Аденокарцинома желудка что это такое: Карцинома желудка – лечение аденокарциномы желудка в Израиле по доступной цене, запись на диагностику и лечение аденокарцинома желудка в Израильских клиниках

Содержание

Аденокарцинома желудка – MyPathologyReport.ca

Что такое аденокарцинома желудка?

Аденокарцинома – это разновидность рака желудка. Опухоль начинается с клеток, выстилающих внутреннюю часть желудка. Во многих случаях аденокарцинома начинается с предракового состояния, называемого кишечная метаплазия. Кишечная метаплазия возникает, когда ткань, выстилающая внутреннюю часть желудка, повреждается и заменяется тканью, которая обычно находится в части желудочно-кишечного тракта, называемой тонкой кишкой.

Какие клетки обычно находятся в желудке?

Желудок – это полый орган, расположенный посередине живота. Пища, которую вы едите, спускается по пищеводу в желудок. Желудок отвечает за расщепление и поглощение пищи, чтобы ее могло использовать ваше тело.

Стенка желудка состоит из шести слоев ткани:

  • Эпителий – эпителий это ткань, выстилающая внутреннюю поверхность желудка. Эпителий состоит из специализированных эпителиальные клетки которые соединяются вместе, образуя структуры, называемые железы.
    Некоторые из этих клеток вырабатывают кислоту, которая помогает желудку расщеплять пищу. Другие клетки производят слизь, которая защищает слизистую оболочку желудка от кислоты внутри.
  • Lamina Propria – Lamina Propria представляет собой тонкий слой соединительной ткани непосредственно под эпителием. Собственная пластинка – это тип соединительной ткани, которая поддерживает железы.
  • Мышечная слизистая оболочка – Слизистая мышечная оболочка – это тонкий слой мышечных клеток под собственной пластинкой.
  • подслизистая основа – Подслизистая основа располагается непосредственно под слизистой оболочкой мышечной ткани. Он содержит крупные кровеносные сосуды и лимфатические каналы.
  • Собственная мышечная мышца Собственная мышечная мышца – это толстый мышечный пучок в середине стены. Собственная мышечная оболочка позволяет желудку перемешивать и расщеплять пищу, которую вы едите.
  • Подсерозные мягкие ткани – Это слой ткани у внешней поверхности желудка. Большая часть субсерозных мягких тканей состоит из жира.
  • серозная оболочка- Серозная оболочка – это тонкий слой ткани на внешней поверхности желудка. Он окружает желудок и отделяет его от близлежащих тканей и органов, таких как селезенка, толстая кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, надпочечники, почки и тонкий кишечник. Другое название серозной оболочки – висцеральная брюшина.
Как патологоанатомы ставят этот диагноз?

Диагноз аденокарциномы обычно ставится после удаления небольшого образца ткани с помощью процедуры, называемой биопсия. Тест называется иммуногистохимия может быть выполнено для подтверждения диагноза. Ваши врачи будут использовать информацию, содержащуюся в вашем отчете о патологии, для планирования лечения, такого как хирургическое вмешательство, лучевая терапия и химиотерапия.

После того, как опухоль будет полностью удалена, ее отправят патологоанатому, который подготовит новый отчет о патологии. Этот отчет подтвердит или пересмотрит исходный диагноз и предоставит дополнительную важную информацию, такую ​​как размер опухоли, глубина вторжение, и распространение опухолевых клеток на лимфатический узел. Эта информация используется для определения стадии рака и принятия решения о необходимости дополнительного лечения.

Виды аденокарциномы

Патологи делят аденокарциному желудка на две разные группы в зависимости от того, как выглядят клетки при исследовании под микроскопом. Эти группы называются гистологическими типами, а два наиболее распространенных гистологических типа – кишечного типа и диффузного типа. Диффузный тип также называют типом печатки. Гистологический тип важен, потому что диффузный тип имеет более высокую вероятность распространения на другие части тела и связан с худшим. прогноз.

  • Кишечный тип – При исследовании под микроскопом аденокарциномы желудка кишечного типа выглядят похожими на опухоли, которые обычно возникают в части желудочно-кишечного тракта, называемой кишечником. Этот тип аденокарциномы обычно начинается с предракового состояния, называемого кишечная метаплазия.
  • Диффузный (печатка) тип – При исследовании под микроскопом аденокарциномы диффузного типа состоят из клеток, которые не слипаются по мере роста опухоли. Опухолевые клетки имеют округлую форму, а внутренняя часть клетки заполнена материалом, называемым муцин. Патологи называют эти клетки клетки с печаткой. Этот тип опухоли сложнее диагностировать, потому что отдельные опухолевые клетки труднее увидеть под микроскопом.
Степень опухоли

Патологи используют термин класс чтобы описать, насколько опухолевые клетки выглядят и растут по сравнению с незлокачественными клетками. При аденокарциноме желудка опухолевые клетки сравнивают с незлокачественными клетками в других частях желудочно-кишечного тракта, которые обычно образуются. железы и степень зависит от того, какая часть опухоли состоит из желез. Степень важна, потому что плохо дифференцированные опухоли растут быстрее и с большей вероятностью распространятся на другие части тела.

  1. Хорошо дифференцированный – Более 95% опухоли составляют железы.
  2. Умеренно дифференцированный – От 50% до 95% опухоли составляют железы.
  3. Слабо дифференцированный или недифференцированный – Менее 50% опухоли составляют железы. Все аденокарциномы диффузного типа считаются малодифференцированными.
HER2

HER2 это белок, производимый клетками по всему телу. HER2 ведет себя как переключатель, позволяющий клеткам расти и делиться. Некоторые раковые клетки производят дополнительное количество HER2, что позволяет им расти и делиться намного быстрее, чем нормальные клетки.

Каждая пятая опухоль желудка производит дополнительный HER2. По этой причине ваш патолог назначит тест для поиска HER2 в раковых клетках. Самый распространенный тест, используемый для поиска HER2 в раковых клетках, называется иммуногистохимия. Другой тест, который используется для поиска HER2, называется флуоресцентная гибридизация in situ (РЫБЫ).

Если иммуногистохимия опухоли была проведена, в вашем отчете результаты будут описаны следующим образом:

  • Отрицательный (0 или 1) – Раковые клетки не производят лишнего HER2.
  • Однозначно (2) – Раковые клетки могут продуцировать дополнительный HER2.
  • Положительные (3) – Раковые клетки определенно производят дополнительное количество HER2.

Некоторые виды лечения предлагаются только пациентам с HER2-продуцирующими (положительными) опухолями. Поговорите со своим врачом о доступных вам вариантах лечения.

Тестирование исправления несоответствия

Каждая клетка вашего тела содержит набор инструкций, которые говорят клетке, как ей себя вести. Эти инструкции написаны на языке, называемом ДНК, и они хранятся на 46 хромосомах в каждой клетке. Инструкции разбиты на разделы, называемые генами, и каждый ген сообщает клетке, как производить белок. Белки позволяют клеткам жить и нормально работать.

Если ДНК будет повреждена или если ее нельзя будет точно прочитать, клетка не сможет производить нормальные белки, и клетка может не функционировать нормально. Область поврежденной ДНК называется мутацией, и мутации являются одной из наиболее частых причин рака у людей.

Когда ДНК повреждается, есть белки, которые пытаются исправить поврежденные участки / мутации. Белки восстановления несоответствия – это набор белков, которые обычно работают для удаления определенных типов повреждений / мутаций из ДНК в ваших клетках. Четыре основных белка репарации ошибочного спаривания – это MLh2, PMS2, MSh3 и MSH6. Когда один из этих белков не работает должным образом, могут начать накапливаться мутации в других генах, и нормальная клетка в конечном итоге может превратиться в раковую. Патологи могут проверить белки восстановления несоответствия, чтобы убедиться, что они работают должным образом. Если один или несколько белков восстановления несоответствия не работают должным образом, это называется дефицитом восстановления несоответствия.

В большинстве опухолей дефицит восстановления несоответствия является соматическим, что означает, что мутация присутствует только в ваших опухолевых клетках. Соматические мутации могут быть следствием как факторов окружающей среды, так и сложных генетических факторов, и очень сложно определить точную причину, по которой белок репарации несоответствия перестал работать должным образом.

Иногда мутации белка репарации несоответствия передаются по наследству. Унаследованные мутации также называются мутациями зародышевой линии. Мутации зародышевой линии – это мутации, которые присутствуют во всех клетках вашего тела, а также в опухолевых клетках. Они могут быть переданы / унаследованы от ваших родителей, а также могут быть переданы / унаследованы вашим детям. Человек, который унаследовал белок восстановления несоответствия, который не работает должным образом, имеет более высокий риск развития определенных видов рака и, как говорят, болен раком. синдром называется синдромом Линча.

При аденокарциноме желудка дефицит восстановления несоответствия встречается в небольшом проценте случаев (около 10%). Большинство из них происходит из-за соматических мутаций белка репарации несоответствия. Небольшое количество аденокарцином желудка с дефицитом репарации несоответствия связано с мутациями белка репарации несоответствия зародышевой линии (синдром Линча).

В некоторых больницах эти опухоли проверяются на недостаточность восстановления несоответствия с помощью иммуногистохимия. Если опухолевые клетки не производят один из белков, в вашем отчете этот белок будет описан как «потерянный» или «дефицитный». Поскольку белки репарации ошибочного спаривания работают парами (MSh3 + MSH6 и MLh2 + PMS2), два белка часто теряются одновременно. Опухолевые клетки, которые показывают нормальное производство белка, называются «интактными».

Если в опухоли выявлен дефицит репарации несоответствия, может быть проведено дополнительное тестирование для оценки вашего риска синдрома Линча. Поскольку синдром Линча возникает в результате наследственной мутации гена, диагностика синдрома Линча важна не только для вас, но и для вашей семьи. Если дополнительное тестирование подтвердит, что у вас синдром Линча, члены вашей семьи могут захотеть пройти дополнительное тестирование, чтобы узнать, есть ли у них синдром Линча.

На что обращать внимание в своем отчете после удаления опухоли
Размер опухоли

Это размер опухоли в сантиметрах. Опухоль обычно измеряется в трех измерениях, но в вашем отчете описывается только самый большой размер. Например, если размер опухоли составляет 4.0 см на 2.0 см на 1.5 см, в вашем отчете будет описана опухоль размером 4.0 см.

Расширение опухоли

Аденокарцинома начинается в эпителий на внутренней поверхности желудка. Распространение раковых клеток из эпителия в ткани ниже называется вторжение. Патологи используют термин «распространение опухоли», чтобы описать, насколько далеко раковые клетки распространились из эпителия в нижние слои ткани.

Распространение опухоли важно, потому что оно используется для определения патологической стадии опухоли (см. Патологическая стадия ниже). Раковые клетки, которые распространились дальше в стенку желудка или окружающие органы, с большей вероятностью вернутся после лечения в области исходной опухоли или распространятся на другую часть тела.

В вашем отчете о патологии расширение опухоли будет описано следующим образом:

  • Внутримышечно – Опухоль называется внутрислизистой, если раковые клетки не распространились дальше собственной пластинки или слизистой оболочки.
  • Подслизистый – Подслизистый означает, что раковые клетки прошли мышечную слизистую оболочку и попали в подслизистую оболочку.
  • Собственная мышечная мышца Собственная мышечная мышца – это толстый мышечный пучок в середине желудка. Такое увеличение опухоли обычно можно увидеть только после удаления всей опухоли.
  • Подсерозные мягкие ткани – Раковые клетки в субсерозных мягких тканях находятся около внешней поверхности желудка.
  • серозная оболочка – Раковые клетки, которые проникают через серозную оболочку на внешнюю поверхность желудка. Отсюда раковые клетки могут распространяться на близлежащие органы, такие как селезенка, поджелудочная железа, тонкий кишечник, толстая кишка, надпочечники или почки.
Периневральная инвазия

Нервы похожи на длинные провода, состоящие из групп клеток, называемых нейронами. Нервы передают информацию (например, температуру, давление и боль) между мозгом и телом. Периневральная инвазия означает, что раковые клетки были замечены прикрепленными к нерву.

Раковые клетки, прикрепившиеся к нерву, могут использовать нерв для проникновения в ткани за пределами опухоли. Это увеличивает риск того, что опухоль снова вырастет в той же области тела после лечения.

Лимфоваскулярная инвазия

Кровь движется по телу по длинным тонким трубкам, называемым кровеносными сосудами. Другой тип жидкости, называемой лимфой, которая содержит отходы и иммунные клетки, перемещается по телу через лимфатические каналы. Раковые клетки могут использовать кровеносные сосуды и лимфатические сосуды для перемещения от опухоли к другим частям тела. Перемещение раковых клеток из опухоли в другую часть тела называется метастазирование.

Прежде чем раковые клетки могут метастазировать, они должны попасть в кровеносный или лимфатический сосуд. Это называется лимфоваскулярная инвазия. Лимфоваскулярная инвазия увеличивает риск обнаружения раковых клеток в лимфатический узел или отдаленная часть тела, такая как легкие. В частности, раковые клетки, обнаруженные внутри большой вены за пределами опухоли, связаны с высоким риском того, что раковые клетки в конечном итоге будут обнаружены в легких или печени.

Лимфатический узел

Лимфатический узел небольшие иммунные органы, расположенные по всему телу. Раковые клетки могут перемещаться из опухоли в лимфатический узел по лимфатическим каналам, расположенным внутри и вокруг опухоли (см. Лимфоваскулярная инвазия выше). Движение раковых клеток от опухоли к лимфатическому узлу называется метастазирование.

Ваш патолог внимательно исследует каждый лимфатический узел на наличие раковых клеток. Лимфатические узлы, содержащие раковые клетки, часто называют положительными, а те, которые не содержат раковых клеток, – отрицательными. В большинстве отчетов указывается общее количество исследованных лимфатических узлов и количество раковых клеток, если таковые имеются.

Обнаружение раковых клеток в лимфатическом узле связано с повышенным риском распространения раковых клеток на другие части тела. Количество лимфатических узлов с раковыми клетками также используется для определения узловой стадии (см. Патологическая стадия ниже).

Поля

A маржа любая ткань, разрезанная хирургом для удаления опухоли из вашего тела. По возможности хирурги будут пытаться разрезать ткань за пределами опухоли, чтобы снизить риск того, что какие-либо раковые клетки останутся после удаления опухоли.

Поля, описанные в вашем отчете, будут зависеть от того, сколько ткани было удалено вместе с опухолью. Если опухоль была небольшой и располагалась в середине желудка, все края могут быть внутри желудка. Если опухоль была больше или расположена рядом с пищеводом или тонкой кишкой, также может быть край в пищеводе или в области тонкой кишки, называемой двенадцатиперстной кишкой.

Ваш патолог внимательно изучит все края образца ткани, чтобы увидеть, насколько близко раковые клетки находятся к краю разрезанной ткани. Поля будут описаны в вашем отчете только после того, как вся опухоль будет удалена.

Отрицательный край означает, что опухолевые клетки не наблюдались ни на одном из срезанных краев ткани. Предел называется положительным, если опухолевые клетки находятся на самом краю разрезанной ткани. Положительный запас связан с более высоким риском повторения опухоли на том же участке после лечения.

Патологическая стадия

Патологическая стадия аденокарциномы основана на системе стадирования TNM, международно признанной системе, первоначально созданной Американский объединенный комитет по раку. Эта система использует информацию о первичном опухоль (Т), лимфатический узел (N) и дальний метастатический болезнь (M) для определения полной патологической стадии (pTNM). Ваш патолог изучит представленные ткани и присвоит каждой части номер. В целом, большее число означает более запущенное заболевание и худшее. прогноз.

Стадия опухоли (pT) аденокарциномы желудка

Ваш патолог определит стадию опухоли от Tis до T4 в зависимости от того, насколько далеко раковые клетки распространились от эпителий на внутренней поверхности желудка в ткани ниже.

  • Tis – Раковые клетки видны только внутри эпителия на внутренней поверхности желудка. Этот этап также известен как рак на месте или полноценный дисплазия.
  • T1a – Раковые клетки распространились на собственную пластинку слизистой оболочки или мышечную оболочку чуть ниже эпителия.
  • T1b – Раковые клетки распространились на подслизистую основу.
  • T2 – Раковые клетки распространились на собственную мышечную мышцу.
  • T3 – Раковые клетки находятся в ткани чуть ниже внешней поверхности желудка в субсерозных мягких тканях.
  • T4a – Раковые клетки прошли через серозную оболочку и находятся на внешней поверхности желудка.
  • T4b – Раковые клетки распространились на органы около желудка.
Узловая стадия (pN) аденокарциномы желудка

Аденокарциноме назначается узловая стадия от N0 до N3 в зависимости от количества лимфатический узел с раковыми клетками.

  • N0 – Ни в одном из исследованных лимфатических узлов не обнаружено раковых клеток.
  • N1 – Раковые клетки видны в одном или двух лимфатических узлах.
  • N2 – Раковые клетки видны в трех-шести лимфатических узлах.
  • N3a – Раковые клетки видны в семи-пятнадцати лимфатических узлах.
  • N3b – Раковые клетки обнаруживаются более чем в пятнадцати лимфатических узлах.
  • NX – На патологоанатомическое обследование лимфатические узлы не направлялись.
Метастатическая стадия (пМ) аденокарциномы желудка

Аденокарциноме присваивается метастатическая стадия от 0 до 1 в зависимости от наличия раковых клеток в отдаленном участке тела (например, в легких). Метастатическая стадия может быть определена только в том случае, если ткань из отдаленного участка отправлена ​​на патологическое исследование. Поскольку эта ткань присутствует редко, метастатическая стадия не может быть определена и обозначена как MX.

Джейсон Вассерман, доктор медицинских наук, FRCPC (обновлено 17 сентября 2021 г.)

Рак желудка – Лечение рака желудка

Рак желудка

 

Что такое рак желудка?

Злокачественному перерождению могут подвергаться любые клетки, выстилающие стенку желудка изнутри. Раковая опухоль способна формировать разрастание или язву на внутренней оболочке органа либо проникает через все слои желудочной стенки. Самым распространенным видом (более 95%) рака желудка является аденокарцинома.

Обычно рак желудка развивается у людей в возрасте от 50 до 70 лет. Как правило, данная опухоль поражает мужчин.

Причины развития опухоли желудка

У пациентов с аденокарциномой желудка крайне часто обнаруживается инфицирование бактерией под название Хеликобактер пилори (Helicobacter pylori).

Тем не менее, у подавляющего большинства людей присутствие данного микроорганизма в желудке развитием злокачественной опухоли не сопровождается. Риск развития аденокарциномы желудка существенно увеличивается при злоупотреблении копчеными продуктами, соленым мясом и рыбой, маринованной пищей.

С другой стороны, большое количество в рационе овощей и фруктов, богатых витаминами С и А, снижает риск развития аденокарциномы желудка.

Симптомы и признаки

У большинства пациентов появляются такие неспецифические жалобы, как неприятные ощущения в области живота или нарушения пищеварения. В редких случаях, опухоль нарушает проходимость пищи из желудка в кишечник, поскольку представляет собой разрастание ткани. Следовательно, у пациента возникает рвота. Кроме этого, на фоне хронической кровопотери возможно появление симптомов анемии.

Диагностика желудка на рак

Обследование

Настороженность у врача должны вызвать общеклинические анализы крови, в которых обнаруживается анемия или дефицит эритроцитов (эритроцитопения). Другим немаловажным признаком аденокарциномы желудка считается появление крови в стуле.

Рентген. В ходе диагностики опухоли желудка назначается рентгеновское обследование с взвесью бария. Во время процедуры пациент выпивает жидкий раствор, содержащий барий. После этого проводится рентгеновское исследование для отображения контуров желудочной стенки, которое позволяет выявить изъязвление и новообразования. Затем требуется проведение эндоскопического исследования, в ходе которого в желудок через рот вводится оптоволоконный прибор, что позволяет также произвести биопсию тканей желудочной стенки.

Биопсия

Биопсия. Данная процедура неприятна, но длится всего 10-20 минут. Она проводится амбулаторно с использованием легких обезболивающих препаратов. В ходе биопсии удаляется небольшой участок ткани, которая затем исследуется под микроскопом. Это позволяет врачу сказать, является ли изъязвление или новообразование доброкачественным или злокачественным. В целом, точность эндоскопического исследования, по сравнению с рентгеноскопией с бариевой взвесью, более высока.

Рентгенография – выявление метастаз рака желудка. После постановки диагноза аденокарциномы желудка проводится рентгенография грудной клетки и КТ органов брюшной полости, что позволяет выявить метастазирование опухоли.

Рак желудка – Лечение в Ницце

Рак желудка – распространенный рак органов пищеварения. Большая половина случаев диагностируется у людей старше 70 лет. Заболеваемость раком желудка снижается благодаря лучшему контролю факторов риска, в частности эрадикации Helicobacter Pylori, которая вдвое снижает риск заболевания раком желудка. Другими факторами риска развития аденокарциномы желудка являются аутоиммунный атрофический гастрит (болезнь Бирмера), наследственность, этническая принадлежность, употребление алкоголя и курение.

Для диагностики проводят сканер грудной клетки, брюшной полости и / или ПЭТ сканирование при помощи 18 FDG. Фиброскопия желудка и эхо-эндоскопия выполняются на этапе начальной оценки. Биопсия опухоли позволяет поставить диагноз и даёт информацию о сверхэкспрессии HER2, это необходимо для того, чтобы предложить таргетную терапию. Также проводят антральную биопсию для проверки наличия инфекции Helicobacter pylori. Проводят ещё и анализ опухолевых маркеров СА 19-9 и АПФ. Рак желудка классически подразделяется на рак кардии (или эссогастрального перехода) и некардию (так называемый «дистальный» рак).

Раком эссогастрального или сердечного соединения считается при наличии онкологии нижнего отдела пищевода (чаще всего аденокарцинома), данная патология может давать рефлюкс желудка (эндобрахиозофаг). Предлагаемое лечение – радиохимиотерапия или химиотерапия с последующей операцией (у молодых людей) в случае если опухоль локализованна. В случае хирургического противопоказания, например по причине возраста или с учётом анамнеза, предлагается лучевая терапия в сочетании с эксклюзивной химиотерапией. При раке дистального отдела желудка предлагается периоперационная химиотерапия (в соответствии с протоколом: 4 цикла FLOT до и после операции (5 FU, оксалиплатин, доцетаксел). Операция, как правило, частичная или полная гастрэктомия проводится в зависимости от размера и локализации, а также в зависимости от того, если затронуты лимфатические узлы.
 

Аденокарцинома желудка – причины, симптомы, диагностика и лечение, прогноз

Аденокарцинома желудка – это злокачественная опухоль желудка, происходящая из клеток железистого эпителия. На начальных стадиях может ничем себя не проявлять, в связи с чем ранняя диагностика затруднительна. В дальнейшем возникают и прогрессируют боль в эпигастрии, отсутствие аппетита, тошнота, отрыжка, потеря веса, слабость, апатия. Для подтверждения диагноза проводится ЭГДС с биопсией, определение онкомаркеров в крови, рентгенография желудка и др. Единственным радикальным методом лечения является хирургическое удаление опухоли. Лучевая и химиотерапия применяются как дополнительные методики или при наличии противопоказаний к хирургическому лечению.

Общие сведения

Аденокарцинома желудка – злокачественная опухоль, происходящая из железистых клеток эпителия стенки желудка. Это заболевание составляет подавляющее большинство случаев рака желудка и занимает первое место среди онкопатологии во многих странах, в том числе в России, странах Скандинавии, Украине, Японии. Часто именно данная патология подразумевается под термином «рак желудка». Около 40% пациентов обращаются к гастроэнтерологу уже с запущенной стадией, и в ряде случаев из-за сопутствующей патологии невозможно проведение хирургического удаления опухоли. В то же время летальность при радикальном лечении составляет около 12%.

Аденокарцинома желудка

Причины

Точная этиология аденокарциномы желудка неизвестна. Причиной развития данной патологии считается длительное влияние канцерогенных агентов на фоне угнетения секреции и нарушений кровообращения. К развитию рака желудка предрасполагает ряд факторов. Процессы малигнизации имеют генетическую предрасположенность, зависят от особенностей питания, ряда бытовых факторов. Доказана связь частоты заболевания с инфицированием Helicobacter pylori – бактерией, вызывающей гастрит и язвенную болезнь желудка (у пациентов с наличием данного микроорганизма частота рака желудка вдвое выше).

Заболеваемость имеет возрастные особенности: аденокарцинома желудка чаще встречается после 55 лет. По данным специалистов в сфере клинической онкологии, мужчины страдают данным заболеванием в три раза чаще, чем женщины. Важную роль в развитии ракового процесса играют курение, алкоголь. Употребление крепких алкогольных напитков приводит к развитию очаговых пролиферативных процессов в слизистой желудка, а со временем – рака.

Также в развитии аденокарциномы желудка имеют значение такие факторы, как диета с низким содержанием пищевых волокон, витаминов, антиоксидантов, пернициозная анемия, хронический атрофический гастрит, аденоматозный полип желудка, гиперпластический гастрит. Среди эндогенных причин не исключают роль N-нитрозосоединений, синтезируемых в желудке при различных патологических состояниях. Массивный их синтез возникает при заболеваниях с анацидным состоянием.

Аденокарцинома практически никогда не возникает в здоровом желудке. В гастроэнтерологии выделяют предраковые (фоновые) заболевания и изменения слизистой желудка. К предраковым заболеваниям относятся состояния, которые потенциально могут привести к развитию рака: хронические гастриты, полипы, хронические язвы, оставшаяся после резекции часть желудка и другие. К предраковым изменениям слизистой желудка относят морфологически доказанные изменения, свидетельствующие о развитии процесса в направлении малигнизации (озлокачествления). Данные изменения объединяются термином «дисплазия».

Классификация

Выделяют следующие виды аденокарциномы желудка:

  • язва-рак – опухоль имеет форму блюдца с изъязвлением в центральной зоне;
  • скирр – патологический процесс распространяется на большую часть органа и проникает вглубь желудочной стенки;
  • полипоидный рак – опухоль с четкими границами, визуально напоминающая полип;
  • псевдоязвенный рак – данная форма в течение длительного времени напоминает проявления язвы желудка;
  • тубулярная аденокарцинома – опухоль из клеток кубического, цилиндрического эпителия;
  • слизистая аденокарцинома – опухоль из муцинозных (слизепродуцирующих) клеток.

Согласно классификации TNM, учитывающей степень инфильтрации органа, поражение регионарных лимфатических узлов и наличие метастазирования в отдаленные области, выделяют четыре стадии заболевания. Также существует гистопатологическая классификация, основанная на степени дифференцировки раковых клеток (высокая, средняя, низкая степень, недифференцированная аденокарцинома).

Симптомы аденокарциномы

Наиболее частыми симптомами аденокарциномы желудка являются боль, локализующаяся в эпигастральной области, интенсивность которой обычно не связана с приемом пищи, тошнота, рвота, отрыжка, отсутствие аппетита. Часто развиваются нарушения стула – запоры, диарея. Характерна потеря веса, слабость, апатия. Большое значение имеет выявление «малых» признаков (ощущение дискомфорта в эпигастрии, утрата удовлетворения от пищи, неприятный привкус, утомляемость, снижение трудоспособности, анемизация).

Симптомы заболевания зависят от локализации опухоли, характера ее роста, гистологических характеристик, изменений в других органах. Обычно местные симптомы появляются тогда, когда размеры образования мешают нормальной работе желудка. При наличии опухоли в антральном (выходном) отделе желудка возникает клиника пилоростеноза (сужения просвета пилоруса). Опухоль, локализованная в теле желудка, в течение длительного времени не проявляется, поскольку объем желудка достаточно большой. Такая форма обнаруживается обычно при достижении новообразованием значительных размеров и первыми признаками уже могут быть симптомы общей интоксикации.

При поражении кардиального отдела желудка (его верхней части) развиваются нарастающие признаки дисфагии – больному трудно глотать, необходимо тщательно пережевывать пищу и обильно запивать. При значительных размерах опухоли затруднено прохождение жидкой пищи. При прорастании опухоли желудка в соседние органы, развитии отдаленных метастазов клиника может быть разнообразной и зависит от локализации поражения.

Диагностика

При подозрении на аденокарциному желудка проводится углубленное выяснение анамнеза жизни и заболевания. Детальное выявление специфических симптомов, а также «малых» критериев позволяет предположить злокачественное поражение. Анамнез данного заболевания обычно короткий, характеризуется быстрым прогрессированием симптомов. При объективном обследовании врач-онколог тщательно обследует зоны наиболее частого метастазирования рака желудка: область шеи, печень, легкие, пупок, яичники. Для уточнения диагноза, проведения дифференциальной диагностики применяются:

  • Гастроскопия. Позволяет визуализировать патологический очаг, взять образцы ткани из подозрительных участков для проведения гистологического и цитологического исследования.
  • Рентгенография желудка. Дает возможность оценить нарушения анатомии внутренней стенки желудка. Определяются характерные для рака признаки: дефект заполнения, изменение контуров.
  • Эндосонография. Для определения степени проникновения рака в стенку желудка, близлежащие органы, лимфатические узлы назначается эндоскопическое ультразвуковое исследование. В ходе данного теста возможно проведение тонкоигольной биопсии подозрительного участка (биопсия с ультразвуковым наведением).
  • Анализы крови. Общий анализ крови подтверждает наличие анемии. Производится исследование крови на онкомаркеры: РЭА (раковый эмбриональный антиген), СА (раковый антиген).
  • Гистологическое исследование. Обнаружение в биоптате раковых клеток является достоверным диагностическим признаком. Определение типа клеток, степени дифференцировки позволяет определить форму заболевания, спрогнозировать течение и составить оптимальную схему лечения.

Компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) при раке желудка позволяют выявить опухоль, но главным назначением данных методов является определение поражения близлежащих органов, наличия метастазов в регионарные, отдаленные группы лимфатических узлов, печень, легкие и другие органы. Томография дает возможность определить, какой метод лечения в данном случае будет наиболее эффективным. Дифференциальная диагностика аденокарциномы желудка проводится с гастритом, язвой (особенно каллезной), а также полипами желудка.

Лечение аденокарциномы желудка

Основным и единственно радикальным методом лечения является операция. Лучевая и химиотерапия при данной патологии в качестве самостоятельных методик применяются исключительно в случаях противопоказания к хирургическому вмешательству, а также при четвертой стадии.

Операция может быть проведена в двух вариантах: гастрэктомия (удаляется весь желудок с регионарными лимфоузлами, частью пищевода, тонкого кишечника, других близлежащих к опухоли тканей) или субтотальная резекция (удаляется часть органа с опухолью и небольшой участок окружающих тканей). Выбор тактики определяется размерами, локализацией опухоли, ее гистологическими характеристиками.

Если в ходе стандартной операции образование не может быть полностью удалено, но перекрывает желудок, вызывая существенные нарушения пищеварения, могут быть применены следующие методики:

  • эндолюминальное стентирование – введение в желудок стента (трубки), позволяющее сохранить просвет органа. Проводится с целью обеспечения возможности пациента самостоятельно питаться.
  • эндолюминальная лазерная терапия – метод эндоскопического лазерного воздействия, при котором раковые клетки удаляются лучом лазера как ножом.

Химиотерапия при аденокарциноме желудка не является высокоэффективным методом. Применяется перед хирургическим лечением с целью уменьшения размеров образования и улучшения результата лечения либо в случае противопоказаний или нецелесообразности проведения операции для улучшения состояния пациента. Как адъювантное лечение, назначается в сочетании с лучевой терапией после резекции с целью уничтожения оставшихся клеток опухоли.

Лучевая терапия также не применяется как самостоятельный метод. Используется в сочетании с оперативным лечением, при противопоказаниях к нему – с химиотерапией. Применяется для уменьшения симптоматики (болевого синдрома) как паллиативный метод.

Прогноз и профилактика

Прогноз при аденокарциноме желудка определяется стадией заболевания, локализацией опухоли. Аденокарциномы нижней части желудка, кардиального отдела обычно имеют лучший прогноз, поскольку ввиду особенностей расположения симптомы проявляются раньше, на более ранних стадиях, когда возможно проведение радикального лечения. Также прогноз зависит от гистологических характеристик рака: чем выше степень дифференцировки клеток, тем лучший результат лечения может быть достигнут.

В большинстве случаев аденокарцинома желудка диагностируется на поздних стадиях, на ранних выявляется лишь у 20% больных. Поздняя диагностика значительно ухудшает прогноз заболевания. Поэтому каждый пациент, находящийся на лечении в отделении гастроэнтерологии, при обнаружении потенциально опасных симптомов должен пройти необходимое обследование для исключения рака. Профилактика рака желудка заключается в рациональном питании, отказе от курения и употребления крепких спиртных напитков, ограничении продуктов, содержащих консерванты, красители.

причины, симптомы и лечение в статье хирурга Бондаренко Ю. С.

Дата публикации 26 августа 2021Обновлено 26 августа 2021

Определение болезни. Причины заболевания

Аденокарцинома желудка (Gastric adenocarcinoma) — это злокачественная опухоль, которая развивается из железистых клеток внутренней стенки желудка — эпителиального слоя. На её долю приходится 90–95 % от всех типов рака желудка [1].

 

К основным симптомам аденокарциномы относятся: боль в верхних отделах живота («под ложечкой»), снижение веса, тошнота, рвота и потеря аппетита.

Причины аденокарциномы желудка

Причины заболевания окончательно не изучены. Известны только факторы риска, которые могут привести к развитию болезни. Их наличие не гарантирует, что со временем у человека сформируется рак желудка.

Различают внешние и внутренние факторы риска аденокарциномы.

Внешние факторы риска:

  • нездоровый образ жизни и нерациональное питание: курение, употребление алкоголя, большого количества копчёностей, консервантов и нитритов, диета с низким содержанием овощей и фруктов;
  • ожирение;
  • операции на желудке: ушивание прободной язвы и резекция желудка — удаление его части;
  • профессиональные вредности: вдыхание угольной пыли, лаков и красок, производство резины, металлургические работы;
  • инфекции, например вирус Эпштейна — Барр и Helicobacter pylori.

Внутренние факторы риска:

  • анемия, которая развивается из-за дефицита витамина В12;
  • атрофический гастрит;
  • аденоматозные полипы желудка;
  • болезнь Мене́трие — переразвитие слизистой оболочки желудка с её последующим утолщением, появлением аденом и кист;
  • наследственные факторы: мутация гена CDh2 и/или развитие рака желудка у родственника повышает вероятность образования опухоли на 80 % [1][2].

Под влиянием этих факторов железистые клетки желудка начинают мутировать и бесконтрольно делиться, «ускользая» от иммунной системы.

Эпидемиология

Аденокарцинома желудка — наиболее распространённая злокачественная опухоль. В структуре смертности среди онкозаболеваний она занимает второе место.

Ежегодно в России регистрируют около 36 тысяч новых случаев рака желудка и более 34 тысяч человек умирают от этой болезни. Высокая смертность связана с тем, что больные обращаются за медицинской помощью уже на поздних стадиях рака.

Мужчины заболевают аденокарциномой в 1,3 раза чаще женщин. Возможно, это связано с тем, что женщины внимательней относятся к своему здоровью и раньше обращаются к врачу.

Чаще всего болезнь выявляют у людей старше 50 лет [3]. Но аденокарцинома, вызванная наследственными причинами, чаще возникает до 40 лет.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

Симптомы аденокарциномы желудка

  • На ранних стадиях — дискомфорт в животе, изжога, чувство переполнения и распирания вскоре после еды, иногда даже после небольшого перекуса.
  • На более поздних стадиях — тошнота и боли в верхней части живота.
  • Рвота съеденной пищей из-за поражения выходного отдела желудка.
  • Дискомфорт за грудиной при продвижении пищи из-за поражения пищеводно-желудочного перехода.
  • Рвота «кофейной гущей» и «чёрный стул» при кровотечении из опухоли желудка.
  • Снижение веса, анемия, слабость и кахексия (истощение) из-за проблем с проходимостью пищи, плохого аппетита и быстрой насыщаемости на фоне растущей опухоли.
  • Бледность кожи из-за присоединения анемии [2].

Аденокарцинома желудка проявляет себя не сразу. Первым симптомом чаще всего становится быстрая насыщаемость, дискомфорт и тяжесть в верхних отделах живота. Постепенно болевой синдром прогрессирует, из-за чего снижается аппетит и вес. Признаки кровотечения и рвота также характерны для более поздних стадий болезни.

Патогенез аденокарциномы желудка

Патогенез аденокарциномы желудка до конца не изучен. Существует теория, что под воздействием агрессивных внешних факторов на слизистую оболочку желудка повреждается структура ДНК железистых клеток, которые выстилают желудочные ямки, вырабатывают слизь и гормоны простагландины. Это повреждение приводит к различным мутациям, из-за которых здоровая клетка становится злокачественной [4].

 

Изначально агрессивные факторы вызывают воспаление в стенке желудка, которое затем приводит к дисплазии и метаплазии. Клетки начинают быстро делиться, становятся атипичными, из-за чего меняется структура слизистой оболочки желудка. По сути дисплазия — это предраковое состояние.

После образования аденокарцинома начинает расти либо в просвет желудка, либо прорастать во все слои его стенки, соседние ткани и органы, например в поджелудочную железу, печень, переднюю брюшную стенку и поперечный отдел толстой кишки с её брыжейкой. Также опухоль может расти вдоль пищеварительной трубки, распространяясь на пищевод и двенадцатиперстную кишку.

С током лимфы, а на поздних стадиях через кровоток, раковые клетки распространяются в организме и становятся причиной метастазов — образования вторичных очагов опухоли в других органах. Чаще всего аденокарцинома метастазирует в печень, лёгкие, головной мозг и брюшину.

Классификация и стадии развития аденокарциномы желудка

Аденокарцинома может образоваться в любой части желудка. Чаще всего её обнаруживают в пилорическом отделе, чуть реже — в кардиальном.

У каждой локализации есть свой шифр:

  • C16.0 — опухоль находится в кардиальном отделе желудка;
  • C16.1 — в дне желудка;
  • C16.2 — в теле желудка;
  • C16.3 — в антральном отделе желудка;
  • C16.4 — в пилорическом отделе желудка;
  • C16.5 — на малой кривизне желудка;
  • C16.8 — на большой кривизне желудка;
  • C16.8 — выходит за пределы перечисленных областей;
  • C16.9 — опухоль неуточнённой локализации [16].
 

В медицинском международном сообществе наиболее признана классификация по TNM, где:

  • «T» обозначает «tumor», т. е. глубину прорастания опухоли в стенке желудка;
  • «N» — «nodus», т. е. количество поражённых лимфоузлов;
  • «М» — «metastasis», т. е. наличие метастазов.

Стадии аденокарциномы желудка по классификации TNM 2018 года представлены ниже в таблице [18].

Стадия
опухоли
ШифрОписание
Стадия 0TisN0M0Опухоль в пределах слизистой оболочки желудка.
Метастазов в соседних (региональных) лимфоузлах
и отдалённых органах нет.
Стадия IAT1N0M0Опухоль проросла в слизистую и подслизистую
оболочки желудка, но не затронула мышечный слой.
Метастазов в соседних (региональных) лимфоузлах
и отдалённых органах нет.
Стадия IBT2N0M0Опухоль проросла не только в слизистый
и подслизистый слой, но и в мышечную оболочку.
Метастазов в соседних (региональных) лимфоузлах
и отдалённых органах нет.
T1N1M0Опухоль проросла в слизистый и подслизистый слой
желудка. Поражены 1–2 соседних (региональных)
лимфоузла. Отдалённых метастазов нет.
Стадия IIAT3N0M0Опухоль проросла во все слои стенки, кроме
висцерального листка брюшины. Метастазов в соседних
(региональных) лимфоузлах и отдалённых органах нет.
T2N1M0Опухоль проросла в слизистый, подслизистый
и мышечный слой. Поражены 1–2 соседних
(региональных) лимфоузла. Отдалённых метастазов нет.
T1N2M0Опухоль проросла в слизистую и подслизистую оболочку
желудка. Поражены 3–6 соседних (региональных)
лимфоузлов. Отдалённых метастазов нет.
Стадия IIBT4aN0M0Опухоль проросла во все слои стенки желудка, в том числе
и в висцеральный листок брюшины. Метастазов в соседних
(региональных) лимфоузлах и отдалённых органах нет.
T3N1M0Опухоль проросла во все слои стенки, кроме
висцерального листка брюшины. Поражены 1–2 соседних
(региональных) лимфоузла. Отдалённых метастазов нет.
T2N2M0Опухоль проросла в слизистый, подслизистый и мышечный
слой. Поражены 3–6 соседних (региональных)
лимфоузлов. Отдалённых метастазов нет.
T1N3M0Опухоль проросла в слизистую и подслизистую оболочки
желудка. Поражено не меньше 7 соседних (региональных)
лимфоузлов. Отдалённых метастазов нет.
Стадия IIIAT4aN1M0Опухоль проросла во все слои стенки желудка, в том числе
и в висцеральный листок брюшины. Поражены 1–2 соседних
(региональных) лимфоузла. Отдалённых метастазов нет.
T3N2M0Опухоль проросла во все слои стенки, кроме висцерального
листка брюшины. Поражены 3–6 соседних (региональных)
лимфоузлов. Отдалённых метастазов нет.
T2N3M0Опухоль проросла в слизистый, подслизистый и мышечный
слой. Поражено не меньше 7 соседних (региональных)
лимфоузлов. Отдалённых метастазов нет.
Стадия IIIBT4bN0M0
или
T4bN1M0
Опухоль проросла во все слои стенки желудка, достигла
больших размеров, перешла на соседние ткани и органы.
Метастазов в соседних (региональных) лимфоузлах нет
или не больше двух. Отдалённых метастазов нет.
T4aN2M0Опухоль проросла во все слои стенки желудка
и висцеральный листок брюшины. Поражены 3–6 соседних
(региональных) лимфоузлов. Отдалённых метастазов нет.
T3N3M0Опухоль проросла во все слои стенки, кроме висцерального
листка брюшины. Поражено не меньше 7 соседних
(региональных) лимфоузлов. Отдалённых метастазов нет.
Стадия IIIСT4bN2M0
или
T4bN3M0
Опухоль проросла во все слои стенки желудка, достигла
больших размеров, перешла на соседние ткани и органы.
Поражено не меньше 3 соседних (региональных)
лимфоузлов. Отдалённых метастазов нет.
T4aN3M0Опухоль проросла во все слои стенки желудка, в том числе
и в висцеральный листок брюшины. Поражено
не меньше 7 соседних (региональных) лимфоузлов.
Отдалённых метастазов нет.
Стадия IVM1
(T и N любые)
Есть отдалённые метастазы. При этом опухоль может быть
любых размеров, прорастать в различные слои желудка.
Возможно поражение соседних (региональных) лимфоузлов.

В зависимости от того, насколько опухолевые клетки похожи на здоровые, выделяют три формы опухоли:

  • высокодифференцированная аденокарцинома желудка (G1) — клетки опухоли похожи на здоровую ткань, сама опухоль обычно растёт медленно, при своевременной диагностике хорошо поддаётся лечению;
  • умеренно дифференцированная аденокарцинома (G2) — скорость роста и злокачественность клеток опухоли умеренные;
  • низкодифференцированная аденокарцинома (G3) — клетки опухоли не похожи на какую-либо здоровую ткань, сама опухоль наиболее злокачественная, отличается быстрым ростом и метастазированием.

Отдельно стоит сказать о перстневидноклеточной аденокарциноме желудка. Это редкая низкодифференцированная опухоль, одна из самых агрессивных форм рака желудка [19][21]. Фактически она не поддаётся химио- и лучевой терапии, наиболее эффективным методом лечения на ранних стадиях является операция. Поэтому крайне важно обращаться к врачу при появлении первых симптомов, похожих на признаки гастрита или язвы желудка, особенно если есть предрасположенность к раку желудка.

Осложнения аденокарциномы желудка

  • Кровотечение — частое осложнение рака желудка. Возникает из-за появления язв на самой опухоли, на более поздних стадиях — из-за распада опухоли. Проявляется в виде рвоты кровью или чёрного кала (мелены). При появлении этих признаков нужно выполнить эндоскопическое исследование и остановить кровотечение. Если после этого кровотечение продолжается, пациенту требуется срочная операция.
  • Опухолевый стеноз — частичное или полное перекрытие входа или выхода из желудка. Возникает из-за разросшейся опухоли. При стенозе выходного отдела пациента беспокоит рвота съеденной пищей, при стенозе кардиального отдела — непроходимость пищи (дисфагия). По возможности нужно установить стент в область стеноза. Если это невозможно, то провести операцию: гастростомию, чтобы создать искусственный вход в полость желудка; еюностомию, чтобы вывести тощую кишку на брюшную стенку; или гастроэнтероанастомоз, чтобы создать новое сообщение между желудком и кишечником [5][20]. В современных условиях еюностому можно выполнить не через классический оперативный доступ, а через прокол передней брюшной стенки под контролем УЗИ.
  • Асцит — скопление жидкости в брюшной полости. Это осложнение возникает из-за сдавления опухолью ворот печени и/или развития опухоли в брюшине — перитонеального канцероматоза. Сопровождается увеличением живота от скопившейся жидкости. Развивается на IV стадии болезни.

Чаще возникает кровотечение и опухолевый стеноз, реже — асцит.

Диагностика аденокарциномы желудка

Обычно пациент с аденокарциномой желудка жалуется на боли в верхней части живота (под «ложечкой»), снижение веса, непроходимость пищи, отвращение к еде, потерю аппетита, рвоту съеденной накануне пищей или кровью.

При подозрении на аденокарциному желудка назначают инструментальное обследование:

  • ФГДС с биопсией — обследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с забором и исследованием фрагмента опухоли. Выполняется в первую очередь. Позволяет отличить аденокарциному от других видов опухоли.
  • КТ органов брюшной полости, грудной клетки и головы с внутривенным контрастированием — онкопоиск. Позволяет уточнить, поражены ли лимфоузлы, есть ли метастазы в других органах.
  • Лапароскопия — обследование желудка с помощью видеолапароскопа. Показано пациентам, у которых по данным эндоУЗИ или КТ есть подозрение на прорастание опухоли в серозную оболочку желудка. Обязательна при тотальном и субтотальном поражении органа. Если местное распространение опухоли подтвердилось, меняется тактика лечения: таким больным сначала будет показана химиотерапия, а затем (при уменьшении опухоли) — хирургическое лечение. В сомнительных случаях в ходе лапароскопии берут смывы с желудка и брюшной полости. Это помогает обнаружить опухолевые клетки и выставить стадию рака перед началом химиотерапии.
  • УЗИ брюшной полости и надключичных лимфоузлов — позволяет выявить метастазы печени, асцит и увеличение лимфоузлов (зачастую поражаются лимфоузлы над ключицами, в области яичников, прямой кишки и пупка).

Чаще всего выполняют УЗИ, КТ и ФГДС с биопсией, реже — эндоскопическое УЗИ, так как не все специалисты могут его провести. В крупных онкологических стационарах пациенты проходят все перечисленные исследования и ПЭТ КТ, так как они помогают верно подобрать тактику лечения.

 

При подготовке к операции обязательно назначают консультацию кардиолога. Чтобы оценить функцию сердца, по показаниям дополнительно проводят эхокардиографию и холтеровское мониторирование. Также выполняют исследование ФВД (функции внешнего дыхания) и УЗДГ вен нижних конечностей, чтобы исключить тромбозы. Иногда может потребоваться консультация эндокринолога, невролога и других врачей [6].

Лабораторная диагностика включает:

  • развёрнутый клинический и биохимический анализ крови;
  • коагулограмма — исследование свёртывающей системы крови;
  • определение группы крови и резус-фактора с фенотипированием;
  • анализ крови на гепатиты В, С, ВИЧ-инфекцию и сифилис;
  • общий анализ мочи;
  • анализ крови на онкомаркеры (Са 19-9, Са 72-4 и РЭА — раковый эмбриональный антиген).

Все эти анализы также нужны для предоперационной подготовки. Если есть подозрение на аденокарциному желудка, нужно обратить внимание на количество эритроцитов и гемоглобина в общем анализе крови: их снижение может указывать на развитие анемии и внутрижелудочное кровотечение.

Лечение аденокарциномы желудка

Хирургическое лечение на ранней стадии

При выявлении ранних форм рака, т. е. при раке in situ, показано эндоскопическое лечение:

  • резекция слизистой (EMR) — удаление опухоли вместе с частью слизистой оболочки желудка;
  • диссекция в подслизистом слое (ESD) — удаление опухоли вместе с частью подслизистого слоя. Проводится при аденокарциноме до 2 см, позволяет удалить её единым блоком, без разрезов [8].

Эти операции проводят под общим обезболиванием. Вначале определяют границы опухоли и с помощью электрокоагуляции «маркируют» (прижигают) края резекции, отступая на 3 мм от границы опухоли. Затем в подслизистый слой вводят инъекцию физраствора и Волювена (Гидроксиэтилкрахмала), чтобы отделить опухоль от мышечного слоя. Потом аденокарциному удаляют и смотрят на её «ложе»: нет ли кровотечения или перфорации, удалось ли полностью удалить опухоль. После чего удалённый фрагмент извлекают и отправляют на гистологическое исследование.

 

После операции пациентов выписывают на 3–4 сутки. Эффективность лечения при соблюдении всех стандартов составляет 98 %. Рекомендуется:

  • через месяц после операции, а затем каждые 3 месяца делать ФГДС;
  • через полгода после операции — КТ;
  • в течение месяца строго соблюдать диету — питаться жидкой протёртой пищей, исключить алкоголь и горячую еду.

Хирургическое лечение на поздних стадиях

Операция при аденокарциноме желудка проводится в несколько этапов: сначала удаляется сама опухоль, затем восстанавливается пассаж пищи [9].

Основные радикальные операции при аденокарциноме желудка:

  • гастрэктомия — полное удаление желудка;
  • субтотальная проксимальная резекция — удаление верхней части желудка вместе с кардиальным отделом;
  • субтотальная дистальная резекция — удаление нижних 2/3 или 3/4 желудка.
 

Все виды операций выполняются как «открытым» способом (лапаротомически), так и через небольшие разрезы (лапароскопически), в том числе с помощью робототехники. Выбор хирургического доступа и объёма операции зависит от распространённости процесса: степени поражения стенок желудка, вовлечения пищевода, двенадцатиперстной кишки и наличия метастазов.

После удаления опухоли часто выполняют лимфодиссекцию. Это стандартная операция по удалению лимфоузлов при раке желудка. Она проводится, чтобы снизить риск рецидива, так как аденокарцинома очень часто метастазирует лимфогенным путём , т. е. с током лимфы.

При единичных метастазах в других органах выполняют симультанные операции, т. е. сразу несколько вмешательств.

Если у пациента много отдалённых метастазов, то оперативное лечение, как правило, не проводится. Но при развитии экстренных жизнеугрожающих состояний, таких как перфорация стенки желудка, кровотечение или стеноз, операция выполняется, чтобы спасти жизнь пациента. Объём оперативного вмешательства при этом должен быть минимальным.

Химиотерапия

Основным методом лечения опухоли, которую невозможно удалить, является химиотерапия [12]. Она нужна для того, чтобы убить опухолевые клетки или значительно замедлить их рост.

Доктор может назначить монотерапию, т. е. лечение одним препаратом, или комбинированную химиотерапию с применением нескольких лекарств. Комбинированная химиотерапия позволяет усилить противоопухолевый эффект.

Комбинированные методы лечения включают:

  • периоперационную химиотерапию — предпочтительный метод, проводится перед операцией, чтобы уменьшить опухоль, и после операции для борьбы с оставшимися раковыми клетками [10][11];
  • адъювантную химиотерапию — выполняется после операции;
  • адъювантную химиолучевую терапию — проводится после нерадикального удаления опухоли, т. е. когда раковые клетки остаются по краям резекции и продолжают расти.

Выбор конкретной комбинации зависит от состояния пациента, его возраста, а также тяжести и характера сопутствующих заболеваний.

Показания к химиотерапии:

  • распространение аденокарциномы за пределы слизистого слоя;
  • поражение лимфоузлов;
  • наличие метастазов.

Пациент может отказаться от химиотерапии, но он должен понимать, что без лечения опухоль может быстро возникнуть снова и метастазировать.

Симптоматическое лечение (паллиативная помощь)

Симптоматическая терапия проводится на IV стадии рака, когда специальные методы лечения противопоказаны. Она помогает облегчить симптомы болезни с помощью адекватного обезболивания.

Рекомендуется постепенно переходить от слабых обезболивающих (например, Кетопрофена) к более сильным препаратам, вплоть до наркотических (Трамадола или Морфина). При выраженном болевом синдроме их можно использовать в среднем каждые 4 часа.

Прогноз. Профилактика

Прогноз при аденокарциноме желудка зависит от морфологического вида опухоли (дифференцированности), её размеров, наличия и количества метастазов, а также от инвазии в окружающие органы.

Зачастую пациенты с аденокарциномой обращаются к врачу уже на поздних стадиях болезни, когда опухоль проявляет себя осложнениями и её уже нельзя удалить [16]. Всё дело в том, что на ранних стадиях симптомы рака похожи на симптомы гастрита или язвы желудка. При таких проявлениях пациентам не хочется срочно делать гастроскопию. Вместо этого они идут в аптеку и покупают лекарства, после приёма которых жалобы на время стихают, однако опухоль продолжает расти. Поэтому чаще всего при аденокарциноме желудка прогноз неблагоприятный.

У пациентов, которым полностью удалили опухоль, более благоприятный прогноз:

  • при первой стадии рака пятилетняя выживаемость отмечается у 80–90 % пациентов;
  • при второй стадии рака — у 50–60 % пациентов;
  • при третьей стадии рака — у 10–30 % пациентов [13][14].

Пятилетняя выживаемость — это условный срок. Именно в это время зачастую развиваются рецидивы. Если в течение пяти лет после лечения опухоль не развилась повторно, то прогноз можно считать благоприятным.

Профилактика аденокарциномы желудка

Чтобы предотвратить развитие аденокарциномы, необходимо:

  • правильно питаться: меньше употреблять солёных, копчёных и вяленых продуктов, больше — сезонных овощей и фруктов;
  • избавиться от вредных привычек: алкоголя и курения;
  • при наличии факторов риска регулярно проходить скрининг — 1 раз в год делать ФГДС;
  • при появлении жалоб как можно скорее обращаться к врачу и лечить хронические заболевания желудка.

После 45–50 лет профилактически обследовать желудок нужно абсолютно всем: статистически доказано, что с возрастом риск развития аденокарциномы желудка увеличивается [15].

Рак желудка| Блог UNIM

Страны Восточной Европы, Южной Америки, Восточная Азия – регионы с высокой заболеваемостью раком желудка. Среди факторов риска – диета, богатая солёной пищей, копчёностями, с высоким содержанием нитратов, с низким содержанием овощей и антиоксидантов, гастрит, ассоциированный с H.pylori и атрофический гастрит, курение, резекция желудка в анамнезе, воздействие ионизирующего излучения, наличие некоторых синдромов (синдром Линча, наследственный аденоматозный полипоз, синдром Пейтса-Егерса).

Симптомы рака желудка включают в себя боль в животе, потерю веса, тошноту и рвоту, примесь крови в рвотных массах и стуле (их окрашивание в чёрный цвет), анемию. Рак желудка метастазирует в регионарные лимфатические узлы. Иногда возникает  поражение специфических для рака желудка областей: надключичных лимфоузлов слева (метастаз Вирхова), яичников (метастазы Крукенберга), параректальных лимфоузлов (метастазы Шницлера), подмышечных лимфоузлов (метастазы Айриша), в пупок (метастаз сестры Марии Джозеф). Решающее значение в диагностике имеют гастроскопия с биопсией и рентгенологическое исследование с двойным контрастированием.

Рак желудка составляет 90% всех злокачественных опухолей желудка. 10% приходится на лимфомы, опухоли мягких тканей, тератомы, гастроинтестинальные стромальные опухоли, нейроэндокринные опухоли. Протоколы лечения и прогноз при этих новообразованиях существенно отличаются, поэтому исключительное значение имеет гистологическая верификация диагноза. Гистологически выделяют аденокарциному  кишечного типа (рак имеет строение, аналогичное аденокарциноме кишки и возникает, как правило, на фоне кишечной метаплазии) и диффузного типа (отдельные клетки и их мелкие скопления инфильтрируют стенку желудка без формирования желез), тубулярную, муцинозную аденокарциному, перстневидно-клеточный рак, аденоплоскоклеточный рак. Реже встречаются другие гистологические типы рака: плоскоклеточный, мелкоклеточный, недифференцированный и другие формы рака. Отдельно выделяют ранний рак желудка (когда распространенность опухоли ограничена слизистой оболочкой, независимо от поражения регионарных лимфоузлов).  Диагноз на этой стадии обеспечивает наиболее благоприятный прогноз (5-летняя выживаемость при поражении только слизистой оболочки составляет 85-92%, подслизистой — 68-78%). Примечательно, что в Японии (где заболеваемость раком желудка одна из самых высоких в мире) рак желудка выявляют в этой стадии в 35% случаях, а в остальных странах только в 10%.

Основным методом лечения рака желудка является хирургический. В зависимости от локализации опухоли, макроскопического типа и гистологического строения выполняются субтотальная дистальная, субтотальная проксимальная резекция желудка, гастрэктомия. Главное условие радикальности операции заключается в удалении единым блоком пораженного опухолью желудка или соответствующей его части и регионарных лимфоузлов с окружающей их клетчаткой. При распространенном раке используется химиотерапия. При наличии гиперэкспрессии эпидермального фактора роста Her2/neu возможно применение таргетной терапии трастузумабом.

Аденокарцинома желудка: стадии, терапия, прогноз, отзывы

Один из наиболее распространенных сегодня видов онкологии – рак желудка. Аденокарцинома – это разновидность опухоли, развивающейся из железистого эпителия того или иного органа. Это крайне опасная форма заболевания – почти треть смертей от онкологических причин приходится на его долю. Подавляющее число случаев рака желудка связано именно с аденокарциномой – лишь у 5 % больных диагностируются другие виды опухолей.

Этот тип опухоли коварен – долгое время он никак не дает о себе знать или “прячется” под видом других желудочных заболеваний. Поэтому пациенту, обнаружившему у себя признаки, например, гастрита, нелишним будет провериться и на рак.

Что такое аденокарцинома желудка

Эта опухоль возникает в результате повреждения слизистой оболочки желудка. Исчезает защита клеток, которые, подвергаясь воздействиям внешней среды, начинают мутировать и превращаются в раковые. Чаще всего аденокарцинома локализуется в двух отделах нижней части желудка:

  • пилорический – этот отдел называют “привратником”, так как именно он направляет переваренную пищу для ее дальнейшей обработки в двенадцатиперстной кишке;
  • антральный – отвечает за окончательную переработку пищи до состояния однородной массы перед подачей ее в пилорический отдел.

Основная проблема этого вида рака – то, что на ранних стадиях он крайне трудно поддается диагностике из-за отсутствия внешних симптомов. Зачастую, когда человек обращается к врачу с аденокарциномой желудка – прогноз уже неутешителен.

Классификация аденокарцином

Один из самых важных показателей, по которому подразделяют этот вид опухоли – степень дифференцирования. Чем выше этот показатель, тем меньше раковые клетки отличаются от обычных эпителиальных клеток. Выделяют три типа опухолей:

  • низкодифференцированные;
  • умеренно дифференцированные;
  • высокодифференцированные.

Низкодифференцированная аденокарцинома желудка считается самой опасной и агрессивной разновидностью.

Распространена также классификация аденокарцином по “внешности” и характеру развития:

  • Полипоидная опухоль — название дано за сходство с полипом желудка, границы четко обозначены.
  • Язва-рак — плоская опухоль с язвой в середине.
  • Изъязвленный рак — имеет крайне сильное сходство с язвой желудка. Диагностировать такой рак можно только путем биопсии.
  • Скиррозная опухоль — настоящий “захватчик”, быстро распространяется по стенке желудка и при этом трудно диагностируется. Рано дает метастазы.

Последние два подвида особо опасны, особенно если аденокарциномы желудка низкодифференцированы . Они трудно выявляются, при этом протекают агрессивно и быстро распространяются.

Причины возникновения

Аденокарцинома начинает развиваться при повреждении слизистой оболочки органа. В случае с желудком это может быть вызвано следующими причинами:

  1. Пища с высоким содержанием нитритов – копчения, жареные блюда, консервированные продукты и фаст-фуд.
  2. Микроорганизм Helicobacter pylori, столь часто упоминаемый в рекламе на телевидении. Бактерия выделяет вещества, разрушающие защитный слой желудка и вызывающие постоянное раздражение. Людям, зараженным этой бактерией, особенно при наличии язвы или гастрита, рекомендуется периодически проводить специальное обследование – фиброгастродуоденоскопию (ФГДС).
  3. Вредные привычки – алкоголь, курение и так далее.
  4. Наследственная предрасположенность – в группу особого риска попадают люди, у чьих родственников было обнаружено данное заболевание.
  5. Дефицит витаминов А, С и Е.
  6. Вызываемый различными причинами дуоденогастральный рефлюкс (ДГР), когда пища из двенадцатиперстной кишки забрасывается назад в желудок.

Любые желудочные заболевания также повышают вероятность появления аденокарциномы – гастрит, язвенная болезнь, изменения клеток эпителия или полипы.

Симптомы

Аденокарцинома желудка может долгое время никак себя не обнаруживать. Быстрая утомляемость, слабость, некоторое снижение веса трудно однозначно привязать к развитию рака – эти проблемы могут быть вызваны чем угодно. Несколько позже проявляются симптомы, которые часто принимают за гастрит:

  • начинает болеть живот после еды;
  • если опухоль расположена в области желудка, приближенной к сердцу (кардиальный отдел) – начинаются отрыжка и изжога;
  • падает аппетит.

Специфические симптомы появляются, когда болезнь уже достаточно запущена. К сожалению, чаще всего пациенты обращаются к врачу уже на этой стадии аденокарциномы желудка. Прогноз в этом случае неблагоприятен:

  • Меняются предпочтения в еде. Часто возникает неприятие мясной пищи.
  • Желудок кажется плотно набитым даже после легкого перекуса, пища начинает застаиваться, появляется тошнота – такие проявления характерны для опухоли, расположенной в пилорическом отделе желудка.
  • Опухоль начинает кровоточить, приводя к малокровию с соответствующим набором симптомов: слабость, головные боли, утомляемость, нарушения сна и так далее. Стул становится похож на деготь.

Перечисленные признаки свидетельствуют о том, что болезнь зашла достаточно далеко. Шансы на выздоровление в этом случае невысоки.

Стадии аденокарциномы желудка

На разных этапах заболевания существует статистически выведенная вероятность полного выздоровления больного:

  1. Начальная стадия – поражена только слизистая, процент выздоровления высок и приближается к 100 %.
  2. Первая стадия аденокарциномы желудка – начинают страдать локальные лимфоузлы, вероятность выздоровления – 60-80 %.
  3. Опухоль второй стадии распространяется на региональные лимфатические узлы и прорастает до мышечной оболочки желудка. Прогноз выживаемости – 30-40 %.
  4. Третья стадия – поражены все ткани желудка, опухоль “дотягивается” даже до сильно отдаленных лимфоузлов. Выздоравливает около 12-20 % больных.
  5. Начало метастазирования – это 4 стадия аденокарциномы желудка. Вероятность выжить для пациента крайне низка – менее 5 %.

Захватить заболевание на начальной стадии врачам удается редко – как правило, это происходит случайно при проведении каких-либо обследований, не связанных с раком. Сколько живут с аденокарциномой желудка, зависит от запущенности заболевания. Продолжительность жизни на поздних стадиях – в среднем 5 лет. Но если больной преодолел эту временную отметку, то он, как правило, проживает еще 5 лет. Пациенты в возрасте до 50 лет выздоравливают почти в два раза чаще по сравнению с более пожилыми людьми.

Диагностика

При появлении у пациента первичных симптомов проводится общий анализ крови. О наличии заболевания свидетельствуют следующие показатели:

  • пониженный уровень эритроцитов означает анемию;
  • большое количество лейкоцитов – свидетельство воспалительного процесса.

Самыми достоверными методами диагностики признаны биопсия с предварительной гастроскопией. Сначала врачи изучают слизистую при помощи эндоскопа. При подозрении на онкологию берут на анализ образец эпителия, исследование которого позволяет установить аденокарциному с вероятностью, близкой к 100 %.

Применяется также рентгенография – пациент употребляет внутрь особую жидкость, которая в дальнейшем при просвете рентгеном позволяет увидеть дефекты стенок желудка, свидетельствующие о наличии опухоли.

При подозрении на метастазы проводится полная компьютерная томография либо ультразвуковое исследование. Как правило, при аденокарциноме желудка первые метастазы появляются в печени и лимфоузлах, относящихся к желудку и кишечнику.

Лечение традиционными средствами

В лечении аденокарциномы желудка применяются различные методы терапии — химиопрепараты, оперативное вмешательство, лучевая терапия. Применяется и народная медицина.

В последнее время ведется активное изучение применения стволовых клеток для лечения аденокарциномы желудка. Отзывов об этом способе лечения пока нет, но направление является многообещающим.

Конкретный тип лечения, его продолжительность и интенсивность зависят от общего состояния пациента, стадии развития опухоли, а также наличия метастазов и сопутствующих заболеваний. Методы терапии могут применяться как поодиночке, так и по несколько сразу, или даже все одновременно.

  1. Лечение химиопрепаратами. Применяется для торможения развития опухоли, купирования симптомов и остановки метастазирования. Используется, как правило, после проведения оперативного лечения как отдельно, так и совместно с лучевой терапией. К сожалению, химиопрепараты, даже самые современные, тяжело переносятся организмом и имеют выраженные побочные проявления – потеря веса и волос, рвота, тошнота и так далее. Однако этот вид лечения необходим и весьма эффективен, поэтому отказываться от него не стоит. Химиотерапия спасла множество больных, а побочные эффекты обратимы и носят временный характер.
  2. Хирургическое вмешательство. При условии отсутствия метастазов операция является единственным способом полностью ликвидировать раковые клетки в организме. Может применяться на любой стадии развития заболевания. Исключением являются случаи, когда опухоль настолько запущена и так “закрепилась” в организме, что хирургическое вмешательство невозможно. В такой ситуации положение больного практически безнадежно, поэтому речь идет уже только о том, сколько проживет человек с аденокарциномой желудка.
  3. Иммунотерапия – активизирует собственные способности организма к борьбе с опухолью и предотвращению рецидивов. Препараты, воздействующие на иммунную систему, помогают также притормозить развитие метастазов.
  4. Лучевая терапия. Это безболезненная терапия, не предполагающая травмирующего воздействия на организм больного. Определенные части тела подвергаются излучению, что позволяет остановить развитие метастазов и снизить болевые ощущения. В послеоперационном периоде лучевое лечение позволяет “добить” раковые клетки, оставшиеся после хирургического вмешательства, а также предотвратить кровотечение.
  5. Стволовые клетки. Этот вид лечения пока является экспериментальным и доступен лишь в нескольких клиниках России. Однако он весьма перспективен и в будущем способен привести к настоящему прорыву в лечении онкологических заболеваний.

Лечение народными средствами

При умеренной аденокарциноме желудка применяются следующие рецепты народной медицины:

  • Настойка аконита. Для приготовления нужно взять 100 грамм аконитового корня, залить кипятком и оставить на час. Затем корень следует измельчить и залить спиртом крепостью приблизительно 60 градусов. Настаивать 21 день. Можно также купить уже приготовленную настойку в аптеке. Принимать настойку нужно, растворив в стакане теплой воды. Курс приема составляет 10 дней, дозировка начинается с одной капли, каждый день прибавляется еще по одной. Принимать настойку следует за полчаса до еды.
  • Отвар цветков картофеля. Собрать цветы картофеля в период полного цветения. Высушить в темном месте, после этого измельчить. Одну столовую ложку измельченного цвета залить половиной литра кипятка и настаивать 3 часа. Принимать отвар следует за полчаса до еды по 150 миллилитров 3 раза в день. Курс длится две недели, потом делается перерыв на неделю. Общая продолжительность лечения может составлять полгода.

Народные средства могут облегчить симптомы онкологии и улучшить общее самочувствие, но заменить собой традиционную медицину они вряд ли смогут. В любом случае, применение народных средств должно быть согласовано с лечащим врачом. Самолечение при таком тяжелом заболевании как аденокарцинома желудка недопустимо.

Народные средства не всегда приносят только пользу, поскольку организм каждого человека индивидуален. К тому же, лечение рака проводится весьма сильными медикаментами, которые могут вступить в непредсказуемую реакцию с принимаемыми растительными препаратами. Наконец, у пациента может оказаться банальная аллергия на тот или иной ингредиент, что может ухудшить общую клиническую картину. Врач определит, какие из народных рецептов лучше применить в конкретной ситуации.

Возможные осложнения

В основном, осложнения при аденокарциноме желудка проявляются либо при сильно запущенной опухоли, либо как результат лечения:

  • когда опухоль проходит сквозь стенку желудка и повреждает крупные сосуды, у пациента могут наблюдаться периодическое или непрерывное кровотечение той или иной интенсивности;
  • наличие метастазов в каких-либо органах (легкие, печень и так далее) мешает их работе и может приводить к соответствующей недостаточности;
  • опухоль, расположенная в пилорическом отделе желудка часто приводит к проблемам с попаданием пищи из желудка в кишечник – стенозу привратника;
  • раковая опухоль, сдавливая сосуды, приводит к нарушению кровообращения в брюшной полости, что сопровождается накоплением жидкости (асцит, или водянка).

Хирургическая терапия аденокарциномы желудка часто осложняется различными факторами: послеоперационное кровотечение, появление рубцов и застой пищи в желудке. Для решения этой проблемы используется гастростомия – в брюшной стенке проделывается отверстие, и питание больного происходит через нее.

Профилактика

Существуют определенные меры, помогающие снизить возможность заболевания:

  1. Правильное питание. Оно должно быть дробным (не менее трех раз в день), по возможности, принимать пищу следует чаще, но небольшими порциями. Еда должна быть умеренной температуры – не слишком горячей. Нужно исключить копченую пищу и соленья, фастфуд и пережаренные блюда. Ввести в рацион продукты, богатые витаминами А, С и Е.
  2. Отказ от вредных привычек. Курение и употребление алкоголя значительно повышают риск развития как онкологических, так и многих других заболеваний.
  3. Регулярные профилактические обследования. Даже при отсутствии жалоб на проблемы с желудком необходимо раз в 2 года проходить обследование — делать фиброгастродуоденоскопию и сдавать анализ на наличие бактерии Helicobacter pylori.
  4. При возникновении регулярных болей в желудке и других неприятных ощущений нужно незамедлительно обращаться к гастроэнтерологу – терпеть симптомы нельзя.

Аденокарцинома желудка — крайне тяжелое заболевание. Из-за того, что длительное время оно может протекать без всяких внешних проявлений, следует быть внимательными к своему здоровью и своевременно обращаться к врачу – тогда болезнь будет выявлена на ранней стадии и успешно побеждена.

Аденокарцинома желудка

Рак желудка является вторым по распространенности во всем мире раком, частота которого сильно варьируется в разных географических регионах. 1 Это относительно редко встречающееся новообразование в Северной Америке, но оно вносит значительный вклад в бремя смертности от рака. 2–5 В Северной Америке рак желудка является третьим по распространенности злокачественным новообразованием желудочно-кишечного тракта после рака прямой кишки и поджелудочной железы и третьим по частоте летальным исходом новообразованием в целом. 4 Несмотря на снижение заболеваемости во всем мире, на рак желудка приходится от 3% до 10% всех смертей, связанных с раком. 6 Хотя выживаемость при раке желудка неуклонно повышается в таких странах, как Япония, этого не происходит в Северной Америке. 3 Несмотря на технические достижения в хирургии и использование адъювантной терапии, преобладала высокая смертность, связанная с раком желудка.

Девяносто процентов всех опухолей желудка являются злокачественными, а аденокарцинома желудка составляет 95% от общего числа злокачественных новообразований. 7 Лечебная терапия включает хирургическую резекцию, чаще всего полную или субтотальную резекцию желудка, с сопутствующей лимфаденэктомией.Общая 5-летняя выживаемость пациентов с операбельным раком желудка колеблется от 10% до 30%. 8–10

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Рак желудка редко встречается в возрасте до 40 лет, но его заболеваемость после этого неуклонно растет и достигает пика в седьмом десятилетии жизни. 11 По оценкам, в 2000 году было диагностировано 876 340 случаев первичного рака желудка, что привело к почти 650 000 смертей во всем мире. 4 В Северной Америке вероятность развития и смерти от рака желудка в течение жизни равна 1.5% и 1,0% соответственно. 4 В целом стандартизованные по возрасту коэффициенты смертности в Канаде снизились у женщин (с 9,9 до 4,2 на 100 000) и мужчин (с 21,2 до 9,1 на 100 000) за последние 30 лет. 5 В США ежегодно регистрируется 24 000 новых случаев заболевания и 14 000 случаев смерти. 12 В ретроспективном исследовании с участием более 50000 пациентов, пролеченных по поводу первичного рака желудка, Hundahl et al. 13 продемонстрировали, что 65% рака желудка в США находятся на поздней стадии (T3 / T4), с почти 85%. опухолей, сопровождающихся метастазами в лимфатические узлы при постановке диагноза.Эта проблема еще более усложняется тем, что у пациентов, подвергнутых резекции с лечебной целью, частота рецидивов составляет от 40% до 65%. 14 При отсутствии официальных программ скрининга у большинства пациентов наблюдается продвинутая патологическая стадия, и средняя выживаемость в опухолях, резецированных с лечебной целью, может составлять 24 месяца (5-летняя выживаемость 20–30%), средняя выживаемость составляет 8,1 месяца. после паллиативных процедур и медиана выживаемости всего 5,4 месяца при запущенном заболевании без операции. 15–17

ФАКТОРЫ РИСКА

Сравнительные исследования между азиатскими и западными странами демонстрируют разительные различия в заболеваемости и общей выживаемости рака желудка, что указывает на этническое происхождение как возможный фактор риска. 3,11,18 Самый высокий уровень заболеваемости наблюдается в Японии (> 40 на 100 000), Восточной Азии, Южной Америке и Восточной Европе; тогда как Канада (10 на 100 000), Северная Европа, Африка и США имеют самые низкие показатели заболеваемости. 19 Национальный институт рака при изучении этнической принадлежности как фактора риска рака желудка выделил 3 группы: группы с высоким (корейцы, вьетнамцы, японцы, коренные американцы и гавайцы), среднего уровня (латиноамериканцы, китайцы и чернокожие). ), и низкая заболеваемость раком желудка с поправкой на возраст (филиппинцы и белые). 4

Мигранты первого поколения из стран с высокой заболеваемостью в страны с низкой заболеваемостью сохраняют уровень риска своей родной страны, тогда как последующие поколения приобретают уровень риска своей новой среды. 11,20 Это говорит о том, что этиологическое влияние может быть больше связано с факторами окружающей среды, чем с факторами этнической принадлежности. 11 С тех пор были подробно изучены некоторые диетические и поведенческие факторы. В исследовании случай-контроль Ramon et al. 21 определили, что диеты, богатые солью, копчеными или плохо консервированными продуктами, нитратами, нитритами и вторичными аминами, связаны с повышенным риском рака желудка.Считается, что эта связь возникает из-за длительного чрезмерного употребления соленой или маринованной пищи, что приводит к атрофическому гастриту и изменению среды желудка с образованием канцерогенных N-нитрозосоединений. 11 Напротив, диета, богатая фруктами и овощами, может быть связана со снижением риска рака. Haung et al, 20 в ретроспективном опросе 877 японских пациентов с раком желудка предположили, что частое употребление сырых овощей и фруктов значительно снижает риск смерти, связанной с раком желудка (отношение рисков, 0.74; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,56–0,98) за счет их антиоксидантного действия. Было высказано предположение, что кальций, витамин А и витамин С оказывают защитное действие на слизистую оболочку желудка за счет снижения образования N-нитрозоканцерогенных соединений. 11,20 Исследования методом случай – контроль показывают, что у курильщиков сигарет риск развития проксимального рака желудка в 2–3 раза выше. 22 Эти результаты были подтверждены в исследовании Haung et al, 20 , которые продемонстрировали отношение шансов, равное 2.53 (ДИ 1,22–5,29) для постоянных курильщиков и тенденция к значимости для пациентов с привычным потреблением алкоголя.

Большинство случаев рака желудка возникает спорадически, в то время как от 8% до 10% имеют наследственный семейный компонент. 23 Карцинома желудка иногда развивается в семьях с мутациями зародышевой линии в p53 (синдром Ли-Фраумени) и BRCA2. 19 В 1–3% случаев рака желудка мутации зародышевой линии в гене, кодирующем белок клеточной адгезии E-кадгерин, приводят к аутосомно-доминантной предрасположенности к карциноме желудка, называемой наследственным диффузным раком желудка, которая имеет пенетрантность примерно 70%. 19,24–27 Huntsman et al. 24 предположили, что идентификация мутации E-кадгерина должна способствовать профилактической гастрэктомии у пораженных родственников. Рак желудка может развиваться как часть синдрома наследственного неполипозного рака толстой кишки (HNPCC), а также как часть синдромов желудочно-кишечного полипоза, включая семейный аденоматозный полипоз (FAP) и синдром Пейтца-Егерса. 19

Важным событием в эпидемиологии рака желудка стало признание связи с инфекцией Helicobacter pylori . 19 В трех независимых исследованиях сообщалось о значительном повышении риска у субъектов, у которых была подтверждена инфекция H. pylori за 10 или более лет до постановки диагноза рака. 28–30 Последующий метаанализ 42 обсервационных исследований, проведенных Эсликом и др. 31 , показал значительную взаимосвязь между H. pylori и раком желудка (отношение шансов [OR], 2,04; CI, 1,69–2,45 ). H. pylori , как было впоследствии показано, вызывает изменения слизистой оболочки желудка и желудочной флоры, предрасполагающие к развитию карциномы у людей. 19 Кроме того, H. pylori способен прикрепляться к антигену группы крови Льюиса и может быть важным фактором, способствующим хронической инфекции и последующему повышенному риску рака, наблюдаемому у пациентов с фенотипом группы крови А. 19

К другим факторам, связанным с повышенным риском рака желудка, относятся хронический атрофический гастрит (например, злокачественная анемия, токсические и диетические агенты, предыдущие операции на желудке с рефлюксом желчи), гипертрофическая гастропатия (болезнь Метенье), полипы желудка, низкие социально-экономические факторы. статус и ожирение. 11,19

АДЕНОКАРЦИНОМА ЖЕЛУДКА: КЛИНИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

Определение / описание случая

Диагноз рака желудка требует гистопатологической оценки тканей или цитологической оценки чистки / промываний желудка. Было предложено несколько систем классификации, чтобы помочь описать рак желудка либо с помощью макроскопических признаков (Borrmann), либо на основе микроскопической конфигурации (Ming, Carniero и Goseki). 19,32 Двумя наиболее часто используемыми являются системы Лорена и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). 19

Классификация Лорена делит рак желудка на 2 основных гистологических типа: кишечный или диффузный. 11,33,34 Эта система описывает опухоли на основе микроскопической конфигурации и характера роста. 11 Рак диффузного типа имеет некогезионные опухолевые клетки, диффузно инфильтрирующие строму желудка, и часто проявляется глубокая инфильтрация стенки желудка с небольшим образованием желез или без них. 19,32 Диффузные опухоли могут проявлять выраженную десмоплазию и ассоциированное воспаление с относительной щадью покрывающей слизистой оболочки. 32 По сравнению с раком желудка кишечного типа, рак желудка диффузного типа в меньшей степени связан с влиянием окружающей среды, имеет повышенную относительную заболеваемость, чаще встречается у молодых пациентов и связан с худшим прогнозом. 19 Эти виды рака не связаны с кишечной метаплазией, не локализуются в антральном отделе и могут возникать в результате одноклеточных мутаций в нормальных железах желудка, как в случае недавно описанной наследственной диффузной карциномы желудка. 23,24,35

Рак кишечного типа демонстрирует распознаваемое образование желез, схожее по микроскопическому виду со слизистой оболочкой толстой кишки. 11,19,32 Железистые образования варьируются от хорошо до низкодифференцированных опухолей, которые растут по расширяющейся, а не инфильтративной структуре. 6,11 Считается, что рак кишечника возникает вторично по отношению к хроническому атрофическому гастриту. 11,19

H. pylori и аутоиммунный гастрит являются наиболее частыми этиологическими поражениями, которые создают среду, способствующую воспалению желудка.Если гастрит не проходит, возникает атрофия желудка с последующей кишечной метаплазией, которая, в свою очередь, может привести к дисплазии. Дисплазия может возникать как в собственном желудочном, так и в «кишечном» желудочном эпителии. 19 Термин аденома применяется, когда диспластическая пролиферация вызывает макроскопическое выступающее поражение и морфологически описывается как тубулярная, тубуловиллярная или ворсинчатая аденома. 19 Аденомы, как правило, возникают в дистальных отделах желудка, часто имеют длительную предраковую фазу и расширяющийся характер роста. 6,11,19 Карцинома диагностируется, когда опухоль проникает в собственную пластинку или через мышечную слизистую оболочку. 19 До 80% диспластических поражений могут прогрессировать до инвазии.

Классификация Лорена оказалась полезной при оценке естественного течения рака желудка, особенно в отношении тенденций заболеваемости, клинико-патологических корреляций и этиологических предшественников. 6,11,33 Несмотря на очевидное использование классификации Лорена, ВОЗ 19 пересмотрела определение рака желудка на «злокачественные эпителиальные опухоли слизистой оболочки желудка с железистой дифференцировкой».«Система ВОЗ оценивает аденокарциному на основании степени сходства с метапластической тканью кишечника. 6,19,32 Он подразделяет гистологические образцы на 5 подтипов: аденокарцинома (кишечная и диффузная), папиллярная, тубулярная, муцинозная и клетка с перстневым кольцом. 19,32

Клинические проявления

Карцинома желудка часто не вызывает специфических симптомов, если она поверхностная и потенциально поддается хирургическому лечению, хотя до 50% пациентов могут иметь неспецифические желудочно-кишечные жалобы, такие как диспепсия. 11 В западных странах, даже при эндоскопическом обследовании, рак желудка обнаруживается только у 1-2% пациентов с диспепсией. Отсутствие ранних патогномонических симптомов часто задерживает постановку диагноза. Следовательно, от 80% до 90% пациентов с раком желудка имеют местнораспространенные или метастатические опухоли с низкой степенью резектабельности. 19 Пациенты могут иметь анорексию и потерю веса (95%), а также боль в животе, которая носит неопределенный и коварный характер. Тошнота, рвота и преждевременное насыщение могут возникать при объемных опухолях, закупоривающих просвет желудочно-кишечного тракта, или при инфильтративных поражениях, которые ухудшают вздутие живота. 11 Изъязвленные опухоли могут вызывать кровотечение, которое проявляется в виде кровавой рвоты, мелены или массивного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Физикальное обследование рака желудка на ранней стадии обычно неинформативно. Пациенты с запущенными опухолями могут проявлять пальпируемое образование в брюшной полости, кахексию, непроходимость кишечника, асцит, гепатомегалию и отек нижних конечностей. 11,36,37 Посев в брюшину может вызвать поражение яичников (опухоль Крукенберга) или тазового тупика (полка Блюмера), обнаруживаемого при ректальном исследовании. 37 Метастаз может проявляться в виде увеличенного надключичного лимфатического узла (узел Вирхова), левого подмышечного лимфатического узла (узел Ирриша) или околопупочного лимфатического узла (узел сестры Мэри-Джозеф). 11,37

Скрининг рака желудка

Целью массового скрининга (бессимптомные группы населения) или наблюдения (группы риска) является обнаружение и диагностика рака желудка на ранней и, следовательно, потенциально излечимой стадии. 19 Массовый скрининг для раннего выявления рака желудка является рентабельным и рекомендуется в регионах с высокой заболеваемостью, таких как Япония и Китай, где от 50% до 80% выявленных злокачественных новообразований составляют ранний рак желудка. 19 В Северной Америке нет официальных программ проверки. Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта рекомендует проводить эндоскопическое наблюдение за лицами из группы высокого риска (аденома желудка в анамнезе, FAP, HNCC, синдром Пейтца-Егерса и болезнь Метенье) каждые 1-2 года. 11 Массовый эндоскопический / радиологический скрининг не рекомендуется в регионах с низкой заболеваемостью, таких как Канада и США. 11

Диагностика и стадирование

Эндоскопия считается наиболее чувствительным и специфическим методом диагностики у пациентов с подозрением на рак желудка. 12 Эндоскопия позволяет напрямую визуализировать расположение опухоли, степень поражения слизистой оболочки и проводить биопсию (или цитологическую чистку) для диагностики тканей. 38 В сочетании с эндоскопией и рентгенологическими методами эндоскопический ультразвук (EUS) может максимизировать стадирование опухоли, предоставляя информацию о глубине инвазии опухоли и оценивая степень перигастральной лимфаденопатии. Willis et al., , 39, предполагают, что EUS в настоящее время является наиболее ценным диагностическим инструментом для предоперационной стадии рака желудка (точность 82% при оценке глубины инвазии опухоли) и для определения резектабельности опухоли.Karpeh et al., , 12, предполагают, что совместное использование EUS и лапароскопического определения стадии облегчает выбор пациента, предоставляя информацию о глубине опухоли и вовлечении перигастральных лимфатических узлов. Однако они предупреждают, что EUS менее точен (50–87%) при определении статуса лимфатических узлов.

Исследование бария в верхних отделах желудочно-кишечного тракта (UGI) включает в себя закапывание жидкого бария в желудок и комбинацию 4 техник: оценка с наполнением барием, двойное контрастирование, рельеф слизистой оболочки и сжатие желудка. 40 Процедура позволяет выявить неровности слизистой оболочки. Halvorsen et al. 40 предположили, что, хотя эндоскопия все чаще становится методом выбора, эти 2 метода дополняют друг друга и обладают эквивалентной диагностической эффективностью.

Компьютерная томография (КТ) – наиболее часто используемый метод определения стадии рака желудка. 40 CT может обнаруживать метастазы в печени, региональную и отдаленную лимфаденопатию и может прогнозировать прямое вторжение в соседние структуры.Кунц и др. 41 предположили, что КТ имеет чувствительность 88% для обнаружения опухолей. Способность КТ точно определять инфильтрацию опухоли (стадия Т 58%) или статус перигастральных лимфатических узлов (25–86%) широко варьировала и не считалась надежным предиктором степени заболевания в нескольких исследованиях. 41–43

Магнитно-резонансная томография (МРТ) имела ограниченное применение для определения стадии рака желудка, главным образом из-за трудностей с артефактами движения, стоимости, времени, необходимого для обследования, и отсутствия подходящего перорального контрастного вещества. 44,45 Однако в недавнем исследовании, сравнивающем МРТ с КТ, Sohn et al. 44 задокументировали распространенный рак желудка, который легко обнаруживался с помощью обоих методов. Они показали, что МРТ была немного лучше, чем КТ при Т-стадии рака желудка. 44 Точно так же Ким и др. 46 задокументировали, что точность определения стадии Т МРТ была выше, чем КТ (81% против 73%, P <0,05). Это исследование показало, что МРТ склонна к завышению патологической толщины опухоли. 46 Сообщается, что общая точность промежуточного T составляет от 73% до 88%. 45 Использование МРТ для определения стадии N затруднено из-за тех же трудностей, что и при постановке КТ, при которой статус узлов оценивается на основе размера лимфатических узлов. Несколько исследований показывают, что точность постановки узлов на МРТ ниже, чем при постановке КТ (65% против 73% соответственно, P > 0,05), причем оба метода имеют тенденцию к снижению узлового статуса. 45,46 Наконец, Мотохара и др. 45 рассмотрели способность МРТ выявлять внегастральные метастазы и пришли к выводу, что МРТ имеет большую чувствительность, чем КТ, при обнаружении диссеминации печени, костей и брюшины.Очевидное преимущество МРТ заключается, прежде всего, в ее мультиплоскостных возможностях, отсутствии ионизирующего излучения и использовании у пациентов с гиперчувствительностью к контрасту. 44 Другие методы стадирования включают УЗИ брюшной полости, позитронно-эмиссионную томографию и стадионную лапароскопию. 36

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Общая, промежуточная и проксимальная гастрэктомия

Выбор хирургической процедуры при резектабельном раке желудка продиктован размером, расположением и возможностью достичь хирургических границ, свободных от макроскопических и микроскопических заболеваний.Несколько европейских исследований показали, что для достижения адекватных границ, свободных от болезни, должно быть расстояние 5 см от опухоли до ближайшей линии резекции в опухолях кишечного типа и 10 см в опухолях диффузного типа. 39,47–49

Обычно опухоли, ограниченные проксимальной третью желудка, лечат тотальной гастрэктомией, чтобы гарантировать адекватные границы резекции. Спорно, связана ли проксимальная гастрэктомия с плохим функциональным исходом дистального остатка желудка по сравнению с тотальной гастрэктомией с реконструкцией.Хотя исследований, посвященных этой проблеме, немного, но Harrison et al, 50 в ретроспективном обзоре продемонстрировали, что пациенты с проксимальным раком желудка, перенесшие тотальную гастрэктомию или проксимальную гастрэктомию, имели одинаковую общую продолжительность жизни и частоту рецидивов. Это исследование показало, что обе процедуры могут быть выполнены безопасно. Авторы предполагают, что, хотя 2 процедуры эквивалентны с точки зрения выживаемости и рецидива, необходимы дальнейшие исследования для оценки питания и качества жизни.Исследования продемонстрировали улучшение качества жизни при субтотальной гастрэктомии по сравнению с группой тотальной гастрэктомии 51–53 ; однако только одно исследование 53 конкретно продемонстрировало снижение качества жизни проксимальной гастрэктомии по сравнению с тотальной и дистальной субтотальной резекциями.

Остается спорным вопрос о выборе процедуры при опухолях средней и дистальной трети желудка. В большом европейском обзоре, в котором участвовали 62 центра, Heberer et al. 54 продемонстрировали, что 44% хирургов предпочитают тотальную гастрэктомию при диффузном типе рака желудка антрального отдела на основании улучшенного клиренса опухоли и частоты местных рецидивов.При анализе 6400 пациентов в Национальной базе данных рака США, Hundahl et al 13 показали, что 12,3% пациентов с раком антрального отдела или привратника, независимо от типа опухоли, лечились тотальной гастрэктомией. В многоцентровом рандомизированном исследовании 618 пациентов Bozzetti et al 1 пришли к выводу, что пациенты с раком средней и дистальной трети желудка, перенесшие либо субтотальную, либо полную гастрэктомию, имели одинаковую 5-летнюю выживаемость. Это исследование показало, что пациенты, перенесшие субтотальную резекцию желудка, имели более короткое пребывание в больнице, лучший статус питания, меньше осложнений и лучшее качество жизни. 1 Кроме того, пациенты, перенесшие тотальную резекцию желудка, имели более высокий уровень спленэктомии с увеличением послеоперационных осложнений и восприимчивости к инфекции, что подтверждает роль субтотальной резекции желудка, когда это возможно. 1 Авторы пришли к выводу, что если рак желудка поражает соседние органы, эти органы должны быть удалены en bloc с желудком, при условии, что комбинированная процедура позволяет достичь четких границ резекции. 47,48

Ограниченная лимфаденэктомия по сравнению с расширенной

Частота поражения лимфатических узлов колеблется от 3% до 5% для опухолей, ограниченных слизистой оболочкой, от 16% до 25% для опухолей, ограниченных подслизистой оболочкой, и от 80% до 90 % у пациентов с III или IV стадией заболевания. 11,55 Существуют значительные разногласия относительно надлежащей степени диссекции лимфатических узлов (LND). Ретроспективные исследования, проведенные в Японии с участием более 10 000 пациентов, показывают, что расширенная LND в сочетании с гастрэктомией продлевает выживаемость по сравнению с ограниченной LND. 56–59 Расширенная LND дала общую 5-летнюю выживаемость от 50% до 62% по сравнению с 15% до 30%, полученными при ограниченных резекциях в США. 10,58,60 Японские исследователи утверждают, что расширенная LND (D2) удаляет опухоль в регионарных лимфатических узлах до того, как она может дать метастазы.Кроме того, утверждается, что расширенный LND улучшает точность постановки. 55–59

Расхождение в общей выживаемости между японскими и западными центрами после расширенной LND привело к 2 крупным многоцентровым рандомизированным проспективным испытаниям. Голландская группа по лечению рака желудка 61 рандомизировала 711 пациентов (380 – в ограниченную [D1] и 331 – в расширенную [D2]) для проведения резекции с лечебной целью. Это исследование показало, что пациенты в группе D2 имели значительно более высокий уровень послеоперационных осложнений, чем пациенты в группе D1 (43% vs.25%; P <0,001), большее количество послеоперационных смертей (10% против 4%; P = 0,004) и более длительное пребывание в больнице (медиана, 16 дней против 14; P <0,001). 61 Кроме того, Пятилетняя выживаемость была схожей в 2 группах (45% в группе D1 и 47% в группе D2). 61 В голландском исследовании авторы отметили, что миграция стадий произошла в 30% группы D2 и может объяснили разницу в выживаемости между Востоком и Западом у пациентов, соответствующих стадии. 61 Авторы пришли к выводу, что результаты не подтверждают рутинное использование D2 LND. Однако в анализе подгрупп они показали значительную разницу у пациентов со стадией II и IIIA, которым предложили резекцию D2, наблюдение, подтвержденное Siewert и др. 62 в Немецком исследовании рака желудка. Кроме того, Hundahl et al, 13 , изучая зрелые результаты голландского исследования, отметили, что риск рецидива выше в группе D1, чем в группе D2 (41% против 29%; P = 0.02), что подтверждает роль расширенной резекции лимфатических узлов.

Cuschieri et al. 63 провели рандомизированное сравнение резекций D1 (n = 200) и D2 (n = 200) для потенциально излечимого распространенного рака желудка в исследовании Совета по медицинским исследованиям (MRC). Результаты исследования продемонстрировали значительную разницу между группой D2 и группой D1 по послеоперационной смертности (13% против 6,5%; P = 0,04) и заболеваемости (46% против 28%; P <0,001). , без разницы в общей 5-летней выживаемости для D2 по сравнению с D1 (33% vs.35%). 63 Как и в голландском исследовании, MRC не продемонстрировал преимущества в выживаемости с классической японской расширенной резекцией; однако анализ подгрупп исследования MRC продемонстрировал несколько интересных результатов. Во-первых, наибольшим фактором послеоперационной заболеваемости и смертности в группе D2 было добавление панкреатикоспленэктомии (отношение рисков 1,53; ДИ 1,17–2,01). 63 Во-вторых, сохранение поджелудочной железы и селезенки с сопутствующей резекцией D2 может обеспечить лучшую выживаемость, чем резекция D1, и может быть выполнено с низкой послеоперационной заболеваемостью и смертностью. 63 Интересно, что и в исследованиях, проведенных в Голландии, и в исследованиях MRC, когда для всех пациентов требовалась минимум резекция D1 (удаление как минимум узлов уровня N1), общая 5-летняя выживаемость в группе D1 резко увеличилась. Выживаемость от 20% до 34% (MRC) и 45% (голландцы), что снова указывает на сильную связь между выживаемостью и адекватным расслоением LN. 13 Cuschieri et al. 63 пришли к выводу, что «резекция D2 без панкреатико-спленэктомии может быть лучше, чем стандартная резекция D1, и не может быть отклонена результатами этого исследования.

В нескольких последующих исследованиях, основанных на результатах Нидерландов и MRC, изучалась роль расширенной LND с сохранением поджелудочной железы и селезенки на послеоперационную заболеваемость, смертность и общую выживаемость. 10,55,56,62,64–69 Эти исследования продемонстрировали, что расширенная LND с сохранением селезенки и поджелудочной железы может быть выполнена при послеоперационной заболеваемости и смертности, эквивалентной ограниченной LND. Несколько хорошо проведенных проспективных исследований 10,62,64–66,69 продемонстрировали, что расширенная LND не связана с увеличением заболеваемости или смертности при проведении в опытных центрах и значительно улучшает долгосрочную выживаемость у пациентов со стадией II, IIIA 10,62,64–66,69 и, возможно, болезнь IIIB. 10 На основании этих исследований, гастрэктомия с расширенной лимфодиссекцией остается процедурой выбора в специализированных центрах. 56,69–73

Новые проблемы лимфаденэктомии при раке желудка

Ранние версии критериев стадирования TNM касались статуса N, определяемого расположением метастазов лимфатических узлов (ЛУ) относительно первичной опухоли. 74 Это вызвало разногласия в отношении соответствующих резекций лимфатических узлов и предотвратило обобщение результатов азиатских исследований, проводимых с использованием Японской классификации рака желудка (JCGC). 75 JCGC классифицировал степень метастазов в LN на основе анатомической станции LN (). Наличие метастазов в каждой группе LN отражает статус N и составляет основу категорий D (). 74 С признанием преимущества расширенных резекций (D2) на выживаемость, пятое издание TNM AJCC было изменено, чтобы включить доступные клинические, радиологические, эндоскопические и хирургические средства для оценки степени заболевания. 76 Пятое издание классифицирует метастазы LN на основе количества положительных узлов, в которых по крайней мере 15 LN должны быть рассечены и исследованы для точной постановки (). 75,76 В исторической когорте Karpeh et al. 75 продемонстрировали, что количество положительных узлов обеспечивает лучший прогноз, чем анатомическое расположение, как определено в более раннем выпуске TNM. Точно так же Кодера и др. 77 применили стадию TNM 1997 года к 493 японским пациентам, у которых была резекция D2 или D3, и пришли к выводу, что количество вовлеченных узлов является сильным прогностическим показателем, который должен заменить категорию N в JCGC. С тех пор это открытие было поддержано несколькими группами, которые аналогичным образом обнаружили, что увеличение количества LN улучшает прогноз, минимизирует эффекты миграции стадий, улучшает стадию узлов в регионах и странах, помогает выбрать подходящую мультимодальную терапию и дает лучшее представление о бремени болезни. 75,76,78 В 1995 году патологическая стадия N определялась количеством метастатических ЛУ, что позволяло получить единую унифицированную систему стадирования. 75

ТАБЛИЦА 1. Японская классификация рака желудка (JCGC)

ТАБЛИЦА 2. Классификация рака желудка Американским объединенным комитетом (AJCC) (5-е издание)

растет консенсус о том, что для точного определения стадии опухоли необходимо извлечение как минимум 15 LN.Однако в хирургических центрах Северной Америки и Европы наблюдается значительное несоблюдение режима лечения. Mullaney et al. 76 показали, что только 31% (диапазон 10–44%) хирургически удаленных случаев можно точно оценить на предмет статуса лимфатических узлов. Недостаток LN для определения стадии имеет значение как для прогноза, так и для миграции стадии. 76 Это наблюдение было подтверждено в исследовании, в котором изучались 1038 пациентов в одном американском учреждении, и было обнаружено, что до 27% случаев обследовали менее 15 узлов. 75 Еще более тревожным был отчет из Национальной базы данных США, который продемонстрировал, что всего у 18% пациентов в США проанализировано ≥15 LN. 13 Авторы предполагают, что у этих пациентов высока вероятность остаточного нелеченого поражения регионарных лимфатических узлов. Несоблюдение рекомендаций может означать отказ от проведения обширных резекций для улучшения прогноза, незнание степени резекции, необходимой для достижения минимального количества ЛУ, и неадекватную патологическую оценку. 13,75,76,78

Адъювантная или неоадъювантная терапия

Пациенты с локализованным раком желудка без лимфоузлов имеют 5-летнюю выживаемость, которая приближается к 75% при лечении только хирургическим вмешательством. 79 Это контрастирует с пациентами с поражением лимфатических узлов, у которых выживаемость колеблется от 10% до 30%. 9 Исход рака желудка осложняется высокой частотой местных рецидивов и отдаленных метастазов после лечебной хирургии, что вызвало интерес к адъювантной терапии в надежде на улучшение результатов лечения. 58 Исследования адъювантной и неоадъювантной терапии при лечении рака желудка дали противоречивые результаты. Несоответствие может быть отражением различий между изученными популяциями (группы высокого и низкого риска), 80 патологической классификации, 81 объема хирургической процедуры (D2 по сравнению с D1) 68 , а также различий в содержание и сроки адъювантной терапии (немедленная или отсроченная). Было опубликовано несколько метаанализов 82–88 в попытке устранить расхождения, описанные в литературе, результаты которых суммированы в.

ТАБЛИЦА 3. Мета-анализы рандомизированных клинических испытаний адъювантной химиотерапии

Три из 7 метаанализов предполагают небольшое, но значительное преимущество адъювантной химиотерапии при лечении полностью резецированного рака желудка. 83,84,87 Однако эти авторы предлагают интерпретировать результаты с осторожностью, поскольку результаты имеют пограничную значимость 83 и могут зависеть от ряда предвзятостей, а также низкого методологического качества. 84 Этот вывод отражал более ранний отчет, в котором были рассмотрены результаты 43 рандомизированных исследований, проведенных в период с 1967 по 1993 год по всем адъювантным методам лечения рака желудка, включая опубликованные в японской литературе. 89 В этом обзоре сделан вывод о том, что результаты рандомизированных исследований в Северной Америке и Европе не подтверждают рутинное использование адъювантной химиотерапии при раке желудка. 89

Janunger et al, 85 в систематическом обзоре 153 научных работ (с участием 12 367 пациентов) исследовали эффекты адъювантной химиотерапии при раке желудка.В их метаанализе было продемонстрировано значительное улучшение общей выживаемости (). Однако раздельный анализ западных и азиатских исследований продемонстрировал значительную разницу в результатах в азиатских (OR, 0,58; 95% ДИ, 0,44–0,76), но не в западных (OR, 0,96; 95% ДИ, 0,83–1,12) отчетах. разница объясняется сроками постановки диагноза, объемом операции и переносом стадии. 85 В более позднем метаанализе, Jununger et al., 88 , применяя современные комбинации лекарств за последние 10 лет, не смогли продемонстрировать какого-либо значительного улучшения выживаемости ().В целом, в настоящее время недостаточно данных, чтобы рекомендовать послеоперационную химиотерапию в качестве стандартного адъювантного лечения в западных центрах. 82–85,88

Неоадъювантная терапия (химиотерапия, химиолучевая терапия, лучевая или иммунотерапия, отдельно или в комбинации) использовалась с местнораспространенными опухолями и опухолями с высоким риском рецидива, несмотря на очевидно излечивающую операцию. Сообщалось о степени резектабельности от 40% до 100% и потенциально излечивающих резекциях в 37-80% случаев. 85 Тем не менее, только 2 рандомизированных исследования были посвящены неоадъювантной химиотерапии, ни одно из которых убедительно не демонстрирует явного преимущества. 90–92 Исследования адъювантной внутрибрюшинной химиотерапии также неубедительны и обычно не проводятся вне рамок клинических испытаний. 85

Предварительные исследования адъювантной химиолучевой терапии показали многообещающие результаты у пациентов, подвергнутых резекции с лечебной целью. 93,94 Роль адъювантной химиолучевой терапии изучалась в первую очередь в исследовании Intergroup 0116 95 , в котором было рандомизировано 566 пациентов с полностью резецированной аденокарциномой желудка или гастроэзофагеальной аденокарциномы на стадии IB-IVM0 для проведения хирургического вмешательства или хирургического вмешательства в сочетании с химиолучевой терапией (5f + лейковорин с последующей 45 Гр излучения).В группе только хирургического вмешательства дела обстояли значительно хуже по сравнению с группой адъювантной химиолучевой терапии с точки зрения безрецидивной выживаемости (отношение рисков 1,52; 95% ДИ 1,23–1,86) и смерти (отношение рисков 1,35; 95% ДИ 1,09–1,66. ). 14 Добавление адъювантной химиолучевой терапии значительно улучшило медианное значение выживаемости ( P = 0,005) с 27 до 36 месяцев. 14 Отдаленный рецидив был наиболее частым местом рецидива в группе адъювантной терапии (33% против 18%), тогда как локальный рецидив был более распространен в группе, получавшей только хирургическое вмешательство (29% против 18%).19%). 14 Значительная токсичность (степень 3 или выше) наблюдалась в группе химиолучевой терапии, при этом 3 пациента (1%) умерли от токсичности, связанной с лечением. Кроме того, хотя хирургический протокол рекомендовал обширную резекцию лимфатических узлов, менее 10% пациентов получили формальную диссекцию D2, тогда как 54% подверглись диссекции D0. 14 Авторы приходят к выводу, что наибольшая польза от химиолучевой терапии может быть у пациентов из группы высокого риска, получавших неадекватные резекции D2.Несмотря на результаты этого исследования, некоторые учреждения рекомендуют только адъювантную химиотерапию пациентам, не переносящим лучевую терапию; однако оптимальный режим в этой обстановке еще предстоит определить. 92

Неоперабельное местнораспространенное или метастатическое заболевание

Более 50% пациентов поступают с неоперабельной местнораспространенной или метастатической аденокарциномой желудка. 96 У большинства пациентов, в том числе с ранней стадией заболевания, в какой-то момент в течение болезни появляются метастазы.Облегчение симптомов в этой группе пациентов имеет первостепенное значение и может рассматриваться как местная и / или системная терапия. Лечение местных симптомов включает паллиативную хирургию, лучевую терапию и / или эндоскопические процедуры. У пациентов с метастатическим заболеванием системная химиотерапия – единственный метод лечения, который продемонстрировал значительное улучшение выживаемости. 88 Было показано, что у выбранных пациентов с хорошим статусом работоспособности по сравнению с одной только лучшей поддерживающей терапией комбинированная химиотерапия улучшает среднюю выживаемость на 3–9 месяцев, а также демонстрирует улучшение или сохранение качества жизни. 97–100 Было изучено множество традиционных режимов химиотерапии с одним агентом, при этом различные комбинации, оцененные в исследованиях фазы III, продемонстрировали частоту ответа от 25% до 40%. 101 Несмотря на количество оцененных схем, единой комбинированной схемы не появилось. 88 Стандартные протоколы в Северной Америке включают эпирубицин, цисплатин и непрерывную инфузию 5FU (ECF), 102 цисплатин и 5-дневную инфузию 5FU (CF), а также этопозид, лейковорин и болюсный 5FU (ELF). 103 Комбинированные схемы третьего поколения включают новые агенты, такие как иринотекан, оксалиплатин и таксаны, все из которых в настоящее время проходят оценку фазы II – III. Несмотря на использование традиционной комбинированной химиотерапии, средняя выживаемость редко превышает 10 месяцев.

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ПЕРЕМЕННЫЕ

Стадия

Было доказано, что патологическая стадия имеет прогностическое значение как для 5-летней выживаемости, так и для частоты местных рецидивов. 62,104–106 Siewert et al, 62 в проспективном многоцентровом наблюдательном исследовании продемонстрировали, что соотношение лимфатических узлов более 20% (между положительными и удаленными узлами) было единственным наиболее важным независимым прогностическим фактором ( P <0.0001), затем следует статус остаточной опухоли ( P <0,0001) и категория T ( P <0,0001). В многомерном подгрупповом анализе полностью резецированных опухолей (R0) они подтвердили, что узловой статус был наиболее важным предиктором, за которым следовала категория T. 62

Степень

Степень относится к степени дифференцировки опухолевых клеток и, как было показано, коррелирует с агрессивностью новообразования. 6 По степени патологии опухоли подразделяются на 1 из 3 категорий: хорошо, умеренно или слабо дифференцированные / анапластические. 6 Хотя степень злокачественности обычно указывается в патологических отчетах, прогностическое влияние рака желудка еще предстоит выяснить, поскольку в нескольких ретроспективных исследованиях не удалось определить степень как независимый прогностический фактор. 106–108

Размер

Размер первичной опухоли, измеренный в наибольшем измерении, был определен в нескольких ретроспективных исследованиях как имеющий прогностическое значение. 9,105,106 Эти исследования показывают, что увеличение диаметра опухоли связано с метастазами в лимфатические узлы и 5-летней выживаемостью.Это было подтверждено в проспективном рандомизированном исследовании, которое продемонстрировало, что размер опухоли является независимым прогностическим фактором в многофакторном анализе ( P = 0,0002; ДИ 1,3–2,2) у пациентов с свободными от опухоли краями. 62

Местоположение опухоли

Влияние местоположения опухоли имеет несколько важных значений при лечении и прогнозе рака желудка. Хотя есть исследования, которые не показали связи между локализацией и прогнозом, 105,107–109 несколько исследований показали, что карцинома желудка проксимальной трети желудка представляет собой отдельную клиническую сущность с прогностическим значением. 2,9,11,105,106,110,111 Недавнее исследование показало, что проксимальные опухоли чаще имеют больший размер, обширное проникновение в стенки, венозную инвазию, узловые метастазы и более позднюю стадию, с общей худшей выживаемостью по сравнению с дистальными опухолями. 111 Проксимальные опухоли могут потребовать другого хирургического подхода, основанного на потенциально другом биологическом поведении.

Лимфатическая и сосудистая инвазия

Присутствие опухолевых эмболов в перитуморальных сосудах и лимфатических сосудах недавно вызвало интерес как потенциальный независимый прогностический индикатор.Исследования показали, что поражение лимфатических узлов является статистически значимым предиктором выживаемости, а наличие опухолевых эмболов значительно влияет на рецидив опухоли и смерть после радикальной резекции. 72,105,110 Yokota et al. 110 обнаружили, что лимфатическая инвазия сохранила свою значимость (относительный риск, 11,43; ДИ, 2,63–49,55), даже в условиях конкуренции с другими значимыми переменными в многофакторном анализе. Эти данные были недавно подтверждены в отчете Hyung et al, 112 , который сообщил о плохом прогнозе, связанном с продвинутой стадией T и наличием сосудистой инвазии.Kooby et al., , 113, аналогичным образом продемонстрировали, что у пациентов с адекватной стадией поражения лимфатических узлов сосудистая инвазия является независимым негативным прогностическим фактором и может быть предиктором биологической агрессивности.

Возраст и пол

Ни возраст, ни пол окончательно не показали прогностического значения для смерти от рецидивирующего или метастатического рака. 62,109,114 Два небольших ретроспективных исследования в анализе подгрупп определили возраст как значительную прогностическую переменную, 105,108 , тогда как в другом исследовании влияние возраста не имело независимой прогностической ценности. 114 Это исследование показало, что выживаемость определялась стадией и полнотой резекции.

Другие факторы

Несколько других факторов участвовали в увеличении местного рецидива и снижении выживаемости при раке желудка. Предполагаемые опухолевые маркеры (p53, E-cadherin, CD-34, c-ErbB2, CA 72–4, CEA) в последнее время приобрели популярность в качестве потенциальных прогностических индикаторов для прогнозирования поведения опухоли. 111,115–117 Эти маркеры, вероятно, будут приобретать все большее значение, поскольку область анализа экспрессии генов продолжает расширяться. 117 Другие факторы включают перфорацию опухоли, экстренную операцию и переливание крови.

Анализ выживаемости и его применение при раке желудка

Использование определения прогноза заболевания является двукратным. Прогнозирование предоставляет пациентам и клиницистам информацию о будущем течении и естественном течении болезни и позволяет проводить сравнительный анализ данного исхода между двумя или более популяциями. 118,119

Прогностические исследования часто включают сравнения между 2 или более группами пациентов, которые различаются по статусу болезни.Кривые выживаемости для каждой группы могут быть построены, и соответствующие кривые могут быть сравнены с помощью логарифмического рангового теста. 118 В качестве альтернативы можно использовать многомерные модели для включения в анализ как времени, так и влияния множества факторов на время достижения заданного результата. 118 Этот анализ может использоваться для выявления комбинации факторов, которые лучше всего предсказывают прогноз в группе пациентов или влияние отдельных факторов независимо.

Методы анализа выживаемости широко применялись при изучении рака желудка для определения значимости прогностических факторов при принятии клинических решений.Недавно в исследованиях выживаемости были созданы многомерные прогностические модели, основанные на клинико-патологических факторах и связанные с молекулярными путями. Этот подход включает профили экспрессии генов, представляющие биологическое поведение опухолей, полученные в результате исследований на микроматрицах, в прогностические модели и могут использоваться для руководства хирургической и адъювантной терапией.

Будущие направления

Некоторые виды эпителиального рака, по-видимому, развиваются по многоступенчатому пути канцерогенеза. В этих опухолях корреляция между генетическими аномалиями и последовательными фенотипическими изменениями позволила получить точную клиническую и патологическую характеристику. 36,120–123 Однако рак желудка демонстрирует неоднородность гистопатологии и молекулярных изменений, которые препятствуют его полному молекулярному разграничению. 121 Только несколько генов (например, c-met, c-erbB2, K-sam, E-cadherin) участвуют в развитии рака желудка. 124 Из них только E-кадгерин был окончательно связан как маркер наследственного диффузного рака желудка. 23,25–27,35 Как уже упоминалось, большинство случаев рака желудка возникает спорадически, при этом от 8% до 10% имеют наследственный семейный компонент.Чаще рак желудка возникает без каких-либо устойчивых мутаций. Патогенез значительно варьируется, от постепенного прогрессирования изменений (гастрит → метаплазия → инвазивная карцинома) до опухолей, возникающих при отсутствии предшествующего поражения. 121 Новые технологии, такие как профилирование экспрессии генов на основе микрочипов, предоставляют информацию об экспрессии многих генов, участвующих в раковых заболеваниях человека. 125 Этот подход обещает изменить наше понимание молекулярных взаимодействий, которые в конечном итоге описывают фенотип и поведение опухоли.

Профилирование экспрессии генов на основе микрочипов

Последовательности

ДНК не говорят нам, как экспрессия генов вызывает фенотип или как экспрессия генов изменяет последующие молекулярные побочные продукты. 126 Текущие ограничения для понимания желудочного канцерогенеза – это методы, позволяющие связать структурные знания генов с функциональными изменениями, которые происходят между компонентами, тем самым обеспечивая понимание поведения опухоли. 124,126,127 Характеристика генов, которые дифференциально экспрессируются при раке желудка, важна для точной диагностики и характеристики опухоли, а также для принятия обоснованных решений о хирургической и адъювантной терапии, разработки новых терапевтических средств и определения поведения опухоли для более точного прогноза. 124

Микромассивы расширили молекулярные исследования, выходящие за рамки подхода генов-кандидатов, и начинают устанавливать связь между экспрессией генов и функциональными взаимодействиями. 121,124–129 Преимущество микрочипов состоит в том, что это инструмент трансляции, который включает функциональные взаимодействия в попытке понять биологию, а не просто идентифицировать составные части пути. 126 Исследования экспрессии генов позволяют охарактеризовать гены, которые дифференциально экспрессируются или транскрибируются из геномной ДНК. 122,124 Полученный набор генов, называемый профилем экспрессии, считается основным детерминантом клеточного фенотипа и функции. 126 Понимание различий в экспрессии генов между нормальной тканью и злокачественной тканью, а также реакции экспрессии генов на стимулы окружающей среды является центральным для понимания регуляторных механизмов, участвующих в развитии и прогрессировании рака. 125,126,129

Многомерный регрессионный анализ широко применялся при изучении рака.Эти исследования позволили определить большое количество важных клинико-патологических факторов, которыми клиницисты могут руководствоваться при выборе стратегии ведения. Несмотря на это, традиционные прогностические факторы имеют ограниченную прогностическую силу и изменили текущие стратегии лечения только для нескольких типов рака. 130 Однако технология микрочипов в сочетании с многомерными прогностическими моделями вызвала интерес к использованию профилей экспрессии генов в качестве прогностических моделей.

Статус лимфатических узлов, статус рецепторов, протоонкогены и генные мутации коррелировали с прогнозом рака груди. 131 Однако рак груди сложен, и знание индивидуальных прогностических факторов дает ограниченную информацию о биологии рака груди. Несколько недавних исследований, связывающих данные об экспрессии новых генов с многомерными прогностическими моделями, были использованы для изучения выживаемости и разработки более точных маркеров биологического поведения, чтобы преодолеть ограничения современных методов прогнозного моделирования. 130–132 Эти исследования продемонстрировали, что микроматричный анализ может точно идентифицировать отдельные подклассы рака груди 131 132 и независимо предсказывать общую и безрецидивную выживаемость на основе «прогностических наборов генов», которые превосходят доступные в настоящее время клинические и гистологические прогностические модели. . 130,132

Применение микроматричного анализа к таким заболеваниям, как немелкоклеточный рак легкого, гепатоцеллюлярная карцинома, карцинома пищевода и пищевод Барретта, аналогичным образом продемонстрировало использование микроматрицы для документирования различных прогностических групп, систем молекулярного стадирования, моделей, способных точно прогнозировать общая и специфическая для болезни выживаемость и частота рецидивов за пределами существующих методов. 133–135 Таким образом, применение профилей экспрессии генов может иметь потенциал для уточнения диагноза, прогноза и ведения пациентов. 134

Большинство исследований с использованием микроматриц, изучающих аденокарциному желудка, было направлено на разработку исследовательских профилей генов опухолей желудка или клеточных линий рака желудка для идентификации генов, связанных с раком желудка, определения молекулярных фенотипов, демонстрации подтипов опухолей и выявления функциональных кластеров генов. как потенциальные маркеры биологического поведения. 124,136–141 Есть несколько исследований, в которых применялись комбинированные микроматрицы и методология прогнозного моделирования к раку желудка.Недавние исследования показали, что микроматрица в сочетании со статистическим моделированием точно предсказывает поведение опухоли в отношении ее прогрессирования, метастатического потенциала, рецидива опухоли и общего прогноза. 142,143 Хотя анализ экспрессии генов в сочетании с прогностическими моделями находится в зачаточном состоянии, он обещает расширить наши представления о карциноме желудка. Относительная скудность имеющихся данных, связывающих профили генов рака желудка с прогнозом и успешность лечения различных других видов рака, сильно усиливает необходимость дальнейшего изучения этого метода.При использовании методов, способных амплифицировать небольшие количества опухолевой РНК, можно предположить, что образцы ткани, полученные эндоскопически, могут быть использованы для создания предоперационных прогностических кластеров генов. При этом идентификация функциональных кластеров генов может позволить улучшить отбор пациентов для неоадъювантной и адъювантной терапии, индивидуализированные хирургические резекции, выявить новые кластеры генов для дизайна таргетной терапии и улучшить прогноз, чтобы облегчить принятие решений как клиницистом, так и пациентом.

Аденокарцинома желудка

Рак желудка является вторым по распространенности во всем мире раком, частота которого сильно варьируется в разных географических регионах. 1 Это относительно редко встречающееся новообразование в Северной Америке, но оно вносит значительный вклад в бремя смертности от рака. 2–5 В Северной Америке рак желудка является третьим по распространенности злокачественным новообразованием желудочно-кишечного тракта после рака прямой кишки и поджелудочной железы и третьим по частоте летальным исходом новообразованием в целом. 4 Несмотря на снижение заболеваемости во всем мире, на рак желудка приходится от 3% до 10% всех смертей, связанных с раком. 6 Хотя выживаемость при раке желудка неуклонно повышается в таких странах, как Япония, этого не происходит в Северной Америке. 3 Несмотря на технические достижения в хирургии и использование адъювантной терапии, преобладала высокая смертность, связанная с раком желудка.

Девяносто процентов всех опухолей желудка являются злокачественными, а аденокарцинома желудка составляет 95% от общего числа злокачественных новообразований. 7 Лечебная терапия включает хирургическую резекцию, чаще всего полную или субтотальную резекцию желудка, с сопутствующей лимфаденэктомией. Общая 5-летняя выживаемость пациентов с операбельным раком желудка колеблется от 10% до 30%. 8–10

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Рак желудка редко встречается в возрасте до 40 лет, но его заболеваемость после этого неуклонно растет и достигает пика в седьмом десятилетии жизни. 11 По оценкам, в 2000 году было диагностировано 876 340 случаев первичного рака желудка, что привело к почти 650 000 смертей во всем мире. 4 В Северной Америке вероятность развития и смерти от рака желудка в течение жизни составляет 1,5% и 1,0% соответственно. 4 В целом стандартизованные по возрасту коэффициенты смертности в Канаде снизились у женщин (с 9,9 до 4,2 на 100 000) и мужчин (с 21,2 до 9,1 на 100 000) за последние 30 лет. 5 В США ежегодно регистрируется 24 000 новых случаев заболевания и 14 000 случаев смерти. 12 В ретроспективном исследовании с участием более 50000 пациентов, пролеченных по поводу первичного рака желудка, Hundahl et al. 13 продемонстрировали, что 65% рака желудка в США находятся на поздней стадии (T3 / T4), с почти 85%. опухолей, сопровождающихся метастазами в лимфатические узлы при постановке диагноза.Эта проблема еще более усложняется тем, что у пациентов, подвергнутых резекции с лечебной целью, частота рецидивов составляет от 40% до 65%. 14 При отсутствии официальных программ скрининга у большинства пациентов наблюдается продвинутая патологическая стадия, и средняя выживаемость в опухолях, резецированных с лечебной целью, может составлять 24 месяца (5-летняя выживаемость 20–30%), средняя выживаемость составляет 8,1 месяца. после паллиативных процедур и медиана выживаемости всего 5,4 месяца при запущенном заболевании без операции. 15–17

ФАКТОРЫ РИСКА

Сравнительные исследования между азиатскими и западными странами демонстрируют разительные различия в заболеваемости и общей выживаемости рака желудка, что указывает на этническое происхождение как возможный фактор риска. 3,11,18 Самый высокий уровень заболеваемости наблюдается в Японии (> 40 на 100 000), Восточной Азии, Южной Америке и Восточной Европе; тогда как Канада (10 на 100 000), Северная Европа, Африка и США имеют самые низкие показатели заболеваемости. 19 Национальный институт рака при изучении этнической принадлежности как фактора риска рака желудка выделил 3 группы: группы с высоким (корейцы, вьетнамцы, японцы, коренные американцы и гавайцы), среднего уровня (латиноамериканцы, китайцы и чернокожие). ), и низкая заболеваемость раком желудка с поправкой на возраст (филиппинцы и белые). 4

Мигранты первого поколения из стран с высокой заболеваемостью в страны с низкой заболеваемостью сохраняют уровень риска своей родной страны, тогда как последующие поколения приобретают уровень риска своей новой среды. 11,20 Это говорит о том, что этиологическое влияние может быть больше связано с факторами окружающей среды, чем с факторами этнической принадлежности. 11 С тех пор были подробно изучены некоторые диетические и поведенческие факторы. В исследовании случай-контроль Ramon et al. 21 определили, что диеты, богатые солью, копчеными или плохо консервированными продуктами, нитратами, нитритами и вторичными аминами, связаны с повышенным риском рака желудка.Считается, что эта связь возникает из-за длительного чрезмерного употребления соленой или маринованной пищи, что приводит к атрофическому гастриту и изменению среды желудка с образованием канцерогенных N-нитрозосоединений. 11 Напротив, диета, богатая фруктами и овощами, может быть связана со снижением риска рака. Haung et al, 20 в ретроспективном опросе 877 японских пациентов с раком желудка предположили, что частое употребление сырых овощей и фруктов значительно снижает риск смерти, связанной с раком желудка (отношение рисков, 0.74; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,56–0,98) за счет их антиоксидантного действия. Было высказано предположение, что кальций, витамин А и витамин С оказывают защитное действие на слизистую оболочку желудка за счет снижения образования N-нитрозоканцерогенных соединений. 11,20 Исследования методом случай – контроль показывают, что у курильщиков сигарет риск развития проксимального рака желудка в 2–3 раза выше. 22 Эти результаты были подтверждены в исследовании Haung et al, 20 , которые продемонстрировали отношение шансов, равное 2.53 (ДИ 1,22–5,29) для постоянных курильщиков и тенденция к значимости для пациентов с привычным потреблением алкоголя.

Большинство случаев рака желудка возникает спорадически, в то время как от 8% до 10% имеют наследственный семейный компонент. 23 Карцинома желудка иногда развивается в семьях с мутациями зародышевой линии в p53 (синдром Ли-Фраумени) и BRCA2. 19 В 1–3% случаев рака желудка мутации зародышевой линии в гене, кодирующем белок клеточной адгезии E-кадгерин, приводят к аутосомно-доминантной предрасположенности к карциноме желудка, называемой наследственным диффузным раком желудка, которая имеет пенетрантность примерно 70%. 19,24–27 Huntsman et al. 24 предположили, что идентификация мутации E-кадгерина должна способствовать профилактической гастрэктомии у пораженных родственников. Рак желудка может развиваться как часть синдрома наследственного неполипозного рака толстой кишки (HNPCC), а также как часть синдромов желудочно-кишечного полипоза, включая семейный аденоматозный полипоз (FAP) и синдром Пейтца-Егерса. 19

Важным событием в эпидемиологии рака желудка стало признание связи с инфекцией Helicobacter pylori . 19 В трех независимых исследованиях сообщалось о значительном повышении риска у субъектов, у которых была подтверждена инфекция H. pylori за 10 или более лет до постановки диагноза рака. 28–30 Последующий метаанализ 42 обсервационных исследований, проведенных Эсликом и др. 31 , показал значительную взаимосвязь между H. pylori и раком желудка (отношение шансов [OR], 2,04; CI, 1,69–2,45 ). H. pylori , как было впоследствии показано, вызывает изменения слизистой оболочки желудка и желудочной флоры, предрасполагающие к развитию карциномы у людей. 19 Кроме того, H. pylori способен прикрепляться к антигену группы крови Льюиса и может быть важным фактором, способствующим хронической инфекции и последующему повышенному риску рака, наблюдаемому у пациентов с фенотипом группы крови А. 19

К другим факторам, связанным с повышенным риском рака желудка, относятся хронический атрофический гастрит (например, злокачественная анемия, токсические и диетические агенты, предыдущие операции на желудке с рефлюксом желчи), гипертрофическая гастропатия (болезнь Метенье), полипы желудка, низкие социально-экономические факторы. статус и ожирение. 11,19

АДЕНОКАРЦИНОМА ЖЕЛУДКА: КЛИНИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

Определение / описание случая

Диагноз рака желудка требует гистопатологической оценки тканей или цитологической оценки чистки / промываний желудка. Было предложено несколько систем классификации, чтобы помочь описать рак желудка либо с помощью макроскопических признаков (Borrmann), либо на основе микроскопической конфигурации (Ming, Carniero и Goseki). 19,32 Двумя наиболее часто используемыми являются системы Лорена и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). 19

Классификация Лорена делит рак желудка на 2 основных гистологических типа: кишечный или диффузный. 11,33,34 Эта система описывает опухоли на основе микроскопической конфигурации и характера роста. 11 Рак диффузного типа имеет некогезионные опухолевые клетки, диффузно инфильтрирующие строму желудка, и часто проявляется глубокая инфильтрация стенки желудка с небольшим образованием желез или без них. 19,32 Диффузные опухоли могут проявлять выраженную десмоплазию и ассоциированное воспаление с относительной щадью покрывающей слизистой оболочки. 32 По сравнению с раком желудка кишечного типа, рак желудка диффузного типа в меньшей степени связан с влиянием окружающей среды, имеет повышенную относительную заболеваемость, чаще встречается у молодых пациентов и связан с худшим прогнозом. 19 Эти виды рака не связаны с кишечной метаплазией, не локализуются в антральном отделе и могут возникать в результате одноклеточных мутаций в нормальных железах желудка, как в случае недавно описанной наследственной диффузной карциномы желудка. 23,24,35

Рак кишечного типа демонстрирует распознаваемое образование желез, схожее по микроскопическому виду со слизистой оболочкой толстой кишки. 11,19,32 Железистые образования варьируются от хорошо до низкодифференцированных опухолей, которые растут по расширяющейся, а не инфильтративной структуре. 6,11 Считается, что рак кишечника возникает вторично по отношению к хроническому атрофическому гастриту. 11,19

H. pylori и аутоиммунный гастрит являются наиболее частыми этиологическими поражениями, которые создают среду, способствующую воспалению желудка.Если гастрит не проходит, возникает атрофия желудка с последующей кишечной метаплазией, которая, в свою очередь, может привести к дисплазии. Дисплазия может возникать как в собственном желудочном, так и в «кишечном» желудочном эпителии. 19 Термин аденома применяется, когда диспластическая пролиферация вызывает макроскопическое выступающее поражение и морфологически описывается как тубулярная, тубуловиллярная или ворсинчатая аденома. 19 Аденомы, как правило, возникают в дистальных отделах желудка, часто имеют длительную предраковую фазу и расширяющийся характер роста. 6,11,19 Карцинома диагностируется, когда опухоль проникает в собственную пластинку или через мышечную слизистую оболочку. 19 До 80% диспластических поражений могут прогрессировать до инвазии.

Классификация Лорена оказалась полезной при оценке естественного течения рака желудка, особенно в отношении тенденций заболеваемости, клинико-патологических корреляций и этиологических предшественников. 6,11,33 Несмотря на очевидное использование классификации Лорена, ВОЗ 19 пересмотрела определение рака желудка на «злокачественные эпителиальные опухоли слизистой оболочки желудка с железистой дифференцировкой».«Система ВОЗ оценивает аденокарциному на основании степени сходства с метапластической тканью кишечника. 6,19,32 Он подразделяет гистологические образцы на 5 подтипов: аденокарцинома (кишечная и диффузная), папиллярная, тубулярная, муцинозная и клетка с перстневым кольцом. 19,32

Клинические проявления

Карцинома желудка часто не вызывает специфических симптомов, если она поверхностная и потенциально поддается хирургическому лечению, хотя до 50% пациентов могут иметь неспецифические желудочно-кишечные жалобы, такие как диспепсия. 11 В западных странах, даже при эндоскопическом обследовании, рак желудка обнаруживается только у 1-2% пациентов с диспепсией. Отсутствие ранних патогномонических симптомов часто задерживает постановку диагноза. Следовательно, от 80% до 90% пациентов с раком желудка имеют местнораспространенные или метастатические опухоли с низкой степенью резектабельности. 19 Пациенты могут иметь анорексию и потерю веса (95%), а также боль в животе, которая носит неопределенный и коварный характер. Тошнота, рвота и преждевременное насыщение могут возникать при объемных опухолях, закупоривающих просвет желудочно-кишечного тракта, или при инфильтративных поражениях, которые ухудшают вздутие живота. 11 Изъязвленные опухоли могут вызывать кровотечение, которое проявляется в виде кровавой рвоты, мелены или массивного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Физикальное обследование рака желудка на ранней стадии обычно неинформативно. Пациенты с запущенными опухолями могут проявлять пальпируемое образование в брюшной полости, кахексию, непроходимость кишечника, асцит, гепатомегалию и отек нижних конечностей. 11,36,37 Посев в брюшину может вызвать поражение яичников (опухоль Крукенберга) или тазового тупика (полка Блюмера), обнаруживаемого при ректальном исследовании. 37 Метастаз может проявляться в виде увеличенного надключичного лимфатического узла (узел Вирхова), левого подмышечного лимфатического узла (узел Ирриша) или околопупочного лимфатического узла (узел сестры Мэри-Джозеф). 11,37

Скрининг рака желудка

Целью массового скрининга (бессимптомные группы населения) или наблюдения (группы риска) является обнаружение и диагностика рака желудка на ранней и, следовательно, потенциально излечимой стадии. 19 Массовый скрининг для раннего выявления рака желудка является рентабельным и рекомендуется в регионах с высокой заболеваемостью, таких как Япония и Китай, где от 50% до 80% выявленных злокачественных новообразований составляют ранний рак желудка. 19 В Северной Америке нет официальных программ проверки. Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта рекомендует проводить эндоскопическое наблюдение за лицами из группы высокого риска (аденома желудка в анамнезе, FAP, HNCC, синдром Пейтца-Егерса и болезнь Метенье) каждые 1-2 года. 11 Массовый эндоскопический / радиологический скрининг не рекомендуется в регионах с низкой заболеваемостью, таких как Канада и США. 11

Диагностика и стадирование

Эндоскопия считается наиболее чувствительным и специфическим методом диагностики у пациентов с подозрением на рак желудка. 12 Эндоскопия позволяет напрямую визуализировать расположение опухоли, степень поражения слизистой оболочки и проводить биопсию (или цитологическую чистку) для диагностики тканей. 38 В сочетании с эндоскопией и рентгенологическими методами эндоскопический ультразвук (EUS) может максимизировать стадирование опухоли, предоставляя информацию о глубине инвазии опухоли и оценивая степень перигастральной лимфаденопатии. Willis et al., , 39, предполагают, что EUS в настоящее время является наиболее ценным диагностическим инструментом для предоперационной стадии рака желудка (точность 82% при оценке глубины инвазии опухоли) и для определения резектабельности опухоли.Karpeh et al., , 12, предполагают, что совместное использование EUS и лапароскопического определения стадии облегчает выбор пациента, предоставляя информацию о глубине опухоли и вовлечении перигастральных лимфатических узлов. Однако они предупреждают, что EUS менее точен (50–87%) при определении статуса лимфатических узлов.

Исследование бария в верхних отделах желудочно-кишечного тракта (UGI) включает в себя закапывание жидкого бария в желудок и комбинацию 4 техник: оценка с наполнением барием, двойное контрастирование, рельеф слизистой оболочки и сжатие желудка. 40 Процедура позволяет выявить неровности слизистой оболочки. Halvorsen et al. 40 предположили, что, хотя эндоскопия все чаще становится методом выбора, эти 2 метода дополняют друг друга и обладают эквивалентной диагностической эффективностью.

Компьютерная томография (КТ) – наиболее часто используемый метод определения стадии рака желудка. 40 CT может обнаруживать метастазы в печени, региональную и отдаленную лимфаденопатию и может прогнозировать прямое вторжение в соседние структуры.Кунц и др. 41 предположили, что КТ имеет чувствительность 88% для обнаружения опухолей. Способность КТ точно определять инфильтрацию опухоли (стадия Т 58%) или статус перигастральных лимфатических узлов (25–86%) широко варьировала и не считалась надежным предиктором степени заболевания в нескольких исследованиях. 41–43

Магнитно-резонансная томография (МРТ) имела ограниченное применение для определения стадии рака желудка, главным образом из-за трудностей с артефактами движения, стоимости, времени, необходимого для обследования, и отсутствия подходящего перорального контрастного вещества. 44,45 Однако в недавнем исследовании, сравнивающем МРТ с КТ, Sohn et al. 44 задокументировали распространенный рак желудка, который легко обнаруживался с помощью обоих методов. Они показали, что МРТ была немного лучше, чем КТ при Т-стадии рака желудка. 44 Точно так же Ким и др. 46 задокументировали, что точность определения стадии Т МРТ была выше, чем КТ (81% против 73%, P <0,05). Это исследование показало, что МРТ склонна к завышению патологической толщины опухоли. 46 Сообщается, что общая точность промежуточного T составляет от 73% до 88%. 45 Использование МРТ для определения стадии N затруднено из-за тех же трудностей, что и при постановке КТ, при которой статус узлов оценивается на основе размера лимфатических узлов. Несколько исследований показывают, что точность постановки узлов на МРТ ниже, чем при постановке КТ (65% против 73% соответственно, P > 0,05), причем оба метода имеют тенденцию к снижению узлового статуса. 45,46 Наконец, Мотохара и др. 45 рассмотрели способность МРТ выявлять внегастральные метастазы и пришли к выводу, что МРТ имеет большую чувствительность, чем КТ, при обнаружении диссеминации печени, костей и брюшины.Очевидное преимущество МРТ заключается, прежде всего, в ее мультиплоскостных возможностях, отсутствии ионизирующего излучения и использовании у пациентов с гиперчувствительностью к контрасту. 44 Другие методы стадирования включают УЗИ брюшной полости, позитронно-эмиссионную томографию и стадионную лапароскопию. 36

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Общая, промежуточная и проксимальная гастрэктомия

Выбор хирургической процедуры при резектабельном раке желудка продиктован размером, расположением и возможностью достичь хирургических границ, свободных от макроскопических и микроскопических заболеваний.Несколько европейских исследований показали, что для достижения адекватных границ, свободных от болезни, должно быть расстояние 5 см от опухоли до ближайшей линии резекции в опухолях кишечного типа и 10 см в опухолях диффузного типа. 39,47–49

Обычно опухоли, ограниченные проксимальной третью желудка, лечат тотальной гастрэктомией, чтобы гарантировать адекватные границы резекции. Спорно, связана ли проксимальная гастрэктомия с плохим функциональным исходом дистального остатка желудка по сравнению с тотальной гастрэктомией с реконструкцией.Хотя исследований, посвященных этой проблеме, немного, но Harrison et al, 50 в ретроспективном обзоре продемонстрировали, что пациенты с проксимальным раком желудка, перенесшие тотальную гастрэктомию или проксимальную гастрэктомию, имели одинаковую общую продолжительность жизни и частоту рецидивов. Это исследование показало, что обе процедуры могут быть выполнены безопасно. Авторы предполагают, что, хотя 2 процедуры эквивалентны с точки зрения выживаемости и рецидива, необходимы дальнейшие исследования для оценки питания и качества жизни.Исследования продемонстрировали улучшение качества жизни при субтотальной гастрэктомии по сравнению с группой тотальной гастрэктомии 51–53 ; однако только одно исследование 53 конкретно продемонстрировало снижение качества жизни проксимальной гастрэктомии по сравнению с тотальной и дистальной субтотальной резекциями.

Остается спорным вопрос о выборе процедуры при опухолях средней и дистальной трети желудка. В большом европейском обзоре, в котором участвовали 62 центра, Heberer et al. 54 продемонстрировали, что 44% хирургов предпочитают тотальную гастрэктомию при диффузном типе рака желудка антрального отдела на основании улучшенного клиренса опухоли и частоты местных рецидивов.При анализе 6400 пациентов в Национальной базе данных рака США, Hundahl et al 13 показали, что 12,3% пациентов с раком антрального отдела или привратника, независимо от типа опухоли, лечились тотальной гастрэктомией. В многоцентровом рандомизированном исследовании 618 пациентов Bozzetti et al 1 пришли к выводу, что пациенты с раком средней и дистальной трети желудка, перенесшие либо субтотальную, либо полную гастрэктомию, имели одинаковую 5-летнюю выживаемость. Это исследование показало, что пациенты, перенесшие субтотальную резекцию желудка, имели более короткое пребывание в больнице, лучший статус питания, меньше осложнений и лучшее качество жизни. 1 Кроме того, пациенты, перенесшие тотальную резекцию желудка, имели более высокий уровень спленэктомии с увеличением послеоперационных осложнений и восприимчивости к инфекции, что подтверждает роль субтотальной резекции желудка, когда это возможно. 1 Авторы пришли к выводу, что если рак желудка поражает соседние органы, эти органы должны быть удалены en bloc с желудком, при условии, что комбинированная процедура позволяет достичь четких границ резекции. 47,48

Ограниченная лимфаденэктомия по сравнению с расширенной

Частота поражения лимфатических узлов колеблется от 3% до 5% для опухолей, ограниченных слизистой оболочкой, от 16% до 25% для опухолей, ограниченных подслизистой оболочкой, и от 80% до 90 % у пациентов с III или IV стадией заболевания. 11,55 Существуют значительные разногласия относительно надлежащей степени диссекции лимфатических узлов (LND). Ретроспективные исследования, проведенные в Японии с участием более 10 000 пациентов, показывают, что расширенная LND в сочетании с гастрэктомией продлевает выживаемость по сравнению с ограниченной LND. 56–59 Расширенная LND дала общую 5-летнюю выживаемость от 50% до 62% по сравнению с 15% до 30%, полученными при ограниченных резекциях в США. 10,58,60 Японские исследователи утверждают, что расширенная LND (D2) удаляет опухоль в регионарных лимфатических узлах до того, как она может дать метастазы.Кроме того, утверждается, что расширенный LND улучшает точность постановки. 55–59

Расхождение в общей выживаемости между японскими и западными центрами после расширенной LND привело к 2 крупным многоцентровым рандомизированным проспективным испытаниям. Голландская группа по лечению рака желудка 61 рандомизировала 711 пациентов (380 – в ограниченную [D1] и 331 – в расширенную [D2]) для проведения резекции с лечебной целью. Это исследование показало, что пациенты в группе D2 имели значительно более высокий уровень послеоперационных осложнений, чем пациенты в группе D1 (43% vs.25%; P <0,001), большее количество послеоперационных смертей (10% против 4%; P = 0,004) и более длительное пребывание в больнице (медиана, 16 дней против 14; P <0,001). 61 Кроме того, Пятилетняя выживаемость была схожей в 2 группах (45% в группе D1 и 47% в группе D2). 61 В голландском исследовании авторы отметили, что миграция стадий произошла в 30% группы D2 и может объяснили разницу в выживаемости между Востоком и Западом у пациентов, соответствующих стадии. 61 Авторы пришли к выводу, что результаты не подтверждают рутинное использование D2 LND. Однако в анализе подгрупп они показали значительную разницу у пациентов со стадией II и IIIA, которым предложили резекцию D2, наблюдение, подтвержденное Siewert и др. 62 в Немецком исследовании рака желудка. Кроме того, Hundahl et al, 13 , изучая зрелые результаты голландского исследования, отметили, что риск рецидива выше в группе D1, чем в группе D2 (41% против 29%; P = 0.02), что подтверждает роль расширенной резекции лимфатических узлов.

Cuschieri et al. 63 провели рандомизированное сравнение резекций D1 (n = 200) и D2 (n = 200) для потенциально излечимого распространенного рака желудка в исследовании Совета по медицинским исследованиям (MRC). Результаты исследования продемонстрировали значительную разницу между группой D2 и группой D1 по послеоперационной смертности (13% против 6,5%; P = 0,04) и заболеваемости (46% против 28%; P <0,001). , без разницы в общей 5-летней выживаемости для D2 по сравнению с D1 (33% vs.35%). 63 Как и в голландском исследовании, MRC не продемонстрировал преимущества в выживаемости с классической японской расширенной резекцией; однако анализ подгрупп исследования MRC продемонстрировал несколько интересных результатов. Во-первых, наибольшим фактором послеоперационной заболеваемости и смертности в группе D2 было добавление панкреатикоспленэктомии (отношение рисков 1,53; ДИ 1,17–2,01). 63 Во-вторых, сохранение поджелудочной железы и селезенки с сопутствующей резекцией D2 может обеспечить лучшую выживаемость, чем резекция D1, и может быть выполнено с низкой послеоперационной заболеваемостью и смертностью. 63 Интересно, что и в исследованиях, проведенных в Голландии, и в исследованиях MRC, когда для всех пациентов требовалась минимум резекция D1 (удаление как минимум узлов уровня N1), общая 5-летняя выживаемость в группе D1 резко увеличилась. Выживаемость от 20% до 34% (MRC) и 45% (голландцы), что снова указывает на сильную связь между выживаемостью и адекватным расслоением LN. 13 Cuschieri et al. 63 пришли к выводу, что «резекция D2 без панкреатико-спленэктомии может быть лучше, чем стандартная резекция D1, и не может быть отклонена результатами этого исследования.

В нескольких последующих исследованиях, основанных на результатах Нидерландов и MRC, изучалась роль расширенной LND с сохранением поджелудочной железы и селезенки на послеоперационную заболеваемость, смертность и общую выживаемость. 10,55,56,62,64–69 Эти исследования продемонстрировали, что расширенная LND с сохранением селезенки и поджелудочной железы может быть выполнена при послеоперационной заболеваемости и смертности, эквивалентной ограниченной LND. Несколько хорошо проведенных проспективных исследований 10,62,64–66,69 продемонстрировали, что расширенная LND не связана с увеличением заболеваемости или смертности при проведении в опытных центрах и значительно улучшает долгосрочную выживаемость у пациентов со стадией II, IIIA 10,62,64–66,69 и, возможно, болезнь IIIB. 10 На основании этих исследований, гастрэктомия с расширенной лимфодиссекцией остается процедурой выбора в специализированных центрах. 56,69–73

Новые проблемы лимфаденэктомии при раке желудка

Ранние версии критериев стадирования TNM касались статуса N, определяемого расположением метастазов лимфатических узлов (ЛУ) относительно первичной опухоли. 74 Это вызвало разногласия в отношении соответствующих резекций лимфатических узлов и предотвратило обобщение результатов азиатских исследований, проводимых с использованием Японской классификации рака желудка (JCGC). 75 JCGC классифицировал степень метастазов в LN на основе анатомической станции LN (). Наличие метастазов в каждой группе LN отражает статус N и составляет основу категорий D (). 74 С признанием преимущества расширенных резекций (D2) на выживаемость, пятое издание TNM AJCC было изменено, чтобы включить доступные клинические, радиологические, эндоскопические и хирургические средства для оценки степени заболевания. 76 Пятое издание классифицирует метастазы LN на основе количества положительных узлов, в которых по крайней мере 15 LN должны быть рассечены и исследованы для точной постановки (). 75,76 В исторической когорте Karpeh et al. 75 продемонстрировали, что количество положительных узлов обеспечивает лучший прогноз, чем анатомическое расположение, как определено в более раннем выпуске TNM. Точно так же Кодера и др. 77 применили стадию TNM 1997 года к 493 японским пациентам, у которых была резекция D2 или D3, и пришли к выводу, что количество вовлеченных узлов является сильным прогностическим показателем, который должен заменить категорию N в JCGC. С тех пор это открытие было поддержано несколькими группами, которые аналогичным образом обнаружили, что увеличение количества LN улучшает прогноз, минимизирует эффекты миграции стадий, улучшает стадию узлов в регионах и странах, помогает выбрать подходящую мультимодальную терапию и дает лучшее представление о бремени болезни. 75,76,78 В 1995 году патологическая стадия N определялась количеством метастатических ЛУ, что позволяло получить единую унифицированную систему стадирования. 75

ТАБЛИЦА 1. Японская классификация рака желудка (JCGC)

ТАБЛИЦА 2. Классификация рака желудка Американским объединенным комитетом (AJCC) (5-е издание)

растет консенсус о том, что для точного определения стадии опухоли необходимо извлечение как минимум 15 LN.Однако в хирургических центрах Северной Америки и Европы наблюдается значительное несоблюдение режима лечения. Mullaney et al. 76 показали, что только 31% (диапазон 10–44%) хирургически удаленных случаев можно точно оценить на предмет статуса лимфатических узлов. Недостаток LN для определения стадии имеет значение как для прогноза, так и для миграции стадии. 76 Это наблюдение было подтверждено в исследовании, в котором изучались 1038 пациентов в одном американском учреждении, и было обнаружено, что до 27% случаев обследовали менее 15 узлов. 75 Еще более тревожным был отчет из Национальной базы данных США, который продемонстрировал, что всего у 18% пациентов в США проанализировано ≥15 LN. 13 Авторы предполагают, что у этих пациентов высока вероятность остаточного нелеченого поражения регионарных лимфатических узлов. Несоблюдение рекомендаций может означать отказ от проведения обширных резекций для улучшения прогноза, незнание степени резекции, необходимой для достижения минимального количества ЛУ, и неадекватную патологическую оценку. 13,75,76,78

Адъювантная или неоадъювантная терапия

Пациенты с локализованным раком желудка без лимфоузлов имеют 5-летнюю выживаемость, которая приближается к 75% при лечении только хирургическим вмешательством. 79 Это контрастирует с пациентами с поражением лимфатических узлов, у которых выживаемость колеблется от 10% до 30%. 9 Исход рака желудка осложняется высокой частотой местных рецидивов и отдаленных метастазов после лечебной хирургии, что вызвало интерес к адъювантной терапии в надежде на улучшение результатов лечения. 58 Исследования адъювантной и неоадъювантной терапии при лечении рака желудка дали противоречивые результаты. Несоответствие может быть отражением различий между изученными популяциями (группы высокого и низкого риска), 80 патологической классификации, 81 объема хирургической процедуры (D2 по сравнению с D1) 68 , а также различий в содержание и сроки адъювантной терапии (немедленная или отсроченная). Было опубликовано несколько метаанализов 82–88 в попытке устранить расхождения, описанные в литературе, результаты которых суммированы в.

ТАБЛИЦА 3. Мета-анализы рандомизированных клинических испытаний адъювантной химиотерапии

Три из 7 метаанализов предполагают небольшое, но значительное преимущество адъювантной химиотерапии при лечении полностью резецированного рака желудка. 83,84,87 Однако эти авторы предлагают интерпретировать результаты с осторожностью, поскольку результаты имеют пограничную значимость 83 и могут зависеть от ряда предвзятостей, а также низкого методологического качества. 84 Этот вывод отражал более ранний отчет, в котором были рассмотрены результаты 43 рандомизированных исследований, проведенных в период с 1967 по 1993 год по всем адъювантным методам лечения рака желудка, включая опубликованные в японской литературе. 89 В этом обзоре сделан вывод о том, что результаты рандомизированных исследований в Северной Америке и Европе не подтверждают рутинное использование адъювантной химиотерапии при раке желудка. 89

Janunger et al, 85 в систематическом обзоре 153 научных работ (с участием 12 367 пациентов) исследовали эффекты адъювантной химиотерапии при раке желудка.В их метаанализе было продемонстрировано значительное улучшение общей выживаемости (). Однако раздельный анализ западных и азиатских исследований продемонстрировал значительную разницу в результатах в азиатских (OR, 0,58; 95% ДИ, 0,44–0,76), но не в западных (OR, 0,96; 95% ДИ, 0,83–1,12) отчетах. разница объясняется сроками постановки диагноза, объемом операции и переносом стадии. 85 В более позднем метаанализе, Jununger et al., 88 , применяя современные комбинации лекарств за последние 10 лет, не смогли продемонстрировать какого-либо значительного улучшения выживаемости ().В целом, в настоящее время недостаточно данных, чтобы рекомендовать послеоперационную химиотерапию в качестве стандартного адъювантного лечения в западных центрах. 82–85,88

Неоадъювантная терапия (химиотерапия, химиолучевая терапия, лучевая или иммунотерапия, отдельно или в комбинации) использовалась с местнораспространенными опухолями и опухолями с высоким риском рецидива, несмотря на очевидно излечивающую операцию. Сообщалось о степени резектабельности от 40% до 100% и потенциально излечивающих резекциях в 37-80% случаев. 85 Тем не менее, только 2 рандомизированных исследования были посвящены неоадъювантной химиотерапии, ни одно из которых убедительно не демонстрирует явного преимущества. 90–92 Исследования адъювантной внутрибрюшинной химиотерапии также неубедительны и обычно не проводятся вне рамок клинических испытаний. 85

Предварительные исследования адъювантной химиолучевой терапии показали многообещающие результаты у пациентов, подвергнутых резекции с лечебной целью. 93,94 Роль адъювантной химиолучевой терапии изучалась в первую очередь в исследовании Intergroup 0116 95 , в котором было рандомизировано 566 пациентов с полностью резецированной аденокарциномой желудка или гастроэзофагеальной аденокарциномы на стадии IB-IVM0 для проведения хирургического вмешательства или хирургического вмешательства в сочетании с химиолучевой терапией (5f + лейковорин с последующей 45 Гр излучения).В группе только хирургического вмешательства дела обстояли значительно хуже по сравнению с группой адъювантной химиолучевой терапии с точки зрения безрецидивной выживаемости (отношение рисков 1,52; 95% ДИ 1,23–1,86) и смерти (отношение рисков 1,35; 95% ДИ 1,09–1,66. ). 14 Добавление адъювантной химиолучевой терапии значительно улучшило медианное значение выживаемости ( P = 0,005) с 27 до 36 месяцев. 14 Отдаленный рецидив был наиболее частым местом рецидива в группе адъювантной терапии (33% против 18%), тогда как локальный рецидив был более распространен в группе, получавшей только хирургическое вмешательство (29% против 18%).19%). 14 Значительная токсичность (степень 3 или выше) наблюдалась в группе химиолучевой терапии, при этом 3 пациента (1%) умерли от токсичности, связанной с лечением. Кроме того, хотя хирургический протокол рекомендовал обширную резекцию лимфатических узлов, менее 10% пациентов получили формальную диссекцию D2, тогда как 54% подверглись диссекции D0. 14 Авторы приходят к выводу, что наибольшая польза от химиолучевой терапии может быть у пациентов из группы высокого риска, получавших неадекватные резекции D2.Несмотря на результаты этого исследования, некоторые учреждения рекомендуют только адъювантную химиотерапию пациентам, не переносящим лучевую терапию; однако оптимальный режим в этой обстановке еще предстоит определить. 92

Неоперабельное местнораспространенное или метастатическое заболевание

Более 50% пациентов поступают с неоперабельной местнораспространенной или метастатической аденокарциномой желудка. 96 У большинства пациентов, в том числе с ранней стадией заболевания, в какой-то момент в течение болезни появляются метастазы.Облегчение симптомов в этой группе пациентов имеет первостепенное значение и может рассматриваться как местная и / или системная терапия. Лечение местных симптомов включает паллиативную хирургию, лучевую терапию и / или эндоскопические процедуры. У пациентов с метастатическим заболеванием системная химиотерапия – единственный метод лечения, который продемонстрировал значительное улучшение выживаемости. 88 Было показано, что у выбранных пациентов с хорошим статусом работоспособности по сравнению с одной только лучшей поддерживающей терапией комбинированная химиотерапия улучшает среднюю выживаемость на 3–9 месяцев, а также демонстрирует улучшение или сохранение качества жизни. 97–100 Было изучено множество традиционных режимов химиотерапии с одним агентом, при этом различные комбинации, оцененные в исследованиях фазы III, продемонстрировали частоту ответа от 25% до 40%. 101 Несмотря на количество оцененных схем, единой комбинированной схемы не появилось. 88 Стандартные протоколы в Северной Америке включают эпирубицин, цисплатин и непрерывную инфузию 5FU (ECF), 102 цисплатин и 5-дневную инфузию 5FU (CF), а также этопозид, лейковорин и болюсный 5FU (ELF). 103 Комбинированные схемы третьего поколения включают новые агенты, такие как иринотекан, оксалиплатин и таксаны, все из которых в настоящее время проходят оценку фазы II – III. Несмотря на использование традиционной комбинированной химиотерапии, средняя выживаемость редко превышает 10 месяцев.

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ПЕРЕМЕННЫЕ

Стадия

Было доказано, что патологическая стадия имеет прогностическое значение как для 5-летней выживаемости, так и для частоты местных рецидивов. 62,104–106 Siewert et al, 62 в проспективном многоцентровом наблюдательном исследовании продемонстрировали, что соотношение лимфатических узлов более 20% (между положительными и удаленными узлами) было единственным наиболее важным независимым прогностическим фактором ( P <0.0001), затем следует статус остаточной опухоли ( P <0,0001) и категория T ( P <0,0001). В многомерном подгрупповом анализе полностью резецированных опухолей (R0) они подтвердили, что узловой статус был наиболее важным предиктором, за которым следовала категория T. 62

Степень

Степень относится к степени дифференцировки опухолевых клеток и, как было показано, коррелирует с агрессивностью новообразования. 6 По степени патологии опухоли подразделяются на 1 из 3 категорий: хорошо, умеренно или слабо дифференцированные / анапластические. 6 Хотя степень злокачественности обычно указывается в патологических отчетах, прогностическое влияние рака желудка еще предстоит выяснить, поскольку в нескольких ретроспективных исследованиях не удалось определить степень как независимый прогностический фактор. 106–108

Размер

Размер первичной опухоли, измеренный в наибольшем измерении, был определен в нескольких ретроспективных исследованиях как имеющий прогностическое значение. 9,105,106 Эти исследования показывают, что увеличение диаметра опухоли связано с метастазами в лимфатические узлы и 5-летней выживаемостью.Это было подтверждено в проспективном рандомизированном исследовании, которое продемонстрировало, что размер опухоли является независимым прогностическим фактором в многофакторном анализе ( P = 0,0002; ДИ 1,3–2,2) у пациентов с свободными от опухоли краями. 62

Местоположение опухоли

Влияние местоположения опухоли имеет несколько важных значений при лечении и прогнозе рака желудка. Хотя есть исследования, которые не показали связи между локализацией и прогнозом, 105,107–109 несколько исследований показали, что карцинома желудка проксимальной трети желудка представляет собой отдельную клиническую сущность с прогностическим значением. 2,9,11,105,106,110,111 Недавнее исследование показало, что проксимальные опухоли чаще имеют больший размер, обширное проникновение в стенки, венозную инвазию, узловые метастазы и более позднюю стадию, с общей худшей выживаемостью по сравнению с дистальными опухолями. 111 Проксимальные опухоли могут потребовать другого хирургического подхода, основанного на потенциально другом биологическом поведении.

Лимфатическая и сосудистая инвазия

Присутствие опухолевых эмболов в перитуморальных сосудах и лимфатических сосудах недавно вызвало интерес как потенциальный независимый прогностический индикатор.Исследования показали, что поражение лимфатических узлов является статистически значимым предиктором выживаемости, а наличие опухолевых эмболов значительно влияет на рецидив опухоли и смерть после радикальной резекции. 72,105,110 Yokota et al. 110 обнаружили, что лимфатическая инвазия сохранила свою значимость (относительный риск, 11,43; ДИ, 2,63–49,55), даже в условиях конкуренции с другими значимыми переменными в многофакторном анализе. Эти данные были недавно подтверждены в отчете Hyung et al, 112 , который сообщил о плохом прогнозе, связанном с продвинутой стадией T и наличием сосудистой инвазии.Kooby et al., , 113, аналогичным образом продемонстрировали, что у пациентов с адекватной стадией поражения лимфатических узлов сосудистая инвазия является независимым негативным прогностическим фактором и может быть предиктором биологической агрессивности.

Возраст и пол

Ни возраст, ни пол окончательно не показали прогностического значения для смерти от рецидивирующего или метастатического рака. 62,109,114 Два небольших ретроспективных исследования в анализе подгрупп определили возраст как значительную прогностическую переменную, 105,108 , тогда как в другом исследовании влияние возраста не имело независимой прогностической ценности. 114 Это исследование показало, что выживаемость определялась стадией и полнотой резекции.

Другие факторы

Несколько других факторов участвовали в увеличении местного рецидива и снижении выживаемости при раке желудка. Предполагаемые опухолевые маркеры (p53, E-cadherin, CD-34, c-ErbB2, CA 72–4, CEA) в последнее время приобрели популярность в качестве потенциальных прогностических индикаторов для прогнозирования поведения опухоли. 111,115–117 Эти маркеры, вероятно, будут приобретать все большее значение, поскольку область анализа экспрессии генов продолжает расширяться. 117 Другие факторы включают перфорацию опухоли, экстренную операцию и переливание крови.

Анализ выживаемости и его применение при раке желудка

Использование определения прогноза заболевания является двукратным. Прогнозирование предоставляет пациентам и клиницистам информацию о будущем течении и естественном течении болезни и позволяет проводить сравнительный анализ данного исхода между двумя или более популяциями. 118,119

Прогностические исследования часто включают сравнения между 2 или более группами пациентов, которые различаются по статусу болезни.Кривые выживаемости для каждой группы могут быть построены, и соответствующие кривые могут быть сравнены с помощью логарифмического рангового теста. 118 В качестве альтернативы можно использовать многомерные модели для включения в анализ как времени, так и влияния множества факторов на время достижения заданного результата. 118 Этот анализ может использоваться для выявления комбинации факторов, которые лучше всего предсказывают прогноз в группе пациентов или влияние отдельных факторов независимо.

Методы анализа выживаемости широко применялись при изучении рака желудка для определения значимости прогностических факторов при принятии клинических решений.Недавно в исследованиях выживаемости были созданы многомерные прогностические модели, основанные на клинико-патологических факторах и связанные с молекулярными путями. Этот подход включает профили экспрессии генов, представляющие биологическое поведение опухолей, полученные в результате исследований на микроматрицах, в прогностические модели и могут использоваться для руководства хирургической и адъювантной терапией.

Будущие направления

Некоторые виды эпителиального рака, по-видимому, развиваются по многоступенчатому пути канцерогенеза. В этих опухолях корреляция между генетическими аномалиями и последовательными фенотипическими изменениями позволила получить точную клиническую и патологическую характеристику. 36,120–123 Однако рак желудка демонстрирует неоднородность гистопатологии и молекулярных изменений, которые препятствуют его полному молекулярному разграничению. 121 Только несколько генов (например, c-met, c-erbB2, K-sam, E-cadherin) участвуют в развитии рака желудка. 124 Из них только E-кадгерин был окончательно связан как маркер наследственного диффузного рака желудка. 23,25–27,35 Как уже упоминалось, большинство случаев рака желудка возникает спорадически, при этом от 8% до 10% имеют наследственный семейный компонент.Чаще рак желудка возникает без каких-либо устойчивых мутаций. Патогенез значительно варьируется, от постепенного прогрессирования изменений (гастрит → метаплазия → инвазивная карцинома) до опухолей, возникающих при отсутствии предшествующего поражения. 121 Новые технологии, такие как профилирование экспрессии генов на основе микрочипов, предоставляют информацию об экспрессии многих генов, участвующих в раковых заболеваниях человека. 125 Этот подход обещает изменить наше понимание молекулярных взаимодействий, которые в конечном итоге описывают фенотип и поведение опухоли.

Профилирование экспрессии генов на основе микрочипов

Последовательности

ДНК не говорят нам, как экспрессия генов вызывает фенотип или как экспрессия генов изменяет последующие молекулярные побочные продукты. 126 Текущие ограничения для понимания желудочного канцерогенеза – это методы, позволяющие связать структурные знания генов с функциональными изменениями, которые происходят между компонентами, тем самым обеспечивая понимание поведения опухоли. 124,126,127 Характеристика генов, которые дифференциально экспрессируются при раке желудка, важна для точной диагностики и характеристики опухоли, а также для принятия обоснованных решений о хирургической и адъювантной терапии, разработки новых терапевтических средств и определения поведения опухоли для более точного прогноза. 124

Микромассивы расширили молекулярные исследования, выходящие за рамки подхода генов-кандидатов, и начинают устанавливать связь между экспрессией генов и функциональными взаимодействиями. 121,124–129 Преимущество микрочипов состоит в том, что это инструмент трансляции, который включает функциональные взаимодействия в попытке понять биологию, а не просто идентифицировать составные части пути. 126 Исследования экспрессии генов позволяют охарактеризовать гены, которые дифференциально экспрессируются или транскрибируются из геномной ДНК. 122,124 Полученный набор генов, называемый профилем экспрессии, считается основным детерминантом клеточного фенотипа и функции. 126 Понимание различий в экспрессии генов между нормальной тканью и злокачественной тканью, а также реакции экспрессии генов на стимулы окружающей среды является центральным для понимания регуляторных механизмов, участвующих в развитии и прогрессировании рака. 125,126,129

Многомерный регрессионный анализ широко применялся при изучении рака.Эти исследования позволили определить большое количество важных клинико-патологических факторов, которыми клиницисты могут руководствоваться при выборе стратегии ведения. Несмотря на это, традиционные прогностические факторы имеют ограниченную прогностическую силу и изменили текущие стратегии лечения только для нескольких типов рака. 130 Однако технология микрочипов в сочетании с многомерными прогностическими моделями вызвала интерес к использованию профилей экспрессии генов в качестве прогностических моделей.

Статус лимфатических узлов, статус рецепторов, протоонкогены и генные мутации коррелировали с прогнозом рака груди. 131 Однако рак груди сложен, и знание индивидуальных прогностических факторов дает ограниченную информацию о биологии рака груди. Несколько недавних исследований, связывающих данные об экспрессии новых генов с многомерными прогностическими моделями, были использованы для изучения выживаемости и разработки более точных маркеров биологического поведения, чтобы преодолеть ограничения современных методов прогнозного моделирования. 130–132 Эти исследования продемонстрировали, что микроматричный анализ может точно идентифицировать отдельные подклассы рака груди 131 132 и независимо предсказывать общую и безрецидивную выживаемость на основе «прогностических наборов генов», которые превосходят доступные в настоящее время клинические и гистологические прогностические модели. . 130,132

Применение микроматричного анализа к таким заболеваниям, как немелкоклеточный рак легкого, гепатоцеллюлярная карцинома, карцинома пищевода и пищевод Барретта, аналогичным образом продемонстрировало использование микроматрицы для документирования различных прогностических групп, систем молекулярного стадирования, моделей, способных точно прогнозировать общая и специфическая для болезни выживаемость и частота рецидивов за пределами существующих методов. 133–135 Таким образом, применение профилей экспрессии генов может иметь потенциал для уточнения диагноза, прогноза и ведения пациентов. 134

Большинство исследований с использованием микроматриц, изучающих аденокарциному желудка, было направлено на разработку исследовательских профилей генов опухолей желудка или клеточных линий рака желудка для идентификации генов, связанных с раком желудка, определения молекулярных фенотипов, демонстрации подтипов опухолей и выявления функциональных кластеров генов. как потенциальные маркеры биологического поведения. 124,136–141 Есть несколько исследований, в которых применялись комбинированные микроматрицы и методология прогнозного моделирования к раку желудка.Недавние исследования показали, что микроматрица в сочетании со статистическим моделированием точно предсказывает поведение опухоли в отношении ее прогрессирования, метастатического потенциала, рецидива опухоли и общего прогноза. 142,143 Хотя анализ экспрессии генов в сочетании с прогностическими моделями находится в зачаточном состоянии, он обещает расширить наши представления о карциноме желудка. Относительная скудность имеющихся данных, связывающих профили генов рака желудка с прогнозом и успешность лечения различных других видов рака, сильно усиливает необходимость дальнейшего изучения этого метода.При использовании методов, способных амплифицировать небольшие количества опухолевой РНК, можно предположить, что образцы ткани, полученные эндоскопически, могут быть использованы для создания предоперационных прогностических кластеров генов. При этом идентификация функциональных кластеров генов может позволить улучшить отбор пациентов для неоадъювантной и адъювантной терапии, индивидуализированные хирургические резекции, выявить новые кластеры генов для дизайна таргетной терапии и улучшить прогноз, чтобы облегчить принятие решений как клиницистом, так и пациентом.

Рак желудка: стадии | Cancer.Net

НА ЭТОЙ СТРАНИЦЕ: Вы узнаете, как врачи описывают рост или распространение рака. Это называется этапом. Используйте меню для просмотра других страниц.

Стадия – это способ описания того, где находится рак, распространился ли он и где он распространился, а также влияет ли он на другие части тела. Врачи используют диагностические тесты, чтобы определить стадию рака, поэтому определение стадии может быть неполным, пока не будут завершены все тесты.Знание стадии помогает врачу решить, какой вид лечения лучше всего, и может помочь предсказать прогноз пациента, который является шансом на выздоровление.

Существуют разные описания стадий для разных типов рака. В этом разделе рассматривается стадия аденокарциномы, наиболее распространенного типа рака желудка. Стадия различается для лимфомы, саркомы и нейроэндокринных опухолей желудка.

Промежуточная система TNM

Одним из инструментов, который врачи используют для описания стадии, является система TNM.Доктора используют результаты диагностических тестов и сканирования, чтобы ответить на следующие вопросы:

  • Опухоль (T): Насколько глубоко первичная опухоль распространилась в стенку желудка?

  • Узел (N): Распространилась ли опухоль на лимфатические узлы? Если да, то где и сколько?

  • Метастазы (M): Распространился ли рак на другие части тела?

Результаты объединяются, чтобы определить стадию рака для каждого человека.Есть 5 стадий: стадия 0 (нулевая) и стадии с I по IV (с 1 по 4). Этап представляет собой общий способ описания рака, поэтому врачи могут работать вместе, чтобы спланировать наилучшее лечение.

Вот более подробная информация о каждой части системы TNM для рака желудка:

Опухоль (T)

В системе TNM буква «Т» плюс буква или цифра (от 0 до 4) используется для описания того, насколько далеко опухоль прорастает до стенки желудка. Размер опухоли измеряется в сантиметрах (см). Сантиметр примерно равен ширине стандартной ручки или карандаша.

Стадия также может быть разделена на более мелкие группы, которые помогают описать опухоль еще более подробно. Информация о конкретной стадии опухоли приведена ниже:

TX: Первичная опухоль не может быть оценена.

T0 (Т плюс ноль): Нет данных о первичной опухоли желудка.

Tis: Эта стадия описывает состояние, называемое карциномой (рак) in situ. Рак обнаруживается только в клетках на поверхности внутренней оболочки желудка, называемой эпителием, и не распространился на другие слои желудка.

T1: Опухоль прорастает в собственную пластинку, мышечную оболочку или подслизистую оболочку, которые являются внутренними слоями стенки желудка.

T2: Опухоль прорастает в собственную мышцу, мышечный слой желудка.

T3: Опухоль проросла через все слои мышцы в соединительную ткань за пределами желудка. Он не врастает в слизистую оболочку брюшной полости, называемую слизистой оболочкой брюшины, или в серозную оболочку, которая является внешним слоем желудка.

T4: Опухоль проросла через все слои мышцы в соединительную ткань за пределами желудка. Он также прорастает в слизистую оболочку брюшины, серозную оболочку или органы, окружающие желудок.

Узел (N)

Буква «N» в промежуточной системе TNM предназначена для лимфатических узлов. Эти маленькие бобовидные органы помогают бороться с инфекцией. Лимфатические узлы в брюшной полости называются региональными лимфатическими узлами. Лимфатические узлы в других частях тела называются удаленными лимфатическими узлами.Общий прогноз для пациентов с раком желудка основан на том, сколько региональных лимфатических узлов проявляют признаки рака. Если у 2 или менее есть рак, прогноз лучше, чем если более 3-6 или 7 или более лимфатических узлов содержат раковые клетки.

NX: Невозможно оценить регионарные лимфатические узлы.

N0 (N плюс ноль): Рак не распространился на регионарные лимфатические узлы.

N1: Рак распространился на 1-2 регионарных лимфатических узла.

N2: Рак распространился на 3–6 регионарных лимфатических узлов.

N3: Рак распространился на 7 или более регионарных лимфатических узлов.

Метастаз (М)

Буква «M» в системе TNM описывает, распространился ли рак на другие части тела, так называемые отдаленные метастазы.

MX: Отдаленные метастазы не поддаются оценке.

M0 (M плюс ноль): Рак не распространился на другие части тела.

M1: Рак распространился на другую часть или части тела.

Группа стадий рака

Врачи определяют стадию рака, комбинируя классификации T, N и M.

Стадия 0: Это также называется карциномой in situ. Рак обнаруживается только на поверхности эпителия. Рак не проник ни в какие другие слои желудка. Эта стадия считается ранним раком (Tis, N0, M0).

Стадия IA: Рак пророс во внутренний слой стенки желудка.Он не распространился на лимфатические узлы или другие органы (T1, N0, M0).

Стадия IB: Рак желудка называется стадией IB при любом из этих двух состояний:

  • Рак пророс во внутренние слои стенки желудка. Он распространился на 1-2 лимфатических узла, но не где-либо еще (T1, N1, M0).

  • Рак разросся до наружных мышечных слоев стенки желудка. Он не распространился на лимфатические узлы или другие органы (T2, N0, M0).

Стадия IIA: Рак желудка называется стадией IIA для любого из этих состояний:

  • Рак пророс во внутренний слой стенки желудка. Он распространился на 3–6 лимфатических узлов, но не где-либо еще (T1, N2, M0).

  • Рак разросся до наружных мышечных слоев стенки желудка. Он распространился на 1-2 лимфатических узла, но не где-либо еще (T2, N1, M0).

  • Рак пророс через все слои мышцы в соединительную ткань за пределами желудка.Он не прорастал в слизистую оболочку брюшины или серозную оболочку и не распространился на какие-либо лимфатические узлы или окружающие органы (T3, N0, M0).

Стадия IIB: Рак желудка называется стадией IIB для любого из этих состояний:

  • Рак пророс во внутренние слои стенки желудка. Он распространился на 7-15 лимфатических узлов, но не где-либо еще. (T1, N3a, M0).

  • Рак поразил внешние мышечные слои стенки желудка.Он распространился на 3–6 лимфатических узлов, но не где-либо еще (T2, N2, M0).

  • Рак пророс через все слои мышцы в соединительную ткань за пределами желудка, но не проник в слизистую оболочку брюшины или серозную оболочку. Он распространился на 1-2 лимфатических узла, но не где-либо еще (T3, N1, M0).

  • Рак пророс через все слои мышцы в соединительную ткань за пределами желудка. Он прорастал в слизистую оболочку брюшины или серозную оболочку, но не распространился на лимфатические узлы или окружающие органы (T4a, N0, M0).

Стадия IIIA: Рак желудка называется стадией IIIA для любого из этих состояний:

  • Рак прорастает во внешние мышечные слои стенки желудка. Он распространился на 7-15 лимфатических узлов, но не на другие органы (T2, N3a, M0).

  • Рак пророс через все слои мышцы в соединительную ткань за пределами желудка, но не проник в слизистую оболочку брюшины или серозную оболочку. Он распространился на 3–6 лимфатических узлов, но не на другие органы (T3, N2, M0).

  • Рак пророс через все слои мышцы в соединительную ткань за пределами желудка. Он прорастал в слизистую оболочку брюшины или серозную оболочку и распространился на 1-2 лимфатических узла, но не на другие органы (T4a, N1, M0).

  • Рак пророс через все слои мышц в соединительную ткань за пределами желудка и проник в близлежащие органы или структуры. Он не распространился на лимфатические узлы или отдаленные части тела (T4b, N0, M0).

Стадия IIIB: Рак желудка называется стадией IIIB для любого из этих состояний:

  • Рак прорастает во внутренний слой стенки желудка или внешние мышечные слои стенки желудка. Он распространился на 16 или более лимфатических узлов, но не на отдаленные части тела (T1 или T2, N3b, M0).

  • Рак пророс через все слои мышцы в соединительную ткань за пределами желудка, но не проник в слизистую оболочку брюшины или серозную оболочку.Он распространился на 7-15 лимфатических узлов, но не вторгся ни в какие окружающие органы (T3, N3a, M0).

  • Рак пророс через все слои мышцы в соединительную ткань за пределами желудка и в слизистую оболочку брюшины или серозную оболочку. Он распространился на 7-15 лимфатических узлов, но не распространился на другие места (T4a, N3a, M0).

  • Рак пророс через все слои мышц в соединительную ткань за пределами желудка и проник в близлежащие органы или структуры.Он может распространяться или не распространяться на 1-6 лимфатических узлов, но не на отдаленные части тела (T4b, N1 или N2, M0).

Стадия IIIC: Рак желудка называется стадией IIIC для любого из этих состояний:

  • Рак пророс через все слои мышцы в соединительную ткань за пределами желудка и, возможно, прорастал в слизистую оболочку брюшины или серозную оболочку. Он распространился на 16 или более лимфатических узлов, но не на отдаленные части тела (T3 или T4a, N3b, M0).

  • Рак пророс через все слои мышц в соединительную ткань за пределами желудка и проник в близлежащие органы или структуры. Он распространился на 7 или более лимфатических узлов, но не на другие части тела (T4b, N3a или N3b, M0).

Стадия IV: Рак желудка стадии IV описывает рак любого размера, который распространился на отдаленные части тела в дополнение к области вокруг желудка (любой T, любой N, M1).

Рецидивирующий рак: Рецидивирующий рак – это рак, который вернулся после лечения.Это может быть локализованный рецидив, что означает, что он вернулся в то место, где он начался. Или это может быть отдаленный метастаз, что означает, что он вернулся в другую часть тела. Если рак все же вернется, будет проведен еще один раунд тестов, чтобы узнать о степени рецидива. Эти тесты и сканирование часто аналогичны тем, которые делаются во время первоначального диагноза.

Используется с разрешения Американского колледжа хирургов, Чикаго, Иллинойс. Первоначальным и основным источником этой информации является Руководство по стадированию рака AJCC, восьмое издание (2017 г.) , опубликованное Springer International Publishing.

Японская ступенчатая система

Рак желудка гораздо чаще встречается в Японии и других частях Азии и Южной Америки, чем в Соединенных Штатах. В Японии существует другой метод определения стадии рака желудка, основанный на том, где лимфатические узлы, пораженные раком, расположены вокруг желудка. Это отличается от системы США, в которой используется количество лимфатических узлов, а не их расположение.

Хирургия рака желудка может быть описана с использованием японской системы. Определяется тип операции, по которой, помимо желудка, удаляются лимфатические узлы.Узнайте больше об операции по поводу рака желудка в разделе «Типы лечения».

  • D0: лимфатические узлы не удалялись.

  • D1: Ближайшие к желудку лимфатические узлы были удалены.

  • D2: Были удалены лимфатические узлы из более широкой области.

Информация о стадии рака поможет врачу порекомендовать конкретный план лечения. Следующий раздел в этом руководстве – Типы лечения .Используйте меню, чтобы выбрать другой раздел для чтения в этом руководстве.

Аденокарцинома желудка | Nature Reviews Disease Primers

  • 1

    Торре, Л. А., Сигел, Р. Л., Уорд, Э. М. и Джемал, А. Глобальные показатели заболеваемости и смертности от рака и тенденции – обновленная информация. Cancer Epidemiol. Биомаркеры Пред. 25 , 16–27 (2016).

    PubMed Google Scholar

  • 2

    Совместная группа по хеликобактерам и раку.Рак желудка и Helicobacter pylori : комбинированный анализ 12 исследований случай-контроль, проведенных в рамках проспективных когорт. Кишечник 49 , 347–353 (2001).

    Google Scholar

  • 3

    Sugano, K. et al . Киотский глобальный консенсусный отчет по Helicobacter pylori гастриту. Кишечник 64 , 1353–1367 (2015).

    PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 4

    Сиверт, Дж.Р. и Штейн, Х. Дж. Классификация аденокарциномы пищеводно-желудочного перехода. Br. J. Surg. 85 , 1457–1459 (1998). В этой основополагающей статье предлагается классификация верхних отделов желудочно-кишечного тракта на основе анатомических ориентиров.

    CAS PubMed Google Scholar

  • 5

    Босман, Ф. Т., Карнейро, Ф., Хрубан, Р. Х. и Тайз, Н. Д. в Классификация опухолей пищеварительной системы ВОЗ 4-е изд. Том. 3 (ред. Босман, Ф. Т., Карнейро, Ф., Хрубан, Р. Х. и Тайз, Н. Д.) 48–58 (IARC, 2010).

    Google Scholar

  • 6

    Исследовательская сеть Атласа генома рака. Комплексная молекулярная характеристика аденокарциномы желудка. Природа 513 , 202–209 (2014). Знаковая статья, в которой представлены мультиплексные геномные данные о GAC и определены четыре геномных подкласса.

    Google Scholar

  • 7

    Verdecchia, A. и др. . Выживаемость рака в последнее время в Европе: анализ данных EUROCARE-4 за период 2000–2002 гг. Ланцет Онкол. 8 , 784–796 (2007).

    PubMed Google Scholar

  • 8

    Crew, K. D. & Neugut, A. I. Эпидемиология рака желудка. World J. Gastroenterol. 12 , 354–362 (2006).

    PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 9

    Аджани, Дж.А. и др. . Рак желудка, версия 3.2016, Руководство NCCN по клинической практике в онкологии. J. Natl Compr. Canc. Netw. 14 , 1286–1312 (2016). Рекомендации для США составлены экспертами 28 комплексных онкологических центров, которые обновляются каждые 6–12 месяцев.

    PubMed Google Scholar

  • 10

    Зонненберг, А. Временные тенденции смертности от рака желудка в Европе. Dig. Дис. Sci. 56 , 1112–1118 (2011).

    Google Scholar

  • 11

    Hamashima, C., Saito, H., Nakayama, T., Nakayama, T. & Sobue, T. Стандартизированный метод разработки японских руководств по скринингу рака. Jpn. J. Clin. Онкол. 38 , 288–295 (2008).

    PubMed Google Scholar

  • 12

    Colquhoun, A. и др. . Глобальные закономерности заболеваемости кардийным и некардиальным раком желудка в 2012 году. Кишечник 64 , 1881–1888 (2015).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 13

    Динс, К. и др. . Заболеваемость раком кардии желудка среди азиатского населения растет, и он связан с неблагоприятным исходом. Мир J. Surg. 35 , 617–624 (2011).

    PubMed Google Scholar

  • 14

    де Мартель, К. и др. . Глобальное бремя рака, связанного с инфекциями, в 2008 г .: обзор и синтетический анализ. Ланцет Онкол. 13 , 607–615 (2012). Очень важный отчет, содержащий всесторонний анализ рака, связанного с различными инфекционными агентами.

    PubMed Google Scholar

  • 15

    Гонсалес, К. А. и др. . Инфекция Helicobacter pylori , оцененная с помощью ELISA и иммуноблоттинга, и риск рака желудка без кардии в проспективном исследовании: проект Eurgast-EPIC. Ann. Онкол. 23 , 1320–1324 (2012).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 16

    Мацуо, Т. и др. . Низкая распространенность Helicobacter pylori -отрицательного рака желудка среди японцев. Helicobacter 16 , 415–419 (2011).

    PubMed Google Scholar

  • 17

    Akiba, S., Koriyama, C., Herrera-Goepfert, R.И Эйзуру, Ю. Эпштейн-Барр ассоциированная с вирусом карцинома желудка: эпидемиологические и клинико-патологические особенности. Cancer Sci. 99 , 195–201 (2008).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 18

    Song, P., Wu, L. & Guan, W. Потребление нитратов, нитритов и нитрозаминов и риск рака желудка: метаанализ. Питательные вещества 7 , 9872–9895 (2015).

    CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 19

    Клык, X. и др. . Пейзаж диетических факторов, связанных с риском рака желудка: систематический обзор и метаанализ доза-реакция проспективных когортных исследований. Eur. J. Cancer 51 , 2820–2832 (2015).

    PubMed Google Scholar

  • 20

    Лагергрен, Дж. и др. . Семейное положение, образование и доход в зависимости от риска рака пищевода и желудка по гистологическому типу и локализации. Рак 122 , 207–212 (2016).

    PubMed Google Scholar

  • 21

    Лимбург, П. и др. . Helicobacter pylori серопозитивность и риски рака желудка, специфичные для отдельных участков, Линьсянь, Китай. J. Natl Cancer Inst. 93 , 226–233 (2001).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 22

    Камангар, Ф. и др. . Противодействие рискам кардии желудка и некардиальных аденокарцином желудка, связанных с серопозитивностью Helicobacter pylori . J. Natl Cancer Inst. 98 , 1445–1452 (2006).

    PubMed Google Scholar

  • 23

    Graham, D. Y. Helicobacter pylori Обновленная информация: рак желудка, надежная терапия и возможные преимущества. Гастроэнтерология 148 , 719–731.e3 (2015). Очень полезный экспертный комментарий к H. pylori в части, касающейся GAC.

    PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 24

    Маеда, М., Моро, Х. и Ушиджима, Т. Механизмы индукции рака желудка инфекцией Helicobacter pylori : аберрантный путь метилирования ДНК. Рак желудка 20 (Приложение 1), 8–15 (2016).

    PubMed Google Scholar

  • 25

    Чжао, Дж. и др. . Фактор связывания E-box цинкового пальца 1 играет центральную роль в регуляции латентно-литического переключения вируса Эпштейна-Барра (EBV) и действует как терапевтическая мишень при EBV-ассоциированном раке желудка. Рак 118 , 924–936 (2012).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 26

    Чжао, Дж. и др. . Полногеномная идентификация профилей метилирования промоторов, управляемых вирусом Эпштейна-Барра, человеческих генов в клетках рака желудка. Рак 119 , 304–312 (2013).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 27

    Яу, Т. О., Тан, К. М. и Ю, Дж. Эпигенетическая дисрегуляция при карциноме желудка, ассоциированной с вирусом Эпштейна-Барра: заболевание и лечение. World J. Gastroenterol. 20 , 6448–6456 (2014).

    PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 28

    Liang, Q. и др. . Интегративная идентификация мутаций и эпигенетических изменений, связанных с вирусом Эпштейна – Барра, при раке желудка. Гастроэнтерология 147 , 1350–1362.e4 (2014).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 29

    Wroblewski, L. E. & Peek, R. M. Jr. Helicobacter pylori : патогенные факторы – токсические связи в желудке. Нат. Преподобный Гастроэнтерол. Гепатол. 13 , 317–318 (2016).

    CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 30

    Саджу, П. и др. . Фосфатаза хозяина SHP1 противодействует Helicobacter pylori CagA и может подавляться вирусом Эпштейна-Барра. Нат. Microbiol. 1 , 16026 (2016).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 31

    Fenoglio-Preiser, C.M., Wang, J., Stemmermann, G.N. & Noffsinger, A. TP53 и карцинома желудка: обзор. Гум. Мутат. 21 , 258–270 (2003).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 32

    Тан П. и Йео К. Генетика и молекулярный патогенез аденокарциномы желудка. Гастроэнтерология 149 , 1153–1162.e3 (2015). Важный вклад, который определяет дополнительные детали молекулярной биологии GAC.

    CAS PubMed Google Scholar

  • 33

    Парк, С.Ю. и др. . Смешанный тип рака желудка и его связь с высокочастотным гиперметилированием CpG-островков. Арка Вирхова. 456 , 625–633 (2010).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 34

    Зуридис, Х. и др. . Подтипы метилирования и крупномасштабные эпигенетические изменения при раке желудка. Sci. Transl Med. 4 , 156ra140 (2012).

    PubMed Google Scholar

  • 35

    Лю Дж.Б. и др. . Фенотип метилирования острова CpG и инфекция Helicobacter pylori , связанная с раком желудка. World J. Gastroenterol. 18 , 5129–5134 (2012).

    CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 36

    Ким, Дж. Г. и др. . Комплексное метилирование ДНК и обширный анализ мутаций выявили связь между фенотипом метилирования CpG-островка и онкогенными мутациями при раке желудка. Cancer Lett. 330 , 33–40 (2013).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 37

    Кристеску, Р. и др. . Молекулярный анализ рака желудка определяет подтипы, связанные с различными клиническими исходами. Нат. Med. 21 , 449–456 (2015).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 38

    Рикельме, И. и др. . Молекулярная классификация рака желудка: к таргетной терапии. Oncotarget 6 , 24750–24779 (2015).

    PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 39

    Елимова Э. и др. . Молекулярные биомаркеры рака желудка. J. Natl Compr. Canc. Netw. 13 , e19 – e29 (2015).

    PubMed Google Scholar

  • 40

    Таннер, М. и др. . Амплификация HER-2 при карциноме желудка: ассоциация с амплификацией гена топоизомеразы IIα, тип кишечника, плохой прогноз и чувствительность к трастузумабу. Ann. Онкол. 16 , 273–278 (2005).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 41

    Ли, Дж. и др. . Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование апатиниба III фазы у пациентов с резистентной к химиотерапии прогрессирующей или метастатической аденокарциномой желудка или гастроэзофагеального перехода. J. Clin. Онкол. 34 , 1448–1454 (2016).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 42

    Банг, Ю. Дж. и др. . Трастузумаб в сочетании с химиотерапией по сравнению с одной химиотерапией для лечения HER2-положительного распространенного рака желудка или желудочно-пищеводного перехода (ToGA): открытое рандомизированное контролируемое исследование фазы 3. Ланцет 376 , 687–697 (2010). Важный отчет, который привел к одобрению трастузумаба для избранных пациентов с HER2-положительным GAC.

    CAS PubMed Google Scholar

  • 43

    Wilke, H. et al. . Рамуцирумаб плюс паклитаксел по сравнению с плацебо плюс паклитаксел у пациентов с ранее пролеченными аденокарциномой желудка или желудочно-пищеводного перехода (РАДУГА): двойное слепое рандомизированное исследование фазы 3. Ланцет Онкол. 15 , 1224–1235 (2014).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 44

    Ван З.С. и др. . Значимость и прогностическое значение экспрессии Gli-1 и Snail / E-cadherin при прогрессирующем раке желудка. Tumor Biol. 35 , 1357–1363 (2014).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 45

    Li, Y., Nichols, M. A., Shay, J. W. & Xiong, Y. Репрессия транскрипции ингибитора p16 циклин-зависимой киназы D-типа продуктом гена восприимчивости ретинобластомы pRb. Cancer Res. 54 , 6078–6082 (1994).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 46

    Maley, C.C. и др. . Сочетание генетической нестабильности и клональной экспансии предсказывает прогрессирование аденокарциномы пищевода. Cancer Res. 64 , 7629–7633 (2004).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 47

    Вебер, Дж. Д. и др. .p53-независимые функции опухолевого супрессора p19 (ARF). Genes Dev. 14 , 2358–2365 (2000).

    CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 48

    Сюэ Л. и др. . Различные роли пути p16 INK4a –Rb и метилирования INK4a / ARF между аденокарциномами кардии желудка и дистального отдела желудка. J. Gastroenterol. Гепатол. 29 , 1418–1426 (2014).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 49

    ван Деккен, Х. и др. . Молекулярное рассечение ампликона 7q21 полосы хромосомы в аденокарциномах гастроэзофагеального перехода позволяет идентифицировать циклин-зависимую киназу 6 как на геномном уровне, так и на уровне экспрессии белка. Гены Хромосомы Рак 47 , 649–656 (2008).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 50

    Кларк, А.С. и др. . Палбоциклиб (PD0332991) – селективный и мощный ингибитор циклин-зависимой киназы: обзор фармакодинамики и клинические разработки. JAMA Oncol. 2 , 253–260 (2016).

    PubMed Google Scholar

  • 51

    Аджани, Дж. А., Сонг, С., Хохстер, Х. С. и Стейнберг, И. Б. Раковые стволовые клетки: перспективы и потенциал. Семинары Онкол. 42 , S3 – S17 (2015).

    CAS Google Scholar

  • 52

    Tumaneng, K., Russell, R.C. & Guan, K.L. Контроль размера органа с помощью Hippo и TOR-проводников. Curr. Биол. 22 , R368 – R379 (2012).

    CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 53

    Туманенг, К. и др. . YAP обеспечивает перекрестное взаимодействие между Hippo и PI (3) K-TOR путями путем подавления PTEN посредством miR-29. Нат. Cell Biol. 14 , 1322–1329 (2012).

    CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 54

    Лу, Л. и др. . Передача сигналов Hippo является мощным сигнальным путем in vivo , подавляющим рост и опухоль в печени млекопитающих. Proc. Natl Acad. Sci. США 107 , 1437–1442 (2010).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 55

    Канг, В. и др. . Да-ассоциированный белок 1 проявляет онкогенные свойства при раке желудка, а его накопление в ядрах ассоциируется с плохим прогнозом. Clin. Cancer Res. 17 , 2130–2139 (2011).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 56

    Сонг, С. и др. . Коактиватор гиппопотама YAP1 активирует SOX9 и наделяет раковые клетки пищевода стволовыми свойствами. Cancer Res. 74 , 4170–4182 (2014). Важный вклад, который дополнительно определяет молекулярную биологию аденокарциномы желудочно-пищеводного тракта.

    CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 57

    Overholtzer, M. и др. . Трансформирующие свойства YAP, онкогена-кандидата на ампликоне хромосомы 11q22. Proc. Natl Acad. Sci. США 103 , 12405–12410 (2006).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 58

    Керен-Паз, А., Эммануэль, Р. и Сэмюэлс, Ю. YAP и шоссе устойчивости к лекарствам. Нат. Genet. 47 , 193–194 (2015).

    CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 59

    Лин, Л. и др. . Эффектор YAP Hippo способствует устойчивости к терапии рака, нацеленной на RAF и MEK. Нат. Genet. 47 , 250–256 (2015).

    CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 60

    Кьюрилло, М.A. Роль пути Wnt / бета-катенин в раке желудка: углубленный обзор литературы. World J. Exp. Med. 5 , 84–102 (2015).

    PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 61

    Clements, W. M. и др. . Мутация β-катенина является частой причиной активации пути Wnt при раке желудка. Cancer Res. 62 , 3503–3506 (2002).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 62

    Огасавара, Н. и др. . Мутации и накопление бета-катенина в ядрах коррелируют с фенотипической экспрессией кишечника при раке желудка человека. Гистопатология 49 , 612–621 (2006).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 63

    Katoh, Y. & Katoh, M. Интегративный геномный анализ GLI2: механизм прайминга Hedgehog посредством базовой экспрессии GLI2 и карта взаимодействия сигнальной сети стволовых клеток с P53. Внутр. J. Oncol. 33 , 881–886 (2008).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 64

    Карпентер, Р. Л. и Ло, H. W. Hedgehog pathway и изоформы GLI1 при раке человека. Discov. Med. 69 , 105–113 (2012).

    Google Scholar

  • 65

    Ван, К. и др. . Полногеномное секвенирование и комплексное молекулярное профилирование позволяют идентифицировать новые мутации, вызывающие рак желудка. Нат. Genet. 46 , 573–582 (2014). Отчет, определяющий новые целевые мутации в GAC.

    CAS Google Scholar

  • 66

    Сюй, Х. и др. . Гаплоидная потеря опухолевого супрессора Smad4 / Dpc4 вызывает полипоз желудка и рак у мышей. Онкоген 19 , 1868–1874 (2000).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 67

    Дин, З. и др. . SMAD4-зависимый барьер сдерживает рост рака простаты и метастатическое прогрессирование. Природа 470 , 269–273 (2011).

    CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 68

    Сонг, С. и др. . Потеря адаптера TGF-бета beta2SP активирует передачу сигналов notch и экспрессию SOX9 в аденокарциноме пищевода. Cancer Res. 73 , 2159–2169 (2013).

    CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 69

    Ван, К. и др. . Секвенирование экзома выявляет частые мутации ARID1A в молекулярных подтипах рака желудка. Нат. Genet. 43 , 1219–1223 (2011). ARID1A потеря важна для GAC, так как он активирует различные онкогены, на которые можно нацелить.

    CAS PubMed Google Scholar

  • 70

    Ян, Л. и др. . Потеря экспрессии ARID1A предсказывает плохой прогноз выживаемости при раке желудка: систематический метаанализ 14 исследований. Sci. Отчет 6 , 28919 (2016).

    CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 71

    Форд, Д. Дж. И Дингуолл, А. К. Раковый КОМПАС: навигация по функциям комплексов MLL при раке. Cancer Genet. 208 , 178–191 (2015).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 72

    Ридель С.С. и др. . MLL1 и DOT1L взаимодействуют с менингиомой-1, вызывая острый миелоидный лейкоз. J. Clin. Вкладывать деньги. 126 , 1438–1450 (2016).

    PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 73

    Daigle, S. R. и др. . Сильное ингибирование DOT1L при лечении лейкемии слияния MLL. Кровь 122 , 1017–1025 (2013).

    CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 74

    Битлер Б.Г., Эйрд К.М. и Чжан Р. Эпигенетическая синтетическая летальность при светлоклеточном раке яичников: мутации EZh3 и ARID1A. Мол. Клетка. Онкол. 3 , e1032476 (2016).

    PubMed Google Scholar

  • 75

    Knutson, S.К. и др. . Устойчивая регрессия опухоли в генетически измененных злокачественных рабдоидных опухолях путем ингибирования метилтрансферазы EZh3. Proc. Natl Acad. Sci. США 110 , 7922–7927 (2013).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 76

    Hansford, S. и др. . Синдром наследственного диффузного рака желудка: мутации CDh2 и другие. JAMA Oncol. 1 , 23–32 (2015). Превосходный обзор наследственного диффузного рака желудка.

    PubMed Google Scholar

  • 77

    Моррис, Л. Г. и др. . Рецидивирующая соматическая мутация FAT1 при множественном раке человека приводит к аберрантной активации Wnt. Нат. Genet. 45 , 253–261 (2013).

    CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 78

    Занг, З. Дж. и др. . Секвенирование экзома аденокарциномы желудка позволяет выявить повторяющиеся соматические мутации в генах клеточной адгезии и ремоделирования хроматина. Нат. Genet. 44 , 570–574 (2012).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 79

    Като, М. Функция и геномика рака генов семейства FAT (обзор). Внутр. J. Oncol. 41 , 1913–1918 (2012).

    CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 80

    Какиучи, М. и др. . Повторяющиеся мутации увеличения функции RHOA при раке желудка диффузного типа. Нат. Genet. 46 , 583–587 (2014).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 81

    Пан, Ю. и др. . Экспрессия семи основных членов семейства Rho при карциноме желудка. Biochem. Биофиз. Res. Commun. 315 , 686–691 (2004).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 82

    Юн, К. и др. . Устойчивость к химиотерапии при аденокарциноме желудка диффузного типа опосредуется активацией RhoA в раковых стволовых клетках. Clin. Cancer Res. 22 , 971–983 (2016).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 83

    Junttila, M. R. & de Sauvage, F. J. Влияние неоднородности микросреды опухоли на терапевтический ответ. Природа 501 , 346–354 (2013).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 84

    Томпсон, Э. Д. и др. .Паттерны экспрессии PD-L1 и инфильтрации Т-лимфоцитов CD8 в аденокарциномах желудка и ассоциированной иммунной строме. Кишечник 66 , 794–801 (2016).

    PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 85

    Busuttil, R.A. и др. . Сигнатура, предсказывающая плохой прогноз при раке желудка и яичников, представляет собой скоординированный ответ макрофагов и стромы. Clin. Cancer Res. 20 , 2761–2772 (2014).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 86

    Изелла, К. и др. . Стромальный вклад в транскриптом колоректального рака. Нат. Genet. 47 , 312–319 (2015).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 87

    Лаклай, Х. и др. . Генотип настраивает натяжение ткани протоковой аденокарциномы поджелудочной железы, чтобы вызвать фиброз матрицклеток и прогрессирование опухоли. Нат. Med. 22 , 497–505 (2016).

    CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 88

    Ву, Ю. и др. . Всесторонний геномный метаанализ определяет внутриопухолевую строму как предиктор выживаемости у пациентов с раком желудка. Кишечник 62 , 1100–1111 (2013).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 89

    Линь, К.Н., Ван, К. Дж., Чао, Ю. Дж., Лай, М. Д. и Шан, Ю. С. Значение сосуществования остеопонтина и связанных с опухолью макрофагов в прогрессировании рака желудка. BMC Рак 15 , 128 (2015).

    PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 90

    Pyonteck, S.M. и др. . Ингибирование CSF-1R изменяет поляризацию макрофагов и блокирует прогрессирование глиомы. Нат. Med. 19 , 1264–1272 (2013). В этом документе освещаются новые цели для лечения рака и он имеет отношение к GAC.

    CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 91

    Перепел, Д. Ф. и др. . Микроокружение опухоли лежит в основе приобретенной устойчивости к ингибированию CSF-1R в глиомах. Наука 352 , aad3018 (2016).

    PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 92

    Ries, C.Х. и др. . Нацеливание на ассоциированные с опухолью макрофаги с помощью антитела против CSF-1R раскрывает стратегию лечения рака. Cancer Cell 25 , 846–859 (2014).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 93

    Tap, W. D. и др. . Структурно-управляемая блокада киназы CSF1R в теносиновиальной гигантоклеточной опухоли. N. Engl. J. Med. 373 , 428–437 (2015).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 94

    Ёсида, К. и др. . CD47 является неблагоприятным прогностическим фактором и терапевтической мишенью при раке желудка. Cancer Med. 4 , 1322–1333 (2015).

    CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 95

    Majeti, R. и др. . CD47 является неблагоприятным прогностическим фактором и терапевтической мишенью для антител к стволовым клеткам острого миелоидного лейкоза человека. Cell 138 , 286–299 (2009).

    CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 96

    Чао, М.P. и др. . Антитело к CD47 действует синергетически с ритуксимабом, способствуя фагоцитозу и устраняя неходжкинскую лимфому. Ячейка 142 , 699–713 (2010).

    CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 97

    Weiskopf, K. & Weissman, I. L. Макрофаги являются критическими эффекторами антител для лечения рака. мАт 7 , 303–310 (2015).

    CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 98

    Джанакирам, М., Парик, В., Ченг, Х., Нарасимхулу, Д. М. и Занг, X. Блокада иммунных контрольных точек в терапии рака у человека: рак легких и гематологические злокачественные новообразования. Иммунотерапия 8 , 809–819 (2016).

    CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 99

    Пентчева-Хоанг, Т., Симпсон, Т. Р., Монтальво-Ортис, В. и Эллисон, Дж. П. Блокада цитотоксического Т-лимфоцита антигеном-4 усиливает противоопухолевый иммунитет за счет стимуляции подвижности Т-клеток, специфичной для меланомы. Cancer Immunol. Res. 2 , 970–980 (2014).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 100

    Curran, M. A., Montalvo, W., Yagita, H. & Allison, J. P. Комбинированная блокада PD-1 и CTLA-4 увеличивает инфильтрацию Т-клеток и снижает регуляторные Т- и миелоидные клетки в опухолях меланомы B16. Proc. Natl Acad. Sci. США 107 , 4275–4280 (2010). В этом отчете приводится обоснование комбинированного запрета на контрольно-пропускные пункты.

    CAS PubMed Google Scholar

  • 101

    Брамер, Дж. и др. . Ниволумаб в сравнении с доцетакселом при запущенном плоскоклеточном немелкоклеточном раке легкого. N. Engl. J. Med. 373 , 123–135 (2015).

    CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 102

    Шлоссер, Х.А. и др. . Иммунные контрольные точки запрограммировали смерть 1 лиганда 1 и молекулу 4, ассоциированную с цитотоксическими Т-лимфоцитами, при аденокарциноме желудка. Онкоиммунология 5 , e1100789 (2016).

    PubMed Google Scholar

  • 103

    Джанакирам, М., Абади, Ю. М., Спарано, Дж. А. и Занг, X. Коингибирование Т-клеток и иммунотерапия при раке груди человека. Discov. Med. 14 , 229–236 (2012).

    PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 104

    Lauren, P. Два основных гистологических типа карциномы желудка: диффузная и так называемая карцинома кишечного типа.Попытка гистоклинической классификации. Acta Pathol. Microbiol. Сканд. 64 , 31–49 (1965). Классическая статья по классификации GAC Лорен.

    CAS PubMed Google Scholar

  • 105

    Charalampakis, N. et al . Доля компонента перстневых клеток у пациентов с локализованной аденокарциномой желудка коррелирует со степенью ответа на дооперационную химиолучевую терапию. Онкология 90 , 239–247 (2016).

    CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 106

    Rugge, M. и др. . Хроники предсказанного рака: 35 лет оценки риска рака желудка. Кишечник 65 , 721–725 (2016).

    CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 107

    Камарго, М.С. и др. . Дивергентные тенденции заболеваемости раком желудка в зависимости от анатомической локализации у взрослых в США. Кишечник 60 , 1644–1649 (2011).

    PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 108

    Икома, Н. и др. . Результаты этапной лапароскопии и цитологии лаважа для радиологически скрытого перитонеального карциноматоза рака желудка. Ann. Surg. Онкол. 23 , 4332–4337 (2016).

    PubMed Google Scholar

  • 109

    Аджани, Дж. А. и др. . в AJCC Cancer Staging Manual 8 edn (eds Amin, M. B. et al .) 203–220 (Springer, 2017). В этой главе книги объясняются руководящие принципы и изменения, которые произошли в классификации AJCC8 GAC. Примечательно, что были добавлены две новые классификации.

    Google Scholar

  • 110

    Хамашима, К., Шабана, М., Окада, К., Окамото, М., Осаки, Ю. Снижение смертности от рака желудка с помощью эндоскопического и радиографического скрининга. Cancer Sci. 106 , 1744–1749 (2015).

    CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 111

    Хамашима, К., Шабана, М., Окамото, М., Осаки, Ю. и Кишимото, Т. Анализ выживаемости пациентов с интервальным раком, подвергающихся эндоскопическому скринингу на рак желудка. PLoS ONE 10 , e0126796 (2015).

    PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 112

    Сасако, М. и др. . Отчет Рабочей группы по раку желудка. Jpn. J. Clin. Онкол. 40 (Приложение 1), i28 – i37 (2010).

    PubMed Google Scholar

  • 113

    Хосокава О. и др. . Снижение смертности от рака желудка при эндоскопическом скрининге: ассоциация с популяционным регистром рака. Сканд. J. Gastroenterol. 43 , 1112–1115 (2008).

    PubMed Google Scholar

  • 114

    Nam, S. Y. и др. . Влияние повторного эндоскопического скрининга на частоту и лечение рака желудка при обследовании здоровья. Eur. J. Gastroenterol. Гепатол. 21 , 855–860 (2009).

    PubMed Google Scholar

  • 115

    Какидзоэ, Т.Химиопрофилактика рака – с упором на клинические испытания. Jpn. J. Clin. Онкол. 33 , 421–442 (2003).

    PubMed Google Scholar

  • 116

    Де Флора, С. и Бонанни, П. Профилактика рака, связанного с инфекциями. Канцерогенез 32 , 787–795 (2011).

    CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 117

    Ma, J.Л. и др. . Пятнадцатилетние эффекты лечения Helicobacter pylori , чеснока и витаминов на заболеваемость и смертность от рака желудка. J. Natl Cancer Inst. 104 , 488–492 (2012).

    CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 118

    Ли Ю. К. и др. . Польза от массового искоренения инфекции Helicobacter pylori : исследование профилактики рака желудка на уровне сообщества. Кишечник 62 , 676–682 (2013).

    PubMed Google Scholar

  • 119

    Абнет, К. К. и др. . Нестероидные противовоспалительные препараты и риск аденокарциномы желудка и пищевода: результаты когортного исследования и метаанализа. Br. J. Cancer 100 , 551–557 (2009).

    CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 120

    Wu, C.Ю. и др. . Эффективное снижение риска рака желудка при регулярном применении нестероидных противовоспалительных препаратов у пациентов, инфицированных Helicobacter pylori . J. Clin. Онкол. 28 , 2952–2957 (2010).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 121

    Tian, ​​W., Zhao, Y., Liu, S. & Li, X. Мета-анализ взаимосвязи между употреблением нестероидных противовоспалительных препаратов и раком желудка. Eur. J. Cancer Prev. 19 , 288–298 (2010).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 122

    Като М. и Асака М. Последние разработки в области профилактики рака желудка. Jpn. J. Clin. Онкол. 42 , 987–994 (2012).

    PubMed Google Scholar

  • 123

    Фукасе, К. и др. . Влияние эрадикации Helicobacter pylori на частоту метахронной карциномы желудка после эндоскопической резекции раннего рака желудка: открытое рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет 372 , 392–397 (2008).

    PubMed Google Scholar

  • 124

    Malfertheiner, P. et al . Управление инфекцией Helicobacter pylori – Маастрихтский отчет V / Флорентийский консенсус. Кишечник 66 , 6–30 (2017). Текущее согласованное руководство по ведению инфекции H. pylori .

    CAS PubMed Google Scholar

  • 125

    Японская ассоциация рака желудка.Японское руководство по лечению рака желудка, 2014 г. (вер. 4). Рак желудка 20 , 1–19 (2016).

    PubMed Central Google Scholar

  • 126

    Смит, Э. К. и др. . Рак желудка: Руководство ESMO по клинической практике по диагностике, лечению и последующему наблюдению. Ann. Онкол. 27 , v38 – v49 (2016). Европейское руководство по управлению GAC.

    CAS PubMed Google Scholar

  • 127

    Бартли, А.Н. и др. . Тестирование HER2 и принятие клинических решений при гастроэзофагеальной аденокарциноме: рекомендации Колледжа американских патологов, Американского общества клинической патологии и Американского общества клинической онкологии. J. Clin. Онкол. 35 , 446–464 (2017). Новые рекомендации по тестированию HER2 при аденокарциноме желудочно-кишечного тракта.

    CAS PubMed Google Scholar

  • 128

    Gotoda, T.Эндоскопическая резекция раннего рака желудка. Рак желудка 10 , 1–11 (2007).

    PubMed Google Scholar

  • 129

    Gotoda, T. и др. . Частота метастазов в лимфатические узлы при раннем раке желудка: оценка большого количества случаев в двух крупных центрах. Рак желудка 3 , 219–225 (2000).

    PubMed Google Scholar

  • 130

    Gotoda, T., Iwasaki, M., Kusano, C., Seewald, S. & Oda, I. Эндоскопическая резекция раннего рака желудка, леченного в соответствии с рекомендациями и расширенными критериями Национального онкологического центра. Br. J. Surg. 97 , 868–871 (2010). Японское руководство по эндоскопической терапии ранней стадии GAC.

    CAS PubMed Google Scholar

  • 131

    Нагараджа, В., Эслик, Г. Д. и Кокс, М. Р. Сравнение эндоскопического стентирования и оперативной гастроеюностомии при злокачественной обструкции выходного отверстия желудка – систематический обзор и метаанализ рандомизированных и нерандомизированных исследований. J. Gastrointest. Онкол. 5 , 92–98 (2014).

    PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 132

    Ли, С. С., Чанг, Х. Ю., Квон, О. К. и Ю, В. Долгосрочное качество жизни после дистальной субтотальной и тотальной гастрэктомии: последствия, ориентированные на симптомы и поведение. Ann. Surg. 263 , 738–744 (2016).

    PubMed Google Scholar

  • 133

    Сквайрс, М.Х. III и др. . Полезность замороженного участка проксимального края для резекции аденокарциномы желудка: исследование, проведенное 7 учреждениями Совместного сотрудничества по борьбе с раком желудка США. Ann. Surg. Онкол. 21 , 4202–4210 (2014).

    PubMed Google Scholar

  • 134

    Боненкамп, Дж. Дж. и др. . Расширенная лимфодиссекция при раке желудка. N. Engl. J. Med. 340 , 908–914 (1999).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 135

    Cuschieri, A. и др. . Выживаемость пациентов после резекций D1 и D2 по поводу рака желудка: долгосрочные результаты рандомизированного хирургического исследования MRC. Хирургическая кооперативная группа. Br. J. Cancer 79 , 1522–1530 (1999).

    CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 136

    Ю.В., Choi, G. S. & Chung, H. Y. Рандомизированное клиническое испытание спленэктомии по сравнению с сохранением селезенки у пациентов с проксимальным раком желудка. Br. J. Surg. 93 , 559–563 (2006).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 137

    Wu, C. W. и др. . Узловая диссекция у пациентов с раком желудка: рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет Онкол. 7 , 309–315 (2006).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 138

    Сасако, М. и др. . Левосторонний торакоабдоминальный доступ в сравнении с абдоминально-трансхиатальным доступом при раке кардии или субкардии желудка: рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет Онкол. 7 , 644–651 (2006).

    PubMed Google Scholar

  • 139

    Сасако, М. и др. . Лимфаденэктомия D2 отдельно или с расслоением парааортального узла при раке желудка. N. Engl. J. Med. 359 , 453–462 (2008).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 140

    Degiuli, M., Sasako, M., Ponti, A. & Calvo, F. Результаты многоцентрового исследования фазы II для оценки гастрэктомии D2 при раке желудка. Br. J. Cancer 90 , 1727–1732 (2004).

    CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 141

    Хирао, М. и др. . Отдаленные результаты после профилактической бурсэктомии у пациентов с операбельным раком желудка: окончательный анализ многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования. Хирургия 157 , 1099–1105 (2015).

    PubMed Google Scholar

  • 142

    Сано Т. и др. . Рандомизированное контролируемое исследование для оценки спленэктомии при тотальной гастрэктомии по поводу проксимальной карциномы желудка. Ann. Surg. 265 , 277–283 (2016).

    Google Scholar

  • 143

    Сонгун, И., Путтер, Х., Краненбарг, Э.М., Сасако, М. и ван де Велде, К. Дж. Хирургическое лечение рака желудка: 15-летние результаты рандомизированного общенационального голландского исследования D1D2. Ланцет Онкол. 11 , 439–449 (2010).

    PubMed Google Scholar

  • 144

    Fujitani, K. et al. . Гастрэктомия плюс химиотерапия по сравнению с одной химиотерапией при распространенном раке желудка с одним неизлечимым фактором (REGATTA): рандомизированное контролируемое исследование фазы 3. Ланцет Онкол. 17 , 309–318 (2016). Важный отчет, в котором документируется, что на поздних стадиях GAC операция по удалению массы тела в дополнение к системной терапии не имеет преимуществ.

    CAS PubMed Google Scholar

  • 145

    Киношита Т. и др. . Многоцентровый анализ отдаленных результатов хирургической резекции метастазов рака желудка в печень. Br. J. Surg. 102 , 102–107 (2015).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 146

    Кубота Т. и др. . Прогностическое значение осложнений после лечебных операций по поводу рака желудка. Ann. Surg. Онкол. 21 , 891–898 (2014).

    PubMed Google Scholar

  • 147

    Fujiya, K. et al . Долгосрочная выживаемость пациентов с послеоперационными внутрибрюшными инфекционными осложнениями после лечебной гастрэктомии по поводу рака желудка: анализ сопоставления оценок предрасположенности. Ann. Surg. Онкол. 23 (Приложение 5), 809–816 (2016).

    PubMed Google Scholar

  • 148

    Kim, W. et al . Снижение заболеваемости лапароскопической дистальной гастрэктомией по сравнению с открытой дистальной гастрэктомией при раке желудка I стадии: краткосрочные результаты многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования (KLASS-01). Ann. Surg. 263 , 28–35 (2016).

    PubMed Google Scholar

  • 149

    Накамура, К. и др. . Исследование фазы III сравнения лапароскопической открытой дистальной гастрэктомии с узловой диссекцией при клинической стадии рака желудка IA / IB (JCOG0912). Jpn. J. Clin. Онкол. 43 , 324–327 (2013).

    PubMed Google Scholar

  • 150

    Hu, Y. et al . Заболеваемость и смертность лапароскопической дистальной гастрэктомии по сравнению с открытой D2 при распространенном раке желудка: рандомизированное контролируемое исследование. J. Clin. Онкол. 34 , 1350–1357 (2016).

    PubMed Google Scholar

  • 151

    Елимова Е. и др. . Пора прекратить использование эпирубицина для лечения любого пациента с аденокарциномой желудочно-кишечного тракта. J. Clin. Онкол. 35 , 475–477 (2017). Призыв к коллегам прекратить использование эпирубина у пациентов с ГАК.

    PubMed Google Scholar

  • 152

    Fuchs, C.С. и др. . Монотерапия рамуцирумабом для лечения ранее пролеченной аденокарциномы желудка или пищеводно-пищеводного перехода (REGARD): международное рандомизированное многоцентровое плацебо-контролируемое исследование фазы 3. Ланцет 383 , 31–39 (2014).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 153

    Press, M. F. et al . Статус HER2 при запущенной или метастатической аденокарциноме желудка, пищевода или пищевода для включения в исследование лапатиниба TRIO-013 / LOGiC. Мол. Рак Тер. 16 , 228–238 (2016).

    PubMed Google Scholar

  • 154

    Satoh, T. и др. . Рандомизированное испытание фазы II по сравнению нимотузумаба в сочетании с иринотеканом в сравнении с одним иринотеканом в качестве терапии второй линии для пациентов с распространенным раком желудка. Рак желудка 18 , 824–832 (2015).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 155

    Канг Ю.К. и др. . Рандомизированное открытое многоцентровое адаптивное исследование 2/3 фазы трастузумаба эмтазина (T-DM1) по сравнению с таксаном (TAX) у пациентов с местнораспространенной или метастатической аденокарциномой желудка / пищеводно-пищеводного перехода, ранее получавшей Her2 [аннотация]. J. Clin. Онкол. 34 (Приложение 4S), 5 (2016).

    Google Scholar

  • 156

    Thuss-Patience, P. C. et al . Сравнение трастузумаба эмтанзина и таксана для ранее леченных HER2-положительных местнораспространенных или метастатических аденокарциномы желудка или пищеводно-пищеводного перехода (GATSBY): международное рандомизированное открытое адаптивное исследование фазы 2/3. Ланцет Онкол. 18 , 640–653 (2017).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 157

    Lordick, F. et al . Капецитабин и цисплатин с цетуксимабом или без него для пациентов с ранее нелеченым распространенным раком желудка (EXPAND): рандомизированное открытое исследование фазы 3. Ланцет Онкол. 14 , 490–499 (2013).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 158

    Уодделл, Т. и др. . Эпирубицин, оксалиплатин и капецитабин с панитумумабом или без него для пациентов с ранее нелеченым распространенным раком пищевода и желудка (REAL3): рандомизированное открытое исследование фазы 3. Ланцет Онкол. 14 , 481–489 (2013).

    CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 159

    Каннингем Д. и др. . Фаза III, рандомизированное, двойное слепое, многоцентровое, плацебо (P) -контролируемое испытание рилотумумаба (R) плюс эпирубицин, цисплатин и капецитабин (ECX) в качестве терапии первой линии у пациентов (pts) с запущенными MET-положительными (pos) Рак желудка или желудочно-пищеводного соединения (G / GEJ): исследование RILOMET-1 [аннотация]. J. Clin. Онкол. 33 (Дополнение 4S), 4000 (2015).

    Google Scholar

  • 160

    Iveson, T. и др. . Рилотумумаб в комбинации с эпирубицином, цисплатином и капецитабином в качестве лечения первой линии при аденокарциноме желудка или пищеводно-желудочного перехода: открытое исследование фазы 1b деэскалации дозы и двойное слепое рандомизированное исследование фазы 2. Ланцет Онкол. 15 , 1007–1018 (2014).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 161

    Смит, Э. и др. . Фаза II исследования AZD4547 в опухолях, амплифицированных FGFR: когортные фармакодинамические и биомаркерные результаты при раке желудочно-кишечного тракта (ГК) [аннотация]. J. Clin. Онкол. 34 (Приложение 4S), 154 (2016).

    Google Scholar

  • 162

    Bang, Y.-J. и др. . Рандомизированное открытое исследование фазы II AZD4547 (AZD) по сравнению с паклитакселом (P) у ранее леченных пациентов с запущенным раком желудка (AGC) с полисомией или амплификацией гена рецептора 2 фибробластов (FGFR2) (amp): исследование SHINE [ Аннотация]. J. Clin. Онкол. 33 (доп.), 4014 (2015).

    Google Scholar

  • 163

    Ли, Дж. и др. . Противоопухолевая активность и безопасность FPA144, ADCC-усиленного моноклонального селективного изоформ FGFR2b антитела, у пациентов с FGFR2b + раком желудка и распространенными солидными опухолями [аннотация]. J. Clin. Онкол. 34 (доп.), 2502 (2016).

    Google Scholar

  • 164

    Шулер М. и др. . Окончательные результаты исследования FAST, международного многоцентрового рандомизированного исследования фазы II эпирубицина, оксалиплатина и капецитабина (EOX) с антителом IMAB362 к CLDN18.2 или без него в качестве терапии первой линии у пациентов с распространенным CLDN18.2 + аденокарцинома желудка и пищеводно-пищеводного перехода (GEJ). Ann. Онкол. 27 , 207–242 (2016).

    Google Scholar

  • 165

    Аль-Батран, С.-Е. и др. . FAST: международное многоцентровое рандомизированное исследование фазы II эпирубицина, оксалиплатина и капецитабина (EOX) с или без IMAB362, первого в своем классе антитела против CLDN18.2, в качестве терапии первой линии у пациентов с распространенным CLDN18 .2+ аденокарцинома желудка и пищеводно-пищеводного соединения (GEJ) [аннотация]. J. Clin. Онкол. 34 (доп.), LBA4001 (2016).

    Google Scholar

  • 166

    Катеначчи, Д.V. Клинические испытания нового поколения: новые стратегии решения проблемы молекулярной гетерогенности опухоли. Мол. Онкол. 9 , 967–996 (2015).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 167

    Ли, Дж. и др. . Испытание фазы III, сравнивающее капецитабин плюс цисплатин и капецитабин плюс цисплатин с одновременной лучевой терапией капецитабином при полностью удаленном раке желудка с лимфодиссекцией D2: исследование ARTIST. J. Clin. Онкол. 30 , 268–273 (2012).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 168

    Но, С. Х. и др. . Адъювант капецитабин плюс оксалиплатин при раке желудка после гастрэктомии D2 (CLASSIC): 5-летнее наблюдение открытого рандомизированного исследования фазы 3. Ланцет Онкол. 15 , 1389–1396 (2014). Данные исследования CLASSIC демонстрируют преимущество в выживаемости при использовании системной комбинированной адъювантной терапии после резекции GAC.

    CAS PubMed Google Scholar

  • 169

    Сакурамото, С. и др. . Адъювантная химиотерапия рака желудка с пероральным фторпиримидином S-1. N. Engl. J. Med. 357 , 1810–1820 (2007). Данные исследования ACT-GC демонстрируют преимущество в выживаемости при использовании системной адъювантной терапии одним агентом после резекции GAC.

    CAS PubMed Google Scholar

  • 170

    Каннингем, Д. и др. . Периоперационная химиотерапия по сравнению с хирургическим вмешательством при резектабельном раке пищевода. N. Engl. J. Med. 355 , 11–20 (2006).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 171

    Верхей М. и др. . Многоцентровое рандомизированное исследование фазы III неоадъювантной химиотерапии с последующим хирургическим вмешательством и химиотерапией или хирургическим вмешательством и химиолучевой терапией при резектабельном раке желудка: первые результаты исследования CRITICS [аннотация]. J. Clin. Онкол. 34 (доп.), 4000 (2016).

    Google Scholar

  • 172

    Leong, T. и др. . TOPGEAR: рандомизированное исследование фазы III периоперационной химиотерапии ECF в сравнении с предоперационной химиолучевой терапией плюс периоперационная химиотерапия ECF для операбельного рака желудка (международное межгрупповое исследование AGITG / TROG / EORTC / NCIC CTG). BMC Рак 15 , 532 (2015).

    PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 173

    Шан, Б., Шан, Л., Моррис, Д., Голани, С., Саксена, А. Систематический обзор качества жизни после гастрэктомии по поводу рака желудка. J. Gastrointest. Онкол. 6 , 544–560 (2015).

    PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 174

    Аль-Батран, С. Э. и Аджани, Дж. А. Влияние химиотерапии на качество жизни пациентов с метастатическим раком пищевода и желудка. Рак 116 , 2511–2518 (2010).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 175

    Satoh, T. и др. . Качество жизни в испытании трастузумаба при раке желудка. Онколог 19 , 712–719 (2014).

    CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 176

    Аль-Батран, С.Э. и др. . Качество жизни и состояние результатов являются результатом исследования фазы III RAINBOW, в котором комбинация рамуцирумаба плюс паклитаксел сравнивалась с плацебо и паклитакселом у пациентов с аденокарциномой желудка или пищеводно-пищеводного перехода, ранее лечившейся. Ann. Онкол. 27 , 673–679 (2016).

    PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 177

    Miki, K., Fujishiro, M., Kodashima, S. & Yahagi, N. Долгосрочные результаты скрининга рака желудка с использованием метода определения сывороточного пепсиногена среди бессимптомного населения среднего возраста в Японии. Dig. Endosc. 21 , 78–81 (2009).

    PubMed Google Scholar

  • 178

    Йе, Дж.М., Хур, К., Уорд, З., Шраг, Д. и Голди, С. Дж. Скрининг и профилактика аденокарциномы желудка в эпоху новых биомаркеров и эндоскопических технологий: анализ экономической эффективности. Кишечник 65 , 563–574 (2016).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 179

    Wadhwa, R. и др. . Молекулярные и клинические аспекты рака желудка. Нат. Преподобный Clin. Онкол. 10 , 643–655 (2013).

    CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 180

    Де Маттос-Арруда, Л. и др. . Циркулирующие опухолевые клетки и внеклеточная ДНК как инструменты борьбы с раком груди. Нат. Преподобный Clin. Онкол. 10 , 377–389 (2013).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 181

    Александров Л.Б. и др. . Сигнатуры мутационных процессов при раке человека. Природа 500 , 415–421 (2013).

    CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 182

    Джанджигиан, Ю. и др. . CheckMate-032: фаза I / II, открытое исследование безопасности и активности ниволумаба (nivo) отдельно или с ипилимумабом (ipi) при запущенном и метастатическом (A / M) раке желудка (GC) [аннотация]. J. Clin. Онкол. 34 (доп.), 4010 (2016).

    Google Scholar

  • 183

    Ральф, К. и др. . Модуляция регуляции лимфоцитов для лечения рака: испытание фазы II тремелимумаба при запущенной аденокарциноме желудка и пищевода. Clin. Cancer Res. 16 , 1662–1672 (2010).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 184

    Moehler, M. и др. . Рандомизированное открытое исследование фазы II с двумя группами, в котором сравнивается эффективность последовательного приема ипилимумаба (ipi) по сравнению с наилучшей поддерживающей терапией (BSC) после химиотерапии первой линии (1L) у пациентов с неоперабельным, местнораспространенным / метастатическим (A / M) ) рак желудка или желудочно-пищеводного перехода (G / GEJ) [аннотация]. J. Clin. Онкол. 34 (доп.), 4011 (2016).

    Google Scholar

  • 185

    Муро, К. и др. . Пембролизумаб для пациентов с PD-L1-позитивным распространенным раком желудка (KEYNOTE-012): многоцентровое открытое исследование фазы 1b. Ланцет Онкол. 17 , 717–726 (2016).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 186

    Дои Т. и др. . Обновленные результаты исследования пембролизумаба (MK-3475) фазы Ib KEYNOTE-028 для группы пациентов с запущенной карциномой пищевода [аннотация]. J. Clin. Онкол. 34 (Приложение 4), 7 (2016).

    Google Scholar

  • 187

    Рибас, А. и др. . Пембролизумаб в сравнении с химиотерапией по выбору исследователя для лечения невосприимчивой к ипилимумабу меланомы (KEYNOTE-002): рандомизированное контролируемое исследование фазы 2. Ланцет Онкол. 16 , 908–918 (2015).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 188

    Чаттерджи, М. и др. . Систематическая оценка дозирования пембролизумаба у пациентов с распространенным немелкоклеточным раком легкого. Ann. Онкол. 27 , 1291–1298 (2016).

    CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 189

    Чанг, Х. и др. . Безопасность, экспрессия PD-L1 и клиническая активность авелумаба (MSB0010718C), антитела против PD-L1, у пациентов с распространенным раком желудка или желудочно-пищеводного перехода [аннотация]. J. Clin. Онкол. 34 (Приложение 4S), 167 (2016).

    Google Scholar

  • 190

    Сигал, Н. и др. . Фаза I многоцелевого исследования увеличения дозы антитела MEDI4736 против лиганда-1 запрограммированной гибели клеток (PD-L1): предварительные данные. Ann. Онкол. 25 , iv365 (2014).

    Google Scholar

  • 191

    Канг, Ю.-К. и др. . Ниволумаб (ONO-4538 / BMS-8) в качестве лечебного средства после химиотерапии второй или более поздней линии при распространенном раке желудка или желудочно-пищеводного перехода (AGC): двойное слепое рандомизированное исследование фазы III [аннотация]. J. Clin. Онкол. 35 (Приложение 4S), 2 (2017). Данные в абстрактной форме рандомизированного исследования, которые демонстрируют преимущество в выживаемости при третьей или более поздних линиях терапии ниволумабом по сравнению с плацебо на поздних стадиях GAC.

    Google Scholar

  • 192

    Zhang, M. и др. . Клинико-патологическое и прогностическое значение экспрессии PD-L1 при раке желудка: метаанализ 10 исследований с 1 901 пациентом. Sci. Реп. 6 , 37933 (2016).

    CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 193

    Морелло, А., Саделайн, М. и Адусумилли, П.ЦАР, нацеленные на мезотелин: движение Т-клеток к солидным опухолям. Рак Discov. 6 , 133–146 (2016).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 194

    Lieto, E. и др. . Экспрессия фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) и рецептора эпидермального фактора роста (EGFR) является независимым прогностическим индикатором худшего исхода у пациентов с раком желудка. Ann. Surg. Онкол. 15 , 69–79 (2008).

    PubMed Google Scholar

  • 195

    Джанакирам, М. и др. . Экспрессия, клиническое значение и идентификация рецептора новейшего члена семейства B7 HHLA2. Clin. Cancer Res. 21 , 2359–2366 (2015).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 196

    Марквик, Л. Дж. и др. . Блокада PD1 и TIM3 восстанавливает врожденный и адаптивный иммунитет у пациентов с острым алкогольным гепатитом. Гастроэнтерология 148 , 590–602.e10 (2015).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 197

    Kouo, T. и др. . Галектин-3 формирует противоопухолевые иммунные ответы, подавляя CD8 + Т-клетки через LAG-3 и ингибируя рост плазматических дендритных клеток. Cancer Immunol. Res. 3 , 412–423 (2015).

    CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 198

    Ромеро, Д.Иммунотерапия: PD-1 прощается, TIM-3 здоровается. Нат. Преподобный Clin. Онкол. 13 , 202–203 (2016).

    PubMed Google Scholar

  • 199

    Кояма, С. и др. . Адаптивная устойчивость к терапевтической блокаде PD-1 связана с активацией альтернативных иммунных контрольных точек. Нат. Commun. 7 , 10501 (2016).

    CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 200

    Сяо, Ю.И Фриман, Г. Дж. Новая контрольная точка семейства B7: CD28 для иммунотерапии рака: HHLA2. Clin. Cancer Res. 21 , 2201–2203 (2015).

    CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 201

    Ким, Ю. и др. . Рандомизированное исследование фазы II нимотузумаба, антитела против EGFR, плюс иринотекан у пациентов с резистентным к режиму лечения 5-фторурацилом прогрессирующим или рецидивирующим раком желудка в Корее и Японии: предварительные результаты [аннотация]. J. Clin. Онкол. 29 (Приложение 4), 87 (2011).

    Google Scholar

  • 202

    Энцингер, П. К. и др. . Мультицентровая двойная слепая рандомизированная фаза II: FOLFOX + зив-афлиберцепт / плацебо для пациентов (пациентов) с химиотерапевтической метастатической аденокарциномой пищевода и желудка (MEGA) [аннотация]. J. Clin. Онкол. 34 (Приложение 4S), 4 (2016).

    Google Scholar

  • 203

    Павлакис, Н. и др. . Регорафениб для лечения запущенного рака желудка (INTEGRATE): международное плацебо-контролируемое исследование фазы II. J. Clin. Онкол. 34 , 2728–2735 (2016).

    CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 204

    Раманатан, Р. К. и др. . Фаза 2 исследования MK-2206, аллостерического ингибитора AKT, в качестве терапии второй линии при распространенном раке желудка и пищеводно-желудочного перехода: совместное групповое исследование SWOG (S1005). Рак 121 , 2193–2197 (2015).

    CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 205

    Hecht, J. R. и др. . Лапатиниб в комбинации с капецитабином и оксалиплатином в рецепторах эпидермального фактора роста человека. 2-положительная распространенная или метастатическая аденокарцинома желудка, пищевода или пищевода: TRIO-013 / LOGiC – рандомизированное исследование III фазы. J. Clin. Онкол. 34 , 443–451 (2016).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 206

    Satoh, T. и др. . Лапатиниб плюс паклитаксел по сравнению с одним паклитакселом во второй линии лечения распространенного рака желудка с усилением HER2 в азиатских популяциях: TyTAN – рандомизированное исследование фазы III. J. Clin. Онкол. 32 , 2039–2049 (2014).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 207

    Шах, М.А. и др. . METGastric: исследование фазы III онартузумаба плюс mFOLFOX6 у пациентов с метастатической HER2-отрицательной (HER2,) и MET-положительной (MET + ) аденокарциномой желудка или желудочно-пищеводного перехода (GEC) [аннотация]. J. Clin. Онкол. 33 (доп.), 4012 (2015).

    Google Scholar

  • 208

    Ван Катсем, Э. и др. . Бевацизумаб в сочетании с химиотерапией в качестве терапии первой линии при распространенном раке желудка: оценка биомаркеров по результатам рандомизированного исследования III фазы AVAGAST. J. Clin. Онкол. 30 , 2119–2127 (2012).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 209

    Оцу, А. и др. . Эверолимус для лечения рака желудка на поздних стадиях: результаты рандомизированного двойного слепого исследования III фазы ГРАНИТ-1. J. Clin. Онкол. 31 , 3935–3943 (2013).

    CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 210

    Банг, Ю.J. и др. . Рандомизированное двойное слепое исследование фазы II с проспективной классификацией по уровню белка ATM для оценки эффективности и переносимости олапариба плюс паклитаксел у пациентов с рецидивирующим или метастатическим раком желудка. J. Clin. Онкол. 33 , 3858–3865 (2015).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 211

    Бруцци, Дж. Ф. и др. . Обнаружение интервальных отдаленных метастазов: клиническое применение интегрированной КТ-ПЭТ-визуализации у пациентов с карциномой пищевода после неоадъювантной терапии. Рак 109 , 125–134 (2007).

    PubMed Google Scholar

  • Границы | Гепатоидная аденокарцинома желудка: сложное диагностическое и терапевтическое заболевание через отчет о болезни и обзор литературы

    Введение

    41-летняя женщина, ранее здоровая с ничем не примечательным прошлым медицинским или хирургическим анамнезом и положительным материнским семейным анамнезом рака толстой кишки, поступила в другую больницу за 4 месяца до диагноза гепатоидная аденокарцинома желудка (HAS) с вздутием живота и боли в животе, локализующиеся в эпигастрии и правом подреберье, иррадиирующие в спину, особенно после еды.Обычные лабораторные анализы крови (общий анализ крови, электролиты, азот мочевины в крови и уровень креатинина в крови) были нормальными. При УЗИ брюшной полости в правой доле печени смешанной эхогенности выявлено три узелка, самый крупный из которых – 9,5 см. Серологические тесты показали отсутствие антигенов гепатита B или C. Уровень альфа-фетопротеина (AFP) был заметно повышен (61 360 МЕ / л). Компьютерная томография (КТ) брюшной полости показала большую гиподензивную массу в правой доле печени и более мелкий твердый узелок в левой доле.Кроме того, были замечены увеличенные лимфатические узлы на воротах печени (рис. 1А). Была проведена аспирация новообразований печени тонкой иглой и выявлены патологические особенности в пользу диагностики гепатоцеллюлярной карциномы (рис. 2В).

    Рисунок 1 . (A) Компьютерная томография (КТ) брюшной полости, показывающая, что правая доля печени занята большой гиподенсированной массой, а левая доля содержит рассыпанный твердый узел меньшего размера (черные стрелки). Кроме того, видны увеличенные лимфатические узлы на воротах печени (красная стрелка). (B) Вертикальная компьютерная томография, показывающая гетерогенное увеличение массы печени (черные стрелки) с периферическим инфильтративным утолщением стенки желудка (красная стрелка). (C) Компьютерная томография брюшной полости, показывающая отсутствие изменений в метастазах в печени со значительным очищением утолщенной стенки желудка.

    Рисунок 2 . Окрашивание сравнимым гематоксилином и эозином (H&E) и иммуноокрашивание на экспрессию альфа-фетопротеина (AFP), CDX2 и цитокератина AE1 / AE3 (CK AE1 / 3) (коричневый цвет относится к положительно окрашенным клеткам) между (A) биопсия ткани опухоли желудка срезы (состоящие в основном из гепатоидных клеток) с левой стороны и (B) тонкой иглой аспирации срезов опухолевой ткани печени (демонстрирующие инфильтрат неопластических гепатоидных клеток) с правой стороны.

    Пациент был направлен в наш центр с гепатоцеллюлярной карциномой для дальнейшего лечения и обследования. На момент осмотра пациент был гемодинамически стабильным с артериальным давлением 120/80 мм рт.ст., частотой пульса 84 удара в минуту, частотой дыхания 16 вдохов в минуту, температурой тела 37,5 ° C и насыщением O 2 99%. При физикальном обследовании живот мягкий с локализованной болезненностью в правом подреберье и гепатомегалией (на 4 см ниже правого края ребра) с пальпируемой узловатой консистенцией.При аускультации слышны нормальные кишечные шумы. Пульсирующих масс в брюшной полости не отмечалось. В остальном, остальная часть физического осмотра была нормальной, без лихорадки или озноба.

    Была сделана вертикальная компьютерная томография всего тела (рис. 1В), на которой были выявлены крошечные субсантиметровые шейные лимфатические узлы, минимальное двустороннее утолщение плевры, ателектатическая полоса основания левого легкого и гепатомегалия с множественными гетерогенными образованиями правой и левой долей, самая большая из которых составляла 12 см. . Кроме того, выявлено утолщение стенки желудка по большей кривизне и расширение антрального отдела до 1.Толщиной 7 см и околожелудочными, брыжеечными и прикорневыми лимфатическими узлами. Также был отмечен минимальный объем свободной жидкости в тазу (Рисунок 1B). Уровень Са19-9 в сыворотке был заметно повышен (7024 МЕ / мл), но не карциноэмбрионального антигена (СЕА) (2,26 МЕ / л) и β-ХГЧ (1,03 МЕ / л). Гастроскопия показала наличие большого язвенного поражения с твердыми краями в антральном отделе.

    Биопсия печени, проведенная вне нашего учреждения (рис. 2B), и биопсия желудка в нашем учреждении (рис. 2A) были исследованы и прошли оценку маркеров IHC, которые подтверждают диагноз HAS (Таблица 1).Гистология показала преобладание гепатоидных признаков как в печени, так и в тканях желудка, но не обнаружено железистых образований (Таблица 1). Присутствовали хронический активный гастрит с Helicobacter pylori и кишечная метаплазия. Оценка амплификации HER2 / neu с помощью ИГХ показала сверхэкспрессию с оценкой 3+. Затем были получены ленты из парафиновой ткани для выполнения молекулярного анализа на EGFR, KRAS и BRAF при биопсии желудка, но все они были дикого типа.

    Таблица 1 . Иммуногистохимический профиль поражений желудка и печени.

    Пациенту начали принимать доцетаксел, цисплатин и капецитабин (DCX). После двух курсов химиотерапии AFP упал до 12 100 (ранее 61 360) МЕ / л, а CA19-9 до 6019 (ранее 7024) МЕ / л. Показатель эффективности по шкале показателей Восточной кооперативной онкологической группы улучшился с 3 до первого курса химиотерапии до 1 до третьего. Последующая компьютерная томография была выполнена и показала частичный ответ в виде утолщения стенки желудка и метастазов в печень с менее выраженным усилением, указывающим на центральный некроз (рис. 1С).После восьми курсов химиотерапии, через 6 месяцев после постановки диагноза, мы начали ей трехнедельное лечение трастузумабом в качестве поддерживающей терапии с учетом амплификации HER2 в течение 7 месяцев. Между тем, контрольная компьютерная томография показала частичный ответ через 2, 4 и 6 месяцев в дополнение к снижению уровней опухолевых маркеров (AFP и Ca19.9): AFP упал до 59,9, а CA19.9 упал до 136.

    Через 7 месяцев монотерапии трастузумабом и через 1 год после начала химиотерапии компьютерная томография показала прогрессирование заболевания с повышением уровня АФП и Ca19.9 уровней. Таким образом, лечение было возобновлено на DCX с трастузумабом в течение 4 циклов. После 3 месяцев приема DCX и трастузумаба болезнь прогрессировала. Терапия переведена на оксалиплатин; 5-фторурацил; лейковорин; и трастузумаб, из которых она получила в общей сложности три цикла. Оценочная компьютерная томография показала прогрессирующее заболевание.

    Следующий план состоял в том, чтобы начать лечение пациента с трастузумаба и СРТ-11, что показало многообещающие результаты в терапии, особенно в комбинации (1, 2). Она получила по одной дозе каждого из них, но через 2 месяца скончалась от осложнений, а выживаемость составила 18 месяцев со дня постановки диагноза.

    Фон

    Гепатоидная аденокарцинома желудка – это редкая агрессивная опухоль с гепатоцеллюлярной дифференцировкой, которая часто продуцирует АФП. Обычно возникает у пожилых людей с неясным патогенезом. Эта сущность была изобретена Ishikura et al. в 1985 г. (3), после чего было опубликовано несколько отчетов и обзоров (4, 5). HAS часто метастазирует в печень и лимфатические узлы и обычно проявляется в основном в виде узелков в печени. HAS может быть ошибочно диагностирован как гепатоцеллюлярная карцинома, как в представленном здесь случае; поэтому его следует учитывать при дифференциальной диагностике множественных узелков в печени с высоким уровнем АФП и без гепатита, фиброза или цирроза печени в анамнезе (6, 7).

    Гепатоидная аденокарцинома желудка демонстрирует смешанный тубулярный и / или папиллярный и гепатоидный клеточный паттерн. HER2 Амплификация гена и сверхэкспрессия его кодируемого белка также была обнаружена в HAS (8). Мутации EGFR, KRAS и BRAF участвуют в онкогенезе карцином желудочно-кишечного тракта, которые потенциально могут реагировать на доступные ингибиторы тирозинкиназы (9). EGFR и BRAF еще не исследованы на опухолях HAS.

    В литературе сообщалось о множественных случаях HAS; тем не менее, наша статья является первой, в которой сообщается о самом молодом случае HAS с метастазами в печень у 41-летней женщины. Случай был диагностирован с использованием панели иммуногистохимических маркеров и оценен на наличие мутаций EGFR, KRAS и BRAF , помимо сверхэкспрессии HER2 с помощью IHC. Двойная гибридизация in situ в светлом поле для теста Her2 выявила соотношение 3,1, что указывает на обнаруженную мутацию в гене HER2 / neu .Кроме того, представлен всесторонний обзор литературы по HAS. Отчет о данном случае (рис. 3) был подготовлен и представлен в соответствии с рекомендациями CAse REports (CARE) по составлению отчетов о случаях.

    Рисунок 3 . Хронология организации основных событий дела.

    Обсуждение

    Гепатоидная аденокарцинома желудка – это подтип опухолей желудка с гепатоидными особенностями, которые часто продуцируют протеины AFP. Считается, что их патогенез и молекулярная биология связаны с клеточной трансдифференцировкой от железистого к гепатоидному типу, но пока это не ясно (3).Более того, роль инфекции H. pylori в опухолях этого подтипа рака желудка еще не установлена. Представленный здесь случай HAS является самым молодым в литературе на сегодняшний день. Некоторые из желудочно-кишечных и гепатоцеллюлярных карцином обнаруживают мутации в генах EGFR, KRAS и BRAF . В случае положительности этих мутаций потенциально могут использоваться нацеленные ингибиторы тирозинкиназы или моноклональные антитела (9). Поскольку HAS устойчив к химиотерапии, метастазирует и быстро рецидивирует, мы рассмотрели возможность проверки наличия любой из этих мутаций, упомянутых выше.

    Клинически возраст пациентов составляет от 44 до 87 лет, а соотношение мужчин и женщин составляет 2,3 к 1 (5). Основные симптомы – боль в эпигастрии и общая утомляемость из-за анемии. В большинстве случаев наблюдается запущенная стадия с повышенным уровнем АФП в сыворотке от менее 1,0 до 700 000 нг / мл. Часто метастазы происходят в лимфатические узлы и печень; Сообщалось об одном случае с метастазами в мозг (10) и о другом с метастазами в селезенку (11).

    Выживаемость пациента не может превышать 2 лет, а самый длинный из зарегистрированных случаев составил 99 месяцев (12).По сравнению с аденокарциномой желудка без гепатоидных признаков, независимо от продукции AFP, прогноз хуже, 5-летняя выживаемость составляет 9% (13). Однако раннее выявление с последующим излечивающим хирургическим вмешательством может привести к излечению (14).

    Рентгенологически КТ показывает эксцентрическое утолщение стенки желудка. HAS выглядит изоденсированным при КТ без усиления или умеренно усиленным. Наличие неоднородности коррелирует с наличием кровотечения и некроза. Размер опухоли обычно колеблется от 1.От 6 до 14,0 см, с наличием венозной инвазии вокруг первичной опухоли желудка или метастатического образования в печени (15).

    Морфологически эти опухоли имеют изображения гепатоидных клеток, которые могут быть связаны с особенностями аденокарциномы. Иммуногистохимически оценка гепатоидной аденокарциномы показала реактивность к AFP, альфа-антитрипсину, альфа-хемотрипсину и CEA. Кроме того, мРНК альбумина была обнаружена с помощью гибридизации in situ , что указывает на их гепатоцеллюлярную дифференцировку (4).Молекулярные исследования показали, что HAS происходит из энтодермальных стволовых клеток, которые могут дифференцироваться в гепатоидные и / или кишечные клеточные линии (3). Амплификация HER2 и сверхэкспрессия белка были обнаружены при раке желудка кишечного типа, о чем недавно сообщалось в HAS. Известно, что передача сигналов EGFR управляет через пути MAPK, где молекулы KRAS и BRAF действуют вдоль него. Мутации в их генах обнаруживаются при опухолях желудочно-кишечного тракта (9).Исследование не выявило мутаций EGFR, KRAS или BRAF , но зная, что эти три мутации имеют тенденцию быть взаимоисключающими, как в случае аденокарциномы легкого и папиллярного рака щитовидной железы, мы тестировали этот случай, но все они были дикого типа. Однако этого недостаточно, чтобы отрицать их появление. Учитывая терапевтический потенциал TKI для этих целей и агрессивность этой опухоли, стоит подумать о дальнейшем исследовании в более крупной группе.

    Лечение состоит в основном из радикального хирургического вмешательства, если это возможно, с последующей химиотерапией, включая цисплатин, эпирубицин, 5-фторурацил и лейковорин или комбинацию платины с фторпиримидином и затем паклитакселом (14).Медиана общей выживаемости и выживаемости без прогрессирования после лечения составляет 8,03 (95% ДИ: 6,59–9,47) и 3,47 месяца (95% ДИ: 0,65–6,29), соответственно (14). У нашего пациента период выживаемости 18 месяцев и период частичного ответа в течение 8 месяцев.

    Заключительные замечания

    Уникальное и редкое явление HAS делает диагностику этого типа опухолей дилеммой для патолога и клинициста и может привести к ошибочному диагнозу между HCC и HAS. Лечение метастатического заболевания еще предстоит определить.Диагноз HAS следует рассматривать в случае множественных опухолей печени с повышенным уровнем АФП, и следует рассмотреть возможность проведения эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, чтобы исключить HAS желудка. Пока не ясно, является ли таргетная терапия эффективной при ГАС. Необходимость дальнейшего изучения молекулярного патогенеза и эффективности химиотерапии и таргетной терапии при HAS имеет первостепенное значение для лучшего подхода и лечения.

    Согласие на публикацию

    Письменное информированное согласие было получено от пациента для публикации этого описания случая и сопроводительных изображений.Копия письменного согласия предоставляется по запросу для рассмотрения главным редактором этого журнала.

    Заявление об этике

    Это исследование было проведено в соответствии с рекомендациями институциональных наблюдательных комиссий (IRB) Медицинского центра Американского университета Бейрута (AUBMC) и Медицинского центра больничного университета Хаммуда (HHUMC) с письменного информированного согласия включенного субъекта. Пациент дал письменное информированное согласие в соответствии с Хельсинкской декларацией.Протокол был одобрен институциональным наблюдательным советом AUBMC и HHUMC. Письменное информированное согласие было получено от пациента для участия в этом исследовании. Копия письменного согласия предоставляется по запросу для рассмотрения главным редактором этого журнала.

    Авторские взносы

    FF и NF работали над концепцией и дизайном тематического исследования и участвовали в сборе данных, обзоре патологических слайдов, выборе ткани для молекулярного анализа и анализе данных.TA и YY отвечали за получение клинических данных из медицинских карт больницы и за написание раздела «Изложение случая». NF и RM работали над обзором патологических слайдов, выбором ткани для молекулярного анализа и анализом данных. NF также работал над гистологическими фигурами и проводил эксперименты по молекулярному анализу и анализу молекулярных данных. RM, FB и AA предоставили другим авторам объяснения по поводу описанного случая. HB работал над иллюстрациями рисунков и временной шкалой тематического исследования.FF, NF и HB отвечали за написание обсуждения и редактирование всей рукописи, а также за вычитку. FF и NF отвечали за надзор за исследованием и выполнение всего проекта. Все авторы внесли свой вклад в составление рукописи и критически отредактировали и отредактировали рукопись до утверждения окончательного варианта. Все авторы одобрили окончательный вариант рукописи.

    Заявление о конфликте интересов

    Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

    Благодарности

    Авторы хотели бы поблагодарить семью пациента, случай которого представлен здесь, за предоставленное нам разрешение на публикацию этого отчета, а также Медицинский центр Университета больницы Хаммуд за их разрешение раскрыть эту информацию.

    Сокращения

    HAS – гепатоидная аденокарцинома желудка; AFP, альфа-фетопротеин; ИГХ, иммуногистохимия; BDISH, двойная светлопольная гибридизация in situ ; СЕА, карциноэмбриональный антиген; КТ, компьютерная томография; ДКТ, вертикальная компьютерная томография; DCX, доцетаксел, цисплатин и капецитабин; ECOG, Восточная кооперативная онкологическая группа; IRB, институциональный наблюдательный совет; AUBMC, Медицинский центр Американского университета Бейрута; HHUMC, Медицинский центр больницы Хаммуда.

    Список литературы

    2. Фархат Ф.С., Каттан Дж., Гон М.Г. Роль комбинированной терапии капецитабином и иринотеканом при запущенном или метастатическом раке желудка. Expert Rev Anticancer Ther (2010) 10: 541–8. DOI: 10.1586 / era.09.179

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    3. Исикура Х., Фукасава Й., Огасавара К., Натори Т., Цукада Й., Айзава М. Карцинома желудка, продуцирующая АФП, с особенностями дифференцировки по печени. Отчет о болезни. Рак (1985) 56: 840–8.DOI: 10.1002 / 1097-0142 (19850815) 56: 4 <840 :: AID-CNCR2820560423> 3.0.CO; 2-E

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    4. Робертс CC, Colby TV, Batts KP. Карцинома желудка с дифференцировкой гепатоцитов (гепатоидная аденокарцинома). Mayo Clin Proc (1997) 72: 1154–60. DOI: 10.1016 / s0025-6196 (11) 63682-3

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    5. Инагава С., Симадзаки Дж., Хори М., Йошими Ф., Адачи С., Кавамото Т. и др.Гепатоидная аденокарцинома желудка. Рак желудка (2001) 4: 43–52. DOI: 10.1007 / s101200100016

    CrossRef Полный текст | Google Scholar

    6. Моринага С., Такахаши Ю. Первичная гепатоцеллюлярная карцинома и гепатоидная аденокарцинома желудка с метастазами в печень: необычная связь. Jpn J Clin Oncol (1996) 26: 258–63. DOI: 10.1093 / oxfordjournals.jjco.a023225

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    7.Ishikura H, Kishimoto T., Andachi H, Kakuta Y, Yoshiki T. Желудочно-кишечная гепатоидная аденокарцинома: венозная проницаемость и мимикрия гепатоцеллюлярной карциномы, отчет о четырех случаях. Гистопатология (1997) 31: 47–54. DOI: 10.1046 / j.1365-2559.1997.5740812.x

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    8. Джуффре Г., Иени А., Баррези В., Карузо Р. А., Туккари Г. Статус HER2 в необычных гистологических вариантах аденокарциномы желудка. J Clin Pathol (2012) 65: 237–41.DOI: 10.1136 / jclinpath-2011-200345

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    9. Боланд CR. Молекулярная биология рака желудочно-кишечного тракта: значение для диагностики и терапии. Gastrointest Endosc Clin N Am (2008) 18: 401–13, vii. DOI: 10.1016 / j.giec.2008.03.003

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    11. Deng Z, Yin Z, Chen S, Peng Y, Wang F, Wang X. Метастатическая аденокарцинома селезенки, продуцирующая альфа-фетопротеин: отчет о случае. Surg Today (2011) 41: 854–8. DOI: 10.1007 / s00595-010-4336-7

    CrossRef Полный текст | Google Scholar

    12. Чжан Дж. Ф., Ши С. С., Шао Ю. Ф., Чжан Х. З. Клинико-патологические и прогностические особенности гепатоидной аденокарциномы желудка. Chin Med J (2011) 124: 1470–6.

    Google Scholar

    13. Лю X, Cheng Y, Sheng W, Lu H, Xu X, Xu Y, et al. Анализ клинико-патологических особенностей и факторов прогноза гепатоидной аденокарциномы желудка. Am J Surg Pathol (2010) 34: 1465–71. DOI: 10.1097 / PAS.0b013e3181f0a873

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    14. Пэк С.К., Хан С.В., О ДЙ, Им С.А., Ким Т.Ю., Бан Й.Дж. Клинико-патологические характеристики и результаты лечения гепатоидной аденокарциномы желудка – редкого, но уникального подтипа рака желудка. БМК Гастроэнтерол (2011) 11:56. DOI: 10.1186 / 1471-230x-11-56

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    15.Wu Z, Upadhyaya M, Zhu H, Qiao Z, Chen K, Miao F. Гепатоидная аденокарцинома: результаты компьютерной томографии с гистопатологической корреляцией в 6 случаях. J Comput Assist Tomogr (2007) 31: 846–52. DOI: 10.1097 / RCT.0b013e318038f6dd

    PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

    Рак желудка: обзор и многое другое

    Рак желудка (рак желудка) – это рост аномальных клеток в желудке. Это может произойти в любом месте желудка. Заболеваемость этим типом рака снижается в Соединенных Штатах, поскольку уменьшаются некоторые факторы риска заболевания.Однако рак желудка – основная причина смерти в других частях мира.

    Рак желудка связан с различными заболеваниями и состояниями, а также с определенными триггерами окружающей среды и факторами образа жизни. Лечение может включать в себя операцию по удалению опухолей и / или части или всего желудка, а также лекарственную терапию или облучение для уничтожения раковых клеток.

    Тереза ​​Чиечи / Verywell

    Типы рака желудка

    Есть несколько различных типов рака желудка.Самый распространенный тип – аденокарцинома.

    Аденокарцинома

    Более 90% случаев рака желудка – это аденокарцинома. Внутренняя оболочка желудка называется слизистой оболочкой. Аденокарцинома желудка начинается с клеток слизистой оболочки. Этот тип рака имеет подтипы, которые включают дистальный (некардиальный), проксимальный и диффузный рак желудка. Дистальный рак может быть связан с хронической инфекцией, вызванной H pylori . Проксимальный рак желудка более распространен в Соединенных Штатах и ​​обнаруживается в верхней части желудка, а иногда и там, где желудок встречается с пищеводом.Диффузный рак желудка более агрессивен и децентрализован, поэтому его сложнее диагностировать и лечить. Это часто диагностируется у молодых людей с семейным анамнезом рака желудка.

    Опухоль стромы желудочно-кишечного тракта (ГИСО)

    Этот тип рака желудка начинается в соединительной ткани или мышцах желудка. ГИСО – это редкий тип рака желудка. Он может быть доброкачественным (доброкачественным) или злокачественным (злокачественным).

    Лимфома желудка

    Этот вид рака желудка встречается реже.Лимфомы – это рак иммунной системы. Стенки желудка могут содержать клетки, которые являются частью иммунной системы. В этих клетках начинается лимфомный рак желудка.

    Карциноидная опухоль

    В желудке есть клетки, вырабатывающие определенные гормоны. В этих клетках начинается карциноидная опухоль. В большинстве случаев этот вид рака не распространяется за пределы желудка.

    Симптомы рака желудка

    Симптомы рака желудка могут быть похожи на многие другие состояния.Важно отметить не только то, что эти признаки и симптомы возникают, но и то, что они возникают часто.

    Если иногда возникают симптомы, например, после плотной еды, это не означает, что есть рак желудка. Обращение к врачу по поводу проблем с желудком поможет выяснить, есть ли причина проходить обследование с помощью каких-либо анализов.

    Признаки и симптомы рака желудка могут включать:

    Когда рак желудка прогрессирует, это может привести к появлению других признаков и симптомов, которые вызывают большее беспокойство.Эти симптомы могут возникать из-за роста опухоли:

    Причины

    Непонятно, что вызывает рак желудка. Известно, что у некоторых людей могут быть факторы риска развития этого типа рака.

    Есть несколько условий, при которых у человека повышается вероятность развития рака желудка. Существуют также факторы риска, связанные с образом жизни и окружающей средой, которые могут увеличить вероятность заболевания раком желудка. Однако не у всех, у кого развивается рак желудка, есть эти факторы риска.

    Некоторые из состояний, связанных с раком желудка, включают:

    • Helicobacter pylori Бактериальная инфекция : Инфекция желудка, вызванная H. pylori , является обычным явлением, поражая примерно половину населения мира. Он вызывает язву желудка и лечится антибиотиками. Инфекция H. pylori не всегда означает, что у человека впоследствии может развиться рак желудка. Однако это по-прежнему считается довольно значительным фактором риска.
    • Общий вариабельный иммунный дефицит (ОВИН) : В этом состоянии организм не вырабатывает достаточное количество белков, которые борются с инфекцией. Люди с ОВИН часто болеют повторными инфекциями. Это также связано с повышенным риском рака, включая рак желудка.
    • Семейный анамнез рака желудка : Люди, у которых есть родственник первой степени родства (родитель, брат, сестра или ребенок) с раком желудка, имеют больший риск развития этого заболевания.
    • Инфекция, вызванная вирусом Эпштейна-Барра : это распространенный вирус, и большинство людей заражаются им в детстве или подростковом возрасте.Вирус Эпштейна-Барра вызывает мононуклеоз (моно). Этот вирус был обнаружен в некоторых клетках рака желудка, но до сих пор неясно, как именно он связан с заболеванием.
    • Унаследованные виды рака : Есть несколько типов заболеваний, которые передаются через гены человека и могут увеличивать риск развития рака желудка. Сюда входят наследственный диффузный рак желудка, синдром Линча, семейный аденоматозный полипоз, синдром Ли-Фраумени и синдром Пейтца-Егерса.Наличие определенных мутаций в генах BRCA 1 и BRCA 2, обычно связанных с раком груди, в редких случаях может увеличить риск рака желудка.
    • Болезнь Менетрие (гипертрофическая гастропатия) : Это редкое заболевание связано с повышенным риском рака желудка. Неясно, как развивается это состояние, но считается, что это может быть генетическая причина и триггер окружающей среды.
    • Лимфома, связанная со слизистой оболочкой лимфоидной ткани (MALT) : Этот тип лимфомы находится в желудке.Люди с MALT подвержены повышенному риску развития аденокарциномы желудка. Считается, что это также может быть связано с инфекцией H. pylori , потому что инфекция вызывает MALT.
    • Пагубная анемия : Тип анемии, вызванный отсутствием внутреннего фактора, может быть связан с раком желудка. Внутренний фактор вырабатывается клетками желудка, и без его достаточного количества организм может не усвоить достаточное количество витамина B12. Витамин B12, помимо других функций, необходим для образования новых красных кровяных телец.Результат – пагубная анемия.

    Факторы образа жизни и окружающей среды, связанные с раком желудка, включают:

    • Воздействие асбеста
    • Группа крови A
    • Диета с высоким содержанием копченых или маринованных продуктов, соленого мяса или рыбы
    • Воздействие на окружающую среду в результате работы в угольной, металлургической, лесной или резиновой промышленности
    • Избыточный вес или ожирение
    • Предыдущий желудок хирургия язвы
    • Курение сигарет

    Диагностика

    Для диагностики рака желудка можно использовать несколько различных типов тестов.Когда диагностирован рак желудка, может также потребоваться провести некоторые тесты или процедуры, чтобы определить, насколько далеко продвинулся рак (это называется стадированием).

    Некоторые из тестов, которые можно использовать для диагностики рака желудка и / или определения его стадии, включают:

    • Анализы крови : Могут использоваться различные анализы крови, например, общий анализ крови. Для поиска анемии можно использовать общий анализ крови. Также могут быть проведены анализы, позволяющие выявить проблемы с печенью и почками.
    • Рентген грудной клетки : Рентген грудной клетки не может диагностировать рак желудка, но его можно использовать, чтобы определить, распространился ли рак на легкие.
    • Компьютерная томография (КТ) : КТ – это разновидность рентгеновского снимка. Этот тест делает серию изображений, которые могут дать поперечный разрез органов внутри тела. Иногда в вену вводят вещество, называемое контрастом. Контраст позволяет лучше видеть части тела на изображениях.
    • Эндоскопический ультразвук : В этом тесте используется ультразвуковой датчик, прикрепленный к эндоскопу. Эндоскоп вводится через рот в желудок. Ультразвуковой датчик на конце используется для создания изображений органов пищеварения. В этом тесте врач может увидеть, проник ли рак глубже в стенки желудка.
    • Сканирование позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) : В этом тесте визуализации используется раствор радиоактивной глюкозы, который накапливается в раковых клетках и отображается на полученных изображениях.Изображения не показывают структуры тела так хорошо, как некоторые другие тесты. Возможно, он не так полезен при раке желудка, как при других типах рака. Однако он может помочь определить, распространился ли рак на другие органы и структуры.
    • Хирургия : Исследовательская или лапароскопическая хирургия может проводиться после диагностики рака желудка. С помощью этого типа хирургии врач может убедиться, что все области рака были обнаружены. В брюшной полости делается небольшой разрез и через него пропускается небольшой инструмент с камерой на конце, чтобы заглянуть внутрь живота.Делается под общим наркозом (пациент полностью спит).
    • Верхняя эндоскопия (также называемая эзофагогастродуоденоскопией или EGD) : Тонкая гибкая трубка с источником света и камерой на конце вводится в рот. Врач направляет его по пищеводу в желудок. Видна слизистая оболочка пищевода и желудка. Во время эндоскопии можно взять биопсию (небольшие кусочки ткани), чтобы проанализировать их на наличие воспаления или рака.
    • Верхний отдел желудочно-кишечного тракта : Этот тест также иногда называют проглатыванием бария.Больные пьют раствор бариевого контраста. После этого делают рентгеновские снимки верхних отделов пищеварительного тракта (включая желудок) во время прохождения бария.

    Лечение

    Лечение рака желудка будет зависеть от множества факторов. При выборе наилучшего лечения учитываются общее состояние здоровья человека и любые другие состояния. Стадия рака, его местонахождение и быстрорастущее заболевание – все это повлияет на решения о лечении.

    Хирургия

    Одним из основных методов лечения рака желудка является хирургическое вмешательство. Тип необходимой операции будет зависеть от того, насколько далеко рак распространяется в желудок или за его пределы. При необходимости будет проведена операция по удалению рака и любых других окружающих тканей.

    Удаление опухоли

    Эта операция может быть использована, если рак находится на ранних стадиях. Опухоли, которые ограничиваются слизистой оболочкой желудка, могут быть удалены во время процедуры эндоскопии.Инструмент вводится через рот и опускается в желудок. Для удаления новообразований используются специальные инструменты.

    Применяются различные типы методов: эндоскопическая резекция слизистой оболочки, эндоскопическая резекция подслизистой оболочки и эндоскопическая диссекция подслизистой оболочки (которая выполняется только в определенных местах). Тип процедуры будет зависеть от местоположения рака, учреждения, в котором проводится процедура, и мнения врачей.

    Субтотальная гастрэктомия

    Во время этой операции удаляется часть желудка.Эта процедура чаще всего выполняется, когда рак находится в той части желудка, которая находится ближе всего к тонкой кишке (дистальная часть). Часть желудка, содержащая рак, а также часть окружающей ткани и пораженные лимфатические узлы, будет удалена.

    Тотальная гастрэктомия.

    Эта операция включает удаление всего желудка, а также при необходимости любых окружающих тканей и лимфатических узлов. Без желудка пищевод необходимо будет соединить с тонкой кишкой.Эту операцию можно проводить чаще при раке, который поражает большую часть желудка или находится в верхней части желудка, ближе к пищеводу.

    Другие виды лечения

    Помимо хирургического вмешательства, другие методы лечения включают:

    • Химиотерапия : Химиотерапия используется для уничтожения раковых клеток. Его можно использовать без хирургического вмешательства, до или после операции. Его можно использовать перед операцией, чтобы уменьшить опухоль и облегчить ее удаление. Его можно использовать после операции, если остались раковые клетки.Химиотерапию можно вводить в виде таблеток или инфузий в вену.
    • Радиация : Радиация – это использование направленной энергии для уничтожения раковых клеток. Управляется машиной. Пациенты будут лежать на столе, а аппарат будет перемещаться по телу, направляя излучение. Это лечение может использоваться до, во время или после операции или вместе с химиотерапией.
    • Таргетная лекарственная терапия : Лекарства, специально разработанные для борьбы с раком, называются целевой лекарственной терапией.Это лечение может использоваться вместе с химиотерапией.
    • Иммунотерапия : В этом лечении используются лекарства, чтобы стимулировать иммунную систему, чтобы нацеливаться на раковые клетки и убивать их. Это лечение чаще используется при запущенных формах рака.
    • Паллиативная помощь : Поддерживающая терапия может быть предоставлена ​​для облегчения боли и дискомфорта. Этот вид ухода используется для улучшения качества жизни при прохождении других видов лечения.

    Прогноз

    Прогноз рака желудка будет зависеть от стадии рака.Рак, распространившийся за пределы желудка, обычно имеет худший прогноз. Рак желудка можно разделить на такие категории, как локализованный (рак, не распространившийся за пределы желудка), региональный (рак, распространившийся на близлежащие лимфатические узлы) или отдаленный (рак, который распространился на органы, расположенные дальше от желудка). .

    Выживаемость рака часто выражается в пятилетнем исчислении. Процентное соотношение – это то, сколько людей в среднем должны прожить пять лет после того, как им поставят диагноз этого типа рака.Американское онкологическое общество дает пятилетнюю выживаемость при раке желудка по категориям:

    • Локальные: 69%
    • Региональные: 31%
    • Удаленные: 5%
    • Все этапы вместе: 32%

    Колпачок

    Диагноз рака может вызвать сильные эмоции. Это также может повлиять на отношения с друзьями, членами семьи и коллегами. Некоторые инструменты, позволяющие справиться с перипетиями лечения рака, могут помочь.

    Для некоторых людей полезно узнать как можно больше о доступных методах лечения и о том, какие воздействия они могут иметь.Понимание того, почему врачи дают определенные рекомендации и какова их эффективность, может избавить от некоторой неопределенности на пути к лечению. Вопросы на приемах и использование портала для пациентов или других инструментов могут помочь в получении ответов.

    Семья и друзья часто хотят помочь, либо выслушать, либо взять на себя некоторые повседневные дела. Это может помочь другим взять на себя рутинные дела, такие как покупка продуктов, уборка дома или стирка, или выполнение поручений, например получение рецептов.

    Есть профессионалы, которые имеют опыт оказания помощи людям, живущим с раком, в решении их проблем и чувств. Это может быть терапевт, социальный работник или священник.

    Если требуется дополнительная помощь, специалист также может порекомендовать, где ее получить, например, если требуется поддержка семьи. Группы поддержки по раку также могут быть полезны для некоторых людей, которым комфортно разговаривать с другими, которые справляются с подобным диагнозом.

    Слово Verywell

    Поскольку рак желудка встречается нечасто, планового скрининга на него не проводится. Симптомы рака желудка, которые продолжаются в течение нескольких недель, являются поводом поговорить с врачом, чтобы узнать, нужно ли проводить дальнейшее тестирование.

    Однако люди, которые подвержены повышенному риску рака желудка, могут проходить регулярные анализы, чтобы своевременно выявить болезнь, если она действительно начнет развиваться. Отказ от курения, диета, богатая фруктами и овощами, и регулярное лечение связанных заболеваний помогают снизить риск рака.

    Желудок | Колледж американских патологов

    На срезе, окрашенном H&E, выявляется инфильтративная опухоль, расположенная в подслизистой оболочке и собственной мышечной ткани, состоящая из эпителиальных опухолевых клеток, растущих группами, окруженными муцином. Эпителиальные скопления относительно однородны по размеру, лишены фиброваскулярных ядер и демонстрируют плохо сформированные центральные просветы. Ядра демонстрируют плеоморфизм от умеренного до выраженного, с заметными ядрышками и зернистым хроматином. Цитоплазма варьирует от зернистой и эозинофильной до слегка прозрачной с редкими внутрицитоплазматическими просветами.Клетки поляризованы, а ядра тяготеют к периметру кластеров.

    Иммуногистохимические окрашивания опухолевых клеток показывают положительную реакцию на цитокератин 7, CEA, кадгерин 17 и CDX2. Новообразование отрицательно на CK20, GATA-3 и TTF1. В целом это признаки муцинозной аденокарциномы желудочного происхождения.

    Муцинозные аденокарциномы желудка представляют собой один из пяти основных гистологических типов аденокарцином желудка, признанных по классификации ВОЗ.На этот подтип приходится примерно 10% случаев рака желудка. Эти опухоли состоят из желез и скоплений клеток, плавающих в фоновом муцине. По определению, муцинозная карцинома желудка вырабатывает более 50% внеклеточного муцина.

    Карцинома желудка является гетерогенным заболеванием в зависимости от популяции, пораженной области желудка и гистологических проявлений. Риск рака желудка увеличивается с возрастом и относительно редко встречается у молодых людей <30 лет, если нет наследственного компонента.Эпидемиологические исследования показали, что уровень заболеваемости раком желудка в мире разный, самый высокий - в Восточной Европе, Восточной Азии и Южной Америке. В этих областях преобладает тип кишечника с участием антрального отдела желудка и привратника. Самые низкие показатели карциномы желудка наблюдаются в Северной Америке, Северной Европе, Юго-Восточной Азии и Африке, где наиболее часто встречается диффузный тип с участием кардии.

    Было показано, что инфекция Helicobacter pylori (H. pylori) является наиболее важной причиной дистальной аденокарциномы желудка.Предполагается, что инфекция H. pylori связана с изменениями слизистой оболочки, включая хронический гастрит, атрофию слизистой оболочки, кишечную метаплазию и дисплазию, которые являются предшественниками развития аденокарциномы кишечного типа. Многие исследования также связывают региональную диету с риском развития рака желудка. Эти диетические связи включают высокое потребление мяса, копченостей и соленых консервов. Во всем мире наблюдается снижение общей заболеваемости раком желудка благодаря лечению H.pylori и изменения в питании, в том числе снижение потребления соли, сокращение употребления соленых консервов и увеличение количества фруктов и овощей в рационе.

    Общие характеристики рака желудка связаны с характеристиками двух основных категорий: ранних стадий рака желудка и поздних стадий рака желудка. Опухоли, ограниченные слизистой и подслизистой оболочкой, с узловым поражением или без него, называются ранним раком желудка (EGC). Выделяют три основных типа эндоскопических проявлений ЭГК: выступающие (тип I), поверхностные (тип II) и выемочные (тип III).Эта классификационная схема коррелирует с частотой метастазов в узлы, которые редко наблюдаются при типе I и чаще – при типе III. Продвинутые карциномы могут быть далее подразделены с использованием классификации Borrmann. Эта схема классифицирует запущенные карциномы: полиповидные (Тип 1), изъязвленные (Тип 2), грибковые (Тип 3) и инфильтративные (Тип 4), последняя из которых также известна как тип пластического линита.

    Рак желудка включает спектр гистологических типов, и было предложено множество микроскопических классификаций.Большинство опухолей обладают различными гистологическими особенностями с преобладанием одного или нескольких подтипов. ВОЗ распознает определенные типы рака желудка (все являются аденокарциномами): папиллярный, тубулярный, муцинозный, плохо связный (включая карциному с перстневым кольцом). Редкие гистологические варианты карциномы составляют менее 5% карцином желудка и включают, среди прочего, недифференцированную гепатоидную аденокарциному, карциному желудка с лимфоидной стромой, плоскоклеточную карциному и аденосквамозную карциному. Классификация Лорена включает кишечные, диффузные и неопределенные / неклассифицированные типы.Кишечные типы образуют железы различной дифференцировки, часто возникающие на фоне кишечной метаплазии, тогда как диффузные типы состоят из плохо связанных клеток с небольшим образованием желез или без них, которые диффузно инфильтрируют стенку желудка. Смешанные опухоли по классификации Лорена содержат примерно равные доли кишечного и диффузного компонентов. Кишечный тип включает папиллярный и тубулярный типы из классификации ВОЗ, тогда как диффузный тип включает перстневидно-клеточный и муцинозный типы.Неопределенный тип включает менее распространенные паттерны, такие как аденосквамозный и плоскоклеточный типы. Кишечный тип аденокарциномы желудка является наиболее распространенным, тогда как диффузный тип чаще встречается у более молодых пациентов и людей с генетической предрасположенностью. Аденокарциномы подразделяются на хорошо дифференцированные (> 95% железистого образования), умеренно дифференцированные (50-95% железистого образования) и низкодифференцированные (менее 50% железистого образования).

    Хотя подавляющее большинство карцином желудка носит спорадический характер (90%), были выявлены определенные наследственные связи рака желудка.Синдром наследственного диффузного рака желудка – аутосомно-доминантное заболевание, возникающее в результате мутаций зародышевой линии в гене ( CDh2, ), кодирующем белок клеточной адгезии E-кадгерин. Карциномы желудка у этих пациентов возникают у молодых людей (подросткового возраста и старше) и гистологически представляют собой перстневидно-клеточную (диффузную) карциному. Дополнительные синдромы, связанные с повышенным риском развития рака желудка, включают наследственный неполипозный рак толстой кишки, синдромы Линча, Ли-Фраумени, Пейтца-Егерса и семейный аденоматозный полипоз.

    Прогноз для пациентов с раком желудка напрямую зависит от размера опухоли, глубины инвазии, лимфоваскулярного поражения и наличия лимфоузлов. Смертность от рака желудка снизилась благодаря значительным достижениям в раннем обнаружении рака желудка с помощью эндоскопии, при этом почти четверть всех новых видов рака диагностируется как ранний рак. EGC, ограниченный слизистой оболочкой или слизистой оболочкой и подслизистой оболочкой, часто связан с относительно хорошим прогнозом (примерно 90% 10-летней выживаемости).Продвинутые карциномы желудка с инвазией за пределы подслизистой оболочки составляют большинство рака желудка и связаны со значительно более агрессивным течением, которое ухудшается по мере распространения опухоли через собственную мышечную оболочку и серозную оболочку.

    Карциномы желудка имеют разные модели распространения: метастазы, перитонеальное распространение или прямое распространение. Карциномы кишечного типа, которые хорошо дифференцированы, распространяются преимущественно через сосудистую систему и часто метастазируют в печень.Напротив, диффузные карциномы часто распространяются в брюшную полость. Эти опухоли с кишечными и диффузными особенностями чрезвычайно агрессивны и часто метастазируют как в печень, так и в брюшину. Таким образом, патологическое определение типа опухоли, степени опухоли и поражения узлов чрезвычайно важно для определения прогноза и лечения. Лечение рака желудка варьируется от эндоскопического лечения, гастрэктомии с помощью лапароскопии и ограниченной лимфаденэктомии до тотальной гастрэктомии с обширной диссекцией регионарных лимфатических узлов.Для точного определения стадии рекомендуется не менее 15 лимфатических узлов. Для определения оптимального хирургического подхода необходим мультидисциплинарный подход, использующий эндоскопический вид, результаты визуализации, патологическую классификацию и т. Д., Поскольку полная хирургическая резекция с соответствующей диссекцией лимфатических узлов коррелирует с шансом на долгосрочное выживание.

    Дифференциальный диагноз муцинозной аденокарциномы желудка включает другие гистологические типы первичных опухолей, такие как инвазивная микропапиллярная карцинома (IMPC) и папиллярная аденокарцинома.Инвазивные микропапиллярные особенности опухолей были впервые отмечены при раке груди. Подобные гистологические особенности наблюдались и в других органах, включая желудок, мочевыводящие пути, слюнные железы, яичники, поджелудочную железу, толстый кишечник и желчный пузырь. В желудке недавно описанный микропапиллярный подтип встречается редко, наблюдается менее чем в 2% аденокарцином желудка и характеризуется скоплениями опухолевых клеток, лежащих в очищенных пространствах, имитирующих лимфатическую инвазию. Эти клетки обычно показывают обратную полярность, с ядрами, ориентированными в центре кластеров, и апикальными поверхностями, ориентированными наружу.IMPC может быть замечен в ассоциации с аденокарциномами желудка из канальцевых, папиллярных, муцинозных или перстневидных клеток, а количество компонента IMPC варьируется в пределах от 10 до 90% опухоли. Однако связанный муцин отсутствует, если только этот компонент не сосуществует с типичной муцинозной карциномой. Было показано, что паттерн IMPC является независимым предиктором узловых метастазов; до 82% пациентов при обращении имеют метастатическое узловое поражение, независимо от размера опухоли. Следовательно, у пациентов с EGC важно сообщать о модели IMPC из-за более агрессивного клинического течения, поскольку менее агрессивные хирургические подходы (например, ограниченная резекция лимфатических узлов) не являются оптимальными вариантами лечения для этого подтипа.

    Папиллярные аденокарциномы желудка обычно экзофитны, со злокачественными клетками, расположенными вдоль фиброваскулярных валиков. Этот тип может также иметь трубчатую и микропапиллярную морфологию. Хотя этот тип опухоли часто хорошо или умеренно дифференцирован, он часто связан с метастазами в лимфатические узлы и печень.

    Метастатические опухоли желудка следует учитывать при дифференциальной диагностике рака желудка из-за важности лечения и прогнозов.А метастаз в желудке может быть первым признаком недиагностированного рака. Эти поражения чаще всего выявляются эндоскопически и часто проявляются как одиночные (51–65%) или множественные (49–35%) поражения, имитирующие макроскопические и эндоскопические проявления первичной аденокарциномы желудка. Сообщалось, что злокачественная меланома является наиболее частой опухолью с метастазами в желудок, составляя примерно треть зарегистрированных случаев, за которой следуют метастатические поражения в легких, груди и пищеводе (плоскоклеточный тип).Карциномы из этих участков могут иметь схожие гистологические особенности, включая микропапиллярную архитектуру. Таким образом, иммуноокрашивание может помочь подтвердить происхождение этих опухолей. SOX10, Melan-A и S-100 могут помочь подтвердить диагноз меланомы и исключить возможность карциномы. Окрашивание GATA3 может наблюдаться в опухолях как молочной железы, так и мочевого пузыря. Дополнительные маркеры, присутствующие в первичных грудных клетках, могут включать рецептор эстрогена, маммаглобин и жидкий белок 15 макрогистозного заболевания.Положительное иммуноокрашивание на TTF1 и напсин А полезно для дифференциации возможной метастатической карциномы легкого от груди, в то время как положительный TTF1 также будет наблюдаться при большинстве метастатических папиллярных карцином щитовидной железы. Таким образом, окраска тиреоглобулина может помочь с последним различием.

    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *