Острый панкреатит питание: Диета при панкреатите: что можно и нельзя есть. Советы врача

Содержание

Питание пациентов с острым панкреатитом: рекомендации специалистов изменились

Когда нестерпимая боль в поджелудочной железе отправляет кого-либо на больничную койку, пища — это последняя вещь, о которой думает больной. На протяжении десятилетий медики воздерживали таких пациентов от употреб­ления пищи в течение нескольких дней. Однако новое исследование показало, что больные с панкреатитом, получавшие пищу природным путем или через трубку для кормления на ранних стадиях заболевания, быстрее покидали госпиталь без каких-либо отрицательных последствий для здоровья в будущем. Результаты исследования были опубликованы в журнале «Annals of Internal Medicine».

Острый панкреатит — одна из самых распространенных причин госпитализации из-за проблем с желудочно-кишечным трактом. Вызванный желчными камнями, употреблением алкоголя или другими причинами, острый панкреатит и его осложнения, включая сепсис, имеют летальный исход для 10% пациентов.

Ученые Института политики здравоохранения Мичиганского университета (University of Michigan Institute for Healthcare Policy), США, проанализировали результаты лучших доступных исследований относительно питания пациентов при остром панкреатите: сравнили результаты 11 научных работ, в общем охвативших около 1000 больных.

Новое исследование показало, что у пациентов с легкой формой панкреатита, принимавших пищу в течение первых 48 ч после поступления в больницу, были менее выражены такие симптомы, как тошнота, боль и рвота, чем у таковых, не получавших питания в это время. Употребление пищи на ранних этапах стационарного лечения приводило к ускорению восстановления и более ранней выписке из лечебно-профилактического учреждения, а также не повышало риск рецидива заболевания, развития осложнений или смерти. Для пациентов с тяжелой формой панкреатита улучшения были незначительны, но ранний прием пищи не причинял ущерба здоровью, отметили ученые.

Питание не только обеспечивает организм необходимыми веществами, но и стимулирует кишечник, а также защищает организм от размножения вредных бактерий, отметила автор исследования Валери Вон (Valerie Vaughn). Здоровое питание помогает больным быстрее почувствовать себя лучше и избежать инфекций и осложнений, связанных с длительным пребыванием в больнице. Ввиду такой пользы, пациентам с тяжелыми заболеваниями, например, заражением крови, обеспечивают питание как можно быстрее. Но больные с панкреатитом ранее не подпадали под эту стратегию.

Среди специалистов существует убеждение, что, когда воспаляется поджелудочная железа, употребление пищи вызывает секрецию пищеварительных ферментов этим органом и усугубляет ситуацию. Поэтому в клинической практике таких пациентов обычно не кормят. Но теперь мнение ученых склонилось к тому, что больным с панкреатитом следует обеспечивать питание как можно быстрее.

Ранее такие пациенты получали питательные вещества путем прямого введения в кровь. Теперь ученые пришли к выводу, что парентеральное питание допустимо только для тех больных, которые не могут получать пищу природным путем или с помощью трубки для кормления. Специалисты рекомендуют начинать кормление пациентов с острым панкреатитом с воды и диетических супов. Если больной пребывает в реанимации или твердая пища не вызывает аппетита, следует воспользоваться трубкой для кормления.

По материалам www.news-medical.net

Питание больных с острым панкреатитом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ПИТАНИЕ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

Е. Е. Ачкасов, Н. М. Федоровский, А. В. Пугаев, С. В. Калачёв

Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова; Кафедра госпитальной хирургии №1 лечебного факультета; Кафедра анестезиологии и реаниматологии

Feeding of Patients with Acute Pancreatitis

Ye. Ye. Achkasov, N. M. Fedorovsky, A. V. Pugayev, S. V. Kalachyov

Hospital Surgery Department One, Faculty of Therapeutics, Department of Anesthesiology and Reanimatology,

I. M. Sechenov Moscow Medical Academy

Цель исследования. Определить роль различных методов поддержки, таких как энтеральное зондовое и полное парентеральное питание в разных фазах течения острого панкреатита (ОП). Материал и методы. У 774 больных с ОП (средний возраст — 45,3±4,7 лет) проведен сравнительный анализ влияния различных способов нутритивной поддержки на секреторную активность поджелудочной железы (ПЖ) и течение ОП. Критериями оценки секреторной активности ПЖ и активности воспалительного процесса в ПЖ считали клинико-лабораторные показатели (боли, температура тела, формула крови, амилаземия, выраженность динамической кишечной непроходимости и воспалительного инфильтрата в брюшной полости, уровень гастроинтестинальных пептидов), данные УЗИ и КТ. Дополнительно влияние различных видов белково-энергетического обеспечения (БЭО) на секреторную активность ПЖ изучено у 23 больных с наружными панкреатическими свищами посредством проведения дебетометрии. Результаты. Показано стимулирующее влияние энтерального зондового питания (ЭЗП) на секрецию ПЖ и ухудшение течения ОП при его использовании в ранних фазах заболевания. Определены оптимальные сроки проведения полного парентерального питания (5—14 суток от начала заболевания) и критерии возможного начала ЭЗП, подчёркнута важная роль энтерального питания в комплексе лечебных мероприятий при ОП в фазе гнойно-некротических поражений. Заключение. Предложенная тактика нутритивной поддержки наряду с ма-лоинвазивными методами хирургического лечения позволила снизить послеоперационную летальность до 4,2%, а общую летальность при ОП до 3,7%. Ключевые слова: острый панкреатит, белково-энергетическое обеспечение, нутритивная поддержка, энтеральное зондовое питание, парентеральное питание, кишечный лаваж, секреция поджелудочной железы.

Objective: to define a role of various maintenance modes, such as enteral tube feeding (ETF) and complete parenteral feeding in different phases of acute pancreatitis (AP). Subjects and materials. The impact of various modes of nutritional support on pancreatic secretory activity and the course of AP was comparatively analyzed in 774 patients (mean age 45.3±4.7 years) with AP. The criteria for evaluation of the activities of the pancreas and its inflammatory process activity were considered to be clinical and laboratory parameters (pain, body temperature, hemogram, amylasemia, the degree of dynamic ileus and abdominal inflammatory infiltrate, and the level of gastrointestinal peptides), and ultrasonographic and computed tomographic data. The additional impact of different types of protein-calorie provision on pancreatic secretory activity was studied in 23 patients with external pancreatic fistulas, by using debetometry. Results. ETF was shown to have a stimulating effect on pancreatic secretion and AP worsening when it was used in the early phases of the disease. The optimum time of complete parenteral feeding (days 5—14 after the onset of the disease) and the criteria for the possible initiation of ETF were determined. Emphasis was laid on the important role of enteral feeding in a package of therapeutic measures in AP in the phase of pyonecrotic lesions. Conclusion. The proposed nutritional support tactics along with mini-invasive surgical treatments could reduce postoperative and overall mortality rates to 4.2 and 3.7%, respectively. Key words: acute pancreatitis, protein-calorie provision, nutritional support, enteral tube feeding, parenteral feeding, intestinal lavage, pancreatic secretion.

Несмотря на достижения научно-технического прогресса острый панкреатит (ОП) остаётся одной из сложных проблем ургентной хирургии и реаниматологии в связи с увеличением заболеваемости, высокой летальностью, достигающей 3—9%, а при его деструктивных формах 20—85% со стойкой инвалидизацией выживших больных до 40—50% [1—5].

Одним из важных компонентов комплекса лечебных мероприятий у больных ОП является подавление внешней секреции поджелудочной железы (ПЖ), которая находится в тесной зависимости от секреторной деятельности желудка и кишечника [6, 7]. Создание функционального покоя ПЖ, как основы консервативных мероприятий при ОП, требует

проведения адекватного белково-энергетического обеспечивания (БЭО).

Цель исследования — определить роль различных методов БЭО, таких как энтеральное зондовое питание (ЭЗП) и полное парентеральное питание (ППП), в комплексе лечебных мероприятий в разных фазах течения ОП. Для решения поставленной цели необходимо было решить задачи по определению особенностей секреции ПЖ при различных способах питания и изучению влияния различных способов БЭО на течение ОП. Кроме того, была поставлена задача по разработке оптимального способа коррекции белково-энергетической недостаточности (БЭН) при ОП.

В помощь практическому врачу

Рентгенологический контроль расположения энтерального катетера.

А — правильное (в начальном отделе тощей кишки), Б — неправильное (в 12-перстной кишке).

Материалы и методы

Обобщили результаты обследования и лечения 774 больных с ОП в возрасте от 18 до 84 лет (средний возраст — 45,3±4,7 лет). Мужчин было 496 (64,1%), женщин — 278 (35,9%). Причиной ОП были ЖКБ (26,9%), алкоголь (40,7%) или их сочетание (32,4%).

Всех больных разделили на 2 группы по виду БЭО в фазе энзимной токсемии и промежуточной фазе ОП. I группу составили 743 пациента, которым проводили ППП, а II группу — 31 пациент, которым со 2-х суток заболевания проводили раннее ЭЗП.

Острым панкреатитом считали впервые возникший приступ воспаления ПЖ. Рецидивы же ОП в анализ не включили, т.к. они протекают более благоприятно на фоне снижения функциональной активности ПЖ вследствие потери массы ткани, внутриорганного фиброза и развития соединительной ткани вокруг органа, препятствующей уклонению ферментов.

В клинике принята тактика консервативного лечения больных с ОП до развития гнойно-некротических поражений, которые считали единственным показанием для оперативного лечения.

Комплекс лечебных мероприятий зависел от степени тяжести течения ОП и включал устранение болей (ненаркотические анальгетики, глюкозоновокаиновая смесь, эпидуральная анестезия), коррекцию расстройств центральной гемодинамики и периферического кровообращения (реополиглюкин, ГЭК, трентал, свежезамороженная плазма и др.), дезинтоксикацион-ную и детоксикационную терапию (плазмаферез, гемофильт-рация, гемодиафильтрация, стимуляция диуреза, санационная лапароскопия), подавление секреции ПЖ и желудка (лечебное голодание, назогастральный зонд, отмывание кишечника, ква-мател и октреотид), оксигенотерапию, антибактериальную терапию (профилактическая, рациональная), БЭО (парентеральное питание, ЭЗП, диетическое питание).

Особенностью разработанной тактики было отмывание кишечника через назоеюнальный катетер, установленный эндоскопически при поступлении, что способствовало быстрому опорожнению кишки от химуса и подавлению функции клеток системы APUD, расположенных в стенке кишечника и секреции ПЖ. Энтеральный конец катетера устанавливали на 10-20 см ниже дуоденоеюнального перехода. Правильность положения катетера контролировали рентгенологически (рис. 1). Кишечник отмывали охлаждённым до 14—16°С электролитным изотоническим раствором со скоростью 100-150 мл в минуту

объёмом до 800—1200 мл. Критерием эффективности был обильный жидкий стул. Со следующих суток до показаний к проведению ЭЗП в кишку вводили до 1000 мл тёплого физиологического раствора или 5% раствор глюкозы в соответствии с потребностью больного в воде, меньше в энергии.

Тяжесть прогноза течения ОП оценивали по критериям Ranson, а при отсутствии полной информации — по указанным критериям на основании собственной прогностической системы, сопоставимой с результатами оценки критериев Ranson.

При выборе энергетического субстрата во время ППП руководствовались положениями, что гипертриглицеридемия — фактор риска развития ОП, а парентеральное питание по Дедрику за счёт глюкозы может протекать без дефицита жира в обменных процессах в течение 2-х недель. Кроме этого, жиры для парентерального питания необходимо вводить нередко с гепарином, что не желательно у больных с ОП ввиду опасности аррозивных кровотечений. Поэтому в качестве энергетического субстрата в первых 2-х фазах ОП использовали только концентрированные (15—20%) растворы глюкозы без жировых эмульсий.

Влияние способа нутритивной поддержки на секрецию ПЖ и активность воспалительного процесса оценивали на основании ряда клинико-лабораторных показателей: боль, температура тела, содержание лейкоцитов в крови, палочкоядерный сдвиг, динамическая кишечная непроходимость, уровень амилазы крови, наличие воспалительного инфильтрата в брюшной полости, УЗ- и КТ-признаки ОП, уровень гастроинтестинальных пептидов (секретин, холецистокинин, гастрин, соматостатин).

Для оценки внешней секреции ПЖ использовали модель с полными наружными панкреатическими свищами у 23-х больных, которым нутритивную поддержку осуществляли столом №5 по Певзнеру, ЭЗП сбалансированными и олигопептид-ными смесями или ППП. Причиной формирования панкреатических свищей у 12-и больных была травма ПЖ, у 9-и больных некротические осложнения ОП, а у 2-х больных — панкреатодуоденальные резекции по поводу рака ПЖ. Секрецию ПЖ оценивали на основании дебетометрии (объём отделяемого по свищу сока за сутки). Максимальное количество отделяемого сока было на фоне орального питания, что и приняли за 100%.

Результаты и обсуждение

Исследования показали, что длительность лечебного голодания, а, следовательно, и искусственного пита-

Таблица 1

Влияние ППП и ЭЗП на клинические проявления ОП при начале их использования в фазе энзимной токсемии Сравнительные критерии I группа (ППП) II группа (ЭЗП)

Боль 1—2 суток 5—7 суток и более

Гипертермия до 5 суток до 14 суток и более

Амилаземия 7—10 дней более 10 суток

Динамическая кишечная непроходимость уменьшает способствует прогрессированию

Гастростаз при средней тяжести ОП отсутствует или не более 3-х суток характерен и нередко более 3-х суток

Воспалительный инфильтрат

при лёгкой тяжести ОП нет в 32% наблюдений

Таблица 2

Сравнительная характеристика влияния различных видов нутритивной поддержки на секрецию ПЖ у больных с панкреатическими свищами Способ питания Условный объём сока ПЖ (%) Направление усиления подавления секреции

Оральное питание 100

ЭЗП сбалансированными смесями 85

Энтеральное зондовое введение изотонических электролитных растворов, 5% раствора глюкозы 5—7

ППП

ния, должна быть у больных с лёгким течением ОП 5—7 суток, при средней степени тяжести — 8—12 суток, а при тяжёлом течении — до 14 суток и более, т. е. до герметизации протоковой системы ПЖ.

Изучение потерь азота с мочой при внутривенном введении 12 г его в сутки с энергией из расчёта 150 ккал за счёт глюкозы по Дедрику на 1 грамм азота показало, что при лёгком течении ОП величины этих потерь практически не отличались от нормы, при средней степени тяжести они возрастали в 1,5 раза к 3—5-м суткам и снижались до нормы к 7—10-м суткам заболевания. Для тяжёлого течения ОП максимальные потери азота в 3 и более раз превышали нормальные показатели, что способствовало развитию полиорганной недостаточности (ПОН).

При изучении трофического статуса установили, что уже до возникновения клинической манифестации гнойно-некротических поражений были признаки бел-ково-энергетической недостаточности с потерей массы тела 0,4—0,8 кг в сутки, снижением толщин кожно-жи-ровых складок и окружности мышц плеча, нарастанием гипоальбуминемии, гипопротеинемии, лимфопении, анергии на внутрикожную туберкулиновую пробу, отражающую снижение функционального состояния Т-сис-темы иммунитета.

Если у пациента массой тела 70 кг при лёгком течении ОП 12—14 г азота и 1800—2000 ккал было достаточно для поддержания положительного азотистого баланса с 3—5-х суток заболевания, то при средней степени тяжести воспаления введение 15—18 г азота и 2200—2700 ккал положительного азотистого баланса, удавалось достигнуть лишь к 8—10-м суткам заболевания. У больных с тяжёлым ОП при потерях азота более 30 г в сутки, а иногда до 60—80 г, добиться положительного азотистого баланса в течение 2—3-х недель, даже после адекватного дренирования гнойных полостей, практически не удавалось. Теоретический расчёт компенсации таких потерь потребовал бы введения 11 литров растворов в сутки, что практичес-

ки невозможно, и количество килокалорий, превышающее физиологические возможности их усвоения.

При сравнительном клинико-лабораторном анализе у пациентов I и II групп установили, что на фоне общей гомеостазокоррегирующей интенсивной терапии боли у больных в фазе энзимной токсемии на фоне ППП исчезают раньше, чем у пациентов на фоне раннего ЭЗП, причём последнее способствует прогрессированию динамической кишечной непроходимости, являющейся фактором развития гнойно-некротических поражений. Нормализация температуры у больных с лёгким течением и средней степенью тяжести ОП при ППП наступает на 2—4-е и 3—5-е сутки, соответственно, тогда как при проведении ЭЗП субфебрильная температура сохраняется до 2-х недель. Амилаземия у больных на фоне ППП при лёгкой и средней степени тяжести течения ОП нормализуется стабильно к 7—10-м суткам от начала лечения, тогда как у пациентов на фоне проведения раннего ЭЗП ферментемия сохраняется более длительные сроки. Необходимо отметить, что ни у одного из больных с ОП лёгкого течения не развились воспалительные инфильтраты, в то же время при проведении ЭЗП инфильтраты возникли у каждого третьего пациента. ЭЗП способствовало поддержанию гастростаза у больных с течением заболевания средней степени тяжести с возникновением постнекротических полостей и гнойных осложнений у некоторых из них (табл. 1).

При исследовании влияния различных режимов нутритивной поддержки у больных с панкреатическими свищами выявили, что ППП способствует поддержанию базальной секреции ПЖ, которая на фоне медикаментозного подавления секреции ПЖ снижается до 5—7% от таковой при оральном питании (табл. 2). Без кишечного лаважа уровня базальной секреции ПЖ удавалось достичь лишь к 5-м суткам. И только предварительное отмывание кишечника при одновременном введении Н2-блокаторов и октреатида обеспечивало уже в 1-е сутки базальную секрецию. При ЭЗП, независимо от каче-

В помощь практическому врачу

ственного состава смеси, отметили резкое увеличение объёма секрета, отделяемого через свищ ПЖ (80—90% от объёма сока, отделяемого на фоне орального питания). Принципиальных различий во влиянии на течение ОП и секреторную активность ПЖ у больных с панкреатическими свищами между сбалансированными и оли-гопептидными смесями обнаружено не было.

ППП позволяло управлять ферментемией, течением воспалительного процесса, с одновременным отмыванием кишечника, способствовало разрешению динамической кишечной непроходимости и на фоне антибактериальной терапии предотвращало гнойные осложнения. Сформулировали критерии возможного начала применения ЭЗП: нормальная активность амилазы в крови, отсутствие палочкоядерного сдвига, нормализация температуры, уровня лейкоцитов и сна, как признак устранения интоксикации.

Если в ранних фазах ОП ЭЗП усугубляло течение заболевания, то при развитии гнойно-некротических поражений после 10—12-и суток заболевания, ЭЗП с успехом использовали как дополнительный источник энергии и пластического азота. ЭЗП начинали сбалансированной смесью из расчёта 0,5 ккал/мл всего до 1000 ккал на фоне инфузионной белково-энерге-тической поддержки, увеличивая объём и концентрацию продукта в течение 2—3-х суток до необходимого количества энергии из расчёта 35—40 ккал/кг идеальной массы тела больного. Положительного азотистого баланса у пациентов с гнойными осложнениями удавалось добиться только после радикальной некр- и секвестрэктомии или после малоинвазивных вмешательств (пункционное дренирование или дренирование через мини-доступ). Причём, если выполнение первично-радикальных операций при распространённых гнойных поражениях на фоне длительного отрицательного азотистого баланса сопровождалось высокой летальностью, то предварительная декомпрессия гнойных полостей пункционным способом или через мини-доступ способствовала снижению интоксика-

Литература

1. Ермолов А. С., Иванов П. А., Турко А. П. и др. Основные причины летальности при остром панкреатите в стационарах Москвы. Материалы гор. науч.-практ. конф. М.: НИИ скорой помощи им. Н. В. Скфифосовского; 2001. 153.

2. Панцырев Ю. М, Мыльников А. Г., Фёдоров Е. Д. и др. Острый били-арный панкреатит: возможности диагностики и лечения. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 1999; 2: 73—80.

3. Baril N. B., Ralls P. W, Wren S. M. et al. Эоез an infected peripancreat-ic fluid collection or abscess mandate operation? Ann. Surg. 2000; 231 (3): 361—367.

ции, уменьшению ПОН, коррекции БЭН, отторжению некрозов и снижению летальности.

ЭЗП отменяли лишь когда радикальная операция обеспечивала нормальное пищеварение при достаточной физической активности, адекватном сне, нормальной температуре, при наличии аппетита и показателях гемоглобина и общего белка на нижней границе нормы.

Результаты предложенной методики БЭО больных ОП невозможно оценивать без учёта тактики хирургического лечения. Если ранние операции в фазе энзимной токсемии сопровождались летальностью до 48%, то применение хирургического лечения только в фазе гнойных поражений способствовало её снижению до 19,3%, при общей летальности 14%. Использование малоинвазив-ных вмешательств и комплекса предложенного консервативного лечения способствовало уменьшению частоты развития гнойных осложнений, ещё большему снижению летальности при них до 16%, послеоперационной летальности у больных со всеми некротическими осложнениями до 4,2%, при общей летальности в 3,7%.

Выводы

1. Основой БЭО при ОП является ППП на основе углеводного энергетического субстрата сроком от 5—7-и до 14-и суток в зависимости от тяжести ОП.

2. Раннее ЭЗП в фазе энзимной токсемии и промежуточной фазе ухудшает течение ОП.

3. Кишечный лаваж при поступлении у больных с ОП является основой подавления секреции ПЖ.

4. В фазе энзимной токсемии при ОП средней тяжести и тяжёлом течении использование октреотида и кваматела целесообразно после осуществления кишечного лаважа.

5. ЭЗП может быть применено как переходный этап от ППП к оральному питанию, но в срок не ранее 5—14-и суток в зависимости от тяжести течения ОП.

6. В фазе гнойно-некротических поражений ЭЗП является основой БЭО больных с ОП.

4. Bradley E. L. Alpha-1-antitrypsin levels predict mortality from ethion-ine-induced pancreatitis in mice. Pancreas 1990; 5 (3): 366.

5. Uhl W, Buchler M. W, Malfertheiner P. et al. A randomised, double blind, multicentre trial of octreotide in moderate to severe acute pancreatitis. Gut 1999; 45 (1): 97—104.

6. Коротько Г. Ф. Секреция поджелудочной железы. М.: Триада-Х; 2002.

7. Ушакова Е. А. Применение октреатида в гастроэнтерологии. Фар-матека 2005; 1: 1—8.

Поступила 17.07.07

Гипоаллергенная универсальная диета – меню, список запрещенных и разрешенных продуктов, правила

Поджелудочная железа является незаменимым звеном пищеварительной системы. Этот орган выполняет две главные функции. Первая функция заключается в выработке ферментов, которые расщепляют белки, жиры и углеводы, поступающие в организм с пищей. Вторая функция заключается в выработке гормона инсулина, который помогает усваиваться глюкозе. Под влиянием внешних или внутренних негативных факторов, одним из которых является нерациональное питание, развиваются хронические и острые патологии поджелудочной железы.

По статистике, у каждого третьего человека среднего возраста диагностируется хронический вялотекущий панкреатит (воспаление поджелудочной железы). Это заболевание может протекать не только в хронической, но и в острой форме. Острое течение панкреатита сопровождается отмиранием клеток органа (панкреонекрозом). Острый панкреатит несет прямую угрозу не только здоровью, но и жизни человека.

Симптомы заболеваний поджелудочной железы

Кроме острой и хронической формы панкреатита, существует рак поджелудочной железы, который относится к одному из самых агрессивных видов онкологии. Каждое заболевание имеет характерные симптомы, появление которых должно стать прямым сигналом для прохождения комплексного обследования и консультации гастроэнтеролога, эндокринолога и онколога. При остром течении панкреатита, человек сталкивается с набором таких клинических симптомов:

  1. Выраженная боль в левом подреберье, которая может отдавать в бок, левую часть спины, плечо, иметь опоясывающий характер или локализоваться в левой части груди.
  2. Тошнота и рвота, не приносящая облегчение.
  3. Бледность кожных покровов.
  4. Сухость во рту.
  5. Учащенное сердцебиение.

Приступ острого панкреатита потенциально опасен для жизни человека, поэтому при появлении характерных симптомов, необходимо вызвать бригаду скорой помощи. Для хронической формы воспалительного поражения поджелудочной железы, характерен набор таких клинических признаков:

  1. Расстройства стула в виде диареи, возникающей после приема пищи.
  2. Не ярко выраженная, но периодически возникающая боль в левом подреберье.
  3. Тошнота и дискомфорт в подложечной области после приема острой или жирной пищи, а также алкоголя.
  4. Кал приобретает неоднородную консистенцию, могут быть видимы частицы непереваренной пищи.
  5. Снижение массы тела, частичная потеря аппетита.

Опасность хронического панкреатита заключается не только в том, что этот процесс нарушает весь акт пищеварения, но и в том, что хронический воспалительный процесс в любой момент может перерасти в острый. Онкология поджелудочной железы сопровождается набором общих и видоспецифичных симптомов. К тревожным признакам, указывающим на развитие рака поджелудочной железы, можно отнести:

  1. Боль в средней части живота.
  2. Полная или частичная утрата аппетита.
  3. Кожный зуд.
  4. Пожелтение кожных покровов.
  5. Повышенное газообразование в кишечнике, хронические запоры, диарея, тошнота и рвота.
  6. Резкая беспричинная потеря массы тела.
  7. Увеличение показателей глюкозы в крови.

Описанная клиническая картина может быть дополнена общей слабостью, недомоганием, а при выполнении ультразвукового исследования органов брюшной полости наблюдается увеличение размеров печени и желчного пузыря.

Симптомы панкреатита и острой формы гастрита могут быть схожи. В отличие от панкреатита, при остром гастрите рвота приносит облегчение, а боль в животе локализуется в одной области, и не является опоясывающей. Если говорить о том, как отличить гастрит от панкреатита при отсутствии специфических симптомов, то в данном вопросе поможет только комплексное обследование и консультация гастроэнтеролога.

Причины развития заболеваний поджелудочной железы

К предрасполагающим факторам, которые потенциально негативно влияют на здоровье поджелудочной железы и могут провоцировать развитие заболеваний, можно отнести:

  • нерациональное питание, скудный рацион, преобладание жирной и жареной пищи;
  • злоупотребление алкоголем;
  • ожирение;
  • табакокурение;
  • наследственная предрасположенность к развитию заболеваний поджелудочной железы;
  • патологии печени и желчевыводящих путей;
  • сахарный диабет;
  • заболевания органов ЖКТ, включая гастрит;
  • перенесенная интоксикация;
  • врождённые или приобретенные аномалии протоков поджелудочной железы;
  • нарушение микроциркуляции в органе;
  • синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Риск развития онкологии поджелудочной железы возрастает у пациентов, имеющих хронический панкреатит с частыми эпизодами рецидивов.

Образ жизни при хроническом панкреатите

Комплексная терапия хронического воспаления поджелудочной железы включает коррекцию образа жизни и пищевых привычек. Пациентам с диагностированным хроническим панкреатитом назначается диета (стол № 5 по Певзнеру). В период обострения заболевания соблюдается пищевой покой в течение нескольких дней, после чего в рацион постепенно вводятся отдельные продукты.

При наличии проблем с поджелудочной железой категорически запрещено употреблять алкоголь, даже в минимальных дозировках. Запрет распространяется и на табакокурение, так как никотин вызывает спазм кровеносных сосудов, что может спровоцировать острый приступ панкреатита. Диета при панкреатите накладывает ограничения на употребление продуктов с высоким содержанием жиров и углеводов. Это касается мясных и рыбных компонентов, молочной и кисломолочной продукции. Под запрет попадают острые и жареные блюда, а также продукты, приготовленные во фритюре. В период обострения воспалительного процесса показана госпитализация. Консервативная терапия хронического панкреатита включает набор таких групп лекарственных медикаментов:

  • ненаркотические обезболивающие препараты;
  • спазмолитики;
  • ферментативные препараты;
  • блокаторы h3 гистаминовых рецепторов;
  • ингибиторы протонной помпы;
  • антибиотики.

В период обострения, кроме перечисленных групп лекарственных средств назначается инфузионная терапия, которой предусмотрено капельное введение растворов электролитов.

Восстановить нормальное пищеварение при хроническом панкреатите, устранить расстройства стула и поддержать работу поджелудочной железы, помогает приём метапребиотика Стимбифид Плюс, который имеет трехкомпонентный натуральный состав, стимулирующий восстановление естественной микробиоты кишечника и желудка. Средство активизирует естественные механизмы восстановления эпителия ЖКТ. Прием метапребиотика Стимбифид Плюс с лечебно-профилактической целью помогает снизить до минимума риск обострения воспалительного процесса в поджелудочной железе.

14.05.2021 68472 / Доктор Стимбифид

Вопросы по теме

Задать вопрос Можно ли принимать стимбифид постоянно?

Да, можно принимать длительно.

Можно ли применять стимбифид во время кормления грудью?

Формально стимбифид противопоказан и при беременности, и при кормлении грудью. Смотрите инструкцию по применению.

За счет какого компонента, происходит эрадикация бактерии Хеликобактер?

Эрадикация хеликобактериоза происходит за счет не одного компонента, а целой комбинации, данная разработка запатентована и награждена РАН РФ свидетельством об открытии номер 503.

Где купить Стимбифид Плюс?

Здравствуйте! https://stimbifid.ru/gde-kupit.html

В желудке кислая агрессивная для бактерий среда,выживает только хелиобактер, объясните механизм действия препарата в данном случае для уничтожения хелиобактерии Мне, как биологу, этот вопрос остается открытым.

Здравствуйте, коллега! Вся информация есть на сайте: Научный прорыв в лечении гастрита, ассоциированного с Helicobacter Pylori “Микробиом желудочно-кишечного тракта: от формирования к современному пониманию и принципам воздействия”. Смотрите на сайте Симпозиум Доклад №2. Спасибо!

Частые вопросы Популярное

Вернуться в раздел

В интернете вы встретите 1000 и 1 рекомендацию по очищению печени и почек, выведению камней из желчного пузыря и даже уничтожению паразитов. 

Мы поговорили с 

врачом-терапевтом

московской сети МЦ «Здоровье» — Сергеем Вадимовичем Петриным, чтобы узнать правду о детоксе и очистке организма.

— Сергей Вадимович, правда ли, что наш организм накапливает шлаки и токсины?

Давайте начнем с того, что такого термина как «шлак» в современной науке и медицине не существует. Никто, кроме продавцов БАДов и волшебных коктейлей, не знает, как выглядит шлак — у него нет формулы, у его существования нет научных подтверждений. Это термин из альтернативной медицины, означающий нечто вредное, накапливающееся в организме. Но наш организм снабжен прекрасной и очень эффективной системой очистки — печенью и почками, которые в здоровом состоянии прекрасно справляются с вредными веществами извне. Ничего накапливать он не может. Ему это просто не нужно.

— То есть, болезни не случаются от накопления токсинов?

А теперь о токсинах. Токсины — это яды биологического происхождения. С тем количеством токсинов, которые мы получаем в обычной жизни из еды, воздуха, косметических средств, организм справляется прекрасно. Но при нарушении в работе органов — циррозе печени, почечной и печеночной недостаточности — может возникнуть состояния острого отравления токсинами. Поверьте, симптомами такого состояния будет точно не бледность лица и отеки по утрам. В данной ситуации речь идет о тяжелой симптоматике, требующей незамедлительного вмешательства врачей. Без экстренной медицинской помощи человек может умереть в течение нескольких часов. Исходя из этого я могу вам ответить, что скорее накопление токсинов происходит от сбоя в работе организма, чем наоборот.

Кстати, отличный пример отравления организма токсинами — алкогольное опьянение с последующим похмельем. Такое сложно не заметить.

— А нужно ли чистить иногда печень и почки? Столько рекомендаций в интернете на этот счет!

Рекомендаций, которые могут довести человека до реанимации. Среди них и голодание, и уринотерапия, и 

масляно-лимонные

смеси по утрам, и даже

какие-то

сложные протоколы очистки с кучей препаратов за огромные деньги. Все это не имеет никакого отношения к улучшению работы органов. Как я уже говорил, здоровые почки и печень замечательно справляются с процессом выведения из организма вредных веществ. И сами в себе они ничего не накапливают. Это не 

какие-то

фильтры, поймите. Это сложные органы с массой функций и способностью к самоочищению. Организм не будет вредить сам себе! А если у вас есть нарушения в работе этих органов, то не надо экспериментировать на себе. Обратитесь к врачу, специалист подберет для вас лечение и диету.

— Могут ли вообще печень, почки или кишечник «загрязниться»?

Не представляю себе это возможным. Да, случаются токсические отравления, образуются камни в почках и желчном пузыре, слушаются нарушения в работе кишечника, но это не загрязнения, а патологические изменения в состоянии и работе органов. К ним приводят наследственность, нарушения обменных процессов, воспалительные и аутоиммунные заболевания, инфекции, нездоровые диеты — например, голодные диеты или рацион с избытком жиров или белков в совокупности с отказом от овощей и фруктов. Если у человека развивается заболевание, то чаи, клизмы и другие сомнительные народные методы уже не помогут, а скорее усугубят ситуацию.

— Чем чревато применения «бабушкиных рецептов очищения»?

Развитием острого холецистита и печеночной колики, например. Очень частое развитие событий: человек начинает очищаться, выпивая утром масло с лимонным соком, на что организм внезапно реагирует болью в животе, рвотой и лихорадкой. И нет, это не процесс очищения от шлаков. Это процесс выталкивания камней в желчном пузыре в его проток, где они застревают, вызывая воспаление. Путь в этом случае только один — на операционный стол. Сто раз подумайте, прежде чем применять рецепты из интернета. На словах обычно все звучит красиво, а вот за последствия отвечать не будет никто.

— А что вы скажете про детокс? Такое модное сегодня слово, все сидят на зеленых смузи, проводят

детокс-программы

, даже порошки есть специальные.

Я не могу запретить людям пить смузи из ростков и водорослей или дорогостоящие

детокс-коктейли

. Но давайте начистоту, эффект от их употребления практически нулевой. А 

супер-порошки

и вовсе вызывают сомнения, потому что БАДы зачастую не проходят никаких проверок и процедур сертификации. Вы употребляете их на свой страх и риск.

Детокс — это прекрасно раскрученный миф, позволяющий продавать доверчивым людям сомнительные смеси за огромные деньги. Организму такой детокс не нужен. Для полноценного детокса организму хватает печени, почек, кишечника и лимфатической системы.

— Есть ли

какие-то

причины, стоящие за постоянным желанием человека очиститься?

Да, и чаще всего они находятся в профессиональном поле психиатров. Это невротическое состояние, которое требует коррекции. Если вы замечаете у себя страх зашлакованности и токсинов, грязи, микробов, бактерий и инфекций, постоянно проводите некие очистительные ритуалы, начните с обращения к психотерапевту или психиатру. Однако если желание очистить организм вызвано резким ухудшением самочувствия, то запишитесь на прием к терапевту — он назначит вам необходимые анализы для выявления причины плохого самочувствия. И я вам гарантирую, что в 99% случаев она будет никак не связана с токсинами.

— Дайте несколько советов, которые помогут сохранить почки, печень и кишечник здоровыми и…чистыми?

Боюсь, что мне нечем вас удивить. Никаких невероятных секретов у меня нет. Лучшие методы — это сбалансированный рацион питания, здоровый сон, достаточное количество физической активности, своевременно проведенные медицинские обследования, отказ от курения и алкоголя. Важно вовремя выявлять заболевания, которые могут приводить к нарушению в работе органов. Вот, собственно, и все советы. Очищаться, пить

какие-либо

таблетки, БАДы, соблюдать странные диеты я не рекомендую никому.

Выводы

Человек всегда находится в поисках волшебной таблетки. Кажется, найди мы ее, и чудо произойдет само собой — все хвори отступят, тело станет сильнее и здоровее, жизнь продлится сразу на десятки лет. С каждым годом появляется все больше рекомендаций на тему оздоровления от самых разных людей, но они, к сожалению, не имеют ничего общего с доказательной медициной и наукой вообще. Вот и всевозможные очистительные методики не имеют никакой доказательной базы.

Будьте разумны, не вредите своему организму, применяя непроверенные методы самолечения. Обращайтесь к специалистам!

Вы внезапно и резко поправились

Ликвидация жиров из организма — одна из основных ролей печени. Как вы догадываетесь, её работа напрямую сказывается стройности. Токсины могут препятствовать усвоению жиров и выводу их из организма. Результат — вес ползет вверх даже при умеренном рационе. К прибавке веса могут присоединиться другие неприятные «спутники»: одышка и проблемы с сердечно-сосудистой системой.

Чувствуете усталость и подавленность даже после отдыха

Обменные процессы нарушены из-за того, что печень перегружена и не может полноценно выполнять свою работу. Вы чувствуете усталость и подавленность практически в течение всего дня. Быстрая утомляемость может быть предвестником развития и более серьезных процессов (например, неалкогольной жировой болезни (НАЖБП)). При затянувшейся слабости необходимо обязательно проконсультироваться с врачом.

Стали больше потеть, а запах тела изменился

Повышенное потоотделение и неприятный запах тела также могут быть свидетельствами проблем с печенью. В борьбе с накопившимися токсинами организм словно участвует в гонке, он на последнем издыхании, испытывает перегрев и пытается сам себя остудить. К тому же выделяемые организмом вещества меняют свой состав, вы можете почувствовать нечто похожее на запах вареной капусты.

Заметили ухудшение состояния кожи и волос

Появление болезненных прыщей и других воспаленных очагов на коже может говорить о скоплении токсинов — организм пытается вывести их наружу, как результат — кожа перестает выглядеть здоровой. Почти все проблемы с печенью также приводят к гормональному дисбалансу, что сказывается на состоянии кожи и волос, которые могут начать усиленно выпадать.

Аллергические реакции стали вашими постоянными спутниками

Печень не справляется с регуляцией уровня поступающих антигенов. Иммунной системе приходится выпускать свою «армию» для разборок с врагом. Увеличивается выработка гистамина: появляются кожные высыпания, зуд, шелушения, отеки, головные боли и насморк.

Мучает изжога

Нарушения в работе печени приводят к изменению PH крови и появлению избыточной кислотности в желудке. Это раздражает его стенки и препятствует нормальной работе сфинктера — в результате кислота выбрасывается в пищевод. Вы также можете почувствовать горечь во рту и заметить желтый налет на языке.

Дыхание потеряло свежесть

Увы, изменяется не только запах тела, но и запах дыхания. Кровь фильтруется плохо, желудок плохо справляется со своей функцией, вредоносные бактерии размножаются активнее. Во рту может ощущаться и неприятный привкус, например, металлический (свидетельствует об избыточном скоплении в организме металлов), дыхание может напоминать похмельное при том, что вы не употребляли алкоголь.

Позаботьтесь о печени и помогите ей очиститься

Не затягивайте с визитом к врачу при перечисленных неприятностях. А также нормализуйте образ жизни уже сейчас.

Как помочь печени:

  • Соблюдайте щадящую диету. Не переедайте, ешьте только когда действительно голодны. Ограничьте потребление жирного, сладкого, солений, кофе и алкоголя. Выбирайте хлеб из цельнозерновой муки, в нем много витаминов группы В и клетчатки.
  • Пейте больше чистой воды.
  • Двигайтесь. 10 тысяч шагов в день приблизят вас к здоровью.
  • Нормализуйте работу печени при помощи природных компонентов. Средства для печени Consumed — это целая линия БАДов для поддержания ее здоровья: комплексы для очищения, гепатопротектор, необходимые фосфолипиды — все на основе натуральных веществ.

БАД. НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ЛЕКАРСТВОМ. ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ.

На самом деле – это вопрос очень простой и в тоже время очень сложный, так как зависит от состояния печени на момент начала восстановления. Естественно, если нет тяжелых осложнений, то восстановление пройдет очень быстро, а, если имеются уже деструктивные изменения, то ни о каком полном восстановлении можно и не говорить.

Мы наш с вами ответ разберем на примере самого частого и распространенного употребления алкоголя: пусть это будет человек 30-50 лет, пьет на протяжении длительного времени по 2-3 раза в неделю разные напитки – легкие, средние, крепкие – полное разнообразие, и диет особо не соблюдал. Пил, скажем, от «пары рюмок за кампанию» до «полного опьянения». Никакой тяжелой сопутствующей патологии и других болезней у нашего с вами «подопечного» нет. В общем, самый стандартный и обычный человек.

Печень – это очень интересный орган. Ее способность к скорости регенерации действительно удивляет. Эта скорость даже быстрее, чем ящерица отращивает новый хвост. К примеру, при пересадке печени, даже, если отрезать и пересадить половину, печень восстановить себя полностью уже через месяц, и у кого забрали и кому пересадили. Естественно, если организм здоровый.

Так же и при алкоголе, отменив спиртное всего лишь на месяц, в нашем с вами примере, печень уже через месяц вернется к своему первоначальному состоянию – и по объему, и по функциональному состоянию. В первую очередь происходит восстановление клеток печени и ее функциональное состояние, а потом нормализуются и печеночные показатели в анализах. А потом в норму приходят трансаминазы – АЛТ и АСТ, а также нормализуется уровень билирубина.

В возрасте до 30 лет такой процесс восстановления происходит быстрее, в силу более активного обмена веществ, а в пожилом, естественно, медленнее.

Но этот процесс можно еще более ускорить, соблюдая несложную диету и принимая определенные лекарственные препараты. Стоит лишь вместе с алкоголем исключить жирную, жареную, копченую пищу, фастфуд и ввести в рацион продукты, которые богаты микроэлементами, витаминами сбалансированы по белкам, жирам и углеводам, больше пить воды и стараться есть в одно и тоже время.

Можно еще добавить лекарства для более ускоренного восстановления, например, Эссенциале, Гепамерц, Гептрал, Фосфоглив и другие. Печень только спасибо скажет. Естественно, не все сразу, а какой-нибудь один препарат.

Если рассматривать случаи при небольшом или умеренном употреблении алкоголя, то восстановление печени происходит уже в течение 2-х недель. Если человек выпивает 1-2-3 раза в месяц, опять же, в умеренных дозах, то печень это факт может вообще не заметить. Но, если на фоне длительного приема алкоголя в больших дозах, когда мы имеем дело с алкоголизмом или хроническим алкоголизмом, когда происходят деструктивные изменения в печени с заменой клеток на жировую и соединительную ткань, то есть при наличии жирового гепатоза или цирроза, то ни о каком полном восстановлении речи не идет. В таком состоянии отказ от алкоголя всего лишь остановит процесс дальнейшего разрушения.

Но, опять же, впадать в отчаяние не стоит, при соблюдении диет и поддерживающей фармакотерапии можно нормально и полноценно жить. Ведь печень – это уникальный орган, она может абсолютно нормально функционировать даже при наличии всего лишь трети своего объема.

Вы можете ознакомиться с другими материалами по той же теме Наркология: ответы на вопросы

  • Профессионалам
    • Пилинги DermaQuest
    • Авторские программы Circadia
    • Программы DermaQuest
      • Профессиональные пилинги
        • Процедура Тыквенный пилинг DermaQuest Основной / Мощный
        • Процедура Пилинг “МангоБрайт” DermaQuest
        • Процедура Молочный пилинг DermaQuest с Гиалуроновой кислотой
      • Программы интенсивной терапии
        • Калифорнийское чудо
        • Ванильное небо
        • Голливудский соблазн
        • Холидэй экспресс
        • Практическая магия
        • МАММА MIA!
        • Законы привлекательности
        • Фруктовый джаз
        • Программа “МангоБрайт”
        • Дольче Вита
        • Светская жизнь
        • Девушка из Майами
      • Программы курсовой терапии
        • 6 дней 7 ночей
        • Красота по-Американски
      • MRST

Почему к 55-60 годам на коже появляются пигментные пятна и какими они бывают? Опасны ли они, и как избавиться от возрастных пигментных пятен? Здесь подробный разбор ответов на эти вопросы и разбор основных средств для борьбы с пигментными пятнами.

При появлении пигментных пятен на коже, возникает масса вопросов и волнений, связанных не только с внешней непривлекательностью, но и опасения о возможности их перерождения в недоброкачественные образования. Бежать к врачу, к косметологу или есть средства, которые уберут пигментацию при самостоятельном применении? Ответы читайте ниже.

СОДЕРЖАНИЕ:

  • Возрастные пигментные пятна
  • Как убрать возрастные пигментные пятна на лице
  • Почему ретиноиды
  • Как работают ретиноиды
  • Правила применения ретиноидов
  • Осветляющая сыворотка “Брайтинг” DermaQuest 
  • Обновляющий крем с Ретинальдегидом DermaQuest

После 55 – 60 лет на лице часто появляются непривлекательные пятна, которые у многих вызывают огорчения и опасения.

  • Придают неухоженный вид
  • Акцентируют возраст
  • Вызывают онко-настороженность или боязнь развития рака

Пигментные пятна на руках – о причинах появления и как от них избавиться – читайте здесь.

Возрастная пигментация бывает 2-х видов: себорейный кератоз и старческое лентиго.

Старческое лентиго

Возникает в период гормональных возрастных изменений, причина – снижение вырабатываемых организмом половых гормонов.

Клиническая картина: плоские коричневые пятна с размытыми границами, что говорит о достаточной глубине их залегания. Размер пятен может быть разным и достигает до 1 см в диамерте.

Себорейный кератоз

Образуется на участках с повышенным количеством сальных желез, т.е. на себорейных зонах.

Клиническая картина: пятна коричневого и темно-коричневого цвета, отличительные особенности – возвышаются над поверхностью кожи, сами пятна имеют жирную поверхность, покрыты роговыми чешуйками.

Высыпания имеют характерную локализацию – это себорейные участки кожи – спина, грудь и лицо (преимущественно Т-зона).

Пятна доброкачественные, но необходимо проявлять онко-настороженность, до 20% вероятности их озлокачествления.

Себорейный кератоз

Из-за существующей вероятности озлокачествления необходима консультация онколога или дерматолога-онколога о возможности удаления образований.

Способ коррекции – хирургическое удаление.

Старческое лентиго

Коррекция возможна путем назначения косметических препаратов – схема терапии соответствует классическому избавлению от пигментации и включает в себя 3 пункта:

  1. Отшелушивающие средства
  2. Осветляющие препараты
  3. Антиоксиданты

Профилактикой повторного появления лентиго является регулярное нанесение на кожу солнцезащитных средств с SPF и препаратов с антиоксидантами, т.к. присутствует несостоятельность собственной антиоксидантной системы защиты кожи.

ВАЖНО! Если в возрасте старше 55 лет на коже присутствуют пигментные пятна и образования, клиническая картина которых не соответствует вышеописанной, необходима очная консультация онколога. Назначение осветляющих процедур и препаратов без консультации данного специалиста нежелательно!

После консультации дерматолога назначаются осветляющие препараты и предпочтительными признаны ретиноиды.

Для эффективного осветления кожи от возрастных пигментных пятен необходимы все те же три группы средств: осветляющие субстанции – снижающие выработку меланина, антиоксиданты – снижают количество свободных радикалов, провоцирующих гиперпродукцию меланина и отшелушивающие – ускоряют клеточное обновление и удаляют окрашенные клетки с поверхности кожи. 

Ретиноиды справляются со всеми тремя задачами одновременно, что сокращает количество применяемых средств до одного.

ВАЖНО! Ретиноиды участвуют в активации генов, ответственных за подавление роста опухоли.

Поэтому некоторые ретиноиды применяются как местный вспомогательный препарат при терапии кожных проявлений онкозаболеваний. Таким образом, применение ретиноидов – это профилактика перерождения возрастных новообразований.

*О том как важны ретиноиды при коррекции пигментных пятен, остающихся на коже после прыщей – постакне читайте здесь.

Ретиноиды – группа субстанций-производных витамина А, используемая дерматологами и косметологами по ряду показаний. Благодаря физиологическому воздействию на кожу, эффективно омолаживают, устраняют акне и осветляют кожу.

  1. Ингибируют тирозиназу
  2. Тормозят транспорт пигмента в коже – процесс передачи меланина внутрь пигментных клеток меланоцитов
  3. Нормализуют клеточное обновление и стимулируют своевременное отшелушивание с поверхности кожи пигментированных роговых чешуек.
  4. Активируют кератогенез – появление на поверхности кожи клеток с нормальным, генетически запрограммированным количеством пигмента, т.е. нормально окрашенных.
  5. Работают проводниками для других активных ингредиентов, обеспечивая их глубокое проникновение.

Зная принципы работы и правила применения, позволяют добиться истинной коррекции имеющихся проблем с кожей.

ВАЖНО! Грубая ошибка косметолога, если он избегает назначения ретиноидов из-за опасений побочных эффектов: покраснение, эритема, сухость и шелушения. Этих симптомов легко избежать, если соблюдать рекомендации:

  1. Использовать косметические препараты с ретинолом профессиональных брендов

Есть соблазн приобрести в аптеке недорогое средство с ретиноидами? Важно знать отличия:

В аптечных формах используются синтетические аналоги ретинола, более агрессивные по работе на кожу, с большей долей вероятности провоцирующие ретиноевый дерматит;

Профессиональные косметические препараты содержат натуральные формы ретинола, мягкого по работе, при этом оказывающие все необходимые функции на кожу;

В состав профессиональной косметики с ретинолом вводятся ингредиенты осветляющего действия для усиления результативности, а также успокаивающего и восстанавливающего эффекта – для комфорта применения

  1. Придерживаться рекомендуемым схемам применения

Каждый препарат имеет собственную схему использования, с которой необходимо ознакомиться до начала применения. Разница в в чатоте нанесения средства связана с процентным содержанием и формой ретинола.

Ряд сывороток и кремов с ретинолом используется ежедневно вечером (до 0,5%), а средства с 1-2% ретинола по нарастающей схеме, очень часто с первой недели от 1 раза в неделю, постепенно нарастая до кратности- вечером через день, к 4-5 неделе применения.

  1. Наносить локально на пигментные пятна

Если нет дополнительных показаний к применению ретинола, достаточно наносить средство только на область пигментных пятен.

  1. Использовать только на ночь

Ретиноиды наносятся на кожу только вечером- единое правило для всех средств с ретинолом! Однократного нанесения достаточно, важно не забыть утром нанести на кожу солнцезащитный крем с SPF, т.к повышается ретиноиды истончают роговый слой и повышают уязвимость кожи к воздействию ультрафиолета и прочих лучей. 

Однако, регулярное применение минерального SPF сводит все угрозы со стороны солнца к нулю и делает применение ретинола совершенно безопасным!

  1. Терпение!

Работа ретиноидов физиологична, поэтому результат применения виден не моментально. Стойкий видимый эффект ожидайте примерно по второму месяцу от начала использования. Однако, спешим порадовать – результат благодаря постепенному физиологичному воздействию ретинола, стойкий и выраженный. Полностью избавиться от пигментных пятен возможно за 6 – 8 месяцев применения.

Осветляющая сыворотка “Брайтинг” DermaQuest

Разработана сециально для комплексной борьбы с пигентными пятнами – содержит 2% ретинола, обогащена Стволовыми клетками лилии белоснежной и Бакучиолом.

Преимущества сыворотки:

  • Высокая рабочая концентрация ретинола 2% эффективно нормализует работу меланоцитов, одновременно эффективно восстанавливая повреждения и омолаживая кожу.
  • Богатый комплекс отбеливающий ингредиентов разнонаправленного действия:
  • Стволовые клетки Лилии белоснежной,
  • Бакучиол (имитатор Витамина А), дополнительно повышает эффективность препарата,
  • Гексилрезорцинол – безопасный аналог гидрохинона, превышает его активность в 4 раза
  • Растительные экстракты осветляющего действия

Содержит антиоксиданты – Витамин С в современной форме, Витамин Е, экстракт зеленого чая – восстановление защитных механизмов кожи;

БОНУС при использовании! Сыворотка разработана для полноценного развернутого ухода за кожей с пигментными пятнами – кроме осветляющего действия она эффективно увлажняет за счет содержания гиалуроновой кислоты, омолаживает кожу благодаря Ретинолу и антиоксидантнам, а также смягчает и восстанавливает барьерную функцию – содержит масло Жожоба и экстракты Алоэ. Безопасность – не содержит гидрохинон;

Осветляющая сыворотка “Брайтинг” работает против всех видов пигментации, в том числе глубокой, застойной и давно существующей.

Применение по специальной схеме:

В 1-ю неделю наносят – 1 раз, во 2-ю – 2 раза, в 3-ю – 3 раза в неделю, в 4-ю и последующие 4 раза в неделю. 

Обновляющий крем с Ретинальдегидом DermaQuest

Уникальный крем с Ретинолом в особой современной форме – ретинальдегид, находка для обладателей тонкой, чувствительной кожи.

Преимущества крема:

  • Содержит ретинол для чувствительной кожи – ретинальдегид, что позволило произвожителю вклюяить его в группу средств для деликатной кожи.
  • Назначают при любой проблеме, когда необходим ретинол: фотостарение, возрастные изменения, акне и пигментация;
  • Состав усилен имитатором Витамина А – Бакучиол – повышение эффективности ретинальдегида;
  • Содержит антиоксиданты и увлажняющие комплексы – мощная профилактика воспаления и раздражения кожи, сохранность ее барьеров;
  • Используется ежедневно, 1 раз в день вечером. 

Обновляющий крем с ретинальдегидом DermaQuest – полноценный вечений крем, не требующий использования каких-либо дополнительных питательных кремов на ночь.

Отличие ретинальдегида от ретинола: Ретинальдегид – активная форма ретиноида, переходная форма превращения ретинола в ретиноевую кислоту. Активнее самого ретинола в 10 раз, при этом не обладает раздражающим кожу действием и стабильна к окислению. Подходит для ежедневного применения, комфортна и подходит для всех типов кожи, в том числе чувствительной.

Обновляющий крем с Ретинальдегидом удобен для первого знакомства с ретиноидами, для комфортного старта терапии и адаптации кожи к ретиноидам, а также в случае чувствительной и раздраженной кожи.

Применение:

Крем наносить ежедневно вечером на чистую кожу, длительность применения не ограничена.

_____________________

Доступны бесплатные консультации ведущих косметологов Российского представительства DermaQuest и Circadia. Запись на сайте или WhatsApp.

_____________________

Питание и острый панкреатит — PubMed

Обзор

doi: 10.3390/jcm10040836.

Принадлежности Расширять

принадлежность

  • 1 Отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Weill Cornell Medicine, Нью-Йорк, NY 10065, США.
Бесплатная статья ЧВК

Элемент в буфере обмена

Обзор

Эллисон Л Ян. Дж. Клин Мед. .

Бесплатная статья ЧВК Показать детали Показать варианты

Показать варианты

Формат АннотацияPubMedPMID

дои: 10.3390/jcm10040836.

принадлежность

  • 1 Отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Weill Cornell Medicine, Нью-Йорк, NY 10065, США.

Элемент в буфере обмена

Полнотекстовые ссылки Параметры отображения цитирования

Показать варианты

Формат АннотацияPubMedPMID

Абстрактный

Острый панкреатит (ОП) представляет собой острый воспалительный процесс поджелудочной железы, характеризующийся сильной болью в животе, повышением уровня ферментов поджелудочной железы и изменениями поджелудочной железы при визуализации органов брюшной полости.ОП по своей природе является воспалительным процессом, который приводит к катаболизму белков и увеличению скорости метаболизма, что подчеркивает острую потребность в ранней нутритивной поддержке при начальном лечении патологического процесса. Целью нутритивной поддержки при остром панкреатите является коррекция отрицательного баланса азота для уменьшения воспаления и улучшения исходов. Во многих исследованиях, множественных системных обзорах и метаанализах изучались наилучшие способы, сроки и состав нутритивной поддержки при остром панкреатите.Раннее энтеральное питание стало важным аспектом клинического лечения ОП. Этот описательный обзор был направлен на то, чтобы предоставить обзор клинического управления питанием при остром панкреатите на основе имеющихся в настоящее время данных.

Ключевые слова: острый панкреатит; энтеральное питание; питание; парентеральное питание.

Заявление о конфликте интересов

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Похожие статьи

  • Пищевые аспекты острого панкреатита.

    Робертс К.М., Нахикян-Нельмс М., Уклея А., Лара Л.Ф. Робертс К.М. и др.Гастроэнтерол Клин Норт Ам. 2018 март; 47(1):77-94. doi: 10.1016/j.gtc.2017.10.002. Epub 2017 6 декабря. Гастроэнтерол Клин Норт Ам. 2018. PMID: 29413020 Рассмотрение.

  • Диетологическое лечение острого панкреатита у собак и кошек.

    Дженсен К.Б., Чан Д.Л. Дженсен К.Б. и др. J Vet Emerg Crit Care (Сан-Антонио). 2014 май-июнь;24(3):240-50. doi: 10.1111/vec.12180. Epub 2014 1 апр. J Vet Emerg Crit Care (Сан-Антонио). 2014. PMID: 246

  • Рассмотрение.

  • Обновление клинической практики Американской гастроэнтерологической ассоциации: лечение некроза поджелудочной железы.

    Барон Т.Х., ДиМайо С.Дж., Ван А.И., Морган К.А. Барон Т.Х. и др. Гастроэнтерология. 2020 Январь; 158(1):67-75.e1. doi: 10.1053/j.gastro.2019.07.064. Epub 2019 31 августа.Гастроэнтерология. 2020. PMID: 31479658 Рассмотрение.

  • Нутритивная поддержка при остром панкреатите.

    Раденкович Д., Джонсон К.Д. Раденкович Д. и соавт. Нутр Клин Уход. 2004 г., июль-сен;7(3):98-103. Нутр Клин Уход. 2004. PMID: 15624541 Рассмотрение.

  • Нутритивная поддержка при остром панкреатите.

    Онг Дж.П., Фок К.М. Онг Дж. П. и соавт. Дж. Диг Дис. 2012 сен; 13 (9): 445-52. doi: 10.1111/j.1751-2980.2012.00611.x. Дж. Диг Дис. 2012. PMID: 22908969 Рассмотрение.

Цитируется

2 статьи
  • Факторы риска непереносимости энтерального питания у пациентов с тяжелым острым панкреатитом: протокол для систематического обзора и метаанализа.

    Фань Х, Ян Си, Дуань Зи, Хо Х, Ян Ю. Фан Х и др. Медицина (Балтимор). 2021 7 мая; 100(18):e25614. doi: 10.1097/MD.0000000000025614. Медицина (Балтимор). 2021. PMID: 33950939 Бесплатная статья ЧВК.

  • Нутритивная поддержка пациентов с тяжелым острым панкреатитом – современные стандарты.

    Яблоньска Б, Мровец С. Яблонская Б. и соавт.Питательные вещества. 2021 28 апреля; 13 (5): 1498. дои: 10.3390/nu13051498. Питательные вещества. 2021. PMID: 33925138 Бесплатная статья ЧВК. Рассмотрение.

использованная литература

    1. Пири А.Ф., Крокетт С.Д., Барритт А.С., Деллон Э.С., Элури С., Гангароса Л.М., Дженсен Э.Т., Лунд Дж.Л., Пасрича С., Рунге Т. и др. Бремя желудочно-кишечных, печеночных и поджелудочных заболеваний в США.Гастроэнтерология. 2015;149:1731–1741.e3. doi: 10.1053/j.gastro.2015.08.045. – DOI – ЧВК – пабмед
    1. Ядав Д., Ловенфельс А.Б. Тенденции в эпидемиологии первой атаки острого панкреатита: систематический обзор. Поджелудочная железа. 2006; 33: 323–330. doi: 10.1097/01.mpa.0000236733.31617.52. – DOI – пабмед
    1. Бэнкс П.A., Bollen T.L., Dervenis C., Gooszen HG, Johnson C.D., Sarr M.G., Tsiotos G.G., Vege S.S., Рабочая группа по классификации острого панкреатита. Кишка. 2013;62:102–111. doi: 10.1136/gutjnl-2012-302779. – DOI – пабмед
    1. Ван Дейк С.M., Hallensleben NDL, van Santvoort HC, Fockens P., van Goor H., Bruno MJ, Besselink MG, Голландская исследовательская группа по панкреатиту Острый панкреатит: последние достижения благодаря рандомизированным исследованиям. Кишка. 2017;66:2024–2032. doi: 10.1136/gutjnl-2016-313595. – DOI – пабмед
    1. Бэнкс П.А., Фримен М.Л., Комитет по параметрам практики Американского колледжа гастроэнтерологов. Практические рекомендации при остром панкреатите. Являюсь. Дж. Гастроэнтерол. 2006; 101: 2379–2400. doi: 10.1111/j.1572-0241.2006.00856.x. – DOI – пабмед

Показать все 49 ссылок

LinkOut — больше ресурсов

  • Полнотекстовые источники

  • Прочие литературные источники

ДжКМ | Бесплатный полнотекстовый | Питание и острый панкреатит

1.Введение

Острый панкреатит (ОП) — острый воспалительный процесс поджелудочной железы. Он проявляется сильной болью в животе, и диагноз подтверждается повышением уровня ферментов поджелудочной железы и/или характерными изменениями при визуализации брюшной полости. За последние несколько десятилетий заболеваемость ОП значительно возросла, и в настоящее время он является одной из ведущих причин госпитализаций, связанных с желудочно-кишечным трактом, в Соединенных Штатах [1,2]. Острый панкреатит протекает по всему клиническому спектру и классифицируется как легкий, умеренно тяжелая или тяжелая в зависимости от степени повреждения поджелудочной железы и наличия и продолжительности системной недостаточности органов [3].В то время как у большинства пациентов развивается легкая-умеренная форма ОП и они быстро выздоравливают, до 20% разовьется тяжелая форма ОП с риском смерти, который оценивается в 30% [4]. Воспалительный характер ОП, который включает выброс медиаторов воспаления, приводит к синдрому системного воспалительного ответа (ССВО), катаболическому стрессу, локальному панкреатическому и перипанкреатическому некрозу, органной недостаточности и возможной смерти [5]. Первоначальное лечение острого панкреатита состоит из поддерживающей терапии, направленной на устранение реакции ССВО с инфузионной реанимацией, купированием боли и нутритивной поддержкой.Высоковоспалительное состояние приводит к катаболическому характеру заболевания и подвергает пациентов нутриционному риску от умеренного до высокого [6]. улучшить результаты [7]. Были изучены многочисленные способы обеспечения нутритивной поддержки при панкреатите, хотя тема остается спорной, а практика врачей сильно различается. Почти 90% пациентов по-прежнему не принимают внутрь или не принимают per os (NPO) во время госпитализации на основании исторической догмы о предоставлении отдыха кишечнику, несмотря на более поздние данные, подтверждающие обратное [8].

2. Как обеспечить питание: энтеральное в сравнении с парентеральным

Традиционные принципы начального лечения ОП включали «отдых кишечника» для ограничения стимуляции экзокринной секреции поджелудочной железы [9,10]. Хотя это может показаться предпочтительным в теории, более поздние данные о микробиоме кишечника и важности поддержания кишечно-слизистого барьера посредством энтерального питания привели к сдвигу парадигмы в пользу раннего энтерального питания [10]. Текущие руководства рекомендуют предлагать энтеральное питание, как только это станет клинически переносимым, если показана медикаментозная пищевая терапия [6,10].Использование энтерального питания хорошо подтверждается несколькими крупномасштабными мета-анализами. Метаанализ 2010 г., проведенный Al-Omran et al. включало 8 рандомизированных испытаний и 348 участников. Он ясно показал, что раннее энтеральное питание по сравнению с начальным полным парентеральным питанием значительно снижает смертность, инфекцию, полиорганную недостаточность и потребность в оперативном вмешательстве. Анализ подгрупп только пациентов с тяжелым или прогнозируемым тяжелым ОП показал, что в группе энтерального питания смертность снизилась более чем на 80% [11].Эти результаты были подтверждены множеством других метаанализов. Метаанализ 2018 г., проведенный Yao et al. включили 5 рандомизированных исследований с участием 348 пациентов, которые также обнаружили, что по сравнению с парентеральным питанием энтеральное питание было связано со значительным снижением общей смертности и частоты полиорганной недостаточности [12]. Другой метаанализ Li et al. с 9 рандомизированными контролируемыми исследованиями с участием 500 пациентов показали достоверно более низкую смертность в группе энтерального питания по сравнению с группой парентерального питания, а также достоверно более короткую продолжительность госпитализации.Применение энтерального питания также ассоциировалось с меньшим риском инфицирования поджелудочной железы, органной недостаточности и необходимости хирургического вмешательства [13]. Более свежий метаанализ Wu et al. в 2018 г. включало 11 рандомизированных исследований с участием 562 пациентов. Они обнаружили, что энтеральное питание значительно снижает уровень смертности и снижает риск инфекций и других осложнений по сравнению с парентеральным питанием. В группе энтерального питания значительно сократилось среднее время госпитализации.Не было различий между группами в отношении развития полиорганной недостаточности [14]. Несколько более поздних одноцентровых исследований также изучали эту тему и пришли к тем же выводам. Одноцентровое ретроспективное исследование 171 пациента, сравнивающее энтеральное и парентеральное питание, выявило значительное сокращение продолжительности пребывания в стационаре, общих затрат на госпитализацию, общих затрат на антибиотики и обезболивающую терапию в группе энтерального питания [15]. Рандомизированное исследование Hui et al.сравнили энтеральное питание (ЭП) с полным парентеральным питанием (ТПП) и энтеральным плюс парентеральным питанием (ЭП + ТПП) и обнаружили, что обе группы ТПП и ЭП + ТПП значительно увеличили баллы Рэнсона и оценки острого физиологического и хронического состояния здоровья (APACHE II) баллов по сравнению с группой EN. Группа ЭП также имела значительно более низкую полиорганную дисфункцию и продолжительность пребывания в стационаре [16]. не повышал внутрибрюшное давление и мог предотвращать развитие внутрибрюшной гипертензии [17].Преимущества энтерального питания могут заключаться в его способности поддерживать целостность кишечного барьера, тем самым уменьшая попадание бактерий и бактериального эндотоксина в системный кровоток [7]. Использование энтерального питания может также стимулировать перистальтику кишечника и увеличивать внутренностный кровоток [18]. Даже в случаях тяжелого острого панкреатита, когда пациентам могут потребоваться дополнительные вмешательства, такие как чрескожное или эндоскопическое дренирование, эндоскопическая или малоинвазивная хирургическая некрэктомия, энтеральное питание и пероральный прием пищи могут быть безопасными и выполнимыми, и руководства рекомендуют начинать энтеральное питание в первые 24 часа после процедуры, если в остальном клиническая картина пациента стабильна [6].

3. Когда начинать нутритивную поддержку: сроки энтерального питания

Текущие рекомендации поддерживают раннее (в течение 24 ч) энтеральное питание при ОП либо путем возобновления питания через рот в легких/умеренных случаях, либо путем поддержки энтерального питания при непереносимости орального питания [10]. . Большинство пациентов с ОП легкой и средней степени тяжести могут без проблем переносить пероральный прием внутрь [6]. Многочисленные рандомизированные клинические испытания показали, что раннее возобновление питания (через рот или посредством нутритивной энтеральной поддержки) у этих пациентов приводит к более короткому сроку пребывания в стационаре по сравнению с прекращением перорального приема пищи до снижения уровня ферментов поджелудочной железы и купирования боли [6].Раннее возобновление кормления подтверждается метаанализом, проведенным Horibe et al., который включал пять рандомизированных контролируемых испытаний и показал, что раннее возобновление кормления через рот значительно сокращает продолжительность пребывания в больнице. «Раннее» определялось либо сразу после поступления, либо по указанию пациента на основании чувства голода. Не было никаких существенных различий между группами раннего возобновления питания и группами стандартного возобновления питания с точки зрения болей в животе и вздутия живота [19]. В другом систематическом обзоре, сравнивающем раннее и позднее энтеральное питание (по всем путям, включая пероральный и назоэнтеральный), было обнаружено, что раннее кормление было связано с сокращением продолжительности пребывания в стационаре в случаях легкой и средней степени тяжести и не увеличивало неблагоприятные события при всех степенях тяжести заболевания [20]. .Недавнее проспективное рандомизированное контролируемое исследование с участием пациентов с ожирением также показало, что раннее энтеральное питание предотвращает развитие инфицированного панкреонекроза у пациентов с ожирением, возможно, за счет подавления избыточного воспаления [21]. ч приема [6]. В большинстве случаев среднетяжелого и тяжелого ОП энтеральное питание можно начинать рано. Недавнее рандомизированное исследование раннего назоэнтерального питания по сравнению с оральным питанием по требованию показало, что можно попробовать оральное питание, а если оно непереносимо, то энтеральное питание можно начать в течение 72 часов даже в случаях умеренного и тяжелого ОП [22].Дальнейшие исследования того, полезно ли раннее энтеральное питание при истинно тяжелом ОП, еще предстоит продемонстрировать. кислотно-щелочной баланс [14]. Заболевание характеризуется катаболизмом белков, приводящим к отрицательному балансу азота [23]. Также повышается риск дисфункции кишечного барьера, что может способствовать транслокации кишечной микробиоты [24].Без ранней нутритивной поддержки эта кишечная проницаемость может увеличить риск инфекций и, в конечном итоге, ухудшить прогноз пациентов с тяжелым ОП. Метаанализ Song et al., 2018 г. включили 10 рандомизированных контролируемых исследований и 1051 пациента и непосредственно оценили вопрос об энтеральном питании в течение 48 ч после поступления у пациентов с тяжелым или прогнозируемым тяжелым ОП. Они обнаружили, что при сравнении раннего энтерального питания с поздним энтеральным/парентеральным питанием раннее энтеральное питание было более эффективным в отношении снижения смертности, полиорганной недостаточности, потребности в оперативном вмешательстве, системной инфекции, местных септических осложнений и желудочно-кишечных симптомов.В группе раннего энтерального питания наблюдалась тенденция к снижению SIRS, но это не было статистически значимым [25]. В отличие от множества исследований, поддерживающих раннее (в течение 24 часов) энтеральное питание, Пациенты с ОП с высоким риском осложнений сравнивали раннее энтеральное питание через назоэнтеральный зонд с пероральной диетой через 72 часа и не обнаружили превосходства раннего назоэнтерального питания через 72 часа по сравнению с пероральной диетой в отношении снижения частоты инфекций или смерти.В группе пероральной диеты по требованию одной трети пациентов в конечном итоге потребовалась назоэнтеральная трубка из-за пищевой непереносимости или искусственной вентиляции легких [22].

4. Как обеспечить дополнительное энтеральное питание: назогастральный или назоеюнальный

При непереносимости перорального питания необходим альтернативный подход к нутритивной поддержке. Традиционно предпочтение отдавалось назоеюнальному зонду, поскольку он позволял обходить воспаленную поджелудочную железу и давать органу отдых. Однако недавние исследования не показали разницы между назогастральным и назоеюнальным кормлением.Ключевым преимуществом назогастральных зондов является то, что их часто можно размещать у постели больного без помощи врача, минуя необходимость эндоскопии или рентгеноскопии.

Метаанализ 3 рандомизированных исследований 2007 г. с участием 131 пациента оценивал эффективность и безопасность раннего назогастрального энтерального питания у пациентов с тяжелым острым панкреатитом. Не было обнаружено существенных различий в смертности у пациентов с тяжелым ОП при назогастральном и обычном способах введения. Однако исследование было ограниченным, поскольку аспирация не оценивалась как исход [26].Тем не менее, два недавних метаанализа пришли к выводу, что кормление через назогастральный зонд по сравнению с кормлением через назоеюнальный зонд возможно, безопасно и хорошо переносится и не увеличивает частоту осложнений или смертность. Метаанализ Chang et al. в 2013 г. включали 3 рандомизированных исследования с участием 157 пациентов, в которых сравнивали группы назогастрального и назоеюнального питания. Не было обнаружено существенных различий в отношении смертности, аспирации, обострения желудочно-кишечных симптомов и способности удовлетворять потребности в калориях между двумя группами [27].Аналогичным образом, метаанализ 2016 г., проведенный Zhu et al. включили четыре рандомизированных контролируемых исследования с участием 237 пациентов с тяжелым ОП и не обнаружили существенных различий в частоте летальности, инфекции, желудочно-кишечных осложнений, достижении энергетического баланса или продолжительности госпитализации между двумя группами [28]. Кокрановский обзор 2020 г., подготовленный Dutta et al. включили 5 рандомизированных испытаний с общим числом участников 220 и не нашли достаточных доказательств, чтобы сделать вывод о превосходстве, неполноценности или эквивалентности назогастрального и назоеюнального энтерального питания при тяжелом ОП [29].Если поддержка энтерального питания необходима в течение более 30 дней, следует рассмотреть альтернативные варианты, такие как гастростомические трубки, из-за рисков и дискомфорта при длительном использовании назоэнтеральных трубок [6]. Данные об отдаленных результатах этого подхода или по сравнению с назоэнтеральными зондами ограничены.

5. Чем кормить: состав энтерального питания

Данные об идеальном составе идеального рациона при ОП ограничены, и сообщалось об успешном повторном кормлении с широким спектром пероральных рационов, включая рационы с нормальным содержанием жира, низким содержанием жира и мягкие диеты всех консистенций [30].В рандомизированном исследовании с участием 72 пациентов возобновление питания полнокалорийной диетой с низким содержанием жиров сразу после появления кишечных шумов было безопасным и хорошо переносимым [31]. В отдельном рандомизированном исследовании с участием 101 пациента с легким острым панкреатитом не наблюдалось существенной разницы между пациентами, получавшими мягкую диету, и пациентами, получавшими прозрачную жидкую диету, а мягкая диета приводила к уменьшению продолжительности госпитализации [32]. Учитывая эти результаты, руководства рекомендуют начинать оральную диету с низким содержанием жиров, мягкую при начале перорального питания у пациентов с легким ОП [6].Когда требуется дополнительное энтеральное питание, руководства рекомендуют стандартные полимерные диеты в виде непрерывного питания, а не циклического или болюсного питания [6]. Недавний Кокрановский обзор 2015 года включал 15 испытаний (1376 участников) и не нашел доказательств в поддержку какой-либо конкретной энтеральной смеси [33]. Ретроспективное исследование 2018 года, проведенное в Японии, также показало отсутствие клинической пользы между использованием элементной формулы по сравнению с полуэлементной или полимерной формулой у пациентов с ОП [34].

6. Парентеральное питание

Хотя рекомендуемым основным путем питания у пациентов с ОП является энтеральное питание, некоторые осложнения могут потребовать использования парентерального питания, включая пациентов с кишечной непроходимостью, синдромом абдоминального компартмента, длительной кишечной непроходимостью или мезентериальной ишемией [6].Поскольку тяжелый ОП характеризуется значительным белковым катаболизмом и повышенной скоростью метаболизма с последующим отрицательным балансом азота, повышение поступления азота является основной целью пищевых добавок. Внутривенное вливание аминокислот не влияет на секреторную реакцию поджелудочной железы [23]. Глюкоза является предпочтительным источником энергии, поскольку ее легко вводить и она может противодействовать глюконеогенезу в результате деградации белка. Он также имеет то преимущество, что обеспечивает калории, избегая использования липидов (особенно важно при ОП, связанном с гипертриглицеридемией).Пациентов следует тщательно контролировать на предмет гипергликемии, а уровень глюкозы в крови следует корректировать введением инсулина по мере необходимости [23]. Инфузии липидов можно использовать при панкреатите до тех пор, пока удается избежать гипертриглицеридемии, и, как правило, их можно безопасно использовать, за исключением случаев ОП, связанного с гипертриглицеридемией [23]. 23].

7. Дополнения

7.1. Ферменты поджелудочной железы

Нет единого мнения о том, как определить наличие внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы при ОП. Данные исследования были ограничены небольшими размерами выборки.

Только два рандомизированных исследования изучали использование добавок ферментов поджелудочной железы. В 1995 г. Патанкар и соавт. оценили влияние ферментов поджелудочной железы на боль и частоту осложнений при ОП у 23 пациентов. Они не показали значительных клинических преимуществ при использовании пероральных ферментов поджелудочной железы при начальном лечении ОП [35]. В двойном слепом рандомизированном исследовании 2014 г. Kahl et al. показали, что у 20 из 56 пациентов были низкие значения фекальной эластазы, что свидетельствует о экзокринной недостаточности поджелудочной железы.Статистическая значимость не была достигнута ни для одного из первичных исходов (излечение от внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы) или вторичных исходов (масса тела, боль в животе, качество жизни). Наблюдалась тенденция к использованию ферментов для улучшения параметров качества жизни [36].
7.2. Пребиотики и пробиотики
Учитывая опасения по поводу транслокации бактерий через кишечный барьер, приводящей к инфекционным осложнениям при ОП, в многочисленных исследованиях оценивалась роль пребиотиков и пробиотиков в качестве терапевтического дополнения при ОП.Полученные данные были противоречивыми, и в настоящее время рекомендации не поддерживают рутинное использование пробиотиков в качестве дополнения к энтеральному питанию [6,33]. Метаанализ 2009 г. четырех исследований по применению пробиотиков при тяжелом ОП показал, что пробиотики не снижают частоту инфицированного некроза или смертность [37]. В метаанализе 6 исследований с участием 536 пациентов, проведенном в 2014 г., также оценивалась роль пробиотиков при тяжелом ОП. Значительная неоднородность среди испытаний ограничивала анализ, но результаты не показали преимуществ пробиотиков с точки зрения частоты инфекций, частоты операций, продолжительности госпитализации или смертности [38].Кроме того, рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование 2008 г. с участием 298 пациентов с прогнозируемым тяжелым ОП показало, что пробиотическая профилактика (многовидовой препарат) не снижает риск инфекционных осложнений и фактически связана с повышенным риском смертности [39]. . Ранее в небольших исследованиях предполагалось, что пребиотики и пробиотики вместе могут играть полезную роль. Небольшое исследование 45 пациентов с применением Lactobacillus и клетчатки показало снижение панкреатического сепсиса и потребности в хирургических вмешательствах [40].Другое исследование, проведенное теми же авторами в 2007 г. с участием 62 пациентов с использованием четырех биоактивных волокон и четырех препаратов лактобацилл, показало, что синбиотики могут снизить риск полиорганной недостаточности, септических осложнений и смертности, хотя результаты не были статистически значимыми. Для дальнейшего изучения этого необходимы более масштабные исследования [41].
7.3. Антиоксиданты
В Кокрейновском обзоре были обнаружены доказательства очень низкого качества антиоксидантов в поддержку их использования в качестве фармакологического лечения пациентов с ОП [42].Аргинин и омега-3 жирные кислоты были изучены, но обычно не рекомендуются [7]. Однако в некоторых исследованиях предполагается, что добавки глютамина могут играть определенную роль в полном парентеральном питании. Глютамин — это заменимая аминокислота, которая была изучена на предмет ее антиоксидантных свойств. Мета-анализ 11 рандомизированных исследований, проведенный в 2015 году, оценил влияние различных антиоксидантов (5 на глютамин и 6 на другие антиоксиданты) и обнаружил возможную пользу от приема глютамина у пациентов с ОП с точки зрения сокращения продолжительности пребывания в стационаре и снижение осложнений [43].Другой метаанализ 12 исследований с участием 505 пациентов показал, что глутамин значительно снижает риск смертности и тотальных инфекционных осложнений при ОП у пациентов, получающих полное парентеральное питание (т.е. не находящихся на энтеральном питании) [44]. Третий метаанализ 10 рандомизированных исследований с участием 218 пациентов показал, что по сравнению с контрольной группой глютамин полезен для повышения уровня альбумина и снижения С-реактивного белка, инфекционных осложнений и смертности [45]. Недавнее очень небольшое рандомизированное исследование оценило использование энтерального приема глютамина (18 пациентов в группе лечения и 22 пациента в группе контроля).При использовании энтерального глютамина не было обнаружено уменьшения инфицированного некроза или внутрибольничной смертности, но была отмечена тенденция к улучшению функции органов [46]. Учитывая эти данные, Европейское общество клинического питания и обмена веществ рекомендует парентеральное введение глютамина пациентам, получающим энтеральное питание. исключительно полное парентеральное питание (не энтеральное питание) [6]. Однако Американское общество парентерального и энтерального питания не одобряет прием глютамина у пациентов с ОП [47].

8. Детская популяция

Данные об оптимальном методе нутритивной поддержки у детей с острым панкреатитом ограничены. Было проведено только одно рандомизированное контролируемое исследование по раннему кормлению детей, в которое были включены 33 пациента со средним возрастом 11,5 лет. Детям назначали либо немедленную неограниченную диету (раннее кормление), либо начальное голодание и внутривенное введение жидкости. Среднее время до начала пероральной диеты составило 19,3 часа в группе раннего кормления по сравнению с 34,7 часа в группе голодания.Не было различий между двумя группами в отношении времени до выписки, уровня амиласты/липазы в сыворотке при выписке или изменения веса при поступлении [48]. Дополнительные данные в поддержку раннего назначения питания детям с острым панкреатитом получены в исследовании Ellery et al., в котором сравнивались данные 30 проспективно включенных пациентов с острым панкреатитом (возраст 2–21 год) с ретроспективными данными 92 пациентов. Авторы обнаружили, что раннее питание по указанию пациента хорошо переносилось и приводило к уменьшению продолжительности госпитализации [49].Эти данные свидетельствуют о том, что, как и у взрослых, у детей с острым панкреатитом можно начинать раннее возобновление питания.

9. Будущие направления

Согласно имеющимся в настоящее время данным, раннее энтеральное питание является предпочтительным подходом к питанию у пациентов, даже с тяжелым или прогнозируемым тяжелым ОП. «Раннее», по-видимому, означает в течение 24–72 часов после госпитализации, а преимущества, по-видимому, заключаются в уменьшении продолжительности пребывания в стационаре, снижении частоты осложнений, снижении смертности и повышении экономической эффективности.

Несмотря на множество систематических обзоров и метаанализов модальности, сроков и состава пищевых добавок при остром панкреатите, результаты часто неоднородны, так как исследования изучают различные временные рамки (некоторые рассматривают 24 часа, некоторые считают 48 часов, некоторые считают 72 часа). Данные не всегда сопоставимы. Также остаются открытыми вопросы о наилучшем способе лечебного питания у пациентов, перенесших такие вмешательства, как эндоскопическое/хирургическое дренирование или некрэктомия, а также о длительном питании при тяжелом ОП, требующем использования чрескожных гастростомических трубок.Чтобы ответить на эти противоречия, потребуются более крупные рандомизированные испытания.

Роль энтерального и парентерального питания

Реферат

Как было показано ранее, острый панкреатит можно рассматривать как состояние гиперкатаболизма, и питание играет ключевую роль в лечении этого заболевания. Когда прием пищи пациентом ограничен из-за болей в поджелудочной железе, органной недостаточности или по другим причинам, необходимо на раннем этапе лечения острого панкреатита начать адаптированную пищевую поддержку, чтобы снизить смертность и заболеваемость.Были опубликованы многочисленные мета-анализы, посвященные этому вопросу, и в настоящее время хорошо известны наиболее подходящие методы искусственного питания. Было показано, что по сравнению с парентеральным питанием энтеральное питание имеет большую клиническую пользу у пациентов с острым панкреатитом, снижая риск развития как инфекций поджелудочной железы, так и полиорганной недостаточности. Энтеральное питание может ослабить разрушение слизистого барьера и последующую бактериальную транслокацию. Это также может увеличить перистальтику кишечника и уменьшить разрастание бактерий.Международные руководства рекомендуют проводить энтеральное питание при остром панкреатите через назоеюнальный или назогастральный путь, но выбор места не должен задерживать нутритивную поддержку. При остром панкреатите можно использовать как элементарные, так и полимерные препараты для энтерального питания.

1. Введение

Как было показано ранее, острый панкреатит можно рассматривать как ситуацию гиперкатаболизма, и питание играет ключевую роль в лечении этого заболевания.Когда прием пищи пациентом ограничен из-за болей в поджелудочной железе, органной недостаточности или других осложнений, необходимо на раннем этапе лечения острого панкреатита начать адаптированную пищевую поддержку, чтобы снизить смертность и заболеваемость. В настоящее время доступны многочисленные исследования и метаанализ, и наиболее подходящие методы искусственного питания хорошо известны (24, 47).

2. Патофизиология

Важность обеспечения нутритивной поддержки у пациентов с тяжелым острым панкреатитом хорошо продемонстрирована и приводит к снижению показателей заболеваемости и смертности (17, 31).Основная цель состоит в том, чтобы обеспечить адекватное количество калорий в условиях гиперкатаболизма и уменьшить инфекцию панкреонекроза.

При остром панкреатите концепция «панкреатического покоя» была разработана много десятилетий назад для уменьшения воспаления поджелудочной железы. Предложено длительное голодание при легком панкреатите и парентеральное питание при тяжелом панкреатите для предотвращения стимуляции экзокринной функции и высвобождения протеолитических ферментов. Однако в настоящее время хорошо известно, что парентеральное питание приводит к электролитным и метаболическим нарушениям, нарушению кишечного барьера и повышению проницаемости кишечника.Более того, парентеральное питание экономически неэффективно и может увеличить риск осложнений сепсиса (8, 9, 23, 48).

Инфекция поджелудочной железы и органная недостаточность являются определяющими факторами тяжести течения острого панкреатита. Дисфункция кишечного барьера и повышенная транслокация бактерий способствуют развитию вторичной инфекции, сепсиса, полиорганной недостаточности и смерти при остром панкреатите. Исследования показали, что микроорганизмы, ответственные за сепсис и панкреатическую инфекцию, происходят в основном из пищеварительного тракта.Более того, дисфункция кишечного барьера и транслокация пищеварительных бактерий в портальную венозную систему могут вызвать полиорганную недостаточность. Дисфункция кишечного барьера характеризуется повреждением кишечного эпителия и соединений кишечных клеток, что приводит к повышению проницаемости кишечника (3, 4, 40, 41). Спланхническая гипоперфузия и ишемия/реперфузия были постулированы как возможные причины повышенной кишечной проницаемости. Снижение внутренностной перфузии приводит к сопутствующему снижению доставки кислорода к слизистой оболочке кишечника; это в сочетании с последствиями реперфузии приводит к гистологическим признакам ишемии слизистой оболочки (21, 50).Потеря целостности клеточной мембраны и изменения цитоскелета во время гипоперфузии приводят к утечке цитоплазматических белков. В литературе было показано, что только энтеральное питание имеет значительную клиническую пользу у пациентов с острым панкреатитом в снижении риска развития как инфекций поджелудочной железы, так и полиорганной недостаточности. Энтеральное питание может ослабить разрушение слизистого барьера и последующую бактериальную транслокацию. Это также может увеличить перистальтику кишечника и уменьшить разрастание бактерий благодаря лучшему очищению от бактерий в пищеварительном тракте (36).

3. Показания к искусственному питанию

При легком панкреатите искусственное питание часто не начинают. После обезболивания может быть показано пероральное питание. Обычно пациенты выздоравливают и выписываются через несколько дней. Недавно опубликованные рекомендации Международной ассоциации панкреатологов рекомендуют пероральное питание при прогнозируемом легком панкреатите, когда боль в животе уменьшается и маркеры воспаления улучшаются (47). Клиническое исследование показало, что немедленное возобновление кормления через рот при обычном питании безопасно при прогнозируемом легком панкреатите и приводит к более короткому пребыванию в стационаре (4 дня против 6) (15).Кормление можно начинать с полного твердого рациона без необходимости сначала начинать с жидкого или мягкого рациона (28). Нормализация уровня липазы перед возобновлением перорального питания не требуется (44). Наконец, в международных руководствах обществ гастроэнтерологов и панкреатологов указано, что независимо от тяжести заболевания нутритивная поддержка показана, когда пациенты не могут переносить пероральную пищу в течение 7 дней (5, 47).

Пациенты, которые могут есть, не нуждаются в дополнительном энтеральном питании через зонд.Однако искусственная нутритивная поддержка может быть дополнена в специфической ситуации легкого панкреатита, особенно в случае тяжелой недостаточности питания, которая часто встречается у больных алкоголизмом. Эта пищевая поддержка должна осуществляться путем кормления через назоэнтеральный зонд, чтобы свести к минимуму внутривенное введение. катетерные инфекции и должны быть добавлены к приему per os .

У пациентов с прогнозируемым тяжелым панкреатитом нутритивная поддержка должна быть основной терапией и может быть начата в течение 48 часов. Недавнее клиническое исследование с участием 60 пациентов показало улучшение результатов при начале питания в течение 48 часов по сравнению с 7-дневным голоданием (43).

4. Тип искусственного питания: парентеральное или энтеральное питание

Ранее предпочтительным вариантом лечения острого панкреатита было парентеральное питание, но при этом пациенты получали строгий покой кишечника и обходились стимулирующим эффектом перорального питания. Отсутствие стимулирующего эффекта перорального питания приводит к атрофии желудочно-кишечного тракта с уменьшением толщины ворсинок в кишечном тракте, что приводит к транслокации бактерий через кишечный барьер, сепсису и органной недостаточности.

Сравнение полного парентерального и полного энтерального питания у пациентов с прогнозируемым тяжелым острым панкреатитом изучалось более чем в восьми рандомизированных контролируемых исследованиях (1, 14, 16, 18, 20, 37, 38, 46). Несколько метаанализов продемонстрировали преимущества энтерального питания перед парентеральным: значительное снижение риска системных и панкреатических инфекционных осложнений в 2,0 раза, уменьшение полиорганной недостаточности, уменьшение потребности в хирургических вмешательствах и, наконец, 2,0-кратное снижение риска системных и панкреатических инфекционных осложнений. .5-кратное снижение риска летальности у больных, получающих исключительно энтеральное питание (2, 26, 34, 35, 39, 49).

Относительно международных рекомендаций, опубликованных недавно, парентеральное питание может использоваться при остром панкреатите в качестве терапии второй линии, если кормление через назоеюнальный зонд не переносится и требуется нутритивная поддержка (47). Однако авторы предложили начинать парентеральное питание только в том случае, если пищевые цели не могут быть достигнуты с помощью перорального или энтерального питания.Отсрочка начала парентерального питания до 5 дней может быть уместной, чтобы можно было возобновить пероральное или энтеральное питание (2, 27).

5. Оптимальный путь доставки энтерального питания

Этот вопрос обсуждался в связи с теорией «отдыха поджелудочной железы». Было высказано предположение, что препилорические роды будут стимулировать секрецию поджелудочной железы и, следовательно, увеличивать тяжесть острого панкреатита. Тем не менее, постпилорическая трубка (в основном назоеюнальная локализация) обычно требует помощи эндоскопической или рентгенологической процедуры.Это может привести к задержке нутритивной поддержки и повлиять на клинический исход. В отличие от этого, назогастральный зонд для кормления можно вводить в повседневной практике немедленно и не требует специальной помощи. Препилорическое питание (желудочное расположение) можно начинать без промедления (31).

Экзокринная функция поджелудочной железы и путь доставки энтерального питания

Исследования показали, что у здоровых пациентов все виды перорального питания стимулируют экзокринную секрецию поджелудочной железы.При энтеральном питании было показано, что экзокринная реакция поджелудочной железы различалась в зависимости от места доставки питания. Секреция трипсина и липазы была значительно ниже в ответ на питание, доставляемое в тощую кишку, по сравнению с двенадцатиперстной кишкой; эта секреция не отличалась в группе пациентов с дистальным родоразрешением тощей кишки и в группе натощак (30, 31).

При остром панкреатите показано, что внешнесекреторная функция поджелудочной железы не является нормальной, а уровень панкреатического секрета снижен по сравнению со здоровыми лицами.Это «оглушение» поджелудочной железы коррелирует с тяжестью панкреатита, и у пациентов с тяжелым панкреатитом была обнаружена более низкая секреция трипсина и липазы. Эти данные свидетельствуют о том, что при остром панкреатите ацинарные клетки не способны нормально реагировать на секреторный раздражитель. Это объясняет, почему ни одно исследование не показало, что назогастральный зонд может усиливать воспаление и тяжесть острого панкреатита (7).

Безопасность и переносимость путей доставки энтерального питания

Несколько рандомизированных контролируемых исследований и последние опубликованные метаанализы продемонстрировали эквивалентность кормления через назогастральный и назоеюнальный зонд в отношении безопасности и переносимости (10, 12, 13, 18, 19, 22, 25, 29, 32, 42).

В недавно опубликованном обзоре сравнивали кормление через назогастральный и назоеюнальный зонд. Были включены четыре рандомизированных контролируемых испытания и когортное исследование, в которых участвовал 131 пациент, получавший кормление через назогастральный зонд по поводу тяжелого панкреатита. У 107/131 (82%) больных было проведено тотальное назогастральное питание без отмены. У 18% больных энтеральное питание было прекращено из-за кишечной непроходимости желудка, диареи или повторного смещения зонда для кормления. В метаанализ, ограниченный рандомизированными исследованиями, были включены 82 пациента с назогастральным введением и 75 пациентов с назоеюнальным питанием.Риск смертности и количество нежелательных явлений, связанных с питанием, были одинаковыми в обеих группах. В этом обзоре кормление через назогастральный зонд не было связано с повышенным риском аспирационной пневмонии (29).

Совсем недавно в метаанализе были представлены данные 3 рандомизированных контролируемых исследований с участием 157 пациентов. Не было никаких существенных различий в смертности, аспирации из трахеи, диарее, обострении боли и энергетическом балансе между двумя группами.Назогастральное питание не уступало назоеюнальному (10).

В международных рекомендациях рекомендуется, чтобы энтеральное питание при остром панкреатите можно было назначать назоеюнальным или назогастральным путем (47). Выбор места не должен задерживать пищевую поддержку. Кормление через назогастральный зонд, вероятно, легче, чем кормление через назоеюнальный зонд, однако некоторые пациенты не переносят кормление через назогастральный зонд из-за замедленного опорожнения желудка. Известно, что у пациентов с тяжелым острым панкреатитом часто возникает кишечная непроходимость желудка, поскольку воспаление поджелудочной железы близко к желудку.Кроме того, воспаление может привести к транзиторному стенозу двенадцатиперстной кишки (частичному или полному). В этом конкретном случае можно использовать назоеюнальный зонд для питания, и зонд должен быть установлен эндоскопически.

6. Тип составов для энтерального питания

Доступно более 100 различных составов для энтерального питания, разделенных на три категории: элементарные или полуэлементные, полимерные и иммуностимулированные (иммунопитание и пробиотики). При остром панкреатите (полу)элементарное питание обычно предпочтительнее, чем полимерная форма, поскольку предполагается, что эта форма лучше всасывается в кишечнике, меньше стимулирует секрецию поджелудочной железы и лучше переносится (11).Метаанализ сравнил безопасность и переносимость различных форм энтерального питания, используемых при остром панкреатите. Было отобрано двадцать рандомизированных контролируемых испытаний, включающих 1070 пациентов. Не наблюдалось существенной разницы между составами в отношении толерантности к кормлению: использование (полу)элементного состава по сравнению с полимерным составом или по сравнению с добавлением к энтеральному питанию пробиотиков или иммунопитания. Риск инфекционных осложнений и смерти существенно не отличался ни в одном из сравнений.Относительно недорогие полимерные составы для кормления ассоциировались с аналогичной переносимостью кормления и оказались такими же полезными, как и более дорогие (полу)элементные составы для снижения риска инфекционных осложнений и смертности (33, 45). Пробиотики не следует использовать при остром панкреатите, потому что они были связаны с более высокой частотой осложнений и смертностью в одном рандомизированном исследовании (6).

В опубликованных международных руководствах рекомендуется, чтобы при остром панкреатите можно было использовать как элементарные, так и полимерные составы для энтерального питания (47).

7. Заключение

Питание играет ключевую роль в лечении острого панкреатита. Когда прием пищи пациентами нарушен, необходима адаптированная пищевая поддержка на ранних этапах лечения заболевания, чтобы снизить смертность и заболеваемость. Было опубликовано несколько метаанализов, и наиболее подходящие методы искусственного питания хорошо известны. Было показано, что по сравнению с парентеральным питанием энтеральное питание имеет большую клиническую пользу у пациентов с острым панкреатитом, снижая риск развития как инфекции поджелудочной железы, так и полиорганной недостаточности.В международных руководствах рекомендуется, чтобы энтеральное питание при остром панкреатите можно было вводить через назоеюнальный или назогастральный путь, но выбор пути введения не должен задерживать нутритивную поддержку. При остром панкреатите можно использовать как элементарные, так и полимерные препараты для энтерального питания.

8. Ссылки 

Нутритивное лечение острого панкреатита

Острый панкреатит является распространенным интраабдоминальным воспалительным заболеванием различной этиологии.Заболевание протекает в легкой форме у подавляющего большинства больных и имеет благоприятный исход. С другой стороны, острая тяжелая форма заболевания является летальной формой с высокой смертностью и заболеваемостью. Ряд стратегий обеспечил клиническую пользу при тяжелом остром панкреатите (ТОП). Из них управление питанием является наиболее эффективным. SAP ассоциируется со стойкой недостаточностью органов-мишеней, обычно дыхательной, сердечно-сосудистой и почечной. Лечение направлено на поддержку этих органов. На сегодняшний день не существует окончательной терапии острого панкреатита.Пациентам назначают жидкости, анальгетики, антибиотики и пищевые добавки, помимо адекватного лечения местных осложнений, таких как псевдокиста и отграниченный панкреонекроз, с помощью подходящих интервенционных методов, будь то эндоскопические или чрескожные. Основное внимание здесь уделяется нутритивной поддержке при лечении SAP.

Какая форма питания: парентеральная или энтеральная?

Это во многом зависит от функционального целостности желудка и тонкой кишки.Пациенты с SAP часто имеют плохую опорожнение желудка и паралитическая кишечная непроходимость, которая усугубляется употреблением наркотики. Кроме того, местные осложнения панкреатита (парапанкреатическая жидкость скопления) могут оказывать давление на желудок и/или двенадцатиперстную кишку. Как В результате пероральное питание у этих пациентов может оказаться невозможным. Пациенты на ИВЛ поддержку также нельзя оказывать оральным кормлением.

Энтеральное питание через назогастральный или назоеюнальный зонд часто не переносится пациентами из-за дискомфорта.Кроме того, эти трубки часто смещаются или извлекаются. Повторное введение трубок под эндоскопическим или радиологическим контролем у таких пациентов затруднительно. Все эти факторы благоприятствуют парентеральному питанию. Несомненным преимуществом энтерального питания является то, что оно предотвращает атрофию слизистой оболочки и миграцию бактерий (важную причину сепсиса при SAP). Кроме того, энтеральное питание усиливает перистальтику кишечника и дешевле парентеральных препаратов. Энтеральное питание улучшает моторику у больных паралитической непроходимостью кишечника.Относительные достоинства этих форм диетотерапии были оценены в систематическом обзоре. Были включены восемь опубликованных рандомизированных испытаний, включающих в общей сложности 348 пациентов. Энтеральное питание осуществляли через назоеюнальный зонд, а парентеральное – через катетер, установленный в центральную вену. Показано, что энтеральное питание снижает смертность, полиорганную недостаточность, системную инфекцию и частоту хирургических вмешательств по сравнению с парентеральным питанием. Также было показано, что продолжительность пребывания в больнице сократилась.В связи с этим энтеральное питание представляется лучшим вариантом при лечении пациентов с SAP и было рекомендовано Американским колледжем гастроэнтерологов, Американской гастроэнтерологической ассоциацией и Международной ассоциацией панкреатологов.

Когда следует начинать энтеральное питание?

Пациенты с легким острым панкреатитом обычно можно начинать с перорального питания через 2–3 дня. Лица со средней степенью тяжести острый панкреатит может быть начат на пероральное питание только после переменного периода и, следовательно, должны получать энтеральное питание.Раннее энтеральное питание имеет было показано, чтобы избежать недостаточности органов-мишеней в большой серии пациентов (1200).

Энтеральное питание начато в течение 48 ч после начало заболевания ассоциировалось с органной недостаточностью у 21 % больных. по сравнению с 81% при начале энтерального питания через 48 часов. Это преимущество раннее энтеральное питание также было показано в недавнем метаанализе. Однако там не было никакого преимущества в отношении смертности при раннем энтеральном питании. В еще одном рандомизированном контролируемое исследование, раннее энтеральное питание (в течение 24 часов) сравнивали с энтеральное питание по требованию через 72 часа.

Первичной конечной точкой этого исследования была большая инфекции или смерти. Исследование не выявило существенной разницы в первичном конечная точка в любой группе (раннее кормление или кормление по требованию). Тем не менее, это показало что пациенты, получающие питание по требованию, переносили пероральное питание без использования трубка.

  • Назогастральный или назоеюнальный

Следует ли вводить корм в желудок через назогастральный (НГ) зонд или в тощую кишку через назоеюнальный (НЖ) зонд? Считается, что желудочное питание усиливает боль и усугубляет панкреатит из-за стимуляции поджелудочной железы, вызванной пищей.В связи с этим практикуется кормление НЖ. Тем не менее, установка эндоскопической трубки обременительна и требует участия квалифицированного эндоскописта или радиолога. Это доставляет дополнительные неудобства пациентам. Таким образом, назогастральный зонд (НГ) является альтернативой. Был опубликован ряд исследований, сравнивающих кормление NG и NJ. Результаты этих исследований можно резюмировать следующим образом: Не было никакой разницы в смертности. Корма были одинаково переносимы в двух группах, а кормление NG было простым. Было показано, что кормление NG не усиливает боль и, таким образом, так же хорошо, как кормление NJ.Опубликованный впоследствии метаанализ не показал различий в смертности, длительности госпитализации и уровне инфицирования между двумя группами. Обе формы вскармливания переносились одинаково хорошо. Таким образом, кормление НЖ не рекомендуется при лечении большинства пациентов с SAP. Тем не менее, он все еще имеет место, когда у пациента высок риск аспирации. Кроме того, пациентов на ИВЛ и тех, кто не переносит кормление НГ, следует кормить через трубку НЯ. Другая проблема, связанная с энтеральным питанием в SAP, связана с составом корма.

Различные коммерчески доступные составы включают (1) полимерные составы, содержащие сложные липиды, углеводы и белки, и (2) элементарные составы, содержащие простые аминокислоты, углеводы и свободные жирные кислоты. Другими используемыми составами являются корма, богатые глютамином, и корма с пробиотиками, клетчаткой и т. д. Иммунопитание с использованием аргинина, глютамина и полиненасыщенных жирных кислот оценивалось в ходе многочисленных исследований и сравнивалось со стандартным кормлением. Метаанализ показал некоторую пользу в отношении смертности, но не в отношении предотвращения инфекции, недостаточности органов-мишеней или воспалительной реакции.Это преимущество не наблюдалось при использовании пробиотиков или кормов на основе клетчатки. Систематический обзор не показал каких-либо преимуществ иммуно-питания или пробиотиков. Также было показано, что полимерные препараты переносятся так же хорошо, как и олигомерные (элементарные).

Curtir isso:

Curtir Carregando…

KoreaMed Synapse

1. Мэн В., Юань Дж., Чжан С. и др. Парентеральные анальгетики для облегчения боли при остром панкреатите: систематический обзор. Панкреатология. 2013; 13: 201–206.
2. Джонсон К.Д., Бесселинк М.Г., Картер Р. Острый панкреатит. БМЖ. 2014; 349:g4859.

3. Целевая группа Американского общества анестезиологов по лечению острой боли. Практические рекомендации по купированию острой боли в периоперационном периоде: обновленный отчет Целевой группы Американского общества анестезиологов по лечению острой боли. Анестезиология. 2012 г.; 116: 248–273.

4. Байяржон Дж. Д., Орав Дж., Рамагопал В., Теннер С. М., Бэнкс П. А. Гемоконцентрация как фактор раннего риска некротического панкреатита.Am J Гастроэнтерол. 1998 год; 93:2130–2134.
5. Wall I, Badalov N, Baradarian R, Iswara K, Li JJ, Tenner S. Снижение смертности при остром панкреатите, связанное с ранней агрессивной гидратацией. Поджелудочная железа. 2011 г.; 40:547–550.
6. Варндорф М.Г., Курцман Дж.Т., Бартел М.Дж. и соавт. Ранняя инфузионная терапия снижает заболеваемость больных острым панкреатитом. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2011 г.; 9: 705–709.
7. Гарднер Т.Б., Веге С.С., Чари С.Т. и соавт. Более высокая скорость начальной инфузионной терапии при тяжелом остром панкреатите снижает внутрибольничную смертность.Панкреатология. 2009 г.; 9: 770–776.
8. Гарднер Т.Б., Веге С.С., Пирсон Р.К., Чари С.Т. Жидкостная реанимация при остром панкреатите. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2008 г.; 6: 1070–1076.
9. де-Мадария Э., Солер-Сала Г., Санчес-Пая Х. и др. Влияние инфузионной терапии на прогноз острого панкреатита: проспективное когортное исследование. Am J Гастроэнтерол. 2011 г.; 106: 1843–1850.

10. Zhang W, Kim D, Philip E, et al. Исследование Gluco VIP. Многонациональное обсервационное исследование эффективности, безопасности и переносимости акарбозы в качестве дополнительной или монотерапии у ряда пациентов: исследование Gluco VIP.Клин по расследованию наркотиков. 2013; 33:263–274.

11. Мао Э.К., Фей Дж., Пэн Ю.Б., Хуан Дж., Тан Ю.К., Чжан С.Д. Быстрая гемодилюция связана с увеличением сепсиса и смертности среди пациентов с тяжелым острым панкреатитом. Чин Мед Дж (англ.). 2010 г.; 123: 1639–1644.

12. Хейдок М.Д., Миттал А., Уилмс Х.Р., Филлипс А., Петров М.С., Виндзор Дж.А. Инфузионная терапия при остром панкреатите: никто не может догадаться. Энн Сург. 2013; 257:182–188.

13. Ву БУ, Хванг Дж. К., Гарднер Т. Х. и др.Раствор Рингера с лактатом уменьшает системное воспаление по сравнению с физиологическим раствором у больных острым панкреатитом. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2011 г.; 9: 710–717.
14. Ву Б.У., Баккер О.Дж., Папахристу Г.И. и соавт. Азот мочевины крови при ранней оценке острого панкреатита: международное проверочное исследование. Arch Intern Med. 2011 г.; 171: 669–676.

15. Руководство рабочей группы IAP/APA по острому панкреатиту. Доказательные рекомендации IAP/APA по ведению острого панкреатита. Панкреатология.2013; 13(4 Приложение 2):e1–e15.

16. Phillips CR, Vinecore K, Hagg DS, et al. Реанимация геморрагического шока с помощью физиологического раствора по сравнению с раствором Рингера с лактатом: влияние на оксигенацию, внесосудистую воду в легких и гемодинамику. Критический уход. 2009 г.; 13:Р30.
17. Чжао Г., Чжан Дж. Г., Ву Х. С. и др. Влияние различных жидкостей для реанимации на тяжелый острый панкреатит. Мир J Гастроэнтерол. 2013; 19: 2044–2052.
18. Теннер С., Бейли Дж., ДеВитт Дж., Веге С.С. Американский колледж гастроэнтерологии.Рекомендации Американского колледжа гастроэнтерологов: лечение острого панкреатита. Am J Гастроэнтерол. 2013; 108:1400–1415.

19. Ван М.Д., Цзи И., Сюй Дж., Цзян Д.Х., Луо Л., Хуан С.В. Ранняя целенаправленная инфузионная терапия свежезамороженной плазмой снижает смертность от тяжелого острого панкреатита в отделении интенсивной терапии. Чин Мед Дж (англ.). 2013; 126:1987–1988.

20. Гардинер К.Р., Кирк С.Дж., Роулендс Б.Дж. Новые субстраты для поддержания целостности кишечника. Nutr Res Rev. 1995; 8:43–66.
21. Versleijen MW, Oyen WJ, Roelofs HM, et al.Иммунная функция и секвестрация лейкоцитов под влиянием парентеральных липидных эмульсий у здоровых людей: плацебо-контролируемое перекрестное исследование. Am J Clin Nutr. 2008 г.; 87: 539–547.
22. Аль-Омран М., Албалави З.Х., Ташканди М.Ф., Аль-Ансари Л.А. Энтеральное и парентеральное питание при остром панкреатите. Кокрановская система базы данных, ред. 2010 г.; (1):CD002837.
23. Sun JK, Mu XW, Li WQ, Tong ZH, Li J, Zheng SY. Влияние раннего энтерального питания на иммунную функцию больных тяжелым острым панкреатитом.Мир J Гастроэнтерол. 2013; 19:917–922.
24. Bakker OJ, van Brunschot S, van Santvoort HC, et al. Голландская группа по изучению панкреатита. Раннее кормление через назоэнтеральный зонд в сравнении с кормлением по требованию при остром панкреатите. N Engl J Med. 2014; 371:1983–1993.

25. Сингх Н., Шарма Б., Шарма М. и др. Оценка раннего энтерального питания через назогастральный и назоеюнальный зонд при тяжелом остром панкреатите: рандомизированное контролируемое исследование не меньшей эффективности. Поджелудочная железа. 2012 г.; 41:153–159.

26. Eatock FC, Chong P, Menezes N, et al.Рандомизированное исследование раннего назогастрального и назоеюнального питания при тяжелом остром панкреатите. Am J Гастроэнтерол. 2005 г.; 100:432–439.
27. Кумар А., Сингх Н., Пракаш С., Сарая А., Джоши Ю.К. Раннее энтеральное питание при тяжелом остром панкреатите: проспективное рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее назоеюнальный и назогастральный пути. Дж. Клин Гастроэнтерол. 2006 г.; 40:431–434.
28. Петров М.С., Лавдей Б.П., Пилипчук Р.Д., Макилрой К., Филлипс А.Р., Виндзор Дж.А. Систематический обзор и метаанализ препаратов для энтерального питания при остром панкреатите.Бр Дж Сур. 2009 г.; 96: 1243–1252.
29. McClave SA, Greene LM, Snider HL, et al. Сравнение безопасности раннего энтерального и парентерального питания при легком остром панкреатите. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1997 год; 21:14–20.
30. Ли Дж., Сюэ Г.Дж., Лю Ю.Л. и др. Мудрость раннего перорального питания у пациентов с легким острым панкреатитом. Поджелудочная железа. 2013; 42:88–91.
31. Джейкобсон Б.С., Вандер Влит М.Б., Хьюз М.Д., Маурер Р., Макманус К., Бэнкс П.А. Проспективное рандомизированное исследование прозрачных жидкостей по сравнению с твердой диетой с низким содержанием жира в качестве первого приема пищи при легком остром панкреатите.Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2007 г.; 5:946–951.

32. Eckerwall GE, Tingstedt BB, Bergenzaun PE, Andersson RG. Немедленное пероральное питание у пациентов с легким острым панкреатитом безопасно и может ускорить выздоровление: рандомизированное клиническое исследование. Клин Нутр. 2007 г.; 26:758–763.

33. Франсиско М., Валентин Ф., Кубиэлла Дж. и др. Факторы, связанные с непереносимостью после возобновления питания при легком остром панкреатите. Поджелудочная железа. 2012 г.; 41:1325–1330.
34. Бесселинк М.Г., ван Сантвоорт Х.К., Бермейстер М.А. и соавт.Голландская группа по изучению острого панкреатита. Время и влияние инфекций при остром панкреатите. Бр Дж Сур. 2009 г.; 96: 267–273.
35. Виллаторо Э., Мулла М., Ларвин М. Антибиотикотерапия для профилактики инфицирования панкреонекроза при остром панкреатите. Кокрановская система базы данных, ред. 2010 г.; (5):CD002941.
36. Wittau M, Mayer B, Scheele J, Henne-Bruns D, Dellinger EP, Isenmann R. Систематический обзор и метаанализ антибиотикопрофилактики тяжелого острого панкреатита. Scand J Гастроэнтерол.2011 г.; 46:261–270.
37. Kochhar R, Ahammed SK, Chakrabarti A, et al. Распространенность и исход грибковой инфекции у больных тяжелым острым панкреатитом. J Гастроэнтерол Гепатол. 2009 г.; 24:743–747.

38. Изенманн Р., Шварц М., Рау Б., Траутманн М., Шобер В., Бегер Х.Г. Особенности инфицирования грибами рода Candida у больных панкреонекрозом. Мир J Surg. 2002 г.; 26:372–376.

39. У Б.У., Бэнкс П.А. Клиническое ведение больных острым панкреатитом.Гастроэнтерология. 2013; 144: 1272–1281.

40. de Smet AM, Kluytmans JA, Cooper BS, et al. Дезактивация желудочно-кишечного тракта и ротоглотки у пациентов ОРИТ. N Engl J Med. 2009 г.; 360:20–31.

41. Луитен Э.Дж., Хоп В.К., Ланге Дж.Ф., Брюнинг Х.А. Контролируемое клиническое испытание селективной дезактивации для лечения тяжелого острого панкреатита. Энн Сург. 1995 год; 222: 57–65.
42. Сава Х., Уэда Т., Такеяма Ю. и др. Результаты лечения селективной деконтаминации пищеварительного тракта и энтерального питания у больных тяжелым острым панкреатитом.J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007 г.; 14: 503–508.
43. Sun S, Yang K, He X, Tian J, Ma B, Jiang L. Пробиотики у пациентов с тяжелым острым панкреатитом: метаанализ. Langenbecks Arch Surg. 2009 г.; 394: 171–177.
44. Бесселинк М.Г., ван Сантвоорт Х.К., Бускенс Э. и др. Голландская группа по изучению острого панкреатита. Пробиотическая профилактика прогнозируемого тяжелого острого панкреатита: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ланцет. 2008 г.; 371: 651–659.
45. Ву Б.У., Йоханнес Р.С., Курц С., Бэнкс П.А.Влияние внутрибольничной инфекции на исход острого панкреатита. Гастроэнтерология. 2008 г.; 135:816–820.
46. ​​Ли Дж.К., Квак К.К., Парк Дж.К. и др. Эффективность нехирургического лечения инфицированного панкреонекроза. Поджелудочная железа. 2007 г.; 34:399–404.
47. Дональд Г., Донахью Т., Ребер Х.А., Хайнс О.Дж. Развитие лечения инфицированного панкреонекроза. Am Surg. 2012 г.; 78:1151–1155.

48. Freeman ML, Werner J, van Santvoort HC, et al. Международная междисциплинарная группа спикеров и модераторов.Вмешательства при некротическом панкреатите: резюме междисциплинарной консенсусной конференции. Поджелудочная железа. 2012 г.; 41:1176–1194.

49. Вернер Дж., Фейербах С., Уль В., Бюхлер М.В. Ведение острого панкреатита: от операции к интервенционной интенсивной терапии. Кишка. 2005 г.; 54:426–436.
50. Моули В.П., Шринивас В., Гарг П.К. Эффективность консервативного лечения инфицированного панкреонекроза без некрэктомии: систематический обзор и метаанализ. Гастроэнтерология. 2013; 144:333–340.

51. van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker OJ, et al. Голландская группа по изучению панкреатита. Пошаговый подход или открытая некрэктомия при некротическом панкреатите. N Engl J Med. 2010 г.; 362: 1491–1502.

52. ван Браншот С., ван Гринсвен Дж., Воерманс Р.П. и соавт. Голландская группа по изучению панкреатита. Транслюминальный эндоскопический пошаговый подход по сравнению с минимально инвазивным хирургическим пошаговым подходом у пациентов с инфицированным некротизирующим панкреатитом (испытание TENSION): дизайн и обоснование рандомизированного контролируемого многоцентрового исследования [ISRCTN09186711].БМК Гастроэнтерол. 2013; 13:161.
53. Bakker OJ, van Santvoort HC, van Brunschot S, et al. Голландская группа по изучению панкреатита. Эндоскопическая трансгастральная и хирургическая некрэктомия при инфицированном некротическом панкреатите: рандомизированное исследование. ДЖАМА. 2012 г.; 307: 1053–1061.

54. Raraty MG, Halloran CM, Dodd S, et al. Ретроперитонеальная панкреонекрозэктомия с минимальным доступом: улучшение заболеваемости и смертности при менее инвазивном подходе. Энн Сург. 2010 г.; 251: 787–793.

55. Картер К.Р., Маккей К.Дж., Имри К.В.Чрескожная некрэктомия и эндоскопия синусового тракта при лечении инфицированного панкреонекроза: первый опыт. Энн Сург. 2000 г.; 232:175–180.

56. Horvath K, Freeny P, Escallon J, et al. Безопасность и эффективность видеоассистированной ретроперитонеальной обработки инфицированных коллекций поджелудочной железы: многоцентровое проспективное исследование фазы 2 с одной группой. Арка Сур. 2010 г.; 145:817–825.

57. Ван Сантвоорт Х.К., Бесселинк М.Г., Хорват К.Д. и соавт. Голландская группа по изучению острого панкреатита.Видеоскопическая санация забрюшинного пространства при инфицированном некротическом панкреатите. Е.П.Б. (Оксфорд). 2007 г.; 9: 156–159.
58. Чен Х, Ли Ф, Сунь Дж.Б., Цзя Дж.Г. Синдром абдоминального компартмента у больных тяжелым острым панкреатитом в ранней стадии. Мир J Гастроэнтерол. 2008 г.; 14:3541–3548.
59. Де Ваеле Дж.Дж., Леппаниеми А.К. Внутрибрюшная гипертензия при остром панкреатите. Мир J Surg. 2009 г.; 33:1128–1133.
60. Безмаревич М., Миркович Д., Солдатович И. и соавт. Корреляция между прокальцитонином и внутрибрюшным давлением и их роль в прогнозировании тяжести острого панкреатита.Панкреатология. 2012 г.; 12:337–343.
61. Раденкович Д.В., Баец Д., Иванцевич Н. и соавт. Декомпрессивная лапаротомия с временным закрытием брюшной полости по сравнению с чрескожной пункцией с установкой абдоминального катетера у пациентов с синдромом абдоминального компартмента при остром панкреатите: предпосылки и дизайн многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования. BMC Surg. 2010 г.; 10:22.
62. Рюнзи М., Салуджа А., Лерх М.М., Даура Р., Нишино Х., Стир М.Л. Ранняя декомпрессия протоков предотвращает прогрессирование билиарного панкреатита: экспериментальное исследование на опоссумах.Гастроэнтерология. 1993 год; 105:157–164.

63. Сеннингер Н., Муди Ф.Г., Коэльо Дж.К., Ван Бюрен Д.Х. Роль билиарной обструкции в патогенезе острого панкреатита у опоссумов. Операция. 1986 год; 99: 688–693.

64. Акоста Дж.М., Пеллегрини К.А., Скиннер Д.Б. Этиология и патогенез острого билиарного панкреатита. Операция. 1980 г.; 88:118–125.

65. Акоста Дж.М., Катхуда Н., Дебиан К.А., Грошен С.Г., Цао-Вей Д.Д., Берн Т.В. Ранняя декомпрессия протоков в сравнении с консервативным лечением желчнокаменного панкреатита с ампулярной обструкцией: проспективное рандомизированное клиническое исследование.Энн Сург. 2006 г.; 243:33–40.

66. Tse F, Yuan Y. Стратегия ранней рутинной эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии по сравнению со стратегией раннего консервативного лечения острого желчнокаменного панкреатита. Кокрановская система базы данных, ред. 2012 г.; 5:CD009779.

67. Кирияма С., Такада Т., Страсберг С.М. и соавт. Токийский комитет по пересмотру руководящих принципов. Руководство TG13 по диагностике и оценке тяжести острого холангита (с видео). J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013; 20:24–34.

68.Ория А., Чиммино Д., Окампо С. и др. Раннее эндоскопическое вмешательство по сравнению с ранним консервативным лечением у пациентов с острым желчнокаменным панкреатитом и билиопанкреатической обструкцией: рандомизированное клиническое исследование. Энн Сург. 2007 г.; 245:10–17.

69. Neoptolemos JP, Carr-Locke DL, London NJ, Bailey IA, James D, Fossard DP. Контролируемое исследование экстренной эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и эндоскопической сфинктеротомии в сравнении с консервативным лечением острого панкреатита, вызванного камнями в желчном пузыре.Ланцет. 1988 год; 2: 979–983.
70. Fölsch UR, Nitsche R, Lüdtke R, Hilgers RA, Creutzfeldt W. Немецкая исследовательская группа по острому билиарному панкреатиту. Ранняя ЭРХПГ и папиллотомия по сравнению с консервативным лечением острого билиарного панкреатита. N Engl J Med. 1997 год; 336: 237–242.

71. Реестр ISRCTN; ISRCTN97372133. [Интернет]. Лондон: Центр биомедицины; 2012. [цитировано 13 августа 2015 г.]. Доступна с:. http://www.isrctn.com/ISRCTN97372133.

72. Бэнкс П.А., Фриман М.Л. Комитет по параметрам практики Американского колледжа гастроэнтерологии.Практические рекомендации при остром панкреатите. Am J Гастроэнтерол. 2006 г.; 101: 2379–2400.
73. Forsmark CE, Baillie J. Технический обзор института AGA по острому панкреатиту. Преподобный Гастроэнтерол Мекс. 2007 г.; 72: 257–285.
74. Пеззилли Р., Зерби А., Ди Карло В., Басси С., Делле Фаве Г.Ф. Рабочая группа Итальянской ассоциации изучения поджелудочной железы по острому панкреатиту. Практические рекомендации при остром панкреатите. Панкреатология. 2010 г.; 10: 523–535.

75. Рабочая группа Британского гастроэнтерологического общества.Ассоциация хирургов Великобритании и Ирландии. Панкреатическое общество Великобритании и Ирландии. Ассоциация хирургов верхних отделов желудочно-кишечного тракта Великобритании и Ирландии. Рекомендации Великобритании по лечению острого панкреатита. Кишка. 2005 г.; 54 (Приложение 3): iii1–iii9.

76. van Santvoort HC, Bakker OJ, Beselink MG, et al. Голландская группа по изучению панкреатита. Прогнозирование камней общего желчного протока на самых ранних стадиях острого билиарного панкреатита. Эндоскопия. 2011 г.; 43:8–13.
77. Шеперс Н.Дж., Бесселинк М.Г., ван Сантворт Х.К., Баккер О.Дж., Бруно М.Дж.Голландская группа по изучению панкреатита. Раннее лечение острого панкреатита. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2013; 27:727–743.
78. Guo J, Huang W, Yang XN, et al. Кратковременная непрерывная высокообъемная гемофильтрация на клинические исходы тяжелого острого панкреатита. Поджелудочная железа. 2014; 43:250–254.
79. Ян С., Гуанхуа Ф., Вэй З. и др. Сочетание гемофильтрации и перитонеального диализа в лечении тяжелого острого панкреатита. Поджелудочная железа. 2010 г.; 39:16–19.
80. Цзян Х.Л., Сюэ В.Дж., Ли Д.К. и др.Влияние непрерывной вено-венозной гемофильтрации на течение острого панкреатита. Мир J Гастроэнтерол. 2005 г.; 11:4815–4821.
81. Seta T, Noguchi Y, Shikata S, Nakayama T. Лечение острого панкреатита ингибиторами протеазы, вводимыми внутривенно: обновленный систематический обзор и метаанализ. БМК Гастроэнтерол. 2014; 14:102.
82. Би Ю, Атвал Т, Веге С.С. Медикаментозная терапия острого панкреатита. Варианты лечения Curr Гастроэнтерол. 2015 г.; 13:354–368.
83.Такеда К., Мацуно С., Сунамура М., Какугава Ю. Непрерывная региональная артериальная инфузия ингибитора протеазы и антибиотиков при остром некротическом панкреатите. Am J Surg. 1996 год; 171: 394–398.
84. Имаидзуми Х., Кида М., Нисимаки Х. и др. Эффективность непрерывной регионарной артериальной инфузии ингибитора протеазы и антибиотика при тяжелом остром панкреатите у пациентов, госпитализированных в отделение интенсивной терапии. Поджелудочная железа. 2004 г.; 28:369–373.
85. Ино Ю., Арита Ю., Акаши Т. и др. Непрерывная регионарная артериальная инфузионная терапия мезилатом габаксата при тяжелом остром панкреатите.Мир J Гастроэнтерол. 2008 г.; 14:6382–6387.

86. Piaścik M, Rydzewska G, Milewski J, et al. Результаты лечения тяжелого острого панкреатита непрерывной регионарной артериальной инфузией ингибитора протеазы и антибиотика: рандомизированное контролируемое исследование. Поджелудочная железа. 2010 г.; 39:863–867.

87. Хамада Т., Ясунага Х., Накаи Ю. и др. Непрерывная регионарная артериальная инфузия при остром панкреатите: анализ оценки склонности с использованием общенациональной административной базы данных. Критический уход. 2013; 17:R214.
88. Du WD, Yuan ZR, Sun J, et al. Терапевтическая эффективность высоких доз витамина С при остром панкреатите и его возможные механизмы. Мир J Гастроэнтерол. 2003 г.; 9: 2565–2569.

89. Lindner D, Lindner J, Baumann G, Dawczynski H, Bauch K. Исследование антиоксидантной терапии селенитом натрия при остром панкреатите. Проспективное рандомизированное слепое исследование. Мед Клин (Мюнхен). 2004 г.; 99: 708–712.

90. Сиривардена А.К., Мейсон Дж.М., Балачандра С. и соавт. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование внутривенной антиоксидантной терапии (н-ацетилцистеин, селен, витамин С) при тяжелом остром панкреатите.Кишка. 2007 г.; 56:1439–1444.
91. Jeurnink SM, Nijs MM, Prins HA, Greving JP, Siersema PD. Антиоксиданты для лечения острого панкреатита: метаанализ. Панкреатология. 2015 г.; 15: 203–208.

92. Асрани В., Чанг В.К., Донг З., Харди Г., Виндзор Дж.А., Петров М.С. Добавление глютамина при остром панкреатите: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Панкреатология. 2013; 13:468–474.

93. Ланкиш П.Г., Апте М., Бэнкс П.А. Острый панкреатит. Ланцет. 2015 г.; 386:85–96.

94.Сюй В, Чжоу ЮФ, Ся Ш. Октреотид при первичном остром панкреатите средней и тяжелой степени: метаанализ. Гепатогастроэнтерология. 2013; 60: 1504–1508.

95. Андриулли А., Леандро Г., Клементе Р. и др. Метаанализ соматостатина, октреотида и габексата мезилата в терапии острого панкреатита. Алимент Фармакол Тер. 1998 год; 12: 237–245.
96. Ван Р., Ян Ф., Ву Х. и др. Высокие дозы против низких доз октреотида при лечении острого панкреатита: рандомизированное контролируемое исследование. Пептиды.2013; 40:57–64.
97. Wang G, Wen J, Wilbur RR, Wen P, Zhou SF, Xiao X. Влияние соматостатина, улинастатина и Salvia miltiorrhiza на лечение тяжелого острого панкреатита. Am J Med Sci. 2013; 346: 371–376.

98. Yang F, Wu H, Li Y, et al. Профилактика тяжелого острого панкреатита с помощью октреотида у пациентов с ожирением: проспективное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Поджелудочная железа. 2012 г.; 41:1206–1212.

99. Ebbehøj N, Friis J, Svendsen LB, Bülow S, Madsen P. Лечение острого панкреатита индометацином: контролируемое двойное слепое исследование.Scand J Гастроэнтерол. 1985 год; 20: 798–800.

100. Johnson CD, Kingsnorth AN, Imrie CW, et al. Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование антагониста фактора активации тромбоцитов лексифанта в лечении и профилактике органной недостаточности при прогнозируемом тяжелом остром панкреатите. Кишка. 2001 г.; 48:62–69.

101. Kyhälä L, Mentula P, Kylänpää L, et al. Активированный протеин С не облегчает течение системного воспаления в исследовании APCAP. Int J Inflam. 2012 г.; 2012:712739.
102. Веге С.С., Атвал Т., Би И., Чари С.Т., Клеменс М.А., Эндерс Ф.Т. Лечение пентоксифиллином при тяжелом остром панкреатите: пилотное двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование. Гастроэнтерология. 2015 г.; 149: 318–320.

Питание при остром панкреатите | Обучение интенсивной терапии

на

Доктор Хосе Чако и доктор Свапнил Павар

Острый панкреатит является ведущей причиной экстренной госпитализации по поводу желудочно-кишечных заболеваний во многих странах, и его заболеваемость продолжает расти во всем мире.Ежегодная заболеваемость ОП колеблется от 13 до 45 случаев на 100 000 населения при глобальной оценке 33,74 случая на 100 000 населения, что приводит к неравномерному бремени по всему миру. Сообщается, что расходы на здравоохранение в Соединенных Штатах составляют 2,5 миллиарда долларов. Общая смертность колеблется от 5 до 20% в зависимости от тяжести. У пациентов, у которых развивается тяжелый некротизирующий панкреатит, смертность составляет примерно 15%. В случаях инфекции панкреонекроза и полиорганной недостаточности смертность может достигать 30%.На сегодняшний день основной проблемой является достижение целей в области питания, что частично связано с гетерогенными этиологическими факторами, а также с различными клиническими проявлениями, связанными с этим состоянием. Итак, сегодня мы собираемся обсудить различные споры, связанные с питанием при остром панкреатите.

Первый спор – когда начинать кормить?

При легком остром панкреатите одной внутривенной гидратации может быть достаточно, потому что обычно быстрое выздоровление, а пероральный прием возможен в течение недели.Однако при умеренном и тяжелом остром панкреатите обычно требуется пищевая поддержка, поскольку ранний пероральный прием обычно невозможен.

Легкое заболевание Традиционно считалось, что энтеральное питание может привести к усилению боли и обострению острого панкреатита. Желудочное питание может стимулировать высвобождение ферментов поджелудочной железы, ухудшать самопереваривание и усугублять течение болезни. Следовательно, обычное лечение заключалось в том, чтобы помещать пациентов на строгий покой кишечника и использовать парентеральное питание, чтобы обойти стимулирующие эффекты перорального питания.Современные данные свидетельствуют о том, что диета с низким содержанием жиров безопасна и хорошо переносится большинством пациентов с острым панкреатитом. Следовательно, пероральное питание целесообразно при переносимости при стихании болей в животе и наличии субъективного чувства голода, независимо от полного разрешения болей и нормализации уровня панкреатических ферментов.

Заболевание от умеренного до тяжелого – тяжелый панкреатит приводит к снижению сократительной способности тонкой кишки, что приводит к избыточному бактериальному росту. Кроме того, сниженный внутренностный кровоток увеличивает проницаемость кишечника.Раннее начало энтерального питания может оказать трофическое влияние на целостность кишечной стенки и уменьшить воспалительную реакцию.

Как вы сказали, существует такой миф, что если мы будем кормить, это может ухудшить ситуацию. отчасти это связано с нашим пониманием патофизиологии болезни. Воспаление кишечника и нарушение барьерной функции возникают после системных воспалительных реакций, сосудистых нарушений и ишемического/реперфузионного повреждения, вторичного по отношению к воспалению поджелудочной железы. Нарушение барьерной функции в дальнейшем приводит к бактериальной транслокации, панкреатической инфекции и некрозу, а также к эндотоксемии, что в конечном итоге приводит к синдромам полиорганной дисфункции (СПОН) и смерти.Но я предполагаю, что если вы не кормите, это приводит к недоеданию, что затем приводит к разрушению кишечного барьера и усугубляет транслокацию.

Какие имеются доказательства в пользу раннего начала питания при тяжелом панкреатите?

JC. Современные данные свидетельствуют о том, что диета с низким содержанием жиров безопасна и хорошо переносится большинством пациентов с острым панкреатитом. Следовательно, пероральное питание целесообразно при переносимости при стихании болей в животе и наличии субъективного чувства голода, независимо от полного разрешения болей и нормализации уровня панкреатических ферментов.В исследовании PYTHON пациенты с прогнозируемым тяжелым острым панкреатитом были рандомизированы для получения либо раннего энтерального питания через назоэнтеральный зонд в течение 24 часов после поступления в отделение неотложной помощи, либо переведены на режим нулевого приема внутрь в течение 72 часов с последующим пероральная диета. Если по прошествии этого времени пероральное питание было недостаточным, устанавливали зонд для питания и начинали энтеральное питание. Первичной конечной точкой была комбинация тяжелой инфекции (инфицированный панкреонекроз, бактериемия или пневмония) или смерти в течение 6 месяцев наблюдения.Не было никакой разницы в этих результатах между двумя группами (30% в группе с ранним кормлением против 27% в группе с более поздним кормлением).
В недавнем систематическом обзоре 11 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) сравнивали раннее и отсроченное кормление при остром панкреатите. В этом обзоре предложено сократить продолжительность пребывания в стационаре с ранним энтеральным питанием. Ни одно из включенных исследований не показало значительного увеличения частоты нежелательных явлений или ухудшения симптомов при раннем кормлении, независимо от тяжести заболевания.

На данный момент мы знаем, что немедленное пероральное питание у пациентов с ОП осуществимо и безопасно и может привести к ускоренному выздоровлению без побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Тем не менее, существует нерешительность в отношении начала энтерального питания при тяжелом панкреатите с СПОН. и я предполагаю, что никакое испытание не сможет ответить на этот точный вопрос. Кроме того, согласно исследованию Target, независимо от того, достигнем ли мы целей в области питания на раннем этапе, не будет значительно повышена смертность у пациентов в критическом состоянии в целом. Так что я думаю, даже если начать медленно, а затем идти вверх, все в порядке.Идея состоит в том, чтобы предотвратить атрофию кишечника.

Следующее противоречие – Путь Каковы доказательства в пользу энтерального и парентерального питания?

Ранее при остром панкреатите рутинно применяли парентеральное питание для предотвращения стимуляции поджелудочной железы. Традиционно считалось, что пища, доставляемая проксимальнее связки Трейца, будет стимулировать поджелудочную железу и ухудшать течение острого панкреатита. Следовательно, парентеральное питание казалось идеальным для адекватной нутритивной поддержки при остром панкреатите.Энтеральное питание может оказывать иммуномодулирующее действие, включая сохранение целостности слизистой оболочки кишечника; он также может стимулировать перистальтику кишечника, тем самым снижая избыточный бактериальный рост. Кроме того, энтеральное питание также может усиливать внутренностный кровоток. Все это может уменьшить бактериальную транслокацию из кишечника, что является одним из ключевых факторов, приводящих к инфекции при остром панкреатите. Хотя убедительных подтверждающих данных нет, энтеральное питание может предотвратить инфицирование некроза и снизить смертность.Было проведено два крупных РКИ, в которых сравнивали энтеральное и полное парентеральное питание. Wu и соавт. в рандомизированном контролируемом исследовании с участием 208 пациентов показали более низкую частоту органной недостаточности, инфицированного некроза, хирургического вмешательства и смертности при энтеральном питании. Небольшое РКИ с участием 70 пациентов также показало более низкую частоту инфицированного некроза, снижение органной недостаточности и более низкую смертность при энтеральном питании по сравнению с парентеральным питанием. Три недавних метаанализа также пришли к выводу, что энтеральное питание значительно снижает инфекции, органную недостаточность и смертность у пациентов с острым панкреатитом по сравнению с парентеральным питанием.Мета-анализы ограничены гетерогенными группами пациентов; включение пациентов с легкой формой заболевания могло привести к снижению смертности. Несмотря на эти ограничения, при остром панкреатите рекомендуется раннее энтеральное питание; полное парентеральное питание показано только при непереносимости энтерального питания.

Опять же, для меня важно использовать здравый смысл. Медленно и постепенно начинайте кормление естественным путем. Посмотрите, как это происходит. Если существует постоянная проблема с приемом фидов, во что бы то ни стало рассмотрите возможность использования TPN.И снова продолжайте попытки. если у вас есть возможность начать энтеральное питание, то смело отказывайтесь от ППП.

Другой популярный спор – какой энтеральный путь?? NG vs NJ Считается, что размещение зонда для питания за пределами связки Трейца снижает риск рефлюкса пищи обратно в желудок и предотвращает стимуляцию высвобождения ферментов поджелудочной железы. Однако было показано, что стимуляцию поджелудочной железы можно предотвратить только при энтеральном питании в средне-дистальном отделе тощей кишки. 8 Три исследования сравнивали назоеюнал с назогастральным питанием у пациентов с тяжелым острым панкреатитом. 9–11 Эти исследования показали, что назогастральное кормление может быть более легким, хорошо переносимым и столь же эффективным, как и назоеюнальное кормление. Инфекционные осложнения и продолжительность пребывания в стационаре также были сопоставимы. Не было различий в боли при повторном кормлении, кишечной проницаемости и эндотоксемии. Эти исследования были ограничены небольшими размерами выборки и включали пациентов на разных стадиях заболевания с разной степенью тяжести.Метаанализ этих трех рандомизированных исследований не показал различий в смертности, частоте аспирации трахеи и достижении целевых показателей калорийности между двумя группами. 12  Несмотря на то, что качество доказательств ограничено, при переносимости назогастральное питание представляется безопасным. При непереносимости назогастрального питания или невозможности удовлетворения потребности в калориях рекомендуется назоеюнальное питание за пределами связки Трейца.

Последнее противоречие – применение пробиотиков при АП
Пробиотические бактерии могут предотвращать инфекционные осложнения за счет ингибирования чрезмерного роста патогенных бактерий в тонкой кишке, восстановления барьерной функции желудочно-кишечного тракта и иммуномодуляции.Следовательно, введение пробиотиков потенциально может предотвратить панкреатическую и экстрапанкреатическую бактериальные инфекции. Это было особенно интересно после неэффективности профилактической антибиотикотерапии для предотвращения инфекций. В исследовании PROPATRIA сравнивалась пробиотическая профилактика с использованием шести различных штаммов лиофилизированных жизнеспособных бактерий с плацебо у 298 пациентов, у которых прогнозировался тяжелый острый панкреатит. 13  Разницы в частоте инфекционных осложнений не наблюдалось.Кроме того, наблюдалось значительное увеличение смертности при применении пробиотиков. Девять пациентов страдали неокклюзионной мезентериальной ишемией в группе пробиотиков по сравнению с ни одним пациентом в группе плацебо. В последующем ретроспективном исследовании тот же тип пробиотиков применяли у пациентов с острым панкреатитом без органной недостаточности. 14 Это исследование не выявило доказательств пользы или вреда, что позволяет предположить, что вредное воздействие пробиотиков может проявляться у пациентов с признаками органной недостаточности. Основываясь на этих выводах, текущие рекомендации против использования пробиотиков при остром панкреатите.

Сводка –

Не усложняйте задачу — энтеральное питание — лучший вариант. Так что начните энтеральное питание как можно скорее и продолжайте пытаться кормить назогастральным путем. Если серьезные проблемы связаны с персистирующей кишечной непроходимостью, рассмотрите возможность проведения ППП. Рассмотрите возможность трофического питания через NG или NJ, чтобы предотвратить атрофию кишечника и бактериальную транслокацию.

Мета-анализ парентерального и энтерального питания у пациентов с острым панкреатитом

  1. Paul E Marik, профессор медицины интенсивной терапии (maripe{at}ccm.UPMC.EDU) 1,
  2. Gary P Zaloga, Медицинский режиссер2
      • 2 1
          2 1 Департамент критической медицины, Университет Питтсбургского медицинского центра, Питтсбург, PA 15261, США
        • 2 методистский научно-исследовательский институт Индианаполис, IN 46202, USA
    1. Адрес для связи: P Marik

    Аннотация

    Цель Сравнить безопасность и клинические результаты энтерального и парентерального питания у больных острым панкреатитом.

    Источники данных Medline, Embase, регистр контролируемых испытаний Cochrane и обзор цитирования соответствующих первичных и обзорных статей.

    Выбор исследования Рандомизированные контролируемые исследования, в которых сравнивали энтеральное и парентеральное питание у пациентов с острым панкреатитом. Из 117 проверенных статей шесть были определены как рандомизированные контролируемые испытания и включены для извлечения данных.

    Извлечение данных Были проанализированы шесть исследований с 263 участниками.Были извлечены описательные данные и данные о результатах. Основными показателями исхода были инфекции, осложнения, отличные от инфекций, оперативные вмешательства, продолжительность пребывания в больнице и смертность. Метаанализ был выполнен с использованием модели случайных эффектов.

    Синтез данных Энтеральное питание ассоциировалось со значительно более низкой частотой инфекций (относительный риск 0,45; 95% доверительный интервал от 0,26 до 0,78, P = 0,004), сокращением числа хирургических вмешательств для лечения панкреатита (0,004).48, с 0,22 до 1,0, P = 0,05) и сокращение продолжительности пребывания в стационаре (в среднем на 2,9 дня, с 1,6 дня до 4,3 дня, P <0,001). Не было никаких существенных различий в смертности (относительный риск 0,66, 0,32 до 1,37, P = 0,3) или неинфекционных осложнений (0,61, 0,31 до 1,22, P = 0,16) между двумя группами пациентов.

    Выводы Энтеральное питание должно быть предпочтительным путем нутритивной поддержки у пациентов с острым панкреатитом.

    Введение

    Нутритивная поддержка все чаще признается важным компонентом ведения пациентов в критическом состоянии.Преимущества раннего начала энтерального питания у хирургических больных в настоящее время четко установлены. информации, полное парентеральное питание по-прежнему широко используется, и многие эксперты заявляют о равновесии между парентеральным и энтеральным питанием.5 9

    Острый панкреатит приводит к гиперметаболическому, гипердинамическому синдрому системной воспалительной реакции, который создает сильно катаболическое стрессовое состояние.Несмотря на отсутствие проспективных данных, покой кишечника (запрещение энтерального питания) с парентеральным питанием или без него стал рассматриваться как стандартная помощь пациентам с острым панкреатитом. желательно) у таких пациентов. Исследования на животных показали, что место в желудочно-кишечном тракте, куда доставляется пища, определяет, будет ли стимулироваться поджелудочная железа, и что тощекишечное питание приводит к незначительному увеличению ферментов, бикарбонатов и объемного выхода из поджелудочной железы.11, 12 Это наблюдение было подтверждено у людей.13 Некоторые эксперты предполагают, что энтеральное питание стимулирует движение лизосом к клеточной поверхности, сводя к минимуму внутриклеточное высвобождение ферментов поджелудочной железы, и может иметь терапевтический эффект у пациентов с острым панкреатитом. Кроме того, энтеральное питание снижает выработку провоспалительных медиаторов, которые также могут иметь терапевтический потенциал у таких пациентов.

    Наиболее тяжелым осложнением острого панкреатита является панкреатическая инфекция, при которой летальность достигает 80%.14 17 Во многих исследованиях сообщается, что полное парентеральное питание ослабляет гуморальный и клеточно-опосредованный иммунитет, увеличивает силу провоспалительного ответа, увеличивает бактериальную транслокацию и увеличивает частоту инфекций у различных пациентов в критическом состоянии.4 С другой стороны, по сравнению с полным парентеральное питание, энтеральное питание связано с улучшением иммунной функции и снижением инфекций. Хотя было проведено несколько рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих общее парентеральное и энтеральное питание у пациентов с панкреатитом, эти исследования были недостаточно мощными, и, следовательно, различия не всегда были статистически значимыми.Кроме того, величина лечебного эффекта остается неизвестной. Поэтому мы провели метаанализ доступных исследований, в которых сравнивали общее парентеральное питание с энтеральным питанием, чтобы оценить влияние лечения на важные клинические исходы.

    Методы

    Идентификация испытаний

    Мы стремились найти все релевантные рандомизированные контролируемые клинические испытания, в которых сравнивали энтеральное и парентеральное питание у пациентов с острым панкреатитом.Рандомизированное контролируемое исследование было определено как исследование, в котором участники были назначены проспективно в одно из двух вмешательств путем случайного распределения. Мы использовали мультиметодический подход для определения соответствующих исследований для этого обзора. Оба автора независимо провели поиск в базе данных Medline Национальной медицинской библиотеки на предмет соответствующих исследований на любом языке, опубликованных с 1966 по январь 2004 г., используя заголовки и ключевые слова MeSH: энтеральное питание (взрыв) И парентеральное питание (взрыв) или ТПП, И панкреатит, И рандомизированное контролируемое питание. испытания (тип публикации) или контролируемые клинические испытания или клинические испытания, рандомизированные.Кроме того, мы провели поиск в Embase, Кокрановском регистре контролируемых испытаний и Кокрановской базе данных систематических обзоров . Библиографии всех выбранных статей и обзорных статей, которые включали информацию о питании при панкреатите, были проанализированы на наличие других соответствующих статей. Кроме того, мы просмотрели наши личные дела и связались со специалистами по специальности. Эта стратегия поиска применялась итеративно до тех пор, пока мы не находили новых потенциальных ссылок при просмотре списков литературы найденных статей.

    Выбор исследования и извлечение данных

    Для включения в анализ испытания должны были быть рандомизированными клиническими испытаниями у пациентов, госпитализированных с острым панкреатитом. Вмешательство представляло собой энтеральное питание по сравнению с парентеральным питанием, и испытания должны были иметь в качестве первичной переменной исхода хотя бы одно из следующего: количество инфекций, общее количество неинфекционных осложнений, количество хирургических вмешательств, продолжительность пребывания в больнице и стационарное лечение. смертность.

    Извлечение данных

    Мы независимо извлекли данные из всех исследований, используя стандартные формы. Были извлечены данные о дизайне исследования, условиях и популяции; тяжесть болезни; точные методы нутритивной поддержки; и переменные результата, перечисленные выше. При расчете каждой переменной исхода мы использовали намерение лечить данные (включая всех рандомизированных пациентов). Разногласия относительно значений или анализа разрешались путем обсуждения и, при необходимости, обращения к основным авторам.Недостающие данные были предоставлены основными авторами.18 19

    Для количественной оценки тяжести панкреатита мы использовали шкалу APACHE II (острая физиологическая и хроническая оценка состояния здоровья), шкалу Рэнсона или шкалу Глазго. APACHE II — это система оценки тяжести заболевания общего назначения, которая включает 12 физиологических переменных, возраст и балльную оценку хронического состояния здоровья.20 Оценка по шкале APACHE II < 10 указывает на легкое заболевание с низкой прогнозируемой смертностью. Шкалы Рэнсона и Глазго (или Имри) предсказывают тяжесть панкреатита.21 22 Шкала Рэнсона включает 11 клинических и лабораторных измерений, доступных в течение 48 часов после поступления. 21 Шкала Глазго является модификацией системы Рэнсона и включает девять клинических и лабораторных переменных. 22 Шкала Рэнсона или Глазго ≥ 3 указывает на тяжелый панкреатит. 23

    Методологическое качество исследований, включенных в мета-анализ, оценивалось по комбинированной шкале Jadad.24, 25 Это 5-балльная шкала качества, где исследования низкого качества имеют балл ≤ 2, а исследования высокого качества — ≥ 3. .25 26

    Анализ данных

    Инфекции, осложнения, кроме инфекций, оперативные вмешательства и смертность были бинарными переменными, а продолжительность пребывания в больнице была непрерывной переменной. Конечные точки исследования рассчитывались по намерению лечить. Анализ данных был выполнен с использованием модели случайных эффектов с программным обеспечением для метаанализа (RevMan 4.1, Cochrane Collaboration, Oxford, и NCSS 2004, Kaysville, UT, USA). Относительный риск и результаты непрерывных данных представлены с 95% доверительными интервалами.Мы проверили гетерогенность между испытаниями с помощью тестов χ 2 , при этом P ≤ 0,05 указывает на значительную гетерогенность.27

    Результаты

    Стратегия поиска сгенерировала 117 исследований. Из них мы нашли 12 рандомизированных клинических испытаний, в которых сравнивали энтеральное и парентеральное питание. Только шесть рандомизированных клинических испытаний соответствовали критериям рассмотрения в обзоре.18 19 28 31 Статьи были исключены, поскольку парентеральное питание сравнивали с традиционной терапией (только внутривенные жидкости),32 тощекишечное питание сравнивали с традиционной терапией,33 35 полное парентеральное питание сравнивали с комбинацией энтерального и парентерального питания,36 и интересующие конечные точки не изучались.36 39 На рис. 1 показан процесс поиска. Обзор библиографий всех выбранных статей и обзорных статей, а также общение с экспертами в данной области не выявили дополнительных релевантных статей. Всего в шести исследованиях, включенных в метаанализ, приняли участие 263 участника (таблица 1). В таблице 2 показаны данные результатов исследования. В таблице 3 показано качество включенных исследований, оцененное по шкале Джадада. Мы не проводили анализ подгрупп по шкале Jadad.40

    Рис. 1

    Процесс отбора рандомизированных контролируемых исследований (TPN=полное парентеральное питание; ENT=энтеральное питание; PN=парентеральное питание)

    Таблица 1

    Демографические данные исследований, включенных в метаанализ. Цифры относятся к энтеральному питанию/общему парентеральному питанию, а баллы даны как средние значения (SD)

    Таблица 2

    Исходные данные исследований, включенных в метаанализ. Цифры для энтерального питания/всего парентерального питания

    Таблица 3

    Оценка качества испытаний по шкале Джадада, включенных в метаанализ 24

    Исследование, проведенное Olah et al., включало вторую фазу, в которой раннее введение тощей кишки сочеталось с профилактическим введением имипенема.18 Мы не включали пациентов в эту нерандомизированную третью группу в этот метаанализ. Хотя во всех включенных исследованиях пациенты были рандомизированы для энтеральной или парентеральной нутритивной поддержки, выбор пациентов и дизайн исследования несколько различались между исследованиями. Критерии включения для всех исследований включали пациентов, госпитализированных с острым панкреатитом, характеризующимся болью в животе и повышенной активностью амилазы и липазы в сыворотке крови. Во все исследования пациентов включали в течение 48 часов после поступления в стационар.Энтеральное питание осуществлялось через назоеюнальный зонд, который устанавливали эндоскопически или рентгенологически.

    В исследовании, проведенном Gutpa et al., назоеюнальный зонд с двойным просветом вводили в желудок у постели больного, положение проверялось рентгенографически.31 В исследование Kalfarentzos et al. Оценка по шкале APACHE II > 8,30. В исследовании Abou-Assi были рандомизированы пациенты с панкреатитом от умеренной до тяжелой степени, у которых не наблюдалось клинического улучшения в течение 48 часов и которые не могли переносить возобновление нормального питания.19 В исследовании Windsor et al. пациенты были стратифицированы в соответствии с их оценкой Имри при поступлении. с баллом < 3 получали энтеральное питание через назоеюнальный зонд. McClave и коллеги сравнили раннее энтеральное и парентеральное питание у пациентов с легким панкреатитом.28 В трех исследованиях нутритивная поддержка была начата в течение 48 часов после госпитализации.18 28 30 В двух исследованиях за 48-часовым периодом регистрации следовал период нутритивной поддержки. 19 29 Показания к оперативному вмешательству во всех исследованиях включали персистирующую или ухудшающуюся органную недостаточность, несмотря на максимальную интенсивную терапию, подтвержденный инфицированный панкреонекроз и большую симптоматическую или инфицированную псевдокисту. формирование.

    Первичные исходы

    На рис. 2 показаны относительные риски и 95% доверительные интервалы для инфекций, осложнений, кроме инфекций, хирургического вмешательства и смертности.

    Рис. 2

    Риск инфекции, осложнений, кроме инфекции, хирургического вмешательства и смертности; результаты метаанализа рандомизированных исследований, сравнивающих энтеральное и парентеральное питание при панкреатите

    Инфекции —Информация о частоте инфекций была доступна для всех исследований, включенных в метаанализ. Зарегистрированные инфекции включали пневмонию, абсцесс брюшной полости, абсцесс поджелудочной железы, раневые инфекции и инфекции кровотока. В целом у пациентов, получавших энтеральное питание, был значительно более низкий риск инфицирования по сравнению с теми, кто получал парентеральное питание (относительный риск 0.45, 95% доверительный интервал от 0,26 до 0,78, P = 0,004, рис. 3). Результат теста на гетерогенность между исследованиями не был значимым (P = 0,59).

    Рис. 3

    Модель случайных эффектов относительного риска (95% доверительный интервал) инфекций, связанных с энтеральным питанием, по сравнению с парентеральным питанием

    Осложнения, кроме инфекций — В пяти исследованиях сообщалось об осложнениях, кроме инфекций, включая респираторный дистресс-синдром взрослых, полиорганную недостаточность, острые псевдокисты и свищи поджелудочной железы.Достоверной разницы в заболеваемости между группами энтерального и полного парентерального питания не было (0,61, от 0,31 до 1,22, р = 0,16).

    Хирургические вмешательства — В четырех исследованиях сообщалось о необходимости хирургического вмешательства для лечения панкреатита. Потребность в хирургическом вмешательстве была значительно ниже у пациентов, получавших энтеральное питание (0,48, от 0,23 до 0,99, р = 0,05). Результат теста на неоднородность не был значимым (χ 2 = 0,62, P = 0,89).

    Продолжительность пребывания в больнице — Все исследования, включенные в метаанализ, предоставили информацию о продолжительности пребывания в больнице, которая была значительно короче в группе энтерального питания (среднее сокращение на 2,0).9 дней, от 1,6 дня до 4,3 дня; Р <0,001). Однако между исследованиями наблюдалась значительная неоднородность (χ 2 = 16,5, P = 0,0056).

    Смертность — Во всех исследованиях сообщается о госпитальной летальности. Достоверной разницы в госпитальной летальности между группами энтерального и полного парентерального питания не было (относительный риск 0,66, от 0,32 до 1,37, р = 0,3).

    Обсуждение

    Данный метаанализ показывает, что у больных острым панкреатитом полное парентеральное питание по сравнению с энтеральным достоверно повышает риск инфекционных осложнений, повышает вероятность оперативного вмешательства (для контроля панкреатической инфекции), увеличивает продолжительность пребывания в больнице.Неблагоприятные эффекты полного парентерального питания были связаны с тенденцией к увеличению числа осложнений, кроме инфекций, и более высокой смертности. Важно отметить, что результаты внутренне непротиворечивы, и все результаты благоприятны для групп, получавших энтеральное питание.

    Парентеральное питание и инфекции

    Вывод о том, что парентеральное питание увеличивает количество инфекций у пациентов с панкреатитом, не является неожиданным и подтверждается большим количеством экспериментальных и клинических данных.Экспериментальные исследования показывают, что полное парентеральное питание (энтеральное голодание) приводит к быстрой и тяжелой атрофии лимфоидной ткани, связанной с кишечником (GALT), и увеличивает бактериальную транслокацию. в людях. Кроме того, полное парентеральное питание связано с нарушением функции В- и Т-лимфоцитов, изменением хемотаксиса лейкоцитов, нарушением фагоцитоза и уничтожением бактерий и грибков.45 49 Экспериментальные модели сепсиса показали значительно более высокую смертность у животных, получавших парентеральное питание, по сравнению с энтеральным питанием.50 53 Эти экспериментальные данные подтверждаются клиническими исследованиями, которые постоянно показывают более высокий риск инфекции у полное парентеральное питание.19 54 59 Нерандомизированные клинические исследования использования полного парентерального питания у пациентов с острым панкреатитом также свидетельствуют о повышении частоты инфекций.60 62

    Парентеральное питание усиливает провоспалительную реакцию

    Хотя парентеральное питание связано с нарушением врожденного и приобретенного иммунитета, предрасполагая пациентов к инфекции, оно также связано с более выраженной провоспалительной реакцией.Клинические и экспериментальные исследования показали более высокие уровни как местных, так и системных провоспалительных медиаторов при парентеральном питании по сравнению с энтеральным питанием.29 53 Lin и соавт. обнаружили более высокие концентрации интерлейкина 6 и интерлейкина 8 после колоректальной хирургии у пациентов, получавших полное парентеральное питание, по сравнению с теми, кто питался энтерально. 63 Аналогичным образом Gianotti и соавт. обнаружили более высокие концентрации интерлейкина 6 у пациентов, перенесших обширную абдоминальную операцию по поводу злокачественных новообразований, которые получали полное парентеральное питание по сравнению с энтеральным питанием.59 Фонг и его коллеги подвергали здоровых добровольцев воздействию эндотоксина после того, как они получали энтеральное питание или полное парентеральное питание (без перорального приема) в течение семи дней. 64 В этом исследовании циркулирующие концентрации фактора некроза опухоли α и С-реактивного белка были значительно выше в общем группа парентерального питания. В исследовании Windsor et al., включенном в наш мета-анализ, наблюдалось значительное снижение концентрации С-реактивного белка в сыворотке крови после энтерального питания, в то время как в группе парентерального питания значительных изменений этой переменной не наблюдалось.29 Усиленный провоспалительный ответ у пациентов, получающих полное парентеральное питание, может частично объяснить наблюдаемое нами увеличение заболеваемости.

    Инфекции поджелудочной железы и бактериальная транслокация

    Наиболее тяжелым осложнением острого панкреатита является инфекция поджелудочной железы.14 17 Риск инфекции поджелудочной железы связан со степенью панкреонекроза и, следовательно, с тяжестью заболевания. Тот факт, что микроорганизмы, вызывающие инфекцию поджелудочной железы, являются распространенными кишечными патогенами, предполагает, что бактериальная транслокация из кишечного тракта в поджелудочную железу может играть роль в патогенезе сепсиса, вызванного панкреатитом.14 17 65 67 Отсутствие энтерального питания приводит к атрофии слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, избыточному бактериальному росту, повышению проницаемости кишечника и перемещению бактерий или бактериальных продуктов в кровоток.68 76 Таким образом, полное парентеральное питание может способствовать бактериальной транслокации у больных панкреатитом. В экспериментальной модели панкреатита, по сравнению с полным парентеральным питанием, энтеральное питание снижало системный эндотоксин плазмы, бактериальную транслокацию в портальную и системную кровь и количество бактериальных колоний в брыжеечных лимфатических узлах, поджелудочной железе и легких.77 Кроме того, изменения в энтеральном снабжении питательными веществами, осмоляльности или рН при полном парентеральном питании могут побуждать бактерии к экспрессии генов вирулентности, которые усиливают бактериальную адгезию и транслокацию или выработку местных токсинов, которые могут действовать локально или системно.78 81 Энтеральное с другой стороны, питание может отключить эти гены вирулентности.

    Исследования, представленные в этом анализе, предусматривали энтеральное питание через зонд для питания в тонкой кишке. Хотя точное расположение всех трубок не сообщалось, было указано, что большинство из них находятся в тощей кишке.Известно, что стимуляция поджелудочной железы энтеральными питательными веществами уменьшается по мере продвижения места питания по кишечнику. Таким образом, неясно, будут ли аналогичные результаты иметь место в более проксимальных местах кормления, таких как желудок.

    Большинство случаев острого панкреатита протекает легко и самопроизвольно, при этом активность сывороточных ферментов возвращается к норме в течение двух-четырех дней. Действительно, в исследовании Abou-Assi et al. 87% пациентов с панкреатитом, поступивших в больницу в течение 12 месяцев, имели панкреатит легкой степени (<3 критериев Рэнсона), при этом 75% пациентов смогли возобновить пероральное питание в течение 48 месяцев. часов после поступления.19 Мы предлагаем установку тощекишечного питательного зонда и раннее начало энтерального питания у пациентов с умеренным и тяжелым панкреатитом (> 3 критерия Рэнсона). У пациентов с легким панкреатитом установка тощекишечного питательного зонда и начало энтерального питания следует рассмотреть у тех пациентов, которые не могут возобновить пероральное питание после 48 часов консервативной терапии. У ранее хорошо питавшихся пациентов с легким панкреатитом, которые могут возобновить пероральное питание в течение нескольких дней, энтеральное зондовое питание может не принести пользы.С другой стороны, вполне вероятно, что нутритивная поддержка поможет пациентам, ранее истощенным, и пациентам, которые не могут возобновить пероральный прием пищи в течение нескольких дней.

    Ограничения исследования

    Этот систематический обзор имеет несколько ограничений. Включенные исследования имеют относительно низкое качество: четыре из шести исследований имеют показатель Jadad <3,24. Ни одно из исследований, включенных в этот метаанализ, не было слепым. Исследования с неадекватным сокрытием распределения могут переоценить эффект вмешательства.82 Однако было бы чрезвычайно трудно, если не невозможно, скрыть путь нутритивной поддержки, даже если бы использовались составы плацебо. Дополнительным ограничением является небольшое количество пациентов, включенных в анализ (n = 263). Общий небольшой размер выборки привел к широким доверительным интервалам. Кроме того, включенные исследования имели разные критерии включения и исключения (и, следовательно, разную тяжесть заболевания). Разница в тяжести заболевания может объяснить неоднородность продолжительности пребывания между исследованиями.Кроме того, возможно, что исследования с отрицательными результатами, которые не показали тенденции в пользу какого-либо вмешательства, могут остаться неопубликованными, что приведет к предвзятости публикации. Ограничения отдельных включенных исследований ограничивают силу вывода, который можно сделать из этого обзора. Тем не менее, наши результаты подтверждаются обширным массивом экспериментальных и клинических данных, которые показали неблагоприятные эффекты парентерального питания по сравнению с энтеральным (такие как иммунный компромисс, повышенный риск инфекций, преувеличенный провоспалительный ответ, метаболические осложнения, истощение антиоксидантов, атрофия кишечника).29 29 41 53 63 68 76

    Что уже известно по этой теме

    Покой для кишечника с парентеральным питанием или без него считается стандартной терапией у пациентов с острым панкреатитом

    У пациентов с интактным желудочно-кишечным трактом энтеральное питание является предпочтительным путем нутритивной поддержки

    Парентеральное питание оказывает иммуносупрессивное и провоспалительное действие и может быть вредным для пациентов с панкреатитом

    Что добавляет это исследование

    По сравнению с энтеральным питанием парентеральное питание значительно увеличивает риск инфекций и потребность в хирургических вмешательствах у больных острым панкреатитом

    Раннее начало энтерального питания следует рассматривать как стандарт у пациентов с тяжелым панкреатитом

    Благодарности

    В заключение, несмотря на то, что имеющиеся данные ограничены с точки зрения количества и методологического качества, наилучшие доступные доказательства не поддерживают использование полного парентерального питания у пациентов с острым панкреатитом.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.