Энкопрез у детей причины лечение: Недержание кала (энкопрез) у детей

Содержание

Детское заболевание энкопрез, причины, симптомы, лечение

Энкопрез – это заболевание, которое проявляется неспособностью удержания кишечником каловых масс. Обычно энкопрезом страдают дети старше трех лет, причем преимущественно мальчики. Школьникам заболевание причиняет массу неприятностей, иногда приводит к замкнутости ребенка с постоянным чувством стыда. Энкопрез может проявляться при стрессах ребенка, как правило, в школьном возрасте.В педиатрии есть подразделение болезни на основной вид и побочный. При основной форме проявляется в течение жизни, а при побочной – лишь в стрессовых ситуациях.

ВИДЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Энкопрез нуждается в грамотном лечении после постановки диагноза. При отсутствии лечения ребенок через какие-то время может совсем не посещать туалет, стать замкнутым и капризным.Существует два типа проявления болезни:
  • истинное, когда болезнь вызвана мозговыми нарушениями;
  • ложное, вызванное несвоевременным опорожнением толстой кишки.

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЭНКОПРЕЗА

В первый раз энкопрез может проявиться у ребенка после четырех лет, когда родители начинают приучать его к использованию взрослого туалета. Иногда педиатры не выделяют болезнь в отдельное заболевание и назначают антистрессовые препараты. Помимо стресса на частое проявление заболевание могут повлиять запоры, долгое удержание кала внутри кишечника. Также на вытекание стула между актами дефекации являются повреждения кишечника, отклонения развития спинного мозга, эпилепсия и умственные отклонения.

ЛЕЧЕНИЕ

После назначения антистрессовых препаратов используются слабительные препараты для нормализации работы кишечного тракта. Врач назначает препараты, ориентируясь на возраст пациента и состояние его кишечника. Если отклонения связаны с физиологическими отклонениями, то достаточно бывает нормализовать работу кишечника и поддерживать его. Очень часто для лечения используются травяные сборы из-за их безопасности и мягкости воздействия. Но перед приемом обязательно консультация врача, так как в использовании трав тоже есть противопоказания. Для коррекции психического состояния необходима помощь психотерапевта и беседы проводятся, прежде всего, с родителями ребенка. Именно они могут создать психически-комфортную обстановку дома и оградить своего ребенка от стрессов в школе.

ПРОФИЛАКТИКА

Соблюдение определенных мер может свести на нет уже имеющее заболевание или предотвратить его появление:
  • содержание в рационе ребенка большого количества клетчатки;
  • устранение любых отклонений, связанных с пищеварением;
  • отсутствие стрессов в семье и школе;
  • доверительные отношения родителей с ребенком и понимание его желаний.
При комплексе принимаемых мер по лечению заболевания оно проходит бесследно и может не беспокоить ребенка на протяжении дальнейшей жизни.

симптомы, причины, лечение, профилактика, осложнения

Поводов данной патологии множество. Они характеризуются физиологическими и  психологическими нюансами.

Физиологические основания:

  • Проблемы в период беременности.
  • Перенесённая ребёнком травма при рождении.
  • Врождённые аномалии.
  • Некоторые инфекционные процессы, которые перенёс малыш в раннем возрасте.
  • Анальные трещины и другие проблемы, связанные с задним проходом.
  • Возникновение геморроя.
  • Длительный запор на протяжении полутора суток.
  • Травмирование головного мозга.

Психологические основания:

  • Авторитарное приучение ребёнка к горшку и правилам личной гигиены.
  • Нездоровая атмосфера в семье – очень часто является поводом для подобного заболевания.
  • Психологическое давление на малыша, которому не исполнилось трёх лет и обвинения его в том, что он не умеет пользоваться туалетом. В таком возрасте ни в коем случае нельзя ругать ребёнка за непроизвольные испражнения или мочеиспускание. Родителям нужно уяснить, что если малыш не понимает, что от него требуется, это упущение, скорее их, чем ребёнка.
  • Малыш боится воспользоваться унитазом, опасается упасть, смыться водой, застрять. Подобную фобию нужно лечить разговорами с ребёнком тет-а- тет.
  • Стрессовые ситуации, переживания, внутренний конфликт. Малыш должен быть окружён любовью и заботой. Ему необходимо знать, что его любят, и что со своими близкими он в безопасности.
  • Фобия процесса испражнения по причине возникновения возможной боли.
  • Страх при просмотре определённых телепередач: фильмы-ужастики, сцены насилия, военные драмы, докфильмы и другие.
  • Комплекс у малыша, мешающий ему сходить в общественный туалет, в туалет детского сада или школы.

Признаки болезни полностью зависят от типа недуга. Патология может быть истинной и ложной.

Симптоматика истинного энкопреза:

  • Регулярные испражнения в нижнее бельё.
  • Промежность постоянно загрязнена.
  • Раздражение при входе в анус.
  • Стойкий специфический запах.
  • Недержание мочи.
  • Прямая кишка имеет пониженный тонус, при этом размеры её соответствуют норме.

Симптоматика ложного энкопреза:

  • Длительный запор, кроха не может сходить более суток в туалет.
  • Ребёнок страдает значительным давлением в прямой кишке, дискомфортные ощущения приводят к ухудшению качества жизни.
  • От кала пахнет кислым, стул жидкий, запах брожения у испражнений очень чёткий и постоянный.
  • Бельё малыша постоянно испачкано в каловых массах.
  • Каловые отложения в толстой кишке.

Диагностика энкопреза у ребёнка

  • Специалист собирает жалобы, уточняет, как долго наблюдается такая ситуация, выясняет с какими факторами патология может быть связана: с психологическими или нет. Это очень важно выяснить. Ведь терапия зависит именно от первопричины.
  • Осуществляет визуальный осмотр пациента, прощупывает область живота.
  • Назначает анализ кала. По итогам иследования врач видит проблему и назначает схему лечения.

Серьёзное ухудшение качества жизни и на физическом, и на психологическом уровне. Если не предпринимать меры, калонедержание у малыша будет возникать всё чаще и чаще. Это может случиться в самых неожиданных местах. Такой ребёнок будет подвержен насмешкам и издевательствам со стороны сверстников, что скажется самым отрицательным образом на психическом состоянии больного. У малыша всё чаще будет наблюдаться недержание кала в общественных местах, зловонный запах.

Что можете сделать вы

Родителям больного ребёнка надлежит в первую очередь следить за питанием пациента. В рационе на каждый день обязательно должны быть свежие фрукты и овощи, разнообразные каши, супы и кисломолочная продукция. Блюда лучше готовить на пару или тушить. Также надлежит добавить в рацион разнообразные растительные и животные масла. Конфеты оптимальнее заменить сухофруктами либо медом. Страдающему данной патологией вредны все жареные блюда. Пищу необходимо готовить, к примеру, на пару, варить или тушить. Во время терапии следует избегать той продукции, которая может привести к газообразованию в кишечнике. Это редис, крутые мясные бульоны, сдоба и пшеничный хлеб.

Маленькому пациенту очень полезны прогулки на свежем воздухе. Также ему показаны успокоительные ванны с отварами лекарственных культур: календула, ромашка, валерьянка.

На протяжении лечения родителям малыша крайне важно правильно себя вести с маленьким пациентом. Пусть он почувствует поддержку и понимание со стороны самых близких. Психологическая составляющая терапии занимает значительное место в достижении эффективного результата. Следует поговорить с ребёнком, объяснить ему ситуации, ни в коем случае не обвиняя малыша в проявлениях недуга.

Что делает врач

Лечение больше носит психологический характер. Специалист, прежде всего, разговаривает с родителями, чтобы понять, в чём причина заболевания. Если он выясняет, что основанием для недуга послужили проблемы в кишечники: например, хронический запор, врач приступает к лечению этой проблемы. Терапия направлена на выработку необходимо рефлекса дефекации. Перед тем как сходить в туалет, ребёнку дают выпить стакан воды, которая способствуют выталкиванию каловых масс.

Причины бывают и смешанными, тогда терапия направлена на медикаментозное лечение, соблюдение определённой диеты и работы психологов. Всё лечение может занять полгода. В это время от родителей требуется терпение, деликатность. Врач будет наблюдать динамику состояния малыша, и давать необходимые рекомендации для корректировки ситуации.

К главным мероприятиям профилактической направленности относят следующее:

  • Хорошее полезное питание, богатое витаминами и полезными веществами.
  • Своевременная терапия любых проблем пищеварительной системы.
  • Хороший уход за ребенком, создание безопасной жизни, оптимальной психологической обстановки дома в семье.
  • Терапия, направленная на заживление анальных трещин, воспалительных процессов, если они есть в анамнезе ребёнка.

Вооружайтесь знаниями и читайте полезную информативную статью о заболевании энкопрез у детей. Ведь быть родителями – значит, изучать всё то, что поможет сохранять градус здоровья в семье на отметке «36,6».

Узнайте, что может вызвать недуг , как его своевременно распознать. Найдите информацию о том, каковы признаки, по которым можно определить недомогание. И какие анализы помогут выявить болезнь и поставить верный диагноз.

В статье вы прочтёте всё о методах лечения такого заболевания, как энкопрез у детей. Уточните, какой должна быть эффективная первая помощь. Чем лечить: выбрать лекарственные препараты или народные методы?

Также вы узнаете, чем может быть опасно несвоевременное лечение недуга энкопрез у детей, и почему так важно избежать последствий. Всё о том, как предупредить энкопрез у детей и не допустить осложнений.

А заботливые родители найдут на страницах сервиса полную информацию о симптомах заболевания энкопрез у детей. Чем отличаются признаки болезни у детей в 1,2 и 3 года от проявлений недуга у деток в 4, 5, 6 и 7 лет? Как лучше лечить заболевание энкопрез у детей?

Берегите здоровье близких и будьте в тонусе!

Детский энурез, энкопрез – индивидуальный подбор лечения в центре «Алвиан»

Энурез и энкопрез — серьёзные расстройства, доставляющие немало огорчений как детям, так и их родителям, которые диагностируются в возрасте 4-5 лет, к тому времени, когда в норме малыш уже должен выработать навыки опрятности, в тяжелых случаях иногда сохраняются до подросткового и даже юношеского возраста.

Энурез — это непроизвольное мочеиспускание у ребенка старше 5 лет. У детей младшего возраста эпизодические «мокрые» ночи считаются нормальным явлением, поскольку в этом возрасте малыш только учится контролировать свой мочевой пузырь.

Энкопрез — непроизвольное выделение кала у ребенка старше 4 лет. Оба заболевания встречаются у мальчиков чаще, чем у девочек и нередко сопутствуют друг другу.

Виды энуреза и энкопреза

Неорганический энурез и энкопрез тесно связаны с психологическим состоянием ребенка, когда у детей отсутствуют грубые патологические соматические или неврологические изменения, способные стать причиной недержания мочи или кала (нет травматических повреждений или врожденных аномалий спинного мозга, отсутствуют врожденные пороки развития, травмы и заболевания мочеполовой системы и прямой кишки).

Энурез и энкопрез может быть первичным и вторичным. О первичных расстройствах говорят, если малыш к возрасту 4-5 лет и старше не научился контролировать акты дефекации и мочеиспускания. Вторичными энкопрез и энурез называют, если ребенок какое-то время самостоятельно ходил на горшок, а потом вновь начал пачкать штанишки или мочить постель.

Кроме того, выделяют невротический и неврозоподобный энкопрез и энурез.

Дети с неврозоподобными формами болезни, как правило, относятся к собственному состоянию спокойно и начинают переживать уже в подростковом возрасте, осознавая, что расстройство становится выраженным препятствием к установлению полноценных социальных контактов. Если со временем всё больше проявляется эмоциональное безразличие подростка к наличию этих нарушений, то следует задуматься о более серьёзной психической патологии.

У детей с невротическими формами заболевания, могут выявляться другие невротические проявления и психоэмоциональные особенности: повышенная эмоциональная лабильность, пугливость, чрезмерная застенчивость, снижение самооценки, патологические страхи, раздражительность, агрессивность и т.д. Дети с невротическим энурезом и энкопрезом обычно тяжело переживают свой дефект, стыдятся его, пытаются скрыть, пряча запачканное или мокрое белье.

Иногда энурез носит протестный характер: малыши неосознанно начинают сопротивляться, если родители уделяют слишком много внимания контролю над их естественными потребностями, дошкольники и дети младшего школьного возраста реагируют на неблагоприятные изменения в семье, конфликты с родителями и т.д.

Причины появления энуреза и энкопреза у детей

Причиной неорганического энкопреза и энуреза могут стать социальные и психологические проблемы, конфликты в семье, острый испуг, стрессовые ситуации, постоянное эмоциональное напряжение и т.п.

Отмечается наследственная предрасположенность — у детей, страдающих энурезом и энкопрезом, в семье часто выявляются случаи этих заболеваний у родителей или близких родственников.

Дети с энкопрезом нередко страдают запорами, а у детей с энурезом выявляется снижение функциональной емкости мочевого пузыря при его нормальном объеме. В ряде случаев диагностируется резидуально-органическая церебральная недостаточность (последствия поражений головного мозга во внутриутробном периоде и первые годы жизни).

Лечение энуреза и энкопреза

В нашем Центре при лечении энуреза и энкопреза основной акцент делается на психотерапии, которая включает: игровые занятия, занятия с использованием песка, методики БОС-терапии, групповые двигательные занятия, МИМ-терапия и др. мероприятия. Используются специальные тренировки для обучения контролю над состоянием кишечника и мочевого пузыря. Ребенку назначают физиопроцедуры и специальную лечебную гимнастику.

При необходимости может быть подобрана или скорректирована медикаментозная терапия.

Родителям не стоит ругаться на ребенка или как-то демонстрировать ему свое недовольство — это может вызвать сильные переживания, негативно повлиять на его самооценку и усугубить проблему. Семейный психолог (психотерапевт) поможет проанализировать семейные отношения и увидеть что-то очень важное, то, что невозможно увидеть, находясь внутри семейной системы.

Цены

УслугаДлительностьСтоимость
Прием врача невролога
Первичный
55 мин4 000 ₽
Первичный прием
врача психотерапевта, психиатра
55 мин6 000 ₽
Первичный прием
врача психотерапевта, психиатра, д.м.н.
55 мин8 000 ₽
Консилиум
Врач психотерапевт и детский психолог
или нейропсихолог
60-90 мин10 000 ₽

Клинические исследование Encopresis: Лечение МИЭ – Реестр клинических исследований

Подробное описание

Приучение ребенка к туалету — почти универсальная задача для родителей, но особенно тяжелое испытание для родителей людей с расстройством аутистического спектра (АСД). В то время как типично развивающиеся дети обычно перестают ходить в туалет в дневное время. несчастных случаев (т. е. они достигают воздержания) к 2-4 годам, большинство людей с РАС либо откладывают приобретение навыков пользования туалетом, либо никогда не достигают воздержания. Кроме того, проблемы с туалетом являются значительным фактором повышенного стресса. испытывают лица, осуществляющие уход за людьми с РАС. Помимо резкого увеличения их бремени уход, неполное приучение к туалету негативно влияет на гигиену человека с РАС, уверенность в себе, физический комфорт и независимость, а также вызывает социальную стигматизацию. Недержание также может иметь серьезные побочные последствия, такие как ограничение контакта с важный жизненный опыт. Кроме того, без эффективного лечения эти проблемы обычно сохраняться во взрослой жизни. Одна из причин, по которой строго поведенческие методы лечения энкопреза показали лишь ограниченный успех. может быть связано с тем, что он часто имеет медицинскую этиологию. Энкопрез – это когда нижнее белье загрязнение каловыми массами у детей старше возраста приучения к туалету и длительные запоры причиной энкопреза у большинства детей, у которых он проявляется. Дети с РАС являются более склонны к запорам, чем обычно развивающиеся дети. Запор причины энкопрез, создавая цикл задержки дефекации (удержание является добровольным сокращение наружного сфинктера, чтобы избежать дефекации): запор вызывает болезненные дефекации, что вызывает дальнейшую задержку, усугубляющую запор. Над время толстая кишка адаптируется путем расширения, что приводит к увеличению фекальных масс в прямой кишке. Таким образом, прохождение более крупного и твердого (т. е. болезненного) стула еще больше увеличивает удерживающее поведение. Со временем прямая кишка и толстая кишка становятся настолько расширенными, что человек теряет чувствительность. При отсутствии позывов к дефекации у человека даже больше шансов получить стул. накапливаются в прямой кишке и также не в состоянии контролировать дефекацию. Свободный стул может протекать вокруг твердого стула, что приводит к непреднамеренной утечке, а иногда и к большой эвакуации стула происходит без ведома человека. Хотя чисто медицинские подходы могут успешно лечить запоры у людей с ASD, они не показали долгосрочного успеха при энкопрезе. То есть медицинские подходы могут лечения единичного эпизода запора, но без приобретения навыков пользования туалетом, человек, вероятно, снова станет запором, повторяя цикл. И наоборот, чисто не было показано, что поведенческие стратегии эффективны при лечении энкопреза у люди с РАС, даже если у них нет запоров. Одна из причин этого отсутствие успеха может быть связано с тем, что часто бывает трудно предсказать время дефекации, чтобы лица, осуществляющие уход, могли убедиться, что человек сидит на унитазе когда один имеет место, а затем укреплять воздержание. Таким образом, мультидисциплинарный подход в лечении необходимо сочетать как медицинские, так и поведенческие подходы. Энкопрез у людей с РАС. Это 8-недельное рандомизированное клиническое исследование с участием 112 детей в возрасте от 5 до 12 лет, 11 месяцев. с РАС и энкопрезом. Участники будут рандомизированы для получения двухнедельного MIE. или одна неделя TAU. Первоначально в исследовании была третья исследовательская группа с одной неделей лечения MIE, которая была прекращена в октябре 2019 года.

Детский энкопрез – лечение в Москве

Энкопрез — причины и лечение

Невозможность контролировать акт дефекации — проблема, с которой сталкиваются 1,3% малышей возрастом старше 3 лет. Энкопрез у детей вызывает множество сложностей и неудобств как у самих маленьких пациентов, так и у их родителей. Из-за недостаточной информированности о заболевании многие из них связывают проблему с неумением пользоваться средствами личной гигиены. Вследствие этого у малыша возникает хроническое стрессовое состояние, которое становится преградой к преодолению болезни.

Причины появления

Энкопрез у детей возникает вследствие:

  • психологических факторов — обиды, плохие отношения со сверстниками или родителями;
  • осложнений во время беременности и родов;
  • поведенческого или эмоционального расстройства — невротический энкопрез;
  • нарушений функций кишечника;
  • подавления рефлексов дефекации;
  • перенесённых в младенческом возрасте инфекций.

Причины и лечение недержания кала у детей тесно связаны. Чтобы малыш как можно раньше избавился от надоевшей проблемы, необходимо своевременно обратиться к специалистам.

Лечение болезни

Первый вопрос, возникающий при появлении симптомов заболевания: к какому врачу идти при энкопрезе у детей? Проблема требует комплексного подхода — исключительно медикаментозными препаратами или работой с психологом здесь не обойтись. Если вы планируете посещать городскую поликлинику, начать необходимо с педиатра или семейного доктора — он подскажет что делать дальше. Однако это психологически сложно переносимое заболевание, и для малыша может стать настоящим стрессом необходимость сидеть в очереди с другими детьми, долгое время находиться в стенах поликлиники.

Лечение энкопреза у детей в частных клиниках проходит с меньшим стрессом и более эффективно. Один из лучших в Москве — медицинский центр «Белтико». В нашем штате не просто медработники, а врачи с учёной степенью, обладающие знаниями современных методик лечения и большим опытом. Помимо качественной диагностики и медикаментозного лечения, вы получите советы психолога при энкопрезе у детей, которые помогут чаду проще пережить этот тяжёлый период. Цена терапии у нас на уровне средней по Москве. Функционируя с 1993 года, медицинский центр «Белтико» помог справиться с болезнью многим детям. На нашем сайте www.beltiko.ru можно подробно ознакомиться с отзывами клиентов, записаться на приём к специалисту, а также более конкретно уточнить цену.

Энкопрез

 /  /  / 

Энкопрез

Отделения и центры

Методы лечения

Методы диагностики

Заболевания и симптомы

Энкопрез это состояние, при котором человек не контролирует и не ощущает позывы к дефекации, также не может управлять и самим актом дефекации; недержание кала значительно ухудшает качество жизни пациента, и приводит к выраженным проблемам в социальном плане. У взрослых это нарушение чаще всего имеет органическую природу. Причинами энкопреза могут быть – длительное сдерживание акта дефекации, грубо говоря, “человек терпит до последнего”, также запоры, на фоне которых прямая кишка переполняется каловыми массами, мышцы сфинктера растягиваются и слабеют, нарушается чувствительность мускулатуры, нервных окончаний, все это приводит к тому, что прямая кишка перестаёт самостоятельно удерживать кал. Последствия операций и травм, в результате которых изменились и ослабли мышцы сфинктера, удерживание кала утрачивается. Причиной может быть и дисфункция мышц тазового дна, которая часто возникает в послеродовом периоде у женщин и нередко сочетается с энурезом. Нарушения работы центральных отделов головного мозга, отвечающих за своевременную выработку сигнала о необходимости “сходить по-большому” и нарушения проводимости по нервам в прямой кишке, в результате чего пациент не контролирует наполнение прямой кишки, или перестает регулировать напряжение сфинктера. Причиной этого могут служить различные заболевания центральной и периферической нервной системы (инсульт, черепно-мозговая травма, перинатальная патология, травмы позвоночника, спинного мозга, диабет, рассеянный склероз). Отсутствие правильного обучения пользования туалетом или отсутствие адекватного результата обучения, следствие каких либо невротических реакций (испуг, сильный эмоциональный стресс, пережитая психологическая травма) данные причины, чаще всего являются основными, в развитии данной патологии у детей. Энкопрез создает множество проблем для человека, а в частности это низкая самооценка, апатичность, постоянно испытываемые стыд и угрызения совести, что приводит к выраженной тревоге и депрессии. Комплекс обследования при данном заболевании, а также поиск причин ее возникновения должен начинаться с консультации врача, подбора им необходимых анализов, методов диагностики.

Лечение энкопреза в Самаре

Лечение данной патологии комплексное, оно состоит из медикаментозной терапии, диетотерапии, ЛФК, работе с психотерапевтом, лечение обязательно должно включать в себя физио и рефлексотерапевтические методы, такие как: экстракорпоральная магнитная стимуляции нервно-мышечного аппарата тазового дна Авантрон, высокочастотная периферическая магнитная стимуляция SALUS импульсы воздействующие на определенные участки нервной системы, улучшающие проводимость импульсов между нейронами, Траскраниальная магнитная стимуляция способствующая уреплению связи между ЦНС и сфинктером, мезодиэнцефальная модуляция (МДМ терапия), микрополяризация, электросон, электрофорез, миоритм, местная лазерная терапия ( Милта), электростатическая Хивамат терапия, хрономагнитный комплекс “Мультимаг”, внутривенная озонотерапия, карбокситерапия. При своевременном обращении к врачу, такая проблема как энкопрез, в большинстве случаев решаема.

☎️8(846)953-79-65 Ваша, Первая неврология.

Наши специалисты

Записаться на прием в Самаре:

Читайте также

Лечение суставов

Заболевание суставов возникает зачастую из-за нарушения суставной поверхности, в результате чего возникает боль. Постоянная ноющая или острая пронизывающая, ограничивает движения в суставах, ухудшая качество…

Подробнее

Сотрясение головного мозга

Сотрясение головного мозга – это черепно-мозговая травма легкой степени без повреждений костей свода и основания черепа. При данном состоянии нет выраженных нарушений работы головного мозга и нет изменений…

Подробнее

Слабость и онемение в руке и ноге

Появление общей мышечной слабости и онемения в теле, руке или ноге является очень серьезным синдромом, при появлении которого следует как можно быстрее обратиться за консультацией к неврологу. Связано…

Подробнее

Невралгия

Невралгия – заболевание, которое представляет собой поражение периферического нерва. Проявляется, как сильная, жгучая, острая боль, которая ощущается в зоне иннервации пораженного (по ходу) нерва.  Виды…

Подробнее

Печёночная энцефалопатия

Печёночная энцефалопатия – поражение головного мозга возникающее на фоне патологии печени и обусловленное печёночной недостаточностью. Выделяют острую печёночную энцефалопатию, которая возникает на…

Подробнее

Синдром запястного канала

Клиническое проявление синдрома запястного канала  Данное нарушение происходит в срединном нерве. Причинами являются тендовагинит сухожилия сгибателя в кистях, острый суставной ревматизм, беременность…

Подробнее

Энкопрез

Энкопрез — недержание кала, неспособность контролировать акт дефекации.
Наблюдают, как правило, у детей. У взрослых энкопрез обычно имеет органическую природу (травма, опухоль, выпадение прямой кишки). Энкопрезу часто предшествует задержка стула.
Частота — 1,3 % среди детей старше 4 лет. Преобладающий возраст: у 70 % пациентов заболевание начинается до 5 лет. Преобладающий пол — мужской (1,5:1).

Причины

Существует несколько основных причин недержания кала у детей. Чаще всего, как ни парадоксально это звучит, энкопрез у ребенка развивается на фоне хронических запоров. Причина появления недержания у кала у детей, страдающих хроническими запорами состоит в следующем: на фоне хронического запора происходит сильное растягивание конечного отдела прямой кишки застойными каловыми массами, в результате чего нервные окончания и мышцы этой зоны теряю чувствительность и способность адекватно реагировать, для того чтобы удерживать каловые массы.

Нередко причиной энкопреза и запоров у детей первых лет жизни является слишком настойчивые попытки родителей приучить ребенка к горшку против его воли.

Реже причиной энкопреза (как и в случае недержания мочи, энуреза) может стать психологический стресс. В данном случае энкопрез появляется внезапно, после сильного испуга у ребенка который до тех пор умел хорошо удерживать кал.

В редких случаях причиной энкопреза могут быть некоторые заболевания кишечника, требующие специального лечения (например, болезнь Гиршпунга и пр.).

Лечение

Лечение недержания кала у детей включает несколько основных компонентов:

-Психологическая реабилитация ребенка и поведенческая терапия
-Лечение хронического запора
-Обучение ребенка правильным туалетным навыкам

Психологическая реабилитация ребенка и поведенческая терапия в лечении энкопреза у детей
Лечение энкопреза у детей следует начать с психологической реабилитации, которая включает:

-Объяснение ребенку того, что с ним происходит и исключение всякой вины ребенка в том, что он не удерживает стул.
-Исключение любых насмешек, запугиваний и унизительных сравнений со стороны родителей
-Подбадривание и поддержка ребенка, страдающего энкопрезом

Поведенческая терапия в лечении энкопреза у детей должна быть начата одновременно с лечением хронических запоров (см. ниже). Основные меры поведенческого лечения детей страдающих энкопрезом следующие:

-Сажать ребенка на горшок или на унитаз на 5-10 минут каждый раз после того как ребенок поел – это усиливает рефлекторную деятельность кишечника и приучает ребенка следить за позывами к дефекации.
-Если вы заметили что ребенок «пропускает» кал в определенные часы дня – сажайте его на горшок незадолго до этих моментов.
-Всегда подбадривайте ребенка и никогда не сажайте его на горшок против его воли. Дети 4 лет, страдающие энкопрезом, обычно очень хорошо относятся к изобретению игр. Например, придумайте специальную систему поощрения ребенка каждый раз когда он соглашается сесть на горшок. В тех случаях, когда сидение на горшке заканчивается выделением кала можно увеличить вознаграждение ребенка.

Описанные меры помогают не только обучить ребенка правильным туалетным навыкам, но и устраняют застой кала (запор).

Устранение хронического запора – основной метод лечения энкопреза у детей

Как мы уже говорили выше, главной причиной недержания кала у детей является запор, поэтому основным направлением лечения энкопреза является борьба с запором. Подробное описание причин возникновения и принципов лечения запоров у детей вы найдете в разделе Запор.
Лечение запора у детей, страдающих энкопрезом, следует проводить до полной нормализации консистенции стула. Обычно курс лечения слабительными средствами (препараты Сенны, Дюфалак, Бисакодил) проводится в течение 2-3 недель, затем дозировку лекарств от запора постепенно уменьшают в течение недели, после чего прекращают лечение слабительными.   

На фоне адекватной поведенческой терапии и лечения запора размеры прямой кишки постепенно уменьшаются, а недержание кала проходит.

Энкопрез | Детская больница Филадельфии

Что такое энкопрез?

Энкопрез — это проблема, которая у детей в возрасте 4 лет и старше может развиться из-за хронических (длительных) запоров. При запорах у детей наблюдается меньше дефекаций, чем обычно, и испражнения, которые у них есть, могут быть твердыми, сухими и труднопроходимыми.

Ребенок может не ходить в туалет, чтобы избежать дискомфорта. Стул может стать забитым (застрять в прямой кишке и толстой кишке) и неспособным продвигаться вперед.Прямая кишка и кишечник увеличиваются из-за твердого стула. В конце концов, прямая кишка и кишечник перестают воспринимать присутствие стула, а анальный сфинктер (мышца в конце пищеварительного тракта, помогающая удерживать стул) теряет свою силу. Жидкий стул может начать подтекать вокруг твердого, сухого, спрессованного стула, пачкая одежду ребенка.

У каких детей развивается энкопрез?

У любого ребенка с хроническими запорами может развиться энкопрез. Некоторые из ситуаций, которые приводят к запорам, включают следующее:

  • Соблюдение диеты с высоким содержанием жиров, сахара и «нездоровой пищи»
  • Употребление в основном безалкогольных напитков и напитков с сахаром, а также недостаточное употребление воды и фруктовых соков
  • Отсутствие физических упражнений
  • Нежелание пользоваться общественными туалетами
  • Стресс в семье, с друзьями или в школе
  • Слишком занят игрой, чтобы тратить время на посещение туалета
  • Изменения в распорядке посещения туалета, например, когда ребенок начинает новый учебный год, и посещения туалета стали реже, чем летом

По неизвестным причинам у мальчиков энкопрез развивается в шесть раз чаще, чем у девочек.Стресс в семье может быть связан с запорами, но, по-видимому, нет никакой связи между развитием энкопреза и количеством детей в семье, порядком рождения ребенка (например, старший, средний или младший), возрастом ребенка или доход семьи.

Почему энкопрез вызывает беспокойство?

Энкопрез у детей может вызывать как физические, так и эмоциональные проблемы.

Запор (задержка) стула в кишечнике может вызвать боль в животе, а также потерю аппетита.У некоторых детей могут развиться инфекции мочевого пузыря.

Другие проблемы со здоровьем могут вызывать хронические запоры, включая диабет, гипотиреоз, болезнь Гиршпрунга и воспалительные заболевания кишечника.

Дети с энкопрезом могут эмоционально расстраиваться из-за «несчастных случаев», когда они пачкают одежду. Обычно они не контролируют эту утечку стула. Могут быть затронуты их самооценка и взаимодействие с другими людьми. Дети часто стыдятся или смущаются.Они могут не ходить в школу, не играть с друзьями и не проводить ночь вне дома. Родители могут испытывать чувство вины, стыда, гнева или отвращения к этой проблеме.

Каковы симптомы энкопреза?

Ниже приведены наиболее распространенные симптомы энкопреза. Однако каждый ребенок может испытывать симптомы по-разному. Симптомы могут включать:

  • Жидкий водянистый стул
  • Непроизвольный стул или потребность в дефекации без предупреждения или без него, что может испачкать нижнее белье, когда ребенок не может вовремя добраться до туалета
  • Расчесывание или растирание анальной области из-за раздражения водянистым стулом
  • Отказ от друзей, школы и/или семьи
  • Скрытие грязного белья

Симптомы энкопреза у детей могут быть похожи на другие заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) или медицинские проблемы.Пожалуйста, обратитесь к врачу вашего ребенка для постановки диагноза.

Как диагностируется энкопрез?

Врач или другой поставщик медицинских услуг осмотрит вашего ребенка и соберет историю болезни. Визуализирующие тесты также могут проводиться для оценки состояния кишечника и исключения других проблем со здоровьем. Эти тесты могут включать:

  • Рентген брюшной полости. Диагностический тест для оценки количества стула в толстой кишке.
  • Бариевая клизма. Тест, который проверяет кишечник на обструкцию (закупорку), стриктуры (узкие участки) и другие аномалии.Жидкость, которая хорошо видна на рентгенограммах, называемая барием, вводится в виде клизмы в задний проход, а затем с помощью рентгена исследуется кишечник.

Лечение энкопреза будет определено лечащим врачом вашего ребенка на основании следующего:

  • Масштабы проблемы
  • Возраст вашего ребенка, общее состояние здоровья и история болезни
  • Мнение медицинских работников, занимающихся уходом за ребенком
  • Ваше мнение или предпочтение

Лечение энкопреза может включать:

  • Удаление застрявшего стула
  • Обеспечение мягкости стула для облегчения прохождения стула
  • Переобучение кишечника и прямой кишки для достижения контроля над дефекацией

Врач вашего ребенка может назначить клизму, чтобы помочь удалить застрявший стул.Клизма — это жидкость, которая вводится ребенку в прямую кишку и помогает ослабить твердый сухой стул. (НЕ ставьте ребенку клизму без разрешения врача или другого поставщика медицинских услуг.)

Врач вашего ребенка часто прописывает лекарства, которые помогают поддерживать мягкость стула вашего ребенка в течение нескольких месяцев. Это поможет предотвратить повторение запора стула. Пожалуйста, не давайте ребенку размягчители стула без разрешения врача.

Диетические изменения

Часто внесение изменений в диету вашего ребенка помогает при запорах.Рассмотрите следующие предложения:

  • Увеличьте количество клетчатки в рационе вашего ребенка на:
  • Добавление большего количества фруктов и овощей
  • Добавление большего количества цельнозерновых хлопьев и хлеба (проверьте этикетки пищевых продуктов на упаковках продуктов, которые содержат больше клетчатки)

Что такое хорошие источники клетчатки?

Продукты питания

Умеренная клетчатка

Высокое волокно

Хлеб

Цельнозерновой хлеб, мюсли, кексы с пшеничными отрубями, цельнозерновые вафли, попкорн

 

Зерновые

Хлопья с отрубями, измельченные пшеничные хлопья, овсянка, мюсликс, мюсли, овсяные отруби

Каши с высоким содержанием отрубей

Овощи

Свекла, брокколи, брюссельская капуста, белокочанная капуста, морковь, кукуруза, стручковая фасоль, зеленый горошек, желуди и кабачки, шпинат, картофель с кожурой, авокадо

 

Фрукты

Яблоки с кожурой, финики, папайя, манго, нектарины, апельсины, груши, киви, клубника, яблочное пюре, малина, ежевика, изюм

Вареный чернослив, сушеный инжир

Заменители мяса

Арахисовое масло, орехи

Запеченная фасоль, черноглазый горох, нут, лимская фасоль, фасоль пинто, фасоль, перец чили с фасолью, смесь

Другие предложения

Если диетические и поведенческие изменения не помогают или если врач вашего ребенка замечает другие проблемы, он может порекомендовать слабительные средства, размягчители стула или клизму.Эти продукты следует использовать ТОЛЬКО по рекомендации врача вашего ребенка. НЕ используйте их без предварительной консультации с врачом вашего ребенка .

До тех пор, пока кишечник и прямая кишка не восстановят свой мышечный тонус, у детей все еще могут быть «несчастные случаи» и время от времени испачкать свое нижнее белье. Дети дошкольного возраста могут носить одноразовые тренировочные штаны, пока они не восстановят контроль над кишечником. Смена нижнего белья и/или штанов в школу поможет свести к минимуму смущение вашего ребенка и повысить его самооценку по мере улучшения контроля над кишечником.

  • Увеличьте количество клетчатки в рационе вашего ребенка за счет:
    • Добавление фруктов и овощей
    • Добавление большего количества цельнозерновых хлопьев и хлеба (проверьте этикетки пищевой ценности продуктов, содержащих больше клетчатки)
    • Предлагайте ребенку фруктовые соки вместо безалкогольных напитков.
    • Поощряйте ребенка пить больше жидкости, особенно воды.
    • Ограничьте фаст-фуд и нездоровую пищу, которые обычно содержат большое количество жиров и сахаров, вместо этого предлагайте более сбалансированные блюда и закуски.
    • Ограничьте потребление напитков с кофеином, таких как кола и чай.
    • Ограничьте употребление цельного молока до 16 унций в день для ребенка в возрасте 2 лет и старше, но не исключайте молоко полностью. Детям нужен кальций в молоке, чтобы их кости укреплялись.
    • Планируйте подавать еду вашему ребенку по регулярному графику. Часто прием пищи стимулирует дефекацию в течение от 30 минут до часа. Подавайте завтрак пораньше, чтобы вашему ребенку не пришлось спешить в школу и упустить возможность опорожнить кишечник.
    • Увеличение нагрузки. Увеличение количества упражнений, которые получает ваш ребенок, также может помочь при запорах. Упражнения помогают пищеварению, способствуя нормальным движениям кишечника, которые проталкивают пищу вперед по мере ее переваривания. Люди, которые мало двигаются, часто страдают запорами. Поощряйте ребенка выходить на улицу и играть, а не смотреть телевизор или заниматься другими делами в помещении.
    • Правильный режим работы кишечника. Пусть ваш ребенок сидит на унитазе не реже двух раз в день не менее 10 минут, желательно вскоре после еды.Сделайте это время приятным; не ругайте и не критикуйте ребенка, если он не может опорожнить кишечник. Наклейки или другие небольшие поощрения, а также изготовление плакатов, отображающих прогресс вашего ребенка, могут помочь мотивировать и поощрить его.

Энкопрез – StatPearls – NCBI Bookshelf

Программа непрерывного образования

Энкопрез или недержание кала определяется как непроизвольный выход стула в неподходящие места, такие как нижнее белье, у детей старше четырех лет.Он представляет собой серьезный психологический стресс для детей и их семей. В этом мероприятии рассматривается оценка и лечение энкопреза и подчеркивается роль межпрофессиональной команды, включая педиатров, детских психиатров и детских гастроэнтерологов, в подходе и лечении детей с этим заболеванием.

Цели:

  • Определите этиологию энкопреза у детей.

  • Опишите соответствующую оценку энкопреза

  • Опишите варианты лечения, доступные при энкопрезе.

  • Обсудите стратегии межпрофессиональной команды по улучшению координации помощи и коммуникации, чтобы углубить понимание энкопреза и улучшить результаты.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Энкопрез или недержание кала определяется как непроизвольное прохождение стула в неподходящие места, такие как нижнее белье, у детей старше четырех лет [1]. Он представляет собой серьезный психологический стресс для детей и их семей.[2] В Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам, пятое издание (DSM-5), критерии энкопреза заключались в повторном прохождении стула в неподходящие места, причем это могло быть как добровольно, так и непроизвольно. Эти явления энкопреза должны происходить в течение как минимум трех месяцев. Диагноз не может быть поставлен в возрасте до четырех лет. Энкопрез недержания кала также называется загрязнением или недержанием кала из-за переполнения [3].

Этиология

Энкопрез можно разделить на связанный с запором энкопрез или энкопрез переполнения и неретенционный энкопрез.Более 80% детей с энкопрезом имеют ретенционное недержание кала. Другие органические нефункциональные причины энкопреза включают репарацию аноректальной мальформации, послеоперационную болезнь Гиршпрунга, спинальную дизрафию, травму спинного мозга, опухоль спинного мозга, церебральный паралич и миопатии, поражающие тазовое дно и наружный анальный сфинктер. Энкопрез у детей также можно разделить на первичный, у тех детей, которые никогда не приучались к туалету, и вторичный, когда недержание мочи возвращается после успешного приучения к туалету.[5]

Эпидемиология

Распространенность энкопреза во всем мире оценивается от 0,8% до 7,8%.[6] В Соединенных Штатах в ретроспективном обзоре у четырехсот восьмидесяти двух детей в возрасте от 4 до 17 лет, посещавших клинику первичной медико-санитарной помощи, была обнаружена распространенность функционального энкопреза на уровне 4 %. Энкопрез был связан с запорами у 95% детей в этом исследовании.[7] Недержание кала чаще встречается у мальчиков, соотношение мужчин и женщин составляет от 3: 1 до 6: 1. [6]

Функциональный энкопрез чаще встречается у детей младшего возраста (распространенность 4.1% у детей в возрасте от 5 до 6 лет и 1,6% у детей от 11 до 12 лет), а большинство детей обращаются за медицинской помощью в возрасте от 7 до 8 лет[8]. Энкопрез также можно наблюдать в молодом возрасте.[9] Энкопрез обычно возникает в дневное время, и следует учитывать органические причины, если медработник сталкивается с пациентом, у которого наблюдается только ночной энкопрез.[10]

Патофизиология

При отсутствии органических причин энкопрез является вторичным по отношению к переполнению и, следовательно, является результатом наличия запора.Задержка стула создает порочный круг скопления каловых масс и затвердевания каловых масс в ректосигмовидном отделе ободочной кишки. Наконец, фекалии просачиваются между твердой каловой массой и стенкой прямой кишки и выходят через анальный канал при расслаблении мышц сфинктера. Объем вытекающих фекалий обычно невелик и в большинстве случаев просто пачкает нижнее белье. Существуют разные причины, по которым ребенок может задерживать стул или избегать дефекации.

Задержка стула может быть преднамеренным поведением, чтобы избежать неприятных ощущений и ассоциаций с дефекацией.Это может быть связано с болезненным испражнением, вызванным более крупным или твердым стулом, чем обычно, анальной трещиной или перианальной инфекцией. Ребенок может неохотно пользоваться туалетом в школе из-за ограниченного времени, отсутствия уединения или заботы о чистоте туалета, вместо этого предпочитая воздерживаться от стула до прихода домой. Ребенок может не захотеть прерывать приятную деятельность, чтобы опорожнить кишечник. Наконец, задержка стула может быть выученным поведением избегания, которое менее преднамеренно или даже бессознательно из-за повторяющихся болезненных дефекаций.[11]

Недержание кала может возникать как днем, так и ночью. Ночное недержание мочи считается показателем серьезного фекального закупорки в прямой кишке. С другой стороны, дети с неретенционным энкопрезом испражняются в неподходящие места без признаков задержки стула. У большинства из них наблюдается полное опорожнение кишечника, а не только окрашивание нижнего белья, как при ретенционном недержании мочи. В научных исследованиях время транзита через толстую кишку находится в пределах нормы; однако было показано, что существует некоторое ограничение расслабления наружного сфинктера во время дефекации.[12][13] Общая патофизиология этого энкопреза до сих пор неясна.[14]

Факторами риска функционального энкопреза являются низкий социально-экономический статус, негигиеничные туалеты, проживание в городской местности или зоне, затронутой войной, госпитализация ребенка по поводу другого заболевания и издевательства в школе. Психологические и поведенческие проблемы, такие как агрессивное поведение, депрессия, социальная изоляция, тревожность, разрушительное и оппозиционное поведение, а также плохая школьная и социальная успеваемость были отмечены у трети детей с функциональным энкопрезом.[4]

История и физика

История

Общие симптомы энкопреза проявляются у детей по-разному. Поставщики также должны всегда помнить о возможности основных органических причин. Как правило, энкопрез — это клинический диагноз, который в первую очередь основывается на симптомах при отсутствии настораживающих симптомов, и большинству пациентов дальнейшее обследование не требуется.

Медицинский работник должен провести всестороннюю оценку с обширным медицинским анамнезом, включая историю ректальной или анальной хирургии из-за возможных пороков развития или врожденных недостатков.Возраст начала, характерные особенности стула, включая размер, частоту, консистенцию и наличие крови или проблемы с дефекацией, являются важной частью оценки. Следует оценить консистенцию и количество стула, а также частоту эпизодов в дневное или ночное время. Иногда родители могут воспринимать водянистый энкопрез как энурез. Врачи должны определить возможные местные или системные симптомы, такие как плохой аппетит, боль в животе, повышение температуры, тошнота, проблемы с набором веса и другие психические проявления.[15][16][17] 

У детей с хроническими запорами и проблемой недержания мочи у пациента может быть дневной или ночной энурез и другие инфекции мочевыводящих путей.[18] Должна быть собрана подробная история текущих и предыдущих диет, а также успешных или неудачных попыток лечения загрязнений или запоров. Медицинские работники должны оценить наличие в анамнезе психологических травм или новых жизненных стрессоров, таких как издевательства, потеря близких членов семьи или разлучение родителей.[19]

Медицинский осмотр

Подробное медицинское обследование является одним из основных этапов оценки. Во время осмотра брюшной полости медицинский работник сможет получить жизненно важную информацию о тяжести фекального загрязнения и скоплении газа.[20] Осмотр перианальной области может дать полезные сведения, такие как изменение цвета кожи, раздражение, порок развития анального канала или трещины с геморроем или без него. Пальцевая ректальная оценка должна проводиться для оценки сенсорных изменений в перианальной области, а также положения и калибра прямой кишки.Также следует оценить анатомию и функциональность анального сфинктера. Наконец, обследование должно быть завершено осмотром пояснично-крестцовой области. Обнаружение крестцовой ямочки, сопровождаемой волосами, может наблюдаться при дефектах спинного мозга, таких как скрытая расщелина позвоночника.[21]

Оценка

Энкопрез — это в основном клинический диагноз, и большинству пациентов не требуется дальнейшее обследование. Североамериканское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (NASPGHAN) включило в свои рекомендации, что при запорах, которые приводят к большинству случаи энкопреза у детей.[22] Рентгенография полезна только для определения наличия каловых масс в прямой кишке, когда нет уверенности в том, есть ли у пациента запор, и ректальное исследование невозможно из-за ожирения, отказа или психологических факторов (сексуальное насилие), которые делают ректальное исследование слишком травматично.[23][24] Де Лорейн и др. предположил, что дневника стула достаточно для диагностики запоров и энкопреза [25].

Недавнее исследование с участием детей с нарушениями дефекации выявило аномалии спинного мозга (такие как интрадуральная липома или связанный спинной мозг) только у 3% пораженных детей.Поэтому визуализацию спинного мозга рекомендуется проводить только детям с неврологическими жалобами или соматическими симптомами, такими как искривление ягодичной щели, предполагающее аномалии спинного мозга [26].

Аноректальная манометрия может быть полезным инструментом для пациентов с хроническими запорами. По сути, аноректальная манометрия оценивает анальное давление и ректальную чувствительность. В клинической практике может потребоваться оценка сфинктерных мышц при травме спинного мозга или местных повреждениях сфинктерных мышц.Внутренний анальный сфинктер может потерять способность расслабляться у пациентов с болезнью Гиршпрунга во время теста на растяжение ректального баллона [27].

Клизму с барием не следует делать пациентам с легким запором. Его следует использовать при оценке калибра тонкого или толстого кишечника, что может дать полезные клинические данные при подозрении на болезнь Гиршпрунга или при оценке атрезии заднего прохода после хирургического вмешательства.[28]

Лечение / Управление

В связи с тем, что у большинства детей диагностировано ретенционное недержание кала, лечение энкопреза основывается на устранении первопричины, которой является хронический запор.Лечение запоров описано в другом разделе Statpearls, Pediatric Functional Constipation [29]. Недавно опубликованные рекомендации NASPGHAN включают четыре важных этапа лечения хронических запоров: (1) обучение, (2) избавление от отечности, (3) предотвращение повторного накопления фекалий и (4) последующее наблюдение.[22]

Медицинские работники должны объяснить, что запор часто приводит к порочному кругу, который приводит к задержке стула, задержке стула и, в конечном итоге, к энкопрезу. Важно разъяснить семье, что недержание кала вызвано ректальным сдавлением и находится вне контроля ребенка.Следует также подчеркнуть, что поддерживающая терапия обычно занимает от 6 до 24 месяцев. В большинстве случаев подробный план устраняет разочарование родителей и детей и улучшает соблюдение режима, необходимого для длительного лечения.

Перед поддерживающей терапией рекомендуется устранение или удаление фекальной пробки.[22] Избавление от фекалий может быть достигнуто с помощью пероральных или ректальных средств. Пероральное введение слабительных менее инвазивно и более рентабельно, чем клизмы или ручное вскрытие.[30] Использование перорально вводимого полиэтиленгликоля (ПЭГ) для удаления кала эффективно и безопасно.[31]

Следующий этап лечения направлен на предотвращение рецидивов, чего можно достичь за счет сочетания диетических изменений, поведенческих вмешательств и лекарств. Хотя модификация диеты очень популярна, недостаточно данных, подтверждающих добавление клетчатки, дополнительных жидкостей, пребиотиков или пробиотиков.[22] Поэтому поставщики должны рекомендовать здоровую и сбалансированную диету в целом.Поведенческие вмешательства включают в себя положительную обратную связь и поддержку от родителей, решение сопутствующих поведенческих проблем и психологическое направление, если это необходимо. Тренировка с биологической обратной связью — это метод, который можно использовать для обучения детей тому, как контролировать свои перианальные мышцы для более эффективного опорожнения кишечника.[32]

Терапию пероральными ежедневными слабительными средствами следует начинать сразу же после рассасывания. Дозу слабительного следует корректировать по мере необходимости для достижения желаемой консистенции и частоты стула.Эти лекарства включают минеральное масло, осмотические слабительные (такие как лактулоза, гидроксид магния и ПЭГ) и стимулирующие слабительные (такие как сенна и бисакодил).

Хотя традиционная терапия обычно успешно лечит детей с энкопрезом, вызванным запорами, у небольшой группы по-прежнему наблюдаются трудноизлечимые симптомы. Хирургические вмешательства могут помочь этому меньшинству, включая интрасфинктерную инъекцию ботулинического токсина (Ботокс), антеградные клизмы и ректосигмовидную резекцию.

Лечение неретенционного энкопреза четко не определено.Лечение состоит из обучения, ведения дневника стула и приучения к туалету четыре раза в день после еды и сразу после прихода домой из школы.[9] Иногда детям с недержанием кала назначают противодиарейные препараты, такие как лоперамид, для уменьшения выделения фекалий.[33] Поведенческая терапия приучения к туалету в сочетании с системой вознаграждения является наиболее важным шагом в лечении неретенционного энкопреза.[34] В настоящее время хирургическим вмешательствам нет места в лечении детей с неретенционным энкопрезом.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз для энкопрезена включает в себя органические нефункциональные причины, такие как:

  • отремонтировали аноректал.

  • Совпичургические Hirschsprung Deals

  • спинальный дисразпарафизм

  • спинного мозга Trauma

  • Опухоль спинного мозга

  • Детский церебральный паралич

  • Миопатии, поражающие тазовое дно и наружный анальный сфинктер[4]

Соответствующие исследования и текущие испытания

.[35] Тяжелый энкопрез остается инвалидизирующим состоянием для пациентов и серьезной терапевтической проблемой для медицинских работников. Недавнее проспективное рандомизированное контролируемое клиническое исследование установки искусственного сфинктера кишечника (Acticon Neosphincter) для контроля недержания кала у взрослых показало, что это вмешательство безопасно и эффективно по сравнению с поддерживающей терапией [36].

Другое рандомизированное контролируемое исследование было проведено для оценки вклада анальной пробки в лечение недержания кала у детей и взрослых, и было обнаружено, что анальная пробка приносит пользу большинству пациентов.[37] Эти хирургические вмешательства, хотя и на очень ранней стадии, могут обеспечить более эффективное лечение, особенно при неретенционном энкопрезе.

Прогноз

Большинство детей, получавших лечение по поводу ретенционного энкопреза, в конечном итоге излечиваются, хотя время, необходимое для лечения, варьируется, а рецидивы часты. Систематический обзор показал, что только половина всех детей с запорами, наблюдаемых в течение 6–12 месяцев после терапии, хорошо обходились без слабительных. Лечение необходимо возобновить, если запор или недержание кала повторяются.Ранний возраст начала запора и семейный анамнез были предикторами стойкости симптомов. [34]

С другой стороны, имеется мало данных об отдаленных исходах у детей с неретенционным энкопрезом. В одном исследовании, в котором дети с неретенционным энкопрезом наблюдались в течение десяти лет, только у 29% детей было менее одного эпизода недержания кала в течение двух недель после двух лет медикаментозной и поведенческой терапии. В возрасте 18 лет у 15% детей во взрослом возрасте развивается недержание кала.В этом исследовании не было обнаружено прогностических факторов успеха.[34]

Улучшение результатов медицинской команды

Успешное лечение энкопреза требует командного подхода — члены семьи, поставщики медицинских услуг и пациент работают как одна команда для достижения лучших результатов лечения.

  • Медицинские работники должны объяснить, что запор часто приводит к порочному кругу, который приводит к задержке стула, задержке стула и, в конечном итоге, к недержанию кала.

  • Очень важно разъяснить семье, что недержание кала вызвано ректальной закупоркой и не зависит от ребенка.

  • Кроме того, родители должны понимать, что быстрого решения этой проблемы не существует. Однако родители должны быть уверены, что выздоровление возможно при адекватном, часто длительном лечении.

Планы лечения должны включать:

  • Инструкции по начальному ведению, текущему уходу, как справляться с рецидивами дома и как/когда обращаться за дополнительной помощью и вопросами

  • Поведенческие вмешательства, включая сидение на ходить в туалет каждый день после одного и того же приема пищи и пытаться опорожнить кишечник в течение 5–10 минут (для детей, приученных к туалету)

  • 6 месяцев и по мере необходимости

Сестринский персонал должен быть знаком с планами лечения запоров и иметь доступ к индивидуальным планам в картах пациентов, а также отвечать на вопросы, связанные с этими планами, по телефону, когда звонят члены семьи.

Ссылки

1.
Раскин А., Ди Лоренцо С., Форбс Д., Гиральдес Э., Хайамс Дж.С., Стайано А., Уокер Л.С. Детские функциональные желудочно-кишечные расстройства: детский/подростковый. Гастроэнтерология. 2006 г., апрель; 130(5):1527-37. [Бесплатная статья PMC: PMC7104693] [PubMed: 16678566]
2.
Джойнсон С., Херон Дж., Батлер У., фон Гонтард А., Продольное исследование родителей и детей Avon. Психологические различия между детьми с проблемами загрязнения и без них.Педиатрия. 2006 май; 117(5):1575-84. [PubMed: 16651311]
3.
Сетти Р., Вершил Б.К. Кратко: недержание кала. Pediatr Rev. 2006 Aug;27(8):e54-5. [PubMed: 16882755]
4.
Rajindrajith S, Devanarayana NM, Benninga MA. Обзорная статья: недержание кала у детей: эпидемиология, патофизиология, клиническая оценка и лечение. Алимент Фармакол Тер. 2013 янв; 37(1):37-48. [PubMed: 23106105]
5.
Хар А.Ф., Кроффи Дж.М.Энкопрез. Pediatr Rev. 2010 Sep;31(9):368-74; викторина 374. [PubMed: 20810701]
6.
Амбарцумян Л., Нурко С. Обзор органических причин недержания кала у детей: оценка и лечение. Эксперт Преподобный Гастроэнтерол Гепатол. 2013 сен;7(7):657-67. [PubMed: 24070156]
7.
Loening-Baucke V. Распространенность запоров и недержания кала и мочи. Арч Дис Чайлд. 2007 г., июнь; 92 (6): 486-9. [Бесплатная статья PMC: PMC2066162] [PubMed: 16857698]
8.
Раджиндраджит С., Деванараяна Н.М., Беннинга М.А. Дети и подростки с хроническими запорами: сколько обращаются за медицинской помощью и что это определяет? J Trop Педиатр. 2012 авг; 58 (4): 280-5. [PubMed: 22147280]
9.
Bongers ME, Tabbers MM, Benninga MA. Функциональное неретенционное недержание кала у детей. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007 Январь; 44 (1): 5-13. [PubMed: 17204945]
10.
Беллман М. Исследования энкопреза. Acta Pediatr Scand. 1966: Приложение 170: 1+.[PubMed: 5958527]
11.
Коломбо Дж.М., Вассом М.С., Розен Дж.М. Запоры и энкопрез в детском возрасте. Pediatr Rev. 2015 Sep;36(9):392-401; викторина 402. [PubMed: 26330473]
12.
Benninga MA, Voskuijl WP, Akkerhuis GW, Taminiau JA, Büller HA. Время транзита толстой кишки и профили поведения у детей с нарушениями дефекации. Арч Дис Чайлд. 2004 г., январь; 89 (1): 13–6. [Бесплатная статья PMC: PMC1755916] [PubMed: 14709493]
13.
Benninga MA, Büller HA, Heymans HS, Tytgat GN, Taminiau JA.Всегда ли энкопрез является результатом запора? Арч Дис Чайлд. 1994 г., сен; 71 (3): 186–93. [Бесплатная статья PMC: PMC1029969] [PubMed: 7979489]
14.
Voskuijl WP, van Ginkel R, Benninga MA, Hart GA, Taminiau JA, Boeckxstaens GE. Новый взгляд на функцию прямой кишки при нарушениях дефекации у детей: нарушение растяжимости прямой кишки является важным механизмом запоров у детей. J Педиатр. 2006 г., январь; 148 (1): 62-7. [PubMed: 16423599]
15.
Рао С.С., Медури К. Что необходимо для диагностики запора? Best Pract Res Clin Gastroenterol.2011 февраля; 25 (1): 127-40. [Бесплатная статья PMC: PMC3063397] [PubMed: 21382584]
16.
Лейн М.М., Чижевский Д.И., Чумпитази Б.П., Шульман Р.Дж. Надежность и валидность модифицированной Бристольской шкалы формы стула у детей. J Педиатр. 2011 сен;159(3):437-441.e1. [Бесплатная статья PMC: PMC3741451] [PubMed: 21489557]
17.
Tunc VT, Camurdan AD, Ilhan MN, Sahin F, Beyazova U. Факторы, связанные с моделями дефекации у детей в возрасте 0–24 месяцев. Eur J Педиатр. 2008 декабрь; 167 (12): 1357-62.[PubMed: 18264719]
18.
Burgers R, de Jong TP, Visser M, Di Lorenzo C, Dijkgraaf MG, Benninga MA. Функциональные нарушения дефекации у детей с симптомами нижних мочевыводящих путей. Дж Урол. 2013 Май; 189 (5): 1886-91. [PubMed: 23123369]
19.
Mugie SM, Benninga MA, Di Lorenzo C. Эпидемиология запоров у детей и взрослых: систематический обзор. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2011 февраля; 25 (1): 3-18. [PubMed: 21382575]
20.
Лёнинг-Баукке В.Факторы, определяющие исход у детей с хроническими запорами и фекальными загрязнениями. Кишка. 1989 июль; 30 (7): 999-1006. [Бесплатная статья PMC: PMC1434307] [PubMed: 2759495]
21.
Di Lorenzo C, Benninga MA. Патофизиология недержания кала у детей. Гастроэнтерология. 2004 г., январь; 126 (1 Приложение 1): S33-40. [PubMed: 14978636]
22.
Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, Faure C, Langendam MW, Nurko S, Staiano A, Vandenplas Y, Benninga MA., Европейское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания.Североамериканское общество детской гастроэнтерологии. Оценка и лечение функциональных запоров у младенцев и детей: научно обоснованные рекомендации ESPGHAN и NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014 г., февраль; 58 (2): 258–74. [PubMed: 24345831]
23.
Бергер М.Ю., Табберс М.М., Курвер М.Дж., Болуйт Н., Беннинга М.А. Значение рентгенографии брюшной полости, времени транзита толстой кишки и ректального ультразвукового сканирования в диагностике идиопатического запора у детей: систематический обзор.J Педиатр. 2012 июль;161(1):44-50.e1-2. [PubMed: 22341242]
24.
Reuchlin-Vroklage LM, Bierma-Zeinstra S, Benninga MA, Berger MY. Диагностическая ценность рентгенографии брюшной полости у детей с запорами: систематический обзор. Arch Pediatr Adolesc Med. 2005 г., июль; 159 (7): 671-8. [PubMed: 15997002]
25.
де Лорейн Ф., ван Вейк М.П., ​​Рейтсма Дж.Б., ван Гинкель Р., Таминиау Дж.А., Беннинга М.А. Прогноз запоров: клинические факторы и время транзита по толстой кишке. Арч Дис Чайлд.2004 г., август; 89 (8): 723-7. [Бесплатная статья PMC: PMC1720034] [PubMed: 15269069]
26.
Bekkali NL, Hagebeuk EE, Bongers ME, van Rijn RR, Van Wijk MP, Liem O, Benninga MA. Магнитно-резонансная томография пояснично-крестцового отдела позвоночника у детей с хроническими запорами или неретенционным недержанием кала: проспективное исследование. J Педиатр. 2010 март; 156(3):461-5. [PubMed: 198

]
27.
Remes-Troche JM, Rao SS. Нейрофизиологическое тестирование при аноректальных расстройствах. Эксперт Преподобный Гастроэнтерол Гепатол.2008 г., июнь; 2(3):323-35. [Бесплатная статья PMC: PMC3764614] [PubMed: 183]
28.
Loening-Baucke V. Энкопрез и загрязнение. Педиатр Клин Норт Ам. 1996 г., февраль; 43(1):279-98. [PubMed: 8596685]
29.
Аллен П., Сетя А., Лоуренс В.Н. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 22 апреля 2021 г. Детский функциональный запор. [PubMed: 30725722]
30.
Гость JF, Candy DC, Clegg JP, Edwards D, Helter MT, Dale AK, Fell J, Cosgrove M, Debelle G.Клинические и экономические последствия использования макрогола 3350 плюс электролиты в амбулаторных условиях по сравнению с клизмами, суппозиториями и ручной эвакуацией для лечения фекальной закупорки у детей основаны на реальной клинической практике в Англии и Уэльсе. Curr Med Res Opin. 2007 Сентябрь; 23 (9): 2213-25. [PubMed: 176]
31.
Юссеф Н.Н., Питерс Дж.М., Хендерсон В., Шульц-Петерс С., Локхарт Д.К., Ди Лоренцо С. Реакция на дозу ПЭГ 3350 для лечения фекальной закупорки у детей. J Педиатр.2002 г., сен; 141 (3): 410-4. [PubMed: 12219064]
32.
Tabbers MM, Boluyt N, Berger MY, Benninga MA. Нефармакологические методы лечения запоров у детей: систематический обзор. Педиатрия. 2011 г., октябрь; 128 (4): 753-61. [PubMed: 21949142]
33.
Voskuijl WP, van Ginkel R, Taminiau JA, Boeckxstaens GE, Benninga MA. Суппозитории с лоперамидом у подростка с функциональным неретенционным фекальным загрязнением в детстве. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2003 г., август; 37 (2): 198–200.[PubMed: 12883310]
34.
Voskuijl WP, Reitsma JB, van Ginkel R, Büller HA, Taminiau JA, Benninga MA. Продольное наблюдение за детьми с функциональным недержанием кала. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2006 янв; 4(1):67-72. [PubMed: 16431307]
35.
Tambucci R, Quitadamo P, Thapar N, Zenzeri L, Caldaro T, Staiano A, Verrotti A, Borrelli O. Диагностические тесты при педиатрическом запоре. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018 апрель; 66 (4): e89-e98. [PubMed: 29287015]
36.
O’Brien PE, Dixon JB, Skinner S, Laurie C, Khera A, Fonda D. Проспективное, рандомизированное, контролируемое клиническое исследование установки искусственного сфинктера кишечника (Acticon Neosphincter) для контроля недержания кала. Расстройство прямой кишки. 2004 ноябрь; 47 (11): 1852-60. [PubMed: 15622577]
37.
Bond C, Youngson G, MacPherson I, Garrett A, Bain N, Donald S, Macfarlane TV. Анальные пробки для лечения недержания кала у детей и взрослых: рандомизированное контрольное исследование.Дж. Клин Гастроэнтерол. 2007 Январь; 41 (1): 45-53. [PubMed: 17198065]

Энкопрез: симптомы, причины, лечение

Что такое энкопрез?

Энкопрез — это состояние, при котором у ребенка непроизвольно выделяется стул даже после того, как он уже приучен к туалету.

Вы можете заметить признаки дефекации на их одежде, нижнем белье или простынях. Состояние также известно как фекальное загрязнение или недержание кала.

Для постановки диагноза энкопрез ребенку должно быть не менее четырех лет.Это связано с тем, что ребенок, как правило, уже должен контролировать свои движения кишечника в этом возрасте.

Большинство случаев энкопреза вызвано хроническими запорами; это известно как ретенционный энкопрез. Но у ребенка, страдающего энкопрезом, также может быть серьезный эмоциональный стресс. Некоторые исследования показывают, что это состояние чаще развивается у мальчиков, чем у девочек.

Симптомы энкопреза

Симптомы энкопреза варьируются от ребенка к ребенку.Однако в большинстве случаев заболевания будут присутствовать следующие признаки:

  • Добровольное или непроизвольное пропуск табуретки в неподходящих местах
  • Запор
  • Признаки стула пятна на нижнем белье вашего ребенка
  • прохождение очень водянистый или свободный стул
  • Уверенные в результате дискомфорта или смущения
  • Скрытие загрязненной одежды
  • Потеря аппетита
  • Боль в животе

Диагностика энкопреза

Руководство по диагностике и статистике расстройств (DSM 5) предусматривает соблюдение определенных критериев, прежде чем можно будет поставить диагноз энкопреза.Они есть:

  • Ребенку должно быть не менее четырех лет.
  • Испражнения в неподходящих местах должны были случаться неоднократно. Однако оно может быть как добровольным, так и непроизвольным.
  • Симптомы заболевания должны присутствовать в течение как минимум трех месяцев.

Ваш поставщик медицинских услуг проведет несколько тестов, прежде чем поставить диагноз энкопрез. Это обширное тестирование также исключает любые основные условия, вызывающие энкопрез.

Некоторые из тестов, которые могут быть выполнены, включают:

  • Рентген : Это делается для того, чтобы увидеть, сколько стула застряло в прямой кишке
  • Ректальная биопсия : Это исследует клетки прямой кишки на предмет каких-либо аномалий
  • Пальцевое ректальное исследование : при этом врач вашего ребенка вводит палец в перчатке в прямую кишку, чтобы проверить наличие аномалий тест, который проводится для проверки наличия непроходимости или аномалий в толстой кишке

Причины энкопреза

В большинстве случаев энкопрез возникает из-за запоров у ребенка.Когда это происходит, стул выходит наружу произвольно или непроизвольно в неподходящих местах. Это происходит всякий раз, когда мышцы сфинктера, контролирующие анальный канал, расслабляются.

Однако из-за того, что у вашего ребенка запор, он не может достаточно расслабиться для дефекации, и некоторые части стула со временем выходят наружу. Это может произойти во сне или когда они непринужденны.

Количество стула, который выходит через край, обычно достаточно, чтобы испачкать одежду или нижнее белье.У вашего ребенка может быть задержка стула по одной из следующих причин:

  • У них были болезненные ощущения при дефекации
  • У них стул вызывает неприятные ощущения
  • Они неохотно пользуются туалетами в общественных местах, таких как школа они начали ходить в школу)
  • Они принимают определенные лекарства, которые могут вызвать запор

В некоторых случаях энкопрез может указывать на основное заболевание, такое как диабет или гипотиреоз.Ваш врач проведет подробное медицинское обследование, чтобы исключить это при постановке диагноза. Повреждение нервов на концах анальных мышц также может помешать их правильному закрытию и вызвать утечку стула.

Определенные факторы повышают риск развития энкопреза у одних детей по сравнению с другими. Такие факторы, как:

Типы энкопреза

Различают две формы энкопреза. Классификация производится в зависимости от внешнего вида стула, который проходит, и почему это происходит, они включают:

  • Энкопрез, связанный с запором, или ретенционный энкопрез : Эта форма энкопреза встречается более чем у 80% детей, которым был поставлен диагноз.Это форма энкопреза, вызванная запором.
  • Неретенционный энкопрез : Эта форма энкопреза включает непроизвольное подтекание стула без запоров.

Лечение энкопреза

В большинстве случаев энкопреза основной причиной состояния является запор. Это известно как ретенционный энкопрез. При лечении энкопреза в этих случаях медицинские работники сосредотачиваются на том, что вызывает запор и как его лечить.

Если есть фекальная закупорка, что означает, что стул затвердел до такой степени, что его нельзя вывести, и заблокировал анальный канал, будет выполнена процедура, известная как устранение запоров.Обычно это делает клизма. Клизма включает использование воды для вымывания закупорки через задний проход.

Однако в менее тяжелых случаях закупорку можно ослабить слабительными средствами. Ваш врач также позаботится о том, чтобы запор не повторился в рамках плана лечения. Ваш врач, как правило, рекомендует модификацию диеты вашего ребенка и некоторые изменения образа жизни. Диета, богатая жидкостью и клетчаткой, отлично подходит для обеспечения бесперебойной работы кишечника.

Другие советы, которые могут помочь предотвратить запор в будущем, включают:

  • Больше заниматься спортом (например,например, увеличение продолжительности игр на свежем воздухе)
  • Сокращение потребления сладких напитков и обработанного сахара
  • Употребление большего количества воды
  • Регулярное питание
  • Соблюдение обычного графика сидения в туалете (особенно после игр на свежем воздухе)
  • Информирование ребенка о стуле и постоянный стул

Лечение незатяжного энкопреза 

При неретенционном энкопрезе лечение выглядит несколько иначе. Здесь планы лечения сосредоточены на приучении к туалету или переобучении, если ребенок уже приучен к туалету.

В тяжелых случаях могут быть назначены препараты для лечения диареи, такие как имодиум (лоперамид) и пепто-бисмол (субсалицилат висмута). Однако это не долгосрочный план лечения, и его обычно прекращают, когда ребенок успешно приучен к туалету или переучивается.

Лечение энкопреза также зависит от некоторых факторов. Учитываются такие факторы, как тяжесть заболевания, возраст вашего ребенка и состояние здоровья. Исследование 2008 года показало, что простое увеличение частоты сидения вашего ребенка на унитазе может помочь в лечении неретенционного энкопреза.

Как справиться с энкопрезом 

Энкропезис может быть сложным состоянием для родителей ребенка, особенно в ситуациях, когда ребенок постоянно пачкает одежду и нижнее белье. Очень важно быть терпеливым с вашим ребенком и работать вместе, чтобы решить проблему. Изменения в диете вашего ребенка и другие изменения образа жизни могут поначалу встретить некоторое сопротивление.

Крайне важно придерживаться курса лечения энкопреза и предотвращения его повторения.Вы также можете вести дневник стула, чтобы ребенок мог вовремя выявить закономерности запоров.

Руководство по лечению первичного неретенционного энкопреза и отказа от туалета

БРЕТТ Р. КУН, доктор философии, БЕТАНИ А. МАРКУС, доктор философии, и ШЕРИЛ Л. ПИТНЕР, доктор медицины, магистр здравоохранения, Медицинский центр Университета Небраски, Омаха , Небраска

Семейный врач.  1999 15 апреля; 59(8):2171-2178.

См. соответствующий информационный раздаточный материал для пациентов о малышах, которые не хотят пользоваться туалетом, написанный авторами этой статьи

Неретенционный энкопрез относится к неуместному загрязнению без признаков фекального запора и задержки.На эту форму энкопреза приходится до 20 процентов всех случаев. Характеристики включают загрязнение, сопровождающееся ежедневными испражнениями нормального размера и консистенции. Органическую причину неретенционного энкопреза выявляют редко. Медицинская оценка обычно нормальная, признаки запора заметно отсутствуют. Необходимо провести полную оценку развития и поведения, чтобы установить, готов ли ребенок к вмешательству для коррекции энкопреза, и выявить любые препятствия на пути к успеху, особенно проблемы с нарушением поведения.Успешные вмешательства зависят от наличия мягкой, комфортной дефекации и устранения поведения, связанного с отказом от туалета. Рекомендуются ежедневные запланированные позитивные посещения туалета. Стимулы могут использоваться для подкрепления успешной дефекации во время этих сидений. Перед вмешательством родители/опекуны и семейный врач должны согласовать план лечения задержки стула.

Энкопрезом страдают от 1 до 3 процентов детей, причем у мальчиков этот показатель выше, чем у девочек.1,2 Однако энкопрез может остаться незамеченным, если только медицинские работники не спросят непосредственно о привычках к туалету.3

От 80 до 95 процентов случаев энкопреза связаны с запором и задержкой кала.4 Хотя несколько превосходных обзоров посвящены ретенционному энкопрезу,5–7 энкопрез, при котором задержка кала не является основным этиологическим компонентом, недостаточно представлен в литературе. Как правило, дети с последним состоянием пачкаются ежедневно, при этом испражнения нормальных размеров и консистенции. Для описания этой проблемы использовались различные термины, включая функциональный энкопрез, первичный неретенционный энкопрез и отказ от туалета.Этих детей можно далее разделить по крайней мере на четыре подгруппы: (1) те, кто не может пройти первоначальную тренировку кишечника, (2) те, кто проявляет «фобию туалета», (3) те, кто использует нечистоты, чтобы «манипулировать» своим окружением и ( 4) страдающие синдромом раздраженного кишечника. Несмотря на то, что динамика посещения туалета и поведенческие характеристики детей с неретенционным энкопрезом хорошо описаны,8–10 семейным врачам доступно несколько конкретных руководств по лечению.

В то время как лечение ретенционного энкопреза значительно продвинулось за последние 20 лет, меньше внимания уделяется 5-20 процентам случаев, в которых запор не является сопутствующим, или когда ребенок «отказывается» от процесса приучения к туалету.Семейный врач, скорее всего, будет первым, кто выявит эту проблему и проведет вмешательство «на передовой». Иногда появляется ребенок, который физически, когнитивно или эмоционально не готов к приучению к туалету. В этих случаях разумным выбором является ожидание, пока ребенок созреет. Однако во многих случаях причиной является не отсутствие навыков готовности, а поведенчески сопротивляющийся ребенок или родители, которым нужна информация об эффективном управлении поведением или стратегиях приучения к туалету.11

Как только причина резистентности ребенка будет установлена, можно приступать к конкретным вмешательствам. Если проблема связана с дефицитом навыков (например, открытие двери в ванную, раздевание, посадка на унитаз, вытирание), то моделирование, обучение и подкрепление предпочтительнее пассивного ожидания. Аналогичным образом, если ребенок сопротивляется или не подчиняется указаниям взрослых, врач может направить семью к детскому психологу, который знаком с протоколами обучения соблюдению требований.В любом случае, без активного вмешательства «волевой» ребенок может сопротивляться приучению к туалету, создавать ненужный стресс в отношениях между родителями и ребенком и повышать риск жестокого обращения.12

В этой статье представлены рекомендации по лечению детей с первичным неретенционным энкопрезом или отказ туалета стула. Руководство было разработано на основе литературы по приучению к туалету и энкопрезу с особым акцентом на практичность и простоту выполнения семейным врачом.Иллюстративный случай, представленный на странице 2176, демонстрирует эффективность и простоту этих рекомендаций по лечению.

Рекомендация 1. Выявление потенциальной медицинской патологии, патологии развития или поведенческой патологии

МЕДИЦИНСКАЯ

Во-первых, полное медицинское обследование показано, когда у ребенка имеется история загрязнения. Сбор анамнеза и физикальное обследование могут быть единственными диагностическими инструментами, необходимыми для выявления ретенционного энкопреза и связанных с ним органических факторов. Несколько случаев ретенционного энкопреза и еще меньше случаев неретенционного энкопреза имеют органическую этиологию.13,14 В таблице 1 обобщены соответствующие аспекты анамнеза и физического осмотра. Основные дифференциальные диагнозы энкопреза перечислены в таблице 2.13-15

вид / принтной таблица

Таблица 1

Таблица 1
История и физическое обследование у детей с туалетом Отказ и загрязнение
9078 9074

9014

История

14

шаблон стула

Размер

Консистенция

Interval

История запоров

Возраст начала

История Sailing

История диеты

Тип и сумма еда

Изменения в диете

Снижение аппетита

абдоминальной боли

Медпрепараты

мочевые симптомы

День Или Night EnureSis

44

3

9014

Семья или личные стрессовы

Физическое обследование

Высота

Вес

Масса, особенно Suprapubic

Rec тал исследование

Сакральная ямочка

Положение ануса

анальные трещины

Анал подмигнуть

сфинктера тон

Ректальное сводом размер

Наличие или отсутствие стула в прямой кишке

тазового масса

Неврологическое обследование

Таблица 1
История и физическое обследование у детей с отказа от туалета и загрязнения

44

14

14

9014 9074

9078 9 9078 9

Обзор / принт. Таблица

Таблица 2
Дифференциальная диагностика ENCOPRESESES

14

шаблон стула

9014

Размер

NCY

Interval

История запоров

Возраст начала

История запачкать

Возраст наступления

Тип и сумма материала

История диеты

Изменения в диете

Снижение аппетита

боли в животе

Медикаменты

мочевые симптомы

день или ночь энурез

инфекции мочевыводящих путей

История семьи запор

9014 9077

14

Высота

Вес

Обследование живота

Вздутие

Масса, особенно лобком

Ректальное исследование

Сакральная ямочка

Положение заднего прохода

9014

Реклама 144

Наличие или отсутствие табуретки в прямой кишки

44

14

14

Neurologic Example

Травма 9014

9 0114

DiTentive

5

14

14 9075

133

Анальные причины

Fissures

стеноз / атрезия с фистулой

Переднего смещение заднего проходом

послеоперационного ремонтом

нейрогенного Кау SES

болезнь Гиршпрунга

Хронический кишечный псевдо-заградительные

Заболевания позвоночника корда

церебральным параличом / гипотония

Брюшные массового заболевания

Нервно

Эндокринные / метаболические причины

гипотиреоза

Гиперкальцемия

свинцовый опьянение

9014

4 9077

1

Другие

Nonretentive

9014

14

14

4

9014

Суровый язвенный колит

Получил болезнь спинного мозга (I.е., сакральная липома, опухоль спинального мозга)

4

1000114

Таблица 2
Дифференциальный диагноз эннэпеза

9074 Травма 9014 9074

Distentive

1

14

4 9014

Tissures

Стеноз / Atresia с фистулой

передней смещение ануса

послеоперационных ремонт

нейрогенного вызывает

Болезнь Гиршпрунга

Хронический кишечный псевдо-заградительные

Заболевания позвоночника корда

церебральным параличом / гипотония

тазового масса

Нервно болезнь

Эндокринные / метаболические причины

гипотиреоза

Гиперкальцемия

свинцовой интоксикации

Наркотики

10133 9077

Другие

Nonretentive

неорганические (99 процентов)

9014

Органические (1 процентные)

тяжелый язвенный колит

приобретенные болезни спинного мозга (I.е., Сакральная липома, опухоль спинного мозга)

4

Совместный Повреждение анального сфинктера

Дети с рецидивирующим эказопом. раз в день, но периодически проходят очень большие испражнения. Они могут проявляться жалобами на мочеиспускание, болью или вздутием живота. Физикальное обследование обычно указывает на запор.

Постоянная картина загрязнения, характеризующаяся нормальным размером и консистенцией стула и отсутствием запоров, обычно свидетельствует о неретенционном энкопрезе. Если врач не может подтвердить наличие запора или закупорки после сбора анамнеза и физического осмотра, в постановке диагноза поможет плоская рентгенограмма брюшной полости. Дальнейшее диагностическое исследование с использованием лабораторных анализов, бариевых клизм, ректальной манометрии или биопсии предназначено для использования у детей, у которых консервативная терапия оказалась неэффективной или у которых анамнез и физикальное обследование указывают на органическую этиологию.Наконец, болезнь Гиршпрунга часто упоминается при дифференциальной диагностике энкопреза; тем не менее, дети с болезнью Гиршпрунга, как правило, не имеют больших дефекаций и редко пачкаются.13

РАЗВИТИЕ

Нереалистичные ожидания или семейные приоритеты (особенно рождение еще одного ребенка) могут побудить родителей начать приучение к туалету до того, как ребенок будет подготовлен к развитию. 16 Врачи могут использовать осмотр ребенка в возрасте 15 или 18 месяцев, чтобы узнать о планах приучения к туалету и убедиться, что и ребенок, и семья готовы к этому процессу.Начинать обучение, когда родители ограничены во времени или в периоды семейной адаптации и стресса, будет сложно.

Готовность ребенка определяется наличием необходимых физиологических, связанных с развитием и когнитивных/психологических навыков, позволяющих справиться со сложностями самостоятельного пользования туалетом. Физиологическую готовность демонстрирует контроль сфинктера, который обычно присутствует к тому времени, когда ребенок ползает или ходит, а также готовность мочевого пузыря и кишечника, выражающаяся в способности оставаться сухим в течение нескольких часов и полностью опорожнять мочевой пузырь при мочеиспускании. .

Некоторые дети меняют выражение лица, принимают определенные позы (например, сидят на корточках) или идут в определенное место, чтобы помочиться или испражняться. Критерии развития включают в себя приобретение основных двигательных навыков, таких как способность ходить в туалет, сидеть на унитазе, спускать и поднимать штаны и смывать воду в унитазе. Критерии когнитивной/психологической готовности включают как рецептивную речь, достаточную для понимания слов, связанных с туалетом, таких как «мокрый», «сухой», «штаны» и «ванная», так и готовность к обучению, на что указывает ребенок, желающий подражать родителям и угождать им. и следовать простым инструкциям.Большинство детей соответствуют вышеуказанным критериям и готовы к приучению к туалету в возрасте от 24 до 30 месяцев. , оппозиционное поведение, неподчинение и вспышки гнева, установление соблюдения ребенком инструкций взрослых и ведение ежедневного дневника привычек пользования туалетом.

Сосуществующие проблемы с поведением являются предвестником плохого результата в протоколах приучения к туалету.19 Деструктивное поведение и несоблюдение в детстве различных условий (например, одевание, купание, отход ко сну) требуют непосредственного внимания, прежде чем приучать ребенка к туалету. Крайне важно, чтобы ребенок сотрудничал и подчинялся инструкциям взрослых; ребенок должен быть в состоянии последовательно и своевременно выполнять как минимум семь из 10 родительских указаний.

Вместо того, чтобы полагаться на родительский отчет, врач может просто наблюдать за ребенком во время визита в офис, чтобы убедиться, что ребенок выполняет инструкции родителей.Несмотря на то, что существуют протоколы, помогающие родителям уменьшить оппозиционное поведение ребенка и повысить его соблюдение инструкций,20,21 многие врачи предпочитают направлять ребенка к психологу-бихевиористу, имеющему опыт работы в этой области.

Наконец, важным компонентом поведенческой оценки является информация о ежедневном использовании туалета перед лечением. Ежедневный дневник посещения туалета содержит массу информации, которую можно включить в план лечения (см. прилагаемый информационный листок для пациентов).Например, дневник может помочь определить время посещения туалета. Продолжение ведения дневника может дать информацию о соблюдении режима лечения и эффективности вмешательства.

Рекомендация 2: Решение проблемы поведения при отказе от туалета

У многих детей с фекалиями в анамнезе отмечается болезненная дефекация, «фобия» туалета или поведение при отказе от туалета.22 Позитивное сидение в туалете — одна из стратегий, помогающих детям преодолеть негативные ассоциации, связанные с туалетом. Цель позитивного сидения в туалете — связать ванную и туалет с приятными занятиями и взаимодействием родителей и детей.Первоначально сеансы можно планировать от трех до пяти раз в день по усмотрению семьи. Стратегия начинается с очень коротких сидений (например, 30 секунд), которые постепенно увеличиваются до пяти минут каждое, с использованием портативного таймера для сигнала завершения. Ребенок может оставаться в трусах или подгузниках, потому что не ожидается дефекации. Пока ребенок сидит на унитазе, необходимо обеспечить надлежащую опору для ног, доступ к приятным (расслабляющим и неконкурентным) занятиям и индивидуальное родительское внимание.

Если ребенок очень сопротивляется приближению к унитазу или горшку, родитель может применить процедуру постепенного формирования. Например, родитель начинает с того, что в течение нескольких недель моделирует соответствующее поведение при пользовании туалетом; после этого родитель начинает играть в игры или читать книги с ребенком в ванной или рядом с ней. Родитель и ребенок постепенно переходят к этим занятиям, в то время как ребенок сидит на горшке в течение более длительных периодов времени. В процессе моделирования мы рекомендуем отцам и опекунам-мужчинам сидеть во время мочеиспускания.Мальчиков следует поощрять сидеть во время мочеиспускания до тех пор, пока они полностью не натренируются.

Рекомендация 3. Обеспечьте мягкий, хорошо сформированный стул

Крайне важно убедиться, что у ребенка относительно частые, мягкие и правильно сформированные испражнения, прежде чем приступать к каким-либо вмешательствам по поводу загрязнения. Изменения в питании или краткосрочное использование добавок, таких как ароматизированные напитки с клетчаткой или посыпки из отрубей, могут быть необходимы, чтобы увеличить количество дефекаций и максимизировать ежедневные возможности посещения туалета.

Если частые, мягкие и хорошо сформированные испражнения продолжают оставаться проблемой, можно рассмотреть возможность добавления размягчителей стула или слабительных средств. Подходящие ежедневные схемы включают магнезиальное молоко в дозировке от 1 до 3 мл на кг в день; минеральное масло в дозировке от 1 до 5 мл на кг в сутки; или сорбит в дозировке от 1 до 3 мл на кг в день. Эти агенты можно давать в одной или двух дозах в день. Минеральное масло не показано детям с риском аспирации.13–15

Любая из этих добавок может затруднить удержание дефекации у ребенка, что приведет к большему количеству случаев загрязнения.Следовательно, родителям было бы неплохо разработать стандартную процедуру уборки, которую можно было бы проводить в обычной, эмоционально нейтральной манере. Надлежащей реакцией родителей будет использовать нейтральный тон голоса, направляя ребенка на соответствующие его развитию действия по уборке. Родители должны избегать обвинений, критики или обзывания в это время.

Рекомендация 4: Расписание сидения в туалете по подсказке

Когда ребенок больше не сопротивляется сидению в туалете и у него нормальная дефекация, пора начинать садиться в туалет по подсказке в то время, когда ребенок может испражняться.Эти сеансы можно планировать до пяти раз в день по три-пять минут каждый. Переносной таймер, который раньше сигнализировал об окончании положительных сеансов, теперь завершает окончание каждого предложенного сеанса. Лучшее время для того, чтобы запланировать приседания с подсказками, — через 5–20 минут после каждого приема пищи, чтобы воспользоваться желудочно-ободочным рефлексом. Дополнительные сидения могут быть запланированы во время частых возможностей, как указано в ежедневном дневнике посещения туалета. С точки зрения ребенка, эти подсказанные сидения ничем не отличаются от более ранних позитивных сидений, поскольку по-прежнему доступны опора для ног, игрушки, занятия и индивидуальное внимание.Поведение ребенка просто сформировано таким образом, что теперь он или она может сидеть на унитазе без трусов и подгузников в приятной и непринужденной обстановке в то время, когда он или она, вероятно, испражняется.

Как только это правило будет выполнено, семья готова провести «выпускную церемонию». Эта церемония включает в себя небольшую вечеринку и информирование ребенка о том, что он или она теперь «большой мальчик» (или девочка) и что подгузники больше не будут использоваться. Важно, чтобы родители не использовали подгузники время от времени в течение дня (т.г., в походе по магазинам), потому что это посылает ребенку неоднозначное сообщение об ожиданиях посещения туалета.

Рекомендация 5: Обеспечьте стимулы для надлежащего опорожнения кишечника и самоинициации

Хотя некоторые авторы рекомендуют использовать стимулы для чистых трусов или подгузников,23,24 такая практика может способствовать удержанию стула и увеличить риск запора. Вместо этого стимулы могут быть привязаны к прохождению фекалий в туалете. Поощрения будут наиболее эффективными, если они соответствуют возрасту, даются сразу после проявления желаемого поведения и предоставляются после каждого проявления поведения на ранних этапах обучения.

В зависимости от возраста ребенка могут быть разработаны различные виды поощрительных программ, включая доступ к конфетам, картам звездного неба, точечным изображениям, сумкам с подарками и особым привилегиям или занятиям с родителями и сверстниками. Выбранные поощрения должны быть доступны только после надлежащего посещения туалета, а доступ к этим поощрениям должен быть ограничен в другое время.

Когда ребенок испражняется в туалете и у него больше нет случаев ежедневного испражнения, можно целенаправленно развивать навыки самоинициации.Родители должны постепенно сокращать словесные подсказки, чтобы сходить в туалет, научить ребенка распознавать потребность в мочеиспускании или дефекации и научить его каждый раз просить туалет. Стимулы теперь предоставляются в любое время, когда ребенок просит доступ в ванную и производит дефекацию. Маленькие дети должны сообщить родителям или опекунам, прежде чем пользоваться ванной, чтобы обеспечить надлежащий контроль и гигиену.

Рекомендация 6: Организовать встречу с врачом в случае задержки стула

Хотя обеспечение частого, мягкого и правильного стула должно снизить вероятность задержки стула у ребенка, необходим запасной план.Например, семью можно попросить связаться с врачом, если ребенок воздерживается четыре дня подряд. Ежедневный режим пищевых добавок или размягчителей стула, как указано в Руководстве 3, может быть всем, что необходимо. Если задержка стула приводит к закупорке, врач может предложить гипертонические фосфатные клизмы (от одной до двух в день в течение трех дней) или суппозитории, оба из которых работают эффективно.14 Если родители предпочитают пероральный план, врач может использовать растворы электролитов. или высокодозированное минеральное масло в дозировке от 15 до 30 мл на годовалого возраста в день (максимум: 8 унций).Растворы электролитов часто требуют госпитализации и назогастрального зонда для введения объема и скорости, необходимых для эффективной эвакуации. Минеральное масло обычно действует дольше, чем клизма, и может привести к усилению загрязнения, спазмам и болям в животе до тех пор, пока не выйдет фекальная масса.25 После того, как ребенок перестанет воздействовать, врач может вернуться к ежедневному режиму.

Следующий наглядный случай демонстрирует эффективность этих рекомендаций по лечению у ребенка с неретенционным энкопрезом и отказом от туалета.

Показательный случай

Здоровый четырехлетний мальчик с ничем не примечательным анамнезом развития и поведения был доставлен к врачу в связи с 16-месячным сопротивлением тренировке кишечника. Обычно он соглашался с просьбами взрослых, демонстрировал соответствующие возрасту социальные навыки и редко впадал в истерики или агрессивное поведение.

Его приемная мать сообщила, что он завершил дневную тренировку мочевого пузыря к трем годам, когда он начал носить обычные трусы.Он пользовался туалетом для взрослых и стоял во время мочеиспускания; однако он никогда не испражнялся в туалете. Когда ему нужно было испражняться, он приносил подгузник приемной матери, вставал перед ней и говорил: «Я иду какать». В течение получаса после того, как ему надели подгузник, он обычно шел за диван в гостиной, чтобы испражняться в подгузник. Сразу после дефекации он возвращался к своей приемной матери, которая снимала подгузник, чистила его и снова надевала обычные трусы.Ребенок испражнялся только дома в гостиной и только в подгузнике. В случае семейной прогулки были приняты меры, чтобы вернуться домой, чтобы дать ему возможность испражняться. В тех случаях, когда ему отказывали в подгузнике, он неоднократно просил подгузник и воздерживался от дефекации до трех дней.

Полный анамнез и физикальное обследование не выявили каких-либо существенных медицинских данных или признаков фекального засорения. Поведенческая оценка включала краткое клиническое интервью, шкалы оценки поведения и дневник посещения туалета, который приемная мать вела во время оценки и вмешательства.

Ребенку был назначен ежедневный прием клетчатки для обеспечения частого стула и снижения вероятности задержки стула. Приемная мать согласилась обратиться к врачу, если ребенок не испражнялся в течение четырех дней. Была начата программа позитивного сидения в туалете с использованием любимых игрушек, в то время как приемная мать активно вовлекала его в игру и беседу. Кухонный таймер сигнализировал об окончании его «развлечений в ванной».

Сообщалось, что он «случайно» произвел свое первое испражнение в туалете во время положительного сидения.Хотя сначала он казался напуганным, его приемная мать успокоила его физической лаской, словесной похвалой и небольшим вознаграждением. К седьмому дню мальчик охотно садился на унитаз и наслаждался ванной. В течение второй недели семья и взрослые друзья устроили «выпускную церемонию», во время которой его подгузники были символически выброшены.

В течение нескольких дней после окончания учебы ребенок неоднократно просил подгузник. Эти просьбы были проигнорированы, и пищевые добавки с клетчаткой и побуждение к посещению туалета были продолжены; однако ребенок не испражнялся три дня подряд.Врач посоветовал подождать еще один день, прежде чем начинать пероральную минеральную терапию. На следующий день ребенок испражнялся во время одного из побуждений к туалету.

В течение следующих нескольких недель он продолжал сидеть в соответствии с графиком, пищевыми добавками и стимулами для надлежащего посещения туалета, в то время как его приемная мать следила за его привычками в туалете. К третьей неделе он перестал пачкать штаны и начал самостоятельно проситься в туалет. Следовательно, добавки с клетчаткой, стимулирующие сидячие занятия и поощрения постепенно прекращались.В течение шести месяцев последующего телефонного контакта было сообщено, что он продолжал пользоваться туалетом самостоятельно без каких-либо инцидентов с загрязнением (рис. 1). Рис. 1

Иллюстративный случай

РИСУНОК 1.

Частота испражнений и дефекаций в туалете и штанах по сравнению с исходным уровнем и вмешательства у пациента в иллюстративном случае.

Диагностика и лечение энкопреза у детей

Родители часто думают, что нарушения стула (фекальные загрязнения) происходят намеренно, но чаще они вызваны энкопрезом.

Эти типы несчастных случаев происходят, когда дети испражняются, как правило, непроизвольно, в свое нижнее белье после того, как они были приучены к горшку. Хотя загрязнение может быть вторичным по отношению к анатомическим проблемам, таким как порок развития анального канала, менингомиелоцеле, мышечные заболевания или после анальной операции, чаще всего оно возникает из-за энкопреза.

Б. Блю / Getty Images

Энкопрез

Энкопрез является осложнением хронического запора и представляет собой фекальное загрязнение с выделением полуоформленного или обычно жидкого стула, который может иметь неприятный запах, на нижнее белье ребенка. Как только у ребенка возникают запоры и твердый и болезненный стул, он может начать сдерживать дефекацию, чтобы предотвратить повторение боли. Это создает цикл, который заставляет запор продолжаться и ухудшаться, что в конечном итоге приводит к сильному фекальному закупорке и растяжению прямой кишки (что может сделать прямую кишку менее чувствительной и неспособной удерживать даже небольшое количество стула).Стул из-за закупорки начинает протекать вокруг нее и, в конечном итоге, выходит из прямой кишки, причем ребенок этого не замечает и не может удержать.

У вашего ребенка также могут быть очень большие, редкие, твердые испражнения, которые причиняют боль или даже могут забивать унитаз. После очень большой дефекации загрязнение может уменьшиться, пока не пройдет достаточно времени, и закупорка снова не возникнет. У детей с энкопрезом также может быть небольшой, твердый, шаровидный стул, который может отвлечь родителей от мыслей о запорах, если они возникают каждый день.

Хотя энкопрез в равной степени встречается у мальчиков и девочек у детей младшего возраста, к школьному возрасту он значительно чаще встречается у мальчиков.

Лечение

Лечение энкопреза должно включать лечение основного запора. Это, вероятно, будет включать режим «очистки» с помощью клизм, суппозиториев или высоких доз Миралакса или минерального масла для удаления запоров или запоров стула.

Другие методы лечения направлены на улучшение диеты вашего ребенка.

Классическая диета, которая может вызвать запор у ребенка, может включать много нездоровой пищи и может быть с низким содержанием клетчатки, высоким содержанием жиров и небольшим количеством жидкости.Имея это в виду, некоторые шаги по улучшению диеты вашего ребенка включают:

  • Увеличение количества жидкости: Увеличьте количество воды, которую ребенок выпивает каждый день.
  • Увеличение количества клетчатки: Увеличьте количество продуктов с высоким содержанием клетчатки, которые ест ваш ребенок, таких как фрукты и овощи. Сырые неочищенные фрукты и овощи (особенно фасоль, сладкий картофель, горох, зелень репы, сырые помидоры и кукуруза) содержат больше всего клетчатки. В попкорне также много клетчатки.Дети должны съедать около 14 г клетчатки на каждые 1000 калорий, которые они потребляют. Научитесь проверять этикетку пищевой ценности продуктов с высоким содержанием клетчатки и закусок, содержащих не менее 3-4 г клетчатки на порцию. Овощные супы особенно богаты клетчаткой, а также добавляют больше жидкости в рацион вашего ребенка.
  • Увеличение количества отрубей в рационе ребенка: Предлагайте хлопья с отрубями, кексы с отрубями, дробленую пшеницу, крекеры или цельнозерновой хлеб.
  • Продукты, уменьшающие вероятность запоров: К ним относятся цельное молоко, йогурт, сыр, рис, яблочное пюре, белый хлеб, вареная морковь и бананы.Было показано, что у некоторых детей переход на соевое или рисовое молоко смягчает стул. Если ваш ребенок не может пить молоко, предложите ему ежедневный прием поливитаминов или других источников кальция.

До тех пор, пока запор у вашего ребенка не улучшится благодаря диете, не вызывающей запоров, ваш ребенок, скорее всего, также будет принимать размягчители стула. Большинство этих лекарств доступны в аптеке без рецепта и не требуют рецепта. Они включают высокие дозы Miralax, Ex-Lax Milk of Magnesia и минеральное масло.В отличие от слабительных у взрослых, они, как правило, не вызывают привыкания. Вы должны использовать их каждый день, чтобы у вашего ребенка был мягкий БМ каждый день. Если у вашего ребенка начинается диарея, значит, вы даете слишком много и вам следует сократить дозу.

Расписание ванной

Еще одним важным методом лечения энкопреза и запоров является управление поведением, чтобы ваш ребенок научился опорожнять кишечник каждый день. Вы должны поощрять своего ребенка к регулярному стулу.Пусть ваш ребенок сидит на унитазе в течение пяти-десяти минут после еды 2-3 раза в день.

Использование простых поощрений или ежедневного календаря со звездами или наклейками для дней, когда ваш ребенок принимает лекарство и опорожняется, может быть полезным. Вашему ребенку не обязательно каждый раз опорожнять кишечник, и вы не должны наказывать его, если он этого не делает. Более важно, чтобы у него выработалась привычка регулярно опорожнять кишечник.

И помните, что подтекание стула происходит непроизвольно.Ваш ребенок не делает это нарочно, и его не следует наказывать или стыдить, когда это происходит. Вздутие и растяжение прямой кишки из-за застрявшего стула может занять много времени, чтобы вернуться к норме, и до тех пор, пока это не произойдет, он может быть не в состоянии ощущать или произвольно удерживать все свои испражнения, и поэтому подтекание может продолжаться. даже при правильном лечении.

Энкопрез иногда трудно поддается лечению, и ваш педиатр может рассмотреть возможность направления вас к детскому гастроэнтерологу для дальнейшего лечения, если он не улучшает свой текущий режим лечения.

Энкопрез // Здоровье Мидлсекса

Обзор

Энкопрез (en-ko-PREE-sis), иногда называемый недержанием кала или загрязнением, представляет собой повторяющийся выход стула (обычно непроизвольно) на одежду. Обычно это происходит, когда застрявший стул скапливается в толстой кишке и прямой кишке: толстая кишка становится слишком полной, и жидкий стул просачивается вокруг оставшегося стула, пачкая нижнее белье. В конце концов, задержка стула может вызвать растяжение (вздутие) кишечника и потерю контроля над дефекацией.

Энкопрез обычно возникает после 4 лет, когда ребенок уже научился пользоваться туалетом. В большинстве случаев загрязнение является признаком давнего запора. Гораздо реже это происходит без запоров и может быть результатом эмоциональных проблем.

Энкопрез может расстраивать родителей и смущать ребенка. Однако при терпении и положительном подкреплении лечение энкопреза обычно бывает успешным.

Симптомы

Признаки и симптомы энкопреза могут включать:

  • Подтекание стула или жидкого стула на нижнее белье, что можно принять за диарею
  • Запор с сухим твердым стулом
  • Прохождение крупного стула, который забивает или почти забивает унитаз
  • Избегание дефекации
  • Длительные периоды времени между дефекациями
  • Отсутствие аппетита
  • Боль в животе
  • Проблемы с дневным или ночным недержанием мочи (энурез)
  • Повторные инфекции мочевого пузыря, обычно у девочек

Когда обратиться к врачу

Позвоните своему врачу, если ваш ребенок уже приучен к туалету и начинает испытывать один или несколько из перечисленных выше симптомов.

Причины

Существует несколько причин энкопреза, в том числе запоры и эмоциональные проблемы.

Запор

Большинство случаев энкопреза является результатом хронического запора. При запорах стул ребенка твердый, сухой и может быть болезненным при дефекации. В результате ребенок избегает ходить в туалет, что усугубляет проблему.

Чем дольше стул остается в толстой кишке, тем труднее ребенку вытолкнуть стул наружу. Растягивается толстая кишка, что в конечном итоге влияет на нервы, сигнализирующие о том, что пора идти в туалет.Когда толстая кишка становится слишком полной, мягкий или жидкий стул может просочиться вокруг задержавшегося стула или может произойти потеря контроля над дефекацией.

Некоторые причины запоров включают:

  • Задержка стула из-за боязни пользоваться туалетом (особенно вдали от дома) или из-за боли при дефекации
  • Нежелание прерывать игру или другую деятельность
  • Слишком мало клетчатки
  • Недостаточное потребление жидкости
  • Употребление слишком большого количества коровьего молока или, реже, непереносимость коровьего молока — хотя результаты исследований противоречат этим вопросам

Эмоциональные проблемы

Эмоциональный стресс может вызвать энкопрез.У ребенка может возникнуть стресс от:

  • Преждевременное, трудное или конфликтное приучение к туалету
  • Изменения в жизни ребенка, такие как изменение рациона питания, приучение к туалету, поступление в школу или изменение расписания
  • Эмоциональные стрессоры, например, развод родителей или рождение брата или сестры

Факторы риска

Энкопрез чаще встречается у мальчиков, чем у девочек. Эти факторы риска могут увеличить вероятность энкопреза:

  • Использование лекарств, которые могут вызвать запор, таких как средства от кашля
  • Синдром дефицита внимания/гиперактивности (СДВГ)
  • Расстройство аутистического спектра
  • Тревога или депрессия

Осложнения

Ребенок с энкопрезом может испытывать ряд эмоций, включая смущение, разочарование, стыд и гнев.Если вашего ребенка дразнят друзья, критикуют или наказывают взрослые, он или она может чувствовать себя подавленным или иметь низкую самооценку.

Профилактика

Ниже приведены некоторые стратегии, которые могут помочь предотвратить энкопрез и его осложнения.

Избегайте запоров

Помогите своему ребенку избежать запоров, обеспечив ему сбалансированную диету с высоким содержанием клетчатки и поощряя ребенка пить достаточное количество воды.

Узнайте об эффективных методах приучения к туалету

Узнайте об эффективных методах приучения к туалету.Не начинайте слишком рано и не применяйте слишком сильные методы. Подождите, пока ваш ребенок не будет готов, а затем используйте положительное подкрепление и поощрение, чтобы добиться прогресса. Спросите своего врача о ресурсах по приучению к туалету.

Раннее лечение энкопреза

Раннее лечение, в том числе под руководством детского врача или специалиста по психическому здоровью, может помочь предотвратить социальные и эмоциональные последствия энкопреза. Регулярные последующие визиты к врачу могут помочь выявить текущие или повторяющиеся проблемы, чтобы при необходимости можно было внести коррективы в лечение.

Диагностика

Для диагностики энкопреза врач вашего ребенка может:

  • Проведите медицинский осмотр и обсудите симптомы, движения кишечника и привычки в еде, чтобы исключить физические причины запоров или загрязнения
  • Проведите пальцевое ректальное исследование , чтобы проверить наличие застоя стула, вставив палец в перчатке, смазанный маслом, в прямую кишку ребенка, нажимая другой рукой на его или ее живот
  • Рекомендовать рентген брюшной полости для подтверждения наличия застоя стула
  • Предложите пройти психологическую оценку , если эмоциональные проблемы способствуют возникновению симптомов у вашего ребенка

Лечение

Как правило, чем раньше начинается лечение энкопреза, тем лучше.Первый шаг включает в себя очистку толстой кишки от застоявшегося стула. После этого лечение направлено на поощрение здоровой дефекации. В некоторых случаях психотерапия может быть полезным дополнением к лечению.

Очищение толстой кишки от застоя стула

Существует несколько методов очистки толстой кишки и облегчения запоров. Врач вашего ребенка, скорее всего, порекомендует одно или несколько из следующего:

  • Некоторые слабительные
  • Суппозитории ректальные
  • Клизмы

Врач вашего ребенка может порекомендовать тщательное наблюдение, чтобы проверить ход очищения толстой кишки.

Поощрение здоровой дефекации

После того, как толстая кишка очищена, важно поощрять ребенка к регулярной дефекации. Врач вашего ребенка может порекомендовать:

  • Диетические изменения, включающие увеличение количества клетчатки и употребление достаточного количества жидкости
  • Слабительные, постепенно прекращая их прием, как только кишечник вернется к нормальной функции
  • Приучите ребенка ходить в туалет как можно быстрее при появлении позывов к дефекации
  • Короткий пробный отказ от коровьего молока или проверка на непереносимость коровьего молока, если указано

Модификация поведения

Врач вашего ребенка или специалист по психическому здоровью может обсудить методы обучения вашего ребенка регулярному опорожнению кишечника.Иногда это называют модификацией поведения или переобучением кишечника.

Врач вашего ребенка может порекомендовать психотерапию у специалиста по психическому здоровью, если энкопрез может быть связан с эмоциональными проблемами. Психотерапия также может быть полезна, если ваш ребенок чувствует стыд, вину, депрессию или низкую самооценку, связанные с энкопрезом.

Образ жизни и домашние средства

Избегайте использования клизм или слабительных средств, включая растительные или гомеопатические продукты, без предварительной консультации с врачом вашего ребенка.

После того, как ваш ребенок прошел курс лечения от энкопреза, важно, чтобы вы поощряли регулярную дефекацию. Эти советы могут помочь:

  • Сосредоточьтесь на оптоволокне. Кормите ребенка сбалансированной диетой, включающей большое количество фруктов, овощей, цельнозерновых продуктов и других продуктов с высоким содержанием клетчатки, которые способствуют формированию мягкого стула.
  • Поощряйте ребенка пить воду. Употребление достаточного количества воды помогает предотвратить затвердевание стула. Другие жидкости могут помочь, но следите за калориями.
  • Организовать время туалета. Пусть ваш ребенок сидит на унитазе в течение 5-10 минут в обычное время каждый день. Лучше всего это делать после еды, потому что после еды кишечник активизируется. Похвалите ребенка за то, что он сел на унитаз, как его просили, и попытался.
  • Поставьте подножку рядом с унитазом. Это может сделать вашего ребенка более удобным, а изменение положения его или ее ног может усилить давление на живот, облегчив опорожнение кишечника.
  • Придерживайтесь программы. Могут потребоваться месяцы, чтобы восстановить нормальное ощущение и функцию кишечника и выработать новые привычки. Соблюдение программы также может уменьшить рецидивы.
  • Будьте оптимистичны и оптимистичны. Когда вы помогаете своему ребенку преодолеть энкопрез, будьте терпеливы и используйте положительное подкрепление. Не обвиняйте, не критикуйте и не наказывайте своего ребенка, если он или она попали в аварию. Вместо этого предложите свою безусловную любовь и поддержку.
  • Ограничьте употребление коровьего молока, если так рекомендует врач. В некоторых случаях коровье молоко может вызывать запоры, но молочные продукты также содержат важные питательные вещества, поэтому спросите у врача, сколько молочных продуктов требуется вашему ребенку каждый день.

Подготовка к встрече

Скорее всего, сначала вы обсудите свои опасения с врачом вашего ребенка. Он или она может направить вас к врачу, специализирующемуся на расстройствах пищеварения у детей (детскому гастроэнтерологу), если это необходимо, или к специалисту в области психического здоровья, если ваш ребенок расстроен, очень смущен, разочарован или зол из-за энкопреза.

Что вы можете сделать

Хорошо подготовиться к приему вашего ребенка. Спросите, нужно ли вам что-то сделать заранее, например, изменить диету вашего ребенка. Перед назначением составьте список из:

  • Симптомы вашего ребенка, включая продолжительность их проявления
  • Ключевая личная информация, например, любые серьезные стрессы или недавние изменения в жизни
  • Все лекарства, включая безрецептурные лекарства и любые витамины, травы или другие добавки, которые принимает ваш ребенок, и дозы
  • Что ваш ребенок ест и пьет в обычный день, включая количество и виды молочных продуктов, виды твердой пищи, а также количество воды и других жидкостей
  • Вопросы, которые следует задать лечащему врачу вашего ребенка

Некоторые основные вопросы, которые следует задать врачу, включают:

  • Какова наиболее вероятная причина симптомов у моего ребенка?
  • Существуют ли другие возможные причины этих симптомов?
  • Какие анализы нужны моему ребенку? Требуют ли эти тесты какой-либо специальной подготовки?
  • Как долго может длиться эта проблема?
  • Какие методы лечения доступны и какие вы рекомендуете?
  • Какие побочные эффекты можно ожидать при этом лечении?
  • Существуют ли альтернативы предлагаемому вами основному подходу?
  • Есть ли какие-либо диетические изменения, которые могут помочь?
  • Поможет ли больше физической активности моему ребенку?
  • Могу ли я получить брошюры или другие печатные материалы?
  • Какие сайты вы рекомендуете?

Чего ожидать от врача

У врача вашего ребенка будут к вам вопросы.Будьте готовы ответить на них, чтобы зарезервировать время, чтобы обсудить любые моменты, на которых вы хотите сосредоточиться. Вопросы могут включать:

  • Как давно ваш ребенок приучен к туалету?
  • Были ли у вашего ребенка проблемы с приучением к туалету?
  • У вашего ребенка твердый, сухой стул, который иногда забивает унитаз?
  • Как часто у вашего ребенка происходит дефекация?
  • Ваш ребенок принимает какие-либо лекарства?
  • Ваш ребенок регулярно сопротивляется желанию сходить в туалет?
  • Ваш ребенок испытывает болезненные ощущения при дефекации?
  • Как часто вы замечаете пятна или фекалии на нижнем белье вашего ребенка?
  • Произошли ли какие-либо существенные изменения в жизни вашего ребенка? Например, пошел ли он или она в новую школу, переехал в новый город или пережил смерть или развод в семье?
  • Ваш ребенок смущен или подавлен этим состоянием?
  • Как вы решаете эту проблему?
  • Если у вашего ребенка есть братья и сестры, как проходило их приучение к туалету?

© 2022 Фонд медицинского образования и исследований Мэйо (MFMER).Все права защищены. Условия использования

Энкопрез | Воробей

Обзор

Энкопрез (en-ko-PREE-sis), иногда называемый недержанием кала или загрязнением, представляет собой повторяющийся выход стула (обычно непроизвольно) на одежду. Обычно это происходит, когда застрявший стул скапливается в толстой кишке и прямой кишке: толстая кишка становится слишком полной, и жидкий стул просачивается вокруг оставшегося стула, пачкая нижнее белье.В конце концов, задержка стула может вызвать растяжение (вздутие) кишечника и потерю контроля над дефекацией.

Энкопрез обычно возникает после 4 лет, когда ребенок уже научился пользоваться туалетом. В большинстве случаев загрязнение является признаком давнего запора. Гораздо реже это происходит без запоров и может быть результатом эмоциональных проблем.

Энкопрез может расстраивать родителей и смущать ребенка. Однако при терпении и положительном подкреплении лечение энкопреза обычно бывает успешным.

Симптомы

Признаки и симптомы энкопреза могут включать:

  • Подтекание стула или жидкого стула на нижнее белье, что можно принять за диарею
  • Запор с сухим твердым стулом
  • Прохождение крупного стула, который забивает или почти забивает унитаз
  • Избегание дефекации
  • Длительные периоды времени между дефекациями
  • Отсутствие аппетита
  • Боль в животе
  • Проблемы с дневным или ночным недержанием мочи (энурез)
  • Повторные инфекции мочевого пузыря, обычно у девочек

Когда обратиться к врачу

Позвоните своему врачу, если ваш ребенок уже приучен к туалету и начинает испытывать один или несколько из перечисленных выше симптомов.

Причины

Существует несколько причин энкопреза, включая запоры и эмоциональные проблемы.

Запор

Большинство случаев энкопреза является результатом хронического запора. При запорах стул ребенка твердый, сухой и может быть болезненным при дефекации. В результате ребенок избегает ходить в туалет, что усугубляет проблему.

Чем дольше стул остается в толстой кишке, тем труднее ребенку вытолкнуть стул наружу. Растягивается толстая кишка, что в конечном итоге влияет на нервы, сигнализирующие о том, что пора идти в туалет.Когда толстая кишка становится слишком полной, мягкий или жидкий стул может просочиться вокруг задержавшегося стула или может произойти потеря контроля над дефекацией.

Некоторые причины запоров включают:

  • Задержка стула из-за боязни пользоваться туалетом (особенно вдали от дома) или из-за боли при дефекации
  • Нежелание прерывать игру или другую деятельность
  • Слишком мало клетчатки
  • Недостаточное потребление жидкости
  • Употребление слишком большого количества коровьего молока или, реже, непереносимость коровьего молока — хотя результаты исследований противоречат этим вопросам

Эмоциональные проблемы

Эмоциональный стресс может вызвать энкопрез.У ребенка может возникнуть стресс от:

  • Преждевременное, трудное или конфликтное приучение к туалету
  • Изменения в жизни ребенка, такие как изменение рациона питания, приучение к туалету, поступление в школу или изменение расписания
  • Эмоциональные стрессоры, например, развод родителей или рождение брата или сестры

Факторы риска

Энкопрез чаще встречается у мальчиков, чем у девочек. Эти факторы риска могут увеличить вероятность энкопреза:

  • Использование лекарств, которые могут вызвать запор, таких как средства от кашля
  • Синдром дефицита внимания/гиперактивности (СДВГ)
  • Расстройство аутистического спектра
  • Тревога или депрессия

Осложнения

Ребенок с энкопрезом может испытывать ряд эмоций, включая смущение, разочарование, стыд и гнев.Если вашего ребенка дразнят друзья, критикуют или наказывают взрослые, он или она может чувствовать себя подавленным или иметь низкую самооценку.

Профилактика

Ниже приведены некоторые стратегии, которые могут помочь предотвратить энкопрез и его осложнения.

Избегайте запоров

Помогите своему ребенку избежать запоров, обеспечив ему сбалансированную диету с высоким содержанием клетчатки и поощряя ребенка пить достаточное количество воды.

Узнайте об эффективных методах приучения к туалету

Узнайте об эффективных методах приучения к туалету.Не начинайте слишком рано и не применяйте слишком сильные методы. Подождите, пока ваш ребенок не будет готов, а затем используйте положительное подкрепление и поощрение, чтобы добиться прогресса. Спросите своего врача о ресурсах по приучению к туалету.

Раннее лечение энкопреза

Раннее лечение, в том числе под руководством детского врача или специалиста по психическому здоровью, может помочь предотвратить социальные и эмоциональные последствия энкопреза. Регулярные последующие визиты к врачу могут помочь выявить текущие или повторяющиеся проблемы, чтобы при необходимости можно было внести коррективы в лечение.

Диагностика

Для диагностики энкопреза врач вашего ребенка может:

  • Проведите медицинский осмотр и обсудите симптомы, движения кишечника и привычки в еде, чтобы исключить физические причины запоров или загрязнения
  • Проведите пальцевое ректальное исследование , чтобы проверить наличие застоя стула, вставив палец в перчатке, смазанный маслом, в прямую кишку ребенка, нажимая другой рукой на его или ее живот
  • Рекомендовать рентген брюшной полости для подтверждения наличия застоя стула
  • Предложите пройти психологическую оценку , если эмоциональные проблемы способствуют возникновению симптомов у вашего ребенка

Лечение

Как правило, чем раньше начинается лечение энкопреза, тем лучше.Первый шаг включает в себя очистку толстой кишки от застоявшегося стула. После этого лечение направлено на поощрение здоровой дефекации. В некоторых случаях психотерапия может быть полезным дополнением к лечению.

Очищение толстой кишки от застоя стула

Существует несколько методов очистки толстой кишки и облегчения запоров. Врач вашего ребенка, скорее всего, порекомендует одно или несколько из следующего:

  • Некоторые слабительные
  • Суппозитории ректальные
  • Клизмы

Врач вашего ребенка может порекомендовать тщательное наблюдение, чтобы проверить ход очищения толстой кишки.

Поощрение здоровой дефекации

После того, как толстая кишка очищена, важно поощрять ребенка к регулярной дефекации. Врач вашего ребенка может порекомендовать:

  • Диетические изменения, включающие увеличение количества клетчатки и употребление достаточного количества жидкости
  • Слабительные, постепенно прекращая их прием, как только кишечник вернется к нормальной функции
  • Приучите ребенка ходить в туалет как можно быстрее при появлении позывов к дефекации
  • Короткий пробный отказ от коровьего молока или проверка на непереносимость коровьего молока, если указано

Модификация поведения

Врач вашего ребенка или специалист по психическому здоровью может обсудить методы обучения вашего ребенка регулярному опорожнению кишечника.Иногда это называют модификацией поведения или переобучением кишечника.

Врач вашего ребенка может порекомендовать психотерапию у специалиста по психическому здоровью, если энкопрез может быть связан с эмоциональными проблемами. Психотерапия также может быть полезна, если ваш ребенок чувствует стыд, вину, депрессию или низкую самооценку, связанные с энкопрезом.

Образ жизни и домашние средства

Избегайте использования клизм или слабительных средств, включая растительные или гомеопатические продукты, без предварительной консультации с врачом вашего ребенка.

После того, как ваш ребенок прошел курс лечения от энкопреза, важно, чтобы вы поощряли регулярную дефекацию. Эти советы могут помочь:

  • Сосредоточьтесь на оптоволокне. Кормите ребенка сбалансированной диетой, включающей большое количество фруктов, овощей, цельнозерновых продуктов и других продуктов с высоким содержанием клетчатки, которые способствуют формированию мягкого стула.
  • Поощряйте ребенка пить воду. Употребление достаточного количества воды помогает предотвратить затвердевание стула. Другие жидкости могут помочь, но следите за калориями.
  • Организовать время туалета. Пусть ваш ребенок сидит на унитазе в течение 5-10 минут в обычное время каждый день. Лучше всего это делать после еды, потому что после еды кишечник активизируется. Похвалите ребенка за то, что он сел на унитаз, как его просили, и попытался.
  • Поставьте подножку рядом с унитазом. Это может сделать вашего ребенка более удобным, а изменение положения его или ее ног может усилить давление на живот, облегчив опорожнение кишечника.
  • Придерживайтесь программы. Могут потребоваться месяцы, чтобы восстановить нормальное ощущение и функцию кишечника и выработать новые привычки. Соблюдение программы также может уменьшить рецидивы.
  • Будьте оптимистичны и оптимистичны. Когда вы помогаете своему ребенку преодолеть энкопрез, будьте терпеливы и используйте положительное подкрепление. Не обвиняйте, не критикуйте и не наказывайте своего ребенка, если он или она попали в аварию. Вместо этого предложите свою безусловную любовь и поддержку.
  • Ограничьте употребление коровьего молока, если так рекомендует врач. В некоторых случаях коровье молоко может вызывать запоры, но молочные продукты также содержат важные питательные вещества, поэтому спросите у врача, сколько молочных продуктов требуется вашему ребенку каждый день.

Подготовка к приему

Скорее всего, сначала вы обсудите свои опасения с врачом вашего ребенка. Он или она может направить вас к врачу, специализирующемуся на расстройствах пищеварения у детей (детскому гастроэнтерологу), если это необходимо, или к специалисту в области психического здоровья, если ваш ребенок расстроен, очень смущен, разочарован или зол из-за энкопреза.

Что вы можете сделать

Хорошо подготовиться к приему вашего ребенка. Спросите, нужно ли вам что-то сделать заранее, например, изменить диету вашего ребенка. Перед назначением составьте список из:

  • Симптомы вашего ребенка, включая продолжительность их проявления
  • Ключевая личная информация, например, любые серьезные стрессы или недавние изменения в жизни
  • Все лекарства, включая безрецептурные лекарства и любые витамины, травы или другие добавки, которые принимает ваш ребенок, и дозы
  • Что ваш ребенок ест и пьет в обычный день, включая количество и виды молочных продуктов, виды твердой пищи, а также количество воды и других жидкостей
  • Вопросы, которые следует задать лечащему врачу вашего ребенка

Некоторые основные вопросы, которые следует задать врачу, включают:

  • Какова наиболее вероятная причина симптомов у моего ребенка?
  • Существуют ли другие возможные причины этих симптомов?
  • Какие анализы нужны моему ребенку? Требуют ли эти тесты какой-либо специальной подготовки?
  • Как долго может длиться эта проблема?
  • Какие методы лечения доступны и какие вы рекомендуете?
  • Какие побочные эффекты можно ожидать при этом лечении?
  • Существуют ли альтернативы предлагаемому вами основному подходу?
  • Есть ли какие-либо диетические изменения, которые могут помочь?
  • Поможет ли больше физической активности моему ребенку?
  • Могу ли я получить брошюры или другие печатные материалы?
  • Какие сайты вы рекомендуете?

Чего ожидать от врача

У врача вашего ребенка будут к вам вопросы.Будьте готовы ответить на них, чтобы зарезервировать время, чтобы обсудить любые моменты, на которых вы хотите сосредоточиться. Вопросы могут включать:

  • Как давно ваш ребенок приучен к туалету?
  • Были ли у вашего ребенка проблемы с приучением к туалету?
  • У вашего ребенка твердый, сухой стул, который иногда забивает унитаз?
  • Как часто у вашего ребенка происходит дефекация?
  • Ваш ребенок принимает какие-либо лекарства?
  • Ваш ребенок регулярно сопротивляется желанию сходить в туалет?
  • Ваш ребенок испытывает болезненные ощущения при дефекации?
  • Как часто вы замечаете пятна или фекалии на нижнем белье вашего ребенка?
  • Произошли ли какие-либо существенные изменения в жизни вашего ребенка? Например, пошел ли он или она в новую школу, переехал в новый город или пережил смерть или развод в семье?
  • Ваш ребенок смущен или подавлен этим состоянием?
  • Как вы решаете эту проблему?
  • Если у вашего ребенка есть братья и сестры, как проходило их приучение к туалету?

Контент от Mayo Clinic Обновлено:

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.