Аксиальная скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы лечение: Скользящая грыжа пищевода способы лечения заболевания

Содержание

404 Not Found – Хирург К. В. Пучков

22.06.2020 13:44:00 Цуканова Наталия

Поздравляю профессора Константина Викторовича Пучкова и весь коллектив Швейцарской университетской клиники с профессиональным праздником – Днем медицинского работника. Спасибо вам, дорогие коллеги ( я сама врач), за ваш нелегкий и бесценный труд: вы помогаете людям восстановить здоровье,а порой спасаете и их жизни.Низкий поклон вам!!!
Я безгранично благодарна Константину Викторовичу за успешно проведенную мне 16.03.20гоперацию по поводу ГПОД. Я избавилась от многолетней проблемы и обрела полноценную жизнь. Многие специализированные клиники отказали мне в операции, мотивируя преклонным возрастом, мне- 74г, наличием хронических сопутствующих заболеваний, больших размеров грыжи и давностью процесса.В лучшем случае, не гарантировали позитивный результат. Проф.Пучков,ознакомившись с анамнезом, с моими анализами,обследованиями, не колеблясь, согласился.
Я прочитала книгу проф. Пучкова “Как стать успешным хирургом и оставаться им всю жизнь” на одном дыхании, с большим интересом, и она произвела на меня неизгладимое впечатление. Многие не читали эту книгу, и я хочу рассказать людям, кто имеет проблемы со здоровьем, о выдающемся хирурге,замечательном человеке, профессоре Константине Викторовиче Пучкове. Я восхищена его высоким профессионализмом.Он имеет глубокие знания, огромный опыт и творческое мастерство. Он талантливый, первоклассный хирург. Операция, которую мне сделал К.В.Пучков, ра?

?работана давно французским хирургом, но только для открытых полостных операций. Проф.К.В. Пучков первым сделал эту операцию в лапароскопическом доступе. Сам разработал хирургическую технику, доказал отличную эффективность ее и получил патент на это изобретение.Пучков индивидуально,порой не стандартно,подходит к лечению каждого пациента и выбирает тот метод и объем операции,которые будут оптимальные именно для него. К.В.Пучков владеет многими смежными специальностями и успешно оперирует и в общей хирургии,и в урологии,и в гинекологии,
и в колопроктологии, и в пластической хирургии. Это позволяет ему проводить симультанно ( одновременно) до 5 операций на различных органах при сочетанных заболеваниях брюшной полости,малого таза и забрюшинного пространства.К.В.Пучков любит свою профессию,предан ей. Это- его призвание. Цель его жизни, как я поняла из прочитанной книги,: добиться совершенства, быть лучшим в своей
профессии,не останавливаться на достигнутом, идти вперед, постоянно совершенствуясь.Он использует новейшие, передовые методы лечения, в том числе,разработанные им самим.
К.В,Пучков любит не только свое дело, но и любит людей, которым добросовестно служит десятки лет. Несмотря, на очень плотный график работы( с утра и до поздней ночи операции, между ними обходы и консультации),находит время поговорить с больным, успокоить его перед операцией,внушить уверенность в успехе операции,вызывая в душе пациента чувство доверия и покоя.
К.В.Пучков обладает харизмой.Он излучает спокойствие, уверенность в себе и в своем деле, высокую ответственность перед пациентами, самообладание, целеустремленность, доброжелательность к людям, огромное трудолюбие. Он помогает многим людям восстановить здоровье и полноценную жизнь.В этом и есть смысл и дело всей его жизни. К нему едут пациенты со всех уголков нашей страны, а также из других государств. Он обладает огромным авторитетом и признанием у нас и за рубежом.Он выступает на российских и зарубежных конгрессах, проводит мастер-клас
сы с показательными операциями и в России ,и на Западе,публикует множество научных работ.монографий,имеет научное звание:доктор медицинских наук. Он провел десятки тысяч лапароскопических операций,в том числе,разработанных им самим, защищенных патентами. Он, по праву, считается одним из лучших хирургов в мире в области лапароскопической хирургии,урологии,колопроктологии,гинекологии,онкологии. .Он удостоен почетного знака “Золотой лапароскоп.”
Я горжусь тем, что унас есть такой хирург,как Константин Викторович Пучков. Я буду рекомендовать его, в случае проблем со здоровьем,своим близким, друзьям, знакомым.Он не оставит в беде и всегда придет на помощь.
Константин Викторович, я бесконечно благодарна Вам за ответственный и добросовестный труд,за Ваш талант хирурга. Здоровья, счастья Вам и успехов в достижении новых открытий и свершений.
С глубоким уважением и признательностью.

Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – признаки, степени, лечение, операция.

22.06.2020 13:44:00 Цуканова Наталия

Поздравляю профессора Константина Викторовича Пучкова и весь коллектив Швейцарской университетской клиники с профессиональным праздником – Днем медицинского работника. Спасибо вам, дорогие коллеги ( я сама врач), за ваш нелегкий и бесценный труд: вы помогаете людям восстановить здоровье,а порой спасаете и их жизни.Низкий поклон вам!!!
Я безгранично благодарна Константину Викторовичу за успешно проведенную мне 16.03.20гоперацию по поводу ГПОД. Я избавилась от многолетней проблемы и обрела полноценную жизнь. Многие специализированные клиники отказали мне в операции, мотивируя преклонным возрастом, мне- 74г, наличием хронических сопутствующих заболеваний, больших размеров грыжи и давностью процесса.В лучшем случае, не гарантировали позитивный результат. Проф.Пучков,ознакомившись с анамнезом, с моими анализами,обследованиями, не колеблясь, согласился.

Я прочитала книгу проф. Пучкова “Как стать успешным хирургом и оставаться им всю жизнь” на одном дыхании, с большим интересом, и она произвела на меня неизгладимое впечатление. Многие не читали эту книгу, и я хочу рассказать людям, кто имеет проблемы со здоровьем, о выдающемся хирурге,замечательном человеке, профессоре Константине Викторовиче Пучкове. Я восхищена его высоким профессионализмом.Он имеет глубокие знания, огромный опыт и творческое мастерство. Он талантливый, первоклассный хирург. Операция, которую мне сделал К.В.Пучков, ра?
?работана давно французским хирургом, но только для открытых полостных операций. Проф.К.В. Пучков первым сделал эту операцию в лапароскопическом доступе. Сам разработал хирургическую технику, доказал отличную эффективность ее и получил патент на это изобретение.Пучков индивидуально,порой не стандартно,подходит к лечению каждого пациента и выбирает тот метод и объем операции,которые будут оптимальные именно для него. К.В.Пучков владеет многими смежными специальностями и успешно оперирует и в общей хирургии,и в урологии,и в гинекологии,
и в колопроктологии, и в пластической хирургии. Это позволяет ему проводить симультанно ( одновременно) до 5 операций на различных органах при сочетанных заболеваниях брюшной полости,малого таза и забрюшинного пространства.К.В.Пучков любит свою профессию,предан ей. Это- его призвание. Цель его жизни, как я поняла из прочитанной книги,: добиться совершенства, быть лучшим в своей
профессии,не останавливаться на достигнутом, идти вперед, постоянно совершенствуясь.Он использует новейшие, передовые методы лечения, в том числе,разработанные им самим.
К.В,Пучков любит не только свое дело, но и любит людей, которым добросовестно служит десятки лет. Несмотря, на очень плотный график работы( с утра и до поздней ночи операции, между ними обходы и консультации),находит время поговорить с больным, успокоить его перед операцией,внушить уверенность в успехе операции,вызывая в душе пациента чувство доверия и покоя.
К.В.Пучков обладает харизмой.Он излучает спокойствие, уверенность в себе и в своем деле, высокую ответственность перед пациентами, самообладание, целеустремленность, доброжелательность к людям, огромное трудолюбие. Он помогает многим людям восстановить здоровье и полноценную жизнь.В этом и есть смысл и дело всей его жизни. К нему едут пациенты со всех уголков нашей страны, а также из других государств. Он обладает огромным авторитетом и признанием у нас и за рубежом.Он выступает на российских и зарубежных конгрессах, проводит мастер-клас
сы с показательными операциями и в России ,и на Западе,публикует множество научных работ.монографий,имеет научное звание:доктор медицинских наук. Он провел десятки тысяч лапароскопических операций,в том числе,разработанных им самим, защищенных патентами. Он, по праву, считается одним из лучших хирургов в мире в области лапароскопической хирургии,урологии,колопроктологии,гинекологии,онкологии. .Он удостоен почетного знака “Золотой лапароскоп.”
Я горжусь тем, что унас есть такой хирург,как Константин Викторович Пучков. Я буду рекомендовать его, в случае проблем со здоровьем,своим близким, друзьям, знакомым.Он не оставит в беде и всегда придет на помощь.
Константин Викторович, я бесконечно благодарна Вам за ответственный и добросовестный труд,за Ваш талант хирурга. Здоровья, счастья Вам и успехов в достижении новых открытий и свершений.
С глубоким уважением и признательностью.

Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – признаки, степени, лечение, операция.

22.06.2020 13:44:00 Цуканова Наталия

Поздравляю профессора Константина Викторовича Пучкова и весь коллектив Швейцарской университетской клиники с профессиональным праздником – Днем медицинского работника. Спасибо вам, дорогие коллеги ( я сама врач), за ваш нелегкий и бесценный труд: вы помогаете людям восстановить здоровье,а порой спасаете и их жизни.Низкий поклон вам!!!

Я безгранично благодарна Константину Викторовичу за успешно проведенную мне 16.03.20гоперацию по поводу ГПОД. Я избавилась от многолетней проблемы и обрела полноценную жизнь. Многие специализированные клиники отказали мне в операции, мотивируя преклонным возрастом, мне- 74г, наличием хронических сопутствующих заболеваний, больших размеров грыжи и давностью процесса.В лучшем случае, не гарантировали позитивный результат. Проф.Пучков,ознакомившись с анамнезом, с моими анализами,обследованиями, не колеблясь, согласился.
Я прочитала книгу проф. Пучкова “Как стать успешным хирургом и оставаться им всю жизнь” на одном дыхании, с большим интересом, и она произвела на меня неизгладимое впечатление. Многие не читали эту книгу, и я хочу рассказать людям, кто имеет проблемы со здоровьем, о выдающемся хирурге,замечательном человеке, профессоре Константине Викторовиче Пучкове. Я восхищена его высоким профессионализмом.Он имеет глубокие знания, огромный опыт и творческое мастерство. Он талантливый, первоклассный хирург. Операция, которую мне сделал К.В.Пучков, ра?
?работана давно французским хирургом, но только для открытых полостных операций. Проф.К.В. Пучков первым сделал эту операцию в лапароскопическом доступе. Сам разработал хирургическую технику, доказал отличную эффективность ее и получил патент на это изобретение.Пучков индивидуально,порой не стандартно,подходит к лечению каждого пациента и выбирает тот метод и объем операции,которые будут оптимальные именно для него. К.В.Пучков владеет многими смежными специальностями и успешно оперирует и в общей хирургии,и в урологии,и в гинекологии,
и в колопроктологии, и в пластической хирургии. Это позволяет ему проводить симультанно ( одновременно) до 5 операций на различных органах при сочетанных заболеваниях брюшной полости,малого таза и забрюшинного пространства.К.В.Пучков любит свою профессию,предан ей. Это- его призвание. Цель его жизни, как я поняла из прочитанной книги,: добиться совершенства, быть лучшим в своей
профессии,не останавливаться на достигнутом, идти вперед, постоянно совершенствуясь.Он использует новейшие, передовые методы лечения, в том числе,разработанные им самим.
К.В,Пучков любит не только свое дело, но и любит людей, которым добросовестно служит десятки лет. Несмотря, на очень плотный график работы( с утра и до поздней ночи операции, между ними обходы и консультации),находит время поговорить с больным, успокоить его перед операцией,внушить уверенность в успехе операции,вызывая в душе пациента чувство доверия и покоя.
К.В.Пучков обладает харизмой.Он излучает спокойствие, уверенность в себе и в своем деле, высокую ответственность перед пациентами, самообладание, целеустремленность, доброжелательность к людям, огромное трудолюбие. Он помогает многим людям восстановить здоровье и полноценную жизнь.В этом и есть смысл и дело всей его жизни. К нему едут пациенты со всех уголков нашей страны, а также из других государств. Он обладает огромным авторитетом и признанием у нас и за рубежом.Он выступает на российских и зарубежных конгрессах, проводит мастер-клас
сы с показательными операциями и в России ,и на Западе,публикует множество научных работ.монографий,имеет научное звание:доктор медицинских наук. Он провел десятки тысяч лапароскопических операций,в том числе,разработанных им самим, защищенных патентами. Он, по праву, считается одним из лучших хирургов в мире в области лапароскопической хирургии,урологии,колопроктологии,гинекологии,онкологии. .Он удостоен почетного знака “Золотой лапароскоп.”
Я горжусь тем, что унас есть такой хирург,как Константин Викторович Пучков. Я буду рекомендовать его, в случае проблем со здоровьем,своим близким, друзьям, знакомым.Он не оставит в беде и всегда придет на помощь.
Константин Викторович, я бесконечно благодарна Вам за ответственный и добросовестный труд,за Ваш талант хирурга. Здоровья, счастья Вам и успехов в достижении новых открытий и свершений.
С глубоким уважением и признательностью.

Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – признаки, степени, лечение, операция.

22.06.2020 13:44:00 Цуканова Наталия

Поздравляю профессора Константина Викторовича Пучкова и весь коллектив Швейцарской университетской клиники с профессиональным праздником – Днем медицинского работника. Спасибо вам, дорогие коллеги ( я сама врач), за ваш нелегкий и бесценный труд: вы помогаете людям восстановить здоровье,а порой спасаете и их жизни.Низкий поклон вам!!!
Я безгранично благодарна Константину Викторовичу за успешно проведенную мне 16.03.20гоперацию по поводу ГПОД. Я избавилась от многолетней проблемы и обрела полноценную жизнь. Многие специализированные клиники отказали мне в операции, мотивируя преклонным возрастом, мне- 74г, наличием хронических сопутствующих заболеваний, больших размеров грыжи и давностью процесса.В лучшем случае, не гарантировали позитивный результат. Проф.Пучков,ознакомившись с анамнезом, с моими анализами,обследованиями, не колеблясь, согласился.
Я прочитала книгу проф. Пучкова “Как стать успешным хирургом и оставаться им всю жизнь” на одном дыхании, с большим интересом, и она произвела на меня неизгладимое впечатление. Многие не читали эту книгу, и я хочу рассказать людям, кто имеет проблемы со здоровьем, о выдающемся хирурге,замечательном человеке, профессоре Константине Викторовиче Пучкове. Я восхищена его высоким профессионализмом.Он имеет глубокие знания, огромный опыт и творческое мастерство. Он талантливый, первоклассный хирург. Операция, которую мне сделал К.В.Пучков, ра?
?работана давно французским хирургом, но только для открытых полостных операций. Проф.К.В. Пучков первым сделал эту операцию в лапароскопическом доступе. Сам разработал хирургическую технику, доказал отличную эффективность ее и получил патент на это изобретение.Пучков индивидуально,порой не стандартно,подходит к лечению каждого пациента и выбирает тот метод и объем операции,которые будут оптимальные именно для него. К.В.Пучков владеет многими смежными специальностями и успешно оперирует и в общей хирургии,и в урологии,и в гинекологии,
и в колопроктологии, и в пластической хирургии. Это позволяет ему проводить симультанно ( одновременно) до 5 операций на различных органах при сочетанных заболеваниях брюшной полости,малого таза и забрюшинного пространства.К.В.Пучков любит свою профессию,предан ей. Это- его призвание. Цель его жизни, как я поняла из прочитанной книги,: добиться совершенства, быть лучшим в своей
профессии,не останавливаться на достигнутом, идти вперед, постоянно совершенствуясь.Он использует новейшие, передовые методы лечения, в том числе,разработанные им самим.
К.В,Пучков любит не только свое дело, но и любит людей, которым добросовестно служит десятки лет. Несмотря, на очень плотный график работы( с утра и до поздней ночи операции, между ними обходы и консультации),находит время поговорить с больным, успокоить его перед операцией,внушить уверенность в успехе операции,вызывая в душе пациента чувство доверия и покоя.
К.В.Пучков обладает харизмой.Он излучает спокойствие, уверенность в себе и в своем деле, высокую ответственность перед пациентами, самообладание, целеустремленность, доброжелательность к людям, огромное трудолюбие. Он помогает многим людям восстановить здоровье и полноценную жизнь.В этом и есть смысл и дело всей его жизни. К нему едут пациенты со всех уголков нашей страны, а также из других государств. Он обладает огромным авторитетом и признанием у нас и за рубежом.Он выступает на российских и зарубежных конгрессах, проводит мастер-клас
сы с показательными операциями и в России ,и на Западе,публикует множество научных работ.монографий,имеет научное звание:доктор медицинских наук. Он провел десятки тысяч лапароскопических операций,в том числе,разработанных им самим, защищенных патентами. Он, по праву, считается одним из лучших хирургов в мире в области лапароскопической хирургии,урологии,колопроктологии,гинекологии,онкологии. .Он удостоен почетного знака “Золотой лапароскоп.”
Я горжусь тем, что унас есть такой хирург,как Константин Викторович Пучков. Я буду рекомендовать его, в случае проблем со здоровьем,своим близким, друзьям, знакомым.Он не оставит в беде и всегда придет на помощь.
Константин Викторович, я бесконечно благодарна Вам за ответственный и добросовестный труд,за Ваш талант хирурга. Здоровья, счастья Вам и успехов в достижении новых открытий и свершений.
С глубоким уважением и признательностью.

Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: признаки и лечение

Можно ли обойтись без операции?

Если своевременно обнаружить симптомы аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и обратиться к врачу, то хирургическое вмешательство не потребуется. Болезнь успешно лечится консервативными методами. В большинстве случаев терапия протекает вполне успешно, и недуг перестает представлять опасность. Для лечения используются:

  • Антисекреторные, антацидные медикаментозные средства. Они снижают кислотность и нормализуют кислотно-щелочной баланс в желудке.
  • Ингибиторы протонной помпы, Н2-блокаторы. Снижают выработку соляной кислоты.
  • Специальные гимнастические упражнения, которые служат для укрепления диафрагмы.
  • Строгая диета. Из рациона обязательно исключаются бобовые, газированные напитки и многое другое. Диета должна состоять из тех блюд и продуктов, которые легко усваиваются организмом.

В некоторых случаях консервативные методы лечения не приводят к ожидаемым результатам. Грыжевое образование начинает расти, все большая часть желудка перемещается в грудную полость. Это вызывает большой риск для жизни пациента и становится необходимым срочное оперативное вмешательство.

Операция при аксиальной грыжепищеводного отверстия диафрагмы

Хирургические методы лечения всегда вызывают опасение. Поэтому они назначаются исключительно в крайних случаях, когда все другие варианты не приносят положительных результатов. При этом возникает ситуация, при которой риск от проведения операции становится меньше, чем от отсутствия положительной борьбы с недугом. Показаниями к хирургическому вмешательству являются:

  • Резкое усиление симптомов. Возникают резкие боли, не позволяющие вести обычный образ жизни, нарушается способность принимать пищу, падают двигательные функции.
  • Появление сильного кровотечения.
  • Образование язв.
  • Постоянно увеличивающиеся размеры грыжи.
  • Появление других заболеваний желудочно-кишечного тракта на фоне этого недуга.

Операция проводится для укрепления или сужения отверстия диафрагмы, через которое образовалась грыжа. Для этой цели может использоваться манжета, специально созданная для этой цели, которая фиксируется в месте поражения. При малых размерах выпячивания достаточно провести ушивание грыжевых ворот. При обнаружении на пищеводе рубцов может понадобиться его частичная резекция. После операции проводятся восстановительные процедуры, пациент сможет покинуть стационар через 10-20 дней.

Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Аксиальная или хиатальная грыжа – это заболевание, которое встречается по большей части у женщин и у пожилых граждан в возрасте от 50 лет. Скользящая аксиальная грыжа выражается в частичном проникновении желудка через диафрагму в область груди.

Признаки аксиальной грыжи диафрагмы

При проявлении аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы проявляется ряд характерных признаков:

  • эзофагит;
  • икание;
  • хрипы в горле;
  • чувство жжения в груди;
  • отрыжка;
  • тошнота;
  • проблемы при проглатывании еды;
  • болезненные ощущения в области сердечной мышцы.

Причины аксиальной грыжи

Аксиальная грыжа пищеводного отверстия проявляется у пожилых представителей граждан или у женщин в любом возрасте из-за слабого тонуса мышц. Из-за этого желудок частично проступает в область груди через диафрагму. Иногда появление такой грыжи может быть вызвано врожденным фактором.

Терапия аксиальной грыжи

При проявлении симптомов аксиальной грыжи диафрагмы, рекомендуется незамедлительно обратиться к гастроэнтерологу, который проведет соответствующее обследование и определит степени аксиальной грыжи. Вовремя проведенное лечение снижает риск появления осложнений.

Врач-гастроэнтеролог на первичном обследовании задет пациенту ряд вопросов, которые помогают определить симптоматику грыжи, а также степень аксиальной грыжи:

  • время появления первых симптомов;
  • жалобы пациента;
  • наличие ранее перенесенных инфекций и вирусов;
  • проблемы с пищеварением;
  • затруднения при питании.

После этого, врач уже делает определенные выводы, и направляет пациента на рентген и гастродуоденоскопию.

Осложнения при аксиальной грыже пищеводного отверстия

Несвоевременное обращение к врачу с аксиальной грыжей может стать причиной возникновения ряда осложнений:

  • воспалительные процессы в слизистой;
  • появление на слизистой рубцов;
  • образование язвы пищевода;
  • кровотечение в пищевом тракте;
  • защемление грыжевого мешка;
  • перфорация стенок пищевода.

При своевременном обращении к гастроэнтерологу можно избежать хирургического вмешательства и обойтись медикаментозным лечением и избавлением от аксиальной грыжи. Для лечения легкой степени аксиальной грыжи, врач назначает пациенту следующие виды медикаментов и профилактические меры:

  • медикаменты, которые направлены на понижение кислотности и нормализацию кислотно-щелочного баланса желудка;
  • лекарственные средства, которые понижают выработку соляной кислоты;
  • физические упражнения, которые направлены на укрепление диафрагмы желудка;
  • соблюдение диеты. Пациент должен отказаться от употребления в пищу ряда продуктов питания, и есть только легко усваиваемую пищу.

Если медикаментозное лечение не приносит результатов, то пациенту назначается проведение операции. Оперативное вмешательство назначается пациенту исключительно в том случае, когда другие виды лечения действительно не принесли никаких результатов. Врач решается на проведение операции, если у пациента проявляются следующие признаки и проблемы:

  • резкие и продолжительные боли, которые мешают пациенту вести нормальный образ жизни и принимать пищу;
  • обострение симптоматических признаков;
  • обильное кровотечение;
  • формирование язвы;
  • увеличение грыжи в размерах;
  • появление других заболеваний ЖКТ.

Хирургическое воздействие оказывается на пациента при помощи специального инструмента, представляющего собой своеобразную манжету, которая устанавливается в грудной области. Восстановительный период после проведения оперативного вмешательства составляет от 10 до 20 дней, все это время пациент должен находиться под наблюдением лечащего врача, а затем его отпускают домой из стационара.

Р.И. Верещако, А.Н. Агаев, А.И. Сопко, Р.Н. Козубович. Одномоментное устранение эпифренального дивертикула и аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы // Azerbaidjanmedicaljournal.

 

Р.И. Верещако¹ʼ³, А.Н. Агаев², А.И. Сопко¹, Р.Н. Козубович¹

¹Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, Киев
²Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, Киев
³Киевская городская клиническая больница №17

Приведено описание случая успешного одномоментного устранения правостороннего эпифренального дивертикула пищевода и скользящей аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Описаны диагностические подходы и методика хирургического вмешательства.

Хирургическое лечение, как дивертикулов пищевода, так и грыж пищеводного отверстия диафрагмы имеет длительную историю. Известно, что впервые грыжа пищеводного отверстия диафрагмы описана Morgagni в 1769 г., в этом же году английский анатом Ludlow впервые описал дивертикул шейного отдела пищевода. Нет единого мнения о частоте встречаемости дивертикулов шейного и грудного отделов пищевода. По данным одних авторов [4] грудная локализация дивертикула пищевода выявляется в 75% случаев. Другие авторы [1] утверждают, что наиболее частая локализация дивертикулов пищевода встречается в шейном отделе. Сочетание дивертикула пищевода с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы наблюдается в 7,4% случаев [3]. И та и другая патология при бессимптомном течении не требуют обязательной хирургической коррекции. Все пациенты, перенесшие операции по поводу дивертикула пищевода и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы отмечали характерные симптомы [2, 6, 8]. Следует отметить, что бессимптомное течение дивертикула пищевода не является гарантией отсутствия осложнений в виде аспирационной пневмонии и абсцедирования легкого. Altorki N.K. et al [7] рекомендуют выполнять дивертикулэктомию всем пациентам с дивертикулом грудного отдела пищевода, т. к. они наблюдали летальный исход от аспирационной пневмонии у пациента, который отказался от операции в связи с отсутствием симптомов.

Хирургические подходы на современном этапе тоже довольно разнообразны. Наряду с традиционными открытыми хирургическими вмешательствами на шее или в груди получили распространение эндоскопические операции при глоточно-пищеводном дивертикуле и лапароскопические при эпифренальном [9]. В литературе единичные сообщения об одномоментных вмешательствах по поводу дивертикула пищевода и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [5], автор применил во всех случаях левостороннюю торакотомию. Мы не встретили ни одного описания одномоментного устранения эпифренального дивертикула и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы через правостороннюю торакотомию. В случаях правосторонней локализации дивертикула этот доступ более оправдан, т. к. позволяет избежать излишней мобилизации пищевода и тем самым максимально сохранить кровоснабжение в зоне шва пищевода.
Нам представляется интересным описание случая успешной одномоментной дивертикулэктомии и пластики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы из правосторонней торакотомии.

Клиническое наблюдение
Пациентка Х., 65 лет, поступила в отделение торакальной хирургии в плановом порядке с жалобами на боли в спине после приема пищи, явления дисфагии. Нарушение проходимости пищевода носило не постоянный характер с периодическим ухудшением после приема плотной пищи. Указанные жалобы больная отмечала в течение последнего года. Объективно: правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Выполнено обследование, включающее в себя эзофагографию с взвесью сульфата бария в положении Тренделенбурга и фиброэзофагогастродуоденоскопию. Эзофагограмма (рис. 1) показала наличие правостороннего эпифренального дивертикула и аксиальной скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Рис. 1. Эзофагография: черная стрелка указывает на дивертикул пищевода, белая – на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. 
Рис. 2. Стрелкой указан дивертикул пищевода. 
Рис. 3. Стрелкой указан шов слизистой пищевода.

Эндоскопическое исследование пищевода и желудка подтвердило наличие дивертикула пищевода с локализацией устья на правой стенке на расстоянии 32 см от резцов, диаметр дивертикула около 6 см, устье шириной около 3 см. Явлений дивертикулита нет. Отмечается смещение кардии желудка выше пищеводного отверстия диафрагмы и ее не полное смыкание. Явлений рефлюкс-эзофагита нет.
Операцию выполнили из бокового торакотомного доступа по VII межреберью. Плевральная полость свободна от сращений. Под контролем хирурга в желудок проведен зонд № 30. Такой подход уменьшает опасность попадания зонда в дивертикул и его травмирование. Рассечена медиастинальная плевра в зоне локализации дивертикула и после выделения его из сращений он выведен в плевральную полость (рис. 2).

Далее, по методике клиники, освобождена слизистая пищевода в области его шейки и прошита у устья аппаратом УО – 40, дистальнее на слизистую наложен ручной непрерывный шов (викрил 4/0) (рис. 3).

После этого желудочный зонд подтянут проксимальнее шва, ниже шва пищевод придавлен и выполнена проверка шва слизистой на герметичность с помощью окрашенного физиологического раствора. Шов слизистой герметичен. Зонд проведен опять в желудок и наложен узловой шов на мышечную оболочку пищевода. После этого выполнена ревизия пищеводного отверстия диафрагмы, оно свободно пропускает три пальца. Кардиальный отдел желудка сместился в брюшную полость. Выполнена крурорафия узловыми швами, диаметр пищеводного отверстия диафрагмы стал соответствовать нормальному. Окончательный вид операции (рис. 4).

Рис.4. Окончательный вид операции: белая стрелка указывает на ушитую мышечную оболочку пищевода, черная – на швы суживающие пищеводное отверстие диафрагмы. 
Рис. 5. Макропрепарат удаленного дивертикула пищевода. 
Рис. 6. Послеоперационная эзофагография, рентгенпризнаков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы нет. 

Послеоперационный период протекал без осложнений, кормление через назогастральный зонд в течение 9 суток. После этого выполнена контрольная эзофагография с водорастворимым контрастом (рис. 6), пищевод свободно проходим, затеков контраста в средостение

Начато питание per os. Больная отмечала исчезновение дисфагии и болей в спине после приема пищи. На 14-е сутки после операции выписана.

Выводы
Применение правостороннего доступа позволило избежать излишней мобилизации пищевода и таким образом максимально сохранить кровоснабжение в зоне шва пищевода, что является наилучшей профилактикой его несостоятельности. Отсутствие явлений рефлюкс-эзофагита дало возможность не выполнять антирефлюксной операции, которая технически очень сложна из правосторонней торакотомии, достаточным было выполнение пластики пищеводного отверстия диафрагмы.

Литература
1. Березов Ю.Е., Григорьев М.С. Хирургия пищевода. – М.: Медицина, 1965. – 334 с.
2. Вагнер Е.А., Брунс В.А., Кубарников А.П. Хирургическое лечение осложненных дивертикулов пищевода // Хирургия. – 1986. – №10. – С. 51-55.
3. Ванцян Э.Н., Чиссов В.И. Дивертикулы пищевода и принципы их хирургического лечения // Грудная хирургия. – 1968. – №4. – С. 84-93.
4. Коган Е.М. Рентген-диагностика заболеваний пищевода. – М.: Медицина, 1968. – 226 с.
5. Конысов М.Н. Пути улучшения результатов хирургического лечения дивертикулов пищевода // Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.27. – М., 1995. – 25с.
6. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода. – М.: Медицина, 2000. – 350 с.
7. Altorki N.K., Sunagawa M., Skinner D.B. Thoracic esophageal diverticula. Why is operation necessary? // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1993. – Vol. 105, N 2. – P. 260-264.
8. Jacob T.C., Gregory N.P., James A.K. Epiphrenic diverticulum// Nose and Throat Journal. – 2003. – Vol. 84. – P. 354-355.
9. Rosati R., Fumagalli U., Bona S. et al. Diverticulectomy, myotomy, and fundoplication through laparoscopy: a new option to treat epiphrenic esophageal diverticula? // Ann. Surg. – 1998. – Vol. 227, N 2. – P. 174-178.

Авторский коллектив
Верещако Роман Иванович, докт. мед. наук, доцент кафедры хирургии №4 Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца.
Агаев Ариф Нариманович, аспирант кафедры торакальной хирургии и пульмонологии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика.
Сопко Александр Иванович, канд. мед. наук, доцент кафедры хирургии №4 Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца.
Козубович Руслан Николаевич, канд. мед. наук, ассистент кафедры хирургии №4 Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца.

Подходы к диагностике и классификации грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Best Pract Res Clin Gastroenterol. Авторская рукопись; доступно в PMC 1 января 2009 г.

Опубликовано в окончательной редакции как:

PMCID: PMC2548324

NIHMSID: NIHMS67346

Медицинский факультет, The Feinberg School of Medicine, Дж. Кахрилас, доктор медицинских наук, Северо-Западный университет, Медицинская школа Файнберга, медицинский факультет, отделение гастроэнтерологии, 676 St Clair St, Suite 1400, Чикаго, Иллинойс 60611-2951, 312-695-4016, факс: 312-695-3999 , уд[email protected] См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы относится к состояниям, при которых элементы брюшной полости, чаще всего желудка, выпячиваются через пищеводное отверстие в средостение. При наиболее распространенном типе (тип I или скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы) это связано с дряблостью диафрагмально-пищеводной мембраны и грыжами кардиального отдела желудка. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы легко диагностируется с помощью рентгенографии с проглатыванием бария, эндоскопии или манометрии, когда осевой размах составляет более 2 см.Однако подвижность пищеводно-желудочного перехода препятствует надежному обнаружению более тонких нарушений с помощью эндоскопии или рентгенографии. Обнаружение меньших степеней осевого разделения между нижним пищеводным сфинктером и диафрагмой голени может быть надежно достигнуто только с помощью манометрии высокого разрешения, метода, который позволяет локализовать эти компоненты пищеводно-желудочного соединения в реальном времени без артефактов, связанных с глотанием или растяжением.

Ключевые слова: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, манометрия высокого разрешения, эндоскопическая рентгенография.

Введение

живот.В общих чертах грыжа пищеводного отверстия диафрагмы относится к грыже элементов брюшной полости через пищеводное отверстие диафрагмы в средостение. Из отверстий в диафрагме только пищеводная щель уязвима для висцеральной грыжи, потому что она обращена непосредственно в брюшную полость и, следовательно, непосредственно подвергается нагрузкам давления между двумя полостями. Примечательно, что пищевод не плотно заполняет щель, потому что он должен расширяться, чтобы вместить содержимое просвета.Таким образом, целостность пищеводного отверстия зависит от структур, перекрывающих промежуток между пищеводом и окружающей диафрагмой голени, что делает детальную анатомию этой области первостепенной важностью.

Анатомия пищеводного отверстия и желудочно-пищеводного соединения

Несмотря на некоторую анатомическую изменчивость, наиболее распространенным анатомическим паттерном является пищевод, образованный элементами правой ножки диафрагмы [1]. Ножки возникают из сухожильных волокон, отходящих от передней продольной связки над верхними поясничными позвонками (12).Ножки проходят вверх в тесном контакте с телами позвонков на протяжении большей части своего пути и наклоняются вперед только тогда, когда они изгибаются вокруг пищевода [1]. Выходя из сухожильного начала правой голени, мышечные волокна образуют два лентовидных пучка, разделенных соединительной тканью. Дорсальный пучок образует левую конечность правой голени (грудной аспект), а вентральный пучок становится правой конечностью (абдоминальный аспект) правой голени. По мере приближения к хиатусу мышечные волокна расходятся и пересекаются друг с другом в виде ножниц, при этом вентральный пучок проходит в верхнюю правую область, а дорсальный пучок проходит в верхнюю левую область.Латеральные волокна каждой ножки пищеводного отверстия диафрагмы прикрепляются непосредственно к центральному сухожилию диафрагмы, а медиальные волокна, образующие края пищеводного отверстия диафрагмы, наклоняются к средней линии и перекрещиваются друг с другом в виде решетки перед пищеводом [1]. .

Наиболее распространенная анатомия диафрагмального отверстия, при которой мышечные элементы голени диафрагмы происходят от правой диафрагмальной ножки. Правая голень начинается от передней продольной связки, лежащей над поясничными позвонками.Как только мышечные элементы выходят из сухожилия, формируются две плоские мышечные полосы, которые пересекают друг друга наподобие ножниц, формируют стенки пищеводного отверстия и перекрещиваются друг с другом впереди пищевода. Изменено из Jaffee BM, Хирургия пищевода. В Орландо RC Ed. Атлас болезней пищевода, второе издание. стр. 223–242.

В нормальных условиях пищевод прикреплен к диафрагме таким образом, что желудок не может сместиться через пищевод в средостение.Основными ограничивающими структурами являются диафрагмально-пищеводные связки, также называемые диафрагмально-пищеводной мембраной, и совокупность задних структур, включая блуждающий нерв и корешки левой желудочной вены и артерии [2, 3]. Диафрагмально-пищеводная мембрана образована поперечной фасцией на нижней поверхности диафрагмы и в меньшей степени сросшимися элементами эндоторакальной фасции. Эта эластическая мембрана вставляется по окружности в мускулатуру пищевода, близко к чешуйчато-столбчатому переходу, и простирается примерно на сантиметр выше желудочно-пищеводного перехода [5].Таким образом, аксиальное положение чешуйчато-столбчатого перехода обычно находится внутри или немного дистальнее диафрагмального отверстия и окружено диафрагмой голени [6]. В дополнение к своей роли поддержания фиксации пищеводно-желудочной области к диафрагме, диафрагмально-пищеводная мембрана также закрывает потенциальное пространство между пищеводом и диафрагмой, что делает ее ключевой структурой, которую следует учитывать в патогенезе грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. С возрастом количество эластической ткани в диафрагмально-пищеводной мембране прогрессивно снижается, увеличивая ее дряблость и увеличивая риск развития грыж пищеводного отверстия диафрагмы [6, 7].

Виды грыж пищеводного отверстия

При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы элементы брюшной полости, чаще всего желудка, смещаются через пищеводное отверстие диафрагмы в средостение. Наиболее полная схема классификации признает 4 типа грыж пищеводного отверстия диафрагмы. При типе I, или скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы, наблюдается расширение мышечного туннеля пищеводного отверстия диафрагмы и циркулярная дряблость диафрагмально-пищеводной мембраны, что позволяет части кардиального отдела желудка выпячиваться вверх (10).При хорошо развитой грыже пищеводное отверстие упирается непосредственно в поперечную мембрану центрального сухожилия диафрагмы, а передние мышцы пищеводного отверстия отсутствуют или редуцированы до нескольких атрофических тяжей [1]. Сама щель представляет собой уже не сагиттальную щель, а округлое отверстие, поперечный диаметр которого по размерам приближается к сагиттальному диаметру. Это изменение диаметра щели наиболее заметно при растяжении [8]. В связи с расширением пищеводного отверстия диафрагмально-пищеводная мембрана становится истонченной и незаметной по сравнению с ее нормальным выступом.Однако, несмотря на истончение, диафрагмально-пищеводная мембрана остается интактной, а связанная с ней грыжа кардиального отдела желудка располагается в пределах заднего средостения. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I типа являются наиболее распространенными. Основное значение грыж I типа заключается в их связи с рефлюксной болезнью. Они также являются наиболее трудными для объективного определения и, следовательно, являются предметом споров в диагностике.

Различие между скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (тип I) и параэзофагеальной грыжей (тип II).При грыжах I типа передним краем является кардия желудка, а при грыжах второго типа — дно желудка. SCJ сохраняет свое исходное положение в параэзофагеальной грыже, в то время как он смещается вверх при скользящей грыже. Изменено из Jaffee BM, Хирургия пищевода. В Орландо RC Ed. Атлас болезней пищевода, второе издание. стр. 223–242.

Менее распространенные типы грыж пищеводного отверстия диафрагмы, Типы II, III и IV, являются разновидностями «параэзофагеальных грыж». В совокупности они составляют не более 5–15% всех грыж пищеводного отверстия диафрагмы [9].Хотя эти грыжи также могут быть связаны со значительным гастроэзофагеальным рефлюксом, их основное клиническое значение заключается в возможности механических осложнений. Грыжа II типа возникает в результате локализованного дефекта диафрагмально-пищеводной мембраны, в то время как желудочно-пищеводный переход остается фиксированным к преаортальной фасции и срединной дугообразной связке (9). В этом случае дно желудка служит ведущей точкой грыжи. Грыжи III типа имеют элементы как грыж I, так и II типа. При прогрессирующем увеличении грыжи через пищеводное отверстие диафрагмально-пищеводная мембрана натягивается, смещая желудочно-пищеводный переход выше диафрагмы, тем самым добавляя к грыже II типа скользящий элемент.Грыжа пищеводного отверстия пищевода типа IV связана с большим дефектом диафрагмально-пищеводной мембраны, что позволяет другим органам, таким как толстая кишка, селезенка, поджелудочная железа и тонкая кишка, проникать в грыжевой мешок.

Хотя этиология параэзофагеальных грыж обычно неясна, они являются признанным осложнением хирургического рассечения пищеводного отверстия пищевода, как это происходит во время антирефлюксных процедур, эзофагомиотомии или частичной гастрэктомии. Многие пациенты с грыжей II типа либо бессимптомны, либо имеют только неясные, прерывистые симптомы.При наличии симптомы обычно связаны с ишемией или частичной или полной обструкцией. Наиболее распространенными симптомами являются боль в эпигастрии или за грудиной, постпрандиальная полнота, загрудинная полнота, тошнота и позывы на рвоту. Рентгенограмма грудной клетки в вертикальном положении может быть диагностической, выявляя ретрокардиальный уровень жидкости и воздуха в пределах параэзофагеальной грыжи или внутригрудного отдела желудка. Исследования с контрастированием барием почти всегда являются диагностическими, и внимание должно быть сосредоточено на положении EGJ, чтобы дифференцировать грыжи II и III типа.

Естественным течением грыжи II типа является прогрессирующее увеличение, так что весь желудок в конечном итоге образует грыжу, при этом привратник прилегает к кардии желудка, образуя перевернутый внутригрудной желудок. В качестве причины или следствия параэзофагеальные грыжи связаны с аномальной слабостью структур, обычно предотвращающих смещение желудка; желудочно-селезеночная и желудочно-ободочная связки. По мере увеличения грыжи большая кривизна желудка загибается в грудную клетку.Поскольку желудок фиксируется в гастроэзофагеальном соединении, грыжа желудка имеет тенденцию вращаться вокруг своей продольной оси, что приводит к органоаксиальному завороту. Заворот желудка может привести к острой желудочной непроходимости, ущемлению и перфорации [9].

Подвижность пищеводно-желудочного соединения

Исходя из анатомических взаимоотношений, описанных выше, определение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I типа зависит от анатомических взаимоотношений дистального отдела пищевода, пищеводного отверстия и желудка.Однако принципиально важно признать, что эти отношения не статичны. Скорее, он изменяется при сокращении продольного слоя собственной мускулатуры пищевода, поскольку это связано с укорочением пищевода, а дистальный конец должен приподниматься при укорочении. При таком подъеме диафрагмально-пищеводная мембрана растягивается, и пищевод временно поднимается над щелью. Таким образом, «физиологическая грыжа» возникает во время первичной перистальтики, вторичной перистальтики, растяжения пищевода и преходящей релаксации НПС, поскольку в каждом случае кардиальный отдел желудка проходит через диафрагмальное отверстие [10–12].На самом деле, именно эта сильная подвижность EGJ затрудняет стандартизацию оценки и измерения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I типа. Кроме того, поскольку большая часть осевого движения EGJ происходит в условиях закрытого просвета пищевода, его нелегко обнаружить с помощью методов визуализации, таких как эндоскопия или контрастная рентгенография с барием, которые требуют открытого, расширенного просвета для оценки положения EGJ. Существенная часть трудностей заключается в оценке грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I типа; на саму оценку большое влияние оказывает метод измерения.То, что выявляется рентгенологически, отличается от того, что выявляется эндоскопически или манометрически. Один из способов продемонстрировать это ограничение состоит в том, чтобы отметить положение чешуйчато-столбчатого соединения с помощью эндоклипа, а затем использовать методы цифровой визуализации для отслеживания движения эндоклипа относительно фиксированных анатомических ориентиров, таких как позвонки, во время стандартизированных протоколов.

Метод эндоклипа применялся для количественной оценки подвижности ЭГС в условиях первичной перистальтики [10, 13], вторичной перистальтики [11], временной релаксации НПС [12] и размещения pH-электрода [14].При каждом из этих состояний продольное сокращение мышц приводит к укорочению пищевода, что приводит к растяжению диафрагмально-пищеводной мембраны и смещению пищеводно-желудочного соединения через пищеводное отверстие. Однако нет мышцы, противостоящей продольной мышце пищевода, которая восстанавливала бы его длину в состоянии покоя. Скорее, при расслаблении продольной мышцы пищевода именно эластическая отдача диафрагмально-пищеводной мембраны отвечает за возвращение плоскостолбчатого перехода в его нормальное положение.Исходя из этого описания, можно предположить, что движение ЭГС, связанное с глотанием, будет ослаблено при грыже пищеводного отверстия диафрагмы I типа, состоянии, связанном с атрофией и слабостью диафрагмально-пищеводной связки. иллюстрирует именно это. В то время как нормальные контроли демонстрировали в среднем почти 2,5 см осевого смещения во время последовательности глотания, сопоставимое измерение составило только 1,2 см в группе пациентов со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы [13]. Также обратите внимание на то, как сильно осевое движение ЭГС происходит до открытия просвета и после закрытия просвета; это движение невозможно обнаружить во время эндоскопии или стандартной рентгеноскопии.

Осевая подвижность EGJ во время глотания у здоровых людей и пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы I типа, продемонстрированная рентгеноскопическим отслеживанием движения эндоскопически размещенных эндоклипов в плоскостолбчатом соединении. Движения клипа относятся к точке на позвоночнике. Зеленый квадрат представляет положение SCJ перед глотанием, почти на 2 см дистальнее центра щели в норме и на 2 см выше в случае пациентов с грыжей. С началом глотания зажим поднимается до точки, обозначенной желтым кружком , прежде чем происходит открытие просвета .Затем красными кружками показан максимальный достигнутый диаметр раскрытия, который значительно шире в случае пациентов с грыжей, что согласуется со сниженной податливостью, наблюдаемой у этих пациентов. Во время закрытия угол опускания у нормальных людей круче, чем у пациентов с грыжей, а конечное положение (пурпурный квадрат) практически такое же, как и до глотания. О слабости и потере эластичности диафрагмально-пищеводной мембраны свидетельствуют два наблюдения: 1) ослабление осевого движения SCJ у пациентов с грыжами и 2) уплощение вектора закрытия у пациентов с грыжами, что свидетельствует о снижении эластической отдачи продольной мышцы пищевода. пищевод расслабляется после глотания.Модифицировано из Kahrilas, PJ, Wu, S, Lin, S, et al. Ослабление укорочения пищевода во время перистальтики при грыже пищевода. Гастроэнтерология 1995;109:1818.

Другая иллюстрация подвижности пищеводно-желудочного соединения обнаруживается при оценке точности размещения рН-электродов при амбулаторных исследованиях рН-мониторинга пищевода [14]. Обычно их располагают на 5 см проксимальнее верхнего края НПС при использовании электрода катетерного типа или на 6 см проксимальнее SCJ при использовании капсульного типа Bravo .Таким образом, измерение должно производиться либо с помощью манометрического катетера, либо с помощью эндоскопа, каждый из которых, как ожидается, будет стимулировать некоторую степень сократительной активности пищевода. Очевидно, что точность размещения при оценке с помощью рентгеноскопии и эндоклипа составляет примерно ±2 см при использовании любого из этих методов. Кроме того, в каждом случае среднее положение электрода находится примерно на 1 см проксимальнее предполагаемого положения, что можно было бы ожидать, если бы процесс измерения вызвал такое укорочение.

Точность и вариабельность при манометрическом и эндоскопическом размещении pH-электрода, оцениваемые с помощью рентгеноскопического изображения окончательного размещения относительно эндоклипа, установленного в SCJ. Во всех случаях предполагаемое размещение было на 6 см проксимальнее SCJ. Данные по 18 субъектам, у всех из которых одновременно были установлены оба pH-электрода. Как внутрисубъектная, так и межсубъектная вариабельность были выше при манометрическом размещении. Предположительно, большая часть неточностей в размещении обоих электродов была связана с укорочением пищевода во время оценки положения SCJ или НПС при эндоскопии или манометрии.Модифицировано из Pandolfino JE, Schreiner MA, Lee TJ, et al. Сравнение беспроводных систем Bravo и Digitrapper с катетерной системой мониторинга pH для измерения воздействия кислоты на пищевод. Am J Gastroenterol 2005; 100:1466–1476.

Таким образом, EGJ представляет собой подвижную структуру, подвижность которой зависит от сократительной активности продольных мышц дистального отдела пищевода и целостности/эластичных свойств диафрагмально-пищеводной мембраны. Эта подвижность усложняет обнаружение и измерение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I типа, потому что, в конечном счете, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы определяется положением EGJ относительно диафрагмального отверстия.Минимальные нарушения, такие как глотание, вздутие пищевода или инструментарий пищевода, связаны с укорочением пищевода (и, следовательно, диссоциацией EGJ-hiatus) в диапазоне 2 см. Следовательно, можно было бы предвидеть такую ​​величину внутренней ошибки в способах измерения, зависящих от этих возмущений.

Рентгенологическое исследование скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Рентгенологическое исследование скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы обычно проводят в условиях исследования с глотанием бария.Однако для того, чтобы продемонстрировать относительное положение EGJ и диафрагмального отверстия, положение этих структур должно быть видно рентгенологически, что означает, что пищевод должен быть растянут с последующим укорочением и смещением EGJ, как обсуждалось выше. Признание этого вмешивающегося эффекта привело к правилу 2 см, согласно которому расстояние между кольцом В и диафрагмальным отверстием должно быть более 2 см, прежде чем считаться скользящей грыжей отверстия диафрагмы (15) [15]. Меньшие величины разделения приписываются физиологической грыже.

Анатомические особенности скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы при рентгенологическом исследовании во время глотания. Кольцо А представляет собой мышечное кольцо, видимое при глотании, которое ограничивает верхний край НПС. Физиологически кольцо А соответствует зоне самого высокого давления в НПС. Кольцо В в чешуйчато-колонном соединении присутствует только у 15% людей и позволяет точно разделить диафрагмальную ампулу на преддверие пищевода (кольцо А к кольцу В) и скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы (кольцо В к поддиафрагмальному желудку).Принято различать нормальную грыжу и грыжу пищеводного отверстия диафрагмы на расстоянии ≥ 2 см между кольцом В и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Складки, пересекающие пищеводное отверстие, подтверждают убеждение, что часть желудка находится над диафрагмой. От Кахриласа, П.Дж. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы вызывает рефлюкс: правда или вымысел? Gullet 1993;3(Suppl):21, с разрешения.

Другое ограничение рентгеноскопии показано на диаграмме . Скользящая грыжа диафрагмального отверстия определяется как расстояние более 2 см между кольцом В и диафрагмальным отверстием.Однако кольцо B, расположенное в SCJ, можно продемонстрировать только примерно у 15% людей. Следовательно, запутанный массив терминологии в . Опять же, не все структуры, показанные на рис., всегда можно продемонстрировать рентгенографически. Обычно видно кольцо А, но не кольцо В, и в этом случае пределы измерения, определяющие грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, становятся произвольными. При отсутствии В-кольца глобулярная структура, видимая рентгенологически, которая формируется над диафрагмой и под трубчатым отделом пищевода во время глотания, более точно называется диафрагмальной ампулой.В таких случаях в качестве определяющего критерия используется наличие морщинистых складок, пересекающих диафрагму. В качестве альтернативы, кольцо B, но не кольцо A, может быть очевидным, и в этом случае легко применить кольцо B ≥2 см к критерию хиатуса для определения скользящей грыжи диафрагмы. В скобках, в случаях, когда кольцо B настолько заметно, что диаметр просвета составляет менее 13 мм, оно называется кольцом Шацки.

Другое ограничение рентгенографической оценки размера грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I типа показано на рис.Две панели представляют собой последовательные изображения одного и того же человека, сделанные во время одного проглатывания. Оценка размера грыжи будет отличаться примерно на 1 см в зависимости от того, сделана ли она по изображению слева, полученному в начале перистальтической последовательности, или по изображению справа, полученному ближе к ее концу. И потом, конечно, если бы измерение можно было проводить между ласточками, оценка размера была бы еще меньше. Кроме того, будучи частью диафрагмы, щель находится в фокусе сложной динамики давления при дыхании и подвергается воздействию положительного градиента абдоминального и медиастинального давления, который выдавливает содержимое брюшной полости в грудную клетку.Следовательно, неудивительно, что с добавлением компрессии брюшной полости во время визуализации с глотанием бария частота выявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I типа резко увеличилась до 55% в отчете о 955 исследованных пациентах [16].

Рентгенограммы, сделанные последовательно во время глотания у пациента с небольшой аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, хорошо развитым кольцом А и хорошо развитым кольцом В. В таких случаях критерием для определения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является расстояние от кольца В до диафрагмального отверстия диафрагмы более 2 см.Это расстояние обозначено черной скобкой на изображении слева, полученным в начале последовательности глотания, и белой скобкой на изображении справа, полученным в конце последовательности глотания. Черная скобка на левом изображении наложена на правое, указывая на то, что оценка размера скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы будет варьироваться в зависимости от того, когда в последовательности глотания производится измерение.

Таким образом, в основном из-за присущей рентгенографическим критериям для определения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I субъективности оценки распространенности сильно различаются: от 10% до 80% взрослого населения Северной Америки [9].В крайних случаях грыжа пищеводного отверстия диафрагмы типа I представляет собой просто преувеличение нормальной диафрагмальной ампулы, что делает ее идентификацию полностью зависимой от техники измерения. Только когда скользящая грыжа пищеводного отверстия увеличивается дальше, так что > 2 см желудочного мешка выпячивается вверх, ее присутствие становится очевидным, потому что желудочные складки проходят через диафрагму как во время укорочения, вызванного глотанием, так и в покое. Таким образом, с практической точки зрения, если строго не следовать строгому протоколу измерения, идентификация грыж I типа размером менее 3 см с помощью рентгенографии с проглатыванием бария ненадежна.Кроме того, из-за отсутствия стандартизации в соглашении, когда измерение размера грыжи I типа проводится по отношению к глотательному укорочению пищевода, величина оценки размера имеет присущую 2-сантиметровую ошибку.

Эндоскопическая оценка скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

В целом, к оценке скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с помощью эндоскопии предъявлялось мало единообразия или строгости. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы диагностируется, когда кажущееся расстояние между чешуйчато-столбчатым соединением и вдавлением диафрагмы превышает 2 см, измеренное с помощью решетчатых меток на эндоскопе (с интервалом 5 см) относительно резцов (обычно закрытых непрозрачной прикусной пластиной). .Точность и воспроизводимость таких измерений не проверялись, но концептуально они подвержены тем же ограничениям, что и измерения, сделанные во время рентгенографии с проглатыванием бария. Дополнительными искажающими факторами являются метаплазия Барретта, которая затрудняет определение местоположения нативного SCJ, чрезвычайно свободная щель, которая затрудняет точную локализацию бедренной кости диафрагмы, и избыточная инсуфляция желудка, которая может преувеличивать видимый размер грыжи. .Вариабельность эндоскопической интерпретации признаков, соответствующих рефлюксу (включая грыжу пищеводного отверстия диафрагмы), недавно стала предметом эксперимента, в котором 120 эндоскопистов попросили интерпретировать идентичное 2-минутное видео верхней эндоскопии. У половины участников в анамнезе был рефлюкс, а у другой половины — боль в эпигастрии; 42% группы с рефлюксом в анамнезе сообщили об эндоскопических данных, соответствующих рефлюксу, в отличие от только 12% с учетом боли в эпигастрии в анамнезе [17].

Другой подход к эндоскопической классификации скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы заключается в оценке внешнего вида EGJ из ретрофлексированного положения и включении оценки целостности пищеводного отверстия диафрагмы наряду с оценкой осевого смещения. Прогрессирование от нормальной анатомии к грыже I типа было хорошо показано при анализе целостности «створчатого клапана» как предиктора симптомов рефлюкса (18). Этот анализ пришел к выводу, что как симптомы рефлюкса, так и компетентность EGJ (оцененная в посмертном эксперименте) напрямую коррелировали со степенью лоскутного клапана.Обратите внимание на то, что только лоскутный клапан IV степени представляет собой скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, поскольку SCJ все еще находится на уровне или ниже уровня пищеводного отверстия диафрагмы при типах I, II и III. Дифференциация между этими типами зависит от субъективной оценки целостности кардии, воспроизводимость которой еще предстоит продемонстрировать. Попытка объективизации этой оценки использовала программное обеспечение для анализа изображений для количественной оценки окружности кардиального отдела желудка с использованием размера эндоскопа, пересекающего EGJ на том же изображении, в качестве эталона для коррекции увеличения [19].Этот анализ 273 эндоскопий обнаружил прямую связь между величиной окружности кардии при осмотре в ретрофлексии и наличием (и тяжестью) ГЭРБ.

Эндоскопическая картина и соответствующее трехмерное изображение прогрессирующего анатомического нарушения желудочно-пищеводного перехода, возникающего при развитии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I типа. При конфигурации степени I гребень мышечной ткани плотно прилегает к стволу ретрофлексированного эндоскопа.При конфигурации II степени гребень ткани немного менее четко определен, и имеется небольшое или более радикальное смещение плоскостолбчатого перехода вместе с расширением угла Гиса. При III степени гребень ткани у входа в желудок практически отсутствует, и часто наблюдается неполное закрытие просвета вокруг эндоскопа. Обратите внимание, однако, что это не грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, потому что ПКС не смещен в осевом направлении на эндоскопической фотографии. При деформации IV степени мышечный валик у входа в желудок отсутствует.Гастроэзофагеальная область остается открытой все время, а плоскоклеточный эпителий дистального отдела пищевода можно увидеть при ретрофлексивной эндоскопической проекции. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы всегда присутствует при деформации IV степени. Модифицировано из Hill, LD, Kraemer, SJM, Aye, RW, et al. Лапароскопическая коррекция холма. Современная хирургия, 1994; 44:1.

Таким образом, было проведено мало исследований чувствительности или воспроизводимости эндоскопической классификации и измерения скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Имеющаяся информация свидетельствует о том, что эндоскопия имеет те же ограничения, что и рентгенография с проглатыванием бария, но, вероятно, является еще более субъективной из-за дополнительных искажающих факторов.Некоторые недавние данные свидетельствуют о том, что эндоскопия может предоставить ценную информацию о внешнем виде EGJ во время ретрофлексной визуализации, но это требует дальнейшего изучения. Таким образом, с практической точки зрения, если строго не соблюдается строгий протокол измерения, идентификация грыж I типа размером менее 3 см с помощью эндоскопии ненадежна. Кроме того, из-за отсутствия стандартизации в соглашении, когда измерение размера грыжи I типа проводится в отношении входа, выхода и степени растяжения желудка, величина оценки размера имеет присущую 2-сантиметровую ошибку.

Манометрическая оценка скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Манометрические ориентиры EGJ отличаются от эндоскопических или рентгенографических ориентиров. Наиболее примечательными особенностями являются: 1) внутрижелудочное давление выше, чем внутрипищеводное, особенно во время вдоха, 2) зона высокого давления в EGJ имеет как тонические (LES), так и фазовые (голени диафрагмы) компоненты, и 3) что дыхание вызывает как изменения внутрипросветного давления, так и относительное перемещение между датчиками давления и структурными компонентами EGJ.Таким образом, при извлечении катетера из желудка через EGJ вдох связан с повышением давления ниже диафрагмы и падением давления над ней. Место, в котором это смещается, называется точкой инверсии давления, и в простейшем случае это уровень диафрагмы голени. Тем не менее, среди людей существуют большие различия в: 1) величине давления НПС, 2) величине увеличения давления, связанного с сокращением диафрагмы, 3) величине разницы между внутрижелудочным и внутрипищеводным давлением и, что наиболее важно, 5) осевому разделению между НПС и голени диафрагмы.Следовательно, инспираторное снижение давления может свидетельствовать о наддиафрагмальном расположении или может быть результатом движения в зоне высокого давления из очага более высокого давления в очаг более низкого давления. Таким образом, точка инверсии давления, важный ориентир в определении скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, может означать более чем одну вещь и по своей сути является ненадежным измерением.

Хотя исследования эндоклипов непрактичны для рутинной клинической оценки, их можно использовать для решения большинства проблем, упомянутых выше.С помощью таких исследований расположение и вклад давления НПС и диафрагмы голени могут быть локализованы в сигнатуре давления ЭГС. иллюстрирует два примера таких исследований, проведенных у здорового человека и у пациента со скользящей грыжей [5]. Вытягивание проводилось под рентгеноскопией с использованием моторизованного съемника для калибровки положения, манометрического катетера с рентгеноконтрастной маркировкой для сопоставления очага давления с рентгеноскопическими ориентирами и эндоклипсами, расположенными в крайнем внутрижелудочном отделе EGJ и в SCJ.Записи получены при остановленном дыхании. Таким образом, стало возможным точно сопоставить внутрипросветное давление с дистальным краем EGJ, центром хиатуса и SCJ. Обратите внимание, что в нормальном индивидуальном случае эффекты давления диафрагмы и НПС накладываются друг на друга и неразличимы, в то время как у человека со скользящей грыжей они находятся на расстоянии 2,5 см друг от друга, что позволяет охарактеризовать каждый компонент индивидуально. Также обратите внимание на вариабельность места падения от внутрижелудочного до внутрипищеводного давления.У здорового человека падение давления происходит проксимальнее НПС, тогда как у пациентов с грыжей падение происходит внутри грыжи между пищеводным отверстием и НПС.

Примеры манометрических кривых протяжки с одинарным (вверху) и двойным (внизу) пиковым профилем осевого давления. В каждом случае эндоклип помещали во внутрижелудочную (ВЖ) сторону EGJ и в SCJ до того, как субъект прошел протяжку под рентгеноскопией с помощью манометрического катетера, который также имел рентгеноконтрастные маркеры в местах регистрации давления.Это позволило провести корреляцию между вырезанными анатомическими ориентирами, профилем давления и флюороскопическими ориентирами, локализованными на протяжных кривых. Обратите внимание на расстояние 2 см между центром пищеводного отверстия диафрагмы и внутрижелудочным зажимом в норме; это соответствует «погруженному сегменту» EGJ. Также обратите внимание, что проксимальная часть профиля давления в ЭГС простирается на 1,5 см проксимальнее ЭГС, что соответствует положению кольца А, которое часто видно при рентгенографии с проглатыванием бария. Данные: Kahrilas PJ, Lin S, Chen J, Manka M.Влияние грыжи пищеводного отверстия диафрагмы на давление в желудочно-пищеводном соединении. Гут 1999; 44: 483–489.

Хотя сквозные записи очень полезны для демонстрации корреляции между анатомией и внутрипросветным давлением, они представляют только один момент времени во время остановленного дыхания. Таким образом, оценить динамику респираторного воздействия на EGJ непросто. Чтобы увидеть полную картину, эти сквозные записи должны быть получены в режиме реального времени при нормальном дыхании.Таковы возможности манометрии высокого разрешения с применением методов топосъемки. Благодаря использованию множества близко расположенных датчиков манометрического давления и интерполяции между соседними датчиками профиль осевого давления с помощью EGJ можно визуализировать в режиме реального времени. Очевидно, это облегчает локализацию и количественную оценку сокращения диафрагмы голени в пределах EGJ [20, 21]. У нормального человека (тип I) эффект диафрагмы голени непосредственно накладывается на НПС, что приводит к существенному увеличению давления во время дыхания, крайние значения которого показаны на графиках пространственного изменения давления на нижних панелях.Можно даже понять, что НПС и ЦС связаны вместе смещением вниз зоны высокого давления ЭГС при вдохе.

Примеры манометрии с высоким разрешением подтипов морфологии давления в EGJ, в первую очередь отличающихся степенью разделения нижнего пищеводного сфинктера и бедренной диафрагмы (LES-CD). Верхний график на каждой панели представляет собой представление топографии давления изменений давления, охватывающих дистальный отдел пищевода, через EGJ и проксимальный отдел желудка в течение нескольких дыхательных циклов.Шкала давления показана справа. Нижние графики иллюстрируют ряд графиков пространственного изменения давления в моменты пикового вдоха (темно-серый) и выдоха (светло-серый), соответствующие моментам времени, отмеченным I и E на верхних графиках, с величиной давления по оси абсцисс и аксиальным положением вдоль ось Y. Расположение точки дыхательной инверсии (RIP) показано горизонтальной пунктирной линией. Тип I характеризуется полным перекрытием ЦД и НПС с единственным пиком давления на графиках пространственного изменения давления как на вдохе, так и на выдохе.RIP находится на проксимальном краю EGJ. Тип II характеризуется минимальным, но различимым разделением LES-CD, создающим двухпиковый график пространственного изменения давления, но надирное давление между пиками все же было выше, чем внутрижелудочное давление. RIP находится в пределах EGJ на проксимальном крае CD. Изменено из: Pandolfino JE, Kim H, Ghosh SK, Clarke JO, Zhang Q, Kahrilas PJ. Манометрия высокого разрешения EGJ: и анализ функции голени диафрагмы при ГЭРБ. Am J Gastroenterol 2007;102:1056–1063.

Правые панели иллюстрируют пример разрыва EGJ низкой степени (тип II), при котором имеется поддающееся количественному определению разделение между диафрагмой голени и НПС, но величина этого разделения недостаточна для образования скользящей грыжи, поскольку давление минимум между пиками (нижняя панель) остается выше давления в желудке, а закрытие просвета сохраняется по всей длине от над НПС до ниже диафрагмы голени. Из всех методов оценки скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы манометрия с высоким разрешением является единственным, способным надежно выявить это состояние, промежуточную стадию между нормальной и явной скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Прогрессирующий разрыв EGJ приводит к дальнейшему отделению голени диафрагмы и НПС и открытой скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы (). Когда это расстояние превышает примерно 2 см, минимум давления между пиками на графиках пространственного изменения давления (нижние графики) находится на уровне или ниже желудочного давления. Также обратите внимание на слабую фиксацию между НПС и диафрагмой. Лента давления НПС больше не смещается вниз при вдохе. Различие между грыжей типа IIIa и типа IIIb заключается в положении точки дыхательной инверсии.Точка дыхательной инверсии (RIP) определялась как аксиальное положение вдоль ЭГС, при котором инспираторное давление в ЭГС становилось меньше, чем экспираторное давление в ЭГС. Концептуально это положение, при котором внешняя среда ЭГС переключается с внутрибрюшного на внутрисредостенное давление. При типе IIIa она все еще находится на проксимальной границе диафрагмы голени, тогда как при грыже типа IIIb щель настолько выпуклая, что никогда не изолирует грыжевой мешок от желудка с последующей миграцией RIP к проксимальному краю НПС. .

Тот же макет, что и . Тип IIIa EGJ был определен, когда расстояние LES-CD составляло> 2 см на вдохе. Это сигнатура манометрии с высоким разрешением грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Были различимы два подтипа, IIIa и IIIb, с той разницей, что точка дыхательной инверсии была проксимальнее CD с IIIa и проксимальнее НПС в IIIb. Смещение точки дыхательной инверсии, вероятно, указывает на грубо патологический перерыв, открытый на протяжении всего дыхательного цикла. Минимальное повышение давления в ЭГС, отражающее сокращение ЦД, наблюдается при вдохе любого типа.Изменено из: Pandolfino JE, Kim H, Ghosh SK, Clarke JO, Zhang Q, Kahrilas PJ. Манометрия высокого разрешения EGJ: и анализ функции голени диафрагмы при ГЭРБ. Am J Gastroenterol 2007;102:1056–1063.

Таким образом, манометрия с высоким разрешением объективизирует оценку скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Впервые он предлагает средства для завершения континуума от нормальной до явной скользящей грыжи путем обнаружения промежуточных степеней разрыва EGJ. Он также предлагает средства для длительного наблюдения, позволяющие оценить интермиттирующую грыжу у некоторых людей [22].Используя манометрию высокого разрешения с топографическим построением, можно продемонстрировать три основных подтипа морфологии давления в EGJ ( и ): тип I с диафрагмой голени, полностью наложенной на НПС, тип II с расстоянием между ними 1-2 см и тип III с большим расстояние более 2 см. В недавнем анализе было отмечено, что EGJ типа III редко обнаруживали у бессимптомных пациентов из контрольной группы или у пациентов с функциональной изжогой, но часто обнаруживали у пациентов с ГЭРБ, демонстрируя клиническую значимость этого диагностического подхода [21].

Резюме

В заключение можно сказать, что скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может рассматриваться как один из концов спектра разрыва EGJ, при котором наблюдается расширение диафрагмального отверстия и аксиальное смещение между НПС и диафрагмой голени достаточной величины, чтобы желудок можно оценить между ними, будь то эндоскопия, рентгенография или манометрия. Однако скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы не является феноменом «все или ничего». Меньшие степени нарушения могут быть очевидны как простое расширение щели без аксиального смещения между компонентами EGJ или как меньшие степени разделения.Диагностика этих более тонких аномалий является сложной задачей и, вероятно, лежит в основе исторической изменчивости зарегистрированной частоты скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Манометрия с высоким разрешением должна значительно улучшить это, поскольку она впервые предлагает средства для локализации НПС и диафрагмы голени в пределах EGJ в режиме реального времени, в течение длительных периодов времени и без артефактов, связанных с глотанием или растяжением. Следовательно, точность диагностики скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы значительно повышается.

Практические пункты

  • Тип I (скользящая) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает в результате слабости и потери эластичности диафрагмально-пищеводной связки укорочение и физиологическая грыжа

  • Манометрия высокого разрешения с построением топографии давления позволяет точно локализовать и количественно определить отдельные физиологические элементы пищеводно-желудочного перехода с минимальным возмущением

Благодарности

От общественного здравоохранения

Собещения

9

8
HRM
Манометрия высокого разрешения
LES
Нижний пищевод сфинктер
EGJ
Ecophagastric Dunction

сноски

Отказ от ответственности: Это PDF-файл неотредактированной рукописи, принятой к публикации.В качестве услуги нашим клиентам мы предоставляем эту раннюю версию рукописи. Рукопись будет подвергнута редактированию, набору текста и рецензированию полученного доказательства, прежде чем она будет опубликована в ее окончательной цитируемой форме. Обратите внимание, что в процессе производства могут быть обнаружены ошибки, которые могут повлиять на содержание, и все правовые оговорки, применимые к журналу, относятся к нему.

Литература

1. Маршан П. Анатомия пищеводного отверстия диафрагмы и патогенез грыж пищеводного отверстия.Торакальная хирургия. 1959; 37: 81–92. [PubMed] [Google Scholar]2. Баррет НР. Обсуждение хиатальной грыжи. Proc Roy Soc Med. 1932; 122: 736–796. [Google Академия]3. Schatzki R. Die hernien des hiatus esophageus. Deutsches Arch f klin med. 1932; 173: 85–103. [Google Академия]6. Волк БС. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: необходимость переопределения. Am J Рентгенол. 1973; 117: 231–247. [PubMed] [Google Scholar]7. Фридланд ГВ. Исторический обзор меняющихся концепций анатомии нижнего отдела пищевода: 430 г. до н.э. – 1977 г. Am J Roentgoenol.1978; 131: 373–388. [PubMed] [Google Scholar]8. Пандольфино Дж. Э., Ши Г., Труворти Б., Кахрилас П.Дж. Открытие пищеводно-желудочного перехода во время релаксации отличает пациентов без грыжевого рефлюкса, пациентов с грыжами и нормальных людей. Гастроэнтерология. 2003; 125:1018–1024. [PubMed] [Google Scholar]9. БД Скиннера. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (травматические и врожденные). В: Берк Дж. Э., изд. Гастроэнтерология. Том. 4. У. Б. Сондерс; Филадельфия: 1985. стр. 705–716. Глава 53. [Google Scholar] 10. Пудеру П., Лин С., Кахрилас П.Дж.Время, распространение, координация и эффект укорочения пищевода во время перистальтики пищевода. Гастроэнтерология. 1997; 112:1147–1154. [PubMed] [Google Scholar] 11. Ши Г., Пандольфино Дж. Э., Джоэл Р. Дж., Брассер Дж. Г., Кахрилас П. Дж. Отчетливые паттерны укорочения пищевода во время первичной перистальтики, вторичной перистальтики и преходящей релаксации нижнего пищеводного сфинктера. Нейрогастроэнтерол Мот. 2002; 14: 505–512. [PubMed] [Google Scholar] 12. Pandolfino JE, Zhang Q, Ghosh S, Han A, Boniquit C, Kahrilas PJ.Преходящая релаксация нижнего пищеводного сфинктера и рефлюкс: механистический анализ с использованием одновременной рентгеноскопии и манометрии высокого разрешения. Гастроэнтерология. 2006; 131:1725–1733. [PubMed] [Google Scholar] 13. Кахрилас П.Дж., Ву С., Лин С. и др. Ослабление укорочения пищевода во время перистальтики при грыже пищевода. Гастроэнтерология. 1995; 109: 1818–1825. [PubMed] [Google Scholar] 14. Pandolfino JE, Schreiner MA, Lee TJ, Zang Q, Boniquit C, Kahrilas PJ. Сравнение беспроводных систем мониторинга pH на основе беспроводных устройств bravo и катетеров digitrapper для измерения воздействия кислоты на пищевод.Ам Джей Гастро. 2005; 100:1466–476. [PubMed] [Google Scholar] 15. Отт Д.Дж., Гельфанд Д.В., Чен Ю.М. и др. Прогностическая связь грыж пищеводного отверстия диафрагмы с рефлюкс-эзофагитом. Гастроинтест Рад. 1985; 10: 317–320. [PubMed] [Google Scholar] 16. Стилсон В.Л. и соавт. Хиатальная грыжа и гастроэзофагеальный рефлюкс. Клинический анализ более 1000 случаев. Радиология. 1969; 93: 1323–1327. [PubMed] [Google Scholar] 17. Bytzer P. Предвзятость информации в эндоскопической оценке. Am J Гастроэнтерол. 2007; 102:1585–7. [PubMed] [Google Scholar] 18.Хилл Л.Д., Козарек Р.А., Стефан Дж.М. и соавт. Желудочно-пищеводный лоскутный клапан: наблюдения in vitro и in vivo. G astrointest Endosc. 1996; 44: 541–547. [PubMed] [Google Scholar] 19. Селтман А.К., Кахрилас П.Дж., Чанг Э.Ю., Мори М., Хантер Дж.Г., Джобе Б.А. Эндоскопическое измерение окружности кардии как показатель ГЭРБ. Гастроинтест Эндоск. 2006; 63: 22–31. [PubMed] [Google Scholar] 20. Pandolfino JE, Kim H, Ghosh S, Clarke JO, Zhang Q, Kahrilas PJ. Манометрия ЭГС с высоким разрешением: анализ функции диафрагмы голени при ГЭРБ.Am J из Гастро. 2007; 102:1056–1063. [PubMed] [Google Scholar] 21. Pandolfino JE, Kim H, Ghosh S, Clarke JO, Zhang Q, Kahrilas PJ. Манометрия ЭГС с высоким разрешением: анализ функции диафрагмы голени при ГЭРБ. Am J гастроэнтерола. 2007; 102:1056–1063. [PubMed] [Google Scholar] 22. Бреденурд А.Дж., Веустен Б.Л., Тиммер Р., Смаут А.Дж. Прерывистое пространственное разделение диафрагмы и нижнего пищеводного сфинктера способствует кислому и слабокислому рефлюксу. Гастроэнтерология. 2006; 130:334–340. [PubMed] [Google Scholar]

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – Институт болезней пищеварения Торранса

Расщелина пищевода — это дефект анатомической структуры, а пищеводная щель — это отверстие в диафрагме, через которое пищевод переходит из грудной клетки в брюшную.Это происходит, когда часть желудка выступает в грудную полость через или вдоль пищеводного отверстия диафрагмы.

Причина

Диафрагмально-пищеводная мембрана обычно покрывает нижний конец пищевода и прикрепляет его к диафрагме, тем самым предотвращая вклинение желудка через пищеводное отверстие в грудную клетку. Когда диафрагмально-пищеводная мембрана недостаточна или слаба, осевая грыжа может развиться в грудную полость.

Типы грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Тип I

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: желудочно-пищеводное соединение поднимается к грудной клетке от брюшной полости.Это составляет 95% случаев и обычно является симптоматическим. (Рис.А)

Тип II

Парапищеводная или перекатывающая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: При этом типе грыжи весь желудок или его часть (антральный отдел, кардия, дно или тело) выпячивается в грудную клетку, примыкая к левой стороне желудочно-пищеводного перехода, который остается нетронутым. В этом самом виде ГЭРБ может быть не выражен. (Рис.Б)

Тип III:

Смешанная грыжа — представляет собой сочетание типа I и типа II и характеризуется грыжей большой кривизны желудка, а также желудочно-пищеводного перехода в грудную клетку.(Рис.С)

Тип IV:

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с брюшным содержимым: это тип грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, при которой внутрибрюшное содержимое, кроме или в дополнение к желудку, выпячивается через пищеводное отверстие. Как правило, эти грыжи большие и содержат такие органы, как селезенка или двенадцатиперстная кишка. (Рис.D)

Факторы риска грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Факторы риска для грыжи пищеводного отверстия диафрагмы такие же, как и для ГЭРБ. Эти причинные факторы способствуют повышению давления в желудке и допускают структурные изменения в пищеводе, ведущие к грыже пищеводного отверстия диафрагмы.Давайте посмотрим на факторы риска ниже:

  • Ожирение
  • Генетическая предрасположенность
  • Положительный семейный анамнез
  • Курение
  • Алкоголизм
  • Сухость во рту или стойкая дисфагия
  • Астма
  • Диабет
  • Заболевания соединительной ткани
  • Нитроамины
  • Употребление острой и жирной пищи
  • Чай и кофеин
  • кавказцы

Признаки и симптомы

Признаки и симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I типа имитируют симптомы ГЭРБ из-за грыжи желудка и рефлюкса кислого содержимого в пищевод.Таким образом, тип я представлю с:

  • Боль в груди с центром в середине грудины
  • Кислый привкус во рту, особенно в положении лежа
  • Дисфагия
  • Сухой кашель
  • Рвота (кислотный рефлюкс)
  • Ощущение комка или пищевого комка в горле
  • Внепищеводные проявления ГЭРБ: астма, хронический кашель и ларингит
  • Охриплость

Непроходимая или ущемленная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы проявляется следующими симптомами:

  • Боль или давление в груди (можно спутать с инфарктом миокарда)
  • Изжога
  • Затрудненное глотание
  • Кашель (постоянный сухой кашель)
  • Чрезмерная отрыжка
  • Икота

Несмотря на бессимптомное течение, тип I может обостряться.Причина беспокойства возникает, когда у пациента наблюдается один из следующих симптомов:

  • Давление в груди или боль, описываемая как «давящая» по своей природе
  • Заболевания сердца в анамнезе или факторы риска, такие как диабет, курение, повышенный уровень холестерина, высокое кровяное давление, возраст старше 55 лет, мужской пол и афроамериканское происхождение
  • Рвота кровью (геметез)
  • Темный, дегтеобразный стул (Мелена)
  • Сердцебиение
  • Обморок
  • Одышка
  • Кашель и лихорадка
  • Неспособность быстро проглатывать твердую пищу или жидкости (прогрессирующая дисфагия)

Осложнения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

  • ГЭРБ
  • Пищевод Барретта
  • Эзофагит
  • Рак пищевода
  • Перфорация пищевода и кровотечение
  • Заворот
  • Инфаркт

Исследования и медицинский осмотр

  • Подробная история
  • Полный медицинский осмотр
  • Ректальное исследование
  • Анализ кала на скрытые кровотечения
  • Кровь CP
  • Электрокардиограмма (ЭКГ) 4 для исключения сердечной причины болей в груди
  • Рентген грудной клетки для исключения пневмонии, ателектаза и др.
  • Анемия
  • Инфекция (повышенное число нейтрофилов свидетельствует об инфекции)
  • Бариевая ласточка
  • Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта может быть выполнена квалифицированным гастроэнтерологом для получения биопсии

Другие типы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы обычно протекают бессимптомно и не вызывают активных жалоб.

Лечение

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы проявляется симптомами ГЭРБ и лечится аналогично.

  • Антациды в высоких дозах
  • Блокаторы h3-рецепторов
  • Ингибиторы протонной помпы (препарат выбора)

ИПП в основном облегчают симптомы ГЭРБ, но у части пациентов лечение дает плохие результаты.Операция рассматривается у пациентов, которые испытывают следующее:

  • Неэффективное лечение
  • Предпочтение пациента: выбрать операцию, несмотря на успешное медикаментозное лечение (из соображений качества жизни, пожизненной потребности в приеме лекарств, расходов на лекарства и т. д.
  • Осложнения ГЭРБ (например, пищевод Барретта с дисплазией, пептическая стриктура)
  • Внепищеводные проявления (астма, осиплость голоса, кашель, боль в груди, аспирация)

Хирургическое лечение может быть выполнено путем лапароскопии или открытой операции.Целью хирургического лечения является создание внутрибрюшного пищевода, восстановление ушной раковины и некоторая форма обертывания желудка вокруг пищевода для преодоления рефлюкса (фундопликация).

Фундопликация по Ниссену

Эта операция включает сужение нижнего пищеводного сфинктера для предотвращения рефлюкса путем покрытия верхней части желудка вокруг наружной части нижнего отдела пищевода. Ниссен описывает процедуру как фундопликацию на 360 градусов вокруг нижнего конца пищевода на расстоянии 4-5 см (как показано на рисунке на следующей странице).Хотя он обеспечивает очень хороший контроль над рефлюксом, он связан с чрезмерной дееспособностью сердечной части, что приводит к дисфагии и синдрому вздутия живота. При синдроме вздутия живота желудок наполняется воздухом, так как отрыжка становится невозможной из-за перенапряжения кардиальной части желудка. Больной чувствует себя сытым после еды и отходит избыточное количество газов.

Частичная фундопликация

Частичная фундопликация выполняется, чтобы избежать чрезмерной компетентности сердечной части, которая включает фундопликацию желудка на 270 градусов вокруг дистального 4 см пищевода.Частичную фундопликацию можно выполнять сзади (Toupet) или спереди (Watson). Он имеет меньше побочных эффектов по сравнению с тотальной фундопликацией, но частота неудач выше.

Линкс

Это устройство представляет собой петлю из маленьких магнитных титановых шариков, охватывающих место пересечения желудка и пищевода. Магнитное притяжение между бусинами прочное и удерживает сфинктер закрытым, но позволяет пище проходить. Его можно исправить с помощью лапароскопа. Новые исследования показывают улучшения в этой процедуре.

 

1.4.7 Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы | Herniamed gGmbH

Если пищеводное отверстие расширено из-за врожденной или приобретенной слабости окружающих тканей, в этом месте может образоваться диафрагмальная грыжа. При такой грыже пищеводного отверстия диафрагмы происходит частичное или полное смещение органов брюшной полости в грудную полость. В зависимости от размера грыжи выделяют разные виды.

 

Наиболее распространенным типом является осевая скользящая грыжа , при которой желудок несколько выталкивается вверх, в результате чего вход в желудок вместе с кардией (место входа пищевода в желудок) смещается в грудную полость.Часто скользящая грыжа не вызывает никаких жалоб или вызывает мало жалоб. Следовательно, это обычно диагностируется только случайно. Однако, если механизм мышечного замыкания между пищеводом и желудком не функционирует должным образом из-за смещения желудка, может возникнуть рефлюкс (обратный поток) желудочной кислоты в пищевод. Это, в свою очередь, вызывает раздражение слизистой оболочки пищевода, вызывая рефлюксную болезнь с типичными симптомами изжоги, нарушениями глотания и болями в верхней части живота.Если такие жалобы вызывает грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, предпринимаются попытки ее лечения в первую очередь с помощью консервативных мероприятий, таких как снижение веса, изменение диеты, изменение образа жизни и медикаментозное лечение. Если они не увенчались успехом, грыжу обязательно следует лечить хирургическим путем как можно скорее.

 

При менее частой параэзофагеальной грыже первый (проксимальный) отдел желудка смещается через пищеводное отверстие и по ходу пищевода в грудную полость (вход в желудок, кардия, остается в брюшной полости, в отличие от случай аксиальной скользящей грыжи).В ряде случаев при этом виде грыжи пищеводного отверстия в грудную полость смещаются части других органов, например петли кишечника или части большого сальника. Сначала больные, как правило, не предъявляют жалоб, так как лишь позднее появляются такие симптомы, как чувство распирания или давления в груди, нарушения глотания или затруднение дыхания. Опасные для жизни осложнения могут возникнуть из-за ущемления перемещенных органов. Поэтому параэзофагеальная грыжа всегда должна лечиться хирургическим путем как можно раньше.

 

В ряде случаев встречаются смешанные формы скользящей грыжи и параэзофагеальной грыжи. Редкой, но тяжелой формой параэзофагеальной грыжи является u перевернутый желудок, также известный как грудной отдел желудка . В этом случае две трети и более желудка (или даже весь желудок) смещаются в грудную полость. Это вызывает искривление желудка и смещение органов грудной полости, в частности легких и сердца. Таким образом, пациенты часто страдают от жалоб на сердечно-сосудистую систему, респираторный дистресс или боль в груди.Как и другие параэзофагеальные грыжи, перевернутый желудок необходимо оперировать как можно быстрее, чтобы предотвратить опасные осложнения.

 

Очертания патологии – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Другое неneoPlastic

Hiatal Hernia

Hiatal Hernia

1

Последний автор Обновление автора: 1 ноября 2012 г.

Последнее обновление персонала: 16 декабря 202012,


Copyright : 2003-2022, PathologyOutlines.com, Inc.

PubMed Search : Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы[TI] пищевод[TI]


Просмотров страниц в 2021 году: 1,382

Просмотров страниц в 2022 году на сегодняшний день: 351

Процитируйте эту страницу: Weisenberg E.Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Сайт PathologyOutlines.com. https://www.pathologyoutlines.com/topic/esophagushiatalhernia.html. По состоянию на 8 апреля 2022 г.

Определение / общее

  • Из-за разделения диафрагмальных ножек и расширения пространства между мышечными ножками и стенкой пищевода (eMedicine: Hiatal Hernia [Доступ 15 февраля 2019 г.], eMedicine: Hiatal Hernia Imaging [Доступ 15 февраля 2019 г.], Wikipedia: Hiatus Hernia [Доступ 15 февраля 2019])
  • Ассоциируется с рефлюкс-эзофагитом, как эрозивным, так и неэрозивным (BMC Gastroenterol 2005; 5:2)
  • Может быть осевым или неосевым:
    • Аксиальный (скользящий): 95%, выпячивание желудка над диафрагмой создает колоколообразную дилатацию
    • Неаксиальный (параэзофагеальный): 5%, в грудную клетку входит отдельная часть желудка, обычно по большой кривизне; может быть связано с операцией по поводу скользящих грыж, но причина часто неизвестна, связана с рефлюксом, но нарушение НПС, вероятно, связано с грыжей
    • Только в 9% случаев со скользящими грыжами отмечается изжога или регургитация желудочного сока в рот; усиливается при наклоне вперед, лежании на спине, ожирении
  • Осложнения: изъязвление, кровотечение, перфорация; ущемления параэзофагеальных грыж; повышенный риск развития аденокарциномы пищевода и желудка (Cancer 2003; 98:940)

Чертежи


Изображения, размещенные на других серверах:

Осевая (скользящая) грыжа

Неаксиальная (параэзофагеальная) грыжа

Эпидемиология

  • Частота: 1–20% взрослых, увеличивается с возрастом, также наблюдается у детей

Клинические изображения


Изображения, размещенные на других серверах:

Осевая (скользящая) грыжа / данные вскрытия

Back to top

Где я могу найти специалиста по грыже пищеводного отверстия диафрагмы в Сан-Антонио?: Роберт М. Нарваез, доктор медицины, магистр делового администрирования: Пищеварительный медицинский центр

Часто называемая «большой мимикой», поскольку симптомы могут напоминать многие расстройства, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы образуется, когда желудок скользит через верхнее отверстие диафрагмы (называемое пищеводным отверстием) в среднее отделение грудной клетки, вызывая дискомфорт, изжогу, боль в груди. , затрудненное глотание, регургитация и анемия.Наиболее типичными факторами риска являются ожирение, пожилой возраст, серьезная травма мышц вокруг n, сколиоз и рождение с большой щелью. Существует два основных типа грыж пищеводного отверстия диафрагмы: наиболее типичным является «скользящая грыжа», при которой верхняя часть желудка смещается вверх и выходит из отверстия диафрагмы, и «параэзофагеальная грыжа», при которой другая область желудка или орган брюшной полости смещается. двигаться рядом с пищеводом.

Рассмотрим эти типы грыж более подробно:

Тип I : Как упоминалось выше, этот тип также известен как скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.Наблюдается расширение мышечного туннеля пищеводного отверстия диафрагмы и периферическая слабость диафрагмально-пищеводной связки (которая удерживает желудок на месте чуть ниже диафрагмы). Это позволяет части кардиального отдела желудка (место, где пищевод встречается с желудком) выпячиваться вверх в заднее средостение (область над диафрагмой). Часто грыжи I типа связаны с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Поскольку скользящие грыжи составляют 95% всех грыж пищеводного отверстия диафрагмы, они считаются наиболее распространенными.

Тип II : Этот тип грыжи также называют параэзофагеальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Желудок выпячивается через щель рядом с пищеводом. Также известная как «чистая» параэзофагеальная грыжа, гастроэзофагеальное соединение остается ниже пищеводного отверстия, а желудок перемещается впереди пищевода за пределы диафрагмы и грыжей попадает в грудную клетку. Это состояние также называется гигантской параэзофагеальной грыжей, если более 30 процентов желудка выпячивается в грудную клетку.

Этот тип грыж встречается редко. Тем не менее, параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы являются причиной большинства осложнений, но составляют менее пяти процентов всех случаев.

Тип III : Эти грыжи имеют комбинированные элементы обоих типов грыж I и II. При нарастающем увеличении грыжи через пищеводное отверстие происходит расширение диафрагмально-пищеводной связки, что приводит к смещению желудочно-пищеводного перехода над диафрагмой и, таким образом, к добавлению скользящего элемента, характерного для грыжи II типа.

Тип IV : Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы типа IV связана с большим дефектом диафрагмально-пищеводной связки. Это отверстие позволяет другим органам, таким как толстая кишка, селезенка, поджелудочная железа и тонкая кишка, попасть в грыжевой мешок.

Заключительная стадия грыж пищеводного отверстия диафрагмы типа I и типа II возникает, когда весь желудок поднимается в грудную клетку, поворачиваясь на 180° вокруг своей продольной оси с кардией и привратником в качестве фиксированных точек. Эту аномалию обычно называют внутригрудным желудком.

Диагностика

Эндоскопия или медицинская визуализация обычно используются для подтверждения диагноза. Однако эндоскопия обычно требуется только при наличии тревожных симптомов, выраженной резистентности к лечению или при наличии у человека 50-летнего возраста и старше.

Лечение

В большинстве случаев пациенты с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы не испытывают дискомфорта, который может изменить жизнь, и лечение требуется редко. Если есть боль или дискомфорт, три или четыре глотка воды комнатной температуры обычно облегчают боль.Пациенты с симптомами должны приподнять изголовье своей кровати и не ложиться сразу после еды. Если состояние было вызвано стрессом, могут быть назначены методы, помогающие уменьшить его. Если у пациента имеется избыточная масса тела, может быть показано и назначено снижение массы тела. Протонные насосы, такие как ингибиторы антисекреторных препаратов и блокаторы рецепторов h3, могут использоваться для снижения секреции кислоты. Лекарств, снижающих давление на нижний пищеводный сфинктер (или НПС), следует избегать.

Однако в некоторых необычных случаях лечение больших скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы и параэзофагеальных грыж требует хирургического вмешательства для коррекции анатомии, вправления грыжи и восстановления отверстия в диафрагме (отверстие в голени)., это может вызвать стриктуру пищевода или сильный дискомфорт. Около 5% грыж пищеводного отверстия диафрагмы являются параэзофагеальными. Если симптомы этого типа грыжи тяжелые, например, если хронический кислотный рефлюкс угрожает серьезным повреждением пищевода или вызывает пищевод Барретта, иногда рекомендуется хирургическое вмешательство. Однако операция сопряжена со своими рисками, включая смерть и инвалидность, поэтому даже при больших или параэзофагеальных грыжах выжидательная тактика может быть безопаснее и вызывать меньше проблем, чем хирургическое вмешательство. Осложнения хирургических вмешательств по исправлению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут включать синдром газового вздутия, дисфагию, демпинг-синдром, чрезмерное рубцевание и редко ахалазию.Хирургические процедуры иногда безуспешны в первый раз, когда требуется еще одна операция для восстановления.

Одна из используемых хирургических процедур называется фундопликацией. При фундопликации дно желудка (верхняя часть) желудка оборачивается вокруг нижней части пищевода, что предотвращает грыжу желудка через пищеводное отверстие и рефлюкс желудочного сока. Процедура обычно выполняется лапароскопически. Недавние исследования показали, что лапароскопическая фундопликация показала относительно низкий уровень осложнений, более быстрое выздоровление и относительно хорошие долгосрочные результаты.

Как и при большинстве операций, здесь могут быть риски. Если вы считаете, что вам необходимо пройти обследование на предмет возможной грыжи, вы заслуживаете самого опытного специалиста по грыжам. Вот почему вам следует посетить Центр заболеваний пищеварения и печени в Сан-Антонио . Позвоните в нашу команду сегодня по телефону 210-941-1662 или , запишитесь на прием онлайн !

границ | Лечение и противоречия в пластике параэзофагеальной грыжи

Введение

Параэзофагеальные грыжи составляют 5% всех грыж пищеводного отверстия диафрагмы.В то время как исторически все параэзофагеальные грыжи лечили хирургическим путем, в настоящее время вмешательство зарезервировано для симптоматических параэзофагеальных грыж. В этом обзоре мы описываем показания к пластике параэзофагеальной грыжи. Далее мы исследуем противоречия в пластике параэзофагеальной грыжи, которые включают сравнение открытой и лапароскопической пластики параэзофагеальной грыжи, необходимость полного иссечения мешка, рутинное выполнение фундопликации и использование сетки для пластики грыжи.

Методы

Мы провели поиск в Pubmed статей, опубликованных в период с 1980 по 2015 год, используя следующие ключевые слова: грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, параэзофагеальные грыжи, регургитация, дисфагия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, аспирация, ГЭРБ, эндоскопия, манометрия, рН-мониторинг, ингибиторы протонной помпы, анемия, железодефицитная анемия. анемия, фундопликация по Ниссену, иссечение мешка, сетка и восстановление сетки.Всего мы нашли 5743 статьи. Поскольку мы не проводили метаанализ всех клинических результатов по параэзофагеальной грыже, а скорее представляли основанный на опыте обзор наиболее важных публикаций в литературе, мы выбрали 36 статей для включения в наш обзор. Они представляют собой существенный вклад в области лечения параэзофагеальной грыжи.

Заболеваемость и клиническая картина

Параэзофагеальная грыжа проявляется в среднем в возрасте 65–75 лет, основываясь на нескольких крупных сериях литературы (1–3).Считается, что у большинства пациентов параэзофагеальная грыжа протекает бессимптомно. Симптомы могут возникать из-за обструкции, рефлюкса или кровотечения. Непроходимость в гастроэзофагеальном соединении (ГЭП) или на уровне привратника может возникать из-за периодического перекручивания желудка вдоль его длинной оси при вклинении в грудную клетку. Если ГЭП обтурирован, пациент будет жаловаться на дисфагию и регургитацию, в то время как обструкция выхода из желудка вызывает тошноту, рвоту и боль в эпигастрии или груди. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) чаще встречается при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы, но может возникать и при параэзофагеальной грыже.В серии из 95 последовательных пациентов с ГЭРБ у пациентов со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы более 3 см был значительно более короткий нижний пищеводный сфинктер (НПС) и больший рефлюкс при мониторировании рН по сравнению с пациентами без скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или со скользящей грыжей пищеводного отверстия <3 см. см (4). Кровотечение из грыжи дна желудка из-за язв слизистой оболочки, известных как очаги Кэмерона, может привести к железодефицитной анемии. Независимо от механизма, многие пациенты с параэзофагеальной грыжей имеют другие неспецифические симптомы, такие как постпрандиальная боль в груди, постпрандиальное чувство переполнения и одышка.Наконец, у пациентов может возникнуть острое ущемление желудка из-за острого заворота желудка, что требует неотложной хирургической помощи. Эти пациенты испытывают рвоту, но не могут рвать, и назогастральный зонд не может быть введен в желудок (5).

Диагностика

Важным диагностическим тестом на параэзофагеальную грыжу является глотание бария, которое демонстрирует объем и положение желудка в грудной клетке. Мы обнаружили, что эти изображения имеют решающее значение, поскольку они демонстрируют расположение GEJ, отличая тип II от параэзофагеальной грыжи типа III (5).Хиатальные грыжи подразделяются на четыре типа (5), а тип III, известный как «смешанная» параэзофагеальная грыжа, представляет собой истинную параэзофагеальную грыжу и возникает в результате сочетания скользящей грыжи I типа и перекатывающей грыжи II типа, при которой желудок мигрирует в грудную клетку. и «перекатывается» по животу с сопутствующей миграцией ГЭП в грудную клетку (рис. 1). При оценке параэзофагеальной грыжи проводят верхнюю эндоскопию, чтобы продемонстрировать наличие поражений слизистой оболочки, а также определить наличие эзофагита и пищевода Барретта.Наконец, эзофагеальная манометрия используется для оценки моторики пищевода, что влияет на выбор типа фундопликации (частичная или тотальная). Установка катетера для манометрии может быть затруднена при наличии параэзофагеальной грыжи и при необходимости может проводиться под контролем эндоскопии. Мониторинг pH пищевода обычно проводится при наличии симптомов ГЭРБ, чтобы документировать наличие аномального воздействия кислоты на пищевод. Однако, если у пациента имеется дисфагия, рН-мониторинг не проводится, так как одной дисфагии достаточно в качестве показания к операции, а рН-мониторинг не является более поздним алгоритмом лечения.

Рис. 1. Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы: параэзофагеальные грыжи III типа по Ref. (5) .

Лечение

Традиционно все параэзофагеальные грыжи рекомендовались для пластики, чтобы предотвратить ущемление содержимого грыжи и избежать летальности при неотложной пластике, но эта рекомендация изменилась, так как оценка заболеваемости и смертности при плановой пластике увеличилась (5).Анализ общенациональной стационарной выборки (NIS) в 1997 г. показал, что смертность при неотложной хирургии была ниже, чем ожидалось, на уровне 5,4%, а годовая вероятность необходимости экстренной операции при выжидательной тактике параэзофагеальной грыжи составила 1,1% (6). . Это контрастирует со смертностью при плановом ремонте 1,4%. Эти результаты свидетельствуют о том, что выжидательная тактика является подходящей стратегией для бессимптомных или малосимптомных параэзофагеальных грыж. Минимально симптоматические грыжи были определены как те, которые не влияли на качество жизни пациента и включали такие симптомы, как отрыжка и изжога.И наоборот, симптоматические параэзофагеальные грыжи были рекомендованы для пластики.

Основной вопрос в принятии клинических решений при параэзофагеальной грыже касается оценки симптомов. Некоторые исследования предполагают, что более половины пациентов с параэзофагеальными грыжами не имеют симптомов (7), но истинное число остается неизвестным из-за отсутствия популяционных исследований. Carrott и его коллеги предположили, что симптомы, связанные с параэзофагеальной грыжей, гораздо шире, чем предполагалось ранее, и что действительно бессимптомные пациенты на самом деле редки (8).Они также описывают, что тип симптомов коррелирует с анатомией грыжи. В этом одноцентровом обзоре 270 последовательных пациентов, перенесших хирургическую коррекцию параэзофагеальной грыжи, они обнаружили, что симптомы были разнообразными и включали изжогу (65%), раннее чувство насыщения (50%), боль в груди (48%), одышку ( 48%), дисфагия (48%) и регургитация (47%). Кроме того, анемия присутствовала у 41%. В частности, у 269 из 270 пациентов в этой серии были симптомы, а среднее число симптомов составило 4.При медиане послеоперационного наблюдения 103 дня симптомы улучшились у пациентов с изжогой (93%), ранним чувством насыщения (79%), болью в груди (76%), одышкой (67%), дисфагией (81%), и регургитация (92%). Это исследование было ограниченным, поскольку все пациенты перенесли операцию по поводу симптоматической грыжи, и, следовательно, популяция пациентов с параэзофагеальными грыжами не была доступна для определения того, действительно ли они были бессимптомными (8). Тем не менее, авторы предполагают, что пациенты с параэзофагеальными грыжами часто считаются бессимптомными или малосимптомными, потому что грыжа присутствует в течение многих лет у пожилых пациентов, а постепенные изменения в еде и постпрандиальные симптомы связаны со старением.Более того, симптомы, характерные для больших параэзофагеальных грыж, такие как дисфагия, раннее чувство насыщения и позиционная одышка, часто малозаметны и усиливаются только с годами. Carrott и его коллеги также предположили, что хирург, имеющий опыт пластики, должен оценивать всех хирургически подходящих пациентов с параэзофагеальной грыжей, поскольку хирургическая смертность в их серии равнялась 0.

В то время как желудочно-кишечные симптомы параэзофагеальной грыжи являются основными показаниями к пластике, легочные симптомы представляют собой недооцененный симптом параэзофагеальной грыжи.На самом деле, во многих опубликованных в литературе сериях пластики параэзофагеальных грыж пациентов не оценивают на наличие одышки, вероятно, потому, что в этой пожилой популяции часто предполагается, что одышка возникает из-за других сопутствующих заболеваний (9). Были изучены преимущества параэзофагеальной пластики у пациентов с респираторными жалобами. В серии из 120 пациентов, у которых до и после операции по поводу гигантской параэзофагеальной грыжи выполнялись тесты функции легких (ФЛП), 52% до операции жаловались на одышку (9). Среднее изменение составило 10.3% в процентах прогнозировали объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ 1 ) после пластики в целом по группе, а 75% пациентов с жалобами на одышку описали полное облегчение после пластики (9). PFT больше всего улучшились у пациентов с наибольшим объемом внутригрудного желудка. Механизм поражения легких при параэзофагеальной грыже, вероятно, включает уменьшение объема грудной клетки, а также втягивание желудка в грудную клетку во время вдоха за счет отрицательного внутриплеврального давления, что указывает на то, что содержимое грыжи ведет себя как внутренний цепляющий сегмент (9).Эти результаты показывают, что симптоматические опросники для пациентов с параэзофагеальной грыжей должны включать респираторные симптомы, а одышку следует рассматривать как симптом параэзофагеальной грыжи, который может быть купирован оперативным вмешательством.

Меньше оценивается возможность того, что большая параэзофагеальная грыжа может сдавливать сердце, вызывая одышку при физической нагрузке по механизму, отличному от компрессии легких или дисфункции диафрагмы. В исследовании 30 пациентов с параэзофагеальной грыжей, у которых до операции были нормальные PFT со средним FEV 1 99% от должного, 25 жаловались на одышку при физической нагрузке (10).Авторы выполнили эхокардиографию в покое, стресс-эхокардиографию и компьютерную томографию (КТ) сердца всем 30 пациентам и обнаружили, что у 23 (77%) была компрессия левого предсердия от умеренной до тяжелой, у 11 (37%) была компрессия правой нижней легочной вены, у 12 (40%) имели компрессию левой нижней легочной вены, а 26 (87%) имели компрессию коронарного синуса на КТ сердца. У пациентов с тяжелой компрессией левого предсердия наблюдалось значительное увеличение конечно-диастолического и конечно-систолического объемов левого желудочка после восстановления по данным эхокардиографии, а объем левого предсердия значительно увеличивался после восстановления.Наконец, большинство пациентов в исследовании имели функциональный класс II и III по Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) до операции, и большинство из них улучшилось до класса I по NYHA после операции. Выявление компрессии левого предсердия перед операцией может выявить группу пациентов, которым может помочь пластика параэзофагеальной грыжи.

Среди других симптомов железодефицитная анемия может быть связана с параэзофагеальной грыжей. Распространенность пациентов с параэзофагеальной грыжей, страдающих железодефицитной анемией, широко изучалась.Segal сообщил, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы была связана с анемией в 1931 году (11), а Bock и его коллеги сообщили в New England Journal of Medicine в 1933 году о серии из 10 пациентов, у которых была диафрагмальная грыжа и анемия (12). Было высказано предположение, что венозный застой и закупорка артерий в грыже желудка были источником кровотечения. Сам Collis в 1967 г. описал 400 пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, из которых 15% страдали анемией (13). Он продемонстрировал, что 37 из 326 пациентов со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (11%) страдали анемией, а 22 из 74 пациентов с параэзофагеальной грыжей (30%) страдали анемией.Кроме того, при эзофагоскопии он обнаружил низкую частоту рефлюкс-эзофагита при параэзофагеальных грыжах, что свидетельствует о том, что ГЭРБ не была причиной анемии. Оперативное лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы было связано со средним повышением уровня Hg на 5,4 г/дл у пациентов с анемией, подвергающихся пластике. В 1986 г. Cameron описал группу из 109 пациентов с большой параэзофагеальной грыжей, определяемой как внутригрудное присутствие одной трети желудка, у 55 из которых была анемия, а у 54 – нет (14). Как и Коллис, Камерон обнаружил, что частота ГЭРБ и пептической язвы не отличалась между группами, но линейные эрозии желудка вблизи отверстия диафрагмы были обнаружены у 23 (42%) пациентов с анемией и у 13 (24%) пациентов с анемией. пациентов без анемии.Теперь их называют «поражениями Кэмерона». Более поздние сообщения подтверждают высокую частоту поражений Кэмерона и железодефицитной анемии. В серии из 77 пациентов с анемией, перенесших пластику гигантской параэзофагеальной грыжи, определяемой в этой серии как грыжа, поражающая более половины желудка, у 32% были очаги Кэмерона, а уровень гемоглобина повысился по сравнению со средним предоперационным уровнем 9,6–13,2 мг. /дл через 3–12 месяцев наблюдения и 13,6 мг/дл через 1 год наблюдения (15). В другой серии из 183 пациентов, перенесших пластику параэзофагеальной грыжи, 37% страдали анемией, а 57% пациентов с анемией имели симптомы анемии или были специально направлены на операцию по поводу анемии (16).При последующем наблюдении у 60% пациентов было разрешение анемии: у 70% в симптоматической группе и у 48% в бессимптомной группе. В подгруппе пациентов с поражениями Кэмерона, обнаруженными при предоперационной эндоскопии, у 88% было разрешение анемии, хотя у 50% пациентов без видимых поражений Кэмерона также было разрешение анемии, что позволяет предположить, что у некоторых пациентов без поражений Кэмерона было кровотечение, связанное с отсутствием грыжи. во время эндоскопии. В целом, эти исследования показывают, что анемия часто встречается у пациентов с параэзофагеальной грыжей, и рутинное обследование на железодефицитную анемию у пациентов с параэзофагеальной грыжей является оправданным.

Пациентам моложе 65 лет с минимальной сопутствующей патологией и бессимптомными параэзофагеальными грыжами часто рекомендуют пластику, учитывая низкую болезненность операции у этих пациентов (17). Наконец, многие пациенты с параэзофагеальной грыжей имеют патологическое ожирение, учитывая, что повышенное абдоминальное давление предрасполагает к параэзофагеальной грыже, и этим пациентам следует рассматривать комбинированную бариатрическую хирургию и пластику параэзофагеальной грыжи. Этот подход снижает риск рецидива параэзофагеальной грыжи, которая увеличивается при ожирении, и устраняет патологическое ожирение при той же операции (18).Пациенты могут подвергаться либо рукавной гастрэктомии, либо желудочному шунтированию одновременно с пластикой параэзофагеальной грыжи, хотя тем, у кого тяжелая ГЭРБ, предпочтительнее выполнить желудочный анастомоз, поскольку рукавная гастрэктомия не устраняет ГЭРБ и может фактически усугубить ее. В ретроспективном обзоре 4832 пациентов, перенесших лапароскопическую рукавную гастрэктомию, у 44,5% пациентов была ГЭРБ до операции, а у 84,1% пациентов с дооперационной ГЭРБ симптомы ГЭРБ сохранялись, и только у 15.9% демонстрируют разрешение (19). Среди пациентов с лапароскопической рукавной гастрэктомией, у которых до операции не было ГЭРБ, у 8,6% она развилась после операции. Авторы предположили, что ГЭРБ может представлять собой относительное противопоказание к рукавной гастрэктомии.

Разногласия по пластике параэзофагеальной грыжи

Лапароскопическая или открытая реконструкция

Лапароскопическая пластика параэзофагеальной грыжи в последнее время приобрела популярность. Тем не менее, недавний анализ NIS с 1999 по 2008 год показывает, что 91% пластики параэзофагеальной грыжи были выполнены открытым способом (74.4% вскрывали брюшную полость, 17% — торакотомию), а 9% — лапароскопически (20). Авторы обнаружили, что, хотя смертность была одинаковой, пациенты, перенесшие открытую пластику грыжи, дольше оставались в стационаре. Обзор литературы также показал, что, несмотря на отсутствие рандомизированных исследований для сравнения лапароскопической и открытой пластики, лапароскопическая пластика также может быть связана с меньшим количеством осложнений, таких как пневмония, тромбоз, кровотечение, инфекция мочевыводящих путей и раневые инфекции (21). Несколько серий лапароскопических вмешательств при гигантских параэзофагеальных грыжах также показали отличные результаты (1).Тем не менее сохраняется беспокойство по поводу рецидива грыжи после лапароскопической пластики. В одной серии из 60 операций по поводу параэзофагеальной грыжи частота рецидивов составила 44 % при лапароскопической пластике по сравнению с 23 % при открытой пластике, хотя это не было статистически значимым (22). В другом отчете указано, что частота рецидивов после лапароскопической пластики после введения лапароскопической пластики составила 44% по сравнению с 15% для открытой пластики, но с опытом лапароскопическая частота рецидивов достигла уровня, наблюдаемого после открытой пластики (23).Оптимизация технических характеристик операции может позволить предложить лапароскопическую операцию большинству пациентов, обеспечивая преимущества снижения заболеваемости при приемлемой частоте рецидивов.

Торакальный и абдоминальный доступ

Данные NIS показывают, что торакотомия связана с длительным пребыванием в стационаре, меньшей выпиской домой, большей потребностью в послеоперационной искусственной вентиляции легких и повышенной частотой легочной эмболии (20). Был использован торакальный доступ, потому что он обеспечивает прямой доступ к грыжевому мешку, возможность мобилизовать пищевод дальше вверх, простоту выполнения гастропластики по Коллису и свободный доступ для релаксирующего разреза в левой половине диафрагмы.В серии из 94 пациентов с массивными ущемленными параэзофагеальными грыжами, которым была выполнена торакотомия с фундопликацией с медианой наблюдения 72 месяца, только 2 пациентам потребовалась повторная операция по поводу рецидива грыжи (24). Тем не менее, средняя продолжительность пребывания в стационаре 7,8 дней в ННГ привела к тенденции отказа от торакотомии для пластики параэзофагеальной грыжи (20). Сегодня абдоминальный лапароскопический доступ по-прежнему остается стандартным методом лечения.

Иссечение мешка

Были споры о необходимости полного иссечения мешка.Некоторые предполагают, что частичного иссечения мешка, особенно когда он толстый или плотно сращен со структурами средостения, достаточно. Однако представляется, что полное иссечение мешковины является фактором, который приводит к снижению частоты рецидивов (25). Одна группа сообщила, что полное иссечение мешка снижает риск раннего рецидива параэзофагеальной грыжи (25). В другой группе из 86 пациентов, перенесших лапароскопическую пластику грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, сравнивали стратегию оставления мешка в средостении со стратегией первичной диссекции мешка перед мобилизацией пищевода.Конверсия на открытую потребовалась у 40% пациентов, у которых грыжевой мешок оставался в средостении, по сравнению с 9% пациентов, у которых была выполнена полная диссекция грыжевого мешка (26). Вероятным объяснением лучших результатов при полном иссечении мешка является способность мобилизовать адекватный сегмент интраабдоминального пищевода после иссечения мешка (рис. 2).

Рис. 2. Полное иссечение мешка и мобилизация адекватного сегмента внутрибрюшного отдела пищевода из Ref.(27) .

Антирефлюксная процедура

Фундопликация является стандартным компонентом пластики параэзофагеальной грыжи. 20-летнее ретроспективное исследование 95 хирургических вмешательств на параэзофагеальных грыжах без фундопликации, опубликованное в 1973 г., показало, что после хирургического вмешательства частота рецидивов по рентгенологическим данным составляет 33% (28). В результате фундопликация была включена в пластику параэзофагеальной грыжи. В недавнем исследовании этот вопрос изучался у 60 пациентов, перенесших пластику параэзофагеальной грыжи, у 35 из которых была проведена пластика с фундопликацией, а у 25 — без фундопликации (29).Всем пациентам с предоперационной ГЭРБ была выполнена фундопликация. У 25 пациентов, которым не выполнялась фундопликация, в 28 % случаев наблюдался эзофагит и в 39 % — патологическое воздействие кислоты на пищевод. Авторы предположили, что фундопликация должна быть рутинной частью пластики параэзофагеальной грыжи. Исследование 4 пациентов с параэзофагеальной грыжей II типа и 11 пациентов с параэзофагеальной грыжей III типа, которым была проведена пластика фундопликацией, показало, что через 1 год все пациенты были бессимптомными, без дисфагии или рефлюкса.Авторы предположили, что фундопликация восстанавливает работоспособность НПС и предотвращает послеоперационный рефлюкс, который в противном случае мог бы возникнуть в результате обширной диссекции, необходимой для пластики параэзофагеальной грыжи. Фундопликация также может помочь зафиксировать желудок ниже диафрагмы, предотвращая рецидив (30).

Использование сетки

Использование сетки при пластике параэзофагеальной грыжи вызывает споры. Высокая частота рецидивов, наблюдаемая при пластике параэзофагеальной грыжи, особенно при лапароскопической серии, привела к интересу к использованию сетки для снижения частоты рецидивов, даже несмотря на то, что многие рецидивы параэзофагеальной грыжи протекают бессимптомно (28).В одной серии частота бессимптомных рентгенологических рецидивов после лапароскопической пластики составила 21%, а частота симптоматических рецидивов, требующих повторной операции после лапароскопической пластики, составила 12% (31). Аналогичным образом, в серии из 85 лапароскопических операций по поводу параэзофагеальной грыжи только 1 пациенту потребовалась повторная операция из-за симптоматического рецидива, в то время как у 23 из 35 (66%) пациентов, перенесших глотание бария в среднем в течение 99 месяцев, был рентгенологический рецидив (32). Другая серия продемонстрировала частоту рецидивов в 42% после лапароскопической пластики грыж пищеводного отверстия диафрагмы III типа, но большинство из них были бессимптомными (33).

Было продемонстрировано, что использование сетки снижает частоту рецидивов после лапароскопической пластики параэзофагеальной грыжи по сравнению с одной круропластикой. Проспективное рандомизированное контролируемое исследование фундопликации по Ниссену с задней круропластикой по сравнению с фундопликацией по Ниссену с задней круропластикой и накладкой сетки из политетрафторэтилена (ПТФЭ) у 72 пациентов продемонстрировало частоту рецидивов 22% в группе только круропластики и отсутствие рецидивов в группе с сеткой (34). . Остальные данные в этой области получены из наблюдательных исследований.Обзор нескольких исследований, опубликованных в литературе, показал, что протезная сетка снижает частоту рецидивов параэзофагеальной грыжи после лапароскопической пластики (35). Однако использование сетчатого протеза связано с серьезными осложнениями, включая эрозию пищевода и стеноз пищевода (36). Заражение Mesh может создавать уникальные проблемы управления. Некоторым пациентам может потребоваться гастрэктомия для удаления сетки, впавшей в пищевод или кардию желудка (36). Дисфагия вследствие стеноза пищевода также требует повторной операции по удалению сетки.

Биологическая сетка была изучена, чтобы определить, может ли она снизить частоту рецидивов после пластики параэзофагеальной грыжи, не вызывая серьезных осложнений постоянных протезных сеток. Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование первичной пластики по сравнению с биологическим протезом, состоящим из подслизистой оболочки тонкой кишки, рандомизировало 108 пациентов, перенесших лапароскопическую пластику параэзофагеальной грыжи, в одну из двух групп (37). В то время как частота краткосрочных рецидивов была более чем удвоена через 6 месяцев в группе первичной пластики, при медиане наблюдения 58 месяцев у 59% пациентов в группе первичной пластики рецидив был по сравнению с 54% в группе биологической сетки. .Также не было статистически значимой разницы в качестве жизни между двумя группами. В результате из-за бессимптомного характера большинства рецидивов правильно выполненная круропластика может быть подходящим выбором для пластики параэзофагеальных грыж без дополнительных затрат и потенциальных побочных эффектов использования сетки.

Заключение

Показания к пластике параэзофагеальных грыж изменились, и в настоящее время для пластики рекомендуются симптоматические параэзофагеальные грыжи.Однако из-за отсутствия популяционных данных трудно определить процент пациентов с параэзофагеальными грыжами, у которых есть симптомы, и многие авторы считают, что у большинства пациентов с параэзофагеальными грыжами есть симптомы при тщательном опросе. Многие пациенты имеют медленно прогрессирующую дисфагию или одышку в течение нескольких лет, которые облегчаются после герниопластики. Кроме того, важно не упускать из виду железодефицитную анемию и легочные жалобы, которые имеют тенденцию к улучшению после восстановления.В последние десятилетия лапароскопическая пластика параэзофагеальной грыжи стала операцией выбора по сравнению с открытой пластикой, учитывая более низкие показатели заболеваемости и более короткую продолжительность пребывания в стационаре. Есть несколько противоречий в лечении параэзофагеальной грыжи; Современная практика отдает предпочтение лапароскопическому подходу, полному иссечению мешка, первичной пластике голени с использованием сетки или без нее и стандартной фундопликации. Существует ограниченное количество рандомизированных контролируемых исследований в области параэзофагеальной грыжи, и дальнейшие исследования параэзофагеальной грыжи прояснят эти спорные области и направят будущее лечение.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Ссылки

4. Патти М.Г., Голдберг Х.И., Арчерито М., Бортоласи Л., Тонг Дж., Уэй Л.В. Размер грыжи пищеводного отверстия диафрагмы влияет на функцию нижнего пищеводного сфинктера, воздействие кислоты на пищевод и степень повреждения слизистой оболочки. Am J Surg (1996) 171 : 182–6. дои: 10.1016/S0002-9610(99)80096-8

Опубликовано Аннотация | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

5. Джалилванд А., Димик Дж., Физикелла П.М. Параэзофагеальные грыжи: диагностика и лечение. В: Fisichella PM, Allaix ME, Morino M, Patti MG, редакторы. Заболевания пищевода: от патофизиологии до лечения . Лондон: Springer-Verlag (2014). п. 83–94.

Академия Google

8.Кэрротт П.В., Хонг Дж., Куппусами М., Келер Р.П., Лоу Д.Э. Клинические разветвления гигантских параэзофагеальных грыж недооцениваются: это требует рутинного хирургического вмешательства. Ann Thorac Surg (2012) 94 : 421–6. doi:10.1016/j.athoracsur.2012.04.058

Опубликовано Аннотация | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

11. Сигал Х.Л. Вторичная анемия, связанная с диафрагмальной грыжей. NY State J Med (1931) 31 :692.

Академия Google

12. Боч А.В., Дулин Ю.В., Брук П.А. Диафрагмальная грыжа и вторичная анемия: 10 случаев. N Engl J Med (1933) 209 : 615–25. дои: 10.1056/NEJM193309282091301

Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

13. Виндзор К.В., Коллис Дж.Л. Анемия и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: опыт у 450 больных. Грудная клетка (1967) 22 : 73–8.дои: 10.1136/thx.22.1.73

Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

15. Кэрротт П.В., Маркар С.Р., Хонг Дж., Куппусами М.К., Келер Р.П., Лоу Д.Э. Железодефицитная анемия является частой проблемой при гигантских параэзофагеальных грыжах и проходит после пластики. J Gastrointest Surg (2013) 17 :858–62. дои: 10.1007/s11605-013-2184-7

Опубликовано Аннотация | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

18.Куэнка-Абенте Ф., Парра Д.Д., Эльшлагер Б.К. Лапароскопическая рукавная гастрэктомия: альтернатива рецидивным параэзофагеальным грыжам у пациентов с ожирением. JSLS (2006) 10 : 86–9.

Опубликовано Аннотация | Опубликован полный текст | Академия Google

20. Paul S, Nasar A, Port JL, Lee PC, Stiles BC, Nguyen AB, et al. Сравнительный анализ результатов пластики диафрагмальной грыжи с использованием общероссийской базы данных стационарных пациентов. Arch Surg (2012) 147 : 607–12. doi:10.1001/archsurg.2012.127

Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

27. Джолли Дж., Киндел Т., Олейников Д. Пластика параэзофагеальной грыжи и гастропластика толстой кишки. В: Fisichella PM, Patti MG, редакторы. Атлас хирургии пищевода . Лондон: Springer-Verlag (2015). (под давлением).

Академия Google

28.Эллисон пиар. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: 20-летний ретроспективный обзор. Энн Сург (1973) 178 : 273–6. дои: 10.1097/00000658-197309000-00006

Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

29. Furnee EJ, Draisma WA, Gooszen HG, Hazebroek EJ, Smout AJ, Broeders IA. Индивидуальное или рутинное добавление антирефлюксной фундопликации при лапароскопической пластике большой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: сравнительное когортное исследование. World J Surg (2011) 35 : 78–84.дои: 10.1007/s00268-010-0814-8

Опубликовано Аннотация | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

32. Dallemagne B, Kohnen L, Perretta S, Weerts J, Markiewicz S, Jehaes C. Лапароскопическая пластика параэзофагеальной грыжи. Длительное наблюдение показывает хороший клинический результат, несмотря на высокую частоту рентгенологических рецидивов. Энн Сург (2011) 253 : 291–6. doi:10.1097/SLA.0b013e3181ff44c0

Опубликовано Аннотация | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

33.Hashemi M, Peters JH, Demeester TR, Huprich JE, Quek M, Hagen JA, et al. Лапароскопическая пластика большой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы III типа: при объективном наблюдении выявляется высокая частота рецидивов. J Am Coll Surg (2000) 190 : 553–60. doi: 10.1016/S1072-7515(00)00260-X

Опубликовано Аннотация | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

34. Францидес К.Т., Мадан А.К., Карлсон М.А., Ставропулос Г.П. Проспективное рандомизированное исследование лапароскопической пластики политетрафторэтилена (ПТФЭ) в сравнении с простой круропластикой при большой грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Arch Surg (2002) 137 : 649–52. doi:10.1001/archsurg.137.6.649

Опубликовано Аннотация | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

35. Джонсон Дж. М., Карбонелл А. М., Кармоди Б. Дж., Джамал М. К., Махер Дж. В., Келлум Дж. М. и др. Лапароскопическая сетчатая хиатопластика при параэзофагеальных грыжах и фундопликациях: критический анализ доступной литературы. Surg Endosc (2006) 20 :362–6. дои: 10.1007/s00464-005-0357-5

Опубликовано Аннотация | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

37. Oelschlager BK, Pellegrini CA, Hunter JG, Brunt ML, Soper NJ, Sheppard BC, et al. Биологический протез для предотвращения рецидива после лапароскопической пластики параэзофагеальной грыжи: долгосрочное наблюдение в многоцентровом проспективном рандомизированном исследовании. J Am Coll Surg (2011) 213 : 461–8. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2011.05.017

Опубликовано Аннотация | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы | Медицинская информация

Лечение грыжи пищевода

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы зависит от того, насколько серьезны ваши симптомы и насколько они вас беспокоят. Обычно лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы вообще не требуется, если она не вызывает у вас никаких проблем.

Если у вас есть симптомы, изменение вашего образа жизни и прием лекарств могут помочь облегчить их, но они не вылечат вашу грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.

Лекарства

Существует множество лекарств от несварения желудка , которые могут облегчить симптомы изжоги, когда они случаются. Вы можете купить многие из них без рецепта, но некоторые должны быть назначены врачом. Обратитесь за советом к фармацевту, если вам это нужно.

Лекарства, которые могут быть использованы для лечения симптомов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, включают следующее.

  • Антациды и/или альгинаты – вы можете купить их без рецепта, чтобы помочь при несварении желудка , всякий раз, когда у вас появляются симптомы.Они работают, нейтрализуя кислоту, вырабатываемую в вашем желудке, или создавая барьер над ним. Вы можете счесть их полезными для приема всякий раз, когда ваши симптомы вспыхивают, но вы не должны продолжать принимать их в течение длительного времени.
  • Ингибиторы протонной помпы (ИПП) – они работают, уменьшая количество кислоты, вырабатываемой желудком. Ваш врач может назначить ИПП, если у вас есть постоянные симптомы расстройства желудка или подтвержденная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Сначала вам может быть предложено лечение в течение четырех-восьми недель.

Хирургия

Если лекарства не контролируют ваши симптомы, вызывают побочные эффекты или вы не хотите принимать их в течение длительного времени, поговорите со своим врачом.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.