Анастомоз желудка что это: Наложение толстокишечного анастомоза – цены на операцию в клинике Санкт-Петербурга

Содержание

Существует ли оптимальный вариант гастроэнтероанастомоза после дистальной субтотальной резекции желудка?

Несмотря на снижение заболеваемости в течение последних десятилетий, рак желудка остается одним из самых распространенных видов злокачественных опухолей, приводя к гибели около 500 тыс. человек ежегодно. Подводя итоги напряженной работы онкологов за последние 2-3 десятилетия, можно утверждать, что результаты лучевой и химиотерапии при этом заболевании остаются скромными, а комбинированные и комплексные методы лечения существенно не сказались на выживаемости при раке желудка, поэтому до настоящего времени все еще нет единого мнения о значении адъювантных методов в лечении этой категории больных. Следовательно, хирургический метод и поныне остается единственным и основополагающим, дающим шанс на полное выздоровление.

В ходе дистальной резекции желудка хирург решает две важные проблемы: первая – удаление опухоли вместе с локорегионарными метастазами и вторая – проведение реконструктивно-восстановительного этапа (формирование анастомоза между культей желудка и тонкой кишкой). Методика радикальной операции сегодня стандартизирована и включает субтотальную резекцию желудка (или гастрэктомию) с обязательным проведением лимфаденэктомии в объеме не менее D2. В то же время вариантов гастроэнтероанастомоза за 130 лет существования хирургической гастроэнтерологии после первой успешной резекции желудка [20] в 1881 г. T. Billroth описано более 100 и количество их постоянно растет. Кроме того, если первый этап операции в конечном счете предопределяет вероятность выздоровления от основного заболевания («количество жизни» больного), то от восстановительного этапа вмешательства, по мнению большинства хирургов, зависят вероятность развития и степень выраженности различных проявлений болезни оперированного желудка («качество жизни» пациента).

Какая из проблем наиболее важна? Как соотносятся приоритеты? Несомненно, основными требованиями к онкологической операции являются обеспечение радикальности и абластичности, уменьшение послеоперационной летальности. При этом способ наложения соустья в ранге факторов, предопределяющих окончательное мнение в пользу того или иного решения, уходит на второй план, а обеспечение приемлемых послеоперационных функциональных результатов имеет вторичный, подчиненный характер. Однако следует помнить о том, что достижение именно этих, второстепенных, целей может улучшить не только непосредственные, но и отдаленные результаты лечения.

Хотя вариантов соустья культи желудка и тонкой кишки существует множество, на практике выбор не столь очевиден. Чаще всего различные раритетные и экзотические способы формирования анастомоза между культей желудка и тонкой кишкой остаются на страницах истории хирургии и в памяти их изобретателей. Фактически практикующие врачи, как правило, выбирают между прямым гастродуоденоанастомозом по Бильрот-I (Б-I), позадиободочным терминолатеральным гастроеюноанастомозом на короткой приводящей петле – анастомозом по Гофмейстеру-Финстереру (Г-Ф), впередиободочным терминолатеральным соустьем на длинной петле тощей кишки с межкишечным анастомозом (по Бальфуру) и позадиободочным гастроеюнальным анастомозом по типу конец в бок на Ру-петле длиной 35-50 см (по Ру). Последние три метода объединяет принцип выключения двенадцатиперстной кишки из непосредственного пассажа пищевого комка (а значит, и выключения этапа дуоденального пищеварения), что характерно для всех вариантов анастомоза по Бильрот-II.

Выбор одного варианта решения («decision making») из нескольких неочевидных сам по себе является проблемой. Почему хирург принимает то или иное решение? Какие доводы перевешивают мнения оппонентов в каждом конкретном наблюдении?

В основе принятия привычного решения, стандартизированного подхода, часто лежит традиция. Так, например, в странах, где рак желудка является социальной проблемой и опыт хирургических центров значителен (Япония, Китай, Корея), чаще всего накладывают анастомоз по Бильрот-I, в то же время в странах Западной Европы, где рак желудка оперируют реже, отдают предпочтение методике Ру, в России во многих клиниках считают приоритетным вариант Г-Ф или Бальфура.

В связи с этим полезно обобщить сведения, отражающие как преимущества, так и проблемные «узкие места» каждого из наиболее известных и широко используемых методов формирования гастроэнтероанастомоза.

Очевидным достоинством прямого гастродуоденоанастомоза по Б-I является сохранение этапа дуоденального пищеварения (возможность полноценной обработки пищевого комка желчью и панкреатическим соком), при котором в некоторой степени могут сохраняться механизмы обратной связи и, вероятно, аутокринная и паракринная стимуляция, регулирующие желудочное пищеварение. Сфинктерный аппарат двенадцатиперстной кишки, по-видимому, частично компенсирует утраченный привратник, что находит отражение в невысокой частоте и интенсивности заброса желчи в культю желудка. Это подтверждается относительно небольшой частотой щелочного рефлюкс-гастрита (обычно указывают от 20 до 60%).

Вместе с тем удовлетворительные условия для раннего восстановления моторики благодаря физиологическому действию химуса на слизистую двенадцатиперстной кишки проявляются невысокой частотой и выраженностью послеоперационного гастростаза. При наложении анастомоза по Б-I a priori отсутствуют анатомические условия для развития острого и хронического синдрома приводящей петли. Стандартная методика резекции по Б-I считается технически более простой, занимает меньше времени (накладывают только один анастомоз), поэтому ее считают более предпочтительной у больных пожилого и старческого возраста («Для них нет ничего более важного, чем время». Св. Бернард). Несостоятельность швов анастомоза в стандартных условиях наблюдают нечасто (0,5-1,5%). К достоинствам этого варианта соустья относят и невысокие показатели летальности (0,2-3,0%), в среднем около 1-2% [9, 10].

Кроме того, формирование этого варианта анастомоза переходит в иную, более высокую категорию сложности, если у больного в анамнезе была язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, которая привела к рубцовой деформации луковицы и стенозированию ее просвета. В этих условиях появляются очевидные сложности с мобилизацией верхнегоризонтального и нисходящего отделов двенадцатиперстной кишки. При этом линия пересечения луковицы должна быть смещена значительно дистальнее – в постстенотическую часть бульбодуоденального перехода. Это затрудняет наложение задней губы гастродуоденоанастомоза и может создавать избыточное его натяжение, а значит, и увеличит риск несостоятельности швов.

Главным препятствием в выборе метода Б-I являются особенности анатомического распространения и гистологического строения опухоли. Поздняя стадия неоплазии и распространение ее с привратника на верхнегоризонтальную ветвь двенадцатиперстной кишки, низкодифференцированный рак с эндофитным подслизистым ростом являются очевидным препятствием к наложению гастродуоденоанастомоза, так как хирург будет стремиться гарантированно обеспечить отсутствие опухолевых клеток в дистальном крае резекции, а это может приводить к дальнейшему увеличению натяжения между краями анастомоза, что провоцирует вероятное развитие его несостоятельности [19, 20].

Схожая ситуация бывает и при распространении опухоли в проксимальном направлении на тело желудка. В этом случае также создаются условия, отягощающие возможность формирования прямого соустья по Б-I. С одной стороны, хирург может ограничить радикальность операции в пользу сохранения размеров культи желудка, позволяющих сопоставить ее с культей двенадцатиперстной кишки без натяжения, что увеличит риск рецидива в области анастомоза. С другой стороны, адекватная резекция на расстоянии не менее 8-10 от видимого проксимального края опухоли с последующей полноценной мобилизацией культи (перевязка задней желудочной и коротких артерий) увеличит мобильность культи желудка, но может привести к развитию ее ишемического некроза.

Именно эти описанные выше условия и сформировали в России предубеждение, при котором, выполняя резекцию желудка по Б-I по поводу рака, хирург, как правило, ограничивает объем иссечения органа для того, чтобы без натяжения произвести гастродуоденостомию, таким образом, операция заведомо оказывается нерадикальной [2].

Весомыми противопоказаниями к выполнению субтотальной резекции желудка по Б-I считают сопутствующие заболевания, при которых показано шунтирование двенадцатиперстной кишки: органический дуоденостаз, дивертикулы нисходящего и нижнегоризонтального ее отделов, хронический рецидивирующий панкреатит и аномалии развития поджелудочной железы (кольцевидная поджелудочная).

Обсуждая преимущества резекции желудка по Б-II с анастомозом по Г-Ф, прежде всего указывают на возможность формирования такого соустья даже при предельно субтотальном объеме резекции (т.е. при очень малом объеме оставшейся культи желудка), поскольку натяжения между культей желудка и анастомозируемой петлей тощей кишки, как правило, не возникает. Этот вариант гастроэнтероанастомоза позволяет избежать коллизий при выявлении выраженной рубцово-язвенной деформации луковицы двенадцатиперстной кишки [8, 21, 22].

Недостатки этого вида анастомоза очевидны: исключение пассажа пищи через двенадцатиперстную кишку, нерегулируемый рефлюкс кишечного содержимого из приводящей петли в культю желудка способствуют развитию постгастрорезекционных синдромов (рефлюкс-гастрита, рефлюкс-эзофагита, демпинг-синдрома соответственно у 75-100, 20-50 и 20-30% больных).

Чрезмерно высокое формирование «шпоры Финстерера» (высокая фиксация приводящей петли на вновь сформированной малой кривизне культи желудка под очень острым углом) или избыточная мобильность приводящей части тонкой кишки может провоцировать развитие синдрома приводящей петли у 6-12% больных. В этом случае появляется угроза развития несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки с последующими витальными осложнениями.

В целом при этом варианте анастомоза тяжелые и среднетяжелые послеоперационные осложнения возникают почти в 2 раза чаще, чем после резекции по Б-I. По-видимому, именно этим обстоятельством обусловливаются в среднем на 25-30% более длительные сроки пребывания пациентов в стационаре и соответственно средняя стоимость лечения больных на 20-30% больше, чем при анастомозе по Б-I [15, 18].

При реконструкции по Ру продолжительность операции заведомо увеличивается, поскольку в ходе ее необходимо ушить культю двенадцатиперстной кишки и наложить два анастомоза – гастроэнтероанастомоз (между культей желудка и Ру-петлей) и межкишечный анастомоз [14] (между Ру-петлей и приводящей частью тощей кишки). Однако при этом варианте анастомоза не лимитируются размеры культи желудка, редко развиваются демпинг-синдром и особенно рефлюкс-гастрит и рефлюкс-эзофагит (от 0 до 10% наблюдений).

Этот вариант операции считают целесообразной альтернативой операции по Б-I при распространении опухоли на луковицу двенадцатиперстной кишки и/или головку поджелудочной железы, а также при инфильтративном раке с переходом на тело желудка, когда необходимо расширить объем резекции до предельно субтотальной (более 80-85% объема желудка). Утверждают, что Ру-анастомоз характеризуется меньшей угрозой рецидива опухоли в культе и меньшей частотой несостоятельности швов гастроэнтероанастомоза. При анастомозе по Ру крайне редко встречается несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки, что, по-видимому, обусловлено отсутствием высокой гипертензии в приводящей петле [6, 16].

В то же время специфическим для этого варианта анастомоза считают развитие стаза культи желудка (5-15% больных) и в отключенной по Ру петле тонкой кишки, в основе которого могут быть как механические (перекрут Ру-петли, формирование на ней «двустволки», стриктура межкишечного анастомоза), так и функциональные (синдром избыточного бактериального роста в Ру-петле) причины. Кроме того, при формировании петли, выключенной по Ру, происходит ее разобщение с водителем ритма двенадцатиперстной кишки, поэтому становится возможным возникновение стойкой электрической дизритмии Ру-петли. Однако в настоящее время очевидно, что частота синдрома Ру значительно уменьшается по мере увеличения объема резекции желудка [5, 13].

К недостаткам анастомоза по Ру относят и более высокую частоту развития холелитиаза (15-20% больных) в отдаленные сроки после операции. При выявлении холедохолитиаза после резекции по Ру возникает также очевидная сложность эндоскопических манипуляций на большом сосочке двенадцатиперстной кишки, ограничивающих возможность выполнения эндоскопической папиллотомии и экстракции камней из общего желчного протока (чем больше длина Ру-петли, тем менее вероятна эндоскопическая операция) [17].

В отличие от реконструкций по Ру и Г-Ф, при которых рассекают брыжейку поперечной ободочной кишки и фиксируют гастроэнтероанастомоз в окне мезоколон, при операции по Бальфуру анастомоз располагается впереди ободочной кишки [1, 11, 12]. Это означает отсутствие риска повреждения сосудистой сети поперечной ободочной кишки и при первичной операции, и при повторной операции по поводу местного рецидива опухоли. Кроме того, при его возникновении легче осуществить мобилизацию культи желудка. Дополнительным преимуществом этой модификации анастомоза считают тот факт, что при развитии местного рецидива рака менее вероятно сдавление гастроэнтероанастомоза увеличенными лимфоузлами извне, что наблюдают как при операции по Б-I в области головки поджелудочной железы, так и в окне брыжейки поперечной ободочной кишки при анастомозах по Г-Ф и Ру [3-5, 7].

Следует подчеркнуть, что межкишечный анастомоз при способе Бальфура уменьшает частоту (30-75%) и выраженность энтерогастрального рефлюкса по сравнению с таковыми при использовании метода Г-Ф, но не предупреждает его полностью.

Итак, можно утверждать, что в целом ряде наблюдений распространение опухоли желудка само по себе, как и анатомические особенности двенадцатиперстной кишки, ограничивают возможности заранее намеченного плана операции в пользу другого, более адекватного и безопасного. Важно, чтобы излюбленные приемы хирурга, применяемые в типичных ситуациях, не стали догмой, не превратились в «вериги», связывающие руки при поиске выхода из трудных, нестандартных положений.

Таким образом, ни один из наиболее широко употребляемых в мире вариантов гастроэнтероанастомоза не лишен недостатков; выбор метода резекции желудка при раке не может быть конкурирующим и должен входить в компетенцию хирурга, при этом необходимо обязательно учитывать особенности послеоперационной реабилитации больных.

При модификации по Б-I принципиально возможно реализовать основные принципы онкологического радикализма – адекватный объем резекции и лимфаденэктомия.

Гарантии безрецидивного течения рака желудка не существует; возможность и необходимость повторного вмешательства вполне реальна и должна быть учтена уже при первичной операции; наиболее благоприятные технические условия для повторной операции имеются при выполнении первичной операции по Бальфуру (впередиободочное расположение длинной кишечной петли).

Единственный вариант гастроэнтероанастомоза, который может предупредить энтерогастральный желчный рефлюкс, – это анастомоз на Ру-петле.

Окончательное решение о способе анастомозирования культи желудка и тонкой кишки следует принимать после мобилизации желудка и двенадцатиперстной кишки и оценки анатомических соотношений с учетом личного опыта хирургической деятельности и традиций клиники.

Шунтирование желудка – это гормональное ограничивающее вмешательство. Другими словами, он действует на пищеварительный тракт, уменьшая выработку одних гормонов, ответственных за чувство голода, и увеличивая выработку других, которые усиливают чувство сытости.

Эти изменения, очевидно, приводят к сильному снижению аппетита и пресыщению, которое наступает раньше (то есть после нескольких глотков): поэтому количество принимаемой пищи значительно сокращается, что приводит к потере веса.

Обход желудочного анастомоза также имеет сильный метаболический эффект, т.е. он эффективно действует при диабете 2 типа, во многих случаях вызывая ремиссию заболевания (нормальные значения глюкозы в крови без дополнительной терапии) и почти полностью сокращая необходимую терапию.

В первые несколько лет это вмешательство позволяет довольно значительно снизить вес (около 60% и более от избыточного веса) без особых усилий.

Однако в долгосрочной перспективе важно, чтобы пациент был в состоянии поддерживать новые пищевые привычки, приобретенные в результате операции шунтирования, и, следовательно, продолжать низкокалорийную диету.

Как выполняется обходной желудочный анастомоз?

Обходной желудочный анастомоз – это хирургическая процедура, при которой создается крошечный желудочный мешочек (размером с кофейную чашку), который может вместить лишь небольшое количество пищи.

Желудочный мешок полностью отделен от остальной части желудка и впадает непосредственно в участок тонкой кишки, который пришивается к мешочку.

Желудок хоть и не проходит через него, но не удаляется.

Исключение желудка и первой части кишечника (двенадцатиперстной кишки и первой части тощей кишки) от транзита пищи может привести к снижению всасывания некоторых витаминов и минералов с последующей необходимостью приема поливитаминных комплексов, таких как кальций и железо. .

Каковы преимущества обходного желудочного анастомоза?

Обходной желудочный анастомоз снижает потребление пищи, уменьшая чувство голода и ускоряя чувство сытости.

Общая средняя потеря веса составляет около 60% от избыточного веса (т. Е. Лишних килограммов), при хорошем сохранении потерянного веса (более десяти лет) у людей с ИМТ менее 50.

У пациентов с ИМТ более 50 потеря веса ниже, а длительная неудача наступает у 40% прооперированных.

Этот метод широко применялся в Соединенных Штатах в течение последних 20 лет и теперь используется во всем мире. Помимо воздействия на вес, он также эффективен при лечении сахарного диабета II типа (нормализация гликемии и гликозилированного гемоглобина примерно в 80% случаев) и гастроэзофагеального рефлюкса.

Операция обходного желудочного анастомоза болезненна или опасна?

Это хирургическая процедура со всеми возможными осложнениями абдоминальной хирургии.

Это может привести к некоторым типичным осложнениям операции, а именно:

  • Анемия из-за дефицита железа и / или витамина B12 и / или фолиевой кислоты.
  • Остеопороз из-за дефицита кальция
  • Кишечная непроходимость (заворот)
  • Демпинг-синдром, т. Е. Гипогликемические кризы сразу после еды.
  • Острая нехватка витаминов при постоянной рвоте

Какие пациенты могут пройти желудочное шунтирование?

Благодаря своим метаболическим характеристикам, он особенно подходит для тех, кто уже несколько лет болеет сахарным диабетом 2 типа, особенно если им уже требуется инсулинотерапия; он также особенно подходит для людей с тяжелым гастроэзофагеальным рефлюксом.

Ее часто предлагают в качестве повторной операции тем, кому уже наложили бандаж на желудок и не удалось сбросить вес.

Последующий

Контрольные визиты необходимы для оптимизации потери веса, а также для предотвращения или лечения некоторых возможных осложнений (дефицит и демпинг-синдром). Люди, перенесшие операцию обходного желудочного анастомоза, должны регулярно принимать пищевые добавки (железо, витамины и иногда кальций).

Есть какие-то правила подготовки?

Важно провести предоперационное эндоскопическое исследование пищевода-желудка и двенадцатиперстной кишки, чтобы исключить отсутствие патологий желудка и / или двенадцатиперстной кишки.

Читайте также:

Гастроэзофагеальный рефлюкс: причины, симптомы, тесты для диагностики и лечения

Энтеральное питание: когда необходимо искусственное питание?

Регулируемое бандажирование желудка: что это такое и как оно выполняется

источник:

Гуманность

Обходной анастомоз желудка по Ру

Это не просто потеря веса. Это шанс улучшить здоровье.

Согласно последним данным обходной анастомоз желудка является наиболее часто выполняемой операцией в бариатрической хирургии Израиля и представляет собой золотой стандарт лечения ожирения.

 

 

 

Проведение операции по наложению обходного желудочного анастомоза по Ру в Израиле

Эффективность операции достигается за счет устранения двух основных факторов, приводящих к ожирению:

  • Фактор первый – большой объем принимаемой пищи
  • Фактор второй – избыточное количество употребляемых калорий

Снизить влияние обоих факторов возможно, сократив полость желудка, что достигается путем его пересечения в верхней части с помощью скоб. Оставшаяся, большая часть желудка затем отделяется от малого желудка, но не удаляется. Далее осуществляется разделение тонкого кишечника, тощая кишка которого присоединяется к вновь созданному “малому желудку”, обходя при этом двенадцатиперстную кишку. Благодаря созданию “малого” желудка и исключению двенадцатиперстной кишки из процесса малабсорбции (всасывание питательных веществ ) существенно снижается количество употребляемых калорий (до 1000 в день) и объем принимаемой пищи (до 50 мл за прием ), что приводит к значительной потере веса. Такая хирургическая процедура может проводиться как в виде стандартной открытой операции, так и лапароскопическим методом.

Как проводится лапароскопическая операция?

При проведении лапароскопической малоинвазивной процедуры доступ к операционному полю осуществляется через несколько маленьких разрезов, посредством которых вводятся троакары – полые узкие трубки. После начала действия общего наркоза, в брюшную полость вводится безвредный газ для смещения органов, а через троакар – крошечная камера (лапароскоп), чтобы позволить хирургу видеть большую площадь операционного поля. Изображения оперируемой области подаются на экран телевизора. Затем с помощью дополнительных троакаров хирург оперирует длинными узкими хирургическими инструментами, которые позволяют выполнять такие же процедуры, как и при традиционных открытых операциях.

Каковы преимущества лапароскопического метода?

В медицинских центрах Израиля , в основном применяют лапароскопический метод для проведения операции по созданию обходного анастомоза ввиду его многих преимуществ. Эти преимущества включают быстрое послеоперационное восстановление, короткий срок госпитализации, а также значительное снижение риска развития раневой инфекции. По словам пациентов, которым была проведена операция желудочного анастомоза лапароскопическим методом, они испытывали меньше боли в ходе и после операции, а также быстрее возвращались к привычному образу жизни.

Кому показана эта процедура?

Такого рода операции показаны пациентам с индексом массы тела (ИМТ) больше 35 кг/м при наличии сопутствующих заболеваний обусловленных ожирением (например, сахарный диабет 2 типа, заболевания сердца, апноэ и др.), или пациентам ИМТ которых больше 45 кг/м без сопутствующих заболеваний. Операция – это лишь начало процесса и для успешного долгосрочного поддержания веса необходимо внести изменения в образ жизни. Наши специалисты делают все возможное, чтобы обеспечить пациентов всеми возможными инструментами и знаниями, необходимыми для достижения и поддержания желаемого веса.

Каковы преимущества обходного анастомоза желудка по Ру?

Обходной анастомоз по Ру предлагает оптимальный баланс между снижением веса и риском возникновения осложнений. В среднем пациент снижает до 80% от своего избыточного веса в течение одного года после операции.

Дополнительные преимущества:

  • В случае если пациент соблюдает все предписания врача после проведения обходного анастомоза по Ру, средние показатели снижения веса, как правило, выше, чем у людей, подвергшихся другим бариатрическим процедурам.
  • Согласно исследованиям пациенты в среднем набирают лишь 10 – 13 % потерянного веса в течение 10 – 14 лет после операции.
  • В 96% случаев было отмечено значительное улучшение состояния пациентов, страдающих заболеваниями, обусловленными ожирением (гипертония, сахарный диабет 2-го типа, апноэ и др.)

Послеоперационное наблюдение за 1 035 пациентами в период между 1986 и 2002 годами показало, что в результате операции по наложению обходного желудочного анастомоза по Ру, лишний вес снизился в среднем на 67%. У этих же пациентов значительно сократился риск развития сердечнососудистых заболеваний, рака, диабета 2-го типа, инфекционных болезней и психологических проблем по сравнению с контрольной группой. За 5 лет послеоперационного наблюдения у пациентов риск смерти снизился на 89% по сравнению с теми, кто обошелся без хирургического вмешательства (и, тем самым, не избавился от ожирения). Уровень абсолютного риска смертности у прооперированных пациентов составил 0,7% по сравнению с 6,2% в контрольной группе. Статистический анализ показал, что это эквивалентно снижению относительного риска смертности на 89% у прооперированных пациентов.

Резекция желудка: история метода и практическое применение

Авторы: А.М. Тищенко (1), д. мед. н., профессор, С.В. Сушков (1), д. мед. н., профессор, Р.М. Смачило (1), д. мед. н., профессор, О.В. Иваненко (2), (1) ГУ «Институт общей и неотложной хирургии им. В.Т. Зайцева НАМН Украины», (2) Харьковский национальный медицинский университет

140 лет назад Теодором Бильротом – ​врачом австрийско-немецкой хирургической школы была выполнена первая операция на желудке с патологией рак. Сегодня в нашей стране эта операция общепризнана всеми хирургами. Особенно данная методика была распространена до 80-х годов прошлого столетия. Она выполнялась у подавляющего большинства больных с раком желудка, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. В зависимости от распространенности процесса, поражения сосудистых органов вмешательство может выполняться и в модификации – так называемая операция по Бильрот II. Классическое выполнение операции по Бильрот I – ​это резекция пораженного сегмента желудка, гофрирование дистальной части культи и сшивание дистального и проксимального отрезков желудка. По прошествии многих лет операция остается такой же, как и была предложена Теодором Бильротом.

Ключевые слова: резекция желудка, операция по Бильрот I, рак желудка, язвенная болезнь желудка.


Непокоренный, покоривший мир Теодор Бильрот

29 января 1881 года Теодор Бильрот впервые в истории медицины успешно удалил часть желудка вместе с раковой опухолью. Пациентка выздоровела, у нее восстановилось нормальное пищеварение. Разработав методику операции, ­Бильрот не решался ее делать, наблюдая, как терпят фиаско другие. Ему помогала музыка его друга Иоганнеса Брамса.

Лекция Бильрота. Картина Адальберта Зелигманна, 1889 г. 
Галерея Бельведер, Вена.

Оперируют уже в халатах, но еще без перчаток и масок. Инструменты дезинфици­руются в тазике с розовой карболкой. Автор картины рисует в первом ряду, крайний справа.


Детские годы, начало обучения на медицинском факультете

Незадачливое детство, проблемы с общеобразовательными предметами, которые мало его интересовали и покорившая навсегда музыка – ​вот чем запомнились юные годы. Музыка тронула душу, научила усидчивости, развила память, умение красиво и детально излагать увиденное. Музыка давалась легко, он собрался посвятить ей жизнь, но вмешалось провидение, определившее его судьбу. По совету матери Теодор поступает на медицинский факультет, продол­жая заниматься музыкой.

Составляя отчеты по работе, Теодор обнаружил, что ему нравится писать. «С пером в руке я странным образом преображаюсь; ни за что на свете не сумел бы выразить то, что на бумаге легко изливается из души». Биология, которой все-таки пришлось заняться, на поверку оказалась сродни музыке. Если ты не понимаешь музыку, это еще не значит, что она плоха – ​прослушай другой раз, разучи на фортепиано, и, возможно, проникнешься, полюбишь. Так и с микро­скопом: чем больше рассматриваешь препараты, тем они понятней и увлекательней. Постепенно Бильрот все больше погружался в обучение, и это давало результаты.

Навык зрительного запоминания нот давал преимущества. Ассистентом берлинской клиники «Шарите» Бильрот изучал препараты кишечных полипов. Ему пришло в голову, что подобное он видел в университете, наблюдая развитие цыпленка: нечто росло в полипах из общего центра. Оказалось, раковые клетки. Открытие злокачественного перерождения полипов принесло Бильроту извест­ность. Он прослыл редкой птицей – ​обычно хирурги не любят и не умеют писать, а у него это получалось. В 29 лет Бильрот получил приглашение стать профессором Цюрихского университета.

Лектор-оператор

Не слишком речистый профессор на лекциях в основном оперировал, но следить за его действиями было интересно, потому что они подчинялись общей идее. Сначала как следует осмотреть больного, выстукать, выслушать, изучить жалобы. Найти центр роста опухоли и удалить его. Если операции на этом органе еще не делали, отработать на собаках и произвести. Мечтой была резекция желудка: за 19 лет до рождения Бильрота было показано, что можно удалить у собаки часть желудка, сшить культю с двенадцатиперстной кишкой, и животное продолжает нормально питаться. Собака, оперированная Карлом Мерремом в Гисене, выздоровела настолько, что сбежала от экспериментатора. Но как отважиться вскрыть брюшную полость человека, когда любая рана в живот считалась смертельной?

Бильрот продвигался вдоль желудочно-­кишечного тракта сверху. Насмотревшись на ранения в шею во время франко-­прусской войны, он пришел к выводу, что ушитый пищевод растягивается. Уже в 1871 году стал заменять пораженную раком часть пищевода трубочкой. 31 декабря 1873 года прямо во время операции обнаружил, что надо убирать всю гортань вместе с голосовыми связками. У Бильрота на такой случай был заготовлен искусственный язычок – ​решение, заимствованное у духовых музыкальных инструментов. Убрали маску для подачи хлороформа, разбудили пациента и получили его согласие: с помощью аппарата больной мог четко и достаточно громко говорить, так что его хорошо понимали.

За этот «музыкальный подвиг» Иоганнес Брамс посвятил Бильроту струнный квартет. Они были знакомы с 1865 года, когда профессор хирургии Бильрот как музыкальный обозреватель писал рецензии на выступления Брамса в цюрихской газете. Выступление Брамса так его поразило, что профессор за свой счет пригласил оркестр, снял зал и устроил еще один концерт – ​уже бесплатный. Эту музыку надо было пропагандировать. Она выражала именно то, что думали и чувствовали в кругу Бильрота.

Возможно, хирург дружил с тем, кем мечтал стать сам. Он умудрялся объяснять музыку словами – ​и публике, и композитору. Брамс признавал: «Ты очень ловко обращаешься с пером и говоришь другим то, о чем я произношу монологи с самим собой». Профессор мог предвидеть, будет ли вещь иметь успех. Он предрек Брамсу, что «Песни любви» не поймут, потому что люди в массе своей не хотят учиться: «От искусства требуют, чтобы оно было веселым, а для большинства веселость заканчивается, если их фантазию и чувства ведут не по дороге привычных представлений. Большинство хочет иметь дело с приятным искусством, пережевывая уже знакомые ощущения».

Это было сказано в 1874 году, как раз после экстирпации гортани. С тех пор Брамс посылал Бильроту каждую новую рукопись, чтобы тот мог разучить ее за фортепиано и сделать замечания. Часто профессору было некогда, особенно при подготовке хирургических конгрессов, и он брал единственные экземпляры с собой, заказывая в гостинице номер с фортепиано. Письма Брамса полны шутливых жалоб и просьб скорее вернуть. Так вышло с песнями (op. 72) в ходе Берлинского конгресса 1877 года, где Бильрот сообщал, что вплотную подошел к резекции желудка.

Со своими учениками он изучил 60 тысяч накопившихся с 1817 года протоколов вскрытий в архиве Венской городской больницы «Альгемайне Кранкенхаус». Из 903 случаев рака желудка 60% составляли опухоли, компактно расположенные в нижней части, у перехода в двенадцати­перстную кишку. Их можно было убирать, избавляя больных от рака. Ассистенты Карл Гуссенбауэр и Александр Винивартер провели подобные операции на 19 собаках. Были опасения, что у человека желудочный сок растворит шов. Очень кстати оказался больной с желудочным свищом. Бильрот докладывал: «Я выделил желудок, наложил швы по образцу кишечных, заживление без осложнений». После операции прошел уже год, пациент был здоров. «Отсюда один мужественный шаг к резекции части карциноматозно-­дегенерированного желудка». Но делать этот шаг лично Бильрот не спешил. Итак, после его новаторских операций из 10 пациентов в живых остаются шесть. У других этот показатель был еще хуже, что Бильрота не утешало. «Я уже не тот бесстрашный оператор… Теперь при показании к операции всегда задаю вопрос: позволю ли я провести на себе то, что хочу сделать на больном?»
Немецких ученых того времени отличала страсть всюду быть первыми и все называть своими именами, но в «лаврах любой ценой» Бильрот не нуждался. Сначала дерзнул француз Жюль Эмиль Пеан 9 апреля 1879 года. Его больной был крайне истощен, как это бывает при раке желудка. Специальные анестезиологи в то время имелись только в Анг­лии, назывались они «хлороформисты». На континенте было принято шутить над любовью англичан к специализации. Пеан возился два с половиной часа: сам резал, шил и давал наркоз. Пациент еле пришел в себя. На пятые сутки он умер от голода, так и не начав питаться. 16 ноя­бря 1880 года была еще попытка: в польском городе Хелмно (тогда г. Кульм в Пруссии) Людвиг Ридигер оперировал четыре часа. Пациент погиб от шока.

Два мотива

В те дни к Бильроту поступила новая больная, 43-летняя Тереза Хеллер, мать восьмерых детей. С октября она теряла в весе, испытывала боли в желудке, усвоить могла только простоквашу. Бледность, рвота – ​все указывало на карциному. Но Бильрот боялся шока, сепсиса, перитонита и не готовил ее к операции до конца декабря, когда на рождественском концерте услышал первое исполнение Трагической увертюры Брамса. Эта великолепная музыка будто говорила: «Смотри, какого совершенства можно добиться… А в своем деле ты так можешь?» Публике вещь не понравилась, но Бильрот сразу оценил ее. Целыми днями не шла она из головы. И он решился.

После праздников мотив для подвига появился у всей команды Бильрота. Профессора вызвали на ковер в министерство просвещения. Он любил порассуждать, что народы тоже существуют по Дарвину, как звери. Только вместо физической силы у них интеллект (образование) и богатство (трудолюбие). Раз немцы превосходят остальных в этом, таков уж закон природы. Но дело было в Вене, представителей других народов эти разговоры обижали. Врачи-чехи направили в министерство целую делегацию. Бильроту заявили в глаза, что в людях он не понимает. А значит, и ученики его никуда не годятся. Пусть ищут работу в своей прекрасной Германии.

Ассистентами Бильрота были как немцы, так и австрийцы самых разных национальностей. Бильрот чувствовал, что всех подвел. Теперь нужно было вместе совершить сенсацию, прогреметь на весь мир. Заранее отрепетировали роль каждого. Наркозом на английский манер занялся отдельный ассистент, любимый ученик и близкий друг Доме­нико Барбьери. Помещение дезинфицировали, протопили до 30 градусов по Цельсию. Операция началась в 9 утра. Последний, 46-й, шов наложили ровно через полтора часа. Опухоль занимала нижнюю треть желудка, так что изъятый фрагмент имел длину 14 сантиметров. «Страшно сказать!» – ​писал Бильрот.

Это был перстневидноклеточный рак, проросший сквозь стенку желудка и уже давший метастазы в лимфоузлы. Больная была обречена, все понимали, что жить ей несколько месяцев, но сейчас речь шла о самой возможности резекции желудка. Тереза быстро поправлялась, жалуясь только на пролежни.

4 февраля Бильрот записал: «Сегодня снял швы. Полное заживление раны без реакции. Хоть какое-то утешение!» 13 февраля: «Сегодня первый раз она поела мяса». К тому времени слух об операции облетел Европу, все рвались повторить. 14 февраля Брамс написал Кларе Шуман: «Рассказывают, что Бильрот сотворил неслыханный трюк: он вырезал одной женщине желудок (вместе с раковой опухолью), вставил ей новый, с которым она сейчас потихоньку перебирается от кофе к говяжьему жаркому!»

Сенсация удалась. Теперь ассистентам Бильрота нельзя было отказать в мастерстве, они получили профессорские должности в разных городах империи.

Незаурядные способности, пытливый ум, глубокое изучение патологических процессов привели Бильрота в большую и сложную хирургию. Он открывал ее для себя и других.


Обсуждение операций по методу Бильрота

Обладая сравнительно небольшим опытом выполнения операций по методу Бильрота, хотелось бы поделиться собственными соображениями по поводу особенностей выполнения такой операции с учетом патологии, которая обнаруживается в желудке.

С язвенной болезнью желудка было прооперировано 44 больных, из которых 9 пациентов в анамнезе уже перенесли операции в связи с этой патологией, и у 1 больной был проведен ряд операций на органах брюшной полости (рис. 1). У 3 больных в ходе операции была диагностирована лейомиома желудка.

Рис. 1. Характеристика операций, проведенных на органах брюшной полости

Из особенностей наблюдений. В 12 случаях отмечалась язвенная инфильтрация с глубоким язвенным кратером на теле поджелудочной железы, который оставался после отсечения инфильтрированных стенок. Повторные операции в ближайшем послеоперационном периоде выполнены у 5 пациентов, после иссечения язвы пилородуоденальной зоны и наступления несостоятельности швов (6 случаев) после пилородуоденопластики. Операция выполнялась в модификации Бильрот II, что способствовало формированию ­гастроэнтероанастомоза на здоровых тканях и давало возможность более надежно ушить культю двенадцатиперстной кишки, а при необходимости – изолированно ее дренировать.

Благоприятный исход был отмечен после выполнения такой операции при химическом поражении стенки антрального отдела желудка большой площади (1 вмешательство). Больной был прооперирован на вторые сутки после употребления токсической жидкости. В ходе операции был обнаружен некроз задней стенки антрального отдела желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки. Некротические ткани удалены. Фатеров сосок вшит в культю двенадцатиперстной кишки, сформирован анастомоз по методу Бильрот II.

Даже после наступления осложнения в ходе выполнения резекций по методу Бильрот I сохранялась возможность перевести данную методику и выполнить резекцию по Бильрот II (2 случая).

Рак желудка выявлен у 41 больного (характер осложнений и оперативных вмешательств представлен на рис. 2). Гастрэктомия выполнена у 9 больных.

Рис. 2. Характер осложнений и оперативных вмешательств по поводу рака желудка

Из особенностей наблюдений. В анам­незе у 5 пациентов уже были оперативные вмешательства по поводу язвенной болезни. У них взята суб­операционная биопсия с гистологическим исследованием – ​подтвержден диагноз «рак желудка». У 2 больных опухоль желудка проросла в левую долю печени, выполнялась атипичная резекция печени. В 1 наблюдении при удалении желудка с опухолью выпол­нена энуклеация большой кисты почки. В ходе выполнения мобилизации желудка у 28 больных была выявлена инфильтрация опухоли в головку и тело поджелудочной железы, а также в брыжейку толстой кишки. Острым путем, используя аппарат LigaSure, удалось отойти от зоны инфильтрации. У 4 больных произведено удаление желчного пузыря.

В нескольких наших наблюдениях выполнялась комбинированная операция: при первичном поражении толстой кишки опухоль проросла в селезенку и желудок. Выполнялась резекция кишки с формированием анастомоза, спленэктомия и резекция желудка по Бильрот II (3 случая). Забрюшинная опухоль проросла в тело, хвост поджелудочной железы и заднюю стенку желудка, в связи с чем была выполнена дистальная резекция поджелудочной железы с иссечением опухоли и резекция желудка по ­Бильрот II. После верификации у 3 пациентов выявлены гастроинтестинальные стромальные опухоли, у 1 больного – ​лимфосаркома, в остальных наблюдениях – ​аденокарциномы.

Каноны современной онкологии, онкохирургии диктуют выполнение лимфо­диссекции. Стандартную анатомическую номенклатуру лимфатической системы желудка редко используют при лечении больных раком желудка, поскольку она не отражает последовательности лимфооттока и прогностической роли метастатического поражения той или иной группы лимфатических узлов в зависимости от локализации опухоли в желудке. Наиболее удачной, с практической точки зрения, является классификация Японской ассоциации по изучению рака желудка (Japanese Gastric Cancer Association, 1995). В настоящее время обозначение групп лимфатических узлов по номерам применяется большинством хирургов-онкологов и рекомендовано международным сообществом для классификации объемов лимфодиссекции при раке желудка.

Объем лимфодиссекции при раке желудка: D2 удаление лимфатических узлов 1 и 2 этапов (парастернальные лимфатические узлы по ходу ветвей чревного ствола и гепатодуоденальной связки – ​1-11, 12а, 14).

Развитие медицинской техники способствовало совершенствованию методик выполнения операций на желудке. Пересечение двенадцатиперстной кишки одноразовыми аппаратами УКЛ‑40 и УКЛ‑60 было выполнено в 28 случаях. Через разрез передней стенки приводящей петли вводится наконечник и проводится по тонкой кишке до места предполагаемого анастомоза. После пересечения желудка (также одноразовым аппаратом) на его перед­ней стенке производится разрез, через который вводится тубус циркулярного степлера и пропускается через заднюю стенку, и таким образом выполняется гастроэнтероанастомоз (20 наблюдений). Стенки желудка ушиваются двухрядным швом. Эта методика значительно сокращает время операции и позволяет достичь надежности сформированного анастомоза.

C момента первой успешно проведенной операции по резекции желудка прошло 140 лет, но методика Теодора Бильрота до сих пор используется во многих мировых клиниках, даря жизнь пациентам.


Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 2 (45), 2021 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Хірургія, ортопедія та анестезіологія

14.12.2021 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Ренесанс альбумінів в Україні

У жовтні відбулися два масштабних заходи для анестезіологічної спільноти України – ​Національний конгрес анестезіологів України – ​2021 та науково-практична конференція «Cучасні консенсуси в клінічній практиці хірурга та анестезіолога», на яких провідні фахівці галузі розглянули актуальні підходи до раціональної інфузійної терапії невідкладних станів і, зокрема, місце альбуміну в інтенсивній терапії та передопераційній підготовці. Ключові слова: інфузійна терапія, періопераційна підготовка, закрита система для інфузії, альбумін. …

11.12.2021 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Набряк з клінічної точки зору

На початку осені, 8-9 вересня 2021 року відбулася найбільша подія для спільноти судинних хірургів, флебологів та ангіологів України – конференція «Сухаревські читання: судинна хірургія, флебологія та ангіологія в епоху COVID-19». У секції «ХЗВ нижніх кінцівок і проблематика набряків» виступив президент Товариства судинних хірургів Польщі, професор кафедри судинної хірургії та ангіології Університету Миколи Коперника (Польща), доктор медичних наук Аркадіуш Джавьєн. …

11.12.2021 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Лікування гострого больового синдрому: реалії та перспективи

У статті розглянуто особливості гострого больового синдрому, схеми його лікування у відділенні реанімації та інтенсивної терапії й поза ним, нові підходи до терапії гострого болю, а також найбільш застосовувані знеболювальні препарати. …

11.12.2021 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Антибіотикотерапія в контексті пандемії COVID‑19

21-23 жовтня відбувся VIIІ Національний конгрес анестезіологів України, під час якого провідні фахівці галузі розглянули проблему зростаючої антибіотикорезистентності в умовах пандемії COVID‑19, зокрема особливості менеджменту тяжких інфекцій, викликаних полірезистентними збудниками, як у дорослих, так і у педіатричних пацієнтів. Учасники заходу приділили особливу увагу новим схемам антибіотикотерапії у розрізі надзвичайно важливої сьогодні карбапенем-зберігаючої стратегії. …

Клиническая больница №122 имени Л.Г.Соколова Федерального Медико-Биологического Агентства

17.03.2022 Сотрудники СЗОНКЦ им. Л.Г. Соколова ФМБА России получили патент на новый способ лечения рака предстательной железы
Группа сотрудников Северо-Западного окружного научно-клинического центра им. Л.Г. Соколова ФМБА России получили патент на изобретение «Способ фокальной брахитерапии рака предстательной железы у пациентов, прошедших низкодозную внутритканевую терапию» 

10.03.2022 Центр хирургии мягких тканей начинает работу
Центр хирургии мягких тканей (4 хирургическое отделение) вновь открывается для госпитализации и лечения пациентов

09.03.2022 Работают отборочные комиссии
Мы продолжаем оказывать специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях

28.02.2022 Конференция с международным участием «Глаукомный университет: междисциплинарный подход»
24.02.2022 г. и 25.02.2022 г. в Санкт-Петербурге состоялась всероссийская конференция с международным участием «Глаукомный университет: междисциплинарный подход», организованной Российским глаукомным обществом, Европейским глаукомным обществом и обществом офтальмологов России. Активное участие в конференции принимали наши офтальмологи

21.02.2022 Атопический дерматит у детей
Это заболевание имеет столько различных названий: атопический нейродермит, диффузный нейродермит, детская экзема, аллергодерматоз и т.д. Это лишь малая часть различных интерпретаций, но все эти названия приводят к одному – к атопии. Наш врач-дерматовенеролог Гарюткина Любовь Валерьевна поможет дифференцировать заболевание от других схожих дерматозов и назначит лечение

14.02.2022 После COVID-19 ухудшилась память и снизилась концентрация внимания. Что делать?

Нарушение когнитивных функций – ухудшение памяти и снижение концентрации внимания после коронавирусной инфекции является нормальным явлением, поскольку подобные осложнения могут возникать после любого вируса. Период восстановления когнитивных функций составляет не менее месяца и является индивидуальным.

09.02.2022 Время для фотоомоложения
Именно сейчас, когда солнце не оказывает на кожу агрессивного воздействия, врачи рекомендуют пройти курс процедур фотоомоложения. В нашей клинике успешно используется инновационная платформа для лазерного и фотолечения Cutera Xeo (США), а врач, проводящая процедуры пациентам, прошла обучение в клинике мирового лидера лазерных технологий в эстетической медицине

02.02.2022 Нарушение работы речевого аппарата после COVID-19
Переболевшие COVID-19 пациенты часто жалуются на охриплость, быструю утомляемость голоса, дискомфорт в области гортани. Тенденция к сохранению жалоб на нарушение голоса растёт, и она часто не связана со временем заболевания. Нарушение работы речевого аппарата может возникнуть и через месяц, может сохраняться и длиться несколько месяцев. 

27.01.2022 Памятка для граждан о действиях в случае бессимптомного или легкого течения новой коронавирусной инфекции и острой респираторной вирусной инфекции
Просим посетителей сайта ознакомиться с важной информацией!

25.01.2022 Российская альтернатива ICG навигационной хирургии
Альтернативная ICG-навигационной хирургии методика оценки перфузии тканей во время операций на органах брюшной полости с помощью фотоплетизмографии разработана группой ученых из ДВО РАН, хирургов СЗОНКЦ им. Л.Г. Соколова ФМБА России и СПбГУ

20.01.2022 С какими заболеваниями обращаться к колопроктологу?

Консультативный и лечебно-диагностический Центр колопроктологии предлагает широкий спектр услуг по обследованию и лечению пациентов с заболеваниями прямой и ободочной кишки

20.01.2022 Важная информация для родственников пациентов
Представляем вашему вниманию информацию о порядке встречи пациентов, выписанных из “красной” зоны, получении информации о состоянии пациентов и отправке передач пациентам на лечебные отделения

13.01.2022 Вебинар “Эмоциональная стабильность. Как не идти на поводу своих эмоций”
Психофизиологическая лаборатория ФГБУ СЗОНКЦ им. Л.Г. Соколова ФМБА России приглашает всех желающих принять участие в вебинаре

11.01.2022 Миома матки. Меры безопасности
Врач акушер-гинеколог рассказывает о факторах, влияющих на развитие такого заболевания, как миома матки

10.01.2022 Центр ЭКО приглашает пациентов
После небольших новогодних каникул Центр экстракорпорального оплодотворения вновь открыт

10.01.2022 Запись и оплата в режиме online
Теперь нашим пациентам доступна запись и оплата консультаций специалистов Центральной поликлиники в режиме online

10.01.2022 Поздравляем победителей!
К международному дню борьбы против рака приурочена Торжественная церемония вручения ежегодной премии “Будем жить!”. 

24.12.2021 Лауреат Всероссийской премии «ПроДокторов-2021»
ФГБУ СЗОНКЦ им. Л.Г. Соколова ФМБА россии стал лауреатом Всероссийской премии «ПроДокторов-2021»

22.12.2021 Заседание Президиума Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов
Руководитель Центра сосудистой хирургии им.Т.Топпера, главный сосудистый хирург ФГБУ СЗОНКЦ им. Л.Г. Соколова ФМБА России, флеболог, к.м.н., доцент СПбГМА, FESVS, FESC А.В.Светликов принял участие в заседании Президиума Российского общества  ангиологов и сосудистых хирургов

21.12.2021 Выбор пациентов
Закончилось ежегодное голосование “Выбор пациентов” портала “НаПоправку.ру”. ФГБУ СЗОНКЦ им. Л.Г. Соколова ФМБА России отмечен среди лучших клиник Санк-Петербурга и многие наши врачи получили дипломы и стикеры “Хороший доктор”


Новости 1 – 20 из 1133
Начало | Пред. | 1 2 3 4 5 | След. | Конец | Все

Выбор способа гастроеюнального анастомоза при резекции желудка в хирургии осложненных дуоденальных язв Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК: 616.33-002.44-089

ВЫБОР СПОСОБА ГАСТРОЕЮНАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА ПРИ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА В ХИРУРГИИ ОСЛОЖНЕННЫХ ДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ

Ш.Т.УРАКОВ, Л.М.НАЖМИДДИНОВ

The choose of the gastrojejunal anastomosis way of the surgical treatment in gastric resection in the surgery of complicated duodenal ulcers

Sh.T.Urakov, l.M.Najmiddinov

Бухарский филиал РНЦЭМП

Описаны этапы становления и современное состояние хирургии осложненных дуоденальных язв. В настоящее время главной проблемой хирургии осложненных дуоденальных язв остаются заболевания оперированного желудка, которые являются причинами неудовлетворительных результатов в отдаленном периоде после резекции желудка. Среди многообразия различных форм заболеваний оперированного желудка наиболее часто встречаются демпинг-синдром и рефлюкс-гастрит. В статье затрагиваются нерешенные и дискуссионные вопросы, указывается, что наиболее часто резекция желудка заканчивается наложением анастомоза по Бильрот II из-за технической легкости его выполнения, после которого нередки указанные осложнения. Авторы указывают на преимущество клапанных гастроеюнальных анастомозов с целью предотвращения этих осложнений после операции.

Ключевые слова: дуоденальная язва, осложнения, хирургическое лечение, резекция желудка

The stages of formation and the modern conditions of the surgery of the complicated duodenal ulcers are described here. Nowdays the main problem of the surgery of the complicated duodenal ulcers still remains the diseases of the operated stomach which are the causes of unsatisfactory results in the remote period after the stomach resection. Among the variety of various types of the operated stomach diseases most often there is a dumping-syndrome and reflux gastritis. Unsolved and debatable problems are underlined and it is mentioned that most often the stomach resection is ended with applying anastomosis on Bilrot-II due to the technical ease of its performing after which the above mentioned complications frequently appear. Authors specify the advantages of valve gastrojejunal anastomosis to prevent such complications after the operations.

Key-words: duodenal ulcer, complications, surgical treatment, stomach resection

Успехи как терапии, так и хирургии в лечении дуоденальных язв несомненны. Тем не менее, эта патология в структуре болезней органов пищеварения продолжает занимать одно из первых мест [37,41,42]. Это диктует необходимость дальнейшей разработки оптимальных методов лечения и эффективной профилактики язвенной болезни.

В настоящее время существуют разнообразные хирургические методы лечения, большинство из которых достаточно эффективно решает только определенные задачи. Однако нет ни одного способа хирургического лечения, которое полностью бы сохранило физиологическое состояние желудка. Наиболее часто в хирургии осложненных дуоденальных язв используются резекционные способы и различные варианты ва-готомии [25].

Из резекционных методов лечения преимущественно используется резекция желудка по Бильрот I с восстановлением физиологического пассажа по двенадцатиперстной кишке, реже -варианты резекции желудка по Бильрот II с пассажем пищи в тонкую кишку [16,27].

Операция Бильрот I в силу своей физиологич-ности дает наилучшие функциональные результаты в отдаленном периоде, однако широкое применение этой операции ограничивается техническими сложностями в зоне инфильтрированной двенадцатиперстной кишки, анатомическими особенностями этой зоны (должен оперировать только опытный хирург), большим риском для жизни больного (при наступлении недостаточности швов гастродуоденоанастомоза), а также некоторыми противопоказаниями к её выполнению (наличие дуоденостаза) [28].

Операция Бильрот II довольно часто вызывает функциональные нарушения в отдаленном периоде (демпинг-синдром – ДС, синдром приводящей петли) после операции, однако технически проще (может выполняться любым хирургом, даже в центральной районной больнице), а осложнение, которое может возникнуть (недостаточность швов культи двенадцатиперстной кишки), как правило, не столь фатально для пациента. Кроме того, её можно и нужно выполнять при различных степенях нарушения дуоденальной проходимости, где требуется ис-

ключение пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке [4,21].

Таким образом, хирургическое лечение осложненных дуоденальных язв не может ограничиться одним видом оперативного вмешательства. Несмотря на совершенствование хирургической техники и применяемого инструментария, сегодня перед хирургами стоит задача улучшения отдаленных результатов операции, т.е. качества жизни пациентов.

Анализ более чем столетнего опыта оперативных вмешательств на желудке по поводу осложненных дуоденальных язв показывает, что резекция желудка, независимо от метода и модификации, в отдаленном периоде приводит к развитию различных пострезекционных синдромов, избежать которых практически не удается [4,40].

Среди множества пострезекционных синдромов оперированного желудка наиболее значимыми являются те, которые развиваются вследствие нарушения его моторно-эвакуаторной функции. В отдаленные сроки после операции к таковым относятся демпинг-синдром, синдром приводящей петли, энтеро- или дуоденогаст-ральный рефлюкс и др. [16].

Согласно сводной статистике 60 хирургов [13,39], среди 22663 обследованных в отдаленном периоде после резекции желудка пациентов демпинг-синдром наблюдался у 22,3%, а тяжелая его форма – у 13,6%. Больные с тяжелой формой демпинг-синдрома, как правило, являются инвалидами II группы со стойкой утратой трудоспособности. По данным М. И. Кузина (1978), в первый год после резекции желудка инвалиды составляют 20-30% от числа всех оперированных, а в более поздние сроки их число уменьшается до 10-15%. В связи с этим проблема профилактики демпинг-синдрома приобретает не только медицинское, но и важное социальное значение.

Несмотря на большое количество публикаций, посвященных механизму развития ДС, патогенез этого страдания полностью не ясен, поскольку экспериментальная модель демпинг-синдрома не соответствует его особенностям у человека. Как и язвенная болезнь, он относится к заболеваниям, свойственным только человеку. Попытка создания унитарной теории развития демпинг-синдрома не увенчалась успехом из-за участия большого количества факторов, определяющих его возникновение. К настоящему времени существует около 25 теорий объяснения формирования демпинг-синдрома [36].

Среди многообразия механизмов развития демпинг-синдрома пусковым считается стремительное поступление пищевых масс из желудочной культи в верхние отделы кишечника вследствие удаления или разрушения его привратни-ковой части. Известно, что главной функцией пилорического жома является не только регуля-

ция выхода из желудка, но и создание препятствия обратному забросу химуса из двенадцатиперстной кишки в желудок [2]. Основное значение в продвижении пищи в кишечник придаётся градиенту внутрипросветного давления – между желудком и кишечными петлями. Этот градиент является результатом взаимодействия двух противоположных сил: изгоняющих и задерживающих. Изгоняющие представлены перистальтикой желудка и гидродинамическим давлением его содержимого. Сдерживающий фактор – это, в первую очередь, пилорический жом [7,8].

По мнению Я. Д. Витебского [10] сохранение порционного механизма эвакуации желудочного содержимого в кишечник является важнейшим фактором, позволяющим предупредить развитие демпинг-синдрома после резекции желудка.

Г.Д.Вилявина [9] же считает, что демпинг -синдром – это грубая поломка анатомо-физиологических взаимоотношений различных пищеварительных желез. Ритмичная моторная деятельность желудка способствует постепенному переходу пищи в кишечник и всасыванию, что предупреждает резкие изменения химизма крови после приёма пищи. После резекции желудка по Бильрот I или Бильрот II удаляется пилориче-ский жом, образовавшийся в процессе эволюции для физиологической регуляции эвакуации, понижается тонус и перистальтика желудочной стенки [5,6,14,15]. Основными факторами, способствующими возникновению демпинг-синдрома, являются отсутствие правильно функционирующего родного привратника, ускоренная эвакуация из культи желудка, резкое повышение осмотического давления и повышенное образование в начальной петле тощей кишки биологически активных веществ [22,31,32,35,36]. В предупреждении демпинг-синдрома главное -обеспечение фракционного перехода пищи из желудка. В основе демпинг-синдрома лежат не количественные изменения, а скорость развёртывания их во времени.

Отмечено, что после резекции желудка по Бильрот I демпинг-синдром развивается реже и протекает легче, чем после операции по Бильрот II [24], что объясняют большими компенсаторными возможностями двенадцатиперстной кишки по сравнению с тощей кишкой.

Б.Я.РпепБеп [38] в эксперименте на собаках показал, что пилорус, даже когда он денервиро-ван, способен к ритмичным сокращениям. Демпинг-синдром возникает вследствие быстрого поступления содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку у собак с удаленным или рассечённым пилорусом, особенно при приёме жидкой пищи, оказывающей высокое осмотическое давление.

Данные рентгенологических и физических исследований последних лет подтверждают су-

ществование сфинктеров в двенадцатиперстной кишке, активно участвующих в её моторной деятельности: бульбодуоденального, расположенного выше верхнего изгиба; медиодуоденально-го в нисходящем отделе; сфинктера Окснера – в горизонтальной части [7,8,20,29]. Рентгенокине-матография доказала, что порционность регулируется периодическими сокращениями двенадцатиперстной кишки, которые возникают на различном расстоянии от анастомоза, но в определенном месте. Замечено также, что демпинг -синдром у женщин возникает в 2 раза чаще, чем у мужчин, и в 3 раза чаще после резекции желудка по поводу дуоденальной, нежели желудочной язвы [2,29].

Считается, что исход резекции желудка у пациентов с осложненными дуоденальными язвами в определённой степени зависит от состояния моторно-эвакуаторной деятельности культи желудка. Именно тем, насколько она замещает или компенсирует функцию удаленной части желудка, определяется состояние больных в ранние и особенно в отдалённые сроки после резекции [1].

Многочисленные исследования показали, что демпинг-синдром возникает после удаления или выключения пилорического жома у больных с недостаточными компенсаторными механизмами вегетативной нервной системы, которые не в состоянии заменить функцию резецированного органа. Нарушение ритмичного пассажа пищи у оперированных с неустойчивым типом вегетативной нервной системы вызывает декомпенсацию сложных механизмов гомеостаза с развитием демпинг-синдрома [1,11,17,23,33-35]. С ними согласен А.И.Горбашко [12] который говорит, что демпинг-синдром является «апилорической вегетативной болезнью».

Выключение пассажа пищи через двенадцатиперстную кишку, поступление не переработанных пищевых масс, оказывающих высокое осмотическое давление, непосредственно в тонкую кишку, отсутствие порционного поступления пищи в кишечник и быстрое продвижение содержимого по начальным его отделам создает предпосылки для выраженных нарушений во всей взаимообусловленной, физиологически целесообразной регуляторной системе. Следует также учитывать, что постоянные неадекватные механические, химические и термические раздражители неизбежно приводят к развитию воспалительного процесса в верхних отделах тонкой кишки [12]. Опыт исследователей позволяет прийти к заключению, что основным фактором следует считать «провал» пищи в кишечник, демпинг-синдром в этих случаях может развиться и после резекции желудка по Бильрот I и даже после селективной проксимальной ваготомии [25]. В то же время замедленный пассаж пищи

после резекции желудка по Бильрот II позволяет предупредить демпинг-синдром [16]. Следует считать, что даже при отсутствии клинических проявлений ускоренная эвакуация пищи приводит к развитию патологических состояний организма [3].

Учитывая значительную частоту выполнения резекции желудка по Бильрот II и довольно частые осложнения, возникающие в отдаленном периоде после неё, хирурги до сегодняшнего дня неоднократно пытались найти различные способы их предотвращения [10,14,33].

Таким образом, анализ литературы позволяет прийти к выводу, что резекция желудка остается методом выбора в хирургическом лечении осложненных дуоденальных язв в странах ближнего и дальнего зарубежья. Ближайшие результаты этой операции, независимо от вида резекции желудка, достаточно хорошие, однако отдаленные результаты операции оставляют желать лучшего. Они могут быть улучшены только путём формирования клапанных анастомозов, основная функция которых должна сводиться к предупреждению провала пищи из желудка в кишечник, а также предупреждению рефлюкса кишечного содержимого обратно. Особенно это касается тех случаев, когда методом выбора является легко выполнимая в техническом плане резекция желудка по Бильрот II. Другой вариант, по нашему мнению, предполагает, что при выборе метода резекции желудка следует учитывать возможность сохранения или моделирования функции привратника. Бесспорно одно – ни одна корригирующая операция не может заменить привратник как полноценно функционирующий орган.

Литература

1. Александрович Г.Л. Резекция желудка с сохранением привратника при язвенной болезни. Хабаровск 1978; 128.

2. Артемова А.В. Состояние желчевыделительной системы у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Сибир журн гастроэнтерол и гепатол 2000; 10: 109-112.

3. Афендулов С.А., Афендулов С.А., Журавлев Г.Ю. Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и ДПК у женщин. М 2001; 116.

4. Белоконев В.И. Обоснование способа операции пр и леч ении я з венно й бо л ез ни двенадцатиперстной кишки и желудка: Автореф. дис….д-ра мед.наук. Куйбышев 1990; 14-18.

5. Беляева О.А. Некоторые аспекты сократительной активности тонкой кишки после резекции желудка. Вестн РГМУ 2002; 1 (22): 36.

6. Беляева О.А., Иванов, А.Я., Сохор И.А. и др. Макроскопическая и микроскопическая оценка

состояния слизистой культи желудка и пищевода у лиц с резекционными вмешательствами и их значение. Человек и его здоровье – 2005: Материалы науч.-практ. конф. сотрудников и студентов СПбГМА им. И.И. Мечникова, посв. 60-летию Победы в Великой Отечественной войне. Под редак. акад. РАМН А.В. Шаброва и др. СПб 2005; 28-29.

7. Березов Ю.Е., Лапин М.Д. О некоторых формах функциональной непроходимости желудочно-кишечного тракта после операций на желудке и пищеводе и их лечение. Функциональная непроходимость пищеварительного тракта. Материалы симп. М 1967; 248—253.

8. Березов Ю.Е., Варшавский Ю.В. Оперированный желудок. М 1974.

9. Вилявин Г.Д., Бердов Б.А. Болезни оперированного желудка. М 1975; 203-225.

10.Витебский Я.Д. Клапанные анастомозы в хирургии пищеварительного тракта. М 1988; 10.

11.Галлямов Э.А., Толстых, А.В. Модификация резекции желудка по Бильрот I в условиях стриктуры и деформации желудка и д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и и з лапароскопического доступа. Эндоскоп хир 2005; 11 (3): 10—15.

12.Горбашко А.И., Рахманов Р.К. Постваготомичес-кие синдромы. Ташкент 1991.

13.Гудимов Б.С., Коя л о И. К. Улучшение результатов резекции желудка при язвенной болезни. Минск 1975; 176.

14.Дегтяренко В.М. Моторно-эвакуаторная функция культи желудка после резекции по Топроверу при гастродуоденальпых язвах. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Волгоград 1791; 23.

15.Жерлов Г.К., Кошель А.П., Клоков С.С. и др. Оперированный желудок: анатомия и функция по данным инструментальных методов исследования. Новосибирск 2002; 240.

16.Журавлев Г.Ю. Моторно-эвакуаторня функция желудка и двенадцатиперстной кишки в связи с оперативным лечением язвенной болезни. Науч. -мед вестн Центрального Черноземья 2006; 24: 108-113.

17.Корочанская Н.В., Восканян С.Э., Попандопуло К.И., Оноприева С.А. Хирургический и медикаментозный патоморфоз осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Вестн хир гастроэнтерол 2006; 1: 149.

18.Кузин М.И., Постолов П.М., Кузин Н.М. Селективная проксимальная ваготомия в хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Материалы в с е с о ю з н о й к о н ф е р е н ц и и п о органосохраняющим операциям (ваготомии) при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. М 1978; 17 – 19.

19.Кузин Н.М., Канадашвили О.В., Иванова В. Функ-

циональное состояние желчного пузыря после резекции желудка с анастомозом по Ру. Хирургия 2000; 5: 9-12.

20. Мануйлов А.М., Шадиев А.И., Болдовская Е.А. и др. Влияние энтеротропной терапии на барьерную функцию эпителия тонкой кишки после резекции желудка и радикальной дуоденопластики. Кубанский науч мед вестн 2006; 10: 60-62.

21. Майстренко Н.А. Современные концепции плановой хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Современные проблемы экстренного и планового хирургичес-кого лечения больных язвенной болезнью желудка и ДПК. Материалы Всерос конф хирургов. Саратов 2003; 198.

22.Маскин С.С., Шварцман И.М., Шемонаев Ю.Ф., Сироткин Д.В. Ультразвуковая оценка моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка и желудочно-кишечных анастомозов. Материалы научно-практической конференции. Волгоград 2005; 151-151.

23.Мыш Г.Д. Секреторная функция оперированного желудка. Клин хир 1982; 6: 24—26.

24.Мышкин К.И., Храмов В.П. Результаты резекции же л удка с те р м и н о – л ате р а л ь н ы м гастродуоденоанастомозом. Хирургия 1973; 7: 57—60.

25.Маят В.С. Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки ваготомией. Клин мед 1990; 68 (8): 31-36.

26.Оноприева С.А., Попандопуло К.И., Корочанская Н.В. Э кономическая эффективность хирургического и медикаментозного лечения о с л о ж н е н н о й я з в е н н о й б о л е з н и двенадцатиперстной кишки. Вестн хирур гастроэнтерол 2006; 1: 150.

27.Оскретков В.И., Шмарина И.В., Саданов В.С. Пептические язвы гастроэнтероанастомоза и тощей кишки. Барнаул 2004.

28.Панцырев Ю.М., Чернукевич С.А., Михалев А.И. Хирургическо е лечение язвенного пилородуоденального стеноза. Хирургия 2003; 2: 18-21.

29.Рудая Н. С. Клинико-эндоскопическая, морфологическая оценка арефлюксных анастомозов после резекции желудка у больных с гастродуоденальными язвами. Дис. …канд. мед. наук. Томск 1999.

30.Самсонов М.А., Лоранская Т.И., Нестерова А.П. Постгастрорезекционные синдромы. М Медицина 1984; 192.

31.Сироткин Д.В., Запорощенко А.В. Ультразвуковая оценка моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка и желудочно-кишечных анастомозов. Вестн РГМУ 2006; 2 (49): 181.

32.Соколов С.А. Ультразвуковое исследование в оценке результатов пилорусмоделирующих операций после дистальной резекции желудка

по Бильрот-1. Дис. … канд. мед. наук. Томск 2000.

33.Топровер Г. С. Новое в хирургическом лечении язвенной болезни. Труды Волгоградского мед. ин-та. 1965; 19: 439—443.

34.Шалимов А. А. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки. Киев 1972; 14-17, 264-319.

35.Шварцман И.М., Ермолаева Н.К., Сироткин Д.В., Маскин С.С. Состояние желудочно-кишечных анастомозов по данным контрастной соногра-фии. Актуальные вопросы современной хирургии. Материалы Всерос. конф. хирургов. Астрахань 2006; 184-185.

36.Шварцман И.М., Маскин С.С., Сироткин Д.В. Сонографическая оценка оперированного желудка. Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Сочи 2006. Вестн хир гастроэнтерол 2006; 1: 56.

37.Friedman L.S., Martin P.T. The problem of gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Clin North Amer 1993; 22: 717-721.

38.Friensen S.R., Boley J., Miller D.R. The myenteric plexus of the pylorus: its early normal development and its changes in hypertrophic pyloric stenosis. Surgery 1956; 39: 21.

39.Fukuhara K., Osugi H., Takada N. et al. Reconstructive procedure after distal gastrectomy for gastric cancer that best prevents duodenogastroesophageal reflux. World J Surg 2002; 26 (12): 1452 – 1457.

40.Ghelase F. et al. Duodenal post-bulbar ulcers. Diagnostic and therapeutic problems. Chirurgia 2006; 101 (1): 47-53.

41.Viggiano T.R., Locke G.R. How common is acute upper gastrointestinal bleeding? Amer J Gastroenterol

1995; 90: 177-178. 42.Yavorski R.T., Wong R.K., Maydonovitch C. Analysis of 3294 cases of upper gastrjintestinal bleeding in military medical facilities. Amer J Gastroenterol 1995; 90: 568-573.

УН ИККИ БАРМОЦЛИ ИЧАКНИНГ АСОРАТЛАНГАН ЯРА КАСАЛЛИГИ ХИРУРГИЯСИДАГИ МЕЪДА РЕЗЕКЦИЯСИДА ГАСТРОЕЮНАЛЬ АНАСТОМОЗ

УСУЛИНИ ТАНЛАШ Ш.Т.Уроков, Л.М.Нажмиддинов РШТЁИМ Бухоро филиали

Маколада асоратланган 12 бармокли ичак яра касалликларининг замонавий ^олати ва хирур-гик даволанишни ривожланиш бос кичлари ёритилган. Х,озирги вактдаги ошкозон резекция-сидан сунг кечки асоратларнинг купчилигини демпинг-синдром ва рефлюкс-гастрит ташкил килади. Асоратланган 12 бармокли ичак яра ка-салликлари хирургиясида киёсий мураккаб булмаган Бильрот II операцияси нисбатан купрок кулланилади, холбуки юкорида курсатилган асоратлар асосан шу операциядан сунг юзага келади. Бу эса замонавий хирургия-нинг долзарб муаммоси булиб колмокда. Муал-лифлар бу муаммони ечишда клапанли гастрое-юнал анастамозларни куллаш ижобий натижа-лар беришини таъкидлайдилар.

Контакт: Ураков Ш.Т.

Бухарский филиал РНЦЭМП

Бухара, ул. Бахоуддина Накшбанда, 159.

Желудочное шунтирование в современной бариатрической хирургии | Оспанов

1. Седлецкий Ю.И., Мирчук К.К. Хирургическое лечение ожирения. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 1996. — Т. 155. — №6. — С. 100-104. [Sedletskiy YI, Mirchuk KK. Khirurgicheskoe lechenie ozhireniya. Vestn Khir Im I I Grek. 1996;155(6):100-104. (In Russ.)]

2. Яшков Ю.И. Стандарты в бариатрической и метаболической хирургии (по материалам международных согласительных конференций). // Ожирение и метаболизм. — 2008. — Т. 5. — №3. — C. 17-21. [Yashkov YI. Standarty v bariatricheskoy i metabolicheskoy khirurgii (po materialam mezhdunarodnykh soglasitel’nykh konferentsiy). Obesity and metabolism. 2008;5(3):17-21. (In Russ.)] DOI:10.14341/2071-8713-5332

3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Шестакова М.В., и др. Национальные клинические рекомендации по лечению морбидного ожирения у взрослых. 3-ий пересмотр (лечение морбидного ожирения у взрослых). // Ожирение и метаболизм. — 2018. — Т. 15. — №1. — С. 53-70. [Dedov II, Mel’nichenko GA, Shestakova MV, et al. Russian national clinical recommendations for morbid obesity treatment in adults. 3rd revision (Morbid obesity treatment in adults). Obesity and metabolism. 2018;15(1):53-70. (In Russ.)]

4. Неймарк А.Е., Седлецкий Ю.И., Анисимова К.А. Метаболические эффекты бариатрических операций. // Вестник хирургии имени ИИ Грекова. — 2013. — Т. 172. — №6. — C. 104-107. [Neimark AE, Sedletskii YI, Anisimova KA. Metabolicheskie effekty bariatricheskikh operatsii. Vestn Khir Im I I Grek. 2013;172(6):104-107. (In Russ.)]

5. Яшков Ю.И., Луцевич О.Э., Бордан Н.С., Ивлева О.В. Продольная резекция желудка при ожирении-результаты 5-летних наблюдений. // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. — 2016. — Т. 4. — №1. — С. 27-37. [Yashkov YI, Lutsevich OE, Bordan NS, Ivleva OV. Sleeve gastrectomy for morbid obesity – results of 5-year observation. Klinicheskaya i eksperimental’naya khirurgiya. Zhurnal imeni akademika B.V. Petrovskogo. 2016;4(1):27-37. (In Russ.)]

6. Buchwald H, Oien DM. Metabolic/bariatric surgery Worldwide 2008. Obes Surg. 2009;19(12):1605-1611. DOI:10.1007/s11695-009-0014-5

7. Angrisani L, Santonicola A, Iovino P, et al. IFSO Worldwide Survey 2016: Primary, Endoluminal, and Revisional Procedures. Obes Surg. 2018;28(12):3783-3794. DOI:10.1007/s11695-018-3450-2

8. Феденко В.В., Евдошенко В.В., Курганов И.А., и др. Сравнительный анализ эффективности лапароскопической рукавной резекции желудка и лапароскопического желудочного шунтирования у больных с сахарным диабетом 2-го типа и нарушением толерантности к глюкозе. // Эндоскопическая хирургия. — 2016. — Т. 22. — №2. — С. 21-31. [Fedenko VV, Evdoshenko VV, Kurganov IA, et al. Comparative analysis of laparoscopic sleeve gatrectomy and laparoscopic gastric bypass surgery in patients with type 2 diabetes mellitus and impaired glucose tolerance. Endoskopicheskaia khirurgiia. 2016;22(2):21-31. (In Russ.)] DOI:10.17116/endoskop201622221-31

9. Sudan R, Jacobs DO. Biliopancreatic diversion with duodenal switch. Surg Clin North Am. 2011;91(6):1281-1293, ix. DOI:10.1016/j.suc.2011.08.015

10. Цветков Б.Ю., Степанов Д.Ю., Мешков С.В., Соколов А.Б., и др. Сравнение различных модификаций лапароскопического гастрошунтирования при лечении патологического ожирения // Московский хирургический журнал. — 2008. — №4. — С. 27-28. [Tsvetkov BY, Stepanov DY, Meshkov SV, Sokolov AB, et al. Sravnenie razlichnykh modifikatsiy laparoskopicheskogo gastroshuntirovaniya pri lechenii patologicheskogo ozhireniya. Moskovskiy khirurgicheskiy zhurnal. 2008;(4):27-28. (In Russ.)]

11. Ikramuddin S, Korner J, Lee WJ, et al. Roux-en-Y gastric bypass vs intensive medical management for the control of type 2 diabetes, hypertension, and hyperlipidemia: the Diabetes Surgery Study randomized clinical trial. JAMA. 2013;309(21):2240-2249. DOI:10.1001/jama.2013.5835

12. Mason EE, Printen KJ, Hartford CE, Boyd WC. Optimizing results of gastric bypass. Ann Surg. 1975;182(4):405-414. DOI:10.1097/00000658-197510000-00006

13. Jirapinyo P, Dayyeh BK, Thompson CC. Gastrojejunal anastomotic reduction for weight regain in roux-en-y gastric bypass patients: physiological, behavioral, and anatomical effects of endoscopic suturing and sclerotherapy. Surg Obes Relat Dis. 2016;12(10):1810-1816. DOI:10.1016/j.soard.2016.09.036

14. Griffen WO, Jr., Young VL, Stevenson CC. A prospective comparison of gastric and jejunoileal bypass procedures for morbid obesity. Ann Surg. 1977;186(4):500-509. DOI:10.1097/00000658-197710000-00012

15. Svanevik M, Risstad H, Hofso D, et al. Perioperative Outcomes of Proximal and Distal Gastric Bypass in Patients with BMI Ranged 50-60 kg/m(2)–A Double-Blind, Randomized Controlled Trial. Obes Surg. 2015;25(10):1788-1795. DOI:10.1007/s11695-015-1621-y

16. Buchwald H. Buchwald’s Atlas of Metabolic and Bariatric Surgical Techniques and Procedures. Philadelphia: Elsevier/Saunders; 2012.

17. Stefanidis D, Kuwada TS, Gersin KS. The importance of the length of the limbs for gastric bypass patients–an evidence-based review. Obes Surg. 2011;21(1):119-124. DOI:10.1007/s11695-010-0239-3

18. Яшков Ю.И., Седлецкий Ю.И., Василевский Д.И., и др. Повторные вмешательства в бариатрической хирургии. // Педтатр. — 2019. — Т. 10. — №3. — С. 81-91. [Yashkov YI, Sedletskiy YI, Vasilevskiy DI, et al. Revision procedures in bariatric surgery. Pediatrician (St. Petersburg). 2019;10(3):81-91. (In Russ.)] DOI:10.17816/ped10381-91

19. Sugerman H. Conversion of proximal to distal gastric bypass for failed gastric bypass for superobesity. J Gastrointest Surg. 1997;1(6):517-524. DOI:10.1016/s1091-255x(97)80067-4

20. Escalona A, Devaud N, Perez G, et al. Antecolic versus retrocolic alimentary limb in laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: a comparative study. Surg Obes Relat Dis. 2007;3(4):423-427. DOI:10.1016/j.soard.2007.04.005

21. Фишман М.Б. Модифицированный метод операции лапароскопического желудочного шунтирования. // Вестник хирургии имени ИИ Грекова. — 2017. — Т. 176. — №2. — С. 100-106. [Fishman MB. Modified method of laparoscopic gastric bypass surgery. Vestn Khir Im I I Grek. 2017;176(2):100-106. (In Russ.)]

22. Фишман М.Б., Седов В.М., Куприн П.Е., и др. Хирургические технологии в лечении больных с метаболическим синдромом. // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. — 2011. — Т. 4. — №2. — С. 247-251. [Fishman MB, Sedov VM, Kuprin PE, et al. Surgical technologies in treatment of patients with a metabolic syndrome. Vestnik eksperimental’noi i klinicheskoi khirurgii. 2011;4(2):247-251. (In Russ.)]

23. Nguyen NT, Huerta S, Gelfand D, et al. Bowel obstruction after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg. 2004;14(2):190-196. DOI:10.1381/096089204322857546

24. Husain S, Ahmed AR, Johnson J, et al. Small-bowel obstruction after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: etiology, diagnosis, and management. Arch Surg. 2007;142(10):988-993. DOI:10.1001/archsurg.142.10.988

25. Koppman JS, Li C, Gandsas A. Small bowel obstruction after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: a review of 9,527 patients. J Am Coll Surg. 2008;206(3):571-584. DOI:10.1016/j.jamcollsurg.2007.10.008

26. Rondelli F, Bugiantella W, Desio M, et al. Antecolic or Retrocolic Alimentary Limb in Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass? A Meta-Analysis. Obes Surg. 2016;26(1):182-195. DOI:10.1007/s11695-015-1918-x

27. Nergaard BJ, Leifsson BG, Hedenbro J, Gislason H. Gastric bypass with long alimentary limb or long pancreato-biliary limb–long-term results on weight loss, resolution of co-morbidities and metabolic parameters. Obes Surg. 2014;24(10):1595-1602. DOI:10.1007/s11695-014-1245-7

28. Юдин В.А., Мельников А.А., Мельникова И.А. Сравнение результатов хирургического лечения больных морбидным ожирением. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 2015. — №4. — С. 68-76. [Yudin VA, Melnikov AA, Melnikova IA. Comparison of results 2 of surgical treatment of patients with morbid obesity. Annaly plasticheskoy, rekonstruktivnoy i esteticheskoy khirurgii. 2015;(4):68-76. (In Russ.)]

29. Berends F, Boerboom A, Aarts E, et al. A Longer Biliopancreatic Limb in Roux-en-Y Gastric Bypass Improves Weight Loss in the First Years After Surgery: Results of a Randomized Controlled Trial. Obes Surg. 2018;28(12):3744-3755. DOI:10.1007/s11695-018-3421-7

30. Choban PS, Flancbaum L. The effect of Roux limb lengths on outcome after Roux-en-Y gastric bypass: a prospective, randomized clinical trial. Obes Surg. 2002;12(4):540-545. DOI:10.1381/096089202762252316

31. Pinheiro JS, Schiavon CA, Pereira PB, et al. Long-long limb Roux-en-Y gastric bypass is more efficacious in treatment of type 2 diabetes and lipid disorders in super-obese patients. Surg Obes Relat Dis. 2008;4(4):521-525; discussion 526-527. DOI:10.1016/j.soard.2007.12.016

32. Navez B, Thomopoulos T, Stefanescu I, Coubeau L. Common Limb Length Does Not Influence Weight Loss After Standard Laparoscopic Roux-En-Y Gastric Bypass. Obes Surg. 2016;26(8):1705-1709. DOI:10.1007/s11695-015-1992-0

33. Christou NV, Look D, Maclean LD. Weight gain after short- and long-limb gastric bypass in patients followed for longer than 10 years. Ann Surg. 2006;244(5):734-740. DOI:10.1097/01.sla.0000217592.04061.d5

34. Fobi MA, Lee H, Igwe D, Jr., et al. Revision of failed gastric bypass to distal Roux-en-Y gastric bypass: a review of 65 cases. Obes Surg. 2001;11(2):190-195. DOI:10.1381/096089201321577866

35. Sugerman H. Conversion of proximal to distal gastric bypass for failed gastric bypass for superobesity. J Gastrointest Surg. 1997;1(6):517-524. DOI:10.1016/s1091-255x(97)80067-4

36. Savassi-Rocha AL, Diniz MTC, Savassi-Rocha PR, et al. Influence of Jejunoileal and Common Limb Length on Weight Loss Following Roux-en-Y Gastric Bypass. Obes Surg. 2008;18(11):1364-1368. DOI:10.1007/s11695-008-9475-1

37. Swartz DE, Mobley E, Felix EL. Bile reflux after Roux-en-Y gastric bypass: an unrecognized cause of postoperative pain. Surg Obes Relat Dis. 2009;5(1):27-30. DOI:10.1016/j.soard.2008.10.009

38. Christou NV, Look D, Maclean LD. Weight gain after short- and long-limb gastric bypass in patients followed for longer than 10 years. Ann Surg. 2006;244(5):734-740. DOI:10.1097/01.sla.0000217592.04061.d5

39. Orci L, Chilcott M, Huber O. Short versus long Roux-limb length in Roux-en-Y gastric bypass surgery for the treatment of morbid and super obesity: a systematic review of the literature. Obes Surg. 2011;21(6):797-804. DOI:10.1007/s11695-011-0409-y

40. Nelson WK, Fatima J, Houghton SG, et al. The malabsorptive very, very long limb Roux-en-Y gastric bypass for super obesity: results in 257 patients. Surgery. 2006;140(4):517-522, discussion 522-513. DOI:10.1016/j.surg.2006.06.020

41. Torres JC, Oca CF, Garrison RN. Gastric bypass: Roux-en-Y gastrojejunostomy from the lesser curvature. South Med J. 1983;76(10):1217-1221.

42. Stubbs RS, Sarvepalli R. What makes a gastric bypass a good gastric bypass? Opinion and hypothesis. World J Surg Proced. 2014;4(2):48-54.

43. Capella JF, Capella RF. An assessment of vertical banded gastroplasty-Roux-en-Y gastric bypass for the treatment of morbid obesity. Am J Surg. 2002;183(2):117-123. DOI:10.1016/s0002-9610(01)00871-6

44. White S, Brooks E, Jurikova L, Stubbs RS. Long-term outcomes after gastric bypass. Obes Surg. 2005;15(2):155-163. DOI:10.1381/0960892053268282

45. Capella RF, Iannace VA, Capella JF. An analysis of gastric pouch anatomy in bariatric surgery. Obes Surg. 2008;18(7):782-790. DOI:10.1007/s11695-007-9303-z

46. Fobi M. Why the Operation I Prefer is Silastic Ring Vertical Gastric Bypass. Obes Surg. 1991;1(4):423-426. DOI:10.1381/096089291765560854

47. Stubbs RS, O’Brien I, Jurikova L. What ring size should be used in association with vertical gastric bypass? Obes Surg. 2006;16(10):1298-1303. DOI:10.1381/096089206778663661

48. Fobi M, Conference ABSC. Banded gastric bypass: combining two principles. Surg Obes Relat Dis. 2005;1(3):304-309. DOI:10.1016/j.soard.2005.03.002

49. Capella RF, Capella JF, Mandec H, Nath P. Vertical Banded Gastroplasty-Gastric Bypass: preliminary report. Obes Surg. 1991;1(4):389-395. DOI:10.1381/096089291765560782

50. Fobi MA, Lee H. The surgical technique of the Fobi-Pouch operation for obesity (the transected silastic vertical gastric bypass). Obes Surg. 1998;8(3):283-288. DOI:10.1381/096089298765554485

51. Dapri G, Cadiere GB, Himpens J. Laparoscopic placement of non-adjustable silicone ring for weight regain after Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg. 2009;19(5):650-654. DOI:10.1007/s11695-009-9807-9

52. Bessler M, Daud A, DiGiorgi MF, et al. Adjustable gastric banding as a revisional bariatric procedure after failed gastric bypass. Obes Surg. 2005;15(10):1443-1448. DOI:10.1381/096089205774859173

53. Dillemans B, Van Cauwenberge S, Agrawal S, et al. Laparoscopic adjustable banded roux-en-y gastric bypass as a primary procedure for the super-super-obese (body mass index > 60 kg/m(2)). BMC Surg. 2010;10:33. DOI:10.1186/1471-2482-10-33

54. Arceo-Olaiz R, Espana-Gomez MN, Montalvo-Hernandez J, et al. Maximal weight loss after banded and unbanded laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: a randomized controlled trial. Surg Obes Relat Dis. 2008;4(4):507-511. DOI:10.1016/j.soard.2007.11.006

55. Gumbs AA, Margolis B, Bessler M. Laparoscopic banded-Roux-en-Y gastric bypass. Surg Obes Relat Dis. 2006;2(3):408-409. DOI:10.1016/j.soard.2006.03.018

56. Lemmens L, Karcz WK, Bukhari W, et al. Banded gastric bypass – four years follow up in a prospective multicenter analysis. BMC Surg. 2014;14:88. DOI:10.1186/1471-2482-14-88

57. Karcz WKBT, Marjanovic G, Kuesters S. To have or not to have the ring: early and late surgical complications after banded Roux-en-Y gastric bypass. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. 2008;3(2):53-65.

58. Fobi M, Lee H, Igwe D, et al. Band erosion: incidence, etiology, management and outcome after banded vertical gastric bypass. Obes Surg. 2001;11(6):699-707. DOI:10.1381/09608920160558632

59. White S, Brooks E, Jurikova L, Stubbs RS. Long-term outcomes after gastric bypass. Obes Surg. 2005;15(2):155-163. DOI:10.1381/0960892053268282

60. Himpens JM, Rogge F, Leman G, Sonneville T. Laparoscopic inflatable band with Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg. 2001;11(4):528-531. DOI:10.1381/096089201321209477

61. Greve JW, Furbetta F, Lesti G, et al. Combination of laparoscopic adjustable gastric banding and gastric bypass: current situation and future prospects — routine use not advised. Obes Surg. 2004;14(5):683-689. DOI:10.1381/096089204323093499

62. Ceelen W, Walder J, Cardon A, et al. Surgical treatment of severe obesity with a low-pressure adjustable gastric band: experimental data and clinical results in 625 patients. Ann Surg. 2003;237(1):10-16. DOI:10.1097/00000658-200301000-00002

63. Musella M, Milone M. Still «controversies» about the mini gastric bypass? Obes Surg. 2014;24(4):643-644. DOI:10.1007/s11695-014-1193-2

64. De Luca M, Tie T, Ooi G, et al. Mini Gastric Bypass-One Anastomosis Gastric Bypass (MGB-OAGB)-IFSO Position Statement. Obes Surg. 2018;28(5):1188-1206. DOI:10.1007/s11695-018-3182-3

65. Rutledge R. The mini-gastric bypass: experience with the first 1,274 cases. Obes Surg. 2001;11(3):276-280. DOI:10.1381/096089201321336584

66. Rutledge R, Kular K, Manchanda N. The Mini-Gastric Bypass original technique. Int J Surg. 2019;61:38-41. DOI:10.1016/j.ijsu.2018.10.042

67. Rutledge R, Walsh TR. Continued excellent results with the mini-gastric bypass: six-year study in 2,410 patients. Obes Surg. 2005;15(9):1304-1308. DOI:10.1381/096089205774512663

68. Rutledge R. The mini-gastric bypass: experience with the first 1,274 cases. Obes Surg. 2001;11(3):276-280. DOI:10.1381/096089201321336584

69. Deitel M, Hargroder D and Peraglie C. Mini-Gastric Bypass for Bariatric Surgery Increasing Worldwide. Austin J Surg. 2016;3(3):1092. doi: 10.26420/austinjsurg.2016.1092

70. Kular KS, Manchanda N, Rutledge R. A 6-year experience with 1,054 mini-gastric bypasses-first study from Indian subcontinent. Obes Surg. 2014;24(9):1430-1435. DOI:10.1007/s11695-014-1220-3

71. Lee WJ, Ser KH, Lee YC, et al. Laparoscopic Roux-en-Y vs. mini-gastric bypass for the treatment of morbid obesity: a 10-year experience. Obes Surg. 2012;22(12):1827-1834. DOI:10.1007/s11695-012-0726-9

72. Rutledge R, Kular KS, Deitel M. Laparoscopic Mini-Gastric (One-Anastomosis) Bypass Surgery. In: Agrawal S, editor. Obesity, Bariatric and Metabolic Surgery. Cham: Springer; 2016. p. 415-423. DOI:10.1007/978-3-319-04343-2_43

73. Carbajo MA, Luque-de-Leon E, Jimenez JM, et al. Laparoscopic One-Anastomosis Gastric Bypass: Technique, Results, and Long-Term Follow-Up in 1200 Patients. Obes Surg. 2017;27(5):1153-1167. DOI:10.1007/s11695-016-2428-1

74. Carbajo M, Garcia-Caballero M, Toledano M, et al. One-anastomosis gastric bypass by laparoscopy: results of the first 209 patients. Obes Surg. 2005;15(3):398-404. DOI:10.1381/0960892053576677

75. Carbajo MA, Luque-de-Leon E, Jimenez JM, et al. Laparoscopic One-Anastomosis Gastric Bypass: Technique, Results, and Long-Term Follow-Up in 1200 Patients. Obes Surg. 2017;27(5):1153-1167. DOI:10.1007/s11695-016-2428-1

76. Fisher BL, Buchwald H, Clark W, et al. Mini-gastric bypass controversy. Obes Surg. 2001;11(6):773-777. DOI:10.1381/09608920160558777

77. Mahawar KK, Kumar P, Carr WR, et al. Current status of mini-gastric bypass. J Minim Access Surg. 2016;12(4):305-310. DOI:10.4103/0972-9941.181352

78. Pinheiro JS, Schiavon CA, Pereira PB, et al. Long-long limb Roux-en-Y gastric bypass is more efficacious in treatment of type 2 diabetes and lipid disorders in super-obese patients. Surg Obes Relat Dis. 2008;4(4):521-525; discussion 526-527. DOI:10.1016/j.soard.2007.12.016

79. Iannelli A, Kassir R, Gugenheim J. The long and narrow gastric pouch for laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg. 2014;24(10):1744-1745. DOI:10.1007/s11695-014-1378-8

80. Himpens J, Leman G, Sonneville T. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass performed without staples. Surg Endosc. 2004;19(7):1003. DOI:10.1007/s00464-004-2142-2

81. Himpens J, Leman G, Sonneville T. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass performed without staples. Surg Endosc. 2005;19(7):1003. DOI:10.1007/s00464-004-2142-2

82. Ramos AC, Galvão M, Carlo A, et al. Staplerless lap gastric bypass. Obes Surg. 2005;15:1001(abst 271).

83. Ettinger JE, Ramos AC, Azaro E, et al. Staplerless laparoscopic gastric bypass: a new option in bariatric surgery. Obes Surg. 2006;16(5):638-645. DOI:10.1381/096089206776944896

84. Ospanov O, Buchwald JN, Yeleuov G, Bekmurzinova F. Laparoscopic One-Anastomosis Gastric Bypass with Band-Separated Gastric Pouch (OAGB-BSGP): a Randomized Controlled Trial. Obes Surg. 2019;29(12):4131-4137. DOI:10.1007/s11695-019-04236-1

85. Ospanov OB. Surgical technique of laparoscopic mini-gastric bypass with obstructive stapleless pouch creation: A case series. Int J Surg. 2019;67:70-75. DOI:10.1016/j.ijsu.2019.05.011

86. Ospanov O, Yeleuov G, Kadyrova I, Bekmurzinova F. The life expectancy of patients with metabolic syndrome after weight loss: study protocol for a randomized clinical trial (LIFEXPE-RT). Trials. 2019;20(1):202. DOI:10.1186/s13063-019-3304-9

Гастроеюностомия: история, показания, противопоказания

Автор

Викрам Кейт, FRCS, MS, MBBS, PhD, FACS, FACG, FRCS (Эдин), FRCS (Glasg), FIMSA, MAMS, MASCRS, FFST (Ed)  Профессор общей и желудочно-кишечной хирургии и старший хирург-консультант, Джавахарлал Институт последипломного медицинского образования и исследований (JIPMER), Индия

Викрам Кейт, FRCS, MS, MBBS, PhD, FACS, FACG, FRCS(Edin), FRCS(Glasg), FIMSA, MAMS, MASCRS, FFST(Ed) член следующих медицинских обществ: Американский колледж гастроэнтерологии, Американский колледж хирургов, Американское общество хирургов толстой и прямой кишки, член факультета тренеров-хирургов (RCSEd), Королевский колледж врачей и хирургов Глазго, Королевский колледж хирургов Эдинбурга, Королевский колледж хирургов Англии, Общество хирургии пищеварительного тракта, член факультета хирургических тренеров (RCSEd)

Раскрытие информации: Не раскрывать.

Соавтор (ы)

Раджа Калаярасан, MBBS, MS Доцент кафедры хирургической гастроэнтерологии, Институт последипломного медицинского образования и исследований им. Джавахарлала (JIPMER), Индия

Раскрытие информации: не требуется раскрытия.

Гурушанкари Балакришнан, MBBS, MS (GenSurg) Старший резидент, отделение хирургии, Джавахарлальский институт последипломного медицинского образования и исследований (JIPMER), Индия

Гурушанкари Балакришнан, MBBS, MS (GenSurg) является членом следующих медицинских общества: Ассоциация хирургов минимального доступа Индии, Ассоциация хирургов Индии, Медицинский совет Индии, Общество хирургии пищеварительного тракта

Раскрытие информации: Не раскрывать.

Бхавана Бхагья Рао, доктор медицины, MBBS  Научный сотрудник отдела воспалительных заболеваний кишечника, медицинский факультет, отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Drexel Gastroenterology

Бхавана Бхагья Рао, доктор медицины, MBBS является членом следующих медицинских обществ: Академия педагогов AGA , Американский колледж гастроэнтерологии, Американское общество желудочно-кишечной эндоскопии, Медицинский совет Индии

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Анахита Кейт, магистр медицины, MBBS, DNB, MNAMS, MRCSEd, FICO Факультет роговицы и рефракционных услуг, Глазной институт LV Prasad, Виджаявада, Андхра-Прадеш, Индия

Анахита Кейт, магистр медицины, MBBS, DNB, MNAMS, MRCSEd, FICO является членом следующих медицинских обществ: Всеиндийское офтальмологическое общество, Роговичное общество Индии, Европейское общество катарактальной и рефракционной хирургии, Международный совет офтальмологии, Медицинский совет Индии, Национальная академия медицинских наук (Индия), Королевский колледж Хирурги Эдинбурга, Королевский колледж врачей и хирургов Глазго

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Mohsina Subair, MBBS, MS (GenSurg), MRCS (Edin) Старший резидент, отделение пластической и реконструктивной хирургии, Институт последипломного медицинского образования и исследований, Чандигарх, Индия

Mohsina Subair, MBBS, MS (GenSurg), MRCS (Эдин) является членом следующих медицинских обществ: Ассоциация хирургов Индии, Королевский колледж хирургов Эдинбурга, Общество хирургии пищеварительного тракта

. Раскрытие информации: ничего не раскрывается.

Главный редактор

Курт Э. Робертс, доктор медицины  доцент, отделение бариатрической и малоинвазивной хирургии, отделение хирургии, Медицинский факультет Йельского университета; Заведующий отделением хирургии, больница Святого Франциска, Trinity Health of New England

Курт Э. Робертс, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж хирургов, Общество американских гастроинтестинальных и эндоскопических хирургов, Общество лапароэндоскопических хирургов

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Благодарности

Авторы хотели бы поблагодарить резидентов отделения хирургии Института последипломного медицинского образования и исследований им. Джавахарлала (JIPMER), Пондичерри, Индия, за их помощь с изображениями для этой статьи, и, в частности, доктора Вишну Равендрана и доктора Радж Гопал, аспиранты кафедры.

Обходной желудочный анастомоз с одним анастомозом | Обход Ру-ан-И

Обходной желудочный анастомоз с одним анастомозом (обходной желудочный анастомоз с петлей Омега/мини-желудочный обходной анастомоз) был разработан Dr.Р. Ратледж в 1997 г. [1] Этот тип операции приобрел сторонников во всем мире, особенно в последние годы в Европе и Азии.[2] Несколько исследований продемонстрировали, что это быстрая, безопасная и эффективная бариатрическая операция. Операция состоит из двух компонентов: во-первых, длинного и узкого – ограничивающего желудочный мешок малой кривизны; Во-вторых, тощекишечное шунтирование длиной 150–200 см с антеколическим гастроеюностомическим (ЖК) анастомозом, что приводит к значительной (жировой) мальабсорбции.

Рис. 1. Одиночный анастомоз для обходного желудочного анастомоза

Операция:

Создание желудочного мешка

Малая кривизна желудка определяется на уровне или чуть дистальнее «гусиной лапки». Здесь меньший разрез и желудок разделен степлером (не полностью рассечен) под прямым углом к ​​меньшему изгибу.Приложение. Анестезиолог проводит буж 36 Fr вниз, а желудок далее рассекается степлером вверх параллельно малой кривизне, создавая таким образом узкий продольный желудочный карман. Дно явно не является частью мешка. Длинный мешочек узкой формы в меньшей степени подвержен дилатации, потому что отсутствует сужение устья или привратника.

Создание мальабсорбционного обхода тощей кишки

Сальник отведен слева направо для точной идентификации дуодено-тощекишечного соединения (связки Трейтца).

Тонкий кишечник проходит на 200 см дистальнее связки Трейца и nan astomosedantecolic конец в бок к желудочному мешку.

Согласно недавним публикациям, сообщающим о дефиците питания при обычной билиопанкреатической конечности длиной 200 см (3), некоторые хирурги предпочитают измерять только 150 см дистальнее связки Трейца, если предоперационный ИМТ ниже 50 кг/м2.

Другие варьируют длину шунтированной тонкой кишки в соответствии с ИМТ, с более длинными шунтированными сегментами тонкой кишки у пациентов с чрезмерным ожирением.[3 4] Необходимо следить за тем, чтобы в потоке пищи находилось не менее 300 см тонкой кишки, чтобы избежать повышенного риска побочных эффектов из-за мальабсорбции.

Чтобы свести к минимуму возможный желчный рефлюкс, некоторые хирурги накладывают дополнительные швы между афферентной билиопанкреатической ножкой и желудочным мешком. [5] Клинически значимый желчный рефлюкс описан в литературе в процентном диапазоне ниже одной цифры и может быть легко скорректирован путем преобразования в Roux en Y. обходного желудочного анастомоза или энтероэнтеростомии.

До настоящего времени нет данных о том, что шунтирование желудка с одним анастомозом способствует развитию рака желудка и пищевода, хотя на этот вопрос (из-за отсутствия долгосрочных данных) нельзя дать однозначного ответа.

Ожидаемая потеря веса, по крайней мере, сравнима с шунтированием желудка по Roux en Y или даже лучше (потеря веса в диапазоне 30-40%). То же самое относится и к разрешению сопутствующих заболеваний, особенно диабета.[3] Пациенты после одиночного обходного желудочного анастомоза нуждаются в добавках (микронутриентов), сравнимых с таковыми после RYGB, кроме того, существует более высокий риск дефицита железа и дефицита жирорастворимых витаминов.Мальабсорбция жиров может ограничивать качество жизни у некоторых пациентов, особенно после диеты с высоким содержанием жиров из-за вздутия живота и стеатореи.

Количество шунтирующих желудочных анастомозов с одним анастомозом, выполняемых во всем мире, неуклонно растет: эта процедура оказалась технически простой, безопасной и эффективной, приводящей к постоянной потере веса, легко поддающейся ревизии путем перемещения анастомоза и, при необходимости, обратимой (6). ).

  • Ратледж, Р., Мини-желудочный анастомоз: опыт первых 1274 случаев. Obes Surg, 2001. 11(3): с. 276-80.
  • Джорджиаду Д. и др., Эффективность и безопасность лапароскопического мини-шунтирования желудка. Систематический обзор. Surg Obes Relat Dis, 2014. 10(5): с. 984-991.
  • Robert M et al :YOMEGA:Проспективное многоцентровое рандомизированное исследование эффективности и безопасности OAGB по сравнению с RYGB (Франция) Lancet 2019;393:1299-309
  • Ли, В.J. и др., Лапароскопическое мини-шунтирование желудка: опыт индивидуального шунтирования конечности в соответствии с массой тела. Obes Surg, 2008. 18(3): с. 294-9.
  • Гарсия-Кабальеро, М. и М. Карбахо, Шунтирование желудка с одним анастомозом: простая, безопасная и эффективная хирургическая процедура для лечения патологического ожирения. Нутр Хосп, 2004. 19(6): с. 372-5.
  • Де Лука М. и др. Мини-шунтирование желудка-один анастомоз желудка шунтирование (MGB-OAGB)- Заявление о позиции IFSO.Обессург 2018; 28:1188-1206

Отдаленные последствия наложения желудочного шунта с одним анастомозом на слизистую оболочку пищевода в доклинической модели на крысах

  • Jakobsen, G. S. et al . Ассоциация бариатрической хирургии и медикаментозного лечения ожирения с долгосрочными медицинскими осложнениями и сопутствующими заболеваниями, связанными с ожирением. Джама 319 , 291–301 (2018).

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Ратледж Р.Мини-желудочный анастомоз: опыт первых 1274 случаев. Обес. Surg. 11 , 276–280 (2001).

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Викторзон М. Шунтирование желудка с одним анастомозом: лучше, быстрее, безопаснее? Скан. Дж. Сур. SJS выкл. Орган Финн. Surg. соц. Сканд. Surg. соц. 104 , 48–53 (2015).

    КАС Google ученый

  • Ли, В.-Дж. и др. . Лапароскопический шунтирование по Ру в сравнении с мини-шунтированием желудка для лечения морбидного ожирения: проспективное рандомизированное контролируемое клиническое исследование. Энн. Surg. 242 , 20–28 (2005).

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Рече Ф., Манчини А., Борель А.-Л. и Фошерон, Ж.-Л. Полностью роботизированный реверс шунтирования желудка с омега-петлей до нормальной анатомии. Обес.Surg. 26 , 1994–1995 (2016).

    ПабМед Статья Google ученый

  • Бруцци М. и др. . Ревизионное обходное желудочное шунтирование с одним анастомозом при неудачной рестриктивной операции: результаты 5-летнего периода. Хирург. Обес. Относ. Дис. Выключенный. Варенье. соц. Бариатр. Surg. 12 , 240–245 (2016).

    Артикул Google ученый

  • Ли, В.-Дж. и др. . Лапароскопический шунтирование по Ру в сравнении с мини-шунтированием желудка для лечения морбидного ожирения: 10-летний опыт. Обес. Surg. 22 , 1827–1834 (2012).

    ПабМед Статья Google ученый

  • Абу Газале Р. и др. . Является ли мини-шунтирование желудка рациональным подходом при диабете 2 типа? Курс. Атеросклероз. Респ. 19 , 51 (2017).

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Куан Ю. и др. . Эффективность лапароскопического мини-шунтирования желудка при ожирении и сахарном диабете 2 типа: систематический обзор и метаанализ. Гастроэнтерол. Рез. Практ 2015 , 152852 (2015).

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Бруцци М., Шевалье Ж.-М. и Чернихов, С. Шунтирование желудка с одним анастомозом: почему билиарный рефлюкс остается спорным? Обес. Surg. 27 , 545–547 (2017).

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Пера, М. и др. . Влияние эзофагоеюноанастомоза на индукцию аденокарциномы дистального отдела пищевода у крыс Sprague-Dawley путем подкожной инъекции 2,6-диметилнитрозоморфолина. Рак Рез. 49 , 6803–6808 (1989).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Леврат, М., Ламберт Р. и Киршбаум Г. Эзофагит, вызванный рефлюксом содержимого двенадцатиперстной кишки у крыс. 90 120 утра. Дж. Диг. Дис. 7 , 564–573 (1962).

    КАС пабмед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Greene, C.L., Worrell, S.G. & DeMeester, T.R. Крысиная рефлюксная модель рака пищевода и ее влияние на заболевания человека. Энн. Surg. 262 , 910–924 (2015).

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Фейн, М. и др. . Дуоденоэзофагеальный рефлюкс вызывает аденокарциному пищевода без экзогенного канцерогена. Дж. Гастроинтест. Surg. Выключенный. Дж. Соц. Surg. Алимент. Тракт 2 , 260–268 (1998).

    КАС Статья Google ученый

  • Csendes, A. и др. . Последние результаты (12-21 год) проспективного рандомизированного исследования, сравнивающего анастомоз по Бильрот-II и по Ру-ан-Y после парциальной гастрэктомии с ваготомией у больных с язвой двенадцатиперстной кишки. Энн. Surg. 249 , 189–194 (2009).

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Aya, M., Yashiro, M., Nishioka, N., Onoda, N. & Hirakawa, K. Канцерогенез в остатке желудка после дистальной гастрэктомии с реконструкцией по Бильрот II связан с микросателлитной нестабильностью высокого уровня. Противораковый рез. 26 , 1403–1411 (2006).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Ли, Х.H., Zhang, QZH, Xu, L. & Hu, JW. Клинический исход рака пищевода после дистальной гастрэктомии: проспективное исследование. Междунар. Дж. Сур. Лонд. англ. 6 , 129–135 (2008).

    КАС Статья Google ученый

  • Нера, Д., Хауэлл, П., Пай, Дж. К. и Бейнон, Дж. Оценка комбинированных профилей желчных кислот и pH с использованием автоматического устройства для отбора проб при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. руб.Дж. Сур. 85 , 134–137 (1998).

    КАС пабмед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Кауэр, В.К. и др. . Состав и концентрация рефлюкса желчных кислот в пищевод у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Хирургия 122 , 874–881 (1997).

    КАС пабмед Статья Google ученый

  • Рункель, М., Паутнер, М. и Рункель, Н. Отчет о первом случае рака кардиального отдела желудка (AEG II) после OAGB-MGB. Обес. Surg ., https://doi.org/10.1007/s11695-019-04193-9 (2019).

  • Aggarwal, S., Bhambri, A., Singla, V., Dash, N. R. & Sharma, A. Аденокарцинома пищевода с вовлечением желудочно-пищеводного соединения после мини-желудочного шунтирования / одного желудочного анастомоза. J. Минимальный доступ Surg ., https://doi.org/10.4103/jmas.JMAS_320_18 (2019).

  • Ренехан, А. Г., Тайсон, М., Эггер, М., Хеллер, Р. Ф. и Цвален, М. Индекс массы тела и заболеваемость раком: систематический обзор и метаанализ проспективных обсервационных исследований. Ланцет Лонд. англ. 371 , 569–578 (2008).

    Артикул Google ученый

  • Duthie, S.J. Фолат и рак: как повреждение ДНК, восстановление и метилирование влияют на канцерогенез толстой кишки. Дж.Наследовать. Метаб. Дис. 34 , 101–109 (2011).

    КАС пабмед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Кастильони, С. и Майер, Дж. А. М. Магний и рак: опасная связь. Магнес. Рез 24 , С92–100 (2011).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Зиг, Дж., Зиг, А., Dreyhaupt, J. & Schmidt-Gayk, H. Недостаточное снабжение витамином D как возможный кофактор колоректального канцерогенеза. Противораковый рез. 26 , 2729–2733 (2006).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Arterburn, D.E. & Courcoulas, A.P. Бариатрическая хирургия при ожирении и нарушении обмена веществ у взрослых. БМЖ 349 , г3961 (2014).

    ПабМед ПабМед Центральный Статья КАС Google ученый

  • Мохапатра, С., Gangadharan, K. & Pitchumoni, CS. Недоедание при ожирении до и после бариатрической хирургии. Дис.–Пн. DM , https://doi.org/10.1016/j.disamonth.2019.06.008 (2019).

  • Роберт М. и др. . Эффективность и безопасность обходного желудочного анастомоза с одним анастомозом по сравнению с обходным желудочным анастомозом по Ру при ожирении (YOMEGA): многоцентровое рандомизированное открытое исследование не меньшей эффективности. Ланцет Лонд. англ. 393 , 1299–1309 (2019).

    Артикул Google ученый

  • Бетри, К. и др. . Необходимость интенсивного питания после бариатрической хирургии. JPEN Дж. Родитель. Энтеральный нутр. 41 , 258–262 (2017).

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Бруцци М. и др. . Долгосрочная оценка билиарного рефлюкса после экспериментального обходного желудочного анастомоза с одним анастомозом у крыс. Обес. Surg. 27 , 1119–1122 (2017).

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Велборн, Р. и др. . Бариатрическая хирургия во всем мире: базовое демографическое описание и годовые результаты из второго отчета Глобального реестра IFSO за 2013–2015 гг. Обес. Surg. 28 , 313–322 (2018).

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • ВОЗ|Ожидаемая продолжительность жизни. ВОЗ , http://www.who.int/gho/mortality_burden_disease/life_tables/situation_trends/en/.

  • Куинн Р.Сравнение возраста крысы с человеческим: сколько лет моей крысе в человеческих годах? Нутр. Бербанк Лос Анхель. город Калифорния 21 , 775–777 (2005).

    Артикул Google ученый

  • Wild, C.P. & Hardie, L.J. Рефлюкс, пищевод Барретта и аденокарцинома: животрепещущие вопросы. Нац. Преподобный Рак 3 , 676–684 (2003).

    КАС пабмед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Шевалье, Дж.М. и др. . Тысяча шунтирующих желудочных анастомозов (петля омега) для лечения патологического ожирения за 7-летний период: результаты показывают мало осложнений и хорошую эффективность. Обес. Surg. 25 , 951–958 (2015).

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Зальцман, Э. и Карл, Дж. П. Дефицит питательных веществ после операции обходного желудочного анастомоза. год. Преподобный Нутр. 33 , 183–203 (2013).

    КАС пабмед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Кавин, Ж.-Б. и др. . Нарушение всасывания и кишечная адаптация после одного обходного желудочного анастомоза по сравнению с обходным желудочным анастомозом по Ру у крыс. 90 120 утра. Дж. Физиол. Гастроинтест. Физиол печени. 311 , G492–500 (2016).

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Махавар, К.К. и др. . Влияние длины билиопанкреатической конечности на тяжелую белково-калорийную недостаточность, требующую ревизионной операции после одного анастомоза (мини) обходного желудочного анастомоза. J. Минимальный доступ Surg. 14 , 37–43 (2018).

    Артикул Google ученый

  • Гиллард, Л. и др. . Повышенные уровни грелина и гипоталамическая орексигенная экспрессия нейропептидов AgRP и NPY в моделях синдрома тощей кишки и толстой кишки. науч. Реп. 6 , 28345 (2016).

    ОБЪЯВЛЕНИЕ КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Саеиди, Н. и др. . Перепрограммирование метаболизма глюкозы в кишечнике и гликемический контроль у крыс после обходного желудочного анастомоза. Наука 341 , 406–410 (2013).

    ОБЪЯВЛЕНИЕ КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Мур, К.Х., Барри П., Берн Дж. и Фальк Г. Аденокарцинома пищевода крыс в присутствии ингибитора протонной помпы: пилотное исследование. Дис. Пищевод выключен. Дж. Междунар. соц. Дис. Пищевод 14 , 17–22 (2001).

    КАС Статья Google ученый

  • Нисидзима К. и др. . Влияние процедуры отведения желчи на канцерогенез пищевода Барретта, хирургически индуцированного дуоденоэзофагеальным рефлюксом у крыс. Энн. Surg. 240 , 57–67 (2004).

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • М’Харзи, Л. и др. . Долгосрочная оценка билиарного рефлюкса на слизистой оболочке пищевода после одноанастомозного обходного желудочного анастомоза и эзоеюностомии у крыс. Обес. Surg ., https://doi.org/10.1007/s11695-020-04521-4 (2020)

  • Mayne, ST & Navarro, SA Диета, ожирение и рефлюкс в этиологии аденокарцином пищевода и желудка кардии у человека. Дж. Нутр 132 , 3467S–3470S (2002).

    КАС пабмед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Саварино Э., Маработто Э. и Саварино В. Влияние бариатрической хирургии на пищевод. Курс. мнение Гастроэнтерол. 34 , 243–248 (2018).

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Вебер, К.Э., Канани З., Шумм М., Хелм М. и Гулд Дж. К. Шунтирование желудка по Ру как процедура спасения у сложных пациентов с неудачной фундопликацией. Хирург. Эндоск. 33 , 738–744 (2019).

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Ким, М. и др. . Минимально инвазивный обходной желудочный анастомоз по Ру при неудачной фундопликации обеспечивает превосходный контроль гастроэзофагеального рефлюкса.90 120 утра. Surg. 80 , 696–703 (2014).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Ирландия, AP и др. . Желудочный сок защищает от развития аденокарциномы пищевода у крыс. Энн. Сур . 224 , 358–370, обсуждение 370–371 (1996).

  • Сингх М. и др. . Потеря веса может привести к разрешению симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: проспективное интервенционное исследование. Обес. Silver Spring Md 21 , 284–290 (2013).

    Артикул Google ученый

  • Де Пергола Г. и Сильвестрис Ф. Ожирение как основной фактор риска развития рака. Дж. Обес. 2013 , 2

    (2013).

    ПабМед ПабМед Центральный Статья КАС Google ученый

  • Thrift, A. P. и др. . Ожирение и риск развития аденокарциномы пищевода и пищевода Барретта: менделевское рандомизированное исследование. Дж. Натл. Рак Инст . 106 (2014).

  • Себастьянелли, Л. и др. . Систематическая эндоскопия через 5 лет после рукавной гастрэктомии приводит к высокому уровню пищевода Барретта: результаты многоцентрового исследования. Обес. Surg. 29 , 1462–1469 (2019).

    ПабМед Статья Google ученый

  • Genco, A. и др. . Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и пищевод Барретта после лапароскопической рукавной гастрэктомии: возможное, недооцененное долгосрочное осложнение. Хирург. Обес. Относ. Дис. Выключенный. Варенье. соц. Бариатр. Surg. 13 , 568–574 (2017).

    Артикул Google ученый

  • Зиберт, Массачусетс и др. . Шунтирование желудка с одним анастомозом (OAGB) у крыс. Дж. Виз. Эксп. Юпитер , https://doi.org/10.3791/58776 (2018).

  • Дубок, Х. и др. . Шунтирование желудка по Ру и рукавная гастрэктомия вызывают специфические сдвиги микробиоты кишечника без изменения метаболизма желчных кислот в просвете кишечника. Междунар. Дж. Обес. 2005 43 , 428–431 (2019).

    КАС Google ученый

  • ОДИН АНАСТОМОЗ ЖЕЛУДОЧНЫЙ ШУНТ (ОДИН АНАСТОМОЗ ЖЕЛУДОЧНЫЙ ШУНТ ИЛИ ОПЫТ РАБОТЫ С BILLROTH II ДОЛЖЕН УЧИТЫВАТЬСЯ. ЗАДАЧА НА СЛЕДУЮЩИЕ ГОДЫ

    РЕФЕРАТ

    Введение:

    Обходной желудочный анастомоз с одним анастомозом (один шунтирующий желудочный анастомоз или мини-желудочное шунтирование) был представлен как вариант хирургического лечения для пациентов с ожирением, чтобы сократить время операции и избежать возможного Послеоперационные осложнения после желудочного шунтирования по Ру.Главный поздно осложнение может быть связано с рефлюксом желчи.

    Цель:

    Сообщить об опыте, опубликованном после анастомоза Бильрот II и его побочные эффекты в отношении симптомов и повреждения слизистой оболочки желудка и пищевода .

    Метод:

    Для сбора данных использовались базы данных Medline, Pubmed, Scielo и Cochrane. получен доступ, что дает в общей сложности 168 статей, из которых выбрано 57.

    Результаты:

    Согласно опубликованным результатам во время операции открытой эры по поводу язвенной болезни и более поздние результаты хирургии рака желудка, желчного рефлюкса и его последствия после операции Бильрот II возникают чаще, чем после Гастроеюнальный анастомоз по Ру.

    Вывод:

    Эти данные следует учитывать при назначении бариатрической хирургии.

    ЗАГОЛОВКИ : Анастомоз одиночный, Шунтирование желудка, Рефлюкс желчи.

    РЕЗУМО

    Введение:

    Обходной анастомоз с анастомозом или мини-обходной желудочный анастомоз для общего доступа oopção de tratamento cirúrgico para pacientes obesos, a fim de reduzir o tempo da operação e evitar complicações pós-operatorias após обход желудка И-де-Ру.Основное осложнение tardia pode estar relacionada ao refluxo желчный.

    Объект:

    Relatar as experiências publicadas após anastomose Billroth II e seus efeitos adversos em relação aos sintomas e danos sobre a mucosa gástrica e эзофагия.

    Метод:

    Колета де дадос foi baseada na busca nas bases Medline, Pubmed, Scielo e Кокрейн. Всего 168 артигос для пересмотра, тендо сидо escolhidos 57 дела.

    Результат:

    De acordo com os resultsados ​​relatados durante a operação da Age aberta para doença péptica e resultsados ​​mais freshes para tratamento cirúrgico do рак желудочно-кишечного тракта, или рефлюкс желчных путей и suas consequências são mais частые após o Billroth II em comparação com a anastomose gastrojejunal em И-де-Ру.

    Вывод:

    Esses achados devem serрассматриваемые пункты для indicação de cirurgia бариатрика.

    DESCRITORES: Анастомоз мочевого пузыря, обходной желудочный анастомоз, желчный рефлюкс.

    ВВЕДЕНИЕ

    В последние годы одиночный желудочный шунтирующий анастомоз (SAGB) (один желудочный анастомоз шунтирование или мини-шунтирование желудка) был представлен как вариант хирургического лечения. для пациентов с ожирением, чтобы сократить время операции и избежать возможного послеоперационные осложнения после шунтирования желудка по Ру (RYGBP) 4 , 33 , 37 .До сих пор результаты этой процедуры с точки зрения потери веса, ИМТ снижение и улучшение сопутствующих заболеваний очень похожи на RYGBP и рукавная гастрэктомия 6 , 30 , 55 . Однако потенциальный риск осложнений, связанных с рефлюксом желчи, возможно, даже если были внесены модификации техники для предотвращения этого. представил. Не подтверждено, сможем ли мы с этими техническими модификациями полностью избежать желчного рефлюкса. Только клинические результаты, касающиеся симптомов или были опубликованы данные эндоскопии.Поздние желчные осложнения и отсутствуют объективные оценки, чтобы продемонстрировать, что желчный рефлюкс и его последствий не существует.

    Целью этой статьи является проведение анализа сообщаемого опыта с анастомозом Бильрот II (BII) и его побочными эффектами в отношении симптомов и объективные повреждения слизистой оболочки желудка и пищевода с целью их рассмотрения проблемы у пациентов, которые будут отправлены в SAGB, и способствовать более объективному расследования.

    МЕТОД

    Опубликована наиболее актуальная литература по опыту наложения анастомоза BII в эпоху язвенной хирургии и более поздние публикации, касающиеся результаты наложения лапароскопического БII анастомоза после дистальной гастрэктомии по поводу желудка рака (специально выполненные в азиатских странах). Для сбора данных, Medline, Pubmed, Scielo и Cochrane были включены. Для поисковых публикаций термины как «желчный рефлюкс после Бильрот II» «желчный рефлюкс» «желчный гастрит после гастрэктомии» и «Рак культи желудка был использован».Всего было рассмотрено 168 статей, из которых было выбрано 57 из них. их следует включить для анализа, ориентированного на наличие симптомов, влияние на слизистой оболочки пищевода и желудка и объективная оценка рефлюкса желчи, сравнивая результаты, опубликованные после реконструкции анастомоза BII по сравнению с реконструкцией RYGBP.

    РЕЗУЛЬТАТЫ

    Для восстановления желудочно-кишечного тракта после частичной дистальной резекции желудка возможны три варианта: гастродуоденостомия (Бильрот I), гастроеюноанастомоз с анастомозом BII или с анастомозом по Ру.После Бильрот I или II есть три потенциальных риска: билиарный гастрит, желчный эзофагит или рак желудка, которые имеют тесную связь с рефлюксом желчи в культю желудка. Что касается наличие рефлюкса желчи в культю желудка и дистальный отдел пищевода достаточно доказательства, о которых сообщалось в предыдущих публикациях, в период хирургии пептической язвы а также в более поздней литературе после лапароскопической дистальной гастрэктомии по поводу желудка. рак.

    Рефлюкс желчи оценивали с помощью сцинтиграфической оценки – Bilitec2000 – или желчи измерение концентрации солей.показывает типичное сцинтиграфическое изображение, демонстрирующее рефлюкс после анастомоза BII и отсутствие рефлюкс после гастроеюноанастомоза по Ру (RYGJ). Желчный рефлюкс имеет продемонстрировал более высокий уровень после реконструкции BII по сравнению с RYGJ. Высоко концентрации желчных кислот, по-видимому, связаны с повышенным риском кишечная метаплазия. Показана очень тесная связь между желчный рефлюкс и появление симптомов, вторичных по отношению к разным стадиям гастрита 3 , 27 ,2, 9 .

    Исследование дуоденогастрального рефлюкса с помощью 99m Tc-этил проба печени с иминодиуксусной кислотой: А) отрицательная: Б) положительная

    симптомы, и 5% из них проявляются тяжелыми симптомами в раннем или среднем сроке последующее наблюдение из-за эзофагита и гастрита Барретта или билиарного гастрита из-за рефлюкса желчи. Наиболее частыми симптомами являются изжога, боль, ощущение переполнения живота, раннее сытость , диарея или демпинг, последнее из-за быстрого опорожнения желудка или малый остаточный синдром.Другим важным поздним осложнением является развитие рака культи желудка, в основном связанного с рефлюксом желчи 5 , 38 , 18 , 45 , 29 , 31 , 25 , 47 , 20 , 57 .

    Начиная с 80-х годов, существует огромное количество свидетельств о высоком уровне эндоскопические и гистологические повреждения слизистой оболочки пищевода или желудка, вторичные по отношению к желчный рефлюкс. Д’Амато 12 опубликован эндоскопический и гистологический рефлюкс-эзофагит после BII анастомоза у 47% пациентов и только у 13% после анастомоза RYGJ и De Vita. 21 продемонстрировал эндоскопический гастрит у 88.8% и гистологически атрофический гастрит у 94,4% после БИИ и только у 29,4% и 58% поверхностного гастрита после Y-образный анастомоз по Ру соответственно (p<0,001). Сендес и др. 11 , в проспективном рандомизированном исследовании продемонстрировали симптомы желудочно-пищеводного рефлюкс в 33,3% после операции BII по сравнению с 3,2% после RYGJ (p<0,002). В Кроме того, они сообщили об эндоскопическом эзофагите с кишечной метаплазией в дистальный отдел пищевода у 20% пациентов после BII, в то время как после RYGJ эти данные были присутствует в 3.2% (р<0,001). В этой же статье рефлюкс желчи в культю желудка с хронический атрофический гастрит возник в 40% случаев после БИИ против 10% после RYGJ 11 .

    Совсем недавно азиатские авторы 38,18,45,29,31,25,47,20,57 опубликовали аналогичные результаты оценки наличия желчного рефлюкса, рефлюкс-эзофагита и гистологический гастрит после дистальной гастрэктомии по поводу рака желудка, сравнивая BII и BII. РЫГЖ. Они подтвердили, что эрозивный эзофагит степени А или В значительно чаще чаще после анастомоза BII, чем после RYGJ (53.6% против 23% соответственно, р<0,017), а желчный рефлюкс и гастрит имел место почти у 85% больных с Операция БИИ. Метаанализ Zong et al. 57 сравнение Billroth I, BII и Roux-en-Y после дистальной гастрэктомии на основании 15 исследований пришел к выводу, что реконструкция Бильрот I или II показала значительно больше симптомов рефлюкса, усиление гастрита и эзофагита, по сравнению с пациентов с гастроеюноанастомозом по Ру, и качество жизни было значительно улучшение у пациентов с реконструкцией Roux-en-Y.Этот метаанализ подчеркивает клинические преимущества последней после дистальной гастрэктомии.

    В, 2 и 3 сравнительные результаты полученный из литературного обзора с точки зрения послеоперационных симптомов желчи рефлюкс и объективные эндоскопические и гистологические данные после BII по сравнению с RYGJ представлены. Все эти исследования пришли к выводу, что реконструкция BII связана с повышенный рефлюкс желчи почти у 70-80% пациентов с симптомами, эрозивным эзофагит, болезнь Барретта и гастрит 51 ,1, 34 , 17 .

    ТАБЛИЦА 1

    Симптомы, связанные с рефлюксом желчи после BII в сравнении с Roux-en-Y гастроеюноанастомоз (%)

    Бильрот II – среднее (вариант) И-де-Ру – среднее (вариант)
    Бессимптомное течение 45,5 (36-83,3) 80,6 (74,6-96, 8)
    Симптомы ГЭРБ 15,5 (10,9-24,4) 7,5 (3,2-17,2)
    Желудочно-кишечные симптомы 19095 8-23,1) 8,5 (0-25)

    ТАБЛИЦА 2

    Гастроеюностомия по Ру (%)

    Бильрот II – среднее (вариант) Y-de-Roux – среднее (вариант)
    Пищевод
    Норма 56,2 (46,2 70,9) 82,6 (75-90,3)
    Эрозивный эзофагит
    ,59,53 (40,6)
    9,2 (0-25) 9,2 (0-25)
    Barrett 2,5 0
    Carcinoma 3,0 0
    Норма 17,9 (4,1-34,2) 78,5 (35-100)
    Эрозивный эзофагит 1,6-08,8 83,9 ( 37,3 (17,4-65,1*)
    Наличие желчи 77,9 (66-88) 16,9 (3,7-42*)

    27 ТАБЛ 3

    Гистологические данные дистального отдела пищевода и культи желудка после Гастроеюноанастомоз по Бильрот II или по Ру у пациентов, перенесших Дистальная гасттеэктомия (%)

    (2,2-3072) )
    Billroth II – среднее (вариация) Y-de-Roux – среднее (вариация)
    Дистальный пищевод
    Эзофагит 19,3 (2,4-45,4*) 15,9 (0-45,2*)
    Кишечная метаплазия
    1,6 (0-3,2)
    Рак 3,1 0
    Культя желудка
    Нормальная слизь 15,1 16 16
    Гастрит 71,8 (39,4-94,4 *) 14,7 (1,8-58 **)
    Кишечная метаплазия 6,1 0

    Второе важное осложнение связано с риском развития желудочной Рак в поздние сроки после операции.Имеется обширная информация о патогенезе и заболеваемость раком культи желудка. Во-первых, патофизиологические задействованные механизмы изучались несколькими авторами. Энтерогастральный желчный рефлюкс вызывает повреждение слизистой оболочки желудка, гипохлоридию, способствующую бактериальной колонизации и наличие вторичной желчной кислоты, все вместе доказанные факторы канцерогенеза, развивается хронический атрофический гастрит, кишечная метаплазия, индуцирующий аденокистозный изменения, аномальная кинетика клеток; конечным результатом является появление культи желудка карцинома.В культе желудка частота инфицирования Helicobacter pylori диапазон 17-68% 39 , 10 , 49 , 46 , 43 , 35 , 15 , 40 , 56 , 23 ().

    Механизмы, участвующие в развитии рака культи желудка после дистальная гастрэктомия

    Окончательно высокий уровень дуоденогастрального рефлюкса наблюдается после BII желудочного резекции связаны с высоким рефлюксом желчи с концентрацией полиаминов в слизистая желудка, ассоциированная с бактериальной микрофлорой, наличие в основном свободных вторичные и первичные желчные кислоты, которые могут способствовать высокой частоте рак в остатке желудка, наблюдаемый после операций BII.Все эти факты можно рассматриваются как важные причинные факторы повышенного риска рака культи желудка после этой операции 39 , 10 , 49 , 46 , 43 , 35 , 15 , 40 , 56 , 23 .

    В настоящее время в связи с улучшением лечения ингибиторами ИПП, гастрэктомия по поводу доброкачественного заболевания уменьшилась за последние два десятилетия. Тем не менее, это тип карциномы культи желудка не уменьшился из-за длительного латентного периода требуется для канцерогенеза после первоначальной операции.Хокосава и Морганьи 19 , 41 описал кумулятивный риск развития рака культи желудка после лечебная дистальная гастрэктомия по поводу раннего рака желудка, которая составила 2,5% через 5 лет, 2,5 до 6,1% через 10 лет, 3,2% через 15 лет и 4% через 20 лет наблюдения 19,41,44,50,13,26,52,36,54,28,53,21,48 . Диапазон заболеваемости от 1-8% больных подвергались дистальной резекции желудка с анастомозом BII. То заболеваемость в 4-7 раз выше, чем в общей популяции. увеличивается на 28% каждые 5 лет наблюдения.Интервал времени появления колеблется от 4 до 57 лет. Риск снижается в зависимости от возраста первой операции. Пациенты старше 50 лет имеют низкий риск развития карциномы культи желудка, но бариатрические пациенты очень часто имеют возраст менее 30 лет, когда их подвергают хирургическому вмешательству, и поэтому риск заболеть раком в 50-летнем возрасте значителен. показывает зарегистрированную распространенность культи карцинома желудка после дистальной гастрэктомии исключительно по доброкачественным причинам 13 , 26 , 52 , 36 , 54 , 28 , 53 , 21 .

    ТАБЛИЦА 4

    Резюме карциномы культи желудка после дистальной гастрэктомии для доброкачественное заболевание.

    Авторы (Ref) (годы)
    Di Leo (42) (42) 34,6 (8-57)
    Komatsu (43) 30856 30,0 (4-51)
    Tanigawa (45) 25,8 (10-40)
    Lundergath (46) 20,0 (5-30)
    Tersmette (47) 17,5 (15-20)
    Lagergreen (48) 20,5 (15-30)
    TASSI (50) 30,0 (6-42)

    В недавних публикациях сообщалось о раке желудка после нерезекционной резекции желудка. шунтирование, ситуация, при которой один и тот же патофизиологический механизм с желчным рефлюксом и может иметь место наличие бактериальной колонизации.Орландо и др. 44 опубликовал обзор литературы о случаях рака желудка возникающие после любой бариатрической процедуры. Во всем мире 17 отчетов о случаях, описывающих 18 пациенты были извлечены, включая тематическое исследование авторов. Диагноз опухоль была в среднем 8,6 года после бариатрической операции, 9,3 года после RYGB и 8,1 года после ограничительных процедур. Аденокарцинома представлена ​​в большинстве случаев локализуется в культе желудка (83%). После рестриктивной процедуры рак был локализуется в сумке 62.5% случаев, в привратнике в 25% и в меньшей степени искривление в 12,5%. Скоццари и др. 50 в другом обзоре, включающем 28 статей, описано 33 извлеченных пациента. Новообразования были диагностированы в среднем через 8,5 лет после бариатрической операции (диапазон 2). месяцев до 29 лет). Вовлечение узлов было зарегистрировано почти в 60% случаев, и дистальные метастазы в 15%. Зарегистрированная смертность составила 48,1%. На сегодняшний день это не возможность количественной оценки заболеваемости раком пищевода и желудка после бариатрической хирургии из-за скудости сообщаемых данных.Однако, будучи главной проблемой, задержка при диагностике крайне важно тщательно оценить любой новый верхний симптом желудочно-кишечного тракта, возникающий после бариатрической операции. Другой важный момент принять во внимание тот факт, что большинство доступных данных поступает из областей с низким уровнем рака желудка по сравнению со странами Азии или Латинской Америки, где рак желудка имеет высокую заболеваемость.

    Исследование Inoue et al. 21 показывает, что RYGB снижает риск рака желудка в экспериментальной модели диетического канцерогенеза из-за более низкого рефлюкса желчи и более низкого количества бактерий концентрации в желудочном содержимом.Эти данные предполагают, что RYGB может быть безопасным вариант лечения морбидного ожирения даже в районах с высоким уровнем рака желудка заболеваемость.

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    Перед этим предыдущим опытом и патофизиологическими соображениями, SAGB появляется как хирургическая техника, которая насилует важные хирургические концепции. Фактически, разные авторы предлагают некоторые модификации классической процедуры BII путем наложения швов. тощая кишка очень высоко вдоль вертикальной сшитой линии, чтобы избежать рефлюкса желчи.Другие предлагают выполнять длинную и тонкую желудочную трубку и считают, что в этом как можно создать систему низкого давления, чтобы благоприятствовать желудочному опорожнение 4 , 33 , 37 , 6 , 30 , 55 . Все эти механизмы проводятся, чтобы избежать рефлюкса желчи. Тем не менее, желудочный физиология есть не только механическое явление 4 , 33 , 37 , 6 , 30 , 55 , 48 , 32 , 42 , 8 , 7 .До сих пор в доступной литературе, касающейся SAGB, упоминались только клинические сообщалось об исследованиях, специально направленных на снижение веса и улучшение сопутствующие заболевания. Критику и предубеждение против этой процедуры вызвали хирурги. которые предпочли более сложную процедуру, такую ​​как лапароскопическая RYGB. Увеличение данных указывают на то, что процедура является эффективной и долговечной бариатрической процедурой. САГБ имеет более низкие операционные риски по сравнению с RYGB. Потеря веса лучше после SAGB из-за большего мальабсорбционного компонента, чем у RYGB, но SAGB имеет более высокий Частота возникновения дефицита микроэлементов.Рандомизированное контролируемое исследование и долгосрочное Данные показали, что SAGB можно рассматривать как более простую и безопасную альтернативу RYGB. Авторы предлагают переименовать «одноанастомозное желудочное шунтирование». (SAGB)», поскольку ключевой особенностью SAGB является «одиночный анастомоз» по сравнению с два анастомоза RYGB 54 , 28 , 53 ,2148, 32 , 42 . Эта техника не исключает хирургических осложнений, таких как синдром Петерсена. внутренняя грыжа или афферентная петля помимо рефлюкса желчи 54 57 .Объективной оценке желчного рефлюкса посвящено немного работ. Джонсон и др. 22 сообщили о желчном рефлюксе почти у 60% пациентов, как и в статьях опубликовано в эпоху хирургии язвенной болезни 3 , 2 , 22 . У нас нет информации об эндоскопическом и гистологическом повреждении слизистая пищевода и желудка, Билитек 2000, концентрация желчных солей и тип желчные соли в культе желудка или сцинтиграфическая оценка желчного рефлюкса в настоящее время пациентов, отправленных в SAGB.Необходимо развивать эти объективные исследования в чтобы исключить или подтвердить наличие дистального отдела пищевода или культи желудка повреждать. Это вызов для хирургов, заинтересованных в демонстрации преимуществ SAGBP в течение следующих лет, чтобы убедить, что этот метод является вариантом для бариатической хирургии без риска анализируемых осложнений. После Результаты этих исследований позволяют прояснить полемику.

    Roux-en-Y Осложнения желудочного шунтирования | Бариатрическая хирургия | Хирургия JAMA

    Гипотеза Подтекание кишечника является серьезным осложнением процедуры обходного желудочного анастомоза по Ру (RYGB), которое можно успешно лечить.

    Дизайн Ретроспективное исследование 400 последовательных пациентов с RYGB с 1999 по 2002 год.

    Настройка Общественная больница с университетской ординатурой по хирургии.

    Пациенты Были проанализированы истории болезни 400 пациентов с морбидным ожирением, перенесших операцию обходного желудочного анастомоза.

    Показатели основных результатов Время обнаружения утечки, место утечки, лечение, пребывание в больнице и смертность.

    Результаты У 21 пациента (5,25%) развились подтекания. Средний индекс массы тела (рассчитанный как вес в килограммах, разделенный на квадрат роста в метрах) составил 54,2. У тринадцати пациентов была отмечена несостоятельность гастроеюнального анастомоза со средним временем установления диагноза 7,0 дней. Пять из этих пациентов подверглись повторному исследованию, а 8 успешно лечились только чрескожным дренированием. У четырех пациентов развилась несостоятельность еюно-еюнального анастомоза (среднее время до установления диагноза 2.0 дней). Всем этим пациентам потребовалось обследование, 2 пациента умерли. У четырех пациентов были отмечены подтекания в других областях (среднее время до установления диагноза 3,5 дня). Двум больным было выполнено дренирование, двоим выполнена ревизия. Средняя продолжительность пребывания в стационаре всех пациентов составила 33 дня.

    Выводы Подтекание кишечника является серьезным осложнением RYGB. Пациентам с подозрением на кишечную утечку из-за признаков сепсиса или гемодинамической нестабильности требуется экстренное обследование.Более коварные утечки можно успешно лечить с помощью чрескожного дренирования. Агрессивное обследование пациентов с подозрением на сепсис и чрескожное дренирование незаметно развивающихся подтеканий может снизить заболеваемость и смертность пациентов.

    ОЖИРЕНИЕ ДОСТИГАЕТ масштабов эпидемии в Соединенных Штатах и ​​во всем развитом мире. Диетотерапия мало помогает многим людям с морбидным ожирением. В 1967 г. Mason и Ito 1 описали технику обходного желудочного анастомоза для борьбы с морбидным ожирением.Шунтирование желудка по Ру (RYGB) усовершенствовало эту процедуру, что привело к побочным эффектам, таким как развитие краевых изъязвлений, желчный рефлюкс-гастрит и риск несостоятельности при натяжении брыжейки петли желудочно-кишечного тракта. тощая кишка. 2 Alden 3 описал использование степлера для разделения, а не разделения желудка в попытке снизить риск утечки из разделенного желудочного мешка. В 1994 г. Wittgrove et al. 4 описали лапароскопический доступ к RYGB.Национальные институты здравоохранения (Bethesda, Мэриленд) пришли к выводу, что бариатрическая хирургия, включая RYGB, является подходящей формой терапии патологического ожирения у пациентов, которые не реагируют на медикаментозное лечение. 5 Однако хирургическое лечение может быть связано с осложнениями. Мы представляем наш опыт осложнения несостоятельности анастомоза после RYGB.

    Было проведено ретроспективное исследование 400 последовательных пациентов с морбидным ожирением, получавших RYGB.Эти процедуры были выполнены 4 хирургами в период с июля 1999 г. по март 2002 г. в местной больнице с университетской программой ординатуры по хирургии. Больничные записи были проанализированы на предмет демографических данных пациентов, индекса массы тела (ИМТ [рассчитывается как вес в килограммах, деленный на квадрат роста в метрах]), типа шунтирования (открытое или лапароскопическое), первичного RYGB или ревизионного (либо преобразование из вертикальной шкалы). гастропластика или ревизия предыдущего RYGB), место несостоятельности, время после операции, когда была обнаружена несостоятельность, проведенное лечение, продолжительность пребывания в стационаре и результаты.

    Открытую RYGB выполняли все 4 хирурга, а лапароскопическую RYGB выполняли 3 хирурга. Открытые операции выполнялись с помощью степлера TA-90B (US Surgical Corp, Norwalk, Conn) и двухслойной гастроэнтероанастомоза, сшитой вручную. Эфферентная ветвь Ру была 100 см в начале серии, но позже она постоянно измерялась до 200 см. У всех пациентов конечность по Ру была реконструирована позадиободочно. У большинства пациентов была ретрогастральная ветвь с анастомозом к малой кривизне желудка, хотя у некоторых пациентов была антегастральная ветвь Ру с анастомозом к малой кривизне желудка.Еюноеюноанастомоз был создан с помощью линейного степлера GIA (желудочно-кишечный анастомоз)-60 (US Surgical Corp), а полученная энтеротомия была закрыта степлером TA-55 (US Surgical Corp). Гастростомические трубки к дистальному отделу желудка были использованы в начале серии (42 пациента). Через гастроеюнальный анастомоз на усмотрение хирурга устанавливали закрытый дренаж. Для определения необходимости установки дренажа протокол не использовался. Дренажи обычно устанавливали у пациентов, у которых, по мнению хирурга, был повышен риск подтекания из-за сложности операции, или у пациентов, у которых обнаружение подтекания с помощью рентгенографических исследований было бы затруднено из-за веса пациента, обычно 158.8 кг. Раны ушиты рассасывающимися внутренними фасциальными ретенционными швами и непрерывным непрерывным рассасывающимся швом.

    Лапароскопическая RYGB была выполнена с 5 операционными портами (3 порта 5 мм и 2 порта 15 мм), расположенными в верхней части живота по левой передней подмышечной линии. Для ретракции печени по правой передней подмышечной линии был установлен отдельный порт. На ранних этапах нашей серии 100-сантиметровая эфферентная ветвь по Ру использовалась у пациентов с ИМТ менее 45, а 200-сантиметровая ветвь использовалась у пациентов с ИМТ от 45 до 50.В конечном итоге это было стандартизировано до длины конечности 200 см. Еюноеюноанастомоз был создан с использованием эндоскопического степлера GIA-45 (US Surgical Corp) и закрытия полученной энтеротомии непрерывным швом. Затем выполняли позадиободочную ретрогастральную РГБ. Желудочный мешок был создан путем последовательного наложения эндоскопической GIA, усиленной Peristrips (Biovasculary Inc), вокруг наковальни 21-мм степлера для анастомоза конец в конец (EEA), который был наложен через дистальную гастротомию. Для наложения гастроеюноанастомоза использовали степлер EEA.Этот анастомоз был укреплен швами, дефекты брыжейки закрыты швами. Через гастроеюнальный анастомоз наложен закрытый отсасывающий дренаж. Порты диаметром 15 мм зашивали рассасывающимися швами. Для определения статистической значимости между группами использовали точный критерий Фишера.

    Четыреста пациентов (340 женщин, 60 мужчин; средний возраст 43 года [диапазон 16–69 лет]) подверглись RYGB по поводу патологического ожирения в период с июля 1999 г. по март 2002 г. (таблица 1 и таблица 2).Триста двадцать шесть пациентов перенесли открытую RYGB и 74 пациента перенесли лапароскопическую RYGB. Триста восемьдесят шесть процедур были первичными, а 14 процедурами ревизии. Средний ИМТ был 53,2 (диапазон 35-102). Несостоятельность развилась у 21 пациента (6 мужчин, 15 женщин) (5,25%). Средний ИМТ у тех, у кого были подтекания, был 54,2. Восемнадцати пациентам с несостоятельностью были проведены открытые операции (5,5%), из них 13 операций были первичными (4,2%). У пяти (35,7%) из 14 пациентов, перенесших ревизионные процедуры, развилась несостоятельность.Трем (4,1%) из 5 пациентов с несостоятельностью была выполнена первичная лапароскопическая RYGB. Пациенты с лапароскопическим RYGB, у которых развилась несостоятельность, были среди первых 10 пациентов в нашей лапароскопической серии. Используя точный критерий Фишера, была выявлена ​​статистическая разница между частотой несостоятельности при ревизионных и первичных процедурах ( P <0,01).

    Тринадцать (62%) из 21 несостоятельности были отмечены в гастроеюнальном анастомозе. Среднее время постановки диагноза составило 7 дней (диапазон от 2 до 14 дней).Признаки и симптомы включали лихорадку (>38,6°C), озноб, тахикардию (>110 уд/мин), тошноту, недомогание, одышку (вторичную по отношению к реактивному плевральному выпоту) и изменение характера дренажного отделяемого. Серия исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с использованием водорастворимого контраста с последующим введением бария, если подтекания не наблюдалось, использовалась для подтверждения подтекания у 8 из 13 пациентов. Двое пациентов были прооперированы только на основании клинических данных, 2 пациента прошли компьютерную томографию и 1 пациент прошел ультразвуковое исследование в качестве начального диагностического исследования.Пять из этих 13 пациентов подверглись обследованию. Решение об операции принималось исходя из клинического состояния больного. Пациентам, гемодинамически стабильным, с минимальным повышением температуры, по возможности проводили чрескожное дренирование. Однако больные с гемодинамической нестабильностью или сниженным диурезом оперировались в экстренном порядке. При ревизии несостоятельность контролировали ревизией анастомоза и установкой закрытого аспирационного дренажа. Восемь пациентов были успешно вылечены консервативно с чрескожным дренированием места утечки и любых связанных с ним абсцессов.Двоим из этих 8 лечили закрытым дренированием через дренажи, профилактически установленные во время RYGB.

    У четырех пациентов (19%) из 21 была отмечена несостоятельность еюно-еюнального анастомоза. Среднее время постановки диагноза составило 2,0 дня (диапазон 1–3 ​​дня). Эти пациенты демонстрировали более выраженный ранний послеоперационный дистресс, повышенную потребность в жидкости, снижение диуреза и сосудистый коллапс. Диагностические исследования (верхний отдел ЖКТ и компьютерная томография) были выполнены у 2 пациентов, но эти тесты не помогли в диагностике несостоятельности или принятии решения об операции.Всем пациентам потребовалось повторное обследование, и 2 из этих пациентов умерли от перитонита, вторичного по отношению к подтеканию.

    У четырех пациентов (19%) из 21 были отмечены подтекания в других местах. Среднее время постановки диагноза составило 3,5 дня (диапазон 2-5 дней). У двух пациентов была утечка в дефункционализированном дистальном отделе желудка. Один из них был продемонстрирован только при лапаротомии, а другой — рентгенологически. У одного пациента была отмечена несостоятельность вблизи гастроеюноанастомоза, но точное место несостоятельности не было определено даже при контрастном рентгенологическом исследовании.У четвертого пациента при осмотре была отмечена несостоятельность в конечности по Ру, вдали от еюноеюноанастомоза. Двум пациентам, у которых подтекания не были исследованы, успешно проведено лечение с помощью дренирования. У одного пациента был использован профилактический дренаж, у другого – чрескожный дренаж.

    Следует отметить, что 2 пациентам, у которых проявились симптомы на 13 и 14 день, дренаж не устанавливался профилактически. Один из них был амбулаторным пациентом, который плохо себя чувствовал в течение нескольких дней до поступления в клинику (на 13-й день), когда подтекание было продемонстрировано рентгенологически.У больного, поступившего в клинику на 14-й день, имелся кожно-желудочный свищ, который можно было бы обнаружить раньше, если бы дренаж был оставлен на месте во время исходной операции. Больной, поступивший в клинику на 10-й день, имел профилактический дренаж и заметил изменение характера его дренажа на 9-й день, до визита в клинику. Наша практика заключалась в том, чтобы оставлять профилактические дренажи на 10 дней. Ни у одного пациента не было несостоятельности после удаления профилактического дренажа.

    В Таблице 3 представлено сравнение времени обнаружения утечек с местом утечек и проведенным лечением.Подтекания, появившиеся ранее в послеоперационном периоде, как правило, лечили хирургическим путем, в то время как подтекания, обнаруженные позже в послеоперационном периоде, часто лечили с помощью методов чрескожного дренирования, когда это было возможно. Несостоятельности еюноеюноанастомоза возникли в более ранние сроки в послеоперационном периоде и все были устранены хирургическим путем. Это произошло из-за драматических клинических результатов у этих пациентов. Несостоятельности гастроеюноанастомоза имели тенденцию возникать в более позднем послеоперационном периоде и часто поддавались чрескожному дренированию.Средняя продолжительность госпитализации пациентов с несостоятельностью составила 33 дня. Среднее пребывание тех, у кого не было утечек, составило 4,1 дня. Анализ с использованием точного критерия Фишера показывает, что более длительное пребывание в больнице из-за утечки является статистически значимым ( P <0,01).

    Несостоятельность желудочно-кишечного анастомоза после RYGB является известным осложнением. Зарегистрированная заболеваемость составляет от 1% до 5,1%. 6 ,7 Ревизия предыдущих бариатрических процедур сопряжена с более высоким риском утечки, который, как сообщается, достигает 19%. 8 Мы отметили частоту чуть более 5% в нашей общей серии. Утечки были отмечены более часто в начале нашего опыта лапароскопической RYGB, что согласуется с опытом DeMaria et al. 7 и с ревизионной бариатрической хирургией.

    В этом обзоре мы определили 2 основные области несостоятельности: гастроеюнальный анастомоз и еюноеюнальный анастомоз. По нашему опыту, несостоятельность дистального отдела энтероэнтероанастомоза более быстро становится клинически очевидной (на 2.0 дней против 7 дней для гастроеюнальной несостоятельности) и часто диагностируются только клинически и подтверждаются при лапаротомии по поводу сепсиса, перитонита и сосудистого коллапса. Мы согласны с другими авторами в том, что эти клинические признаки подтекания требуют раннего обследования и контроля подтекания. 6 Рентгенологическое отсутствие несостоятельности гастроеюнального анастомоза не исключает несостоятельности дистального анастомоза.

    Несостоятельность гастроеюнального анастомоза может проявляться в периоперационном периоде признаками и симптомами сепсиса или перитонита, включая тахикардию и повышенную потребность в жидкости, и в этом случае они требуют экстренного оперативного вмешательства.Однако у 8 из 13 пациентов развились более коварные утечки. Признаки и симптомы включали лихорадку, недомогание, левостороннюю боль в животе и одышку с плевральным выпотом. Они были успешно вылечены методами чрескожного дренирования без необходимости хирургического вмешательства. Чрескожный дренаж очень полезен при контроле утечек после RYGB. Тем не менее, пациент должен быть клинически стабильным, без гипотензии или олигурии, чтобы этот метод был выбран вместо исследования.Мы также исследовали пациентов, которые были клинически стабильны, но были слишком тучны для чрескожного дренирования. У двух пациентов развились подтекания, которые контролировались закрытыми дренажами, установленными профилактически во время операции. Эти утечки были обнаружены по изменению характера дренажа; в остальном пациенты были бессимптомными. Эти пациенты лечились амбулаторно и выздоровели без осложнений.

    Четырнадцать наших пациентов подверглись ревизионным вмешательствам, из них 5 (35.7%) развились утечки. Эта повышенная скорость утечки была статистически значимой по сравнению с нашими первичными процедурами. Это может быть связано с увеличением объема диссекции, необходимой для повторной операции, что приводит к повышенному риску повреждения и ишемии тканей.

    Мы также отметили, что подтекания, которые произошли у наших лапароскопических пациентов, произошли в начале серии. Возможно, это произошло из-за эффекта кривой обучения. Наши лапароскопические пациенты не требуют ревизий и, как правило, имеют более низкий ИМТ, что позволяет лучше видеть операционное поле.

    Профилактические дренажи выявили и контролировали несостоятельность анастомоза у 2 наших пациентов с минимальной болезненностью для пациентов. По этой причине мы начали использовать один закрытый аспирационный дренаж, установленный через гастроеюнальный анастомоз, во всех наших повторных операциях и в случаях, которые, по мнению хирурга, имеют высокий риск утечки. Мы также используем эти типы дренажей у пациентов с экстремальным ожирением, которые из-за ограничений по весу трудно поддаются рентгенологическому исследованию.У нас было 2 пациента с несостоятельностью, обнаруженной после 10-го дня после операции. У этих пациентов не было профилактических дренажей, но были признаки того, что несостоятельность была бы обнаружена раньше, если бы дренаж был установлен. Ни у одного пациента не было несостоятельности после удаления дренажа через 10 дней. Поэтому мы рекомендуем оставить профилактические дренажи на 10 дней.

    Несостоятельность кишечного анастомоза является серьезным осложнением RYGB. Гемодинамически нестабильные пациенты с подозрением на кишечную утечку нуждаются в экстренном обследовании.Утечки, вызывающие менее выраженные симптомы, можно успешно лечить с помощью чрескожного дренирования. Агрессивное исследование нестабильных пациентов и чрескожное дренирование стабильных пациентов могут снизить заболеваемость и смертность пациентов. Профилактические дренажи могут контролировать подтекания без дальнейшего вмешательства и должны рассматриваться в повторной хирургии или у пациентов, которые, по мнению их хирургов, подвержены риску развития подтекания.

    Автор, ответственный за переписку, и оттиски: Дж.Стивен Маршалл, доктор медицины, 420 NE Glen Oak, Suite 301, Peoria, IL 61603 (электронная почта: [email protected]).

    Box Section Ref ID

    Принято к публикации 25 января 2003 г.

    Это исследование было представлено на 110-й научной сессии Западной хирургической ассоциации, Ванкувер, Британская Колумбия, 19 ноября 2002 г., и опубликовано после рецензирования и пересмотра. Обсуждения, которые следуют за этой статьей, основаны на первоначально представленной рукописи, а не на исправленной рукописи.

    1. Мейсон EEIto CC Шунтирование желудка при ожирении.  Surg Clin North Am. 1967;471345- 1354Google Scholar2.Griffen Jr. WOYМолодой В.Л.Стивенсон CC Проспективное сравнение процедур желудочного и тощекишечного шунтирования при патологическом ожирении. Энн Сург. 1977;186500- 509Google ScholarCrossref 3.Alden JF Желудочное и тощекишечное шунтирование: сравнение лечения патологического ожирения. Arch Surg. 1977;112799- 804Google ScholarCrossref 4.Wittgrove ACКларк GWTreblay LJ Лапароскопический обходной желудочный анастомоз, Roux-en-Y: предварительный отчет о 5 случаях.  Obes Surg. 1994;4353- 357Google ScholarCrossref 5. Конференция по разработке консенсуса, Гастроинтестинальная хирургия при тяжелом ожирении.  Ann Intern Med. 1991;115956- 961Google ScholarCrossref 7.DeMaria Э. Дж. Шугарман Х. Дж. Келум Дж.Меадор Дж. Г. Вульф LG Результаты 281 последовательного тотального лапароскопического шунтирования желудка по Ру для лечения патологического ожирения. Энн Сург. 2002;235640- 647Google ScholarCrossref 8.Schwartz Р. В. Стродель WESimpson В.С.Гриффен-младший WO Ревизия обходного желудочного анастомоза: уроки, извлеченные из 920 случаев. Хирургия. 1988;104806- 812Google Scholar

    Томас А. Стеллато, доктор медицинских наук, Кливленд, Огайо: Я хотел бы подчеркнуть несколько важных моментов, которые они представили в своей статье. Первый вывод: общий уровень утечки составил 5,25%. У тех, кто подвергался повторной процедуре, утечки были почти в 7 раз выше и составляли 36%.В этой последней ситуации авторы рекомендовали рутинное дренирование, и это, вероятно, имеет смысл.

    Второй вывод заключался в том, что 30% их первоначальных 10 лапароскопических процедур протекали. Третье открытие заключалось в том, что, как и следовало ожидать, большинство утечек произошло в гастроеюноанастомозе. Авторы обнаружили, что радиология может быть полезна как для диагностики, так и для лечения, но не всем этим пациентам потребовалась повторная операция. Заболеваемость значительна при продолжительности пребывания более 1 месяца, но в этой группе не было отмечено летальности.Напротив, у небольшого числа пациентов развилась несостоятельность энтероэнтеростомии. Эти пациенты быстро заболевали. Радиология, как правило, мало помогала, и 40% этих пациентов умерли. Это приводит к одному из самых важных сообщений статьи. Это сообщение признается хирургами, оперирующими больных ожирением, но все же заслуживает повторения. Любому пациенту, у которого после шунтирования желудка по Roux-en-Y возникла необъяснимая тахикардия, требуется обследование, даже несмотря на нормальное исследование глотания.У меня есть следующие вопросы к авторам: (1) Проверяете ли вы интраоперационно желудочный анастомоз? Мы используем как воздух, так и метиленовый синий, чтобы протестировать наши открытые гастроеюноанастомозы после их завершения. (2) Вы регулярно проводите исследование глотания в послеоперационном периоде? Мы изучаем всех наших пациентов в 1-й послеоперационный день, что позволило нам выписать 51% наших пациентов с открытым шунтированием желудка на 2-й послеоперационный день. (3) Были ли какие-либо различия в результатах между пациентами с утечкой и пациентами без протечки? ? В частности, можете ли вы обсудить стеноз и потерю веса? (4) Изменили ли вы свою технику в лапароскопической группе, особенно после того, как у 3 из первых 10 пациентов произошла утечка?

    Наконец, осложнение, которое вы действительно не упомянули, но мне интересно, не могли бы вы его прокомментировать, это отложение желудочных фистул. Вы оставляете свой желудок непрерывным, как и мы, и мне было интересно, не могли бы вы рассказать нам немного о своей частоте образования мешочков в желудочных фистулах.

    Дональд Э. Фрай, доктор медицинских наук, Альбукерке, Нью-Мексико: У нас есть опыт несостоятельности у этих пациентов, даже несмотря на то, что мы отсоединяем мешок от остатка желудка.Наши опасения, высказанные доктором Стеллато, по поводу выхода из строя ряда основных продуктов с течением времени, особенно у отдельных пациентов, у которых изучение новых пищевых привычек может быть очень проблематичным и приведет к некоторому выходу из строя ряда основных продуктов и возможным неудачам.

    Мне любопытно, повторно ли авторы обследовали пациентов на основе клинических данных и ничего не нашли. У нас есть такой опыт использования клинических критериев. У меня сложилось клиническое впечатление, что у очень тучных пациентов наблюдается сильная септическая реакция, и будь то небольшой ателектаз или что-то еще, я был впечатлен тем, что некоторые из этих пациентов в первый и второй послеоперационный вечер выглядят чрезвычайно плохо, и мы повторно исследовали их по клиническим критериям, но ничего не нашли.Поэтому мне любопытно, были ли повторные операции, которые ничего не обнаружили у пациентов, у которых, казалось, была сильная септическая реакция. В настоящее время в литературе наблюдается большой интерес к воспалению у пациентов с ожирением, и поэтому есть некоторые фундаментальные научные данные, которые, по-видимому, указывают на то, что пациент с морбидным ожирением на самом деле может иметь сильную воспалительную реакцию даже на довольно незначительную провокацию. Мне любопытно, каковы наблюдения авторов по этому поводу.

    Наконец, для этой операции продолжают шутить о 5% операционном риске.Они представили 2 смерти из 400, связанных с утечками. Мне любопытно, были ли у них медицинские смерти. У меня был печальный опыт пациента на четвертое послеоперационное утро, когда он собирал свои вещи, чтобы отправиться домой, и у него случился смертельный инфаркт миокарда. Ранее в этом году мы обследовали пациентку с ИМТ 117, у которой случайно и клинически скрыто обнаружили цирроз, ассоциированный с гепатитом С, и она тоже не чувствовала себя хорошо. Эти пациенты привносят в таблицу множество сопутствующих заболеваний, и мне любопытно, поделятся ли авторы с нами, были ли в сериале смерти, не связанные с техническими причинами.У меня действительно есть ощущение, что текущая опубликованная литература по этой операции занижает совокупный уровень смертности, который мы наблюдаем при уходе за этими сложными пациентами с очень высоким риском.

    Филип Э. Донахью, доктор медицинских наук, Чикаго, штат Иллинойс: Мы многому научимся, глядя на эту серию, тем более что они описывают спектр способов представления с группами утечек и способ их сортировки.

    Расскажите, пожалуйста, подробнее о ваших дополнительных мерах по уменьшению утечек на линиях скоб.Вы упомянули одну специальную ленту, которую используете. Вы когда-нибудь использовали фибриновый клей или мы должны использовать только скобы и швы? Что касается профилактики сопутствующих заболеваний, используете ли вы бета-блокаторы перед операцией у всех пациентов с избыточным весом, только у пациентов с избыточным весом или во всех случаях индивидуально? Наконец, вы не упомянули желчный пузырь. Сохраняется ли роль плановой холецистэктомии?

    Michael B. Farnell, MD, Rochester, Minn: Из 400 представленных вами пациентов 7 подверглись лапароскопическому доступу.Каковы ваши предпочтения сейчас? Как вы решаете, будете ли вы выполнять лапароскопическое или открытое желудочное шунтирование по Ру? И сопутствующий вопрос. Заметили ли вы уменьшение осложнений со стороны брюшной стенки у пациентов, перенесших лапароскопическое обходное желудочное шунтирование по Ру? Например, грыжи, раневые инфекции, серомы?

    Dr Marshall: Чтобы ответить на ваши вопросы о тестировании гастроеюнального анастомоза, мы сделали это в начале нашей серии лапароскопических исследований.Мы сделали это на короткое время в нашей открытой серии и не обнаружили, что это повлияло на нашу скорость утечки. Мы также чувствовали, что, поскольку мы дренировали всех наших лапароскопических пациентов, примерно после 50-60 лапароскопических процедур без утечек, мы решили не тестировать и не обнаружили увеличения утечек.

    В послеоперационном периоде мы обычно не глотаем контрастное вещество. Мы делаем контрастное глотание, если у пациента есть тахикардия или повышенная потребность в жидкости с легкой олигурией. Если у них тяжелая олигурия и большие потребности в жидкости, мы повторно исследуем их.

    Что касается наших результатов для пациентов с подтеканием по сравнению с пациентами без подтекания, наша потеря веса была примерно одинаковой в обеих группах. Что касается нашего формирования стриктур, мы не смотрели на это специально, но, похоже, оно не было выше. Мы сделали одно небольшое изменение в нашей технике лапароскопической процедуры по сравнению с ранней частью нашей серии после примерно первых 5-10 пациентов. Больше внимания мы уделили армированию швов гастроеюнального степлерного анастомоза ЕЕА.

    Мы специально не изучали частоту возникновения мешкожелудочных фистул. Мы нашли 2 пациентов из 400, у которых была легкая потеря веса, которой мы не были довольны, и мы изучили этих пациентов, так что это будет около 0,5%, что мы нашли, хотя мы не изучали набор группы пациентов, чтобы специально решить эту проблему.

    Доктор Фрай, у нас было как минимум 1 отрицательное исследование, основанное на клинических данных на следующий день после операции. Мы исследовали многих пациентов на основании клинических данных с помощью серии исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта, так что да, мы обнаружили, что есть много пациентов со значительной тахикардией и легкой олигурией, у которых на основании исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта не было утечки.Я согласен с вашей гипотезой о том, что у этих пациентов с патологическим ожирением существует сильная воспалительная реакция, которую мы еще не полностью понимаем.

    У нас были и другие смерти от болезней. Сейчас наша серия насчитывает около 550 пациентов, а общий уровень смертности составляет 1,35%. У нас были пациенты, умершие от ОРДС (респираторный дистресс-синдром взрослых), от пневмонии, и у нас был 1 пациент, умерший от печеночной недостаточности. У нас 1 пациент умер от легочной эмболии.

    Доктор Донахью, дополнительными средствами, которые мы использовали для укрепления скобочной линии, являются укрепление Perstrip скобочной линии для разделенного желудочного мешка и наложение швов для укрепления проксимального гастроеюнального степлерного анастомоза в наших лапароскопических случаях.Это снимает напряжение с линии скоб, когда мы добавляем швы к линии скоб. Мы обычно не используем бета-блокаторы у этих пациентов, если их кардиолог не рекомендует нам это делать. Мы выполняем холецистэктомию у этих пациентов, если у них до операции была желчнокаменная болезнь. Мы делаем УЗИ всем нашим пациентам. Мы не делаем холецистэктомию, если у них нет желчнокаменной болезни.

    Доктор Фарнелл, на данный момент мы решили ограничить наш лапароскопический подход пациентами с ИМТ 50 или чуть выше 50.Если у пациента ранее были операции на верхней части брюшной полости, пациенты делаются открытыми. Все ревизионные операции выполняются открытым способом. Любой пациент, у которого ранее не было операций на верхних отделах желудочно-кишечного тракта и у которого индекс массы тела менее 50–52, рассматривается для лапароскопического обходного желудочного анастомоза. Нами отмечено достоверное снижение частоты осложнений брюшной стенки у этих больных. Одним из наиболее заметных преимуществ выполнения этой процедуры лапароскопически является снижение риска инфицирования раны и последующего грыжеобразования.

    Мини-шунтирование желудка Melbourne VIC

    Фон

    Шунтирование желудка с одним анастомозом (SAGB) — относительно новая процедура, которая сочетает в себе некоторые свойства желудочного рукава и обходного желудочного анастомоза по Ру. Верхняя часть желудка делится на трубку, аналогичную верхним трем четвертям рукава, и затем соединяется с петлей кишки.Это операция, которая сочетает в себе ограничение приема пищи с некоторой мальабсорбцией калорий, что приводит к хорошей потере веса с высоким качеством жизни.

    Кто имеет право на обходной желудочный анастомоз?

    Вам может быть назначен обходной желудочный анастомоз, если ваш индекс массы тела (ИМТ) выше 40 (или выше 35, если вы страдаете заболеванием, связанным с весом, таким как диабет 2 типа, гипертония, апноэ во сне и т. д.) и вы пробовали другие методы похудения, такие как диета, но без долгосрочного успеха. При определенных обстоятельствах пациенты с более низким ИМТ могут иметь право на участие.

    Операция

    Процедура SAGB занимает приблизительно 1-2 часа и выполняется лапароскопическим методом (замочной скважиной) под общей анестезией. Для этого необходимо сделать несколько небольших надрезов (длиной от 5 до 15 мм) в брюшной полости, куда вводятся хирургические инструменты, включая камеру.Затем верхняя часть желудка скрепляется скобами, образуя тонкую трубку (размером 30-50 мл), которая становится новым, меньшим желудком и полностью отделяется от него. остальная часть желудка. Этот новый желудок затем соединяется со средней частью тонкой кишки (тощей кишкой), пропуская первые 150-200 см кишечника. Неиспользованная часть желудка и кишечника остается в тела, но уже не участвуют в переваривании пищи.

    Как операция помогает похудеть?

    SAGB помогает пациентам похудеть двумя способами:

    • Уменьшение количества пищи, которую можно съесть за один раз.Объем пищи, который может вместить новый желудок, значительно уменьшается, в результате чего вы чувствуете себя сытым от небольшой порции пищи.
    • Уменьшение количества калорий, поглощаемых из пищи, в результате обхода 150-200 см тонкой кишки.

    Важно помнить, что операция — это инструмент, который поможет вам сбросить вес, а не полное решение. Жизненно важно вести здоровый образ жизни, чтобы получить наилучший результат от процедуры.принимать пищу разнообразные овощи, фрукты и нежирные белки, а также ограничение потребления высококалорийных продуктов, таких как сладости, фаст-фуд и сладкие напитки, помогут максимально снизить вес после операции. Если пищевое поведение не адаптированы после операции, потеря веса будет замедлена и ограничена, и может произойти набор веса. Более подробная информация о здоровом пищевом поведении будет предоставлена ​​во время вашего визита к диетологу.

    Ожидаемая потеря веса

    Большинство людей могут ожидать потери от 30 до 40% от общей массы тела в течение первых 12-24 месяцев после операции.

    Преимущества обходного желудочного анастомоза

    • Он особенно эффективен для пациентов с большим ИМТ, поскольку процедура дает более надежные результаты снижения веса по сравнению с другими менее инвазивными процедурами, такими как бандажирование желудка.
    • Оказывает сильное положительное влияние на диабет. Гормональные изменения, вызванные хирургическим вмешательством, означают, что у большинства пациентов почти сразу снижается потребность в диабетических препаратах, а некоторые могут полностью прекратить их прием. лекарства от диабета вообще.
    • Не требует постоянной корректировки, необходимой при других процедурах, таких как бандажирование желудка. Тем не менее, необходимо регулярное последующее наблюдение, чтобы убедиться, что ваша скорость потери веса соответствует норме, а потребление пищи является нормальным. питательно адекватный.
    • Он эффективен для людей, предпочитающих продукты с высоким содержанием сахара или жиров. Шунтирование желудка может привести к демпинг-синдрому после употребления продуктов с высоким содержанием сахара и жиров. Симптомы демпинг-синдрома, такие как желудок судороги и диарея неприятны, и поэтому пациенты склонны сокращать потребление высококалорийной, сладкой пищи, чтобы избежать их.

    Недостатки обходного желудочного анастомоза

    Недостатки шунтирования SAGB обычно связаны с объемом операции:

    • Осложнения, хотя и редкие, обычно более серьезные, чем при других процедурах по снижению веса, таких как бандажирование желудка.
    • Существует более высокий риск дефицита питательных веществ из-за снижения усвоения витаминов и питательных веществ. Пожизненный прием витаминов и минералов необходим для предотвращения дефицита после операции. Долгосрочное наблюдение с вашим хирургом и диетологом, чтобы следить за состоянием питания очень важно.

    Риски обходного желудочного анастомоза

    Как и при любой хирургической процедуре, процедура SAGB связана с риском.Важно понимать эти риски, прежде чем приступать к операции. Ниже приведен полный список рисков, которые могут происходить. Он обширен и не предназначен для того, чтобы беспокоить вас, а просто информирует вас о диапазоне возможных осложнений, независимо от того, насколько редкими могут быть некоторые из них.

    Возможные острые осложнения

    Осложнения, которые могут возникнуть во время операции или вскоре после нее, включают:

    • Кровотечение – , которое может потребовать переливания крови и иногда повторной операции.Кровотечение возникает примерно у 1% пациентов.
    • Инфекция – может потребоваться лечение антибиотиками и иногда повторная операция.
    • Утечка – утечка жидкости может произойти через новое соединение между желудком и кишечником. Это может произойти в первые несколько дней после операции и может потребовать повторной операции. Если утечка сохраняется, она может создать проход между стенкой желудка и кожей или раной (свищ) или причиной стойких инфекций в брюшной полости (абсцессы).Это осложнение потенциально опасно для жизни и может увеличить продолжительность пребывания в стационаре. больнице до нескольких недель или, возможно, месяцев после операции. Подтекание происходит менее чем в 1% случаев.
    • Язвы – могут образоваться в новом мешке желудка после обходного желудочного анастомоза. По этой причине пациентам необходимо принимать противоязвенные препараты в течение 3 месяцев после операции. Иногда, несмотря на это, развиваются язвы, требующие дополнительная терапия для управления.
    • Повреждение органов – непреднамеренное повреждение органов вблизи зоны операции. Это может потребовать повторной операции для восстановления поврежденных органов.
    • Сгустки крови – , такие как тромбоз глубоких вен (сгустки в венах, обычно ног) и легочная эмболия (сгустки в легких).
    • Пневмония/ инфекции органов грудной клетки – Мы принимаем меры, непосредственно направленные на снижение этих рисков, но при возникновении осложнений может потребоваться дополнительное лечение.

    Возможные долговременные осложнения

    • Внутренняя грыжа – иногда петли кишечника могут запутываться и застревать. Это требует повторной операции. Если есть какие-либо неожиданные абдоминальные жалобы, важно быстро их оценить. хирургом.
    • Стриктура анастомоза – Важно, чтобы новое соединение между желудком и кишечником было небольшим, чтобы добиться необходимой потери веса.Иногда это означает, что соединение слишком в обтяжку. Это осложнение встречается менее чем у 10% пациентов и может потребовать растяжения под эндоскопией (камера вводится через рот в желудок).
    • Спайки – любая хирургическая процедура в брюшной полости может привести к образованию спаек (рубцовой ткани). Это может произойти в любое время после операции и иногда может вызвать проблемы с застреванием или перекручиванием кишечника. Может потребоваться госпитализация и повторная операция.
    • Другое – Поскольку эта операция влияет на функцию кишечника, некоторые пациенты не могут переносить адекватное потребление пищи, что может привести к необходимости долгосрочной нутритивной поддержки с помощью внутривенных методов, называется ТПП (полное парентеральное питание).
    • Неспособность похудеть/восстановить вес – это обычно происходит при несоблюдении диетических рекомендаций.Регулярное переедание может растянуть новый маленький мешок желудка, облегчая съедание больших объемов за едой. раз в будущем.
    • Гастроэзофагеальный рефлюкс – Если рефлюкс возникает после операции, некоторым пациентам для облегчения симптомов требуется прием кислотоподавляющих препаратов. Этой операции лучше избегать у пациентов с выраженными симптомами рефлюкса. до операции.

    Демпинг-синдром

    Демпинг-синдром — это группа признаков и симптомов, которые обычно возникают из-за неправильного выбора продуктов питания.Это вызвано тем, что пища с высоким содержанием сахара или жира слишком быстро проходит через желудок в тонкую кишку. Симптомы могут включают судороги, диарею, тошноту, головокружение, слабость и утомляемость. Более подробная информация о диетических рекомендациях, позволяющих избежать демпинга, будет предоставлена ​​во время вашего визита к диетологу.

    Предоперационная диета

    После получения даты операции вам будет рекомендовано перейти на очень низкокалорийную жидкую диету в течение 14 дней до операции.OptifastTM является рекомендуемой заменой еды и легко доступен. от вашего местного химика. Диета предназначена для того, чтобы дать вам толчок к снижению веса перед операцией, с целью уменьшения размера вашей печени, чтобы оптимизировать безопасность процедуры. Более подробная информация будет предоставлена Вам на приеме у диетолога.

    Послеоперационный уход

    Как правило, пациенты остаются в больнице в течение 2-3 дней после процедуры.После процедуры медленно пить только прозрачные жидкости (вода, черный чай, бульон, соки). Как только размер и функция мешка будут подтверждены, вы сможете свободно пить жидкости до конца вашего пребывания в больнице. В течение следующих 4-6 недель, пока ваше тело заживает, вы будете постепенно увеличивать консистенцию и объем потребляемой пищи. Дополнительная информация, в том числе буклет с рекомендациями по здоровому питанию, будет предоставлена ​​вам на приеме у диетолога.

    Встречи

    Хирург

    Ваш первый послеоперационный визит в клинику будет организован через 2-4 недели после операции.На этом приеме будут оценены ваши хирургические раны и обсуждены любые другие вопросы.

    Врач-диетолог

    В течение первой недели после операции вам позвонит диетолог, чтобы уточнить, что вы едите. Ваш первый послеоперационный визит к диетологу состоится через 3–6 недель после операции, а затем ежемесячно в течение первые 6 месяцев и каждые 3-6 месяцев в течение первых двух лет.

    Эффективность и риски обходного желудочного анастомоза с одним анастомозом – Aleman

    Введение

    С ростом распространенности ожирения во всем мире возникла параллельная потребность в терапевтических вариантах лечения этого заболевания. В 2016 г. распространенность ожирения в США составляла 39,8% и затрагивала примерно 93,3 млн взрослых (1). Чтобы проиллюстрировать тенденцию роста хирургического лечения ожирения, в «Руководстве по лечению избыточного веса и ожирения у взрослых» Американского колледжа кардиологов, Американской кардиологической ассоциации и Общества ожирения говорится, что 64.5% взрослых американцев рекомендуют пройти курс лечения для снижения веса (2). Таким образом, до 32 миллионов пациентов могут быть рассмотрены для проведения бариатрической хирургии.

    Текущая практика бариатрической хирургии в США относит как лапароскопическую резекцию желудка с вертикальным рукавом (LVSG), так и лапароскопическое обходное желудочное шунтирование по Ру (LRYGB) как наиболее часто выполняемые процедуры. По данным Американского общества метаболической и бариатрической хирургии (ASMBS), последняя годовая оценка бариатрических операций в 2017 году составила 228 000, из которых 59.39% и 17,80% соответствовали LVSG и LRYGB соответственно (3). Несмотря на свою популярность, обходной желудочный анастомоз с одним анастомозом (OAGB) стал новой альтернативой хирургическому лечению ожирения. С 2011 г. ОАГ становится все более распространенной бариатрической операцией во всем мире и составляет 1,5% всех выполненных операций (4). В связи с растущими ожиданиями этой процедуры и неоспоримым увеличением ее практики мы представляем тщательную оценку OAGB, ее результатов, эффективности и рисков.

    История

    OAGB ранее назывался «мини-шунтированием желудка» или шунтированием желудка с одним анастомозом. Тем не менее, Международная федерация хирургии ожирения и метаболических нарушений (IFSO) согласилась, что стандартной номенклатурой для этой процедуры должно быть мини-шунтирование желудка с одним анастомозом (MGB-OAGB) (5). Концепция одиночного анастомоза или «петлевого» обходного желудочного анастомоза была впервые описана Mason и Ito в 1967 г. (6).В исходной конфигурации авторы описали короткий и широкий желудочный мешок с горизонтальным основанием и петлевой гастроэнтероанастомозом на нижнем конце резервуара. Из-за того, что эта процедура вызывает рефлюкс, эта концепция была быстро проигнорирована как жизнеспособный вариант. Именно Ратледж модифицировал эту конфигурацию в 1997 г. и назвал ее «мини-шунтирование желудка» (МГШ), поскольку процедура выполнялась через «мини-лапаротомию» (7).

    Отличительной чертой МГБ был желудочный мешок с длинными рукавами, сделанный из малой кривизны, который проходит проксимально к углу Гиса.Гастроеюноанастомоз состоял из антекокишечного анастомоза шириной 3–5 см на расстоянии 180–220 см от связки Трейтца. Длина петли будет составлять 250 см у людей с избыточным весом, от 180 до 200 см у пожилых людей или вегетарианцев и 150 см у пациентов с диабетом 2 типа (8).

    Точно так же Carbajo и Caballero предложили техническое изменение в 2002 году. В их варианте, названном шунтированием желудка с одним анастомозом, целью было предотвратить наложенный гастроэзофагеальный (ГЭ) рефлюкс желчи.Это было достигнуто латерально-латеральным анастомозом между тощей кишкой и желудочным мешком на расстоянии от связки Трейтца примерно от 250 до 350 см (9).

    С тех пор все большее число хирургов во всем мире выполняют OAGB в качестве первичной хирургической процедуры при ожирении. В то время прогрессу мешало отсутствие консенсуса в отношении этой процедуры. Таким образом, консенсусное заявление было выполнено с использованием модифицированного подхода Delphi по оперативным аспектам OAGB.В состав комитета вошел 101 признанный специалист в области бариатрической хирургии со специальным опытом работы в OAGB. Эксперты из 39 стран были приглашены для голосования по 55 заявлениям на спорные темы или варианты, связанные с этой процедурой. Согласие среди ≥70% экспертов свидетельствовало о консенсусе. Консенсус был достигнут по 48 из 55 предложенных утверждений, и был сделан вывод о том, что, несмотря на эти усилия, существует несколько областей разногласий, которые сохраняются и требуют дальнейшей оценки (10).

    ASMBS присвоил OAGB оценку как метод с относительно коротким временем операции, низким уровнем осложнений и отличными результатами по снижению веса (11). Имеющиеся в настоящее время доказательства относительно OAGB распространяются на более чем 70 публикаций с более чем 38 000 пациентов, включая обзорные статьи, клинические исследования и рандомизированные контролируемые испытания (11-15). Несмотря на его популярность, в основном в Европе и Азиатско-Тихоокеанском регионе, его практика медленно мигрировала в США в качестве многообещающей бариатрической альтернативы.Следовательно, крайне важно признать его результаты, преимущества, эффективность и риски.


    Техника

    Принимая во внимание многочисленные описания этой техники, операционную технику лучше всего разделить на три основных раздела: (I) желудочный мешок; (II) гастроэнтероанастомоз; (III) длина конечности.

    Желудочный мешок

    Во-первых, пациент находится в модифицированной литотомии.Подобно другим современным бариатрическим операциям, OAGB выполняется лапароскопически с помощью 6 троакаров. Обычно должен быть один порт камеры и два порта 12 мм, а остальные порты должны быть 5 мм. При доступе к брюшной стенке достигается формирование трубчатого желудочного мешка из малой кривизны. Для этого желудок сшивают скобами от соединения тела и антрального отдела по направлению к углу Гиса. Хотя существуют расхождения в отношении начальной точки сшивания желудка, по-видимому, существует тенденция начинать на уровне или непосредственно под «гусиной лапкой» на малой кривизне.Как и при выполнении LVSG, внутрипросветный буж вводится для калибровки резервуара перед полной резекцией. В большинстве исследований описывается техника ОАГГ с использованием бужа 36 французских вен; тем не менее, размер варьировался в диаметре, от 1-сантиметрового назогастрального зонда до 41 французского бужа (5, 11, 16, 17).

    Гастроеюноанастомоз

    После формирования желудочного мешка петлю тощей кишки, расположенную примерно в 200 см от связки Трейца, проводят краниально в антеколичном/антегастральном направлении для создания петлевой гастроеюноанастомоза.Обоснование длины конечности пришло в результате первых 209 пациентов, которым была выполнена ОАГГ. Первоначально измеряли всю тонкую кишку от связки Трейтца до илеоцекального клапана, чтобы определить стандартизированную меру как для афферентного, так и для общего канала. Было замечено, что средняя часть колеблется от 250 до 350 см, что делает сходство в длине конечностей (9). Для сшивания анастомоза используются линейные скобы различной длины от 30 до 60 мм (5).Описаны полностью сшитые вручную анастомозы; однако техника сшивания кажется более предпочтительной (18-20) (, рис. 1, ). На рис. 2 показан типичный внешний вид теста UGI после OAGB.

    Рисунок 1 Послеоперационное рентгеноскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, показывающее гастроеюноанастомоз после ОАГ. ОАГ, одноанастомозное желудочное шунтирование.

    Рисунок 2 Диаграмма, показывающая окончательную анатомию после OAGB.ОАГ, одноанастомозное желудочное шунтирование.

    Длина конечности

    Два обзора эффективности OAGB показали, что в среднем использовалась конечность длиной 200 см (5,11). Однако в исследовании, проведенном Carbajo et al. по исходам OAGB у 1200 пациентов, длина конечности была адаптирована в соответствии с ИМТ кандидатов и сопутствующими заболеваниями. Для увеличения ИМТ добавляли дополнительные 10–50 см — без какой-либо конкретной формулы или обоснования — афферентной конечности, поддерживая диапазон от 250 до 300 см общего канала (16).Точно так же Ли и его коллеги скорректировали афферентную конечность на основе дооперационного ИМТ. В отличие от результатов Carbajo, Lee et al. обнаружили отличные результаты по снижению веса во всех стратификациях ИМТ при длине конечностей от 150 см для пациентов с ИМТ <40 кг/м 2 , 250 см для пациентов с ИМТ 40–50 кг/м 2 и 350 см для пациентов с ИМТ >50 кг/м 2 (21). Однако, основываясь на разнородных данных об успешности хирургического вмешательства при разной длине конечностей, до сих пор нет единого мнения об идеальной длине конечности.Большинство исследований показали оптимальные результаты при длине конечности 200 см от связки Трейца, хотя в недавних сообщениях пропагандируется длина 150 см (8, 17, 20, 22). В конечном счете, вместо консенсуса, решение должно основываться на индивидуальном подходе и на опыте хирурга.

    Длина кишечника остается спорной в литературе, с широким спектром результатов, которые зависят от используемой техники. Со ссылкой на соответствующие данные длина тонкой кишки колеблется от 4.от 7 до 9,7 м in vivo (23-27). В некоторых исследованиях длина кишечника несколько коррелирует с полом, возрастом, массой тела, ростом или расой. Это несоответствие частично свидетельствует об отсутствии интереса к этой теме до такой степени, что современные опубликованные статьи и учебники ограничены. При анатомическом исследовании длины кишечника человека изучали 200 нефиксированных взрослых трупов. Посмертная средняя длина всего кишечника составляла 795 ± 129 см и была значительно больше у мужчин и молодых людей (28).Предпосылка осведомленности о длине кишечника напрямую связана с клиническими расстройствами, вызванными резекцией толстого кишечника. Размер и уровень резекции могут привести к диарее и серьезным алиментарным осложнениям из-за отсутствия всасывания жира, белка, витаминов и гидроэлектрического дисбаланса, вызванного недостатком всасывания воды (29). Хорошо известно, что резекция тонкой кишки длиной менее или равной 75 см приводит к «синдрому короткой кишки» (28). Таким образом, стандартизация длины конечности имеет первостепенное значение, чтобы избежать мальабсорбционных осложнений, вторичных по отношению к алеаторной резекции кишечника.


    Эффективность и риски

    Текущие данные о OAGB определяют эту процедуру как безопасную и выполнимую, с коротким временем операции, низким уровнем осложнений и отличными результатами по снижению веса (11). Ограниченность ретроспективных данных и отсутствие долгосрочного наблюдения более 5 лет затрудняют настоящие публикации. Очевидно, что анатомическая конфигурация и мальабсорбционные характеристики ОАГ неизбежно приведут к дефициту питательных веществ и рефлюксу желчи.Эти и многие другие вопросы до сих пор остаются без ответа, что приводит к расхождениям в клиническом применении. Тем не менее, относительная простота выполнения этой операции вызвала интерес у бариатрических хирургов. Следовательно, удовлетворительные результаты возможны при полном понимании подразумеваемой эффективности и рисков.

    Потеря веса

    В четырех рандомизированных контролируемых исследованиях сообщалось о выдающихся результатах снижения массы тела после первичной ОАГ.Сообщалось о потере веса через 12 месяцев (EWL 66,9% ± 23,7% и 66,9% ± 10,9%), 2 года (EWL 64,4% ± 8,8%) и 5 ​​лет (EWL 22,8% ± 5,9%) (12,14,15). ,30). Таблица 1 обобщает список проспективных когортных исследований и их результаты по снижению веса. Интересно, что Lee et al. сравнивали OAGB и LVSG в 5-летнем проспективном исследовании. Средний начальный ИМТ был ниже, чем в других испытаниях, и составил 30,2±2,2, а достигнутая потеря избыточной массы тела (EWL) составила более 100% со средним конечным ИМТ 23.3±2,2 кг/м 2 . Эти результаты, однако, существенно не отличались в сравнительных операциях (14). EWL, наблюдаемый в этих исследованиях, также поддерживает использование OAGB в качестве подходящей альтернативы бариатрической хирургии. Сравнение OAGB с другими бариатрическими хирургическими вмешательствами обсуждается далее в этой главе.

    Таблица 1 Проспективные когортные исследования OAGB и потери веса
    Полная таблица

    Заболеваемость и смертность

    В крупном проспективном исследовании, в котором сообщалось об исходах 1200 пациентов, перенесших ОАГГ, описаны осложнения и побочные эффекты после операции (16).Осложнения были разделены на возникающие интраоперационно, требующие конверсии в открытую операцию, немедленные послеоперационные осложнения, разрешенные открытыми повторными операциями, непосредственные послеоперационные осложнения, разрешенные релапароскопией, ранние послеоперационные осложнения, разрешенные консервативно, большие поздние осложнения и другие осложнения и побочные эффекты. Интраоперационные осложнения, приведшие к конверсии, имели место в 0,3%. В целом осложнения, требующие операции, возникли в 1,3% случаев и разрешились консервативно в 1%.В этом исследовании сообщалось только о 2 (0,16%) случаях смерти, которые произошли в начале исследования.

    Для сравнения, Carbajo et al. Первые зарегистрированные исходы после OAGB привели к 0,9% конверсий в открытую операцию, 1,3% немедленных послеоперационных повторных операций и 2,3% осложнений, леченных консервативно, и в общей сложности было 2 (0,8%) летальных исхода (9). В другом исследовании, проведенном IFSO, сообщалось об одном испытании с ранней смертью в четырех рассмотренных рандомизированных контролируемых испытаниях (3,3% конкретно для этого испытания и 0.05% в целом) (5,14). В этом обзоре также освещаются 15 смертей, произошедших в проспективных и ретроспективных когортных исследованиях, что соответствует общему уровню смертности 0,17% (20,31-34). Следовательно, общая смертность при OAGB колеблется от 0,16% до 3,3%, а общая частота осложнений составляет от 0,3% до 2,3%. Стратификация этиологии осложнений представлена ​​в Таблице 2 .

    Таблица 2 Возможные осложнения после ОАГ
    Полная таблица

    Помимо относительных технических последствий OAGB, его мальабсорбционный аспект определяет положительное влияние на сопутствующие заболевания, связанные с ожирением.Подобно LVSG и LRYGB, существует вариант лечения сопутствующих заболеваний, который может вызвать ремиссию или улучшение после операции. Сопутствующие заболевания, которые показали полное разрешение или существенное улучшение, включают сахарный диабет 2 типа (СД2), резистентность к инсулину, гипертонию, гиперлипидемию, стеатоз печени и обструктивное апноэ во сне (16). Улучшение также наблюдалось у значительного большинства пациентов с механическими осложнениями, связанными с хроническим ожирением, такими как остеоартрит и дыхательная недостаточность (16).

    Примечательно, что лечение СД2 и метаболического синдрома широко описывалось как сопутствующее заболевание, представляющее интерес, в рандомизированных контролируемых исследованиях. Ли и др. сообщили о 100% разрешении у пациентов (n=80) с метаболическим синдромом через 2 года (12). Параллельно с этими выводами через 5 лет у 60% участников (n=60) с СД2 на исходном уровне уровень HbA1c <6,5% не требовал медикаментозной терапии в исследовании, направленном на выявление изменений диабета после операции (14).Несмотря на неадекватность метаболического воздействия после операции в рандомизированных контролируемых исследованиях, проспективные когортные исследования, посвященные изменению СД2, показали значительное улучшение после операции. Результаты суммированы в Таблице 3 .

    Таблица 3 Проспективные когортные исследования и изменения СД2
    Полная таблица

    Основной проблемой при выполнении ОАГ является билиарный рефлюкс, вторичный по отношению к созданию петлевой гастроэнтероанастомоза.О билиарном рефлюксе сообщалось у 0,9–4% пациентов, и основное беспокойство вызывает возможность злокачественного новообразования в желудке и пищеводе (16, 32, 35–38). До сих пор ОАГГ считается операцией с высоким риском развития рака желудочно-кишечного тракта на фоне этой патологии. Исходя из этого, Ахмед и Аддосари провели обзор литературы, чтобы определить теоретический риск развития рака после ОАГГ. Установлено, что продолжительность воздействия желчи на слизистую оболочку желудочно-пищеводного тракта (ГЭ) является основной детерминантой в патогенезе и прогрессировании метаплазии, полное развитие которой после операции может занять до 20 лет.Несмотря на то, что имеющиеся данные поддерживают осторожное отношение и утверждают, что целесообразно назначать ОАГГ пациентам старше 50 лет, чтобы подтвердить или опровергнуть указанное прогрессирование, необходимо дальнейшее наблюдение (39).

    Вопреки этим выводам, небольшая серия случаев из 15 пациентов, у которых проводилась оценка эндоскопических исследований после ОАГ, не выявила эзофагита, билиарного гастрита или даже наличия рефлюкса желчи через 1 год наблюдения (40). Аналогично, Carbajo et al.Исследование с 1200 случаями показало, что у 53% пациентов была гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), и у всех наступило облегчение после операции (16).

    Важно признать недостатки, связанные с доступными данными об исходах после OAGB. Большинство исследований посвящено снижению веса и СД2; однако будущие директивы должны быть сосредоточены на сравнительных данных по более популярным бариатрическим процедурам и долгосрочному наблюдению.

    По сравнению с наиболее часто практикуемыми бариатрическими операциями (SG и RYGB), OAGB кажется многообещающим кандидатом в качестве альтернативы быстрой потере веса.Систематический обзор и метаанализ недавно оценили краткосрочную (≤30 дней) и долгосрочную смертность (≥2 лет) у пациентов после бариатрической хирургии (RYGB, LABG, BPD, SG). Кратковременная смертность составила 0,18% в более чем 38 рандомизированных контролируемых исследованиях (95% ДИ: 0,04–0,38%). С другой стороны, в отношении долгосрочной смертности после операции наблюдалось снижение смертности от всех причин на 41% (41). Напротив, уровень смертности при OAGB составляет от 0,16% до 3,3%, а частота осложнений составляет 0.от 3% до 2,3%.

    Гликемический контроль после бариатрической хирургии подробно описан. Многочисленные рандомизированные контролируемые исследования определяли результаты бариатрической хирургии по сравнению с медикаментозным лечением СД2. Семь из этих испытаний имели 2-летнее наблюдение и ремиссию (полную или частичную) СД2. Ремиссия наблюдалась у 52,5% пациентов, получавших медикаментозное лечение (отношение рисков (ОР) = 10, 95% ДИ: 5,5–17,9, Р<0,001). В частности, LRYGB продемонстрировал значительный эффект через 2 года наблюдения по сравнению с медикаментозным лечением и имел большее снижение HbA1c (0,0.9 процентных пунктов, 95% ДИ: 0,6–1,1, P<0,001) и уровень глюкозы в крови натощак (35,3 мг/дл, 95% ДИ: 13,3–57,3, P = 0,002), увеличение липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) (12,2 мг/дл, 95% ДИ: 7,6–16,8, р<0,001) и снижение уровня триглицеридов (32,4 мг/дл, 95% ДИ: 4,5–60,3, р=0,02) (42). В соответствии с этими выводами метаанализ, состоящий из 136 исследований и 22 094 пациентов, перенесших бариатрическую операцию (RYGB, LAGB, SG и BPD), сообщил о 77% ремиссии СД2 после бариатрической операции. При стратификации по процедуре и исходам ремиссия составила 48 % при лапароскопически регулируемом бандажировании желудка (LAGB), 68 % при вертикальной бандажированной гастропластике (VBG), 84 % при LRYGB и 98 % при билиопанкреатическом отведении (BPD) (43).Если сообщаемая общая частота ремиссии СД2 колеблется от 70% до 85% при всех бариатрических процедурах, а частота ремиссии ОАГ составляет ≥80%, делается вывод, что ОАГ служит адекватной альтернативой хирургическому лечению этого метаболического заболевания. . Это справедливо при рассмотрении частоты осложнений и управления потерей веса.

    Краткосрочные результаты

    Одной из самых привлекательных особенностей OAGB является быстрая техника.В большой серии случаев, состоящей из 2140 пациентов, среднее время операции (OT) составило 37,5, что является более коротким средним значением по сравнению с исходным мини-желудочным обходным анастомозом «тридцатиминутным случаем» (8, 31). В других больших когортных исследованиях сообщалось о средней продолжительности ОТ от 86 до 110 минут (44). По-видимому, существует параллельная связь с увеличением OT и в равной степени увеличением ожирения (21). Тем не менее, в некоторых публикациях сообщается об аналогичных ОТ у пациентов с ИМТ >50 кг/м 2 (45,46).

    Эта альтернативная бариатрическая процедура представляет собой многообещающую хирургическую терапию для быстрого снижения веса и лечения сопутствующих заболеваний. Частота ранних осложнений колеблется от 3,5% до 7,5% и считается приемлемой (16,44). Серьезные осложнения, как показано в Таблице 2 , приводят к повторной операции и/или увеличению продолжительности пребывания в стационаре, и сообщалось о частоте от 2% до 3% пациентов, перенесших ОАГГ (47,48). В отношении появления подтеканий и кровоизлияний возможна вероятность возникновения в раннем послеоперационном периоде после ОАГГ.Тенденция к этим событиям возникает в течение первых двух недель после операции в 0,7–2% случаев (16, 17, 20, 49).

    Что касается продолжительности госпитализации, то в среднем она колеблется от 1 до 5 дней после операции с очевидной тенденцией к большей продолжительности у пациентов с более высоким ИМТ или у пациентов, перенесших ОАГ в качестве ревизионной операции (8, 12, 21, 50, 51).

    Долгосрочные результаты

    Оценка отдаленных результатов после OAGB так или иначе ограничена из-за ограниченного последующего наблюдения как ретроспективной, так и проспективной доступной литературы.Тем не менее, потеря веса после OAGB, по-видимому, сравнима с потерей LRYGB, с объединенной процентной потерей избыточного веса (%EWL) 68,6–85% при ≥5-летнем наблюдении (16, 32, 34, 35, 52). 55). Сохранение потери веса по сравнению с LVSG оценивалось в некоторых ретроспективных сериях. Предполагается, что ретроспективный характер и отсутствие рандомизации приводят к различным исходам, поскольку в некоторых исследованиях продемонстрирована более высокая потеря веса при ОАГГ, в то время как в других сообщалось об аналогичной потере массы тела при ОАГГ и ГЛЖ (34,45,46,56).

    STOPP Рандомизированное контролируемое исследование сравнило OAGB (n=80) и LRYGB, чтобы определить разницу в %EWL через 2 года после операции. Не было существенной разницы в %EWL (64,4% против 60,0%). Примечательно, что в LRYGB была более высокая операционная заболеваемость (7,5% против 20%; P<0,05) (14). Аналогичное рандомизированное контролируемое исследование, в котором приняли участие 60 пациентов, перенесших ОАГГ, показало более высокую потерю веса через 12 месяцев по сравнению с пациентами с ГЛЖ; однако 5-летнее наблюдение показало непостоянство указанной разницы (13,14).Принимая во внимание, что OAGB функционирует как метаболическая процедура для разрешения сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением, первоначальные среднесрочные данные наблюдения предполагают сходство способности индуцировать ремиссию СД2 с другими бариатрическими операциями (16,17,31, 32,35,57,58). Например, ряд ретроспективных исследований показал, что частота ремиссии СД2 достигает 93,2% при 6-летнем наблюдении и 53% при 7-летнем наблюдении (52, 57, 59). Все вышеупомянутые результаты требуют дальнейшей оценки путем более длительного наблюдения и сравнения компонентов с другими методами.


    Риски

    Вероятность осложнений после этой хирургической процедуры можно сравнить с осложнениями, наблюдаемыми при любой другой метаболической операции. Например, обязательными являются внедрение критериев, психологическая оценка и предоперационное обследование для проверки того, являются ли пациенты кандидатами на метаболическую хирургию. Эта подготовка выполняется так же, как и другие метаболические операции, для выявления заболеваний, связанных с ожирением, установления антитромботической профилактики и лечения сопутствующих заболеваний (9).У OAGB есть общая точка зрения среди критиков в отношении растущей озабоченности гастритом и его потенциальной связью с раком, что свидетельствует о необходимости дополнительных исследований (2,3).


    Осложнения

    Из-за более короткого времени операции и простоты хирургической техники при OAGB наблюдается меньше ранних и поздних хирургических осложнений в диапазоне от 4% до 7,5% (11). Эти осложнения можно лучше описать как ранние и поздние осложнения.


    Ранние послеоперационные осложнения

    Утечки

    С момента первых публикаций на OAGB в 2005 г. новые серии показали улучшение результатов с точки зрения частоты утечек. Считается, что это благоприятное сокращение является вторичным по отношению к сохранению сосудистой сети в результате частичного рассечения и низкой сосудистой тракции (анастомоз без натяжения). Хотя утечки по-прежнему представляют собой наиболее распространенное осложнение этого вмешательства (0.от 1% до 1,9%), после выявления утечки необходимо применять агрессивные стратегии лечения, чтобы избежать дальнейших осложнений (11,16).

    Кровотечение

    Кровотечение является вторым наиболее частым осложнением и возникает обычно в раннем послеоперационном периоде. Он обычно возникает из-за скобок, выстилающих желудочный мешок, остатка желудка или гастроеюнального (ЖК) анастомоза, с частотой менее 3% (11). Выполняющий хирург должен уметь различать внутрипросветный и внутрибрюшной источник кровотечения.Эта идентификация должна быть сделана до попытки любого инвазивного лечения. Ведение, как правило, консервативное, но почти половине пациентов требуется хирургическое вмешательство (11,16).

    Непроходимость тонкой кишки

    Внутренние грыжи и тонкокишечная непроходимость (ТКН) являются редкими осложнениями, наблюдаемыми при ОАГГ, поскольку нет дефектов брыжейки, подлежащих закрытию. Это представляет большое преимущество по сравнению с другими метаболическими операциями (т.е., LRYGB). Несмотря на то, что процент значительно низок, в случае выявления случая следует рассмотреть диагноз (16,60).

    Демпинг-синдром

    Быстрый переход гиперосмолярного содержимого в тощую кишку способствует физиологическим изменениям, которые в конечном итоге приводят к агрессивным желудочно-кишечным симптомам. Лечение такое же, как и при других шунтирующих операциях, в основном с акцентом на изменение диеты (60).


    Поздние послеоперационные осложнения

    Стеноз устья

    Размер анастомоза тесно связан с этим типом осложнений.Серия случаев с размером анастомоза <2,5 см показала повышенную заболеваемость. И наоборот, у тех, кто выполнял анастомозы размером 2 см, возникают дополнительные проблемы. Подобно современному лечению стомального стеноза при других бариатрических процедурах, они обычно лечатся пневматической дилатацией, и только небольшому количеству пациентов требуется повторная операция (16).

    Краевая язва (MU)

    ЕД является общим знаменателем в большинстве видов бариатрической хирургии на уровне соединения ЖКТ.Было высказано предположение, что это повреждение может быть вызвано размером сшивания или повышенной выработкой желудочного сока в негабаритном мешке. Считается, что OAGB обладает защитным эффектом, поскольку присутствие желчи на уровне ЖКК может действовать как буфер, предотвращающий постоянное повреждение эпителия. Несмотря на это, частота ДЕ составляет около 0,6–4% для больших серий и остается спорной в отношении исходов после ОАГГ (60).


    Осложнения мальабсорбции

    Из-за анатомических особенностей этой процедуры у 1 сообщалось о недоедании.1% пациентов, перенесших OAGB (17). Из-за этого более сильного мальабсорбционного компонента OAGB имеет более низкий уровень гемоглобина, чем LRYGB (39). Железодефицитная анемия является распространенным явлением и имеет переменную заболеваемость от 5% до 10% (11). О наличии гипоабсорбции и недостаточности питания все чаще сообщают у пациентов с афферентной конечностью > 250 см (16). Это недоедание было описано как временное, и большинство пациентов реагировали на пищевые добавки без необходимости немедленного вмешательства или процедур реверсии/конверсии (39).


    Отсутствие потери веса

    У некоторых пациентов наблюдается неспособность похудеть после вмешательства и снижение индекса избыточной массы тела (EBMIL) <25%. Это может быть вторичным по отношению к дилатации желудочного мешка, диагностируемой с помощью серии снимков верхних отделов желудочно-кишечного тракта, и должно быть оперативно устранено с помощью ревизионной хирургии (17).

    Рандомизированное контролируемое исследование

    Из-за относительной непопулярности OAGB существует ограниченное количество крупных контролируемых исследований уровня I, основанных на фактических данных.Роберт и др. недавно представили многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование не меньшей эффективности, в котором сравнивались результаты 234 пациентов с ожирением, перенесших LRYGB или OAGB. После 2-летнего наблюдения средний процент избыточной потери ИМТ составил -87,9% в группе OAGB и -85,5% в группе LRYGB. Этот вывод скорее подтверждает не меньшую эффективность OAGB по сравнению с LRYGB (средняя разница -3,3%, 95% ДИ: от -9,1% до 2,6%). В целом, не было существенной разницы между сообщаемыми нежелательными явлениями (P = 0.042). Тем не менее, алиментарные осложнения в OAGB имели частоту 21,4%, в то время как в группе LRYGB их не было (P = 0,0034). Как предполагают авторы, алиментарные осложнения, по-видимому, связаны с длиной билиопанкреатической конечности в группе ОАГГ, которая была установлена ​​на уровне 200 см, что еще больше усугубляло мальабсорбционный эффект, наблюдаемый у пациентов с ОАГГ (61). Это исследование создало прецедент безопасности и осуществимости OAGB в качестве подходящей альтернативной бариатрической процедуры. Это также подчеркнуло первостепенную необходимость ответить на главный вопрос в отношении OAGB: « Какова наиболее подходящая длина конечности для обеспечения успешных результатов?


    Выводы

    Основной целью бариатрической хирургии является борьба с потерей веса и сопутствующими заболеваниями.OAGB имеет неумолимый и интригующий вид в современной практике. Относительно короткое время операции, низкий уровень осложнений, отличные результаты снижения веса и сравнительная ремиссия/улучшение сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением, сделали его жизнеспособной альтернативой для кандидатов на операцию. Характер имеющихся данных об этой методике ставит перед OAGB задачу установить ее в качестве стандарта медицинской помощи. Анатомическая конфигурация после операции, а также метаболические последствия ее гипоабсорбционной природы вызывают противоречивые и постоянные опасения, которые еще предстоит решить.Следовательно, проспективные исследования с длительным наблюдением (> 5 лет) могут решить эти проблемы и способствовать прогрессу в клинической практике OAGB.


    Благодарности

    Финансирование: Нет.


    Происхождение и рецензирование: Эта статья была заказана приглашенным редактором (Мухаммедом Ашрафом Мемоном) для специализированного выпуска «Бариатрическая хирургия», опубликованного в Annals of Translational Medicine .Статья отправлена ​​на внешнее рецензирование, организованное приглашенным редактором и редакцией.

    Конфликт интересов : Тематический выпуск «Бариатрическая хирургия» выполнен по заказу редакции без какого-либо финансирования или спонсорства. У авторов нет конфликта интересов, о котором следует заявить.

    Этическое заявление : Авторы несут ответственность за все аспекты работы, обеспечивая надлежащее расследование и решение вопросов, связанных с точностью или достоверностью любой части работы.

    Заявление об открытом доступе: Это статья открытого доступа, распространяемая в соответствии с международной лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), которая разрешает некоммерческое копирование и распространение статьи. со строгим условием, что никакие изменения или правки не вносятся, а оригинальная работа правильно цитируется (включая ссылки как на официальную публикацию через соответствующий DOI, так и на лицензию).См.: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.


    Каталожные номера

    1. Факты об ожирении у взрослых. Избыточный вес и ожирение. Доступно в Интернете: https://www.cdc.gov/obesity/data/adult.html
    2. .
    3. Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, et al. Руководство AHA/ACC/TOS 2013 г. по лечению избыточного веса и ожирения у взрослых: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям и Обществу ожирения.Тираж 2014;129:S102-38. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    4. Оценка количества бариатрических операций, 2011–2017 гг. Американское общество метаболической и бариатрической хирургии. В: Американское общество метаболической и бариатрической хирургии. Доступно в Интернете: https://asmbs.org/resources/estimate-of-bariatric-surgery-numbers
    5. .
    6. Бухвальд Х, Ойен DM. Метаболическая/бариатрическая хирургия во всем мире, 2011 г. Obes Surg, 2013 г.; 23:427-36. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    7. Де Лука М., Тай Т., Оои Г. и др.Мини-обходной анастомоз желудка с одним анастомозом (MGB-OAGB)- Заявление о позиции IFSO. Обес Сург 2018; 28:1188-206. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    8. Mason EE, Ito C. Шунтирование желудка при ожирении. Surg Clin North Am 1967; 47: 1345-51. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    9. Rutledge R, Kular K, Manchanda N. Оригинальная методика мини-шунтирования желудка. Международный J Surg 2019; 61: 38-41. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    10. Rutledge R. Мини-желудочный обходной анастомоз: опыт первых 1274 случаев.Obes Surg 2001; 11: 276-80. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    11. Карбахо М., Гарсия-Кабальеро М., Толедано М. и др. Шунтирование желудка с одним анастомозом с помощью лапароскопии: результаты первых 209 пациентов. Обес Сург 2005; 15:398-404. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    12. Махавар К.К., Химпенс Дж., Шикора С.А. и др. Первое согласованное заявление об одном анастомозе/мини-желудочном шунтировании (OAGB/MGB) с использованием модифицированного подхода Delphi. Obes Surg 2018; 28: 303-12. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    13. Парих М., Айзенберг Д., Джонсон Дж. и соавт.Обзор литературы по шунтированию желудка с одним анастомозом, проведенный Американским обществом метаболической и бариатрической хирургии. Surg Obes Relat Dis 2018;14:1088-92. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    14. Lee WJ, Yu PJ, Wang W, et al. Лапароскопический шунтирование по Ру в сравнении с мини-шунтированием желудка для лечения морбидного ожирения: проспективное рандомизированное контролируемое клиническое исследование. Энн Сург 2005; 242:20-8. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    15. Lee WJ, Chong K, Ser KH, et al. Шунтирование желудка против рукавной гастрэктомии при сахарном диабете 2 типа: рандомизированное контролируемое исследование.Arch Surg 2011; 146: 143-8. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    16. Lee WJ, Chong K, Lin YH, et al. Лапароскопическая рукавная гастрэктомия по сравнению с одиночным анастомозом (мини-) обходным желудочным анастомозом для лечения сахарного диабета 2 типа: 5-летние результаты рандомизированного исследования и изучения эффекта инкретина. Обес Сург 2014; 24:1552-62. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    17. Ситарамая С., Тантия О., Гоял Г. и др. LSG против OAGB — данные наблюдения за 1 год — рандомизированное контрольное исследование. Obes Surg 2017; 27:948-54.[Перекрестная ссылка] [PubMed]
    18. Карбахо М.А., Луке-де-Леон Э., Хименес Х.М. и др. Лапароскопический обходной желудочный анастомоз с одним анастомозом: техника, результаты и долгосрочное наблюдение за 1200 пациентами. Obes Surg 2017; 27:1153-67. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    19. Chevallier JM, Arman GA, Guenzi M, et al. Тысяча шунтирующих желудочных анастомозов (петля омега) для лечения патологического ожирения за 7-летний период: результаты показывают мало осложнений и хорошую эффективность. Обес Сург 2015; 25:951-8.[Перекрестная ссылка] [PubMed]
    20. Блан П., Луантье П., Бретон С. и др. Сшитый вручную анастомоз с рассасывающимся двунаправленным швом Stratafix® из монофиламента во время лапароскопического шунтирования желудка с одной петлей анастомоза. Ретроспективное исследование у 50 пациентов. Obes Surg 2015;25:2457-60. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    21. Noun R, Zeidan S. Лапароскопическое мини-шунтирование желудка: эффективный вариант лечения морбидного ожирения. Дж. Чир (Париж) 2007; 144: 301-4.[Перекрестная ссылка] [PubMed]
    22. Существительное Р., Риачи Э., Зейдан С. и др. Мини-желудочное шунтирование путем мини-лапаротомии: рентабельная альтернатива в эпоху лапароскопии. Обес Сург 2007; 17:1482-6. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    23. Lee WJ, Wang W, Lee YC и др. Лапароскопическое мини-шунтирование желудка: опыт индивидуального шунтирования конечности в зависимости от массы тела. Обес Сург 2008;18:294-9. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    24. Махавар К.К. Билиопанкреатическая конечность> 150 см с OAGB / MGB является опрометчивой.Obes Surg 2017;27:2164-5. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    25. Аренс Э. Х. мл., Бланкенхорн Д. Х., Хирш Дж. Измерение длины кишечника человека in vivo и некоторые причины вариаций. Гастроэнтерология 1956;31:274-84. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    26. Садахиро С., Омура Т., Сайто Т. и др. Взаимосвязь между длиной и площадью поверхности каждого сегмента толстой кишки и заболеваемостью колоректальным раком. Рак 1991;68:84-7. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    27. Садахиро С., Омура Т., Ямада Ю. и др.Анализ длины и площади поверхности каждого сегмента толстой кишки в зависимости от возраста, пола и телосложения. Сур Радиол Анат 1992;14:251-7. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    28. Saunders BP, Phillips RKS, Williams CB. Интраоперационное измерение анатомии толстой кишки и прикреплений, имеющих отношение к колоноскопии. Бр Дж. Сург 1995; 82: 1491-3. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    29. Тревес Ф. Лекции по анатомии кишечного канала и брюшины у человека. BMJ 1885; 1: 415-9.[Перекрестная ссылка] [PubMed]
    30. Hounnou G, Destrieux C, Desmé J, et al. Анатомическое исследование длины кишечника человека. Сур Радиол Анат 2002;24:290-4. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    31. Уорвик Р., Уильямс П.Л., Дайсон М. и др. Анатомия Грея. Бр Дж. Радиол 1985; 58:1029. [Перекрестная ссылка]
    32. Дараби С., Талебпур М., Зейноддини А. и др. Лапароскопическая пликация желудка по сравнению с мини-шунтированием желудка при лечении морбидного ожирения: рандомизированное клиническое исследование.Surg Obes Relat Dis 2013;9:914-9. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    33. Ратледж Р., Уолш Т.Р. Продолжение отличных результатов мини-шунтирования желудка: шестилетнее исследование с участием 2410 пациентов. Обес Сург 2005; 15:1304-8. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    34. Musella M, Susa A, Greco F, et al. Лапароскопическое мини-шунтирование желудка: опыт Италии: результаты 974 последовательных случаев в многоцентровом обзоре. Surg Endosc 2014; 28:156-63. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    35. Ян П.Дж., Ли В.Дж., Ценг П.Х. и др.Бариатрическая хирургия снизила сывороточный уровень эндотоксин-ассоциированного маркера: липополисахарид-связывающего белка. Surg Obes Relat Dis 2014;10:1182-7. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    36. Lee WJ, Ser KH, Lee YC и др. Лапароскопический Roux-en-Y Vs. Мини-желудочный анастомоз для лечения патологического ожирения: 10-летний опыт. Обес Сург 2012; 22:1827-34. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    37. Бруцци М., Рау С., Ворон Т. и др. Одиночный анастомоз или мини-шунтирование желудка: отдаленные результаты и качество жизни после 5-летнего наблюдения.Surg Obes Relat Dis 2015;11:321-6. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    38. Musella M, Susa A, Manno E и др. Осложнения после шунтирования желудка с мини-/одним анастомозом (MGB/OAGB): межведомственное исследование 2678 пациентов со среднесрочным (5-летним) наблюдением. Obes Surg 2017; 27:2956-67. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    39. Сааринен Т., Расанен Дж., Сало Дж. и др. Сцинтиграфия желчного рефлюкса после мини-шунтирования желудка. Обес Сург 2017; 27:2083-9. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    40. Theisen J, Peters JH, Fein M, et al.Мутагенный потенциал дуоденоэзофагеального рефлюкса. Энн Сург 2005; 241:63-8. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    41. Гират А, Аддоссари Х.М. Один обходной желудочный анастомоз и риск рака. Обес Сург 2018; 28:1441-4. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    42. Толоне С., Кристиано С., Саварино Э. и др. Влияние обхода омега-петли на функцию пищеводно-желудочного соединения. Surg Obes Relat Dis 2016;12:62-9. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    43. Cardoso L, Rodrigues D, Gomes L, et al.Краткосрочная и долгосрочная смертность после бариатрической хирургии: систематический обзор и метаанализ. Диабет, ожирение, метаб 2017;19:1223-32. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    44. Хоргами З., Шоар С., Сэйбер А.А. и др. Результаты бариатрической хирургии по сравнению с медикаментозным лечением сахарного диабета 2 типа: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Obes Surg 2019;29:964-74. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    45. Бухвальд Х., Авидор Ю., Браунвальд Э. и др. Бариатрическая хирургия: систематический обзор и метаанализ.ДЖАМА 2004; 292:1724-37. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    46. Махавар К.К., Дженнингс Н., Браун Дж. и др. «Мини» обходной желудочный анастомоз: систематический обзор спорной процедуры. Обес Сург 2013; 23:1890-8. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    47. Плампер А., Лингор П., Надаль Дж. и др. Сравнение мини-желудочного шунтирования с рукавной гастрэктомией в группе пациентов, преимущественно страдающих ожирением: первые результаты. Surg Endosc 2017; 31:1156-62. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    48. Мадхок Б., Махавар К.К., Бойл М. и др.Ведение пациентов с супер-супер-ожирением: сравнение мини-шунтирования желудка (с одним анастомозом) и рукавной гастрэктомии. Обес Сург 2016; 26:1646-9. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    49. Ван В., Вэй П.Л., Ли Ю.К. и др. Непосредственные результаты лапароскопического мини-шунтирования желудка. Obes Surg 2005;15:648-54. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    50. Piazza L, Ferrara F, Leanza S и др. Лапароскопическое мини-желудочное шунтирование: краткосрочный опыт одного учреждения. Обновления Surg 2011; 63: 239-42.[Перекрестная ссылка] [PubMed]
    51. Джорджиаду Д., Сержентанис Т.Н., Никсон А. и др. Эффективность и безопасность лапароскопического мини-шунтирования желудка. Систематический обзор. Surg Obes Relat Dis 2014;10:984-91. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    52. Существительное Р., Зейдан С., Риачи Э. и др. Мини-желудочное шунтирование для ревизии неудачных первичных ограничительных процедур: ценный вариант. Обес Сург 2007; 17:684-8. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    53. Ван В., Хуан М.Т., Вэй П.Л. и др.Лапароскопическое мини-шунтирование желудка при неудачной гастропластике с вертикальными полосами. Обес Сург 2004; 14:777-82. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    54. Кулар К.С., Манчанда Н., Рутледж Р. Шестилетний опыт 1054 мини-желудочных шунтов — первое исследование на Индийском субконтиненте. Обес Сург 2014; 24:1430-5. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    55. Существительное Р., Скафф Дж., Риачи Э. и др. Тысяча последовательных мини-шунтирования желудка: краткосрочные и долгосрочные результаты. Обес Сург 2012; 22:697-703. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    56. Пералье К.Лапароскопическое мини-желудочное шунтирование у пациентов в возрасте 60 лет и старше. Surg Endosc 2016;30:38-43. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    57. Шейх Л., Перлесс Л.А., Бут MWC. Лапароскопический мини-желудочный обходной анастомоз с силиконовым кольцом (SR-MGBP): результаты до 11 лет из одного центра. Obes Surg 2017;27:2229-34. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    58. Магулиотис Д.Е., Тасиопулу В.С., Цоварас Г. Шунтирование желудка с одним анастомозом по сравнению с обходным анастомозом желудка по Ру при патологическом ожирении: обновленный метаанализ.Obes Surg 2019;29:2721-30. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    59. Цюань Ю., Хуан А., Е М. и др. Эффективность лапароскопического мини-шунтирования желудка при ожирении и сахарном диабете 2 типа: систематический обзор и метаанализ. Gastroenterol Res Pract 2015; 2015:152852.
    60. Дардзинская Ю.А., Каска Л., Вишневский П. и др. Уровни пептида YY натощак и после приема пищи у пациентов с ожирением до и после мини-шунтирования желудка по сравнению с шунтированием желудка по Ру. Минерва Чир 2017;72:24-30.[ПубМед]
    61. Кулар К.С., Манчанда Н., Чима Г.К. Семь лет мини-шунтирования желудка у пациентов с диабетом II типа с индексом массы тела <35 кг/м 2 . Обес Сург 2016; 26:1457-62. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    62. Солоуки А., Кермансарави М., Даварпанах Джази А.Х. и др. Шунтирование желудка с одним анастомозом как альтернативная процедура выбора у пациентов с морбидным ожирением. J Res Med Sci 2018; 23:84. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
    63. Роберт М., Эспалье П., Пеласкини Э. и др.Эффективность и безопасность обходного желудочного анастомоза с одним анастомозом по сравнению с обходным желудочным анастомозом по Ру при ожирении (YOMEGA): многоцентровое рандомизированное открытое исследование не меньшей эффективности.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.