Кашель при рефлюкс эзофагите у взрослых лечение: ЭЗОВИСК – лечение кашля при рефлюкс-эзофагите

Содержание

ЭЗОВИСК – лечение кашля при рефлюкс-эзофагите

Рефлюкс-эзофагит или по другому гастро эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – широко распространенное заболевание. Наиболее известным симптомом ГЭРБ является изжога, связанная с забросом (рефлюксом) кислого содержимого желудка в пищевод.

Однако, рефлюкс происходит не только в пищевод, но и в полость рта, глотку, гортань, трахею и даже бронхи. Особенно часто это происходит в ночное время – в положении лежа. Кашель, как симптом рефлюкс-эзофагита усиливается при обильном питании перед сном.

Кислое содержимое желудка при забросе в верхние дыхательные пути  раздражает нервные рецепторы – вызывая кашель, першение в горле, иногда чувство инородного тела.

 

Кашель при ГЭРБ, это не только дискомфорт: заброс содержимого желудка в гортань, трахею и бронхи – довольно опасный процесс, который может привести к развитию инфекции и/или воспаления бронхов и легких.

Кроме кашля, рефлюкс вызывает такие симптомы, как:

Охриплость. Когда желудочная кислота попадает в область голосовых связок или гортань,  голос может казаться более хриплым или резким, чем обычно. Этот симптом может быть особенно заметен по утрам, так как кислота с большей вероятностью поднимется по горлу, когда вы лежите.

Проблемы с горлом. Кислотный рефлюкс в глотку или заднюю стенку глотки также может вызывать атипичные симптомы. Вам может казаться, что у вас постоянно болит горло или вам всегда нужно откашляться. Кроме того, может возникнуть ощущение, будто в задней части горла есть ком, который не проходит. Другие симптомы включают частую икоту, проблемы с глотанием или тянущий кашель.

Проблемы с дыханием. Люди с т.н. бессимптомным рефлюксом могут испытывать хрипы или затрудненное дыхание в результате раздражения дыхательных путей из-за кислотного рефлюкса. ГЭРБ часто может усугубить бронхиальную астму и затруднить ее лечение.

Кариес.

Желудочная кислота, которая попадает в рот, может разрушить или разъедать защитную эмаль зубов, в результате чего зубы становятся хрупкими и обесцвечиваются.

Лечение кашля при рефлюкс-эзофагите направлено на:

  • Предотвращение собственно рефлюкса – например препаратами на основе альгината натрия, которые образуют т.н. “альгинатный плот” (антирефлюксный барьер) на поверхности содержимого желудка;
  • Нейтрализацию кислого содержимого желудка при помощи ингибиторов протонной помпы или бикарбонатов;
  • Защиту слизистой полости рта, глотки и гортани – гиалуроновая кислота и/или хондроитинсульфат.

В состав “ЭЗОВИСКа” входят все перечисленные компоненты:

  • Альгинат натрия
  • Гиалуроновая кислота
  • Бикарбонаты

 

Принимать “ЭЗОВИСК” нужно 4 раза в день: после основных приемов пищи, а таккже (ОБЯЗАТЕЛЬНО) непосредственно перед сном, чтобы предотвратить самый опасный, ночной рефлюкс.

 

 

Купить “ЭЗОВИСК” со скидкой можно на:

 

Бронхиальная астма – воспаление бронхов.: причины, жалобы, диагностика и методы лечения на сайте клиники «Альфа-Центр Здоровья»

Воспалительное поражение дыхательных путей, характеризующееся сужением просвета бронхов, проявляется периодическими приступами кашля, одышки, свистящих хрипов.

Дыхательная система человека устроена подобно дереву: воздух проходит из трахеи бронхи, сначала в крупные, а затем во все более мелкие (мелкие бронхи называются бронхиолами) и потом уже попадают в альвеолы, откуда кислород уже и всасывается в кровь. 

Бронхиальная астма — это заболевание, в основе которого лежит повышенная чувствительность бронхов к различным раздражителям (в частности, аллергенам). В ответ на действие этих раздражителей развивается сужение (обструкция) бронхов. Этот процесс обусловлен несколькими причинами: повышением тонуса бронхов, избыточного отделяемого в просвет бронхов и их воспаления. При астме приступы чаще всего возникают эпизодически, например после контакта с раздражителем. При тяжелой астме обструкция бронхов часто сохраняется и между приступами. 

Одно из наиболее опасных осложнений бронхиальной астмы — астматический статус — угрожающий жизни приступ, не поддающийся обычному лечению. Такие пациенты нуждаются в немедленной госпитализации в отделение реанимации. 

Бронхиальная астма — очень распространенное заболевание, ею страдает примерно 5% населения. Среди детей распространенность астмы еще выше, во многих случаях у детей она проходит. Бронхиальная астма у взрослых — это хроническое заболевание, требующее постоянного лечения под руководством специалиста. 

Большую роль в возникновении астмы играет наследственность: если один из родителей страдает астмой, то вероятность того, что она возникнет у ребенка составляет почти 50%, а если оба — 65%.

Виды астмы

У многих больных бронхиальной астмой вырабатываются антитела к одному или нескольким аллергенам. Эта форма получила название аллергической бронхиальной астмы. Она нередко сочетается с кожными болезнями (нейродермитом) и аллергическим ринитом (насморком). Аллергическую бронхиальную астму называют еще экзогенной, в противоположность эндогенной бронхиальной астме, в развитии которой не играют роль ни предрасположенность к аллергии, ни аллергены из окружающей среды. 

Аллергическая бронхиальная астма обычно развивается в детском и молодом возрасте. К самым частым аллергенам относятся пыльца, плесневые грибы, тараканы, домашняя пыль и эпидермис (внешний слой кожи) животных, особенно кошек. 

Пищевые аллергены бывают причиной астмы гораздо реже, чем воздушные, но некоторые продукты и пищевые добавки могут провоцировать тяжелые приступы. Нередко у больных бронхиальной астмой обнаруживают рефлюкс-эзофагит (заброс кислого содержимого желудочка обратно в пищевод), и его лечение может уменьшить тяжесть бронхиальной астмы.

При бронхиальной астме повышена чувствительность дыхательных путей к целому ряду раздражителей, в том числе к холодному воздуху, парфюмерии, дыму. Приступ удушья могут спровоцировать тяжелая физическая нагрузка и учащенное, избыточное дыхание (вызванное смехом или плачем). 

Лекарственные средства служат причиной примерно 10% приступов бронхиальной астмы. Самый частый вид лекарственной астмы — аспириновая астма. Непереносимость аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств обычно развивается в 20—30 лет.

Приступ бронхиальной астмы могут спровоцировать бета-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол, тимолол), в том числе те, которые входят в состав глазных капель.

Жалобы

Основные жалобы — одышка (ощущение удушья, нехватки воздуха), кашель, свистящее дыхание. 

Одышку периодически то нарастает, то уменьшается. Нередко она усиливается ночью, и может выясниться, что появилась она после острого респираторного заболевания (простуды) или вдыхания какого-либо раздражающего вещества. Хотя при обструкции бронхов сопротивление воздушному потоку усиливается на выдохе, больные обычно жалуются на затруднение вдоха (что вызвано усталостью дыхательных мышц). 

Кашель иногда бывает единственной жалобой, тогда подтвердить диагноз помогает исчезновение или ослабление его после назначения бронходилататоров (средств, расширяющих бронхи). Появление кашля с мокротой во время приступа предвещает его окончание. Приступ астмы обычно развивается в течение 10—30 минут после контакта с аллергеном или раздражающим веществом. 

Диагностика

Основной метод диагностики бронхиальной астмы —

спирометрия (исследование функции внешнего дыхания). Спирометрия заключается в том, что пациент совершает форсированный (усиленный) выдох в аппарат, и тот рассчитывает основные параметры дыхания. К главным из них относятся объем форсированного выдоха за 1-ю секунду и пиковая объемная скорость. Спирометрия почти обязательно включает в себя и исследование реакции на бронходилататоры: для этого пациенту дают сделать несколько (обычно четыре) вдоха сальбутамола или иного бронходилататора быстрого действия и проводят спирометрию повторно.

Спирометрию необходимо проводить и для контроля за ходом лечения астмы: необходимо ориентироваться не только на наличие или отсутствие жалоб на фоне лечения, но и на объективные показатели, которые дает спирометрия. Существуют несложные приборы (пикфлуометры) для самостоятельного использования больными астмой.

В межприступный период функция легких может быть нормальной; иногда в этих случаях проводят провокационные

пробы, обычно с метахолином. Отрицательная проба с метахолином исключает бронхиальную астму, но положительная — еще не подтверждает этот диагноз. Проба с метахолином положительна у многих здоровых людей; она может быть положительной, например, в течение нескольких месяцев после респираторной вирусной инфекции.

Рентгенография грудной клетки обязательна при тяжелых приступах, так как позволяет выявить скрытые осложнения, требующие немедленного лечения. 

Лечение

Лечение назначают в соответствии с тяжестью и длительностью заболевания. Течение бронхиальной астмы предсказать невозможно, и ее лечение требует от врача индивидуального подхода к каждому больному. Показано, что частота госпитализаций ниже среди тех больных, за которыми тщательно наблюдают и которых обучают правильно применять лекарственные средства.

Форма назначения противоастматических препаратов бывает разной: широко используют ингаляторы (индивидуальные и компрессорные — так называемые небулайзеры) и турбухалеры (для вдыхания порошкообразных препаратов). Преимущество ингаляционного введения в сравнении с пероральным (внутрь) и парентеральным (внутривенно) путями введения состоит в том, что в легких достигается более высокая концентрация препарата, а число побочных эффектов минимально. Иногда целесообразно назначить лекарственное средство именно внутрь или реже парентерально, так как эти пути введения позволяют препарату достичь тех участков легких, в которые не может проникнуть аэрозоль из-за тяжелого бронхоспазма и закупорки бронхов мокротой.

Широко применяют ингаляционные бета-адреностимуляторы, в том числе сальбутамол, тербуталин, битолтерол и пирбутерол. Эти препараты действуют дольше, чем их предшественники, и реже вызывают сердечно-сосудистые осложнения. Самым продолжительным действием обладает сальметерол. Его можно использовать для профилактики ночных приступов. Однако эффект сальметерола развивается медленно, и препарат не подходит для лечения приступов. 

Есть опасение, что к адреностимуляторам развивается привыкание. И хотя этот процесс воспроизводится в эксперименте на лабораторных животных, клиническое значение привыкания пока не ясно. В любом случае возникшая у больного потребность в более частом применении препарата должна побудить пациента немедленно обратиться к своему врачу, так как может быть признаком перехода астмы в более тяжелую форму и необходимости в дополнительном лечении. Раньше ингаляционные адреностимуляторы рекомендовали применять регулярно (например, по 2 вдоха 4 раза в сутки), но ввиду частых сердечно-сосудистых осложнений и привыкания в настоящее время при легком течении бронхиальной астмы допускается более редкое применение, а также применение по необходимости. 

Ингаляционные глюкокортикоиды широко применяют при бронхиальной астме. Они предназначены для достижения максимального местного эффекта при минимальном всасывании и наименьших осложнениях. Их можно использовать для отмены глюкокортикоидов после длительного приема, для ослабления зависимости от адреностимуляторов и уменьшения частоты приступов при физической нагрузке. Кандидозный стоматит можно устранить или предупредить, если тщательно полоскать рот после вдыхания препарата. Следует иметь в виду, что ингаляционные глюкокортикоиды не дают быстрого эффекта. Для того чтобы состояние стало улучшаться, их надо регулярно применять в течение нескольких недель, а чтобы добиться максимального эффекта — в течение нескольких месяцев.

Метилксантины (теофиллин, эуфиллин) для лечения бронхиальной астмы в настоящее время почти не используют.

Антагонисты лейкотриенов — препараты, блокирующие лейкотриеновые рецепторы (зафирлукаст, монтелукаст), как правило, применяют при легком или среднетяжелом течении астмы, обычно в комбинации с другими препаратами. 

Ингаляционные M-холиноблокаторы (например, ипратропия бромид) применяют главным образом при хроническом обструктивном бронхите, но в ряде случаев — и при бронхиальной астме. 

При бронхиальной астме, обусловленной аллергией на клещей и отдельные виды пыльцы, в отсутствие помощи от обычного медикаментозного лечения может помочь десенсибилизация, хотя наиболее эффективна она все-таки при аллергическом рините. 

причины появления, лечение и отзывы

Кашель при рефлюкс-эзофагите – один из распространенных симптомов, на который мало кто обращает внимание. Появляется периодически при смене положения, наклонах, после сна. Никогда не сопровождается повышением температуры тела, ознобом, ринитом. Кашель в большинстве случаев сухой, но может присутствовать небольшое количество мокроты.

От чего появляется

Основная причина кроется в повышении кислотности желудка, ослаблении сфинктера, защитных механизмов. Процесс передвижения пищи в организме человека хорошо изучен. Из гортани еда поступает в пищевод, при нормальном функционировании органов ЖКТ не имеет возможности вернуться обратно. Дальше движется из пищевода в желудок, обратному движению содержимого противостоит специальный клапан – сфинктер. После переваривания еда поступает в двенадцатиперстную кишку, также, не имеет особенности снова попасть в желудок.

Пища, оказавшись в гортани, перемещается непосредственно в пищевод, не попадает в трахею, легкие. Не дает попадать еде в трахею надгортанник, который тоже напоминает клапан. При повышенном количестве соляной кислоты, ослаблении тонуса сфинктера, содержимое желудка получает возможность двигаться в обратном направлении. Попадает непосредственно в пищевод, а затем при рефлюкс-эзофагите в гортань. Оттуда повышается вероятность поступления в трахею, которая тоже вовлекается в патологический процесс из-за неправильного функционирования органов ЖКТ. Легкие стараются освободиться от инородной жидкости, появляется кашель.

Причины

Кашель при рефлюкс-эзофагите появляется по тем же причинам, что и непосредственно сам рефлюкс. Это повышение кислотности желудка, получение возможности содержимого двигаться в пищевод, с возможным проникновением в трахею. Способствуют появлению кашля:

  • Наклоны туловища;
  • Сильный смех;
  • Поднятие тяжести;
  • Активные физические нагрузки;
  • Положение лежа, особенно сразу после еды.

Кроме этого, желудочный сок, оказавшись в пищеводе, действует подобно химическому ожогу, а при попадании в гортань, раздражает слизистую, вызывая кашель.

Еще одна распространенная, вполне безобидная причина – сдавливание грудины тесной одеждой, нижним бельем. Чтобы избавиться от изжоги, отрыжки, кашля, нужно просто устранить этот фактор, облегчить работу пищеварительного тракта, дыхательной системы.

Нередко происходит и обратная реакция организма – когда на фоне болезней легких с кашлем появляется расстройство пищеварения, боль  в желудке, повышается кислотность. В данном случае, нужно лечить сразу две патологии, подбирая соответствующие лекарства.

Кашель при рефлюкс-эзофагите, также, может быть при развитии болезни на фоне бактериальной инфекции. Провокаторами гастритов, эзофагитов часто выступают бактерии Хеликобактер. При их активном размножении другие болезнетворные микроорганизмы также получают возможность развиваться. Появляется кашель, который лечат в данном случае антибиотиками.

Нервный стресс, потрясение, напряжение проводит к спазму. Для органов ЖКТ это опасно появлением изжоги, отрыжки, боли в грудине, замедлением пищеварения, для легких – спазмом. Совместное неблагоприятное действие одного фактора на разные внутренние системы приводит к сомнительной симптоматике.

Симптомы кашля при рефлюкс-эзофагите

Присутствие кашля многие связывают с болезнями дыхательной системы, легкими, простудой. Однако в данном случае кашель имеет свои особенности:

  • Не сопровождается повышением температуры;
  • Отсутствует ринит, но может наблюдаться першение, боль в горле;
  • Проходит без специальных средств при лечении желудка;
  • Остается симптоматика после приема таблеток от кашля;
  • Усиливается по утрам, после сна.

При хроническом течении рефлюкс-эзофагита сухой кашель может преследовать больного постоянно. При правильном подходе проходит в течение нескольких дней после начала терапии.

Как избавиться от кашля при рефлюкс-эзофагите

Кашель является одним из симптомов рефлюкс-эзофагита, наряду с изжогой, отрыжкой, тошнотой, вздутием живота, першением в горле и др. Чтобы избавиться от любого из этих симптомов, нужно устранить влияние раздражающих факторов, снизить кислотность, повысить тонус сфинктера. Для достижения терапевтического эффекта необходимо следовать определенных правил поведения, питания.

  • Кушать небольшими порциями, тщательно пережевывать, не разговаривать во время еды.
  • Не пить слишком много воды, отказаться от газированных напитков, кислых соков.
  • Сразу после еды не стоит поднимать тяжести, наклоняться, приседать, ложиться. Лучшая поза – сидя с выпрямленной спиной. Через полчаса можно продолжать активную деятельность либо ложиться отдохнуть.
  • Одной из причин кашля при рефлюкс-эзофагите является проникновение желудочного сока в гортань, трахею во время сна. Чтобы этого избежать, нужно спать с приподнятой головой, чтобы снизить вероятность передвижения содержимого желудка через расслабленный сфинктер.
  • Больше двигаться. В процессе движения активизируется работа кишечника, улучшается пищеварение, понижается уровень соляной кислоты.
  • Не переедать, ужинам не позднее, чем за 2 часа до сна. Блюда должны быть легкими. Для каждого продукта требуется разное время для расщепления. Ночью все жизненные процессы замедляются, поэтому желудку трудно переваривать пищу, в результате появляется изжога, отрыжка, а затем и сухой кашель.
  • Отказаться от курения, алкогольных напитков, которые являются основными провокаторами болезней ЖКТ, легких. Особенно опасна ситуация при наличии хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта.
  • Нормализовать питание, составить правильный рацион, отказаться от продуктов, провоцирующих усиленную выработку соляной кислоты, изжогу, отрыжку. К ним относятся сладости, жирные, острые, соленые, жареные блюда, газированные напитки, кофе, капуста, помидоры, бобовые, подсолнечное масло, орехи.

После нормализации кислотности исчезают симптомы рефлюкс-эзофагита, в том числе кашель.

Лечение для взрослых

Чтобы избавиться от неприятной симптоматики, необходимо пройти комплексное лечение, изменить образ жизни, откорректировать питание, минимизировать действие раздражающих факторов.

Препараты для понижения кислотности, устранения изжоги, отрыжки, кашля

В аптеках представлен широкий ассортимент продукции для нормализации уровня соляной кислоты.

  • Антациды. Хорошо помогают при незначительных проявлениях отрыжки, изжоги, симптомах, не связанных с заболеванием. Примером тому, может быть, нервный стресс, ношение тесной одежды, физическая активность после еды. Препараты действуют местно, нейтрализуют желудочный сок, предотвращают раздражение слизистой. Благодаря этому понижается кислотность, устраняется изжога, отрыжка, другие неприятные симптомы ГЭРБ. Принимать можно длительное время – около месяца. Эффективные препараты производятся в форме суспензий, таблеток для рассасывания, геля. Гастал, Гевискон, Фосфалюгель, Маалокс, Алмагель, Ренни.
  • Ингибиторы протонной помпы. Препараты целесообразно принимать при наличии кашля на фоне болезней ЖКТ, при стойком обострении. А также после длительного воздействия неблагоприятных факторов – прием антибиотиков, гормональных препаратов, вредные привычки, нарушенное питание. Средства понижают уровень соляной кислоты, защищают слизистую от деформаций, язв, эрозий, способствуют заживлению ранок, останавливают воспаление. Препараты имеют ряд противопоказаний, побочных действий, поэтому принимать следует после консультации со специалистом. Курс терапии от 7 дней до нескольких месяцев, в зависимости от сложности заболевания. Эффективные препараты – Омез, Омепразол, Ранитидин.
  • Прокинетики. Лекарственные средства улучшают пищеварение, повышают тонус сфинктера, уменьшают давление в органах пищеварения. Современные препараты принимают по 1 таблетке в день. Яркими представителями данной группы медикаментов являются Мотилиум, Мотиллак, Домрид. Эти же средства назначают при рефлюкс-эзофагите и кашле по причине пониженной кислотности, снижения пищеварительной способности.

Специальных препаратов от кашля пить не надо. Терапевтический эффект наступает в течение нескольких дней после начала активного лечения. Параллельно нужно соблюдать диету, не нервничать, нормализовать сон, привести в порядок физическую активность.

Лечение для детей

В тяжелых случаях терапию кашля при рефлюкс-эзофагите осуществляют с помощью медикаментов, предназначенных для взрослых. Подбирается индивидуальная дозировка, срок лечения. Препараты для детей младшего возраста производятся преимущественно в форме суспензий с приятным вкусом. В большинстве случаев для лечения детей от рефлюкс-эзофагита, кашля назначают строгую диету на 14-30 дней с дальнейшим соблюдением правил питания, образа жизни.

Исключить:

  • Газированные напитки;
  • Шоколад;
  • Пиво;
  • Конфеты;
  • Сладости с большим количеством крема;
  • Мороженое;
  • Мармелад;
  • Конфеты;
  • Какао;
  • Кофе;
  • Сыр твердый, плавленый;
  • Специи;
  • Острые, жирные, соленые блюда;
  • Майонез;
  • Кетчуп;
  • Мед;
  • Капусту;
  • Бобовые;
  • Яблоки;
  • Цитрусовые;
  • Виноград;
  • Малину;
  • Клубнику;
  • Сливы;
  • Вишни;
  • Абрикос;
  • Помидоры;
  • Перец;
  • Черный хлеб;
  • Свежую выпечку;
  • Макаронные изделия;
  • Жирное мясо;
  • Кукурузу.

Ввести в рацион:

  • Молоко;
  • Творог;
  • Кефир;
  • Йогурт домашнего приготовления;
  • Сухофрукты;
  • Сливочное масло;
  • Арбуз;
  • Дыню;
  • Кабачки;
  • Мясо курицы, индейки;
  • Рыбу;
  • Яйца;
  • Гречку;
  • Рис;
  • Овсянку;
  • Манную крупу;
  • Банан;
  • Яблоко сладкое;
  • Грушу;
  • Кисель;
  • Белый хлеб;
  • Печенье крекер;
  • Сушка;
  • Соломка;
  • Бублики.

Отказаться от продуктов с добавлением химических составляющих, полуфабрикатов, фаст-фудов. В ежедневном рационе должны быть каши, супы, кисломолочная продукция, овощное пюре, рагу, негазированная минеральная вода, чай на основе лекарственных трав. Обеспечить нормальную психоэмоциональную остановку, отдых, здоровый сон.

Народные секреты

Чтобы избавиться от неприятных симптомов эзофагита, можно обойтись без медикаментов. Многие народные средства решают проблему за несколько дней или же сразу.

  • Молоко. Для снижения кислотности пьют маленькими глотками теплое молоко с небольшим количеством пищевой соды. За один раз нужно выпить не менее 100 мл средства. Если изжога, кашель, отрыжка вызвана пониженным количеством соляной кислоты, пью холодное молоко с медом.
  • Яйцо. В терапевтических целях используют сырое куриное, перепелиное яйцо. Можно добавлять небольшое количество лимонного сока. Действует подобно антациду – защищает слизистую, нейтрализует желудочный сок. При длительном употреблении перепелиных яиц нормализуется работа пищеварения, баланс кишечника.
  • Картофельный, морковный сок. Чтобы погасить кислотность, нужно выпить 50-100 мл свежего сока из картофеля, моркови. Разрешается сочетать. Подходит для длительной терапии. Принимают обязательно утром натощак.
  • Минеральная вода. Гасит кислоту, выводит токсины, противостоит вздутию кишечника. Пить нужно только негазированную. Для лечения болезни рекомендуется выпивать не менее 1 бутылки в день емкостью 1,5 л.
  • Семена льна. Отличное средство для лечения, профилактики. Подходит абсолютно всем. Заливают семена кипяченой водой, варят минут 15 на маленьком огне. После остывания процеживают. Принимают по 1 ст. Ложке 4 раза за день в перерывах между едой.

Чтобы быстро устранить изжогу, неприятный кашель, нужно съесть кусочек сливочного масла, выпить глоток молока, а если неприятная симптоматика появляется на фоне пониженной кислотности – ложку меда.

Профилактика

Чтобы предотвратить развитие рефлюкс-эзофагита, кашля, необходимо правильно питаться, вести здоровый образ жизни, своевременно обращаться за помощью к специалистам.

  • Отказаться от вредных привычек – алкоголь, курение, кофе натощак, сладости, перекусы по ночам.
  • Ужинать не позднее, чем за 2 часа до сна.
  • Следить за весом.
  • Нормализовать режим питания.
  • Минимизировать употребление острой, жирной, жареной, соленой пищи, сладостей, газированных напитков.
  • Не ложиться сразу после еды.
  • Приступать к физической активности не ранее, чем через 20 минут после трапезы.
  • Носить удобную одежду.
  • Кушать не спеша, тщательно пережевывая каждый кусочек.

Кроме этого, нужно избегать стрессов, нервного напряжения, вести подвижный образ жизни, больше ходить, бывать на свежем воздухе.

Отзывы

Дорогие читатели, нам очень важно ваше мнение — поэтому мы будем рады отзыву о кашеле при рефлюкс-эзофагите в комментариях, это также будет полезно другим пользователям сайта.

Карина: «У мужа был одно время сухой кашель по утрам, днем все нормально. Никаких других признаков простуды не наблюдалось. По характеру напоминает кашель курильщиков, но муж не курит. Через время стал жаловаться на изжогу, отрыжку. Пролечили эти симптомы, исчез кашель.»

Елена: «При рефлюкс-эзофагите постоянно раздражается слизистая гортани, может появляться кашель периодически. Ничего в этом опасного или серьезного нет, если своевременно обратить внимание на проблему. Мне пришлось посидеть на диете 2 недели, чтобы нормализовать кислотность, избавиться от сухого кашля, других неприятных симптомов.»

Ночной кашель у ребенка и взрослого: причины приступов ночного кашля

Кашель является рефлекторным защитным механизмом; так организм старается избавиться от чего-либо, находящегося в дыхательной системе. Не обязательно это инородное тело, гораздо чаще причина кроется в скоплении выделений или в отеке слизистой оболочки. Особенный дискомфорт может доставлять ночной кашель. Знание причины его возникновения поможет правильно подобрать терапию.

Что приводит к ночному кашлю

Чаще всего кашель обусловлен инфекционно-воспалительным поражением дыхательной системы на любом уровне. Среди других причин выделяются бронхиальная астма, рефлюкс-эзофагит. У детей ночные приступы могут быть вызваны ложным крупом при поражении гортани (в том числе при аллергии) или коклюшем. У лиц среднего и пожилого возраста кашель во время сна нередко вызывается сердечной патологией или хроническими изменениями в легких.

Что делать при кашле

Есть несколько признаков, при развитии которых следует вызвать Скорую помощь. Врачебная помощь требуется, если ночной кашель сопровождается удушьем, появлением бледно-синего оттенка кожи около рта, выраженным беспокойством, нарушением сознания, болями в области сердца, отеком лица и конечностей, выделением пены изо рта.

При появлении ночного кашля лучше сесть или встать. Это улучшит отток крови, повысит эффективность кашлевых толчков, а при рефлюксе уменьшит поступление жидкости из желудка.

Если причиной кашля является стекающий секрет из носовой полости, необходимо высморкаться, промыть нос и использовать сосудосуживающие средства. Лучше всего подойдут современные препараты в виде назальных спреев или капель со смягчающим и увлажняющим компонентом. При аллергической природе ринита рекомендуются специальные местные противоаллергические средства.

Теплое питье поможет снизить раздражение задней стенки глотки. Подойдет травяной чай, молоко с медом или просто вода. Отлично смягчает горло горячая смесь воды и растительного масла. Но лучше использовать щелочные напитки, это улучшит отхождение слизи и уменьшит отек слизистой оболочки. К примеру, в молоко добавляют боржоми (или другую щелочную минеральную воду), готовят смесь из молока, сливочного масла и щепотки питьевой соды.

Если точно известно, что кашель вызван бронхитом или трахеитом, на грудь можно наложить согревающие компрессы, использовать специальные мази. Такие меры уменьшат воспалительную реакцию и улучшат откашливание. При этом стоит учитывать, что согревающие компрессы противопоказаны при повышении температуры и самостоятельно вылечить заболевание не смогут.

При возникновении аллергической реакции, необходимо незамедлительно обратиться к врачу. Аллергическая реакция требует назначения специального лечения в зависимости от проявлений (антигистаминные препараты, глюкокортикоиды, ингаляции).

При появлении ночного кашля не стоит паниковать. В большинстве случаев с ним можно справиться самостоятельно. Но в случае серьезной патологии необходимо обратиться за медицинской помощью.

Причины кашля у детей- клиника “Семь докторов”

Наступила осень. Пожалуй, самая частая причина, с которой родители обращаются к педиатру в это время года – кашель у ребенка. Давайте разберемся, что такое кашель и что нужно делать, если Ваш ребенок кашляет. Кашель – это рефлекс.

Как появляется кашель

Информация от «кашлевых» рецепторов идет в блуждающий нерв, из него – в продолговатый мозг, затем, в эфферентные волокна и в мышцы и человек кашляет.
«Кашлевые» рецепторы расположены в ротоглотке, в крупных бронхах, в нижней трети пищевода и даже в наружном слуховом проходе. Отсюда, кстати, может быть кашель при серной пробке в ухе.
Важно! В мелких бронхах нет рецепторов, поэтому, если поражены мелкие бронхи или альвеолы, кашля не будет, а будет, например, одышка. От силы сокращения мышц зависит сила кашля! Поэтому у детей с выраженной длительной нехваткой витамина Д (при рахите) или у здоровых детей первого года жизни кашель будет несильным.

Есть много разновидностей кашля:

  • по причине возникновения
  • по ритму
  • по тембру, например, короткий, осторожный кашель, с болезненной гримасой на лице характерен для воспаления легких (пневмония)
  • по времени возникновения , например, утренний кашель характерен для воспаления верхних дыхательных путей, вечерний кашель чаще встречается при бронхите, пневмонии, ночной кашель может быть при забросе содержимого желудка в пищевод (помните про «кашлевые» рецепторы в нижней трети пищевода) (так называемый рефлюкс-эзофагит), при обструктивных бронхитах (это бронхиты с вязкой трудно-отходимой мокротой).
  • по характеру (влажный, то есть с мокротой или сухой, без мокроты). Но дети первых лет жизни не умеют отплевывать мокроту как взрослые, да и мокрота у них вязкая. Поэтому может казаться, что кашель без мокроты, то есть сухой, а на самом деле мокрота есть.  Поэтому препараты, которые подавляют кашель у детей первых лет жизни надо использовать с большой осторожностью и только по назначению грамотного врача.
  • по длительности кашля (острый кашель длится до 4х недель, больше 4х недель – хронический кашель у детей).

Причины кашля

Наиболее частая причина кашля у детей – так называемый постназальный затек, то есть стекание отделяемого из носа по задней стенки горла.  Обычно дети кашляют, когда ложатся и когда просыпаются и встают, могут кашлять при сильном смехе или во время приема пищи.

В такой ситуации необходим осмотр педиатра, врача оториноларинголога и, возможно, рентгенография пазух носа.

При длительном кашле необходимо подумать о бронхиальной астме. Для бронхиальной астмы характерно возникновения обструктивных бронхитов, кашля, не только во время ОРВИ, но и когда ребенок здоров. Например, после физической нагрузки. Такие дети обычно имеют признаки аллергии, например, аллергия на коже (атопический дерматит) и/или аллергический насморк. Характерен кашель под утро.

В такой ситуации необходим осмотр педиатра и врача аллерголога.

Еще надо напомнить о коклюше. К сожалению, коклюш есть в нашем городе и его немало.  Привитые дети тоже болеют, но не так сильно и тяжело, как не привитые дети, особенно, малыши. Взрослые тоже могут болеть коклюшом. Характерен сухой длительный кашель, который начинается как обычное ОРВИ (с не сильным кашлем), а со временем кашель усиливается, появляются сильные частые приступы кашля, затруднение дыхания (так называемые репризы).  Это длительный период, его еще иногда называют «100 дней кашля».

Могут развиться осложнения: бронхит, пневмония, ателектазы, судороги, энцефалопатия. Все дети, перенесшие коклюш, имеют изменения в нервной системе в течение 6 месяцев после болезни.

А вот для привитых детей характерно так называемое атипичное течение коклюша, когда кашель несильный, без тяжелых осложнений.

Надо сказать, что привитые дети болеют, обычно, в школьном возрасте, так как иммунитет после прививок от коклюша, сделанные на первом и втором году жизни, обычно снижается к школьному возрасту.

Есть еще так называемый психогенный кашель – он возникает только днем, может мешать заснуть ребенку, но как только ребенок заснул, кашель проходит. Такой диагноз может быть поставлен только после исключения заболеваний бронхолегочной системы.

Здесь нужна консультация педиатра и психотерапевта. Таких детей обучают приемам психорелаксации.

Это только некоторые виды кашля. Как видно, причин кашля у детей очень много. Поэтому так важно не заниматься самолечением, а найти постоянного грамотного педиатра и консультироваться у него при появлении симптомов нездоровья у Вашего ребенка.
Не болейте!

 

 

 

 

ГЭРБ: Алгоритм лечебной тактики

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Мы переходим к следующему нашему циклу лекций. И сейчас Татьяна Евгеньевна Полунина расскажет нам об алгоритме лечебной тактики у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Татьяна Евгеньевна Полунина, профессор, доктор медицинских наук:

– Уважаемый Владимир Трофимович, уважаемые коллеги! В презентации будут представлены: эпидемиология, патофизиология, клинические проявления, классификация, диагностика и современный алгоритм лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Особое внимание будет уделено современному трехступенчатому подходу к лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, в соответствии с которым предлагается рациональный выбор лекарственных препаратов.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – это хроническое рецидивирующее заболевание, которое потенциально опасно своими осложнениями. Около 40% взрослого населения планеты регулярно испытывают изжогу. Но гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь представляется в виде айсберга. Наверху – симптоматика, в частности, изжога, а внизу настоящий айсберг, который может проявляться другими клиническими проявлениями. В частности, это бронхоспазм, боли за грудиной, обструкции, ларингиты и так далее.

В эпидемиологии кислотозависимых заболеваний в последнее тысячелетие вы видите нарастание гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а, карциномы пищевода. И этим обусловлено такое пристальное внимание к данной нозологии. По данным Игоря Вениаминовича Маева и профессора Трухманова, составляющие формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни включают в себя неэрозивную форму – 68%, эрозивный эзофагит – 37% и пищевод Барретта, грозное осложнение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, составляет 3%.

Под ГЭРБ подразумевается заболевание, которое снижает качество жизни и связано с выбросом кислого содержимого из желудка в пищевод. Распространенность ГЭРБ повсеместно недооценивается. Некоторые исследователи позволяют предполагать, что ГЭРБ страдают около 50 миллионов человек в Европе и 21 миллион человек в США.

Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – это бронхопульмональная патология очень часто, которая проявляется сухим кашлем, приступами затрудненного дыхания, охриплостью голоса, неприятным вкусом. Ларингологические симптомы и, соответственно, кардиологические будут рассмотрены более подробно в следующем слайде.

Но основные факторы формирования гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – это снижение моторики пищевода, снижение давления нижнего пищеводного сфинктера, заброс кислоты, пепсина, желчных кислот, замедление опорожнения желудка от твердой пищи и нарушение моторики антрального отдела желудка. Большое значение в настоящее время придается кислотному карману, который является очень важным для заброса кислоты из желудка, именно из кардиального отдела желудка в пищевод. Здесь это представлено. Осложняет течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. И этот вариант всегда требует особого контроля эндоскопического.

На данном слайде представлена симптоматика. Изжога является ключевым симптомом, боль за грудиной, срыгивание (регургитация), боль при прохождении пищи по пищеводу (одинофагия), ощущение кома в горле (дисфагия), неприятный привкус во рту, постоянный сухой кашель, охриплость голоса, приступы затрудненного дыхания, учащенное сердцебиение и аритмия. С такими симптомами пациенты приходят не только к гастроэнтерологу, терапевту, приходят так же к пульмонологам, лор-специалистам, кардиологам. И очень важно иметь контакты со специалистами сопутствующих специальностей, потому что именно эта симптоматика в ряде случаев вызывает проблемы у пульмонологов, в частности сухой кашель, которые не могут выяснить причину. И соответственно проводится диагностика, которая выясняет истинную причину.

Вы видите, что изжога по статистике занимает первое место. И охриплость голоса, и кашель – это 4-7%, метеоризм, нарушение сна, «несварение», боль в груди, тошнота, боли в горле, боль в эпигастрии – это та ситуация, которая типична для пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Вот по эпидемиологическим критериям Клиники Мэйл, которые являются основополагающими во всех эпидемиологических исследованиях, в частности 15-ти клинических исследованиях: 1 раз в месяц – считается редкие симптомы, а вот 1 раз в неделю изжога – это эквивалент гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. И если он повторяется в течение 12 месяцев, то это клинически возможна постановка диагноза гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

«Маски» ГЭРБ, про которую мы уже говорили, что есть псевдокардиальная форма, лор-патология, отология, бронхолегочная и гастроэнтерологическая, так скажем, основная форма. Они представлены на данном слайде. Многоликость. Хотелось бы обратить ваше внимание на наличие Лос-Анджелесской классификации эндоскопической, которая является ключевой, используется на территории Российской Федерации и других стран.

В частности по стадиям. Вы видите. Степень А – это одно поражение (или более) слизистой оболочки, которое ограничено пределами складки, и длина составляет 5 миллиметров. Степень В – это более 5 миллиметров повреждение, степень С – естественно, это поражение распространяется на две или более складки слизистой оболочки, но занимает мене 75%. И степень D – это поражение слизистой оболочки, которая распространяется на 75% и более.

Монреальский консенсус гастроэнтерологов, который проводился в 2005 году, предложил разделить гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь на пищеводные синдромы и внепищеводные синдромы. Пищеводные синдромы без повреждения пищевода – это типичный рефлюксный синдром и, соответственно, синдром рефлюксной боли в груди. С повреждением пищевода – это рефлюксоэзофагит, стриктура пищевода, пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода.

А вот внепищеводные симптомы, когда установлена связь с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью – это как раз кашель, рефлюксный астматический синдром, ларингит, эрозии зубной эмали. Предполагаемая связь с ГЭРБ – фарингиты, синуситы, рецидивирующий отит, идиопатический фиброз легких.

Осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – это стриктуры пищевода. В частности пищевод Барретта является одним из грозных осложнений. И вы видите: здесь представлена морфологическая форма пищевода Барретта с нормальным пищеводом, и как четко ограничиваются края бархатной красной слизистой, которая находится на бледной слизистой пищевода, который имеет право ставить эндоскопист просто при визуальном осмотре.

Пищевод Барретта – приобретенное состояние, которое является осложнением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и представляет собой замещение многослойного плоского эпителия нецилиндрическим эпителием с явлением кишечной метаплазии. Является предраковым состоянием и возникает у 6-12% пациентов с симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. И чаще всего – в 90-95% случаев – не диагностируется. Чаще всего этот вариант в хороших клиниках устанавливается при помощи не только эндоскопического исследования и окраски хроматином, но еще и при NBI-луче, который проводится при исследовании. Чаще всего это 1% популяции.

Среди пациентов возрастная группа пищевода Барретта, вы видите, начинает расти у пациентов с 50 лет. Это преобладают мужчины чаще всего. Но я хочу сказать, что с 30 лет появляется уже достойный рост по статистике по пищеводу Барретта в настоящее время, и эти данные обсуждаются в настоящее время. Потому что резкое развитие пищевода Барретта – очень важный момент, который требует мониторирования.

Эндоскопическая классификация представлена на данном слайде. Вы видите, что существуют и короткие сегменты, и длинные сегменты при пищеводе Барретта в зависимости от степени поражения слизистой оболочки и длины поражения, которое представлено вот на данном слайде.

Симптомы. Специфичных симптомов нет. Это частые и долгие приступы изжоги, обычно более пяти лет, дисфагия, тошнота, боль за грудиной. А вот потеря веса (поскольку еда причиняет дискомфорт и боль) возникает достаточно часто. При эндоскопии цилиндрический кишечный эпителий имеет такой специфичный красный цвет и «бархатный» вид. Легко отличить от тонкого, бледного, с глянцевой поверхностью нормального плоского эпителия пищевода.

Хотелось бы показать вам фильм. Эндоскопически – вы видите здесь длину языка, повреждающего пищевод. Очень важно обратить внимание на края этого языка, измерить длину, взять биопсию в необходимом месте. Биопсия берется в пяти местах, в различных местах. Обязательно определяется месторасположение биопсии – это очень важный момент. И вы видите различные варианты пищевода Барретта, которые здесь представлены на микрофильме. И соответственно разные стадии повреждения и разные видовые позиции, которые наблюдают эндоскописты. Они фиксируют это обязательно на камере и берут биопсию из края.

Хромоэзофагогастрография может проводиться с метиленовым синим, а активно абсорбируется он кишечным эпителием, «прокрашивая» участки кишечной (интестинальной) метаплазии. Это очень важно, потому что метаплазия бывает по толсто-, по тонкокишечному типу, или полная, неполная, что говорит о различных стадиях морфологических. Метаплазия – понятие, которое очень важно и включает в себя стойкое замещение дифференцированных клеток одного типа дифференцированными клетками другого типа при сохранении основной видовой принадлежности ткани. Метаплазия – относительно доброкачественное изменение тканевой структуры в ответ на хроническое физическое или химическое раздражение.

Вот бокаловидная клетка – признак кишечной метаплазии. Является очень важным элементом. Соответственно, подсчет бокаловидных клеток так же, как и структура эпителия, является стадией дисплазии. И вот гистологические стадии пищевода Барретта обязательно указываются в морфологическом протоколе, потому что от этого как раз зависит и тактика ведения пациента, наблюдение обязательно указывается. Вот на первом рисунке – имеется без дисплазии. А низкая степень дисплазии, которая подразумевает невысокое количество бокаловидных клеток и, соответственно, тонкокишечный метахондриальный, такой достаточно частый вариант. И высокая степень дисплазии, которая подразумевает большое количество бокаловидных клеток и требует контроля совершенно четко один раз в три или шесть месяцев.

Подавление клинических проявлений гастроэзофагеальной болезни – это цели лечения пищевода Барретта. Заживление эрозивного эзофагита, профилактика развития аденокарциномы.

Вот алгоритм диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, который был представлен в Швейцарии в городе Штадте экспертом, который занимается гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, является новым европейским алгоритмом лечения и он основан на трех этапах. Три этапа: самолечение, лечение у доктора-терапевта и у специалиста. Хотелось бы обратить внимание, что эпизодические симптомы изжоги, которые могут лечиться безрецептурными препаратами, такими как антациды, в частности Маалокс, альгинатами и уже потом добавляются препараты из группы ингибиторов протонной помпы, в ряде случаев Н2-блокаторов гистамина. Это ситуация, которая выходит на этапе самолечения. Соответственно, если эффективное лечение, то оно продолжается. Если симптомы причиняют беспокойство, то необходимо обращаться к доктору-терапевту. Тревожные симптомы: дисфагия, кровотечения, анемия, потеря веса, удушье, боль за грудиной, частая рвота – это моменты тревожных симптомов, которые, конечно, требуют обращения к специалисту-гастроэнтерологу.

Прием терапевта подразумевает под собой оптимизацию и включение на первое место не антацидов, а ингибиторов протонной помпы, которые являются пролонгированными препаратами, блокирующими секрецию соляной кислоты. И уже в добавление к комбинации включаются препараты из группы антацидов, в частности Маалокс, альгинаты и длительность этого лечения составляет от 4-х до 8 недель. Если это подтвержденный диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Если эффективное лечение, то пошаговая терапия с последующим прекращением при рецидиве – это терапия, которая требует снижения дозировок по истечении 4-8 недель в самых низких эффективных дозах. Если лечение неэффективно, увеличивается доза ингибиторов – уже не один раз, а два раза в день и, соответственно, назначаются антацидные препараты в течение четырех недель минимум, с повторным осмотром и решением доктора о тактике ведения пациентов. Альтернативный диагноз при отсутствии эффективности следует рассматривать и наличие тревожных симптомов, требует направления к доктору-гастроэнтерологу.

Прием гастроэнтеролога, конечно, оптимизирует терапию по результатам обследования. Эндоскопия является обязательным исследованием. И при неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или гастроэзофагеальной рефлюксной болезни класс А и В, соответственно, включает длительность лечения, которая зависит от, соответственно, 4-8 недель. И класс С и D – это 8 недель. Соответственно, решается вопрос о продолжительности поддерживающей терапии в зависимости от эффективности лечения, и ингибиторы протонной помпы в ряде случаев назначаются от 3-х до 6 месяцев по требованию.

Хотелось бы сказать, что вот в этом алгоритме подразумевается не патогенетическое лечение, а симптоматическое лечение. И в отличие от предыдущих алгоритмов большое внимание уделяется препаратам из группы антацидов, потому что они являются в данной ситуации очень важными препаратами, улучшающими комплаенс.

Ну и диета и образ жизни – очень важные моменты. В частности, должно быть исключено вредное влияние курения, исключается горячая и холодная пища; избегается употребление кислых продуктов, мандаринов, фруктов кислых, продуктов, усиливающих газообразование, Coca-Cola, кофе, газированные напитки, избыток жиров, шоколада, пряностей. В частности чеснок, лук, перец, другой острой пищи. Исключение алкоголя, особенно газированного алкоголя – тоже важный момент, красное вино является фактором риска развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Не следует есть за несколько часов до сна и переедать. Нормализация массы тела является ключевым моментом. И для снижения интенсивности рефлюкса рекомендуется умеренный подъем головной части кровати в ночное время. Избегаются нагрузки на мышцы брюшного пресса, работа согнувшись, ношение тугих поясов, провоцирующих рефлюкс. Не принимается горизонтальное положение после еды и приема различной пищи.

Вот по поводу антацидов хотела ваше внимание обратить на препараты из группы комбинированных антацидов, в частности Маалокс, который способен нейтрализовать соляную кислоту, адсорбировать пепсины, желчные кислоты, лизолецитины. И таким образом потенцирует цитопротективные свойства на слизистой оболочке. Обратите внимание на безопасность приема препарата, что очень важно, который не влияет на моторику, не вызывает электролитных нарушений, что доказано в ряде исследований российских и зарубежных авторов.

Хотела бы обратить ваше внимание, что Маалокс является препаратом, который применяется уже достаточно долго. И работа Владимира Трофимовича Ивашкина по исследованию данных свойств препарата, Трухманова, Маева, наших известных гастроэнтерологов, которые подтвердили, что гидроокись магния и алюминия – активные компоненты, которые во взаимодействии обладают также быстрым действием и отсроченным пролонгированным действием до 3,5 часов. Кислотосвязывающая способность данного препарата превышает намного конкурентов, в частности карбонат кальция, окись магния, бикарбонат натрия и другие препараты.

Маалокс обладает цитопротективным действием, но надо понять, что один препарат не сможет купировать изжогу у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью эрозивным эзофагитом. Поэтому в открытом мультицентровом исследовании, которое было проведено, в частности опубликовано в клинической гастроэнтерологии, хотелось бы обратить внимание, что сочетание с ингибитором протонной помпы – Рабепразолом, Омепразолом, Эзомепразолом, Лансо- и Пантопразолом – естественно, комплаентность этих препаратов намного выше, если мы имеем сочетание данных лекарственных препаратов, поэтому быстрое заживление эрозии. Эффективная профилактика, терапия других кислотозависимых заболеваний, в частности стресс-индуцированных язв – это моменты, которые очень важно учитывать. И рациональное использование препаратов в арсенале лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и кислотозависимых заболеваний требует, конечно, комбинации данных препаратов.

В заключение я хотела бы сказать, что, рационально используя возможности современных антацидов в терапии неэрозивной рефлюксной болезни, врач обеспечивает нейтрализующий, адсорбирующий и цитопротективный эффекты, значительно повышая качество жизни пациентов. Согласно данным современных исследований и накопленному опыту, при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни монотерапия антисекреторными препаратами не всегда достаточна. И в большинстве случаев полностью купировать симптомы ГЭРБ невозможно без использования антацидов, одним из представителей которых является препарат Маалокс. Как средство патогенетической терапии при ГЭРБ может применяться длительно (2-3 месяца). Его использование дает быстрый эффект, когда мы не можем быстро купировать изжогу ингибиторами протонной помпы.

В заключение я хотела бы сказать, что ГЭРБ многолик. Мы имеем различные проявления и различные специальности, в частности в пульмонологии, кардиологии, лор-специалисты ориентированы в настоящее время, что симптоматика, которая связана с «масками» ГЭРБ, всегда очень важна и купируется она препаратами, которыми владеют не только гастроэнтерологи, но и врачи различных специальностей.

Кашель у ребенка – Блог ГК Вирилис

Кашель обычно является признаком того, что организм ребенка пытается избавиться от какого-либо раздражителя в дыхательных путях: от слизи до пыли или инородного тела.  Общие причины кашля включают:

Инфекционное заболевание. Простуда, грипп, бронхит и воспаление легких могут привести к длительному кашлю у детей. Обычная простуда, как правило, вызывает легкий или умеренный кашель. При гриппе кашель сухой и болезненный. При воспалении легких – наблюдается «лающий» кашель, преимущественно в ночное время, сопровождаемый тяжелым шумным дыханием. Для лечения кашля, связанного с инфекционным заболеванием необходимо обратиться к педиатру или детскому пульмонологу.

Желудочно-пищеводный рефлюкс. Рефлюкс – это заброс кислотного содержимого желудка, которое попадает в пищевод, и при определенном положении тела или движениях может попадать в верхние дыхательные пути. Симптомы рефлюкса у детей могут включать в себя кашель, частые отхаркивания, рвоту, неприятный привкус во рту, ощущения жжения за грудиной – изжога. Лечение рефлюкса зависит от возраста, состояния здоровья и основных заболеваний у ребенка. Для устранения кашля, связанного с рефлюксом, для начала можно  исключить из рациона ребенка пищу, которая вызывает активный выброс кислоты, желчи и нарушение моторики желудка: шоколад, конфеты, мяту, жареную, пряную, острую  и жирную пищу, кофе и газированные напитки. Рекомендуется уменьшить объем порций, есть не позже, чем за 2 часа до сна и спать на высоких подушках, в слегка приподнятом положении верхней части тела. Если после этого рефлюкс не проходит – необходимо показать ребенка педиатру или детскому гастроэнтерологу.

Бронхиальная астма. Одним из симптомов бронхиальной астмы может являться хриплый надсадный кашель, который может усиливаться в ночное время. Другим признаком астмы может быть кашель, который проявляется в связи с повышенной физической активностью или во время игры у ребенка.  Лечить астму возможно только под руководством врача, однако улучшить состояние ребенка поможет очистка дома и воздуха в нем от пыли, аллергенов, загрязнений химическими веществами, дымом и гарью.

Аллергические риниты и синуситы могут послужить причиной длительных эпизодов кашля у детей. Постоянно стекающая слизь вызывает рефлекторное раздражение и последующий кашель. Для устранения кашля в этом случае необходимо пройти лечение под руководством оториноларинголога и аллерголога. Как и в случае с бронхиальной астмой гигиена воздуха и помещения, устранение воздействия потенциальных аллергенов (пыль, шерсть животных, определенные пищевые продукты) могут значительно улучшить состояние ребенка.

Коклюш — бактериальная инфекция дыхательных путей, передающаяся воздушно-капельным путем. Характерным симптомом коклюша является приступообразный спазматический кашель. Другие симптомы коклюша  включают насморк, чихание и повышение температуры тела. Заражение коклюшем можно предотвратить с помощью вакцинации. Коклюш лечится с помощью антибиотикотерапии.

Другие причины кашля у детей. Ребенок может продолжать кашлять по привычке после того, было вылечено вызывавшее кашель заболевание, с целью привлечь к себе внимание и вызвать сочувствие у родителей. Также кашель может быть вызван загрязнением воздуха сигаретным дымом, печным отоплением, дорожной пылью и гарью.

Хронический кашель и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

G&H Какова наиболее частая причина хронического кашля?

DF Острые эпизоды кашля, часто называемые острым бронхитом, относятся к числу наиболее распространенных состояний, наблюдаемых в медицине, и обычно проходят самостоятельно и связаны с инфекциями верхних дыхательных путей. Однако следует различать острый и хронический кашель. Последний значительно сложнее лечить, и его причина часто неизвестна.Во многих случаях хронический кашель начинается как один из нескольких симптомов инфекции верхних дыхательных путей и сохраняется. Больных с хроническим кашлем часто направляют к пульмонологам; аллергологи; врачи уха, носа и горла; и гастроэнтерологи, каждый из которых пытается раскрыть источник, но большая часть хронического кашля остается необъяснимой или идиопатической. Существуют легочные причины, особенно у курящих пациентов, страдающих астмой или хронической обструктивной болезнью легких. В последнее время предпринимались попытки выдвигать гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) в качестве основной причины, хотя у подавляющего большинства пациентов с подозрением на ГЭРБ клинического рефлюкса при рН-тестировании обнаружено не было.Хотя было показано, что ГЭРБ играет роль в развитии хронического кашля, скорее всего, это всего лишь кофактор, а не главный виновник идиопатического хронического кашля.

G&H Есть ли связь между хроническим кашлем и некислотным или слабокислым рефлюксом?

DF Возможно, есть ассоциация. Это очень трудно доказать; поэтому многие врачи рекомендуют и используют комбинированное рН-импедансное тестирование, чтобы попытаться определить, имеет ли место некислотный рефлюкс.Предположительно, любое вещество неправильной формы (например, твердые частицы или рефлюксат), попадающее в горло, может действовать как раздражитель и вызывать кашель.

G&H Должно ли лечение состоять из терапии, контролирующей рефлюкс, вместо терапии, контролирующей кислотность?

DF Данные о лечении пока не очень ясны. Лекарства от рефлюкса действительно помогают некоторым пациентам с хроническим кашлем; тем не менее, многим пациентам с кашлем эмпирически назначают лекарства от рефлюкса, и они не улучшаются, поэтому трудно понять, полезно ли такое лечение кислотного рефлюкса.

Мы с коллегами провели исследование по оценке окончательного лечения рефлюкса при кашле, в котором пациентам с первичным симптомом хронического кашля была выполнена фундопликация желудка. Аномальный предоперационный импеданс не был связан с послеоперационным улучшением симптомов кашля. Вместо этого предикторами улучшения были сопутствующие типичные симптомы ГЭРБ, такие как изжога и регургитация, а также положительный рН-тест капсулы. Пациенты с хроническим кашлем в сочетании с одним или обоими кофакторами имели тенденцию к улучшению после фундопликации желудка.Эти результаты указывают на то, что нерегулярное импедансное исследование само по себе не очень хорошо предсказывает экстраэзофагеальный рефлюкс и что у пациентов с кашлем без традиционных симптомов ГЭРБ часто не наступает улучшение при медикаментозном лечении рефлюкса или хирургическом лечении.

G&H Как отличить хронический кашель, связанный с ГЭРБ, от хронического кашля, не связанного с ГЭРБ?

DF Дифференциация, на мой взгляд, больше связана с тщательным сбором анамнеза и выслушиванием пациента, чем с любым используемым технологическим устройством.Пациенты с классическими симптомами ГЭРБ и кашлем, как правило, имеют кашель, связанный с ГЭРБ. Ночной кашель или кашель после еды являются признаками кашля, вызванного рефлюксом. Точно так же легче указать на ГЭРБ как на потенциальную этиологию, когда у пациентов в анамнезе есть ГЭРБ, изжога или регургитация. Когда пациенты отрицают наличие ГЭРБ, регургитации, отрыжки или каких-либо других симптомов, вероятность того, что у них на самом деле кислотный рефлюкс как основная причина кашля, невелика.

G&H Какая связь между кашлем, ГЭРБ и фонацией?

DF Это интересный вопрос, и я считаю, что он требует дальнейшего внимания.В моей практике пациенты часто рассматривают разговор как триггер своего хронического кашля. Предполагаемым механизмом этого является гиперчувствительность гортани, особенно голосовых связок. Для дальнейшей оценки этого явления мы с коллегами провели слепое поперечное исследование 27 некурящих пациентов с хроническим кашлем (резистентность к максимальным антирефлюксным препаратам более 8 недель), чтобы определить, является ли ГЭРБ причиной хронического кашля. Всем пациентам проводилась суточная акустическая запись, синхронизированная с амбулаторным рН-импедансометрией, регистрировались явления кашля, фонации и рН-импеданса.

Затем мы оценили временную связь между кашлем, ГЭРБ и фонацией, используя несколько статистических методов, и обнаружили, что фактическая травма от кашля вызывает дальнейшие приступы кашля. Мы также обнаружили, что кашель de novo возникал после того, как пациенты говорили или испытывали незначительный рефлюкс, что определялось тестом рН-импеданса. Эти результаты интересны тем, что даже незначительные рефлюксные явления были триггерами кашля. Однако более интересно то, что фонация или разговор были триггером кашля у большинства пациентов.Оба вывода указывают на гортань как на потенциальный источник чувствительности дыхательных путей. Стимуляция голосовых связок фонацией и незначительное раздражение при ГЭРБ являются триггерами для пациентов с хроническим кашлем.

G&H Какие варианты лечения доступны в настоящее время для лечения хронического кашля?

DF Если кашель связан с ГЭРБ, то лечение ГЭРБ ингибиторами протонной помпы (ИПП) является наиболее распространенным подходом.Обычно рекомендуется трехмесячное эмпирическое исследование с применением ИПП один или два раза в день.

Следует исключить легочную этиологию, чтобы гарантировать, что злокачественные новообразования или внутренние заболевания легких не являются источником кашля. Также часто проводится оценка вклада ГЭРБ. Если эти состояния исключены, а другие очевидные причины не выявлены, следует рассмотреть этиологию сенсорной невропатии гортани. Механизмом этого состояния является активация чувствительных нервов на уровне гортани, вызванная повторяющейся травмой голосовых связок при кашле.Чтобы проиллюстрировать это далее, звук, производимый кашлем, происходит от ударов голосовых связок друг о друга. Эта повторяющаяся травма приводит к чувствительности на уровне голосовых связок, которая может быть стимулирована изменением температуры, разговором, запахами и другими, обычно безобидными физиологическими задачами и воздействиями.

Существует как минимум 3 варианта лечения сенсорной невропатии гортани. Первый и наиболее консервативный – улучшение гигиены голоса за счет увеличения потребления воды и снижения вязкости слизи верхних дыхательных путей, что может выступать в качестве триггера.Пациенты также должны использовать глотки воды, чтобы погасить инородное тело — вызвать ощущение до начала кашлевого пароксизма. По сути, это разрывает цикл кашля, порождая еще больший кашель. Этим пациентам также полезно использовать увлажнитель воздуха или испаритель для увлажнения верхних и нижних отделов легких. Точно так же некоторые пациенты предполагают, что у них есть постназальный дренаж, и лечатся высушивающими препаратами, такими как противоотечные и антигистаминные препараты, которые могут ухудшить симптомы. На самом деле все сушащие вещества, такие как кофеин, алкоголь или даже храп по ночам, могут усугубить сухость в горле и кашель.Другим простым соображением является отказ от ментоловых леденцов от кашля, которые считаются очевидным средством от кашля, но на самом деле не работают у пациентов с хроническим кашлем. Эти средства от кашля содержат небольшое количество спирта, который создает эффект сушки в горле, и потребность в кашле возвращается, как только этот эффект сушки исчезает.

Второй вариант лечения — медикаментозное вмешательство. Лекарства, используемые для лечения сенсорной невропатии гортани или синдрома гиперчувствительности дыхательных путей, аналогичны тем, которые используются для лечения невропатии в других частях тела.Например, часто используются габапентин, амитриптилин, прегабалин (Lyrica, Pfizer) и трамадол, которые работают достаточно хорошо. Необходимо тщательно продумать правильное лекарство для конкретного состояния человека. Часто необходимо титровать дозы до тех пор, пока не будет достигнут эффект.

Третий, реже обсуждаемый, хотя и эффективный подход — это модификация поведения, которая включает работу с речевыми патологами, обученными противокашлевой терапии.Они могут научить различным приемам борьбы с першением в горле, вызывающим у людей желание кашлять. Существуют и другие распространенные подходы к лечению, но они выходят за рамки этой статьи.

G&H Какую роль играет хирургия в лечении хронического кашля?

DF Хирургическое вмешательство следует рассматривать как крайнюю меру лечения. Обстоятельства, при которых операция помогает при хроническом кашле, встречаются редко. Наиболее обсуждаемым методом лечения предполагаемо связанного с ГЭРБ хронического кашля, который не поддается фармакологическому вмешательству, является фундопликация желудка.Я не рекомендую эту операцию своим пациентам, даже в крайних случаях, если только я не буду абсолютно уверен, что виновником является ГЭРБ, что трудно доказать. Кандидатами на лечение могут считаться пациенты, чей кашель легко поддается лечению ИПП с объективными признаками ГЭРБ при рН-импедансометрии. Без объективных признаков ГЭРБ и/или сопутствующей симптоматики изжоги или регургитации вероятность стойкого улучшения после операции относительно невелика. Я бы сказал, что в большинстве случаев ГЭРБ не является причиной хронического кашля.

G&H Какие диагностические тесты или системы мониторинга кашля используются для оценки кашля?

DF Следует подчеркнуть, что самым важным диагностическим тестом является тщательный сбор анамнеза. Триггеры кашля пациента могут быть информативными и могут помочь в принятии решений по диагностике и лечению. Клиницисты также должны определить, есть ли у пациентов пневмония, астма или хроническая обструктивная болезнь легких, которые могут вызывать кашель.Пациенты должны пройти тесты функции легких и дальнейшую легочную оценку по мере необходимости. Все пациенты с рефрактерным хроническим кашлем должны пройти гибкую ларингоскопию, чтобы подтвердить отсутствие поражений верхних дыхательных путей (например, глотки, гортани), которые могли бы спровоцировать кашель. Если ГЭРБ является предполагаемым источником, пациенты могут быть либо помещены на ИПП в течение 3 месяцев, либо подвергнуты эндоскопии верхних отделов с pH-импедансным тестом и соображениями, сделанными для манометрии пищевода.

Системы мониторинга кашля обычно не используются в клинической практике.Однако они чрезвычайно полезны в исследовательской сфере, поскольку обеспечивают объективность и хорошую меру для улучшения. Однако у этих систем есть некоторые ограничения, в том числе проблема временности. Некоторые устройства не записывают каждый звук, и в цифровом виде бывает сложно отличить прочищение горла от кашля или фонации. При отсутствии этой технологии такое разграничение часто выполняется вручную, что занимает много времени и утомительно.

G&H Каковы следующие шаги исследований в этой области?

DF Одним из наиболее важных шагов является использование междисциплинарных партнерств для обмена новыми подходами к управлению, разработки новых гипотез относительно механизмов и перекрестного опыления между специальностями.Обмен идеями и открытие диалога ускорит продвижение исследований. Хронический кашель — это состояние, которое поражает так много пациентов и лечится столь многими специалистами, что клиницисты обязаны рассматривать и исследовать новые идеи относительно этиологии и лечения.

Было проведено несколько долгосрочных исследований по изучению эффективности акустических устройств для мониторинга кашля; однако нам нужно больше исследований, оценивающих другие этиологии помимо ГЭРБ. Большинство устройств для мониторинга кашля подсчитывают количество приступов кашля, но для выяснения причины кашля эти устройства должны иметь возможность синхронизации с объективными диагностическими тестами, такими как тест импеданса и pH, чтобы исследовать временную зависимость других физиологических аспектов. .

Гастроэзофагеальный рефлюкс и хронический кашель: GI Motility онлайн

Susan M. Harding, MD, F.C.C.P., F.A.G.A.

Верх страницы

Ключевые моменты

  • Хронический кашель имеет более 20 причин, и до 62% случаев могут быть связаны с более чем одной причиной. Специфическая терапия причины хронического кашля приводит к разрешению кашля до 98% случаев.
  • Хронический кашель, связанный с гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР), является второй по частоте причиной хронического кашля и определяется как кашель, который улучшается или устраняется с помощью специфической ГЭР-терапии.
  • Хотя ГЭР является причиной хронического кашля у 40% пациентов с хроническим кашлем, он может быть клинически бессимптомным у 75% пациентов с хроническим кашлем, связанным с ГЭР.
  • Патофизиологические механизмы хронического кашля, связанного с ГЭР, включают эзофаготрахеобронхиальный кашлевой рефлекс и микроаспирацию. Кроме того, некислотный желудочный рефлюксат и нарушение моторики пищевода также могут играть роль в кашле, связанном с ГЭР.
  • Американский колледж пульмонологов в январе 2006 г. опубликовал научно обоснованные рекомендации по диагностике и лечению хронического кашля.
  • В данных рекомендациях предлагается начинать эмпирическую терапию ГЭР с использованием терапии, направленной на изменение образа жизни, и ингибирования протонной помпы для выявления и лечения хронического кашля, связанного с ГЭР. Кашель часто проходит в течение 2 недель терапии ингибиторами протонной помпы, но у некоторых пациентов это может занять более 50 дней. Такие тесты, как определение рН пищевода и мониторинг импеданса, предназначены для лиц, не ответивших на лечение. Фундопликация используется у отдельных пациентов и у пациентов с некислотным ГЭР.
Верх страницы

Определение

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) может поражать легкие и является причиной подострого и хронического кашля. Пищевод и легкое имеют общее эмбриональное происхождение и иннервацию блуждающего нерва.

В 1998 г. Американский колледж пульмонологов (ACCP) опубликовал свое первое научно обоснованное руководство по диагностике и лечению хронического кашля, которое включало систематический диагностический протокол. 1 Эти рекомендации были обновлены в январе 2006 г. 2 и включают эмпирический комплексный подход, который можно легко применять для отдельных пациентов.

Эти новые рекомендации определяют подострый кашель как кашель, продолжающийся от 3 до 8 недель, и хронический кашель, как кашель, продолжающийся более 8 недель у некурящего человека с нормальным иммунитетом. В нем также говорится, что у субъекта должна быть нормальная или стабильная рентгенограмма грудной клетки и он не должен принимать лекарства, которые могут вызывать хронический кашель, включая ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Использование этого систематического анатомического протокола позволяет определить причину хронического кашля в 88-100% случаев. Специфическая терапия причины хронического кашля приводит к разрешению кашля до 98% случаев. 1 Подострый и хронический кашель имеет более 20 этиологий. 1, 2, 3, 4, 5 Хронический кашель, связанный с гастроэзофагеальным рефлюксом, определяется как хронический кашель, который улучшается или устраняется с помощью ГЭР-специфической терапии 1, 2 3 (табл. 1). Несмотря на то, что ГЭР является причиной подострого кашля, в этом обзоре основное внимание уделяется хроническому кашлю.


Верх страницы

История болезни

Richard Irwin и коллеги 5 первоначально отметили, что ГЭР вызывает хронический кашель в 1981 году.Эти исследователи оценили спектр и частоту причин хронического кашля. В 1981 г. ГЭР был четвертой по частоте причиной хронического кашля с распространенностью 10%. 5 С появлением более сложных диагностических и терапевтических возможностей для выявления пациентов с ГЭР было обнаружено, что ГЭР является причиной хронического кашля в 36-41% случаев и в настоящее время считается второй по частоте причиной хронического кашля. 6 Кроме того, за последние 25 лет исследователи выяснили физиологические механизмы, объясняющие, как ГЭР вызывает кашель.Кашель также может быть вызван некислотным ГЭР. 7

Верх страницы

Эпидемиология

Когда диагноз связанного с ГЭР кашля основывается на положительном ответе на терапию ГЭР, проспективные исследования до и после вмешательства показывают, что ГЭР является одной из наиболее частых причин хронического кашля у взрослых. 3 У пациентов с хроническим кашлем распространенность хронического кашля, связанного с ГЭР, колеблется от 5% до 41%, в зависимости от того, как определяется ГЭР. 5, 6, 8, 9, 10, 11, 12, 13 кашель может иметь более одной основной причины.Например, недавние исследования показывают, что хронический кашель вызван более чем одним заболеванием в 62% случаев. 1 При объединении отчетов одна причина хронического кашля была обнаружена в 38-82% случаев, две причины кашля были обнаружены в 18-62% случаев и три причины кашля были обнаружены в 42% случаев. 1 Тремя наиболее распространенными причинами хронического кашля являются синдром кашля верхних дыхательных путей (ранее называвшийся постназальным затеканием), ГЭР и кашлевой вариант астмы. В целом исследования показывают, что ГЭР является причиной хронического кашля примерно у 25% взрослых. 14 Эти данные частично зависят от того, как ставится диагноз ГЭР. Например, если ГЭР диагностирован на основании анамнеза, эндоскопии или бариевой эзофагограммы, 10% пациентов с хроническим кашлем имеют ГЭР. 5 Однако, если используется 24-часовое исследование пищевода, ГЭР является причиной кашля у 40% пациентов. 15 Симптомы ГЭР пищевода присутствуют у 6–10% пациентов с хроническим кашлем; однако ГЭР может быть клинически бессимптомным с точки зрения пищевода. Irwin и коллеги 5 обнаружили, что 43% пациентов с кашлем (который улучшился или был устранен с помощью терапии ГЭР) отрицали изжогу и/или кислый привкус во рту, которые являются общими показателями немого рефлюкса.Kiljander et al. 16 отметили, что у 28% пациентов с хроническим кашлем, состояние которого улучшилось на фоне терапии ГЭР, не было типичных симптомов ГЭР. В другом проспективном исследовании популяции Irwin и коллеги 17 отметили, что у 75% пациентов с хроническим кашлем, связанным с ГЭР, ГЭР был клинически бессимптомным. Таким образом, ГЭР является причиной хронического кашля в 41% случаев и является второй по распространенности причиной хронического кашля. Кроме того, у 75% пациентов с хроническим кашлем, связанным с ГЭР, ГЭР протекает клинически бессимптомно (кашель улучшается при терапии ГЭР).

Верх страницы

Патофизиология

Два основных патофизиологических механизма играют роль в хроническом кашле, связанном с ГЭР, включая эзофаготрахеобронхиальный кашлевой рефлекс и микроаспирацию. Кроме того, некислый желудочный рефлюксат может вызывать кашель. Кашель также может индуцировать эпизоды ГЭР, вызывая самоподдерживающийся цикл кашель/ГЭР, который может еще больше усилить хронический кашель. Нарушение моторики пищевода также может играть роль.

Многие исследователи отмечают наличие эзофаготрахеобронхиального кашлевого рефлекса.Irwin et al., 18 , с помощью двухзондового рН-тестирования пищевода отметили, что кашель возникает одновременно с закапыванием кислоты в дистальный отдел пищевода в 28% случаев по сравнению с 6% времени при закапывании кислоты в проксимальный отдел пищевода. Ing и коллеги 19 отметили, что кислотообразование в дистальном отделе пищевода происходило одновременно с кашлем в 78% эпизодов кашля без признаков аспирации на рентгенограммах грудной клетки или при исследовании гортани. В рандомизированном контролируемом исследовании Ing и коллеги 20 также изучили афферентный путь кашлевого рефлекса, показав увеличение частоты кашля при пищеводной кислоте по сравнению с пищеводными инфузиями физиологического раствора.Блокирование афферентной ветви кашлевого рефлекса пищеводным лидокаином ингибировало кашель, вызванный кислотой. Блокирование эфферентного звена кашлевого рефлекса с помощью вдыхаемого ипратропия (антихолинергического средства) также подавляло кашель, но пищеводное введение ипратропия не подавляло кашлевой рефлекс. Это подтверждает наличие вагусно-опосредованного кашлевого рефлекса. 20 При таком нервном рефлекторном механизме рефлюксат в пищевод считается достаточным стимулом, чтобы вызвать кашель. 21

Существуют также локальные аксональные рефлексы между пищеводом и трахеей, которые могут влиять на кашель. 22 Например, Ferrari и коллеги 22 отметили, что порог кашля при вдыхании капсаицина ниже у пациентов с ГЭР, но без кашля, по сравнению с контрольной группой, независимо от наличия эзофагита, предполагая, что ГЭР может снижать порог кашля. Капсаицин поляризует С-волокна в афферентных нейронах, так что медиаторы нейровоспалительного процесса также могут играть роль.

Так почему же у одних людей ГЭР вызывает кашель, а у других нет? Потенциальных теорий предостаточно, включая различные характеристики реакции рецепторов пищевода и первичных афферентов, измененную реактивность кашлевого центра в центральной нервной системе, локальное высвобождение протуссивных нейротрансмиттеров и микроаспирацию. Для изучения этих возможностей необходимы дальнейшие исследования.

Кроме того, ГЭР может стимулировать афферентную часть кашлевого рефлекса, раздражая верхние дыхательные пути (например, в гортани) без аспирации, или раздражая нижние дыхательные пути путем макроаспирации или микроаспирации в легкое, или ГЭР может раздражать нижних дыхательных путей путем макроаспирации или микроаспирации.

Rolla и коллеги 23 обследовали семь человек с ГЭР и хроническим кашлем и семь человек с ГЭР, но без кашля. Они отметили, что у пациентов с хроническим кашлем были более высокие показатели ларингита, сниженное давление в нижнем пищеводном сфинктере (НПС) и верхнем пищеводном сфинктере (ВПС), более высокое время контакта с кислотой пищевода и более продолжительное время выведения кислоты из пищевода по сравнению с субъектами с ГЭР, но без ГЭР. кашель. Показатели ларингита были обратно пропорциональны провокационной дозе гистамина, необходимой для пяти приступов кашля.Кроме того, на фоне терапии ГЭР улучшились показатели ларингита и данные о провокационных дозах. 23 Benini et al. 24 выполнили биопсию бронхов у шести пациентов с хроническим кашлем, связанным с ГЭР, и выявили признаки воспаления дыхательных путей с десквамацией эпителия и воспалительными клетками, включая моноциты.

Paterson and Murat 25 наблюдали микроаспирацию в гортаноглотку у девяти из 15 пациентов с хроническим кашлем. Примечательно, что у многих пациентов с хроническим кашлем, связанным с ГЭР, были признаки повреждения гортани.Об этом также свидетельствуют Phua и его коллеги, 26 , которые исследовали тесты на чувствительность гортани и глотки у 15 пациентов с хроническим кашлем, связанным с ГЭР, и у 10 здоровых людей из контрольной группы. Порог ларингофарингеальной чувствительности был выше у пациентов с хроническим кашлем, связанным с ГЭР (9,5 мм рт. ст.), по сравнению с контрольной группой (3,7 мм рт. ст.). Таким образом, сенсорная целостность гортаноглотки нарушена у пациентов с хроническим кашлем, связанным с ГЭР, что может предрасполагать к аспирации.

Нарушение моторики пищевода также может иметь значение.Kastelik и коллеги 27 отметили, что нарушение моторики пищевода часто встречается у пациентов с хроническим кашлем, связанным с ГЭР. Они отметили, что у 67% пациентов с хроническим кашлем были отклонения от нормы манометрии пищевода. Кроме того, нарушение моторики пищевода было единственной аномалией пищевода, обнаруженной у одной трети пациентов. У этих пациентов было нормальное время контакта пищевода с кислотой. На данный момент неизвестно, является ли нарушение моторики пищевода неблагоприятным явлением из-за ГЭР или способствует ГЭР у этих пациентов.

Некислотный ГЭР также может влиять на хронический кашель. Irwin и коллеги 17 отметили, что пищеводная кислота и физиологический раствор вызывают кашель с одинаковой частотой, поэтому кислота может быть не единственным медиатором кашля. Кроме того, кашель, связанный с ГЭР, не всегда проходит, несмотря на контроль кислотности пищевода с помощью агрессивной медикаментозной терапии, и для его разрешения может потребоваться фундопликация. 28, 29 Sifrim и коллеги 7 подтвердили, что некислотный ГЭР действительно возникает у пациентов с хроническим кашлем.Они исследовали 28 пациентов с хроническим кашлем с комбинированным рН пищевода и импедансом и изучили временную связь между кашлем и кислотными событиями (рН <4), слабокислыми событиями (рН <7) и щелочными событиями (рН 7). Из 98 эпизодов ГЭР-кашля 65% были связаны с кислым ГЭР, 29% — со слабокислотным ГЭР и 6% — с щелочным ГЭР, подтверждая, что как слабокислый, так и некислотный ГЭР временно связаны с кашлем.

Также может существовать самоподдерживающийся цикл положительной обратной связи между кашлем и ГЭР, когда кашель фактически ускоряет ГЭР. 20 Например, кашель может вызывать перепад градиента давления между брюшной полостью и грудной клеткой, что приводит к функциональному снижению давления НПС. Кроме того, кашель потенциально может вызвать временное расслабление НПС. Расслабление НПС, связанное с глотанием, также может предрасполагать к ГЭР в дистальном отделе пищевода. Затем ГЭР инициирует дистальный эзофаготрахеобронхиальный рефлекс, что приводит к эпизодам кашля и, возможно, циклу кашель-ГЭР. Хотя эпизоды ГЭР, вызванные кашлем, наблюдаются при 24-часовой записи рН пищевода, механизм, с помощью которого эпизоды ГЭР вызываются кашлем, до сих пор полностью не выяснен. 20

Верх страницы

Клинические признаки

Клинические признаки кашля, хотя бы частично вызванного ГЭР, включают хронический кашель, связанный с такими симптомами ГЭР, как изжога или регургитация. Усиление кашля может отмечаться при употреблении продуктов, снижающих давление НПС (мята перечная, шоколад, алкоголь). Используя проспективный дизайн исследования, Мелло и его коллеги 15 обнаружили, что подробные вопросы о характеристиках кашля, образовании мокроты и времени бесполезны для определения основной причины кашля.

Многие пациенты с кашлем, хотя бы частично вызванным ГЭР, не имеют симптомов ГЭР пищевода. Irwin и Madison 4 описывают клинический профиль пациентов с хроническим кашлем вследствие «тихого» рефлюкса. Этот клинический профиль основан на ретроспективном анализе четырех проспективных интервенционных исследований. 5, 8, 15, 30 Этот клинический профиль включает лиц с нормальными или стабильными незначительными рентгенограммами органов грудной клетки, лиц, не подвергавшихся воздействию раздражителей окружающей среды, и лиц, которые не курят и не курят. принимать ингибиторы АПФ или другие лекарства, которые могут вызывать хронический кашель.Кроме того, симптоматическая астма была исключена либо из-за того, что кашель не улучшался при агрессивной терапии, либо из-за отрицательного теста на ингаляцию метахолина. Синдром кашля верхних дыхательных путей (синдром постназального затекания) был исключен, при этом кашель не улучшился при терапии антагонистами H 1 первого поколения, а компьютерная томография (КТ) пазух не показала признаков синусита. Кроме того, неастматический эозинофильный бронхит был исключен либо на основании того, что кашель не уменьшался на фоне ингаляционных или системных кортикостероидов, либо на основании отсутствия эозинофилов в цитологии мокроты.Эти люди соответствуют клиническому профилю пациентов с бессимптомным ГЭР. Таблица 2 иллюстрирует эти моменты.


Верх страницы

Анамнез

У пациентов с хроническим кашлем характер и время появления кашля не помогают в клинической оценке кашля, хотя бы частично вызванного ГЭР. 15, 30 Всех пациентов с хроническим кашлем следует расспросить о наличии типичных симптомов ГЭР пищевода, включая регургитацию, изжогу и дисфагию.Могут присутствовать и другие внепищеводные проявления ГЭР, включая охриплость голоса, ощущение кома в горле, боль в горле и дисфонию. Некоторые больные отмечают осиплость голоса и кашель после еды. Чаще у пациентов отмечается дневной кашель, который является непродуктивным и длительным — до 58 месяцев. 30 Пациенты могут заметить усиление кашля при приеме некоторых лекарств от астмы, которые способствуют ГЭР, включая теофиллин, ингаляционные 2 -адреномиметики, пероральные кортикостероиды, прогестерон, блокаторы кальциевых каналов, антихолинергические средства, морфин и меперидин. 31, 32, 33, 34 У многих пациентов ГЭР протекает бессимптомно. 18

Верх страницы

Результаты физикального обследования

У пациентов с хроническим кашлем, связанным с ГЭР, результаты физикального обследования обычно нормальны. Легочное исследование не выявляет хрипов, хрипов или признаков, характерных для других легочных заболеваний, которые могут вызывать кашель. Пациенты могут кашлять во время осмотра, особенно при продолжающемся дыхательном усилии.Признаки воспаления гортани могут быть обнаружены при эндоскопии верхних дыхательных путей. У пациентов с хроническим кашлем, связанным с ГЭР, признаков постназального затекания в верхних дыхательных путях нет.

Верх страницы

Результаты лабораторных исследований

Существуют две возможные причины для проведения лабораторных исследований у пациентов с хроническим кашлем, вызванным ГЭР. Один из них — исключить другие причины хронического кашля, а другой — оценить наличие ГЭР.

В рамках лечения хронического кашля полезны следующие обследования: 1, 2, 4, 35

  • болезнь.
  • КТ органов грудной клетки с высоким разрешением для определения других причин хронического кашля из паренхимы легких (включая бронхоэктазы).
  • Спирометрия до и после бронхорасширяющей терапии с ингаляционным 2 -агонистом, проба с метахолином или мониторинг пиковой скорости выдоха для оценки астмы.
  • КТ придаточных пазух носа для выявления синусита и синдрома кашля верхних дыхательных путей (синдром постназального затекания).
  • Обследование верхних дыхательных путей с назальной эндоскопией для оценки синусита и синдрома верхних дыхательных путей (синдром постназального затекания).
  • Кардиологическое исследование на предмет возможного отека легких.
  • Цитология мокроты на эозинофилы для оценки неастматического эозинофильного бронхита.
  • Бронхоскопия при наличии показаний к бронхоскопии (например, при подозрении на эндобронхиальную анатомическую аномалию), подозрении на вторичный легочный процесс или для оценки источника кровохарканья.
  • Оценка коклюша полезна у отдельных пациентов: аспирация носоглотки на культуру Bordetella pertussis , отмечающая четырехкратное увеличение иммуноглобулина G (IgG) или IgA и антител к Bordetella pertussis .

Рекомендации Американского колледжа пульмонологов, основанные на фактических данных, помогут врачам пройти это сложное обследование. 1, 2, 4 С точки зрения гастроэнтеролога, большую часть этого обследования проводит пульмонолог, аллерголог или врач общей практики. Часто гастроэнтеролог оценивает пациентов с хроническим кашлем, у которых агрессивная медикаментозная терапия ГЭР оказалась неэффективной, или тех, у кого возникает вопрос, адекватно ли контролируется ГЭР.Гастроэнтерологи также могут наблюдать пациентов с осложненным ГЭР и пациентов с хроническим кашлем, рассматривающих возможность хирургической фундопликации.

Лабораторная оценка хронического кашля, связанного с ГЭР, включает эмпирическое исследование ингибитора протонной помпы (ИПП), эзофагеальную манометрию и рН-тестирование при лечении ГЭР и без него. 35

Исследование пищевода также может быть полезным для выявления пациентов с хроническим кашлем, связанным с ГЭР, особенно у 75% пациентов, у которых симптомы со стороны пищевода отсутствуют.В некоторых случаях полезна эзофагеальная манометрия. Kastelik и соавт. 27 сообщили о манометрии пищевода и рН-тестировании у 34 пациентов с кашлем, связанным с ГЭР, определяемым по исчезновению кашля при терапии, направленной на ГЭР. Они определили нарушение моторики пищевода как наличие неперистальтических сокращений в 30% случаев, или амплитуду сокращений <15 см водного столба, или давление НПС <10 см водяного столба. Они отметили, что 21% пациентов имели нормальный рН пищевода и показатели манометрии, в то время как 79% имели по крайней мере один аномальный тест пищевода.У 67% пациентов были отклонения от нормы манометрии пищевода, при этом у 42% давление НПС было <10 см водяного столба. Интересно, что у 32% была аномальная манометрия с нормальными показателями рН пищевода, что означает, что эти люди не могли быть идентифицированы на основании критериев рН пищевода. Это исследование подтверждает, что нарушение моторики пищевода часто встречается у пациентов с хроническим кашлем, связанным с ГЭР, и что нарушение моторики пищевода может быть единственной аномалией более чем у одной трети этих пациентов. Пищеводная манометрия также может быть полезна при оценке операционного статуса пациентов с хроническим кашлем, связанным с ГЭР.

Также полезно определение pH пищевода. Проспективные исследования, изучающие роль 24-часового рН-теста пищевода, показывают, что он имеет чувствительность около 90% и специфичность от 66% до 100% у пациентов с хроническим кашлем. 8, 17, 30 Временная корреляция между пищеводной кислотой и кашлем дает ключевую информацию. Kastelik и коллеги 27 отметили временную корреляцию кашля у 87% субъектов. Они определили корреляцию кашля как рН пищевода <4 одновременно или в течение 5 минут, предшествующих кашлю.Irwin и коллеги 1 отметили, что рН-тестирование пищевода у пациентов с хроническим кашлем, связанным с ГЭР, имело положительные и отрицательные прогностические значения 83% и 90% соответственно. Wunderlich and Murray 35 исследовали индекс ассоциации симптомов (SAI) у пациентов с хроническим кашлем. SAI равен 1 минус вероятность ложно значимой связи между кашлем и эпизодами (как определено точным тестом Фишера), умноженная на 100. SAI является более чувствительной мерой временной связи.Необходимо провести дополнительную работу для оценки точности ВОФК. Irwin и коллеги 17 обнаружили, что корреляция эпизодов кашля с одновременными явлениями ГЭР более полезна, чем только время контакта кислоты с пищеводом, что может быть нормальным у пациентов с хроническим кашлем, отвечающих на терапию ГЭР. Существуют потенциальные проблемы с корреляцией кашля с пищеводной кислотой в том, что Paterson и Murat 25 контролировали кашель с помощью пищеводной манометрии. Кашель вызывает заметные изменения плеврального давления, которые можно контролировать с помощью эзофагеальной манометрии.Они отметили, что испытуемые сообщали только о 10% случаев кашля, определенных манометрически, при одновременном измерении рН пищевода и манометрии.

Определение pH пищевода также может быть полезным для подтверждения адекватности терапии ГЭР. Импеданс пищевода, интегрированный с рН, также может быть полезен при оценке наличия некислотного ГЭР у отдельных пациентов. 7

Тест Бернштейна может быть полезен у некоторых пациентов. Allen и Anvari 36 отметили, что положительный результат теста Бернштейна, вызывающий кашель, является предиктором ответа на кашель при хирургической фундопликации.Этот тест не часто используется в клинической практике. Бариевая эзофагограмма позволяет оценить наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и ГЭР, но она имеет более низкую чувствительность, чем рН-тестирование пищевода. 1 Можно выполнить эндоскопию пищевода; однако у большинства субъектов нет признаков эзофагита, а эндоскопия пищевода имеет более низкую чувствительность, чем определение pH пищевода. 1 Радионуклидные исследования опорожнения желудка оценивают задержку опорожнения желудка, хотя с этим тестом сложно связать ГЭР и кашель.Оценка жидкости бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) и индуцированной мокроты на наличие липидных макрофагов может быть маркером аспирации; однако он имеет низкую специфичность 57%. 37 Parameswaran et al. 38 отметили насыщенные липидами макрофаги в индуцированной мокроте и обнаружили, что их присутствие предсказывало наличие орофарингеального рефлюкса, что подтверждается двухзондовым 24-часовым тестированием рН пищевода и глотки. Клиническая полезность липидных макрофагов в индуцированной мокроте и жидкости БАЛ не была адекватно оценена у пациентов с хроническим кашлем, поэтому в настоящее время они не играют важной роли в диагностике хронического кашля, связанного с ГЭР.

Верх страницы

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз хронического кашля, связанного с ГЭР, включает все возможные причины хронического кашля, указанные в рекомендациях ACCP по доказательному кашлю. 1, 2, 2, 3, 3 4 Три наиболее распространенные причины хронического кашля:

  • синдрома верхних дыхательных путей (ранее постназальный капельный синдром)
  • гастроэзеофагеальный рефлюкс
  • кашель вариант астма

Кашель вызывается более чем одной этиологией в 62% случаев; таким образом, клиницисты должны проявлять бдительность в отношении выявления других потенциальных причин хронического кашля. 1 Дополнительная информация представлена ​​ниже (см. Клиническое течение и осложнения), особенно если кашель не проходит при терапии ГЭР.

Верх страницы

Диагностика

Стратегии диагностики хронического кашля, связанного с ГЭР, включают тщательный сбор анамнеза с учетом того, что у многих пациентов ГЭР протекает клинически бессимптомно. Эмпирическое исследование медикаментозной терапии ГЭР рекомендуется в качестве первого диагностического теста на кашель, связанный с ГЭР. Poe и Kallay 39 использовали анатомический диагностический протокол у 214 пациентов с хроническим кашлем, у которых разрешение кашля было сочтено успешным.Они отметили, что ГЭР вызывал хронический кашель у 31% субъектов, а хронический кашель, связанный с ГЭР, был клинически бессимптомным у 43% субъектов. Эмпирическая терапия ГЭР включала терапию образа жизни, ИПП и добавление прокинетиков при наличии дисфагии или при неэффективности терапии ИПП. Эмпирическая терапия ГЭР успешно диагностировала и вылечила хронический кашель, связанный с ГЭР, у 79% пациентов. Кашель разрешился в течение 4 недель у 86% пациентов. Пациентам, не отвечающим на лечение, рекомендуется тщательное тестирование с определением рН пищевода.

Эмпирическую терапию ГЭР следует применять у пациентов с симптомами ГЭР пищевода, а также у тех, кто соответствует клиническому профилю «немого ГЭР», как указано выше (см. Клинические особенности). Эмпирическая терапия включает в себя изменение диеты и образа жизни, кислотоподавляющую терапию с добавлением прокинетиков либо изначально, либо при отсутствии ответа на кислотоподавляющую терапию, а также модификацию диеты/образа жизни. Реакция кашля на эмпирическую терапию должна оцениваться в течение 3 месяцев. У пациентов, у которых эмпирическая терапия оказалась неэффективной, не следует полагать, что ГЭР исключен как причина хронического кашля.Рекомендуется объективное обследование на ГЭР, поскольку эмпирическая терапия ГЭР может быть недостаточно интенсивной. 3 Исследование пищевода с эзофагеальной манометрией и рН-тестированием полезно, если эмпирическая терапия неэффективна. Комбинация рН пищевода и импедансометрии может быть полезна при оценке некислотного ГЭР. В таблице 3 представлены диагностические стратегии хронического кашля, связанного с ГЭР.


Верх страницы

Клиническое течение и осложнения

Клиническое течение хронического кашля, связанного с ГЭР, разнообразно.В исследованиях, не использовавших ИПП, разрешение кашля было более продолжительным и занимало до 179 дней. 8 В исследованиях с использованием ИПП исчезновение кашля было намного более быстрым, и исчезновение кашля происходило в течение 2 недель; однако у некоторых пациентов это заняло до 53 дней. 40, 41 Это подтверждает, что агрессивное подавление кислотности следует начинать с ИПП два раза в день перед завтраком и ужином, а также с модификацией образа жизни.

Основными осложнениями хронического кашля, связанного с ГЭР, является отсутствие разрешения кашля, несмотря на агрессивную терапию ГЭР.В таблице 4 показаны возможные причины неразрешенного кашля. 4 К ним относятся неадекватный контроль кислотности при терапии ГЭР и обострение ГЭР. Другой возможностью является неадекватная продолжительность терапии ГЭР. Кроме того, неспособность адекватно лечить сопутствующие причины кашля, которые увековечивают цикл кашель-ГЭР, может привести к неразрешению кашля. Одним из примеров может быть отказ от лечения кашлевого варианта астмы в условиях ГЭР. В отчете о клиническом случае было отмечено, что омепразол вызывает кашель. 42 На вкладыше к омепразолу (Prilosec) указано, что 1.1% пациентов, принимающих это лекарство, жалуются на кашель. 43 Некислотный ГЭР также может вызывать кашель. 7 Часто симптомы ГЭР улучшаются раньше, чем симптомы кашля.


Верх страницы

Лечение

Лечение хронического кашля, связанного с ГЭР, включает модификацию образа жизни и снижение массы тела, если пациент страдает ожирением. Следует начать агрессивную кислотоподавляющую терапию с использованием ИПП за 30 минут до завтрака и за 30 минут до ужина и продолжать до тех пор, пока кашель не улучшится или не исчезнет.В этот момент клиницист может уменьшить дозу ИПП до одного раза в день или даже перейти на H 2 -блокатор. Добавление прокинетика целесообразно у пациентов с неразрешаемым кашлем на высоких дозах ИПП и у пациентов с дисфагией. 39 У пациентов, не ответивших на лечение, может быть полезным определение рН пищевода во время лечения ГЭР. Некоторым пациентам может потребоваться хирургическая фундопликация для устранения кашля. Mainie et al. 44 сообщили о случае женщины с хроническим кашлем, которой проводили мониторирование импеданса pH пищевода, у которого присутствовал некислотный рефлюкс.Фундопликация привела к разрешению кашля.

Хирургическая фундопликация также может облегчить хронический кашель, связанный с ГЭР. Allen и Anvari 36 исследовали предикторы ответа на кашель при хирургической фундопликации. Они обследовали 287 пациентов с кашлем, подвергшихся лапароскопической фундопликации Ниссена с предоперационной эндоскопией, тестом Бернштейна, эзофагеальной манометрией с pH, измерением качества жизни и подтвержденной оценкой симптомов кашля. Все предметы были повторно оценены после операции.Предикторами положительного ответа на кашель у пациентов были положительный тест Бернштейна, более высокая предоперационная оценка кашля и хороший ответ на кашель на ИПП. Некоторым пациентам требуется хирургическая фундопликация для устранения кашля. 36 Как правило, хирургическая фундопликация рекомендуется пациентам с хроническим кашлем с улучшением кашля на фоне ИПП, которые считаются хорошими кандидатами на хирургическое вмешательство. Пациенты с некислотным ГЭР, подтвержденным сочетанием рН пищевода и импедансометрии, также могут быть рассмотрены для проведения хирургической фундопликации. 44 Эндоскопическая терапия ГЭР не оценивалась при хроническом кашле, связанном с ГЭР, и ее следует считать экспериментальной.

Верх страницы

Исходы

Как упоминалось ранее, агрессивная терапия ГЭР приводит к уменьшению кашля или исчезновению кашля у большинства пациентов с хроническим кашлем, связанным с ГЭР, при соблюдении соответствующего диагностического/терапевтического протокола. Во многих исследованиях изучались исходы кашля при агрессивной медикаментозной и хирургической терапии ГЭР. В таблице 5 представлены проспективные двойные слепые плацебо-контролируемые исследования с использованием ИПП.Хотя в этих исследованиях присутствует значительная погрешность отбора, кашлевая реакция была отмечена по крайней мере у 35% субъектов. Наши коллеги 40 отметили, что устранение кашля заняло примерно 14 дней при использовании омепразола по 40 мг два раза в день в течение 12 недель. Kiljander и коллеги 16 провели перекрестное плацебо-контролируемое исследование и отметили значительное улучшение кашля после 8 недель приема омепразола по 40 мг в день. Были некоторые статистические проблемы, связанные с тем, как оценивалось исследование с перекрестным дизайном.Chang и коллеги 45 изучили Кокрановскую базу данных и отметили, что ГЭР был причиной кашля у 41% пациентов. Они провели метаанализ пяти исследований взрослых, использующих ИПП в течение 2–3 месяцев. Не было никакой разницы в разрешении кашля у пациентов, получавших плацебо, по сравнению с пациентами, получавшими лечение. Было отмечено значительное улучшение показателей кашля при терапии ИПП со средней разницей -0,41 [95% доверительный интервал (ДИ) от -0,75 до -0,07] в перекрестных исследованиях. Авторы отметили значительную неоднородность исследуемых популяций в разных исследованиях, и у них не было достаточных доказательств для общих рекомендаций, включая продолжительность лечения ГЭР.

Выходы хирургического фонда для хронического кашля, связанного с Герморическим хроническим кашлем, изложены в таблице 6. 28, 29, 36, 46, 47, 47, 49, 49, 50, 51 Девять проспективных исследований включают 689 субъектов. Из этих хирургически леченных субъектов у 586 (85%) наблюдался выраженный кашлевой ответ. 28, 29, 29, 36, 36, 47, 47, 47, 48, 49, 49, 50, 51 Эти исследования имеют оформление слабых мест, включая отсутствие ослепления, отсутствие контроля, использование тщательно отобранных групп пациентов и различных послеоперационных последующих процедур.Allen and Anvari 51 исследовали долгосрочные исходы кашля у 527 пациентов с хроническим кашлем с последующим наблюдением до 5 лет, используя утвержденную шкалу кашля. Через 6 месяцев они отметили, что у 83% пациентов был ответ на кашель, при этом у 52% из них кашель разрешился, а у 31% — от кашля. Через 2 года у 74% был ответ на кашель, у 43% – исчезновение кашля и у 31% – улучшение кашля. Через 5 лет у 79 % пациентов развился кашель, излечение у 36 % и улучшение у 35 %. Это исследование показывает, что за 5-летний период наблюдается снижение кашлевой реакции.Хотя хронический кашель, связанный с ГЭР, обычно имеет хороший исход, ГЭР является хроническим заболеванием, и кашель может вернуться после прекращения приема лекарств, поэтому может потребоваться эпизодическая и длительная терапия ГЭР. Хирургия может быть рассмотрена у отдельных пациентов.


Верх страницы

Заключение

Гастроэзофагеальный рефлюкс является второй наиболее частой причиной хронического кашля у некурящих лиц с нормальной рентгенограммой грудной клетки, не подвергавшихся воздействию раздражителей дыхательных путей и не принимающих ингибиторы АПФ.Идентификация ГЭР как причины кашля затруднена, поскольку ГЭР клинически не проявляется у 75% пациентов, у которых кашель улучшился на фоне терапии ГЭР. Кроме того, хронический кашель вызван более чем одной этиологией в 62% случаев. Гастроэзофагеальный рефлюкс вызывает кашель за счет эзофаготрахеобронхиального рефлекса и микроаспирации желудочного содержимого в дыхательные пути. Недавно опубликованные рекомендации Американского колледжа пульмонологов, основанные на фактических данных, рекомендуют эмпирические испытания терапии ГЭР для выявления и лечения хронического кашля, вызванного ГЭР.Тестирование пищевода может быть рассмотрено у пациентов, не реагирующих на кашель, и у пациентов, рассматривающих возможность операции фундопликации. Некислотный ГЭР требует мониторинга импеданса пищевода для выявления и часто требует хирургического лечения для разрешения. В будущих исследованиях будут определены более эффективные средства лечения кашля, вызванного ГЭР.

Содержание, связанное со статьей

  • Моторика пищевода > disordersSynopsis Клинические расстройства полости рта, глотки и пищевода motilityReview Гортани и глоточные осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной diseaseGastroesophageal рефлюкс и asthmaOverview моторики пищевода disordersReview изжога и пищевода оценка painEndoscopic пищевода моторики disordersEsophageal manometryGastroesophageal рефлюксная мониторинг: рН и impedancePathophysiology гастроэзофагеальной рефлюксной diseaseNonerosive рефлюксная diseaseReflux эзофагита и пептической stricturesBarrett-х управление esophagusBarrett в adenocarcinomaHiatus herniaEosinophilic esophagitisMedical гастроэзофагеальной рефлюксной diseaseEndoscopic терапии гастроэзофагеальной рефлюксной diseaseSurgical терапии гастроэзофагеальной рефлюксной diseasePathophysiology ахалазии и диффузного пищевода spasmMedical и эндоскопическое управление лечения achalasiaSurgical для achalasiaOral, глоточной и пищеводных расстройств моторики при системной diseasesOral, глоточной и пищевода двигателя disorde rs у младенцев и детей Двигательная функция полости рта, глотки и пищевода при старенииГлоточные и пищеводные дивертикулы, кольца и паутины
  • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь > и хронический кашельОбзор Нарушения моторики ротового, глоточного и верхнего пищеводного сфинктеровОбзор Гортанные и глоточные осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезниГастроэзофагеальный рефлюкс и астма
  • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь > Осложнения гортани Обзор Нарушения моторики ротового, глоточного и верхнего пищеводного сфинктеровОбзор Гортанные и глоточные осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезниГастроэзофагеальный рефлюкс и астма
  • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь > и астмаОбзор Нарушения моторики ротового, глоточного и верхнего пищеводного сфинктеровОбзор Гортанные и глоточные осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезниГастроэзофагеальный рефлюкс и астма
  • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь > фарингеальные осложненияОбзор Ларингеальные и фарингеальные осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезниГастроэзофагеальный рефлюкс и астма

Успешное разрешение рефрактерного хронического кашля, вызванного гастроэзофагеальным рефлюксом, при лечении баклофеном | Кашель

Пациент 1

Мужчина 26 лет с постоянным кашлем в течение 3 дней.5 лет был направлен в нашу респираторную клинику. Жалуется на кашель днем ​​и ночью с небольшим количеством вязкой мокроты. Сопутствующие симптомы включали частое отхаркивание горла, периодическую изжогу и отрыжку кислым, но отсутствие постназального затекания и болей в груди (таблица 1). Пациент признал наличие в анамнезе аллергического ринита в течение 7 лет, отрицал воздействие экологических или профессиональных раздражителей и никогда не курил. За год до визита он прошел полное диагностическое обследование в другой респираторной клинике, где результаты лабораторных исследований показали нормальную рентгенограмму грудной клетки и функцию легких, отрицательную бронхиальную провокацию к метахолину, положительный IgE, специфичный к пылевому клещу и сое в сыворотка, 1.5% эозинофилов в индуцированной мокроте, нормальные данные при фибробронхоскопии и только отек подслизистой оболочки с инфильтрацией рассеянных эозинофилов и лимфоцитов в слизистую оболочку дыхательных путей, как описано патологоанатомом, исследующим образцы биопсии. Дальнейший 24-часовой мониторинг рН пищевода выявил аномальный кислотный рефлюкс с оценкой по шкале Де Меестера 61,4 и вероятностью ассоциации симптомов 99%. Затем был установлен предположительный диагноз ГЭР и начат пероральный прием омепразола по 20 мг 2 раза в сутки.Три месяца спустя у него исчезли изжога и отрыжка кислым, а кашель не уменьшился. Кашель у пациента сохранялся, несмотря на последующее лечение пероральным монтелукастом и ингаляционным кортикостероидом.

Таблица 1 Клиническая характеристика пациентов

Физикальное обследование не выявило других отклонений, за исключением эритемы и «булыжной мостовой» на слизистой оболочке задней стенки глотки. Повторное исследование функции легких и бронхиальная провокация гистамином были нормальными.Цитология в индуцированной мокроте показала 41,5% моноцитов, 56,5% лимфоцитов и 2,0% эозинофилов. Пациент получил 2-недельный курс перорального приема хлорфенирамина по 4 мг три раза в день при возможном синдроме кашля верхних дыхательных путей, а затем одну неделю перорального приема преднизолона по 25 мг в день при подозрении на эозинофильный бронхит. Поскольку облегчения кашля не наблюдалось, был назначен многоканальный внутрипросветный импеданс в сочетании с мониторингом pH (MII-pH), и была обнаружена аномальная некислотный рефлюкс и вероятность ассоциации положительных симптомов с некислотным рефлюксом (таблица 2).После 8 недель дополнительной усиленной антирефлюксной медикаментозной терапии, включающей омепразол по 20 мг 2 раза в сутки и домперидон по 10 мг 3 раза в сутки, улучшения состояния пациентка не почувствовала. Затем вместо домперидона использовали баклофен по 20 мг 3 раза в день. Кашель у пациента заметно уменьшился через неделю и полностью прекратился через два месяца, о чем свидетельствует снижение оценки симптомов кашля и чувствительности кашлевого рефлекса к капсаицину (рис. 1). В течение следующих четырех месяцев наблюдения о рецидивах кашля не сообщалось.Дозировка баклофена снижена до 20 мг в сутки. Заметных побочных эффектов при лечении баклофеном отмечено не было.

Таблица 2 Результаты многоканального внутрипросветного импеданса в сочетании с рН-мониторингом у пациентов Рисунок 1

Изменения оценки симптомов кашля в зависимости от продолжительности лечения баклофеном и порога кашля C2 и C5 для капсаицина, когда кашель разрешился у пациента 1.

Пациент 2

63-летняя домохозяйка с 2-летним анамнезом сухого кашля была направлена ​​на подозрение на ГЭРХ. Она описала, что кашель возникал днем ​​и ночью и нарушал ее сон, сопровождаясь периодическими изжогой, регургитацией и недержанием мочи (таблица 1). Триггеры включали холодный и дымный воздух. В анамнезе были артериальная гипертензия и диабет, но ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в настоящее время не принимались.При физикальном обследовании на слизистой оболочке задней стенки глотки обнаружена только фолликулярная гиперплазия. Рентгенограмма грудной клетки и исследование функции легких были нормальными, бронхиальная провокация гистамином не продемонстрировала наличия гиперреактивности дыхательных путей. Клеточные дифференциалы в индуцированной мокроте состояли из 60,5% моноцитов, 37,0% лимфоцитов, 2,0% нейтрофилов и 0,5% эозинофилов. MII-pH показал серьезный аномальный кислотный рефлюкс и вероятность положительной ассоциации симптомов кислотного рефлюкса (таблица 2).В ожидании результатов лабораторных исследований пациенты лечились антигистаминными/деконгестантами в течение недели, но безуспешно.

Не было отмечено улучшения ее кашля и желудочно-кишечных симптомов после 8-недельного курса начального антирефлюксного лечения, включающего омепразол и домперидон. Вместо домперидона был назначен баклофен по 20 мг 3 раза в день. Кашель пациента значительно уменьшился через две недели и исчез через три месяца, что сопровождалось улучшением оценки симптомов кашля и чувствительности кашлевого рефлекса к капсаицину (рис. 2).При осмотре через 4 месяца после начала приема баклофена пациент жаловался только на периодический легкий кашель. Сообщалось о головокружении в начале лечения баклофеном, но оно было терпимым и уменьшилось в течение двух недель.

Рисунок 2

Изменения оценки симптомов кашля в зависимости от продолжительности лечения баклофеном и порога кашля C2 и C5 для капсаицина, когда кашель разрешился у пациента 2.

Пациент 3

42-летний мужчина с 2-летним постоянным сухим кашлем был направлен для диагностики причины.Он кашлял весь день, сильно в послеобеденное время или перед сном. Описана случайная регургитация, но без изжоги или ощущения постназального затекания (табл. 1). Пациент всю жизнь не курил, у него не было в анамнезе хронического ринита или профессионального воздействия загрязняющих веществ. Шесть месяцев назад он посетил другую респираторную клинику, где рентгенография грудной клетки и исследования функции легких были в пределах нормы, а бронхиальная проба подтвердила гиперреактивность дыхательных путей, как показано 3.0 мкмоль кумулятивной провоцирующей дозы гистамина вызывает 20% снижение ОФВ 1 . Затем рассматривался диагноз кашлевого варианта бронхиальной астмы. Однако противоастматическая терапия, включающая начальную ингаляцию салметерола/флутиказона 50/250 мкг два раза в день в течение одного месяца и последующие испытания пероральным преднизолоном и монтелукастом, не облегчила кашель.

Физикальное обследование было нормальным. Повторная бронхиальная провокация гистамином свидетельствовала о восстановлении реактивности дыхательных путей.Исследование клеток в индуцированной мокроте показало 82,5% макрофагов, 12,0% лимфоцитов и 5,5% нейтрофилов. Было проведено исследование MII-pH, которое выявило небольшой аномальный кислотный рефлюкс и предельный уровень вероятности ассоциации симптомов (таблица 2).

Первоначальное исследование комбинации омепразола и домперидона не увенчалось успехом. Таким образом, к терапии был добавлен баклофен, а домперидон был отменен. Кашель значительно улучшился в течение 4 недель и полностью прошел в течение двух месяцев.Эффективность также была подтверждена снижением оценки симптомов кашля и чувствительности кашлевого рефлекса к капсаицину (рис. 3). Дозировку баклофена сохраняли в течение двух месяцев после разрешения кашля, а затем начали снижать со скоростью 10 мг в неделю. Поскольку кашель не рецидивировал при приеме минимальной дозы 20 мг в сутки, прием баклофена был прекращен через два месяца. Во время лечения баклофеном не сообщалось о каких-либо явных побочных эффектах, за исключением легкой сонливости.

Рисунок 3

Изменения оценки симптомов кашля в зависимости от продолжительности лечения баклофеном и порога кашля C2 и C5 для капсаицина, когда кашель разрешился у пациента 3.

Поэтапный протокол лечения рефрактерного хронического кашля, вызванного гастроэзофагеальным рефлюксом – Xu

Введение

Хронический кашель, вызванный гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭРК), представляет собой особую форму гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и одну из трех наиболее распространенных причин хронического кашля (1,2). ГЭРК можно разделить на кислотные и некислотные в зависимости от характера рефлюкса, вызывающего кашель (3). Ингибиторы протонной помпы (ИПП) отдельно или в комбинации с прокинетическими препаратами являются стандартной терапией при ГЭРК и могут устранить кашель у большинства пациентов (1), хотя существуют разногласия относительно их терапевтического эффекта (4,5).Однако неэффективность стандартной антирефлюксной терапии, которую мы определяем как рефрактерный ГЭР (6), не является редкостью и остается нерешенной проблемой.

В настоящее время фармакологическая антирефлюксная терапия по-прежнему является основой лечения рефрактерного ГЭР (7). Однако мало что известно о соответствующих терапевтических стратегиях. Ранее мы сообщали, что баклофен, селективный агонист В-рецепторов гамма-аминомасляной кислоты и временный ингибитор релаксации нижнего пищеводного сфинктера, полезен при лечении рефрактерного ГЭР, и что недостаточность реакции на баклофен может быть устранена путем последующего усиленного подавления кислотности с помощью высокие дозы ИПП или добавление к фармакологической терапии антагониста гистаминового Н3-рецептора (8).Основываясь на этом наблюдении, мы решили исследовать пошаговый протокол, включающий антирефлюксную терапию для рефрактерного ГЭР, в проспективном исследовании.


Материалы и методы

пациентов

90 003 последовательных пациента с подозрением на рефрактерный ГЭР, посетивших нашу респираторную клинику, были включены в исследование в период с февраля 2010 г. по август 2014 г. Причина хронического кашля была установлена ​​в соответствии с ранее описанным алгоритмом (9).Подозрение на рефрактерный ГЭРЦ подозревали, когда пациенты соответствовали всем следующим критериям: (I) наличие хронического кашля с типичными симптомами рефлюкса или без них; (II) многоканальный внутрипросветный импеданс-pH-мониторинг (MII-pH) выявил аномальный кислотный (для кислого GERC) или некислотный рефлюкс (для некислотного GERC), что определялось оценкой DeMeester ≥14,72 и/или вероятностью ассоциации синдрома ( SAP) для кислотного или некислотного рефлюкса ≥95%; (III) кашель не уменьшился после 8-недельного курса стандартной антирефлюксной терапии, состоящей из омепразола (20 мг, два раза в день) и домперидона (10 мг, три раза в день) (6,8).Текущие курильщики и те, кто бросил курить менее 2 лет, или пациенты, у которых были сопутствующие альтернативные объяснения хронического кашля, такие как другие легочные или внелегочные причины, такие как астма и ринит или постназальный синдром, были исключены.

Это исследование было одноцентровым открытым интервенционным исследованием. Протокол был одобрен Комитетом по этике больницы Тунцзи и зарегистрирован в Китайском реестре клинических испытаний (http://www.chictr.org/; номер ChiCTR-ONC-13003066). Письменное информированное согласие было получено от всех участников. Предварительные результаты этого исследования были устно представлены на Форт-Американской конференции по кашлю в 2012 г., проходившей в Нью-Йорке (10).

Последовательная ступенчатая антирефлюксная терапия

После выявления и набора пациентов с подозрением на рефрактерный ГЭР первым шагом в протоколе было начало лечения высокими дозами ИПП, то есть удвоение текущей дозы омепразола до 40 мг два раза в день плюс домперидон (10 мг три раза в день). ) в течение 8 недель.Пациенты, которые ответили на первый шаг протокола, получали это лечение до тех пор, пока их кашель не исчез. Если кашель не прекращался, ранитидин (150 мг, два раза в день), антагонист гистаминовых Н3-рецепторов, добавляли к схеме лечения еще на 8 недель, что составляло второй этап протокола. Когда этот режим улучшал кашель, пациенты продолжали усиленную кислотосупрессивную терапию до тех пор, пока их симптомы не исчезли. Остальные пациенты, не ответившие на лечение, были переведены на третий этап протокола, который состоял из омепразола (20 мг, два раза в день) и баклофена (20 мг, три раза в день), тогда как домперидон и ранитидин были прекращены (6,8).При положительном ответе лечение продолжают до исчезновения кашля. В противном случае терапию прекращали через 8 недель.

Показатели результатов

Первичной конечной точкой была общая скорость разрешения кашля. Тяжесть кашля оценивали с использованием шкалы симптомов кашля, описанной Hsu et al. . (11), который оценивает дневной и ночной кашель по шестибалльной шкале, где ноль означает отсутствие кашля, а пять — очень сильный кашель, возникающий большую часть времени.Кашель считался контролируемым, когда кашель исчезал, улучшался, когда суммарная оценка симптомов дневного и ночного кашля уменьшалась на два или более, и неэффективным, когда кашель усиливался или не уменьшался до заметной степени (3,8).

Вторичные конечные точки включали скорость разрешения кашля, достигнутого на каждом этапе терапии, продолжительность лечения, необходимую для пациентов, ответивших на лечение, и изменения в баллах симптомов кашля, баллов симптомов рефлюкса и чувствительности кашля к капсаицину.Оценка симптомов рефлюкса оценивалась по утвержденной китайской версии Опросника гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (GerdQ) (12), первоначально разработанного Jones и соавт. . (13), который состоит из четырех положительных элементов симптомов, связанных с рефлюксом, с оценкой от нуля до трех, и двух отрицательных элементов симптомов, связанных с рефлюксом, с оценкой от трех до нуля, что дает совокупный балл в диапазоне от 0 до 18. Более высокий балл GerdQ представляет более тяжелую форму. симптомы, связанные с рефлюксом (13). Кашлевая чувствительность к капсаицину была установлена ​​согласно Fujimura et al .(14) с изменениями, адаптированными к рекомендациям ERS (15). Кашлевые пороги C2 и C5 были определены как минимальные концентрации капсаицина, вызывающие ≥2 или ≥5 приступов кашля соответственно, и использовались как индикаторы кашлевой чувствительности.

Последующие действия

После начала поэтапного протокола пациенты наблюдались во время двухнедельных визитов в респираторную клинику, и регистрировались изменения в баллах симптомов кашля и реакции на терапию.Если лечение было эффективным, наблюдение продлевали как минимум до 12 недель. Когда терапия была закончена, снова были установлены оценка по шкале GerdQ и кашлевая чувствительность к капсаицину.

Статистический анализ

Данные с нормальным распределением выражали как среднее значение ± стандартное отклонение (SD), тогда как данные с асимметричным распределением выражали как медианы (межквартильные). Для сравнения данных, где это применимо, использовали однофакторный дисперсионный анализ с последующим тестом Ньюмана-Кеулса, тест Крускала-Уоллиса с последующим U-критерием Манна-Уитни и непарный t -критерий Стьюдента.Программное обеспечение (SPSS 17.0, Чикаго, Иллинойс, США) использовалось для статистических расчетов.


Результаты

Из 286 пациентов, у которых во время исследования был диагностирован подозрение на ГЭРБ, стандартная антирефлюксная терапия разрешила кашель у 183 пациентов (64,0%), а остальные 103 пациента (36,0%) были включены в это исследование. Их характеристики и реакция на терапию показаны в Таблица 1 и Рисунок 1 .

Таблица 1 Демографические характеристики 103 пациентов с подозрением на рефрактерность к ГЭРК
Полная таблица

Рисунок 1 Схема исследования Consort по лечению рефрактерного хронического кашля, вызванного гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭРХ), с последовательной поэтапной антирефлюксной терапией.

За исключением четырех пациентов с аномальным некислотным рефлюксом, выбывших из-под наблюдения после 2 недель лечения и признанных неэффективными, 99 пациентов (96,1%) выполнили первый этап протокола. Из этой последней группы 29 пациентов (28,1%) реагировали благоприятно (контроль у 16 ​​пациентов и улучшение у 13 пациентов). Продолжительность лечения этих ответивших составила 11,52 ± 1,98 недели. Из 70 пациентов (68,0%), включенных во второй уровень ступенчатого протокола, 13 пациентов (12.у 6%) кашель разрешился (контролировался у 6 пациентов и улучшился у 7 пациентов). Продолжительность лечения этих ответчиков составила 10,08 ± 1,70 недели. Остальные 57 пациентов (55,3%) были включены в третий этап протокола, который оказался эффективным у 38 пациентов (36,9%) (контроль у 20 пациентов и улучшение у 18 пациентов). Продолжительность лечения для этой последней группы ответивших на протокол составила 10,96 ± 1,72 недели.

В общей сложности 80 пациентов (77,6%) получили пользу от этого пошагового антирефлюксного протокола, включая 49 случаев кислого ГЭР и 31 случай некислотного ГЭР.Кашель был купирован у 52,5% пациентов (26 случаев кислого ГЭРК и 16 случаев некислотного ГЕРК) и улучшился у 47,5% пациентов (23 случая кислого ГЭР и 15 случаев некислотного ГЭР). Из 23 пациентов, резистентных к терапии (включая 4 пациентов, выбывших из-под наблюдения), у 7 был выявлен аномальный кислотный рефлюкс и у 16 ​​- аномальный некислотный рефлюкс; и основные причины хронического кашля у этих пациентов остаются неясными.

По данным MII-pH, показатель DeMeester и количество эпизодов кислотного рефлюкса были значительно выше у пациентов, ответивших на терапию первого этапа, чем у пациентов, ответивших на терапию второго или третьего этапа; в то время как эти значения были сопоставимы между ответившими на вторую и третью терапию.Количество эпизодов слабокислого рефлюкса было сходным между пациентами, получившими пользу от терапии первого и второго этапа, но было выше, чем у пациентов, ответивших на третий этап протокола (, таблица 2, ).

Таблица 2 Сравнение переменных MII-pH у пациентов с рефрактерным ГЭР, ответивших на каждый этап терапии
Полная таблица

У 80 пациентов, у которых кашель контролировался или уменьшился с помощью протокола, оценка симптома кашля снизилась с 3 [1] до 1 [0] в дневное время (Z=6.316, P=0,000) и с 1 [1] до 0 [1] для ночного времени (Z=–4,511, P=0,000) с соответствующим снижением оценки по шкале GerdQ с 8,6±1,7 до 6,8±0,7 (t= 3,612, р=0,000). Наоборот, кашлевой порог C2 для капсаицина увеличился с 0,49 (0,49) мкмоль/л до 1,95 (2,92) мкмоль/л (Z = –5,892, P = 0,000), а кашлевой порог C5 для капсаицина увеличился с 1,95 (2,92). мкмоль/л до 7,8 (5,85) мкмоль/л (Z=–5,171, P=0,000). Изменения оценки симптомов кашля, порога кашля и оценки GerdQ для респондеров на каждом этапе терапии показаны на рисунках 2 4 .

Рисунок 2 Изменения оценки симптомов кашля у пациентов с рефрактерным хроническим кашлем, вызванным гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭРХ), в ответ на каждый этап терапии. *, P<0,05 90 686 против 90 687 исходного уровня.

Рисунок 3 Изменения кашлевых порогов С2 и С5 на капсаицин у пациентов с рефрактерным хроническим кашлем, индуцированным гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭРК), в ответ на каждый этап терапии.

Рисунок 4 Изменения показателя GerdQ у пациентов с рефрактерным хроническим кашлем, вызванным гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭРХ), в ответ на каждый этап терапии.

О побочных эффектах протокола в основном сообщали пациенты, перешедшие на третий этап, включая сонливость (n=21, 36,8%), головокружение (n=7, 12,3%) и сонливость (n=12, 21,1%). . Эти побочные эффекты были переносимыми и не прерывали лечение.


Обсуждение

Наше исследование показало, что на рефрактерный ГЭР приходится около трети всех пациентов с ГЭРБ, что согласуется с оценочной распространенностью рефрактерного ГЭРБ в 10–40%, определяемой как отсутствие симптоматического ответа, частичного или полного, на стандартную терапию. доза ИПП (16).

С помощью нашего пошагового протокола кашель был устранен или улучшился у 77,6% пациентов с подозрением на рефрактерный ГЭР, и эти результаты были подтверждены соответствующим снижением оценки симптомов кашля, оценки GerdQ и чувствительности кашля к капсаицину.Таким образом, последовательный и поэтапный антирефлюксный протокол представляется полезной терапевтической стратегией при рефрактерном ГЭР.

Несмотря на существенные неконтролируемые данные, подтверждающие эффективность кислотоподавляющей терапии, включая ИПП, антагонисты гистаминовых рецепторов-2 и прокинетики, в разрешении кашля, вызванного рефлюксом (1), рандомизированные контролируемые исследования постоянно не подтверждали какого-либо значительного улучшения кашля при высоких дозах. доза эзомепразола (4,5). Таким образом, вполне возможно, что польза ИЦП для GERC обсуждалась.Тем не менее, ИПП в настоящее время рекомендуются в качестве стандартной антирефлюксной терапии при ГЭР (1, 7, 17, 18), особенно у пациентов с хроническим кашлем, которые также имеют типичные классические симптомы или объективные признаки аномального рефлюкса по данным мониторинга рефлюкса (1, 7, 17, 18). 17). В недавнем систематическом обзоре сделан вывод о том, что использование ИПП предпочтительнее для лечения ГЭР у пациентов с воздействием патогенной кислоты в пищевод (19). В настоящее время ИПП по-прежнему являются обычным вариантом терапии первой линии для лечения ГЭР, хотя для выяснения вопроса необходимы дальнейшие исследования.

Основным механизмом, лежащим в основе рефрактерного ГЭРК, может быть неполное подавление кислотности (18). Несколько линий доказательств продемонстрировали, что аномальный рН пищевода обнаруживается у 4-16% пациентов с ГЭРБ с рефрактерными симптомами и принимающих ИПП два раза в день (20,21). Остаточный кислотный рефлюкс может продолжать вызывать кашель посредством микроаспирации или пищеводно-трахеобронхиального рефлекса (1). Резистентность к ИПП может быть связана с быстрым метаболизмом ИПП; таким образом, уровни ИПП в сыворотке, позволяющие адекватно подавлять кислотность, не могут быть достигнуты (22).Кроме того, при тяжелом воздействии кислоты на пищевод может потребоваться более высокая доза ИПП для эффективного контроля секреции желудочной кислоты (20, 21). Таким образом, разрешение кашля у пациентов, ответивших на терапию первой ступени, по-видимому, связано с более адекватным подавлением кислотности вследствие повышения дозы омепразола. С очевидным согласием, у этих пациентов был выявлен более выраженный кислотный рефлюкс, на что указывает MII-pH.

Наши результаты также показали, что дальнейшая эскалация подавления кислотности путем добавления антагониста гистаминовых h3-рецепторов к терапии первого шага привела к исчезновению кашля у дополнительной части пациентов.Ночной кислотный прорыв, феномен общего времени рН <4 в ночное время более 60 мин, наблюдался у 75% пациентов с ГЭРБ, независимо от терапии ИПП (23), и был предложен в качестве одной из причин неэффективности ИПП. (7,17,18). Сообщалось, что добавление антагониста гистаминовых Н3-рецепторов перед сном улучшает ночной контроль желудочной кислоты и ослабляет общие симптомы у пациентов с ГЭРБ (24). В этом исследовании мы не пытались выявить возможный ночной выброс кислоты, так как ранитидин не применяли перед сном, а накапливающийся объем данных не подтверждает значимой роли ночного выброса кислоты в развитии рефрактерной ГЭРБ (17).Терапевтический эффект, вероятно, был получен за счет более эффективного подавления кислотности вследствие синергетического действия омепразола и ранитидина за счет ингибирования различных точек-мишеней на париетальных клетках желудка.

Удивительно, но у пациентов, ответивших на второй уровень протокольной терапии, наблюдалось менее тяжелое воздействие кислоты на пищевод, чем у пациентов, получавших лечение на первом этапе, о чем свидетельствует относительно более низкий балл по шкале ДеМейстера и меньшее количество эпизодов кислотного рефлюкса.Гиперчувствительность пищевода может быть возможным объяснением для этих пациентов (18). Локальное закисление из-за дистального пищеводного рефлюкса может спровоцировать повреждение тканей, расширить эпителиальное межклеточное пространство, сделать возможным проникновение кислоты и обнажить субэпителиальный нерв для кислотного рефлюкса (25). Кроме того, медиаторы воспаления, высвобождаемые во время воспаления, могут усиливать экспрессию ваниллоидных рецепторов 1 на сенсорных нервных окончаниях, иннервирующих пищевод, что, в свою очередь, может изменять высвобождение и реакцию на нейромедиаторы и, таким образом, снижать порог трансдукции первичных афферентов (26, 27).Конечным результатом будет усиление пищеводно-трахеобронхиального рефлекса, в результате чего кашель станет стойким (1). При добавлении антагониста гистаминовых Н3-рецепторов к ИПП в высоких дозах кислотность рефлюксата может быть дополнительно снижена. Даже при слабокислом рефлюксе, на долю которого приходится большая часть некислотного рефлюкса (28), умеренное повышение pH рефлюкса может привести к очевидному снижению передачи кислотного сигнала в гиперчувствительном пищеводе, что приведет к исчезновению кашля.Таким образом, наши результаты подтверждают тот факт, что полный контроль кислотности чрезвычайно важен при лечении рефрактерного ГЭР, даже если кашель вызван некислотным рефлюксом.

Преходящая релаксация нижнего пищеводного сфинктера может объяснить все типы рефлюкса (29). ИПП снижают кислотность и объем рефлюкса, уменьшают количество эпизодов рефлюкса в сочетании с прокинетиками, включая домперидон или метоклопрамид, и, таким образом, устраняют кашель у пациентов с ГЭР (7). Тем не менее, они не могут исправить более частую транзиторную релаксацию нижнего пищеводного сфинктера у пациентов с ГЭРБ и не могут устранить эпизоды рефлюкса (7,18).Более того, ИПП менее эффективны при некислотном ГЭРК (30). В этом случае баклофен может помочь контролировать кашель, так как он ингибирует кратковременную релаксацию нижнего пищеводного сфинктера в дополнение к его неспецифической противокашлевой активности, известной в течение длительного времени (31). В настоящем исследовании баклофен был эффективен у 66,7% пациентов с рефрактерным ГЭР, у которых первые два шага протокола оказались неэффективными, при этом показатель успеха был выше, чем сообщалось нами ранее (6,8). В отличие от нашего предыдущего исследования, в котором баклофен был первой линией терапии, в настоящем исследовании пациентам сначала проводилась интенсивная кислотосупрессивная терапия перед применением баклофена.Задержка терапии баклофеном в нашем протоколе могла привести к выбору пациентов, которые с наибольшей вероятностью ответят на лечение баклофеном.

У настоящего исследования было несколько ограничений, наиболее заметным из которых был открытый интервенционный характер. Однако очень сложно разработать рандомизированное, двойное слепое и плацебо-контролируемое исследование для последовательного пошагового антирефлюксного протокола. Хотя нельзя исключать случайного облегчения кашля или плацебо-эффекта терапии, мы считаем, что они не объясняют высокую эффективность терапевтической стратегии, поскольку у этих пациентов был стойкий кашель в течение среднего периода более 2 лет и получали различные виды терапии, специфичные для различных этиологий хронического кашля, до включения в это исследование.В идеале анализ MII-pH должен был повторяться после каждого этапа лечения, но инвазивный характер MII-pH препятствовал этому анализу для большинства субъектов, за исключением пяти пациентов с кислотным ГЭР, которые согласились на повторный анализ MII-pH. после того, как их кашель разрешился с помощью терапии первого шага. Как и предполагалось, кислотный рефлюкс был почти полностью подавлен у этих пяти пациентов. Однако мы не можем определенно сделать вывод о том, как кислотный или некислотный рефлюкс напрямую ингибируется терапевтической стратегией из-за отсутствия достаточного количества данных.Наконец, можно критиковать оценку тяжести кашля и показатели исхода, поскольку они в основном основаны на субъективных опросниках (32). Оценка симптомов кашля — надежный инструмент, подтвержденный 24-часовой непрерывной записью кашля (11). Кроме того, использование акустического мониторинга кашля для измерения изменений частоты кашля в зависимости от антирефлюксной терапии нецелесообразно из-за его коммерческой недоступности.

В заключение следует отметить, что последовательная ступенчатая антирефлюксная терапия, первоначально с применением высоких доз ИПП с последующим добавлением антагониста гистаминовых h3-рецепторов или баклофена, может быть подходящей терапевтической стратегией для лечения рефрактерного ГЭР.


Благодарности

Авторы благодарят AstraZeneca AB, Швеция, за любезное разрешение использовать китайскую версию GerdQ в этом исследовании.

Финансирование: Это исследование было поддержано грантами Национального фонда естественных наук Китая (№ 81470276 и 81400071), проектом Комиссии по науке и технологиям муниципалитета Шанхая (№ 14411971700 и 15411971700 и 15411965500) и проектом Шанхайского муниципального Бюро здравоохранения (номер20134Y004).


Конфликт интересов : У авторов нет конфликта интересов, о котором следует заявить.


Каталожные номера

  1. Ирвин Р.С. Хронический кашель из-за гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: рекомендации ACCP по клинической практике, основанные на фактических данных. Грудь 2006;129:80S-94S. [ПубМед]
  2. Morice AH, Fontana GA, Sovijarvi AR, et al. Диагностика и лечение хронического кашля. Eur Respir J 2004; 24:481-92.[ПубМед]
  3. Xu X, Yang Z, Chen Q и др. Сравнение клинических характеристик хронического кашля, обусловленного некислотным и кислым гастроэзофагеальным рефлюксом. Клин Респир Дж. 2015; 9:196-202. [ПубМед]
  4. Фаруки С., Молинье И.Д., Фатхи Х. и др. Хронический кашель и эзомепразол: двойное слепое плацебо-контролируемое параллельное исследование. Респирология 2011;16:1150-6. [ПубМед]
  5. Shaheen NJ, Crockett SD, Bright SD, et al. Рандомизированное клиническое исследование: подавление кислотообразования высокими дозами при хроническом кашле — двойное слепое плацебо-контролируемое исследование.Aliment Pharmacol Ther 2011;33:225-34. [ПубМед]
  6. Сюй С., Чен К., Лян С. и др. Успешное разрешение рефрактерного хронического кашля, вызванного гастроэзофагеальным рефлюксом, при лечении баклофеном. Кашель 2012; 8:8. [ПубМед]
  7. Атес Ф., Фрэнсис Д.О., Ваези М.Ф. Рефрактерная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: достижения и лечение. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2014;8:657-67. [ПубМед]
  8. Xu XH, Yang ZM, Chen Q и др. Терапевтическая эффективность баклофена при рефрактерном хроническом кашле, вызванном гастроэзофагеальным рефлюксом.World J Gastroenterol 2013;19:4386-92. [ПубМед]
  9. Вэй В., Л. Ю., Х. Лу и др. Сравнение распределения причин между пожилыми и не пожилыми пациентами с хроническим кашлем. Дыхание 2009;77:259-64. [ПубМед]
  10. Xu XH, Chen Q, Yu L, et al. Эффективность последовательной ступенчатой ​​антирефлюксной терапии при рефрактерном хроническом кашле, вызванном гастроэзофагеальным рефлюксом Lung 2014;192:1-7. (Абстрактный).
  11. Hsu JY, Stone RA, Logan-Sinclair RB, et al. Частота кашля у пациентов с постоянным кашлем: оценка с помощью 24-часового амбулаторного регистратора.Eur Respir J 1994;7:1246-53. [ПубМед]
  12. Сюй С., Чен К., Лян С. и др. Сравнение опросника гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и многоканального внутрипросветного импедансного рН-мониторинга при выявлении пациентов с хроническим кашлем, отвечающих на антирефлюксную терапию. Грудь 2014;145:1264-70. [ПубМед]
  13. Джонс Р., Юнгхард О., Дент Дж. и др. Разработка GerdQ, инструмента для диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в первичной медико-санитарной помощи. Aliment Pharmacol Ther 2009;30:1030-8.[ПубМед]
  14. Фуджимура М., Сакамото С., Камио Ю. и др. Влияние бронхоспазма, индуцированного метахолином, и бронходилатации, индуцированной прокатеролом, на чувствительность кашлевых рецепторов к вдыхаемому капсаицину и винной кислоте. Торакс 1992;47:441-5. [ПубМед]
  15. Морис А.Х., Фонтана Г.А., Белвизи М.Г. и др. Рекомендации ERS по оценке кашля. Eur Respir J 2007; 29:1256-76. [ПубМед]
  16. Hershcovici T, Fass R. Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, которая плохо поддается лечению ингибиторами протонной помпы.Curr Opin Gastroenterol 2010;26:367-78. [ПубМед]
  17. Кац П.О., Герсон Л.Б., Вела М.Ф. Руководство по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Am J Gastroenterol 2013;108:308-28. [ПубМед]
  18. Lv HJ, Цю ZM. Рефрактерный хронический кашель из-за гастроэзофагеального рефлюкса: определение, механизм и лечение. World J Methodol 2015; 5:149-56. [ПубМед]
  19. Kahrilas PJ, Howden CW, Hughes N, et al. Реакция хронического кашля на кислотосупрессивную терапию у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.Грудь 2013;143:605-12. [ПубМед]
  20. Баутиста Дж.М., Вонг В.М., Пуллиам Г. и др. Значение амбулаторного 24-часового мониторинга pH пищевода в клинической практике у пациентов, которые были направлены с симптомами, связанными с персистирующей гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), во время приема стандартных доз антирефлюксных препаратов. Dig Dis Sci 2005; 50: 1909-15. [ПубМед]
  21. Чарбель С., Кхандвала Ф., Ваези М.Ф. Роль рН-мониторинга пищевода у пациентов с симптомами, получающих ИПП. Am J Gastroenterol 2005;100:283-9.[ПубМед]
  22. Klotz U. Влияние полиморфизмов CYP2C19 на клиническое действие ингибиторов протонной помпы (ИПП). Eur J Clin Pharmacol 2009;65:1-2. [ПубМед]
  23. Peghini PL, Katz PO, Bracy NA, et al. Ночное восстановление секреции желудочного сока с помощью двукратного приема ингибиторов протонной помпы. Am J Gastroenterol 1998;93:763-7. [ПубМед]
  24. Сюэ С., Кац П.О., Банерджи П. и др. Блокаторы Н3 перед сном улучшают ночной контроль желудочной кислоты у пациентов с ГЭРБ, принимающих ингибиторы протонной помпы.Aliment Pharmacol Ther 2001;15:1351-6. [ПубМед]
  25. Парк С., Ли Э.Дж., Чун Х.Дж. и др. Электронно-микроскопическое исследование межклеточного пространства: корреляционный анализ бронхиальной астмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. J Gastroenterol Hepatol 2011;26:104-7. [ПубМед]
  26. Харнетт К.М., Ридер Ф., Бехар Дж. и др. Точки зрения на кислотно-индуцированные медиаторы воспаления в слизистой оболочке пищевода. J Neurogastroenterol Motil 2010;16:374-88. [ПубМед]
  27. Мэтьюз П.Дж., Азиз К., Фейсер П. и др.Увеличение нервных волокон рецептора капсаицина TRPV1 в воспаленном пищеводе человека. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004;16:897-902. [ПубМед]
  28. Boeckxstaens GE, Smout A. Систематический обзор: роль кислотного, слабокислого и слабощелочного рефлюкса при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Aliment Pharmacol Ther 2010;32:334-43. [ПубМед]
  29. Hershcovici T, Mashimo H, Fass R. Нижний пищеводный сфинктер. Нейрогастроэнтерол Мотил 2011;23:819-30. [ПубМед]
  30. Сифрим Д., Миттал Р., Фасс Р. и др.Обзорная статья: кислотность и объем рефлюкса в генезе симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25:1003-17. [ПубМед]
  31. Дикпинигайтис П.В., Добкин Ю.Б. Противокашлевое действие ГАМК-агониста баклофена. Грудь 1997;111:996-9. [ПубМед]
  32. Ваези МФ. Хронический кашель и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: как установить причинно-следственную связь? Грудь 2013;143:587-9. [PubMed]

Цитируйте эту статью как: Xu X, Lv H, Yu L, Chen Q, Liang S, Qiu Z.Пошаговый протокол лечения рефрактерного хронического кашля, вызванного гастроэзофагеальным рефлюксом. J Thorac Dis 2016;8(1):178-185. doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2016.01.50

Хронический кашель, рефлюкс, постназальный синдром и отоларинголог

Цели . Хронический кашель является многофакторным симптомом, требующим мультидисциплинарного подхода. В последние годы врачи общей практики все чаще направляют пациентов с хроническим кашлем непосредственно к отоларингологу.Цель данной статьи — осветить вопросы диагностики и лечения пациентов с хроническим кашлем с точки зрения отоларинголога. Дизайн . Литературный обзор. Результаты . Гастроэзофагеальный рефлюкс и синдром постназального затекания остаются одной из наиболее частых причин хронического кашля. Усовершенствованные диагностические методы, неинвазивные тесты и высокотехнологичные рентгенологические и эндоскопические инновации сделали диагностику этих трудно поддающихся лечению пациентов относительно проще. Междисциплинарная оценка также означает, что по крайней мере некоторые из этих случаев можно уверенно рассматривать в клиниках «одного окна». Выводы . По мере увеличения числа обращений пациентов с хроническим кашлем в клинику отоларингологии, отоларинголог играет ключевую роль в ведении этих сложных случаев.

1. Введение

Хронический кашель является стойким и неприятным симптомом для многих взрослых и детей и частой причиной обращения за первичной или вторичной медицинской помощью или направления к врачу. Это состояние связано со значительными медицинскими и экономическими затратами и связано со спектром заболеваний в различных медицинских специальностях и может создать серьезные проблемы для вовлеченного врача или хирурга.Хронический кашель связан с ухудшением качества жизни пациентов. Сопутствующие симптомы и негативные последствия этого состояния включают потерю сна, истощение, раздражительность, недержание мочи, кашлевой обморок, социальную инвалидность и неспособность выполнять повседневные действия. Многие пациенты испытывают хронический кашель на фоне другого заболевания, такого как ХОБЛ, астма, риносинусит, гастроэзофагеальный рефлюксный синдром (ГЭРБ), синдром постназального затекания (PNDS) или неизвестной этиологии.Считается, что ГЭРБ является наиболее частой причиной хронического кашля у некурящих людей, не страдающих астмой.

Тщательное обследование пациента с хроническим кашлем зависит от междисциплинарного подхода. Отоларинголог должен быть знаком с алгоритмом диагностики пациентов с хроническим кашлем и должен тесно сотрудничать с гастроэнтерологом и пульмонологом, в идеале в «клиниках кашля», чтобы уверенно диагностировать и лечить этих пациентов.

1.1. Рефлюкс и хронический кашель

Хронический неспецифический кашель, определяемый как непродуктивный кашель при отсутствии идентифицируемого респираторного заболевания или известной причины [1], сохраняющийся в течение более трех-восьми недель [2], значительно увеличивает затраты на здравоохранение и значительно снижает качество жизни.Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) представляет собой одну из трех основных причин хронического кашля (наряду с астмой и кашлем верхних дыхательных путей/синдромом постназального затекания), с которым сталкивается до 41% пациентов с хроническим кашлем [3]. Клинические признаки кашля, связанного с ГЭРБ, включают изжогу, регургитацию и/или усиление кашля после приема пищи или лекарств, которые, как известно, снижают давление в нижнем пищеводном сфинктере, с внепищеводными проявлениями, такими как охриплость, свистящее дыхание, боль в горле, боль в груди и комок. описано.[4]. Диагноз ГЭРБ часто основывается на клинической реакции кашля на антирефлюксную терапию, а не на объективной оценке ГЭРБ как таковой . Кроме того, возросшее понимание патофизиологии ГЭРБ и, в частности, специфического явления ларингофарингеального рефлюкса (ЛФР) выявило сложность этого состояния, при этом становится очевидной необходимость индивидуальной оценки пациентов и подбора терапии.

Кашель может быть вызван рефлюксом с помощью ряда механизмов. Регургитация желудочного содержимого в гортаноглотку может вызвать механическую или рН-зависимую стимуляцию, при этом хроническое воспаление приводит к сенсибилизации периферических нервов, опосредующих кашель [5]. Он может иметь кислотную или некислотную (а именно желчь и пепсин) основу. Адхами и др. [6] продемонстрировали, что желчь может повреждать эпителий гортани, но только в кислой среде, и, кроме того, Sasaki et al. [7] смогли продемонстрировать гистологическое повреждение гортани на модели крыс после воздействия желчи в нейтральной среде.Пепсин, основной протеолитический фермент желудка, преимущественно активен при кислых значениях pH и, как было показано, вызывает повреждение гортани в этом состоянии [6]; однако протеолитическая активность все еще присутствует вплоть до pH 7 и может быть реактивирована [8]. Джонстон и др. [8] обнаружили присутствие пепсина в гортани у пациентов с клиническим диагнозом ФЛР, но не в контроле, и у этих же пациентов пепсин отсутствовал в их пищеводном эпителии [9]. Было высказано предположение, что кашель также может быть вызван «микро» или «тихой» аспирацией, вызванной прямой активацией трахео-бронхиальных рецепторов рефлюксом, попадающим в дыхательные пути.Дистальный пищеводный рефлюкс также может вызывать кашель за счет стимуляции блуждающего нерва, известного как эзофаго-бронхиальный рефлекс [10], Ing et al. [11], демонстрируя, что введение кислоты в пищевод у пациентов с хроническим кашлем усиливает кашель. Кроме того, в то время как вливание кислоты (по сравнению с физиологическим раствором) в пищевод у пациентов с ГЭРБ без хронического кашля не имело эффекта, у пациентов с ГЭРБ с хроническим кашлем наблюдался сенсибилизированный кашлевой рефлекс на капсаицин [12].

Альтернативная патофизиология состоит в том, что причиной рефлюкса может быть кашель: повышение внутрибрюшного давления во время эпизодов сильного кашля негативно влияет на нижний пищеводный сфинктер, возможно, посредством петли положительной обратной связи [13].

Как обсуждалось выше, кашель, связанный с рефлюксом, может быть ларингофарингеальным или дистальным пищеводным феноменом. LPR имеет отличительные особенности, впервые выявленные Куфманом и его коллегами. В комбинированном отчете из 899 пациентов откашливание из горла было жалобой 87% пациентов с ФЛР по сравнению с 3% пациентов с ГЭРБ, в то время как только 20% пациентов с ФЛР жаловались на изжогу по сравнению с 83% в группе с ГЭРБ [5]. Также были отмечены различия в индексе массы тела (ИМТ) между пациентами с ГЭРБ и ФЛР; в ретроспективном исследовании 500 пациентов, принимавших участие в исследованиях рН-зонда, средний ИМТ изолированных пациентов с ФЛР составил 25.9 по сравнению с 28,3 у пациентов с ГЭРБ [14].

Выявление ГЭРБ как причины хронического кашля может быть сложной задачей. Тестирование pH пищевода может продемонстрировать повышенное количество случаев рефлюкса, длительное воздействие рефлюкса на слизистую оболочку пищевода или, что более убедительно, значительную временную связь между событиями рефлюкса и кашлем. Хотя pH-тест пищевода имеет чувствительность около 90% для оценки хронического кашля, специфичность колеблется от 66% до 100% [15, 16]. Дополнительные диагностические тесты включают вдыхание туссогенных проб, эндоскопию, исследование жидкости бронхоальвеолярного лаважа и/или мокроты на наличие макрофагов, насыщенных липидами, проглатывание бария, тест Бернштейна, радиоизотопное сканирование и исследования опорожнения радионуклидов с твердыми телами [17].Осмотр гортани может выявить признаки ФЛР: основными результатами обследования являются отек и эритема голосовых связок, а также медиальная эритема голосовых связок [18, 19]. Однако результаты следует рассматривать в контексте: Hicks и его коллеги обнаружили, что почти 80% участников исследования имели хотя бы один признак, связанный с рефлюксом, при ларингоскопии, когда были обследованы 100 здоровых добровольцев [20].

1.2. Лечение кашля, связанного с ГЭРБ

Консультирование пациента имеет важное значение для уменьшения ГЭРБ и связанного с ним ФЛР.Диетические рекомендации включают в себя отказ от диеты с высоким содержанием жиров и снижение веса при ожирении, отказ от еды за два часа до сна и воздержание от кофеина, газированных напитков, алкоголя и цитрусовых продуктов [21]. Пациентов также следует попросить воздержаться от курения и приподнять изголовье кровати на 15 см. Некоторые лекарства связаны с увеличением ГЭРБ, а именно антихолинергические средства, бета-агонисты, бисфосфонаты, блокаторы кальциевых каналов, кортикостероиды, бензодиазепины, эстрогены, опиаты, прогестерон, простагландины и теофиллин [17].Другие рекомендации включают постоянное положительное давление в дыхательных путях при наличии обструктивного апноэ сна [22] и избегание упражнений, которые могут повысить внутрибрюшное давление [23].

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) обычно являются основным эмпирическим методом лечения кашля, связанного с ГЭРБ. Учитывая сложность четкой диагностики этого состояния, Irwin [21] описал клинический профиль таких пациентов, у которых следует рассматривать эмпирическую терапию; те, кто не подвергался воздействию раздражителей окружающей среды, не является курильщиком, не принимает ингибитор АПФ, с нормальной/стабильной рентгенограммой грудной клетки и у кого исключены симптоматическая астма, синдром кашля верхних дыхательных путей и неастматический эозинофильный бронхит.Однако использование эмпирической терапии подвергается сомнению. В метаанализе 5 рандомизированных контролируемых исследований по лечению ГЭРБ при кашле у взрослых и детей без первичного заболевания легких Chang et al. [24] обнаружили, что не было различий в разрешении кашля у пациентов, получавших плацебо, по сравнению с ИПП (ОШ 0,24 (95% ДИ от 0,04 до 1,27). разница в -0,51 (от -1,02 до 0,01)) и изменение оценки кашля (-0,01).29 (от -0,62 до 0,04)) в конце испытания. Это привело авторов к выводу, что использование ИПП имело «некоторый эффект у некоторых взрослых». Совсем недавно Кокрановский систематический обзор базы данных, проведенный Чангом и его коллегами [2], включающий 9 рандомизированных контролируемых исследований ИПП для взрослых с хроническим кашлем, показал, что использование объединенных данных исследований, посвященных назначению лечения, не привело к существенным различиям между лечением и плацебо в полное исчезновение кашля (ОШ 0,46; 95% ДИ от 0,19 до 1,15 отсутствие общего значительного улучшения исходов кашля (конец исследования или изменение показателей кашля).Однако было отмечено значительное улучшение показателей кашля в конце вмешательства (от двух до трех месяцев) у тех, кто получал ИПП (стандартизированная средняя разница -0,41; 95% ДИ от -0,75 до -0,07) с использованием общего обратного дисперсионного анализа при перекрестном исследовании. испытания. Авторы не смогли однозначно заключить, что лечение ГЭРБ ИПП универсально полезно при кашле, связанном с ГЭРБ. Несмотря на отсутствие в настоящее время доказательств для определенного лечения эмпирического лечения, опубликованные рекомендации ACCP [21] и BTS [25] предлагают начинать терапию ИПП, например, омепразол 20–40 мг два раза в день или эквивалент, принимаемый перед едой для не менее 8 недель [25].

Особый интерес при некислом рефлюксе представляют такие препараты, как «Гевискон» или «Гевискон Адванс», которые действуют, образуя плотный слой или физический барьер для рефлюкса, и представляют собой дополнительный или даже альтернативный вариант лечения. МакГлашан и др. [26] провели рандомизированное контролируемое исследование препарата «Гевискон Адванс» у 49 пациентов с диагнозом ФЛР (на основании индекса симптомов рефлюкса (RSI) и оценки результатов рефлюкса (RFS)). Состояние пациентов оценивали до лечения и через 2, 4 и 6 месяцев после лечения.Значительные различия в среднем (SD) между лечением и контролем наблюдались для RSI через 2 месяца (11,2 (7,0) против 16,8 (6,4), ) и 6 месяцев (11,2 (8,1) против 18,3 (9,4), ) оценок. и для RFS при 6-месячной оценке (7,1 (2,8) против 9,5 (3,4)). Однако детали кашлевого компонента RSI не были подробно описаны в отчете.

Нарушение моторики желудочно-пищеводного тракта связано с патофизиологией ГЭРБ в виде аномалий замедленного опорожнения желудка и снижения давления или неадекватного транзиторного расслабления нижнего пищеводного сфинктера [27].Некоторые прокинетики (например, бетанехол, метоклопрамид, домперидон, цизаприд и макролиды, такие как эритромицин) могут стимулировать моторику желудочно-кишечного тракта и поэтому были предложены в качестве полезных дополнений к антирефлюксным препаратам. Доказательная база этого основана только на неслепых, неконтролируемых исследованиях, в которых при применении комбинированных ИПП для лечения кашля, связанного с ГЭРБ, кашель или охриплость уменьшались на 70–100 % [10, 28–31]. В недавнем Кокрейновском обзоре Chang et al. [2] обнаружили недостаточность данных для оценки доказательств использования прокинетиков при хроническом кашле.Однако интересно, что из 56 пациентов с диагнозом кашель, связанный с ГЭРБ, 24 ответили только на ИПП; однако состояние 18 из оставшихся пациентов улучшилось при добавлении метоклопрамида или цизаприда [32]. Эти препараты, однако, могут иметь серьезные побочные эффекты: эритромицин, например, часто вызывает тошноту и боль в животе, а цизаприд был отозван с рынка США из соображений безопасности.

Хотя хирургическое вмешательство более традиционно используется для лечения более типичных симптомов рефлюкса, оно может иметь определенную ценность при лечении связанного с рефлюксом кашля.Однако исследования, касающиеся результатов хирургического лечения ГЭРБ, имеют сомнительную ценность, поскольку они страдают от отсутствия контроля и ослепления, используют различные послеоперационные критерии оценки и, как правило, основаны на высокоселективной группе пациентов. Kaufman и коллеги [33] сообщили об отдаленных (в среднем 53 месяца) результатах лечения 128 пациентов, перенесших лапароскопическую антирефлюксную операцию. Кашель и охриплость уменьшились в 65-75% случаев по сравнению с изжогой и регургитацией у более чем 90% пациентов.В своем обзоре вариантов лечения кашля, связанного с ГЭРБ, Chandra и Harding [17] обобщили результаты 9 проспективных исследований хирургического лечения, сообщив, что у 586 из 689 хирургически пролеченных пациентов наблюдался «значительный ответ на кашель».

ГЭРБ остается одной из ведущих причин хронического кашля; однако сложность диагностики этого состояния, особенно из-за того, что «классические» симптомы рефлюкса часто отсутствуют, означает, что его можно не заметить. Основой лечения на данный момент остается модификация образа жизни, диетические рекомендации и медикаментозная терапия.Роль традиционного эмпирического лечения ИПП сомнительна, поскольку данные рандомизированных исследований показывают, что есть некоторая польза в правильной группе пациентов. Поэтому идентификация этой группы пациентов является обязательной: тщательный сбор клинического анамнеза и оценка гортани наряду с объективной оценкой рефлюкса являются ключевыми. Использование альгинатных препаратов в последние несколько лет кажется довольно популярным, хотя в настоящее время отсутствуют доказательства. Хирургическое лечение, хотя и не столь эффективное при симптомах кашля, как при классических симптомах, также имеет значение у пациентов, резистентных к медикаментозной терапии.

2. Синдром постназального затекания (или синдром кашля верхних дыхательных путей)

Постназальное затекание (PND) или катар – это выделение выделений из носа или придаточных пазух носа в глотку. Клинически диагноз PND-синдрома (PNDS) очень расплывчатый, ставится на основании анамнеза и осмотра и основывается на сообщениях пациента об этом ощущении чего-то «капающего в горло», ринорее и постоянном отхаркивании горла [34]. Назендоскопия, выявляющая ринит и слизисто-гнойные выделения, наводит на размышления, но не ставит диагноз.Проблемы при попытке диагностировать PNDS заключаются в том, что не существует объективных чувствительных или специфических тестов и нет способа количественно определить количество катара или доказать, что он непосредственно ответственен за возникновение кашля. PNDS ассоциируется с очень неспецифическими симптомами, и окончательный диагноз кашля, вызванного PND, нельзя поставить только на основании анамнеза и результатов обследования.

Дифференциальный диагноз кашля, вызванного PNDS, включает все другие причины ринита, включая аллергический ринит, круглогодичный неаллергический ринит, бактериальный синусит, аллергический грибковый синусит, ринит, вызванный анатомическими аномалиями носовых пазух, ринит, вызванный физическими или химическими раздражителями, профессиональный ринит, медикаментозный ринит и ринит беременных.

Еще одна проблема при попытке диагностировать кашель, вызванный PNDS, заключается в том, что ГЭРБ часто ассоциируется с высокой распространенностью симптомов со стороны верхних дыхательных путей и, следовательно, может либо сосуществовать, либо имитировать PNDS [35]. Введение более широко распространенного в Америке термина «синдром кашля верхних дыхательных путей» (UACS) было сделано на основе необходимости ответить на вопрос, действительно ли «состояния, перечисленные выше, вызывают кашель через конечный общий путь PND или Фактически, в некоторых случаях они вызывают раздражение или воспаление структур верхних дыхательных путей, которые непосредственно стимулируют кашлевые рецепторы и вызывают кашель независимо от любого ассоциированного ПНД или в дополнение к нему» [35].

Очевидно, что поскольку объективных тестов для диагностики ПНР не существует, лечение часто основывается на конкретном заболевании. Например, избегание специфических аллергенов после проведенного теста на аллергию, лечение назальными стероидами и антигистаминными препаратами, лечение сопутствующей инфекции и коррекция любых связанных синоназальных анатомических аномалий могут иметь косвенное влияние на лечение кашля, вызванного ПНД.

Американский колледж пульмонологов рекомендует эмпирическое испытание терапии UACS, поскольку улучшение или исчезновение кашля в ответ на специфическое лечение является ключевым фактором в подтверждении диагноза UACS как причины кашля.Это особенно важно, если из анамнеза и результатов обследования невозможно выявить конкретную причину [36].

Обычная эмпирическая терапия включает антигистаминные/противоотечные средства первого поколения. Если у больного наблюдается разрешение или частичное разрешение кашля, то причиной кашля считают UACS и продолжают антигистаминную терапию. Заметное улучшение или исчезновение кашля может занять несколько недель, а иногда и несколько месяцев [37].

Если нет ответа на антигистаминные препараты первого поколения, пациенту следует провести визуализацию пазух.Хронический синусит вызывает продуктивный кашель или может быть клинически бессимптомным, в том смысле, что кашель может быть непродуктивным, и могут отсутствовать какие-либо типичные симптомы, связанные с острым синуситом [36, 38].

Кожные аллергические пробы, определение уровня Ig в сыворотке для выявления (приобретенной) гипогаммаглобулинемии, осмотр дома и на рабочем месте пациента, если существует потенциальная экологическая причина персистирующих симптомов со стороны верхних дыхательных путей, — все это разумные диагностические стратегии, особенно при недостатке реакции на лечение синусита.Если при назоскопии выявляются назальные полипы, при отсутствии каких-либо противопоказаний пациент должен пройти стандартную провокацию аспирином. Если результаты провокационной пробы положительные, пациенту следует провести десенсибилизацию с последующим рассмотрением вопроса о длительной терапии аспирином, если она не противопоказана.

3. Выводы

Хронический кашель может быть связан со многими заболеваниями, которые часто пересекаются более чем с одной медицинской специальностью. Детальное обследование пациента с хроническим кашлем зависит от мультидисциплинарного подхода и тесного сотрудничества между пульмонологами, гастроэнтерологами и отоларингологами.Гастроэзофагеальный рефлюкс и синдром постназального затекания составляют значительное число случаев хронического непродуктивного кашля в практике отоларинголога. Каждый из них может, по отдельности или в комбинации, способствовать возникновению кашля, даже когда он клинически бессимптомный, и неспособность распознать их вклад может привести к безуспешному лечению. Многие из этих пациентов, как известно, трудно диагностировать и лечить, но литература предполагает, что систематический и тщательный подход в междисциплинарных условиях может привести к успешной диагностике и лечению большинства пациентов.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

признаков того, что у вас может быть ГЭРБ Кашель | Консультация пациента

Мысль о тарелке, полной пасты, залитой томатным соусом, звучит восхитительно или заставляет вас вздрагивать? Для людей, склонных к изжоге или болезненному жжению в груди, которое часто вызывается употреблением кислых продуктов, таких как томатный соус, обычно подходит вариант № 2.

Но хотя случайная изжога не имеет большого значения и может быть облегчена с помощью антацидов и изменения диеты, если эта жгучая боль в груди является постоянной жалобой, это может быть симптомом хронического состояния, называемого гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью или ГЭРБ, при котором кислота и частично переваренная пища из желудка возвращается в пищевод, трубку, соединяющую желудок с глоткой.

Хотя исследования показывают, что от 18 до 28 процентов людей в Северной Америке страдают ГЭРБ, существует еще одна рефлюксная болезнь, поражающая миллионы людей, некоторые из которых не знают об этом. Это называется ларингофарингеальным рефлюксом, ЛФР или «молчаливым рефлюксом». Вы также можете услышать, как это называется «ГЭРБ-кашель».

Ларингофарингеальный рефлюкс — это заболевание, возникающее в результате обратного заброса содержимого желудка, включая желудочную кислоту и пищеварительные ферменты, в дыхательные пути, объясняет доктор Джейми Куфман, директор Института голоса в Нью-Йорке и клинический профессор отоларингологии на горе Синай. .«(LPR) включает кислотный рефлюкс во все части дыхательных путей, включая нос, пазухи, голосовой аппарат, горло, трахею, бронхи и легкие».

В результате у людей с ФЛР может быть охриплость голоса или хронический кашель, им постоянно приходится откашляться, возникают проблемы с глотанием или они страдают от ноющего ощущения, будто что-то застряло в задней части горла, — говорит доктор Гэри Рейсс. гастроэнтеролог в Metropolitan Gastroenterology Associates в Марреро, штат Луизиана. ФЛР также может усугубить существующую астму и нарушения дыхания во сне, такие как обструктивное апноэ во сне.Эти типы симптомов могут быть ошибочно приписаны аллергии, проблемам с носовыми пазухами или легочным заболеваниям, особенно с учетом того, что у большинства пациентов нет явной изжоги или расстройства желудка. Из-за этого ФЛР обычно называют тихим рефлюксом.

ФЛР возникает из-за дефекта нижнего пищеводного сфинктера, мышцы, отделяющей пищевод от желудка. Люди, которые постоянно переедают, страдают ожирением или придерживаются нездоровой диеты, особенно если она слишком кислая и предполагает много ночных приемов пищи, скорее всего, разовьют ее.

«Нижний пищеводный сфинктер может со временем повреждаться и ослабевать — часто (из-за) вздутия от переедания — и больше не поддерживать адекватный барьер между желудком и пищеводом», — говорит Рейсс. «Желудок, особенно если есть повышенное давление из-за большого количества еды и избыточного брюшного жира, будет забрасывать содержимое в пищевод». Как только эти маленькие капли достигают верхних дыхательных путей и задней части горла, они могут вызвать приступ кашля. Это может быть потому, что ваше тело пытается защитить вас от частиц или потому, что эти частицы в вашем пищеводе вызывают рефлекс, который вызывает кашель, согласно статье в журнале Gastroenterology & Hepatology.В некоторых случаях также возможно, что кашель приводит к рефлюксу, который затем вызывает кашель, и неприятный цикл продолжается, сообщается в статье.

Важно лечить рефлюкс любого вида, потому что, если его не лечить, он может вызвать рубцевание гортани и дыхательного горла и увеличить риск развития рака пищевода, которым страдает примерно 1 из 132 американских мужчин и примерно 1 из 455 американцев. женщин на протяжении всей жизни, по данным Американского онкологического общества. По словам Рейсса, вы, вероятно, будете заинтересованы в поиске решений для лечения приступов кашля при ГЭРБ, потому что они могут значительно снизить качество вашей жизни из-за плохого сна, изменений голоса, которые ограничивают социальное взаимодействие, и астмы, которая ограничивает физическую активность.

  • Хронический кашель.
  • Постоянное прочищение горла.
  • Проблемы с глотанием.
  • Ощущение, будто что-то «застряло» в задней части горла.
  • Боль в горле.
  • Охриплость.

Не все случаи хронического кашля связаны с ГЭРБ, и не у всех больных ГЭРБ в результате развивается кашель. Даже наличие как ГЭРБ, так и хронического кашля не обязательно означает, что они связаны между собой, отмечается в статье в Gastroenterology & Heptaology Journal.

Вот почему для диагностики ФЛР вам потребуется подробный анамнез, медицинский осмотр и анализы, объясняет доктор Атиф Икбал, медицинский директор Центра лечения пищеварения в Медицинском центре MemorialCare Orange Coast в Фаунтин-Вэлли, Калифорния. Камера, прикрепленная к инструменту, используется для наблюдения за горлом и голосовыми связками, которые могут быть красными и раздраженными из-за кислотного рефлюкса. Во время другого обследования небольшой катетер, вставленный через нос в горло и пищевод, измеряет количество кислоты, попадающей обратно в горло.

Как избавиться от кашля при ГЭРБ

Людям, страдающим от кашля при ГЭРБ, Икбал советует исключить продукты, вызывающие кислотность, такие как шоколад, мята, помидоры и лук, и заменить их щелочными продуктами, которые фактически уменьшают количество кислоты, которую создает ваш желудок, включая зеленые овощи, бананы, миндальное молоко и овсянку.

Также избегайте кофеина, цитрусовых, коктейлей и газированных напитков, говорит Икбал, которые могут вызвать кислотность в желудке.И по возможности отдавайте предпочтение свежим или полностью натуральным продуктам, а не обработанным и консервированным.

«Большая часть того, что мы едим сегодня, подвергается процессу химического подкисления с помощью таких ингредиентов, как лимонная кислота и аскорбиновая кислота, чтобы храниться в банках или упаковках», — говорит Икбал. «Когда мы едим эти продукты, мы подвергаем наше горло воздействию этих дополнительных кислот, которые, конечно, могут затем активировать ферменты, которые разъедают слизистую оболочку нашего пищевода».

Другие предлагаемые модификации для лечения кашля при ГЭРБ включают:

  • Отказ от еды по крайней мере за три часа до сна.
  • Отказ от одежды, стягивающей талию.
  • Отказ от курения.
  • Жевательная резинка для увеличения слюноотделения и нейтрализации кислоты.

«Если нет ответа на изменение образа жизни и диагноз ясен, разумным следующим шагом будет лечение ослабленного нижнего пищеводного сфинктера», — говорит Рейсс. Варианты лечения включают эндоскопическую терапию — один из таких процессов, при котором используется радиочастотная энергия для ремоделирования и утолщения мышечной ткани между желудком и пищеводом — или хирургическое вмешательство для уплотнения клапана между желудком и пищеводом.

Хотя «не существует универсальной программы лечения, подходящей для всех», говорит Куфман, «изменение диеты и образа жизни является ключом к лечению как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе».

Клинические последствия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с подострым/хроническим кашлем

https://doi.org/10.1016/j.alit.2019.04.011Get rights and content

Abstract

Background

При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни ) является одной из наиболее частых причин подострого/хронического кашля наряду с кашлевой астмой (КАБ) и риносинуситом, его клиническое значение остается неизвестным.Поэтому мы стремились исследовать влияние ГЭРБ на пациентов с подострым/хроническим кашлем.

Методы

В период с апреля 2012 г. по март 2018 г. в общей сложности 312 пациентов с подострым или хроническим кашлем, длящимся ≥3 недель [средняя продолжительность кашля, 4,9 (0,7–434) месяца], прошли диагностические тесты. Симптомы ГЭРБ и качество жизни, характерное для кашля, оценивали с помощью Шкалы частоты симптомов гастроэзофагеального рефлюкса (FSSG) и японской версии Лестерского опросника кашля (J-LCQ).По доменам FSSG пациенты с ГЭРБ были условно разделены на 3 группы; с преобладанием кислотного рефлюкса, преобладанием нарушений моторики и малосимптомных групп соответственно.

Результаты

Средний балл J-LCQ составил 12,5 (SD3,7). У 143 человек был диагностирован кашель, связанный с ГЭРБ, на основании классических симптомов рефлюкса, включая изжогу и характерные триггеры кашля, такие как фонация, полоскание, лежание и прием пищи. У большинства из них (89,8%) были другие этиологические заболевания, в том числе ИБС.Кашель длился дольше (p = 0,019) и требовал большего времени до купирования (p = 0,003) у пациентов с ГЭРБ, чем у пациентов без ГЭРБ. У них также был более низкий показатель J-LCQ, чем у аналогичной группы (p < 0,0001). Что касается стратификации симптомов, группа с преобладанием нарушений моторики продемонстрировала значительно больший ответ на специфическое лечение ГЭРБ, чем остальные (p = 0,002).

Выводы

Эти результаты показывают, что ГЭРБ связана с ухудшением других причин, включая сердечно-сосудистые заболевания.В частности, симптомы нарушения моторики могут быть потенциальной терапевтической мишенью при кашле, связанном с ГЭРБ.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.