Анатомия желчный пузырь: Возможные патологии желчных и печеночных протоков

Содержание

Анатомия желчного пузыря

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ

В. Ф. ВАРТАНЯН, П. В. МАРКАУЦАН

ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПРОТОКАХ

Учебно-методическое пособие

УДК 616.361/.366-089(075.8) ББК 54.13 я 73

В 18

Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия 14.06.2006 г., протокол № 7

Рецензенты: доц. С. Н. Тихон, проф. А. В. Прохоров

Вартанян, В. Ф.

В 18 Операции на желчном пузыре и желчевыводящих протоках : учеб.-метод. пособие / В. Ф. Вартанян, П. В. Маркауцан. – Минск : БГМУ, 2007 – 16 с.

ISBN 978-985-462-763-2.

Рассматриваются вопросы анатомии, а также общие принципы хирургического лечения заболеваний желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков, применяемые в клинической практике.

Предназначается для студентов старших курсов всех факультетов.

 

УДК 616.361/.366-089(075.8)

 

ББК 54.13 я 73

ISBN 978-985-462-763-2

© Оформление. Белорусский государственный

 

медицинский университет, 2007

Голотопия. Желчный пузырь (ЖП) и протоки проецируются в правую подреберную и собственно надчревную области.

Скелетотопия. Дно ЖП проецируется чаще всего в углу, образованном наружным краем правой прямой мышцы живота и реберной дугой, на уровне переднего конца IX реберного хряща (у места, где с ним сливается хрящ X ребра). ЖП может также проецироваться в месте, где реберную дугу пересекает линия, соединяющая вершину правой подмышечной впадины с пупком.

Синтопия. Сверху и спереди ЖП находится печень, слева — привратник, справа — печеночный изгиб ободочной кишки, поперечноободочная кишка (или начальный отдел 12-перстной кишки). Дно ЖП обычно выходит из-под передне-нижнего края печени на 2–3 см и примыкает к передней брюшной стенке.

Желчный пузырь (vesica fellea) имеет грушевидную форму (рис. 1), располагается на висцеральной поверхности печени в соответствующей ямке (fossa vesicae felleae), отделяющей передний отдел правой доли печени от квадратной. ЖП покрыт брюшиной, как правило, с трех сторон (мезоперитониально). Значительно реже имеет место внутрипеченочное (экстраперитониальное) и интраперитониальное (может быть брыжейка) его расположение. Анатомически в ЖП различают дно (fundus vesicae felleae), широкую часть — тело (corpus vesicae felleae) и узкую — шейку (collum vesicae felleae). Длина ЖП варьируется в пределах от 8 до 14 см, ширина составляет 3–5 см, емкость достигает 60–100 мл. В ЖП перед переходом его в пузырный проток имеется своеобразное выпячивание стенки в виде кармана (карман Гартмана), располагающегося ниже всей остальной полости пузыря.

 

 

 

 

3

 

 

 

 

2

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 1. Схема желчного пузыря:

1 — дно; 2 — тело; 3 — шейка; 4 — общий желчный проток; 5 — пузырный проток; 6 — карман Гартмана

Стенка ЖП состоит из слизистой оболочки (tunica mucosa vesicae felleae),

мышечного (tunica muscularis vesicae felleae), субсерозного (tela subserosa vesicae felleae) и серозного (tunica serosa vesicae felleae) слоев.

Слизистая оболочка представлена большим числом спиральных складок, выстлана однослойным призматическим каемчатым эпителием и обладает хорошей резорбционной способностью. Она достаточно чувствительна к различным экстремальным явлениям в организме, что морфологически проявляется ее набуханием и десквамацией.

Мышечный слой состоит из пучков мышечных волокон, идущих в продольном и циркулярном направлениях. Между ними могут быть щели, посредством которых слизистая оболочка может непосредственно срастаться с серозной (синусы Рокитанского–Ашоффа). Эти синусы играют важную роль в патогенезе развития желчного перитонита без перфорации желчного пузыря: при перерастяжении ЖП желчь просачивается через слизистую и серозные оболочки непосредственно в брюшную полость.

На верхней поверхности ЖП могут находится ходы Люшке (рис. 2). Они начинаются от мелких внутрипеченочных протоков печени и доходят до слизистой оболочки. При холецистэктомии эти ходы зияют и обусловливают истечение желчи в свободную брюшную полость, что, как правило, вызывает необходимость дренирования этой полости и ложа ЖП.

2

3

1 4

Рис. 2. Строение ЖП:

1 — ходы Люшке; 2 — внутрипеченочный проток; 3 — мышечный слой ЖП; 4 — синус Рокитанского–Ашоффа

Кровоснабжение ЖП (рис. 3) осуществляется пузырной артерией (a. сystica), которая отходит от правой ветви печеночной артерии и, подойдя к шейке пузыря, делится на две ветви, идущие на верхнюю и нижнюю поверхности. Для ее нахождения можно выделить так называемый треугольник Кало, стенками которого являются пузырный и общий печеночный протоки, а основанием — пузырная артерия.

Лимфатическая сеть сосудов ЖП имеет свои особенности. Лимфа по двум коллекторам поступает в лимфатические узлы, один из которых располагается с левой стороны шейки пузыря, второй — непосредственно у края

12-перстной кишки. Данные узлы при воспалительном процессе в ЖП могут увеличиваться в размерах и сдавливать общий желчный проток.

Рис. 3. Кровоснабжение ЖП:

1 — треугольник Кало; 2 — пузырная артерия; 3 — пузырный проток; 4 — общий печеночный проток; 5 — общий желчный проток

Иннервация ЖП, протоков, сфинктеров осуществляется из чревного, нижних диафрагмальных сплетений, а также из переднего ствола блуждающего нерва. Поэтому нередко заболевания желудка и 12-перстной кишки, а также раздражение блуждающего нерва при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы приводят к дисфункции сфинктера Одди и воспалительным изменениям в ЖП, и наоборот.

Анатомия внепеченочных желчных протоков

Шейка ЖП переходит в пузырный проток (ductus cysticus), который соединяется обычно под острым углом c общим печеночным протоком (ductus hepaticus communis), вследствие чего образуется общий желчный проток (ductus choledochus). Складки слизистой оболочки в пузырном протоке располагаются вдоль тока желчи, что затрудняет ее ретроградный путь продвижения (подобие клапана).

Диаметр ductus cysticus составляет 3 мм, ductus hepaticus communis —

4–5 мм, а ductus choledochus — 6–8 мм. Общий желчный проток в длину составляет в среднем 6–8 см. Он проходит вдоль правого края печеночнодвенадцатиперстной связки. Рядом с ним располагается печеночная артерия, а между ними и сзади — воротная вена. Ductus choledochus (рис. 4) состоит из четырех отделов: pars supraduodenalis (от начала до 12-перстной кишки), pars retrоduodenalis (позади горизонтальной части кишки), pars pancreatica (в толще поджелудочной железы), pars duodenalis (в стенке кишки). Общий желчный

Желчный пузырь | анатомия

Желчный пузырь , мышечный перепончатый мешок, в котором хранится и концентрируется желчь – жидкость, поступающая из печени и важная для пищеварения . Желчный пузырь, расположенный под печенью, имеет грушевидную форму и имеет объем около 50 мл (1,7 жидких унций). Внутренняя поверхность стенки желчного пузыря выстлана тканью слизистой оболочки, аналогичной ткани тонкой кишки . Клетки слизистой оболочкиимеют сотни микроскопических выступов, называемых микроворсинками, которые увеличивают площадь впитывания жидкости. Поглощение воды и неорганических солей из желчи клетками слизистой оболочки приводит к тому, что накопленная желчь становится примерно в 5 раз, а иногда и в 18 раз более концентрированной, чем когда она вырабатывалась в печени.

Британская викторина

Тело человека

Возможно, вы знаете, что человеческий мозг состоит из двух половин, но какая часть человеческого тела состоит из крови? Проверьте обе половины своего разума в этой викторине по анатомии человека.

Сокращение мышечной стенки желчного пузыря стимулируется блуждающим нервом парасимпатической системы и гормоном холецистокинином , который вырабатывается в верхних отделах кишечника . В результате сокращений желчь через желчный проток попадает в двенадцатиперстную кишку тонкой кишки. Желчный проток состоит из трех ветвей, которые расположены в форме буквы Y. Нижний сегмент – это общий желчный проток; он заканчивается двенадцатиперстной стенкой тонкой кишки. Сужение в конце общего воздуховода, называемоесфинктер Одди, регулирует поступление желчи в двенадцатиперстную кишку. Верхняя правая ветвь – это печеночный проток, который ведет к печени, где вырабатывается желчь. Верхняя левая ветвь, пузырный проток, переходит в желчный пузырь, где хранится желчь.

Желчь течет из двух долей печени в печеночные и общие желчные протоки. Если пища присутствует в тонком кишечнике, желчь будет поступать непосредственно в двенадцатиперстную кишку. Если тонкий кишечник пуст, сфинктер Одди будет закрыт, и желчь, текущая по общему протоку, будет накапливаться и вытесняться обратно по трубке, пока не достигнет открытого пузырного протока. Желчь попадает в пузырный проток и желчный пузырь, где она сохраняется и концентрируется до тех пор, пока она не понадобится. Когда пища попадает в двенадцатиперстную кишку, сфинктер общего протока открывается, желчный пузырь сокращается, а желчь попадает в двенадцатиперстную кишку, чтобы помочь в переваривании жиров.

Желчный пузырь обычно подвержен множеству заболеваний, особенно образованию твердых отложений, называемых желчный камень s. Несмотря на свою активность, его можно удалить хирургическим путем без серьезных последствий.

Получите подписку Britannica Premium и получите доступ к эксклюзивному контенту. Подпишитесь сейчас

Варианты анатомии треугольника Кало при лапароскопической холецистэктомии.

В настоящее время лапароскопическая холецистэктомия является одним из наиболее популярных методов лечения холелитиаза как в нашей стране, так и за рубежом. Эта операция заслуженно считается «золотым стандартом» лечения желчекаменной болезни. Её внедрение позволило значительно снизить число послеоперационных осложнений, сократить сроки стационарного лечения и период реабилитации больных.

Одним из факторов сдерживающих широкое внедрение лапароскопических технологий в хирургии до настоящего времени является трудности дифференциации и выделения важных анатомических структур в условиях ограниченной видимости при выполнении операции через лапароскопический доступ.
Бурный рост числа эндовидеохирургических вмешательств, по данным различных авторов, в период освоения техники сопровождался значительным увеличением количества, и тяжести интраоперационных осложнений, связанных с ятрогенным повреждением внепечёночных желчных протоков и проходящих в зоне анатомирования крупных артериальных магистралей (27, 50, 68). По мере накопления опыта лапароскопических операций число этих осложнений снизилось, однако и сегодня многие хирурги с сомнением относятся к перспективам выполнения холецистэктомии с использованием лапароскопической техники. Согласно данным зарубежных авторов в Европе и США ятрогенное повреждение внепечёночных желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии отмечается в 0%-2,7% случаев (8,15,27,30,37), а по данным российских хирургов это осложнение встречается от 0,18% до 1,75% случаев (2-5).
Повреждение ветвей пузырной и печёночной артерий менее подробно освещены в литературе. По данным В.В. Стирижелевского и соавт. (3) на 4000 лапароскопических холецистэктомий у 26 пациентов возникло кровотечение из ветвей пузырной артерии и у 69 массивное кровотечение из ложа желчного пузыря. В 4 из этих случаев для устранения осложнений авторы вынуждены были прибегнуть к конверсии.
Большинство хирургов причину интраоперационных осложнений видят в наличии выраженных рубцово-инфильтративных изменений в гепатодуоденальной связке, приводящих к значительному изменению анатомии (26,62). Однако немаловажное место в опасности этих повреждений играют и атипичные варианты анатомии расположения внепечёночных протоков и ветвей печёночных артерий. И, действительно, единственной опасностью поджидающей опытного хирурга при удалении так называемого «неосложненного» желчного пузыря является нестандартная анатомия в зоне гепатодуоденальной связки.
Анатомическим вариантам расположения внепечёночных желчных протоков, а также печёночных артерий и их ветвей посвящено огромное количество публикаций в научных журналах, учебниках и атласах (1,10,22,24,43,52,53). Казалось бы, вопрос подробно изучен анатомами, и знание это должно быть взято на вооружение практическими хирургами. Тем не менее, каждая встреча с нетипичным расположением анатомических структур в гепатодуоденальной связке ставит в тупик хирурга и нередко приводит к развитию подчас тяжёлых инвалидизирующих осложнений, частота которых долгое время не имеет тенденции к снижению.
На практике при выполнении лапароскопической холецистэктомии хирург дифференцирует и выделяет пузырный проток через сравнительно небольшое окно, образованное после вскрытия брюшины в области треугольника Кало. Всё разнообразие анатомических вариантов прохождения внепечёночных желчных протоков и ветвей печёночной артерии, столь подробно описанных в литературе, через такой небольшой доступ увидеть невозможно. Хирург видит только верхушку «айсберга» – того анатомического разнообразия расположения структур, которое скрыто в глубине тканей и может ему встретиться в процессе операции. Препарируя ткани в узком окне, он вынужден ориентироваться на те анатомические структуры, которые ему доступны в этом сравнительном небольшом операционном поле. Ситуацию усложняет и то обстоятельство, что трубчатые образования на экране монитора часто трудно поддаются определению, невозможна и тактильная их ревизия. И, только опыт, и владение определенными техническими приемами помогают в такой ситуации избежать ятрогенных осложнений.
Целью настоящего исследования является анализ вариантов анатомического строения треугольника Кало в условиях лапароскопического доступа и их классификация, а также отработка практических приёмов, направленных на предупреждение возможных ятрогенных повреждений внепечёночных желчных протоков и ветвей печёночной артерии в зоне операции.

Материалы и методы

С 1991 по 2007 в ЦЭЛТ было выполнено 11068 лапароскопичесикх холецистэктомий. С 2004 по 2006 год нашей группой в процессе выполнения 2673 холецистэктомий по поводу неосложненного холецистита были детально проанализированы анатомические варианты желчного пузыря, прохождения внепечёночных желчных протоков и ветвей печёночной артерии в зоне препарирования гепатодуоденаольной связки и треугольника Кало. Любые отклонения от классической анатомии были зарисованы и подробно описаны в протоколах операций. По мере накопления опыта эндовидеохирургических вмешательств, все варианты были систематизированы и проанализированы с точки зрения опасности интраоперационных осложнений во время выполнения лапароскопической холецистэктомии.

Результаты

Из 2673 пациентов у 1910 (71,5%) анатомия треугольника Кало соответствовала классическим представлениям. К таким вариантам мы относили случаи, когда после рассечения брюшины на переднем плане визуализировался пузырный проток, слева и в глубине связки отдельным стволом – пузырная артерия (фото 1).

Фото 1. Фотография треугольника Кало, выделенного на трупе

Последняя могла быть представлена двумя стволами, либо делиться на преднюю и заднюю ветви непосредственно у стенки пузыря.
В 802 случаях (31%) из 2673 мы столкнулись с атипичными вариантами анатомии, потребовавшими изменения интраоперационной тактики. Все эти случаи мы разделили на две группы: варианты анатомии желчных протоков и варианты анатомии артериальных ветвей.
Варианты атипичной анатомии желчных протоков встретились нами в процессе выполнения 465 (17,4%) холецистэктомий.
Длинный пузырный проток, вызвавший трудности при его идентификации встретился у 200 (7,5%) больных (рис.1).
Рис.1. Длинный пузырный проток

В ряде случаев он шел вдоль общего печеночного протока и был интимно связан с последним. Технических трудностей такой вариант анатомии не вызывал, однако, мы старались выделить пузырный проток ближе к месту его падения в общий печеночный проток, чтобы избежать синдрома «длинной культи» после операции.
Короткий пузырный проток был выявлен у 179 больных (6,7%) (рис.2). Такой вариант несет в себе опасность повреждения холедоха при грубых манипуляциях в зоне устья пузырного протока. В нашем исследовании в 2 случаях повреждение холедоха было произведено именно при таком варианте анатомии.
Рис. 2. Короткий пузырный проток

Однако, интимное спаяние стенки желчного пузыря с холедохом может и не быть следствием воспалительного процесса. В одном наблюдении мы обнаружили вариант, при котором пузырный проток и стенка пузыря на большом протяжении располагались вдоль печеночного протока и были интимно сращены с его стенкой, находясь в одной соединительнотканной муфте. Отделение тканей проводили крайне аккуратно. Во время операции повреждения структур обнаружено не было. На 14 день после операции больная была доставлена отделение с клиникой острого живота. На операции был выявлен массивный желчный затек в над- и подпеченочном пространстве. При ревизии было обнаружено, что в месте отделения от пузыря наступил некроз передней стенки холедоха, из которого поступала желчь. Учитывая, что при разделении тканей на операции нами были клипированы и пересечены несколько мелких сосудов идущих от пузыря к стенке холедоха, то вероятной причиной некроза могла стать ишемия этой зоны печеночного протока. Было произведено наружное дренирование холедоха, санация, дренирование брюшной полости. Через 6 месяцев больная оперирована, выполнено билиодигестивное дренирование на отключенной по Ру петле. Выздоровление.
Атипичную анатомию пузырного протока мы наблюдали у 6 из 2673 пациентов. Из них в 4 случаях (0,15%) (рис.3) пузырный проток впадал в правый печеночный, в других 2 – х(0,08%) – было выявлено наличие двух пузырных протоков, впадающих в общий печеночный проток. Подобные варианты являются достаточно редкими и трудно диагностируемыми.
Рис.3. Впадение пузырного протока в правый печёночный

Правильная оценка ситуации, когда после клипирования и пересечения пузырного протока, хирург, вдруг обнаруживает второе трубчатое образование идущее к желчному пузырю весьма сложная задача. При этом в одном наблюдении второй пузырный проток проходил вдоль пузыря, интимно был с ним спаян и впадал в него в фундальном отделе (рис.4).
Рис. 4. Два пузырных протока

В 4 из 6 этих случаев мы вынуждены были перейти на конверсию. В 2 случаях при обнаружении второго пузырного протока и отхождения пузырного протока от правого печёночного нам удалось уточнить анатомическое строение с помощью интраоперационной холангиографии, что помогло избежать лапаротомии.
Дополнительные печеночные протоки в виде небольших по диаметру тонкостенных трубчатых структур были выявлены у 9 (0,3%) больных. Все они брали начало из правой доли печени и впадали в общий желчный проток выше места вхождения в него пузырного протока. В 5 случаях эти протоки были визуализированы нами в процессе препаровки тканей гепатодуоденальной связки. В остальных субсегментарные аберрантные протоки были выявлены на холангиограммах. Каналы Люшка в процессе выделения желчного пузыря были обнаружены нами у 69 больных (2,6%) (рис5.).
Рис.5. Дополнительные протоки. Проток Люшка

В большинстве этих случаев каналы имели диаметр, достигающий 1 мм. Различие между каналом Люшка или небольшим абберантным субсегментазным печеночным протоком весьма незначительны, поэтому при появлении желчеистечения из ложа в процессе выделения пузыря следует, прежде всего понять, не произошло ли ранения внутрипеченочных сегментарных протоков, которые могут проходить поверхностно под ложем пузыря. Эта ситуация требует катетеризации и проведения холангиографии для определения характера повреждения. В нашей работе нам удалось избежать подобных конфликтов. Наличие канала Люшка подтверждали фактом его впадения в пузырь. При разделении канала считаем необходимым его клипирование с последующей, тщательной коагуляцией этой зоны ложа пузыря, что помогает избежать желчеистечения в послеоперационном периоде. Киста желчного протока была обнаружена в 2 случаях (0,08%). Такой вариант анатомии в виде мешотчатого расширения общего желчного протока встретился нам в период освоения методики. Оба случая не были диагностированы до операции и явились операционной находкой. Учитывая отсутствие холедохолитиаза и других каких либо осложнений мы не расширяли объем операции и ограничились удалением желчного пузыря.
Наш опыт включает и более редкие наблюдения, которые не вошли в исследование включающее 2673 операций. Наше сообщение не было бы неполным, если бы мы обошли вниманием эти случаи, тем более, что столкновение с такими вариантами анатомии у ряда больных повлияло на исход операции.
В 2-х случаях из 11068 мы не смогли обнаружить желчный пузырь, несмотря на данные предоперационного обследования, указывающие на его наличие. Операции закончены лапароскопией.
На двух операциях был выявлен желчный пузырь, ложе которого находилось в левой доле печени. Выделение такого пузыря прошло без особенностей, но потребовало нестандартного доступа, смещенного влево.
Удвоенный желчный пузырь имел место в одном наблюдении.
В одном случае на 11068 операций мы встретились с очень сложным вариантом расположения и состояния правого печеночного протока. Не имея достаточного опыта, на тот период времени, мы не смогли избежать конфликта. Приводим клинический пример:

Больная М. 38 лет поступила в хирургическое отделение ЦЭЛТ 18.04.93 г. с жалобами на боли в правом подреберье после приема пищи. В анамнезе: ЖКБ в течение 5 лет. Перенесла надвлагалищную ампутацию матки. Обследована амбулаторно. Анализы крови и мочи без патологии. На УЗИ желчный пузырь не увеличен в размерах. Стенки утолщены. В просвете пузыря множественные ЭХО – тени плотных включений до 1,5 см с акустической тенью. Холедох до 0,6 см.
Больная оперирована в плановом порядке. Под ЭТН произведена лапароскопия. При осмотре печень не увеличена, красно-коричневого цвета. Желчный пузырь обычной формы, без сращений. После тракции пузыря рассечена брюшина гепатодуоденальной связки в области шейки пузыря. Без технических трудностей выделены пузырный проток, и артерия, лигированы, пересечены. При дальнейшем выделении пузыря, ножницами было задето тонкостенное трубчатое образование, проходившее сзади от пузыря у его заднее-боковой стенки. Проток был настольно тонким, что практически остался бы незамеченным, если бы не капля желчи, выделившаяся в месте конфликта с инструментом. При ревизии выявлено, что проксимальный отдел протока уходит в ворота печени. Проток канюлирован мочеточниковым катетером. При этом тонкий катетер диаметром 1 мм с трудом зашел в просвет протока, стенка которого была настолько тонкой, что сквозь нее видны были метки катетера. Мы были практически уверены, что пересекли случайно какой-нибудь мелкий сегментарный проток. Однако при ИОХГ было обнаружено, что поврежден правый печеночный проток. После холецистэктомии операция закончена наружным дренированием правого печеночного протока, дренированием брюшной полости.
В послеоперационном периоде была произведена контрольная ЭРПХГ, которая подтвердила повреждение правого печеночного протока.
Больная была повторно оперирована через 6 месяцев. Произведена гепатикоеюностомия на отключенной по Ру петле тонкой кишки. Послеоперационный период прошел без осложнений, больная выписана на 14-е сутки после операции. Выздоровление.

Данный пример наглядно демонстрирует, как неожиданно рядовая, на первый взгляд, холецистэктомия привела к серьезному осложнению. При этом анатомия осталась неясной. Почему правый проток проходил в столь нетипичном для него месте, почему он был такой тонкий, где оказалась его дистальная часть? Все эти вопросы не нашли объяснения. Возможно, в рассматриваемом случае, мы встретили один из вариантов гипоплазии правого печеночного протока с атипичным его прохождением. Однако удовлетворения такое объяснение в плане профилактики осложнений при встрече с подобным анатомическим вариантом не доставляет.

Анатомические варианты кровоснабжения печени и желчного пузыря

Магистральный тип кровоснабжения желчного пузыря имел место у 2146 из 2673 больных, что составило 80,3%. При этом в 1910 случаях (89%) пузырная артерия проходила позади пузырного протока. В 172 случаях (8%) она находилась впереди пузырного протока и у 64 больных (3%) артерия проходила вдоль пузырного протока непосредственно примыкая к передней или задней его поверхности. Рассыпной тип в виде множественных мелких артериальных стволов идущих от правой ветви печеночной артерии или других источников встретился у 184 больных (6,9%).

Рис. 6. Рассыпной тип кровоснабжения желчного пузыря

Часто такие сосуды проходили в удлиненной брыжейке пузыря (рис.6). Оба варианта мы расценивали, как типичную анатомию, не вызывающую технических трудностей при манипуляциях в зоне треугольника Кало. Следует помнить, что после лигирования и пересечения пузырной артерии не исключена возможность встречи со второй, или несколькими артериальными ветвями.
Гораздо более серьезную опасность представляет вариант, когда правая печеночная артерия образует изгиб вблизи шейки пузыря. Такой вариант мы встретили при выполнении 215 операций (8,1%).
Рис. 7. Дуга правой печёночной артерии у шейки пузыря

Очень часто дуга правой печеночной артерии располагается сбоку и сзади шейки пузыря, бывает интимно спаяна с его стенкой (рис 7). В этом случае ее легко принять за пузырную артерию и лигировать, что может привести к серьезным последствиям. Учитывая это, при обнаружении крупных артериальных стволов мы не спешим клипировать, а производим тщательную ревизию задней стенки шейки пузыря в глубине связки с целью обнаружения второго колена дуги артерии. Тщательное отделение сосуда от стенки пузыря позволяет обнаружить короткие пузырные артерии, отходящие от дуги. Во всех случаях они представлены 3-4 стволами. Поэтому выделение одной пузырной артерии не должно успокаивать хирурга, следует ожидать встречи с другими ветвями, скрытыми в тканях. Кровотечение из этих ветвей остановить достаточно сложно, из-за опасности повреждения печеночной артерии.
Крупные артерии в ложе пузыря были обнаружены у 78 больных (2,9%) (рис.8).
Рис.8. Крупные сосуды в ложе пузыря

Как правило, они давали ветви к задней стенки пузыря (рис.9). Во всех случаях нам удалось избежать повреждения сосудистой стенки, не смотря на то, что были варианты достаточно интимного прилежания сосуда к стенке пузыря. Выделение из ложа и клипирование сосуда в случае его повреждения может представлять значительные трудности.
Рис. 9. Крупный сосуд из ложа желчного пузыря

Крупные венозные синусы в ложе пузыря мы обнаружили в 48 случаях (1,8%). Обычно при выделении задней части пузыря они выглядят в виде крупных выбухающих синюшного цвета стволов идущих вдоль ложа с впадающими в них венозными притоками (рис.10). Тонкая стенка синуса легко повреждается при выделении пузыря, что сопровождается довольно массивным кровотечением, остановить которое в ряде случаев бывает трудно. Замешательство при его остановке может привести к значительной кровопотере или нежелательным осложнениям, которые возникли у нас в двух случаях.
Рис. 10. Крупный венозный синус в ложе желчного пузыря

В одном из них мы вынуждены были перейти на конверсию, т.к. не смогли справиться с кровотечением из лапароскопического доступа. В другом – слишком упорная коагуляция зоны кровотечения привела к глубокому некрозу печеночной ткани с повреждению долевого протока. На 2 сутки после операции мы вынуждены были взять больную с клиникой острого живота на повторную операцию. При релапароскопии в дне коагуляционного некроза был визуализирован небольшого диаметра проток с дефектом, из которого поступала желчь. Проток дренирован, произведена санация желчного затека, дренирование подпеченочного пространства и брюшной полости. Послеоперационный период протекал без осложнения. Дренаж из протока удален на 20-е сутки после релапароскопии. Выздоровление.
Следует отметить, что кровотечение из венозного синуса иногда трудно остановить коагуляцией. Другого способа гемостаза в такой ситуации нет. Чтобы избежать глубоких некрозов, мы стали точечно коагулировать ткани вокруг источника кровотечения, что по нашему мнению прекращает поступление крови из притоков. После заметного ослабления активности кровотечения мы коагулируем непосредственно его очаг (рис.11). Такой прием позволяет без лишней травмы надежно контролировать венозные кровотечения из ложа любой интенсивности, без последующих осложнений.
Рис. 11. Остановка кровотечения из венозного синуса коагуляцией

Крупные сосуды проходящие у стенки желчного пузыря мы встретили в 2 случаях (0,08%) (рис. 12). Артериальные стволы, довольно крупного диаметра проходили по переднее-боковой стенки пузыря от правой печеночной артерии и уходили в паренхиму печени, отдавая к стенке пузыря несколько мелких ветвей.
Рис. 12. Аномальный артериальный сосуд у стенки желчного пузыря.

Учитывая внушительный диаметр сосуда, мы не решились его лигировать, ограничившись клипированием и пересечением только ветвей, идущих к стенке пузыря. Основной ствол оставался интактным после отделения от стенки и удаления пузыря.

Обсуждение

Всякие отклонения от анатомической «нормы», обычно берут начало в нарушениях развития первичных зародышевых зачатков. Желчный пузырь и печень появляются, как вентральный «печеночный» дивертикул из каудального конца передней кишки. Этот дивертикул разделяется на две части: большую краниальную, (часть печеночную), которая является зачатком печени. Каудальная почка формирует желчный пузырь. Поворот двенадцатиперстной кишки выравнивает в линию общий желчный проток дорзально между поджелудочной железой и двенадцатиперстной кишкой (1,13). Варианты анатомического строения внепеченочных желчных протоков и расположения желчного пузыря начинаются с отклонений развития на четвертой неделе гестации (1). Развитие вариантов может возникнуть в желчном пузыре, желчных протоках и соответствующих артериальных структурах.
Частота нестандартного анатомического строения внепеченочных желчных протоков по данным большинства исследований встречается в 20- 30% случаев (1,45,47,48). Хотя многочисленные исследования основанные на операционных находках, данных эндоскопических и рентгенологических исследований, результатах аутопсий описывают частоту анатомических вариантов билиарной системы достигающей 47% (14,17,23,36,39,42).
Анатомические вариации билиарного дерева ведут к различным вариантам развития соответствующих артериальных структур (48). Аномальные варианты анатомии ветвей печеночных артерий встречаются примерно в 20% случаев (1). По данным других источников анатомия артерий, кровоснабжающих желчевыводящую систему гораздо разнообразнее, чем анатомия самой протоковой системы и аномалии ее развития встречаются чаще (10,25,41,54).
Следует согласиться с мнением M. Lamah и G.H. Dicson (46), что в процессе лапароскопической операции хирург имеет весьма ограниченные возможности для обзора и анатомирования мелких анатомических регионарных структур в отличие от препаровки на трупах, а эндоскопические и рентгенологические исследования выполняются не у всех больных. Из 2125 холецистэктомий, только в 12 случаях (0,58%) авторы обнаружили аномалии внепеченочных желчных протоков, справедливо отмечая, что малый процент находок не отрицает наличия абберантных протоков, которые могут быть не видны, если манипуляции хирурга преимущественно ограничиваются треугольником Калот и производятся у шейки пузыря.
В нашем исследовании мы также демонстрируем результаты операционных находок выявленных в процессе использования лапароскопического доступа. Всего нестандартная анатомия внепеченочной протоковой и артериальной систем встретились нам у 31% больных (рис.13).

Рис.13. Частота аномальных вариантов анатомии

Из них варианты анатомии желчновыводящих протоков отмечены в 17,4% случаев. Нормальная анатомия треугольника Калот была имела место в 69% случаев. Это несколько расходится с данными M. Larobina и P. Nottle (48) из Автралии, которые сообщили о 88% случаев нормальной анатомии треугольника. За норму авторы принимали такое взаимоотношение, когда пузырный проток находился впереди ствола пузырной артерии. Обратное расположение, когда артерия находилась впереди пузырного протока авторы встрелили в 9% случаев. У 2% больных артерия лежала непосредственно на протоке. M. Suzuki и соавт. (67) исследуя особенности вариантов артериального сплетения пузырного протока, отметили нормальную анатомию треугольника Калот в 76,6% случаев.
Как было отмечено выше длинный пузырный проток, встретившийся в нашем исследовании в 7,5% случаев не представляет опасности ятрогенного повреждения. Обычно такой вариант сочетается с повышенной подвижностью желчного пузыря, часто имеющего структуру, напоминающую брыжейку. По данным литературы в ¼ случаев пузырный проток идет параллельно общему желчному протоку и может дренировать последний в различных зонах, вплоть до двенадцатиперстной кишки (1).
M.J. Shaw и соавт. (64) сообщили, что низкое соединение пузырного протока с общим печеночным протоком и спиральное обвитие пузырного протока вокруг последнего было обнаружено в 7% случаев. Ряд авторов, основываясь на данных эндоскопических и рентгенологических исследований отметили, что «нормальное» боковое вхождение пузырного протока в общий желчный втречается только в 17-35% случаев (8,64).
Более серьезную опасность для хирурга представляет короткий пузырный проток, который мы обнаружили у 6,7% больных. Причиной такой аномалии могут быть хронические рубцово-воспалительные изменения желчного пузыря, приводящие к укорочению пузырного протока в 5-10% случаев. Такой же тип врожденного отсутствия пузырного протока встречается значительно реже в 0,14-0,67% (6,18,46).
Особенного внимания требуют случаи, когда шейка пузыря не имеет кармана и плавно переходит в общий желчный проток. В ряде случаев создается впечатление, что пузырь широким основанием соединяется с холедохом. Такие варианты следует дифференцировать с синдромом Mirizzi и приступать к пересечению только после тщательного анатомирования зоны с контролем варианта анатомии с помощью ИОХГ.
Наиболее серьезную опасность представляет вариант, когда при исходно коротком пузырном протоке в результате рубцового процесса к задней стенке шейки пузыря подтягивается стенка общего печеночного протока. В нашем исследовании в 2 случаях повреждение общего желчного протока произошло именно при таком варианте анатомии. Тракция шейки пузыря вытягивает общий желчный проток, который хирург лигирует и пересекает принимая его за d. сisticus. Осознание трагедии происходит позже в процессе выделения пузыря, когда хирург, вдруг обнаруживает проксимальную часть гепатохоледоха. По данным исследований ряда Американских центров, такой механизм повреждения при использовании Американской техники является наиболее распространенным и назван «классическим повреждением» (21,26,62,65.). Он относится ко второму из трех вариантов, согласно классификации «классических повреждений» описанных в литературе (21,26,56,60). Как правило, повреждение приводит к резекции части общего желчного протока и может сопровождаться повреждением правой печеночной артерии. Согласно данным Soper и соав. (65) этот механизм осложнений возникает в 67% среди всех повреждений печеночных протоков в процессе выполнения лапароскопической холецистэктомии.
Профилактика такого механизма повреждения заключается в тщательной препаровке зоны впадения пузырного протока в желчный пузырь. Манипуляцию следует начинать у шейки пузыря и продолжать вниз и по задней его стенке, отделяя пузырь от ложа. При этом клипируются и пересекаются пузырные сосуды, формируется окно, образованное задней стенкой шейки пузыря, пузырным протоком и ложем. В ряде случаев мы выделяли практически весь пузырь не пересекая протока. Тщательное отделение пузыря позволяет во время обнаружить подтянутый общий желчный проток и избежать конфликта с ним. Такую диссекцию мы называем прием «хобота» (фото.2). При малейшем подозрении на нетипичную анатомию протоков, производим ИОХГ.
Фото.2. Приём “хобота”

Кровоснабжение общего желчного протока происходит за счет тонких ветвей эпихоледохеального сплетения. Питание сверху обеспечивают печеночные и пузырная артерии, снизу – гастродуоденальная и ретродуоденальная артерии (1). Лигирование ветвей этого сплетения, по всей видимости, и явилось причиной ишемического некроза, возникшего у одной нашей больной в послеоперационном периоде.
Наличие двойного пузырного протока описано во многих исследованиях и по мнению авторов, встречается крайне редко (28,40,57,59). M. Lamah и G.H. Dicson (46), обнаружили двойной пузырный проток у одного из 2125 больных (0,05%) в процессе выполнения холецистэктомии. Еще в одном случае авторы описали удвоение пузырного протока, который сливался в один перед впадением в общий желчный проток. Эти данные почти совпадают с нашими, двойной пузырный проток обнаружен был нами в 0,08% случаев. Если такой вариант не заметить во время операции, послеоперационный период может осложниться желчеистечением.
Дренирование пузырного протока в правый печеночный проток, выявленное нами в 0,15% случаев, является одним из наиболее коварных анатомических вариантов, приводящих к ятрогенным осложнениям.
Частота такой аномалии по данным различных авторов варьирует от 0,1% до 2,3% (44,46,61). Опасность этих вариантов состоит в том, что правый печеночный проток ошибочно может быть принят за пузырный и пересечен после лигирования в месте соединения с левым протоком. Такой механизм повреждения, как наиболее часто встречаемый, согласно принятой в литературе классификации, относится к третьему типу вариантов «классического повреждения протоков» (26,33).
Гораздо реже пузырный проток впадает в левый печеночный проток (20,32). В том же исследовании M. Lamah и G.H. Dicson (46) у одного больного (0,05%) с нормальным расположением желчного пузыря, выявили пузырный проток, который минуя сзади правый печеночный впадал в левый печеночный проток. В этой ситуации ятрогенное повреждение более вероятно, особенно при лапароскопическом доступе. Тонкий печеночный проток на операции может быть ошибочно принят за пузырный, переходящий на левую сторону. В результате возникает реальная угроза повреждения правого печеночного протока. Возможно, в клиническом примере, описанном нами выше, механизм повреждения правого печеночного протока у больной имел сходные анатомические предпосылки.
Особое внимание в литературе уделяется описанию дополнительных абберантных печеночных протоков, наличие которых сопровождается повышенным риском их повреждения при выполнении лапароскопической холецистэктомии (18,19). Это аномально проходящие протоки, дренирующие отдельные сегменты печени (31,36). В нормальной печени связи между желчными протоками различных сегментов нет, и дополнительные протоки обеспечивают отток только из своих соответствующих сегментов печени. В большинстве случаев они возникают из правой доли печени, но иногда из левой доли, или каудальных долей и развиваются, сливаясь в более широкие структуры (19,44). Они могут выявляться, как абберантные протоки, дренирующиеся в протоковую систему либо высоко в воротах печени, или ниже в различных точках внепеченочной протоковой системы. Наиболее частый вариант, встречающийся в 5% случаев, когда субсегментарные протоки из правой доли печени дренируются в общий желчный проток ниже области впадения в него правого или левого протоков. Вторым по частоте является вариант, когда дополнительный проток дренируется в пузырный. (8,64,). Реже дополнительные протоки впадают непосредственно в желчный пузырь (9), и могут быть скрыты под ложем пузыря. Были описаны случаи дренирования в панкреатический проток (13).
В литературе имеются разногласия относительно частоты обнаружения таких форм анатомических аномалий. Некоторые исследования ограничиваются количеством инциндентов порядка 2% (16,51), другие утверждают, что это самая частая аномалия внепеченочных желчных протоков имеющая место в более, чем 30% случаев (38,55).
В своих исследованиях на трупах Moosman et al. (55) обнаружил такие варианты в 16% случаев. В 77% они были представлены в виде отдельного протока, в остальных – в виде комплекса состоящего из множественных и ветвящимися мелких протоков. В 85% случаев они проходили через треугольник Калот, в остальных миновали эту зону. При этом длина и диаметр дополнительных протоков значительно варьировали, достигая в длину 20,6 мм и имели диаметр порядка 2,6 мм. По мнению автора, если повреждение мелких протоков во время операции остается незамеченным и не сопровождается значительными последствиями, то повреждение больших по размеру структур может привести к желчеистичению, перитониту, желчному затеку, поддиафрагмальному абсцессу или формированию наружной фистулы.
В нашем исследовании дополнительные абберантные протоки были обнаружены у 0,3% больных. Это соответсвует данным исследования M. Lamay и G.H. Dicson (46), которые сообщили о наличии такого варианта анатомии в 0,24% случаев. Авторы не исключали тот факт, что из-за небольшого диаметра часто такие протоки могли быть незамечены.
В 69 случаях (2,6%) обнаруженные мелкие протоки в ложе пузыря мы описали, как протоки Люшка. Согласно литературным источникам (1) различия между каналом Люшка или небольшим абберантным субсегментазным печеночным протоком весьма незначительны. А в представленной литературе упоминание о наличии этих каналов крайне редки и неопределнны(1). Учитывая последнее, мы не исключаем, что в ряде случаев за протоки Люшка нами могли быть были приняты дополнительные субсегментарные протоки, клипирование которых не повлекло за собой значимых последствий.
Варианты Аномалии желчного пузыря, которые мы обнаружили в 5 случаях, в 2 из которых он находился на левой доле печени, в одном, имело место удвоение пузыря, и в остальных он отсутствовал, относятся к аномалиям его эмбрионального развития. Такие варианты хорошо описаны в литературе, хотя и проявляются редко в виде эктопии пузыря, наличии множественных отделов в его полости или его полном отсутствии, что полностью подтверждается результатами наших находок (36,47,48).

Переходя к обсуждению вариантов системы кровоснабжения, внепеченочного биллиарного дерева следует отметить, что начало всему разнообразию анатомических вариаций закладывается в эмбриональном развитии. Многочисленные сосуды, идущие к желточному мешку от двойной аорты проходят в брыжейке первичной кишки и питают кишечные структуры. Часть этих сосудов регрессируют, остаются чревная, верхняя и нижняя брыжеечные артерии. От чревной артерии берет начало печеночная артерия, которая проходит в брыжейке первичной кишки и питает печень и ее протоковую систему. Изменения в процессе формирования сосудистой сети приводят к многочисленным вариациям архитектоники внепеченочных артерий.
Вариантам артериального кровоснабжения внепеченочных желчных протоков посвящено много работ (1,10,22,25,48,52,54,63,67). Аномалии артериальной анатомии по данным литературы встречаются до 20% случаев (1,10,22,54).
Правая печеночная артерия – наиболее часто встречаемый крупный сосуд в зоне манипуляций при выполнении холецистэктомии. Конфликт с этим сосудом может привести к крупным неприятностям. По данным анатомических исследований в 17% имеет место аномалия отхождения правой печеночной артерии. Из них в 11% она отходит от верхней брыжеечной артерии, в 5 – от общей печеночной артерии, в 1% – от чревного ствола и в 1% она отходит непосредственно от аорты. В 7% случаев авторы отметили наличие дополнительных ветвей правой печеночной артерии. В 3% случаев дополнительные ветви отходили от верхней брыжеечной артерии, в 3% – от левой печеночной артерии, и один процент включает случаи ответвления аберрантных артерий от аорты, гастродуоденальной артерии или чревных ветвей (10,25,41,54).
E.P. Molmenti и соавт. (54) описали редкий случай отхождения пузырной артерии от верхней брыжеечной артерии, она имитировала правую печеночную артерию. На основании данных литературы включающей 500 диссекций (10,25,41) авторы отметили, что в 80% случаев общая печеночная артерия делится на правую и левую печеночные артерии около 4 см от печени. В остальных случаях деление происходит ниже, и сосуды идут к воротам, как две и более артериальные ветви.
В 98% случаев правая печеночная артерия расположена слева от общего желчного протока в остальных она располагается сзади или спереди протока. От 5% до 25% случаев правая печеночная ветвь визуализируется впереди и латерально от общего желчного протока (1,48).
В условиях лапароскопического доступа при выполнении холецистэктомии хирург в большинстве случаев не видит правой печеночной артерии и не манипулирует в проекции ее нахождения. Однако, всегда надо помнить о близком ее расположении и тех вариантах, когда она может находится в зоне диссекции. В нашем исследовании в 8,1% случаев мы встретили варианты, когда правая печеночная артерия образовывала колено и в виде дуги визуализировалась непоследственно у шейки пузыря, рядом с пузырным протоком. Как было отмечено выше, в этом варианте ее легко спутать с пузырной артерией. Как не парадоксально, при открытой холецистэктомии такой вариант дифференцировать сложнее, чем при лапароскопическом доступе, при котором хирург по увеличением имеет возможность снизу тщательно провести ревизию опасной зоны. Во всех 215 случаях нам удалось избежать конфликта с сосудом, хотя среди них были варианты, когда дуга артерии была плотно спаяна со стенкой пузыря, и ее выделение сопровождалось техническими сложностями. По данным литературы, выступающая правая печеночная артерия, описанная в виде «гусеницы», «петли» и т.д. встречается в 5 до 15% случаев (1,48,63). По мнению M. Laborina P. и Nottle (48) это наиболее частый вариант сосудистой аномалии, таящий в себе опасность пересечения артерии при неосторожной манипуляции. Мы не смогли проследить и не встретили в литературе ответ на вопрос: формирует ли дугу артерия, проходящая над общим печеночным протоком (что кажется более вероятным), или она формируется независимо от расположения сосуда?
В нашем наблюдении мы отметили, что во всех случаях от дуги отходили множественные (от 2 до 4) пузырные артерии. Они впадают в стенку пузыря короткими стволами и в ряде случаев довольно трудно дифференцируются хирургом. Поэтому, отделяя артериальную дугу, всегда следует помнить о наличии дополнительных пузырных артерий.
Варианты анатомии пузырной артерии так же весьма вариабельны, как по источнику происхождения, так и по месту и форме нахождения по отношению к треугольнику Калот. Знание этой анатомии имеет непосредственное отношение к безопасности хирургического вмешательства.
В 70-75% случаев пузырная артерия отходит от правой печеночной артерии (1,25,54). По другим данным анатомических исследований пузырная артерия в 48% случаев отходит от правой печеночной артерии, в 22% – от левой печеночной артерии, в 13% случаев она берет начало из дополнительной правой печеночной артерии, в 9% – из общей печеночной артерии, в 5%- из гастродуоденальной артерии, в 2% – от чревного ствола и в 1% она может отходить от верхней брыжеечной артерии ( 10,25,41,54). У шейки пузыря она делится на поверхностную и глубокую ветви. Кроме того, дает тонкую ветвь к пузырному протоку, которая идет по задней его поверхности и часто дает незначительные по своей интенсивности кровотечения в процессе выделения пузырного протока. По данным литературы пузырная артерия в виде отдельного ствола встречается в 21% – 88% случаев (1,48,54,67). Такой разброс данных связан скорее с различием операционных находок и данных анатомических исследований. Около ¼ случаев поверхностные и глубокие ветви пузырной артерии имеют отдельный источник. Глубокая пузырная артерия, как правило, отходит от правой печеночной артерии, в то время, как поверхностно расположенная пузырная ветвь может отходить от правой печеночной, общей печеночной, левой печеночной, гастродуоденальной или ретродуоденальной артерий (22,43,52).
В остальных случаях описываются варианты множественного кровоснабжения желчного пузыря. Однако большинство авторов, опираясь на данные операционных исследований, отмечают, что такой вариант кровоснабжения пузыря все-таки не является частым (1,48,67). В нашем исследовании магистральный тип кровоснабжения был выявлен в 80,3% случаев, рассыпной – в 19,7%. При этом, в 89% случаев пузырная артерия проходила позади протока, в 8% – она находилась впереди последнего и в 3% случаев артерия шла по пузырному протоку. Два последних варианта требуют определенной настороженности, поскольку не всегда на операции пузырный проток можно легко отличить от артерии. Подобные варианты описывают австралийские коллеги (48), которые описали нормальную анатомию треугольника Калот у 88% оперированных больных. В 9% случаев они обнаружили обратное соотношение, когда артерия находилась впереди пузырного протока, а у 4 больных (2%) артерия лежала прямо на протоке. При этом в 1% случаев авторы вообще не обнаружили пузырной артерии.
Подробно изучив артериальные сплетения треугольника Калот в процессе выполнения 244 лапароскопических холецистэктомий, M. Suzuki и соавт. (67) в 76,6% случаев описали нормальную анатомию пузырной артерии, когда она визуализировалась внутри треугольника Калот. В 11,1% случаев имели место двойные пузырные артерии и у 11,1% оперированных больных авторы вообще не обнаружили пузырных артерий в треугольнике.
Кроме того, у 6 больных авторы описали вариант, при котором пузырная артерия проходила вокруг пузырного протока, перетягивая его спереди у шейки пузыря. Авторы высказали мнение, что большинство случаев формирования камней в желчном пузыре происходит в результате замедления прохождения желчи или полной ее блокады в результате сдавления пузырного протока артерией. Таким образом, было сформировано новое понятие – «пузырный артериальный синдром», который сходен с синдромом правой печеночной артерии, описанной Endmund с соавт. еще в 1961 году (29).
M. Suzuki и соавт (67) разделили больных на 3 группы. В первую группу вошли случаи, когда отдельная или двойная пузырная артерия, имеющая один источник кровоснабжения, визуализировалась в треугольнике Калот. Вторая группа включала случаи множественного кровоснабжения желчного пузыря. В этой группе у 13 больных (5,3%) были описаны варианты кровоснабжения пузыря из сосудов, пронзающих ложе пузыря, и известные нам уже случаи (1,2%), когда артерия проходила сзади и вдоль пузырного протока. В третью группу вошли случаи, когда артерия не была обнаружена в треугольнике Калот. Группа подразделялась согласно числу источников кровоснабжения пузыря. Здесь также были описаны варианты прохождения пузырной артерии по пузырному протоку (1,2%) и кровоснабжение из ложа, которые авторы наблюдали у одного из 244 больных (0,4%). Эти данные имеют важное значение, поскольку в 2,9% случаев мы также встречали крупные артериальные стволы, кровоснабжающие желчный пузырь непосредственно из ложа пузыря. До ознакомления с литературой такие варианты интерпретировались нами, как аномальные.

Крупные сосуды проходящие у стенки желчного пузыря, обнаруженные нами в 0,08% случаев скорее относились к абберантным ветвям правой печеночной артерии. Описание подобных вариантов анатомии мы не встретили в литературе. Учитывая крупный диаметр сосуда мы рекомендуем избегать конфликта с последним во избежании нежелательных последствий в виде ишемических изменений соответствующих зон печени.
В литературе посвященной лапароскопичекой анатомии мы практически не встретили упоминаний о наличии венозных синусов в ложе желчного пузыря. Тем не менее, в 1,8% случаев мы наблюдали достаточно крупные стволы, и в одном случае кровотечение из него потребовало перехода на конверсию. По мере накопления опыта мы выработали эффективные приемы остановки кровотечения из поврежденного синуса, описанные нами выше.
В заключение обсуждения анатомических вариантов внепеченочных желчных протоков и их артериального снабжения хотелось бы отметить, что случаи повреждения протоков при выполнении лапароскопических операций имеют мультифакторную природу. Они включают особенности и ошибки лапароскопического доступа, опыт хирурга и локальные факторы риска (33). В нашей работе мы подробно обсудили первый и последний факторы. В литературе широко обсуждаются осложнения, связанные с опытом и подготовкой хирурга. Так Южный хирургический клуб в серии публикаций отметил, что частота повреждений печеночных протоков на первые 13 оперированных пациентов составила 2,2%, против 0,1% для последующих пациентов (68). Позднее та же группа отметила, что 90% таких осложнений в серии 8,839 лапароскопических холецистэктомий имело место на первые 30 случаев отработки техники (69). Используя статистическую модель регрессии они заключили, что риск повреждения внепеченочных желчных протоков достигал 1,7% в период первых холецистэктомий, в сравнении 0,57% , выполненных после опыта 50 операций. В штате Коннектикут Orlando et al. (58) показали, что 53% случаев повреждения печеночных протоков имели место у хирургов в процессе выполнения первых 10 лапароскопических холецистэктомий, 33% – при опыте от 11 до 50 операций и только 2 случая (13%) после 50 холецистэктомий. Deziel et al. (27) проведя обширный национальный обзор включающий 77,604 ЛХЭ сообщили о 0,6% случаев повреждений печеночных протоков и отметили, что значительно снижается число осложнений в институтах имеющих опыт более 100 операций. В Бельгии уровень осложнений составляет 1,3% у хирургов с опытом менее 50 операций (34). В 55% этих случаев операция была описана так «простая холецистэктомия» без каких-либо предрасполагающих локальных факторов риска для повреждения протока. Тем не менее, адекватный хирургический тренинг не предохраняет пациента против опасности ятрогенных осложнений. Около 1/3 пациентов с повреждением внепеченочных желчных протоков были оперированы хирургами, имеющими опыт более 100 операций, возникает это осложнение и после 450 и даже более лапароскопических холецистэктомий (34). Такая концепция «перманентного» риска повреждения желчных протоков в общей хирургической практике при лапароскопической холецистэктомии даже в опытных руках и, особенно в сложных случаях была недавно выведена в проспективных обозрениях США (11).
По нашему мнению этот «перманентный» риск ятрогенных повреждений при выполнении «простой» с первого взгляда холецистэктомии, выполняемой «опытными руками» хирурга и возникает с одной стороны в результате небрежной диссекции тканей в зоне треугольника Калот, чрезмерном использовании электрокоагуляции, в слепом накладывании клипс для остановки кровотечения; с другой, в дезориентации хирурга при встрече с аномальными анатомическими вариантами протоковой и артериальной систем, описанных в нашем исследовании.
Что касается первого фактора, он подтверждается данными обзора результатов лапароскопических вмешательств Бельгии, в котором было отмечено, что комбинация инструментального и термического повреждений при рассечении тканей крючком являлась вторым по частоте механизмом ятрогенных повреждений (1). Термическое повреждение вследствие электрокоагуляции имело место у 1/3 всех повреждений печеночных протоков (7,21,34,35,63).
«Анатомический фактор» показан в нашем исследовании. Несомненно риск ятрогенных осложнений при лапароскопических операциях пропорционален частоте аномальной анатомии внепеченочных протоков и артериальных сплетений.
В заключение хотелось бы отметить, что хирург при выполнении лапароскопической холецистэктомии должен четко «виртуально» представлять основную, часто скрытую, анатомию печеночно-двенадцатиперстной связки. Он должен помнить об «опасных» анатомических вариантах, затрагивающих зону треугольника Калот, описанных в нашем исследовании, находить ориентиры, этих аномалий и использовать описанные нами приемы, чтобы избежать нежелательного конфликта с желчными протоками и крупными артериальными стволами.

Библиография

  1. Винд Д.Г. Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз /Пер. с англ. под ред. проф. А.Н. Лызикова, д.м.н., проф. О.Д. Мядеца – М.: Медицинская литература, 1999. – 384 с.
  2. Галлингер Ю.И., Карпенкова В.И., Воробьев В.К. Повреждения гепатикохоледоха при выполнении лапароскопической холецистэктомии. //Анналы хирургической гепатологии. Современные проблемы хирургической гепатологии. 4-я конференция хирургов гепатологов (3-5.10.96): Материалы. Тула. 1996.- том1.- с. 278.
  3. Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М., Михайлов А.П. Осложнения в абдоминальной хирургии. // Эндоск. Хир. 2000.- №5.- с 3-11.
  4. Тарасов А.Н. Шапошникова Т.А., Фомин В.Н., Дерябина Е.А. Устинов Н.А. Профилактика, диагностика и лечение ятрогенных повреждений желчных путей при лапаросокпической холецистэктомии. //Анналы хирургической гепатологии. 4-я конференция хирургов гепатологов (3-5.10.96): Материалы. Тула. 1996.- том1.- с. 301.
  5. Федоров И., Славин Л. Повреждения желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии.// Казань. 1995. – 72с.
  6. Adam Y., Metcalf W. Absente of the cystic duct: a case report, the embryology and a review of the literature. // Ann. Surg. 1966. – vol. 164. – p. 1056 – 1058. (врож отсут пуз протока 0,14%)
  7. Adams D.B., Borowicz M.R., Wootton F.T., Cunningham J.T. Bile duct complications after laparoscopic cholecystectomy. // Surg. Endosc. 1993. – vol. 7. – p. 79-83. (терм повреж)
  8. Adkins R.B., Chapman W.S., Reddy V.S. Embryology, anatomy and surgical applications of the extrahepatic biliary system.// Surg.Clin.North.Am.-2000, – v.80.- p. 363-379. (частота повреждений протоков 0-1%.(норм соотн пуз пр и ОЖП 17-35%)
  9. Albared P., Chevalier J.M., Cronier P., Enon B., Moreau P., Pillet J. Accessory hepatic duct opening into the gallbladder or cystic ducts. // Ann. Chir. 1981.-vol. 35.-p. 88-92.
  10. Anson B.J., Mcvay C.B. Surgical anatomy, 6 th end.- vol. 1.- Philadelphia, PA: WB Saunders, 1984. – p. 664. (анатомия из молменти)
  11. Archer S.B., Brown D.W., Smith C.D., Branum G.D., Hunter J.G. Bile duct injuri during laparoscopic cholecystectomy. Results of a national survey. // Ann. Surg. 2001.- vol. 234. – p. 549-559.
  12. Asbun H.J., Bossi R.L., Lowell J.A., Munson J.L. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: mechanism of injury, prevention and management. // World.J.Surg. 1993.-vol 17.-h.547-552.).
  13. Atlas H., Jacquemin J.P. Rare abnormality of the extrahepatic bile ducts. // Accessory hepatic duct opening into the middle of Wirsung’s duct. // J. Chir.(Paris) 1972.-vol. 104.-p. 591-594.
  14. Auld C.D. The common bile duct and its anjmalies.//J.R.Coll.Surg. Edinb. 1985.-vol. 30.-p. 248-250.(47%) (варианты ЖП до 47% —- до John)
  15. Barwood N.T., Valinsky L.J., Hoobs M.S., Fletcher D.R., Knulman M.W., Ridout S.C. Chaging methods of imaging the common bile duct in laparoscopic era in Western Australia.// Ann. Surg.-2002.-v.235.- p. 41-50. (0-1% повреждений)
  16. Benson E.A., Page R.E. A practical reappraisal of the anatomy of the extrahepatic bile ducts and arteries. // Br. J. Surg. 1976.- vol. 63.- p. – 853-860.
  17. Bercу G. Biliary duct anatomy and anomalies. The role of intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy. // Surg.Clin.North.Am. 1992. – vol. 72. – p. 1069-1075.
  18. Bogardus G.M., Lundmark V.O. The short or absent cystic duct. // Surgery. 1969. – vol. 65. – p. 274-275. (врож отсут пуз прот)
  19. Boyden E.A. Congenital variations of the extrahepatic billiary tract: a review. // Minn. Med. 1944.- vol. 27.-p. 932. (доп проток)
  20. Brandt C.P., Eckhauser M.L. Rare bile duct anomalies. A case report and implications for laparoscopic cholecystectomy. // Surg. Endosc. 1994.-vol. 8.- p. 329-331.(3 тип мех поврежд)
  21. Branum G., Schmitt C., Baille J., Suhocki P., Baker M., Davidoff A., Branch S., Chary R., Cucchiaro G., Murray E., Pappas T., Cotton P., Meyers W.C. Management of major biliary complications after laparoscopic cholecystectomy. // Ann. Surg. 1993. – vol. 217. –p. 532-541 (классич повр. ЖП).
  22. Browne E.Z. Variations in origin and course of the hepatic artery and its branches. // Surgery.1940. – vol. 8.- p. 424-445. (ист пуз артерии стр 13текста)
  23. Charels K., Kloppel G. The bile duct system and its anatomical varianions. // Endoscopy 21. – 1989.- Suppl. 1. – p. 300-308.
  24. Cullen J.J., Scott –Conner CEN. Surgical anatomy of laparoscopic common duct exploration. In.: Berci G., Cuschieri A. (eds.) Bile ducts and bile duct stones. W.B. Saunders, Philadelphia, pp 20-25. (Cузуки (общая анатомия)
  25. Daseler E.H., Anson B.A., Hambley W.C., Reimann A.F. The cystic artery and constituents of the hepatic pedicle. A study of 500 specimens. // Surg. Gynecol. Obstet. 1947.-vol. 85.-p. 47-63. (анатомия из молменти)
  26. Davidov A.M., Pappas T.N., Murray E.A., Hilleren D.J., Jonson R.D., Baker M.E., Newman G.E., Cotton P.B., Meyers W.C. Mechanisms of major biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. // Ann. Surg. 1992. – vol. 215. –p. 196-202.
  27. Deziel D.J., Millikan K.W., Economou S.G., et al. Complications of laparoscopic cholecystectomy: A national survey of 4,292 hospitals and an analysis of 77,604 cases. //Am. J. Surg. 1993.-vol.165.-h.9-14.*
  28. Dia A., Venditelli Valleix D., Descottes B. Le canal cystique double. A propos d’un cas. //Ann.Chir. 1989.- vol. 43.- p. 306-308.
  29. Edmund M., Luttwak M., Schwartz A. Jaundice due to obstruction of the common duct by aberrant artery. // Ann. Surg. 1961.- vol. 153. – p. 134-137.
  30. Fletcher D.R., Hobbs M.S., Tan P et al. Complications of cholecystectomy: risks of the laparoscopic approach and protective effects of operative cholangiography: a population based study. // Ann. Surg.-1999.-v.229.- p. 449-457. (0-1% повреждений)
  31. Foster J.H., Wayson E.E. Surgical significance of aberrant bile ducts. // Am. J. Surg. 1962.- vol. 104. – p. 14-19. (доп проток)
  32. Fujita N., Shirai Y., Ohtani T., Tsukada K., Hirota M., Hatakeyama K. Junction of the cystic duct with the left hepatic duct: report of a case discovered during laparoscopic cholecystectomy. // Surg. Laparosc. Endosc. 1996. – vol. 6.- p. 445-446. ( 3 тип мех поврежд)
  33. Gigot J.F. Bile duct injuriy during laparoscopic cholecystectomy: risk factors, mechanisms, type, severity and immediate detection. // Acta chir. Belg. 2003.- vol. 103.- p.154 – 160.
  34. Gigot J.F., Etienne J., Aerts R., Wibin E., Dallemagne B., Deweer F., Fortunati D., Legrand M., Vereecken L., Doumont J.M., Van Reepinghen Ph., Beguin Cl. The dramatic reality of biliary tract injury during laparoscopic cholecystectomy: an anonymous multicenter Belgian survey of 65 patients. // Surg. Endosc. 1997.- vol. 11. – p. 1171-1178.
  35. Goor D.A., Ebert P.A. Anomalies of the biliary tree. // Arch. Surg. 1972.- vol. 104.- p. 302-309
  36. Gross R.E. Congenital anomalies of the gallbladder. A review of 148 cases, with report of double gallbladder. // Arch. Surg. 1936.- vol. 32.- p. 131-162.
  37. Hawasli A. Does routine cystic duct cholangiogramm ouring laparoscopic cholecystectomy prevent common bile injury. // Surg. Laparosc. Endosc. 1993.- vol. 3.- p. 290-295.
  38. Healey J.E., Schroy P.S. Anatomy of the bile ducts within the human liver. // Arch. Surg. 1953.- vol. 66.- p. 599-616.
  39. Heloury Y., Leborgne J., Roger J.M., Robert R., Lehur P.A., Pannier M., Barbin J.Y. Radiological anatomy of the bile ducts based on intraoperative investigation in 250 cases. // Anat. Clin. 1985. – vol. 7. – p. 93-102.
  40. Hirono Y., Takita Y., Nitta N., Hashimoto H. Double cystic duct found by intraoperative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy. // Surg. Laparosc. Endosc. 1997. – vol. 7.- p. 263-265.
  41. Hollinshead W.H. The thorax, abdomen and pelvis. // In: Anatomy for Surgeons. – vol. 2.-New York: Harper end Row Publishers, 1971, p. 346. (анатомия из молменти)
  42. John T.G. Anomalous biliary anatomy. // Am. J. Surg. 1996. – vol. 17. –p. 543- 549. (47%).
  43. Johnston E.V., Anson B.J. Variations in the formation and vascular relationshipof the bile ducts. // Surg. Gynecol. Obstet. 1952.-vol. 94.-p. 669-686. (ист пуз арт 13 ).
  44. Known A.H., Uetsuji S., Ogura T., Kamiyama Y. Spiral computed tomography scanning after intravenous infusion cholangiography for biliary duct anomalies. // Am. J. Surg. 1997.- vol. 174. – p. 396-401.
  45. Kullman E., Borch K., Lindstrom E., Svanvik J., Anderberg B. Value of routine intraoperative cholangiography in detecting aberrant bile ducts and bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy. // Br. J. Surg. 1996.- vol. 83.-p. 171-175. (до20% при радиоло имеют варианты анна ЖП)
  46. Lamah M. and Dickson G.H. Congenital anatomical abnormalities of the extrahepatic biliary duct: a personal audit. //Surg. Radiol. Anat. 1999.- vol 21.- p. 325-327. (огран возм ЛХЭ стр 14 текста).
  47. Lamah M., Karanjia N.D. Anatomical variations of the extrahepatic biliary tree: review of the world literature. Clin. Anat. 2001. –vol.14.- p. 167-172.
  48. Larobina M. and Nottle P. Extrahepatic biliary anatomy at laparoscopic cholecystectomy: is aberrant anatomy important? //ANZ. J. Surg., 2005. – v.75.- p. 392-395.
  49. Lee V.S., Chari R.S., Cucchiaro G, Meyers W.C. Controversies in LC: problem patients: complications of laparoscopic cholecystectomy. // Am. J. Surg. 1993.- vol. 165.- p. 527-532.) (неопытность хирурга).
  50. McMahon A.J., Fullarton G., Baxter J.N., O’Dwyer P.J. Bile duct laparoscopic cholecystectomy and bile leakage in laparoscopic cholecystectomy.//Br. J. Surg. 1995.- vol. 82.-h.307.*
  51. McWhorter G.L. A new method of gallbladder dissection with a consideration of the surgical anatomy. // Surg. Gynecol. Obstet. 1923.-vol. 36.-p. 256-263.
  52. Michels N.A. The hepetic, cystic and retroduodenal arteries and their relation to the biliary ducts. // Ann. Surg. 1951.- vol. 133. – p. 503-524. . (ист пуз арт 13 ).
  53. Michels N.A. Variotional anatomy of the hepatic, cystic, and retroduodenal arteries: a statistical analysis of their origin, distribution, and relations to the biliary ducts in two hundred bodies. // Arch. Surg. 1953. –vol. 66. –p. 20-34. (Cузуки (общая анатомия)
  54. Molmenti E.P., Pinto P.A., Klein A.S. Normal and variant arterial supply of the liver and gallbladder.// Pediatr. Transplantation, 2003. – vol. 7. – p. 80-82.
  55. Moosman D.A., Coller F.A. Prevention of traumatic injury to the bile ducts. //Am. J. Surg. 1951.-vol. 82.-p. 132-143.
  56. Moossa A.R., Easter D.W., Van Sonnenberg E., Casola G., D’Agostino H. Laparoscopic injuries to the bile duct : a cause of concern. // Ann. Surg. 1992. – vol. 215. –p. 203-208. (второй механиз повр из гигота
  57. Ng J.W., Yeung G.H., Lee W.M., Tse S. Isolated duplications of the cystic duct: case report and implications in laparoscopic cholecystectomy. // Surg. Laparosc. Endosc. 1996. – vol. 6.- p. 310-314.
  58. Orlando R., Russell J.S., Lynch J., Mattie A. Laparoscopic cholecystectomy: a statewide experience. // Arch. Surg. 1993.- vol. 128.- p. 494-499.
  59. Perelman H. Cystic duct duplication. // J. Amm. Med. Ass. 1961.- vol. 175.- p. 710-711.
  60. Ress A.M., Sarr M.G., Nagorney D.M., Farnell M.B., Dohohue J.H., McIlrath D.C. Spectrum and management major complications of laparoscopic cholecystectomy. // Am. J. Surg. 1993.- vol. 165. – p. 655-662. (второй механиз повр из гигота)
  61. Richardson M.S., Bell G., Fullarton M. Incidence and nature of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy: on audit of 5913 cases.// Br. J. Surg. 1996.- vol. 83.-1356-1360.
  62. Rossi R.L., Schirmer W.J., Braasch J.W., Sanders L.B., Munson J.L. Laparoscopic bile duct injury : risk factors, recognition and repair. // Arch. Surg. 1992.- vol. 127.- p. 422- 427. (классич повр. ЖП).
  63. Scott-Conner C.E.H., Hall T.J. Variant arterial anatomy in laparoscopic cholecystectomy. // Am.J.Surg. 1992.-vol. 163.- p. 590-592. (дуга пПа)
  64. Shaw M.J., Dorsher P.J., Vennes J.A. Cystic duct anatomy: an endoscopic perspective. // Am. J. Gastroenterol. 1993.-vol. 88.-p.2102-2106. (норм соотн пуз пр и ОЖП 17-35%)
  65. Soper N.J., Flye M.W., Brunt L.M., Stockmann P.T., Sigard G.A., Picus D., Edmundowicz S.A., Aliperti G. Diagnosis and management of biliary complications of laparoscopic cholecystectomy. // Am. J. Surg. 1993.- vol. 165. – p. 663-669. (классич повр. ЖП).
  66. Sperling M.J. Absente of cystic duct. // Arch. Surg. 1965.- vol. 91. – p. 1078. (врож отсут пуз прот)
  67. Suzuki M., Akaishi S., Rikiyama T., Naitoh T., Rahman M.M., Matsuno S. Laparoscopic cholecistectomy, Calot’s triangle, and variations in cystic arterial supply. // Surg. Endosc. 2000.- vol. 14.- p. 141-144.
  68. The Southern Surgeons Club. A prospective analysis of 1518 laparoscopic cholecystectomies. // New Engl. Med. 1991.- vol. 324.-p. 1073-1078.*
  69. The Southern Surgeons Club. Moore M.J., Bennett C.L. The learning curve for laparoscopic cholecystectomy. // Am.J.Surg. 1995.- vol. 170. – p. 55-59.
  70. Toker P. Anatomy in surgery, 3rd end. New York: Springer-Verlag, 1985.- 539 p.

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ | Энциклопедия Кругосвет

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ, вспомогательный орган пищеварения, резервуар для хранения желчи и ее накопления между периодами пищеварения. Желчный пузырь у человека представляет собой грушевидный мешок, расположенный в углублении на нижней поверхности правой печеночной доли. Его длина – 7–10 см, наибольшая ширина – 2,5 см, объем – ок. 45 мл. Узкая часть пузыря (шейка) открывается в пузырный проток, который, соединяясь с печеночным протоком, образует общий желчный проток печени. Секретируемая печенью желчь попадает в желчный пузырь и выходит из него через пузырный проток. Появление пищевой массы в двенадцатиперстной кишке стимулирует выделение содержимого желчного пузыря в тонкий кишечник.

Наиболее распространенные болезни желчного пузыря – образование камней и воспаление. Камни образуются из выпадающих в осадок компонентов желчи и обычно содержат различное количество холестерина. Если камень закупоривает проток, желчные пигменты попадают в кровь, вызывая желтуху. Воспаление желчного пузыря (холецистит) возникает вследствие нарушения оттока желчи и является частым осложнением желчнокаменной болезни. Стандартное лечение этой болезни и холецистита – хирургическое удаление желчного пузыря, однако в последние годы разработаны и терапевтические методы. Например, назначают хенодезоксихолевую кислоту в таблетках для приема в течение года-двух; препарат способствует снижению концентрации холестерина в желчи и постепенному растворению холестеринсодержащих камней. Быстрее, но и труднее другой метод – впрыскивание метил-трет-бутилового эфира в желчный пузырь, что приводит к растворению камней в течение 7–18 ч. Более тонкий метод – эндоскопическая папиллотомия, при которой используется гибкий зонд, позволяющий увидеть камни, захватить их и удалить. См. также ЖЕЛТУХА; ПЕЧЕНЬ; ПИЩЕВАРЕНИЕ.

Проверь себя!
Ответь на вопросы викторины «Животные»

У какого наземного животного самый большой рот?

Особенности диагностики и лечения нарушения целостности внепеченочных желчных протоков у собак

Авторы статьи:
Позябин С.В., Шилыковская Е.А.

Повреждения органов брюшной полости в целом и печеночнобиллиарной системы в частности является одной из актуальных проблем современной ветеринарной хирургии. Известно, что от 3 до 10% всех случаев закрытых механических повреждений брюшной полости у собак приходится на травмы печени и желчевыводящей системы. Как правило, разрывы и надрывы печени и желчных протоков происходят одновременно, однако, в исключительных случаях, нарушение целостности желчевыводящих протоков может происходить и без травмы печени. Диагностика и лечение такой патологии достаточно сложны и требуют для ветеринарного специалиста знаний не только в области хирургии, но и анатомии и физиологии. 

К специфическим органическим веществам, входящим в состав желчи, относят желчные пигментные и желчные кислоты. Желчные пигменты это билирубин и биливердин. В желчи млекопитающих есть холевая, гликохолевая, хенодезоксихолевая, таурохолевая кислоты, в состав желчи, кроме желчных кислот и пигментов, входят холестерин, фосфатиды, омыленные и свободные жиры, продукты распада белков, натриевые, калиевые, кальциевые соли, соли угольной, фосфорной и других кислот. 

Между гепатоцитами, образующими дольки, расположены желчные протоки (ductuli biliferi), которые впадают в междольковые протоки, а те, в свою очередь, формиру¬ют два печеночных протока, выходящих из каждой доли: правый (ductus hepaticus dexter) и левый (ductus hepaticus sinister). Сливаясь, эти протоки формируют общий печеночный проток (ductus hepa¬ticus communis). Желчный пузырь (рис.1) представляет со¬бой резервуар для желчи, в котором желчь сгуща¬ется в 35 раз, поскольку ее вырабатывается боль¬ше, чем требуется для процесса пищеварения. Цвет пузырной желчи у собак красножелтый.

Пузырь лежит на квадратной доле печени высоко от ее вентрального края и виден как с висцеральной, так и с диафрагмальной поверхностей. Пузырь имеет дно (fundus ves. felleae), тело (corpus ves. felleae) и шейку (collum ves. felleae). Из пузыря берет начало пузырный проток (ductus cysticus), в котором нахо¬дится спиральная складка (plica spiralis). В результате слияния пузырного протока и общего печеночного протока формируется общий желчный проток (ductus choledochus), который открывается в Sобразную извилину двенадцатиперстной кишки рядом с протоком поджелудочной железы (общий желчный проток и проток поджелудочной железы заключены в печёночнопанкреатическую ампулу) на вершине боль¬шого сосочка двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni major). Желчный проток находится в печёночнодвенадцатиперстной связке. В месте впадения в кишку проток имеет сфинктер желчного протока (сфинктер Одди) (т. sphincter ductus choledochi). Благодаря наличию сфинктера желчь может поступать непосредственно в кишечник (если сфинктер открыт) или в желчный пузырь (если сфинктер закрыт). Печёночный и пузырные протоки намного тоньше общего желчного и при любых механических повреждениях брюшной полости находятся в зоне высочайшего риска. Общий желчный проток защищён печёночнопанкреатической ампулой и печёночнодвенадцатиперстной связкой. Именно в связи с такой анатомией при механических повреждениях наиболее уязвимыми считаются печёночный и пузырные протоки. Сфинктер желчного протока (сфинктер Одди) представляет собой довольно прочное мышечное образование и предохраняет данную область от многих механических повреждений. 

Повреждения желчных путей бывают открытыми или закрытыми. Открытые возникают при ранениях огнестрельным или холодным оружием, во время оперативного вмешательства (ятрогенными). Закрытые возникают при тупой травме живота. За исключением интраоперационных травм, все другие повреждения внепеченочных желчных путей сочетаются с повреждениями печени, желудка, кишечника, селезёнки, т.к. эти органы имеют один связочный аппарат. Нарушения целостности возможны при желчекаменной болезни, врождённых аномалиях (например печёночнодвенадцатиперстной связки) и некоторых других патологиях.

Ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков встречаются при холецистэктомии, гастротомии, резекции желудка и долей печени, когда затруднена ориентировка в анатомических образованиях изза воспалительных и рубцовых изменений в области шейки пузыря и печеночнодвенадцатиперстной связки, аномалий строения желчных протоков или вариантов расположения желчных протоков, а также в результате технических ошибок хирурга. Чаще происходит ранение стенки правого печеночного или общего желчного протока, реже – их полное пересечение или лигирование, когда эти анатомические образования принимают за пузырный проток. 

Клинические признаки при нарушении целостности печеночных протоков непатогомоничны. Появляется болезненность в области брюшной стенки при пальпации и даже лёгком нажатии, болезненность сохраняется первые 35 дней после получения травмы. Это связано с раздражающим действием желчи, которая, попадая в брюшную полость, вызывает раздражающее действие на брюшину и серозные оболочки органов брюшной полости, вызывает асептический перитонит. В желудочнокишечном тракте отсутствует перистальтика. У животного наблюдается рвота, это происходит изза раздражающего действия желчи на серозные оболочки желудка. В дальнейшем эти реакции ослабевают, перистальтика может восстанавливаться. Одним из основных клинических признаков является появление белого кала, обусловленного отсутствием желчных пигментов, и только при проявлении данного признака можно поставить окончательный диагноз на нарушение целостности желчных протоктов.

При диагностике основным методом для постановки диагноза является ультразвуковое обследование. При выполнении УЗИ важно обратить внимание на наличие свободной жидкости в брюшной полости. Необходимо помнить, что свободная жидкость в брюшной полости может наблюдаться при асците, внутреннем кровотечении, разрыве мочевого пузыря и некоторых других патологиях. Кроме того, важно знать, что при разрыве какоголибо протока желчный пузырь визуализируется, сохраняя полунаполненную форму за счет толщины своих стенок, затрудняя тем самым диагностику нарушения целостности внепеченочных потоков. Рентгенодиагностика не является информативной при данной патологии. Основным методом постановки окончательного диагноза является абдоминоцентез, который выполняется по медианной линии в предпупочной области. При разрыве желчевыводящих путей пунктат представляет собой большое количество желчи, смешанной с транссудатом бурого цвета с характерным запахом.

Оперативное лечение направлено на восстановление целостности желчевыводящих протоков, а при невозможности восстановления желчного пузыря – холицистоэктомии. Критерии выбора техники операции обусловлены не только важностью сохранения протоков, но и надежностью анастомозов и швов для предотвращения повторного попадания желчи в брюшную полость. При небольшом разрыве повреждённый участок протока ушивается любым двухэтажным кишечным швом. Если происходит полный разрыв протоков, то применяют технику наложения анастомоза «стыквстык». Перед выполнением такого оперативного приема необходимо обновить края разрыва протока, отрезав воспаленные участки на расстоянии 23 мм от края разреза. В области Sобразного изгиба двенадцатиперстной кишки производят небольшой разрез, через который вводят катетер, в диаметре чуть меньше повреждённого протока. После накладывают анастомоз двухэтажным швом. Катетер удаляют, разрез в двенадцатиперстной кишке ушивают. Для повышения надежности шва и ускорения сроков заживления область наложения анастомозов прикрывают сальником, который фиксируют 23 стяжками рассасывающейся нити.

Если повреждения желчного пузыря не позволяют восстановить его полностью или существует риск некроза стенки пузыря, несостоятельности шва, выполняют холицистэктомию. После установки расширителя для брюшной полости и отведения в сторону квадратной и правой медиальной доли печени при помощи шпателя тело желчного пузыря тупым путём выделяют из ямки желчного пузыря. Затем пузырный проток лигируют дважды, а пузырную артерию один раз, и удаляют желчный пузырь. Основной ошибкой при такой операции является лигирование печеночного протока, что полностью прекращает выход желчи из печени и приводит к серьезной патологии, вплоть до гибели животного. 

Клинический случай. На кафедру ветеринарной хирургии была приведена собака породы метис, кобель возраст – 2 года. Вес – 25 кг. Собака была сбита машиной, удар в большей степени пришёлся на брюшную стенку. У собаки проявлялись следующие клинические признаки: 13 день – наблюдается рвота, острая болезненность при пальпации брюшной полости. При клиническом осмотре брюшная стенка болезненная, полностью отсутствует перистальтика. На 47 день – спокойный живот, рвота отсутствует. В этот период после симптоматического лечения перистальтика восстановилась. Однако, по данным УЗИ, на 5 день обнаружилось небольшое количество жидкости в брюшной полости, а на 7 день асцит можно было определить визуально и при помощи перкуссии. На 8 день появляется неокрашенный (белый) кал. Был поставлен предварительный диагноз – нарушение целостности желчевыводящей системы, который окончательно подтвердили с помощью абдоминоцентеза. Содержание пунктата при абдоминоцентезе – мутное, желтозелёного цвета, большого объёма. 

Была проведена операция. При данном повреждении операция проводилась под общим наркозом, собака фиксировалась в спинном положении. После лапаротомии печень и другие органы брюшной полости отодвигали, что бы можно было определить нахождение желчного пузыря. Для обнаружения места разрыва одного из протоков, на желчный пузырь слегка надавливали и смотрели за прохождением желчи по протокам. Таким образом, было обнаружено механическое повреждение печёночного протока (неполный разрыв). Оперативным приемом стало ушивание дефекта печеночного протока, завершения операции с наложением швов на брюшную стенку. Помимо симптоматической послеоперационной терапии собаке была назначена диета с низким содержанием жиров. Животное выписано из клиники на 14й день с диагнозом «клинически здоров».

В заключении можно сделать вывод, что патологии внепеченочных протоков у собак, связанных с нарушением их целостности достаточно трудны в диагностике, так как единственным клиническим признаком, на основании которого можно поставить окончательный диагноз является наличие белого кала, однако данный признак проявляется только на 57 день после травмы. Кроме того, хирург должен хорошо знать и ориентироваться в доступных оперативных приемах и адекватно применять их при каждом конкретном способе.

 

Желчный пузырь | Анатомия человека

Желчный пузырь (vesica fellea) (рис. 151, 159, 165, 166, 168) имеет мешкообразную форму, характерную темно-зеленую окраску и располагается на внутренней поверхности печени в ямке желчного пузыря (fossa vesicae felleae), при этом соединяясь с волокнистой оболочкой печени посредством рыхлой клетчатки. Его длина составляет 8—14 см.

Желчный пузырь состоит из дна (fundus vesicae felleae) (рис. 168), являющегося самой широкой частью тела (corpus vesicae felleae) (рис. 168), представляющего собой среднюю часть, и наиболее узкой части — шейки (collum vesicae felleae) (рис. 168), от которой отходит пузырный проток. Дно желчного пузыря направляется к нижнему отделу печени, а шейка — к воротам печени. При переходе тела в шейку образуется изгиб.

Серозная оболочка покрывает свободную поверхность желчного пузыря. Под ней находится подсерозная основа (tela subserosa vesicae), представляющая собой слой рыхлой соединительной ткани, который значительно утолщается на не покрытой брюшиной верхней стенке желчного пузыря.

Мышечная оболочка желчного пузыря (рис. 168) образована одним круговым слоем гладких мышц, включающих пучки продольно и косо располагающихся волокон. Наибольшей толщины мышечный слой достигает в области шейки.

Слизистая оболочка желчного пузыря (рис. 168) выстлана однорядным цилиндрическим эпителием. Она формирует множественные мелкие складки (plicae tunicae mucosae vesicae felleae) (рис. 168), благодаря чему имеет вид сети. В области шейки образуются косо расположенные спиральные складки (plicae spirales) (рис. 168). В области тела и шейки находится подслизистая основа, в которой располагаются железы.


 

 Рис. 168.
Желчный пузырь
1 — шейка желчного пузыря;
2 — тело желчного пузыря;
3 — общий печеночный проток;
4 — пузырный проток;
5 — слизистая оболочка желчного пузыря;
6 — спиральные складки;
7 — мелкие складки слизистой оболочки желчного пузыря;
8 — мышечная оболочка желчного пузыря;
9 — дно желчного пузыря;
10 — общий желчный проток

 

Анатомия желчного пузыря

Желчный пузырь формируется из каудального участка печеночного дивертикула. В процессе развития он проходит ряд стадий — солидную, ревакуолизации, и в итоге формируется ряд конечных вариантов строения, каждый из которых встречается в небольшом проценте случаев (рис. 1). Удвоение пузыря есть результат раннего появления двойного зачатка (рис. 1 A). Оба пузыря обычно располагаются правее серповидной связки, но есть по меньшей мере одно сообщение о двустороннем их расположении.

Когда зачаток пузыря на ранней стадии начинает расти по дольчатому типу, то в результате пузырь приобретает двухдолевую форму или образуется дивертикул (рис. 1 Б).

Окончательное положение и степень свободы желчного пузыря зависят от его взаимоотношения с формирующейся и увеличивающейся массой печени. Иногда пузырь может находиться слева от серповидной связки или быть завернутым кзади (рис. 1 В). Он может на значительном протяжении быть окруженным печеночной паренхимой или даже быть погруженным в нее полностью (рис. 1 Г). Возможна другая крайность, когда желчный пузырь имеет частичную или полную брыжейку и чрезмерно мобилен. Бывали случаи обнаружения желчного пузыря в серповидной связке и даже втягивания его в сальниковое отверстие.

Весьма разнообразными могут быть форма и внутреннее строение желчного пузыря (рис. 1 Д). Он может иметь сужения по длинной оси. Проксимальное сужение иногда ошибочно принимается за пузырный проток, и при выполнении холецистоэктомии часть пузыря остается неудаленной. Внутренние перемычки есть результат неполной вакуолизации, которая происходит на поздней стадии развития билиарной системы. Эти перемычки могут быть как продольными, так и поперечными. Последние приводят к загибанию дна желчного пузыря, который становится похожим на фригийский колпак. При этом проксимальный инфундибулярный отдел обычно расширяется (карман Гартмана) и собирается в складки, напоминая сигмовидную кишку. Для безопасного обнаружения проходящего в глубине складок желчного протока следует осторожно рассечь и развернуть эти складки.

Желчный проток может быть различной длины, диаметра и иметь разные места слияний (рис. 1 Е). У хирурга-лапароскописта длинный проток вызывает наименьшие опасения, а короткий — наибольшие. В редких случаях кажется, что пузырный проток отсутствует вообще и пузырь широким основанием соединяется с 12-перстной кишкой. Крайне редко от одного пузыря отходят два отдельных протока. Важным моментом при выполнении лапароскопической холецистоэктомии является определение места перехода инфундибулярного отдела пузыря в сам проток. Это место может быть отчетливым и определенным или иметь форму плавного перехода (рис. 1 Ж). 

Много противоречивых мнений существует относительно частоты и даже самого факта существования у взрослых прямых соединений (каналов Люшка) между желчным пузырем и внутрипеченочными протоками (рис. 1 З). Хотя время от времени такие соединения обнаруживаются (обычно у новорожденных), чаще всего истечение желчи из ложа желчного пузыря является результатом ранения подлежащих сегментарных протоков, особенно подпузырного, который встречается у трети индивидуумов. 

Как правило, 2-3 наиболее частых анатомических варианта есть у 90-95% всех людей. При этом всегда следует помнить о редких и потому неожиданных аномалиях и с особой осторожностью оперировать на желчевыводящей системе. Например, есть сообщение (Kihne) о случае впадения правого и левого печеночных протоков прямо в тело желчного пузыря со стороны печеночного ложа и слепо оканчивающемся общем печеночном протоке. Идентифицировать такую аномалию можно было только выполнив эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХП) или холангиографию со стороны желчного пузыря до его опорожнения, но для производства обеих процедур не имелось никаких предварительных показаний. В подобном случае предотвратить полное пересечение протоков могла бы рутинная холангиография. 

Рис. 1.

Большой камень способен вызвать воспаление и некроз от давления с последующим формированием свища между желчным пузырем и соседним органом (рис. 2). Камень в дне пузыря может, разрушив стенку, мигрировать в 12-перстную кишку и стать через несколько дней причиной периодических приступов кишечной непроходимости (желчнокаменный илеус). Возможно формирование свища между желчным пузырем и толстой кишкой В обоих случаях в желчевыводящую систему может попадать газ. Камень находящийся в кармане Гартмана способен мигрировать в общий желчный проток и вызвать обструктивную желтуху (синдром Мирицци).

Рис. 2.

Винд Г. Дж.
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз

Опубликовал Константин Моканов

Желчный пузырь и желчевыводящие пути: анатомия

Обзор кровоснабжения брюшной артерии:
Чревный ствол является 1-й крупной ветвью брюшная аорта Брюшная аорта Аорта от диафрагмы до бифуркации на правую и левую общие подвздошные артерии. Задняя брюшная стенка: анатомия. Ствол снабжает печень Печень Печень является самой большой железой в организме человека.Печень находится в верхнем правом квадранте живота и весит приблизительно 1,5 кг. Его основными функциями являются детоксикация, обмен веществ, хранение питательных веществ (например, железа и витаминов), синтез факторов свертывания крови, образование желчи, фильтрация и хранение крови. Печень: Анатомия, желудок Желудок Желудок представляет собой мышечный мешок в верхней левой части живота, который играет важную роль в пищеварении.Желудок развивается из передней кишки и соединяет пищевод с двенадцатиперстной кишкой. Структурно желудок имеет С-образную форму, образует большую и малую кривизну и грубо делится на отделы: кардию, дно, тело и привратник. Желудок: Анатомия, селезенка Селезенка Селезенка является самым крупным лимфоидным органом в организме, расположенным в LUQ брюшной полости, выше левой почки и кзади от желудка на уровне 9-11 ребер чуть ниже диафрагмы.Селезенка имеет большое количество сосудов и действует как важный фильтр крови, очищая кровь от патогенов и поврежденных эритроцитов. Селезенка: Анатомия, поджелудочная железа поджелудочная железа Поджелудочная железа лежит в основном кзади от желудка и простирается по задней брюшной стенке от двенадцатиперстной кишки справа до селезенки слева. Этот орган имеет как экзокринную, так и эндокринную ткань. Поджелудочная железа: Анатомия и части пищевод пищевод Пищевод представляет собой мышечный трубкообразный орган длиной около 25 сантиметров, который соединяет глотку с желудком.Орган простирается примерно от 6-го шейного позвонка до 11-го грудного позвонка и может быть грубо разделен на 3 части: шейную часть, грудную часть и брюшную часть. Пищевод: анатомия и двенадцатиперстная кишка двенадцатиперстная кишка Самая короткая и широкая часть тонкой кишки, прилежащая к привратнику желудка. Он назван в честь того, что его длина примерно равна ширине 12 пальцев.Тонкий кишечник: анатомия с насыщенной кислородом кровью.
Чревный ствол отдает влево желудочная артерия Желудочная артерия Любая из нескольких ветвей селезеночной артерии распространяется на большую кривизну желудка. Желудок: анатомия, селезеночная артерия и общий печеночная артерия печеночная артерия Ветвь чревной артерии, которая распространяется на желудок, поджелудочную железу, двенадцатиперстную кишку, печень, желчный пузырь и большой сальник.Печень: Анатомия. Общее печеночная артерия печеночная артерия Ветвь чревной артерии, которая распространяется на желудок, поджелудочную железу, двенадцатиперстную кишку, печень, желчный пузырь и большой сальник. Печень: Анатомия делится на печеночная артерия печеночная артерия Ветвь чревной артерии, которая распространяется на желудок, поджелудочную железу, двенадцатиперстную кишку, печень, желчный пузырь и большой сальник.Печень: собственно анатомия, гастродуоденальная артерия и правая желудочная артерия Желудочная артерия Любая из нескольких ветвей селезеночной артерии распространяется на большую кривизну желудка. Желудок: Анатомия, все это можно увидеть здесь.

Изображение от Lecturio.

Анатомия желчного пузыря и желчных протоков

https://doi.org/10.1016/j.mpsur.2014.10.003Get rights and content

Abstract

Желчевыводящая система или желчевыводящие пути — это сложная система сливающихся каналов, которая служит для транспортировки желчи из печени во вторую часть двенадцатиперстной кишки. Желчь представляет собой щелочную жидкость, вырабатываемую гепатоцитами частично в виде секрета и частично в виде экскреторного продукта. Билиарная система начинается в веществе печени в виде узких межклеточных каналов между соседними гепатоцитами. Эти каналы, называемые канальцами, сливаются со своими соседями, образуя более крупные каналы, называемые протоками.Последние присоединяются к другим протокам, образуя протоки. Они соединяются с другими протоками, образуя более крупные протоки, которые в конечном итоге выходят из печени в виде правого и левого печеночных протоков. Последние объединяются в общий печеночный проток, который после присоединения к пузырному протоку продолжается в общий желчный проток и впадает во вторую часть двенадцатиперстной кишки. Для наглядности желчевыводящие пути подразделяют на две части: внутрипеченочную и внепеченочную. Первый расположен в веществе печени, а второй лежит полностью вне печеночного вещества.Данная статья ограничивается описанием клинической и хирургической анатомии внепеченочных желчных путей. Внепеченочные желчные пути включают правый и левый печеночные протоки, общий печеночный проток, желчный пузырь и пузырный проток, а также общий желчный проток. Заболевания внепеченочных желчных путей составляют значительный объем абдоминальной хирургической практики. К ним относятся метаболические, воспалительные, неопластические и врожденные состояния. Детальное знание анатомии желчного пузыря и желчных протоков, а также осведомленность об анатомических вариациях, которым подвержены эти структуры, необходимы для проведения безопасной и эффективной операции на желчных путях, помимо того, что имеют решающее значение для точной интерпретации результатов. рентгенологические и ультразвуковые изображения внепеченочных желчных путей.

Ключевые слова 9005

Ampulla Vater

Анатомические вариации

Желтиные протоки

кровоснабжение

треугольник Calot

Gookbladder

Sphinker of Oddi

Рекомендуемые статьи Статьи (0)

Смотреть полный текст

© 2014 Elsevier Ltd. Все права защищены.

Рекомендуемые статьи

Ссылки на статьи

Печень, поджелудочная железа и желчный пузырь – анатомия и физиология

Цели обучения

К концу этого раздела вы сможете:

  • Укажите основные пищеварительные функции печени, поджелудочной железы и желчного пузыря
  • Определите три основных гистологических признака печени, которые имеют решающее значение для ее функции
  • Обсудите состав и функцию желчи
  • Определите основные типы ферментов и буферов, присутствующих в соке поджелудочной железы

Химическое пищеварение в тонком кишечнике зависит от деятельности трех дополнительных органов пищеварения: печени, поджелудочной железы и желчного пузыря ((Рисунок)).Пищеварительная роль печени заключается в выработке желчи и экспорте ее в двенадцатиперстную кишку. Желчный пузырь в основном хранит, концентрирует и выделяет желчь. Поджелудочная железа вырабатывает панкреатический сок, содержащий пищеварительные ферменты и ионы бикарбоната, и доставляет его в двенадцатиперстную кишку.

Печень

Печень — самая большая железа в организме, вес взрослого человека около трех фунтов. Это также один из самых важных органов. Помимо того, что он является вспомогательным органом пищеварения, он играет ряд ролей в метаболизме и регуляции.Печень располагается ниже диафрагмы в правом верхнем квадранте брюшной полости и защищена окружающими ребрами.

Печень делится на две основные доли: большую правую долю и значительно меньшую левую долю. В правой доле некоторые анатомы также выделяют нижнюю квадратную долю и заднюю хвостатую долю, которые определяются внутренними особенностями. Печень соединена с брюшной стенкой и диафрагмой пятью перитонеальными складками, называемыми связками.Это серповидная связка, венечная связка, две боковые связки и круглая связка печени. Серповидная связка и ligamentum teres hepatis на самом деле являются остатками пупочной вены и разделяют правую и левую доли спереди. Малый сальник привязывает печень к малой кривизне желудка.

Porta hepatis («ворота в печень») — это место, где печеночная артерия и печеночная воротная вена входят в печень. Эти два сосуда вместе с общим печеночным протоком проходят за латеральной границей малого сальника на пути к месту назначения.Как показано на (рис.), печеночная артерия доставляет насыщенную кислородом кровь от сердца к печени. Печеночная воротная вена доставляет частично деоксигенированную кровь, содержащую питательные вещества, абсорбированные из тонкой кишки, и фактически поставляет больше кислорода в печень, чем гораздо более мелкие печеночные артерии. Помимо питательных веществ всасываются также лекарства и токсины. После обработки переносимых кровью питательных веществ и токсинов печень высвобождает питательные вещества, необходимые другим клеткам, обратно в кровь, которая стекает в центральную вену, а затем через печеночную вену в нижнюю полую вену.При таком печеночном портальном кровообращении вся кровь из пищеварительного тракта проходит через печень. Это в значительной степени объясняет, почему печень является наиболее частым местом метастазирования рака, возникающего в желудочно-кишечном тракте.

Микроскопическая анатомия печени

Печень получает насыщенную кислородом кровь из печеночной артерии и богатую питательными веществами деоксигенированную кровь из печеночной воротной вены.

Гистология

Печень состоит из трех основных компонентов: гепатоцитов, желчных канальцев и печеночных синусоидов.Гепатоцит является основным типом клеток печени, на долю которого приходится около 80 процентов объема печени. Эти клетки играют роль в широком спектре секреторных, метаболических и эндокринных функций. Пластинки гепатоцитов, называемые печеночными пластинками, расходятся кнаружи от воротной вены в каждой печеночной дольке.

Между соседними гепатоцитами бороздки в клеточных мембранах обеспечивают место для каждого желчного канальца (множественное число = канальцы). В этих небольших протоках скапливается желчь, вырабатываемая гепатоцитами. Отсюда желчь оттекает сначала в желчные протоки, а затем в желчные протоки.Желчные протоки объединяются, образуя более крупные правый и левый печеночные протоки, которые в свою очередь сливаются и выходят из печени в виде общего печеночного протока. Затем этот проток соединяется с пузырным протоком из желчного пузыря, образуя общий желчный проток, по которому желчь оттекает в тонкую кишку.

Печеночный синусоид представляет собой открытое пористое кровяное пространство, образованное фенестрированными капиллярами из богатых питательными веществами портальных вен печени и богатых кислородом печеночных артерий. Гепатоциты плотно упакованы вокруг фенестрированного эндотелия этих пространств, что обеспечивает им легкий доступ к крови.Из своего центрального положения гепатоциты перерабатывают питательные вещества, токсины и отходы, переносимые кровью. Материалы, такие как билирубин, перерабатываются и выделяются в желчные канальцы. Другие материалы, включая белки, липиды и углеводы, обрабатываются и секретируются в синусоиды или просто хранятся в клетках до тех пор, пока они не потребуются. Печеночные синусоиды объединяются и направляют кровь в центральную вену. Далее кровь по печеночной вене поступает в нижнюю полую вену. Это означает, что кровь и желчь текут в противоположных направлениях.Печеночные синусоиды также содержат звездчатые ретикулоэндотелиальные клетки (клетки Купфера), фагоциты, удаляющие мертвые эритроциты и лейкоциты, бактерии и другие инородные тела, попадающие в синусоиды. Портальная триада представляет собой характерное расположение по периметру печеночных долек, состоящее из трех основных структур: желчного протока, ветви печеночной артерии и ветви печеночной воротной вены.

Желчь

Напомним, что липиды гидрофобны, то есть не растворяются в воде.Таким образом, прежде чем они смогут быть переварены в водной среде тонкого кишечника, большие липидные глобулы должны быть расщеплены на более мелкие липидные глобулы, этот процесс называется эмульгированием. Желчь представляет собой смесь, выделяемую печенью для эмульгирования липидов в тонкой кишке.

Гепатоциты выделяют около одного литра желчи каждый день. Желто-коричневый или желто-зеленый щелочной раствор (pH от 7,6 до 8,6) представляет собой смесь воды, солей желчных кислот, желчных пигментов, фосфолипидов (таких как лецитин), электролитов, холестерина и триглицеридов.Компонентами, наиболее важными для эмульгирования, являются соли желчных кислот и фосфолипиды, которые имеют неполярную (гидрофобную) область, а также полярную (гидрофильную) область. Гидрофобная область взаимодействует с большими молекулами липидов, тогда как гидрофильная область взаимодействует с водянистым химусом в кишечнике. Это приводит к тому, что большие липидные глобулы разрываются на множество крошечных липидных фрагментов диаметром около 1 мкм мкм. Это изменение резко увеличивает площадь поверхности, доступную для активности ферментов, расщепляющих липиды.Это то же самое, как средство для мытья посуды действует на жиры, смешанные с водой.

Соли желчных кислот действуют как эмульгаторы, поэтому они также важны для всасывания переваренных липидов. В то время как большинство компонентов желчи выводятся с фекалиями, соли желчных кислот регенерируются энтерогепатической циркуляцией. Как только соли желчных кислот достигают подвздошной кишки, они абсорбируются и возвращаются в печень с портальной кровью печени. Затем гепатоциты выделяют соли желчных кислот во вновь образованную желчь. Таким образом, этот драгоценный ресурс перерабатывается.

Билирубин, основной желчный пигмент, является побочным продуктом, образующимся, когда селезенка удаляет старые или поврежденные эритроциты из кровообращения. Эти продукты распада, в том числе белки, железо и токсичный билирубин, транспортируются в печень через селезеночную вену воротной системы печени. В печени происходит рециркуляция белков и железа, а билирубин выводится с желчью. Это объясняет зеленый цвет желчи. Билирубин в конечном итоге трансформируется кишечными бактериями в стеркобилин, коричневый пигмент, который придает вашему стулу характерный цвет! При некоторых болезненных состояниях желчь не поступает в кишечник, в результате чего стул белый («ахолический») с высоким содержанием жира, так как жиры практически не расщепляются и не всасываются.

Гепатоциты работают безостановочно, но выработка желчи увеличивается, когда жировой химус попадает в двенадцатиперстную кишку и стимулирует секрецию кишечного гормона секретина. Между приемами пищи желчь вырабатывается, но сохраняется. Клапанообразная гепатопанкреатическая ампула закрывается, позволяя желчи отводиться в желчный пузырь, где она концентрируется и сохраняется до следующего приема пищи.

Посмотрите это видео, чтобы увидеть структуру печени и то, как эта структура поддерживает функции печени, включая переработку питательных веществ, токсинов и отходов.В покое через печень проходит около 1500 мл крови в минуту. Какой процент этого кровотока приходится на портальную систему печени?

Поджелудочная железа

Мягкая, продолговатая, железистая поджелудочная железа лежит поперечно в забрюшинном пространстве позади желудка. Его головка прилегает к «С-образному» изгибу двенадцатиперстной кишки, при этом тело простирается влево примерно на 15,2 см (6 дюймов) и заканчивается сужающимся хвостом в воротах селезенки. Это любопытное сочетание экзокринной (выделяющей пищеварительные ферменты) и эндокринной (высвобождающей гормоны в кровь) функций ((Рисунок)).

Экзокринная и эндокринная поджелудочная железа

Поджелудочная железа имеет головку, тело и хвост. Он доставляет панкреатический сок в двенадцатиперстную кишку через панкреатический проток.

Экзокринная часть поджелудочной железы возникает в виде небольших скоплений клеток, похожих на виноград, каждое из которых называется ацинусом (множественное число = ацинусы), расположенных на конечных концах протоков поджелудочной железы. Эти ацинарные клетки секретируют богатый ферментами панкреатический сок в крошечные сливающиеся протоки, которые образуют два доминирующих протока. Более крупный проток сливается с общим желчным протоком (несущим желчь из печени и желчного пузыря) непосредственно перед входом в двенадцатиперстную кишку через общее отверстие (гепатопанкреатическая ампула).Гладкомышечный сфинктер гепатопанкреатической ампулы регулирует выброс панкреатического сока и желчи в тонкую кишку. Второй и меньший проток поджелудочной железы, добавочный проток (проток Санторини), идет от поджелудочной железы непосредственно в двенадцатиперстную кишку, примерно на 1 дюйм выше гепатопанкреатической ампулы. Когда он присутствует, это стойкий остаток развития поджелудочной железы.

В море экзокринных ацинусов разбросаны небольшие островки эндокринных клеток, островки Лангерганса.Эти жизненно важные клетки вырабатывают гормоны панкреатического полипептида, инсулин, глюкагон и соматостатин.

Сок поджелудочной железы

Поджелудочная железа вырабатывает более литра панкреатического сока каждый день. В отличие от желчи, она прозрачна и состоит в основном из воды, а также некоторых солей, бикарбоната натрия и нескольких пищеварительных ферментов. Гидрокарбонат натрия отвечает за слабую щелочность панкреатического сока (pH 7,1–8,2), который служит буфером кислого желудочного сока в химусе, инактивирует пепсин из желудка и создает оптимальную среду для активности рН-чувствительных пищеварительных ферментов в желудке. тонкий кишечник.Ферменты поджелудочной железы активны в переваривании сахаров, белков и жиров.

Поджелудочная железа вырабатывает ферменты, расщепляющие белок, в неактивной форме. Эти ферменты активируются в двенадцатиперстной кишке. Если они производятся в активной форме, они переваривают поджелудочную железу (именно это и происходит при заболевании панкреатитом). Фермент щеточной каемки кишечника энтеропептидаза стимулирует активацию трипсина из трипсиногена поджелудочной железы, что, в свою очередь, превращает панкреатические ферменты прокарбоксипептидазу и химотрипсиноген в их активные формы, карбоксипептидазу и химотрипсин.

Ферменты, расщепляющие крахмал (амилаза), жир (липаза) и нуклеиновые кислоты (нуклеаза), секретируются в активной форме, поскольку они не атакуют поджелудочную железу, как ферменты, расщепляющие белок.

Секреция поджелудочной железы

Регуляция секреции поджелудочной железы осуществляется гормонами и парасимпатической нервной системой. Поступление кислого химуса в двенадцатиперстную кишку стимулирует высвобождение секретина, который, в свою очередь, заставляет клетки протока выделять богатый бикарбонатами панкреатический сок.Присутствие белков и жиров в двенадцатиперстной кишке стимулирует секрецию CCK, который затем стимулирует ацинусы к секреции богатого ферментами панкреатического сока и усиливает активность секретина. Парасимпатическая регуляция происходит в основном во время головной и желудочной фаз желудочной секреции, когда стимуляция блуждающего нерва вызывает секрецию панкреатического сока.

Обычно поджелудочная железа выделяет достаточно бикарбоната, чтобы уравновесить количество HCl, вырабатываемого в желудке. Ионы водорода попадают в кровь, когда бикарбонат секретируется поджелудочной железой.Таким образом, кислая кровь, оттекающая от поджелудочной железы, нейтрализует щелочную кровь, оттекающую от желудка, поддерживая рН венозной крови, притекающей к печени.

Желчный пузырь

Желчный пузырь имеет длину 8–10 см (~ 3–4 дюйма) и расположен в неглубокой области задней поверхности правой доли печени. Этот мышечный мешок хранит, концентрирует и при стимуляции продвигает желчь в двенадцатиперстную кишку через общий желчный проток. Он разделен на три региона.Дно является самой широкой частью и сужается медиально к телу, которое, в свою очередь, сужается, переходя в шейку. Шея наклонена немного вверх по мере приближения к печеночному протоку. Пузырный проток имеет длину 1–2 см (менее 1 дюйма) и поворачивает книзу, соединяя шейку и печеночный проток.

Простой цилиндрический эпителий слизистой оболочки желчного пузыря организован в морщины, как и в желудке. В стенке желчного пузыря подслизистая основа отсутствует. Средняя мышечная оболочка стенки состоит из гладких мышечных волокон.Когда эти волокна сокращаются, содержимое желчного пузыря выбрасывается через пузырный проток в желчный проток (рисунок). Висцеральная брюшина, отраженная от капсулы печени, удерживает желчный пузырь относительно печени и образует наружную оболочку желчного пузыря. Слизистая оболочка желчного пузыря поглощает воду и ионы из желчи, концентрируя их до 10 раз.

Желчный пузырь

Желчный пузырь хранит и концентрирует желчь и высвобождает ее в двусторонний пузырный проток, когда она необходима тонкой кишке.

Обзор главы

Химическое пищеварение в тонком кишечнике не может происходить без помощи печени и поджелудочной железы. Печень вырабатывает желчь и доставляет ее в общий печеночный проток. Желчь содержит желчные соли и фосфолипиды, которые эмульгируют большие липидные глобулы в крошечные липидные капли, что является необходимым этапом переваривания и всасывания липидов. Желчный пузырь хранит и концентрирует желчь, высвобождая ее, когда она необходима тонкой кишке.

Поджелудочная железа вырабатывает богатый ферментами и бикарбонатами панкреатический сок и доставляет его в тонкую кишку через протоки.Сок поджелудочной железы буферизует кислый желудочный сок в химусе, инактивирует пепсин из желудка и обеспечивает оптимальное функционирование пищеварительных ферментов в тонкой кишке.

Желчный пузырь и желчевыводящие пути: нормальная анатомия и методы исследования


Методы исследования: желчный пузырь

Современная визуализация желчного пузыря включает, в основном, УЗИ и КТ. Хотя желчный пузырь легко визуализируется с помощью МРТ, этот метод реже используется для диагностики желчного пузыря, потому что КТ и УЗИ являются точными, быстрыми, менее дорогими и их легче получить.МРТ и МРХПГ, однако, могут использоваться в качестве начального метода визуализации у пациентов с подозрением на рак желчного пузыря из-за большей возможности оценить степень заболевания и поражение сосудов. Сонография в режиме реального времени является доминирующим методом скрининга для выявления заболеваний желчного пузыря. Мультидетекторная КТ (МДКТ) обычно используется для первоначальной оценки заболевания желчного пузыря, особенно опухолевых состояний и осложненного холецистита, из-за его способности быстро получать изотропные изображения верхней части живота.


Обычная рентгенография

Обычная рентгенография брюшной полости является самым простым и наименее дорогим методом визуализации, который может идентифицировать заболевание желчного пузыря, но его эффективность невелика, и это исследование не используется в качестве основного метода для оценки подозрения на заболевание желчных путей или желчного пузыря. Тем не менее, это часто первое исследование, полученное у пациентов с болью в верхней части живота, и иногда в исследовании обнаруживаются заболевания желчного пузыря. Нормальный желчный пузырь не виден на обычных рентгенограммах.Только от 10% до 15% желчных камней достаточно кальцифицированы, чтобы их можно было визуализировать на обзорной рентгенограмме брюшной полости. «Фарфоровый» желчный пузырь, эмфизематозный холецистит и кальциево-желчное молоко (см. главу 77) — другие патологические состояния желчного пузыря с характерными признаками, которые можно диагностировать на обычных рентгенограммах. Мягкотканное образование в правом подреберье можно увидеть при водянке желчного пузыря и карциноме желчного пузыря. В редких случаях некальцифицированные холестериновые желчные камни видны на рентгенограмме брюшной полости в результате наличия азотсодержащих расщелин, которые выглядят прозрачными, трехлучевыми, симптом «Мерседес-Бенц».


УЗИ

УЗИ в режиме реального времени является наиболее широко используемым диагностическим исследованием желчного пузыря и первичным скрининговым исследованием заболеваний желчного пузыря. Желчный пузырь виден на сонограммах практически у всех пациентов натощак, независимо от телосложения или клинического состояния. УЗИ желчного пузыря неинвазивно, быстро и легко выполняется. Обследование можно проводить портативно, и, поскольку не используется ионизирующее излучение, оно безопасно для беременных и детей.Соседние органы верхней части брюшной полости можно визуализировать одновременно. Успешность получения диагностического исследования составляет более 95%.

Наиболее частым показанием к УЗИ желчного пузыря является обнаружение камней в желчном пузыре. В целом, чувствительность, специфичность и точность ультразвукового исследования для обнаружения камней в желчном пузыре составляет от 95% до 99% в большинстве серий. Частота неопределенных исследований при УЗИ низкая. Ложноположительные результаты УЗИ встречаются редко и связаны в основном с полипами, складками или холестеринозом желчного пузыря.Хотя УЗИ отлично подходит для демонстрации конкрементов, оно не дает прямой информации о функции желчного пузыря или проходимости пузырного протока. Сонография имеет ограничения в оценке размера и количества камней в случаях множественных камней. Сонография полезна для подтверждения диагноза острого холецистита. Было показано, что УЗИ имеет положительную прогностическую ценность 92% и отрицательную ценность 95% для диагностики острого холецистита у пациентов с камнями в желчном пузыре и положительным сонографическим симптомом Мерфи.Осложнения холецистита, включая перфорацию желчного пузыря, гангренозный холецистит и эмфизематозный холецистит, обычно легко обнаруживаются при УЗИ. Карцинома желчного пузыря, полипы, метастатические узлы и аденомиоматоз являются редкими состояниями желчного пузыря с характерными результатами УЗИ (см. главы 77 и 79).


Техника

Желчный пузырь исследуют после голодания пациента не менее 6 часов. Это позволяет максимально растянуть желчный пузырь и улучшить обнаружение камней.Для большинства пациентов сканирование в реальном времени выполняется датчиком с частотой 3,5 или 4 МГц. У худощавых пациентов или пациентов с передним расположением желчного пузыря датчик с частотой 5 МГц обеспечивает лучшее разрешение. Следует использовать датчик с максимально возможной частотой, поскольку пространственное разрешение улучшается, когда фокальная зона датчика находится на той же глубине, что и желчный пузырь. Обследование начинают в положении больного лежа на спине. Сканирование производят в правом подреберье или в одном из нижних межреберий, примерно по передней подмышечной линии.Желчный пузырь располагается по продольной оси, выявляя большую междолевую щель печени (рис. 73-5А). Виды получаются в продольной и поперечной плоскостях, что позволяет визуализировать весь желчный пузырь. Для отодвигания желчного пузыря от вышележащего реберного хряща может потребоваться различная степень вдоха (рис. 73-5В, С). Используются различные позиции сканирования; Положение пролежня часто помогает выявить желчный пузырь, вытеснить газ из кишечника, раскрыть перегибы и позволить маленьким камням, спрятанным в шее, катиться на дно, чтобы их можно было обнаружить.Зависимая часть желчного пузыря, особенно шейка, должна быть тщательно осмотрена на наличие скрытых камней (рис. 73-5D). Задержка глубокого вдоха часто служит для перемещения желчного пузыря в более доступное положение под ребрами. Увеличенные виды, высокочастотные датчики и вертикальное положение или положение Тренделенбурга являются полезными дополнениями. Цветная допплерография может использоваться для оценки кровотока в пузырной артерии и стенке у пациентов с острым холециститом или гангренозным холециститом, а также для оценки карциномы желчного пузыря и метастазов в желчный пузырь.Если желчный пузырь не может быть легко идентифицирован в его обычном подпеченочном положении, необходимо оценить другие местоположения, чтобы исключить аномалию положения. Исследование желчного пузыря всегда сопровождается оценкой желчных протоков.




Рисунок 73-5

Нормальная анатомия желчного пузыря: УЗИ.

A. Линейная эхогенная линия ( стрелка ) междолевой щели имеет постоянное отношение к шейке желчного пузыря и помогает в сонографической локализации желчного пузыря (gb). пв, Портальная вена. B. Продольная сонограмма нормального желчного пузыря (gb). Обратите внимание на связь шейки желчного пузыря с воротной веной (pv, , стрелка ) и общим печеночным протоком (chd, , стрелка ). C. Поперечная сонограмма нормального желчного пузыря (gb). Обратите внимание на связь с печенью (l) и почкой (K). D. Сонограмма показывает камень в зависимом положении в желчном пузыре ( длинная стрелка ). Второй камень позади складки и вколоченный в шейку желчного пузыря ( изогнутая стрелка ) был виден только после тщательной оценки шейки в вертикальном положении.Оба камня отбрасывают характерные акустические тени ( короткие стрелки ).



Нормальная анатомия

В норме желчный пузырь у больных натощак выглядит как овальная звонкопрозрачная структура с тонкой (2-3 мм) равномерно гладкой стенкой (см. рис. 73-5В, С). Его локализуют, определяя главную междолевую щель печени, которая выглядит как хорошо отражающая линия (из-за того, что перипортальная жировая ткань входит в щель) (см. рис. 73-5А). Междолевая щель является важным сонографическим ориентиром из-за ее постоянной связи с шейкой желчного пузыря.Хотя форма и размер желчного пузыря различаются, сонографические верхние пределы нормального размера составляют примерно 8–10 см в длину и 4–5 см в передне-заднем диаметре. Складки обычно видны как эхогенные очаги, примыкающие к стенке. Соединительная складка представляет собой складку между телом и воронкой желчного пузыря, распространенный анатомический вариант, видимый при УЗИ. Если желчный пузырь не визуализируется при ультразвуковом исследовании, наиболее вероятной причиной является предшествующая резекция или рубцевание суженного желчного пузыря, содержащего конкременты.Другими причинами отсутствия визуализации являются агенезия желчного пузыря, кальцификация стенки желчного пузыря и интрамуральный или внутрипросветный газ (см. главу 82).


Компьютерная томография

Желчный пузырь у пациентов натощак почти всегда идентифицируется на КТ верхней части живота. Хотя камни в желчном пузыре часто видны, КТ не используется в качестве первичного обследования для выявления камней в желчном пузыре из-за его меньшей чувствительности (80-85%) и более высокой стоимости по сравнению с УЗИ.Кальцинированные желчные камни проявляются в виде очагов высокой плотности в просвете желчного пузыря, а некальцинированные камни видны как дефекты наполнения с низким затуханием в окружающей желчи. Хотя острый холецистит точно оценивается с помощью УЗИ или сцинтиграфии, КТ часто используется при неспецифической боли в верхней части живота или при подозрении на осложненный холецистит. КТ легко выявляет утолщение стенки, расширение желчного пузыря, отек стенки, перегородки и увеличение плотности желчи, что позволяет поставить диагноз.Основным показанием к КТ при заболевании желчного пузыря является диагностика и определение стадии рака желчного пузыря (см. главу 79), а также оценка осложнений холецистита, таких как перфорация и перихолецистический абсцесс. Менее распространенные образования, такие как фарфоровый желчный пузырь, кальциево-желчное молоко и эмфизематозный холецистит, легко идентифицируются и имеют характерные результаты КТ (см. главу 77).


Техника

Желчный пузырь обычно сканируется как часть обычного обследования верхних отделов брюшной полости.Мультиспиральная компьютерная томография верхних отделов брюшной полости выполняется на одной задержке дыхания после быстрого болюсного внутривенного введения контрастного вещества. Это позволяет визуализировать желчный пузырь и оптимально очертить стенку желчного пузыря, внутрипеченочные желчные протоки и внепеченочные желчные протоки за счет выделения прилегающей паренхимы печени и поджелудочной железы, а также кровеносных сосудов. Объемная визуализация с помощью сканеров последнего поколения позволяет проводить реконструкцию в нескольких плоскостях и с различной толщиной среза.Изображения срезов толщиной от 2 до 5 мм обычно используются для просмотра. Постобработка с реконструкцией аксиальных изображений на расстоянии от 1,5 до 3 мм может быть полезна для уточнения подозрительных областей и максимального обнаружения камней. Пероральное контрастное вещество обычно используется при сканировании верхней части живота. Однако при поиске более мелких некальцифицированных камней сканы, полученные без контрастного вещества, с использованием тонких срезов, снятых при узких настройках окна, оптимизируют обнаружение камней.


Нормальная анатомия

Нормальный желчный пузырь на КТ представляет собой заполненную жидкостью эллиптическую структуру низкой плотности в междолевой щели печени (рис.73-6А). Тонкая (2-3 мм) стенка часто наблюдается у нормальных пациентов и может показывать усиление контраста. Шейка желчного пузыря располагается выше и медиальнее дна. Шейка желчного пузыря часто бывает складчатой, и ее часть может быть разрезана на поперечном сечении. Более каудально дно желчного пузыря выступает вперед и латерально и может касаться передней брюшной стенки или толстой кишки. Двенадцатиперстная кишка, печеночный изгиб и антральный отдел желудка являются смежными структурами (рис. 73-6B-D). Могут наблюдаться значительные вариации размера, формы и положения желчного пузыря; однако шейка желчного пузыря сохраняет постоянное положение относительно большой междолевой щели.Коллабированный желчный пузырь может быть труднее идентифицировать на компьютерной томографии.




Рисунок 73-6

Нормальная анатомия желчного пузыря: КТ.

A. Желчный пузырь выглядит как заполненная жидкостью овоидная структура ( стрелки ) в междолевой ямке печени. Б-Д. Последовательные КТ показывают нормальное положение желчного пузыря ( стрелки ) между правой и левой долями печени и отношение желчного пузыря к антральному отделу ( звездочка в C и D ), луковица двенадцатиперстной кишки (d в B и C ) и C-развертка двенадцатиперстной кишки (d’).



Холесцинтиграфия

Холесцинтиграфия используется главным образом для диагностики острого холецистита; От 3 до 5 мКи соединений технеция Tc 99m иминодиуксусной кислоты ( 99m Tc-IDA) вводят внутривенно, индикатор поглощается печенью и быстро выводится с желчью без конъюгации, что позволяет визуализировать желчный пузырь и желчные протоки ( Рис. 73-7). Частые передние изображения получают до 1 часа. В некоторых случаях может потребоваться отсроченная визуализация до 4 часов и, возможно, до 24 часов.Ненаполнение желчного пузыря при холесцинтиграфии указывает на функциональную обструкцию пузырного протока и считается диагностическим признаком острого холецистита в соответствующих клинических условиях. Если желчный пузырь заполнен, считается, что пузырный проток открыт, и острого холецистита нет. Этот метод очень чувствителен и специфичен для диагностики острого холецистита (95-98%), и это процедура выбора для подтверждения диагноза. Внутривенное введение морфина сульфата и синкалида может способствовать наполнению желчного пузыря.Синкалид является аналогом холецистокинина, который вызывает сокращение желчного пузыря и опорожняет желчный пузырь перед исследованием, позволяя желчному пузырю легче заполниться индикатором.




Рисунок 73-7

Нормальная холесцинтиграмма.

Фронтальная проекция, сделанная через 30 минут после инъекции радиоизотопа, демонстрирует нормальную визуализацию желчного пузыря (, длинная стрелка, ), желчных протоков (, короткая стрелка, ) и кишечника (, изогнутая стрелка, ).



Магнитно-резонансная томография

Технология МРТ желчного пузыря и желчевыводящих путей продолжает развиваться с начала 1990-х годов. Желчный пузырь обычно визуализируется при обычных МРТ-исследованиях печени и верхней части живота с помощью Т1- и Т2-взвешенных последовательностей. Техника визуализации желчного пузыря или желчных протоков может быть адаптирована для очерчивания либо стенки желчного пузыря и желчных протоков и окружающих мягких тканей, либо желчной жидкости в просвете (см. главу 75).

Визуализация просвета требует оптимального контраста между желчной жидкостью и окружающими тканями. Методы яркой сигнальной жидкости обычно используются с сильно взвешенными по Т2 последовательностями для получения МР-холангиопанкреатограммы. Развитие МРХПГ расширило роль МРТ как неинвазивного метода исследования билиарной системы. MRCP выполняется с сильно взвешенными T2 последовательностями, которые показывают жидкость в желчных протоках, протоке поджелудочной железы и желчном пузыре как высокую интенсивность сигнала, тогда как соседние паренхиматозные органы и оттекающая кровь имеют слабый сигнал или не имеют никакого сигнала.Полученные изображения напоминают изображения ЭРХПГ (рис. 73-8). Хотя основная цель MRCP состоит в том, чтобы очертить желчные протоки и протоки поджелудочной железы, случайная и преднамеренная визуализация желчного пузыря возможна даже у пациентов, не находящихся натощак. Во многих случаях также визуализируются пузырный проток и место его впадения в желчный проток. Хотя MRCP дает изображения желчного пузыря с высоким разрешением, его роль по сравнению с УЗИ и КТ для оценки заболевания желчного пузыря ограничивается в первую очередь решением проблем, а не первичной диагностикой, за исключением карциномы желчного пузыря.МРТ обеспечивает всестороннюю визуализацию желчного пузыря и желчных протоков, а также окружающих структур, что является наиболее полезным при стадировании опухолей, возникающих из желчного пузыря или вовлекающих его.




Рисунок 73-8

МРХПГ: нормальный желчный пузырь и желчный проток.

На толстом Т2-взвешенном коронарном изображении видны желчный пузырь, место слияния печени и внепеченочный желчный проток.



Методика

Традиционная МРТ желчного пузыря и желчных протоков часто сочетает использование Т1- и Т2-взвешенных последовательностей.Т1-взвешенные последовательности подавления жира с внутривенным введением хелатов гадолиния и без них могут быть полезны для демонстрации просвета, а также стенки желчного пузыря и желчных протоков. Т2-взвешенные последовательности можно использовать для оценки окружающих мягких тканей. Для выполнения MRCP используются сильно взвешенные по Т2 последовательности MR. С момента его появления использовался ряд последовательностей, включая двумерное быстрое спиновое эхо и трехмерное быстрое спиновое эхо. Технические усовершенствования, обеспечиваемые последовательностью полубыстрого сбора данных Фурье с усилением релаксации (RARE), позволяют выполнять быструю визуализацию, так что весь желчный тракт может быть визуализирован во время 18-секундной задержки дыхания.Типичное исследование MRCP включает в себя несколько снимков, полученных под разными углами, которые оптимально очерчивают желчные пути и желчный пузырь. Половина последовательности Фурье RARE сводит к минимуму артефакты магнитной восприимчивости, например связанные с хирургическими клипсами и кишечным газом. Техника тонких пластин, мультисрезов часто используется как в аксиальной, так и в коронарной плоскостях. Из этих исходных изображений можно создать трехмерные реконструкции с помощью алгоритма MIP. Внутривенное или пероральное введение контрастного вещества не проводится.


Нормальная анатомия

На МРТ просвет желчного пузыря может иметь высокую или низкую интенсивность сигнала, в зависимости от химического состава желчи и используемой последовательности импульсов (рис. 73-9). Концентрированная желчь имеет высокую интенсивность сигнала на Т1- и Т2-взвешенных изображениях, тогда как разбавленная желчь имеет низкую интенсивность сигнала на Т1-взвешенных изображениях из-за более высокого содержания воды. Поскольку концентрированная желчь имеет больший удельный вес, чем разбавленная желчь, концентрированная желчь оседает в зависимой части желчного пузыря.На MRCP конкременты желчного пузыря, независимо от состава, выглядят как дефекты наполнения с низкой интенсивностью сигнала в желчи с высокой интенсивностью сигнала (рис. 73-10). Могут быть идентифицированы конкременты размером до 2 мм. В дополнение к конкрементам MRCP может отображать неопластическое заболевание желчного пузыря и его степень. Аденомиоз желчного пузыря может быть выявлен случайно, когда в стенке желчного пузыря видны заполненные жидкостью синусы Рокитанского-Ашоффа.




Рисунок 73-9

Нормальный желчный пузырь: МРТ.

A. Т1-взвешенное изображение подавления жира показывает высокую интенсивность сигнала, концентрированную желчь в зависимой части желчного пузыря ( стрелка ) и низкую интенсивность сигнала, менее концентрированную желчь в независимой части желчного пузыря ( стрелка ). ). B. Т2-взвешенное изображение с подавлением жировой ткани изображает желчь в желчном пузыре как сигнал высокой интенсивности.




Рисунок 73-10

Камни желчного пузыря.

МР-холангиограмма показывает множественные конкременты желчного пузыря в виде множественных дефектов наполнения желчью с высокой интенсивностью сигнала.Отмечается внепеченочный желчный проток ( наконечник ).


23.6 Вспомогательные органы пищеварения: печень, поджелудочная железа и желчный пузырь – анатомия и физиология

Цели обучения

К концу этого раздела вы сможете:

  • Укажите основные пищеварительные функции печени, поджелудочной железы и желчного пузыря
  • Определите три основных гистологических признака печени, которые имеют решающее значение для ее функции
  • Обсудите состав и функцию желчи
  • Определите основные типы ферментов и буферов, присутствующих в соке поджелудочной железы

Химическое пищеварение в тонком кишечнике зависит от деятельности трех дополнительных органов пищеварения: печени, поджелудочной железы и желчного пузыря ([ссылка]).Пищеварительная роль печени заключается в выработке желчи и экспорте ее в двенадцатиперстную кишку. Желчный пузырь в основном хранит, концентрирует и выделяет желчь. Поджелудочная железа вырабатывает панкреатический сок, содержащий пищеварительные ферменты и ионы бикарбоната, и доставляет его в двенадцатиперстную кишку.

Фигура 23.24 Дополнительные органы Печень, поджелудочная железа и желчный пузырь считаются вспомогательными органами пищеварения, но их роль в пищеварительной системе жизненно важна.

Печень

Печень — самая большая железа в организме, вес взрослого человека около трех фунтов.Это также один из самых важных органов. Помимо того, что он является вспомогательным органом пищеварения, он играет ряд ролей в метаболизме и регуляции. Печень располагается ниже диафрагмы в правом верхнем квадранте брюшной полости и защищена окружающими ребрами.

Печень делится на две основные доли: большую правую долю и значительно меньшую левую долю. В правой доле некоторые анатомы также выделяют нижнюю квадратную долю и заднюю хвостатую долю, которые определяются внутренними особенностями.Печень соединена с брюшной стенкой и диафрагмой пятью перитонеальными складками, называемыми связками. Это серповидная связка, венечная связка, две боковые связки и круглая связка печени. Серповидная связка и ligamentum teres hepatis на самом деле являются остатками пупочной вены и разделяют правую и левую доли спереди. Малый сальник привязывает печень к малой кривизне желудка.

Porta hepatis («ворота в печень») — это место, где печеночная артерия и печеночная воротная вена входят в печень.Эти два сосуда вместе с общим печеночным протоком проходят за латеральной границей малого сальника на пути к месту назначения. Как показано на [ссылка], печеночная артерия доставляет насыщенную кислородом кровь от сердца к печени. Печеночная воротная вена доставляет частично деоксигенированную кровь, содержащую питательные вещества, абсорбированные из тонкой кишки, и фактически поставляет больше кислорода в печень, чем гораздо более мелкие печеночные артерии. Помимо питательных веществ всасываются также лекарства и токсины.После обработки переносимых кровью питательных веществ и токсинов печень высвобождает питательные вещества, необходимые другим клеткам, обратно в кровь, которая стекает в центральную вену, а затем через печеночную вену в нижнюю полую вену. При таком печеночном портальном кровообращении вся кровь из пищеварительного тракта проходит через печень. Это в значительной степени объясняет, почему печень является наиболее частым местом метастазирования рака, возникающего в желудочно-кишечном тракте.

Фигура 23.25 Микроскопическая анатомия печени Печень получает насыщенную кислородом кровь из печеночной артерии и богатую питательными веществами деоксигенированную кровь из печеночной воротной вены.

Гистология

Печень состоит из трех основных компонентов: гепатоцитов, желчных канальцев и печеночных синусоидов. Гепатоцит — это основной тип клеток печени, на долю которого приходится около 80 процентов объема печени. Эти клетки играют роль в широком спектре секреторных, метаболических и эндокринных функций. Пластинки гепатоцитов, называемые печеночными пластинками, расходятся кнаружи от воротной вены в каждой печеночной дольке.

Между соседними гепатоцитами бороздки в клеточных мембранах обеспечивают место для каждого желчного канальца (множественное число = канальцы).В этих небольших протоках скапливается желчь, вырабатываемая гепатоцитами. Отсюда желчь оттекает сначала в желчные протоки, а затем в желчные протоки. Желчные протоки объединяются, образуя более крупные правый и левый печеночные протоки, которые в свою очередь сливаются и выходят из печени в виде общего печеночного протока. Затем этот проток соединяется с пузырным протоком из желчного пузыря, образуя общий желчный проток, по которому желчь оттекает в тонкую кишку.

Печеночный синусоид представляет собой открытое пористое кровяное пространство, образованное фенестрированными капиллярами из богатых питательными веществами портальных вен печени и богатых кислородом печеночных артерий.Гепатоциты плотно упакованы вокруг фенестрированного эндотелия этих пространств, что обеспечивает им легкий доступ к крови. Из своего центрального положения гепатоциты перерабатывают питательные вещества, токсины и отходы, переносимые кровью. Материалы, такие как билирубин, перерабатываются и выделяются в желчные канальцы. Другие материалы, включая белки, липиды и углеводы, обрабатываются и секретируются в синусоиды или просто хранятся в клетках до тех пор, пока они не потребуются. Печеночные синусоиды объединяются и направляют кровь в центральную вену.Далее кровь по печеночной вене поступает в нижнюю полую вену. Это означает, что кровь и желчь текут в противоположных направлениях. Печеночные синусоиды также содержат звездчатые ретикулоэндотелиальные клетки (клетки Купфера), фагоциты, удаляющие мертвые эритроциты и лейкоциты, бактерии и другие инородные тела, попадающие в синусоиды. Портальная триада представляет собой характерное расположение по периметру печеночных долек, состоящее из трех основных структур: желчного протока, ветви печеночной артерии и ветви печеночной воротной вены.

Желчь

Напомним, что липиды гидрофобны, то есть не растворяются в воде. Таким образом, прежде чем они смогут быть переварены в водной среде тонкого кишечника, большие липидные глобулы должны быть расщеплены на более мелкие липидные глобулы, этот процесс называется эмульгированием. Желчь представляет собой смесь, выделяемую печенью для эмульгирования липидов в тонкой кишке.

Гепатоциты выделяют около одного литра желчи каждый день. Желто-коричневый или желто-зеленый щелочной раствор (pH 7.6-8.6), желчь представляет собой смесь воды, солей желчных кислот, желчных пигментов, фосфолипидов (таких как лецитин), электролитов, холестерина и триглицеридов. Компонентами, наиболее важными для эмульгирования, являются соли желчных кислот и фосфолипиды, которые имеют неполярную (гидрофобную) область, а также полярную (гидрофильную) область. Гидрофобная область взаимодействует с большими молекулами липидов, тогда как гидрофильная область взаимодействует с водянистым химусом в кишечнике. Это приводит к тому, что большие липидные глобулы разрываются на множество крошечных липидных фрагментов диаметром около 1 мкм мкм.Это изменение резко увеличивает площадь поверхности, доступную для активности ферментов, расщепляющих липиды. Это то же самое, как средство для мытья посуды действует на жиры, смешанные с водой.

Соли желчных кислот действуют как эмульгаторы, поэтому они также важны для всасывания переваренных липидов. В то время как большинство компонентов желчи выводятся с фекалиями, соли желчных кислот регенерируются энтерогепатической циркуляцией. Как только соли желчных кислот достигают подвздошной кишки, они абсорбируются и возвращаются в печень с портальной кровью печени.Затем гепатоциты выделяют соли желчных кислот во вновь образованную желчь. Таким образом, этот драгоценный ресурс перерабатывается.

Билирубин, основной желчный пигмент, является побочным продуктом, образующимся, когда селезенка удаляет старые или поврежденные эритроциты из кровообращения. Эти продукты распада, в том числе белки, железо и токсичный билирубин, транспортируются в печень через селезеночную вену воротной системы печени. В печени происходит рециркуляция белков и железа, а билирубин выводится с желчью.Это объясняет зеленый цвет желчи. Билирубин в конечном итоге трансформируется кишечными бактериями в стеркобилин, коричневый пигмент, который придает вашему стулу характерный цвет! При некоторых болезненных состояниях желчь не поступает в кишечник, в результате чего стул белый («ахолический») с высоким содержанием жира, так как жиры практически не расщепляются и не всасываются.

Гепатоциты работают безостановочно, но выработка желчи увеличивается, когда жировой химус попадает в двенадцатиперстную кишку и стимулирует секрецию кишечного гормона секретина.Между приемами пищи желчь вырабатывается, но сохраняется. Клапанообразная гепатопанкреатическая ампула закрывается, позволяя желчи отводиться в желчный пузырь, где она концентрируется и сохраняется до следующего приема пищи.

Интерактивная ссылка

Посмотрите это видео, чтобы увидеть структуру печени и то, как эта структура поддерживает функции печени, включая переработку питательных веществ, токсинов и отходов. В покое через печень проходит около 1500 мл крови в минуту. Какой процент этого кровотока приходится на портальную систему печени?

Поджелудочная железа

Мягкая, продолговатая, железистая поджелудочная железа лежит поперечно в забрюшинном пространстве позади желудка.Его головка прилегает к «С-образному» изгибу двенадцатиперстной кишки, при этом тело простирается влево примерно на 15,2 см (6 дюймов) и заканчивается сужающимся хвостом в воротах селезенки. Это любопытное сочетание экзокринной (выделяющей пищеварительные ферменты) и эндокринной (выпускающей в кровь гормонов) функций ([ссылка]).

Фигура 23.26 Экзокринная и эндокринная поджелудочная железа Поджелудочная железа имеет головку, тело и хвост. Он доставляет панкреатический сок в двенадцатиперстную кишку через панкреатический проток.

Экзокринная часть поджелудочной железы возникает в виде небольших скоплений клеток, похожих на виноград, каждое из которых называется ацинусом (множественное число = ацинусы), расположенных на конечных концах протоков поджелудочной железы. Эти ацинарные клетки секретируют богатый ферментами панкреатический сок в крошечные сливающиеся протоки, которые образуют два доминирующих протока. Более крупный проток сливается с общим желчным протоком (несущим желчь из печени и желчного пузыря) непосредственно перед входом в двенадцатиперстную кишку через общее отверстие (гепатопанкреатическая ампула). Гладкомышечный сфинктер гепатопанкреатической ампулы регулирует выброс панкреатического сока и желчи в тонкую кишку.Второй и меньший проток поджелудочной железы, добавочный проток (проток Санторини), идет от поджелудочной железы непосредственно в двенадцатиперстную кишку, примерно на 1 дюйм выше гепатопанкреатической ампулы. Когда он присутствует, это стойкий остаток развития поджелудочной железы.

В море экзокринных ацинусов разбросаны небольшие островки эндокринных клеток, островки Лангерганса. Эти жизненно важные клетки вырабатывают гормоны панкреатического полипептида, инсулин, глюкагон и соматостатин.

Сок поджелудочной железы

Поджелудочная железа вырабатывает более литра панкреатического сока каждый день.В отличие от желчи, она прозрачна и состоит в основном из воды, а также некоторых солей, бикарбоната натрия и нескольких пищеварительных ферментов. Гидрокарбонат натрия отвечает за слабую щелочность панкреатического сока (pH 7,1–8,2), который служит буфером кислого желудочного сока в химусе, инактивирует пепсин из желудка и создает оптимальную среду для активности рН-чувствительных пищеварительных ферментов в желудке. тонкий кишечник. Ферменты поджелудочной железы активны в переваривании сахаров, белков и жиров.

Поджелудочная железа вырабатывает ферменты, расщепляющие белок, в неактивной форме. Эти ферменты активируются в двенадцатиперстной кишке. Если они производятся в активной форме, они переваривают поджелудочную железу (именно это и происходит при заболевании панкреатитом). Фермент щеточной каемки кишечника энтеропептидаза стимулирует активацию трипсина из трипсиногена поджелудочной железы, что, в свою очередь, превращает панкреатические ферменты прокарбоксипептидазу и химотрипсиноген в их активные формы, карбоксипептидазу и химотрипсин.

Ферменты, расщепляющие крахмал (амилаза), жир (липаза) и нуклеиновые кислоты (нуклеаза), секретируются в активной форме, поскольку они не атакуют поджелудочную железу, как ферменты, расщепляющие белок.

Секреция поджелудочной железы

Регуляция секреции поджелудочной железы осуществляется гормонами и парасимпатической нервной системой. Поступление кислого химуса в двенадцатиперстную кишку стимулирует высвобождение секретина, который, в свою очередь, заставляет клетки протока выделять богатый бикарбонатами панкреатический сок.Присутствие белков и жиров в двенадцатиперстной кишке стимулирует секрецию CCK, который затем стимулирует ацинусы к секреции богатого ферментами панкреатического сока и усиливает активность секретина. Парасимпатическая регуляция происходит в основном во время головной и желудочной фаз желудочной секреции, когда стимуляция блуждающего нерва вызывает секрецию панкреатического сока.

Обычно поджелудочная железа выделяет достаточно бикарбоната, чтобы уравновесить количество HCl, вырабатываемого в желудке. Ионы водорода попадают в кровь, когда бикарбонат секретируется поджелудочной железой.Таким образом, кислая кровь, оттекающая от поджелудочной железы, нейтрализует щелочную кровь, оттекающую от желудка, поддерживая рН венозной крови, притекающей к печени.

Желчный пузырь

Желчный пузырь имеет длину 8–10 см (~ 3–4 дюйма) и расположен в неглубокой области задней поверхности правой доли печени. Этот мышечный мешок хранит, концентрирует и при стимуляции продвигает желчь в двенадцатиперстную кишку через общий желчный проток. Он разделен на три региона.Дно является самой широкой частью и сужается медиально к телу, которое, в свою очередь, сужается, переходя в шейку. Шея наклонена немного вверх по мере приближения к печеночному протоку. Пузырный проток имеет длину 1–2 см (менее 1 дюйма) и поворачивает книзу, соединяя шейку и печеночный проток.

Простой цилиндрический эпителий слизистой оболочки желчного пузыря организован в морщины, как и в желудке. В стенке желчного пузыря подслизистая основа отсутствует. Средняя мышечная оболочка стенки состоит из гладких мышечных волокон.Когда эти волокна сокращаются, содержимое желчного пузыря выбрасывается через пузырный проток в желчный проток ([ссылка]). Висцеральная брюшина, отраженная от капсулы печени, удерживает желчный пузырь относительно печени и образует наружную оболочку желчного пузыря. Слизистая оболочка желчного пузыря поглощает воду и ионы из желчи, концентрируя их до 10 раз.

Фигура 23.27 Желчного пузыря Желчный пузырь хранит и концентрирует желчь и выпускает ее в двусторонний пузырный проток, когда она необходима тонкой кишке.

Отчет о двух случаях

Аномалии желчных протоков часто встречаются во время лапароскопической холецистэктомии. Достижения в области хирургии позволяют улучшить интраоперационное обнаружение этих аномалий. Инъекция флуорофора и визуализация в ближнем инфракрасном диапазоне (БИК) могут обеспечить интраоперационную анатомическую обратную связь в реальном времени без интраоперационных задержек и ионизирующего излучения. В этом отчете подробно описаны два случая, когда система эндоскопической флуоресцентной визуализации PINPOINT (NOVADAQ, Онтарио, Канада) использовалась для выявления аномалий билиарного дерева и принятия оперативных решений.

1. Введение

Лапароскопическая холецистэктомия — одна из наиболее распространенных операций, выполняемых сегодня хирургами общей практики [1]. Аномальная анатомия желчевыводящих путей и артерий встречается в 50% случаев и может привести к интраоперационным проблемам, особенно у пациентов со значительными воспалительными изменениями [2]. Традиционно интраоперационная холангиография (ИОК) была очень полезна для выявления таких аномалий билиарного дерева [1, 3]. Однако ИОК требует дополнительных участников оперативного вмешательства, подвергает пациента и оперативную бригаду воздействию ионизирующего излучения и может затянуть случай [1, 3].

Флуоресцентная холангиография (ФХ) — это метод, который можно легко выполнить с внутривенной инъекцией флуорофора и интраоперационной визуализацией в ближнем инфракрасном диапазоне (БИК) для наблюдения за его распространением по билиарной системе [1, 4, 5]. Это позволяет получать обратную связь в режиме реального времени во время операции, тем самым исключая логистику, связанную с выполнением IOC. Доступно несколько систем, в том числе система эндоскопической флуоресцентной визуализации PINPOINT (NOVADAQ, Онтарио, Канада), система NIR/ICG (KARL STORZ, Тутлинген, Германия) и система инфракрасной флуоресцентной визуализации (IRF) STRYKER (STRYKER Endoscopy, Сан-Хосе). , Калифорния).Наше учреждение владеет системой PINPOINT, которая использовалась для нашего NIR FC. Мы представляем два случая, когда эта технология использовалась для выявления аномальной анатомии желчевыводящих путей и артерий у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию. Помимо краткого изложения основ NIR FC, в этом отчете также обсуждаются клинические испытания NIR FC и различные хирургические применения NIR.

2. История болезни 1

Нашей первой пациенткой была 29-летняя женщина с недавним эпизодом желчнокаменного панкреатита без ультразвуковых признаков холецистита.Неопределенный предоперационный MRCP не смог исключить оставшиеся камни в билиарном дереве; следовательно, МОК был запланирован. В ее прошлой медицинской истории были отмечены семейный аденоматозный полипоз (САП) и первичный гиперпаратиреоз. Ее предыдущая хирургическая история включала паратиреоидэктомию, аппендэктомию, тотальную проктоколэктомию с подвздошно-анальным анастомозом и защитной илеостомой, реверсирование илеостомии и лапароскопическую пластику вентральной грыжи с внутрибрюшной установкой сетки. Учитывая ее многочисленные интраабдоминальные операции, вентральную сетку и недавнюю историю болезни, она считалась потенциально сложной лапароскопической операцией, и было сочтено, что PINPOINT NIR может предложить интраоперационную помощь и руководство для ожидаемой диссекции.

Пациенту вводили 1 мл (2,5 мг) индоцианина зеленого (ICG) при индукции анестезии. Чтобы избежать введения троакара через сетку, троакар диаметром 12 мм был установлен путем прямой визуализации в левом верхнем квадранте, сразу за кончиком 11-го ребра; два 5 мм троакара установлены в обычном подреберье правого подреберья; и один 5-мм троакар был установлен по средней линии в субксифоидальном положении. В конце концов, 10-мм троакар был установлен латеральнее сетки, в левом нижнем квадранте для улучшения визуализации желчного пузыря.

10-мм лапароскоп с углом обзора 30° PINPOINT NIR был введен через 12-мм порт для обеспечения визуализации желчного дерева. Плотные спайки между тонкой кишкой, краем печени и желчным пузырем были обнаружены во время диссекции, чтобы обнажить желчный пузырь. По мере продвижения диссекции к воронке периодически выполняли FC, выбирая на камере режим PINPOINT NIR. Это позволило нам быстро переключаться между режимом белого света и режимом NIR (рис. 1(a) и 1(b)). ФК легко визуализировал желчный пузырь, укороченный пузырный проток и место слияния общего печеночного/пузырного протоков.

FC позволили на ранней стадии обнаружить слияние пузырного и общего печеночного протоков, что позволило безопасно провести тупую диссекцию треугольника Кало при укороченном пузырном протоке. Это слияние было нелегко увидеть в обычном режиме белого света (рис. 1(а)).

После выполнения предоперационно запланированной ИОХ, которая ничем не примечательна, мы приступили к пересечению пузырного протока. Тем не менее, мы не считали, что длина протока достаточна для трех зажимов, поскольку мы были обеспокоены тем, что дистальный зажим может захватить место слияния желчевыводящих путей, что приведет к стриктуре.Два зажима накладывали на пузырный проток и два на воронку, чтобы предотвратить желчеистечение при удалении желчного пузыря из ямки. Желчный пузырь удалили без проблем.

При патологоанатомическом исследовании в желчном пузыре были обнаружены признаки хронического холецистита и множественные камни в желчном пузыре. Пациент благополучно восстановился после операции и был выписан из больницы на следующий день. Наблюдалась в поликлинике, жалоб не предъявляла. В данном случае ФК позволила на ранней стадии выявить и безопасно рассечь короткий пузырный проток у сложного пациента, требующего обширной диссекции, связанной с предшествующей операцией и воспалительными изменениями при остром панкреатите и хроническом холецистите.

3. История болезни 2

Второй нашей пациенткой была 71-летняя женщина, которая только что перенесла эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатограмму (ЭРХПГ) удаления камня общего желчного протока после эпизода желчнокаменного панкреатита. В ее прошлой медицинской истории была отмечена пароксизмальная фибрилляция предсердий, но в остальном она была здорова.

Как и в случае с первым пациентом, этот пациент получил 1 мл (2,5 мг) ICG внутривенно во время индукции общей анестезии. Были установлены стандартные подпупочные, подмечевидные (1–5 мм) и RUQ (2–5 мм) порты Hasan.Имелись значительные спайки между печенью и брюшной стенкой, что свидетельствовало о болезни Фитц-Хью-Кертиса. Как только эти спайки были освобождены, дно было идентифицировано, захвачено и отведено краниально.

Вскрытие критических структур показало, что пузырная артерия находится впереди пузырного протока и отходит либо от собственной, либо от правой печеночной артерии. PINPOINT NIR подтвердил, что пузырный проток проходит кзади от пузырной артерии (рис. 2), и помог в прямой визуализации аномальной анатомии.Пузырную артерию и пузырный проток перевязывали клипсами, пересекали по стандартной схеме и удаляли желчный пузырь.

Больной выписан из стационара без происшествий в первые послеоперационные сутки.

4. Обсуждение

PINPOINT — это лапароскопическая версия открытой системы SPY. Существуют и другие системы флуоресцентной холангиографии, включая систему NIR/ICG от KARL STORZ и систему инфракрасной флуоресценции (IRF) STRYKER. В нем используется камера белого света и система возбуждения и регистрации флуоресценции в ближнем ИК-диапазоне с ICG в качестве флуорофора [4, 6].Нажав кнопку на камере, PINPOINT может отображать одновременные видеорежимы, включая обычный белый свет высокой четкости, только флуоресценцию и составные режимы наложения NIR-ICG [4–6]. ICG связывается с белками плазмы после внутривенного введения, что позволяет ему оставаться во внутрисосудистой системе; однако он остается во внутрисосудистом пространстве всего около трех минут [4–6]. Связанный ICG легко поглощается печенью и затем выводится в неизмененном виде через билиарную систему [1, 5, 7].ICG выводится с желчью в течение нескольких минут после инъекции и достигает максимальной концентрации примерно через два часа; однако предоперационная инъекция позволяет в течение 30–45 минут достичь желчного дерева в достаточной концентрации, чтобы флуоресцировать при воздействии NIR [1]. Опыт нашего учреждения показал в этих и других случаях, что NIR будет продолжать демонстрировать усиление гепатобилиарной системы более чем через два часа после инъекции.

Инъекция ICG, как правило, хорошо переносится, анафилактическая реакция представляет собой чрезвычайно редкий, но серьезный риск [4, 5].Он содержит не более 5% йодида натрия, поэтому его следует использовать с осторожностью у пациентов с аллергией на йодиды или йодированные визуализирующие агенты [4, 5].

NIR-визуализация в реальном времени хорошо зарекомендовала себя в хирургии желчевыводящих путей. Мацуи и его коллеги обнаружили, что NIR-флуоресценция позволяет хорошо идентифицировать анатомию желчевыводящих путей во время открытой или лапароскопической хирургии, и они могут немедленно идентифицировать поврежденные или суженные протоки. Они пришли к выводу, что NIR FC обеспечивает точную и пролонгированную идентификацию билиарной анатомии и оценку функционального состояния [7].Отчет о клиническом случае с видео показывает активное использование PINPOINT для выявления аномального протока, который считался аберрантным правым печеночным протоком [8]. Это помогло направить правильное лечение пузырного протока, и у пациента не было осложнений [8].

Hutteman и его коллеги обнаружили, что ICG-NIR полезна для визуализации общего желчного протока и желчных анастомозов во время панкреатодуоденальной резекции, и предположили, что это может быть полезно в желчных случаях со сложной хирургической анатомией, как это было очевидно в наших случаях [9].Для дальнейшей оценки этой гипотезы NIR FC в настоящее время является предметом рандомизированного исследования, оценивающего время операции и безопасность хирургической техники (включая повреждение желчных протоков и автономию резидентов и идентификацию структур) по сравнению с обычными методами лапароскопической холецистэктомии [10]. Другое клиническое исследование Кливлендской клиники, Флорида, было разработано для оценки эффективности NIR FC по сравнению со стандартным белым светом для выявления внегепатобилиарных структур [11]. В многоцентровом исследовании FALCON в Нидерландах пациентов рандомизируют либо для NIR FC, либо для традиционной лапароскопической визуализации и сравнивают время до определения «критического взгляда на безопасность» в дополнение к другим конечным точкам [12].Эти продолжающиеся клинические исследования могут помочь определить, какие пациенты получат наибольшую пользу от использования NIR FC, и влияет ли его использование на хирургические результаты.

Помимо визуализации желчевыводящих путей, NIR-ICG флуоресценция нашла широкое применение в хирургии, включая интраоперационную оценку сосудистой перфузии кожно-мышечных перфораторов и анастомозов полых внутренних органов, а также при онкологических вмешательствах [5, 13, 14]. Он широко используется в области пластической хирургии для определения прогнозируемой жизнеспособности мышечно-кожных лоскутов на ножке и свободных лоскутов, а также для оценки жизнеспособности кожи в случаях сложной реконструкции брюшной стенки [5, 13].Кроме того, недавний системный обзор пришел к выводу, что методы микроперфузии с использованием флуоресцентных красителей могут помочь в лечении колоректального анастомоза и повлиять на послеоперационные осложнения [15]. В недавнем исследовании PILLAR II NIR использовалась для интраоперационной оценки перфузии анастомоза во время колоректальной хирургии и руководства по наложению анастомоза [4]. В случаях, когда корректировка анастомоза основывалась на оценке перфузии в ближней инфракрасной области, несостоятельности анастомоза не возникало. Шимада и др.сообщили, что флуоресцентная визуализация ICG была полезна для оценки кровоснабжения анастомозов эзофагэктомии, но не обнаружила, что она снижает частоту несостоятельности анастомозов в их популяции из 40 пациентов [16]. Флуоресцентная визуализация в реальном времени также используется в области хирургической онкологии для выявления заболеваний и улучшения уменьшения объема и широких локальных иссечений, а также анатомического очерчивания окружающих структур при удалении органов [14]. Способность NIR дифференцировать различные ткани дает преимущество перед доклинической визуализацией и ограничениями человеческого зрения [14].Будущие клинические испытания помогут дополнительно охарактеризовать преимущества и ограничения этих подходов и определить влияние NIR на результаты хирургического вмешательства.

Достижения в области хирургии позволили хирургам разработать новые методы и улучшить результаты операций. К очевидным преимуществам NIR FC относятся анатомическое картирование желчных путей в режиме реального времени, простота использования и отсутствие необходимости в дополнительном оборудовании. NIR FC может оказаться ценным активом в операционной. Будущие хорошо спланированные исследования, такие как описанное выше, будут полезны в этой области.Некоторым группам пациентов, например пациентам с воспалением или деформацией тканей вокруг желчного пузыря, может помочь более рутинное использование систем NIR FC при лапароскопической холецистэктомии.

Конфликт интересов

Все авторы не имеют конфликта интересов.

Вклад авторов

Джозеф Боззай, Эллиот М. Джесси и Карлос Дж. Родригес внесли свой вклад в разработку концепции исследования. Джозеф Боззай и Карлос Дж. Родригес внесли свой вклад в составление рукописи.Джозеф Боззай, Диего Висенте, Эллиот М. Джесси и Карлос Дж. Родригес внесли свой вклад в критический пересмотр.

Контуры патологии – анатомия, гистология и эмбриология

Просмотров страниц в 2021 году: 12 591

Просмотров страниц в 2022 году на сегодняшний день: 2 291

Ссылка на эту страницу: Кордейро-Рудниский Ф.С., Ассарзадеган Н. Анатомия, эмбриология, гистология. Сайт PathologyOutlines.com. https://www.pathologyoutlines.com/topic/gallbladderhistology.HTML. По состоянию на 16 марта 2022 г.

Определение / общее

  • Желчный пузырь представляет собой грушевидный мешковидный орган, соединенный с внепеченочной желчевыводящей системой через пузырный проток

Основные характеристики

  • Стенка желчного пузыря имеет толщину 1–2 мм и состоит из слизистой, мышечной и серозной оболочек
  • Нет мышечной оболочки слизистой оболочки или подслизистой основы
  • За исключением общего желчного протока и пузырного протока в месте соединения с желчным пузырем, внепеченочные желчные протоки не имеют мышечного слоя

Физиология

  • Желчный пузырь:
    • Грушевидная мешковидная структура, расположенная на нижней поверхности правой доли печени
    • Толщина стенки: 1–2 мм
    • Состоит из дна, тела и шейки
      • Дистальный отдел дна: выходит за передний край печени
      • Центральное тело: большая часть желчного пузыря
      • Шейка: сужается в месте впадения в пузырный проток
  • Внепеченочное билиарное дерево:
    • Правый и левый печеночные протоки:
      • Объединяются в общий печеночный проток (ОПП) в воротах печени (ворота печени)
    • Общий печеночный проток:
      • Впадает в пузырный проток, образуя общий желчный проток
    • Пузырный проток:
      • Соединяет желчный пузырь с общим печеночным протоком (ИБП)
      • Имеет спиральный клапан Хейстера (складки слизистой, предотвращающие коллапс)
    • Общий желчный проток:
      • Результат слияния ВПС и пузырного протока
      • 2 – 9 см в длину; проходит кзади от первой доли двенадцатиперстной кишки, пересекает головку поджелудочной железы, входит во вторую часть двенадцатиперстной кишки через фатерову ампулу и извергает содержимое желчного пузыря в просвет двенадцатиперстной кишки
      • 60% населения имеют общий канал для протока поджелудочной железы и общего желчного протока
        • Остальная популяция имеет 2 параллельных протока
  • Желчный пузырь накапливает и выделяет желчь
  • Желчный пузырь впадает в пузырный проток, который соединяет его с внепеченочным желчным протоком
  • Внепеченочное желчное дерево служит каналом оттока желчи
  • Выделение желчи в норме составляет 500–1000 мл/день.
  • Желчь концентрируется в 5-10 раз за счет активного всасывания электролитов, сопровождаемого пассивным перемещением воды
  • Холецистокинин вызывает сокращение желчного пузыря и выброс накопленной желчи в кишечник
  • Желчь имеет решающее значение для кишечной абсорбции пищевого жира, но желчный пузырь не
  • Желчь на 66 % состоит из желчных солей, богата бикарбонатами и содержит 3 % органических растворенных веществ.
  • 95% секретируемых солей желчных кислот реабсорбируются в подвздошной кишке и впоследствии возвращаются в печень через портальную кровь (так называемая энтерогепатическая циркуляция желчных солей)
  • Холестерин выводится за счет потери 0.5 г желчных солей в день
  • Соли желчных кислот:
    • Холаты, хенодезоксихолаты, дезоксихолаты, литохолаты, урсодезоксихолаты
    • Основные продукты метаболизма холестерина в печени
    • Семейство водорастворимых стеролов с карбоксилированными боковыми цепями
    • Высокоэффективные детергенты, солюбилизирующие нерастворимые в воде липиды, секретируемые печенью (обычно лецитин), в желчные протоки и способствующие всасыванию пищевых липидов в кишечнике
  • Лецитин (фосфатидилхолин):
    • Гидрофобный, неводный
    • Имеет минимальную растворимость в воде

Диаграммы/таблицы


Изображения, размещенные на других серверах:

Нижняя поверхность печени

Задняя и нижняя поверхности печени

Вскрытый желчный пузырь и желчные протоки

Нормальные желчевыводящие пути

Микроскопическое (гистологическое) описание

  • Желчный пузырь:
    • Микроскопические слои: слизистая оболочка, мышечная стенка, околомышечная подсерозная соединительная ткань и серозная оболочка; мышечная оболочка слизистой и подслизистой оболочки отсутствует
    • Слизистая оболочка:
      • Ветвящиеся складки, состоящие из поверхностного эпителия и собственной пластинки
      • Ядра собственной пластинки выстланы одним слоем столбчатых эпителиальных клеток
      • Эпителиальные клетки имеют эозинофильную цитоплазму с вариабельно присутствующими апикальными вакуолями; ядра ориентированы базально, овальные и однородные, с незаметными ядрышками
      • Также имеются малозаметные рассеянные клетки базального эпителия, расположенные над базальной мембраной
      • Тубулоальвеолярные слизистые железы имеются только в области шеи; истинные железы отсутствуют за пределами шеи в нормальном желчном пузыре
      • Бокаловидные клетки отсутствуют в нормальном эпителии желчного пузыря
      • Собственная пластинка состоит из рыхлой соединительной ткани, кровеносных и лимфатических сосудов; обычно присутствует небольшое количество лимфоцитов, плазматических клеток, тучных клеток и гистиоцитов (Mills: Histology for Pathologist, 3-е издание, 2007 г.)
    • Мышечная стенка:
      • Рыхлые пучки гладких мышечных волокон без хорошо сформированных отчетливых слоев
      • Напоминает слизистую мускулатуры
      • Прилегает к собственной пластинке без промежуточной подслизистой оболочки
    • Перимускулярная субсерозная соединительная ткань (адвентиция):
      • Околомышечная соединительная ткань, состоящая из коллагена, эластической ткани, жира, сосудов, лимфатических сосудов и нервов
      • Может содержать лимфатические узлы и параганглии
    • Сероза:
      • Брюшина покрывает часть желчного пузыря, не связанную с печенью
  • Аберрантные желчные протоки (протоки Люшка):
    • Присутствует в 10% образцов холецистэктомии, часто скрыт в стенке желчного пузыря, прилегающей к печени, может содержать воротничок из фиброзной ткани, может сообщаться с внутрипеченочными желчными протоками
    • Гистологически состоит из дольчатых скоплений мелких протоков, выстланных мягким кубовидным или столбчатым эпителием билиарного типа (Am J Surg Pathol 2011; 35:883)
  • Синусы Рокитанского-Ашоффа:
    • Выпячивания слизистой оболочки желчного пузыря, проникающие в мышечную стенку
    • Могут быть приобретенные грыжи
  • Эктопическая или гетеротопическая ткань:
    • Различные эктопические ткани могут быть обнаружены в стенке желчного пузыря и желчевыводящих путях, а именно в печени, поджелудочной железе, надпочечниках, желудке, щитовидной железе и хрящах, что приводит к опухолевидным поражениям (Циммерманн: Эктопии и гетеротопии как опухолеподобные поражения гепатобилиарной системы). Tract [По состоянию на 17 февраля 2022 г.], Medicine (Baltimore) 2019;98:e18293, Case Rep Gastroenterol 2018;12:170, Cases J 2009;2:6786, Medicine (Baltimore) 2018;97:e0058)
    • Эндометриоз также может возникать в стенке желчного пузыря и вызывать скрытое кровотечение
  • Внепеченочные желчные протоки:
    • Эпителиальный слой:
      • Один слой столбчатых клеток с круглыми базально расположенными ядрами
    • Субэпителиальная строма:
      • Состоит из фибробластов, коллагена, мелких сосудов и рассеянных воспалительных клеток
    • Мышечный слой:
      • По ходу общего желчного протока и в месте соединения пузырного протока и желчного пузыря
    • Перибилиарная соединительная ткань:
      • Состоит из жировой ткани, сосудов, нервов и ганглиозных клеток
  • Перибилиарные слизистые железы:
    • Считается локальной нишей клеток-предшественников во внепеченочном желчном эпителии (Liver Int 2012; 32:554)
    • Неравномерно распределены в пределах крупных внутрипеченочных протоков и всех внепеченочных желчных протоков
    • Лобулярная архитектура; окружены фибросоединительной тканью (важно отличить от хорошо дифференцированной карциномы)

Микроскопические (гистологические) изображения


Предоставлено Назихех Ассарзадеган, М.Д.

Нормальные слои

Слизистая оболочка

Каналы Люшка

Вопрос в стиле обзора Совета № 1

Что из следующего верно в отношении нормальной гистологии желчного пузыря и внепеченочного дерева?
  1. Желчный пузырь без мышечной оболочки слизистой оболочки и подслизистой основы
  2. Бокаловидные клетки присутствуют в нормальном эпителии желчного пузыря
  3. Мышечный слой отсутствует вдоль общего желчного протока и в месте соединения пузырного протока и желчного пузыря
  4. Тубулоальвеолярные слизистые железы присутствуют на всем протяжении желчного пузыря

Ответ № 1 в стиле проверки совета директоров

A. В желчном пузыре отсутствует мышечная оболочка слизистой и подслизистой оболочек, в отличие от любой другой просветной структуры ЖКТ. Трубчато-альвеолярные слизистые железы имеются только в области шеи. Истинные железы отсутствуют вне шеи в нормальном желчном пузыре. Мышечный слой присутствует вдоль общего желчного протока и в месте соединения пузырного протока и желчного пузыря.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.