Аппендикулярные симптомы по авторам: Аппендикулярные симптомы

Содержание

Аппендикулярные симптомы

Описано более 100 симптомов аппендицита. Остановимся лишь на некоторых из них, наиболее патогномоничных и завоевавших среди хирургов популярность.

Симптом Аарона(Aaron) – боль или чувство распирания в эпигастрии при надавливании в правой подвздошной области.

Симптом Бартомье-Михельсона(Ваrtomier) – болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку.

Симптом Басслера(Bassler) – болезненность при надавливании по линии от пупка к передней верхней ости правой подвздошной кости усиливается по мере приближения к ости.

Симптом Брауна(Brown) – на передней брюшной стенке в положении лежа на спине отмечают место наибольшей болезненности, после чего больного укладывают на левый бок. Через 15-20 минут место болезненности перемещается на 2,5 – 5 см медиальнее или болезненность усиливается.

Симптом Брендо(Brindeau) – болезненность справа при надавливании на левое ребро беременной матки.

Симптом Бриттена(Brittain) – при пальпации живота в зоне наибольших болей в правой подвздошной области наблюдается напряжение мышц и подтягивание правого яичка к верхней части мошонки. С прекращением пальпации яичко опускается.

Симптом Вахенгейма-Редера(Wachenheim-Reder) – появление болей в правой подвздошной области при пальцевом исследовании прямой кишки.

Симптом Видмера(Widmer) – температура в правой подмышечной впадине выше, чем в левой.

Симптом Воскресенского– врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край (для равномерного скольжения). Во время вдоха больного кончиками пальцев с умеренным давлением на живот осуществляют быстрое скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. В момент окончания движения больной отмечает резкое усиление болезненности.

Симптом Габая– в области треугольника Пети справа осуществляют давление пальцем, а затем быстро отнимают палец. В этот момент появляется усиление боли. Признак острого аппендицита при ретроцекальном расположении отростка.

Симптом Долинова– усиление болей в правой подвздошной области при втягивании живота.

Симптом Донелли(Donnelli) – появление болезненности при пальпации над и под точкой Мак-Бурнея при одновременном разгибании больным правой ноги. Признак острого аппендицита при ретроцекальной локализации отростка.

Триада симптомов Дьелафуа(Dieulafoy) – боль, мышечное напряжение и гиперестезия кожи в правой подвздошной области.

Симптом Затлера(Sattler) – боль в правой подвздошной области при поднятии сидящим больным выпрямленной правой ноги.

Симптом Иванова– расстояние от пупка до передней верхней ости подвздошной кости справа меньше, чем слева, за счет сокращения мышц в правой подвздошной области.

Симптом Икрамова– усиление болей в правой подвздошной области при прижатии правой бедренной артерии.

Симптом Клемма(Klemm) – скопление газа в илеоцекальном отделе кишечника, определяемое при рентгенологическом исследовании.

Симптом Коупа(Соре) – усиление болей в правой подвздошной области при разгибании бедра в положении на левом боку.

Симптом Кохера(Kocher, Волковича-Кохера) – боль первоначально возникает в подложечной области непосредственно под мечевидным отростком, а спустя 1-3 часа перемещается в правую подвздошную область.

Симптом Крымова– появление или усиление боли в правой подвздошной области при исследовании пальцем наружного отверстия правого пахового канала.

Симптом Крымова-Думбадзе– болезненность при пальпации пупочного кольца, свидетельствующая о раздражении брюшины.

Симптом Ларока(Larock) – подтянутое положение правого или обоих яичек, возникающее самопроизвольно или при пальпации передней брюшной стенки.

Симптом Леннандера(Lennander) – разность подмышечной и ректальной температур более 1°С.

Симптом Мерфи(Murphy) – разность подмышечной и ректальной температур более 1°С.

Симптом Михельсона– усиление болей в правой половине живота у беременных в положении на правом боку, когда матка давит на очаг воспаления.

Симптом Образцова– усиление болезненности при давлении на слепую кишку и одновременном поднимании выпрямленной в коленном суставе правой ноги.

Симптом Островского– больной поднимает вверх выпрямленную правую ногу и удерживает ее в таком положении. Врач быстро разгибает ее и укладывает горизонтально. Появляется боль в правой подвздошной области.

Симптом Пайра(Рауr) – гиперэстезия анального сфинктера с тенезмами и спазмами при дефекации. Положителен при тазовом расположении отростка.

Симптом Пшевальского(Przewalsky) – больному трудно поднять правую ногу.

Симптом Раздольского(Менделя-Раздольского) – при перкуссии брюшной стенки определяется болезненность в правой подвздошной области.

Симптом Ризвана– усиление болей в правой подвздошной области при глубоком вдохе.

Симптом Ровзинга(Rovsing) – Появление или усиление болей в правой подвздошной области при сдавлении сигмовидной кишки и толчкообразном давлении на нисходящий отдел ободочной кишки.

Симптом Самнера(Samner) – Повышение тонуса мышц передней брюшной стенки при легкой пальпации.

Симптом Ситковского– Возникновение или усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

Симптом Сорези(Soresi) – Боль в правой подвздошной области, возникающая при покашливании и одновременной пальпации в правом подреберье у больного, лежащего на спине с согнутыми ногами.

Симптом Хорна(Horn) – Болезненность в правом яичке при легком потягивании за основание мошонки.

Симптом Чейса(Chase) – Боль, возникающая в правой подвздошной области при быстрой и глубокой пальпации по ходу поперечного отдела ободочной кишки при прижатии другой рукой нисходящего отдела.

Симптом Черемских-Кушниренко(Караваевой) – Усиление болей в правой подвздошной области при кашле.

Симптом Чугаева– При пальпации передней брюшной стенки прощупываются напряженные пучки наружной косой мышцы живота (“струны аппендицита”).

Симптом Шиловцева– В положении лежа на спине определяют место наибольшей болезненности в правой подвздошной области и затем предлагают больному повернуться на левый бок. Боль при этом смещается ниже и левее.

Симптом Яуре-Розанова– Болезненность при давлении пальцем в треугольнике Пети.

Аппендикулярные симптомы — Студопедия

Волковича-Кохера.Боль первоначально возникает в эпигастрии, иногда непосредственно под мечевидным отростком и только спустя 1―3 часа сосредоточивается в правой подвздошной области.

Воскресенского― врач находится справа от больного. Левой рукой он натягивает рубашку больного за нижний край, кончики 2, 3, 4 пальцев правой руки устанавливают в подложечной области и во время вдоха кончиками пальцев скользят с умеренным давлением на живот косо вниз к слепой кишке и там останавливают руку, не отрывая ее. В момент окончания скольжения больной отмечает острое усиление боли.

Образцова симптом― резкая болезненность при пальпации правой подвздошной области, если больного заставить поднять выпрямленную в правом колене ногу.

Раздольского симптом― при перкуссии или сдавливании кожной складки резкая гиперестезия кожи в правой подвздошной области.

Ровзинга симптом― при надавливании левой рукой на брюшную стенку в левой подвздошной области, соответственно нисходящей части толстой кишки, правой рукой проводят короткий толчок через переднюю брюшную стенку на выше лежащий отрезок толстой кишки, при этом больной ощущает боли в правой подвздошной области.

Ситковского симптом― возникновение или усиление боли в правой подвздошной области при положении на левом боку.

Фомина симптом― понижение или отсутствие брюшных рефлексов при остром аппендиците.

Вахенгейма-Редера симптом― при ректальном исследовании появляется боль в илеоцекальной области.

Кашлевой симптом― при покашливании ― появление боли в правой подвздошной области.

Мак Бурнея симптом― болезненность при пальпации точки, находящейся посредине между пупком и передним верхним выступом подвздошной кости.

Рише симптом― появление рефлекса приводящих мышц бедра.

Симптомы Ситковского и Кохера при остром аппендиците: описание, причины и последствия

Аппендицит – довольно опасное своими последствиями заболевание. Оттого главная задача специалиста – как можно быстрее и вернее его диагностировать. Помогают распознать болезнь ряд признаков, названных по имени исследователей, их впервые определивших, – симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Воскресенского и проч. Давайте ознакомимся с ними подробнее.

Причины аппендицита

Причин возникновения аппендицита несколько:

  • Закупорка входа в червеобразное окончание прямой кишки – самая распространенная. Это может случиться из-за попадания инородных тел, каловых масс. Закупорка может произойти и от сдавливания верхней части аппендикса образованиями спаечных процессов при энтерите и холецистите.
  • Застой содержимого отростка. Это ведет к ослаблению его защитных функций, отчего в аппендиксе начинают активно размножаться болезнетворные бактерии – стафилококки, кишечная палочка, стрептококки. Они и вызывают воспаление.
  • Спазм сосудов, которые снабжают кровью аппендикс.
  • Травма брюшины, которая может повлечь за собой перемещение или повреждение червеобразного отростка.
  • Беременность. Отросток может сместиться из-за разрастания матки.
  • Склонность к запорам.
  • Плохая кишечная перистальтика.
  • Переедание.
  • Недостаток растительных волокон, микроэлементов, витаминов в рационе.
  • Болезни ЖКТ.
  • Наследственные факторы.
  • Инфекционные заболевания.
  • Наличие паразитов.
  • Вредные привычки.
  • Стрессы.

Аппендицит – воспаление червеобразного отростка прямой кишки. Для первичной его диагностики, подтверждения или опровержения поставленного диагноза медики в России используют определенные, проверенные годами симптомы раздражения брюшины. Их немного, но именно они – надежные “старожилы” в клинической практике. Названы по фамилии своего автора:

  • Симптом Ситковского.
  • Симптом Кохера.
  • Симптом Воскресенского.
  • Симптом Образцова.
  • Симптом Ровзинга.
  • Симптом Щеткина-Блюмберга.

Проявление каждого из них зависит от ряда факторов: расположения аппендикса, причины развития воспаления, запущенности заболевания и проч. Разберем симптом Ситковского и другие более подробно.

Симптом Кохера

Самым верным признаком, по которому можно определить острый аппендицит, является синдром Кохера. Среди медиков даже бытует выражение: “Кохер не врет”. У половины больных, страдающих от аппендицита, выявлен именно этот признак.

Проявляется он в следующем: боль из эпигастральной области постепенно мигрирует в правую повздошную. Определяется при сборе анамнеза, опроса пациента – уточнении места возникновения болевого синдрома, его характера.

Симптом Ситковского

При аппендиците медики все же в подавляющем числе отдают предпочтения этому симптому. Главная причина того – его можно быстро и легко проверить.

Манипуляции при этом следующие: больного просят лечь на левый бок и описать свои ощущения. При таком движении петли кишечника смещаются, увлекая за собой воспаленный отросток. Поэтому пациент при наличии аппендицита неминуемо пожалуется на усиление болевого синдрома.

Симптом Воскресенского

Иное название – “симптом рубашки”. Признак помогает диагностировать не только аппендицит, но и иные воспалительные процессы брюшной полости. Поэтому в клиническом практике он популярен не меньше симптома Ситковского.

Проверяется следующим образом: по слегка натянутой рубашке, которая надета на пациента, быстро проводят ребром ладони по нескольким участкам в области живота. Если при этих действиях больной будет ощущать боль в правой подвздошной области, то у него можно диагностировать аппендицит.

Симптом Щеткина-Блюмберга

Еще один признак раздражения брюшины, не уступающий в известности симптому Ситковского. Считается верной проверкой на перитонит, отчего используется при всех жалобах на боли в животе.

Необходимо выполнение следующих действий: доктор медленно кладет ладонь на переднюю брюшную стенку больного и мягко, без усилия надавливает. Затем резко убирает руку. Если при этом пациент почувствовал резкую боль, то симптом Щеткина-Блюмберга подтвердился. При острой форме аппендицита больной будет чувствовать болевые ощущения во время этого именно в подвздошной правой области.

Симптом Ровзинга

Довольно редко применяется на практике, что не отменяет его верности, отчего в литературе постоянно упоминаются симптомы Ровзинга и Ситковского. Определяется при появлении болевого синдрома при скоплении газов в прямой кишке.

Доктор проводит следующие манипуляции: надо у лежащего пациента сжать рукой ободочную нисходящую кишку в левой подвздошной части брюшины. Правой рукой при этом совершать немного выше толчкообразные надавливания. Если при таком изменении давления в кишечном тракте больной ощущает боль в подвздошной правой области, то у него диагностируют аппендицит.

Симптом Образцова

После того как мы рассказали про симптомы Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, не лишним будет поведать и о признаке Образцова, помогающем выявить ретроцекальное расположение аппендикса.

Больного просят лечь на спину и поднять выпрямленную в колене правую ногу. В это время мускулатура передней брюшной полости и поясницы напрягается и начинает воздействовать на рецепторы червеобразного отростка. Если последний воспален, пациент будет жаловаться на боли в правой подвздошной области.

Другая симптоматика

Мы разобрали ряд аппендикулярных симптомов, симптом Ситковского. Познакомимся с менее распространенными, но имеющими место в врачебной практике способами диагностики острого воспаления червевидного отростка:

  • Симптом Бартомье-Михельсона. Больной лежит на левом боку, а доктор, пальпируя правую сторону брюшины, находит болезненное место.
  • Симптом Варламова. При постукивании в области правого XII ребра возникает боль в характерной правой части брюшины.
  • Симптом Бен-Ашера. Доктор надавливает кончиками двумя пальцев в левое подреберье пациента. Больного при этом просят глубоко дышать или покашливать. Если во время данной манипуляции возникла боль в правой подвздошной области, есть подозрение на аппендицит.
  • Симптом Асатуряна. Доктор надавливает кулаком правой руки на левую подвздошную область пациента. На выпятившейся правой области свободной рукой специалист пальпирует слепую кишку на локализацию болевого ощущения.
  • Симптом Басслера. Болезненность определяется нажатием между верхней передней остью подвздошной кости и пупком по направлению к ости данной кости.
  • Симптом Илиеску. Болезненность в характерной зоне возникает при надавливании на шейную точку правого дифрагментального нерва.
  • Симптом Брендо. Применяется при диагностировании аппендицита у беременных женщин. При надавливании на левое ребро матки возникает боль в правой области брюшины.
  • Синдром Затлера. Больного в положении сидя просят выпрямить правую ногу. При воспалении аппендикса пациент почувствует при этом движении боль в правой подвздошной области.
  • Симптом Коупа. При ротации правого бедра усиливается болевое ощущение в правой подвздошной зоне.

Последствия острого аппендицита

Осложнения аппендицита разделяются на две группы:

  • Дооперационные. Их причины:
    • Больной протянул с обращением за медицинской помощью.
    • Лечащий врач неправильно установил диагноз.
    • Операция была проведена с ошибками.
    • Воспаление дало начало новым заболеваниям или развитие хроническим.
  • Послеоперационные. Их причины:
    • Несоблюдение рекомендаций доктора после операции.
    • Воспаление операционной раны.
    • Воспаление рядом расположенных органов, брюшины.

Таким образом, аппендицит – не самый опасный воспалительный процесс, который можно легко устранить оперативным путем. Страшны следующие его осложнения:

  • Перфорация – ранний тип осложнения, развивающийся на пару с перитонитом. Характеризуется как гнойное расплавление стенок аппендикса и излитие гноя в брюшную полость.
  • Аппендикулярный инфильтрат – развивается у больных, поздно обратившихся за помощью. Это распространение воспаления с отростка на соседние органы.
  • Аппендикулярный абсцесс – редкая форма осложнения. Это гнойное воспаление в правой повздошной области, между петлями кишечника, под диафрагмой, в забрюшинном пространстве.
  • Пилефлебит – тяжелое гнойно-септическое воспаление воротовой вены печени, при котором образуется множество гнойников. Опасно летальным исходом.
  • Перитонит – воспаление брюшины.
  • Кишечные свищи – следствие ошибок при операции. Это случайное поражение кишечных петель при удалении аппендикса.

Мы разобрали, при каком заболевании наблюдается симптом Ситковского, Образцова, Воскресенского и проч. Как вы убедились, с помощью данных диагностик можно легко и быстро определить у больного аппендицит.

Представители ВолгГМУ вернулись с Пироговской научной конференции

«Медицина – любовь моя и жизнь моя!»
Н.И. Пирогов

Одним из главных ежегодных научных событий в жизни студентов и молодых ученых, не только нашей страны, но и ближнего зарубежья, по праву считается легендарная Пироговка. Если говорить на сугубо официальном языке, 21 марта состоялась

XIV Международная (XXIII Всероссийская) Пироговская научная медицинская конференция студентов и молодых ученых, которую традиционно организует РНИМУ им. Н.И. Пирогова. ВолгГМУ представили молодой ученый Роман Мяконький и студентка 6 курса лечебного факультета Елена Назарова

В секции «Общая хирургия, детская хирургия, траспланталогия, травматология и ортопедия, урология» с докладом «Видеоассистированная крестовая пупочная герниорафия, как новый метод пластики в детской герниологии» выступил соискатель ученой степени кандидата медицинских наук кафедры хирургических болезней и нейрохирургии факультета усовершенствования врачей Роман Мяконький. Председателями секции выступили авторитетные ученые с мировыми именами: президент Российской Ассоциации детских хирургов, член-корреспондент РАН, заведующий кафедрой детской хирургии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, д.м.н., профессор А.Ю. Разумовский и член-корреспондент РАН, заведующий кафедрой факультетской хирургии  1 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, д.м.н., профессор А.В. Сажин.

К большому сожалению, вторая работа Романа Викторовича «Опорные аппендикулярные симптомы у взрослых через призму лапароскопической верификации», пройдя первый этап конкурсного отбора, не смогла набрать достаточного количества баллов для включения ее в качестве устного доклада. Представление двух работ на одной секции исключены правилами конференции.

Роман Мяконький отметил, что он не первый раз на этой конференции: «Впервые я посетил Российский государственный медицинский университат (ныне РНИМУ) в год его 100-летия. Вернуться на знаменитую Пироговку в качестве докладчика через 13 лет, и снова представлять ВолгГМУ, это было большой честью, и, весьма волнительным событием для меня. И в тоже время жаль осознавать, что не получилось повторить триумф 2006 года, когда на секции «Хирургия» наша работа «Экспериментальное обоснование новых способов профилактики послеоперационных спаек брюшной полости» была удостоена диплома 1-й степени, а ВолгГМУ был признан лидером этой секции. Тем не менее, я глубоко уверен, что «голос» волгоградской науки, и, в частности, хирургии, еще не раз громко зазвучит на конференциях и съездах самого различного уровня. Хотел бы поблагодарить моих наставников, сказать большое спасибо профессорам А.А. Полянцеву, А.В. Быкову, С.И. Краюшкин, А.А. Воробьеву и доценту В.И. Бессарабову».

На секции «Анестезиология, реаниматология, военная и экстремальная медицина» с докладом «Основные факторы и поведенческие реакции, влияющие на оказание первой помощи водителями при дорожно-траспортных проишествиях» выступила студентка 6 курса лечебного факультета Е.В. Назарова. Оценивали работы докладчиков заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, д.м.н., профессор С.В. Свиридов и заведующий кафедрой медицины катестроф лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, д.м.н., профессор И.П. Левчук.

Елена Назарова поделилась впечатлениями: «Возможность выступить на такой престижной конференции – большая неожиданность и честь для меня. Еще это была огромная ответственность и некоторый, если хотите, страх потерпеть неудачу. Хочу поблагодарить моего научного руководителя, преподавателя кафедры медицины катастроф И.Н. Жаркина за помощь при подготовке работы и оказанную поддержку».

Марафон молодой науки развернулся в 15 секциях, охвативших абсолютно все разделы медицины, дав возможность авторам докладов представить результаты своих научных изысканий в различных сферах. Оргкомитет конференции практически из всех медицинских вузов России принял свыше 2000 работ, претендовавших на участие. В результате тщательного, двухэтапного конкурсного отбора «пробиться» в участники смогли лишь 325 работы. Сначала все труды проверили кураторы секций на оригинальность, после чего экспертная комиссия путем голосования и начисления условных баллов определила те работы, которые прошли в очный этап. Их представляли в качестве устных (88 работ) и постерных (237 работ) докладов.

Все работы, которые прошли конкурсный отбор, показав научную актуальность и подтвердившие оригинальность, опубликованы в специальном выпуске научного медицинского журнала РНИМУ им. Н.И. Пирогова  «Вестник РГМУ» (журнал входит в перечень изданий, рекомендованных ВАК для публикации работ, выполняемых на соискание ученой степени кандидата и доктора наук). Материалы «Пироговки 2019» находится в свободном доступе и опубликованы на официальном сайте конференции pirogovka.rsmu.ru.

Участники от ВолгГМУ выражают искреннюю благодарность ректору ВолгГМУ, академику РАН В.И. Петрову и председателю НОМУС ВолгГМУ С.А. Саргсяну за предоставленную возможность принять участие в «Пироговке 2019».

Закончить хочется словами Н.И. Пирогова, которые он адресовал студентам: «Если вы уже научились иметь убеждения и если вы уже имеете убеждение, что ваша деятельность будет полезна, — тогда, никого не спрашиваясь, верьте себе, и труды ваши будут именно тем, чем вы хотите, чтобы они были. Если нет, то ни советы, ни одобрения не помогут. Дело без внутреннего убеждения, выработанного наукой самопознания, все равно, что дерево без корня».

Кирилл Каплунов
к.м.н., ассистент кафедры детских инфекций ВолгГМУ

Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

 

Условие задачи.

Мужчина 45 лет, болен в течение 4 суток, когда появились боли в желудке, которые затем локализовались в правой подвздошной области. Из анамнеза больной получал антибиотики в течение последних двух недель по поводу уроинфекции. Беспокоят боли в правой подвздошной области, температура 37,2. При осмотре: Язык влажный. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Перитонеальных симптомы неубедительны. В правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование 10 х 12 см, болезненное, малоподвижное. Стул регулярный. Лейкоцитоз – 12х109/л.

 

Контрольные вопросы:

  1. Ваш диагноз?
  2. Этиология и патогенез и дифференциальная диагностика данного заболевания?
  3. Дополнительные методы обследования?
  4. Тактика лечения этого заболевания?
  5. Консервативное лечение, показания к оперативному лечению, характер и объем операции?

 

Ответ:

1. Острый аппендицит, осложнённый развитием аппендикулярного инфильтрата

2. Этиопатогенез и дифф.диагностика

Теории этиологии острого аппендицита

1. Инфекционная теория Ашоффа.

2. Нейрорефлекторная теория (В.И.Русаков, Н.А.Еланский).

3. Алиментарная теория.

4. Теория замкнутых полостей.

5. Анатомические факторы.

6. Полиэтиологическая.


 

Аппендикулярный инфильтрат это конгломерат спаянных между собой органов, располагающихся вокруг воспаленного червеобразно­го отростка, отграничивающих его от свободной брюшной полости, развивается спустя 3—5 дней от начала заболевания. Он является следствием отграничения воспалительного процесса за счет большого сальника, петель тонкой кишки, карманов и складок париетальной брюшины, которые склеиваются между собой Интенсивность боли в животе при этом снижается, в покое она почти полностью исчезает или меняет харак­тер, становясь тупой, нечетко локализованной, несколько усиливаясь лишь при ходьбе. Температура тела нормализуется или снижается до субфебрильной.

В его развитии выделяют две стадии – раннюю (формирования рыхлого инфильтрата) и позднюю (плотного инфильтрата).

+дифференцируем с опухолями придатков матки и гидросальпинксом

3. Дополнительные методы обследования:

  • В первую очередь оцениваем клинику (аппендикулярные симптомы + симптомы раздражения брюшины)
  • ОАК (лейкоцитарная формула, СОЭ)
  • Биохимический анализ крови (СРБ)
  • Ректальное пальцевое исследование
  • УЗИ ОБП
  • КТ ОБП
  • Лапороскопия

 Сюда напишу, чтобы напомнить:

Аппендикулярные симптомы

1) С. Кохера-Волковича (неясные бои в околопупочной области и эпигастрии, переходящие в правую подвздошную область)

2) С. Ровзинга (толчкообразные движения в левой подвздошной области вызывают боль в правой)

3) С. Бартомье-Михельсона (усиление болезненности в правой подвздошной области при пальпации на левом боку)

4) С. Образцова (усиление боли в правом подвздошной области возникает при поднятие правой прямой ноги на 15-30о и усиление болезненности при пальпации там же в этом положении)

5) Боль при пальпации per rectum справа

 

Симптомы раздражения брюшины

1) Защитное напряжение мышц (дефанс)

2) С. Щеткина-Блюмберга (усиление боли при быстром удалении руки, пальпирующей брюшную стенку)

3) С. Воскресенского («рубашки»)

4) С. Думбадзе (боль при пальпации пупочной области)

4 и 5 вопросы:

 

Тактика лечения в данном случае такова:

 

Рыхлый инфильтрат – аппендэктомия.

 

Плотный инфильтрат:

  • Если мы не имеем признаков абсцедирования инфильтрата, то проводим консервативное лечение, через 3-4 месяца в холодном периоде производим аппендэктомию.
  • Если имеются признаки абсцедирования, то показано проведение оперативного лечения под общим обезболиванием в объеме вскрытие, дренирование и отграничивающей тампонады абсцесса внебрюшинным доступом по Пирогову, производим ревизию илеоцекальной области, аппендэктомию не проводим, ограничиваемся лишь дренированием  абсцесса, удаление аппендикса производим также в холодном периоде через 4-6 месяцев.

 

Аппендэктомия (открытая и лапароскопическая)

  • антеградное удаление аппендикса
  • ретроградное удаление аппендикса
  • субсерозное удаление аппендикса
  • ретроперитонеальная аппендэктомия

 

Консервативная терапия:

– АБТ

– инфузионно-трансфузионная терапия с целью коррекции водно-электролитных нарушений и дезинтоксикации

– щадящая диета

– щадящий режим двигательной активности

– лечение в стационаре около 1 недели, затем амбулаторно

– ГБО по показаниям

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 76

УЗИ. Диагностика патологии кишечника и острого аппендицита.

Уважаемые коллеги; давайте пообщаемся на тему ультразвуковой диагностики острого аппендицита. Используете ли вы УЗ-диагностику при подозрении на острый аппендицит в ваших клиниках и отделениях? Насколько хирурги работающие с вами “продвинуты” в этом вопросе? Какое ваше личное отношение к самому методу и насколько вы владеете им? 

Исследование кишечника надо проводить линейными высокочастотными датчиками, минимум 5 мегагерц и выше. Необходимо запастись терпением и на забывать о значении адекватной компрессии. В ниже приведенных постах я публикую подборку из нескольких источников, которые есть в свободном доступе. С русским переводом первой книги я не полностью согласен, но книга относительно старая. Современные подход отражен в англоязычных источниках:

////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////

Сонографические признаки патологии кишечника:


Тощая кишка шире, чем подвздошная, имеет более толстые стенки и больше круговых складок слизистой. В терминальном отделе подвздошной кишки складки слизистой становятся продольными. Это нормальные проявления, которые не должны ошибочно приниматься за патологию. Нерастянутые петли тонкого кишечника имеют вид «мишени» с гипоэхогенной мышечной стенкой в поперечном сечении. Мышечный слой подчеркнут эхогенным слоем, представляющим собой слизистую и подслизистую оболочки. Газ внутри просвета кишечника часто препятствует визуализации задней стенки кишки и глубжележащих структур.
1) Утолщение эхопрозрачного ободка (стенка кишечника). Точное измерение толщины стенки кишечника не дает достоверной диагностической информации из-за большой вариабельности толщины стенки при ее растяжении и перистальтике. Небольшое утолщение стенки кишки легко пропустить, а значительное утолщение обычно очевидно. Пищевод, желудок, кишечник 111
2) Асимметричное расположение эхогенных линий слизистой оболочки указывает на неравномерное утолщение стенки кишки. Асимметричное утолщение кишечной стенки — «атипичная мишень» — неспецифичное появление, но показательно при патологии
кишечника.
3) Слабое изменение конфигурации или слабая перистальтика при длительном наблюдении.
4) Неровный контур кишки.

  Инфекционный энтерит: Mожет вызывать преходящие изменения тонкой кишки. Наиболее частая хроническая воспалительная болезнь тонкой кишки — болезнь Крона. В 80% случаев в патологический процесс вовлекается дистальный отдел подвздошной кишки. В 10% случаев болезнь ограничена толстой кишкой. В последние годы заболеваемость болезнью Крона повысилась. До 20% случаев диагно-
стируются в детстве. Ультрасонография может выявить изменения тонкой кишки типа очагового или диффузного утолщения стенки, тканевых образований, ригидности петель кишечника, абсцессов и т. д. При длительном течении фиброза стенки кишки становятся жесткими, толстыми, эхогенными, плохо визуализируются. Несмотря на то, что ультрасонография ненадежна в обнаружении кишечной патологии, обследование среднего и нижнего этажей брюшной полости может быть полезным у пациентов с клиническими признаками патологии тонкого кишечника.

  Аппендицит — второй по частоте воспалительный процесс в брюшной полости, гастроэнтерит стоит на первом месте. Аппендицит относительно редко встречается в грудном возрасте, чаще у детей и взрослых. Аппендицит возникает, когда препятствие в просвете аппендикса вызывает накопление секрета. Это растягивает стенку, вызывая ишемию. В присутствии бактериальной инфекции воспаленный аппендикс может перфорироваться уже через 6 ч после начала заболевания и риск перфорации с развитием перитонита увеличивается со временем. Если правая подвздошная ямка не закрыта газом кишки и пациент может вынести ультрасонографическое исследование, диагноз аппендицита можно подтвердить у тех пациентов, у которых симптомы недостаточно убедительно проявляются, чтобы гарантировать необходимость срочного хирургического вмешательства. С частотой 89% воспаление аппендикса может визуализироваться и его перфорация может быть предсказана в 80% случаев. Воспаление аппендикса выглядит как несдавливаемая трубчатая структура без перистальтики. В поперечном сечении он имеет типичный мишенеобразный вид кишки. Центральный расширенный просвет варьирует в пределах от 6 до 20 мм (в среднем
8 мм). Он окружен тонким эхогенным слоем, относящимся к слизистой оболочке и внешним гипоэхогенным слоем, представляющим отечную мышцу. Фекалии могут быть видны внутри просвета как эхогенные очаги с дистальной акустической тенью. Дополнительные признаки включают жидкость вокруг аппендикса, воспаленные ткани кишки и структуру абсцесса. В 30% в прилежащей брыжейке имеется лимфоаденопатия. В большинстве случаев аппендицит диагностируется клинически, но сонография имеет большое значение в оценке таких осложнений, как формирование абсцесса. Большинство аппендикулярных абсцессов возникает в тазу или правой подвздошной ямке, хотя гной может распространяться к поясничной мышце, подпеченочному или даже поддиафрагмальному пространству. Воспалительный процесс в брюшной полости может также вызывать тромбоз воротной вены и абсцесс печени, которые могут быть определены сонографически.
  Аппендикулярный абсцесс
Аппендикулярные абсцессы часто развиваются в тех случаях, когда хирургическое вмешательство проведено в позднем периоде или произошел разрыв воспаленного аппендикса. Абсцессы обычно располагаются в тазу или правой подвздошной области и видны как анэхогенные образования неправильной формы. Маленькие абсцессы легко Пищевод, желудок, кишечник 115 спутать с петлями кишки и в сомнительных случаях исследование необходимо повторить, чтобы кишечные петли изменили свою конфигурацию. Большие абсцессы легко идентифицируются, располагаются вне просвета и могут содержать детрит.
  Мукоцеле аппендикса
Прогрессивная кистозная дилатация аппендикса из-за закупорки просвета может происходить без бактериальной инфекции. В этом случае накопление слизи может вызывать появление кистозного образования в правой подвздошной области. В большинстве случаев это возникает из-за присутствия каловых масс или воспалительной стриктуры, но в 10% случаев- является вторичным проявлением злокачественной опухоли (чаще всего муцинозная цистаденокарцинома аппендикса). Разрыв мукоцеле может привести к псевдомиксоме брюшины. Стенографические проявления Кистозное образование, не связанное с паренхиматоз-
ными органами брюшной полости. Высокая эхогенность ткани из-за кальцификации. Гипертрофия слизистой, сгустки детрита и опухолевые узлы могут приводить к образованию узлов на внутренней стенке мукоцеле. Мукоцеле со множественными перегородками были описаны при компьютерном томографическом исследовании и, вероятно, будут видны при сонографии. Подвижные свисающие эхоструктуры могут наблюдаться из-за наличия детрита или белковых макроагрегатов. Мукоцеле может выглядеть гетерогенным без дистального усиления, особенно в том случае, если непосредственно сзади расположено крыло подвздошной кости.
  Инвагинация
Инвагинация — образование грыжи сегмента кишки в смежный сегмент кишки способом, аналогичным укорачиванию телескопа. Большинство инвагинаций происходит у детей, причем в 95% случаев подвздошная кишка проходит в слепую и толстую кишку (илеоцекальная инвагинация). 75% случаев инвагинаций у детей происходит у мальчиков, самая высокая частота весной и осенью. Считается, что в возникновении инвагинации играет роль лимфоидное воспаление. Диагноз обычно устанавливается на основании клинических проявлений, когда у пациента развивается обструкция кишки с болями в животе и рвотой. У ребенка может быть стул типа «красносмородинового желе». У детей в 5% случаев имеется основная патология в верхушке инвагината типа полипа, дивертикула Меккеля, гамартомы, болезни Крона, пурпуры Шенлейн-Геноха или опухоли. У взрослых основная патология при инвагинации встречается значительно чаще. Сонографически инвагинация выглядит как тканевое образование кишки с множественными концентрическими эхогенными кольцами, которые образованы чередующимися слоями слизистой и мышечной оболочек. Такое проявление было описано как вид «пончика» на поперечном сечении и вид «псевдопочки» на продольном сечении. Внешняя граница обычно относительно эхопрозрачная из-за отека, Б то время как центральная часть образования может иметь один или больше слоев эхогенной складчатой слизистой оболочки. Похожий вид может быть при опухолях кишки, но они обычно дают другую клиническую картину. Описаны и другие проявления этой патологии, которые включают некротический энтероколит, заворот кишок и воспалительные заболевания кишечника. Было предпринято гидростатическое расправление инвагината под контролем ультразвукового исследования и оказалось, что чем больше эхогенность центрального кольца слизистой оболочки, тем с большей трудностью будет проходить лечение. Создается впечатление, что узкая центральная полоса слизистой оболочки отражает большое ее сжатие.

Differential Diagnosis in
Abdominal Ultrasound
R. A. L. Bisset
MBBS, FRCR, MHSM
Consultant Radiologist, North Manchester General
Hospital and Booth Hall Children’s Hospital,
Manchester, UK.
A. N. Khan
MBBS, FRCP (Edin), MRCS, DMRD, FRCR, MHSM
Consultant Radiologist, North Manchester General
Hospital, Lecturer in Diagnostic Radiology, Faculty
of Medicine, University of Manchester, UK

1997

////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////

Imaging Ultrasound in Acute appendicitis:
US should be the first preferred modality. The sensitivity and specifity for the diagnosis are both 85-95%.
A 5.0-7.5 MHz linear array transducer has to be used to examine the patient at the point of maximal tenderness
in the lower right abdomen. Gradually applied compression may displace other loops of the bowel. Longitudinal and transverse scans
are performed. If the appendix cannot be identified, a complete scan of the whole abdomen should be performed because of the variability of the appendiceal position and in order to exclude other reasons for the abdominal pain.
Possible Findings
? Transversal: target sign
? Diameter > 6 mm, not compressible
? Longitudinal: tubular structure, blind end
? Hyperperfusion
? Appendicoliths
? Periappendiceal / intraperitoneal fluid
? Abscess formation
Pitfalls
? Retrocecal appendix is difficult or even not visible
? After perforation the appendix is no longer distended
and is difficult to visualize; the patient feels sometimes
better after perforation
? Many other diseases may mimic appendicitis, such as
yersiniosis, Crohn’s disease, distal intestinal obstruction
in cystic fibrosis and even gastro-enteritis with
mesenteric adenitis
? Most serious differential diagnosis in female is the
torsion of the right ovary, so the ovaries have to be
visualized in the examination
? The first menstruation in young patients often causes
pain similar to an appendicitis

Primer of Diagnostic Imaging. Third edition. Mosby 2003

///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////


Целиакия:
Ultrasonography of infants with known celiac disease detects abdominal fluid and hyperperistalsis
in most. The US findings in adults include fluid-filled, dilated small bowel.
Disordered motility is common. Bowel wall thickening is mild; marked thickening suggests hypoproteinemia, and asymmetric thickening
raises suspicion for a neoplasm. Abdominal fluid is found in a minority. None of these findings are pathognomonic, but detection of
several findings should raise suspicion for this disease.

Болезнь Крона:
Abdominal US achieves sensitivities and specificities of 90% to 95% in detecting Crohn’s
disease location. With established disease, small bowel wall thickness is generally >5mm. Some authors consider an US bowel wall thickness >7mm to be “diagnostic” for inflammatory bowel diseases, a generous thickness indeed, which achieves high specificity, but, similar to CT, a thick bowel wall is not synonymous with Crohn’s disease. A stenosis, regardless of etiology, is usually associated with a thickened bowel wall. Effacement of the five bowel wall layers in a thickened bowel wall, as visualized by US, signifies more severe disease activity than if all five wall layers are identified. Little data exists on the accuracy of US in detecting mild small bowel abnormalities, such as the presence mostly of aphthae. Likewise, a correlation of bowel wall thickness with disease activity appears rather simplistic. Doppler US detects significantly greater superior mesenteric artery blood flow in patients with Crohn’s disease than in controls.Vessel density in affected bowel loops, measured by Doppler US, reflects disease activity. Superior mesenteric artery resistive indices (RI) also reflect disease activity.Whether such Doppler US blood flow measurements are of clinical relevance in detecting or following disease activity remains to be established. These findings of increased blood flow in diseased bowel should be balanced by laser Doppler flowmetry data from surgery revealing that blood flow in a bowel containing aphthae is slightly less than in normal tissue and with
inflammation progression bowel blood flowactually decreases. Ultrasonography probably detects most Crohn’s-associated abscesses, but the yield for stenoses and fistulas is inconstant and sufficiently low to limit the application of US to specific situations.

Ишемия:
Ultrasonography findings suggesting small bowel ischemia consist of thickened bowel wall and absent blood flow, identified by color Doppler US; bowel wall thickening with readily apparent color Doppler flow suggests inflammation.


Гематома тонкого кишечника:
Ultrasonography reveals a hematoma as focal bowel wall thickening, at times consisting of a thick, hyperechoic inner layer and a thin, hypoechoic outer layer; the bowel lumen tends to be narrowed, decreased peristalsis is evident, and often fluid is identified between involved bowel loops.

Обструкция тонкой кишки:
Ultrasonography studies of patients with acute abdominal pain have achieved sensitivities of 75% to 95% in detecting an obstruction, yet
closer perusal makes it difficult to place these studies in a proper perspective. Ultrasonography is more often employed to study the bowel in Europe rather than the United States or Canada, where it has been supplanted by CT and, to a lesser extent, by MRI. Conventional US readily identifies extraluminal fluid; such fluid is present in about two thirds of patients with small bowel obstruction.
Duplex Doppler US has been used to differentiate between obstruction and paralytic ileus, with results similar to those obtained during a
physical examination,namely, in the early stages of mechanical obstruction. Doppler US reveals hyperperistalsis proximal to the obstruction; in long-standing obstructions, as expected, a decrease in intensity and duration of peristalsis predominates. Dilated and atonic segments are identified in adynamic ileus, although some bowel motility usually is still present. Fluoroscopic observation of contrast-filled loops of bowel identifies similar peristaltic activity, although most fluoroscopists tend to rely little on these observations.

УЗИ в диагностике заболеваний толстой кишки:
Compared to other intraabdominal sites, colon US is rather limited. In some centers it has found a niche in following patients with colonic
Crohn’s disease but appears less useful with ulcerative colitis and diverticulitis. Its role in pediatric intussusception reduction is well established, less so in adult tumor detection and staging. Ultrasonography findings are not disease-specific. Also, in general, a negative US examination does not exclude disease. Colon US performed after a water enema is called hydrocolonic sonography (occasionally a
methylcellulose-water mixture is used). Hydrocolonic US does detect larger polyps but it is very operator dependent and has been overshadowed by CT colonography. Doppler US evaluates colonic blood flow. Thus viability of an obstructed bowel segment is suspected if Doppler US detects no blood flow. Similarly, in inflammatory bowel disease and in acute appendicitis Doppler flow through a thickened bowel segment can suggest an acute or ongoing inflammation. The published terminology is somewhat inconsistent for US performed with rectal probes: Endoscopic and endoluminal US include either a rectal or vaginal probe, whereas the terms transrectal and endorectal US are used interchangeably. Anorectal echo-endoscopy and similar terms are also in use. Endovaginal US evaluates the rectum and adjacent structures, including puborectalis muscle thickness, sphincter thickness, and sphincter defects. Distending the rectum with a water enema better delineates perirectal tissue planes. Endorectal US defines surrounding structures. Urogenital structures and perirectal spaces are readily imaged. Both proctography and endorectal US evaluate internal and external rectal sphincters. Three-dimensional endorectal US appears to provide more accurate control of a biopsy needle toward a perirectal lesion than is available with other modalities, although the data for this are sparse. The current primary use of endorectal US is in a setting of rectal cancer and in the workup of evacuation disorders. Available US miniprobes fit through the working channel of an endoscope. Similar to upper gastrointestinal endoscopic US, the role of flexible colonoscopic US in detecting and staging neoplasms is not yet clear.

Jovitas Skucas
Advanced Imaging of the Abdomen
© Springer-Verlag London Limited 2006

 

Mario Taha MD

Отчет о клиническом случае  — Центр научных исследований в области здравоохранения ОГУ

Предыстория: Авторы представляют необычную картину хронического аппендикулярного абсцесса. 57-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи с острой хронической болью в животе, усилением вздутия живота и снижением аппетита. Визуализация брюшной полости выявила наличие кистозной массы правого придатка с несколькими перегородками, относящейся к метастатической карциноме яичника. Интраоперационно был подтвержден диагноз вероятного хронического разрыва червеобразного отростка в основании толстой кишки.У женщин в постменопаузе большинство новообразований придатков являются доброкачественными новообразованиями, однако риск малигнизации намного выше, чем у женщин в пременопаузе. Женщины в постменопаузе с клиническими симптомами и результатами диагностической визуализации, указывающими на злокачественное новообразование, требуют ускоренного лечения. В то время как визуализация и биомаркеры помогают получить представление о происхождении образований и могут помочь в определении лечения, диагностические операции могут в конечном итоге потребоваться для постановки окончательного диагноза и направления дальнейшего лечения.Методы

: Все собранные данные были деидентифицированы и сохранены в безопасном месте.

Результаты: массы придатков могут проявляться по-разному и давать патологию от простых кист до инфекционного процесса или даже метастатической карциномы. Напротив, диагноз острого аппендицита, как правило, прямолинейный, классически проявляющийся острой болью в околопупочной области, локализующейся в правом нижнем квадранте, абдоминальной защитой и лейкоцитозом. Атипичное проявление хронического аппендицита часто может привести к ошибочному диагнозу, особенно у сексуально активных женщин или, как в нашем случае, у пациентов с симптомами, соответствующими злокачественному новообразованию яичников.

Выводы: Хронический аппендицит (ХА) является редкой клинической формой с частотой 1,5% во всех случаях хронической боли в животе неизвестной этиологии. CA представляет собой диагностическую и терапевтическую дилемму для клиницистов, поскольку у большинства пациентов проявляются атипичные симптомы. Его очень редко считают первичным диагнозом из-за низкой частоты возникновения. У пациентки в постменопаузе с хронической усиливающейся болью в животе, вздутием живота и снижением аппетита со сложным образованием в придатках и асцитом высока вероятность злокачественного новообразования яичников.Крайне важно тщательно просмотреть все изображения и рассмотреть последующие методы визуализации, чтобы исключить инфекционную этиологию, но в конечном итоге диагностические операции могут быть неизбежны.

Аппендикулярный туберкулез: реже встречающаяся клиническая форма

История вопроса

В развивающихся странах туберкулез (ТБ) с незапамятных времен является одним из печально известных заболеваний. Он связан с высокой заболеваемостью и смертностью.1 На желудочно-кишечный ТБ приходится 3% внелегочного ТБ, наиболее частым местом поражения является илеоцекальная область.Аппендикс лежит в непосредственной близости от илеоцекальной области; несмотря на это, случаи туберкулеза червеобразного отростка регистрируются редко.2

Нет патогномоничных признаков и симптомов, позволяющих поставить дооперационный диагноз туберкулезного аппендицита. Диагноз обычно ставится после гистологического заключения образца аппендикса.

Заболеваемость аппендикулярным ТБ при всех аппендэктомиях колеблется от 0,1% до 3%.3

Однако в некоторых исследованиях в прошлом сообщалось о поражении аппендикса кишечным ТБ в диапазоне от 46% до 70%.4 Считается, что вследствие гематогенного распространения из пораженного кишечника поражается близко расположенный червеобразный отросток. Некоторые авторы предполагают, что распространение происходит из-за перитонеального распространения или из пораженной мочеполовой системы.5 Наиболее частым местом поражения является илеоцекальная область. Аппендикулярный ТБ может быть как первичным, так и вторичным, последняя форма распространена, при которой происходит распространение инфекции из уже существующей инфекции в брюшную полость.2

Описание случая 2 дня, тяжелая по интенсивности, более локализованная в правой нижней части живота.Аналогичный характер болей отмечала с 7 месяцев; однако это было мягким по своей природе и никогда не «озабочивало» ее. Также она жаловалась на тошноту. У нее был регулярный стул. Ни аппетит, ни вес не изменились.

Ее медицинский анамнез не был значимым с незначимым семейным анамнезом.

Менструальный цикл был нормальным.

При осмотре ее артериальное давление составляло 134/88 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 90 ударов в минуту, она была полностью сосредоточена и ориентирована.

С надлежащего согласия осмотрена.Ее живот был болезненным в правой подвздошной ямке с рикошетной болезненностью. Ощущаемой шишки не было. Не было настороженности/жесткости. Общий осмотр ничем не примечательный.

Исследования

Анализы крови показали количество лейкоцитов 16 (нормальный диапазон 3,6–11,0×10 9 /л) и С-реактивный белок (СРБ) 84 (нормальный диапазон <5 мг/л). Остальные анализы крови в норме.

На основании ее клинических данных и лабораторных данных ей сделали компьютерную томографию брюшной полости/таза, которая показала воспаленный и утолщенный аппендикс с воспалительной массой вокруг (рис. 1).

Рисунок 1. КТ-изображение

, показывающее утолщенный аппендикс.

На основании клинической картины и результатов КТ диагноз аппендицита был подтвержден, и пациентка дала согласие на диагностическую лапароскопию и продолжение аппендэктомии.

Дифференциальный диагноз

После обсуждения с рентгенологическим отделением и с учетом клинической картины был подтвержден окончательный диагноз аппендицита. Однако из-за хронического характера ее симптомов, а также из-за подозрения на объемное образование вокруг червеобразного отростка предварительный или другой вероятный диагноз был расценен как инфекционная патология.Тем не менее, первичный диагноз был сохранен как аппендицит, и пациенту планировалось провести диагностическую лапароскопию и продолжить лечение в соответствии с планом.

Лечение

После надлежащего информированного согласия пациенту была проведена диагностическая лапароскопия с традиционной установкой трех портов. Интраоперационные находки: воспаленный и утолщенный аппендикс с сальниковыми спайками вокруг, образующими массу. Аппендикс был освобожден от спаек, и был виден четкий вид (рис. 2). Выполнена традиционная лапароскопическая аппендэктомия, ее основание было здоровым и закреплено двумя эндопетлями.Интраоперационной контаминации не было, аппендикс удален полностью в мешке. Остальная часть кишечника и таза была в целом нормальной. Больной получал предоперационную антибиотикотерапию (метронидазол 500 мг внутривенно 3 раза в день, амоксициллин 1 г) в течение 3 дней с хорошим обезболиванием и поддерживающей терапией. Образец аппендикса отправили на гистопатологию.

Рисунок 2

Интраоперационная находка отечного, утолщенного аппендикса после освобождения от спаек.

Исход и последующее наблюдение

Пациентка хорошо поправилась в послеоперационном периоде, начала оральное питание в тот же день после операции, перенесла хорошо.На 3-й день после операции выписана из стационара в удовлетворительном состоянии.

Осмотрена через 7 дней, клиническое состояние удовлетворительное, кожные зажимы сняты.

Однако гистопатология образца червеобразного отростка показала казеозные эпителиоидные гранулемы и просвет, заполненный нейтрофильными инфильтратами, что свидетельствует о туберкулезном червеобразном отростке (рис. 3). Рентген грудной клетки и колоноскопия были сделаны в послеоперационном периоде, и оба были нормальными.

Рисунок 3

Гистологический слайд, на котором показаны казеозные гранулемы с нейтрофильными инфильтратами, свидетельствующие о туберкулезе.

Пациент был начат на обычном противотуберкулезном режиме в течение 6 месяцев и будет находиться под соответствующим наблюдением.

Обсуждение

Аппендикулярный ТБ менее известен из-за меньшей заболеваемости и меньшего количества сообщений о нем в литературе. В 1873 г. Корбин первым упомянул о нем6. В развивающихся странах, таких как Индия, желудочно-кишечный туберкулез является обычным явлением. Однако первичный аппендикулярный туберкулез встречается относительно редко, составляя 0,1–3% случаев всех аппендэктомий во всем мире.3

Первичная форма включает инфицирование слизистой оболочки непосредственно Mycobacterium tuberculosis , вторичная включает распространение инфекции из существующих инфекционных очагов.Считается, что аппендикс поражается меньше из-за минимального контакта его слизистой оболочки с кишечным содержимым. Тем не менее, инфекция может распространяться путем локального распространения из илеоцекальной области, туберкулеза половых органов, гематогенного распространения из отдаленных очагов. диагноз исключения.

В прошлом многие авторы предполагали корреляцию туберкулезного сальпингита с аппендикулярным туберкулезом.7

Считается, что аппендикулярный ТБ чаще проявляется как хроническая форма с острым обострением аппендицита, вторичного по отношению к ТБ. Чаще всего проявляется легкой или умеренной болью в животе. Хроническая форма может иметь некоторые наводящие на размышления признаки, но многие авторы полагают, что эти признаки мало надежны и могут свидетельствовать о некоторых других существующих системных заболеваниях.8

Maharajan et al. аппендицит, что делает диагноз неподтвержденным до отчета гистологии.9

Гистологическое подтверждение туберкулезного аппендицита в большинстве случаев является случайной находкой, неожиданной для хирурга и пациента. По гистологии язвенный тип аппендикулярного аппендицита является наиболее распространенной формой. Другие заболевания, такие как язвенный колит, саркоидоз и паразитарные заболевания, также могут быть связаны с гранулематозными изменениями аппендикса. лечащий врач должен учитывать другие патологии, поэтому брюшную полость по праву называют «ящиком Пандоры».

Взгляд пациента

Я всегда был здоровым человеком, и я никогда не попадал в больницу по поводу какой-либо серьезной болезни, пока не началась эта боль. Я считал, что это незначительная проблема, однако, когда мне сказали, что мне нужна операция, я был немного скептичен. Но после операции я чувствовал себя хорошо и был уверен в том уходе, который мне оказали. Я был очень рад вернуться домой пораньше после операции, но во время моего следующего визита, когда мне сообщили о результатах гистологии и подтвержденном диагнозе туберкулеза, я очень испугался, и даже моя семья была очень расстроена.Но мои лечащие врачи рассказали мне о болезни, убедили меня в дальнейшем плане лечения и рассказали, что можно и чего нельзя делать.

Учебные баллы

  • Все боли в правой подвздошной области не являются аппендицитом; прогрессирование симптомов и клиническая картина пациента должны стать основанием для исключения другого дифференциального диагноза.

  • При лечении острого живота необходимо учитывать и оценивать все возможности.

  • Результаты гистологии следует всегда проверять и записывать, поскольку могут быть некоторые редкие проявления, и их нельзя пропускать.

  • Тщательный сбор анамнеза, клиническое обследование, хирургическая проницательность и использование рентгенологических исследований могут помочь в принятии решения о хирургическом плане эффективным способом.

Аппендикулярная шваннома, проявляющаяся неопределенной болью в животе | Журнал хирургических историй болезни

Аннотация

Аппендикулярные шванномы — очень редкое состояние с неспецифическими клиническими симптомами, которое часто выявляется при патологоанатомическом исследовании.В желудочно-кишечном тракте они возникают реже и составляют ~1% всех злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта. Мы представили редкий случай аппендикулярной шванномы, случайно обнаруженной у 25-летнего студента с диагнозом аппендикулярное мукоцеле с подозрением на обструктивное опухолевое поражение по данным компьютерной томографии. Колоноскопия показала выпуклое, узловатое, эритематозное поражение в основании слепой кишки (аппендикулярное отверстие). Биопсия показала смешанную воспалительную инфильтрацию в собственной пластинке с лимфоидными образованиями.Нет признаков дисплазии или неоплазии. Онкомаркеры были отрицательными. Аппендикулярные новообразования, такие как шванномы червеобразного отростка, редко сопровождаются неспецифической клинической симптоматикой и часто распознаются при патологоанатомическом исследовании резецированного червеобразного отростка. Лапароскопическая хирургия с четким краем резекции является краеугольным камнем лечения аппендикулярной шванномы и связана с благоприятным прогнозом.

ВВЕДЕНИЕ

Шванномы — это доброкачественные нейрогенные опухоли, возникающие в шванновских клетках, которые образуют оболочку вокруг периферических нервов, обеспечивая поддержку и защиту.В большинстве случаев шванномы возникают в голове, шее, верхних и нижних конечностях, а также в черепно-мозговых нервах с третьего по двенадцатый. Реже они возникают в желудочно-кишечном тракте (преимущественно в желудке и тонкой кишке) и составляют ~1% всех злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта [1]. В нескольких сообщениях описан случай аппендикулярной шванномы [2–6], при этом у некоторых пациентов наблюдались клинические симптомы и признаки, типичные для острого аппендицита [4, 5]. В этом отчете описывается случай пациента с необычным клиническим течением, включая необычно большую продолжительность симптомов и неясную боль в правой подвздошной ямке.

ДЕЛОВОЕ ОТЧЕТ

25-летний студент-стоматолог был направлен в наше учреждение для лечения неопределенной боли в животе в правом нижнем квадранте в течение 5 лет. Боль была коликообразной, прерывистой и купировалась анальгезией. Это было связано с тошнотой, рвотой и анорексией. Первичным диагнозом было мукоцеле червеобразного отростка с подозрением на обструкцию опухолевым поражением на основании компьютерной томографии (КТ) брюшной полости.

У пациента в анамнезе не было лихорадки или изменений в работе кишечника.Также не было в анамнезе потери веса, утомляемости, ночной потливости или предшествующих приступов болей в животе, в семейном анамнезе подобной клинической картины и злокачественных новообразований в анамнезе не было. Его медицинская и хирургическая история не имели значения.

При осмотре: пациент в сознании, насторожен, ориентирован, боли нет. Его жизненные показатели были следующими: частота сердечных сокращений 88 ударов в минуту, частота дыхания 22 цикла в минуту, артериальное давление 123/86 мм рт.ст. и сатурация кислорода 98%. При пальцевом ректальном исследовании обнаружен мягкий кал в прямой кишке.

После первоначального осмотра колоректальным хирургом пациент был направлен на колоноскопию. Дальнейшие исследования включали лабораторное обследование, гистопатологию, рентген брюшной полости и компьютерную томографию брюшной полости. По результатам исследований пациенту была предложена лапароскопическая илеоцекальная резекция.

Кровь была взята для общего анализа крови, мочевины и электролитов, функционального теста печени, профиля коагуляции, уровня глюкозы в сыворотке, карциноэмбрионального антигена и ракового антигена, которые были в пределах нормы.

Колоноскопия выявила выпуклое, эритематозное узловатое поражение в основании слепой кишки (аппендикулярное отверстие) (рис. 1А, В). Образцы были взяты из очага поражения и отправлены на гистопатологический анализ. При обследовании выявлен смешанный воспалительный инфильтрат в собственной пластинке с лимфоидным наполнением (рис. 2). Дисплазии или неоплазии не наблюдалось, опухоль была отрицательной по маркерам. Были замечены небольшие кучи; однако никаких других грубых аномалий не наблюдалось.

Рисунок 1:

Колоноскопические изображения, на которых видно выпуклое эритематозное узловатое поражение в основании слепой кишки.

Рисунок 1:

Колоноскопические изображения, на которых видно выбухающее эритематозное узловатое поражение в основании слепой кишки.

Рисунок 2:

Гистопатологическое исследование образца аппендикса выявило гипертрофированные пучки в собственной пластинке аппендикса, соответствующие шванноме аппендикса ( A , B , C ).

Рисунок 2:

Гистопатологическое исследование образца аппендикса выявило гипертрофированные пучки в собственной пластинке аппендикса, соответствующие шванноме аппендикса ( A , B , C ).

Рентгенограмма брюшной полости была нормальной. КТ брюшной полости выявила расширенный аппендикс с максимальным диаметром 1,6 см без окружающих жировых тяжей или свободной жидкости. Свободного воздуха не отмечено. Стенка аппендикса не прервана. Печень показала однородное усиление без очаговых поражений (рис. 3). Расширения внутрипеченочных желчных протоков не наблюдалось, воротная вена и печеночные вены были проходимы. Селезенка, надпочечники, почки и поджелудочная железа без особенностей.Свободного воздуха или свободной жидкости в брюшной полости или тазу не отмечено. Основания легких и костный скелет также ничем не примечательны. Результаты соответствовали подострому аппендициту.

Рисунок 3:

Компьютерная томография брюшной полости, показывающая расширенный аппендикс без окружающих его жировых тяжей или свободной жидкости. Стенка аппендикса не прервана. Печень, селезенка, надпочечники, почки, поджелудочная железа без особенностей. Свободного воздуха или свободной жидкости в брюшной полости или тазу не отмечено.В целом, результаты соответствовали подострому аппендициту.

Рисунок 3:

Компьютерная томография брюшной полости, показывающая расширенный аппендикс без окружающего его жирового тяжа или свободной жидкости. Стенка аппендикса не прервана. Печень, селезенка, надпочечники, почки, поджелудочная железа без особенностей. Свободного воздуха или свободной жидкости в брюшной полости или тазу не отмечено. В целом, результаты соответствовали подострому аппендициту.

После лабораторных и рентгенологических исследований больной выполнена лапароскопическая ассистированная илеоцекальная резекция с анастомозом бок в бок.

Повторное гистопатологическое исследование, проведенное после операции, показало гипертрофированные пучки в собственной пластинке, соответствующие аппендикулярной шванноме. Признаков злокачественности выявлено не было.

ОБСУЖДЕНИЕ

Редкость и необычные клинические проявления аппендикулярных шванном могут привести к занижению данных, поскольку они частично совпадают с некоторыми другими опухолями и воспалительными состояниями. Приблизительно в 30–50% случаев аппендикулярных опухолей у пациентов наблюдаются клинические симптомы и признаки, типичные для аппендицита [7, 8].Однако у большинства пациентов симптомы неспецифичны, что затрудняет дооперационную диагностику. У нашего пациента было необычное клиническое течение, характеризующееся хронической болью в правой подвздошной ямке в течение 5 лет, а окончательный диагноз был поставлен только через 6 месяцев после первоначального обращения пациента в наше учреждение.

Как показано в нашем случае, традиционные методы визуализации, такие как КТ и эндоскопия, полезны для определения местоположения опухоли. Другие методы исследования, которые могут помочь определить локализацию опухоли, включают УЗИ, ирригационную клизму и магнитно-резонансную томографию [9].В некоторых случаях ангиография мезентериальных сосудов может выявить гиперваскуляризированные опухолевые сосуды. В нашем случае мы не смогли определить характер опухоли с помощью обычных методов визуализации. Первоначальная компьютерная томография брюшной полости показала наличие слизистого аппендикулярного слоя, тогда как второе сканирование выявило результаты, соответствующие подострому аппендициту. Хотя гистопатологический анализ позволил нам исключить злокачественность, диагноз аппендикулярной шванномы был поставлен только после повторного гистологического исследования. Вполне возможно, что неадекватное получение ткани могло способствовать пропущенному диагнозу.[3]. –5, 10]. Хирургический подход варьируется в зависимости от таких факторов, как размер опухоли и гистологические характеристики, которые определяют прогноз. Тем не менее, нет единого мнения относительно конкретной хирургической тактики.

В заключение мы представили редкий случай аппендикулярной шванномы, случайно обнаруженной у 25-летнего пациента с диагнозом аппендикулярное мукоцеле.Аппендикулярные новообразования, такие как шванномы червеобразного отростка, редко сопровождаются неспецифической клинической симптоматикой и часто распознаются при патологоанатомическом исследовании резецированного червеобразного отростка. Лапароскопическая хирургия с четким краем резекции является краеугольным камнем лечения аппендикулярной шванномы и связана с благоприятным прогнозом.

ЗАЯВЛЕНИЕ О КОНФЛИКТЕ ИНТЕРЕСОВ

Не объявлено.

СОКРАЩЕНИЕ

     
  • CT,

ССЫЛКИ

1

Мелвин

WS

,

Уилкинсон

MG

.

Шваннома желудка. Клинические и патологические аспекты

.

Am Surg

1993

;

59

:

293

:

293

6

.2

Гупта

A

,

Rattan

,

Rattan

KN

,

GUPTA

A

,

Banerjee

D

.

Гигантская аппендикулярная шваннома у ребенка

.

Indian J Pathol Microbiol

2009

;

52

:

281

.3

.3

SUH

SW

,

Park

JM

,

CHOI

YS

,

CHA

SJ

,

Chang

IT

,

KIM

BG

.

Лапароскопический доступ при аппендикулярной шванноме

.

J Корейский колопроктол Soc

2010

;

26

:

302

302

6

.4

Kalaycı

M

,

akyüz

ü

,

demirağ

A

,

Gürses

B

,

Özkan

F

,

Гёкче

Ö

. Ретроперитонеальная шваннома: редкий случай [Интернет]. Отчеты о случаях в желудочно-кишечной медицине.

2011

[цитируется 25 марта 2018 г.]. Доступно по адресу: https://www.hindawi.com/journals/crigm/2011/465062/5

Kamp

MC

,

Unen

JMJ

.

Аппендикулярная шваннома, проявляющаяся острым аппендицитом

.

Acta Chir Belg

2015

;

115

:

317

8

.7 –

8

.7

Checkoff Offoff

JL

,

Wechsler

RJ

,

Nazarian

LN

.

Хронические воспалительные состояния аппендикса, имитирующие острый аппендицит на спиральной КТ

.

AJR Am J Рентгенол

2002

;

179

:

731

731

4

.8

Daly

CP

,

COHAN

RH

,

FRANCIS

IR

,

Caolei

EM

,

ELLIS

JH

,

Нан

Б

.

Частота случаев острого аппендицита у пациентов с сомнительными результатами КТ

.

AJR Am J Рентгенол

2005

;

184

:

1813

:

1813

20

.9

Lee

Lee

NJ

,

Hruban

RH

,

Fishman

EK

.

Абдоминальные шванномы: обзор результатов визуализации и патологии

.

Радиол брюшной полости N Y

2017

;

42

:

1864

:

1864

70

.10

Tang

S-X

,

S-X

,

Sun

Y-H

,

ZHOU

X-R

,

Wang

J

.

Микрокистозная/ретикулярная шваннома брыжейки кишечника (мезоаппендикс): клинический случай и обзор литературы

.

Мир J Гастроэнтерол

2014

;

20

:

1371

6

.

Опубликовано Oxford University Press и JSCR Publishing Ltd. Все права защищены. © The Author(s), 2018.

Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), что разрешает неограниченное повторное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.

Аппендикулярное кровотечение у пожилого мужчины: клинический случай и обзор литературы | Хирургические истории болезни

Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта является частой причиной госпитализации. Пациентам с кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта обычно требуется переливание крови и вмешательства, такие как эндоскопия желудочно-кишечного тракта и хирургическое лечение.К частым причинам желудочно-кишечных кровотечений относятся кровотечения из дивертикулов, ишемический колит, ангиоэктазии и кровотечения после полипэктомии. Другие менее распространенные причины включают ректальный язвенный колит, инфекционный колит, воспалительное заболевание кишечника, колоректальные полипы/новообразования, радиационный проктит и геморрой. Однако кровотечение из червеобразного отростка является очень редкой причиной кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта [4, 5]. И это несмотря на то, что те же самые факторы, которые ответственны за кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта (т.д., воспаление, ангиодисплазия, дивертикул, гранулематозный аппендицит, опухоль и повреждение слизистой оболочки червеобразного отростка) также могут вызывать аппендикулярное кровотечение [6,7,8]; однако причина аппендикулярного кровотечения может быть не установлена. Поиск в базе данных PubMed/MEDLINE литературы, опубликованной в период с января 1977 г. по август 2020 г. в отношении «кровотечения аппендикса» или «кровоизлияния аппендикса», выявил 30 статей [9,10,11,12,13,14,15,16,17,18, 19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36] (табл. 1). Средний возраст больных аппендикулярным кровотечением составил 46 лет.6 лет (14–90 лет). Наш случай был диагностирован в самом старшем возрасте среди заболевших, и лечение было эффективным.

Таблица 1. Случай кровотечения из аппендикса

Патологические данные в нашем случае показали пару точек кровотечения в подслизистую оболочку, но на поверхности слизистой оболочки не было обнаружено никаких отклонений. Кроме того, не было обнаружено множественных дивертикулов или разрывов артериальных стенок, которые, как считается, являются причиной аппендикулярного кровотечения. Следовательно, патологические находки вызвали неизвестное аппендикулярное кровотечение.

В некоторых предыдущих сообщениях для диагностики проводят не только эндоскопию, но и КТ [9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24 ,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36]. Тем не менее, большинство окончательных диагнозов были эндоскопическими признаками кровотечения из аппендикулярного отверстия. В этом случае окончательный диагноз также может быть получен с помощью эндоскопических данных, как и в предыдущих сообщениях. Поэтому операцию выполнили в кратчайшие сроки без добавления КТ-обследования .

Хотя экстренные хирургические вмешательства, такие как лапароскопическая аппендэктомия или лапароскопическая илеоцекальная резекция, обычно выполняются в качестве лечения, стратегия лечения аппендикулярного кровотечения не установлена. Сообщалось о другом лечении аппендикулярного кровотечения, включая артериальную эмболизацию, лечебную ирригационную клизму и клипирование [16, 22, 36]. С другой стороны, сообщалось о риске тяжелого аппендицита, перфорации и повторного кровотечения при таком лечении [37]. Поэтому оперативное вмешательство как радикальное лечение проводилось во многих случаях последовательно.В данном случае, несмотря на то, что он был очень пожилым, мы решили, что лапароскопическая операция была бы более подходящей из-за ее переносимости и излечиваемости лечения. Лечение аппендикулярного кровотечения следует рассматривать как можно раньше, с меньшей инвазивностью, но в будущем следует провести дальнейшие исследования относительно его безопасности и осложнений, связанных с процедурой.

Аппендикулярное мукоцеле, диагностированное у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника с помощью эндоскопического ультразвука

Если во время контрольной колоноскопии наблюдается выпячивание аппендикулярного отверстия, необходимо учитывать возможность аппендикулярного мукоцеле.Аппендикулярное мукоцеле представляет собой редкую группу поражений, характеризующихся муцинозным расширением просвета аппендикса с опасным потенциалом разрыва, что приводит к развитию псевдомиксомы брюшины. Раннее распознавание и диагностика мукоцеле аппендикса может предотвратить страшное осложнение псевдомиксомы брюшины, но требует высокой степени настороженности. Пациенты с воспалительным заболеванием кишечника подвержены повышенному риску колоректального новообразования, но новообразование червеобразного отростка регистрируется нечасто.Мы сообщаем о двух из первых случаев мукоцеле аппендикса, диагностированных у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника с помощью эндоскопического ультразвука.

1. Введение

Если во время контрольной колоноскопии наблюдается выпячивание аппендикулярного отверстия, необходимо учитывать возможность мукоцеле аппендикса (AM). AM представляет собой редкую группу поражений, характеризующихся муцинозным расширением просвета аппендикса с опасным потенциалом разрыва, что приводит к развитию псевдомиксомы брюшины (ПМП).ПМП ассоциируется со значительной заболеваемостью и смертностью при 10-летней выживаемости менее 50% [1, 2]. Симптомы АМ часто отсутствуют или неспецифичны, и диагноз часто ставится случайно при оценке несвязанных жалоб. Существует ли причинно-следственная связь между воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК) и АМ, остается неясным. Некоторые авторы предполагают, что воспаление и закупорка аппендикулярного отверстия могут играть роль в патогенезе СП [3, 4], в то время как другие предполагают, что аденома аппендикса является неопластическим проявлением ВЗК [5].Пациентам с ВЗК часто проводят колоноскопию для наблюдения или диагностики, а эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) является ценным методом визуализации, который можно использовать для оценки подозрительных поражений аппендикса. Раннее распознавание и диагностика AM может предотвратить страшное осложнение PMP. Пациенты с ВЗК подвержены повышенному риску колоректального новообразования, но новообразование червеобразного отростка сообщается нечасто [6]. Мы сообщаем о двух из первых случаев мукоцеле аппендикса, диагностированных у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника с помощью эндоскопического ультразвука.

2. Случай 1

У 62-летней женщины с язвенным колитом в стадии ремиссии во время контрольной колоноскопии было обнаружено 20-мм подслизистое выпячивание в области аппендикулярного отверстия (рис. 1). ЭУЗИ (мини-зонд TTS 12  МГц, Olympus America, Center Valley, PA) продемонстрировало гипоэхогенное поражение с анэхогенным гетерогенным центром в аппендиксе (рис. 2), что свидетельствует о мукоцеле. Пациенту успешно выполнена лапароскопическая аппендэктомия. При гистологическом исследовании выявлена ​​муцинозная цистаденома проксимального отростка.



3. Случай 2

У 34-летней женщины, проходящей колоноскопию по поводу диареи с примесью крови, был обнаружен легкий панколит (биопсия показала язвенный колит) со случайным обнаружением выбухания аппендикулярного отверстия (рис. 3). ЭУЗИ выявило анэхогенное гомогенное образование толщиной 20 мм с четкими границами и отсутствием инвазии в близлежащие структуры (рис. 4). Масса была подозрительна на аппендикулярное мукоцеле. Больному выполнена аппендэктомия без каких-либо осложнений.Гистологическое исследование резецированного аппендикса выявило аденоматозные изменения с ядерной гиперхромазией и удлинением, которые лучше всего видны в основании крипт с обильным муцином (рис. 5 (а) и 5 ​​(б)). Кроме того, наблюдается истощение нормальной основной популяции лимфоцитов. Этот набор результатов согласуется с диагнозом аппендикулярной муцинозной цистаденомы.



4. Обсуждение

Диагноз мукоцеле аппендикса следует рассматривать, когда во время колоноскопии наблюдается расширение аппендикулярного отверстия из-за опасной вероятности возникновения псевдомиксомы брюшины.АМ — редкая группа поражений, обнаруживаемая всего в 0,3% всех аппендэктомий [7]. Характеризуется скоплением муцина и расширением просвета аппендикса. Описаны четыре патологических класса: ретенционная киста, гиперплазия слизистой оболочки, цистаденома и цистаденокарцинома, последние два из которых имеют наибольший потенциал вызывать ПМП при спонтанном или ятрогенном разрыве [8]. ПМП характеризуется диффундирующим внутрибрюшным студенистым скоплением с муцинозными имплантатами на поверхности брюшины и сальника, вызывающими кишечную непроходимость.Долгосрочная выживаемость у пациентов с ПМП остается низкой: 5- и 10-летняя выживаемость составляет 50% и 10-30% соответственно [1]. Таким образом, точный предоперационный диагноз AM имеет решающее значение для достижения оптимального результата.

В ретроспективное исследование включено 135 пациентов с АМ, 55% из которых были женщины [9]. Другие, однако, сообщают об отчетливом преобладании мужчин в соотношении 3-4:1 [10, 11]. Пациенты в обоих описанных здесь случаях – женщины. AM часто представляет собой случайную находку без каких-либо клинических признаков или симптомов, как показано в двух случаях здесь.Клинические проявления АМ, если он присутствует, включают пальпируемое образование в животе и боль в животе в правом нижнем квадранте [3]. Другие симптомы, о которых сообщалось в других случаях AM, включают потерю веса, тошноту, рвоту, острый аппендицит, изменения в работе кишечника и необъяснимую анемию [9]. Диагностика AM требует высокой степени подозрительности. В то время как оба случая AM, описанные здесь, были диагностированы с помощью EUS, когда при колоноскопии было отмечено подозрительное выпячивание аппендикулярного отверстия, ранее AM диагностировали случайно при КТ брюшной полости и УЗИ брюшной полости.АМ может проявляться как хорошо инкапсулированное кистозное образование на КТ брюшной полости и как гипоэхогенное или анэхогенное кистозное образование на УЗИ брюшной полости. Хирургическая резекция в настоящее время является методом выбора при лечении СП [9].

Роль ВЗК в СП остается неясной. Орта и др. наблюдали более высокий уровень заболеваемости АМ, особенно цистаденомой, у пациентов с ВЗК с сопутствующими новообразованиями толстой кишки, предполагая, что муцинозная цистаденома аппендикса может быть неопластическим проявлением колоректального рака [3].Другие предполагают, что обструкция аппендикулярного отверстия может играть роль в развитии СП, независимо от того, вызвана ли закупорка воспалением при ВЗК или ассоциированным колоректальным новообразованием [3, 4]. Также сообщалось о случаях АМ у пациентов с эндометриозом или карциноидной опухолью, связанной с окклюзией просвета [8]. Ни в одном из описанных здесь случаев не было сопутствующих колоректальных поражений, отмеченных при колоноскопии. У пациента в Случае 2 было некоторое воспаление вокруг аппендикулярного отверстия наряду с панколитом, но у пациента в Случае 1 была ремиссия язвенного колита.

ЭУЗИ является полезным методом визуализации, позволяющим отличить внутрикишечное поражение от внекишечного. Он также может определить эхогенность, архитектуру и пристеночный слой очага поражения [12]. Оптимальная терапия АМ требует точного предоперационного диагноза и тщательной резекции, чтобы предотвратить страшное осложнение псевдомиксомы брюшины. Как показано в этих двух случаях, СП часто проявляются без предшествующих симптомов. Таким образом, у пациентов с аномальным аппендиксом и сопутствующим ВЗК важен высокий индекс подозрения на АМ.Пациенты с ВЗК регулярно проходят контрольную эндоскопию, и ЭУЗИ, по-видимому, является полезным методом визуализации для оценки субэпителиальных поражений в этих условиях.

Copyright

Copyright © 2012 Uni Wong and Peter Darwin. Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.

Отчет о двух редких случаях

Инвагинация червеобразного отростка является относительно редким явлением, которое обычно протекает бессимптомно, но может проявляться аналогично другим острым и хроническим заболеваниям брюшной полости.Мы представляем два отдельных случая подозрения на инвагинацию аппендикса, имитирующую массы слепой кишки. Авторы также представляют беглый обзор ограниченного числа литературы по этому заболеванию, чтобы помочь рентгенологу избежать ошибочного диагноза и потенциально ненужного инвазивного вмешательства.

1. Введение

Боль в животе является очень распространенным, но неспецифическим симптомом. Боль в животе является наиболее распространенным симптомом, требующим консультации общего хирурга. В частности, аппендицит остается наиболее частым хирургическим заболеванием, проявляющимся болями в животе и требующим неотложного оперативного вмешательства [1].Клиническая картина инвагинации червеобразного отростка варьирует от бессимптомной до картины, напоминающей острый аппендицит. Пациенты также могут жаловаться на хроническую боль в животе, пальпируемое образование в животе, ректальное кровотечение или запор. Часто лабораторные данные не позволяют отличить инвагинацию аппендикса от других причин болей в животе [2]. [3].Тип 1 включает инвагинацию верхушки аппендикса. Тип 2 является более выраженной версией Типа 1 с усиленной инвагинацией верхушки аппендикса. Тип 3 является наиболее распространенным типом и включает инвагинацию на стыке червеобразного отростка и слепой кишки. Тип 4 включает ретроградную инвагинацию, при которой проксимальный отросток инвагинируется в дистальный отросток. Тип 5 — полная инвагинация червеобразного отростка в слепую кишку.

Хотя четкого консенсуса в отношении возраста возникновения не достигнуто, некоторые исследования предполагают, что большинство случаев инвагинации червеобразного отростка приходится на первое десятилетие жизни.Тем не менее, обзор литературы, проведенный по более чем 166 сообщениям о случаях, пришел к выводу, что на самом деле это может быть бимодальное явление, затрагивающее пациентов среднего возраста, особенно женщин [4].

Как нормальные, так и патологические причины могут привести к инвагинации аппендикса. Доброкачественные причины, такие как относительно более расширенный проксимальный просвет аппендикса по сравнению с дистальной частью, подвижная стенка аппендикса, приводящая к активной перистальтике, или инвагинация культи аппендикса после аппендэктомии, являются ведущими причинами инвагинации аппендикса [5].Следует высказать подозрение на злокачественное новообразование при отсутствии других важных результатов визуализации или подтверждающих клинических данных. Злокачественные новообразования червеобразного отростка встречаются редко, составляя примерно 0,5% всех опухолей желудочно-кишечного тракта. Обычно это карциноидные опухоли, муцинозные цистаденокарциномы, аденокарциномы толстой кишки и аденокарциноидные опухоли [6].

1.1. Отчет о клиническом случае 1

Мы представляем случай с участием 40-летней женщины, у которой на компьютерно-томографической (КТ) урограмме был обнаружен перевернутый аппендицит типа 5 по МакСуэйну по поводу гематурии и болей в боку.Обзор ее прошлых изображений включал компьютерную томографию (КТ) аорты и брюшной полости/таза, которая также выявила этот анатомический вариант и не изменилась в течение примерно девяти месяцев (рис. 1 и 2). Лабораторные показатели, включающие количество лейкоцитов, количество эритроцитов и уровень лактата, не выявили существенных отклонений. Единственным лабораторным отклонением был повышенный уровень трансаминаз, который не был связан с ее острыми симптомами. Пациент не сообщил о какой-либо истории предшествующей аппендэктомии.Единственная соответствующая хирургическая история включала тромболизис правой общей подвздошной артерии и последующее стентирование левой внутренней подвздошной вены из-за компрессионных симптомов, связанных с синдромом Мэя-Тернера. Пациентка не подвергалась хирургическому вмешательству, и ее первоначальные симптомы не были связаны с данными визуализации.



1.2. История болезни 2

35-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи с неспецифической болью в животе. У пациента не было лихорадки с нормальными лабораторными показателями, включая нормальный уровень лактата.У пациента не было в анамнезе злокачественных новообразований или других хронических заболеваний. Была выполнена компьютерная томография с контрастным усилением, которая продемонстрировала заполненную жидкостью полипоидную массу в основании слепой кишки (рис. 4). О других тревожных результатах визуализации не сообщалось. Была проведена колоноскопия, которая выявила выпячивание в слепой кишке. Никаких аномальных масс или воспалительных признаков не наблюдалось. Было решено, что результаты представляют инвагинированный аппендикс или инвагинацию слепо-кишечного тракта, а не объемное образование толстой кишки, и биопсию отложили.Больному назначен покой кишечника и антибиотики. Она была выписана из больницы через несколько дней с последующим гастроэнтерологическим наблюдением.

2. Обсуждение

Перевернутый аппендикс — редкое явление, плохо изученное клиницистами и радиологами-диагностами. В результате его часто упускают из виду или ошибочно принимают за другие патологические процессы у пациентов с неспецифической болью в животе без какой-либо другой очевидной патологии. Что еще более усложняет ситуацию, не все случаи инвагинации червеобразного отростка являются симптоматическими.Однако при наличии симптомов заболевание чаще всего носит неспецифический и хронический характер.

Вывернутый аппендикс, диагностированный при колоноскопии, обычно связан с доброкачественными состояниями, такими как эндометриоз или хронический аппендицит. Тем не менее, хирургическая литература предполагает наличие сопутствующих злокачественных новообразований при послеоперационном патологическом обзоре у 43% пациентов с инвертированным аппендиксом [6].

В настоящее время нет рекомендаций, позволяющих предположить, оправдана ли дальнейшая оценка этой сущности.Доступ может варьироваться от простой аппендэктомии до правосторонней колэктомии, если есть признаки обструкции. Инвагинация, как правило, не поддается постоянному лечению консервативным лечением, и простая аппендэктомия может быть неадекватным лечением. Другие альтернативные хирургические процедуры включают инверсию аппендикса, которая может имитировать перевернутый нормальный аппендикс и быть ошибочно диагностирована, если соответствующий хирургический анамнез не выявлен [7, 8].

Визуализация играет большую и важную роль, поскольку количество вариаций и неспецифических симптомов может затруднить точное определение наличия или отсутствия патологии аппендикса.Это еще более усложняется, если фекальные частицы окружают инвагинированный аппендикс, маскируя аппендикс, как это было в случае с нашим первым пациентом. Однако на КТ мишень в виде слоев, колбасовидной или почковидной формы, если она присутствует, практически патогномонична. Трудность обнаружения перевернутого аппендикса может усугубляться, если соседняя слепая кишка заполнена фекалиями, как мы видели у нашего пациента (рис. 3). Инверсия аппендикса может выглядеть при эндоскопии как полиповидная область, покрытая нормальной слизистой оболочкой, придающая вид аденоматозного полипа, с центральной ямкой, обнаруженной в анатомическом месте аппендикса.Сонографические данные включают множественные концентрические гиперэхогенные и гипоэхогенные кольца. При бариевом исследовании в 11 случаях явной или доказанной инвагинации аппендикса было описано характерное появление спиральной пружины в слепой кишке с незаполнением аппендикса [9].



Аппендикулярные инвагинации патологически различны и прогностически различны. Таким образом, рентгенолог должен быстро и точно распознать это образование, чтобы избежать ненужной операции, которая потенциально может привести к эндоскопической биопсии, относительно инвазивной процедуре, которая может привести к перфорации и последующему перитониту.

3. Заключение

Интрацекальное расположение нормального червеобразного отростка встречается редко и может быть симптоматическим. Осведомленность об анатомических вариациях и мимике может помочь радиологу поставить точный диагноз и избежать относительно инвазивных вмешательств и ненужной хирургии.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в связи с публикацией данной статьи.

Copyright

Copyright © 2018 James Haug et al.Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.

Аппендикулярное мукоцеле: доброкачественное или злокачественное?

Джонатан П. Лопес, BS

Медицинский студент

Департамент хирургии

Emad Kandil, MD

главный резидент

Департамент хирургии

Alexander Schwartzman, MD

Главный

Отдел Общей хирургии

Хирургическое отделение

Майкл Э.Zenilman, MD

Clarence and Mary Dennis Профессор и председатель

Хирургическое отделение

SUNY Downstate Medical Center

Brooklyn, NY

Мукоцеле аппендикса — редкое, но потенциально опасное патологическое образование, которое способы. Авторы обсуждают диагностическую обработку слизисто-целе червеобразного отростка от компьютерной томографии до резекции, подчеркивая влияние патологического диагноза на оперативную процедуру.Правосторонняя гемиколэктомия достаточна для большинства пациентов с аппендикулярным мукоцеле; однако значительный риск послеоперационных осложнений и сопутствующих жизнеугрожающих состояний побудил авторов рекомендовать осторожную резекцию и исследование брюшины.

Аппендикулярное мукоцеле — редкое, но хорошо известное заболевание, которое может имитировать несколько распространенных клинических синдромов или проявляться как случайная хирургическая или рентгенологическая находка. Он имеет распространенность от 0,2% до 0,4% среди аппендэктомий. 1,2 Термин «мукоцеле» широко используется при диагностике как доброкачественных, так и злокачественных образований, но для окончательного диагноза и хирургического лечения мукоцеле червеобразного отростка предлагаются специальные критерии. 3 В то время как некоторые новообразования со злокачественным потенциалом можно окончательно вылечить путем резекции, другие кажущиеся доброкачественными новообразования необходимо лечить консервативно из-за осложнений, возникающих в результате инокуляции брюшины и слепой кишки, и возможности прогрессирования в злокачественное новообразование. 4,5

Мукоцеле может быть результатом гиперплазии слизистой оболочки, муцинозной цистаденомы или муцинозной цистаденокарциномы.Признаки и симптомы встречаются менее чем в 50% случаев и обычно связаны со злокачественным новообразованием. 3 К ним относятся боль в правом нижнем квадранте живота, образование в брюшной полости, потеря веса, тошнота, рвота, изменение характера стула, анемия и гематохезия. В зависимости от расположения червеобразного отростка могут наблюдаться и другие признаки, например гематурия. Наиболее грозным осложнением доброкачественного или злокачественного мукоцеле является псевдомиксома брюшины, которую трудно лечить хирургическим или медикаментозным путем.Он имеет неопределенный прогноз с 5-летней выживаемостью от 53% до 75%. 5,6

Более половины мукоцеле червеобразного отростка представляют собой муцинозные цистаденомы, большинство из которых можно лечить только путем аппендэктомии с осторожной диагностической лапаротомией для выявления муцинозных перитонеальных спаек, типичных для псевдомиксомы. 7 Однако широкая резекция червеобразного отростка в настоящее время является стандартом консервативного хирургического лечения неуточненного мукоцеле червеобразного отростка.

История болезни

54-летний мужчина карибского происхождения поступил с постоянной тупой болью в правом нижнем квадранте в течение 2 лет.Его боль не иррадиировала и не была затронута какой-либо деятельностью. Он не сообщил об изменениях в своих привычках в еде или кишечнике, а также об отсутствии гематохезии или мелены, хотя он отметил несколько лет периодического вздутия живота и рвоты, которые, как полагали, были вызваны гастропарезом из-за неконтролируемого диабета. У пациента не было хирургического анамнеза. При физикальном обследовании он был афебрилен и гемодинамически стабилен. Абдоминальное исследование было нормальным, за исключением очаговой болезненности над точкой McBurney без рикошетной болезненности при пальпации.

Лабораторный анализ ничем не примечательный. Аксиальная компьютерная томография (КТ) выявила слепую, трубчатую, заполненную жидкостью структуру размером 5 x 3 x 3 см в диаметре, которая, по-видимому, возникает из слепой кишки, что соответствует мукоцеле червеобразного отростка (рис. 1). Колоноскопия показала признаки образования аппендикса, покрытого слизистой оболочкой слепой кишки и выступающего в слепую кишку.

Пациенту выполнена плановая правосторонняя гемиколэктомия с лапароскопической поддержкой. Несколько расширенных петель тонкой кишки были отмечены проксимальнее спаек, которые были наиболее распространены над печенью и желчным пузырем.Исследование брюшины не выявило признаков злокачественности.

При патологоанатомическом исследовании операционного препарата обнаружен заполненный жидкостью, растянутый аппендикс размером 8 см в наибольшем диаметре и диаметром основания 4 см (рис. 2). Было обнаружено, что закупоренный аппендикс сообщается с заполненным слизью выпячиванием стенки слепой кишки, возникающим на 1 см проксимальнее илеоцекального клапана. Шесть лимфатических узлов, обнаруженных в брыжейке препарата, не имели патологической морфологии.Аномальных перитонеальных находок не было. На гистологическом срезе опухоль была диагностирована как муцинозная цистаденома (рис. 3).

Послеоперационный период протекал без осложнений, на 5-е сутки после операции выписан домой. Через 3 месяца после операции все симптомы полностью исчезли, состояние больного удовлетворительное.

Обсуждение

Мукоцеле червеобразного отростка было впервые описано Рокитанским в 1842 г. и официально названо Ференом в 1876 г.С того времени ведутся споры относительно общей диагностики мукоцеле. Некоторые считают, что этот термин охватывает большую группу состояний, связанных с аппендиксом, поджелудочной железой или яичниками, с разнообразными морфологическими особенностями и патогенезом. Этим состояниям свойственна общая черта обструктивного процесса или гиперплазии муцинозного эпителия, или того и другого вместе, что приводит к выраженному скоплению муцина. Другие считают мукоцеле строго неопластическим процессом, который может распространяться на лимфатические узлы, распространяться на окружающие ткани или распространяться на брюшину. 7 Последнее описание охватывает большинство диагнозов, связанных со мукоцеле, и, таким образом, правосторонняя гемиколэктомия является подходящим первым шагом в лечении подозрительных слизистых скоплений аппендикса. Гистопатологические данные могут подтвердить, необходимы ли дальнейшие тесты для выявления злокачественных новообразований. Если у больного имеется муцинозная цистаденома червеобразного отростка, как у нашего пациента, то правосторонняя гемиколэктомия является лечебной (за исключением случаев, осложненных псевдомиксомой брюшины).

В ретроспективном исследовании 135 пациентов с аппендикулярным мукоцеле 55% составляли женщины; другие отчеты показали отчетливое преобладание мужчин (4: 1). 3,8 Показания к удалению мукоцеле червеобразного отростка развиваются по мере совершенствования диагностических процедур, ведущих к хирургическому вмешательству при широком спектре сопутствующих состояний. Сорок процентов пациентов в исследовании с участием 135 пациентов отправились в операционную специально для лечения симптомов или для подтверждения диагноза, в то время как оставшимся 60% удалили слизистую оболочку аппендикса при случайном обнаружении. Хотя КТ-сканирование обычно дает точную картину заполненного жидкостью аппендикса, аппендикс часто пропускали при КТ-сканировании для исследования сопутствующих заболеваний.Этим можно объяснить высокую частоту хирургической диагностики других состояний (хотя КТ-сканирование не проводилось для ряда пациентов в этом исследовании). Тем не менее, при обследовании пациентов с такими симптомами, как боль в правом нижнем квадранте живота или пальпируемое образование в брюшной полости, КТ обладает высокой чувствительностью и специфичностью для выявления аномального аппендикса.

Ультрасонография и эндоскопия становятся стандартами для подтверждения результатов КТ перед доставкой пациента в операционную.Эндоскопическая биопсия и определение патологии могут дополнительно направлять оперативную процедуру, если гемиколэктомия противопоказана или нежелательна по другим причинам. КТ-сканирование имеет то преимущество, что позволяет точно наблюдать взаимосвязь между поражением и соседними органами (рис. 1В) и любые другие аномалии, связанные со мукоцеле. Этот диагностический метод следует использовать до того, как пациент пройдет эндоскопию, колоноскопию или ультразвуковое исследование. В случаях подозрения на мукоцеле аппендикса следует избегать тонкоигольной аспирации, чтобы сохранить целостность аппендикса и предотвратить инокуляцию опухоли. 1,6-11

Хотя осложнения от аппендикулярного мукоцеле минимальны, есть данные, что осложнения связаны с сопутствующими новообразованиями. Это произошло примерно у одной трети пациентов в ретроспективном исследовании и, несомненно, способствовало большому количеству случайных находок мукоцеле. Хотя частота новообразований яичников и матки может быть частично объяснена большим количеством зарегистрированных гинекологических процедур, связь между мукоцеле червеобразного отростка и новообразованиями толстой кишки хорошо известна. 3,12,13 Это дополнительное доказательство служит веским аргументом в пользу использования контрольной колоноскопии и удаления полипов у любого пациента с аппендикулярным мукоцеле. Большинство исследователей сходятся во мнении, что последовательность аденома-аденокарцинома аналогична последовательности полип толстой кишки-аденокарцинома. 14

Ни о каких цистаденомах размером менее 2 см не сообщалось, что предполагает необходимость удаления всех мукоцеле размером более 2 см, чтобы исключить вероятность прогрессирования в злокачественное новообразование.Кроме того, все пациенты, независимо от того, имеют ли они доброкачественное или злокачественное мукоцеле аппендикса, должны быть обследованы на наличие псевдомиксомы брюшины. Хотя это состояние чаще встречается при злокачественном аппендикулярном мукоцеле (частота возникновения 95% по сравнению с 13% у пациентов с незлокачественным аппендикулярным мукоцеле), серьезные последствия псевдомиксомы брюшины и несколько лучший прогноз для пациентов, чье состояние диагностируется и лечится на ранней стадии, должны быть поставлены под сомнение. точка зрения, что простая хирургическая резекция без тщательного исследования для каждого диагностированного мукоцеле аппендикса достаточна. 5

Заключение

Аппендикулярное мукоцеле представляет собой проблему для хирурга, который не понимает влияния патологического диагноза на оперативную процедуру. Аппендэктомию следует выполнять только при муцинозных поражениях, которые после биопсии признаны неопухолевыми. Если выполняется аппендэктомия, следует принять меры предосторожности, чтобы свести к минимуму риск обсеменения брюшной полости опухолевым муцином во время манипуляции.В случае нашего пациента простая аппендэктомия могла привести к вытеканию жидкости из небольшого скопления между обструкцией и слизистой оболочкой слепой кишки, и из-за множественных подозрительных спаек это было бы нецелесообразно. Хотя эти спайки не вызывали подозрения на злокачественность при визуализирующих исследованиях, они вызвали подозрение на злокачественность, поскольку наш пациент никогда ранее не подвергался хирургическому вмешательству. В других случаях было показано, что уплотнение червеобразного отростка, спонтанная перфорация червеобразного отростка или экстравазация слизи, исходящая из просвета червеобразного отростка, убедительно свидетельствуют о злокачественном новообразовании. 4 Эти признаки, однако, могут присутствовать и при доброкачественных опухолях, что в лучшем случае затрудняет макроскопическую диагностику неопластического процесса.

Хотя были описаны лапароскопические методы, которые сводят к минимуму непомерно высокий риск распространения муцинозных опухолевых имплантатов во время лапароскопических манипуляций, аппендэктомия сама по себе — открытая или лапароскопическая — не гарантирует удаление всей неопластической ткани, включая распространение в окружающие ткани и лимфатические узлы. 2,15 Мы рекомендуем правостороннюю гемиколэктомию в случаях, когда не установлен патологоанатомический диагноз, а также при подозрении на аденокарциному или осложненном сопутствующей аденокарциномой или псевдомиксомой брюшины.

Ссылки

1. Caspi B, Cassif E, Auslender R, et al. Признак луковой кожицы: специфический сонографический маркер аппендикулярного мукоцеле. J УЗИ Мед. 2004;23(1): 117-123.

2. Гонсалес Морено С., Шмуклер Б.М., Шугарбейкер Р.Х. Аппендикулярное мукоцеле. Противопоказания к лапароскопической аппендэктомии. Surg Endosc. 1998;12(9): 1177-1179.

3. Stocchi L, Wolff BG, Larson DR, et al. Хирургическое лечение аппендикулярного мукоцеле. Arch Surg. 2003;138(6):585-590.

4. Nitecki SS, Wolff BG, Schlinkert R, et al. Естественная история хирургически леченной первичной аденокарциномы аппендикса. Энн Сург. 1994; 219(1): 51-57.

5. Lam CW, Kuo SJ, Chang HC, et al. Псевдомиксома брюшины, происхождение из приложения: отчет о случаях с изображениями. Междунар. хирург. 2003;88(3):133-136.

6. Хинсон Ф.Л., Амвросий Н.С. Псевдомиксома брюшины. Бр J Хирург. 1998;85(10):1332-1339.

7. Higa E, Rosai J, Pizzimbono CA, et al. Гиперплазия слизистой оболочки, муцинозная цистаденома и муцинозная цистаденокарцинома червеобразного отростка. Повторная оценка аппендикулярного мукоцеле. Рак. 1973;32(6):1525-1541.

8. Сасаки К., Исида Х., Комацуда Т. и др. Аппендикулярное мукоцеле: сонографические данные. Визуализация органов брюшной полости. 2003;28(1):15-18.

9. Pickhardt PJ, Levy AD, Rohrmann CA, et al. Первичные новообразования червеобразного отростка: рентгенологический спектр заболевания с патологической корреляцией. Рентгенография. 2003;23(3):645-662.

10. Зиссин Р., Гайер Г., Коц Е. и соавт. Визуализация мукоцеле червеобразного отростка с акцентом на результаты КТ: отчет о 10 случаях. Клин Радиол. 1999;54(12): 826-832.

11. Райман И., Леонг С., Хассарам С. и др. Аппендикулярное мукоцеле: эндоскопическая картина. Эндоскопия. 1994;26(3):326-328.

12. Карр Н.Дж., Маккарти В.Ф., Собин Л.Х. Эпителиальные некарциноидные опухоли и опухолевидные поражения червеобразного отростка.Клинико-патологическое исследование 184 пациентов с многофакторным анализом прогностических факторов.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.