При обострении хронического панкреатита показано: Хронический панкреатит: диагностика и лечение | #02/05

Содержание

лечение и симптомы, методы профилактики

Воспаление поджелудочной железы и ее протоков является частым последствием желчнокаменной болезни и злоупотребления алкоголем. Симптомы хронического панкреатита у взрослых отличаются от проявления острой стадии заболевания и характеризуются меньшей интенсивностью. Тем не менее, патология даже при вялом и длительном течении наносит организму невосполнимый ущерб, заметно снижая работоспособность и качество жизни человека. Переход болезни в хроническое состояние происходит на фоне различных болезней желудочно-кишечного тракта, а также вследствие продолжительного острого панкреатита, который не поддавался лечению. По статистике, такая форма недуга чаще диагностируется у людей среднего и пожилого возраста, причем, чаще у женщин, чем у мужчин.

Задать вопрос

Симптомы

Заболевание данной формы имеет два периода развития: начальный и устойчивый. Первый может длиться годами и лишь периодически проявляться, в то время как устойчивый панкреатит имеет более выраженную симптоматику. Так, для первого этапа развития недуга характерны болевые ощущения:

  • после приема пищи;
  • слабой интенсивности;
  • продолжительностью в несколько часов;
  • в верхнем отделе живота;
  • уменьшающиеся в положении сидя.

Иными симптомами хронического панкреатита у взрослых являются диспепсические расстройства, например, тошнота, рвота, диарея, вздутие живота, дискомфорт, снижение массы тела. Если режим питания не сильно нарушается, данные признаки могут лишь иногда беспокоить человека. Однако если продолжительная болезнь приводит к масштабной деструкции тканей железы, больной не может ее игнорировать ввиду наличия яркой клинической картины:

  • опоясывающая боль;
  • постоянное чувство тошноты;
  • многократная рвота;
  • общая слабость;
  • желтушность кожи;
  • нарушение стула;
  • стойкость всех признаков.

В таком состоянии человек нуждается в неотложной медицинской помощи. Если тянуть с посещением врача, может развиться ферментная недостаточность, сахарный диабет, общая интоксикация и другие осложнения.

Симптомы и лечение хронического панкреатита

Панкреатит – это воспалительное заболевание поджелудочной железы. Поджелудочная железа  – очень уязвимый орган. Ее функция – производство и секреция пищеварительных ферментов, расщепляющих белки, жиры и углеводы пищи. При возникновении нарушений в  системе эти же ферменты могут  начать разъедать ткани самой железы.

Различают хронический и острый панкреатит. Один часто сопутствует другому. Заболевание обычно начинается с острой формы, а затем приобретает хроническое течение. Острый панкреатит может быть крайне опасным. Разрушение тканей поджелудочной железы приводит к выходу в кровяное русло пищеварительных ферментов. В большом количестве они могут вызвать сильную общую интоксикацию, поражение сердца, почек, печени и других органов тела.

Причины  возникновения панкреатита

Развивается это заболевание либо тогда, когда ферментов слишком много, либо когда выход панкреатического сока в просвет кишечника по каким-то причинам затруднен. Чаще всего панкреатитом страдают те люди, которые склонны злоупотреблять алкоголем. Этиловый спирт вызывает спазм сфинктера, замыкающего проток железы, поэтому отток панкреатического сока затрудняется. Часто заболевание развивается на фоне желчно-каменной болезни, поскольку камень может попасть в проток поджелудочной железы и закупорить его. Менее распространены другие причины возникновения: инфекция, глистная инвазия, травма, пищевое отравление или отравление лекарственными препаратами или другими веществами,  несбалансированный рацион питания.

Хронический панкреатит может развиваться как осложнение нелеченного острого панкреатита или на фоне других воспалительных заболеваний пищеварительного тракта (гастрита, энтерита и других).

Симптомы острого панкреатита

  • резкая интенсивная боль в верхней части живота (иногда до потери сознания), отдающая в левую сторону;
  • многократная мучительная рвота, не приносящая облегчения;
  • вздутие живота;
  • чувство слабости.

 Точно поставить диагноз позволяет анализ на панкреатические ферменты в крови.

Симптомы хронического панкреатита:

  • периодические боли в верхней части живота, усиливающиеся после приема пищи;
  • тошнота;
  • горькая отрыжка;
  • потеря аппетита;
  • понос;
  • стремительная потеря массы тела.

 Время от времени заболевание обостряется, особенно после переедания или распития алкогольных напитков.

Лечение панкреатита

Острый панкреатит лечится в условиях стационара. Больным назначается комплекс лечебных мероприятий, направленный на предотвращение возникновения осложнений и поддержание функций организма.  Первые несколько дней больному  рекомендуется полный голод, затем назначается лечебная диета. В тяжёлых случаях на время восстановления поджелудочной железы назначается внутривенное питание. В некоторых случаях лечение заболевания может потребовать хирургического вмешательства.

При  лечении хронического панкреатита назначается комплекс лечебных мероприятий, ведущая роль среди которых принадлежит диете. Больным рекомендуют стол №5 по Пёвзнеру. Диета при панкреатите призвана обеспечить поджелудочной железе максимальный физиологический покой, поэтому из рациона исключаются продукты, стимулирующие секрецию панкреатического сока. К таким продуктам в первую очередь относятся жареные блюда, тугоплавкие (животные) жиры, бобовые растения, мучная пища, продукты богатые пуринами, холестерин – их употреблять не следует. Наилучшим образом подходят для питания больных фрукты и овощи, молочные продукты, отварная рыба и мясо (но не бульон). Есть лучше небольшими порциями по 5-6 раз в день. При обострении заболевания показано лечебное голодание на протяжении двух-трех дней. Алкоголь при панкреатите противопоказан. Недостаток собственных ферментов, компенсируют ферментными препаратами (Мезим, Креон и прочие), принимают также антисекреторные препараты. А так, как панкреатит обычно развивается не независимо, крайне важно лечить и сопутствующие заболевания.

Панкреатит может повлечь за собой очень серьёзные последствия, поэтому очень важно своевременно обратиться к врачу и следовать всем его указаниям в ходе лечения.


Причины возникновения хронического цистита у мужщин и женщин могут быть совершенно разными. Уженщин это заболевание проявляется из-за особенностей анатомического строения.


Запишитесь на консультацию

Когда перезвонить и что Вас беспокоит? (по желанию):

Нажимая кнопку Отправить Вы даёте согласие на обработку своих персональных данных.

Россия напала на Украину!

Россия напала на Украину!

Мы, украинцы, надеемся, что вы уже знаете об этом. Ради ваших детей и какой-либо надежды на свет в конце этого ада –  пожалуйста, дочитайте наше письмо .

Всем нам, украинцам, россиянам и всему миру правительство России врало последние два месяца. Нам говорили, что войска на границе “проходят учения”, что “Россия никого не собирается захватывать”, “их уже отводят”, а мирное население Украины “просто смотрит пропаганду”. Мы очень хотели верить вам.

Но в ночь на 24-ое февраля Россия напала на Украину, и все самые худшие предсказания  стали нашей реальностью .

Киев, ул. Кошица 7а. 25.02.2022

 Это не 1941, это сегодня. Это сейчас. 
Больше 5 000русских солдат убито в не своей и никому не нужной войне
Более 300мирных украинских жителей погибли
Более 2 000мирных людей ранено

Под Киевом горит нефтебаза – утро 27 февраля, 2022.

Нам искренне больно от ваших постов в соцсетях о том, что это “все сняли заранее” и “нарисовали”, но мы, к сожалению, вас понимаем.

Неделю назад никто из нас не поверил бы, что такое может произойти в 2022.

Метро Киева, Украина — с 25 февраля по сей день

Мы вряд ли найдем хоть одного человека на Земле, которому станет от нее лучше. Три тысячи ваших солдат, чьих-то детей, уже погибли за эти три дня. Мы не хотим этих смертей, но не можем не оборонять свою страну.

И мы все еще хотим верить, что вам так же жутко от этого безумия, которое остановило всю нашу жизнь.

Нам очень нужен ваш голос и смелость, потому что сейчас эту войну можете остановить только вы. Это страшно, но единственное, что будет иметь значение после – кто остался человеком.

ул. Лобановского 6а, Киев, Украина. 26.02.2022

Это дом в центре Киева, а не фото 11-го сентября. Еще неделю назад здесь была кофейня, отделение почты и курсы английского, и люди в этом доме жили свою обычную жизнь, как живете ее вы.

P.S. К сожалению, это не “фотошоп от Пентагона”, как вам говорят. И да, в этих квартирах находились люди.

“Это не война, а только спец. операция.”

Это война.

Война – это вооруженный конфликт, цель которого – навязать свою волю: свергнуть правительство, заставить никогда не вступить в НАТО, отобрать часть территории, и другие. Обо всем этом открыто заявляет Владимир Путин в каждом своем обращении.

“Россия хочет только защитить ЛНР и ДНР.”

Это не так.

Все это время идет обстрел городов во всех областях Украины, вторые сутки украинские военные борются за Киев.

На карте Украины вы легко увидите, что Львов, Ивано-Франковск или Луцк – это больше 1,000 км от ЛНР и ДНР.
Это другой конец страны. 25 февраля, 2022 – места попадания ракет

25 февраля, 2022 – места попадания ракет “Мирных жителей это не коснется.”

Уже коснулось.

Касается каждого из нас, каждую секунду. С ночи четверга никто из украинцев не может спать, потому что вокруг сирены и взрывы. Тысячи семей должны были бросить свои родные города.
Снаряды попадают в наши жилые дома.

Больше 1,200 мирных людей ранены или погибли. Среди них много детей.
Под обстрелы уже попадали в детские садики и больницы.
Мы вынуждены ночевать на станциях метро, боясь обвалов наших домов.
Наши жены рожают здесь детей. Наши питомцы пугаются взрывов.

“У российских войск нет потерь.”

Ваши соотечественники гибнут тысячами.

Нет более мотивированной армии чем та, что сражается за свою землю.


Мы на своей земле, и мы даем жесткий отпор каждому, кто приходит к нам с оружием.

“В Украине – геноцид русскоязычного народа, а Россия его спасает.”

Большинство из тех, кто сейчас пишет вам это письмо, всю жизнь говорят на русском, живя в Украине.

Говорят в семье, с друзьями и на работе. Нас никогда и никак не притесняли.

Единственное, из-за чего мы хотим перестать говорить на русском сейчас – это то, что на русском лжецы в вашем правительстве приказали разрушить и захватить нашу любимую страну.

“Украина во власти нацистов и их нужно уничтожить.”

Сейчас у власти президент, за которого проголосовало три четверти населения Украины на свободных выборах в 2019 году. Как у любой власти, у нас есть оппозиция. Но мы не избавляемся от неугодных, убивая их или пришивая им уголовные дела.

У нас нет места диктатуре, и мы показали это всему миру в 2013 году. Мы не боимся говорить вслух, и нам точно не нужна ваша помощь в этом вопросе.

Украинские семьи потеряли больше 1,377,000 родных, борясь с нацизмом во время Второй мировой. Мы никогда не выберем нацизм, фашизм или национализм, как наш путь. И нам не верится, что вы сами можете всерьез так думать.

“Украинцы это заслужили.”

Мы у себя дома, на своей земле.

Украина никогда за всю историю не нападала на Россию и не хотела вам зла. Ваши войска напали на наши мирные города. Если вы действительно считаете, что для этого есть оправдание – нам жаль.

Мы не хотим ни минуты этой войны и ни одной бессмысленной смерти. Но мы не отдадим вам наш дом и не простим молчания, с которым вы смотрите на этот ночной кошмар.

Искренне ваш, Народ Украины

Место блокаторов желудочной секреции в лечении хронического панкреатита uMEDp

Хронический панкреатит – кислотозависимое заболевание: его течение и прогрессирование поддерживает соляная кислота. Закисление двенадцатиперстной кишки, с одной стороны, способствует развитию неэффективности ферментной терапии, с другой – вызывает повышенную стимуляцию деятельности поджелудочной железы, что поддерживает обострение хронического панкреатита и усиливает болевой синдром. Понимание механизмов, лежащих в основе этого явления, позволяет проводить медикаментозную коррекцию и повышать эффективность терапии данного заболевания.

Физиология и патофизиология секреции поджелудочной железы

При хроническом панкреатите (ХП) возникает недостаточность секреции бикарбоната, что приводит к чрезмерной ацидификации дуоденального химуса кислым желудочным содержимым. Закисление двенадцатиперстной кишки может стать причиной серьезных нарушений полостного пищеварения с развитием мальдигестии и мальабсорбции. В кислой среде происходит ин­ак­тивация ферментов поджелудочной железы (при рН  В этих условиях реакция организма направлена на компенсацию нарушенного пищеварения – происходит стимуляция секреции поджелудочной железы, поскольку под влиянием кислоты выработка секретина продолжается, а нарушенная активация трипсина способствует сохранности ХЦК-рилизинг-фактора и выработке ХЦК. При ХП, когда секреторный потенциал поджелудочной железы снижен, избыточная нагрузка на сохранную паренхиму способна усугубить заболевание и привести к обострению ХП (рис. 1). Таким образом, недостаточность секреции бикарбоната усугубляет ферментную недостаточность (при экзокринной недостаточности поджелудочной железы) или вызывает ее посредством названных механизмов (относительная ферментная недостаточность). Активация компенсаторных механизмов организма при ХП (гиперсекреция секретина и ХЦК) способствует повышению тканевого и протокового давления в поджелудочной железе и, как следствие, усилению болевого синдрома [4]. Закисление двенадцатиперстной кишки поддерживает развитие данного патологического цикла (рис. 1).  Коррекция ферментной несостоятельности поджелудочной железы ферментными препаратами, в том числе в кишечнорастворимой оболочке, вследствие закисления двенадцатиперстной кишки может быть неполной. Оболочка растворяется при рН ≥ 5,5. При низких значениях рН в двенадцатиперстной кишке экзогенно поступающие ферменты активируются в нижних отделах кишки. При этом разрушения рилизинг-пептидов ХЦК и секретина не происходит, механизм обратного торможения может оказаться несостоятельным. При растворении кишечнорастворимой оболочки ниже двенадцатиперстной кишки активации липазы желчными кислотами и колипазой также не будет. Кроме того, экзогенные ферменты в тонкой кишке подвергаются аутолизу. Как известно, собственные ферменты в составе химуса, поступившего в тощую кишку, имеют 74% амилолитической активности дуоденального содержимого, 22% протеолитической и только 1% липолитической активности. Таким образом, одной из причин низкой эффективности ферментозаместительной терапии может быть закисление двенадцатиперстной кишки. Нельзя не вспомнить и о дискуссии по поводу влияния (или отсутствия такового) ферментных препаратов на боль у пациентов с ХП. Все рандомизированные исследования, посвященные этому вопросу, проводились без использования препаратов, нейтрализующих соляную кислоту или блокирующих ее продукцию [5–10]. Неоднозначность полученных результатов может быть обусловлена закислением двенадцатиперст­ной кишки и связанными с ним эффектами.

Диагностика ферментной и бикарбонатной недостаточности поджелудочной железы

Степень выраженности экзо­кринной недостаточности можно оценить с помощью инвазивных (прямых) тестов – секретинового, секретин-панкреозиминового (церулеинового), теста Лунда. При их использовании собирается секрет поджелудочной железы в базальном состоянии и после стимуляции с последующим определением содержания ферментов и бикарбоната. В настоящее время из-за трудоемкости, высокой стоимости и плохой переносимости пациентами инвазивные тесты ограниченно применяются в диагностике ХП. В ранних исследованиях, проведенных с помощью секретинового или секретин-панкреозиминового теста, были получены четкие параметры объема и характера секреции поджелудочной железы у здоровых лиц и больных ХП. По данным М.М. Богера (1984), объем секреции и концентрация бикарбоната у больных ХП по сравнению со здоровыми лицами снижены. При этом продукция ферментов может быть как сниженной, так и повышенной. Повышенную концентрацию нередко фиксировали в начальных стадиях развития воспалительно-дистрофического процесса в поджелудочной железе [3]. Это свидетельствует о том, что развитие бикарбонатной недостаточности может опережать развитие ферментной недостаточности. Результаты изучения внешнесекреторной функции поджелудочной железы с помощью интрадуоденального зондирования после введения солянокислого метионина c последующим забором трех 20-минутных порций панкреатического сока у 120 больных с умеренным или легким обострением ХП показали достоверное снижение количества панкреатического сока и его качественного состава (концентрации и дебита амилазы и бикарбонатов). Амилазу в секрете определяли методом Дж. Вольгемута (J. Wohlgemuth), бикарбонатную щелочность – методом обратного титрования по А.А. Шелагурову. После проведенного комплексного лечения наблюдали увеличение исходно сниженного уровня ферментов до уровня показателей контрольной группы и повышение концентрации бикарбонатов до субнормальных показателей. Отмечены также увеличение скорости и часового напряжения секреции, положительная тенденция роста стимулированного дебита основных компонентов [12]. Таким образом, даже легкое или умеренное обострение ХП сопровождается развитием как ферментной, так и бикарбонатной недостаточности. Неинвазивные (непрямые) методы (бентираминовый тест, дыхательный тест с 13C-меченными триглицеридами, определение эластазы кала) низкочувствительны в определении ранних стадий внешнесекреторной недостаточности и не позволяют оценить секрецию бикарбоната, поскольку ориентированы исключительно на косвенную оценку выработки ферментов.  Частота выявления внешнесекреторной недостаточности по изучению ферментов зависит от метода определения. Так, по данным О.Н. Минушкина [13], при изучении внешнесекреторной функции поджелудочной железы у 260 больных ХП по эластазному тесту внешнесекреторная недостаточность в период обострения зафиксирована у 76% больных. Этот показатель оказался динамичным, по мере купирования обострения группа со стойкой недостаточностью внешнесекреторной функции поджелудочной железы составила 46%. Однако эластазный тест определяет умеренную и выраженную секреторную недостаточность. Выявление легких степеней – прерогатива прямых методов исследования.  По данным Ю.А. Кучерявого, суточное мониторирование рН желудка и двенадцатиперстной кишки у 81 больного с тяжелой внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы (эластаза кала 

Представленные данные свидетельствуют о том, что при сохраненной желудочной секреции соляной кислоты и тяжелой внешнесекреторной недостаточности закисление двенадцатиперстной кишки является практически облигатным. Однако и при легкой и умеренной экзокринной недостаточности можно наблюдать снижение выработки бикарбоната, особенно при обострении ХП. В практической деятельности для диагностики данного состояния необходимо проводить суточную рН-метрию желудка и двенадцатиперстной кишки, позволяющую констатировать выраженность и продолжительность закисления двенадцатиперстной кишки и проводить соответствующую медикаментозную коррекцию.

Медикаментозная коррекция закисления двенадцатиперстной кишки

В современных рекомендациях по ведению больных ХП блокаторы желудочной секреции упоминаются в основном как средства, предупреждающие инактивацию ферментов [15–18]. Это одна точка зрения. Другая точка зрения заключается в том, что применение этой группы препаратов имеет самостоятельное значение и патогенетически оправданно. Обсуждается использование Н2-блокаторов гистамина [19, 20] и ингибиторов протонной помпы (ИПП) [21–23]. Так, применение фамотидина в лечении больных острым и хроническим панкреатитом сопровождалось положительной динамикой в купировании болевого синдрома после первых инъекций. По мнению авторов, высокая терапевтическая эффективность фамотидина обусловлена не только подавлением кислой желудочной секреции, но и его выраженными антиоксидантными свойствами [19]. Однако применение Н2-блокаторов гистамина ограничено более низкой эффективностью по сравнению с ИПП, развитием феномена рикошета после отмены, достаточно быстрым снижением антисекреторного действия. Учитывая это, назначение ИПП для кислотоснижающей терапии при лечении ХП предпочтительнее. Уменьшение боли у пациентов с ХП на фоне приема ИПП отмечено в ряде исследований. По данным И.В. Маева и соавт., введение ИПП в схему комплексного лечения ХП приводит к уменьшению интенсивности и купированию болевого абдоминального синдрома, позволяет раньше отменять анальгетики, устраняет явления гастродуоденита. Уменьшение болевого синдрома может быть объяснено снижением протокового и тканевого давления поджелудочной железы, а также позитивной динамикой сывороточных концентраций про- и противовоспалительных цитокинов, четко коррелирующей с уровнем подавления кислотообразования [21]. Вопрос продолжительности терапии ХП с использованием ИПП нуждается в дополнительном изучении. Приведенные выше данные свидетельствуют о целесообразности использования ИПП в период обострения ХП. В то же время ферментозаместительная терапия больным ХП с выраженной экзокринной недостаточностью показана пожизненно. Очевидно, что восстановление секреции как ферментов, так и бикарбоната у этой категории больных не произойдет. По этой причине им показано проведение суточного рН-мониторирования желудка и двенадцатиперстной кишки и вне обострения ХП. При закислении двенадцатиперстной кишки терапия ИПП должна быть продолжена. Другим основанием для их назначения является сопутствующая гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), которая часто встречается у больных ХП [24, 25]. Выбор препарата из группы ИПП представляет определенные сложности в связи с их разнообразием и противоречивыми данными об их сравнительной эффективности. Различия между ними определяются скоростью и продолжительностью кислотоблокирующего эффекта, а также влиянием на метаболизм других препаратов, проходящих через систему цитохрома Р450.  Под действием ИПП протонная помпа инактивируется, но затем ее активность возвращается на прежний уровень [26]. После приема лансопразола полупериод восстановления выработки кислоты составляет 12,9 часа, омепразола и рабепразола – 27,5 часа, а пантопразола – 45,9 часа [27]. Разница в продолжительности ингибирования обусловлена отличиями в длительности сохранения связей ИПП с остатками цистеина АТФазы. Омепразол и остальные препараты взаимодействуют с остатками цистеина в положении 813, лансопразол – с цистеином 321, пантопразол – с цистеином 822. Цистеин 822 обеспечивает устойчивость связывания, поэтому при использовании пантопразола секреция соляной кислоты возобновляется преимущественно из-за синтеза АТФазы, а не из-за разрушения химической связи ИПП с протонной помпой. Таким образом, продолжительность эффекта пантопразола больше по сравнению с таковой других ИПП [28].

Метаболизм всех ИПП происходит в печени при участии цитохрома Р450. Большинство ИПП ингибируют метаболизм многих лекарственных средств, таких как диазепам, фенитоин, варфарин, бета-адреноблокаторы, дигоксин, теофиллин, диклофенак, кларитромицин, клопидогрел и др. [29]. При необходимости сочетанного приема нескольких препаратов целесообразно использовать ИПП с минимальным влиянием на микросомальные ферменты гепатоцитов. Пантопразол по этому показателю превосходит другие ИПП. Полипрагмазия достаточно часто встречается у больных ХП, лечение которых может потребовать применения препаратов самых разных групп. При одновременном приеме двух лекарств риск развития нежелательных явлений, вызванных лекарственными взаимодейст­виями, достигает 6%, пяти – 50%, восьми – 100% (рис. 2) [30]. Чтобы снизить риск нежелательных последствий (независимо от количества одновременно принимаемых медикаментов), предпочтение следует отдавать препарату с низким потенциалом лекарственного взаимодействия – пантопразолу.

Одним из генерических препаратов пантопразола, представленных на отечественном фармацевтическом рынке, является препарат Панум® (пантопразол) (UNIQUE PHARMACEUTICAL Laboratories, Индия).

Нами оценивались эффективность и безопасность данного препарата в терапии ГЭРБ. Препарат Панум® в дозе 40 мг в сутки продемонстрировал высокую эффективность в лечении больных ГЭРБ 1–4-й степени: полное заживление эрозий в пищеводе к четвертой неделе и исчезновение симптоматики наблюдали в 91% случаев. Лечение препаратом Панум® приводило к достоверному увеличению уровня сывороточного гастрина-17 более чем в два раза. Это косвенно отражает эффективную кислотосупрессию при лечении данным препаратом [31].

Дополнительные преимущества препарата Панум®:

  • длительное подавление кислотной продукции, что делает безопасным пропуск очередного приема препарата;
  • низкая аффинность к цитохрому Р450, позволяющая эффективно и безопасно проводить необходимую сопутст­вующую терапию;
  • наличие парентеральной формы, что обеспечивает быстрое повышение концентрации препарата в плазме крови и развитие антисекреторного эффекта.

Таким образом, закисление двенадцатиперстной кишки, с одной стороны, способствует развитию неэффективности ферментной терапии, с другой – вызывает повышенную стимуляцию деятельности поджелудочной железы, что поддерживает обострение ХП и усиливает болевой синдром. Блокада желудочной секреции является важной составляющей патогенетической терапии ХП. Продолжительное действие и низкий риск развития лекарственных взаимодействий делают пантопразол препаратом выбора. Одним из препаратов пантопразола с доказанной эффектив­ностью является Панум®.

«Панкреатит,свищи, кисты, опухоли поджелудочной железы»

 

 

«Панкреатит,свищи, кисты, опухоли поджелудочной железы» – тест с ответами

Госпитальная хирургия 5 курс

правильный ответ +

 

 

         I. Лапароскопия позволяет при остром панкреатите выполнить все, кроме:

-1.Подтвердить д-з острого панкреатита, определить характер патологического процесса

-2.Удалить выпот, произвести дренирование брюшной полости и малой сальниковой сумки, катетеризацию круглой связки печени

-3.Поизвести холецистостомию для декомпрессии желчевыводящих протоков

-4.Избежать необоснованной лапаротомии

+5.Произвести папиллотомию

 

 

         2. Комплексное лечение острого панкреатита включает все, кроме:

1.Подавления секреции и ферментативной активности поджелудочной железы, инактивацию ферментов

-2.Ликвидацию гиповолемического шока, интоксикации, сердечно-сосудистых, гемодинамических, водно-солевых нарушений

-3.Ликвидации воспаления и профилактики гнойных и постнекротических изменений

-4.Десенсибилизирующей терапии и нормализации гормонального баланса

+5.Все изложенное является вспомогательным, основным методом лечения является экстренная операция

 

 

        3.Наиболее достоверным методом диагностики панкреонекроза является:

 +1.Лапароскопия

-2.Гастродуоденоскопия

-3.Определение амилазы крови и мочи

-4.УЗИ поджелудочной железы

-5.Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости

.

 

 

       4.У больного с деструктивным панкреатитом на 15-й день заболевания – высокая температура гектического характера, озноб, тахикардия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, пальпируется инфильтрат в эпигастрии. О чем следует думать в первую очередь?

-1.Пневмонии

-2.Кисте поджелудочной железы

+3.Гнойном оментобурсите с переходом процесса на забрюшинную клетчатку

-4. Разлитом перитоните

-5.Холангите

 

 

 

5. При лечении ложных кист поджелудочной железы применяются  все операции, кроме:

-1.Наружного дренирования

-2.Марсупиализации

-3.Эндоскопической цистогастростомии

-4.Цистогастростомии, цистодуоденостомии, цистоеюностомии

+5.Наложение фистулы гастроколика

 

 

6.Для свищей поджелудочной железы характерно все, кроме:

1.Бывают наружные и внутренние

-2.Полные и неполные

+3.рН отделяемого ниже 3

-4.Образуются после травм, операций на поджелудочной железе либо панкреонекроза

-5.Приводят к мацерации кожи вокруг наружного свища

 

 

7.При лечении свищей поджелудочной железы применяют все, кроме:

1.Цитостатиков, спазмолитиков, диеты, глубокой рентгенотерапии

+2.Пилоропластики

-3.Введения в просвет свища антиферментов, антибиотиков, слабых растворов молочной кислоты, антисептиков

-4.Иссечения свища и пересадки сформированной свищевой трубки в желудок или тонкую кишку

-5.Иссечение свища с одномоментной резекцией поджелудочной железы и формирования панкреатоеюностомы

 

 

8.Свищи поджелудочной железы классифицируют:

1.По этиологии: после деструктивного панкреатита, травмы, наружного дренирования кисты поджелудочной железы

-2.По взаимоотношению с протоком поджелудочной железы: свищ связан с вирсунговым протоком; не связан с протоком

-3.По локализации: исходит из головки, тела, хвоста поджелудочной железы, по месту свища: наружные, внутренние, наружно-внутренние

-4.По сочетанию свища полжелудочной железы: с желчным свищем, с кишечным свищем

+5.Все указанное верно

 

 

9. У больной через 4 часа после приема жирной пищи появились резчайшие боли в эпигастрии опоясывающего характера, многократная рвота Пульс 120. А/Д 90/50, болезненность в эпигастраии, Необходимо произвести для уточнения диагноза панкреатита?

+1.Исследование мочи на альфа-амилазу

+2.Общий анализ крови

+3.Обзорную рентгенографию органов брюшной полости

+4.ЭКГ

-5.Колоноскопию

 

 

10.При  остром панкреатите показано все, кроме:

-1.Интенсивной консервативной терапии, включающей инфузию растворов, спазмолитиков, антиферментов, антибиотиков, анальгетиков

-2.Аспирации содержимого желудка, декомпрессии 12-перстной кишки, локальной гипотермии

+3.Введения морфина

-4.Дианостической и лечебной лапароскопии, гемосорбции на овосорбе

-5.Динамического наблюдения и при отсутствии эффекта от лечения в течение 48 часов решение вопроса об операции

 

 

.

11.У больной, перенесшей 4 месяца назад острый панкреатит, диагностирована киста поджелудочной железы размером 16 см, без признаков воспаления. Наиболее рациональная тактика:

+1.Исследование желчного пузыря, протоков и при выявлении калькулезного холецистита – холецистэктомия, декомпрессия протоков

-2.Эндоскопическая цистогастростомия с последующим обследованием желчного пузыря и протоков

-3.Операцию проводить только при очередном обострении процесса

-4.Произвести экстренную операцию

-5.Операция противопоказана, лечение только консервативное

 

 

12.Укажите фактор, определяющий выбор времени неотложного оперативного вмешательства по поводу кисты поджелудочной железы:

 -1.Выявление кисты полжелудочной железы

-2.Отсутствие признаков нагноения кисты

+3.Нагноение содержимого кисты

-4.Подозрение на малигнизацию

 

 

13.Укажите оптимальный объем операции при сформированной ложной кисте поджелудочной железы (псевдокисте) без признаков воспаления:

+1.Внутреннее дренирование

-2.Резекция поджелудочной железы

-3.Холецистэктомия

-4.Продольная панкреатоеюностомия

-5.Операция не показана, лечение консервативное

 

 

14.Укажите оптимальный объем операции при несформированной псевдокисте поджелудочной железы при ее нагноении:

-1.Наружное дренирование

-2.Внутреннее дренирование

-3.Продольная панкреатоеюностомия

-4.Абдоминизация поджелудочной железы

-5.Панкреатэктомия

 

 

15.Укажите оптимальный срок выполнения операции по поводу псевдокисты поджелудочной железы:

1.Через 3 суток после приступа острого панкреатита

-2.Через 10 суток после приступа острого панкреатита

+3.Через 3-4 месяца после приступа острого панкреатита, при сформировавшейся кисте

-4.Операция не показана, лечение только консервативное

-5.Через 1 месяц после приступа острого панкреатита

 

 

16.Укажите оптимальные сроки выполнения операции по поводу свища поджелудочной железы:

+1.Через 2-3 месяца после его формирования

-2.Через 7-10 суток после выявления

-3.Операция не производится

-4.Сразу после стихания острых воспалительных процессов со стороны желчевыводящих протоков и поджелудочной железы

-5.Зависит от согласия больного на операцию

 

 

17.Какая операция по поводу хронического панкреатита дает наилучший непосредственный и отдаленный лечебный эффект:

1.Панкреатодуоденальная резекция

+2.Продольная панкреатоеюностомия

-3.Постганглионарная невротомия по Иошиока-Вакабаяши

-4.Спланхникэктомия с резекцией ганглиев солнечного сплетения

-5.Операции не применяются, т.к. они не эффективны при хроническом панкреатите

 

 

18.При лечении хронического панкреатита нецелесообразно применение:

1.Диеты, богатой продуктами растительного происхождения с ограничением жирной, соленой, острой, жареной пищи

+2.Антибиотиков

-3.Спазмолитиков (папаверин, но-шпа, атропин)

-4.Ферментных препаратов, заменяющих нарушенную внешнесекреторную функцию поджелудочной железы (панкреатит, панзинорм, фестал и др.), средств стимулирующих образование и выделение панкреатического сока (минеральные воды, лекарственные травы)

-5.Принципов консервативной терапии острого панкреатита при обострении процесса

 

 

19.Операции при хроническом панкреатите показаны при:

1.Псевдокисте более 5 см в диаметре, абсцессе поджелудочной железы

-2.Стенозе общего желчного протока, вирсунгова протока, камне вирсунгова протока

-3.Билиарном панкреатите, с наличием конкрементов в желчном пузыре и общем желчном протоке

-4.Органических изменениях со стороны желудка и 12-перстной кишки, послуживших причиной хронического панкреатита

+5.Во всех случаях

 

 

20.У больного хроническим панкреатитом умеренно выраженный болевой синдром при отсутствии блокады протоковой системы. Выберите приемлемые методы лечения из предложенных ниже:

1.Продольная панкреатоеюностомия

-2.Панкреатэктомия в объеме 95%

-3.Дистальная пканреатэктомия с инестинальным дренированием панкреатического протока

+4.Медикаментозное, консервативное лечение

-5.Папиллосфинктеропластика

 

 

21.При хроническом панкреатите не применяются операции:

1.На поджелудочной железе

-2.На билиарном тракте

-3.На желудке и 12-перстной кишке

+4.На ободочной кишке

-5.Вегетативной нервной системе

 

 

      22. При исследовании в ходе операции на хронический панкреатит указывает все, кроме:

+1.Наличие плотного узла в поджелудочной железе, увеличенных регионарных лимфоузлов и белесоватых образований в печени

-2.Участки старых «жировых некрозов» на сальнике, брыжейке, париетальной брюшине

-3.Серозный и геморрагический выпот с высоким содержанием в нем амилазы, трипсина

-4.Уплотнение поджелудочной железы

-5.Сглаженность дольчатости железы

 

 

       23. Во время операции, что поджелудочная железа уплотнена, местами деформирована, дольчатость ее сглажена. Метастазов нет, лимфоузлы не увеличены. В анамнезе приступы острого панкреатита. Ваш диагноз? Для уточнения диагноза необходимо сделать?

-1.Рак поджелудочной железы

+2.Хронический индуративный панкреатит

+3.Биопсию ткани поджелудочной железы

+4.Интраоперационное транспапиллярное зондирование

+5.Ретроградная панкреатохолангиография

 

 

       24. При лечении хронического панкреатита не целесообразно:

-1.Устранять причинный фактор

-2.Исключать рак поджелудочной железы

-3.Проводить симптоматическую терапию, заместительную терапию ферментными препаратами, психотерапию

+4.Оперировать всех больных с хроническим панкреатитом

-5.Оперировать больных по строгим показаниям

 

 

      25.У больногоитом, после приема алкоголя сильные боли в эпигастрии опоясывающего характера, многократная рвота., болезненность по ходу поджелудочной железы. Лейкоцитоз 12х109, амилаза в моче 342 г/л час. Ваш диагноз и методы исследования?

-1.Прободная язва желудка

-2.Острый холецистит

+3.Обострение хронического панкреатита

+4.УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы

+5.ФГДС, обзорная рентгенография органов брюшной полости

 

 

     26. Что в лечении обострения хронического панкреатита не следует применять?

-1.Голод,  затем щелочное питье, холод

-2.Постоянную аспирацию дуоденального содержимого

-3.Спазмолитики, анальгетики, внутривенные вливания солевых растворов, глюкозы, гемодеза, новокаина, антиферментов

+4.Препараты, усиливающие секреторную активность желудка, поджелудочной железы.

-5.Антибиотики широкого спектра действия

 

 

     27. У больного нерецидивирующая форма хронического панкреатита, что следует применять в лечении?

+1.Частое дробное питание, снижение секреторной активности желудка, применение антацидов после еды и перед сном

+2.Спазмолитики и анальгетики, внутривенные вливания новокаина, новокаиновые блокады

+3.Заместительную терапию (эубиотики: панзинорм, фестал)

+4.Витамины В1, В12, С, анаболические гормоны, препараты кальция, осторожно инсулин.

-5.Только 1, 4

 

 

     28.Что вы примените у больного в качестве противорецидивного лечения при хроническом панкреатите?

+1.Метилурацил или пентоксил в течение месяца, фестал или панзинорм

+2.Диету, витамины

+3.Нормализацию тонуса желудочно-кишечного тракта (церукал, но-шпа), эсенциале (для коррекции липидного обмена)

+4.Минеральные воды, санаторно-курортное лечение

-5.Противорецидивное лечение проводить не целесообразно, лечение следует проводить только в период обострения процесса

 

 

     29. Операция при хроническом панкреатите показана при наличии:

-1.Хорошего эффекта от проводимого консервативного лечения

+2.Псевдокисты более 5 см в диаметре, абсцессе поджелудочной железы, наличии асцита

+3.Стеноза большого дуоденального соска, стеноза и камнях вирсунгова протока

+4.Билиарном панкреатите, портальной и лиенальной гипертензии

+5.Органических изменений со стороны желудка и 12-перстной кишки послуживших причиной развития хронического панкреатита

 

 

     30. Какие операции на поджелудочной железе применяют при хроническом панкреатите:

+1.Резекцию и панкреатэктомию, панкреатодуоденальную резекцию

+2.Продольную и каудальную панкреатоеюностомию

+3.Внутреннее дренирование панкреатической кисты

+4.Вирсунголитотомию

-5.Только 1, 4

 

 

     31. Наружное дренирование кисты поджелудочной железы показано:

-1.При острых, несформировавшихся кистах, быстром их увеличении и опасности разрыва, истонченной стенке кисты

-2.Нагноении кист

-3.При необходимости быстрого завершения операции из-за тяжелого состояния больного

-4.Как дополнительное мероприятие для безопасности при внутреннем дренировании

+5.Во всех изложенных случаях

 

 

     32. Противопоказано внутреннее дренирование кисты поджелудочной железы при:

-1.Однокамерной, зрелой кисте со сформировавшейся капсулой

+2.Нагноившейся кисте

-3.Расположении кисты в области головки поджелудочной железы

-4.При сообщении кисты с вирсунговым протоком

-5.При кистозном расширении вирсунгова протока на фоне первичного панкреатита

 

 

     33.Резекция поджелудочной железы  с кистой не применяется при:

-1.Кистах в хвостовой части железы

-2.Множественных многокамерных кистах, когда другие операции будут неэффективны

+3.Однокамерной зрелой псевдокисте, занимающей малую сальниковую сумку

-4.Плохих результатаъ внутреннего и наружного дренирования

-5.Опухолевом характере кис

.

 

 

     34.У больного с хроническим панкреатитом о раке поджелудочной железы необходимо думать при следующих проявлениях и для верификации диагноза применить:

+1.Усилении болей в животе, прогрессирующего похудания

+2.Развивающейся желтухе, выявлении при рентгеновском исследовании кальцификатов, узловых вдавлениях по ходу 12-перстной кишки

-3.Отсутствии обострений хронического панкреатита в течение нескольких лет, прекращении стеато- и креатореи.

+4.Применить РПХГ, УЗИ, дуоденографию в условиях гипотонии

+5.ПрименитьКТ, чрезкожную или трансдуоденальную аспирационную биопсию поджелудочной железы

 

 

      35. К доброкачественным опухолям поджелудочной железы не относятся:

-1.Аденомы, цистаденомы, фибромы, липомы, лейомиомы

-2.Гемангиомы, лимфангиомы, невриномы

-3.Инсуломы (бета-клеточные аденомы)

+4.Дизонтогенетические и ретенционные кисты

 

 

     36.Для ульцерогенной аденомы поджелудочной железы какое из приведенных суждений ложное?

+1.Она не бывает злокачественной

-2.Сочетается с аденоматозом других желез внутренней секреции (множественный эндокринный аденоматоз)

-3.Клинические проявления характеризуются синдромом Золлингера-Эллисона

-4.Удаление аденомы повышает эффективность лечения язв желудка и12-перстной кишки при синдроме Золлингера-Эллисона

 

 

     37. Для бета-клеточной аденомы (инсуломы) не характерно:

-1.Возниновение тяжелых приступов гипогликемии при голодании или физической нагрузке

+2.Усиление гипогликемии при приеме углеводистой пищи

-3.Резкое снижение сахара крови

-4.Исчезовение всех симптомов гипогликемии после внутривенного введения растворов глюкозы.

 

 

1. В отношении поджелудочной железы верны все утверждения, кроме:

-1.Она расположена забрюшинно на уровне 1-2 поясничных позвонков

-2.Длина ее 10-23 см, ширина 3-9, толщина 2-3 см, вес 70-90 г

-3.В ней различают тело, головку, хвост

+4.Она выполняет только экзокринную функцию

-5.Она интимно связана со стенкой 12-перстной кишки, вертикальной ее частью и имеет общее кровообращение

 

 

2. Все изложенное в отношении протоков поджелудочной железы верно, кроме:

-1.Главный проток образуется из слияния мелких долевых протоков

-2.Длина главного протока 9-2/ см, диаметр от 0,5 до 2 мм в хвостовой части, 1-4 мм в теле и 2-8 мм в головке железы

-3.Наиболее часто главный панкреатический проток (до 80%) и общий желчный проток впадают в 12-перстную кишку совместно образуя общую ампулу в области большого дуоденального соска

-4.В головке железы главный проток соединяется (чаще всего) с добавочным протоком

+5.Добавочный проток служит для оттока секрета из островков Лангерганса

 

 

3. В кровоснабжении поджелудочной железы участвуют ветви артерий, кроме:

-1.Печеночной

-2.Верхней брыжеечной

+3.Нижней брыжеечной

-4.Селезеночной

 

 

4. Для ацинуса поджелудочной железы характерно все указанное, кроме:

-1.Структурно-функциональная единица экзокринной части

+2.Структурно-функциональная единица эндокринной части

-3.Составляющие клетки имеют гомогенный и зимогенный полюса

-4.Зимогенная часть содержит неактивные формы пищеварительных ферментов (проферменты)

-5.Сформирован группой ацинозных  клеток (экзокринных панкреатоцитов)

 

 

5. В состав островков Лангерганса входят группы клеток, кроме:

-1.бетта-клеток, вырабатывающих инсулин (70%

-2.альфа-клеток, вырабатывающих глюкагон (20%)

-3.дельта-клетки, вырабатывающие соматостатин (8%)

+4.ацинозные клетки, вырабатывающие панкреатический сок (10%)

-5) РР-клетки, продуцирующие панкреатический полипептид (0,5%)

 

 

6. Все ниже перечисленное характерно для панкреатического сока, кроме:

-1.Это секрет с щелочной реакцией (рН 7,5-9,0), суточное количество 1,5-2 литра

-2.Его компоненты: 98,9% вода, белки, Na, К, Са, бикарбонаты и ферменты (трипсин, химотрипсин, амилаза, липаза и пр.)

+3.Обязательный компонет панкреатического сока пепсин

-4.Протеолитические ферментыидаза) выделяются в неактивном состоянии, активируются в просвете кишечника энтерокиназой

-5.Липаза активируется желчными килотами в просвете кишечника, расщепляет нейтральные  жиры до жирных кислот и глицерина

 

 

7. Возбудители секреции поджелудочной железы все препараты, кроме:

+1.Атропина

-2.Морфина

-3.Инсулина

-4.Кислоты

-5.Пилокарпина

 

 

8. Методы исследования поджелудочной железы все, кроме:

-1.Изучение содержания амилазы, трипсина и липазы в крови, дуоденальном содержимом на фоне стимуляции секретином

-2.УЗИ

-3.Компьютерной томографии

+4.Колоноскопии

-5.Лапароскопии, селективной ангиографии (целиакография) ретроградной панкреатохолангиографии

 

 

9.При патологии поджелудочной железы нарушения внешней панкреатической секреции могут быть в виде:

-1.Повышения активности ферментов

-2.Увеличения объема секреции без изменения активности ферментов

-3.Повышенная активность ферментов при норме бикарбонатов

-4.Снижение активности ферментов и содержания бикарбонатов при нормальном объеме секреции

+5.Все изложенное верно

 

 

10. Основной пусковой момент в развитии острого панкреатита:

-1.Инфекция

-2.Спазм 12-песртной кишки

-3.Воспаление желчного пузыря и желчных путей

+4.Рефлюкс желчи и дуоденального содержимого в панкреатический проток

-5.Дуоденогастральный рефлюкс

 

 

11.В развитии острого панкреатита основная роль принадлежит:

-1.Микробным факторам

-2.Плазмоцитарной инфильтрации

-3.Микроциркуляторным нарушениям

+4.Аутоферментной агрессии

-5.Венозному стазу

 

 

12.Нормальные величины активности амилазы в сыворотке крови:

-1. 2-8 ммоль/л

+2.12-32 ммоль/л

-3. 0 ммоль/л

-4) 4 ммоль/л

-5.8 ммоль/л.

 

 

13. Для болевого синдрома при остром панкреатите не характерно:

-1.Постоянные сильные опоясывающие боли, сопровождающиеся рвотой

-2.При пальпации – поперечная болезненность, умеренное напряжение в проекции поджелудочной железы (с-м Керте)

-3.Боль возникает после приема жирной, жареной, острой пищи, приема алкоголя, большого интервала в приеме пищи

-4.Положительный симптом Мейо-Робсона

+5.Боли усиливаются на высоте перистальтики

 

 

14. Наиболее характерная рвота при остром панкреатите:

-1.Однократная

+2.Многократная не приносящая облегчения

-3.Однократная, приносящая облегчение

-4.Уменьшается и проходит после приема жидкости

-5.«кофейной гущей»

 

 

15. Кожа и слизистые оболочки при остром панкреатите часто бледные, иногда цианотичные или желтушные, при этом можно выделить характерные симптомы, кроме

-1.Синдром мондора – цианоз на лице и туловище

-2.Симптом Грея-Тернера – экхимозы, пятна цианоза на боковых стенках живота

-3.Симптом Куллена – коричневая окраска вокруг пупка

-4.Симптом Грюнвальда – петехии вокруг пупка

+5.Симптом Баттла – экхимоз позади уха

 

 

16.Невозможность определения пульсации аорты в эпигастрии при остром панкреатите, симптом:

-1.Мейо-Робсона

-2.Керте

-3.Куллена

+4.Воскресенского

-5.Грея-Тернера

 

 

17.При остром панкреатите применяют операции, кроме:

-1.Оментопанкреатопексию, секвестр- и некрэктомию

-2.Абдоминизацию поджелудочной железы

-3.Резекцию хвоста поджелудочной железы, корпорокаудальную резекцию, субтотальную дистальную резекцию

-4.Дренирование сальниковой сумки, введение антиферментов, новокаина, антибиотиков в парапанкреатическую клетчатку

+5.Селективную проксимальную ваготомию

 

 

18. Для профилактики развития панкреатита приемлемо все, кроме:

-1.Санация желчных путей, желудка

-2.Рационального питания

-3.Борьбы с алгоголизмом

-4.Атравматического выполнения операций на органах брюшной полости

+5.Панкреодуоденальной резекции

 

 

19. Наиболее информативный метод диагностики кисты поджелудочной железы:

-1.РПХГ

+2. УЗИ поджелудочной железы

-3.Внутривенная холеграфия

-4.Биохимические исследования крови

-5.Пассаж бария по кишечнику

 

 

20. В арсенал завершающей терапии панкреатита не входит:

-1.Соблюдение режима питания, спазмолитики, щелочные минеральные воды

-2.Прием эубиотиков (панзинорм, фестал, панкреатин)

-3.Десенсибилизирующая терапия, анаболики

-4.Санаторно-курортное лечение

+5.Исключение санации смежных органов

 

 

21. К клинико-анатомическим формам хронического панкреатита относится:

+1.Индуративный панкреатит

+2.Псевдотуморозный панкреатит

-3.Гнойный панкреатит

+4.Псевдокистозный панкреатит (хронический с исходом в кисту)

+5.Хронический калькулезный панкреатит (вирсунголитиаз, кальцифицирующий панкреатит)

 

 

22.Причинами развития хронического панкреатита может быть все, кроме:

-1.Желчно-каменной болезни и другой патологии билиарной системы

-2.Заболеваний желудка и 12-перстной кишки

+3.Заболеваний почек

-4.Алкоголизма, обменных нарушений

-5.Перенесенного острого панкреатита, травмы поджелудочной железы

 

 

23. При хроническом панкреатите не бывает:

1.Боли

-2.Диспепсических расстройств, нарушений процессов всасывания

-3.Желтухи

-4.Болезненности в эпигастрии, увеличения поджелудочной железы, определяемого пальпаторно

+5.Высокой температуры гектического характера

 

 

24. В диагностике хронического панкреатита имеют значение:

+1.УЗИ и компьютерная томография

+2.Копрологическое исследование и выявление креатореи, стеатореи

+3.Ретроградная панкреатография, целиакография, радиоизотопноеесканирования

-4.Ирригоскопия

+5.Исследования панкреатических ферментов в крови, моче, дуоденальном содержимом, билирубина и сахара в крови

 

 

25. Наиболее информативный метод диагностики хронического панкреатита:

-1. ФГДС

+2. УЗИ

-3.Дуоденальное зондирование

-4).Обзорная рентгенография

-5.Ирригоскопия

 

 

26. Дифференциальный диагноз хронического панкреатита проводят с :

+1.Заболеваниями желчного пузыря в внепеченочных желчных протоков

-2.Перфоративной язвой

+3.Язвенной болезнью, гастритом, дуоденитом

+4.Абдоминальным ишемическим синдромом

+5.Ракома поджелудочной железы

 

 

27. Какой из препаратов наиболее эффективен при псевдотуморозной форме хронического панкреатита:

1.Фестал (ферменты)

-2.Анальгин

-3.Папаверин, но-шпа

+4.Сандостатин

-5.Гдрокортизон

 

 

28. Причины постоянных болей при хроническом панкреатите:

-1.Остаточные явления воспаления

-2.Присоединение осложнений (псевдокисты, стриктуры и пр.)

-3.Периневральное воспаление и фиброз, корешковый синдром

-4.Ишемия поджелудочной железы

+5.Все перечисленное

 

 

29. При хроническом панкреатите могут быть:

-1.Мучительный метеоризм, запоры, стеаторея, креаторея

-2.Тошнота, рвота

-3.Снижение аппетита, похудание, дисбактериоз

-4.Сахарный диабет

+5.Все перечисленное

 

 

30. Клинические проявления кист поджелудочной железы могут быть все, за исключением:

-1. Панкреатических (с приступами болей присущих панкреатиту)

+2. Почечных (с дизурическими расстройствами)

-3. Язвеподобных (сдавление привратника и развитие стеноза)

-4. Плевральных (с экссудатом)

-5. Билиарных (с печеночной коликой и желтухой)

 

 

31. Кровотечения при хроническом панкреатите могут быть за счет:

+1. Сдавления воротной вены, селезеночной вены, из расширенных вен пищевода

+2. Эрозий и изъязвлений слизистой желудочно-кишечного тракта

+3. Разрыва аневризмы, аррозий сосудов

-4. Развившейся в результате хронического панкреатита инсуломы

 

 

32. При хроническом панкреатите могут быть осложнения:

-1. Гнойно-септические, гнойный парапанкреатит

-2. Плевриты, асцит

-3. Разрыв псевдокист с развитием перитонита

-4. Обызвествление железы, поражение суставов с болевым синдромом

+5. Все перечисленное

 

 

33. Сложности диагностики хронического панкреатита связаны с тем, что:

+1. Отсутствуют патономоничные признаки

+2. Возникает на фоне других заболеваний

+3. Часто в процесс вовлекаются другие органы

+4. Получение достоверной информации затруднено из-за анатомического расположения поджелудочной железы

-5. Все изложенное не создает сложностей диагностики хронического панкреатита

 

 

34. Диагноз хронического панкреатита можно считать достоверным, если в комплексе клинических проявлений имеется признак:

-1. Прогрессирующее снижение экзокринной функции поджелудочной железы

-2. Снижение экзокринной функции поджелудочной железы в сочетании со стеатореей или сахарным диабетом

-3. Обызвествления поджелудочной железы, кальцинаты, гистологические изменения, характерные для хронического панкреатита.

-4. Повторные обострения и проявления острого панкреатита

+5. Любой из этих признаков

 

 

35. Лабораторные методы исследования для диагностики хронического панкреатита:

-1. Изменения выявленные при проведении секретинопанкреозиминового теста

-2. Определение активности ферментов в крови и моче при обострении рецидивирующей формы хронического панкреатита

-3. Снижение уровня кальция

-4. Изменение уровня сахара в крови и проба Штауба-Трауготта

+5. Все изложенные исследования важны в диагностике

 

 

36. Какое суждение в отношении эндоскопической ретроградной холецистохолангиографии не верно:

+1. Противопоказана при хроническом панкреатите

-2. Важна для оценки течения хронического панкреатита

-3. Позволяет определить стеноз дистального отдела общего желчного протока, панкреатического протока

-4. Дает возможность определить кисту или разрыв протока, свищ

-5. Позволяет выявить деформацию протоков, их структуру, проходимость, кальцификаты

 

 

37. При ретроградной панкреатохолангиографии учитывают:

+1. Диаметр протока

+2. Форму протока, сужения, участки дилатации

+3. Кистозные расширения вирсунгова протока, симптом «цепи озер»

+4. Сдавление, блокаду протока, дефекты наполнения протока, кальцификаты

-5.  Верно 1,2,4

 

 

38. На наличие рака поджелудочной железы по данным ретроградной панкреатохолангиографии могут указывать:

+1. Блокада вирсунгова протока

+2. Стеноз вирсунгова протока с патологическими пристеночными расширениями

-3.  Четкие контуры и хорошая проходимость протока

+4. Неровности контуров и сужение протока

+5. Аномалия строения ветвей главного панкреатического протока

 

 

           39. При интраоперационной холангиографии для стеноза большого дуоденального соска не характерно:

-1.  Расширение желчных путей

-2. Сужение дистального отдела холедоха в виде «писчего пера»

+3. Свободное поступление контраста в 12-перстную кишку

-4. Замедленное поступление контраста в 12-перстную кишку

-5. Поступление контраста в вирсунгов проток.

 

 

 

////////////////////////////

 

Россия напала на Украину!

Россия напала на Украину!

Мы, украинцы, надеемся, что вы уже знаете об этом. Ради ваших детей и какой-либо надежды на свет в конце этого ада –  пожалуйста, дочитайте наше письмо .

Всем нам, украинцам, россиянам и всему миру правительство России врало последние два месяца. Нам говорили, что войска на границе “проходят учения”, что “Россия никого не собирается захватывать”, “их уже отводят”, а мирное население Украины “просто смотрит пропаганду”. Мы очень хотели верить вам.

Но в ночь на 24-ое февраля Россия напала на Украину, и все самые худшие предсказания  стали нашей реальностью .

Киев, ул. Кошица 7а. 25.02.2022

 Это не 1941, это сегодня. Это сейчас. 
Больше 5 000русских солдат убито в не своей и никому не нужной войне
Более 300мирных украинских жителей погибли
Более 2 000мирных людей ранено

Под Киевом горит нефтебаза – утро 27 февраля, 2022.

Нам искренне больно от ваших постов в соцсетях о том, что это “все сняли заранее” и “нарисовали”, но мы, к сожалению, вас понимаем.

Неделю назад никто из нас не поверил бы, что такое может произойти в 2022.

Метро Киева, Украина — с 25 февраля по сей день

Мы вряд ли найдем хоть одного человека на Земле, которому станет от нее лучше. Три тысячи ваших солдат, чьих-то детей, уже погибли за эти три дня. Мы не хотим этих смертей, но не можем не оборонять свою страну.

И мы все еще хотим верить, что вам так же жутко от этого безумия, которое остановило всю нашу жизнь.

Нам очень нужен ваш голос и смелость, потому что сейчас эту войну можете остановить только вы. Это страшно, но единственное, что будет иметь значение после – кто остался человеком.

ул. Лобановского 6а, Киев, Украина. 26.02.2022

Это дом в центре Киева, а не фото 11-го сентября. Еще неделю назад здесь была кофейня, отделение почты и курсы английского, и люди в этом доме жили свою обычную жизнь, как живете ее вы.

P.S. К сожалению, это не “фотошоп от Пентагона”, как вам говорят. И да, в этих квартирах находились люди.

“Это не война, а только спец. операция.”

Это война.

Война – это вооруженный конфликт, цель которого – навязать свою волю: свергнуть правительство, заставить никогда не вступить в НАТО, отобрать часть территории, и другие. Обо всем этом открыто заявляет Владимир Путин в каждом своем обращении.

“Россия хочет только защитить ЛНР и ДНР.”

Это не так.

Все это время идет обстрел городов во всех областях Украины, вторые сутки украинские военные борются за Киев.

На карте Украины вы легко увидите, что Львов, Ивано-Франковск или Луцк – это больше 1,000 км от ЛНР и ДНР. Это другой конец страны. 25 февраля, 2022 – места попадания ракет

25 февраля, 2022 – места попадания ракет “Мирных жителей это не коснется.”

Уже коснулось.

Касается каждого из нас, каждую секунду. С ночи четверга никто из украинцев не может спать, потому что вокруг сирены и взрывы. Тысячи семей должны были бросить свои родные города.
Снаряды попадают в наши жилые дома.

Больше 1,200 мирных людей ранены или погибли. Среди них много детей.
Под обстрелы уже попадали в детские садики и больницы.
Мы вынуждены ночевать на станциях метро, боясь обвалов наших домов.
Наши жены рожают здесь детей. Наши питомцы пугаются взрывов.

“У российских войск нет потерь.”

Ваши соотечественники гибнут тысячами.

Нет более мотивированной армии чем та, что сражается за свою землю.
Мы на своей земле, и мы даем жесткий отпор каждому, кто приходит к нам с оружием.

“В Украине – геноцид русскоязычного народа, а Россия его спасает.”

Большинство из тех, кто сейчас пишет вам это письмо, всю жизнь говорят на русском, живя в Украине.

Говорят в семье, с друзьями и на работе. Нас никогда и никак не притесняли.

Единственное, из-за чего мы хотим перестать говорить на русском сейчас – это то, что на русском лжецы в вашем правительстве приказали разрушить и захватить нашу любимую страну.

“Украина во власти нацистов и их нужно уничтожить.”

Сейчас у власти президент, за которого проголосовало три четверти населения Украины на свободных выборах в 2019 году. Как у любой власти, у нас есть оппозиция. Но мы не избавляемся от неугодных, убивая их или пришивая им уголовные дела.

У нас нет места диктатуре, и мы показали это всему миру в 2013 году. Мы не боимся говорить вслух, и нам точно не нужна ваша помощь в этом вопросе.

Украинские семьи потеряли больше 1,377,000 родных, борясь с нацизмом во время Второй мировой. Мы никогда не выберем нацизм, фашизм или национализм, как наш путь. И нам не верится, что вы сами можете всерьез так думать.

“Украинцы это заслужили.”

Мы у себя дома, на своей земле.

Украина никогда за всю историю не нападала на Россию и не хотела вам зла. Ваши войска напали на наши мирные города. Если вы действительно считаете, что для этого есть оправдание – нам жаль.

Мы не хотим ни минуты этой войны и ни одной бессмысленной смерти. Но мы не отдадим вам наш дом и не простим молчания, с которым вы смотрите на этот ночной кошмар.

Искренне ваш, Народ Украины

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит – периодически обостряющийся воспалительный процесс, ведущий к прогрессирующему необратимому анатомическому и функциональному повреждению поджелудочной железы.

Этиология

К этиологическим факторам относят злоупотребление алкоголем, болезни желчных путей, желудка и двенадцатиперстной кишки, воздействие химических веществ и лекарственных препаратов (гипотиазид, кортикостероиды), гиперлипидемию (нарушение жирового обмена), гиперкальциемию (повышенная концентрация кальция), наследственную предрасположенность, белковую недостаточность.


Клиническая картина

Ведущими клиническими симптомами являются боль, диспепсический и астено-невротический синдромы.
Болевые формы возникают у больных с коротким анамнезом. Степень выраженность болевого синдрома разная – от мучительных болей до минимальных. Чаще боль возникает в подложечной области, у трети больных в правом подреберье. Боль может локализоваться в левом подреберье слева от пупка. Возникновение болей провоцируется обильной пищей (жирной и острой), неумеренным потреблением сырых овощей и фруктов, приемом алкоголя и др.

Диспепсический синдром прогрессирует постепенно. У больного снижен аппетит, отрыжка, слюнотечение, тошнота, появляется рвота, не приносящая облегчения. Характерно выделение жирного стула, преобладают поносы. Больной ощущает урчание, метеоризм.

Астено-невротический синдром – утомляемость, общая слабость, адинамия (резкий упадок сил), нарушение сна. В тяжелых случаях возможны психически расстройства.


Диагностика

Диагноз устанавливается на основании анамнеза, клинической картины, копрологического исследования (в анализе кала определяется большое количество непереваренных пищевых остатков). УЗИ помогает выявить увеличение железы, расширение протоков, признаки кистозных изменений и др. Компьютерная томография выявляет увеличение, деформацию, неоднородность железы, расширение протока и др. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография позволяет оценить состояние протоков железы и протоков.


Лечение

При обострении заболевания больных госпитализируют. При невыраженном обострении показано амбулаторное лечение. Исключают провоцирующие факторы – прием алкоголя, жирной, острой, кислой, консервированной пищи. Рекомендуют строгое соблюдение диеты – частое дробное питание с ограничением жиров и углеводов. Медикаментозное лечение включает средства, подавляющие панкреатическую секрецию (антациды, холинолитики, ингибиторы панкреатических ферментов и др.). Для уменьшения болевого синдрома назначают спазмолитики, ненаркотические анальгетики. Ферментные препараты используют только при клинической картине функциональной недостаточности железы (поносы, стеаторея (жирный стул)).


Осложнения

Осложнения хронического панкреатита могут быть механическая желтуха, портальная гипертензия (асцит, варикозное расширение вен голеней), развитие абсцессов (гнойное воспаление), кист и др.


Прогноз и профилактика

Прогноз при адекватном лечении и соблюдении указанных рекомендаций благоприятный. Профилактика заключается в соблюдении рационального режима питания, своевременном лечении заболеваний пищеварительной системы.

Будьте здоровы!

Другие статьи по терапии:

Хронический панкреатит с обострениями или без них: новые варианты обезболивания

‘) var head = document.getElementsByTagName(“head”)[0] var script = document.createElement(“сценарий”) script.type = “текст/javascript” script.src = “https://buy.springer.com/assets/js/buybox-bundle-52d08dec1e.js” script.id = “ecommerce-scripts-” ​​+ метка времени head.appendChild (скрипт) var buybox = document.querySelector(“[data-id=id_”+ метка времени +”]”).parentNode ;[].slice.call(buybox.querySelectorAll(“.вариант-покупки”)).forEach(initCollapsibles) функция initCollapsibles(подписка, индекс) { var toggle = подписка.querySelector(“.цена-варианта-покупки”) подписка.classList.remove (“расширенный”) var form = подписка.querySelector(“.форма-варианта-покупки”) если (форма) { вар formAction = form.getAttribute(“действие”) document.querySelector(“#ecommerce-scripts-” ​​+ timestamp).addEventListener(“load”, bindModal(form, formAction, timestamp, index), false) } var priceInfo = подписка.querySelector(“.Информация о цене”) var PurchaseOption = переключатель.родительский элемент если (переключить && форма && priceInfo) { toggle.setAttribute(“роль”, “кнопка”) toggle.setAttribute(“tabindex”, “0”) toggle.addEventListener («щелчок», функция (событие) { var expand = toggle.getAttribute(“aria-expanded”) === “true” || ложный toggle.setAttribute(“aria-expanded”, !expanded) форма.скрытый = расширенный если (! расширено) { покупкаOption.classList.add(“расширенный”) } еще { покупкаOption.classList.remove(“расширенный”) } priceInfo.hidden = расширенный }, ложный) } } функция bindModal (форма, formAction, метка времени, индекс) { var weHasBrowserSupport = окно.выборка && Array.from функция возврата () { var Buybox = EcommScripts ? EcommScripts.Buybox : ноль var Modal = EcommScripts ? EcommScripts.Modal : ноль if (weHasBrowserSupport && Buybox && Modal) { var modalID = “ecomm-modal_” + метка времени + “_” + индекс var modal = новый модальный (modalID) модальный.domEl.addEventListener(“закрыть”, закрыть) функция закрыть () { form.querySelector(“кнопка[тип=отправить]”).фокус() } вар корзинаURL = “/корзина” var cartModalURL = “/cart?messageOnly=1” форма.setAttribute( “действие”, formAction.replace(cartURL, cartModalURL) ) var formSubmit = Buybox.перехват формы отправки ( Buybox.fetchFormAction(окно.fetch), Buybox.triggerModalAfterAddToCartSuccess(модальный), функция () { form.removeEventListener («отправить», formSubmit, false) форма.setAttribute( “действие”, formAction.replace(cartModalURL, cartURL) ) форма.представить() } ) form.addEventListener (“отправить”, formSubmit, ложь) document.body.appendChild(modal.domEl) } } } функция initKeyControls() { document.addEventListener (“нажатие клавиши”, функция (событие) { если (документ.activeElement.classList.contains(“цена-варианта-покупки”) && (event.code === “Пробел” || event.code === “Enter”)) { если (document.activeElement) { событие.preventDefault() документ.activeElement.click() } } }, ложный) } функция InitialStateOpen() { var buyboxWidth = buybox.смещениеШирина ;[].slice.call(buybox.querySelectorAll(“.опция покупки”)).forEach(функция (опция, индекс) { var toggle = option.querySelector(“.цена-варианта-покупки”) var form = option.querySelector(“.форма-варианта-покупки”) var priceInfo = option.querySelector(“.Информация о цене”) если (buyboxWidth > 480) { переключить.щелчок() } еще { если (индекс === 0) { переключать.щелчок() } еще { toggle.setAttribute («ария-расширенная», «ложь») form.hidden = “скрытый” priceInfo.hidden = “скрытый” } } }) } начальное состояниеОткрыть() если (window.buyboxInitialized) вернуть window.buyboxInitialized = истина initKeyControls() })()

журналов о поджелудочной железе | Список проиндексированных статей

 

JOP — это рецензируемый журнал с открытым доступом, который раз в два месяца публикует рукописи по актуальным темам, включая этиологию, эпидемиологию, профилактику, генетику, патофизиологию, диагностику, хирургическое и медикаментозное лечение заболеваний поджелудочной железы, включая рак, воспалительные заболевания, сахарный диабет, клинические панкреатология, внутренняя медицина, клинические исследования, хирургия желудочно-кишечного тракта, эндокринология, гепатология, лечение острого панкреатита, диабета, аденокарциномы протоков поджелудочной железы и ее лечение, хронический панкреатит, нейроэндокринная опухоль, муковисцидоз и другие врожденные заболевания.

Представленные материалы включают оригинальные исследования, тематические исследования, инновации в разработке программ, научные обзоры, теоретические рассуждения и рецензии на книги. Кроме того, журнал поощряет предоставление ответственных предположений и комментариев. JOP. Journal of the Pancreas предоставляет актуальные обзоры и обновления, относящиеся к аномалиям поджелудочной железы и терапии, наряду с текущими аннотированными обзорами исследований, опубликованными в других источниках, что делает журнал уникальным и ценным справочным ресурсом. Редакционная коллегия состоит из группы международных светил, которым поручена задача предоставить читателям самую современную информацию, которая будет иметь большое значение для всех, кто работает в области исследований поджелудочной железы.

JOP. Journal of Pancreas следует одиночному процессу слепого рецензирования для проверки качества и ценности каждой полученной рукописи. Процесс рецензирования осуществляется под эгидой членов редколлегии журнала. После первичной проверки качества каждая статья рецензируется внешними экспертами под руководством назначенного редактора. Для принятия любой заявки обязательно одобрение как минимум двумя независимыми рецензентами, за которым следует одобрение редактора.

Citation
Журнал индексируется в: EBSCO, CNKI, ICMJE, THOMSON REUTERS ESCI (EMERGING SOURCES CITATION INDEX), COSMOS, BRITISH LIBRARY и University of Zurich – UZH

Связан с

Сеть сторонников панкреатита
Греческое общество печени, поджелудочной железы и желчевыводящих путей
Белорусский панкреатический клуб

Заявление об открытом доступе

Это журнал с открытым доступом, в котором весь контент доступен бесплатно для отдельного пользователя или любого учреждения.Пользователям разрешается читать, загружать, копировать, распространять, распечатывать, искать или ссылаться на полные тексты статей или использовать их в любых других законных целях без предварительного разрешения издателя или автора при условии, что автору предоставлено должный кредит везде, где это необходимо. Это соответствует определению открытого доступа BOAI.

 

Поджелудочная железа

Поджелудочная железа представляет собой длинную плоскую железу, расположенную в брюшной полости за желудком. Он производит несколько важных ферментов, которые выделяются в тонкую кишку, чтобы помочь пищеварению.Поджелудочная железа также содержит скопления клеток, называемых островками. Клетки этих островков вырабатывают гормоны, такие как инсулин и глюкагон, которые помогают контролировать уровень глюкозы (разновидность сахара) в крови.

Связанные журналы поджелудочной железы

Pancreas, Pancreatology, Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences, Hepatobiliary and Pancreatic Diseases International
 

Панкреатит

Панкреатит – воспаление поджелудочной железы. Поджелудочная железа представляет собой длинный ровный орган, который расположен за желудком в верхней части живота.Поджелудочная железа вырабатывает ферменты, которые помогают пищеварению, и гормоны, которые помогают направлять ваше тело на переработку сахара (глюкозы). Поджелудочная железа может протекать как при остром панкреатите, так и при хроническом панкреатите.

Связанные журналы по панкреатиту

Pancreatology, New England Journal of Medicine, Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences, Hepatobiliary and Pancreatic Diseases International

Функция поджелудочной железы

Поджелудочная железа на самом деле представляет собой две железы, тесно связанные друг с другом в один орган.Первый функциональный компонент — «экзокринный», а второй функциональный компонент — «эндокринный». Экзокринные клетки, вырабатывающие ферменты, помогающие перевариванию пищи, и эндокринная часть поджелудочной железы состоит из небольших островков клеток, называемых островками Лангерганса.

Связанные журналы функций поджелудочной железы

Поджелудочная железа, Заболевания поджелудочной железы и терапия, Панкреатология, Гепатобилиарные заболевания и заболевания поджелудочной железы Международный

Острый панкреатит

Острый панкреатит — внезапное кратковременное воспаление поджелудочной железы.Другой термин, используемый для обозначения острого панкреатита, — острый панкреонекроз. Это может привести к серьезным осложнениям или даже смерти, несмотря на высокий уровень лечения. В тяжелых случаях острый панкреатит приводит к кровотечению в железу, серьезному повреждению тканей, инфекции и образованию кисты. Он также может нанести вред другим жизненно важным органам, таким как сердце, легкие и почки. Острый панкреатит диагностируется клинически, но иногда требуется КТ, общий анализ крови, исследование функции почек, визуализация и т. д.

Связанные журналы по острому панкреатиту

Гастроэнтерология, эндоскопия желудочно-кишечного тракта, Американский журнал хирургии, панкреатологии, болезней органов пищеварения и печени

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит — это постоянное воспаление поджелудочной железы, которое не лечится и не улучшается, а также изменяет нормальную структуру и функции органа.Обычно развивается после эпизода острого панкреатита. Еще одной серьезной причиной является злоупотребление алкоголем. Хронический панкреатит может проявляться как эпизоды сильного воспаления в поврежденной поджелудочной железе или как хроническое повреждение с постоянной болью или нарушением всасывания. Сахарный диабет является частым осложнением, возникающим вследствие хронического поражения поджелудочной железы и требующим лечения инсулином.

Связанные журналы хронического панкреатита
Гастроэнтерология, желудочно-кишечная эндоскопия, Американский журнал хирургии, панкреатологии, болезней пищеварения и печени

Рак поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы представляет собой злокачественное новообразование, происходящее из трансформированных клеток, возникающих в тканях, образующих поджелудочную железу.Рак поджелудочной железы (рак поджелудочной железы) в основном возникает у людей старше 60 лет. Если он диагностирован на ранней стадии, то операция по удалению рака дает некоторый шанс на излечение. В общем, чем более запущен рак (чем больше он вырос и распространился), тем меньше шансов, что лечение будет излечивающим. Как экзокринные, так и эндокринные клетки поджелудочной железы могут образовывать опухоли. Но гораздо чаще встречаются опухоли, образованные экзокринными клетками. Раковые клетки поджелудочной железы не умирают программно, а продолжают расти и делиться.

Связанные журналы о раке поджелудочной железы

Гастроэнтерология, эндоскопия желудочно-кишечного тракта, Европейский журнал рака, панкреатология, Американский журнал хирургии

Сахарный диабет

Сахарный диабет представляет собой группу метаболических заболеваний, характеризующихся дефицитом гормона поджелудочной железы инсулина, которые возникают в результате дефектов секреции или действия инсулина, или того и другого. Сахарный диабет Диабет является хроническим заболеванием, а это означает, что, хотя его можно контролировать, он длится всю жизнь.Различают три основных типа сахарного диабета: 1. СД 1 типа; 2. ДМ 2 типа; 3. Гестационный диабет.

Связанные журналы по сахарному диабету

Исследования диабета и клиническая практика, метаболизм, гастроэнтерология, панкреатология

Хирургия поджелудочной железы

Операция на поджелудочной железе является сложной процедурой и проводится, когда это единственный вариант, который может привести к длительной выживаемости при раке поджелудочной железы и, в некоторых случаях, к потенциальному шансу на излечение.Применяется для лечения хронического панкреатита и других менее распространенных доброкачественных заболеваний поджелудочной железы. Панкреатодуоденальная резекция Уиппла — операция, наиболее часто выполняемая при опухолях головки поджелудочной железы. Он включает удаление части желудка, всей двенадцатиперстной кишки, части тонкой кишки, головки поджелудочной железы, желчного протока и желчного пузыря, оставляя основные кровеносные сосуды. Основная цель операций на поджелудочной железе – купирование непреодолимой боли и декомпрессия соседних органов.

Связанные журналы по хирургии поджелудочной железы

Гастроэнтерология, желудочно-кишечная эндоскопия, Американский журнал хирургии, журнал детской хирургии, панкреатология, журнал хирургических исследований, The Lancet, хирургия, Европейский журнал рака, заболеваний пищеварительной системы и печени, Европейский журнал противораковых добавок, журнал желудочно-кишечной хирургии

Аутоиммунный панкреатит

Аутоиммунный панкреатит (АИП) — это недавно открытый тип хронического панкреатита, который трудно отличить от карциномы поджелудочной железы.Обнаружено, что аутоиммунный панкреатит (АИП) отвечает на лечение кортикостероидами, особенно преднизоном. В настоящее время это рассматривается как форма болезни с гипер-IgG4. Существует две категории AIP: Типы 1 и Типы 2, каждая из которых имеет разные клинические профили. Пациенты с ОИП типа 1, как правило, старше и имеют высокую частоту рецидивов, но пациенты с ОИП типа 2 не испытывают рецидивов и, как правило, моложе. AIP не влияет на долгосрочную выживаемость.

Связанный журнал аутоиммунного панкреатита

Гастроэнтерология, эндоскопия желудочно-кишечного тракта, панкреатология, заболевания органов пищеварения и печени, клиническая гастроэнтерология и гепатология, отчет о гастроэнтерологии, Американский журнал рентгенологии, Медицинский журнал Новой Англии

Псевдокиста поджелудочной железы

Псевдокиста поджелудочной железы представляет собой заполненный жидкостью мешок в брюшной полости, который иногда также содержит ткани, ферменты и кровь из поджелудочной железы.Псевдокиста поджелудочной железы возникает обычно у больных хроническим панкреатитом. Это также может произойти у людей с травмой поджелудочной железы или после травмы живота. Псевдокиста поджелудочной железы развивается при повреждении протоков поджелудочной железы воспалением, возникающим при панкреатите. В отличие от истинных кист, псевдокисты выстланы не эпителием, а грануляционной тканью. Другие осложнения, возникающие из-за псевдокисты поджелудочной железы, включают инфекцию, кровоизлияние, обструкцию, разрыв, сдавление в мочевой системе, билиарной системе и артериовенозной системе.

Связанный журнал псевдокист поджелудочной железы

Гастроинтестинальная эндоскопия, гастроэнтерология, Американский журнал хирургии, журнал детской хирургии, панкреатология

Трансплантация поджелудочной железы

Трансплантация поджелудочной железы — это пересадка здоровой поджелудочной железы от донора к больным сахарным диабетом. Поскольку поджелудочная железа является жизненно важным органом, нативная поджелудочная железа пациента остается на месте, а донорская поджелудочная железа размещается в другом месте.Это делается потому, что в случае отторжения новой поджелудочной железы у пациента разовьется тяжелый диабет, и он не выживет без нативной поджелудочной железы. Здоровая поджелудочная железа поступает от донора, который только что умер, или от человека с умершим мозгом. В настоящее время трансплантацию поджелудочной железы обычно проводят людям с тяжелым инсулинозависимым диабетом.

Связанные журналы трансплантации поджелудочной железы

Процедуры трансплантации, Гастроэнтерология, Панкреатология, The Lancet, Американский журнал хирургии, Журнал хирургических исследований

Островковая клеточная карцинома

Островково-клеточная карцинома — редкий рак эндокринной части поджелудочной железы.На его долю приходится примерно 1,3% рака поджелудочной железы. Она также известна как незидиобластома. Опухоли островковых клеток поджелудочной железы могут быть доброкачественными или злокачественными. Островковые клетки производят множество различных гормонов; большинство опухолей выделяют только один гормон, который вызывает определенные симптомы. Существуют различные типы опухолей островковых клеток, такие как: гастриномы (синдром Золлингера-Эллисона), глюкагономы, инсулиномы. Опухоли островковых клеток поддаются лечению даже после того, как они дали метастазы. Симптомы включают потливость, головную боль, голод, беспокойство, двойное или нечеткое зрение, учащенное сердцебиение, диарею, язвы в желудке и тонком кишечнике, рвоту с кровью и т. д.

Журналы, посвященные карциноме островковых клеток

Гастроэнтерология, Американский журнал хирургии, The Lancet, Патология человека, Американский медицинский журнал

Муковисцидоз

Муковисцидоз (МВ) — это аутосомно-рецессивное генетическое заболевание, поражающее легкие, поджелудочную железу, печень и кишечник. Его основной характеристикой является нарушение транспорта хлоридов и натрия через эпителий, что приводит к образованию густых вязких выделений. Он также известен как муковисцидоз.Аномальное дыхание является наиболее серьезным симптомом, который возникает в результате частых инфекций легких. Кистозный фиброз вызывается мутацией со сдвигом рамки считывания в гене белка регулятора трансмембранной проводимости муковисцидоза (CFTR). Название муковисцидоз было дано из-за кистозного образования в поджелудочной железе. Густой слизистый секрет, возникающий при муковисцидозе, блокирует путь пищеварительных и эндокринных ферментов поджелудочной железы, вызывая полное поражение поджелудочной железы.

Связанные журналы по кистозному фиброзу

Журнал муковисцидоза, Журнал педиатрии, гастроэнтерологии, The Lancet, Журнал детской хирургии, Журнал аллергии и клинической иммунологии, Журнал трансплантации сердца и легких, Американский журнал хирургии, Респираторная медицина, Американский журнал медицины

Патофизиология

Патофизиология или физиопатология – это слияние патологии с физиологией.Патология описывает состояния во время болезненного состояния, тогда как физиология — это дисциплина, описывающая механизмы, действующие внутри организма. Патология описывает ненормальное состояние, тогда как патофизиология стремится объяснить физиологические процессы, из-за которых такое состояние развивается и прогрессирует. Другими словами, патофизиология определяет функциональные изменения, связанные с заболеванием или травмой.

Связанные журналы патофизиологии

Гастроэнтерология, панкреатология, биологическая психиатрия, журнал Американского колледжа кардиологов, патофизиология

Искусственная поджелудочная железа

Искусственная поджелудочная железа — это технология, разработанная для того, чтобы помочь людям с диабетом автоматически контролировать уровень глюкозы в крови, обеспечивая замену инсулина здоровой поджелудочной железы.Основная цель искусственной поджелудочной железы — обеспечить эффективную заместительную терапию инсулином, чтобы контроль уровня глюкозы в крови был в норме и не было осложнений гипергликемии. Искусственная поджелудочная железа облегчает лечение инсулинозависимых. Эта система носится как инсулиновая помпа и получила название «искусственная поджелудочная железа», потому что она отслеживает и регулирует уровень инсулина точно так же, как это делает поджелудочная железа у людей без диабета.

Связанные журналы искусственной поджелудочной железы
Гастроэнтерология, Панкреатология, Медицинский журнал Новой Англии, Американский журнал хирургии, Исследования диабета и клиническая практика, Метаболизм

Кольцевая поджелудочная железа

Кольцевая поджелудочная железа — это редкое состояние, при котором часть ткани поджелудочной железы разрастается и окружает двенадцатиперстную кишку.Эта дополнительная ткань возникает из головки поджелудочной железы. Это вызывает сужение двенадцатиперстной кишки, блокируя поступление пищи в оставшуюся часть кишечника. Частота встречаемости кольцевидной поджелудочной железы составляет 1 случай на 12 000–15 000 новорожденных. Обычно это происходит из-за аномального или внеэмбрионального развития. Однако сообщалось также о некоторых случаях заболевания взрослых. Ранние признаки аномалии включают многоводие, низкий вес при рождении и непереносимость питания сразу после рождения.

Связанные журналы кольцевой поджелудочной железы

Журнал детской хирургии, Американский журнал хирургии, Гастроинтестинальная эндоскопия, Ультразвук в медицине и биологии, Клиники и исследования в области гепатологии и гастроэнтерологии

Заболевания поджелудочной железы

Поджелудочная железа – это орган, который играет важную роль в пищеварении и выработке гормонов.Заболевания поджелудочной железы включают острый панкреатит, наследственный панкреатит и рак поджелудочной железы. Журнал содержит информацию о заболеваниях поджелудочной железы, методах выявления, различных методах лечения и передовых методах лечения заболеваний поджелудочной железы.

Связанные журналы заболеваний поджелудочной железы

Заболевания поджелудочной железы и терапия, Журнал гепатобилиарных и панкреатических наук, Международный журнал гепатобилиарных и поджелудочных заболеваний, Журнал гастроэнтерологии, панкреатологии и заболеваний печени

Хронический панкреатит (причины, симптомы и лечение)

См. также отдельную статью об остром панкреатите.

Что такое хронический панкреатит?

Хронический панкреатит является результатом хронического воспаления поджелудочной железы, приводящего к необратимым повреждениям. Хронический панкреатит связан с сильными болями в животе и эндокринной или экзокринной дисфункцией. Это сложное заболевание для диагностики и лечения, что делает его проблемой для всех участников.

Неясно, связаны ли острый и хронический панкреатит, хотя повреждение поджелудочной железы при остром панкреатите обратимо.В настоящее время не существует метода выявления раннего хронического панкреатита, и кальцификация поджелудочной железы может развиваться только через 5-10 лет после появления первых симптомов.

Эпидемиология

[1]
  • Распространенность в Великобритании оценивается как 3/100 000.
  • Распространенность хронического панкреатита в Великобритании растет параллельно с другими заболеваниями, связанными с алкоголем.
  • В одном исследовании сообщалось о соотношении мужчин и женщин примерно 4:1 и среднем возрасте пациентов 40 лет.Было много теорий.

    • Наиболее распространенная мысль заключается в том, что имеется обструкция или снижение экскреции бикарбонатов. Это, в свою очередь, приводит к активации ферментов поджелудочной железы, что приводит к некрозу ткани поджелудочной железы с последующим фиброзом. Нарушения экскреции бикарбоната могут быть результатом функциональных дефектов на уровне клеточной стенки, как при муковисцидозе, или механических, таких как травма.
    • Известно, что эпигенетическая (= наследуемые вариации в экспрессии генов) дерегуляция связана с прогрессированием как острого, так и хронического панкреатита [2] .
    • Алкоголь вызывает осаждение белков в структуре протоков поджелудочной железы. Это приводит к местной дилатации поджелудочной железы и фиброзу. Однако этого не наблюдается у пациентов с повторяющимися приступами острого панкреатита, связанными с употреблением алкоголя 90–219 [3] 90–220 .
    • Алкоголь может оказывать прямое токсическое воздействие на поджелудочную железу. Однако было отмечено, что у пациентов, употребляющих «нормальное» количество алкоголя, также может развиться хронический панкреатит, т.е. зависимости «доза-реакция» не существует.Возможно, чрезмерное образование свободных радикалов приводит к повреждению поджелудочной железы. Исследования показывают, что окислительный стресс играет важную роль в патогенезе хронического панкреатита. Это может привести к инновационным методам лечения [4] .

    Какой бы ни была причина, конечным результатом является фиброз поджелудочной железы, развитие которого может занять несколько лет.

    Панкреатит крупных протоков в сравнении с панкреатитом мелких протоков

    [3]

    Считается, что существует два патологических подтипа хронического панкреатита: панкреатит крупных протоков и панкреатит мелких протоков .Эти два состояния могут представлять два конца одного и того же спектра, но они имеют разные патологические и радиологические особенности, и лечение различается. Они обычно применяются ко всем причинам хронического панкреатита.

    Панкреатит крупных протоков характеризуется дилатацией и дисфункцией крупных протоков и легко выявляется при визуализации. Хронический панкреатит чаще встречается у мужчин, также имеет место диффузная кальцификация поджелудочной железы. Часто встречается стеаторея, и замена ферментов поджелудочной железы не уменьшает боль; пациентам обычно требуется хирургическое вмешательство для облегчения симптомов.

    С другой стороны, панкреатит мелких протоков чаще встречается у женщин и не связан с кальцинозом поджелудочной железы. Визуализация обычно нормальна, что затрудняет диагностику и, следовательно, необходим высокий индекс подозрения. Стеаторея является редким признаком, и пациенты реагируют на заместительную терапию панкреатическими ферментами.

    Некоторые специфические типы хронического панкреатита

    Наследственный панкреатит [5]

    • Редко и похоже на хронический панкреатит.
    • Считается, что в большинстве случаев это происходит в результате вызванных генетическими мутациями изменений катионного трипсиногена человека (PRSS1), которые приводят к усилению аутоактивации за счет изменения активации и деградации трипсиногена, зависимой от химотрипсина С (CTRC).
    • Проявляется в более молодом возрасте болью в эпигастрии.
    • Также присутствуют экзокринная и эндокринная дисфункция и высокая частота рака поджелудочной железы (10% в возрасте 50 лет, 18,7% в возрасте 60 лет, 53,5% в возрасте 75 лет) [6] .

    Тропический хронический панкреатит [7]

    • Впервые он был описан в 1960-х годах.
    • Тропический хронический панкреатит наблюдается в развивающихся странах с тропическим климатом и поражает пациентов в более молодом возрасте.
    • Протекает аналогично алкогольному хроническому панкреатиту.
    • Тропический хронический панкреатит связан с большими внутрипротоковыми конкрементами и развитием инсулинозависимого сахарного диабета, хотя кетоз встречается редко.
    • После того, как развился сахарный диабет, его часто называют фиброкалькулезным диабетом поджелудочной железы.
    • Тропический хронический панкреатит поражает 10-15 человек на 100 000 населения в западных странах, но значительно выше в Японии – 45 на 100 000 населения [8] .
    • В одном исследовании сообщалось о распространенности 0,36% (1:276) всех случаев диабета, о которых сообщали сами пациенты, и 0,019% (1:5200) среди населения в целом в Ченнаи, Южная Индия [9] .
    • Этиология тропического панкреатита точно не выяснена, но может быть связана с недоеданием и пищевыми токсинами, например, в маниоке.
    • Тропический панкреатит связан с мутациями генов SPINK1 и/или CFTR примерно у 50% пациентов [10] .
    • Существует повышенный риск развития рака поджелудочной железы [11] .

    Аутоиммунный хронический панкреатит [12, 13]

    • Это хроническое воспаление поджелудочной железы, возникающее в результате аутоиммунного процесса.
    • В Японии высокая распространенность.
    • Известно, что существует два типа состояния. Аутоиммунный хронический панкреатит 1-го типа (АХП) чаще встречается в восточных странах, тогда как 2-й тип чаще встречается в западных странах. Недавние достижения в области гистопатологии показали, что тип 2 представляет собой отдельную нозологию, и теперь его более правильно называть идиопатическим протоковым хроническим панкреатитом (ИДХП).
    • Проявление обоих типов очень похоже на другие формы хронического панкреатита.
    • При АИКП отмечаются повышенные уровни сывороточных гаммаглобулинов и иммуноглобулинов G (IgG). Фактически AICP можно рассматривать как панкреатическое проявление заболевания, связанного с иммуноглобулином G4 (IgG4-RD). Также может быть повышен уровень аутоантител, например антинуклеарных антител и ревматоидного фактора. На самом деле было обнаружено множество антител, например, антитела к карбоангидразе, лактоферрину, белку теплового шока 10, амилазе альфа и белку, связывающему плазминоген.Однако не было найдено ни одного, специфичного для AICP [14] .
    • AICP и IDCP чувствительны к стероидам [15] . Однако рецидив часто встречается при AICP, но редко при IDCP. Поддерживающая терапия либо иммуномодуляторами (например, азатиоприном, 6-меркаптопурином или микофенолата мофетилом), либо ритуксимабом, поэтому часто необходима пациентам с ОИКП.
    • Оба типа обычно имеют превосходную долгосрочную выживаемость. Однако возможна связь с карциномой поджелудочной железы — необходимы дальнейшие исследования [16] .Одно долгосрочное исследование пациентов с аутоиммунным хроническим панкреатитом показало, что частота развития рака поджелудочной железы колеблется от 0% до 4,8% [17] .

    Предрасполагающие факторы

    Одно исследование показало, что в западном мире 60-70% пациентов с хроническим панкреатитом имеют 6-12-летний анамнез злоупотребления алкоголем [18] .

    Курение является независимым фактором риска [18] .

    Также проводилось исследование роли генетических аномалий в развитии хронического панкреатита.Генетическая изменчивость в генах гамма-глутамилтрансферазы 1 (GGT1), CFTR и SPINK1 связана с хроническим панкреатитом 90–219 [19, 20] 90–220 . Хронический панкреатит возникает как многофакторное состояние, являющееся результатом сложного взаимодействия между генетически индуцированными метаболическими изменениями на уровне клеток поджелудочной железы [21] .

    Другие причины хронического панкреатита

    Существует множество других причин хронического панкреатита, и они аналогичны причинам острого панкреатита:

    • Заболевания желчевыводящих путей.
    • Ятрогенные – например, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).
    • Нарушения обмена веществ, например, гипертриглицеридемия, гиперкальциемия.
    • Травма.
    • Врожденные заболевания, например муковисцидоз.
    • Лекарственные препараты, например, азатиоприн, сульфаниламиды, петлевые диуретики.
    • Идиопатические – предположительно ранние и поздние подгруппы.
    • Абдоминальная лучевая терапия.

    Проявления хронического панкреатита

    Хронический панкреатит может проявляться эпизодами обострения с промежуточной ремиссией или постоянной болью у пациентов.

    • Боль в животе . Классически боль в эпигастрии иррадиирует в спину. Патогенез этой боли не ясен, но обструкция протока поджелудочной железы из-за одного из осложнений хронического панкреатита может быть одной из причин [18] . Обычно боль очень сильная, что часто требует приема опиатов в острой ситуации. В некоторых случаях боль может быть не основным признаком.
    • Тошнота и рвота .
    • Снижение аппетита .
    • Экзокринная дисфункция . Нарушение всасывания с потерей веса, диареей, стеатореей (бледный, жидкий, зловонный стул, который трудно смывать) и дефицитом белка.
    • Эндокринная дисфункция . Сахарный диабет и связанные с ним заболеваемость и смертность.

    Осмотр может быть в основном ничем не примечательным, за исключением болезненности в животе.

    Дифференциальный диагноз

    Боли в животе:

    Кальцификации поджелудочной железы при визуализации органов брюшной полости:

    Исследования и диагностика

    [17, 22]

    появления.Исследование может выявить этиологию или осложнения.

    • Анализы крови: FBC, U&E, креатинин, LFT, кальций, амилаза (обычно в норме), глюкоза, HBa1C.
    • Тест на стимуляцию секретином: положительный результат наблюдается, если экзокринная функция поджелудочной железы нарушена на 60% и более. Использование эндоскопических методов сделало то, что когда-то было длительной и инвазивной процедурой, более доступной. Стимуляцию секретином чаще всего используют в сочетании с методами визуализации (см. ниже).
    • Пищевые маркеры сыворотки оцениваются как потенциальные диагностические факторы.Низкий уровень магния, гемоглобина, альбумина, преальбумина и ретинол-связывающего белка, а также высокий уровень HbA1c характерны для хронического панкреатита 90–219 [23] 90–220 .
    • Трипсиноген в сыворотке и D-ксилоза в моче или фекальная эластаза при наличии мальабсорбции.
    • Тесты для оценки функции поджелудочной железы включают аспирацию дуоденальной жидкости для определения выхода амилазы, панкреатического бикарбоната и липазы. Проток поджелудочной железы также может быть канюлирован во время ЭРХПГ, и сок поджелудочной железы может быть оценен по тем же параметрам [24] .
    • Визуализация – предлагаемый алгоритм рекомендует:
      • КТ для выявления типичной кальцификации, атрофии или расширения протоков.
      • МРТ с секретиновым усилением или магнитно-ретроградная холангиопанкреатография (МРХПГ).
      • Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) с количественным определением паренхиматозных и протоковых критериев. ЭУЗИ — более новая методика. Он включает в себя введение зонда в пищевод и желудок и визуализацию поджелудочной железы. Могут быть обнаружены такие особенности, как неровные стенки протоков, расширение протоков и кисты.Однако существуют различные уровни чувствительности и специфичности, и диагностические критерии должны быть более точно определены, особенно в ранних и промежуточных случаях [10] .
    • Биопсия поджелудочной железы – обычно выявляет хроническое воспаление и неравномерно расположенный фиброз. Однако биопсия поджелудочной железы связана со значительным риском и поэтому выполняется редко.

    Принципы лечения

    • Необходимо контролировать боль и мальабсорбцию.
    • Пациенты могут также нуждаться в обследовании и консультировании относительно употребления алкоголя и запрещенных наркотиков – например, опросник CAGE.
    • Ищите наличие психических заболеваний, например депрессии.
    • В анамнезе – симптомы болей в животе, диарея, похудание. Ищите красные флажки, такие как изменения в кишечнике, которые могут указывать на неопластическое заболевание.
    • Употребление алкоголя, курение, семейный анамнез.
    • Обследование – в основном для исключения других причин болей в животе, например, холецистита.
    • Обследования – УЗИ брюшной полости, исходные анализы крови, включая функцию печени, для выявления обструкции желчевыводящих путей и направления на возможный тест на секретин и MRCP или КТ.
    • Ведение — при сильной боли может потребоваться срочное направление пациента на обследование. Если есть легкая или умеренная боль, подумайте, может ли пациент справиться дома с простой анальгезией, и направьте амбулаторно к гастроэнтерологу.

    Поддерживающие меры

    • Рекомендации по образу жизни в отношении употребления алкоголя, отказа от курения, рекомендации по питанию – с высоким содержанием белков и низким содержанием углеводов.
    • Если есть зависимость от опиатов, может потребоваться ее обследование и лечение.
    • Рекомендовать воздержание от алкоголя.

    Обезболивающее

    [18]
    • Для обезболивания обычно требуются опиаты, и существует риск опиатной зависимости. Первоначально следует использовать простые анальгетики, например парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), при условии отсутствия противопоказаний.
    • Опиаты также могут вызывать гастропарез.
    • ЭРХПГ может помочь уменьшить боль за счет расширения стриктур протоков поджелудочной железы.Стентирование подходит для одиночных доброкачественных стриктур, но может потребоваться замена стента каждые три месяца. Стриктура часто рецидивирует при полном удалении стента.
    • Блокада чревного сплетения через желудочный доступ под контролем ЭУС имеет технически высокий уровень успеха с низким уровнем осложнений. К сожалению, его эффекты со временем ослабевают (только 10% пациентов испытывают долгосрочное облегчение боли через 24 недели), поэтому его применяют как временную меру или когда нет другого варианта.

    Важно убедиться, что у боли нет другой причины, например, псевдокисты, обструкции протока или нарушения моторики.

    Некоторые из этих процедур могут привести к острому панкреатиту и другим осложнениям.

    Пациентов, у которых боль сохраняется, несмотря на вышеуказанные меры, может потребоваться направление на хирургическое заключение (см. «Хирургическое лечение» ниже), и если есть вероятность задержки или они не подходят для операции, их следует направить к местные болевые клиники.

    Мальабсорбция

    Мальабсорбция лечится путем замены ферментов поджелудочной железы. Диарея может улучшиться, но обычно не проходит полностью. Препаратом выбора является липаза, но она разрушается в желудке, поэтому приходится вводить высокие дозы. Результаты использования форм с энтеросолюбильным покрытием пока неутешительны.

    Ферменты поджелудочной железы

    Замена ферментов поджелудочной железы может способствовать мальабсорбции, а также уменьшить боль – например, Creon®. Считается, что ферменты поджелудочной железы обеспечивают отрицательную обратную связь с экзокринной функцией поджелудочной железы.Рандомизированные исследования показали, что этот метод эффективен у 30% пациентов, особенно у пациентов с поражением мелких протоков 90–219 [18] 90–220 .

    Холецистокинин (ХЦК) также стимулирует поджелудочную железу и высвобождается из тонкой кишки с помощью пептида, высвобождающего ХЦК. Пептид, высвобождающий CCK, расщепляется протеазами. Ферменты поджелудочной железы, которые достигают тонкой кишки, могут разрушать пептид, высвобождающий ХЦК, тем самым прекращая стимуляцию поджелудочной железы.

    Ферменты поджелудочной железы вводятся перорально и расщепляются желудочным соком, снижая биодоступность.Одновременно можно вводить кислотоподавляющие препараты с разными результатами.

    Ферменты поджелудочной железы обычно назначают в качестве пробы на один месяц, и, если они эффективны, их продолжают применять в течение шести месяцев, а затем отменяют. У 50% пациентов будет наблюдаться долгосрочное исчезновение боли [3] . Однако, если пациенты не реагируют на лечение, им следует рассмотреть вопрос о хирургическом вмешательстве.

    Октреотид

    Октреотид является аналогом соматостатина и ингибирует секрецию ферментов поджелудочной железы и уровни CCK.Его использовали с разной степенью успеха, но это ограничивается подкожным путем введения [3] .

    Хирургическое лечение

    [18]
    • ЭУЗИ все чаще используется для облегчения хирургического лечения осложнений, например, декомпрессии псевдокисты.
    • Камни протоков поджелудочной железы могут отходить спонтанно, могут смещаться при ЭРХПГ или могут потребовать эндоскопической ударно-волновой литотрипсии или лазерной литотрипсии.
    • Хирургическая декомпрессия дилатации протока может быть выполнена, если этого нельзя достичь только с помощью ЭРХПГ.Кроме того, если дилатация протока большая (например, более 6 мм), может быть выполнена латеральная панкреатоеюноанастомоз. Хирургическое дренирование доказало свое превосходство над эндоскопическими методами у пациентов с расширенными протоками и хронической сильной болью (1,5 года и более), не поддающихся лечению опиатами [20] .
    • Местная хирургическая резекция также может облегчить боль в отдельных случаях [25] .
    • Большинство детей и молодых людей с наследственным панкреатитом можно лечить с помощью эндоскопической терапии, но иногда требуется более инвазивная хирургия [26] .

    Резекция поджелудочной железы

    [27]
    • Панкреатодуоденальная резекция применялась при хроническом панкреатите и раке поджелудочной железы.
    • Другие используемые формы хирургии включают операцию Бегера (дуоденальная резекция головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки) и операцию Фрея (расширенная латеральная панкреатоеюностомия). Одно исследование показало, что резекция двенадцатиперстной кишки приводит к более короткому пребыванию в стационаре, чем панкреатодуоденэктомия, но доказательства были низкого качества, и необходимы более крупные исследования [28] .
    • Радикальная хирургия используется для облегчения непреодолимой боли, не поддающейся другим методам.
    • Эта процедура доказала свою эффективность в обеспечении долгосрочного облегчения боли у пациентов.
    • Возможен рецидив боли, который часто связан с употреблением алкоголя.
    • Тем не менее, пациентам потребуются добавки ферментов поджелудочной железы, поскольку они теряют большую часть экзокринной функции.
    • Метаанализ показал, что панкреатодуоденальная резекция и резекция головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки были одинаково эффективны в отношении обезболивания и сохранения функции поджелудочной железы.Однако при длительном наблюдении операции по сохранению двенадцатиперстной кишки привели к улучшению качества жизни и улучшению долгосрочных результатов по нескольким параметрам, включая увеличение массы тела, диарею и утомляемость.
    • Сочетание хирургического вмешательства с заместительной терапией ферментами поджелудочной железы не только обеспечивает облегчение боли, но также связано с увеличением веса.
    • В одном исследовании сообщалось, что распространенность карциномы поджелудочной железы была ниже у пациентов, перенесших операцию на поджелудочной железе [29] .

    Новые стратегии лечения

    • Панкреатэктомия с последующей трансплантацией аутологичных островковых клеток применялась при хроническом панкреатите.По мере замены островковых клеток эндокринная дисфункция отсутствует или в меньшей степени. Аутологичные клетки вводят в воротную вену. Это длительная операция, связанная с серьезными осложнениями [30] . Однако это связано со снижением показателей боли и снижением потребности в инсулине 90–219 [3, 31] 90–220 .
    • Радиочастотная терапия и стимуляция спинного мозга оцениваются как потенциальные варианты обезболивания [3] .

    Осложнения хронического панкреатита

    • Дефицит кобаламина.
    • Сахарный диабет – обычно ломкий и связанный с осложнениями.
    • Перикардиальные, перитонеальные или плевральные выпоты.
    • Псевдокиста – локализованные скопления жидкости поджелудочной железы, требующие дренирования и отдыха кишечника [18] .
    • Кровотечение из желудочно-кишечного тракта, например, из-за псевдокисты, прорастающей в двенадцатиперстную кишку.
    • Карцинома поджелудочной железы – постулируется, что хроническое воспаление приводит к аденокарциномным изменениям в ткани поджелудочной железы [32] .

    Прогноз хронического панкреатита

    [24]

    Хронический панкреатит связан с повышенной заболеваемостью и смертностью. .

    Неблагоприятный прогноз связан с курением, продолжительным употреблением алкоголя и развитием терминальной стадии заболевания печени. В 10 лет выживаемость составляет 70%, а в 20 лет она снижается до 45%.

    Консервативная терапия хронического панкреатита

    1. Введение

    Медикаментозное лечение хронического панкреатита основано на трех основных характеристиках заболевания: боли и экзокринной и эндокринной недостаточности.Боль является ведущим симптомом хронического панкреатита. Пациенты могут страдать от постоянной или рецидивирующей боли параллельно с рецидивами хронического воспалительного процесса или осложнениями. Боль может уменьшаться со временем из-за так называемой болезни «выгорания». Лечение боли должно основываться на ее патогенезе. Однако во многих случаях патогенез боли остается неясным. Боль может быть вызвана воспалительной массой головки поджелудочной железы, которая не проходит со временем и лучше всего лечится резекционной хирургией; е.грамм. резекция головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки. Боли, вызванные обструкцией главного протока поджелудочной железы кальцинированными белковыми бляшками, можно купировать с помощью ЭУВЛ (экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии) с эндоскопическим размещением стента в протоке поджелудочной железы или без него. Эти варианты обсуждаются в других главах. Такие осложнения хронического панкреатита, как развитие псевдокист, кровотечение из псевдоаневризмы селезеночной артерии, закупорка желчных протоков, приводящая к холестазу, как правило, не поддаются консервативному, медикаментозному лечению.Холангит из-за обструкции желчных протоков в первую очередь лечится эндоскопическим дренированием со сфинктеротомией и установкой билиарного стента, как правило, в дополнение к антибиотикам. Развитие рака поджелудочной железы может потребовать хирургической резекции и химиотерапии. Боль, не поддающаяся медикаментозному лечению, может лечиться блокадой чревного сплетения под эндоскопическим ультразвуковым контролем. Опять же, возможности интервенционной эндоскопии не будут обсуждаться в этой главе. Этот обзор медикаментозного лечения хронического панкреатита основан на двух недавних публикациях автора (33, 46).Таким образом, некоторая степень перекрытия неизбежна. Тем не менее, некоторые новые клинические исследования по лечению также включены.

    Лечение тяжелого острого воспалительного рецидива хронического панкреатита аналогично лечению острого панкреатита. Так, в разделе «Острый панкреатит» обсуждается медикаментозное лечение ССВО (синдром системной воспалительной реакции), СПОН (синдром полиорганной дисфункции), в том числе лечение почечной недостаточности или сепсиса. Роль энтерального питания при острых рецидивах аналогична таковой при остром панкреатите.

    2. Болевой синдром

    Клинические симптомы часто неспецифичны. Такие симптомы, как опоясывающая боль в верхней части живота и рвота, наряду с более чем 3-кратным повышением уровня амилазы или липазы в сыворотке выше нормы, указывают на диагноз либо острого панкреатита, либо рецидива хронического панкреатита. Первоначально может оказаться невозможным дифференцировать острый панкреатит, индуцированный алкоголем, с возможностью полного выздоровления от приступа ранее нераспознанного, но уже развившегося хронического панкреатита.Болевой синдром — острые рецидивы боли, хронические боли или рецидивы боли с уменьшением интенсивности боли в течение болезни — подробно описан Ammann и Melhaupt (3). По данным многолетнего исследования, течение ранней стадии хронического панкреатита характеризуется эпизодами рецидивирующих болей. Хроническая боль часто связана с локальными осложнениями, такими как псевдокисты. По данным исследования Ammann при далеко зашедшем хроническом панкреатите у всех больных достигнуто полное купирование болевого синдрома.Это наблюдение не было полностью подтверждено другими. Однако у некоторых больных боль может исчезнуть спонтанно из-за хронического воспалительного поражения поджелудочной железы («выгорание»).

    Оценка боли

    Подтвержденная оценка боли, такая как опубликованная Bloechle et al. в 1995 г. или визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) следует использовать в качестве инструмента для количественной оценки боли (7). По шкале от 0 до 100 оцениваются: частота приступов боли (0 никогда, 100 ежедневно), интенсивность боли (1–100), использование анальгетиков (100 морфин, 1 ацетилсалициловая кислота) и отсутствие на работе, связанное с болью ( 100: постоянно, 0: не в прошлом году).Обзор Pezilli et al. описывает измерения качества жизни, сравнивая SF-12 с SF-36 (55). И SF-12, и SF-36 были оценены как действительные, хотя и только для оценки качества жизни. Таким образом, шкала оценки боли, опубликованная в 1995 г., является единственной официально подтвержденной шкалой оценки боли у пациентов с хроническим панкреатитом.

    Обезболивающие

    Анальгетики

    Анальгетики показаны для лечения пациентов с болью при хроническом панкреатите с целью облегчения или уменьшения боли до спонтанного улучшения вследствие прекращения рецидива или окончательного лечения (например,грамм. эндоскопия или операция). Лечение боли при хроническом панкреатите следует трехступенчатой ​​анальгетической лестнице ВОЗ. Однако из-за отсутствия исследований хронического панкреатита в настоящее время нельзя ответить на вопрос об эффективности плана ВОЗ по обезболиванию.

    Необходим адекватный контроль боли. Больных с обострением панкреатита часто беспокоят сильные висцеральные боли. Таким образом, обезболивание является одной из наиболее важных и часто наиболее неотложных целей лечения. Аргумент, что морфин или его аналоги, возможно, вызывают сокращение дуоденального сосочка, тем самым создавая дополнительную преграду для секреции поджелудочной железы, устарел.Этот эффект либо не возникает при применении большинства анальгетиков этой группы, либо настолько незначителен, что не играет никакой клинической роли (34, 65, 70). Некоторые аналоги морфина успешно применяются для обезболивания как при остром, так и при хроническом панкреатите. Вопрос о том, является ли оксикодон более сильным анальгетиком, чем морфин, должен быть подтвержден более крупным исследованием (64). Одно небольшое исследование показало, что трансдермальный фентанил полезен, но не является идеальным анальгетиком первого выбора (49). Трамадол, как правило, не является предпочтительным, поскольку он часто вызывает тошноту и рвоту у пациентов с острым панкреатитом.Однако использование трамадола связано с меньшим количеством побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (76). Некоторые центры добились хороших результатов при использовании торакальной эпидуральной анальгезии (ЭПА) (5, 50). Это не только приводит к быстрому обезболиванию, но, кроме того, предотвращает или лечит паралитическую кишечную непроходимость. Обязательным условием применения ЭПК является настороженность пациента, противопоказанием является коагулопатия.

    Продолжительность медикаментозной терапии с использованием различных комбинаций обезболивающих средств может определяться в каждом конкретном случае.Тем не менее, в случае неудачи следует регулярно проводить повторную оценку, чтобы усилить лечение эндоскопической или хирургической процедурой. Нет данных, позволяющих определить продолжительность обезболивающей терапии с использованием консервативных средств, а также при показаниях к эндоскопическому или хирургическому лечению.

    Пациенты, которые снова отказываются от обезболивающих, могут следовать трехступенчатой ​​лестнице анальгетиков ВОЗ в обратном порядке. Консервативное обезболивание следует трехступенчатой ​​анальгетической лестнице ВОЗ, хотя ее эффективность специально не тестировалась при хроническом панкреатите.

    Соматостатин

    Было показано, что ингибирование экзокринной секреции поджелудочной железы соматостатином с целью снижения внутрипанкреатического протоков не способствует уменьшению боли. Таким образом, октреотид не следует использовать для лечения боли, связанной с хроническим панкреатитом. Помимо сообщений об отдельных случаях и ретроспективных серий случаев, существуют только двойное слепое перекрестное исследование (40) и открытое перекрестное исследование, сравнивающее октреотид с октреотидом пролонгированного действия (LAR) (38).В обоих исследованиях боль измерялась по ВАШ. Двойное слепое перекрестное исследование, в котором сравнивали октреотид с введением физиологического раствора, не смогло обнаружить уменьшения боли или потребности в анальгетиках при эффективном блокировании секреции поджелудочной железы. Неслепое перекрестное исследование не показало различий между октреотидом и октреотидом LAR в отношении уменьшения боли. Эффекты соматостатина при остром панкреатите противоречивы, так же как и его заявленный эффект в снижении частоты осложнений после операций на поджелудочной железе.

    Ферменты поджелудочной железы

    Ингибирование экзокринной секреции поджелудочной железы экстрактами поджелудочной железы свиньи (ингибирование с отрицательной обратной связью), по-видимому, также неэффективно при лечении боли. Таким образом, ферменты поджелудочной железы не следует использовать для лечения боли, связанной с хроническим панкреатитом (39, 47, 60). Обоснование терапии ферментами поджелудочной железы для облегчения боли основано на предположении о механизме отрицательной обратной связи для высвобождения пептидов, высвобождающих холецистокинин.Это, в свою очередь, приводит к уменьшению высвобождения холецистокинина и за счет этого механизма к уменьшению экзокринной секреции поджелудочной железы. В систематическом обзоре Cochrane Collaboration, опубликованном в 2009 г., было выявлено десять РКИ с участием 361 пациента, в которых изучались различные аспекты эффективности добавок ферментов поджелудочной железы (60). В шести исследованиях сравнивали инкапсулированные в кишечнике препараты с плацебо, в одном — некапсулированные препараты сравнивали с плацебо, в двух — изучали различные препараты, а в одном — изучали различные режимы дозирования.Неоднородность выбранных зависимых переменных и отсутствие переменных статистической характеристики не позволяют объединить данные. Три из пяти исследований с использованием оценки боли показали значительное уменьшение боли; два не сделали. В одном из четырех исследований, в которых количественно оценивалось использование анальгетиков, сообщалось о снижении потребления анальгетиков. Ни в одном исследовании не изучались долгосрочные эффекты различных видов лечения. Таким образом, можно сделать вывод, что применение добавок ферментов поджелудочной железы не оказывает доказанного положительного влияния на болевые симптомы.Кроме того, не было обнаружено улучшения качества жизни. Из-за различных критериев включения, которые часто четко не объясняются в исследованиях, невозможно уточнить, была ли причиной отсутствия терапевтического успеха причина панкреатита, наличие внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы или определенная лекарственная форма используемых препаратов. . Наконец, отрицательная обратная связь ингибирования экзокринной секреции поджелудочной железы может либо отсутствовать у людей, либо не играть роли в патогенезе боли (48).

    Антиоксиданты

    В сыворотке крови и соке поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом обнаружено повышение уровня свободных радикалов кислорода. Таким образом, лечение антиоксидантами может помочь предотвратить и лечить боль, уменьшая повреждение клеток при панкреатите. Одно начальное исследование с участием пациентов с рецидивирующим острым и хроническим панкреатитом продемонстрировало значительное уменьшение числа обострений, а также уменьшение хронической боли. Однако согласно протоколу анализа удалось оценить только 20 из первоначальных 28 пациентов (73).В другом исследовании также было продемонстрировано уменьшение боли. Однако количество пациентов, которых можно было проанализировать, было слишком мало, чтобы делать какие-либо выводы (36). В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, проведенном в Индии, 71 пациент лечился антиоксидантами, а 56 — плацебо в течение шести месяцев. В группе лечения наблюдалось сокращение дней с болью (6), но эти результаты не были подтверждены в недавнем контролируемом исследовании, проведенном в Великобритании (62). В более позднем исследовании, также проведенном в Индии, было обнаружено снижение сывороточных суррогатных маркеров фиброза и уменьшение боли у пациентов, получавших антиоксиданты (19).Комбинация прегабалина (см. ниже) и антиоксидантов вызывала уменьшение рецидива боли у пациентов, которые еще не принимали наркотики и у которых панкреатический проток был очищен от камней (67). Согласно недавнему метаанализу, авторы рекомендуют антиоксидантные добавки для пациентов с низким уровнем антиоксидантов в крови (78). Другой метаанализ пришел к выводу, «что антиоксиданты могут немного уменьшить боль у пациентов с хроническим панкреатитом. Клиническая значимость этого небольшого снижения сомнительна, и необходимы дополнительные доказательства» (2).Однако «нежелательные явления у одного из шести пациентов могут помешать использованию антиоксидантов. Кроме того, влияние антиоксидантов на другие показатели исхода, такие как использование анальгетиков, обострение панкреатита и качество жизни, остается неопределенным, поскольку надежные данные недоступны» (2). Патогенез боли при хроническом панкреатите довольно сложен и часто не понятен у отдельных пациентов, подлежащих лечению. Боль может быть обусловлена ​​воспалительной инфильтрацией чувствительных нервов, протоковой гипертензией из-за протоковых рубцов или белковых преципитатов, воспалительной массой или псевдокистами со сдавлением соседних органов и т. д.Длительность заболевания, сопутствующее курение или злоупотребление алкоголем, предшествовавшая терапия, такая как интервенционная эндоскопия или хирургическое вмешательство, потребность в наркотических средствах в качестве обезболивающего и многие другие факторы могли повлиять на исследования, в которых изучался эффект дополнительного приема антиоксидантов. (25). Таким образом, убедительные доказательства того, что антиоксиданты играют роль в лечении боли при хроническом панкреатите, все еще отсутствуют. Кроме того, в большинстве упомянутых исследований антиоксидантные препараты содержали бета-каротин; Применение бета-каротина может быть связано с развитием карциномы бронхов у курильщиков, которые составляют большинство больных алкогольным хроническим панкреатитом (1, 53).

    Электроакупунктура и чрескожная электрическая стимуляция нервов

    Электроакупунктура и чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭНС) неэффективны для лечения боли при хроническом панкреатите (4).

    Ингибирование лейкотриенов, лучевая терапия

    Лечение антагонистами лейкотриеновых рецепторов неэффективно при хроническом панкреатите. Трехмесячное лечение монтелукастом не выявило значительного уменьшения боли (15).Лучевая терапия не может быть рекомендована для лечения боли. В пилотном исследовании значительное уменьшение боли и предотвращение обострений были достигнуты за один сеанс лучевой терапии у 12 из 15 пациентов (26). Однако ввиду повышенного риска развития рака поджелудочной железы при хроническом панкреатите облучение может увеличить этот риск.

    Прегабалин

    Прегабалин проявляет эффекты, подобные гамма-аминомасляной кислоте (ГАМК). Однако он не связывается с рецепторами ГАМК.Прегабалин связывается с субъединицей потенциалзависимых кальциевых каналов в центральной нервной системе (ЦНС). Обработка боли ЦНС кажется ненормальной у пациентов с хроническим панкреатитом. Дополнительная роль алкоголя в обработке боли понятна лишь частично. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании у 64 пациентов с болью, вызванной хроническим панкреатитом, прегабалин в качестве адъювантного анальгетика превосходил плацебо через 3 недели лечения (52). Та же группа обнаружила, что эти ингибирующие эффекты на центральную сенсибилизацию могут быть связаны с ингибированием распространяющейся гипералгезии (9).

    3. Экзокринная и эндокринная недостаточность

    При продолжающемся разрушении ацинусов поджелудочной железы и протоков поджелудочной железы торможение оттока пищеварительных ферментов вследствие, в т.ч. разовьются рубцы или белковые бляшки и разрушение островков Лангерганса, экзокринная и эндокринная недостаточность. Разрушение экзокринных ацинусов и эндокринных островков не всегда протекает параллельно. Таким образом, внешнесекреторная недостаточность может предшествовать развитию диабета или наоборот.Однако у большинства пациентов с длительно текущим хроническим панкреатитом развивается так называемый диабет 3с типа.

    Определение внешнесекреторной недостаточности

    Экзокринная недостаточность поджелудочной железы развивается, когда снижение секреции пищеварительных ферментов и бикарбонатов больше не позволяет полностью переваривать пищу. Основными причинами внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у взрослых являются хронический панкреатит, карцинома поджелудочной железы и резекция поджелудочной железы в анамнезе. Муковисцидоз является основной причиной нарушения пищеварения, развивающегося уже в детском возрасте.Функциональное нарушение пищеварения, так называемая панкреатоцибальная асинхрония, может быть следствием (суб)тотальной гастрэктомии и некоторых форм бариатрической хирургии. а также у пациентов с атрофией слизистой оболочки двенадцатиперстной/тощей кишки вследствие глютеновой болезни. Редкие причины включают синдром Швахмана-Даймонда, синдром Йохансона-Близзарда и врожденный дефицит ферментов, таких как дефицит трипсиногена, амилазы, липазы, энтеропептидазы (энтерокиназы) или дефицит α1-антитрипсина.

    Клинические проявления внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы

    Типичными симптомами внешнесекреторной недостаточности являются абдоминальные симптомы, такие как судороги, газы, вздутие живота, метеоризм, стеаторея и признаки недоедания.После установления диагноза хронического панкреатита следует ожидать развития стеатореи и других симптомов внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. У больных алкогольным хроническим панкреатитом клинически манифестная внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы обычно появляется примерно через 10–15 лет после развития первых симптомов, таких как боль в животе. У больных с ранним началом идиопатического или наследственного хронического панкреатита внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы может развиться в более длительные сроки.Относительно позднее проявление внешнесекреторной недостаточности, значительно позже начала деструкции ткани поджелудочной железы, отражает большие функциональные резервные возможности поджелудочной железы. Общепризнано, что декомпенсация, связанная со стеатореей и креатореей (аномальное выделение мышечных волокон с калом), не возникает до тех пор, пока секреция соответствующих ферментов не будет снижена более чем на 90–95% (20). Однако это исследование не было воспроизведено. Нет клинического симптома, однозначно подтверждающего внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы или, наоборот, исключающего ее.Клинически стеаторею достоверно выявить невозможно. Осмотр стула также ненадежен, даже если его проводит опытный врач (37). Экзокринная недостаточность поджелудочной железы, даже без симптоматической стеатореи, может оказывать негативное влияние на такие параметры питания, как масса тела (29). Дальнейшие исследования подтверждают снижение всасывания жирорастворимых витаминов уже у пациентов с экзокринной недостаточностью легкой и средней степени тяжести (35, 41, 42). У пациентов с остеопоротическими переломами наблюдалось снижение уровня фекальной эластазы.Этот вывод коррелирует с низким уровнем витамина D 3 (37). У большинства больных хроническим панкреатитом имеется корреляция между выраженностью морфологических и функциональных нарушений (10).

    Терапия внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы

    Показанием к заместительной терапии ферментами поджелудочной железы является потеря массы тела более 10% от массы тела, стеаторея с выделением жира с калом более 15 г/сут, диспептические явления с выраженным газообразованием или диареей.Панкреатин также следует назначать, даже если увеличение экскреции жира с калом умеренное (7-15 г/день), если есть признаки мальассимиляции (например, потеря веса) или у пациента наблюдаются абдоминальные симптомы, которые могут быть связаны с мальдигестией и мальабсорбцией. Поскольку количественное определение жира в кале часто уже не проводится, показания к заместительной терапии также присутствуют при любом патологическом тесте функции поджелудочной железы в сочетании с клиническими признаками мальабсорбции. Это включает потерю веса и боль в животе с диспепсией, сильным газом или диареей.Терапия панкреатином в качестве эмпирического исследования продолжительностью до 4–6 недель также может быть полезной, если источник симптомов неясен (33, 46).

    Большинство ферментных добавок содержат панкреатин, измельченный экстракт свиной поджелудочной железы с основными компонентами: липазой, амилазой, трипсином и химотрипсином. Панкреатин не всасывается из желудочно-кишечного тракта, но инактивируется кишечными бактериями и пищеварительными соками и выводится с калом (18, 31, 44, 54). Композиции инкапсулированных микросфер, которые защищают от желудочной кислоты, явно улучшают эффективность замещения ферментами поджелудочной железы (8, 11, 21, 77).Мерой успеха лечения является улучшение симптомов заболевания. Заместительная терапия ферментами поджелудочной железы улучшает качество жизни (17). Несколько исследований, в которых сравнивали экстракты поджелудочной железы свиньи, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, с плацебо, показали их превосходство (58, 71, 72, 75).

    Полная нормализация пищеварения и всасывания питательных веществ обычно не достигается. Быстрому высвобождению ферментов поджелудочной железы из инкапсулированного состояния может препятствовать низкий рН в двенадцатиперстной кишке из-за снижения секреции бикарбоната при хроническом панкреатите.Успех заместительной терапии панкреатином следует контролировать в первую очередь по клиническим параметрам (прибавка массы тела, длительная нормализация витаминного статуса, исчезновение абдоминальных симптомов). Если есть какие-либо сомнения в том, что сохранение симптомов может быть объяснено недостаточной эффективностью заместительной ферментной терапии, следует провести тесты экскреции жира с калом или функции поджелудочной железы для измерения усвоения питательных веществ на фоне терапии (например, дыхательные тесты с липидами, мечеными 13 С). применяемый. Исчезновение клинических признаков мальабсорбции является важнейшим критерием успеха панкреатической ферментотерапии.

    Панкреатин следует принимать во время еды. Эффективность добавок ферментов поджелудочной железы предполагает смешивание панкреатина и химуса. Если необходимо принимать более одной капсулы/таблетки за один прием пищи, может быть полезно принять одну часть дозы сразу в начале, а оставшуюся часть распределить на протяжении всего приема пищи (22). Поскольку для оптимальной эффективности требуется смешивание химуса и панкреатина, следует выбирать препараты, состоящие из защищенных от кислоты частиц диаметром ≤ 2 мм.Это критическое значение в принципе актуально только для пациентов с сохраненным привратником (45). Однако двойных слепых проспективных рандомизированных исследований, сравнивающих эффективность микротаблеток или микросфер, защищенных кислотой, с более крупными таблетками/капсулами, защищенными кислотой, не проводилось. В рандомизированном исследовании пациентов с хроническим панкреатитом и стеатореей коэффициент абсорбции жира измеряли после применения минимикросфер, защищенных кислотой (> 90% диаметра < 1,25 мм, диапазон 0.7 – 1,6 мм) с минисферами (> 70% диаметра > 1,25 мм, диапазон 1 – 2 мм). Оба препарата были эффективны и, по крайней мере, эквивалентны (30). Количество исследованных пациентов было недостаточно большим, чтобы определить, превосходят ли минимикросферы минисферы. Вводимая доза панкреатина должна содержать достаточную ферментативную активность для переваривания одного приема пищи. Доза препаратов панкреатина зависит от активности липазы. От 20 000 до 40 000 единиц (Ph. Eur.) за основной прием пищи следует вводить в качестве начальной дозы; ок.10 000 (до 20 000) единиц липазы для переваривания небольших порций между приемами пищи. Дозу фермента следует удвоить, при необходимости утроить, если эффект недостаточен. Предыдущие исследования показали повышение эффективности ферментов поджелудочной железы при добавлении блокатора h3-рецепторов (12, 14, 23). Добавление ИПП (ингибитора протонной помпы) может быть более эффективным (12). Однако полного разрешения стеатореи достичь не удается. Таким образом, порошок или гранулы панкреатина следует комбинировать с ИПП, если эффект все еще недостаточен.Клиническая эффективность препаратов панкреатина определяется вводимой дозой, моментом приема, кислотозащитой и размером частиц панкреатина, специфическими биохимическими свойствами препарата, зависящими от его происхождения, а также перенесенными и сопутствующими нарушениями со стороны ЖКТ. пациента, подлежащего лечению.

    Почти все доступные добавки ферментов поджелудочной железы содержат свиной панкреатин. Препараты с грибковыми (Rhizopus oryzae, Aspergillus oryzae) ферментами обладают менее благоприятными биохимическими свойствами (более высокая кислотоустойчивость, но быстрая дезактивация в присутствии низких концентраций желчных кислот) и поэтому имеют лишь ограниченное клиническое значение.Бактериальные ферменты и липаза человека, полученные с помощью генных технологий, пока не применимы в лечении внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Однако микробная липаза может быть эффективной и безопасной (32). Учитывая, что некоторые религии запрещают употребление свинины, пациент должен быть осведомлен о происхождении препаратов.

    Длительное лечение экстрактами свиной поджелудочной железы в целом безопасно (27, 56). Возможны незначительные побочные эффекты, такие как абдоминальные симптомы (в < 10% случаев боль в животе, изменения стула, тошнота/рвота).а также аллергические реакции (у < 1% пациентов). По возможности следует избегать очень высоких доз ферментов (> 10 000–20 000 единиц липазы на кг массы тела в день). Сообщалось, что фиброзирующая колонопатия, редкое заболевание, возникает после введения чрезвычайно высоких доз панкреатина у детей с муковисцидозом. Причинно-следственная связь не установлена ​​и маловероятна (16, 59, 63, 68, 74). Можно считать, что виноваты ингредиенты инкапсуляции, а не сами ферменты.

    У пациентов с сахарным диабетом и недавно начатой ​​или усиленной терапией поджелудочной железы следует более тщательно контролировать уровень глюкозы в крови в течение короткого времени, поскольку улучшенное поглощение углеводов может привести к гипергликемии. Пациенты с хроническим панкреатитом и ассоциированным сахарным диабетом могут столкнуться с более серьезными проблемами с контролем уровня сахара в крови, если терапия панкреатином начата или прекращена. Сюда входят неотложные ситуации, требующие лечения: в исследовании O’Keefe et al.симптоматическая гипогликемия развилась во время лечения плацебо и кетоацидоз после возобновления панкреатической терапии (51).

    Терапия эндокринной недостаточности

    Эндокринная недостаточность при хроническом панкреатите была обозначена как диабет 3с типа. Эндокринная недостаточность в большинстве случаев развивается рано или поздно по мере прогрессирования воспалительных процессов. Имеется некоторая корреляция с развитием внешнесекреторной недостаточности. Терапия этого типа диабета часто более сложна по нескольким причинам: 1) в дополнение к недостатку инсулина из-за воспалительной деструкции островков также нехватка контррегуляторных гормонов островков, таких как глюкагон и соматостатин; 2) постпрандиальный уровень глюкозы в сыворотке крови зависит от достаточности переваривания пищи, что зависит от эффективности лечения ферментами поджелудочной железы свиньи; и 3) комплаентность, особенно у алкоголиков, может играть важную отрицательную роль в контроле метаболизма.Таким образом, у пациентов, ежедневное потребление пищи которых зависит от их образа жизни или болей в животе, лечение инсулином требует осторожного наблюдения. Риск поздних осложнений вследствие недостаточного лечения диабета должен быть уравновешен риском тяжелой гипогликемии. Интенсивная инсулинотерапия путем измерения у пациентов уровня глюкозы в сыворотке до приема пищи и индивидуального подбора соответствующей дозы инсулина может оказаться невозможной для многих из этих пациентов. Однако у пациентов с хорошей приверженностью, как это обычно бывает у пациентов с наследственным и идиопатическим хроническим панкреатитом, а также у пациентов с достаточно стабильным течением заболевания, можно проводить интенсивный диабетический режим.К сожалению, отсутствуют доказательные данные о лечении сахарного диабета 3с у пациентов с алкогольным хроническим панкреатитом.

    4. Питание при хроническом панкреатите

    Питание при острых рецидивах хронического панкреатита обсуждается в разделе «Острый панкреатит». Ценность так называемых «диет для поджелудочной железы» или «мягких» диет для пациентов с поджелудочной железой не доказана. Действительно, рандомизированное исследование показало, что первоначальное голодание при легком остром панкреатите больше не рекомендуется (24).Таким образом, сокращение продолжительности пребывания в стационаре и более быстрое выздоровление могут быть достигнуты при пероральном питании (69). Нарушение питания у больных хроническим панкреатитом может быть не только следствием внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, но и следствием снижения потребления пищи на фоне боли или продолжительного употребления алкоголя. Диетотерапия должна обеспечивать адекватное снабжение питательными веществами, витаминами и микроэлементами. Обычно пациенты должны получать обычную изокалорийную диету вместе с адекватной заместительной терапией панкреатическими ферментами.Чтобы улучшить ответ, потребление пищи должно быть распределено на 4-6 небольших приемов пищи. Специальной диеты для поджелудочной железы не существует. Данные исследований на животных показывают, что диеты с высоким содержанием жиров и белков в сочетании с адекватной заменой ферментов могут повысить эффективность всасывания жиров (66). Низкожировая диета не может быть рекомендована в целом. Только при появлении клинических симптомов мальдигестии жиров с дальнейшим прогрессированием внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, несмотря на адекватную пероральную заместительную ферментную терапию, количество перорального жира может быть уменьшено в зависимости от переносимости.Жир важен как центральный источник энергии для предотвращения и лечения катаболизма. Если по причинам непереносимости приходится снижать содержание жиров в рационе, несмотря на адекватную заместительную ферментную терапию, необходимо обеспечить соответствующее увеличение компенсаторного перорального поступления других источников энергии (углеводов, белков) для поддержания изокалорийного питания. Триглицериды со средней длиной цепи (ТСЦ) могут абсорбироваться без предварительного расщепления липазой. МСТ может улучшать всасывание жира у пациентов с внешнесекреторной недостаточностью, не получающих заместительную ферментную терапию.Однако МСТ не следует рекомендовать в сочетании с введением ферментов. В небольшом исследовании с участием пациентов с тяжелой стеатореей монотерапия МСТ не превосходила регулярное потребление жиров вместе с применением ферментов поджелудочной железы (13). Консультации по диете очень важны и столь же эффективны у пациентов с истощением, как и прием МСТ (61). Следует избегать употребления алкоголя при хроническом панкреатите. Употребление алкоголя является важным патогенетическим фактором прогрессирования внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (28).Имеются многочисленные исследования, показывающие, что непрерывное курение ускоряет прогрессирование заболевания (57). Дефицит витаминов и микроэлементов следует специально восполнять. Больные хроническим панкреатитом и внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы обычно потребляют меньше витаминов и микроэлементов, чем рекомендовано для суточного потребления. Таким образом, часто выявляется дефицит жирорастворимых витаминов A, D, E и K, а также кальция, магния, цинка, тиамина и фолиевой кислоты (43).Также сообщалось о снижении потребления рибофлавина, холина, меди, марганца и серы. Показание к замещению витаминов и микроэлементов у взрослых должно устанавливаться в первую очередь по клиническим симптомам дефицита.

    5. Литература

    Редкое осложнение обострения хронического панкреатита

    [1] Чари С.Т., Зингер М.В. (1994) Проблема классификации и стадирования хронического панкреатита: Предложения, основанные на современных знаниях о его естественном течении.Scand J Gastroenterol 29:949-960 (PMID: 7839103)

    [2] Etemad B, Whitcomb DC (2001)Хронический панкреатит: диагностика, классификация и новые генетические разработки. Гастроэнтерология 120:682-707 (PMID: 11179244)

    [3] Суда К., Шиоцу Х., Накамура Т. и др. (1994)Фиброз поджелудочной железы у пациентов с хроническим злоупотреблением алкоголем: корреляция с алкогольным панкреатитом.Am J Gastroenterol 89: 2060-2062 (PMID: 7942737)

    [4] Клоппель Г., Детлефсен С., Фейерабенд Б. (2004)Фиброз поджелудочной железы: начальное повреждение ткани и результирующая картина. Арка Вирхова 445: 1-8 (PMID: 15138818)

    [5] Luetmer PH, Stephens DH, Ward EM (1989) Хронический панкреатит: переоценка с помощью текущей КТ.Радиология 171:353-357 (PMID: 2704799)

    [6] Karasawa E, Goldberg HI, Moss AA и др. (1983) КТ-панкреатограмма при карциноме поджелудочной железы и хроническом панкреатите. Радиология 148:489-493 (PMID: 6867347)

    [7] Нефф С.С., Симеоне Дж.Ф., Виттенберг Дж. и др. (1984)Воспалительные массы поджелудочной железы: проблемы дифференциации очагового панкреатита от карциномы.Радиология 150:35-38 (PMID: 6689784)

    [8] Balthazar EJ, Fisher LA (2001)Геморрагические осложнения панкреатита: рентгенологическая оценка с упором на компьютерную томографию. Панкреатология 1: 306–313 (PMID: 12120209)

    (PDF) Неполная поджелудочная железа с острым обострением хронического панкреатита у молодой женщины

    284

    김의주 등.만성췌장염의 급성 악화로 진단된 불완전 분할췌

    The Korean Journal of Gastroenterology

    Рис. 4. Последующее наблюдение (ERCP). (A) Холан-

    гиопаппнкреатография, показывающая дорсальный

    проток поджелудочной железы, пересекающий

    он

    общий желчный проток. (B) Панкреато-

    грамм, показывающий дорсальный проток поджелудочной железы

    , сообщающийся с главным протоком поджелудочной железы

    и вентральным протоком поджелудочной железы.

    진단: 불완전 분 할 췌 (неполная поджелудочная железа DIVISUM) 로

    인 한 만성 췌 장염

    분할 췌 는 발생학 적 인 이상 으로 으로 췌 적 으로 췌장 은 원시 앞

    창자 (примитивные вышеуказанные) 에서 시작 시작 된 두 개 의 싹 으로부터 발생

    하여 두 싹이 융합하는 과정을 거쳐 하나의 장기로 변화하는

    과정을 거치게 된다.두 개 의 싹 이 융합 융합 에 실패 할 경우 배측 과 과 에 실패 실패 할 경우 배측 과 췌장 (дорсальная и вентральная поджелудочная железа) 이 동시 에 존재 하

    게 되며, 각각 배측 췌관 은 부유 두부 로, 복측 췌관 은 주유 두부

    로 췌액 을 배출 배출 배출 하는 췌관을 따로 갖게 되는 분할췌가 된다.

    이는 췌장과 관련 된 가장 가장 발생학 적 변이로, 서양 의 기존

    보고 보고 는 전체 인구 의 의 약 갖고 있는 것 가 분할 췌 를 갖고 있는 것

    으로 알려져 있으나 다기관 연구 연구 을 대상 대상 으로 다기관 연구

    에서 는 0,49% 로 보고 된 바 있으며 할 할 할 의 결과 에서 췌 는 할 서양 에 비하여 분 유병률 유병률 유병률 낮은 생각 의 분분

    1-3

    1-3

    이 중 적 재발 췌장염 하여 췌 장염 장염 으로 재발 하여 만성 으로 장염 할 수 있으며 적 으로 더 많 췌 에서 상대 작은 은 양 췌액 이 직경 이 작은 소유 소유 를 통하여 되면서배액

    췌장액의 저류가 유발되기 때문인 것으로 여겨진다. 따라서

    분할 췌 에서 발생 한 췌장염 은 소유 두부 절 개술 (Minor Papil-

    Botomy) 을 통하여 배측 주췌관 의 배액 을 원활 하게 해줌 으로

    써 치료 하게 되는데, 분할 췌 로 인 한 급성 재발성 췌장염 환자

    의 80% 에서 치료효과를 갖는 것으로 알려져 있다.

    4

    그러나 이

    그러나 이 만성 췌 장염 및 만성 통증 이 동반 된 환자 에서 급성 악화 가 을 때 에는 이미 이미 해부학 인 변화가 초래 있기 때 보다 보다 는 치료 가 떨어지는 으로 보고 보고 되고 되고 되고 되고 있다.

    5

    재발성 급성 췌장염 과 만성 췌장염 췌장염 의 원인 으로 대표 적으적으

    로 담석과 음주, 고중성 지방 혈증, 고칼 슘 혈증과 같은 대사 이 이 대표 적 적 인 원인 원인 되지 않는 경우 해 해 해 해

    부학적 변이, 자가면역 췌장염이나 유전적 요인에 의한 췌장

    염을 고려앴볼.

    6 젊은 여성 에서 발생할 수 있는 만성

    췌장염 의 원인 으로 PRSS1 мутации гена, гена SPINK1

    мутации, ген CFTR мутации 을 포함한 наследственная пан-

    craitits 의 가능성 을 고려해 볼 수 있으며,

    7 -9

    이 증례 의 경우

    여건상 환자 에게서 유전학 적 검사 검사 를 하지 못했으나 췌장염 가 가 분활 췌 소견이 관찰 족력 이 기형 없고 분활 췌 소견이 관찰 되어 선천성 기형 (기형 없고 분활 분활 췌 소견이 관찰 되어 기형 기형 없고 분활 분활 췌 만성 만성 췌 으로 한 할 할 췌 으로 할 할 수 있었다.

    분할 췌 에 의한 췌장염 췌장염 중 해부학 적 변이 에 경우 소유 통하여 좋은 좋은 얻을 얻을 수 얻을 수 수 수 수 수 수 수수. 특히 이번 증례 와 와 젊은 환자

    의 경우 향후 만성 췌장염 의 악화 을 반복 적 적 인 예방 을 수 있기 때문 에, 젊은 연령 의 췌장염 환자 의 진단과 는 는 췌 에 대한 감별이 반드시 필요 필요 필요반드시 하다.

    ССЫЛКИ

    1. Burtin P, Person B, Charneau J, Boyer J. Pancreas divisum и

    панкреатит: случайная связь? Эндоскопия 1991;23:

    55-58.

    2. Касугай Т., Куно Н., Кобаяши С., Хаттори К. Эндоскопическая пан-

    креатохолангиография. I. Нормальная эндоскопическая панкреатохолангиограмма. Гастроэнтерология 1972;63:217-226.

    3. Kim MH, Lim BC, Park HJ, et al. Исследование нормальных структур,

    вариаций и аномалий корейских панкреатобилиарных протоков:

    кооперативное многоцентровое исследование. Корейский J Gastrointest Endosc

    2000;21:624-632.

    4. Lans JI, Geenen JE, Johanson JF, Hogan WJ.Эндоскопическая терапия

    у пациентов с разделяющейся поджелудочной железой и острым панкреатитом: проспективное рандомизированное контролируемое клиническое исследование

    . Gastrointest

    Endosc 1992;38:430-434.

    5. Леман Г.А., Шерман С., Ниси Р., Хоуз Р.Х. Pancreas divisum:

    результаты сфинктеротомии малого сосочка. Гастроинтест Эндоск

    1993;39:1-8.

    6. Чо Д.Х., Сонг Т.Дж. Оценка и лечение рецидивирующего острого

    панкреатита. Корейский J Желчные железы поджелудочной железы 2016; 21: 1-10.

    7. Rho ES, Kim E, Koh H, Yoo HW, Lee BH, Kim GH. Два случая

    хронический панкреатит с острыми обострениями: новые варианты контроля боли




    Увеличение ежедневного потребления алкоголя было связано с более высоким риском хронического панкреатита.Однако не существует известного порогового значения, ниже которого заболевание не возникает [ 6 , 7 ].
    Хотя трудно с уверенностью определить участие употребления алкоголя в патогенезе панкреатита, почти у всех пациентов не менее 5 лет (а иногда и 10 лет) чрезмерного употребления алкоголя предшествовало развитию хронического панкреатита [ 4 ]. Доказано, что одновременное употребление алкоголя и курение увеличивает риск развития хронического панкреатита.
    Для алкогольного панкреатита возраст начала составляет от 40 до 50 [ 5 ]. Смертность в течение 10 лет после установления диагноза составляет 30 %. После периода острого воспаления звездчатые клетки поджелудочной железы активируются цитокинами как продуктом воспаления, а также этанолом и его метаболитами. Во-вторых, это вызывает усиление фиброза поджелудочной железы [ 7 9 ].

    Можно предположить, что смерть наступила в результате полиорганной недостаточности, сепсиса, хирургических осложнений или поздних осложнений сахарного диабета.Но наиболее распространенной причиной смерти является образ жизни пациентов и несчастные случаи, связанные с алкоголем. Существует также повышенный риск рака легких, рака пищевода и рака поджелудочной железы. Эти пациенты также имеют повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний.

    Тропический панкреатит, как следует из названия, преимущественно встречается в тропических регионах, таких как Юго-Западная Индия, Африка, Юго-Восточная Азия и Бразилия. Первоначально считалось, что тропический панкреатит ограничивается районами в пределах 30° широты от экватора.Средний возраст начала — 24 года. В эндемичных районах распространенность может достигать 1 на 500 человек. Патофизиология неясна, предполагаются генетические мутации, экологические триггеры, вирусные и паразитарные инфекции.


    Клиническими проявлениями тропического панкреатита являются: боль в животе, тяжелая недостаточность питания, экзокринная или эндокринная недостаточность. Эндокринная недостаточность, по-видимому, напрямую связана с диабетом. Стеаторея встречается редко из-за диеты с очень низким содержанием жиров. Более чем в 90 % случаев присутствуют конкременты поджелудочной железы [ 4 ].

    В семьях с наследственным панкреатитом мутации в PRSS1 [протеаза, серин, 1 (трипсин 1) принадлежит к семейству генов, называемых сериновыми пептидазами] могут вызывать хронический панкреатит. Другие мутации считаются кофакторами развития хронического панкреатита за счет повышения восприимчивости или в качестве генов-модификаторов, увеличивающих скорость или тяжесть заболевания. Несколько исследований показали, что менее тяжелые мутации гена CFTR (муковисцидозный трансмембранный регулятор проводимости) и мутации SPINK1 (панкреатический секреторный трипсин-ингибитор (PSTI), также известный как ингибитор сериновой протеазы Kazal Type 1) могут быть связаны с идиопатическим хроническим панкреатитом.

    Существует три основных генетических фактора, которые могут играть роль в развитии хронического панкреатита.



    PRSS1

    В нормальных условиях трипсиноген превращается в активный трипсин. Можно выделить три варианта трипсиногена: катионный, анионный и мезотрипсиноген с участием соответственно гена PRSS1, гена PRSS2 и гена PRSS3.


    В 1996 г. Whitcomb et al. [ 10 ] выделили первую ответственную мутацию в гене катионного трипсиногена (PRSS1).В семьях с мутациями наблюдается усиленная внутрипанкреатическая аутоактивация трипсиногена с вторичным инициированием хронического панкреатита. С другой стороны, мутации хромосомы PRSS2 обладают защитным действием при хроническом панкреатите.

    SPINK 1

    Ингибитор сериновой протеазы Казал Тип 1 или панкреатический ингибитор трипсина является важным ингибитором внутрипанкреатического превращения трипсиногена в трипсин. Мутация в гене уменьшает ингибирование аутоактивации с последовательной активацией зимогенов и аутоперевариванием.



    CFTR

    Трансмембранный регулятор проводимости при муковисцидозе (CFTR) регулирует протоковую секрецию бикарбоната в поджелудочной железе. Мутации гена CFTR связаны с муковисцидозом, аутосомно-рецессивным заболеванием, с дисфункцией легких и поджелудочной железы.

    Аутоиммунный панкреатит относится к особому хроническому воспалительному и склерозирующему заболеванию поджелудочной железы. Сопровождается плотной инфильтрацией поджелудочной железы, а иногда и других органов лимфоцитами и плазматическими клетками, экспрессирующими IgG4 на поверхности H.pylori может играть потенциальную роль в развитии аутоиммунного панкреатита. Из-за частого присутствия экстрапанкреатических проявлений, таких как билиарные стриктуры, внутригрудная лимфаденопатия, склерозирующий сиаладенит, ретроперитонеальный фиброз и тубулоинтерстициальный нефрит, предполагается, что аутоиммунный панкреатит может быть одним из проявлений того, что было названо IgG4-ассоциированной склерозирующей болезнью или IgG4-ассоциированной склерозирующей болезнью. сопутствующие системные заболевания.

    Заболевание чаще всего возникает в возрасте после 50 лет и затрагивает в два раза больше мужчин, чем женщин.Клинически это проявляется безболезненной механической желтухой из-за закупорки внутрипанкреатического желчного протока. Он быстро отвечает на терапию глюкокортикоидами. Большинство сообщений об аутоиммунном панкреатите поступает из Японии и Азии. Общая распространенность оценивается в 0,82.



    Обструктивный хронический панкреатит

    Обструкция главных протоков поджелудочной железы может быть вызвана различными факторами, такими как опухоли, рубцы, камни протоков, кисты стенки двенадцатиперстной кишки или стеноз фатерова сосочка или малого сосочка.Однако обструктивный хронический панкреатит представляет собой отдельную нозологию, вызванную одним доминирующим сужением или стриктурой главного панкреатического протока.




    Клиническая картина



    Боль

    Боль, особенно боль в животе, является наиболее распространенным симптомом, ответственным за снижение качества жизни, снижение аппетита и, как следствие, снижение потребления пищи и недоедание, что приводит к резкой потере веса . Хроническая сильная боль часто является причиной прогрессирующей социальной изоляции пациентов.Аддиктивное поведение и трудности с контролем хронической боли поджелудочной железы могут привести к зависимости от наркотических анальгетиков.

    Нет четких болевых паттернов. Пациенты жалуются в основном на боль в эпигастрии, которая может иррадиировать в спину. Боль часто усиливается после приема жирной пищи. Его описывают как скучный, глубокий и проникающий. Часто сопровождается тошнотой и рвотой. Наклонитесь вперед и примите положение «колено-грудь» с одной стороны или прижмите колени к груди, чтобы облегчить боль.Не удается обнаружить четкой картины эволюции боли.



    Стеаторея

    Когда секреция панкреатической липазы снижается до уровня менее 10 % от максимального выброса, возникает стеаторея. Это признак далеко зашедшего хронического панкреатита, при котором большая часть ацинарных клеток повреждена или разрушена. Возникает нарушение переваривания жиров, белков и углеводов, но нарушение переваривания жиров происходит раньше и протекает тяжелее, чем нарушение пищеварения белков или углеводов. Медиана времени до развития внешнесекреторной недостаточности составляет всего 5 лет.6 лет, но в большинстве исследований сообщается о 13,1 года у пациентов с алкогольным хроническим панкреатитом; 16,9 лет у больных с поздним идиопатическим хроническим панкреатитом и 26,3 года у больных с ранним идиопатическим хроническим панкреатитом. Значительная потеря веса из-за нарушения пищеварения встречается редко. Чаще всего это наблюдается во время болезненных обострений, когда боль, тошнота и рвота мешают правильному приему пищи. У больных хроническим панкреатитом и стеатореей может наблюдаться дефицит жирорастворимых витаминов и особенно витамина D.



    Сахарный диабет

    Эндокринная недостаточность также является следствием длительного хронического панкреатита и приводит к сахарному диабету примерно у 80 % больных хроническим панкреатитом. Этот диабет относится к типу 3.




    Диагностический процесс



    Физикальное обследование

    Физикальное обследование не дает много дополнительной информации, позволяющей уточнить диагноз хронического панкреатита.Помимо болезненности в животе иногда можно обнаружить пальпируемую псевдокисту и желтуху при сопутствующей алкогольной болезни печени или компрессии желчных протоков в головке поджелудочной железы.



    Диагностические тесты



    Лаборатория


    Анализ сыворотки

    В отличие от острого заболевания поджелудочной железы, когда липазы и амилазы в сыворотке повышены, эти тесты остаются нормальными при хроническом панкреатите и поэтому не имеют диагностической ценности.

    Общий анализ крови, электролиты и функциональные пробы печени в норме. Повышение сывороточного билирубина и щелочных фосфатов может свидетельствовать о сдавлении интрапанкреатической части желчных протоков или раке поджелудочной железы.

    В случаях аутоиммунного хронического панкреатита могут быть обнаружены повышенная СОЭ, IgG4, ревматоидный фактор, ANA и титр антител против гладкомышечных клеток.


    Недостаточность переваривания жиров и белков или витаминов, таких как витамины A, B12 и D, может наблюдаться только при потере 90 % функции желез [ 11 ].

    Функциональное тестирование поджелудочной железы


    Экзокринная функция

    Поджелудочная железа ежедневно выделяет 1,5 л жидкости, богатой ферментами поджелудочной железы, для переваривания жиров, крахмала и белков. Секретин и холецистокинин (ХЦК) играют ключевую роль в регуляции по механизму гормональной и нейронной обратной связи. Тестирование функциональной активности поджелудочной железы можно проводить прямо или косвенно. При далеко зашедшем хроническом панкреатите эти тесты не нужны, поскольку визуализирующие исследования выявляют структурные изменения.Наоборот, эти тесты могут помочь диагностировать заболевание на ранней стадии. Их также можно использовать в качестве руководства для адаптации ферментной терапии.


    Для прямого тестирования поджелудочную железу стимулируют введением пищи (тест Лунда) или препаратов, стимулирующих гормональную секрецию (ХЦК или секретин). Секретин стимулирует клетки протоков, тогда как CCK стимулирует ацинарные клетки. Панкреатический сок собирают с помощью двухпросветных желудочно-кишечных зондов. Дуоденальную жидкость собирают в течение 90 мин.Жидкости анализируют для количественного определения ферментов (триптазы, амилазы, липазы) и бикарбоната. Значение бикарбоната и ферментов является параметром для количественной оценки функциональной массы ткани поджелудочной железы. Этот тест может выявить раннюю стадию хронического панкреатита до развития стеатореи [ 12 ].
    Эндоскопический тест на секретин теперь является эталонным тестом. Сравнение функционального тестирования поджелудочной железы (PFT) с гистологическими изменениями показало 67 % чувствительность и 90 % специфичность секретинового CCK-теста при хроническом панкреатите [ 13 ].

    Более широко доступны непрямые тесты, измеряющие последствия панкреатической недостаточности. Эти тесты менее чувствительны и менее специфичны в диагностике хронического панкреатита.


    Трипсиноген сыворотки: низкий уровень трипсиногена обладает высокой специфичностью в отношении хронического панкреатита. При нормальном уровне, но с клиническими проявлениями хронического панкреатита, тест следует повторить [ 14 ].

    Фекальные тесты

    Фекальный жир исследуется в образце стула.На стеаторею указывает потеря более 90 % нормальной секреции экзокринных ферментов поджелудочной железы. Нарушение всасывания жиров также может наблюдаться при заболеваниях слизистой оболочки тонкой кишки.



    Фекальный химотрипсин, фекальная эластаза 1

    Эти тесты показывают низкую чувствительность при раннем хроническом панкреатите и ложноположительные результаты при желудочно-кишечных заболеваниях.



    Эндокринная функция

    Определение уровня глюкозы в сыворотке крови HBA1 можно использовать для оценки эндокринной функции.Это часто затрагивается раньше, чем внешнесекреторная функция.



    Генетический анализ

    Установлено пять генов предрасположенности к панкреатиту: муковисцидозный трансмембранный регулярный ген проводимости (CFTR), ген ингибитора секреторного трипсина поджелудочной железы (SPINK-1), ген химотрипсиногена C (CTRC), ген рецептора, чувствительного к кальцию (CASR), и ген катионного трипсиногена (PRSS), связанный с наследственным панкреатитом.

    Рутинные полные генетические анализы не рекомендуются, так как они не являются обязательными для диагностики хронического панкреатита, они дороги и, как правило, не влияют на лечение.По показаниям в основном выполняются CFTR и SPINK.



    Визуализирующие исследования



    Обзорная рентгенограмма брюшной полости

    На обычной рентгенограмме брюшной полости можно выявить диффузные кальцификации, которые патогномоничны при хроническом панкреатите, но возникают поздно. Кальцификаты в первую очередь представлены внутрипротоковыми конкрементами либо в главном протоке поджелудочной железы, либо в меньших корешках протоков поджелудочной железы. Клиническая значимость очень низкая.



    УЗИ

    Трансабдоминальное УЗИ — высокоспецифичный, недорогой и неинвазивный скрининговый тест.У пациентов с тонкими телами трансабдоминальное УЗИ может показать анатомию поджелудочной железы, паренхиматозные изменения (атрофические и фиброзные) и особенности протоков, указывающие на хронический панкреатит (чувствительность 60–70 %; специфичность 80–90 %).


    Ультразвук также помогает исключить другие причины болей в эпигастрии, такие как камни в желчном пузыре и аневризмы. Осложнения хронического панкреатита, такие как артериальные псевдоаневризмы, левосторонняя портальная гипертензия (то есть тромбоз селезеночных вен) и плевральные выпоты, легко обнаруживаются с помощью УЗИ.Поджелудочная железа не всегда визуализируется при наличии газа или у тучных больных. Дифференциальный диагноз между воспалительными процессами и карциномами затруднен [ 15 ].

    Эндоскопическая ультрасонография

    Эндоскопическая ультрасонография (ЭУЗИ) более чувствительна при выявлении изменений гиперэхогенных очагов, гиперэхогенных тяжей, дольчатости, гиперэхогенного протока, неправильной формы протока, видимых боковых ветвей, расширения протоков, кальцификации и кист. Диагноз хронического панкреатита может быть поставлен на более ранней стадии заболевания при наличии более двух критериев панкреатита [ 16 ].
    Результаты тестов функции поджелудочной железы, которые можно считать стандартными для выявления ранних изменений хронического панкреатита, сравнивали с результатами эндоскопического УЗИ. В целом эндоскопическое ультразвуковое исследование и тесты функции поджелудочной железы совпали примерно в 75 % случаев [ 17 ].
    Была продемонстрирована возможность проведения как эндоскопического ультразвукового исследования, так и эндоскопических тестов функции поджелудочной железы во время одного эндоскопического сеанса для одновременной оценки структуры и функции поджелудочной железы [ 17 ].

    Компьютерная томография с контрастом

    Компьютерная томография (КТ) с контрастом дает достоверную информацию об объеме поджелудочной железы, кальцификациях, расширении протоков при проведении с использованием тонких срезов через поджелудочную железу, является надежным тестом для диагностики распространенного хронического панкреатита.

    КТ имеет уровень чувствительности для распространенного хронического панкреатита 74–90 % и специфичность 84–100 %.


    КТ также позволяет выявить осложнения, в том числе псевдокисты, псевдоаневризмы селезеночной артерии и поражение желчных протоков, рак поджелудочной железы или воспалительные образования и окружающие анатомические поражения [ 18 ].

    В настоящее время КТ считается методом выбора для первоначальной оценки предполагаемого хронического панкреатита.



    Магнитно-резонансная томография, магнитно-резонансная холангиопанкреатография

    Магнитно-резонансная томография (МРТ) не связана с радиационным риском. Он может демонстрировать кальцификацию, атрофию, аномалии протоков и заполненные жидкостью кисты на Т2-взвешенных изображениях и может обеспечивать улучшенную дифференциацию опухолевых и воспалительных масс.

    Взвешенные МРТ-изображения с контрастным усилением могут улучшить дифференциацию опухолевых и воспалительных образований.

    Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) представляет собой неинвазивную альтернативу эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) для визуализации протока поджелудочной железы.

    При отсутствии физиологических отклонений и наличии клинических проявлений, указывающих на хронический панкреатит, усиленная секретином MRCP может улучшить обнаружение пораженных протоков поджелудочной железы. Он также предоставляет дополнительную функциональную информацию о внешнесекреторной функции поджелудочной железы.По мере накопления опыта МРТ, особенно MRCP, может все чаще использоваться для оценки и скрининга хронического панкреатита.



    Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

    Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) играет роль при желчнокаменном панкреатите и осложненном остром и хроническом панкреатите. Это высокочувствительный рентгенологический тест на хронический панкреатит (чувствительность 71–93 %, специфичность 89–100 %). Как и в случае с большинством диагностических тестов, исследований, сравнивающих ЭРХПГ с гистологией, истинным золотым стандартом, не хватает.

    ЭРХПГ является не только диагностическим инструментом, но и может использоваться в терапевтических целях. Утечки или стриктуры протока поджелудочной железы могут быть стентированы в качестве моста к операции, камни общего желчного протока могут быть удалены, псевдопанкреатические кисты могут быть вылечены стентами, папиллотомия для дренирования или цистогастро дуоденостомии.

    Диагностика рака поджелудочной железы возможна, но точность этого метода ниже, чем при эндоскопическом УЗИ.


    ЭРХПГ сопряжена с 5–10 % риском развития острого панкреатита.Другие менее распространенные риски включают кровотечение, инфекцию и перфорацию. В последние годы роль ЭРХПГ в диагностике заболеваний поджелудочной железы уменьшилась, поскольку были разработаны более безопасные и менее инвазивные методы [ 19 ].

    ПЭТ-сканирование

    Пациенты с хроническим панкреатитом подвержены риску развития рака поджелудочной железы. Позитронно-эмиссионная томография с фтордезоксиглюкозой (ФДГ-ПЭТ) потенциально может использоваться в качестве диагностического инструмента для выявления рака поджелудочной железы при длительно текущем хроническом панкреатите.


    Однако в конкретном случае аутоиммунного панкреатита наблюдается интенсивное поглощение, которое исчезает после стероидной терапии. Этот факт следует иметь в виду, поскольку он может привести к ложной постановке диагноза опухолевого процесса [ 20 22 ].

    Оценка/тестирование боли


    Дифференциальная эпидуральная анестезия (ДЭА) — это тест, используемый для первоначальной оценки нервного механизма проблемы с болью. У пациентов с висцеральной болью DEA используется в качестве диагностического метода, чтобы определить, у каких пациентов должна быть выполнена чревная, чревная или подчревная блокада.Это не так точно, как иногда утверждают [ 23 , 24 ].

    Патофизиология боли, вызванной хроническим панкреатитом


    Изучение механизмов боли осложнялось трудностями создания животных моделей, имитирующих хронический панкреатит [ 25 ].
    Боль при панкреатите может быть вызвана различными механизмами. С годами теории перешли от механического патогенеза к нейробиологическому. Боль можно разделить на: [ 26 ].

    Ноцицептивная боль возникает после активации первичных афферентных нейронов, которые реагируют на химические или механические раздражители. Боль пропорциональна степени стимуляции. Хронический панкреатит включает воспалительную инфильтрацию чувствительных нервов. В моделях хронического панкреатита у человека и животных обнаруживаются периневральные инфильтраты с высоким процентным содержанием эозинофилов, в которых степень инфильтративного нарушения коррелирует с выраженностью боли [-27-]. При наличии воспаления, ишемии, повышенного давления и высвобождения, например, брадикининов, простагландинов и субстанции Р ноцицепторы активируются, генерируя потенциалы действия, и таким образом развивается ноцицептивная боль [-27-].

    Одна теория утверждает, что повышенное давление в протоке поджелудочной железы приводит к боли из-за обструкции. Закупорка панкреатического протока может вызвать «избыточное давление» в проксимальном отделе. Это объяснение боли является основой для эндоскопических и хирургических дренирующих процедур.


    В дальнейшем было проведено несколько исследований избыточного давления в протоке поджелудочной железы (до операции и во время эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии с манометрией протока поджелудочной железы), которые показали противоречивые результаты.Известны три исследования, в которых давление в паренхиме поджелудочной железы определяли до операции или частичной резекции поджелудочной железы. Хотя в паренхиме пациентов было обнаружено более высокое давление, а после процедуры давление было ниже, не было последовательной корреляции с болью [ 28 ].
    Другие факторы, которые могут вызывать ноцицептивную боль при хроническом панкреатите, включают: обструкцию двенадцатиперстной кишки или общего желчного протока (холедоха), инфильтрацию забрюшинного пространства, образование псевдокист со сдавлением окружающих органов, обструкцию протока поджелудочной железы из-за фиброза/камней. /белковые пробки, ишемия поджелудочной железы из-за атеросклероза, язва желудка или двенадцатиперстной кишки и метеоризм из-за мальабсорбции [ 29 ].
    Нейропатическая боль связана с изменением сенсорных нервов или самой центральной нервной системы. Это изменение или повреждение вызвано (но не зависит от сохранения) ноцицептивной активацией. Было показано, что изменения происходят в нейронах, иннервирующих поджелудочную железу, которые расположены в спинномозговых ганглиях (ганглиях задних корешков) [ 29 ]. Пациенты с хроническим панкреатитом, по-видимому, демонстрируют генерализованную гипералгезию, возможно, на основе глубокой сенсибилизации [ 29 ]. Нейрогенное воспаление является еще одним предполагаемым механизмом боли.Гибель клеток и воспаление тканей вызывают изменения pH и высвобождение ионов и продуктов воспаления, таких как цитокины и АТФ. Эти воспалительные вещества оказывают прямое и косвенное воздействие на нервные волокна и их ганглии при развитии нейропатической боли. Нейрогенное воспаление само по себе индуцирует выработку и повышенное высвобождение нейропептидов, которые затем усиливают воспалительную реакцию в тканях [ 30 ].
    Однако с 2005 г. была опубликована модель хронического панкреатита на грызунах с лицом и прогностической достоверностью.Исследования на этой модели позволили выявить механизмы панкреатической боли. Его сигналы передаются через первичные афферентные ноцицепторы и индуцируются воспалением, морфологическими изменениями периферических нервов и повреждением тканей. Инициируется каскад событий, который включает центральную и периферическую сенсибилизацию и активацию различных молекул. Группа Pasca di Magliano [ 25 ] сформулировала парадигму в отношении механизмов боли при хроническом панкреатите (рис. 9.1).



    Рис. 9.1

    Периферические механизмы боли при хроническом панкреатите. Концептуальная парадигма патогенеза боли при панкреатите. Биологические факторы, такие как NGF, которые вырабатываются при хроническом панкреатите, могут повышать чувствительность ноцицепторных нейронов за счет активации нескольких ключевых молекул, таких как рецептор TRPV1 и нейротрансмиттеров, таких как SP и CGRP, а также путем подавления калиевых каналов. NGF продуцируется клетками поджелудочной железы, а также тучными клетками. Тучные клетки также продуцируют триптазу, которая вместе с трипсином может активировать рецептор PAR2, который также экспрессируется ноцицепторами.Помимо TRPV1, некоторые другие рецепторы, такие как TRPA1 и TRPV4, способны индуцировать вредные термические, химические или механические раздражители. Воспалительная среда при хроническом панкреатите также содержит множество различных видов цитокинов и других медиаторов воспаления, которые воздействуют на нейроны и дополнительно повышают их чувствительность и/или активируют. Верхние индексы обозначают, были ли эти факторы вовлечены в патогенез боли в исследованиях на животных (звездочка) или на людях (двойной крестик). BDNF нейротрофический фактор головного мозга, пептид, связанный с геном кальцитонина CGRP, K v активируемые напряжением калиевые каналы, фактор роста нервов NGF, рецептор 2, активируемый протеазой PAR2, SP 1 вещество P, TrkA рецептор трипомиозин-родственной киназы A, TRPV2 ваниллоидный рецептор



    Варианты лечения

    Лечение хронического панкреатита в идеале должно быть ориентировано на заболевание, поскольку боль часто является первым признаком, побуждающим пациента обратиться за медицинской помощью, а болезнь уже достигла стадии, когда она необратимым, лечение будет преимущественно паллиативным.Здесь мы сосредоточимся на лечении боли при хроническом панкреатите.



    Коррекция образа жизни


    Поскольку хронический панкреатит в большинстве случаев обусловлен злоупотреблением алкоголем, первым этапом лечения является полное воздержание от алкоголя, даже при тех формах панкреатита, которые не связаны с употреблением алкоголя. Настоятельно рекомендуется бросить курить. Эти изменения в образе жизни уменьшают боль и увеличивают продолжительность жизни [ 31 33 ].

    Фармакологическое лечение боли


    Фармакологическое лечение боли, вызванной хроническим панкреатитом, соответствует рекомендациям трехступенчатой ​​шкалы боли ВОЗ для лечения боли при раке [ 34 ].Следует подчеркнуть, что особенно у больных, страдающих алкогольным хроническим панкреатитом, имеется склонность к зависимости. Кроме того, у этих пациентов часто наблюдается печеночная и почечная недостаточность, факторы, которые всегда следует учитывать при составлении схемы лечения.

    Периферические анальгетики

    Для купирования слабой и умеренной боли парацетамол (ацетаминофен) является препаратом первого выбора. Он обладает хорошими обезболивающими и жаропонижающими свойствами и имеет мало побочных эффектов, особенно побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта в рекомендуемой дозировке.



    Нестероидные противовоспалительные препараты

    Воспалительный компонент боли может оправдывать применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые в различной степени оказывают ингибирующее действие на ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Следует обратить внимание на потенциальные побочные эффекты, которые варьируются от диспепсии и кожных заболеваний до язвы желудка и почечной токсичности.


    Показана сверхэкспрессия ЦОГ-2 при хроническом панкреатите [ 35 ]. Можно рассмотреть возможность использования селективных ингибиторов ЦОГ-2, однако не следует недооценивать вклад ингибиторов ЦОГ-1 в лечение проноцицептивных факторов, таких как простагландины, в рамках лечения хронического панкреатита.Более того, длительное применение селективных ингибиторов ЦОГ-2 предположительно увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний, что делает эти препараты менее подходящими для лечения хронического панкреатита. Есть даже сообщения о случаях, которые предполагают, что ингибиторы ЦОГ-2 вызывают вспышки острого панкреатита.

    Опиоиды

    Вторая и третья ступени шкалы болевых ощущений ВОЗ состоят в использовании опиоидов различной силы. В соответствии с рекомендациями ВОЗ рекомендуется круглосуточное лечение препаратами пролонгированного действия.Для получения стабильных уровней в плазме и, следовательно, контроля боли, а также для ограничения риска зависимости. Быстродействующие опиоидные препараты могут быть использованы для купирования прорывной боли. Общие побочные эффекты, такие как тошнота и рвота, обычно исчезают при продолжении лечения. В начале лечения с этими побочными эффектами можно справиться с помощью низких доз противорвотных средств центрального действия или галоперидола. Запор, распространенный побочный эффект лечения опиоидами, предпочтительно лечить слабительными средствами, начатыми вместе с опиоидной терапией.


    Опиоиды действуют путем связывания с одним из опиоидных рецепторов (мю, каппа и дельта). Эти рецепторы обнаружены на мембранах нейронов, а также в других органах, таких как мю-рецепторы в кишечнике и мю-, каппа- и дельта-рецепторы в сфинктере Одди. Это мышечный клапан в стенке двенадцатиперстной кишки, контролирующий выделение желчи и панкреатического сока, на который влияет гормон ХЦК. В этом сфинктере наблюдается тоническое давление покоя, а также фазовые антеградные сокращения.Опиоиды вызывают увеличение частоты, амплитуды и давления в покое. Поскольку этому эффекту лишь частично может противодействовать налоксон (антагонист опиоидов), вполне вероятно, что эффект морфина на сфинктер Одди опосредуется несколькими опиоидными рецепторами. Изучена степень влияния различных морфиномиметиков на давление в сфинктере Одди. Результаты различаются, отчасти также из-за того, что использовались разные манометрические методы. Из различных исследований можно сделать вывод, что все опиоиды вызывают повышение давления сфинктера.Однако нет исследований, обосновывающих вывод о влиянии повышенного давления сфинктера Одди на развитие или обострение острого или хронического панкреатита [ 36 39 ].

    Совместные анальгетики

    Совместные анальгетики действуют преимущественно на невропатическую боль, но также используются для лечения хронического панкреатита. Трициклические антидепрессанты, СИОЗС и СИОЗСН действуют на периферическую стимуляцию центрального нерва. Блокаторы кальциевых каналов, такие как прегабалин, габапентин, настоятельно рекомендуются при хроническом панкреатите.Группа Олесена продемонстрировала в рандомизированном контролируемом исследовании, что прегабалин уменьшает боль при хроническом панкреатите [ 40 43 ].

    Кроме того, трициклические антидепрессанты воздействуют на депрессивные симптомы, которые часто наблюдаются у пациентов с хронической болью.



    Кетамин

    Кетамин использовался при многих хронических болевых состояниях, а также при раковых болях [ 44 ]. Инфузия S-кетамина у пациентов с болью при хроническом панкреатите уменьшает гипералгезию сразу после инфузии.Это может иметь значение для тех пациентов, которые исчерпали весь спектр медицинских и хирургических возможностей [ 44 , 45 ].

    Неанальгетики



    Добавки ферментов поджелудочной железы

    Обоснование использования ферментов поджелудочной железы заключается в том, что они разрушают фактор высвобождения CCK, тем самым снижая уровни CCK. Благодаря этому механизму боль уменьшается. Важно отметить, что только препараты с кишечнорастворимой оболочкой, которые способствуют высвобождению ферментов в двенадцатиперстной кишке, оказывают положительное влияние на боль.Наилучшие результаты приема панкреатических ферментов отмечаются при поражении мелких протоков или хроническом панкреатите с минимальными изменениями [ 28 ].

    Октреотид

    Октреотид является ингибитором экзокринной секреции поджелудочной железы. Обладает противовоспалительным действием, снижает давление в сфинктере Одди и ингибирует нервную стимуляцию. Небольшие исследования показали дозозависимый эффект с немного лучшими результатами в группе с самой высокой дозой (200 мкг). Это различие не было клинически значимым [ 28 ].

    Антиоксиданты

    Наблюдение за низким уровнем антиоксидантов в плазме у пациентов с хроническим панкреатитом. Предполагается, что свободные радикалы играют роль в повреждении поджелудочной железы. Введение антиоксидантов оказалось многообещающим в моделях на животных. Однако эти результаты не могут быть подтверждены в исследованиях на людях [ 46 , 47 ]. Только участники со статусом Gold могут продолжить чтение. Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжить

    Связанные

    наследственный панкреатит

    Autoimmune Pancreatitisitisitis

    48

    метаболический панкреатит (гиперкальциемия, гиперлипидемия)

    Тропический панкреатит

    IDiOPathic

    .

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.