Холецистопанкреатита: Холецистопанкреатит

Содержание

причины, симптомы, диагностика и лечение

Холецистопанкреатит — это сочетанное воспаление желчного пузыря и поджелудочной железы. Проявляется болью в эпигастрии, правом и левом подреберьях, многократной рвотой, другими диспепсическими явлениями, изменением характера стула, желтухой. Диагностируется с помощью биохимического анализа крови и мочи, копрограммы, УЗИ брюшной полости, МРПХГ, РХПГ. Для лечения используют анальгетики, миотропные, антихолинергические, антисекреторные, противорвотные и антибактериальные средства. Рекомендованными хирургическими методами являются разные способы холецистэктомии, наружного и внутреннего стомирования холедоха, рассечения фатерова сосочка.

Общие сведения

Возникновение холецистопанкреатита обусловлено анатомической близостью и функциональным взаимодействием поджелудочной железы (ПЖ) и желчного пузыря. Сбой саморегуляции сфинктерной системы фатерова соска при заболевании одного из органов рано или поздно приводит к патологическим изменениям в другом. По данным исследований в сфере клинической гастроэнтерологии, у 69-70% пациентов с острым холециститом патологически изменена паренхима железы, при хроническом холецистите показатель достигает 85-88%. У 38-39% людей, страдающих острым панкреатитом, диагностируется холецистит, при хроническом воспалении поджелудочной железы желчный пузырь поражается в 62-63% случаев.

Холецистопанкреатит

Причины холецистопанкреатита

Возникновение сочетанного воспаления поджелудочной железы, желчного пузыря связано с первичным поражением одного из указанных органов. У 85% пациентов начальным звеном заболевания становится холецистит, ассоциированный с желчнокаменной болезнью. В 15% случаев воспалительный процесс развивается в поджелудочной железе и осложняется вторичным ферментативным холециститом. Ведущая роль ЖКБ в развитии холецистопанкреатита обусловлена действием таких факторов, как:

  • Механическая обтурация фатерова сосочка. При блокаде путей выделения панкреатического сока, желчи возникает билиарный застой, провоцирующий накопление критического количества кишечной флоры внутри желчного пузыря, воспаление органа. Одновременное повышение внутрипротокового давления в панкреатической железе приводит к попаданию в ткани органа собственных энзимов и началу воспалительно-деструктивных изменений.
  • Дисфункция сфинктера Одди. Постоянное раздражение небольшими конкрементами вызывает дискинезию гладких мышц фатерова сосочка. Возникающие билиарно-панкреатический и панкреато-билиарный рефлюксы способствуют попаданию желчи, в том числе инфицированной, в поджелудочную железу, а панкреатических ферментов – в желчные пути. Усугубляющим фактором становится внутрипротоковая гипертензия на фоне гипертонуса сфинктера Одди.

Патогенез

Механизм развития холецистопанкреатита основан на нарушении физиологического пассажа желчи и сока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку. В нормальных условиях собственные сфинктеры панкреатического и общего желчного протоков предотвращают обратный заброс секрета. При внутрипротоковой гипертензии, возникшей из-за механической обтурации фатерова сосочка или дискинезии сфинктера Одди, становится возможным попадание желчи в проток ПЖ.

Это приводит к активации фосфолипазы, других панкреатических энзимов, образованию из компонентов желчи высокотоксичных веществ, разрушающих орган. Реже на фоне существующего панкреатита происходит заброс ферментов в желчевыводящие пути, провоцирующий развитие холецистита. Дополнительным фактором становится рефлюксное, гематогенное и лимфогенное распространение патогенной флоры. При острых формах холецистопанкреатита воспаление является катаральным или гнойно-некротическим, при хронических преобладают фиброзно-дегенеративные процессы.

Классификация

При систематизации форм холецистопанкреатита учитывают характер гистологических изменений и особенности течения заболевания. В зависимости от ведущих морфологических нарушений выделяют экссудативный, гнойный, некротически-деструктивный и атрофический варианты заболевания, при этом тип воспаления в желчном пузыре и панкреатической железе может быть разным. По характеру течения различают:

  • Острый холецистопанкреатит. Как правило, возникает внезапно при наличии механической обструкции или грубых погрешностей в питании. Отличается выраженными болевым и регургитационным синдромами. При отсутствии адекватной терапии летальность составляет 31,5-55,5%.
  • Хронический холецистопанкреатит. Заболевание развивается постепенно и обычно связано с ЖКБ. Преобладают диспепсические симптомы, дискомфорт в эпигастральной и подреберных областях, прогрессирующее нарушение процессов пищеварения из-за дегенерации ПЖ.
  • Хронический рецидивирующий холецистопанкреатит. Чаще является исходом острой формы патологии, реже наблюдается при предшествующем персистирующем течении. Рецидивы зачастую провоцируются алиментарными нарушениями. Уровень летальности при обострениях достигает 3,5-7%.

Симптомы холецистопанкреатита

Клиническая картина заболевания разнообразна и включает в себя признаки воспаления как желчного пузыря, так и панкреатической железы. Основной жалобой пациентов с холецистопанкреатитом является боль в животе, которая может локализоваться в подреберьях или эпигастральной области. Характерно усиление болевого синдрома после приема больших количеств жирной пищи, употребления алкоголя. Возможна многократная рвота с примесями желчи, не приносящая облегчения больному.

Диспепсические расстройства в виде тошноты, отрыжки, тяжести в животе наблюдаются постоянно, даже в межприступный период. Для холецистопанкреатита характерно нарушение стула: пациенты отмечают обесцвечивание кала, наличие включений непереваренной пищи, учащение дефекации до 4-6 раз в день. Может возникать пожелтение склер, слизистых оболочек и кожи в сочетании с темной окраской мочи. В период обострения наблюдается субфебрильная или фебрильная лихорадка, общая слабость и снижение АД.

Осложнения

При холецистопанкреатите формируется выраженная недостаточность пищеварения, связанная с нарушением выделения желчи, отсутствием необходимых панкреатических ферментов. У пациентов возникает стеаторея и лиентерея, наблюдается значительное снижение веса. Вследствие вовлечения в патологический процесс островков Лангерганса может развиваться панкреатогенный сахарный диабет. Инфицирование прилежащих участков тонкого кишечника приводит к возникновению дуоденита и еюнита.

Тяжелым осложнением холецистопанкреатита является панкреонекроз, который выявляется при активации ферментов внутри протоков ПЖ. У больных часто обнаруживается поражение желчного пузыря в виде перихолецистита и эмпиемы. Без лечения может произойти перфорация органа и выход инфицированного содержимого в свободную брюшную полость. При этом существует риск желчного перитонита. При обострении может формироваться полиорганная недостаточность, которая иногда приводит к летальному исходу.

Диагностика

Заподозрить холецистопанкреатит можно при наличии типичных жалоб и физикальных симптомов (Кера, Мерфи, Мейо-Робсона, Мюсси-Георгиевского). Для подтверждения диагноза необходимо комплексное обследование с применением лабораторных и инструментальных исследований. Наиболее информативными в диагностическом плане являются такие методы, как:

  • Биохимический анализ крови. Характерными признаками заболевания являются значительное повышение показателей щелочной фосфатазы и прямого билирубина, при некрозе поджелудочной железы увеличивается уровень АСТ и АЛТ. Также обнаруживают гипоальбуминемию и диспротеинемию, что связано с недостаточностью пищеварения.
  • Микроскопический анализ кала. В случае холецистопанкреатита в копрограмме определяют остатки непереваренной пищи, большое количество неисчерченных мышечных волокон и зерен крахмала. Дополнительно выполняют ИФА кала на альфа-амилазу — повышение уровня фермента в 3-4 раза позволяет подтвердить диагноз.
  • Ультразвуковое исследование брюшной полости. УЗИ желчного пузыря, поджелудочной железы выявляет признаки поражения органов. Характерно утолщение стенок и отечность желчного пузыря, наличие конкрементов в его полости и желчных протоках, неоднородность паренхимы поджелудочной железы, деформация ее контуров.
  • Томография. Магнитно-резонансная панкреатохолангиография используется при недостаточной информативности других методов и помогает детально изучить структуру ПЖ и билиарной системы. Метод необходим для обнаружения кист и участков некроза, диагностики патологий печени и головки поджелудочной железы.
  • РХПГ. Ретроградная холангиопанкреатография применяется для визуализации состояния желчевыводящих путей и панкреатических протоков. Метод позволяет выявить рентгенонегативные конкременты, оценить диаметр желчных протоков, состояние сфинктера Одди. По показаниям может осуществляться папиллосфинктеротомия. С целью исключения патологий других органов ЖКТ производят обзорные рентгенограммы и рентгенологическое исследование с пероральным контрастированием.
  • Дополнительные анализы. В общем анализе крови при обострении холецистопанкреатита отмечают незначительный лейкоцитоз, повышение СОЭ. В биохимическом анализе мочи могут присутствовать билирубин и уробилин. При подозрении на гельминтоз проводят иммуноферментные исследования крови.

Дифференциальная диагностика

Прежде всего, острый или обострившийся хронический холецистопанкреатит дифференцируют с острым аппендицитом. Основными диагностическими критериями являются локализация боли в эпигастрии или левом подреберье, УЗИ-признаки поражения ПЖ и билиарного тракта, положительные симптомы Мейо-Робсона и Кера. Обращают внимание на анамнез и длительность течения заболевания — быстрое нарастание симптомов на фоне общего благополучия свидетельствует в пользу острой хирургической патологии. Для обследования пациента привлекают гастроэнтеролога, гепатолога и хирурга.

Лечение холецистопанкреатита

Консервативная терапия

При выборе терапевтической тактики учитывают динамику развития патологии, предполагаемые морфологические изменения в органах, наличие сопутствующих расстройств. Больных с острым процессом госпитализируют в хирургический стационар, обеспечивают функциональный покой органов ЖКТ (голодание, декомпрессию кишечника, при необходимости — парентеральное или энтеральное зондовое питание). При хроническом варианте холецистопанкреатита ограничивают прием жирной пищи, уменьшают количество углеводов. Из лекарственных препаратов применяют:

  • Ненаркотические и наркотические анальгетики. Основанием для медикаментозной анальгезии является стойкий болевой синдром. В наиболее тяжелых случаях возможно назначение нейролептиков, выполнение эпидуральной анестезии.
  • Миотропные спазмолитики. Снятие спазма гладких мышц снижает внутрипротоковую гипертензию, облегчает выделение панкреатического сока и желчи. При необходимости терапию холецистопанкреатита дополняют антихолинергическими препаратами.
  • Противорвотные медикаменты
    . При наличии регургитационного синдрома лекарственными средствами первой линии являются блокаторы дофамина и серотонина. Пациентам с упорной рвотой показаны селективные блокаторы 5HT-3-серотониновых рецепторов.
  • Антибиотики. Для профилактики инфекционных осложнений и элиминации патогенной флоры используют полусинтетические пенициллины, макролиды, цефалоспорины и аминогликозиды. При выборе препарата учитывают чувствительность возбудителя.
  • Антисекреторные средства. С целью угнетения панкреатической секреции назначают блокаторы протонной помпы, ингибиторы гистаминовых рецепторов. При холецистопанкреатите с тяжелой деструкцией эффективны октапептиды и ингибиторы протеаз.
  • Инфузионная терапия. С учетом тяжести симптоматики проводится инфузионная терапия с введением растворов электролитов, аналептиков и сердечных гликозидов для поддержания сердечной деятельности.

Хирургическое лечение

Неэффективность консервативного лечения холецистопанкреатита служит показанием к операции. Обычно улучшение наступает после отрытой, лапароскопической или SILS-холецистэктомии. При острой обтурации желчевыводящих путей выполняется холедохостомия, холедоходуоденостомия или холедохоэнтеростомия. Больным с изолированным поражением фатерова соска показана папиллосфинктеротомия.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от длительности течения болезни и степени структурных нарушений. Исход относительно благоприятный в случае раннего выявления холецистопанкреатита и его своевременного лечения. При осложненном течении заболевания прогноз сомнительный. Для профилактики необходимо соблюдать диету (избегать злоупотребления жареной и жирной пищей, ограничить прием алкоголя), заниматься посильными физическими упражнениями, проводить лечение других гастроэнтерологических заболеваний.

причины, симптомы, диагностика и лечение

Холецистопанкреатит — это сочетанное воспаление желчного пузыря и поджелудочной железы. Проявляется болью в эпигастрии, правом и левом подреберьях, многократной рвотой, другими диспепсическими явлениями, изменением характера стула, желтухой. Диагностируется с помощью биохимического анализа крови и мочи, копрограммы, УЗИ брюшной полости, МРПХГ, РХПГ. Для лечения используют анальгетики, миотропные, антихолинергические, антисекреторные, противорвотные и антибактериальные средства. Рекомендованными хирургическими методами являются разные способы холецистэктомии, наружного и внутреннего стомирования холедоха, рассечения фатерова сосочка.

Общие сведения

Возникновение холецистопанкреатита обусловлено анатомической близостью и функциональным взаимодействием поджелудочной железы (ПЖ) и желчного пузыря. Сбой саморегуляции сфинктерной системы фатерова соска при заболевании одного из органов рано или поздно приводит к патологическим изменениям в другом. По данным исследований в сфере клинической гастроэнтерологии, у 69-70% пациентов с острым холециститом патологически изменена паренхима железы, при хроническом холецистите показатель достигает 85-88%. У 38-39% людей, страдающих острым панкреатитом, диагностируется холецистит, при хроническом воспалении поджелудочной железы желчный пузырь поражается в 62-63% случаев.

Холецистопанкреатит

Причины холецистопанкреатита

Возникновение сочетанного воспаления поджелудочной железы, желчного пузыря связано с первичным поражением одного из указанных органов. У 85% пациентов начальным звеном заболевания становится холецистит, ассоциированный с желчнокаменной болезнью. В 15% случаев воспалительный процесс развивается в поджелудочной железе и осложняется вторичным ферментативным холециститом. Ведущая роль ЖКБ в развитии холецистопанкреатита обусловлена действием таких факторов, как:

  • Механическая обтурация фатерова сосочка. При блокаде путей выделения панкреатического сока, желчи возникает билиарный застой, провоцирующий накопление критического количества кишечной флоры внутри желчного пузыря, воспаление органа. Одновременное повышение внутрипротокового давления в панкреатической железе приводит к попаданию в ткани органа собственных энзимов и началу воспалительно-деструктивных изменений.
  • Дисфункция сфинктера Одди. Постоянное раздражение небольшими конкрементами вызывает дискинезию гладких мышц фатерова сосочка. Возникающие билиарно-панкреатический и панкреато-билиарный рефлюксы способствуют попаданию желчи, в том числе инфицированной, в поджелудочную железу, а панкреатических ферментов – в желчные пути. Усугубляющим фактором становится внутрипротоковая гипертензия на фоне гипертонуса сфинктера Одди.

Патогенез

Механизм развития холецистопанкреатита основан на нарушении физиологического пассажа желчи и сока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку. В нормальных условиях собственные сфинктеры панкреатического и общего желчного протоков предотвращают обратный заброс секрета. При внутрипротоковой гипертензии, возникшей из-за механической обтурации фатерова сосочка или дискинезии сфинктера Одди, становится возможным попадание желчи в проток ПЖ.

Это приводит к активации фосфолипазы, других панкреатических энзимов, образованию из компонентов желчи высокотоксичных веществ, разрушающих орган. Реже на фоне существующего панкреатита происходит заброс ферментов в желчевыводящие пути, провоцирующий развитие холецистита. Дополнительным фактором становится рефлюксное, гематогенное и лимфогенное распространение патогенной флоры. При острых формах холецистопанкреатита воспаление является катаральным или гнойно-некротическим, при хронических преобладают фиброзно-дегенеративные процессы.

Классификация

При систематизации форм холецистопанкреатита учитывают характер гистологических изменений и особенности течения заболевания. В зависимости от ведущих морфологических нарушений выделяют экссудативный, гнойный, некротически-деструктивный и атрофический варианты заболевания, при этом тип воспаления в желчном пузыре и панкреатической железе может быть разным. По характеру течения различают:

  • Острый холецистопанкреатит. Как правило, возникает внезапно при наличии механической обструкции или грубых погрешностей в питании. Отличается выраженными болевым и регургитационным синдромами. При отсутствии адекватной терапии летальность составляет 31,5-55,5%.
  • Хронический холецистопанкреатит. Заболевание развивается постепенно и обычно связано с ЖКБ. Преобладают диспепсические симптомы, дискомфорт в эпигастральной и подреберных областях, прогрессирующее нарушение процессов пищеварения из-за дегенерации ПЖ.
  • Хронический рецидивирующий холецистопанкреатит. Чаще является исходом острой формы патологии, реже наблюдается при предшествующем персистирующем течении. Рецидивы зачастую провоцируются алиментарными нарушениями. Уровень летальности при обострениях достигает 3,5-7%.

Симптомы холецистопанкреатита

Клиническая картина заболевания разнообразна и включает в себя признаки воспаления как желчного пузыря, так и панкреатической железы. Основной жалобой пациентов с холецистопанкреатитом является боль в животе, которая может локализоваться в подреберьях или эпигастральной области. Характерно усиление болевого синдрома после приема больших количеств жирной пищи, употребления алкоголя. Возможна многократная рвота с примесями желчи, не приносящая облегчения больному.

Диспепсические расстройства в виде тошноты, отрыжки, тяжести в животе наблюдаются постоянно, даже в межприступный период. Для холецистопанкреатита характерно нарушение стула: пациенты отмечают обесцвечивание кала, наличие включений непереваренной пищи, учащение дефекации до 4-6 раз в день. Может возникать пожелтение склер, слизистых оболочек и кожи в сочетании с темной окраской мочи. В период обострения наблюдается субфебрильная или фебрильная лихорадка, общая слабость и снижение АД.

Осложнения

При холецистопанкреатите формируется выраженная недостаточность пищеварения, связанная с нарушением выделения желчи, отсутствием необходимых панкреатических ферментов. У пациентов возникает стеаторея и лиентерея, наблюдается значительное снижение веса. Вследствие вовлечения в патологический процесс островков Лангерганса может развиваться панкреатогенный сахарный диабет. Инфицирование прилежащих участков тонкого кишечника приводит к возникновению дуоденита и еюнита.

Тяжелым осложнением холецистопанкреатита является панкреонекроз, который выявляется при активации ферментов внутри протоков ПЖ. У больных часто обнаруживается поражение желчного пузыря в виде перихолецистита и эмпиемы. Без лечения может произойти перфорация органа и выход инфицированного содержимого в свободную брюшную полость. При этом существует риск желчного перитонита. При обострении может формироваться полиорганная недостаточность, которая иногда приводит к летальному исходу.

Диагностика

Заподозрить холецистопанкреатит можно при наличии типичных жалоб и физикальных симптомов (Кера, Мерфи, Мейо-Робсона, Мюсси-Георгиевского). Для подтверждения диагноза необходимо комплексное обследование с применением лабораторных и инструментальных исследований. Наиболее информативными в диагностическом плане являются такие методы, как:

  • Биохимический анализ крови. Характерными признаками заболевания являются значительное повышение показателей щелочной фосфатазы и прямого билирубина, при некрозе поджелудочной железы увеличивается уровень АСТ и АЛТ. Также обнаруживают гипоальбуминемию и диспротеинемию, что связано с недостаточностью пищеварения.
  • Микроскопический анализ кала. В случае холецистопанкреатита в копрограмме определяют остатки непереваренной пищи, большое количество неисчерченных мышечных волокон и зерен крахмала. Дополнительно выполняют ИФА кала на альфа-амилазу — повышение уровня фермента в 3-4 раза позволяет подтвердить диагноз.
  • Ультразвуковое исследование брюшной полости. УЗИ желчного пузыря, поджелудочной железы выявляет признаки поражения органов. Характерно утолщение стенок и отечность желчного пузыря, наличие конкрементов в его полости и желчных протоках, неоднородность паренхимы поджелудочной железы, деформация ее контуров.
  • Томография. Магнитно-резонансная панкреатохолангиография используется при недостаточной информативности других методов и помогает детально изучить структуру ПЖ и билиарной системы. Метод необходим для обнаружения кист и участков некроза, диагностики патологий печени и головки поджелудочной железы.
  • РХПГ. Ретроградная холангиопанкреатография применяется для визуализации состояния желчевыводящих путей и панкреатических протоков. Метод позволяет выявить рентгенонегативные конкременты, оценить диаметр желчных протоков, состояние сфинктера Одди. По показаниям может осуществляться папиллосфинктеротомия. С целью исключения патологий других органов ЖКТ производят обзорные рентгенограммы и рентгенологическое исследование с пероральным контрастированием.
  • Дополнительные анализы. В общем анализе крови при обострении холецистопанкреатита отмечают незначительный лейкоцитоз, повышение СОЭ. В биохимическом анализе мочи могут присутствовать билирубин и уробилин. При подозрении на гельминтоз проводят иммуноферментные исследования крови.

Дифференциальная диагностика

Прежде всего, острый или обострившийся хронический холецистопанкреатит дифференцируют с острым аппендицитом. Основными диагностическими критериями являются локализация боли в эпигастрии или левом подреберье, УЗИ-признаки поражения ПЖ и билиарного тракта, положительные симптомы Мейо-Робсона и Кера. Обращают внимание на анамнез и длительность течения заболевания — быстрое нарастание симптомов на фоне общего благополучия свидетельствует в пользу острой хирургической патологии. Для обследования пациента привлекают гастроэнтеролога, гепатолога и хирурга.

Лечение холецистопанкреатита

Консервативная терапия

При выборе терапевтической тактики учитывают динамику развития патологии, предполагаемые морфологические изменения в органах, наличие сопутствующих расстройств. Больных с острым процессом госпитализируют в хирургический стационар, обеспечивают функциональный покой органов ЖКТ (голодание, декомпрессию кишечника, при необходимости — парентеральное или энтеральное зондовое питание). При хроническом варианте холецистопанкреатита ограничивают прием жирной пищи, уменьшают количество углеводов. Из лекарственных препаратов применяют:

  • Ненаркотические и наркотические анальгетики. Основанием для медикаментозной анальгезии является стойкий болевой синдром. В наиболее тяжелых случаях возможно назначение нейролептиков, выполнение эпидуральной анестезии.
  • Миотропные спазмолитики. Снятие спазма гладких мышц снижает внутрипротоковую гипертензию, облегчает выделение панкреатического сока и желчи. При необходимости терапию холецистопанкреатита дополняют антихолинергическими препаратами.
  • Противорвотные медикаменты. При наличии регургитационного синдрома лекарственными средствами первой линии являются блокаторы дофамина и серотонина. Пациентам с упорной рвотой показаны селективные блокаторы 5HT-3-серотониновых рецепторов.
  • Антибиотики. Для профилактики инфекционных осложнений и элиминации патогенной флоры используют полусинтетические пенициллины, макролиды, цефалоспорины и аминогликозиды. При выборе препарата учитывают чувствительность возбудителя.
  • Антисекреторные средства. С целью угнетения панкреатической секреции назначают блокаторы протонной помпы, ингибиторы гистаминовых рецепторов. При холецистопанкреатите с тяжелой деструкцией эффективны октапептиды и ингибиторы протеаз.
  • Инфузионная терапия. С учетом тяжести симптоматики проводится инфузионная терапия с введением растворов электролитов, аналептиков и сердечных гликозидов для поддержания сердечной деятельности.

Хирургическое лечение

Неэффективность консервативного лечения холецистопанкреатита служит показанием к операции. Обычно улучшение наступает после отрытой, лапароскопической или SILS-холецистэктомии. При острой обтурации желчевыводящих путей выполняется холедохостомия, холедоходуоденостомия или холедохоэнтеростомия. Больным с изолированным поражением фатерова соска показана папиллосфинктеротомия.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от длительности течения болезни и степени структурных нарушений. Исход относительно благоприятный в случае раннего выявления холецистопанкреатита и его своевременного лечения. При осложненном течении заболевания прогноз сомнительный. Для профилактики необходимо соблюдать диету (избегать злоупотребления жареной и жирной пищей, ограничить прием алкоголя), заниматься посильными физическими упражнениями, проводить лечение других гастроэнтерологических заболеваний.

причины, симптомы, диагностика и лечение

Холецистопанкреатит — это сочетанное воспаление желчного пузыря и поджелудочной железы. Проявляется болью в эпигастрии, правом и левом подреберьях, многократной рвотой, другими диспепсическими явлениями, изменением характера стула, желтухой. Диагностируется с помощью биохимического анализа крови и мочи, копрограммы, УЗИ брюшной полости, МРПХГ, РХПГ. Для лечения используют анальгетики, миотропные, антихолинергические, антисекреторные, противорвотные и антибактериальные средства. Рекомендованными хирургическими методами являются разные способы холецистэктомии, наружного и внутреннего стомирования холедоха, рассечения фатерова сосочка.

Общие сведения

Возникновение холецистопанкреатита обусловлено анатомической близостью и функциональным взаимодействием поджелудочной железы (ПЖ) и желчного пузыря. Сбой саморегуляции сфинктерной системы фатерова соска при заболевании одного из органов рано или поздно приводит к патологическим изменениям в другом. По данным исследований в сфере клинической гастроэнтерологии, у 69-70% пациентов с острым холециститом патологически изменена паренхима железы, при хроническом холецистите показатель достигает 85-88%. У 38-39% людей, страдающих острым панкреатитом, диагностируется холецистит, при хроническом воспалении поджелудочной железы желчный пузырь поражается в 62-63% случаев.

Холецистопанкреатит

Причины холецистопанкреатита

Возникновение сочетанного воспаления поджелудочной железы, желчного пузыря связано с первичным поражением одного из указанных органов. У 85% пациентов начальным звеном заболевания становится холецистит, ассоциированный с желчнокаменной болезнью. В 15% случаев воспалительный процесс развивается в поджелудочной железе и осложняется вторичным ферментативным холециститом. Ведущая роль ЖКБ в развитии холецистопанкреатита обусловлена действием таких факторов, как:

  • Механическая обтурация фатерова сосочка. При блокаде путей выделения панкреатического сока, желчи возникает билиарный застой, провоцирующий накопление критического количества кишечной флоры внутри желчного пузыря, воспаление органа. Одновременное повышение внутрипротокового давления в панкреатической железе приводит к попаданию в ткани органа собственных энзимов и началу воспалительно-деструктивных изменений.
  • Дисфункция сфинктера Одди. Постоянное раздражение небольшими конкрементами вызывает дискинезию гладких мышц фатерова сосочка. Возникающие билиарно-панкреатический и панкреато-билиарный рефлюксы способствуют попаданию желчи, в том числе инфицированной, в поджелудочную железу, а панкреатических ферментов – в желчные пути. Усугубляющим фактором становится внутрипротоковая гипертензия на фоне гипертонуса сфинктера Одди.

Патогенез

Механизм развития холецистопанкреатита основан на нарушении физиологического пассажа желчи и сока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку. В нормальных условиях собственные сфинктеры панкреатического и общего желчного протоков предотвращают обратный заброс секрета. При внутрипротоковой гипертензии, возникшей из-за механической обтурации фатерова сосочка или дискинезии сфинктера Одди, становится возможным попадание желчи в проток ПЖ.

Это приводит к активации фосфолипазы, других панкреатических энзимов, образованию из компонентов желчи высокотоксичных веществ, разрушающих орган. Реже на фоне существующего панкреатита происходит заброс ферментов в желчевыводящие пути, провоцирующий развитие холецистита. Дополнительным фактором становится рефлюксное, гематогенное и лимфогенное распространение патогенной флоры. При острых формах холецистопанкреатита воспаление является катаральным или гнойно-некротическим, при хронических преобладают фиброзно-дегенеративные процессы.

Классификация

При систематизации форм холецистопанкреатита учитывают характер гистологических изменений и особенности течения заболевания. В зависимости от ведущих морфологических нарушений выделяют экссудативный, гнойный, некротически-деструктивный и атрофический варианты заболевания, при этом тип воспаления в желчном пузыре и панкреатической железе может быть разным. По характеру течения различают:

  • Острый холецистопанкреатит. Как правило, возникает внезапно при наличии механической обструкции или грубых погрешностей в питании. Отличается выраженными болевым и регургитационным синдромами. При отсутствии адекватной терапии летальность составляет 31,5-55,5%.
  • Хронический холецистопанкреатит. Заболевание развивается постепенно и обычно связано с ЖКБ. Преобладают диспепсические симптомы, дискомфорт в эпигастральной и подреберных областях, прогрессирующее нарушение процессов пищеварения из-за дегенерации ПЖ.
  • Хронический рецидивирующий холецистопанкреатит. Чаще является исходом острой формы патологии, реже наблюдается при предшествующем персистирующем течении. Рецидивы зачастую провоцируются алиментарными нарушениями. Уровень летальности при обострениях достигает 3,5-7%.

Симптомы холецистопанкреатита

Клиническая картина заболевания разнообразна и включает в себя признаки воспаления как желчного пузыря, так и панкреатической железы. Основной жалобой пациентов с холецистопанкреатитом является боль в животе, которая может локализоваться в подреберьях или эпигастральной области. Характерно усиление болевого синдрома после приема больших количеств жирной пищи, употребления алкоголя. Возможна многократная рвота с примесями желчи, не приносящая облегчения больному.

Диспепсические расстройства в виде тошноты, отрыжки, тяжести в животе наблюдаются постоянно, даже в межприступный период. Для холецистопанкреатита характерно нарушение стула: пациенты отмечают обесцвечивание кала, наличие включений непереваренной пищи, учащение дефекации до 4-6 раз в день. Может возникать пожелтение склер, слизистых оболочек и кожи в сочетании с темной окраской мочи. В период обострения наблюдается субфебрильная или фебрильная лихорадка, общая слабость и снижение АД.

Осложнения

При холецистопанкреатите формируется выраженная недостаточность пищеварения, связанная с нарушением выделения желчи, отсутствием необходимых панкреатических ферментов. У пациентов возникает стеаторея и лиентерея, наблюдается значительное снижение веса. Вследствие вовлечения в патологический процесс островков Лангерганса может развиваться панкреатогенный сахарный диабет. Инфицирование прилежащих участков тонкого кишечника приводит к возникновению дуоденита и еюнита.

Тяжелым осложнением холецистопанкреатита является панкреонекроз, который выявляется при активации ферментов внутри протоков ПЖ. У больных часто обнаруживается поражение желчного пузыря в виде перихолецистита и эмпиемы. Без лечения может произойти перфорация органа и выход инфицированного содержимого в свободную брюшную полость. При этом существует риск желчного перитонита. При обострении может формироваться полиорганная недостаточность, которая иногда приводит к летальному исходу.

Диагностика

Заподозрить холецистопанкреатит можно при наличии типичных жалоб и физикальных симптомов (Кера, Мерфи, Мейо-Робсона, Мюсси-Георгиевского). Для подтверждения диагноза необходимо комплексное обследование с применением лабораторных и инструментальных исследований. Наиболее информативными в диагностическом плане являются такие методы, как:

  • Биохимический анализ крови. Характерными признаками заболевания являются значительное повышение показателей щелочной фосфатазы и прямого билирубина, при некрозе поджелудочной железы увеличивается уровень АСТ и АЛТ. Также обнаруживают гипоальбуминемию и диспротеинемию, что связано с недостаточностью пищеварения.
  • Микроскопический анализ кала. В случае холецистопанкреатита в копрограмме определяют остатки непереваренной пищи, большое количество неисчерченных мышечных волокон и зерен крахмала. Дополнительно выполняют ИФА кала на альфа-амилазу — повышение уровня фермента в 3-4 раза позволяет подтвердить диагноз.
  • Ультразвуковое исследование брюшной полости. УЗИ желчного пузыря, поджелудочной железы выявляет признаки поражения органов. Характерно утолщение стенок и отечность желчного пузыря, наличие конкрементов в его полости и желчных протоках, неоднородность паренхимы поджелудочной железы, деформация ее контуров.
  • Томография. Магнитно-резонансная панкреатохолангиография используется при недостаточной информативности других методов и помогает детально изучить структуру ПЖ и билиарной системы. Метод необходим для обнаружения кист и участков некроза, диагностики патологий печени и головки поджелудочной железы.
  • РХПГ. Ретроградная холангиопанкреатография применяется для визуализации состояния желчевыводящих путей и панкреатических протоков. Метод позволяет выявить рентгенонегативные конкременты, оценить диаметр желчных протоков, состояние сфинктера Одди. По показаниям может осуществляться папиллосфинктеротомия. С целью исключения патологий других органов ЖКТ производят обзорные рентгенограммы и рентгенологическое исследование с пероральным контрастированием.
  • Дополнительные анализы. В общем анализе крови при обострении холецистопанкреатита отмечают незначительный лейкоцитоз, повышение СОЭ. В биохимическом анализе мочи могут присутствовать билирубин и уробилин. При подозрении на гельминтоз проводят иммуноферментные исследования крови.

Дифференциальная диагностика

Прежде всего, острый или обострившийся хронический холецистопанкреатит дифференцируют с острым аппендицитом. Основными диагностическими критериями являются локализация боли в эпигастрии или левом подреберье, УЗИ-признаки поражения ПЖ и билиарного тракта, положительные симптомы Мейо-Робсона и Кера. Обращают внимание на анамнез и длительность течения заболевания — быстрое нарастание симптомов на фоне общего благополучия свидетельствует в пользу острой хирургической патологии. Для обследования пациента привлекают гастроэнтеролога, гепатолога и хирурга.

Лечение холецистопанкреатита

Консервативная терапия

При выборе терапевтической тактики учитывают динамику развития патологии, предполагаемые морфологические изменения в органах, наличие сопутствующих расстройств. Больных с острым процессом госпитализируют в хирургический стационар, обеспечивают функциональный покой органов ЖКТ (голодание, декомпрессию кишечника, при необходимости — парентеральное или энтеральное зондовое питание). При хроническом варианте холецистопанкреатита ограничивают прием жирной пищи, уменьшают количество углеводов. Из лекарственных препаратов применяют:

  • Ненаркотические и наркотические анальгетики. Основанием для медикаментозной анальгезии является стойкий болевой синдром. В наиболее тяжелых случаях возможно назначение нейролептиков, выполнение эпидуральной анестезии.
  • Миотропные спазмолитики. Снятие спазма гладких мышц снижает внутрипротоковую гипертензию, облегчает выделение панкреатического сока и желчи. При необходимости терапию холецистопанкреатита дополняют антихолинергическими препаратами.
  • Противорвотные медикаменты. При наличии регургитационного синдрома лекарственными средствами первой линии являются блокаторы дофамина и серотонина. Пациентам с упорной рвотой показаны селективные блокаторы 5HT-3-серотониновых рецепторов.
  • Антибиотики. Для профилактики инфекционных осложнений и элиминации патогенной флоры используют полусинтетические пенициллины, макролиды, цефалоспорины и аминогликозиды. При выборе препарата учитывают чувствительность возбудителя.
  • Антисекреторные средства. С целью угнетения панкреатической секреции назначают блокаторы протонной помпы, ингибиторы гистаминовых рецепторов. При холецистопанкреатите с тяжелой деструкцией эффективны октапептиды и ингибиторы протеаз.
  • Инфузионная терапия. С учетом тяжести симптоматики проводится инфузионная терапия с введением растворов электролитов, аналептиков и сердечных гликозидов для поддержания сердечной деятельности.

Хирургическое лечение

Неэффективность консервативного лечения холецистопанкреатита служит показанием к операции. Обычно улучшение наступает после отрытой, лапароскопической или SILS-холецистэктомии. При острой обтурации желчевыводящих путей выполняется холедохостомия, холедоходуоденостомия или холедохоэнтеростомия. Больным с изолированным поражением фатерова соска показана папиллосфинктеротомия.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от длительности течения болезни и степени структурных нарушений. Исход относительно благоприятный в случае раннего выявления холецистопанкреатита и его своевременного лечения. При осложненном течении заболевания прогноз сомнительный. Для профилактики необходимо соблюдать диету (избегать злоупотребления жареной и жирной пищей, ограничить прием алкоголя), заниматься посильными физическими упражнениями, проводить лечение других гастроэнтерологических заболеваний.

Острый холецистопанкреатит – этиопатогенез, клиника диагностика и лечение

Холецистопанкреатит – сочетанное поражение желчного пузыря и поджелудочной железы. На XXVIII Всесоюзном съезде хирургов было принято решение о выделении этого заболевания в качестве самостоятельной нозологической формы. В МКБ-10 указанная нозологическая форма не выделяется, однако в клинической практике этот термин широко используется.

 

Так, по мнению ряда авторов острым холецистопанкреатитом следует считать сочетание острого панкреатита (ОП) с острым холециститом (ОХ), как калькулезным, так и бескаменным. Острое воспаление поджелудочной железы (ПЖ), вызванное хроническими заболеваниями желчевыводящих путей, в том числе хроническим калькулезным холециститом, носит название билиарного панкреатита – билиопанкреатита.

 

Считают, что острый холецистопанкреатит(ОХП) является частым случаем билиарного панкреатита – понятия более широкого, объединяющего все патологическое состояние желчевыводящих путей, в том числе и без воспаления желчного пузыря. Оно также включает холедохолитиаз, тубулярный стеноз дистального отдела холедоха, стеноз или вклиненный камень большого дуоденального сосочка, функциональные дискинетические расстройства внепечёночных желчных протоков и двенадцатиперстной кишки (ДПК), приводящие к развитию ОП.

 

Ряд авторов придерживаются мнению о том, что к ОХП можно отнести состояния, при которых имеются явления острого панкреатита и хронического калькулёзного холецистита в стадии ремиссии (или наоборот), объясняя это тем, что наличие хронического процесса в одном из органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, даже не проявляя себя клинически, имеет огромное патогенетическое значение.

 

Отсутствие единого понимания в определении термина острого холецистопанкреатита чрезвычайно затрудняет, а в ряде случаев делает невозможным должную интерпретацию имеющихся в литературе данных по указанной проблеме. В настоящее время острый холецистопанкреатит рассматривается как осложнение острого холецистита. Под обобщённым понятием ОХП зачастую подразумевается сочетание любой формы острого панкреатита с любой формой и стадией воспаления желчного пузыря.

 

Согласно данным литературы удельный вес больных ОХП в стационарах неотложной абдоминальной хирургии составляет 24-25%. Летальность в зависимости от формы заболевания колеблется от 3,2 до 55,5%, а послеоперационная летальность при тяжёлом и осложнённом её течении достигает 31,5%.

 

В настоящее время не вызывает сомнений связь возникновения ОХП с наличием желчнокаменной болезни (ЖКБ), так как в 85% случаев ОХП является осложнением ЖКБ, а у 15% больных, наоборот, наблюдаются вторичные ферментативные холециститы. Удлинение сроков ЖКБ увеличивает вероятность развития деструктивных форм острого панкреатита. Особое значение в возникновении ОХП придаётся микролитиазу, когда диаметр конкрементов составляет 1-4 мм. наиболее опасными в отношении развития ОП и атак хронического рецидивирующего панкреатита (ХРП) являются мелкие и очень мелкие камни – микролиты.

 

При ЖКБ, кроме перечисленных факторов, присоединяют раздражение сфинктера Одди микролитами, что приводит к дискинезии. Наряду с анатомо-функциональными особенностями гепатопанкреатодуоденальной области, возникновение билиарно-панкреатического, панкреато-билиарного, дуодено-билиарного и дуодено-панкреатических рефлюксов, способствуют развитию этой патологии. Так, гипертонус сфинктера приводит к протоковой гипертензии, а недостаточность – к дуодено-панкреатическому рефлюксу и внутриорганной активации протеолитических ферментов энтерокиназой. Высказывается мнение, что к факторам, способствующим возникновению ОХП, относятся латентно протекающие хронические воспалительные процессы в органах гепатопанкреатодуоденальной системы.

 

Экспериментально доказано значение рефлюкса желчи и гипертензии в желчевыводящих путях, а также роль микротравм большого дуоденального сосочка (БДС) и связанной с ними внутрипротоковой активации ферментов поджелудочной железы в генезе ОХП. Основное значение в патогенезе этого заболевания придаётся теории «общего канала», в основу которой положены особенности анатомического взаимоотношения между общим желчным протоком и протоком ПЖ.

 

При закупорке конкрементом дистального отдела общего желчного протока или при воспалительном процессе в желчных путях давление в них повышается, и желчь забрасывается в проток ПЖ. Одновременно в ряде случаев в проток ПЖ попадает и патогенная флора вместе с инфицированной желчью. В результате общности лимфатических путей печени и ПЖ, инфекция из желчных протоков может распространяться не только интраканаликулярно, но и по лимфатическим сосудам.

 

Всесоюзный съезд хирургов (XXVIII) принял классификацию, согласно которой холецистопанкреатит разделён на острый, хронический и хронический с периодическими обострениями. единой классификации ОХП нет. Предложены различные варианты классификаций ОХП, в основе которых находятся значимые с точки зрения авторов моменты патогенеза и особенности морфологических изменений в ЖП и ПЖ.

 

Клиническая картина ОХП является чрезвычайно вариабельной и зависит от ряда моментов: длительности анамнеза, наличия камней и инфекции в желчном пузыре и желчных путях, желтухи, функциональных и морфологических изменений сфинктера Одди, дистальных отделов общего желчного и панкреатического протоков, нарушений в ДПК и окружающих её тканях.

 

В зависимости от формы проявления ОХП, преобладают симптомы поражения желчного пузыря или поджелудочной железы. При ОХП развивается синдром взаимного поражения органов, приводящий к деструктивным изменениям в поджелудочной железе и ферментативным процессам в желчном пузыре. Преобладание деструктивных изменений в желчном пузыре свидетельствует о первичном холецистите с реактивным панкреатитом, как правило, нетяжёлом. При тяжёлом панкреонекрозе ОХ чаще является вторичным, ферментативным и может быть бескаменным. На ферментативный характер поражения желчного пузыря указывают зеленоватое пропитывание его стенки, желчный перитонеальный экссудат и высокая активность панкреатических ферментов в пузырной желчи.

 

Клиническая картина ОХП характеризуется болевым синдромом, диспептическими расстройствами, явлениями динамической непроходимости кишечника, гемодинамическими, метаболическими нарушениями, ферментной токсемией выраженность, которой определяется характером патоморфологических изменений в ПЖ.

 

Особенности клинической картины, строго характерных для ОХП, нами в литературе не обнаружено, указываются лишь некоторые черты клинического течения этого заболевания. К ним относятся: более частое острое начало заболевания, проявляющееся внезапным болевым приступом, сочетанной локализацией болей как в эпигастрии, так и в правом подреберье. В ряде случаев вследствие билиарной патологии клиника панкреатита как бы маскируется, скрывается на втором плане и создает определенные трудности в диагностике. Был выделен синдром «малых признаков», наличие которых может свидетельствовать о возникновении панкреатита, связанного с патологией желчевыводящих путей. К ним относятся: внезапно начавшиеся острые интенсивные боли в верхней половине живота с иррадиацией в спину, сопровождающиеся диспептическим синдромом, болезненность и напряжение в правом подреберье и эпигастрии при пальпации, желтуха, диспептический синдром.

 

Установлено, что у больных ОХП главными и статистически достоверными лабораторными признаками, является повышение общего билирубина крови более чем на 10% от верхней границы нормы (22 ммоль/л), повышение уровня АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы и повышение активности амилазы мочи свыше 256 Ед по Вольгемуту более 1 суток. Повышение активности АЛТ может свидетельствовать о нарастании воспалительных явлений в печени и ЖП, повышение активности АСТ – о деструкции ПЖ.

 

Ранняя транзиторная гипертрансаминаземия может указывать на билиарную этиологию заболевания. учёт этих данных позволяет выделять группы риска развития ОХП, например, среди пациентов с острым и хроническим холециститом. Эти же показатели могут быть использованы и для контроля течения заболевания в процессе лечения. Динамический контроль показал, что наиболее информативными лабораторными данными оказались показатели амилазы в различных средах (моча, выпот, желчь), билирубин крови, щелочная фосфатаза, в меньшей степени – аминотрансферазы, лейкоциты крови, лейкоцитарный индекс интоксикации и другие показатели гомеостаза.

 

В настоящее время наиболее распространенными инструментальными методами диагностики ОХП являются: УЗИ, эндосонография, эндоскопия, рентгенография, ЭРХПГ и КТ. Наиболее доступной является УЗИ – диагностика, которая позволяет выявить поражение билиарной системы в 95,4 – 99,6% случаев и поражение ПЖ в 40-86%случаев. Значительно более информативным является эндоскопическое УЗИ, позволяющее выявить не диагностированные при УЗИ, КТ и ЭРХПГ патологические образования, его разрешающая способность в отношении желчных конкрементов выше обычного УЗИ в несколько раз.

 

При эндоскопическом исследовании особенно важна информация о состоянии зоны БДС. Выявление папиллита косвенно указывает на повреждение БДС, возможно, мигрировавшим через него конкрементом. Производится выявление вклиненного конкремента в просвет БДС; оцениваются проходимость БДС по факту поступления желчи в просвет двенадцатиперстной кишки и технические возможности выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ).

 

Одним из наиболее информативных методов диагностики ОХП является ЭРХПГ, способный дать ценную информацию о состоянии фатерова соска, общего желчного протока, наличии конкрементов, стриктур и факторов, приводящих к нарушению желчеоттока. Одновременно метод позволяет определить изменения диаметра протоков ПЖ, их девиацию, наличие сужений или дилатаций, локализацию обструкций, обнаружить структурные изменения мелких протоков, интрадуктальные кальцинаты и «белковые пробки», нарушение опорожнения главного протока ПЖ. Не вызывает сомнений ценность использования компьютерной томографии при диагностике ОХП.

 

К наиболее часто используемым методам в диагностике ОХП относится также интраоперационная холангиография с целью выявления холедохолитиаза и иных факторов, препятствующих желчеоттоку. Данные холангиографии используются с целью выбора дальнейшей лечебной тактики.

 

Несмотря на широкую распространенность сочетанного поражения ЖП и ПЖ, некоторые вопросы тактики лечения остаются не решенными окончательно. В доступной нам литературе мы не обнаружили единого алгоритма лечения ОХП. Вместе с тем не вызывает сомнений, что успешное лечение ОХП основано на использовании адекватного сочетания хирургического и консервативного способов лечения.

 

Лечебная тактика при данной патологии должна определяться особенностями сочетания патологических процессов в желчевыводящих путях и поджелудочной железе. Проблема лечения больных острым панкреатитом билиарного происхождения неразрывно связана с патогенетическим лечением больных желчекаменной болезнью.

 

По мнению авторов, срочное оперативное лечение показано при: выраженном перитоните, клинике деструктивного холецистита или панкреатита, безуспешности консервативной терапии или нарастании воспалительного процесса. В остальных случаях проводят интенсивную консервативную терапию, как и при остром панкреатите. После затихания острых явлений производится тщательное обследование больного и операция в плановом порядке.

 

Одним из обоснований указанного подхода является мнение о том, что экстренное широкое и радикальное вмешательство на желчных путях в условиях панкреатита чревато развитием опасных гнойных и полиорганных осложнений. Наряду с этим высказывается мнение о целесообразности более активного и раннего оперативного вмешательства, а наличие ОХП является показанием к срочному оперативному вмешательству, которое предпочтительно выполнять эндоскопически.

 

Таким образом, основной вопрос при лечении ОХП – это сроки оперативного вмешательства, решение которого, несомненно, зависит от формы ОХП. Объём и характер оперативного вмешательства при ОХП в каждом конкретном случае должен быть строго аргументированным – прежде всего фазой заболевания, патоморфологическими изменениями в ЖП и ПЖ, возможными осложнениями.

 

Лечение ОХП может быть успешным только в том случае, если удаляется патологический очаг (ЖП, камни), создается свободный отток желчи. С.И. Леонович и соавт. считают, что при сочетании деструктивного панкреатита и острого холецистохолангита хирургическое лечение включает раннюю холецистэктомию с санацией и наружной декомпрессией билиарного тракта с целью купирования явлений острого холангита и предупреждения эндогенного билиарного инфицирования ПЖ. При этом раннее, в течение первых дней, восстановление проходимости желчных протоков и протока ПЖ с комбинированным (системным и местным) введением ингибиторов протеаз и антибиотиков, постоянным промыванием холедоха и сальниковой сумки, является эффективным способом лечения ОХП.

 

Холецистэктомия (ХЭ) рассматривается как патогенетический метод хирургического лечения ОХП. Однако холецистэктомия в некоторых случаях увеличивает риск развития панкреатита из-за рубцового стенозирования конечного отрезка общего желчного протока.

 

Характер оперативного вмешательства на ПЖ зависит от фазы патологического процесса в ней, и манипуляции должны быть минимальными, так как радикальные операции на ПЖ при ОХП значительно повышают степень операционного риска. широкое внедрение в 80-х гг. малоинвазивных и в 90-е гг. видеолапароскопических методов внесли существенные коррективы в хирургическую тактику при ОХП.

 

По мнению авторов, основными элементами оперативного лечения ОХП являются: лапароскопическая холецистэктомия, дренирование общего желчного протока, дренирование брюшной полости с обязательным дренированием сальниковой сумки через Винслово отверстие или через желудочно – ободочную связку. По сообщениям авторов «золотым стандартом» в лечении острого панкреатита желчекаменной этиологии считается ЭПСТ как первый этап лечения. Обоснованием указанной тактики служит микролитиаз, обнаруживаемый в 35% случаев.

 

В группе пациентов с предполагаемым тяжёлым течением острого билиарного панкреатита, при выполнении ЭРХГ и ЭПСТ, отмечается снижение летальности, а ЭПСТ считается безопасной и приемлемой альтернативой холецистэктомии, направленной на предотвращение повторных атак панкреатита. Помимо ЭПСТ, для удаления конкрементов из желчных протоков может использоваться и интраоперационная холедохолитотомия, производимая лапароскопически либо путём открытого вмешательства на протоке. Использование лапароскопической холедохотомии технически сложнее по сравнению с ЭПСТ, но такой вариант восстановления проходимости желчных путей позволяет сохранить сфинктерный аппарат БДС.

 

Учитывая ряд негативных моментов, связанных с ЭПСТ, высказывается достаточно сдержанное мнение в отношении данного метода. Так, некоторые авторы, предлагают считать наличие ОХП показанием к срочному оперативному вмешательству, которое предпочтительнее выполнять лапароскопически. При этом в условиях ОХП достаточным объёмом оперативного пособия является холецистэктомия с декомпрессионным дренированием общего желчного протока. Вопрос о необходимости использование РХПГ с возможной ЭПСТ, следует решать в плановом порядке после стихания острых воспалительных явлений по результатам контрольной фистулографии. С этим согласуется и другие авторы, что при необходимости, удаление конкрементов из дистальных отделов холедоха, коррекция морфологических изменений дистального отдела общего желчного протока может осуществляться в «холодном периоде».

 

Вопросы использования выше рассмотренных методов в лечении холедохолитиаза, провоцирующего ОХП, ещё недостаточно изучены и однозначная оценка их эффективности, по-видимому, ещё преждевременна. Авторы большинства работ отмечают значительное преимущество эндовидеохирургии перед традиционной лапаротомией при сочетанном поражении ЖП и ПЖ, обусловленное её малой инвазивностью и широтой спектра доступной оперативной помощи.

 

В заключении можно отметить, что, несмотря на различия в тактике ведения больных с ОХП, различных методиках, применяемых при лечении указанной группы пациентов, все авторы сходятся мнением по следующим моментам:

  1. При лечении больных с ОХП, особенно билиарной природы, залогом является санация желчных путей, производимая в экстренном либо отсроченном порядке;
  2. Наличие признаков билиарной гипертензии является прямым показанием к проведению декомпрессивных вмешательств, целью которых является предупреждение прогрессирования деструктивных изменений в ПЖ.
  3. Дальнейшие перспективы развития хирургии билиарно-панкреатической зоны, в т.ч. при ОХП, связаны, в частности, с более широким применением методов эндоскопической диагностики и малоинвазивной хирургии.
  4. В настоящее время отсутствует единый алгоритм лечения больных с ОХП, спорными остаётся тактика консервативного и хирургического лечения больных.

 

Ё.Б. Ёров, Н.Д. Мухиддинов

2014 г.

Магнитскому подобрали удобный диагноз – Ведомости

Адвокаты юриста инвестиционного фонда Hermitage Capital Management Сергея Магнитского, который скончался во время следствия, получили официальное заключение о смерти своего подзащитного. Из него следует, что смерть наступила от сердечной недостаточности, вызванной кардиомиопатией (дистрофическое изменения тканей сердца). Документ подписан врачом столичного морга №11 Анной Борзовой.

Ранее сообщалось, что Магнитский страдал панкреатитом (летальность в острой фазе – 30%), но тюремные врачи отказались его лечить, признав «годным» к следственным действиям (Магнитский находился под арестом около года по обвинению в налоговых преступлениях). Но представитель Следственного комитета МВД сообщил «Ведомостям», что Магнитский не жаловался на состояние здоровья и их нет в уголовном деле. Официальный диагноз подтверждает это заявление.

Врач и друг Сергея Магнитского Тимур Гусейнов заявил в эфире “Эха Москвы”, что тот никогда не жаловался на сердце. А вот холицистопанкреатит ему диагностировали даже тюремные врачи (адвокат получил официальное заключение). “У меня нет сомнений, что причиной смерти Сергея было осложнение холецистопанкреатита после последнего суда, – пишет Гусейнов в своем блоге (http://dr-timur.ru/node/263). – Это очень тяжелое осложнение, требующее экстренной операции и интенсивной терапии. Без своевременного оказания медицинской помощи, события развиваются катастрофически быстро. Такая помощь ему не была оказана, поэтому в официальном заключени, скорее всего будет фигурировать более “удобный” диагноз.»

“Нам трудно оценить насколько близок данный диагноз к реальности, – говорит представитель Hermitage Capital. – Но родственники и адвокаты Сергея обращались с ходатайством о включении независимого эксперта в состав группы специалистов, проводивших вскрытие, в чем им было отказано. Далее они обратились в следственный комитет Преображенской прокуратуры с просьбой разрешить провести независимое от следствия повторное вскрытие и судебно-медицинскую экспертизу. В этом им также было отказано. В то же самое время судебно медицинский морг № 11 заявил родственникам, что поскольку у них не работают холодильники, они не могут обеспечить температуру ниже 2 градусов, и как следствие не гарантируют сохранность тела Сергея, поэтому тело необходимо забрать немедленно для захоронения. Все эти факты могут свидетельствовать о желании скрыть истинную причину смерти Сергея Магнитского. Именно поэтому родственники, близкие и его коллеги требуют публичного и открытого расследования причин смерти Сергея и наказания тех, кто виновен в его гибели. “

Малоинвазивное хирургическое лечение острого холецистопанкреатита у пациентов старше 60 лет Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

дические рекомендации / Ю.В.Первушин, Т.П. Бондарь. -Ставрополь, 2004. – С.64.

12. Понкратов, П.А. Пути улучшения результатов лечения больных острым аппендицитом / П.А. Понкратов // Успехи современного естествознания. – 2003. – №6. – С.32-36.

13. Ротков, И.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците / И.Л. Ротков. – М.: Медицина, 1988. – С.203.

14. Русанов, А.А. Аппендицит / А.А. Русанов. – Л.: Медицина, 1979. – С173.

15. Седов, В.М. Аппендицит / В.М. Седов. – СПб.: ООО ЭЛБИ, 2002. – С.228.

16. Сорока, А.К. Лапароскопическая аппендэктомия / А.К. Сорока, А.Н. Курицин, В.К. Семенцов // Эндоскопическая хирургия. – 2005. – №1. – С.184.

17. Novel serum inflammatory markers in acute appendicitis / H. Paajanen, A. Mansikka, M. Laato, R.Ristamaki, K. Pulkki, S. Kostiainen. Scand J Clin. Lab Invest. – 2002. – Vol.62.-№8. – P.579-584.

УДК 616.344-07(045)

МАЛОИНВАЗИВНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТОПАНКРЕАТИТА У ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕ 60 ЛЕТ

А.Л. Чарышкин – ГОУ ВПО Ульяновский государственный университет, доцент кафедры госпитальной хирургии, доктор медицинских наук; О.В. Мидленко – ГОУ ВПО Ульяновский государственный университет, доцент кафедры госпитальной хирургии, кандидат медицинских наук; И.И. Мидленко – Министерство здравоохранения Ульяновской области, главный хирург; Е.Г. Евтушенко – ГУЗ Областная больница №2, заведующий хирургическим отделением, г.Ульяновск; В.Ю.Щеголев – МУЗ Ульяновская городская клиническая больница скорой медицинской помощи, врач-хирург; А.В. Смолькина – ГОУ ВПО Ульяновский государственный университет, доцент кафедры госпитальной хирургии, кандидат медицинских наук. E-mail: [email protected]

С 1998 по 2007г. в клинике госпитальной хирургии Ульяновского госуниверситета на базе хирургических отделений МУЗ УГКБСМП больным с желчнокаменной болезнью выполнено более 2000 лапароскопических холецистэктомий, 154 путем минилапаротомии, 173 путем традиционной лапаротомии. Малоинвазивное хирургическое лечение острого холецистопанкреатита у пациентов старше 60 лет из минидоступа целесообразно улиц с высокой степенью операционно-анестезиологического риска.

Ключевые слова: острыйхолецистопанкреатит, малоинвазивное хирургическое вмешательство, пациенты старше 60 лет.

LOW-INVASIVE SURGICAL TREATMENT OF ACUTE CHOLECYSTOPANCREATITIS IN PATIENTS OVER 60

A.L. Charyshkin – Ulianovsk State University, Department of Hospital Surgery, Assistant Professor, Doctor of Medical Science;

O.V. Midlenko – Ulianovsk State University, Department of Hospital Surgery, Assistant Professor, Candidate of Medical Science; I.I. Midlenko – Ulianovsk Ministry of Health, Head Surgeon; E.G. Evtushenko -Ulianovsk Regional Hospital № 2, Head of Surgery Ward; V.Yu. Schyogolev -Ulianovsk City Clinical Emergency Hospital, Surgeon; A.V. Smolkina – Ulianovsk State University, Department of Hospital Surgery, Assistant Professor, Candidate of Medical Science. E-mai: [email protected]

Since 1998 to 2007 in the clinic of hospital surgery (based on surgical wards) of Ulianovsk State University the following types of surgical treatment of patients with cholelithic disease were carried out: more than 2000 laparoscopic cholecystectomies, 154 mini-laparotomies and 173 traditional laparatomies. Low-invasive surgical treatment of acute cholecystopancreatitis of patients over 60 years due to miniacess is advisable for persons with high degree of operationally anesthetic risk.

Key words:acute cholecystopancreatitis, low-invasive surgical treatment, patients over 60.

За последние годы существенно возросло число больных острым холецистопанкреатитом, среди которых преобладают пациенты старше 60 лет. Несмотря на большие возможности современной хирургии и новые медицинские технологии летальность остается на прежнем уровне 3-7% и не имеет тенденции к снижению. При деструктивных формах острого холецистопанкреатита летальность имеет рекордно высокие цифры от 20% – 35%. У лиц пожилого и старческого возраста по данным разных авторов летальность составляет от 30%-80% [3,4]. Основными причинами летальных исходов, как правило, являются: сердечно-сосудистая недостаточность (30-35%), печеночно-почечная недостаточность (23-25%), тромбоэмболии (14-16%). Летальность в старших возрастных группах в 2-4 раза превышает таковую у молодых больных. С внедрением в практику малоинвазивных хирургических технологий появились возможности значительно снизитьэти показатели.

В последнее десятилетие широкое развитие получили малоинвазивные вмешательства в хирургии ЖКБ [2]. В ведущих хирургических клиниках до 95%

операций по поводу ЖКБ и ее осложнений выполняются при помощи видеолапароскопии или минилапаротомии. И тот, и другой метод имеет свои преимущества и недостатки.

Напряженный пневмоперитонеум при видео-ла-пароскопической операции приводит к нарушению сердечно-сосудистой деятельности, сдавлению диафрагмы, ведущему к уменьшению остаточной емкости легких и развитию гиперкапнии, сдавлению венозных стволов забрюшинного пространства, сопровождающемуся нарушением циркуляции крови в нижних конечностях и увеличением вероятности тромбообразования. Положение Фовлера с углом наклона 45° существенно усугубляет венозный стаз. Эти и некоторые другие особенности видеолапарос-ко- пических операций ограничивают их применение в ряде клинических ситуаций, особенно ургентных.

Приемы оперирования из минидоступа практически не отличаются от традиционных. Основным недостатком метода является ограниченный обзор брюшной полости.

У больных пожилого и старческого возраста с острым холецистопанкреатитом в сочетании с тяжелыми сопутствующими заболеваниями не всегда удаются радикальные операции с использованием малоинвазивных методик. Поэтому даже в наши дни не стоит сбрасывать со счетов такую давно известную операцию, как холецистостомия. Порой только она оказывается спасительной для самых ослабленных больных.

Одной из основных причин неблагоприятных исходов хирургического лечения больных гериатрической группы является наличие тяжелой сопутствующей патологии, нередко в стадии декомпенсации.

Материалы и методы исследования. На первом этапе хирургического лечения мы проводим активную предоперационную подготовку с коррекцией сопутствующей патологии. Диагноз острого холецистопанкреатита ставится на основании клиники в сочетании с данными лабораторного и ультразвукового исследований. Предоперационная подготовка начинается с проведения управляемой новокаиновой денервации грудного симпатического ствола (УНДСС), разработанной нами на кафедре госпитальной хирургии УлГУ [1]. Блокада ретроплеврального пространства проводится на уровне ТИ8-ТИ9, что позволяет длительно блокировать группу симпатических ганглиев, участвующих в образовании большого и малого левых чревных нервов, отвечающих за симпатическую иннервацию поджелудочной железы (рис.1).

Затем проводим патогенетическую терапию: ин-гибиторы протеаз, сандостатин, Н-2 гистаминобло-каторы, спазмолитики, коррекцию водно-электролитных нарушений, сопутствующей патологии, снижение уровня эндотоксикоза. На втором этапе осуществляем радикальное оперативное вмешательство в отсроченном порядке в зависимости от состояния больного. Для профилактики и лечения панкреатита в послеоперационном периоде наряду с общепринятой патогенетической терапией проводили управляемую новокаиновую денервацию грудного симпатического ствола. С 1998 по 2007 г. в клинике госпитальной хирургии Ульяновского госуниверситета на базе хирургических отделений МУЗ УГКБСМП больным с ЖКБ выполнено более 2000 лапароскопических холецистэктомий, 154 путем минилапаротомии, 173 путем традиционной лапаротомии. У 1629 (70%) больных холецистэктомия выполнена по экстренным показаниям. Пациентов старше 60 лет было 907 человек, что составило 39 %, из них с острым холецистопанкреатитом 343 (14%) пациента. Возраст больных в группах в среднем составил 73,1± 0,82 года. В 100% случаев пациенты имели два и более сопутствующих заболеваний. Мы провели сравнительный анализ оперативных вмешательств у 182 больных старше 60 лет.

Пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от оперативного доступа. Первая группа -67 больных, оперированных из традиционного оперативного доступа. Вторая группа – 54 пациента, оперированных из минидоступа с помощью набора инструментов «Мини-Ассистент» М.И. Прудкова, 20 больных в данной группе оперированы из минидоступа с помощью «Универсального рамочного ранорасширителя» (рис.10 см, что позволяет применять его для сверхмалых, малых, средних и больших доступов, обеспечивая тем самым достижение технического результата.

Результаты исследования. Малоинвазивное хирургическое вмешательство обеспечило раннюю активизацию больных во второй и третьей группах уже в первые сутки. Полностью болевой синдром купировался в первой группе на 5,4 ± 0,2 сутки, во второй группе на 2,6 ± 0,3 сутки, в третьей группе на 2,2 ± 0,3 сутки, р < 0,05. Уровень амилазы крови достоверно снижался и нормализовался на 6,1 ± 0,3 сутки в первой группе, во второй группе на 3,4 ± 0,2 сутки, а в третьей группе на 3,1 ±0,3 сутки, р < 0,05. Продолжительность пребывания больных первой группы в стационаре составила 12,4 ± 0,5 сутки, во второй группе – 7,4 ± 0,3 сутки, а в третьей группе -6,1 ± 0,2 сутки, р < 0,05.

При выполнении традиционной холецистэктомии послеоперационные осложнения возникли у 44,8 % больных: эвентрация – 7,5 %; поддиафраг-мальный абсцесс – 6 %; нагноение послеоперационной раны – 11,9 %, пневмонии – 8,9 %, панк-реонекроз – 10,4 %.

После выполнения минилапаротомии в послеоперационном периоде у 9,3 % больных имелись следующие осложнения: несостоятельность культи пузырного протока и желчеистечение – 3,7 %, нагноения послеоперационных ран – 3,7 %, пневмонии -1,9%. При этом конверсии зарегистрированы в анализируемой группе у 5,6 % больных.

После видеолапароскопии осложнения были у 14,8 % больных: повреждение холедоха, послеоперационное желчеистечение – 3,3 %, несостоятельность культи пузырного протока – 1,6 %, резидуальный холедохолитиаз – 3,3 %, сопровождающийся механической желтухой; панкреонек-роз – 6,6 %.

Послеоперационная летальность в первой группе составила 15,1% пациентов: острая сердечно-сосудистая недостаточность – 7,5 %, эндогенная интоксикация – 6,1 %, тромбоэмболия легочной артерии – 1,5 %. Послеоперационной летальности во второй группе не было. В третьей группе она составила 3,2 % пациента: острая сердечно-сосудистая недостаточность – 1,6 %, тромбоэмболия легочной артерии -1,6%.

Таким образом, у больных с острым холецистопанкреатитом старше 60 лет оперативное лечение из традиционного лапаротомного доступа показано при наличии распространенного перитонита. Во всех остальных ситуациях у пациентов с острым холецистопанкреатитом пожилого и старческого возраста

показано малоинвазивное хирургическое вмешательство после проведения комплексной предоперационной подготовки.

Выводы:

1. Малоинвазивное хирургическое лечение острого холецистопанкреатита у пациентов старше 60 лет из минидоступа целесообразно у лиц с высокой степенью операционно-анестезиологического риска.

2. Применение в комплексном лечении острого холецистопанкреатита у больных пожилого и старческого возраста УНДСС грудного симпатического ствола позволило быстрее на 3 дня купировать болевой синдром, снизитьуровеньамилазы крови.

3. Оперативное лечение острого холецистопанкреатита малоинвазивным методом снижает послеоперационные осложнения на 35,5 %, летальность – до 3,2 %.

Симпатическая

Соединительная ас

Гамг лий заднего корт

Ретроплевральное

пространство

Задний пвроичный ствол Можреберный не

Рис.1. Схема ретроплевральн°г° пространства Рис. 2. Универсальный рамочный ранорасширитель

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Кузнецов, И. А. Длительная сегментарная новокаино-вая блокада левого грудного симпатического ствола в комплексном лечение больных острым панкреатитом / И. А. Кузнецов: Дис…. канд. мед. наук. – Самара, 1997.

2. Миллер, М. С. Применение малоинвазивных технологий при лечении панкреонекроза у больных пожилого и старческого возраста / М. С. Миллер: Автореф… . канд. мед. наук. – Красноярск, 2004.

3. Панкреонекроз: актуальные вопросы классификации, диагностики и лечения / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд и др. Consilium-medicum. – 2000. – Т. 2.-№7. – С. 293 — 298.

4. Шеянов, Д. С. Особенности клинического течения и лечебной тактики при остром панкреатите у пациентов старшей возрастной группы / Д. С. Шеянов: Автореф. … канд. мед. наук.. – Спб., 2003.

оос€€Зф*ГЗЗЗсо

на заметку

Сотрудниками Саратовского государственного медицинского университета получены патенты:

1. № 2329006 Способ определения центрального соотношения челюстей у больных с тремором жевательных мышц при нефиксированном прикусе/ Л.А. Гооге, С.Н. Сальникова, И.И. Шоломов, В.Н. Сальников.

2. № 2332245 Способ лечения повреждений нижнего альвеолярного нерва при переломах нижней челюсти/ А.В. Лепилин, Н.Л. Ерокина, И.И. Шоломов, Г.Р. Бахтеева.

Хирургическое лечение острого холецистопанкреатита

Хирургическое лечение острого холецистопанкреатита

MedLiner.narod.ru

Хирургическое лечение острого холецистопанкреатита

Н.П. Агафонов, В.П. Башилов

Острый холецистит занимает одно из первых мест в структуре экстренной госпитализации в хирургические стационары. И если по поводу острого калькулезного холецистита у пациентов с невысокой степенью операционного риска есть единое мнение о тактике лечения заболевания (таких больных оперируют в ближайшие 24-48 часов пребывания в стационаре после проведения консервативной терапии, являющейся в случае ее неэффективности предоперационной подготовкой), то по поводу лечения пациентов, страдающих острым холецистопанкреатитом, консенсуса среди хирургов нет. Большинство, рассматривая острый холецистопанкреатит как осложнение желчнокаменной болезни, тем не менее, предлагает подходить к лечению этого сочетанного заболевания так же, как к острому панкреатиту другой этиологии, то есть отдают предпочтение консервативным методам лечения.

Мы проанализировали результаты обследования и лечения 636 больных с клиническим диагнозом острый холецистопанкреатит, госпитализированных в Центральную клиническую больницу за период с 1986 по 1998 год.

Среди обследованных нами больных были лица обоего пола в возрасте 20-90 и более лет (табл. 1). Как видно из таблицы, женщины болеют холецистопанкреатитом в 2 раза чаше мужчин, что обусловлено большим распространением желчнокаменной болезни среди женщин.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст,
лет
Мужчины Женщины Всего больных
абс.%абс.%абс.%
20-2960,94 6 0,94
30-39 6 0,94 8 1,26 14 2,2
40-49274,25385,97 65 10,22
50-59 22 3,46 85 13,36 107 16,82
60-697912,4210316,20 182 28,62
70-7951 8,02 109 17,14 160 25,16
80-89233,626810,69 91 14,31
свыше 90 6 0,94 5 0,79 11 1,73
Всего…21433,6542266,35 636 100

Внедрение в клиническую практику ультразвукового исследования (УЗИ) позволило значительно улучшить диагностику заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны. УЗИ выполнялось всем больным сразу же при поступлении в стационар, что позволило установить диагноз у 591 (92,92%) больного. УЗ-признаки острого холецистопанк-реатита представлены в табл. 2.

Таблица 2

Ультразвуковые признаки острого холецистопанкреатита

УЗ – признакиАбсолютное
число
наблюдений
% от общего
числа
больных
Конкременты в желчном пузыре,
в том числе:
мелкие (до 0,5 см)
от 0,5 до 1 см
511

156
195

80,35

24,53
30,66

Акустически неоднородное содержимое желчного пузыря52 8,18
Холестероз слизистой желчного пузыря314,87
Увеличение размеров желчного пузыря386 60,69
Утолщение стенки желчного пузыря20732,55
Двойной контур стенки желчного пузыря 143 22,48
Расширение холедоха8313,05
Подозрение на конкременты холедоха 32 5,03
Увеличение размеров поджелудочной железы29145,75
Признаки отека парапанкреатической клетчатки87 13,68
Уплотнение ткани поджелудочной железы31249,06
Снижение эхогенности 43 6,76
Наличие свободной жидкости в брюшной полости518,02

Наличие мелких конкрементов, неоднородной желчи и холестериновых микролитов выявлено у 434 больных, что составило 68,24% от общего числа больных.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) выполнена 217 больным. Показанием для нее служили: анамнестические указания на язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, отсутствие объективного обследования желудка и двенадцатиперстной кишки в течение года, рвота с примесью солянокислого гематина, так называемой “кофейной гущи”. Целью исследования являлось исключение обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, опухолевого поражения желудка, а также уточнение возможного источника кровотечения. При эндоскопическом исследовании особенно важна информация о состоянии зоны большого дуоденального сосочка (БДС). В 107 случаях был выявлен папиллит, что косвенно указывает на повреждение БДС, возможно, мигрировавшим через него конкрементом. При первичном исследовании, кроме того, важно оценить технические возможности выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ).

При исследовании биохимических показателей сыворотки крови у всех 636 больных выявлено повышение уровня амилазы от 252 до 6378 ЕД/л, у 471 (74,06%) пациента отмечено повышение уровня билирубина, преимущественно за счет прямой фракции, в сочетании с умеренной гиперферментемией, что является в определенной степени свидетельством холестаза.

Всем 495 пациентам, которым была показана операция, выполнялась интраоперационная холангиография. В 271 (54,75%) случае выявлен заброс контрастного вещества в проток поджелудочной железы при интраоперационной холангиографии. В то же время в 50 (10,10%) случаях, когда заброс контрастного вещества в протоки поджелудочной железы на интраоперационной холангиограмме не обнаружен, он выявлялся при фистулографии, производимой через 7-11 суток после операции. Таким образом, при помощи интраоперационной холангиографии и/или послеоперационной фистулографии у 321 (64,85%) больного был выявлен рефлюкс контрастного вещества в проток поджелудочной железы, что является объективным подтверждением наличия “общего канала”. Отсутствие рефлюкса контрастного вещества в проток поджелудочной железы при интраоперационной холангиограмме может наблюдаться вследствие отека головки поджелудочной железы, что повышает давление в протоковой системе последней, и условия к забросу желчи в панкреатические протоки появляются в послеоперационном периоде при разрешении отека головки поджелудочной железы. Обобщенные результаты рентгенологического исследования желчных протоков представлены в табл. 3.

Таблица 3

Данные рентгенологического исследования желчных протоков

Вид исследованияНаличие заброса
контрастного вещества
в проток
поджелудочной железы
Только интраоперационная холангиография271 (54,75%)
Только фистулография 185 (37,37%)
Интраоперационная холангиография
+ фистулография
135 (27,27%)

Особо следует отметить, что при проведении рентгенологических исследований мы старались избежать заброса контрастного вещества в протоковую систему поджелудочной железы, чтобы исключить спровоцированное самой манипуляцией усугубление течения острого панкреатита.

Таким образом, при анализе полученных результатов мы склоняемся к выводу, что микролитиаз и наличие “общего канала” являются основными условиями для сочетанного поражения желчного пузыря и поджелудочной железы.

До 1997 года мы придерживались так называемой активно-выжидательной тактики ведения больных с острым холецистопанкреатитом. Суть ее заключалась в том, что преимущество отдавалось консервативной терапии, а показаниями к оперативному лечению служили:
– деструктивный холецистит;
– деструктивный панкреатит;
– перитонит;
– выраженная желтуха;
– прогрессивное ухудшение общего состояния больного.

Подобная тактика использовалась у 605 больных, что составило 95,13% от общего числа обследованных. Из 605 больных 49 (8,10%) оперированы в ранние сроки (в 1-3 сутки от начала заболевания).

Показанием к операции служила неэффективность или малая эффективность проводимого консервативного лечения. Всем больным данной группы выполнена холецистэктомия, дренирование холедоха, кроме того 5 пациентам была выполнена холедохолитотомия, а 11 больным с панкреонекрозом – дренирование сальниковой сумки. В пользу подобной хирургической тактики при остром холецистопанкреатите, т.е. Холецистэктомия с наружным дренированием желчных протоков, высказывается большинство отечественных хирургов [1-3]. По сообщениям зарубежных авторов так называемым “золотым стандартом” в лечении острого панкреатита желчнокаменной этиологии считается ЭПСТ как первый этап лечения [4-5]. Обоснованием данной тактики служит микролитиаз, обнаруживаемый в 35% случаев. Однако следует отметить ряд негативных моментов: 1) после экстренной ЭПСТ в 8% случаев возникают осложнения, в том числе около 2% составляют летальные исходы; 2) нарушение сфинктерного аппарата протоковой системы небезразлично для пациентов, особенно в ситуациях высокого слияния желчевыводящих протоков и протоков поджелудочной железы, что может вести к развитию хронического панкреатита за счет заброса дуоденального содержимого в протоковую систему; 3) ЭПСТ может привести в последующем к рубцовой стриктуре терминального отдела протоков, что в свою очередь ведет к развитию хронического воспалительного процесса в поджелудочной железе.

415 (68,60%) больных (1-я группа) оперированы в более поздние сроки от поступления, после полного купирования клинических проявлений холецистопанкреатита и нормализации уровня амилазы крови. У 30 пациентов данной группы выявлен холедохолитиаз (1а группа). Этим пациентам выполнена холецистэктомия, холедохолитотомия. Кроме того, 21 больному выполнено дренирование холедоха по Холстеду, а у 9 больных холедох дренирован по Керу. У 201 больного при отсутствии изменений на холангиограмме оперативное вмешательство ограничивали только холецистэктомией (1б группа). 184 больным (1в группа), кроме холецистэктомии, было выполнено наружное дренирование холедоха по Холстеду (у 130 больных на интраоперационной холангиограмме отмечен затрудненный сброс контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку, а у 54 – дренирование общего желчного протока выполнено несмотря на удовлетворительные результаты рентгенологического исследования). В этих группах нами проведен сравнительный анализ течения послеоперационного периода. В группе 16 у 32 (15,92%) больных отмечалась амилаземия, а у 10 (4,98%) пациентов – послеоперационный панкреатит. В группе 1в лишь в 9 (4,89%) случаях отмечалась непродолжи-тельная амилаземия (табл. 4).

Таблица 4

Течение послеоперационного периода у больных холецистопанкреатитом, оперированных после стихания воспалительного процесса

ОперацияВсегоАмилаземияПанкреатит
Холецистэктомия + холедохолитотомия
+дренирование холедоха (группа 1а)
304 (13,33%)1 (3,33%)
Холецистэктомия (группа 16) 201 32 (15,92%)10 (4,98%)
Холецистэктомия + дренирование холедоха (группа 1в)1849 (4,89%)

При ретроспективном анализе операционных находок мы не выявили связи острого панкреатита с деструктивным холециститом, даже такие состояния, как эмпиема желчного пузыря, перепузырные абсцессы не сопровождались значительным воспалением поджелудочной железы. В 11 случаях при фистулографии была выявлена стойкая стриктура терминального отдела холедоха, которая в 5 наблюдениях сочеталась с наличием резидуальных мелких конкрементов, не обнаруженных на интраоперационной холангиограмме. Этим больным проведена ЭПСТ, а наличие разгрузочного дренажа холедоха являлось страховкой от рецидива панкреатита. Кроме того, мы обратили внимание на некоторые факторы, способствующие развитию послеоперационного панкреатита:

1. Послеоперационный парез желудочно-кишечного тракта, приводящий к повышению давления в двенадцатиперстной кишке;

2. Спазм сфинктера Одди;

3. Наличие в общем желчном протоке сгустков желчи, хлопьев и мелких конкрементов, не обнаруженных при рентгенологическом исследовании.

Вышесказанным объясняется довольно большой процент послеоперационной амилаземии (15,92%) и случаи острого панкреатита с четкими клиническими проявлениями (4,98%) в послеоперационном периоде в группе больных без дренирования желчных протоков.

С 1997 года мы начали отходить от принятой до этого тактики ведения больных. В течение 1997-1998 гг. 31 пациент был прооперирован с той или иной степенью отступления от стандартных схем объема и сроков оперативного вмешательства (2-я группа).

Из этой группы 19 пациентов с острым холецистопанкреатитом были оперированы в ближайшие 24 часа после поступления “открытым” хирургическим методом (2а группа). Консервативная терапия у них начиналась в полном объеме сразу после поступления, но рассматривалась в большей степени как предоперационная подготовка. У всех больных диагностирован острый отечный панкреатит, ферментативный холецистит, местный прободной перитонит. Больным этой группы выполнена холецистэктомия, дренирование холедоха по Холстеду. Послеоперационный период протекал гладко. Лишь у одного больного отмечен, не потребовавший оперативного вмешательства, желчный затек после удаления дренажа холедоха. Все больные выписаны в сроки 10-14 дней после операции в удовлетворительном состоянии.

12 пациентам этой группы проведено оперативное вмешательство с использованием малоинвазивных методик (26 группа). Была применена оригинальная техника лапароскопического дренирования холедоха через культю пузырного протока.

Упоминаний о подобной оперативной методике в доступной нам литературе обнаружено не было, поэтому ниже приводим достаточно подробное ее описание.

В брюшную полость вводили 4 троакара в стандартных точках (10 мм троакары в околопупочной области и эпигастральной области, два 5 мм троакара в правом подреберье). Операцию начинали с пунктирования желчного пузыря в области дна. Этой манипуляцией преследовали две цели: профилактику миграции мелких конкрементов через пузырный проток в холедох и облегчение манипули-рования в области шейки желчного пузыря. После этого производили препарирование шейки желчного пузыря. Особенностью этого этапа операции являлось то, что в условиях “стекловидного” отека, который наблюдался в 100% случаев, отмечалась недостаточная коагуляция мелких сосудов при обычной экспозиции коагулятора. Коагуляция мелких сосудов осуществлялась более продолжительно, критерием служило прекращение эффекта “закипания” жидкости, после чего в режиме резания рассекали ткани коагулированного участка. Производили выделение пузырного протока, который клиппировали в проксимальной части. Ниже клипа пузырный проток вскрывали приблизительно на треть его диаметра. Диссектором проверяли наличие конкрементов в пузырном протоке. У 4 пациентов при подобной манипуляции удалены 1-4 конкремента из пузырного протока. Далее ниже и латеральное среднего троакара в правом подреберье через отдельный прокол передней брюшной стенки в брюшную полость вводили 2 мм (7 случаев) или 5 мм (2 случая) троакар для проведения дренажа в холедох, диаметр троакара зависел от диаметра пузырного протока. Конец дренажной трубки захватывали зажимом и выводили на переднюю брюшную стенку через эпигастральный троакар, обвязывали кетгутом на атравматической игле, затем погружали в брюшную полость. Заднюю стенку пузырного протока прошивали. Дренаж проводили через пузырный проток в холедох и фиксировали завязыванием кетгута. Герметизацию пузырного протока осуществляли дополнительной лигатурой. Пузырный проток полностью пересекали и дальше выполняли лапароскопическую холецистэктомию. Дренаж холедоха открывали сразу же после дренирования; в 4 наблюдениях отмечали отхождение мелких конкрементов по дренажу.

В 3 случаях, когда эндоскопическое дренирование холедоха было технически невозможно из-за выраженных воспалительных изменений в области шейки желчного пузыря, выполнялась лапароскопическая холецистэктомия и минилапаротомия для дренирования холедоха по Холстеду. Желчный пузырь фиксировался зажимом, проведенным через латеральный троакар. Культю пузырного протока фиксировали зажимом, проведенным через срединный троакар, ниже срединного троакара производили минилапаротомию (до 5 см). Желчный пузырь извлекали. Используя срединный троакар для проведения дополнительного инструмента, а видеокамеру для дополнительного освещения зоны операции, выполняли дренирование холедоха через культю пузырного протока.

Подобная хирургическая техника позволяла минимизировать операционную травму, особенно в области поджелудочной железы, что в условиях острого воспаления последней немаловажно. Лапароскопическая техника также позволяла выполнить полноценную ревизию внутренних органов живота, а в случаях развития перитонита произвести адекватную санацию и дренирование брюшной полости.

У подавляющего большинства пациентов, оперированных в плановом порядке, имел место острый отечный панкреатит (97,8%), и лишь у 2,2% больных во время операции обнаружены очаги стеатонекрозов в большом сальнике как свидетельство перенесенного жирового панкреонекроза. При гистологическом исследовании желчного пузыря в 93% был обнаружен хронический холецистит, в 6,5% – хронический холецистит с обострением и лишь в 3,5% – острый флегмонозный холецистит. Сочетание морфологических форм острого холецистита и панкреатита представлены в табл. 5.

Таблица 5

Сочетание морфологических форм холецистита и панкреатита у пациентов, оперированных в экстренном порядке

Морфологические формы
острого холецистита
Количество
пациентов
Острый
отечный
панкреатит
Жировой
панкреонекроз
Геморрагический
панкреонекроз
Хронический холецистит с обострением34295
Острый флегмонозный и флегмонозно-язвенный холецистит 39 27 8 4
Острый гангренозный холецистит752
Всего . . . 80 61 15 4

Как видно из таблицы, не отмечается достоверной связи деструктивных форм холецистита с деструктивными изменениями поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки. В связи с этим проведен анализ зависимости длительности заболевания и частоты обнаружения деструктивных форм острого холецистопанкреатита.

На основании полученных данных мы пришли к выводу, что в результате миграции желчного конкремента и временной его фиксации в ампуле большого дуоденального сосочка возникает гипертензия в протоковой системе поджелудочной железы и желчевыводяших протоков, вызывая забрасывание желчи в протоки поджелудочной железы. Это в свою очередь ведет к внутрипротоковой активизации ферментов поджелудочной железы. На первом этапе возникает отечный панкреатит с проникновением в брюшную полость выпота, содержащего высокие концентрации активных ферментов поджелудочной железы. Развитие жирового панкреонекроза зависит от сроков экспозиции (нахождения) выпота в брюшной полости, а следовательно, появляется возможность предотвратить развитие жирового панкреонекроза ранним удалением выпота из брюшной полости и декомпрессией желчных протоков, что устраняет патогенетический механизм развития панкреатита. В своих наблюдениях мы только у 4 больных диагностировали геморрагический панкреонекроз, который в 3 случаях локализовался в головке, а в 1 случае были поражены головка и тело поджелудочной железы, причем длительность желчнокаменной болезни с рецидивирующими приступами острого панкреатита у этих больных была от 5 до 10 лет.

Среди оперированных в плановом порядке (после стихания острого приступа холецистопанкреатита) больных (415) холедохолитиаз выявлен у 30 пациентов (7,23%). Этим больным выполнена холедохолитотомия. У пациентов, оперированных в экстренном порядке (80), он выявлен у 15 (18,75%). 7 больным выполнена холедохолитотомия. 4 больным – бужирование терминального отдела холедоха через культю пузырного протока и дренирование холедоха. У этих больных при контрольной интраоперационной холангиограммс теней, подозрительных на конкременты холедоха, не обнаружено. У 4 больных при эндоскопической холецистэктомии и дренировании холедоха через культю пузырного протока на интраоперационной холангиограмме в общем желчном протоке определялись тени, подозрительные на конкременты. У них операция завершена дренированием холедоха. На контрольных фистулографиях, произведенных в послеоперационном периоде, патологии желчных протоков у этих больных не обнаружено. Большая частота конкрементов в желчевыводяших протоках в зависимости от сроков оперативного пособия также свидетельствует в пользу “миграционной” теории возникновения острого холецистопанкреатита.

Таким образом, наличие острого холецистопанкреатита является показанием к срочному оперативному вмешательству, которое предпочтительно выполнять эндоскопически, а в условиях острого холецистопанкреатита достаточным объемом оперативного пособия является холецистэктомия с декомпрессионным дренированием холедоха. Вопрос о необходимости РХПГ с возможной ЭПСТ следует решать в плановом порядке после стихания острых воспалительных явлений, по результатам контрольной фистулографии.

Литература

1. Данилов М. В., Федоров В. Д. Хирургия поджелудочной железы. – М.: Медицина. 1995. – 512 с.
2. Кутя ков М. Г., Ермолаев В. А., Баскаков В. А. // Хирургия. – 1991. – № II. – С. 57-60.
3. Магомедов А. 3. Заболевания желчных путей и их лече-ние. – Махачкала: Дагнигоиздат, 1989. – 176 с.
4. Нестеренко Ю. А., Шаповальянц С. Г., Лаптев В. В., Михайлусов С. В. // Хирургия. – 1994. – № 1. – С. 3-6.
5. Cotton P. В., Vallon A.G. // Br. J. Surg. – 1981. -Vol. 68. – P. 373-377.
6. Hammarstorm L. E., Andersson R., Stridbeck H. et al. // World J. Surg.- 1999.- Vol. 23.- P. 12-16.
7. Neoptolemos J. P. // Br. J. Surg. – 1993. – Vol. 80. -P. 547-553.




Лечение острого холецистопанкреатита катетеризацией круглой связки печени

Лечение острого холецистопанкреатита катетеризацией круглой связки печени

Йо.Б. Ёров Н.Д. Мухиддинов

Кафедра общей хирургии №1 ТГМУ им. Абиценны

Под наблюдением находились 148 больных острым холецистопанкреатитом.В 61,3% эти патологические изменения обнаружены в поджелудочной железе, а в 38,7% – острый холецистит в сочетании с панкреатитом отечного типа, обусловленный тесной взаимосвязью между желчным пузырем и поджелудочной железой.

В зависимости от тяжести патологического процесса в этих органах проводилось консервативное или оперативное лечение. В консервативной терапии у 64 (43,2%) больных под ультразвуковым контролем выполнена канюляция круглой связки печени с введением антибиотиков, спазмолитиков, ингибиторов протеаз.Оперативные вмешательства выполнены 84 (56,7%) больным, которым была выполнена лапароскопическая холецистэктомия с дренированием сальниковой сумки, брюшной полости и канюляцией круглой связки печени.

В условиях хирургического стационара при различных формах острого холецистопанкреатита канюлирование круглой связки печени с использованием смесей препаратов и ингибиторов протеаз является наиболее эффективным, так как значительно быстрее снимает боль, сокращая сроки госпитализации.

Ключевые слова: острый холецистопанкреатит, канюлирование круглой связки печени, лапароскопическая холецистэктомия, дренирование сальниковой сумки.

Скачать файл:


(PDF) Массивная тромбоэмболия легочной артерии с острым холецистопанкреатитом: история болезни

жир, тальк в препаратах наркоманов или амниотическая жидкость. При отсутствии лечения тромбоэмболия легочной артерии

имеет уровень смертности примерно 30%.

Сосудистые осложнения холецистопанкреатита являются основной причиной заболеваемости и смертности

и связаны с кровотечением в результате артериальных эрозий или псевдоаневризм, ишемическими

осложнениями (либо «локальными», либо связанными с отдаленными сосудистыми событиями) и венозными или артериальными

осложнения – особенно тромбоз внутренних органов и ассоциированный с ним варикоз (1-3). Сообщалось, что частота легочной эмболии при остром холецистопанкреатите

встречается очень редко.Огромную роль в развитии наиболее тяжелых его форм и летальных исходов играют тромбогеморрагические осложнения при панкреатите. Итак, мы описали случай массивной

легочной эмболии с острым холецистопанкреатитом.

История болезни

У 60-летней женщины после нагрубания появились боли в верхней части живота. При поступлении у нее не было тошноты и

рвоты, лихорадки, кашля и болей в груди.Больному был поставлен диагноз острый холецистопанкреатит

в Клинике хирургии Университетского клинического центра Тузла. Соответствующие

лабораторных данных при поступлении: лейкоциты 9,7 × 109/л, эритроциты 4,38 × 1012/л,

тромбоциты 259×109/л, амилаза крови 97 ЕД/л, липаза крови 1,172 ЕД/л. , аланинаминотрансфераза 39

ЕД/л, общий билирубин 15,2 мкмоль/л, лактатдегидрогеназа 345 ЕД/л, азот мочевины 2,9 ммоль/л, креатинин сыворотки

74 ммоль/л, калий сыворотки 4.0 ммоль/л, кальций сыворотки 1,92 ммоль/л, натощак

глюкоза крови 8,5 ммоль/л, С-реактивный белок 13,5 мг/л. Пациента лечили антибиотиками

и ингибиторами протонной помпы, и боль в животе немного уменьшилась. Но у больного наступила

прогрессирующая одышка. При осмотре у консультанта при физикальном обследовании

обнаружены следующие признаки: температура 36 °С, частота дыхания 30 вдохов в минуту, частота сердечных сокращений

120 ударов в минуту, артериальное давление 90/60 мм рт. .У больного отмечалась цианопатия

губы, учащенное дыхание. Во всем легком выслушивались грубые дыхательные шумы, в нижних легочных полях с обеих сторон ослаблены дыхательные шумы. Живот плоский и мягкий. Нежность была очевидна в верхней части живота. На животе не было рикошетной болезненности. Печень и селезенка ниже края реберной дуги не были затронуты. Компьютерная томография (КТ) брюшной полости

выявила панкреатит (рис. 1).

Холецистопанкреатит: симптомы, лечение

Все чаще у людей диагностируют острый холецистопанкреатит. Симптомы его схожи с другими желудочно-кишечными заболеваниями. Это связано с влиянием окружающей среды на организм человека, продуктами питания, содержащими ГМО, и частыми стрессами.

Врачи отмечают распространенность этого заболевания, и чаще всего им страдают женщины. Что такое острый холецистопанкреатит (симптомы и лечение)? Это заболевание желчного пузыря и поджелудочной железы.До сих пор врачи точно не установили связь между этими двумя органами, их влияние друг на друга и их одновременное воспаление.

Причины

Причины появления самые разные. Толчком к возникновению заболевания могут служить разного рода бактерии, гельминты, грибки, вирусы печеночного гепатита, возможные катализаторы токсической или аллергической природы.

К возникновению заболевания предрасполагают застой желчи, камни в желчном пузыре, неправильные желчные протоки, патология органов пищеварения, расстройства эндокринной системы.К застою желчи может привести беременность, опущение брюшной полости, пассивный образ жизни, неправильное питание.

Часто основной причиной заболевания является переедание, употребление жирной пищи, чрезмерное употребление алкоголя или воспаление других органов. В основном холецистопанкреатит развивается как самостоятельное заболевание. Проявление заметно на фоне других недугов: гастрита, камней в желчном пузыре, обострения панкреатита или ожирения.

Симптомы заболевания

Холецистопанкреатит Симптомы выражены, тяжелые.Больного мучает тупая, ноющая боль, которая носит окутанный характер, может распространяться с правой стороны под ребра. Как проявляется холецистопанкреатит? Симптомы возникают через три часа после еды. Часто это происходит в тех случаях, когда пища была жирной или острой.

Кроме того, у человека с холецистопанкреатитом симптомы могут проявляться в виде непрекращающейся мучительной рвоты. Может быть вздутие живота, боли в плечевом или правом плече, больной чувствует горечь во рту, появляется отрыжка.Могут быть запоры или, наоборот, расстройство желудка, бессонница.

Обязателен осмотр больного, непосредственно брюшной полости. У больного хроническим холецистопанкреатитом симптомы наблюдаются такие: неприятные ощущения в области желчного пузыря, печень увеличена, при пальпации болезненна. Возможны симптомы Мюсси-Георгиевского, Ортнера.

Как диагностируется хронический холецистопанкреатит? Симптомы часто бывают острыми. Течение заболевания обычно длительное, чередующееся с ремиссией или обострением.

Что такое холецистопанкреатит?

В зависимости от характера течения можно выделить вялотекущий или рецидивирующий, гнойно-язвенный холецистопанкреатит, симптомы которого были описаны выше. При обнаружении всех этих признаков следует обратиться к гастроэнтерологу для детального обследования и установления правильного диагноза.

Лечение назначает врач

. Теперь вы знаете, какие признаки имеет хронический холецистопанкреатит (симптомы).Лечение должен определять врач, самостоятельно назначать терапию нельзя. Обычно больных госпитализируют в хирургическое отделение. В случае перитонита или других тяжелых изменений желчных протоков или поджелудочной железы больного оперируют.

После этого кроме медикаментозного лечения назначают и другие лечебные мероприятия для восстановления пораженных органов.

Хронический холецистопанкреатит, симптомы которого были описаны выше, при осложнениях обычно требует внеплановой, срочной операции.Если операция не требуется, пациенту назначают курс интенсивной медикаментозной терапии. Поможет вылечить острое воспаление в желчном пузыре и поджелудочной железе.

Для достижения хороших результатов необходимо пройти полный медицинский курс. После этого пациенту необходимо детальное обследование больных органов.

Что делать, если диагностирован острый холецистопанкреатит? Лечение проводят в стационаре стационара, под наблюдением врача соответствующего профиля.Если при обследовании выявлены какие-либо изменения, больному назначается плановая операция одновременно на обоих органах. Результат лечения зависит от степени поражения желчного пузыря и поджелудочной железы, стадии развития заболевания и своевременности лечения.

Правильное питание

Что делать при холецистопанкреатите (симптомы)? Лечение должно быть направлено на успокоение воспаленных органов. Вам необходимо здоровое питание, вернее, диетическое. Больному следует исключить из рациона ряд продуктов: копчености, соленья, жареное, необходимо отказаться от консервов, сладостей (особенно содержащих какао).

Врачи рекомендуют в первые дни обострения проводить лечебное голодание, а затем больному перейти на легкие супы. Только после этого – на разрешенную диету. Больному будет полезно есть сырые, вареные или тушеные овощи, рыбу и мясо, приготовленные на паровой бане.

В период выздоровления можно есть кисломолочные продукты: творог, сыр, йогурт. Также полезно есть каши, варить домашний кисель и вводить в рацион фрукты (с минимальной кислотностью).Диетическое питание включает вчерашнюю выпечку пшеничного хлеба, а также это могут быть сухарики, печенье постное, несладкое.

Мясо для приготовления диетических блюд следует брать нежирное. Если вы готовите птицу, то перед тем, как ее съесть, с мяса нужно снять кожу, врачи не рекомендуют его есть.

Народные средства при холецистопанкреатите

Существенную помощь в терапии оказывают отвары трав, которые помогут быстрее пройти курс реабилитации и восстановить воспаленные органы.При грамотном подходе и адекватном лечении можно избежать серьезных заболеваний: сахарного диабета, кист или онкологических заболеваний.

Что делать, если у меня холецистопанкреатит (симптомы) в острой стадии? Актуальным в данном случае будет лечение народными средствами. Для приготовления настойки понадобится по одной чайной ложке полыни и тысячелистника. Сырье нужно залить одним стаканом кипятка и настоять около тридцати минут. Затем каждый день принимать отвар по полстакана четыре раза в день.

Настойка полыни

Настойку можно приготовить: взять полынь, мяту перечную и зверобой (каждой травы по чайной ложке). Залить их двумя стаканами кипятка и дать настояться двадцать минут. Готовый настой принимать натощак по одному стакану два раза в день.

Настойка шалфея

Для следующей настойки возьмите одну столовую ложку шалфея, добавьте к ней две столовые ложки облепихи (предварительно ее измельчив), семена укропа, губку, зубчатку и три столовые ложки зверобоя.зверобой. Столько же листьев черники, льняного семени, по четыре ложки корня лопуха, одуванчика и к этому добавить по пять ложек корней пырея и молодняка.

Смесь хорошо перемешать, затем две ложки залить одним стаканом кипятка, дать настояться два часа. Готовый отвар принимать трижды в день перед едой по полстакана. Продолжительность лечения должна быть не менее двух месяцев без перерыва.

Советы по

Если у человека хронический холецистопанкреатит (симптомы), лечение включает употребление около двух литров негазированной воды.Льняное масло следует принимать для очистки желчного пузыря. По возможности употребляйте больше лимонов или фруктов, содержащих витамин С (апельсины, лайм, грейпфруты), который помогает при воспалении желчного пузыря.

Рекомендуется есть как можно меньше яиц и избегать продуктов, повышающих уровень холестерина. Результат лечения зависит от самого больного. При соблюдении четких правил, специальной диеты и рекомендаций врача реабилитация будет длительной, но с благоприятным исходом.

Необходимо с помощью народных средств снять признаки острого холецистопанкреатита (симптомы).И лекарствами не следует пренебрегать. Правильное восстановление функций организма позволит избежать нежелательных последствий.

Холецистопанкреатит

В последние годы в отечественной и зарубежной литературе появилось большое количество работ, посвященных острому холецистопанкреатиту. Это объясняется, во-первых, растущим числом больных с данной патологией. В стационарах неотложной абдоминальной хирургии удельный вес таких больных составляет 30 %. Во-вторых, это связано с тяжестью течения заболевания, летальность, несмотря на успехи современной анестезиологии и реаниматологии, составляет 10 % и более.
В настоящее время медицинская практика располагает достаточным арсеналом специальных методов исследования для выявления патологии желчевыводящих путей, вызывающей панкреатит. Известно, что холецистопанкреатит, как и панкреатит, может развиваться при дуоденостазах, сосудистых, гиперсекреторных, аллергических, нейротрофических нарушениях и др. Т. о. одна из форм билиарного острого панкреатита, основными причинами его развития являются патологические состояния желчевыводящих путей, сопровождающиеся их повреждение и вызывая одновременное возникновение острого холецистита, протоковой гипертензии и билиопанкреатического рефлюкса, мы назвали билиарным острым холецистопанкреатитом.Этот термин отражает этиологию и патогенез патологических процессов в поджелудочной железе.
И. Поливанов (1965), Kessler, Mieny (1975), Niderle (1976), Ribolic и соавторы (1977), Stulhofer и соавторы (1977) основной причиной острого холецистопанкреатита считают калькулезный и т.н. бескаменный холецистит. Однако конкретных доказательств они не приводят.
Распространенное представление о том, что острый холецистопанкреатит возникает вследствие заброса желчи в панкреатические протоки (Opie, 1903), следует уточнить, так как Lagerfol (1947), Beck с соавторами (1961) доказали невиновность желчи при отсутствии повреждают ацинарные клетки.При поступлении большего количества желчи он проявляет действие ингибитора панкреатических ферментов (Zollinger и соавт., 1954, и др.).
Следовательно, в развитии острого билиарного холецистопанкреатита играют роль и другие причины. Одной из таких причин мы считаем острую травму слизистой оболочки большого сосочка двенадцатиперстной кишки, сопровождающуюся выбросом клеточной цитокиназы, активирующей ферменты железы в зоне повреждения. В дальнейшем развиваются протоковая гиперферментемия и артериальная гипертензия, рефлюкс желчи и ферментов, происходит проникновение инфекции в протоки поджелудочной железы.Возникающая в панкреатических протоках гипертензия, присоединяясь к сосудистому, нервно-трофическому, аллергическому, возможно, гипоксическому и другим компонентам, способствует прогрессированию заболевания.
Большие трудности вызывает диагностика острого билиарного холецистопанкреатита, так как данные литературы об изменениях лабораторных показателей при этом заболевании неоднозначны (Амман, 1976; Серый, Край, 1977, и др.).
Высокая летальность при остром билиарном холецистопанкреатите объясняется тяжестью его течения и отсутствием единых лечебно-тактических принципов, хотя спектр применяемых методов лечения, в том числе хирургических, очень широк.Однако показания к тому или иному виду хирургического вмешательства, особенно при возникновении осложнений, еще предстоит уточнить.

холецистопанкреатит значение на хинди, значение и перевод холецистопанкреатит на хинди : Tezpatrika Dictionary

Теги для записи “холецистопанкреатит”
Что означает холецистопанкреатит на хинди, холецистопанкреатит, что на хинди и английском означает холецистопанкреатит ка хинди матлаб, определение холецистопанкреатита на хинди и английском языках, Что означает холецистопанкреатит на хинди, узнайте значение слова холецистопанкреатит с этой страницы на хинди и английском языках.

Англо-хинди словарь: холецистопанкреатит
Значение и определения холецистопанкреатита, перевод на хинди для холецистопанкреатита с похожими и противоположными словами, представленный www.tezpatrika.com

О словаре английского языка хинди

Tezpatrika.com, Словарь английского языка хинди  поможет вам узнать значение слов из английского алфавита в алфавит хинди.Использование словаря поможет вам проверить перевод на хинди, синонимов, антонимов и похожих слов, которые помогут пополнить словарный запас.

Об английском языке
Одним из самых распространенных языков в мире является английский. Особенно английский язык становится распространенным и связывает людей по всему миру друг с другом. Английский — это второй язык, который изучают большинство людей.

О языке хинди

Языки хинди являются одним из старейших языков, корни которого уходят примерно в 10 век нашей эры.Одним из официальных языков Индии является хинди. На нем широко говорят 10 миллионов человек, проживающих в штатах Северной Индии, таких как Дели, Харьяна, Уттар-Прадеш, Бихар, Джаркханд, Мадхья-Прадеш и некоторые части Раджастхана. Этот словарь с английского на хинди поможет вам улучшить свой хинди, а также английский язык.

Результаты ЭРХПГ и панкреатобилиарного…

Редкие нарушения желчевыводящих путейПожалуйста, выберитеКровоизлияние в желчный пузырь, вызванное псевдоаневризмой пузырной артерииХолецисто-панкреатит, вызванный Ascaris lumbricoidesУспешное эндоскопическое лечение спонтанной перфорации общего печеночного протокаГепатобилиарного фасциолиоза, диагностированного с помощью эндоскопической ретроградной холинографии Узкоспектральная холангиоскопия матери и дочери Эозинофильный холангит, диагностированный эндоскопически Истинная сосудистая аневризма собственно печеночной артерии как редкая причина незлокачественной безболевой желтухи Fasciola hepaticaБилиарный папилломатоз в общем желчном протокеСиндром желчных цилиндров и абсцессы печени, осложняющие комбинированную мультивисцеральную трансплантациюРедкая причина билиарной колики

Редкие заболевания поджелудочной железы Пожалуйста, выберите Редкий случай гемобилии, связанной с аневризмами чревного ствола, печеночной артерии и селезеночной артерииПанкреати c разрыв во время родов, успешно леченный эндоскопическим дренированием. Эпидермоидная киста в интрапанкреатической добавочной селезенке: эндосонография и конфокальная эндомикроскопия необычного кистозного поражения поджелудочной железы. стриктурыПожалуйста, выберитеСаркоидоз, имитирующий холангиокарциномуЭкстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия по поводу камней в почках: необычная причина стриктуры общего желчного протокаЛечение синдрома погребенного бампера с использованием расширителя СавариБыстро прогрессирующий рецидивирующий склерозирующий холангит после операции по поводу псевдоопухоли поджелудочной железыПоздняя стриктура желчных протоков, вызванная ятрогенным повреждением во время лапароскопической микционной холецистэктомии карциномаБольшой ретинированный камень протока поджелудочной железы, вызывающий острый холангитВнутрипротоковая папиллярная карцинома общей желчи КТ с диагнозом тонкоигольная аспирационная аспирация под эндоскопическим ультразвуковым контролемОстрый панкреатит, ассоциированный с нетравматической интрамуральной гематомой двенадцатиперстной кишкиОстрый панкреатит, индуцированный растительными волокнамиГастроскопическое удаление внутрипеченочных камней через большой холедоходуоденальный свищ вызывая рецидивирующий острый панкреатит и имитируя камень поджелудочной железы Синдром отстойника и билиарную аденокарциному через 40 лет после хирургической холедоходуоденальной фистулыПиогенная гранулема общего желчного протока у пациента с холедоходуоденостомиейПероральная холангиоскопия: новый доступ с баллонным энтероскопомХоледоходуоденальная фистула, вызванная холангиокарциномой дистального отдела общего желчного протокаНеобычная картина распространенного ракаПервичная лимфома общего желчного протока на фоне острого панкреатита и холангитаВыявление муцин-гиперсекретирующей опухоли желчных протоков методом прямой пероральной аль-холангиоскопияСпонтанное смещение опухоли желчных протоков у больного гепатоцеллюлярной карциномойТяжелая ишемия желудка после комбинированной склеротерапии кровоточащей язвы желудкаОсновное осложнение после инъекции гистоакрил для эндоскопического лечения кровоточащей пептической язвыПолип внепеченочных желчных протоков, имитирующий билиарное паразитарное заболеваниеРанее не описанная форма внутрипротокового папиллярного новообразования желчи ductНейроэндокринная опухоль внепеченочного желчного протока: опухоль в необычной локализации, визуализируемая при холангиоскопииЭндоскопическое лечение солитарного гамартоматозного полипа внутрипеченочного желчного протока Однооператорная холангиоскопия для диагностики лимфомы желчных протоков: клинический случай и краткий обзор литературы Появления in vivo рака желчного пузыря под увеличительной эндоскопией и конфокальной лазерной эндомикроскопией на основе зонда после эндосонографического дренирования желчного пузыряГастроскопическая петлевая полипэктомия при аденоме пузырного протока: редкое явлениеНеобычный случай рецидива гепатита атоцеллюлярная карцинома в виде неопределенной стриктуры правого внутрипеченочного протока Первичная видеохолангиоскопия внутрипротоковой муцинозной кистозной опухоли желчных протоков пероральная видеохолангиоскопия

Опухоли поджелудочной железыВыберите Внутрипротоковая тубулярная аденома пилорического типа поджелудочной железыЭндоцитоскопия помогает в интраоперационной диагностике карциномы у больного хроническим панкреатитом Скрытый рак головки поджелудочной железы на фоне камней желчного пузыря и общего желчного протока, осложненных острым панкреатитомЭндоскопическое УЗИ (EUS) аспект инвазии луковицы двенадцатиперстной кишки многоочаговым злокачественным внутрипротоковым папиллярным муцинозным новообразованием поджелудочной железы (IPMN) Метастазы плеоморфной карциномы легкого в желудок и поджелудочную железуПервичная перстневидно-клеточная карцинома поджелудочной железы диагностика Эндоскопическая ретроградная биопсия протока поджелудочной железы: клинический случай с иммуногистохимическим исследованием Hemosuccus pancreaticus, вызванного карциномой поджелудочной железы in situ Внешний вид, имитирующий прогрессирующее внутрипротоковое папиллярно-муцинозное новообразование: ловушка в медицинской визуализацииСлучай муцинозной цистаденокарциномы поджелудочной железы со спонтанным разрывом, диагностированным с помощью эндоскопической ретроградной панкреатографии малый сосочек, осложненный многоочаговым внутрипротоковым папиллярным муцинозным новообразованием. Идентификация внутрипротокового папиллярного муцинозного новообразования с помощью эзофагогастродуоденоскопии. Необычное ретроперитонеальное поражение, вызывающее рецидив t острый панкреатит

Хронический панкреатит, аутоиммунный панкреатитВыберитеРедкая и обратимая причина острого расширения протока поджелудочной железыОсобый случай аутоиммунного панкреатита и склерозирующего холангитаХронический панкреатит, вызванный проглатыванием ортодонтического устройства маскируется посттравматической гематомой поджелудочной железы Аневризма селезеночной артерии с кровотечением через фатерову ампулу ямочный синдромХронический панкреатит и холангит, обусловленные отсутствием дуоденального сосочкаДвойной общий желчный проток, визуализированный при холангиоскопии SpyGlassЖелчнокаменная болезнь у больного с анатомической вариацией n пузырного протока Удвоение внепеченочного желчного протока, осложненное холедохолитиазом Аберрантное впадение правого заднего печеночного протока в пузырный проток: очень редко встречающаяся билиарная анатомическая вариация Двойной фатерова сосочек: редкий анатомический вариант Трифуркация печеночного протока с низким сращением, осложненная холедохолитиазом

Желчные камниВыберите «Псевдо» холелитиаз: последствия малоинвазивной холецистэктомии с максимальной неожиданностью – необычный случайВдавление желчного конкремента в стенку двенадцатиперстной кишкиМигрирующий холедохолитиаз, индуцированный хирургическим клипомСимптоматические конкременты в остатке желчного пузыря: редкая причина постхолецистэктомического синдрома и билиарного панкреатитаЭффективная эндоскопическая гольмиевая лазерная литотрипсия в лечение крупного вколоченного камня желчного пузыря в двенадцатиперстной кишке

ПСХ и другие хронические воспалительные заболевания желчевыводящих путейВыберите Вторичный склерозирующий холангит после химиотерапии бевацизумабом и паклитакселом. ansplant пациент Обструкция желчных протоков после имплантации трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтаФормирование псевдоаневризмы печеночной артерии после внутрипротокового желчного протокаТуберкулез поджелудочной железы в виде необычного образования в головкеГигантская ворсинчатая аденома двенадцатиперстной кишки со злокачественными изменениями: необычная причина механической желтухиИсчезающая артериовенозная мальформация поджелудочной железыУспешное лечение травматического пересечения поджелудочной железы с использованием ЭРХПГ-стендирования поджелудочной железы

Острый панкреатитВыберитеЭндоскопическое лечение острого аскаридного панкреатитаОстрый панкреатит, вызванный вклинением юкстапапиллярного дивертикула двенадцатиперстной кишки причина холангитаМиграция спирали в общий желчный проток после эмболизации псевдоаневризмы печеночной артерииС холестеролоз желчного пузыря, визуализируемый при пероральной холецистоскопии с использованием зонда SpyGlassОпухоль желчного пузыря гепатоцеллюлярной карциномы, содержащая липиодол, имитирующая кальцифицированный камень желчного протокаДвойная соматостатинома и двойная папиллэктомия у пациента с нейрофиброматозом 1 типа (болезнь фон Реклингхаузена)Острый холангит, вторичный по отношению к недавно мигрировавшему пузырному протоку клип, через 15 лет после холецистэктомииГигантская ворсинчатая аденома двенадцатиперстной кишки со злокачественным изменением: необычная причина механической желтухиFasciola hepatica как нечастая причина холангита псевдоаневризма псевдокисты поджелудочной железы после экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии по поводу панкреатолитиазаЭндоскопическое дренирование мицетомы стенки желудка

Применение, побочные эффекты, взаимодействие, дозировка / Pillintrip

диспепсия, метеоризм, гниение, брожение, гиперсекреция слизи, соляной кислоты, желудочного сока, диарея, гастрит,

отравление алкалоидами, гликозидами, солями тяжелых металлов, фосфорорганическими и хлорорганическими соединениями, психоактивными средствами,

, дизентерия, сальмонеллез,

ожоговая болезнь в стадии токсемии и септикотоксемии,

почечная недостаточность, хронический гепатит, острый вирусный гепатит, цирроз печени, хронический холецистит, энтероколит, холецистопанкреатит, нарушения обмена веществ,

аллергические заболевания — атопические дерматиты, бронхиальная астма,

алкогольный абстинентный синдром,

интоксикация у онкологических больных на фоне лучевой и химиотерапии,

подготовка к рентгенологическим и эндоскопическим исследованиям (для снижения газообразования в кишечнике).

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.