Деструктивный панкреатит прогнозы: Глава IX. Прогноз деструктивного панкреатита

Содержание

Прогноз и хирургическая тактика при остром деструктивном панкреатите Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

и только при продолжающемся кровотечении производить оперативное вмешательство на высоте кровотечения. Нет единого взгляда и на объем оперативного вмешательства. Одни рекомендуют производить резекцию 2/3 желудка, которая, по словам С. С. Юдина, «создает максимальную гарантию от рецидива язвенной болезни». Другие же предлагают производить локальный гемостаз путем прошивания или иссечения язвы. Операцию заканчивают пилоропластикой, дуо-денопластикой или гастропластикой, а затем проводят медикаментозное лечение язвенной болезни. Третьи предлагают указанные операции дополнять различными видами ваготомии, что сопровождается и низкой летальностью, и низким процентом рецидивов язвенной болезни.

При операции на высоте кровотечения у очень тяжелых больных объем оперативного вмешательства, с нашей точки зрения, должен быть минимальным, но эффективным и направленным прежде всего на спасение жизни больного. Обычно это прошивание кровоточащего сосуда в язве в сочетании с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу или иссечение язвы при её локализации на передней стенке 12-пк. При срочных операциях объем вмешательства может быть расширен и чаще всего заключается в пилоропластике по Джадду, дополненной стволовой или селективной ваготомией. При локализации язвы в 12-пк чаще прибегают к дуо-денопластике (сегментарной – реже, мостовидной -чаще), которую рекомендует В. И. Оноприев, в сочетании с СПВ.

При больших калезных язвах желудка, при втором типе желудочных язв по классификации Джонсона, особенно если есть указание в анамнезе на высокую желудочную секрецию и оперативные вмешательства по поводу прободения или кровотечения из язвы, при выявлении рубцово-язвенного стеноза больному показана резекция 2/3 желудка в одном из вариантов.

Всего нами было оперировано 394 человека (25,3%) из 1547 больных гастродуоденальными язвами, осложненными кровотечением. У 1132 больных медикаментозная терапия оказалась успешной (73,4%). На высоте кровотечения оперировано 206 больных, 109 подверглись оперативному вмешательству в экстренном порядке при повторной атаке кровотечения из язвы, и 79 человек были оперированы в отсроченном и плановом порядке (79 больных из 1132, у которых удалось добиться стабильного гемостаза). 21 больной погиб по

различным причинам без оперативного вмешательства (1,3%). Всего среди 394 оперированных умерло 57 человек (14,5%). Из 394 оперированных больных умер 51 человек, что составило 19,4%. В отсроченном и плановом порядке, после подготовки больного к операции, оперировано 79 больных. Летальных исходов не было.

На высоте кровотечения чаще всего применялись изолированные пилоропластика по Джадду или дуоде-нопластика по Оноприеву (78%). Прошивание кровоточащего сосуда в язве применялось у 1,3% больных, резекция желудка – у 5%. Ваготомия в сочетании с дренирующими желудок операциями была выполнена у 15,7% больных. По сравнению с прошлым пятилетием процент летальности снизился у лиц, оперированных на высоте кровотечения, с 27,6% до 19,4%.

Таким образом, операцией выбора при прободении язвы должна стать методика зашивания перфоратив-ного отверстия с последующей медикаментозной терапией с использованием иммуномодулятора ронколей-кина®. Лечение язвенных кровотечений всегда нужно начинать с консервативных мероприятий и пытаться достичь хотя бы временного гемостаза, включая и эндоскопические методы, особенно у больных с высоким риском возобновления кровотечения. Полученный небольшой временной промежуток использовать для подготовки к операции, что позволяет снизить послеоперационную летальность и чаще использовать радикальные методы хирургического лечения язвенной болезни.

ЛИТЕРАТУРА

1. Авакимян В. А., Багдасарьян А. С. Патогенез и лечение язвенной болезни. – Краснодар, 2004. – 254 с.

2. Вербицкий В. Г., Багненко С. Ф., Курыгин А. А. Желудочнокишечные кровотечения язвенной этиологии (патогенез, диагностика, лечение). – СПб: Политехника, 2004. – 242 с.

3. Гринберг А. А., Ермолов А. С., Муселиус С. Г. Неотложная абдоминальная хирургия (справочное пособие для врачей) / Под редакцией А. А. Гринберга. – М.: Триада-Х, 2010. – 496 с.

4. Крылов А. А., Земляной А. Г., Михайлович В. А., Иванов А. И. Неотложная гастроэнтерология. – М.: Медицина, 1988. – 264 с.

5. Стойко Ю. М., Курыгин А. А., Багненко С. Ф. Неотложная хирургическая гастроэнтерология: Руководство для врачей / Под редакцией А. А. Курыгина, Ю. М. Стойко, С. Ф. Багненко. – СПб: Питер, 2001. – С. 17-111.

Поступила 20.01.2013 С. В. АВАКИМЯН

ПРОГНОЗ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСТРОМ ДЕСТРУКТИВНОМ ПАНКРЕАТИТЕ

Кафедра госпитальной хирургии Кубанского государственного медицинского университета, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4. Тел. +78612521888. E-mail: [email protected]

На основании сопоставления дооперационного диагноза с морфологическими находками у 245 больных, оперированных по поводу острого панкреатита, составлена прогностическая таблица, которая позволяет менять тактику лечения больных с острым деструктивным панкреатитом, своевременно переходя от медикаментозной терапии к индивидуальному дифференцированному хирургическому лечению. Применение контрикала, ронколейкина и своевременный переход от консервативного лечения к хирургическому позволили существенно снизить послеоперационную летальность.

Ключевые слова: деструктивный панкреатит, контрикал, ронколейкин.

Кубанский научный медицинский вестник № 3 (138) 2013 УДК 616.37-002 3-036 11-0B5:615.37

Кубанский научный медицинский вестник № 3 (138) 2013

S. V. AVAKIMYAN

PROGNOSIS AND SURGICAL TACTICS IN ACUTE DESTRUCTIVE PANCREATITIS

Chair of hospital surgery Kuban state medical university,

Russia, 350063, Krasnodar, Sedina str., 4. Tel. +78612521888. E-mail: [email protected]

On the basis of comparison to the operational diagnosis with the morphological findings in 245 patients, operated on the occasion of acute pancreatitis, compiled prediction table, which allows you to change the tactics of treatment of patients with acute destructive pancreatitis, timely passing of drug therapy to the individual differential surgical treatment. The use of kontrical, with roncoleukin and timely transition from conservative treatment for surgical, allowed to significantly reduce postoperative lethality.

Key words: destructive, pancreatitis, kontrical, roncoleukin.

Введение

В настоящее время число больных острым панкреатитом неуклонно растет и по направительному диагнозу в Краснодарскую городскую клиническую больницу скорой медицинской помощи в последние годы занимает первое место. Такая картина складывается из-за трудностей диагностики в результате недостаточно полных клинических и лабораторно-аппаратных методов исследования на догоспитальном этапе.

Вместе с тем запоздалая диагностика, а следовательно, и неадекватная терапия привели к тому, что летальность, согласно данным Е. Е. Ачкасова и соавт. (2004), В. С. Савельева и соавт. (2008), А. В. Пугаева (2008), M. Armengol-Carrasco, B. Oller е! al. (1999), при деструктивных формах панкреатита выше, чем летальность от других распространенных острых заболеваний органов брюшной полости, достигая в некоторых случаях 50%.

Материалы и методы

В основу работы положен опыт лечения 2053 больных с подтвержденным диагнозом острого панкреатита, находящихся на лечении в госпитальной хирургической клинике с 2001 по 2011 год.

Доказательность диагноза базировалась на клинической картине, лабораторных данных и аппаратных методах исследования (ЭФГДС, УЗИ, КТ, РХП, тонкоигольной биопсии, лапароскопии и др.).

Возраст больных находился в пределах от 18 до 96 лет. Женщин было 1083, мужчин – 970. Средний возраст для обоих полов составил 49,7±4,5 года. В первые сутки от начала заболевания в стационар поступило 1270 человек, или 66,3%.

Тяжесть состояния больных определяли по шкале АРАСНЕ 2 в модификации А. В. Шапошникова (2003).

Интерес представляет взаимосвязь между временем, прошедшим от начала заболевания, и тяжестью состояния больных (табл. 1).

Из приведенной таблицы 1 наглядно видно, что чем позже от начала заболевания больные поступают в стационар, тем чаще у них отмечается тяжелое состояние.

Комплексная терапия включала в себя: 1 – устранение болевого синдрома, 2 – декомпрессию ЖКТ, в первую очередь ликвидацию гастродуоденостаза, 3 -угнетение секреции поджелудочной железы, 4 – снятие спазма сфинктера Одди и устранение препятствия к оттоку желчи, 5 – коррекцию нарушения гемодинамики и основных видов обмена, 6 – профилактику и лечение инфекционных осложнений

Все больные по способу лечения были разделены на две группы.К) – CD 16; определение уровня неспецифических иммуноглобулинов А, М, С в сыворотке крови; определение абсолютного числа нейтро-филов; исследование интенсивности поглощения микробов фагоцитами.

У больных первой группы с острым панкреатитом выявлена вторичная иммунная недостаточность, однако корригирующая терапия у больных первой группы не проводилась.

Вторую группу составили 934 человека, в комплексную терапию которых был включен иммуномодулятор

Таблица 1

Тяжесть состояния больных и время, прошедшее от начала заболевания до госпитализации в стационар

Степень тяжести Число больных Время поступления в стационар от начала заболевания

До 6 7-12 13-24 25-48 49-72 > 72

Легкая 1039 289 180 165 102 110 193

Средняя 590 93 95 102 109 112 79

Тяжелая 424 25 46 70 81 115 87

Всего 2053 407 321 337 292 337 359

ронколейкин, который вводили в дозе 1 млн. МЕ на 400 мл физиологического раствора NaCl с добавлением 10 мл человеческого 10%-ного альбумина для стабилизации ронколейкина. Препарат вводили троекратно с интервалом в 48 часов. Ингибитор протеаз контрикал вводили в дозе 100-200 тыс. ЕД круглосуточно с помощью инфузомата. Необходимость непрерывного круглосуточного введения контрикала обусловлена тем, что период его полувыведения не превышает 1,5-2 часов. Использование ронколейкина целесообразно потому, что при тяжелом панкреатите, особенно при панкреатогенном сепсисе, с большим постоянством выявляется выраженная вторичная иммунная недостаточность.

Полученные результаты и их обсуждение

Среди 1119 больных первой группы было оперировано 245 человек.

Сопоставление показаний к операции с интраопе-рационными находками не выявило клинико-морфологических параллелей. Так, ферментативный панкреатит был показанием к операции у 106 больных (43,3%). На операции диагноз был подтвержден только у 62 (58,5%). В то же время у каждого третьего неопериро-ванного больного отмечались явления перитонита и УЗ-признаки свободной жидкости в брюшной полости. Консервативное лечение у них оказалось успешным, экссудат в брюшной полости перестал определяться,

на операции был выявлен геморрагический панкреоне-кроз, и у 9 пациентов он сочетался с распространенной флегмоной забрюшинного пространства. Характер оперативных пособий в первой группе представлен в таблице 2.

Повторно были оперированы 112, или 45,7% больных. Послеоперационная летальность составила 30,1%.

Для объективизации критериев эффективности консервативной терапии была проведена оценка прогностической значимости различных признаков острого панкреатита. С помощью коэффициента корреляции Спирмена из 105 изученных были выявлены 17 наиболее достоверных критериев оценки тяжести течения острого панкреатита. В прогностическую таблицу были включены только те критерии, которые имели высокую (не меньше +0,8) степень корреляции (табл. 3).

Выявив тесную коррелятивную связь между УЧБ, клиническими проявлениями острого панкреатита и морфологическими изменениями, обнаруженными во время операции, мы стали оценивать состояние больного и ставить показания к операции в зависимости от количества баллов, объективно характеризующих тяжесть патологического процесса в данный конкретный момент.

Так, мы считаем, что если условное число баллов не превышает 17, то деструктивный процесс в ПЖ маловероятен и больному показана консервативная терапия.

Таблица 2

Характер оперативных вмешательств у больных первой группы

Характер операций Число больных Число умерших

ВЛС санация и дренирование брюшной полости 28 6

ВЛС дренирование сальниковой сумки и ЗБП 23 4

Пункция под УЗ-контролем ОЖС и их дренирование 25 5

Холецистэктомия, дренаж сальниковой сумки и ЗБП 35 16

Мобилизация поджелудочной железы, холедохостомия, дренирование брюшной полости и ЗБП 23 8

Секвестрэктомия поджелудочной железы, вскрытие и дренирование абсцесса сальниковой сумки 20 8

Вскрытие абсцессов и флегмон ЗБП, дренирование сальниковой сумки и желчных путей 48 12

Вскрытие параколон и паранефрия слева 3 1

Вскрытие параколон и паранефрия справа 5 3

Вскрытие параколон слева 8 3

Вскрытие параколон справа 15 3

Мобилизация двенадцатиперстной кишки с дренированием корня брыжейки 7 3

Резекция хвоста поджелудочной железы со спленэктомией 4 2

Всего 245 74

наступило выздоровление. Панкреонекроз служил показанием к операции у 89 человек (36,3%). На операции панкреонекроз был выявлен у 45 человек (50,6%). Вместе с тем УЗ-признаки панкреонекроза отмечены у 15% неоперированных больных. Все они выздоровели. По поводу гнойного панкреатита оперировали 30 пациентов. На операции у всех 30 больных диагноз был подтвержден. Неэффективность консервативной терапии послужила основанием к операции у 20 больных. Операция выполнялась спустя 4-6 дней от начала медикаментозной терапии. У всех 20 больных (100%)

При УЧБ от 17 до 34 наличие панкреонекроза не вызывает сомнения, но процесс не выходит, как правило, за пределы ПЖ, то есть нет поражения забрюшинной клетчатки. Таким больным показаны малоинвазивные оперативные вмешательства: лапароскопия, санация и дренирование как брюшной полости, так и желчевыводящих путей при соответствующих показаниях – это обычно гипертензия в желчных ходах. Сюда же относим и папил-лосфинктеротомию и назобилиарное дренирование. Если УЧБ превышает 34, то речь идет о тяжелом поражении не только поджелудочной железы, но и забрюшинного

Кубанский научный медицинский вестник № 3 (138) 2013

Кубанский научный медицинский вестник № 3 (138) 2013

Прогноз течения острого панкреатита

Таблица 3

№ п/п Прогностические признаки течения болезни Степень тяжести в баллах

1-я ст. 2-я ст. 3-я ст.

1 Частота пульса в 1 мин до 90 до 110 свыше 110 1 2 3

2 АД систолическое в мм рт. ст. свыше 120 до 110 менее 110 1 2 3

3 ЦВД в мм водного столба до 40 до 80 более 80 1 2 3

4 Лейкоциты в тысячах в 1 мкл до 15 до 20 более 20 1 2 3

5 Сдвиг влево в лейкоцитарной формуле крови в % до 10 до 20 более 20 1 2 3

6 Число лимфоцитов в % до 20 до 10 менее 10 1 2 3

7 ЛИИ по Кальф-Калифу в усл. ед. до 5 до 7 свыше 7 1 2 3

8 Индекс ФАН в усл. ед. от +1 до 0 от 0 до минус 0,7 от минус 0,7 до минус 1 1 2 3

9 Амилаза в крови в усл. ед. до 500 от 500 до 1000 свыше 1000 1 2 3

10 Диурез в мл в час до 40-60 до 20-40 меньше 20 1 2 3

11 Билирубин крови в мкмоль/л 20-40 40-100 более 100 1 2 3

12 Глюкоза крови в ммоль/л до 10 от 10 до 15 от 15 до 20 и больше 1 2 3

13 Кожный покров нормальный мраморность акроцианоз 1 2 3

14 Ожирение: норма или 1-я степень 2-я степень 3-я степень 1 2 3

15 Алкоголь не употребляет употребляет редко и умеренно употребляет часто и много 1 2 3

16 УЗИ: неравномерность и размытость контуров оментобурсит оментобурсит + свободная жидкость в брюшной полости 1 2 3

17 Эффективность лечения: купирование острого панкреатита улучшение отсутствие успеха или ухудшение 1 2 3

Итого: условное число баллов (УЧБ) 17 34 51

пространства по ходу сосудов, параколон, паранефрий, таким больным показана лапаротомия.

С учетом УЧБ была составлена 2-я группа больных, состоящая из 934 человек, находившихся на лечении в клинике с 2008 по 2011 год. В выборе хирургической

тактики у этих больных был применен прогностический балльный критерий, разработанный на основе анализа результатов лечения больных первой группы.

Оперативному вмешательству по поводу острого деструктивного панкреатита было подвергнуто 157

Таблица 4

Характер оперативных вмешательств у больных второй группы

Характер операций Число больных Число умерших

ВЛС санация и дренирование брюшной полости 17 1

ВЛС дренирование сальниковой сумки и ЗБП 20 3

Пункция под УЗИ-контролем ограниченных жидкостных скоплений и наружное их дренирование 17 1

Холецистэктомия, дренирование сальниковой сумки и забрюшинного пространства 22 3

Мобилизация поджелудочной железы, холедохостомия, дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства 15 2

Секвестрэктомия поджелудочной железы, вскрытие и дренирование абсцесса сальниковой сумки 16 2

Вскрытие абсцессов и флегмон забрюшинного пространства, дренирование сальниковой сумки и желчных путей 23 3

Вскрытие параколон и паранефрия слева 2 1

Вскрытие параколон и паранефрия справа 3 2

Вскрытие параколон слева 7 2

Вскрытие параколон справа 12 2

Мобилизация двенадцатиперстной кишки с дренированием корня брыжейки 4 1

Резекция хвоста и тела поджелудочной железы со спленэктомией 2 1

Всего 157 24

Таблица 5

Динамика показателей иммунограммы при лечении острого деструктивного панкреатита

Изучаемый показатель Здоровые Больные панкреатитом

В тысячах М±m При поступлении 1-е исследование 2-е исследование 3-е исследование

В тысячах М±m В тысячах М±m В тысячах M±m В тысячах М±m

Лейкоциты 5,8 ±0,34 15,4±2,1* 11,6±0,* 10,2 ±0,9 8,8±1,4

Лимфоциты 2,1±0,2 1,39±0,6* 2,9±0,6* 1,27±0,14 1,8±0,3

Т-лимф.™ (СД16+) 0,33±0,02 0,25±0,01 0,3±0,01 0,12±0,02 0,35±0,04

Нейтрофилы 3,7±0,41 13,9±1,3 8,2±1,1 6,8±1,4 5,1±1,6

Эозинофилы 0,25±0,05 0,1±0,02 0,19±0,03 0,21±0,03 0,35±0,04

Базофилы 0,053±0,01 0,01±0,001 0,003±0,001 0,045±0,007 0,025±0,001

Моноциты 0,420±0,06 0,22±0,04 0,34±0,06 0,37±0,09 0,36±0,06

Иммуноглобулины в мг/мл

|д С 10,09±0,49 8,9±0,3 8,9±0,4 9,9±0,4 9,22±0,5

|д А 2,79±0,04 1,96±0,02 2,03±0,03 2,2±0,05 2,61±0,04

ід М 0,92±0,03 1,5±0,05 1,4±0,04 1,1±0,03 0,8±0,03

Фагоцитарная активность нейтрофилов с латексом

Фагоцитоз в % 53±1,2 30,9±1,1 35,3±1,2 35,4±1,1 46,1±1,1

Кубанский научный медицинский вестник № 3 (138) 2013

Кубанский научный медицинский вестник № 3 (138) 2013

больных из 934, или 16,8%. Различные осложнения были выявлены у 17,6% больных. После операции умерло 24 человека, что составило 15,3%.

Характер оперативных вмешательств и летальность у больных второй группы приведены в таблице 4.

Повторно были оперированы 53 больных из 157, или 33,8% Послеоперационная летальность составила 15,3%.

В приводимой ниже таблице 5 представлены результаты исследований клеточного и гуморального иммунитета у 10 здоровых людей (доноров) и у 75 больных острым деструктивным панкреатитом. В этой же таблице приведены результаты изменения иммунного статуса под влиянием ронколейкина после первого, второго и третьего внутривенных вливаний.

В таблице 5 достоверные изменения изучаемых показателей обозначены значком *.

После анализа всех показателей можно сделать вывод, что ронколейкин в большей мере оказывает иммуномодулирующее влияние на клеточный иммунитет (CD4+, CD3+, CD6+, CD16+ клетки), при этом уменьшая системные воспалительные реакции (уменьшение количества лейкоцитов, угнетение избыточной продукции активных форм кислорода), препятствуя дальнейшему развитию бактериальных осложнений у больных острым панкреатитом. Показатели гуморального иммунитета носили менее выраженный характер и изменялись медленнее.

Результаты оперативного лечения 402 больных острым деструктивным панкреатитом в контрольной (245) и основной (157) группах оказались существенно различными. Так, среди 245 оперированных больных первой (контрольной) группы повторно были оперированы 112 человек, или 45,7%. Умерло в этой группе 74 человека, послеоперационная летальность составила 30,2%. Во второй (основной) группе из 157 оперированных больных релапаротомия потребовалась 53, или 33,8%, пациентам. В этой группе умерло 24 человека, послеоперационная летальность – 15,3%.

Уменьшение числа повторных операций и существенное снижение послеоперационной летальности мы склонны объяснять своевременностью оперативного вмешательства и правильным выбором его объема. Использование предложенной нами весьма динамичной прогностической таблицы позволяет не только своевременно перейти от консервативного лечения к хирургическому, но и определиться со способом и объемом оперативного пособия: малоинвазивные вмешательства или широкая лапаротомия с последующим дренированием брюшной полости и забрюшинного пространства.

Определенную роль в улучшении результатов лечения острого деструктивного панкреатита сыграло и применение контрикала по предложенной нами схеме. Контрикал является ингибитором не только трипсина, но и плазмина. Не случайно среди больных, круглосуточно получавших контрикал, мы не имели ни одного случая кровотечения, связанного с развитием ДВС-синдрома. В силу того, что при деструктивном

панкреатите с большим постоянством развивается выраженная иммунная недостаточность, применение ронколейкина мы считаем вполне обоснованным. Ронколейкин обладает способностью воздействовать на иммунокомпетентные клетки. Это прежде всего Ти В-лимфоциты и NK-клетки (натуральные киллеры). Согласно данным А. Д. Толстого и соавт. (2003), ронколейкин, который является рекомбинантной формой IL-2 человека, не только выполняет заместительно-восполнительную роль, но и стимулирует выработку человеческого IL-2 и действует достаточно продолжительное время. Поэтому мы считаем, что в комплексную медикаментозную терапию как до операции, так и в послеоперационном периоде необходимо включать ингибиторы протеаз (контрикал) и иммуномодулятор (ронколейкин), которые способствуют улучшению непосредственных результатов лечения острого панкреатита.

Таким образом, предлагаемая нами прогностическая таблица специфична для острого панкреатита. Она позволяет хирургу своевременно менять тактику лечения. Так, при условном числе баллов 17 показана консервативная терапия. Если число баллов от 18 до 34, то больному показаны малоинвазивные вмешательства. При числе баллов более 34 больному показана широкая лапаротомия. В комплексную терапию острого панкреатита необходимо включить контрикал, который необходимо вводить непрерывно круглосуточно в дозе не менее 100-200 тыс. ЕД во все фазы и периоды течения острого панкреатита. Скорость введения 4-8 тыс. ЕД в час в зависимости от тяжести состояния больного. Курс лечения 3-5 суток. Ронколейкин рекомендован при деструктивных формах острого панкреатита как в комплексе консервативной терапии, так и в послеоперационном периоде в дозе 1 млн. МЕ, вводится внутривенно медленно. Интервал между введениями – 48 часов. Курсовая доза – 3 млн. МЕ. Такая комплексная терапия позволила снизить послеоперационную летальность в 2 раза.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ачкасов Е. Е., Пугаев А. В., Волков В. С. Состояние иммунного статуса у больных острым панкреатитом с обширными за-брюшинными гнойно-некротическими поражениями: Тез. Доклад, 8-й Международный конгресс «Парентеральное и энтеральное питание», Москва, 13-14 октября 2004 г. – Москва, 2004. – С. 12.

2. Пугаев А. В., Ачкасов Е. Е. Острый панкреатит: Профиль. -2007. – 336 с.

3. Савельев В. С., Филимонов М. И., Бурневич С. З. Панкреоне-крозы. – М.: Медицинское информационное агентство, 2008. – 260 с.

4. Толстой А. Д., Попович А. М. Иммунные нарушения и методы иммуноориентированной терапии при остром деструктивном панкреатите. – СПб: Terra Medica, 2003. – С. 28-31.

5. Armengol-Carrasco M., OllerB. еt al. Specific prognostic factors for secondary pancreatic infection in severe acute pancreatitis // Dig. surg. – 1999. – Vol. 16. № 32. – P. 125-129.

Поступила 13.02.2013

Значимость тромбоцитарных нарушений в прогнозе исхода острого панкреатита | Бромберг

1. Багненко С. Ф., Курыгин А. А., Синенченко Г. И. Хирургическая панкреатология. СПб.: Речь, 2009. 608 с.

2. Банержи А. Медицинская статистика понятным языком: вводный курс. М.: Практ. мед., 2007. 287 с.

3. Бромберг Б. Б., Киричук В. Ф., Тарасенко В. С. Особенности изменения агрегационной функции тромбоцитов в динамике острого панкреатита // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2009. № 6. С. 34-36.

4. Габбасов В.А., Попов Е.Г., Гаврилов И.Ю. и др. Новый высокочувствительный метод анализа агрегации тромбоцитов // Лаб. дело. – 1989. – №10. – с. 15-18.

5. Гринев М. В., Бромберг Б. Б. Ишемия-реперфузия – универсальный механизм патогенеза критических состояний неотложной хирургии // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2012. Т. 171. № 4. С. 94-100.

6. Зубрицкий В. Ф., Левчук А. Л., Покровский К. А., Зыбелин М.В.Диагностика деструктивного панкреатита / – М.: Миклош, 2010 – 144 с.: ил.

7. Жижин К. С. Медицинская статистика: учеб. пособие. Ростов н/Д: Феникс, 2007. 160 с.

8. Зайцев В. М., Лифляндский В. Г., Маринкин В. И. Прикладная медицинская статистика. СПб.: Фолиант, 2006. 432 с.

9. Лахтин В. М. Лектины в исследовании углеводной части гликопротеинов и других природных гликоконьюгатов // Биохимия. 1995. Т. 60. С. 187-217.

10. Лысенко М. В., Девятов А. С., Урсов С. В. и др. Острый панкреатит: дифференцированная лечебно-диагностическая тактика. // М.: «Литтерра», 2010. – 192 с.

11. Савельев В. С., Филимонов М. И., Гельфанд Б. Р. и др. Деструктивный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения.// Consilium-medicum. – 2001. – Т. 3. – № 6. – С. 40-49.

12. Самигулина Г. Р., Спиридонова Е. А., Ройтман Е. В. и др. Гемостазиологические аспекты клинической лабораторной диагностики тяжести течения острого панкреатита: реальность и перспективы. // Тромбоз, гемостаз и реология. – 2012. – №2. – С. 24-32.

13. Сапожников Ю. А., Цекатунов Д.А., Евсеев А.Н. и др. Морфологические особенности микроциркуляции поджелудочной железы при остром фатальном панкреатите //Дальневосточный медицинский журнал. – 2011. – №2. – С. 18-21.

14. Свистунов Н. Н., Ивлев В. В. О возможности прогнозирования исходов острого панкреатита с тяжелым течением // Вестник Санкт-Петербург. ун-та, 2009. Сер. 11. Вып. 3. С. 135-142.

15. Фирсова В. Г., Паршиков В. В., Потехина Ю. П. Особенности морфологических изменений твердой фазы биологических жидкостей при деструктивном панкреатите // Анналы хирург. гепатол. 2012. Т. 17. № 1. С. 79-85.

16. Чернух А. М., Александров П. Н., Алексеев О. В. Микроциркуляция. М.: Медицина, 1975. 456 с.

17. Чуян Е. Н., Ананченко М. Н., Трибрат Н. С. Современные биофизические методы исследования процессов микроциркуляции // Ученые записки Таврического нац. ун-та им. В. И. Вернадского. Сер.: Биология, химия. 2009. Т. 22. № 1. С. 99-112.

18. Шанин Ю. Н., Шанин В. Ю., Зиновьев Е. В. Антиоксидантная терапия в клинической практике (теоретическое обоснование и стратегия проведения). СПб.: Элби-СПб., 2003. 128 с.

19. Шанин Ю. Н., Назаренко Ю. Н., Ионцев В. И. Основы доказательной медицины // Клин. патофизиология. 2012. № 1-2-3. С. 207-219.

20. Cruz-Santamaria D. M., Taxonera C., Giner C. M. Update on pathogenesis and clinical management of acute pancreatitis // World Journal of Gastrointestinal Pathophysiology. – 2012. – Vol. 3. – № 3. – Р. 60-70.

21. de-Madaria E., Soler-Sala G., Sanchez-Paya J. et al. Influence of Fluid Therapy on the prognosis of acute pancreatitis: A prospecyiv Cohort Study The American Journal of Gastroenterology. 2011; 106, P. 1843-1850.

22. Ranson J. H., Rifkind K. M., Roses D. F. et al. Prognostic sings and the role of operative management in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 174; 139: 69-81.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АУТОИММУННОГО ПАНКРЕАТИТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) | Жариков

1. Sarles H., Sarles J.C., Muratore R., Guien C. Chronic inflammatory sclerosis of the pancreas – an autonomous pancreatic disease? Am. J. Dig. Dis. 1961; 6: 688–698.

2. Павлов К.А., Дубова Е.А., Щеголев А.И., Егоров В.И. Аутоиммунный панкреатит: клинико-морфологические сопоставления. Российский медицинский журнал. 2008; 6: 53–55. Pavlov K.A., Dubova E.A., Shchegolev A.I., Egorov V.I. Autoimmune pancreatitis: clinical and morphological comparisons. Rossijskij medicinskij zhurnal. 2008; 6: 53–55. (In Russian)

3. Chari S.T. Current concepts in the treatment of autoimmune pancreatitis. JOP. 2007; 8 (1): 1–3.

4. Chari S.T., Smyrk T.C., Levy M.J., Topazian M.D., Takahashi N., Zhang L., Clain J.E., Pearson R.K., Petersen B.T., Vege S.S., Farnell M.B. Diagnosis of autoimmune pancreatitis: the Mayo Clinic experience. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2006; 4 (8): 1010–1016.

5. Ketwaroo G.A., Sheth S. Autoimmune pancreatitis. Gastroenterol. Rep. (Oxf.). 2013; 1 (1): 27–32. doi: 10.1093/gastro/got011.

6. Kim K.P., Kim M.H., Lee S.S., Seo D.W., Lee S.K. Autoimmune pancreatitis: it may be a worldwide entity. Gastroenterology. 2004; 126 (4): 1214.

7. Yoshida K., Toki F., Takeuchi T., Watanabe S., Shiratori K., Hayashi N. Chronic pancreatitis caused by an autoimmune abnormality. Proposal of the concept of autoimmune pancreatitis. Dig. Dis. Sci. 1995; 40 (7): 1561–1568.

8. Zhang L., Chari S., Smyrk T.C., Deshpande V., Kloppel G., Kojima M., Liu X., Longnecker D.S., Mino-Kenudson M., Notohara K., Rodriguez-Justo M., Srivastava A., Zamboni G., Zen Y. Autoimmune Pancreatitis (AIP) Type 1 and Type 2. An International Consensus Study on Histopathologic Diagnostic Criteria. Pancreas. 2011; 40 (8): 1172–1179. doi: 10.1097/MPA.0b013e318233bec5.

9. Zhang L., Thomas C. Smyrk. Autoimmune pancreatitis and IgG4-related systemic diseases. Int. J. Clin. Exp. Pathol. 2010; 3 (5): 491–504.

10. Chari S.T., Kloeppel G., Zhang L., Notohara K., Lerch M.M., Shimosegawa T. Autoimmune Pancreatitis International Cooperative Study Group (APICS). Histopathologic and clinical subtypes of autoimmune pancreatitis: the Honolulu consensus document. Pancreas. 2010; 39 (5): 549–554. doi: 10.1097/MPA.0b013e3181e4d9e5.

11. Finkelberg D.L., Sahani D., Deshpande V., Brugge W.R. Autoimmune pancreatitis. N. Engl. J. Med. 2006; 355 (25): 2670–2676.

12. Kawa S., Okazaki K., Kamisawa T., Shimosegawa T., Tanaka M.; Working members of Research Committee for Intractable Pancreatic Disease and Japan Pancreas Society. Japanese consensus guidelines for management of autoimmune pancreatitis: II. Extrapancreatic lesions, differential diagnosis. J. Gastroenterol. 2010; 45 (4): 355–369. doi: 10.1007/s00535-009-0197-5.

13. Okazaki K., Kawa S., Kamisawa T., Ito T., Inui K., Irie H., Irisawa A., Kubo K., Notohara K., Hasebe O., Fujinaga Y., Ohara H., Tanaka S., Nishino T., Nishimori I., Nishiyama T., Suda K., Shiratori K., Shimosegawa T., Tanaka M. Japanese clinical guidelines for autoimmune pancreatitis. Pancreas. 2009; 38 (8): 849–866. doi: 10.1097/MPA.0b013e3181b9ee1c.

14. Shimosegawa T., Chari S.T., Frulloni L., Kamisawa T., Kawa S., Mino-Kenudson M., Kim M.H., Kloppel G., Lerch M.M., Lohr M., Notohara K., Okazaki K., Schneider A., Zhang L. International Association of Pancreatology. International consensus diagnostic criteria for autoimmune pancreatitis: guidelines of the International Association of Pancreatology. Pancreas. 2011; 40 (3): 352–358. doi: 10.1097/MPA.0b013e3182142fd2.

15. Yurci A., Stevens T., Shah S.N., Law R.E., Walsh M.R., Yerian L., Liu X. Evolution in the diagnosis and treatment of autoimmune pancreatitis: experience from a single tertiary care center. Int. J. Clin. Exp. Pathol. 2013; 6 (7): 1317–1326.

16. Kamisawa T., Chari S.T., Giday S.A., Kim M.H., Chung J.B., Lee K.T., Werner J., Bergmann F., Lerch M.M., Mayerle J., Pickartz T., Lohr M., Schneider A., Frulloni L., Webster G.J., Reddy D.N., Liao W.C., Wang H.P., Okazaki K., Shimosegawa T., Kloeppel G., Go V.L. Clinical profile of autoimmune pancreatitis and its histological subtypes: an international multicenter survey. Pancreas. 2011; 40 (6): 809–814. doi: 10.1097/MPA.0b013e3182258a15.

17. Maruyama M., Watanabe T., Kanai K., Oguchi T., Muraki T., Hamano H., Arakura N., Kawa S. International Consensus Diagnostic Criteria for Autoimmune Pancreatitis and its Japanese amendment have improved diagnostic ability over existing criteria. Gastroent. Res. Pract. 2013; 2013: 456965. doi: 10.1155/2013/456965.

18. Zamboni G., Luttges J., Capelli P., Frulloni L., Cavallini G., Pederzoli P., Leins A., Longnecker D., Kloppel G. Histopathological features of diagnostic and clinical relevance in autoimmune pancreatitis: a study on 53 resection specimens and 9 biopsy specimens. Virchows Arch. 2004; 445 (6): 552–563.

19. Notohara K., Burgart L.J., Yadav D., Chari S., Smyrk T.C. Idiopathic chronic pancreatitis with periductal lymphoplasmacytic infiltration: clinicopathologic features of 35 cases. Am. J. Surg. Pathol. 2003; 27 (8): 1119–1127.

20. Kwon S., Kim M.H., Choi E.K. The diagnostic criteria for autoimmune chronic pancreatitis: it is time to make a consensus. Pancreas. 2007; 34 (3): 279–286.

21. Okazaki K., Kawa S., Kamisawa T., Naruse S., Tanaka S., Nishimori I., Ohara H., Ito T., Kiriyama S., Inui K., Shimosegawa T., Koizumi M., Suda K., Shiratori K., Yamaguchi K., Yamaguchi T., Sugiyama M., Otsuki M. Research Committee of Intractable Diseases of the Pancreas. Clinical diagnostic criteria of autoimmune pancreatitis: revised proposal. J. Gastroenterol. 2006; 41 (7): 626–631.

22. Otsuki M., Chung J.B., Okazaki K., Kim M.H., Kamisawa T., Kawa S., Park S.W., Shimosegawa T., Lee K., Ito T., Nishimori I., Notohara K., Naruse S., Ko S.B., Kihara Y. Research Committee of Intractable Pancreatic Diseases provided by the Ministry of Health, Labour and Welfare of Japan and the Korean Society of Pancreatobiliary Diseases. Asian diagnostic criteria for autoimmune pancreatitis: consensus of the Japan-Korea Symposium on Autoimmune Pancreatitis. J. Gastroenterol. 2008; 43 (6): 403–408. doi: 10.1007/s00535-008-2205-6.

23. Salari M., Hosseini M.R., Nekooei S., Ataei Azimi S., Farzanehfar M.R. Autoimmune pancreatitis: A case report. Middle East. J. Dig. Dis. 2014; 6 (1): 42–46.

24. Егоров В.И., Вишневский В.А., Кармазановский Г.Г., Щеголев А.И., Яшина Н.И., Павлов К.А., Дубова Е.А., Мелехина О.В., Шевченко Т.В. Опыт диагностики и лечения аутоиммунного панкреатита. Новости хирургии. 2008; 4: 9–18. Egorov V.I., Vishnevskij V.A., Karmazanovskij G.G., Shchegolev A.I., Yashina N.I., Pavlov K.A., Dubova E.A., Melekhina O.V., Shevchenko T.V. Experience of diagnosis and treatment of autoimmune pancreatitis. Novosti khirurgii. 2008; 4: 9–18. (In Russian)

25. Кучерявый Ю.А., Оганесян Т.С. Аутоиммунный панкреатит: алгоритмы диагностики и подходы к лечению. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2010; 6: 3–10. Kucheryavy Yu.A., Oganesyan T.S. Autoimmune pancreatitis: algorithms of diagnosis and approaches to treatment. Klinicheskie perspektivy gastrojenterologii, gepatologii. 2010; 6: 3–10. (In Russian)

26. Chari S.T., Takahashi N., Levy M.J., Smyrk T.C., Clain J.E., Pearson R.K., Petersen B.T., Topazian M.A., Vege S.S. A diagnostic strategy to distinguish autoimmune pancreatitis from pancreatic cancer. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2009; 7 (10): 1097–1103. doi: 10.1016/j.cgh.2009.04.020.

27. Kamisawa T., Takeuchi T. Treatment of autoimmune pancreatitis with the anecdotes of the first report. Int. J. Rheum. 2012; 2012: 597643. doi: 10.1155/2012/597643.

28. Шапошникова Ю.Н., Просоленко К.А. Аутоиммунный панкреатит: современные взгляды на диагностику и лечение. Лiки України. ProGastro. 2011; 3: 50–55. Shaposhnikova Yu.N., Prosolenko K.A. Autoimmune pancreatitis: modern views on the diagnosis and treatment. Liki Ukraїni. ProGastro. 2011; 3: 50–55. (In Russian)

29. Kamisawa T., Chari S.T., Lerch M.M., Kim M.H., Gress T.M., Shimosegawa T. Republished: recent advances in autoimmune pancreatitis: type 1 and type 2. Postgrad. Med. J. 2014; 90 (1059): 18–25. doi: 10.1136/postgradmedj-2012-304224rep.

30. Li A., Wang Y., Deng Zh. Concurrent autoimmune pancreatitis and primary biliary cirrhosis: a rare case report and literature review. BMC Gastroenterol. 2014; 14: 10. (http://www. biomedcentral.com/1471-230X/14/10). doi: 10.1186/1471-230X-14-10.

31. Tan T.J., Ng Y.L., Tan D., Fong W.S., Low A.S. Extrapancreatic findings of IgG4-related disease. Clin. Radiol. 2014; 69 (2): 209–218. doi: 10.1016/j.crad.2013.09.021.

32. Sah R.P., Chari S.T., Pannala R., Sugumar A., Clain J.E., Levy M.J., Pearson R.K., Smyrk T.C., Petersen B.T., Topazian M.D., Takahashi N., Farnell M.B., Vege S.S. Differences in clinical profile and relapse rate of type 1 vs type 2 autoimmune pancreatitis. Gastroenterology. 2010; 139 (1): 140–148. doi: 10.1053/j.gastro.2010.03.054.

33. Takuma K., Kamisawa T., Gopalakrishna R., Hara S., Tabata T., Inaba Y., Egawa N., Igarashi Y. Strategy to differentiate autoimmune pancreatitis from pancreas cancer. World J. Gastroenterol. 2012; 18 (10): 1015–1020. doi: 10.3748/wjg.v18.i10.1015.

34. Weber S.M., Cubukcu-Dimopulo O., Palesty J.A., Suriawinata A., Klimstra D., Brennan M.F., Conlon K. Lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis: inflammatory mimic of pancreatic carcinoma. J. Gastrointest. Surg. 2003; 7 (1): 129–137; discussion 137–129.

35. Frulloni L., Lunardi C., Simone R., Dolcino M., Scattolini C., Falconi M., Benini L., Vantini I., Corrocher R., Puccetti A. Identification of a novel antibody associated with autoimmune pancreatitis. N. Engl. J. Med. 2009; 361 (22): 2135–2142. doi: 10.1056/NEJMoa0903068.

36. Lohr J.M., Faissner R., Koczan D., Bewerunge P., Bassi C., Brors B., Eils R., Frulloni L., Funk A., Halangk W., Jesenofsky R., Kaderali L., Kleeff J., Kruger B., Lerch M.M., Losel R., Magnani M., Neumaier M., Nittka S., Sahin-Toth M., Sanger J., Serafini S., Schnolzer M., Thierse H.J., Wandschneider S., Zamboni G., Kloppel G. Autoantibodies against the exocrine pancreas in autoimmune pancreatitis: gene and protein expression profiling and immunoassays identify pancreatic enzymes as a major target of the inflammatory process. Am. J. Gastroenterol. 2010; 105 (9): 2060–2071. doi: 10.1038/ajg.2010.141.

37. Smyk D.S., Rigopoulou E.I., Koutsoumpas A.L., Kriese S., Burroughs A.K., Bogdanos D.P. Autoantibodies in autoimmune pancreatitis. Int. J. Rheumatol. 2012; 2012: 940831. doi: 10.1155/2012/940831.

38. Hardacre J.M., Iacobuzio-Donahue C.A., Sohn T.A., Abraham S.C., Yeo C.J., Lillemoe K.D., Choti M.A., Campbell K.A., Schulick R.D., Hruban R.H., Cameron J.L., Leach S.D. Results of pancreaticoduodenectomy for lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis. Ann. Surg. 2003; 237 (6): 853–858; discussion 858–859.

39. Kamisawa T., Okazaki K., Kawa S., Shimosegawa T., Tanaka M. Japanese consensus guidelines for management of autoimmune pancreatitis: III. Treatment and prognosis of AIP. J. Gastroenterol. 2010; 45 (5): 471–477. doi: 10.1007/s00535-010-0221-9.

40. Kamisawa T., Yoshiike M., Egawa N., Nakajima H., Tsuruta K., Okamoto A. Treating patients with autoimmune pancreatitis: results from a longterm follow-up study. Pancreatology. 2005; 5 (2–3): 234–238; discussion 238–240.

41. Deshpande V., Chicano S., Finkelberg D., Selig M.K., MinoKenudson M., Brugge W.R., Colvin R.B., Lauwers G.Y. Autoimmune pancreatitis: a systemic immune complex mediated disease. Am. J. Surg. Pathol. 2006; 30 (12): 1537–1545.

42. Ghazale A., Chari S.T., Smyrk T.C., Levy M.J., Topazian M.D., Takahashi N., Clain J.E., Pearson R.K., Pelaez-Luna M., Petersen B.T., Vege S.S., Farnell M.B. Value of serum IgG4 in the diagnosis of autoimmune pancreatitis and in distinguishing it from pancreatic cancer. Am. J. Gastroenterol. 2007; 102 (8): 1646–1653.

43. Ding X., Diaz L.A., Fairley J.A., Giudice G.J., Liu Z. The antidesmoglein 1 autoantibodies in pemphigus vulgaris sera are pathogenic. J. Inves. Dermatol. 1999; 112 (5): 739–743.

44. Hirano K., Tada M., Sasahira N., Isayama H., Mizuno S., Takagi K., Watanabe T., Saito T., Kawahata S., Uchino R., Hamada T., Miyabayashi K., Mohri D., Sasaki T., Kogure H., Yamamoto N., Nakai Y., Yoshida H., Ito Y., Akiyama D., Toda N., Arizumi T., Yagioka H., Takahara N., Matsubara S., Yashima Y., Koike K. Incidence of malignancies in patients with IgG4-related disease. Intern. Med. 2014; 53 (3): 171–176.

45. Mehta M., Jakobiec F., Fay A. Idiopathic fibroinflammatory disease of the face, eyelids, and periorbital membrane with immuno globulin G4-positive plasma cells. Arch. Pathol. Lab. Med. 2009; 133 (8): 1251–1255. doi: 10.1043/1543-2165-133.8.1251.

46. Schnelldorfer T., Lewin D., Adams D. Long-term results after surgery for autoimmune sclerosing pancreatitis. J. Gastrointest. Surg. 2007; 11 (1): 56–58.

47. Stone J.H., Khosroshahi A., Deshpande V., Stone J.R. IgG4related systemic disease accounts for a significant proportion of thoracic lymphoplasmacytic aortitis cases. Arthritis Care Res. (Hoboken). 2010; 62 (3): 316–322. doi: 10.1002/acr.20095.

48. Yoshimura Y., Takeda S., Ieki Y., Takazakura E., Koizumi H., Takagawa K. IgG4-associated prostatitis complicating autoimmune pancreatitis. Intern. Med. 2006; 45 (15): 897–901.

49. Levy M.J., Reddy R.P., Wiersema M.J., Smyrk T.C., Clain J.E., Harewood G.C., Pearson R.K., Rajan E., Topazian M.D., Yusuf T.E., Chari S.T., Petersen B.T. EUS-guided tru-cut biopsy in establishing autoimmune pancreatitis as the cause of obstructive jaundice. Gastrointest. Endosc. 2005; 61 (3): 467–472.

50. Frulloni L., Scattolini C., Falconi M., Zamboni G., Capelli P., Manfredi R., Graziani R., D’Onofrio M., Katsotourchi A.M., Amodio A., Benini L., Vantini I. Autoimmune pancreatitis: differences between the focal and diffuse forms in 87 patients. Am. J. Gastroenterol. 2009; 104 (9): 2288–2294. doi: 10.1038/ajg.2009.327.

51. Raina A., Yadav D., Krasinskas A.M., McGrath K.M., Khalid A., Sanders M., Whitcomb D.C., Slivka A. Evaluation and management of autoimmune pancreatitis: experience at a large us center. Am. J. Gastroenterol. 2009; 104 (9): 2295–2306. doi: 10.1038/ajg.2009.325.

52. Kamisawa T., Shimosegawa T., Okazaki K., Nishino T., Watanabe H., Kanno A., Okumura F., Nishikawa T., Kobayashi K., Ichiya T., Takatori H., Yamakita K., Kubota K., Hamano H., Okamura K., Hirano K., Ito T., Ko S.B., Omata M. Standard steroid treatment for autoimmune pancreatitis. Gut. 2009; 58 (11): 1504–1507. doi: 10.1136/gut.2008.172908.

53. Sandanayake N.S., Church N.I., Chapman M.H., Johnson G.J., Dhar D.K., Amin Z., Deheragoda M.G., Novelli M., Winstanley A., Rodriguez-Justo M., Hatfield A.R., Pereira S.P., Webster G.J. Presentation and management of post-treatment relapse in autoimmune pancreatitis/immunoglobulin G4-associated cholangitis. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2009; 7 (10): 1089–1096. doi: 10.1016/j.cgh.2009.03.021.

54. Pezzilli R. Immunosuppressive drugs for the treatment of autoimmune pancreatitis. Immunotherapy. 2014; 6 (4): 477–483. doi: 10.2217/imt.14.20.

55. Topazian M., Witzig T.E., Smyrk T.C., Pulido J.S., Levy M.J., Kamath P.S., Chari S.T. Rituximab therapy for refractory biliary strictures in immunoglobulin G4-associated cholangitis. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2008; 6 (3): 364–366. doi: 10.1016/j.cgh.2007.12.020.

56. de Castro S.M., de Nes L.C., Nio C.Y., Velseboer D.C., ten Kate F.J., Busch O.R., van Gulik T.M., Gouma D.J. Incidence and characteristics of chronic and lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis in patients scheduled to undergo a pancreatoduodenectomy. HPB (Oxford). 2010; 12 (1): 15–21. doi: 10.1111/j.1477-2574.2009.00112.x.

57. Miura F., Sano K., Amano H., Toyota N., Wada K., Kadowaki S., Shibuya M., Takada T., Soejima Y., Kondo F. Long-term surgical outcomes of patients with type 1 autoimmune pancreatitis. World J. Surg. 2013; 37 (1): 162–168. doi: 10.1007/s00268-012-1803-x.

Различия в состоянии системы гемостаза у выживших и умерших от острого деструктивного панкреатита на ранней стадии заболевания | Самигулина

1. Власов А.П., Кормишкин А.Е., Рубцов О.Ю., Полозова Э.И., Болотских В.А., Муратова Т.А. Состояние гуморального компонента системы гемостаза на начальных этапах острого панкреатита. Современные проблемы науки и образования. 2015; 5: 51. Available at: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=21651

2. Pandol S.J., Saluja A.K., Imrie C.W., Banks P.A. Acute pancreatitis: bench to the bedside. Gastroenterology. 2007; 132(3): 1127–51. http://dx.doi.org/10.1053/j.gastro.2007.01.055

3. Ковалева О. В., Шитова М. С., Зборовская И. Б. Аутофагия: клеточная гибель или способ выживания? Клиническая онкогематология. 2014; 7(2): 103–13.

4. Пельц В.А. Современное состояние диагностики и хирургического лечения острого панкреатита. Сибирский медицинский журнал (Томск). 2010; 25(4-1): 27–32.

5. Andersson E. Crosstalk between inflammation and coagulation in acute pancreatitis. Dis. Lund. Dis. Bulletin No.138. Sweden: Lund University; 2010: 79. Available at: https://lup.lub.lu.se/search/publication/1645799

6. Кузник Б.И., Левин Ю.М. Свертываемость и фибринолитическая активность лимфы. Гематология и трансфузиология. 2012; 57(5): 42–7.

7. Пантелеев М.А., Свешникова А.Н. Тромбоциты и гемостаз. Онкогематология. 2014; 9(2): 65–73. doi:10.17650/1818-8346-2014-9-2-65-73

8. Мануйлов А.М., Синькова О.А. Характер нарушений гемостаза при различных формах острого панкреатита. Вестник интенсивной терапии. 2007; 5: 167–8.

9. Gonzelez H.J., Sahay S.J., Samadi B., Davidson B.R., Rahman S.H. Splanchnic vein thrombosis in severe acute pancreatitis: a 2-year, singleinstitution experience. HPB(Oxford). 2011; 13(12): 860–4. doi:10.1111/j.1477-2574.2011.00392.x.

10. Кузнецов Н.А., Родоман Г.В., Шалаева Т.И., Наливайский А.А. Пути улучшения результатов лечения больных панкреонекрозом. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2008; 5: 40–45.

11. Бокерия Л.А., Климович Л.Г., Потехина А.В., Путято Н.А., Самсонова Н.Н. Механизмы вовлечения ингибиторов свертывания в развитие воспалительной реакции и перспективные направления антикоагулянтной терапии. Клиническая физиология кровообращения. 2004; 1: 46–55.

12. Ермолаев А.А., Плавунов Н.Ф., Спиридонова Е.А., Стажадзе Л.Л., Бараташвили В.Л. Острейший период тромбоэмболии легочной артерии: проблемы диагностики на госпитальном этапе. Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2012; 1: 13–9.

13. Ройтман Е.В., Андрианова М.Ю., Колесникова И.М., Спиридонова Е.А., Румянцев С.А. Фармакопрофилактика венозного тромбоэмболизма сегодня: нужен ли лабораторный контроль? Клиническая патофизиология. 2013; 4: 28–33.

14. Besselink M.G. Splanchnic vein thrombosis complicating severe acute pancreatitis. HPB(Oxford). 2011; 13(12): 831–2. doi:10.1111/j.1477-2574.2011.00411.x.

15. Zhang Q., Zhang Q.X., Tan X.P., Wang W.Z., He C.H., Xu L., Huang X.X. Pulmonary embolism with acute pancreatitis: A case report and literature review. World J. Gastroenterol. 2012; 18(6): 583–6. doi: 10.3748/wjg.v18.i6.583.

16. Багненко С.Ф., Гольцов В.Р., Андреев М.И., Лапшин В.Н., Афончиков В., Палей Д.А., Реутская И.А. Полиорганная недостаточность при остром деструктивном панкреатите (патогенез, клиника, диагностика, профилактика и лечение). Пособие для врачей. СПб.: НИИ СП им. И.И.Джанелидзе; 2010.

17. Zhou M.T., Chen C.S., Chen B.C., Zhang Q.Y., Andersson R. Acute lung injury and ARDS in acute pancreatitis: Mechanisms and potential intervention. World J. Gastroenterol. 2010; 16(17): 2094–9. doi:10.3748/wjg.v16.i17.2094.

18. Pezzilli R., Bellacosa L., Felicani C. Lung injury in acute pancreatitis. J. Pancreas. 2009; 10(5): 481–4.

19. Zagaria M.E. Acute pancreatitis: risks, causes, and mortality in older adults. U.S. Pharmacist. 2011; 36(1): 20–4.

20. Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит. Стандарты диагностики и лечения. Анналы хирургической гепатологии. 2001; 6(2): 115–22.

21. Мелкумян А. Л., Берковский А. Л., Кишинец Р. С., Козлов А. А. Мониторинг эффективности применения прямых антикоагулянтов. Гематология и трансфузиология. 2013; 58(1): 32–38.

22. Kylänpää M.L., Repo H., Puolakkainen P.A. Inflammation and immunosuppression in severe acute pancreatitis. World J. Gastroenterol. 2010; 16(23): 2867–72. doi: 10.3748/wjg.v16.i23.2867.

23. Shankar-Hari M., Wyncoll D. Activated protein C in severe acute pancreatitis without sepsis? Not just yet… Crit. Care. 2010; 14(4): 188. doi:10.1186/cc9190.

24. Chapin J.C., Hajjar K.A. Fibrinolysis and the control of blood coagulation. Blood Rev. 2015; 29(1): 17–24. doi:10.1016/j.blre.2014.09.003.

25. Васильев С.А., Виноградов В.Л., Берковский А.Л., Маркова М.Л. D-димер – диагностический и прогностический маркер тромботических заболеваний. Геморрагические диатезы, тромбозы, тромбофилии. 2014;1:15–27.

26. Carpenter S.L., Mathew P. Alpha2-antiplasmin and its defciency: fbrinolysis out of balance. Haemophilia. 2008; 14(6): 1250–4. doi: 10.1111/j.1365-2516.2008.01766.x.

27. Badhal S.S., Sharma S., Saraya A., Mukhopadhyay A.K. Prognostic signifcance of D-dimer, natural anticoagulants and routine coagulation parameters in acute pancreatitis. Trop. Gastroenterol. 2012; 33(3): 193–9. http://dx.doi.org/10.7869/tg.2012.48.

28. Кишкун А.А. Руководство по лабораторным методам диагностики. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007.

Пути улучшения результатов хирургического лечения гнойных осложнений деструктивного панкреатита

Морфологическим субстратом тяжёлого острого панкреатита является распространённый панкреонекроз (крупноочаговый и тотально-субтотальный), которому соответствует эндотоксикоз тяжёлой степени. Гнойные осложения острого панкреатита наблюдаются у 5% больных но сопровождаются летальностью 50-60%.

Цель исследовании: определить возможности улучшения результатов хирургического лечения гнойных осложнений острого панкреатита.

Материал и методы. За период  2008 по 2010 г. в клинике находились на лечении 1094 больных с острым панкреатитом. Панкреонекроз был диагностирован у 72 человек (6,5%).

Результаты. Из 72 больных с панкреонекрозом летальный исход отмечен у 13 пациентов (19%). Из них лишь 2 больных умерли от панкреатогенного шока в ферментативную фазу заболевания. В 11 случаях смерть наступила в результате гнойной интоксикации в фазу септической секвестрации. Всего гнойные осложнения наблюдались у 24 больных. Летальность при гнойных осложнениях панкреонекроза составила 45,8%. У 16 человек септическая секвестрация сопровождалась деструкцией толстой кишки, у 14 из них аррозивным кровотечением. Летальность при осложненном течении панкреонекроза в фазу септической секвестрации составила 66%. Неблагоприятное сочетание сепсиса, деструкции толстой кишки, аррозивного кровотечения и алиментарного истощения сопровождалась летальностью 98%.

Обсуждение. Несмотря на успехи лечения ферментативной фазы острого панкреатита, нельзя полностью предотвратить его дальнейшее течение с развитием фазы септической секвестрации. Важнейшим фактором, определяющим прогноз течения заболевания, является своевременная диагностика гнойных осложнений с возможно ранним и радикальным хирургическим лечением.  Присоединение деструкции толстой или двенадцатиперстной кишок, аррозивного кровотечения, алиментарного истощения делает хирургическую ситуацию неуправляемой. У 30 пациентов операция была выполнена с запозданием при тяжелых осложнениях, что сопровождалось летальностью 66-98%. При этом ошибок в сторону гипердиагностики гнойно-некротического панкреатита не было допущено ни у одного пациента. Все это свидетельствует о недостаточной настойчивости хирургов в определении показаний к хирургическому лечению гнойных осложнений панкреонекроза.

Выводы. Несмотря на всю тяжесть клинического течения панкреонекроза в стадию септической секвестрации, своевременная диагностика гнойных осложнений и своевременно выполненная операция позволяют оптимизировать результаты лечения. Задержка с операцией при развитии деструкции толстой кишки, аррозивного кровотечения, сепсиса значительно ухудшает результаты лечения.

ПРОГНОЗ.

ПРОГНОЗ.

Прогноз при остром панкреатите всегда серьезен. Общая летальность составляет от 3 до 7%, а при осложненных формах панкреонекроза – от 20 до 85%. Прогноз при остром панкреатите зависит от формы заболевания, адекватности и своевременности лечебных мероприятий, характера развившихся осложнений и ряда других факторов.

Отдаленные результаты лечения острого панкреатита у 50% больных хорошие, более чем у 30% удовлетворительные, у 15-20% пациентов развивается хронический панкреатит.

Ситуационные задачи по теме острый панкреатит

Перечень задач для проверки исходного уровня знаний:

  1. У больного сильные жгучие боли в верхней половине живота, многократная рвота желчью. Беспокоен, имеется небольшое напряжение мышц живота в эпигастрии. Каковы Ваши предварительный диагноз, план обследования и лечения?
  2. У больного через 5 дней после болевого приступа повысилась температура до 38 °С. Имеется небольшая болезненность в эпигастрии и напряжение мышц. Каковы Ваши диагноз, план действия, лечение?
  3. При лапаротомии в связи с неясностью диагноза обнаружена геморрагическая жидкость в брюшной полости, отечность большого сальника. Каковы Ваши план дальнейших действий, диагноз?
  4. У больного с предположительным диагнозом “рак желудка” в эпигастрии пальпируется инфильтрат, отмечается гектическая температура, умеренные боли в эпигастрии, диастазурия не выше 128-256 ед. Определите план действий, лечение?
  5. Больной, перенесший 4 месяца назад приступ сильных болей в эпигастрии, поступил с жалобами на периодические приступы аналогичных болей совпадающие во времени с появлением выбухания в эпигастрии. Поставьте предположительный диагноз, наметьте план обследования, лечение.
  6. Больная с острым панкреатитом в течении суток лечилась консервативно (спазмолитики,внутривенно жидкости 1000 мл.). Однако её состояние ухудшается, присоединился делирий, держится гипердиастазурия. Составьте план действий.
  7. У больной с приступом острого панкреатита после консервативного лечения наступило ухудшение, однако держится субфебрильная температура, а на 12 день обнаружена пастозность кожи в левой поясничной области. Каковы Ваши диагноз и план действий?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧАМ

 

  1. Деструктивный панкреатит. Необходимы: исследования диастазы мочи, лапароскопия, гастродуоденоскопия, интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения.
  2. Абсцесс сальниковой сумки или нагноение псевдокисты. Обследование: рентгеновское исследование; при подтверждении диагноза необходима операция.
  3. Геморрагический панкреатит. Необходимо дренирование брюшной полости, перитонеальный диализ, комплекс интенсивной терапии.
  4. Необходимы рентгеноскопия желудка и гастродуоденоскопия с биопсией, исследование формулы крови, амилазы крови. Возможно абсцедирование инфильтрата сальниковой сумки, в этом случае показана операция.
  5. Киста сальниковой сумки с периодически закрывающимся внутренним свищом.
  6. Необходимы перевод в реанимационное отделение, комплекс интенсивной терапии – внутрижелудочная гипотермия, зондирование чревного ствола и “чревная перфузия”, антибиотики, лапароскопия при необходимости дренирования брюшной полости и перитонеальный диализ.
  7. Прогрессирующий панкреатит. Необходимо дренирование левого забрюшинного пространства.

 



 

Перечень задач для проверки конечного уровня знаний:

1. Больной 46 лет жалуется на наличие опухолевидного образования в верхней половине живота, увеличивающегося в размерах, умеренную постоянную боль. Из анамнеза известно, что около года тому назад перенес тяжелый приступ острого панкреатита. Состояние больного удовлетворительное. В эпигастрии и левом подреберье пальпируется плотноэластической консистенции опухоль размерами 18х15х10 см. При рентгеноскопии желудка отмечено оттеснение его кпереди и вправо, «подкова» двенадцатиперстной кишки развернута, поперечно-ободочная кишка оттеснена книзу. Какой диагноз можно поставить? Какими дополнительными исследованиями его можно уточнить? Как следует лечить больного?

2. У больного 32 лет после погрешности в еде через 12 часов появились сильные боли в верхней половине живота опоясывающего характера, многократная рвота, слабость, была кратковременная потеря сознания. Известно, что страдает желчнокаменной болезнью. Состояние больного тяжелое, заторможен, склеры слегка иктеричны, пульс 110 уд. в мин, АД 70/40 мм рт. ст. Язык сухой, живот вздут, при пальпации отмечается резкая болезненность в верхних отделах живота. Аускультативно перистальтика не определяется. Положительны симптомы Воскресенского, Мейо — Робсона. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный./л. Какое заболевание следует заподозрить? Какими исследованиями мочи и крови можно подтвердить диагноз? Какое лечение показано больной?

5. При операции у больного с флегмонозным холециститом обнаружено, что на большом сальнике имеются «бляшки» жирового некроза, забрюшинное пространство в области гепатодуоденальной связки пропитано желчью. При интраоперационной холангиографии патологии не обнаружено. Какое сопутствующее заболевание развилось у больного? Какие мероприятия следует провести для уточнения диагноза? Что следует предпринять хирургу в связи с этим заболеванием?

6. Больному 59 лет, поступившему с клинической картиной перитонита неясной этиологии, с диагностической целью произведена лапароскопия. При лапароскопии отмечено, что в брюшной полости имеется умеренное количество геморрагического выпота, на большом сальнике—пятна жирового некроза. Область гепато-дуоденальной связки пропитана кровью. Содержание амилазы в выпоте из брюшной полости повышено. Ваш диагноз и дальнейшие действия?

7. У больной 38 лет, страдающей желчнокаменной болезнью, сутки назад появились сильные боли в правом подреберье и эпигастрии, с иррадиацией в правую лопатку, тошнота. Во время болевого приступа был озноб, повысилась температура до 38°С. Приступ удалось купировать приемом двух таблеток баралгина. Через сутки после приступа появилась желтуха и оставались боли в эпигастрии. Состояние больной средней тяжести. Кожа и склеры желтой окраски, пульс 98 уд. в мин. Язык влажный, живот при пальпации мягкий во всех отделах, имеется болезненность в эпигастрии. Желчный пузырь не пальпируется. Перитонеальных симптомов нет. Билирубин крови 120 мкм/л, диастаза мочи 1024 ед. Поставьте диагноз. Какими специальными методами можно уточнить диагноз? Ваша лечебная тактика?

 


Дата добавления: 2015-07-11; просмотров: 107 | Нарушение авторских прав


 

 

Читайте в этой же книге: ВВЕДЕНИЕ. | Липолитические Протеолитические Гликолитические | ЭТИОЛОГИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА. | Осложнения острого панкреатита. | Клиническая картина острого панкреатита. | C. Показатель хронических заболеваний | Специальные инструментальные методы обследования. | Диагностика различных форм острого панкреатита и его осложнений. | ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА. | Лечебная тактика при остром панкреатите. |
mybiblioteka.su – 2015-2022 год. (0.038 сек.)

ЧТО И КОГДА ИСПОЛЬЗОВАТЬ ИХ?

Гравитационные прогностические факторы

Выявлены различные клинические, лабораторные и визуальные данные, которые могут предсказать развитие ПАГ. Ожирение является одним из наиболее важных негативных прогностических факторов, и предположил, что это увеличивает риск как местного, так и системного осложнения. Было проведено множество исследований, чтобы оценить, как ожирение предсказывает плохой прогноз, и было обнаружено, что это изолированный фактор риска для PAG. По данным Lowenfels et al (2011), люди с ожирением имеют более высокий риск смертности. связаны с местными и системными осложнениями (ИЛИ: 2.9)5 14 21 .

Алкоголь является еще одним фактором риска, поскольку он снижает порог трипсиногена активации и вызывают прямую токсичность в ацинарных и протоковых клетках, вызывая некроз 14 .

Пожилой возраст отрицательно влияет на развитие болезни, т.к. сопутствующие заболевания увеличиваются с течением времени. Гарднер и др. (2008) провели исследование, в котором две группы были разделены следующим образом: больные старше 70 и младше 70 лет. сначала смертность составила 21,4%, а в более поздних это же соотношение достигло 7.1% (ОШ=3, р=0,028). Другие исследования, такие как Линдквист и др., также предположили, что пожилой возраст является факторов, влияющих на прогноз острого панкреатита (ОП) 14 13 .

Более того, по данным Lindkvist et al (2011), активное употребление табака предлагается как один из предрасполагающих факторов для PAG через механизмы, еще недостаточно хорошо изученные установлено 13 .

При предварительных исследованиях факторов генетической предрасположенности установлено, что наличие полиморфизмов в одном мощном гене хемокина, известном как моноцит хемотаксический белок (MCP-1) – в положении -2518 A/G определяет, что воспалительный реакция на ПА будет системной и связана с повышенной смертностью 22 .

Гематокрит выделяется как предиктор тяжести ПА. Значения на госпитализация выше 44% характеризует себя как независимый риск некроза 26 , в то время как его нормальность имеет отрицательный прогностический значение для PAG более 95% 25 .

Как и показатель гематокрита, уровень мочевины в сыворотке связан с тяжестью ПА, т.е. себя как независимый предиктор смертности. Его дозы выше 20 мг/дл при госпитализации тесно связаны с повышенным риском смерти, а также с любым увеличение стоимости после начала мониторинга 27 .Высокие значения этого маркера при поступлении также связаны с длительное пребывание в отделении реанимации 14 27 .

Креатинин сыворотки, однако, по-прежнему нуждается в дополнительных исследованиях как предиктор серьезности ПАГ. Есть исследования, которые противоречат гипотезе о том, что его высокие уровни связаны с более высокими шансами развития панкреонекроза 10 .

Кроме того, различные цитокины, хемокины и другие воспалительные реакции маркеры были оценены как предикторы ПАГ, а также развитие множественных недостаточность органов и систем.

Первые сообщения о корреляции PAG с воспалительными цитокинами были демонстрация повышенных уровней ИЛ-6 и ИЛ-8 у пациентов с ПАГ и после этого повысился уровень ИЛ-1, и в настоящее время считается, что основной медиаторы: ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12, ИЛ-18 и ФНО-альфа 21 .

ИЛ-6 представляет собой цитокин, высвобождаемый макрофагами в ответ на повреждение ткани. Так что, это повышен при тяжелом панкреатите и хроническом процессе панкреатита. Это оправдывает тот факт, что повышение уровня ИЛ-6 является изолированным прогностическим фактором смертности и продолжительность пребывания в стационаре с чувствительностью от 89% до 100% и точностью 90% в первые 24 ч.Некоторые авторы считают, что оценка уровня ИЛ-6 в первые 24 h гораздо полезнее с точки зрения прогноза, чем оценка Рэнсона и Apache-II. систем 21.

Провоспалительный цитокин IL-1 имеет большое значение в оценке тяжести ПА, так как она связана с синдромом системной воспалительной реакции, поскольку приводит к активации каскада коагуляции, микротромбам и дисфункции эндотелиальные клетки, которые теряют способность регулировать кровоток. Кроме того, он имеет было показано, что он является основным цитокином, вовлеченным в системные и локальные тканевые деструкции и является основным воспалительным медиатором при стерильном некротизирующем ПА.Это использовался в качестве биомаркера тяжести заболевания с такой же точностью, как ИЛ-6 у прогнозирование тяжелого ПА во время госпитализации: 82% ИЛ-1 против 88% ИЛ-6 21 .

Цитокин TNF-альфа экспрессируется в ацинарных клетках и действует как регулятор другие провоспалительные медиаторы и молекулы адгезии лейкоцитов (которые действуют как активаторы иммунных клеток). Из-за быстрого клиренса реже используется в качестве прогностического маркер даже играет важную роль в PAG 21 .

Прокальцитонин (ПКТ) является реагентом острой фазы, признанным маркером сепсиса с 1993 г., когда исследования показали корреляцию его концентрации с тяжестью воспаление.С тех пор его значение было экстраполировано для оценки тяжесть других клинических состояний 16 . В В этом смысле он широко исследовался как ранний маркер инфекционных заболеваний. осложнения при ПА 9 . Также было замечено, что концентрация ПКТ выше у пациентов с инфицированным некрозом и имеет значимое отношение в случаях стерильного некроза. KylänpääBäck и др. (2006) использовали полуколичественный палочный тест у 162 больных ПА, у 38 из которых тяжелая форма. Через 24 часа после поступления тест имел VPN 97% для выявления (удаления) тех, пациенты, у которых позже разовьется полиорганная недостаточность (точка отсечения: 0.5 пг/л), с чувствительностью 92 % и специфичностью 84 %, что свидетельствует о том, что более высокие концентрации ПКТ отражают более тяжелую системную инфекцию 15 . Mofidi et al (2009) сообщили, что у пациентов с ПАГ уровни ПКТ в сыворотке могут отличить тех, у кого разовьется инфицированный панкреонекроз, от тех, у кого стерильный панкреонекроз, хотя это не является общепринятым. Возможно Причины расхождений между вышеупомянутыми исследованиями могут быть связаны с вариации определения PAG, а также вариации в трактовке этого условие.Однако различные причины острого панкреатита могут влиять на ПКТ в сыворотке крови. по-другому; билиарный сепсис, например, оказывают заметное влияние на его уровень. До ПКТ стали широко применяться в клинической практике, требуется более подробное разъяснение последовательные исследования времени дозирования и оптимальных значений отсечки, которые могут наилучшим образом предсказать прогрессирование панкреатита до тяжелой степени 18 .

Рутинные клинические и лабораторные данные и многофакторные оценки, полученные при поступлении и в течение первых 48 часов госпитализации используются для оценки величины воспалительной реакции на повреждение, а также предсказать, будет ли интенсивное поддержка будет нужна.Гематокрит при поступлении, С-реактивный белок через 48 ч, Рансон критерии и Apache II являются наиболее популярными. Кроме того используются игет-более известные в качестве критерия Балтазара – Saps II (упрощенная острая физиологическая оценка II) и прогностические критерии Glasgow/Imrie, Sofa II, BIsap и Mods 12 . Однако в этой статье более подробно будут рассмотрены основные пять наиболее широко используемых прогностических индексов.

Баллы (критерии) серьезности

Рэнсон

Выпущенная в 1974 г. Джоном Х.К. Рэнсоном, эта шкала впервые широко использовалась в ПА.Первоначально охватывал 43 клинических и лабораторных показателя, из них только 11 показали связь со смертностью и заболеваемостью. Следовательно, Рэнсон критерии были изменены в 1982 г. и в настоящее время состоят из 11 параметров, из которых пять оцениваются при поступлении, а остальные в течение первых 48 часов ( ) 19 . Наличие трех или более критериев в течение 48 часов после поступления классифицируется как тяжелый панкреатит. Это имеет чувствительность от 75% до 87%, специфичность от 68% до 77,5%, PPV 28,6% и 49% и NPV от 91% до 94.5% 25 .

Критерии Рэнсона

Адаптировано из Feldman M, Friedman L, Brandt L. Sleisenger and Желудочно-кишечные и печеночные заболевания Фордтрана, , девятое издание 2010. GB=общие лейкоциты; ЛДГ = лактатдегидрогеназа; АСТ = аспартат аминотрансфераза; АМК = мочевина крови; PO2 = парциальное давление кислорода в артериальной кровь.

Тем не менее, есть и другая интерпретация, связанная с количеством критериев и вероятность смертности, предполагающая оценку от 0 до 2, связанную с 2% шанс на смертность.Но оценка между 3 и 4 увеличивает шанс смерти до 15%. И тем не менее, оценка от 5 до 6 достигает показателя 40% вероятности смертности и 100%, когда оценка от 7 до 8. смертность 8 . Он имеет 12 оценок параметры и дополнительные баллы в зависимости от возраста и наличия хронических заболеваний ( ) 14 25 . Он имеет чувствительность 76% и специфичность 61,5% для оценки тяжести PA PA 28 .Атлантская классификация рассматривает диагноз тяжелой формы ПА, когда: по классификации Apache присваивается восемь или более баллов1. Его преимущество заключается в том, что его можно рассчитать в пределах первые 24 ч после поступления больного в стационар и может проводиться ежедневно в оценка результатов лечения пациентов. Добавление ИМТ в оценку Apache II – известно как Apache-O – добавляет один балл к ИМТ >25-30 кг/м 2 и два балла до ИМТ >30 кг/м 2 . Джонсон сообщил, что эта система улучшает тяжелые прогноз панкреатита 7 .

Система классификации серьезности Apache II

Адаптировано из Knaus WA; Дрейпер ЕА; Вагнер Д.П., Циммерман Дж.Е. Апач II: а Система классификации тяжести заболевания. Критическая медицина, 1985 г .; 13(10): 818-29. ректальная температура = ректальная температура; MAP=среднее артериальное давление; ЧСС = сердце показатель; ЧД = частота дыхания; SpO2=насыщение кислородом; рН ст=артериальный рН; Na=натрий плазмы; K=калий в плазме; Кр=креатинин; Ht=гематокрит; ГБ = всего лейкоцит

SAPS II

Модель Simplified Acute Physiology Score (Saps) была разработана во Франции Le Галл и др. в 1983 году перешли на Saps II в 1993 году.Это альтернативная версия шкале Apache и первоначально был выпущен вскоре после этого, а впоследствии обновился до второй версии. Однако чаще всего этот инструмент используется в отделение интенсивной терапии по сравнению с Apache. Обладает чувствительностью и специфичностью соответственно 87,5% и 77,8% для прогнозирования смертности. Отсюда получаем PPV 18,2% и 99,1% соответственно. Таким образом, SAPS II следует применять в первую очередь. 24 часа поступления в отделение интенсивной терапии и состоит из 12 непосредственных переменных, а также принимая во внимание возраст и сопутствующие заболевания, приобретенные до допуск ( ).Используется отсечка ≥34 12 2 . Чтобы помочь масштабировать приложение и оценить риск смертности пациентов, можно использовать общедоступные онлайн-программы, можно найти на таких веб-сайтах, как: http://clincalc.com/IcuMortality/SAPSII.aspx?example .

Острая физиологическая упрощенная шкала II (Saps II)2

Адаптировано из Bouch DC, Thompson JP. Системы оценки серьезности в тяжелобольной . Непрерывное образование в области анестезии, Критическая помощь и боль. 2008 г.; 8(5): 181-185.*CPAP=постоянный положительный результат давление в дыхательных путях; ** PaO 2 = парциальное давление кислорода в артериальной крови; *** FiO 2 = доля вдыхаемого кислорода

Некоторые авторы предполагают умеренную точность оценки Saps II в прогностической оценке ПА. Таким образом, параллельная ассоциация Игет при резке балла Сапс II достигается, способен повысить точность прогнозирования тяжелой степени ПА. По словам Бальтазара, КТ делают через 48-72 ч от появления симптомов. имеет большую точность диагностики.

Современные знания и новые идеи

World J Gastroenterol. 2008 г., 7 ноября; 14 (41): 6273–6275.

Георгиос I Папахристу, Медицинский факультет, Отделение гастроэнтерологии, гепатологии и питания, Медицинский центр Университета Питтсбурга, Питтсбург, Пенсильвания, 15213, США

Вклад авторов: Папахристу Г.И. написал статью.

Адрес: Георгиос I Папахристу, доктор медицинских наук, отделение медицины, отделение гастроэнтерологии, гепатологии и питания, Медицинский центр Университета Питтсбурга, администрация желудочно-кишечного тракта, мезонин, уровень 2, крыло C, пресвитерианский госпиталь UPMC, 200 Lothrop Street, Pittsburgh PA 15213, Соединенные Штаты[email protected]

Телефон: +1-412-6478132 Факс: +1-412-3837236

Поступила в редакцию 21 апреля 2008 г.; Пересмотрено 20 июля 2008 г .; Принято 27 июля 2008 г.

Copyright © 2008 The WJG Press и Baishideng. Все права защищены. Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

Abstract

Острый панкреатит (ОП) представляет собой распространенный и потенциально летальный острый воспалительный процесс с весьма вариабельным клиническим течением. До сих пор неясно, почему у одних пациентов развивается недостаточность органов, а у других нет.Возможность предсказать, у каких пациентов разовьется тяжелое заболевание, ограничена. Обычные клинические и лабораторные данные, а также многофакторные клинические оценки, измеряемые при поступлении и в течение первых 48 часов госпитализации, в настоящее время являются стандартами медицинской помощи, используемыми для оценки выраженности воспалительной реакции на травму. В современной литературе выделяют несколько общих экологических, метаболических и генетических факторов, которые увеличивают риск развития ОП и последующих неблагоприятных последствий. Было обнаружено, что несколько цитокинов играют критическую роль в патогенезе ОП, вызывая последующую воспалительную реакцию, включая фактор некроза опухоли-α (ФНО-α), интерлейкин-1 (ИЛ-1), ИЛ-6 и хемотаксис моноцитов. белок-1 (MCP-1).Для решения этих вопросов по-прежнему необходимы крупные проспективные исследования путем выявления факторов риска ОП и сывороточных биомаркеров тяжелого заболевания.

Ключевые слова: Острый панкреатит, Прогноз, Тяжесть, Моноцитарный хемотаксический белок-1

ВВЕДЕНИЕ

Острый панкреатит (ОП) — распространенный и потенциально летальный острый воспалительный процесс с весьма вариабельным клиническим течением. На его долю приходится более 300 000 посещений отделений неотложной помощи ежегодно в США, что неуклонно растет, при средней продолжительности пребывания в больнице 7 дней [1].

Приблизительно у 20 % больных развивается тяжелое клиническое течение в сочетании с развитием синдрома системной воспалительной реакции (SIRS), полиорганной недостаточности (MOF) и иногда со смертельным исходом. Несмотря на обширные исследования на животных [2], до сих пор неясно, почему у одних пациентов развивается органная недостаточность, а у других нет, или на каком этапе воспалительного каскада вмешательство повлияет на прогрессирование заболевания. Системы прогнозирования тяжести заболевания широко используются в клинической практике; но на самом деле они скорее отражают воспалительную реакцию, чем тяжесть поражения паренхимы поджелудочной железы.

Было выявлено несколько клинических и молекулярных факторов предрасположенности к ОП и степени тяжести, которые могут изменить индивидуальную предрасположенность к ОП и связанный с ней риск тяжести. Ожирение является одним из таких важных факторов. Повышенный ИМТ (≥ 30 кг/м 2 ) значительно увеличивает степень тяжести ОП (ОШ 2,6; 95% ДИ 1,5–4,6) и связан как с локальными, так и с системными осложнениями [3]. Риск тяжести увеличивается при ОШ 1,2 на 5 единиц ИМТ. Тяжелый ОП связан с андроидным распределением жира, повышенным соотношением талии и бедер (> 1.0) и, по-видимому, коррелирует со «сверхактивным» иммунным ответом. [4]. Наша группа подтвердила это открытие у людей, употребляющих два или более алкогольных напитка в день [5]. Кроме того, предполагается, что активное курение табака является фактором предрасположенности к ОП (RR, 2.14; 95% ДИ, 1,48-3,09) [6].

В предварительных исследованиях фактора генетической восприимчивости наличие однонуклеотидного полиморфизма в гене сильнодействующего хемокина, называемого моноцитарным хемотаксическим белком-1 (MCP-1), в положении -2518 A/G предсказывало, что воспалительная реакция на AP будет системным и связанным со смертью[7]. Аллель G присутствовал в 86% случаев тяжелого панкреатита, 46% случаев легкого панкреатита и 43% в контрольной группе. Наличие аллеля G увеличивало риск развития тяжелого ОП в семь раз (ОШ, 7.7; 95% ДИ, 1,6-100).

Обычные клинические и лабораторные данные, а также многофакторные клинические показатели, определяемые при поступлении и в течение первых 48 часов госпитализации, в настоящее время являются стандартами медицинской помощи, используемыми для оценки выраженности воспалительной реакции на травму и прогнозирования необходимости интенсивной терапии. необходима поддержка для устранения осложнений, связанных с воспалением. Наиболее популярными являются гематокрит при поступлении, С-реактивный белок (СРБ) через 48 часов, критерии Рэнсона и оценки острой физиологии и хронического состояния здоровья (APACHE-II).Кроме того, различные цитокины, хемокины и другие маркеры воспалительной реакции оценивались как предикторы тяжелого ОП, а также маркеры развития специфической органно-системной недостаточности.

В совокупности литература выделяет несколько общих экологических, метаболических и генетических факторов, которые являются предрасполагающими факторами, увеличивающими риск развития ОП и последующих неблагоприятных последствий. Механизмы, с помощью которых такие факторы увеличивают риск тяжелого заболевания, а также то, взаимодействуют ли они напрямую друг с другом или усиливают действие друг друга, остаются спекулятивными.Знание воспалительного каскада важно для определения того, когда возникает пиковый ответ на различные цитокины и медиаторы воспаления.

В нескольких отчетах оценивали пациентов с панкреатитом, вызванным эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией (ЭРХПГ), и изучали профили цитокинов после ЭРХПГ. Цитокины играют критическую роль в патогенезе ОП, вызывая последующую воспалительную реакцию. У пациентов с ОП после ЭРХПГ наблюдается повышение уровня амилазы и липазы в течение первого часа, достигая максимального значения между 4 и 12 ч после ЭРХПГ [8].Интерлейкин-6 (ИЛ-6) увеличивается до максимальной концентрации через 24-48 часов, а самые высокие концентрации СРБ устанавливаются через 72 часа после ЭРХПГ. В другом исследовании у пациентов, у которых развился панкреатит после ЭРХПГ, сывороточные уровни этих цитокинов, включая фактор некроза опухоли-α (TNF-α), IL-1, IL-6, IL-8 и IL-10, значительно повышались при через 8 и 24 часа, но не через 1 и 4 часа по сравнению с пациентами без панкреатита [9]. Эти данные свидетельствуют о том, что сывороточные маркеры (амилаза/липаза) выявляются рано, но острая воспалительная реакция полностью не развивается, по крайней мере, через 8-12 часов после первичного панкреатического инсульта.Эти данные могут быть полезны для определения степени повреждения поджелудочной железы, времени острого воспалительного ответа и для оценки таких воспалительных маркеров в моделях, основанных на уравнениях.

TNF-α

TNF-α является плейотропным цитокином, экспрессируемым в ацинарных клетках, и является ключевым регулятором других провоспалительных цитокинов и молекул адгезии лейкоцитов, который действует как первичный активатор иммунных клеток [10]. Это также является сигналом гибели клеток через путь рецептора лиганда, индуцированного апоптозом, связанным с TNF-α (TRAIL), с потенциалом вызывать серьезное повреждение тканей.TNF-α играет ключевую роль при тяжелом ОП, действуя на ранних стадиях заболевания и быстро выводится. В результате его быстрого клиренса сывороточные уровни TNF-α менее полезны в качестве биомаркеров ранних событий, чем последующие цитокины (например, IL-6). Чтобы ограничить системный эффект TNF-α, организм вырабатывает ингибиторы TNF-α. Растворимый рецептор TNF (sTNFR) ослабляет действие TNF-α путем связывания с TNF-α в сыворотке и, таким образом, действует как противовоспалительная молекула. Было обнаружено, что уровни sTNFR предсказывают тяжесть ОП с точностью 96%, а также обладают высокой чувствительностью к смертности [11].

IL-1

IL-1 является еще одним важным провоспалительным цитокином, который может вызывать реакцию SIRS. Недавно было показано, что он является основным цитокином, опосредующим воспаление при стерильном некрозе [12], который часто вызывает проблемы при тяжелом ОП. В отличие от TNF-α, IL-6 не вызывает прямого повреждения поджелудочной железы [13]. Он использовался в качестве биомаркера тяжести заболевания и имеет сходную с ИЛ-6 точность в прогнозировании тяжелого ОП при поступлении (82% против 88%) [11]. Уровни антагониста рецептора ИЛ-1 (ИЛ-1-РА) также коррелируют с воспалительной реакцией и тяжестью ОП и могут фактически превосходить ИЛ-6 или СРБ в течение первых 48 часов.

IL-6

IL-6 представляет собой многофункциональный цитокин, высвобождаемый макрофагами в ответ на повреждение ткани, и представляет собой основной медиатор в синтезе белков острой фазы в дополнение к переходу острой воспалительной реакции в хроническую. Это точный ранний предиктор тяжести ОП с диапазоном чувствительности от 89% до 100% и точностью 90% в течение первых 24 часов [11]. Также было показано, что он превосходит СРБ и показатель APACHE-II через 24 часа после поступления.

MCP-1

MCP-1 является сильнодействующим хемокином, который высвобождается на ранней стадии воспалительного процесса. Было показано, что концентрация МСР-1 в сыворотке резко возрастает у пациентов с ОП, у которых развиваются местные осложнения или отдаленная органная недостаточность. Также была обнаружена тесная корреляция между частотой отдаленной органной недостаточности и степенью повышения уровня MCP-1 [7,14]. Как подчеркивалось ранее, общий однонуклеотидный полиморфизм гена MCP-1 предрасполагает к тяжелому ОП.Ингибирующий фактор миграции макрофагов (MIF) является уникальным хемокином; который участвует в воспалении, иммунном ответе и росте клеток. Было обнаружено, что уровни MIF в сыворотке выше у пациентов с тяжелым ОП, чем у пациентов с легким течением болезни [11].

Хотя изменение воспалительной реакции у животных дает возможную пользу, потенциальная трансляционная польза для человека на сегодняшний день не подтверждена. Например, ингибитор фактора активации тромбоцитов (PAF), Lexipafant, показал ранние перспективы.Однако в крупном многонациональном исследовании с участием 1500 пациентов оно не было признано эффективным [15]. Хотя ИЛ-10 снижает тяжесть ОП в моделях на мышах и может иметь потенциальную пользу у людей, в литературе еще не сообщалось о достаточно мощных исследованиях на людях.

В начале 1990-х годов дискриминационная способность общих схем предсказания значительно возросла. Действительно, критерии Рэнсона и оценка по шкале APACHE II обеспечили приемлемое различение, при этом площадь кривой характеристик приемника (ROC) под значениями кривой (AUC) приближалась к 0.8 в большинстве проверочных исследований. Тем не менее, эти инструменты классификации предназначены для прогнозирования смертности в отделении интенсивной терапии, а не потенциально предотвратимых осложнений; поэтому они наименее полезны в среднем диапазоне прогноза, когда клиницист больше всего нуждается в поддержке и информации для непосредственного управления. Хотя эти инструменты помогают в принятии медицинских решений в крайних пределах диапазона прогнозов, их использование было ограничено глобальной оценкой эффективности работы отделения интенсивной терапии и критериями для участия в клинических испытаниях.

Успешное предсказание индивидуальных результатов, несомненно, является одним из святых Граалей в лечении тяжелобольных. Примечательно, что, несмотря на прогресс, достигнутый на всех этих фронтах в отношении рисков и маркеров тяжелого ОП, мало что было достигнуто в преобразовании данных и количественных инструментов в клинически полезные и привлекательные прогностические знания для врачей, ведущих пациентов с ОП.

Для ответа на эти вопросы необходимы крупные проспективные исследования путем выявления факторов риска ОП и сывороточных биомаркеров тяжелого заболевания.Такие данные потенциально могут быть использованы для разработки алгоритмов прогнозирования риска ОП для конкретных пациентов и для руководства процессом принятия решений о лечении на ранних стадиях заболевания. Такие исследования могут быть направлены на: во-первых, определение роли демографических, экологических, генетических и физиологических переменных в возникновении, прогрессировании, тяжести и клинических исходах ОП; во-вторых, определить биомаркеры, отражающие степень повреждения поджелудочной железы и острого воспалительного ответа, которые имеют решающее значение для оценки активности потенциально патологических каскадов; в-третьих, построить передовые статистические модели на основе предтравматических факторов риска и биомаркеров повреждения и воспаления поджелудочной железы для точного прогнозирования первичных и вторичных исходов ОП, включая недостаточность органов, осложнения и смерть; и, наконец, для руководства исследованиями агентов, блокирующих воспалительный каскад, вводимых на ранних стадиях заболевания, на основе алгоритмов прогнозирования для конкретных пациентов.

Сноски

Рецензент: Казуичи Окадзаки, профессор третьего факультета внутренних болезней Кансайского медицинского университета, 10-15 Фумидзоно-тё, город Моригути, Осака 570-8506, Япония

S-редактор Zhong XY E-редактор Ma WH

Каталожные номера

1. Whitcomb DC. Клиническая практика. Острый панкреатит. N Engl J Med. 2006; 354:2142–2150. [PubMed] [Google Scholar]2. Штейнберг В.М., Шлессельман С.Е. Лечение острого панкреатита. Сравнение исследований на животных и людях.Гастроэнтерология. 1987; 93: 1420–1427. [PubMed] [Google Scholar]3. Martinez J, Sanchez-Paya J, Palazon JM, Suazo-Barahona J, Robles-Diaz G, Perez-Mateo M. Является ли ожирение фактором риска при остром панкреатите? Метаанализ. Панкреатология. 2004; 4:42–48. [PubMed] [Google Scholar]4. Ван Ю.Л., Ху Р., Лугеа А., Гуковский И., Смут Д., Гуковская А.С., Пандол С.Дж. Питание этанолом изменяет передачу сигналов смерти в поджелудочной железе. Поджелудочная железа. 2006; 32: 351–359. [PubMed] [Google Scholar]5. Папахристу Г.И., Папахристу Д.Д., Моринвилл В.Д., Сливка А., Уиткомб Д.К.Хроническое употребление алкоголя является основным фактором риска панкреонекроза при остром панкреатите. Am J Гастроэнтерол. 2006;101:2605–2610. [PubMed] [Google Scholar]6. Линдквист Б., Аппельрос С., Манджер Дж., Берглунд Г., Боргстрем А. Проспективное когортное исследование курения при остром панкреатите. Панкреатология. 2008; 8: 63–70. [PubMed] [Google Scholar]7. Папахристу Г.И., Сасс Д.А., Авула Х., Лэмб Дж., Локшин А., Бармада М.М., Сливка А., Уиткомб Д.К. Является ли аллель хемотаксического белка-1 моноцитов -2518 G фактором риска тяжелого острого панкреатита? Клин Гастроэнтерол Гепатол.2005; 3: 475–481. [PubMed] [Google Scholar]8. Мессманн Х., Фогт В., Холстеге А., Лок Г., Хайниш А., фон Фюрстенберг А., Лезер Х.Г., Цирнгибль Х., Шольмерих Дж. Панкреатит после ERP как модель острофазового ответа, вызванного цитокинами, при остром панкреатите. Кишка. 1997; 40:80–85. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]9. Чен К.С., Ван С.С., Лу Р.Х., Лу К.С., Чанг Ф.Ю., Ли С.Д. Ранние изменения сывороточных провоспалительных и противовоспалительных цитокинов после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Поджелудочная железа.2003; 26: 375–380. [PubMed] [Google Scholar] 10. Папахристу Г.И., Клермон Г., Шарма А., Ядав Д., Уиткомб Д.К. Риск и маркеры тяжелого острого панкреатита. Гастроэнтерол Клин Норт Ам. 2007;36:277–296, viii. [PubMed] [Google Scholar] 11. Malleo G, Mazzon E, Siriwardena AK, Cuzzocrea S. Роль фактора некроза опухоли-альфа при остром панкреатите: от биологической основы до клинических данных. Шок. 2007; 28: 130–140. [PubMed] [Google Scholar] 12. Чен С.Дж., Коно Х., Голенбок Д., Рид Г., Акира С., Рок К.Л. Идентификация ключевого пути, необходимого для стерильной воспалительной реакции, вызванной умирающими клетками.Нат Мед. 2007; 13: 851–856. [PubMed] [Google Scholar] 13. Denham W, Yang J, Fink G, Denham D, Carter G, Bowers V, Norman J. TNF, но не IL-1, снижает выживаемость ацинарных клеток поджелудочной железы, не влияя на экзокринную функцию: исследование перфузируемой поджелудочной железы человека. J Surg Res. 1998;74:3–7. [PubMed] [Google Scholar] 14. Рау Б., Баумгарт К., Крюгер С.М., Шиллинг М., Бегер Х.Г. Активация CC-хемокинов при остром панкреатите: усиление высвобождения хемоаттрактантного белка-1 моноцитов у больных с локальными и системными осложнениями.Интенсивная терапия Мед. 2003; 29: 622–629. [PubMed] [Google Scholar] 15. Johnson CD, Kingsnorth AN, Imrie CW, McMahon MJ, Neoptolemos JP, McKay C, Toh SK, Skaife P, Leeder PC, Wilson P, et al. Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование антагониста фактора активации тромбоцитов лексифанта в лечении и профилактике органной недостаточности при прогнозируемом тяжелом остром панкреатите. Кишка. 2001; 48: 62–69. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

%PDF-1.6 % 179 0 объект > эндообъект внешняя ссылка 179 96 0000000016 00000 н 0000003073 00000 н 0000003454 00000 н 0000003583 00000 н 0000003638 00000 н 0000003660 00000 н 0000003983 00000 н 0000004090 00000 н 0000004229 00000 н 0000004366 00000 н 0000004505 00000 н 0000004644 00000 н 0000004783 00000 н 0000004921 00000 н 0000005060 00000 н 0000005199 00000 н 0000005337 00000 н 0000005476 00000 н 0000005614 00000 н 0000005852 00000 н 0000005988 00000 н 0000006830 00000 н 0000007676 00000 н 0000008110 00000 н 0000008547 00000 н 0000008689 00000 н 0000008726 00000 н 0000008973 00000 н 0000009000 00000 н 0000009110 00000 н 0000009218 00000 н 0000009849 00000 н 0000010090 00000 н 0000011588 00000 н 0000012419 00000 н 0000012579 00000 н 0000013267 00000 н 0000013993 00000 н 0000015413 00000 н 0000016621 00000 н 0000018049 00000 н 0000019459 00000 н 0000019590 00000 н 0000019617 00000 н 0000020261 00000 н 0000021675 00000 н 0000021821 00000 н 0000023092 00000 н 0000023360 00000 н 0000024069 00000 н 0000026719 00000 н 0000026789 00000 н 0000026897 00000 н 0000038424 00000 н 0000038691 00000 н 0000039094 00000 н 0000049385 00000 н 0000061845 00000 н 0000073684 00000 н 0000073787 00000 н 0000084959 00000 н 0000085220 00000 н 0000085637 00000 н 0000086479 00000 н 0000086766 00000 н 0000087612 00000 н 0000087826 00000 н 0000087901 00000 н 0000124638 00000 н 0000124677 00000 н 0000124808 00000 н 0000124999 00000 н 0000130365 00000 н 0000130841 00000 н 0000131444 00000 н 0000132047 00000 н 0000132423 00000 н 0000133028 00000 н 0000133558 00000 н 0000134090 00000 н 0000134568 00000 н 0000134916 00000 н 0000135344 00000 н 0000135413 00000 н 0000135471 00000 н 0000135659 00000 н 0000135757 00000 н 0000135853 00000 н 0000135967 00000 н 0000136087 00000 н 0000136195 00000 н 0000136303 00000 н 0000136407 00000 н 0000136560 00000 н 0000136652 00000 н 0000002216 00000 н трейлер ]/предыдущая 844532>> startxref 0 %%EOF 274 0 объект >поток ч, S {, Qw0u uRԕEr]n^zдB;c,[email protected],[q/1nTSTn{~A?S)T˃n[g Острый панкреатит (ОП) и хронический панкреатит (ХП) являются распространенными заболеваниями, широко распространенными во всем мире.Эти заболевания стали важной проблемой общественного здравоохранения в ряде стран из-за высокого уровня смертности и значительной нагрузки, ложащейся на систему здравоохранения. ОП представляет собой воспалительное заболевание поджелудочной железы, которое считается самоизлечивающимся заболеванием с частотой от 5 до 10 на 100 000 до 70-80 на 100 000 в западных странах, которая, по-видимому, увеличилась в последние годы [1]. . Напротив, ХП характеризуется стойким деструктивным воспалительным процессом, который в конечном итоге приводит к необратимому нарушению эндокринной и экзокринной функций поджелудочной железы, а последующее развитие сахарного диабета и частые госпитализации стали одним из бремен общественного здравоохранения.ХП имеет неблагоприятный прогноз, смертность примерно в два раза выше, чем в общей популяции. Кроме того, всемирное эпидемиологическое исследование, проведенное в 1993 г., показало, что стандартизированный уровень заболеваемости раком поджелудочной железы у пациентов с ХП в 26 раз выше, что позволяет предположить, что риск рака поджелудочной железы значительно выше у пациентов с ХП [2].

Складывается общее мнение, что ОП и ХП представляют собой континуум заболеваний, а промежуточной стадией между ними является рецидивирующий ОП (РАП) [3].В нескольких исследованиях обсуждалось естественное течение панкреатита, а также факторы риска и защитные факторы, которые способствуют переходу от ОП к РАП и ХП, хотя большинство из них были проведены в западных странах [3,4]. Основными факторами риска ХП, помимо употребления алкоголя, являются курение. Более того, сообщалось, что курение сигарет ускоряет прогрессирование алкогольного ХП [5,6]. Кроме того, недавнее исследование показало, что потребление алкоголя > 13.5 г/день и курение > 5,5 сигарет в день связаны с развитием ХП [7]. Поскольку только небольшая часть пациентов с ОП прогрессирует до ХП, и было доказано, что ХП является важным фактором риска аденокарциномы протока поджелудочной железы (PDAC), критически важно прогнозировать развитие ХП у пациента с ОП. Однако до настоящего времени в англоязычной литературе не рассматривались прогностические баллы для ХП, хотя были некоторые прогностические баллы для ХП и ОП [8,9]. Поэтому в этом крупномасштабном когортном исследовании, основанном на популяции, мы разработали и утвердили систему оценки для прогнозирования ХП с использованием данных Национальной базы данных исследований медицинского страхования (NHIRD) на Тайване.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Источник данных

Мы получили данные от тайваньского NHIRD. NHIRD является одной из самых полных баз данных в мире и включает все данные о страховых выплатах из Национальной программы медицинского страхования, такие как демографические данные, количество амбулаторных случаев, записи о посещениях клиник, госпитализации, стоматологических услугах, рецептах и ​​статусе болезни. . Программа национального медицинского страхования, которая была инициирована правительством Тайваня в марте 1995 г., охватывает более 99% всего населения или примерно 23 миллиона человек.Диагностические коды, используемые в NHIRD для выявления заболеваний, основаны на Международной классификации болезней девятого пересмотра, клинической модификации (ICD-9-CM), которая доказала свою высокую точность и достоверность [10-12]. Это исследование было освобождено от полного обзора и было одобрено Институциональным наблюдательным советом Христианской больницы Чанхуа (номер утверждения: 171112).

Исследуемая популяция

Всего 5971 пациент с одним или несколькими эпизодами ОП (код МКБ-9-КМ 577.0) зафиксированные в стационарных обращениях данные с 2000 по 2013 г. были выявлены из базы данных. С 1996 по 1999 год был применен 4-летний ретроспективный период, чтобы гарантировать, что все случаи в нашей когорте были впервые диагностированы, и уменьшить количество ложных случаев. Пациенты с предыдущим диагнозом ОП в течение ретроспективного периода были исключены. Пациенты, у которых был ХП до индексной даты, в возрасте < 18 или > 100 лет, с продолжительностью наблюдения < 1 года и с билиарным панкреатитом или обструктивным панкреатитом [13] (таким как рак поджелудочной железы и разделяемая поджелудочная железа) также были исключены, потому что эти пациенты редко прогрессируют до ХП.Соответственно, для последующего анализа было выявлено 3739 пациентов с необструктивным небилиарным ОП. Затем мы разработали модель для прогнозирования прогресса до ЦП в случайно выбранных двух третях этой когорты (выводная когорта) и подтвердили модель в оставшейся трети этой когорты (проверочная когорта).

Критерии исхода и соответствующие переменные

Исходы и сопутствующие заболевания были определены на основе кодов МКБ-9-КМ. ХП определяли с использованием кодов МКБ-9-КМ (код МКБ-9-КМ 577.1).

Чтобы избежать переоценки ХП только с помощью кодирования МКБ-9-КМ, мы исключили всех пациентов без компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) брюшной полости, выполненных в течение 3 месяцев до постановки диагноза ХП.

Пациенты наблюдались с даты индексации ( т.е. ., дата первого диагноза ОП) до даты выхода из программы страхования или до конца 2013 г. Определены основные сопутствующие заболевания, диагностированные до даты индексации в качестве исходных сопутствующих заболеваний на основе данных о претензиях.Эти сопутствующие заболевания включали ожирение, гипертонию, гиперлипидемию, сахарный диабет, алкоголизм [коды, связанные с употреблением алкоголя: коды МКБ-9-КМ 291, 303, 305.0, 357.5, 571.0, 571.1, 571.2 и 790.3 (V11.3)], курение. привычка (коды, связанные с курением: МКБ-9-КМ 305.1, V15.82, 491, 492, 493 и 496) и хроническое заболевание почек. Если пациенты с ОП, включенные в наше исследование, имели кодирование, связанное с употреблением алкоголя или курением, в период наблюдения после первого эпизода ОП, мы считали, что они имеют привычку пить или курить.Для оценки влияния социально-экономических факторов на развитие заболевания регистрировали ежемесячный доход и место жительства больных. Для количественной оценки исходных сопутствующих заболеваний использовался индекс сопутствующих заболеваний Чарлсона (CCI). Также оценивался анамнез длительного применения лекарственных препаратов, о которых сообщалось, что они являются возможными факторами риска развития ОП, включая статины, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, преднизолон, гидрохлоротиазид, половые гормоны и метформин.

Статистический анализ

Демографические и клинические характеристики исследуемых пациентов суммированы в виде пропорций и средних значений ± стандартное отклонение (SD).Тест хи-квадрат и тест t использовались для сравнения распределений дискретных и непрерывных переменных соответственно. Риск ХП у пациентов с необструктивным небилиарным ОП оценивали с использованием модели пропорциональных рисков Кокса. Переменные в модели Кокса включали наличие РАП или количество эпизодов ОП, курение, употребление алкоголя, возраст, пол, все сопутствующие заболевания, баллы CCI и длительный прием лекарств. Значимые коэффициенты β из модели Кокса с процедурой обратного отбора использовались для построения целочисленной оценки риска для стратификации риска прогрессирования до ХП.Референту для каждой переменной было присвоено значение 0, а коэффициенты для других переменных были рассчитаны путем деления на наименьший коэффициент в модели с последующим округлением до ближайшего целого числа. Индивидуальные баллы были присвоены путем суммирования баллов отдельных факторов риска, и была рассчитана кумулятивная частота встречаемости каждого балла риска. Для простоты применения в клинической практике общие показатели риска были разделены на категорию низкого риска, категорию умеренного риска и категорию высокого риска на основе сходных величин опасности.

В когорте производных различение оценивалось с использованием зависящей от времени области под кривой рабочей характеристики приемника (ROC). Внутренняя проверка этой оценки риска была проведена с помощью 1000 бутстреп-симуляций. Бутстрап-моделирование в когорте деривации проводилось путем выборки с заменой на 1000 итераций. Каждая начальная выборка имела тот же размер, что и производная когорта, расчетная оценка риска и сгенерированная область под ROC. Кроме того, мы проверили оценку риска извне, используя оставшуюся треть случайной выборки.Была применена модель оценки риска, и дискриминация оценивалась с помощью анализа кривой ROC, зависящей от времени.

Все статистические анализы проводились с использованием программного обеспечения SAS 9.4 (SAS Institute Inc., Кэри, Северная Каролина, США). Двусторонние значения P <0,05 считались статистически значимыми.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Характеристики исследуемой популяции

Блок-схема, изображенная на рисунке 1, описывает процесс отбора пациентов, а в таблице 1 показаны характеристики исследуемых пациентов.В общей сложности 3739 пациентов были идентифицированы как впервые диагностированные случаи необструктивного небилиарного ОП. Среди этих пациентов у 174 (4,65%) развился ХП в течение среднего периода наблюдения 6,13 ± 3,53 года. Средний возраст первого проявления небилиарного необструктивного ОП составил 53,04 ± 17,00 лет. Кроме того, по данным стационарных обращений, у 1094 пациентов было более одного эпизода небилиарного, необструктивного ОП, тогда как у 2645 пациентов был только один приступ болезни. Что касается переменных, связанных с поведением, 21.56% и 33,73% пациентов имели коды, связанные с употреблением алкоголя и коды, связанные с курением, соответственно. После случайной выборки производная когорта состояла из 2493 пациентов, а проверочная когорта состояла из 1246 пациентов, а исходные характеристики и демографические переменные были сопоставимы между обеими когортами (таблица 1). Распространенность ХП была сходной между когортами деривации и валидации: 113 (4,53%) и 61 (4,90%) соответственно (таблица 1).

Таблица 1 Демографические характеристики 3739 пациентов n (%).

4 Пол, мужской 4,2021119) 810 (65.01) 910 (65.01) 910 (65.01) 919 (43.3) 919 (43.3) 919 1085 (43.52) 534 (42.86) 990 (31.69) 9912 393 (31.54) 9 1048 (28.03) 998 (13.32) 95 (11.64) 2 999 (16.02) 999 (16.02) ≥ 4 91 (4.90)
Итого Derivationcohort Validation когорты P значение
Размер образца 3739 2493 1246
Возраст , лет 53,04 ± 17 52,98 ± 17,08 53,18 ± 16,84 0,735
1590 (63.78) 0.460
ежемесячный доход, NTD 15423.5 ± 13018.5 15405.6 ± 13071.9 15459,1 ± 12916.2 0.906
География
Северный Тайвань 1619 (43.3) 534 (42.86) 0.725
Центральный Тайвань 780 (20.86) 518 (20.78) 262 (21.03) 0,893 0.893
Южный Тайвань 1183 (31.64) 790 (31.69) 0.957
Восточный Тайвань И Острова 157 (4.2) 100 (4.01) 57 (4.57) 0,470 0,470
Указатель компетенции Charlson 2,55 ± 2.21 2,56 ± 2.22 2,52 ± 2.19 0.574
сопутствующих сопутствующих мощностей
17 (0,45) 11 (0,44) 6 (0,44) 6 (0,44) 0.863
Гипертония 1456 (38.94) 984 (39.47) 472 (37.88) 0.348
2 1048 (28.03) 698 (28) 350 (28.09) 0,953
Диабет Mellitus 994 (26.58) 658 (26.39) 396 (26.97) 0,709 0,709
Хроническое заболевание почек 498 (13.32) 332 (13.32) 166 (13.32) 0.996
Алкоголь Коды использования 0.546
Долговременные лекарства используют
(15.22) 385 (15.44) 184 (14.77) 184 (14.77) 0.588
Энгиотензин-конвертирующий ферментный ингибитор 472 (12.62) 327 (13.12) 145 (11.64) 0.199
(1.98) 74 (1.98) 56 (2.25) 18 (1.44) 0.097
Гидрохлоротиазид 41 (1.1) 29 (1.16) 12 (0,96) 0.580
секс гормон 180 (4.81) 129 (5.17) 51 (4.09) 0.145
Metformin 434 (11.61) 290 (11.63) 144 (11.56) 0,946
Количество эпизодов RAP
1 2645 (70.74) 1769 (70.96) 876 (70.3) 0,707
599 (16.02) 403 (16.17) 196 (15.73) 0.768
3 234 (6.26) 153 (6.14) 81 (6.5) 0.718
261 (6.98) 168 (6.74) 93 (7.46) 93 (7.46) 0.452
результаты
Хронический панкреатит 174 (4.65) 113 (4.53) 61 (4.90) 0.619
Продолжительность последующей деятельности, YR 6.13 ± 3.53 6.12 ± 3.52 6.17 ± 3.57 0.685

Рис. 1. Блок-схема процесса отбора пациентов.

Построение оценки риска для прогнозирования CP

В таблице 2 показаны результаты многомерного анализа пропорциональных рисков Кокса.В модели Кокса четыре переменные, включая привычку курить, возраст < 55 лет, потребление алкоголя и РАП/количество эпизодов ОП, были связаны с риском ХП (все P <0,05). Из-за незначительности, связанной с риском ХП, сопутствующие заболевания и история использования лекарств были исключены из окончательной модели после выполнения процедуры обратного исключения. Оценка риска, основанная на этих факторах, была построена, как показано в таблице 3. Две системы оценки, а именно оценка риска 1 и оценка риска 2, были разработаны отдельно на основе наличия или отсутствия RAP (балл 5, если присутствует RAP) или количества эпизодов ОП (балл 4 для двух эпизодов, балл 5 для трех эпизодов и балл 7 для более чем трех эпизодов), а также коды, связанные с употреблением алкоголя (точка 3), возраст < 55 лет (точка 2) и коды, связанные с курением (пункт 1).

Таблица 2. Скорректированное отношение рисков и 95% доверительный интервал для хронического панкреатита, связанного с рецидивирующим острым панкреатитом, курением, сопутствующими заболеваниями и приемом лекарств.

2 Регулированный HR обратная модель (95% CI)

5 1,2 (0,57, 2.53) 902452281 96.12641267126412671264126712641267 93.05366

3-летняя выживаемость после резекции у больных раком поджелудочной железы: обновлено

Дополнительная информация Исходная информация
Целью этого исследования было проверить и обновить модель прогнозирования Амстердама, включая степень опухоли, соотношение лимфатических узлов, маргинальный статус и адъювантную терапию, для прогнозирования общей выживаемости (ОВ) после панкреатодуоденальной резекции по поводу рака поджелудочной железы.

Методы
Мы включили последовательных пациентов, перенесших панкреатодуоденальную резекцию по поводу рака поджелудочной железы в период с 2000 по 2017 год в 11 специализированных центрах в 8 странах (США, Великобритания, Германия, Италия, Швеция, Нидерланды, Корея, Австралия). Производительность модели для прогнозирования OS оценивалась по статистике калибровки и C-статистике Uno для дискриминации. Валидация следовала заявлению TRIPOD.

Результаты
Всего был включен 3081 пациент (53% мужчины, средний возраст 66 лет) с медианой общей выживаемости 24 месяца, из которых 38% страдали болезнью N2 и 77% получали адъювантную химиотерапию.Прогнозы 3-летней ОС были довольно похожи на наблюдаемую ОС с калибровочным наклоном 0,72. Статистическое обновление модели привело к увеличению С-статистики с 0,63 до 0,65 (95% ДИ 0,64-0,65), в диапазоне от 0,62 до 0,67 в разных странах. Площадь под кривой для прогноза 3-летней ОС составила 0,71 после обновления. Медиана ОВ составила 36, 25 и 15 месяцев для групп низкого, среднего и высокого риска соответственно (P < 0,001).

Выводы
Это крупное международное исследование подтвердило и обновило амстердамскую модель для прогнозирования выживаемости после панкреатодуоденальной резекции по поводу рака поджелудочной железы.Модель включает легкодоступные переменные с достаточно точной производительностью и надежностью модели в разных странах, а в будущем могут быть добавлены новые маркеры. Группы риска и веб-калькулятор www.pancreascalculator.com могут облегчить использование в повседневной практике и будущих испытаниях.

Источник:
van Roessel S, Strijker M, Steyerberg EW, et al. Международная валидация и обновление амстердамской модели для прогнозирования выживаемости после панкреатодуоденальной резекции по поводу рака поджелудочной железы.Европейский журнал хирургической онкологии: журнал Европейского общества хирургической онкологии и Британской ассоциации хирургической онкологии. 2019.

Клинические результаты в зависимости от сроков хирургического вмешательства при хроническом панкреатите: номограмма для прогнозирования обезболивания | Эндокринная хирургия | Хирургия JAMA

Цель  Оценить влияние сроков операции на долгосрочный клинический результат операции при хроническом панкреатите (ХП).

Дизайн  Когортное исследование с длительным наблюдением.

Установка  Пять специализированных академических центров.

Пациенты  Пациенты с ХП, которых лечили от боли хирургическим путем.

Вмешательства Резекция поджелудочной железы и дренирование для обезболивания.

Показатели основных результатов  Облегчение боли (визуально-аналоговая оценка боли ≤4), функция поджелудочной железы и качество жизни.

Результаты  Мы включили 266 пациентов со средним периодом наблюдения 62 месяца (межквартильный диапазон 31–112).Результаты были представлены в виде отношения шансов (ОШ) с 95% доверительными интервалами после коррекции систематической ошибки с использованием анализа с поправкой на загрузку. Обезболивание было достигнуто у 149 пациентов (58%). Хирургическое вмешательство в течение 3 лет после появления симптомов независимо ассоциировалось с большим облегчением боли (ОШ 1,8; 95% ДИ 1,0–3,4; P = 0,03) и меньшей эндокринной недостаточностью поджелудочной железы (ОШ 0,57; 95% ДИ 0,33–0,96). ; P  = 0,04). Большее облегчение боли также наблюдалось у пациентов, не принимавших опиоиды до операции (OR, 2.1; 95% ДИ, 1,2-4,0; P  = 0,006) и которые прошли 5 или менее эндоскопических вмешательств до операции (ОШ, 2,5; 95% ДИ, 1,1-6,3; P  = 0,04). Вероятность достижения облегчения боли варьировала от 23% до 75% в зависимости от этих факторов риска.

Выводы  Время операции является важным фактором риска клинического исхода ХП. Хирургическое вмешательство может потребоваться на более ранней стадии, чем сейчас, предпочтительно в течение 3 лет после симптоматического ХП. Вероятность послеоперационного обезболивания можно рассчитать индивидуально, используя представленную номограмму.

Хронический панкреатит (ХП) — тяжелое заболевание с негативным влиянием на социальное функционирование больных, с повторными госпитализациями и нетрудоспособностью. 1 ,2 Боль является наиболее выраженным симптомом ХП. Заболеваемости также способствуют эндокринная и экзокринная недостаточность поджелудочной железы, возникающие у 50% и 80% пациентов соответственно в течение 5 лет от начала заболевания, а также различные местные осложнения, такие как псевдокисты поджелудочной железы, обструкция желчных протоков и выхода из желудка, портальная гипертензия. 3 -5 Таким образом, ХП оказывает значительное вредное воздействие на состояние здоровья и качество жизни. 6 ,7

Хирургическое вмешательство играет важную роль в лечении боли, но, как правило, используется в качестве крайней меры, когда другие, более консервативные методы лечения не помогли и болезнь прогрессирует. 8 ,9 Выбор продолжения консервативного лечения в течение длительных периодов в основном основывается на парадигме, согласно которой ХП является самокупирующимся заболеванием, при котором боль в конечном итоге проходит спонтанно из-за прогрессирующей деструкции паренхимы железы (гипотеза выгорания). 3 Наблюдения, что от 50% до 60% пациентов все еще испытывают боль через 10 лет после начала заболевания и что от 40% до 75% пациентов будут подвергаться хирургическому вмешательству по поводу боли в ходе болезни, вызвали сомнения об этой парадигме. 3 ,10 -13

Немногочисленные экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о том, что время операции играет более важную роль, чем принято считать, и может быть важным фактором, определяющим успех операции. 14 -16 Однако в этих исследованиях отсутствуют доказательства влияния сроков операции на клинические результаты. Таким образом, существующие руководства противоречивы и не содержат четких рекомендаций по этому вопросу. 8 ,17 -19 Мы инициировали многоцентровое когортное исследование для оценки влияния сроков операции на долгосрочный клинический результат операции при ХП с гипотезой о том, что раннее хирургическое вмешательство полезно с точки зрения облегчения боли функции поджелудочной железы и качества жизни.

В 5 голландских университетских центрах, специализирующихся на лечении ХП, из регистров хирургических вмешательств были выявлены последовательные пациенты с ХП, перенесшие операцию на поджелудочной железе по поводу боли. Периоды включения варьировались от 8 до 15 лет между центрами, в зависимости от наличия электронной регистрации. Исследуемая популяция частично совпадает с пациентами из 2 ранее опубликованных исследований, в которых представлены общие результаты хирургического вмешательства при ХП в 3 участвующих центрах. 20 ,21 Критериями включения были возраст 18 лет и старше, подтвержденный диагноз ХП и боль как первичное показание к операции. Приемлемыми хирургическими вмешательствами были дренажные процедуры (панкреакоеюностомия), резекции головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки (операции Бегера и Фрея), панкреатодуоденэктомия и левосторонняя резекция поджелудочной железы (резекция хвоста). 17 ,22 ,23 Критериями исключения были другие показания к операции, предшествующая операция на поджелудочной железе и известное злокачественное новообразование на момент операции.Это исследование было проведено в соответствии с рекомендациями Центрального комитета по исследованиям с участием человека в Нидерландах и принципами, изложенными в Хельсинкской декларации. 24 Письменное информированное согласие было получено от всех участников.

Первичным результатом было облегчение боли. Боль оценивали с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) по шкале от 0 до 10, где 0 — отсутствие боли, а 10 — сильная вообразимая боль. 25 Успех хирургического вмешательства в отношении обезболивания определялся по шкале ВАШ 4 или менее, что обычно используется в клинической практике в качестве порогового значения для приемлемого обезболивания. Вторичные исходы включали эндокринную и экзокринную недостаточность поджелудочной железы и качество жизни. Эндокринная недостаточность определялась как манифестный сахарный диабет, леченный медикаментозно, или уровень глюкозы в сыворотке крови натощак более 6,7 ммоль/л (для перевода в миллиграммы на децилитр разделите на 0,055). Экзокринную функцию определяли как фекальную эластазу-1 менее 200 мкг/грамм.Качество жизни оценивали с помощью опросника качества жизни Short Form-36. 26

Время операции и другие факторы риска

Мы определили время операции в отношении следующего: (1) сообщаемая продолжительность болевых симптомов до операции, представляющая связь между операцией и началом заболевания; (2) использование предоперационных опиоидных анальгетиков, представляющее связь между хирургией и медикаментозным лечением; и (3) количество эндоскопических вмешательств до операции, отражающее связь между операцией и эндоскопическим лечением.Также были включены другие ранее описанные факторы, потенциально влияющие на исход операции. Это были возраст, пол, тип хирургического вмешательства, предоперационный индекс массы тела (рассчитываемый как вес в килограммах, деленный на рост в метрах в квадрате), послеоперационные осложнения, потребовавшие повторной операции, продолжающееся употребление алкоголя или табака и продолжительность наблюдения. 15 ,27 ,28

Характеристики пациентов, история болезни и выполненные вмешательства были собраны ретроспективно из медицинских карт.Пациентов, о которых было известно, что они живы, приглашали к участию и просили проспективно заполнить анкеты исследования, касающиеся истории болезни и текущего результата. Появление болевых симптомов определяли как первый эпизод боли, идентифицированный пациентом как типичную боль, связанную с ХП, по поводу которой пациент первоначально был направлен к специалисту. Анкеты были разосланы пациентам, чтобы избежать предвзятости наблюдателей. Пациентам предлагалось посещение поликлиники их лечащими врачами, если такое посещение не проводилось в последнее время.Во время посещения амбулаторной клиники были собраны образцы сыворотки и кала для измерения уровней глюкозы натощак и фекальной эластазы-1 соответственно. Анкеты проверяли на полноту и сравнивали с данными медицинской документации на достоверность. Расхождения между анкетой и медицинскими документами были устранены путем обсуждения с пациентом и дальнейшего изучения медицинских документов. Пациентов, которые не могли прийти в поликлинику, просили отправить анкету и образец кала по почте.Информация об эндокринной функции поджелудочной железы была получена от семейного врача или других лечащих врачей после разрешения пациента.

Данные и статистический анализ

Были представлены

исходных характеристик, первичных и вторичных исходов. Что касается качества жизни, для сравнения также были предоставлены средние баллы для соответствующего возраста населения Нидерландов.Факторы, потенциально связанные с исходом исследования при однофакторном анализе ( P  < 0,20), были включены в многофакторную модель. Двусторонний P  < 0,05 считался статистически значимым. Результаты были представлены в виде отношения шансов (ОШ) с 95% доверительными интервалами после коррекции систематической ошибки с помощью ускоренного непараметрического анализа с поправкой на бутстреп на основе 5000 образцов, а также соответствующего значения P . Чтобы помочь в принятии клинических решений, в номограмму были включены независимые факторы риска, чтобы показать вероятность послеоперационного облегчения боли у отдельных пациентов, как указано Iasonos et al. 29 При эндокринной недостаточности поджелудочной железы был проведен заранее определенный анализ подгрупп пациентов без левосторонней резекции поджелудочной железы.

Из 423 пациентов, потенциально подходящих для этого исследования, 90 (21%) умерли на момент исследования (таблица 1). Причина смерти была связана с операцией у 8 пациентов (1,9%), раком поджелудочной железы у 8 (1,9%), другими злокачественными новообразованиями у 19 (4,5%), причинами, связанными с ХП, у 10 (2,4%), причинами, не связанными с ХП в 29 (6.9%), а неизвестные причины — у 16 ​​(3,8%). Из 333 живых пациентов удалось связаться с 266 (80%) и дать согласие на участие. В таблице 1 показаны наиболее важные характеристики участвующих пациентов, а также всех пациентов, прошедших скрининг (без существенных различий в отношении основных характеристик). Алкоголь был причиной ХП у 139 больных (52%). Медиана длительности боли в исследуемой группе составила 36 месяцев (межквартильный диапазон 13–81 месяц), а медиана продолжительности послеоперационного наблюдения составила 62 месяца (межквартильный диапазон 31–112 месяцев).

Первичные и вторичные результаты

Результаты исследования представлены в таблице 2. Общий медианный балл по ВАШ составил 3,2 (межквартильный диапазон 0,5–6,3). Болевой синдром по ВАШ 4 балла и менее имел место у 149 пациентов (58%). При средней продолжительности заболевания 8 лет эндокринная недостаточность и экзокринная недостаточность развились у 60% и 79% больных соответственно.Что касается качества жизни, то средний балл (SD) по физическому состоянию составил 41 (11) (на 9 баллов ниже, чем у соответствующей генеральной совокупности), тогда как средний балл (SD) по умственному состоянию составил 52 (12) (аналогично аналогичной популяции). .

Обезболивание и сроки операции

Однофакторный анализ выявил 6 факторов, потенциально связанных с облегчением боли (Таблица 3).Это продолжительность болевых симптомов, употребление опиоидов, эндоскопические вмешательства и послеоперационные реоперации, левосторонняя резекция и сроки наблюдения. Многопараметрический анализ выявил 3 фактора, связанных со сроками операции, как независимые факторы риска для облегчения боли (таблица 4). Продолжительность боли 3 года или меньше (ОШ 1,81; 95% ДИ 1,02–3,37; P  = 0,03), отсутствие предоперационного применения опиоидов (ОШ 2,14; 95% ДИ 1,23–3,96; P  = 0,006) и 5 ​​или менее эндоскопических процедур до операции (OR, 2.46; 95% ДИ, 1,10-6,27; P  = 0,04) были независимо и значимо связаны с более высокими показателями облегчения боли. На рисунке изображена номограмма, показывающая вероятность облегчения боли на основе этих факторов риска. Пациенты с неблагоприятными оценками по всем 3 факторам риска (т.е. прооперированные через 3 года после появления симптомов, получавшие дооперационное лечение опиоидами и перенесшие более 5 эндоскопических вмешательств до операции) имеют вероятность достижения послеоперационного обезболивания 23%.Эта вероятность увеличивается до 75% без неблагоприятных оценок ни по одному из 3 факторов риска.

Эндокринная и экзокринная недостаточность поджелудочной железы

Потенциальные факторы риска послеоперационной эндокринной недостаточности были включены в многопараметрическую модель (таблица 5). Небольшая продолжительность болевого синдрома до операции (менее 3 лет) и дренирующих процедур ассоциировалась с меньшей эндокринной недостаточностью поджелудочной железы.Более длительное наблюдение было связано с увеличением риска эндокринной недостаточности. Анализ подгрупп без пациентов с левосторонней резекцией поджелудочной железы показал идентичные результаты. При экзокринной недостаточности поджелудочной железы резекция головки поджелудочной железы была связана с повышенным риском недостаточности (ОШ 3,31; 95% ДИ 1,33-12,61; P  = 0,006), тогда как левосторонняя резекция поджелудочной железы была связана с меньшей экзокринной недостаточностью по сравнению с с дренирующей процедурой (ОР, 0.23; 95% ДИ, 0,10-0,49; P  < 001).

Многопараметрический анализ определил предоперационное использование опиоидов и послеоперационные осложнения, требующие повторной операции, как независимые факторы риска для более низкого показателя физического состояния (таблица 5). Для умственной комплексной оценки предоперационное использование опиоидов и резекция головки поджелудочной железы были независимо связаны со снижением качества жизни. Другие периоперационные факторы риска, включая продолжающееся курение и употребление алкоголя, не были связаны с качеством жизни.

Основным результатом этого исследования является идентификация сроков хирургического вмешательства как важной детерминанты долгосрочного клинического исхода при ХП. Хирургическое вмешательство в течение 3 лет после появления симптомов ассоциировалось с более высокими показателями купирования боли и более низкими показателями эндокринной недостаточности поджелудочной железы. Хирургия до применения опиоидов и перед повторными эндоскопическими вмешательствами была связана с более высокими показателями облегчения боли. Все эти данные говорят в пользу стратегии лечения, которая позволяет проводить операцию на более ранней стадии ХП по сравнению с существующей практикой отсроченной операции.

Рекомендации текущих руководств существенно различаются в отношении сроков хирургического вмешательства при ХП. 8 ,18 ,30 ,31 В недавнем итальянском руководстве рекомендуется, чтобы «операция на поджелудочной железе выполнялась после неудачного лечения и во избежание опиоидной зависимости». 31 В своей аргументации авторы представили данные, подтверждающие гипотезу эмоционального выгорания, согласно которой ДЦП, как считается, проходит спонтанно с течением времени.Они отмечают, что более поздние исследования показали, что «ремиссия непредсказуема, и часть пациентов будет страдать от боли в течение неопределенного времени» и что «задержка в лечении может повлиять на качество жизни, увеличить медицинские и социальные затраты и вызвать наркотическую зависимость». 31 Таким образом, эти комментарии противоречат их основной рекомендации. Руководство Южной Африки также не содержит четких рекомендаций и гласит, что «вмешательства следует рассматривать, если существует повышенная потребность и / или постоянное использование опиоидов.” 30 Не было предпринято никаких попыток определить, что представляет собой допустимое употребление опиоидов. В руководстве не обсуждаются потенциальные преимущества ранней операции, но предупреждается о нарушении функции поджелудочной железы, которое может быть связано с операцией. Американская гастроэнтерологическая ассоциация в 1998 г. рекомендовала проведение эндоскопических вмешательств на ранних стадиях ХП. 8 В случае неэффективности эндоскопической терапии или если она не проводится, руководство предписывает врачам «обсудить с пациентом выжидательную тактику в сравнении с наркотическими анальгетиками и риск привыкания в сравнении с пользой и риском хирургического вмешательства», оставляя вопрос о сроках хирургического вмешательства нерешенным. .Наконец, немецкие руководства не содержат никаких рекомендаций по этому вопросу. 18

Ясно, что в текущих рекомендациях есть проблемы со взвешиванием преимуществ и рисков, связанных с хирургическим вмешательством, по сравнению с альтернативными методами лечения. Руководства, которые рекомендуют лечение опиоидами при ХП, часто недостаточно учитывают его серьезные недостатки. Во-первых, существует риск наркотической зависимости, которая существенно влияет на социальное функционирование и качество жизни. 7 ,9 Во-вторых, длительное употребление опиоидов связано с развитием центральной сенсибилизации и гипералгезии. 32 -34 Было обнаружено, что это явление играет определенную роль в исходах операций на поджелудочной железе и других видов лечения ХП, таких как спланхнэктомия. 20 ,21,35 Наконец, опиоидная терапия в современной практике не является адекватным обезболиванием, поскольку до 75% пациентов в конечном итоге нуждаются в хирургическом вмешательстве во время болезни. 3 ,11 -13

Эндоскопическое вмешательство представляет собой еще одну альтернативу хирургическому вмешательству в текущих руководствах. 8 В 2 рандомизированных исследованиях и недавнем метаанализе было показано, что эндоскопическое лечение пациентов с сильной болью, которые не реагируют на опиоидную терапию, уступает хирургическому вмешательству. 36 -38 Хирургия позволила добиться более высоких показателей обезболивания, меньшей экзокринной недостаточности поджелудочной железы и более высокого качества жизни при сопоставимых заболеваемости и смертности. Однако, насколько нам известно, на сегодняшний день ни одно исследование не сравнило эндоскопию и хирургию у пациентов на ранней стадии ХП. Наше исследование показало, что повторные эндоскопические вмешательства из-за отсутствия успешного обезболивания связаны с менее благоприятным исходом, когда в конечном итоге выполняется операция.Кроме того, каждое эндоскопическое вмешательство связано с относительно небольшим риском заболеваемости, но кумулятивный риск может быть значительным. 36 ,37 Хотя эндоскопия менее инвазивна, чем операция, имеющиеся данные подчеркивают, что эндоскопические вмешательства при ХП должны быть ограничены коротким испытанием, как это предлагается в рекомендациях Американской гастроэнтерологической ассоциации.

Хотя, насколько нам известно, никакие предыдущие исследования не касались времени хирургического вмешательства напрямую, результаты нашего исследования подтверждаются результатами других экспериментальных и клинических исследований.Патофизиологические исследования боли при ХП показывают, что сохранение панкреатической боли в течение длительного периода времени связано с сенсибилизацией периферических и центральных нервов. Это может привести к самовоспроизводящемуся состоянию боли, которое очень трудно обратить вспять и справиться с ним. 39 Другое исследование, основанное на экспериментальной модели раннего и позднего хирургического дренирования при ХП у поросят, продемонстрировало, что гистология поджелудочной железы и внешнесекреторная функция поджелудочной железы были значительно лучше при раннем хирургическом вмешательстве по сравнению с отсроченным. 14 Эти исследования показывают, что пагубное влияние обструкции панкреатического протока на гистологию и функцию связано с длительностью заболевания. Это также подтверждается 2 обсервационными исследованиями, показывающими, что хирургические вмешательства, особенно процедуры дренирования, могут отсрочить прогрессирующую потерю функции поджелудочной железы у пациентов с ХП. 15 ,16,40 Небольшое рандомизированное контролируемое исследование показало, что хирургическое дренирование пациентов с ХП с расширенным панкреатическим протоком на ранней стадии заболевания (т. адекватное обезболивание и функция поджелудочной железы по сравнению с консервативным лечением. 16 Однако у исследования был небольшой размер выборки и некоторые сомнения относительно его методов.

На основании результатов нашего исследования мы предлагаем следующую стратегию лечения ХП. Когда пациенты испытывают постоянную сильную боль и они не являются хорошими кандидатами на эндоскопию, можно попробовать лечение опиоидами в течение ограниченного периода времени с частой оценкой анальгетиков и возможных побочных эффектов. Назначаемые опиоиды должны иметь длительную продолжительность действия (например, препараты с медленным высвобождением) и иметь медленный доступ к центральной нервной системе (для снижения вероятности привыкания). 9 В случае ограниченного эффекта следует без колебаний попробовать другой опиоид или прекратить неэффективную терапию. Если по прошествии нескольких месяцев боль не утихает и по-прежнему требуется постоянное лечение опиоидами, можно рассмотреть вопрос об операции. Если пациенты являются подходящими кандидатами на эндоскопию, можно начать ограниченное испытание эндоскопических вмешательств. Успех эндоскопии предпочтительно должен определяться 5 или менее эндоскопическими вмешательствами, чтобы оптимизировать исход будущей операции.Если эндоскопия не обеспечивает стойкого облегчения боли, следует рассмотреть вопрос об операции. У пациентов с длительным течением заболевания, которые стали подходящими кандидатами на хирургическое вмешательство на более поздних стадиях заболевания, данные показывают, что хирургическое вмешательство является предпочтительным методом лечения. 36 ,37

Ясно, что эта стратегия все еще нуждается в дальнейшем уточнении в отношении точного оптимального времени операции. Прежде чем можно будет сделать такие выводы, мы должны дождаться результатов исследования «Раннее хирургическое вмешательство в сравнении с оптимальной современной практикой поэтапного лечения хронического панкреатита» в рамках Голландской исследовательской группы по панкреатиту (isrctn.идентификатор организации: ISRCTN45877994). В этом рандомизированном контролируемом исследовании сравнивается стратегия раннего хирургического вмешательства, как только у пациентов появляется потребность в опиоидных анальгетиках, с поэтапным подходом к опиоидным анальгетикам, если это необходимо, с последующим ограниченным периодом эндоскопических вмешательств и хирургии, если предыдущие шаги недостаточны для лечения. ослабить боль. Поэтапный подход является контрольным рычагом и был сформулирован национальными экспертами на консенсусных встречах, чтобы представить наилучшую текущую практику лечения ХП на основе литературы и результатов этого исследования.Подход к ранней хирургии является инновационным направлением исследования, гипотеза которого также основана на результатах этого исследования.

Основными преимуществами нашего исследования являются большое количество включенных пациентов, длительное наблюдение и особый дизайн, в первую очередь учитывающий влияние сроков операции. В других исследованиях было меньшее количество пациентов, и в них оценивался широкий спектр факторов риска, влияющих на исход хирургического вмешательства, и, следовательно, отсутствуют строгие определения и проверка важных переменных. 27 ,28 Представление результатов исследования в виде номограммы облегчает понимание потенциального влияния имеющихся результатов на отдельных пациентов и помогает в принятии решений. Номограмма проходит внутреннюю проверку посредством начальной загрузки. Необходимо провести проспективную внешнюю валидацию в независимой контрольной когорте, чтобы проверить ее применимость в различных популяциях в клинической практике. Ограничением исследования является преимущественно ретроспективный сбор данных. Чтобы повысить надежность, мы потратили время и усилия на проверку важных переменных и факторов риска.Тем не менее, ретроспективный сбор определенных переменных, таких как этиология, остается проблемой.

Наше исследование показывает, что время операции является важным фактором, определяющим долгосрочный исход и ХП, и предоставляет доказательства в пользу более раннего хирургического вмешательства. Он также предоставляет номограмму для прогнозирования успеха хирургического вмешательства в отношении обезболивания. Для дальнейшего расширения наших знаний необходимы рандомизированные испытания, такие как продолжающееся исследование «Раннее хирургическое вмешательство в сравнении с оптимальной современной поэтапной практикой лечения хронического панкреатита».

Адрес для переписки: Усама Ахмед Али, доктор медицинских наук, Академический медицинский центр, отделение хирургии, Мейбергдриф 9, 1105 AZ, Амстердам, Нидерланды ([email protected]).

Опубликовано в Интернете: 18 июня 2012. DOI: 10.1001 / Archsurg.2012.1094 / Archsurgeg.2012.1094

Принято к публикации: 5 апреля 2012 года.

Автор вкладов: дрс Ахмед Али и Буместр имел полный доступ ко всем данных в исследовании и взять на себя ответственность за целостность данных и точность анализа данных.Доктора Ахмед Али, Ньювенхейс, Эйк, Гусен, ван Дам, Буш, Дейкграаф, ван Гоор и Бурместер были членами комитета по протоколу. Концепция и дизайн исследования : Ахмед Али, Nieuwenhuijs. ван Эйк, ван Дам, Буш, ван Гур и Бурмистер. Получение данных : Ахмед Али, Ньювенхейс, ван Дам, Мауриц, Йенс, Маст и ван Гоор. Анализ и интерпретация данных : Ахмед Али, Ньювенхейс, Гузен, ван Дам, Буш, Дийкграаф, Мауриц, ван Гоор и Бурмистер. Составление рукописи : Ахмед Али и Ньювенхейс. Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания : Ахмед Али, Ньювенхейс, ван Эйк, Гусен, ван Дам, Буш, Дийкграаф, Мауриц, Йенс, Маст, ван Гоор и Бурмистер. Статистический анализ : Ахмед Али и Дейкграаф. Получено финансирование : Gooszen. Административная, техническая и материальная поддержка : Ахмед Али, ван Эйк и Мауриц. Надзор за исследованием : Ньювенхейс, Гузен, Ван Дам, Буш, ван Гоор и Бурмистер.

Раскрытие финансовой информации: Д-р Boermeester получил неограниченные гранты от Abbott Laboratories Netherlands и Baxter Netherlands для других проектов (не использовались для финансирования данного исследования).

Предыдущая презентация: Этот документ был представлен на ежегодном собрании Голландской ассоциации гастроэнтерологов; 6 октября 2011 г.; Вельдховен, Нидерланды, и Объединенная европейская неделя гастроэнтерологии; 26 октября 2011 г.; Стокгольм, Швеция.

Дополнительные материалы: Мы благодарим Ули Биз, доктора медицинских наук, за то, что он поделился с нами своим опытом в формулировании рекомендаций по использованию опиоидов при лечении боли при хроническом панкреатите.

1. Мияке Х., Харада Х., Куничика К., Очи К., Кимура И. Клиническое течение и прогноз хронического панкреатита.  Поджелудочная железа . 1987;2(4):378-3853628235PubMedGoogle ScholarCrossref 2.Gardner TB, Kennedy AT, Gelrud A, и другие. Хронический панкреатит и его влияние на занятость и опыт здравоохранения: результаты проспективного американского многоцентрового исследования.  Поджелудочная железа . 2010;39(4):498-50120118821PubMedGoogle ScholarCrossref 3.Ammann RW, Akovbiantz A, Largiader F, Schueler G.Течение и исход хронического панкреатита: лонгитюдное исследование смешанной лечебно-хирургической серии 245 больных. Гастроэнтерология . 1984;86(5, pt 1):820-8286706066PubMedGoogle Scholar5.Witt H, Apte MV, Keim V, Wilson JS. Хронический панкреатит: проблемы и достижения в патогенезе, генетике, диагностике и терапии. Гастроэнтерология . 2007;132(4):1557-157317466744PubMedGoogle ScholarCrossref 6.Lowenfels AB, Maisonneuve P, Cavallini G, и другие; Международная группа по изучению панкреатита.Прогноз хронического панкреатита: международное многоцентровое исследование.  Am J Гастроэнтерол . 1994;89(9):1467-14718079921PubMedGoogle Scholar7.Wehler M, Nichterlein R, Fischer B, и другие. Факторы, связанные с качеством жизни, связанным со здоровьем, при хроническом панкреатите.  Am J Гастроэнтерол . 2004;99(1):138-14614687155PubMedGoogle ScholarCrossref 8.Американская гастроэнтерологическая ассоциация. Заявление о медицинской позиции Американской гастроэнтерологической ассоциации: лечение боли при хроническом панкреатите. Гастроэнтерология . 1998;115(3):763-7649721174PubMedGoogle ScholarCrossref 9.van Esch AA, Wilder-Smith OH, Jansen JB, van Goor H, Drenth JP. Фармакологическое лечение боли при хроническом панкреатите.  Диск печени . 2006;38(7):518-52616627019PubMedGoogle ScholarCrossref 10.Lankisch PG, Löhr-Happe A, Otto J, Creutzfeldt W. Естественное течение при хроническом панкреатите: боль, экзокринная и эндокринная недостаточность поджелудочной железы и прогноз заболевания.  Переваривание .1993;54(3):148-1558359556PubMedGoogle ScholarCrossref 11.Ammann RW, Muellhaupt B. Естественная история боли при алкогольном хроническом панкреатите. Гастроэнтерология . 1999;116(5):1132-114010220505PubMedGoogle ScholarCrossref 12.Layer P, Yamamoto H, Kalthoff L, Clain JE, Bakken LJ, DiMagno EP. Различное течение раннего и позднего идиопатического и алкогольного хронического панкреатита. Гастроэнтерология . 1994;107(5):1481-148771PubMedGoogle Scholar13.Nealon WH, Matin S.Анализ успеха хирургического вмешательства в профилактике повторных обострений хронического панкреатита. Энн Сург . 2001;233(6):793-80011371738PubMedGoogle ScholarCrossref 14.Lamme B, Boermeester MA, Straatsburg IH, и другие. Раннее и позднее хирургическое дренирование при обструктивном панкреатите в экспериментальной модели. Br J Surg . 2007;94(7):849-85417335122PubMedGoogle ScholarCrossref 15.Maartense S, Ledeboer M, Bemelman WA, Ringers J, Frolich M, Masclee AA. Влияние операции по поводу хронического панкреатита на функцию поджелудочной железы: панкреатико-еюноанастомоза и дуоденумсохраняющая резекция головки поджелудочной железы.  Операция . 2004;135(2):125-13014739846PubMedGoogle ScholarCrossref 16.Nealon WH, Thompson JC. Прогрессирующая потеря функции поджелудочной железы при хроническом панкреатите задерживается за счет декомпрессии главного протока поджелудочной железы: продольный проспективный анализ модифицированной процедуры Puestow. Энн Сург . 1993;217(5):458-466, обсуждение 466-4688489308PubMedGoogle ScholarCrossref 17.Bachmann K, Izbicki JR, Yekebas EF. Хронический панкреатит: современное хирургическое лечение.  Langenbecks Arch Surg .2011;396(2):139-144215PubMedGoogle ScholarCrossref 18.Комитет по уходу за пациентами Общества хирургии пищеварительного тракта. Хирургическое лечение хронического панкреатита. J Gastrointest Surg . 1998;2(5):489-44407PubMedGoogle ScholarCrossref 40.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

Полная модель HR (95% CI) (95% CI) P Value P Value Скорректированная ЧСС назад+эпизод (95%ДИ) Значение P
90.12 12 Коды, связанные с курением 90.1857 (1.07, 2.32) 0.022 1.53 (1.04, 2.25) 0,029 0,029 1.48 (1.01, 2.17) 0.047
RAP 8,96 (5.37, 14.93) <0.001 8.65 (5.2, 14.38) <0.001
1 1 9
2 9 5.03 (2.75, 9.22) <0,001
3 серия 8.47 (4.36, 16.45) <0.001
> 3 Episode 15.64 (8.91, 27.47) <0,001
География
Northern Тайвань 1
Центральный Тайвань 0.53 (0,28, 0,99) 0.047
Южный Тайвань 1.45 (0,94, 2.23) 0.090
Eastern Taiwan и Острова 0.626
Возрастная категория
Возраст <55 2.67 (1.35, 5.29) 0,005 2.43 (1.31, 4.49) 0,005 2.04 (1.06, 3.93) 0.033
Возраст ≥ 55 1 1 1
Пол, мужской 1.31 (0.72, 2.41) 0.381
(0,86, 1.41) 0,440
CCI 0,96 (0,84, 1.1) 0.576
Гипертензия 1,14 (0,7, 1,84) 0,601
Гиперлипидемия 0,82 (0,5, 1,35) 0,435
Сахарный диабет 0.73 (0.39, 1.35) 0.314
Хроническое заболевание почек 1.64 (0,79, 3.39) 0.181
Коды, связанные с употреблением алкоголя 3.06 (1.83, 5.12) <0.001 3.10 (1.96, 4.92) <0,001 <0,001 2.66 (1.66, 4.25) <0,001
Статин 0,97 (0,43, 2.16) 0,937
Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента 1.05 (0,42, 2.63) 0.922
2 1,28 (0,28, 5.85) 0.751
Полный гормон 1.64 (0.52, 5.2) 0.398
Метформин 2,09 (0,83, 5,29) 0,120 8 Таблица 3 Оценка риска прогрессирования хронического панкреатита после острого панкреатита. 9
Модель коэффициента Фактор риска 1
Риск Оценка 1
Коды для курения 0.43 1
Возраст начала < 55 0,89 2
Коды, связанные с употреблением алкоголя 1,13 3
RAP (присутствует или отсутствует) 2,215 916 5 5
Риск Оценка 2
Коды для курения 0.39 1
Возраст наступления <55 0.71 2
Алкогольные коды 0.98 0.98 3
2 2 2 4
3 Episode 2.14 5
> 3 Episode 2.75 7
Итого 13

Индивидуальный прогноз риска

Общий балл для каждого пациента рассчитывался путем суммирования баллов по каждому фактору риска. Оценки риска 1 и 2 варьировались от 0-11 до 0-13 соответственно (таблица 3). На рис. 2 показана зависимая от времени кривая ROC, оценивающая различение для прогнозирования ХП с использованием оценки риска в различные конечные моменты времени. Оценка риска 1 имела превосходную дискриминацию для прогнозирования заболеваемости ХП через 3 года, 5 лет и за весь период времени с площадью под ROC-кривой, равной 0.84, 0,84 и 0,79 соответственно. 95% доверительные интервалы (ДИ), полученные при проверке 1000 бутстреп-моделирования, составляли 0,80–0,88, 0,81–0,87 и 0,75–0,83 соответственно (рис. 2А-С, сплошная линия). Показатель риска 2 также имел отличную дискриминацию для прогнозирования заболеваемости ХП через 3 года, 5 лет и за весь период времени с площадью под ROC-кривой 0,85, 0,85 и 0,80 соответственно. 95% ДИ, полученные при проверке 1000 бутстреп-моделирования, составили 0,81–0,89, 0,82–0,88 и 0,75–0.84 соответственно (рис. 2А-С, пунктирная линия).

Рис. 2 Площадь под кривой и доверительный интервал 95 % в различные конечные точки времени для оценки риска в когортах вывода и проверки. Данные представлены в виде площади под кривой (95% доверительный интервал). A: Дискриминация оценки риска 1 и оценки риска 2 для прогнозирования 3-летней заболеваемости хроническим панкреатитом в производной когорте. B: Дискриминация оценки риска 1 и оценки риска 2 для прогнозирования 5-летней заболеваемости хроническим панкреатитом в производной когорте.C: Дискриминация оценки риска 1 и оценки риска 2 для прогнозирования общей заболеваемости хроническим панкреатитом в производной когорте. D: Дискриминация оценки риска 1 и оценки риска 2 для прогнозирования 3-летней заболеваемости хроническим панкреатитом в контрольной когорте. E: Дискриминация оценки риска 1 и оценки риска 2 для прогнозирования 5-летней заболеваемости хроническим панкреатитом в валидационной когорте. F: Дискриминация оценки риска 1 и оценки риска 2 для прогнозирования общей заболеваемости хроническим панкреатитом в контрольной когорте.AUC: площадь под кривой; ROC: Рабочая характеристика приемника.

Стратификация риска

По мере увеличения оценки риска частота заболеваемости, а также опасность ХП увеличивались (дополнительная таблица 1). На основании схожих величин опасности риск 1 из 0–5 был отнесен к категории низкого риска, риск 1 из 6–7 был отнесен к категории умеренного риска, а риск 1 из > 7 отнесен к категории высокого риска. На рис. 3 представлены показатели заболеваемости ХП по категориям риска.Как показано на рис. 3А, частота ХП с использованием оценки риска 1 составила 1,27, 7,89 и 31,37 на 1000 человеко-лет для категорий низкого, среднего и высокого риска соответственно. Опасности ХП составляли 6,14 (3,05, 12,35) и 23,93 (13,4, 42,73) для категорий умеренного и высокого риска соответственно (дополнительная таблица 1 и рисунок 4).

Рисунок 3 Страты категорий риска и связанные с ними показатели заболеваемости хроническим панкреатитом в когортах деривации и проверки. A: страты категории риска и связанные с ними показатели заболеваемости хроническим панкреатитом в когортах вывода и проверки, оценка риска 1. B: страты категории риска и связанные с ними показатели заболеваемости хроническим панкреатитом в когортах вывода и проверки, оценка риска 2.

Рис. 4 Один минус кривая Каплана-Мейера для заболеваемости хроническим панкреатитом для категории риска в когортах вывода и проверки. A: Кривая Каплана-Мейера один минус для хронического панкреатита для категории риска на основе оценки риска 1 в производной когорте. B: Кривая Каплана-Мейера один минус для хронического панкреатита для категории риска на основе оценки риска 2 в производной когорте. C: Кривая Каплана-Мейера один минус для хронического панкреатита для категории риска на основе оценки риска 1 в когорте проверки. D: кривая Каплана-Мейера один минус для хронического панкреатита для категории риска на основе оценки риска 2 в когорте проверки.

Аналогичным образом, значения 0-5, 6-7 и 8-13 в оценке риска 2 (которая включает количество эпизодов ОП) были классифицированы как категории низкого, среднего и высокого риска соответственно. Показатели заболеваемости ХП составляли 1,30, 9,26 и 32,22 на 1000 человеко-лет для категорий низкого, среднего и высокого риска соответственно (рис. 3В). Опасность ДЦП составила 7,08 (3,54, 14,14) и 24,15 (13,76, 42,38) для категорий умеренного и высокого риска соответственно (рис. 4).

Когорта валидации

Когорта валидации использовалась для проверки показателей риска. Оценки риска были рассчитаны для каждого пациента в когорте валидации, и они были успешно классифицированы как категории низкого, среднего и высокого риска в соответствии со стратификацией оценок в когорте деривации. По мере увеличения категории риска увеличивалась частота заболеваемости, а также опасность ХП (рис. 3 и 4). Площади под кривой ROC при оценке риска 1 в 3-й, 5-й и общий год были равны 0.81, 0,83 и 0,82 соответственно. 95% ДИ, полученные при 1000 повторных выборках начальной загрузки, составили 0,76–0,86, 0,79–0,87 и 0,78–0,87 соответственно (рис. 3D-F, сплошная линия). При оценке риска 2 площади под ROC-кривой на 3-м, 5-м и общем годах составляли 0,82, 0,84 и 0,83 соответственно. 95% ДИ составляли 0,77–0,87, 0,80–0,88 и 0,78–0,87 соответственно (рис. 3D-F, пунктирная линия). Этот результат продемонстрировал, что оценка риска имела одинаковую эффективность в когортах вывода и валидации.

ОБСУЖДЕНИЕ

В этом исследовании мы определили RAP, потребление алкоголя, возраст начала заболевания < 55 лет и привычку курить как четыре основных фактора риска развития ХП в течение среднего периода наблюдения 6 лет.13 ± 3,53 года на фоне эпизодов небилиарного необструктивного ОП у взрослых пациентов. Насколько нам известно, это первое популяционное крупномасштабное когортное исследование для изучения факторов риска ДЦП у китайского этнического населения [14,15]. Кроме того, мы разработали первую модель оценки прогноза для ХП, которая проста и полезна в клинической практике (таблица 3).

Естественное течение ОП все еще обсуждается, а скорость прогрессирования ОП в ХП варьирует и зависит от этиологии панкреатита со средним интервалом 3.5-5,5 лет, о которых сообщается в англоязычной литературе [4,16-19]. В нашем популяционном когортном исследовании скорость прогрессирования ОП в ХП составила 4,65% в течение среднего периода наблюдения 6,13 ± 3,53 года (таблица 1). Эта распространенность аналогична данным проспективного исследования, проведенного в Германии, со скоростью прогрессирования ОП в ХП примерно у 4% всех пациентов в течение 20-летнего периода [4]. В нашей когорте у 12,8% (142/1094) пациентов с РАП (необструктивной, небилиарной этиологии) в течение периода наблюдения развился ХП, тогда как только у 1.У 2% (32/2645) пациентов только с одним эпизодом ОП (необструктивной, небилиарной этиологии) в течение периода наблюдения развился ХП (рис. 1). В метаанализе, проведенном в 2015 г. Sankaran et al [3], наблюдалось, что у 10% пациентов с первым эпизодом ОП и у 36% пациентов с РАП развился ХП независимо от этиологии. В нашем исследовании частота ХП была намного выше среди пациентов, перенесших второй приступ ОП, чем среди пациентов, перенесших только один приступ ОП (aHR: 8,65; 95% ДИ: 5.2-13.38; P < 0,001), что согласуется с несколькими исследованиями на европеоидах [3,4]

Наш многомерный анализ показал, что риск прогрессирования ХП был выше среди пациентов с РАП, алкоголиков, курильщиков и более молодых пациентов с возрастом начала заболевания. < 55 лет, согласно оценке с использованием кодов, связанных с употреблением алкоголя, и кодов, связанных с курением, в качестве суррогатов потребления алкоголя и привычки к курению, соответственно. В последнее время большинство врачей признали, что привычка к курению [5, 20] также является важным фактором риска развития ХП наряду с РАП [3, 4, 18] и употреблением алкоголя [21, 22].В нашем популяционном когортном исследовании многофакторный анализ подтвердил, что в дополнение к потреблению алкоголя и RAP курение сигарет было независимым фактором риска ХП также в китайском этническом населении (ОР: 1,53; 95% ДИ: 1,04–2,25; 90–183). Р = 0,029).

Пациентам с РАП был присвоен наивысший балл в нашей модели прогнозирования (таблица 3). Пациенты с RAP в нашей когорте могут представлять восприимчивую популяцию, обладающую генными мутациями или неблагоприятными аллелями генов PRSS1, CFTR, SPINK1, CTRC и CASR , что делает их более восприимчивыми к факторам окружающей среды, таким как воздействие алкоголя или курение [16]. ,22-27].Volker и соавт. [16] сообщили, что взаимодействие между факторами окружающей среды и генетическими факторами (, т.е. ., N34S + алкоголь или PRSS1 + курение) еще больше увеличивает вероятность развития ХП. Кроме того, Polonikov et al [22] показали, что курильщики сигарет с генотипом -408CC имеют повышенный риск ОП [отношение шансов (ОШ): 2,07], тогда как некурящие носители не имеют риска заболевания. Генетические факторы риска не редкость среди пациентов с ХП, и примерно у 25% пациентов с ХП обнаруживаются некоторые генетические факторы риска [16].Мы предположили, что часть пациентов с РАП имеют некоторые генетические нарушения, а взаимодействие между генетическими и экологическими факторами, такими как привычка к курению и употребление алкоголя, ускоряет прогрессирование ХП. Таким образом, хотя большинство пациентов с генетическими факторами риска демонстрируют очень медленное прогрессирование естественного течения болезни и всегда имеют РАП в раннем возрасте [16], факторы окружающей среды, такие как курение сигарет, могут спровоцировать или ускорить развитие ХП в раннем возрасте. фоне генетических нарушений.

Мы обнаружили, что возраст начала < 55 лет является одним из факторов риска развития ХП в этом исследовании. В перекрестном исследовании было обнаружено, что более молодой возраст (ОШ: 0,80; 95% ДИ: 0,68–0,94) независимо связан с повышенным риском развития рецидивирующего панкреатита [28]. Другими словами, это исследование продемонстрировало, что возраст является защитным фактором рецидива. В проспективном исследовании с 30-летним наблюдением, проведенном датскими регистрами, было отмечено, что риск прогрессирования ХП снижался с возрастом дозозависимым образом, с уменьшением риска на 2% в год [29]. , предполагая, что возраст начала заболевания является важным фактором при оценке возможности развития ХП.Подобно когорте нашего исследования с этиологией необструктивного небилиарного панкреатита, Peter layer et al. [29] опубликовал статью по гастроэнтерологии, в которой было показано, что у пациентов с ранним и поздним идиопатическим ХП средний возраст появления симптомов 19 и 56 лет соответственно, в то время как у большинства пациентов с алкогольным ХП средний возраст начала заболевания составил 43,9 года, что свидетельствует о том, что у большинства пациентов с необструктивным небилиарным ХП заболевание начинается в среднем возрасте.Результат этого исследования согласуется с нашим выводом о том, что возраст начала < 55 лет является одним из факторов риска развития ХП.

В целом ХП представляет собой персистирующий деструктивный воспалительный процесс, который в конечном итоге приводит к «необратимому» повреждению эндокринной и экзокринной функций поджелудочной железы. Напротив, ранний ХП является заболеванием, которое распространилось в 2009 г., и сообщалось, что течение заболевания может быть обращено вспять, если будет предпринято адекватное вмешательство [30].Используя нашу модель оценки прогноза для ХП, мы смогли разделить наших пациентов на разные категории и организовать дополнительные обследования, такие как функциональный тест поджелудочной железы или эндоскопическое ультразвуковое исследование после острой стадии для категории высокого риска (показатель заболеваемости около 31 на 1000 человеко-лет). , на основании нашего исследования) для максимально раннего выявления ХП[31] и определения оптимального интервала наблюдения за пациентами с ОП небилиарной, необструктивной этиологии.

Ограничения данного исследования

Во-первых, определение болезни основывалось на кодах МКБ-9-КМ, присвоенных NHIRD[32,33].Однако данные NHIRD в отношении диагностики ОП и других сопутствующих заболеваний использовались в соответствующих исследованиях ОП и оказались надежными [34-38]. Кроме того, для подтверждения диагноза ОП мы включали только госпитализированных пациентов с диагнозом ОП и исключали всех амбулаторных пациентов и пациентов с предшествующим ХП, билиарным панкреатитом и обструктивным панкреатитом, чтобы избежать переоценки случаев с ОП. Чтобы гарантировать объективность диагноза ХП, пациенты с ХП, включенные в наше исследование, также должны были пройти комплексные визуализирующие исследования, такие как динамическая КТ брюшной полости или МРТ брюшной полости в течение 3 месяцев до постановки диагноза ХП.Другими словами, диагноз ХП в нашем исследовании зависел не только от кодировки МКБ-9-КМ, но также подтверждался данными КТ или МРТ.

Во-вторых, данные о привычках к курению и потреблении алкоголя были основаны на кодах МКБ-9-КМ, которые, возможно, занижали фактическую распространенность курения и употребления алкоголя. Тем не менее, распространенность потребления алкоголя и привычки к курению в нашем исследовании очень близка к показателям, полученным в другом национальном популяционном исследовании на Тайване, в котором также использовались коды, связанные с употреблением алкоголя, и коды, связанные с курением, в качестве суррогатов потребления алкоголя и курения. привычка к курению соответственно[38].Учитывая, что целью нашего исследования было изучение влияния поведения пациентов и количества эпизодов ОП на развитие ДЦП, информации, извлеченной на основе кодов МКБ-9-КМ, было достаточно для нашей цели. Кроме того, поскольку мы использовали консервативные статистические методы для анализа данных, влияние потребления алкоголя и курения сигарет можно было только недооценить, но не переоценить. В-третьих, из-за возможной систематической ошибки результаты, полученные в результате проспективного когортного исследования, обычно имеют более низкое статистическое качество, чем результаты перспективных исследований.В-четвертых, поскольку мы вначале исключили пациентов с билиарным панкреатитом и обструктивным панкреатитом, разработанную нами прогностическую шкалу нельзя применять к пациентам с билиарным панкреатитом или обструктивным панкреатитом. Однако для оценки достоверности наших результатов мы включили в анализ чувствительности пациентов с билиарным панкреатитом и обструктивным панкреатитом. Результаты анализа чувствительности соответствовали результатам нашего первичного анализа, что указывает на надежность результатов нашего исследования (дополнительная таблица 2).

В заключение, наличие РАП, употребление алкоголя, возраст начала заболевания < 55 лет и привычка к курению оказались важными факторами риска развития ДЦП в нашем крупном популяционном когортном исследовании на Тайване. Используя эти параметры, мы разработали простую модель оценки для прогнозирования ХП, которую можно легко применить, когда клиницист сталкивается с пациентом с небилиарным, необструктивным ОП (большинство из них может относиться к «токсико-метаболическому» или «идиопатическому панкреатиту» по шкале TIGAR). -О классификация).Если не будут определены более надежные биомаркеры для ХП, мы считаем, что эта модель оценки прогнозирования может помочь клиницистам с точки зрения принятия решений, раннего выявления ХП и, что наиболее важно, обращения вспять раннего ХП и предотвращения развития PDAC.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ СТАТЬИ

Предпосылки исследований

Хронический панкреатит (ХП) представляет собой персистирующий деструктивный воспалительный процесс, который в конечном итоге приводит к необратимому нарушению эндокринной и экзокринной функций поджелудочной железы.ХП имеет осложнения и плохой прогноз, при этом уровень смертности примерно в два раза выше, чем в общей популяции. Заболеваемость раком поджелудочной железы у пациентов с ХП достигает 26 раз, что позволяет предположить, что риск рака поджелудочной железы значительно выше. выше у лиц с ДЦП. Поэтому крайне важно прогнозировать ХП у пациентов с острым панкреатитом (ОП).

Мотивация исследования

Возможности лечения ДЦП ограничены. Мы считали, что прогнозирование ХП в группе высокого риска и раннее вмешательство в группе высокого риска может снизить бремя болезни и избежать последующего злокачественного изменения.

Цели исследования

ОП, рецидивирующий ОП (РАП) и ХП представляют собой континуум заболеваний. Однако лишь небольшая часть пациентов с ОП прогрессирует до ХП. Крайне важно прогнозировать ХП у пациентов с ОП, поскольку ХП является важным фактором риска развития аденокарциномы протоков поджелудочной железы (ПДПЖ).

Методы исследования

Всего из базы данных выявлен 5971 больной с одним и более эпизодами ОП (код по МКБ-9-КМ 577.0), зарегистрированными в данных стационарных обращений с 2000 по 2013 г.С 1996 по 1999 год был применен 4-летний ретроспективный период, чтобы гарантировать, что все случаи в нашей когорте были впервые диагностированы, и уменьшить количество ложных случаев. В итоге для последующего анализа были включены 3739 пациентов с необструктивным небилиарным ОП. Затем мы разработали модель для прогнозирования прогресса до ЦП в случайно выбранных двух третях этой когорты (выводная когорта) и подтвердили модель в оставшейся трети этой когорты (проверочная когорта). Исходы и сопутствующие заболевания идентифицировали на основе кодов МКБ-9-КМ.ХП определяли с использованием кодов МКБ-9-КМ (код МКБ-9-КМ 577.1), а компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) брюшной полости, выполненные в течение 3 месяцев до постановки диагноза ХП, также считали важными для диагностики. диагностировать клинический ХП. Риск ХП у пациентов с необструктивным небилиарным ОП оценивали с использованием модели пропорциональных рисков Кокса. Значимые коэффициенты β из модели Кокса с процедурой обратного отбора использовались для построения целочисленной оценки риска для стратификации риска прогрессирования до ХП.Референту для каждой переменной было присвоено значение 0, а коэффициенты для других переменных были рассчитаны путем деления на наименьший коэффициент в модели с последующим округлением до ближайшего целого числа. Индивидуальные баллы были присвоены путем суммирования баллов отдельных факторов риска, и была рассчитана кумулятивная частота встречаемости каждого балла риска. Для простоты применения в клинической практике общие показатели риска были разделены на категорию низкого риска, категорию умеренного риска и категорию высокого риска на основе сходных величин опасности.

Результаты исследований

Многофакторный анализ показал, что наличие РАП, алкоголизма, привычки к курению и возраст начала < 55 лет были четырьмя важными факторами риска развития ХП. Мы разработали систему оценки на основе производной когорты, классифицировав пациентов по категориям низкого, среднего и высокого риска на основе сходных величин опасности, и подтвердили эффективность, используя другую когорту проверки. Используя эту оценку, мы могли прогнозировать развитие ХП в группе высокого риска и планировать дальнейшее вмешательство в категории высокого риска.Однако из-за отсутствия в настоящее время надежных биомаркеров для прогнозирования ХП мы не включали биомаркеры в наши переменные. В будущем, если можно будет определить более чувствительные биомаркеры для ХП, биомаркеры следует добавить в модель прогнозирования для повышения прогностической ценности.

Выводы исследования

Наличие РАП, наряду с употреблением алкоголя, возрастом начала заболевания и привычкой к курению имеют высокую прогностическую ценность ХП. Мы разработали новую модель оценки прогноза для ХП с превосходной дискриминацией, а также успешно подтвердили эту модель в нашем исследовании.Используя эту систему оценки, клиницист может предсказать исход пациента с ОП и организовать дальнейшее обследование, такое как эндоскопическое ультразвуковое исследование, для категории высокого риска (показатель заболеваемости около 31 на 1000 человеко-лет в группе высокого риска), чтобы ранняя диагностика ХП и последующего рака поджелудочной железы. Кроме того, поставщики медицинских услуг могут использовать эту систему оценки для оценки образования пациентов в отношении воздержания от употребления алкоголя и курения, поскольку возможности лечения ХП крайне ограничены.

Перспективы исследований

Мы подтвердили, что РАП, употребление алкоголя, возраст начала заболевания и привычка к курению являются важными факторами риска развития ХП у населения Китая. Используя эту оценку, мы могли предсказать развитие ХП в группе высокого риска и организовать дальнейшее вмешательство в категории высокого риска. Из-за отсутствия надежных биомаркеров для прогнозирования ХП в настоящее время мы не включали биомаркеры в наш анализ переменных. В будущем, если удастся определить более чувствительные биомаркеры для ХП, эти биомаркеры следует добавить в модель прогнозирования, чтобы улучшить прогностическую ценность ХП у пациентов с эпизодом ОП.

Новые сывороточные маркеры для выявления тяжелого острого панкреатита у человека

Острый панкреатит — это воспалительный процесс, который возникает в нормальном органе и диагностируется главным образом по острой боли в животе, связанной с одновременным повышением концентрации амилазы и липазы в сыворотке (1 , 2). Миграция желчных камней в общий желчный проток и злоупотребление алкоголем составляют большую часть этиологии заболевания. Обычно травма легкая, но 20% пациентов имеют тяжелую травму, и среди них от 15 до 25% умирают.

Поскольку важно прогнозировать тяжесть заболевания как можно раньше, чтобы оптимизировать терапию и предотвратить органную дисфункцию и местные осложнения, было предложено несколько показателей тяжести. Критерии тяжести, такие как шкала Рэнсона (3–5), шкала Глазго (6) и шкала оценки острого физиологического и хронического состояния здоровья (APACHE) (7), используются в течение длительного времени. Эти баллы оценивают полиорганную дисфункцию, вызванную заболеванием, и, следовательно, чем больше количество пораженных органов, тем выше балл.

Недавно появились новые сывороточные маркеры, и в настоящее время оценивается их потенциал для предоставления дополнительной информации о тяжести заболевания. Однако, чтобы стать полезными, такие маркеры должны быть оценены в большой последовательной серии пациентов, включая значительную часть тяжелых случаев, и время оценки должно быть связано с началом заболевания. Более того, полезность нового маркера необходимо сравнить с установленными; результаты должны быть воспроизводимы; и обнаружение нового маркера должно легко обнаруживаться в лабораториях клинической химии.

Интересно, что при обращении за медицинской помощью (обычно через 12–24 ч после появления боли) у большинства пациентов не отмечается полиорганная дисфункция, которая, вероятно, возникает на вторые-третьи сутки, а при поступлении могут определяться многочисленные медиаторы в сыворотке. Если концентрация этих биологических факторов коррелирует с тяжестью заболевания и если они обнаруживаются до возникновения полиорганной дисфункции, тогда можно предположить, что терапевтический антагонизм этих медиаторов может предотвратить или ослабить тяжесть полиорганной дисфункции. дисфункции, а, следовательно, и исхода заболевания.Эти новые факторы могут быть важны для быстрой оценки тяжести заболевания в острой фазе, а некоторые из них могут быть использованы в качестве потенциальных терапевтических мишеней.

НОВЫЕ МАРКЕРЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ТЯЖЕЛОГО ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА 48-часовая задержка, необходимая для сбора стандартных показателей, побудила врачей исследовать новые маркеры (таблицы 1, 2, 3).Поскольку эти факторы могут быть обнаружены до развития полиорганной дисфункции, раннее начало агрессивной терапии может предотвратить развитие полиорганной дисфункции. Кроме того, раннее введение антагонистов, нацеленных на эти факторы, также может улучшить исход заболевания.

0

Таблица 1. Цитокины как одиночные прогнозные факторы в клинических исследованиях

задержка ( h ) клинические наблюдения клиническая полезность Главные ссылки
Рецептор ИЛ-1 и  ИЛ-1 24–48 Не превосходит ИЛ-6 и СРБ.IL-1 / IL-1 рецептор полезен для прогнозирования системного или брюшной полости SEPSIS
+ Norman 18 , McKAY 33 , Heresbach 34

-6 18-488 18-48

Один из самых полезных факторов для раннего обнаружения серьезности +++ Leser 35 , Viedma 36 , de Beabux 37 , Heath 38 ,  Pezzilli 39
IL-8 12–24 Коррелирует с активацией нейтрофилов.Один из самых полезных факторов для раннего обнаружения серьезности ++

CHEN 43 , брутто 43 45 IL-10 24 Чем ниже концентрация на момент Прием, тем более тяжелее панкреатит + Pezzilli 46
IL-11 24 коррелирует до тяжести от 2 до 2 дня 4.Не ранний маркер + Чен 47
ИЛ-12 24 Повышение при поступлении неизвестное значение ? Pezzilli 48
TNF-α 6–18 De Beavox 41 , Paajanen 42 TNF-α рецептор 6-18 прогнозирует тяжесть заболевания + de Beaver 41 , Кауфманн 44

0 95908

Таблица 2.Продукты поджелудочной железы в виде одиночных прогнозных факторов в клинических исследованиях

продукты
клинических наблюдений Основные ссылки
Amylase 12-36 не коррелировал до тяжести заболевания 0

RANSON 49 , Clavien 50 , Winslet 51 , Pezzlet 51

5 52
Lipase 18-48 Не коррелирует с тяжестью  заболевания.Более специфичен, чем амилаза. 0

RANSON 49 , Clavien 50 , Winslet 51 , Pezzlet 51

5 52
PAP 24-48 24-48 Клиническое значение обсуждается? Pousette 53 , iovanna 54 , CHEN 55 , CEMPPAINEN 56 , Pezzilli 57

5

0
PLA 2 24 Дифференцирует метематозное и некротическое панкреатит.Коррелируемый с легочной травмой ++ Büchler 61 , Puolakkainen 63 , Makela 64

5 64

0
ProCarboxypePtidAse 24-36 дифференцирует между мягким и сильным болезнь. + + Appelros 70 , RAU 69

0
TAP Немного H Самый ранний фермент поджелудочной железы для обнаружения +++ Elbudon 65 Tenner 66 , NEOPTOLEMOS 67

24-48

Spink1 / HPSTI прогнозирует лучше тяжесть атаки, чем CRP + 9295 Pezzilli 72
Trypsinogen-2

Полезно для диагностики ERCP-индуцированного острых панкреатита + KEMPPAINEN 73 , SAINIO 74 , HEDSTROM 75
+ 94

Таблица 3.Другие маркеры как одинокие прогнозные факторы в клинических исследованиях

Задержка ( H ) клинических наблюдений клинической полезности основных ссылок
α1-антитрипсин 48–96 Высокие концентрации комплекса трипсин/α1-антитрипсин коррелируют с тяжестью заболевания. Поздний маркер тяжести
? 29 Уилсон , МакМэн 79 , Банки 80 , Кимура 81 , 82 Büchler
α2-макроглобулина 48-96 Ниже при тяжелых формах заболевания, чем при легких формах.Лучший  маркер, чем α1-антитрипсин. Поздний маркер тяжести ? MCMAHON 79 , Wilson 29 , банки 80

915 915 9

бесполезных в прогнозировании тяжести острого панкреатита 0 Büchler 82 , Follis 83

24-725 Обнаружение тяжелых заболеваний с чувствительностью от 67 до 100% +++

Puolakkainen 63 , Wilson 29 , Брутто 84
Глюкоза/мочевина 24–36 Клиническое значение обсуждается ? Fan 85 , Heath 86
HGF 24–36 Предсказывает серьезность с чувствительностью 7%. 9128 915 + UEDA 87 97 ICAM-1 24-48 24-48 Перспективный фактор;

+ Frossarn 2 4, Kaufmann 88

0 9110
LDH 24-48 не специфический Marker + CHEN 89 , UHL 90

Neopterin 24-48 Коррелировал в активацию макрофагов. не превосходят нейтрофил эластаза, но лучше, чем CRP ++ ++

UOMO 92 , MORA 93 , Kaufmann 94 Neuturephil Elastase 24 Ранний маркер тяжести + UHL
24-36 24-36 дифференцирует стерильные и зараженные некроз поджелудочной железы ++ Rau 95

Цитокины

ИЛ-1 представляет собой провоспалительный цитокин, продуцируемый при остром и хроническом воспалении, ответственный за многие симптомы сепсиса (таблица 1).IL-1 также изучался в патофизиологии острого панкреатита человека. В исследовании, опубликованном McKay и соавт. (33), в котором моноциты выделяли из периферической крови, высвобождение цитокинов измеряли у пациентов с умеренными и тяжелыми заболеваниями с 1-го по 7-й день. Хотя TNF-α, IL-6, и высвобождение IL-8 были значительно выше у пациентов с системными осложнениями, чем у пациентов с неосложненным заболеванием, высвобождение IL-1 было одинаковым в обеих группах (33).Результаты, полученные у 37 пациентов (25 с тяжелым и 12 с легким течением), подтверждают, что определение С-реактивного белка (СРБ) и ИЛ-6 в течение 48 ч после госпитализации предсказывает тяжесть приступа более точно, чем ИЛ-1 (34). При экспериментальном панкреатите активация рецепторов IL-1 не требовалась для раннего развития панкреатита, но была необходима для максимального распространения повреждения поджелудочной железы (18).

ИЛ-6, высвобождаемый макрофагами в ответ на повреждение тканей, является медиатором, ответственным за синтез белков острой фазы, включая СРБ.Через 24 часа после госпитализации концентрация IL-6 в плазме коррелирует с уровнем смертности (35-37). IL-6 различал тяжелый и легкий панкреатит с чувствительностью 100% и специфичностью 71% в исследовании Heath и соавт. (38) и 86% и 100% в исследовании, опубликованном Pezzilli и соавт. (39). Интересно, что одновременные измерения ИЛ-6 и липазы повышают точность диагностики и прогноза тяжелого острого панкреатита (40). Однако кинетика IL-6, которая достигает пика рано в день 1, не может быть сравнима с показателями Ranson и APACHE II, которые устанавливаются на день 2.Таким образом, необходимы дополнительные исследования, чтобы принять IL-6 в качестве нового полезного маркера.

Ранние исследования показали, что, в отличие от IL-6, TNF-α в плазме не различается у пациентов с острым панкреатитом и у добровольцев (41, 42). Когда высвобождение провоспалительных цитокинов измеряли из изолированных мононуклеарных клеток периферической крови, концентрации IL-6 и IL-8 были выше при тяжелом заболевании, тогда как концентрации TNF-α не увеличивались (41). Однако недавнее исследование показало, что концентрации TNF-α в плазме были выше одновременно с другими цитокинами, такими как IL-1β, IL-6 и IL-8, при тяжелом остром панкреатите, чем при легком заболевании (43).Повышенные концентрации растворимых рецепторов TNF-α (p55 и p75) также легко обнаруживались в 1-й день, в то время как TNF-α отсутствовал (41), а повышенные концентрации растворимых рецепторов TNF-α положительно коррелировали с развитием множественных органная дисфункция и уровень смертности (41, 44). Кроме того, наличие высоких концентраций растворимых рецепторов TNF-α было связано с некрозом поджелудочной железы (44).

IL-8 также повышается у пациентов с тяжелой формой заболевания (43, 45).Концентрации IL-8 и нейтрофильной эластазы в плазме, которые отражают активацию нейтрофилов, положительно коррелируют. При анализе в первые 24 ч ИЛ-8 и ИЛ-6 более полезны, чем СРБ, для прогнозирования тяжести заболевания, поскольку пик обоих маркеров предшествует СРБ (45). Однако IL-8 еще не соответствует пяти критериям, необходимым для признания его важным маркером.

Интересно, что концентрации в плазме IL-10, цитокина, который ингибирует высвобождение провоспалительных цитокинов макрофагами, ниже у пациентов с тяжелым панкреатитом, чем у пациентов с легким заболеванием (46).Напротив, в другом исследовании концентрации IL-10 были намного выше при тяжелом остром панкреатите, чем при легком поражении (47) 90–183 . Расхождение, наблюдаемое между этим исследованием и предыдущим, по-видимому, связано с различными типами критериев, используемых для оценки тяжести. Повышенные концентрации IL-10 при тяжелом заболевании также контрастируют с результатами, полученными при остром экспериментальном панкреатите у нокаутных мышей по IL-10 (IL-10 -/- мышей).Действительно, тяжесть острого панкреатита у мышей IL-10 -/- выше, чем у животных дикого типа (23). Таким образом, высокие концентрации ИЛ-10, вероятно, предсказывают легкую форму заболевания.

Подобно IL-10, IL-11 также является мощным противовоспалительным цитокином, который может блокировать повышенные концентрации TNF-α в сыворотке после эндотоксина. При остром панкреатите концентрация ИЛ-11 в сыворотке значительно выше со 2-го по 4-й день у пациентов с тяжелым течением заболевания, чем у пациентов с легкими приступами.Однако пик IL-11 ниже, чем пик, наблюдаемый для IL-10 (47). Корреляция между ИЛ-11 и СРБ в дни 1 и 2 слабая, и ИЛ-11 не является ранним маркером тяжести острого панкреатита (47).

При остром панкреатите макрофаги могут стимулировать клеточный иммунитет посредством активации лимфоцитов и высвобождения Т-клеточных цитокинов, таких как IL-12 и интерферон-γ. IL-12 существует в двух формах: гомодимер, IL-12p70, который направляет ответ Т-хелперов типа 1 (Th2), и монодимер, IL-12p40, который подавляет ответ Th2.Ответ Th2 определяется как активация Т-лимфоцитов, которая, в свою очередь, активирует В-лимфоциты, что приводит к высвобождению защитных антител. У пациентов с острым панкреатитом уровень IL-12p40 был значительно выше с 1-го по 6-й день, чем у здоровых лиц. Повышенные концентрации IL-12p40 при тяжелом панкреатите могут повышать восприимчивость к инфекциям за счет подавления Th2-ответа (48).

В заключение, лучшими цитокинами для прогнозирования тяжести острого панкреатита у человека являются ИЛ-8 и ИЛ-6.Однако их достоверность и превосходство над стандартными шкалами (APACHE II, Ranson и Glasgow) полностью не исследованы. Хотя полуавтоматические методы позволяют измерять ИЛ-8 и ИЛ-6 в течение нескольких часов после поступления, эти наборы еще не доступны в лабораториях клинической химии.

Продукты, выделяемые поджелудочной железой

В нескольких исследованиях также изучались продукты, выделяемые поджелудочной железой, для оценки тяжести заболевания (таблица 2).

Амилаза и липаза .Удивительно, но хотя амилаза и липаза важны для диагностики острого панкреатита, ни одна из них не была включена в шкалу тяжести. Действительно, эти факторы не позволяют точно предсказать исход заболевания (49). В последовательной серии из 352 приступов острого панкреатита у 19% пациентов при поступлении была нормальная концентрация амилазы. Интересно, что острый панкреатит с нормальной концентрацией амилазы в сыворотке характеризуется высокой распространенностью алкогольного генеза (50, 51).Исход острого панкреатита оказался либо сходным (50), либо менее тяжелым (51) у пациентов с нормальной амилаземией, чем у пациентов с гиперамилаземией. Однако эти результаты не были подтверждены и могут быть результатом запоздалой диагностики заболевания. Действительно, в исследовании, опубликованном Pezzilli et al. (52), концентрации амилазы и липазы в сыворотке не позволили установить ни причину, ни тяжесть острого панкреатита, и эти критерии следует считать бесполезными для оценки тяжести.

Белок, ассоциированный с панкреатитом (PAP) . Недавние исследования, посвященные патофизиологии острого панкреатита, показали, что синтез панкреатических белков снижается в острой фазе заболевания, в то время как другие неферментативные секреторные белки в острой фазе поджелудочной железы сверхэкспрессируются. Среди них PAP был выделен из панкреатического сока в 1988 г. (53). Когда значения PAP были нормальными в 1-й день, у пациентов не развивались осложнения и время госпитализации было короче, чем у пациентов с повышенными уровнями PAP (54).Значение PAP было в 8 раз выше у пациентов с панкреонекрозом, чем у пациентов без признаков некроза, что позволяет предположить, что измерение PAP также может дать полезную информацию о развитии осложнений. В другом исследовании, опубликованном Chen и соавт. (55), чувствительность, специфичность и точность диагностики определения ПАП составляли 100%, 94% и 97% соответственно. Однако в 1996 г. Kemppainen и соавт. (56) сообщили, что концентрации PAP в сыворотке не отличают тяжелый острый панкреатит от легкого лучше, чем CRP.Эти данные были подтверждены Pezzilli и соавт. (57) год спустя, что свело к минимуму важность ЛАП.

ПЛА 2 . Описаны две формы фермента: тип I происходит из поджелудочной железы, тогда как тип II является медиатором острофазового ответа. Pancreatic PLA 2 вызывает некроз клеток путем превращения лецитина клеточных мембран в более токсичные соединения лизолецитина (58). Он также может играть роль в легочной дисфункции, связанной с острым панкреатитом, разрушая легочный сурфактант (59) и индуцируя высвобождение оксида азота из альвеолярных макрофагов (60).Другие исследования показали корреляцию между концентрациями PLA 2 в плазме и тяжестью приступа (61-63), и отбор пациентов с легким и тяжелым панкреатитом может быть достигнут уже в 1-й день с этим маркером. Büchler и коллеги (61) четко определили чувствительность (75%) и специфичность (78%) PLA 2 . Эти результаты были недавно подтверждены Makela и соавт. (64), подчеркнув роль PLA 2 как интересного маркера.

ТАР . Трипсиногены представляют собой протеазы поджелудочной железы, которые могут инициировать аутопищеварительный каскад, характерный для острого панкреатита. TAP представляет собой амино-концевой пептид, высвобождаемый при активации трипсиногена в трипсин. В норме этот пептид высвобождается в просвет тонкой кишки под действием энтерокиназы. При остром панкреатите неадекватная активация трипсиногена в поджелудочной железе приводит к высвобождению ТАР в плазму, мочу и брюшину.Таким образом, концентрация ТАР в плазме, по-видимому, является лучшим и самым ранним маркером острого панкреатита (65, 66). ТАР тесно коррелирует с тяжестью заболевания. Поскольку ТАР быстро выводится с мочой (небольшой размер), его обнаружение в моче легче, чем в сыворотке. В настоящее время доступен диагностический тест, который вскоре может найти широкое клиническое применение (67). Через 24 часа после появления симптомов концентрация ТАР в моче составляла 37 нмоль/л при тяжелом течении и 15 нмоль/л при легком течении заболевания.Чувствительность, специфичность, положительное прогностическое и отрицательное прогностическое значение теста при дифференциации тяжелого и легкого острого панкреатита через 24 часа составили 58%, 73%, 39% и 86%. Значения оценки APACHE II через 48 часов составили 56%, 64%, 30% и 85%.

Прокарбоксипептидаза B и пептид активации карбоксипептидазы B (CAPAP) . В 1988 г. из ацинарных клеток поджелудочной железы был выделен новый цитозольный белок прокарбоксипептидаза. Этот белок отличается от большинства панкреатических проферментов большими размерами и составляет 2% от суммы цитозольных белков ацинарных клеток.Прокарбоксипептидаза В обладала такой же чувствительностью, что и сывороточная амилаза и липаза, для диагностики в течение первых 24 часов заболевания (68). Поскольку его повышение сохранялось дольше, чем у двух других ферментов, его определение может быть полезным для диагностики на поздней стадии (68). Более того, значения прокарбоксипептидазы В выше при некротизирующем панкреатите, чем при отечной форме заболевания к 3 дню (69).

Пептид активации, высвобождаемый карбоксипептидазой B (CAPAP), представляет собой небольшой пептид, который недавно был очищен и охарактеризован (70).Концентрация CAPAP в моче и сыворотке коррелирует с тяжестью приступа, и этот маркер может быть ценным инструментом для раннего определения тяжести заболевания (70). Недавно Pezzilli и коллеги подтвердили, что CAPAP может быть полезен как для диагностики заболевания, так и для оценки тяжести (71).

Ингибитор сериновой протеазы Казал тип 1 (SPINK)/Ингибитор секреторного трипсина поджелудочной железы человека (SPINK/HPSTI) . SPINK/HPSTI является первой молекулой, способной ингибировать трипсин и предотвращать дальнейшую аутоактивацию трипсина и других проферментов в поджелудочной железе.Он имеет лучшую чувствительность, чем СРБ, на 1-й день (71% по сравнению с 29%) и на 2-й день (88% по сравнению с 75%) при прогнозировании тяжести острого панкреатита, тогда как специфичность составила 77% (SPINK/HPSTI) по сравнению с 92% ( CRP) в 1-й день и 86% (SPINK/HPSTI) по сравнению с 85% (CRP) в 2-й день соответственно (72). Однако эти результаты должны быть подтверждены, и тест недоступен в большинстве учреждений.

Трипсиноген-2 . Полезность сывороточного трипсиногена-2 и трипсина-2-α 1 антитрипсинового комплекса для оценки тяжести острого панкреатита после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) была оценена Kemppainen и соавт. (73) у 10% пациентов, у которых от острого клинического панкреатита после процедуры.Трипсиноген-2 в сыворотке увеличился в 26 раз через 6 часов после ЭРХПГ, тогда как отношение трипсина-2-α 1 к трипсину увеличилось в 11 раз через 24 часа. Интересно, что при тяжелом панкреатите повышение обоих показателей было сильнее, чем при легком. Точность уровня трипсиногена-2 в сыворотке крови для прогнозирования тяжести острого панкреатита была также продемонстрирована Sainio и соавт. (74) у 52 пациентов. При пороговой концентрации 1000 мкг/л пациенты с неосложненным течением заболевания отличались от пациентов с осложненным острым панкреатитом (чувствительность 91% и специфичность 71%).Эти результаты были подтверждены Хедстремом и его коллегами (75) в том же году.

В заключение, ТАР является лучшим и самым ранним маркером острого панкреатита и тесно связана с тяжестью заболевания. Следует также помнить о полезности трипсиногена-2, PLA 2 , прокарбоксипептидаз и CAPAP.

Другие маркеры, используемые для оценки тяжести острого панкреатита человека

Антипротеазы . Взаимосвязь между протеазами и антипротеазами также широко изучалась с гипотезой о том, что дисбаланс между ними был основной проблемой в патогенезе острого панкреатита.Тем не менее, несколько проспективных рандомизированных исследований лечения острого панкреатита у человека антипротеолитическими препаратами, такими как апротинин (76, 77) и габексат мезилат (78), не показали каких-либо преимуществ. Поскольку высокие концентрации панкреатических ферментов быстро образуют комплексы с ингибиторами протеазы, роль циркулирующих ингибиторов протеазы в оценке тяжести заболевания также изучалась в нескольких исследованиях. α 2 – Макроглобулин представляет собой внутрисосудистую антипротеазу, которая необратимо связывается с протеазами, такими как трипсин или эластаза.Комплекс затем быстро расщепляется и элиминируется макрофагами, а концентрации α 2 -макроглобулина в плазме часто снижаются при тяжелом течении болезни (29, 79). Точно так же Banks и коллеги (80) обнаружили, что у пациентов с тяжелым заболеванием были более низкие концентрации α 2 -макроглобулина и более высокие концентрации комплексного α 2 -макроглобулина, чем у пациентов с легким заболеванием. Эти результаты были подтверждены Kimura и соавт. (81). Противоположные результаты были обнаружены при легком заболевании, но изменения были отсрочены с 3-го по 8-й день (29).Наконец, Büchler (82) обнаружил, что снижение концентрации α 2 -макроглобулина в сыворотке связано с некротической эволюцией органа. Таким образом, эти маркеры кажутся бесполезными для раннего прогнозирования тяжести, но оказываются полезными после третьего дня.

Факторы комплемента. Несколько исследований также показали, что сывороточные концентрации факторов комплемента ниже у пациентов с тяжелым заболеванием, чем у пациентов с легким заболеванием (82, 83).

С-реактивный белок .СРБ представляет собой белок острой фазы, впервые описанный в 1930 г. В середине 1980-х гг. несколько исследований показали, что продукция СРБ печенью увеличивается после любого типа воспаления, и впоследствии этот белок был предложен в качестве прогностического фактора тяжелого панкреатита. . Значения выше 120 мг/л позволяют выявить от 67 до 100% панкреонекроза (29). Однако в большинстве исследований пороговая концентрация СРБ составляет ⩾ 150 мг/л. Идентичные результаты были опубликованы Puolakkainen и соавт. (63).Кроме того, повышенное обнаружение как СРБ, так и эластазы нейтрофилов в плазме точно предсказывает исход заболевания (84). Однако, поскольку для выявления повышения СРБ в плазме требуется латентный период от 24 до 48 часов, были предложены другие прогностические медиаторы, такие как цитокины (42, 43).

Глюкоза и мочевина. Глюкоза и мочевина являются двумя критериями, включенными в систему подсчета очков Рэнсона. В 1993 г. Fan и коллеги (85) оценили, могут ли отдельные уровни мочевины в сыворотке (> 7,4 ммоль/л) и уровень глюкозы в плазме (> 11 ммоль/л) в 1-й день предсказать исход заболевания.Они пришли к выводу, что концентрации мочевины и глюкозы в сыворотке (также известные как гонконгские критерии) являются двумя независимыми переменными, полезными для определения результата. Критерии мочевины/глюкозы были сопоставимы по общей точности с APACHE II (чувствительность и специфичность 79% и 67% для критериев мочевина/глюкоза и 45% и 80% для оценки APACHE II, соответственно). Напротив, в 1997 г. Heath и коллеги (86) сообщили, что гонконгские критерии неэффективны для прогнозирования тяжести заболевания, в то время как наилучший прогноз был достигнут по шкале APACHE II, определяемой через 24 часа после госпитализации.

Фактор роста гепатоцитов (HGF). HGF является мощным митогеном культивируемых крысиных гепатоцитов и трофическим фактором для регенерации печени. У 38 пациентов, страдающих острым панкреатитом, Ueda и соавторы (87) показали, что концентрации HGF в сыворотке были в девять раз выше у пациентов с острым панкреатитом, чем у здоровых лиц, и значительно выше при тяжелых приступах, чем при легких. Чувствительность и специфичность для выявления тяжелого панкреатита составили 71% и 86% соответственно.Концентрации HGF в сыворотке при поступлении были почти в 3 раза выше у невыживших, чем у выживших. Хотя механизм повышения концентрации HGF в сыворотке неясен, это исследование показало, что HGF в сыворотке может быть важным фактором в прогнозировании тяжести острого панкреатита.

Молекула межклеточной адгезии-1 (ICAM-1). После экспрессии гликопротеина ICAM-1 на клеточных мембранах нейтрофилы прилипают к эндотелию и мигрируют в различные ткани во время воспаления (24).Растворимая форма молекулы адгезии или sICAM увеличивается при воспалении, включая панкреатит. Повышенное высвобождение sICAM в плазме наблюдалось на ранней стадии острого некротизирующего панкреатита (88). В этом исследовании чувствительность и специфичность для выявления острого панкреатита составили 75% и 85% соответственно. Эти многообещающие результаты еще предстоит подтвердить.

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ). ЛДГ, один из 11 критериев шкалы Рэнсона, также изучался независимо.Chen и коллеги (89) обнаружили, что у 42 пациентов с острым панкреатитом активность ЛДГ в сыворотке была значительно выше при тяжелых приступах, чем при легких. Более того, оценивая распределение пяти известных изоферментов ЛДГ, они обнаружили, что ЛДГ-4 и ЛДГ-5 были единственными изоферментами, уровень которых увеличивался во время болезни, и что ЛДГ-4 была единственной изоформой, которая могла различать тяжелые и легкие приступы. Однако, поскольку преобладающими изоферментами поджелудочной железы являются ЛДГ-2 и ЛДГ-3, эти результаты показали, что поджелудочная железа не является основным источником ЛДГ.В исследовании Uhl и соавт. (90) измерения ЛДГ выявили 82% некротизирующего панкреатита в когорте из 52 пациентов (23 тяжелых и 29 легких заболеваний). Наконец, в ретроспективном обзоре 50 пациентов со СПИДом, страдающих острым панкреатитом (5 тяжелых, 45 легких), шкала Рэнсона показала приемлемую чувствительность (80%), но низкую специфичность (54%) в отношении тяжести (91). Основными патологическими маркерами были сниженные концентрации Ca 2+ в сыворотке и повышенный уровень ЛДГ в сыворотке.

Неоптерин. Поскольку макрофаги представляют собой другой тип клеток, активируемых при панкреатите, тяжесть заболевания также исследовали путем измерения неоптерина, маркера активации макрофагов. В исследовании Uomo и соавт. (92) концентрации неоптерина в сыворотке были выше при тяжелом панкреатите, чем при легком, в 1-й день. Значения неоптерина в сыворотке не коррелировали с концентрациями IL-6 и TNF-α ни в один из дней. В исследовании Mora и соавт. (93) наблюдалась значительная корреляция между значениями нейтрофильной эластазы и неоптерина в дни 1 и 2 в когорте из 26 пациентов с тяжелым панкреатитом и 26 пациентов с легким панкреатитом.Тем не менее, неоптерин не превосходил нейтрофильную эластазу в прогнозировании тяжести заболевания: нейтрофильная эластаза предсказывала тяжесть в день 1 с чувствительностью 77% и специфичностью 92%, тогда как для неоптерина эти значения составляли 21% и 93% соответственно. 93). В проспективном исследовании 25 пациентов с острым панкреатитом (94) концентрация неоптерина в сыворотке коррелировала с тяжестью заболевания, определяемой по шкале APACHE II. В этом исследовании различие между легким и тяжелым панкреатитом было выше для неоптерина (чувствительность 80% и специфичность 100%), чем для СРБ (70% и 87% соответственно).Хотя неоптерин является хорошим маркером, его измерение недоступно в большинстве учреждений.

Нейтрофильная эластаза. Эластаза нейтрофилов также была выбрана в качестве фактора раннего прогноза острого панкреатита. Например, концентрация эластазы нейтрофилов выше при тяжелом остром панкреатите, чем при легкой форме заболевания (90). С высокой положительной прогностической ценностью на следующий день после госпитализации эластаза нейтрофилов, по-видимому, является надежным маркером тяжелого панкреатита.Кроме того, обнаружение эластазы нейтрофилов в плазме предшествует обнаружению СРБ. Тем не менее, эластаза нейтрофилов не соответствует пяти критериям, необходимым для принятия в качестве нового маркера, и необходимо улучшить воспроизводимость анализа.

Прокальцитонин . Помимо факторов, упомянутых ранее, прокальцитонин был предложен в качестве ценного инструмента для неинвазивной диагностики инфекции при панкреонекрозе. Rau и коллеги (95) обнаружили, что концентрация прокальцитонина (предшественника кальцитонина, синтезируемого в щитовидной железе) была выше у пациентов с инфицированным панкреонекрозом, чем у пациентов со стерильным некрозом, в то время как концентрации СРБ были одинаковыми.Напротив, недавнее исследование, опубликованное Müller et al. (96), показало, что прокальцитонин и гранулоцитарный колониестимулирующий фактор не подходят для раннего прогнозирования инфицированного панкреонекроза. Другой маркер воспаления, сывороточный амилоид А, также исследовался с прокальцитонином при ранней оценке тяжелого острого панкреатита (97). В этом исследовании чувствительность сывороточного амилоида А была выше, чем у прокальцитонина при оценке тяжести заболевания, тогда как прокальцитонин и СРБ имели более высокую специфичность, чем сывороточный амилоид А.Уровень амилоида А в сыворотке крови был значительно выше у пациентов с такими осложнениями, как некроз, инфекция или синдром полиорганной дисфункции, и лучше отличал некротизирующий от интерстициального отечного панкреатита (98). Однако CRP обеспечил более раннюю дифференциацию между обеими сущностями.

Среди новых критериев тяжести, описанных в этом обзоре, ТАР является единственным, который прошел полную валидацию. IL-6 и IL-8 кажутся потенциально полезными, но не удовлетворяют всем критериям, чтобы считаться важными маркерами.Более того, ни один из них нельзя измерить с помощью простого автоматизированного набора, доступного в химических клинических лабораториях.

1. Steinberg W, Tenner S. Острый панкреатит. N Engl J Med 330199411981210
2. Bradley ELA клиническая система классификации острого панкреатита. Arch Surg 1281993586590
3. Рэнсон Дж. Х., Рифкинд К. М., Тернер Дж. В. Прогностические признаки и неоперативное промывание брюшины при остром панкреатите. Surg Gynecol Obstet 1431976209219
4. Ranson JHC, Pasternack BSСтатистические методы количественной оценки тяжести клинического панкреатита. J Surg Res 2219777991
5. Рэнсон Дж. Х. Сроки билиарной хирургии при остром панкреатите. Ann Surg 18

654663

6. Blamey SL, Imrie CW, O’Neill J, Gilmour WH, Carter DCПрогностические факторы острого панкреатита. Кишечник 25198413401346
7. Wilson C, Heath DI, Imrie CWP Прогноз исхода при остром панкреатите: сравнительное исследование APACHE II, клиническая оценка и системы множественной оценки факторов. Br J Surg 7719

01264

8. Saluja AK, Steer ML. Патофизиология панкреатита: роль цитокинов и других медиаторов воспаления. Переваривание 1999;60:S1:27– 33.
9. Hofbauer B, Saluja AK, Lerch MM, Bhagat L, Bhatia M, Lee HS, Frossard JL, Adler G, Steer ML Внутриацинарная клеточная активация трипсиногена во время индуцированного церулеином панкреатита у крыс. Am J Physiol 2751998G352G362
10. Отани Т., Чепилко С.М., Гренделл Дж.Х., Горелик Ф.С. Распределение TAP и белка мембраны гранул GRAMP-92 при панкреатите, вызванном церулеином у крыс. Am J Physiol 2751998G999G1009
11. Накае Ю., Нарусэ С., Китагава М., Хирао С., Ямамото Р., Хаякава Т. Активация трипсиногена в экспериментальных моделях острого панкреатита у крыс. Поджелудочная железа 101995306313
12. Schmidt J, Ryschich E, Sinn HP, Maksan S, Herfarth C, Klar ET. Dig Dis Sci 441999823829
13. Шмидт Дж., Фернандес-дель-Кастильо С., Раттнер Д.В., Левандровски К., Комптон С.С., Варшава А.Л. Пептиды активации трипсиногена при экспериментальном панкреатите крыс: прогностические последствия и гистопатологические корреляты. Гастроэнтерология 1992;103:1009–1016.
14. Heath DI, Wilson C, Gudgeon AM, Jehanli A, Shenkin A, Imrie CW Концентрации пептидов активации трипсиногена (TAP) в перитонеальной жидкости пациентов с острым панкреатитом и их связь с наличием гистологически подтвержденного панкреатита некроз. Gut 35199413111315
15. Fallon MB, Gorelick FS, Anderson JM, Mennone A, Saluja A, Steer MLE Влияние гиперстимуляции церулеином на парацеллюлярный барьер экзокринной поджелудочной железы крыс. Гастроэнтерология 108199518631872
16. Norman JG, Fink GW, Messina J, Carter G, Franz MGВремя антагонизма фактора некроза опухоли имеет решающее значение для определения исхода при летальном остром панкреатите у мышей. Хирургия 1201996515521
17. Norman JG, Fink GW, Franz MGОстрый панкреатит индуцирует внутрипанкреатическую экспрессию гена фактора некроза опухоли. Arch Surg 1301995966970
18. Norman JG, Fink G, Franz M, Guffey J, Carter G, Davison B, Sexton C, Glaccum MАктивный рецептор интерлейкина-1 необходим для максимального прогрессирования острого панкреатита. Ann Surg 2231996163169
19. Schoenberg MH, Büchler M, Beger HG Роль кислородных радикалов в экспериментальном остром панкреатите. Free Radic Biol Med 1219
20. Johnson CDPФактор активации тромбоцитов и антагонисты фактора активации тромбоцитов при остром панкреатите. Dig Surg 161999
21. Van Laethem JL, Eskinazi R, Louis H, Rickaert F, Robberecht P, Devière JМультисистемное производство интерлейкина-10 ограничивает тяжесть острого панкреатита у мышей. Кишка 431998408413
22. Russke AM, Rongione AJ, Ashley SW, McFadden DW, Reber HAИнтерлейкин-10 предотвращает смерть при летальном некротическом панкреатите у мышей. Хирургия 1201996284289
23. Gloor B, Todd KE, Lane JS, Rigberg DA, Reber HA Механизм повышенного повреждения легких после острого панкреатита у мышей с нокаутом IL-10. J Surg Res 801998110114
24. Frossard JL, Saluja A, Bhagat L, Lee HS, Bhatia M, Hofbauer B, Steer MLРоль внутриклеточного панкреатассоциированного панкреатита-ассоциированного молекулярного 1 и нейтрофилов травма, повреждение. Гастроэнтерология 1161999694701
25. Sunamura M, Yamauchi J, Shibuya K, Chen HM, Ding L, Takeda K, Kobari M, Matsuno S Микроциркуляция поджелудочной железы при остром панкреатите. J Hepatobiliary Pancreat Surg 519986268
26. Poch B, Gansauge F, Rau B, Wittel U, Gansauge S, Nussler AK, Schoenberg M, Beger HGThe role of polymorphonuclear leukearn острый панкреатит: медиаторы локальной деструкции и активаторы воспаления. FEBS Lett 46119972
27. Uhl W, Isenmann R, Curti G, Vogel R, Beger HG, Büchler MW Влияние этиологии на течение и исход острого панкреатита. Поджелудочная железа 131996335343
28. Lankisch PG, Burchard-Reckert S, Petersen M, Lehnick D, Schirren CA, Stöckmann F, Kohler HE Этиология и возраст имеют лишь ограниченное влияние на течение острого панкреатита. Поджелудочная железа 131996344349
29. Wilson C, Heads A, Shenkin A, Imrie CWC-реактивный белок, антипротеазы и факторы комплемента как объективные маркеры тяжести острого панкреатита. Br J Surg 76198
30. McMahon MJ, Playforth MJ, Pickford IRA Сравнительное исследование методов прогнозирования тяжести приступов острого панкреатита. Br J Surg 6719802225
31. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JEAPACHE II: система классификации тяжести заболевания. Crit Care Med 131985818829
32. Funnell IC, Bornman PC, Weakley SP, Terblanche J, Marks INO. Ожирение: важный прогностический фактор при остром панкреатите. Br J Surg 801993484486
33. McKay CJ, Gallagher G, Brooks B, Imrie CW, Baxter JNУвеличение производства моноцитов в связи с системными осложнениями при остром панкреатите. Br J Surg 831996

3
34. Heresbach D, Letourneur J-P, Bahon I, Pagenault M, Guillou Y-M, Dyard F, Fauchet R, Mallédant Y, Bretagne J-F, Gosselin M Значение раннего определения цитокинов Th-1 в крови для прогнозирования тяжести острого панкреатита. Scand J Gastroenterol 331998554560
35. Leser HG, Gross V, Scheibenbogen C, Heinisch A, Salm R, Lausen M, Rückauer K, Andreesen R, Farthmann JE, Schölmerich ответ острой фазы и отражает тяжесть течения острого панкреатита. Gastroenterology 10119785
Viedma JA, Pérez-Mateo M, Домингез Ja, Pérez-Mateo M, Домингез JE, Carballo of Interleukin-6 в остром панкреатите: Сравнение с C-реактивным белком и фосфолипой А. GUT 331941267
37. de Beaux AC, Ross JA, Maingay JP, Fearon KCH, Carter DC Провоспалительное высвобождение цитокинов мононуклеарными клетками периферической крови у пациентов с острым панкреатитом. Br J Surg 83199610711075
38. Heath DI, Cruiskshank A, Gudgeon M, Jehanli A, Shenkin A, Imrie CWРоль интерлейкина-6 в опосредовании белковой реакции острой фазы и потенциал в качестве раннего средства оценки тяжести острого панкреатита. Gut 3419934145
39. Pezzilli R, Billi P, Miniero R, Fiocchi M, Cappelletti O, Morselli-Labate AM, Barakat B, Sprovieri G, Miglioli MS Serum интерлейкин-8, интерлейкин-8, интерлейкин -микроглобулин в ранней оценке тяжести острого панкреатита: сравнение с С-реактивным белком сыворотки. Dig Dis Sci 40199523412348
40. Pezzilli R, Morselli-Labate AM, Miniero R, Barakat B, Fiocchi M, Cappelletti O. Одновременное определение острого панкреатита в сыворотке крови и определение уровня интерлейкина-6. Clin Chem 451991767
41. de Beaux AC, Goldie AS, Ross JA, Carter DC, Fearon KCHКонцентрации медиаторов воспаления в сыворотке, связанные с недостаточностью органов у пациентов с острым панкреатитом. Br J Surg 831996349353
42. Paajanen J, Laato M, Jaakkola M, Pulkki K, Niinikoski J, Nordback I Фактор некроза опухоли в сыворотке по сравнению с С-реактивным белком в ранней оценке тяжести острого панкреатита. Br J Surg 821995271273
43. Chen C-C, Wang S-S, Lee F-W, Chang F-Y, Lee S-D Провоспалительные цитокины в ранней оценке прогноза острого панкреатита. Am J Гастроэнтерол 9419918
44. Kaufmann P, Tilz GP, Lueger A, Demel UE Повышенные уровни в плазме растворимого рецептора фактора некроза опухоли (sTNFRp60) отражают тяжесть острого панкреатита. Intensive Care Med 231997841848
45. Gross V, Andreesen R, Leser HG, Ceska M, Liehl E, Lausen M, Farthmann EH, Schölmrich JInterleukin-8 и активация острого панкреатита при остром панкреатите. Eur J Clin Invest 2219203
46. Pezzilli R, Billi P, Miniero R, Barakat BСывороточный интерлейкин-10 при остром панкреатите человека. Dig Dis Sci 421997146
47. Chen C-C, Wang S-S, Lu R-H, Chang F-Y, Lee S-DSСывороточный интерлейкин 10 и интерлейкин 11 у пациентов с острым панкреатитом. Gut 451999895899
48. Pezzilli R, Miniero R, Cappelletti O, Barakat BBПоведение сывороточного интерлейкина 12 при остром панкреатите человека. Поджелудочная железа 1819951
49. Ranson JHE Этиологические и прогностические факторы при остром панкреатите человека: обзор. Am J Гастроэнтерол 771982633638
50. Clavien P-A, Robert J, Meyer P, Borst F, Hauser H, Herrmann F, Dunand V, Rohner AОстрый панкреатит и нормоамилаземия: нередкое сочетание Ann Surg 2101989614620
51. Winslet M, Hall C, London NJM, Neoptolemos JP Связь диагностических уровней амилазы сыворотки с этиологией и тяжестью острого панкреатита. Кишка 3319986
52. Pezzilli R, Billi P, Miglioli M, Gullo L Концентрации амилазы и липазы в сыворотке и соотношение липаза/амилаза в оценке этиологии и тяжести острого панкреатита. Dig Dis Sci 381951269
53. Pousette A, Fernstad R, Sköldefors H, Carlström KA Новый анализ повреждения клеток поджелудочной железы: характеристика белковых профилей в цитозоле поджелудочной железы человека, а также очистка и характеристика . Поджелудочная железа 31988421426
54. Iovanna JL, Keim V, Nordback I, Montalto G, Camarena J, Letoublon C, Lévy P, Berthézène P, Dagorn J-CУровни белка, ассоциированного с панкреатитом, в сыворотке крови как индикаторы течения острого панкреатита. Гастроэнтерология 1061994728734
55. Chen C-C, Wang S-S, Chao Y, Chen S-J, Lee S-D, Wu S-L, Jeng F-S, Lo K-J Сывороточный белок поджелудочной железы при остром панкреатите. Scand J Гастроэнтерол 28790
56. Kemppainen E, Sand J, Puolakkainen P, Laine S, Hedström J, Sainio V, Haapiainen R, Nordback I. Белок, ассоциированный с панкреатитом, как ранний маркер острого панкреатита. Gut 3

675678
57. Pezzilli R, Billi P, Migliori M, Gullo LCКлиническое значение панкреатит-ассоциированного белка при остром панкреатите. Am J Gastroenterol 718871890
58. Clavien P-A, Burgan S, Moosa AR Ферменты сыворотки и другие лабораторные тесты при остром панкреатите. Br J Surg 76198

1243

59. Vadas PE Повышенный уровень фосфолипазы А2 в плазме: корреляция с гемодинамическими и легочными изменениями при грамотрицательном септическом шоке. J Lab Clin Med 1041984873881
60. Tsukahara Y, Morisaki T, Horita Y, Torisu T, Tanaka MP-фосфолипаза A2 опосредует выработку оксида азота альвеолярными макрофагами и острое повреждение легких при панкреатите. Энн Сург 22385392
61. Büchler M, Malfertheiner P, Schadlich H, Nevalainen TJ, Friess H, Beger HGR Роль фосфолипазы A 2 при остром панкреатите человека. Гастроэнтерология 971981526
62. Берд Н.С., Гудман А.Дж., Джонсон А.Г. Активность фосфолипазы А2 в сыворотке при остром панкреатите: раннее руководство по тяжести. Br J Surg 761989731732
63. Puolakkainen P, Valtonen V, Paananen A, Schröder TC-реактивный белок (CRP) и сывороточная фосфолипаза A2 в оценке острого панкреатита. Gut 281987764771
64. Makela A, Kuusi T, Schröder Активность фосфолипазы A2 в сыворотке, амилазы, липазы и амилазы в моче в связи с тяжестью острого панкреатита. Eur J Surg 16319972
65. Gudgeon AM, Heath DI, Hurley P, Jehanli A, Patel G, Wilson C, Shenkin A, Austen BM, Imrie CW, Hermon-Taylor J Трипсиноген Раннее прогнозирование тяжести острого панкреатита. Lancet 335199048
66. Tenner S, Fernandez-del Castillo C, Warshaw A, Steinberg W, Hermon-Taylor J, Valenzuela JE, Hariri M, Hughes M, Banks PAUВременная активация трипсиногена (AP) тяжести у больных острым панкреатитом. Int J Панкреатол 211997105110
67. Неоптолемос Дж. П., Кемппайнен Э. пептид: многоцентровое исследование. Lancet 355200019551960
68. Pezzilli R, Billi P, Platè L, Bongiovanni F, Morselli-Labate AM, Miglioi M Человеческий специфический белок/прокарбоксипептидаза поджелудочной железы B: полезный сывороточный маркер острого панкреатита B. Пищеварение 5519947377
69. Rau B, Cebulla M, Uhl W, Schoenberg MH, Beger HG. Поджелудочная железа 171998134139
70. Appelros S, Thim L, Borgström A Активация пептида карбоксипептидазы B в сыворотке и моче при остром панкреатите. Gut 42199897102
71. Pezzilli R, Morselli-Labate AM, Barbieri AR, Platè LCКлиническая полезность сывороточного пептида активации карбоксипептидазы B при остром панкреатите. JOP 120005868
72. Pezzilli R, Billi P, Platè L, Barakat B, Bongiovanni F, Miglioli MЧеловеческий секреторный ингибитор поджелудочной железы в оценке тяжести острого панкреатита: сравнение с С-реактивным белком. J Clin Gastroenterol 60184 1112117 112117 Kemppaine E, Hedström J, Puolakkainen P, HELTTUNEN J, SAINIO V, HAAPIANEN R, KIVILAAKSO E, STENMAN U-HINCREANCE SERMUM TRYPSINOGEN 2 и TRYPSIN2-α1 Антиртсинсин. эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография индуцировала панкреатит с высокой точностью. Кишечник 4119976
74. Sainio V, Puolakkainen P, Kemppainen E, Hedström J, Haapiainen R, Kivisaari L, Stenman UH, Schröder UH, прогнозирование исхода острого панкреатогенеза в некротогенезе T, Kivilaakso ESer . Scand J Гастроэнтерол 311996818824
75. Hedström J, Sainio V, Kemppainen E, Haapiainen R, Kivilaakso E, Schröder T, Leinonen J, Stenman UHSerum комплекс трипы острого панкреатита: клиническое исследование последовательных пациентов. BMJ 3131996333337
76. Trapnell JE, Rigby CC, Talbot CH, Duncan EHA контролируемое исследование трасилола при лечении острого панкреатита. Br J Surg 611974177182
77. Bachrach WH, Schild PDA двойное слепое исследование трасилола при лечении панкреатита. Ann NY Acad Sci 1461968580592
78. Valderrama R, Perez-Mateo M, Navarro S, Vazquez N, Sanjose L, Adrian MJ, Estruch JMulticentre двойное слепое исследование габексата без отбора пациентов (FOY) острый панкреатит. Пищеварение 51190
79. McMahon MJ, Bowen M, Mayer AD, Cooper EHR Связь макроглобулина альфа-2 и других антипротеаз с клиническими проявлениями острого панкреатита. Am J Surg 1471984164170
80. Бэнкс Р.Е., Эванс С.В., Александр Д., Ван Лёвен Ф., Уичер Дж.Т., МакМахон J Состояние макроглобулина альфа-2 при остром панкреатите: повышенные значения комплексов α2-макроглобулин–протеаза и легкие приступы. Кишка 3219434
81. Kimura T, Ito T, Sumii T, Nawata H Ингибитор протеазы сыворотки для эластазы и тяжесть панкреатита. Поджелудочная железа 719685
82. Büchler M, Malfertheiner P, Schoetensack C, Uhl W, Beger HG Чувствительность антипротеаз, факторов комплемента и С-реактивного белка при выявлении панкреонекроза: результаты проспективного клинического исследования. Int J Pancreatol 11986227235
83. Foulis AK, Murray WR, Galloway D, McCartney AC, Lang E, Veitch J, Whaley KEndotoxaemia и активация комплемента при остром панкреатите у человека. Gut 231982656661
84. Gross V, Schölmerich J, Leser HG, Salm R, Lausen M, Rückauer K, Schöffel U, Layoc L, Heinish A, Farthmann EH, Gerok WGranul острый панкреатит: сравнение с белками острой фазы С-реактивный белок, α1-антитрипсин и ингибитор протеазы α2-макроглобулин. Dig Dis Sci 3519
85. Fan S-T, Lai ECS, Mok FPT, Lo CM, Zheng S-S, Wong JJ Прогнозирование тяжести острого панкреатита. Am J Surg 16619269
86. Heath DI, Meng WCS, Anderson JH, Leung KL, Lau WY, Li AKC Неспособность гонконгских критериев предсказать тяжесть острого панкреатита. Int J Pancreatol 221997201206
87. Ueda T, Takeyama Y, Toyokawa A, Kishida S, Yamamoto M, Saitoh YЗначительное повышение уровня фактора роста гепатоцитов человека в сыворотке крови у пациентов с острым панкреатитом. Поджелудочная железа 1219967683
88. Kaufmann P, Tilz GP, Smolle KH, Demel U, Krejs GJ Повышение концентрации в плазме циркулирующей молекулы межклеточной адгезии-1 (cICAM-1) у пациентов с некротизирующим панкреатитом. Immunobiol 1951996209219
89. Chen CC, Wang SS, Chao Y, Lu CW, Lee SD, Tsai YT, Lo K-JC-реактивный белок и изоферменты лактатдегидрогеназы в оценке прогноза острого панкреатита . J Гастроэнтерол Гепатол 719
90. Uhl W, Büchler M, Malfertheiner P, Martini M, Beger HGPMN-эластаза в сравнении с CRP, антипротеазами и LDH как индикаторы некроза при остром панкреатите человека. Поджелудочная железа 619259
91. Manocha AP, Sossenheimer M, Martin SP, Sherman KE, Venkatesan T, Whitcomb DC, Ulrich CDP Распространенность и предикторы тяжелого острого панкреатита у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита (синдром приобретенного иммунодефицита). Am J Гастроэнтерол 941999784789
92. Уомо Г., Спада О.А., Манес Г., Феола Б., Миссо С., Каваллера А., Рабитти П.Г. Неоптерин при остром панкреатите. Scand J Gastroenterol 31199610321036
93. Mora A, Pérez-Mateo M, Viedma JA, Carballo F, Sanchez-Paya J, Liras GActivation клеточного иммунного ответа при остром панкреатите. Gut 401997794797
94. Kaufmann P, Tilz GP, Demel U, Wachter H, Kreijs GJ, Fuchs DN Концентрации неоптерина в плазме предсказывают течение тяжелого острого панкреатита. Clin Chem Lab Med 3619982934
95. Rau B, Steinbach G, Gansauge F, Mayer JM, Grünert A, Beger HG Потенциальная роль прокальцитонина и интерлейкина 8 в прогнозировании инфицированного панкреонекроза. Кишечник 411997832840
96. Müller CA, Uhl W, Printzen G, Gloor B, Bischofberger H, Tcholakov O, Büchler MW Роль прокальцитонина и гранулоцитарного некроза в раннем прогнозировании острого инфицированного колониестимулирующего фактора . Кишечник 462000233238
97. Pezzilli R, Melzi d’Eril GV, Morselli-Labate AM, Merlini G, Barakat B, Bosoni T. Сывороточный амилоид A, прокальцитонин и С-реактивный белок в ранней оценке тяжести острого панкреатита. Dig Dis Sci 2000; 45: 1072–1078.
98. Rau B, Steinbach G, Baumgart K, Gansauge F, Grünert A, Beger HGСывороточный амиоид A по сравнению с C-реактивным белком при остром панкреатите: клиническое значение альтернативного острофазового реагента. Crit Care Med 282000736742
99. Kingsnorth AN, Galloway SW, Formela LJРандомизированное двойное слепое исследование фазы II лексипафанта, антагониста фактора активации тромбоцитов, при остром панкреатите человека. Br J Surg 82199514141420
100. McKay CJ, Curran F, Sharples C, Baxter JN, Imrie CWПроспективное плацебо-контролируемое рандомизированное исследование лексипафанта при прогнозируемом тяжелом остром панкреатите. Br J Surg 841997123
101. Johnson CD, Kingsnorth AN, Imrie CW, McMahon MJ, Neoptolemos JP, McKay C, Toh SKC, Sakife P, Leeder PC, Wilson P, Larvin M, Curtis LDДвойное слепое, рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование антагониста фактора активации тромбоцитов , лексипафант, в лечении и профилактике органной недостаточности при прогнозируемом тяжелом остром панкреатите. Кишечник 4820016269
5329PubMedGoogle ScholarCrossref 20. van der Gaag NA, van Gulik TM, Busch OR, и другие. Функциональные и медицинские результаты после специализированной операции по поводу боли, вызванной хроническим панкреатитом. Энн Сург . 2012;255(4):763-77022418009PubMedGoogle ScholarCrossref 21.ван Лоо Э.С., ван Баал М.К., Гусен Х.Г., Плоэг Р.Дж., Ньювенхуйс В.Б. Отдаленное качество жизни после операции по поводу хронического панкреатита. Br J Surg . 2010;97(7):1079-108620632275PubMedGoogle ScholarCrossref 22.Frey CF, Smith GJ. Описание и обоснование новой операции при хроническом панкреатите.  Поджелудочная железа . 1987;2(6):701-7073438308PubMedGoogle ScholarCrossref 23.Partington PF, Rochelle RE. Модифицированная процедура Puestow для ретроградного дренирования панкреатического протока. Энн Сург .1960;152:1037-104313733040PubMedGoogle ScholarCrossref 24. Всемирная медицинская ассоциация. Хельсинкская декларация Всемирной медицинской ассоциации: этические принципы медицинских исследований с участием людей.  ДЖАМА . 2000;284(23):3043-304511122593PubMedGoogle ScholarCrossref 25. McCormack HM, Horne DJ, Sheather S. Клиническое применение визуальных аналоговых весов: критический обзор.  Психол Мед . 1988;18(4):1007-101045PubMedGoogle ScholarCrossref 27. Riediger H, Adam U, Fischer E, и другие.Отдаленные результаты резекций по поводу хронического панкреатита у 224 больных. J Gastrointest Surg . 2007;11(8):949-959, обсуждение 959-96017534689PubMedGoogle ScholarCrossref 28. Schnelldorfer T, Lewin DN, Adams DB. Оперативное лечение хронического панкреатита: отдаленные результаты у 372 больных. J Am Coll Surg . 2007;204(5):1039-1045, обсуждение 1045-104717481536PubMedGoogle ScholarCrossref 29.Ясонос А., Шраг Д., Радж Г.В., Панагеас К.С. Как построить и интерпретировать номограмму для прогноза рака. Дж. Клин Онкол . 2008;26(8):1364-137018323559PubMedGoogle ScholarCrossref 30.Bornman PC, Botha JF, Ramos JM, и другие. Руководство по диагностике и лечению хронического панкреатита. S Afr Med J . 2010;100(12, pt 2):845-86021414280PubMedGoogle Scholar31.Frulloni L, Falconi M, Gabbrielli A, и другие; Итальянская ассоциация изучения поджелудочной железы (AISP). Итальянское консенсусное руководство по хроническому панкреатиту.  Диск печени . 2010;42:(приложение 6) S381-S40621078490PubMedGoogle ScholarCrossref 33.Субраманиам К., Субраманиам Б., Стейнбрук Р.А. Кетамин как адъювантный анальгетик к опиоидам: количественный и качественный систематический обзор.  Анест Анальг . 2004;99(2):482-49515271729PubMedGoogle ScholarCrossref 34.Buscher HC, Wilder-Smith OH, van Goor H. Пациенты с хроническим панкреатитом демонстрируют гипералгезию центрального происхождения: пилотное исследование.  Eur J Pain . 2006;10(4):363-37016087373PubMedGoogle ScholarCrossref 35.Buscher HC, Jansen JB, van Dongen R, Bleichrodt RP, van Goor H. Отдаленные результаты двусторонней торакоскопической спланхникэктомии у пациентов с хроническим панкреатитом. Br J Surg . 2002;89(2):158-16211856127PubMedGoogle Scholar36.Cahen DL, Gouma DJ, Nio Y, и другие. Эндоскопическое и хирургическое дренирование панкреатического протока при хроническом панкреатите. N Engl J Med . 2007;356(7):676-68417301298PubMedGoogle ScholarCrossref 37.Дите П., Ружичка М., Зборил В., Новотны И. Проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее эндоскопическое и хирургическое лечение хронического панкреатита.  Эндоскопия . 2003;35(7):553-55812822088PubMedGoogle ScholarCrossref 38.Ахмед А.У., Палплатц Дж.М., Нилон В.Х., и другие. Эндоскопическое или хирургическое вмешательство при болезненном обструктивном хроническом панкреатите.  Кокрановская система базы данных, ред. . 2012;1:CD00788422258975PubMedGoogle Scholar39.Lieb JG II, Forsmark CE. Обзорная статья: боль и хронический панкреатит. Aliment Pharmacol Ther . 2009;29(7):706-71