Схема лечения гастрита: 404 – Категория не найдена

Содержание

Лечение гастрита — стоимость и запись на прием

В адрес доктора у меня одни знаки восклицания! Это бесподобный врач! Мне 65 лет, и я за свою жизнь была у многих врачей, но таких, как она я еще не встречала! У меня для нее только самые лучшие пожелания. Она очень грамотный доктор. Я начинаю ей говорить, а она уже сразу “в теме”, сразу понимает и подсказывает. Знаете, мы, больные, приходим к врачам со своими проблемами, а с Инной Вениаминовной забываешь обо всем, и по-другому начинаешь относиться к болячкам. Доктор очень приятная в общении. Сначала я попала к другому доктору в этой клинике. Я показала ему результат гастроскопии. Мне поставили диагноз и назначили курс лечения, который мне не очень понравился. Вчера на приеме я была у Никулиной И.В. впервые. Пошла к ней по отзывам своих сотрудников, которые у нее уже были. Знаете, в сравнении с другим врачом – это “небо и земля”. Врач поставила мне еще 2 дополнительных диагноза, рассказала, как питаться и выписала другой курс лечения. Это такой доктор, который назначил мне современные препараты. Я давно уже мучаюсь с желудком, но даже не слышала о таких. Когда почитала аннотацию, то поняла, что такой препарат мне, действительно, нужен. Лечение я только начала, а мне кажется, что я уже чувствую себя лучше (тьфу-тьфу-тьфу, постучала по дереву). Что нужно пациенту? Во-первых, знать свой диагноз, во-вторых, чтобы врач был отзывчивым, внимательным и грамотным. Я считаю, что это самое главное. По своим сотрудникам я знаю, что за результат лечения врачу можно поставить все “10” баллов. Врач порекомендовала мне дополнительно сдать кровь, и в конце августа я приду к ней снова. Никулина И.В. подсказала мне еще к кому пойти по вопросу, который не касается ее области. Она специалист высшего класса! Она очень добрая и человечная, в первую очередь. Очень она к себе располагает. Приняла меня вовремя. За 5 минут до приема врач вышла и спросила: “Кто ко мне?” Я ей ответила и сразу же зашла в кабинет.

Лечащий врач: Никулина И. В.

Использование ребамипида в рамках комплексной терапии Helicobacter pylori-ассоциированной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: систематизация данных литературы uMEDp

Вопросы профилактики и лечения Helicobacter pylori-ассоциированной формы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки до сих пор актуальны для клиницистов. В статье систематизированы данные литературы о результатах экспериментальных и клинических исследований применения нового гастропротектора ребамипида у пациентов с H. pylori-ассоциированной патологией. Показана целесообразность использования ребамипида в рамках комплексного лечения H. pylori-ассоциированной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, обусловленная повышением эффективности схем эрадикации микроорганизма, а также потенцированием репаративных процессов в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны.

Инфекция Helicobacter pylori относится к одной из наиболее распространенных патогенных инфекций человека, ассоциированных с развитием ряда заболеваний гастродуоденальной зоны: хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, аденокарциномы желудка [1–3]. У всех инфицированных пациентов развивается хронический гастрит, в то время как риск развития у них язвенной болезни в течение жизни составляет 10–20%, аденокарциномы желудка – около 1% [4, 5].

Широкое внедрение стратегии test-and-treat в странах Западной Европы, Северной Америки, а также в Австралии и Японии способствовало снижению в популяции распространенности язвенной болезни, ассоциированной с H. pylori [2, 6]. Тем не менее в большинстве регионов мира такая форма язвенной болезни остается одной из наиболее распространенных. В свою очередь в мире отмечается увеличение частоты осложнений язвенной болезни, таких как желудочно-кишечные кровотечения и перфорации. В случае развития названных осложнений частота летальных исходов достигает 1–7,5% [6–8].

Приоритетной тактикой снижения риска неблагоприятного течения язвенной болезни считается проведение эрадикационной терапии (ЭТ) инфекции H. pylori [1, 2, 9]. Традиционно схемы ЭТ включают комбинацию нескольких антибактериальных препаратов и ингибитора протонной помпы. Однако из-за снижения эффективности классических схем ЭТ, а также отсутствия принципиально новых препаратов для лечения инфекции

H. pylori особую актуальность приобретают аспекты оптимизации существующих схем ЭТ [1, 9, 10]. Исходя из этого, а также с учетом многофакторности развития и системного характера язвенной болезни важным компонентом комплексного лечения H. pylori-ассоциированной формы данного заболевания является использование средств, оказывающих цитопротективное действие по отношению к слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки [11].

С 2016 г. в России зарегистрирован новый препарат – ребамипид (РЕБАГИТ), который активно использовался в предыдущие годы в ряде стран в качестве гастро- и энтеропротектора. Механизмы его действия заключаются в стимулировании синтеза простагландинов PGE2 и PGI2 и гликопротеинов слизистой оболочки желудка, а также ингибировании продуктов окислительного стресса, провоспалительных цитокинов и хемокинов [12–14]. Ребамипид способствует улучшению кровоснабжения слизистой оболочки желудка, активизирует ее барьерную функцию, а также ощелачивающую функцию желудка, усиливает пролиферацию и замещение эпителиальных клеток желудка [14].

Ребамипид – единственный гастропротектор с доказанной эффективностью в отношении регресса гастритических изменений, ассоциированных с инфекцией H. pylori [15]. Персистирование инфекции H. pylori в слизистой оболочке желудка приводит к индукции выработки интерлейкина (ИЛ) 8 эпителиальными клетками и последующей инициации хемотаксиса нейтрофилов [1, 4]. Это особенно выражено у штаммов H. pylori, экспрессирующих цитотоксин CagA [1]. После адгезии H. pylori с помощью системы секреции типа IV транслоцирует цитотоксин CagA в интрацитозольное пространство эпителиоцита [1, 4, 16]. Активация ядерного фактора каппа B (nuclear factor kappa B – NF-kB) и последующая транскрипция провоспалительных генов индуцируют выработку ИЛ-8.

Ребамипид продемонстрировал способность к блокированию путей сигнальной трансдукции, задействованных в активации синтеза ИЛ-8 [17, 18]. В исследованиях in vitro показано, что ребамипид снижает экспрессию ИЛ-8 и активизирует NF-kB в злокачественно измененных клетках слизистой оболочки желудка (в рамках экспериментальных моделей), в том числе в ответ на транслокацию цитотоксина CagA [18–20]. Подобные результаты были получены в исследовании in vivo: при продолжении приема ребамипида после окончания ЭТ существенно снижалась экспрессия ИЛ-8 и фактора некроза опухоли альфа [21]. В клиническом плане данные изменения отражают результаты исследований, показавшие, что длительный прием ребамипида приводит к регрессу морфологических признаков гастрита, выражающихся в лимфоцитарно-нейтрофильной инфильтрации слизистой оболочки желудка [22, 23]. Помимо этого пролонгированная терапия ребамипидом (один год) после ЭТ может предотвратить развитие рака желудка, инициируя регресс воспалительных изменений слизистой оболочки желудка [23].

Приведенные данные о потенциальном антихеликобактерном эффекте ребамипида подтверждены и в клинических исследованиях эффективности препарата в рамках схем ЭТ. Недавний метаанализ шести рандомизированных клинических исследований (РКИ) (611 пациентов) продемонстрировал хорошую эффективность ребамипида при его включении в схему ЭТ: 73,3 против 61,4% в группе сравнения. Отношение шансов (ОШ) успешной эрадикации при использовании ребамипида в схемах ЭТ составило 1,74 (95%-ный доверительный интервал (ДИ) 1,19–2,53). Следует отметить, что в рассматриваемой работе не выявлено достоверных различий в частоте побочных явлений в обеих группах (ОШ 0,69; 95% ДИ 0,376–1,300; р = 0,329) [24].

Ряд исследователей проанализировали эффективность лечения ребамипидом по окончании ЭТ. В РКИ у 309 пациентов, завершивших ЭТ и продолжавших получать ребамипид, процент рубцевания язвенного дефекта желудка был выше, чем у пациентов, применявших плацебо, – 80 против 66,1% (95% ДИ 3,1–24,7; р = 0,013) [25].

В РКИ с аналогичным дизайном, посвященном сравнительной оценке эффективности ребамипида или омепразола, применяемых по окончании ЭТ, продемонстрирована сопоставимая эффективность рубцевания язвенного дефекта желудка к 12-й неделе лечения (81,2 против 82,5%) [26]. Важный момент: на фоне применения ребамипида зафиксирована минимальная частота развития побочных явлений, которая суммарно составила 0,54% [14].

Итак, согласно данным экспериментальных и клинических исследований, ребамипид помимо гастропротективной активности реализует собственный антихеликобактерный потенциал, что отражается в значительном повышении эффективности ЭТ. Кроме того, препарат может использоваться для продолжения терапии и после окончания ЭТ в целях потенцирования репарации слизистой оболочки желудка.

Обратите внимание: препарат наиболее эффективен в дозе 100 мг три раза в сутки (запивать небольшим количеством воды). Курс лечения – от двух до четырех недель. Однако, как показывают результаты исследования, максимальная эффективность достигается при продлении курса до восьми недель [11]. Впоследствии по показаниям могут использоваться повторные курсы терапии в той же дозе.

Таким образом, результаты ряда экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о том, что ребамипид – действенный гастропротектор, повышающий эффективность схем ЭТ, а следовательно, лечения H. pylori-ассоциированной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и профилактики ее рецидивов. Целесообразно использование ребамипида в пост­эрадикационный период для потенцирования репарации слизистой оболочки желудка.

3.1. Медикаментозное лечение / КонсультантПлюс

3.1 Медикаментозное лечение

– Всем пациентам с хроническим гастритом с положительными результатами тестирования на инфекцию H.pylori в качестве этиологического лечения рекомендуется проведение эрадикационной терапии [3, 67 – 72, 7, 66].

– Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

– Всем пациентам с атрофическим гастритом с положительными результатами тестирования на инфекцию H.pylori для предотвращения прогрессирования атрофии рекомендуется проведение эрадикационной терапии [73 – 75, 6, 7, 66].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: H.pylori служит этиологическим фактором хронического гастрита. Эрадикационная терапия инфекции позволяет излечить неатрофический гастрит, что сопровождается хорошо изученными гистологическими изменениями: в ранние сроки исчезает инфильтрация эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки полиморфно-ядерными лейкоцитами; инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками снижается в достаточно ранние сроки, но не исчезает полностью более года после эрадикации; лимфоидные фолликулы также сохраняются более года после этиологического лечения, хотя число их и сокращается [67 – 72]. По итогам нескольких метаанализов установлено, что в результате эрадикационной терапии H.pylori происходит регрессия или, как минимум, стабилизация атрофии слизистой оболочки в теле и антральном отделе желудка, при этом возможно добиться только стабилизации, но не обратного развития кишечной метаплазии [73 – 75].

В качестве схемы первой линии служит стандартная тройная схема эрадикационной терапии, включающая в себя ИПН (в стандартной дозе (#омепразол** 20 мг. пантопразол 40 – 20 мг, рабепразол 20 мг, #эзомепразол** 20 мг) 2 раза в сутки), кларитромицин** (по 500 мг 2 раза в сутки) амоксициллин** (по 1000 мг 2 раза в сутки) [6, 66, 76, 77, 78]. Стандартную тройную терапию следует назначать, применяя различные меры, повышающие ее эффективность (см. ниже) [6, 66].

Как вариант эрадикационной терапии первой линии (например, при непереносимости препаратов группы пенициллина (АТХ-бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины)) может быть назначена классическая четырехкомпонентная схема на основе висмута трикалия дицитрата** (120 мг 4 раза в сутки) в комбинации с ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), #тетрациклином** (500 мг 4 раза в сутки), метронидазолом** (по 500 мг 3 раза в сутки) [79, 80, 6, 66].

Квадротерапия с висмута трикалия дицитратом** применяется также как основная схема терапии второй линии при неэффективности стандартной тройной терапии [81, 6, 66]. Другой схемой терапии второй линии служит эрадикационная схема, включающая в себя ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки (#омепразол** 20 мг. пантопразол 20 мг, рабепразол 20 мг, #эзомепразол** 20 мг)), #левофлоксацин** (в дозе 500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин** (в дозе 1000 мг 2 раза в сутки) [81, 82, 83]. Тройная терапия с #левофлоксацином** может быть назначена только врачом-гастроэнтерологом по взвешенным показаниям [6, 66].

Терапия третьей линии подбирается индивидуально в зависимости от выбора предшествующих схем лечения, при возможности по данным определения чувствительности H.pylori к антибиотикам [6, 66].

В “Рекомендациях Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых” были перечислены меры, повышающие эффективность эрадикационной терапии [66]. Очевидно, что эти меры должны быть универсальными и применимыми в любой линии терапии, а комбинирование этих мер позволяет добиться наилучшего результата у конкретного пациента.

Меры, повышающие эффективность эрадикационной терапии:

1. Продолжительность всех схем лечения H.pylori должна составлять 14 дней, минимальная продолжительность 10 дней может быть назначена в тех случаях, если исследования, проведенные в данном регионе, подтвердили ее высокую эффективность Увеличение продолжительности лечения имеет универсальный характер, так как положительный эффект наблюдается при всех изученных режимах антигеликобактерного лечения, в том числе при стандартной тройной терапии [84, 6, 66, 85].

2. Назначение высокой дозы ИПН (удвоенной по сравнению со стандартной) способствует повышению эффективности лечения. При проведении эрадикационной терапии предпочтение отдается #эзомепразолу** (20 мг 2 раза в сутки) и рабепразолу (20 мг 2 раза в сутки) [86 – 88, 6, 66].

3. Добавление к стандартной тройной терапии висмута трикалия дицитрата** в дозе 240 мг 2 раза в сутки или 120 мг 4 раза в сутки служит мерой повышения ее эффективности [89, 66, 80, 90].

4. Включение пробиотических штаммов, доказавших свою эффективность в клинических исследованиях, в состав эрадикационной терапии H.pylori приводит к повышению эффективности эрадикации и снижению числа нежелательных явлений [91 – 94, 6, 66].

5. Включение ребамипида в дозе 100 мг 3 раза в сутки в состав эрадикационной терапии H.pylori приводит к повышению эффективности эрадикации [95, 66].

6. Подробное инструктирование пациента и контроль за точным соблюдением назначенного режима приема лекарственных средств приводит к повышению эффективности эрадикацонной терапии [6, 66].

– Пациентам с эрозивным гастритом и дуоденитом, в том числе на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов, с целью достижения заживления эрозий рекомендуется проведение антисекреторной терапии ингибиторами протонного насоса течение 4 – 6 недель [96 – 100] или ребамипидом в течение 4 – 8 недель [101, 102].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Базисная антисекреторная терапия с применением ИПН (назначение омепразола** в суточной дозе 20 мг, лансопразола 30 мг, пантопразола 40 мг, # #рабепразола 20 мг, #эзомепразола** 20 мг на 2 – 4 недели, при необходимости на более длительный срок, служит основным методом лечения гастродуоденальных эрозий, в том числе индуцированных нестероидными противовоспалительными препаратами [96 – 100, 103]. Эффективность ребамипида для заживления эрозивного гастрита доказана в клинических исследованиях в том числе рандомизированных [101, 102].

– Пациентам с хроническим гастритом, в том числе атрофическим, с целью потенцирования защитных свойств слизистой оболочки возможно рекомендовать терапию висмута трикалия дицитратом** [104, 105, 66] или ребамипидом в течение 4 – 8 недель [106 – 109, 6, 66, 110, 111].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Цитопротективный эффект висмута трикалия дицитрата** обусловлен связыванием ионами висмута свободных радикалов и усилением эндогенного синтеза простагландинов [105], в когортном исследовании продемонстрировано снижение уровня повреждения ДНК генеративной зоны слизистой оболочки желудка пациентов после успешной эрадикации H.pylori на фоне четырехнедельной терапии висмута трикалия дицитратом** [104]. Ребамипид оказывает защитный эффект на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта за счет регуляции уровня простагландинов, восстановления физиологичекой продукции слизи и плотных контактов, а также и ингибирования продуктов окислительного стресса, провоспалительных цитокинов и хемокинов, что в комплексе ведет к устранению синдрома повышенной проницаемости слизистых оболочек [9, 110, 111]. В рандомизированных контролируемых исследованиях ребамипид привел к уменьшению воспаления, а в одном исследовании даже к уменьшению кишечной метаплазии и дисплазии низкой степени, способствовал профилактике рака желудка у пациентов высокого риска [106 – 109].

– Пациентам с хроническим гастритом и симптомами диспепсии (особенно такими, как боль и жжение в эпигастрии), в том числе в сочетании с функциональной диспепсией, в качестве симптоматического лечения рекомендуется проведение терапии ингбиторами протонного насоса [112, 113, 114, 32].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Гиперчувствительность к кислоте, снижение клиренса двенадцатиперстной кишки и изменение перистальтики желудка, индуцированное кислым рефлюксом из двенадцатиперстной кишки, служат обоснованием назначения кислотосупрессивной терапии при функциональной диспепсии, особенно при синдроме эпигастральной боли [114, 115, 32]. Метаанализ 8 РКИ с участием 2216 пациентов с ФД показал, что ИПП были более эффективными, чем плацебо для улучшения симптомов, причем улучшение симптомов наблюдалось у 36,0% в группе ИПН и 30,0% в группе плацебо (относительный риск (ОР) 1,41; 95% ДИ 1,07 – 1,87). Число больных, которых необходимо лечить (NNT), составило 9 (95% ДИ, 6 – 24). ИПН оказались эффективным с точки зрения облегчения симптомов (ОР 1,44; 95% ДИ 1,03 – 2,01) и полного купирования симптомом (ОР 1,26; 95% ДИ 1,07 – 1,49) [114].

– Пациентам с хроническим гастритом и симптомами диспепсии (особенно такими, как переполнение в эпигастрии и раннее насыщение), в том числе в сочетании с функциональной диспепсией, в качестве симптоматического лечения рекомендуется проведение терапии препаратами, обладающими прокинетическим эффектом [116, 117, 118, 32, 114, 115].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Тримебутин – средство, действующее на энкефалинергическую систему желудочно-кишечного тракта, и таким образом, нормализующее его моторику, в РКИ продемонстрировал высокую эффективность для купирования таких симптомов диспепсии, как тяжесть после еды, быстрое насыщение, абдоминальная боль у пациентов с ФД, а также у пациентов с ФД в сочетании с синдромом раздраженного кишечника [119, 120]. Способность тримебутина купировать симптомы диспепсии подтверждена в масштабных проспективных неинтервенционных исследованиях, проведенных в РФ, общее число участников которых составило 4533 человека [121, 122]. Сцинтиграфия с коллоидной полутвердой пищей, меченной 99mTc-Tin, показала, что тримебутин нормализует опорожнение желудка [120]. По данным сетевого метаанализа, посвященного оценке препаратов с прокинетическим действием при функциональной диспепсии, тримебутин продемонстрировал сопоставимую с метоклопрамидом** и домперидоном эффективность по показателю поверхности под кумулятивной кривой распределения (surfaceunderthecumulativerankingcurve – SUCRA) [116]. При этом безопасность тримебутина по данным метаанализов не отличалась от плацебо [123, 116].

Итоприд по механизму действия одновременно является антагонистом дофаминовых рецепторов и блокатором ацетилхолинэстеразы. Препарат активирует освобождение ацетилхолина и препятствует его деградации. Результаты крупного РКИ свидетельствовали о том, что через 8 недель лечения клинические симптомы диспепсии полностью исчезли или значительно уменьшилась их выраженность у 57, 59 и 64% больных, получавших итоприд (соответственно в дозах 50, 100 и 200 мг 3 раза в сутки), что достоверно превышало эффект плацебо (41%) [124]. Эффективность итоприда подтверждена и в других исследованиях, проведенных в том числе в России [125, 126]. Метаанализ 9 РКИ, включавших 2620 больных с ФД, свидетельствовал о достоверно более высокой эффективности итоприда в отношении улучшения общего состояния, уменьшения тяжести в эпигастральной области после еды и раннего насыщения. Частота возникновения побочных эффектов была одинаковой в группах итоприда и плацебо [117].

Домперидон, по механизму действия являющийся антагонистом дофаминовых рецепторов, в метаанализе продемонстрировал эффективность в уменьшении симптомов диспепсии (ОР 7,0 (95% CI 3,6 – 16) [118]. Однако такие нежелательные явления, как увеличение интервала Q-T и связанный с этим риск возникновения нарушении ритма сердца (особенно при одновременном приеме препаратов, метаболизирующихся, как и домперидон, с помощью системы CYP3A4), привели к ограничению показаний к назначению домперидона и продолжительности лечения [32]. В этой связи интерес представляет комбинированный препарат -Домперидон+Омепразол (фиксированная комбинация омепразола 20 мг и домперидона модифицированного высвобождения 30 мг). Клиническая эффективность обеспечивается потенцированием действия препаратов разных фармакологических групп, высоким комплаенсом (однократный прием в течение суток). Домперидон с модифицированным освобождением позволяет принимать препарат один раз в день вместо трехразового прием. При этом отсутствуют пиковые значения концентрации домперидона, возможные при использовании его обычных лекарственных форм, что снижает вероятность проявления нежелательных дозозависимых явлении. Концентрация домперидона в плазме крови на фоне применения фиксированной комбинации омепразола 20 мг с домперидоном модифицированного высвобождения 30 мг не выходит за пределы однократной дозы 10 мг, что позволяет назначать препарат для курсового лечения симптомов диспепсии [127].

– Пациентам с хроническим гастритом и симптомами диспепсии для купирования этих симптомов рекомендуется лечение #ребамипидом (100 мг 3 раза в сутки в течение 2 – 4 недель, при необходимости 8 недель) как в монотерапии, так и в составе комплексного лечения [128].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Согласно метаанализу 17 РКИ ребамипид достоверно уменьшает симптомы диспепсии не только при функциональной диспепсии, но и при гастрите, индуцированным НПВП [128].

Практические подходы к лечению хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

□

я

DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-165-5-154-160 УДК 616.333-002

Практические подходы к лечению хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori

Яковенко Э. П.1, Васильев Н. Н.2, Яковенко А. В.1, Агафонова Н. А.1, Иванов А. Н.1, Ковтун А. В.3, Солуянова И. П.4, Алдиярова М. А.1

1 ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России (Москва, Россия)

2 Якутская городская клиническая больница (Якутия, Россия)

3 Национальный медико-хирургический центр им Н. И. Пирогова (Москва, Россия)

4 ГБОУ ВПО АГМА Минздрава России (Благовещенск, Россия)

Practical approaches to the treatment of chronic gastritis associated with Helicobacter pylori

E. P. Yakovenko1, N. N. Vasilyev1, A. V. Iakovenko1, N. A. Agafonova1, A. N. Ivanov 1, A. V. Kovtun3, I. P. Solujanova4, M. A. Aldiyarova1

1 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia

2 GBU RS(Ya) Yakutsk municipal hospital, Yakutsk, Russia

3 Pirogov National medical & surgery center, Moscow, Russia

4 Amur State Medical Academy, Blagoveschensk, Russia

Для цитирования: Яковенко Э. П., Васильев Н. Н., Яковенко А. В., Агафонова Н. А., Иванов А. Н., Ковтун А. В., Солуянова И. П., Алдиярова М. А. Практические подходы к лечению хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2019;165(5): 154-160. DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-165-5-154-160

For citation: Yakovenko E. P., Vasilyev N. N., Iakovenko A. V., Agafonova N. A., Ivanov A. N., Kovtun A. V., Solujanova I. P., Aldiyarova M. A. Practical approaches to the treatment of chronic gastritis associated with Helicobacter pylori. Experimental and Clinical Gastroenterology. 2019;165(5): 154-160. (In Russ.) DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-165-5-154-160

Яковенко Эмилия Прохоровна, профессор кафедры гастроэнтерологии и диетологии ФДПО, д.м.н. Васильев Николай Николаевич, главный врач, к.м.н.

Яковенко Андрей Владиславович, доцент кафедры гастроэнтерологии и диетологии ФДПО, к.м.н. Агафонова Наталья Анатольевна, доцент кафедры гастроэнтерологии и диетологии ФДПО, к.м.н. Иванов Александр Николаевич, доцент кафедры гастроэнтерологии и диетологии ФДПО, к.м.н. Ковтун Андрей Васильевич, заведующий гастроэнтерологическим отделением, к.м.н. Солуянова Ирина Петровна, ассистент кафедры факультетской и поликлинической терапии, к.м.н. Алдиярова Малика Абдулжаппаровна, докторант кафедры гастроэнтерологии и диетологии ФДПО, к.м.н. Emilia P. Yakovenko, professor Department of Gastroenterology and nutrition, doctor of medical sciences Nikolay N. Vasilyev, head doctor, сandidate of мedical sciences

Andrey V. Iakovenko, associate professor department of gastroenterology and nutrition, candidate of medical sciences Natalia A. Agafonova, associate professor department of gastroenterology and nutrition, candidate of medical sciences Alexander N. Ivanov, associate professor department of gastroenterology and nutrition, candidate of medical sciences Andrey V. Kovtun, head of department of gastroenterology, candidate of medical sciences, Irina P. Solujanova, assistant dnair of faculty and рolyclinic therapy, candidate of medical sciences Malika A. Aldiyarova, doctoral student department of gastroenterology and nutrition

И Corresponding author: Яковенко

Эмилия Прохоровна Emilia P. Yakovenko

[email protected]

Резюме

Хронический хеликобактерный гастрит признан инфекционным заболеванием, требующим терапии. Эффективность стандартной семидневной тройной терапия (ИПП+кларитромицин + амоксициллин) к настоящему времени существенно снизилась в результате развития резистентности Нр к антибиотикам. Для повышения эффективности эрадикационной терапии было предложено увеличение сроков лечения до 14 дней, назначение антибиотиков, к которым редко развивается резистентность, включение в схемы препаратов висмута, пробиотиков, ребамипида (ребагита), а также повышение комплайенса пациента в результате использования готовых наборов препаратов для курсовой эрадикационной терапии в одной упаковке (Гастростат, Пилобакт АМ и др.) или комбинации препаратов в одной капсуле (Pylera).

Ключевые слова: хронический хеликобактерный гастрит, эрадикационная терапия, антибиотики при Нр-инфекции, ребагит, пробиотики, комплайенс, гастростат, пилобакт АМ, Pylera.

Summary

Chronic Helicobacter pylori (Hp) gastritis is recognized as an infectious disease requiring treatment. The effectiveness of the standard seven-day triple therapy (PPI + clarithromycin + amoxicillin) has now significantly decreased as a result of the development of Hp resistance to antibiotics. To increase the effectiveness of eradication therapy, it was proposed to increase the duration of treatment to 14 days, prescribe antibiotics to which resistance rarely develops, include bismuth, probiotics, rebamipid (rebagit) in the regimen, as well as increase patient compliance as a result of using ready-made sets of drugs for course eradication therapy in one package (gastrostat, pilobact AM, etc.) or a combination of drugs in one capsule (Pylera).

Keywords: chronic Helicobacter pylori gastritis, eradication therapy, antibiotics for HP infection, Rebagitis, probiotics, compliance, Gastrostat, Pilobact AM, Pylera

Helicobacter pylori (Нр) является распространенным, передаваемым от человека к человеку, микроорганизмом, который вызывает воспалительный процесс в гастродуоденальной зоне (хронический гастрит, дуоденит), а также играет важную роль в патогенезе язвенной болезни и ряда опухолевых процессов в желудке [1, 2 3]. Хронический гастрит, развивающийся у всех Нр – положительных пациентов и признанный инфекционным заболеванием, имеет прогрессирующее течение с развитием в слизистой оболочке желудка (СОЖ) атрофии, метаплазии, дисплазии и опухолевой трансформации. Hp – инфекция, независимо от ее клинического варианта, обладает высокой контагиозностью, что создает условия для заражения многих людей. Остановить распространение инфекции способно только проведение этиологической терапии, направленной на эрадикацию Нр. Следовательно, проведение эрадикационной терапии показано за небольшим исключением всем пациентам, инфицированным Нр [2].

Основной задачей терапии Hp – ассоциированных заболеваний является эрадикация Нр, которая подразумевает полное уничтожение вегетативных и кокковых форм бактерий, что сопровождается устранением симптомов болезни, купированием активного воспаления в СОЖ, заживлением язв и эрозий; предупреждением развития обострений и осложнений ЯБ, а также лимфомы и рака желудка особенно у больных с наследственной предрасположенностью [4, 5]. Антибиотики составляют основу базисной терапии Нр-инфекции. Известно, что микроорганизм in vitro чувствителен ко многим антибиотикам, однако лишь небольшая часть из них может быть использована для эффективной терапии Нр-инфекции. Особенность

антибактериальной терапии Нр-инфекции связана с тем, что данный бактерии обитают преимущественно в антральном отделе желудке в особой нише, располагающейся между слоем слизи и эпителиальным покровом СОЖ, в которой уровень рН достигает щелочных показаний, в том числе и в результате синтеза аммиака из мочевины под влиянием бактериальной уреазы, что формирует высокий градиент внутирипросветного и подсли-зистого уровня рН. Это создает ряд ограничений по использованию антибактериальных препаратов. Так, было показано, что большинство антибиотиков нестабильны и активность их существенно снижается в кислой среде желудка.

В результате было предложено в базисную терапию Нр-инфекции включить антисекреторные препараты – ингибиторы протонной помпы (ИПП) -омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол и эзомепразол [6]. ИПП также обладают самостоятельной антихеликобактериальной активностью при высоких концентрациях, которых невозможно достигнуть в СОЖ при использовании их в стандартных дозах [7]. В тоже время ИПП, блокируя продукцию соляной кислоты, снижают факторы агрессии для СОЖ и купируют кислотозависимые абдоминальные боли. В эрадикационных схемах ИПП используются в стандартных разовых дозах: лансопразол 30 мг, омепразол 20 мг, пантопразол 40 мг, рабепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг. Все препараты назначаются 2 раза в день до еды.

Антибиотики при приеме per os оказывают кратковременное прямое воздействие на Нр, что является недостаточным для гибели данной бактерии. Для антибактериального эффекта антибиотиков требуется пролонгированный контакт с Нр, что может быть обеспечено как местным эффектом,

так и поступлением препарата в системный кровоток с диффузией в просвет желудка и в частности в нишу, в которой располагается основная масса бактерий. Следовательно, невсасывающиеся антибиотики не могут быть использованы в антихели-кобактерных эрадикационных схемах. Исключение составляют препараты висмута, которые обладают антисептической активностью и способны даже при кратковременном контакте разрушать вегетативные и кокковые формы Нр. В тоже время имеются данные, что Нр может располагаться и внутри-клеточно, следовательно, требуется комбинация антибактериальных средств, обеспечивающих эрадикацию Нр, располагающихся вне- и внутри-клеточно. В результате сочетанная антибактериальная терапия повысит эффективность лечения и позволит избежать развития резистентности Нр к антибиотикам.

В настоящее время в схемах эрадикации Нр используются следующие антибактериальные препараты в разовой дозе: Кларитромицин 500 мг, Амоксициллин 1000 мг, Метронидазол 500 мг, Тинидазол 500 мг, Тетрациклин 500 мг, Фуразолидон 200 мг, Нифуратель 400 мг, Висмута трикалия дицитрат 240 мг, Левофлоксацин 250 мг, Рифабутин 150 мг. Все препараты, за исключением тетрациклина, принимаются 2 раза в день, тетрациклин – 4 раза в день. В некоторых схемах метронидазол назначается 3 раза в день. Частота развития резистентности Нр к антибиотикам была минимальной при использовании амоксициллина, тетрациклина и рифабутина и резистентность отсутствовала к препаратам висмута. [8]

С 1993 года в практику вошла семидневная тройная терапия, включающая ИПП в сочетании с двумя антибиотиками – амоксициллином и кла-ритромицином, реже метронидазолом, которая 1995 году и в последующих консенсусах, вплоть до Маастрихт V 2016 года, была рекомендована в качестве стандартной терапии первой линии Снижение частоты эрадикации после первоначальной терапии явилась поводом для разработки стратегии повторного лечения -терапия второй и третьей линии, а также было предложено удлинить продолжительность лечения до 10-14 дней [9]. В результате было разработано несколько эрадикационных схем для использования у пациентов, не ответивших на предшествующее лечение [10]:

• ИПП +амоксициллин + метронидазол 14 дней;

• ИПП + тетрациклин + метронидазол;

• ИПП + амоксициллин + рифабутин 10 дней;

• ИПП + висмут + тетрациклин+ метронидазол 14 дней;

• ИПП + висмут + тетрациклин + фуразолидон 14 дней.

Кроме того было использовано несколько вариантов приема лекарственных препаратов:

• стандартная тройная или стандартная квадро-терапия, когда на протяжении 10-14 дней одновременно принимаются препараты, включенные в данные схемы;

• последовательная терапия, при которой в течение 5-7 дней больной получает ИПП +

амоксициллин, затем в последующие 5-7 дней -ИПП + кларитромицин + метронидазол/тини-дазол;

• сопутствующая терапия, включающая прием в течение 10-14 дней ИПП + амоксициллин + кларитромицин + метронидазол/тинидазол;

• гибридная терапия, при которой принимаются ИПП+амоксициллин в течение 14 дней + с 8 по 14 день – кларитромицин + метронидазол/ тинидазол [3].

Выбор эрадикационной схемы зависит от резистентности Нр к антибактериальным препаратам в данном регионе. Кроме того, для повышения эффективности терапии было предложено добавлять к любой из схем препарат висмута. [11]. В настоящее время терапия первой линии включает стандартную тройную терапию с добавлением висмута или стандартную висмутсодержащую квадротерапию. Ниже представлены основные варианты современных эрадикационных схем [9]:

1. Тройная терапия с висмутом (14 дней)

ИПП в стандартной разовой дозе 2 раза в день за 0,5 часа до завтрака и ужина с интервалом 12 часов + 2 раза в день во время еды в завтрак и ужин: кларитромицин 500 мг или коморбидно-му пациенту джозамицин 1000мг + амоксициллин 1000 мг + висмута трикалия дицитрат 240 мг

2. Стандартная квадротерпапия

ИПП в стандартной разовой дозе 2 раза в день за 0,5 часа до завтрака и ужина с интервалом 12 часов + висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день. Пример приема: 8 часов: за 30 мин до еды ИПП + во время еды висмута трикалия дицитрат 120 мг +метронида-зол 500 мг + тетрациклин 500 мг

12 часов: во время еды висмута трикалия дицитрат 120 мг + метронидазол 500 мг + тетрациклин 500 мг

16 часов: во время еды висмута трикалия дицитрат 120 мг + Тетрациклин 500 мг 20 часов: за 30 мин до еды ИПП + во время еды висмута трикалия дицитрат 120 мг +метронида-зол 500 мг + тетрациклин 500 мг

3. При невозможности назначения висмута:

ИПП в стандартной разовой дозе 2 раза в день за 0,5 часа до завтрака и ужина с интервалом 12 часов + 2 раза в день во время еды (в завтрак и ужин) кларитромицин 500 мг + амоксициллин 1000 мг + метронидазол или тинидазол 500 мг

4. При повторных эрадикационных курсах рекомендуется использовать следующие схемы:

• ИПП в стандартной разовой дозе 2 раза в день за 0,5 часа до завтрака и ужина с интервалом 12 часов + 2 раза в день во время еды (в завтрак и ужин) левофлоксацин 250 мг + амоксициллин 1000 мг или фуразолидон 200 мг или ни-фурател 400 мг

• ИПП в стандартной разовой дозе 2 раза в день за 0,5 часа до завтрака и ужина с интервалом 12 часов + 2 раза в день во время еды (в завтрак и ужин) +рифабутин 150 мг + амоксицил-лин1000 мг.

Для повышения уровня внутрижелудочного рН и удлинения сроков пребывания в желудке антибиотики предложено принимать во время еды. Ингредиенты пищи, в частности богатые жиром и белком, способны вместе с антибиотиками в течение длительного время задерживаться в желудке. Так, в завтрак и ужин должны быть блюда с мясом или рыбой или яйца и продукты с содержанием жира, не менее 10-20 г в чистом виде (предпочтительно сливочное масло или сыр или жирный творог в кулинарной обработке) + каши или макаронные изделия, отварные или запеченные овощи.

Лечение язвенной болезни с локализацией язв в желудке и луковице ДПК, ассоциированных с Нр, включает эрадикационный этап, когда в течение 14 дней проводится антихеликобактерная терапия с назначением одной из вышеуказанных схем в сочетании с ребамипидом (ребагид) 100 мг 3 раза в день через 1 час после еды, за которым следует язвозаживляющий этап, включающий использование на протяжении 4 недель при локализации язвы в луковице ДПК и 6 недель при локализации язвы в желудке ИПП в стандартной разовой дозе 1 раз в сутки за 30 мин до завтрака в сочетании с двухнедельным приемом ребамипида (ребагид) 100 мг 3 раза в день через 1 час после еды.

При проведении стандартной тройной терапии на начальных этапах частота эрадикации превышала 80%, то есть тот приемлемый по эффективности порог, который был определен в консенсусах. Другие сочетания антибиотиков использовались в качестве резервных схем, когда пациенты не отвечали на стандартную терапию первой линии. В последующем оказалось, что частота эрадикации Нр независимо от использованных схем стала драматически падать [12, 13]. Единственным исключением является стандартная висмутсодержащая квадротерапия, которую в настоящее время предложено использовать, как терапию первой линии [9].

Основные причины снижения эффективности эрадикационной терапии связываются с развитием резистентности к антибиотикам [8, 9], несоблюдением пациентом режима приема лекарств [14] и другими факторами. Для предупреждения развития и преодоления резистентности Нр к антибиотикам используются несколько направлений, одним из них является выбор схемы терапии первой линии, который должен основываться на учете антибиотикорезистентности Нр и эффективности конкретно выбранной схемы в данном регионе. Рекомендуется выбирать только те схемы, эффективность которых превышает 90% – 95% [2, 15]. В связи с тем, что в настоящее время в России нет возможности использования в широкой клинической практике методик для определения чувствительности Нр к антибиотикам, целесообразно в эрадикационные схемы включать антибактериальные препараты с низкой частотой развития к ним резистентности, с добавлением препаратов висмута и увеличение сроков эрадикационной терапии до 14 дней [16-19].

В последние годы вызывает интерес использование препаратов, повышающих эффективность эрадикационной терапии и, в частности,

цитопротектор ребамипид. Известно, что при Нр-инфекции резко возрастает воздействие факторов агрессии как бактериальных, так и эндогенных, присутствующих в желудке, на слизистую оболочку желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки с нарушением трех линий защиты СОЖ: слизисто-бикарбонатного барьера, в состав которого входит гидрофобная слизь и бикарбонаты, эпителиального барьера, представленного покровным желудочным эпителием с тесными межклеточными соединениями и постэпителиального барьера, включающего нормальный кровоток, который обеспечивает энергией метаболические процессы и поддерживает первую и вторую линии защиты, а также репаративные процессы в СОЖ [20 21].(4-хлорбензоил)-3-(2-оксо-1,2-дигидрохинолин-4-ил) – аланин. Проведенные в 90-х годах экспериментальные и клинические исследования, показали, что препарат обладает цитопротективным и язвозаживля-ющим эффектом. В последующем при углубленных исследованиях оказалось, что механизм действия ребамипида многогранен и включает стимулирование синтеза ПГ и гликопротеинов в СО ЖКТ, связывание субстратов оксидативного стресса, ин-гибирование продукции воспалительных цитоки-нов и хемокинов. Было показано, что ребамипид также стимулирует в СО ЖКТ синтез циклоокси-геназы, факторов роста, экспрессию рецепторов ПГ Е, а также снижает активность нейтрофилов и блокирует адгезию Нр [22 23]. Что касается эра-дикации Нр, то метаанализ 6 рандомизированных контролируемых исследований показал, что включение ребамипида в эрадикационные схемы существенно повышало частоту зрадикации Нр [24]. Аналогичные исследования, проведенные группой отечественных авторов, показали, что включение ребамипида (Ребагита) в эрадикационную схему увеличили частоту эрадикации Нр до 95% [25].

Кроме того, было показано, что продолжение приема ребамипида после прекращения эрадикационной терапии приводило к увеличению частоты рубцевания эрозий и язв, и быстрому разрешению воспалительного процесса в СОЖ, что ведет к предупреждению развития предраковых патологий (атрофии, дисплазии, метаплазии СОЖ [26].

Для увеличения эффективности эрадикацион-ных антихеликобактерных схем в качестве адъю-вантной терапии предлагается использовать про-биотики, учитывая способность некоторых из них нарушать процессы метаболизма и блокировать адгезию Нр, а также повышать силу иммунного

ответа макроорганизма. В публикациях последних лет и в консенсусе 2016 г. по ведению пациентов с Нр-инфекцией показано, что использование про-биотиков в эрадикационных схемах увеличивает частоту эрадикации Нр и снижает частоту развития побочных эффектов, связанных с приемом антибиотиков [9].

В повышении эффективности эрадикацион-ной терапии очень важная роль принадлежит приверженности (комплайенс) пациента к лечению. Если больной не выполняет всех врачебных рекомендаций и назначений в рамках лечения Нр-инфекции и, в частности, принимает 85% или менее назначенных препаратов (низкий комплайенс), частота эрадикации резко падает даже при использовании самых современных схем и при отсутствии резистентности к назначенным антибиотикам. Последствиями низкого комплайенса являются также дополнительные финансовые расходы, связанные с повторными визитами к врачам, обследованиями, назначением новых лекарственных препаратов, увеличением числа госпитализаций, утратой трудоспособности, уменьшением доходов [27]. Проведению успешной эрадикации Нр препятствуют несоблюдение пациентом назначенной схемы терапии, замена назначенных препаратов в аптеке, отказ пациента принимать большое количество препаратов, путаница с количеством и режимом приема таблеток и капсул в разное время суток и из разных упаковок, высокая стоимость схемы терапии. С целью повышения приверженности пациента к лечению рекомендуется подробно объяснять проблемы, связанные с инфицированием Нр, а также акцентировать внимание на правильный прием лекарственных препаратов и продолжительность терапии. В этом аспекте полезны печатные материалы, листовки со схемами приема лекарств, ведение пациентами дневников приема лекарств и др. Для удобства пациентов стали создавать упаковки, содержащие наборы лекарственных средств, необходимых на курс эрадикационной терапии, которые позволяют использовать стандартные дозы, соблюдать продолжительность и часы приема, то есть упростить терапию. Первой такой комбинацией антибактериальных препаратов в упаковке, рассчитанной на десятидневный прием, на отечественном рынке был комплекс Гастростат производства фирмы Stephen Hunter (Австралия), который включал различного цвета таблетки: зеленые – висмута трикалия дици-трата 107,7 мг, желтые – буферного тетрациклина гидрохлорида 250 мг и красные – метронидазола 200 мг; в блистерной упаковке 15 шт. (5 рядов по

3 таблетки разного цвета в каждом ряду), в коробке 10 блистеров. Рекомендовано принимать ежедневно внутрь, не разжевывая, с небольшим количеством любой пищи одновременно по 3 таблетки (по 1 таблетке каждого цвета) 5 раз в день с интервалом

4 часа в течение 10 дней. На обратной стороне блистерной упаковки указано время приема таблеток (7, 11, 15, 19, 23 часа). Время приема можно изменять (в зависимости от режима дня пациента). Одновременно дополнительно принимается любой ИПП в стандартной разовой дозе дважды в день перед завтраком и ужином. В Канаде также

использовался комплекс Гастростат, где препараты были в другой дозировке: коллоидальный висмут субцитрат 120 мг, метронидазол 250 мг и тетрациклин 500 мг, которые назначались одновременно во время еды 4 раза в день в сочетании с двухкратным приемом ИПП в стандартной разовой дозе в течение 14 дней. Проведенные исследования показали приемлемую эффективность Гастростата в лечении Нр-инфекции. [28 29].

В настоящее время на отечественном рынке представлены готовые наборы, включающие комплекс препаратов для курсовой эрадикационной терапии в одной упаковке. Один из них – Пилобакт АМ содержит набор таблеток и капсул: таблетки кларитромицина по 500 мг, капсулы амоксицил-лина по 500 мг и капсулы омепразола по 20 мг. В картонной пачке 7 стрипов, каждом стрипте по 2 капсулы омепразола, 4 капсулы амоксициллина и 2 таблетки кларитромицина; которые распределены для приема утром и вечером (в завтрак и ужин). Таким образом, приобретая 2 упаковки больной, обеспечивает себе стандартную эрадикационную терапию первой линии продолжительностью 14 дней. Использование готовых наборов препаратов, соответствующих стандартной эрадикационной схеме, в одной упаковке имеет ряд преимуществ: обеспечивается стабильность доз и частоты приема лекарств, повышается приверженность пациента к лечению, уменьшается время для выписки рецепта и пояснения схемы приема.

Одним из направлений повышения приверженности пациента к терапии было создание комбинированных препаратов, когда в одной таблетке или капсуле находятся два и более препаратов. Первым комбинированным препаратом, предложенным в конце 90-х годов для эрадикации Нр, был Ранитидина висмута цитрат (Пилорид) 400 мг, в молекуле которого объединены ранити-дин и висмута цитрат. При сочетании пилорида с двумя антибиотиками, преимущественно с кла-ритромицином и амоксициллином, принимаемых в течение 7 дней, достигалась довольно высокая частота эрадикации Нр. [30]. Однако проводимые в то время исследования показали преимущество ИПП перед Н2 блокаторами в эрадикационных схемах, что привело к отказу от использования пилорида.

В последнее время были предложены новые формы выпуска комбинаций антибактериальных препаратов в одной капсуле: Pylera и Talicia. В состав Pylera входят три антибактериальных средств (три в одном): субцитрат висмута 140 мг, метронидазол 125 мг и тетрациклин 125 мг. Использование капсул Pylera, назначаемых по 3 капсулы 4 раза в день в сочетании с омепразолом или эзомепразолом позволяет достичь частоты эрадикации Нр свыше 90% [31].

Talicia (Redhill Biopharma) – это новая запатентованная пероральная комбинация лекарств с фиксированной дозой двух антибиотиков и ИПП в одной капсуле. В июле 2019 года принята заявка на одобрение FDA Talicia® (RHB-105) для лечения Нр-инфекции (терапия первой линии). В капсуле Talicia содержится амоксициллина 250 мг, рифабу-тина 12,5 мг, омепразола 10 мг и назначается по 4 капс 3 раза в день. Общая суточная доза составляет

амоксициллина 3000 мг, рифабутина 150 мг, оме- композиции. Частота эрадикации Нр (при исполь-

празола 120 мг, продолжительность приема 14 зовании13С UBT) после курсовой терапии ком-

дней. Проведенные исследования показали от- плексом Talicia составляет 89,4% независимо от

сутствие устойчивости к рифабутину, ключевому типа метаболизма ИПП и с отсутствием побочных

компоненту этой уникальной и запатентованной эффектов [32].

Заключение

Хронический гастрит, ассоциированный с Нр, явля- развивается резистентность, включение в схемы

ется инфекционным заболеванием, требующим эра- препаратов висмута и /или ребамипида, назначение

дикационной терапии. С начала 90-х годов в качестве пробиотиков. Особую роль в увеличении частоты

терапии первой линии использовалась стандартная эрадикации Нр играет приверженность пациента

тройная семидневная терапия (ИПП + амоксицил- к проведению эрадикационной терапии. Для повы-

лин + кларитромицин/метронидазол), эффектив- шения комплайенса пациента используются готовые

ность которой к настоящему времени существенно наборы препаратов для курсовой эрадикационной

снизилась в результате развития резистентности Нр терапии в одной упаковке (гастростат, пилобакт,

к антибиотикам и в первую очередь к метронидазолу пилобакт АМ и др.), а также комбинированные пре-

и кларитромицину. Основными направлениями параты, когда в одной капсуле находятся два или

в повышении эффективности эрадикационной те- три антибактериальных средств (Talicia, Pylera), что

рапии является увеличение сроков терапии до 14 обеспечивает четкое выполнение пациентом режима

дней, использование антибиотиков к которым редко и продолжительности приема лекарств.

Литература | References

1. Григорьев ПЯ. Helicobacter pylori: гастрит, дуоденит, (гастродуоденит), язвенная болезнь // Практикующий врач 1999; 16: 2-6.

Grigoriev P. Y. Helicobacter pylori: gastritis, duodenitis, (gastroduodenitis), peptic ulcer.n of Heliсobасter pylori infsction: а commu-nity-bаsеd study of gаstric cаncer prevantion. Gut. 201З; 62(5):676-682.

5. Graham DY, Lee YC, Wu IS. Rаtionаl Нelicobаcter pylori thеrapy: еvidеncе-bаsеd mеdicinе rather thаn mеdicinе-bаsed еvidеncе. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2014; 62(5):676-682

6. Vergara M, Vallve M, Gisbert JP, Calvet X. Meta-analysis: comparative efficacy of different proton-pump inhibitors in triple therapy for Helicobacter pylori eradication. Aliment Pharmacol Ther. 2003; 18:647-654.

7. Suerbaum S, Leying H, Klemm K, Opferkuch W. Antibacterial activity of pantoprazole and omeprazole against Helicobacter pylori. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases. 1991; 10:92-93.

8. Mégraud F. Current recommendations for Helicobacter pylori therapies in a world of evolving resistance. Gut Microbes. 2013; 4(6):541-8.

9. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain С et al. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut. 2016; (0):1-25. doi:10.1136/gutjnl-2016-312288

10. Sutton P, Mitchell HM. Helicobacter pylori in 21-s Century. Advances in molecular and cellular microbiology; 2010.

11. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain C, et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori in-

fection: the Maastricht III Consensus Report. Gut. 2007; (56):772-781].

12. Григорьев ПЯ, Яковенко А В, Яковенко ЭП с соавт. Пути оптимизации лечения Helicobacter pylori-ин-фекции, сравнительная эффективность тройной и квадротерапии, используемых в качестве схем первой линии // Экспериментальная гастроэнтерология 2004; (5):31-38.

GrigorevPIa, IakovenkoAV, IakovenkoEP, etal. Methods to optimize the management of Helicobacter pylori infection. The comparative efficacy of the triple and quadruple therapy used as a first line therapy. Eksp Klin Gastroenterol. 2004;(5):31-8, 148.

13. Андреев ДН, Дичева Д. Т., Маев И. В. Возможности оптимизации эрадикационной терапии инфекции. // Helicobacter pylori в современной клинической практике Терапевтический архив 2017; (02):84-90. Andreev DN, Dicheva DT, Maev IV. Possibilities for optimization of eradication therapy for Helicobacter pylori infection in modern clinical practice. Therapeutic archive = Terapevticheskiy arkhiv (archive until 2018). 2017;89(2):84-90. https://doi.org/10.17116/terarkh301789284-90

14. Wermeille J, Cunningham M, Dederding JP et al. Failure of Helicobacter pylori eradication: is poor compliance the main cause? Gastroentérologie Clinique et Biologique 2002; (26):216-219.ssful Hеlicobасter pyIoi trеаtmеnt Expert. Rev. Gаstroеntеrol. Неpаtol. 2014; 8(1):21-28

16. Маев И.В., Самсонов А. А., Андреев Д. Н. Инфекция Helicobacter pylori. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016 Mayev I. V., Samsonov A. A., Andreev D. N. Helicobacter pylori infection. GEOTAR-Media Publ., Moscow, 2016

17. Бордин ДС., Машарова АА., Хомерики СГ. Хронический гастрит: современный взгляд на старую проблему // Эксперимент. клин. гастроэнтерол 2012; 5:99-106.

Bodrin DS, Masharova AA, Khomiriki SG. Chronic gastritis: a modern look at the old problem. Eksp Klin Gastroenterol. 2012;(5):99-106.

18. Iinuma S, Naito Y, Yoshikawa T et al. High efficacy of 14-ay triple therapy-based, bismuth-containing quadruple therapy for initial Helicobacter pylori eradication Helicobacter 2010; 15(3):233-238.

19. of rebamipidе Dig. Dis. Soi. 2001; 46:1558-1566.

22. Yoshida N, Yoshikawa T, Iinuma S et al. Rebamipide protects against activation of neutrophils by Helicobacter pylori Dig Dis Sci. 1996; 41(6):1139-1144.

23. Naito Y, Yoshikawa T. Rebamipide: a gastrointestinal protective drug with pleiotropic activities. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2010; 4(3):261-270. doi:10.1586/egh.10.25

24. Nishizawa T, Nishizawa Y, Yahagi N, et al. Effect of supplementation with rebamipide for Helicobacter pylori eradication therapy: a systematic review and meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol. 2014; 29(4):20-24. doi:10.1111/jgh.12769.

25. Симаненков ВИ, Бакунина НВ, Филь ТС, Хубиева А Х. Оценка эффективности эрадикации Н. pylori при добавлении к схеме лечения цитопротективного препарата ребамипид: результаты исследования БАСТИОН // Фарматека 2017; Гастроэнтерология/ Гепатология: 65-71]

Simanenkov V. I., Bakulina N. V., Fil Т. S., Khubieva A. Kh. Evaluation of efficiency of h. Pylori eradication in case of addition of cytoprotective preparation rebamipide to the treatment: results of the bastion trial. Pharmateca. 2017, № s5-17, pp. 65-71

26. Terano A, Arakawa T, Sugiyama T, et al. Rebamipide Clinical Study Group. Rebamipide, a gastro-protective and anti-inflammatory drug, promotes gastric ulcer healing following eradication therapy for Helicobacter pylori in a Japanese population: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Gastroenterol. 2007; 42(8):690-693.doi:10.1007/s00535-007-2076-2

27. Sabate E. Adherence to Long-Term Therapies: Evidence for Action. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2003.

28. Логинов А.С., Ильченко А. А. Лечение язвенной болезни Гастростатом // Российский гастроэнтерологический журнал 1996; 3:46-52.

Loginov A. S., Ilchenko A. A. Treatment of peptic ulcer with gastrostat. Russian gastroenterological journal. 1996; 3: 46-52.

29. Агафонова НА, Пескова ТА, Филатова НА, Полякова НИ. Эффективность Гастростата в терапии язвенной болезни // Гастробюллетень 2000; 1:2-3. Материалы 2-й объединенной Всероссийской и Всеармейской научной конференции. Санкт-Петербург -Гастро 2000.

Agafonova NA, Peskov TA, Filatov NA, Polyakova NI. Effektivnost’ Gastrostata v terapii yazvennoy bolezni [The effectiveness of Gastrostat in the treatment of peptic ulcer]. Gastrobyulleten’ 2000; 1:2-3. Materialy 2-oy ob”yedinennoy Vserossiyskoy i Vsearmeyskoy nauchnoy konferentsii [Gastrobulletin 2000; 1: 2-3. Materials of the 2nd joint All-Russian and All-Army scientific conference]. St. Petersburg – Gastro 2000.

30. Grigoriev P, Yakovenko E, Abazova F, Polyakov A. Ranitidine bismuth citrare – based triple therapy for HP eradication. Cut 1999; 45(111): A 117

31. Ciccaglione AF, Cellini L, Marzio L. Pylera® plus ranitidine vs Pylera® plus esomeprazole in first-line treatment of Helicobacter pylori infection: Two pilot studies. Helicobacter. 2019; 00: e12606

32. Kalfus IN, Raday G, Graham DY. A Randomized double-blind placebo-controlled phase III study to assess the safety and efficacy of Rifabutin Triple Therapy (RHB-105) for Helicobacter pylori (H. pylori) infection in dyspepsia patients. Gastroenterology. 2017; 152(5, Suppl 1): 250 P.

Хронический гастрит: История выздоровления | FamilyHealth

Вариантов множество: болезни печени, желчного пузыря, желудка, почек, кишечника. Все эти болезни способны сильно ухудшить качество жизни и регулярно напоминать о себе болевыми эффектами. Но есть другой путь – тщательное обследование и продуманное лечение. И чем скорее будет поставлен точный диагноз, тем быстрее пациент сможет вернуть себе жизнь без боли. Так произошло и с нашим пациентом.

Жалобы пациента

 

В клинику «Здоров’е родини TreeAmed» обратился пациент – мужчина 39 лет со сложным анамнезом:

  • периодические боли в области правого подреберья, эпигастрия, нижних отделах живота;
  • мучила регулярная изжога;
  • вздутие кишечника.

История болезни

 

3 года пациент систематически наблюдался с хроническим гастритом у врача-гастроэнтеролога по месту жительства. Схема лечения, назначенная предыдущим врачом, выглядела очень обширной и достаточно тяжелой для организма: спазмолитики, прокинетики, пробиотики, ферменты, гепатопротекторы, желчегонные препараты, ингибиторы протонной помпы. Периодически он проходил курсы эрадикации Helicobacter pylori. Прописанное лечение казалось серьёзным. По факту — было малоэффективным.

Курс дорогостоящего лечения повторялся каждые полгода, эффект держался считанные недели. Так могло продолжаться многие годы, ведь пациент считал, что это норма. Однако, коллеги, видя его постоянные мучения, порекомендовали проверить диагноз у более квалифицированного врача. После нескольких рекомендаций пациент оказался на консультации нашего врача-гастроэнтеролога Ларисы Семендяевой.

Поставленный диагноз

 

По результатам пройденных обследований, пациенту поставили комплексный диагноз:

  • гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
  • хронический гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori;
  • хронический некалькулезный холецистит;
  • синдром раздраженного кишечника.

Рекомендации по лечению

 

После анализа состояния пациента, врач предложила в корне изменить подход к лечению гастрита. Доктор предоставила развернутые рекомендации по схеме питания при болезнях желудочно-кишечного тракта. Ведь медикаментозное лечение – это лишь половина успеха в борьбе с болезнями желудка. Важна правильно подобранная диета, сбалансированный питьевой режим.

Пациент получил подробную схему питания при гастрите:

  • время, частота приемов пищи;
  • объем порции;
  • разнообразие, способ приготовления продуктов.

Особое внимание врач акцентировала на объеме приема очищенной воды. Такие детальные рекомендации очень важны для успешного лечения.

Результат лечения

 

Подобные рекомендации озадачили пациента. За долгие годы у него укоренилась мысль: при гастрите помогут только горы лекарств. Он пообещал выполнять все максимально точно. Во время следующей консультации, с целью анализа первых результатов, пациент удивил врача. Он принял решение самостоятельно провести эксперимент: отложил лечение медпрепаратами на 3 недели. При этом четко выполнял общие рекомендации, озвученные Ларисой Семендяевой ранее.

Перемены пришли очень быстро. Состояние пациента значительно улучшилось. Исчезла изжога, боли спазматического характера, нормализовался стул. Поэтому, проведенный впоследствии медикаментозный курс лечения, обеспечил длительную ремиссию хронической патологии.

Лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

ТИП А

Схему лечения для каждого пациента подбирает врач после обследования, постановки диагноза и выявлении типа гастрита. При гастрите типа А (аутоиммунном) специфическая терапия, направленная на причину и механизм развития заболевания, не проводится. Это обусловлено тем, что, вследствие отсутствия клинических проявлений, диагноз практически всегда ставится уже на стадии выраженной атрофии слизистой оболочки желудка. Наиболее серьезное последствие аутоиммунного гастрита – нарушение всасывания витамина В12, поскольку этот процесс требует интенсивной выработки соляной кислоты. Так как адекватное всасывание витамина В12 у таких пациентов невозможно, он назначается в инъекциях, обычно внутримышечно. Лечение проводится курсами, длительностью в среднем 1 месяц, с последующим более редким профилактическим введением.

ТИП B

Гастрит типа В (вызванный инфекцией Хеликобактер пилори) в большинстве случаев требует специфической терапии.

Терапия первой линии

Терапия первой линии включает назначение двух антибиотиков и препарата, подавляющего секрецию соляной кислоты – ингибитора протонной помпы; последний необходим для оптимизации эффекта антибактериальных средств. В сочетании данные препараты являются эффективным средством от гастрита. Результатом применения такой схемы является ликвидация Хеликобактерной инфекции у 80-90% пациентов. За этим следует прекращение воспаления и прогрессирования изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, а в отдельных случаях – обратное развитие и более тяжелых изменений.

Резервные схемы

В случае неудачи терапии первой линии назначается одна из резервных схем, как правило, содержащая 4 препарата. В последние годы большой интерес специалистов вызывает комбинация ингибитора протонной помпы, двух антибактериальных средств и соли висмута. Как оказалось, висмута трикалия дицитрат (Улькавис®), сам по себе обладающий антихеликобактерными свойствами, способен преодолевать устойчивость Хеликобактера к антибиотикам.

У подавляющего большинства больных терапия первой-второй линии позволяет справиться с инфекцией. Если же это не удается, проводится выделение возбудителя и определение его индивидуальной чувствительности к антибиотикам.

Для увеличения эффективности терапии первой линии врачи часто рекомендуют к стандартной комбинации добавить висмута трикалия дицитрат (Улькавис®).

ТИП C

Лечение гастрита типа С осуществляется в зависимости от вызвавшего его химического агента. Если это желчь, применяются лекарства, нормализующие двигательную активность желудка (прокинетики), вытесняющие токсические компоненты желчи (урсодезоксихолевая кислота), защищающие слизистую оболочку желудка (висмута трикалия дицитрат – Улькавис®). Если пациент принимает гастротоксические препараты, такие как нестероидные противовоспалительные средства или аспирин (в том числе кардиологический аспирин для устранения риска развития инфарктов, инсультов, тромбозов) – назначаются ингибиторы протонной помпы, поскольку избыточная продукция кислоты способствует повреждающим свойствам указанных агентов.

Сравнение эффективности и безопасности илапразола и эзомепразола …: Ingenta Connect

Целью этого исследования было сравнить эффективность и безопасность илапразола и эзомепразола как в начальной, так и в повторной схеме лечения инфекции H. pylori при хроническом гастрите, а также изучить факторы риска неэффективности эрадикации. Всего 330 пациентов с хроническим пациенты с гастритом, у которых была подтверждена инфекция H. pylori, были включены в это исследование. 290 из них были первоначально пролечены, а оставшиеся 40 – пациенты, прошедшие повторное лечение.Оценка эрадикации проводилась по крайней мере через четыре недели после завершения эрадикационной терапии. Результаты показали что уровни эрадикации в группе илапразола и группе эзомепразола составляли 91,4% и 88,4% для анализа по протоколу (PP) (p = 0,41) и 89,0% и 86,2% для анализа намерения к лечению (ITT) (p = 0,48). ) у первоначально пролеченных пациентов. Между тем, для анализа ПП они составили 75,0% и 72,2%. (p = 0,85) и 75,0% и 70,0% для анализа ITT (p = 0,72) у пациентов с повторным лечением. Различия не были статистически значимыми.Также не было значительной разницы в безопасности между двумя препаратами. Анализ множественной логистической регрессии показал, что такие демографические факторы, как поскольку возраст, пол, алкоголь, курение, ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия (АГ) и сахарный диабет (СД) не влияли на показатели эрадикации. Однако у пациентов с более высокими значениями DOB и пациентов с атрофическим гастритом уровень эрадикации был значительно ниже, чем у пациентов с более низким DOB. значения и при неатрофическом гастрите, был ли ингибитор протонной помпы (ИПП) в схемах эрадикации илапразолом или эзомепразолом.В заключение, наши результаты показывают, что эффективность и безопасность илапразола и эзомепразола существенно не различались при начальном лечении. режим и режим повторного лечения инфекции H. pylori при хроническом гастрите, а также значения DOB и тип хронического гастрита должны были быть независимыми факторами риска неэффективности эрадикации. Кроме того, мы обнаружили, что новый четырехкратный режим, содержащий фуразолидон и миноциклин, позволил достичь хорошая эффективность и безопасность могут быть многообещающим вариантом повторного лечения H.pylori.

Нет дополнительных данных.

Нет статей СМИ

Без показателей

Проспективное многоцентровое рандомизированное клиническое исследование

Abstract

Эффективность и безопасность полапрецинка в сочетании с тройной терапией сравнивали с только тройной терапией при эрадикации Helicobacter pylori . Рандомизированное открытое контролируемое проспективное многоцентровое исследование в параллельных группах было проведено в 11 городах Китая.Пациенты, ранее не получавшие лечения, с H . pylori – ассоциированный гастрит был случайным образом распределен в одну из трех групп для 14-дневного лечения: группа А с тройной терапией (омепразол 20 мг, амоксициллин 1 г и кларитромицин 500 мг, каждый два раза в день) плюс полапрецинк 75 мг два раза в день; Тройная терапия в группе B плюс 150 мг полапрецинка два раза в день или только тройная терапия в группе C. Курс H . Первичной конечной точкой была эрадикация pylori . Вторичными конечными точками были улучшение симптомов и снижение частоты нежелательных явлений.303 пациента завершили исследование – 106, 96 и 101 пациент в руках A, B и C соответственно. Анализ «намерение лечиться» (ITT) показал, что показатель H . pylori эрадикация была значительно выше для рук A (77,0%) и B (75,9%) по сравнению с группой C (58,6%) ( P, <0,01), тогда как не было разницы между руками A и B ( P ). = 0,90). По протоколу (PP) анализ показал, что показатель H . pylori эрадикация была значительно выше для Arms A (81.1%) и B (83,3%) по сравнению с группой C (61,4%) ( P <0,01), тогда как между руками A и B не было значимой разницы ( P = 0,62). Все три группы сообщили о значительном улучшении симптомов через 7, 14 и 28 дней после лечения по сравнению с исходным уровнем ( P <0,0001). Частота нежелательных явлений для группы B (5,1%) была выше, чем для группы A (2,8%) ( P, = 0,04) и C (1,9%) ( P, = 0,02). Ни в одной группе не было серьезных нежелательных явлений.Похоже, что стандартная доза полапрецинка в сочетании с тройной терапией может значительно улучшить H . pylori скорость эрадикации без увеличения токсичности.

Образец цитирования: Tan B, Luo H-Q, Xu H, Lv N-H, Shi R-H, Luo H-S, et al. (2017) Полапрецинк в сочетании с тройной терапией на основе кларитромицина при гастрите, ассоциированном с Helicobacter pylori : проспективное многоцентровое рандомизированное клиническое исследование. PLoS ONE 12 (4): e0175625.https://doi.org/10.1371/journal.pone.0175625

Редактор: Джон Грин, Университетская больница Лландо, СОЕДИНЕННОЕ КОРОЛЕВСТВО

Поступила: 22 декабря 2016 г .; Принята к печати: 28 марта 2017 г .; Опубликован: 13 апреля 2017 г.

Авторские права: © 2017 Tan et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Данные полностью доступны, без ограничений, на платформе общедоступного репозитория ResMan (Research Manager) (ChiCTR-IIR-16009688) http://www.medresman.org/pub/cn/proj/listbyproj. aspx? proj = 2015 & page = 1. Минимальный набор данных, лежащих в основе результатов этого клинического исследования, был загружен в качестве вспомогательного файла.

Финансирование: Это исследование спонсировалось Broadwell Pharmaceutical Co., Ltd., производителем полапрецинка. Дополнительного внешнего или внутреннего финансирования получено не было.Спонсор не имел никакого отношения к дизайну исследования, сбору и анализу данных, принятию решения о публикации или подготовке рукописи.

Конкурирующие интересы: Это исследование спонсировалось Broadwell Pharmaceutical Co., Ltd., производителем полапрецинка. Нет никаких патентов, продуктов в разработке или продаваемых продуктов, которые можно декларировать. Это не влияет на нашу приверженность всем политикам PLOS ONE в отношении обмена данными и материалами, как подробно описано в руководстве для авторов.

Введение

Helicobacter pylori (H . pylori) , один из наиболее распространенных в мире патогенов, колонизирует около 50% населения мира [1]. Он передается от человека к человеку и вызывает хронический гастрит у всех колонизированных субъектов. Это может привести к язвенной болезни, атрофическому гастриту, аденокарциноме желудка и лимфоме MALT. Н . Эрадикация pylori излечивает гастрит и может изменить развитие отдаленных осложнений [2]. Киотский глобальный консенсус рекомендует лицам, инфицированным H . pylori следует предложить эрадикационную терапию, если нет конкурирующих соображений [3].

В Китае курс H . Инфекция pylori остается на высоком уровне на 40–60%, отчасти из-за увеличения показателей устойчивости к антибиотикам и снижения эффективности схем тройной терапии на основе ингибиторов протонной помпы (ИПП) [4]. Среди антибиотиков рекомендован H . pylori эрадикационная терапия, устойчивость к метронидазолу достигает 60–70%, к кларитромицину 20–38% и левофлоксацину 30–38%.Устойчивость к амоксициллину, фуразолидону и тетрациклину остается низкой и составляет 1–5%. Поскольку показатели устойчивости к антибиотикам увеличились, показатели H . Эрадикация pylori с использованием стандартной тройной терапии (ИПП, кларитромицин и амоксициллин) снизилась значительно ниже 80%. Продление терапии с 7 до 10 дней увеличивает скорость эрадикации только примерно на 5%. Обычные методы лечения, такие как последовательная терапия, сопутствующая терапия и тройная терапия на основе левофлоксацина, не продемонстрировали никаких преимуществ для пациентов из Китая [4].В настоящее время четырехкратная терапия висмутом является рекомендованной терапией первой линии в Китае. Однако некоторые пациенты имеют непереносимость висмута (например, аллергию) и испытывают желудочно-кишечные симптомы, такие как тошнота, рвота и потемнение стула. Кроме того, остается неясным идеальный режим приема висмута (т.е. соединение, состав, доза, интервал дозирования и отношение к приемам пищи) [5]. Четвертый китайский национальный консенсусный отчет об управлении H . pylori предполагает, что сочетание защитного агента слизистой оболочки с тройной терапией может иметь такую ​​же эффективность, как и висмутсодержащая четверная терапия [6].Однако в нескольких клинических исследованиях в Китае оценивалась эффективность добавления защитного агента для слизистых оболочек для усиления эрадикации H . пилори .

Полапрецинк представляет собой хелатное соединение цинка и l-карнозина, клиническое применение которого в Японии насчитывает более 20 лет. Помимо признанной роли защитного агента слизистой оболочки желудка, способствующего заживлению пептических язв, полапрецинк также улучшает качество H . pylori уровень эрадикации [7, 8].В 1999 г. Кашимура и его коллеги [7] сообщили, что полапрецинк в сочетании с тройной терапией, состоящей из лансопразола, амоксициллина и кларитромицина, может увеличивать H . pylori частота эрадикации с 24/31 (77,4%, только тройная терапия) до 33/35 (94,3%) без увеличения частоты нежелательных явлений [7]. На основе этого одноцентрового исследования с небольшой выборкой, проведенного в Японии, мы разработали и провели рандомизированное контролируемое открытое проспективное многоцентровое исследование в параллельных группах для оценки клинической эффективности и безопасности добавления полапрецинка к тройной терапии для повышения частоты из H . pylori эрадикация у китайских пациентов с гастритом. Мы также сравнили клиническую эффективность двух различных доз полапрецинка в сочетании с тройной терапией при эрадикации H . pylori и улучшение клинических симптомов.

Материалы и методы

Дизайн исследования

Это было рандомизированное открытое проспективное многоцентровое клиническое исследование с параллельным контролем. Протокол исследования и контрольный список CONSORT доступны в качестве подтверждающих документов; см. Файлы S1 – S3.Исследование соответствовало руководящим принципам Хельсинкской декларации. Письменное информированное согласие было получено от всех участников до включения в исследование. Этот протокол исследования был одобрен Комитетом по этике больниц Пекинского союза медицинского колледжа (HS2013002) (файлы S4 и S5). Исследование было ретроспективно зарегистрировано в Китайском регистре клинических испытаний (ChiCTR-IIR-16009688). Причина отказа от регистрации до включения пациентов в исследование была связана с тем, что регистрация данного исследования одобряющим комитетом по этике не являлась обязательным требованием.Авторы подтверждают, что все текущие и связанные клинические испытания этого вмешательства будут зарегистрированы проспективно.

Участников

Мы проспективно включили пациентов, инфицированных H . pylori , посетивший одну из 11 географически разнородных больниц в период с января 2014 года по июнь 2015 года: больница Пекинского медицинского колледжа, Китайская академия медицинских наук и Пекинский союзный медицинский колледж; Первая клиническая больница Цзилиньского университета; Первая дочерняя больница Наньчанского университета; Народная больница Цзянсу; Народная больница Уханьского университета; Первая дочерняя больница Чжэнчжоуского университета; Больница Чжуншань Сямэньского университета; Больница Xiangya Центрального Южного Университета; Больница Цилу Шаньдунского университета; Первая дочерняя больница Чжэцзянского университета; Госпиталь Ренджи, медицинский факультет Шанхайского университета Цзяотун.

Пациенты с симптомами со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которые были направлены на 13 C или 14 дыхательный тест с мочевиной C и эзофагогастродуоденоскопию (EGD), были включены в исследование. Пациенты в возрасте 18–70 лет с подтвержденным диагнозом H . pylori и без предшествующей эрадикационной терапии подходили для включения в исследование.

Пациенты, которые соответствовали одному или нескольким из следующих критериев, были исключены: предшествующая стандартная эрадикационная терапия для H . pylori ; Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, рак желудка, лимфома и очевидный эрозивный или геморрагический гастрит в течение 6 месяцев с подтвержденным EGD; предшествующая терапия антибиотиками или висмутом в течение 4 недель после включения в исследование; история гастростомии; предшествующая терапия ИПП в течение 2 недель после включения в исследование; положительный результат кожной пробы на пенициллин; противопоказания или аллергия на любой из исследуемых препаратов; тяжелое заболевание печени, сердца или почек, алкоголизм, злокачественные новообразования или другие серьезные заболевания; психоз, тяжелый невроз; беременность или период лактации; участие в других клинических исследованиях в течение 3 месяцев с момента регистрации.

Операция

Все зарегистрированные участники прошли медицинский осмотр и лабораторные исследования, как указано в протоколе, включая общий анализ крови (CBC), комплексную метаболическую панель, электрокардиограмму (ЭКГ), а для женщин детородного возраста – тест на беременность в моче. Затем участников случайным образом распределили в группы A, B или C. Группа A: полапрецинк 75 мг + омепразол 20 мг + амоксициллин 1 г + кларитромицин 0,5 г перорально два раза в день в течение 14 дней; Группа B: полапрецинк 150 мг + омепразол 20 мг + амоксициллин 1 г + кларитромицин 0.5 г перорально два раза в день в течение 14 дней; Группа C: омепразол 20 мг + амоксициллин 1 г + кларитромицин 0,5 г перорально два раза в день в течение 14 дней. Все участники повторили дыхательный тест на мочевину 13 C или 14 C, физический осмотр и лабораторные исследования через 4 недели после терапии.

Исследуемые препараты включали полапрецинк (Ruilaisheng, Broadwell Pharmaceutical, Цзилинь, Китай), омепразол (Losec ® , AstraZeneca Pharmaceutical, Шанхай, Китай), амоксициллин (Federal Amoxil, Zhuhai Federal Pharmaceutical, Чжухай, Китай) и кларитромицин (Лимайксромицин, Xi’an Lijun Pharmaceutical, Сиань, Китай).

Результатов

Первичной конечной точкой этого исследования была H . pylori эрадикация через 4 недели после окончания вмешательства, согласно результатам дыхательного теста с мочевиной 13 C или 14 C. Вторичными конечными точками были улучшение желудочно-кишечных симптомов к 7, 14 и 28 дню после завершения лечения и снижение частоты нежелательных явлений. Каждый симптом, включая боль в верхней части живота, кислотный рефлюкс, отрыжку, изжогу, вздутие живота, тошноту и рвоту, классифицировался по степени тяжести: 0 – нет, 1 – легкий, 2 – умеренный или 3 – тяжелый.Участников попросили присвоить и записать оценку тяжести каждого симптома до лечения и на 7, 14 и 28 день после лечения. Перед лечением участников также проинформировали об общих нежелательных явлениях, и их попросили записывать их во время лечения. Контрольные интервью проводились на 7, 14 и 28 день после лечения. Физикальное обследование и лабораторные исследования были повторены на 28 день после терапии, включая общий анализ крови, анализ мочи, комплексную метаболическую панель и ЭКГ.

Размер выборки

Расчет размера выборки был основан на первичной конечной точке.Предыдущее одноцентровое исследование с небольшой выборкой, проведенное в Японии, показало, что полапрецинк в сочетании с тройной терапией увеличивает H . pylori уровень эрадикации с 77,4% до 94,3% [7]. Используя тест χ 2 с двусторонним значением α 0,05 и значением β 0,20, мы подсчитали, что размер выборки из 112 участников в каждой группе обнаружит 15% -ную разницу в уровнях эрадикации.

Рандомизация и ослепление

Когда соответствующий критериям участник был готов к рандомизации, исследователь в каждом выбранном объекте предоставил имя участника и идентификатор исследования независимому исследователю.Участники были случайным образом распределены 1: 1: 1 в группы A, B или C в соответствии с уникальным графиком рандомизации, который был разработан Департаментом эпидемиологии и статистики здравоохранения Пекинского медицинского колледжа и предоставлен каждому центру. Независимый исследователь отвечал за распространение и восстановление лекарств. Это исследование было разработано как открытое для первичной конечной точки эрадикации H . pylori – это объективные данные.

Статистический анализ

Все статистические анализы были выполнены Департаментом эпидемиологии и статистики здравоохранения Пекинского унионного медицинского колледжа с использованием SAS 9.3 (Институт SAS, Ирвин, Калифорния). Первичная конечная точка H . pylori Уровень эрадикации и улучшение одной из вторичных конечных точек желудочно-кишечных симптомов были проанализированы в популяции, получавшей лечение (ITT), и в популяции согласно протоколу (PP). Вторичная конечная точка – частота нежелательных явлений – анализировалась популяционным анализом безопасности (SAS). Популяция ITT включала всех участников, которые были зачислены, рандомизированы и принимали хотя бы одну дозу препарата.Пропущенные наблюдения учитывались с использованием метода переноса последнего наблюдения (LOCF). Популяция PP включала всех участников, которые выполнили весь протокол с хорошим соблюдением режима. Популяция SAS включала всех участников, которые были рандомизированы, принимали лекарства и хотя бы один раз проходили оценку безопасности. Категориальные переменные были описаны как проценты, в то время как непрерывные переменные были описаны как средние значения и стандартные отклонения. Для непрерывных переменных, которые соответствуют и не соответствуют критерию параметров, использовались дисперсионный анализ (ANOVA) и критерий Краскела-Уоллиса, соответственно.Для категориальных переменных, которые соответствуют и не удовлетворяют критерию χ 2 , использовались, соответственно, критерий χ 2 и точный критерий Фишера. Для групповых сравнений использовался критерий Кохрана – Мантеля – Хензеля (CMH) –χ 2 , а для расчета 95% доверительного интервала (ДИ) H – метод Мантеля – Хенцеля. pylori уровень эрадикации в каждой группе и разница в уровнях эрадикации между двумя группами. Все значения P были двусторонними, а P <0.05 считали статистически значимым.

Результаты

Демография и характеристики

Поток участников для этого исследования показан на рис. 1. С января 2014 г. по июнь 2015 г. 456 пациентов из 11 больниц прошли скрининг на соответствие критериям. Из них 124 были исключены: 86 не соответствовали критериям включения, 26 отказались от участия и 12 были исключены по другим причинам. 332 пациента были включены в исследование и рандомизированы в три группы для ITT-анализа: 113 в группе A (полапрецинк 150 мг / день в сочетании с тройной терапией), 108 в группе B (полапрецинк 300 мг / день в сочетании с тройной терапией) и 111 в группе C ( тройная терапия).316 пациентов согласились с вмешательством и первичной оценкой безопасности для набора для анализа безопасности. 303 пациента завершили исследование для анализа PP: 106 в группе A, 96 в группе B и 101 в группе C. Общий процент выбывших составил 8,8%. Не было обнаружено статистически значимых различий между тремя группами в отношении исходных демографических данных, включая возраст, пол, индекс массы тела (ИМТ) и желудочно-кишечные симптомы в популяциях ITT и PP ( P > 0,05) (Таблица 1).

Н . pylori уровень эрадикации

Анализ ITT выявил H . Уровень эрадикации pylori составил 77,0%, 75,9% и 58,6% в руках A, B и C соответственно. Модель H . pylori Уровень эрадикации полапрецинка в сочетании с тройной терапией был намного выше, чем с тройной терапией, с 18,4% ( P <0,01, 95% ДИ [6,4–30,4]) улучшением в группе A и 17,4% (P <0,01, 95% ДИ [5,2–29,6]) улучшение в группе B. Не было значительных различий в H . pylori Скорость эрадикации между двумя дозами полапрецинка – 150 мг / день (группа A) и 300 мг / день (группа B) в сочетании с тройной терапией ( P = 0,90) (таблица 2, рис. 2).

Рис. 2. H . pylori уровень эрадикации в популяциях ITT и PP.

ITT, намеренное лечение; PP, согласно протоколу Группа A, полапрецинк 150 мг / сут, комбинированный омепразол, амоксициллин, кларитромицин в течение 14 дней Группа B, полапрецинк 300 мг / день, комбинированный омепразол, амоксициллин, кларитромицин в течение 14 дней Группа C, омепразол, амоксициллин и 14 дней дней * P <0.01

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0175625.g002

Анализ PP выявил H . pylori уровень эрадикации 81,1%, 83,3% и 61,4% в руках A, B и C соответственно. Разница H . pylori Показатели эрадикации между полапрецинком в сочетании с тройной терапией и только тройной терапией могут дополнительно увеличиться до 19,7% (группа A по сравнению с группой C, P <0,01, 95% ДИ [7,7–31,8]) и 21,9% (группа A по сравнению с группой C, P <0,01, 95% ДИ [7,7–31,8]) B против руки C, P <0.01, 95% ДИ [9.9–34.0]) соответственно. В H существенной разницы не было. pylori степень эрадикации между двумя дозами полапрецинка в сочетании с тройной терапией (группа A против группы B) ( P = 0,62) (таблица 2, рис. 2).

Улучшение симптомов

Анализы

ITT и PP оценивали тяжесть желудочно-кишечных симптомов на 7, 14 и 28 день после лечения. Симптомы включали боль в животе, кислотный рефлюкс, отрыжку, изжогу, вздутие живота, тошноту и рвоту.Все три группы продемонстрировали значительное улучшение симптомов на 7, 14 и 28 день после лечения по сравнению с исходным уровнем ( P <0,0001). Однако не было существенной разницы в улучшении симптомов между тремя группами на 7, 14 и 28 день ( P > 0,05) (Таблица 3).

Неблагоприятные события

Частота нежелательных явлений составила 3/107 (2,8%) в группе A, 5/99 (5,1%) в группе B и 2/103 (1,9%) в группе C. намного выше, чем в Arms A ( P = 0.04) и C ( P = 0,02). Ни один из участников не испытал серьезных побочных эффектов. У одной участницы группы B на второй день лечения наблюдалось повышенное слюноотделение и непроизвольная тряска нижних конечностей. Она прекратила лечение. Четыре недели спустя ее уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ) повысился с 27 до 250 Ед / л, а уровень аспартатаминотрансферазы (АСТ) повысился с 22 до 146 Ед / л. Ей давали перорально полиенфосфатидилхолин и сложный глицирризин в течение 3 недель, после чего ее уровни АЛТ и АСТ вернулись к норме.Другая пациентка жаловалась на неспецифические симптомы, включая головокружение, сердцебиение, приливы, жажду, боль в животе, онемение и булькающий звук после первой дозы. Пациент самопроизвольно отказался от лечения, и симптомы быстро исчезли. Другие побочные эффекты включали умеренную лейкопению, повышение уровня печеночных ферментов или билирубина, умеренно повышенное содержание мочевой кислоты в сыворотке и высокое кровяное давление (таблица 4).

Обсуждение

Наше исследование показывает, что полапрецинк, защищающий слизистые оболочки, в сочетании с тройной терапией на основе кларитромицина может значительно улучшить показатель H . pylori Эрадикация по сравнению со стандартной тройной терапией на основе кларитромицина без значительных побочных эффектов. Мы показали, что более высокая доза полапрецинка в сочетании с терапией на основе кларитромицина не приводила к значительному увеличению эффективности. Эти результаты подтверждают использование адъюванта для улучшения терапевтической эффективности текущего анти- H . pylori схем лечения даже в регионах с высокой устойчивостью к антибиотикам.

Полапрецинк – хелатное соединение, состоящее из 23% цинка и 77% l-карнозина.Типичная клиническая пероральная доза составляет 150 мг / сут, что соответствует 34 мг цинка и 116 мг l-карнозина [8]. Его фармакологическая активность связана в основном с ионом цинка [8]. Точный механизм, с помощью которого полапрецинк усиливает действие анти– H . pylori терапия неясна. Предыдущие исследования показали, что хлорид цинка ингибирует H . pylori и снижает экспрессию интерлейкина 1 бета (IL-1β) эпителиальными клетками желудка [9]. Спектрофотометрическое исследование показало, что полапрецинк поглощает монохлорамин в H . pylori – инфицированные монгольские песчанки [10]. Некоторые исследования показали, что комплекс цинка с фамотидином может подавлять как активность фермента уреазы человека, так и рост H . pylori ; противотанковая H . Наблюдаемая активность pylori была сопоставима у устойчивых к антибиотикам и чувствительных к антибиотикам штаммов [11]. Другой потенциальный механизм заключается в том, что цинк замещает ионы никеля в активном центре уреазы, что препятствует комплексообразующей способности двух ионов металлов и приводит к ингибированию активности уреазы и замедлению роста H . pylori [12].

Полапрецинк используется в Японии как эффективное противоязвенное средство более 20 лет. Он также используется для уменьшения повреждения слизистой оболочки тонкой кишки низкими дозами аспирина [13], ускорения заживления пролежней [14] и предотвращения мукозита полости рта, связанного с лучевой терапией [15]. Полапрецинк ранее показал себя многообещающим в качестве защитного средства для слизистой оболочки желудка в сочетании с тройной терапией для улучшения показателя H . pylori искоренение.Якуб и его коллеги впервые продемонстрировали восприимчивость H . pylori до хлорида цинка в 116 клинических изолятах H . pylori ; и далее показали, что чувствительность этих штаммов к хлориду цинка 40 мкг / мл или субсалицилату висмута 20 мкг / мл была схожей – 95% против 98% in vitro [16]. Впоследствии Kuwayama и его коллеги сообщили, что полапрецинк в сочетании с низкими дозами метронидазола (750 мг / сут) и амоксициллина (750 мг / сут) полностью уничтожил H pylori [17].Более того, Кашимура и его коллеги обнаружили, что полапрецинк в сочетании с тройной терапией может значительно улучшить H . pylori частота эрадикации с 77,4% до 94,3% [7].

Наше исследование подтвердило, что 75 мг полапрецинка два раза в день в сочетании с тройной терапией значительно увеличивает H . pylori уровень эрадикации до 77% (ITT) – 81,1% (PP), что намного выше, чем при традиционной тройной терапии на 58,6% (ITT) – 61,4% (PP). Увеличение дозы полапрецинка дважды в день с 75 до 150 мг не улучшает клинический исход.В настоящее время высокий уровень резистентности к кларитромицину (37,5%), метронидазолу (67,2%) и левофлоксацину (33,5%) затрудняет эмпирическое лечение пациентов из Китая [18]. Хотя уровни устойчивости к амоксициллину (6,8%), тетрациклину (3,5%), рифампицину (14,2%) и фуразолидону низкие, их побочные эффекты и ограниченная доступность ограничивают их использование [18]. Индивидуальная терапия обычно недоступна в Китае и H . Посев на pylori и тесты на чувствительность к антибиотикам являются инвазивными и дорогостоящими, поскольку во время гастроскопии необходимо брать образец биопсии.Наше исследование показало, что в регионах с высокими показателями устойчивости к антибиотикам H . Уровень эрадикации pylori можно значительно улучшить, комбинируя безопасный защитный агент слизистой оболочки со стандартной тройной терапией.

Это исследование также показало значительное улучшение тяжести желудочно-кишечных симптомов через 7, 14 и 28 дней после эрадикационной терапии во всех группах по сравнению с исходными симптомами. Однако сочетание полапрецинка с тройной терапией не показало преимуществ по сравнению с одной только тройной терапией.Вероятно, это связано с короткой продолжительностью наблюдения. Мы предлагаем продлить период наблюдения до 6–12 месяцев, чтобы сравнить различия в симптомах.

Наконец, мы наблюдали более высокую частоту нежелательных явлений в группе высоких доз полапрецинка по сравнению с группами, принимавшими только стандартную дозу полапрецинка или тройную терапию. В группе, получавшей высокие дозы полапрецинка в сочетании с тройной терапией, один участник испытал чрезмерную секрецию слюны и непроизвольное сотрясение нижних конечностей на второй день терапии, а также временное повышение уровня ферментов печени.Эти побочные эффекты, вероятно, были связаны с токсическим эффектом высокой концентрации цинка при использовании полапрецинка в высоких дозах, но также могут быть связаны с индивидуальной чувствительностью к лекарствам. Другие редкие побочные эффекты, включая легкую лейкопению, повышение уровня ферментов печени, повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке и высокое кровяное давление, были несущественными и нормализовались после завершения исследования. В целом стандартная доза полапрецинка в сочетании с тройной терапией на основе кларитромицина оказалась безопасной и хорошо переносимой.

У нашего исследования есть несколько ограничений. Во-первых, в это исследование были включены пациенты с положительным результатом дыхательного теста с мочевиной 13 C или 14 C и без предшествующей эрадикационной терапии. Мы не использовали второй неинвазивный метод диагностики для подтверждения H . pylori , потому что на момент нашего исследования H . pylori серологические наборы с высокой локальной валидацией и H . pylori Тесты на антиген стула не были широко доступны в Китае.Во-вторых, четырехкратная терапия висмутом в течение 14 дней в настоящее время является терапией первой линии в Китае из-за высокой двойной резистентности кларитромицина и метронидазола [4]. Необходимы сравнительные испытания не меньшей эффективности для оценки относительных преимуществ четырехкратной терапии, содержащей полапрецинк, и содержащей висмут. В предыдущем рандомизированном открытом многоцентровом проспективном исследовании сообщалось о четырехкратной терапии, содержащей висмут, H . pylori уровень эрадикации 68% (ITT) – 77% (PP) в Китае [6], а уровень эрадикации последовательной и сопутствующей терапии – 72.1% (ITT) – 76,5% (PP) [19] и 78,3% (ITT) – 87,4% (PP) [20] соответственно. Также чувствительность in vitro H . pylori клинических изолятов для хлорида цинка 40 мкг / мл были аналогичны субсалицилату висмута 20 мкг / мл (95% против 98%) [16]. Таким образом, мы полагаем, что четырехкратная терапия, содержащая полапрецинк, со скоростью эрадикации 77,0% (ITT) – 81,1% (PP), даст аналогичные или лучшие результаты в будущих сравнениях с четырехкратной терапией, содержащей висмут, последовательной терапией или сопутствующей терапией.Кроме того, четырехкратная терапия, содержащая полапрецинк, может обеспечить более высокую комплаентность, чем последовательная терапия, и требует меньшего количества антибиотиков, чем сопутствующая терапия. В-третьих, мы сравнили тройную терапию омепразолом, амоксициллином и кларитромицином, с добавлением и без добавления полапрецинка, для лечения H . pylori инфекций. Устойчивость к амоксициллину встречается редко; однако решающим фактором является устойчивость к кларитромицину. Мы сожалеем, что не определили резистентность к кларитромицину, чтобы предсказать скорость эрадикации в других популяциях с известной резистентностью к кларитромицину, используя Hp-нормограмму [21], которая основана на показателях эрадикации как у чувствительных к кларитромицину, так и у резистентных к кларитромицину. пациенты.

В целом, мы подтвердили эффективность соединения цинка, полапрецинка, в улучшении H . pylori , и мы проверили результаты предыдущего небольшого исследования в Японии [7]. Признавая, что улучшение скорости эрадикации в текущем исследовании было далеко не идеальным, мы намерены провести прямое сравнение полапрецинк-содержащей четырехкомпонентной терапии и висмутсодержащей четырехкратной терапии с тестированием устойчивости к кларитромицину.Мы заменим омепразол рабепразолом, чтобы увеличить ингибирование кислоты, что может еще больше повысить скорость эрадикации. Мы также исследуем механизмы, с помощью которых полапрецинк увеличивает скорость H . pylori эрадикация в сочетании с тройной терапией.

Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить профессора Ли Ванга из отдела эпидемиологии и статистики здравоохранения Пекинского унионного медицинского колледжа за предоставленный статистический анализ. Также выражаем искреннюю благодарность проф.Джон Й. Као, Мичиганский университет, за его вклад и рецензирование рукописи.

Вклад авторов

  1. Концептуализация: JMQ.
  2. Исследование: BT HQL HX NHL RHS HSL JSL JLR YYZ YQL FJ JYF JMQ.
  3. Методология: JMQ.
  4. Администрация проекта: JMQ.
  5. Ресурсы: BT HQL HX NHL RHS HSL JSL JLR YYZ YQL FJ JYF JMQ.
  6. Надзор: JMQ.
  7. Написание – черновик: BT.
  8. Написание – просмотр и редактирование: JMQ.

Ссылки

  1. 1. Thung I, Aramin H, Vavinskaya V, Gupta S, Park JY, Crowe SE и др. Обзорная статья: глобальное появление устойчивости к антибиотикам Helicobacter pylori . Алимент Pharmacol Ther. 2016; 43: 514–533. pmid: 26694080
  2. 2. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA, Gisbert JP, Kuipers EJ, Axon AT и др.Управление инфекцией Helicobacter pylori – Маастрихтский отчет V / Флорентийский консенсусный доклад. Кишечник. 2017; 66: 6–30. pmid: 27707777
  3. 3. Sugano K, Tack J, Kuipers EJ, Graham DY, El-Omar EM, Miura S и др. Преподаватели Киотской конференции по глобальному консенсусу. Киотский глобальный консенсусный отчет по гастриту Helicobacter pylori . Кишечник. 2015; 64: 1353–1367. pmid: 26187502
  4. 4. Китайское общество гастроэнтерологов, Китайская исследовательская группа по Helicobacter pylori , Лю В.З., Се Й., Ченг Х., Лу Н.Х., Ху Флорида и др.Четвертый китайский национальный консенсусный доклад по управлению инфекцией Helicobacter pylori . J Dig Dis. 2013; 14: 211–221. pmid: 23302262
  5. 5. Депутат Дорэ, Лу Х., Грэм Д. Роль висмута в улучшении эрадикации Helicobacter pylori с помощью тройной терапии. Кишечник. 2016; 65: 870–878. pmid: 26848181
  6. 6. Лян Дж, Ли Дж, Хан Й, Ся Дж, Ян Й, Ли В. и др. Эрадикация Helicobacter pylori эрадикацией натрия, омепразола, амоксициллина и кларитромицина по сравнению с четырехкратной терапией висмутом, омепразолом, амоксициллином и кларитромицином: рандомизированное открытое исследование фазы IV.Helicobacter. 2012; 17: 458–465. pmid: 23066868
  7. 7. Кашимура Х., Сузуки К., Хассан М., Икезава К., Савахата Т., Ватанабе Т. и др. Полапрецинк, защитное средство для слизистых оболочек, в сочетании с лансопразолом, амоксициллином и кларитромицином увеличивает скорость излечения от инфекции Helicobacter pylori . Алимент Pharmacol Ther. 1999; 13: 483–497. pmid: 10215732
  8. 8. Сакаэ К., Янагисава Х. Пероральное лечение пролежней полапрецинком (цинк-l-карнозиновый комплекс): 8-недельное открытое испытание.Biol Trace Elem Res. 2014; 158: 280–288. pmid: 24691900
  9. 9. Якуб Дж., Аббас З., Джафри В., Усман М. В., Аван С. Хлорид цинка ингибирует рост Helicobacter pylori и снижает экспрессию интерлейкина-1бета эпителиальными клетками желудка. Br J Biomed Sci. 2014; 71: 43–45. pmid: 24693575
  10. 10. Исихара Р., Ииши Х., Сакаи Н., Яно Х., Уэдо Н., Нарахара Х. и др. Полапрецинк ослабляет гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori , у монгольских песчанок.Helicobacter. 2002; 7: 384–389. pmid: 12485126
  11. 11. Амин М., Икбал М.С., Хьюз Р.В., Хан С.А., Рейнольдс П.А., Энне В.И. и др. Механохимический синтез и in vitro анти- Helicobacter pylori и ингибирующая урезаза активность нового комплекса цинк (II) -фамотидин. J Enzyme Inhib Med Chem. 2010. 25: 383–390. pmid: 19857049
  12. 12. Мацукура Т., Танака Х. Применимость цинкового комплекса l-карнозина для медицинского использования. Биохимия. 2000; 65: 817–823. pmid: 10951100
  13. 13.Ватари И., Ока С., Танака С., Аояма Т., Имагава Х., Шишидо Т. и др. Эффективность полапрецинка при повреждениях слизистой оболочки тонкой кишки, вызванных низкими дозами аспирина, по оценке капсульной эндоскопии: пилотное рандомизированное контролируемое исследование. БМЦ Гастроэнтерол. 2013; 13: 108. pmid: 23826914
  14. 14. Сакаэ К., Агата Т., Камиде Р., Янагисава Х. Влияние l-карнозина и его цинкового комплекса (Полапрецинк) на заживление пролежней. Nutr Clin Pract. 2013; 28: 609–616. pmid: 23835365
  15. 15.Ватанабе Т., Исихара М., Мацуура К., Мизута К., Ито Ю. Полапрецинк предотвращает оральный мукозит, связанный с радиохимиотерапией, у пациентов с раком головы и шеи. Int J Cancer. 2010; 127: 1984–1990. pmid: 20104529
  16. 16. Якуб Дж., Аббас З., Усман М.В., Аван С., Наз С., Джафри Ф. и др. Сравнение антимикробной активности хлорида цинка и субсалицилата висмута против клинических изолятов Helicobacter pylori . Microb Drug Resist. 2014; 20: 305–309. pmid: 23844851
  17. 17.Куваяма Х. Соединение цинка – это новая, высокоэффективная тройная терапия для уничтожения Helicobacter pylori . Гастроэнтерология. 1995; 108: A138.
  18. 18. Song Z, Zhang J, He L, Chen M, Hou X, Li Z и др. Проспективное многорегиональное исследование первичной устойчивости к антибиотикам штаммов Helicobacter pylori , выделенных от китайских пациентов. Dig Liver Dis. 2014; 46: 1077–1081. pmid: 25220697
  19. 19. Zhou L, Zhang J, Chen M, Hou X, Li Z, Song Z и др.Сравнительное исследование последовательной терапии и стандартной тройной терапии для инфекции Helicobacter pylori : рандомизированное многоцентровое исследование. Am J Gastroenterol. 2014; 109: 535–541. pmid: 24642580
  20. 20. Zhou L, Zhang J, Song Z, He L, Li Y, Qian J и др. Индивидуальная терапия по сравнению с тройной плюс висмут или сопутствующей терапией в качестве начального лечения Helicobacter pylori : рандомизированное исследование. Helicobacter. 2016; 21: 91–99. pmid: 26104022
  21. 21. Грэм Д.Ю.Hp-нормограмма (нормо-грахэм) для оценки результата H . pylori терапия: влияние устойчивости, продолжительности и генотипа CYP2C19. Helicobacter. 2016; 21: 85–90. pmid: 26612515

Терапия три-в-одном нацелена на H. pylori

Стремясь повысить уровень эрадикации H. pylori, Axcan Pharma объединила мощь трех препаратов, обладающих антимикробным действием, и объединила их в новую формулу 3-в-1. . Новый продукт, продаваемый под торговой маркой Pylera, содержит 140 мг субцитрата висмута калия, 125 мг метронидазола и 125 мг тетрациклина в каждой капсуле.Pylera показан для использования в сочетании с омепразолом для лечения инфекции H. pylori и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Теперь мы знаем, что это не так, но изменить медицинскую парадигму было непросто. Фактически, в середине 1980-х австралийский врач Барри Маршалл прибег к употреблению бактерии Helicobacter pylori , чтобы проиллюстрировать то, что он обнаружил в лаборатории – что H. pylori часто была причиной гастрита и язвенной болезни. В 2005 году, два десятилетия спустя, Маршалл и Дж.Робин Уоррен получил Нобелевскую премию по медицине за открытие H. pylori .

Axcan Pharma теперь использовала силу трех препаратов, обладающих антимикробным действием, объединив их в новый состав. Утвержденная в прошлом году и теперь продаваемая под торговой маркой Pylera, новая капсула содержит 140 мг субцитрата висмута калия, 125 мг метронидазола и 125 мг тетрациклина. Он показан для использования в сочетании с омепразолом для лечения инфекции H. pylori и язвы двенадцатиперстной кишки.По словам Розмари Берарди, фармацевта, профессора фармации в Мичиганском университете, «Основное преимущество продукта состоит в том, что он включает несалицилатную соль в качестве источника висмута, что позволяет избежать побочных эффектов и предостережений, связанных с салицилатом висмута и необходимость принимать соль висмута отдельно ».

Три капсулы Pylera следует принимать четыре раза в день после еды и перед сном в течение 10 дней. Кроме того, 20 мг омепразола следует принимать за завтраком и ужином, чтобы уменьшить количество выделяемой кислоты, облегчить симптомы и помочь в заживлении.«Добавление два раза в день ингибитора протонной помпы позволяет сократить продолжительность лечения [10 дней] по сравнению с более старыми схемами из четырех препаратов, которые содержали антагонист рецептора H 2 », – сказал Берарди.

Побочные эффекты Pylera часто бывают желудочно-кишечного характера, с аномалиями стула, диареей, диспепсией, болями в животе и тошнотой. По словам Берарди, эта схема может быть проще, чем другие схемы с четырьмя препаратами H. pylori , но пациент все равно должен принимать три или четыре капсулы четыре раза в день по сравнению с схемами с тремя препаратами на основе ингибитора протонной помпы, принимаемыми дважды в день. которые обеспечивают аналогичные показатели эрадикации.

СОВЕТЫ, КОТОРЫЕ НЕОБХОДИМО запомнить Pylera

АВТОР – клинический писатель из Филадельфии.

Эпидемиология, клинические последствия и текущее клиническое ведение инфекции Helicobacter pylori

Инфекция Helicobacter pylori является основной причиной заболеваемости и смертности во всем мире. Инфекция неизменно вызывает активный хронический гастрит. У многих людей это может быть клинически незаметным на протяжении всей жизни, но у значительного меньшинства это приводит к гастродуоденальным заболеваниям, особенно язвенной болезни, некардиальному раку желудка и лимфоме лимфоидной ткани, связанной со слизистой оболочкой желудка (MALT). Инфекция H. pylori увеличивает риск образования язв и кровотечений у пациентов, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), включая аспирин, и вызывает симптомы у некоторой части пациентов с функциональной диспепсией. Основополагающее признание H. pylori Маршаллом и Уорреном1 в 1982 г. было подтверждено присуждением Нобелевской премии по физиологии и медицине в 2005 г.

Распространенность инфекции

Helicobacter pylori в Австралии и Новой Зеландии

По оценкам, более 50% населения мира инфицировано H.pylori .2 Однако внутри и между странами существуют значительные различия в распространенности инфекции. В целом люди в развивающихся странах и жители развитых стран с низким социально-экономическим статусом имеют более высокую распространенность инфекции2-4

В большинстве популяций, в том числе в Австралии и Новой Зеландии, распространенность инфекции H. pylori увеличивается с возрастом (Приложение) 5-10. с преобладанием H.pylori с возрастом отражает прохождение через популяцию различных возрастных групп, у которых частота заражения H. pylori в детстве была выше, чем сегодня. Например, в исследовании, проведенном в 2002 году, распространенность инфекции H. pylori у детей в возрасте 1–4 лет составляла 4,0%, в то время как распространенность прогрессивно увеличивалась в последующих возрастных когортах, до 23,3% среди детей в возрасте 50–59 лет. лет.6 Учитывая, что заражение происходит в детстве, эти результаты и результаты других исследований, проведенных в Австралии, показывают, что распространенность H.pylori сокращается в Австралии (Приложение).

На основании исследований, проведенных между 1988 и 2006 годами, общая распространенность инфекции H. pylori у бессимптомных некоренных австралийцев колебалась от 15,4% до 30,6% (Приложение) 6,11. в Австралии значительно выше уровни распространенности инфекции H. pylori (Приложение) .12,13 В исследовании, проведенном в Западной Австралии, не только была выявлена ​​распространенность H.pylori значительно выше среди коренного населения (76%), чем среди некоренного населения (30%), но наблюдались различия в распространенности инфекции между сельским и городским коренным населением (91% против 60%). сообщается, что жители Австралии, родившиеся в странах с высокой распространенностью, имеют более высокий уровень инфицирования, чем те, кто родился в Австралии. Например, в одном исследовании жителей Австралии общая распространенность инфекции среди взрослых, родившихся в Западной Европе, США и Канаде (всего 29.9%), юга Европы (51,3%), юга Африки и Южной Америки (по 46,2%) были выше, чем для тех, кто родился в Австралии или Новой Зеландии (18,3%). 13 Дети, родившиеся в Австралии от родителей, родившихся в странах с высокая распространенность инфекции также имеет более высокие показатели распространенности14. Кроме того, чрезвычайно высокий уровень распространенности инфекции H. pylori был зарегистрирован среди африканских детей-беженцев в Западной Австралии, от 69% среди детей в возрасте до 5 лет до 91% среди детей-беженцев. в возрасте> 10 лет.15

Систематический обзор исследований, проведенных в Новой Зеландии, в которых изучалась распространенность H.pylori у бессимптомных взрослых из четырех возрастных когорт (1926–1940, 1941–1955, 1956–1970 и 1971–1985) участников из числа маори, тихоокеанских и европейских жителей обнаружили, что распространенность среди жителей островов Тихого океана значительно выше, чем среди европейцев16.

Происхождение и естественное течение инфекции

Текущие данные свидетельствуют о том, что тесная связь между человеком и H. pylori возникла в Африке. Было подсчитано, что H. pylori были связаны с людьми в течение последних 88 000–116 000 лет, с приобретением H.pylori , возможно, вызванный прыжком хозяина из неизвестного источника.17

Попав в слизистую оболочку желудка хозяина, H. pylori сохраняется на всю жизнь, если инфекция не лечится антибиотиками. общий; тем не менее, у детей разного этнического происхождения передача и потеря инфекции, по-видимому, различаются. Например, в исследовании с участием белых и афроамериканских детей, соответствующих социально-экономическому классу, потеря инфекции за 12-летний период была значительно выше у белых детей (50%), чем у афроамериканских детей (4%), последняя группа остается инфицированной или заражается повторно.2,18 Истинная реинфекция H. pylori после успешной эрадикации редко встречается у взрослых, частота повторного заражения, как сообщается, составляет <1% во многих развитых и некоторых развивающихся странах19. должна составлять> 10% .19 Однако этот высокий уровень обычно связан с рецидивом, при котором антибактериальная терапия подавляет, а не устраняет инфекцию H. pylori . В этом случае после прекращения лечения количество бактерий со временем увеличивается, что приводит к повторению симптомов.

Передача инфекции

Передача инфекции H. pylori преимущественно происходит от человека к человеку в семейных условиях, при этом матери играют ключевую роль в передаче инфекции H. pylori своим детям.2,3 Доказательства, подтверждающие эту точку зрения, получены из эпидемиологических исследований, показывающих, что что дети с инфицированной матерью имеют повышенный риск заражения, и из исследований, сравнивающих генетический состав штаммов H. pylori , присутствующих в индексном ребенке и его или ее родителях.Например, японское исследование показало, что для детей с H. pylori -положительными матерями относительный риск заражения был в 5,3 раза выше, чем у детей, чьи матери были H. pylori -отрицательными. 20 Дальнейшие данные из Японии показали, что у 60% детей генетический состав штаммов H. pylori , выделенных от указанных педиатрических пациентов, соответствовал штаммам их матерей, в то время как 27,5% соответствовали генетическому составу обоих родителей.21

Хотя это вызывает споры, еще одним возможным фактором риска передачи от человека к человеку является посещение детских садов.Недавнее исследование показало, что распространенность инфекции H. pylori среди португальских детей, посещающих детские сады более 3 лет, значительно увеличилась (40,2%) по сравнению с детьми, которые никогда не посещали детские сады (13,2%). Вывод подтверждается систематическим обзором и метаанализом 16 исследований, которые показали, что частота ухода за детьми является фактором риска заражения H. pylori , особенно в условиях высокой распространенности инфекции.23

Хотя исследования роли грудного вскармливания в заражении инфекции H. pylori дали противоречивые результаты, систематический обзор эпидемиологических исследований, проведенных между 1984 и 2007 годами, показал, что грудное вскармливание защищает от инфекции H. и страны со средним уровнем дохода24

Наиболее спорная область эпидемиологического исследования H. pylori связана с путями его передачи.Учитывая, что инфекция H. pylori находится в желудке и что H. pylori имеет базовую потребность в слизистой оболочке желудочного типа для пролиферации in vivo, наиболее вероятным способом заражения является прием внутрь. Однако остается неясным, попадает ли H. pylori в ротовую полость желудочно-оральным, орально-оральным или фекально-оральным путем.2,3

В настоящее время роль воды, домашних животных или комнатных мух как возможных путей передачи инфекции H. pylori остается недоказанной.2,3,25

Факторы риска, связанные с заражением

Helicobacter pylori инфекцией

Исследования, проведенные как в развитых, так и в развивающихся странах, показали, что низкий социально-экономический статус тесно связан с инфицированием H. pylori , при этом социально-экономический статус в детстве имеет особое значение. 2-4 Социально-экономический статус. включает ряд факторов, включая плотность проживания, уровень гигиены, санитарии и возможности получения образования.В частности, низкий уровень образования, высокая плотность проживания, отсутствие санитарии и низкий уровень гигиены, как сообщается, увеличивают заражение населения2-4

Это мнение подтверждается высокими показателями распространенности, о которых сообщается в социально-экономически неблагополучных общинах коренных австралийцев12, и выводом о том, что австралийцы, отнесенные к самому низкому квартилю социально-экономического статуса (Q1), имеют значительно более высокую распространенность инфекции H. pylori (32.9%), чем представители более высоких социально-экономических квартилей (2–4 кварталы: 18,4%, 19,9% и 20,8% соответственно) 13.

Число братьев и сестер и скученность домохозяйств также являются важными предикторами инфекции H. pylori .13 В Новой Зеландии было показано, что скученность домохозяйств среди детей, родившихся в период с 1971 по 1985 год, является причиной 44% из случаев инфицирования H. pylori у жителей островов Тихого океана. , 36% среди маори и 14% среди европейцев16

Клинические последствия инфекции

Helicobacter pylori

Рак желудка и лимфома MALT

Риск развития аденокарциномы желудка кишечного типа зависит от нескольких взаимодействующих факторов, в том числе H.pylori вирулентность, H. pylori генетическое происхождение, генетика хозяина, диетические факторы, основные питательные микроэлементы и микробиота желудочно-кишечного тракта26. У восприимчивых инфицированных хозяев активный хронический гастрит приводит к атрофии слизистой оболочки желудка с кишечной метаплазией. У небольшой части людей эти предраковые изменения слизистой оболочки приводят к дисплазии и раннему (клинически бессимптомному), а затем прогрессирующему раку желудка. Рак желудка чаще всего проявляется на запущенной, симптоматической стадии и связан с плохим прогнозом. Инфекция H. pylori , по оценкам, дает индивидуальный пожизненный риск рака желудка на уровне 1–2%, независимо от распространенности среди населения.27 Более высокий риск рака желудка связан с повышенным риском инфекции и генетической предрасположенностью. В Австралии это мигранты из районов с высокой распространенностью, пожилые люди и люди с семейным анамнезом рака желудка. Неосложненная длительная диспепсия не является признаком рака желудка. Появление новых симптомов в более старшем возрасте или тревожных симптомов (включая необъяснимую железодефицитную анемию, явное кровотечение, потерю веса или дисфагию) в любом возрасте являются показаниями к немедленной эндоскопии.Однако, если эти симптомы вызваны раком желудка, они обычно указывают на запущенное заболевание с плохим прогнозом.

Некоторые хорошо обеспеченные ресурсами страны с высокой распространенностью рака желудка проводят скрининг населения на инфекцию H. pylori и неблагоприятную гистологию желудка28. В Австралии, где другие виды рака более распространены, популяционный скрининг на инфекцию H. pylori или слизистую оболочку-предшественник изменения не приветствуются, хотя целесообразен индивидуальный отбор лиц с повышенным риском (например, тех, у кого в семейном анамнезе был рак желудка).Когда выявлены атрофия слизистой оболочки желудка и кишечная метаплазия, эндоскопическое наблюдение может быть полезным в отдельных случаях, но общее снижение смертности еще предстоит продемонстрировать. При обнаружении дисплазии очаги дисплазии высокой степени могут быть удалены эндоскопически, в то время как более обширные изменения требуют хирургического вмешательства.

Лимфома желудочного MALT – редкое проявление инфекции H. pylori . Ликвидация H. pylori , когда лимфома находится на стадии низкой степени злокачественности, обычно приводит к регрессу и излечению.29

Язвенная болезнь

Было показано, что инфекция H. pylori вызывает большинство язв двенадцатиперстной кишки и около двух третей язв желудка. Однако с уменьшением распространенности инфекции в Австралии и увеличением излечения пациентов с язвой доля всех пептических язв, вызванных H. pylori , падает. Без окончательного лечения язвенная болезнь представляет собой хроническое рецидивирующее и ремиттирующее заболевание, которое вызывает серьезные осложнения и смертность от боли, кровотечения и перфорации.Ликвидация инфекции H. pylori излечивает наиболее активные пептические язвы и предотвращает дальнейший рецидив, тем самым эффективно излечивая болезнь. При осложненной язвенной болезни (например, кровоточащих язвах) или крупных язвах желудка, которые могут медленно зажить даже после эрадикации инфекции H. pylori , обычно также назначают короткий курс терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП). Дополнительное лечение ИПП обычно не требуется при неосложненной язве двенадцатиперстной кишки, если подтверждена успешная эрадикация.Бессимптомные пациенты с язвенной болезнью в анамнезе должны быть проверены на инфекцию H. pylori и пролечены для предотвращения дальнейших рецидивов.

НПВП, включая аспирин, вызывают большинство других язв и увеличивают долю всех язв. H. pylori и НПВП действуют синергетически, повышая риск язв и кровотечений.30 Поскольку эрадикация инфекции H. pylori заметно снижает этот риск, 31 руководство поддерживает тестирование и лечение H.pylori до начала хронической терапии НПВП.32 Если у пациента с язвой, принимающего НПВП, обнаруживается также инфекция H. pylori , необходимо учитывать оба фактора риска. После язвенного кровотечения и когда все еще необходимы НПВП, целесообразна эрадикационная терапия, но также необходимы ИПП для снижения риска повторного кровотечения. Использование низких доз аспирина увеличивает риск язвенной болезни и кровотечения, а инфекция H. pylori увеличивает этот риск.У пациентов, которые, как известно, ранее страдали язвенной болезнью или кровотечением, перед применением аспирина необходимо пройти обследование и лечение H. pylori 33.

H. pylori -ассоциированная диспепсия

Гастрит, вызванный H. pylori , обычно сопровождается симптомами со стороны верхних отделов кишечника. Однако только до трети инфицированных пациентов с функциональной диспепсией будет устойчиво купировать симптомы после эрадикационной терапии, потому что функциональная диспепсия является гетерогенным состоянием. H. pylori может быть причиной у одних пациентов и случайно присутствовать у других. Однако доля инфицированных пациентов, у которых симптомы уменьшаются после эрадикационной терапии, выше, чем у пациентов, получавших эмпирическую кислотосупрессивную терапию.34 Кроме того, пациенты могут получить пользу от снижения риска язвенной болезни и рака в течение жизни, особенно если они проходят лечение до появления неблагоприятных гистологических изменений. развились в слизистой оболочке желудка.30 По обеим причинам этим пациентам рекомендуется эрадикационная терапия.28,32,35

Недавно пересмотренная классификация гастрита признала H. pylori -ассоциированную диспепсию в качестве отдельной сущности, и это будет включено в 11-ю редакцию Международной классификации болезней28. Классификация также подчеркивает важность H. pylori. гастрит как предшествующее поражение, которое приводит к язвенной болезни и раку желудка, независимо от наличия симптомов.

Инфекция H. pylori была связана с множеством других заболеваний.В большинстве случаев причинно-следственная связь не доказана, и у некоторых пациентов неизбежно сосуществуют общие состояния. Имеются скромные данные, связывающие H. pylori с иммунной тромбоцитопенической пурпурой, и часто применяют эрадикационную терапию с разными результатами35.

Диагностика

Выбор диагностического теста зависит от клинического контекста. При неосложненных симптомах со стороны верхних отделов кишечника у более молодых пациентов подходит неинвазивная стратегия «тест и лечение» с использованием дыхательного теста с мочевиной стабильного изотопа углерода 13 ( 13 C) или радиоактивного углерода 14 ( 14 C) с использованием эндоскопия, если эта стратегия не помогает облегчить симптомы.32 Проверенные дыхательные тесты очень чувствительны и специфичны. Тесты с неопределенными результатами следует повторить через несколько недель. Используются также тесты на фекальные антигены, но они менее удобны и менее точны. Серология – наименее чувствительный и специфический тест, и, хотя он полезен в эпидемиологических исследованиях, он не считается достаточно точным для принятия индивидуального клинического решения.36 Более того, поскольку антитела могут сохраняться годами, серологические тесты не подходят для определения результата терапии.Когда показана эндоскопия, инфекция H. pylori легко диагностируется с помощью биопсии. Использование двух диагностических методов, обычно гистологии и экспресс-теста на уреазу, с образцами биопсии, взятыми из двух топографических точек желудка (антрального отдела и тела), обеспечивает максимальную точность. Биопсия на посев не используется в качестве основного диагностического теста.

Поскольку неэффективность эрадикационной терапии не является редкостью 37, необходимо оценить исход терапии. Обычно это делается с помощью дыхательного теста на мочевину не менее чем через 4 недели после прекращения терапии.Когда требуется эндоскопия, например, чтобы гарантировать заживление язвы желудка и исключить новообразование, результат лечения можно оценить с помощью повторных биоптатов, взятых в это время. Обнаружение активного хронического гастрита без выявления каких-либо организмов должно вызвать подозрение на необнаруженную инфекцию и дальнейшее тестирование.

Ложноотрицательные результаты дыхательных тестов на мочевину, тестов на фекальные антигены и биопсии могут быть получены при недавнем применении антибиотиков (в течение 4 недель) или недавнем применении ИПП (в течение 1-2 недель).Следовательно, когда это возможно, следует воздержаться от ИЦП перед тестированием, чтобы максимизировать диагностическую точность.38

Лечение и лекарственная устойчивость

Решение лечить или не лечить инфекцию H. pylori должно быть активным, принимая во внимание обстоятельства и риски отдельного пациента. Поэтому решение о тестировании на инфекцию H. pylori принимается с терапевтической целью. Рекомендуемые показания к лечению приведены во вставке 1.

Основным фактором успешной ликвидации является наличие или отсутствие устойчивости к противомикробным препаратам до начала лечения.Несоблюдение режима лечения и курение также являются факторами40. Выбор терапии основывается на местном применении антибиотиков, подтвержденной устойчивости к антибиотикам и данных об исходах (вставка 2). Таким образом, рекомендуемые методы лечения будут варьироваться в зависимости от региона. Наиболее широко используемым и рекомендуемым лечением (в том числе в Австралии) является тройная терапия, включающая ИПП, амоксициллин и кларитромицин, обычно в течение 1 недели.41 В странах, где кларитромицин широко используется в качестве монотерапии для других инфекций, устойчивость к нему часто бывает высокой ( > 20%), что значительно снижает эффективность этой терапии – часто до уровня ниже приемлемого эталонного уровня эрадикации> 80%.Это привело к призывам отказаться от этой терапии в качестве лечения первой линии и вместо этого использовать множество других комбинаций и дозировок. Эти так называемые сопутствующие, последовательные или гибридные схемы сочетают эти три препарата с нитроимидазолом или другими агентами и увеличивают продолжительность терапии до 10–14 дней. Однако в Австралии неоднократно подтверждалось, что устойчивость к кларитромицину является низкой (6–8%) 37,42, поэтому этот совет может не иметь отношения к ситуации в Австралии и не был протестирован на местном уровне.К счастью, резистентность к амоксициллину практически отсутствует и не развивается после неудачного лечения. Напротив, резистентность к метронидазолу в Австралии, как известно, очень высока (45–50%), почти наверняка из-за широко распространенного и длительного использования нитроимидазолов в качестве монотерапии.43 Таким образом, кларитромицин остается эффективным компонентом тройной терапии в Австралии, хотя и добавляет метронидазол к этой комбинации добавит побочные эффекты, трудности с соблюдением режима лечения и затраты, при этом лишь незначительно увеличивая прогнозируемые результаты.Такой режим официально не тестировался в Австралии, а зарубежные исследования различаются по качеству и результатам. Вариант увеличения продолжительности стандартной тройной терапии аналогичным образом не тестировался в Австралии, но такие исследования необходимы, поскольку есть неофициальные данные о том, что текущие местные результаты не соответствуют результатам рандомизированных контролируемых исследований, опубликованных много лет назад.

Пациентам с аллергией на пенициллин (вставка 3) метронидазол может быть заменен амоксициллином, хотя резистентность к метронидазолу перед лечением снижает эффективность этой схемы.Вместо этого может использоваться четырехкратная терапия без пенициллина и висмутом (см. Ниже). В качестве альтернативы, формальный тест на аллергию на пенициллин может быть проведен для многих пациентов с отдаленной или маловероятной историей аллергии. Было обнаружено, что до 80% таких пациентов не страдают аллергией на пенициллин и могут получать стандартную терапию.44

Основная роль культивирования образцов эндоскопической биопсии заключается в отслеживании изменений устойчивости к противомикробным препаратам с течением времени. Когда терапия не дает результатов, тестирование индивидуальной чувствительности к антибиотикам на основе культуральных биоптатов редко бывает полезным, поскольку не играет большой роли в принятии клинических решений.Вторичная резистентность к кларитромицину часто возникает после неэффективности терапии первой линии и поэтому предполагается в этом сценарии. Повторное лечение комбинацией, содержащей кларитромицин, имеет очень низкий уровень успеха (около 10%). Более того, чувствительность к другим антибиотикам in vitro не означает их эффективности in vivo, и следует также избегать специальных схем, разработанных таким образом.

Проверенные препараты второй линии или лечебная эрадикационная терапия хорошо задокументированы, но некоторые из компонентов этих комбинаций не зарегистрированы для использования и недоступны в Австралии.Они могут быть получены из-за границы после одобрения Администрации терапевтических товаров через Специальную схему доступа, но терапия второй линии должна оставаться прерогативой заинтересованного и информированного практикующего врача. В Австралии были оценены три научно обоснованных варианта терапии второй линии (вставка 2). Было показано, что тройная терапия на основе левофлоксацина (ИПП, амоксициллин и левофлоксацин) приводит к высоким показателям эрадикации независимо от количества предшествующих неудач лечения.45 Четырехкратная терапия субцитратом висмута, ИПП, тетрациклином и метронидазолом, в то время как неуклюжая с точки зрения дозировки , также эффективен, так как резистентность к метронидазолу преодолевается этой схемой из четырех препаратов.37 Тройная терапия на основе рифабутина также может использоваться, но она менее эффективна, а случайное возникновение нейтропении имеет тенденцию ограничивать ее использование. 46 Эти комбинации могут использоваться последовательно при повторных неудачах лечения, если это необходимо. В опытных центрах окончательный уровень эрадикации при грамотно подобранной терапии должен приближаться к 99% .47

Коробка 1 – Показания к эрадикационной терапии Helicobacter pylori *

Индикация

Преимущества лечения


Язвенная болезнь в прошлом или настоящем

Лечит язвы и уменьшает рецидивы

Функциональная диспепсия

Может уменьшить симптомы и долгосрочный риск язвенной болезни и рака желудка

Использование НПВП, включая аспирин, у некоторых пациентов

Снижает риск язв и кровотечений

Атрофия слизистой оболочки желудка и кишечная метаплазия

Снижает риск рака желудка

Пациенты, которым требуется длительное подавление кислоты с помощью ингибиторов протонной помпы

Уменьшает прогрессирование кишечной метаплазии

Семейный анамнез рака желудка

Снижает долгосрочный риск рака желудка

Предыдущий ранний рак желудка

Снижает риск дальнейшего рака желудка

МАЛТ лимфома желудка низкой степени

Вызывает регресс лимфомы

Выбор пациента после обсуждения рисков и преимуществ

Исполняет желание пациента снизить риск заражения

Стратегия профилактики рака желудка в сообществах с высокой заболеваемостью раком желудка

В Австралии может помочь подгруппам людей из группы высокого риска


НПВП = нестероидные противовоспалительные препараты.MALT = лимфоидная ткань, связанная со слизистой оболочкой. * По материалам Fock KM, et al. J Гастроэнтерол Hepatol 2009; 24: 1587-1600.39

Коробка 2 – Лечение инфекции Helicobacter pylori при низком уровне первичной резистентности к кларитромицину и высоком уровне резистентности к метронидазолу *


Коробка 3 – Лечение инфекции Helicobacter pylori у пациентов с возможной аллергией на пенициллин в анамнезе *


Исследование новых терапевтических схем лечения Helicobacter Pylori на основе нитазоксанидов (NTZ) – Просмотр полного текста

Helicobacter pylori (H.pylori) представляет собой небольшую грамотрицательную спирохету, населяющую слизистый слой, покрывающий эпителиальные клетки желудка человека. Это наиболее распространенная хроническая бактериальная инфекция человека и самая частая причина гастрита во всем мире. Кроме того, по данным Всемирной организации здравоохранения, HP классифицируется как канцероген 1 типа и является основной причиной язвенной болезни, рака желудка и лимфом лимфоидной ткани, связанных со слизистой оболочкой.

Предпочтительное лечение текущей инфекции Helicobacter Pylori включает: трех- или четырехкратные схемы на основе ингибитора протонной помпы (ИПП).Омепразол, амоксициллин и кларитромицин – один из мировых стандартов лечения подтвержденной инфекции H.pylori. Метронидазол (MTZ) используется вместо амоксициллина или кларитромицина в случаях аллергии или резистентности.

Однако исследование Rokkas et al., 2008 г., основанное на рекомендациях Маастрихт III, показало, что лечение тройным режимом на основе ИПП в качестве терапии первой линии неэффективно у ~ 30% пациентов, которым назначено лечение. (ITT) и потерпит неудачу у ~ 50% пациентов, получавших тройную схему лечения на основе ИПП с метронидазолом.Эта резистентность к лечению также является проблемой, требующей исследования других агентов. Инфекция Helicobacter pylori становится все более устойчивой к традиционным схемам лечения первой линии из-за возникающей устойчивости к антибиотикам в сочетании с плохим соблюдением пациентом режима лечения, что снижает уровень эрадикации H. pylori. Таким образом, существует значительный интерес к оценке новых комбинаций и схем лечения антибиотиков. .

Нитазоксанид (NTZ) – это антибиотик с микробиологическими характеристиками, аналогичными метронидазолу, который использовался для лечения кишечных простейших и глистных инфекций, а также изучался в качестве дополнительной терапии пегинтерфероном и рибавирином для лечения хронического вируса гепатита С (ВГС).

В последние несколько лет нитазоксанид оценивался как единственный препарат для лечения инфекции H. Pylori, показывающий противоречивые результаты. Однако недавно были изучены схемы на основе (NTZ), показавшие интересные результаты без очевидной проблемы резистентности, такие как метронидазол с близкой стоимостью. Режим левофлоксацина, ИПП, NTZ и доксициклина (НАГРУЗКА) с очень хорошими результатами при инфекции H.pylori – коэффициент излечения ~ 90% .. Но до сих пор в Египте не проводилось реальных аналогичных исследований, о которых сообщалось.

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *