Лечение панкреонекроза: Диагностика и лечение панкреонекроза в Тюмени, АРО №5

Содержание

Лечение инфицированного панкреонекроза с помощью миниинвазивных вмешательств | Андреев

1. Толстой А.Д. Острый панкреатит: трудности, возможности, перспективы. СПб., 1997. 140 с.

2. Banks P.A., Bollen T.L., Dervenis C., Gooszen H.G., Johnson C.D., Sarr M.G., Tsiotos G.G., Vege S.S. Acute Pancreatitis Classification Working Group. Classification of acute pancreatitis 2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013; 62 (1): 102–111. doi: 10.1136/gutjnl-2012-302779.

3. Толстой А.Д., Сопия Р.А., Краснорогов В.Б., Вашетко Р.В., Гольцов В.Р., Андреев М.И. Деструктивный панкреатит и парапанкреатит. СПб.: Гиппократ, 1999. 128 с.

4. Uhl W., Warshaw A., Imrie C., Bassi C., McKay C., Lankisch P., Carter R., Di Magno E., Banks P., Whitcomb D., Dervenis C., Ulrich C., Satake K., Ghaneh P., Hartwig W., Werner J., McEntee G., Neoptolemos J., Buchler M. IAP Guidelines for -the Surgical Management of Acute Pancreatitis. Pancreatology. 2002; 2 (6): 565–573. doi: 10.1159/000067684.

5. Bradley E.L. 3rd. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the international symposium on acute pancreatitis, Atlanta, 1992. Arch. Surg. 1993; 128 (5): 586–590.

6. Толстой А.Д., Панов В.П., Краснорогов В.Б., Вашетко Р.В., Скородумов А.В. Парапанкреатит (этиология, патогенез, диагностика, лечение). СПб., 2003. 256 с.

7. Дюжева Т.Г., Джус Е.В., Шефер А.В., Ахаладзе Г.Г., Чевокин А.Ю., Котовский А.Е., Платонова Л.В., Гальперин Э.И. Конфигурация некроза поджелудочной железы и дифференцированное лечение острого панкреатита. Анналы хирургической гепатологии. 2013; 18 (1): 92–102.

8. Багненко С.Ф., Толстой А.Д., Краснорогов В.Б., Курыгин А.А., Гринев М.В., Лапшин В.Н., Гольцов В.Р. Острый панкреатит (протоколы диагностики и лечения). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2005; 7: 19–23.

9. Banks P.A., Freeman M.L. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. Am. J. Gastroenterol. 2006; 101 (10): 2379–2400. doi: 10.1111/j.1572-0241.2006.00856.x.

10. Dellinger E.P., Forsmark C.E., Layer P., Levy P., Maravi-Poma E., Petrov M.S., Shimosegawa T., Siriwardena A.K., Uomo G., Whitcomb D.C., Windsor J.A. Determinant based classification of acute pancreatitis severity: an international multidisciplinary consultation. Ann. Surg. 2012; 256 (6): 875–880. doi: 10.1097/SLA.0b013e318256f778.

11. Ветшев П.С., Мусаев Г.Х., Бруслик С.В. Миниинвазивные чрескожные технологии: история, традиции, негативные тенденции и перспективы. Анналы хирургической гепатологии. 2014; 19 (1): 12–16.

12. Ившин В.Г., Ившин М.В. Чрескожное лечение больных с панкреонекрозом и распространенным парапанкреатитом. Тула: Гриф и К, 2013. 128 с.

13. Bone R.S., Balk R.A., Cerra F.B., Dellinger R.P., Fein A.M., Knaus W.A., Schein R.M., Sibbald W.J. ACCP/SCCM concensus conference. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest. 1992; 101 (6): 1644–1655.

14. Beger H.G., Matsuno S., Cameron J.L. Diseases of the pancreas. Current surgical therapy. Springer – Berlin, Heidelberg, New York. 2008. 950 p.

Лечение панкреонекроза Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

№ 4 – 2014 г.

14.00.00 медицинские и фармацевтические науки

УДК 616.37-002.4-085-089

ЛЕЧЕНИЕ ПАНКРЕОНЕКРОЗА

Е. А. Цеймах1. П. Н. Булдаков2. В. А. Бомбизо2. А. В.Удовиченко2. С. А. Кундиус2.

А. А. Макин2. А. Ю. Бердинских2

1ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава

России (г. Барнаул)

2КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи» (г. Барнаул)

Цель: сравнить результаты комплексного лечения больных панкреонекрозом с использованием криоплазменно-антиферментного комплекса, локального введения ингибиторов протеолиза, коррекции коагулянтной и протеолитической активности фагоцитов с традиционным лечением. Материалы и методы: проведено сравнительное изучение результатов комплексного лечения 195-ти больных панкреонекрозом. Результаты: внедрение в практику разработанных методов лечения позволило сократить частоту возникновения гнойно-септических осложнений и снизить летальность. Выводы: использование предложенных методов более эффективно по сравнению с общепринятым лечением панкреонекроза, так как позволяет снизить летальность и улучшить исходы заболевания.

Ключевые слова: панкреонекроз, деблокирование микроциркуляции, ингибиция протеолиза, лечение.

Цеймах Евгений Александрович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», г.Ш [email protected]

Булдаков Павел Николаевич — кандидат медицинских наук, ординатор 2-го хирургического отделения КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 36-74-78, е-mail: [email protected]

Бомбизо Владислав Аркадьевич — кандидат медицинских наук, главный врач КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 66-95-21, 8 (3852) 66-95-24, е-mail: [email protected]

Удовиченко Андрей Викторович — ординатор 2-го хирургического отделения КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 36-74-78, е-mail: [email protected]

Кундиус Сергей Александрович — заведующий отделением скорой медицинской помощи КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 24-58-30, 8-913-231-6647, е-mail: [email protected]

Макин Андрей Анатольевич — заведующий 2-м хирургическим отделением КГБУЗ

«Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 24-58-29, е-mail: [email protected]

Бердинских Антон Юрьевич — ординатор 2-го хирургического отделения КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 36-74-78, е-mail: [email protected]

Острый деструктивный панкреатит является наиболее тяжелым заболеванием органов брюшной полости и занимает одно из ведущих мест в неотложной абдоминальной хирургии [5, 7, 11]. Несмотря на то, что почти в 80 % наблюдений острый панкреатит характеризуется относительно благоприятным течением, в остальных случаях развивается панкреонекроз с вовлечением в воспалительный процесс забрюшинной клетчатки [4, 7, 11]. В этих ситуациях лечение больных с деструктивными формами панкреатита остается наиболее сложной и трудоемкой проблемой для специалистов ургентной хирургии и интенсивной терапии [2]. Летальность при панкреонекрозе, особенно в стадии гнойно-септических осложнений, остается очень высокой, колеблясь от 20 до 85,7 % [4, 9, 10]. Важным патогенетическим звеном в развитии деструктивного панкреатита является активация каскадно-комплексных протеолитических систем плазмы крови (гемокоагуляции, фибринолиза, калликреин-кининовой, комплемента), реакция клеток крови (хемотаксис, фагоцитоз), местная пролиферативная реакция тканей.

Это инициирует нарушение микроциркуляции, обусловленное изменением свертывающей и противосвертывающей систем, развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови [2, 5], скоплением протеиназ в результате распада лизосом нейтрофильных гранулоцитов и макрофагов, содержащих в высоких концентрациях различные протеолитические ферменты, вызывающие лизис белков тканей макроорганизма.

Реакциями противоположными альтерации и протеолизу являются репарация и синтез белка. Макроорганизм предотвращает генерализацию инфекции созданием фибринового барьера, блокадой микроциркуляции в очаге воспаления [1, 8]. Мононуклеары принимают самое активное участие в процессах фибриногенеза [1, 3, 6].

Материалы и методы. В работе анализируются данные о 195-ти больных с панкреонекрозом, находившихся на лечении во втором хирургическом отделении Краевой клинической больницы скорой медицинской помощи г. Барнаула в период с 2011 по 2013 год. Возраст больных колебался от 16 до 82 лет, мужчин было 116 (59,5 %), женщин — 79 (40,5 %). Чуть менее чем у половины больных — 87 (44,6 %) панкреонекроз развился на фоне желчнокаменной болезни. Погрешности в диете перед заболеванием отметили 94 (48,2 %) пациента. У 5-ти (2,6 %) больных панкреонекроз возник на фоне хронического воспаления поджелудочной железы. Развитие панкреонекроза после травмы наблюдалось у 9-ти (4,6 %) больных. У 108-ми (55,4 %) пациентов был стерильный, у 87-ми (44,6 %) — инфицированный панкреонекроз.

У анализируемых больных наблюдались различные осложнения: у 22-х (11,3 %) — парапанкреатический инфильтрат, у 63-х (32,3 %) — флегмона забрюшинной клетчатки, у 93-х (47,7 %) — перитонит, в том числе у 65-ти (33,3 %) — ферментативный, а у 28-ми (14,4 %) — гнойный; у 23-х (11,8 %) — абсцесс сальниковой сумки, у 15-ти (7,7 %) — механическая желтуха, у 64-х (32,8 %) — печеночно-почечная недостаточность, у 14-ти (7,2 %) — респираторный дистресс-синдром, у 54-х (27,7 %) — реактивный плеврит. Более

чем у половины пациентов наблюдали сочетание двух и более осложнений.

Тяжесть состояния больных оценивали по шкале APACHE II: до 8-ми баллов было 55 (28,2%) пациентов, от 8-ми до 13-ти баллов — 59 (30,3%), более 13-ти баллов — 81 (41,5%).

Лечение больных панкреонекрозом при отсутствии гнойно-некротических осложнений начинали с комплексной патогенетической консервативной терапии, включавшей антибактериальную терапию; криоплазменно-антиферментный комплекс; препараты, подавляющие секреторную деятельность поджелудочной железы; ингибиторы протеиназ; адекватное обезболивание; ликвидацию нарушений кислотно-щелочного равновесия, белковых и электролитных нарушений, ликвидацию волемических расстройств; дезинтоксикационную терапию; коррекцию коагулянтной и протеолитической активности фагоцитов в периферической крови и в очаге воспаления; экстракорпоральную стимуляцию фагоцитов с последующим их введением в брюшную полость.

Важнейшим компонентом инфузионной терапии панкреонекроза является деблокирование микроциркуляции в очаге поражения и в паренхиматозных органах, что способствует улучшению доступа в очаг деструкции антибиотиков и ингибиторов протеолиза с созданием условий для отграничения и ликвидации воспаления, профилактике развития полиорганной недостаточности. С этой целью мы применяем криоплазменно-антиферментный комплекс. В его состав входят свежезамороженная или криосупернатантная плазма, лишенная факторов свертывания, гепарин и ингибиторы протеиназ (контрикал, гордокс). Выбор компонентов криоплазменно-антиферментного комплекса при панкреонекрозе в определенной степени зависит от особенностей клинического течения патологического процесса и особенностей течения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. При абортивном очаговом панкреонекрозе с отграничением процесса, без бурной клинической картины, на фоне гиперкоагуляции, незначительном дефиците антитромбина III и индекса резерва плазминогена, умеренной тромбинемии целесообразно применение умеренных доз криосупернатантной или свежезамороженной плазмы и больших доз гепарина. При прогрессирующем панкреонекрозе с образованием парапанкреатического инфильтрата, скудным перитонеальным выпотом, выраженной клинической картиной на фоне выраженной депрессии фибринолиза и антитромбина III, умеренной тромбинемии, снижении активности плазминогена — большие дозы криосупернатантной или свежезамороженной плазмы, малые или средние дозы гепарина, средние дозы ингибиторов протеиназ. При быстро прогрессирующем панкреонекрозе без отграничения процесса с ретроперитонеальным распространением экссудата и образованием забрюшинной флегмоны, ферментативным перитонитом, бурным прогрессированием клинической картины, гипокоагуляции, резком дефиците антитромбина III и плазминогена, выраженной тромбинемией целесообразно применение в комплексном лечении больших доз свежезамороженной плазмы с малыми дозами гепарина и большими дозами ингибиторов протеиназ.

Для повышения эффективности патогенетического лечения, создания условий для улучшения отграничения воспалительного процесса при панкреонекрозе нами использовано локальное введение ингибиторов протеиназ, проточный диализ ран раствором, в который добавляли 5 % эпсилон-аминокапроновую кислоту, контрикал в дозировке 100 000 АЕ в течение 5-7-ми дней. При наличии низкой коагулянтной активности макрофагов в очаг воспаления для повышения процессов фибринообразования вводили экстракорпорально стимулированные моноциты. Фагоциты

больных для экстракорпоральной стимуляции получали при проведении дискретного плазмафереза с целью детоксикации. Выбор ингибиторов и активаторов коагулянтной и протеолитической активности фагоцитов зависел от установленного их действия в предварительных лабораторных исследованиях (прогнозируемая эффективность).

Из 195-ти пациентов у 93-х (47,7 %), основная группа, применялась комплексная терапия с использованием криоплазменно-антиферментного комплекса, коррекции коагулянтной и протеолитической активности фагоцитов в крови и в очаге воспаления. У 102-х (52,3 %), группа сравнения, проводилось общепринятое лечение панкреонекроза. Группы были сопоставимы между собой по полу, возрасту, тяжести состояния, распространенности патологического процесса, сопутствующей патологии, характеру и объему проведенных оперативных вмешательств. Всем пациентам проводилась диагностическая лапароскопия с ревизией органов брюшной полости. Большая часть пациентов — 110 (56,4 %) оперированы с использованием малоинвазивных методов (табл. 1).

Таблица 1

Малоинвазивные вмешательства у больных панкреонекрозом

Название операции Количество

абс. число %

Видеолапароскопия с дренированием брюшной полости 83 22,2

Оментобурсоскопия с дренированием сальниковой сумки 58 15,5

Видеолапароскопическая абдоминизация поджелудочной железы 45 12,0

Видеолапароскопическое вскрытие и дренирование абсцессов (флегмон) парапанкреатической клетчатки 51 13,6

Видеоретроперитонеоскопия с дренирование забрюшинной клетчатки 22 5,9

Видеолапароскопическая холецистэктомия с дренированием холедоха по Холстеду-Пиковскому 53 14,2

Чрескожное дренирование жидкостных скоплений под УЗИ наведением 27 7,2

Санационная видеооментобурсоскопия с некрсеквестрэктомией 35 9,4

Всего 374 100

85 (43,6 %) пациентов были оперированы с применением только традиционных вмешательств (табл. 2).

Таблица 2

Традиционные («открытые») оперативные вмешательства у больных

панкреонекрозом

Название операции Количество

абс. число %

Абдоминизация поджелудочной железы с дренированием сальниковой сумки 73 23,2

Вскрытие и дренирование забрюшинных абсцессов (флегмон) 47 15,0

Некрсеквестрэктомия 53 16,9

Холецистэктомия с наружным дренированием холедоха 34 10,8

Санационная релапаротомия 107 34,1

Результаты. Внедрение в практику разработанных методов лечения панкреонекроза позволило сократить частоту возникновения гнойно-септических осложнений и снизить летальность с 26,5 до 17,2 % (Р < 0,05) (табл. 3).

Таблица 3

Результаты комплексного лечения больных панкреонекрозом

Результаты лечения Основная группа (п = 93) Группа сравнения (n = 102) Р

абс. число % абс. число %

Выздоровело пациентов 77 82,8 75 73,5 < 0,05

Умерло пациентов 16 17,2 27 26,5 < 0,05

Всего 93 100 102 100 —

Основной причиной летальных исходов в обеих группах больных был сепсис с полиорганной недостаточностью.

Выводы. Таким образом, применение комплексной терапии с использованием криоплазменно-антиферментного комплекса, препаратов, коррегирующих коагулянтную и протеолитическую активность фагоцитов в крови и в очаге воспаления, локально ингибиторов протеолиза позволяет уменьшить частоту гнойно-септических осложнений, снизить летальность и улучшить исходы заболевания.

Список литературы

1. Баркаган З. С. Гемостаз / З. С. Баркаган // Руководство по гематологии : в 3 т. / Под ред. А.И. Воробьева. — М. : Ньюдиамед, 2005. — Т. 3. — С. 9-147.

2. Диагностика и хирургическое лечение панкреонекроза / С. З. Бурневич,

В. М. Куликов, Н. А. Сергеева [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. — 2006.

— Т. 11, № 4. — C. 10-14.

3. Кузник Б. И. Клеточные и молекулярные механизмы регуляции системы гемостаза в норме и патологии / Б. И. Кузник. — Чита, 2010. — 832 с.

4. Литовченко Г. Я. Варианты дренирующих операций при различных формах панкреонекроза / Г. Я. Литовченко // Воен.-мед. журн. — 2005. — Т. 326, № 11. — С. 64.

5. Савельев В. С. Панкреонекрозы / В. С. Савельев, М. И. Филимонов, С. З. Бурневич.

— М., 2008. — 264 с.

6. Тамарин И. В. Определение продукции моноцитами тканевого тромбопластина

в норме и при гнойно-септических процессах / И. В. Тамарин // Лаб. дело. — 1988.

— № 2. — С. 12-16.

7. Филин В. И. Неотложная панкреатология : справочник для врачей / В. И. Филин, А. Л. Костюченко. — СПб., 2000. — 480 с.

8. Шойхет Я. Н. Дефиниция в учении о синдроме диссеминированного свертывания крови / Я. Н. Шойхет, А. П. Момот // Проблемы клинической медицины. — 2009. — № 1.

— С.104-109.

9. Antibiotic Prophylaxis in Severe Acute Pancreatitis May Not Improve Outcomes / H. Y. Beger, B. Rau, R. Iseumann [et al.] // Gastroenterology. — 2004. — Vol. 127. — P. 997-1004.

10. Lillemoe D. K. Management of complications of pancreatitis / D. K. Lillemoe, C. J. Yeo //

Curr. Probl. Surg. – 1998. – Vol. 35. – P. 1-98. 11. Severe acute pancreatitis, clinical, diagnostic, and therapeutic features / W. Testi,

M. Lorenzi, M. Poggialini [et al.] // Minerva Chir. – 2000. – Vol. 55, N 4. – P. 221-225.

PANCREATONECROSIS TREATMENT

E. A. Tseymakh2, P. N. Buldakov2, V. A. Bombizo2, A. V. Udovichenko2, S. A. Kundius2, A. A.

Makin2, A. Y. Berdinskikh3

1SBEIHPE «Altai State Medical University» of Ministry of Health (c. Barnaul) 2RSBHE «Regional clinical hospital of emergency medical service» (c. Barnaul)

Purposes: comparison of the results of complex treatment at patients with pancreatonecrosis to use the cryoplasmatic-anti-ferment complex, local introduction of inhibitors of proteolysis, correction of coagulant and proteolytic activity of phagocytes with traditional treatment. Materials and methods: comparative studying of results of complex treatment of 195 patients with pancreatonecrosis is conducted. Results: introduction in practice of the developed treatment methods allowed to reduce the frequency of purulent — septic complications and to lower lethality. Conclusions: use of the offered methods is more effective in comparison with the standard treatment of pancreatonecrosis as it allows to lower a lethality and to improve disease outcomes.

Keywords: pancreatonecrosis, microcirculation unblocking, proteolysis ingibition, treatment.

About authors:

Tseymakh Evgeny Aleksandrovich – doctor of medical science, professor, head of department of operational surgery and topographical anatomy at SBEI HPE «Altai State Medical University» of Ministry of Health, office phone: 8 (3852) 36-61-24, 8 (3852) 24-48-73, e-mail: [email protected]

Buldakov Pavel Nikolaevich – candidate of medical science, intern of the 2nd surgical unit at RSBHE «Regional clinical hospital of emergency medical service», office phone: 8 (3852) 36-74-78, e-mail: [email protected]

Bombizo Vladislav Arkadyevich – candidate of medical science, chief physician at RSBHE «Regional clinical hospital of emergency medical service», office phone: 8 (3852) 66-95-21, 8 (3852) 66-95-24, e-mail: [email protected]

Udovichenko Andrey Viktorovich – intern of the 2nd surgical unit at RSBHE «Regional clinical hospital of emergency medical service», office phone:: 8 (3852) 36-74-78, e-mail: [email protected]

Kundius Sergey Aleksandrovich – head of emergency medical service department at RSBHE «Regional clinical hospital of emergency medical service», office phone: 8 (3852) 24-58-30, 8-913-231-6647, e-mail: [email protected]

Makin Andrey Anatolyevich – head of the 2nd surgical unit at RSBHE «Regional clinical hospital of emergency medical service», office phone: 8 (3852) 24-58-29, e-mail: [email protected]

Berdinskikh Anton Yuryevich – intern of the 2nd surgical unit at RSBHE «Regional clinical hospital of emergency medical service», office phone: 8 (3852) 36-74-78, e-mail: [email protected]

List of the Literature:

1. Barkagan Z. S. Hemostasis / Z. S. Barkagan // Guide to hematology: in 3 V. / Under the editorship of A.I. Vorobyev. — M.: Newdiamed, 2005. — V. 3. — P. 9-147.

2. Diagnostics and surgical treatment of pancreatonecrosis / S. Z. Burnevich, V. M. Kulikov, N. A. Sergeyev [etc.] // Annals of surgical hepathology. — 2006. — V. 11, № 4. — P. 10-14.

3. Kuznik B. I. Cellular and molecular mechanisms of regulation of hemostasis system at norm and at pathology / B. I. Kuznik. — Chita, 2010. — 832 P.

4. Litovchenko G. Y. Options of draining operations at various forms of pancreatonecrosis / G. Y. Litovchenko // Military-medical journal. — 2005. — V. 326, № 11. — P. 64.

5. Savelyev V. S. Pancreatonecroses / V. S. Savelyev, M. I. Filimonov, S.Z. Burnevich. — M, 2008. — 264 P.

6. Tamarin I. V. Production definition by monocytes of a fabric thromboplastin in norm and at purulent — septic processes / I. V. Tamarin // Lab. business. — 1988. — № 2. — P. 12-16.

7. Filin V. I. Acute pancreatology: reference book for doctors / V.. I. Filin, A. L. Kostyuchenko. — SPb. 2000. — 480 P.

8. Shoykhet Y. N. Definition in the doctrine about a disseminated fibrillation syndrome / Y. N. Shoykhet, A. P. Momot // Problems of clinical medicine. — 2009. — № 1. — P. 104-109.

9. Antibiotic Prophylaxis in Severe Acute Pancreatitis May Not Improve Outcomes / H. Y. Beger, B. Rau, R. Iseumann [et al.] // Gastroenterology. — 2004. — Vol. 127. — P. 997-1004.

10. Lillemoe D. K. Management of complications of pancreatitis / D. K. Lillemoe, C. J. Yeo // Curr. Probl. Surg. — 1998. — Vol. 35. — P. 1-98.

11. Severe acute pancreatitis, clinical, diagnostic, and therapeutic features / W. Testi,

M. Lorenzi, M. Poggialini [et al.] // Minerva Chir. — 2000. — Vol. 55, N 4. — P. 221-225.

Новые методы в лечение панкреонекроза

08.04.2014

Новые методы в лечение панкреонекроза

 Анализ заболеваемости острым панкреатитом показывает, что число больных с таким диагнозом существенно возросло, а в некоторых регионах России заболевание занимает второе место в структуре экстренной хирургической патологии, Ханты-Мансийский регион не исключение. У 15-30% пациентов с острым панкреатитом течение болезни осложняется некрозом поджелудочной железы. Несмотря на современные достижения медицины, смертность у пациентов с панкреонекрозом достигает 26%, при этом доля гнойных осложнений среди причин смерти составляет 80%. Приведенные данные свидетельствуют, об острой актуальности данной проблемы, тем более что значительную часть пациентов с острым панкреатитом составляют мужчины и женщины трудоспособного возраста. 

Для достижения наилучших результатов лечения панкреонекроза в БУ «Нефтеюганская окружная клиническая больница имени В.И.Яцкив» с 2009 года врачи эндоскопического отделения выполняют вирсунготомию (рассечение устья главного протока поджелудочной железы с целью улучшения оттока секрета). В последнее время доктора клиники внедрили методику установки панкреатического стента (перфорированной пластиковой трубки), который препятствует сдавлению главного панкреатического протока, что создает условия для скорейшего выздоровления пациента при этом грозном заболевании. Следует отметить, что данные вмешательства в больницах ХМАО-Югры выполняются только врачами Нефтеюганской окружной клинической больницы, а по России в целом, только в ведущих клиниках Москвы и Санкт-Петербурга. В ближайшем будущем планируется проведение совместной работы с врачами Сургутской окружной клинической больницы и сотрудниками кафедры хирургии Сургутского государственного университета, для освоения и внедрения данной методики с целью улучшения качества оказания квалифицированной эндоскопической помощи населению ХМАО-Югра. 


Возврат к списку

комментарии к российским рекомендациям по лечению острого панкреатита – Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова

Ю.П. Орлов, Н.В. Говорова, А.В. Глущенко, А.В. Колядко, Ю.А. Ночная

ФГОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет», Омск

Для корреспонденции: Орлов Юрий Петрович — д.м.н., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии Омского государственного медицинского университета, Омск; e-mail: [email protected]

Для цитирования: Орлов Ю.П., Говорова Н.В., Глущенко А.В., Колядко А.В., Ночная Ю.А. Острый панкреатит глазами анестезиолога-реаниматолога: комментарии к российским рекомендациям по лечению острого панкреатита. Вестник интенсивной терапии. 2016;4:34–40.


Статья является комментарием к новым российским клиническим рекомендациям по лечению острого панкреатита. В статье также представлены данные из зарубежных рекомендаций, где однозначно позиционируется отказ от ингибирования секреции поджелудочной железы, в частности, октреотидом, что подтверждается многочисленными литературными данными. В статье выделены наиболее актуальные направления интенсивной терапии острого панкреатита (осторожная и малообъемная инфузионная терапия, мониторинг внутрибрюшного давления, тактика лечения абдоминального компартмен-синдрома и нутритивной поддержки на основе раннего энтерального питания). Статья является приглашением к дискуссии на тему интенсивной терапии острого панкреатита, актуальной патологии не только для хирургов, но и для анестезиологов-реаниматологов.

Ключевые слова: острый панкреатит, октреотид, внутрибрюшная гипертензия, обзор

Поступила: 23.11.2016


Литература

  1. Александрова И.В., Ильинский М.Е., Рей С.И. и др. Интенсивная терапия тяжелого острого панкреатита (обзор зарубежной литературы). Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. 2012; 4: 34–43. [Aleksandrova I.V., Il’inskiy M.E., Rey S.I. et al. Intensive care of severe acute pancreatitis (review of foreign literature). Zhurnal im. N.V. Sklifosovskogo Neotlozhnaya meditsinskaya pomoshch’. 2012; 4: 34–43. (In Russ)]
  2. Вахрушев Я.М., Кропачева Н.С. Лечение билиарнозависимого панкреатита после холецистэктомии у больных желчнокаменной болезнью. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010; 8: 42–45. [Vakhrushev Ya.M., Kropacheva N.S. Treatment of Biliary pancreatitis after cholecystectomy in patients with cholelithiasis. Eksperimental’naya i klinicheskaya gastroenterologiya. 2010; 8: 42–45. (In Russ)]
  3. Колотушкин И.А., Балныков С.И. Оценка влияния октреотида на летальность у больных с изначально тяжелым течением панкреонекроза. Современные проблемы науки и образования. 2014; 5: 470. [Kolotushkin I.A., Balnykov S.I. Assessing the impact of octreotide on mortality in patients with initially severe necrotizing pancreatitis. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya. 2014; 5: 470. (In Russ)]
  4. Колотушкин И.А., Балныков С.И., Шубин Л.Б. Оценка роли октреотида в лечении панкреонекроза (с комментарием). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015; 6: 21–25. [Kolotushkin I.A., Balnykov S.I., Shubin L.B. Assessing the role of octreotide in the treatment of pancreatic necrosis (with commentary). Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova. 2015; 6: 21–25. (In Russ)]
  5. Стяжкина С.Н., Асоскова А.А., Плотникова Е.М. Клинический случай асептического панкреонекроза в результате рецидива панкреатита. Научный журнал. 2016; 11(12): 78–79. [Styazhkina S.N., Asoskova A.A., Plotnikova E.M. Case aseptic pancreatic necrosis as a result of recurrent pancreatitis. Nauchnyy zhurnal. 2016; 11(12): 78–79. (In Russ)]
  6. Проценко С.И., Вискунов В.Г., Федоренко В.Н. применение октреотида при лечении острого геморрагического панкреонекроза и его новые эффекты. Бюллетень СО РАМН. 2010; 5: 40–45. [Protsenko S.I., Viskunov V.G., Fedorenko V.N. The use of octreotide in the treatment of acute hemorrhagic necrotizing pancreatitis and its new effects. Byulleten’ SO RAMN. 2010; 5: 40–45. (In Russ)]
  7. Диагностика и лечение острого панкреатита. Российские клинические рекомендации. URL: http://nmo-roh.ru/images/metodiki/surg_school_2015_02_pw07_interactive.pdf. [Diagnosis and treatment of acute pancreatitis. Russian clinical guidelines. URL: http://nmo-roh.ru/images/metodiki/surg_school_2015_02_pw07_interactive.pdf. (In Russ)]
  8. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Working Group IAP/APA (International Association of Pancreatology (American Pancreatic Association) Acute Pancreatitis Guidelines. 2013; 13: 1–15.
  9. Kirkpatrick A.W., Roberts D.J., De W.J. et al. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med. 2013; 17: 1190–1206.
  10. Zhao K., Adam S.Z., Keswani R.N., Horowitz J.M., Miller F.H. Acute Pancreatitis Revised Atlanta Classification and the Role of Cross-Sectional Imaging. American Journal of Roentgenology. 2015; 205: 32–41.
  11. Sah R.P., Saluja А. Molecular mechanisms of pancreatic injury. Curr. Opin. Gastroenterol. 2012; 28(5): 507–515.
  12. Greenberg J.A., Hsu J., Bawazeer М. et al. Clinical practice guideline: management of acute pancreatitis. Can. J. Surg. 2016; 59(2): 128–140.
  13. Kemmer T.P., Malferteiner P., Buchler M. et al. Inhibition of human exocrine pancreatic secretion by the long-acting somatostatin analogue octreotide (SMS 201–995). Pharmacol. Ther. 1992; 6: 41–50.
  14. Хендерсон Дж.М. Патофизиология органов пищеварения. М.: Бином; СПб.: Невский диалект, 1999. [Khenderson J.M. Pathophysiology of the digestive system. M.: Binom; SPb.: Nevsky Dialect, 1999. (In Russ)]
  15. Leese T., Holliday M., Watkins M. et al. A multicentre controlled clinical trial of high-volume fresh frozen plasma therapy in prognostically severe acute pancreatitis. R. Coll. Surg. Engl. 1991; 73: 207–214.
  16. Trapnell J.E., Rigby C.C., Talbot C.H., Duncan E.H. A controlled trial of Trasylol in the treatment of acute pancreatitis. J. Surg. 1974; 61: 177–182.
  17. Imrie C.W., Benjamin I.S., Ferguson J.C. et al. A single-centre double-blind trial of Trasylol therapy in primary acute pancreatitis. J. Surg. 1978; 65: 337–341.
  18. Бобров О.Е., Мендель Н.А. Мифы панкреотологии: соматостатин и октреотид при остром панкреатите. Хирургия Украины. 2007; 1(21): 85–92. [Bobrov O.E., Mendel’ N.A. Myths pankreotologii: somatostatin and octreotide in acute pancreatitis. Khirurgiya Ukrainy. 2007; 1(21): 85–92. (In Russ)]
  19. Nathens A.B., Curtis J.R., Beale R.J. Management of the critically ill patient with severe acute pancreatitis. Care. Med. 2004; 32(12): 2524–2536.
  20. Foitzik T., Gock M., Schramm C. et al. Octreotide hardens the pancreas. Langenbecks Arch. 2006; 391(2): 108–112.
  21. Phillip V., Steiner J.M., Algul H. Early phase of acute pancreatitis: Assessment and management. World J. Gastrointest. Pathophysiol. 2014; 5(3): 158–168.
  22. Ranson J.H., Rifkind K.M., Roses D.F. et al. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. Surg. Gynecol. Obstet. 1974; 139: 69–81.
  23. Gravante G., Garcea G., Ong S.L. et al. Prediction of mortality in acute pancreatitis: a systematic review of the published evidence. 2009; 9: 601–614.
  24. Wu B.U., Johannes R.S., Sun X. et al. The early prediction of mortality in acute pancreatitis: a large population-based study. 2008; 5(7): 698–1703.
  25. Li J.Y., Yu T., Chen G.C., Yuan Y.H. et al. Enteral nutrition within 48 hours of admission improves clinical outcomes of acute pancreatitis by reducing complications: a meta-analysis. PLoS One. 2013; 8: e64926. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=PLoS+One.+2013%3B+8%3A+e64926.
  26. Levy P., Hastier P., Arotcarena R. et al. Efficacy of lanreotide 30 mg on prevention of pain relapse after oral refeeding in patients with necrotizing acute pancreatitis. A phase II prospective multicentre study. 2004; 4(3–4): 229–232.
  27. Масловский Л.В., Букшук А.А., Минушкин О.Н. Место синтетических аналогов соматостатина в лечении больных воспалительными заболеваниями поджелудочной железы. Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2011; 3: 101–105. [Maslovskiy L.V., Bukshuk A.A., Minushkin O.N. Place of synthetic somatostatin analogues in the treatment of inflammatory diseases of the pancreas. Kremlevskaya meditsina. Klinicheskiy vestnik. 2011; 3: 101–105. (In Russ)]
  28. Компендиум 2004 — лекарственные препараты. Под ред. В.Н.Коваленко, А.П. Викторова. Киев: Морион, 2004. [Compendium 2004 — drugs. Eds.: V.N. Kovalenko, A.P. Viktorov. Kiev: Morion, 2004. (In Russ)]
  29. Malbrain M.L., Marik P.E., Witters I. et al. Fluid overload, de-resuscitation, and outcomes in critically ill or injured patients: a systematic review with suggestions for clinical practice. Anaesthesiology Intensive Therapy 2014; 46(5): 361–380.
  30. Mao E.Q., Fei J., Peng Y.B. et al. Rapid hemodilution is associated with increased sepsis and mortality among patients with severe acute pancreatitis. Chin. Med. J. 2010; 123: 1639–1644.
  31. Eckerwall G., Olin H., Andersson B., Andersson R. Fluid resuscitation and nutritional support during severe acute pancreatitis in the past: what have we learned and how can we do better? Clinical Nutrition. 2006; 25: 497–504.
  32. Jacob M., Chappell D., Rehm M. The ‘third space’ — fact or fiction? Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. 2009; 23(2): 145–157.
  33. Janisch N., Gardnera T. Recent Advances in Managing Acute Pancreatitis. F1000Res. 2015; 4: F1000 Faculty Rev-1474. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26918139.
  34. Monnet X., Teboul J.-L. Assessment of volume responsiveness during mechanical ventilation: recent advances. Critical Care. 2013; 17(2): 217. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Assessment+of+volume+responsiveness+during+mechanical+ventilation%3A+recent+advances.
  35. Jozwiak M., Silva S., Persichini R. et al. Extravascular lung water is an independent prognostic factor in patients with acute respiratory distress syndrome. Critical Care Medicine. 2013; 41(2): 472–480.
  36. Acheampong A., Vincent J. A positive fluid balance is an independent prognostic factor in patients with sepsis. Critical Care. 2015; 19: 251. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26073560.
  37. Villatoro E., Mulla M., Larvin M. Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis. Cochrane Database Syst. Rev. 2010; 5: CD002941.
  38. Jiang K., Huang W., Yang X.N. et al. Present and future of prophylactic antibiotics for severe acute pancreatitis. World J. Gas 2012; 18: 279–284.
  39. Murtaza G., Pal K.M., Jajja M.R. et al. Intra abdominal hypertension; incidence, prevalence and outcomes in a mixed intensive care unit: Prospective cohort study. Int. J. Surg. 2015; 19: 67–71.
  40. Malbrain M.L., Cheatham M.L., Kirkpatrick A. et al. Results from the international conference of experts on intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome. definitions. Intensive Care Med. 2006; 17: 1722–1732.
  41. Ball C.G., Kirkpatrick A.W. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome. Scand. J. 2007; 17: 197–204.
  42. Souza G.D., Souza L.R., Cuenca R.M. et al. Understanding the international consensus for acute pancreatitis: classification of Atlanta 2012. Arq. Bras. Dig. 2016; 29(3): 206–210.
  43. Пирогов Н.И. Вопросы жизни. Дневник старого врача. М.: АСТ, 2013. [Pirogov N.I. Questions of life. The old doctor’s diary. Moscow: AST, 2013.]

Комплесное лечение больных панкреонекрозом с применением рациональной хирургической тактики, поливалентного пиобактериофага и энтеральной нутитивной поддержки

1. Александров Д.А. Пути оптимизазии хирургического лечения больных различными формами панкреонекроза/ Д-А. Александров: Автореферат дис-ции д-ра мед.наук. Саратов, 2004. — 43 с.

2. Анисимов А.Ю. Сравнительная оценка эффективности различных методов хирургического лечения больных инфицированным панкреонекрозом / А.Ю. Анисимов, А.И. Андреев // Анналы хирургической гепатологии. 2007. – Т. 12. – №3. С. – 157.

3. Асланов Б.И. Пути рационального использования синегнойных бактериофагов в лечебной и противоэпидемической практике /Б.И. Асланов, Р.Х. Яфаев, Л.П. Зуева/ Микробиология, 2003, № 5, С. 72-76.

4. Багненко С.Ф. Острый панкреатит (протоколы диагностики и лечения) / С.Ф. Багненко, А.Д. Толстой, В.Ф. Сухарев и др.// СПб.: Знаменитые университеты. 2004. – 12с.

5. Байчоров Э.Х. Комплексный подход к лечению инфицированныхформ острого панкреатита /Э.Х. Байчаров, В.И. Мысник, P.P. Байрамуков, др./ Материалы Международного конгресса Хирургов -Петрозаводск, 2002.- с.29-30.

6. Байчаров Э.Х. Выбор метода хирургического лечения распространенных гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита / Э.Х. Байчаров, Р.З Макушин, P.P. Байрамуков и др.// Анналы хирургической гепатологии. 2007. – Т. 12 – №3. С. 159.

7. Беляев М.В. Пункционно дренирующий способ лечения постнекротических кист и псевдокист поджелудочной железы / М,В. Беляев, А.А. Гусейнов, С.И. Велькер и др.// Материалы Всероссийского научного форума – «Хирургия 2005». – Москва. — 2005.-С. 28-29.

8. Бескосный А.А. Критерии прогноза тяжелого течения острого панкреатита /А.А. Бескосный, С.А. Касумьян/ Анналы хирургической гепатологии. 2003. – Т.8 -№ 2. – С. 24-32.

9. Бернштейн B.C. О фаготерапии гнойных процессов / B.C. Бернштейн, Е.Е. Соктобензон, Н.А. Яхнина // Хирургия. 1940. – №9. – С. 56 – 58.

10. Благитко Е.М. Тактика хирургического лечения больных с гнойнонекротической стадией панкреонекроза / Е.М. Благитко, А.А. Беспалов, С.Н. Пащина и др. / Сибирский консилиум. 2004. С. 11 -13.

11. Благовестов Д.А. Комплексное лечение острого панкреатита и егоосложнений / Д.А. Благовестов, В.Б. Хватов, А.В. Упырев и др./ -Хирургия. 2004. – №5. – С. 68 – 75.

12. Борисов Д.Б. Оценка тяжести и интенсивная терапия распростаненного перитонита / Д.Б. Борисов, Э.В. Недашковский/ Вестник интенсивной терапии. 2005. -№1.-С5-10.

13. Брыскин Б.С. Хирургическое лечение панкреонекроза / Б.С. Брыскин, О.Х. Халидов, Д.З. Яровая/ Материалы Первого Конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». М.: ГЕОС, 2005. – С.88.

14. Брыскин Б.С. Гнойно некротические осложнения острогопанкреатита и их хирургическое лечение/ Б.С. Брыскин, О.Х. Халидов, Г.С. Рыбаков и др.// Анналы хирургической гепатологии. — 2007. Т.8 – №З.С. – 165 – 166.

15. Брюсов П.Г. Лечебно — диагностическая тактика при остром панкреатите / П.Г. Брюсов, М.В. Лысенко, Ф.И. Заикин, С.В. Уваров / Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. — Волгоград, 2000. — С. 22

16. Бурневич С.З. К вопросу о дифференцированных показаниях и сроках хирургического вмешательства при различных формах панкреонекроза / С.З. Бурневич, Б.Б. Орлов, Ю.Н. Игнатенко / Анналы хирургии. 2003. – № 8 – С.64 – 69.

17. Бурневич С.З. Стандартизация в неотложной панкреатологии: Необходимость и реальность / С.З. Бурневич, Б.Б. Орлов, К.В. Кирсанов / Материалы Международного хирургического Конгресса. -«Новые технологии в хирургии». Ростов на Дону. – 2005. – С. 54 -55.

18. Буткевич А.Ц. Прогнозирование гнойных осложнений панкреонекроза/ А.Ц. Буткевич, Б.П. Дудкин, Ю.А. Воробьев// Анналы хирургической гепатологии. 2007. – Т. 12 – №3. С. 167.

19. Буткевич А.Ц. Профилактика нагноения при стерильном панкреонекрозе / А.Ц. Буткевич, А.Ю. Лапин, Ю.В. Мартынова, О.Е.

20. Полозова // Анналы хирургической гепатологии. — 2007. — Т. 12 — №3. С. 167-168.

21. Вафин А.З. Место и значение релапаротомий в лечении осложненийинфицированного панкреонекроза /А.З. Вафин, С.В.Новиков/ Материалы Международного хирургического конгресса. «Новые технологии в хирургии». — Ростов на Дону. — 2005. — С.116.

22. Велигоцкий А.Н. Тактика антибактериального лечения острого деструктивного панкреатита / А.Н. Велигоцкий / Анналы хирургической гепатологии. — 2003. Т.8. – № 2 – С. 274 — 275.

23. Винокуров М.М. Оптимизация хирургической тактики при остром деструктивном панкреатите / М.М. Винокуров, В.Г. Амосов, В.В. Игнатьев / Вестник хирургии. 2004. – Т. 163. – № 3. — С. 67 – 70.

24. ВорошиловаН.Н. Препарат бактериофага клебсиелл поливалентный/ Н.н. Ворошилова, Г.Г. Боговазова, В.М. Бондаренко // описание изобретения к патенту РФ № 1697421. — М. 1996.

25. Гальперин Э.И. Диагностика и хирургическое лечение панкреонекроза / Э.И Гальперин, Т.Г. Дюжева, К.В. Докучаев/ Хирургия. — 2003. №3. -С. 55-59.

26. Гальперин Э.И. «Решенные» и «нерешенные» вопросы лечения тяжелого острого панкреатита / Э.И. Гальперин, Т.Г. Дюжева, Г.Г.133 1

27. Ахаладзе и др.// Анналы хирургической гепатологии. — 2007. Т. 12. — №3.-С. 173- 174.

28. Гальперин Э.И. Панкреонекроз: неиспользованные резервы лечения / Э.И. Гальперин, Т.Г. Дюжева // Анналы хирургической гепатологии. -2007.-Т. 12.-№2.-С. 46-51.

29. Гарелик П.В Современные технологии в лечении острых кист поджелудочной железы / П.В. Гарелик,И.С. Довнар, А.А. Полынский// Анналы хирургической гепатологии. 2007. – Т. 12. – №3. – С. 174.

30. Гельфанд Б.Р. Оценка эффективности различных режимов Антибактериальной профилактики и терапии при панкреонекрозе / Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич и др. // Consilium medicum, приложение. — 2001. — хирургия. — С. 12 15.

31. Гельфанд Б.Р. Селективная деконтаминация желудочно кишечного тракта при панкреонекрозе / Б.Р. Гельфанд, С.З. Бруневич, А.Н. Брюхов и др. // Вестник интенсивной терапии. — 2001. – №1. С. 20 -24.

32. Гельфанд Б.Р. Влияние рациональной тактики применения антибиотиков на чувствительность возбудителей хирургической инфекции к антибактериальным препаратам / Б.Р. Гельфанд, О.Н. Клейменов, М.Б. Бекбергенов и др. // Вестник хирургии. 1990.— №12.-С. 84-87.

33. Глабай В.П. Хирургическая тактика при инфицированном Панкреонекрозе/ В.П. Глабай, Р.Я. Тимерсултанов, И.А. Шаров и Др.// Материалы Всероссийской конференции хирургов. — М., 2003. — С. 123 -125.

34. Глухов А.А. Антибактериальная терапия в лечении больных острым деструктивным панкреатитом /А.А Глухов, А.Н. П.И. Кошелев, В.Н. Лейбельс и др. // Анналы хирургической гепатологии. — 2007. — Т. 12. — №3. — С. 175-176.

35. Гольдфарб Д.М. Бактериофагия / Д.М. Гольдфарб. М. Медгиз. 1961.- 298 с.

36. Гостищев В.К. Панкреонекроз и его осложнения, основные принципы хирургической тактики / В.К. Гостищев, В.А. Глушко//Хирургия. —2003.-№3.-С. 50-54.

37. Гостищев В.К. Динамика микробной флоры при хирургическом лечении панкреонекроза / В.К. Гостищев, А.Н. Афанасьев, А.В. Кириллин, К.Х. Якупбаева// Анналы хирургической гепатологии. — 2007. Т. 12. – №3. – С. 175.

38. Данилов М.В. Хирургическое лечение осложнений острого панкреатита / М.В. Данилов, В.П. Глабай // Материалы Первого конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» М.: ГЕОС. 2005. – С. 93.

39. Деллинджер Э.П. Инфекционные осложнения панкреатита / Э.П. Деллинджер // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2003. – Т.5. – №2. – С.108 – 118.

40. Дубровщик О.И. Малоинвазивные методы в диагностике и лечении асептических форм панкреонекроза / О.И. Дубовщик, И.С. Довнар, И.Т. Цилиндзь и др// Анналы хирургической гепатологии. 2007. – Т. 12. -№3. — С. 185-186.

41. Ермолов А.С. Профилактика и лечение гнойно — септических осложнений панкреонекроза / А.С. Ермолов, П.А. Иванов, А.В. Гришин и др. // Материалы Международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии». — Ростов на Дону. — 2005.- С. 65.

42. Ефимова Н.П. Бактериофаги биологические антисептики / Н.П. Ефимова, М.А. Каменева, Е.В.Функнер // Материалы Международной научной конференции «Рациональное природопользование, здоровье населения». – Пермь, 2001. – Т.4 – С.206 – 208.

43. Заривчацкий М.Ф. Острый панкреатит / М.Ф. Заривчацкий, С.А. Блинов //. Пермь, 2002. – 103 с.

44. Заривчацкий М.Ф. Роль энтерального питания в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита / М.Ф. Заривчацкий, А.П. Колеватов, Е. В. Шевчук и др. // Анналы хирургической гепатологии. -2007.-Т. 12.-jNb3.-C. 189-190

45. Заривчацкий М.Ф. Пункционные методы лечения псевдокист поджелудочной железы под УЗ контролем / М.Ф. Заривчацкий, Г.М. Богатырева, И.Н. Мугатаров и др.// Анналы хирургической гепатологии. – 2007. – Т. 12. – №3. – С. 190.

46. Жандаров К.Н. Эндоскопическая санация в лечении острого деструктивного панкреатита / К.Н. Жандаров, П.В. Гарелик, С.Э. Савицкая и др.// Анналы хирургической гепатологии. — 2007. Т. 12. — №3.-С. 187-188.

47. Затевахин И.И. Тактика лечения панкреонекроза / И.И. Затевахин, М.Ш. Цициашвили // Материалы Первого конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» М.: ГЕОС. 2005. – С. – 96 – 97.

48. Зубарев П.Н. Особенности течения тотально — субтотального панкреонекроза и оптимизация тактики лечения/ П.Н. Зубарев, С.В. Паскарь, Э.В. Чернов и др.// Анналы хирургической гепатологии. — 2007.-Т. 12. -№3. С. 191-192.

49. Козлов В.А. Применение малоинвазивных методов в лечении деструктивного панкреатита / В.А. Козлов, И.В. Козлов, Е.Б. Головко // Анналы хирургической гепатологии. — 2001. — Т.6. №1. – С. 131 — 138.

50. Иванов В.А. Малоинвазивные диагностические и лечебныевмешательства под контролем ультразвукового исследования / В.А. Иванов, К.В. Бобьров, А.Е. Денисов и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2007. – Т. 12. – №3. – С. 192.

51. Иванов С.В. Использование миниинвазивных технологий в лечениипанкреонекроза / С.В. Иванов, О.И. Охотников, С.Р. Истомин и др. // Анналы хирургической гепатологии. — 2007. — Т.12. №3. – С. 192.

52. Козлов В.А. Всегда ли проведение операций при тяжелых формах панкреонекроза только в стадии инфекционных осложнений / В.А. Козлов, И.В. Козлов, С.А. Чернядьев, А.Г Макарочкин // Анналы хирургической гепатологии. 2007. — Т. 12. – №3. – С. 199 – 200.

53. Конанов B.C. Влияние результатов тонкоигольной аспирационной биопсии на тактику лечения больных с панкреонекрозом / B.C. Конанов, E.JI. Шорина, P.M. Зайнеев // Анналы хирургической гепатологии. 2007. – Т. 12. – №3. – С. 198.

54. Копчак В.М. Современная тактика хирургического лечения острого деструктивного панкреатита/ В.М. Копчак и др. //Клиническая хирургия. 2003. – № 8. – С. 12 – 15.

55. Кон Е.М. Острый панкреатит с полиорганной дисфункцией: оптимизация подходов к диагностике и комплексному лечению/ Е.М. Кон: Автореферат диссертации доктора мед. наук. — Пермь, 2001. — 291 с.

56. Корымасов Е.А. Открытый метод лечения панкреонекроза / Е.А.Корымасов, Ю.В. Горбунов // Материалы Первого конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» М.: ГЕОС. 2005. – С. – 97 – 98.

57. Кочеткова В.А. Особенности микрофлоры гнойно — воспалительных осложнений у онкологических больных и ее значение для рациональной антибиотико — и фаготерапии / В.А. Кочеткова, Е.И Ерастова // Сов. медицина. 1988. – № 1. – С. 74 – 77.

58. Кригер А.Г. Лечение панкреонекроза с поражением забрюшинной клетчатки / А.Г. Кригер, В.Г. Владимиров, И.Л.Андрейцев //Хирургия. 2004. – №2. – С. 118-122.

59. Лазарева Е.Б. Бактериофаги для лечения и профилактики инфекционных заболеваний / Е.Б. Лазарева // Антибиот. и химиотерапия. 2003. – Т.48. – №1. – С. 36 – 40.

60. Лахно В.М. Применение фаготерапии в хирургической практике /В.М. Лахно, В.Н. Бородуновский // Вестник хирургии. 2001. – №1. — С. 122-125.

61. Лахно В.М. Применение поливалентного пиобактериофага при хирургическом лечении нагноения операционных ран в экстренной хирургии / В.М. Лохно, В.Н Бородуновский // III Нац. Конгресс по профилактической медицине и валеологии. — СПб. — 1996. — С. 92 — 93.

62. Лейдерман И.Н. Нутритивная поддержка в хирургической клинике. Стандартные алгоритмы и протоколы/ И.Н. Лейдерман, А.И. Салтыков,А.В. Снеговой. Урало — Сибирская ассоциация специалистов энтерального и парентерального питания, Екатеринбург., 2006. 29 с.

63. Лемайченко И.А. Клиническая и экономическая эффективность стандартизованной комплексной системы диагностики и лечения деструктивного панкреатита // И.А. Лемайченко: автореферат диссертации кандидата медицинских наук. Тюмень. 2006. — 22с.

64. Лобаков А.И. Выбор метода хирургического лечения острого деструктивного панкреатита в стадии гнойно-некротических осложнений / А.И. Лобаков, A.M. Савов, М.В. Мокин и др.// Анналы хирургической гепатологии. — 2007. Т. 12. — №3. – С. 207.

65. Лутфарахманов И.И. Прогнозирование течения и ранняя диагностика хирургических осложнений тяжелого острого панкреатита // И.И. Лутфархаманов: автореферат диссертации доктора мед. наук. — Уфа. 2006.-46 с.

66. Луфт В.М. Энтеральное клиническое питание в интенсивной медицине: фармаконутриентная характеристика и возможности дифференцированного выбора. Обзор литературы. / В.М. Луфт // Клиническая анестезиология и реанимация 2007. Т. 4. – №5. – С. 1 — 15.

67. Луфт В.М. Значение энтерального питания больных в хирургической гастроэнтерологии / Луфт В.М.// Уральский мед. журнал. 2004. №5. С. 29-36.

68. Лысенко В. М. Дифференцированная лечебно — диагнстическая тактика при остром панкреатите / В.М. Лысенко и др.// М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2007. – 202 с.

69. Люлько В.И Минимально инвазивные хирургические процедуры в лечении деструктивного панкреатита / В.И. Люлько, С.О. Косульников, О.Н. Волик// Клиническая хирургия. 2003. – № 3. – С. 24-25.

70. Малков И.И. Малоинвазивные вмешательства в лечении больных с локализованными формами панкреонкроза / И.С. Малков, A.M. Зайнутдинов, А.П. Киршин и др.// Анналы хирургии. 2003.- №4. — С.47 50.

71. Маркелова Н.М. Профилактика и лечение инфицированногопанкреонекроза // Н.М Маркелова : автореферат диссертации кандидата медицинских наук. Красноярск. 2005. — 24.

72. Миронов В.И. Этапная хирургия инфицированного панкреонекроза /В.И. Миронов, П.В. Шелест, А.П. Фролов // Материалы Международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии». Ростов на Дону. – 2005. – С. 130.

73. Миронов В.И. Хирургическое лечение инфицированного панкреонекроза / В.И. Миронов, П.В. Шелест// Анналы хирургической гепатологии. — 2007. Т. 12. — №3. – С. 212 — 213.

74. Мишин В.Ю. Результаты лечения гнойных осложнений деструктивного панкреатита пункционно — дренажным методом / В.Ю. Мишин, А.А. Билокур // Материалы Международного конгресса хирургов. Т.1. — Перозаводск. 2002. – С. 151-153.

75. Морозов С.В. Клинико — патогенетическое обоснование диагностики, лечения и прогнозирования при остром панкреатите и егоосложнениях // С.В. Морозов: автореферат диссертации доктора мед. наук. Омск. 2006. – 41 с.

76. Нестеренко Ю.А. Лечение панкреонекроза/ Ю.А. Нестеренко, В.В.Лаптев, С.В. Михайлусов// Российский медицинский журнал. -2002. -№1. С. 3-10.

77. Нестеренко Ю.А. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита / Ю.А. Нестеренко, В.В.Лаптев, С.В. Михайлусов., Санкт Петербург, 2004. «БИНОМ – Пресс». – 304с.

78. Нестеренко Ю.А. Выбор метода хирургического леченияинфицированного панкреонекроза / Ю.А. Нестеренко, С.В. Михайлусов, В.В. Лаптев и др.// Анналы хирургической гепатологии. 2007. – Т. 12. – №3. – С. 216.

79. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Методические указания // Клинич. микроб, антимикроб, химиотер. 2004. – Т.6. – №4. – С. 306 – 357.

80. Осипова Н.П. Биологические особенности микрофлоры при гнойных осложнениях острого панкреатиа (в условиях комбинированной химиотерапии) / Н.П. Осипова: Дисерт. канд. биолог, наук. -Красноярск, 2004. 124 с.

81. Островский В.К. Лейкоцитарные индексы в диагностике гнойных и воспалительных заболеваний и в определении степени гнойной интоксикации / В.К. Островский, P.P. Алимова, А.В. Мищенко // Вестник хирургии, 2003. – № 6. – С. 102 – 105.

82. Панов В.П. особенности развития панкреатогенного сепсиса / В.П. Панов, Г.И.Синенченко, В.Г. Двойнов // Материалы Международногохирургического конгресса «Новые технологии в хирургии». Ростов на Дону. – 2005. – С. 86.

83. Первова О.В. Острый панкреатит: клинико генетические параллели, профилактика и лечение осложнений //О.В. Первова: автореферат диссертации доктора мед. наук. — Красноярск. 2006. — 59.

84. Перепанова Т.С. Эффективность препаратов бактериофагов при лечении воспалительных урологических заболеваний / Т.С. Перепанова, О.С. Дарбеева, Г.А. Котлярова // Урология и нефрология. 1995.-№5.-С. 14-17.

85. Пономарева Т.Р. Бактериофаги в лечении послеоперационных осложнений у онкологических больных / Т.Р. Пономарева, А.З. Смолянская, Е.Н. Соколова и др.// Сов. медицина. — 1985. №4. — С.89 -92.

86. Паскарь С.В. Диагностика острого деструктивного билиарного панкреатита / С.В. Пескарь // «Вестник хирургии. 2008. – Т 167. -№2. С. 29-33.

87. Паскарь С.В. Хирургическое лечение деструктивных форм билиарного панкреатита / С.В. Паскарь, B.C. Качурин // Вестник ВМедА. 2005. -№ 1. – С. 276-277.

88. Попова Е. Ю. Поражение забрюшинной клетчатки при деструктивном панкреатите / Е.Ю Попова, Н.А Кузнецов, В.Г. Владимиров и др. // Хирургия. 2004. – № 8. – С. 52-55.

89. Полушин Ю.С. Интенсивная терапия — основа результативного лечения больных деструктивным панкреатитом / Ю.С. Полушин, Н.А. Майстренко, Е.Ю. Струков// Анналы хирургической гепатологии. — 2007.-Т.12.-№3.-С. 221 -222.

90. Прудков М.И. Некротизирующий панкреатит / М.И. Прудков, A.M. Щулутко, Ф.В. Галимзянов, С.А. Чернядьев. Екатеренбург: «ЭКСПресс», 2005. – 68 с.

91. Пугаев А.В. Острый панкреатит / А.В. Пугаев, Е.Е. Ачкасов М.: ПРОФИЛЬ, 2007. – 336 с.

92. Пугаев А.В. Тактика лечения гнойных осложнений при остромпанкреатите / А.В. Пугаев, Е.Е. Ачкасов, Д.Ю. Каннер и др. // МХЖ. -2008. -№3.- С. 50-55.

93. Решетников Е.А. Диагностика и дифференцированное лечение острого панкреатита билиарной этиологии / А.Е. Решетников, А.С. Миронов, Ю. А. Малов // Хирургия. 2005. – № 11. – С. 25 – 27.

94. Рудаков А.А. Панкреатическая инфекция / А.А. Рудаков, Б.Л. Дуберман // Анналы хирургической гепатологии. — 1998. — Т. 3. — №2. С. 94 – 99.

95. Руднов В.А. Интенсивная терапия некротизирующего панкреатита: анализ современного состояния проблемы / В.А. Руднов, А.С. Зубарев// Русский медицинский журнал. 2005. т. 13, № 26. С. 3 — 6.

96. Рыбаков Г.С. Панкреатогенный сепсис / Г.С. Рыбаков, М.Д. Дибиров, Б.С. Брыскин, О.Х. Халидов // Материалы Международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии». Ростов на Дону. – 2005. – С. 90.

97. Савельев B.C. Системная воспалительная реакция и сепсис при панкреонекрозе / B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд, В.А. Гологорский и др. // Анестезиология и реанимация. 1999. – № 6. – С.28 — 33.

98. Савельев В.С Панкреонекроз и панкреатогенный сепсис. Состояние проблемы / B.C. Савельев, М.И Филимонов, Б.Р. Гельфанд, С.З.Бурневич // Анналы хирургии. 2003. — №1. – С. 12-20.

99. Савельев B.C. Хирургическая тактика при панкреонекрозе / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич // Анналы хирургии. — 2003. -№3 С. 30-35.

100. Савельев B.C. Тактика дифференцированного хирургического лечения инфицированных форм панкреонекроза / / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич // Анналы хирургии. — 2003. № 2 С. 51 — 56.

101. Савельев B.C. Варианты течения панкреонекроза, определяющие выбор оптимальной тактики хирургического лечения панкреонекроза / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич и др.// Анналы хирургии. 2006. – №1 С. 40 – 44.

102. Савельев В.С Панкреонекрозы /В.С Савельев, М.И Филимонов, С.З.Бурневич. Москва.: ООО «МИА», 2008. – 264 с.

103. Сивков О.Г. Пятилетний опыт нутритивной поддержки при Панкреонекрозе / О.Г. Сивков, A.M. Машкин, И.А. Лейманченко и др.// Материалы Всероссийского научного форума — «Хирургия 2005». Москва. – 2005. – С. 162 – 163.

104. Ситников В.Н. Возможности видеолапароскопии в диагностике и лечении острого панкреатита / В.Н. Ситников, М.В. Турбин, O.JI. Дегтярев и др.// Материалы Всероссийского научного форума — «Хирургия 2005». Москва. – 2005. – С. 167 – 168.

105. Совцов С.А. Панкреатогенный сепсис как одна из проблем госпитальной инфекции/ С.А. Совцов // Материалы Первого конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» М.: ГЕОС. 2005. – С. – 114.

106. Субботин А.В. Оценка фагочувствительности гноеродной микрофлоры при инфицированном панкреонекрозе/ А.В.Субботин, М.Г.Урман, Э.С. Горовиц и др.//Иммунология вчера, сегодня завтра: Материалы научно — практической конференции — Пермь, 2005. С. 229 – 233.

107. Субботин А.В. Выбор антибактериальных препаратов при инфицированном панкреонекрозе /А.В.Субботин, М.Г.Урман,Э.С. Горовиц и др.//Иммунология вчера, сегодня завтра: Материалы научно — практической конференции — Пермь, 2005. — С. 233 — 238.

108. Субботин А.В. Совершенствование хирургической тактики и антибактериальной терапии у больных острым деструктивным панкреатитом/ А.В. Субботин: автореферат диссертации кандидата медицинских наук. — Пермь, 2006. — 24 с.

109. Тарасенко B.C. Острый панкреатит и транслокация бактерий / B.C. Тарасенко, В.И. Никитенко, В.А. Кубышкин / Вестник хирургии. -2000. Т. 150. – № 6. – С.86 – 89.

110. Тимебулатов В.М. Сравнительный анализ бальной оценки тяжести острого панкреатита / В.М. Тимербулатов, Т.И. Мустафин, М.В Тимербулатов, А.К. Имаева // «Вестник хирургии» 2008. — Т. – 167. -№2. С.-79-81.

111. Титов В.Н. Диагностическое значение повышение уровня С -реактивного белка в «клиническом» и «субклиническом» интервалах/ В.Н.Титов// Клинич. лаборатор. Диагностика. 2004. — №6. — С. 3 -10.

112. Толстой А.Д. Лечение перипанкреатического инфильтрата при Остром деструктивном панкреатите. Пособие для врачей / А.Д. Толстой, М.И. Андреев, С.Г. Супаташвили и др. СПб.: Изд – во СПб.ун – та, 2002. -32 с.

113. Толстой А.Д. Шок при остром панкреатите. / А.Д. Толстой, В.П. Панов, Е.В. Захарова, С.А. Бекбауров. СПб.: Изд — во «Скиф», 2004. -64 с.

114. Урман М.Г. Травма живота / М.Г. Урман. Пермь.: ИПК «Звезда», 2003 – 259 с.

115. Урман М.Г. Лечение осложненных форм панкреонекроза / М.Г. Урман, В.А. Черкасов, И.Г. Бурнышев и др.// Материалы Международного конгресса хирургов. — Т.1. — Петрозаводск, 2002. — С. 219 220.

116. Урман М.Г. Оптимизация антибактериальной терапии при инфицированном панкреонекрозе / М.Г. Урман, Э.С. Горовиц, А.В. Субботин и др.//Трудные и нестандартные ситуации в хирургии.

117. Новые технологии в медицине: Сборник научно — практических статей. Вып.З. – С. 309 – 312.

118. Фаговая терапия: бактериофаги как антибиотики (обзор литературы) / Под редакцией Н.В. Скрипченко, А.В. Иванов. НИИ Детских Болезней, СПб. -2001. – 41 с.

119. Федосеев А.В. Комплексный подход в антибиотикопрофилактике гнойных осложнений панкреонекроза / А.В. Федосеев, Д.В. Карапыш, А .Я. Сыпченко, Н.Е. Шугар // МХЖ. 2008. – № 3. – С. 56 – 59.

120. Филимонов М.И. Хирургическое лечение распространенного инфицированного панкреонекроза с позиции особенностей его патоморфологии / М.И. Филимонов, С.З. Бурневич, В.М. Куликов и др. // Анналы хирургии. 2004. – №5. – С.29 – 32.

121. Хайруллин И.Н. Эффективность применения специфических бактериофагов в лечении и профилактике хирургических послеоперационных инфекций / И.Н. Хайруллин, O.K. Поздеев, Р.Ш. Шаймарданов // Казанский медицинский журнал. 2002. – Т.83. – №4. — С.258-261.

122. Шапкин Ю.Г. Диагностика и хирургическая тактика при остром панкреатите / Ю.Г. Шапкин, С.Ю. Березкина, Н.Ю. Шанина// Вестник хирургии. 2003. – Т. 162. – № 6. – С. 20 – 24.

123. Шапкин Ю.Г. Ранняя диагностика и алгоритм хирургической тактикипри остром деструктивном панкреатите /Ю.Г. Шапкин, С.Ю. Березкина, В.П. Токаев// Хирургия 2007. – № 2. С. 34 – 37.

124. Шаповальянц С.Г. Тактика лечения инфекционных осложнений деструктивного панкреатита / С.Г. Шаповальянц, А.Г. Мыльников

125. Материалы Первого конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» М.: ГЕОС. 2005. —С. 122-123.

126. Шевченко Р.С. Тактика лечения септических осложнений острого деструктивного панкреатита / Р.С. Шевченко // Материалы Международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии». Ростов на Дону. – 2005. – С. 105.

127. Шевченко Ю.Л. Лечебно диагностический алгоритм в лечении больных деструктивным панкреатитом / Ю.Л. Шевченко, П.С Веташев, Ю.М. Стойко и др.// Анналы хирургической гепатологии. -2007. – Т. 12. – №3. – С. 239.

128. Шелест П.В. Прогнозирование инфицированного панкреонекроза / П.В. Шелест, В.И. Миронов // Анналы хирургической гепатологии. -2007. Т. 12. – №3. – С. 240.

129. Шуляк С.А. Оптимизация лечения острого панкреатита и его осложнений // С.А. Шуляк: автореферат диссертации доктора мед. наук. Пермь. 2006. – 48 с.

130. Яковлев С.В. Госпитальные инфекции, вызванные резистентнымиграмотрицательными микроорганизмами: клиническое значение и современные возможности терапии / С.В. Яковлев // Инфекции, антимикробная терапия. -2006. Т.6. – №4. – С. 133 – 136.

131. Akay S. Use of activated protein С has no avail in the early phase of acute pancreatitis/ S. Akay, O. Ozutemiz, G. Yenisey et al// HPB, 2008; N 10: -P. 459-463.

132. Ammori B.J. Role of the gut in the course of severe acute pancreatitis /B.J. Ammori// Pancreas. 2003. – Vol.26. – N2. – P. 122-129.

133. Balthazar E.J. Acute pancreatitis: assessment of severity with clinical and CT evaluation /EJ. Balthazar// Radiology. 2002. – Vol.223. – N3. – P. 603613.

134. Baron Т.Н. Acute necrotizing pancreatitis /Т.Н. Baron, D.E. Morgan// N. Engl. J. Med. 1999. – V.340. -N18, -P. 1412-1417.

135. Barrow P.A. Bacteriophage therapy and prophylaxis: rediscovery and renewed assessment of potential /Р.А. Barrow, J.S. Soothill// Trends Microbiol. 1997. – Vol.5. – N7. – P. 268-271.

136. Bassi С Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis /С. Bassi, M. Larvin, E.Villatoro// Cochrane Database Syst. Rev. 2003. – N4. – CD 002941.

137. Bassi С Outcome of open necrosectomy in acute pancreatitis /С. Bassi, G. Butturini, M. Falconi et al.// Pancreatology. 2003. – Vol.3. -N2.-P. 128132.

138. Beattie G.C. Outcome of necrosectomy in acute pancreatitis: the case for continued vigilance /G.C. Beattie, J. Mason, D. Swan et al.W Scand. J. Gastroenterol. 2002. – Vol.37. – N12. – P. 1449-1453.

139. Beger H.G. Necrosectomy and bursa lavage in necrotizing pancreatitis. Results of a prospective clinical study /H.G. Beger, M. Buchler, S. Block et al. // Chirurg. 1998. – Vol.59. -N4. – P. 230-235.

140. Beger H.G. Antibiotic prophylaxis in severe acute pancreatitis /H.G. Beger, B. Rau, R. Isenmann et al.// Pancreatomy.-2005. Vol.5. – N1. – P. 10-19.

141. Besselink M.G. Minimally invasive ‘step up approach’ versus maximal necrosectomy in patients with acute necrotizing pancreatitis / M.G. Besselink, H.C. van Santvoort, V.B. Nieuwenhuijs // BMC Surg. – 2006. -6(1).-P. 6-16.

142. Besselink M.G. Timing of surgical intervention in necrotizing pancreatitis / M.G. Btsselink, EJ.P. Schoemaeckers, E. Buskens // Abstracts of European Pancreatic Club Tampere. 2006. – 140 p.

143. Besselink M.G. Surgical intervention in patients with necrotizing Pancreatitis /M.G. Besselink, de Bruijn, J.P. Rutten // Brit. J. Surg. 2006. -V.93 (5).-P. 593-599.

144. Buchler M. Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy according to the status of infection /М. Buchler, B. Gloor, C.A. Muller et al.// Ann. Surg. 2000. – Vol.232. – N5. – P. 619-626.

145. Buchler M. Surgery in the treatment of acute pancreatitis open pancreatic necrosectomy /М. Buchler//Scand.J.Surg.-2005.-Vol.94.-N2.- P. 130-134.

146. Butturini G. Infection prevention in necrotizing pancreatits: an oldchallenge with new perspectives /G. Butturini, R. Salvia, R. Bettini et al.// J. Hosp. Infect. 2001. – Vol.41. -Nl. – P. 4-8.

147. Carnovale A. Mortality in acute pancreatitis: is it an early or late event? /А. Carnovale, P.G. Rabitti, G. Manes et al.// JOP. J. Pancreas (Online). -2005.- Vol.6. N5. – P. 438-444.

148. Cicalese L. Acute pancreatitis and bacterial translocation /L. Cicalese, A.

149. Sahai, P. Sileri et al.// Dig.Dis.Sci.-200L- Vol.46. N5. – P. 1127-1132.

150. Connor S. Fungal infection but not type of bacterial infection is associated with a high mortality in primary and secondary infected pancreatic necrosis /S. Connor, N. Alexakis, T. Neal et al.// Dig. Surg. 2004. – Vol.21. – N4. -P. 297-304.

151. Connor S. Early and late complications after pancreatic necrosectomy /S. Connor, N. Alexakis, M.G. Raraty et al.// Surgery. 2005. – Vol.137. – N5.-P. 499-505.

152. De Waele J J. Fungal infections in patients with severe acute pancreatitis and the use of prophylactic therapy /J.J. De Waele, D. Vogelaers, S. Blot,

153. F. Colardyn// Clin. Infect Dis. 2003. – Vol.37. – N2. – P. 208-213.

154. De Waele J.J. Infectious complications of acute pancreatitis /J.J. De Waele, D. Vogelaers, J. Decruyenaere et al.// Acta. Clin. Belg. 2004. – Vol.59. -N2.-P. 90-96.

155. De Waele J.J. Emergence of antibiotic resistance in infected pancreatic necrosis /J.J. De Waele, D. Vogelaers, E. Hoste et al.// Arch. Surg. 2004. -Vol.139.-N12.-P. 1371-1375.

156. Dervenis С Bacterial translocation and its prevention in acute pancreatitis /С. Dervenis, D. Smailis, E. Hatzitheoklitos// J. Hepatobiliary Pancreat. Surg.-2003.-Vol. 10.-N6.-P. 415-418.

157. Felderbauer P. Pathophysiology and treatment of acute pancreatitis: new therapeutic targets a ray of hope? /Р. Felderbauer, С Muller, K. Bulut et al.// Basic Clin. Pharmocol. Toxicol – 2005. – Vol.97. – N6. – P. 342-350.

158. Furuya T. Strategy for bacterial translocation in acute pancreatitis / T. Furuya, T. Soeno, M. Komatsu// Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi. -2004. Vol.101.-N5.-P. 502-509.

159. Gloor B. Late mortality in patients with severe acute pacnreatitis /В. Gloor, C.A. Muller, M. Worni et al.// Br. J. Surg.-2001.-Vol.88.-N7. P. 975-979.

160. Gloor B. Cefepime tissue penetration in experimental acute pancreatitis /В. Gloor, M. Worni, O. Strobel et al.// Pancreas. 2003. – Vol.26. – N2. -P. 117-121.

161. Gotzinger P. Surgical treatment of severe acute pancreatitis: timing of operation is crucial for survival /Р. Gotzinger, P. Wamser, R. Exner et al.// Surgical Infections (Larchmt). 2003. – Vol.4. – N2. – P. 205-211.

162. Grewe M. Fungal infection in acute necrotizing pancreatitis /М. Grewe,

163. G.G. Tsiotos, E. Luque de-Leon, M.G. Sarr// J. Am. Coll. Surg. 1999. -Vol.188.-N4.-P. 408-414.

164. Hartwig W. Management of infection in acute pancreatitis fW. Hartwig, J. Werner, W. Uhl, M.W. Buchler// J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2002. -Vol.9.-N4.-P. 423-428.

165. Howard T.J. Prophylactic antibiotics alter the bacteriology of infected necrosis in severe acute pancreatitis /T.J. Howard, M.B. Temple// J. Am. Coll. Surg.-2002.-Vol. 195.-N6.-P. 759-767.

166. Isaji S. Bacterial analysis of infected pancreatic necrosis and its prevention (Symposium 8: Pancreatobiliaiyinfection (IHPBA)) IS. Isaji, S. Mizuno, M. Tabata et al\\ J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2003. – Vol.10. – N6. -P. 419-424.

167. Isaji S. JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: surgical management /S. Isaji, T. Takada, Y. Kawarada et al.// J. Hepatobiliaiy Pancreat. Surg. -2006. -Vol.13. -Nl. -P. 48-55.

168. Isenmann R. Management of patients with extended pancreatic necrosis /R. Isenmann, B. Rau, U. Zoellner, H.G. Beger// Pancreatology. 2001. -Vol.1. -Nl-P.63-68.

169. Isenmann R. Prophylactic antibiotic treatment in patients with predicted severe acute pancreatitis: a placebo-controlled, double-blind trial /R. Isenmann, M. Runzi, M. Kron et al.// Gastroenterology. 2004. -Vol. 126.-N4.-P.997-1004.

170. Lankisch P.G. The role of antibiotic prophylaxis in the treatment of acute pancreatitis /P.G. Lankisch, M.M. Lerch// J. Clin. Gastroenterol. 2006. -Vol.40.-N2.-P. 149-155.

171. Louis С Surgical treatment of acute pancreatitis with infected necrosis by necrosectomy pancreatostomy /С. Louis, J. Loire, D. Mangans et al.//Ann. Chir. – 2002. – Vol.127. – N8. – P. 606-611.

172. Micami Y. New strategy for acute necrotizing pancreatitis / Y. Mikata, K. Tokeda, N. Omura // Rosz. Akad. Med. Bialymst. 2005. – V. 50. – P. 101 -105.

173. McKay C.J. Natural history of organ failure in acute pancreatitis /C.J. McKay, A. Buter// Pancreatomy. 2003. – Vol.3. – N2. – P. 111-114.

174. McNaught C.E. Gastric colonization, intestinal permeability and septic morbidity in acute pancreatitis /С.Е. McNaught, N.P. Woodkock, CD. Mitchell et al. // Pancreatology. 2002. – Vol.2. – N5. – P. 463-468.

175. Medich D.S. Pathogenesis of pancreatic sepsis /D.S. Medich, Т.К. Lee, M.F. Melhem et al. //Am. J. Surg. 1993. – Vol.165. – N1. – P. 46-52.

176. Miniello S. Acute pancreatic necrosis complicated by infection and gastrointestinal translocation: pathogenesis correlation and therapeu ticimplication /S. Minello, M. Testini, M. Amoruso // Ann. Ital. Chir. -2002. Vol.73. – N6.-P. 611-617.

177. Mishra G. Infectious complications of pancreatitis: diagnosis and management /G. Mishra, B.C. Pineau// Curr. Gastroenterol. Rep.- 2004.-Vol.6.-N4.-P. 280-286.

178. Montravers P. Should patients with acute pancreatitis be given antibiotic prophylaxis /Р. Montravers// Gastroenterol. Clin. Biol. 2001. – Vol.25. – 1 Suppl.-P. 1S92-IS106.

179. Nedev P.I. Surgical treatment of necrotizing pancrtatitis and complicatedfjrm of cholecystopancreatitis/ P.I. Nedev, A.P. Uchikov, LP. Njvakov // Fol. Med. 2003. – Vol.45, № 2. – P. 5 – 8.

180. Otto W. Efficacy of antibiotic penetration into pancreatic necrosis / W. Otto, K. Komorzycki & M. Krawczyk // HPB, 2006, Yol.8. Num. 1. P. 43 -48.

181. Olakowski M. Management of necrotizing pancreatitis / M. Olakowski, D. Dranka Bojarowska, S. Swiatkowska //Acta Chir. Belg. – 2006. – V. 106. – № 2. — P. 172-176.

182. Paye F. Reoperation for severe pancreatitis: a 10-year experience in a tertiary care center /F. Paye, P. Frileux, P. Lehman et al.// Arch. Surg. 1999.-Vol. 134.-P. 316-320.

183. Pezzilli R. Antibiotic prophylaxis in acute necrotizing pancreatitis: yes or no? / R. Pezilli// JOP. J. Pancreas. 2004. – Vol.5. – N3. – P. 161-164.

184. Pupelis G. Conservaive approach in the management of severe acute pancreatitis: eight year experience in a single institution/ G. Pupelis, K. Zeiza, H. Plaudis // HPB. – 2008. – №10. – P. 347 – 355.

185. Radenkovic D.V. Planned staged reoperative necrosectomy using an abdominal zipper in the treatment of necrotizing pancreatitis /D.V. Radenkovic, D.D. Bajec, G.G. Tsiotos et al.// Surg. Today. 2005. -Vol.35.-N10.-P. 833-840.

186. Rau B. Surgical treatment of necrotizing pancreatitis by necrosectomy andclosed lavage: changing patient characteristics and outcome in a 19-year, single-center series /В. Rau, A. Bothe, HJ. Beger// Surgery. 2005. -Vol.138.-Nl.-P. 28-39.

187. Renzulli P. Severe acute pancreatitis: case oriented discussion ofinterdisciplinary management /Р. Renzulli, S.M. Jakob, M. Tauber et al.// Pancreatomy. 2005. – Vol.5. – N2-3. – P. 145-156.

188. Saglamkaya U. Penetration of meropenem and cefepime into pancreatic tissue during the course of experimental acute pancreatitis /U. Saglamkaya, M.R. Mas, M. Yasar et al.// Pancreas. 2002. – Vol.24. – N3. – P. 264-268.

189. Sharma V.K. Prophylactic antibiotic administration reduces sepsis and mortality in acute necrotizing pancreatitis: a meta-analysis /V.K. Sharma, C.W. Howden// Pancreas. 2001. – Vol.22. – N1. – P. 28-31.

190. Shasha S.M. Bacteriophages as antibacterial agents /S.M. Shasha, N. Sharon, M. Inbar// Harefuah. 2004. – Vol.143. – N2. – P. 121-125.

191. Solomkin J.S. Intraabdominal sepsis: newer interventional and antimicrobial therapies for infected necrotizing pancreatitis /J.S. Solomkin, K. Umanskiy// Curr. Opin. Crit. Care. 2003. – Vol.9. – N5. – P. 424-427.

192. Sulakvelidze A. Minireview: Bacteriophage Therapy /А. Sulakvelidze, Z. Alavidze, J.G. Morris// Antimicrob. Agents Chemother. 2001. – Vol.45. -N3.-P. 649-659.

193. Toouli J. Guidelines for the management of acute pancreatitis /J. Toouli, M. Brooke-Smith, C. Bassi et al.// J. Gastroenterol. Hepatol. 2002. – 17. Suppl.-S 15-39.

194. Uhl W. IAP (International Association of Pancreatology) Guidelines for the surgical management of acute pancreatitis fW. Uhl, A. Warshaw, C. Imrie et al.// Pancreatology. 2002. – Vol.2. – N6. – P. 565-573.

195. Van Felius I.D. Interdigestive small bowel motility and duodenal bacterial overgrowth in experimental acute pancreatitis /I.D. Van Felius, L.M. Akkermans, K. Bosscha et al.// Neurogastroenterol. Motil. 2003. -Vol.15.- N3.-P. 267-276.

196. Weber-Dabrowska B. Studies on bacteriophage penetration in patients subjected to phage therapy /В. Weber-Dabrowska, M. Dabrowski, S. Slopek// Arch. Immunol. Ther. Exp. (Warsz). 1987. – Vol.35. – N5. – P. 563-568.

197. Weber-Dabrowska B. Bacteriophage therapy of bacterial infections: an update of our institute’s experience /В. Weber-Dabrowska, M. Mulczyk, A. Gorski// Arch. Immunol. Ther. Exp. (Warsz).- 2000.- Vol.48.- N6.-P. 547551.

198. Werner J. Modern phase-specific management of acute pancreatitis /J. Werner, W. Uhl, W. Hartwig et al. // Dig. Dis. 2003. – Vol.21. – N1. -P. 38- 45.

199. Werner J. Useful markers for predicting severity and monitoring progression of acute pancreatitis /J. Werner, W. Hartwig, W. Uhl et al. // Pancreatology. -2003.-Vol.3 .-N2.-P. 115-127.

200. Werner J. Management of acute pancreatitis: from surgery to interventional intensive care /J. Werner, S. Feuerbach, W. Uhl, M.W. Buchler// Gut. -2005. Vol.54. – N3. – P. 426-436.

201. Wiest R. Bacterial translocation in the gut / R. Wiest / Best Pract Res Clin Gastroenterol 2003. Vol. 17. – P. 397 – 425/

202. Whitcomb D.C. Clinical practice. Acute pancreatitis. / D.C. Whitcomb / New Engl. J. Med. 2006/ – 354 (20). – P. 2142 – 2150.

203. Yousaf M. Menagement of severe acute pancreatitis / M. Yousaf, Mc Callion, T. Diamond// Brit. J. Surg. 2003. – V.90. – P. 407 – 420.

204. Zhou Y.M. Antibiotic prophylaxia in patients with severe acute pancreatitis / Y.M. Zhou, Z.L. Xue, Y.M. Li et al. // Hepatobiliary. Pancreat. Dis. Int. -2005. Vol.4. – N1. – P. 23-27.

Новые эндоскопические технологии в лечении острого панкреатита и панкреонекроза билиарной этиологии -Наши новости

НАШИ ВОЗМОЖНОСТИ: Новые эндоскопические технологии в лечении острого панкреатита и панкреонекроза билиарной этиологии

На сегодняшний день одним из эффективных способов лечения острого панкреатита и панкреонекроза билиарной этиологии является эндоскопический метод.

Основная цель хирургической эндоскопии у данной группы больных – восстановление оттока желчи путем устранения причины механической желтухи, а также декомпрессия панкреатических протоков на всем протяжении.

Для этого, как правило, в экстренном порядке, после предварительного ультразвукового исследования и компьютерной томографии желчных протоков и поджелудочной железы осуществляют лечебные оперативные эндоскопические вмешательства.

Все операции являются комплексными и выполняются одномоментно.

После эндоскопической папиллосфинктеротомии, выполняемой с целью получения доступа к желчным протокам, устраняется причина механической желтухи, например, при холедохолитиазе производится литоэкстракция, а в случае если имеется угроза перемещения мелких конкрементов из желчного пузыря, в желчные протоки устанавливают билиарные стенты, которые препятствуют перемещению конкрементов и одновременно обеспечивают адекватный желчеотток.

С целью сохранения жизнеспособной части поджелудочной железы и ликвидации гипертензии панкреатических протоков в них через зону панкреонекроза проводится металлический проводник, по которому в дальнейшем устанавливается специальный панкреатический пластиковый стент, создающий условия для оттока панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку из всех отделов поджелудочной железы, чем и достигается лечебный эффект эндопроротезирования.

Подобные эндоскопические операции в ГКБ 15 им. О.М. Филатова осуществляются последние 3 года в отделении эндоскопии совместно с отделением хирургии, возглавляемым д.м.н. М.А. Хоконовым. Немногие клиники в России владеют данной технологией. Впервые методика лечения больных панкреонекрозом была разработана профессором А.Е. Котовским, профессором Т.Г. Дюжевой и д.м.н. К.Г. Глебовым в 2011 году. Данные комплексные эндоскопические вмешательства у определенной группы больных панкреонекрозом позволили значительно снизить послеоперационную летальность и сократить сроки пребывания больных в клинике.

 

Эндофото. Одномоментное раздельное эндопротезирование желчного и панкреатического протоков у больного панкреонекрозом.

Панкреонекроз. Диагностика и лечение

Панкреонекроз. Диагностика и лечение

Для каталогаШабунин, А. В. Панкреонекроз. Диагностика и лечение / А. В. Шабунин, А. В. Араблинский, А. Ю. Лукин – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 96 с. – ISBN 978-5-9704-2825-2. – Текст : электронный // URL : https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970428252.html (дата обращения: 29.03.2022). – Режим доступа : по подписке.

АвторыА.В. Шабунин, А.В. Араблинский, А.Ю. Лукин

ИздательствоГЭОТАР-Медиа

Год издания2014

ПрототипЭлектронное издание на основе: Панкреонекроз. Диагностика и лечение / А. В. Шабунин, А. В. Араблинский, А. Ю. Лукин и др. ― М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. ― 96 с. : ил. – ISBN 978-5-9704-2825-2.

АннотацияКнига посвящена диагностике и лечению панкреонекроза. Показаны параллели между клиническими проявлениями панкреонекроза, данными инструментальных методов диагностики и результатами морфологического исследования аутопсийного материала. Авторами проведено моделирование различных вариантов развития панкреонекроза и парапанкреатита, что позволяет осуществлять выбор оптимальной лечебной тактики, дает возможность при проведении хирургического лечения определять адекватный доступ к зонам поражения в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке. Комплексный и мультидисциплинарный подход к диагностике и ведению больных деструктивным панкреатитом позволил авторам реально улучшить результаты лечения этой тяжелой категории пациентов. Книга предназначена хирургам, анестезиологам-реаниматологам, специалистам по лучевой диагностике и другим клиницистам, а также студентам медицинских вузов.

13 декабря 2020 г.

сообщение удалено пользователем.

21 декабря 2017 г.

9820

21 декабря 2017 г.

9259

Загружено 2014-02-04 12:00:00

Некротический панкреатит: текущее лечение и терапия

Abstract

Острый некротический панкреатит составляет 10% случаев острого панкреатита (ОП) и связан с более высокой смертностью и заболеваемостью. Некроз в течение первых 4 нед от начала заболевания определяется как острое некротическое скопление (ОНК), в то время как панкреонекроз с стенками (ОТПН) развивается через 4 нед от начала заболевания. Инфицированный или симптоматический WOPN требует дренирования. Лечение панкреонекроза сместилось от открытой некрэктомии, поскольку она связана с высокой заболеваемостью, к менее инвазивным методам.В этом обзоре мы суммируем текущее лечение и методы лечения острого некротизирующего панкреатита.

Ключевые слова: Отграниченный панкреонекроз, Псевдокиста, Панкреатит, Некроз

ВВЕДЕНИЕ

Острый панкреатит (ОП) является двенадцатым наиболее частым желудочно-кишечным проявлением, появляющимся в отделении неотложной помощи (ОП) в США [1]. Количество посещений неотложной помощи с ОП увеличилось на 12% с 2006 г. при уровне смертности 0,5% [1]. ОП может быть легким, умеренным или тяжелым.В то время как легкий панкреатит обычно проходит сам по себе, тяжелый панкреатит может быть связан с развитием осложнений, таких как паренхиматозные/перипанкреатические скопления жидкости и некроз (4). Тяжелый ОП определяется недостаточностью одного или нескольких органов, продолжающейся более 48 часов, и связан с летальностью до 25% [2,3]. Острый некротизирующий панкреатит диагностируется, когда более 30% железы поражено некрозом, и составляет от 5% до 10% случаев панкреатита [2]. Пересмотренная классификация Атланты используется для классификации скоплений жидкости поджелудочной железы, которые развиваются после ОП [2].Когда скопления жидкости возникают в течение 4 недель после постановки диагноза панкреатита и не содержат твердых или неразжиженных компонентов, их называют острыми жидкостными скоплениями поджелудочной железы (APFC). Когда скопления жидкости возникают при некротическом панкреатите и содержат как жидкость, так и некротический материал, их называют острыми некротическими скоплениями (АНК). Через 4 недели после постановки диагноза APFC может превратиться в псевдокисту поджелудочной железы (PP) с четко очерченной усиливающей стенкой. Стенированный панкреонекроз (WOPN) возникает, когда ANC созревает и образует стенку через 4 недели.Эти скопления могут присутствовать в паренхиме поджелудочной железы, примыкать к ней или и там, и там; они могут быть стерильными или инфицированными [4]. В то время как стерильный некроз связан с уровнем смертности от 5% до 10%, уровень смертности увеличивается до 20-30%, когда некроз становится инфицированным [5-7]. Таким образом, необходимо раннее распознавание и назначение соответствующей терапии.

Большое ретрогастральное скопление жидкости поджелудочной железы при магнитно-резонансной томографии.

При некротическом панкреатите некроз чаще всего поражает как поджелудочную, так и перипанкреатическую жировую ткань (75–80%).В некоторых случаях некроз может быть ограничен только поджелудочной железой (5%) или только перипанкреатической клетчаткой (20%) [8]. Изолированный перипанкреатический некроз имеет лучший прогноз по сравнению с паренхиматозным некрозом поджелудочной железы [9,10]. Ранняя компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением может не выявить некроз в течение первых нескольких дней, однако КТ с контрастным усилением после первой недели выявит отсутствие усиления паренхимы поджелудочной железы считается панкреонекрозом. WOPN может быть бессимптомным или симптоматическим, стерильным или инфицированным.Диагноз последнего имеет решающее значение для раннего назначения антибиотиков и дальнейших вмешательств по мере необходимости. Результаты КТ, указывающие на инфекцию, включают наличие внепросветного газа, но некоторые клиницисты считают, что окончательный диагноз может быть подтвержден только тогда, когда чрескожная визуализация или эндоскопическая ультразвуковая (ЭУЗИ) тонкоигольная аспирация (ТНА) положительна на бактериальную инфекцию. /грибковое пятно или культура [11]. Недавнее азиатское консенсусное заявление об эндоскопическом лечении отгороженного некроза опровергло концепцию о том, что FNA под визуальным контролем незаменима для диагностики инфицированного отгороженного некроза [12].Не было подтверждено никаких предрасполагающих факторов, повышающих риск развития панкреонекроза, однако наиболее распространенной этиологией некротизирующего панкреатита являются камни в желчном пузыре (40–48%), за которым следует употребление алкоголя (24–27%) [12,13]. ].

НЕКРОТИЗИРУЮЩИЙ ПАНКРЕАТИТ: ВЕДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ

Первоначальная оценка ОП должна включать определение тяжести заболевания и наличия признаков недостаточности органов. Эта острота будет определять госпитализацию в обычное отделение, а не в отделение интенсивной терапии.Пациенту с ОП следует пройти обследование на предмет этиологии панкреатита, обращая внимание на любые признаки обструкции желчевыводящих путей и/или холангита, которые могут потребовать срочной эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ).

Первым шагом в лечении ОП является агрессивная внутривенная гидратация жидкости для поддержания внутрисосудистого объема, а также панкреатическая и системная перфузия. Антибиотики не играют профилактической роли в предотвращении инфекции и не показали пользы при стерильном панкреонекрозе [14].Таким образом, их использование предназначено для пациентов с подозрением или подтвержденным инфицированным панкреонекрозом. Обеспечение адекватной нутритивной поддержки является важным компонентом в лечении пациентов с некротизирующим панкреатитом. Пациентов обычно не принимают внутрь per os (NPO) с ранним кормлением, если панкреатит легкий и пероральный прием можно переносить. Пациентов с более тяжелым течением заболевания традиционно оставляли на НПО из-за опасений, что они индуцируют ферменты поджелудочной железы, что еще больше усугубляет воспаление. Однако мы узнали, что повышенное катаболическое состояние, связанное с тяжелым панкреатитом, и отсутствие нутритивной поддержки связаны с высокой смертностью [15].

Нутритивная поддержка и энтеральное питание

Полное парентеральное питание (ППП) было стандартом лечения пациентов с тяжелым ОП, однако энтеральное питание за пределами связки Трейтца оказалось более полезным. Крупный Кокрановский метаанализ показал, что энтеральное питание превосходит ТПП при тяжелом ОП в отношении снижения инфекционных осложнений, продолжительности пребывания в стационаре и общей смертности [16]. Таким образом, энтеральное питание предпочтительнее ТПП, причем раннее начало кормления (в течение 48 часов) предпочтительнее позднего, однако точные сроки остаются спорными [17].

Согласно рекомендациям Американского общества парентерального и энтерального питания (ASPEN), Европейского общества парентерального и энтерального питания (ESPEN) и Американского колледжа гастроэнтерологов (ACG), раннее начало непрерывного энтерального питания у пациентов с тяжелым панкреатитом улучшает исходы и уменьшает инфекционные осложнения [18-20]. Раннее энтеральное питание может смягчить избыточный иммунный ответ на ранней стадии тяжелого ОП [21]. Концепция покоя поджелудочной железы сделала назоеюнальное питание предпочтительным способом, однако было показано, что назогастральное питание не менее эффективно и безопасно [22].Рандомизированное контролируемое исследование по сравнению назогастрального и назоеюнального питания в настоящее время находится в стадии изучения [23]. Новое рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивали энтеральное питание с нулевым питанием у пациентов, госпитализированных по поводу ОП, показало, что раннее энтеральное питание не приводило к значительному снижению стойкой органной недостаточности или смертности по сравнению с группой без нутритивной поддержки [24]. Однако в этом исследовании пациенты с локальными или системными осложнениями были классифицированы как подгруппа и не включены в группу тяжелого острого панкреатита (ТОП) согласно пересмотренной классификации Атланты.Включение этой подгруппы в SAP могло быть причиной того, что энтеральное питание было полезным в предыдущих исследованиях. Поэтому необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, изменит ли это лечение пациентов с тяжелым ОП.

Опубликовано несколько исследований, посвященных оптимальной формуле энтерального питания, включая элементное (мономерное), полуэлементное (олигомерное) или полимерное [25-27]. Хотя элементарные и полуэлементные составы стоят примерно на 400 % больше, чем полимерные составы, они все еще используются, поскольку считается, что они вызывают меньшую экзокринную стимуляцию поджелудочной железы у пациентов с панкреатитом из-за их низкого содержания жира и наличия свободных аминокислот вместо интактные белки, которые связываются со свободным трипсином в кишечнике [28,29].В своем метаанализе Петров и соавт. пришли к выводу, что полимерная смесь по сравнению с полуэлементной рецептурой не связана с более высоким риском пищевой непереносимости, инфекционных осложнений или смерти у пациентов с ОП [30].

Добавление к энтеральному питанию добавок, таких как аргинин, глютамин, ω-3 полиненасыщенные жирные кислоты и пребиотики, не рекомендуется, несмотря на то, что несколько исследований показали положительное влияние на исход [31-37]. Исследования по добавлению пробиотиков к энтеральному питанию для уменьшения инфекционных осложнений были противоречивыми, и преимущества пробиотиков остаются спорными.Комбинация энтерального питания и пробиотиков, также называемая эко-иммунопитанием, показала снижение воспалительных маркеров по сравнению с одним энтеральным питанием [38]. Однако другие исследования показали повышенную смертность при использовании пробиотиков, поэтому их использование у пациентов с тяжелым ОП обычно не рекомендуется [39,40].

Подходы к дренированию некротизированных скоплений

Две трети некротических скоплений поджелудочной железы стерильны и рассасываются при консервативном лечении, в то время как остальные инфицируются и требуют дальнейшего вмешательства [41].Таким образом, наиболее важным фактором для направления дальнейших вмешательств является наличие симптомов или инфицированного некроза. Показания к вмешательству на каждой стадии некротического скопления следующие:

  • ▪ Стерильный АНК с наличием симптомов, таких как боль в животе или механическая непроходимость: вмешательство следует отложить предпочтительно на 4 недели или дольше [42].

  • ▪ Инфицированное скопление жидкости поджелудочной железы: диктуйте дренирование, эндоскопическое дренирование должно быть предпочтительнее радиологии, когда это возможно, из-за лучшего дренирования и снижения риска чрескожной фистулы, а также хирургии из-за высокой заболеваемости и смертности [42].

  • ▪ Бессимптомный ВОНП и стерильный ДРП не требуют вмешательства независимо от размера, поскольку со временем они могут исчезнуть спонтанно [42].

Три хорошо зарекомендовавших себя метода дренирования: хирургический, рентгенологический и эндоскопический. За последние два десятилетия парадигма сместилась от хирургического вмешательства к рентгенологии и, наконец, к эндоскопии с упором на менее инвазивные подходы.

Хирургический

Открытая некрэктомия раньше была стандартным методом лечения инфицированного панкреонекроза.Этот подход связан с высокими показателями заболеваемости и смертности (до 95% и 25% соответственно), а также с изнурительными осложнениями, такими как образование кишечно-кожных и панкреато-кожных свищей [43,44]. С развитием малоинвазивной хирургии развились малоинвазивные операции на поджелудочной железе, и лапароскопические подходы к лечению панкреонекроза доказали свою эффективность с выживаемостью до 85% [45,46]. Лапароскопический подход связан с более низкой частотой возникновения новой органной недостаточности после операции по сравнению с открытым доступом [47,48].В настоящее время используется лапароскопическая некрэктомия с использованием ретрогастрального чресмезоколического или ретроперитонеального доступа к малому мешку [49]. Другой альтернативой после установки чрескожного дренажа может быть ретроперитонеальная санация с помощью видеоскопии (VARD), при которой делается небольшой 5-сантиметровый подреберный разрез, чтобы можно было удалить более крупные куски твердого мусора. В исследовании PANTER пациентам с панкреонекрозом и инфицированным некрозом была назначена либо первичная открытая некрэктомия, либо поэтапный подход, при котором первоначально устанавливался чрескожный дренаж с последующей малоинвазивной ретроперитонеальной некрозэктомией, когда это было необходимо.Он показал, что минимально инвазивный поэтапный подход был связан с более низкой частотой серьезных осложнений и смерти по сравнению с открытой некрэктомией [50]. Пошаговый подход доказал свою эффективность, поскольку большинство некротических скоплений доступны чрескожно, а большие участки некроза могут быть удалены; однако при таком подходе существует риск развития хронического панкреато-кожного свища [51].

Чрескожный

Чрескожный доступ можно использовать в качестве основной терапии или в качестве дополнительной терапии для эндоскопического или хирургического дренирования.Чрескожный дренаж устанавливается с использованием ультразвукового (УЗИ) контроля с контролем рентгеноскопии или КТ. Доступ с использованием забрюшинного доступа предпочтительнее чрезбрюшинного доступа с меньшим количеством осложнений. Это также облегчает поэтапный подход. Дренаж 12 французских оставляют на месте и три раза в день промывают стерильной водой. При необходимости размер дренажа можно увеличить. Систематический обзор показал, что только чрескожный доступ был успешным у 55,7% пациентов без необходимости повторного хирургического вмешательства, с летальностью 15.4% в случаях инфицированного некроза [52]. Исследование PANTER показало, что чрескожное дренирование без последующей некрэктомии было достигнуто только в 30% случаев [50]. В другом исследовании при чрескожном доступе с использованием пошагового подхода было достигнуто только 25% разрешение WOPN по сравнению с прямой эндоскопической некрэктомией (DEN) с частотой разрешения 92% [53]. В идеале любое вмешательство следует отложить, чтобы обеспечить лучшее разграничение и разжижение некроза после начала заболевания (обычно через 4 недели).Тем не менее, недавнее исследование показало лучшие результаты с меньшей органной недостаточностью и госпитальной смертностью, когда чрескожное дренирование выполняется на ранних стадиях некротизирующего панкреатита [42,54]. В своих систематических исследованиях сроков катетерного дренирования у пациентов с инфицированным некротизирующим панкреатитом van Grinsven et al. не выявили связи между временем вмешательства и смертностью или продолжительностью пребывания в стационаре, хотя одно исследование выявило более низкую частоту эндокринной недостаточности поджелудочной железы и более высокую частоту экзокринной недостаточности поджелудочной железы при раннем дренировании [51,55].Единого международного мнения о сроках вмешательства с чрескожным дренированием еще не существует, и практика среди экспертов различается. Исследование POINTER, рандомизированное контролируемое исследование Голландской исследовательской группы по панкреатиту, в настоящее время продолжается и направлено на сравнение немедленного и отсроченного катетерного дренирования в попытке дальнейшего улучшения исхода у этих тяжелобольных пациентов [56].

Эндоскопический

При использовании эндоскопического доступа некротические скопления пунктируют через стенку желудка или кишечника под контролем УЗИ.Иглу FNA или игольчатый нож можно использовать в качестве устройства для первоначальной пункции. Затем тракт расширяют и стентируют. Первый эндоскопический подход к лечению некроза был описан Baron et al. в 1996 г. [57]. До введения металлических стентов устанавливали пластиковые стенты с ирригацией через назоцистный дренаж без механической обработки некротической полости. Вероятность успеха при использовании этой методики оценивается в 81% [57]. Зевальд и др. затем ввели концепцию механической санации путем расширения тракта и введения эндоскопа в тракт () [58].Успех был выше с коэффициентом разрешения 91%. С тех пор многочисленные исследования и испытания доказали эффективность этого подхода. Механическая санация может быть выполнена с использованием петли, сетки или корзины. ДЭН может быть выполнена из одного места, при этом некоторые исследования показывают, что использование нескольких мест для дренирования может повысить вероятность успеха [59-61]. Перекись водорода, используемая во время некрэктомии, также оценивалась в ретроспективных исследованиях и показала свою эффективность в снижении количества сеансов и потребности во внешнем орошении [62,63].Эндоскопический доступ можно использовать в качестве первичного лечения ВООП или в качестве поэтапного подхода после чрескожного дренирования. В исследовании TENSION будет сравниваться хирургический и эндоскопический подход [64]. Тем не менее, пилотное исследование PENGUIN показало, что ДЭН связана со снижением провоспалительной реакции, а именно уровня интерлейкина-6 в сыворотке, а также более низкой частотой панкреатических свищей и впервые возникшей полиорганной недостаточности по сравнению с минимально инвазивной хирургической некрэктомией [65]. ].На протяжении многих лет и с развитием технологий появилось несколько металлических стентов, которые использовались в ДЭН [66-71]. Недавняя разработка больших металлических стентов, примыкающих к просвету (LAMS), привела к изменению парадигмы, создав настоящий транслюминальный канал, разрешенный DEN [71,72]. Как и при лечении скоплений жидкости поджелудочной железы, всегда важно определить целостность панкреатического протока (ПД), поскольку нарушения ПД связаны с худшими исходами [73].

Во время эндоскопической некрэктомии визуализируется крупный некротический мусор.

Полностью покрытые саморасширяющиеся металлические стенты

Первыми металлическими стентами, использовавшимися для некрэктомии поджелудочной железы, были желчные полностью покрытые саморасширяющиеся металлические стенты (FCSEMS), которые обеспечивали больший диаметр для дренирования по сравнению с пластиковыми стентами; однако они не позволяли провести эндоскоп для санации [74]. С другой стороны, FCSEMS пищевода имеет больший просвет, что позволяет проводить механическую санацию с использованием эндоскопа с заявленной скоростью разрешения в диапазоне от 88% до 90% в небольших одноцентровых исследованиях [69,75].Как билиарная, так и пищеводная FCSEMS несут риск миграции.

Металлические стенты, соприкасающиеся с просветом

LAMS были разработаны с целью снижения скорости миграции и имеют форму собачьей кости с двойным фланцем, позволяющим сопоставлять стенки полости и кишечную стенку (). Его широкий диаметр позволяет провести эндоскоп для некрэктомии. Он доказал свою эффективность в дренировании коллекций жидкости поджелудочной железы. Его роль в панкреонекрозе четко не определена и ограничена небольшим количеством исследований [76].Недавняя ретроспективная серия многоцентровых случаев Sharaiha et al. в котором 124 пациентам с ВОПН было выполнено эндоскопическое трансмуральное дренирование с использованием LAMS, было показано, что технический успех составил 100%, а показатель клинического успеха — 86,3% через 3 месяца наблюдения (-) [71]. Стенты оставались проходимыми у 94% пациентов со скоростью миграции 5,6%. Среднее количество эндоскопических вмешательств составило 2 (+). LAMS определенно предлагает многообещающее будущее для DEN. LAMS, установленная на системе доставки с прижигающим наконечником, AXIOS-EC (Boston Scientific, Natick, MA, USA), также продемонстрировала высокий уровень успеха (92.5%) при дренировании скопления жидкости поджелудочной железы, включая WOPN [77].

Компьютерная томография (КТ) брюшной полости, показывающая трансгастральный просвет, совпадающий с металлическим стентом, помещенным в отгороженный некрозом (пациент А).

Эндоскопическая картина удаления некроза через просвет, примыкающий к металлическому стенту.

Эндоскопический вид извлечения некроза из некротической полости с отложением в желудок.

Эндоскопическое исследование некротической полости после санации.

Компьютерная томография (КТ) брюшной полости, показывающая разрешение отгороженного некроза (пациент А).

Алгоритм управления сбором жидкости поджелудочной железы. ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; ПД, панкреатический проток; ЭУС, эндоскопическое УЗИ.

Исследование протока поджелудочной железы

Главный проток поджелудочной железы (ГПП) может быть поражен при некротизирующем панкреатите, и необходимо распознавать и устранять частичное или полное нарушение ГПП. В недавнем ретроспективном исследовании, анализирующем факторы и исходы, связанные с нарушением ГПП у пациентов с острым некротизирующим панкреатитом, было установлено, что нарушение ПД происходит в 38% случаев.Обширный некроз, рефрактерные скопления жидкости поджелудочной железы, персистенция богатого амилазой выделения из чрескожного дренажа и богатого амилазой асцита/плеврального выпота были связаны с нарушением ГПП [78]. Другие ретроспективные исследования также показали, что нарушение ПД связано с тяжелым панкреатитом и панкреонекрозом [73,79]. Пациенты с разрывом протока также подвержены более высокому риску рецидивирующего панкреатита [80,81]. Необходимо раннее распознавание нарушения MPD, поскольку оно связано не только с худшими исходами, но и с увеличением продолжительности пребывания в стационаре [78].Согласно Jang et al., полное разрушение ГПП связано с более низкой частотой успеха эндоскопического транспапиллярного стентирования и более высокой частотой хирургического лечения по сравнению с частичным разрушением ГПЗ [78]. Визуализация протоков с использованием магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) или ЭРХПГ является важным шагом в лечении пациентов с некротизирующим панкреатитом. Хотя не существует рекомендаций по регулярному использованию ЭРХПГ у пациентов с некротизирующим панкреатитом для диагностики нарушений БП, процедура должна быть адаптирована для пациентов с вышеупомянутыми факторами риска, а именно с рецидивирующим панкреатитом и стойкими скоплениями.Джанг и др. также обнаружили, что MRCP является хорошим неинвазивным инструментом для оценки болезни Паркинсона с чувствительностью 80% по сравнению с ERCP [78]. Другие сообщают о более низкой чувствительности при МРХПГ, поскольку можно пропустить небольшие разрывы протоков. Чтобы преодолеть это ограничение, стимуляция секретином перед MRCP может повысить чувствительность обнаружения нарушений PD [82].

ВЫВОДЫ

Острый некротизирующий панкреатит характеризуется высоким уровнем заболеваемости и смертности. Раннее распознавание и тщательный мониторинг пораженных пациентов имеют решающее значение.Лечение состоит из агрессивной инфузионной терапии внутривенным введением жидкости, обезболивания и как можно более раннего начала энтерального питания. В то время как стерильный некроз может разрешиться с помощью вышеуказанных консервативных мер, инфицированный некроз требует дальнейшего вмешательства. Коллекция классифицируется в соответствии с пересмотренной классификацией Атланты. ANC соответствует коллекциям возрастом менее 4 недель без капсулы, а WOPN — инкапсулированным коллекциям. Показания к дренированию или некрэктомии этих скоплений включают подозрение на инфекцию или симптоматическое скопление.Первоначально наиболее широко используемым подходом к инфицированному некрозу была открытая хирургическая некрэктомия, однако лечение эволюционировало и сместилось в сторону минимально инвазивных методов, таких как чрескожное дренирование, минимально инвазивные операции и, наконец, эндоскопическая некрэктомия. Эндоскопическая некрэктомия дает преимущество внутреннего дренирования, позволяя избежать как хирургических процедур (связанных с высокой заболеваемостью), так и наружного дренирования (с возможными фистулами).

Обновление клинической практики Американской гастроэнтерологической ассоциации: лечение некроза поджелудочной железы

Описание: Цель этого обновления клинической практики Института Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA) состоит в том, чтобы проанализировать имеющиеся доказательства и рекомендации экспертов в отношении клинической помощи пациентам с панкреонекрозом и предложить краткие рекомендации по оптимальному ведению пациентов с этим крайне болезненным состоянием. .

Методы: Эта экспертная оценка была заказана и одобрена Комитетом по обновлениям клинической практики Института AGA и Советом управляющих AGA для предоставления своевременных рекомендаций по теме, имеющей большое клиническое значение для членов AGA, и прошла внутреннюю экспертную оценку Комитетом по обновлению клинической практики и внешними экспертами. обзор через стандартные процедуры гастроэнтерологии.Этот обзор построен вокруг 15 советов по передовому опыту, согласованных авторами, которые отражают знаковые и недавно опубликованные статьи в этой области. Этот экспертный обзор также отражает опыт авторов, которые являются опытными эндоскопистами или гепатопанкреатобилиарными хирургами с большим опытом ведения и обучения других пациентов с панкреонекрозом. НАИЛУЧШИЙ ПРАКТИЧЕСКИЙ СОВЕТ 1. Панкреонекроз связан со значительной заболеваемостью и смертностью, и оптимальное лечение требует междисциплинарного подхода, включая гастроэнтерологов, хирургов, интервенционных радиологов и специалистов в области интенсивной терапии, инфекционных заболеваний и питания.В ситуациях, когда клиническая экспертиза может быть ограничена, следует рассмотреть вопрос о переводе пациентов с выраженным панкреонекрозом в соответствующий центр третичной помощи. НАИЛУЧШИЙ ПРАКТИЧЕСКИЙ СОВЕТ 2: Антимикробная терапия лучше всего показана при подтвержденной посевом инфекции при панкреонекрозе или при сильном подозрении на инфекцию (например, газ в скоплении, бактериемия, сепсис или клиническое ухудшение). Рутинное использование профилактических антибиотиков для предотвращения инфекции стерильного некроза не рекомендуется.НАИЛУЧШИЙ ПРАКТИЧЕСКИЙ СОВЕТ 3: При подозрении на инфицированный некроз следует отдавать предпочтение внутривенным антибиотикам широкого спектра действия, способным проникать через панкреонекроз (например, карбапенемы, хинолоны и метронидазол). Рутинное использование противогрибковых средств не рекомендуется. Тонкоигольная аспирация под контролем компьютерной томографии для окрашивания по Граму и посева в большинстве случаев не требуется. НАИЛУЧШИЙ ПРАКТИЧЕСКИЙ СОВЕТ 4: У пациентов с панкреонекрозом энтеральное питание следует начинать рано, чтобы снизить риск инфицированного некроза.Немедленно рекомендуется пробное пероральное питание у пациентов, у которых отсутствуют тошнота и рвота, а также признаки тяжелой кишечной непроходимости или обструкции просвета желудочно-кишечного тракта. Если пероральное питание невозможно, следует как можно скорее начать энтеральное питание через назогастральный/дуоденальный или назоеюнальный зонд. Полное парентеральное питание следует рассматривать только в тех случаях, когда пероральное или энтеральное питание невозможно или непереносимо. НАИЛУЧШИЙ ПРАКТИЧЕСКИЙ СОВЕТ 5: Дренирование и/или санация панкреонекроза показаны пациентам с инфицированным некрозом.Дренирование и/или санация могут потребоваться пациентам со стерильным панкреонекрозом и стойким недомоганием, характеризующимся болью в животе, тошнотой, рвотой и нарушением питания, или с сопутствующими осложнениями, включая обструкцию просвета желудочно-кишечного тракта; билиарная обструкция; рецидивирующий острый панкреатит; свищи; или синдром персистирующей системной воспалительной реакции. НАИЛУЧШИЙ ПРАКТИЧЕСКИЙ СОВЕТ 6. Следует избегать хирургической обработки поджелудочной железы в раннем, остром периоде (первые 2 недели), так как это связано с повышенной заболеваемостью и смертностью.Хирургическую обработку лучше всего отложить на 4 недели и выполнять раньше только при наличии организованного сбора и веских показаний. НАИЛУЧШИЙ ПРАКТИЧЕСКИЙ СОВЕТ 7: Чрескожное дренирование и трансмуральное эндоскопическое дренирование являются подходящими нехирургическими подходами первой линии при лечении пациентов с панкреонекрозом, отграниченным стенкой (ВОН). Эндоскопическая терапия с трансмуральным дренированием ВОН может быть предпочтительнее, так как позволяет избежать риска формирования панкреато-кожного свища. НАИЛУЧШИЙ ПРАКТИЧЕСКИЙ СОВЕТ 8: Чрескожное дренирование панкреонекроза следует рассматривать у пациентов с инфицированными или симптоматическими некротическими скоплениями в раннем, остром периоде (<2 недель), а также у пациентов с ВОН, которые слишком больны, чтобы подвергаться эндоскопическому или хирургическому вмешательству.Чрескожное дренирование следует настоятельно рассматривать в качестве дополнения к эндоскопическому дренированию при ВОН с глубоким распространением в околоободочные желоба и таз или в качестве спасительной терапии после эндоскопической или хирургической обработки с остаточным некрозом. НАИЛУЧШИЙ ПРАКТИЧЕСКИЙ СОВЕТ 9: Саморасширяющиеся металлические стенты в форме примыкающих к просвету металлических стентов, по-видимому, превосходят пластиковые стенты для эндоскопического трансмурального дренирования некрозов. НАИЛУЧШИЙ ПРАКТИЧЕСКИЙ СОВЕТ 10. Прямую эндоскопическую некрозэктомию следует использовать только для тех пациентов с ограниченным некрозом, которые не реагируют адекватно на эндоскопическое трансмуральное дренирование с использованием саморасширяющихся металлических стентов большого диаметра/металлических стентов, примыкающих к просвету, или комбинированных пластиковых стентов. с поливом.Прямая эндоскопическая некрэктомия является терапевтическим вариантом у пациентов с большими объемами инфицированного некроза, но ее следует выполнять в специализированных центрах с необходимым эндоскопическим опытом, интервенционной радиологией и хирургической поддержкой. НАИЛУЧШИЙ ПРАКТИЧЕСКИЙ СОВЕТ 11: Минимально инвазивные оперативные подходы к санации острого некротизирующего панкреатита предпочтительнее открытой хирургической некрэктомии, если это возможно, учитывая более низкую заболеваемость. НАИЛУЧШИЙ ПРАКТИЧЕСКИЙ СОВЕТ 12: Несколько минимально инвазивных хирургических методов выполнимы и эффективны, включая ретроперитонеальную санацию под видеоскопическим сопровождением, лапароскопическую трансгастральную санацию и открытую трансгастральную санацию.Выбор подхода лучше всего определяется характером заболевания, физиологией пациента, опытом и знаниями многопрофильной команды и доступными ресурсами. НАИЛУЧШИЙ ПРАКТИЧЕСКИЙ СОВЕТ 13: Открытая хирургическая обработка раны сохраняет свою роль в современном лечении острого некротизирующего панкреатита в случаях, когда менее инвазивные эндоскопические и/или хирургические процедуры не помогают. НАИЛУЧШИЙ ПРАКТИЧЕСКИЙ СОВЕТ 14. Для пациентов с отсоединенным остатком левой поджелудочной железы после острого некротического некроза средней части тела следует проводить окончательное хирургическое лечение с дистальной панкреатэктомией у пациентов с разумными показаниями к операции.Недостаточно доказательств в поддержку лечения отсоединенных остатков левой поджелудочной железы с помощью длительного трансэнтерального эндоскопического стентирования. НАИЛУЧШИЙ ПРАКТИЧЕСКИЙ СОВЕТ 15. Целесообразен поэтапный подход, состоящий из чрескожного дренирования или эндоскопического трансмурального дренирования с использованием либо пластиковых стентов и ирригации, либо саморасширяющихся металлических стентов/металлических стентов, примыкающих к просвету, с последующей прямой эндоскопической некрэктомией, а затем хирургической обработкой раны. , хотя подходы могут различаться в зависимости от имеющегося клинического опыта.

Ключевые слова: антибиотики; Эндоскопический; некрэктомия; некроз; питание; панкреатит; Чрескожный; Шаг вверх; Операция.

Лечение инфицированного панкреонекроза в отделении интенсивной терапии: описательный обзор

https://doi.org/10.1016/j.cmi.2019.06.017Получить права и содержание органная недостаточность и (пери)панкреонекроз с местными осложнениями, такими как инфицированный некроз.Инфицирование этих некротических скоплений вместе с органной недостаточностью остаются основными причинами госпитализации в отделение интенсивной терапии (ОИТ) при остром панкреатите. Надлежащее лечение инфицированного некроза необходимо для снижения заболеваемости и смертности. Общее знание вариантов лечения в многопрофильной команде — с особым вниманием к надлежащему использованию противомикробной терапии и инвазивных методов лечения для контроля источника — имеет важное значение в лечении этого сложного заболевания.

Цели

Рассмотреть текущее состояние микробиологической диагностики, антимикробного лечения и контроля источника инфицированного панкреонекроза в отделении интенсивной терапии.

Источники

Был проведен поиск литературы с использованием библиотек Medline и Cochrane для статей после 2003 г. с использованием ключевых слов: инфицированный некроз, панкреатит, интенсивная терапия, лечение, диагностика и антибиотик(и).

Содержание

В этом описательном обзоре представлен обзор основных элементов диагностики и лечения инфицированного панкреонекроза в отделении интенсивной терапии.

Последствия

При панкреонекрозе важно постоянно (пере)оценивать показания к антимикробной терапии и инвазивному контролю источника. Рекомендуется инвазивная диагностика (например, с помощью тонкоигольной аспирации, FNA), желательно до начала антимикробной терапии широкого спектра действия. Применяются принципы управления противомикробными препаратами: внимание к изменению фармакокинетики у больных в критическом состоянии, деэскалация терапии широкого спектра действия после получения посевов и ранняя отмена антибиотиков после установления контроля источника.Это важно для предотвращения развития устойчивости к противомикробным препаратам, особенно в группе пациентов, которым могут потребоваться повторные курсы антибиотиков при длительном течении болезни.

Ключевые слова

Ключевые слова

Ключевые слова

Диагностика

Инфицированные некроз

Инфицированные некроз

Медицин интенсивной терапии

некротический панкреатит

некротические инфекции поджелудочной железы

панкреатит

лечение

Рекомендуемое соревнование Статьи (0)

© 2019 Европейское общество клинической микробиологии и инфекционные заболевания.Опубликовано Elsevier Ltd.

Рекомендованные статьи

Ссылки на статьи

Раннее эндоскопическое лечение симптоматических панкреонекротических скоплений

Принципы, установленные Хельсинкской декларацией.

В 2019 году в нашем медицинском центре по поводу острого панкреатита и его последствий прошли лечение 184 пациента.Из них у 93 (50,54%) пациентов был диагностирован ПНП. 132/184 (71,74%) больных ранее лечились по поводу острого панкреатита в других стационарах, а затем были переведены в наш референтный центр для лечения последствий — преимущественно панкреатических и парапанкреатических жидкостных скоплений. Диагноз острого панкреатита, клинические и морфологические критерии классификации, а также все определения местных и системных осложнений были основаны на пересмотренной в 2012 г. Атлантской классификации 2,3 .Всех пациентов с острым панкреатитом оценивали по шкалам APACHE II (оценка острой физиологии и хронического состояния здоровья II), SOFA (оценка последовательной органной недостаточности) и шкалы Рэнсона на момент поступления (0-й день) и на 2-й день госпитализации 2,3 ,16,17,18 .

Стандарт лечения острого панкреатита в настоящем исследовании не отличается от международных рекомендаций 16,17 . Основой лечения оставалась нутритивная поддержка с интенсивным внутривенным восполнением жидкости и приемом анальгетиков в зависимости от сопутствующей органной дисфункции и клинического состояния.

Компьютерная томография брюшной полости с контрастным усилением (CECT) проводилась каждому пациенту с тяжелым острым панкреатитом при подозрении на инфицированный некроз на основании отсутствия клинического улучшения в течение первых 48 часов после госпитализации, несмотря на лечение. Результаты КТГ оценивались с использованием индекса тяжести компьютерной томографии (CTSI) 2,3,18 .

Во время междисциплинарных совещаний старшего персонала в нашем медицинском центре были проанализированы как медицинские записи, так и исследования изображений в каждом случае острого панкреатита, и были приняты окончательные решения относительно дальнейшего лечения и необходимости интервенционного лечения.

Критерии включения

Включены все пациенты с симптомами, связанными с некротическими скоплениями (ANC или WOPN), которым было выполнено эндоскопическое дренирование на основании клинической картины и результатов визуализирующих исследований. Эндоскопическое вмешательство было отложено до тех пор, пока в скоплении жидкости не образовалась стенка, а некротическое содержимое не разжижалось в WOPN, что обычно занимает 4 недели с момента начала заболевания, что подтверждается визуализацией брюшной полости. Если состояние больного не улучшалось, несмотря на интенсивное оптимальное консервативное лечение в раннюю фазу ОНП, эндоскопическое вмешательство выполняли в течение 4 нед от острого панкреатита (1-я группа).У остальных пациентов эндоскопическое лечение проводилось через 4 недели от начала заболевания (2-я группа). Характеристики пациентов представлены в таблице 1.

Таблица 1 Подробные характеристики пациентов двух групп.

Две основные группы показаний для начала эндоскопического лечения некротических скоплений: симптомы, связанные с массовым эффектом скопления, и инфицирование некротического содержимого.

Симптомы, связанные с масс-эффектом, как показание к интервенционному лечению, определялись как давление на соседние органы, вызванное некротическим скоплением.Механическая желтуха, указанная как клинико-рентгенологические признаки механической обструкции внепеченочных желчных протоков, возникла в результате вдавливания скопления в общий желчный проток. Субилис или кишечная непроходимость определялись как клинические и рентгенологические признаки обструкции желудочно-кишечного тракта некротическими скоплениями. Синдром абдоминального компартмента (ACS) определяли как новую органную дисфункцию или недостаточность, связанную с внутрибрюшным давлением выше 20 мм рт.ст. В поздней фазе ВНБ боль в животе и снижение массы тела как показания к эндоскопическому лечению также были связаны с масс-эффектом сбора.Боль в животе никогда не была единственным показанием к эндотерапии. Всегда сопровождалась другими симптомами, перечисленными в таблице 2.

Таблица 2 Показания к эндоскопическому лечению.

Инфекция некротического скопления как показание для интервенционного лечения определялась как отсутствие клинического улучшения или ухудшение клинического состояния пациента, несмотря на применение антибиотикотерапии широкого спектра действия у пациентов с подтвержденным инфицированием некротического скопления. К этой группе показаний относится септический шок, связанный с инфицированием коллекции.

Обобщая критерии включения и стратегию ведения пациентов с панкреонекрозом — в этом исследовании интервенционное лечение симптоматического панкреонекроза было отложено не менее чем на четыре недели с момента начала ПНП, когда некротическое содержимое разжижалось, а некротические скопления закрывались стеной. . Однако в ряде случаев отсрочка интервенционного лечения была невозможна, так как состояние больных не улучшалось, несмотря на максимально интенсивное консервативное лечение.В этих случаях было необходимо интервенционное лечение в течение первых четырех недель от начала ПНП. Критериями включения для интервенционного лечения в раннюю фазу ВНП были: инфицирование ВНП с сопутствующим сепсисом или кишечной непроходимостью, вызванной масс-эффектом ВНП или ОКС. Это были только три критерия интервенционного лечения ДН в этом исследовании.

Критерии исключения

Пациенты со скоплением жидкости поджелудочной железы, связанными с острым панкреатитом, отличным от ANC или WOPN, были исключены.Кроме того, пациенты с бессимптомным ANC или WOPN были исключены. Также были исключены пациенты с ранее диагностированным хроническим панкреатитом. Исключение составляют пациенты, ранее перенесшие операцию на поджелудочной железе. Из исследования были исключены пациенты, перенесшие операции, кроме эндоскопических вмешательств по поводу панкреонекроза.

Алгоритм эндоскопического лечения

У симптоматических пациентов с некротическими скоплениями трансмуральное дренирование выполняли, когда расстояние между стенкой скопления и желудочно-кишечным трактом составляло  < 30 мм по данным эндоскопического ультразвукового исследования (ЭУЗИ).Прямая эндоскопическая некрэктомия (ДЭН) 15 выполнялась, когда не было клинического улучшения, несмотря на дренаж или инфицированные некротические скопления. Если методика одиночных транслюминальных ворот (SGT) 15,19 оказывалась безуспешной и некроз распространялся за пределы малого мешка, выполнялось транскистозное множественное дренирование с едиными транслюминальными воротами (SGTMD) 20,21,22 для доступа к обширным областям некроза из одного транслюминальный шлюз. Если имелось несколько не сообщающихся друг с другом некротических скоплений, использовались методы множественных транслюминальных ворот (MTGT) 22,23 .

Эндоскопические процедуры

Эндоскопические процедуры проводились под общей анестезией с эндотрахеальной интубацией. Все пациенты дали информированное согласие на такое лечение. Эндоскопические процедуры выполняли с помощью линейного эхоэндоскопа (Pentax EG3870UTK), дуоденоскопа (Olympus TJF-Q180V) и гастроскопа (Olympus GIF-h285) с инсуффляцией углекислым газом. Всем пациентам эндоскопию выполнял один и тот же оператор. Все пациенты предварительно получали антибиотикопрофилактику (ципрофлоксацин или цефтриаксон).Образцы содержимого были отправлены на посев, цитологию и лабораторные исследования.

Методы одиночных транслюминальных ворот (SGT)
15,19,22

Фистулотомия локализована с использованием ЭУЗИ. Энтеростомию выполняли с помощью цистотома (Cystotome CST-10, Cook Endoscopy). Фистулу между просветом желудочно-кишечного тракта и некротическим скоплением расширяли с помощью 15-мм баллона высокого давления (Cook Endoscopy или Boston Scientific). Через фистулу в каждом случае трансмурально вводили металлический стент, примыкающий к просвету (LAMS) (диаметр 16 мм, длина 30 или 40 мм Taewoong Medical или Olympus).Впоследствии через LAMS были введены назальные дренажи 7 или 8 Fr (эндоскопия Кука) и/или эндоскопический стент с двойной косичкой 7 или 8,5 Fr (эндоскопия Кука).

Методы множественных транслюминальных ворот (MTGT)
22,23

У пациентов, подходящих для создания другого трансмурального тракта между некротической полостью и желудочно-кишечным трактом, место фистулотомии также определяли под контролем ЭУЗИ. Энтеростомию выполняли с помощью цистотома (Cystotome CST-10, Cook Endoscopy).Фистулу расширили с помощью 15-мм баллона высокого давления (Cook Endoscopy или Boston Scientific). Затем трансмурально ввели LAMS (диаметр 16 мм, длина 30 или 40 мм Taewoong Medical или Olympus). Через LAMS в некротизированный скопление вставляли назоцистный дренаж 7 или 8 Fr (эндоскопия Кука) и/или эндоскопический стент с двойной косичкой 7 или 8,5 Fr (эндоскопия Кука).

Транскистозное множественное дренирование с одним транслюминальным шлюзом (SGTMD)
20,21,22

У пациентов, квалифицированных для SGTMD, были выполнены последующие эндоскопические процедуры, и проводник был введен в некротические подполости под рентгеноскопическим контролем через трансмуральный тракт, созданный между некротизированными сбор и просвет желудочно-кишечного тракта.Каналы между некротизированными подполостями были расширены 8-мм баллоном высокого давления (Boston Scientific) под рентгеноскопическим и эндоскопическим контролем. Впоследствии через эти каналы вводили еще один назальный дренаж 7 или 8 Fr (эндоскопия Кука) и/или стент двойной косички 7 или 8,5 Fr (эндоскопия Кука), а их дистальные концы размещали в некротизированных подполостях.

Прямая эндоскопическая некрэктомия (ДЭН)
15

Дренаж из носа был удален, и через трансмуральный стент в некротическую массу был введен гастроскоп.Сбор несколько раз промывали физиологическим раствором и удаляли некротическое содержимое. С помощью экстракционного баллона диаметром 15–20 мм (Cook Endoscopy) и корзины Dormia (Cook Endoscopy или Olympus) некротизированные ткани удаляли под прямым эндоскопическим контролем. Процедуру повторяли несколько раз во время каждого сеанса некрэктомии. Впоследствии в некротизированное скопление трансмурально вводили назальный дренаж и/или двойной пластиковый стент.

Дренажная система

22,24,25

Некротические выделения промывали физиологическим раствором (60–200 мл) через носовой дренаж каждые 2 ч в течение первых 48 ч и каждые 4–6 ч в последующие дни активного дренирования .При клиническом подозрении на инфекцию АНК/ВОПН применение антибиотиков продлевали и проводили повторный микробный посев с антибиограммой содержимого некротических коллекций.

Мониторинг

22,24,25

Размер некротического скопления проверяли каждые 7 дней с помощью УЗИ брюшной полости. КТ брюшной полости выполняли для подтверждения ремиссии или при ухудшении состояния пациента, несмотря на проводимое лечение. Продолжительность активного дренирования определяли как период от введения назального дренажа до его удаления.Активный дренаж был прекращен после достижения клинического успеха.

Определения

22,24,25

Осложнения были разделены на ранние осложнения (возникающие до 30 дней после лечения) и поздние осложнения (возникающие более 30 дней после лечения).

Клинический успех определялся как отсутствие симптомов, связанных с коллекцией, и полная регрессия коллекции или диаметра коллекции  < 40 мм при визуализации.

Долгосрочный успех определялся как отсутствие симптомов и полная регрессия коллекций или диаметр коллекций  < 40 мм через 1 год наблюдения после прекращения активного дренирования.

Рецидив скопления определяли как размер скопления  > 40 мм или рецидив симптомов во время последующего наблюдения.

Продолжительность эндотерапии определяли как общее время эндоскопического лечения (период пассивного трансмурального дренирования – от удаления назального дренажа до удаления трансмуральных стентов).

Статистический анализ

Статистический анализ был выполнен с использованием программного обеспечения для анализа данных StatSoft Statistics Package Inc. версии 12.0 (2014, STATISTICA, Талса, Оклахома, США).Количественные данные представлены в виде среднего значения, стандартного отклонения, медианного диапазона и 95% доверительных интервалов (95% ДИ). Качественные данные представлены в виде числа и процента. Критерий Шапиро-Уилка использовался для проверки нормальности распределений. Гипотеза об этих же дисперсиях была проверена с помощью теста Левена (тест Брауна-Форсайта). Значимость различий между двумя группами (независимые переменные) проверяли с использованием критерия Стьюдента t (или критерия Уэлча для неоднородной дисперсии) или U-критерия Манна-Уитни, в зависимости от ситуации.Критерий хи-квадрат использовался для качественных переменных (с поправкой Йейтса для  < 10 клеток, предположения Кокрана и критерий Фишера). Силу и направление корреляции между переменными оценивали с помощью корреляционного анализа и коэффициента ранговой корреляции Пирсона и/или Спирмена. Статистическая значимость была определена как P  < 0,05.

Хирургические тактики лечения панкреонекроза и инфекции | Британский журнал хирургии

Получить помощь с доступом

Институциональный доступ

Доступ к контенту с ограниченным доступом в Oxford Academic часто предоставляется посредством институциональных подписок и покупок.Если вы являетесь членом учреждения с активной учетной записью, вы можете получить доступ к контенту следующими способами:

Доступ на основе IP

Как правило, доступ предоставляется через институциональную сеть к диапазону IP-адресов. Эта аутентификация происходит автоматически, и невозможно выйти из учетной записи с проверкой подлинности IP.

Войдите через свое учреждение

Выберите этот вариант, чтобы получить удаленный доступ за пределами вашего учреждения.

Технология Shibboleth/Open Athens используется для обеспечения единого входа между веб-сайтом вашего учебного заведения и Oxford Academic.

  1. Щелкните Войти через свое учреждение.
  2. Выберите свое учреждение из предоставленного списка, после чего вы перейдете на веб-сайт вашего учреждения для входа.
  3. Находясь на сайте учреждения, используйте учетные данные, предоставленные вашим учреждением.Не используйте личную учетную запись Oxford Academic.
  4. После успешного входа вы вернетесь в Oxford Academic.

Если вашего учреждения нет в списке или вы не можете войти на веб-сайт своего учреждения, обратитесь к своему библиотекарю или администратору.

Войти с помощью читательского билета

Введите номер своего читательского билета, чтобы войти в систему. Если вы не можете войти в систему, обратитесь к своему библиотекарю.

Члены общества

Многие общества предлагают своим членам доступ к своим журналам с помощью единого входа между веб-сайтом общества и Oxford Academic. Из журнала Oxford Academic:

  1. Щелкните Войти через сайт сообщества.
  2. При посещении сайта общества используйте учетные данные, предоставленные этим обществом. Не используйте личную учетную запись Oxford Academic.
  3. После успешного входа вы вернетесь в Oxford Academic.

Если у вас нет учетной записи сообщества или вы забыли свое имя пользователя или пароль, обратитесь в свое общество.

Некоторые общества используют личные аккаунты Oxford Academic для своих членов.

Личный кабинет

Личную учетную запись можно использовать для получения оповещений по электронной почте, сохранения результатов поиска, покупки контента и активации подписок.

Некоторые общества используют личные учетные записи Oxford Academic для предоставления доступа своим членам.

Институциональная администрация

Для библиотекарей и администраторов ваша личная учетная запись также предоставляет доступ к управлению институциональной учетной записью. Здесь вы найдете параметры для просмотра и активации подписок, управления институциональными настройками и параметрами доступа, доступа к статистике использования и т. д.

Просмотр ваших зарегистрированных учетных записей

Вы можете одновременно войти в свою личную учетную запись и учетную запись своего учреждения.Щелкните значок учетной записи в левом верхнем углу, чтобы просмотреть учетные записи, в которые вы вошли, и получить доступ к функциям управления учетной записью.

Выполнен вход, но нет доступа к содержимому

Oxford Academic предлагает широкий ассортимент продукции. Подписка учреждения может не распространяться на контент, к которому вы пытаетесь получить доступ. Если вы считаете, что у вас должен быть доступ к этому контенту, обратитесь к своему библиотекарю.

медицинских журналов|Рецензируемые |Список высокоэффективных статей

Индекс Коперника Значение: 85.95

Медицинские и клинические обзоры Журнал уделяет особое внимание публикации обзоров основных, фундаментальных, критических и современных обзорных статей в области медицины и клинических наук. Этот журнал уникален своим подходом к эклектике, потому что медицина или любая другая наука становится все более и более междисциплинарной. В связи с этим будет лучше публиковать обзоры под одним зонтиком, чем по отдельным или уникальным темам. Кроме того, эта практика прокладывает путь к лучшему влиянию журнала и статей.

Периодические обзоры последних достижений в области медицины и клинических аспектов служат научным, академическим и больничным исследовательским сообществам. В отличие от обзоров оригинальных исследовательских статей, они представляют собой упрощенные версии или сводку многих взаимосвязанных разработок в виде единого документа. Это повышает удобочитаемость или понимание данной исследовательской проблемы неспециалистами или молодыми людьми, вступающими в научные потоки, чтобы серьезно заняться карьерой врачей, докторантов или клиницистов.

Имея это в виду, группа Insight Medical Publishing просит и поощряет исследователей представлять свои блестяще организованные темы или последние разработки в области медицины и клинических областей в виде обзоров. В дополнение к этому публикация в открытом доступе от Insight Medical Publishing делает статью видимой и доступной для цитирования во всем мире.

Написание регулярных рецензий исследователями и учеными — это хорошая привычка, которая повышает узнаваемость и общее влияние авторов на развитие их карьеры.Группа Insight Medical Publishing вдохновляет и поощряет авторов к этим усилиям.

Отправьте свои рукописи в электронном виде в нашу онлайн-систему подачи рукописей, а для получения общей информации/запросов, а также для отправки рукописей по электронной почте отправьте их непосредственно в редакцию по адресу [email protected]

.

Отзывов по пульмонологии

Легочная медицина и хирургия разработаны на продвинутом уровне. В этой области разрабатываются новые лекарства, оборудование и методики лечения.Компактное обновление исследований и продвижение знаний возможно только посредством обзоров литературы.

Связанные журналы Обзоров по легочной медицине

Архив медицины, Взгляд на болезни грудной клетки, Хроническая обструктивная болезнь легких, Американский журнал респираторной и интенсивной терапии, Торакс, Европейский респираторный журнал, Обзоры медицины сна

Радиология Отзывы

Радиология с появлением электроники и разработок программного обеспечения достигла продвинутого уровня и стала способна к точной диагностике и оценке данной проблемы в организме человека.Эти типы событий должны быть обобщены в виде обзоров.

Связанные журналы радиологии Обзоры

Журнал визуализации и интервенционной радиологии, Журнал диагностической и интервенционной радиологии, Журнал диагностической и интервенционной радиологии, Журнал сосудистой и интервенционной радиологии, Журнал медицинской визуализации и интервенционной радиологии

Обзоры онкологии

Развитие онкологии — это непрерывный процесс, потому что ни одно лечение не может вылечить конкретный рак.Онкологическая медицина, терапия, хирургия, диагностика являются постоянно исследуемой областью, и публикации огромны по всему миру. Эти разработки должны быть разделены в виде обзоров.

Связанные журналы Oncology Reviews

Neuro-Oncology: Open Access, Archives in Cancer Research, Colourectal Cancer: Open Access, Nature Reviews Cancer, Journal of Clinical Oncology, Journal of the National Cancer Institute

Neurology Reviews

Неврология является наиболее изученной и малоизученной областью, поскольку мозг является таким типичным органом, управляющим жизнедеятельностью организма.Постоянно расширяющиеся знания в этой области требуют обзоров по общим или конкретным областям.

Связанные журналы Neurology Reviews

Insights in Clinical Neurology, Journal of Neurology and Neuroscience, Journal of Neuropsychiatry, Annals of Neurology, Acta Neuropathologica, Nature Reviews Neurology, Neuro-Oncology

9002

Метастазирование — это распространяющийся вид рака, при котором раковые клетки приобретают способность мигрировать и образовывать опухоль.Любой тип рака может метастазировать и распространяться в организме.

Связанные журналы о метастазах

Журнал поджелудочной железы, Журнал интегративной онкологии, Метаболомика, журнал хирургической урологии, Обзоры рака и метастазов, Метастазы рака – биология и лечение, Клинические и экспериментальные метастазы, Обзоры рака и метастазов

Иммунология Отзывы

Обзоры иммунологии помогают медицинским работникам и исследователям обновлять базовые разработки в области иммунологии и передовые молекулярные, патологические и клинические разработки.

Related Journals of Immunology Reviews

Reproductive Immunology: Open Access, Journal of Autoimmune Disorders, Annual Review of Immunology, Nature Reviews Immunology, Immunological Reviews, Advances in Immunology

Anesthesia Reviews

Анестезия — важная область медицины в хирургии и клинической медицине. Разработаны новые анестетики, обладающие низкой токсичностью и малыми дозами.

Связанные журналы обзоров анестезии

Международный журнал анестезиологии и медицины боли, Британский журнал анестезии, регионарной анестезии и медицины боли, Журнал управления болью и симптомами, Европейский журнал боли

Обзоры полости рта и челюстно-лицевой области

Новые методики, косметика и биоимплантаты очень популярны в стоматологических и челюстно-лицевых процедурах и операциях.Регулярные обзоры в этой области пользуются большим спросом у хирургов-стоматологов и разработчиков материалов.

Связанный журнал оральных и челюстно-лицевых обзоров

Журнал ортодонтии и эндодонтии, Качество в первичной медицинской помощи, Клинические исследования оральных имплантатов, Онкология полости рта, Ортодонтия и черепно-лицевые исследования, Журнал челюстно-лицевой хирургии, Журнал патологии полости рта и медицины

Обзоры кардиологов

Разработаны и открыты новые методики в области кардиологии.Новые методы диагностики, хирургический подход, клиническое вмешательство и новые препараты, разработанные для решения кардиологических проблем, могут быть освещены в кардиологических обзорах.

Связанные журналы кардиологов Reviews

Журнал интервенционной кардиологии, Insights in Pediatric Cardiology, Journal of the American College of Cardiology, European Heart Journal, American Heart Journal, Journal of Heart and Lung Transplantation, Nature Reviews Cardiology
 

Dermatology Отзывы

Дерматология — раздел медицины, занимающийся кожными заболеваниями, старением кожи, раком и меланомой.Для кожных заболеваний разрабатываются новые диагностические средства, методы лечения и клинические препараты. Последние обзоры в этой области помогают исследователям обновлять свои знания.

Связанные журналы по дерматологии Обзоры

Клиническая детская дерматология, кожные заболевания и уход за кожей, Журнал исследовательской дерматологии, Исследования пигментных клеток и меланомы, Британский журнал дерматологии, Журнал дерматологических наук

Обзоры гастроэнтерологии

В связи с современным образом жизни и изменением пищевых привычек наблюдается рост заболеваемости желудочно-кишечным трактом.Причины и следствия такого рода меняющихся ситуаций требуют новых исследований и пересмотра новых и старых знаний в форме обзоров литературы, чтобы прийти к лучшим выводам и дальнейшим исследованиям.

Отзывы по внутренним болезням

Врачи, практикующие внутреннюю медицину, называются терапевтами. Они должны быть в курсе последних практик, последних отчетов или опыта врача или исследователя, чтобы делиться ими с другими врачами и исследователями.

Обзоры нефрологии

Заболевания почек растут из-за загрязнения окружающей среды, пищевых привычек и загрязнения воды.Нефрологи должны поддерживать свои знания в актуальном состоянии с помощью обзоров. Время от времени обзоры в этой области очень ценны как для исследователей, так и для врачей.

Обзоры по акушерству и гинекологии

Акушерам и гинекологам необходимы специальные вмешательства и методы для успешного лечения и облегчения состояния пациента. В этом аспекте обмен знаниями и обзоры играют важную роль.

Обзоры андрологов

Андрология и репродуктивная медицина идут рука об руку.Андрологам необходимо обновить свои знания, чтобы иметь дело с различными пациентами и сценариями для эффективного лечения, и накопленные знания в форме обзоров будут востребованы в этой области.

Обзоры медсестер-акушерок

Сестринское и акушерское дело является наиболее важной медицинской профессией, и ежедневный клинический опыт в данной секции сестринского дела формирует важную базу знаний. Врачи и медсестры должны обновлять свои знания и делиться своим опытом, относящимся к данному заболеванию, а обзоры формируют важную базу знаний.

Обзоры медицины труда

Медицина труда очень важна в промышленном мире, где разные люди ведут разный образ жизни. Знания в этой области можно сделать доступными в двух словах через обзоры.

Обзоры офтальмологии

Офтальмология — наука о глазах и глазных заболеваниях. Новые хирургические процедуры, лекарства, оптометрические инструменты и биоинженерные материалы или имплантаты широко используются в офтальмологии. Обмен знаниями и обмен идеями под одной крышей возможен посредством регулярных обзоров в этой области.

Ортопедические обзоры

Хирургам-ортопедам и врачам необходимо получить ценную информацию о разработке новых имплантатов, методологий и продуктов биоинженерии для ортопедических пациентов. Это возможно только путем изучения новейшей литературы и изучения обзоров современных знаний.

Обзоры отоларингологии

Врачи-отоларингологи или ЛОР-врачи занимаются заболеваниями уха, носа, горла и области шеи. Своевременные обзоры, подчеркивающие последние накопленные научные знания в этих областях, будут полезны как врачам, так и пациентам.

Обзоры патологии

Патология — это широкий термин для обозначения любого заболевания. Различные заболевания имеют разную патофизиологию, и иногда они зависят от генетических факторов пациента. Последние разработки в области материаловедения вывели патологию на новый уровень, что привело к высокочувствительной, более качественной и быстрой диагностике заболевания или предсказанию генетического заболевания и т. д.

Food and Nutrition Reviews

Пища и питание считаются наиболее важным аспектом болезни и здоровья.Своевременные обзоры продуктов питания и питания помогают исследователям поддерживать самые современные знания в области исследований продуктов питания и питания.

Систематические обзоры

Систематические обзоры в клинических, медицинских исследованиях помогают ученым, врачам и практикующим специалистам обобщать большие данные, помогая изучать различия, предвзятость и обновлять свои знания для проведения дальнейших исследований или исследований.

Обзоры педиатрии

Педиатрия занимается лечением детей. В старину врачам приходилось предсказывать заболевание по поведению ребенка, потому что они не могли правильно выразить свои чувства или проблемы.С появлением современных диагностических средств и накопленных знаний педиатрическая помощь улучшилась. Эти типы исследований и разработок нуждаются в общей платформе, и это может быть достигнуто путем публикации регулярных обзоров.

Отзывы о пластической хирургии

За прошедшие годы пластическая хирургия значительно улучшилась. Новые имплантаты, искусственная кожа, косметика, биоинженерное оборудование и разработки материаловедения расширили возможности пластических хирургов. Ученые и врачи должны делиться своими знаниями в этих областях посредством обзора литературы.

Подиатрия Отзывы

Подиатрия или ортопедическая медицина занимается изучением диагностики, медикаментозного и хирургического лечения заболеваний стопы, голеностопного сустава и нижних конечностей. Научные разработки в этих областях растут, и знания необходимо обобщать и обновлять. Отзывы в этих областях очень важны.

Обзоры психиатрии

Психиатрия занимается профилактикой, диагностикой, лечением и разработкой новых методов. Люди могут столкнуться с гораздо большим количеством психологических проблем из-за изменения образа жизни и окружающей среды.Обзоры и обмен знаниями в этих областях помогают ученым и врачам быстрее развиваться.

Обзоры ревматологов

Очень хорошо развиты исследования в области ревматологии. Биосовместимые материалы, протезы, исследования в области хирургии, диагностики и лечения постоянно публикуются. Кроме того, очень развиты пищевые и нутрицевтические добавки для лечения и профилактики ревматологии. Эти типы событий могут быть обновлены обзорами.

Обзоры урологии

Высоко развиты урологические вмешательства и лекарства.Публикации исследований в этой области необходимо обобщать и распространять в виде обзоров.

Обзоры диагностики

С появлением ДНК и белковых технологий диагностика находится на продвинутом этапе, однако исследователи всегда пытаются разработать наиболее чувствительные, точные и экономичные диагностические агенты или оборудование. Ежедневно выпускается множество научных публикаций. Эти разработки нуждаются в периодических обзорах для более быстрого обмена и реализации разработок.

Рак Отзывы

Различные разработки в области рака требуют время от времени просматривать литературу, чтобы быть в курсе быстрых изменений в понимании рака, разработке лекарств, терапии и т. д. Некроз – полнотекстовый просмотр

Целью исследования является сравнение трансмурального дренирования под эндоскопическим ультразвуковым контролем с использованием примыкающего к просвету металлического стента с (1.) или без (2.) коаксиального пластикового стента при лечении отграниченного панкреонекроза. Использование LAMS было оценено как безопасный и эффективный метод дренирования отграниченного панкреонекроза в различных исследованиях. Однако сообщалось о таких осложнениях, как кровотечение, инфекция из-за обструкции стента, миграция стента или синдром скрытого стента. Была предложена превентивная мера для сведения к минимуму нежелательных явлений, связанных с введением LAMS, путем размещения фиксирующего DPS через LAMS, но до настоящего времени не проводилось проспективное рандомизированное исследование для оценки полезности такой меры.

Исследование должно проводиться в специализированном учреждении, специализирующемся на лечении гепато-панкреато-билиарных заболеваний. Основные временные рамки исследования составляют 3 недели после введения LAMS с DPS или без него. Все LAMS будут извлечены через 3 недели после первоначальной процедуры. Извлечению будет предшествовать компьютерная томография брюшной полости, чтобы оценить, нужно ли оставить DPS на месте/вставить у пациентов с неполным рассасыванием коллекции. Кроме того, материал из коллекции будет собираться для культивирования при каждом эндоскопическом вмешательстве для оценки колонизации микробной флорой с течением времени.Все пациенты будут находиться под пристальным наблюдением с клинической, лабораторной и рентгенологической оценкой в ​​течение 12 месяцев.

Наш опыт показал, что метод (2.) пока неэффективен у 70 % пациентов. Предполагая, что клинически значимой разницей является снижение до 40 % пациентов с неудачным исходом с использованием метода (1), требуемый размер исследуемой популяции был рассчитан для 62 пациентов (31 в обеих группах) с помощью анализа мощности (при стандартных значениях альфа и бета).

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.