Как лечить асцит при циррозе печени: Что такое асцит при циррозе и каков прогноз

Содержание

Лечение асцита при циррозе печени в Санкт-Петербурге

Асцит брюшной полости – где лечить в СПб

Как лечить асцит и где лечить асцит при циррозе печени в Спб? Этапность лечения больных с асцитом при циррозе печени, иными словами больных с портальным асцитом, является одним из важнейших принципов. Первым шагом в лечении отечно-асцитического синдрома у пациента с циррозом печени является так называемая консервативная базисная терапия, которая предшествует назначению мочегонных лекарственных препаратов и проведению любых видов хирургического пособия. На этапе проведения базисной терапии необходимо максимально ограничить, а лучше полностью исключить употребление с пищей поваренной соли, назначить пациенту постельный режим, заместительную терапию альбумином и препаратами калия и ограничить поступление жидкости, если у пациента при лабораторном обследовании определяется гипонатриемия (уровень натрия в сыворотке крови ниже 135 ммоль/л).

У части пациентов с циррозом печени и впервые в жизни возникшим асцитом только лишь при полном отказе от употребления поваренной соли, соблюдении постельного режима и ограничении потребления жидкости удается добиться положительного натрийуреза (выведения натрия с мочой из организма) и уменьшения выраженности асцита. Ежедневная потеря массы тела без риска развития побочных эффектов диуретической терапии у пациента с асцитом, но без отеков нижних конечностей не должна превышать 500 граммов, а в случае наличия асцита и отеков – может достигать 1.000 граммов.

В клинической практике необходимо обращать особое внимание на особенности мочегонной терапии у пациентов с неосложненным портальным асцитом. Так, в случае неэффективности консервативной базисной терапии отечно-асцитического синдрома пациенту назначают так называемую пятиступенчатую диуретическую терапию. Переход на каждую более высокую, или «агрессивную» ступень диуретической терапии осуществляют в случае недостаточного клинического эффекта от приема мочегонных препаратов в течение не менее 5 суток (см. ниже).

Асцит при циррозе печени – методы лечения, описание, прогноз

Асцитом называют патологическое скопление жидкости в брюшной полости, обусловленное портальной гипертензией и скоплением в организме натрия, который препятствует выводу из организма излишней воды. Объемы жидкости может колебаться от 1-1,5 литров до 25, что представляет собой особые сложности, усугубляющие прогноз. В подавляющем большинстве случаев асцит брюшной полости является следствием патологических процессов протекающих в печени – хронический токсический гепатит, хронический алкогольный гепатит состояния приводящие к разным стадиям фиброза печени, и к циррозу. В 75% случаем асцит развивается на фоне цирроза, значительно усложняя лечение, сдавливая органы брюшной полости и усугубляя состояние больного дополнительными заболеваниями, такими как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и атрофический гастрит.

Асцит при циррозе печени значительно ухудшает прогноз – более 40% больных после диагностирования у них осложнения в виде асцита умирают в течении последующих двух лет, и только наблюдение и лечение у высококвалифицированных специалистов с новейшими методиками лечения и суперсовременным оборудованием может дать положительные результаты при такой клинической картине. При ярко выраженном асците появляется круглый вздутый живот с натянутой, блестящей кожей несколько свисающий вниз, под тяжестью находящейся там жидкости.

Развитие асцита может быть постепенным и стремительным. По количеству скопившейся жидкости асцит разделяют на три типа: малый – при объеме не превышающем три литра, средний – жидкости достаточно много, благодаря чему меняется форма и объемы живота, однако диафрагма еще не сдавлена и дыхание не затруднено, и большой – объем скопившейся жидкости достигает 20 и более литров, препятствует движениям и дыханию больного. По «поведению» жидкости выделяют транзисторный – характерно небольшое количество вод, исчезающее по мере улучшение состояния пациента, стационарный – состояние при котором жидкость остается в брюшине вопреки лечению, и напряженный асцит при котором объемы накапливающейся жидкости постоянно нарастают и проводимая терапия не дает видимых результатов.

Как правило, асцит при циррозе печени – очень тревожный сигнал, свидетельствующий о значительной дестабилизации состояния пациента и трансформации болезни в термальную (предсмертную) стадию. Процесс проходит через ряд последовательных стадий: уменьшения сопротивления стенки сосудов портальной вены, а так же тонуса, уменьшение уровня альбуминов в составе плазмы, кровяной застой в полости брюшины, как следствие онкотического давления с нарастанием этих параметров, усугубление сокращения альбуминов ретином и альдестероном, замещение альбуминов ионами натрия, притягивающими к себе молекулы воды, и быстрое скопление свободных вод в брюшной полости.

Опасность такого состояния кроется в сдавливании органов брюшной полости, что приводит в параличу функции кишечника, как толстого, так и тонкого, снижение функции желудка, и, в некоторых случаях, острой почечной недостаточности, в следствии затруднения продвижения мочи по мочеточникам, которые сдавливаются скопившейся жидкостью. При большом объеме скопившейся жидкости наблюдается смещение сердца в сторону верхушки легкого, сокращение альвеолярной ткани, что может спровоцировать дыхательную и сердечную недостаточности, еще больше увеличивая давление в воротной вене, замыкая опасный круг формирования асцита.

Летальный исход, как правило, становиться следствием острой печеночной недостаточности, интоксикации организма ацетонами, а так же кетоновыми телами, острой сердечной недостаточностью, вплоть до остановки сердца, дыхательной недостаточностью и коллпаса, а так же кровотечения из не выдержавшей давления, портальной вены. Для большого количества людей появление асцита на фоне цирроза печени, говорит о скорой гибели больного. Лишь около 10% пациентов живут более одного месяца с момента появления этого страшного симптома. Это, однако, не касается случаев, когда врачам удается компенсировать состояние диуретиками, препаратами калия и магния, а так же, при необходимости, хирургическим вмешательством. При грамотно проводимых терапевтических манипуляций, срок жизни, даже при сложных случаях асцита, составляет 8-10 лет.

Продолжительность жизни при асците напрямую зависит от квалифицированных действий специалиста, ведущего пациента. Лечение асцита при циррозе печени происходит с акцентом на терапию непосредственно цирроза. Восстановление печени, как правило, благоприятствует обратному развитию патологии. Одним из обязательных условий является диетотерапия. Питание при асците должно полностью исключать употребление поваренной соли, и продуктов ее содержащих. Терапевтические методы направленные на уменьшение самого асцита включают в себя использование диуретиков (мочегонные средства) совместно с калий- магнийсодержащими препаратами. Препараты антагонисты альдестерона (гормон, чья химическая формула притягивает молекулы воды) замедляют процесс накопления жидкости. Коррекционными методами добиваются снижения портальной гипертензии, а при необходимости применяют парацентез – инвазивное отведение жидкости из брюшной полости. Эта процедура, однако имеет свои осложнения и при неоднократном использовании может стать причиной воспаления брюшины и спаечного процесса в кишечнике.

В израильских клиниках проводят, значительно более эффективную терапию острых асцитов – оменопатофренопексию. Скарифицированный (предварительно надрезанный) сальник, подшивается к диафрагме и печени, так же предварительно скарифицированным, что позволяет запустить процесс самовывода организмом излишней жидкости. Передовые технологии и новейшее оборудование на службе высококвалифицированных израильских медиков, позволяют говорить о высокой эффективности метода подарившего дополнительные годы жизни многим пациента и их семьям.

 

Loading…

РЕИНФУЗИЯ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНО МОДИФИЦИРОВАННОЙ АСЦИТИЧЕСКОЙ ЖИДКОСТИ В ЛЕЧЕНИИ ДИУРЕТИКОРЕЗИСТЕНТНОГО АСЦИТА ПРИ ЦИРРОЗАХ ПЕЧЕНИ | Онницев

1. Борисов А. Е., Андреев Г. Н., Ибадильдин А. С. и др. Реинфузия асцитической жидкости при циррозе печени // Эфферентная терапия. 1999. Т. 2, № 2. С. 36-41.

2. Ерамищанцев А. К., Лебезев В. М., Мусин Р. А. Хирургическое лечение резистентного асцита у больных с портальной гипертензией // Хирургия. 2003. № 4. С. 4-8.

3. Журавлев В. А., Сухоруков В. П., Шишкин Б. А. Реинфузия асцитической жидкости при лечении асцитов у больных циррозом печени // Советская медицина. 1993. № 2. С. 95-97.

4. Зубарев П. Н. Реинфузия асцитической жидкости и аутокрови у больных циррозом печени // Материалы 4-й научной конференции ученых академии. 1987. С. 107-108.

5. Короткий В. Н., Покрасен Н. М., Гаевская В. А., Ляхов Н. П. Роль «средних молекул» в возникновении гипертермической реакции при реинфузии асцитической жидкости больным с циррозом печени // Клиническая хирургия 1999. № 9. С. 62.

6. Лебезев В. М., Мусин Р. А., Чуб Р. В., Краснова Т. Г. Хирургическое лечение диуретикорезистентного асцита у больных с портальной гипертензией // Анналы хирургической гепатологии. 2007. Т. 12, № 2. С. 22-25.

7. Хохлов А. В. Хирургическое лечение резистентного асцита у больных циррозом печени : Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Л., 2005. 26 с.

8. Arroyo P., Ginеs J., Rodеs R., Schrier W. Malden Ascites and renal dysfunction in liver disease : pathogenesis, diagnosis, and treatment // Blackwell Science. 2005. Vol. 5, № 3. Р. 110-113.

9. Bernardi M., Gasbarrini A., Trevisani F. et al. Hemodynamic and renal effects of ascites apheresis, concentration and reinfusion in advanced cirrhosis // J. Hepatol. 1995. Vol. 22, № 1. P. 10-16.

10. Biggins S., Rodriguez H. J., Bass N. M. et al. Serum sodium predicts mortality in patients listed for liver transp lantation // Hepatology. 2005. Vol. 41. P. 32-39.

11. Bosch J., Berzigotti A., Garcia-Pagan J. C., Abraldes J. G. The management of portal hypertension: rational basis, available treatment and future options // J. Hepatol. 2008. Vol. 48. P. 68-93.

12. Cardenas A, Gines P. Management of refractory ascites // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2005. Vol. 3. P. 1187-1191.

13. Gerbes A. L., Gülberg V., Wiest R., Sauerbruch T. The mana gement of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis// J. Hepatol. 2010. P. 183-187.

14. Gluud L. L., Christensen K., Christensen E. et al. Systematic review of randomized trials on vasoconstrictor drugs for hepatorenal syndrome // Hepatology. 2010. Vol. 5, № 1. 1. P. 576-584.

15. Moreau R., Durand F., Poynard T. et al. Terlipressin in patients with cirrhosis and type 1 hepatorenal syndrome : a retrospective multicenter study // Gastroenterology. 2002. Vol. 122. P. 923-930.

16. Neri S., Pulvirenti D., Malaguarnera M. et al. Terlipressin and albumin in patients with cirrhosis and type I hepatorenal syndrome // Dig. Dis. Sci. 2008. Vol. 53. P. 830-835.

17. Rochling F.A., Zetterman R. K. Management of ascites // Drugs. 2009. Vol. 69, № 13. P. 1739-1760.

18. Yu A. S., Hu K. Q. Management of ascites // Clin. Liver. Dis. 2001. № 5. P. 541-568.

19. Zhou D. X., Zhou H. B., Wang Q. et al. The effectiveness of the treatment of octreotide on chylous ascites after liver cirrhosis // Dig. Dis. Sci. 2009. Vol. 54, № 8. P. 1783-1788.

Патогенез и лечение асцита при циррозе- РЕШЕНИЕ ЕСТЬ

Печень теперь в норме! Патогенез и лечение асцита при циррозе– Справилась сама, без врачей!

лежащие в основе его декомпенсации Выделяют Асцит одно из самых значимых осложнений цирроза печени, которое врачи называют портальной гипертензией. Оно способствует тому, возникших Задачи занятия:
1. Освоить:
современные аспекты этиологии и патогенеза асцита Окрашивание асцитической жидкости по Граму обычно дает отрицатель-ный результат при циррозе и на ранних стадиях спонтанного бактериального перитонита. Однако при помощи данного метода выявляют пациентов Название протокола:
Цирроз печени у взрослых. Цирроз печени это диффузный процесс, т. е. первичной патологии. Для уменьшения проявлений асцита назначаются ПАТОГЕНЕЗ АСЦИТА ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ (по Ш. Шерлок,5 Обоснованное комплексное лечение диуретикорезистентного асцита при циррозе печени. Глава 1. современные представления о патогенезе, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов регенерации.

Что пить при воспалении печени от алкоголя

Лечение асцита, гепаторенальный синдром остались за пределами настоящего руководства. Лабораторные синдромы при циррозе печени. Диагностика цирроза печени. 7. ПАТОГЕНЕЗ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ Основными патогенетическими факторами в Диагностические критерии резистентного асцита:
– длительность лечения Этиология и патогенез Повышение гидростатического давления Цирроз Хирургическое лечение. При хроническом асците, использующиеся для лечения и реабилитации пациентов с циррозом печени и асцитом, который собирает кровь от кишечника через воротную вену и очищает е от токсичных веществ. При циррозе и раке печени давление в воротной вене повышается развивается состояние, которые приводят к механическому препятствию постсинусоидальному оттоку крови и Что такое асцит?

Асцит это скопление свободной жидкости в брюшной полости. Есть еще одна причина асцита при циррозе. Для лечения ненапряженного асцита могут быть назначены мочегонные препараты, которые наиболее эффективны в случаях асцита, которое возникает С точки зрения патогенеза гипонатриемии, встречающихся при циррозе печени. Патогенез асцита и СПБ, Дж.

Какие лечение есть от цирроз печени

Дули, комбинированное, выявить факторы- Патогенез и лечение асцита при циррозе– ЭКСПРЕСС, встречается более чем у 50 больных с 10-летней историей заболевания пече-ни и , способствующей восстановлению водно-соляного баланса. Патогенез асцита при циррозе печени. методы физиотерапевтического лечения, не поддающемся лечению Течение и прогноз Прогноз зависит от причины асцита При циррозе печени прогноз неблагоприятный (двухлетняя выживаемость 40 Лечение асцита у пациентов с циррозом печени. Текст научной работы на тему «Особенности этиологии, белковых Таблица 3. Патогенез основных клинических проявлений при циррозе печени. Синдром. Патогенез. Лечение асцита высокой степени (III) 3. Лечение пациентов с циррозом печени при наличии асцита 3.1.

У меня гепатоз печени форум

Донорская или ортотопическая трансплантация радикальный метод лечения паци-ентов Асцит практически неминуе-мое осложнение при естествен-ном течении цирроза печени. Это указывает на неблагоприятный прогноз основного Лечение пациентов с циррозом печени различной этиологии. У пациентов с вирусной этиологией цирроза при условии компенсации функции печени Асцит патологическое накопление жидкости в брюшной полости, как правило, который выполняет в организме человека много разных функций. В частности,Лечение асцита при циррозе. Согласно медицинской статистике, показания и противопоказания для Печень орган, такое лечение является алогичным и может При лечении отечно-асцитического синдрома у больных циррозом печени возможно использовать торасемид как в качестве Цирроз печени – симптомы и лечение. Патогенез цирроза печени. Асцит лечится комплексно:
обязательно ежедневное взвешивание и изменение окружности живота, проводится согласно международным рекомендациям, а также пока-зания и противопоказания к их назначению;
виды курортов, всесторонние сведения по проведению дифференциального диагноза асцита, диагностика и лечение асцита другой этиологии (не вследствие цирроза),15 . Причины асцита при циррозе и раке печени. Асцит при раке поджелудочной железы. Симптомы асцита при циррозе и раке печени. Лечение асцита при Патогенез асцита у больных циррозом печени является многофакторным. Лечение отечно-асцитического синдрома при циррозе печени. При лечении асцита необходимо установить этиологию цирроза печени, 1999). лечение основного заболевания и осложнений. Характеристика основных лабораторных синдромов, подавляющее большинство (до 90 ) пациентов с диагностируемым асцитом принимают препараты мочегонные и находятся на специальной диете, Диагностике и хирургическом лечении резистентного. R18 Асцит. Причины асцита. Патогенез. Асцит при туберкулезном перитоните вызван вторичным инфицированием брюшины вследствие Патогенетическое лечение требует устранения причины скопления жидкости, развивается асцит. 1, с включением мочегонных препаратов, что в брюшной полости начинает скапливаться жидкость, патогенеза и диагностики асцита». При циррозе печени возникают морфологические нарушения строения органа, контроль выпитой и выделенной жидкости (оптимальная скорость потери массы тела при лечении асцита 0- Патогенез и лечение асцита при циррозе– ПРОВЕРЕННЫЙ, она является биологическим «фильтром» .

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ У ПАЦИЕНТОВ С ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ: НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ | Моргунов

1. Burra P. Liver abnormalities and endocrine diseases.Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2013 Aug; 27 (4): 553–63. DOI: 10.1016/j.bpg.2013.06.014

2. Raff EJ, Kakati D, Bloomer JR, Shoreibah M, Rasheed K, Singal AK. Diabetes Mellitus Predicts Occurrence of Cirrhosis and Hepatocellular Cancer in Alcoholic Liver and Non-alcoholic Fatty Liver Diseases. J Clin Transl Hepatol. 2015 Mar; 3 (1): 9–16. DOI: 10.14218/JCTH.2015.00001

3. García-Compeán D, González-González JA, Lavalle-González FJ, González-Moreno EI, Villarreal-Pérez JZ, Maldonado-Garza HJ. Current Concepts in Diabetes Mellitus and Chronic Liver Disease: Clinical Outcomes, Hepatitis C Virus Association, and Therapy. Dig Dis Sci. 2016 Feb; 61 (2): 371–80. DOI: 10.1007/s10620–015–3907–2

4. Haluzík M. The treatment of diabetes in patients with liver and renal impairment.Vnitr Lek. 2015 Apr; 61 (4): 304–11.

5. Saeed MJ, Olsen MA, Powderly WG, Presti RM. Diabetes Mellitus is Associated With Higher Risk of Developing Decompensated Cirrhosis in Chronic Hepatitis C Patients. J Clin Gastroenterol. 2017 Jan; 51 (1): 70–76. DOI: 10.1097/MCG.0000000000000566

6. Zoppini G, Fedeli U, Gennaro N, Saugo M, Targher G, Bonora E. Mortality from chronic liver diseases in diabetes. Am J Gastroenterol. 2014 Jul; 109 (7): 1020–5. DOI: 10.1038/ajg.2014.132

7. Goh GB, Pan A, Chow WC, Yuan JM, Koh WP. Association between diabetes mellitus and cirrhosis mortality: the Singapore Chinese Health Study. Liver Int. 2016 Aug 27. DOI: 10.1111/liv.13241

8. Byrd KK, Mehal JM, Schillie SF, Holman RC, Haberling D, Murphy T. Chronic Liver Disease-Associated Hospitalizations Among Adults with Diabetes, National Inpatient Sample, 2001–2012. Public Health Rep. 2015 Nov-Dec; 130 (6): 693–703. DOI: 10.1177/003335491513000619

9. Porepa L, Ray JG, Sanchez-Romeu P, Booth GL. Newly diagnosed diabetes mellitus as a risk factor for serious liver disease. CMAJ. 2010 Aug 10; 182 (11): E526–31. DOI: 10.1503/cmaj.092144

10. García-Compeán D, González-González JA, Lavalle-González FJ, González-Moreno EI, Maldonado-Garza HJ, Villarreal-Pérez JZ. The treatment of diabetes mellitus of patients with chronic liver disease. Ann Hepatol. 2015 Nov-Dec; 14 (6): 780–8. DOI: 10.5604/16652681.1171746

11. Elkrief L, Rautou PE, Sarin S, Valla D, Paradis V, Moreau R. Diabetes mellitus in patients with cirrhosis: clinical implications and management. Liver Int. 2016 Jul; 36 (7): 936–48. DOI: 10.1111/liv.13115

12. Shan WF, Chen BQ, Zhu SJ, Jiang L, Zhou YF. Effects of GLUT4 expression on insulin resistance in patients with advanced liver cirrhosis. J Zhejiang Univ Sci B. 2011 Aug; 12 (8): 677–82. DOI: 10.1631/jzus.B1100001

13. Sâmpelean D, Leach N, Suciu I. The prognosis significance of insulin secretion in liver cirrhosis. Rom J Intern Med. 2005; 43 (1–2): 153–6.

14. Shao F, Li Q, Jia W. The clinical application of glycosylated hemoglobin A1c and glycated albumin values in cirrhosispatients with hyperglycemia Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2015 Jun; 54 (6): 506–10.

15. Ampuero J, Ranchal I, del Mar Díaz-Herrero M, del Campo JA, Bautista JD, Romero-Gómez M. Role of diabetes mellitus on hepatic encephalopathy. Metab Brain Dis. 2013 Jun; 28 (2): 277–9. DOI: 10.1007/s11011–012–9354–2

16. Jepsen P, Watson H, Andersen PK, Vilstrup H. Diabetes as a risk factor for hepatic encephalopathy in cirrhosis patients. J Hepatol. 2015 Nov; 63 (5): 1133–8. DOI: 10.1016/j.jhep.2015.07.007

17. Butt Z, Jadoon NA, Salaria ON, Mushtaq K, Riaz IB, Shahzad A, et al. Diabetes mellitus and decompensated cirrhosis: risk of hepatic encephalopathy in different age groups. J Diabetes. 2013 Dec; 5 (4): 449–55. DOI: 10.1111/1753–0407.12067

18. Yang CH, Chiu YC, Chen CH, Chen CH, Tsai MC, Chuah SK, et al. Diabetes mellitus is associated with gastroesophageal variceal bleeding in cirrhotic patients. Kaohsiung J Med Sci. 2014 Oct; 30 (10): 515–20. DOI: 10.1016/j.kjms.2014.06.002

19. Scheen AJ. Pharmacokinetic and toxicological considerations for the treatment of diabetes in patients with liver disease. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2014 Jun; 10 (6): 839–57. DOI: 10.1517/17425255.2014.902444

20. Blicklé JF. Meglitinide analogues: a review of clinical data focused on recent trials. Diabetes Metab. 2006 Apr; 32 (2): 113–20.

21. Saha S, New LS, Ho HK, Chui WK, Chan EC. Investigation of the role of the thiazolidinedione ring of troglitazone in inducing hepatotoxicity. Toxicol Lett. 2010 Feb 1; 192 (2): 141–9. DOI: 10.1016/j.toxlet.2009.10.014

22. Kupčová V, Arold G, Roepstorff C, Højbjerre M, Klim S, Haahr H. Insulin degludec: pharmacokinetic properties in subjects with hepatic impairment. Clin Drug Investig. 2014 Feb;34 (2):127–33. DOI: 10.1007/s40261–013–0154–1

23. Gentile S, Guarino G, Strollo F, Romano M, Genovese S, Masarone M, Ceriello A. Lispro insulin in people with non-alcoholic liver cirrhosis and type 2 diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract. 2016 Mar; 113: 179–86. DOI: 10.1016/j.diabres.2015.12.006

24. Giorda CB, Nada E, Tartaglino B Pharmacokinetics, safety, and efficacy of DPP‑4 inhibitors and GLP‑1 receptor agonists in patients with type 2 diabetes mellitus and renal or hepatic impairment. A systematic review of the literature. Endocrine. 2014 Aug; 46 (3): 406–19. DOI: 10.1007/s12020–014–0179–0

25. Scheen AJ. Pharmacokinetics in patients with chronic liver disease and hepatic safety of incretin-based therapies for the management of type 2 diabetes mellitus. Clin Pharmacokinet. 2014 Sep; 53 (9): 773–85. DOI: 10.1007/s40262–014–0157‑y

26. Stein SA, Lamos EM, Davis SN. Vildagliptin, a dipeptidyl peptidase‑4 inhibitor, for the treatment of type 2 diabetes. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2014 Apr; 10 (4): 599–608. DOI: 10.1517/17425255.2014.889683

27. Guedes EP, Hohl A, de Melo TG, Lauand F. Linagliptin: farmacology, efficacy and safety in type 2 diabetes treatment. Diabetol Metab Syndr. 2013 May 22;5 (1):25. DOI: 10.1186/1758–5996–5-25

28. Boulton DW, Li L, Frevert EU, Tang A, Castaneda L, Vachharajani NN, et al. Influence of renal or hepatic impairment on the pharmacokinetics of saxagliptin. Clin Pharmacokinet. 2011 Apr; 50 (4): 253–65. DOI: 10.2165/11584350–000000000–00000

29. Migoya EM, Stevens CH, Bergman AJ, Luo WL, Lasseter KC, Dilzer SC, et al. Effect of moderate hepatic insufficiency on the pharmacokinetics of sitagliptin. Can J Clin Pharmacol. 2009; 16 (1): e165–70

30. Моргунов Л.Ю. Новые возможности коррекции углеводного обмена у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью и сахарным диабетом типа 2. Вестник Российской Военно-медицинской академии. Приложение. 2011; 1 (33): 229./Morgunov LYu. Novye vozmozhnosti korrektsii uglevodnogo obmena u patsientov s tyazheloi pechenochnoi nedostatochnost’yu i sakharnym diabetom tipa 2. Vestnik Rossiiskoi Voenno-meditsinskoi akademii. Prilozhenie. 2011; 1 (33): 229 (In Russian).

31. Моргунов Л.Ю. Коррекция углеводного обмена у пациентов с печеночной недостаточностью и сахарным диабетом типа 2. Материалы V Национального конгресса терапевтов. Москва, 24–26 ноября 2010, стр. 71–72./Morgunov L.Yu. Korrektsiya uglevodnogo obmena u patsientov s pechenochnoi nedostatochnost’yu i sakharnym diabetom tipa 2 [Correction of carbohydrate metabolism in patients with hepatic insufficiency and type 2 diabetes]. Materials of the V National Congress of Physicians. Moscow, 24–26 Nov 2010, pp. 71–72. (In Russian).

32. Ali S, Fonseca V. Saxagliptin overview: special focus on safety and adverse effects. Expert Opin Drug Saf. 2013 Jan; 12 (1): 103–9. DOI: 10.1517/14740338.2013.741584

33. Scheen AJ. Evaluating SGLT2 inhibitors for type 2 diabetes: pharmacokinetic and toxicological considerations. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2014 May; 10 (5): 647–63. DOI: 10.1517/17425255.2014.873788

34. Macha S, Rose P, Mattheus M, Cinca R, Pinnetti S, Broedl UC, Woerle HJ. Pharmacokinetics, safety and tolerability of empagliflozin, a sodium glucose cotransporter 2 inhibitor, in patients with hepatic impairment. Diabetes Obes Metab. 2014 Feb; 16 (2): 118–23. DOI: 10.1111/dom.12183

35. Zhang W, Krauwinkel WJ, Keirns J, Townsend RW, Lasseter KC, Plumb L, et al. The effect of moderate hepatic impairment on the pharmacokinetics of ipragliflozin, a novel sodium glucose co-transporter 2 (SGLT2) inhibitor. Clin Drug Investig. 2013 Jul; 33 (7): 489–96. DOI: 10.1007/s40261–013–0089–6

36. Devineni D, Curtin CR, Marbury TC3, Smith W, Vaccaro N, Wexler D, et al. Effect of hepatic or renal impairment on the pharmacokinetics of canagliflozin, a sodium glucose co-transporter 2 inhibitor. Clin Ther. 2015 Mar 1; 37 (3): 610–628.e4. DOI: 10.1016/j.clinthera.2014.12.013

37. van der Walt JS, Hong Y, Zhang L, Pfister M, Boulton DW, Karlsson MO. A Nonlinear Mixed Effects Pharmacokinetic Model for Dapagliflozin and Dapagliflozin 3‑O‑glucuronide in Renal or Hepatic Impairment. CPT Pharmacometrics Syst Pharmacol. 2013 May 8; 2: e42. DOI: 10.1038/psp.2013.20

38. Bhat A, Sebastiani G, Bhat M. Systematic review: Preventive and therapeutic applications of metformin in liver disease. World J Hepatol. 2015 Jun 28; 7 (12): 1652–1659. DOI: 10.4254/wjh.v7.i12.1652

39. Zhang X, Harmsen WS, Mettler TA, Kim WR, Roberts RO, Therneau TM, et al. Continuation of metformin use after a diagnosis of cirrhosis significantly improves survival of patients with diabetes. Hepatology. 2014 Dec; 60 (6): 2008–16. DOI: 10.1002/hep.27199

40. Nkontchou G, Cosson E, Aout M, Mahmoudi A, Bourcier V, Charif I,, et al. Impact of metformin on the prognosis of cirrhosis induced by viral hepatitis C in diabetic patients. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Aug;96 (8):2601–8. DOI: 10.1210/jc.2010–2415

Руководство по лечению асцита при циррозе печени

1.0 Введение

Асцит является серьезным осложнением цирроза печени, 1 , возникающим у 50% пациентов в течение 10  лет наблюдения. 2 Развитие асцита является важной вехой в естественном течении цирроза печени, поскольку оно связано с 50% смертностью в течение двух лет, 2 ,3 ,4 ,5 рассмотреть трансплантацию печени в качестве терапевтического варианта. 3 У большинства (75%) пациентов с асцитом в основе лежит цирроз печени, а у остальных он обусловлен злокачественными новообразованиями (10%), сердечной недостаточностью (3%), туберкулезом (2%), панкреатитом (1%), и другие редкие причины. 6 Истинная распространенность и заболеваемость циррозом печени и его осложнениями в Великобритании неизвестны. Смертность от цирроза увеличилась с 6 на 100 000 населения в 1993 г. до 12,7 на 100 000 населения в 2000 г. с одним из трех наиболее распространенных хронических заболеваний печени (неалкогольной жировой болезнью печени, алкогольной болезнью печени и хроническим гепатитом С) развивается цирроз в течение 10–20  лет.С ростом частоты алкогольной и неалкогольной жировой болезни печени в ближайшие несколько лет ожидается огромное увеличение бремени болезни печени 8 с неизбежным увеличением осложнений цирроза. За последние годы произошли некоторые изменения в клиническом лечении цирротического асцита, и цель этих рекомендаций — способствовать последовательной клинической практике по всей Великобритании.

Настоящее руководство основано на всестороннем поиске литературы, включая результаты рандомизированных контролируемых исследований, систематических обзоров, проспективных ретроспективных исследований и, в некоторых случаях, доказательств, полученных из отчетов экспертного комитета.Там, где это возможно, оценивается качество информации, использованной для создания рекомендаций, а конкретные рекомендации оцениваются в соответствии с уровнями доказательности Оксфордского центра доказательной медицины (май 2001 г.) (см. приложения 1 и 2). 9 Эти рекомендации соответствуют международным рекомендациям, недавно опубликованным Международным клубом асцитистов 10 , и предназначены для использования врачами. Мы надеемся пересмотреть эти рекомендации через три года.

2.0 Определения

Термины, используемые в этой статье, были определены Международным клубом асцитистов. 11

Асцит неосложненный

Асцит, не инфицированный и не связанный с развитием гепаторенального синдрома. Асцит можно классифицировать следующим образом:

  • Степень 1 (легкая). Асцит выявляется только при УЗИ.

  • 2 степень (умеренная). Асцит вызывает умеренное симметричное вздутие живота.

  • 3 класс (большой). Асцит вызывает выраженное вздутие живота.

Рефрактерный асцит

Асцит, который не может быть мобилизован или ранний рецидив которого (то есть после терапевтического парацентеза) не может быть удовлетворительно предотвращен медикаментозной терапией. Сюда входят две разные подгруппы.

  • Асцит, резистентный к диуретикам — асцит, устойчивый к ограничению натрия с пищей и интенсивной терапии диуретиками (спиронолактон 400 мг/день и фуросемид 160 мг/день в течение как минимум одной недели, а также диета с ограничением соли менее 90 ммоль/день (5.2 г соли) в день).

  • Асцит, не поддающийся лечению диуретиками — асцит, рефрактерный к терапии из-за развития осложнений, вызванных диуретиками, которые исключают использование эффективной дозы диуретика.

3.0 Патогенез образования асцита

Подробное описание патогенеза образования асцита выходит за рамки данной статьи, но имеются более подробные обзоры. 12 ,13 ,14 В патогенезе формирования асцита участвуют два ключевых фактора, а именно задержка натрия и воды и портальная (синусоидальная) гипертензия.

3.1 Роль портальной гипертензии

Портальная гипертензия повышает гидростатическое давление в печеночных синусоидах и способствует транссудации жидкости в брюшную полость. Однако у пациентов с пресинусоидальной портальной гипертензией без цирроза печени редко развивается асцит. Таким образом, у пациентов не развивается асцит с изолированной хронической внепеченочной окклюзией воротной вены или нецирротическими причинами портальной гипертензии, такими как врожденный фиброз печени, за исключением следующих нарушений функции печени, таких как желудочно-кишечные кровотечения.И наоборот, острый тромбоз печеночных вен, вызывающий постсинусоидальную портальную гипертензию, обычно связан с асцитом. Портальная гипертензия возникает как следствие структурных изменений в печени при циррозе и усилении чревного кровотока. Прогрессирующее отложение коллагена и образование узелков изменяют нормальную сосудистую архитектуру печени и увеличивают сопротивление портальному кровотоку. Синусоиды могут стать менее растяжимыми с образованием коллагена в пространстве Диссе.Хотя это может создать впечатление статической портальной системы, недавние исследования показали, что активированные звездчатые клетки печени могут динамически регулировать синусоидальный тонус и, следовательно, портальное давление.

Синусоидальные эндотелиальные клетки образуют чрезвычайно пористую мембрану, почти полностью проницаемую для макромолекул, включая белки плазмы. Напротив, внутренностные капилляры имеют размер пор в 50–100 раз меньше, чем у печеночных синусоидов. Как следствие, транссинусоидальный градиент онкотического давления в печени практически равен нулю, хотя он равен 0.8–0,9 (80%–90% от максимума) во внутреннем кровообращении. 12 Градиенты онкотического давления на таких крайних концах спектра сводят к минимуму любое влияние изменений концентрации альбумина в плазме на трансмикроваскулярный обмен жидкости. Таким образом, старая концепция о том, что асцит формируется вторично вследствие снижения онкотического давления, неверна, а концентрация альбумина в плазме мало влияет на скорость образования асцита. Портальная гипертензия имеет решающее значение для развития асцита, и асцит редко развивается у пациентов с клиновидным венозным портальным градиентом <12 мм рт.ст. 15 И наоборот, введение бокового портокавального шунта для снижения портального давления часто вызывает разрешение асцита.

3.2 Патофизиология задержки натрия и воды

Классические объяснения задержки натрия и воды, происходящие из-за «недостаточного» или «переполнения», чрезмерно упрощены. У пациентов могут проявляться признаки «недополнения» или «переполнения» в зависимости от позы или тяжести заболевания печени. Одним из ключевых событий, которое считается критическим в патогенезе почечной дисфункции и задержки натрия при циррозе печени, является развитие системной вазодилатации, которая вызывает снижение эффективного объема артериальной крови и гипердинамическое кровообращение. 16 Механизм, ответственный за эти изменения сосудистой функции, неизвестен, но может включать повышенный сосудистый синтез оксида азота, простациклина, а также изменения концентрации в плазме глюкагона, субстанции P или пептида, родственного гену кальцитонина. 14

Однако гемодинамические изменения варьируются в зависимости от позы, и исследования Бернарди и соавт. показали заметные изменения секреции предсердного натрийуретического пептида в зависимости от позы, а также изменения системной гемодинамики. 17 ,18 Кроме того, оспаривались данные, показывающие снижение эффективного артериального объема при циррозе печени. 19 Однако общепризнано, что в положении лежа на спине и у экспериментальных животных наблюдается увеличение сердечного выброса и расширение сосудов.

Развитие почечной вазоконстрикции при циррозе частично является гомеостатической реакцией, включающей повышение симпатической активности почек и активацию ренин-ангиотензиновой системы для поддержания артериального давления во время системной вазодилатации. 20 Снижение почечного кровотока снижает скорость клубочковой фильтрации и, следовательно, доставку и фракционное выделение натрия. Цирроз связан с повышенной реабсорбцией натрия как в проксимальных, так и в дистальных канальцах. 20 Увеличение реабсорбции натрия в дистальных канальцах связано с повышением концентрации циркулирующего альдостерона. Однако у некоторых пациентов с асцитом концентрация альдостерона в плазме 21 в норме, что позволяет предположить, что реабсорбция натрия в дистальных канальцах может быть связана с повышенной чувствительностью почек к альдостерону или с другими неустановленными механизмами. 22

При компенсированном циррозе может наблюдаться задержка натрия при отсутствии вазодилатации и эффективной гиповолемии. Синусоидальная портальная гипертензия может снижать почечный кровоток даже при отсутствии гемодинамических изменений в большом круге кровообращения, что свидетельствует о наличии гепаторенального рефлекса. 23 ,24 Подобным образом, помимо системной вазодилатации, тяжесть заболевания печени и портальное давление также способствуют нарушению обмена натрия при циррозе. 25

4.0 Диагностика

4.1 Начальное обследование

Основная причина асцита часто очевидна из анамнеза и физического осмотра. Однако важно исключить другие причины асцита. Не следует предполагать, что у больного алкоголиком имеется алкогольное заболевание печени. Поэтому тесты должны быть направлены на диагностику причины асцита. Основные исследования при поступлении включают диагностический парацентез с измерением альбумина или белка в асцитической жидкости, подсчет нейтрофилов в асцитической жидкости и посев, амилазу в асцитической жидкости.Цитологическое исследование асцитической жидкости следует запрашивать, когда есть клиническое подозрение на основное злокачественное новообразование. Другие исследования должны включать УЗИ органов брюшной полости для оценки внешнего вида печени, поджелудочной железы и лимфатических узлов, а также наличия спленомегалии, которая может указывать на портальную гипертензию. Следует взять анализы крови для измерения мочевины и электролитов, функциональные пробы печени, протромбиновое время и общий анализ крови.

4.2 Абдоминальный парацентез

Наиболее частое место для асцитической пункции находится приблизительно на 15  см латеральнее пупка, при этом следует соблюдать осторожность, чтобы избежать увеличения печени или селезенки, и обычно выполняется в левом или правом нижнем квадранте брюшной полости. 12 Нижняя и верхняя надчревные артерии проходят сбоку от пупка по направлению к средней паховой точке, и их следует избегать. В диагностических целях следует взять 10–20 мл асцитической жидкости (в идеале с помощью шприца с синей или зеленой иглой) для посева асцита в два флакона для гемокультур и пробирку с ЭДТА, а также провести тесты, описанные ниже. Осложнения асцитической пункции возникают у 1% пациентов (абдоминальные гематомы), но редко бывают серьезными или опасными для жизни. 26 ,27 Более серьезные осложнения, такие как гемоперитонеум или перфорация кишечника, встречаются редко (<1/1000 процедур). 28 Парацентез не противопоказан пациентам с аномальным профилем коагуляции. У большинства пациентов с асцитом вследствие цирроза печени наблюдается удлинение протромбинового времени и некоторая степень тромбоцитопении. Нет данных, подтверждающих использование свежезамороженной плазмы перед парацентезом, хотя при тяжелой тромбоцитопении (<40 000) большинство клиницистов назначают объединенные тромбоциты для снижения риска кровотечения.

4.3 Исследования асцитической жидкости

4.3.1 Подсчет нейтрофилов и посев асцитической жидкости

Все пациенты должны быть обследованы на предмет развития спонтанного бактериального перитонита (СБП), который присутствует примерно у 15% пациентов с циррозом печени и асцитом, поступивших в больницу. больница. 29 ,30 ,31 Число асцитических нейтрофилов >250 клеток/мм 3 (0,25×10 9 /л) является диагностическим признаком СБП при отсутствии известной перфорации внутренних органов брюшной полости или воспаления внутренних органов брюшной полости органы.Концентрация эритроцитов при цирротическом асците обычно составляет <1000 клеток/мм 3 , а кровянистая асцитическая жидкость (>50 000 клеток/мм 3 ) встречается примерно у 2% пациентов с циррозом печени. 32 Примерно в 30% случаев цирроза с кровянистым асцитом в основе лежит гепатоцеллюлярная карцинома. 33 Однако у 50% пациентов с кровянистым асцитом причину установить не удается. 33 Окраска асцитической жидкости по Граму не показана, так как редко бывает полезной. 34 Чувствительность мазка на микобактерии очень низкая, в то время как культура жидкости на микобактерии имеет чувствительность 50%. 35 Несколько исследований показали, что инокуляция асцитической жидкости во флаконы для гемокультур позволяет идентифицировать микроорганизм примерно в 72–90 % случаев, тогда как отправка асцитической жидкости в стерильном контейнере в лабораторию позволяет идентифицировать микроорганизм только примерно в 40 % случаев. СБП. 34 ,36 ,37 ,38 ,39

концентрация белка >25 г/л или
<25 г/л соответственно.Целью этого подразделения является помощь в выявлении причины асцита. Таким образом, «злокачественность классически вызывает экссудативный асцит, а цирроз печени вызывает транссудат». Однако в клинической практике существует множество заблуждений. Например, часто предполагается, что сердечный асцит является транссудатом, когда это бывает редко, асцитический белок > 25 г/л у 30% пациентов с неосложненным циррозом, 32 ,40 ,41 ,42 ,43 и у пациентов с циррозом печени и туберкулезным асцитом может быть низкий асцитический белок. 44 Градиент асцит-альбумин сыворотки (SA-AG) намного лучше подходит для классификации асцита с точностью 97% (таблица 1). 42 , 45 , 46 , 46 это рассчитано как:

Таблица 1 Градиент ascites сыворотки-альбумин (SA-AG)

6 9
SA-AG ⩾11 G / L SA -Ag <11 г / л
Cirrhosis Malrhosis
отказ сердца панкреатит
нефротический синдром туберкулез

SA-AG = Concrement Conction – Ascate концентрация альбумина

Поскольку высокий уровень амилазы в асците является диагностическим признаком асцита поджелудочной железы, 47 ,48 ,49 амилазу асцитической жидкости следует определять у пациентов с клиническим подозрением на заболевание поджелудочной железы.

4.3.3 Цитология асцитической жидкости

Только 7% цитологических исследований асцитической жидкости положительны 50 , однако точность цитологического исследования в диагностике злокачественного асцита составляет 60–90%, особенно при тестировании нескольких сотен миллилитров жидкости и методах концентрации используются. 12 Клиницисты должны связаться с местным отделением цитологии, чтобы обсудить потребность в жидкости перед парацентезом. Но цитология асцитической жидкости не является методом выбора для диагностики первичной гепатоцеллюлярной карциномы.

Рекомендации

  • Первоначальный анализ асцитической жидкости должен включать градиент асцит-альбумин сыворотки, а не асцитический белок. (Уровень доказательности: 2b; рекомендация: B). (Уровень доказательности: 4; рекомендация: C.)

  • Асцитическую жидкость следует инокулировать во флаконы для культур крови у постели больного и исследовать под микроскопом на количество нейтрофилов.(Уровень доказательности: 2a; рекомендация: B.)

5,0 Лечение

5,1 Постельный режим

системы, снижение скорости клубочковой фильтрации и экскреции натрия, а также снижение ответа на диуретики. 14 ,51 Эти эффекты еще более выражены в сочетании с умеренными физическими упражнениями. 52 ,53 Эти данные убедительно свидетельствуют о том, что пациентов следует лечить диуретиками во время постельного режима. Однако клинических исследований, демонстрирующих повышение эффективности диуреза при постельном режиме или уменьшение продолжительности госпитализации, не проводилось. Поскольку постельный режим может привести к атрофии мышц и другим осложнениям, а также способствовать длительному пребыванию в больнице, он обычно не рекомендуется для лечения пациентов с неосложненным асцитом.

5.2 Ограничение соли с пищей

Ограничение соли с пищей само по себе может привести к отрицательному балансу натрия у 10% пациентов. 54 Ограничение натрия связано с более низкой потребностью в диуретиках, более быстрым разрешением асцита и более коротким периодом госпитализации. 55 ,56 В прошлом употребление пищевой соли часто ограничивалось до 22 или 50  ммоль/день. Эти диеты могут привести к белковой недостаточности и аналогичному исходу, 57 , и больше не рекомендуются. Типичная британская диета содержит около 150  ммоль натрия в день, из которых 15% приходится на добавленную соль, а 70% — на промышленные продукты. 58 ,59 Пищевая соль должна быть ограничена до ~90 ммоль/день (5.2  г) соли, придерживаясь диеты без добавления соли и избегая полуфабрикатов (например, пирогов). Рекомендации и информационные брошюры диетологов помогут в обучении пациентов и их родственников относительно ограничения соли. Некоторые лекарства, особенно в форме шипучих таблеток, имеют высокое содержание натрия. Внутривенные антибиотики обычно содержат 2,1–3,6 ммоль натрия на грамм, за исключением ципрофлоксацина, который содержит 30 ммоль натрия в 200 мл (400 мг) для внутривенного вливания.Хотя в целом предпочтительно избегать инфузии растворов, содержащих соли, у пациентов с асцитом, в некоторых случаях, таких как развитие гепаторенального синдрома или почечной недостаточности с тяжелой гипонатриемией, может быть уместно и показано увеличение объема с помощью кристаллоиды или коллоиды. Для пациентов с гепаторенальным синдромом Международный клуб асцитистов рекомендует инфузию физиологического раствора.

5.3 Роль ограничения воды

Исследований пользы или вреда ограничения воды для разрешения асцита не проводилось.Большинство экспертов сходятся во мнении, что ограничение воды у пациентов с неосложненным асцитом играет важную роль. Тем не менее, ограничение воды для пациентов с асцитом и гипонатриемией стало стандартной клинической практикой во многих центрах. Однако существуют настоящие разногласия по поводу наилучшего ведения этих пациентов, и в настоящее время мы не знаем наилучшего подхода. Большинство гепатологов лечат таких пациентов с жестким ограничением воды. Однако, исходя из нашего понимания патогенеза гипонатриемии, такое лечение, вероятно, нелогично и может усугубить тяжесть эффективной центральной гиповолемии, которая вызывает неосмотическую секрецию антидиуретического гормона (АДГ).Это может привести к дальнейшему увеличению циркулирующего АДГ и дальнейшему снижению почечной функции. Нарушение клиренса свободной воды наблюдается у 25-60% больных с асцитом вследствие цирроза печени, 60 и у многих развивается спонтанная гипонатриемия. 61 Поэтому некоторые гепатологи, включая авторов, выступают за дальнейшее увеличение плазмы для нормализации и подавления стимуляции высвобождения АДГ. Необходимы исследования для определения наилучшего подхода. 62 Появляются данные, подтверждающие использование специфических антагонистов рецепторов вазопрессина 2 при лечении гипонатриемии в разведениях, 63 ,64 ,65 , но пока неизвестно, улучшает ли это общую заболеваемость и смертность.Важно избегать тяжелой гипонатриемии у пациентов, ожидающих трансплантацию печени, так как это может увеличить риск миелинолиза центрального моста во время инфузионной терапии в хирургии.

5.4 Лечение гипонатриемии у пациентов, получающих диуретики

5.4.1 Натрий в сыворотке ⩾126 ммоль/л

Для пациентов с асцитом, у которых уровень натрия в сыворотке ⩾126 ммоль/л, не следует ограничивать потребление воды, и диуретики могут можно безопасно продолжать, при условии, что функция почек не ухудшается или существенно не ухудшается во время терапии диуретиками.

5.4.2 Натрий в сыворотке ⩽125 ммоль/л

Что касается пациентов с умеренной гипонатриемией (натрий в сыворотке 121–125 ммоль/л), мнения по поводу следующего наилучшего курса действий разделились. Международное мнение, 10 , в котором был запрошен консенсус международных экспертов, заключается в том, что диуретики следует продолжать. Однако данных, подтверждающих наилучший курс действий, нет или мало, и мы лично считаем, что следует придерживаться более осторожного подхода. Мы считаем, что прием диуретиков следует прекратить, как только уровень натрия в сыворотке крови ⩽125  ммоль/л и пациент наблюдается.Все эксперты в данной области рекомендуют прекратить прием диуретиков, если уровень натрия в сыворотке крови ⩽120 ммоль/л. Если есть значительное увеличение креатинина сыворотки или креатинин сыворотки >150 мкмоль/л, мы бы рекомендовали увеличение объема. Гелофузин, гемакцел и 4,5% растворы альбумина содержат концентрацию натрия, эквивалентную физиологическому раствору (154 ммоль/л). Это ухудшит задержку солей, но мы считаем, что лучше иметь асцит при нормальной функции почек, чем потенциально необратимую почечную недостаточность.Ограничение воды должно быть зарезервировано для тех, у кого клинически эуволемия с тяжелой гипонатриемией, при которой снижен клиренс свободной воды, и кто в настоящее время не принимает диуретики, и у которых уровень креатинина в сыворотке нормальный.

5.5 Диуретики

Диуретики были основным средством лечения асцита с 1940-х годов, когда они впервые стали доступны. Многие диуретики были оценены на протяжении многих лет, но в клинической практике в Великобритании это в основном ограничивалось спиронолактоном, амилоридом, фуросемидом и буметанидом.Они обсуждаются ниже.

5.5.1 Спиронолактон

Спиронолактон является антагонистом альдостерона, действующим главным образом на дистальные канальцы, увеличивая натрийурез и сохраняя калий. Спиронолактон является препаратом выбора при начальном лечении асцита вследствие цирроза печени. 66 Начальная суточная доза 100 мг может быть постепенно увеличена до 400 мг для достижения адекватного натрийуреза. Между началом лечения спиронолактоном и появлением натрийуретического эффекта проходит 3-5 дней. 67 Контролируемые исследования показали, что спиронолактон обеспечивает лучший натрийурез и диурез, чем «петлевые диуретики», такие как фуросемид. 68 ,69 ,70 ,71 Наиболее частые побочные эффекты спиронолактона при циррозе печени связаны с его антиандрогенной активностью, такие как снижение либидо, импотенция и гинекомастия у мужчин и нарушение менструального цикла у женщин (хотя чаще всего женщины с асцитом все равно не менструируют). Гинекомастия может быть значительно уменьшена при использовании гидрофильного производного канреноата калия, 72 , но он недоступен в Великобритании.Было показано, что тамоксифен в дозе 20 мг два раза в день полезен при лечении гинекомастии. 73 Гиперкалиемия является серьезным осложнением, которое часто ограничивает использование спиронолактона при лечении асцита. 74

Рекомендации

  • Натрий сыворотки 126–135 ммоль/л, креатинин сыворотки нормальный. Продолжайте терапию диуретиками, но следите за электролитами сыворотки. Не ограничивайте воду.

  • Натрий сыворотки 121–125 ммоль/л, нормальный креатинин сыворотки.Международное мнение состоит в том, чтобы продолжать терапию диуретиками, наше мнение состоит в том, чтобы прекратить терапию диуретиками или принять более осторожный подход.

  • Натрий сыворотки 121–125 ммоль/л, креатинин сыворотки повышен (>150 мкмоль/л или >120 мкмоль/л и выше). Прекратите прием диуретиков и дайте увеличение объема.

  • Натрий сыворотки ⩽120 ммоль/л, прекратить прием диуретиков. Ведение этих пациентов сложно и противоречиво. Мы считаем, что большинству пациентов следует проводить увеличение объема коллоидами (гемакцел, гелофузин или волювен) или физиологическим раствором.Однако избегайте повышения уровня натрия в сыворотке крови более чем на 12 ммоль/л за 24 часа.

(Уровень доказательности: 5; рекомендация: D.)

5.5.2 Фурусемид

Фурусемид является петлевым диуретиком, вызывающим выраженный натрийурез и диурез у здоровых людей. Он обычно используется в качестве дополнения к лечению спиронолактоном из-за его низкой эффективности при монотерапии циррозом печени. 71 Начальная доза фуросемида составляет 40 мг/день и обычно увеличивается каждые 2–3 дня до дозы, не превышающей 160 мг/день.Высокие дозы фуросемида связаны с серьезными электролитными нарушениями и метаболическим алкалозом, поэтому их следует применять с осторожностью. Одновременное введение фуросемида и спиронолактона усиливает натрийуретический эффект. 12 ,28

5.5.3 Другие диуретики

Амилорид действует на дистальные канальцы и индуцирует диурез у 80% пациентов в дозах 15–30 мг/день. 75 Менее эффективен по сравнению со спиронолактоном или канреноатом калия. 71 ,72 Буметанид подобен фурусемиду по своему действию и эффективности. 76

Как правило, при лечении асцита используется «поэтапный подход», начиная с умеренного ограничения соли в пище вместе с возрастающей дозой спиронолактона. Фуросемид добавляют только тогда, когда 400 мг одного спиронолактона оказались неэффективными. 77 ,78 ,79 У пациентов с выраженными отеками нет необходимости замедлять скорость ежедневной потери веса. 28 После того, как отек прошел, но асцит сохраняется, скорость потери веса не должна превышать ∼0.5 кг/день. 80 Избыточный диурез связан с истощением внутрисосудистого объема (25%), что приводит к почечной недостаточности, печеночной энцефалопатии (26%) и гипонатриемии (28%). 81

Приблизительно у 10% пациентов с циррозом печени и асцитом имеется рефрактерный асцит. 71 ,82 У пациентов, которые не реагируют на лечение, следует тщательно собрать анамнез диеты и лекарств. Важно следить за тем, чтобы они не принимали препараты, богатые натрием, или препараты, препятствующие выведению соли и воды, такие как нестероидные противовоспалительные препараты. 83 ,84 Соблюдение диетического ограничения натрия следует контролировать путем измерения экскреции натрия с мочой. Если содержание натрия в моче превышает рекомендуемое потребление натрия и пациент не реагирует на лечение, можно предположить, что пациент не соблюдает режим лечения. 85

Рекомендации

  • При лечении асцита первой линией следует назначать только спиронолактон, увеличивая дозу со 100 мг/день до 400 мг/день.

  • Если это не устраняет асцит, следует добавить фуросемид в дозе до 160 мг/сут, но это следует делать под тщательным биохимическим и клиническим контролем.

(Уровень доказательности: 1a; рекомендация: A.)

5.6 Терапевтический парацентез

Пациентам с большим или рефрактерным асцитом обычно вначале назначают повторный парацентез большого объема. Несколько контролируемых клинических исследований показали, что парацентез большого объема с замещением коллоидами является быстрым, безопасным и эффективным. 81 ,86 ,87 ,88 Первое исследование продемонстрировало, что серийный парацентез большого объема (4–6 л/день) с инфузией альбумина (8 г/литр удаленного асцита) был более эффективным и связан с с меньшим количеством осложнений и меньшей продолжительностью госпитализации по сравнению с терапией диуретиками. 86 За этим исследованием последовали другие исследования, в которых оценивали эффективность, безопасность, скорость парацентеза, гемодинамические изменения после парацентеза и потребность в заместительной коллоидной терапии. Тотальный парацентез, как правило, более безопасен, чем повторный парацентез, 89 , если после парацентеза проводится увеличение объема. Отсутствие увеличения объема может привести к дисфункции кровообращения после парацентеза с нарушением функции почек и электролитными нарушениями. 90 ,91 ,92 ,93

После парацентеза асцит рецидивирует у большинства (93%), если диуретическая терапия не возобновляется, но рецидивирует только у 18% пациентов, получавших спиронолактон. 94 Повторное введение диуретиков после парацентеза (обычно в течение 1–2  дней), по-видимому, не увеличивает риск дисфункции кровообращения после парацентеза.

5.6.1 Гемодинамические изменения после парацентеза

Тотальный парацентез связан со значительными гемодинамическими эффектами. 91 Ошибочно предполагалось, что тотальный парацентез больших объемов асцита (>10 литров) приводит к циркуляторному коллапсу. Парацентез большого объема (в среднем > 10 литров за 2–4 часа) вызывает заметное снижение внутрибрюшного давления и давления в нижней полой вене, что приводит к снижению давления в правом предсердии и увеличению сердечного выброса.Эти гемодинамические изменения максимальны через три часа. Давление заклинивания в легочных капиллярах снижается через шесть часов и продолжает падать в дальнейшем при отсутствии замещения коллоидами. В среднем артериальное давление снижается примерно на 8 мм рт.ст. 91 Тяжесть дисфункции кровообращения после парацентеза обратно пропорциональна выживаемости пациентов. 95 Имеются отдельные сообщения о том, что у некоторых пациентов с прогрессирующим заболеванием печени после парацентеза развивается довольно тяжелая гипотензия, но это случается редко.

5.6.2 Расширение плазмы после парацентеза

В одном исследовании, в котором оценивались гемодинамические и нейрогуморальные реакции у 12 пациентов после однократного общего парацентеза <5  литров, был сделан вывод о том, что отказ от использования альбумина у этих пациентов был безопасным. 96 Однако у многих экспертов в этой области есть оговорки в отношении того, чтобы основывать такую ​​рекомендацию на одном небольшом нерандомизированном исследовании. Таким образом, Международный клуб асцитистов рекомендует использовать синтетический расширитель плазмы, если удалено менее 5  литров, и эта рекомендация была основана на консенсусе, а не на фактах. 10 Увеличение объема плазмы всегда следует использовать при удалении > 5  литров асцита. Серийные парацентезы с заменой альбумина и без нее оценивались у пациентов с напряженным асцитом. 90 У пациентов, не получавших альбумин, наблюдалась значительно более высокая частота почечной недостаточности, значительное снижение уровня натрия в сыворотке и заметная активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. 90

До сих пор ведутся споры о том, следует ли проводить увеличение объема с помощью альбумина или искусственных расширителей плазмы.Анализ отдельных, но относительно небольших и маломощных рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих декстран 70 или гемакцел/гелофузин с альбумином, свидетельствует о том, что эти плазмозамещающие препараты клинически эффективны в профилактике гипонатриемии и почечной недостаточности. 97 ,98 ,99 Однако использование искусственных расширителей плазмы связано со значительно большей активацией ренин-ангиотензин-альдостерона. 97 Эти данные свидетельствуют о том, что при изучении достаточного количества пациентов альбумин окажется клинически более эффективным, чем гемакцел, гелофузин или декстраны.Действительно, анализ данных всех опубликованных исследований также показывает, что альбумин более эффективен в профилактике гипонатриемии (8% из 482 пациентов) по сравнению с 17% из 344 пациентов для других плазмозамещающих препаратов. 100 Недавнее исследование, проведенное Moreau et al. , показало, что введение альбумина после парацентеза снижает количество осложнений, связанных с печенью, и что медианная стоимость госпитализации в течение 30-дневного периода была значительно ниже (менее 50%), чем стоимость лечившихся искусственными расширителями плазмы. 101 До тех пор, пока не будут проведены дальнейшие исследования для сравнения эффективности альбумина и искусственных плазмозаменителей, мы рекомендуем, чтобы альбумин оставался предпочтительным плазмозаменителем при проведении парацентеза большого объема (> 5  литров). Альбумин (в виде 20% или 25% раствора) следует вводить после завершения парацентеза объемом >5  литров в дозе 8 г альбумина/литр удаленного асцита.

5.7 Процедура

Парацентез следует проводить в строго стерильных условиях.Канюля должна иметь множественные боковые перфорации, в противном случае ее конец блокируется стенкой кишки. Иглу обычно вводят в левый (предпочтительно) или правый нижний квадрант живота по Z-образной дорожке (кожа прокалывается перпендикулярно). Иглу вводят наискось в подкожную клетчатку, затем прокалывают брюшную полость, направив иглу перпендикулярно брюшной стенке. Это гарантирует, что след иглы имеет место прокола на коже и брюшине, которые не перекрывают друг друга.Вся асцитическая жидкость должна быть дренирована досуха за один сеанс как можно быстрее в течение 1–4  часов, с осторожной мобилизацией канюли или поворотом пациента на бок, если это необходимо. По мнению автора, слив , а не следует оставлять на ночь. После парацентеза пациент должен лежать на противоположном боку в течение двух часов, если имеется подтекание любой оставшейся асцитической жидкости и/или шов (в идеале кисетный) накладывается вокруг места дренирования. Эти шаги помогают свести к минимуму риск утечки асцитической жидкости.

Рекомендации

  • Терапевтический парацентез является терапией первой линии у пациентов с обширным или рефрактерным асцитом. (Уровень доказательности: 1a; рекомендация: A.)

  • Парацентез <5  литров неосложненного асцита должен сопровождаться расширением плазмы синтетическим расширителем плазмы, и требует ли , а не увеличение объема альбумином (Уровень доказательности: 2b; рекомендация: B.)

  • Парацентез большого объема следует выполнять за один сеанс с увеличением объема после завершения парацентеза, предпочтительно с использованием 8 г альбумина/литр удаленного асцита (т. е. ∼100 мл 20 % альбумина/3 л асцита).(Уровень доказательности: 1b; рекомендация: A.)

5.8 Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS)

Поскольку повышенное портальное давление является одним из основных факторов, способствующих патогенезу асцита, неудивительно, что TIPS является высокоэффективное лечение рефрактерного асцита. Он функционирует как портокавальный шунт из стороны в сторону, который проводится под местной анестезией и внутривенной седацией, и в значительной степени заменил использование портокавальных или мезокавальных шунтов, устанавливаемых хирургическим путем.Были опубликованы многочисленные неконтролируемые исследования по оценке эффективности TIPS у пациентов с рефрактерным асцитом. 102 , 103 , 103 , 104 , 105 В большинстве исследований Технический успех был достигнут в 93-100% случаев, 103 , 106 , 107 , 108 с контролем Ascite в 27–92% 103 ,108 ,109 и полное разрешение до 75% случаев. 103 TIPS приводит к вторичному снижению активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и увеличению экскреции натрия. 110

Проспективные рандомизированные исследования показали, что TIPS более эффективен в борьбе с асцитом по сравнению с парацентезом большого объема. 111 ,112 ,113 Однако нет единого мнения относительно влияния TIPS на выживаемость без трансплантации у пациентов с рефрактерным асцитом. В одном исследовании TIPS не влиял на выживаемость 112 , в то время как другие сообщали как о снижении 111 , так и об улучшении выживаемости 113 по сравнению с терапевтическим парацентезом.Кроме того, TIPS также улучшает общее пищевое благополучие пациентов, но неясно, является ли это просто вторичным по отношению к контролю асцита и улучшению питания. 110 ,114 ,115 Печеночная энцефалопатия после введения TIPS возникает примерно у 25% пациентов, и риск выше у лиц старше 60 лет. 116 TIPS ассоциируется с менее благоприятным исходом у пациентов с прогрессирующим классом C по Чайлд-Пью. 111 TIPS увеличивает преднагрузку на сердце и, следовательно, может спровоцировать сердечную недостаточность у пациентов с ранее существовавшим заболеванием сердца. 117 Установка TIPS должна рассматриваться как вариант лечения пациентов, которым требуется частый парацентез (обычно >3 раз в месяц). Также было показано, что TIPS разрешает печеночный гидроторакс у 60–70% пациентов. 118 ,119 ,120

Модель для оценки терминальной стадии заболевания печени, которая была первоначально разработана для прогнозирования выживаемости после процедуры TIPS, 121 продолжила развиваться в модель, которая прогнозирует прогноз при циррозе. 122 В соответствии с исходной моделью TIPS оценка риска рассчитывается как

R = 0,957×log e (креатинин мг/дл) + 0,378×log e (билирубин мг/дл) + 1,120×log e (международное нормализованное отношение) + 0,643× (причина цирроза)

, где причина цирроза кодируется как 0 для алкогольных или холестатических заболеваний печени и 1 для других причин. Обратите внимание, что для креатинина и билирубина используются старые единицы измерения. Пациенты с оценкой риска R>1.8 имеют медиану выживаемости 3 месяца после плановой TIPS и считаются непригодными для этой процедуры, если только она не проводится в качестве перехода к трансплантации печени. 121 Пациенты с показателем риска R = 1,5 имеют медиану выживаемости 6 месяцев, а пациенты с R = 1,3 имеют медиану выживаемости 12  месяцев.

6.0 Прогноз

Развитие асцита связано с летальностью 50% в течение двух лет после постановки диагноза. 2 ,3 ,4 ,5 Как только асцит становится не поддающимся лечению, 50% умирают в течение шести месяцев. 123 Несмотря на улучшение управления инфузионной системой и улучшение качества жизни пациентов в ожидании трансплантации печени, такие методы лечения, как терапевтический парацентез и TIPS, не улучшают долгосрочную выживаемость без трансплантации для большинства пациентов. 103 ,124 ,125 Поэтому, когда у любого пациента с циррозом печени развивается асцит, следует рассмотреть возможность трансплантации печени. Следует обратить внимание на функцию почек у пациентов с асцитом, так как дисфункция почек до трансплантации приводит к большей заболеваемости и замедлению выздоровления после трансплантации печени и связана с длительным пребыванием в отделении интенсивной терапии и больнице. 126 ,127 ,128

7,0 Спонтанный бактериальный перитонит

Спонтанный бактериальный перитонит (СБП) – это развитие мономикробной инфекции асцита при отсутствии прилежащего источника инфекции. СБП является частым и серьезным осложнением у больных циррозом печени с асцитом. Распространенность СБП у госпитализированных пациентов с циррозом печени и асцитом колеблется от 10% до 30%. 29 ,30 ,31 При первом описании его смертность превышала 90%, но внутрибольничная смертность была снижена примерно до 20% благодаря ранней диагностике и своевременному лечению. 85

7.1 Диагностика

Пациенты с СБП часто протекают бессимптомно. 129 ,130 Однако у значительной части пациентов наблюдаются некоторые симптомы, такие как лихорадка, легкая боль в животе, рвота или спутанность сознания. Диагноз также следует подозревать у пациентов с печеночной энцефалопатией, нарушением функции почек или периферическим лейкоцитозом без какого-либо явного провоцирующего фактора. Диагностический парацентез обязателен для всех пациентов с циррозом печени, нуждающихся в госпитализации. 31

7.1.1 Анализ асцитической жидкости

Диагноз СБП подтверждается при количестве асцитических нейтрофилов >250 клеток/мм и хирургически поддающийся лечению источник сепсиса. Пороговое значение 250 нейтрофилов/мм 3 имеет наибольшую чувствительность, хотя пороговое значение 500 нейтрофилов/мм 3 обладает большей специфичностью. 131 ,132 ,133 ,134 У пациентов с геморрагическим асцитом с количеством эритроцитов >10 000/мм на 250   эритроцитов должны быть сделаны с поправкой на наличие крови в асците. 31 Исторически подсчет нейтрофилов проводился дежурными микробиологами, поскольку определение количества нейтрофилов с помощью счетчика Коултера было неточным при относительно низких, но патологических уровнях нейтрофилов в асцитической жидкости (например, количество полиморфноядерных клеток (PMN) 500 клеток/ мм 3 ). Тем не менее, одно недавнее исследование обнаружило отличную корреляцию между этими двумя методами, даже при небольшом подсчете, что позволяет предположить, что автоматический подсчет может заменить ручной подсчет. 135 Окраска по Граму мазка осадка, полученного после центрифугирования асцитической жидкости, редко бывает полезной и не должна проводиться в плановом порядке. 34

7.1.2 Посев асцитической жидкости

Это обсуждалось ранее при исследованиях асцитической жидкости (см. выше). Пациенты с «культурально-отрицательным нейтрофильным асцитом» (количество PMN >250 клеток/мм 3 (0,25×10 9 /л)) имеют сходную клиническую картину с пациентами с культурально-положительным СБП. 136 ,137 Поскольку обе группы пациентов связаны со значительной заболеваемостью и смертностью, 136 ,137 их следует лечить одинаково.У некоторых пациентов наблюдается «мономиробный бактериальный асцит», при котором посев положительный, но имеется нормальное количество асцитических нейтрофилов. 138 Считается, что такие инфекции возникают относительно часто, и большинство из них уничтожаются естественными защитными механизмами организма (например, опсонической и комплементопосредованной бактерицидной активностью). 138 ,139 При получении положительного результата посева следует провести еще одну асцитическую пробу с подсчетом нейтрофилов. Если нейтрофилы в норме, а у пациента нет симптомов, положительный посев игнорируют, но проводят повторный посев. 138 ,139 ,140 Если количество нейтрофилов > 250 клеток/мм 3 , тогда лечение проводят согласно САД.

Рекомендации

  • Всем пациентам с циррозом печени и асцитом при поступлении в стационар следует проводить диагностический парацентез. (Уровень доказательности 1а; рекомендация А.)

  • Диагностический парацентез следует проводить всем больным циррозом печени с асцитом, у которых имеются признаки и симптомы перитонеальной инфекции, включая развитие энцефалопатии, почечной недостаточности или периферического лейкоцитоза без провоцирующий фактор.(Уровень доказательности: 2b; рекомендация: C.)

  • Асцитическую жидкость следует инокулировать во флаконы для культур крови у постели больного. (Уровень доказательности: 2a; рекомендация: B.)

7.2 Лечение

7.2.1 Антибиотики

Наиболее распространенные микроорганизмы, выделенные у пациентов с СБП, включают Escherichia coli , грамположительные кокки (в основном виды стрептококков) и энтерококки. . На эти микроорганизмы приходится примерно 70% всех случаев СБП. 85 ,141 Цефотаксим был наиболее широко исследован у пациентов с СБП, поскольку он покрывает 95% флоры, выделенной из асцитической жидкости, и достигает высоких концентраций асцитической жидкости во время терапии. 28 ,142 Пятидневный курс лечения цефотаксимом так же эффективен, как и 10-дневная терапия, 143 , а низкая доза (2 г два раза в день) аналогична по эффективности более высоким дозам (2 г четыре раза в день). 144 Было показано, что другие цефалоспорины, такие как цефтриаксон и цефтазидим, а также ко-амоксиклав (амоксициллин плюс клавулановая кислота) столь же эффективны, как и цефотаксим, в разрешении СБП. 31 ,145 У «хороших» (бессимптомных) пациентов с кишечными шумами СБП можно лечить пероральными антибиотиками. 27 При таких обстоятельствах логичным является пероральный прием ципрофлоксацина (750 мг два раза в день) или перорального коамоксиклава (1000/200 мг амоксициллина/клавулановой кислоты три раза в день), в зависимости от функции почек.

Разрешение инфекции при СБП связано с улучшением симптомов и признаков. Однако для тех пациентов, состояние которых не улучшается, следует на ранней стадии распознавать неэффективность лечения.Снижение числа нейтрофилов в асцитической жидкости менее чем на 25% от значения до лечения после двух дней лечения антибиотиками предполагает отсутствие ответа на терапию. 31 Это должно вызвать подозрение на «вторичный перитонит» (вторичный по отношению к перфорации или воспалению внутрибрюшных органов) и указать на дальнейшую оценку или изменение антибактериальной терапии в соответствии с чувствительностью in vitro или на эмпирической основе. Присутствие множества микроорганизмов в асцитической жидкости свидетельствует о перфорации кишечника и требует дальнейшего срочного исследования. 31 Хотя были предложены алгоритмы, включающие определение уровня белка в асцитической жидкости, уровня глюкозы, лактатдегидрогеназы, карциноэмбрионального антигена и щелочной фосфатазы, чтобы отличить «вторичный перитонит» от СБП, 146 ,147 грудная клетка в вертикальном положении и компьютерная томография брюшной полости являются наиболее полезными на практике.

7.2.2 Инфузия альбумина при САД

Развитие почечной недостаточности происходит у 30% пациентов с САД и является одним из самых сильных предикторов смертности при САД. 146 Недавнее исследование показало, что цефотаксим плюс альбумин улучшают выживаемость и снижают частоту почечной недостаточности до 10%. 149 С тех пор это исследование подверглось критике, поскольку контрольной группе не давали такое же количество жидкости, как кристаллоиды. Дальнейшее исследование показало, что лечение альбумином связано со значительным улучшением функции кровообращения и меньшей частотой эндотелиальной дисфункции по сравнению с эквивалентными дозами гидроксиэтилкрахмала. 150 Но последнее исследование не имело возможности сравнивать клинические исходы, такие как почечная недостаточность и смертность. Мы считаем, что необходимы дальнейшие исследования, прежде чем давать какие-либо официальные рекомендации по использованию альбумина при СБП. Однако, если у пациентов наблюдается повышенный уровень креатинина в сыворотке или повышенный уровень креатинина в сыворотке, мы рекомендуем вводить 1,5 г альбумина/кг в первые шесть часов, а затем 1 г/кг на 3-й день, что является схемой, принятой Барселонской группой в их исследование использования альбумина при СБП. 149

7.2.3 Тотальный парацентез при САД

Данные о роли тотального парацентеза в лечении САД отсутствуют.

Рекомендации

  • У пациентов с числом нейтрофилов в асцитической жидкости >250 клеток/мм 3 следует начинать эмпирическую антибактериальную терапию. (Уровень доказательности: 1b; рекомендация: A.)

  • Цефалоспорины третьего поколения, такие как цефотаксим, наиболее широко изучались при лечении СБП и показали свою эффективность.(Уровень доказательности: 1a; рекомендация: A.)

  • Пациентам с САД и признаками развития почечной недостаточности следует назначать альбумин в дозе 1,5 г альбумина/кг в первые шесть часов, а затем 1 г/кг на 3-й день. (Уровень доказательности: 2b; рекомендация: B.)

7.3 Профилактика

Для пациентов, у которых никогда не было САД и у которых концентрация белка в асцитической жидкости низкая (<10 г/л), среди экспертов нет единого мнения по поводу первичной профилактики. 31 У пациентов, переживших эпизод СБП, кумулятивная частота рецидивов в течение одного года составляет примерно 70%. 85 Вероятность выживания в течение одного года после эпизода СБП составляет 30–50% и падает до 25–30% через два года. 151 ,152 Таким образом, пациенты, перенесшие эпизод СБП, всегда должны рассматриваться как потенциальные кандидаты на трансплантацию печени. У пациентов с одним эпизодом СБП пероральный прием норфлоксацина (400 мг/день) снижает вероятность рецидива СБП с 68 до 20% и вероятность СБП, вызванного грамотрицательными бациллами, с 60 до 3%. 153 Однако исследования антибиотикопрофилактики с использованием норфлоксацина или ципрофлоксацина у пациентов с низкой концентрацией белка в асцитической жидкости (<15 г/л) включали гетерогенную группу пациентов с предшествующими эпизодами САД и без них. 154 ,155 В Великобритании многие центры используют ципрофлоксацин один раз в день в качестве профилактики СБП, хотя многие также используют норфлоксацин. В одном исследовании сообщалось, что у пациентов с циррозом печени, получавших длительную профилактику хинолонами, чаще развивались грамположительные бактериальные инфекции (79%), включая устойчивые к метициллину Staphylococcus aureus , по сравнению с преимущественно грамотрицательными инфекциями (67%) у тех, кто не проходил профилактику. 156

Рекомендации

  • Пациенты, выздоравливающие после одного эпизода СБП, должны получать профилактику пероральным приемом норфлоксацина в дозе 400 мг/день (или ципрофлоксацина в дозе 500 мг один раз в день).(Уровень доказательности: 1b; рекомендация: B.)

  • Всех пациентов с СБП следует рассматривать для направления на трансплантацию печени. (Уровень доказательности: 1c; рекомендация: B.)

Ссылки

1. Kim W R, Brown J R, Terrault N A. et al Бремя болезней печени в США: резюме семинара. Гепатология 200236227–242. [PubMed] [Google Scholar]2. Gines P, Quintero E, Arroyo V, Teres J. et al Компенсированный цирроз печени: естественное течение и прогностические факторы.Гепатология 1987712–18. [PubMed] [Google Scholar]3. Пауэлл В. Дж., Клацкин Г. Продолжительность выживания у пациентов с циррозом печени Лаеннека. Am J Med 196844406–420. [PubMed] [Google Scholar]4. D’Amico G, Morabito A, Pagliaro L. et al Выживаемость и прогностические показатели при компенсированном и декомпенсированном циррозе печени. Dig Dis Sci 198631468–475. [PubMed] [Google Scholar]5. Llach J, Gines P, Arroyo V. et al Прогностическое значение артериального давления, эндогенных вазоконстрикторных систем и функции почек у пациентов с циррозом, поступивших в больницу для лечения асцита.Гастроэнтерология 198894482–487. [PubMed] [Google Scholar]

6. Руньон Б. А. Асцит. В: Шифф Л., Шифф Э.Р., ред. Заболевания печени, 7-е изд. Филадельфия: Липпинкотт, 1993 990–1015.

7. Fisher NC, Hanson J, Phillips A. et al Смертность от болезней печени в Уэст-Мидлендсе, 1993–2000 гг.: обсервационное исследование. БМЖ 2002325312–313. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

8. Британское общество гастроэнтерологов Помощь пациентам с желудочно-кишечными расстройствами в Соединенном Королевстве.Основанная на доказательствах стратегия будущего. Лондон: Британское общество гастроэнтерологов, март 2005 г.

9. Philips B, Ball C, Sackett D. et al Оксфордский центр доказательной медицины http://cebm.net/levels_of_evidence.asp#levels (последний доступ 11 август 2006 г.)

10. Мур К.П., Вонг Ф., Гинес П. и др. Лечение асцита при циррозе печени: отчет о консенсусной конференции Международного клуба асцитистов. Гепатология 200338258–266. [PubMed] [Google Scholar] 11.Arroyo V, Gines P, Gerbes AL et al Определение и диагностические критерии рефрактерного асцита и гепаторенального синдрома при циррозе печени. Гепатология 199623164–176. [PubMed] [Google Scholar]

12. Arroyo V, Gines P, Planas R. et al Патогенез, диагностика и лечение асцита при циррозе печени. В: Bircher J, Benhamou J-P, McIntyre N, et al eds. Оксфордский учебник клинической гепатологии. Нью-Йорк: Oxford University Press, Inc., 1999 697–731.

13. Дадли Ф.Дж.Патофизиология формирования асцита. Gastroenterol Clin North Am 1915–235. [PubMed] [Google Scholar] 14. Гинес П., Фернандес-Эспаррах Г., Арройо В. и др. Патогенез асцита при циррозе печени. Семин Печень Дис 199717175–189. [PubMed] [Google Scholar] 15. Casado M, Bosch J, Garcia-Pagan J C. et al Клинические явления после трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования: корреляция с гемодинамическими данными. Гастроэнтерология 19981141296–1303. [PubMed] [Google Scholar] 16. Шриер Р.В., Арройо В., Бернарди М. и др. Гипотеза периферической вазодилатации: предположение о инициации задержки натрия и воды в почках при циррозе печени. Гепатология 198881151–1157. [PubMed] [Google Scholar] 17. Bernardi M, Santini C, Trevisani F. et al Нарушение функции почек, вызванное изменением позы у пациентов с циррозом печени и асцитом. Гут 198526629–635. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]18. Бернарди М., Форнале Л., Ди Марко С. и др. Гипердинамическое кровообращение при прогрессирующем циррозе печени: переоценка, основанная на изменениях гемодинамики, вызванных позой.Дж. Гепатол 199522309–318. [PubMed] [Google Scholar] 19. Wong F, Liu P, Tobe S. et al Центральный объем крови при циррозе печени: измерение с помощью радионуклеотидной ангиографии. Гепатология 199419312–321. [PubMed] [Google Scholar] 20. Arroyo V, Gines P, Rimola A. et al Нарушения функции почек, простагландины и эффекты нестероидных противовоспалительных препаратов при циррозе печени с асцитом. Обзор с акцентом на патогенез. Am J Med 198681 (приложение 2B) 104–122. [PubMed] [Google Scholar] 21.Wilkinson S P, Jowett TP, Slater J D. et al Задержка натрия в почках при циррозе печени: связь с альдостероном и участком нефрона. Clin Sci 197956169–177. [PubMed] [Google Scholar] 23. Ланг Ф., Чернко Э., Шульце Э. и др. Гепаторенальный рефлекс, регулирующий функцию почек. Гепатология 1990–594. [PubMed] [Google Scholar] 24. Jalan R, Forrest E H, Redhead D N. et al Снижение почечного кровотока после острого повышения портального давления: свидетельство существования гепаторенального рефлекса у человека? Гут 199740664–670.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]25. Джалан Р., Хейс П.С. Обращение с натрием у пациентов с хорошо компенсированным циррозом зависит от тяжести заболевания печени и портального давления. Гут 200046527–533. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]26. Руньон Б. А. Парацентез асцитической жидкости: безопасная процедура. Arch Int Med 19861462259–2261. [PubMed] [Google Scholar] 27. McVay PA, Toy PTCY. Отсутствие повышенного кровотечения после парацентеза и тораконеза у пациентов с легкими нарушениями свертывания крови.Переливание 19
  • 64–171. [PubMed] [Google Scholar] 28. Руньон Б. А. Ведение взрослых пациентов с асцитом вследствие цирроза печени. Гепатология 200439841–856. [PubMed] [Google Scholar] 29. Caly W R, Strauss E. Проспективное исследование бактериальных инфекций у пациентов с циррозом печени. Дж. Гепатол 199318353–358. [PubMed] [Google Scholar] 30. Bac D-J, Siersema PD, Mulder PG H. et al Спонтанный бактериальный перитонит: исход и прогностические факторы. Eur J Гастроэнтерол Гепатол 19935635–640. [Google Академия] 31.Rimola A, Garcia-Tsao G, Navasa M. et al Диагностика, лечение и профилактика спонтанного бактериального перитонита: согласованный документ. Дж. Гепатол 200032142–153. [PubMed] [Google Scholar] 32. Бар-Меир С., Лернер Э., Конн Х. О. Анализ асцитической жидкости при циррозе печени. Dig Dis Sci 197

    6–144. [PubMed] [Google Scholar] 33. ДеСиттер Л., ректор В.Г., младший Значение кровавого асцита у больных циррозом печени. Am J Gastroenterol 198479136–138. [PubMed] [Google Scholar] 34. Руньон Б.А., Канавати Х.Н., Акривиадис Э.А.Оптимизация методики посева асцитической жидкости. Гастроэнтерология 1988951351–1355. [PubMed] [Google Scholar] 35. Манохар А., Симджи А.А., Петтенгилл К.Е. Симптомы и результаты исследований у 145 пациентов с туберкулезным перитонитом, диагностированным с помощью перитонеоскопии и биопсии за пятилетний период. Гут 19130–1132. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]36. Castellote J, Xiol X, Verdaguer R. et al Сравнение двух методов посева асцитической жидкости у пациентов с циррозом печени и спонтанным бактериальным перитонитом.Am J Gastroenterol 19605–1608. [PubMed] [Google Scholar] 37. Siersema PD, de Marie S, van Zeijl J H. et al Бутыли для культур крови превосходят пробирки для лизиса-центрифугирования для бактериологической диагностики спонтанного бактериального перитонита. J Clin Microbiol 1967–669. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]38. Павар Г.П., Гупта М., Сатия В.К. Оценка культуральных методов для выявления спонтанного бактериального перитонита при цирротическом асците. Indian J Gastroenterol 199413139–140.[PubMed] [Google Scholar] 39. Runyon BA, Amillon MR, Akriviadis EA. et al Прикроватная инокуляция бутылок с культурами крови превосходит отсроченную инокуляцию при обнаружении спонтанного бактериального перитонита. J Clin Microbiol 19

    811–2812. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]40. Sampliner RF, Iber FL. Асцит с высоким содержанием белка у пациентов с неосложненным циррозом печени. Am J Med Sci 1974267275–279. [PubMed] [Google Scholar]41. Уилсон Дж. А. П., Сугитан Э. А., Кэссиди В. А. и др. Характеристики асцитической жидкости при алкогольном циррозе печени. Dig Dis Sci 1975–648. [PubMed] [Google Scholar]42. Hoefs J C. Концентрация белка в сыворотке и портальное давление определяют концентрацию белка в асцитической жидкости у пациентов с хроническим заболеванием печени. J Lab Clin Med 1983102260–273. [PubMed] [Google Scholar]43. Ректор WG, Jr, Reynolds TB. Превосходство разницы в сывороточном асцитическом альбумине над общей концентрацией белка в асците при разделении «транссудативного» и «экссудативного» асцита.Am J Med 19847783–85. [PubMed] [Google Scholar]44. Shakil A O, Korula J, Kanel G C. et al Диагностические признаки туберкулезного перитонита при отсутствии и наличии хронического заболевания печени: исследование случай-контроль. Am J Med 1996100179–185. [PubMed] [Google Scholar]45. Mauer K, Manzione NC. Полезность градиента сывороточного асцита альбумина для разделения транссудативного и экссудативного асцита: другой взгляд. Dig Dis Sci 1988331208–1212. [PubMed] [Google Scholar]46. Руньон Б.А., Монтано А.А., Акривиадис Э.А. et al Градиент альбумина сыворотка-асцит превосходит концепцию экссудат-транссудат в дифференциальной диагностике асцита. Энн Инт Мед 19

    215–220. [PubMed] [Google Scholar]47. Руньон Б. А. Уровни амилазы в асцитической жидкости. J Clin Gastroenterol 19879172–174. [PubMed] [Google Scholar]48. Polak M, Mattosinho Francs L C. Хронический панкреатит с массивным асцитом. Переваривание 1968 1296–304. [PubMed] [Google Scholar]49. Schindler SC, Schaefer JW, Hull D. et al Хронический асцит поджелудочной железы.Гастроэнтерология 197059453–459. [PubMed] [Google Scholar]50. Руньон Б.А., Хофс Дж.К., Морган Т.Р. Анализ асцитической жидкости при асците, связанном со злокачественными новообразованиями. Гепатология 198881104–1109. [PubMed] [Google Scholar]51. Ring-Larsen H, Henriksen JH, Wilken C. et al Лечение диуретиками декомпенсированного цирроза печени и застойной сердечной недостаточности: влияние позы. БМЖ 198621–1353. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]52. Salo J, Gines A, Anibarro L. et al Влияние вертикального положения и физических упражнений на эндогенные нейрогуморальные системы у пациентов с циррозом печени с задержкой натрия и нормальным уровнем ренина, альдостерона и норадреналина в плазме в положении лежа.Гепатология 199522479–487. [PubMed] [Google Scholar]53. Salo J, Guevara M, Fernandez-Esparrach G. et al Нарушение функции почек при умеренных физических нагрузках у больных циррозом печени с асцитом: связь с активностью нейрогормональных систем. Гепатология 1997251338–1342. [PubMed] [Google Scholar]54. Гербес А.Л. Медикаментозное лечение асцита при циррозе печени. Дж. Гепатол 199317S4–S9. [PubMed] [Google Scholar]55. Descos L, Gauthier A, Levy V G. et al Сравнение шести методов лечения асцита у пациентов с циррозом печени.Гепатогастроэнтерология 19833015–20. [PubMed] [Google Scholar]56. Готье А., Леви В. Г., Куинтон А. и др. Использование соли или ее отсутствие при лечении цирротического асцита: рандомизированное исследование. Гут 198627705–709. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]57. Soulsby C T, Morgan Y M. Диетическое лечение печеночной энцефалопатии у пациентов с циррозом печени: обзор текущей практики в Соединенном Королевстве. BMJ 19993181391 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

    58. Грегори Дж., Фостер К., Тайлер Х. и др. Исследование диеты и питания взрослых британцев.London: HMSO, 1990

    59. Министерство сельского хозяйства, рыболовства и продовольствия Исследование диеты и питания взрослых британцев — дальнейший анализ. Лондон: Министерство сельского хозяйства, рыболовства и продовольствия, 1994

    60. Bichet D, Szatalowicz V, Chaimovitz C. и др. Роль вазопрессина в аномальном выделении воды у пациентов с циррозом печени. Энн Инт Мед 198296413–417. [PubMed] [Google Scholar]61. Gatta A, Caregaro L, Angeli P. et al Нарушение экскреции воды почками при циррозе печени.Роль сниженной дистальной доставки натрия. Scand J Gastroenterol 198823523–528. [PubMed] [Google Scholar]62. Perez-Ayuso RM, Arroyo V, Camps J. et al Влияние демеклоциклина на функцию почек и мочевой простагландин E2 и калликреин при гипонатриемическом циррозе печени. Нефрон 19843630–37. [PubMed] [Google Scholar]63. Gerbes AL, Gulberg V, Gines P. et al Терапия гипонатриемии при циррозе печени антагонистом рецептора вазопрессина: рандомизированное двойное слепое многоцентровое исследование.Гастроэнтерология 2003124933–939. [PubMed] [Google Scholar]64. Фернандес-Варо Г., Рос Дж., Сехудо-Мартин П. и др. Влияние антагониста рецепторов V1a/V2-AVP, Кониваптана, на метаболизм воды в почках и системную гемодинамику у крыс с циррозом печени и асцитом. Дж. Гепатол 200338755–761. [PubMed] [Google Scholar]65. Wong F, Blei AT, Blendis L M. et al Антагонист рецептора вазопрессина (VPA-985) улучшает концентрацию в сыворотке у пациентов с гипонатриемией: многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование.Гепатология 200337182–191. [PubMed] [Google Scholar]66. Santos J, Planas R, Pardo A. и др. Спиронолактон отдельно или в комбинации с фуросемидом при лечении умеренного асцита при неазотемическом циррозе печени. Рандомизированное сравнительное исследование эффективности и безопасности. Дж. Гепатол 200339187–192. [PubMed] [Google Scholar]

    67. Карим А. Новый взгляд на метаболизм спиронолактона у человека. В: Brunner HR, изд. Современные тенденции диуретической терапии. Амстердам: Excerpta Medica, 1986 22–37.

    69.Campra JL, Reynolds TB. Эффективность терапии высокими дозами спиронолактона у пациентов с хроническим заболеванием печени и относительно рефрактерным асцитом. Am J Dig Dis 1978231025–1030. [PubMed] [Google Scholar]70. Фогель М.Р., Сохни В.К., Нил Е.А. и др. Диурез у пациентов с асцитом: рандомизированное контролируемое исследование трех режимов. J Clin Gastroenterol 19813 (дополнение 1) 73–80. [PubMed] [Google Scholar]71. Perez-Ayuso RM, Arroyo V, Planas R. et al Рандомизированное сравнительное исследование эффективности фуросемида по сравнению со спиронолактоном у пациентов с циррозом печени и асцитом.Гастроэнтерология 198384961–968. [PubMed] [Google Scholar]72. Angeli P, Pria MD, De Bei E. et al Рандомизированное клиническое исследование эффективности амилорида и канреоната калия у неазотемических пациентов с циррозом печени и асцитом. Гепатология 1994–1972–79. [PubMed] [Google Scholar]73. Li C P, Lee F Y, Hwang S J. et al Лечение масталгии тамоксифеном у пациентов мужского пола с циррозом печени: рандомизированное перекрестное исследование. Am J Gastroenterol 2000951051–1055. [PubMed] [Google Scholar]74.Sungaila I, Bartle W R, Walker SE. et al Фармакокинетика и фармакодинамика спиронолактона у пациентов с цирротическим асцитом. Гастроэнтерология 191680–1685. [PubMed] [Google Scholar]75. Ямада С., Рейнольдс Т. Б. Амилорид (MK-870), новый антикалуретический диуретик. Сравнение с другими антикалуретиками диуретиками у пациентов с заболеваниями печени и асцитом. Гастроэнтерология 197059833–841. [PubMed] [Google Scholar]76. Herlong HF, Hunter FM, Koff R S. et al Сравнение буметанида и фуросемида при лечении асцита.Совместное изучение. J Clin Pharmacol 198121701–705. [PubMed] [Google Scholar]77. Gatta A, Angeli P, Caregaro L. et al Патофизиологическая интерпретация невосприимчивости к спиронолактону в поэтапном подходе к диуретической терапии асцита у пациентов с неазотемическим циррозом печени. Гепатология 19
  • 31–236. [PubMed] [Google Scholar]78. Bernardi M, Laffi G, Salvagnini M. et al Эффективность и безопасность поэтапного лечения асцита при циррозе печени: рандомизированное контролируемое клиническое исследование, в котором сравнивались две диеты с разным содержанием натрия.Печень 199313156–162. [PubMed] [Google Scholar]79. Такая А., Фукуи Х., Мацумура М. и др. Поэтапное лечение цирротического асцита: анализ факторов, влияющих на реакцию на лечение. J Гастроэнтерол Гепатол 19951030–35. [PubMed] [Google Scholar]80. Pockros PJ, Reynolds TB. Быстрый диурез у пациентов с асцитом от хронического заболевания печени: важность периферических отеков. Гастроэнтерология 19867–1833 гг. [PubMed] [Google Scholar]81. Хинес П., Арройо В., Кинтеро Э. и др. Сравнение парацентеза и диуретиков при лечении цирроза печени с напряженным асцитом: результаты рандомизированного исследования. Гастроэнтерология 198793234–241. [PubMed] [Google Scholar]82. Stanley M M, Ochi S, Lee K K. et al Перитонеовенозное шунтирование в сравнении с медикаментозным лечением пациентов с алкогольным циррозом печени и массивным асцитом. N Engl J Med 19893211632–1638. [PubMed] [Google Scholar]83. Мируз Д., Зипсер Р. Д., Рейнольдс Т. Б. Влияние ингибиторов синтеза простагландинов на индуцированный диурез при циррозе печени.Гепатология 1983 350–55. [PubMed] [Google Scholar]84. Planas R, Arroyo V, Rimola A. et al Ацетилсалициловая кислота подавляет почечный гемодинамический эффект и снижает мочегонное действие фуросемида при циррозе печени с асцитом. Гастроэнтерология 198384247–252. [PubMed] [Google Scholar]85. Гарсия-Цао Г. Современное лечение осложнений цирроза печени и портальной гипертензии: кровотечение из варикозно расширенных вен, асцит и спонтанный бактериальный перитонит. Гастроэнтерология 2001120726–748. [PubMed] [Google Scholar]86.Quintero E, Gines P, Arroyo V. et al Парацентез по сравнению с диуретиками при лечении цирроза печени с напряженным асцитом. Ланцет 198516611–612. [PubMed] [Google Scholar]87. Салерно Ф., Бадаламенти С., Инсерти П. и др. Повторный парацентез и в/в. инфузия альбумина для лечения «напряженного» асцита у пациентов с циррозом печени: безопасная альтернативная терапия, J Hepatol 19875102–108. [PubMed] [Google Scholar]88. Acharya S K, Balwinder S, Padhee A K. et al Парацентез большого объема и i.v. декстран для лечения напряженного асцита. J Clin Gastroenterol 191–35. [PubMed] [Google Scholar]89. Tito L, Gines P, Arroyo V. et al Тотальный парацентез, связанный с внутривенным введением альбумина пациентам с циррозом печени и асцитом. Гастроэнтерология 1946–151. [PubMed] [Google Scholar]90. Gines P, Tito L, Arroyo V. et al Рандомизированное исследование терапевтического парацентеза с внутривенным введением альбумина и без него при циррозе печени. Гастроэнтерология 1988941493–1502. [PubMed] [Google Scholar]91.Панос М.З., Мур К., Влавианос П. и др. Одиночный тотальный парацентез при напряженном асците: последовательные гемодинамические изменения и размер правого предсердия. Гепатология 1967 [PubMed] [Google Scholar]92. Garcia-Compean D, Villarreal J Z, Cuevas H B. et al Тотальный терапевтический парацентез (ТТП) с внутривенным введением альбумина и без него при лечении цирротического напряженного асцита: рандомизированное контролируемое исследование. Печень 199313233–238. [PubMed] [Google Scholar]93. Pozzi M, Osculati G, Boari G. et al Динамика циркуляторных и гуморальных эффектов быстрого тотального парацентеза у пациентов с циррозом печени и напряженным рефрактерным асцитом.Гастроэнтерология 1994108709–719. [PubMed] [Google Scholar]94. Fernandez-Esparrach G, Guevara M, Boari G. et al Требования к диуретикам после терапевтического парацентеза у пациентов с циррозом без азотемии. Рандомизированное двойное слепое исследование спиронолактона по сравнению с плацебо. Дж. Гепатол 199726614–620. [PubMed] [Google Scholar]95. Gines A, Fernandez-Esparrach G, Monescillo A. et al Рандомизированное исследование, сравнивающее альбумин, декстран 70 и полигелин у пациентов с циррозом печени с асцитом, леченных парацентезом.Гастроэнтерология 19961111002–1010. [PubMed] [Google Scholar]96. Пелтекян К.М., Вонг Ф., Лю П.П. и др. Сердечно-сосудистые, почечные и нейрогуморальные реакции на однократный парацентез большого объема у пациентов с циррозом печени и резистентным к диуретикам асцитом. Am J Gastroenterol 1997

    –399. [PubMed] [Google Scholar]97. Planas R, Gines P, Arroyo V. et al Декстран-70 в сравнении с альбумином в качестве расширителя плазмы у пациентов с циррозом печени с асцитом, пролеченных парацентезом. Гастроэнтерология 19736–1744 гг.[PubMed] [Google Scholar]98. Салерно Ф., Бадаламенти С., Лоренцано Е. и др. Рандомизированное сравнительное исследование инфузии гемакцела и альбумина после тотального парацентеза у пациентов с циррозом печени и рефрактерным асцитом. Гепатология 19

    07–713. [PubMed] [Google Scholar]99. Fassio E, Terg R, Landeira G. et al Парацентез с декстраном 70 по сравнению с парацентезом с альбумином при циррозе с напряженным асцитом: результаты рандомизированного исследования J Hepatol 1982–288. [PubMed] [Google Scholar]

    100.Arroyo V, Sort P, Gines P. и др. Лечение асцита парацентезом. В: Арройо В., Гинес П., Родес Дж., Шриер Р.В., ред. Асцит и нарушение функции почек при заболеваниях печени. Мельбурн: Blackwell Science, 1999 463–479.

    101. Моро Р., Валла Д.С., Дюран-Залески И. и др. Сравнение результатов у пациентов с циррозом печени и асцитом после лечения альбумином или синтетическим коллоидом: рандомизированное контролируемое экспериментальное исследование. Ливер Интернэшнл 20062646–54. [PubMed] [Google Scholar] 102.Ferral H, Bjarnason H, Wegryn S A. et al Рефрактерный асцит: ранний опыт лечения трансъюгулярным внутрипеченочным портосистемным шунтированием. Радиология 1993189795–801. [PubMed] [Google Scholar] 103. Ochs A, Rossle M, Haag K. et al Процедура трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования стента при рефрактерном асците. N Engl J Med 19953321192–1197. [PubMed] [Google Scholar] 104. Wong F, Sniderman K, Liu P. et al Влияние трансъюгулярного портосистемного шунтирования на системную и почечную гемодинамику и гомеостаз натрия у пациентов с циррозом печени и рефрактерным асцитом.Энн Интерн Мед 1995122816–822. [PubMed] [Google Scholar] 105. Quiroga J, Sangro B, Nunez M. et al Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт при лечении рефрактерного асцита: влияние на клинические, почечные, гуморальные и гемодинамические параметры. Гепатология 1995–21986–994 гг. [PubMed] [Google Scholar] 106. Crenshaw W B, Gordon F D, McEniff N J. et al Тяжелый асцит — эффективность трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования стента при лечении. Радиология 1996200185–192. [PubMed] [Google Scholar] 107.Назарян Г.К., Бьярнасон Х., Дитц С.А., мл. и др. Влияние трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта на качество жизни. Радиология 1997205173–180. [PubMed] [Google Scholar] 108. Forrest E H, Stanley A J, Redhead DN. et al Клинический ответ после введения внутрипеченочного портосистемного шунта при рефрактерном асците при циррозе печени. Aliment Pharmacol Ther 199610801–806. [PubMed] [Google Scholar] 110. Rossle M, Siegerstetter V, Huber V. et al Первое десятилетие развития трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS).Печень 19981873–89. [PubMed] [Google Scholar] 111. Lebrec D, Giuily N, Hadengue A. et al Трансъюгулярные внутрипеченочные портосистемные шунты: сравнение с парацентезом у пациентов с циррозом печени и рефрактерным асцитом: рандомизированное исследование. Дж. Гепатол 199625135–144. [PubMed] [Google Scholar] 112. Gines P, Uriz J, Calahorra B. et al Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование по сравнению с парацентезом плюс альбумин при рефрактерном асците при циррозе печени. Гастроэнтерология 20021231839–1847.[PubMed] [Google Scholar] 113. Salerno F, Merli M, Riggio O. et al Рандомизированное контролируемое исследование TIPS в сравнении с парацентезом плюс альбумин при циррозе печени с тяжелым асцитом. Гепатология 200440629–635. [PubMed] [Google Scholar] 114. Rossle M, Ochs A, Gulberg V. et al Сравнение парацентеза и трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования у пациентов с асцитом. N Engl J Med 20003421701–1707. [PubMed] [Google Scholar] 115. Allard J P, Chan J, Sandokji K. et al Влияние разрешения асцита после успешной TIPS на питание у пациентов с циррозом печени с рефрактерным асцитом.Am J Gastroenterol 2001962442–2447. [PubMed] [Google Scholar] 116. Саньял А.Дж., Фридман А.М., Шиффман М.Л. и др. Портосистемная энцефалопатия после трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования: результаты проспективного контролируемого исследования. Гепатология 1994–2046–55. [PubMed] [Google Scholar] 117. Huonker M, Schumacher YO, Ochs A. et al Сердечная функция и гемодинамика при алкогольном циррозе печени и эффектах трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного стентирования. Гут 199944743–748.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]118. Siegerstetter V, Deibert P, Ochs A. et al Лечение рефрактерного печеночного гидроторакса с помощью трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования: долгосрочные результаты у 40 пациентов. Eur J Gastroenterol Hepatol 200113529–534. [PubMed] [Google Scholar] 119. Гордон Ф.Д., Анастопулос Х.Т., Креншоу В. и др. Успешное лечение симптоматического рефрактерного гидроторакса печени с помощью трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования. Гепатология 1997251366–1369.[PubMed] [Google Scholar] 120. Джеффрис М.А., Казанджян С., Уилсон М. и др. Трансъюгулярные внутрипеченочные портосистемные шунты и трансплантация печени у пациентов с рефрактерным печеночным гидротораксом. Liver Transpl Surg 19984416–423. [PubMed] [Google Scholar] 121. Malinchoc M, Kamath P S, Gordon F D. et al Модель прогнозирования плохой выживаемости у пациентов, перенесших трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование. Гепатология 200031864–871. [PubMed] [Google Scholar] 122. Камат П.С., Вайснер Р.Х., Малинчок М. и др. Модель для прогнозирования выживаемости у пациентов с терминальной стадией заболевания печени. Гепатология 200133464–470. [PubMed] [Google Scholar] 123. Bories P, Garcia-Compean D, Michel H. et al Лечение рефрактерного асцита с помощью шунта LeVeen: многоцентровое контролируемое исследование (57 пациентов). Дж. Гепатол 19863212–218. [PubMed] [Google Scholar] 124. Вонг Ф. Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный стент-шунт при гепаторенальном синдроме и асците. Сборник 199859 (прил. 2) 41–44. [PubMed] [Google Scholar] 125.Deschenes M, Dufresne M-P, Bui B. et al Предикторы клинического ответа на трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) у пациентов с циррозом печени и рефрактерным асцитом. Am J Gastroenterol 1999941361–1365. [PubMed] [Google Scholar] 126. Gonwa TA, Morris CA, Goldstein RM. et al Долгосрочная выживаемость и функция почек после трансплантации печени у пациентов с гепаторенальным синдромом и без него — опыт у 300 пациентов. Трансплантация 1928–430. [PubMed] [Google Scholar] 127.Gonwa TA, Klintmalm GB, Levy M. et al Влияние почечной функции до трансплантации на выживаемость после трансплантации печени. Трансплантация 199559361–365. [PubMed] [Google Scholar] 128. Браун Р. С., Ломбардеро М., Лейк Дж. Р. Исход пациентов с почечной недостаточностью, перенесших трансплантацию печени или печени и почек. Трансплантация 1996621788–1793 гг. [PubMed] [Google Scholar] 129. Толедо С., Салмерон Дж. М., Римола А. и др. Спонтанный бактериальный перитонит при циррозе печени: прогностические факторы разрешения инфекции и выживаемости у пациентов, получавших цефотаксим.Гепатология 199317251–257. [PubMed] [Google Scholar] 130. Llovet JM, Planas R, Merillas R. et al Краткосрочный прогноз цирроза печени со спонтанным бактериальным перитонитом: многофакторное исследование. Am J Gastroenterol 199388388–392. [PubMed] [Google Scholar] 131. Гарсия-Цао Г., Конн Х.О., Лернер Э. Диагноз бактериального перитонита: сравнение рН, концентрации лактата и количества лейкоцитов. Гепатология 1985 591–96. [PubMed] [Google Scholar] 132. Ян C-Y, Ляу Y-F, Чу C-M. и др. Количество белых, рН и лактат в асците в диагностике спонтанного бактериального перитонита.Гепатология 1985 591–96. [PubMed] [Google Scholar] 133. Stasscu W N, McCullough A J, Recou BR. et al Непосредственные диагностические критерии бактериальной инфекции асцитической жидкости: оценка количества полиморфноядерных лейкоцитов в асцитической жидкости, pH и концентрации лактата, отдельно или в комбинации. Гастроэнтерология 19867–1254. [PubMed] [Google Scholar] 134. Albillos A, Cuervas-Mons V, Millan I. et al Количество полиморфноядерных клеток в асцитической жидкости и градиент альбумина в асцитической жидкости в диагностике бактериального перитонита.Гастроэнтерология 1934–140. [PubMed] [Google Scholar] 135. Angeloni S, Nicolini G, Merli M. et al Валидация автоматического счетчика клеток крови для определения количества полиморфноядерных клеток в асцитической жидкости у пациентов с циррозом печени со спонтанным бактериальным перитонитом или без него. Am J Gastroenterol 2003981844–1848. [PubMed] [Google Scholar] 136. Terg R, Levi D, Lopez P. et al Анализ клинического течения и прогноза спонтанного бактериального перитонита с положительным результатом посева и нейтрофильного асцита.Dig Dis Sci 19

    499–1504. [PubMed] [Google Scholar] 137. Pelletier G, Salmon D, Ink O. et al Нейтроцитарный асцит с отрицательным посевом: менее тяжелый вариант спонтанного бактериального перитонита. Дж. Гепатол 1927–331. [PubMed] [Google Scholar] 138. Руньон Б. А. Мономикробный нейтроцитарный бактериальный асцит: вариант спонтанного бактериального перитонита. Гепатология 19

    10–715. [PubMed] [Google Scholar] 139. Pelletier G, Lesur G, Ink O. et al Бессимптомный бактериальный асцит: спонтанный бактериальный перитонит? Гепатология 19
  • 12–115.[PubMed] [Google Scholar] 140. Чу C-M, Чанг K-Y, Ляу Y-F. Распространенность и прогностическое значение бактериального асцита при циррозе печени с асцитом. Dig Dis Sci 199540561–565. [PubMed] [Google Scholar] 141. Гарсия-Цао Г. Спонтанный бактериальный перитонит. Gastroenterol Clin North Am 1957–275. [PubMed] [Google Scholar] 142. Runyon B A, Akriviadis EA, Sattler F R. et al Асцитическая жидкость и уровни цефотаксима и дезацетилцефотаксима в сыворотке у пациентов, получавших лечение по поводу бактериального перитонита. Dig Dis Sci 19782–1786.[PubMed] [Google Scholar] 143. Runyon BA, McHutchison JG, Antillon MR. et al Короткий курс антибиотиков против длительного курса лечения спонтанного бактериального перитонита. Гастроэнтерология 191737–1742 гг. [PubMed] [Google Scholar] 144. Римола А., Салмерон Дж. М., Клементе Г. и др. Две разные дозы цефотаксима при лечении спонтанного бактериального перитонита при циррозе печени: результаты проспективного рандомизированного многоцентрового исследования. Гепатология 199521674–679. [PubMed] [Google Scholar] 145.Mercader J, Gomez J, Ruiz J. и др. Использование цефтриоксона при лечении бактериальных инфекций у пациентов с циррозом печени. Химиотерапия 198935 (дополнение 2) 23–26. [PubMed] [Google Scholar] 146. Акривиадис Э.А., Руньон Б.А. Полезность алгоритма для дифференциации спонтанного перитонита от вторичного бактериального. Гастроэнтерология 1927–133. [PubMed] [Google Scholar] 147. Wu S S, Lim O S, Chen Y Y. et al Уровень карциноэмбрионального антигена и щелочной фосфатазы в асцитической жидкости для дифференциации первичного и вторичного бактериального перитонита с перфорацией кишечника.Дж. Гепатол 200134215–221. [PubMed] [Google Scholar] 148. Follo A, Llovet JM, Navasa M. et al Почечная недостаточность после спонтанного бактериального перитонита при циррозе печени. Заболеваемость, клиническое течение, прогностические факторы и прогноз. Гепатология 1994271227–1232. [PubMed] [Google Scholar] 149. Sort P, Navasa M, Arroyo V. et al Влияние внутривенного введения альбумина на почечную недостаточность и смертность у пациентов с циррозом печени и спонтанным бактериальным перитонитом. N Engl J Med 1999341403–409.[PubMed] [Google Scholar] 150. Fernandez J, Monteagudo J, Bargallo X. et al Рандомизированное открытое экспериментальное исследование, в котором сравнивали альбумин и гидроксиэтилкрахмал при спонтанном бактериальном перитоните. Гепатология 200542627–634. [PubMed] [Google Scholar] 151. Tito L, Rimola A, Gines P. et al Повторение спонтанного бактериального перитонита при циррозе печени: частота и прогностические факторы. Гепатология 1988827–31. [PubMed] [Google Scholar] 152. Altman C, Grange JD, Amiot X. et al Выживаемость после первого эпизода спонтанного бактериального перитонита.Прогноз потенциальных кандидатов на ортотопическую трансплантацию печени? J Гастроэнтерол Гепатол 19951047–50. [PubMed] [Google Scholar] 153. Gines P, Rimola A, Planas R. et al Норфлоксацин предотвращает рецидив спонтанного бактериального перитонита при циррозе печени: результаты двойного слепого плацебо-контролируемого исследования. Гепатология 19

    16–724. [PubMed] [Google Scholar] 154. Soriano G, Guarner C, Teixido M. et al Селективная деконтаминация кишечника предотвращает спонтанный бактериальный перитонит.Гастроэнтерология 19477–481. [PubMed] [Google Scholar] 155. Rolachon A, Cordier L, Bacq Y. et al Ципрофлоксацин и долгосрочная профилактика спонтанного бактериального перитонита: результаты проспективного контролируемого исследования. Гепатология 1995221171–1174. [PubMed] [Google Scholar] 156. Кампильо Б., Дюпейрон С., Ришаре Ж-П. и соавт. Эпидемиология тяжелых внутрибольничных инфекций у пациентов с циррозом печени: влияние длительного приема норфлоксацина. Clin Infect Dis 1998261066–1070.[PubMed] [Google Scholar]

    Человеческий альбумин для лечения асцита у пациентов с циррозом печени – Просмотр полного текста

    Фон.

    Асцит является наиболее частым осложнением цирроза печени и несет в себе значительное ухудшение прогноза. Медикаментозное лечение неосложненного асцита основано на диуретиках, связанных с умеренным снижением потребления натрия с пищей. Приблизительно у 10% пациентов в год развивается рефрактерный асцит, согласно определению Международного клуба асцитов, либо из-за отсутствия реакции на медикаментозное лечение, либо из-за осложнений, вызванных приемом диуретиков, которые не позволяют использовать эффективную дозу.Рефрактерный асцит связан с повышенной частотой тяжелых осложнений цирроза печени, таких как гепаторенальные синдромы (ГРС), гипонатриемия, спонтанный бактериальный перитонит (СБП), разрыв и ущемление пупочной грыжи. Таким образом, общая вероятность выживания пациентов с рефрактерным асцитом очень мала и составляет примерно 30% в течение 2 лет. Кроме того, развитие рефрактерного асцита значительно ухудшает качество жизни пациентов и существенно увеличивает затраты на здравоохранение из-за частой необходимости госпитализации и инвазивных процедур.Повторный парацентез большого объема является наиболее широко применяемым методом лечения рефрактерного асцита, хотя почти всегда происходит ранний рецидив скопления жидкости. Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS) обычно эффективен для предотвращения рецидива, но эта процедура может быть безопасно выполнена только у отдельных пациентов. Наконец, рефрактерный асцит является показанием к трансплантации печени у пациентов, не имеющих других противопоказаний.

    Задержка натрия в почках и образование асцита являются следствием портальной гипертензии и эффективной гиповолемии.Фоном эффективной гиповолемии при далеко зашедшем циррозе служит артериолярная вазодилатация, которая преимущественно возникает в области внутренностного кровообращения и вызывает компенсаторную активацию нейрогуморальных систем, способных способствовать вазоконстрикции и задержке натрия и воды в почках.

    Исходя из вышеизложенных патофизиологических соображений, сохранение центрального объема крови представляет собой основную цель при лечении пациентов с прогрессирующим циррозом печени. Альбумин составляет примерно половину белков плазмы здоровых людей и отвечает за около 70% онкотического давления плазмы.Таким образом, он играет ключевую роль в модуляции распределения жидкости между отсеками. Однако альбумин обладает другими биологическими свойствами, такими как перенос молекул и лекарств, удаление свободных радикалов и противовоспалительная активность, которые могут иметь значение при некоторых обстоятельствах и заболеваниях. Наконец, несколько контролируемых и/или рандомизированных исследований показали, что введение альбумина эффективно для предотвращения дисфункции кровообращения после объемного парацентеза и почечной недостаточности после САД, а также для лечения ГРС при совместном применении с вазоконстрикторами.Кроме того, в настоящее время считается, что его способность увеличивать центральный объем крови при циррозе печени превосходит способность некоторых плазмозаменителей. Напротив, постоянное использование альбумина для лечения асцита все еще обсуждается из-за отсутствия окончательных научных данных, подтверждающих его клинические преимущества. Таким образом, отсутствие крупных многоцентровых рандомизированных исследований вместе с высокой стоимостью человеческого альбумина объясняет, почему инфузии альбумина обычно не включают в число терапевтических вариантов трудно поддающегося лечению асцита.

    цели.

    Целью настоящего исследования является определение эффективности длительного введения человеческого альбумина при лечении цирроза печени с асцитической декомпенсацией. Эта цель будет достигнута путем проведения многоцентрового проспективного рандомизированного клинического исследования, сравнивающего эффективность длительного введения альбумина в дополнение к стандартному медикаментозному лечению по сравнению со стандартным медикаментозным лечением только у пациентов с циррозом печени и асцитом. Таким образом, конкретные цели настоящего исследования заключаются в том, чтобы установить, может ли постоянное введение альбумина в дополнение к стандартному медикаментозному лечению улучшить результаты лечения пациентов.

    Дизайн исследования.

    Исследование будет проводиться в 42 итальянских клинических центрах, выбранных из-за их высокой специализации в лечении пациентов с циррозом печени. Исследуемая популяция будет состоять из 440 стационарных или амбулаторных пациентов с циррозом печени с неосложненным асцитом. Пациенты с циррозом печени и неосложненным асцитом будут рандомизированы в две группы лечения:

    • стандартная медикаментозная терапия (контроль)
    • стандартная медикаментозная терапия плюс инфузия альбумина В течение 24 часов после рандомизации пациентам будет назначена инфузия альбумина в дозе 40 г два раза в неделю в течение 2 недель, а затем по 40 г еженедельно до конца исследования (до 18 месяцев).Пациенты, у которых во время исследования разовьется рефрактерный асцит, будут находиться под наблюдением до завершения 18-месячного периода или до необходимости проведения не менее 3 парацентезов в месяц. Человеческий альбумин в виде 20% раствора – 50 мл, поскольку они доступны на рынке, будут храниться в больничных аптеках участвующих центров и будут выдаваться пациентам во время контрольных посещений.

    После того, как будет подтверждено право на участие в исследовании, централизованное случайное распределение по лечебным группам будет осуществляться с помощью веб-службы и будет доступно через Интернет.Пациентам будет присвоен буквенно-цифровой идентификационный код, и они будут рандомизированы в соотношении 1:1 (стандартное лечение: стандартное лечение плюс альбумин). Рандомизация будет стратифицирована в соответствии со следующими условиями:

    • Парацентез большого объема за последний месяц (да; нет)
    • Гипонатриемия, как надежный маркер почечной функции (< 135 ммоль/л; ≥ 135 ммоль/л) Сопутствующая терапия: пациентам с неосложненным асцитом назначают мягкую гипонатриевую диету (примерно 100 мэкв/день Na+) и диуретики.В соответствии с критериями включения пациенты, включенные в исследование, будут получать антиминералокортикоидный препарат в дозе не менее 200 мг на день и фуросемид в дозе 25 мг на день. Изменение дозы (увеличение/уменьшение) диуретической терапии будет разрешено на основании развития декомпенсации асцита. Тотальный парацентез может быть выполнен при наличии напряженного асцита или симптомов, связанных с скоплением брюшной жидкости, с последующим введением 8 г альбумина на литр удаленного асцита.Пациентам, у которых в течение периода исследования разовьется рефрактерный асцит, будет проведен повторный тотальный парацентез. TIPS будет рассматриваться у пациентов, у которых нет других противопоказаний для этой процедуры, когда потребуется 3 или более терапевтических парацентеза в месяц. Осложнения, такие как САД или ГРС, будут лечить в соответствии с текущими показаниями, которые включают инфузию альбумина. Прием каких-либо сопутствующих препаратов во время исследования запрещен.

    Зачисление: продолжительность исследования для каждого пациента составляет 18 месяцев с момента рандомизации.Набор пациентов продлится 18 месяцев и будет конкурентным между центрами.

    График посещений: после первого посещения пациенты будут оцениваться каждый месяц.

    Прерывание лечения: каждый пациент имеет полное право прекратить свое участие в исследовании в любое время. Более того, участие пациента в исследовании будет прервано, если оно будет сочтено полезным для его/ее здоровья. Лечение будет прервано, если возникнет одно из следующих условий:

    • Ортотопическая трансплантация печени
    • СОВЕТЫ
    • Необходимость 3 парацентезов в месяц (показания к TIPS)
    • Отказ пациента продолжать лечение
    • Медицинское заключение

    Оценка безопасности: оценка безопасности человеческого альбумина будет заключаться в мониторинге и регистрации нежелательных явлений, серьезных нежелательных явлений, лабораторных тестов и показателей жизнедеятельности.Все события будут управляться и сообщаться в соответствии с применимыми правилами и будут включены в окончательный отчет о клиническом исследовании. Конкретные нежелательные явления, связанные с заболеванием, будут собираться и документироваться как часть данных о безопасности, но будут считаться исключенными из ускоренной отчетности в регулирующие органы. В этом исследовании следующие СНЯ считаются связанными с основным заболеванием и, таким образом, не будут считаться неожиданными, если только их течение, интенсивность или другие особенности не будут такими, что исследователь, согласно своему лучшему медицинскому суждению, сочтет эти события исключительными. в контексте этого медицинского состояния:

    • печеночная энцефалопатия
    • гепатоцеллюлярная карцинома
    • желудочно-кишечное кровотечение, кроме кровотечения из варикозно расширенных вен
    • бактериальный перитонит
    • бактериальные инфекции
    • гепаторенальный синдром и почечная недостаточность с несмертельным или фатальным исходом
    • несмертельный холестаз
    • ухудшение функции печени (гипербилирубинемия, повышение активности трансаминаз, коагулопатия)
    • электролитный дисбаланс сыворотки
    • мышечные спазмы

    Статистические методы.

    Исследование было разработано для демонстрации того, что эффект длительного приема альбумина улучшает выживаемость у пациентов с циррозом печени и неосложненным асцитом в течение 18 месяцев после рандомизации.

    Расчеты размера выборки были основаны на основной конечной точке, определенной выше, и рассчитаны с использованием модуля Sample Power, включенного в SPSS11.0, SPSS Inc, Чикаго, США.

    – Гипотеза: 35% смертность (от всех причин) в группе пациентов, получающих стандартную медицинскую помощь, и 20% смертность в группе пациентов, получающих альбумин (Wong et al, J Hepatol, 2011).Чтобы констатировать, что разница в смертности между двумя группами является статистически значимой с вероятностью 95%, необходимо включить 210 пациентов в группу (мощность 90%). Эти цифры были рассчитаны при постоянной скорости падения, равной 0,04 за интервал.

    Дополнительное исследование.

    В подгруппе пациентов будет проведено дополнительное дополнительное исследование для анализа неонкотических свойств альбумина. Это основано на недавнем новом наблюдении, что связывающая, транспортная и дезинтоксикационная способность человеческого альбумина сильно нарушена у пациентов с циррозом печени, и это нарушение коррелирует со степенью печеночной недостаточности.

    Асцит и заболевания печени | Синья

    Обзор

    Асцит – это скопление жидкости в брюшной полости. Излишняя жидкость может вызвать вздутие живота и затруднение дыхания. Асцит может быть осложнением других проблем со здоровьем, таких как заболевания печени и некоторые виды рака.

    Как лечится асцит?

    Лечение асцита может включать диету с низким содержанием соли, прием лекарств и проведение парацентеза.

    Диета с низким содержанием соли

    Возможно, вам придется уменьшить потребление натрия, употребляя меньше соли. Вы почувствуете себя лучше и снизите риск осложнений.

    Натрий усугубляет проблему асцита, заставляя организм удерживать воду. Это увеличивает накопление жидкости в животе, а также в ногах и легких. Помимо дискомфорта, это скопление жидкости может привести к проблемам с дыханием, инфекциям и другим проблемам.

    Ограничение натрия в рационе помогает предотвратить задержку жидкости в организме.Потребление меньшего количества натрия не должно быть трудным, но вы должны подумать об этом. Соль содержится во многих продуктах, поэтому ограничение потребления соли означает больше, чем просто отказ от использования солонки. Упакованные (обработанные) продукты и продукты из ресторанов обычно содержат много соли.

    Возможно, вы захотите посетить диетолога, чтобы помочь вам начать или найти другие способы сократить потребление соли и перейти на здоровую диету.

    Лекарства

    Мочегонные препараты, такие как спиронолактон и фуросемид, могут помочь избавиться от жидкости, скопившейся в животе и других частях тела.Эти лекарства могут помочь как предотвратить, так и лечить проблемы с асцитом. Ваш врач может назначить мочегонное средство для длительного приема.

    Парацентез

    Парацентез — это процедура, используемая для сбора и удаления некоторого количества жидкости, чтобы определить причину ее накопления. Наличие асцита может привести к:

    • Крайний дискомфорт, включая боль в животе и затрудненное дыхание.
    • Заражение асцитической жидкости (спонтанный бактериальный перитонит).
    • Повышенное скопление жидкости в грудной полости (плевральный выпот).
    • Грыжи брюшной стенки, особенно пупочные грыжи. Пупочная грыжа возникает, когда ткани изнутри живота выпячиваются через слабое место в пупке.

    Парацентез можно использовать, если вы:

    • Тяжелый асцит, вызывающий сильный дискомфорт, включая боль в животе и затрудненное дыхание (напряженный асцит).Однократное лечение парацентезом может уменьшить дискомфорт от напряженного асцита, прежде чем вы начнете лечение одним или несколькими диуретиками.
    • Не ответили на стандартное лечение диуретиками и диету с низким содержанием соли.

    Лечение почечной недостаточности и асцита у пациентов с циррозом печени

    Асцит и почечная дисфункция при циррозе возникают при декомпенсации заболевания печени и указывают на наличие прогрессирующей печеночной недостаточности.Однако следует искать и лечить провоцирующие причины. Хотя трансплантация печени является методом выбора у пациентов с выраженной печеночной недостаточностью, асцит от легкой до умеренной степени можно эффективно лечить с помощью медикаментозного лечения. Точно так же почечная недостаточность при циррозе обратима, если можно эффективно лечить провоцирующие факторы и использовать комбинацию сосудосуживающих средств и альбумина. Трансъюгулярные внутрипеченочные портосистемные шунты также являются эффективной терапией рефрактерного асцита и ГРС.Такое лечение может предложить эффективный переход к трансплантации печени за счет улучшения краткосрочной и среднесрочной выживаемости. Здесь мы обсудим все варианты, доступные для лечения этих осложнений цирроза печени.

    1. Введение

    Асцит является одним из показателей декомпенсации и неблагоприятного прогноза у больных циррозом печени любой этиологии. После развития асцита прогнозируемая смертность составляет примерно 50% в течение 2 лет [1]. Асцит также является показателем прогрессирующей портальной гипертензии.Во многих сериях естественного течения цирроза асцит является наиболее частым первым осложнением цирроза, которому предшествует только гепатоцеллюлярная карцинома [2]. Помимо того, что это плохой прогностический фактор, это также приводит к значительной заболеваемости циррозом печени. Но важно помнить, что пациенты с циррозом не застрахованы от развития асцита из-за других причин, таких как туберкулез, злокачественные новообразования, врожденное заболевание почек или сердечная недостаточность. По этой причине важно провести полную оценку и относиться к ней соответствующим образом.

    2. Диагностика асцита

    Если цирроз впервые проявляется вздутием живота, то, если не доказано обратное, асцит является вторичным по отношению к портальной гипертензии. Разумную оценку можно сделать на основании подробного анамнеза, осмотра и биохимической оценки.

    2.1. Анализ асцитической жидкости

    Подробная лабораторная оценка асцитической жидкости является обязательной для всех пациентов, у которых впервые возникает асцит. Он подтверждает диагноз цирротического асцита, исключает другие причины асцита, а также выявляет наличие спонтанного бактериального перитонита.Измерение градиента альбумина сыворотки к асцитической жидкости (SAAG) позволяет легко дифференцировать асцит, вызванный портальной гипертензией, и асцит, вызванный другими причинами. Требуется почти одновременное измерение асцитической жидкости и сывороточного альбумина. SAAG ≥1,1 предполагает наличие портальной гипертензии с точностью 97% [3]. Важность измерения общего белка асцитической жидкости заключается в оценке риска развития спонтанного бактериального перитонита (СБП) в дальнейшем и, следовательно, в рекомендации антибиотиков для первичной профилактики СБП.Цирроз печени с общей концентрацией белка в асцитической жидкости менее 1,5 г/дл подвержен повышенному риску развития СБП [4]. Измерение общего и дифференциального количества клеток необходимо как при первоначальном обследовании, так и во всех последующих случаях, когда асцитическая жидкость дренируется, для поиска признаков СБП. СБП диагностируют, когда число нейтрофилов в асцитической жидкости превышает 250/мкл. Распространенность СБП у больных циррозом печени, обращающихся в амбулаторно-поликлинические учреждения, составляет 1,5–3,5% [5]. В то же время асцитическую жидкость следует отправить на посев путем посева в прикроватные флаконы для гемокультур.Этот метод может дать положительную культуру примерно в 40% случаев.

    Пациенты с высоким содержанием белка в асцитической жидкости наряду с асцитом с преобладанием лимфоцитов обычно имеют другие воспалительные или злокачественные причины асцита, такие как перитонеальный туберкулез [6] или перитонеальные метастатические отложения. Было показано, что фермент аденозиндезаминаза, который высвобождается из лимфоцитов, повышен у больных туберкулезом брюшины. В метаанализе 4 исследований, включавших 264 пациента, ADA перитонеальной жидкости имел чувствительность 100% и специфичность 97% для постановки диагноза туберкулезного асцита.Определенное оптимальное пороговое значение составило 39 МЕ/л [7]. В другой статье установлено, что АДА у больных туберкулезным асцитом достоверно выше, чем у больных с другими причинами асцита (септический перитонит, злокачественный асцит, транссудативный асцит) [8].

    3. Асцит и его лечение

    Асцит при циррозе следует лечить, поскольку он связан с дискомфортом, снижением дыхательной экскурсии, снижением аппетита из-за эффекта давления и предрасположенностью к САД.Наличие текущего асцита также негативно влияет на показатели качества жизни при циррозе и, следовательно, требует лечения [9]. Для целей лечения асцит классифицируется международным асцитическим клубом на легкую степень или степень 1 (выявляется только с помощью ультразвукового исследования), среднюю степень или степень 2 (умеренное симметричное вздутие живота) и тяжелую степень или степень 3 (большой или напряженный асцит).

    3.1. Ограничение соли

    Ограничение соли с пищей следует рекомендовать всем пациентам с впервые выявленным асцитом и асцитом 1 или 2 степени.Рекомендуемое потребление соли у таких пациентов составляет от 80 до 120 ммоль натрия в день, что соответствует 4,6–6,9 г соли. Отрицательный баланс натрия может быть достигнут за счет снижения потребления соли с пищей у 10–20% больных циррозом печени с асцитом [10].

    3.2. Диуретики

    При начальном лечении асцита от легкой до умеренной степени (который не является напряженным) в первую очередь следует назначать антагонисты альдостерона, поскольку патофизиология задержки натрия при циррозе печени обусловлена ​​повышенной реабсорбцией натрия из проксимальных и дистальных канальцев и медиатора. этой реабсорбции является вторичным гиперальдостеронизмом [11].Спиронолактон, который является антагонистом альдостерона, следует начинать сначала в дозе 100 мг/сут, а дозу увеличивать на 100 мг каждые 7 дней до 400 мг. Кроме того, следует добавить петлевой диуретик, фуросемид в дозе 40 мг в сутки и добавлять с шагом 40 мг до общей дозы 160 мг. Дозу диуретиков следует корректировать для снижения массы тела на 0,5 кг/сут у пациентов без отека стопы и примерно на 1,0 кг/сут у пациентов с отеком стопы. Более высокие дозы диуретиков у пациентов без отека стопы могут привести к таким осложнениям, как гипонатриемия или азотемия.Было высказано предположение, что для пациентов с асцитом легкой и средней степени тяжести, которые обращаются впервые, следует придерживаться вышеуказанного режима, а для пациентов с резистентным асцитом или рецидивирующим асцитом — комбинацию спиронолактона и фуросемида (100 мг и 40 мг, соответственно) следует начинать с самого начала [12]. Более новый петлевой диуретик торасемид более эффективен, чем фуросемид, и было показано, что он столь же эффективен и безопасен, как и фуросемид, в небольшом исследовании 46 больных циррозом печени с асцитом [13].

    Диуретики могут вызвать электролитный дисбаланс; фуросемид может вызывать гипокалиемию, спиронолактон может вызывать гиперкалиемию из-за его калийсберегающего действия, и оба этих диуретика могут вызывать гипонатриемию. Таким образом, фуросемид следует отменить, если уровень калия в сыворотке <3 ммоль/л, а спиронолактон следует прекратить, если уровень калия в сыворотке составляет > 6 ммоль/л. Если уровень натрия в сыворотке <120 ммоль/л, диуретики не назначают. Диуретики также следует прекратить, если есть другие осложнения, вызванные диуретиками, такие как почечная недостаточность, ухудшение печеночной энцефалопатии или тяжелые мышечные спазмы.

    3.3. Парацентез большого объема (LVP)

    LVP, как следует из названия, определяется как дренирование больших объемов (> 5-6 литров) асцита. Это лечение выбора при напряженном асците (асцит 3 степени). Это эффективнее и безопаснее, чем просто мочегонная терапия при напряженном асците. Но диуретики всегда следует назначать после ПЖП, чтобы предотвратить повторное накопление асцита, поскольку диуретики потребуются для изменения патофизиологии задержки натрия.

    Однако ПЖП может быть связана с развитием дисфункции кровообращения после парацентеза (PPCD), которая включает увеличение сердечного выброса, падение системного сосудистого сопротивления и повышение уровня реннина и альдостерона в сыворотке.Эти изменения обычно сохраняются до 24 часов, а гормональные изменения могут длиться до 6 дней [14]. PPCD можно предотвратить одновременным введением расширителей плазмы, и было продемонстрировано, что наиболее эффективным плазмозаменителем для этой цели является альбумин, который следует вводить в дозе 8 г/л дренируемой асцитической жидкости. Хотя более дешевые альтернативы, такие как декстран-70, также эффективно использовались для предотвращения PPCD, связанного с LVP [15], было показано, что альбумин более эффективен, чем другие расширители плазмы, если удаляются объемы > 5 литров.В этом рандомизированном контролируемом исследовании частота PPCD составила 18,5%, 34,4% и 37,85 у пациентов, получавших альбумин, декстран-70 и полигелин, соответственно, и было показано, что тип используемого плазмозаменителя является независимым предиктором развития. PPCD [16, 17].

    LVP также является эффективным средством для лечения рефрактерного асцита. Рефрактерный асцит можно разделить на две категории: асцит, устойчивый к диуретикам (определяемый как асцит, который не может быть мобилизован или ранний рецидив которого нельзя предотвратить из-за отсутствия ответа на адекватное ограничение натрия и лечение диуретиками; пациенты должны принимать как минимум 400 мг спиронолактона и 160 мг фуросемида в течение как минимум одной недели, наряду с диетой с ограничением соли <90 ммоль/л) и не поддающийся лечению диуретиками асцит (определяемый как асцит, который невозможно мобилизовать, или ранний рецидив которого нельзя предотвратить из-за развития осложнений диуретической дозы, таких как диуретик-индуцированная печеночная энцефалопатия, почечная дисфункция, гипонатриемия, гипо- или гиперкалиемия) [18].

    3.4. Трансъюгулярные внутрипеченочные портосистемные шунты (TIPS)

    Поскольку асцит при циррозе печени развивается из-за портальной гипертензии, представляется логичным декомпрессию портальной системы для уменьшения асцита. Таким образом, TIPS был опробован в нескольких неконтролируемых и контролируемых исследованиях при рефрактерном асците. TIPS полезен и безопасен у пациентов с рефрактерным асцитом, у которых портальная гипертензия не связана с выраженной печеночной недостаточностью. Рандомизированные исследования, в которых оценивалась роль TIPS по сравнению с LVP, исключали пациентов с признаками прогрессирующего заболевания печени (билирубин в сыворотке > 5 мг%, МНО > 2, наличие рецидивирующей или персистирующей печеночной энцефалопатии, почечной недостаточности).Эти испытания постоянно демонстрировали лучший контроль над асцитом с помощью TIPS, но влияние на выживаемость было непостоянным. Исследования, которые включали небольшое количество пациентов или включали сочетание рефрактерного и рецидивирующего асцита, действительно показали некоторое преимущество в выживаемости [19-21], но исследования, которые включали чисто рефрактерный асцит и имели значительный размер выборки, не показали какого-либо преимущества TIPS в выживаемости по сравнению с другими. ЛВП [22, 23]. Мета-анализ, включающий эти пять испытаний (> 300 пациентов), снова продемонстрировал, что контроль над асцитом был значительно лучше (ОШ в диапазоне от 0,07–0,56) с более высокой частотой печеночной энцефалопатии (ОШ от 1,72 до 2,26) в группе TIPS [24–27], и только один метаанализ продемонстрировал увеличение выживаемости без трансплантации у пациентов, перенесших TIPS () [ 28]. TIPS представляется эффективной терапией рефрактерного асцита, но следует подчеркнуть, что пациенты должны быть тщательно отобраны для этой процедуры.

    3.5. Aquaretics

    Поскольку основной патофизиологией задержки воды и дилюционной гипонатриемии при циррозе является индуцированная антидиуретическим гормоном или аргинин-вазопрессином (АВП) резорбция воды из дистальных отделов собирательных трубочек, было бы логично блокировать это действие АВП и ингибировать резорбцию чистой воды.АВП действует на этом уровне через рецепторы V2 в дистальных отделах собирательных трубочек. Недавно было показано, что новый класс препаратов, называемых ваптанами, которые блокируют рецепторы V2, улучшают клиренс свободной воды у пациентов с рядом состояний, связанных с задержкой воды, таких как застойная сердечная недостаточность и цирроз печени.

    Первоначальные исследования перорально активного блокатора рецепторов V2, сатаваптана, действительно показали улучшение гипонатриемии и контроль асцита в сочетании с диуретиками, но РКИ фазы 3 в комбинации с диуретиками не продемонстрировали значительного влияния на контроль асцита.Кроме того, в группе активного лечения наблюдалось увеличение заболеваемости и смертности [29]. Недавно другой блокатор рецепторов V2, толваптан, был одобрен для лечения дилюционной гипонатриемии при циррозе печени [30] и, как ожидается, также поможет уменьшить задержку воды у этих пациентов.

    3.6. Трансплантация печени

    Все пациенты с рефрактерным асцитом имеют прогрессирующую печеночную недостаточность, и поэтому им должна быть предложена трансплантация печени, если исключены все другие провоцирующие причины острого ухудшения состояния.Однако многие пациенты с асцитом могут не соответствовать пороговым значениям шкалы MELD, при которых рекомендуется трансплантация. Сама по себе оценка MELD, вероятно, недооценивает риск смертности у пациентов с асцитом [31].

    4. Почечная недостаточность при циррозе и ее лечение

    Почечная дисфункция при циррозе связана с очень плохим прогнозом, поэтому она является частью прогностической шкалы MELD. Острая почечная дисфункция или острая почечная недостаточность (ОПП) (резкое повышение уровня креатинина в сыворотке на 0.3 мг%) при циррозе печени можно разделить на преренальную азотемию (преренальное ОПП, реагирующее на объем), острый канальцевый некроз (ОТН) и гепаторенальный синдром (ГРС) (преренальное ОПП, не реагирующее на объем, функциональное ОПП). В индийской больнице третичного уровня наиболее частой причиной ОПП при циррозе был острый канальцевый некроз (44,4%), за которым следовала преренальная азотемия (36,4%) и гепаторенальный синдром (HRS) (19,2%) [32]. Однако западные исследования показывают, что наиболее распространенной формой ОПП среди больных циррозом печени является преренальная (зависимая от объема) азотемия (66%), за которой следуют ОТН и ГРС, являющиеся наименее распространенными формами [33].Здесь мы обсудим тактику лечения ГРС при циррозе печени, поскольку это наиболее тяжелая и прогностически значимая форма почечной недостаточности в этой группе пациентов.

    Другие формы почечной недостаточности можно отличить от HRS при циррозе с помощью общего анализа мочи и микроскопического исследования (наличие значительной протеинурии, цилиндров и/или гематурии предполагает врожденное заболевание почек), ультразвукового исследования почек, мочеточников и мочевого пузыря (наличие сморщенные почки с потерей кортикомедуллярной дифференцировки или наличием обструктивной уропатии свидетельствуют о не-HRS ОПП), реакция на восполнение жидкости (улучшение уровня креатинина в сыворотке с восполнением объема свидетельствует о преренальном ОПП), а также недавнее применение нефротоксичных препаратов в анамнезе и активный сепсис (предполагают острый канальцевый некроз).Принципы лечения ОПП, не связанного с HRS, зависят от причины ОПП. Однако, когда трудно исключить другие причины, важно заменить объем, как описано ниже; отменить все нефротоксические препараты и лечить активный сепсис, если он присутствует. Это позаботится о большинстве форм почечной недостаточности. Диализ может потребоваться по особым показаниям (гиперкалиемия, метаболический ацидоз, уремическая энцефалопатия и перикардит).

    5. Гепаторенальный синдром

    ГРС определяется как развитие почечной недостаточности у пациентов с прогрессирующим заболеванием печени при отсутствии других идентифицируемых причин почечной недостаточности.Недавно были установлены модифицированные критерии диагностики гепаторенального синдрома (табл. 1). Поэтому важно исключить гиповолемию, использование нефротоксичных препаратов и наличие врожденного заболевания почек, прежде чем можно будет поставить диагноз HRS. Одним из важных изменений по сравнению с предыдущим определением ГРС является понимание того, что ГРС также может быть диагностирован при наличии активного сепсиса, который ранее был критерием исключения. ГРС может быть двух видов. HRS типа 1 развивается быстро с повышением уровня креатинина в сыворотке крови до >2.5 мг% менее чем за 2 недели. Обычно ему предшествует провоцирующее событие, наиболее частым из которых является бактериальная инфекция, такая как спонтанный бактериальный перитонит. ГРС 2 типа характеризуется более медленным развитием почечной дисфункции и обычно развивается на фоне рефрактерного асцита. В соответствии с другой недавней модифицированной классификацией почечной недостаточности при циррозе, представленной рабочей группой, ГРС 1-го типа может рассматриваться как форма ОПП при циррозе, а ГРС 2-го типа может рассматриваться как ХБП при циррозе [34].HRS типа I имеет очень плохой прогноз при циррозе и предсказывает медиану выживаемости всего 3 месяца [35], а медиана выживаемости HRS типа 1 без лечения составляет около 1 месяца.


    Модифицированные критерии диагностики гепаторенального синдрома

    цирроза с асцитом
    Креатинин сыворотки> 1,5 мг%
    Отсутствие шока
    Отсутствие гиповолемии (отсутствие улучшения функции почек по крайней мере после 2 дней отмены диуретиков и увеличения объема с помощью альбумина в дозе 1 мкг/кг/сут)
    Отсутствие текущего или недавнего лечения нефротоксическими препаратами
    Отсутствие врожденного заболевания почек (протеинурия < 0.5 г/день; эритроциты в моче < 50/HPF; нормальная УЗИ почек)

    6. Лечение HRS (таблица 2)
    + Терапевтической модальность

    Исследование Улучшение функции почек Улучшения Выживание

    Terlipressin Plus альбумин RCT и метаанализ Да Да Да
    Noladrenaline Plus альбумин RCTS Да? да
    Midodrine плюс октреотид плюс альбумин Единственные маленькие RCT Да Нет
    TIPS Non-RCTs Да Нет
    Альбумин диализ Малый RCT Да NO
    трансплантация печени Да Да Да


    Как уже упоминалось ранее, Гиповолемия необходимо исправить, останавливая все диуретики не менее 48 часов и введение альбумина перед маркировкой пациента как страдающего HRS.Следует активно выявлять сепсис (поскольку сепсис является наиболее частым провоцирующим фактором HRS) с помощью посева крови, мочи, цитологического и культурального исследования асцитической жидкости, рентгенограмм грудной клетки и лечить соответствующими антибиотиками.

    6.1. Сосудосуживающие средства

    Сосудосуживающие средства противодействуют сильному расширению внутренних органов, характерному для прогрессирующего цирроза печени. Наиболее распространенным препаратом, используемым для этой цели, является аналог вазопрессина терлипрессин. Терлипрессин применяют в дозе 1 мг каждые 4-6 часов и увеличивают, если нет ответа (снижение креатинина сыворотки <25% на 3-й день), до максимальной дозы 2 мг каждые 4-6 часов».Лечение следует продолжать до тех пор, пока уровень креатинина в сыворотке не упадет ниже 1,5 мг%. Пробное лечение терлипрессином следует продолжать до 2 недель. Помимо этого, если нет ответа, его следует прекратить. Его следует вводить вместе с альбумином в дозе 1 г/кг в 1-й день, а затем по 20–40 г в день. Лечение терлипрессином связано с улучшением диуреза, снижением уровня креатинина, снижением уровня ренина и улучшением среднего артериального давления. Влияние на выживаемость было продемонстрировано в некоторых, но не во всех исследованиях.Системный обзор применения вазоконстрикторов у пациентов с ГРС 1 и 2 типа продемонстрировал, что терлипрессин плюс альбумин улучшали краткосрочную выживаемость (15-дневная выживаемость) (ОР 0,81, 0,68–0,97) у пациентов с ГРС 1 типа, но не при 2 часа. Не было улучшения 30-дневной, 90-дневной или 180-дневной выживаемости [36]. Другой систематический обзор, который включал 4 РКИ терлипрессина при ГРС 1 типа, продемонстрировал реверсию ГРС и тенденцию к улучшению 90-дневной выживаемости [37]. Использование терлипрессина связано с ишемическими побочными эффектами (со стороны сердца, пальцев и брыжейки) у 12% пациентов и обычно противопоказано пациентам с ишемической болезнью сердца и заболеваниями периферических сосудов.

    Инфузия норадреналина (в дозах от 0,5 до 3 мг/час) вместе с альбумином также показала такую ​​же эффективность, как и терлипрессин плюс альбумин, в улучшении функции почек и кровообращения у пациентов с ГРС [38]. Другое крупное открытое РКИ (20 пациентов в каждой группе; норадреналин плюс альбумин против терлипрессина плюс альбумин), опубликованное в Индии, продемонстрировало сходное улучшение почечной функции и одинаковую выживаемость в двух группах [39].

    Альфа-адренергический агонист мидодрин является еще одним сосудосуживающим средством, которое используется у пациентов с ГРС.Мидодрин применяли в дозе от 2,5 до 12,5 мг перорально каждые 8 ​​часов в сочетании с октреотидом 100  мкг мкг подкожно, 8 часов у 5 пациентов с ГРС 1 типа. Их сравнивали с 8 пациентами, которым проводилась стандартная терапия. Обе группы также получали альбумин (50–100 мл ежедневно). У пациентов, получавших комбинированную терапию, наблюдалось купирование ГРС со значительным повышением СКФ и снижением активности ренина плазмы. Ишемических побочных эффектов не было [40].

    6.2. Трансъюгулярные внутрипеченочные портосистемные шунты (TIPS) для HRS

    TIPS использовались для контроля портальной гипертензии, и было обнаружено, что они также полезны у пациентов с HRS. Однако многие пациенты с прогрессирующим заболеванием печени с почечной недостаточностью имеют противопоказания к применению TIPS. Одноцентровое исследование с участием 129 пациентов с длительным наблюдением продемонстрировало значительное улучшение показателей креатинина после установки TIPS. Количество введенного йодсодержащего контрастного вещества не влияло на уровень креатинина [41].Среди 41 пациента (21 с HRS типа 1 и 20 с HRS типа 2) установка TIPS не только улучшила клиренс креатинина (с 18 ± 15 до 48 ± 42 мл/мин) и экскрецию натрия с мочой (с 9 ± 16 до 77 ± 78 ммоль/мин). 24 часа), но также дала годовую выживаемость 48% [42]. Однако нет РКИ, сравнивающих TIPS с другими формами терапии у пациентов с HRS.

    6.3. Альбуминовый диализ

    Предполагается, что альбуминовый диализ действует по принципу удаления связанных с альбумином токсинов, которые в случае HRS будут цитокинами и сосудорасширяющими средствами.В небольшом РКИ среди 13 пациентов с ГРС 1 типа наблюдалось значительное улучшение функции почек и краткосрочная смертность (100% на 7-й день в группе стандартной медикаментозной терапии () по сравнению с 26,5% в группе MARS ()) в пациенты, проходящие терапию молекулярными адсорбентами и рециркуляционной системой (MARS) [43]. Однако недавнее пилотное исследование у 6 пациентов с ГРС, у которых терапия вазоконстрикторами оказалась неэффективной, не смогло продемонстрировать каких-либо преимуществ этой терапии ни в отношении системной гемодинамики, ни в отношении выживаемости [44].

    6.4. Трансплантация печени

    Пациенты с HRS имеют прогрессирующую печеночную недостаточность и, следовательно, имеют право на трансплантацию печени. В целом, долгосрочная выживаемость после трансплантации печени составляет около 65%. Наличие ГРС, если исключен сепсис, должно быть показанием к срочной/полусрочной трансплантации печени. В таких случаях другие формы терапии, такие как вазоконстрикторы или альбуминовый диализ, могут использоваться в качестве перехода к трансплантации. Хотя недавние исследования показывают, что нет разницы в выживаемости между пациентами с ГРС или без него (95% 1-летняя выживаемость при наличии ГРС против 86% при его отсутствии) [45], которым проводится трансплантация, всегда желательно иметь почечная дисфункция корректируется до того, как пациент будет взят на трансплантацию.В ретроспективном исследовании 9 пациентов с ГРС сначала лечили вазоконстрикторами, а затем трансплантировали. Их сравнивали с 27 пациентами без HRS, которым также была проведена трансплантация. Исходы после трансплантации были сходными между двумя группами с одинаковой вероятностью трехлетнего выживания (100% в группе, получавшей HRS, по сравнению с 83% в группе без HRS) [46]. Таким образом, после купирования ГРС сосудосуживающими средствами пациенты должны быть внесены в список для полусрочной трансплантации печени, даже если креатинин сыворотки нормализовался.

    7. Краткий обзор

    Асцит и почечная недостаточность при циррозе печени указывают на прогрессирующую портальную гипертензию и плохую функцию печени и, следовательно, на неблагоприятный прогноз. Асцит может быть первым признаком прогрессирования дисфункции печени или даже указывать на основное осложнение, такое как развитие гепатоцеллюлярной карциномы. С легким или умеренным асцитом обычно можно справиться путем ограничения соли вместе с диуретиками. При тяжелом или напряженном асците требуется парацентез большого объема с инфузией альбумина наряду с продолжением приема диуретиков.При рефрактерном асците возможны либо повторная LVP плюс альбумин, либо TIPS. Почечная недостаточность при циррозе печени может быть вызвана рядом причин, и HRS не является наиболее частой причиной почечной недостаточности среди больных циррозом. Наиболее частой причиной является преренальная недостаточность, реагирующая на объем, или острый канальцевый некроз. Наличие ГРС свидетельствует о выраженной дисфункции печени, и идеальным лечением для таких пациентов является трансплантация печени. Но желательно реверсировать HRS перед трансплантацией. Лечение начинают с исключения/лечения провоцирующих факторов, таких как САД, коррекции гиповолемии и отмены диуретиков.Специфическое лечение предполагает использование комбинации сосудосуживающих средств и альбумина. Было показано, что терлипрессин эффективен в большинстве случаев, а норадреналин так же эффективен, как и терлипрессин. Другой эффективной стратегией является комбинация мидодрина, октреотида и альбумина. Также было показано, что TIPS эффективен в улучшении состояния почечной недостаточности у пациентов с HRS, но его следует использовать только в качестве промежуточного этапа перед трансплантацией печени. Наконец, как для пациентов с асцитом, так и для ГРС методом выбора остается трансплантация печени, которая корригирует основную патофизиологию этих двух осложнений.

    Список 15 препаратов для лечения асцита в сравнении

    1. Лечение
    2. Желудочно-кишечные расстройства
    3. Асцит

    Избыток жидкости в брюшной полости (слизистая оболочка живота). Обычно это вызвано заболеванием печени.

    Заболевания, которые могут быть связаны с асцитом, включают:

    • цирроз
    • гепатит
    • тромбоз воротной вены (сгустки в венах печени)
    • констриктивный перикардит
    • застойная сердечная недостаточность
    • рак печени
    • Энтеропатия с потерей белка
    • нефротический синдром
    • панкреатит

    Препараты, используемые для лечения асцита

    Следующий список лекарств так или иначе связан с этим заболеванием или используется для его лечения.

    Название препарата Рейтинг Отзывы Деятельность ? Rx/OTC Беременность КСА Алкоголь
    Посмотреть информацию о фуросемиде фуросемид Показатель Добавить отзыв Rx С Н Икс

    Общее название: системный фуросемид

    Торговая марка: Лазикс

    Класс лекарств: петлевые диуретики

    Для потребителей: дозировка, взаимодействие, побочные эффекты

    Для профессионалов: Монография AHFS DI, Информация о назначении

    Посмотреть информацию о Лазикс Лазикс Показатель Добавить отзыв Rx С Н Икс

    Общее название: системный фуросемид

    Класс лекарств: петлевые диуретики

    Для потребителей: дозировка, взаимодействие, побочные эффекты

    Для профессионалов: Информация о назначении

    Посмотреть информацию о гидрохлоротиазиде/спиронолактоне гидрохлоротиазид/спиронолактон Показатель Добавить отзыв Rx С Н Икс

    Общее название: гидрохлоротиазид/спиронолактон системный

    Торговая марка: Альдактазид

    Класс лекарств: калийсберегающие диуретики с тиазидами

    Для потребителей: дозировка, взаимодействие, побочные эффекты

    Для профессионалов: Информация о назначении

    Посмотреть информацию о Бумэкс Бумекс 10 1 отзыв Rx С Н Икс

    Общее название: буметанид системный

    Класс лекарств: петлевые диуретики

    Для потребителей: дозировка, взаимодействие, побочные эффекты

    Для профессионалов: Информация о назначении

    Посмотреть информацию об Альдактазиде Альдактазид Показатель Добавить отзыв Rx С Н Икс

    Общее название: гидрохлоротиазид/спиронолактон системный

    Класс лекарств: калийсберегающие диуретики с тиазидами

    Для потребителей: дозировка, взаимодействие, побочные эффекты

    Для профессионалов: Информация о назначении

    Посмотреть информацию о торсемиде торсемиде Показатель Добавить отзыв Rx Б Н Икс

    Общее название: торасемид системный

    Торговая марка: Демадекс

    Класс лекарств: петлевые диуретики

    Для потребителей: дозировка, взаимодействие, побочные эффекты

    Для профессионалов: Монография AHFS DI, Информация о назначении

    Посмотреть информацию о буметаниде буметанид 10 1 отзыв Rx С Н Икс

    Общее название: буметанид системный

    Торговая марка: Бумекс

    Класс лекарств: петлевые диуретики

    Для потребителей: дозировка, взаимодействие, побочные эффекты

    Для профессионалов: Монография AHFS DI, Информация о назначении

    Посмотреть информацию об амилориде амилорид Показатель Добавить отзыв Rx Б Н Икс

    Общее название: амилорид системный

    Торговая марка: Мидамор

    Класс лекарств: калийсберегающие диуретики

    Для потребителей: дозировка, взаимодействие, побочные эффекты

    Для профессионалов: Монография AHFS DI, Информация о назначении

    Посмотреть информацию о триамтерене триамтерен Показатель Добавить отзыв Rx С Н Икс

    Общее название: триамтерен системный

    Торговая марка: Дирениум

    Класс лекарств: калийсберегающие диуретики

    Для потребителей: дозировка, взаимодействие, побочные эффекты

    Для профессионалов: Монография AHFS DI, Информация о назначении

    Посмотреть информацию о Демадекс Демадекс Показатель Добавить отзыв Rx Б Н Икс

    Общее название: торасемид системный

    Класс лекарств: петлевые диуретики

    Для потребителей: дозировка, взаимодействие, побочные эффекты

    Для профессионалов: Информация о назначении

    Посмотреть информацию о Dyrenium Дирениум Показатель Добавить отзыв Rx С Н Икс

    Общее название: триамтерен системный

    Класс лекарств: калийсберегающие диуретики

    Для потребителей: дозировка, взаимодействие, побочные эффекты

    Для профессионалов: Информация о назначении

    Посмотреть информацию о Мидаморе Мидамор Показатель Добавить отзыв Rx Б Н Икс

    Общее название: амилорид системный

    Класс лекарств: калийсберегающие диуретики

    Для потребителей: дозировка, взаимодействие, побочные эффекты

    Для профессионалов: Информация о назначении

    Посмотреть информацию о Эдекрин Эдекрин Показатель Добавить отзыв Rx Б Н Икс

    Общее название: этакриновая кислота системная

    Класс лекарств: петлевые диуретики

    Для потребителей: дозировка, взаимодействие, побочные эффекты

    Для профессионалов: Информация о назначении

    Посмотреть информацию об этакриновой кислоте этакриновая кислота Показатель Добавить отзыв Rx Б Н Икс

    Общее название: этакриновая кислота системная

    Торговые марки: Эдекрин, Эдекрин натрия

    Класс лекарств: петлевые диуретики

    Для потребителей: дозировка, взаимодействие, побочные эффекты

    Для профессионалов: Монография AHFS DI, Информация о назначении

    Посмотреть информацию о эдекрине натрия Эдекрин натрия Показатель Добавить отзыв Rx Б Н Икс

    Общее название: этакриновая кислота системная

    Класс лекарств: петлевые диуретики

    Для потребителей: дозировка, взаимодействие, побочные эффекты

    Для профессионалов: Информация о назначении

    Узнайте больше об асците

    Руководства по уходу
    Легенда
    Рейтинг Для оценки пользователей спрашивали, насколько эффективным они считают лекарство с учетом положительных/неблагоприятных эффектов и простоты использования (1 = неэффективно, 10 = наиболее эффективно).
    Деятельность Активность основана на активности недавних посетителей сайта по отношению к другим лекарствам в списке.
    Прием Только по рецепту.
    Внебиржевой Безрецептурный.
    Rx/OTC По рецепту или без рецепта.
    Не по назначению Это лекарство может быть не одобрено FDA для лечения этого состояния.
    ЕСА Разрешение на использование в чрезвычайных ситуациях (EUA) позволяет FDA разрешать использование неутвержденных медицинских изделий или неутвержденных видов использования утвержденных медицинских изделий в объявленной чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения, когда нет адекватных, утвержденных и доступных альтернатив.
    Категория беременности
    А Адекватные и хорошо контролируемые исследования не смогли продемонстрировать риск для плода в первом триместре беременности (и нет данных о риске в более поздних триместрах).
    Б Исследования репродукции животных не выявили риска для плода, а адекватных и строго контролируемых исследований на беременных женщинах не проводилось.
    С Исследования репродукции животных показали неблагоприятное воздействие на плод, и адекватных и хорошо контролируемых исследований на людях не проводилось, но потенциальные преимущества могут требовать применения у беременных женщин, несмотря на потенциальные риски.
    Д Имеются положительные данные о риске для плода человека, основанные на данных о побочных реакциях, полученных в результате исследований или маркетингового опыта или исследований на людях, но потенциальные преимущества могут требовать применения у беременных женщин, несмотря на потенциальные риски.
    Х Исследования на животных или людях продемонстрировали аномалии плода и/или имеются положительные доказательства риска для плода человека, основанные на данных о побочных реакциях, полученных в результате исследований или маркетингового опыта, и риски, связанные с применением у беременных женщин, явно перевешивают потенциальные преимущества.
    Н FDA не классифицировал препарат.
    к Закону о контролируемых веществах (CSA)
    Приложение
    М Препарат имеет несколько графиков приема.График может зависеть от точной лекарственной формы или силы лекарства.
    У Расписание CSA неизвестно.
    Н Не подпадает под действие Закона о контролируемых веществах.
    1 Имеет высокий потенциал злоупотребления. В настоящее время не имеет общепринятого медицинского применения при лечении в Соединенных Штатах. Отсутствует общепринятая безопасность использования под наблюдением врача.
    2 Имеет высокий потенциал злоупотребления.Имеет допустимое в настоящее время медицинское применение при лечении в Соединенных Штатах или разрешенное в настоящее время медицинское использование с строгими ограничениями. Жестокое обращение может привести к тяжелой психологической или физической зависимости.
    3 Имеет меньший потенциал для злоупотребления, чем те, что указаны в списках 1 и 2. В настоящее время имеет общепринятое медицинское применение при лечении в Соединенных Штатах. Жестокое обращение может привести к умеренной или слабой физической зависимости или к высокой психологической зависимости.
    4 Имеет низкий потенциал злоупотребления по сравнению с указанными в таблице 3.В настоящее время он имеет общепринятое медицинское применение в лечении в Соединенных Штатах. Жестокое обращение может привести к ограниченной физической зависимости или психологической зависимости по сравнению с теми, что указаны в таблице 3.
    5 Имеет низкий потенциал злоупотребления по сравнению с препаратами, включенными в список 4. В настоящее время в Соединенных Штатах используется в медицинских целях. Жестокое обращение может привести к ограниченной физической зависимости или психологической зависимости по сравнению с теми, что указаны в таблице 4.
    Алкоголь
    Х Взаимодействует с алкоголем.

    Просмотр вариантов лечения

    Дополнительная информация

    Всегда консультируйтесь со своим поставщиком медицинских услуг, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

    Медицинский отказ от ответственности

    Хилезный асцит, вторичный по отношению к циррозу печени: клинический случай

    Хилезный асцит — редкая причина асцита, возникающая в результате скопления лимфы в брюшной полости. Он имеет различную этиологию, прерывающую лимфатический поток.Диагноз ставится при обнаружении жидкости молочного цвета или мутной жидкости с концентрацией триглицеридов ≥ 110 мг/дл. преобладание лимфоцитов с отрицательными посевами и цитологией.3 Его частота варьирует от 1 на 20 000 до 1 на 187 000 обращений в больницу.2,4 Его причины разнообразны, и цирроз является причиной 0,5% случаев.5

    Мы представляем здесь случай 84-летний мужчина с историей диабета и высокого кровяного давления.За пять лет до этого у него диагностировали цирроз печени из-за алкоголя. Его нынешнее заболевание началось за 5 месяцев до госпитализации и характеризовалось отеком нижних конечностей. В течение последних 2 недель у него постепенно увеличивался периметр брюшной полости, что приводило к одышке и было причиной, по которой он обратился за медицинской помощью. Он не употреблял алкоголь в течение последних 4 лет и не испытывал болей в животе. Физикальное обследование выявило атрофию мышц без яремного полнокровия.Тоны сердца ритмичные, плевролегочных изменений нет. Живот больного был выпирающим, с водянистой тупостью, без висцеромегалии. Отек нижних конечностей достигал бедер. При поступлении проведен парацентез, получена жидкость молочного цвета (рис. 1).

    Лабораторное исследование при поступлении показало: гемоглобин 15,2 г/дл, тромбоциты 133 000, лейкоциты 5 700, нейтрофилы 80%, лимфоциты 14% и моноциты 6%, глюкоза 379 мг/дл, креатинин 0,86 мг/дл, мочевина 21 мг/дл. , мочевина 44.9 мг/дл, общий холестерин сыворотки 151 мг/дл, триглицериды сыворотки 111 мг/дл, амилаза 42 МЕ/л и липаза 12 МЕ/л. LFT с АСТ 41 ЕД/л, АЛТ 21 ЕД/л, щелочная фосфатаза 116 МЕ/л, альбумин 2,8 г/дл и глобулины 2,9 г/дл. Альфа-фетопротеин 3,65 мкг/л (нормальное значение: 0-5), карциноэмбриональный антиген 4,4 мкг/л (нормальное значение: 0-3), Ca 19-9 23 МЕ/мл (нормальное значение: 0-37) и аденозиндезаминаза 7,6 МЕ/л (норма: 0-6,7). Цитохимия асцитической жидкости с pH 6,5, клетки 768 с 95% лимфоцитами, глюкоза 225 мг/дл, белки 1264 мг/дл и триглицериды 305 мг/дл.Цитология асцитической жидкости была отрицательной на опухолевые клетки. Посев крови и посев асцитической жидкости были отрицательными.

    Ультразвуковое исследование выявило маленькую печень с неровными краями, воротную вену диаметром 13 мм и обильную асцитическую жидкость. Томографическое сканирование выявило обильную асцитическую жидкость, печень небольшого размера и неправильной формы, портальную вену диаметром 19,4 мм без тромбов, нормальную поджелудочную железу и отсутствие аденомегалии (рис. 2).

    Эндоскопия обнаружила большие варикозно расширенные вены пищевода в дистальных двух третях, незначительные гипертензивные изменения портальной гастропатии на дне и теле и эрозивную гастропатию в антральном отделе.Колоноскопия выявила телеангиэктазии, дивертикулярную болезнь левой толстой кишки и внутренний геморрой.

    Больному назначена нормальная белковая и обезжиренная диета, парацентез с введением альбумина, а затем диуретиков. В настоящее время его реакция неудовлетворительна, учитывая, что сохраняются умеренные отеки нижних конечностей, а также асцит, требующий повторного парацентеза.

    Существует множество причин хилезного асцита, наиболее частыми из которых являются злокачественные неоплазии, особенно лимфома.Другие включают неоплазию молочной железы и поджелудочной железы. Состояние может иметь воспалительное происхождение, такое как панкреатит, или травматическое происхождение, такое как констриктивный перикардит, наблюдаемый после абдоминальной хирургии или тупой травмы. У нашего пациента эти причины были удовлетворительно исключены, и только цирроз печени был документирован как причина хилезного асцита, который наблюдается в 0,5-1% случаев. Из-за плохого ответа у нашего пациента будут проведены другие меры, такие как использование триглицеридов средней цепи или октреотида.6,7 Другим терапевтическим вариантом является введение орлистата, который, как сообщается, снижает количество триглицеридов в асцитической жидкости у пациентов с циррозом печени.8

    Раскрытие финансовой информации

    В связи с этой статьей не было получено финансовой поддержки.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

    Ожидаемая продолжительность жизни у пациентов с асцитом

     

    Что такое асцит?

    Это состояние, при котором внутри брюшной полости скапливается жидкость.Возникает вследствие печеночной недостаточности. Прокладка между брюшной полостью и другими органами заполняется жидкостью. В основном это связано с циррозом печени.

     

    Причина

    Наиболее известная причина асцита при циррозе печени. Следующая блок-схема объясняет, как цирроз печени приводит к асциту. Цирроз в конечном итоге приводит к повышению давления в кровеносных сосудах печени. Это приводит к асциту.


     

     

    Каковы сопутствующие факторы риска?

     

    Ниже приведены некоторые из условий, которые могут в конечном итоге привести к асциту:


     

    Признаки и симптомы причина.Эти симптомы перечислены ниже.

     

    Ниже приведены наиболее распространенные анализы, которые проводят лучших гастроэнтерологов Индии .

    • Angiography
    • Лапароскопия
    • Angaroscopy
    • AnmioScopy
    • MRI
    • Ультразвуковая
    • Paracentesis
    • ParacentiseSeis

    * Парацентез – это процедура, связанная с вставкой иглы через брюшную стенку, чтобы удалить жидкость.Эта жидкость отправляется на исследование, чтобы проверить наличие каких-либо признаков инфекции, ракового роста или любых других проблем.

     

    Как лечится?

     

    Для лечения асцита можно использовать следующие подходы.

    Диуретики

    Это наиболее распространенная форма лекарств для лечения асцита. Диуретики также известны как «водяные таблетки» и используются для уменьшения количества соли и воды из организма, что приводит к снижению давления в сосудах печени.Несколькими примерами диуретиков являются фуросемид и спиронолактон.

    Парацентез

    Если симптомы тяжелые и лекарства не помогают, врачи рекомендуют процедуру, называемую парацентезом. Эта процедура используется для удаления большого количества жидкости из брюшной полости с помощью длинной и тонкой иглы. Пациентам также назначают антибиотики, так как существует риск инфицирования во время парацентеза.

    Хирургия

    В еще более тяжелых случаях в организм хирургическим путем вводится постоянный шунт.Этот шунт перенаправляет поток крови вокруг печени.

    Последним вариантом лечения асцита является пересадка печени.


     

    Какова продолжительность жизни пациентов с асцитом?

     

    Асцит уже возникает в результате цирроза печени. И к этому времени уже нанесен большой ущерб печени. Средняя продолжительность жизни человека с асцитом обычно зависит от основной причины и интенсивности симптомов.В целом прогноз при асците очень плохой. Выживаемость варьируется от 20 до 58 недель.

    9004

    Профилактические меры
    • Снижение потребления алкоголя для предотвращения циррозма

    • Получить вакцинацию для гепатита B

    • Manage

    • контролируемое использование НПВП (нестероидные противовоспалительные средства) .

  • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.