Консервативное лечение калькулезного холецистита: Хронический калькулезный холецистит — Клиника хирургии “Кураре”

Содержание

404 Not Found – Хирург К. В. Пучков

Уважаемый Константин Викторович!

Хочу выразить Вам и всему коллективу Швейцарской университетской клиники безмерную благодарность за то, что вернули меня к нормальной жизни – без болей, без тревог и страха, с полной уверенностью, что теперь все будет ХОРОШО!

Так случилось, что лечение в этой клинике я проходила дважды. На протяжении последнего полугодия я обращалась к нескольким гастроэнтерологам . Но легче не становилась: боли где-то в области желудка усиливались, никакие лекарства и диеты не помогали. Наконец, поставили диагноз – желче-каменная болезнь. Предложили попробовать растворить камни с помощью лекарственных препаратов (урсосан). Предупредили, что пить их придется долго, несколько месяцев. В течение почти трех месяцев я ходила в аптеку чаще, чем в магазин за хлебом: препаратов было назначено много, таблетки приходилось пить горстями! Но вместо облегчения начался сильный болевой приступ. От боли темнело в глазах, и я уже готова была и на операцию, и на все, что угодно – лишь бы кто-нибудь помог!

Сыновья с помощью интернета нашли информацию о профессоре Пучкове К.В. как о лучшем специалисте в этой области и сразу же связались с его клиникой. И не смотря на огромною занятость в этот день : были запланированы операции и консультации, он не отказал мне в приеме (за что ему отдельная благодарность!). От одного общения с ним, от его спокойной уверенности сразу уменьшилась паника, и я поняла, что этот человек мне точно поможет.
Спустя короткое время, после всех необходимых обследований, я уже лежала под капельницами в комфортной палате под постоянным контролем со стороны очень внимательных и чутких врачей и медсестер. Как объяснил Константин Викторович, у меня был острый холецистопанкреатит (на фоне желче-каменной болезни воспалилась еще и поджелудочная железа). Оперировать в этот момент было нельзя. Через три дня меня уже выписали домой без болей, для дальнейшей реабилитации.

И вот 18.06.2014, после предварительной консультации у Константина Викторовича, мне было проведено сразу 2 операции за один раз (во время осмотра обнаружилась еще и пупочная грыжа). Почему-то очень боялась наркоза. Но анастезиолог Виноградов Руслан Авельевич рассчитал все так, что я его и не почувствовала! После операции очень быстро пришла в себя, не было никакой тошноты и т.д. В животе всего 4 прокола (грыжа удалена через прокол в пупке, вставлен сетчатый имплантант). Не ожидала, что все пройдет настолько легко! Когда пришел Константин Викторович, я уже читала книжку. ))) На 3-й день меня выписали. Прошло всего 8 дней, восстановление очень идет быстро.

В заключение хочу еще раз поблагодарить за все Константина Викторовича. Кроме того, что у него золотые руки, у него еще и большое сердце, тепла и добра от которого хватает всем без исключения его пациентам. Константин Викторович, желаю и Вам здоровья, сил, новых удач и находок! Процветания Вашей клинике, у вас замечательный профессиональный коллектив, прекрасные условия. Буду рекомендовать вас своим близким с полной уверенностью в благополучном исходе.

Диагноз: Желче-каменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Невправимая пупочная грыжа.
Проведенная операция: Лапароскопия, холецистэктомия. Умбиликальная аллогерниопластика.

Лариса Дрожжина
[email protected]

404 Not Found – Хирург К. В. Пучков

Уважаемый Константин Викторович!

Хочу выразить Вам и всему коллективу Швейцарской университетской клиники безмерную благодарность за то, что вернули меня к нормальной жизни – без болей, без тревог и страха, с полной уверенностью, что теперь все будет ХОРОШО!

Так случилось, что лечение в этой клинике я проходила дважды. На протяжении последнего полугодия я обращалась к нескольким гастроэнтерологам . Но легче не становилась: боли где-то в области желудка усиливались, никакие лекарства и диеты не помогали. Наконец, поставили диагноз – желче-каменная болезнь. Предложили попробовать растворить камни с помощью лекарственных препаратов (урсосан). Предупредили, что пить их придется долго, несколько месяцев. В течение почти трех месяцев я ходила в аптеку чаще, чем в магазин за хлебом: препаратов было назначено много, таблетки приходилось пить горстями! Но вместо облегчения начался сильный болевой приступ. От боли темнело в глазах, и я уже готова была и на операцию, и на все, что угодно – лишь бы кто-нибудь помог!

Сыновья с помощью интернета нашли информацию о профессоре Пучкове К.В. как о лучшем специалисте в этой области и сразу же связались с его клиникой. И не смотря на огромною занятость в этот день : были запланированы операции и консультации, он не отказал мне в приеме (за что ему отдельная благодарность!). От одного общения с ним, от его спокойной уверенности сразу уменьшилась паника, и я поняла, что этот человек мне точно поможет.
Спустя короткое время, после всех необходимых обследований, я уже лежала под капельницами в комфортной палате под постоянным контролем со стороны очень внимательных и чутких врачей и медсестер. Как объяснил Константин Викторович, у меня был острый холецистопанкреатит (на фоне желче-каменной болезни воспалилась еще и поджелудочная железа). Оперировать в этот момент было нельзя. Через три дня меня уже выписали домой без болей, для дальнейшей реабилитации.

И вот 18.06.2014, после предварительной консультации у Константина Викторовича, мне было проведено сразу 2 операции за один раз (во время осмотра обнаружилась еще и пупочная грыжа). Почему-то очень боялась наркоза. Но анастезиолог Виноградов Руслан Авельевич рассчитал все так, что я его и не почувствовала! После операции очень быстро пришла в себя, не было никакой тошноты и т.д. В животе всего 4 прокола (грыжа удалена через прокол в пупке, вставлен сетчатый имплантант). Не ожидала, что все пройдет настолько легко! Когда пришел Константин Викторович, я уже читала книжку. ))) На 3-й день меня выписали. Прошло всего 8 дней, восстановление очень идет быстро.

В заключение хочу еще раз поблагодарить за все Константина Викторовича. Кроме того, что у него золотые руки, у него еще и большое сердце, тепла и добра от которого хватает всем без исключения его пациентам. Константин Викторович, желаю и Вам здоровья, сил, новых удач и находок! Процветания Вашей клинике, у вас замечательный профессиональный коллектив, прекрасные условия. Буду рекомендовать вас своим близким с полной уверенностью в благополучном исходе.

Диагноз: Желче-каменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Невправимая пупочная грыжа.
Проведенная операция: Лапароскопия, холецистэктомия. Умбиликальная аллогерниопластика.

Лариса Дрожжина
[email protected]

404 Not Found – Хирург К. В. Пучков

Уважаемый Константин Викторович!

Хочу выразить Вам и всему коллективу Швейцарской университетской клиники безмерную благодарность за то, что вернули меня к нормальной жизни – без болей, без тревог и страха, с полной уверенностью, что теперь все будет ХОРОШО!

Так случилось, что лечение в этой клинике я проходила дважды. На протяжении последнего полугодия я обращалась к нескольким гастроэнтерологам . Но легче не становилась: боли где-то в области желудка усиливались, никакие лекарства и диеты не помогали. Наконец, поставили диагноз – желче-каменная болезнь. Предложили попробовать растворить камни с помощью лекарственных препаратов (урсосан). Предупредили, что пить их придется долго, несколько месяцев. В течение почти трех месяцев я ходила в аптеку чаще, чем в магазин за хлебом: препаратов было назначено много, таблетки приходилось пить горстями! Но вместо облегчения начался сильный болевой приступ. От боли темнело в глазах, и я уже готова была и на операцию, и на все, что угодно – лишь бы кто-нибудь помог!

Сыновья с помощью интернета нашли информацию о профессоре Пучкове К.В. как о лучшем специалисте в этой области и сразу же связались с его клиникой. И не смотря на огромною занятость в этот день : были запланированы операции и консультации, он не отказал мне в приеме (за что ему отдельная благодарность!). От одного общения с ним, от его спокойной уверенности сразу уменьшилась паника, и я поняла, что этот человек мне точно поможет.
Спустя короткое время, после всех необходимых обследований, я уже лежала под капельницами в комфортной палате под постоянным контролем со стороны очень внимательных и чутких врачей и медсестер. Как объяснил Константин Викторович, у меня был острый холецистопанкреатит (на фоне желче-каменной болезни воспалилась еще и поджелудочная железа). Оперировать в этот момент было нельзя. Через три дня меня уже выписали домой без болей, для дальнейшей реабилитации.

И вот 18.06.2014, после предварительной консультации у Константина Викторовича, мне было проведено сразу 2 операции за один раз (во время осмотра обнаружилась еще и пупочная грыжа). Почему-то очень боялась наркоза. Но анастезиолог Виноградов Руслан Авельевич рассчитал все так, что я его и не почувствовала! После операции очень быстро пришла в себя, не было никакой тошноты и т.д. В животе всего 4 прокола (грыжа удалена через прокол в пупке, вставлен сетчатый имплантант). Не ожидала, что все пройдет настолько легко! Когда пришел Константин Викторович, я уже читала книжку. ))) На 3-й день меня выписали. Прошло всего 8 дней, восстановление очень идет быстро.

В заключение хочу еще раз поблагодарить за все Константина Викторовича. Кроме того, что у него золотые руки, у него еще и большое сердце, тепла и добра от которого хватает всем без исключения его пациентам. Константин Викторович, желаю и Вам здоровья, сил, новых удач и находок! Процветания Вашей клинике, у вас замечательный профессиональный коллектив, прекрасные условия. Буду рекомендовать вас своим близким с полной уверенностью в благополучном исходе.

Диагноз: Желче-каменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Невправимая пупочная грыжа.
Проведенная операция: Лапароскопия, холецистэктомия. Умбиликальная аллогерниопластика.

Лариса Дрожжина
[email protected]

причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Патологическое состояние, обусловленное развитием воспаления стенки желчного пузыря, возникшее на фоне холелитиаза.

Причины

Формирование калькулезного холецистита тесно связано с прогрессированием желчнокаменной болезни, данный патологический процесс вызывают те же процессы, что и камнеобразование. По мнению многих гастроэнтерологов и гепатологов, основными причинами воспалительного процесса в оболочках желчного пузыря при холелитиазе могут являться:

хроническое раздражение слизистой конкрементами, та как изначально микролиты и небольшие конкременты присутствуют в желчи во взвешенном состоянии и эвакуируются из пузыря при желчевыделении, на фоне повышенной литогенности желчи камни увеличиваются в размерах, начинают оказывать механическое давление на стенки органа, провоцируя местные воспалительные, атрофические, некротические процессы, самыми опасными являются крупные плотные образования многогранной или шиловидной формы;

застой желчи, сопровождается ускорением кристаллообразования и роста конкрементов, что значительно увеличивает вероятность закупорки желчных протоков и механического повреждения слизистой, что создает благоприятные условия для быстрого размножения микрофлоры;

инфекционное поражение желчного пузыря чаще всего возникает гематогенным, лимфогенным, реже восходящим путем из просвета двенадцатиперстной кишки, при наличии очагов инфекции в других органах или снижении иммунитета во время беременности, на фоне сахарного диабета, приема иммуносупрессоров.

Симптомы

В клинической картине заболевания преобладает болевой синдром. При остром процессе, обострении хронического воспаления после пищевых погрешностей или эмоциональных переживаний у больного развивается желчная колика — приступ нестерпимых болей в эпигастрии и проекции пузыря, которые могут иррадиировать в лопатку, спину, прекардиальную область. Характерной особенность колики при холецистите является высокая интенсивность болевых ощущений, продолжительность эпизода до нескольких часов и сочетание с фебрильной лихорадкой, потливостью, ознобом, бледностью кожных покровов, выраженной тошнотой и рвотой с примесью желчи.

Боли при хроническом холецистите могут быть как тупыми, так и ноющими, они возникают периодически, локализуются в правом подреберье. Иногда пациенты жалуются не на боль, а на тяжесть в правой подреберной области. Также у больного могут выявляться диспепсические расстройства, такие как горечь во рту, тошнота и рвота, нарушения стула с чередованием запоров и диареи, вздутие живота. Симптомы обычно усиливаются после приема больших порций жирной пищи. При продолжительном течении заболевания больные становятся раздражительными, эмоционально лабильными, у них появляется упадок сил и нарушение сна.

Диагностика

Постановка диагноза осуществляется на основании типичной клинической картины, выявлении положительных пузырных симптомов. Для подтверждения диагноза проводят комплексное обследование с назначением ультразвукового исследования желчного пузыря, рентгенографии брюшной полости или компьютерной томографии.

Лечение

Выбор лечебной тактики зависит от формы холелитиаза. Чаще всего проводится хирургическое удаление желчного пузыря. Больные с острым воспалением госпитализируют в хирургический стационар, где после дообследования и короткой подготовки осуществляют лапароскопическую холецистэктомию. При тяжелом, осложненном течении острого холецистита, пожилом возрасте пациентов операцией выбора является чрескожная холецистэктомия, дополненная антибиотикотерапией.

При хроническом варианте калькулезного воспаления проводится консервативное лечение до купирования признаков обострения.

Для устранения болей применяют миотропные спазмолитики, которые за счет воздействия на мышечную оболочку пузыря и желчных протоков устраняют холестаз. При выраженном болевом синдроме показаны нестероидные противовоспалительные средства, реже – наркотические анальгетики.

Из антибактериальных средств чаще всего используют препараты, к которым чувствительна условно-патогенная микрофлора кишечника. Наиболее эффективны аминогликозиды в комбинации с линкозамидами, имидазолы в сочетании с цефалоспоринами третьего поколения, карбапенемы.

При выраженной интоксикации проводится дезинтоксикационная терапия.

Профилактика

Профилактика калькулезного холецистита направлена на предотвращение камнеобразования и включает нормализацию режима питания, посильные физические нагрузки, отказ от назначения препаратов, стимулирующих образование конкрементов.

Лечение Острого и Хронического Холецистита в Киеве

Холецистит – заболевание, в основе которого лежит воспаление слизистой оболочки жёлчного пузыря. Желчный пузырь — это орган пищеварительного тракта, небольших размеров, основной функцией которого является резервуация желчи и ее концентрация с дальнейшей эвакуацией из желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку. При нарушении физиологических функций желчного пузыря и появляются первый признаки холецистита.

Почему возникает холецистит?

Причинами возникновения холецистита могут быть закупорка  желчного протока камнем, наличие в организме лямблий, нарушение кровоснабжения желчного пузыря, неправильное питание, дискинезия желчевыводящих путей.

В основе возникновения калькулезного  (самого часто встречающегося холецистита!) лежит нарушение физиологического оттока желчи,  скопление желчи в желчном пузыре, ее загустение , образование «желчной замазки» и образование желчных камней. При наличии уже сформировавшегося камня, во время сокращения стенок желчного пузыря, риск попадания в проток желчного пузыря возрастает в десятки раз. В случае формирования желчного камня небольших размеров (не превышающего внутренний диаметр желчного протока) — имеется вероятность самостоятельного выхода камня за пределы желчевыводящих протоков.

Какие бывают холециститы?

Холециститы бывают острые  и хронические.

Острый холецистит.

Ведущим симптомом острого холецистита является выраженная боль в правом подреберье интенсивная, давящая, спастического характера. Тошнота и рвота — неприятные спутники данного заболевания. Рвота съеденной пищей с желчью не приносящая облегчение, привкус горечи во рту, сухость в ротовой полости. Возможно появление легкого пожелтения склер и кожных покровов. Может наблюдаться повышение температуры до субфебрильных цифр (до 37,4°С).

Хронический холецистит.

Хронический холецистит характеризуется все той же болью в правом подреберье, однако  характер и интенсивность боли носят притупленный и ноющий характер. Привкус горечи во рту. Повышение температуры не характерно, возможен как запор, так и послабление стула. Всегда обострение хронического холецистита связано с приемом жирной, жаренной пищи.

Происхождение холециститаПроцессПричина
Калькулезный холецистит.
Встречаемость — очень часто.
Происходит нарушение оттока желчи из-за закупорка шейки желчного пузыря  желчным камнемНеправильное питание, превалирование в рационе жирной, жаренной пищи.
Ишемический холецистит.
Встречаемость – редко.
Происходит нарушение кровоснабжения стенки желчного пузыря при атеросклерозе висцеральных ветвей брюшной аорты.Причиной атеросклероза являются: повышение артериального давления, курение, сахарнй диабет, повышение холестерина в крови, избыточный вес.
Лямблиозный холецистит.
Встречаемость — не часто.
При попадании в наш организм, лямблии, одноклеточные простейшие  (Lamblia interstinales) поражают тонкий кишечник, желчный пузырь, печень.Нарушение правил  санитарной гигиены: грязные руки, питье неочищенной воды, прием в пищу грязных, необработанных фруктов и овощей.
Панкреатогенный холецистит.
Встречаемость – не так часто.
В основе данного холецистита лежит  повреждающий фактор панкреатического сока  на слизистую желчевыводящих путей. Происходит «рефлюкс»- заброс агрессивного панкреатического сока в желчные пути, что приводит к повреждению слизистой протоков и желчного пузыря.Наличиев анамнезе заболеваний поджелудочной железы, недостоточности сфинтеров панкреатического протока.

 

Вам безотлагательно нужна консультация врача гастроэнтеролога, если у Вас появились и периодически возобновляются или нарастают такие симптомы:

  • Боль в правом подреберье
  • Тошнота, рвота
  • Горечь, сухость во рту
  • Легкая желтушность кожных покровов и склер
  • Изменение цвета мочи (темная) и кала (светлый)

Консервативное лечение острого холецистита: клинико-рентгенологические предикторы неудачи

Задний план: Текущие варианты лечения острого калькулезного холецистита включают либо раннюю холецистэктомию, либо консервативное лечение, состоящее из внутривенных антибиотиков и интервальной холецистэктомии через несколько недель. Чрескожное дренирование предназначено для пациентов, у которых консервативная терапия оказалась неэффективной, или в качестве спасительной процедуры для пациентов с высоким риском.

Цель: Выявить клинико-рентгенологические факторы, приводящие к неэффективности консервативного лечения.

Методы: Мы проспективно собрали данные о последовательных пациентах, поступивших с диагнозом острого холецистита. Параметры сравнивали между пациентами, успешно лечившимися консервативно, и пациентами, которым потребовалась чрескожная холецистостомия.Для выявления предикторов неэффективности консервативного лечения был проведен логистический регрессионный анализ.

Результаты: Исследуемая популяция включала 103 пациента со средним возрастом 60 лет, которые лечились от острого холецистита. 27 пациентам (26,2%) потребовалась ПК. При одномерном анализе было обнаружено, что возраст старше 70 лет, сахарный диабет, повышенное количество лейкоцитов, тахикардия (> 100 ударов в минуту) при поступлении и увеличенный желчный пузырь (> 5 см в поперечном диаметре) значительно чаще встречались в группе ПК. (Р < 0.001). WBC был выше в группе PC в течение первых 48 часов. При многомерном анализе возраст старше 70 лет (отношение шансов 3,6), диабет (ОШ 9,4), тахикардия при поступлении (ОШ 5,6) и вздутие желчного пузыря (ОШ 8,5) были предикторами холецистостомии (р < 0,001). Возраст старше 70 лет (ОШ 5,2) и лейкоциты 15 000 долларов (ОШ 13,7) были предикторами неэффективности консервативного лечения через 24 и 48 часов (р < 0,001).

Выводы: Возраст старше 70 лет, сахарный диабет и вздутие желчного пузыря являются предикторами неэффективности консервативного лечения, и таким пациентам следует рассматривать возможность ранней холецистостомии.Стойко повышенный уровень лейкоцитов (> 15 000) предполагает рефрактерное заболевание и должен играть центральную роль в клиническом наблюдении и процессе принятия решений у пожилых пациентов с острым холециститом.

Консервативное лечение острого калькулезного холецистита, осложненного панкреатитом, у пожилой женщины

Медицина (Балтимор). 2018 июнь; 97(25): e11200.

История болезни

, MD, PhD, a, , MD, PhD, b , MD, PhD, b , PhD, c Mar и 902 b 9008D , MD, PhD К.Валчак-Галезевска

a Отделение внутренних болезней, нарушений обмена веществ и гипертонии

Дамиан Скрыпник

b Отделение образования и лечения ожирения и нарушений обмена веществ, Познаньский университет медицинских наук, ул. Szamarzewskiego

Monika Szulinska

b Департамент образования и лечения ожирения и нарушений обмена веществ, Познаньский университет медицинских наук, ул. Szamarzewskiego

Katarzyna Skrypnik

c Институт питания человека и диетологии Познанского университета наук о жизни, ул.Wojska Polskiego, Познань, Польша.

Павел Богдански

b Департамент образования и лечения ожирения и нарушений обмена веществ, Познаньский университет медицинских наук, ул. Szamarzewskiego

Редактор мониторинга: нет данных.

a Отделение внутренних болезней, нарушений обмена веществ и гипертонии

b Отделение образования и лечения ожирения и нарушений обмена веществ, Познаньский университет медицинских наук, ул. Szamarzewskiego

c Институт питания человека и диетологии Познанского университета наук о жизни, ул.Wojska Polskiego, Познань, Польша.

Для корреспонденции: Марта К. Вальчак-Галезевска, Uniwersytet Medyczny Imienia Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Wydzial I Lekarski Poznan, Польша (e-mail: [email protected]_kazclaw).

Поступила в редакцию 15 марта 2018 г.; Принято 28 мая 2018 г.

Copyright © 2018 Автор(ы). Опубликовано Wolters Kluwer Health, Inc. Эта статья находится в открытом доступе и распространяется в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License 4.0 (CCBY), которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.http://creativecommons.org/licenses/by/4.0Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Обоснование:

Острый калькулезный холецистит является распространенным заболеванием, диагностика и лечение которого до сих пор вызывают серьезные споры. Хотя общая заболеваемость желчнокаменной болезнью среди европейских женщин в возрасте от 30 до 69 лет составляет 18,8%, данных и опыта лечения острого калькулезного холецистита у населения старше 80 лет мало. Заболеваемость острым холециститом среди пожилых людей, вероятно, увеличивается.По этой причине мы здесь подчеркиваем преимущества и недостатки различных методов лечения и ведения, основанных на 96-летнем пациенте.

Проблемы пациента:

Мы представляем редкий случай, когда 96-летняя женщина более месяца страдала от болей в животе, тошноты и отсутствия аппетита.

Диагнозы:

Диагноз: острый калькулезный холецистит, панкреатит.

Вмешательства:

Ее успешно вылечили без хирургического вмешательства, физическое здоровье восстановилось через 5 месяцев.

Исходы:

Вопрос о лечении острого калькулезного холецистита чрезвычайно сложен во многих аспектах. Представленная в статье пациентка очень преклонного возраста, не очень хорошо диагностированная и с опасным для жизни состоянием, выжила благодаря тщательному лечению и взвешенному принятию решений.

Уроки:

Вывод из этого случая состоит в том, что у пациентов старческого возраста с высоким риском строгая консервативная терапия холецистита может быть успешной, так как позволяет избежать осложнений операции и оставить пациента с хорошим качеством жизнь.

Ключевые слова: острый калькулезный холецистит, консервативное лечение, панкреатит, хирургия от 1% до 4% в год. [1] В Польше холецистолитиаз встречается у 30% людей старше 75 лет, а в этой группе до 50% пациентов имеют повышенный риск образования камней в желчном пузыре. Основными причинами этого являются процессы старения, приводящие к увеличению содержания холестерина в желчи, снижению моторики желчного пузыря, снижению концентрации холецистокинина в сыворотке крови и снижению холецистокининового ответа. [2] ОКХ, несмотря на его хорошо известную патофизиологию, по-прежнему представляет собой значительную проблему для лечения, особенно у пациентов в возрасте 80 лет и старше. [1,2] Токийские рекомендации 2007 [3] и 2013 [4] (TG) содержат рекомендации по диагностике и лечению ОКХ, но оставляют большие сомнения, особенно в отношении диагностической ценности УЗИ органов брюшной полости (УЗИ) и сроки операции. Кроме того, недостаточно обсуждались необходимость операции (по сравнению с консервативным лечением), определение и варианты лечения у пациентов с высоким хирургическим риском, а также роль холецистэктомии в этой группе пациентов.Кроме того, предложенная система оценки ACC не прошла валидацию. [1] Из-за этих недостатков Всемирное общество неотложной хирургии (WSES) созвало консенсусную конференцию и разработало самые последние рекомендации по диагностике и лечению ОКХ. [1] Короче говоря, не существует единого клинического или лабораторного признака с достаточной диагностической точностью для установления или исключения ОКХ, поэтому следует использовать комбинацию подробного анамнеза, полного клинического обследования и лабораторных тестов.УЗИ является золотым стандартом диагностики, в то время как доказательства точности компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностике ОКХ недостаточны; гепатобилиарное сканирование с иминодиуксусной кислотой показывает наибольшую чувствительность и специфичность для острого холецистита; однако они не являются широко доступными. Было продемонстрировано, что в терапевтическом диапазоне растворение камней в желчном пузыре или экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) не играют никакой роли в лечении ОКХ, а холецистэктомия представляет собой первичный терапевтический вариант, превосходящий наблюдательные стратегии.Антибиотики могут обеспечить поддерживающую терапию при ОКХ и являются основной терапией у пациентов, находящихся под наблюдением или отсроченных хирургических вмешательств. [1] Следует подчеркнуть, что в случае ОКХ возраст старше 80 лет представляет собой значительный фактор риска ухудшения клинического поведения, заболеваемости и смертности. [1] С другой стороны, у пациентов, перенесших консервативное лечение ОКХ, вероятность желчнокаменной болезни (ЖЖК) через 6 нед, 12 нед и 1 год после выписки из стационара составляет 14%, 19%, и 29% соответственно.Наиболее частыми GRE являются желчная колика (70%), обструкция желчевыводящих путей (24%) и панкреатит (6%). [5]

Целью данного исследования является представление случая острого калькулезного холецистита, осложненного панкреатитом, у 96-летней женщины в контексте терапевтических сомнений относительно хирургического или консервативного лечения у пожилых пациентов.

2. Описание случая

96-летняя женщина поступила в нашу больницу в связи с 7-дневной лихорадкой выше 39°C и 2 эпизодами рвоты.К моменту поступления более месяца отмечались боли в животе, тошнота, отсутствие аппетита. Семья вызвала скорую помощь, но дважды не разрешила доставить пациента в больницу. Из-за ухудшения состояния, которое не улучшалось при пероральном приеме амоксициллина с клавулановой кислотой 3 раза в день (0,625 г), она была направлена ​​в наше отделение для улучшения ее плохого состояния. Ей сделали аппендэктомию в возрасте сорока лет и перелом бедренной кости в 2013 году. До сих пор ей не вводили никаких лекарств.

При клиническом обследовании: в сознании полное, обезвоживание, ЧСС 90 уд/мин, АД 120/70 мм рт.ст., температура тела 39,5°С, левостороннее расположение альвеолярного шума на основании левого легкого локальная болезненность в правой верхней части живота без мышечной защиты. Ее первоначальные лабораторные измерения показали количество лейкоцитов (лейкоцитов) 17,77×10 9 /л (норма: 4×10 9 –10×10 9 /л), нейтрофилов 86,8%, гемоглобина 6 .80 ммоль/л (норма 7,45–10,00 ммоль/л), скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 86 ммоль (норма 3–15 ммоль), уровень С-реактивного белка 177,00 мг/л (норма 0,00–5,00 ммоль/л). мг/л). УЗД показало увеличение желчного пузыря камнями и расширение общего желчного протока (ОЖП) до 16 мм. Больной консультирован хирургом, который в связи с высоким риском летального исхода принял решение о проведении внутривенной антимикробной терапии ципрофлоксацином 2 раза в сутки в дозе 0,4 г, метронидазолом 2 раза в сутки в дозе 0.5 г, внутривенная регидратация и питание, спазмолитические препараты. Отмечено легкое улучшение состояния больного со снижением температуры тела до 36,8°С. Неожиданно через 10 дней после поступления мы наблюдали усиление болей в животе и рецидив лихорадки до 39,9°С с повышением амилазы сыворотки и мочи до 257 Ед/л (норма 25–115 Ед/л) и 418 Ед/л. л (норма: 30–200 Ед/л) соответственно. На КТ брюшной полости обнаружены камни желчного пузыря с расширением ОЖП до 13 мм и расширением Вирсунгова протока до 8 мм, а также несколько мелких кист поджелудочной железы с опухолью поджелудочной железы до 38мм в диаметре.КТ также выявила ранее не диагностированные аневризму брюшной аорты, опухоль надпочечников слева и грыжу пищевода. МРТ брюшной полости подтвердила калькулезный холецистит и панкреатит, вероятно, с воспалительной опухолью поджелудочной железы. После междисциплинарной консультации мы решили лечить пациента меропенемом внутривенно три раза в день в дозе 1,0 г. Пациент не давал согласия на операцию. В течение следующих нескольких дней самочувствие пациентки значительно улучшилось, и после трех недель госпитализации ее выписали домой без лихорадки и болей в животе.Она получила ограниченные диетические рекомендации. После выписки пациентка постепенно восстанавливала свое физическое здоровье и возвращалась к тому состоянию, которое у нее было до болезни. Через четыре месяца после госпитализации лабораторные анализы показали количество лейкоцитов 6,09×109/л, нейтрофилов 72,5%, гемоглобина 7,70 ммоль/л, СОЭ 38 ммоль/л и уровень С-реактивного белка 1,03 мг/л. Больному вводили ферменты поджелудочной железы два раза в сутки по 10 000 ЕД перед едой. Ее кровяное давление хорошо контролировалось, и у нее не было рецидивов лихорадки или болей в животе.

3. Обсуждение

Как утверждает WSES, пожилой возраст считается периоперационным фактором риска ОКХ. Кроме того, не было продемонстрировано, что ранняя лапароскопическая холецистэктомия является лучшим протоколом лечения в этой группе пациентов. Сообщалось, что отношение шансов смертности у пациентов с ОКХ в возрасте старше 80 лет, даже при низком анестезиологическом риске, было выше, чем в группах от 65 до 79 лет и от 50 до 64 лет (30,9% против 5,5% против 1%). [6] Также имеются значительные различия в смертности (4.8% против 0,5%), заболеваемость (31% против 15%) и среднее время пребывания в стационаре (3,9 против 2,8 дней) между пациентами, страдающими ОКХ, в возрасте старше и младше 75 лет соответственно. [7] Girgin et al. [8] показали, что возраст пациента, сопутствующие заболевания и индекс перитонита Мангейма ≥ 29 тесно связаны с заболеваемостью. Старческий возраст и низкий уровень лейкоцитов также коррелируют со смертностью при гангренозном холецистите.

С другой стороны, ряд исследований показал, что хирургическое вмешательство должно быть терапией первой линии при симптоматической желчнокаменной болезни и ОКХ у пожилых пациентов. [2,9] В исследовании Arthur et al. у 46 пациентов старше 80 лет с симптоматической желчнокаменной болезнью консервативное лечение было первоначально применено в 23 случаях. У 18 пациентов (почти 80%) это оказалось неэффективным; это привело к смерти больного в 4 случаях (17%). В свою очередь, из 23 пациентов, перенесших открытую или лапароскопическую операцию, только один умер, и только у 6 пациентов были осложнения, которые не ограничивали хороший эффект лечения [2] . Кроме того, у пациентов пожилого возраста достоверно чаще развиваются непосредственные осложнения желчнокаменной болезни и ОКХ, такие как острый панкреатит, синдром Мириззи, желудочно-кишечные свищи, желчная непроходимость, при которых необходимо хирургическое вмешательство. [9–12]

Исследования показывают, что метод операции также имеет решающее значение для исходов ОКХ у пожилых пациентов. Летальность больных старше 80 лет составляет 34,2% при экстренной холецистэктомии по сравнению с 0% при плановых и полуэлективных операциях. Заболеваемость и продолжительность пребывания в стационаре в этих группах различаются. Однако пациенты старше 80 лет, перенесшие срочную холецистэктомию, по сравнению с теми, кто переносит плановые или полуплановые операции, обычно имеют высокий анестезиологический риск (оценка III и IV Американского общества анестезиологов): 76% против 25.6% против 28,6%. В этой конкретной группе выполняется значительно меньшее количество лапароскопических холецистэктомий (20% против 81,3% против 82,8%). [13] С другой стороны, ряд исследований не выявил различий в смертности или послеоперационных осложнениях при сравнении ранней и отсроченной холецистэктомии у пожилых пациентов с ОКХ. [14–16]

С учетом отсутствия согласия больного на операцию и ее высокого риска, а также наличия сопутствующей патологии (аневризма брюшной аорты, недиагностированная опухоль левого надпочечника), клинического состояния больного хорошего, малосимптомности интенсивность и ожидаемое хорошее качество жизни, мы решили использовать консервативное лечение ОКХ в отделении внутренних болезней.В связи со стабильным состоянием пациента и в соответствии с рекомендациями WSES были назначены ципрофлоксацин и метронидазол с переходом на меропенем после возникновения панкреатита. [1] Строгое соблюдение режима терапии и соответствующие диетические рекомендации привели к очень хорошим лечебным эффектам. Учитывая, что 38% возрастных больных ОКХ, не оперированных, нуждаются в повторной госпитализации, [17] отсутствие клинико-лабораторных симптомов ОКХ у пациента при четырехмесячном наблюдении можно считать успехом лечения.Сопутствующая патология (аневризма брюшного отдела аорты, левая супраренальная опухоль) обуславливает необходимость дальнейшей диагностики и лечения.

4. Заключение

Строгое соблюдение комплексных рекомендаций по консервативному ведению пациентов с ОХ старческого возраста с высоким хирургическим риском может привести к благоприятному результату лечения как при госпитализации, так и в диспансерном наблюдении, даже несмотря на возникновение панкреатита.

Вклад авторов

Все авторы принимали участие в лечении пациента, описанного в истории болезни.MWG, DS и KS написали первый черновик истории болезни; MS, PB критически пересмотрел его для важного интеллектуального содержания; все авторы участвовали в окончательной доработке статьи; все авторы прочитали и дали окончательное одобрение версии, которая будет опубликована.

Концептуализация: Марта Вальчак-Галезевска, Дамиан Скрыпник.

Куратор данных: Марта Вальчак-Галезевска, Дамиан Скрыпник.

Формальный анализ: Марта Вальчак-Галезевска, Дамиан Скрыпник, Павел Богдански.

Финансирование приобретения: Павел Богдански, Моника Шулинска.

Расследование: Марта Вальчак-Галезевска, Моника Шулинска.

Методология: Марта Вальчак-Галезевска, Моника Шулинска, Катажина Скрипник, Павел Богдански.

Администрация проекта: Катажина Скрипник.

Программное обеспечение: Катажина Скрипник.

Надзор: Дамиан Скрыпник, Моника Шулинска, Павел Богдански.

Письмо – первоначальный вариант: Марта Вальчак-Галезевска, Дамиан Скрыпник, Катажина Скрыпник.

Написание – рецензирование и редактирование: Марта Вальчак-Галезевска, Дамиан Скрыпник, Моника Шулинска, Катажина Скрыпник, Павел Богдански.

Сноски

Сокращения: ACC = острый калькулезный холецистит, ASA = Американское общество анестезиологов, AUS = УЗИ брюшной полости, CBD = общий желчный проток, CT = компьютерная томография, СОЭ = скорость оседания эритроцитов, ESWL = экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия, GRE = явления, связанные с камнями в желчном пузыре, МРТ = магнитно-резонансная томография, TG = Токийские рекомендации, WBC = лейкоциты, WSES = Всемирное общество неотложной хирургии.

MKWG и DS внесли одинаковый вклад в это исследование и являются первыми соавторами.

Декларации: Одобрение этических норм и согласие на участие: Неприменимо к истории болезни.

Согласие на публикацию: Пациент дал устное и письменное согласие на публикацию данного отчета о болезни. Подписанная форма согласия предоставляется по запросу.

Доступность данных и материалов: Этот клинический случай содержит клинические данные из медицинских карт; данные доступны по запросу.

У авторов нет финансирования и конфликта интересов, которые следует раскрыть.

Ссылки

[3] Miura F, Takada T, Kawarada Y, et al. Блок-схемы диагностики и лечения острого холангита и холецистита: Токийские рекомендации. J Гепатобилиарная хирургия поджелудочной железы 2007; 14:27–34. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar][4] Yokoe M, Takada T, Strasberg SM, et al. Диагностические критерии TG13 и степень тяжести острого холецистита (с видео). J Науки о гепатобилиарной поджелудочной железе 2013;20:35–46.[PubMed] [Google Scholar][5] де Местраль С., Ротштейн О.Д., Лаупасис А. и др. Популяционный анализ клинического течения 10 304 больных острым холециститом, выписанных без холецистэктомии. J Травма неотложной помощи Surg 2013;74:26–31. [PubMed] [Google Scholar][6] Nielsen LBJ, Harboe KM, Bardram L. Холецистэктомия для пожилых: без колебаний для здоровых пациентов. Сург Эндоск 2014; 28:171–17. [PubMed] [Google Scholar][7] Кирштейн Б., Байме М., Болотин А. и др. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите у пожилых.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2008; 18: 334–9. [PubMed] [Google Scholar][8] Girgin S, Gedik E, Taçyildiz IH, et al. Факторы, влияющие на заболеваемость и смертность при гангренозном холецистите. Акта Чир Белг 2006; 106: 545–9. [PubMed] [Google Scholar][9] Bingener J, Richards ML, Schwesinger WH, et al. Лапароскопическая холецистэктомия у пожилых пациентов. Арка Сург 2003; 138:531. [PubMed] [Google Scholar][10] Павлидис Т.Е., Маракис Г.Н., Симеонидис Н. и соавт. Соображения относительно лапароскопической холецистэктомии у крайне пожилых людей.J Laparoendosc Adv Surg Tech 2008; 18:56–60. [PubMed] [Google Scholar][11] Leandros E, Alexakis N, Archontovasilis F, et al. Анализ результатов лапароскопической холецистэктомии у больных 80 лет и старше с осложненной желчнокаменной болезнью. J Laparoendosc Adv Surg Tech 2007; 17: 731–6. [PubMed] [Google Scholar][12] Brunt LM, Quasebarth MA, Dunnegan DL, et al. Анализ результатов лапароскопической холецистэктомии у лиц крайне пожилого возраста. Сург Эндоск 2001;15:700–5. [PubMed] [Google Scholar][13] Lupinacci RM, Nadal LR, Rego RE, et al.Хирургическое лечение заболеваний желчного пузыря у пожилых людей. Eur J Гастроэнтерол Гепатол 2013;25:380–4. [PubMed] [Google Scholar][14] Cheng Y, Leng J, Tan J и др. Надлежащая хирургическая техника одобрена для ранней лапароскопической холецистэктомии у некритических больных пожилого возраста с острым холециститом. Гепатогастроэнтерология 2013;60:688–91. [PubMed] [Google Scholar][15] Cull JD, Velasco JM, Czubak A, et al. Ведение острого холецистита: распространенность чрескожной холецистостомии и отсроченной холецистэктомии у пожилых людей.J Gastrointest Surg 2014;18:328–33. [PubMed] [Google Scholar][16] Haltmeier T, Benjamin E, Inaba K, et al. Ранняя и отсроченная лапароскопическая холецистэктомия в той же госпитализации при остром холецистите у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями. J Травма неотложной помощи Surg 2015;78:801–7. [PubMed] [Google Scholar][17] Riall TS, Zhang D, Townsend CM, et al. Невыполнение холецистэктомии при остром холецистите у пожилых пациентов связано с повышенной заболеваемостью, смертностью и стоимостью. J Am Coll Surg 2010; 210:668–77.[PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Консервативное лечение острого калькулезного холецистита, осложненного панкреатитом, у пожилой женщины

Медицина (Балтимор). 2018 июнь; 97(25): e11200.

История болезни

, MD, PhD, a, , MD, PhD, b , MD, PhD, b , PhD, c Mar и 902 b 9008D , MD, PhD К. Вальчак-Галезевска

a Отделение внутренних болезней, нарушений обмена веществ и гипертонии

Дамиан Скрыпник

b Отдел образования и лечения ожирения и нарушений обмена веществ, Познаньский университет медицинских наук, ул.Szamarzewskiego

Monika Szulinska

b Департамент образования и лечения ожирения и нарушений обмена веществ, Познаньский университет медицинских наук, ул. Szamarzewskiego

Katarzyna Skrypnik

c Институт питания человека и диетологии Познанского университета наук о жизни, ул. Wojska Polskiego, Познань, Польша.

Павел Богдански

b Департамент образования и лечения ожирения и нарушений обмена веществ, Познаньский университет медицинских наук, ул.Szamarzewskiego

Редактор мониторинга: нет данных.

a Отделение внутренних болезней, нарушений обмена веществ и гипертонии

b Отделение образования и лечения ожирения и нарушений обмена веществ, Познаньский университет медицинских наук, ул. Szamarzewskiego

c Институт питания человека и диетологии Познанского университета наук о жизни, ул. Wojska Polskiego, Познань, Польша.

Для переписки: Марта К.Вальчак-Галезевска, Uniwersytet Medyczny Imienia Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Wydzial I Lekarski Poznan, Польша (электронная почта: [email protected]_kazclaw).

Поступила в редакцию 15 марта 2018 г.; Принято 28 мая 2018 г.

Copyright © 2018 Автор(ы). Опубликовано Wolters Kluwer Health, Inc. Эта статья находится в открытом доступе и распространяется в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License 4.0 (CCBY), которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.http://creativecommons.org/licenses/by/4.0Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Обоснование:

Острый калькулезный холецистит является распространенным заболеванием, диагностика и лечение которого до сих пор вызывают серьезные споры. Хотя общая заболеваемость желчнокаменной болезнью среди европейских женщин в возрасте от 30 до 69 лет составляет 18,8%, данных и опыта лечения острого калькулезного холецистита у населения старше 80 лет мало. Заболеваемость острым холециститом среди пожилых людей, вероятно, увеличивается.По этой причине мы здесь подчеркиваем преимущества и недостатки различных методов лечения и ведения, основанных на 96-летнем пациенте.

Проблемы пациента:

Мы представляем редкий случай, когда 96-летняя женщина более месяца страдала от болей в животе, тошноты и отсутствия аппетита.

Диагнозы:

Диагноз: острый калькулезный холецистит, панкреатит.

Вмешательства:

Ее успешно вылечили без хирургического вмешательства, физическое здоровье восстановилось через 5 месяцев.

Исходы:

Вопрос о лечении острого калькулезного холецистита чрезвычайно сложен во многих аспектах. Представленная в статье пациентка очень преклонного возраста, не очень хорошо диагностированная и с опасным для жизни состоянием, выжила благодаря тщательному лечению и взвешенному принятию решений.

Уроки:

Вывод из этого случая состоит в том, что у пациентов старческого возраста с высоким риском строгая консервативная терапия холецистита может быть успешной, так как позволяет избежать осложнений операции и оставить пациента с хорошим качеством жизнь.

Ключевые слова: острый калькулезный холецистит, консервативное лечение, панкреатит, хирургия от 1% до 4% в год. [1] В Польше холецистолитиаз встречается у 30% людей старше 75 лет, а в этой группе до 50% пациентов имеют повышенный риск образования камней в желчном пузыре. Основными причинами этого являются процессы старения, приводящие к увеличению содержания холестерина в желчи, снижению моторики желчного пузыря, снижению концентрации холецистокинина в сыворотке крови и снижению холецистокининового ответа. [2] ОКХ, несмотря на его хорошо известную патофизиологию, по-прежнему представляет собой значительную проблему для лечения, особенно у пациентов в возрасте 80 лет и старше. [1,2] Токийские рекомендации 2007 [3] и 2013 [4] (TG) содержат рекомендации по диагностике и лечению ОКХ, но оставляют большие сомнения, особенно в отношении диагностической ценности УЗИ органов брюшной полости (УЗИ) и сроки операции. Кроме того, недостаточно обсуждались необходимость операции (по сравнению с консервативным лечением), определение и варианты лечения у пациентов с высоким хирургическим риском, а также роль холецистэктомии в этой группе пациентов.Кроме того, предложенная система оценки ACC не прошла валидацию. [1] Из-за этих недостатков Всемирное общество неотложной хирургии (WSES) созвало консенсусную конференцию и разработало самые последние рекомендации по диагностике и лечению ОКХ. [1] Короче говоря, не существует единого клинического или лабораторного признака с достаточной диагностической точностью для установления или исключения ОКХ, поэтому следует использовать комбинацию подробного анамнеза, полного клинического обследования и лабораторных тестов.УЗИ является золотым стандартом диагностики, в то время как доказательства точности компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностике ОКХ недостаточны; гепатобилиарное сканирование с иминодиуксусной кислотой показывает наибольшую чувствительность и специфичность для острого холецистита; однако они не являются широко доступными. Было продемонстрировано, что в терапевтическом диапазоне растворение камней в желчном пузыре или экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) не играют никакой роли в лечении ОКХ, а холецистэктомия представляет собой первичный терапевтический вариант, превосходящий наблюдательные стратегии.Антибиотики могут обеспечить поддерживающую терапию при ОКХ и являются основной терапией у пациентов, находящихся под наблюдением или отсроченных хирургических вмешательств. [1] Следует подчеркнуть, что в случае ОКХ возраст старше 80 лет представляет собой значительный фактор риска ухудшения клинического поведения, заболеваемости и смертности. [1] С другой стороны, у пациентов, перенесших консервативное лечение ОКХ, вероятность желчнокаменной болезни (ЖЖК) через 6 нед, 12 нед и 1 год после выписки из стационара составляет 14%, 19%, и 29% соответственно.Наиболее частыми GRE являются желчная колика (70%), обструкция желчевыводящих путей (24%) и панкреатит (6%). [5]

Целью данного исследования является представление случая острого калькулезного холецистита, осложненного панкреатитом, у 96-летней женщины в контексте терапевтических сомнений относительно хирургического или консервативного лечения у пожилых пациентов.

2. Описание случая

96-летняя женщина поступила в нашу больницу в связи с 7-дневной лихорадкой выше 39°C и 2 эпизодами рвоты.К моменту поступления более месяца отмечались боли в животе, тошнота, отсутствие аппетита. Семья вызвала скорую помощь, но дважды не разрешила доставить пациента в больницу. Из-за ухудшения состояния, которое не улучшалось при пероральном приеме амоксициллина с клавулановой кислотой 3 раза в день (0,625 г), она была направлена ​​в наше отделение для улучшения ее плохого состояния. Ей сделали аппендэктомию в возрасте сорока лет и перелом бедренной кости в 2013 году. До сих пор ей не вводили никаких лекарств.

При клиническом обследовании: в сознании полное, обезвоживание, ЧСС 90 уд/мин, АД 120/70 мм рт.ст., температура тела 39,5°С, левостороннее расположение альвеолярного шума на основании левого легкого локальная болезненность в правой верхней части живота без мышечной защиты. Ее первоначальные лабораторные измерения показали количество лейкоцитов (лейкоцитов) 17,77×10 9 /л (норма: 4×10 9 –10×10 9 /л), нейтрофилов 86,8%, гемоглобина 6 .80 ммоль/л (норма 7,45–10,00 ммоль/л), скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 86 ммоль (норма 3–15 ммоль), уровень С-реактивного белка 177,00 мг/л (норма 0,00–5,00 ммоль/л). мг/л). УЗД показало увеличение желчного пузыря камнями и расширение общего желчного протока (ОЖП) до 16 мм. Больной консультирован хирургом, который в связи с высоким риском летального исхода принял решение о проведении внутривенной антимикробной терапии ципрофлоксацином 2 раза в сутки в дозе 0,4 г, метронидазолом 2 раза в сутки в дозе 0.5 г, внутривенная регидратация и питание, спазмолитические препараты. Отмечено легкое улучшение состояния больного со снижением температуры тела до 36,8°С. Неожиданно через 10 дней после поступления мы наблюдали усиление болей в животе и рецидив лихорадки до 39,9°С с повышением амилазы сыворотки и мочи до 257 Ед/л (норма 25–115 Ед/л) и 418 Ед/л. л (норма: 30–200 Ед/л) соответственно. На КТ брюшной полости обнаружены камни желчного пузыря с расширением ОЖП до 13 мм и расширением Вирсунгова протока до 8 мм, а также несколько мелких кист поджелудочной железы с опухолью поджелудочной железы до 38мм в диаметре.КТ также выявила ранее не диагностированные аневризму брюшной аорты, опухоль надпочечников слева и грыжу пищевода. МРТ брюшной полости подтвердила калькулезный холецистит и панкреатит, вероятно, с воспалительной опухолью поджелудочной железы. После междисциплинарной консультации мы решили лечить пациента меропенемом внутривенно три раза в день в дозе 1,0 г. Пациент не давал согласия на операцию. В течение следующих нескольких дней самочувствие пациентки значительно улучшилось, и после трех недель госпитализации ее выписали домой без лихорадки и болей в животе.Она получила ограниченные диетические рекомендации. После выписки пациентка постепенно восстанавливала свое физическое здоровье и возвращалась к тому состоянию, которое у нее было до болезни. Через четыре месяца после госпитализации лабораторные анализы показали количество лейкоцитов 6,09×109/л, нейтрофилов 72,5%, гемоглобина 7,70 ммоль/л, СОЭ 38 ммоль/л и уровень С-реактивного белка 1,03 мг/л. Больному вводили ферменты поджелудочной железы два раза в сутки по 10 000 ЕД перед едой. Ее кровяное давление хорошо контролировалось, и у нее не было рецидивов лихорадки или болей в животе.

3. Обсуждение

Как утверждает WSES, пожилой возраст считается периоперационным фактором риска ОКХ. Кроме того, не было продемонстрировано, что ранняя лапароскопическая холецистэктомия является лучшим протоколом лечения в этой группе пациентов. Сообщалось, что отношение шансов смертности у пациентов с ОКХ в возрасте старше 80 лет, даже при низком анестезиологическом риске, было выше, чем в группах от 65 до 79 лет и от 50 до 64 лет (30,9% против 5,5% против 1%). [6] Также имеются значительные различия в смертности (4.8% против 0,5%), заболеваемость (31% против 15%) и среднее время пребывания в стационаре (3,9 против 2,8 дней) между пациентами, страдающими ОКХ, в возрасте старше и младше 75 лет соответственно. [7] Girgin et al. [8] показали, что возраст пациента, сопутствующие заболевания и индекс перитонита Мангейма ≥ 29 тесно связаны с заболеваемостью. Старческий возраст и низкий уровень лейкоцитов также коррелируют со смертностью при гангренозном холецистите.

С другой стороны, ряд исследований показал, что хирургическое вмешательство должно быть терапией первой линии при симптоматической желчнокаменной болезни и ОКХ у пожилых пациентов. [2,9] В исследовании Arthur et al. у 46 пациентов старше 80 лет с симптоматической желчнокаменной болезнью консервативное лечение было первоначально применено в 23 случаях. У 18 пациентов (почти 80%) это оказалось неэффективным; это привело к смерти больного в 4 случаях (17%). В свою очередь, из 23 пациентов, перенесших открытую или лапароскопическую операцию, только один умер, и только у 6 пациентов были осложнения, которые не ограничивали хороший эффект лечения [2] . Кроме того, у пациентов пожилого возраста достоверно чаще развиваются непосредственные осложнения желчнокаменной болезни и ОКХ, такие как острый панкреатит, синдром Мириззи, желудочно-кишечные свищи, желчная непроходимость, при которых необходимо хирургическое вмешательство. [9–12]

Исследования показывают, что метод операции также имеет решающее значение для исходов ОКХ у пожилых пациентов. Летальность больных старше 80 лет составляет 34,2% при экстренной холецистэктомии по сравнению с 0% при плановых и полуэлективных операциях. Заболеваемость и продолжительность пребывания в стационаре в этих группах различаются. Однако пациенты старше 80 лет, перенесшие срочную холецистэктомию, по сравнению с теми, кто переносит плановые или полуплановые операции, обычно имеют высокий анестезиологический риск (оценка III и IV Американского общества анестезиологов): 76% против 25.6% против 28,6%. В этой конкретной группе выполняется значительно меньшее количество лапароскопических холецистэктомий (20% против 81,3% против 82,8%). [13] С другой стороны, ряд исследований не выявил различий в смертности или послеоперационных осложнениях при сравнении ранней и отсроченной холецистэктомии у пожилых пациентов с ОКХ. [14–16]

С учетом отсутствия согласия больного на операцию и ее высокого риска, а также наличия сопутствующей патологии (аневризма брюшной аорты, недиагностированная опухоль левого надпочечника), клинического состояния больного хорошего, малосимптомности интенсивность и ожидаемое хорошее качество жизни, мы решили использовать консервативное лечение ОКХ в отделении внутренних болезней.В связи со стабильным состоянием пациента и в соответствии с рекомендациями WSES были назначены ципрофлоксацин и метронидазол с переходом на меропенем после возникновения панкреатита. [1] Строгое соблюдение режима терапии и соответствующие диетические рекомендации привели к очень хорошим лечебным эффектам. Учитывая, что 38% возрастных больных ОКХ, не оперированных, нуждаются в повторной госпитализации, [17] отсутствие клинико-лабораторных симптомов ОКХ у пациента при четырехмесячном наблюдении можно считать успехом лечения.Сопутствующая патология (аневризма брюшного отдела аорты, левая супраренальная опухоль) обуславливает необходимость дальнейшей диагностики и лечения.

4. Заключение

Строгое соблюдение комплексных рекомендаций по консервативному ведению пациентов с ОХ старческого возраста с высоким хирургическим риском может привести к благоприятному результату лечения как при госпитализации, так и в диспансерном наблюдении, даже несмотря на возникновение панкреатита.

Вклад авторов

Все авторы принимали участие в лечении пациента, описанного в истории болезни.MWG, DS и KS написали первый черновик истории болезни; MS, PB критически пересмотрел его для важного интеллектуального содержания; все авторы участвовали в окончательной доработке статьи; все авторы прочитали и дали окончательное одобрение версии, которая будет опубликована.

Концептуализация: Марта Вальчак-Галезевска, Дамиан Скрыпник.

Куратор данных: Марта Вальчак-Галезевска, Дамиан Скрыпник.

Формальный анализ: Марта Вальчак-Галезевска, Дамиан Скрыпник, Павел Богдански.

Финансирование приобретения: Павел Богдански, Моника Шулинска.

Расследование: Марта Вальчак-Галезевска, Моника Шулинска.

Методология: Марта Вальчак-Галезевска, Моника Шулинска, Катажина Скрипник, Павел Богдански.

Администрация проекта: Катажина Скрипник.

Программное обеспечение: Катажина Скрипник.

Надзор: Дамиан Скрыпник, Моника Шулинска, Павел Богдански.

Письмо – первоначальный вариант: Марта Вальчак-Галезевска, Дамиан Скрыпник, Катажина Скрыпник.

Написание – рецензирование и редактирование: Марта Вальчак-Галезевска, Дамиан Скрыпник, Моника Шулинска, Катажина Скрыпник, Павел Богдански.

Сноски

Сокращения: ACC = острый калькулезный холецистит, ASA = Американское общество анестезиологов, AUS = УЗИ брюшной полости, CBD = общий желчный проток, CT = компьютерная томография, СОЭ = скорость оседания эритроцитов, ESWL = экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия, GRE = явления, связанные с камнями в желчном пузыре, МРТ = магнитно-резонансная томография, TG = Токийские рекомендации, WBC = лейкоциты, WSES = Всемирное общество неотложной хирургии.

MKWG и DS внесли одинаковый вклад в это исследование и являются первыми соавторами.

Декларации: Одобрение этических норм и согласие на участие: Неприменимо к истории болезни.

Согласие на публикацию: Пациент дал устное и письменное согласие на публикацию данного отчета о болезни. Подписанная форма согласия предоставляется по запросу.

Доступность данных и материалов: Этот клинический случай содержит клинические данные из медицинских карт; данные доступны по запросу.

У авторов нет финансирования и конфликта интересов, которые следует раскрыть.

Ссылки

[3] Miura F, Takada T, Kawarada Y, et al. Блок-схемы диагностики и лечения острого холангита и холецистита: Токийские рекомендации. J Гепатобилиарная хирургия поджелудочной железы 2007; 14:27–34. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar][4] Yokoe M, Takada T, Strasberg SM, et al. Диагностические критерии TG13 и степень тяжести острого холецистита (с видео). J Науки о гепатобилиарной поджелудочной железе 2013;20:35–46.[PubMed] [Google Scholar][5] де Местраль С., Ротштейн О.Д., Лаупасис А. и др. Популяционный анализ клинического течения 10 304 больных острым холециститом, выписанных без холецистэктомии. J Травма неотложной помощи Surg 2013;74:26–31. [PubMed] [Google Scholar][6] Nielsen LBJ, Harboe KM, Bardram L. Холецистэктомия для пожилых: без колебаний для здоровых пациентов. Сург Эндоск 2014; 28:171–17. [PubMed] [Google Scholar][7] Кирштейн Б., Байме М., Болотин А. и др. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите у пожилых.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2008; 18: 334–9. [PubMed] [Google Scholar][8] Girgin S, Gedik E, Taçyildiz IH, et al. Факторы, влияющие на заболеваемость и смертность при гангренозном холецистите. Акта Чир Белг 2006; 106: 545–9. [PubMed] [Google Scholar][9] Bingener J, Richards ML, Schwesinger WH, et al. Лапароскопическая холецистэктомия у пожилых пациентов. Арка Сург 2003; 138:531. [PubMed] [Google Scholar][10] Павлидис Т.Е., Маракис Г.Н., Симеонидис Н. и соавт. Соображения относительно лапароскопической холецистэктомии у крайне пожилых людей.J Laparoendosc Adv Surg Tech 2008; 18:56–60. [PubMed] [Google Scholar][11] Leandros E, Alexakis N, Archontovasilis F, et al. Анализ результатов лапароскопической холецистэктомии у больных 80 лет и старше с осложненной желчнокаменной болезнью. J Laparoendosc Adv Surg Tech 2007; 17: 731–6. [PubMed] [Google Scholar][12] Brunt LM, Quasebarth MA, Dunnegan DL, et al. Анализ результатов лапароскопической холецистэктомии у лиц крайне пожилого возраста. Сург Эндоск 2001;15:700–5. [PubMed] [Google Scholar][13] Lupinacci RM, Nadal LR, Rego RE, et al.Хирургическое лечение заболеваний желчного пузыря у пожилых людей. Eur J Гастроэнтерол Гепатол 2013;25:380–4. [PubMed] [Google Scholar][14] Cheng Y, Leng J, Tan J и др. Надлежащая хирургическая техника одобрена для ранней лапароскопической холецистэктомии у некритических больных пожилого возраста с острым холециститом. Гепатогастроэнтерология 2013;60:688–91. [PubMed] [Google Scholar][15] Cull JD, Velasco JM, Czubak A, et al. Ведение острого холецистита: распространенность чрескожной холецистостомии и отсроченной холецистэктомии у пожилых людей.J Gastrointest Surg 2014;18:328–33. [PubMed] [Google Scholar][16] Haltmeier T, Benjamin E, Inaba K, et al. Ранняя и отсроченная лапароскопическая холецистэктомия в той же госпитализации при остром холецистите у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями. J Травма неотложной помощи Surg 2015;78:801–7. [PubMed] [Google Scholar][17] Riall TS, Zhang D, Townsend CM, et al. Невыполнение холецистэктомии при остром холецистите у пожилых пациентов связано с повышенной заболеваемостью, смертностью и стоимостью. J Am Coll Surg 2010; 210:668–77.[PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Консервативное лечение острого калькулезного холецистита, осложненного панкреатитом, у пожилой женщины

Медицина (Балтимор). 2018 июнь; 97(25): e11200.

История болезни

, MD, PhD, a, , MD, PhD, b , MD, PhD, b , PhD, c Mar и 902 b 9008D , MD, PhD К. Вальчак-Галезевска

a Отделение внутренних болезней, нарушений обмена веществ и гипертонии

Дамиан Скрыпник

b Отдел образования и лечения ожирения и нарушений обмена веществ, Познаньский университет медицинских наук, ул.Szamarzewskiego

Monika Szulinska

b Департамент образования и лечения ожирения и нарушений обмена веществ, Познаньский университет медицинских наук, ул. Szamarzewskiego

Katarzyna Skrypnik

c Институт питания человека и диетологии Познанского университета наук о жизни, ул. Wojska Polskiego, Познань, Польша.

Павел Богдански

b Департамент образования и лечения ожирения и нарушений обмена веществ, Познаньский университет медицинских наук, ул.Szamarzewskiego

Редактор мониторинга: нет данных.

a Отделение внутренних болезней, нарушений обмена веществ и гипертонии

b Отделение образования и лечения ожирения и нарушений обмена веществ, Познаньский университет медицинских наук, ул. Szamarzewskiego

c Институт питания человека и диетологии Познанского университета наук о жизни, ул. Wojska Polskiego, Познань, Польша.

Для переписки: Марта К.Вальчак-Галезевска, Uniwersytet Medyczny Imienia Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Wydzial I Lekarski Poznan, Польша (электронная почта: [email protected]_kazclaw).

Поступила в редакцию 15 марта 2018 г.; Принято 28 мая 2018 г.

Copyright © 2018 Автор(ы). Опубликовано Wolters Kluwer Health, Inc. Эта статья находится в открытом доступе и распространяется в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License 4.0 (CCBY), которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.http://creativecommons.org/licenses/by/4.0Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Обоснование:

Острый калькулезный холецистит является распространенным заболеванием, диагностика и лечение которого до сих пор вызывают серьезные споры. Хотя общая заболеваемость желчнокаменной болезнью среди европейских женщин в возрасте от 30 до 69 лет составляет 18,8%, данных и опыта лечения острого калькулезного холецистита у населения старше 80 лет мало. Заболеваемость острым холециститом среди пожилых людей, вероятно, увеличивается.По этой причине мы здесь подчеркиваем преимущества и недостатки различных методов лечения и ведения, основанных на 96-летнем пациенте.

Проблемы пациента:

Мы представляем редкий случай, когда 96-летняя женщина более месяца страдала от болей в животе, тошноты и отсутствия аппетита.

Диагнозы:

Диагноз: острый калькулезный холецистит, панкреатит.

Вмешательства:

Ее успешно вылечили без хирургического вмешательства, физическое здоровье восстановилось через 5 месяцев.

Исходы:

Вопрос о лечении острого калькулезного холецистита чрезвычайно сложен во многих аспектах. Представленная в статье пациентка очень преклонного возраста, не очень хорошо диагностированная и с опасным для жизни состоянием, выжила благодаря тщательному лечению и взвешенному принятию решений.

Уроки:

Вывод из этого случая состоит в том, что у пациентов старческого возраста с высоким риском строгая консервативная терапия холецистита может быть успешной, так как позволяет избежать осложнений операции и оставить пациента с хорошим качеством жизнь.

Ключевые слова: острый калькулезный холецистит, консервативное лечение, панкреатит, хирургия от 1% до 4% в год. [1] В Польше холецистолитиаз встречается у 30% людей старше 75 лет, а в этой группе до 50% пациентов имеют повышенный риск образования камней в желчном пузыре. Основными причинами этого являются процессы старения, приводящие к увеличению содержания холестерина в желчи, снижению моторики желчного пузыря, снижению концентрации холецистокинина в сыворотке крови и снижению холецистокининового ответа. [2] ОКХ, несмотря на его хорошо известную патофизиологию, по-прежнему представляет собой значительную проблему для лечения, особенно у пациентов в возрасте 80 лет и старше. [1,2] Токийские рекомендации 2007 [3] и 2013 [4] (TG) содержат рекомендации по диагностике и лечению ОКХ, но оставляют большие сомнения, особенно в отношении диагностической ценности УЗИ органов брюшной полости (УЗИ) и сроки операции. Кроме того, недостаточно обсуждались необходимость операции (по сравнению с консервативным лечением), определение и варианты лечения у пациентов с высоким хирургическим риском, а также роль холецистэктомии в этой группе пациентов.Кроме того, предложенная система оценки ACC не прошла валидацию. [1] Из-за этих недостатков Всемирное общество неотложной хирургии (WSES) созвало консенсусную конференцию и разработало самые последние рекомендации по диагностике и лечению ОКХ. [1] Короче говоря, не существует единого клинического или лабораторного признака с достаточной диагностической точностью для установления или исключения ОКХ, поэтому следует использовать комбинацию подробного анамнеза, полного клинического обследования и лабораторных тестов.УЗИ является золотым стандартом диагностики, в то время как доказательства точности компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностике ОКХ недостаточны; гепатобилиарное сканирование с иминодиуксусной кислотой показывает наибольшую чувствительность и специфичность для острого холецистита; однако они не являются широко доступными. Было продемонстрировано, что в терапевтическом диапазоне растворение камней в желчном пузыре или экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) не играют никакой роли в лечении ОКХ, а холецистэктомия представляет собой первичный терапевтический вариант, превосходящий наблюдательные стратегии.Антибиотики могут обеспечить поддерживающую терапию при ОКХ и являются основной терапией у пациентов, находящихся под наблюдением или отсроченных хирургических вмешательств. [1] Следует подчеркнуть, что в случае ОКХ возраст старше 80 лет представляет собой значительный фактор риска ухудшения клинического поведения, заболеваемости и смертности. [1] С другой стороны, у пациентов, перенесших консервативное лечение ОКХ, вероятность желчнокаменной болезни (ЖЖК) через 6 нед, 12 нед и 1 год после выписки из стационара составляет 14%, 19%, и 29% соответственно.Наиболее частыми GRE являются желчная колика (70%), обструкция желчевыводящих путей (24%) и панкреатит (6%). [5]

Целью данного исследования является представление случая острого калькулезного холецистита, осложненного панкреатитом, у 96-летней женщины в контексте терапевтических сомнений относительно хирургического или консервативного лечения у пожилых пациентов.

2. Описание случая

96-летняя женщина поступила в нашу больницу в связи с 7-дневной лихорадкой выше 39°C и 2 эпизодами рвоты.К моменту поступления более месяца отмечались боли в животе, тошнота, отсутствие аппетита. Семья вызвала скорую помощь, но дважды не разрешила доставить пациента в больницу. Из-за ухудшения состояния, которое не улучшалось при пероральном приеме амоксициллина с клавулановой кислотой 3 раза в день (0,625 г), она была направлена ​​в наше отделение для улучшения ее плохого состояния. Ей сделали аппендэктомию в возрасте сорока лет и перелом бедренной кости в 2013 году. До сих пор ей не вводили никаких лекарств.

При клиническом обследовании: в сознании полное, обезвоживание, ЧСС 90 уд/мин, АД 120/70 мм рт.ст., температура тела 39,5°С, левостороннее расположение альвеолярного шума на основании левого легкого локальная болезненность в правой верхней части живота без мышечной защиты. Ее первоначальные лабораторные измерения показали количество лейкоцитов (лейкоцитов) 17,77×10 9 /л (норма: 4×10 9 –10×10 9 /л), нейтрофилов 86,8%, гемоглобина 6 .80 ммоль/л (норма 7,45–10,00 ммоль/л), скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 86 ммоль (норма 3–15 ммоль), уровень С-реактивного белка 177,00 мг/л (норма 0,00–5,00 ммоль/л). мг/л). УЗД показало увеличение желчного пузыря камнями и расширение общего желчного протока (ОЖП) до 16 мм. Больной консультирован хирургом, который в связи с высоким риском летального исхода принял решение о проведении внутривенной антимикробной терапии ципрофлоксацином 2 раза в сутки в дозе 0,4 г, метронидазолом 2 раза в сутки в дозе 0.5 г, внутривенная регидратация и питание, спазмолитические препараты. Отмечено легкое улучшение состояния больного со снижением температуры тела до 36,8°С. Неожиданно через 10 дней после поступления мы наблюдали усиление болей в животе и рецидив лихорадки до 39,9°С с повышением амилазы сыворотки и мочи до 257 Ед/л (норма 25–115 Ед/л) и 418 Ед/л. л (норма: 30–200 Ед/л) соответственно. На КТ брюшной полости обнаружены камни желчного пузыря с расширением ОЖП до 13 мм и расширением Вирсунгова протока до 8 мм, а также несколько мелких кист поджелудочной железы с опухолью поджелудочной железы до 38мм в диаметре.КТ также выявила ранее не диагностированные аневризму брюшной аорты, опухоль надпочечников слева и грыжу пищевода. МРТ брюшной полости подтвердила калькулезный холецистит и панкреатит, вероятно, с воспалительной опухолью поджелудочной железы. После междисциплинарной консультации мы решили лечить пациента меропенемом внутривенно три раза в день в дозе 1,0 г. Пациент не давал согласия на операцию. В течение следующих нескольких дней самочувствие пациентки значительно улучшилось, и после трех недель госпитализации ее выписали домой без лихорадки и болей в животе.Она получила ограниченные диетические рекомендации. После выписки пациентка постепенно восстанавливала свое физическое здоровье и возвращалась к тому состоянию, которое у нее было до болезни. Через четыре месяца после госпитализации лабораторные анализы показали количество лейкоцитов 6,09×109/л, нейтрофилов 72,5%, гемоглобина 7,70 ммоль/л, СОЭ 38 ммоль/л и уровень С-реактивного белка 1,03 мг/л. Больному вводили ферменты поджелудочной железы два раза в сутки по 10 000 ЕД перед едой. Ее кровяное давление хорошо контролировалось, и у нее не было рецидивов лихорадки или болей в животе.

3. Обсуждение

Как утверждает WSES, пожилой возраст считается периоперационным фактором риска ОКХ. Кроме того, не было продемонстрировано, что ранняя лапароскопическая холецистэктомия является лучшим протоколом лечения в этой группе пациентов. Сообщалось, что отношение шансов смертности у пациентов с ОКХ в возрасте старше 80 лет, даже при низком анестезиологическом риске, было выше, чем в группах от 65 до 79 лет и от 50 до 64 лет (30,9% против 5,5% против 1%). [6] Также имеются значительные различия в смертности (4.8% против 0,5%), заболеваемость (31% против 15%) и среднее время пребывания в стационаре (3,9 против 2,8 дней) между пациентами, страдающими ОКХ, в возрасте старше и младше 75 лет соответственно. [7] Girgin et al. [8] показали, что возраст пациента, сопутствующие заболевания и индекс перитонита Мангейма ≥ 29 тесно связаны с заболеваемостью. Старческий возраст и низкий уровень лейкоцитов также коррелируют со смертностью при гангренозном холецистите.

С другой стороны, ряд исследований показал, что хирургическое вмешательство должно быть терапией первой линии при симптоматической желчнокаменной болезни и ОКХ у пожилых пациентов. [2,9] В исследовании Arthur et al. у 46 пациентов старше 80 лет с симптоматической желчнокаменной болезнью консервативное лечение было первоначально применено в 23 случаях. У 18 пациентов (почти 80%) это оказалось неэффективным; это привело к смерти больного в 4 случаях (17%). В свою очередь, из 23 пациентов, перенесших открытую или лапароскопическую операцию, только один умер, и только у 6 пациентов были осложнения, которые не ограничивали хороший эффект лечения [2] . Кроме того, у пациентов пожилого возраста достоверно чаще развиваются непосредственные осложнения желчнокаменной болезни и ОКХ, такие как острый панкреатит, синдром Мириззи, желудочно-кишечные свищи, желчная непроходимость, при которых необходимо хирургическое вмешательство. [9–12]

Исследования показывают, что метод операции также имеет решающее значение для исходов ОКХ у пожилых пациентов. Летальность больных старше 80 лет составляет 34,2% при экстренной холецистэктомии по сравнению с 0% при плановых и полуэлективных операциях. Заболеваемость и продолжительность пребывания в стационаре в этих группах различаются. Однако пациенты старше 80 лет, перенесшие срочную холецистэктомию, по сравнению с теми, кто переносит плановые или полуплановые операции, обычно имеют высокий анестезиологический риск (оценка III и IV Американского общества анестезиологов): 76% против 25.6% против 28,6%. В этой конкретной группе выполняется значительно меньшее количество лапароскопических холецистэктомий (20% против 81,3% против 82,8%). [13] С другой стороны, ряд исследований не выявил различий в смертности или послеоперационных осложнениях при сравнении ранней и отсроченной холецистэктомии у пожилых пациентов с ОКХ. [14–16]

С учетом отсутствия согласия больного на операцию и ее высокого риска, а также наличия сопутствующей патологии (аневризма брюшной аорты, недиагностированная опухоль левого надпочечника), клинического состояния больного хорошего, малосимптомности интенсивность и ожидаемое хорошее качество жизни, мы решили использовать консервативное лечение ОКХ в отделении внутренних болезней.В связи со стабильным состоянием пациента и в соответствии с рекомендациями WSES были назначены ципрофлоксацин и метронидазол с переходом на меропенем после возникновения панкреатита. [1] Строгое соблюдение режима терапии и соответствующие диетические рекомендации привели к очень хорошим лечебным эффектам. Учитывая, что 38% возрастных больных ОКХ, не оперированных, нуждаются в повторной госпитализации, [17] отсутствие клинико-лабораторных симптомов ОКХ у пациента при четырехмесячном наблюдении можно считать успехом лечения.Сопутствующая патология (аневризма брюшного отдела аорты, левая супраренальная опухоль) обуславливает необходимость дальнейшей диагностики и лечения.

4. Заключение

Строгое соблюдение комплексных рекомендаций по консервативному ведению пациентов с ОХ старческого возраста с высоким хирургическим риском может привести к благоприятному результату лечения как при госпитализации, так и в диспансерном наблюдении, даже несмотря на возникновение панкреатита.

Вклад авторов

Все авторы принимали участие в лечении пациента, описанного в истории болезни.MWG, DS и KS написали первый черновик истории болезни; MS, PB критически пересмотрел его для важного интеллектуального содержания; все авторы участвовали в окончательной доработке статьи; все авторы прочитали и дали окончательное одобрение версии, которая будет опубликована.

Концептуализация: Марта Вальчак-Галезевска, Дамиан Скрыпник.

Куратор данных: Марта Вальчак-Галезевска, Дамиан Скрыпник.

Формальный анализ: Марта Вальчак-Галезевска, Дамиан Скрыпник, Павел Богдански.

Финансирование приобретения: Павел Богдански, Моника Шулинска.

Расследование: Марта Вальчак-Галезевска, Моника Шулинска.

Методология: Марта Вальчак-Галезевска, Моника Шулинска, Катажина Скрипник, Павел Богдански.

Администрация проекта: Катажина Скрипник.

Программное обеспечение: Катажина Скрипник.

Надзор: Дамиан Скрыпник, Моника Шулинска, Павел Богдански.

Письмо – первоначальный вариант: Марта Вальчак-Галезевска, Дамиан Скрыпник, Катажина Скрыпник.

Написание – рецензирование и редактирование: Марта Вальчак-Галезевска, Дамиан Скрыпник, Моника Шулинска, Катажина Скрыпник, Павел Богдански.

Сноски

Сокращения: ACC = острый калькулезный холецистит, ASA = Американское общество анестезиологов, AUS = УЗИ брюшной полости, CBD = общий желчный проток, CT = компьютерная томография, СОЭ = скорость оседания эритроцитов, ESWL = экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия, GRE = явления, связанные с камнями в желчном пузыре, МРТ = магнитно-резонансная томография, TG = Токийские рекомендации, WBC = лейкоциты, WSES = Всемирное общество неотложной хирургии.

MKWG и DS внесли одинаковый вклад в это исследование и являются первыми соавторами.

Декларации: Одобрение этических норм и согласие на участие: Неприменимо к истории болезни.

Согласие на публикацию: Пациент дал устное и письменное согласие на публикацию данного отчета о болезни. Подписанная форма согласия предоставляется по запросу.

Доступность данных и материалов: Этот клинический случай содержит клинические данные из медицинских карт; данные доступны по запросу.

У авторов нет финансирования и конфликта интересов, которые следует раскрыть.

Ссылки

[3] Miura F, Takada T, Kawarada Y, et al. Блок-схемы диагностики и лечения острого холангита и холецистита: Токийские рекомендации. J Гепатобилиарная хирургия поджелудочной железы 2007; 14:27–34. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar][4] Yokoe M, Takada T, Strasberg SM, et al. Диагностические критерии TG13 и степень тяжести острого холецистита (с видео). J Науки о гепатобилиарной поджелудочной железе 2013;20:35–46.[PubMed] [Google Scholar][5] де Местраль С., Ротштейн О.Д., Лаупасис А. и др. Популяционный анализ клинического течения 10 304 больных острым холециститом, выписанных без холецистэктомии. J Травма неотложной помощи Surg 2013;74:26–31. [PubMed] [Google Scholar][6] Nielsen LBJ, Harboe KM, Bardram L. Холецистэктомия для пожилых: без колебаний для здоровых пациентов. Сург Эндоск 2014; 28:171–17. [PubMed] [Google Scholar][7] Кирштейн Б., Байме М., Болотин А. и др. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите у пожилых.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2008; 18: 334–9. [PubMed] [Google Scholar][8] Girgin S, Gedik E, Taçyildiz IH, et al. Факторы, влияющие на заболеваемость и смертность при гангренозном холецистите. Акта Чир Белг 2006; 106: 545–9. [PubMed] [Google Scholar][9] Bingener J, Richards ML, Schwesinger WH, et al. Лапароскопическая холецистэктомия у пожилых пациентов. Арка Сург 2003; 138:531. [PubMed] [Google Scholar][10] Павлидис Т.Е., Маракис Г.Н., Симеонидис Н. и соавт. Соображения относительно лапароскопической холецистэктомии у крайне пожилых людей.J Laparoendosc Adv Surg Tech 2008; 18:56–60. [PubMed] [Google Scholar][11] Leandros E, Alexakis N, Archontovasilis F, et al. Анализ результатов лапароскопической холецистэктомии у больных 80 лет и старше с осложненной желчнокаменной болезнью. J Laparoendosc Adv Surg Tech 2007; 17: 731–6. [PubMed] [Google Scholar][12] Brunt LM, Quasebarth MA, Dunnegan DL, et al. Анализ результатов лапароскопической холецистэктомии у лиц крайне пожилого возраста. Сург Эндоск 2001;15:700–5. [PubMed] [Google Scholar][13] Lupinacci RM, Nadal LR, Rego RE, et al.Хирургическое лечение заболеваний желчного пузыря у пожилых людей. Eur J Гастроэнтерол Гепатол 2013;25:380–4. [PubMed] [Google Scholar][14] Cheng Y, Leng J, Tan J и др. Надлежащая хирургическая техника одобрена для ранней лапароскопической холецистэктомии у некритических больных пожилого возраста с острым холециститом. Гепатогастроэнтерология 2013;60:688–91. [PubMed] [Google Scholar][15] Cull JD, Velasco JM, Czubak A, et al. Ведение острого холецистита: распространенность чрескожной холецистостомии и отсроченной холецистэктомии у пожилых людей.J Gastrointest Surg 2014;18:328–33. [PubMed] [Google Scholar][16] Haltmeier T, Benjamin E, Inaba K, et al. Ранняя и отсроченная лапароскопическая холецистэктомия в той же госпитализации при остром холецистите у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями. J Травма неотложной помощи Surg 2015;78:801–7. [PubMed] [Google Scholar][17] Riall TS, Zhang D, Townsend CM, et al. Невыполнение холецистэктомии при остром холецистите у пожилых пациентов связано с повышенной заболеваемостью, смертностью и стоимостью. J Am Coll Surg 2010; 210:668–77.[PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Консервативное лечение острого калькулезного холецистита, осложненного панкреатитом, у пожилой женщины

Медицина (Балтимор). 2018 июнь; 97(25): e11200.

История болезни

, MD, PhD, a, , MD, PhD, b , MD, PhD, b , PhD, c Mar и 902 b 9008D , MD, PhD К. Вальчак-Галезевска

a Отделение внутренних болезней, нарушений обмена веществ и гипертонии

Дамиан Скрыпник

b Отдел образования и лечения ожирения и нарушений обмена веществ, Познаньский университет медицинских наук, ул.Szamarzewskiego

Monika Szulinska

b Департамент образования и лечения ожирения и нарушений обмена веществ, Познаньский университет медицинских наук, ул. Szamarzewskiego

Katarzyna Skrypnik

c Институт питания человека и диетологии Познанского университета наук о жизни, ул. Wojska Polskiego, Познань, Польша.

Павел Богдански

b Департамент образования и лечения ожирения и нарушений обмена веществ, Познаньский университет медицинских наук, ул.Szamarzewskiego

Редактор мониторинга: нет данных.

a Отделение внутренних болезней, нарушений обмена веществ и гипертонии

b Отделение образования и лечения ожирения и нарушений обмена веществ, Познаньский университет медицинских наук, ул. Szamarzewskiego

c Институт питания человека и диетологии Познанского университета наук о жизни, ул. Wojska Polskiego, Познань, Польша.

Для переписки: Марта К.Вальчак-Галезевска, Uniwersytet Medyczny Imienia Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Wydzial I Lekarski Poznan, Польша (электронная почта: [email protected]_kazclaw).

Поступила в редакцию 15 марта 2018 г.; Принято 28 мая 2018 г.

Copyright © 2018 Автор(ы). Опубликовано Wolters Kluwer Health, Inc. Эта статья находится в открытом доступе и распространяется в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License 4.0 (CCBY), которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.http://creativecommons.org/licenses/by/4.0Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Обоснование:

Острый калькулезный холецистит является распространенным заболеванием, диагностика и лечение которого до сих пор вызывают серьезные споры. Хотя общая заболеваемость желчнокаменной болезнью среди европейских женщин в возрасте от 30 до 69 лет составляет 18,8%, данных и опыта лечения острого калькулезного холецистита у населения старше 80 лет мало. Заболеваемость острым холециститом среди пожилых людей, вероятно, увеличивается.По этой причине мы здесь подчеркиваем преимущества и недостатки различных методов лечения и ведения, основанных на 96-летнем пациенте.

Проблемы пациента:

Мы представляем редкий случай, когда 96-летняя женщина страдала от болей в животе, тошноты и отсутствия аппетита более месяца.

Диагнозы:

Диагноз: острый калькулезный холецистит, панкреатит.

Вмешательства:

Ее успешно вылечили без хирургического вмешательства, физическое здоровье восстановилось через 5 месяцев.

Исходы:

Вопрос о лечении острого калькулезного холецистита чрезвычайно сложен во многих аспектах. Представленная в статье пациентка очень преклонного возраста, не очень хорошо диагностированная и с опасным для жизни состоянием, выжила благодаря тщательному лечению и взвешенному принятию решений.

Уроки:

Вывод из этого случая состоит в том, что у пациентов старческого возраста с высоким риском строгая консервативная терапия холецистита может быть успешной, поскольку позволяет избежать осложнений операции и оставить пациента с хорошим качеством жизнь.

Ключевые слова: острый калькулезный холецистит, консервативное лечение, панкреатит, хирургия от 1% до 4% в год. [1] В Польше холецистолитиаз встречается у 30% людей старше 75 лет, а в этой группе до 50% пациентов имеют повышенный риск образования камней в желчном пузыре. Основными причинами этого являются процессы старения, приводящие к увеличению содержания холестерина в желчи, снижению моторики желчного пузыря, снижению концентрации холецистокинина в сыворотке крови и снижению холецистокининового ответа. [2] ОКХ, несмотря на его хорошо известную патофизиологию, по-прежнему представляет собой значительную проблему для лечения, особенно у пациентов в возрасте 80 лет и старше. [1,2] Токийские рекомендации 2007 [3] и 2013 [4] (TG) содержат рекомендации по диагностике и лечению ОКХ, но оставляют большие сомнения, особенно в отношении диагностической ценности УЗИ органов брюшной полости (УЗИ) и сроки операции. Кроме того, недостаточно обсуждались необходимость операции (по сравнению с консервативным лечением), определение и варианты лечения у пациентов с высоким хирургическим риском, а также роль холецистэктомии в этой группе пациентов.Кроме того, предложенная система оценки ACC не прошла валидацию. [1] Из-за этих недостатков Всемирное общество неотложной хирургии (WSES) созвало консенсусную конференцию и разработало самые последние рекомендации по диагностике и лечению ОКХ. [1] Короче говоря, не существует единого клинического или лабораторного признака с достаточной диагностической точностью для установления или исключения ОКХ, поэтому следует использовать комбинацию подробного анамнеза, полного клинического обследования и лабораторных тестов.УЗИ является золотым стандартом диагностики, в то время как доказательства точности компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностике ОКХ недостаточны; гепатобилиарное сканирование с иминодиуксусной кислотой показывает наибольшую чувствительность и специфичность для острого холецистита; однако они не являются широко доступными. Было продемонстрировано, что в терапевтическом диапазоне растворение камней в желчном пузыре или экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) не играют никакой роли в лечении ОКХ, а холецистэктомия представляет собой первичный терапевтический вариант, превосходящий наблюдательные стратегии.Антибиотики могут обеспечить поддерживающую терапию при ОКХ и являются основной терапией у пациентов, находящихся под наблюдением или отсроченных хирургических вмешательств. [1] Следует подчеркнуть, что в случае ОКХ возраст старше 80 лет представляет собой значительный фактор риска ухудшения клинического поведения, заболеваемости и смертности. [1] С другой стороны, у пациентов, перенесших консервативное лечение ОКХ, вероятность желчнокаменной болезни (ЖЖК) через 6 нед, 12 нед и 1 год после выписки из стационара составляет 14%, 19%, и 29% соответственно.Наиболее частыми GRE являются желчная колика (70%), обструкция желчевыводящих путей (24%) и панкреатит (6%). [5]

Целью данного исследования является представление случая острого калькулезного холецистита, осложненного панкреатитом, у 96-летней женщины в контексте терапевтических сомнений относительно хирургического или консервативного лечения у пожилых пациентов.

2. Описание случая

96-летняя женщина поступила в нашу больницу в связи с 7-дневной лихорадкой выше 39°C и 2 эпизодами рвоты.К моменту поступления более месяца отмечались боли в животе, тошнота, отсутствие аппетита. Семья вызвала скорую помощь, но дважды не разрешила доставить пациента в больницу. Из-за ухудшения состояния, которое не улучшалось при пероральном приеме амоксициллина с клавулановой кислотой 3 раза в день (0,625 г), она была направлена ​​в наше отделение для улучшения ее плохого состояния. Ей сделали аппендэктомию в возрасте сорока лет и перелом бедренной кости в 2013 году. До сих пор ей не вводили никаких лекарств.

При клиническом обследовании: в сознании полное, обезвоживание, ЧСС 90 уд/мин, АД 120/70 мм рт.ст., температура тела 39,5°С, левостороннее расположение альвеолярного шума на основании левого легкого локальная болезненность в правой верхней части живота без мышечной защиты. Ее первоначальные лабораторные измерения показали количество лейкоцитов (лейкоцитов) 17,77×10 9 /л (норма: 4×10 9 –10×10 9 /л), нейтрофилов 86,8%, гемоглобина 6 .80 ммоль/л (норма 7,45–10,00 ммоль/л), скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 86 ммоль (норма 3–15 ммоль), уровень С-реактивного белка 177,00 мг/л (норма 0,00–5,00 ммоль/л). мг/л). УЗД показало увеличение желчного пузыря камнями и расширение общего желчного протока (ОЖП) до 16 мм. Больной консультирован хирургом, который в связи с высоким риском летального исхода принял решение о проведении внутривенной антимикробной терапии ципрофлоксацином 2 раза в сутки в дозе 0,4 г, метронидазолом 2 раза в сутки в дозе 0.5 г, внутривенная регидратация и питание, спазмолитические препараты. Отмечено легкое улучшение состояния больного со снижением температуры тела до 36,8°С. Неожиданно через 10 дней после поступления мы наблюдали усиление болей в животе и рецидив лихорадки до 39,9°С с повышением амилазы сыворотки и мочи до 257 Ед/л (норма 25–115 Ед/л) и 418 Ед/л. л (норма: 30–200 Ед/л) соответственно. На КТ брюшной полости обнаружены камни желчного пузыря с расширением ОЖП до 13 мм и расширением Вирсунгова протока до 8 мм, а также несколько мелких кист поджелудочной железы с опухолью поджелудочной железы до 38мм в диаметре.КТ также выявила ранее не диагностированные аневризму брюшной аорты, опухоль надпочечников слева и грыжу пищевода. МРТ брюшной полости подтвердила калькулезный холецистит и панкреатит, вероятно, с воспалительной опухолью поджелудочной железы. После междисциплинарной консультации мы решили лечить пациента меропенемом внутривенно три раза в день в дозе 1,0 г. Пациент не давал согласия на операцию. В течение следующих нескольких дней самочувствие пациентки значительно улучшилось, и после трех недель госпитализации ее выписали домой без лихорадки и болей в животе.Она получила ограниченные диетические рекомендации. После выписки пациентка постепенно восстанавливала свое физическое здоровье и возвращалась к тому состоянию, которое у нее было до болезни. Через четыре месяца после госпитализации лабораторные анализы показали количество лейкоцитов 6,09×109/л, нейтрофилов 72,5%, гемоглобина 7,70 ммоль/л, СОЭ 38 ммоль/л и уровень С-реактивного белка 1,03 мг/л. Больному вводили ферменты поджелудочной железы два раза в сутки по 10 000 ЕД перед едой. Ее кровяное давление хорошо контролировалось, и у нее не было рецидивов лихорадки или болей в животе.

3. Обсуждение

Как утверждает WSES, пожилой возраст считается периоперационным фактором риска ОКХ. Кроме того, не было продемонстрировано, что ранняя лапароскопическая холецистэктомия является лучшим протоколом лечения в этой группе пациентов. Сообщалось, что отношение шансов смертности у пациентов с ОКХ в возрасте старше 80 лет, даже при низком анестезиологическом риске, было выше, чем в группах от 65 до 79 лет и от 50 до 64 лет (30,9% против 5,5% против 1%). [6] Также имеются значительные различия в смертности (4.8% против 0,5%), заболеваемость (31% против 15%) и среднее время пребывания в стационаре (3,9 против 2,8 дней) между пациентами, страдающими ОКХ, в возрасте старше и младше 75 лет соответственно. [7] Girgin et al. [8] показали, что возраст пациента, сопутствующие заболевания и индекс перитонита Мангейма ≥ 29 тесно связаны с заболеваемостью. Старческий возраст и низкий уровень лейкоцитов также коррелируют со смертностью при гангренозном холецистите.

С другой стороны, ряд исследований показал, что хирургическое вмешательство должно быть терапией первой линии при симптоматической желчнокаменной болезни и ОКХ у пожилых пациентов. [2,9] В исследовании Arthur et al. у 46 пациентов старше 80 лет с симптоматической желчнокаменной болезнью консервативное лечение было первоначально применено в 23 случаях. У 18 пациентов (почти 80%) это оказалось неэффективным; это привело к смерти больного в 4 случаях (17%). В свою очередь, из 23 пациентов, перенесших открытую или лапароскопическую операцию, только один умер, и только у 6 пациентов были осложнения, которые не ограничивали хороший эффект лечения [2] . Кроме того, у пациентов пожилого возраста достоверно чаще развиваются непосредственные осложнения желчнокаменной болезни и ОКХ, такие как острый панкреатит, синдром Мириззи, желудочно-кишечные свищи, желчная непроходимость, при которых необходимо хирургическое вмешательство. [9–12]

Исследования показывают, что метод операции также имеет решающее значение для исходов ОКХ у пожилых пациентов. Летальность больных старше 80 лет составляет 34,2% при экстренной холецистэктомии по сравнению с 0% при плановых и полуэлективных операциях. Заболеваемость и продолжительность пребывания в стационаре в этих группах различаются. Однако пациенты старше 80 лет, перенесшие срочную холецистэктомию, по сравнению с теми, кто переносит плановые или полуплановые операции, обычно имеют высокий анестезиологический риск (оценка III и IV Американского общества анестезиологов): 76% против 25.6% против 28,6%. В этой конкретной группе выполняется значительно меньшее количество лапароскопических холецистэктомий (20% против 81,3% против 82,8%). [13] С другой стороны, ряд исследований не выявил различий в смертности или послеоперационных осложнениях при сравнении ранней и отсроченной холецистэктомии у пожилых пациентов с ОКХ. [14–16]

С учетом отсутствия согласия больного на операцию и ее высокого риска, а также наличия сопутствующей патологии (аневризма брюшной аорты, недиагностированная опухоль левого надпочечника), клинического состояния больного хорошего, малосимптомности интенсивность и ожидаемое хорошее качество жизни, мы решили использовать консервативное лечение ОКХ в отделении внутренних болезней.В связи со стабильным состоянием пациента и в соответствии с рекомендациями WSES были назначены ципрофлоксацин и метронидазол с переходом на меропенем после возникновения панкреатита. [1] Строгое соблюдение режима терапии и соответствующие диетические рекомендации привели к очень хорошим лечебным эффектам. Учитывая, что 38% возрастных больных ОКХ, не оперированных, нуждаются в повторной госпитализации, [17] отсутствие клинико-лабораторных симптомов ОКХ у пациента при четырехмесячном наблюдении можно считать успехом лечения.Сопутствующая патология (аневризма брюшного отдела аорты, левая супраренальная опухоль) обуславливает необходимость дальнейшей диагностики и лечения.

4. Заключение

Строгое соблюдение комплексных рекомендаций по консервативному ведению пациентов с ОХ старческого возраста с высоким хирургическим риском может привести к благоприятному результату лечения как при госпитализации, так и в диспансерном наблюдении, даже несмотря на возникновение панкреатита.

Вклад авторов

Все авторы принимали участие в лечении пациента, описанного в истории болезни.MWG, DS и KS написали первый черновик истории болезни; MS, PB критически пересмотрел его для важного интеллектуального содержания; все авторы участвовали в окончательной доработке статьи; все авторы прочитали и дали окончательное одобрение версии, которая будет опубликована.

Концептуализация: Марта Вальчак-Галезевска, Дамиан Скрыпник.

Куратор данных: Марта Вальчак-Галезевска, Дамиан Скрыпник.

Формальный анализ: Марта Вальчак-Галезевска, Дамиан Скрыпник, Павел Богдански.

Финансирование приобретения: Павел Богдански, Моника Шулинска.

Расследование: Марта Вальчак-Галезевска, Моника Шулинска.

Методология: Марта Вальчак-Галезевска, Моника Шулинска, Катажина Скрипник, Павел Богдански.

Администрация проекта: Катажина Скрипник.

Программное обеспечение: Катажина Скрипник.

Надзор: Дамиан Скрыпник, Моника Шулинска, Павел Богдански.

Письмо – первоначальный вариант: Марта Вальчак-Галезевска, Дамиан Скрыпник, Катажина Скрыпник.

Написание – рецензирование и редактирование: Марта Вальчак-Галезевска, Дамиан Скрыпник, Моника Шулинска, Катажина Скрыпник, Павел Богдански.

Сноски

Сокращения: ACC = острый калькулезный холецистит, ASA = Американское общество анестезиологов, AUS = УЗИ брюшной полости, CBD = общий желчный проток, CT = компьютерная томография, СОЭ = скорость оседания эритроцитов, ESWL = экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия, GRE = явления, связанные с камнями в желчном пузыре, МРТ = магнитно-резонансная томография, TG = Токийские рекомендации, WBC = лейкоциты, WSES = Всемирное общество неотложной хирургии.

MKWG и DS внесли одинаковый вклад в это исследование и являются первыми соавторами.

Декларации: Одобрение этических норм и согласие на участие: Неприменимо к истории болезни.

Согласие на публикацию: Пациент дал устное и письменное согласие на публикацию данного отчета о болезни. Подписанная форма согласия предоставляется по запросу.

Доступность данных и материалов: Этот клинический случай содержит клинические данные из медицинских карт; данные доступны по запросу.

У авторов нет финансирования и конфликта интересов, которые следует раскрыть.

Ссылки

[3] Miura F, Takada T, Kawarada Y, et al. Блок-схемы диагностики и лечения острого холангита и холецистита: Токийские рекомендации. J Гепатобилиарная хирургия поджелудочной железы 2007; 14:27–34. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar][4] Yokoe M, Takada T, Strasberg SM, et al. Диагностические критерии TG13 и степень тяжести острого холецистита (с видео). J Науки о гепатобилиарной поджелудочной железе 2013;20:35–46.[PubMed] [Google Scholar][5] де Местраль С., Ротштейн О.Д., Лаупасис А. и др. Популяционный анализ клинического течения 10 304 больных острым холециститом, выписанных без холецистэктомии. J Травма неотложной помощи Surg 2013;74:26–31. [PubMed] [Google Scholar][6] Nielsen LBJ, Harboe KM, Bardram L. Холецистэктомия для пожилых: без колебаний для здоровых пациентов. Сург Эндоск 2014; 28:171–17. [PubMed] [Google Scholar][7] Кирштейн Б., Байме М., Болотин А. и др. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите у пожилых.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2008; 18: 334–9. [PubMed] [Google Scholar][8] Girgin S, Gedik E, Taçyildiz IH, et al. Факторы, влияющие на заболеваемость и смертность при гангренозном холецистите. Акта Чир Белг 2006; 106: 545–9. [PubMed] [Google Scholar][9] Bingener J, Richards ML, Schwesinger WH, et al. Лапароскопическая холецистэктомия у пожилых пациентов. Арка Сург 2003; 138:531. [PubMed] [Google Scholar][10] Павлидис Т.Е., Маракис Г.Н., Симеонидис Н. и соавт. Соображения относительно лапароскопической холецистэктомии у крайне пожилых людей.J Laparoendosc Adv Surg Tech 2008; 18:56–60. [PubMed] [Google Scholar][11] Leandros E, Alexakis N, Archontovasilis F, et al. Анализ результатов лапароскопической холецистэктомии у больных 80 лет и старше с осложненной желчнокаменной болезнью. J Laparoendosc Adv Surg Tech 2007; 17: 731–6. [PubMed] [Google Scholar][12] Brunt LM, Quasebarth MA, Dunnegan DL, et al. Анализ результатов лапароскопической холецистэктомии у лиц крайне пожилого возраста. Сург Эндоск 2001;15:700–5. [PubMed] [Google Scholar][13] Lupinacci RM, Nadal LR, Rego RE, et al.Хирургическое лечение заболеваний желчного пузыря у пожилых людей. Eur J Гастроэнтерол Гепатол 2013;25:380–4. [PubMed] [Google Scholar][14] Cheng Y, Leng J, Tan J и др. Надлежащая хирургическая техника одобрена для ранней лапароскопической холецистэктомии у некритических больных пожилого возраста с острым холециститом. Гепатогастроэнтерология 2013;60:688–91. [PubMed] [Google Scholar][15] Cull JD, Velasco JM, Czubak A, et al. Ведение острого холецистита: распространенность чрескожной холецистостомии и отсроченной холецистэктомии у пожилых людей.J Gastrointest Surg 2014;18:328–33. [PubMed] [Google Scholar][16] Haltmeier T, Benjamin E, Inaba K, et al. Ранняя и отсроченная лапароскопическая холецистэктомия в той же госпитализации при остром холецистите у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями. J Травма неотложной помощи Surg 2015;78:801–7. [PubMed] [Google Scholar][17] Riall TS, Zhang D, Townsend CM, et al. Невыполнение холецистэктомии при остром холецистите у пожилых пациентов связано с повышенной заболеваемостью, смертностью и стоимостью. J Am Coll Surg 2010; 210:668–77.[PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Лапароскопическая холецистэктомия или консервативное лечение острого холецистита у пожилых пациентов – Полный текст

Возраст является одним из основных факторов риска развития осложненной желчнокаменной болезни. В настоящее время недостаточно исследований хорошего качества, сравнивающих риски и преимущества ранней лапароскопической холецистэктомии у пожилых пациентов. Холецистэктомия является единственным радикальным методом лечения желчнокаменной болезни острого калькулезного холецистита.

Цель: найти наиболее эффективное лечение (лапароскопическая холецистэктомия по сравнению с консервативным) с наименьшими осложнениями для пожилых пациентов с острым холециститом.

Дизайн исследования: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) и дополнительная когорта всех пожилых пациентов (старше 75 лет) с острым холециститом.

Распределение пациентов: пожилые пациенты с диагнозом острого холецистита будут случайным образом распределены либо для ранней лапароскопической холецистэктомии, либо для лечения антибиотиками.В исследование включены относительно здоровые пожилые пациенты (2-3 балла по шкале ASA), за исключением пациентов с классом ASA выше 4.

Вмешательства: Пациентам исследуемой группы будет проведена ранняя лапароскопическая холецистэктомия в течение 48 часов после госпитализации. Контрольная группа будет лечиться консервативно с внутривенным введением антибиотиков, и плановая холецистэктомия не будет назначена позже.

Первичный результат: оценка заболеваемости, связанной с острым холециститом, и индивидуального качества жизни.Вторичные результаты включают количество госпитализаций, продолжительность госпитализации, боль, осложнения, смертность и анализ затрат.

Размер выборки и анализ данных: На основании данных предыдущих исследований ожидается набор в общей сложности 200 пациентов. Последующее наблюдение будет в течение 12 месяцев.

В дополнение к РКИ мы решили записать и проанализировать все случаи острого холецистита у пожилых пациентов в исследуемых больницах в течение периода исследования. Мы представим эти результаты в связи с анализом РКИ.

Консервативное лечение острого холецистита: систематический обзор и объединенный анализ S, Hilfiker M, May AK, Nathens AB, Sawyer RG, Bartlett JG (2010)Диагностика и лечение осложненной внутрибрюшной инфекции у взрослых и детей: рекомендации Общества хирургических инфекций и Американского общества инфекционистов. Surg Infect (Larchmt) 11: 79–109.doi: 10.1089/sur.2009.9930

Артикул Google ученый

  • Голландские рекомендации по желчнокаменной болезни (веб-сайт). http://www.heelkunde.nl/uploads/_6/re/_6reZZkgrYUAuCG6uvcN-A/richtlijn_galsteen.pdf. По состоянию на июль 2015 г.

  • Yokoe M, Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Mayumi T, Gomi H, Pitt HA, Garden OJ, Kiriyama S, Hata J, Gabata T, Yoshida M, Miura F, Okamoto K, Tsuyuguchi T, Itoi T, Yamashita Y, Dervenis C, Chan AC, Lau WY, Supe AN, Belli G, Hilvano SC, Liau KH, Kim MH, Kim SW, Ker CG, Комитет Токио, пересмотр рекомендаций (2013) TG13 диагностические критерии и тяжесть градация острого холецистита (с видео).J Гепатобилиарная наука о поджелудочной железе 20: 35–46. дои: 10.1007/s00534-012-0568-9

    Артикул пабмед Google ученый (2007) ) Результаты Токийского консенсусного совещания Токийские руководящие принципы. J Hepatobiliary Pancreat Surg 14: 114–121. дои: 10.1007/s00534-006-1163-8

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Cao AM, Eslick GD, Cox MR (2015)Ранняя холецистэктомия лучше отсроченной холецистэктомии при остром холецистите: метаанализ.J Gastrointest Surg 19: 848–857. дои: 10.1007/s11605-015-2747-х

    Артикул пабмед Google ученый

  • Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, Mulrow C, Gotzsche PC, Ioannidis JP, Clarke M, Devereaux PJ, Kleijnen J, Moher D (2009) Заявление PRISMA для систематических обзоров и метаанализов исследований, оценка медицинских вмешательств: объяснение и разработка. Дж. Клин Эпидемиол 62: e1–34.doi: 10.1016/j.jclinepi.2009.06.006

    Артикул пабмед Google ученый

  • Мохер Д., Либерати А., Тецлафф Дж., Альтман Д.Г., PRISMA Group (2009 г.) Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов: заявление PRISMA. Open Med 3:e123–e130

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Slim K, Nini E, Forestier D, Kwiatkowski F, Panis Y, Chipponi J (2003) Методологический индекс для нерандомизированных исследований (несовершеннолетних): разработка и проверка нового инструмента.ANZ J Surg 73: 712–716. doi:10.1046/j.1445-2197.2003.02748.x

    Артикул пабмед Google ученый

  • Higgins JP, Altman DG, Gotzsche PC, Juni P, Moher D, Oxman AD, Savovic J, Schulz KF, Weeks L, Sterne JA, Cochrane Bias Methods Group, Cochrane Statistical Methods Group (2011) Инструмент Кокрановского сотрудничества для оценки риска систематической ошибки в рандомизированных исследованиях. BMJ 343:d5928. дои: 10.1136/bmj.d5928

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Agrawal R, Sood KC, Agarwal B (2015) Оценка ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите.Surg Res Pract 2015: 349801. дои: 10.1155/2015/349801

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Mazeh H, Mizrahi I, Dior U, Simanovsky N, Shapiro M, Freund HR, Eid A (2012)Роль антибиотикотерапии при легком остром калькулезном холецистите: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Мир J Surg 36: 1750–1759. дои: 10.1007/s00268-012-1572-6

    Артикул пабмед Google ученый

  • Колла С.Б., Аггарвал С., Кумар А., Кумар Р., Чамбер С., Паршад Р., Сину В. (2004) Ранняя и отсроченная лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите: проспективное рандомизированное исследование.Сург Эндоск 18: 1323–1327. дои: 10.1007/s00464-003-9230-6

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Johansson M, Thune A, Blomqvist A, Nelvin L, Lundell L (2003) Лечение острого холецистита в эпоху лапароскопии: результаты проспективного рандомизированного клинического исследования. J Gastrointest Surg 7: 642–645. дои: 10.1016/S1091-255X(03)00065-9

    Артикул пабмед Google ученый

  • Vetrhus M, Soreide O, Nesvik I, Sondenaa K (2003)Острый холецистит: отсроченная операция или наблюдение.Рандомизированное клиническое исследование. Scand J Gastroenterol 38:985–990

    CAS пабмед Google ученый

  • Хацидакис А.А., Прассопулос П., Петинаракис И., Санидас Э., Крисос Э., Халкиадакис Г., Цифцис Д., Гурцойаннис Н.К. (2002)Острый холецистит у пациентов с высоким риском: чрескожная холецистостомия по сравнению с консервативным лечением. Евро Радиол 12: 1778–1784. дои: 10.1007/s00330-001-1247-4

    Артикул пабмед Google ученый

  • Lai PB, Kwong KH, Leung KL, Kwok SP, Chan AC, Chung SC, Lau WY (1998) Рандомизированное исследование ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите.Бр Дж. Сург 85: 764–767. doi:10.1046/j.1365-2168.1998.00708.x

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Lo CM, Liu CL, Fan ST, Lai EC, Wong J (1998) Проспективное рандомизированное исследование ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите. Энн Сург 227:461–467

    CAS Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Родригес-Серрильо М., Поза-Монторо А., Фернандес-Диас Э., Инурриета-Ромеро А., Матесанс-Давид М. (2012) Домашнее лечение пациентов с острым холециститом.Eur J Intern Med 23: e10–e13. doi: 10.1016/j.ejim.2011.07.012

    Артикул пабмед Google ученый

  • Barak O, Elazary R, ​​Appelbaum L, Rivkind A, Almogy G (2009)Консервативное лечение острого холецистита: клинические и рентгенологические предикторы неудачи. Isr Med Assoc J 11:739–743

    PubMed Google ученый

  • Paran H, Zissin R, Rosenberg E, Griton I, Kots E, Gutman M (2006) Проспективная оценка пациентов с острым холециститом, получавших чрескожную холецистостомию и интервальную лапароскопическую холецистэктомию.Int J Surg 4: 101–105. doi:10.1016/j.ijsu.2006.01.001

    Артикул пабмед Google ученый

  • Serralta AS, Bueno JL, Planells MR, Rodero DR (2003) Проспективная оценка экстренной лапароскопической холецистэктомии по сравнению с отсроченной лапароскопической холецистэктомией при раннем холецистите. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 13:71–75

    Статья пабмед Google ученый

  • Vracko J, Markovic S, Wiechel KL (2006)Консервативное лечение по сравнению с эндоскопической сфинктеротомией при начальном лечении острого холецистита у пожилых пациентов с высоким хирургическим риском.Эндоскопия 38:773–778. doi: 10.1055/s-2006-925448

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Гутт К.Н., Энке Дж., Конингер Дж., Харносс Дж.К., Вейганд К., Кипфмюллер К., Шунтер О., Гоце Т., Голлинг М.Т., Менгес М., Клар Э., Фейлхауэр К., Золлер В.Г., Ридвелски К., Акманн С., Барон A, Schon MR, Seitz HK, Daniel D, Stremmel W, Buchler MW (2013)Острый холецистит: ранняя и отсроченная холецистэктомия, многоцентровое рандомизированное исследование (исследование ACDC, NCT00447304).Энн Сург 258: 385–393. дои: 10.1097/SLA.0b013e3182a1599b

    Артикул пабмед Google ученый

  • Schmidt M, Sondenaa K, Vetrhus M, Berhane T, Eide GE (2011) Долгосрочное наблюдение за рандомизированным контролируемым исследованием наблюдения по сравнению с хирургическим вмешательством при остром холецистите: консервативное лечение является вариантом для некоторых пациентов . Scand J Gastroenterol 46:1257–1262. дои: 10.3109/00365521.2011.598548

    Артикул пабмед Google ученый

  • Родригес-Санхуан Дж. К., Арруабаррена А., Санчес-Морено Л., Гонсалес-Санчес Ф., Эррера Л. А., Гомес-Флейтас М. (2012) Острый холецистит у пациентов с высоким хирургическим риском: чрескожная холецистостомия или экстренная холецистэктомия? Am J Surg 204: 54–59.doi:10.1016/j.amjsurg.2011.05.013

    Артикул пабмед Google ученый

  • Melloul E, Denys A, Demartines N, Calmes JM, Schafer M (2011)Чрескожный дренаж по сравнению с экстренной холецистэктомией для лечения острого холецистита у пациентов в критическом состоянии: имеет ли это значение? Мир J Surg 35: 826–833. doi: 10.1007/s00268-011-0985-y

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Griniatsos J, Petrou A, Pappas P, Revenas K, Karavokyros I, Michael OP, Tsigris C, Giannopoulos A, Felekouras E (2008) Чрескожная холецистостомия без интервальной холецистэктомии как окончательное лечение острого холецистита у пожилых и критически больных пациентов .Южный Мед J 101: 586–590. дои: 10.1097/SMJ.0b013e3181757b77

    Артикул пабмед Google ученый

  • Хорн Т., Кристенсен С.Д., Киркегард Дж., Ларсен Л.П., Кнудсен А.Р., Мортенсен Ф.В. (2015)Чрескожная холецистостомия — эффективный вариант лечения острого калькулезного холецистита: 10-летний опыт. Е.П.Б. (Оксфорд) 17:326–331. дои: 10.1111/hpb.12360

    Артикул Google ученый

  • Chang YR, Ahn YJ, Jang JY, Kang MJ, Kwon W, Jung WH, Kim SW (2014)Чрескожная холецистостомия при остром холецистите у пациентов с высокой сопутствующей патологией и переоценка эффективности лечения.Хирургия 155: 615–622. doi:10.1016/j.surg.2013.12.026

    Артикул пабмед Google ученый

  • McGillicuddy EA, Schuster KM, Barre K, Suarez L, Hall MR, Kaml GJ, Davis KA, Longo WE (2012)Неоперативное лечение острого холецистита у пожилых людей. Бр Дж. Сург 99: 1254–1261. дои: 10.1002/bjs.8836

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Andren-Sandberg A, Haugsvedt T, Larssen TB, Sondenaa K (2001) Осложнения и отдаленные результаты после чрескожного дренирования желчного пузыря при остром калькулезном холецистите.Раскопки Surg 18: 393–398. дои: 10.1159/000050180

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Hamy A, Visset J, Likholatnikov D, Lerat F, Gibaud H, Savigny B, Paineau J (1997)Чрескожная холецистостомия при остром холецистите у пациентов в критическом состоянии. Хирургия 121: 398–401. дои: 10.1016/S0039-6060(97)-3

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Li M, Li N, Ji W, Quan Z, Wan X, Wu X, Li J (2013)Чрескожная холецистостомия является радикальным методом лечения острого холецистита у пожилых пациентов с высоким риском.Am Surg 79: 524–527

    PubMed Google ученый

  • Beckham H, Whitlow CB (2009)Медикаментозное и неоперативное лечение дивертикулита. Clin Colon Rectal Surg 22: 156–160. дои: 10.1055/s-0029-1236159

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Unlu C, Gunadi PM, Gerhards MF, Boermeester MA, Vrouenraets BC (2013)Амбулаторное лечение острого неосложненного дивертикулита.Eur J Gastroenterol Hepatol 25:1038–1043. дои: 10.1097/MEG.0b013e328361dd5b

    Артикул пабмед Google ученый

  • Bauer VP (2009) Неотложная помощь при дивертикулите. Clin Colon Rectal Surg 22: 161–168. дои: 10.1055/s-0029-1236160

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Mason RJ (2008) Хирургия аппендицита: необходима ли она? Surg Infect (Larchmt) 9: 481–488.doi: 10.1089/sur.2007.079

    Артикул Google ученый

  • Фридман Г.Д., Равиола К.А., Файерман Б. (1989) Прогноз желчных камней с легкими симптомами или без симптомов: 25 лет наблюдения в организации по поддержанию здоровья. Дж. Клин Эпидемиол 42: 127–136. дои: 10.1016/0895-4356(89)

    -3

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Lam CM, Yuen AW, Wai AC, Leung RM, Lee AY, Ng KK, Fan ST (2005) Рак желчного пузыря с острым холециститом: популяционное исследование.Surg Endosc 19: 697–701. дои: 10.1007/s00464-004-9116-2

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Oikarinen H (2006) Диагностическая визуализация рака желчного пузыря и желчных протоков. Acta Radiol 47:345–358

    CAS Статья пабмед Google ученый

  • Андрен-Сандберг А. (2012) Диагностика и лечение рака желчного пузыря.N Am J Med Sci 4: 293–299. дои: 10.4103/1947-2714.98586

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Wilson E, Gurusamy K, Gluud C, Davidson BR (2010) Анализ эффективности затрат и ценности информации ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите. Бр Дж. Сург 97: 210–219. дои: 10.1002/bjs.6872

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Johner A, Raymakers A, Wiseman SM (2013) Экономическая целесообразность ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите.Сург Эндоск 27: 256–262.

  • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.