Острый панкреатит алкогольной этиологии: Страница не найдена – 404 ошибка

Содержание

Алкогольный панкреатит – причины, симптомы, диагностика и лечение

Алкогольный панкреатит – это воспаление поджелудочной железы, индуцированное приемом алкоголя. Может возникнуть как на фоне хронического алкоголизма, так и при однократном употреблении спиртного или его суррогатов совместно с жирной высококалорийной пищей. При этом появляются сильные опоясывающие боли в верхней части живота, тошнота и рвота, повышение температуры, диарея. Поставить правильный диагноз можно на основании исследования уровня панкреатических ферментов, по УЗИ, КТ или МРТ, ЭРХПГ. Лечение алкогольного панкреатита – полный отказ от алкоголя, диета, медикаментозная терапия, по показаниям – оперативные вмешательства.

Общие сведения

Алкогольный панкреатит – воспаление поджелудочной железы, развившееся в ответ на хроническое употребление алкоголя и его суррогатов либо при однократном приеме спиртных напитков одновременно с жирной пищей, курением. Около 50% больных хроническим алкогольным панкреатитом гибнут в течение 20 лет от начала заболевания, однако причиной смерти зачастую служат болезни, ассоциированные с алкоголизмом, а не сам панкреатит.

Алкогольный панкреатит

Причины

Причиной развития алкогольного панкреатита является токсическое поражение клеток поджелудочной железы продуктами распада этилового спирта или веществами, образующимися при употреблении суррогатов. При этом не имеет решающего значения ни вид, ни качество спиртного – панкреатит может развиться как при ежедневном употреблении пива, хорошего коньяка, так и при использовании суррогатов.

Последние исследования в области современной гастроэнтерологии показывают, что алкоголизм не играет решающей роли в развитии панкреатита; предполагается генетическая предрасположенность к этому заболеванию. Также не исключается индукция поражения поджелудочной железы сочетанием нескольких факторов: прием спиртного, курение, употребление большого количества жирной пищи, обедненной белком.

Патогенез

Патогенез алкогольного панкреатита достаточно сложен. При повреждении клеток ферменты активируются и начинают переваривать саму железу, вызывая некроз все большего количества тканей. Развивается отек железы, она увеличивается и сдавливает окружающие органы, ее оболочка растягивается, вызывая сильную боль. При этом образуются специфические псевдокисты, заполненные некротизированными тканями и жидким содержимым.

В тканях железы запускается процесс фиброза, образовавшаяся соединительная ткань деформирует строму и протоки, вызывая застой секрета поджелудочной железы и еще большее ее повреждение. Страдает функция выделения ферментов, в связи с чем появляются диспепсические явления. В конечном итоге нормальная ткань железы замещается жиром и соединительной тканью, в результате чего начинает страдать и эндокринная функция – развивается сахарный диабет.

Известно, что прием спиртного вызывает образование свободных радикалов, которые оказывают тяжелое повреждающее действие на клетки. В то же время, курение провоцирует спазм сосудов и ишемию поджелудочной железы, за счет чего повреждение тканей усиливается. Прием жирной пищи активизирует выработку ферментов, усугубляя их повреждающее действие на железу.

Классификация

По характеру течения различают острый и хронический панкреатит. Острый алкогольный панкреатит обычно развивается при одномоментном приеме больших доз алкоголя, особенно если он сопровождался курением, приемом жирной и бедной белком пищи. Эта форма поражает в основном молодых мужчин, протекает очень тяжело.

Хронический панкреатит может развиться и как продолжение острого, и как самостоятельное заболевание. Исследования показывают, что возникновение этого заболевания возможно даже при ежедневном приеме всего 20 г алкоголя, а первые симптомы могут появиться уже через 2 года. Но в большинстве случаев развитию хронического панкреатита благоприятствует длительный прием больших доз спиртного.

Симптомы алкогольного панкреатита

Клиническая картина заболевания обычно манифестирует с появления сильных опоясывающих болей, хотя некоторое количество случаев протекает и без болевого синдрома. Боли локализуются в верхней половине живота, иррадиируя в подреберья, спину. Могут быть как постоянными ноющими, так и внезапными острыми. Боль усиливается в положении на спине, уменьшается в вынужденном положении сидя и наклонившись вперед. Также боль становится сильнее после еды, в связи с чем у пациентов часто развивается боязнь приема пищи. При хроническом панкреатите боль может быть постоянной умеренной, после выпивки или приема жирной, острой пищи значительно усиливаться.

Также часто беспокоят тошнота, рвота, диарея. Стул при этом обильный, сероватого цвета, зловонный, с жирным блеском и кусочками непереваренной пищи. Также беспокоят повышенный метеоризм, отрыжка, урчание в животе. Из-за нарушения расщепления и всасывания питательных веществ (следствие недостаточной выработки ферментов поджелудочной железы), а также из-за боязни принимать пищу отмечается быстрая потеря веса.

Осложнения

При осложненном течении алкогольного панкреатита могут формироваться кисты и абсцессы поджелудочной железы, свищи с соседними органами или брюшной полостью, механическая желтуха, сахарный диабет. Длительный нелеченый хронический панкреатит может приводить к развитию аденокарциномы поджелудочной железы.

Диагностика

Диагностика алкогольного панкреатита на ранних стадиях, до того, как ткань поджелудочной железы будет критически повреждена, практически невозможна. В начале заболевания нет ни типичных признаков на УЗИ, ни характерных изменений в анализах (например, фермент амилаза сохраняет достаточную активность до тех пор, пока ее продукция не снизится менее 10% от нормы). Симптомы также появляются тогда, когда возникает значительный отек и некроз ткани железы.

При сборе анамнеза обязательно регистрируют факт приема алкоголя. Установление диагноза алкогольного панкреатита представляет трудности еще и потому, что многие скрывают алкоголизм и даже однократный прием алкоголя.

Характерные для панкреатита симптомы диктуют необходимость проведения ряда исследований. При этом в клиническом анализе крови выявляют маркеры воспаления (высокий уровень лейкоцитов, изменения лейкоформулы, повышение СОЭ). В биохимическом анализе крови отмечается изменение активности ферментов поджелудочной железы, диагностическое значение имеет повышение уровня гамма-глутамил-транспептидазы, которое указывает не только на наличие панкреатита, но и на хронический алкоголизм. В моче повышается уровень глюкозы, альбумина и трансферрина. В копрограмме находят большое количество нейтрального жира, пищевых волокон и жирных кислот.

Для оценки внешнесекреторной работы поджелудочной железы проводится специальный тест с секретином и холецистокинином (они стимулируют выработку ферментов железы). После их введения производится забор шести проб кишечного сока из двенадцатиперстной кишки, оценивается его количество. В первых трех пробах определяют уровень бикарбонатов, в последних – ферментов. Результаты теста позволяют оценить пищеварительную функцию поджелудочной железы.

На УЗИ органов брюшной полости оценивают размеры поджелудочной железы, наличие в ней кист и кальцинатов, расширенных протоков. Также уделяется внимание состоянию печени и желчевыводящих протоков, так как при панкреатите их работа тоже может быть нарушена. На МРТ и КТ органов брюшной полости получают сведения о размерах и расположении железы, кистах и участках кальцинирования, исключают опухолевый процесс. Проведение ЭРХПГ (эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии) позволяет оценить состояние протоков железы. Для этого в них с помощью эндоскопа вводят контрастный раствор, затем оценивают результат на рентгеновских снимках.

Лечение алкогольного панкреатита

Лечение данного заболевания осуществляется под комплексным наблюдением врача-гастроэнтеролога, хирурга, эндоскописта, эндокринолога, радиолога, психотерапевта, нарколога, а при необходимости и других специалистов. Главное и непременно условие излечения – отказ от алкоголя, но даже в этом случае нельзя гарантировать полное восстановление. Начинают лечение с общих мероприятий. При тяжелом течении панкреатита может быть назначен лечебный голод в течение нескольких дней. Во всех остальных случаях назначается пятый панкреатический стол, запрещается алкоголь и курение.

Консервативное лечение включает в себя прием ферментных препаратов с заместительной целью, противорвотных и обезболивающих средств. Контролируется уровень сахара, при необходимости корригируется. Обязательно назначаются жирорастворимые витамины, необходимые микроэлементы.

Хирургическое лечение заключается во вскрытии кист и абсцессов, резекции части железы, рассоединении спаек, закрытии свищевых ходов. Хирургическое лечение требуется при осложненном течении панкреатита. При необходимости операции прогнозы заболевания ухудшаются. Следует помнить о том, что оперативное лечение панкреатита значительно повышает вероятность развития сахарного диабета.

Прогноз и профилактика

Прогноз при хроническом течении алкогольного панкреатита неблагоприятный. При остром течении исход зависит от тяжести заболевания, достаточно часто болезнь заканчивается панкреонекрозом, который может привести к гибели больного. Профилактика алкогольиндуцированного панкреатита заключается в полном отказе от алкоголя и сигарет, полноценном питании с достаточным содержанием белка, ежегодном обследовании у гастроэнтеролога.

Алкогольный панкреатит: патогенетические особенности и тактика терапии | Никольская К.А., Смирнова А.В., Винокурова Л.В., Бордин Д.С., Дубцова Е.А., Варванина Г.Г., Агафонов М.А., Ткаченко Е.В., Шулятьев И.С.

Одной из наиболее частых причин развития острого и формирования хронического панкреатита (ХП) является злоупотребление алкоголем [1, 2]. Еще в начале 1970-х гг. ряд исследователей высказали гипотезы о том, что злоупотребление алкоголем может приводить к формированию мелких «пробок», которые могут блокировать отток содержимого из протоков поджелудочной железы (ПЖ). В соответствии с этой гипотезой, ацинарные структуры, секретирующие содержимое в блокированные протоки, подвергаются замещению фиброзной тканью, «пробки» постепенно увеличиваются в размерах и кальцифицируются [3].

Было показано, что данные белковые «пробки» состоят из панкреатических ферментов и 2-х панкреатических секреторных белков: литостатина и белка GP2. Эти белки обладают особыми свойствами, способствующими формированию «пробок» в мелких панкреатических протоках [4]. Панкреатический литостатин («белок панкреатических камней») представляет собой белковую субстанцию, которая составляет 5–10% панкреатического секрета – фосфогликопротеина. Литостатин обладает 2-мя свойствами, способствующими формированию «пробок». Первое свойство – ингибирование отложения кальция из панкреатического сока [5]. Следовательно, снижение уровня литостатина в панкреатическом соке усиливает кальцификацию «пробок». Второе свойство – способность литостатина превращаться в литостатин SI, который спонтанно откладывается на стенках протоков из панкреатического сока, что является начальной фазой формирования белковых «пробок». Было показано, что длительное употребление алкоголя значительно повышает количество одного из факторов, регулирующих синтез литостатина (литостатина мРНК) [6].

Последующее увеличение синтеза литостатина может в свою очередь приводить к увеличению его концентрации в панкреатическом соке. Действие других панкреатических ферментов на литостатин может приводить к отложению белковых «пробок» в мелких протоках ПЖ. Такие «пробки» закрывают частично или полностью просвет протоков мелкого и среднего калибра, повышая внутрипротоковое давление и способствуя проникновению активных протеолитических ферментов в ткань ПЖ, а образующиеся в ПЖ биологически активные вещества вызывают воспалительную реакцию, которая приводит к замещению поврежденных панкреоцитов на фиброзную ткань. Злоупотребление алкоголем приводит к увеличению синтеза пищеварительных ферментов в ПЖ и ломкости гранул с проферментами [7]. Кроме того, было отмечено, что алкоголь повышает ломкость лизосом с выбросом из них фермента катепсина В, способствующего переходу трипсиногена в активную форму – трипсин. Повышение хрупкости лизосом может быть связано с накоплением в ПЖ после употребления алкоголя холестериловых эфиров и этиловых эфиров жирных кислот. Известно, что метаболизм алкоголя в печени сопровождается образованием токсичных веществ, таких как ацетальдегид и этиловые эфиры жирных кислот. Ацетальдегид оказывает влияние на печеночные белки, нарушая их функцию и изменяя им-мунный ответ. Этиловые эфиры жирных кислот, в свою очередь, разрушают клеточные мембраны. Метаболизм алкоголя осуществляется в печени посредством индукции в ней цитохрома Р450 2Е1. При высокой концентрации этанола индуцируется панкреатический цитохром Р450 2Е1, и уровень ацетатов в ПЖ приближается к его уровню в печени [2, 8–11].

В экспериментальных исследованиях доказано, что употребление большого количества алкоголя приводит к увеличению компонентов, формирующихся в результате реакции свободных радикалов с составляющими клеточной мембраны (продукты пероксидации липидов). Эти данные являются прямым доказательством того, что алкоголь стимулирует оксидантный стресс в ПЖ, приводя к запуску свободнорадикальных механизмов повреждения [12]. Хотя неоксидативный метаболизм этанола играет сравнительно небольшую роль в организме, этиловые эфиры жирных кислот могут повреждать клетки в ПЖ, где данных соединений синтезируется значительно больше, чем в других органах [11, 13]. При алкогольном панкреатите (АП) активируется фиброгенез ПЖ. Звездчатые клетки ПЖ аналогичны в морфологическом отношении печеночным звездчатым клеткам. Показано, что активация звездчатых клеток играет ключевую роль в формировании фиброза за счет их способности регулировать как синтез, так и распад внеклеточных матричных протеинов [14, 15].

Изучение звездчатых клеток ПЖ проводилось в основном на экспериментальных животных. Среди немногочисленных работ с использованием иммуногистохимических исследований и компьютерной томографии у людей было выявлено, что фиброзные изменения при АП не формируются из очагов некроза, возникающих в период обострения. Стимулирующее влияние алкоголя на звездчатые клетки ПЖ приводит к формированию фиброза [16] посредством прямых и косвенных воздействий этих клеток на ПЖ, активируемых цитокинами, в т. ч. трансформирующим фактором роста-β1 (ТРФ-β1) [2, 17]. Активированные миофибробласты, макрофаги, гранулоциты, лимфоциты выделяют ТРФ-β1, тромбоцитарный фактор роста В, которые увеличивают формирование фиброзной ткани. Фактор некроза опухоли-α является одним из основных факторов, участвующих в активации звездчатых клеток ПЖ, тогда как интерлейкин-6 оказывает антиапоптозное воздействие на эти клетки [18].

Однако не все лица, злоупотребляющие алкоголем, страдают ХП. В последние годы обсуждается генетическая предрасположенность к формированию этого заболевания. Основными мутациями в генах, приводящими к формированию ХП, являются: мутации гена муковисцидоза – сystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR), гена катионного трипсиногена (PRSS1) и панкреатического секреторного ингибитора трипсина (SPINK1). Распространенность мутации SPINK1 выше у пациентов с АП, чем в здоровой популяции. Эта мутация вместе с эффектами алкоголя приводит к ускорению развития АП и сахарного диабета (СД) [19, 20]. Описаны и другие мутации, оказывающие влияние на состояние ПЖ, – мутации в генах, отвечающих за синтез α-1-антитрипсина [21, 22]. Обсуждается связь полиморфизма гена CYP2Е1 с предрасположенностью к АП, т. к. окисление этанола происходит при участии этой микросомальной системы [23].

Существуют разногласия в трактовке первой тяжелой атаки АП: является ли она острым АП или это проявление обострения ХП, до той поры протекающего латентно [24, 25]. Считают, что острое воздействие избыточного количества алкоголя проявляется развитием острого некротизирующего панкреатита, как правило, вскоре после приема алкоголя [26]. Рецидивы острого панкреатита у больных, страдающих алкоголизмом, встречаются значительно чаще, чем при панкреатите другой этиологии, но хронизация заболевания наступает не всегда. Кумулятивная заболеваемость ХП после первой атаки острого АП составляет 16% за 20 лет. Однако у больных, уже имеющих одно обострение, риск развития второго обострения в течение ближайших 2 лет составляет 40% [27–29]. Вторая точка зрения объясняется тем, что так называемому острому панкреатиту всегда предшествуют патоморфологические изменения в ПЖ в виде накопления липидных включений и дегенеративных изменений в цитоплазме ацинарных клеток и что первичный клинический эпизод, протекающий как острый панкреатит, всегда развивается на фоне уже сформировавшейся гистологической картины ХП [27, 30]. Анализ степени риска развития АП у лиц, длительное время употребляющих ≥60 г алкоголя в день, показал, что частота развития острого панкреатита – не более 2–3% за 20–30 лет [31]. Такая степень риска приблизительно соответствует степени риска развития острого панкреатита у больных с бессимптомной желчнокаменной болезнью (при этом билиарный панкреатит развивается в 2% случаев в течение 20–30 лет) [28].

Схематично течение АП описывается следующим образом. Первая атака панкреатита развивается во 2-м или 3-м десятилетии жизни, в среднем через 8 лет развивается кальциноз, еще через 5–10 лет – стеаторея и СД. Классическое течение АП с типичными проявлениями встречается у 75% больных, у остальных имеют место атипичные и осложненные формы [32]. Тяжелая алкогольная интоксикация способствует уменьшению концентрации литостатина в панкреатическом соке, что приводит к повышению давления в мелких протоках ПЖ и последующему повреждению ацинарных клеток и попаданию панкреатических энзимов в периацинарное пространство. Уменьшение концентрации литостатина способствует формированию в протоках ПЖ микрокальцинатов вплоть до образования кальцинатов в главном панкреатическом протоке с последующим его расширением ввиду затруднения оттока панкреатического сока. По-видимому, этот процесс при алкогольном поражении ПЖ вторичен, т. к. нельзя исключить, что повреждение базальных мембран ацинарных клеток протокового эпителия вследствие ангиопатии приводит к нарушению секреции литостатина [33].

Осложнения АП различны по своему генезу, что обусловлено временем их появления. Кисты, псевдокисты, тромбоз селезеночной вены, экссудативный плеврит, асцит относятся к ранним осложнениям, а СД, кальциноз ПЖ, псевдотуморозный панкреатит – к поздним. Псевдокисты, как правило, – результат некроза ПЖ при обострении панкреатита. Они могут появляться уже после первого тяжелого приступа. Самая высокая частота осложнений встречается при АП, в отличие от других этиологических форм заболевания. Появление осложнений существенно отражается на течении болезни: изменяются характер и степень выраженности клинических проявлений, что во многих случаях меняет тактику лечения больных. Внешнесекреторная недостаточность ПЖ является причиной трофологических нарушений при ХП. В последние годы обсуждается нарушение минерального обмена при ХП с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ. Остеопороз может развиваться вследствие панкреатической обструкции, хронического воспаления или муковисцидоза. Во всех перечисленных случаях наблюдается мальабсорбция, в тяжелой стадии способствующая развитию остеомаляции. При дефиците витамина D снижается содержание кальция и фосфора в костной ткани: матрикс кости растет, а отложение кальция задерживается. Также может развиваться вторичный гиперпаратиреоз [34].

Материалы и методы

В Московском клиническом научном центре с 2013 по 2014 г. обследованы 30 пациентов с хроническим кальцифицирующим панкреатитом (ХКП) алкогольной этиологии, из них 20 мужчин и 10 женщин в возрасте от 22 до 69 лет. Средний возраст больных составил 46,5±21,9 года: у женщин – 55,0±2,8 года, у мужчин – 50,0±8,5 года. Диагноз подтвержден данными инструментальных исследований: УЗИ брюшной полости, эндоскопической ультрасонографии, мультиспиральной компьютерной томографии с контрастным усилением, лабораторными данными. Дополнительно проводились исследования С-пептида, паратиреоидного гормона (ПТГ) в сыворотке крови иммунохемилюминесцентным методом с использованием стандартного набора реактивов «Siemens» (Германия), фекальной эластазы методом иммуноферментного анализа с применением стандартного набора реактивов «Вioserv diagnostiсs» (Германия). Статистическую обработку данных проводили с использованием программного обеспечения Statistica 6.0, ввиду малой выборки был использован непараметрический критерий Манна – Уитни.

Результаты и обсуждение

В результате обследования было выявлено, что острый деструктивный панкреатит с панкреонекрозом в анамнезе был отмечен у 9 больных, сочетание кальцифицирующего панкреатита с постнекротическими кистами – у 19, панкреатическая гипертензия – у 25, вирсунголитиаз – у 18, СД (специфический тип) – у 18, из них 6 получали инсулинотерапию. 16 пациентам проведено хирургическое лечение по поводу осложнений: 3 – дренирующие операции, 3 – резекционные операции, 10 – резекционно-дренирующие операции Фрея. 14 больных получали только консервативное лечение, 10 человек составили группу контроля. Уровень С-пептида во всех группах исследуемых был достоверно снижен по сравнению с контрольным значением (табл. 1, 3). Не получено достоверной разницы между группами больных, получавших только консервативное лечение и хирургическое, по всей группе с хирургическим лечением и отдельно по видам оперативного лечения. Аналогичные данные получены при определении уровня фекальной эластазы (табл. 2, 3). Таким образом, при ХКП на фоне осложненного течения, хирургических вмешательств развивается функциональная недостаточность ПЖ (как экзокринная, так и эндокринная). Хирургическое лечение влияния на развитие функциональной недостаточности ПЖ не оказывает. Следует отметить, что хирургическое лечение в исследуемых группах было преимущественно в виде дренирующих и резекционно-дренирующих операций.

Среднее значение концентрации ПТГ в крови у больных ХКП (табл. 4) составило 55,9±39,1 пг/мл, в то время как в группе контроля – 37,5±15,9 пг/мл. Различие не носило статистической достоверности (р=0,11), однако в группе больных ХКП были выявлены 6 человек, у которых уровень паратгормона составил 69–148 пг/мл.

Различия между уровнем ПТГ в группе больных ХКП носят статистически достоверный характер (табл. 5). Группа больных с ХКП четко разделилась на 2 части – в одной уровень гормона был ниже 69 пг/мл (11 больных), в другой – выше 69 пг/мл (6 больных). Таким образом, в отношении уровня гормона группа больных ХКП неоднородна, что согласуется с предположением о наличии гиперпаратиреоидизма у этих пациентов. Однако данное исследование носило ограниченный характер и требует расширения.

Таким образом, можно заключить, что у больных ХКП при формировании кальциноза ПЖ можно прогнозировать развитие СД. Раннее развитие кальцификации и проведение панкреатодуоденэктомии являются факторами риска формирования СД. Нарушение внешнесекреторной функции ПЖ у больных СД специфического типа чаще всего бывает тяжелой степени, т. е. экзокринная и эндокринная недостаточность развиваются параллельно.

Известно, что экзокринная недостаточность ПЖ приводит к снижению всасывания жиров, в т. ч. и жирорастворимых витаминов, в частности витамина D. За счет образования нерастворимых соединений кальция с жирными кислотами, препятствующими его всасыванию, происходят потеря мышечной массы вследствие недостатка экзогенных аминокислот, нарушения фосфорно-кальциевого обмена [35]. Изменения фосфорно-кальциевого обмена сопряжены с более высокой частотой вторичного гиперпаратиреоидизма и дефицитом витамина D.


.

Особенности ферментозаместительной терапии алкогольного панкреатита | #01/17

Хронический панкреатит (ХП), связанный с употреблением алкоголя, является серьезной медико-социальной проблемой. Злоупотребление алкоголем крайне негативно влияет на поджелудочную железу (ПЖ): ее клетки гораздо более чувствительны к спиртным напиткам, чем клетки печени [1]. Более чем в 80% случаев обострение ХП спровоцировано действием алкоголя [2]. В настоящее время частота ХП составляет 1,6–23,0 на 100 000 населения, распространенность — 27,4 на 100 000 населения. Риск развития ХП после острого панкреатита и кальцификации ПЖ уменьшается при отказе от алкоголя [3]. В мультицентровом исследовании, посвященном эпидемиологии ХП и опубликованном в 2016 г., ведущими факторами риска развития ХП оказались табакокурение и употребление алкоголя (63,8% и 66,7% соответственно). Кальциноз ПЖ был выявлен в 34,7% [4].

При ХП алкогольной этиологии больные имеют низкую мотивацию на обследование, лечение, соблюдение режима питания. С точки зрения развития патологического процесса ХП является болезнью, естественное течение которой условно можно разделить на три фазы, перекрывающие друг друга.

Ранняя фаза: приблизительно 5 лет болезни. Характеризуется эпизодами острого панкреатита, что влечет за собой частые госпитализации, нередко сопровождаемые хирургическими вмешательствами ввиду развития ранних осложнений.

Средняя фаза: 5–10 лет. В течение этого периода острые проявления уменьшаются, но развиваются поздние осложнения: стриктуры главного панкреатического протока и общего желчного протока, псевдокисты, кальцинаты. Постепенно развивается функциональная недостаточность ПЖ.

Поздняя фаза: 10 лет и более. Острые проявления становятся редкими, но развивается функциональная недостаточность поджелудочной железы, что требует назначения ферментозаместительной терапии и лечения сахарного диабета, который развивается у 30% больных [5].

Известно, что алкогольный панкреатит имеет особенности течения и характеризуется развитием осложнений в 70% случаев. Средний период от момента манифестации симптомов панкреатита до появления признаков мальдигестии составляет приблизительно 8–9 лет у больных алкогольным панкреатитом (АП) и превышает 15 лет при идиопатическом панкреатите (ИП) [6, 7]. Морфологические изменения представлены фиброзом, липоматозом, атрофическими изменениями ацинусов [1]. Эти проявления свидетельствуют об уменьшении объема функционирующей ткани ПЖ и объясняют формирование функциональной недостаточности органа.

Материалы и методы исследования

В период 2013–2014 гг. в отделении патологии поджелудочной железы ГБУЗ МКНЦ ДЗМ было обследовано 149 больных ХП, из них 95 мужчин и 54 женщины. Средний возраст составил 46 ± 12,9 года. По результатам опроса все больные изначально были разделены на три основные группы по этиологическому признаку: 22 больных (15%) хроническим билиарным панкреатитом (БП) с холецистэктомией в анамнезе по поводу желчнокаменной болезни, 52 больных (35%) — АП, 75 больных (50%) — ИП. Группу контроля составили 20 практически здоровых лиц в возрасте от 20 до 65 лет (средний возраст 47 ± 5,3 года), 11 мужчин и 9 женщин.

Учитывая многочисленность группы больных с ИП, был проведен анализ этой группы. В ряде случаев регулярное употребление алкоголя эти больные отрицали, но обострения ХП провоцировались алкогольными эксцессами.

В связи с этим возникла проблема верификации алкогольной зависимости. Для выявления склонности к употреблению алкоголя больным были предложены тесты, разработанные J. Chik и соавт. (2007) [8], в виде опросника для быстрого (в течение одной минуты) скрининга связи ХП со злоупотреблением алкоголем. В результате проведенного тестирования группа больных АП расширилась и составила 102 человека: 80 мужчин и 22 женщины, а группа больных ИП уменьшилась до 25 человек. В группу больных БП не включались пациенты, имеющие одновременно два этиологических признака ХП, а именно алкоголь и билиарную патологию. Для удобства сопоставления группы больных с БП и ИП были объединены в единую группу неалкогольных панкреатитов (НАП).

Для верификации диагноза ХП использовали лабораторные методы: клинический и биохимический анализы крови, данные визуализации ПЖ: УЗИ, эндоУЗИ, мультиспиральную томографию (МСКТ) [9]. Помимо стандартных инструментальных и лабораторных методов исследования использовали коммерческие наборы для количественного определения содержания фекальной эластазы-1 (BioservDiagnostics, Германия), С-пептида (Monobind, США) и гастрина-17 (Biohit, Финляндия) в сыворотке крови методом ИФА.

Методы статистической обработки результатов включали в себя статистический анализ независимых малых выборок и ANOVA-тест.

Результаты

Изучение антропометрических данных у больных показало, что значения индекса массы тела (ИМТ) в группе больных АП не имели выраженных гендерных различий: женщины имели среднее значение ИМТ 21,8 ± 3,2 кг/м2 (16,0–28,0 кг/м2), а мужчины — 21,28 ± 3,0 кг/м2 (16,4–28,0 кг/м2). В группе больных НАП ИМТ был несколько выше и колебался в пределах 21,6–36,0 кг/м2 у женщин (в среднем 27,1 ± 3,4 кг/м2) и 17,5–26,5 кг/м2 — у мужчин (в среднем 23,7 ± 3,6 кг/м2). При сравнении средних значений ИМТ между группами было установлено, что ИМТ группы больных с АП достоверно отличается в меньшую сторону от показателей группы больных с НАП (Kruskal-Wallis ANOVA by Ranks — Kruskal-Wallistest), H = 8,5565, p = 0,0034.

Для оценки функционального состояния ПЖ у обследованных больных были проанализированы показатели сывороточного уровня С-пептида как маркера углеводного обмена и фекальной эластазы (далее Е-1) как одного из маркеров внешнесекреторой функции ПЖ. Установлено, что уровень С-пептида имел широкий диапазон колебаний. В сыворотке крови группы больных АП он составил 0,9 ± 1,0 (0,001–0,9) нг/мл, а в группе НАП — 1,6 ± 0,7 (0,05–2,79) нг/мл. Уровень Е-1 в группе АП составил 140,0 ± 110,8 (12,2–495,0) мкг/г, в группе НАП — 250,0 ± 137,5 (12,0–485,0) мкг/г. При этом было отмечено, что в группе больных АП нарушения экзокринной функции поджелудочной железы встречались у 70,6% пациентов, тогда как в группе больных НАП нарушение экзокринной функции было выявлено у 40,4% (табл.).

При дальнейшей статистической оценке достоверности различий в группах, разделенных по признаку употребления алкоголя, были показаны значимые различия для уровня ИМТ, С-пептида (р = 0,008, р = 0,001 соответственно).

Учитывая тот факт, что гастрин потенцирует действие холецистокинина, стимулирующего секрецию панкреатических ферментов [10], была определена концентрация гастрина-17 в сыворотке крови больных ХП. В группе больных АП уровень гастрина-17 колебался в широких пределах: 2,9 ± 18,2 пмоль/л. В группе больных НАП этот показатель также имел широкий диапазон, но был выше и составил 11,2 ± 19,9 пмоль/л. При статистическом сравнении значений концентраций гастрина-17 было получено значимое различие (Chi-Square = 7,9365, df = 1, p = 0,0048).

Проведенные исследования показали, что у больных с АП выявлено снижение ИМТ, С-пептида и гастрина-17 в крови, панкреатической эластазы-1 в кале в большей степени, чем в группе больных НАП.

Учитывая данные о более выраженном снижении секреторной функции ПЖ в группе больных АП, возникает необходимость назначения ферментозаместительной терапии больным ХП. При этом больные АП, как правило, нуждаются в постоянном приеме больших доз получаемых полиферментных препаратов, тогда как больным НАП полиферментные препараты могут назначаться курсами.

Все больные в исследуемой группе принимали полиферментные препараты. Доза определялась в зависимости от тяжести нарушения внешнесекреторной функции ПЖ.

В качестве ферментозаместительной терапии больным был назначен препарат Пангрол®.

Пангрол® — современный капсулированный панкреатин, произведенный по инновационной запатентованной технологии, позволяющей обеспечить высокую эффективность лечения ферментной недостаточности при заболеваниях ПЖ. Капсулы содержат мини-таблетки одного размера, покрытые кишечнорастворимой и функциональной мембраной, обеспечивающей контролируемое высвобождение липазы, равномерность перемешивания с пищей и оптимальную активацию ферментов. Наличие функциональной мембраны обеспечивает более полное (≥ 95%) и пролонгированное высвобождение ферментов из мини-таблеток [11]. Показано, что через 3 часа 45 минут остается 73% активности липазы. Кислотоустойчивая оболочка мини-таблеток способствует защите от агрессивных факторов в желудке и началу активации ферментов в кишечнике.

52 больных из общего количества обследованных получали Пангрол. В эту группу вошел 41 больной с тяжелой степенью внешнесекреторной недостаточности ПЖ и 11 больных с умеренной степенью экзокринных нарушений, уровень фекальной эластазы у которых составлял 100–110 мкг/г. Больные с тяжелой степенью внешнесекреторной недостаточности получали Пангрол в суточной дозе 150000 Ед/сут, больные с умеренной степенью — 100 000 Ед/сут. Препарат переносился больными хорошо. Только у одной больной (1,9%), несмотря на проводимое лечение, сохранялась диарея, не носившая дозозависимый эффект, что было расценено как индивидуальная непереносимость препарата, что потребовало его замены.

Критерием адекватно подобранной дозы полиферментного препарата служило уменьшение таких клинических проявлений внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, как диарея, стеаторея, метеоризм.

В результате двухнедельного лечения препаратом Пангрол® у 39 больных (75%) отмечена нормализация стула и у 12 больных (23,1%) — урежение его частоты до двух раз в сутки с уплотнением консистенции. Все больные отмечали значительное уменьшение метеоризма. При дальнейшем наблюдении отмечался прирост ИМТ.

Таким образом, препарат Пангрол®, используемый в качестве ферментозаместительной терапии, уже в течение двух недель применения способствовал уменьшению или ликвидации клинических проявлений внешнесекреторной недостаточности ПЖ в виде диареи и, соответственно, способствовал улучшению качества жизни больных.

Заключение

Результаты проведенного исследования показали, что секреторная функция поджелудочной железы у больных алкогольным панкреатитом страдает в большей степени по сравнению с больными панкреатитами неалкогольной этиологии. В связи с этим больные алкогольным панкреатитом нуждаются в своевременном выявлении как экзокринных, так и эндокринных нарушений и их коррекции.

Литература

  1. Алкогольная болезнь. Поражение внутренних органов / Под ред. акад. РАМН В. С. Моисеева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 268 с.
  2. Greenberger N., Cjnwell D., Banks P. Approach to the patient with pancreatic disease. In: Harrisons principles of internal medicine. 2012. P. 2629–2633.
  3. Губергриц Н. Б., Беляева Н. Новости европейской панкреатологии (по материалам 47-й встречи Европейского клуба панкреатологов) // Вестник клуба панкреатологов. 2015. № 4 (29), 21–29.
  4. Domínguez M. J. E. et al. Spanish multicenter study to estimate the incidence of chronic pancreatitis / Revista espanola de enfermedades digestivas: organo oficial de la Sociedad Espanola de Patologia Digestiva. 2016. Т. 108.
  5. Levi P., Domigez-Munoz E., Lohr M., Masionneuve P. Эпидемиология хронического панкреатита // Вестник Клуба панкреатологов. 2015. № 3 (28). Р. 7–15.
  6. Садоков В. А. Клиническое течение алкогольного панкреатита // Тер. архив. 2003. № 3. С. 45–48.
  7. Маев И. В., Кучерявый Ю. А., Андреев Д. Н., Бидеева Т. В. Статус питания больных хроническим панкреатитом // Тер. архив. 2016. Т. 88, № 2. С. 81–89.
  8. Kemppainen E. Estimating alcohol consumption // Pancreatology. 2007. Vol.7, № 2–3. P. 157–161.
  9. Бордин Д. С. Рекомендации Научного общества гастроэнтерологов России по диагностике и лечению хронического панкреатита (приняты 11 съездом НОГР 2 марта 2011 г. на заседании Российского панкреатического клуба) // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2011; 7: 122–129.
  10. Коротько Г. Ф. Секреция поджелудочной железы. М.: Триада-Х, 2002. 223 с.
  11. Ивашкин В. Т., Ивашкин К. В., Охлобыстин А. В. Хронический панкреатит: вопросы остаются // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонпроктологии. 2015. Т. 25, № 4. С. 6–14.

Л. В. Винокурова1, доктор медицинских наук
Г. Г. Варванина, доктор медицинских наук
Е. А. Дубцова, доктор медицинских наук

А. В. Смирнова
М. А. Агафонов

ГБУЗ МКНЦ ДЗМ, Москва

1 Контактная информация: [email protected]

Поджелудочная железа

Значение алкоголя в происхождении острого и хронического панкреатита хорошо установлено. Злоупотребление алкоголем как причина острого панкреатита наблюдается примерно в 50% всех случаев панкреатита. Этот процент среди больных острым панкреатитом молодого возраста до 39 лет еще более возрастает. Более того, развитие панкреатита у молодого мужчины, не страдающего патологией желчных путей, должно наводить врача в первую очередь на мысль о вероятной алкогольной этиологии поражения поджелудочной железы.

В происхождении острого и хронического панкреатита при алкоголизме, помимо токсического действия алкоголя на паренхиму железы и нарушения нервной регуляции, имеют значение нарушение проходимости панкреатического протока и повышение внутрипанкреатического давления вследствие отека слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и дуоденального сосочка и антиперистальтических движений с забросом содержимого кишки в панкреатический проток. Определенную роль играет повышение сосудистой проницаемости с периваскулярной плазмо- и геморрагией, характерное для алкоголизма.

Для острого панкреатита

алкогольной этиологии типичны приступы резчайшей боли в подложечной области; боль настолько интенсивна, что, несмотря на алкогольное опьянение и снижение болевой чувствительности, больные кричат, стонут, пытаются изменить положение тела. Боль иногда сразу приобретает опоясывающий характер и обычно сопровождается повторной многократной рвотой. Пальпация живота в верхних отделах резко болезненна, хотя живот в первые часы болезни остается мягким. Лабораторные исследования выявляют лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, высокую активность амилазы (диастазы) мочи. Иногда при деструктивных формах панкреатита, панкреонекрозе довольно быстро развивается глубокий коллапс.

Больные подлежат экстренной госпитализации в хирургическое отделение; наличие хронического алкоголизма и состояние опьянения у больных не должны помешать выявлению такой грозной абдоминальной катастрофы, как острый панкреатит. Наоборот, приступ острой боли в подложечной области у алкоголика должен всегда заставлять думать о возможности панкреатита.

Нередко у больных алкоголизмом при остром панкреатите возникает алкогольный делирий, что должно учитываться при госпитализации. В то же время необходимо иметь в виду, что делирий может развиться при остром панкреатите до помещения больного в психиатрический стационар. Распознавание любой патологии у бального с делирием крайне трудно, а панкреатита – особенно. Поэтому нужно тщательно пальпировать живот у этих больных необязательно определять активность амилазы (диастазы) мочи в разных порциях.

Хронический панкреатит

алкогольной этиологии проявляется болевой и диспепсической симптоматикой, выраженной в разной степени. Основная жалоба больных – болевые ощущения в подложечной и околопупочной областях. Чаще это тупая постоянная боль, ощущение распирания и дискомфорта в верхнем отделе живота. Боль обычно усиливается после алкогольных эксцессов, погрешностей в диете, при приеме жирной пищи, переедании. При рецидивирующей форме хронического панкреатита на фоне постоянной тупой боли возникают приступы острой боли в подложечной области, принимающей нередко опоясывающий характер. По интенсивности боль во время приступа существенно не отличается от боли при остром панкреатите. Обычно она сочетается с выраженной в разной степени болезненностью при пальпации в подложечной и мезогастральной областях. Больных хроническим алкогольным панкреатитом обычно беспокоят понижение аппетита, тошнота, расстройство стула.

Микроскопическое исследование капа выявляет значительное количество жира и непереваренных мышечных волокон. Диспепсические расстройства у этих больных связаны в первую очередь с нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

Хронический панкреатит алкогольной этиологии чаще всего встречается улиц, длительно страдающих алкоголизмом. Обычно хронический панкреатит развивается после 10 лет злоупотребления алкоголем, у женщин этот срок сокращается в 1,5 раза.

Разновидностью хронического алкогольного панкреатита является кальцифицирующий панкреатит, происхождение которого объясняется тем, что алкоголь повышает содержание белка в панкреатическом соке и преципитацию его в протоках поджелудочной железы. Белковые пробки в ряде случаев задерживаются в протоке и кальцифицируются, образуя камни. Локальное закрытие протоков вызывает повреждение долек железы вплоть до лобулярных некрозов и формирование множественного псевдокистозного перерождения поджелудочной железы. При этом пальпируемые бугристые образования требуют исключения их опухолевого происхождения. Большую помощь в распознавании этой патологии оказывает ультразвуковое исследование поджелудочной железы, четко демонстрирующее кистозный характер патологических образований.

%d0%Bf%d0%b0%d0%bd%d0%ba%d1%80%d0%b5%d0%b0%d1%82%d0%b8%d1%82 – English translation – Linguee

Организация обеспечила подготовку сотрудников и предоставила оборудование для укрепления базы четырех общинных радиостанций в

[…]

Карибском бассейне («Roоts FM», Ямайка; «Radio

[…] Paiwomak», Гайана; «Radio em ba Mango», Доминика; «Radio […]

Muye», Суринам).

unesdoc.unesco.org

The Organization also provided training and equipment to reinforce the capacity of four community radio

[…]

stations in the Caribbean (Roots FM, Jamaica; Radio Paiwomak, Guyana;

[…] Radio em ba Mango, Dominica; and Radio Muye, […]

Suriname).

unesdoc.unesco.org

RFLQ_S007BA Расчет ликвидности: […]

перенести фактические данные в нов. бизнес-сферу .

enjoyops.de

enjoyops.de

RFLQ_S007BA Liquidity Calculation: […]

Transfer Actual Data to New Business Area .

enjoyops.de

enjoyops.de

Чтобы привести автомобиль в боевую готовность и показать силу были использованы 3-дюймовые навесы и особые

[…]

колеса матового черного цвета, а также

[…] грязевые шины М/Т BF Goodrich, был добавлен […]

большой передний кенгурятник, ограничительная

[…]

планка и багажник на крыше.

ms-auto.co.jp

To be fully armed and show the impact, 3 inch lift ups and

[…]

special mat black wheel and BF Goodrich

[…] mud terrain tires, large front grill guard […]

and tail guard and roof racks are added.

ms-auto.co.jp

Поскольку пропорциональная

[…] счетная трубка BF3 будет реагировать […]

только на термальные нейтроны, полиэтиленовый модератор,

[…]

который замедляет случайные быстрые нейтроны до термальных энергий, окружает нейтронно чувствительную трубу.

ru.flukebiomedical.com

Since the BF3 proportional counter […]

tube will only respond to thermal neutrons, a polyethylene moderator, which slows the

[…]

incident fast neutrons to thermal energies, surrounds the neutron sensitive tube.

flukebiomedical.com

На устройствах РПН с числом переключений более чем 15.000 в год мы

[…]

рекомендуем применять маслофильтровальную установку OF100 (инструкция по

[…] эксплуатации BA 018) с бумажными […]

сменными фильтрами.

highvolt.de

If the number of on-load tap-changer operations per year

[…]

is 15,000 or higher, we recommend the use of

[…] our stationary oil filter unit OF […]

100 with a paper filter insert (see Operating Instructions BA 018).

highvolt.de

В нашем

[…] каталоге Вы найдете описание всех преимуществ, технических характеристик и номера деталей соединений SPH/BA.

staubli.com

Discover all the advantages, technical features and part numbers of the SPH/BA couplings in our catalog.

staubli.com

RM06BA00 Просмотр списка заявок .

enjoyops.de

enjoyops.de

RM06BA00 List Display of Purchase Requisitions .

enjoyops.de

enjoyops.de

Если заготовка имеет важное значение в стране, то

[…]

составителям кадастров рекомендуется использовать национальные

[…] данные по заготовкам или вывести значение BF по конкретной стране.

ipcc-nggip.iges.or.jp

If logging is significant in the

[…] country, the inventory compilers are encouraged to use national […]

harvest data or derive country-specific BF values.

ipcc-nggip.iges.or.jp

I. Общие сведения о Шанхае должен достичь Фан-Ко,

[…] дизайн и производство BF VAV низким шасси шум […]

ветра предназначены для вентилятора выхлопных

[…]

устройств для удовлетворения оперативных потребностей различных рабочих условиях, он имеет небольшой размер, легкий вес, красивый внешний вид, низкий уровень шума, простота в обслуживании.

ru.shyngda.com

I. Overview of Shanghai should reach a Fan Co., the design and

[…] production of the BF VAV low noise wind chassis […]

designed for the blower exhaust devices

[…]

to meet the operational requirements of different working conditions, it has a small size, light weight, beautiful appearance, low noise, easy maintenance.

en.shyngda.com

На грузовики могут устанавливаться зарубежные

[…]

дизели Perkins мощностью 65 л.с. (базовый

[…] двигатель) и Deutz BF 04L 2011 мощностью […]

79 л.с. или отечественный владимирский

[…]

ВМТЗ Д-130Т мощностью 65 л.с. Приводы от валов отбора мощности спереди и сзади позволяют навешивать различное дополнительное оборудование.

trucksplanet.com

The trucks can be equipped with foreign

[…]

Perkins 65 hp diesel (Base engine) and Deutz BF 04L 2011 with

[…] an output of 79 hp or domestic VMTZ D-130T […]

developes 65 hp.

trucksplanet.com

Быстроразъемные

[…] соединения SPH/BA с защитой от […]

утечек при разъединении и быстроразъемные полнопоточные соединения DMR для

[…]

систем охлаждения: масляных систем и систем вода/гликоль.

staubli.com

SPH/BA clean break and DMR full […]

flow quick release couplings for cooling applications such as oil and water glycol connections.

staubli.com

Компания также поставляет систему шасси для первого в мире гражданского конвертоплана «Tiltrotor»

[…] […] (воздушного судна, оснащённого поворотными несущими винтами): Messier-Bugatti-Dowty поставляет оборудование для BA609 фирмы Bell/Agusta Aerospace, летательного аппарата, сочетающего в себе скорость и дальность самолёта с маневренностью […] […]

вертикально взлетающего вертолёта.

safran.ru

It also supplies the landing gear for the Bell/Agusta Aerospace BA609, the world’s first civilian tilt-rotor aircraft, combining the flexibility of vertical flight with the speed and range of a conventional aircraft.

safran.ru

Оборот

[…] компании Manitou BF, специализирующейся […]

только на подъемных машинах, превысил миллиард евро (более 15 миллиардов

[…]

эстонских крон) в год.

intrac.ee

The turnover of Manitou BF, who is focused […]

only on lifting machines, is over one milliard euro (more than 15 milliard Estonian kroons ) a year.

intrac.ee

Параметр bf содержит файл, который […]

клиент должен получить по TFTP; подробности смотрите в Разд. 4.5.4.

debian.org

The “bf” option specifies the […]

file a client should retrieve via TFTP; see Section 4.5.4 for more details.

debian.org

Если бы Володя Малахов, до этого очень здорово

[…] игравший ту партию, пошел Bf5 c Ефименко, то мы […]

бы выиграли тот матч, вышли на чистое первое

[…]

место, и, что очень важно, поменялись бы с украинцами местами психологически.

crestbook.com

If Volodya Malakhov, who had played that game extremely well until

[…] then, had gone for Bf5 against Efimenko […]

then we’d have won the match, moved into

[…]

clear first place and, very importantly, switched places with the Ukrainians psychologically.

crestbook.com

Изъятие древесины (L древ.-изъятия ) рассчитывается с помощью уравнения 2.12 из главы 2, товарные круглые лесоматериалы с корой (H), коэффициент преобразования и

[…]

разрастания биомассы (BCEF ), доля

[…] коры в заготовленной древесине (BF), отношение подземной биомассы […]

к надземной биомассе (R), доля

[…]

углерода в сухом веществе (CF) и табличные данные по умолчанию, раздел 4.5.

ipcc-nggip.iges.or.jp

Wood removal (L wood-removals ) is calculated with Equation 2.12, Chapter 2, merchantable round wood over bark (H), biomass conversion expansion factor (BCEF ), bark

[…]

fraction in harvested wood

[…] (BF), below-ground biomass to above-ground biomass ratio (R), carbon […]

fraction of dry matter (CF)

[…]

and default tables, Section 4.5.

ipcc-nggip.iges.or.jp

Рейтинг финансовой устойчивости

[…] “D-” (что отображает Ba3 по BCA оценке) присвоен […]

Ардшининвестбанку как одному из крупнейших

[…]

банков Армении (будучи вторым банком в Армении по величине активов с долей рынка в 12,2% в 2007 году, Ардшининвестбанк в марте 2008 года стал лидером по этому показателю), широкой филиальной сетью, хорошими финансовыми показателями, особенно – растущей рентабельностью, высокой капитализацией и показателями эффективности выше среднего в контексте армянского рынка.

ashib.am

According to Moody’s, ASHIB’s “D-” BFSR — which maps to a Baseline

[…] Credit Assessment of Ba3 derives from its […]

good franchise as one of Armenia’s largest

[…]

banks (ranking second in terms of assets with a 12.2% market share as at YE2007 — reportedly moving up to first place by March 2008) and good financial metrics, particularly, buoyant profitability, solid capitalisation and above-average efficiency ratios, within the Armenian context.

ashib.am

В январе 2009 года, в рамках ежегодного пересмотра кредитных рейтингов, рейтинговой агентство Moody’s

[…]

подтвердило

[…] присвоенный в 2007 году международный кредитный рейтинг на уровне Ba3 / Прогноз «Стабильный» и рейтинг по национальной шкале […]

Aa3.ru, что свидетельствует

[…]

о стабильном финансовом положении ОГК-1.

ogk1.com

In January 2009 as part of annual revising of credit ratings, the international rating agency Moody’s

[…]

confirmed the international

[…] credit rating at the level Ba3 with Stable outlook attributed in 2007 and the national scale rating Aa3.ru, which is […]

an evidence of OGK-1’s stable financial position.

ogk1.com

В Институте агротехники и животноводства Баварского земельного управления сельского хозяйства вот уже много лет

[…]

используются инкубаторы с принудительной

[…] циркуляцией воздуха серии BF от BINDER, благодаря […]

которым качество исследований остается

[…]

неизменном высоким.

binder-world.com

At the Institute for Agricultural Engineering and Animal Husbandry at the Bavarian State Research Center for Agriculture,

[…]

incubators with mechanical convection of the BF

[…] series from BINDER have supported the consistently […]

high quality of research for many years.

binder-world.com

Добавить код BF к соответствующим номерам […]

заказов муфт и ниппелей.

staubli.com

Add the code BF to the concerned part-numbers […]

of the sockets and the plugs.

staubli.com

влажность,W; —коэффициент биоразложения отходов на стадии

[…] полного метаногенеза Bf (зависит от морфологического […]

состава биоразлагаемой части ТБО).

ogbus.com

factor of biodecomposition of waste products at the stage of complete

[…] formation of methane Bf (depends on morphological […]

structure of biodecomposing part of MSW).

ogbus.ru

Хотя

[…] Me.410 превосходил Bf.110 по лётно-техническим […]

характеристикам, прежде всего по скорости и дальности полёта, но всё

[…]

же уступал ему в универсальности применения.

warthunder.com

Although the Me.410 was

[…] superior to the Bf 110 in its performance […]

characteristics, most of all in its speed and flight range,

[…]

it was inferior as far as versatility was concerned.

warthunder.com

Она весит 13 т и может перевозить до 2 т

[…]

груза с помощью установленного

[…] дизельного двигателя Deutz BF 6L 913 мощностью 160 […]

л.с. или GM 4-53T мощностью 175 л.с. Колеса

[…]

амфибии имеют диаметр 2.96 м и ширину 1.5 м. Скорость на суше 8 км/ч, на воде – 5 км/ч. На палубу амфибии может приземляться небольшой вертолет, а чтобы амфибия не перевернулась от воздушных потоков, создаваемых лопастями вертолета, предусмотрена система 4х якорей, фиксирующих VARF.

trucksplanet.com

Weighing a total of 13 t, 2 t payload, it was powered by a

[…] Deutz BF 6L 913 160 hp or GM 4-53T 175 hp engine […]

with wheels of 2.96 m diameter and

[…]

1.5 m wide. Speed of 8 km / h on land and 5 in water.

trucksplanet.com

Светодиоды “R”, BF, “FDO” и “FS” не являются […]

элементами системы обеспечения безопасности и не должны использоваться в

[…]

качестве таковых.

download.sew-eurodrive.com

The “R“, “BF”,FDO” andFS” LEDs are not safety-oriented […]

and may not be used as a safety device.

download.sew-eurodrive.com

Страхование типа Bf иCf” подготовила EGAP […]

при тесном сотрудничестве с банковским сектором с целью позволить банкам оперативно

[…]

реагировать на потребности своих клиентов, а экспортёрам позволить получить от продажи экспортных дебиторских задолженностей финансовые средства для реализации последующих контрактов.

egap.cz

The insurance of the types “Bf” and “Cf” has been prepared […]

by EGAP in close cooperation with the banking sector with aim

[…]

of enabling banks to react flexibly to needs of their clients and helping exporters to acquire financial funds for realization of further contracts by selling of their export receivables.

egap.cz

ELSRMBF/AF облегченная версия […]

саморегулирующийся нагревательный кабель, включающий внешнюю оболочку, которая безопасна

[…]

для использования с пищевыми продуктами и питьевой водой.

eltherm.com

ELSR-M-BF/AF is the light version […]

of a self-regulating heating cable featuring an outer jacket which is KTW-proofed and

[…]

suitable for use in potable water.

eltherm.com

В 2000 году, проработав около года на должности начальника отдела обслуживания и продаж в подразделении Olympus France, он вернулся в компанию Olympus Medical Systems Europa GmbH в Гамбурге, заняв пост начальника отдела GI/EUS/BF и подразделения маркетинга услуг.

olympus.com.ru

In 2000, after spending about a year as Department Manager, Service & Sales Management with Olympus France, he returned to Olympus Medical Systems Europa GmbH in Hamburg to take on the role of Department Manager GI/EUS/BF and Service Marketing Division.

olympus.it

Выполнен проект по изготовлению пилотных

[…]

образцов портативного мультимедийного проигрывателя, использующего разнообразные

[…] аудиоинтерфейсы, на процессоре Blackfin BF548.

promwad.com

The project for the pilot samples production of the portable

[…]

multimedia players that use different audio interfaces and

[…] are based on Blackfin BF548 processor was successfully […]

completed.

promwad.com

Во-вторых,

[…] использовать VAV BF типа низкого шума […]

ветра шасси используется в основном для различных кондиционеры, воздушные

[…]

завесы, отопления и охлаждения, вентилятор и т.д., также могут быть использованы в промышленных и горнодобывающих предприятий, общественных мест, крытый вентиляции.

ru.shyngda.com

Second, use VAV BF type low-noise wind […]

chassis is mainly used for a variety of air conditioning units, air curtain, heating

[…]

and cooling fan, etc., can also be used in industrial and mining enterprises, public places, indoor ventilation.

en.shyngda.com

Этиология алкоголизма. Хронический панкреатит алкогольной этиологии (K86.0) Алкогольной этиологии

Не только мозг и печень, но и органы ЖКТ подвергаются серьезному негативному воздействию, если человек страдает алкогольной зависимостью. Распространенным патологическим состоянием у алкоголиков считается панкреатит, развившийся вследствие пагубного злоупотребления спиртным.

Алкогольный панкреатит

Алкогольным панкреатитом называют воспаление тканей поджелудочной железы, приводящее к нарушениям продукции ферментативных веществ, необходимых для полноценного пищеварения. Острые формы таких поджелудочных воспалительных процессов относятся к жизненноопасным состояниям.

Основной причиной подобной патологии считается поражение ядовитыми веществами, среди которых самым распространенным считается алкоголь. Панкреатит алкогольного происхождения считается заболеванием, характерным для алкозависимых, ежедневно употребляющих спиртное.

Причины

Этанол и его метаболиты оказывают прямое негативное воздействие на ткани поджелудочной железы, усиленно их отравляя.

В целом развитие панкреатита проходит по следующему сценарию:

  • В секрете железы под влиянием алкогольных токсинов начинают активно продуцироваться протеины;
  • В желудочной полости происходит повышенная секреция хлористоводородной кислоты;
  • В печеночных тканях усиливается продукция желчи, что приводит к увеличению ее концентрации;
  • В 12-перстной кишке повышенная концентрация кислоты в желудке способствует излишней продукции гормонального вещества холецистокинина или панкреозимина, в результате его уровень десятикратно возрастает;
  • Увеличенное содержание белковых соединений приводит к их объединению в более крупные формирования (коагулирование), протеины оседают на стенках поджелудочножелезистых протоков, образуя своеобразные протеиновые бляшки. В результате отток продуцируемого секрета из железистых тканей нарушается.
  • Возникшие на стенках протоков нерастворимые белковые формирования приводят к увеличению внутрипротокового давления, что способствует проникновению активных ферментных веществ в поджелудочные ткани.

Ферментативные вещества, продуцируемые железой, пребывают в ней в спящем состоянии. В процессе нормального пищеварения эти ферменты активируются в протоках поджелудочной железы, в результате эти ферменты начинают процессы расщепления углеводных, белковых и жировых соединений.

Если отток секрета нарушается, то эти ферменты активируются уже не в протоках, как положено, а внутри поджелудочной железы, что приводит к перенасыщению ферментов, которые и начинают переваривать поджелудочножелезистые ткани.

Внутри поджелудочной железы начинаются некротические процессы, сосудистые ходы сужаются, и начинается активный выброс тучных клеток, иначе говоря, начинается воспаление. Это механизм развития острого воспалительного процесса в поджелудочножелезистых тканях.
На видео о причинах и симптомах панкреатита:

Формы

Панкреатит может развиться в нескольких формах:

  1. Хронический алкогольный панкреатит – возникает в виде самостоятельного патологического процесса либо в результате запущенности острого панкреатита. Такая алкогольно-панкреатическая форма способна развиться, даже если пациент употребляет всего 20 гр. чистого алкоголя в сутки. Первые проявления подобного заболевания возникают уже через пару лет такой жизни. Однако чаще всего хроническая разновидность панкреатита возникает на фоне длительного ежедневного злоупотребления спиртным;
  2. Острая форма – такая алкогольно-панкреатическая разновидность развивается в результате одноразового злоупотребления большим количеством спиртного. Особенно при злоупотреблении жирных или низкобелковых блюд и табакокурении. Подобная форма патологии считается жизненно-опасной, отличается тяжелым течением и чаще поражает мужчин молодой возрастной группы.

Взаимосвязь между хроническим и острым алкогольным панкреатитом

Признаки и симптомы

Для панкреатита алкогольного происхождения характерно постепенное нарастание симптоматики, пока происходят процессы закупоривания выводных железистых протоков. Основным проявлением патологии считается болевой синдром. Он локализуется в центральной области живота. Длительность болевого синдрома может составлять несколько часов либо суток. Если патология протекает в острой форме, то после еды болевая симптоматика становится многократно интенсивнее.

Для панкреатита алкогольной этиологии свойственная такая клиническая картина:

  • Метеоризм, отрыжка, отсутствие аппетита, тошнотно-рвотная симптоматика, которая имеет тенденцию к усилению после употребления спиртного либо жирных блюд;
  • Болевой синдром опоясывающего характера, усиливается после приема пищи, поддается устранению только сильнодействующими медикаментозными средствами. Наблюдается некоторое стихание болезненности в сидячем положении с наклоном вперед. При ремиссии хронического панкреатита болевая симптоматика носит приглушенный, тянуще-ноющий характер. В этом случае приступы обострений возникают периодически, раз в полгода-год;
  • Стремительное похудение, обусловленное нарушением функциональности ЖКТ и снижением количества потребляемой пищи;
  • Изменения стула. У пациентов при панкреатите стул становится чаще, разжижается и приобретает маслянисто-жирный блеск;
  • Вышеописанная симптоматика может дополняться слабостью, гипертермией.

Исходя из данной симптоматики, специалист осуществляет первичное диагностирование и назначает необходимую терапию. Если же лечение отсутствует, то воспалительные процессы переходят на окружающие поджелудочную железу ткани.

Здоровая и воспаленная поджелудочная железа

Течение болезни

Заболевание отличается различной скоростью развития, что зависит от количества употребляемого спиртного. Хронические формы развиваются годами и могут протекать совершенно безболезненно. Качество употребляемого алкоголя неспособно повлиять на развитие и течение патологии, поэтому заболеть панкреатитом могут как почитатели качественного и дорогого коньяка, так и употребляющие дешевый суррогат.

Согласно статистике, прогнозы при хронической алкогольно-панкреатической форме менее благополучны, около половины пациентов с подобным диагнозом умирают в течение 2 десятков лет с момента обнаружения болезни, однако, к летальному исходу приводит зачастую какое-либо сопутствующее алкоголизму заболевание, а не воспаление поджелудочной.

При острой панкреатической форме прогнозы и продолжительность жизни обуславливаются тяжестью патологического процесса. Очень часто случается, что острый панкреатит приводит к возникновению панкреонекроза, который зачастую становится причиной смерти пациента.

Диагностика

На раннем этапе патологического процесса диагностировать алкогольный панкреатит невозможно, потому как изменения состояния отсутствуют как при ультразвуковом, так и при лабораторном исследовании. А характерная симптоматика возникает лишь тогда, когда железистые ткани подвергаются отечности и некротическим процессам.

При алкогольном панкреатите любой формы в анамнезе обязательно должно присутствовать злоупотребление спиртным. Когда воспалительные процессы в поджелудочной приобретают значимые масштабы, то у пациентов появляются характерные признаки патологии. На этом этапе лабораторные исследования крови показывают наличие воспалительных маркеров. При биохимическом исследовании обнаруживаются заметные изменения активности ферментативных поджелудочных веществ. Обнаружение повышенной концентрации гамма-глутамилтранспептидазы указывает на склонность пациента к злоупотреблению спиртным и на развитие воспалительных поджелудочножелезистых процессов.

Лечение

Лечебный процесс панкреатита алкогольного происхождения специалист начинает с назначения обязательного диетического рациона. В первые 2-4 суток рекомендуется лечебное голодание, при котором допускается принимать только негазированную минералку щелочного состава в количестве 1-1,5 л/сут. Наиболее популярные марки такой минералки – Ессентуки №14, Боржоми либо Смирновская. Подобные действия отключают поджелудочную от общего пищеварительного процесса, что обеспечивает покой органа и способствует снятию острой симптоматики.

В дальнейшем специалист персонально определяет длительность голодовки и чем лечить если диета не принесет результатов. При необходимости назначается питание гидролизованными смесями либо парентеральным потреблением питательных веществ. Затем больного переводят на диетический стол №1 (б), затем стол №5.

Лечебный голод на несколько суток обычно назначается в особенно тяжелых случаях, остальным пациентам показана лечебная диета №5 с исключением курения и спиртного. Если требуют обстоятельства, то пациенту дополнительно назначается заместительная терапия препаратами ферментной группы, прием обезболивающих и противорвотных медикаментов. Дополнительно назначаются препараты микроэлементов или комплексы витаминов.

При осложненном развитии панкреатического процесса возникает необходимость в хирургическом лечении, которое предполагает железистую резекцию, вскрытие абсцессных формирований либо кист, закрытие свищей или устранение спаечных процессов.

Осложнения и последствия

К наиболее вероятным алкогольно-панкреатическим последствиям специалисты относят:

  • Возникновение механической желтухи;
  • Образование свищевых ходов;
  • Кистообразование.

При развитии желтухи на фоне панкреатита происходит сильнейшая интоксикация организма желчью, при которой кожные покровы приобретают характерный желтушный оттенок. Достаточно серьезным последствием панкреатита считается диабет. Также на фоне воспаления поджелудочно железистых тканей может сформироваться и аденокарцинома – злокачественная железистая опухоль. Подобное последствие имеет не утешительный прогноз, представляя реальную угрозу жизни пациента.

Профилактика

К профилактическим мерам алкогольного панкреатита можно отнести отказ от употребления спиртного, табакокурения и соблюдение принципов здорового питания. Такие простые рекомендации помогут избежать таких сложных проблем со здоровьем.

В структуре заболеваемости органов желудочно-кишечного тракта хронический панкреатит (ХП) составляет от 5,1 до 9%, а в общей клинической практике — от 0,2 до 0,6%. За последние 30 лет отмечена общемировая тенденция к увеличению заболеваемости острым и хроническим панкреатитом более чем в 2 раза. Если в 80-е годы частота ХП составляла 3,5-4,0 на 100 тыс. населения в год, то в последнее десятилетие отмечен неуклонный рост частоты заболеваний поджелудочной железы (ПЖ), поражающих ежегодно 8,2-10 человек на 100 тыс. населения Земли. В России отмечен более интенсивный рост заболеваемости ХП как среди взрослого, так и детского населения. Распространенность ХП у детей составляет 9-25 случаев, у взрослых — 27,4-50 случаев на 100 тыс. населения.

В развитых странах ХП заметно «помолодел»: средний возраст с момента установления диагноза снизился с 50 до 39 лет, среди заболевших на 30% увеличилась доля женщин; первичная инвалидизация больных достигает 15%. Считается, что данная тенденция связана с ухудшением экологической ситуации в регионе, увеличением потребления алкоголя, в том числе низкого качества, снижением качества питания и общего уровня жизни. Частота заболеваемости постоянно растет и за счет улучшения методов диагностики, появления в последнее время новых методов визуализации ПЖ с высокой разрешающей способностью, позволяющей выявлять ХП на более ранних стадиях развития заболевания.

Немаловажным в клиническом и социальном плане являются такие особенности ХП, как прогрессирующее течение с постепенным нарастанием внешнесекреторной недостаточности, персистенция болей и диспепсического синдрома, необходимость соблюдения диеты, постоянного, вплоть до пожизненного, приема ферментных препаратов. Хронический панкреатит характеризуется значительным нарушением качества жизни и социального статуса большого числа больных молодого и среднего, наиболее трудоспособного возраста. При рецидивирующем течении ХП в 30% случаев развиваются ранние осложнения (гнойно-септические, кровотечения из изъязвлений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, тромбоз в системе портальной вены, стеноз двенадцатиперстной кишки и др.), летальность при этом достигает 5,1-11,9%. От осложнений, связанных с атаками панкреатита, погибают 15-20% больных ХП, другие — вследствие вторичных нарушений пищеварения и инфекционных осложнений.

Один из первых случаев алкогольного панкреатита описал Cawley в 1788 г., который наблюдал молодого, «беспечно живущего» мужчину, погибшего от истощения и сахарного диабета. На вскрытии в ПЖ были выявлены многочисленные камни.

В настоящее время алкоголизм среди множества причин ХП, по данным и зарубежных, и отечественных авторов, составляет 40-80% случаев. На сегодняшний день установлено, что злоупотребление алкоголем служит основной причиной развития ХП в индустриально развитых странах. Наблюдается линейная зависимость между потреблением алкоголя и логарифмическим риском развития ХП. Отмечена прямая корреляция между заболеваемостью панкреатитом и потреблением алкоголя мужчинами в возрасте 20-39 лет.

Механизм возникновения ХП на фоне приема алкоголя

Механизм возникновения ХП на фоне приема алкоголя не до конца изучен. Считается, что в патогенезе алкогольного панкреатита участвуют несколько механизмов:

  1. Этанол вызывает спазм сфинктера Одди, в результате чего возникает внутрипротоковая гипертензия и стенки протоков становятся проницаемыми для ферментов. Последние активируются под действием лизосомальных гидролаз, «запуская» аутолиз ткани ПЖ. Так, в исследованиях R.Laugier и соавт. (1998 г.) у больных алкогольным ХП орошение области большого дуоденального сосочка раствором этанола приводило к значительному повышению базального давления в протоке ПЖ, что затрудняло отток панкреатического секрета.
  2. Под влиянием алкоголя изменяется качественный состав панкреатического сока, в котором содержится избыточное количество белка и имеется низкая концентрация бикарбонатов. В связи с этим создаются условия для выпадения (осаждения) белковых преципитатов в виде пробок, которые затем кальцифицируются и обтурируют панкреатические протоки. В состав пробок входят различные белки: пищеварительные ферменты, гликопротеины, кислые мукополисахариды, а также литостатин (специфический «белок панкреатических камней» — pancreatic stone protein — PSP). Преципитация карбоната кальция в пробках приводит в образованию внутрипротоковых кальцинатов. Данный механизм объясняет наличие часто регистрируемой кальцификации паренхимы ПЖ и конкрементов панкреатических протоков (вирсунголитиаза) у больных алкогольным ХП, а также частое развитие таких осложнений, как псевдокисты и панкреонекроз.
  3. Этанол нарушает синтез фосфолипидов клеточных мембран, вызывая повышение их проницаемости для ферментов.
  4. Этанол угнетает биоэнергетические процессы в клетках, уменьшая их устойчивость к повреждающим влияниям и ускоряя некротический процесс.
  5. Первичным метаболитом алкоголя является уксусный альдегид, оказывающий на клетку значительно большее токсическое действие, нежели собственно этанол. Кроме того, алкоголь и продукты его метаболизма снижают активность фермента оксидазы и приводят к образованию свободных радикалов, ответственных за развитие некрозов и воспаления с последующим фиброзированием и жировым перерождением ткани ПЖ.
  6. Этанол способствует фиброзу мелких сосудов с нарушением микроциркуляции.

В опытах in vitro показано, что алкоголь стимулирует секрецию активированных ферментов, по-видимому, за счет нарушения баланса между протеазами и их ингибиторами в соке ПЖ, но не известно, происходит ли это in vivo. Предполагается, что в панкреатическом секрете у людей, злоупотребляющих алкоголем, повышено отношение трипсиногена к ингибиторам трипсина, что предрасполагает к внутрипротоковой активации ферментов. К настоящему моменту имеются только экспериментальные данные, доказывающие снижение активности ингибитора трипсина на фоне приема алкоголя у крыс. При воспроизведении модели хронического алкогольного панкреатита на крысах было установлено, что алкоголь инициирует фиброзный процесс в ПЖ, сопровождающийся уменьшением доли ацинарной ткани, снижением массы органа, ростом уровня глюкозы крови.

Госпитализация

Фармакологические подходы к купированию атаки ХП, лечению хронической абдоминальной боли и экзокринной недостаточности не отличаются особенностями и осуществляются по общим принципам. Пациенты с обострением ХП должны лечиться в стационарных условиях. Фармакотерапия отечно-интерстициальной формы заболевания включает дезинтоксикационную терапию, в том числе с использованием методик гравитационной хирургии крови, купирование боли (анальгетики и спазмолитики парентерально), применение синтетического аналога соматостатина — октреотида, ингибиторов протонной помпы. Антибактериальные препараты при этой стадии не показаны. Однако при малейшем подозрении на развитие деструктивных изменений в ПЖ антибиотикотерапия должна быть назначена незамедлительно. Препаратами выбора являются цефалоспорины три поколения, ципрофлоксацин, амикацин, метронидазол, поскольку эти лекарственные средства лучше проникают в парапанкреатическую зону, а также выводятся желчью, что может быть особенно полезно при сопутствующей билиарной патологии, папиллитах, дуоденитах.

Однозначного мнения о том, какая доза этанола способствует развитию заболевания, в настоящее время нет. Разные авторы указывают, что ХП развивается при употреблении этанола в день в количестве от 20 до 100 г в сутки в течение от 2 до 20 лет. В развитых странах длительный прием (6-18 лет) этанола в дозе более 150 мг/сут отмечает 60-70% больных ХП. В то же время установлено, что употребление алкоголя на протяжении 8-12 лет в дозе 80-120 мл в день приводит к развитию изменений в ПЖ, чаще всего кальцинозу и накоплению жира в ацинарных клетках.

Кроме того, демонстрировалось, что риск развития ХП для непьющих более низок, чем риск для людей, употребляющих даже низкие количества этанола (до 20 г в сутки), что предполагает отсутствие статистического порога для токсичности алкоголя, а ведущее значение имеет факт ежедневного употребления алкоголя и общая продолжительность его употребления.

Считается, что существуют «безопасные» дозы алкоголя для ПЖ. Так, А.И. Хазанов приводит данные, что 210 мл чистого этанола в неделю является безопасной дозой алкоголя и не приводит к развитию ХП. Существуют данные, что опасными и очень опасными дозами являются 80-160 и более 160 мл чистого этанола в сутки соответственно. Некоторые панкреатологи считают, что токсическая доза для ПЖ в 2 раза больше, чем для печени; панкреатоксическая доза этанола для женщин в 2 раза меньше, чем для мужчин.

Считается, что развитие ХП у части пациентов, принимающих алкоголь в дозе менее 50 г/сут в течение 2 лет позволяет предполагать наличие других этиологических факторов (курение, очень низкое или высокое потребление жира и белка с пищей) в патогенезе заболевания. Важно отметить, что помимо алкогольного воздействия для развития панкреатита в ряде случаев необходимо сочетанное воздействие различных факторов, включающих анатомические особенности ПЖ, особенности кровоснабжения и иннервации, строения протоковой системы железы, а также особенности питания.

Тем не менее продолжает существовать мнение, что недоедание, а также тип алкогольного напитка не оказывают существенного влияния на заболеваемость ХП, однако эта концепция неоднократно оспаривалась. По результатам исследований, проведенных в Японии, риск для возникновения ХП был выше у лиц, употребляющих именно низкоалкогольные напитки.

Интересны экспериментальные данные H.Sarles и соавт. (1971 г.), показавшие более высокую частоту возникновения ХП у крыс при длительном введении в рацион питания высокого содержания белка и алкоголя. В экспериментальных исследованиях Н.Tsukamoto и соавт. (1988 г.) было показано, что у крыс на фоне уменьшения доли жиров в пище, хроническая алкогольная интоксикация произвела к значительно менее выраженным изменениям в ПЖ. Достоверно более выраженные морфологические изменения в ПЖ были отмечены в группе животных, получавших помимо стандартных доз алкоголя корм с высоким содержанием жиров.

Большая вариабельность данных о дозах и сроках употребления алкоголя, приводящих к развитию ХП, позволяет предполагать, что манифестация заболевания в определенной степени может определяться наличием генетической предрасположенности к ХП. Действительно, в последние годы активно обсуждается роль мутаций гена панкреатического секреторного ингибитора трипсина, катионического трипсиногена, трансмембранного регулятора кистозного фиброза, наследственный дефицит a1-антитрипсина в патогенезе ХП, в то время как алкоголь играет в этих случаях триггерную роль, усугубляя выраженность имеющихся нарушений. Нельзя игнорировать и тот факт, что в отличие от лиц европеоидной расы, представители негроидной расы госпитализируются по поводу обострения хронического алкогольного панкреатита в 2-3 раза чаще, чем по поводу алкогольного цирроза печени.

Алкогольный панкреатит наиболее часто встречается у мужчин в возрасте 35-45 лет. Частота выявления ХП при аутопсии интенсивно пьющих людей достигает 45-50%. Более чем у 50% лиц, страдающих алкоголизмом, наблюдаются нарушения экзокринной функции ПЖ. Существуют данные, что при сочетании алкогольного поражения печени и ПЖ, внешнесекреторная недостаточность последней выражена более, чем при изолированном алкогольном ХП.

Необходимо отметить, что имеет значение не путь введения алкоголя в организм, а его концентрация в крови. Следует также учитывать, что желчь у больных ХП, страдающих алкоголизмом, обладает выраженным панкреотоксическим эффектом из-за повышенного содержания в ней свободных желчных кислот.

Показано возрастание риска развития хронического алкогольного панкреатита при наличии дополнительного фактора — курения. Необходимо отметить, что в этом случае панкреатит развивается в более раннем возрасте. В последние годы стало известно, что ХП у курящих наблюдается в 2 раза чаще по сравнению с некурящими субъектами и риск развития заболевания растет в зависимости от количества выкуриваемых сигарет. Курение сигарет приводит к истощению запасов витаминов С и А, а также снижает сывороточный уровень других антиоксидантов, что обусловливает повреждение ткани железы свободными радикалами. В Японии изучалась взаимосвязь потребления алкоголя и особенностей нутритивного статуса у больных хроническим алкогольным панкреатитом. Результаты исследования показали, что потребление витамина E имело отрицательную корреляционную связь с риском развития ХП.

По данным C.S.Liu и соавт., курильщики старшее 45 лет имеют существенно более низкие плазменные уровни аскорбатов, чем некурильщики. Интересны результаты исследований A.J. Alberg и соавт., которые определили, что даже у пассивных курильщиков имеются более низкие сывороточные концентрации каротиноидов, альфа-каротина, ретинола, альфа- и гамма-токоферолов, криптоксантина, чем у лиц, проживающих в доме без курильщиков. Известно, что антиоксидантная терапия уменьшает отрицательные эффекты на кровоток при курении, устраняя дисбаланс между прооксидантными и антиоксидантными системами. В исследованиях J.Zhang и соавт. было выявлено ухудшение микроциркуляции у 96% курильщиков на 40-50% через 1-5 мин после выкуривания сигареты. Выявленный отрицательный эффект практически исчезал после приема 2 г витамина С перед курением, а прием 1 г аскорбиновой кислоты не имел значимого положительного эффекта. Данные наблюдения весьма интересны с учетом того, что микроциркуляторные нарушения и дисбаланс работы антиоксидантной системы в патогенезе ХП занимают одно самых ведущих мест.

Курение сигарет снижает панкреатическую секрецию бикарбонатов, что приводит к повышению вязкости панкреатического сока. В этих условиях также возможна преципитация белка с закупоркой просветов протоков ПЖ белковыми пробками с развитием локальной панкреатической гипертензии по описанному выше механизму.

Существуют данные о снижении активности панкреатического секреторного ингибитора трипсина у курильщиков, что повышает риск внутрипротоковой активации ферментов. Имеются сообщения и о снижении уровня a1-антитрипсина в сыворотке крови курильщиков.

Клиническая картина

Болевой абдоминальный синдром встречается у большинства больных алкогольным ХП и является достаточно ярким симптомом заболевания, однако многие лица, злоупотребляющие алкоголем, с целью купирования болей употребляют дополнительные количества алкоголя, что в целом может затушевывать клинику на момент первичного обращения. Кроме того, повторные эпизоды обострения ХП на фоне алкогольной «анестезии» часто не фиксируются, особенно у лиц с запойным характером пьянства. Нередко ведущим клиническим симптомом алкогольного панкреатита является рвота. В целом безболевые формы алкогольных панкреатитов по частоте встречаемости превышают 15%; по мере прогрессирующего снижения экзокринной функции ПЖ частота безболевых форм несколько увеличивается. Специфической чертой алкогольного панкреатита является четко прослеживаемая тенденция к постепенному снижению со временем дозы алкоголя, являющаяся провоцирующим фактором обострения ХП. Характерно, что тяжелые болевые приступы возникают не сразу же после приема алкоголя, а спустя несколько часов, а иногда и суток с момента употребления алкоголя, что отчасти может быть объяснено многогранностью патологических воздействий этанола на ПЖ. У больных алкогольным панкреатитом, протекающим на фоне желудочной гиперсекреции, боли возникают зачастую после каждого приема пищи, в особенности острой и кислой, после употребления свежих овощей и фруктов.

При алкогольном ХП боль не имеет четкой локализации, чаще беспокоят боли в эпигастрии и правом подреберье из-за сопутствующего гастродуоденита, холецистита, гепатита и цирроза печени. Алкогольный цирроз печени диагностируют более чем у 40% больных алкогольным ХП, при этом алкогольные поражения печени являются причиной смерти у 15% пациентов с ХП.

При прогрессировании внешнесекреторной недостаточности ПЖ на фоне нарушенной желчеобразующей функции печени у больных алкогольным ХП присоединяется вторичный энтерит, обусловленный избыточным бактериальным ростом в кишечнике. При этом начинают доминировать боли схваткообразного характера в околопупочной области. Наличие диарейного синдрома как маркера внешнесекреторной недостаточности ПЖ наиболее типично именно для алкогольного ХП. У большинства больных имеется белково-энергетическая недостаточность с дефицитом жирорастворимых витаминов и витаминов группы В, в первую очередь витамина В12.

Инкреторная недостаточность ПЖ, возникшая на фоне ХП алкогольной этиологии, имеет свои особенности. Симптомы диабета, как правило, возникают не ранее чем через 2 года после появления первого приступа болей в животе. В дальнейшем колебания показателей уровня сахара в крови и моче зависят от обострения ХП.

Достаточно часто во время рецидива ХП после употребления алкоголя развивается делириозное состояние, обусловленное генерализованным поражением сосудов головного мозга с расстройствами мозгового кровообращения, гипоксией и отеком на фоне выраженной панкреатической гиперферментемии.

Обострения ХП, индуцированные алкоголем, зачастую протекают без повышения уровня панкреатических ферментов (амилазы, липазы) крови. Следует отметить, что выраженность панкреатической ферментемии напрямую зависит от длительности анамнеза заболевания и выраженности структурных изменений ПЖ, другими словами — от объема сохранной и функционирующей паренхимы ПЖ. Так, в первые годы течения алкогольного ХП повышение панкреатических ферментов в крови является часто встречаемым симптомом, со временем по мере нарастания внешнесекреторной недостаточности выраженность панкреатической ферментемии уменьшается, как уменьшается и диагностическая значимость биохимических тестов в постановке диагноза. Нередко в биохимических анализах крови отмечается умеренное (до 2 норм) повышение трансаминаз, b-глутамилтранпептидазы, что является условно специфичным признаком атаки ХП. При более выраженном повышении этих тестов следует думать о сопутствующем токсическом поражении печени. Ввиду частого развития инкреторной недостаточности (панкреатогенного сахарного диабета) необходимо определять уровень гликемии не только натощак, но и постпрандиально, уровень суточной глюкозурии. Диагностика экзокринной недостаточности базируется как на клинических маркерах (диарея, стеаторея, лиентерея, полифекалия, метеоризм, прогрессирующая белково-энергетическая недостаточность при адекватном калораже рациона), так и на данных исследований кала. Достаточным и легко выполнимым в амбулаторных условиях является комбинация методов копрологического исследования (креаторея, нейтральный жир в стуле) и фекальной эластазы-1. Последний тест в настоящее время является одним из самых простых и неинвазивных методов диагностики внешнесекреторной панкреатической недостаточности, относительно недорог (себестоимость 3-4 долл. США), не имеет противопоказаний и может выполняться на фоне заместительной полиферментной терапии.

Большое значение в диагностике отводится методикам визуализации — ультразвуковому исследованию, компьютерной томографии и магнитно-резонансной холангиопанкреатографии. Помимо характерных признаков ХП — неровность и размытость контуров, гиперэхогенность паренхимы при обследовании часто выявляются кальцификация паренхимы и потоковые конкременты, грубые изменения протоков ПЖ (дилатация, деформация, участки стенозов, уплотнение стенок и т.д.). Гипоэхогенная или неравномерная эхо-структура железы свидетельствует об отечно-интерстициальных изменениях в органе, которые могут занимать как всю железу, так и ее часть. В стадию обострения нередко диагностируется парапанкреатический выпот, инфильтрация окружающих тканей. Псевдокисты могут регистрироваться в любую стадию заболевания, в том числе и у пациентов с латентным или субклиническим течением заболевания.

При наличии вирсунголитиаза и/или стойко дилатированного главного панкреатического протока необходимо проведение дуоденоскопии для оценки состояния большого дуоденального сосочка и исключения его сопутствующей органической патологии (аденома, рак, стриктура). Следует отметить, что стандартное эндоскопическое исследование (эзофагогастродуоденоскопия) является обязательным методом исследования при обследовании больного с алкогольным ХП, поскольку у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, чрезвычайно часто выявляются эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, требующие фармакотерапии, а в ряде случаев и ургентного хирургического вмешательства при осложненном течении.

Хирургическое лечение

Эндоскопическое лечение показано пациентам с обструктивными формами ХП. Оно заключается, как правило, в проведении эндоскопической папиллосфинктеротомии, реже в дополнительном установлении стента в главный панкреатический проток с целью более адекватного оттока секрета ПЖ.

Показания к хирургическому лечению стандартные. Они включают: болевой абдоминальный синдром, не купирующийся другими способами; кисты и абсцессы ПЖ, стриктуры или обструкция желчных протоков, неразрешимые эндоскопически, стеноз двенадцатиперстной кишки, окклюзия селезеночной вены и кровотечение из варикозно-расширенных вен, свищи ПЖ с развитием асцита или плеврального выпота; подозрение на развитие рака ПЖ, не подтвержденное гистологически (цитологически).

Как было описано выше, воспалительный процесс и протоковая гипертензия у больных ХП по мере прогрессирования атрофии паренхимы ПЖ могут уменьшаться, сопровождаясь, порой, купированием болевого абдоминального синдрома. Такое развитие атрофии панкреатической паренхимы, сопровождающееся редукцией болевого абдоминального синдрома, занимает во времени 10 лет и более, причем за этот период времени может быть полностью утеряна экзокринная и эндокринная функция ПЖ с развитием тяжелых осложнений: сахарного диабета и трофологической недостаточности.

Возможно, что вовремя выполненное оперативное лечение, направленное на купирование болевого абдоминального синдрома, при неэффективности консервативных мероприятий способно предотвратить или замедлить прогрессирование заболевания и развитие тяжелых функциональных нарушений. Однако данный метод лечения признается не всеми, в большей степени ввиду того, что оперативное вмешательство может ускорять развитие функциональных нарушений, особенно у пациентов с алкогольным ХП. С другой стороны, была показана способность ПЖ к функциональной регенерации как в эксперименте на животных, так и у пациентов с ХП. Однако даже после продольной панкреатоеюностомии или после экономной панкреатодуоденальной резекции теряется часть панкреатической паренхимы и/или существенно нарушается последовательность физиологических процессов пищеварительно-транспортного конвейера ввиду послеоперационных модификаций анатомии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

Тип операции выбирается в соответствии с установленным или предполагаемым механизмом абдоминальной боли. При диагностированной панкреатической гипертензии и дилатации главного панкреатического протока можно предполагать, что имеет место препятствие оттоку панкреатического секрета и именно протоковая гипертензия является причиной боли. Поэтому предпочтение отдается методикам хирургической декомпрессии (дренирования), применение которых должно привести к уменьшению или купированию болевого абдоминального синдрома. Наиболее часто выполняется панкреатоеюностомия по Partington—Rochelle, в ряде случаев с резекцией ПЖ. При кистах ПЖ выполняется цистоеюностомия или панкреатоцистоеюностомия.

У больных ХП с упорным болевым абдоминальным синдромом без признаков панкреатической гипертензии рассматриваются варианты резецирующих операций. При выборе резецирующих операций хирург должен оценить степень выраженности эндо- и экзокринной недостаточности ПЖ для попытки сохранения максимально возможного объема панкреатической паренхимы. Наиболее часто выполняется субтотальная панкреатэктомия или панкреатодуоденальная резекция (операция Whipple), объем которой помимо резекции ПЖ включает резекцию желудка и дуоденэктомию. Главным недостатком методики является существенное усугубление инкреторной и внешнесекреторной недостаточности ПЖ за счет удаления существенной части паренхимы ПЖ. Изменение анатомии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, несомненно, будет приводить и ко вторичной внешнесекреторной недостаточности ПЖ за счет нарушения адекватного перемешивания химуса с панкреатическим секретом и желчью и бактериальной контаминации тонкой кишки. В целом, по данным ряда исследований, эффективность различных методик хирургического лечения у больных болевыми формами ХП превышает 70% за пятилетний период наблюдения, однако до сих не решен вопрос, какая из методик более эффективна и безопасна.

Лечение

Этиотропная терапия заключается в пожизненном исключении алкоголя, а при развитии зависимости — в специализированном лечении алкоголизма. Следует отметить, что нередко у больных алкогольными панкреатитами имеется патология билиарного тракта и двенадцатиперстной кишки и генез панкреатита носит характер смешанного, поэтому даже полный отказ от алкоголя у этих больных не гарантирует отсутствия повторных атак ХП. Как правило, при комплексном обследовании эти причины устанавливаются и корректируются консервативным или оперативным путем.

Поскольку большинство лиц, злоупотребляющих алкоголем, — злостные курильщики, необходимо учитывать воздействие табакокурения на прогрессирование ХП, поэтому помимо исключения алкоголя имеет смысл рекомендовать и воздержание от курения. Это приобретает особую актуальность в свете полученных не так давно данных: пациенты с болевыми формами ХП, продолжающие курить, хуже реагируют на терапию, направленную на коррекцию боли.

В то же время необходимо учитывать, что течение хронического алкогольного панкреатита непредсказуемо; у ряда больных отмечается усиление болей через 12-24 ч абстиненции, причем функциональные нарушения могут прогрессировать даже на фоне строгой абстиненции. В тоже время у некоторых больных длительное время заболевание не прогрессирует даже на фоне употребления алкоголя. По всей видимости, это объясняется тем, что у ряда пациентов с сохранной или незначительно сниженной внешнесекреторной функцией ПЖ болевой абдоминальный синдром действительно провоцируется приемом алкоголя, действующего как стимулятор панкреатической секреции. У больных ХП с распространенным фиброзом и атрофией паренхимы ПЖ со значительно сниженной панкреатической секрецией алкоголь уже не будет играть столь существенную роль в механизме боли. Именно это и может объяснить парадоксальный факт купирования этанолом типичной абдоминальной боли, нередко наблюдаемый у больных с длительным анамнезом хронического алкогольного панкреатита, когда на первое место выходят другие причины боли и алкоголь действует по сути как «системный анестетик».

Первоначальные задачи лечебного питания при обострении ХП сводятся к созданию функционального покоя ПЖ и другим органам проксимального отдела пищеварительного тракта. Полное прекращение орального приема воды и пищи на длительный срок у таких пациентов позволяет если не остановить секрецию ПЖ, то, во всяком случае, снизить ее до уровня базальной секреции. Преждевременное начало оральной пищевой нагрузки способствует раннему рецидиву заболевания. Это связывают со стимуляцией экзокринной панкреатической секреции в сдавленных отеком панкреатических протоках и рецидивом ферментного поражения в виде отека и некроза ацинарных клеток паренхимы ПЖ. Даже щелочная минеральная вода резко стимулирует базальную секрецию желудка, а следовательно, и секрецию ПЖ.

Обеспечение организма необходимыми пищевыми веществами в период голодания и преобладания катаболических процессов осуществляется за счет нутритивной поддержки (энтеральное и/или парентеральное питание).

На фоне проводимой терапии по мере улучшения общего состояния (обычно на 2-3-й день от начала обострения) можно приступить к осуществлению перевода больного сначала на ограниченное, а затем и на полноценное пероральное питание. При этом остаются в силе основные принципы диетотерапии больных ХП — диета должна быть механически и химически щадящей, малокалорийной и содержащей физиологическую норму белка (с включением 30% белка животного происхождения). Так как жидкая пища и углеводы в наименьшей степени стимулируют панкреатическую и желудочную секрецию, пероральное питание начинают со слизистых супов, жидких протертых молочных каш, овощных пюре и киселей из фруктового сока. При расширении диеты строго соблюдается принцип постепенности как в отношении увеличения объема и калорийности рациона, так и в отношении включения в него отдельных блюд и пищевых продуктов. Необходимо принимать во внимание возможные отрицательные эффекты на течение заболевания длительного редуцированного питания, а, следовательно, перевод больных на полноценный пищевой рацион должен осуществляться в кратчайшие, по возможности, сроки, особенно это касается белковой части рациона, так как достаточное количество белка необходимо для обеспечения синтеза ингибиторов панкреатических ферментов.

Исключаются продукты, вызывающие метеоризм, содержащие грубую клетчатку, богатые экстрактивными веществами, стимулирующие секрецию пищеварительных соков (мясные и рыбные бульоны, грибные и крепкие овощные отвары, жирные сорта мяса и рыбы; жареные блюда, сырые овощи и фрукты, копчености, консервы, колбасные изделия, сдобные и свежевыпеченные мучные и кондитерские изделия, черный хлеб, мороженое, алкоголь, пряности и специи). Всю пищу готовят в вареном виде, на пару, жидкой или полужидкой консистенции. Режим питания дробный (5-6 раз в сутки).

Основным средством стабилизации течения ХП в период ремиссии является тщательное соблюдение диетического режима. Диета в стадии ремиссии должна содержать повышенное количество белка (120-140 г/сут), и пониженное количество жиров (60-80 г/сут), причем количество жира должно быть равномерно распределено на все приемы пищи в течение дня. Жиры в чистом виде из рациона исключаются вовсе. Рацион должен содержать около 350 г углеводов в сутки, главным образом за счет простых легкоусвояемых. Общий калораж должен составлять 2500-2800 ккал/сут. Также ограничивается в рационе поваренная соль (до 6 г в сутки).

Даже при значительном улучшении состояния здоровья и кажущемся благополучии не следует допускать резких нарушений ни со стороны качественного содержания диеты, ни со стороны режима питания. Диета больных в этом периоде включает в основном те же продукты, что и при обострении, только блюда могут быть менее щадящими: протертые супы заменяют обычными вегетарианскими, каши могут быть более густыми, рассыпчатыми, включаются макаронные изделия, растительная клетчатка в сыром виде (овощи и фрукты), могут включаться мягкие неострые сыры, докторская колбаса, отварное мясо кусками, печеная рыба. Пищу готовят в протертом виде, на пару или запекают в духовке. Сохраняется дробный режим питания, приемы пищи должны быть примерно одинаковыми по объему.

При наличии у больного белково-энергетической недостаточности назначают анаболические гормоны с мультивитамино-минеральными комплексами, нутритивную поддержку. Выбор конкретной методики последней зависит от состояния больного, наличия противопоказаний и других факторов, о чем подробно изложено в соответствующих руководствах.

Лечение в амбулаторных условиях (при отсутствии отечно-интерстициальных изменений ПЖ) базируется на 4 основных подходах — купирование боли, коррекция экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ, нутритивная поддержка. Купирование боли достигается в ходе комплексных мероприятий — применения препаратов панкреатина без желчных кислот с высоким содержанием протеаз (панкреатин 3-5 таблеток на прием пищи), ингибиторов протонной помпы (омепразол, рабепразол, эзомепразол 20-40 мг/сут), анальгетиков (парацетамол 2000 мг/сут, трамадол 400-600 мг/сут), психотропных препаратов (амитриптилин 25-75 мг/сут, сульпирид 150-300 мг/сут), пролонгированных миотропных спазмолитиков (мебеверин 400 мг/сут). Коррекция экзокринной панкреатической недостаточности заключается в назначении препаратов панкреатина в начале каждой еды. Предпочтение отдается микрокапсулированному панкреатину в энтеросолюбильной оболочке в дозе 10-20 000 ЕД FIP липазы на прием пищи. Прием осуществляется в начале еды. При сохранении симптомов мальабсорбции увеличивают дозу до 30-40 000 ЕД FIP липазы, добавляют ингибиторы протонной помпы. Нутритивная поддержка осуществляется за счет обогащения рациона белковыми продуктами, введения в схему терапии курсового приема витаминно-минеральных комплексов с высоким содержанием антиоксидантов; в случаях тяжелой трофологической недостаточности могут быть использованы в качестве добавки к пище гидролизованные или полуэлементные смеси для энтерального питания.

Статьи Consilium Medicum

Городецкий В.В.

Consilium Medicum

Охлобыстин А.В.

Русский медицинский журнал

Супонева Н.А., Никитин С.С., Пирадов М.А.

Русский медицинский журнал

Дудко Т.Н., Пузиенко В.А.

Русский медицинский журнал

Алексеев В.В.

Русский медицинский журнал

Бутров А.В., Кондрашенко Е.Н., Борисов А.Ю.

Русский медицинский журнал

Алкоголизм заболевание, вызываемое систематическим употреблением спиртных напитков, характеризующееся патологическим влечением к ним, развитием психической(непреодолимое влечение) и физической зависимости (появлением абстинентного синдрома при прекращении употребления). В случаях длительного течения болезнь сопровождается стойкими психическими и соматическими расстройствами.

Данная проблема стала особенно актуальна для нашей страны в последние 5 – 6 лет, когда в связи с политическими и экономическими реформами количество больных этим недугом резко возросло. По данным ВЦИОМа ежегодно на каждого россиянина, включая женщин и детей, приходится по 180 литров выпитой водки.

Этиология: В формировании алкогольной зависимости решающую роль играют следующие факторы:

1) Социальные факторы: культурный и материальный уровень жизни, стрессы, информационные перегрузки, урбанизация.

2)Биологические: наследственная предрасположенность. По данным Альтшуллера до 30% детей, чьи родители злоупотребляли алкоголем, могут стать потенциальными алкоголиками.

3)Психологические: психоэмоциональные особенности личности, способность к социальной адаптации и противостоянию стрессам.

По моему мнению, доминирующим фактором, в связи с которым алкоголизм получил широкое распространение в Российской Федерации является низкая способность к социальной адаптации у россиян при переходе от одного строя к другому и резкое изменение социального положения населения.

Патогенез: В патогенезе алкоголизма по Стрельчуку выделяют три стадии: 1 – Компенсированная, 2 – Наркоманическая, 3 – Терминальная или стадия декомпенсации.

Грозными признаками начала заболевания на 1 стадии служат: главный симптом- непреодолимая тяга к употреблению алкоголя, потеря “чувства меры” по отношению к выпитому, формирование толерантности к алкоголю и лёгкой формы абстинентного синдрома.

После принятия высоких доз возникает амнезия, снижается трудоспособность. На 1 стадии формируется лишь психическая зависимость. Уже в это время возможны нарушения функционирования некоторых систем органов: часто наблюдаются алкогольные кардиомиопатии, описана неврастеническая симптоматика – нарушения сна, утомляемость, беспричинные колебания настроения.

Во второй стадии болезненное влечение к алкоголю усиливается. Этому сопутствуют нарастающие психические изменения: концентрация всех интересов на алкоголе, эгоцентризм – крайняя форма индивидуализма и эгоизма, притупление чувства долга и других высших эмоций, беспечность, эмоциональное огрубление. Характерной особенностью второй стадии является окончательное формирование абстинентного синдрома. Кроме того, во второй стадии продолжается и достигает максимума рост толерантности к алкоголю, начавшийся в первой стадии. По данным Боброва А. С. из1026 пациентов, длительно страдающих алкоголизмом /вторая стадия/ 78% требовалось для достижения состояния опьянения принять внутрь не менее 500 ml водки. Из соматических расстройств наблюдаются: алкогольная жировая дистрофия и даже цирроз печени. Со стороны ЖКТ – гастриты, панкреатиты.

В третьей стадии на первый план выдвигаются признаки психического оскудения, соматического одряхления и падения толерантности к алкоголю(Что мы зачастую видим у лиц БОМЖ). Амнезия случается даже при приёме малых доз алкоголя. При этом меняются как характер опьянения, так и характер влечения к алкоголю, который из предмета смакования превращается в средство поддержания жизнедеятельности.

Общетоксическое действие:

1) Мембраноразрушающее действие. Этиловый спирт нарушает состояние мембран, изменяя структуру билипидного слоя, изменяя тем самым их проницаемость, грубо нарушает систему трансмембранного транспорта.

2) Патогенное действие продуктов метаболизма этилового спирта:

После прохождения гематоэнцефалического барьера сивушные масла и ацетальдегид усиливают высвобождение, взаимодействуют с дофамином и норадреналином, оказывая психостимулирурующее и галлюциногенное воздействие.

3) Изменение метаболизма:

Изменяется жировой обмен – активируется липогенез, синтез холестерина. Итог атеросклероз, жировая дистрофия печени.

Ингибируется цикл Кребса, снижается глюконеогенез, что способствует гипогликемии.

Блокируется синтез белка, в результате чего развивается гипопротеинемия.

Эффекты воздействия на ЦНС:

Выделяют две фазы действия алкоголя на ЦНС:

1) Фаза возбуждения, характеризуется эйфорией, ощущением бодрости и прилива сил, расторможенностью, снижением самокритичности. Во время этой фазы нарушается метаболизм нейронов Коры Головного Мозга(КГМ), снижается количество серотонина, усиливается выделение адреналина, норадреналина, дофамина, которые в эту стадию активно метаболизируются; активируется эндогенная опиоидергическая система: происходит выделение энкефалинов, эндорфинов, благодаря изменяется мироощущение человека.

2) Фаза угнетения, эйфория сменяется дисфорией, причиной тому снижение метаболизма норадреналина и дофамина, повышенная концентрация которых вызывает угнетение ЦНС и депрессию.

Механизмы развития алкогольной зависимости:

Механизмы развития алкогольной зависимости до настоящего времени полностью не расшифрованы. Ранее предполагалось, что формирование зависимости связано с изменением соотношений химических веществ в мозге. В снижении уровня серотонина и морфиноподобных веществ виделась основная причина возникновения абстинентного синдрома, который является пусковым стимулом для “самостимуляции” спиртным.

Однако, в сопоставлении с клиническим опытом данная теория не полностью подтвердилась: Казалось бы с внедрением в практику фармакологических препаратов, нормализующих содержание в тканях мозга серотонина, дофамина, эндорфинов, энкефалинов и рецепторов к ним проблема лечения алкоголизма должна была бы быть решена, но как и прежде частота рецидивов заболевания остаётся высокой. Как выяснилось недавно, кроме изменения химизма мозга, происходят перестройки его электрической активности и морфологии в образованиях, относящихся к лимбической системе. И именно совокупность химических, морфологических и электорофизических перестроек приводит к установлению стойкой алкогольной зависимости.

Эффекты воздействия на репродуктивную систему:

Алкоголь оказывает, несомненно, вредное влияние на яички и яичники. При этом одинаково вредно как частое опьянение, так и систематический приём значительных количеств алкоголя. Под влиянием злоупотребления алкоголем наблюдается жировое перерождение семенных канальцев и разрастание соединительной ткани в паренхиме яичек у лиц, страдающих алкоголизмом. Особой выраженностью токсического действия на железистую ткань яичка обладает пиво, которое намного легче других алкогольных напитков проникает через гематотестикулярный барьер – препятствие между кровью и тканями яичек, вызывая жировое перерождение железистого эпителия семенных канальцев.

Наряду с непосредственным токсическим действием алкоголя на яички, известное значение имеет развивающееся у страдающих алкогольной зависимостью нарушение функции печени и способности её разрушать эстроген. Известно, что при циррозе печени значительно повышается количество эстрогена как у мужчин, так и у женщин, что приводит к торможению гонадотропной функции гипофиза и последующей атрофией половых желёз.

Следует указать, что при злоупотреблении алкоголем раньше или позже, в зависимости от индивидуальных особенностей и выносливости организма, нарушается также и половая потенция, что связано со снижением условных и безусловных рефлексов, вследствие тормозного действия на подкорковые центры.

У женщин наблюдаются расстройства регулярности менструального цикла. Из – за токсического действия на надпочечники, алкоголь ингибирует выработку в них андрогенов, обуславливающих половое влечение, расплата за злоупотребление – снижение либидо, а в далеко зашедших случаях возможно развитие вторичной фригидности. При приёме спиртных напитков во время беременности обнаруживаются терратогенные свойства, возможно формирование у будущего ребёнка генетически детерминированной наследственной склонности к алкоголизму.

Вывод: Проблема алкоголизма для нашей страны сверхактуальна. Этиология и механизмы болезни требуют дополнительного изучения. Как известно, болезнь легче предупредить, чем лечить, поэтому кроме лечения болезни, которое на сегодняшний день не эффективно /до 80% рецидивов/, требуется искоренять причины этой проблемы. Относительно простым выходом из данной ситуации было бы стать радикальное повышение цен на спиртные напитки, которое снизило бы их доступность. А некоторым врачам, говоря об алкоголизме, хотелось посоветовать: “всё хорошо – если в меру”.

Этиологическим фактором алкоголизма является алкоголь. Его употребляют миллионы людей, а алкоголизмом заболевают лишь 3-10%. Следовательно, только приема алкоголя недостаточно для возникновения болезни, необходимы еще какие-то дополнительные факторы, чтобы возник алкоголизм. К таким факторам большинство ученых относят социальные, индивидуально-психологические и биолого-физиологические факторы. К социальным следует относить целый комплекс факторов, в котором надо учитывать образование человека, семейное положение, материальное обеспечение, положение индивида в обществе, отношение государства к пьянству и алкоголизму и др.
Раньше считали, что пьют в основном лица малограмотные. Однако последние исследования показали, что и высокообразованные люди употребляют и нередко злоупотребляют алкогольными напитками. Этому способствуют питейные обычаи, традиции, согласно которым дружеские встречи, празднества и торжества обычно сопровождаются употреблением спиртных напитков.
Материальное положение играет, по-видимому, роль на первых этапах алкоголизма, а затем по мере его развития, изменения положения индивида в обществе, снижения по социальной лестнице, с потерей или уменьшением заработка прием алкоголя не уменьшается, изменяются лишь сорта и цены употребляемых напитков. Определенное значение имеет политика государства в отношении к потреблению спиртного; чем более она жестока, непримирима, тем меньше втягиваются отдельные люди в пьянство и алкоголизм. Но традиции, выработанные веками, живучи, поэтому у незначительной части населения получило распространение такое вредное явление, как самогоноварение, питие при закрытых дверях, в кругу семьи, общежитиях и другие формы. Политика страны чаще всего зависит от общенациональных традиций (например, японцы, китайцы, евреи пьют меньше других народностей), религиозных установок. Так у мусульман, протестантов, и в некоторых религиозных сектах употребление алкоголя запрещено.
Известно, что основными потребителями алкоголя являются мужчины. Пик болезненности приходится на молодой и особенно зрелый возраст.
Существует разница в потреблении алкоголя в городе и деревне, хотя в некоторых районах эти показатели сближаются. В разных регионах страны различны и формы потребления алкоголя, и дозы, и крепость напитков.
Не менее существенно семейное положение человека, злоупотребляющего алкоголем или уже страдающего алкоголизмом. Известно, что больше пьют одинокие люди, не имеющие или потерявшие семью. Известно также, что часто мужья вовлекают жен в пьянство, а пьющие жены – мужей.
Замечено, что со снижением образовательного уровня увеличивается число пьющих.
Нельзя обойти молчанием зависимость от профессии. На предприятиях торговли, общепита, на винно-водочных заводах, в строительстве отмечается гораздо больше пьющих по сравнению с другими предприятиями.
Микросоциальная среда имеет немаловажное значение при формировании алкогольных традиций у членов групп, в которых выявляются лидеры и ведомые. Нередко такие группы образуются на производстве по профессиональному признаку. В последнее время в связи с более высокими требованиями к производственной дисциплине такие неформальные группы стали возникать по месту жительства, в ЖЭК, отдельных семьях, когда в питие вовлекаются не только мужчины, но и женщины, подростки.
В формировании таких групп имеет значение плохая организация труда и отдыха, неумение организовать досуг, отсутствие жизненных интересов, недостаточная осведомленность об отрицательном влиянии алкоголя на организм человека.
Рассмотрим психологические факторы, имеющие значение в развитии алкоголизма. Алкоголь вызывает чувство удовольствия, эйфорию, а также состояние расслабления, облегчения. Эти свойства толкают определенную группу лиц к алкоголю как к средству легко провести время, получить удовольствие. Во втором случае речь идет о людях, которые при трудных жизненных ситуациях не умеют с ними справиться и ищут забвения, чувства покоя, отрешенности от окружающего хотя бы на время. Большое значение имеет формирование личности, воспитание, полученное человеком в семье, школе, его образ мыслей, интересы.
Часть лиц, неправильно воспринимающих окружающую действительность, свой алкоголизм, объясняют причастность к спиртному профессиональной занятостью в сфере изготовления, хранения или продажи спиртных напитков. В ряде случаев алкоголизм у детей и подростков развивается, основываясь на подражательстве взрослым.
Сюда же следует отнести и индивидуально-психологические особенности, и нервно-психические аномалии личности. Несомненно, в развитии алкоголизма имеют свое место и такие особенности личности, как нравственная незрелость в виде отрицательного отношения к обучению, и низкий образовательный уровень; отсутствие общественно-политической активности и социально-значимых установок; неопределенность в профессиональной ориентации; отсутствие трудовых установок; низкий культурный уровень, узость интересов, отсутствие увлечений, низкие духовные запросы; дефицит мотиваций поведения, уход от ответственных ситуаций и принятия решений; утрата жизненной перспективы и путей развития собственной личности; деформация целостности личности; дезадаптация в социально-позитивной сфере с тенденциями к асоциальному поведению. Н. Н. Иванец (1986) связывает темп развития алкогольной болезни, тяжесть психопатологической симптоматики и формы потребления алкоголя с конституциональными особенностями личности. Он полагает, что у лиц со стеническими чертами характера алкоголизм развивается медленно, течет относительно благоприятно, но непрерывно. С астеническими – ускоренным темпом, менее благоприятно, сопровождается периодическим потреблением алкоголя. У истеровозбудимых – темп развития болезни стремительный, она протекает тяжело, хотя форма потребления алкоголя периодическая.
Наконец, определенная часть лиц, страдающих алкоголизмом, формируется из числа психически больных, где алкогольная болезнь (присоединяясь на каком-то этапе развития психического страдания) вторична.
Остановимся на индивидуальных биолого-физиологических факторах. Еще в далекой древности люди предполагали, что от родителей, страдающих алкоголизмом, могут родиться дети с различными физическими уродствами, слабоумные, припадочные и такие, которые впоследствие становятся алкоголиками. Доказано, что в семьях, где оба родителя злоупотребляют алкоголем, риск заболеть алкоголизмом в несколько раз выше, чем при здоровых родителях. Немного ниже он при одном пьющем родителе. По-видимому речь идет о нарушении генного аппарата в зародышевых клетках, т. е. генетические факторы играют предрасполагающую роль в развитии пьянства и алкоголизма. По мнению некоторых ученых, под воздействием алкоголя, принимаемого матерью во время беременности или кормления грудью, изменяется обмен веществ в организме плода или ребенка и это может приводить к особой восприимчивости к этиловому спирту.
Большое значение в происхождении пьянства и алкоголизма придают нарушениям обмена веществ. В частности, это касается патологии баланса витаминов группы В и витамина С. Признается важная роль в нарушении соотношения микроэлементов – хлора, натрия в крови. Учитывая, что у злоупотребляющих алкоголем происходят частые смены настроения, предполагают, что в этиологии алкогольной болезни большое значение следует придавать нарушениям равновесия между адреналином и адренохромом.
Значение биохимических нарушений как этиологического фактора признается далеко не всеми. Часть ученых полагают, что эти изменения происходят в процессе формирования пьянства и алкоголизма и являются не причиной заболевания, а следствием его, т. е. факторами патогенетического характера. Определенное значение имеет высшая нервная деятельность человека, его темперамент. Одни легко контактируют с людьми, любят компании, другие, наоборот, предпочитают уединение, одиночество, но и те и другие могут вовлекаться в пьянство и алкоголизм, хотя побудительные мотивы у них будут различными.
По мнению ряда ученых, большую роль в формировании алкоголизма у некоторых людей играет ослабление иммунной системы организма.
Некоторые авторы полагают, что в появлении тяги к алкоголю и в последующем привыкании к нему важную роль играют железы внутренней секреции, например поджелудочная железа и др.
Итак, перечислены факторы, способствующие или влияющие на развитие пьянства и алкоголизма. Разумеется, в каждом конкретном случае воздействие их различно. В одних случаях превалирует какое-то одно, в других – множество отрицательно действующих начал.
В настоящее время ведется изучение патогенеза алкоголизма. Механизм его пока точно не ясен, но можно представить несколько основных направлений в изучении этого вопроса. Основными симптомами, характеризующими алкоголизм, являются психическая зависимость, или стремление к эйфории, и физическая зависимость, или влечение к получению физического комфорта. Стремление к эйфории косвенно указывает на исходный сниженный фон настроения. При хроническом алкоголизме эффект эйфории снижен, и это приводит к необходимости приема дополнительных доз алкоголя, иначе говоря, к потере контроля за количеством потребляемого спиртного напитка. Как доказано последними исследованиями, почти весь принимаемый алкоголь метаболизируется при участии специальных ферментов, имеющихся в организме человека. При алкоголизме этот процесс нарушен. Большое значение в патогенезе алкоголизма придают нарушениям витаминного обмена (Bi), изменениям уровня сахара в крови (гипер- и гипогликемия), которые вызывают своеобразное голодание, в частности влечение к алкоголю. Определенное внимание уделяется функциональному состоянию вегетативной нервной системы с поочередным преобладанием действия симпатических и парасимпатических ее отделов.
Постоянное употребление алкоголя вызывает повышенный выброс в кровь норадреналина. При прекращении приема алкоголя продуцирование этого нейромедиатора продолжается, а утилизация снижается. В итоге в среднем мозге, в гипоталамусе накапливаются продукты промежуточного обмена – дофамины, которые по-видимому принимают участие в формировании похмельного синдрома [Морозов Г. В., Анохина И. П., 1980].
Похмельный (абстинентный) синдром является главным признаком физической зависимости. Он наступает после выхода из алкогольного опьянения или запоя и чаще всего протекает на фоне депрессивного состояния. Это дает право ряду авторов предполагать, что в его основе лежит фармакогенная депрессия, часто замаскированная различными соматическими и реактивными нарушениями. Стремление снять тревогу, подавленное настроение, бессонницу, нередко суицидальные мысли, а также соматические симптомы, такие как разбитость, слабость, болевые ощущения, толкают на повторный прием алкоголя.

Прямых морфологических маркеров алкогольной этиологии заболеваний печени нет, но существуют морфологические изме­нения, достаточно характерные для воздействия этанола на пе­чень. Это алкогольный гиалин (тельца Мэллори) и характерные ультраструктурные изменения гепатоцитов и ЗРЭ.

Алкогольный гиалин – вещество белковой природы, синтезируемое гепатоцитом. При светооптическом исследовании он имеет вид более или менее эозинофильных масс различной (лентовидной, глобулярной, сетчатой, неправильной) формы, которые локализуются в цитоплазме гепатоцитов, обычно вбли­зи ядра (рис. 19, а). После гибели гепатоцита может распола­гаться внеклеточно. При трехцветной окраске по Мэллори скоп­ления гиалина окрашиваются в розовый цвет.

При электронно-микроскопическом исследовании биоптатов печени, взятых у больных хроническим алкоголизмом, алкоголь­ный гиалин выявляется в виде фибриллярного (рис. 19, б) или гранулярного материала. Причем различают несколько ультраструктурных типов алкогольного гиалина; 1) параллельно ори­ентированные фибриллы, образующие плавные изгибы, что при­даст им сходство с отпечатками пальцев; 2) беспорядочно ори­ентированные фибриллы, имеющие большую электронную плотность; 3) мелкогранулярный материал; 4) крупногрануляр­ный материал (Серов В. В. и др., 1978]. В печени эксперимен­тальных животных описано лишь 3 ультраструктурних типа:

1) микрофиламенты, собранные в параллельные пучки в виде мелких скоплений; 2) беспорядочно расположенные филаменты; 3) изолированные и переплетающиеся филаменты с электронно-плотными включениями (Vic Н. et al., 1980; Jokoo Н.. 1982].

Фибриллы алкогольного гиалина следует отличать от тонофиламентов клетки. По данным G. Csomos (1983). фибриллы алкогольного гиалина короче и толще нормальных тонофиламентов.

Образование телец Мэллори в гепатоцитах описано при ряде заболеваний неалкогольной этиологии: сахарном диабете, ин­дийском детском циррозе, болезни Вильсона – Коновалова,

19. Непрямые морфологические маркеры алкогольных повреждений печени, а – алкогольный гиалин в цитоплазме гепатоцитов.

Окраска по Мэллори. X400. б фиб­риллы алкогольного гиалина в цитоплазме гепатоцитов. Х20 000.


первичном билиарном циррозе, раке печени, а также после опе­рации наложении кишечного анастомоза но поводу ожирения . При электронно-микроскопи­ческом изучении телец Мэллори у больных индийским детским циррозом и в культуре клеток гепатомы .

Постоянно встречающимися морфологическими маркерами воздействия этанола на печень являются: 1) жировая дис­трофия гепатоцитов; 2) очаги к о л л и к в а ц и о н н о г о некроза, локализующиеся обычно в центральных отделах долек; 3) воспалительный инфильтрат, содержащий наряду с лимфоцитами и макрофагами большое число нейтрофильных лейкоцитов; 4) перестройка структуры печени с образованием ложных долек преи­мущественно монолобулярного типа, разделенных узкими фиброзными септами.

COMPLEX DIAGNOSIS, PREDICTION OF COMPLICATIONS AND TREATMENT (EDUCATIONAL AND METHODOLOGICAL BENEFITS)

106

5. Какие основные методы дренирующих операций

применяются при панкреонекрозе?

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №4.

1. Острый алкогольный панкреатит, панкреонекроз

инфицированный, септическая флегмона забрюшинной

клетчатки, бактериальный перитонит, абдоминальный

сепсис, хроническая алкогольная интоксикация.

2. Клинический анализ мочи, биохимические исследования

( билирубин, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, K+, Na+,

Cl+, КЩС, общий белок, глюкоза крови), определить

свертываемость крови ( протромбин, кровоточивость,

время свертывания), группу крови, резус-фактор, обзорную

рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ,

консультация терапевта, анестезиолога, реаниматолога.

3. Больного необходимо поместить в отделение

реанимации. Поставить зонд в желудок, катетер в мочевой

пузырь, катетер в центральную вену. Устранить дефицит

ОЦК и электролитов, под контролем ЦВД, диуреза, пульса,

АД, корригировать КЩС. Внутривенно антибиотики

широкого спектра действия. По показаниям: гормоны,

симпатомиметики, кардиотоники, мочегонные и др.

4. Лапаротомия, некрсеквестрэктомия, санация брюшной

полости, формирование широкой

панкреатооментобурсостомы, дренирование брюшной

полости, постановка назоинтестинального зонда для

энтерального питания.

5. «Закрытый» метод включает: активное дренирование

брюшной полости и забрюшинной клетчатки в условиях

анатомической целостности брюшной полости и

забрюшинной клетчатки. Это достигается постановкой

дренажей под УЗИ- контролем.

«Полуоткрытый» предполагает выполнение лапаротомии, по

возможности удаление патологического субстрата, установка

дренажных конструкций через контрапертуры и ушивание

лапаротомной раны.

«Открытый» предполагает формирование широких

панкреатооментобурсостом, люмботомий, лапаротомий.

Что мы в настоящее время знаем о патофизиологии алкогольного панкреатита: краткий обзор – Полный текст – Visceral Medicine 2020, Vol. 36, № 3

История вопроса: Алкогольный панкреатит является серьезной медицинской проблемой во всем мире и остается одной из частых причин заболеваний поджелудочной железы. Резюме: Хотя употребление алкоголя вызывает прямое повреждение ткани поджелудочной железы, панкреатит развивается лишь у небольшого процента активных пьющих.Объяснение этого явления, вероятно, состоит в том, что алкоголь повышает уязвимость поджелудочной железы к повреждениям; однако одновременное присутствие дополнительных факторов риска и кострессоров поджелудочной железы необходимо для повышения риска развития панкреатита и его осложнений, вызванных злоупотреблением алкоголем. Недавно был описан ряд важных генетических факторов, а также факторов окружающей среды, влияющих на риск развития алкогольного панкреатита. Ключевые сообщения: Вкратце, в этом обзоре сообщается об установленных факторах развития алкогольного панкреатита и обобщается недавний прогресс, достигнутый в фундаментальных и клинических исследованиях.

© 2020 S. Karger AG, Базель

Введение

Потребление алкоголя является серьезной проблемой общественного здравоохранения, и в Европе самый высокий уровень активных пьющих людей в мире. Согласно ранее опубликованному Объединенному европейскому гастроэнтерологическому исследованию здоровья пищеварительной системы в Европе, ежегодно в результате злоупотребления алкоголем тратится 155 миллиардов евро [1]. Употребление алкоголя также считается общепризнанным фактором риска острого и хронического панкреатита, на долю которого приходится от 50 до 80% всех случаев (с региональными различиями в распространенности) [2].Недавно опубликованные валидационные исследования демографии, этиологии и факторов риска хронического панкреатита, о которых сообщила Североамериканская исследовательская группа по изучению поджелудочной железы, подтвердили, что алкоголь остается единственной наиболее распространенной этиологией (46%) этого заболевания в США [3].

С другой стороны, менее 5% лиц, злоупотребляющих алкоголем (определяемых большинством авторов как употребление ≥4–5 порций 5 или более дней в месяц; стандартная порция составляет примерно 8–14 г чистого алкоголя – в зависимости от по стране) разовьется эпизод панкреатита [4].Основное объяснение этого явления заключается в том, что для возникновения заболевания алкогольная токсичность требует дополнительных факторов риска, либо экологических, либо генетических (рис. 1) [5, 6]. Кроме того, в моделях на животных алкоголь сам по себе не вызывает панкреатит, а скорее повышает чувствительность поджелудочной железы к повреждению, вызванному рядом других кострессоров поджелудочной железы [7, 8].

Рис. 1.

Прямое действие алкоголя на поджелудочную железу обусловлено токсическим влиянием на ацинарные, протоковые и звездчатые клетки. Важно отметить, что многочисленные генетические факторы и факторы окружающей среды играют существенную роль в развитии алкогольного панкреатита.Недавно были описаны защитные генетические варианты, снижающие риск заболевания.

Многочисленные публикации проливают свет на патофизиологию алкогольного панкреатита. Однако по многим важным вопросам нам все еще не хватает окончательного понимания. В данном обзоре мы кратко обсудим современные гипотезы и взгляды на патофизиологию алкогольного панкреатита.

Патофизиология алкогольного панкреатита

Влияние алкоголя на поджелудочную железу

Патофизиология алкогольного панкреатита остается не до конца изученной, поскольку прямое токсическое действие алкоголя на поджелудочную железу является сложным.Предполагается, что алкоголь одинаково повреждает ацинарные клетки, эпителий протоков поджелудочной железы и звездчатые клетки поджелудочной железы. Более того, чрезмерное употребление алкоголя приводит к созданию провоспалительной микросреды, которая способствует фиброзу поджелудочной железы. Важно понимать, что данные, полученные на животных моделях, предполагают, что поджелудочная железа может компенсировать вредное воздействие алкоголя за счет адаптивной реакции на стресс, такой как реакция развернутого белка (UPR; см. ниже) [9, 10]. Алкогольный панкреатит возникает только тогда, когда компенсаторные механизмы исчерпаны или если присутствует повышенная уязвимость из-за других (генетических и экологических) причин стресса поджелудочной железы.

Ацинарные клетки поджелудочной железы

Ацинарные клетки поджелудочной железы метаболизируют алкоголь как окислительным, так и неокислительным путем (рис. 2). Токсическое воздействие алкоголя на ацинарные клетки (повреждение аутопищеварительного тракта, некровоспаление, гибель клеток) частично связано с его метаболизмом и образованием токсичных компонентов, таких как ацетальдегид, этиловые эфиры жирных кислот (FAEE) и активные формы кислорода [11]. Окислительный стресс, опосредованный активными формами кислорода и FAEE, приводит к дестабилизации гранул зимогена и лизосом и другим нарушениям регуляции клеточных органелл [4].

Рис. 2.

Прямое действие алкоголя на ацинарные клетки поджелудочной железы имеет разные пути. Связанная с алкоголем внутриклеточная активация протеаз вызвана нарушением апикальной секреции, а также повышением уровня циркулирующего TNF-α. Нарушение апикальной секреции протеаз также вызывает базолатеральное высвобождение зимогена и его активацию в интерстициальном пространстве. Окислительный метаболизм алкоголя приводит к дисфункции митохондрий и последующему апоптозу. Дисфункция ER, вызванная алкоголем, увеличивает уровни Ca2 + и приводит к снижению продукции АТФ в ацинарных клетках поджелудочной железы и впоследствии вызывает дальнейшее повреждение ER.

Окислительный метаболизм алкоголя приводит к митохондриальной дисфункции, которая является универсальным триггером апоптоза и некроза, поскольку митохондрии ответственны за ряд клеточных функций, важных для регуляции выживания клеток [12]. Митохондриальная дисфункция возникает из-за пермеабилизации мембраны, опосредованной стойким открытием переходной поры митохондриальной проницаемости, что приводит к потере потенциала митохондриальной мембраны и фрагментации митохондрий. Механизмы открывания пор перехода митохондриальной проницаемости заключаются в снижении соотношения никотинамидадениндинуклеотида к никотинамидадениндинуклеотиду плюс водород в результате окислительного метаболизма спирта [13].

Алкоголь воздействует на сеть эндоплазматического ретикулума (ЭР), функция которой имеет решающее значение для фолдинга белков и продукции ферментов в ацинарных клетках [9, 14]. Ключевыми факторами, поддерживающими гомеостаз ER, являются Ca 2+ , АТФ и контролируемая окислительная среда [10]. Секреция фермента ацинарными клетками опосредована колебаниями цитозольного Ca 2+ . Обычно это временное явление из-за обратного захвата Ca 2+ обратно в клеточные запасы. Метаболиты этанола вызывают массивное и стойкое высвобождение Ca 2+ из ЭР [15, 16].Это истощение запасов активирует приток Ca 2+ , поскольку ацинарные клетки пытаются «пополнить» запасы ER с помощью депо-управляемого канала Ca 2+ [17]. Его активация вызывает значительное цитозольное увеличение Ca 2+ , что является центральным событием в продвижении патологических событий панкреатита [18]. Перегрузка Ca 2+ также значительно снижает продукцию АТФ в ацинарных клетках поджелудочной железы и впоследствии вызывает дальнейшую дисфункцию ER [19].

Чтобы защитить и приспособиться к изменяющимся требованиям, с которыми сталкивается механизм синтеза и процессинга белка ER, эукариотические клетки разработали UPR.UPR активируется путем накопления развернутых белков в просвете ЭПР, состояние, называемое «Стресс ЭПР» [9, 10]. В ответ на хроническое злоупотребление алкоголем и окислительный стресс этот механизм вызывает активацию сплайсированного Х-бокс-связывающего белка (sXBP1), который ограничивает повреждение алкоголем [9]. sXBP1 регулирует широкий спектр генов UPR, участвующих в фолдинге белков [10, 20, 21]. Эффекты sXBP1 обычно адаптируются к стрессорам ER и улучшают нормальную функцию во многих клетках, но играют особенно важную вспомогательную роль в секреторных клетках.Интересно, что было продемонстрировано, что сигаретный дым снижает уровень sXBP1 и увеличивает стресс ER и гибель клеток в ацинарных клетках [22]. Это может частично объяснить механизм, благодаря которому курение становится фактором риска развития панкреатита (острого, рецидивирующего и хронического) в дополнение к злоупотреблению алкоголем.

Нарушение аутофагии также является характерным признаком алкогольного панкреатита. Аутофагия является важным путем деградации органелл и белков. Он начинается с секвестрации материала, предназначенного для деградации, в аутофагосомы, которые затем сливаются с лизосомами, образуя аутолизосомы, в которых груз расщепляется лизосомальными гидролазами [23].Ацинарные клетки с увеличенными аномальными аутолизосомами, содержащими плохо расщепленный груз, являются характерным ранним признаком панкреатита [24]. Уровни ассоциированных с лизосомами мембранных белков, которые имеют решающее значение для поддержания функции лизосом, значительно снижены в экспериментальных моделях алкогольного панкреатита [25, 26].

Другим важным механизмом, поражающим ацинарные клетки и способствующим развитию алкогольного панкреатита, является нарушение апикальной секреции зимогенов. В норме ацинарные клетки поджелудочной железы являются строго поляризованными клетками.Это означает, что внутриклеточные накопленные гранулы зимогена подвергаются экзоцитозу на верхушке клетки, опорожняясь в просвет кишечника, переваривающий пищу [27]. Блокада апикальной секреции вызывает активацию протеаз в ацинарных клетках, а также базолатеральный экзоцитоз через базолатеральную плазматическую мембрану в ацинарной клетке с высвобождением активных зимогенов в интерстициальное пространство. Это вызывает индуцированное протеазами повреждение клеточных мембран [28]. Козен-Бинкер и др. [27] продемонстрировали, что добавление алкоголя к субмаксимальной холецистокининовой стимуляции ацинарных клеток имитирует супрамаксимальную холецистокинин-индуцированную апикальную блокаду и перенаправляет экзоцитоз в эктопические участки на базолатеральной плазматической мембране посредством протеинкиназы С-опосредованной активации белка Munc18c, что приводит к панкреатиту.Авторы предположили, что это может быть решающим процессом, связанным с повреждением ацинарных клеток алкоголем [27]. Высокое потребление алкоголя также увеличивает уровень циркулирующего TNF-α — фактора, который непосредственно вызывает преждевременную активацию протеазы и некроз ацинарных клеток поджелудочной железы [29].

Протоки поджелудочной железы

Поражение протоков при алкогольном панкреатите обусловлено изменением вязкости панкреатического сока и усилением его самоагрегации. Алкоголь увеличивает осаждение панкреатического сока и образование белковых пробок внутри протоков поджелудочной железы.Образование и увеличение белковых пробок приводит к образованию конкрементов, которые повреждают эпителий протоков и вызывают обструкцию протоков поджелудочной железы [30]. Механизм этого явления не ясен. Апте и др. [31] показали, что длительное введение алкоголя крысам вызывает значительное повышение уровня мРНК литостатина, что, в свою очередь, может привести к повышению концентрации литостатина в панкреатическом соке и способствовать отложению белка в протоках поджелудочной железы. Однако сообщения об уровнях литостатина в жидкости или ткани поджелудочной железы у пациентов с алкогольным панкреатитом противоречивы [32].

С другой стороны, образование пробки при алкогольном панкреатите напоминает патологии, обнаруживаемые при муковисцидозе, что вызвано потерей функции экзокринной функции поджелудочной железы, вызванной мутациями в гене трансмембранного регулятора проводимости при муковисцидозе (CFTR). Уровни CFTR ниже в ткани поджелудочной железы у пациентов с хроническим и острым панкреатитом по сравнению со здоровыми людьми [33]. Эти результаты были подтверждены на моделях клеток протоков животных, где активность CFTR ингибируется алкоголем, и этот эффект опосредуется устойчивым увеличением цитозольного Ca 2+ , митохондриальной деполяризацией и истощением клеточного АТФ [33].

Звездчатые клетки поджелудочной железы

Алкоголь активирует звездчатые клетки поджелудочной железы (ПСК) – нормальные резидентные клетки поджелудочной железы, присутствующие в периацинарном пространстве, регулирующие обмен матрикса и играющие роль в восстановлении тканей [34, 35]. ПСК обладают способностью окислять алкоголь до ацетальдегида, что связано с образованием активных форм кислорода, что приводит к окислительному стрессу. Кроме того, чрезмерное потребление алкоголя увеличивает уровень циркулирующих липополисахаридов, а также уровень циркулирующих окисленных липопротеинов низкой плотности и TNF-α.Каждый из этих факторов проявляет различные эффекты на активацию ПСХ [7, 36, 37]. Злоупотребление алкоголем вызывает превращение ПСК в миофибробластоподобные клетки, которые, в свою очередь, активируют воспалительную реакцию, стимулируют высвобождение цитокинов и высвобождение избыточного количества белков внеклеточного матрикса (рис. 3) [34].

Рис. 3.

Воздействие алкоголя на звездчатые клетки поджелудочной железы (ЗКП) вызывает продукцию ацетилальдегида (путем окислительного метаболизма) и вызывает значительное усиление окислительного стресса.Чрезмерное потребление алкоголя также увеличивает циркулирующие уровни липополисахарида (LPS), а также TNF-α, которые активируют PSC и создают провоспалительную микросреду, которая способствует фиброзу поджелудочной железы.

Воспалительные клетки при алкогольном панкреатите

Потребление алкоголя приводит к превращению ПСК в миофибробласты параллельно с созданием воспалительной микросреды, управляемой альтернативно активированными макрофагами, Т-хелперными клетками 2 типа, и приводит к фиброзу поджелудочной железы, который считается существенной гистопатологической особенностью хронического панкреатита [38].В целом можно предположить, что сложный процесс фиброгенеза при алкогольном хроническом панкреатите инициируется инфильтрацией ткани поджелудочной железы макрофагами и другими воспалительными клетками, которые привлекаются при повреждении ткани и совместно с миофибробластами стимулируются к продукции фиброгенных цитокинов. [39]. Некроз и резорбция поврежденных клеток макрофагами могут быть начальным событием, вызывающим фиброгенез [39]. Далее макрофаги продуцируют TGF-β и PDGF-B – факторы, вызывающие активацию и пролиферацию резидентных фибробластов поджелудочной железы с последующей индукцией их трансформации в миофибробластоподобные клетки [40, 41].Как было показано, инфильтрация другими воспалительными клетками, такими как лимфоциты, также присутствует при алкогольном панкреатите [39]. Различные исследования показали, что лимфоциты и гранулоциты также могут играть роль в фиброгенезе [39, 42]. Однако роль других клеток (особенно Т-хелперных лимфоцитов 2 типа) при алкогольном панкреатите еще предстоит выяснить.

Генетические факторы и их роль в развитии алкогольного панкреатита

Влияние генетических факторов представляет ключевой интерес и может стать ориентиром для будущих исследований патофизиологии алкогольного панкреатита.В последнее время был достигнут некоторый прогресс в отношении роли генетики, хотя по-прежнему существует острая потребность в расширении наших знаний [43].

В последнее десятилетие было проведено два крупных исследования, посвященных роли генетических факторов в панкреатите в широком подходе. Проспективное Североамериканское исследование панкреатита 2, проводившееся с 2000 по 2006 г. в 19 центрах США, включало пациентов с рецидивирующим острым или хроническим панкреатитом, у которых затем был генотипирован 625 739 однонуклеотидных полиморфизмов [44].Полногеномные ассоциативные исследования (GWAS) выявили и воспроизвели варианты PRSS1-PRSS2 и CLDN2 [5]. Вариант PRSS1, вероятно, влияет на уязвимость к алкогольному панкреатиту, изменяя экспрессию первичного гена трипсиногена. Недавнее исследование показало, что экспрессия мутантной формы человеческого PRSS1 (PRSS1R122H) у трансгенных мышей вызывает более тяжелый панкреатит после употребления этанола по сравнению с контролем или носителями гена PRSS1 [45], тем самым экспериментально подтверждая теорию взаимодействия между генетическим и экологическим риском. факторы.Кроме того, были выявлены изменения трипсиногендеградирующего фермента химотрипсина С (варианты: p.R254W и p.K247_R254del), поскольку они чаще встречаются у больных алкогольным хроническим панкреатитом [46].

Вариант CLDN2 у больных хроническим панкреатитом связан с атипичной локализацией (вдоль базолатеральной мембраны ацинарных клеток) клаудина-2. Claudin-2, белок плотных контактов, обычно локализуется между клетками протоков и эндокринными островками. Авторы также предположили, что эта неправильная локализация частично объясняет высокую частоту алкогольного панкреатита у мужчин по сравнению с женщинами, поскольку аллели генотипа CLDN2 взаимодействуют с употреблением алкоголя, усиливая риск (частота гемизиготных состояний у мужчин равнялась 0.26, а у женщин-гомозигот — 0,07). Важно отметить, что результаты вышеуказанного исследования были подтверждены в другой крупной европейской когорте из 3062 пациентов. В этой статье также было установлено, что однонуклеотидные полиморфизмы в локусе PRSS1-PRSS2 и в локусе CLDN2 тесно связаны с алкогольным панкреатитом [47]. Интересно, что GWAS также идентифицировали гаплотипы в генах PRSS1 и PRSS2 с защитным эффектом — снижением риска алкогольного хронического панкреатита (отношение шансов = 1.5) [5, 48].

Обнадеживающие данные, касающиеся идентификации генетических факторов, повышающих риск алкогольного панкреатита, получены в результате недавнего исследования GWAS в Германии, в ходе которого были обнаружены однонуклеотидные полиморфизмы в генах, кодирующих трансферазы A/B (AB0), определяющие группу крови AB0, фукозилтрансферазу 2 и химотрипсиноген-B2. . Было показано, что они в значительной степени связаны с повышенным уровнем активности липазы у бессимптомных субъектов [49]. Важно отметить, что была подтверждена значительная связь между несекреторным статусом фукозилтрансферазы 2 и группой крови AB0 ​​B у пациентов с хроническим панкреатитом алкогольного генеза.Кроме того, мы сообщили о 2,3-кратном риске панкреатита с группой крови B по сравнению с группой крови 0. Дополнительные европейские исследования GWAS выявили большую инверсию в локусе химотрипсиногена B1-B2, которая связана с умеренным снижением риска хронического алкогольного панкреатита из-за защитное увеличение деградации трипсиногена [50].

Также были предприняты некоторые попытки распознать другие генетические факторы, влияющие на баланс протеазы/антипротеазы, которые могут играть роль в алкогольном панкреатите, такие как мутации в гене ингибитора сериновой протеазы Kazal типа 1 (SPINK1).SPINK1 функционирует как ингибитор обратной связи активированного трипсина и ингибирует преждевременно активированный трипсин [51]. Однако, хотя мутации SPINK1 наблюдаются у лиц с хроническим алкогольным панкреатитом, нет данных, доказывающих, что они встречаются чаще по сравнению с другими подтипами хронического панкреатита [52, 53]. Роль мутаций гена CFTR в алкогольном панкреатите остается спорной. Данные, полученные на животных моделях, показали, что у мышей с нокаутом CFTR, получавших этанол, развился более тяжелый панкреатит, чем у контрольных мышей с нокаутом CFTR [33].У пациентов с хроническим алкогольным панкреатитом примерно у 15% обнаружена мутация CFTR [43]. Эта распространенность сравнима с распространенностью мутаций CFTR при других формах хронического панкреатита при секвенировании всей кодирующей области гена CFTR [54]. Более того, до сих пор почти все исследования, изучающие связь мутаций CFTR с повышенным риском алкогольного панкреатита, показали распределение, сравнимое с таковым в нормальной популяции [55, 56].

Что касается генетических полиморфизмов ферментов метаболизма алкоголя, участвующих в окислительном и неокислительном пути, то имеющиеся данные не позволяют сделать однозначных выводов об их роли при алкогольном панкреатите.Неокислительный путь включает этерификацию этанола жирными эфирами, что приводит к синтезу FAEE [57]. Как упоминалось ранее, FAEEs играют важную роль в дестабилизации ацинарных клеток. После употребления алкоголя накопление FAEE в поджелудочной железе значительно выше, чем в других органах [37]. Это частично обусловлено активностью карбоксиэфирной липазы (CEL), которая отвечает за синтез FAEE. Ограниченные данные, полученные из японского исследования мужской популяции алкоголиков, показали, что распространенность аллелей длинного типа значительно выше у пациентов с алкогольным панкреатитом [58].Однако дальнейшие исследования в европейских когортах не подтвердили эту связь ни с алкогольным, ни с идиопатическим панкреатитом [59, 60]. С другой стороны, Fjeld et al. [61] недавно описали гибридный аллель (CEL-HYB), возникающий в результате кроссовера между CEL и соседним псевдогеном (CELP), который значительно чаще встречался в когорте пациентов с алкогольным хроническим панкреатитом (отношение шансов = 2,3). .

Поскольку алкоголь в основном метаболизируется алкогольдегидрогеназой, а затем альдегиддегидрогеназой, существует ряд исследований, касающихся распределения аллелей, кодирующих эти ферменты; однако результаты исследований противоречивы и указывают на этническую принадлежность как сильное препятствие [26, 62, 63].

Факторы окружающей среды и их роль в алкогольном панкреатите

Помимо прямых токсических эффектов алкоголя и генетической предрасположенности, курение, ожирение, диетические факторы, а также бактериемия, по-видимому, играют важную роль в развитии алкогольного панкреатита.

Курение считается важным фактором риска прогрессирования панкреатита [4]. Кроме того, курильщики также часто пьют больше алкоголя. Данные клинических наблюдений показывают, что потребление табака дозозависимо ускоряет течение заболевания, независимо от количества потребляемого алкоголя [64].Результаты общенационального исследования в Японии показывают, что употребление алкоголя, а также курение связаны с более высокой частотой осложнений при алкогольном панкреатите [65]. Более поздний метаанализ проспективных исследований показывает, что курение табака увеличивает риск острого и хронического панкреатита (суммарный коэффициент риска составил 1,49 и 1,93 соответственно) и что существует зависимость доза-реакция между увеличением количества сигарет и риском панкреатита. [66]. Более того, авторы обнаружили, что связь между курением и острым панкреатитом сохранялась среди подгрупп исследований, которые были скорректированы на алкоголь.Однако механизмы прямого токсического действия при вдыхании никотинового дыма не ясны. Хотя табачный дым содержит более 4000 химических соединений, экспериментальные исследования в основном изучали роль никотина и производных никотина субстратов в отношении панкреатита. Высказано предположение, что курение вызывает воспалительный процесс в ткани поджелудочной железы, так как стимулирует экспрессию гена панкреатического проколлагена 1, интерлейкина-1β и TGF-β в ацинарных клетках [67, 68]. Кроме того, было показано, что экстракт курения сигарет, а также никотин и один из его основных метаболитов вызывают активацию ПСК через никотиновые ацетилхолиновые рецепторы.Этот эффект может способствовать активации фиброза и прогрессированию хронического панкреатита [69].

Гиперкалорийно-жировая диета и ожирение в период времени до дебюта алкогольного панкреатита признаны дополнительными факторами риска развития заболевания. Было хорошо продемонстрировано, что некроз висцерального жира ухудшает исход острого панкреатита у пациентов с ожирением [70]. Недавнее исследование показало, что хронический панкреатит также связан с более высокой фракцией висцерального жира, которая также присутствует при центральном ожирении и метаболическом синдроме [71, 72].Более того, швейцарское исследование показало, что ожирение до начала хронического алкогольного панкреатита встречается значительно чаще по сравнению с контрольной популяцией (15% против 3,1%) [73]. Механизм, лежащий в основе этих наблюдений, может быть частично объяснен эффектами, вызванными деградацией липидов, вызванной липолитическими ферментами. Нагаи и др. [74] продемонстрировали на модели in vitro, что внутритканевое высвобождение продуктов деградации триглицеридов липазой и фосфолипазой вызывает разрушение клеток.Совсем недавно также было показано, что при панкреатите панкреатическая триглицеридлипаза повреждает адипоциты и приводит к высвобождению избыточных неэтерифицированных жирных кислот, что связано с ухудшением течения заболевания [75].

Более того, гиперлипидемия является фактором риска как тяжелого острого, так и хронического панкреатита [76]. Неокислительный путь метаболизма этанола генерирует FAEE из субстратов жирных кислот под действием карбоксиэфирной липазы, секретируемой ацинарными клетками [77, 78].FAEE индуцируют устойчивые повышения цитозольного Ca 2+ и приводят к ингибированию митохондриальной функции, потере АТФ и, как следствие, гибели изолированных ацинарных клеток в модели in vitro [79]. Дальнейший гидролиз FAEE, происходящий в митохондриях, приводит к высвобождению свободных жирных кислот и усилению токсических эффектов [76]. Предположения исходят из модели in vitro, подтвержденной в исследовании на животных in vivo, в котором употребление этанола усугубляло панкреатит из-за гиперлипидемии [80].Это важно в свете исследований, показывающих, что люди, умирающие от алкогольной интоксикации, имеют высокие уровни FAEE в поджелудочной железе [81].

Что касается других диетических факторов, которые, как предполагается, способствуют развитию алкогольного панкреатита, то дефицит витаминов, распространенный среди тяжелых алкоголиков, также подвергается сомнению. Пока данных по этому вопросу мало, и этот вопрос нуждается в дальнейшей оценке. Имеются единичные предварительные исследования, рассматривающие дефицит витаминов как возможный фактор возникновения заболевания.Хорошо известно, что дефицит тиамина и фолиевой кислоты встречается у 80% алкоголиков [82, 83]. Недавно Шринивасан и соавт. [84] обнаружили, что хроническое воздействие алкоголя значительно ингибирует поглощение тиаминпирофосфата ацинарными клетками поджелудочной железы в модели животных. Авторы пришли к выводу, что такое действие алкоголя могло отрицательно сказаться на физиологической функции митохондрий и, как следствие, способствовать развитию алкогольного панкреатита. Фолиевая кислота, по-видимому, необходима для функции поджелудочной железы, поскольку поджелудочная железа поддерживает второй по величине уровень фолиевой кислоты в тканях после печени, а дефицит фолиевой кислоты связан с нарушением экзокринной функции этого органа [85].Другое предварительное исследование показало, что хроническое злоупотребление алкоголем вызывает значительное снижение поглощения фолиевой кислоты изолированными клетками поджелудочной железы крыс [86].

В последнее время возрастает интерес к бактериальной эндотоксемии как возможному фактору, вызывающему алкогольный панкреатит. Сывороточные уровни липополисахарида, компонента клеточной стенки бактерий, выше у лиц, злоупотребляющих алкоголем [28]. Известно, что алкоголь увеличивает проницаемость кишечника; неспособность детоксицировать циркулирующие эндотоксины может сделать некоторых пьющих восприимчивыми к явным заболеваниям [4].Данные по этому вопросу до сих пор отсутствуют; однако есть некоторые особенно интересные результаты, полученные в экспериментальных моделях на животных. Фонлауфен и др. [87] показали, что провокация эндотоксином приводит к острому панкреатиту у крыс, которых кормили алкоголем, в то время как кормление только алкоголем не вызывало каких-либо повреждений. Авторы также отметили значительную стимуляцию фиброза, которая была обусловлена ​​опосредованным TLR4 действием на ПСХ.

Заключение

Уже давно установлена ​​прямая связь между злоупотреблением алкоголем и заболеванием поджелудочной железы.Доказано, что злоупотребление алкоголем является одной из наиболее частых причин острого и хронического панкреатита. Удивительно, но документально подтверждено, что у большинства злоупотребляющих алкоголем алкогольный панкреатит не развивается. Поскольку алкоголь, по-видимому, увеличивает уязвимость поджелудочной железы к повреждению, одновременное присутствие дополнительных факторов риска и кострессоров поджелудочной железы может резко увеличить риск осложнений, вызванных злоупотреблением алкоголем. На сегодняшний день существуют хорошо известные генетические факторы и факторы окружающей среды, которые повышают этот риск; однако нет сомнения, что многие новые факторы еще предстоит описать.Поскольку потребление алкоголя, по-видимому, становится все более серьезной проблемой здравоохранения в современном мире, можно предположить, что нам нужно больше данных о повреждении поджелудочной железы, связанном с алкоголем.

Заявление о раскрытии информации

У авторов нет конфликта интересов, о котором следует заявить.

Источники финансирования

Работа выполнена при поддержке: Центра передового опыта PePPP MV ESF/14-BM-A55-0045/16; ЭШП МВ В-630-С-150-2012/132/133; DFG-CRC 1321-P14; ДФГ ВЕ 6395/1-1; Доктор Михал Зорняк финансируется грантом Объединенной европейской гастроэнтерологической (UEG) исследовательской стипендии.

Вклад авторов

Все авторы прочитали и согласились на представление статьи в ее нынешнем виде. М.З.: литературоведение. М.З. и GB: составление и написание. SS и JM: корректура, критическое обсуждение и редактирование. М.З.: цифры.

Авторское право: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или любую систему хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации. Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений. и меры предосторожности.Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и/или редко используемым лекарственным средством.
Отказ от ответственности: заявления, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и участникам, а не издателям и редакторам. Появление рекламы и/или ссылок на продукты в публикации не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности.Издатель и редактор(ы) отказываются от ответственности за любой ущерб, нанесенный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в содержании или рекламе.

Патофизиология алкогольного панкреатита: обзор

Авторские права © 2006 г. Baishideng Publishing Group Co. , Limited. Все права защищены.

Патофизиология алкогольного панкреатита: обзор

Паримал Чоудхури, Прия Гупта

Паримал Чоудхури, Прия Гупта, Факультет физиологии и биофизики Арканзасского университета медицинских наук, Литл-Рок, Арканзас, США

Номер ORCID: $[АвторORCIDs]

Вклад авторов : Все авторы внесли равный вклад в работу.

Соответствие номеру : Паримал Чоудхури, Медицинский колледж Арканзасского университета медицинских наук, факультет физиологии и биофизики, 4301 W Markham Street, Литл-Рок, Арканзас 72205, США. [email protected]

Телефон : +1-501-6865443 Факс: +1-501-6868167

Получено: 29 июля 2006 г.
Пересмотрено: 16 августа 2006 г.
Принято: 22 августа 2006 г.

ВВЕДЕНИЕ

Злоупотребление алкоголем и алкогольная зависимость являются основной причиной заболеваемости и смертности в Соединенных Штатах.Около трех четвертей лиц в возрасте 18–26 лет и две трети лиц в возрасте 26 лет и старше в настоящее время пьют. Возрастная картина одновременной зависимости от алкоголя и табака была аналогична той, которая была обнаружена для зависимости от табака [1,2]. В ходе недавнего опроса было установлено, что примерно 17,6 млн взрослых американцев злоупотребляют алкоголем или являются алкоголиками. Проблемы, связанные с алкоголем, обходятся обществу примерно в 185 миллиардов долларов в год. В исследовании, проведенном на популяционном уровне, сообщалось о смертности от панкреатита вследствие алкогольной зависимости [3].Механизм индукции алкогольного панкреатита изучен недостаточно.

Панкреатит, вызванный злоупотреблением алкоголем, является очень болезненным и потенциально смертельным состоянием. Около трети случаев острого панкреатита в Соединенных Штатах вызваны алкоголем, и 60–90% пациентов с панкреатитом имеют в анамнезе хроническое употребление алкоголя. Подсчитано, что для развития симптоматического панкреатита требуется употребление более 80 г алкоголя в день или около 10–11 стандартных порций алкоголя в США в течение как минимум 6–12 лет [4].Риск развития заболевания увеличивается как с количеством, так и с продолжительностью употребления алкоголя. Только у 5% клинически подтвержденных алкоголиков развивается заболевание, но при вскрытии только у 5-10% алкоголиков обнаруживаются признаки хронического панкреатита [5-7]. Хронический панкреатит чаще всего вызывается чрезмерным употреблением алкоголя и характеризуется появлением симптомов в 4 или 5 десятилетии [8]. Из-за этого несоответствия в данных пациентов с алкоголизмом и больных, считается, что другие факторы, такие как экологические, генетические, расовые и сопутствующие факторы риска, также участвуют.

Курение сигарет может иметь аддитивный эффект с алкоголем в развитии панкреатита. В крысиной модели алкогольного панкреатита этанол индуцирует ишемию поджелудочной железы, в то время как сигаретный дым усиливает вызванное этанолом нарушение капиллярной перфузии поджелудочной железы [9]. Курение сигарет ускоряет прогрессирование алкогольного хронического панкреатита [10,11]. Диетический компонент также может взаимодействовать и изменять действие алкоголя на поджелудочную железу. Диета, богатая белками и жирами, наряду с продолжающимся употреблением алкоголя усугубляет течение хронического панкреатита [12,13].Афроамериканцы страдают больше, чем европеоиды, и это может быть связано с различиями в питании, типом или количеством потребления алкоголя[14]. Это может быть связано с различиями метаболизма алкоголя в печени и поджелудочной железе. Потребление алкоголя в опьяняющих концентрациях вызывает повреждение клеток поджелудочной железы, которое может включать изоферменты класса III АДГ [15].

АЛКОГОЛЬНЫЙ МЕТАБОЛИЗМ

Хорошо известно, что алкоголь метаболизируется через окислительный и неокислительный пути в печени.Были проведены различные исследования, чтобы продемонстрировать метаболизм алкоголя в изолированных ацинусах поджелудочной железы и культивируемых ацинарных клетках. Haber и соавт. [15] изучали окислительный метаболизм алкоголя с использованием культивируемых клеток поджелудочной железы. Его результаты подтверждают исследование, о котором сообщили Gukovskaya et al [16], проведенное с изолированными ацинусами поджелудочной железы. В цитозоле ацинусов этанол окисляется алкогольдегидрогеназой до ацетальдегида. При физиологических концентрациях алкоголя в крови на долю цитохрома Р-450 приходится примерно 20% метаболизма этанола [17,18].Наличие цитохрома P-450 CYP2E1 было продемонстрировано в поджелудочной железе крыс [19], а также в поджелудочной железе человека [20]. Было показано, что хроническое употребление алкоголя индуцирует экспрессию CYP2E1 в поджелудочной железе крыс [19], сходную с таковой в печени [21].

Неокислительный путь метаболизма этанола включает образование FAEE с использованием FAEE-синтазы[22]. Gukovskaya и соавт. [16] подтвердили наличие активности синтазы FAEE в поджелудочной железе, что может объяснить накопление FAEE в поджелудочной железе после воздействия этанола.Werner и соавт. [23,24] изучали взаимосвязь между окислительными и неокислительными путями метаболизма этанола в поджелудочной железе. Их исследования показывают, что этанол вызывает дозозависимое повреждение поджелудочной железы из-за перехода к неокислительному метаболизму после ингибирования окислительного пути. Это приводит к увеличению FAEE. Известно, что липаза сложного эфира карбоксиловой кислоты (CEL) катализирует синтез FAEE из жирных кислот и этанола. Было обнаружено, что полиморфизм гена CEL, особенно увеличение частоты L-аллеля, связан с панкреатитом, индуцированным алкоголем [25].Аспект, заключающийся в том, что ингибирование окислительного пути может вызвать увеличение потока метаболизма этанола через неокислительный путь, требует дальнейшего уточнения.

ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ПРЕДПОЛОЖЕННОСТЬ ОСТРОГО И ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА: РОЛЬ АЛКОГОЛЯ

В патогенез алкогольного панкреатита вовлечены мутации гена катионного трипсиногена и панкреатического секреторного ингибитора трипсина (SPINK-1) [26]. Открытие генетической причины наследственного панкреатита возродило интерес к генетической предрасположенности к алкогольному панкреатиту.Различные генные мутации, такие как катионный трипсиноген (особенно в кодоне 29 и 1220), мутация SPINK1 и мутация гена CFTR, связаны с развитием хронического панкреатита [27]. При идиопатическом панкреатите идентифицированы оба варианта SPINK1 (N 291 и R 122H) и CFTR. Изменение обоих генов было обнаружено у пациентов с алкогольным хроническим панкреатитом, и увеличение количества этих генов связано с более высоким уровнем потребления алкоголя [27]. SPINK1 ингибирует аутоактивацию преждевременного трипсиногена в поджелудочной железе [28].Наиболее частой мутацией в гене SPINK1 была мутация N34S в экзоне-3. Kuwata и соавт. [29] обнаружили интронный полиморфизм в гене SPINK1 у 4 больных алкоголизмом, но не обнаружили различий при сравнении данных с другими пациентами. Аналогичные результаты были получены у пяти других пациентов с алкогольным хроническим панкреатитом с мутацией N34S [30]. Truninger et al [31] и Monaghan et al [32] провели скрининг 58 и 46 пациентов с алкогольным панкреатитом соответственно на предмет активации мутации гена катионного трипсиногена, но мутаций обнаружено не было.

Ферменты, метаболизирующие алкоголь, такие как альдегиддегидрогеназа (АДГ), метаболизирующая алкоголь в ацетальдегид, существуют в виде различных изоферментов. Полиморфизм ADH был идентифицирован в ADH-2 и ADH-3 [33]. Сообщалось о повышенной распространенности изофермента АДГ-1 у пациентов с алкогольным панкреатитом [34]. Что касается изофермента ADH-2, результаты не являются окончательными, и необходимо провести дальнейшие исследования. Kimura et al [35] и Frenzer et al [36] не обнаружили корреляции между полиморфизмом ADH-2 и хроническим панкреатитом у японских и австрийских пациентов соответственно, в то время как Maruyama et al [37] продемонстрировали повышенный риск хронического алкогольного панкреатита. для разных генотипов ADH-2.Цитохром Р-450 участвует в метаболизме алкоголя в эндоплазматическом ретикулуме. Было проведено несколько исследований для оценки связи между полиморфизмом фермента Cyto-P4502E1 (CYP2E1) и алкогольным панкреатитом, но безуспешно [36,38,39]. Verlaan и соавт. [40] проанализировали образцы ДНК хронического панкреатита — алкогольного, идиопатического и наследственного. Они заметили, что частота генотипов ADH-3 и CYP2E1C1C2 не различалась между пациентами с хроническим панкреатитом, алкоголиками и здоровыми людьми.Но они пришли к выводу, что наличие генотипа 6DD интрона CYP2E1 может приводить к более высокому риску алкогольного хронического панкреатита. Kim и соавт. [41] сравнили частоты генотипов и аллелей ADH-2, ADH-3, ALDH-2, Cyto P450-2E1, IL-1, IL-6, IL-8 и TNF-альфа у пациентов с хронический панкреатит и алкогольный цирроз печени у контрольной группы. Различий в частотах генотипа и аллеля ферментов и цитокинов между тремя группами обнаружено не было. Частота ADH-2 была значительно выше, а частота CYP2E1 и ALDH-2 была значительно ниже, чем в контроле.

Также был исследован полиморфизм других ферментов, участвующих в свободнорадикальном стрессе и повреждении ацинарных клеток, таких как семейство глутатион-S-трансфераз (GST) [42]. Bartsch et al [43] обнаружили умеренное повышение восприимчивости к панкреатиту из-за полиморфизма GSTM1, но Frenzer et al [36] и Scheider et al [44] не смогли это подтвердить. Ферменты GSTM1, GSTT1, GSTP1, CYP1A1 и CYP2E1 участвуют в биоактивации и детоксикации различных ксенобиотиков, присутствующих, в частности, в дыме, алкогольных напитках.Выявлена ​​более высокая частота генотипа Val/Val у алкоголиков с панкреатитом по сравнению с алкоголиками без заболевания [45]. В том же исследовании исследователи обнаружили связь между возникновением генотипа Val/Val GSTP1 и хроническим панкреатитом, а также связь между m2/m2, CYP1A1 и алкогольным циррозом печени, предполагая, что эти генотипы генетически более склонны к развитию алкогольного панкреатита и алкогольный цирроз соответственно.

ВЛИЯНИЕ ЭТАНОЛА НА ФУНКЦИЮ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЙ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛУДОК

Этанол оказывает стимулирующее действие на секрецию желудочного сока[46].Singer et al [47] обнаружили, что влияние этанола на секрецию желудочного сока зависит от концентрации. Закапывание в желудок 1,4% и 4,0% (об/об) этанола оказывает небольшой стимулирующий эффект, в то время как более высокие концентрации (до 40% об/об) либо не оказывают эффекта, либо оказывают тормозящее действие. Были проведены различные исследования в контролируемых условиях для определения действия чистого этанола на секрецию желудочного сока, но результаты сильно отличались друг от друга [48-54]. Алкоголь окисляется ферментом АДГ, присутствующим во всех частях кишечника [55,56].Этанол оказывает прямое токсическое действие на эпителий слизистой оболочки, приводя к потере эпителия и геморрагическим эрозиям в двенадцатиперстной кишке [57,58]. В толстой кишке кишечная флора играет важную роль в метаболизме этанола [59]. Из-за повышенного количества превращения этанола в ацетальдегид, чем для дальнейшего окисления до ацетата, токсичный ацетальдегид накапливается, тем самым повреждая слизистую оболочку толстой кишки, и после всасывания в портальную кровь может способствовать повреждению печени. Известно, что алкоголь при пероральном приеме увеличивает перфузию слизистой оболочки [60], а также стимулирует выработку секретина [61].Оба могут косвенно влиять на микроциркуляцию поджелудочной железы. Также известно, что этанол влияет на кровоток поджелудочной железы при внутривенном введении [62, 63] и внутрижелудочном введении [64]. McKim и соавт. [65] исследовали эффект хронического внутрижелудочного введения этанола, вызывающего гипоксию поджелудочной железы и окислительный стресс in vivo . Гипоксия поджелудочной железы, вызванная хроническим алкоголем, является вторичной по отношению к увеличению потребления кислорода поджелудочной железой или снижению местного кровоснабжения без изменения гемодинамических паттернов.Хроническое употребление этанола ассоциировалось с дозозависимым ингибированием базальной секреции белков поджелудочной железы, которое исчезало при отмене алкоголя [66]. Повышенная восприимчивость к хроническому алкогольному панкреатиту может быть обусловлена ​​механизмом гиперстимуляции за счет сочетания нейрогормональных факторов. В экзокринной части поджелудочной железы алкоголь вызывает секреторные изменения, которые зависят от способа и продолжительности воздействия алкоголя. Влияние этанола на секрецию поджелудочной железы, по-видимому, в первую очередь обусловлено системными холинергическими механизмами блуждающего нерва [67].

РОЛЬ ЭТАНОЛА В ПОВРЕЖДЕНИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Были проведены различные исследования для понимания механизма повреждения поджелудочной железы, вызванного этанолом, но до сих пор точный механизм неясен. Ранее считалось, что спазм сфинктера Одди, вызванный алкоголем, может быть одним из ответственных механизмов, но из-за отсутствия консенсуса более позднее предложение включает гипотезу протоковой пробки Сарлеса и его коллег [68]. Секреция панкреатического сока, богатого белком, может «закупорить» мелкие протоки, что приводит к атрофии ацинусов и фиброзу.Было неясно, предшествует ли ацинарное повреждение осаждение белка в протоках поджелудочной железы. Таким образом, белковые пробки могут быть причиной или следствием повреждения поджелудочной железы. Салуджа и Бхагат [69] исследовали механизм, с помощью которого алкоголь может вызывать панкреатит на животных моделях. Введение этанола приводило к временному увеличению продукции панкреатической амилазы и уровня холецистокинина (ХЦК) в плазме. Это явление было опосредовано трипсин-чувствительным фактором высвобождения CCK из двенадцатиперстной кишки. Исследования показывают, что вызванная этанолом стимуляция секреции пищеварительных ферментов поджелудочной железы играет важную роль в развитии повреждения поджелудочной железы.Хроническое воздействие этанола у животных ингибирует апоптоз через внутренний путь и нижележащий исполнитель апоптоза каспазу-3 по сравнению с контролем [70]. Воздействие алкоголя ускоряет панкреонекроз в ответ на эндотоксин. Результаты этого исследования показали, что поджелудочная железа, подвергшаяся воздействию алкоголя, более чувствительна к повреждению, вызванному ЛПС, из-за повышенной чувствительности к гибели некротических клеток, а не к гибели апоптотических клеток, что позволяет предположить, что этот механизм может иметь место у пациентов с острым алкогольным панкреатитом [70].

Из-за невозможности объяснения патогенеза алкогольного панкреатита с помощью представленных выше теорий основное внимание было направлено на ацинарные клетки поджелудочной железы. В настоящее время считается, что ацинарные клетки способны метаболизировать алкоголь, и токсический эффект может предрасполагать железу к повреждению в присутствии соответствующего триггерного фактора. Характеристики звездчатых клеток поджелудочной железы, показывающие участие ацинарных клеток в фиброзе поджелудочной железы, могут быть еще одной возможной связью [71]. Предполагается, что метаболиты этанола, такие как ацетальдегид и FAEE, оказывают прямое воздействие на ацинарные клетки или косвенно вызывают метаболические изменения внутри клеток.Считается, что ацетальдегид препятствует связыванию стимуляторов секреции с их рецепторами [72] и тем самым ингибирует стимулированную секрецию из изолированных ацинусов поджелудочной железы [72]. Он также вызывает дисфункцию микротрубочек, тем самым влияя на экзоцитоз ацинарных клеток [73].

При окислении этанола выделяются ионы водорода и восстановительные эквиваленты[74]; увеличивают НАДН, тем самым приводя к дисбалансу между свободными радикалами и механизмом антиоксидантной защиты. Это приводит к потере митохондриального глутатиона и инактивации GPx и других дыхательных комплексов [75].Кроме того, хроническое употребление этанола активирует CYP2E1 [19] и каталазу [76] для метаболизма. Эти пути потребуют повышенного содержания кислорода, который будет конкурировать с митохондриальной системой транспорта электронов, что приведет к локализованной и преходящей гипоксии в тканях. Эти преходящие состояния гипоксии и реоксигенации еще больше усиливают образование АФК через дыхательную цепь. Было показано, что

FAEE, продукты неокислительного метаболизма этанола, вызывают повреждение поджелудочной железы in vivo [77] и in vitro [78].FAEE подвергаются гидролизу до FFA, что нарушает функцию митохондрий за счет разъединения митохондриального и окислительного фосфорилирования [79]. Также его прямое связывание с внутриклеточной мембраной приводит к изменению функции и проницаемости клеточной мембраны[80]. Образование эфиров холестерола ответственно за увеличение хрупкости лизосом, высвобождающих гидролазы, которые действуют на мембрану гранул зимогена и увеличивают высвобождение трипсина [81,82].

Нарушение притока крови к поджелудочной железе этанолом вызывает гипоксию без изменения показателей гемодинамики.McCord [83] объяснил повреждение, вызванное реоксигенацией после гипоксии. Гипоксия может снижать способность клеток обезвреживать свободные радикалы [84], и, во-вторых, гипоксия/реоксигенация вызывает большее образование свободных радикалов, что приводит к образованию α-гидроксиэтилового радикала и последующему повреждению тканей и функциональному нарушению. McKim и соавт. [65] обнаружили накопление аддукта 4-гидроксиноненального белка и усиление гипоксии в поджелудочной железе после хронического внутрижелудочного введения алкоголя крысам.Эти исследования подтверждают гипотезу о том, что гипоксия способствует окислительному стрессу, вызванному алкоголем.

ВЛИЯНИЕ АЛКОГОЛЯ НА КЛЕТОЧНЫЙ СИГНАЛЬНЫЙ ПУТЬ

Механизм острого и хронического повреждения поджелудочной железы, опосредованного этанолом, в литературе неясен. Скармливание алкоголя животным не могло воспроизвести панкреатит, что позволяет предположить, что одного алкоголя недостаточно, чтобы вызвать панкреатит. Он повышает чувствительность поджелудочной железы к другим факторам риска, тем самым повреждая поджелудочную железу [85]. Исследования с использованием CCK или его аналога проводятся для индукции панкреатита как in vivo , так и in vitro [86].CCK в сверхфизиологических дозах вызывает панкреатит с повышением уровня амилазы и липазы в крови и острой воспалительной реакцией наряду с повреждением паренхиматозных клеток [87-89]. Katz et al [90] показали, что этанол с низкой дозой CCK-8 вызывает в 6 раз большую конверсию зимогена, чем та, что вызывается только CCK. Чтобы оценить механизм развития алкогольного панкреатита, Pandolet al [91] кормили животных внутрижелудочно этаноловой диетой с последующей инфузией CCK-8. Воздействие этанола в присутствии CCK-8 приводило к активации провоспалительных факторов транскрипции, NF-κB, AP-1 и других цитокинов и воспалительных молекул, что приводило к повышенному высвобождению трипсина.С другой стороны, алкоголь, принимаемый отдельно, вызывает меньшую активацию NF-κB по сравнению с таковой при приеме только CCK, что указывает на то, что этанол сам по себе оказывает ингибирующее действие на воспалительную реакцию. Ca 2+ и PKC способствуют активации NF-κB, индуцированной CCK-8 в ацинарных клетках. Этанол по-разному влияет на Ca (2 + )/кальциневрин- и PKC-опосредованные пути активации NF-kappaB в ацинарных клетках поджелудочной железы [16,92]. Эти эффекты могут играть роль в повышении чувствительности поджелудочной железы к воспалительной реакции и панкреатиту.Острый окислительный стресс модулирует секрецию и повторяющиеся выбросы Ca 2+ в поджелудочной железе крыс [93]. Таким образом, нарушения в передаче сигналов Ca 2+ не полностью объясняют секреторный блок, вызванный окислительным стрессом при остром панкреатите.

КУРЕНИЕ СИГАРЕТ И ПАНКРЕАТИТ: ВЛИЯНИЕ АЛКОГОЛЯ

Курение сигарет является известным фактором риска алкогольного и хронического панкреатита. Около 80-95% людей, злоупотребляющих алкоголем, также курят, а 25-30% курильщиков не пьют алкоголь[94].Заболеваемость алкоголизмом у курильщиков в 10 раз выше, чем у некурящих. Курение сигарет ускоряет прогрессирование алкогольного панкреатита [10,11]. Blomqvist et al [95] сообщили, что прерывистое введение никотина крысам увеличивает потребление этанола и предпочтение этанола при свободном выборе между этанолом и водой. Он предположил, что субхронические дозы никотина повышают чувствительность мезолимбических дофаминовых нейронов как к никотину, так и к алкоголю. Potthoff и соавт. [96] получили аналогичные результаты в своих экспериментах на крысах, которым постоянно вводили никотин.Ericson и соавт. [97] сообщили об участии никотиновых ацетилхолиновых рецепторов (nAChR) в индуцированном никотином повышенном поглощении этанола. Он давал мышам и крысам субхронически антагонист периферического nAChR в течение 15 дней, и после прекращения приема препарата потребление и предпочтение этанола, а также индуцированная этанолом двигательная стимуляция увеличивались. Это может быть связано с компенсаторно усиленной вегетативной ганглиозной и/или мускариновой нейротрансмиссией. Механизм (гормональный или метаболический), с помощью которого повышенная активность периферических нейронов влияет на дофаминергическую систему головного мозга, неизвестен.

Механизм, посредством которого алкоголь вызывает повреждение поджелудочной железы, не совсем ясен. Для объяснения этого феномена были предложены метаболические, а также микроциркуляторные изменения и другие теории. Курение сигарет известно как потенцирующий фактор в развитии алкогольного поражения поджелудочной железы. Hartwig и соавт. [9] исследовали влияние сигаретного дыма на вызванное алкоголем повреждение поджелудочной железы. Они вводили крысам сигаретный дым отдельно или с этанолом внутривенно. Сам по себе этанол ухудшает панкреатический кровоток без каких-либо изменений системных гемодинамических параметров и воспалительных изменений.Сигаретный дым потенцирует нарушение микроциркуляции поджелудочной железы этанолом, а также вызывает агрегацию и адгезию лейкоцитов.

Никотин метаболизируется цитохромом Р450 в котинин[98,99]. Тканевое распределение 3 H-никотина у крыс показало, что никотин распределяется и накапливается в значительной степени в поджелудочной железе и частях желудочно-кишечного тракта [100]. Но пока не сообщалось о метаболизме никотина в поджелудочной железе. В печени низкие дозы никотина и этанола индуцируют активность CYP2E1, как сообщалось Howard et al [101].Исследование предполагает, что никотин может повышать индуцированную CYP2E1 токсичность и способствовать перекрестной толерантности у курильщиков и людей, получающих никотин. Вполне возможно, что никотин может оказывать некоторое влияние на индукцию CYP2E1 поджелудочной железы, что приводит к усилению метаболизма этанола в поджелудочной железе цитохромом и, таким образом, усиливает повреждение, вызванное этанолом.

ВЫВОДЫ

Злоупотребление алкоголем/алкоголизм являются основной причиной панкреатита. Сочетание злоупотребления алкоголем с курением еще больше усугубляет состояние.Несмотря на многочисленные опубликованные исследования, патогенез алкогольного панкреатита остается неясным. В последние годы удалось оценить механизм развития алкогольного панкреатита на животной модели и в культурах ацинарных клеток in vitro. Краткое изложение событий, связанных с воздействием алкоголя, которое может привести к индукции алкогольного панкреатита, показано на блок-схеме ниже (рис. 1).

Рисунок 1 Сводка событий, связанных с воздействием алкоголя, которое может привести к индукции алкогольного панкреатита.

ИДЖЕРФ | Бесплатный полнотекстовый | Алкогольный панкреатит: патогенез, заболеваемость и лечение со специальной ссылкой на сопутствующую боль

Механизм, определяющий основное проявление хронического панкреатита, т. е. фиброз поджелудочной железы, был хорошо описан Taludkar et al. [40]. Короче говоря, окисление этанола до ацетальдегида определяет активацию звездчатых клеток поджелудочной железы в состоянии покоя без какой-либо предварительной активации; этот процесс вызывает состояние окислительного стресса в звездчатых клетках поджелудочной железы, что впоследствии активирует нижестоящие пути фиброгенеза.Это открытие означает, что в поджелудочной железе человека звездчатые клетки поджелудочной железы могут стимулироваться на ранних стадиях хронического приема алкоголя даже при отсутствии некротического воспаления. О важности окислительного стресса у пациентов с хроническим панкреатитом также сообщалось с помощью анализа дыхания [41]. В этом исследовании H 2 S, NO и вещество с молекулярной массой 66 ед. (M66) имели значительно более высокие концентрации в выдыхаемом воздухе у пациентов с хроническим панкреатитом, чем у здоровых людей после поправки на окружающий воздух; достоверных различий в H 2 S, M66 и NO между пациентами с алкогольным панкреатитом и без него не обнаружено.Что касается звездчатых клеток поджелудочной железы, в 1982 г. Watari et al. [42] сообщили о наличии клеток, содержащих витамин А, в поджелудочной железе крыс, получавших витамин А. Позже они были описаны и охарактеризованы как звездчатые клетки поджелудочной железы крысы и человека [43,44]. Звездчатые клетки поджелудочной железы морфологически сходны со звездчатыми клетками печени. Они имеют длинные цитоплазматические отростки и расположены близко к ацинусам поджелудочной железы. В состоянии покоя эти клетки содержат липидные капли, хранят витамин А и экспрессируют маркеры, такие как десмин, глиальный фибриллярный кислый белок, молекулу адгезии нервных клеток и нейротрофиновый фактор роста нервов, как это делают звездчатые клетки печени.Звездчатые клетки поджелудочной железы содержат фермент алкогольдегидрогеназу [45] и при активации принимают миофибробластоподобный фенотип [46]. Активированные звездчатые клетки поджелудочной железы характеризуются исчезновением жировых глобул и экспрессией альфа-гладкомышечного актина. Эти клетки обладают пролиферативной и миграционной [47–49] функциями, а также синтезируют и секретируют внеклеточные белки матрикса фиброзной ткани, матриксные металлопротеиназы и их ингибиторы [50]; также показано, что звездчатые клетки поджелудочной железы обладают фагоцитарной активностью [51].Таким образом, способность звездчатых клеток поджелудочной железы синтезировать, а также разрушать белки внеклеточного матрикса предполагает их роль в поддержании нормальной архитектуры поджелудочной железы, которая может смещаться в сторону фиброгенеза, если баланс изменен. Этанол, ацетальдегид и оксидантный стресс способны активировать звездчатые клетки поджелудочной железы посредством трех митоген-активируемых протеинкиназных путей [52], а именно внеклеточной сигнальной киназы, р38-киназы и c-jun аминотерминальной киназы [53–55], а также этанола и ацетальдегида. также способен активировать фосфатидилинозитол-3-киназу и протеинкиназу С [56].С другой стороны, активация внеклеточной сигнальной киназы происходит посредством пути передачи сигнала, который включает G-белок Ras и серин-треониновую протеинкиназу Raf-1 [57,58]. Белки Ras суперсемейства G подвергаются посттрансляционной модификации, включающей изопренилирование, процесс, который требует промежуточных субстратов биосинтеза холестерина [59,60], который регулируется редуктазой HMG CoA [61]. Паракринный профиброгенный эффект TGF-бета на звездчатые клетки поджелудочной железы опосредуется через Smad, в то время как аутокринный эффект опосредуется через внеклеточный сигнальный киназный путь [62]; кроме того, роль гамма-рецептора, активируемого пролифератором пероксисом, по-видимому, связана с активацией звездчатых клеток поджелудочной железы [63,64].Большая часть опубликованных работ по звездчатым клеткам поджелудочной железы проводилась на экспериментальных животных; таким образом, исследование Suda et al. представляет особый интерес, поскольку она проводилась на людях [65]. Эти авторы исследовали распределение активированных звездчатых клеток или миофибробластов поджелудочной железы с помощью иммуногистохимии и компьютерного счетного устройства в отношении фиброгенеза у 24 пациентов с клинически диагностированным хроническим алкогольным панкреатитом. Во всех случаях фиброз был очагово распределен в перилобулярных или междольковых областях, сопровождаясь циррозоподобным внешним видом; в запущенных случаях он распространился на внутридольковую область.У семи пациентов была массивная или сливная потеря экзокринной ткани, что привело к обширному междольковому фиброзу; чем обширнее междольковый фиброз, тем меньше дольки. Иммунореактивность к альфа-гладкомышечному актину, маркеру миофибробластов, обнаруживали преимущественно в одних и тех же участках фиброза, преимущественно в междольковых и реже в периацинарных областях; средний процент площади перилобулярных миофибробластов был значительно выше, чем у периацинарных миофибробластов в 20 случайно выбранных дольках; фиброз также дал положительную иммуноокрашивание на коллаген типов I и III.В заключение, это исследование, проведенное на людях, еще раз подтверждает гипотезу о том, что фиброзные изменения при хроническом алкогольном панкреатите возникают не из-за повторяющихся эпизодов некротизирующего панкреатита, а из-за хронической стимуляции алкоголем звездчатых клеток поджелудочной железы, которые играют важную роль. важную роль в фиброгенезе поджелудочной железы.

Снижение потребления алкоголя для уменьшения рецидивов острого алкогольного панкреатита — упущенные возможности | Алкоголь и алкоголизм

Аннотация

Цель

Возобновление употребления алкоголя является основной причиной рецидива алкогольного панкреатита.Мы оценили текущую клиническую практику в Нидерландах в отношении употребления алкоголя при лечении пациентов с первым эпизодом острого алкогольного панкреатита.

Методы

Опрос был распространен среди 35 больниц, входящих в состав Голландской группы по изучению панкреатита. Мы оценили текущую поддержку на основе различных компонентов кратких вмешательств, участия поставщиков психосоциальной помощи, сотрудничества с врачами первичной медико-санитарной помощи, а также наличия протокола и его реализации.

Результаты

Доля ответов составила 100% ( n  = 35). Психообразование является наиболее часто проводимым вмешательством в текущем поддерживающем лечении (97% больниц). В 17% больниц медицинские работники с психосоциальным опытом регулярно участвуют в текущем поддерживающем лечении; 37% больниц составляют индивидуальный план лечения, в котором указаны цели по прекращению употребления алкоголя, и только 46% больниц предоставляют лечащему врачу конкретную информацию о выписке; 31% больниц указывают, что лечение проводится единообразно в пределах их отделения гастроэнтерологии.Протоколы имеются в 3% опрошенных больниц. Возможности вовлечения социальной сети пациента не уделялось должного внимания.

Заключение

Среди больниц Нидерландов не существует стандартной стратегии ведения пациентов с алкогольным панкреатитом, направленной на усиление лечения тяжелых форм алкогольного опьянения. Необходимо протестировать утвержденную программу поддержки в рандомизированных исследованиях. При этом часто упускаются возможные возможности для осуществления изменений.

ВВЕДЕНИЕ

Приблизительно 1300 пациентов в год госпитализируются в больницы Нидерландов с первым эпизодом острого алкогольного панкреатита (Dutch Healthcare Authority, 2020;  Dutch Hospital Data, 2016).Острый алкогольный панкреатит может варьировать от легкого (80% больных) до тяжелого и даже опасного для жизни заболевания (20% больных). Тяжелые осложнения острого панкреатита включают (инфицированный) панкреонекроз и полиорганную недостаточность (Besselink et al ., 2008a).

Поперечное исследование в Нидерландах показало, что у 25% пациентов после первого эпизода алкогольного панкреатита возникает как минимум один повторный приступ, а у 16% развивается хронический панкреатит (Ahmed Ali et al., 2016). Продолжение употребления алкоголя является наиболее важным модифицируемым фактором риска развития этого типа рецидивирующего и хронического панкреатита (Bertilsson et al. , 2015; Ahmed Ali et al. , 2016). Хотя прекращение употребления алкоголя может снизить частоту рецидивов алкогольного панкреатита почти до 0% (Pelli et al. , 2008; Nikkola et al. , 2013), общеизвестно, что трудно бросить вредное употребление алкоголя без лечения. Тем не менее, эффективные методы лечения — с небольшим или умеренным размером эффекта по сравнению с отсутствием лечения — доступны и включают краткосрочные вмешательства (DiClemente et al., 2017). Эти вмешательства сосредоточены на контексте вредного употребления алкоголя пациентом, мотивации пациента изменить поведение в отношении употребления алкоголя и на достижимых индивидуальных целях лечения, которые могут включать прекращение или сокращение потребления алкоголя или изменение привычек употребления алкоголя (Нидерландская психиатрическая ассоциация, 2009; Boomsma et al. , 2014; Реус и др. , 2018).

К сожалению, международные научно-обоснованные рекомендации по лечению острого алкогольного панкреатита (Руководство рабочей группы IAP/APA по острому панкреатиту, 2013 г.; Crockett et al. , 2018) не делают заявлений об усилении лечения от злоупотребления алкоголем и сроках его проведения (Lawrence et al. , 2017). В настоящее время появляется все больше доказательств того, что краткосрочные вмешательства во время госпитализации, связанные с вредным употреблением алкоголя, приводят к значительному снижению потребления алкоголя (Alaja and Seppa 2003; McQueen et al. , 2011). Этот эффект можно объяснить большим влиянием госпитализации, что делает мотивацию пациентов к прекращению курения и более успешным вмешательствам.Только в одном рандомизированном контролируемом исследовании изучалось влияние повторной программы (с интервалом в 6 месяцев) с краткими вмешательствами для помощи в прекращении употребления алкоголя, особенно у пациентов с вызванным алкоголем панкреатитом. В этом исследовании наблюдалось снижение частоты рецидивов панкреатита на 61,9% (с 21 до 8%) у пациентов, получавших повторное вмешательство, по сравнению с однократным вмешательством в больнице (Nordback et al. , 2009).

Тот факт, что заболеваемость рецидивирующим алкогольным панкреатитом по-прежнему составляет 25%, стоит ~1.75 миллионов евро в год, подчеркивается необходимость разработки утвержденной программы поддержки отказа от алкоголя для пациентов с алкогольным панкреатитом, чтобы уменьшить рецидив алкогольного панкреатита (Andersson et al. , 2013; Ahmed Ali et al. , 2016) . Кроме того, продолжение (тяжелого) употребления алкоголя не только вредно для поджелудочной железы, но также связано с большим социальным бременем и развитием рака и заболеваний печени, головного мозга и сердечно-сосудистых заболеваний (Rehm et al., 2017). Поэтому крайне важно решать проблему употребления алкоголя в то время, когда пациенты восприимчивы к изменению образа жизни, а именно при поступлении в стационар по поводу острого алкогольного панкреатита. Однако мало что известно о текущем поддерживающем лечении в отношении отказа от алкоголя как при поступлении, так и после выписки у пациентов с диагнозом острый алкогольный панкреатит. Чтобы получить представление о текущей практике и оценить, можно ли внести улучшения, было проведено это общенациональное исследование.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В июне 2020 года Голландская группа по изучению панкреатита (DPSG) разработала онлайн-опрос с 13 закрытыми вопросами, перечисленными в дополнительных материалах. DPSG — это общенациональная исследовательская группа клинических экспертов и исследователей, занимающихся лечением панкреатита, известная проведением высококачественных исследований (Bakker et al. , 2012, 2014; Beselink et al. , 2008a, 2008b; da Costa и др. , 2015 г.; Van Brunschot и др., 2018). Опрос включал вопросы о текущем поддерживающем лечении «типичного» пациента с первичной госпитализацией по поводу острого алкогольного панкреатита (эпизод легкого панкреатита, согласно пересмотренным критериям Atlanta, со средней продолжительностью пребывания в больнице 5 дней; Banks et al. , 2013 г. ). Мы оценили текущее поддерживающее лечение на основе различных компонентов кратких вмешательств (т.е. консультация психосоциального работника), условия лечения (т. е. посещение социальной сети пациента), планирование выписки (т. е. общение с лечащим врачом), наличие протокола и его выполнение. В этом опросе поставщики психосоциальной помощи включают медицинских психологов и социальных работников, поскольку в Нидерландах консультации в стационаре по поводу психосоциальных проблем чаще всего проводятся этими специалистами. Психолог может диагностировать и лечить расстройства, связанные с употреблением алкоголя, тогда как социальный работник больше внимания уделяет практической поддержке и совету.Опрошенные респонденты могли ответить на вопросник «да», «нет» или «не знаю».

Опрос был разослан по электронной почте в 35 отделений гастроэнтерологии в больницах, входящих в состав DPSG, так как в Нидерландах пациентов с алкогольным панкреатитом почти всегда госпитализируют в гастроэнтерологическое отделение вместо хирургического или (внутренняя медицина). палате (Управление здравоохранения Нидерландов, 2020 г.; данные голландских больниц, 2016 г.) В июне и июле 2020 г. было отправлено два напоминания, чтобы добиться высокой доли ответивших.

Анализ данных был выполнен в SPSS, и все данные представлены в виде числа и процента для категориальных переменных (24).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Доля ответивших на опрос составила 100% (35/35). Были представлены академические больницы ( n  = 8), учебные больницы ( n  = 24) и региональные больницы ( n  = 3).

Кратковременное вмешательство при поступлении

В подавляющем большинстве больниц (34/35, 97%) лечащий врач (т.е. гастроэнтерологи или ординаторы) информировали пациента о вредном влиянии употребления алкоголя на поджелудочную железу. Организации поддержки, такие как Анонимные алкоголики Нидерландов, обсуждались с пациентами в 30 больницах (86%). Социальная сеть пациента (то есть партнер, семья или друг) была приглашена для участия в образовательных консультациях между пациентом и лечащим врачом в 23 больницах (66%).

Участие других поставщиков медицинских услуг

При поступлении в 16 больниц (46%) обращались к лечащему врачу для получения справочной информации о пациенте.В шести больницах (17%) медицинский работник с психосоциальным образованием (например, медицинский психолог или социальный работник) регулярно посещал пациентов для клинической консультации. В четырех из этих шести больниц медицинские психологи и социальные работники встречались с пациентами с алкогольным панкреатитом для очной консультации. В остальных двух больницах консультации пациентов проводил только медицинский психолог. В 11 больницах (31%) медицинский работник с психосоциальным опытом участвовал в поддерживающем лечении, однако очные консультации с пациентами не входили в стандартную помощь.В 18 стационарах (51%) ни медицинские психологи, ни социальные работники не привлекались в плановом порядке к сопровождению больных острым алкогольным панкреатитом.

Планирование выписки

Перед выпиской в ​​13 больницах (37%) был составлен план лечения, в котором цели в отношении прекращения или снижения употребления алкоголя были указаны в соответствии с пациентом. В общей сложности 16 больниц (46%) предоставили врачам первичной медико-санитарной помощи конкретные рекомендации по послегоспитальному уходу.В дополнение к письменному отчету о выписке, в 13 больницах (37%) врачам первичной медико-санитарной помощи было предоставлено устное уведомление о выписке.

Текущая реализация

В большинстве стационаров (97%) тактика лечения больных алкогольным панкреатитом по отказу от алкоголя не структурирована в протоколе. Всего 13 респондентов (37%) указали, что лечение проводится неравномерно в их отделении гастроэнтерологии.Из оставшихся ответивших 11 (31%) указали, что лечение проводится одинаково, а 11 (31%) указали, что не знают ответа.

ОБСУЖДЕНИЕ

Цель этого общенационального исследования заключалась в оценке текущих вмешательств в отношении употребления алкоголя у пациентов с диагностированным первым эпизодом острого алкогольного панкреатита. Поддерживающее лечение при отказе от алкоголя имеет важное значение, поскольку воздержание или контролируемое употребление алкоголя может предотвратить рецидив алкогольного панкреатита (Pelli et al., 2008; Никкола и др. , 2013). Учитывая, что госпитализация по поводу острого алкогольного панкреатита представляет собой обучающий момент для пациентов (Alaja and Seppa, 2003), кажется важным, чтобы вмешательство начиналось во время клинической госпитализации. Несмотря на то, что гастроэнтерологи лечат многих пациентов с заболеваниями, связанными с алкоголем (т. е. панкреатитом, раком желудочно-кишечного тракта и заболеваниями печени, включая цирроз), это исследование показывает, что (международные) национальные рекомендации по проблемному употреблению алкоголя не применяются должным образом (Нидерландская психиатрическая ассоциация, 2009 г.). ; Boomsma и др., 2014; Реус и др. , 2018).

В соответствии с этими рекомендациями краткосрочное вмешательство в больнице рекомендуется всем пациентам с выявленной алкогольной проблемой. Кратковременное вмешательство обычно включает психологическое обучение и мотивационное интервью (MI; Нидерландская психиатрическая ассоциация, 2009). Аспекты психообразования включают информирование о вредных последствиях употребления алкоголя и о существовании организаций самопомощи. Это дает пациентам возможность принимать обоснованные решения относительно отказа от употребления алкоголя (Yeh et al., 2017). Мы показываем, что большинство больниц уже часто используют психообразование посредством образовательных бесед.

МИ — это второе вмешательство, которое следует проводить, поскольку оно более эффективно, чем психообразование (Miller et al. , 1995). ИМ часто представляет собой краткое вмешательство продолжительностью не более 30 минут, направленное на повышение внутренней мотивации пациента, что способствует изменению поведения и стимулирует поиск дальнейшего лечения, например, в условиях первичной медико-санитарной помощи.Предыдущие исследования показали, что внутрибольничные мотивационные вмешательства эффективны для снижения потребления алкоголя, и это также относится к пациентам, которые не обращались за помощью (Vasilaki et al. , 2006). Успех МИ зависит от опыта и техники интервьюера и может быть улучшен путем обучения (Броерс и др. , 2005; Даэппен и др. , 2009). Кроме того, тип профессионала, предоставляющего МИ, по-видимому, оказывает меньшее влияние на эффект МИ (The Health Foundation Inspiring Improvement, 2011), но предоставление обучения представляется важным, поскольку это способствует успеху.Примечательно, что медицинские работники, обученные проведению психосоциальных вмешательств и доступные для консультаций в больницах (т. е. психологи и социальные работники), активно участвуют в поддержке отказа от алкоголя только в меньшинстве ответивших больниц. Процент еще ниже, когда речь идет о личной консультации психолога или социального работника с пациентом (17%). Таким образом, клиническая практика часто состоит исключительно из лечения панкреатита, исключая краткосрочные вмешательства для лечения злоупотребления алкоголем.Несмотря на то, что прилагаются большие усилия для оптимизации лечения билиарного панкреатита с целью предотвращения повторных билиарных приступов, пациентам с алкогольным панкреатитом не проводят краткосрочное вмешательство, включая ИМ, для проблемного употребления алкоголя. Это приводит к тому, что пациенты подвергаются риску возобновления употребления алкоголя после выписки и дальнейшего вреда (DiClemente et al. , 2017).

Еще одной предпосылкой для хорошей поддержки пациентов с алкогольным панкреатитом является участие пациентов в социальных сетях (т.е. семья, партнер или друг), так как это увеличивает успех лечения (Sisson and Azrin, 1986; Meyers et al. , 2002). Несмотря на это, соцсети приглашают на (образовательные и мотивационные) мероприятия в 65% больниц. Кроме того, это исследование показывает, что связь между больницами и врачами первичной медико-санитарной помощи может быть улучшена как во время госпитализации, так и перед выпиской. Врач первичной медико-санитарной помощи имеет давние отношения с пациентом, поэтому знает о других (связанных с алкоголем) проблемах со здоровьем и психических расстройствах, о предыдущих попытках пациента бросить пить и о контексте вредного употребления алкоголя.Мы показываем, что около половины опрошенных больниц консультируются с лечащим врачом для получения исходной информации о пациенте. Для обеспечения непрерывности лечения на дому врачи первичного звена должны быть проинформированы о госпитализации и причине госпитализации, а также о том, что обсуждалось с пациентом во время стационарного консультирования. Наконец, необходимо подчеркнуть, что врачи первичной медико-санитарной помощи являются потенциальными ключевыми игроками в поддержке прекращения употребления алкоголя в условиях после госпитализации (Oslin et al., 2014). Однако мы показываем, что врачи первичного звена получают конкретную (обычно письменную) информацию о выписке только из половины больниц.

На отсутствие единообразия в реализации поддерживающего лечения также указывает большинство опрошенных. Кроме того, стандартизированный протокол лечения больных алкогольным панкреатитом имеется только в одной больнице. Это может подразумевать потребность в стандартном и проверенном протоколе.

Потенциальные препятствия для реализации общенациональной программы поддержки отказа от алкоголя на уровне медицинских работников могут включать нехватку времени, отсутствие обучения и сомнения в ее эффективности.Чтобы преодолеть эти барьеры, необходимы хорошо спланированные, предпочтительно рандомизированные испытания, в которых будет продемонстрирована положительная польза для здоровья от краткосрочных вмешательств, чтобы создать поддержку для реализации программы поддержки отказа от алкоголя. Барьеры среди пациентов могут включать сопротивление принятию необходимости консультирования по алкоголю, поскольку употребление алкоголя часто является приемлемым в обществе, и большинство пациентов не осознают вредного воздействия алкоголя. Организационные барьеры могут заключаться в мультидисциплинарном характере программы поддержки отказа от алкоголя и в том, что программа «один размер подходит всем» может не подходить для каждого пациента.Несмотря на все препятствия, тот факт, что консультирование в больнице по вопросам употребления алкоголя является частью страховой помощи в Нидерландах, может способствовать реализации.

Достоинством этого исследования является 100% ответивших, что может быть отражением важности этой темы, которую считают гастроэнтерологи. Поскольку мы включили академические больницы, учебные больницы и региональные больницы, наши результаты отражают текущую клиническую практику в отношении поддержки употребления алкоголя во всех медицинских учреждениях, несмотря на небольшой размер выборки.

Это исследование также имеет некоторые ограничения. Прежде всего, одним из ограничений является включение отделений гастроэнтерологии, специализирующихся на панкреатите, которые могут быть более заинтересованы в лечении алкогольного панкреатита. Таким образом, различные аспекты текущей практики, оцениваемые в нашем исследовании, такие как привлечение психосоциальных медицинских работников или семьи пациента во время клинической госпитализации и телефонные звонки при выписке лечащему врачу, могут быть переоценены. Во-вторых, это исследование было ограничено только больницами из Нидерландов.Поскольку международная литература по этой теме отсутствует, представление о современной практике поддерживающего лечения проблемного употребления алкоголя у пациентов с алкогольным панкреатитом из других стран остается неясным. В-третьих, популяция больных алкогольным панкреатитом весьма неоднородна. По этой причине респондентам иногда было трудно ответить на вопросы о текущей практике. В заключение, это национальное обзорное исследование показывает субоптимальное применение кратких вмешательств в отношении употребления алкоголя и недостаточное планирование выписки для пациентов с диагнозом алкогольный панкреатит.Эти результаты подчеркивают, что можно улучшить поддерживающее лечение употребления алкоголя. Будущие исследования должны определить, может ли реализация мультидисциплинарной программы поддержки отказа от алкоголя снизить частоту рецидивов панкреатита у пациентов как с легким, так и с тяжелым алкогольным панкреатитом. Результаты этого обзорного исследования могут помочь в разработке проспективного рандомизированного исследования.

БЛАГОДАРНОСТЬ

Н.С., Д.У. и J.v.H. разработан протокол исследования и анкета.Н.С. и J.v.H. собрал данные. Н.С. проанализировали данные и подготовили рукопись под руководством Р.В. и J.v.H. Все соавторы прочитали, отредактировали и одобрили окончательный вариант рукописи.

ФИНАНСИРОВАНИЕ

Авторы не получали специального финансирования для этой работы.

ЗАЯВЛЕНИЕ О КОНФЛИКТЕ ИНТЕРЕСОВ

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.

Каталожные номера

Ахмед Али

 

U

,

Исса

 

Y

,

Хагенарс

 

JC

.и другие. (

2016

)

Риск рецидивирующего панкреатита и прогрессирования в хронический панкреатит после первого эпизода острого панкреатита

.

Клин Гастроэнтерол Гепатол

 

14

:

738

46

.

Алая

 

Р

,

Сеппа

 

К

. (

2003

)

Шестимесячные результаты больничных консультаций по вопросам употребления психоактивных веществ

.

Gen Hosp Psychiatry

 

25

:

103

7

.

Andersson

B

,

Appelgren

B

,

Sjodin

V

. и другие. (

2013

)

Острый панкреатит — расходы на здравоохранение и потери производства

.

Scand J Гастроэнтерол

 

48

:

1459

65

.

Bakker

OJ

,

фургон

Santvoort

HC

,

фургон

Brunschot55 S55 S.и другие. (

2012

)

Эндоскопическая трансгастральная и хирургическая некрэктомия при инфицированном некротизирующем панкреатите: рандомизированное исследование

.

JAMA

 

307

:

1053

61

.

Bakker

OJ

,

фургон

Brunschot

S

,

фургон

HC Santvoort

5

. и другие. (

2014

)

Раннее кормление через назоэнтеральный зонд в сравнении с кормлением по требованию при остром панкреатите

.

N Engl J Med

 

371

:

1983

93

.

Банки

 

PA

,

Боллен

 

TL

,

Дервенис

 

C

. и другие. (

2013

)

Классификация острого панкреатита 2012 г.: пересмотр Атлантской классификации и определений на основе международного консенсуса

.

Гут

 

62

:

102

11

.

Бертилссон

 

S

,

Сворд

 

P

,

Калайцакис

 

E

.(

2015

)

Факторы , влияющие на прогрессирование заболевания после первого приступа острого панкреатита

.

Клин Гастроэнтерол Гепатол

 

13

:

1662

9 e3

. . и другие. (

2008a

)

Минимально инвазивный «ступенчатый подход» по сравнению с максимальной некрэктомией у пациентов с острым некротизирующим панкреатитом (исследование PANTER): дизайн и обоснование рандомизированного контролируемого многоцентрового исследования

.

BMC Surg

 

6

:

6

.

Besselink

MG

,

фургон

Santvoort

HC

,

Buskens

E

. и другие. (

2008b

)

Пробиотическая профилактика прогнозируемого тяжелого острого панкреатита: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование

.

Ланцет

 

371

:

651

9

.

Boomsma

LJ

,

Ларсен

I

,

Luijkx

J

.и другие. (

2014

)

NHG-Standaard Problematisch Alcoholgebruik (Derde herziening)

.

Huisarts Wet

 

57

:

638

46

. . и другие. (

2005

)

Обучение врачей общей практики консультированию по изменению поведения для повышения приверженности лечению астмы

.

Учебные номера пациентов

 

58

:

279

87

.

Крокетт

SD

,

Вани

S

,

Гарднер

ТБ

. и другие. (

2018

)

Руководство института Американской гастроэнтерологической ассоциации по начальному лечению острого панкреатита

.

Гастроэнтерология

 

154

:

1096

101

.

da

 

Costa

 

DW

,

Bouwense

 

SA

,

Schepers

 

NJ

.и другие. (

2015

)

По сравнению с интервальной холецистэктомией по поводу легкого желчнокаменного панкреатита (PONCHO): многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование

.

Ланцет

 

386

:

1261

8

.

Daeppen

J

,

Fortini

C

,

Gaume

J

. и другие. (

2009

)

Обучение мотивационному интервьюированию студентов-медиков для улучшения навыков консультирования по изменению поведения – результаты пилотного теста

.

J Gen Intern Med

 

24

:

177

8

. . и другие. (

2017

)

Мотивационное интервьюирование, усовершенствование и краткосрочные вмешательства за последнее десятилетие: обзор обзоров эффективности и результативности

.

Psychol Addict Behav

 

31

:

862

87

.

Управление здравоохранения Нидерландов

(

2020

)

Данные о госпитализации по поводу острого панкреатита

(

2012

2020

).http://www.opendisdata.nl [Проверено 01-03-2021].

Данные голландской больницы за 2012 год

. (

2016

)

Госпитализация по поводу острого панкреатита

.

Лоуренс

P

,

Фулбрук

P

,

Сомерсет

S

. и другие. (

2017

)

Мотивационное интервьюирование для повышения посещаемости лечения в психиатрических учреждениях: систематический обзор и метаанализ

.

J Psychiatr Ment Health Nurs

24

:

699

718

.

McQueen

J

,

Howe

TE

,

Allan

L

. и другие. (

2011

)

Краткосрочные вмешательства для лиц , злоупотребляющих алкоголем , поступивших в отделения общей больницы

.

Cochrane Database Syst Rev

 CD005191.

Мейерс

RJ

,

Миллер

WR

,

Смит

JE

. и другие. (

2002

)

Рандомизированное исследование двух методов вовлечения потребителей наркотиков, отказывающихся от лечения, через заинтересованных значимых других

.

J Consult Clin Psychol

 

70

:

1182

5

.

Миллер

 

WR

,

Браун

JM

,

Симпсон

 

TL

. и другие. (

1995

) Что работает? Методологический анализ литературы по результатам лечения алкоголизма. В Справочнике по методам лечения алкоголизма

: эффективные альтернативы

,

, Бостон,

:

Allyn & Bacon

 

12

44

.

Нордбак

 

I

,

Пелли

 

H

,

Лаппалайнен-Лехто

 

R

. и другие. (

2009

)

Можно уменьшить частоту рецидивов острого алкогольного панкреатита: рандомизированное контролируемое исследование

.

Гастроэнтерология

 

136

:

848

55

.

Никкола

J

,

Рати

S

,

Лауккаринен

J

.и другие. (

2013

)

Воздержание после первого острого алкогольного панкреатита защищает от рецидивирующего панкреатита и сводит к минимуму риск дисфункции поджелудочной железы

.

Спирт Спирт

 

48

:

483

6

. . и другие. (

2014

)

Рандомизированное клиническое исследование лечения алкогольной зависимости в клиниках первичной медико-санитарной помощи Департамента по делам ветеранов в сравнении со специализированным лечением наркомании

.

J Gen Intern Med

 

29

:

162

8

.

Пелли

 

H

,

Лаппалайнен-Лехто

 

R

,

Пийронен

 

A

. и другие. (

2008

)

Факторы риска рецидивирующего острого алкогольного панкреатита: проспективный анализ

.

Scand J Гастроэнтерол

 

43

:

614

21

.

Рем

 

Дж

,

Гмель

 

ГЭ

Ср,

Гмель

 

Г

.и другие. (

2017

)

Взаимосвязь между различными аспектами употребления алкоголя и бременем болезни – обновление

.

Зависимость

 

112

:

968

1001

.

Реус

VI

,

Фохтманн

LJ

,

Букштейн

O

. и другие. (

2018

)

Практическое руководство Американской психиатрической ассоциации по фармакологическому лечению пациентов с алкогольным расстройством

.

Am J Психиатрия

 

175

:

86

90

.

Sisson

 

RW

,

Azrin

 

NH

. (

1986

)

Участие членов семьи в инициировании и пропаганде лечения проблемных алкоголиков

.

J Behav Therapy Exp Psychiatry

 

17

:

15

21

.

Нидерландская психиатрическая ассоциация (Nederlandse Vereniging voor psychiatrie)

. (

2009

)

Мультидисциплинарный Рихтлин Стоорниссен в гебруике Алкоголя

.

Утрехт

Тримбоинститут

.

Van Brunschot

 

S

,

фургон

 

Grinsven

 

J

,

фургон

 

Santvoort

1

и другие. (

2018

)

Эндоскопический или хирургический подход к лечению инфицированного некротизирующего панкреатита: многоцентровое рандомизированное исследование

.

Ланцет

 

391

:

51

8

.

Василаки

 

EI

,

Чулочно-носочные изделия

 

SG

,

Майлз Кокс

 

W

.(

2006

)

Эффективность мотивационного интервьюирования в качестве краткого вмешательства при чрезмерном употреблении алкоголя. Метааналитический обзор

.

Спирт Спирт

 

41

:

328

35

.

Руководство рабочей группы IAP/APA по острому панкреатиту

. (

2013

)

Доказательные рекомендации IAP/APA по лечению острого панкреатита

.

Панкреатология

 

13

:

e1

15

.

Yeh

MY

,

Tung

TH

,

Horng

FF

. и другие. (

2017

)

Эффективность психообразовательной программы в повышении мотивации к изменению алкогольно-аддиктивного поведения

.

Дж Клин Нурс

 

26

:

3724

33

.

© Автор(ы), 2021. Медицинский совет по алкоголю и издательство Оксфордского университета.

Это статья в открытом доступе, распространяемая на условиях лицензии Creative Commons Attribution License (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), что разрешает неограниченное повторное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Что нужно знать об алкогольном панкреатите

Панкреатит определяется как воспаление поджелудочной железы, которое приводит к повреждению клеток. Он может быть хроническим или острым, и это особенно проблематично, потому что ваша поджелудочная железа вырабатывает два основных вещества: пищеварительные соки (которые нужны вашему кишечнику для расщепления пищи) и гормоны, необходимые для пищеварения (такие как инсулин).Более того, панкреатит может вызвать прогрессирующее и необратимое повреждение поджелудочной железы. Одной из основных причин панкреатита является злоупотребление алкоголем. Вот краткий взгляд на панкреатит и его связь со злоупотреблением алкоголем.

Острый и хронический

Острый

Острый алкогольный панкреатит имеет тенденцию проявляться внезапным появлением болей в животе, тошноты или рвоты. Это может варьироваться от легкого дискомфорта до опасного для жизни состояния.В более тяжелых случаях это может сопровождаться значительными метаболическими нарушениями и/или сосудистым коллапсом. Кроме того, у человека с острым панкреатитом, связанным с алкоголем, может наблюдаться локальная утечка панкреатической жидкости, сужение желчного протока, желтуха и/или мальабсорбция. Редко бывает, что однократное употребление алкоголя приводит к острому панкреатиту; скорее, длительное чрезмерное употребление алкоголя в течение периода от 5 до 10 лет обычно предшествует первоначальному началу острого панкреатита, связанного с алкоголем.

Хронический

Хронический алкогольный панкреатит, конечно, не имеет такого внезапного начала, как острый алкогольный панкреатит. Он характеризуется болью в животе, мальабсорбцией/нарушением пищеварения и диабетом, возникающим в результате экзокринной и эндокринной недостаточности. Трудно точно охарактеризовать стадии и естественное течение этого типа панкреатита, так как симптомы могут проявляться у пациентов в течение различных периодов времени. Более того, биопсию поджелудочной железы обычно не проводят до тех пор, пока не возникнет подозрение на злокачественное новообразование.

Панкреатит и алкоголь

Панкреатит трудно предсказать у тех, кто пьет или злоупотребляет алкоголем, потому что каждый человек имеет уникальную предрасположенность к панкреатиту. Некоторым достаточно выпивать всего 20 граммов алкоголя в день, чтобы развился хронический панкреатит; другие должны выпивать более 200 граммов в день, прежде чем у них разовьется хронический панкреатит; а у третьих никогда не разовьется панкреатит, сколько бы они ни пили.

Исследования показали, что риск развития панкреатита обычно увеличивается с увеличением количества потребляемого алкоголя.Кроме того, поскольку алкоголь метаболизируется поджелудочной железой, чрезмерное потребление может вызвать стресс в железе.

Возможные осложнения

Хотя у меньшинства алкоголиков развивается панкреатит, никогда нельзя быть слишком осторожным. Панкреатит может возникнуть в любом возрасте и может привести к различным осложнениям, включая кровотечение в железу, серьезное повреждение тканей, инфекцию и образование кисты. Он может даже повлиять на другие жизненно важные органы, такие как сердце, легкие и почки.Диабет может даже развиться, если инсулин-продуцирующие клетки поджелудочной железы повреждены в результате панкреатита. В более тяжелых случаях панкреатит может даже привести к смерти.

Оценка течения острого панкреатита в свете этиологии: систематический обзор и метаанализ

  • Peery, A. F. et al. Бремя и стоимость заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени и поджелудочной железы в США: обновленная информация за 2018 г. Гастроэнтерология 156 , 254-272.е11 (2019).

    ПабМед Статья Google ученый

  • Forsmark, C.E., Swaroop Vege, S. & Wilcox, C.M. Острый панкреатит. Н. англ. Дж. Мед. 375 , 1972–1981 (2016).

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Петров М.С. и Ядав Д. Глобальная эпидемиология и комплексная профилактика панкреатита. Нац.Преподобный Гастроэнтерол. Гепатол. 16 , 175–184 (2019).

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • ван Гинен, Э. Дж. М., ван дер Пит, Д. Л., Бхагират, П., Малдер, С. Дж. Дж. И Бруно, М. Дж. Этиология и диагностика острого билиарного панкреатита. Нац. Преподобный Гастроэнтерол. Гепатол. 7 , 495–502 (2010).

    ПабМед Статья Google ученый

  • Ядав Д.& Whitcomb, D.C. Роль алкоголя и курения при панкреатите. Нац. Преподобный Гастроэнтерол. Гепатол. 7 , 131–145 (2010).

    ПабМед Статья Google ученый

  • Карр, Р. А., Рейовски, Б. Дж., Кот, Г. А., Питт, Х. А. и Жиромски, Н. Дж. Систематический обзор острого панкреатита, вызванного гипертриглицеридемией: более вирулентная этиология?. Панкреатология 16 , 469–476 (2016).

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Вальдивельсо, П., Рамирес-Буэно, А. и Эвальд, Н. Современные знания о гипертриглицеридемическом панкреатите. евро. Дж. Стажер. Мед. 25 , 689–694 (2014).

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Mosztbacher, D. и др. Острый панкреатит, вызванный гипертриглицеридемией: проспективный многоцентровый международный когортный анализ 716 случаев острого панкреатита. Панкреатология 20 , 608–616 (2020).

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Гуда, Н. М., Трикуданатан, Г. и Фриман, М. Л. Идиопатический рецидивирующий острый панкреатит. Ланцет Гастроэнтерол. Гепатол. 3 , 720–728 (2018).

    ПабМед Статья Google ученый

  • Хлопок, ПБ и др. Осложнения эндоскопической сфинктеротомии и их лечение: попытка консенсуса. Гастроинтест. Эндоск. 37 , 383–393 (1991).

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Бэнкс, Пенсильвания и др. Классификация острого панкреатита — 2012 г.: пересмотр Атлантской классификации и определений на основе международного консенсуса. Гут 62 , 102–111 (2013).

    ПабМед Статья Google ученый

  • Хаммад А.Ю., Дитилло М. и Кастанон Л. Панкреатит. Хирург. клин. Север Ам. 98 , 895–913 (2018).

    ПабМед Статья Google ученый

  • Schepers, N. J. et al. Влияние характеристик органной недостаточности и инфицированного некроза на смертность при некротизирующем панкреатите. Гут 68 , 1044–1051 (2019).

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Павлидис П. и др. Улучшение исхода тяжелого острого панкреатита в отделении интенсивной терапии. Крит. Уход Рез. Практика. 2013 , 1–5 (2013).

    Артикул Google ученый

  • Санкаран, С. Дж. и др. Частота прогрессирования острого панкреатита в хронический и факторы риска: метаанализ. Гастроэнтерология 149 , 1490-1500.e1 (2015).

    ПабМед Статья Google ученый

  • Киркегард Дж., Мортенсен Ф.В. и Кронин-Фентон Д. Хронический панкреатит и риск рака поджелудочной железы: систематический обзор и метаанализ. утра. Дж. Гастроэнтерол. 112 , 1366–1372 (2017).

    ПабМед Статья Google ученый

  • Строуп Д.F. и др. Мета-анализ наблюдательных исследований в эпидемиологии: предложение для отчета. Группа метаанализа обсервационных исследований в эпидемиологии (MOOSE). JAMA 283 , 2008–12 (2000).

  • Шамсир, Л. и др. Предпочтительные элементы отчетности для протоколов систематического обзора и метаанализа (PRISMA-P) 2015: разработка и объяснение. BMJ 349 , g7647–g7647 (2015).

    Артикул Google ученый

  • Хейден, Дж.А., ван дер Виндт, Д. А., Картрайт, Дж. Л. и Ко, П. Методы исследования и отчетности, анналы внутренней медицины, оценивающие предвзятость в исследованиях прогностических факторов. Энн. Стажер Мед. 158 , 280–286 (2013).

    ПабМед Статья Google ученый

  • Аванесов М. и др. МСКТ острого панкреатита: индивидуальное сравнение однофазного и двухэтапного МСКТ для начальной оценки острого панкреатита с использованием различных систем оценки КТ. евро. Дж. Радиол. 85 , 2014–2022 (2016).

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Аванесов М. и др. Клинико-рентгенологическое сравнение и краткосрочный прогноз одиночного острого панкреатита и рецидивирующего острого панкреатита, включая объемометрию поджелудочной железы. PLoS ONE 13 , 1–19 (2018).

    Артикул КАС Google ученый

  • Бадхал, С.С., Шарма С., Сарайя А. и Мухопадхьяй А.К. Прогностическое значение D-димера, естественных антикоагулянтов и обычных параметров свертывания крови при остром панкреатите. Троп. Гастроэнтерол. 33 , 193–199 (2012).

    ПабМед Статья Google ученый

  • Bertilsson, S., Swärd, P. & Kalaitzakis, E. Факторы, влияющие на прогрессирование заболевания после первого приступа острого панкреатита. клин.Гастроэнтерол. Гепатол. 13 , 1662-1669.e3 (2015).

    ПабМед Статья Google ученый

  • Бертилссон, С. и др. Микропротеинурия является предиктором органной недостаточности у пациентов с острым панкреатитом. Коп. Дис. науч. 61 , 3592–3601 (2016).

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Бишу С. и др. Полиморфизм -251 A/T в промоторе IL8 является фактором риска острого панкреатита. Поджелудочная железа 47 , 1 (2017).

    Google ученый

  • Богдан Й., Эльсафтави А., Качмажик Й. и Яблецкий Й. Эпидемиологическая характеристика острого панкреатита в Тшебницком районе. польский J. Surg. 84 , 70–75 (2012).

    Артикул Google ученый

  • Боскес-Падилья, Ф.J. и др. Панкреатит, индуцированный гипертриглицеридемией, и риск синдрома персистирующей системной воспалительной реакции. утра. Дж. Мед. науч. 349 , 206–211 (2015).

    ПабМед Статья Google ученый

  • Buxbaum, J. et al. Система оценки активности панкреатита позволяет прогнозировать клинические исходы при остром панкреатите: результаты проспективного когортного исследования. утра. Дж. Гастроэнтерол. 113 , 755–764 (2018).

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Кавестро, Г. М. и др. Одноцентровое проспективное когортное исследование естественного течения острого панкреатита. Коп. Дис печени. 47 , 205–210 (2015).

    ПабМед Статья Google ученый

  • Черанич, Д.B., Zorman, M. & Skok, P. Интерлейкины и маркеры воспаления полезны для прогнозирования тяжести острого панкреатита. Босн. J. Basic Med. науч. 20 , 99–105 (2020).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Чакон-Портильо, Массачусетс и др. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы при остром панкреатите: связаны ли они с тяжестью заболевания? Rev. Расследование. Клиника 69 , 314–318 (2017).

    Google ученый

  • Chen, J., Wan, J., Shu, W., Yang, X. & Xia, L. Связь сывороточных уровней молчащего регулятора информации 1 со стойкой органной недостаточностью при остром панкреатите. Коп. Дис. науч. 64 , 3173–3181 (2019).

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Чен Ю. и др. Эндотелиальные маркеры связаны с панкреонекрозом и общим прогнозом при остром панкреатите: предварительное когортное исследование. Панкреатология 17 , 45–50 (2017).

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Чо, Дж. Х., Ким, Т. Н. и Ким, С. Б. Сравнение клинического течения и исхода острого панкреатита в зависимости от двух основных этиологий: алкогольная и желчнокаменная. ВМС Гастроэнтерол. 15 , 87 (2015).

    ОБЪЯВЛЕНИЕ пабмед ПабМед Центральный Статья КАС Google ученый

  • Чо, С.К., Юнг С., Ли К.Дж. и Ким Дж.В. Соотношение нейтрофилов к лимфоцитам и тромбоцитов к лимфоцитам может предсказать тяжесть желчнокаменного панкреатита. ВМС Гастроэнтерол. 18 , 18 (2018).

    ПабМед ПабМед Центральный Статья КАС Google ученый

  • Чо, Дж. Х., Чон, Ю. Х., Ким, К. Х. и Ким, Т. Н. Факторы риска рецидивирующего панкреатита после первого приступа острого панкреатита: ретроспективное когортное исследование. Скан. Дж. Гастроэнтерол. 55 , 90–94 (2020).

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Чой, Ж.-Х. и др. Клиническая значимость пересмотренной классификации Атланты с упором на систему стратификации тяжести. Панкреатология 14 , 324–329 (2014).

    ПабМед Статья Google ученый

  • Цуй, Дж. и др. Уровень лактатдегидрогеназы в сыворотке является прогностическим признаком стойкой органной недостаточности при остром панкреатите. Дж. Крит. Care 41 , 161–165 (2017).

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Дэн, Ю. Ю., Ван, Р., Ву, Х., Тан, К. В. и Чен, X. Z. Этиология, клинические особенности и лечение острого рецидивирующего панкреатита. Дж. Коп. Дис. 15 , 570–577 (2014).

    ПабМед Статья Google ученый

  • Дэн, Л.-Х. и др. Цитокины плазмы могут помочь выявить развитие тяжелого острого панкреатита при поступлении. Медицина (Балтимор). 96 , e7312 (2017).

  • Дакка, Северная Каролина и др. Влияние очага некроза на исход острого панкреатита. JGH Open 2 , 295–299 (2018).

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Думницкая П. и др. Сывороточная растворимая Fms-подобная тирозинкиназа 1 (sFlt-1) предсказывает тяжесть острого панкреатита. Междунар. Дж. Мол. науч. 17 , 2038 (2016).

    Центральный пабмед Статья КАС пабмед Google ученый

  • Эсмер А., Озсурмели М. и Калелиоглу И. Материнские и перинатальные исходы острого панкреатита во время беременности. Гази Мед. J. 23 , 133–137 (2012).

    Google ученый

  • Fan, J. и др. Эпидемиология и этиология острого панкреатита в городских и пригородных районах Шанхая: ретроспективное исследование. Гастроэнтерол. Рез. Практика. 2018 , (2018).

  • Goyal, H., Smith, B., Bayer, C., Rutherford, C. & Shelnut, D. Различия в тяжести и исходах между гипертриглицеридемией и вызванным алкоголем панкреатитом. Н.Являюсь. Дж. Мед. науч. 8 , 82 (2016).

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Грахалес-Фигероа, Г. и др. Повышенная смертность от экстрапанкреатических инфекций у госпитализированных больных острым панкреатитом. Гастроэнтерол. Рез. Практика. 2019 , 1–7 (2019).

    Артикул Google ученый

  • Хаяши Т.Y., Gonoi, W., Yoshikawa, T., Hayashi, N. & Ohtomo, K. Ansa pancreatica как фактор, предрасполагающий к рецидивирующему острому панкреатиту. Мир Дж. Гастроэнтерол. 22 , 8940–8948 (2016).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • He, F. и др. Факторы, прогнозирующие тяжесть острого панкреатита у пожилых пациентов. Клиника старения. Эксп. Рез. 1 , 8–13.https://doi.org/10.1007/s40520-020-01523-1 (2020 г.).

    Артикул Google ученый

  • Хонг, В. и др. Холестерин липопротеинов высокой плотности, азот мочевины крови и креатинин сыворотки могут предсказывать тяжелый острый панкреатит. Биомед Рез. Междунар. 2017 , 1–7 (2017).

    ОБЪЯВЛЕНИЕ Статья КАС Google ученый

  • Хуан С.W. и др. Клинические характеристики 5375 случаев острого панкреатита из одного китайского центра, 1996–2015 гг. Подбородок. Мед. J. (англ.) 132 , 1233–1236 (2019).

    Артикул Google ученый

  • Хуанг, К. и др. Клинические проявления и лечение острого панкреатита, вызванного гипертриглицеридемией, во время беременности: ретроспективное исследование. Дж. Клин. Афер. 31 , 571–578 (2016).

    ПабМед Статья Google ученый

  • Hughey, M., Taffel, M., Zeman, R.K., Patel, S. & Hill, M.C. Диагностическая проблема последствий острого панкреатита при компьютерной томографии: иллюстрированное эссе. Брюшная полость. Радиол. 42 , 1199–1209 (2017).

    Артикул Google ученый

  • Huh, J.H. и др. Сахарный диабет связан со смертностью при остром панкреатите. Дж. Клин. Гастроэнтерол. 52 , 1 (2016).

    Google ученый

  • Икеура, Т. и др. Индекс массы тела ≥25 кг/м 2 связан с плохим прогнозом у пациентов с острым панкреатитом: исследование японских пациентов. Гепатобилиарная поджелудочная железа. Дис. Междунар. 16 , 645–651 (2017).

    ПабМед Статья Google ученый

  • Иванова Р. и др. Уровни триглицеридов и полиморфизм аполипопротеина Е у больных острым панкреатитом. Гепатобилиарная поджелудочная железа. Дис. Междунар. 11 , 96–101 (2012).

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Джайн, С., Махапатра, С.Дж., Гупта, С., Шалимар и Гарг, П.К. Инфицированный некроз поджелудочной железы, вызванный микроорганизмами с множественной лекарственной устойчивостью, и стойкая органная недостаточность Прогнозируют смертность при остром панкреатите. клин. Перевод Гастроэнтерол. 9 , (2018).

  • Цзя Р. и др. Повышение оси интерлейкина-23/17 и С-реактивного белка связано с тяжестью острого панкреатита у пациентов. Поджелудочная железа 44 , 321–325 (2015).

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Цзинь З., Сюй Л., Ван Х. и Ян Д. Факторы риска обострения острого панкреатита у пациентов, госпитализированных с легким острым панкреатитом. Мед. науч. Монит. 23 , 1026–1032 (2017).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Kalaria, R., Abraham, P., Desai, DC, Joshi, A. & Gupta, T. Частота рецидивов у индийских пациентов с острым панкреатитом и выявление хронизации при последующем наблюдении: возможные факторы риска прогрессирования . Индийский Дж. Гастроэнтерол. 37 , 92–97 (2018).

    ПабМед Статья Google ученый

  • Камаль А. и др. Имеет ли значение этиология панкреатита? Различия в исходах у пациентов с постэндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией, острым билиарным и алкогольным панкреатитом. Поджелудочная железа 48 , 574–578 (2019).

    ПабМед Статья Google ученый

  • Хан, Дж., Nordback, I. & Sand, J. Уровни липидов в сыворотке связаны с тяжестью острого панкреатита. Digestion 87 , 223–228 (2013).

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Ким, Дж. Э. и др. Клинический исход у пожилых пациентов с острым панкреатитом не отличается, несмотря на различную этиологию и степень тяжести. Арх. Геронтол. Гериатр. 54 , 256–260 (2012).

    ПабМед Статья Google ученый

  • Ким Ю. С. и др. Длительная гиперамилаземия у пациентов с острым панкреатитом связана с рецидивом острого панкреатита. Мед. (США) 99 , 1–6 (2020).

    Google ученый

  • Колбер, В. и др. Сывороточный рецептор активатора плазминогена урокиназного типа не превосходит С-реактивный белок и прокальцитонин в качестве раннего маркера тяжести острого панкреатита. Дж. Клин. Мед. 7 , 305 (2018).

    КАС ПабМед Центральный Статья пабмед Google ученый

  • Кутрумпакис, Э. и др. Ведение и исходы лечения пациентов с острым панкреатитом за последнее десятилетие: опыт третичного центра США. Панкреатология 17 , 32–40 (2017).

    ПабМед Статья Google ученый

  • Козьма Э.М. и др. Значительное ремоделирование влияет на профиль циркулирующих гликозаминогликанов у взрослых пациентов как с тяжелой, так и с легкой формой острого панкреатита. Дж. Клин. Мед. 9 , 1308 (2020).

    Центральный пабмед Статья КАС пабмед Google ученый

  • Кузнеж-Кабала, Б. и др. Сывороточные уровни уникальной миР-551-5p и специфичной для эндотелия миР-126a-5p позволяют различать пациентов на ранней стадии острого панкреатита. Панкреатология 15 , 344–351 (2015).

    ПабМед Статья КАС Google ученый

  • Ли, К. Дж. и др. Сравнение прогностических систем при тяжелом остром панкреатите по пересмотренной Атлантской классификации. Поджелудочная железа 45 , 46–50 (2016).

    ПабМед Статья Google ученый

  • Лью Д. и др. Различия в течении острого панкреатита в зависимости от этиологии с использованием системы оценки активности панкреатита. Поджелудочная железа 47 , e40–e41 (2018).

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Ли, Дж. и др. Прогностическое значение длинной некодирующей РНК интерсектина 1–2 для возникновения и внутрибольничной смертности от тяжелого острого панкреатита. Дж. Клин.лаборатория Анальный. 34 , 1–8 (2020).

    КАС Google ученый

  • Ли, Л. и др. Ранняя быстрая инфузионная терапия связана с увеличением частоты неинвазивной вентиляции с положительным давлением у пациентов с гемоконцентрацией и тяжелым острым панкреатитом. Коп. Дис. науч. 65 , 2700–2711 (2020).

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Ли, Ю., Lu, Y., Shen, J. & Xu, C. Повышенный уровень мидкина в сыворотке у пациентов с острым панкреатитом. утра. Дж. Мед. науч. 354 , 548–552 (2017).

    ПабМед Статья Google ученый

  • Li, Y., Zhao, Y., Feng, L. & Guo, R. Сравнение прогностических значений маркеров воспаления у пациентов с острым панкреатитом: ретроспективное когортное исследование. BMJ Open 7 , e013206 (2017).

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Лин, Н. и др. Факторы пациентов и стационаров при поступлении, связанные с исходами пациентов, госпитализированных по поводу острого панкреатита: ретроспективное когортное исследование. Междунар. Дж. Клин. Эксп. Мед. 9 , 23551–23559 (2016).

    Google ученый

  • Лин, М., Хуанг, Дж., Хуанг, Дж., Лю, С. Лан и Чен, В. К. Уровень экспрессии растворимого Tim-3 в сыворотке при остром панкреатите на ранней стадии. Турецкий J. Гастроэнтерол. 30 , 188–191 (2019).

  • Липински М., Рыдзевска-Росоловска А., Рыдзевски А., Циха М. и Рыдзевска Г. Растворимый рецептор активатора плазминогена урокиназного типа (suPAR) у пациентов с острым панкреатитом (ОП): прогресс в прогнозировании тяжести ОП. Панкреатология 17 , 24–29 (2017).

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Лю, Дж. и др. Раннее прогнозирование органной недостаточности по пересмотренной классификации Атланты. Турецкий J. Гастроэнтерол. 28 , 46–52 (2017).

    Артикул Google ученый

  • Лю Т. и др. Точность циркулирующих гистонов в прогнозировании стойкой органной недостаточности и смертности у пациентов с острым панкреатитом. руб. Дж. Сур. 104 , 1215–1225 (2017).

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Лю Г., Тао Дж., Чжу З. и Ван В. Раннее прогностическое значение воспалительных маркеров у пациентов с острым панкреатитом. клин. Рез. Гепатол. Гастроэнтерол. 43 , 330–337 (2019).

  • Lu, GW, Lu, DW и Zhang, YX. Прогностическая ценность концентрации циклофилина А в сыворотке после острого панкреатита. клин. Чим. Acta 484 , 237–245 (2018).

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Лупия, Э. и др. Тромбопоэтин как ранний биомаркер тяжести заболевания у пациентов с острым панкреатитом. Поджелудочная железа 46 , 164–169 (2017).

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Максимов М. и др. Раннее прогнозирование стойкой органной недостаточности по растворимому CD73 у пациентов с острым панкреатитом*. Крит. Уход Мед. 42 , 2556–2564 (2014).

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Малешка, А. и др. Диагностическая ценность концентрации общих желчных кислот в сыворотке в ранней фазе острого панкреатита различной этиологии. Междунар. Дж. Мол. науч. 18 , 106 (2017).

    Центральный пабмед Статья КАС пабмед Google ученый

  • Маллик, Б. и др. Различия между исходами рецидивирующего острого панкреатита и острого панкреатита. JGH Open 2 , 134–138 (2018).

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Мелитас, К. и др. Факторы, предсказывающие повторную госпитализацию в течение 30 дней после приступа острого панкреатита: проспективное исследование. Панкреатология 19 , 805–806 (2019).

    ОБЪЯВЛЕНИЕ пабмед Статья Google ученый

  • Мортон, Дж. К. и др. Измененная биоэнергетика субпопуляций клеток крови у больных острым панкреатитом. Дж. Клин. Мед. 8 , 2201 (2019).

    КАС ПабМед Центральный Статья пабмед Google ученый

  • Nawacki, Grabowska, U. & Głuszek, S. Могут ли матриксные металлопротеиназы 2 и 9 предсказывать течение острого панкреатита у ранее здоровых пациентов? Акта Гастроэнтерол. бельг. 82 , 501–505 (2019).

  • Небикер, Калифорния и др. Кортизол превосходит новые сердечно-сосудистые, воспалительные и нейрогуморальные биомаркеры в прогнозировании исхода острого панкреатита. Поджелудочная железа 47 , 1 (2017).

    Google ученый

  • Нукаринен, Э. и др. Связь матриксных металлопротеиназ -7, -8 и -9 и TIMP -1 с тяжестью заболевания при остром панкреатите: когортное исследование. PLoS ONE 11 , e0161480 (2016).

    ПабМед ПабМед Центральный Статья КАС Google ученый

  • Пэн Т. и др. Сывороточный кальций как показатель стойкой органной недостаточности при остром панкреатите. утра. Дж. Эмерг. Мед. 35 , 978–982 (2017).

    ПабМед Статья Google ученый

  • Попов А., Ершова А., Подтаев С., Фрик П., Зубарева Н. Ранняя дифференциальная диагностика тяжести острого панкреатита. Дж. Клин. Монит. вычисл. 31 , 1289–1297 (2017).

    ПабМед Статья Google ученый

  • Пулккинен Дж. и др. Использование статинов у пациентов с острым панкреатитом и симптоматической желчнокаменной болезнью. Поджелудочная железа 43 , 638–641 (2014).

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Quero, G. и др. Острый панкреатит у пожилых пациентов: одноцентровая ретроспективная оценка клинических исходов. Скан. Дж. Гастроэнтерол. 54 , 492–498 (2019).

    ПабМед Статья Google ученый

  • Радованович-Динич, Б., Тешич-Райкович С., Игнятович А. и Гргов С. Активируемый тромбином ингибитор фибринолиза как показатель тяжести острого панкреатита. Турецкий J. Гастроэнтерол. 29 , 488–493 (2018).

    Артикул Google ученый

  • Райнио М. и др. Сывороточный ингибитор серинпептидазы Kazal-Type 1, трипсиногены 1-3 и комплекс трипсина 2 и α1-антитрипсина в диагностике тяжелого острого панкреатита. Поджелудочная железа 48 , 374–380 (2019).

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Рейд, Г. П., Уильямс, Э. У., Фрэнсис, Д. К. и Ли, М. Г. Острый панкреатит: 7-летнее ретроспективное когортное исследование эпидемиологии, этиологии и исходов в больнице третичного уровня на Ямайке. Энн. Мед. Surg. 20 , 103–108 (2017).

    Артикул Google ученый

  • Саманта, Дж. и др. Сравнительное исследование исхода между алкогольным и желчнокаменным панкреатитом в центре третичной медицинской помощи с большим объемом. JGH Open 3 , 338–343 (2019).

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Сок, А. Э. и др. Скрининг сыворотки пациентов с панкреатитом с помощью анализа апоптоза клеток кожи. Корейский Дж. Гастроэнтерол. 74 , 219–226 (2019).

    ПабМед Статья Google ученый

  • Skouras, C. et al. Ранняя дисфункция органов влияет на долгосрочную выживаемость пациентов с острым панкреатитом. HPB 16 , 789–796 (2014).

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Skouras, C. et al. Ультрасонография легких как прямая оценка развивающейся дыхательной дисфункции и тяжести заболевания у пациентов с острым панкреатитом. HPB 18 , 159–169 (2016).

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Sun, L. и др. Внутрибрюшное давление в третьем триместре беременности, осложненной острым панкреатитом: обсервационное исследование. BMC Беременность Роды 15 , 223 (2015).

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Такума, К. и др. Этиология рецидивирующего острого панкреатита с особым акцентом на панкреатобилиарную мальформацию. Доп. Мед. науч. 57 , 244–250 (2012).

    КАС пабмед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Ван, Дж. и др. Уровни D-димера в сыворотке при поступлении для прогнозирования исходов острого панкреатита. ВМС Гастроэнтерол. 19 , 1–7 (2019).

    Артикул Google ученый

  • Ван, Дж. и др. Стратифицированный анализ и клиническое значение повышенных уровней триглицеридов в сыворотке крови при раннем остром панкреатите: ретроспективное исследование. Здоровье липидов Дис. 16 , 124 (2017).

    ПабМед ПабМед Центральный Статья КАС Google ученый

  • Ван С., Цинь Л.и Цао, Дж. Значение пересмотренной классификации Атланты (RAC) и систем классификации на основе детерминант (DBC) в оценке острого панкреатита. Курс. Мед. Рез. мнение 34 , 1231–1238 (2018).

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Weitz, G. и др. Имеет ли значение этиология острого панкреатита? Обзор 391 серии подряд. JOP 16 , 171–175 (2015).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Ву, Л. и др. Анализ мтДНК плазмы помогает прогнозировать панкреонекроз у пациентов с острым панкреатитом: пилотное исследование. Коп. Дис. науч. 63 , 2975–2982 (2018).

    КАС пабмед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Ядав Д., О’Коннелл М. и Папахристу Г.I. Естественное течение после первого приступа острого панкреатита. утра. Дж. Гастроэнтерол. 107 , 1096–1103 (2012).

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Yang, W. Q. et al. Низкий FT3 является ценным предиктором тяжелого острого панкреатита в отделении неотложной помощи. Дж. Коп. Дис. 19 , 431–438 (2018).

    КАС пабмед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Юн, Г.J. и др. Этиологическая оценка острого панкреатита в больнице общего профиля провинции Сеул-Кёнгидо в Корее. Корейский Дж. Гастроэнтерол. 70 , 190 (2017).

    ПабМед Статья Google ученый

  • Ю, С. и др. Выявление дисфункциональной микробиоты кишечника с помощью ректального мазка у пациентов с различной степенью тяжести острого панкреатита. Коп. Дис. науч. https://doi.org/10.1007/s10620-020-06061-4 (2020).

    Артикул пабмед Google ученый

  • Zhang, L., Qiao, Z., Feng, H. & Shen, J. Ранняя прогностическая роль комплемента C3 и C4 у пациентов с острым панкреатитом. Дж. Клин. лаборатория Анальный. 34 , 1–5 (2020).

    КАС Google ученый

  • Чжан, К. и др. Растворимый рецептор активатора плазминогена урокиназы ассоциируется с более высоким риском, прогрессирующей тяжестью заболевания, а также воспалением и может служить прогностическим биомаркером тяжелого острого панкреатита. Дж. Клин. лаборатория Анальный. 34 , 1–7 (2020).

    КАС Google ученый

  • Чжан Ю.-П. и др. Раннее прогнозирование стойкой органной недостаточности сывороточным ангиопоэтином-2 у пациентов с острым панкреатитом. Коп. Дис. науч. 61 , 3584–3591 (2016).

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Чжан Р. и др. Расширенный CD14 hi CD16: иммуносупрессивные моноциты предсказывают тяжесть заболевания у пациентов с острым панкреатитом. Дж. Иммунол. 202 , 2578–2584 (2019).

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Чжан, Г. К. и др. Уровень D-димера в плазме является ранним предиктором тяжести острого панкреатита на основе классификации Атланты 2012 года. Мед. науч. Монит. 25 , 9019–9027 (2019).

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Чжан Т. и др. Прогнозирование тяжести острого панкреатита по ширине распределения эритроцитов на ранней стадии поступления. Шок 49 , 551–555 (2018).

    ПабМед Статья Google ученый

  • Чжан, X. и др. Недостаточная экспрессия рецептора активированной с-киназы 1 (RACK1) в лейкоцитах пациентов с тяжелым острым панкреатитом. Тохоку Дж. Опыт. Мед. 245 , 205–2015 (2018).

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Чжао Б. и др. Влияние S100A12 и растворимого рецептора конечных продуктов гликирования на возникновение тяжелого острого панкреатита. Дж. Коп. Дис. 17 , 475–482 (2016).

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Чжоу Х., Mei, X., He, X., Lan, T. & Guo, S. Стратификация тяжести и прогностический прогноз у пациентов с острым панкреатитом на ранней стадии: ретроспективное исследование. Медицина (Балтимор). 98 , e15275 (2019).

  • Zhu, Y. et al. Исследование этиологии, тяжести и смертности 3260 пациентов с острым панкреатитом в соответствии с пересмотренной классификацией Атланты в Цзянси, Китай, в течение 8-летнего периода. Поджелудочная железа 46 , 504–509 (2017).

    ПабМед Статья Google ученый

  • Бергер З. и др. Острый панкреатит в Чили: многоцентровое исследование эпидемиологии, этиологии и клинических исходов. Ретроспективный анализ клинических файлов. Панкреатология 20 , 637–643 (2020).

    ОБЪЯВЛЕНИЕ пабмед Статья Google ученый

  • Castoldi, L. и др. Долгосрочные исходы острого панкреатита в Италии: результаты многоцентрового исследования. Коп. Дис печени. 45 , 827–832 (2013).

    ПабМед Статья Google ученый

  • Chen, Y., Zak, Y., Hernandez-Boussard, T., Park, W. & Visser, BC Эпидемиология идиопатического острого панкреатита, анализ общенациональной выборки стационарных пациентов с 1998 по 2007 год. Поджелудочная железа 42 , 1–5 (2013).

    ПабМед Статья Google ученый

  • Cui, M. L. и др. Частота, факторы риска и клиническое течение скоплений жидкости поджелудочной железы при остром панкреатите. Коп. Дис. науч. 59 , 1055–1062 (2014).

    ПабМед Статья Google ученый

  • де-Мадария, Э. и др. Хлоргидрин олеиновой кислоты, новый ранний биомаркер для прогнозирования тяжести острого панкреатита у людей. Энн. Интенсивная терапия 8 , 1 (2018).

  • Хуан Ю. и др. Незрелые гранулоциты: новый биомаркер острого респираторного дистресс-синдрома у пациентов с острым панкреатитом. Дж. Крит. Care 50 , 303–308 (2019).

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Хуан Ю.-Х. и др. Заболеваемость и клинические особенности гиперлипидемического острого панкреатита в провинции Гуандун, Китай. Поджелудочная железа 43 , 548–552 (2014).

    ПабМед Статья Google ученый

  • Джинно, Н. и др. Прогностические факторы смертности от острого панкреатита при поступлении. PLoS ONE 14 , 1–12 (2019).

    Артикул КАС Google ученый

  • Кикута К. Нарушение толерантности к глюкозе при остром панкреатите. Мир Дж. Гастроэнтерол. 21 , 7367 (2015).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Козиэль Д., Глушек С., Ковалик А., Хлопек М. и Печак Л. Генетические мутации в генах SPINK1, CFTR, CTRC при остром панкреатите. ВМС Гастроэнтерол. 15 , 70 (2015).

    ПабМед ПабМед Центральный Статья КАС Google ученый

  • Ланкиш, П.G., Weber-Dany, B., Maisonneuve, P. & Lowenfels, A.B. Псевдокисты поджелудочной железы: прогностические факторы их развития и их спонтанного разрешения в условиях острого панкреатита. Панкреатология 12 , 85–90 (2012).

    ПабМед Статья Google ученый

  • Магнусдоттир, Б. А., Балдурсдоттир, М. Б., Калайцакис, Э. и Бьернссон, Э. С. Факторы риска хронического и рецидивирующего панкреатита после первого приступа острого панкреатита. Скан. Дж. Гастроэнтерол. 54 , 87–94 (2019).

    ПабМед Статья Google ученый

  • Мирнезами А. и др. Популяционное обсервационное исследование острого панкреатита в южной Англии. Энн. Р. Колл. Surg. англ. 101 , 487–494 (2019).

    ПабМед Статья Google ученый

  • Моран Р.А. и др. Влияние возраста, индекса массы тела и сопутствующих заболеваний на основные исходы острого панкреатита, проспективное общенациональное многоцентровое исследование. Единый Евро. Гастроэнтерол. J. 6 , 1508–1518 (2018).

    Артикул Google ученый

  • Мунзер Р. и др. Сравнение существующих систем клинической оценки для прогнозирования стойкой органной недостаточности у пациентов с острым панкреатитом. Гастроэнтерология 142 , 1476–1482 (2012).

    ПабМед Статья Google ученый

  • Парницкий, А. и др. Проспективные многоцентровые общенациональные клинические данные 600 случаев острого панкреатита. PLoS ONE 11 , e0165309 (2016).

    ПабМед ПабМед Центральный Статья КАС Google ученый

  • Roberts, S.E. et al. Смертность после острого панкреатита: социальная депривация, размер больницы и время госпитализации: исследование связи записей. ВМС Гастроэнтерол. 14 , 153 (2014).

    ОБЪЯВЛЕНИЕ пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Стернби Х. и др. Среднее ослабление мышц коррелирует с тяжелым острым панкреатитом, в отличие от висцеральной жировой ткани и подкожной жировой ткани. Единый Евро. Гастроэнтерол. J. 7 , 1312–1320 (2019).

    Артикул Google ученый

  • Сью Л.Y. и др. Влияние триглицеридов сыворотки на клинические исходы острого панкреатита. Поджелудочная железа 46 , 874–879 (2017).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Verdonk, R.C. и др. Краткая статья: При остром панкреатите наличие, степень и локализация панкреонекроза не зависят от этиологии. евро. Дж. Гастроэнтерол. Гепатол. 30 , 342–345 (2018).

    ПабМед Статья Google ученый

  • Вуясинович, М. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы, сахарный диабет и нутритивные маркеры сыворотки после острого панкреатита. Мир Дж. Гастроэнтерол. 20 , 18432 (2014).

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Ядав, Д., Ли, Э., Папахристу, Г. И. и О’Коннелл, М.Популяционная оценка повторных госпитализаций после первой госпитализации по поводу острого панкреатита. Поджелудочная железа 43 , 630–637 (2014).

    ПабМед Статья Google ученый

  • Zádori, N., Párniczky, A., Szentesi, A. & Hegyi, P. Недостаточное выполнение рекомендаций IAP/APA по этиологии острого панкреатита: есть ли потребность в менеджерах по внедрению в панкреатологии?. Единый Евро.Гастроэнтерол. J. 8 , 246–248 (2020).

    Артикул Google ученый

  • Jones, M.J., Neal, C.P., Ngu, W.S., Dennison, A.R. & Garcea, G. Оценка раннего предупреждения независимо предсказывает неблагоприятный исход и смертность у пациентов с острым панкреатитом. Арка Лангенбека. Surg. 402 , 811–819 (2017).

    Артикул Google ученый

  • Чжао З., Шен Дж., Чжан Д. и Шен Дж. Прогностическая роль подгрупп периферических лимфоцитов у пациентов с острым панкреатитом. утра. Дж. Мед. науч. 357 , 242–246 (2019).

    ПабМед Статья Google ученый

  • Кисс, Л. и др. Влияние концентрации триглицеридов в сыворотке на исход острого панкреатита: систематический обзор и метаанализ. Науч. Респ. 8 , 14096 (2018).

    ОБЪЯВЛЕНИЕ пабмед ПабМед Центральный Статья КАС Google ученый

  • Wang, Q., Wang, G., Qiu, Z., He, X. & Liu, C. Повышенный уровень триглицеридов в сыворотке крови в прогностической оценке острого панкреатита. Дж. Клин. Гастроэнтерол. 51 , 586–593 (2017).

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Тай, В. и др. Ретроспективное исследование характеристик гипертриглицеридемического панкреатита в Пекине, Китай. 2016 , (2016).

  • Гулло, Л. и др. Обновленная информация о рецидивирующем остром панкреатите: данные пяти европейских стран. утра. Дж. Гастроэнтерол. 97 , 1959–1962 (2002).

    ПабМед Статья Google ученый

  • Сучсланд, Т. и др. Прогностические факторы и частота повторных госпитализаций пациентов с острым и хроническим панкреатитом. Панкреатология 15 , 265–270 (2015).

    ПабМед Статья Google ученый

  • Kim, S.B., Kim, T.N., Chung, H.H. & Kim, K.H. Небольшой размер камней в желчном пузыре и отсроченная холецистэктомия увеличивают риск повторных панкреатобилиарных осложнений после разрешения острого билиарного панкреатита. Коп. Дис. науч. 62 , 777–783 (2017).

    ПабМед Статья Google ученый

  • Стиглиано, С. и др. Рецидивирующий билиарный острый панкреатит часто встречается в реальных условиях. Коп. Дис печени. 50 , 277–282 (2018).

    ПабМед Статья Google ученый

  • Мандалия, А., Вамстекер, Э. и ДиМагно, М. Последние достижения в понимании и лечении острого панкреатита. F1000Research 7 , 959 (2018).

  • Гисласон Х. и др. Острый панкреатит в Бергене, Норвегия. Скан. Дж. Сур. 93 , 29–33 (2004).

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Уль, В. и др. Влияние этиологии на течение и исход острого панкреатита. Поджелудочная железа 13 , 335–343 (1996).

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Цуанг, В., Navaneethan, U., Ruiz, L., Palascak, JB & Gelrud, A. Гипертриглицеридемический панкреатит: представление и лечение. утра. Дж. Гастроэнтерол. 104 , 984–991 (2009).

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Наваз Х. и др. Повышенный уровень триглицеридов в сыворотке независимо связан с персистирующей недостаточностью органов при остром панкреатите. утра. Дж. Гастроэнтерол. 110 , 1497–1503 (2015).

    ОБЪЯВЛЕНИЕ КАС пабмед Статья Google ученый

  • Навина С. и др. Липотоксичность вызывает мультисистемную недостаточность органов и усугубляет острый панкреатит при ожирении. науч. Перевод Мед. 3 , 107 (2011).

    Артикул КАС Google ученый

  • Ачарья С., Навина С. и Сингх В.П. Роль жира поджелудочной железы в исходах панкреатита. Панкреатология 14 , 403–408 (2014).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Криддл, Д. Н. и др. Этиловые эфиры жирных кислот вызывают кальциевую токсичность поджелудочной железы через рецепторы инозитолтрифосфата и потерю синтеза АТФ. Гастроэнтерология 130 , 781–793 (2006).

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Малет, Дж., Rakonczay, Z., Venglovecz, V., Dolman, NJ, & Hegyi, P. Центральная роль митохондриального повреждения в патогенезе острого панкреатита. Acta Physiol. 207 , 226–235 (2013).

    Артикул КАС Google ученый

  • Шерер Дж., Сингх В.П., Питчумони К.С. и Ядав Д. Проблемы гипертриглицеридемического панкреатита. Дж. Клин. Гастроэнтерол. 48 , 195–203 (2014).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Адиама, А., Псалтис Э., Крук М. и Лобо Д. Н. Систематический обзор эпидемиологии, патофизиологии и современного лечения гиперлипидемического панкреатита. клин. Нутр. 37 , 1810–1822 (2018).

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Паскуаль, И. и др. Ассоциация повышенного уровня триглицеридов в сыворотке крови с более тяжелым течением острого панкреатита: когортный анализ 1457 пациентов. Панкреатология 19 , 623–629 (2019).

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Хамада, С., Масамунэ, А., Кикута, К. и Шимосегава, Т. Клиническое влияние повышенного уровня триглицеридов в сыворотке при остром панкреатите: подтверждение общенационального эпидемиологического исследования в Японии. утра. Дж. Гастроэнтерол. 111 , 575–576 (2016).

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Эвальд, Н.Острый панкреатит, вызванный гипертриглицеридемией. клин. липид. 8 , 587–594 (2013).

    КАС Статья Google ученый

  • Bennetts, M., Whalen, E., Ahadieh, S. & Cappelleri, JC. Оценка рекомендаций мета-анализа: как они соотносятся с результатами безопасности?. Рез. Синтез. Методы 8 , 64–78 (2017).

    ПабМед Статья Google ученый

  • Шустер Дж.Дж., Го, Дж. Д. и Скайлер, Дж. С. Метаанализ безопасности биномиальных испытаний с низкой частотой событий. Рез. Синтез. Методы 3 , 30–50 (2012).

    ПабМед Статья Google ученый

  • Анализ факторов, влияющих на тяжесть острого панкреатита в соответствии с этиологией

    Общие сведения . Целью данного исследования было определение факторов, ассоциированных с тяжестью острого панкреатита (ОП) двух основных этиологий: алкогольная и желчнокаменная. Методы . Мы рассмотрели медицинские записи последовательных пациентов, которые были госпитализированы с ОП в период с января 2003 г. по январь 2013 г. Всего было зарегистрировано 905 пациентов с ОП (660 вызванных алкоголем, 245 – вызванных желчными камнями). Среди них тяжелый ОП (ТОП) развился у 72 больных (у 53 — алкогольный, у 19 — желчнокаменный). Сопутствующие факторы между пациентами с SAP и без него были проанализированы в соответствии с этиологией. Результаты . Многофакторный анализ показал, что текущее курение, панкреонекроз и бактериемия были связаны с тяжестью ОП как при алкогольном, так и при желчнокаменном ОП.Скопление панкреатической жидкости было в значительной степени связано с индуцированным алкоголем SAP (1), тогда как дислипидемия была в значительной степени связана с индуцированным желчными камнями SAP (11). Индекс массы тела достоверно коррелировал с прикроватным индексом тяжести острого панкреатита как при алкогольном, так и при желчнокаменном ОП (и 0,01, соответственно). Выводы . Текущее курение, панкреонекроз и бактериемия могут усугублять клиническое течение ОП. Скопление жидкости поджелудочной железы и дислипидемия были связаны с тяжестью ОП различной этиологии.Ожирение также может быть связано с тяжестью ОП обеих этиологий.

    1. Введение

    Острый панкреатит (ОП) представляет собой внезапное воспалительное заболевание поджелудочной железы. Хотя консервативное лечение приводит к клиническому улучшению у большинства пациентов, примерно в 5-10% случаев прогрессирует состояние, угрожающее жизни, включая полиорганную недостаточность, со значительной заболеваемостью и смертностью [1]. Наблюдается тенденция к увеличению ежегодной заболеваемости ОП в западных странах и Корее [2–4].Из различных этиологий ОП двумя наиболее распространенными являются камни в желчном пузыре и злоупотребление алкоголем, на долю которых приходится более 60% всех случаев [2, 5]. ОП, вызванный желчными камнями и алкоголем, следует рассматривать как отдельные состояния, и различные этиологические факторы могут влиять на клинический исход, тяжесть и рецидивы. Лучшее понимание этиологии напрямую связано с более благоприятными исходами и важно для разработки стратегии лечения и профилактики рецидивов ОП.

    Тяжелый ОП (ТОП) связан с относительно высокими показателями заболеваемости и смертности [6–8].Шкала оценки острой физиологии и хронического состояния здоровья (APACHE II), прикроватный индекс тяжести острого панкреатита (BISAP), критерии Рэнсона, критерии Глазго и компьютерно-томографический индекс тяжести являются системами стратификации риска для прогнозирования клинического течения и прогноза ОП. . В целом, APACHE II является наиболее широко используемым методом стратификации риска при ОП, тогда как BISAP представляет собой несложную систему с легко вычисляемым баллом [9, 10]. За исключением модифицированных критериев Рэнсона, другие системы оценки имеют в целом одинаковые параметры оценки тяжести, независимо от этиологии ОП.В модифицированной системе оценки Рэнсона переменные, определяющие тяжесть, различаются в зависимости от этиологии [11]. Для ОП, не вызванного желчнокаменной болезнью, параметры более строгие по сравнению с ОП, вызванной желчнокаменной болезнью. На практике у большинства пациентов с желчнокаменной болезнью ОП протекает легко. С этой точки зрения на тяжесть ОП могут влиять различные факторы риска различной этиологии. Например, ожирение считается независимым фактором риска SAP [12, 13], хотя имеются противоречивые данные [14].Особенно в азиатских популяциях худшие клинические исходы, как правило, возникают у пациентов с низким индексом массы тела (ИМТ) [15, 16].

    В настоящем исследовании мы определили факторы, связанные с тяжестью ОП в соответствии с этиологией, и оценили взаимосвязь между ожирением и тяжестью ОП в корейской популяции.

    2. Методы
    2.1. Исследуемая популяция

    Это исследование проводилось в больнице Св. Винсента (Сувон, Корея) и больнице Св. Павла (Сеул, Корея) Католического университета Кореи.Мы ретроспективно рассмотрели медицинские карты последовательных пациентов, которые были госпитализированы с ОП в период с января 2003 г. по январь 2013 г. Каждому пациенту была проведена абдоминальная компьютерная томография, ультразвуковое исследование или магнитно-резонансная томография поджелудочной железы. После этиологической оценки мы включили пациентов с ОП, вызванным желчными камнями или алкоголем.

    2.2. Определение

    Диагноз ОП устанавливался при наличии 2 из следующих 3 критериев: (1) боль в животе, совместимая с заболеванием, (2) повышение уровня амилазы и/или липазы в сыворотке (более чем в 3 раза выше верхней границы нормы), и/или (3) характерные признаки при визуализации органов брюшной полости.

    Желчнокаменный ОП был диагностирован, если у пациента имелся желчный камень, сладж в желчном пузыре и/или литиаз в общем желчном протоке с или без расширенного желчного протока, наблюдаемого при визуализирующих исследованиях. Алкоголь-индуцированный ОП определяли как потребление алкоголя непосредственно перед развитием ОП без какой-либо другой причины панкреатита. Исключались пациенты с обострением хронического панкреатита.

    САП был определен в соответствии с принятой в Атланте классификационной системой на основе стойкой органной недостаточности, включая сердечно-сосудистую недостаточность, дыхательную недостаточность или почечную недостаточность [17].Различные факторы риска, возможно связанные с SAP, включая секс, курение, употребление алкоголя, некроз, скопление жидкости поджелудочной железы, бактериемию, дислипидемию, сахарный диабет и ИМТ при поступлении, были проанализированы в соответствии с каждой этиологией.

    Что касается оценки тяжести ОП, связанной с ожирением, то все включенные в исследование пациенты оценивались по шкале BISAP.

    2.3. Статистический анализ

    Непрерывные данные выражали как среднее ± ± стандартное отклонение и анализировали с использованием независимых выборок t -критерия или критерия Крускала-Уоллиса.Категориальные переменные были выражены в виде величин и проанализированы с использованием критерия х 2 или точного критерия Фишера. Был проведен логистический регрессионный анализ для выявления независимых факторов, связанных с SAP. Был проведен простой регрессионный анализ для оценки корреляции между ИМТ и тяжестью ОП на основе оценки BISAP. Для анализа использовалась версия 18.0 SPSS (SPSS Inc, Чикаго, Иллинойс, США), и значение <0,05 считалось статистически значимым.

    2.4. Этическое рассмотрение

    Это исследование было рассмотрено и одобрено Институциональным наблюдательным советом Католического университета Кореи (VC15RISE0185) и соответствовало Хельсинкской декларации.

    3. Результаты
    3.1. Этиологический анализ

    Всего было включено 905 пациентов с ОП. Частота алкогольного ОП составила 72,9% (660/905), при этом типе ОП преобладали мужчины (528 мужчин, 132 женщины). Средний возраст пациентов с алкогольным ОП составил 51 год.40 ± 14,60 лет. Частота ОП, вызванного желчнокаменной болезнью, составила 27,1% (245/905), при этом типе ОП также наблюдался преобладающий мужской паттерн (154 мужчины, 91 женщина). Средний возраст пациентов с желчнокаменной болезнью ОП составил 59,51 ± 15,57 года. SAP развился у 72 пациентов (у 53 — алкогольный, у 19 — желчнокаменный). Смерть, связанная с панкреатитом, наступила у 19 пациентов (18 от алкоголя, 1 от желчнокаменной болезни) (табл. 1).


    алкоголь Goolstones Value

    НетПациентов (%) 660 (72.9) 245 (27.1) 245 (27.1) € ‰
    Секс, м: F, N 528: 132 154: 91 <0,01
    Возраст, среднее ± стандартное отклонение, у 51,40 ± 14,60 59,51 ± 15,57 <0,01
    ИМТ, среднее ± стандартное отклонение, кг / м 2 22,01 ± 5,29 24,04 ± 3,51 0.01
    AP повторная атака, n 171 54 0.23
    SAP, н 53 19 0,89
    панкреатит, связанной смерть, н 18 1 0,03

    ОП: острый панкреатит; ИМТ: индекс массы тела; SAP: тяжелый острый панкреатит.
    3.2. Многофакторный анализ в соответствии с этиологией

    В многофакторном анализе текущее курение, панкреонекроз и бактериемия были значительно () связаны с SAP как при алкогольном, так и при желчнокаменном ОП (таблицы 2 и 3).Сбор жидкости поджелудочной железы был в значительной степени связан с индуцированным алкоголем SAP (1), но не с индуцированным желчными камнями SAP (3). Дислипидемия была в значительной степени связана с желчнокаменной болезнью, но не с алкоголем.

    значение панкреонекроза Бактеремия 11.68

    ИЛИ 93 279 95% ДИ

    Курение 2,59 0.99-7.19 0.05
    10.46 4.20-26.05 <0,01
    3.13-43.60 <0,01
    Панкреатический сбор жидкости 2.85 1.00-8.10 0.04

    ДИ: доверительный интервал; ИЛИ: отношение шансов.
    +
    значение 1.05-49.69 Бактеремия 10,71

    ИЛИ 95% ДИ

    Курение 7.22 0,04
    панкреонекроза 8.95 0.97-82.25 0,05
    2.04-56.12 <0,01
    дислипидемия 5,21 1,36–19,94 0,01

    ДИ: доверительный интервал; ИЛИ: отношение шансов.

    Когда пациентов классифицировали в соответствии с ИМТ как страдающих ожирением (ИМТ ≥ 25 кг/м 2 ) или без ожирения (ИМТ < 25 кг/м 2 ), ожирение значимо не коррелировало с тяжестью алкогольной зависимости или ожирением. ОП, индуцированный желчными камнями.Однако простой линейный регрессионный анализ показал, что ИМТ коррелировал с оценкой BISAP как при алкогольном, так и при желчнокаменном ОП (и 0,01, соответственно; рис. 1).

    4. Обсуждение

    Мы провели ретроспективный анализ пациентов с ОП за последнее десятилетие и исследовали факторы, связанные с тяжестью ОП в зависимости от этиологии. В этом исследовании САП определяли по консенсусной классификации Атланты, основанной на органной недостаточности [17]. Однако мы обнаружили, что текущее курение, панкреонекроз и бактериемия могут усугублять клиническое течение ОП.

    Курение стало независимым фактором, связанным с ОП. Несколько экспериментальных исследований на животных показали, что воздействие курения может вызывать патологические и функциональные изменения в поджелудочной железе, которые могут вызывать воспалительную активность [18-21]. Курение также может повышать уровень зимогенов поджелудочной железы в кровотоке после стимуляции секретином [22]. В многомерном анализе мы обнаружили, что курение является независимым фактором, связанным с ОП как при алкогольном, так и при желчнокаменном ОП.

    Кроме того, наши результаты показали, что панкреонекроз и бактериемия усугубляют клиническое течение как алкогольного, так и желчнокаменного ОП. Была продемонстрирована значительная корреляция между степенью панкреонекроза и органной недостаточностью. В предыдущих сообщениях предполагалось, что у 5–10% пациентов с ОП развивается панкреонекроз [17, 23]. Степень панкреонекроза связана с инфекцией ткани поджелудочной железы, которая усиливает воспалительный каскад, приводя к органной недостаточности [24–26].

    Кроме того, ОП часто осложняется инфекциями, такими как пневмония, бактериемия и инфицированный панкреонекроз. Среди них сообщалось, что бактериемия является фактором риска инфицированного панкреонекроза и высокой смертности [27]. Как и в предыдущих исследованиях, в этом исследовании бактериемия была связана с SAP. Панкреатит может способствовать воспалительным изменениям в желудочно-кишечном тракте, вызывая транслокацию бактерий из просвета кишечника в кровоток.Бактериемия является распространенным патомеханизмом, объясняющим полиорганную недостаточность у тяжелобольных пациентов, и, таким образом, может быть фактором, связанным с SAP.

    Наше исследование также показало, что сбор жидкости поджелудочной железы был связан с SAP при вызванном алкоголем AP. Предыдущие исследования показали, что частота образования псевдокист или перипанкреатического скопления жидкости была выше у пациентов с ОП, вызванным алкоголем, по сравнению с ОП, вызванным желчными камнями [28, 29]. Алкогольный ОП обычно развивается у тяжелых алкоголиков, у которых уже развилось основное повреждение поджелудочной железы на момент постановки диагноза ОП [30].Следовательно, они более уязвимы для скопления жидкости поджелудочной железы после повреждения протоков поджелудочной железы. По этим причинам скопление панкреатической жидкости не только часто встречается при алкогольном ОП, но также может быть связано с тяжестью ОП.

    Это исследование показало, что дислипидемия была фактором риска для SAP при AP, вызванном желчными камнями, но не при AP, вызванном алкоголем. На сегодняшний день корреляция между дислипидемией и тяжестью ОП остается неоднозначной. Хотя значимой корреляции между уровнями триглицеридов и АД не наблюдалось [31], в некоторых сообщениях описывалось, что более высокие уровни триглицеридов были связаны с более тяжелым прогнозом острого билиарного панкреатита [32, 33].Было высказано предположение, что повышенный уровень триглицеридов может привести к увеличению вязкости крови, что может привести к нарушению кровообращения поджелудочной железы [32]. Большое количество свободных жирных кислот, образующихся при панкреатите, может способствовать нагрузке на эндоплазматический ретикулум посредством экспрессии холецистокинина [34, 35]. Кроме того, низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности, обладающих противовоспалительными свойствами, может вызывать более серьезную системную реакцию [36, 37].

    Хотя точные механизмы не выяснены, ожирение является возможным независимым предиктором исхода ОП [38, 39].В нескольких предыдущих исследованиях у пациентов с ожирением было продемонстрировано снижение микроциркуляции поджелудочной железы по сравнению с пациентами без ожирения и более выраженное воспаление и некроз поджелудочной железы, впоследствии приводившие к местной инфекции [12, 40, 41]. Многофакторный анализ в нашем исследовании показал, что ожирение не было значимо связано с SAP. Однако ожирение действительно продемонстрировало линейную корреляцию с оценкой BISAP. Для того чтобы сделать конкретные выводы, потребуются дальнейшие крупномасштабные исследования.

    Это исследование имеет несколько потенциальных ограничений.Во-первых, его дизайн был ретроспективным. Однако мы попытались преодолеть этот недостаток путем получения последовательных данных с использованием стандартного подхода и регистрации большого количества пациентов. Во-вторых, ИМТ использовался как индикатор количества жира в организме. В дополнение к ИМТ, висцеральная жировая ткань, измеренная с использованием отношения талии к бедрам и окружности талии, была предложена в качестве фактора риска, связанного с худшими результатами. Известно, что при панкреатите обычно поражаются жировые отложения, расположенные рядом с поджелудочной железой.В клинической практике некроз перипанкреатической жировой клетчатки в составе некротизирующего панкреатита коррелирует с худшими исходами ОП [42]. Однако мы не оценивали соотношение талии и бедер или окружность талии.

    5. Заключение

    Результаты нашего исследования показали, что текущее курение, панкреонекроз и бактериемия могут отягощать клиническое течение ОП, а скопление жидкости поджелудочной железы и дислипидемия ассоциировались с тяжестью ОП различной этиологии.Для подтверждения этих выводов необходимы дальнейшие общенациональные исследования.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в связи с публикацией данной статьи.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.