Аппендицит симптомы у детей 14 лет девочка: Признаки аппендицита у детей – как определить?

Содержание

Гинеколог для дочки

Многие мамы ошибочно считают, что необходимость в женском докторе появится у их дочери не раньше, чем она станет женщиной и совершенно зря! Гинекология – часть медицины, занимающаяся специфическими проблемами женщин всех возрастов. Она не связана с наличием или отсутствием половой жизни. Любая девочка независимо от возраста имеет те же самые половые органы, что и взрослая женщина, и у нее начиная с рождения, могут быть специфические женские проблемы. По наблюдениям специалистов, от 15 до 25 процентов девочек дошкольного возраста и девочек-подростков, еще не достигших совершеннолетия, страдают различными гинекологическими патологиями. Хотите здоровых внуков? Не поленитесь отвести дочку к гинекологу, ведь именно в детстве легче всего предупредить гинекологические заболевания или выявить уже имеющиеся. Профилактические осмотры просто необходимы даже при отсутствии жалоб. Мы рекомендуем осмотреть вашу дочь в следующие возрастные периоды: в 6-7 лет, 10-12 лет, после 14 лет ежегодно

Гинеколога нашей клиники,  маленькие пациентки, которых она «ведет» с самого рождения совсем не боятся и вполне спокойно относятся к гинекологическому осмотру, тем более он проводится в присутствии мамы. А вот те, кого приводят в первый раз уже в возрасте 10 лет, боятся гораздо больше и к чувству страха у них добавляется гипертрофированная стыдливость. Но и в этом случае нашему доктору удается в доверительной беседе расположить к себе ребенка и снять психологический зажим.

Довольно часто случается так, что ребенок «приводит» маму к гинекологу, и далее они наблюдаются уже вместе. И это правильно!

Когда нужно обращаться к детскому гинекологу?

– Если вы считаете, что половые органы девочки не такие, как у других детей.

– Если вас беспокоит ее внешний вид: очень высокий или низкий рост, ожирение, появление прыщей, растяжек на коже.

– Если вы заметили изменения в области половых органов дочери – покраснение вульвы, раздражение кожи вокруг половых органов.

– Выделения из влагалища не совсем обычного цвета, характера или запаха.

– Если дочь жалуется на зуд, жжение и боль при мочеиспускании или проявляет сильное беспокойство во время этих процедур.

– Плохие анализы мочи.

– Любые боли в животе в любом возрасте.

– Состояние после оперативных вмешательств на органах брюшной полости (аппендицит, перитонит, удаление кисты яичника)

– При наличии в ближайшем окружении лиц, переболевших или болеющих половыми инфекциями, в связи с возможным контактно-бытовым путем их передачи

– Если возникли бородавчатые образования в области наружных половых органов, особенно при наличии подобных проявлений в других местах.

– Если у девочки, не достигшей 6-8 лет, появились признаки вторичного полового развития: увеличение молочных желез, появление оволосения на лобке и в подмышечных областях, кровяные выделения из половых путей. 

– Если к 13-14 годам не начали развиваться молочные железы, наблюдается отставание в росте, задержка полового развития.

– Отсутствует менструация после 14 лет.

– Менструации в течение 1-1,5 лет остаются нерегулярными.

– Длительность цикла менее 21 или больше 35 дней.  

– Менструация отсутствует больше 1,5 – 2 месяцев.

– Болезненные месячные.

– Чрезмерно обильные или длящиеся более 7 дней или сопровождающиеся значительным нарушением общего состояния месячные.

– Если вы подозреваете или точно знаете о начале половой жизни вашей дочери.

Если прочитав эти фразы, вы насторожились или засомневались, самое время записаться на прием. Наш специалист обязательно осмотрит девочку, оценит соответствие ее физического и полового развития возрастным нормативам. Не надо «специально» настраивать ребенка на поход к гинекологу. От этого девочка будет только нервничать. Во-первых, осмотр девочки не обязательно проходит на кресле и в любом случае отличается от осмотра взрослой женщины. Во-вторых, если при осмотре будет выявлена какая-то патология (неправильное строение, покраснение кожи вокруг половых органов и т.д.), гинеколог произведет специальный осмотр с помощью специальных,  приспособленных для детского возраста гинекологических инструментов, не нарушающих анатомию строения половых органов и не вызывающих дискомфорта у ребенка.

Типичные проблемы

Вульвовагиниты

Вульвовагинит –самое распространенное гинекологическое заболевание у девочек дошкольного и раннего школьного возраста. Характеризуется покраснением, отечностью кожи вокруг наружных половых органов, слизистой оболочки влагалища, выделениями из половых органов. Симптомы похожи на взрослую «молочницу». Ребенка беспокоит зуд, жжение. Новорожденные дети при этом могут плакать, вертеться, ерзать, хуже засыпать и быстро просыпаться. Раздражение усиливается при попадании мочи на поврежденную кожу. Причиной может стать  инфекция или элементарное занесение микробов, особенно на фоне натертостей от подгузника или трусиков. Микробы могут быть занесены каловыми массами при недостаточно тщательном туалете половых органов, руками, одеждой, при купании в загрязненных водоемах. Вульвовагинит может возникнуть и при введении ребенком во влагалище различных чужеродных предметов – мелких игрушек, пуговиц, канцелярских скрепок. А иногда он бывает единственным проявлением аллергии. Настораживающий симптом: съела апельсин, шоколадку — и тут же начала чесаться и жаловаться. 

Ни в коем случае нельзя тянуть время или пытаться лечить ребенка теми препаратами, которые «обычно помогают» маме. Надо срочно идти к детскому гинекологу, брать анализы, выявлять возбудителя и лечиться.

Циститы

У детей по ряду причин цистит развивается достаточно часто. У девочек подросткового возраста цистит может быть связан с дисбактериозом влагалища, но чаще всего заболевание развивается эпизодически, на фоне случайного попадания инфекции в мочевой пузырь. Грамотная диагностика обязательно включает в себя общий анализ и посев мочи, ДНК анализы на основные инфекции, которые позволяют выявить возбудителя и определить его свойства. Воспаление мочевого пузыря у детей очень легко переходит на почки, поэтому с лечением данной гинекологической болезни лучше не затягивать, и отнестись к нему нужно очень серьезно.

Взрослые инфекции

Как это ни печально, но тот же  вульвовагинит может быть вызван инфекцией, передаваемой половым путем (хламидиями, трихомонадами, и пр.). Наиболее частый путь заражения – внутриутробное заражение от матери, имеющей эту инфекцию во время беременности, во время родов, в процессе ухода за малышкой, из-за пребывания в родительской постели и совместного сна. Но не только.

Однажды к нам на прием переругавшиеся родители привели девочку пяти лет. Мама заметила на трусиках ребенка обильные выделения с неприятным характерным запахом. Предварительный диагноз был поставлен дома: дочь больна чем-то венерическим. Несколько дней родители обвиняли друг друга в измене, но, наконец, вспомнив про ребенка, пришли к врачу. Их обследовали. Больным оказался только ребенок. Где она могла подхватить гонорею, можно только догадываться.

Наиболее «опасные» места – это бани, туалеты, бассейны. Там девочки могут подхватить самые различные инфекции – грибковые, вирусные, гонорейные.

Ни в коем случае не давайте ребенку никакие антибиотики до осмотра врача. Иначе просто невозможно определить первопричину и назначить правильное лечение.

Сращения малых половых губ

У девочек в возрасте до трех лет могут возникать сращения малых половых губ, или синехии. К сожалению, причины этого до конца не изучены. Это может быть вызвано реакцией на аллергены, низким уровнем эстрогенов (женских половых гормонов) или наличием воспалительного процесса в области вульвы, который ее повреждает. Половые губы соприкасаются друг с другом, слипаются и на самом деле могут полностью срастись. Во время гигиенических процедур внимательная мама обязательно заметит начало болезни – серенькую тоненькую спайку между половыми губами. Со временем она перерастает в рубец. Не заметить этого уже нельзя. Ребенок садится на горшок и плачет или начинает писать как мальчик – фонтанчиком и кричать от боли. Если вовремя не лечиться, начнется инфекция мочевых путей, воспаление почек.

В самом начале болезни хирургическое вмешательство не потребуется. Врач пропишет гормональную мазь, ванночки, и появившаяся серенькая спайка рассосется бесследно.

Вы не поверите, но к нам иногда обращаются родители с запущенным синехиями, потратившие кучу денег на знахарей и целительниц, которые мало того, что ничем не помогли, но и до предела взвинтили родителей, надавав их дочери самых страшных прогнозов, начиная с порока развития и до бесплодия.

Нарушения полового созревания

Если у девочки в 6-7 лет отмечается рост молочных желез и оволосение или, наоборот, к 13-14 годам у нее не наблюдается ни того ни другого, родители должны вместе с детским и подростковым гинекологом выяснить, в чем дело. Преждевременное половое созревание, равно как и его задержка зачастую бывают связаны с серьезными, требующими безотлагательного лечения, эндокринными заболеваниями. Это процесс очень индивидуальный и во многом наследственно-обусловленный, причем имеет значение не только анамнез мамы, но и родственниц папы.

Нерегулярные менструации

Практически все заболевания, которые в будущем могут отразиться на зачатии и вынашивании беременности, вызывают в юности одно и то же нарушение – сбой менструального цикла. Два десятилетия назад некоторые врачи считали, что это не повод для беспокойства: нужно подождать лет до 20 или до родов, и только если цикл не установится сам по себе, принимать меры. Позиция современной медицины противоположна  –  очень важно держать под контролем всевозможные отклонения менструальной функции подростка, на которую влияют стрессы, неблагоприятная экологическая обстановка, школьные перегрузки, несчастная любовь, диеты  и неполноценное питание, недостаточный сон и т.д. 

Нормальными считаются менструации, регулярно повторяющиеся через 21, 24, 28 или 32 дня (для каждого организма этот интервал устанавливается индивидуально). Длительность каждой менструации не должна превышать 7 дней. При более продолжительных, нерегулярных или слишком обильных менструациях с большой кровопотерей надо обязательно проконсультироваться со специалистом.

Особо внимательными должны быть мамы, чьи дочери хотят похудеть любой ценой, питаясь исключительно обезжиренными йогуртами на кефире, фруктами, овощами или вообще отказываясь от пищи. Особенно если девочка потеряла за месяц 10 и более процентов от первоначального веса, то есть, к примеру, 6 из 60 кг.

Дело в том, что жир необходим для синтеза половых гомонов. Кроме того, при голодании организм снабжает питательными веществами только самые важные системы — головной мозг, сердце, легкие и так далее. А половая сфера обслуживается в последнюю очередь — без нее существовать можно. И в результате девушки страдают стойкими гормональными нарушениями и бесплодием. Вновь «завести» репродуктивную систему очень трудно. Бывает, и вес уже нормализовался, а месячные все не наступают, и врачу приходится назначать специальное лечение. 

Болезненные менструации

Каждая третья девушка в первый день менструации ощущает тяжесть в низу живота, тянущие или схваткообразные боли, обусловленные незрелостью матки. Половина мам убеждена, что боль пройдет, и объясняет это вполне традиционно – организм перестроится и все нормализуется.

Другая половина ведет своих девочек на прием к детскому гинекологу, и это самый правильный шаг. Установлено, что болезненные менструации в большинстве случаев являются симптомом ряда гинекологических заболеваний, в частности неправильного развития половых органов, хронического воспаления придатков, туберкулеза и эндометриоза половых органов. Поэтому девушку, у которой менструации сопровождаются сильными болями, обязательно должен осмотреть гинеколог.

Чем опасен омикрон для детей и почему младенцы в зоне риска?

В пятую волну дети стали болеть больше и тяжелее — это видно и по сводке оперштаба: количество госпитализаций растёт. В Новосибирске в январе уже сообщили о двух смертях детей — 3-летней и 7-летней девочек. Медицинский обозреватель НГС Мария Тищенко узнала у экспертов, почему так происходит, какие категории пациентов наиболее уязвимы, как омикрон проявляется у детей и чем он опасен. Подробности — в материале.

Что изменилось с распространением омикрона

Научный сотрудник МГУ имени Ломоносова, молекулярный биолог и вирусолог Максим Скулачев отмечает, что однозначно про омикрон можно сказать, что он заразнее всех предыдущих вариантов, но ему приписывается ещё две особенности.

— Во-первых, он легче переносится. Во-вторых, охотнее заражает детей. Но ни по первому, ни по второму утверждению статистики пока нет. Нужно понимать, что сейчас у большинства людей в развитых странах есть иммунитет к коронавирусу после вакцинации или после перенесённой болезни. Люди с иммунитетом если и заражаются, то болеют легче, реже попадают в больницы, реже умирают. Этот факт подходит для всех вариантов, в том числе и для омикрона. Поэтому кажущаяся лёгкость может быть из-за того, что у многих уже есть тот или иной иммунитет. Но, может быть, у омикрона есть и такие особенности, — предполагает он.

Максим считает, что дети в целом хуже заражаются коронавирусом, одна из версий — потому что у них меньше рецепторов, за которые вирус цепляется.

— Когда в 10 раз увеличилась заразность коронавируса для всех, то и для детей она увеличилась тоже в 10 раз. Поскольку они ранее не переболели предыдущими вариантами и не вакцинировались, то дети для омикрона представляют собой среду для размножения. Они активно общаются в детском саду и школе, поэтому виден резкий подъём заболеваемости.

Профессор кафедры педиатрии, руководитель отделения детских инфекционных заболеваний МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского Елена Мескина замечает, что международная практика свидетельствует о том, что частота тяжёлых форм новой коронавирусной инфекции, вызванной штаммом омикрон, по отношению к общему числу заболевших у детей и у взрослых меньше. И в целом омикрон протекает легче, чем дельта.

— На мой взгляд, самой тяжёлой волной была та, которую вызвал штамм дельта. Но сейчас, на пике омикрона, в Московской области в 4–5 раз больше заболевших детей, чем при штамме дельта. Поэтому, с одной стороны, пациенты болеют легче, но с другой — количество тяжёлых пациентов большое, потому что больных больше. И в итоге нагрузка на педиатрическую службу значительно выросла. Наиболее уязвимая группа — это дети первого года жизни и раннего возраста. Число их госпитализаций увеличилось. Но чаще всего сейчас болеют подростки. Им нужно делать прививки, — убеждена Елена.

Пульмонолог, терапевт, профессор РНИМУ им. Н.И. Пирогова Александр Карабиненко добавляет, что омикрон оказался более патогенным не только для детей, но и для более молодых пациентов в целом — до 20 лет. При этом, по его словам, старики тоже остаются группой высокого риска.

Как коронавирус сейчас проявляется у детей

Доцент кафедры инфекционных болезней у детей РНИМУ им. Н.И. Пирогова Иван Коновалов подчёркивает, что если раньше специалисты наблюдали, что многие дети переносят инфекцию бессимптомно, то сейчас ситуация изменилась. Стали распространены гриппоподобные симптомы: насморк, кашель, боль в горле, лихорадка, боли в мышцах, интоксикация.

— Часто заражаются дети, уже находящиеся в больницах по поводу своих хронических и острых болезней, но также причиной обращения за помощью всё чаще становятся острые воспалительные процессы верхних дыхательных путей — ларингиты с развитием ложных крупов, бронхиты и бронхиолиты, пневмонии. Также возможно поражение ЖКТ, и редко, но встречается мультисистемный воспалительный синдром — как в процессе самой инфекции, так и с отсрочкой, похожий на синдром Кавасаки, — объясняет Иван Коновалов.

Елена Мескина добавляет, что для заболеваний, вызванных омикроном, характерны типичные для детей неотложные состояния — обструктивный бронхит, бронхиолит, круп (респираторный синдром, наиболее распространённый среди детей, чаще в младенчестве и раннем детстве — от 3 месяцев до 3 лет — прим. ред.). Это, по её мнению, сближает омикрон с другими респираторными вирусами и свидетельствует о его большей заразности.

— Протекают эти состояния так же, как и при других респираторных инфекциях. Но вместе с тем новый коронавирус сохраняет способность вызывать воспаление. Поэтому риски развития пневмонии и тяжёлых воспалительных реакций на 6–7-й день по-прежнему сохраняются, — подчёркивает эксперт.

Елена замечает, что всё же подавляющее большинство детей болеет легко:

— У них поднимается температура до 37–38 градусов и держится 1–3 дня, может быть кашель, заложенность носа. Эта волна показала, что чаще стали встречаться расстройства желудочно-кишечного тракта. Грубый голос, лающий кашель, удлинённый шумный вдох, свистящее дыхание — эти симптомы должны настораживать родителей, нужно обращаться к врачу. COVID-19 сейчас сложнее отличить от других ОРВИ у детей.

Но проблема, по словам Елены Мескиной, заключается в том, что инфекционистам в больнице приходится лечить не только COVID, но и те тяжёлые сопутствующие заболевания, которые часто обостряются на фоне этой инфекции:

— Поэтому приходится работать и за узких специалистов, если так можно выразиться. Это очень тяжёлая волна для всех педиатров.

Какие осложнения встречаются у детей

Руководитель отделения детских инфекционных заболеваний МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского Елена Мескина уточняет, что тяжёлые формы болезни и тяжёлые осложнения по-прежнему регистрируются у детей с онкологическими заболеваниями, диабетом, ожирением. Кроме того, дети с избыточной массой тела склонны к тромботическим осложнениям.

— За этими пациентами очень внимательно нужно следить, решать проблему. Новая коронавирусная инфекция наглядно показала, что лишний вес — серьёзный фактор, негативно влияющий на здоровье. Среди важных осложнений COVID, в том числе омикрона, следует упомянуть миокардит — воспалительное поражение сердца. К тому же есть дети, у которых во время COVID впервые обнаруживается повышенный сахар в крови, — предупреждает эксперт.

При этом Елена замечает, что сейчас при обращении к врачу по любому поводу у ребёнка может обнаружиться коронавирус. Это говорит о широком его распространении и высокой частоте бессимптомного носительства. Но если у ребёнка, например, аппендицит, и при этом у него выделяется коронавирус из носоглотки, то он должен получить лечение в профильном стационаре. Такие случаи в практике встречаются, уверяет специалист.

— Боли в животе — это частый симптом при детском мультисистемном воспалительном синдроме, ассоциированном с COVID-19. Развивается ли он после омикрона, покажет наблюдение за пациентами. После других генетических вариантов коронавируса этот синдром регистрировался. Омикрон вызывает менее выраженную воспалительную реакцию, чем другие штаммы вируса, но она есть, — отвечает на вопрос о постковидном синдроме у детей Елена Мескина.

Почему увеличиваются смертельные случаи

Главный врач, заместитель гендиректора по лечебной работе клинического госпиталя «Нейровита», член Американского общества детских гематологов/онкологов (Children’s Oncology Group) Георгий Менткевич уверен, что объективно можно сказать только следующее — ни одна система здравоохранения в мире не оказалась готова к такому увеличению заболеваемости:

— Статистика у нас лукавая, к ней нужно относиться осторожно: надо поднять среднюю продолжительности жизни в России, она поднимается на год; надо уменьшить смертность от онкологических заболеваний, она уменьшается за полгода на 2%. Поэтому оценивать детскую летальность от коронавируса в том или ином регионе сложно.

Елена Мескина говорит, что большая часть смертельных случаев развивается у пациентов с сопутствующими заболеваниями. У взрослых это, например, гипертония, атеросклеротическая болезнь, диабет. Поскольку коронавирус умеет размножаться в клетках сосудов, которые кровоснабжают все органы — мозг, печень, селезёнку, почки и так далее, могут возникать осложнения со стороны не только лёгких, но и всего организма.

— У детей летальные исходы крайне редки, но также регистрируются при тяжёлых сопутствующих болезнях. Но всё же мы справляемся. У здоровых в остальном детей COVID-19 протекает либо легко, либо нетяжело, однако тяжёлое поражение лёгких встречается, — уверена Елена.

Молекулярный биолог и вирусолог Максим Скулачев также добавляет, что смертельные случаи заболевания коронавирусом среди детей есть, но они редки:

— Это доли процента, но всё равно, когда у нас заболевают сотни тысяч детей, мы видим десятки, сотни смертей. И сотни тысяч госпитализаций. То есть больше заражений, больше тяжёлых случаев. Условно: из 1000 заболевших детей любым вариантом коронавируса 200 дадут симптомы, 50 — тяжёлые симптомы, 20 — попадут в больницу. Просто этих тысяч детей стало больше, а дальше всё пропорционально.

Конечно, как и у взрослых, у детей сопутствующие заболевания тоже увеличивают риски летального исхода. Но есть случаи, когда никаких особых болезней у ребёнка не было, а всё равно заболевание перешло в тяжёлую форму. Риски есть для всех, — подытоживает эксперт.

Мария Тищенко

Онлайн консультации врачей бесплатно в Тюмени

Добрый день! Меня уже более 1,6 года беспокоит тянущая боль в правой ягодице, в какой-то мышце в районе тазобедренного сустава при определенных движениях. Впервые появилось в конце декабря, обнаружил через пару дней после тренировки, когда делал растяжку – из положения стоя глубокие наклоны вперед. Других проявлений не было. В течении января я продолжал ходить на тренировки, делал растяжку, иногда через боль. В конце января после очередной растяжки боль усилилась, при попытке встать из сидячего положения боль начала распространяться по задней стороне бедра почти до колена, ногу почти сводила судорога от боли. Сложно вставать из положения сидя, нагибать корпус вниз, поднимать выпрямленную ногу вверх, также болезненно класть больную ногу на ногу, глубоко приседать на корточки. Стало даже болезненно сидеть на правой ягодице и особенно больно сидя чихать. Я отложил все физические нагрузки и обратился к врачу. Меня отправили к неврологу, предположили, что это синдром грушевидной мышцы, прописали мануальную терапию, массаж, иглорефлексотерапию, это не помогло. Тогда прописали пить мышечные релаксанты. Но это тоже не имело эффекта. Потом прописали пропить противоспалительные в течении 2-х недель – могу сказать, что они облегчали общее состояние, улучшилась подвижность и боль перестала распространяться вниз по бедру, но после прекращения их приема все вернулось. Меня лечат уже 2,5 месяца, а результата нет. Мануальный терапевт и невролог посоветовали поделать упражнения на растяжку грушевидной, но от упражнений стало еще хуже, опять стало сложно вставать из положения сидя и стало болеть еще в одной точке – повыше и левее, справа от копчика, такое ощущение, что эта мышца проходит по диагонали от копчика к тазобедренному суставу. Также начало тянуть по задней стороне бедра к колену и появилось ощущение напряжения в икроножной мышце. При пальпации этой области в ягодице в районе тазобедренного сустава где-то глубоко ощущается болезненность. Утром после сна наибольшая скованность. Делали УЗИ мягких тканей, большая ягодичная мышца и мышцы бедра в порядке, но грушевидную не удалось посмотреть, также не уверен насчет средней и малой ягодичной. Вчера на очередном приеме другой невролог провел тесты на грушевидную, один из тестов – приведение бедра внутрь в положении лежа на животе с согнутой в колене ногой – больно не было, мне сказали, что значит это не спазм грушевидной мышцы. Что же это может быть? Уже не знаю к кому обратиться и что делать. Может это быть растяжением грушевидной или какой-то другой мышцы или каких-нибудь связок? Или миозит, тендинит, бурсит? Один из неврологов предположил, что это может быть напряжение в квадратной поясничной мышце, а боль отражается в ягодицу и ниже по ноге, т.к. все приводящие к боли движения создают напряжение или растяжение мышц внизу спины. Буду очень благодарен за любую помощь!

первые симптомы и причины воспаления

Аппендикс выполняет определенные, необходимые для организма подростка функции – является хранилищем полезной микрофлоры, защищает пищеварительный тракт от воспалительных заболеваний. Иммунная функция органа является опасной для него самого, поэтому он воспаляется при подходящем стечении обстоятельств. Ранние симптомы аппендицита у подростков в возрасте 15 лет и старше схожи с признаками недуга у взрослых. Чего не скажешь про детей 13-14-летнего возраста. Определить признаки аппендицита у подростка довольно трудно.

Этиология развития в юном возрасте

Причины аппендицита в настоящее время точно не установлены. Специалисты утверждают, что развивается это заболевание на фоне воспалительного процесса, для развития которого необходимы механические условия: наличие бактерий в области кишечника и закупорка каловыми массами просвета червеобразного отростка. В аппендиксе, при его удалении, часто находят шелуху от семечек, косточки и даже мелкие части от игрушек.

Среди механических причин развития аппендицита следует выделить длительную задержку стула и наличие опухолевых образований. Также врачи выделяют инфекционные факторы, провоцирующие воспаление. Среди них следует выделить туберкулез и паразитарные инвазии в области кишечника. В 70% случаев причины не ясны.

Не занимайтесь самостоятельным лечением детей и подростков. Если причины болей в животе не ясны, вызывайте скорую помощь!

Первичная симптоматика воспаления

Сложнее всего диагностировать аппендицит у детей, только-только вступающих в подростковый возраст, – 13-летних. Объяснить точно признаки болезни они пока не могут. Поэтому основная задача родителей – наблюдение и своевременное обращение за квалифицированной помощью, а врача – назначение анализов и аппаратной диагностики.

Узнать самостоятельно, почему заболел живот у ребенка, очень сложно. Ранние признаки болезни у подростков до 13 лет нетипичны. Диагностика осложняется тем, что орган может располагаться не на своем анатомическом месте. Соответственно, и ранние симптомы (признаки) болезни могут указывать на все что угодно:

  • При локализации под печеночным куполом болит «как бы» печень.
  • Если аппендицит находится в области таза – больно в нижней части живота и над лобком.
  • При расположении органа рядом с мочевым пузырем наблюдается учащение мочеиспускания и его болезненность.
  • Если аппендикс находится за слепой кишкой, ребенок чувствует боль в пояснице. Она также может отдавать в пах.
  • Аппендикс, находящийся недалеко от прямой кишки, при воспалении вызывает боли при дефекации.

Самые ранние симптомы (признаки) болезни у детей до 13 лет – угнетенное состояние, желание лечь на левый бок и поджать ноги. Также характерны капризы, плаксивость, нежелание, чтобы дотрагивались до живота. Возможна рвота.

У подростков чуть постарше – в возрасте 14 лет – с симптомами немного проще. Они уже правильно описывают признаки недомогания: где сильнее всего болит, откуда пошла боль, насколько она интенсивна. Обычно ранние симптомы – это болезненные ощущения в районе пупка или «под ложечкой». Через пару часов боль отпускает и локализуется справа, в подвздошной области, если орган расположен типично. Она ровная, без схваток и приступов, изматывающая, не дающая нормально спать. Возможна рвота (один или два раза). Температура повышается до 37,5-38,0° С, но может оставаться и нормальной.

В возрасте 14 лет у детей часто наблюдаются признаки острого аппендицита. Сложность диагностики заключается в том, что такой пациент не сразу попадает к врачу. Ребенок несколько дней ходит в школу и ведет довольно активный образ жизни, пока состояние резко не ухудшится. Результат длительного воспаления аппендикса – нарушение целостности его оболочки и ее прободение. Развивается разлитой гнойный перитонит, чреватый летальным исходом, если пациенту не будет оказана неотложная хирургическая помощь.

У подростков в 15 лет диагностировать аппендицит проще, чем у 13-14-летних. Они могут четко объяснить, когда появились первые симптомы, в каком месте локализовалась боль, перемещалась ли она после возникновения и куда.

Родители могут попытаться самостоятельно определить аппендицит у 15-16-летнего ребенка:

  • Уложите подростка на ровную жесткую поверхность.
  • Аккуратно пропальпируйте правую подвздошную область. При удачном раскладе удается нащупать небольшое уплотнение – червеобразный отросток.
  • Надавите несильно на него. Это вызовет боль. Дождитесь, пока она утихнет, и резко отпустите. Если подростку больно – это признак острого аппендицита.
  • Попросите подростка покашлять. Если это действие отзовется болевыми ощущениями справа внизу живота, подозрение на острый аппендицит очевидно.

Ранние симптомы (признаки) болезни у подростков 15-16 лет такие же, как и у взрослых. Их организм уже почти сформировался, все органы заняли свои места. Сложнее определить аппендицит у девочки, нежели у мальчиков. У представительниц женского пола наблюдается период полового созревания, и вполне вероятны проблемы, с ним связанные, – внематочная беременность, кисты, воспалительные процессы в придатках. Признаки аппендицита могут под них маскироваться.

У подростков резкое повышение температуры тела при болезни не характерно, но возможно. Обычные показатели – 37,5-37,7° С. Частота пульса намного выше, чем положено при такой температуре.

Подросток в возрасте 15-16 лет может какое-то время не информировать родных о ранних признаках своей болезни. В такой ситуации на первый план выходит внимательное наблюдение со стороны родителей. Если подросток ходит с неестественной осанкой (тело слегка наклонено в правую сторону), старается осторожно наступать на правую ногу, когда садится, сначала дотрагивается до сиденья ладонью и только потом аккуратно «приземляется на пятую точку» – признаки воспалительного процесса в червеобразном отростке налицо.

Стадия прогрессирования болезни

При отсутствии своевременной врачебной помощи происходит развитие острой гангренозной или флегмонозной формы заболевания. Данная стадия прогрессирования болезни является самой опасной.

Симптомы аппендицита у детей в этом случае связаны с заражением внутренних органов брюшной полости. Клетки аппендикса погибают, поэтому болевой синдром может отступить. При этом происходит интоксикация организма, что сопровождается ухудшением самочувствия ребенка. Он начинает бредить. При отсутствии лечения происходит заражение крови.

Основные проявления запущенной стадии аппендицита у детей 13-15 лет:

  • Четкое определение области локализации болевого синдрома в области живота.
  • Усиление тошноты и повышение температуры тела до 38,0° С.
  • Слабость и потливость, тахикардия более 90 уд./мин.
  • Наличие перитонеальных признаков: напряжение мышечной стенки живота, отставание правой подвздошной боли при дыхании, усиление боли при нажатии на живот с последующим отпусканием.

У подростков к 13 годам в осложненных случаях отмечается резкая выраженность гипертермии. Наблюдается сильное беспокойство. Возможна многократная рвота.

Что следует предпринять

Если аппендицит не пролечить вовремя в 14-16-летнем возрасте, то происходит развитие гнойного процесса внутри организма. При отсутствии своевременного хирургического лечения существуют большие риски развития осложнений, несущих серьезную угрозу жизни подростка: это перфорация стенок органа, перитонит, пилефлебит вен печени, непроходимость кишечника, аппендикулярный инфильтрат и сепсис.

Лечение аппендицита проводится только хирургически. Облегчить состояние больного до приезда скорой помощи можно следующим образом:

  • Приложить к животу грелку со льдом.
  • Ни в коем случае не давать обезболивающие препараты.
  • Воздержаться от употребления воды и пищи.
  • Уложить ребенка в кровать таким образом, чтобы он принял удобное положение.

Как предотвратить 

Большое профилактическое значение имеет правильное питание и регулярное опорожнение кишечника. Важно вовремя лечить воспалительные заболевания. Аппендицит развивается стремительно и часто может иметь атипичное течение. При любом недомогании проконсультируйтесь с врачом, будь то повышение температуры, диспепсические расстройства или же абдоминальные боли.

Аппендикс – важный орган человеческого организма. При его воспалении у подростков не медлите: принимайте меры уже тогда, когда появляются первые признаки аппендицита. Болезнь развивается стремительно, с характерными проявлениями и может стать причиной тяжелых осложнений. Чтобы этого не произошло, необходимо быстрое обследование в стационаре и операция, если диагноз подтвержден.

comments powered by HyperComments

«Я руками и ногами за менеджмент качества в медицине» — Реальное время

Зачем нужны медицинские стандарты и клинические рекомендации и кто отвечает за их соблюдение

Фото: Максим Платонов

Гэлнур Ривальевна Клетенкова много лет работала в педиатрии, а сегодня заведует клинико-экспертным отделом Перинатального центра РКБ. В ее ответственности — внутренний контроль качества оказания медицинской помощи в Центре, соответствие лечения стандартам и клиническим рекомендациям, разбор инцидентов, реагирование на жалобы… Зачем талантливый педиатр с перспективной карьерой резко сменила направление деятельности, почему поиск ошибок в системе важнее поиска ошибок в работе отдельно взятого человека, в чем залог качества оказания медицинской помощи и какое значение в жизни имеет провидение — в портрете Гэлнур Ривальевны для «Реального времени».

«Мне помогло провидение»

В 1979 году Гэлнур с золотой медалью окончила сельскую школу в Ульяновской области. В медицину, казалось, не собиралась, но незадолго до выпуска объявила родителям о том, что хочет учиться на детского доктора и поехать в медицинский институт, в Казань. Родители препятствовать не стали. Ни родственников, ни знакомых в Казани не было, поэтому устраиваться пришлось самостоятельно. Мама Гэлнур познакомилась с семьей другой абитуриентки — девушки из Азербайджана, которая поступала на лечебный факультет. И родители решили поселить двух будущих студенток вместе на квартире на время подготовительных курсов, которые длились месяц.

— На этих курсах я увидела, что вокруг так много талантливых сверстников! Но почему-то меня это нисколько не удручило. Видимо, была юношеская уверенность в том, что я буду доктором. И мне помогло провидение, — улыбается сегодня Гэлнур Ривальевна.

Случай распорядился так, что соседка сдавала первый вступительный экзамен несколькими днями раньше. Придя домой, она рассказала, как все проходило, и главное — какой билет ей попался. Усердная Гэлнур на всякий случай тем же вечером назубок выучила ответы. И на экзамене ей попался тот же самый билет! Разумеется, сдала отлично и стала готовиться к зачислению (при наличии золотой медали для этого достаточно было первого испытания, пройденного на пятерку).

Поступив в институт, девушка заметила за собой серьезную метаморфозу. В школе она была председателем совета отряда и дружины, секретарем комсомольской организации, участвовала в конкурсах чтецов и ораторов, выступала от лица пионерской организации на праздниках — словом, была социально активным ребенком. А в институте сразу же углубилась в учебу, и вся веселая студенческая жизнь ее практически не волновала. Сегодня, вспоминая об этом, доктор списывает все на собственную целеустремленность. На третьем курсе девушка вышла замуж, на четвертом родила старшего сына Алешу. А в 1985 году, окончив институт, получила диплом педиатра.

«Дети — удивительные существа, которых мы, к сожалению, очень часто портим»

Сегодня, размышляя о том, почему все-таки с самого начала выбрала педфак, Гэлнур Ривальевна объясняет:

— Видимо, потому что я была старшим ребенком в семье. Привыкла заботиться о младших, поэтому даже мыслей не было о другой стезе — я видела себя именно детским врачом. Ну и потом, дети — это такие прекрасные создания, которые знают гораздо больше, чем взрослые. Просто их нужно уметь «читать» — они говорят не словами, а невербальными знаками. Удивительные существа, которых мы, к сожалению, очень часто портим. Может расти маленький гений — а мы приписываем ему непонятную форму эпилепсии. Или, может быть, перед нами гиперчувствительный ребенок, тонко чувствующий — а мы присваиваем ему диагноз «гипервозбудимость»… Видимо, у меня было какое-то внутреннее ощущение, что я смогу не вредить детям, лечить их, не применяя жестких и избыточных мер.

В 1985 году, закончив институт, Гэлнур Ривальевна пошла работать в детскую поликлинику, на участок — и выбор этот сделала абсолютно сознательно:

— Будучи интерном в стационаре детской горбольницы №4, я видела, что там работают «взрослые» врачи, а молодежь у них все время спрашивает, что делать. А мне хотелось самостоятельности. И поэтому, думаю, я сделала правильно. Хотя поначалу мне было очень страшно. Бывало такое, что днем, сходив на вызов, я вечером под каким-то предлогом снова уходила по этому адресу, чтобы проверить, все ли там в порядке. Так я себя учила.

Доктор признается: эмпатичность и сострадание были в ней сильны с детства. Настолько сильны, что в юности девушка даже боялась того, что подсознательно выберет в мужья глубоко больного человека, чтобы обеспечить себя нужным количеством эмоций и всю жизнь посвятить своеобразному служению. Этого не произошло, а ощущение твердой руки пришло с опытом первого же самостоятельного дежурства, во время которого произошли сразу две внештатных ситуации:

— Это было самое первое мое дежурство в детской больнице. В стационаре лежал ребенок с астмой, и меня предупредили, что каждый раз с 4 до 6 утра у него проходит ужасный приступ, который может закончиться трагическим исходом. Я приняла как данность, что у меня может такое случиться, перечитала все, что нашла по этому поводу, приготовилась морально и заступила на смену. Но первый эксцесс случился гораздо раньше четырех утра. Еще вечером процедурная медсестра, жившая по соседству, спохватилась, что забыла выключить утюг и побежала домой. А уходя, закрыла на ключ процедурный кабинет — все-таки там медикаменты. И именно в этот момент в больницу прямо с улицы забежала большая семья с ребенком, который подавился рыбной костью. Я же не могла им сказать, что процедурный кабинет закрыт и у меня нет доступа к инструментам? Побежала на второй этаж, в кабинет, где еще во времена интернатуры ставила пациентам банки (помните такие?). Он, на счастье, был открыт. Я нашла там большущий пинцет, продезинфицировала его, промыла и пришла с этим пинцетом к ребенку. Тот послушно открыл рот, я вытащила кость. Мне кажется, что моей рукой кто-то управлял. Ничего у меня не дрожало, ничего я не боялась — просто знала, что сейчас должна это сделать. И потом, в четыре утра, когда тот самый ребенок с астмой выдал свой приступ, у меня уже не было никаких сомнений, я четко знала, что должна делать: сначала баралгин, потом эуфиллинизацию, потом кислород и наблюдение… А ведь сейчас такая ситуация в обычной горбольнице просто была бы немыслима. Врач открывает стандарт, смотрит приказы о маршрутизации и спрашивает: «Ребята, а почему этот ребенок здесь, а не в клинике третьего уровня, в которой должен находиться?..»

Вспоминает наша героиня и о своих ошибках того периода: например, как-то на вызове не узнала редкую болезнь — гликогеноз. При этом заболевании глюкоза патологическим образом откладывается в печени, в селезенке, а причина его кроется в наследственных механизмах. Это был ребенок от кровнородственного брака, и на вызове молодая врач не распознала этой редкой патологии. Правда, на всякий случай направила семью на консультацию на кафедру в родной институт — и получила потом шутливый выговор от своей преподавательницы: ай-яй-яй, дескать, такую болезнь не узнала!

Наша собеседница уверена: медицина требует от врача определенной решительности. Ведь если доктор будет пребывать в постоянной эмпатии, он не сможет правильно провести сложные процедуры — к примеру, спинномозговую пункцию, при которой нужна твердая рука и отсутствие сомнений. Некую здоровую отстраненность Гэлнур Ривальевна в себе видела с самого начала, потому что понимала: в ее руках — жизнь ребенка, и нужен баланс между глубокой эмпатией и холодным разумом.

«Я всегда буду на стороне пациента»

В 1992 году она пришла работать в стационар ДРКБ, в диагностическое отделение, где концентрировались все сложные случаи детских болезней, когда диагноз сразу поставить не удавалось. Это отделение занималось разгадыванием загадок и поиском, что же не так с этими малышами. А с 1996 года Гэлнур Ривальевна его возглавила — молодая, деятельная, вдумчивая, она была очень многообещающим врачом.

Вспоминая те времена, доктор с особенным теплом говорит о своих пациентах и о том, как важно правильно строить отношения с ними и с их родителями. Она уверена: когда врач и пациент действуют в команде, в четком и тесном партнерстве — это очень хорошо. Но, как известно, сегодняшний пациент — человек начитанный, порой даже слишком. Многие доктора рассказывают о людях, которые приходят к ним, имея при себе уже четко сформированное мнение о том, что с ними и какое лечение они должны получать. Гэлнур Ривальевна рассуждает о таких случаях:

— В этом ничего плохого нет, и в таких случаях я всегда буду на стороне пациента. В отношениях между врачом и пациентом можно провести аналогию с отношениями между родителем и ребенком. Если родитель будет диктовать что-то ребенку просто на том основании, что он взрослый, ничего не получится. А если понять, что движет ребенком, почему он выдвигает такую методику решения проблемы — всегда можно объяснить ему, почему надо делать не так. И главное — пациенту всегда надо дать понять, что ты на его стороне. Сделать это можно разными способами. Возможно, есть смысл даже назначить ему ненужное обследование, на котором он настаивает, — просто чтобы завоевать его доверие. Это не такая большая плата за понимание, которое приходит потом.

А что касается отношений с родителями пациентов — то они очень разные, как говорит наша героиня. По ее словам, самыми сложными были как раз те мамы и папы, кто перекладывал ответственность за своего ребенка на докторов и вел себя равнодушно и безучастно. А те, кто защищает свое дитя, — полезные для врача партнеры, потому что они действуют в интересах ребенка. Главное — найти общий язык с ними.

— Я всегда знала, как родители ко мне относятся — это чувствовалось по поведению их детей. Дети ведь считывают эмоции родителей по отношению к другим людям и передают их. Поэтому если ребенок плачет, сопротивляется, как-то агрессивно себя ведет — значит, мама настроена ко мне точно как-то нехорошо. И я всегда учитывала в работе этот эмоциональный перенос, — рассказывает доктор.

И еще одна важная вещь запомнилась ей из педиатрической практики: материнский инстинкт. Порой родители требуют провести детям тот или иной анализ, а у докторов нет зримого повода, чтобы его назначить. Гэлнур Ривальевна признается: она верит в это материнское чутье.

— И если у матери из головы не выходит какая-то мысль, я уверена, что какая-то материальная причина для этого есть. Я всегда одобрительно относилась к тому, что мама говорила, даже если могло показаться, что она немного не в себе…

«Многие болезни в детском возрасте остаются незамеченными»

Как известно, особенно строгий контроль в медицине всегда был за детьми. Да и теперь, пожалуй, к детскому здоровью внимания больше. Однако Гэлнур Ривальевна объясняет, что это пережиток прежних времен, и сегодня фокус в медицине сдвигается: под большим вниманием здоровье трудоспособного населения, важно здоровье каждого пациента, сколько бы лет ему ни было. Но доктор дает объяснение и тому, почему детская медицина может показаться более внимательной и более настойчивой.

Дело в том, что если у ребенка есть пороки, их надо найти и скорректировать как можно в более раннем возрасте, чтобы они не успели наложить отпечаток на состояние организма впоследствии. Но многие болезни в детском возрасте остаются незамеченными, потому что у детей очень высокий функциональный резерв. И получается, что все работало, но работало на грани, и когда наступил взрослый возраст, кончились компенсаторные возможности детского организма, вдруг все стало плохо, болезнь проявила себя. Поэтому так важно в детском возрасте быть очень внимательными к здоровью. А подход к детям «он израстется, и все у него будет хорошо» — в корне неверный. Но и здесь могут быть моральные дилеммы, особенно со стороны врача.

Гэлнур Ривальевна вспоминает одну девочку (с ее мамой у доктора до сих пор теплые отношения): ее привезли на диагностику четырехмесячной, и у нее не прекращались пневмонии. Вдумчивая доктор заподозрила у ребенка врожденный синдром, который со временем неизбежно приводит к умственной отсталости — и сообщила о своих подозрениях родителям. Обследование показало: да, действительно. Девочка никогда не будет умственно полноценной. Мама развернула бурную деятельность — ребенка возили в Институт мозга в Санкт-Петербург, там по особенным методикам девочку развивали, проводили реабилитационные мероприятия, старались максимально наладить работу мозга. Кое-что получилось — но факт остается фактом: ребенок тяжело болен и имеет ментальные отклонения. И сегодня доктор задумчиво говорит:

— Я порой задумываюсь: синдром этот неизлечим. Он проявился бы в любом случае. Но, может быть, мне не стоило сразу выносить этой семье приговор? Может быть, я у них украла пять — шесть лет счастливой жизни до тех пор, пока они не узнали бы своего диагноза? И размышляя об этом, я все-таки уверена: нет, все было правильно. Потому что активность, которую развернула эта мама, методы и результаты реабилитации, которых она добилась, позволили ее ребенку остаться на социально приемлемом уровне, а не в тяжелой умственной отсталости. Важно было начать это сразу же. И вот здесь проявились те самые партнерские отношения между врачом и пациентом (вернее, его родителем).

Как дочка иудейского миссионера перевернула жизнь татарстанского врача

Казалось бы, профессиональный трек (как бы мы сегодня это назвали) был уже выстроен. Но в душе зарождалась тяга к другому виду деятельности:

— Однажды я вышла на пост, и меня пронзила мысль о том, что я не просто врач, который должен делать правильные назначения и ставить правильные диагнозы. Я еще и отвечаю за то, как это сделает медицинская сестра. И у меня начался какой-то переворот мышления: меня тогда осенило, что это не только мое личное дело — постоянно учиться и действовать правильно. Я подумала, что моя главная задача — вовлечь в это всех, чтобы все всё делали правильно. Но тогда я еще не вышла на какой-то уровень принятия решений.

Выходу на этот уровень поспособствовал случай диагностической ошибки, который, к счастью, благополучно закончился, но перевернул жизнь Гэлнур Ривальевны. К тому моменту она уже была на пике своей врачебной карьеры: отлично диагностировала, лечила, постоянно учила, была вся с головой в своей профессии. Ее уважала вся больница, с ней советовались в сложных случаях, а она жадно училась и развивалась, развивалась, развивалась… Даже в отпуске доктор Клетенкова не позволяла себе читать художественную литературу — только специальную, медицинскую, чтобы не терять зря времени…

И в этот момент, когда педиатрическая слава доктора была в зените, к ней в отделение поступила восьмимесячная малышка, дочка еврейского раввина-миссионера. До этого девочка лежала в хирургическом отделении, где ей исключали острую патологию. Хирурги по своей части ничего не нашли и перевели ребенка в диагностическое, к Гэлнур Ривальевне.

— Постфактум я уже понимала, что были знаки, по которым можно было сориентироваться в правильную сторону, — рассказывает доктор. — Но во мне было сильное доверие к коллегам — я была уверена, что не мог хирург ничего пропустить. И еще виновата была моя самоуверенность: я считала, что я отличный педиатр. Этот раввин очень переживал за своего ребенка — вплоть до того, что свечи в ординаторской расставлял. Он и его жена практически не говорили по-русски, а мы — по-английски (кстати, после этого случая я решила, что мне обязательно нужно знать английский — и долго занималась его изучением). Значит, нам приходилось работать в условиях ограниченного поступления информации. Множество специалистов было привлечено к этому случаю. У меня тогда была привычка на все инструментальные и аппаратные исследования ходить вместе с ребенком и показывать специалистам пальцем, где мне надо посмотреть. И когда мы пришли делать КТ головного мозга, то молодой доктор-ординатор спросил у меня: «А что болит? Живот?» И я крайне самоуверенно ему ответила: «Нет, голова». И только потом поняла, что это был еще один знак — надо было посмотреть и живот, «подчистить» за хирургами…

Потом оказалось, что у девочки аппендицит, проходивший в крайне смазанной симптоматике — потому-то и хирурги его пропустили, и педиатры не сразу догадались. Ребенка спасли, с ним все было в порядке, но Гэлнур Ривальевна уже поняла для себя: нужно что-то делать. Нужно как-то лечить свою самоуверенность и самоуверенность других врачей, чтобы подобные случаи не повторялись. В итоге она решила уйти туда, где принесет максимум пользы с точки зрения врачебной системы.

— Этот случай очень больно ударил по моему самолюбию: я поняла, что я — всего лишь человек. И что консилиум — это здорово, но он ни в коем случае не является средством разделения ответственности. Лечащий врач — все-таки номер один, и его трезвое критическое мышление должно превалировать в вопросе постановки диагноза и лечения, — рассказывает она о том, как фактически закончила свою педиатрическую карьеру.

«Врачам кажется, что их ограничивают клинические рекомендации, а на самом деле их ограничивает сама жизнь»

В 2005 году нашей героине представилась возможность возглавить клинико-экспертную службу ДРКБ — и она согласилась. В задачи этой службы входил анализ всех до единого случаев детских смертей в республике. Работа мрачная, но здесь нужен был вдумчивый, знающий, чувствующий и рефлексирующий профессионал.

— Видимо, на тот момент это отвечало моему внутреннему диссонансу, — разводит руками Гэлнур Ривальевна. — И кроме того, я наблюдала за некоторыми докторами, которые, долго проработав в одной специальности, демонстрировали признаки профессионального выгорания, которые выражались как инертность. Им не хотелось развиваться дальше, находить новые способы решения детских и взрослых проблем, у них было недостаточно эмпатии, было критическое отношение к пациентам… Я так не хотела…

Наша героиня стала заниматься проблемой детской смертности, чтобы понять, почему совершаются врачебные ошибки. Но четкого, конкретного ответа не находилось многие годы. Сегодня она говорит: дело в том, что до 2014 года все случаи медицинских ошибок пытались объяснить исключительно личностными, персональными факторами. И только в 2014 в медицинской системе республики укоренилась идея о том, что дело в системной ошибке, и зависит она не от каждого конкретного врача, а от того, как построена система менеджмента качества.

За три года до этого в ДРКБ пришел новый главный врач — Рафаэль Шавалиев (ныне главврач РКБ). И вот тогда пасьянс начал сходиться. Наша героиня рассказывает:

— Он принес с собой новый взгляд, который сейчас называется менеджментом качества в медицине. И благодаря ему я начала находить те пути, по которым можно понять, как совершаются ошибки, всю системную сторону медицинской деятельности. В 2012 году меня назначили заместителем главного врача по педиатрии, с 2016 я была заместителем по клинико-экспертной работе. На этом посту занималась контролем работы клиники, разбором сложных случаев, жалоб — внутренним контролем качества медицинской помощи. Это был период, когда на смену медико-экономическим стандартам пришли клинические рекомендации.

Гэлнур Ривальевна приводит пример того, как важно разрабатывать и применять клинические рекомендации и какие системные вопросы может снять точное и четкое следование им. К очень опытному врачу на прием приходит ребенок с мононуклеозом. Врач — суперпрофессионал, он вовремя обратит внимание на мельчайшую деталь, интуитивно почувствует правильный диагноз и не станет делать пациенту укол ампициллина, который гарантированно даст ухудшение состояния. Но суперпрофессионалов на всех не хватает: пациентов принимают хорошие, обученные доктора, но у всех разный жизненный и профессиональный опыт. И множество докторов, не таких опытных и «гиперчувствительных», руководствуясь увиденными симптомами, первое, за что схватятся — за ампициллин… Медицинские стандарты и клинические рекомендации и разработаны для того, чтобы все доктора, независимо от того, какой у них опыт, могли работать так, чтобы меньше было вреда пациенту.

— И поэтому я руками и ногами за менеджмент качества в медицине! — убежденно говорит доктор. — Ведь сейчас, с этими стандартами медицина стремительно изменилась. И не только в плане техник и технологий, но и в регуляторном ключе. Врачам кажется, что их ограничивают клинические рекомендации, а на самом деле их ограничивает сама жизнь. Потому что если четко двигаться по рекомендациям — все будет правильно, надо просто вовремя понять, какой именно стандарт надо применять к данному конкретному пациенту. Кстати, и пациент сегодня очень грамотный, он всегда может спросить мнения второго врача, правильно ли с ним работали. И если оба этих доктора хорошо знакомы с клиническими рекомендациями — скорее всего, они сойдутся во мнении.

В РКБ — вслед за руководителем

В 2018 году, когда Рафаэля Шавалиева перевели с заведования ДРКБ в РКБ, Гэлнур Клетенкова перешла за ним. С 17 сентября 2018 года она руководит клинико-диагностическим отделом Перинатального центра. Работы непосредственно с пациентами здесь, конечно, немного: или разбор ситуации с жалобщицами, или участие в консилиумах (за ней остается и курация неонатальной службы). Однако по большей части работает с докторами и медсестрами — здесь на ней те же задачи, что были и в ДРКБ: внутренний контроль качества оказания медицинской помощи и разбор инцидентов.

— Сюда я пришла именно за своим руководителем, — признается Гэлнур Ривальевна. — Именно от него исходит целостность этого системного взгляда на качество оказания медицинской помощи. Я не встречала другого такого руководителя, который умеет в любой сложной ситуации найти инструменты, которые помогут качественно выстроить процесс оказания медицинской помощи. У него всем надо учиться взглядам и приемам того, как правильно решать проблему — не стрелочника найти, а процесс организовать!

В кабинете у нашей героини много света, пахнет свежезаваренным травяным чаем. На столе стоит маленький сувенир — яркий петушок, привезенный из Португалии. Есть и другие небольшие детали, выдающие любовь хозяйки к уюту и оригинальному декору. Но они именно небольшие, лишь легкие штрихи, полунамеки. В остальном здесь довольно аскетично: ровные и высокие стопки историй болезни, закрытые шкафы, бумаги и техника.

— Я человек порядка, — рассказывает Гэлнур Ривальевна. — Люблю, чтобы было свободное пространство, много воздуха, красивые цвета, приятный запах. Это и для пациента очень важно, поэтому я и сотрудникам советую обращать на это внимание. Но главное — лица персонала должны соответствовать моральному состоянию пациента. Например, если ему грустно, то жизнерадостно светящаяся улыбкой медсестра может «не попасть» в его настроение. Нет, конечно, я не призываю сотрудников быть хорошими актерами — просто нужно немного включать эмпатию и не фонтанировать нарочитыми эмоциями там, где они неуместны.

Здесь, в РКБ, в ведении нашей героини — разбор сложных случаев в Перинатальном центре РКБ по результатам лечения. Каждое утро она присутствует на акушерских рапортах: если рождается ребенок с низкой оценкой по шкале Апгар, изучает документы, и если находит несостыковки или ошибки, то организовывает разбор этого случая. Не каждый сложный случай связан с врачебной ошибкой. Просто есть ориентиры, по которым доктора точно знают, на какой из инцидентов стоит обратить внимание.

Отдельной темой выделяются все случаи мертворожденности. Доктора должны досконально знать, почему произошел каждый такой случай. Поэтому вся информация из таких историй болезни тщательнейшим образом вбивается в таблицы и внимательно анализируются: на каком сроке и что происходило, кем работает роженица, были ли у нее хронические заболевания, делала ли она аборты, какой жизнью она живет. Врачи сопоставляют между собой все подобные истории, ищут между ними общее и в каждом случае ставят себе целью четко выяснить, что именно стало причиной рождения мертвого ребенка. Потом эта экспертиза отправляется в женскую консультацию, чтобы видение докторов Перинатального центра дошло до лечащего врача женщины. И в итоге это все выливается в кейсовое обучение врачей и акушерок — что делать, если ты видишь вот такие совпадения обстоятельств.

Мысли о высоком

Гэлнур Ривальевна — человек очень глубокий. Философствуя о жизни, о сути своей профессии, она не раз упоминает слово «знаки», «предназначение», «провидение». На вопрос о том, верит ли она в высшую силу, доктор улыбается и рассказывает: номинально она относится к христианству — крещены оба ее сына, и перед тем как крестить младшего, приняла православие и сама.

— Что касается моих личных взаимоотношений с высшей силой или с чем-то нематериальным — часто в жизни замечала, как мне удавалось, к примеру, блестяще сдавать сложные экзамены. И я страшно удивлялась. Мне казалось, что за меня это делает кто-то другой. Что у меня есть какая-то охрана, какое-то «Высшее Я». И что оно, это «Высшее Я», заинтересовано в том, чтобы не оберегать меня от боли и ошибок, но заставлять выходить из зоны комфорта. Может быть, оно таким образом становится мудрее и ценнее в том обществе, где оно находится. И если я получаю какие-то компетенции, какие-то новые достижения, то это значит, что мое «Высшее Я» таким образом заслуживает новую долю уважения, шагает на ступеньку выше в том нематериальном мире, в котором живет. По крайней мере, я все это пока так представляю.

Разговаривая с доктором, удивляешься: как легко и быстро она переходит от глубоких размышлений о жизненной философии, от цитирования классической литературы — до узких медицинских вопросов и терпеливых рассказах о регламентах и стандартах. Она не скрывает: в ней высока доля романтизма, но если ее не приземлить, то работать просто не получится. Так и живет в своей дуальности: воздушный и тонкий философ и одновременно — строгий организатор здравоохранения, стоящий на страже стандартов.

Есть и еще одна ипостась нашей героини — и ее она считает главной. Прежде всего она не доктор и не заведующая. Прежде всего она мать и жена. На протяжении всего разговора Гэлнур Ривальевна то и дело вспоминает о муже и двоих сыновьях. Это ее гордость, ее отдушина, ее счастье. И надо видеть, с какой любовью она говорит о своей семье.

«Сегодня в медицине есть система, и если ей следовать — все будет в порядке»

На традиционный наш вопрос о том, что доктор больше всего любит в своей профессии, Гэлнур Ривальевна отвечает:

— Больше всего в своем деле мне нравится системность и эмоциональная вовлеченность. То, что у меня есть очень много знаний по медицине, — это только благодаря пациентам. Как только у меня появлялся не укладывающийся в мозаику пациент, я начинала перекапывать всю литературу, до которой могла дотянуться. Тогда и поняла, что уже все давно описано, надо просто уметь искать и задавать правильные вопросы. Сегодня в медицине есть система, и если ей следовать — все будет в порядке. Вот это мне больше всего нравится.

Кстати, о знаниях. У нашей героини есть и еще одна специальность (которая выросла из ее хобби): она обучилась на специалиста-рентгенолога. В свободное время в своем кабинете Гэлнур Ривальевна еще и пишет заключения по рентгеновским снимкам новорожденных пациентов Перинатального центра. Эту специальность она получила по своей собственной инициативе — предложила шефу, а тот согласился отправить ее на обучение. Свое стремление, помимо чисто эстетического удовольствия, доктор объясняет так:

— Мне не нравится стареть. В медицине так принято, что если ты профессор — то ты до ста лет будешь полезным. А если это простой врач, то с определенного возраста возникают вопросы к его способностям соображать (вне зависимости от того, как он соображает). Иными словами, социально приемлемый «срок годности доктора» ограничен возрастом. Именно поэтому я выучилась на рентгенолога и собираюсь учиться на диетолога. Несмотря на мой романтизм, во мне всегда была трезвость, которая вела меня правильно. Поэтому я в свое время пришла к главврачу и сказала: «Старых врачей никто не любит. Давайте я научусь и буду тихонечко сидеть и снимки описывать в кабинете, все равно же никто не увидит, сколько мне лет».

Лукаво улыбаясь, Гэлнур Ривальевна, конечно, признает: до старости еще далеко, а впереди, кроме рентгена и разнообразных проектов в Перинатальном центре, есть и еще одно важное и полезное начинание. Совсем скоро она начнет еще один цикл обучения — будет диетологом. И дело совсем не в модных веяниях. Еще когда наша героиня работала в ДРКБ, у нее была мечта: привнести дух современности в медико-генетическую консультацию, чтобы эффективно помогать людям с орфанной патологией.

— У нас в ДРКБ были орфанные пациенты — например, дети с муковисцидозом. Мы на них смотрели и думали: как же сложится их судьба потом, когда они уйдут во взрослую сеть… Конечно, внимание к ним большое, они получают свои лекарства, терапию, госпитализации в нужном объеме. Но в первую очередь им нужно правильно организовать быт и питание — этому их надо научить. И поэтому в медико-генетической консультации должен работать обученный диетолог, который научит родителей, как кормить малышей с генетическими болезнями с самого рождения и до взрослого возраста. Потому что не существует одной универсальной диеты — каждый случай надо рассматривать в комплексе. Думаю, мне это будет интересно, и я смогу помочь многим пациентам!

Людмила Губаева, фото: Максим Платонов

ОбществоМедицина Татарстан

Аппендицит у детей | Кедры-Синай

Не то, что вы ищете?

Что такое аппендицит у детей?

Аппендицит — это болезненный отек и инфекция червеобразного отростка. Это неотложная медицинская помощь. Аппендикс может лопнуть или разорваться. Это серьезно и может привести к еще большему заражению. Если не лечить, это может быть фатальным.

Аппендикс представляет собой тонкую трубку в форме пальца, которая соединяется с толстой кишкой.Он находится в нижней правой части живота (живот). Специалисты точно не знают, какую роль играет аппендикс в организме. Это не жизненно важный орган. Удаление не вредно.

Операция по удалению аппендикса называется аппендэктомией. Это наиболее распространенный вид неотложной хирургии у детей. Большинство детей выздоравливают без долгосрочных проблем.

Что вызывает аппендицит у ребенка?

Аппендицит возникает, когда внутренняя часть аппендикса чем-то блокируется, вызывая инфекцию.Закупорка может быть вызвана носовой или ротовой жидкостью, называемой слизью. Это также может произойти из-за стула или паразитов. Или блокировка может быть вызвана изгибом или искривлением самого аппендикса.

Затем аппендикс становится болезненным, воспаленным или опухшим. Это связано с тем, что микробы (бактерии) в аппендиксе начинают быстро увеличиваться. По мере того, как отек и болезненность усиливаются, кровоснабжение аппендикса прекращается.

Все части тела нуждаются в правильном объеме кровотока, чтобы оставаться здоровыми.Когда кровоток уменьшается, аппендикс начинает умирать. Аппендикс лопнет или разорвется, когда в его стенках появятся отверстия. Эти отверстия позволяют стулу, слизи и другим веществам просачиваться и попадать внутрь живота или брюшной полости. При разрыве аппендикса в брюшной полости может возникнуть серьезная инфекция, называемая перитонитом. Если не лечить, это может быть фатальным.

Какие дети подвержены риску аппендицита?

Большинство случаев аппендицита происходит в возрасте от 10 до 30 лет.Дети с муковисцидозом могут иметь больший риск. Наличие семейной истории аппендицита также может увеличить риск развития этого заболевания у ребенка.

Какие симптомы аппендицита у ребенка?

Симптомы у каждого ребенка могут различаться. Ниже приведены некоторые общие симптомы аппендицита.

Боль в животе является наиболее частым симптомом. Эта боль:

  • Может начинаться в области вокруг пупка и двигаться к нижней правой части живота.Или это может начаться в нижней правой части живота.
  • Часто ухудшается с течением времени
  • Может ухудшиться, когда ребенок двигается, делает глубокие вдохи, прикасается к нему, кашляет и чихает
  • Может ощущаться по всему животу, если аппендикс лопается

Другие распространенные симптомы включают:

  • Расстройство желудка (тошнота) и рвота
  • Потеря аппетита
  • Лихорадка и озноб
  • Изменения в поведении
  • Проблемы с опорожнением кишечника (запор)
  • Жидкий стул (диарея)
  • Вздутие живота у детей младшего возраста

Как диагностируется аппендицит у ребенка?

Лечащий врач вашего ребенка соберет историю болезни и проведет медицинский осмотр.Поставщик также может заказать тесты, в том числе:

  • УЗИ брюшной полости. Этот визуализирующий тест использует высокочастотные звуковые волны и компьютер для создания изображений кровеносных сосудов, тканей и органов. Он используется для наблюдения за работой внутренних органов.
  • Компьютерная томография. Этот визуализирующий тест использует как рентгеновские лучи, так и компьютерные технологии для получения подробных изображений любой части тела. Это включает в себя кости, мышцы, жир и органы. Он более детальный, чем общий рентген.

Другие тесты могут включать:

  • Анализы крови. Эти тесты проверяют наличие инфекций и воспалений. Они также могут увидеть, есть ли какие-либо проблемы с другими органами брюшной полости, такими как печень или поджелудочная железа.
  • Анализ мочи. Этот тест может определить наличие инфекции мочевого пузыря или почек, которая может иметь некоторые из тех же симптомов, что и аппендицит.

Симптомы аппендицита могут выглядеть как другие проблемы со здоровьем. Всегда обращайтесь к лечащему врачу вашего ребенка для постановки диагноза.

Как лечится аппендицит у ребенка?

Лечение будет зависеть от симптомов, возраста и общего состояния здоровья вашего ребенка. Аппендицит требует неотложной медицинской помощи. Вполне вероятно, что аппендикс лопнет и вызовет серьезную смертельную инфекцию. По этой причине лечащий врач вашего ребенка, скорее всего, посоветует вашему ребенку сделать операцию по удалению аппендикса. Вашему ребенку могут быть введены антибиотики и жидкости внутривенно до начала операции.

Хирургия является наиболее распространенным методом лечения аппендицита.Но для некоторых детей поставщик медицинских услуг может назначить антибиотики вместо хирургического вмешательства.

Приложение можно удалить двумя способами:

  • Открытая или традиционная хирургия. Вашему ребенку делают анестезию. Разрез или надрез делается в нижней правой части живота. Хирург находит аппендикс и удаляет его. Если аппендикс лопнул, может быть установлена ​​небольшая трубка или шунт для оттока гноя и других жидкостей из живота. Шунт будет удален через несколько дней, когда хирург почувствует, что инфекция исчезла.
  • Лапароскопическая хирургия. Вашему ребенку делают анестезию. Этот метод использует несколько небольших разрезов и камеру, называемую лапароскопом, чтобы заглянуть внутрь живота. Хирургические инструменты вводятся через один или несколько небольших разрезов. Лапароскоп вводят через другой разрез. Этот способ обычно не делают, если аппендикс уже лопнул.

Интервальная аппендэктомия

Иногда аппендикс лопается, и может образоваться скопление инфицированной жидкости или гноя (абсцесс).Если это произойдет, и ваш ребенок стабилен, врач может порекомендовать не удалять аппендикс сразу. Вместо этого врач может захотеть сначала вылечить инфекцию и слить инфицированную жидкость из абсцесса. Приложение будет удалено позже. Эта отсроченная операция называется интервальной аппендэктомией.

Для интервальной аппендэктомии вашему ребенку может быть сначала назначено внутривенное введение антибиотиков. Их вводят через внутривенную трубку, называемую линией PICC, или через периферически вставленный центральный катетер. Это делается в течение примерно 10-14 дней.Кроме того, для дренирования абсцесса врач может использовать КТ или изображения под ультразвуковым контролем. Как только инфекция и воспаление исчезнут, вашему ребенку сделают операцию по удалению аппендикса примерно через 6–8 недель.

После операции

Ребенок, у которого разорвался аппендикс, должен оставаться в больнице дольше, чем ребенок, у которого аппендикс был удален до того, как он разорвался. Некоторым детям нужно будет принимать антибиотики перорально в течение определенного периода времени после того, как они отправятся домой.

После операции вашему ребенку не разрешат есть и пить в течение определенного периода времени.Это позволяет кишечнику заживать. В течение этого времени жидкости будут вводиться внутривенно в кровоток. Вашему ребенку также будут назначены антибиотики и лекарства для облегчения боли при внутривенном введении.

В какой-то момент ваш ребенок сможет пить прозрачные жидкости, такие как вода, спортивные напитки или яблочный сок. Он или она постепенно перейдет на твердую пищу.

После выписки вашего ребенка из больницы медицинский работник, скорее всего, ограничит его деятельность. Ваш ребенок не должен поднимать тяжести или заниматься контактными видами спорта в течение нескольких недель после операции.Если дренаж все еще на месте, когда ваш ребенок идет домой, он или она не должны принимать ванну или плавать, пока дренаж не будет удален.

Вам будет выписан рецепт на обезболивающее, которое ребенок сможет принимать дома. Некоторые обезболивающие могут вызвать у ребенка запор, поэтому узнайте у своего поставщика медицинских услуг или фармацевта о любых побочных эффектах. Движение после операции, а не лежание в постели, может помочь предотвратить запор. Употребление фруктовых соков также может помочь. Как только ваш ребенок снова сможет есть твердую пищу, употребление фруктов, цельнозерновых хлопьев, хлеба и овощей также может помочь остановить запор.

У большинства детей, которым удалили аппендикс, не будет долгосрочных проблем.

Какие осложнения аппендицита у ребенка?

Раздраженный аппендикс может быстро превратиться в инфицированный и разорванный аппендикс. Это может произойти через несколько часов. Разрыв аппендикса – неотложная ситуация. Если не лечить, это может привести к летальному исходу. Когда аппендикс разрывается, микробы (бактерии) заражают органы внутри брюшной полости. Это вызывает бактериальную инфекцию, называемую перитонитом.Бактериальная инфекция может распространяться очень быстро. Это может быть трудно лечить, если диагностика задерживается.

Когда мне следует позвонить лечащему врачу моего ребенка?

Инфицированный аппендикс может лопнуть или разорваться. Это чрезвычайная ситуация, которая может привести к летальному исходу. Если вы подозреваете, что у вашего ребенка аппендицит, немедленно позвоните своему врачу или обратитесь в отделение неотложной помощи.

Основные положения об аппендиците у детей

  • Аппендицит — это болезненный отек и инфекция червеобразного отростка.Это неотложная медицинская помощь.
  • Аппендикс может лопнуть или разорваться, что приведет к дальнейшему заражению. Если не лечить, это может быть фатальным.
  • Медицинские работники, скорее всего, порекомендуют удалить аппендикс у ребенка.
  • Аппендэктомия является наиболее распространенным методом неотложной хирургии у детей.
  • Большинство детей выздоравливают без долгосрочных проблем.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную отдачу от визита к поставщику медицинских услуг вашего ребенка:

  • Знайте причину визита и то, что вы хотите, чтобы произошло.
  • Перед посещением запишите вопросы, на которые вы хотите получить ответы.
  • При посещении запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые ваш поставщик дает вам для вашего ребенка.
  • Знайте, почему назначено новое лекарство или лечение и как оно поможет вашему ребенку. Также знайте, каковы побочные эффекты.
  • Спросите, можно ли лечить состояние вашего ребенка другими способами.
  • Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
  • Знайте, чего ожидать, если ваш ребенок не примет лекарство или не пройдет анализ или процедуру.
  • Если у вашего ребенка запланирована повторная встреча, запишите дату, время и цель этой встречи.
  • Знайте, как вы можете связаться с врачом вашего ребенка в нерабочее время. Это важно, если ваш ребенок заболел и у вас есть вопросы или вам нужен совет.
Не то, что вы ищете?

Необычная этиология аппендицита: девочка с аппендицитом и острицами

4-летняя девочка обратилась к педиатру с жалобами на лихорадку, боль в животе и боль в правой ноге, и у нее был диагностирован вирусный гастроэнтерит с миозитом .Она также жаловалась на рецидивирующие фурункулы и зуд в области влагалища, в связи с чем ей прописали кларитромицин и крем с эстрогеном при подозрении на вагинит. У девочки в течение 4 дней сохранялась непрекращающаяся лихорадка, а также боли в области пупка и двусторонние боли в нижнем квадранте живота с охраной, поэтому она была доставлена ​​в отделение неотложной помощи (ED) для обследования. В отделении неотложной помощи общий анализ крови показал количество лейкоцитов (WBC) 16,3 с 77% нейтрофилов без эозинофилии, а результаты УЗИ брюшной полости показали несжимаемый аппендикс диаметром 5 мм с окружающей свободной жидкостью с внутрипросветными эхогенными очагами, что предполагало аппендицит.Девочка была переведена в наше учреждение и подвергнута лапароскопической аппендэктомии. Исходная хирургическая патология выявила легкое нетрансмуральное воспаление без серозита.

После аппендэктомии у девочки сохранялась лихорадка и боли в животе, поэтому ей начали терапию пиперациллином-тазобактамом при подозрении на бактериальный перитонит. В чистом образце собранной мочи росла бета-лактамаза расширенного спектра (БЛРС), продуцирующая Escherichia coli , и это открытие побудило заменить пиперациллин-тазобактам
на меропенем.

Однако, несмотря на надлежащую антибактериальную терапию, у девочки по-прежнему были симптомы, и у нее появился новый кашель и заложенность носа с ослаблением дыхательных шумов в левой нижней доле легких. Рентгенография грудной клетки и повторное УЗИ брюшной полости выявили пневмонию нижней доли левого легкого и плевральный выпот с легкой гепатоспленомегалией, несмотря на агрессивную стимулирующую спирометрию и ходьбу.

В этот момент было начато введение ванкомицина из-за опасений наложения грамположительных микроорганизмов, включая возможность метициллин-резистентной Staphylococcus aureus  пневмонии.Кроме того, были проведены и другие исследования. Вирусная респираторная панель; анализ кала на аденовирус; серология гепатита А, В и С; серология ВИЧ; кал Clostridium difficile тест; титр антистрептолизина О; моча Streptococcus pneumoniae антиген; и парвовирусные серологические исследования были отрицательными, но результаты серологических исследований вируса Эпштейна-Барра (ВЭБ) показали слегка повышенный уровень ВЭБ с помощью полимеразной цепной реакции с 350 копиями/мл и положительные антитела к ВЭБ (как иммуноглобулин G, так и иммуноглобулин М), что указывает на инфекцию в недавнем мимо.

Результаты мазка периферической крови соответствовали лейкемоидной реакции, а множественные культуры крови и повторные культуры мочи были ничем не примечательны. Первоначальное исследование патологоанатомом больницы выявило только легкое очаговое воспаление, поэтому образец был отправлен в Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) для дальнейшей оценки. Окончательное чтение CDC выявило инфекцию Enterobius vermicularis , также известную как острицы.

В результате девочка и ее семья получили курс лечения альбендазолом в больнице с указанием ввести вторую дозу через 2 недели.Вторая доза и лечение членов семьи помогает достичь более высоких показателей излечения при снижении вероятности повторного заражения острицами. 1  Кроме того, пациент был переведен с меропенема и ванкомицина на пероральный прием клиндамицина и цефдинира для завершения лечения пневмонии. Инфекция мочевыводящих путей пациента, вызванная БЛРС, была устранена во время пребывания в стационаре.

На момент выписки девочка хорошо отреагировала на лечение: улучшилась кривая лихорадки, количество лейкоцитов и маркеров воспаления. Пациентка и ее семья завершили лечение амбулаторно и наблюдались у своего педиатра, который сообщил о полном выздоровлении до исходного уровня.

ОБСУЖДЕНИЕ

Аппендицит — распространенная операция на органах брюшной полости, при которой ежегодно более 250 000 взрослых и детей подвергаются аппендэктомии. 2  В частности, это относительно распространенный детский хирургический диагноз, ежегодная заболеваемость которым составляет примерно 37,2 случая на 10 000 американских детей в возрасте от 0 до 14 лет. 3,4  

В зависимости от исследования, Enterobius vermicularis  инфекция у пациентов с аппендицитом имеет во всем мире заболеваемость 0.2 до 41,8 %. 5  В литературе описаны некоторые симптомы, связанные с инфекцией острицами у детей, такие как боль в животе с ассоциированной тахикардией, субфебрилитет, лейкоцитоз и бандемия. Сообщения о случаях заболевания предполагают, что заражение острицами может быть связано с проявлениями от раннего аппендицита до разрыва аппендицита. 4

В большинстве случаев аппендицита микроскопическое исследование аппендикса обычно выявляет воспаление с острой нейтрофильной или подострой эозинофильной инфильтрацией, 5  и точную этиологию аппендицита часто не выясняют, поскольку информация часто не влияет на клиническое лечение.Однако у таких детей, как наш пациент, состояние которых не улучшается после аппендэктомии и у которых нет признаков перитонита, поиск менее распространенных этиологий может оказаться плодотворным в диагностике и лечении.

Калеб Чоу, доктор медицины; Генетт Дегафф, доктор медицины; Мисти Элсворт, DO; и Мона Эйсса, доктор медицинских наук, , из Центра медицинских наук Техасского университета в Хьюстоне.

ССЫЛКИ

1. Ст. Георгиев В. Химиотерапия энтеробиоза (оксиуроза). Экспертное заключение фармацевта. 2001;2(2):267-275.

2. Полсон Э.К., Калади М.Ф., Паппас Т.Н. Клиническая практика. Подозрение на аппендицит. N Engl J Med.  2003;348(3):236-242.

3. Абарбанелл А.М. Тенденции исходов аппендэктомии у детей. J Surg Res. 2010;161(2):233-234.

4. Арка М.Дж., Гейтс Р.Л., Гронер Д.И., Хаммонд С., Каниано Д.А. Клинические проявления аппендикулярных остриц у детей: опыт учреждения и обзор литературы. Pediatr Surg Int. 2004;20(5):372-375.

5. Кослоске А.М., Лав К.Л., Рорер Дж.Е., Голдторн Дж.Ф., Лейси С.Р. Диагноз аппендицита у детей: результаты стратегии, основанной на педиатрической хирургической оценке. Педиатрия.  2004;113(1 часть 1):29–34.

Симптомы гриппа: когда следует доставить ребенка в центр неотложной помощи

Мы переживаем один из самых тяжелых сезонов гриппа за последнее десятилетие. За последние несколько недель в детской больнице Техаса, а также в больницах по всей стране значительно увеличилось количество посещений центров неотложной помощи, связанных с гриппом.Родителям важно понимать, когда они должны или не должны доставлять своего ребенка в центр неотложной помощи с симптомами гриппа. Грипп может вызывать различные симптомы и последствия, от легких до тяжелых. Большинство здоровых людей, в том числе дети, могут вылечиться от гриппа без осложнений, и не нужно обращаться в центр неотложной помощи или обращаться за госпитализацией. Симптомы гриппа могут включать:

  • Лихорадка или озноб
  • Головные боли
  • Усталость
  • Кашель
  • Боль в горле
  • Насморк или заложенность носа
  • Боли в теле
  • Диарея
  • Рвота

О ребенке с этими регулярными гриппоподобными симптомами обычно можно ухаживать дома с помощью жаропонижающих препаратов, таких как тайленол или ибупрофен, прозрачных жидкостей и постельного режима.При достаточно раннем диагностировании некоторым детям может помочь Тамифлю, лекарство, для которого требуется рецепт от вашего педиатра. Чтобы убедиться, что ваш ребенок полностью выздоровел от гриппа, он должен оставаться дома не менее 24 часов после того, как температура спадет. Если у вашего ребенка гриппоподобные симптомы возвращаются и ухудшаются, или если ваш ребенок подвержен высокому риску развития осложнений, связанных с гриппом (он/она моложе 2 лет или имеет хроническое заболевание, такое как астма, эпилепсия, заболевания легких, болезни сердца , серповидно-клеточная анемия, рак и т.д.), позвоните педиатру вашего ребенка, чтобы получить оценку.

Вам следует немедленно обратиться за медицинской помощью в центр неотложной помощи, если у вашего ребенка проявляются какие-либо из следующих основных предупреждающих признаков:

  • Возврат гриппоподобных симптомов с усилением лихорадки, кашля
  • Быстрое или затрудненное дыхание
  • Цианоз, синюшность кожи
  • Обезвоживание, недостаток потребления жидкости (отсутствие слез при плаче, сухость губ и рта, отсутствие мочеиспускания более восьми часов)
  • Тяжелая летаргия
  • Раздражительность

У взрослых основными предупредительными знаками, сигнализирующими о необходимости срочной медицинской помощи, являются:

  • Возврат гриппоподобных симптомов с усилением лихорадки, кашля
  • Затрудненное дыхание или одышка
  • Боль или давление в груди или животе
  • Внезапное головокружение
  • Спутанность сознания или измененное психическое состояние
  • Сильная или постоянная рвота

Просто помните: Хотя большинство заболеваний, связанных с гриппом, можно лечить в домашних условиях, немедленно обратитесь за медицинской помощью, если вы особенно обеспокоены здоровьем своего ребенка или если у вашего ребенка проявляются какие-либо из основных предупреждающих признаков. Вакцина против гриппа — лучший способ защитить себя и свою семью от заражения гриппом. Еще не поздно сделать прививку от гриппа!


Вам также может понравиться

Почему я делаю своим детям прививку от гриппа

Симптомы гриппа? Куда и когда пойти

10 распространенных мифов о вакцине против гриппа

Прогностическое значение С-реактивного белка у детей с аппендицитом

Классическая клиническая картина аппендицита широко известна более 110 лет [1] и описывается преимущественно у взрослых.Некоторые атипичные симптомы, которые могут привести к ошибкам в диагностике аппендицита, также были описаны у молодых людей и детей [1,2].

Проблема ошибочного диагноза аппендицита заключается в том, что удаление нормального аппендикса или, наоборот, отсрочка лечения аппендицита, связанного с его крупными осложнениями, такими как флегмона, абсцесс или перитонит, имеет этические, экономические и юридические последствия [3,4].

Чтобы избежать этих проблем и улучшить раннюю и точную диагностику аппендицита, были разработаны технологические подходы к диагностике аппендицита, включая ультразвуковое исследование, компьютерную томографию с внутривенным контрастированием или иммунологическими маркерами, магнитно-резонансную томографию, радиологическое контрастирование и многие другие лабораторные исследования. тесты, включающие С-реактивный белок (СРБ) [4-8].

Роль уровней СРБ у пациентов с аппендицитом широко изучалась у взрослых [9-14]. В некоторых исследованиях изучалась прогностическая ценность СРБ при различных пороговых уровнях у взрослых, определяемая с помощью анализа ROC-кривой, и было обнаружено, что уровни СРБ полезны для диагностики аппендицита в течение первых 3 дней после появления симптомов [14].

Аппендицит является наиболее частой причиной абдоминальной хирургии у детей. Сообщалось о частоте перфораций до 50 % при первом посещении из-за задержек в диагностике и поздних обращений в отделение неотложной помощи [15-17].

У детей с подозрением на аппендицит обычно определяют количество лейкоцитов (WBC) и уровни CRP [1,2]. Было обнаружено, что количество лейкоцитов нечувствительно и неспецифично для диагностики аппендицита [2-4], как и СРБ.

Однако некоторые исследования предполагают, что СРБ может быть более чувствительным, чем лейкоциты, при обнаружении перфорации аппендикса [8,9,17]. В нескольких исследованиях, в основном с участием только взрослых пациентов, рассматривалась прогностическая ценность СРБ при различных пороговых значениях у пациентов с аппендицитом [14-16].

Некоторые авторы пытались определить пороговые значения уровней СРБ в разные периоды времени от момента появления симптомов до постановки диагноза у пациентов с гистологически подтвержденным аппендицитом [7,8]; однако эти и другие подобные исследования проводились у взрослых пациентов.

В недавнем ретроспективном отчете [9] анализировалось использование уровней СРБ у детей с простым аппендицитом (менее 48 часов развития) и у детей с далеко зашедшим аппендицитом (более 48 часов развития) и был сделан вывод, что повышение уровней СРБ после 48 часов часов с момента появления симптомов был явным признаком перфорации аппендикса.

Мы определили пороговые значения СРБ у детей, поступивших в больницу в разные временные интервалы после появления симптомов, и установили чувствительность и специфичность СРБ для диагностики аппендицита в этой популяции.

УСТАНОВКА РАЗЪЕМОВ

Мы установили пороговые значения на основе педиатрических пациентов (

Все пациенты были разделены на две группы в соответствии с гистологическим диагнозом: больные с нормальным аппендиксом и больные с аппендицитом.

Пациенты двух диагностических групп были дополнительно разделены еще на три подгруппы в зависимости от времени от появления симптомов до установления диагноза: от 0 до 12 часов, от 13 до 24 часов и от 25 до 48 часов.

группы были сопоставимы по полу, возрасту и часам эволюции. Для всех этих групп были построены кривые рабочих характеристик приемника (ROC) для СРБ, и лучшие точки отсечки использовались для расчета чувствительности и специфичности для различения пациентов с аппендицитом и без него.

Уровни СРБ были значительно выше у пациентов с аппендицитом.

ТАБЛИЦА I: Результаты 198 пациентов, оперированных по поводу подозрения на аппендицит

Переменная

Обычное приложение

Аппендицит

р

Женский/Мужской

11 (41 %)/16 (59 %)

85 (50 %)/86 (50 %)

0.534

Возраст (лет)

10,7 ± 2,6 (5-14)

9,7 ± 3,2 (2-14)

0,068

Эволюция (ч)

23 ± 12 (2-52)

31.3 ± 3,3 (3-165)

0,104 

СРБ (мг/л) 7 ± 9 (1-48)

154 ± 210 (2-872)

0,001

Пациенты с нормальным аппендиксом имели одинаковые уровни СРБ во все периоды времени.

Уровни СРБ были выше у пациентов с аппендицитом по сравнению с пациентами без аппендицита; Уровни СРБ были значительно выше у пациентов, диагностированных в период от 13 до 24 часов с момента появления симптомов, по сравнению с пациентами с симптомами менее 12 часов.

CRP достигает своего пика примерно через 40 часов [7]; следовательно, более высокое значение, обнаруженное через 24 часа, представляет собой повышение концентрации СРБ. Уровни СРБ повышаются при осложнениях аппендицита [6].

Сообщалось, что значение СРБ выше 100 мг/л было тесно связано с некрозом аппендикса, а значение СРБ выше 170 мг/л было сильным предиктором наличия инфекции [19]. Эти выводы подтверждаются нашими выводами.

ТАБЛИЦА II: Уровни СРБ (мг/л) у пациентов с нормальным аппендиксом по сравнению с пациентами с аппендицитом в течение первых 48 часов после появления симптомов

Часы

Обычное приложение

Аппендицит

р

Среднее ± SD (n)

Среднее ± SD (n)

0-12

15 ± 21 (5)

79 ± 159 (47)

0.001

13-24

4 ± 1 (10)

210 ± 230 (68)

25-48

7 ± 5 (12)

172 ± 220 (46)

По результатам анализа ROC-кривой были определены наилучшие пороговые значения уровней СРБ для дифференциации детей с аппендицитом и без него в первые 48 часов от появления симптомов до диагностики.

Наилучшие пороговые значения использовались для определения чувствительности и специфичности в каждый период от появления симптомов до постановки диагноза у пациентов с аппендицитом и без него.

ТАБЛИЦА III: Пороговые значения уровней СРБ с наилучшей чувствительностью и специфичностью для диагностики аппендицита

Часы

СРБ (мг/л)

Чувствительность

Специфика

0-12

47

0.9

0,2

13-24

55

1,0

0,2

25-48

98

0.9

0,4 ​​

СРБ обладал высокой чувствительностью для дифференциации пациентов с аппендицитом и без него; однако специфичность была очень низкой.

Таким образом, поскольку СРБ является неспецифическим маркером системного воспаления и, как показано, обладает высокой чувствительностью для дифференциации пациентов с аппендицитом и без него, его можно использовать для подтверждения клинического диагноза аппендицита.

ВЫВОДЫ

Уровни

СРБ можно использовать для поддержки клинического диагноза аппендицита, и в зависимости от времени от появления симптомов до постановки диагноза уровни СРБ также можно использовать для дифференциации пациентов с аппендицитом и без него.

Определение уровня СРБ у больных с подозрением на аппендицит позволит раньше диагностировать аппендицит, избежать перфорации и, следовательно, избежать экономических и правовых последствий, связанных с осложнениями аппендицита.

(PDF) Нужна ли визуализация для диагностики аппендицита у детей?

Cesare, et al.: Визуализация при педиатрическом аппендиците

African Journal of Pediatric Surgery

72

Апрель-июнь 2013 г. / Том 10 / Выпуск 2

серии с неоднозначными симптомами были изучены в США.

КТ более надежна, чем УЗИ, и это наиболее часто используемый

метод визуализации в Соединенных Штатах для точного подтверждения и, в конечном счете, исключения АА (

чувствительность

90-100%, специфичность 91-99%) или определить дифференциальный диагноз

(сообщается в 80% случаев AA, изученных с помощью

КТ).

[8,9,14,16,20-22]

Тем не менее, целесообразность использования КТ

активно обсуждается.

[23-25]

Риск высокой дозы облучения

, связанный с использованием КТ у детей, не является незначительным:

Так как дети в 10-50 раз более чувствительны, чем взрослые

и имеют большую ожидаемую продолжительность жизни для развития злокачественного новообразования

, было заявлено, что у 1/1000 детей, которые

подверглись 1 КТ брюшной полости, разовьется рак

в течение жизни.

[23,26]

В нашей серии мы выполнили компьютерную томографию

у 4 пациентов, все моложе 10 лет: 2-летняя девочка

с легкой болезненностью живота, несмотря на высокие

воспалительные индексы , у которого был обнаружен аппендикулярный

абсцесс и в последующем была проведена срочная

аппендэктомия, а у 3 больных неоперированной группы

также имелись сомнительные признаки. Магнитно-резонансная томография

(МРТ) дает такие же чувствительные и специфичные результаты, как и КТ,

в любом случае, она играет небольшую роль в выявлении

ОА, потому что требует гораздо больших затрат и времени, а также требует

общей анестезии у детей.

[9,20]

Мы использовали МРТ только

один раз у 5-летней девочки без общей анестезии. Четыре

пациента из нашей серии подверглись желудочно-кишечному контрастному исследованию

, поскольку у них были сомнительные симптомы

, включая острую боль. Ни одно из этих исследований не было

диагностическим, и все эти пациенты были в конечном итоге выписаны без хирургического вмешательства, когда боль утихла. Сообщалось,

, что точность диагностики ОА, основанная на простых клинических оценках, может быть

повышена с 80% до 95%

при использовании метода визуализации.

[9,11,14,27]

Было

продемонстрировано, что надлежащее рутинное использование методов визуализации

таких как УЗИ и КТ у детей с

сомнительными признаками и симптомами ОА эффективно при

снижение частоты осложнений с 35,4% до 15,5%

, а также частоты ненужных аппендэктомий с 14,7%

до 4,1%.

[5,11]

В нашей серии использование визуализации у детей

, которые не были оперированы, дало в два раза больше результатов, чем у детей с

подтвержденным аппендицитом во время операции (39.3 против 17, 6%,

P <0,0001). Это согласуется с тем фактом, что визуализация

требуется в основном в диагностическом процессе тех

случаев с двусмысленными признаками и симптомами.

Соотношение мужчин и женщин (М/Ж) составило 1,36 в

общей популяции, подвергшихся аппендэктомии, 1,42 в неосложненных

аппендэктомиях и 1,2 в осложненных

аппендэктомиях. Частота ненужных аппендэктомий была на

выше у женщин (М/Ж=0.33). Среди пациентов с

неподтвержденным гистопатологией аппендицитом (отрицательная

группа аппендэктомии) только 16,7% получили тот или иной вид

предоперационной визуализации, без гендерных различий. Следует рассмотреть использование

визуализирующих исследований (особенно УЗИ) у женщин старше

10 лет, так как эта группа составляет 66% от общего числа

ненужных аппендэктомий. На самом деле у пациенток

признаки и симптомы АА часто неоднозначны и могут быть отнесены к гинекологическим заболеваниям, что усложняет

диагностический процесс.

[2,5,8,10]

Наш клинический

протокол оценки с ограниченным использованием визуализации

привел к приемлемому общему показателю перитонита и абсцесса

(26,4%) и частоте отрицательных аппендэктомий (8,8% ).

Подобный опыт уже был описан в

литературе.

[6,19]

Тем не менее, наша серия подтверждает, что некоторые

подклассы возраста и пола имеют значительно более высокие

отрицательные результаты или частоту осложнений: В частности, у женщин

за 10 лет число гистологически не подтвержденных аппендицита недопустимо высока.В этой группе из 90 005 90 004 пациентов следует применить выборочное использование визуализации 90 005 90 004, чтобы повысить точность диагностики и избежать ненужных 90 005 90 004 аппендэктомий. Наш анализ

имеет несколько ограничений. Во-первых, ретроспективный характер этого исследования

предполагает отсутствие хирургического наблюдения за детьми, которые не прошли хирургическое консультирование. Во-вторых, частота визуализации

также может быть результатом предвзятости из-за изменчивости исследователей ER

, поскольку выбор требуемого исследования визуализации

зависит от опыта врача ER.В-третьих, в

некоторых случаях относительно небольшое число госпитализированных

пациентов поставило под угрозу статистическую значимость.

Тем не менее, одной из целей этого обсервационного

исследования было определение предварительных клинических данных, которые позволят нам разработать хорошо спланированное проспективное

рандомизированное исследование, чтобы доказать, действительно ли УЗИ поддерживает

диагноз АА. Несмотря на эти ограничения, наши данные

подтверждают, что клиническая оценка по-прежнему является важной вехой для диагностики

аппендицита.Использование визуализации должно быть ограничено

случаями с вводящим в заблуждение анамнезом или сомнительными данными

и у девочек старше 10 лет. Визуализация выбора в сомнительных

случаях должна быть УЗИ.

ССЫЛКИ

1. Хартман Г.Э. Острый аппендицит. В: Берман RE, редактор. Нельсон

Учебник педиатрии. 18

-й изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс; 2007.

с. 1628-34.

2. Банди Д.Г., Байерли Дж.С., Лайлз Э.А., Перрин Э.М., Кацнельсон Дж., Райс Х.Е.

У этого ребенка аппендицит? ДЖАМА 2007; 298:438-51.

3. Чанг Ю.Дж., Чао Х.К., Конг М.С., Ся С.Х., Ян Д.К. Ошибочно диагностирован

острый аппендицит у детей в отделении неотложной помощи. Chang

Gung Med J 2010;33:551-7.

4. МакКоллоу М., Шарифф Г.К. Абдоминальные хирургические неотложные состояния у

детей грудного и раннего возраста. Emerg Med Clin North Am 2003; 21909-35.

5. Rosendahl K, Aukland SM, Fosse K. Стратегии визуализации у детей

с подозрением на аппендицит.Евро радиол 2004;14:L138-45.

6. Кослоске А.М., Лав К.Л., Рорер Дж.Е., Голдторн Дж.Ф., Лейси С.Р. Диагноз

аппендицита у детей: результаты стратегии, основанной на педиатрической хирургической оценке. Педиатрия 2004;113:29-34.

7. Brisighelli G, Morandi A, Parolini F, Leva E. Аппендицит у

14-месячного ребенка с респираторными симптомами. Afr J Paediatr Surg

2012;9:148-51.

[Загружается бесплатно с http://www.afrjpaedsurg.org, вторник, 23 июля, 2013, IP: 193.204.172.140]||Нажмите здесь, чтобы загрузить бесплатное приложение для Android

Распознавание болей в животе у детей и младенцев

Автор: Г-н Стефано Джулиани

Опубликовано: 09.05.2018 | Обновлено: 03.08.2019

Под редакцией: Бронвен Гриффитс

Боль в животе довольно часто встречается у детей и младенцев, но иногда боль в животе может быть более серьезной и требует медицинской помощи.Г-н Стефано Джулиани, ведущий детский хирург, объясняет некоторые распространенные причины болей в животе у детей и младенцев и способы их распознавания.

Каковы наиболее распространенные причины болей в животе у детей?

Боль в животе у детей является распространенным явлением, и существует множество причин боли в животе, которые различаются в зависимости от возраста ребенка. В целом мы можем разделить боль в животе на острую и хроническую. Острая означает, что начало боли обычно приходится на последние шесть месяцев; тогда как хроническая боль в животе должна длиться не менее шести месяцев и часто повторяется.Важно, особенно у детей, понять, является ли причина болей в животе медицинской или хирургической проблемой.

Наиболее частой причиной болей в животе у детей является гастроэнтерит , представляющий собой инфекцию, которая может иметь вирусное или бактериальное происхождение. Наиболее частой хирургической причиной болей в животе у детей является острый аппендицит. Как упоминалось ранее, существует множество причин болей в животе, и некоторые из них характерны для определенного возраста.Например, у младенцев первого года жизни может быть боль в животе, связанная с непроходимостью паховой грыжи, тогда как у детей старшего возраста от шести месяцев до двух лет боль в животе часто бывает вызвана инвагинацией . Инвагинация в этой возрастной группе характеризуется тем, что кишка перегибается в другую часть кишки, вызывая закупорку. У детей старшего возраста, обычно после трех лет, наиболее распространенной хирургической причиной болей в животе является острый аппендицит, и он имеет характеристики, сходные со взрослыми, когда ребенок старше 6 или 7 лет.

Как диагностируется боль в животе у детей?

У детей мы диагностируем боль в животе на основании точного сбора анамнеза ; включая их возраст, сопутствующие симптомы боли в животе, а также подробную информацию о локализации боли в животе. После сбора анамнеза очень важно провести очень подробный медицинский осмотр . По этой причине важно обратиться к опытному детскому хирургу , который обладает навыками проведения очень точного медицинского осмотра.В большинстве случаев мы можем поставить диагноз только с помощью истории болезни и медицинского осмотра. Есть несколько случаев, когда нам необходимо запросить некоторые анализы крови или некоторые радиологические исследования, такие как ультразвуковое сканирование брюшной полости, компьютерная томография или МРТ брюшной полости. Их интерпретация поможет нам определить причину боли.

Как распознать боль в животе у ребенка?

Боль в животе у младенцев бывает очень сложно распознать, и нам часто приходится использовать сопутствующие симптомы, чтобы определить природу боли.В частности, если у ребенка безутешный плач, рвота, понос с примесью крови или вздутие живота (вздутие живота), это признаки того, что ребенок страдает или может страдать от болей в животе.

Как узнать, является ли боль в животе аппендицитом?

Аппендицит является наиболее частой причиной хирургической боли в животе у детей. У детей старшего возраста, обычно после шести или семи лет, аппендицит протекает так же, как острый аппендицит у взрослых.Чтобы отличить аппендицит от других видов болей в животе, очень важно отметить начало боли по отношению к другим симптомам. Это связано с тем, что боль в животе в околопупочной области часто является первым симптомом острого аппендицита. Кроме того, боль обычно мигрирует через 24–48 часов в правую сторону живота. В этот период у ребенка появляются другие симптомы, такие как субфебрильная температура, тошнота или рвота, а иногда и жидкий стул.

У детей младше 6 лет диагностика острого аппендицита затруднена.Это связано с тем, что время от появления симптомов до осложненного аппендицита или даже перитонита может быть очень коротким. Поэтому, если у вас есть ребенок в возрасте до 6 лет с болью в животе, которая мало шевелится и у него жар, это тревожный сигнал, чтобы показать ребенка врачу как можно скорее, чтобы убедиться, что возможный диагноз острый аппендицит можно сделать быстро и своевременно.

 

Если вас беспокоит здоровье вашего ребенка, и вы хотели бы посетить лучшего детского хирурга, запишитесь на прием прямо сейчас.

Детская хирургия В Лондоне .

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.