Аппендицит у пожилых людей: Заболевания червеобразного отростка — (клиники Di Центр)

Содержание

Острый аппендицит в старческом возрасте

Клиническая картина острого аппендицита у больных пожилого и старческого возраста не соответствует патологоанатомическим изменениям в червеобразном отростке в большей степени, чем у молодых людей.

У старых людей нередко при наличии деструктивного аппендицита общее состояние остается удовлетворительным. Температура слегка повышается или может быть нормальной, пульс учащается и не всегда соответствует температуре, специальные симптомы острого аппендицита значительно слабее выражены, чем у лиц молодого возраста, а некоторые из них могут отсутствовать. Самостоятельные боли в животе, даже при наличии деструктивных форм аппендицита, выражены умеренно или слабо, чаще носят разлитой характер и реже четко локализуются в правой подвздошной области. Относительно часто бывает тошнота и рвота.

Один из важных и ранних симптомов — напряжение мышц брюшной стенки, в половине всех случаев не выражен. Значительно чаще, чем у лиц молодого возраста, острый аппендицит сопровождается парезом кишечника и явлениями динамической кишечной непроходимости. У больных старческого возраста также слабее выражены болезненность и симптом Щеткина— Блюмберга.

В связи с пониженной реактивностью организма не всегда наблюдается повышение количества лейкоцитов в крови даже при тяжелых формах аппендицита. Все это затрудняет диагностику острого аппендицита у пожилых и старых больных. При этом весьма опасна недооценка слабо выраженных симптомов острого аппендицита, и как следствие — запоздалое оперативное лечение при далеко зашедших деструктивных явлениях в отростке.

Частота деструктивных форм, по нашим данным, 32% и выше, против 15-17% у лиц молодого и зрелого возраста, чаще у них и разлитой перитонит. Это обусловлено атеросклеротическим изменением сосудов, снижением общего и местного иммунитета, атрофией сальника. Летальность у больных до 60 лет – 0,08%, 60-69 лет – 3,8%, 70-79 – 4,6%, 80 лет и старше – 30% [Андреев Г.Н., 1978].

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У БЕРЕМЕННЫХ

Чаще встречается во II – III триместрах. Острый аппендицит в первые 2—3 месяца беременности протекает без каких-либо особенностей. С четвертого месяца беременности распознавание острого аппендицита может представить некоторые трудности; последние возрастают с увеличением срока беременности. Смещение слепой кишки и червеобразного отростка увеличивающейся маткой кверху создает трудности в дифференциальной диагностике острого аппендицита с заболеванием желчных путей и правой почки.

Характерным для острого аппендицита у беременных женщин является внезапное начало заболевания. Постоянными признаками служат боли и локализованная болезненность в нижнем отделе правой половины живота. Остальные симптомы менее постоянны. Тошнота и рвота могут быть связаны с беременностью. Редко определяется, особенно во второй половине беременности, такой важный симптом, как напряжение брюшной стенки. Реже, чем у не беременных женщин, выявляются, симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Коупа и др. Лейкоцитоз может быть нормальным или слегка по­вышенным; более постоянно наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Трудности распознавания острого аппендицита во второй половине беременности требуют тщательной оценки клинических симптомов.

При наличии у беременных женщин клинической картины острого аппендицита показано срочное оперативное вмешательство. Ранняя операция при остром аппендиците у беременных женщин, независимо от сроков беременности, является единственно правильным методом лечения.

Выбор наиболее рационального метода обезболивания важен для сохранения беременности. Предпочтительней применение местной анестезии по А. В. Вишневскому. Следует по возможности избегать наркоза и применять его при крайней необходимости

При небольших сроках беременности методика и техника аппендэктомии проводится по общепринятым правилам. Во второй половине беременности оперативное вмешательство имеет некоторые особенности. Разрез Волковича-Дьяконова приходится проводить выше, чем обычно, так как слепая кишка оттесняется увеличенной маткой кверху. Чем больше срок беременности, тем длиннее должен быть разрез. Следует помнить, что у женщин с большим сроком беременности червеобразный отросток может располагаться высоко, под печенью. Доступ к слепой кишке и поиски червеобразного отростка могут быть облегчены поворотом и наклоном операционного стола влево. Оперативное вмешательство должно проводиться с наименьшей травматизацией матки во избежание нарушения беременности и возникновения осложнений.

При остром аппендиците, осложненном перитонитом, следует также стремиться к сохранению беременности, искусственное прерывание беременности при этом следует считать ошибкой.

Своевременное удаление пораженного червеобразного отростка, гнойного экссудата из брюшной полости, внутрибрюшинное применение различных антибиотиков обычно позволяют достигнуть благоприятного исхода основного заболевания и вместе с тем сохранить нормальное развитие беремен­ности. Показание к введению тампонов в брюшную полость у беременных женщин должно быть строго ограничено. Тампонада допустима только в исключительных случаях, когда не удалены источники инфекции (остатки червеобразного отростка, некротические ткани в ложе отростка, периаппендикулярный абсцесс) или нет уверенности в надежности швов, погружающих культю отростка. Лечение в послеоперационном периоде проводится по общепринятым правилам.

Острый аппендицит , вовремя распознанный и своевременно оперированный, как правило, не приводит к осложнениям. Однако летальность при нем достигает 0,1-0,15%. В то же время, это заболевание без вмешательства хирурга обусловливает летальные исходы, но в подавляющем большинстве случаев они объясняются поздним обращением больных к врачу или запоздалой диагностикой, неоправданной затяжкой с операцией, ошибками хирурга. Несмотря на то, что это заболевание хорошо знакомо врачам, в настоящее время ошибки в диагностике его встречаются еще довольно часто. Только в 80-85% случаев врачи ставят правильный диагноз острого аппендицита и своевременно проводят операцию. Большой процент диагностических ошибок является следствием того, что клиника его подчас атипична и имеет мало общего с тем, что принято называть острым аппендицитом.

Определенные трудности в диагностике возникают в связи с динамичностью развития болезни, причем одни симптомы быстро сменяют другие, а осложнения подчас затушевывают клиническую картину. Многообразие клиники зависит главным образом от двух причин:

•  стадии заболевания и патологоанатомических изменений в червеобразном отростке;

•  положения отростка в брюшной полости и вовлечения в воспалительный процесс тех или иных окружающих его органов и тканей.

Эти причины являются главными, но не единственными. Можно назвать и другие причины, которые нередко ставят хирурга в затруднительное положение при установлении диагноза и показаний к хирургическому вмешательству. Например, различная степень реактивности организма и вирулентности инфекции: проявление симптомов сердечно-сосудистой патологии или заболеваний других органов (например, гинекологических), стертая картина аппендицита у стариков и пр. В послеоперационном периоде могут быть различные осложнения, обусловленные разными причинами – техническими, тактическими, организационными.

До 20% больных, поступающих с острым аппендицитом, требуют динамического наблюдения и консультаций смежных специалистов с проведением дифференциального диагноза. У 14,55% из них диагноз аппендицита может быть отвергнут. У 70% имеют место заболевания органов пищеварения (гастриты, колиты, гастроэнтероколиты, холециститы и пр.), у 20% – урологические, у 6,6% – гинекологические, у 3% – прочие, не связанные с органами брюшной полости (пневмонии, ангины, ОРЗ, радикулиты и пр.). 5,5% больных оперируются, из них 4,6% с диагнозом острый аппендицит, 0,9% – по поводу других заболеваний (перфоративная язва желудка, острый холецистит, острая кишечная непроходимость и пр.).

Из числа оперированных с диагнозом острый аппендицит атипичная клиника была в 30,5% случаев, среди общего числа оперированных (3351 больной) они составили 1,3%. У 7,3% из них дизурические расстройства, у 5,9% – изменения в моче. Чаще это бывает при тазовом расположении, когда деструктивный отросток припаян к мочевому пузырю; забрюшинном, околопочечном расположении. У 6,3% – диарея, в 1% случаев – со слизью. Причина – высокая интоксикация при гнойно-гангренозной деструкции или вследствие тазового или левостороннего расположения аппендикса с фиксацией его к сигме, ректосигмоидному отделу толстой кишки, с вовлечением их в воспалительный процесс. У поступающих в инфекционные стационары больных с пищевой интоксикацией в 1,9% случаев выявляется острый деструктивный аппендицит.

В 1,2-1,6% случаев острого аппендицита выявляется картина острого холецистита при подпеченочном расположении отростка. Боли обычно возникают в эпигастрии, в правом подреберье или правой половине живота, пояснице, у 2,8% они затем локализуются в правой подвздошной области, что позволяет выставить правильный диагноз. Но у 1/3 первоначальная локализация боли, напряжение мышц сохраняются, но, как правило, без характерной иррадиации, что является важным дифференциально диагностическим признаком, позволяет правильно поставить диагноз.

Обычно при остром аппендиците субфебрильная температура (не выше 38 ° С). Повышение температуры выше 38 ° С бывает в поздние сроки, при возникновении гнойно-септических осложнений (периаппендиклярный абсцесс, перитонит, абсцессы брюшной полости различной локализации). Но заболевание может начаться сразу с высокой температуры (40 ° С и выше), интоксикации, озноба, тахикардии, гиперлейкоцитоза (18-20 х 10 9 /л и более, тогда как обычно 9-10 9 /л). Это острый аппендицит с гиперпериксией. Чаще такая клиника у детей, но может быть и у взрослых. Дифференциальный диагноз с пиэлитом, пневмонией. Следует помнить, что высокая гипертермия и лейкоцитоз не исключают наличие острого аппендицита.

Неясная клиническая картина с отсутствием лейкоцитоза и нормальной температурой встречается у 69,5% поступивших с неясным диагнозом и у 2,3% от общего числа оперированных.

Характерное начало и локализация болей была только у 36,6% больных, у остальных локализация и характер болей были разнообразными. Симптом Ровзинга выявлялся у 25% больных; Ситковского – у 22%; Щеткина-Блюмберга у 5,9%; мышечный дефанс у 7,8%.

Диагностические ошибки хирургов в среднем составляют 2,4%, из них 2,2% – в сторону гипердиагностики, 0,2% – гиподиагностики. Важное значение имеют сроки выполнения операции. Чем раньше выполнена операция, тем лучше исходы. Среди оперированных в первые 6 часов от начала заболевания летальность 0,06-0,1%, до 24 часов – 0,18-0,24%, позже 24 часов – 0,6%-1,0%. Летальность зависит от возраста больного, морфологической формы, осложнений.

При катаральном аппендиците летальности не должно быть. Она является следствием сопутствующих заболеваний, из-за гипердиагностики аппендицита.

Изучение отдаленных результатов после аппендэктомии по поводу катарального аппендицита показало, что предъявляют жалобы 38% больных, у остальных выявлены различные другие заболевания (гастроэнтеро-логические, гинекологические, урологические, неврологические).

Тактические ошибки обусловлены выбором нерационального доступа, способа обезболивания, аппендэктомии, способа дренирования, ушивания брюшной стенки.

Применение тампонов оправдано:

•  с гемостатической целью, когда другие способы неэффективны;

•  невозможностью полного устранения гнойного очага или удаления червеобразного отростка;

•  неуверенностью в надежной перитонизации культи из-за патологических изменений стенки слепой кишки.

При перитоните, наряду с введением внутрибрюшного дренажа, показано забрюшинное подведение дренажа к илеоцекальной зоне для лимфотропного введения антибиотиков, блокады илеоцекального нервного сплетения с целью профилактики повышения внутрикишечного давления.

При гангренозном, гангренозно-перфоративном аппендиците с целью профилактики нагноения, загрязненной во время операции раны, показано наложение первично отсроченных швов.

При неясной и атипичной клинической картине требуется динамическое наблюдение, введение спазмолитиков, сердечных средств. Из дополнительных методов исследования обзорная рентгеносокпия и графия грудной и брюшной полостей, УЗИ, лапароскопия, ЭКГ.

Аппендицит в пожилом и старческом возрасте

Аппендицит – это острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса). Заболевание относится к ургентной хирургии и требует неотложного оперативного вмешательства. У пожилых людей острый аппендицит встречается в 1-6% случаев. Особенностью заболевания в старческом возрасте является некротические изменения аппендикса и стертая клиническая картина. Это усложняет диагностику патологии и приводит к развитию осложнений – перитонита, в тяжелых случаях смертельного исхода.

Особенности клинической картины


В пожилом возрасте снижена общая реактивность, вследствие чего развивается тяжелая местная воспалительная реакция на фоне слабого ответа иммунной системы и всего организма в целом. Это приводит к некрозу червеобразного отростка и гнойному воспалению окружающих тканей, при этом клинические признаки патологии выражены слабо (стертые симптомы).

Особенности клинической картины аппендицита.

  1. Нормальная или субфебрильная температура (37-37,3 градусов).
  2. Болевой синдром без четкой локализации. Боль редко локализуется в правой подвздошной области. Чаще возникает по всему животу или в пояснице.
  3. Слабое раздражение брюшины. Характерный симптом Щеткина-Блюмберга сомнительный или отрицательный.
  4. Чаще, чем у пациентов молодого возраста, появляется тошнота и рвота, сухость языка.
  5. Парез кишечника, который осложняется динамической кишечной непроходимостью.
  6. Напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует или выражено незначительно в связи с возрастной атрофией и снижением тонуса мышц.
  7. В анализах крови, в большинстве случаев, нет реакции воспаления (лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево, увеличения СОЭ) даже в случае образования гнойного инфильтрата или перитонита.
Атипичное течение аппендицита у пожилых пациентов требует индивидуального подхода в диагностике и лечении.

Особенности диагностики и терапии

У больных пожилого возраста вследствие особенностей течения аппендицита затруднена диагностика заболевания. Для выявления патологии часто недостаточно клинической картины и объективного обследования, как у молодых пациентов. Для постановки точного диагноза прибегают к дополнительным методам исследования.
Кажущееся легкое течение заболевания на фоне стертой клинической картины не исключает срочного проведения аппендэктомии – операции по удалению червеобразного отростка. Выжидательная тактика и методика наблюдения больного в пожилом возрасте не применяется. Напротив, чем раньше назначено оперативное вмешательство, тем меньше риск возникновения осложнений.

Аппендэктомию проводят под местной анестезией. Местное обезболивание в пожилом возрасте снижает вероятность обострения сопутствующих хронических заболеваний со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, нервной системы. Общий наркоз назначают в случае невозможности проведения местной анестезии.

Во время операции особое внимание уделяют гемостазу для предупреждения развития гематомы в участке хирургического вмешательства. Образование инфильтрата в области шва ухудшает заживление тканей на фоне низкой способности к регенерации в старческом возрасте.

В послеоперационный период проводят профилактику пролежней, застойной пневмонии, атрофии мышц конечностей. Назначают массаж, лечебную гимнастику, антибактериальную и общеукрепляющую терапию. Реабилитация в послеоперационный период предупреждает обострение сопутствующих хронических заболеваний и ухудшение общего состояния.

Особенности диагностики острого аппендицита в пожилом и старческом возрасте Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

БЮЛЛЕТЕНЬ ВСНЦ СО РАМН, 2007, № 5 (57)

П.В. Шелест, В.И. Миронов

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА В ПОЖИЛОМ

И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Росздрава (Иркутск)

Увеличение удельного веса лиц пожилого и старческого возраста в общей структуре населения обусловливает интерес к особенностям течения заболеваний в этой возрастной группе, выделение гериатрического направления в хирургии.

Острый аппендицит по-прежнему остается одним из наиболее распространенных острых заболеваний, занимая первое место среди экстренных оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Данному вопросу посвящена обширная литература, принципы лечения подробно разработаны и твердо установлены, а хирургическая тактика не вызывает сомнений. Однако течение острого аппендицита у больных пожилого и старческого возраста привлекает особое внимание хирургов в связи с трудностями диагностики вследствие мультиморбидности и низких адаптационных возможностей организма.

Цель исследования — изучение вопросов диагностики острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В клинике общей хирургии Иркутского медицинского университета в 2005 — 2006 гг. оперировано 1075 пациентов с острым аппендицитом. Среди них было 70 пациентов пожилого и старческого возраста: 50 больных 60 — 74 лет, 20 — 75 — 90 лет. В анализируемой группе было 25 мужчин и 45 женщин.

В экстренном порядке в первые сутки от начала заболевания были госпитализированы 32 пациента, остальные (38) — позже 24 часов.

Диагноз «острый аппендицит» устанавливали на основании клинико-анамнестических и лабораторных данных, а также при помощи инструментальных методов исследования. Все пациенты с острым аппендицитом оперированы сразу после установления диагноза.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании клинико-лабораторных данных острый аппендицит диагностирован у 30 больных. В 21 наблюдении имел место флегмонозный (13), гангренозный (3) и гангренозно-перфоративный (5) аппендицит. У 9 пациентов деструктивные изменения в червеобразном отростке отсутствовали, другая острая хирургическая патология органов брюшной полости во время операции исключена.

Затруднения в установлении клинического диагноза встретились в 40 наблюдениях. У этих пациентов диагноз был установлен при помощи инструментальных методов.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости в сочетании с клинической картиной позволило диагностировать острый аппендицит у 29 пациентов. Увеличенный червеобразный отросток со скоплением жидкости по периферии визуализировался в 4 наблюдениях. В 25 наблюдениях в пользу острого аппендицита свидетельствовало наличие жидкостных образований в правой подвздошной ямке (12), малом тазу (9) и межкишечном пространстве (4).

У 11 пациентов для диагностики острого аппендицита потребовалось лапароскопическое исследование. Лапароскопическими признаками заболевания явилась непосредственная визуализация деструктивно измененного червеобразного отростка (6), а также наличие гнойного экссудата в правой подвздошной ямке и малом тазу (3), распространенный гнойный перитонит (2).

У всех пациентов, которым диагностическая программа включала инструментальные методы исследования, имели место деструктивные формы заболевания в виде флегмонозного (24), гангренозного (6) и гангренозно-перфоративного (10) аппендицита. В 25 наблюдениях имели место гнойные осложнения заболевания в виде местного неотграниченного (13) и распространенного (7) перитонита, аппендикулярного абсцесса (5).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, только у 30 % больных пожилого и старческого возраста удается достоверно диагностировать острый аппендицит на основании клинико-анамнестических и лабораторных данных. Инструментальные методы способствует улучшению диагностики заболевания, что позволяет рекомендовать их включение в обязательный диагностический комплекс у пациентов старшей возрастной группы при подозрении на острый аппендицит.

186

Материалы конференции «Состояние и перспективы…»

Особенности диагностики и мониторинга при осложнении острого аппендицита у пожилых людей

Библиографическое описание:

Плотникова, И. Г. Особенности диагностики и мониторинга при осложнении острого аппендицита у пожилых людей / И. Г. Плотникова, Е. А. Пономарева, Е. Н. Денисов. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2017. — № 3 (137). — С. 258-261. — URL: https://moluch.ru/archive/137/38160/ (дата обращения: 06.04.2022).



В данной статье рассматривается вопрос об особенностях диагностики и мониторинга острого аппендицита у пожилых людей на догоспитальном этапе.

Ключевые слова: аппендицит, диагностика и мониторинг у пожилых людей

This article considers the question about the peculiarities of diagnostics and monitoring of acute appendicitis in the elderly prehospital.

Key words: appendicitis, diagnosis and monitoring in the elderly

Важнейшей проблемой острой хирургической патологии является своевременная диагностика острого аппендицита, которая позволяет правильно выбрать тактику лечения и дает возможность предупреждать осложнения, нередко заканчивающиеся летальным исходом. Летальность при остром аппендиците у пожилых людей составляет 0,3–0,4 %. Несмотря на достижения хирургии в этой области, на протяжении последних 40 лет она не уменьшается. В абсолютных цифрах эти десятые доли являются причиной смерти более 2 тысяч человек в год [2;3;5;6;7].

Опираясь на результаты научных исследований Д. Г. Кригер, А. Д. Морозовой, В. Ф. Пряхина, Э. Д. Рубан, можно говорить о том, что медицина в настоящее время накопила огромный опыт в успешном лечении и восстановлении после острого аппендицита, но трудности диагностики этого заболевания, тяжесть осложнений, свидетельствует о том, что проблема лечения данной патологии до настоящего времени не потеряла своей актуальности [1;2;3;4].

По мнению российских ученых, А. А. Русанова, В. М. Седова, Д. Г. Кригер, А. Д. Морозовой, В. Ф. Пряхина, Э. Д. Рубан и многих других проблемой острого аппендицита у лиц пожилого возраста является поздняя обращаемость за медицинской помощью, преобладанием деструктивных вариантов заболевания и более частым развитием в послеоперационном периоде гнойных осложнений. Эти особенности во многом связаны с возрастной инволюцией, в том числе лимфоидного аппарата, иннервации, сосудистой сети червеобразного отростка [1;2;3;5;6;7].

Практическую часть своей работы я выполняла на базе ГАУЗ «ГБ№ 1» хирургического отделения, ГБУЗ «ГБ» отделение скорой медицинской помощи, фельдшерско-акушерского пункта п. Искра.

Сравнивая количество случаев острого аппендицита у пожилых людей за 3 года, можно увидеть такую картину, как в 2014 году произошло увеличение количества острого аппендицита у пожилых на 11,1 %. Далее сравнивая 2014 г. и 2015 г. наблюдаем снижение количества острого аппендицита на 30 %.

Рис. 1. Диаграмма острого аппендицита у пожилых людей за 2013, 2014, 2015 гг.

Таблица 1

Оценка жизненно важных функций организма при остром аппендиците упожилых

Первые 3–5 часов

6–8 часов

8–10

До суток

Сознание

Ясное

Ясное

Ясное

Ясное

Дыхание

18–20

18–20

18–20

20–22

Окраска кожных покровов, слизистых

Розовая

Розовая

Бледно-розовая.

Бледная

Участие живота в акте дыхания

Живот правильной формы и величины, участвует в акте дыхания.

Живот вздут, участвует в акте дыхания

Живот вздут, участвует в акте дыхания

Живот вздут, не участвует в акте дыхания

Пульс

60–80

80–90

80–90

90–100

АД

Нормально или пониженное не более чем на10 мм.рт.ст.

Нормально или пониженное не более чем на 10 мм.рт.ст.

Нормально или пониженное не более чем на10 мм.рт.ст.

Нормально или пониженное не более чем на 20 мм.рт.ст.

Температура

Нормальная.

Нормальная.

Нормальная или субфебрильная (37°-38°)

Нормальная или субфебрильная (37°-38°)

Проведенные нами исследования позволяют говорит о том, что при наблюдении за жизненно важными показателями при остром аппендиците у пожилых людей видим изменение моторной функции кишечника: вздутие живота, усиленная перистальтика. Симптомы интоксикации в первые 8 часов почти отсутствуют, пульс, артериальное давление и частота дыхательных движений в пределах нормы, нарастание этих симптомов наблюдается ближе к суткам, от начала заболевания. У пожилых на первый план выходят симптомы нарушения моторной функции кишечника, встречается у 87 %. Умеренные боли в животе ощущают в среднем 68 % больных. Симптомы интоксикации наблюдаются у 47 %. Симптомы раздражения брюшины является малоинформативным симптомом у пожилых, и часто оказываются ложными.

Рис. 2. Информативные симптомы у пожилых людей

Таблица 2

Наблюдение за изменением симптомов острого аппендицита упожилых людей на догоспитальном этапе

Время от начала заболевания

Симптомы

Первые 3–5 часов.

6–8 часов

8–10 часов

До суток

Анамнез

Острая боль носит менее интенсивный характер и часто локализуется вне пределов правой подвздошной области. Вследствие физиологического повышения порога болевой чувствительности больные часто не фиксируют внимание на эпигастральной фазе абдоминальных болей в начале заболевания. Если у пожилых больных неярки основные острые симптомы аппендицита, то у них почти всегда можно наблюдать задержку стула, сухость языка и общее недомогание.

Боли в животе

Отсутствуют.

Чаще отсутствуют.

Мало выражены

Незначительная боль.

Рвота

Носит рефлекторный характер (обычно одно- или двукратная). Не приносящая облегчения.

Температура тела

Нормальная (36,6 °)

Субфебрильная (37°-38°)

Изменение характера стула

Нормальный

Задержка стула и газов

Осмотр

Осмотр ротоглотки

Язык влажный

Язык сухой, обложен.

Осмотр живота

Живот правильной формы и величины, не вздут, участвует в акте дыхания, симметричен, видимой перистальтики нет

Живот увеличен, вздут.

Поверхностная пальпация

Слабое мышечное напряжение.

Умеренное мышечное напряжение в правой подвздошной области

Глубокая пальпация

Умеренное мышечное напряжение, даже при деструктивных формах аппендицита. Симптомы раздражения брюшины не выражены

Частота дыхательных движений

18–20

18–20

18–20

20–22

Пульс

60–80

80–90

80–90

90–100

Артериальное давление

Нормально или пониженное не более чем на10 мм. рт.ст.

Нормально или пониженное не более чем на 10 мм.рт.ст.

Нормально или пониженное не более чем на10 мм.рт.ст.

Нормально или пониженное не более чем на 20 мм.рт.ст.

Опираясь результаты нашего исследования, а также беря во внимание работы А. А. Русанова, В. М. Седова, Д. Г. Кригер, А. Д. Морозовой, В. Ф. Пряхина, Э. Д. Рубан и др,. наблюдая за изменением симптомов острого аппендицита у пожилых людей, мы выявили, что острая боль, характерная для острого аппендицита, носит менее интенсивный характер и часто локализуется вне пределов правой подвздошной области, температура, пульс, частота дыхательных движений в пределах нормы, увеличиваются эти показатели ближе к суткам, после начала заболевания. Артериальное давление может быть нормальное и пониженное не более чем на 10 мм. рт. ст. При пальпации живота слабое мышечное напряжение [1;3;4;5;6;7].

Проведенные нами исследования показывают, что картина острого аппендицита у пожилых людей протекает атипично, количество ошибочно поставленного диагноза довольно высокое. Поздняя обращаемость пациентов за помощью, приводит к большому количеству осложнений. Существующие в настоящее время клинические, лабораторные и инструментальные методы диагностики не всегда отражают в полной мере характер патоморфологических изменений в червеобразном отростке.

Литература:

  1. Кригер Д. Г. Острый аппендицит / Д. Г. Кригер. — М.: Медпрактика — М, 2015. — 244с.
  2. Морозова, А. Д. Хирургия / А. Д. Морозова, Конова Т. А. — Феникс — 2012. — 300с.
  3. Пряхин, В. Ф. Хирургия / В. Ф. Пряхин. — Академия — 2012 г. — 357с.
  4. Рубан, Э. Д. Хирургия / Э. Д. Рубан. — Феникс, 2013г. -450с.
  5. Русанов А. А. Аппендицит / А. А. Русанов. — Л.: Медицина, 2013. -176 с.
  6. Седов В. М. Аппендицит / В. М. Седов. — СПб.: ООО «Санкт-Петербургское медицинское издательство». — 2002. — 232 с
  7. http://mllsk.narod.ru/med/appendicit.html (дата обращения 17.12.2016)
  8. http://www.nedug.ru/lib/lit/surg/01oct/surg69/surg.htm (дата обращения 24.12.2016)

Основные термины (генерируются автоматически): острый аппендицит, акт дыхания, пожилое, артериальное давление, живот, правая подвздошная область, догоспитальный этап, интенсивный характер, острая боль, правильная форма.

сложности в диагностики, симптомы, лечение.

Острый аппендицит у пожилых людей представляет серьезную опасность и развивается в деструктивной форме значительно чаще, чем у молодых людей. Диагностика затрудняется ввиду снижения общей реактивности организма и не явности симптомов.

Сложности в диагностике аппендицита в пожилом возрасте

Аппендицит у пожилых на начальных этапах может протекать почти бессимптомно. Обычные признаки аппендицита в пожилом возрасте включают в себя следующие симптомы: острая боль, резкое повышение температуры, «плотный» живот.

Болевые симптомы. Острый аппендицит это сильное воспаление, которое характеризуется острой режущей болью и высокой температурой. Но в преклонном возрасте, среди пожилых людей, высокая температура, которая является одним из признаков острого воспаления, отмечается только у 10% пациентов.

У 50% отмечается субфебрильная температура, характерная для хронических заболеваний, тонзиллитов, пиелонефритов, туберкулеза и других продолжительных воспалений.

Болевые симптомы аппендицита выражены слабо. При этом развитие воспалительного процесса в аппендиксе не замедляется. Заболевание не становится менее опасным или вялотекущим по причине недостаточно явной симптоматики.

Мышечная защита, которая обычно выражается в напряжении мышц передней брюшной стенки, отсутствует в большинстве случаев. Живот легко прощупывается, без характерных напряжений мышц. Диагностировать боль при пальпации именно как острый аппендицит, затруднительно.

Достаточно часто, когда аппендицит у пожилых, очаг боли смещен из правой подвздошной области. Возможен неявный очаг и даже смещение очага в область поясницы, что позволяет предположить почечные или кишечные колики.

Аппендицит у пожилых: дополнительные симптомы при диагностике

При остром аппендиците, к обычным симптомам у стариков добавляется тошнота или рвота, задержка стула, сухость языка.

Анализ крови может не выявить увеличение числа лейкоцитов, изменения в составе крови происходят с запозданием на 2-3 дня. В моче также не выявляется характерных признаков воспалительного заболевания.

Некротические изменения в червеобразном отростке у стариков часто охватывают весь аппендикс, вероятность перитонита в пожилом возрасте значительно повышена.

Основываясь на поверхностном осмотре, острый аппендицит у пациентов в пожилом возрасте, диагностировать затруднительно. Необходима срочная госпитализация и диагностика с использованием медицинской техники.

Именно проблема точной диагностики и наличие осложнений, сопутствующих или хронических воспалительных заболеваний, делает острый аппендицит особенно опасным в пожилом возрасте.

Отказ от госпитализации при подозрении на острый аппендицит смертельно опасен. Операцию необходимо провести как можно быстрее.

Особенности течения аппендицита у пожилых

Острый аппендицит в пожилом возрасте часто осложнен аппендикулярным инфильтратом, воспалительным плотным образованием, нередко с гнойниками, окружающим аппендикс. Наличие инфильтрата осложняет послеоперационный период и нуждается в дополнительных обследованиях. Необходимо дополнительное введение антибиотиков до полного рассасывания инфильтрата.

В ряде случаев наблюдается полная атрофия и некротические изменения всего аппендикса в целом. В этих случаях воспаление носит обширный характер.

Лечение аппендицита в пожилом возрасте

Лечение требует срочного оперативного вмешательства. Ввиду частого наличия осложнений и широких воспалительных процессов, операцию лучше проводить опытным хирургам.

Операции на аппендицит у пожилых рекомендуется проводить под местным наркозом, по мере возможности, в качестве максимально щадящего воздействия.

В случае разлития перитонита и при осложненных факторах необходим масочных наркоз. Правильное определение типа наркоза для пожилых людей является важным фактором успешной операции.

После операции по удалению аппендицита у пожилых людей

Послеоперационный период характеризуется высокой опасностью пролежней, возможен парез кишечника, развитие пневмонии. Возможна индивидуальная непереносимость антибиотиков, применение которых особенно показано при гнойных воспалениях.

Нередко наблюдается вздутие кишечника, повышенное газообразование. В результате смещения диафрагмы развиваются легочные воспаления и сердечная недостаточность.

Необходим хороший уход, постоянное наблюдение, рекомендуется специальная щадящая дыхательная гимнастика, способствующая восстановлению организма.

Восстановительный период и уход за больным в стационаре и дома является важнейшим условием выздоровления.

симптомы у взрослых, пожилых людей, беременных и детей||year|IMAGESNAMESappendicit-simptomi-u-vzroslih-pozhilih-lyudej-beremennih-i-detej/IMAGESNAMES

Чаще всего при возникновении такого заболевания, как аппендицит, симптомы у взрослых, пожилых, беременных и детей могут значительно отличаться друг от друга.

Клинические проявления болезни у взрослых

У таких людей наблюдается так называемая классическая симптоматика аппендицита. Первоначально у пациента возникают болевые ощущения возле пупка. В дальнейшем они перемещаются в правую подвздошную область. Если у человека формируется гангренозная форма аппендицита, то боли могут затихать на некоторое время. Когда произойдёт перфорация аппендикса, то у пациента имеется очень сильная, зачастую разлитая боль. При этом хирургическое вмешательство необходимо осуществить в самые короткие сроки, иначе такое осложнение может привести к самым плачевным последствиям. Дело в том, что в этом случае развивается перитонит, который является едва ли не наиболее опасным состоянием для организма.


Если развивается аппендицит, симптомы у взрослых болью не ограничиваются. У таких пациентов повышается температура, возникает однократная рвота. Естественно, что страдает и общее их состояние. Стоит отметить, если развивается аппендицит, симптомы у взрослых чаще всего соответствуют классическому их варианту, однако могут проявляться с различной выраженностью.

Аппендицит у людей пожилого возраста

Если аппендицит развивается у представителей старшего поколения, то у них симптомы данного заболевания проявляются несколько иначе, нежели у взрослых. Дело в том, что чувствительность у пожилых людей снижена. Это приводит к тому, что боль у них имеет невыраженный, разлитой характер. Они не могут точно указать, в каком именно месте болевые ощущения у них проявляются сильнее всего. Иногда аппендицит у таких людей протекает практически бессимптомно. Результатом этому является достаточно частое развитие у пожилых такого осложнения, как аппендикулярный инфильтрат. При этом у пациента наблюдаются тупые боли в подвздошной области справа.

Аппендицит у беременных

Если развивается аппендицит, симптомы у взрослых и беременных практически ничем не отличаются. У будущих мам также наблюдаются боли внизу живота, в правой его части. Единственной особенностью является то обстоятельство, что в этой области у беременных зачастую наблюдаются болевые ощущения и без какого-либо патологического процесса. Если боль не очень выражена, то женщина может и вовсе не обратиться к врачу. Это достаточно опасно. Только экстренная помощь при аппендиците гарантирует как сохранение здоровья матери, так и нормальное дальнейшее развитие плода.

Аппендицит у детей

Данное заболевание бывает очень сложно выявить. Если у детей старшего возраста его клиника практически ничем не отличается от таковой у взрослых, то малыши просто не имеют возможности указать на то место, где локализуется боль. Естественно, что такой ребёнок будет беспокойным. Кроме этого, у него будут очень напряжены брюшные мышцы. Постановка диагноза происходит на основании обследования малыша специалистами.

Dijelite na društvenim mrežama:

Povezan

Особенности аппендицита в пожилом возрасте | Аппендицит

Страница 13 из 34

Пожилые люди болеют аппендицитом относительно реже, чем молодые. Согласно данным нашей больницы [Платонова О. Н., 1974] среди оперированных по поводу острого аппендицита 10 700 больных старше 60 лет был только 981 человек (9,1%)· Примерно о таких же цифрах сообщают и другие авторы. Меньшую частоту заболевания аппендицитом пожилых людей принято объяснять тем, что в старческом возрасте нередко отросток значительно атрофируется, уменьшается по длине, канал его делается коротким. У отдельных больных в связи с перенесением ранее приступов острого аппендицита отросток вообще может представлять собою рубцовый тяж, полностью лишенный просвета.  Кроме того, следует учитывать и то, что отросток у значительной части лиц пожилого возраста в свое время был уже удален. Это все, по-видимому, и является причиной меньшей заболеваемости аппендицитом лиц пожилого возраста. И это уменьшение числа заболеваний весьма значительно. Согласно данным статистики, в Ленинграде в 1972 г. число жителей старше 60 лет составило 14,9%, а среди оперированных по поводу аппендицита эта категория людей, по нашим данным, составила лишь 9,1%. Если же учесть, что в нашу больницу дети до 14 лет, по существу, совсем не поступают, для более точного представления о действительном отношении числа пожилых людей к числу всех оперированных, цифру 9,1% нужно значительно уменьшить. В общем, нужно считать, что люди старше 60 лет заболевают аппендицитом в два — три раза реже, чем более молодые.
Клинические проявления аппендицита у стариков могут быть выражены очень ярко и могут ничем не отличаться от проявлений заболевания у молодых людей, полностью укладываясь в рамки изложенной выше клинической картины со всеми возможными ее особенностями, зависящими от расположения слепой кишки и т. д. Однако нередко у стариков отмечается значительное своеобразие проявлений болезни (более чем у 20% по А. Н. Шабанову и Р. В. Читаевой, 1975).
Несмотря на то, что в возрасте выше 50—60 лет при аппендиците весьма часто наблюдаются тяжелые изменения в отростке, клинические проявления у лиц этой категории обычно отличаются малой выраженностью. Жалобы больных нередко бывают весьма умеренными. Температура тела остается нормальной или повышается весьма незначительно, частота пульса не нарастает. Часто напряжение мышц живота может отсутствовать совсем или имеется только некоторая резистентность в правой подвздошной области. Боли, как спонтанные, так и возникающие при пальпации, редко бывают сильными. Даже при развитии перитонита боли могут быть незначительными, а напряжение брюшной стенки, особенно при ее дряблости, как это бывает у пожилых много рожавших женщин, может отсутствовать совершенно.
Вообще заболевание здесь бывает настолько стертым, что многие обращаются к врачу с большим опозданием, часто уже тогда, когда в брюшной полости ясно прощупывается инфильтрат. Обнаружение такого инфильтрата, при малой выраженности первоначальных явлений, нередко наводит на мысль о наличии новообразования, поскольку прощупываемая в правой подвздошной области плотная и бугристая опухоль может быть очень мало болезненной, какие-либо явления раздражения брюшины могут не определяться и общая реакция организма, свойственная воспалительному процессу, выражена очень мало. Иногда единственным признаком, позволяющим выяснить воспалительный характер процесса, являются неподвижность прощупываемого образования и известные изменения его размеров, если они могут быть прослежены в течение нескольких дней. Вопрос у таких больных может быть разрешен при рентгенологическом исследовании слепой кишки. Образование инфильтратов в старческом возрасте наблюдается очень часто, причем значительная часть их содержит в себе более или менее обильное скопление гноя. Кстати, и тогда клинические проявления абсцесса выражены также весьма незначительно.
Женщина 67 лет поступила в клинику по поводу опухоли слепой кишки. Жалобы на тупые боли в правой подвздошной области, повышение температуры тела, достигающее по вечерам 37,5—37,8° С. Заболела около 2 нед назад. Сначала стал «побаливать» живот, немного тошнило, появился запор. На третий день повысилась температура. После клизмы был стул, однако ощущения достаточного опорожнения кишечника не получила. Явления постепенно нарастали. Временами стало появляться вздутие живота. При этом больная начала отмечать легкие схваткообразные боли в левой половине живота. К концу второй недели сама прощупала у себя болезненное уплотнение в правой подвздошной области.
При поступлении: больная несколько пониженного питания, выглядит соответственно своему возрасту. Из санитарной машины до приемного отделения дошла сама. В постели активна — садится, поворачивается без посторонней помощи. Язык обложен белым налетом, влажный. Пульс 90 ударов в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, температура 37,6°С. Лейкоцитоз, небольшой сдвиг влево. Живот дряблый, в дыхании участвует, кожа в многочисленных складках, сквозь покровы видны отдельные слегка вздутые петли кишок. Глазом удается определить некоторое опухолевидное выпячивание в правой подвздошной области, неподвижное при дыхании, что особенно заметно в связи с дыхательным движением расположенных слева кишечных петель. Левая половина живота при исследовании рукой мягкая и безболезненная.  Справа, соответственно видимому выпячиванию, определяется плотное и бугристое неподвижное образование, прилежащее к боковой стенке живота у верхней передней ости подвздошной кости. Пальпация его болезненна, при перкуссии над ним притупление. При рентгенологическом исследовании с контрастной клизмой каких-либо изменений со стороны слепой кишки не обнаружено, прощупываемое образование располагается вне ее, но от кишки не отделимо.
Диагноз — аппендикулярный абсцесс. В связи с нарастанием явлений на следующий день произведено вскрытие абсцесса. Выделилось около 100 мл густого зловонного гноя. Удален непосредственно прилежащий к брюшной ране гангренозный червеобразный отросток.
Гладкое выздоровление.
В старческом возрасте, в результате обширного образования спаек по окружности воспалительного очага, легко развиваются явления непроходимости кишок, которые могут доминировать во всей картине заболевания и приводят к неправильному диагнозу, что выясняется нередко только на операционном столе.

Острый аппендицит у пожилых: факторы риска перфорации | World Journal of Emergency Surgery

Острый аппендицит продолжает оставаться наиболее частой причиной неотложной хирургической помощи брюшной полости. Часто считалось, что это болезнь молодых, но в результате недавнего увеличения продолжительности жизни заболеваемость острым аппендицитом также увеличилась у пожилых людей [1-11].

Частота перфорации аппендикса при остром аппендиците оценивается в диапазоне 20-30% и увеличивается до 32-72% у пациентов старше 60 лет [3-9, 12-14].Причины такой высокой частоты постулировались как поздние и атипичные проявления, несвоевременность диагностики и хирургического вмешательства, наличие коморбидных заболеваний и возрастные физиологические изменения [1–8, 13, 15–18]. В нашем исследовании перфоративный аппендицит был обнаружен у 87 (41%) пациентов, что находится в диапазоне, указанном во многих других отчетах [3, 4, 7, 8, 13, 14, 18]. В исследовании также было обнаружено отсутствие половой предрасположенности к перфорации; 46 (53%) пациентов были мужчинами и 41 (47%) женщинами.Хотя 92 (43%) всех пациентов имели сопутствующие заболевания при поступлении, риск перфорации, по-видимому, не зависел от их наличия (таблица 1). Эти результаты соответствовали выводам Storm-Dickerson et al. [4].

Многие авторы установили, что задержка в поступлении является причиной более высокой частоты перфораций у пожилых людей [2, 3, 6, 7, 13, 15–17]. Наше исследование показало, что частота перфораций хорошо коррелирует с задержкой обращения (догоспитальная задержка), но не коррелирует с внутрибольничной задержкой.

Сообщается, что триада болей и болезненности в правой нижней части живота, лихорадки и лейкоцитоза присутствует не более чем у 26% пациентов старше 60 лет [4, 19, 20]. В этом исследовании все пациенты поступили в больницу с болями в животе. Однако классическая мигрирующая боль аппендицита присутствовала только у 47% из них. Локализованная болезненность в правой нижней части живота, которая считается наиболее постоянным диагностическим физикальным признаком аппендицита, присутствовала в 84% случаев.Обе особенности (мигрирующая боль и локальная болезненность) чаще наблюдались в группе без перфорации, чем в группе с перфорацией (таблица 3). Это открытие может быть объяснено тем фактом, что у пациентов с перфорированным аппендиксом будет наблюдаться неправильная локализация боли, а также более общая болезненность в нижней части живота и чувство настороженности.

Наше исследование показало, что лихорадка (> 38 ° C) присутствовала у 41% всех пациентов и была намного выше в группе с перфорацией (таблица 3), что согласуется с результатами других исследований [4, 6, 21].

Также в ходе исследования было обнаружено, что лейкоциты повышены у 63% всех пациентов, при этом 74% сдвигаются влево. Как и ожидалось, значения были выше в группе с перфорацией, поскольку у 71% из них был высокий уровень лейкоцитов со сдвигом влево у 94% (таблица 3). Опять же, результат согласуется со многими другими исследованиями [1, 4, 21].

Существует множество систем оценки, которые использовались для диагностики острого аппендицита, такие как шкалы Альварадо, Харбанда и Линтула [22–24]. В целом, эти системы клинической оценки имеют лучшие отношения правдоподобия (LR), чем отдельные симптомы или признаки.Однако они не обладают достаточной дискриминационной или прогностической способностью, чтобы их можно было рутинно использовать отдельно для диагностики аппендицита. Они использовались для определения необходимости дальнейших радиологических исследований или в качестве руководства для определения клинического ведения [25–27]. Политика наших больниц до сих пор не предусматривала использования какой-либо системы подсчета баллов.

Достижения в диагностических навыках и улучшения в диагностических средствах (КТ) сканирование и (УЗИ) пропагандируют улучшение диагностики у пациентов с подозрением на аппендицит [16, 20, 28].УЗИ часто может диагностировать воспаленный аппендикс и обнаружить свободную жидкость в малом тазу, но этот простой метод зависит от опыта оператора, телосложения и сотрудничества пациента. Показано, что более широкое использование КТ у пациентов с подозрением на аппендицит повышает точность диагностики и снижает частоту негативных лапаротомий [3, 4, 17]. Недавние исследования сообщили о высокой чувствительности 91-99% в этой возрастной группе [20]. Storm-Dickerson TL и др. сообщил, что частота перфораций снизилась за последние 20 лет с 72% до 51% у его пациентов благодаря более раннему использованию КТ [4].У наших пациентов КТ использовалась только у тех, у кого были сомнительные результаты и у которых диагноз не был установлен после повторных КА и УЗИ. Мы не могли рассчитать чувствительность и специфичность КА, УЗИ и КТ у наших пациентов, поскольку изучали положительные случаи. Однако мы не обнаружили ни одного ложноположительного результата при использовании компьютерной томографии.

Пожилые пациенты имеют более высокий риск смертности и заболеваемости после аппендэктомии. По оценкам, он составляет около 70% по сравнению с 1% в общей популяции [1, 4, 9–11].

В нашем исследовании общая частота послеоперационных осложнений составила 21%, что немного ниже, чем 27-60%, о которых сообщают другие [6, 20, 29]. Как и ожидалось, осложнения встречались в три раза чаще в перфорированной группе по сравнению с неперфорированной. Этот вывод согласуется с несколькими другими исследованиями, которые показали, что перфорация сама по себе была наиболее предиктивным фактором послеоперационной заболеваемости у пожилых пациентов с острым аппендицитом [1, 7, 14, 20].

Смертность пожилых пациентов после перфоративного аппендицита составляла от 2.3%-10%. Смерть часто связана с септическими осложнениями, усугубленными сопутствующими заболеваниями пациента [3, 6, 7, 29, 30].

В этом исследовании было 6 (3%) случаев смерти в обеих группах, четыре в группе с перфорацией и два в группе без перфорации. Трое пациентов умерли от септических осложнений, остальные — от респираторных и сердечно-сосудистых причин.

По сравнению с более молодыми возрастными группами продолжительность пребывания в стационаре у пожилых пациентов обычно больше. Обычно это связывают с более высокой частотой осложнений, длительной потребностью в антибиотиках, лечением других сопутствующих заболеваний и трудностями в общении [6, 16, 31].Наш результат 7,4 и 4,2 дня для перфорированных и неперфорированных групп согласуется с этими исследованиями.

Сравнивая наши результаты с предыдущим исследованием, проведенным в том же регионе 10 лет назад [32], мы обнаружили, что частота перфорации аппендикса не уменьшилась за последние десять лет, несмотря на улучшение программ здравоохранения и диагностических возможностей. . Мы считаем, что эта неудача была связана с недооценкой серьезности абдоминальной боли в этой возрастной группе как пациентами, так и поставщиками первичной медико-санитарной помощи.

Другие факторы, которые могут повлиять на результаты лечения пациентов, не были специально рассмотрены в этом анализе, но имеют отношение к принятию медицинских решений в случаях аппендицита.

В литературе появились сообщения, описывающие преимущества лапароскопической хирургии по сравнению с открытой техникой с точки зрения уменьшения послеоперационной боли, времени до восстановления, раневых осложнений и послеоперационного пребывания в больнице, в то время как другие обнаружили, что направление пожилого пациента с осложненным аппендицитом лапароскопическая хирургия увеличит продолжительность операции, частоту конверсий и продолжительность пребывания в стационаре [19, 31, 33].В недавнем исследовании, опубликованном в 2013 г., Wray CJ et al. пришел к выводу, что на вопрос о том, следует ли выполнять аппендэктомию с помощью открытой или лапароскопической техники, по своей природе трудно ответить, поскольку оба подхода предлагают схожие преимущества, а именно: небольшой разрез, низкую частоту осложнений, короткое пребывание в больнице и быстрое возвращение к нормальной деятельности [25]. В наших больницах лапароскопический подход был принят для лечения аппендицита в младших возрастных группах, но пока не для пожилых пациентов.

Несмотря на то, что аппендэктомия считается стандартным методом лечения аппендицита более 100 лет, за последние несколько лет в литературе появилось несколько сообщений, описывающих консервативное лечение острого неосложненного аппендицита. Это консервативное лечение, состоящее из нулевого приема внутрь, внутривенных жидкостей и антибиотиков широкого спектра действия, оказалось эффективным с меньшей болью, но имело высокую частоту рецидивов, риск, который следует сравнить с осложнениями после аппендэктомии [27, 34–38].Однако Wray CJ et al. посчитал, что имеющиеся доказательства относительно этого консервативного лечения являются провокационными, и что данные уровня 1, позволяющие предположить, что это альтернативный вариант лечения, не являются общепризнанными [25]. Хотя основным объектом нашего исследования было не лечение острого аппендицита у пациентов пожилого возраста, но после обзора литературы мы считаем, что неоперативное лечение острого аппендицита в этой возрастной группе должно быть всесторонне изучено.

Результаты этого исследования следует интерпретировать с ограничениями.Во-первых, это ретроспективное исследование, и для выявления факторов риска, ведущих к перфорации аппендикса, в идеале было бы собирать клинические данные до, а не после перфорации. Во-вторых, скорость перфорации различается в зависимости от доступности пациента к медицинским услугам.

Руководство SIFIPAC/WSES/SICG/SIMEU по диагностике и лечению острого аппендицита у пожилых людей (издание 2019 г.) | Всемирный журнал экстренной хирургии

Диагностика

  1. 1.

    Имеют ли существующие системы клинической оценки достаточную диагностическую точность для диагностики острого аппендицита у пожилых пациентов?

    Оценка Альварадо является наиболее изученной. Его валидность у взрослых и детей была резюмирована в недавнем метаанализе [27], включавшем 5960 пациентов в 29 исследованиях. Согласно Ohle et al., эффективность оценки зависит от порогового значения: клиническая пороговая оценка менее пяти может применяться для «исключения» аппендицита с чувствительностью 99% (95% ДИ). 97–99%) и специфичностью 43% (36–51%).

    Согласно Иерусалимским рекомендациям [28] у взрослых пациентов шкала Альварадо (с пороговым значением < 5) достаточно чувствительна для исключения острого аппендицита, но недостаточно специфична для диагностики острого аппендицита.

    Однако шкала Альварадо была разработана на основе клинической картины, клинических и лабораторных показателей молодой популяции (средний возраст 23,4–25,9 лет) [29].

Недавнее проспективное интервенционное исследование и вложенное рандомизированное исследование [30] показали, что классификация рисков на основе воспалительной реакции аппендицита (оценка AIR) может безопасно сократить использование диагностической визуализации и госпитализаций у пациентов с подозрением на аппендицит, но это исследование исходя из общего населения.

В нескольких исследованиях оценивалась применимость существующих шкал оценки аппендицита у пожилых людей [5, 31]. Одно ретроспективное исследование [5] с участием 96 пациентов старше 65 лет показало, что использование шкалы Альварадо с отсечкой 5 сохраняет надежность у пожилых пациентов. Фактически подавляющее большинство пациентов с патологически подтвержденным аппендицитом (86,6%) имели шкалу Альварадо в диапазоне от 5 до 8, а 40% – либо 5, либо 6 баллов. Согласно этим данным, шкала Альварадо в диапазоне от 5 до 10 должна соответствовать к высокому риску аппендицита у пожилых людей.Другое ретроспективное исследование [31] с участием 41 пациента старше 65 лет показало, что площадь под кривой (AUC) шкалы Альварадо для этой популяции составляет 96,9% со 100% отрицательными и положительными прогностическими значениями двух пороговых значений 3 и 6. Ввиду отсутствия высококачественных доказательств, посвященных пожилым людям, после обсуждения группа экспертов не смогла дать убедительную рекомендацию; Шкала Альварадо предлагается для исключения аппендицита, но не для его диагностики у пожилых пациентов, с условной рекомендацией, основанной на доказательствах низкого качества.

Заявление 1.1 . Мы предлагаем использовать системы оценки для исключения острого аппендицита у пожилых пациентов с низкой вероятностью (, условная рекомендация, низкое качество доказательств ).

Заявление 1.2 . Мы предлагаем не основывать диагноз острого аппендицита у пожилых пациентов только на балльных системах (, условная рекомендация, доказательства низкого качества ).

  1. 2.

    Может ли диагноз острого аппендицита основываться только на клинических признаках и симптомах у пожилых пациентов?

    У взрослых пациентов лабораторные тесты воспалительной реакции и клинические дескрипторы раздражения брюшины и миграции боли являются самыми сильными дискриминаторами и должны быть включены в диагностическую оценку пациентов с подозрением на аппендицит [28].

По данным большинства включенных исследований среди пациентов пожилого возраста частота правильной дооперационной диагностики острого аппендицита ниже по сравнению с более молодым населением [4, 8, 9, 22].

Кроме того, почти во всех включенных исследованиях среднее время от появления симптомов до госпитализации и от поступления в операционную было больше у пожилых пациентов, чем у более молодых [2, 6, 8, 12, 23, 24].

До сих пор ведутся споры о том, существенно ли отличается проявление аппендицита у пожилых пациентов от такового в более молодых возрастных группах [5,6,7].

По данным некоторых авторов [5, 24] нечасто наблюдается типичная триада из мигрирующих кратковременных болей в правом подреберье, лихорадки и лейкоцитоза. Многие пожилые пациенты с острым аппендицитом имеют признаки и симптомы, соответствующие кишечной непроходимости или кишечной непроходимости [2, 8]. Обычны болезненность в правом нижнем квадранте, тошнота и рвота [8]. Зарегистрированная частота наличия лихорадки колеблется от 30 до 80% [2, 5, 8]. Однако лишь у меньшинства пациентов наблюдаются все типичные признаки и симптомы вместе [8].

По данным других авторов, аппендицит не проявляется атипично у пожилых пациентов. Напротив, симптомы и признаки отражают тяжесть абдоминального заболевания, отсрочку госпитализации и высокую частоту перфораций [2]. Действительно, у пожилых пациентов регистрируется значительно больше признаков и симптомов перитонита (вздутие живота, генерализованная болезненность и настороженность, рикошетная болезненность, пальпируемое образование в животе) [2]. Вероятно, сопутствующие заболевания и одновременное лечение могут еще больше осложнить диагностику.

Выписка 2 . У пожилых людей мы рекомендуем не основывать диагноз острого аппендицита только на клинических признаках и симптомах пациента ( Сильная рекомендация, доказательства низкого качества ).

  1. 3.

    Обладают ли лабораторные тесты достаточной диагностической точностью для диагностики острого аппендицита у пожилых пациентов?

Согласно Андерссону [32], в общей популяции аппендицит вероятен, когда два или более воспалительных параметра повышены, и маловероятен, когда все в норме.Кроме того, Ю и соавт. [33] обнаружили, что прокальцитонин имеет большое диагностическое значение при выявлении осложненного аппендицита (значение AUC 0,94).

Однако, по данным некоторых исследований, лабораторные тесты не обладают достаточной диагностической точностью для диагностики острого аппендицита у пожилых пациентов [34]. Напротив, другие исследования показали, что лейкоцитарная реакция не зависит от возраста, и у значительно большей доли пожилых пациентов было повышенное количество лейкоцитов по сравнению с более молодыми пациентами [2].

В серии из 83 последовательных пожилых пациентов, прооперированных по поводу клинического подозрения на острый аппендицит, хотя повышенное количество лейкоцитов и значение СРБ не могут эффективно установить диагноз острого аппендицита, неповышенные значения исключали его со 100% отрицательной прогностической ценностью [35] .

По данным некоторых исследований [13], высокое значение СРБ у пожилых пациентов с острым аппендицитом может быть показателем, подозреваемым в наличии перфорации (AUC 0,811 при пороговом значении 101.9 мг/л). Шин и др. показали, как дельта-нейтрофильный индекс, что показатели доли незрелых гранулоцитов в циркуляции являются единственным независимым маркером, который может достоверно предсказать наличие перфорации при множественных регрессиях у пожилых пациентов [36].

Выписка 3 . Мы не рекомендуем ставить диагноз острого аппендицита у пожилых пациентов только на основании повышенного количества лейкоцитов и значения СРБ. Это должно способствовать адекватному диагностическому курсу ( Сильная рекомендация, низкое качество доказательств ).

  1. 4.

    Каков оптимальный путь для визуализации у пожилых пациентов с подозрением на острый аппендицит? КТ или УЗИ или оба?

При рекомендации по выбору стратегии визуализации важны возраст пациентов и потенциальное облучение. Хотя необходим тщательный баланс соотношения риска и пользы, было показано, что рутинное использование КТ с внутривенным (в/в) контрастированием связано с более низкой частотой негативных аппендэктомий [37]. УЗИ уступает КТ по ​​чувствительности и отрицательному прогностическому значению аппендицита и может быть не таким полезным для исключения аппендицита [38, 39].Это особенно верно, если аппендикс не визуализируется. Ложноотрицательные результаты УЗИ также более вероятны у пациентов с разрывом аппендикса. Даже если, по данным Щацко и соавт., чувствительность КТ с внутривенным контрастированием в диагностике острого аппендицита у пожилых пациентов ниже, чем в общей популяции [5], старше 65 лет, о которых сообщают другие авторы, составляют 100%, 99,1%, 95,7% и 100% соответственно [16].

Принимая во внимание, что частота осложнений у пожилых пациентов с негативной аппендэктомией значительно выше, чем у более молодых пациентов (25% против 3%, p < 0,05) [2], предоперационный диагноз у этих пациентов должен быть максимально точным. насколько это возможно.

По этим причинам Иерусалимские рекомендации рекомендуют КТ с внутривенным контрастированием у пациентов старше 60  лет с оценкой по Альварадо ≥ 5 и отрицательным результатом УЗИ [28]. Стратегия условной КТ, при которой КТ выполняется после отрицательного результата УЗИ, снижает количество КТ на 50% и правильно определяет такое же количество пациентов с аппендицитом, как и стратегия немедленной КТ [28, 40].

Кроме того, во всех включенных исследованиях пожилые пациенты значительно чаще, чем другие возрастные группы, имели осложненный аппендицит с перфорацией или абсцессом [2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14,15,16,17,18,19,20,21].

До сих пор ведутся споры о том, связана ли длительная задержка перед госпитализацией с увеличением частоты перфораций [7] или нет [17]. На самом деле, по данным некоторых исследований [17, 41], продолжительность симптомов до поступления и до операции не коррелирует с риском перфорации.Этот результат согласуется с выводом, основанным на эпидемиологических, иммунологических и патологоанатомических данных, согласно которому острый аппендицит не является прогрессирующим заболеванием, а существует два типа аппендицита: неосложненный и осложненный [42,43,44]. Однако смертность у пожилых пациентов с перфоративным аппендицитом значительно выше, чем у пожилых пациентов с неперфоративным аппендицитом (11,9-15% против 1,52-3%, p = 0,0031) [11, 18, 21].

Клинических испытаний, сравнивающих УЗИ и КТ, не проводилось, чтобы предположить, что УЗИ может быть таким же точным, как КТ, при дифференциации осложненного и неосложненного аппендицита.Для ультразвукового исследования сообщаемая чувствительность при перфоративном аппендиците варьируется от 29 до 84% [45, 46].

Метаанализ Kim et al. [47] сосредоточились на точности КТ с внутривенным контрастированием при различении перфоративного и неперфоративного аппендицита. Они обнаружили пять диагностических критериев осложненного аппендицита с относительно высокими объединенными диагностическими отношениями шансов: внепросветный аппендиколит, абсцесс, внепросветный воздух, дефект усиления стенки аппендикса и периаппендикулярные жировые тяжи.Каждый из этих критериев в отдельности показал относительно высокую специфичность в пределах от 40 до 100%. Периаппендикулярные жировые тяжи были выбросом на уровне 40%, остальные имели диапазон 96–100%. Эти особенности были для отдельных диагностических результатов, а не для аддитивных диагностических результатов.

В одноцентровом исследовании Horrow et al. [48] ​​документально подтвердили, что КТ-критериями для отличия перфоративного аппендицита от неперфоративного были наличие дефекта стенки аппендикса, периаппендикулярная флегмона или скопление жидкости, внепросветный воздух и аппендиколит.За исключением периаппендикулярной флегмоны со специфичностью 94%, все эти результаты визуализации имели специфичность 100%, но чувствительность варьировалась от 20 (внепросветный аппендиколит) до 64% ​​(дефект усиливающей стенки аппендикса). Однако, когда базовый набор из трех критериев (т. е. периаппендикулярный абсцесс, внепросветный воздух и внепросветный аппендиколит) сочетался с дополнительными визуализирующими признаками либо флегмоны, либо дефекта в стенке аппендикса, чувствительность увеличивалась до 94% и 96% соответственно.

Однако в исследовании Hui et al. введение КТ для диагностики острого аппендицита у пожилых пациентов не повлияло на исходы с точки зрения показателей заболеваемости и смертности [24].

МРТ сопоставима с УЗИ с условным использованием КТ с внутривенным контрастированием для выявления перфоративного аппендицита. Однако обе стратегии ошибочно классифицируют до половины всех пациентов с перфоративным аппендицитом как больных простым аппендицитом [49].

Кроме того, систематический обзор по определению диагностических характеристик бесконтрастной КТ при аппендиците у взрослых показал чувствительность 92.7% и специфичностью 96,1% [50].

Высокая распространенность заболевания почек среди пожилых пациентов не должна препятствовать выполнению КТ с внутривенным контрастированием, поскольку в большинстве случаев своевременная диагностика и лечение в этой ослабленной популяции оправдывают риск острого повреждения почек, вызванного контрастированием (CI-ОПП). ). Кроме того, недавний метаанализ ретроспективных когортных исследований внутривенного рентгенологического контрастирования не показал более высокого риска КИ-ОПП после КТ у пациентов с хроническим заболеванием почек [51].Авторы предложили клиницистам переоценить значение потенциального КИ-ОПП в процессе принятия решений.

В свете этих данных и сопоставления риска и пользы, даже если доказательства, доступные для пожилых пациентов, ненаправлены и должны быть классифицированы как доказательства низкого качества, после обсуждения группа экспертов настоятельно рекомендует использовать КТ во всех случаях. пожилым пациентам с оценкой по Альварадо ≥ 5, чтобы подтвердить или исключить диагноз острого аппендицита и отличить перфоративный аппендицит от неперфоративного.Из-за слабости этих пациентов группа экспертов предлагает не выписывать пожилых пациентов с оценкой по Альварадо < 5 без адекватного клинического наблюдения. В случае отсутствия улучшения предлагается КТ с внутривенным контрастированием.

Заявление 4.1 . Мы рекомендуем использовать компьютерную томографию у всех пожилых пациентов с оценкой по Альварадо ≥ 5, чтобы подтвердить или исключить диагноз острого аппендицита и отличить перфоративный аппендицит от неперфоративного ( Сильная рекомендация, доказательства низкого качества ).

Заявление 4.2 . Мы предлагаем, чтобы пожилые пациенты с оценкой по шкале Альварадо < 5 находились под клиническим наблюдением и, в случае отсутствия улучшения, им можно было бы выполнить КТ брюшной полости с внутривенным контрастированием (, условная рекомендация, доказательства очень низкого качества ).

Заявление 4.3 . Мы предлагаем использовать УЗИ у пожилых пациентов с оценкой по Альварадо ≥ 5, которые не могут пройти КТ с внутривенным контрастированием (т. е. при острой или хронической болезни почек), для подтверждения диагноза острого аппендицита, но не для его исключения ( Условная рекомендация, низкая доказательство качества ).

Заявление 4.4 . Мы не рекомендуем использовать УЗИ для различения перфоративного и неперфоративного аппендицита у пожилых пациентов (, условная рекомендация, доказательства очень низкого качества ).

Заявление 4.5 . Мы предлагаем использовать МРТ для подтверждения или исключения диагноза острого аппендицита и для различения перфоративного и неперфоративного аппендицита у пожилых пациентов с оценкой по шкале Альварадо ≥ 5, которые не могут пройти КТ с внутривенным контрастированием (т.е. острое или хроническое заболевание почек), если этот ресурс доступен. Если она недоступна, предлагается КТ без контраста ( Условная рекомендация, доказательства очень низкого качества ).

Неоперативное управление

  1. 5.

    Возможно ли консервативное лечение неосложненного острого аппендицита у пожилых пациентов?

    Эпидемиологические и клинические исследования, разъясняющие естественное течение аппендицита, показали, что не у всех пациентов с неосложненным аппендицитом развивается перфорация и что спонтанное разрешение может быть обычным явлением [52].Согласно этим данным, существуют две различные формы аппендицита: первая представляет собой легкий простой аппендицит, который реагирует на антибиотики или может быть даже самоизлечивающимся, в то время как другая форма часто перфорирует до того, как пациент доберется до больницы [53].

    Несколько исследований показали осуществимость и безопасность НОМ при неосложненном аппендиците в общей популяции с риском рецидива до 38% [54,55,56]. Согласно Иерусалимским рекомендациям [28] и недавнему обзору, опубликованному в New Engl J Med by Flum [57], аппендэктомию следует рассматривать как терапию первой линии при неосложненном аппендиците и рекомендовать ее пациенту, но у пациентов с сомнительной клиническая картина или сомнительная визуализация, или у тех, кто сильно предпочитает избегать операции, или с серьезными сопутствующими заболеваниями или медицинскими проблемами, разумно сначала лечить антибиотиками.

    В двух недавних метаанализах РКИ, сравнивающих аппендэктомию и NOM в общей популяции, как Pool et al. [58] и Sallinen et al. [59] обнаружили, что NOM определенно является осуществимым и эффективным методом лечения неосложненного аппендицита, избавляя пациентов от послеоперационной боли, хирургического риска и раневых осложнений. Они сообщили о более низкой эффективности лечения в течение 1 года [58] и более длительном пребывании в стационаре [58, 59], но о сопоставимой [58] или более низкой [59] заболеваемости и более короткой продолжительности отпуска по болезни для НОМ по сравнению с аппендэктомией.

    Однако существует очень мало данных о безопасности NOM у пожилых пациентов. В крупном шведском исследовании [25] с участием более чем 117 000 пациентов уровень летальности после аппендэктомии сильно зависел от возраста: трехкратное увеличение на каждое десятилетие возраста, достигая более 16% у лиц старшего возраста.

    Ретроспективное исследование, основанное на Национальной выборке стационарных больных (NIS) в США [60] и посвященное острому аппендициту без перитонеальных абсцессов, показало увеличение частоты НОМ среди пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями, которые могут рассматриваться как плохие кандидаты на операцию.Тем не менее, они обнаружили, что после контроля этих факторов у пациентов всех возрастов, которые проходят раннее оперативное лечение, снижается риск смертности. В этом исследовании были исключены пациенты, которым было установлено чрескожное дренирование.

В небольшом ретроспективном исследовании пациентов старше 80 лет с неосложненным аппендицитом Park et al. [61] показали, что NOM безопасен и эффективен у отдельных пациентов, при этом показатель успеха NOM превышает 70%.

Ввиду отсутствия высококачественных доказательств, посвященных пожилым людям, после обсуждения группа экспертов не смогла дать четких рекомендаций. NOM предлагается у отдельных пожилых пациентов с признаками неосложненного аппендицита на КТ, которые хотят избежать хирургического вмешательства и принимают риск рецидива, с условной рекомендацией, основанной на доказательствах низкого качества.

Выписка 5 . Мы предлагаем применение NOM у отдельных пожилых пациентов с признаками неосложненного аппендицита на КТ и без клинических признаков, подозреваемых на осложненный аппендицит, которые хотят избежать операции и принять риск рецидива ( Условная рекомендация, доказательства низкого качества ) .

  1. 6.

    Возможна ли НОМ с чрескожным дренированием или без него при осложненном остром аппендиците у пожилых пациентов?

Диагноз осложненного острого аппендицита включает различные клинические формы с различным клиническим течением: четко выраженный аппендикулярный абсцесс, аппендикулярную флегмону и свободный перфоративный аппендицит с генерализованным перитонитом. Согласно иерусалимским рекомендациям [28] и недавнему метаанализу [62, 63], NOM является обоснованным лечением первой линии при аппендиците с флегмоной или абсцессом, а чрескожное дренирование, если оно доступно, является подходящим лечением в дополнение к антибиотикам.Исследование общей популяции [64], сфокусированное на 2209 пациентах с аппендикулярными абсцессами, получавших чрескожное дренирование, показало эффективность в 74,6%. Пожилой возраст и более поздняя установка дренажа были предикторами успешного лечения только одним дренажем. Неудача была связана с большим количеством обвинений и более длительным пребыванием в больнице, но не с более высоким уровнем смертности. Недавний метаанализ, сравнивающий аппендэктомию и НОМ у пациентов с осложненным аппендицитом с флегмоной или абсцессом [65], выявил более низкий уровень общих осложнений, абсцессов брюшной полости, раневой инфекции и незапланированных процедур при НОМ.Подгрупповой анализ трех РКИ не выявил существенных различий в частоте абсцессов брюшной полости и сокращении пребывания в стационаре на 1 день после лапароскопической аппендэктомии. Однако включенные исследования были сосредоточены только на молодых пациентах (возраст <60  лет).

Даже при отсутствии доказательств высокого качества, после обсуждения, у пожилых пациентов с аппендикулярными абсцессами чрескожное дренирование представляется наиболее подходящим методом лечения. В случае недоступности чрескожного дренирования или технической невозможности пациентам пожилого возраста может быть назначена антибактериальная терапия при строгом клиническом наблюдении.В случае отсутствия улучшения или клинического ухудшения следует рассмотреть лапароскопическое дренирование абсцесса и аппендэктомию.

У пожилых больных острым аппендицитом со свободной перфорацией и разлитым перитонитом, как было указано выше, летальность достоверно выше по сравнению с больными с неперфоративным (11,9-15% vs 1,5-2,3%, p = 0,0031) [ 11, 18, 21] и этим больным требуется срочная аппендэктомия.

Однако, по данным большинства исследований [17, 41,42,43,44], отсрочка операции не коррелирует с риском перфорации.

Заявление 6.1 . Мы предлагаем использовать НОМ с чрескожным дренированием (при наличии возможности) у пожилых пациентов с осложненным аппендицитом с аппендикулярным абсцессом (, условная рекомендация, доказательства низкого качества ).

Заявление 6.2 . Мы не рекомендуем использовать NOM у пожилых пациентов с осложненным аппендицитом с разлитым перитонитом или с подозрением на свободный перфоративный аппендицит при КТ ( Сильная рекомендация, доказательства низкого качества ).

  1. 7.

    Рекомендуется ли скрининг толстой кишки пожилым пациентам, получающим консервативное лечение острого аппендицита?

    Частота случаев рака слепой кишки или аппендикса у пациентов старше 55-65 лет с острым аппендицитом колеблется от 1,6 до 24% [66,67,68].

Отношение шансов заболеваемости раком толстой кишки увеличилось в 38,5 раз среди пациентов старше 40 лет с острым аппендицитом [69].

В свете этих данных и сопоставления рисков и преимуществ, после обсуждения, группа экспертов настоятельно рекомендует плановый скрининг толстой кишки у всех пожилых пациентов с острым аппендицитом, получавших как НОМ, так и аппендэктомию.

Выписка 7 . Мы рекомендуем плановый скрининг толстой кишки у всех пожилых пациентов с аппендицитом (леченных как консервативно, так и оперативно, особенно если лапароскопически) ( Сильная рекомендация, доказательства очень низкого качества ).

Хирургическое лечение

  1. 8.

    Следует ли отдавать предпочтение лапароскопической аппендэктомии открытой аппендэктомии у пожилых пациентов с острым аппендицитом?

При наличии технических навыков и оборудования лапароскопическая аппендэктомия стала предпочтительным методом лечения острого аппендицита; руководства для взрослых пациентов рекомендуют лапароскопический доступ у всех пациентов, даже при осложненном остром аппендиците [28].Недавний мета-анализ показал, что лапароскопия связана с более длительным временем операции и более высокими операционными затратами, но она приводит к меньшей послеоперационной боли, меньшему количеству инфекций в области хирургического вмешательства, более короткой продолжительности пребывания (LOS) и более раннему возвращению к работе и физической активности. 70].

В нескольких исследованиях изучалась роль лапароскопии у пожилых пациентов, хотя определение пожилого пациента было неясным. Анализ доступной литературы, посвященной пожилым пациентам, дал противоречивые результаты без четкого определения пожилых людей.

Kirshtein и коллеги ретроспективно сравнили пациентов старшего возраста (> 60  лет), перенесших лапароскопическую аппендэктомию, с более молодыми пациентами (< 60): они обнаружили аналогичные показатели смертности и заболеваемости с более длительным сроком жизни у пожилых пациентов; они также обнаружили значительно более высокую частоту осложненного острого аппендицита у пожилых людей и более высокую частоту осложнений, не связанных с местом операции, таких как кардиологические осложнения [71].

Уорд и др. ретроспективно проанализировали 257 484 пациента старше 65 лет, перенесших аппендэктомию в США с 1998 по 2009 г.: они обнаружили более низкую смертность, более низкий показатель продолжительности жизни и более низкую частоту нежелательных явлений у пациентов, перенесших лапароскопическую аппендэктомию [72].

Yeh и коллеги аналогичным образом проанализировали 166 690 пациентов, оперированных по поводу острого аппендицита: в подгруппах пожилых пациентов (> 65 лет) и пациентов с сопутствующими заболеваниями лапароскопия была связана с меньшей продолжительностью пребывания в стационаре и меньшими затратами, чем открытая операция [73].

Southgate обобщил результаты всех существующих исследований открытой и лапароскопической аппендэктомии у пожилых пациентов и обнаружил, что лапароскопия связана с более низкой смертностью, заболеваемостью, затратами и продолжительностью пребывания; однако ни одно из включенных исследований не было рандомизированным, и следует отметить, что две исследуемые популяции не были однородными, с более высокой частотой осложненного аппендицита в группе открытой хирургии [74].В настоящее время нет рандомизированных исследований, посвященных пожилым пациентам, и для окончательных выводов необходимо больше доказательств. В свете отсутствия высококачественных доказательств, посвященных пожилым людям, после обсуждения группа экспертов не смогла дать убедительную рекомендацию; лапароскопия предлагается как предпочтительный метод с условной рекомендацией, основанной на доказательствах среднего качества.

Выписка 8 . У пожилых пациентов с острым аппендицитом мы предлагаем лапароскопическую аппендэктомию из-за снижения продолжительности жизни, заболеваемости и затрат (, условная рекомендация, доказательства среднего качества ).

  1. 9.

    У пожилых пациентов, оперированных по поводу острого аппендицита, следует ли отдавать предпочтение закрытию культи червеобразного отростка линейным степлером перед другими методами?

Вопрос о предпочтительной технике закрытия культи червеобразного отростка является предметом дискуссий; существует несколько исследований, даже рандомизированных, с противоречивыми результатами. В литературе нет ни исследований, ни анализов подгрупп, посвященных пожилым пациентам. По сравнению с эндопетлей использование эндостеплера, по-видимому, связано с сокращением времени операции и частоты поверхностных раневых инфекций [75]; в остальном эти две методики, по-видимому, не отличаются с точки зрения интраабдоминального абсцесса, частоты повторных госпитализаций и повторных операций со значительно более высокими затратами, связанными с использованием эндостеплера [75,76,77].Следует отметить, что доступные доказательства получены из рандомизированных исследований низкого и среднего качества, при этом в метаанализ не были включены исследования с хорошим дизайном и недостаточной мощностью. Мета-анализ, проведенный Mannu и его коллегами, проанализировал и сравнил также другие методы закрытия культи червеобразного отростка, такие как клипсы, и даже там не было обнаружено различий. В свете этих соображений и скудного качества существующих доказательств, кроме того, без упоминания и без конкретных данных о пожилых людях, нельзя дать никаких строгих рекомендаций по закрытию культи червеобразного отростка; после обсуждения группа экспертов предлагает использовать предпочтительный метод, основанный на местном опыте и доступности (условная рекомендация, основанная на доказательствах среднего качества).

Выписка 9 . У больных пожилого возраста, оперированных по поводу острого аппендицита, отсутствуют клинические данные о преимуществах использования линейного степлера перед другими методами (эндопетлями, клипсами) для закрытия культи; мы предлагаем использовать предпочтительный метод, основанный на местном опыте и доступности ( Условная рекомендация, доказательства среднего качества .

  1. 10.

    Оправдана ли рутинная установка дренажа у пожилых пациентов, оперированных по поводу острого аппендицита?

Использование дренирования брюшной полости после хирургического вмешательства является спорным вопросом; исторически и обычно применяется при абдоминальном сепсисе с разлитым перитонитом.

Исследования, посвященные пожилым пациентам, не проводились; для общей популяции Allemann и коллеги продемонстрировали в исследовании пациентов с осложненным острым аппендицитом, что рутинное использование дренажа было связано с более длительной продолжительностью жизни и более высокой частотой осложнений при аналогичной частоте абсцессов брюшной полости [78]. Аналогичные результаты были подтверждены в мета-анализе рандомизированных исследований: использование дренажа было связано с более высокой смертностью и большей продолжительностью пребывания в стационаре с аналогичными показателями внутрибрюшинного абсцесса или раневой инфекции; все включенные испытания были очень низкого качества, и полученные доказательства не должны позволять делать какие-либо твердые рекомендации [79].Выбор положения дренажа после операции остается вопросом, который среди хирургов вызывает большие различия, и для лучшего анализа проблемы необходимы специальные и хорошо спланированные исследования. Ввиду отсутствия специфических данных, посвященных пожилым пациентам, и низкого качества имеющихся данных об общей (взрослой и детской) популяции, на основании обсуждения группы экспертов, у пожилых пациентов мы предлагаем использовать дренирование. только у больных с осложненным острым аппендицитом.

Выписка 10 . У пожилых пациентов мы предлагаем установку абдоминального дренажа при осложненном (с перфорацией/абсцессом/перитонитом) аппендиците ( Условная рекомендация, доказательства очень низкого качества ).

  1. 11.

    Играют ли важную роль сроки аппендэктомии у пожилых пациентов с острым аппендицитом?

Внедрение консервативного лечения в качестве варианта острого аппендицита поставило вопрос о сроках операции и возможной роли отсрочки операции.Кроме того, не во всех больницах есть круглосуточная операционная. С одной стороны, первоначальная консервативная терапия может снизить частоту негативных исследований; с другой, по мнению ряда авторов, может приводить к задержке хирургического лечения ошибочно диагностированного свободного перфоративного аппендицита и, как следствие, к худшим исходам, особенно у пациентов пожилого возраста, у которых диагностика затруднена, а частота перфораций выше по сравнению с детским и взрослым населением. .

Большое исследование Тейшейры и его коллег проанализировало 4529 пациентов, госпитализированных с подозрением на острый аппендицит.Они обнаружили три независимых предиктора перфорации: возраст > 55 лет, количество лейкоцитов > 16 000 и женский пол, но отсрочка до аппендэктомии не была связана с более высокой частотой перфораций; отсрочка операции более чем на 6 часов ассоциировалась с повышением частоты поверхностной раневой инфекции [80]. Аналогичным образом, крупное исследование, проведенное Ingraham, продемонстрировало, что отсрочка операции в больнице не влияла на исходы: 75 % пациентов были оперированы в течение 6 часов, 15 % — между 6 и 12 часами, а 10 % пациентов перенесли операцию более чем на 12 часов (среднее 26.07 ч (SD 132,62)). Не было обнаружено клинически значимой разницы в исходах, включая общую заболеваемость и смертность [81]. Иными словами, Busch et al. сообщили о худших исходах при отсрочке аппендэктомии более чем на 12 часов: в качестве предикторов перфорации они обнаружили отсрочку более чем на 12 часов, возраст старше 65 лет, время госпитализации в обычные часы и наличие сопутствующей патологии [82].

Бхангу и др. проанализировали 2510 пациентов и обнаружили, что задержка не была связана со сложным аппендицитом; однако задержка более чем на 48 часов значительно увеличивает риск инфекции области хирургического вмешательства и нежелательных явлений; в том же исследовании они провели метаанализ 11 нерандомизированных исследований, включающих 8858 пациентов, который показал, что задержка от 12 до 24 часов после госпитализации не увеличивает риск сложного аппендицита (ОШ 0.97, р = 0,750) [83].

Специальных исследований для пожилых пациентов не проводилось, но в некоторых исследованиях возраст указывается как фактор риска перфорации; поскольку эта ассоциация, но при отсутствии четких доказательств, после обсуждения в группе экспертов, мы предлагаем выполнять аппендэктомию у пожилых пациентов с показаниями к операции как можно скорее; тем не менее, уровень и качество доказательств низкие, и нельзя дать никаких строгих рекомендаций.

Выписка 11 .У пожилых пациентов с острым аппендицитом, если операция показана, мы предлагаем выполнить аппендэктомию как можно скорее ( Условная рекомендация, основанная на доказательствах очень низкого качества ).

  1. 12.

    Рекомендуется ли удаление червеобразного отростка в случае макроскопически нормального червеобразного отростка во время исследования брюшной полости у пожилых пациентов?

Ведутся большие споры об удалении нормального аппендикса, обнаруженного во время исследования брюшной полости при подозрении на острый аппендицит.Рекомендации для взрослых пациентов рекомендуют удаление аппендикса с очень низким уровнем доказательности и слабой рекомендацией, основанной на мнениях экспертов и нескольких спорных доказательствах (Di Saverio S. B. A.).

Данные, посвященные этому вопросу у пожилых пациентов, в литературе отсутствуют. Некоторые авторы продемонстрировали, что точность хирурга в определении «нормального» аппендикса очень низкая, так как почти нормальные аппендиксы гистологически воспалены [84]. Точно так же Тронг и его коллеги подтвердили эту «неточность» суждения хирурга с помощью 27.8% аппендикса классифицировались как нормальные и воспалились при гистологическом исследовании [85].

С другой стороны, исследование Van den Broek et al. продемонстрировали, что оставление нормально выглядящего аппендикса при отсутствии другого диагноза в случае исследования брюшной полости при подозрении на аппендицит является безопасным, без осложнений и с частотой рецидивов 6% в среднем через 8 месяцев [86]. Более того, Ли и его коллеги продемонстрировали, что заболеваемость и частота осложнений были одинаковыми при удалении нормального аппендикса по сравнению с острым аппендицитом [87].В свете противоречивых результатов, доступных в литературе, и отсутствия данных, посвященных пожилым пациентам, после интенсивных дебатов среди участников не удалось достичь консенсуса по утверждению и, следовательно, нельзя было дать никаких рекомендаций.

Выписка 12 . Нет единого мнения об удалении нормального аппендикса с очень низким качеством и косвенными доказательствами; поэтому никаких рекомендаций дать не удалось.

Антибиотикотерапия

  1. 13.

    Следует ли рекомендовать предоперационную антибактериальную терапию перед аппендэктомией у пожилых пациентов?

Назначение предоперационной антибиотикотерапии при остром аппендиците заключается в уменьшении и предотвращении образования абсцесса брюшной полости и частоты инфицирования поверхностных ран, аналогично плановой хирургии. Этот вопрос изучался в нескольких исследованиях, но конкретных данных о пожилых пациентах в литературе нет.Метаанализ, включавший 9576 пациентов, показал, что введение предоперационных антибиотиков широкого спектра действия по сравнению с отсутствием антибиотиков значительно снижало частоту интраабдоминальных абсцессов и частоту инфекций области хирургического вмешательства [88]. Несмотря на отсутствие данных, посвященных пожилым людям, что вынудило понизить уровень доказательности с высокого до умеренного, после обсуждения мы решили дать настоятельную рекомендацию использовать предоперационную антибиотикотерапию из-за большого положительного эффекта по сравнению с очень низким потенциальный вред лечения и крайне маловероятно, что исследование, посвященное пожилым пациентам, может изменить результат.

Выписка 13 . Мы рекомендуем предоперационное назначение антибиотиков широкого спектра действия пожилым пациентам, перенесшим аппендэктомию по поводу острого аппендицита ( Сильная рекомендация, доказательства среднего качества ).

  1. 14.

    Следует ли рекомендовать послеоперационную антибактериальную терапию пожилым пациентам с острым аппендицитом?

Вопрос послеоперационной антибиотикотерапии при интраабдоминальных инфекциях и аппендиците активно обсуждается и изучается, опубликовано несколько исследований, но конкретных данных по пожилым пациентам нет.

Международные рекомендации по интраабдоминальным инфекциям не рекомендуют послеоперационную антибиотикотерапию при неосложненных интраабдоминальных инфекциях [89, 90]; в соответствии с этими показаниями рекомендации по острому аппендициту в общей популяции подтверждают рекомендацию не продолжать прием антибиотиков после операции, когда достигнут адекватный и эффективный контроль источника [28].

Рекомендация основана на нескольких исследованиях и исследованиях; Mui и коллеги рандомизировали пациентов с неосложненным острым аппендицитом для получения только предоперационного, короткого курса или 5-дневного курса противомикробных препаратов: они обнаружили, что продолжительность терапии не влияла на частоту послеоперационных инфекций и заболеваемость [91].Метаанализ, проведенный Andersen et al., показал, что при остром аппендиците такие же исходы (одинаковая частота послеоперационных инфекций) были получены при отсутствии послеоперационного введения антибиотиков по сравнению с послеоперационной терапией [88]. Точно так же при остром холецистите два исследования показали, что послеоперационная антибиотикотерапия в неосложненных условиях не снижает частоту послеоперационных инфекций [92, 93].

Наоборот, при осложненном аппендиците с перфорацией, абсцессом или перитонитом рекомендуется антимикробная терапия широкого спектра действия [89, 90, 94, 95].На основании этих доказательств и ввиду их косвенного низкого качества мы предлагаем назначать антибиотики после вмешательства только в случае осложненного острого аппендицита или при неадекватности исходного контроля (условная рекомендация, основанная на доказательствах низкого качества).

Заявление 14.1 . Пожилым пациентам, оперированным по поводу неосложненного острого аппендицита, мы предлагаем не назначать послеоперационные антибиотики ( Условная рекомендация, основанная на доказательствах низкого качества ).

Заявление 14.2 . Пожилым пациентам, оперированным по поводу осложненного острого аппендицита, мы предлагаем послеоперационное назначение антибиотиков широкого спектра действия ( Условная рекомендация, основанная на доказательствах низкого качества ).

  1. 15.

    Следует ли отдавать предпочтение краткосрочной послеоперационной антибиотикотерапии перед длительной терапией после аппендэктомии у пожилых пациентов?

Продолжительность антибактериальной терапии при интраабдоминальной инфекции является еще одним предметом дискуссий.Существует несколько исследований, посвященных острому аппендициту, и отсутствуют исследования, посвященные пожилым пациентам. Когда показана послеоперационная антимикробная терапия, некоторые исследования продемонстрировали не меньшую эффективность ограниченного курса послеоперационной антибиотикотерапии по сравнению с более длительной терапией: Тейлор и его коллеги рандомизировали пациентов с осложненным острым аппендицитом для получения послеоперационных антибиотиков в течение как минимум 5 дней. по сравнению с отсутствием показаний. В группе с либеральной продолжительностью антибиотикотерапии они продемонстрировали меньшее использование антибиотиков и такую ​​же частоту осложнений [96].Более того, исследование STOP-IT продемонстрировало, что при осложненных интраабдоминальных инфекциях, включая аппендицит, 4-дневная антибиотикотерапия дает те же результаты, что и более длительная терапия (8-дневная) с аналогичной заболеваемостью [97]. В свете этих доказательств низкого качества из-за отсутствия данных, касающихся пожилых людей, мы предлагаем продолжать антибактериальную терапию в течение 3-5 дней, хотя прекращение антибактериальной терапии должно основываться на клинических и лабораторных критериях, таких как лихорадка и лейкоцитоз. .

Выписка 15 . У пожилых пациентов, оперированных по поводу острого аппендицита, когда показана послеоперационная антибактериальная терапия, мы предлагаем период 3-5 дней, хотя прекращение антибактериальной терапии должно основываться на клинических и лабораторных критериях, таких как лихорадка и лейкоцитоз ( Условная рекомендация, низкая свидетельства качества ).

Острый аппендицит у пожилых: факторы риска перфорации

World J Emerg Surg. 2014; 9: 6.

, 1 , 1 , 1 , 1 , 1 , 2 и 3

abdelkarim h Omari

1 Департамент общей хирургии и урологии, Университетская больница King Abdullah, Иорданский университет наук и технологий, 22110 Ирбид, Иордания

Мухаммад Р. Хаммаш

1 Отделение общей хирургии и урологии, Университетская больница им. 1 Отделение общей хирургии и урологии, Университетская больница короля Абдуллы, Иорданский университет науки и технологий, 22110 Ирбид, Иордания

Ахмад К. Шаммари

1 Отделение общей хирургии и урологии, Университетская больница короля Абдуллы, Иорданский университет Science and Technology, 22110 Irbid, Jordan

Mohammad K Bani Yaseen

2 Департамент o f Отделение общей хирургии, Учебный госпиталь принцессы Басмы, 22110 Ирбид, Иордания

Сахель К. Хаммори

3 Отделение общей хирургии, Военный учебный госпиталь принца Рашида, 22110 Ирбид, Иордания

1 Отделение общей хирургии и урологии Университетская больница короля Абдуллы, Иорданский университет науки и технологии, 22110 Ирбид, Иордания

2 Отделение общей хирургии, Учебный госпиталь принцессы Басмы, 22110 Ирбид, Иордания

3 Отделение общей хирургии, Военный учебный госпиталь им. принца Рашида , 22110 Ирбид, Иордания

Автор, ответственный за переписку.

Поступила в редакцию 2 декабря 2013 г.; Принято 13 января 2014 г.

Copyright © 2014 Omari et al.; лицензиат BioMed Central Ltd. Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

История вопроса

Острый аппендицит является наиболее частым хирургическим неотложным состоянием и становится серьезным при перфорации. Перфорация чаще встречается у пожилых пациентов. Целью данного исследования было выявление факторов риска перфорации у пожилых пациентов с острым аппендицитом.

Методика

Ретроспективно рассмотрены медицинские карты 214 пациентов в возрасте старше 60 лет с патологоанатомически подтвержденным диагнозом острого аппендицита за 10-летний период (2003-2013 гг.). Пациенты были разделены на пациентов с перфоративным и неперфоративным аппендицитом. Сравнение было проведено между обеими группами в отношении демографии, клинической картины и времени задержки до операции, диагноза, пребывания в больнице и послеоперационных осложнений. Клиническая оценка, УЗИ и компьютерная томография в указанном порядке использовались для диагностики.Частота перфорации также сравнивалась с предыдущим отчетом из того же региона 10 годами ранее.

Результаты

За период исследования острого аппендицита переболели 214 пациентов старше 60 лет, 103 мужчины и 111 женщин. Перфорация аппендикса была обнаружена у 87 (41%) больных, 46 (53%) мужчин и 41 (47%) женщин. Из всех пациентов 31% был поставлен диагноз только на основании клинической оценки, 40% потребовалось УЗИ и 29% КТ. Из всех изученных факторов риска догоспитальная задержка у пациента была наиболее важным фактором риска перфорации.Частота перфораций не зависела от наличия сопутствующих заболеваний и госпитальной задержки. Послеоперационные осложнения возникли у 44 (21%) пациентов и в три раза чаще встречались в перфорированной группе, у 33 (75%) пациентов в перфорированной и у 11 (25%) в неперфорированной группе. Было 6 летальных исходов (3%), 4 в группе с перфорацией и 2 в группе без перфорации.

Заключение

Острый аппендицит у пожилых пациентов — тяжелое заболевание, требующее ранней диагностики и лечения.Аппендикулярная перфорация увеличивает как смертность, так и заболеваемость. Все пожилые пациенты, поступившие в стационар с болями в животе, должны быть госпитализированы и обследованы. Раннее использование компьютерной томографии может сократить путь к соответствующему лечению.

Ключевые слова: Острый аппендицит, Перфорированный аппендикс, Острый аппендицит у пожилых, Возраст и аппендицит, Перитонит

Введение

Острый аппендицит по-прежнему остается наиболее распространенным абдоминальным неотложным хирургическим вмешательством с пожизненной заболеваемостью 7%.Известно, что аппендицит является заболеванием младших возрастных групп, и только 5-10% случаев приходится на пожилое население. Однако частота заболевания в этой возрастной группе, по-видимому, растет из-за недавнего увеличения продолжительности жизни [1-11].

По сравнению с младшей возрастной группой у пациентов пожилого возраста больше сопутствующих заболеваний и вялость физиологических реакций организма, что обусловливает более высокий уровень заболеваемости и смертности [1,2].

Кроме того, часто атипичные проявления и отсрочка обращения за медицинской помощью были связаны с задержкой диагностики и лечения, что приводило к высоким показателям заболеваемости и смертности [3,4].Прогноз при неосложненном аппендиците как в молодом, так и в старческом возрасте практически одинаков. Однако перфорация резко ухудшает состояние, что приводит к более высоким показателям заболеваемости и смертности [5-8].

С целью улучшения нашего клинического понимания факторов, приводящих к перфорации, и по возможности снижения ее частоты мы изучили медицинские карты всех наших пациентов в возрасте старше 60 лет с патологически подтвержденным острым аппендицитом за последние 10 лет.Мы определили частоту перфорации аппендикса и факторы, связанные с перфорацией, включая демографические данные, отсроченное обращение за медицинской помощью, отсроченную диагностику и лечение, а также наличие сопутствующих заболеваний. Кроме того, мы изучили имеющиеся симптомы и физикальные данные, лабораторные исследования, использование рентгенологического исследования, осложнения и послеоперационное пребывание в стационаре.

Было проведено сравнение между группами с перфорацией и без перфорации относительно этих переменных.Кроме того, мы сравнили наш результат с другим исследованием, проведенным в этом регионе 10 лет назад.

Методология

Были ретроспективно проанализированы медицинские карты всех пациентов (60 лет и старше), перенесших аппендэктомию в 3 крупных учебных больницах на севере Иордании с 1 января 2003 г. по конец декабря 2012 г. Эти три больницы на 1000 коек входят в состав Иорданского университета науки и технологий и занимают площадь более 1 000 000 человек.5 миллионов жителей. Данные были собраны через компьютеризированную систему Университетской больницы короля Абдуллы (KAUH) и вручную из реестра пациентов больниц принцессы Басмы и принца Рашида.

Мы выявили всех пациентов, перенесших аппендэктомию за указанный выше период исследования. В каждом конкретном случае и с помощью гистопатологических и операционных отчетов мы исключили всех пациентов, у которых была нормальная или случайная аппендэктомия, в дополнение к пациентам с неполными медицинскими картами.

Обзор карты был сделан для сбора информации о демографических данных пациента, начальной клинической картине и оценке, наличии сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, гипертония, сердечные, респираторные или почечные заболевания… и т. д.), лабораторных исследованиях, рентгенологических исследованиях с упором на УЗИ. (УЗИ) и компьютерная томография (КТ), а также был ли перфорирован аппендикс или нет. Аппендикс определялся как перфорированный, если он был описан так в операционных записях и подтвержден гистопатологическим заключением.

В трех наших больницах пациентов с болями в животе обычно сначала осматривает врач скорой помощи, а затем дежурный хирург (при наличии консультации), который принимает или выписывает пациента. Постановка диагноза основывалась на данных анамнеза и клинических данных. Они были определены как лихорадка > 38°C, увеличение количества лейкоцитов > 10 9 /л и боль в правом нижнем отделе живота. Решение о проведении дополнительных визуализирующих исследований, таких как УЗИ или КТ, обычно принимает хирург, результаты которого интерпретирует сертифицированный рентгенолог.Диагноз острого аппендицита ставили по внешнему виду его стенки, окружающего воспаления и отека с наличием или без наличия внутрибрюшной свободной жидкости. КТ-сканирование обычно проводилось в тех случаях, когда клиническая оценка (КА) и (УЗИ) были неубедительны. После постановки диагноза острого аппендицита пациенту внутривенно вводили антибиотик широкого спектра действия, воздействующий на аэробные и анаэробные микроорганизмы, и готовили к операции. Всем пациентам была выполнена открытая аппендэктомия через разрез по Мак-Бернею или срединный разрез.До сих пор ни лапароскопическая аппендэктомия, ни консервативное лечение острого аппендицита у пожилых пациентов в наших больницах не применялись.

Интервал времени от появления симптомов до момента регистрации в отделении неотложной помощи (ER) был закодирован в часах и определен как задержка пациента. Время от визита (ER) в операционную было определено как задержка в больнице и включало время до постановки диагноза и время ожидания операции.

Аппендицит делят на перфоративный (свободный или содержащий перфорацию, образование абсцесса) и неперфоративный.Сравнение между ними было проведено в отношении демографических данных, клинических проявлений, обследований, задержки пациента, задержки госпитализации и послеоперационного пребывания в больнице и осложнений. Также было проведено сравнение заболеваемости перфоративным аппендицитом между нашим настоящим исследованием и другой работой, проведенной 10 лет назад в этом регионе.

Компьютерная программа, Статистический пакет для социальных наук (SPSS 16) использовалась для статистического анализа . P Значение < 0.05 считался статистически значимым при сравнении переменных.

Одобрение этического совета было получено от Наблюдательного совета учреждения (IRB) Иорданского университета науки и технологии и Университетской больницы короля Абдуллы.

Результаты

В общей сложности 214 пациентов в возрасте старше 60 лет с гистопатологически подтвержденным острым аппендицитом в период с января 2003 г. по декабрь 2012 г. были проанализированы ретроспективно. Было 103 мужчины и 111 женщин со средним возрастом 64 года.4 ±2,7 года (диапазон 60-95 лет). Сто семьдесят семь (83%) пациентов были в возрасте 60-69 лет, 28 (13%) в возрастной группе 70-79 лет, 8 (3%) пациентов в возрасте 80-89 лет и только один пациент было 95 лет. У 87 (41%) пациентов выявлен перфоративный аппендицит, у 46 (53%) мужчин и 41 (47%) женщин (таблица).

Таблица 1

Таблица 1

Pative Demographics, CO Morbid заболеваний и послеоперационные осложнения

Женский
9
Характеристики
Non -formated
Post.Окончание OP
100% 41% 59% 21%
Возраст
64.43 YR
65.23 YR
63,3 год
64,3 год
Пол




Мужской
48
53
45)
61

52
47
55
39

СО- болезненности
43
37
47
75
Диабет
11
11
10
18 9055 8
Гипертония
13
10
14
18
0 12
9
9
18
18
Болезни легких
4
3
5
9
2
2
2
7
7
1 2 1 5

Из всех пациентов 92 (43%) имели сопутствующие хронические соматические заболевания; Гипертония 27 (13%), хронические болезни сердца 26 (12%), сахарный диабет 23 (11%), хроническая обструктивная болезнь дыхательных путей 9 (4%), терминальная стадия почечной недостаточности 4 (2%) и злокачественные заболевания у 3 (1). %) больных.Достоверных статистических различий между риском перфорации и наличием сопутствующих заболеваний не выявлено (таблица).

Что касается задержки лечения, как показано в таблице , у пациентов в группе с перфорацией догоспитальная задержка была значительно больше, чем у пациентов в группе без перфорации (79,6 ч и 47,3 ч соответственно) с <0,0001 p -значение . В то же время таблица не показала статистически значимой разницы между двумя группами в отношении задержки госпитализации ( p -значение 0.7923) (таблица ).

Таблица 2

Задержка в хирургическом вмешательстве и почте Оперативные средние больничные пребывания


9 Nonforated
N = (87) 9058
01 P-значение
N 9 = (127) = (127) 9




79.6 ± 62.4 HR
47.3 ± 43.7 HR
<0.0001 *

19.2 ± 10,3 HR
18.7 ± 15,5 HR
0.7923
Сообщение Опс пребывание 7,4 ± 6,3 дня 4,2 ± 3,1 дня <0,0001*

В клинической картине все больные предъявляли жалобы на боли в животе. Однако типичная мигрирующая боль, начинающаяся вокруг пупка и позже перемещающаяся в правую нижнюю часть живота, была описана только у 101 (47%) пациента, у 75 (59%) пациентов в группе без перфорации и у 26 (30%) в группе с перфорацией.Анорексия присутствовала у 74% всех пациентов, но она не позволяла отличить группы с перфорацией от группы без перфорации. Тошнота и рвота присутствовали у 57% пациентов и были более выражены в группе без перфорации (таблица).

Таблица 3

Сравнение между перфорированными и неверными группами в отношении клинической картины

(74) 90 (75)
9059 (74)
1 Всего
перфорированные
Nonforated
P-значение
N N = 214 (100%) N = 87 (41%) 9054 N = 127 (59%)
Мигрирующий болевой синдром0001 *
150 (70)
64 (74) 64 (74) 86 (68)
0.3588
Nausea & Vomity
122 ( 57)
37 (43)
97 (43)
85 (67)
0,0004 *
тендер правой нижней части живота
180 (84)
65 (75)
115 (91)
0.0018 *
Отскок нежность
160 (75)
70 (80) 90 (71) 90 (71) 0.1125
Лихорадка> 38 ° C
87 (41)
44 (51)
43 (34)
0,0145 *
0 WBC Count
143 (63)
62 (71)
72 (57)
0.0304 *
WBC Shift на левую 82 (94) 77 (61) 77 (61) <0.0001 *

У всех пациентов 41% были лихорадочны предлежание (>38°C). Лихорадка чаще наблюдалась в группе пациентов с перфорацией (51-34%). Локализованная болезненность в правой нижней части живота присутствовала у 84% всех пациентов, из них 91% в группе без перфорации по сравнению с 75% в группе с перфорацией. Хотя рикошетная болезненность была обнаружена у 75% пациентов, она не различалась между обеими группами (таблица).

Увеличение количества лейкоцитов > 10 9 /л наблюдалось у 143 (63%) всех пациентов при поступлении. В группе с перфорацией у шестидесяти двух (71%) пациентов был высокий уровень лейкоцитов со сдвигом влево на 94% по сравнению с 72 (57%) пациентами со сдвигом влево на 61% в группе без перфорации (таблица ).

Клиническая оценка (CA), ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ) использовались в указанном порядке для диагностики. Из всех пациентов 31% были диагностированы только с помощью СА, УЗИ выявило еще 40%, а оставшиеся 29% были диагностированы с помощью КТ (таблица).Хотя мы не могли рассчитать чувствительность и специфичность каждого диагностического теста, поскольку изучали только положительные случаи, мы обнаружили, что при использовании компьютерной томографии не было ложноположительных результатов.

Таблица 4

Таблица 4

Номер и процент пациентов диагностированы с помощью Appendicitic

9
перфорированные
9


N N = 214 (100%) N = 87 (41%) N = 127 (59%)
Диагностические инструменты:




66 (31)
27 (31) 27 (31)
39 (31)
Ultrasonography
85 (40)
29 (33)
56 (44)
Компьютерное сканирование 63 (29) 31 (36) 32 (25)

Разрез по Mc Burney был использован у 168 пациентов, разрез по нижней срединной линии у 46 пациентов.

Послеоперационные осложнения развились у 44 (21%) пациентов. Осложнения встречались в три раза чаще в группе пациентов с перфорацией по сравнению с группой пациентов без перфорации, 33 (75%) и 11 (25%) соответственно (таблица). У четырех пациентов развилось расхождение швов раны, а у других восьми был внутрибрюшной сепсис и скопления, все в группе с перфорацией, кроме одного. У других 22 пациентов в обеих группах была раневая инфекция, но все, кроме одного, ответили на антимикробное лечение, санацию и перевязки.Другие осложнения, такие как почечная недостаточность, инфекция грудной клетки и дыхательная недостаточность, сердечно-сосудистые катастрофы были отмечены в обеих группах.

В обеих группах было 6 (3%) летальных исходов, четыре в группе с перфорацией и два в группе без перфорации. В группе с перфорацией у двух пациентов развились множественные скопления внутрибрюшных абсцессов, и они умерли из-за неконтролируемого сепсиса. Из двух других один уже проходил курс химиотерапии по поводу лимфомы и умер от неконтролируемой атипичной пневмонии, а у другого было запущенное сердечно-сосудистое заболевание, и он умер от застойной сердечной недостаточности.В группе без перфорации один пациент умер от неконтролируемого внутрибрюшного сепсиса, а другой — от обширного инфаркта миокарда. Как и ожидалось, пребывание в больнице было дольше для пациентов с перфорацией (7,4 ± 6,3 и 4,2 ± 3,1 дня в группах с перфорацией и без перфорации соответственно) (таблица).

Обсуждение

Острый аппендицит продолжает оставаться наиболее частой причиной экстренных абдоминальных хирургических вмешательств. Часто считалось, что это болезнь молодых, но в результате недавнего увеличения продолжительности жизни заболеваемость острым аппендицитом также увеличилась у пожилых людей [1-11].

Частота перфорации аппендикса при остром аппендиците оценивается в диапазоне 20-30% и увеличивается до 32-72% у пациентов старше 60 лет [3-9,12-14]. Причины такой высокой частоты постулировались как поздняя и атипичная манифестация, несвоевременная диагностика и хирургическое вмешательство, наличие коморбидных заболеваний и возрастные физиологические изменения [1-8,13,15-18]. В нашем исследовании перфоративный аппендицит был обнаружен у 87 (41%) пациентов, что находится в диапазоне, указанном во многих других отчетах [3,4,7,8,13,14,18].В исследовании также было обнаружено отсутствие половой предрасположенности к перфорации; 46 (53%) пациентов были мужчинами и 41 (47%) женщинами. Хотя 92 (43%) всех пациентов имели сопутствующие заболевания при поступлении, риск перфорации, по-видимому, не зависел от их наличия (таблица). Эти результаты соответствовали выводам Storm-Dickerson et al. [4].

Многие авторы установили, что задержка в поступлении является причиной более высокой частоты перфорации, наблюдаемой у пожилых людей [2,3,6,7,13,15-17].Наше исследование показало, что частота перфораций хорошо коррелирует с задержкой обращения (догоспитальная задержка), но не коррелирует с внутрибольничной задержкой.

Сообщается, что триада болей и болезненности в правой нижней части живота, лихорадки и лейкоцитоза присутствует не более чем у 26% пациентов старше 60 лет [4,19,20]. В этом исследовании все пациенты поступили в больницу с болями в животе. Однако классическая мигрирующая боль аппендицита присутствовала только у 47% из них. Локализованная болезненность в правой нижней части живота, которая считается наиболее постоянным диагностическим физикальным признаком аппендицита, присутствовала в 84% случаев.Обе особенности (мигрирующая боль и локализованная болезненность) чаще наблюдались в группе без перфорации, чем в группе с перфорацией (таблица). Это открытие может быть объяснено тем фактом, что у пациентов с перфорированным аппендиксом будет наблюдаться неправильная локализация боли, а также более общая болезненность в нижней части живота и чувство настороженности.

Наше исследование показало, что лихорадка (> 38 ° C) присутствовала у 41% всех пациентов и была намного выше в группе с перфорацией (таблица), результат, который согласуется с результатами других исследований [4,6 ,21].

Также в ходе исследования было обнаружено, что лейкоциты повышены у 63% всех пациентов, при этом 74% сдвигаются влево. Как и ожидалось, значения были выше в группе с перфорацией, так как у 71% из них был высокий уровень лейкоцитов с 94% сдвигом влево (таблица). Опять же, результат согласуется со многими другими исследованиями [1,4,21].

Существует множество систем оценки, которые использовались для диагностики острого аппендицита, такие как шкалы Альварадо, Харбанда и Линтула [22-24]. В целом, эти системы клинической оценки имеют лучшие отношения правдоподобия (LR), чем отдельные симптомы или признаки.Однако они не обладают достаточной дискриминационной или прогностической способностью, чтобы их можно было рутинно использовать отдельно для диагностики аппендицита. Они использовались для определения необходимости дальнейших радиологических исследований или в качестве руководства для определения клинического ведения [25-27]. Политика наших больниц до сих пор не предусматривала использования какой-либо системы подсчета баллов.

Достижения в диагностических навыках и усовершенствования диагностических средств (КТ) сканирования и (УЗИ) пропагандируют улучшение диагностики у пациентов с подозрением на аппендицит [16,20,28].УЗИ часто может диагностировать воспаленный аппендикс и обнаружить свободную жидкость в малом тазу, но этот простой метод зависит от опыта оператора, телосложения и сотрудничества пациента. Было показано, что более широкое использование КТ у пациентов с подозрением на аппендицит повышает точность диагностики и снижает частоту негативных лапаротомий [3,4,17]. Недавние исследования сообщили о высокой чувствительности 91-99% в этой возрастной группе [20]. Storm-Dickerson TL и др. сообщил, что частота перфораций снизилась за последние 20 лет с 72% до 51% у его пациентов благодаря более раннему использованию КТ [4].У наших пациентов КТ использовалась только у тех, у кого были сомнительные результаты и у которых диагноз не был установлен после повторных КА и УЗИ. Мы не могли рассчитать чувствительность и специфичность КА, УЗИ и КТ у наших пациентов, поскольку изучали положительные случаи. Однако мы не обнаружили ни одного ложноположительного результата при использовании компьютерной томографии.

Пожилые пациенты имеют более высокий риск смертности и заболеваемости после аппендэктомии. По оценкам, он составляет около 70% по сравнению с 1% в общей популяции [1,4,9-11].

В нашем исследовании общая частота послеоперационных осложнений составила 21%, что немного ниже, чем 27-60%, о которых сообщают другие [6,20,29]. Как и ожидалось, осложнения встречались в три раза чаще в перфорированной группе по сравнению с неперфорированной. Этот вывод согласуется с несколькими другими исследованиями, которые показали, что перфорация сама по себе была наиболее предсказуемым фактором послеоперационной заболеваемости у пожилых пациентов с острым аппендицитом [1,7,14,20].

Смертность пожилых пациентов после перфоративного аппендицита составляла от 2.3%-10%. Смерть часто связана с септическими осложнениями, усугубленными сопутствующими заболеваниями пациента [3,6,7,29,30].

В этом исследовании было 6 (3%) случаев смерти в обеих группах, четыре в группе с перфорацией и два в группе без перфорации. Трое пациентов умерли от септических осложнений, остальные — от респираторных и сердечно-сосудистых причин.

По сравнению с более молодыми возрастными группами продолжительность пребывания в стационаре у пожилых пациентов обычно больше. Обычно это связывают с более высокой частотой осложнений, длительной потребностью в антибиотиках, лечением других сопутствующих заболеваний и трудностями в общении [6,16,31].Наш результат 7,4 и 4,2 дня для перфорированных и неперфорированных групп согласуется с этими исследованиями.

Сравнивая наши результаты с предыдущим исследованием, проведенным в том же регионе 10 лет назад [32], мы обнаружили, что частота перфорации аппендикса не уменьшилась за последние десять лет, несмотря на улучшение программ здравоохранения и диагностических возможностей. . Мы считаем, что эта неудача была связана с недооценкой серьезности абдоминальной боли в этой возрастной группе как пациентами, так и поставщиками первичной медико-санитарной помощи.

Другие факторы, которые могут повлиять на результаты лечения пациентов, не были специально рассмотрены в этом анализе, но имеют отношение к принятию медицинских решений в случаях аппендицита.

В литературе появились сообщения, описывающие преимущества лапароскопической хирургии по сравнению с открытой техникой с точки зрения уменьшения послеоперационной боли, времени до восстановления, раневых осложнений и послеоперационного пребывания в больнице, в то время как другие обнаружили, что направление пожилого пациента с осложненным аппендицитом лапароскопическая хирургия увеличит время операции, частоту конверсии и продолжительность пребывания в больнице [19,31,33].В недавнем исследовании, опубликованном в 2013 г., Wray CJ et al. пришел к выводу, что на вопрос о том, следует ли выполнять аппендэктомию с помощью открытой или лапароскопической техники, по своей природе сложно ответить, поскольку оба подхода предлагают схожие преимущества, а именно: небольшой разрез, низкую частоту осложнений, короткое пребывание в больнице и быстрое возвращение к нормальной деятельности [25]. В наших больницах лапароскопический подход был принят для лечения аппендицита в младших возрастных группах, но пока не для пожилых пациентов.

Несмотря на то, что аппендэктомия считается стандартным методом лечения аппендицита более 100 лет, за последние несколько лет в литературе появилось несколько сообщений, описывающих консервативное лечение острого неосложненного аппендицита. Это консервативное лечение, которое состоит из нулевого приема внутрь, внутривенных жидкостей и антибиотиков широкого спектра действия, оказалось эффективным с меньшей болью, но имело высокую частоту рецидивов, риск, который следует сравнить с осложнениями после аппендэктомии [27,34-38].Однако Wray CJ et al. считают, что имеющиеся доказательства относительно этого консервативного лечения являются провокационными и что данные уровня 1, позволяющие предположить, что это альтернативный вариант лечения, не являются общепринятыми [25]. Хотя основным объектом нашего исследования было не лечение острого аппендицита у пациентов пожилого возраста, но после обзора литературы мы считаем, что неоперативное лечение острого аппендицита в этой возрастной группе должно быть всесторонне изучено.

Результаты этого исследования следует интерпретировать с ограничениями.Во-первых, это ретроспективное исследование, и для выявления факторов риска, ведущих к перфорации аппендикса, в идеале было бы собирать клинические данные до, а не после перфорации. Во-вторых, скорость перфорации различается в зависимости от доступности пациента к медицинским услугам.

Заключение

Острый аппендицит по-прежнему следует учитывать при дифференциальной диагностике болей в животе у пожилых пациентов. Задержка обращения в больницу связана с более высокой частотой перфораций и послеоперационных осложнений.Все пожилые пациенты с болями в животе должны быть госпитализированы и обследованы. Раннее использование компьютерной томографии может сократить путь к соответствующему лечению.

Этическое одобрение

Институциональный наблюдательный совет (IRB) Иорданского университета науки и технологии и Университетская больница короля Абдуллы одобрили эту работу.

Сокращения

ER: приемный покой; CA: Клиническая оценка; УЗИ: УЗИ; КТ: Компьютерная томография.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.

Вклад авторов

АО: участие в сборе данных, разработке и координации исследования, помощь в составлении рукописи и обзор литературы. МК: участвовал в планировании, разработке и координации исследования. AS: участвовал в сборе данных, GQ: участвовал в обзоре литературы и координации, MB: собирал данные из учебного госпиталя принцессы Басмы, SH: собирал данные из военного госпиталя принца Рашида.Все авторы прочитали и одобрили окончательный вариант рукописи.

Ссылки

  • Horattas M, Guyton D, Diane W. Переоценка аппендицита у пожилых людей. Am J Surg. 1990; 160: 291–293. doi: 10.1016/S0002-9610(06)80026-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Smithy WB, Wexner SD, Daily TH. Диагностика и лечение острого аппендицита у пожилых. Расстройство прямой кишки. 1986; 29: 170–173. doi: 10.1007/BF02555015. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Franz MG, Norman J, Fabri PJ.Увеличение заболеваемости аппендицитом с возрастом. Am Surg. 1995; 61: 40–44. [PubMed] [Google Scholar]
  • Storm-Dickerson TL, Horattas MC. Что мы узнали за последние 20 лет об аппендиците у пожилых людей? Am J Surg. 2003; 185:198–201. doi: 10.1016/S0002-9610(02)01390-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Lunca S, Bouras G, Romedea NS. Острый аппендицит у пожилого пациента: проблемы диагностики, факторы прогноза и исходы. Ром Джей Гастроэнтерол. 2004; 13: 299–303.[PubMed] [Google Scholar]
  • Lee JF, Leow CK, Lau WY. Аппендицит у пожилых. ANZ J Surg. 2000; 70: 593–596. doi: 10.1046/j.1440-1622.2000.01905.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Шерлок Диджей. Острый аппендицит в возрастной группе старше шестидесяти лет. Бр Дж Сур. 1985; 72: 245–246. doi: 10.1002/bjs.1800720337. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Lau WY, Fan ST, Yiu TF, Chu KW, Lee JM. Острый аппендицит у пожилых. ХирургияГинеколАкушерство. 1985; 161: 157–160. [PubMed] [Google Scholar]
  • Ямини Д., Варгас Х., Бонгард Ф., Кляйн С., Стамос М.Дж.Перфоративный аппендицит: действительно ли это неотложная хирургическая помощь? Am Surg. 1998; 64: 970–975. [PubMed] [Google Scholar]
  • Хардин Д. Острый аппендицит: обзор и обновление. Am FamPhys. 1999;60:2027–2036. [PubMed] [Google Scholar]
  • Tehrani H, Petros JG, Kumar RR, Chu Q. Маркеры тяжелого аппендицита. Am Surg. 1999; 65: 453–455. [PubMed] [Google Scholar]
  • Temple C, Huchcroft S, Temple W. Естественная история аппендицита у взрослых, проспективное исследование. Энн Сург. 1995; 221: 279–282.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Ryden CI, Grunditz T, Janzon L. Острый аппендицит у пациентов старше и младше 60 лет. Акта ЧирСканд. 1983; 149: 165–170. [PubMed] [Google Scholar]
  • Пааянен Х., Кеттунен Дж., Костиайнен С. Экстренная аппендэктомия у пациентов старше 80 лет. Am Surg. 1994; 60: 950–953. [PubMed] [Google Scholar]
  • Уоттерс Дж. М., Блэксли Дж. М., Марч Р. Дж., Редмонд М. Л. Влияние возраста на тяжесть перитонита. Может J Surg. 1996; 39: 142–146.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Korner H, Sondenaa K, Soreide JA, Andersen E, Nysted A, Lende TH, Kiellevold KH. Заболеваемость острым неперфоративным и перфоративным аппендицитом: возрастной и половозрастной анализ. Мир J Surg. 1997; 21: 313–317. doi: 10.1007/s002689

    5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Эльдар С., Нэш Э., Сабо Э., Маттер И., Кунин Дж., Могилнер Дж. Г., Абрахамсон Дж. Отсрочка операции при остром аппендиците. Ам Дж. С. 1997; 173: 194–198. [PubMed] [Google Scholar]
  • Thorbjarnarson B, Loehr WJ.Острый аппендицит у больных старше шестидесяти лет. ХирургияГинеколАкушерство. 1967; 125: 1277–1280. [PubMed] [Google Scholar]
  • Paranjape C, Dalia S, Pan J, Horattas M. Аппендицит у пожилых людей: изменение эпохи лапароскопии. SurgEndosc. 2007; 21: 777–781. [PubMed] [Google Scholar]
  • Пулер Б.Д., Лоуренс Э.М., Пикхардт П.Дж. МСКТ при подозрении на аппендицит у пожилых людей: эффективность диагностики и исход для пациента. Эмердж Радио. 2012;19:27–33. doi: 10.1007/s10140-011-1002-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Sheu BF, Chiu TF, Chen JC, Tung MS, Chang MW, Young YR.Факторы риска, связанные с перфоративным аппендицитом у пожилых пациентов с признаками и симптомами острого аппендицита. ANZ J Surg. 2007; 77: 662–666. doi: 10.1111/j.1445-2197.2007.04182.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Альварадо А. Практическая оценка для ранней диагностики острого аппендицита. Энн Эмерг Мед. 1986; 15: 557–564. doi: 10.1016/S0196-0644(86)80993-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Харабанда А.Б., Тейлор Г.А., Фишман С.Дж., Бачур Р.Г. Клиническое правило принятия решения для выявления детей с низким риском аппендицита.Педиатрия. 2005; 116: 709–716. doi: 10.1542/пед.2005-0094. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Lintula H, Kokki H, Pulkkinen J, Kettunen R, Grohn O, Eskelinen M. Диагностическая оценка острого аппендицита. Валидация диагностической шкалы (оценка Lintula) для взрослых с подозрением на аппендицит. Арка Лангенбека сург. 2010; 395:495–500. doi: 10.1007/s00423-010-0627-0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Wray CJ, Kao LS, Millas SG, Tsao K, Ko TC. Острый аппендицит: противоречия в диагностике и лечении.CurrProblSurg. 2013;50:54–86. [PubMed] [Google Scholar]
  • Резак А., Аббас Х.М., Аджемян М.С., Дадрик С.Дж., Квасник Э.М. Сокращение использования компьютерной томографии с модифицированной системой клинической оценки в диагностике острого аппендицита у детей. Арка Сур. 2011; 146:64–67. doi: 10.1001/archsurg.2010.297. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Farahnak M, Talaei-Khoei M, Gorouhi F, Jalali A. Шкала Альварадо и антибиотикотерапия как корпоративный протокол в сравнении с обычным клиническим ведением: рандомизированное контролируемое пилотное исследование подхода к острому аппендициту .Am J Emerg Med. 2007; 25: 850–852. doi: 10.1016/j.ajem.2007.01.012. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Ilves I, Paajanen HE, Herzig KH, Fagerstrom A, Miettinen PJ. Изменение заболеваемости острым аппендицитом и неспецифической болью в животе в период с 1987 по 2007 год в Финляндии. Мир J Surg. 2011; 35: 731–738. doi: 10.1007/s00268-011-0988-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Freund HR, Rubinstein E. Аппендицит в пожилом возрасте: действительно ли он отличается? Am Surg. 1984; 50: 573–576. [PubMed] [Google Scholar]
  • Блумквист П.Г., Андерссон Р.Э., Гранат Ф., Ламбе М.П., ​​Экбом А.Р.Смертность после аппендэктомии в Швеции, 1987-1996 гг. Энн Сург. 2001; 233:455–460. doi: 10.1097/00000658-200104000-00001. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Кирштейн Б., Перри З.Х., Мизрахи С., Лантсберг Л. Значение лапароскопической аппендэктомии у пожилых пациентов. Мир J Surg. 2009; 5: 918–922. [PubMed] [Google Scholar]
  • Qasaimeh GR, Khader Y, Matalqah I, Nimri S. Острый аппендицит на севере Иордании — обзор за 10 лет. J Med J. 2004; 42: 149–154. [Google Scholar]
  • Hui TT, Major KM, Avital I, Hiatt JR, Margulies DR.Исход пожилых пациентов с аппендицитом – эффект компьютерной томографии и лапароскопии. Арка Сур. 2002; 137: 995–998. [PubMed] [Google Scholar]
  • Ханссон Дж., Корнер У., Хоррам-Манеш А., Солберг А., Лундхольм К. Рандомизированное клиническое исследование антибиотикотерапии по сравнению с аппендэктомией в качестве основного лечения острого аппендицита у невыбранных пациентов. Бр Дж Сур. 2009; 96: 473–481. doi: 10.1002/bjs.6482. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Малик А.А., Бари С.У. Консервативное лечение острого аппендицита.J GastrointestSurg. 2009; 13: 966–970. doi: 10.1007/s11605-009-0835-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Styrud J, Eriksson S, Nilsson I, Ahlberg G, Haapaniemi S, Neovius G, Rex L, Badume I, Granstrom L. Аппендэктомия по сравнению с лечением антибиотиками при остром аппендиците. проспективное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Мир J Surg. 2006; 30:1033–1037. doi: 10.1007/s00268-005-0304-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Папандрия Д., Гольдштейн С.Д., Ри Д., Салазар Дж.Х., Арликар Дж., Горги А., Огтега Г., Чжан И., Абдулла Ф.Риск перфорации увеличивается с задержкой в ​​распознавании и операции по поводу острого аппендицита. J Surg Res. 2013; 184:723–729. doi: 10.1016/j.jss.2012.12.008. [Статья PMC бесплатно] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Liu K, Fogg L. Использование только антибиотиков для лечения неосложненного острого аппендицита: системный обзор и метаанализ. Операция. 2011; 150:673–683. doi: 10.1016/j.surg.2011.08.018. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

АППЕДИЦИТ РЕДКО СМЕРТЕЛЬНО, НО ПРЕДСТАВЛЯЕТ УГРОЗУ ДЛЯ ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ – Sun Sentinel

Новые технологии помогают раннему выявлению многих заболеваний.Напротив, распознавание острого аппендицита по-прежнему во многом зависит от клинических навыков и суждений врача. Диагноз можно поставить с уверенностью только во время операции.

Хотя заболеваемость аппендицитом снижается, он по-прежнему остается распространенным заболеванием. В сегодняшней Америке эта проблема редко приводит к летальному исходу, но особую угрозу она представляет для пожилых людей.

Ежегодно выполняется 250 000 аппендэктомий. Почти у каждого 15 из нас в течение жизни разовьется аппендицит.

В прошлом году исполнилось 100 лет со дня выявления и лечения острого аппендицита. С 1886 по 1900 год смертность от аппендицита снизилась. Затем, с 1900 по 1933 год, он увеличился из-за использования слабительных в качестве формы лечения аппендицита — серьезной, иногда фатальной ошибки. С 1930-х годов смертность от аппендицита снизилась, но оценки смертности во всем мире по-прежнему колеблются от 15 000 до 20 000 человек.

ЧТО ТАКОЕ ПРИЛОЖЕНИЕ

Аппендикс представляет собой тонкий червеобразный мешочек (длиной от 3 до 6 дюймов у взрослых), который выступает из части толстой кишки (слепой кишки).Обычно он располагается в нижней правой части живота.

«Аппендицит» относится к воспалению червеобразного отростка, часто вызванному инфекцией; «острый» означает внезапный, интенсивный приступ. Аппендикс может опухнуть и перфорироваться (разорваться), что приведет к абсцессу в брюшной полости. Поэтому необходимо оперативное удаление аппендикса.

Географическое распространение аппендицита заметно различается. Аппендицит редко встречается в сельских районах Африки и Азии, где высок уровень потребления пищевых волокон.В последние десятилетия заболеваемость острым аппендицитом в США и Европе снижается. Некоторые эксперты предполагают, что повышенное потребление клетчатки может помочь объяснить это снижение. Медики клиники Мэйо сомневаются в этом.

Пик заболеваемости приходится на возрастную группу от 15 до 24 лет. После 50 лет риск аппендицита заметно снижается; но у пожилых людей больше шансов получить осложнения и умереть от болезни.

Риск инфекционных осложнений значительно возрастает у пациентов с перфорацией стенки аппендикса.Разрыв гораздо чаще происходит среди лиц старше 40 лет.

У пожилых людей диагноз часто ставится с опозданием. Почему? Симптомы аппендицита у пожилых людей часто не так выражены, как у молодых людей. Из-за этого заболевание сложнее диагностировать. Поэтому пожилые люди часто поступают в больницу позже. Тем не менее, в этой стране смерть от аппендицита редка, за исключением пожилых пациентов с другими серьезными заболеваниями, у которых правильный диагноз был отложен.

ВАЖНАЯ ДИАГНОСТИКА ВАЖНА

Можно ли уменьшить осложнения и смертность от аппендицита? Мы не можем полагаться на улучшенные хирургические методы для ограничения частоты осложнений и смерти. Главное – своевременная диагностика.

Врачи должны продолжать совершенствовать свои аналитические способности. Больные должны своевременно обращаться за помощью. Самое главное: помните о настораживающих признаках аппендицита и как можно скорее сообщите о них своему врачу.

Дискомфорт в центре верхней части живота (подложечной области) часто является первым признаком аппендицита.Вы можете потерять аппетит. Также может возникнуть тошнота или рвота.

В течение нескольких часов боль может перейти в правую часть нижней части живота. Если слегка надавить на эту область, боль может усилиться.

Люди с острым аппендицитом часто думают, что чувствовали бы себя лучше, если бы могли опорожнять кишечник. Чтобы стимулировать дефекацию, они принимают слабительное. Это серьезная ошибка, которая может привести к разрыву аппендикса.

Если у вас есть эти симптомы, проконсультируйтесь с врачом, прежде чем принимать какие-либо лекарства, особенно слабительные.

СИМПТОМЫ АППЕНДИЦИТА ПЕРВЫЕ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ

— Дискомфорт в центре верхней части живота (подложечной области)

— Потеря аппетита

— Тошнота или рвота

В ТЕЧЕНИЕ НЕСКОЛЬКИХ ЧАСОВ

3 — Боль может перемещаться в правую часть нижней части живота. Если слегка надавить на эту область, боль может усилиться.

–Люди с острым аппендицитом часто считают, что чувствовали бы себя лучше, если бы могли опорожнять кишечник. Чтобы стимулировать дефекацию, они принимают слабительное.Это серьезная ошибка, которая может привести к разрыву аппендикса.

–Если у вас есть эти симптомы, проконсультируйтесь с врачом, прежде чем принимать какие-либо лекарства, особенно слабительные.

Острый аппендицит у пожилых: диагностика и лечение все еще проблема

Джаснит С. Бхуллар, доктор медицины, MS , Сушант Чаудхари, доктор медицины, MS, Дженнифер Гаягой, доктор медицины, Джейкоб Адамс, BS, Дженна Уотсон, BS, Питер Лопес, MD, Виджай К. Миттал, MD, FACS

Отделение хирургии, Больница Провиденс

Справочная информация: Острый аппендицит — распространенное неотложное хирургическое заболевание, поражающее все возрастные группы.Ранняя диагностика с соответствующим лечением улучшает результаты. В связи со старением населения акцент сместился на улучшение ухода и результатов лечения пожилых людей.

Методы: Был проведен ретроспективный обзор карт 790 пациентов, лечившихся по поводу аппендицита в городской больнице с августа 2008 г. по август 2011 г. Были проанализированы демографические особенности, предоперационный клинический диагноз, диагностическое обследование, шкала Альварадо, оперативные вмешательства и послеоперационная заболеваемость.

Результаты: Из 790 пациентов 51% мужчин и 49% женщин.В то время как 14% пациентов были старше 60 лет, 75% были в возрасте от 15 до 60 лет. Средний ИМТ составил 27±7 кг/м2. Количество лейкоцитов у большинства пациентов (56%) было в пределах 10800-20000, а у 26% оно было ниже 10000. Диагноз устанавливался только на основании клинической оценки (3%), только на основании рентгенологического исследования (8%) или комбинации того и другого (73%). 49% пациентов имели оценку по Альварадо 6–8 баллов, а 30% — 3–5 баллов. Большинству (78%) была выполнена лапароскопическая аппендэктомия. Общая заболеваемость составила 8% с 1 летальным исходом. Средняя продолжительность пребывания в возрасте до 16 лет (1.5±1,0) и 16-60 лет (2,0±2,3) значительно увеличилась в возрастных группах 60-85 лет (4,5±4,5 дня) и >85 лет (6,2±3,6). Увеличение возраста (>60 против <60 лет) ассоциировалось с увеличением заболеваемости (14% против 7% соответственно, p<0,0001), но не с полом или ИМТ (p<0,069).

Выводы: Пациенты старше 60 лет с острым аппендицитом имели повышенную заболеваемость и продолжительность пребывания в стационаре по сравнению с более молодыми пациентами. Высокая степень подозрения для ускорения диагностики и лечения у пожилых людей может улучшить результаты.


Сессия: Постерная презентация

Номер программы: P594

3865

Связанные

« Вернуться к архиву рефератов SAGES 2013

границ | Сравнение клинических особенностей и результатов аппендэктомии у пожилых и не пожилых людей: систематический обзор и метаанализ

Введение

Острый аппендицит (ОА) является одним из распространенных клинических состояний, встречающихся в хирургическом отделении неотложной помощи.Глобальная заболеваемость острым аппендицитом составляет около 10% с пиком в 20–40 лет жизни (1, 2). Имеющиеся статистические данные свидетельствуют о том, что около 70% всех случаев АА приходится на возраст до 30 лет (2). Тем не менее, это состояние может возникнуть в любое время в течение жизни. С увеличением ожидаемой продолжительности жизни, отмеченным в последние годы, произошел сдвиг в возрастной заболеваемости АА с увеличением числа больных пожилых людей. В настоящее время 5-10% всех случаев приходится на пожилое население (1, 3).Возникновение АА среди пожилых людей создает некоторые практические проблемы. Типичные симптомы часто присутствуют только у одной четверти этих субъектов, и около 30–35% диагнозов ставится после значительной задержки с момента появления симптомов (4–6). Несвоевременная диагностика повышает вероятность осложнений, таких как перфорация, гангрена, образование абсцесса, перитонит. Кроме того, пожилые субъекты, как правило, слабы и слабы, чтобы подвергаться экстренной операции, и у них часто бывают неоптимальные послеоперационные результаты (4–6).

Несмотря на возможность консервативного или консервативного лечения ОА, аппендэктомия остается золотым стандартом лечения острого аппендицита (7). Недавний систематический обзор показал, что лапароскопическая аппендэктомия (ЛА) приемлема для пожилых людей с благоприятными результатами (8). В этом метаанализе отмечено снижение уровня смертности, послеоперационной заболеваемости и более короткое время госпитализации среди пожилых людей, перенесших лапароскопическую аппендэктомию, по сравнению с открытой аппендэктомией (8).Даже когда документально подтверждено, что ЛА является приемлемой для пожилых пациентов, для лечащего хирурга важно понимать, существуют ли различия в исходах аппендэктомии в зависимости от возраста пациента. Такая информация поможет лечащему хирургу быть более осторожным, особенно при операции над пожилым человеком и при выявлении пациентов, более склонных к развитию пери- и послеоперационных осложнений. Было проведено несколько исследований, в которых изучались сравнительные результаты среди пожилых и не пожилых/младших субъектов.Тем не менее, систематический синтез результатов этих исследований необходим для предоставления убедительных доказательств и, таким образом, руководства клинической практикой. С учетом этого был проведен текущий метаанализ для сравнения важных клинических и хирургических результатов аппендэктомии у пожилых и не пожилых пациентов.

Материалы и методы

Стратегия поиска

Процессы исследования соответствовали рекомендациям PRISMA (предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов) (9) и были зарегистрированы в PROSPERO (CRD42021286157).С помощью электронных поисковых систем — академических баз данных PubMed, Scopus и Google — был проведен тщательный систематический поиск статей на английском языке, опубликованных до 31 октября 2021 года. Стратегия поиска включала использование терминологии медицинских предметных рубрик (MeSH), а также слов произвольного текста. Подробности использованной стратегии поиска представлены в дополнительной таблице 1. Поиск литературы был направлен на выявление исследований, в которых изучались клинические результаты и выживаемость после аппендэктомии при остром аппендиците среди пожилых и не пожилых людей.

Критерии и методы выбора

После выявления исследований по поиску литературы и удалению дубликатов два предметных эксперта из группы рассмотрели исследования и проверили заголовки и аннотации в качестве начального шага. Полный текст возможных исследований был впоследствии рассмотрен. Любые разногласия по поводу включения исследований разрешались путем обсуждения между авторами исследования. В метаанализ были включены только те исследования, которые соответствовали критериям включения.Для выявления дополнительной литературы также был проанализирован список литературы включенных исследований.

Критерии включения

Исследования, в которых сравнивали клинические и/или хирургические результаты аппендэктомии, выполненной по подозрению на острый аппендицит, у пожилых и не пожилых/младших субъектов, рассматривались для включения. Исследования, которые были наблюдательными по дизайну — либо когортные, либо случай-контроль, либо анализ ретроспективных данных — рассматривались для включения.

Критерии исключения

Отчеты о клинических случаях или обзорные статьи были исключены.Были исключены те исследования, в которых не были представлены данные об интересующих исходах или в которых не сравнивались исходы между пожилыми и не пожилыми/младшими субъектами.

Извлечение данных и оценка качества

С помощью предварительно протестированного листа извлечения данных два автора исследования отдельно извлекли данные из включенных исследований. Извлеченные данные в основном включали идентификатор исследования, то есть имя первого автора с указанием года публикации, условия и дизайн исследования, характеристики субъекта, размер выборки и основные результаты.Шкала оценки качества Ньюкасл-Оттава использовалась для оценки качества включенных исследований (10).

Статистический анализ

Этот метаанализ был проведен с использованием STATA версии 16.0. Величину эффекта вместе с 95% ДИ сообщали как объединенный относительный риск (ОР) для категориальных исходов и разность взвешенных средних (ВДС) для непрерывных исходов. Анализ подгрупп был проведен на основе типа аппендэктомии, использованного в исследовании: открытая, лапароскопическая или смешанная (т. е. некоторые пациенты получили открытую, а некоторые — лапароскопическую аппендэктомию).Для анализа для обозначения неоднородности использовали I 2 . В случаях, когда значение I 2 превышало 50%, использовалась модель случайных эффектов (11). Для сообщения о статистической значимости рассматривали p <0,05. Тест Эггера применялся для оценки наличия или отсутствия предвзятости публикации (12).

Результаты

Используя стратегию поиска и после удаления дубликатов, всего было получено 749 цитирований (рис. 1).Проверка заголовков и аннотаций привела к удалению 674 цитат. Из оставшихся 75 исследований 60 были исключены после прочтения полного текста. Наконец, для включения было рассмотрено 15 исследований (5, 13–26). В таблице 1 представлены подробности исследований, включенных в обзор. В одном исследовании Guller et al. (24) авторы представили отдельные данные, сравнивающие исходы у лиц пожилого и не пожилого возраста в зависимости от типа аппендэктомии (открытой и лапароскопической). Поэтому для анализа это исследование рассматривалось как два разных исследования, и это также было указано в таблице 1.Тринадцать из включенных исследований были ретроспективными по дизайну. Одно исследование было проспективным по дизайну, а в другом использовались как ретроспективные данные, так и проспективно собранные данные. Всего было проведено 4 исследования в США, 3 в Израиле и одно исследование было многоцентровым (проводилось в разных учреждениях Польши и Германии). По одному исследованию было проведено в Аргентине, Японии, Франции, Непале, Египте, Польше и на Мальте.

Рисунок 1 . Процесс отбора исследований, включенных в обзор.

Таблица 1 . Характеристики исследований, включенных в метаанализ.

В отношении пороговых значений, используемых во включенных исследованиях для определения «пожилых», наблюдалась неоднородность. В общей сложности в 7 исследованиях использовался порог ≥ 65 лет для обозначения субъектов как пожилых, тогда как в 4 исследованиях использовался порог ≥ 60 лет. В двух исследованиях в качестве порогового значения использовался возраст ≥ 75 лет, а в каждом исследовании использовались пороговые значения ≥ 68 и ≥ 70 лет соответственно (таблица 1). В 7 исследованиях была выполнена лапароскопическая аппендэктомия, а в 3 — открытая аппендэктомия.В оставшихся 6 исследованиях использовалась смешанная процедура с открытой аппендэктомией и лапароскопической аппендэктомией. Результаты оценки качества включенных исследований представлены в дополнительных таблицах 2, 3. Качество включенных исследований было от умеренного до хорошего.

Общее время работы (в минутах) [WMD, 5,96; 95% ДИ: 2,32, 9,61, I 2 = 97,9%, N = 10] и продолжительность пребывания в стационаре (в днях) [WMD, 2,40; 95% ДИ: 1.61, 3,19, I 2 = 100,%, N = 15] выше у пожилых пациентов по сравнению с более молодыми пациентами (рис. 2). По сравнению с не пожилыми пациентами у пожилых был повышен риск осложненного аппендицита (перфорация, гангрена или некроз) [RR, 2,38; 95% ДИ: 2,13, 2,66, I 2 = 88,%, N = 13], перитонит [RR, 1,88, 95% ДИ: 1,36, 2,59, I

7, 8904,18 N = 3] и переход от лапароскопической к открытой аппендэктомии [RR, 3.02, 95% ДИ: 2,31, 3,95, I 2 = 33,5%, N = 9] (рис. 3). Нет существенной разницы в общем использовании лапароскопической аппендэктомии [RR, 0,90; 95% ДИ: 0,74, 1,09, I 2 = 73,8%, N = 7] среди пожилых и не пожилых субъектов (рис. 3). Риск общих послеоперационных осложнений [RR, 2,59; 95% ДИ: 2,19, 3,06, I 2 = 78,3%, N = 13], внутрибрюшной абсцесс [RR, 1,84; 95% ДИ: 1.15, 2,96, I 2 = 35,6%, N = 7], раневая инфекция [ОР, 3,80, 95% ДИ: 2,57, 5,61, I 2 = 56,1%, N 600] и использование послеоперационного дренажа [RR, 1,14; 95% ДИ: 1,09, 1,19, I 2 = 0,0%, N = 3] был выше среди пожилых людей (рис. 4). Точно так же риск повторной госпитализации (30 дней) [RR, 1,61; 95% ДИ: 1,16, 2,24, I 2 = 35,2%, N = 6] и смертность (30 дней) [RR, 12.48; 95% ДИ: 3,65, 42,7, I 2 = 75,9%, N = 6] были выше среди пожилых людей по сравнению с более молодыми субъектами (рис. 5). Для всех проанализированных исходов не было выявлено систематической ошибки публикации (90 005 p 90 006 > 0,05).

Рисунок 2 . Время операции и продолжительность пребывания в больнице среди пожилых людей по сравнению с не пожилыми людьми.

Рисунок 3 . Клинические результаты аппендэктомии у пожилых людей по сравнению с не пожилыми людьми.

Рисунок 4 . Послеоперационные осложнения аппендэктомии у пожилых людей по сравнению с не пожилыми людьми.

Рисунок 5 . Риск повторной госпитализации и смертности среди пожилых людей по сравнению с не пожилыми людьми.

База анализа подгрупп показала, что независимо от типа аппендэктомии (т.е. лапароскопическая, открытая и смешанная) пожилые пациенты по сравнению с более молодыми имели повышенный риск осложненного аппендицита, общих послеоперационных осложнений, раневой инфекции и длительности операции. пребывания в стационаре (в днях) (табл. 2).Риск конверсии в открытую аппендэктомию [RR, 2,61; 95% ДИ: 2,19, 3,11, I 2 = 0%, N = 5], перитонит [RR, 1,97; 95% ДИ: 1,42, 2,75, I 2 = 92,1%, N = 2], внутрибрюшной абсцесс [RR, 1,96; 95% ДИ: 1,03, 3,74, I 2 = 57,5%, N = 4], использование послеоперационного дренажа [RR, 1,14; 95% ДИ: 1,09, 1,19, I 2 = 0%, N = 2] и повторная госпитализация [RR, 1,63; 95% ДИ: 1.13, 2,34, I 2 = 42,3%, N = 5] было повышено у пожилых пациентов, перенесших лапароскопическую аппендэктомию, по сравнению с не пожилыми людьми после лапароскопической аппендэктомии. Риск смертности был повышен среди пожилых пациентов при открытой аппендэктомии [RR, 33,8; 95% ДИ: 25,9, 44,1, I 2 = 0,0%, N = 2], но не при лапароскопической аппендэктомии. Точно так же время операции (в минутах) было увеличено у пожилых пациентов с открытой аппендэктомией [WMD, 3.; 95% ДИ: 18, 24, N = 1], но не при лапароскопической аппендэктомии (табл. 2).

Таблица 2 . Исходы у пожилых людей по сравнению с не пожилыми в зависимости от типа аппендэктомии.

Обсуждение

Текущий метаанализ был проведен для сравнения результатов аппендэктомии у пожилых и не пожилых людей. Кроме того, он также стремился понять, различаются ли результаты в зависимости от типа аппендэктомии; то есть лапароскопическим или открытым. Исследование выявило повышенный риск неблагоприятных клинических исходов среди пожилых людей, и это в значительной степени не зависело от типа аппендэктомии.Общее время операции и продолжительность пребывания в стационаре были выше у пожилых людей. По сравнению с пациентами не пожилого возраста у лиц пожилого возраста был повышен риск развития осложненного аппендицита, перитонита, послеоперационных осложнений, внутрибрюшного абсцесса, раневой инфекции и перехода от лапароскопической к открытой аппендэктомии. Риск повторной госпитализации и смертности в течение 30 дней после операции также был выше у пожилых пациентов.

Недавний систематический обзор и метаанализ Wang et al.документально подтвердили, что среди пожилых пациентов после лапароскопической аппендэктомии послеоперационная смертность была ниже (8). Кроме того, после лапароскопических вмешательств уменьшилось количество послеоперационных осложнений и раневых инфекций. Внутрибрюшной абсцесс был одинаковым как при открытой, так и при лапароскопической аппендэктомии. Основываясь на своих выводах, авторы предположили, что лапароскопическая аппендэктомия безопасна и выполнима для пожилых людей (8). Хотя это может быть правдой, наш обзор представляет несколько иную точку зрения на это.Наши результаты показывают, что, хотя у пожилых людей лапароскопическая аппендэктомия может быть лучше, чем открытая аппендэктомия, тем не менее, результаты по сравнению с не пожилыми людьми не оптимальны. Поэтому, независимо от способа хирургического лечения, лечащая хирургическая бригада должна быть более осторожной при работе с пожилыми пациентами. Всемирное общество неотложной хирургии (WSES), Иерусалим, также рекомендует, чтобы лапароскопическая аппендэктомия была безопасным и эффективным методом лечения АА у пожилых людей и людей с ожирением (27).

В нашем обзоре мы отметили повышенный риск осложненного аппендицита, такого как перфорация или гангрена, среди пожилых людей. Возможно, это связано с задержкой презентации (28). Одной из часто упоминаемых причин такой задержки является отсутствие классической триады боли (нижний квадрант), лихорадки и лейкоцитоза (29, 30). Исследования показали, что классическая проба присутствует менее чем у четверти пожилых пациентов (29, 30). Предыдущие исследования сообщали о задержке не менее 48 часов примерно у трети пожилых пациентов (31, 32).Чтобы решить эту проблему, клиницисты начали разрабатывать модели прогнозирования риска аппендицита у взрослых (33, 34). Шкала воспалительной реакции аппендицита (AIR) и шкала шкалы аппендицита взрослых (AAS) считаются наиболее эффективными клиническими прогностическими показателями и, как отмечается, обладают существенной дискриминационной силой у взрослых с подозрением на острый аппендицит (27). Другой предполагаемой причиной повышенного риска перфорации и некроза является уменьшение лимфоидной ткани, а также кровоснабжения у пожилых людей (35).Пожилые пациенты с осложненным аппендицитом реже реагируют на консервативное лечение. Основная причина заключается в том, что пожилые люди имеют сравнительно меньший физиологический резерв, чем молодые люди (36). Кроме того, поскольку они более хрупкие, период окна для вмешательства меньше. Имеются данные, свидетельствующие о том, что хирургическое лечение предпочтительнее консервативного лечения пациентов с осложненным аппендицитом (37). Обзор выявил увеличение пребывания в больнице среди пожилых людей. Это может быть связано с повышенным риском послеоперационных осложнений, что обусловливает необходимость длительной госпитализации.Это также может быть связано с повышенным риском конверсии лапароскопической аппендэктомии в открытую аппендэктомию. Повышенный риск повторной госпитализации, наблюдаемый в метаанализе, может быть связан с сопутствующими заболеваниями у пожилых людей, а также с увеличением продолжительности пребывания в стационаре. Исследование Moghadamyeghaneh et al. обнаружили, что риск незапланированных повторных госпитализаций у пожилых людей был выше у тех, кто дольше находился в стационаре (38). Вероятной причиной этого был более высокий уровень сопутствующих заболеваний и повышенное количество послеоперационных осложнений, отмеченных у пожилых людей.

Мета-анализ задокументировал повышенный риск пери- и послеоперационных неблагоприятных исходов у пожилых людей по сравнению с не пожилыми людьми. Из-за этого повышенного риска нехирургическое/консервативное лечение может быть более целесообразным для пожилых пациентов, но, учитывая, что риск опасных для жизни осложнений, таких как осложненный аппендицит (перфорация, гангрена или некроз) и распространенный перитонит, чаще встречается у пожилых людей. у пожилых хирургический подход по-прежнему является рекомендуемой стратегией лечения.Результаты этого метаанализа могут повлиять на клиническую практику и подчеркнуть необходимость повышенной бдительности и осведомленности хирурга в отношении неспецифических проявлений острого аппендицита у пожилых людей. Это может привести к ранней диагностике и лечению в этой группе высокого риска. Кроме того, это может снизить риск периоперационных осложнений и, возможно, снизить потребность в переходе от лапароскопической операции к открытой. Полученные данные также подтверждают необходимость улучшения пери- и послеоперационного ухода за пожилыми пациентами, перенесшими аппендэктомию, и подчеркивают, что хирург должен соблюдать осторожность при лечении пожилых людей, независимо от способа аппендэктомии, т.е.д., открытым или лапароскопическим.

В результатах включенных исследований могут быть различия в зависимости от услуг, доступных в лечащей больнице, навыков хирурга и качества предоставленного послеоперационного ухода. Это может быть одним из факторов, ведущих к умеренной степени неоднородности, отмеченной для некоторых исходов. Кроме того, во включенных исследованиях не было четко указано, были ли оценки, представленные в их исследовании, учтены или скорректированы с учетом исходных различий между пожилыми и не пожилыми субъектами.Это важно учитывать, поскольку в некоторых из включенных исследований были исходные различия, особенно в отношении наличия сопутствующих заболеваний, которые могли повлиять на исход операции. Все включенные исследования были обсервационными, и в большинстве из них использовались ретроспективно собранные данные. Нельзя исключать возможность того, что важные искажающие факторы не будут скорректированы в ходе анализа. Включенные исследования были из разных регионов и, возможно, в них участвовали хирургические бригады с разными навыками, методами и опытом.Это также могло способствовать неоднородности.

Заявление о доступности данных

В этом исследовании были проанализированы общедоступные наборы данных. Эти данные можно найти в академических базах данных PubMed, Scopus и Google с момента создания до октября 2021 года для соответствующих публикаций.

Вклад авторов

JY задумал и разработал исследование. JY, WH, LY и QC участвовали в поиске литературы и сборе данных. QC, WH и LY проанализировали данные. JY и XL написали статью.XL рассмотрел и отредактировал рукопись. Все авторы прочитали и одобрили окончательный вариант рукописи.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Примечание издателя

Все претензии, изложенные в этой статье, принадлежат исключительно авторам и не обязательно представляют претензии их дочерних организаций или издателя, редакторов и рецензентов.Любой продукт, который может быть оценен в этой статье, или претензии, которые могут быть сделаны его производителем, не гарантируются и не поддерживаются издателем.

Дополнительный материал

Дополнительный материал к этой статье можно найти в Интернете по адресу: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fsurg.2022.818347/full#supplementary-material

.

Каталожные номера

1. Cervellin G, Mora R, Ticinesi A, Meschi T, Comelli I, Catena F, et al. Эпидемиология и исходы острой боли в животе в отделении скорой медицинской помощи крупного города: ретроспективный анализ 5340 случаев. Энн Трансл Мед. (2016) 4:362. doi: 10.21037/атм.2016.09.10

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

2. Феррис М., Куан С., Каплан Б.С., Молодецкий Н., Болл К.Г., Чернофф Г.В. и соавт. Глобальная заболеваемость аппендицитом: систематический обзор популяционных исследований. Энн Сург. (2017) 266: 237–41. doi: 10.1097/SLA.0000000000002188

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

3. Викрамасингх Д.П., Ксавьер С., Самарасекера Д.Н.Мировая эпидемиология острого аппендицита: анализ набора данных глобального обмена данными о здоровье. World J Surg. (2021) 45:1999–2008. doi: 10.1007/s00268-021-06077-5

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

4. Шеу Б.Ф., Чиу Т.Ф., Чен Дж.С., Тунг М.С., Чанг М.В., Янг Ю.Р. Факторы риска, связанные с перфоративным аппендицитом у пожилых пациентов с признаками и симптомами острого аппендицита. ANZ J Surg. (2007) 77:662–6.doi: 10.1111/j.1445-2197.2007.04182.x

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

5. Похарел Н., Сапкота П., Кс Б., Римал С., Тапа С., Шакья Р. Острый аппендицит у пожилых пациентов: задача для хирургов. Nepal Med Coll J. (2011) 13:285–8.

Реферат PubMed | Академия Google

6. Lapsa S, Ozolins A, Strumfa I, Gardovskis J. Острый аппендицит у пожилых: обзор литературы по все более частой хирургической проблеме. Гериатрия (Базель). (2021) 6:93. doi: 10.3390/geriatrics6030093

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

7. Ruffolo C, Fiorot A, Pagura G, Antoniutti M, Massani M, Caratozzolo E, et al. Острый аппендицит: что является золотым стандартом лечения? Мир J Гастроэнтерол. (2013) 19:8799–807. дои: 10.3748/wjg.v19.i47.8799

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

8. Ван Д., Донг Т., Шао Ю., Гу Т., Сюй Ю., Цзян Ю.Лапароскопия по сравнению с открытой аппендэктомией у пожилых пациентов, метаанализ и систематический обзор. BMC Surg. (2019) 19:54. doi: 10.1186/s12893-019-0515-7

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

13. Angeramo CA, Dreifuss NH, Giacone J, Schlottmann F. Исходы острого аппендицита у пожилых пациентов: анализ одного центра 2000 лапароскопических аппендэктомий. J Gastrointest Surg. (2020) 24:2859–61. doi: 10.1007/s11605-020-04726-z

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

14.Коэн-Арази О., Дабур К., Бала М., Харан А., Альмоги Г. Ведение, лечение и исходы острого аппендицита у пожилых людей: опыт одного центра. Eur J Trauma Emerg Surg. (2017) 43:723–7. doi: 10.1007/s00068-016-0735-9

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

15. Dhillon NK, Barmparas G, Lin T-L, Alban RF, Melo N, Yang AR, et al. Неожиданный осложненный аппендицит у пожилых людей с диагнозом острый аппендицит. Am J Surg. (2019) 218:1219–22. doi: 10.1016/j.amjsurg.2019.08.013

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

16. Fan SM, Grigorian A, Smith BR, Kuza CM, Lekawa M, Schubl SD, et al. Гериатрические пациенты, перенесшие аппендэктомию, имеют повышенный риск интраоперационной перфорации и/или абсцесса. Хирургия. (2020) 168: 322–7. doi: 10.1016/j.surg.2020.04.019

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

18. Lasek A, Pedziwiatr M, Kenig J, Waledziak M, Wysocki M, Mavrikis J, et al.Значительное влияние возраста на клинические результаты лапароскопической аппендэктомии: результаты многоцентрового крупного когортного исследования польского лапароскопической аппендэктомии. Медицина. (2018) 97:e13621. дои: 10.1097/MD.0000000000013621

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

19. Мима К., Миянари Н., Итояма Р., Накао Ю., Като Р., Шигаки Х. и др. Интервальная лапароскопическая аппендэктомия после антибактериальной терапии аппендикулярного абсцесса у пожилых пациентов. Азиатский J Endosc Surg. (2020) 13:311–8. doi: 10.1111/ases.12758

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

21. Сегев Л., Кейдар А., Шриер И., Рэйман С., Вассерберг Н., Садот Э. Острый аппендицит у пожилых людей в двадцать первом веке. J Gastrointest Surg. (2015) 19:730–5. doi: 10.1007/s11605-014-2716-9

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

22. Вейнандт М., Годирис-Пти Г., Менего Ф., Шеро Н., Люпиначчи Р.М.Аппендицит — тяжелое заболевание пожилых пациентов: двадцатилетняя ревизия. JSLS. (2020) 24:e2020.00046. doi: 10.4293/JSLS.2020.00046

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

23. Zbierska K, Kenig J, Lasek A, Rubinkiewicz M, Wałega P. Различия в клиническом течении острого аппендицита у пожилых людей по сравнению с молодым населением. Pol Przegl Chir. (2016) 88:142–6. doi: 10.1515/pjs-2016-0042

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

25.Гннам ВМ. Пожилые и молодые пациенты с аппендицитом 3-летний опыт. Александрия J Med. (2012) 48:9–12. doi: 10.1016/j.ajme.2011.10.004

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

26. Sammut M, Chircop D, Sammut M, Caruana C. Результаты аппендэктомии у пожилых пациентов за пятилетний период. World J Surg Surg Res. (2021) 4:1312.

Академия Google

27. Ди Саверио С., Подда М., Де Симоне Б., Черезоли М., Августин Г., Гори А. и др.Диагностика и лечение острого аппендицита: обновление рекомендаций WSES Иерусалим от 2020 г. World J Emerg Surg. (2020) 15:27. doi: 10.1186/s13017-020-00306-3

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

28. Guaitoli E, Gallo G, Cardone E, Conti L, Famularo S, Formisano G, et al. Консенсусное заявление итальянского полиспециализированного общества молодых хирургов (SPIGC): диагностика и лечение острого аппендицита. Дж Инвест Хирург. (2021) 34:1089–103.дои: 10.1080/08941939.2020.1740360

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

29. Сторм-Дикерсон Т.Л., Хораттас М.С. Что мы узнали за последние 20 лет об аппендиците у пожилых людей? Am J Surg. (2003) 185:198–201. doi: 10.1016/s0002-9610(02)01390-9

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

32. Омари А.Х., Хаммаш М.Р., Касайме Г.Р., Шаммари А.К., Ясин МКБ, Хаммори С.К. Острый аппендицит у пожилых: факторы риска перфорации. World J Emerg Surg. (2014) 9:6. дои: 10.1186/1749-7922-9-6

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

33. Бхангу А. Оценка моделей прогнозирования риска аппендицита у взрослых с подозрением на аппендицит. Бр.Дж. Хирург. (2020) 107:73–86. doi: 10.1002/bjs.11440

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки

34. Куларатна М., Лаути М., Харан С., Макфатер В., Шейх Л., Хуанг И. и соавт. Клинические правила прогнозирования аппендицита у взрослых: что лучше? World J Surg. (2017) 41:1769–81. doi: 10.1007/s00268-017-3926-6

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

35. Freund HR, Rubinstein E. Аппендицит у пожилых. Это действительно отличается? Am Surg. (1984) 50:573–6.

Академия Google

36. Хеллинг Т.С., Солтыс Д.Ф., Силс С. Оперативное и консервативное лечение пациентов с осложненным аппендицитом. Am J Surg. (2017) 214:1195–200. doi: 10.1016/j.amjsurg.2017.07.039

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

38. Moghadamyeghaneh Z, Hwang G, Hanna MH, Carmichael JC, Mills S, Pigazzi A, et al. Незапланированная повторная госпитализация после аппендэктомии. Am J Surg. (2016) 212: 493–500. doi: 10.1016/j.amjsurg.2015.08.018

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Наблюдается ли повышенная заболеваемость патологически доказанным острым аппендицитом чаще у пожилых пациентов? Ретроспективное когортное исследование

Введение

В исследованиях, посвященных эпидемиологии острого аппендицита (ОА) в нескольких регионах мира, было установлено, что существуют значительные различия в заболеваемости, поле, возрасте и сезонных колебаниях [1–6]. ].Возраст больных, как один из основных эпидемиологических факторов АА, может оказывать существенное влияние на его заболеваемость. В связи с возрастом и заболеваемостью возникают спорные вопросы относительно снижения заболеваемости аппендицитом, особенно в западных странах, включая Данию и Испанию, в связи с уменьшением численности их населения, а также в США [1,3]. Также сообщалось, что частота АА увеличивается в развивающихся странах и Канаде [3,7].Таким образом, изменения в демографии стран, то есть устойчивое снижение или повышение рождаемости и резкое увеличение продолжительности жизни, приводящее к общему увеличению доли пожилых людей, могут играть роль в изменении эпидемиологии АА [8].

Хотя об аппендиците часто думают как о заболевании молодых, сообщалось, что в последние годы наблюдается более высокая доля населения в возрасте 60 лет и старше с AA в связи с увеличением ожидаемой продолжительности жизни [1,8–11]. ].Однако также предполагалось, что это изменение было реальным событием, происходящим на национальном уровне для Соединенных Штатов [1]. Таким образом, вопрос о том, чаще ли АА встречается у пожилых пациентов в разных регионах мира, остается нерешенным.

Целью этого исследования было проанализировать ежегодные изменения АА, наблюдаемые у пожилых пациентов (≥60 лет) в течение 10-летнего периода в государственной/государственной больнице.

Материалы и методы

Исследование было одобрено локальным комитетом по этике клинических исследований (17828-18.08.2017). Информированное согласие пациентов получить не удалось из-за ретроспективного дизайна исследования. Исследование проводилось в соответствии с этическими стандартами Хельсинкской декларации 1964 г. и ее более поздних поправок. Исследование было зарегистрировано на сайте researchregistry.com с использованием уникального идентификационного номера в researchregistry2588.

Были ретроспективно проанализированы медицинские карты всех взрослых пациентов (≥16 лет), подвергшихся хирургическому лечению с предполагаемым диагнозом АА, с 1 января 2007 г. по 31 декабря 2016 г.Решение об операции было принято лечащим хирургом на основании анамнеза, физического осмотра и результатов лабораторных и визуализационных методов. Консервативный подход к лечению ОА в данном стационаре за период исследования не применялся.

Возраст, пол, дата операции и окончательные результаты патологии были получены из информационной системы больницы с использованием поисковых терминов «аппендицит» и «аппендэктомия». Этот поиск дал 3733 последовательных пациента, перенесших аппендэктомию в период с 1 января 2007 г. по 31 декабря 2016 г.

Все пациенты с аппендэктомией, открытой или лапароскопической по поводу АА, и пациенты с аппендэктомией плюс дренирование были включены. Из исследования были исключены больные без гистопатологического диагноза АА ( n  = 404) и больные с опухолевым поражением червеобразного отростка ( n  = 33). Таким образом, всего в исследуемой группе осталось 3296 пациентов. Схема исследования представлена ​​на рис. 1. Гистопатологический диагноз АА подтверждался наличием периаппендикулярной инфильтрации полиморфно-ядерными лейкоцитами.

Наблюдается ли повышенная заболеваемость патологически доказанным острым аппендицитом чаще у пожилых пациентов? Ретроспективное когортное исследование.

Рисунок 1. Блок-схема исследуемой популяции.

Пациенты были сгруппированы по дате операции как ежегодно, а затем проанализированы по полу и возрасту.Для анализа гендерного распределения использовалась доля пациентов мужского пола (%) по отношению ко всем пациентам за каждый год. Для анализа доли AA, наблюдаемой у пожилых пациентов, использовались два разных подхода: изменение среднего возраста пациентов, получавших лечение за каждый год, и доля населения в возрасте 60 лет и старше. Для определения пожилого населения возраст 60 лет считался нижним пределом на основе классификации ООН [12].

Статистический анализ

Гипотеза этого исследования заключалась в том, что возраст пациентов с АА увеличился, что привело к увеличению доли АА среди пожилого населения.В качестве основных исходов рассматривали вариабельность среднего возраста пациентов и долю населения в возрасте 60 лет и старше на протяжении лет исследования. Поэтому каждый параметр был пересмотрен по годам, чтобы определить их изменчивость для каждого года, то есть с 2007 по 2016 год. Все статистические анализы проводились с использованием IBM SPSS Statistics ver. 20,0 (IBM Co., Армонк, Нью-Йорк, США). Все непрерывные значения были представлены как среднее ± стандартное отклонение (SD). Категориальные переменные были выражены в виде частот и процентов.Процент пациентов мужского пола и АА в пожилом населении рассчитывали как количество случаев в каждой категории, деленное на размер населения исследуемой группы в каждом году.

Критерий ранговой корреляции Спирмена (r s в качестве коэффициента корреляции) был использован для исследования связи между изменениями случаев АА с учетом общего числа случаев, доли пациентов мужского пола, среднего возраста и доля населения в возрасте 60 лет и старше на протяжении всех лет исследования.Для этого годы исследования с 2007 по 2016 годы были показаны цифрами от 1 до 10 соответственно. Статистические результаты были представлены с доверительным интервалом 95%. Различия считались статистически значимыми, если значение р было меньше 0,05.

Результаты

Средний возраст пациентов ( n  = 3296) с АА составил 30,42 ± 12 лет с диапазоном от 16 до 88 лет. Больных мужского пола было 2231 (67,7%). Процент пациентов мужского пола составил 0,68. Распределение пациентов по общему количеству, проценту пациентов мужского пола, возрасту и проценту пожилых пациентов (≥60 лет) подробно представлено в годовом исчислении в таблице 1.Изменение среднего возраста больных в течение лет исследования представлено на рис. 2.

Наблюдается ли более высокая частота патологоанатомически подтвержденного острого аппендицита у пожилых пациентов? Ретроспективное когортное исследованиеhttps://doi.org/10.1080/13685538.2021.1

Рисунок 2. Линейный график, показывающий средний возраст (в годах) с 95% доверительным интервалом пациентов в течение лет исследования между 2007 и 2016 годами, по годам. Цифры от 1 до 10 обозначают годы с 2007 по 2016 соответственно.

Значительно увеличилось число случаев АА (r s =0,818, p  = 0,004). Это число почти удвоилось с 215 в 2007 году до 397 в 2016 году. Распределение пациентов мужского и женского пола было одинаковым на протяжении всего 10-летнего периода исследования (r s = -0.171, p  = 0,636). Корреляционный анализ показал достоверное увеличение среднего возраста пациентов на протяжении всех лет исследования (r s =0,648, p  = 0,043) (рис. 3).

Наблюдается ли повышенная заболеваемость патологически доказанным острым аппендицитом чаще у пожилых пациентов? Ретроспективное когортное исследованиеhttps://doi.org/10.1080/13685538.2021.1

Рисунок 3. Корреляция между средним возрастом пациентов (строка y: средний_возраст) и годами исследования (строка x: количество_лет). Цифры от 1 до 10 в строке × обозначают годы с 2007 по 2016 соответственно.

Стратификация по возрасту 60 лет дала достоверное увеличение процентного значения пациентов старшего возраста, начиная с двух пациентов с соотношением 0,93% в 2007 г. до 17 пациентов с соотношением 4.28% в 2016 г. (r s =0,721, p  = 0,019) (рис. 4).

Наблюдается ли повышенная заболеваемость патологически доказанным острым аппендицитом чаще у пожилых пациентов? Ретроспективное когортное исследованиеhttps://doi.org/10.1080/13685538.2021.1

Рисунок 4. Корреляция между процентным значением пожилых пациентов (≥60 лет) (строка y: процент_пожилых_пациентов) и годами исследования (строка x: количество_лет). Цифры от 1 до 10 в строке × обозначают годы с 2007 по 2016 соответственно.

Обсуждение

Результаты этого исследования показали, что за последние 10 лет в этой государственной/государственной больнице значительно увеличилась доля пожилых пациентов с патологически подтвержденной АА в возрасте 60 лет и старше во всех случаях.

В связи с активностью ассоциированных со слизистой оболочкой лимфоидных тканей, которые составляют большую часть червеобразного отростка, считается, что частота АА снижается после третьего десятилетия жизни [2]. В исследовании трупов из Бангладеш было показано, что нормальный диаметр лимфоидных фолликулов червеобразного отростка значительно уменьшается с возрастом (старше 50 лет) [13]. Однако сообщалось, что за последние несколько десятилетий до 15% всех случаев АА приходится на пожилых пациентов.Таким образом, АА у пожилых людей является спорным вопросом, требующим дальнейшего патофизиологического объяснения. Лимфоидная структура червеобразного отростка начинает уменьшаться в раннем взрослом возрасте, а в более старшем возрасте атрофируется и облитерируется [14]. Кроме того, размер червеобразного отростка начинает уменьшаться с раннего взросления. Структурные компоненты, включая количество и диаметр лимфоидных фолликулов и желез, диаметр просвета и толщину стенки, могут быть подвергнуты сомнению с клинической точки зрения проблем, связанных с аппендиксом.Более высокая частота АА у молодых людей может быть тесно связана с этими структурными компонентами, которые меняются с возрастом. В исследовании Бакара [14] сообщается, что диаметр червеобразного отростка и общее количество зародышевых центров имеют отрицательную корреляцию с возрастом испытуемых. Хотя авторы считали, что более высокая частота АА не связана с диаметром просвета червеобразного отростка и количеством слизистых желез, они рекомендовали дальнейшие исследования для выяснения корреляции между числом зародышевых центров и частотой АА в связи с разные возрастные группы.

Хотя существует несколько более низких возрастных границ, таких как 60, 65 или 68 лет, для определения пожилых пациентов, в этом исследовании использовался возраст 60 лет и старше в соответствии с определением Организации Объединенных Наций и исследованиями, опубликованными Storm-Dickerson. и Пелтокаллио [8–10,12].

Считалось, что заболеваемость АА у пожилых пациентов увеличилась в связи с увеличением продолжительности жизни, особенно в развивающихся и развитых странах [9]. Гуллер и др. [15] сообщают, что 6,5% случаев с АА были равны 65-летнему возрасту и старше на основе общенациональных выборок стационарных пациентов США в период с 1998 по 2000 год. Данные США также показали, что имело место значительное увеличение процент от числа госпитализаций по поводу АА у пациентов в возрасте 60 лет и старше в период с 1996 по 2008 г. [1]. В этом исследовании доля пожилых пациентов (≥60 лет) увеличилась с 8,5% до 10,6%. Авторы пришли к выводу, что средний возраст при постановке диагноза увеличился на 3 года.1 год за период с 1996 по 2008 год в соответствии с нашими результатами. В другом исследовании из Финляндии также сообщалось о значительном увеличении доли пожилых людей (≥60 лет) с аппендицитом с 4,6% до 8,8% в период с 1969 по 1974 год [10]. В исследовании Ceresoli, проведенном в Италии, 3,32% всех пациентов, получавших лечение по поводу АА, были выявлены в возрасте 65 лет и старше [16]. В другом исследовании, проведенном в Юго-Западной Нигерии, пожилые пациенты (старше 60 лет) составили лишь 1,3% всех случаев аппендицита [2]. В другом исследовании из Турции было показано, что доля пожилых пациентов (> 65 лет) с АА составляет 2.37% [17]. В настоящем исследовании процент пожилых пациентов (≥60 лет) составил 4,28%. Поэтому лучше признать, что вариабельность заболеваемости АА из-за существенных различий по полу, возрасту или состоянию развития стран в разных регионах мира является реальностью [3,18]. Вместо сравнения таких факторов, собранных из нескольких географических регионов мира, эпидемиологическую оценку АА следует проводить по данным каждой страны или региона.

Также интересно наблюдать за продолжающейся тенденцией к увеличению возраста в настоящем исследовании и других исследованиях, посвященных случаям, начиная с 1969 по 2016 год [1, 10].Считалось, что причиной этой проблемы может быть увеличение продолжительности жизни и лучшее диагностическое тестирование [1]. Кан и др. [19] из Англии пришли к выводу, что хотя частота госпитализаций по поводу АА значительно снизилась в период с 1989 по 2000 г., увеличение числа госпитализаций по поводу АА наблюдалось только у пациентов в возрасте от 35 до 64 лет. Даже в странах, в которых выявлено снижение заболеваемости АА, доля ее среди лиц пожилого возраста увеличивается. Таким образом, эти данные показывают, что все хирурги чаще сталкиваются с пациентами пожилого возраста, страдающими ОА, в ближайшем будущем [10].

Основываясь на результатах недавно опубликованных рекомендаций, рекомендуется использование компьютерной томографии, особенно у пожилых пациентов с неубедительными данными УЗИ. Кроме того, сообщалось, что компьютерную томографию следует использовать у пожилых пациентов (старше 40 лет), которым проводилось консервативное лечение [20].

Лечение ОА у пожилых пациентов с помощью малоинвазивных методов является еще одним спекулятивным вопросом. Лапароскопическая аппендэктомия считается выполнимым и безопасным подходом даже в случаях осложненного аппендицита у пожилых пациентов [21–24].Как правило, рекомендуется для пожилых пациентов с ожирением и сопутствующими заболеваниями [24]. Среди малоинвазивных методов лапароскопическая аппендэктомия с одним разрезом также была предложена в качестве инновационного подхода. Хотя аналогичные послеоперационные результаты были зарегистрированы как для одиночной, так и для стандартной лапароскопической аппендэктомии, применимость лапароскопической аппендэктомии с одним разрезом у пожилых пациентов все еще остается под вопросом [22,24].

При отсутствии осложненной АА, такой как перфорация, консервативное лечение АА антибиотиками приобрело популярность в последние десятилетия [25].Таким образом, было показано, что частота неэффективности лечения составляет примерно 8% во время первичной госпитализации и дополнительно 20% частоты рецидива аппендицита у пациентов с консервативным лечением ОА [25]. Принимая во внимание эти реальные данные, мы делаем вывод, что АА без осложнений можно лечить с помощью антибиотиков даже у пожилых пациентов.

Как недавнее событие, пандемия COVID изменила отношение врачей, занимающихся АА [26]. Консервативный подход чаще применялся при легкой степени AA во время пандемии COVID.Почти треть хирургов перешли на открытую аппендэктомию без доказательной базы. Поэтому необходимы текущие рекомендации, чтобы прояснить эти спорные вопросы для АА во время пандемии COVID.

Ретроспективный дизайн и использование когорты из одного учреждения можно рассматривать как основные ограничения для этого исследования. Клиническую картину, различные патологические состояния, включая перфорацию и периаппендикулярный абсцесс, заболеваемость и смертность мы рассматривали вне основного объема исследования, поэтому сравнение пациентов по этим факторам не проводилось.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

0

Опубликовано в Интернете:
20 апреля 2021 г.

с 2007 по 2016 год, по годам.Цифры от 1 до 10 обозначают годы с 2007 по 2016 соответственно.

0

Опубликовано онлайн:
20 апреля 2021

x: количество_лет).Цифры от 1 до 10 в строке × обозначают годы с 2007 по 2016 соответственно.

0

Опубликовано онлайн:
20 апреля 2021

) и годы обучения (строка x: no_of_years). Цифры от 1 до 10 в строке × обозначают годы с 2007 по 2016 соответственно.