Атипичное расположение червеобразного отростка: Атипичные формы острого аппендицита

Содержание

Атипичное расположение органа – причина врачебной ошибки

Проблема профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи по-прежнему является весьма актуальной. В последнее время отмечается рост судебных исков граждан к медицинским работникам. Доля претензий к специалистам хирургического профиля составляет 20—50% [1].

В настоящее время большое значение имеет как можно более раннее выявление инфекционных заболеваний и осложнений в экстренной хирургии. Неменьшее значение имеет также раннее и точное выявление дефектов и ошибок в диагностике и лечении инфекционных заболеваний и осложнений в экстренной хирургии. Насущность данного вопроса связана с недостаточно высоким уровнем оказания экстренной медицинской помощи больным хирургического профиля. Тем не менее современных публикаций по данной теме очень мало [1—3].

С сожалением приходится констатировать, что неблагоприятные исходы лечения больных с абдоминальной хирургической инфекцией нередко возникают как следствие ошибок хирургов. В одних случаях они бывают обусловлены недостаточным уровнем развития медицинской науки вообще, невозможностью оказания медицинской помощи на одном уровне во всех регионах, неопытностью молодого хирурга. В других — в основе неблагоприятного исхода лежит грубый просчет, небрежность в работе, необоснованное отступление от установленных правил хирургии, запущенность первичного заболевания на этапе врачебной диагностики, неумение хирурга прогнозировать возможность возникновения осложнения даже в тех ситуациях, когда имеются явные предпосылки к этому [1, 2].

Особо следует выделить часто встречающиеся ошибки в хирургической практике вследствие позднего проведения оперативного вмешательства, нераспознавания послеоперационных осложнений. Причиной позднего проведения оперативного лечения часто служит атипичное расположение органа, позднее обращение пациентов за медицинской помощью, тяжесть состояния больного. Подобные случаи нередко выявляются при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз по гражданским делам.

Больной Ж., 38 лет, 23.11.2000 обратился в приемное отделение больницы с жалобами на боли в области живота, ему был установлен диагноз «обострение хронического гастрита», в госпитализации отказано. 24.11.2000 больной Ж. был доставлен бригадой скорой медицинской помощи в ту же больницу, где после проведения обследования был установлен диагноз «острый гастродуоденит». Больной Ж. в этот же день обратился в поликлинику по месту жительства. Проведена эзофагогастродуоденоскопия, выставлен диагноз «острый гастродуоденит», назначено соответствующее лечение.

24.11.2000 в 21.00 больной Ж. вновь был доставлен бригадой скорой медицинской помощи в ту же больницу и госпитализирован. В связи с ухудшением самочувствия 25.11.2000, зафиксированным в 7 ч 20 мин, с дифференциальной целью была назначена обзорная рентгеноскопия брюшной полости, в ходе которой выявлено следующее: «свободного газа в брюшной полости нет, умеренная пневмотизация левой половины толстой кишки»; произведена фиброгастродуоденоскопия — «заключение: выраженный рефлюкс-гастрит». В связи с усилением болевого синдрома и наличием перитонеальных симптомов в экстренном порядке 25.11.2000 в 9 ч 30 мин была произведена диагностическая лапаротомия, при которой был установлен разлитой гнойный перитонит. Экстренно выполнена нижнесрединная лапаротомия, при которой выявлено тазовое расположение червеобразного отростка.

Таким образом, малая выразительность признаков заболевания — острого аппендицита, осложненного гнойным перитонитом, была обусловлена относительно редко встречающимся расположением аппендикулярного отростка (тазовое расположение), наличием аппендикулярного инфильтрата и прикрытием его сальником и спайками, а также наличием заболевания желудочно-кишечного тракта (гастродуоденита), что и привело к врачебной ошибке и, как следствие, к позднему проведению хирургического вмешательства.

Регионарная лимфостимуляция и озонированные растворы в профилактике осложнений после аппендэктомии при атипичном расположении червеобразного отростка (пилотное исследование) | Ахматов

1. Салаватуллин А.В., Кузнецов С.Ф., Александров А.Ю. Актуальные проблемы хирургического лечения острого аппендицита и его осложнений. Междунар. cтуден. науч. вестн. 2016;(4-2):218–219.

2. Чарышкин А.Л., Яковлев С.А. Проблемы диагностики и лечения острого аппендицита. Ульян. мед.-биол. ж. 2015;(1):92–100.

3. Алекберзаде А.В., Липницкий Е.М. Острый аппендицит: учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов. М.: Первый Моск. гос. ун-т им. И.М. Сеченова, 2017. 38 с.

4. Тимербулатов Ш.В., Тимербулатов В.М., Сагитов Р.Б., Мехдиев Д.И., Сахаутдинов Р.М. Острый аппендицит: клинико-лабораторные, лапароскопические, патоморфологические параллели. Креатив. хирургия и онкол. 2019;9(1):13–17. doi: 10.24060/2076-3093-2019-9-1-13-17

5. Костенко Н.В., Разувайлова А.Г. Современные проблемы диагностики и лечения аппендицита и его осложнений. Астрах. мед. ж. 2014;9(2):8–14.

6. Русских А.Н., Андрейчиков А.В., Макаров А.Ф. Атипичные формы расположения червеобразного отростка: анатомо-топографическое обоснование. Сиб. мед. обозрение. 2012;74(2):30–33.

7. Kim J., Kim K., Kim J., Yoo J., Jeong W., Cho S., Joo K., Cho Y., Lee J., Ryu S., Yoo Y. The learning curve in diagnosing acute appendicitis with emergency sonography among novice emergency medicine residents. J. Clin. Ultrasound. 2018;46(5):305–310. doi: 10.1002/jcu.22577

8. Slotboom T., Hamminga J.T., Hofker H.S., Heineman E., Haveman J.W. Apple Study Group Appendicitis and Laparoscopic Evaluation. Intraoperative motive for performing a laparoscopic appendectomy on a postoperative histological proven normal appendix. Scand. J. Surg. 2014;103(4):245–248. doi: 10.1177/1457496913519771

9. Огнев Б.В. Лимфатическая система в норме и патологии. М.: Медицина, 1971. 122 с.

10. Левин Ю.М. Основы лечебной лимфологии. М.: Медицина, 1986. 287 с.

11. Любарский М.С., Белупаников А.Б., Филиппов Э.Д. Лимфотропное введение антибиотиков в профилактике послеоперационных раневых осложнений. В кн.: Проблемы клинической и экспериментальной лимфологии. Новосибирск, 1992;104–105.

12. Бородин Ю.И., Труфакин В.А., Любарский М.С., Рот Г.З. Очерки по клинической лимфологии. Новосибирск: СО РАМН, 2001. 192 с.

13. Джумабаев С.У. Региональная лимфатическая терапия как метод профилактики и лечения осложнений после операций на органах брюшной полости (Клинико-экспериментальные исследования): автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 1992.

14. Кальф-Калиф Я.Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом значении. Врач. дело. 1941;(1):31–36.

15. Кукош М.В., Разумовский Н.К., Колесников Д.Л., Трухалев В.А. Антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений послеоперационных ран при остром аппендиците. Мед. альм. 2012;(2):161–164.

16. Османов А.О., Магомедова С.М. УЗИ острого аппендицита при атипичном расположении червеобразного отростка. Междунар. ж. прикл. и фундам. исслед. 2014;1(2):253–254.

Аппендэктомия – цены на услуги и операции общей хиругии в Москве

Симптомы аппендицита

Аппендицит – воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса). Аппендикс – это полый орган, отходящий от купола прямой кишки.

  • Первичная локализация боли – в верхних отделах живота. Боль имеет тянущий или нечеткий распирающий характер;
  • Через несколько часов боль перемещается в правую подвздошную область, усиливается при движении или при положении лежа на левом боку;
  • Тошнота и однократная рвота появляются спустя несколько часов после появления боли. Также через 2-4 часа появляется лихорадка.

При возникновении болей в животе, которые держатся 5-6 часов необходимо срочно обратиться за медицинской помощью!

Метод лапароскопии

Диагностическая лапароскопия

Лапароскопия позволяет уточнить диагноз острого аппендицита в 95% случаев, что практически исключает ошибочное удаление аппендицита. Лапароскопия проводится при общем наркозе. Через небольшие проколы в брюшную стенку вводятся инструменты и оптический прибор – лапароскоп, который передает изображение высокого разрешения на монитор. В брюшную полость нагнетается углекислый газ.

Хирургическая лапароскопия

При подтверждении диагноза сразу проводится лапароскопическая аппендэктомия. Под контролем лапароскопа врач под визуальным контролем производит удаление воспаленного аппендикса.

Преимущества аппендэктомии

  • возможность точной диагностики перед операцией;
  • восстановительный период меньше, чем после лапаротомии;
  • сокращение сроков пребывания в стационаре;
  • быстрое восстановление перистальтики кишечника;
  • уменьшение послеоперационного болевого синдрома.

Противопоказанием к лапароскопической аппендэктомии является воспаление купола слепой кишки и атипичное расположение аппендикса, при котором доступ к нему методом лапароскопии затруднен или невозможен.

Лапароскопический метод проведения аппендэктомии считается сегодня наиболее щадящим. Уже через 2-3 дня пациент может быть выписан из стационара, а работоспособность полностью восстанавливается через 10-12 дней. В клиниках «Мать и дитя» возможно проведение аппендэктомии как с помощью лапаротомии, так и методом лапароскопии. Метод операции выбирает хирург в зависимости от показаний.

Материалы различной тематики / Русский Медицинский Сервер

Дифференциальная диагностика острого аппендицита и острых кишечных инфекций у детей

Ю.Ю. Соколов, С.В. Стоногин, Е.В. Станцо

Кафедра детской хирургии РМАПО,

Кафедра детских инфекционных болезней РМАПО,

Тушинская детская городская больница,

г. Москва.

В настоящей работе представлены аспекты дифференциальной диагностики острого аппендицита (ОА) и острых кишечных инфекций (ОКИ) у детей разного возраста, общие симптомы и синдромы, основные причины диагностических ошибок, тактика хирургов и педиатров в сложных клинических ситуациях.

Рекомендации предназначены для врачей-педиатров и хирургов.

В детском возрасте почти у четверти больных приходится дифференцировать ОА и ОКИ (Ю.Ф. Исаков 1980). По нашим данным ежегодно в отделении острой кишечной инфекции с болью в животе хирургом консультируются 15-27% поступивших больных (от 495 до 891 больных ежегодно из 3300 поступивших в отделение острых кишечных инфекций больных).

Основные клинические проявления ОА.

ОА, как правило, начинается остро, однако в 25% может начинаться подостро (С.Я. Долецкий).

Начинается ОА как локальный воспалительный процесс, в то время как при большинстве ОКИ болевому синдрому часто предшествует развитие токсикоза.

Следует отметить, что острый аппендицит в детском возрасте имеет ряд особенностей по сравнению со взрослыми и в ряде случаев диагностика его чрезвычайно сложна. Это относится прежде всего к детям младшего возраста (до 3-х лет) (Ю.Ф. Исаков, А.Ф. Дронов, 1980) и детям с нетипичным расположением червеобразного отростка. Мнение о том, что ОА всегда начинается остро у детей данного возраста не соответствует истине. У детей данной группы ОА может начинаться подостро с беспокойства ребенка, отказа от еды, капризов и т.д. Жидкий стул нередко сопутствует ОА, особенно осложненным формам (периаппендикулярные инфильтраты, абсцессы брюшной полости), однако он обычно бывает нечастый и не содержит патологических примесей (без крови, без слизи, без зелени). Жидкий стул при наличии аппендицита может быть обусловлен определенным расположением воспаленного червеобразного отростка и периаппендикулярного абсцесса: в малом тазу на стенке сигмовидной кишки, медиально в брюшной полости между петлями тонкой кишки, ретроцекально на стенке восходящей ободочной кишки. Появление жидкого стула у больных с аппендицитом и его осложнениями может быть обусловлено также интоксикацией вследствие развития воспалительного процесса в червеобразном отростке и окружающих тканях. У детей с гиперергической реакцией такая интоксикация может быть более выраженной. В данном случае ОА протекает под маской ОКИ.

Острый аппендицит у детей старших возрастных групп более сходен с клинической картиной заболевания у взрослых. В большинстве случаев заболевание начинается с абдоминального болевого синдрома. Боли носят постоянный характер, могут стихать, затем усиливаться и имеют тенденцию к локализации. Уменьшение интенсивности боли при аппендиците может быть связано с деструкцией червеобразного отростка и окутыванием его большим сальником. Чем быстрее червеобразный отросток окутывается большим сальником, тем быстрее уменьшается интенсивность абдоминального болевого синдрома или боль может полностью купироваться при полном окутывании червеобразного отростка большим сальником. Раннее исчезновение абдоминального болевого синдрома без проведения медикаментозной терапии должно настораживать врачей-хирургов вследствие возможности развития аппендицита и оментита. Нами описаны наблюдения больных с деструктивным аппендицитом, оментитом с отсутствием абдоминального болевого синдрома. Рвота при ОА сопровождается болевым синдромом в половине случаев, но она не многократная (3-7 раз в сутки). Лихорадочная реакция в пределах 37.5-380С. При пальпации живота болезненность усиливается, появляется мышечный дефанс, симптомы раздражения брюшины.

Роль ультразвукового исследования брюшной полости в диагностике аппендицита у больных детей с проявлениями ОКИ.

По нашему мнению в своевременной диагностике ОА при наличии ОКИ важное место принадлежит ультразвуковому исследованию органов брюшной полости. Роль его возрастает в сложных диагностических случаях, когда речь идет о нетипичном расположении червеобразного отростка, сочетанной патологии и отсутствии выраженного болевого синдрома. Хотя и не во всех случаях результаты УЗИ бывают достоверными.

По нашим данным при проведении УЗИ органов брюшной полости у больных с абдоминальным болевым синдромом в сочетании с острыми инфекционными заболеваниями результаты УЗИ и интраоперационных находок совпадали в 72,9% случаев, не совпадали в 22.4% и были сомнительными в 4.7% случаев.

Приводим наиболее интересные клинические наблюдения. Больной И. 12 лет поступил в инфекционное отделение 3.10.2007. С 12.9.2007 по 3.10.2007 находился в инфекционной больнице №1 по поводу острой правосторонней пневмонии. Получал комбинированную антибактериальную терапию (амикацин, цефазолин, линкомицин). Ребенка при этом беспокоили неинтенсивные боли в животе. При проведении УЗИ в Тушинской ДГБ обнаружены признаки аппендицита и периаппендикулярного абсцесса. Во время оперативного вмешательства было обнаружено, что червеобразный отросток был расположен в правом латеральном канале ретроцекально. Имело место умеренное количество мутного выпота в брюшной полости. Аппендикс утолщен, гиперемирован, покрыт фибрином. Послеоперационное течение гладкое.

Ультразвуковое исследование играет важнейшую роль в диагностике аппендицита и его осложнений у детей с сочетанием нескольких хронических заболеваний, у больных с органическим поражением центральной нервной системы, отсутствием речевого контакта с больным, в сочетании с инфекционными заболеваниями и проведении длительной антибактериальной терапии, атипичном расположении червеобразного отростка у больных с множественными пороками развития. Приводим следующее клиническое наблюдение. Больная Т. 4-х лет. Поступила в  инфекционное отделение 11.03.09 по поводу ОРВИ, контакта по ветряной оспе от 28.2.2009, синдрома Дауна, тяжелой умственной отсталости, гипотиреоза, анемии 1 степени, открытого овального окна. Из анамнеза выяснено, что с 3.3.2009 получала антибактериальную терапию (флемоксин, цефазолин) по поводу орви, инфекции мочевой системы. 11.3.2009 стала капризной, живот увеличился в размере. Стул был скудный. 12.3.2009 при УЗИ брюшной полости обнаружено объемное образование в правой подвздошной области 4см на 5см на 5см с предлежащим к нему червеобразным отростком и сальником. Живот вздутый, болезненный в правой половине, где пальпируется плотный инфильтрат округлой формы диаметром 4см. Лейкоцитоз 13.9*109/л. Учитывая данные анамнеза и клиническую картину, у больного, вероятнее всего, имеет место аппендикулярный инфильтрат, возможно с абсцедированием на фоне хронических запоров, проведения длительной антибактериальной терапии. Выявлены показания к оперативному лечению после пальпации живота под наркозом. При пальпации живота под наркозом в правой половине обнаружен плотный несмещаемый  инфильтрат 7 на 5см. Ситуация расценена как абсцедирование аппендикулярного инфильтрата. Обоснованы показания к лапаротомии. При операции дренирован периаппендикулярный абсцесс. Червеобразный отросток визуализировать не удалось. Послеоперационное течение гладкое.  

Роль лапароскопии в диагностике и лечении ОА.

Лапароскопия в настоящее время является наиболее точным и малоинвазивным методом диагностики и лечения ОА, особенно у больных с острыми инфекционными заболеваниями. За период с 2005 по 2007 гг. из инфекционных отделений Тушинской ДГБ лапароскопия выполнена 70 больным с подозрением на острую хирургическую патологию. У 26 больных данные лапароскопии совпали с установленным клиническим диагнозом острого аппендицита. У 24 больных были выявлены мезаденит, пельвиоперитонит и другая патология, что позволило избежать выполнения аппендэктомии.

Клинический пример.  Мальчик Г. 14 лет госпитализирован в ТДГБ 16.6.2009. Впервые на боль в животе пожаловался  15.06.2009, отмечалась также многократная рвота, температура 38.40С, многократный разжиженный стул. Ребенка беспокоит боль в животе в правой половине, нижних отделах. Состоит на диспансерном учете у психоневролога, иммунолога (эпилепсия). Наблюдается травматологом – закрытый перелом костей левого предплечья. За время наблюдения у ребенка сохраняется болевой абдоминальный синдром, болезненность при пальпации живота выражена в правой подвздошной, симптомы раздражения брюшины положительные. Объемного образования в брюшной полости не пальпируется. В анализе крови лейкоцитоз 18,8*109/л. По данным УЗИ явления мезаденита. Для исключения аппендицита показано проведение диагностической лапароскопии. При лапароскопии червеобразный отросток не визуализируется. Виден воспаленный участок сальника в правом латеральном канале. Заключение – деструктивный аппендицит, оментит. Показана лапаротомия. Разрез в правой подвздошной области. Умеренное количество гнойного выпота в полости малого таза. В рану выведен купол слепой кишки. Червеобразный отросток не виден. Рана расширена латерально и медиально. При ревизии червеобразный отросток расположен под брыжейкой тонкой кишки медиально во множестве складок брюшины. Вскрылся абсцесс до 10мл гноя с колибациллярным запахом в области расположения червеобразного отростка, удален каловый камень. Произведена ретроградная аппендэктомия лигатурным способом. Длина отростка до 5см, темного цвета и перфорацией. Резекция воспаленного участка сальника. В малый таз через латеральный угол раны установлен двухпросветный дренаж. Послеоперационное течение гладкое. Больной выписан на 21-е сутки после операции. Данное наблюдение иллюстрирует роль лапароскопии в диагностике аппендицита с нетипичным расположением червеобразного отростка (медиально под брыжейкой тонкой кишки) у больного с множественной сочетанной патологией.

Основные характерные проявления ОКИ.

ОКИ представляют обширную группу заболеваний с большим полиморфизмом клинических проявлений: сальмонеллезы, дизентерия, иерсиниоз, эшерихиозы, энтеровирусные инфекции, заболевания, вызванные условно-патогенной флорой, а также заболевания, вызванные нарушением диеты.

При постановке диагноза ОКИ важнейшая роль принадлежит подробному сбору эпидемиологического анамнеза, данным осмотра больного, определению характера стула, вида кожных высыпаний и данным посева кала, а также современным лабораторным методикам выявления возбудителей острых кишечных инфекций.

При проведении дифференциальной диагностики ОКИ и ОА следует тщательно собирать анамнез заболевания. Прежде всего это касается болевого синдрома: характер болей в начале заболевания, в динамике, интенсивность, локализация, иррадиация, выраженность интоксикации (при ОКИ часто болевому синдрому предшествует развитие токсикоза), лихорадки, рвоты, характер стула, других проявлений болезни, что позволит диагностировать ОА и ОКИ.

Боль в правой подвздошной области нередко бывает при тифо-паратифозных заболеваниях. В этих случаях можно обнаружить типичную для брюшного тифа розеолезную сыпь, увеличение печени и селезенки.

Сочетание ОА и ОКИ.

По материалам ГКБ имени С.П. Боткина (1971) из 11157 больных, поступивших с диагнозом ОКИ у 8.6% была выявлена острая хирургическая патология. По данным мировой литературы 2.4% аппендэктомий у детей выполняется на фоне признаков острого инфекционного энтерита.

Под нашим наблюдением было 12 (0.07%) больных, где острый деструктивный аппендицит развился на фоне острых кишечных инфекций, подтвержденных бактериологически (посев кала на кишечную группу, реакция пассивной гемагглютинации (РПГА)). У 4-х больных была диагностирована острая дизентерия (1.7% из всех больных с дизентерией), у 6 – сальмонеллез (1% из всех больных с сальмонеллезом), у 2-х – иерсиниоз (6.6% из всех больных с иерсиниозом). Следует отметить, что у всех 12-ти больных острые кишечные инфекции носили инвазивный характер.

По материалам Рольщикова при абдоминальной форме иерсиниоза поражение червеобразного отростка наблюдается у 27.8% больных. По материалам наших наблюдений у 3-х больных имел место деструктивный аппендицит, как одно из проявлений иерсиниоза.

Кроме того 132 пациента были оперированы с подозрением на аппендицит, где был выявлен выраженный мезаденит на фоне течения острой кишечной инфекции.

Приводим наиболее интересные  клинические наблюдения.

Таня С. 14 лет заболела остро. Появились боли в животе. В тот же день температура тела повысилась до 390С, был озноб, 4 раза жидкий стул, рвота. Принимала анальгин. На следующий день температура 38.50С, жидкий стул 8 раз, усилились боли в животе. Была направлена в больницу с диагнозом острая дизентерия? острый аппендицит? Осмотрена хирургом. Госпитализирована в инфекционное отделение. Анализ крови: Hb137г/л, Лейкоциты 10.4*109/л, ПЯ30%, СЯ58%, ЛФ13%, М4%, СОЭ 6мм/час. Через 3 часа вновь осмотрена хирургом. Назначена диагностическая лапароскопия. Оперирована через 48 часов от начала заболевания. Диагноз  – флегмонозный аппендицит. Из кала выделена Salmonella enteritidis группы D. Послеоперационное течение гладкое. Выписана на девятый день после операции.

Катя К. 13 лет заболела остро. Появился озноб, температура 390С, боли в животе, стул 7 раз жидкий со слизью. На следующий день боли в животе усилились, температура 38.40С. Направлена в больницу с диагнозом острый гастроэнтерит? острый аппендицит? При поступлении состояние средней тяжести. Живот мягкий, болезненный при пальпации в нижних отделах. Осмотрена хирургом. Диагноз острый аппендицит вызывал сомнения. Направлена в инфекционное отделение. Анализ крови: Hb139г/л Лейкоциты 17.9*109/л ПЯ15% СЯ31% ЛФ41% М4% СОЭ 7мм/час. Повторно осмотрена хирургом. Операция проведена через 48 часов от начала заболевания. Диагноз – флегмонозный аппендицит. Из кала выделена Shigella Sonne II. Выписана в удовлетворительном состоянии на 8 день после операции.

Сергей Т. 14 лет заболел остро. Появились сильные боли в животе, 4 раза жидкий стул со слизью, озноб. В последующие двое суток сохранялись боли в животе, жидкий стул,  температура 390С, трехкратная рвота. На 3-е сутки болезни госпитализирован с диагнозом пищевая токсикоинфекция. Осмотрен хирургом. Направлен в инфекционное отделение. Анализ крови: Hb130г/л, Лейкоциты 12*109/л ПЯ10% СЯ78% ЛФ2% М7% ПЛ клетки 2 СОЭ 20мм/час. Повторно через 3 часа осмотрен хирургом, возникло подозрение на острый аппендицит. При УЗИ данных за аппендицит не было выявлено. Вновь осмотрен хирургом. Произведена операция через 72 часа от начала болезни. Флегмонозный аппендицит. Из кала выделена Shigella Sonne II. Выписан на 10 день болезни.

Представленные клинические наблюдения демонстрируют сложность диагностики при сочетанном течении ОА и ОКИ. Во всех случаях имело место позднее поступление больных на 2-4 сутки от начала болезни, однако ведущий симптом боли в животе наблюдался у всех больных и динамическое наблюдение хирургов и инфекционистов позволило избрать правильную тактику лечения.

Причины поздней диагностики аппендицита

По данным института имени И.В. Склифосовского ошибочный диагноз острой кишечной инфекции среди больных с острой хирургической патологией наблюдался в 12.7% случаев (Е.П. Шувалова, 1980). Среди больных с диагнозом ОКИ доля неинфекционных больных составила 40%.

В клинической картине ОКИ и ОА имеется ряд общих симптомов, таких как боли в животе, жидкий стул, интоксикация, рвота, повышение температуры тела, что может привести к ошибкам в диагностике. Анализ проведенных наблюдений показывает, что в 25% клинических случаев имели место объективные трудности при постановке диагноза ОА: ретроцекальное, тазовое, подпеченочное, внутри большого сальника, медиальное расположение червеобразного отростка, а также предшествующий прием антибиотиков широкого спектра действия (супракс, цедекс, сумамед, амоксиклав, аугментин, зиннат и других) без предварительного обследования больного ребенка, анальгетиков, противовоспалительных препаратов по поводу лихорадки, лейкоцитоза и т.д. Применение современных антибактериальных препаратов широкого спектра действия делают существенно менее выраженными признаки аппендицита, интенсивность болевого синдрома значительно снижается или боль купируется полностью и увеличивает сроки диагностики ОА и его осложнений. Этому же часто способствует нетипичное расположение червеобразного отростка.

В практике нередко имеет место невнимательный, поверхностный осмотр больного, отсутствие динамического наблюдения хирургов и инфекционистов, недооценка трактовки лабораторных методов исследования и возможности наличия сочетанной патологии ОКИ и ОА.

Последние могут быть обусловлены объективными трудностями: 1) нетипичным расположением червеобразного отростка (ретроцекальным, ретроперитонеальным, подпеченочным, медиальным, тазовым, внутри большого сальника, под брыжейкой тонкой кишки, внутри брыжейки тонкой кишки), 2) аномалией развития и положения органов, 3) сопутствующими заболеваниями, с другой стороны – недостаточными знаниями особенностей клинического течения ОА в различных возрастных группах, недооценкой и недостаточным вниманием при сборе анамнеза, динамике клинических проявлений в различные периоды заболевания, а также результатов дополнительных методов исследования.

Наиболее типичные ошибки при дифференциальной диагностике острого аппендицита и острых кишечных инфекций возникают при недооценке анамнестических данных, особенно касающихся начального периода одного и другого заболевания без учета симптомов, свойственных инфекционной патологии, переоценке таких симптомов как рвота и жидкий стул, которые возможны и при острой хирургической патологии. Следует помнить о нетипичном расположении червеобразного отростка и принимать это во внимание, не применяя без показаний антибиотики широкого спектра действия и анальгетики, способные изменить остроту начального периода заболевания, радикально изменить клиническую картину заболевания.

Основные причины поздней диагностики ОА:

1. Недостаточно подробно собранный анамнез.

2. Отсутствие динамического наблюдения.

3. Исключение аппендицита в приемном отделении без осмотра старшего хирурга.

4. Слабо выраженные клинические проявления при определенном расположении червеобразного отростка (ретроцекальное, ретроперитонеальное, подпеченочное, медиальное, внутри большого сальника, под брыжейкой тонкой кишки, внутри брыжейки тонкой кишки, тазовое).

5. Отсутствие болевого синдрома на стадии гангренозных изменений в червеобразном отростке.

6. Гипероценка симптомов ОКИ.

7. Необоснованный прием антибиотиков широкого спектра действия, анальгетиков, противовоспалительных препаратов без осмотра хирургов и проведения дополнительных обследований больных.

8. Недостаточные знания клинического течения ОА сотрудниками скорой помощи и педиатров.

9. Недооценка абдоминального болевого синдрома в сочетании с лихорадкой и лейкоцитозом.

10.  Отказ родителей от оперативного лечения при установленном диагнозе острого аппендицита.

Наибольшие трудности в диагностике ОА возникают при сочетании у больных нескольких осложняющих факторов риска: наличии нескольких инфекционных заболеваний, проведение на этом фоне антибактериальной терапии, полное отсутствие болевого синдрома, избыточный вес (ожирение 3-4 степени), атипичное расположение червеобразного отростка. Приводим редкое клиническое наблюдение. Трудный пациент. Больной С. 11 лет. Госпитализирован в  инфекционное отделение с болью в животе, рвотой с 27.2.2009. Из анамнеза выяснено, что впервые на боли в животе пожаловался  27.03.2009 в 5-00. Температура 38.30С. Накануне ел блины с мясом, после чего была однократная рвота. Отмечалась также боль в горле, признаки лакунарной ангины. За время динамического наблюдения боль в животе не беспокоила, выполнено УЗИ брюшной полости. Диагноз аппендицита был исключен в процессе динамического наблюдения хирургами по дежурству. По поводу лакунарной ангины больному был назначен пенициллин. 2.3.2009 у больного появился жидкий стул с зеленью. Был установлен диагноз острого инфекционного энтерита. В терапию включен антибиотик широкого спектра действия рифампицин по 1 капсуле 2 раза в сутки. 4.3.2009 повторно осмотрен хирургом – живот мягкий, безболезненный, инфильтратов нет. Повторно выполнено УЗИ органов брюшной полости – жидкости и объемных образований не выявлено. Показаний к экстренной операции не выявлено. Продолжено лечение острой кишечной инфекции. Несмотря на проводимую антибактериальную терапию, у ребенка сохранялась лихорадка до 37.70С, жидкий стул с зеленью и слизью до 3-4 раз в сутки. Аппетит хороший, рвоты нет. Язык влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Per rectum ампула заполнена жидким зеленым калом. В анализе крови наблюдался рост лейкоцитоза с 17.3 до 36000/л, повысилась СОЭ с 24 до 40мм/час, появился палочкоядерный сдвиг до 16%. Больному выполнено повторное УЗИ брюшной полости, при котором у входа в малый таз срединно обнаружено объемное образование 71мм на 54мм на 77мм с жидкостным компонентом (нагноившаяся киста урахуса? абсцесс? оментит). Учитывая данную клиническую картину, больному назначена диагностической лапароскопия, ревизия брюшной полости после подготовки в отделении общей реанимации. После пальпации живота под наркозом ребенок прооперирован – дренирован аппендикулярный абсцесс III брюшной полости. Червеобразный отросток визуализировать не удалось. Послеоперационное течение гладкое. Данный случай представляет собой сложную диагностическую ситуацию, когда ОА протекает под маской острой кишечной инфекции. Причины возникших диагностических сложностей: избыточный вес у ребенка (70кг), отсутствие болевого синдрома, проведение комбинированной антибактериальной терапии, атипичное расположение червеобразного отростка.

Необоснованный отказ родителей от оперативного лечения при установленном диагнозе острого аппендицита.

Клинический пример. ИБ14708 Больной Старцев И.Д. 7 лет находился 5ио в ТДГБ с 4.5.2009 по 4.5.2009. Жалобы – рвота, жидкий стул, боль в животе в течение 6 часов после нарушения диеты. Температура тела 37.60С. Анализ крови 4.5.2009Hb134Э5.1Л14.0СЯ85ЛФ9М6СОЭ19, УЗИ брюшной полости – печень не увеличена, правая доля 95мм, средней эхогенности, однородная. Лабильный изгиб желчного пузыря. Поджелудочная железа умеренно неоднородная, не увеличена. Селезенка  в норме. В корне брыжейки множество увеличенных лимфоузлов. В правой подвздошной области аперистальтическая тубулярная структура диаметром 13мм. Мочевой пузырь не изменен. У больного установлен диагноз острый аппендицит, острый инфекционный гастроэнтерит. Показано оперативное лечение, от которого мать ребенка отказалась, объяснив это желанием проводить оперативное лечение в другом медицинском учреждении у знакомого доктора. 4.5.2009 ребенок оперирован в другом медицинском учреждении. Диагноз – гангренозный аппендицит, перитонит 1, острый инфекционный гастроэнтерит. Данный пример демонстрирует одну из причин поздних сроков проведения операций у больных с аппендицитом и возникновения осложнений острого аппендицита (перитонит).

Выводы.

1. Основной причиной “поздних” операций является стертая клиническая картина ОА (при назначении антибиотиков, при нетипичном расположении червеобразного отростка), ведущая к последующим диагностическим и лечебным дефектам на всех этапах обследования и лечения больного.

2. Обязательным является определение лейкоцитоза в анализе крови в динамике.

3. При абдоминальном болевом синдроме, лихорадке неясной этиологии, пальпируемом объемном образовании в брюшной полости необходимо выполнять экстренное УЗИ органов брюшной полости.

4. При неясной причине абдоминального болевого синдрома и подозрении на наличие ОА показана экстренная лапароскопия.

5. Как показывает опыт и анализ клинических наблюдений, при дифференциации острого аппендицита и острых кишечных инфекций сроки наблюдения оптимальными можно считать в пределах 4-8 часов. В сложных диагностических случаях необходимы повторные УЗИ органов брюшной полости, динамический анализ крови и проведение диагностической лапароскопии при любых сомнениях у хирургов.

Тактика врача при поступлении больного.

1. При сомнении у хирурга необходима консультация старшего хирурга, ведущего специалиста клиники.

2. Экстренная УЗИ диагностика.

3. Госпитализация больного в хирургическое отделение в любых сомнительных случаях с соблюдением противоэпидемических мероприятий, последующее наблюдение хирурга и инфекциониста.

4. В случае исключения аппендицита при сохранении абдоминального болевого синдрома, госпитализация в инфекционное отделение, но совместное последующее наблюдение инфекциониста и хирурга. Наблюдение продолжается 3-5 часов. Если не удается исключить ОА, необходимо проводить УЗИ брюшной полости и экстренную лапароскопию.

5. Для экспресс дифференциальной диагностики острых бактериальных кишечных инфекций (сальмонеллезы, шигеллезы, иерсиниозы) и ОА целесообразно использовать современные лабораторные методики (РНГА, РЛА, ИФА, ИФЛА, РА, ПМЛА, O-агрегатгемагглютинационная проба, РУА, ПЦР, РСК, РКА, РЛА). Методики обладают высокой чувствительностью (89,7%) и специфичностью (94,1%).

6. В качестве дополнительных неинвазивных методов у детей с избыточным весом и отсутствием абдоминального болевого синдрома при наличии лейкоцитоза, у детей до 3-х лет с затрудненной визуализацией червеобразного отростка при УЗИ, следует использовать: термографию, магнитно-резонансной томографию и спиральную компьютерную томографию брюшной полости для диагностики аппендицита и его осложнений.

7. При отсутствии возможностей неинвазивной визуализации червеобразного отростка у больных с высокими фактора риска (дети до 3-х лет, дети с ожирением II-III степени), отсутствием абдоминального болевого синдрома при наличии лейкоцитоза следует прибегнуть к методу пальпации живота под эндотрахеальным наркозом.

Список сокращений

ИФА – иммуноферментный анализ

ОА – острый аппендицит

ОКИ – острая кишечная инфекция

ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция

ПЦР – полимеразная цепная реакция

ПМЛА – прямой метод люминесцирующих антител

РА – реакция агглютинации

РНГА – реакция непрямой гемагглютинации

РСК – реакция связывания комплимента

РУА – реакция угольной агглютинации

Литература

1. А.Б. Баранов, Рациональная фармакотерапия детских заболеваний, Москва, 2007, Лит-Терра, том 15, стр. 90, 106.

2. Ю.Ф. Исаков Острый аппендицит в детском возрасте, Москва, Медицина, 1980.

3. С.Я. Долецкий, В.Е. Щитинин, А.В. Арапова, Осложненный аппендицит у детей, Л., Медицина, 1982.

4. Н.Д. Ющук, Л.Е. Бродов, Острые кишечные инфекции: диагностика и лечение, М., Медицина, 2001.

5. И.М. Рольщиков, В.И. Антонов, Хирургия абдоминального иерсиниоза, В., 1984.

6. Тимченко В.Н. Инфекционные болезни у детей. Санкт-Петербург, Спецлит, 2006, стр. 268.

7. В.Е. Щитинин, Е.В. Станцо, С.В. Стоногин, Дифференциальная диагностика острых кишечных инфекций и острого аппендицита, М., 2006.

8. Brockamp G., Peters H. Yersinia enterocolitica infection. On the differential diagnosis of acute lower right-sided abdominal pain. Zentralbl Chir, 1982; 107(18):1154-9.

9.  Hormann M., MR imaging of the gastro-intestinal tract in children. Eur J. Radiol., 2008, Nov; 68(2):271-7. Epub 2008 Aug 31.

10.  Iwanczak B., Stawarski A., Czernik J. Diagnostic difficulties in pediatric abdominal pain with potential appendicitis. Przeql Lek. 2007; 64 Suppl. 3:56-60.

11.  Kazlow P.G., Freed J., Rosh J.R. Salmonella typhimurium appendicitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1991 Jul;13(l):101-3.

12. Manganaro A., Impellizzeri P., Manganaro A. Acute abdomen caused by Salmonella typhi acute appendicitis. Minerva Pediatr., 2006 Apr;58(2):203-5.

13. Olinde A..J., Lucas J. F. Jr., Miller R.C. Acute yersiniosis and its surgical significance. South Med J., 1984, Dec;77(12):1539-40.

14. Perdikogjanni C., Galanakis E., Michalakis M. Yersinia enterocolitica infection mimicking surgical conditions. Pediatr. Surg. Int., 2006 Jul;22(7): 589-92. Epub 2006 Jun 13.

15.  Puylaert J.B., Van der Zant F.M., Eur Radiol. Infectious ileocecitis caused by Yersinia, Campylobacter, and Salmonella: clinical, radiological and US findings. 1997;7(l):3-9.

16.  Sybrandy R., Kluin-Nelemans J.C., Yersiniosis as a surgical disease. 1980;32(l):30-3.

  •  Tovar J.A., Trallero E.P., Garay J. Appendiceal perforation and shigellosis. Z Kinderchir, 1983, Dec;38(6):419.

18.  Trammer A., Hecker W.C., Appendicitis in enteritis. Monatsschr Kinderheilkd. 1989 Jul;137(7):422-4.

19. Yabunaka K., Katsuda T., Sanada S., Yatake H. Sonographic examination of the appendix in acute infectious enteritis and acute appendicitis. J. Clin. Ultrasound. 2008 Feb; 36(2):63-6.

20.  Zqanier M., Rote G., Cizmic A, Pajic A. Infectious ileocecitis-appendicitis mimicking syndrome. Bratisl Lek Listy 2005; 106(6-7):201-202.

Данные об авторах:

1) Соколов Юрий Юрьевич – заведующий кафедрой детской хирургии РМАНПО, доктор медицинских наук, профессор. E-mail: [email protected] Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение  хирургии

2)  Стоногин Сергей Васильевич – врач-хирург инфекционного корпуса ТДГБ, кандидат медицинских наук. E-mail: [email protected] orcid 0000-0003-3531-5849 Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение хирургии

3) Евгения Витальевна Станцо – доцент кафедры детских инфекционных болезней РМАНПО, врач-педиатр высшей категории, кандидат медицинских наук.

(PDF) ACUTE INTESTINAL INFECTION AS A DISGUISE OF ACUTE APPENDICITIS IN CHILDREN

53

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2016/ ТОМ 13/ № 1

дети отмечают облегчение, что при остром аппендиците

встречается крайне редко. На фоне тяжелой интоксика-

ции клинические признаки при осмотре живота незначи-

тельные. При пальпации живот остается мягким, с непо-

стоянным активным мышечным напряжением передней

брюшной стенки, которое проходит при пальпации на

вдохе. Локализацию болезненности отмечают в эпига-

стральной или параумбиликальной области. Симптомы

раздражения брюшины отрицательные. Атипичные про-

явления клинической картины аппендицита зачастую

связаны с атипичным (тазовым) анатомическим распо-

ложением отростка, ранним назначением антибиотиков,

жаропонижающих (нестероидные противовоспалитель-

ные препараты), прокинетиков, которые «смазывают»

клиническую картину, и только развитие перитонита,

когда на первое место выходят перитонеальные симпто-

мы, и боль в животе не купируется, заставляет повторно

обратиться к хирургу.

В современной медицине проводят многочисленные

исследования по улучшению качества диагностики остро-

го аппендицита, особенно на ранних стадиях его раз-

вития [7, 8]. Большая их часть направлена на изучение

диагностических возможностей дополнительных методов

исследования (компьютерная томография, ультразвуко-

вое исследование, электромиография). Использование

этих методов, бесспорно, повышает качество диагности-

ки острого аппендицита, но не решает проблемы в целом,

поэтому «золотым стандартом» в решении вопроса оста-

ется лапароскопия [4, 9].

Причинами ошибок при диагностике острого аппен-

дицита, как и в наших клинических примерах, являются

отсутствие патогномоничного признака острого аппен-

дицита и наличие клинических признаков и симптомов,

характерных как для острой диарейной инфекции, так

и для острой хирургической патологии брюшной полости.

Причиной постановки неправильного диагноза во

всех случаях была нетипично локализованная боль в

животе. Однако, если при острых кишечных инфекциях

ошибки в диагностике приводят к неправильному лече-

нию и напрасному хирургическому вмешательству, то при

несвоевременном распознавании острого аппендицита

про

исходит развитие его осложненных форм, возникает

угроза эндотоксинового шока, полиорганной недостаточ-

ности. Все это значительно утяжеляет послеоперацион-

ный период, требует больших затрат на реабилитацию

и в запущенных ситуациях может привести к летальному

исходу.

Важно помнить, особенно начинающим врачам, как

педиатрам, так и хирургам, что при сомнительном диаг-

нозе либо при подозрении на острый аппендицит ребе-

нок подлежит круглосуточному наблюдению в условиях

стационара в хирургическом отделении. При отсутствии

эффекта от консервативной терапии, направленной на

лечение кишечной инфекции, необходимо подключить

инструментальные и лабораторные методы исследования

в динамике и расширить показания к диагностической

лапароскопии. Это позволит избежать диагностических

ошибок и осложненных форм аппендицита у детей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Детей с подозрением на кишечную инфекцию и кли-

нической картиной абдоминального болевого синдрома

необходимо госпитализировать в стационар для совмест-

ного наблюдения педиатром и хирургом с динамическим

лабораторным контролем маркеров воспаления.

В сомнительных случаях следует более широко

выставлять показания для проведения диагностической

лапароскопии, тем самым избегая развития осложнен-

ных форм аппендицита, перитонита.

Мультидисциплинарный подход к ведению пациентов

с абдоминальным болевым синдромом позволяет свое-

временно заподозрить и исключить острое хирургиче-

ское заболевание.

Наличие в клинике высокотехнологического оборудо-

вания позволяет выполнить своевременную диагности-

ческую и лечебную лапароскопию, что дает возможность

вовремя верифицировать диагноз. Именно поэтому в

каждой клинике необходимо иметь специалистов, вла-

деющих навыками проведения лапароскопических опе-

раций, что позволит избежать врачебных ошибок и улуч-

шить качество жизни детей.

ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ

Не указан.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Авторы данной статьи подтвердили отсутствие кон-

фликта интересов, о котором необходимо сообщить.

1. Горелов AB, Усенко ДВ. Ротавирусная инфекция у детей //

Вопросы современной педиатрии. 2008;7(6):72–78. [Gorelov AV,

Usenko DV. Rotavirus infection in children. Current Pediatrics.

2008;7(6):72–78. (In Russ).]

2.

Куличенко ТВ, Бакрадзе МД, Патрушева ЮС. Острая инфекционная

диарея у детей // Педиатрическая фармакология. 2009;6(3):97–103.

[Kulichenko TV, Bakradze MD, Patrusheva JS. Acute infectious diar –

rhea in children. Pediatric Pharmacology. 2009;6(3):97–103. (In Russ).]

3.

Карасёва ОВ, Рошаль ЛМ, Брянцев АВ, и др. Лечение аппенди-

кулярного перитонита у детей // Детская хирургия. 2007;3:23–27.

[Karaseva OV, Roshal LM, Bryantsev AV, et al. Treatment of appendicular

peritonitis in children. Pediatric Surgery. 2007;3:23–27. (In Russ).]

4. Дронов АФ, Поддубный ИВ, Дедов КА, и др. Видео ла па-

роскопические операции в неотложной детской хирургии //

Детская хирургия. 2000;4:15–17. [Dronov AF, Poddubny IV,

Dedov KA, et al. Videolaparoscopic operations in the Emergency

Children’s Surgery. Pediatric Surgery. 2000;4:15–17. (In Russ).]

5. Коровин СА, Соколов ЮЮ. Лапароскопия при лечении детей

с острым аппендицитом и перитонитом // Русский медицинский

журнал. 2011;22:20–22. [Korovin SA, Sokolov YY. Laparoscopy in

the treatment of children with acute appendicitis and peritonitis.

Russian Medical Journal. 2011;22:20–22. (In Russ).]

6. Гумеров АА, Миронов ПИ, Викторов ВВ, Викторова ТВ. Мета-

болические и иммунологические изменения при аппендику-

лярном перитоните у детей, осложненном полиорганной недо-

статочностью // Вестник хирургии. 1997;5:61–64. [Gumerov AA,

Mironov PI, Viktorov VV, Viktorova TV. Metabolic and immunological

changes in appendicular peritonitis, complicated with multiple organ

failure in children. Surgery Newsteller. 1997;5:61–64. (In Russ).]

7. Кригер ДГ, Федоров АВ, Воскресенский ПК, Дронов АФ.

Острый аппендицит. — М.: Медицина. 2007. — С. 92–93.

[Krieger DG, Fedorov AV, Voskresenckii PK, Dronov AF. Acute

appendicitis. Moscow: Medicine; 2007. pp 92–93. (In Russ).]

8.

Фёдоров ВД, Гостищев ВК, Ерломов АС, Богницкая ТН. Совре-

менные представления о классификации перитонита и системах

оценки тяжести состояния больных // Хирургия. 2000;4:58–62.

[Fedorov VD, Gostishev VK, Ermolov AS, Bognitskaya TN. Modern views

on the classification of peritonitis and the systems of assessment the

patients’ conditions. Surgery. 2000;4:58–62. (In Russ).]

9. Щитинин ВЕ, Коровин СА, Дворовенко ЕВ. Хирургическая

тактика при аппендикулярном перитоните у детей // Детская

хирургия. 2000;4:13–15. [Schitinin VE, Korovin SA, Dvorovenko EV.

Surgical tactics in appendicular peritonitis in children. Pediatric

Surgery. 2000;4:13–15. (In Russ).]

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Лапароскопическая аппендэктомия – Децык Дмитрий Анатольевич

Лапароскопическая аппендэктомия выполняется под эндотрахеальным (общим) наркозом. Через разрез в околопупочной области вводится игла Вереша, через которую в брюшную полость нагнетается углекислый газ для лучшей визуализации внутренних органов. Далее через этот разрез в брюшную полость вводится 10 мм троакар с лапароскопом и производится тщательная ревизия (осмотр) органов брюшной полости, определяются наличие и степень распространенности перитонита (воспаления брюшины), характер расположения и форма червеобразного отростка, морфологические изменения брыжейки, основания отростка и купола слепой кишки. На основании всего этого решается вопрос о возможности выполнения лапароскопической аппендэктомии. При наличии противопоказаний (см. выше) хирург переходит на открытую операцию.

Если противопоказаний нет, то через разрезы над лобком и в правой подвздошной области вводятся ещё 2 троакара для инструментов.

Визуализированный аппендикс фиксируют зажимом за верхушку и вытягивают для осмотра брыжейки (соединительнотканное образование, в котором проходят сосуды аппендикса). После этого у основания отростка (место отхождения аппендикса от слепой кишки) в брыжейке диссектором или ножницами создается небольшое отверстие, через которое проводится лигатура, и брыжейка с сосудами перевязывается. На основание отростка накладываются две лигатуры рядом и, отступя 1 — 1,5 см, — третья. После этого аппендикс пересекается между наложенными на основание лигатурами и извлекается из брюшной полости через 10 мм троакар. Заключительным этапом операции является санация и при необходимости дренирование брюшной полости. Через лапароскоп тщательно осматривается брюшная полость, обнаруживаются гнойные затеки, которые эвакуируются электроотсосом. При распространенном перитоните при перфорации аппендикса переход на открытую операцию обусловлен именно тем, что через широкий разрез легче провести адекватную санацию брюшной полости.

Острый и хронический аппендицит — презентация на Slide-Share.ru 🎓

1

Первый слайд презентации: Острый и хронический аппендицит

Сеидова С. С Сабанчиева Э. Э

Изображение слайда

2

Слайд 2

В месте перехода тонкого кишечника в толстый находится червеобразный отросток – аппендикс. Функции : Защитная – благодаря наличию большого количества лимфоидных образований Секреторная – продуцирует амилазу и липазу Гормональная – продуцирует гормоны, которые участвуют в функционировании сфинктеров кишечника и перистальтики. Воспаление аппендикса называется аппендицитом, это обусловлено внедрением в его стенку патогенной флоры.

Изображение слайда

3

Слайд 3: Атипичное расположение аппендикса

Также различают подпеченочное расположение червеобразного отростка, такой вариант аппендицита встречается редко 2-5%, характеризуется болью в подложечной области, правом подреберье. Присутствует симптом раздражения брюшины, Ситковского, Раздольского, Ровзинга. Верифицировать возможно при УЗИ, рентгеногрАфии. Левосторонний аппендицит обусловлен обратным расположением внутренних органов или избыточной подвижностью правой половины ободочной кишки.Клинические проявления заболевания отличаются только локализацией всех местных признаков аппендицита в левой подвздошной области.

Изображение слайда

4

Слайд 4: Этиология и патогенез

Пути инфицирования – энтерогенный, гемтогенный, лимфогенный. Аппендицит – полимикробная, полиэтиологическая инфекция. Специфическая флора-туберкулез, брюшной тиф,бациллярн а я дизентирия; простейшие – патогенные амебы, трихоманады, балантидии, Неспецифическая инфек ц ия смешанного характера : киш ечная палочка,стафилококк, стрептококк, анаэробные м/ о. При этом значительное место отводится предрасполагающим факторам : травмы слизистой оболочки отростка инородными телами, каловыми камнями, кусочками твердой пищи, кишечными паразитами, а также атония кишечника, изменение реактивности организма и др. Все это приводит к нарушениям барьерной функции эпителия слизистой оболочки червеобразного отростка и проникновению в него микроорганизмов Этиология и патогенез

Изображение слайда

5

Слайд 5: Патогенез

В основе патогенеза острого аппендицита чаще всего лежит окклюзия просвета отростка, в результате гиперплазии лимфоидных фолликулов, феколитов,фиброзных тяжей, стриктур, реже – инородные тела, паразиты, опухоли. ( саркома Капоши при ВИЧ ) Продолжающаяся секреция слизи приводит к увеличению внутриполостного давления. Происходит рстяжение черв – го отростка и раздражение чувствительных нервных окончаний ( боль ). Увеличение давления приводит к нарушению сначала венозного, а затем и артериального кровотока. Все эти условия могут привести к развитию перфорации. При нарастающей ишемии стенки отростка создаются условия для бурного размножения микроорганизмов. Выработка ими экзо \ эндотоксинов приводит к повреждению барьерной функции эпителия и сопровождается локальным изъязвлением слизистой оболочки ( первичный аффект Ашоффа ). В ответ на бактериальную агрессию макрофаги, лейкоциты, лимфоциты и другие иммунокомпетентные клетки начинают выделять одновременно противовоспалительные и антивоспалительные ИЛ, фактор активации тромбоцитов, адгезивные молекулы и другие медиаторы воспаления. Избыточное образование и выделение противовоспалительных ИЛ способствуют дальнейшему распространению деструктивных изменений в стенке органа. Патогенез

Изображение слайда

6

Слайд 6

Неокклюзионные формы острого аппендицита можно объяснить первичной ишемией отростка в результате развития несоответствия между потребностью органа в артериальном кровотоке и возможностью его обеспечения при стенозе питающих сосудов,их тромбозе в бассейне артерии червеобразного отростка – артерии функционально конечного типа. Тромбоз сосудов брыжейки отростка приводит к развитию первичной гангрены.

Изображение слайда

7

Слайд 7: Классификация

Катаральный Деструктивный Простой, поверхностный Флегмонозный Гангренозный Острый неосложненный аппендицит Острый осложненный аппендицит Перфорация червеобразного отростка, аппендикулярный инфильтрат, абсцессы, перитонит, забрюшинная флегмона, сепсис, пилефлебит ( гнойный тромбофлефит в системе верхней брыжеечной и воротной вен ) Хронический аппендицит ( первично – хро нический, резидуальный, рецидивирющий )

Изображение слайда

8

Слайд 8

При катаральном аппендиците – выпота в брюшную полость может не быть или его мало, он прозрачен, без запаха. В просвете может содержаться слизь, каловые камни, инородные тело. Брюшина не изменена или гиперемирована. Изменения только в черв. отростке – гиперемирован, плотноват наощупь, отечен. Микросокпически – лейкоцитарные инфильтраты. Иногда можно обнаружить дефект слизистой ( первичный аффект Ашоффа ). При флегманозном аппендиците ч. о. резко увеличен в объеме, багрово – красного цвета с мелкими кровоизлияниями, напряжен, покрыт фибрином. Часто через серозную оболочку просвечивает гной. Брыжейка утолщена, листки гиперемированы и отечны. Микроскопически выявляется диффузная лейкоцитарная инфильтрация, микроабсцессы, слизистая оболочка местами некротизирована. При гангренозном аппендиците изменения те же, но более выржены. Ткани черно – зеленого цвета, стенка дряблая пропитана кровью. Впросвете зловонная гнойная жидкость. Микроскопически обширные очаги некроза с колониями бактерий.

Изображение слайда

9

Слайд 9

Изображение слайда

10

Слайд 10: Острый простой ( катаральный ) аппендицит

Изображение слайда

11

Слайд 11: Острый флегманозный аппендицит

Изображение слайда

12

Слайд 12: Острый гангренозный аппендицит

Изображение слайда

13

Слайд 13: Гангренозно – перфоративный аппендицит

Изображение слайда

14

Слайд 14: Клиническая картина

острого аппендицита вариабельна и зависит от степени воспалительных изменений в стенке отростка,особенностей локализации аппендикса в брюшной полости, возраста, физического состояния больных, их реактивности, наличия или отсутствия осложнений сопутствующих заболеваний. При простом аппендиците : абдоминальный дискамфорт – начинается боль в эпигастрии ( симптом Кохера ) или в околопупочной области ( симптом Кюммеля ), приступообразная, ноющая, ощущение вздутия, колики, стул приносит облегчение. Затем (1-3 ч ) интенсивность боли нарастает, она становится постоянной, жгучей в правом квадранте живота ( Симптом Кохера – Волковича ), вынужденное положение на правом боку с приведенными к животу ногами ). Локализация боли указывает на место расположения очага. При растяжении черв. отростка гноем, эмпиеме – боль становится невыносимой, пульсирующей. А при гангрене засчет гибели нервных окончаний нступает период мнимого благополучия. При перфорации боль распоространяется во все отделы живота Клиническая картина

Изображение слайда

15

Слайд 15: Симптомы

появление или усиление боли в правом нижнем квадранте живота при повороте на левый бок (симптом Ситковского ) сотрясение воспаленной брюшины при перкуссии в правом нижнем квадранте живота вызывает резкую болезненность (симптом Раздольского ) Скольжение рукой по брюшной стенке через рубашку в направлении от эпигастрия к лонной области позволяет обнаружить болезненности в правой подвздошной области (симптом Воскресенского) симптом Щеткина—Блюмберга – медленное глубокое надавливание на брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти не влияет на самочувствие пациента, тогда как в момент быстрого отнятия руки больной отмечает появление или резкое усиление боли обнаруживают появление или усиление боли в правой подвздошной области при резком, отрывистом кашле (симптом Кушниренко ).симптом кашлевого толчка симптоме Ровсинга связан с появлением болей в правой подвздошной области при толчкообразных сотрясениях брюшной стенки в левой подвздошной области. Симптом Бартомье – Михельсона – усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении больного лежа на левом боку Симптомы

Изображение слайда

16

Слайд 16: Клиника

Последовательность появления симптомов боль в эпигастрии или околопупочной области; анорексия, тошнота, рвота ( возникает уже на фоне боли ) локальная болезненность и защитное напряжение мышц при пальпа­ции живота в правой подвздошной области повышение температуры тела; ( субфебр. значения, при высокой температуре можно заподозрить развитие осложнений ) лейкоцитоз. Клиника

Изображение слайда

17

Слайд 17

При остром простом аппендиците (10%) заболевание начинается с тупой, давящей боли в эвигастрии, через некоторе время в правом нижнем квадранте и усиливается, иногда сопровождаясь тошнотой и рвотой. Отмечают незначительное мышечное напряжение и локальную болезненность, положительные симптомы Бартомье, Ситковского, Ровзинга и др. При флегманозном аппендиците (70%) характерно : интенсивная постоянная боль в правой подвздошной области, выраженная тошнота, рвота, язык обложен. Отчетливо проявляются симптомы раздраения брюшины и др. симптомы. Субфебрильная температура, лейкоцитоз При гангренозном аппендиците в связи с гибелью чувствительных нервных окончаний субъективное ощущение боли снижается \ исчезает. Нарастают симптомы интоксикации, язык сухой, обложен. При пальпации – незначительное напряжение мышц брюшной стенки и резкая болезненность в правой подвздошной области.

Изображение слайда

18

Слайд 18: Особенности клинической картины у детей

У детей до 3 лет острый аппендицит имеет клинические особенности в связи с незаконченным созреванием имунной системы и недоразвитием большого сальника. Характерно бурное начало заболевания. Отличительные признаки : преобладание общих симптомов над местными и быстрый переход воспаления с собственно червеобразного отростка на окружающую брюшину. Заболевание начинаются общей симптоматикой (вялость или беспокойство, рвота жидкий стул, высокая до 40°С температура боли в животе). Обычно они отказываются от еды и лежат на правом боку с подтянутыми к животу ногами. Интоксикация проявляется бледностью и цианозом кожных покровов, слизистых оболочек, тахикардией, значительным расхождением пульса и температуры.Редко отмечают жидкий стул. Осмотр проводят во сне ( ректально 2% р – р хлоргидрата 10 мл \ год жизни. Особенности клинической картины у детей

Изображение слайда

19

Слайд 19: Особенности клинической картины у пожилых

У больных пожилого и старческого возраста пониженная реактивность организма, склероз всех слоев стенки отростка, а также кровеносных сосудов, питающих аппендикс, предопределяют, с одной стороны, стертость клинических проявлений острого аппендицита, с другой – преобладание деструктивных форм. Характерно задержка стула,Напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины выражены менее интенсивно, что объясняется атрофией и потерей эластичности мышц. Но локальную болезненность при пальпации и перкуссии над местом расположения червеобразного отростка обычно выявляют. Развитие чаще сопровождается некрозом всех его слоев с последующей перфорацией. Особенности клинической картины у пожилых

Изображение слайда

20

Слайд 20: Особенности клинической картины у беременных

Проявления симптомов острого живота у беременных редуцированы вследствие гормональных,метаболических и физиологических изменений,связанных с беременностью, которые меняют облик болезни и сохраняются в течение всего периода вынашивания плода. Основное значение в развитии изменений клиники острого аппендицита меют прогрессирующая релаксация мышц передней брюшной стенки и смещение внутренних органов Особенности клинической картины у беременных

Изображение слайда

21

Последний слайд презентации: Острый и хронический аппендицит

Наиболее яркие отличия от типичного течения острого аппендицита возникают во второй половине беременности.Заболевание начинается внезапной резкой болью в животе, которая приобретает постоянный ноющий характер и перемещается в место локализации отростка. Нередко отмечают тахикардия и повышение температуры до 38 С и выше // Очень редко наблюдается незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки, другие симптомы раздражения брюшины могу т также отсутствовать. Симптом Тараненко – усиление боли в животе при повороте тела с левого бока на правый.При дифференциальной диагностике следует иметь в виду, что связанные с аппендицитом боли носят постоянный характер, с беременностью – схваткообразный. При остром аппендиците беременные малоподвижны в постели, избегают положения на правом боку, при котором боли усиливаются в результате сдавления маткой воспаленного отростка.

Изображение слайда

Ретро-поясничный аппендикс: редкое атипичное положение кончика аппендикса Рентгенологические изображения и обзор литературы

Ахмед, И., Асгейрссон, К.С., Бекингем, И.Дж. и Лобо Д.Н., 2007. Положение червеобразного отростка при лапароскопии. Хирургическая и радиологическая анатомия, 29 (2), стр. 165-168.

Делич, Дж., Савкович, А. и Исакович, Э., 2002. Вариации положения и точки происхождения червеобразного отростка. Медицинский архив, 56(1), с.5-8.

Treves, F., 1885. Лекции по анатомии кишечного канала и брюшины у человека. Британский медицинский журнал, 1 (1262), стр. 470.

Wakeley, CP, 1933. Положение червеобразного отростка, установленное анализом 10 000 случаев. Журнал анатомии, 67 (часть 2), стр. 277.

Де Соуза, Южная Каролина, да Коста, С.Р.М.Р. и de Souza, IGS, 2015. Червеобразный отросток: позиции и длина – исследование 377 случаев и обзор литературы.Журнал колопроктологии, 35 (4), стр. 212-216.

Горбани, А., Форузеш, М. и Каземифар, А.М., 2014. Различия в анатомическом положении червеобразного отростка среди иранского населения: старая проблема, которая не потеряла своей важности. Anatomy Research International, 2014.

Zacharzewska-Gondek, A., Szczurowska, A., Guziński, M., Sąsiadek, M. and Bladowska, J., 2019. Наглядный очерк о наиболее нетипичных вариантах положения червеобразного отростка на компьютерной томографии с их возможные клинические последствия.Польский журнал радиологии, 84, стр.1.

Ikidag, MA, 2019. Эктопический червеобразный отросток, расположенный в правой глубокой ягодичной области из-за односторонней агенезии грушевидной мышцы. Хирургическая и рентгенологическая анатомия, 41(1), стр. 141-142

Наяк, Б.С., Сирасанагандла, С.Р., Джордж, Б.М., Мишра, С., Памиди, Н., Кумар, В., Кумар, Н. и Равиндра, С.С., 2015. Латеральный карманный отросток, связанный с забрюшинной терминальной частью подвздошная кишка: потенциальная диагностическая и хирургическая проблема.Международная анатомическая наука, 90 (4), стр. 324-326.

Rousan, LA and Jibril, MI, 2020. Червеобразный отросток за поясничной мышцей: необычное расположение. Хирургическая и радиологическая анатомия: SRA.

Schumpelick, V., Dreuw, B., Ophoff, K. и Prescher, A., 2000. Аппендикс и слепая кишка: эмбриология, анатомия и хирургическое применение. Хирургические клиники, 80(1), стр. 295-318.

Наяк Б.С., 2010. Почему кончик червеобразного отростка имеет переменное положение? Медицинские гипотезы, 75(6), с.682-683.

Евримлер, С., Окумусер, И. и Унал, Н., 2016. Результаты компьютерной томографии (КТ) диагностической дилеммы: атипично расположенный острый аппендицит. Польский журнал радиологии, 81, стр. 583.

Welte, FJ и Grosso, M., 2007. Левосторонний аппендицит у пациента с врожденной мальротацией желудочно-кишечного тракта: клинический случай. Журнал медицинских историй болезни, 1(1), стр.92.

Онг, Э.М.В. и Венкатеш, С.К., 2009. Восходящий ретроцекальный аппендицит с болью в правой верхней части живота: полезность компьютерной томографии.Всемирный журнал гастроэнтерологии: WJG, 15 (28), стр. 3576.

Произошла ошибка при настройке пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка браузера на прием файлов cookie

Существует множество причин, по которым файл cookie не может быть установлен правильно.Ниже приведены наиболее распространенные причины:

  • В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки браузера, чтобы принять файлы cookie, или спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
  • Ваш браузер спрашивает, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файл cookie.
  • Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Попробуйте другой браузер, если вы подозреваете это.
  • Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы это исправить, установите правильное время и дату на своем компьютере.
  • Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie. Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Предоставить доступ без файлов cookie потребует от сайта создания нового сеанса для каждой посещаемой вами страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в файле cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файле cookie может храниться только та информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, если вы не решите ввести его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступ к остальной части вашего компьютера, и только сайт, создавший файл cookie, может его прочитать.

Рентгенологический случай: Мега приложение

Галерея изображений

ОБЗОР ДЕЛА

51-летний мужчина без значимого медицинского анамнеза обратился к отделение неотложной помощи с умеренным диффузным и постоянным абдоминальным боли последние 4 дня.У него не было лихорадки, и его жизненные показатели были обычный. Его живот был умеренно болезненным, диффузным, с более очаговой болью в правый нижний и верхний квадранты без перитонеальных знаков. Пока в в отделении неотложной помощи пациенту внутривенно вводили жидкости и в/в торадол от боли управление. Полный анализ крови, комплексная метаболическая панель и анализ мочи был получен и не способствовал.

РЕЗУЛЬТАТЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

Проведена 64-срезовая КТ брюшной полости и таза с внутривенным и пероральным контрастированием. выполненные с многоплоскостными реконструкциями (рис. 1-3).Экзамен обнаружена заметно увеличенная, слепая, ретроцекальная тубулярная петля кишечник, полностью заполненный оральным контрастом, простирающийся до подпеченочная область, соответствующая червеобразному отростку. Он измерял 2,5 см в ширину и 13 см в краниокаудальном измерении. Хотя его стена была слегка выражены, окружающие воспалительные изменения отсутствуют, нет аппендиколита. Симптомы пациента улучшились после внутривенного введения жидкостей и Ввели Торадол. После обсуждения с дежурным хирургом больной направлен на амбулаторное наблюдение и выписан.То с пациентом связались амбулаторно и указали свои симптомы полностью разрешилась без рецидива.

ДИАГНОСТИКА

Мега приложение

ОБСУЖДЕНИЕ

Червеобразный отросток является продолжением слепой кишки большого кишечник. Аппендикс колеблется в длину от 5-10 см и 0,5-1 см в длину. ширина. 1 Ежегодная частота острого аппендицита составляла 9,38 на 10 000 в 2008 г. 2 Чувствительность КТ составляет 91–98%, а специфичность — 75–93% для диагностики аппендицита. 3 КТ обычно является подходом первой линии при боли в животе. показатели точности до 95-100% для диагностики аппендицита. 4 До аппендэктомии предоперационная КТ использовалась в 94,7% в 2007 г., по сравнению с 18,5% в 1998 г.

Положение аппендикса может варьироваться по отношению к другим органам брюшной полости. 6 Основание обычно располагается примерно на 2 см ниже илеоцекального клапана (рис. 1). 1 Однако свободный конец отростка может занимать различные положения по отношению к тонкой и толстой кишке: переднее, медиальное, боковые, нижние, верхние, верхнелатеральные и позадиободочные. 6 Средняя длина аппендикса у взрослого человека составляет 9,5 см. 7 Tamburrini и соавт. оценили КТ-изображения 372 пациентов. Аппендикс визуализировался на 305/372 абдоминально-тазовых сканах. Среднее диапазон диаметра отростка составлял от 3 до 10 мм , а толщина стенки составляла 1.5 мм. 6 У нашей пациентки аппендикс был намного шире и длиннее, чем средний аппендикс.

В медицинской литературе описаны большие аппендиксы, в основном вне радиологии. Одним из первых сообщил в 1890 году Ф. Грауэр. Он обнаружил у трупа аппендикс длиной 33 см. 8 Следующие по величине отростки были обнаружены случайно при вскрытии и имели длину 21,5, 22, 23 и 24 см. 8,9 В 1920 году Лейк сообщил о случае 22-летнего пациента с хронические боли в животе, у которых был острый аппендицит с перфорированный наконечник.Он перенес аппендэктомию, которая выявила 29,4 см. приложение. 10 В 1932 году Коллинз провел исследование по оценке 4680 образцов аппендикса и обнаружили самые длинные аппендиксы, найденные на вскрытие мужчин, умерших от состояний, не связанных с аппендиксом; один был 28-сантиметровый аппендикс, обнаруженный у 40-летнего мужчины, а другой — Аппендикс размером 24,5 см обнаружен у мужчины 76 лет. 9 С 1923 по В 1963 г. Коллинз провел большое исследование 71 000 образцов аппендикса, 91% из которых были от аппендэктомии и 9% от посмертной оценки.То Исследование Коллинза было одним из крупнейших исследований по оценке приложений, но в итоговом отчете не было оценки изменчивости размера приложения. 11

В 2005 г. сообщалось о случае 36-летнего мужчины с 28-сантиметровым перекрученным и некротическим аппендиксом. 12 В отчете о случае из Соединенного Королевства в 2009 году описывается 10-летний пациент с воспаленным аппендиксом длиной 17 см, обнаруженным во время аппендэктомии. Верхушка аппендикса достигла подпеченочной области. 7 В В 2011 году у 25-летнего мужчины был обнаружен 20-сантиметровый невоспаленный аппендикс. прилегает к его паховому мешку. Ему сделали пластику грыжи сетчатой ​​пробкой. с аппендэктомией. 13 Последний зарегистрированный случай был в 2013 г. в Индии, где во время планового обследования был обнаружен аппендикс размером 28 см. вскрытие в лаборатории трупов медицинской школы. 14

Предыдущие отчеты о случаях сосредоточены на случаях больших аппендиксов, обнаруженных на операции или вскрытии. Подавляющему большинству не хватает диагностической визуализации Результаты.Классические КТ-признаки неперфоративного острого аппендицита включают утолщение и расширение стенки аппендикса, периаппендикулярные воспалительные изменения, гиперемия стенок, ненаполнение кишечнорастворимой контраст. 15 Приложение, представленное в истории болезни, заполнено полностью с оральным контрастированием и без окружающих воспалительных изменений, тем самым исключая диагноз острого аппендицита, несмотря на его необычайно большой размер. Боль у пациента прошла после консервативное лечение также соответствует отсутствию острого аппендицит.Кроме того, в предыдущей радиологической литературе описал важность распознавания атипичных анатомических вариантов на КТ аппендикса для правильной диагностики аппендицит. Были обсуждены различные подводные камни, в том числе переменные расположение аппендикса, врожденные аномалии (например, мальротация), и вмешательство сосуществующих патологий. 16 Однако, вариабельность размера червеобразного отростка и его роль в точной диагностике аппендицит не был исследован в той же степени.Поэтому наш случай изображает важность признания того, что заметно увеличенный аппендикс может быть нормальным анатомическим вариантом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Множество проявлений аппендикса может поставить диагноз острого аппендицит сложный. Наш случай уникален по сравнению с другими предыдущими истории болезни, так как наш пациент – живой, здоровый пациент среднего возраста с необычайно большим невоспаленным аппендиксом. Следовательно, это необычно широкий мегааппендикс считается нормальным анатомическим вариантом.Знакомство с такой нетипичной внешностью может позволить более точный диагностический подход, помогает предотвратить ошибочный диагноз острого аппендицита и помогают избежать ненужных процедур.

ССЫЛКИ

  1. Шварц С.И., Шайрс Г.Т., Спенсер ФК. Основы хирургии . 5 изд. Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 1969: 1315.
  2. Бакиус М.Т., МакГрат Б., Монк Дж. и др. Изменение эпидемиологии острого аппендицита в США: период исследования 1993–2008 гг. J Surg Res. 2012 г.; 175:2: 185-190.
  3. Левин К.Д., Айзенштейн О., Ваксберг Р.Х. Подводные камни в КТ-диагностике аппендицита. Брит Дж Радиол. 2004 г.; 77:921:792-799.
  4. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, et al. Метод спиральной КТ для диагностика аппендицита: проспективная оценка сфокусированного аппендикса КТ обследование. Радиология . 1997 год; 202:1:139-144.
  5. Coursey CA, Nelson RC, Patel MB, et al. Постановка диагноза острый аппендицит: Чем больше предоперационных КТ-сканирований, тем меньше отрицательных результатов? аппендэктомии? 10-летнее исследование. Радиология. 2010; 254:2:460-468.
  6. Тамбуррини С., Брунетти А., Браун М. и др. Внешний вид нормального аппендикса на КТ у взрослых. Евро Радиол . 2005;15:10:2096-2103.
  7. Алзараа А., Сунил Чаудри. Необычно длинный аппендикс у ребенка: история болезни. Журнал дел . 2009;2:1: 7398.
  8. Kelly HA, Hurdon E. Червеобразный отросток и его заболевания . Филадельфия, Пенсильвания: В. Б. Сондерс; 1905:136.
  9. Коллинз, округ Колумбия.Длина и положение червеобразного отростка: исследование 4680 образцов. Энн Сург . 1932 г.; 96:6:1044.
  10. Озеро ГБ. Сообщение об очень длинном червеобразном отростке. ЯМА . 1920 г.; 75:19: 1269-1269.
  11. Коллинз, округ Колумбия. 71000 образцов человеческого аппендикса. Заключительный отчет, подводящий итог сорокалетнему исследованию. Am J Проктол . 1963; 14: 365-381.
  12. Такуя Ю., Йошикадзу М., Йоджиро К. и др. Случай перекрута необычно большого червеобразного отростка. J Japan Surg Assoc. 2005;6;1376-1378.
  13. Псаррас К., Лалунтас М., Балтацис М. и др. грыжа Амьянда-а червеобразный отросток с паховой грыжей: серия случаев. J Med Case Rep. 2011; 5:1: 463.
  14. Боддети РК, Кулкарни Р, Мурудкар ПК. Уникальный червеобразный отросток длиной 28 см. Int J Anat Res. 2013; 1:2: 111-14.
  15. Лейте, Н.П., Перейра Дж.М., Кунья Р. и др. КТ оценка аппендицита и его осложнения: методы визуализации и основные диагностические результаты. Am J Рентгенол . 2005; 185:2:406-417.
  16. Шадеман А, Таппуни РФ. Подводные камни при КТ-диагностике аппендицита: иллюстрированное эссе . J Med Imag Rad Onc . 2013; 57:3: 329-336.
Вернуться к началу

Рентгенологический случай: Мегааппендикс. Заявл. Радиол.

Об авторе

Пунит Белани, Мэриленд; Сумра Ахмед, бакалавр искусств; Борислав Стоев, DO; и Марк Брамвит, MD

Подготовлено Dr.Белани, г-жа Ахмед и д-р Брэмвит в то время как в Кафедра радиологии, Университет Рутгерса-Роберта Вуда Джонсона больнице, Нью-Брансуик, штат Нью-Джерси, и д-р Стоев во время работы в отделении Неотложная медицинская помощь, Университетская больница Св. Петра, Нью-Брансуик, Нью-Джерси.

результатов КТ сальникового аппендицита: необычная причина болей в животе | Insights in Imaging

Острый сальниковый аппендицит — редкая и легко диагностируемая причина острой боли в животе.Он определяется доброкачественным самокупирующимся воспалительным или ишемическим поражением сальниковых придатков или может быть вторичным по отношению к другим воспалительным состояниям, поражающим соседние органы брюшной полости. Диагноз сальникового аппендицита имеет четкую клиническую значимость и важные последствия для ведения пациентов. В случае острой боли в животе это состояние считается клиническим аналогом других состояний, таких как острый аппендицит и дивертикулит, которые обычно требуют хирургической оценки.Визуализация играет важную роль в диагностике сальникового аппендицита, позволяя проводить соответствующее обнаружение и дифференциальную диагностику, чтобы избежать соответствующих ошибочных диагнозов.

Целью данного обзора является предоставление иллюстративного обзора нормального внешнего вида сальниковых придатков, а также клинической картины с акцентом на наиболее важные результаты КТ сальникового аппендицита и дифференциальную диагностику с помощью изображений.

Нормальные сальниковые придатки

Сальниковые придатки, также известные как сальниковые отростки, представляют собой жировые выпячивания на ножке, примыкающие серозной поверхностью толстой кишки к брюшной полости [1].У взрослых насчитывается примерно 50–100 сальниковых придатков [2], которые располагаются двумя отдельными продольными линиями, идущими от слепой кишки до ректосигмовидного перехода, расположенными спереди вдоль taenia libera и задне-латерально вдоль taenia omentalis [3]. ]. Поперечная ободочная кишка содержит один ряд, так как на этом уровне taenia omentalis лежит в месте прикрепления большого сальника. Сальниковые придатки можно найти и вблизи червеобразного отростка, тогда как в прямой кишке они отсутствуют.

В норме сальниковые придатки покрыты висцеральной брюшиной и обычно имеют толщину 1–2 см и длину 2–5 см, но сообщалось, что их длина может достигать 10 см [4, 5]. По неясным причинам эти структуры имеют тенденцию быть больше у пациентов с ожирением и у тех, кто недавно похудел [5]. Кровоснабжение сальникового придатка обеспечивается одной или двумя мелкими питающими артериями, отходящими от длинного прямого сосуда толстой кишки, а венозный отток обеспечивается извитой веной, проходящей через узкую ножку [1, 5].Ограниченная перфузия сосудов, связанная с их формой на ножке и повышенной подвижностью, подвергает сальниковые придатки высокому риску перекрута с последующей ишемией или кровоизлиянием [2,3,4,5]. Хотя точная роль сальниковых придатков не совсем понятна, предполагается, что эти структуры действуют как защитная жировая подушка во время перистальтики кишечника, подобно большому сальнику. Они также могут играть роль в накоплении жира и кишечном иммунитете [5].

Нормальные сальниковые придатки не определяются на изображениях компьютерной томографии (КТ) из-за перекрытия по плотности с окружающей перитонеальной и сальниковой жировой клетчаткой, в то время как их можно заметить, когда они воспалены и/или очерчены асцитом (рис.1) [1].

Рис. 1

Аксиальное ( a ) и сагиттальное переформатирование ( b ) неконтрастные КТ-изображения демонстрируют массивный асцит, выявляющий нормальные сальниковые придатки (стрелки), примыкающие к селезеночному изгибу толстой кишки

7 Эпиплоикальный аппендицит

Сальниковый аппендицит, также известный как «эпиплоический аппендицит» или «аппендицит», является относительно необычной причиной острой боли в животе, обусловленной доброкачественным самокупирующимся воспалительным или ишемическим процессом, поражающим сальниковые придатки [2].«Первичная» форма сальникового аппендицита характеризуется ишемическим или геморрагическим инфарктом сальниковых придатков вследствие перекрута их ножек или спонтанного тромбоза центрального венозного оттока. Эти процессы приводят к окклюзии сосудов и локальному воспалению. Сальниковый аппендицит также может быть вторичным по отношению к другим местным воспалительным процессам, поражающим соседние органы, особенно при дивертикулите, аппендиците, панкреатите или холецистите [2, 6, 7].

Эпидемиология и клинические аспекты

Точная частота сальникового аппендицита неизвестна и, вероятно, недооценена.В предшествующей литературе частота заболеваемости составляла 2–7% у пациентов с первоначальным клиническим подозрением на острый дивертикулит или аппендицит [3, 8, 9]. Сальниковый аппендицит чаще диагностируется между вторым и пятым десятилетиями жизни, при этом средний возраст на момент постановки диагноза составляет 44 года (диапазон 12–82 лет), а заболеваемость у мужчин в четыре раза выше, чем у женщин [2, 3, 10, 11,12,13,14].

Сальниковый аппендицит может возникать в любом сегменте толстой кишки. Он чаще поражает сигмовидную (50%), затем нисходящую (26%), восходящую и слепую кишку (22%), в то время как редко встречается в поперечной ободочной кишке (2%) [10, 11, 13, 14]. ,15,16,17].Ожирение и быстрая потеря массы тела описываются как потенциальные факторы риска развития сальникового аппендицита [3, 14, 16, 17, 18].

Клиническая диагностика сальникового аппендицита затруднена из-за отсутствия патогномоничных клинических признаков или лабораторных маркеров. Клиническая картина может различаться у разных пациентов. Это состояние часто является недооцененным и упускаемым из виду подражателем, который легко ошибочно диагностируется с другими причинами болей в животе, требующими неотложной помощи или хирургической оценки в отделении неотложной помощи, особенно с острым дивертикулитом (боль в левой подвздошной области) или острым аппендицитом (боль в правой подвздошной области) [10, 12, 19]. ].При физикальном обследовании пациенты жалуются на очаговую немигрирующую боль в нижних отделах живота (чаще слева, чем справа), не усиливающуюся при физических движениях, без выраженной скованности или ригидности, а также при отсутствии пальпируемого образования [10, 11]. , 18]. Боль обычно ограничена, и пациент может часто указывать пальцем на место поражения. Пациенты также могут жаловаться на постпрандиальную полноту, отеки, рвоту, раннее насыщение, диарею и редко лихорадку [10, 12, 14, 18, 20, 21].Количество лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов и уровень С-реактивного белка у большинства пациентов находятся в пределах нормы, при этом иногда может наблюдаться легкий лейкоцитоз вследствие воспалительной реакции [10, 11, 12, 14, 20, 22].

Сальниковый аппендицит — это доброкачественное самокупирующееся состояние, которое спонтанно разрешается в течение 2 недель с момента появления симптомов [20, 23]. Операция не показана, так как лечение консервативное с применением нестероидных противовоспалительных препаратов, по симптомам больного.Риск рецидива низкий, а осложнения еще реже [19, 22]. Некоторые авторы считали, что оперативное вмешательство с лигированием и иссечением воспаленных сальниковых придатков является единственным способом предотвращения рецидивов и осложнений, таких как спайки и инвагинация, вызванные воспалением [14]. Однако инвазивного вмешательства обычно избегают из-за потенциальных осложнений, присутствующих во всех хирургических процедурах. В некоторых случаях о сальниковом аппендиците сообщалось как о неожиданной находке у пациентов, перенесших лапаротомию по поводу острой боли в животе с клиническим подозрением на острый аппендицит или острый дивертикулит [14, 24].Это также может быть диагноз исключения, когда другие причины острой боли в животе опровергнуты.

Несмотря на то, что ультразвуковое исследование брюшной полости имеет то преимущество, что ориентируется на точку максимальной болезненности пациента, в некоторых случаях оно может не выявить аномалий [14]. Таким образом, в настоящее время КТ считается золотым стандартом визуализации для достоверной диагностики первичного сальникового аппендицита [8]. На ультразвуковых изображениях сальниковый аппендицит был описан как гиперэхогенное несжимаемое поражение, окруженное тонким гипоэхогенным ободком (рис.2а) [8, 10, 22, 25, 26]. Отсутствие кровотока на цветных допплеровских изображениях характерно для сальникового аппендицита, в отличие от гиперваскуляризации, возникающей при остром дивертикулите [8, 27]. Хотя КТ с контрастным усилением является методом выбора для дифференциальной диагностики острой боли в животе, одной фазы без контрастного усиления достаточно, чтобы диагностировать наличие воспаленного сальникового придатка и, прежде всего, дифференцировать это состояние от других причин. острого живота, особенно острого аппендицита или дивертикулита [23].МРТ можно рассматривать для подтверждения диагноза в педиатрической популяции [28].

Рис. 2

Острый сальниковый аппендицит у мужчины 41 года. a Ультразвуковое поперечное сканирование в точке максимальной болезненности показывает четко очерченное гиперэхогенное овоидное жировое образование, окруженное гипоэхогенным ободком (стрелки), примыкающее к передней брюшной стенке. b Аксиальное неконтрастное КТ-изображение показывает воспаленное жировое овоидное образование вблизи сигмовидной кишки с гипертонирующим кольцом (стрелка) и близлежащими жировыми тяжами (стрелка)

Результаты КТ

КТ позволяет точно и неинвазивно диагностировать сальниковый аппендицит в большинстве случаев [6].Визуализирующее выражение воспаленного или инфарктного сальникового аппендицита на КТ-изображениях без усиления представляет собой одиночное овоидное поражение с плотностью жира, обычно размером 1–5 см в осевом диаметре, примыкающее спереди к стенке толстой кишки (рис. 3) [11, 13, 14]. , 16, 29, 30]. Периферический ободок высокой плотности (толщиной 2–3 мм), окружающий овоидное поражение, является выражением воспаленной висцеральной брюшины, покрывающей сальниковый отросток. «Симптом гиператтенуирующего кольца» является очень важным рентгенологическим признаком первичного сальникового аппендицита и используется в качестве основного критерия для диагностики (рис.2б) [16, 19, 23]. Утолщение париетальной брюшины также описано как проявление распространения воспаления примерно у 30–40% пациентов [2, 11, 16, 19]. Сегментарное асимметричное утолщение прилегающей стенки толстой кишки обычно минимально и непропорционально более выраженному воспалению прилегающей брыжейки, которое проявляется при визуализации характерным признаком «жировых тяжей» (рис. 4) [2, 4]. Эта диспропорция отражает первичный очаг воспалительного процесса, локализующийся в околокишечных придатках, а не в стенке кишки.Центральный очаг высокой степени затухания, также известный как «знак центральной точки», очень напоминает тромбоз центральной венозной ножки в воспаленном сальниковом отростке (рис. 5). Несмотря на то, что это патогномоничный признак визуализации, сообщалось о нем по-разному, от 30 до 78% случаев [11, 12, 13, 15, 16, 22, 25]; поэтому, даже если этот признак отсутствует, диагноз сальникового аппендицита не исключается [2, 31]. В сальниковом аппендиците или прилежащей брюшине на постконтрастных КТ-изображениях не отмечается усиления.

Рис. 3

Острый сальниковый аппендицит у мужчины 43 лет с предположительным клиническим диагнозом дивертикулит толстой кишки. На аксиальном неконтрастном КТ-изображении показано образование с плотностью околотолстокишечной жировой ткани (стрелка), которое примыкает спереди к соединению ободочной и сигмовидной кишки в левой подвздошной ямке

Рис. 4

Острый сальниковый аппендицит у мужчины 53 лет. На аксиальном неконтрастном КТ-изображении показано образование с плотностью жира (стрелка), которое примыкает к печеночному изгибу поперечно-ободочной кишки.Небольшие жировые тяжи окружают очаг поражения (стрелка)

Рис. 5

Острый сальниковый аппендицит у мужчины 40 лет. Аксиальное неконтрастное КТ-изображение демонстрирует жировое овоидное образование с ободком высокой плотности (стрелка), которое примыкает к сигмовидной кишке и содержит центральную фокальную зону гиперденсии (изогнутая стрелка), что соответствует «признаку центральной точки», наводящему на мысль о тромбированной сосудистой ножке. Обратите также внимание на легкое воспаление окружающего жира (стрелка)

Результаты КТ обычно разрешаются в течение 6 месяцев после начала острого сальникового аппендицита с уменьшением размера или полной регрессией процесса (рис.6 и 7) [1, 32]. При хроническом инфаркте сальникового придатка может развиться асептический жировой некроз, постепенно трансформирующийся в фиброзный или кальцифицированный узел [21]. Он может оставаться прикрепленным к серозной оболочке толстой кишки или отделяться от нее, проявляясь в виде небольшой подвижной кальцифицированной структуры в зависимых перитонеальных углублениях (рис. 8) [15]. Многие из этих остаточных обызвествленных придатков обнаруживаются случайно во время абдоминальных хирургических процедур, вскрытия или компьютерной томографии, выполненных по поводу несвязанных состояний. Большинство ампутированных сальниковых отростков имеют небольшие размеры (диаметр 1–3 см) и характеризуются овальной формой с очаговым «попкорновым» или периферическим рисунком «яичной скорлупы» [5, 15].При визуализации они могут быть ошибочно приняты за капельные камни в желчном пузыре, кальцифицированные лимфатические узлы или миомы матки [5].

Рис. 6

Эволюция острого сальникового аппендицита у женщины 72 лет. a На аксиальном неконтрастном КТ-изображении показано образование перитолстокишечной жировой ткани (указатель стрелки), которое примыкает спереди к соединению ободочной кишки и сигмовидной кишки в левой подвздошной ямке. b Через 3 месяца КТ-изображение демонстрирует уменьшение размера поражения (стрелка)

Рис.7

Эволюция острого сальникового аппендицита у мужчины 37 лет. a На аксиальном неконтрастном КТ-изображении показано воспаленное жировое овоидное образование вблизи сигмовидной кишки (указатель стрелки) с гиперденсивным кольцом и близлежащими жировыми тяжами. b КТ, выполненная через 1 год по другим причинам, демонстрирует полное разрешение результатов визуализации сальникового аппендицита (стрелка). a На аксиальном КТ-изображении с контрастным усилением (костяное окно) показано кальцифицированное кольцеобразное образование (стрелка) медиальнее сигмовидной кишки, которое можно принять за брыжеечный лимфатический узел или каплевидный желчный камень. b Коронарное переформатированное КТ-изображение того же пациента показывает свободное тело брюшины в полости малого таза, вероятно, из-за хронического инфаркта сальникового придатка (стрелка)

Атипичная визуализация

Атипичное расположение сальниковых придатков вблизи червеобразного отростка.В этом случае они имеют меньшие размеры по сравнению с приросшими к стенке толстой кишки. Сальниковый аппендицит червеобразного отростка встречается особенно редко, и в предшествующей литературе было описано лишь ограниченное количество случаев (рис. 9) [33,34,35]. Важно отличить это состояние от острого аппендицита, особенно от верхушечного аппендицита, чтобы избежать ненужного хирургического вмешательства [35].

Рис. 9

Острый сальниковый аппендицит, прилежащий к червеобразному отростку, у женщины 39 лет.Изогнутое переформатированное неконтрастное КТ-изображение показывает овальное образование с истончением жира и периферическим гиперплотным ободком (стрелка), которое зависит непосредственно от верхушки червеобразного отростка (изогнутая стрелка)

В очень редких случаях сальниковый отросток может выпячиваться в грыжу мешка и становится невправимой грыжей (рис. 10) [36,37,38]. Диагноз ущемленной или ущемленной грыжи, клинически подозреваемый у пациентов с невправимой и болезненной паховой опухолью, должен быть исключен с помощью КТ при отсутствии рентгенологических признаков кишечной непроходимости.Однако в этих случаях нельзя откладывать экстренную ревизию пахового канала, чтобы исключить возможное ущемление петель кишки. Лечение включает иссечение сальникового отростка с последующей пластикой грыжи (герниорафией или герниопластикой) [36, 39, 40].

Рис. 10

Острый сальниковый аппендицит у женщины 59 лет. Аксиальные неконтрастные КТ-изображения на двух разных уровнях ( a , b ) и сагиттальное переформатированное изображение ( c ) показывают правую паховую грыжу, содержащую сальниковый отросток, окруженный тонким гиперплотным ободком (стрелки).В грыжевом мешке видны жировые тяжи. Хирургическая пластика грыжи и патологоанатомическое исследование подтвердили наличие сальникового аппендицита, ущемленного в паховой грыже

Иногда сообщалось об осложнениях первичного сальникового аппендицита. Воспалительный процесс редко может вызывать спайки и приводить к тонкокишечной непроходимости, что требует хирургического лечения [41, 42]. Сальниковые придатки не имеют непрерывности с каловым содержимым, действительно гнойные абсцессы не являются типичным осложнением [43].В случае КТ-признаков внутрибрюшного абсцесса следует рассмотреть диагноз сальникового аппендицита, вторичного по отношению к осложненному дивертикулиту.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз сальникового аппендицита следует проводить с другими состояниями, проявляющимися острой болью в нижних отделах живота. Клиническая картина вместе с результатами физикального обследования обычно позволяет заподозрить диагноз острого аппендицита, острого дивертикулита или инфаркта сальника.В большинстве случаев КТ без контраста может помочь различить эти объекты. Типичные КТ-изображения острого дивертикулита включают утолщение стенки толстой кишки и тяжи околоколонной жировой клетчатки у пациентов с дивертикулезом в анамнезе. Количество лейкоцитов и маркеры воспаления значительно выше при остром дивертикулите по сравнению с сальниковым аппендицитом [19, 44]. Утолщение и вовлечение стенки толстой кишки обычно намного больше при остром дивертикулите, чем при сальниковом аппендиците (рис.11). Более того, при сальниковом аппендиците типичных осложнений дивертикулита (т.е. перфорации, абсцесса, фистулообразования) не наблюдается [2]. Следует отметить, что острый дивертикулит является наиболее частой причиной вторичного сальникового аппендицита [6, 7]. Множественные поражения, больший размер и диффузное утолщение стенки толстой кишки могут указывать на вторичный сальниковый аппендицит, а не на первичную форму [6]. С другой стороны, невоспаленный дивертикулез может сосуществовать у пациентов с сальниковым аппендицитом и не должен препятствовать его диагностике при наличии типичных признаков.Таким образом, воспалительные признаки как дивертикулов, так и сальниковых придатков должны быть тщательно изучены, когда эти образования сосуществуют.

Рис. 11

Острый дивертикулит у мужчины 55 лет. На аксиальном неконтрастном КТ показано сегментарное утолщение нисходящей ободочной кишки с тяжами периколонического жира (стрелка). Выявлен воспаленный дивертикул, примыкающий к передней стенке толстой кишки (стрелка)

У пациентов с острым аппендицитом наблюдаются лихорадка, лейкоцитоз, тошнота, рвота и боль в правом нижнем отделе живота.КТ продемонстрирует заполненный жидкостью расширенный аппендикс (> 6 мм) с утолщением стенок аппендикулярного отростка (> 2 мм), гиперплотностью околоаппендикулярного жира и утолщением прилегающей верхушки слепой кишки [2, 4]. Внутрипросветные аппендиколиты также могут быть визуализированы (рис. 12).

Рис. 12

Острый аппендицит у мужчины 43 лет. На аксиальном неконтрастном КТ виден воспаленный червеобразный отросток (стрелка) с утолщенной стенкой и близлежащими жировыми тяжами. Аппендиколиты идентифицируются в аппендиксе (стрелка)

Хотя сальниковый аппендицит может иметь вид, сходный с острым инфарктом сальника на КТ, это различие не имеет существенных практических последствий, поскольку оба состояния имеют одинаковую клиническую картину и доброкачественную эволюцию.На КТ-изображениях инфаркт сальника характеризуется наличием неоднородного нечетко очерченного очага жировой плотности размером более 3 см без признака гиперденсивного кольца, наблюдаемого при сальниковом аппендиците (рис. 13) [2, 32, 45, 46]. Кроме того, инфаркт сальника локализуется в атипичном положении, чаще с центром в сальнике или в правой подвздошной ямке, а не прилегает к поверхности толстой кишки в отличие от сальникового аппендицита [4, 45].

Рис. 13

Острый инфаркт сальника у 67-летней женщины с тотальной колэктомией в анамнезе.На аксиальном неконтрастном КТ-изображении показано гетерогенное жировое овоидное образование размером 6,0 см в левом подреберье (стрелка), связанное с воспалительными изменениями в близлежащей жировой ткани , жиросодержащая опухоль (например, липосаркома, экзофитная ангиомиолипома) или воспалительные заболевания органов малого таза [1, 47].

Расширенное приложение: есть ли еще что-нибудь? Отчет о клиническом случае и краткий обзор литературы с радиологической и патологической корреляцией

Случай 1

37-летний мужчина доставлен в отделение неотложной помощи с болями в правом нижнем квадранте живота в течение 3 дней.Компьютерная томография (КТ) показала расширенный аппендикс диаметром до 17 мм без признаков периаппендикулярных воспалительных изменений, характерных для мукоцеле [Рисунок 1]. Ему сделали гемиколэктомию. При гистологическом исследовании было подтверждено слабовыраженное простое ретенционное мукоцеле червеобразного отростка.

Рисунок 1: Мужчина 37 лет с болями в правом подреберье. Аксиальная и коронарная компьютерная томография показывает расширенный аппендикс размером около 17 мм с жидкостью, близкой к воде, в просвете и без периаппендикулярных воспалительных изменений, предполагающих мукоцеле.

Экспорт в PPT

Чемодан 2

35-летняя женщина доставлена ​​в отделение неотложной помощи с усиливающейся болью в правом нижнем квадранте живота в течение последних 2 дней, повышением количества лейкоцитов до 20 000 клеток/мм 3 и легким трансаминитом. Компьютерная томография продемонстрировала слегка расширенный аппендикс размером 10 мм с признаками кальция в стенках, слегка увеличенными без окружающих воспалительных изменений, что позволяет предположить диагноз сомнительного аппендицита со случайной гиподенсивной кистозной структурой, примыкающей к кончику аппендикса [Рисунок 2].Ей была проведена лапароскопическая аппендэктомия. Гистопатология выявила простую ретенционную мукоцеле червеобразного отростка.

Рисунок 2: 35-летняя женщина, аксиальная и коронарная компьютерная томография у другого пациента, показывающая заполненный жидкостью расширенный аппендикс размером до 15 мм без периаппендикулярных воспалительных изменений. Изображение сагиттальной компьютерной томографии, показывающее кальций в аппендиксе и частично визуализируемую кисту. Обратите внимание на структуру плотности жидкости возле кончика аппендикса, которая при гистологическом исследовании представляет кисту брыжейки.

Экспорт в PPT

Чемодан 3

Больная 69 лет доставлена ​​в отделение неотложной помощи с болями в правом нижнем квадранте живота в течение 3 дней. На КТ продемонстрировано утолщенное неоднородно усиливающееся образование на верхушке аппендикса размером до 18 мм, в проксимальном отделе аппендикса до 8 мм в диаметре без признаков периаппендикулярных воспалительных изменений, связанных с опухолью аппендикса [Рисунок 3]. Ему сделали гемиколэктомию. При гистологическом исследовании было подтверждено низкосортное муцинозное новообразование аппендикса [Рисунок 4].

Рисунок 3: 69-летняя женщина, аксиальная и коронарная компьютерная томография, показывающая утолщенное неоднородно усиливающееся образование на верхушке аппендикса размером до 18 мм, проксимальная часть аппендикса имеет диаметр до 8 мм без признаков периаппендикулярных воспалительных изменений, связанных с опухолью аппендикса. .

Экспорт в PPT

Рисунок 4: 69-летняя женщина с расширенным аппендиксом и увеличивающейся массой на кончике аппендикса.Гистопатологический (× 10) срез аппендикса, окрашенный H и E, показывает истонченную и обнаженную слизистую оболочку (красная стрелка), а также области, показывающие слизь, проникающую в стенку (белая стрелка). Результаты соответствуют муцинозной цистаденоме аппендикса.

Экспорт в PPT

Патологические данные

Гистопатологически «мукоцеле» червеобразного отростка может быть вызвано различными доброкачественными и злокачественными причинами закупорки просвета, что приводит к перепроизводству слизи.Он подразделяется на подклассы в зависимости от глубины инвазии стенки, клеточной атипии, внеаппендикулярного муцина и наличия перстневидных клеток (связано с плохим прогнозом). Современная классификация подразделяет неопухолевые варианты, включая ретенционную кисту слизистой оболочки и гиперплазию слизистой оболочки, и неопластические варианты, включая аденому слизистой оболочки (ограничена слизистой оболочкой, цитологическая атипия от легкой до умеренной степени и отсутствие атипичных митотических фигур), низкодифференцированное муцинозное новообразование (низкодифференцированная атипия, к этому может привести потеря мышечной оболочки слизистой оболочки и/или экстрааппендикулярных клеток, разрыв слизистой оболочки с экстрааппендикулярным муцином) и муцинозная цистаденокарцинома (цитологическая атипия высокой степени) [Таблица 1].Большинство доброкачественных мукоцеле возникает из-за муцинозной аденомы, которая является сидячей, с расширенным аппендиксом с вовлечением слизистой оболочки по окружности, без внеаппендикулярного муцина и протекает бессимптомно без риска рецидива после полного удаления. Неопухолевый вариант возникает в результате хронической длительной обструкции просвета аппендикса любым неопухолевым процессом и называется воспалительным, обструктивным, простым мукоцеле или ретенционной кистой аппендикса. Муцинозное новообразование аппендикса с низким злокачественным потенциалом является одной из наиболее частых причин «псевдомиксомы брюшины», связанной с муцинозными перитонеальными имплантатами, и приводит к обширному перитонеальному заболеванию без ассоциированных метастазов в лимфатических узлах, легких или печени.[4,5]

Таблица 1: Патологические типы аппендикулярного мукоцеле.

Неопухолевые варианты Неопластические варианты
Ретенционная киста слизистой оболочки Аденома слизистой оболочки
Гиперплазия слизистой Муцинозное новообразование низкой степени злокачественности
Муцинозная цистаденокарцинома

Результаты колоноскопии

Колоноскопия может показать мягкую эритематозную массу с кратером в центре из-за выпячивания устья аппендикса, который может увеличиваться или уменьшаться в зависимости от дыхательных движений.Это состояние известно как обнаружение мукоцеле, характерное для «знака вулкана». Это исследование может показать наличие синхронных новообразований в толстой кишке, которые встречаются в 20% случаев [6,7]

.

Рентгенологические признаки и патологическая корреляция

УЗИ является предварительным диагностическим методом и может иметь решающее значение для дифференциальной диагностики аппендикулярного мукоцеле и острого аппендицита. Диаметр аппендикса ≥15 мм является порогом для диагностики мукоцеле аппендикса (чувствительность 83%, специфичность 92%) по сравнению с наружным диаметром 6 мм для диагностики острого аппендицита.[3,8] На УЗИ мукоцеле выглядит как кистозное образование эллиптической формы с акустической тенью или без нее из-за дистрофического кальциноза стенки. Мукоцеле обычно инкапсулируется на УЗИ с переменной эхогенностью в зависимости от количества и текучести содержащейся слизи. Внутренняя стенка может выглядеть неправильной из-за наличия дебриса или гиперплазии эпителия. Просвет гигантского мукоцеле может иметь эхогенные слои, окруженные муцином, так называемый «признак луковой кожицы», патогномоничный для мукоцеле.[9] Меньшая расширенная часть аппендикса может иметь вид «голени или груши». На УЗИ муцинозный асцит показывает низкоуровневую эхогенность и плохо выраженную перегородку. Тонкоигольная аспирация под ультразвуковым контролем не предлагалась, чтобы избежать диссеминации слизистой, ведущей к псевдомиксоме брюшины.

КТ является методом выбора, показывающим расширенный аппендикс почти плотностью воды до более чем 15 мм с кальцификацией стенки или без нее. При визуализации с помощью КТ простое мукоцеле выглядит как четко очерченное образование с плотностью воды в правом нижнем квадранте с криволинейным обызвествлением в стенке.Наличие кальцификации стенки подтверждает диагноз мукоцеле, но наличие кальцификации стенки не может исключить доброкачественное или злокачественное мукоцеле. Атипичные признаки визуализации, такие как неоднородность диаметра наружной стенки, кальцификации, периаппендикулярные жировые тяжи или внутрибрюшинная свободная жидкость, неспецифичны для дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных мукоцеле и могут наблюдаться при вторичном воспалении/инфекционном процессе. Однако такие особенности, как неровные стенки, образование в мягких тканях, асцит или псевдомиксома брюшины, позволяют дифференцировать злокачественную и доброкачественную этиологию.Утолщение мягких тканей и неравномерность стенок очень наводят на мысль об опухолевом процессе.[10] Воздушные очаги внутри просвета или воздушно-жидкостный уровень в мукоцеле характерны для вторичной инфекции. КТ-признаки муцинозной цистаденомы и мукоцеле неразличимы и выглядят как инкапсулированная киста с низкой плотностью. На КТ низкодифференцированное муцинозное новообразование выглядит как заметно расширенный отросток (> 2 см), содержащий муцин с низкой концентрацией муцина с кальцификацией стенок. Он может демонстрировать утолщение стенки, периаппендикулярные жировые тяжи и экстрааппендикулярный гиподенсивный муцин из-за опухолевой инфильтрации или наложенного аппендицита.Поиск внеклеточного муцина следует проводить после выявления мукоцеле при визуализации, которое может быть локализовано в периэппендикулярной или перицекальной области, брыжейке или сальнике или в зависимых областях брюшины, таких как дугласова карман, ректовезикальный карман, вокруг яичников или в околопеченочном пространстве. КТ-признаки псевдомиксомы брюшины включают муцинозный асцит (гиперплотные, внутренние перегородки с фиксированными петлями кишечника по сравнению с центральными свободно плавающими петлями кишечника при простом асците), перитонеальные имплантаты мягких тканей, фестончатый вид на солидных органах с паренхиматозным поражением или без него из-за массового эффекта опухоли имплантаты, слипание сальника и могут иметь линейные или точечные обызвествления муцинозных отложений.Выводы обструкции тонкой кишки или мочеточника или обширное заболевание верхних отделов брюшной полости, связанное с неблагоприятным прогнозом. На компьютерной томографии муцинозная цистаденокарцинома выглядит как заполненный муцином расширенный аппендикс или твердая масса аппендикса, периаппендикулярные жировые тяжи/отложения в мягких тканях, псевдомиксома брюшины и внутрибрюшинные метастазы [5]. На КТ «симптом наконечника стрелки» (очаговое утолщение стенки слепой кишки у аппендикулярного отверстия с люминальным контрастом в виде наконечника стрелки), утолщение стенки аппендикса, периаппендикулярные жировые тяжи, утолщение стенки тонкой кишки, лимфаденопатия, аппендицит и абсцесс указывают на воспалительный процесс. этиологии как острый аппендицит.Другие дифференциальные диагнозы включают кистозное новообразование яичника или тубоовариальный абсцесс, дупликационную кисту (трубчатая кистозная структура, сообщающаяся с кишечником), гидросальпинкс (обычно симптоматический), мезентериальную кисту и инвагинацию. Сообщается, что киста брыжейки встречается редко и чаще всего выявляется случайно. Они могут быть связанными с развитием, приобретенными, неопластическими, инфекционными или дегенеративными. Во втором случае имелась случайная кистозная структура, примыкающая к кончику аппендикса, что повышало вероятность муцинозных отложений с аппендикулярным мукоцеле.Это было резецировано вместе с аппендэктомией, и патология представляла собой доброкачественную чешуйчатую кисту с подстилающим фиброзным рубцом, соответствующую кисте брыжеечного включения с плоскоклеточной метаплазией. Эти результаты должны быть хорошо задокументированы, и, если возможно, хирург должен быть проинформирован и уведомлен о возможности карциномы в 10% случаев. Окончательный диагноз может быть подтвержден гистопатологической оценкой образца аппендэктомии.

На магнитно-резонансной томографии признаки аналогичны КТ кистозного образования, которое гипоинтенсивно на Т1-ВИ, гиперинтенсивно на Т2-ВИ; однако трудно оценить внутрипросветный воздух и кальцификацию.[5]

Обзорная рентгенография брюшной полости может показать затемнение мягких тканей с криволинейным периферическим кальцинозом в правом нижнем квадранте. При бариевой клизме может быть подслизистое или наружное образование, вдавливающее и смещающее медиальную стенку слепой кишки с заполнением дефекта.

Лечение АМ представляет собой резекцию единым блоком с использованием традиционной хирургии, которая предпочтительнее лапароскопической хирургии из-за риска разрыва. При подозрении на доброкачественное мукоцеле выполняют простую аппендэктомию. При подозрении на злокачественные визуализирующие признаки проводят правостороннюю гемиколэктомию вместе с исследованием брюшной полости в связи с ассоциацией АМ с другими муцинозными новообразованиями толстой кишки и яичников.[11]

редкая картина острого аппендицита в правом подреберье, вызванная агенезией почки | Журнал хирургических историй болезни

Аннотация

Диагностика острой боли в животе всегда будет сложной задачей, у пациентов часто проявляются атипичные симптомы. Для клинициста крайне важно иметь хороший дифференциальный диагноз, чтобы избежать задержки в диагностике и лечении. Мы представляем 37-летнего мужчину, который поступил в отделение неотложной помощи с 2-дневными болями в животе.Боль началась в центре вокруг пупка и локализовалась в правом верхнем квадранте (ПВК). Клиническое обследование показало, что у него локализован перитонит в правом подреберье, поэтому он был дополнительно обследован с помощью КТ брюшной полости. КТ показало, что у него аппендицит. Это связано с врожденной аномалией, при которой у него врожденная агенезия правой почки. Этот случай иллюстрирует, что у больных с врожденной агенезией правой почки диагноз острого аппендицита следует рассматривать при болях в правом подреберье.Ему было начато внутривенное введение антибиотиков и выполнена лапароскопическая аппендэктомия. У него было беспрецедентное послеоперационное восстановление.

ВВЕДЕНИЕ

Острый аппендицит — распространенная патология, часто трудно диагностируемая из-за различных атипичных симптомов. Он также может проявляться в нетипичном месте и может быть легко пропущен. Запоздалая диагностика острого аппендицита может увеличить частоту осложнений аппендицита. Это часто происходит из-за мальротации слепой кишки, что приводит к неопущению слепой кишки, таким образом, имея подпеченочное расположение червеобразного отростка.

ОТЧЕТ О ДЕЛЕ

37-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи с жалобами на боли в животе в течение 2 дней. Сначала боль была вокруг пупка, но в день поступления локализовалась в правом подреберье. Он также жаловался на анорексию. В реанимационном отделении у него была лихорадка. Первоначальное обследование, проведенное врачами скорой помощи, показало, что у него было количество лейкоцитов 6,60 × 10 9 / л и повышенный уровень СРБ 28. Он был направлен к главному хирургу больницы по поводу острого холецистита.

При осмотре и клиническом обследовании возможность атипичного аппендицита была поднята из-за истории болезни. У пациента не было анамнеза желчной колики или боли в эпигастрии. Он был дополнительно обследован с помощью КТ брюшной полости, которая выявила диагноз острого аппендицита в правом подреберье (рис. 1). Атипичное положение предлежания явилось следствием врожденной агенезии правой почки (рис. 2). Аппендикс лежал в правом подреберье из-за отсутствия правой почки.У него также был гидронефроз и гипертрофия левой почки.

Рисунок 1:

Сагиттальная проекция, показывающая неправильное опущение слепой кишки вследствие врожденной агенезии правой почки, что привело к подпеченочному аппендициту.

Рисунок 1:

Сагиттальная проекция, показывающая неправильное опущение слепой кишки вследствие врожденной агенезии правой почки, что привело к подпеченочному аппендициту.

Он был направлен на экстренную лапароскопическую аппендэктомию. Это было выполнено стандартным доступом через три порта (метод Хассона, вход через пупок, порт 2 × 5 мм в надлобковую и левую подвздошную ямку).Он хорошо поправился и был выписан. Гистопатология червеобразного отростка подтвердила острый аппендицит.

Рисунок 2:

Аксиальный вид, показывающий отсутствие правой почки из-за врожденной агенезии. Аппендицит с фекалиями.

Рис. 2:

Аксиальный вид, показывающий отсутствие правой почки из-за врожденной агенезии. Аппендицит с фекалиями.

ОБСУЖДЕНИЕ

Острый аппендицит составляет 1% хирургических операций.Описаны различные атипичные положения аппендикса, в том числе ретроцекальное (65,28%), тазовое (31%), субцекальное (2,26%), предподвздошное (1%) и постилеальное (0,4%) [4]. Описан подпеченочный отросток из-за неправильного опущения слепой кишки [2, 3]. Этот случай уникален, поскольку врожденная аномалия, вызывающая подпеченочный отросток, связана с врожденной агенезией правой почки. Это привело к другой клинической картине, из-за которой боль локализовалась в правом верхнем квадранте, а не в правом нижнем квадранте.Это введет в заблуждение большинство клиницистов и задержит постановку диагноза и последующее лечение. Впервые подпеченочный отросток описал Кинг [1]. Его часто неправильно диагностируют как острый холецистит. УЗИ брюшной полости может быть полезным, но чаще всего показывает нормальный желчный пузырь со следами свободной жидкости [2, 3].

Острый аппендицит в правом подреберье может имитировать другие диагнозы и представляет собой диагностическую дилемму. КТ брюшной полости предоставит больше информации, если в клиническом анамнезе имеются признаки нетипичных для патологии желчевыводящих путей.Это позволит сократить сроки лечения и профилактики перфоративного аппендицита.

ЗАЯВЛЕНИЕ О КОНФЛИКТЕ ИНТЕРЕСОВ

У авторов нет коммерческих ассоциаций, которые могли бы вызвать конфликт интересов в связи с этой статьей.

СОГЛАСИЕ

Получено согласие пациента на этот отчет.

ССЫЛКИ

1

Кинг

А

.

Подпеченочный аппендицит

.

AMA Arch Surg

1955

;

71

:

265

7

.2

.2

Singh

S

,

jha

AK

,

Sharma

N

,

Mishra

TS

.

Случай боли в правом подреберье, ошибочно диагностированной при компьютерной томографии

.

Malays J Med Sci

2014

;

21

:

66

8

.3

Раппапорт

WD

,

Варнеке

JA

.

Подпеченочный аппендицит

.

Am Fam Врач

1989

;

39

:

146

146

8

.4

Palanivelu

C

,

Rangarajan

M

,

John

M

SJ

,

REBILKUMAR

R

,

MADHANKUMAR

MV

.

Лапароскопическая аппендэктомия при аппендиците в редких случаях: преимущества индивидуального подхода

.

Singapore Med J

2007

;

48

:

737

40

.

Опубликовано Oxford University Press и JSCR Publishing Ltd. Все права защищены. © Автор(ы) 2018.

ОСОБЕННОСТИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ С АТИПИЧНЫМ РАСПОЛОЖЕНИЕМ ОТВЕРСТИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ВЫСОКИМ РИСКОМ СЕРДЕЧНО-ЛЕГКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Авторов

  • Хасан Яхья Одесский национальный медицинский университет, Одесса, Украина
  • Борис Запорожченко Одесский национальный медицинский университет, Одесса, Украина
  • Игорь Бородаев Одесский национальный медицинский университет, Одесса, Украина
  • Валерий Качанов Одесский национальный медицинский университет, Одесса, Украина

DOI:

https://дои.org/10.5281/zenodo.5636930

Ключевые слова:

острый аппендицит, аппендэктомия, лапароскопия, сердечно-легочная недостаточность, атипичное расположение червеобразного отростка

Аннотация

Цели. Цель работы – расширение возможностей лапароскопической аппендэктомии при атипичном расположении деструктивно измененного червеобразного отростка у больных с высоким риском сердечно-легочной патологии, за счет использования новых хирургических методик.

Материал и методы. В клинике кафедры хирургии № 2 Одесского национального медицинского университета с 2015 по 2020 г. оперировано 57 больных по поводу острого аппендицита с атипичным расположением червеобразного отростка с наличием сопутствующей сердечно-легочной патологии. Все больные были разделены на 2 группы. Первую группу составили 21 (36,8%) пациент с атипичным расположением червеобразного отростка и высоким риском сердечно-легочной недостаточности, которым была выполнена открытая аппендэктомия.Вторую группу составили 36 (63,2%) больных с атипичным расположением червеобразного отростка и высоким риском сердечно-легочной недостаточности, которым выполнена лапароскопическая аппендэктомия. Операцию выполняли двумя способами: с наложением пневмоперитонеума у ​​24 (42,2%) больных и у 12 (21%) больных с наложением лапаролифтинга в связи с выраженной сердечно-легочной патологией.

Результаты. Послеоперационные осложнения во 2-й группе были меньше, чем у пациентов 1-й группы.Средняя продолжительность пребывания в стационаре больных второй группы после лапароскопической аппендэктомии составила 4,9 ± 2,35 дня. У больных первой группы при открытой аппендэктомии – 10,6 ± 5,1 дня. После малоинвазивных вмешательств пациенты находились в стационаре в среднем на 5 дней меньше, чем больные, перенесшие «открытую» аппендэктомию.

Выводы. Применение лапароскопических и видеоассистированных доступов при атипичной локализации аппендицита позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и летальных исходов, что в целом улучшает результаты лечения.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.