Баня при холецистите: Стоит ли ходить в баню с холециститом

Содержание

Стоит ли ходить в баню с холециститом

Холецистит – одно из самых распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта, воспаление желчного пузыря, которое зачастую вызывается неправильным питанием, гиподинамией или врожденными изменениями желчных путей. Из-за довольно широкого распространения этой болезни, нередко встает вопрос о возможности посещения бани при хроническом воспалении желчного пузыря, причем как в период обострений, так и в период ремиссии.

Вполне понятно, что при остром холецистите о бане не может быть и речи, поскольку это хирургическая патология, которая требует немедленного хирургического вмешательства, удаления желчного пузыря и долгого восстановительного периода.

А вот можно ли все-таки посещать баню при хроническом холецистите, и не пойдет ли во вред такой отдых тем, кто страдает от этой болезни?

Посещение бани в период ремиссии

Если бы врачи сказали, что посещать баню при хроническом холецистите в период ремиссии никак нельзя, и это чревато очень серьезными последствиями, то ходить в парилку, наверное, было бы некому, поскольку заболевание  уж очень широко распространено, а период ремиссии порой имеет место годами.

На самом деле вне обострения хронический холецистит практически не дает о себе знать, а как таковых противопоказаний к походу в парилку в таком случае нет (если, конечно, не имеет место какая-то серьезная сопутствующая патология).

Обострение – важно лечение

В период обострения в парилку ходить, наверное, все же не стоит, но в то же время об этом вопросе мало кто задумывается, поскольку выраженный болевой синдром, а порой и очень сильная диспепсия, вряд ли заставят человека думать об отдыхе в парилке.

Скорее в этот период важно лечение, направленное на устранение спазма, улучшение оттока желчи и защиту клеток печени. Лечение должно подбираться врачом в зависимости от выраженности симптомов, наличия камней в желчном пузыре и прочих факторов.

Посещение парной при обострении хронического холецистита считается некоторыми специалистами, особенно в области нетрадиционной медицины, неплохим решением, поскольку под действием высоких температур расслабляется гладкая мускулатура и происходит устранение спазма в желчном пузыре, если он имеет место.

Но все же представители традиционных методов лечения не советуют посещать парилку при обострении хронического холецистита, поскольку спазма при этом может и не быть, а поход в баню может препятствовать нормальному лечению (регулярному приему таблеток, соблюдению режима питания, правильному режиму дня).

Идти в парилку или нет

Так стоит ли отправляться в парилку или нет, если вы страдает от хронического холецистита? Начать следует с того, что все зависит от вашего желания. Если вы действительно любите ходить в парную, и делаете это правильно, то в период ремиссии отказывать себе в таком удовольствии точно не стоит.

Если же вы ходите в баню только за компанию и не испытываете от такого отдыха большой радости, то, возможно, лучше и воздержаться, чтобы не нагружать свой организм дополнительно.

В период обострения врачи все-таки рекомендуют воздержаться от посещения парилки, но если вы считаете, что такой отдых может пойти вам на пользу, то можете и отправиться в парную. В конце концов, в отличие от заболеваний нервной или сердечно-сосудистой системы, воспаление желчного пузыря не является абсолютным противопоказанием для похода в баню, и опасаться каких-то серьезных последствий не стоит. Но то, что воспалительный процесс после посещения бани может усилиться, нельзя исключать, поэтому хорошо подумайте перед тем, как делать окончательный выбор! 

Тыква при холецистите польза и вред

Панкреатит — воспаление поджелудочной железы острого и хронического течения. Опасность заболевания заключается в высокой вероятности развития осложнений, таких, как некроз участков железы и абсцессы. Благоприятный прогноз дает своевременно начатая терапия и соблюдение диеты. Для желудочно-кишечного тракта, в частности поджелудочной железы, полезна тыква.

Этот овощ нормализует кислотность кишечника, обладает мягким слабительным эффектом, тормозит воспаление, является хорошим антиоксидантом и источником большого количества витаминов, микро- и макроэлементов, полезных для организма. Разберемся, можно ли есть тыкву при панкреатите и холецистите или нет, в каком виде ее лучше употреблять.

Можно ли есть тыкву при панкреатите в острой и хронической форме

При остром панкреатите, чтобы снизить активность и обеспечить функциональный покой поджелудочной железе, назначают лечебное голодание от 2 до 16 дней.

По мере улучшения общего состояния в рацион включают продукты, которые не нагружают поджелудочную железу: перетертые вязкие каши, овощное пюре, овощные и крупяные супы, диетическое мясо, нежирные сорта рыбы. Тыкву вводят в рацион на 4-5 сутки после приступа одновременно с картофелем, кабачками, морковью.

Продукт хорошо усваивается организмом, не вызывает тяжести и дискомфорта при переваривании в двенадцатиперстной кишке. К тому же тыква обладает ощелачивающим действием: уменьшает содержание соляной кислоты в желудке, усиливает выработку панкреатического сока, под действием которого происходит расщепление белков, жиров и углеводов.

При хроническом панкреатите и холецистите тыкву употребляют в период ремиссии после стихания симптомов.

Важно! Мякоть плодов тыквы и тыквенный сок противопоказаны при индивидуальной непереносимости компонентов, гастрите с пониженной кислотностью, сахарном диабете, в период обострения заболеваний ЖКТ, образовании камней больших размеров в желчном пузыре и желчевыводящих протоках.

Полезные свойства овоща

В состав тыквы входит большое количество витаминов, микро- и макроэлементов, клетчатки, белка, пектиновых веществ, никотиновая и аскорбиновая кислота. Тыква удовлетворяет потребности организма в кремнии, кобальте, меди, кальции, калии, цинке, железе.

Польза тыквы заключается в следующем:

  • оказывает желчегонное влияние, что способствует избавлению от отеков;
  • улучшает состояние стенок сосудов, увеличивает их эластичность;
  • стабилизирует давление при гипертонии;
  • выводит из организма шлаки и токсины, чистит печень;
  • за счет мочегонного действия очищает желчный пузырь;
  • замедляет процессы старения;
  • предупреждает рост раковых клеток;
  • участвует в формировании новых клеток;
  • ускоряет регенерацию эпителия;
  • укрепляет зубы и кости;
  • предупреждает развитие сердечно-сосудистых нарушений;
  • нейтрализует свободные радикалы;
  • нормализует обмен веществ;
  • благоприятно сказывается на состоянии кожи, волос, ногтей;
  • снижает выработку гормонов стресса, повышает настроение у людей, склонных к депрессии;
  • способствует похудению;
  • снижает уровень холестерина.

Лечение тыквой поджелудочной железы позволяет уменьшить тяжесть симптомов, сократить сроки выздоровления, повысить защиту слизистых. Тыква улучшает перистальтику кишечника, выравнивает кислотно-щелочной баланс, уменьшает содержание соляной кислоты в желудке, активизируют продукцию поджелудочного сока.

Читайте также:

Как применять семена укропа при панкреатите и чем они полезны.

Как правильно употреблять свёклу при панкреатите поджелудочной железы.

В каком виде лучше есть тыкву

В остром периоде панкреатита рекомендовано употреблять исключительно вареную тыкву — так она легче усваивается и переваривается. Мякоть должна быть хорошо разваренной, нежной, без кожуры и семян, однородной консистенции. Для этого используют блендер, миксер или перетирают через сито. В блюдо не добавляют сахар, соль, сливки, сметану и другие специи, пряности, запрещенные овощи и фрукты. Употребляют тыкву теплой, так как слишком холодная или горячая пища может усугубить состояние больного.

В период стойкой ремиссии количество рецептов с тыквой увеличивается, благодаря чему диета становится вкусной и разнообразной. Мякоть плодов не только отваривают, но и запекают, тушат, готовят на пару, перерабатывают на сок. Для улучшения вкуса тыквы разрешено добавлять к ней обезжиренные сливки, молоко, сахар, соль, сливочное масло.

Важно. Овощ в сыром виде нежелателен даже в стадии ремиссии хронического панкреатита и холецистита, так как он слишком тяжелый для желудка. Употреблять свежую тыкву в ограниченном количестве можно не ранее, чем через три месяца после полного исчезновения симптомов.

Тыквенный сок включают в рацион в период стойкой ремиссии. Он может принести больше вреда, чем пользы, так как содержит органические кислоты и балластные вещества, которые стимулируют повышенный метеоризм и диарею. При отсутствии противопоказаний взрослому разрешено 200-400 мл тыквенного сока в день не чаще 2-3 раз в неделю.

Рецепты из тыквы при панкреатите: вкусные и полезные блюда

Из тыквы можно приготовить большое количество диетических блюд. Запеканка, салат, каши, оладьи, суп-пюре, мусс, цукаты, рагу, желе, выпечка — все это разрешено в период ремиссии. Чтобы получить максимально положительное влияние на органы пищеварения, не следует обжаривать тыкву на масле или другом жире, так как увеличивается калорийность блюда, не говоря уже о вредных канцерогенах.

Мякоть плодов рекомендовано готовить с легкоусваиваемыми низкокалорийными продуктами. Блюда из тыквы используют в качестве полноценного завтрака, обеда, ужина или в качестве перекуса.

Морковно-тыквенное пюре

Блюдо можно приготовить сладким или соленым. Соленое хорошо сочетается с сыром, овощами, брынзой. Подают как гарнир к нежирному мясу.

Ингредиенты:

  • свежая мякоть тыквы — 500 г;
  • морковь — 250 г;
  • вода — 500 мл;
  • соль и сахар по вкусу.

Как приготовить морковно-тыквенное пюре:

  1. Почистить тыкву и морковь от кожуры, у тыквы удалить семена.
  2. Тыкву порезать небольшими кусочками произвольной формы, морковь — тонкими кольцами.
  3. В кастрюлю с толстым дном налить воду, добавить морковь. После закипания варить 10 минут, оставив крышку кастрюли приоткрытой.
  4. Спустя 10 минут добавить тыкву, перемешать, варить с закрытой крышкой около 15 минут до готовности.
  5. Овощной отвар слить в другую посуду. Она может понадобиться для разбавления густого пюре.
  6. Горячие овощи посолить или добавить сахар по вкусу. С помощью блендера взбить до однородной консистенции.

Подают блюдо теплым. Хранят в холодильнике с плотно закрытой крышкой не более 48 часов.

Тыквенная запеканка с яблоком

Продукты:

  • тыквенная мякоть — 0.5 кг;
  • средние яблоки — 2 шт.;
  • яйца — 2 шт.;
  • манка — 125 г;
  • сахар — 2 ст. л.;
  • сливочное масло — 125 г;
  • ванилин на кончике ножа;
  • шепотка соли.

Рецепт:

  1. Тыкву помыть, очистить от кожуры, удалить семена. Нарезать на кусочки и выложить в кастрюлю с водой. Варить под крышкой 15-30 минут до готовности. Время варки может увеличиться в зависимости от сорта тыквы.
  2. С помощью дуршлага отцедить воду, мякоть посолить, размять толкушкой. Дать остыть.
  3. Яблоки очистить, натереть на крупной терке.
  4. Миксером взбить яйца и сахар в густую пену.
  5. В сухую емкость выложить измельченную тыкву, яблоки, добавить размягченное сливочное масло, ваниль, все перемешать.
  6. В тесто добавить 1/3 часть взбитых белков, с помощью кухонной лопатки равномерно их распределить. Далее ввести остальную яичную массу, аккуратно перемешать.
  7. Форму для запекания застелить пергаментом, смазать маслом, выложить тесто.
  8. Выпекать в предварительно разогретой духовке при температуре 180-200⁰С в течение получаса.
  9. Готовый пирог оставить остывать, после чего переложить на блюдо.

Тыквенную запеканку хорошо подавать на завтрак с чаем или употреблять на ужин из-за низкой калорийности.

Суп-пюре из мякоти тыквы

Блюдо рекомендуют готовить на воде или нежирном бульоне.

Ингредиенты:

  • свежая тыква — 400 г;
  • бульон (вода) — 300 мл;
  • морковь — 1 шт.;
  • лук репчатый — 1 шт.;
  • оливковое масло — 40 г;
  • соль по вкусу;
  • зелень.

Рецепт приготовления:

  1. Овощи помыть и очистить от кожуры, порезать некрупными кубиками, залить бульоном, добавить оливковое масло.
  2. Поставить на средний огонь под крышку вариться. Среднее время варки — 30 минут. За 10-15 минут до готовности посолить.
  3. Суп остудить, перемолоть блендером в пюре.
  4. Порционно добавить мелко нарезанную зелень, нежирные сливки. Подавать с хлебцами, отрубным хлебом или сухариками.

При панкреатите такой суп лучше есть не чаще одного раза в день, в обед.

Употребление тыквенного масла

Тыквенное масло используют в сыром виде в качестве заправки к салатам, овощам, как основу для соуса. Масло добавляют в каши, блюда из картофеля, чечевицы, фасоли, гороха, заправляют им макаронные изделия.

Тыквенное масло подчеркивает вкусовые качества кабачков, придает оригинальный вкус мясу, рыбе, птице. Также используют в качестве ароматной добавке к выпечке.

Справка. Тыквенное масло после нагревания утрачивает все полезные свойства, поэтому его не подвергают тепловой обработке. Из-за ярко выраженного аромата добавляют в блюда в малом количестве, достаточно 2-3 капель.

Рисовая каша с тыквой

При непереносимости или плохой усваиваемости риса его можно заменить другой низкокалорийной крупой, например, овсянкой или пшенкой, в крайнем случае — гречкой. Блюдо готовят сладким или соленым, на воде или обезжиренном молоке.

Продукты:

  • тыква — 250 г;
  • молоко (вода) — 1 л.;
  • рис — ½ стакана;
  • яблоко — 1 шт.;
  • мед — 1 ст. л.

Способ приготовления:

  1. Очищенную от кожуры мякоть нарезать кубиками, выложить в кастрюлю, залить молоком, варить под крышкой до готовности. Среднее время варки — 30 минут. Готовая тыква будет мягкой. С помощью блендера пюрировать.
  2. Рис промыть холодной водой, залить молоком, варить до полуготовности. Спустя 30 минут добавить тыквенное пюре, мед и яблоко, натертое на крупной терке, перемешать.
  3. Огонь выключить, кастрюлю закрыть крышкой, оставить на плите на 15-20 минут для настаивания. Подавать с цукатами, сухофруктами.

Соленую кашу с тыквой готовят на воде, молоке или нежирном бульоне. Вместо меда и яблок добавляют немного соли, корицу по вкусу, сливочное масло.

Вареная тыква

Тыкву помыть, разрезать вдоль пополам, удалить семена, очистить кожуру. Нарезать небольшими кубиками, примерно 2х2 см, переложить в кастрюлю, залить холодной дистиллированной водой.

Варить на среднем огне под крышкой в течение 30 минут (время варки зависит от сорта). Готовность тыквы проверяют вилкой. Нельзя переваривать тыкву, иначе она напитается водой и превратится в кашу.

Остатки воды удалить с помощью дуршлага. Перед подачей посыпать кунжутом, сахарной пудрой, заправить медом.

Заключение

Тыква необходима для нормальной работы поджелудочной железы. Однако употребление овоща в остром периоде в слишком большом количестве или при наличии противопоказаний может негативно отразиться на состоянии больного, усугубить течение болезни, спровоцировать новый приступ. Практически без ограничений тыкву можно есть в период ремиссий. Она укрепляет поджелудочную и благоприятно воздействует на других важные органы.

Чтобы употребление тыквы было максимально полезным, необходимо использовать мякоть плодов, тыквенный сок и масло в гастрономических и лечебных целях только после консультации с врачом. Врач примет во внимание стадию болезни, тяжесть симптомов и анамнез пациента.

Можно ли ходить в баню после инсульта или посещать сауну

В чем опасность посещения бани

Восстановление после инсульта – длительный процесс

В его начале (в первый год после приступа) специалисты рекомендуют соблюдать особую осторожность и полностью исключить факторы, способные спровоцировать у больного рецидив. К ним относится и посещение парной

Запрет на походы в баню после инсульта обусловлен состоянием организма больного:

  • нарушениями кровотока, из-за которых может произойти разрыв сосуда;
  • нестабильностью работы головного мозга, который нельзя подвергать стрессам;
  • общей ослабленностью пациента, столкнувшегося с последствиями серьезного недуга.

Попарившись в таком состоянии, человек может снова оказаться в больнице из-за возникновения сопутствующих расстройств.

После инсульта сосуды теряют способность к быстрому изменению своего просвета, становясь при этом хрупкими и ломкими. Но из-за резких перепадов температуры они вынуждены активно расширяться и сужаться. Это в разы увеличивает риск разрыва артерии. Вместо ожидаемого улучшения кровотока и усиления питания тканей, которые являются профилактикой недуга, инсульт развивается повторно.

Даже если функции организма после болезни восстановились в полном объеме, воздействие высоких температур может оказаться опасным. Инсульт не возникает из ниоткуда. Благодатная почва для его развития – повышенное артериальное давление, выраженные атеросклеротические изменения в сосудах.

Если устранить факторы, на фоне которых приступ может произойти снова, в процессе длительного лечения не удалось, от посещения парной больному лучше отказаться. В этом случае всю пользу бани перечеркивает высокий риск рецидива.

Несколько слов об инсульте

Инсульт — одно из наиболее опасных осложнений нарушения проходимости артерий, вен и капилляров. К этому недугу также приводит высокое артериальное давление, заболевания сердечной мышцы, артерий, вен и капилляров.

Инсульт обусловлен понижением трофики тканей, транспортировки кислорода и отмиранием тканей головного мозга. Причинами данного нежелательного состояния могут быть такие факторы, как неправильное и несбалансированное питание, стрессы, повышенные физические нагрузки, врожденные патологии развития кровеносных сосудов, наследственный фактор и прочее.

Инсульт подразделяется на два типа: геморрагический и ишемический. Первая разновидность появляется моментально из-за неожиданного кровоизлияния в мозг. Сразу после этого явления цвет кожи лица становится насыщенно-красным, человек испытывает тошноту, рвоту, которая не приносит желаемого облегчения.

Пострадавший жалуется на нестерпимые головные боли. В этом случае невероятно высока вероятность потери сознания.

При вышеперечисленных симптомах человеку необходима немедленная госпитализация. Задачей работников Скорой помощи является стабилизация функции дыхания человека, а также его сердцебиения. Конечно, если это крайне необходимо. После стабилизации общего состояния доктор назначает соответствующее лечение. Оно проходит в условиях стационара.

Назначаются следующие группы медикаментов: ноотропы, анальгетики, препараты, снимающие симптоматику, а также витаминные комплексы группы B. Так можно ли больному посещать баню после инсульта или нет?

Заболевание не повод для отказа от парилки

При нарушении кровообращения мозга восстановительный период достаточно затяжной и сложный. Многие факторы могут стать причиной развития повторного приступа. Парение опасно по следующим причинам:

  1. Кровяное снабжение сосудов нарушено. На фоне высокой температуры может произойти разрыв сосудов.
  2. Деятельность мозга нарушена, поэтому этот орган необходимо ограждать от стресса. Парение в бане — полезный процесс, но организм подвергается стрессу.
  3. Организм больного человека в постинсультном положении ослаблен, поэтому выносить высокотемпературные режимы без вреда для здоровья невозможно.

Реакция организма на парилку

Для нормализации теплового обмена и процессов, происходящих внутри организма, тело выделяет пот, содержащий высококонцентрированные обменные вещества: аммиачные продукты, оксиды и накопившиеся токсины.

Просвет гладких артериальных мышц заметно увеличивается из-за их расслабления. Кровоснабжение клеток улучшается, питание сосудов нормализуется. Сердце чаще сжимается, давление в кровеносных сосудах увеличивается. Такие условия полезны для гипотоников

Для гипертоников посещение парилки может оказаться губительным, поэтому находиться в ней нужно с осторожностью, предварительно получив разрешение у врача

Если при банных процедурах использовать веник, сердце сокращается в 2 раза чаще, что изменяет циркуляционный кровяной процесс. Нормализовать состояние можно обливанием ледяной водой.

Веники для бани

Народные методы лечения болезни в парилке

Когда врачи рекомендуют воздержаться от посещения парилки, люди, увлекающиеся народной медициной, наоборот рекомендуют проводить банные процедуры. Они рекомендуют применять определенные практики, которые избавляют от неприятных симптомов. К наиболее эффективным народным способам лечения геморроя относятся:

  1. Лечение глиной. Смешать глину с простоквашей, нанести получившуюся смесь на анус. После нагревания состава, глина высыхает. Одновременно с этим улучшается микроциркуляция крови в воспаленных геморроидальных узлах.
  2. Приём настоев на травах. Для получения лечебного эффекта от банных процедур, перед их проведением нужно выпить травяной лечебный настой. Чтобы облегчить неприятные симптомы геморроя, требуется заваривать напитки на основе горца почечуйного, ромашки, валерьяны, одуванчиков. После употребления лекарственного настоя, ускоряется выведение шлаков, токсинов из организма, разжижается кровь.
  3. Применение холодных ванночек. Их применяют в комплексе с посещением парилки. Для ванночки нужно приготовить настой ромашки, перелить его в большую емкость с холодной водой. Чтобы сделать лекарственный отвар, необходимо смешать 500 мл кипятка с тремя столовыми ложками сухих соцветий ромашки. Лечебные ванночки помогают укрепить венозные стенки, уменьшить геморроидальные узлы.
  4. Использование творога. Для приготовления лечебного состава нужно замешать жирную сметану с домашним творогом в одинаковом количестве, тщательно перемешать. Во время банных процедур, получившуюся смесь нанести на воспаленные геморроидальные узлы.
  5. Паровые ванны. Дополнительная процедура, с помощью которой можно избавиться от неприятных симптомов геморроя. Для проведения процедуры нужно подготовить деревянный тазик, который необходимо заполнить настоем ромашки, разбавить горячей водой. Накрыть тазик крышкой с отверстием. Человек должен присесть над тазиком так, чтобы пар из отверстия попадал на область ануса.

Также сторонники народной медицины рекомендуют при посещении парилки использовать веники. При их применении выделяются эфирные масла, укрепляющие стенки сосудов, стимулируется кровообращение.

Как вести себя в бане?

Бронхит – это заболевание, сопровождающееся затрудненностью дыхания. Следует придерживаться определенных правил, чтобы баня пошла на пользу, а не привела к вызову врача:

  1. Перед посещением бани не следует кушать «тяжелую» пищу, жареное и жирное. Голод утолить можно фруктами или овощами.
  2. На ногах обязательно должны быть тапочки.
  3. Голову прикройте полотенцем или плотной тканью, чтобы избежать теплового удара.
  4. Не находитесь в парилке слишком долго. Лучше сделайте несколько заходов по 7-10 минут, каждый раз принимая теплый душ и совершая дыхательную гимнастику. Не следует прибегать к контрастному душу, поскольку это вызовет бронхиальный спазм, который нежелателен во время болезни.
  5. Находясь в бане, сидите или лежите. На ногах стоять не следует.
  6. После выхода из парилки тепло оденьтесь и немного посидите. Не нужно сразу выходить на холод, чтобы не было резкого перепада температуры, а также не сидите на сквозняке.

Как только придете домой, сразу же выпейте теплого чая и немного отдохните. Помните, что требует больше постельного режима, нежели активного отдыха.

Когда и как посещать баню тому, кто перенес инсульт

Решение о том, можно или нет ходить в баню после инсульта в процессе реабилитации, когда прошло достаточно времени, принимает невролог, наблюдающий больного. Он учитывает степень поражения мозга, его давление, успешность процесса рубцевания. Если нет сомнений, он может позволить пациенту посещать баню

При этом важно соблюдать меру, то есть ограничить время пребывания в парилке. Соблюдение врачебных рекомендаций помогает добиться хороших результатов:

  • расслабить мышцы и сосуды;
  • улучшить снабжение кровью жизненно-важных органов;
  • усилить питание нервных клеток;
  • поднять настроение;

Благодаря такому результату восстановление после инсульта проходит успешно. Но возможно это только при соблюдении всех врачебных назначений. Разрешение на посещение бани после инсульта не означает, что организм полностью восстановился и можно прекратить соблюдать назначения и принимать лекарства.

Врачи рекомендуют воздержаться от посещения бани после инсульта

Чтобы посещение бани после инсульта не вызывало осложнений, необходимо придерживаться серьезных советов.

  • Чередовать разогрев и охлаждение. Необходимо контролировать температурные перепады, чтобы не вызвать у организма шок.
  • Соблюдать меру. Когда организм восстановился после инсульта, нельзя начинать посещение бани сразу с продолжительного пребывания в ней. Время нужно увеличивать постепенно, при этом оно не должно превышать трех часов для каждого человека. В парную нельзя заходить более четырех раз и более чем на десять минут.
  • Не ходить в баню на голодный и полный желудок. Это позволит избежать серьезной сердечной нагрузки и выйти из бани не уставшим, а бодрым.
  • Не посещать баню при высоком артериальном давлении.
  • Не мочить голову. От перегревания ее защищают сухие волосы. Чтобы они не намочились, следует использовать специальные головные банные уборы.
  • Восполнять потери воды. Во время банных процедур организм теряет много жидкости. Потеря восполняется квасом, чаями с травами, минеральной водой, советуется избегать употребления алкоголя.
  • Не посещать баню, если в доме никого нет. В случае ухудшения самочувствия во время банных процедур некому оказать помощь.

Посещение бани – мероприятие, которое имеет различные противопоказания. Некоторые из них могут появиться после инсульта в результате воздействия не связанных с ним факторов. Если банные процедуры разрешены, но появились другие противопоказания, необходимо отказаться от них. К ним относятся любые воспалительные процессы, независимо от того, где они развиваются, а также:

  • хронические заболевания в стадии обострения;
  • заживающие раны на коже;
  • злокачественные опухоли;
  • черепные травмы, которые были получены менее года назад;
  • аортальный стеноз;
  • сильные боли и некоторые другие состояния.

Если появились какие-то проблемы со здоровьем после инсульта, необходимо своевременно их лечить, а также проконсультироваться с врачом о возможности посещения бани. Дело в том, что в сочетании с перенесенным инсультом они увеличиваются вероятность негативного исхода для человека при высокой температуре и влажности.

https://youtube.com/watch?v=u3jEPSBCRJ8

Какие типы парной можно посещать при COVID-19?

Баня или сауна отличаются друг от друга оказываемым эффектом:

  1. В классической русской парилке благодаря воздействию влажного пара, верхние дыхательные пути быстрее очищаются от мокроты. При использовании веников ускоряется циркуляция крови, лимфы. Защитные клетки быстрее достигают очагов распространения инфекции.
  2. В парной финской сауны пар сухой, горячей. Он ощущается сильнее, чем в русской бане. Поэтому организм быстрее очищается от токсинов, шлаков. Дополнительно к этому исчезают мышечные боли, которые часто возникают при простудных заболеваниях.

Финская сауна (Фото: Instagram / spawellness_souz)

Заболевание не повод для отказа от парилки

При нарушении кровообращения мозга восстановительный период достаточно затяжной и сложный. Многие факторы могут стать причиной развития повторного приступа. Парение опасно по следующим причинам:

  1. Кровяное снабжение сосудов нарушено. На фоне высокой температуры может произойти разрыв сосудов.
  2. Деятельность мозга нарушена, поэтому этот орган необходимо ограждать от стресса. Парение в бане — полезный процесс, но организм подвергается стрессу.
  3. Организм больного человека в постинсультном положении ослаблен, поэтому выносить высокотемпературные режимы без вреда для здоровья невозможно.

При устранении причин, повлекших за собой инсульт, многие больные получают медицинское разрешение на посещение парилки.

Не всем любителям бани придется забыть о ней навсегда. В течение 12 месяцев ее посещение категорически запрещено, но по истечении этого срока сосуды укрепляются и риск разрыва артерий под воздействием высоких температур снижается.

Можно ли после инсульта ходить в баню?

В ходе регулярного посещения бани улучшается деятельность сердечно сосудистой системы, особенно у гипотоников.

Баня после инсульта — очищающая, оздоровительная и полезная процедура, действие которой обусловлено влиянием горячего воздуха и воды. Специалистами было установлено, что данная манипуляция после инсульта помогает укрепить иммунитет и защитить человека от вирусных инфекций. Баня предпочтительна для всего организма и сосудов только в том случае, если отсутствуют нежелательные противопоказания.

Как правило, когда произошел инсульт, состояние организма человека кардинально меняется. С этого момента желание попариться следует контролировать. Баня, которая не так давно приносила пользу, после инсульта может стать врагом вследствие воздействия высоких температур воздуха.

Показания к посещению бани

Важно обратить внимание, что париться в бане разрешено пациентам, страдающим вегето-сосудистой дистонией. Также посещать парилку можно людям с гипертензией первой или второй стадии и ишемией миокарда без сердечной недостаточности. Разрешается ходить в сауну больным миокардитами не воспалительного течения

Разрешается ходить в сауну больным миокардитами не воспалительного течения.

Благотворный эффект бани в реабилитационный период

После пережитого серьезного нарушения мозгового кровообращения ответ на вопрос о том, можно ли ходить в баню, весьма неоднозначный. Конечно, в первые месяцы восстановления после инсульта посещение парилки категорически запрещено.

Это объясняется следующими причинами:

  1. У больного существенно нарушен кровоток. Присутствует риск разрыва кровеносного сосуда.
  2. Головной мозг отличается плохой работоспособностью после пережитого инсульта. Для него очередное посещение сауны станет сильным стрессом.
  3. Организм человека ослаблен, поэтому не сможет пережить воздействие высоких температурных режимов.

Если проигнорировать данные причины, то можно только навредить организму. В противном случае человек снова попадет в больницу или вовсе погибнет. Помимо всего прочего значительно возрастает вероятность появления дополнительных расстройств нервного и сосудистого характера.

На протяжении двенадцати месяцев доктор следит за состоянием пострадавшего вследствие инсульта. При несущественных нарушениях функциональности мозга, рубцевании отмерших тканей возможно незначительное нахождение в бане. При этом жар при действии высоких температур окажет расслабляющее влияние на артерии, вены и капилляры.

Опорно-двигательный аппарат также расслабится, улучшится эмоциональный фон. У больного значительно ускорится кровоток, возобновится нормальное питание нервных клеток

Это очень важно после инсульта

Опасно ли воздействие высоких температур?

Длительное пребывание в помещениях с повышенной влажностью и температурой приводит к сильному сжатию мышечных волокон сердца, в результате чего скорость поступления крови к кровеносным сосудам резко возрастает. Из-за поступления больших кровяных порций сосуды, предназначенные для снабжения клеток питанием, начинают менять свою форму и размер. Уровень плазмы остается неизменным. В конечном итоге давление резко повышается.

Многие врачи считают, что людям с сосудистым артериальным давлением, превышающим медицинские нормы, запрещено посещать баню, поскольку сильное тепловое воздействие может нанести вред слабому здоровью.

Полностью отказываться от любимого занятия необязательно. С пользой для здоровья можно париться в местах с меньшей температурой. Например, после инсульта разрешено посещение сауны. Результаты научных исследований доказывают, что в финской парилке сердечная система подвергается минимальной нагрузке.

После инсульта от привычки мыться в горячей воде придется отказаться.

Как баня влияет на организм?

Многие люди интересуются, можно ли помыться в бане после инсульта и чем это чревато? Высокие температуры в первую очередь оказывают влияние на кожные покровы, сердце, артерии, вены и капилляры.

Горячий пар в бане является раздражителем для кожных рецепторов. При помощи передачи нервных импульсов информация поступает в мозг человека. После этого головной мозг направляет ток крови к кожным покровам и кожа постепенно приобретает темно-розовый оттенок.

Для моментальной стабилизации теплового обмена и состояния внутренней среды, постепенно начинает выделяться пот. В нем имеются продукты обмена в очень высокой концентрации: аммиак, оксиды азота, токсины.

Постепенно начинают расслабляться гладкие мышцы артерий. Из-за этого медленно увеличивается их просвет. Кровоток становится лучше, вследствие чего налаживается питание внутренних органов.

Гипертоникам следует очень осторожно посещать парилку. Многие люди интересуются, можно ли париться в бане после инсульта, ведь больному устанавливают определенные ограничения в будущем

Действие бани на здоровый организм

Как уже отмечалось ранее, частота сердечных сокращений приумножается примерно в два раза. Одновременно с этим изменяется циркуляция крови. Частота биения сердечной мышцы становится больше при парении с использованием веника. А нормализуется только при обливании ледяной водой.

Процедуры способствуют значительному изменению работы системы кровообращения. Особенно у тех людей, которые посещают парную не в первый раз. При регулярных повторных посещениях бани парение оказывает тонизирующее влияние на всю сердечно-сосудистую систему.

Действие бани на организм до инсульта

Баня – очищающая и оздоровительная процедура, что обусловлено действием горячего воздуха и воды. Установлено, что еженедельные банные процедуры укрепляют иммунную систему и защищают от вирусных инфекций. Баня полезна для сосудов и всего организма, только если отсутствуют противопоказания. В некоторых случаях она может помочь избежать инсульта и других проблем со здоровьем, что связано с некоторыми действиями банных процедур.

  • Расслабление после психологических и физических нагрузок. За счет пребывания в парной расслабляются мышцы, возвращается работоспособность. Если использовать веник, создается эффект массажа, что увеличивает пользу от бани в несколько раз.
  • Хорошее влияние на ток крови. Так как во время бани организм теряет много жидкости, кровь сгущается. Жидкость переходит в сосуды, рассасываются разные затвердевания.
  • Стабилизация обмена веществ. Так как в бане человек сильно потеет, из организма выходят токсины, шлаки, благодаря чему он очищается. В сочетании с высокими температурами это помогает избавиться еще и от лишних килограммов.
  • Укрепление сосудов. Обусловлено температурными перепадами, которые тренируют сосудистую систему.

Но когда произошел инсульт, состояние организма резко изменилось. Теперь желание попариться нужно контролировать, ведь баня, которая раньше приносила пользу, может стать врагом.

Когда посещение парилки полезно?

В некоторых случаях посещение бани позволяет укрепить здоровье человека. Врачи рекомендуют регулярно проводить высокотемпературные процедуры при патологиях:

  1. Сердца, сосудистой системы — нарушении вегетативной нервной системы, гипертензии артериальных сосудов первых двух стадий, ишемии миокарда.
  2. Дыхательной системы — тяжелом дыхании, одышке, восстановлении после лечения пневмонии.
  3. Нервной системы — неврозах, нарушении сна, детском церебральном параличе, корешковых болевых симптомах, дистонии и гипертонусе мышц.
  4. Костей и мышц — патологических изменениях в фасциях, связках, остеопатии. Также парилка полезна людям с артритом и артрозом, нарушением осанки, искривлением позвоночника. Высокие температуры благотворно влияют на состояние костей в период реабилитации после травм.
  5. Мочеполовой системы — хронических заболеваниях мочеточников, почечном воспалении, уролитиазе.
  6. Пищеварительной системы — эрозии и язве желудка, кишечника в период исчезновения симптомов, холецистите, нарушении моторно-эвакуационной кишечной функции.
  7. Половой системы у женщин — длительном отсутствии менструаций, климактерическом синдроме, болезнях половых органов, перешедших в хроническую стадию.

Как работают водные процедуры

Сталкиваясь со стрессом от воздействия высоких температур в бане, мозг в первую очередь активизирует работу сердечно-сосудистой системы. Горячий пар раздражает кожные рецепторы. В результате защитной реакции к ним приливает кровь, окрашивая наружные покровы тела в розовый цвет.

В бане начинается интенсивное потоотделение. Оно необходимо для стабилизации теплообмена и состояния внутренней среды. Выводя из организма воду, пот забирает вместе с ней побочные продукты обменных процессов, токсины и шлаки. Через открывшиеся в бане от высокой влажности и температуры микропоры в кожу, а затем и в расположенные глубоко под ней ткани активно проникает кислород. Патогенные микроорганизмы, обитающие на поверхности эпидермиса, в парной гибнут, не выдерживая неблагоприятных для них условий.

Положительные изменения в бане происходят и внутри организма. Расслабление гладкомышечного слоя артерий приводит к увеличению их просвета. В результате улучшается кровоток, а органы получают больше питательных веществ и кислорода. Регулярно ходить в баню особенно полезно при гипотензии. Под воздействием раскаленного пара:

  • сердце начинает сокращаться чаще;
  • растет артериальное давление.

Всего 10 минут, проведенных в парилке, восстанавливают скелетную мускулатуру. Когда она разогревается, исчезают болезненные и тянущие ощущения в мышцах. Избавит баня и от переутомления после физических нагрузок. В тепле в натруженных мышцах уменьшается содержание молочной кислоты, что облегчает неприятные посттренировочные симптомы.

Благотворно сказываются визиты в парилку и на нервной системе. Они:

  • устраняют стресс;
  • расслабляют;
  • избавляют от давления негативных мыслей.

Улучшение обменных процессов способствует похудению без диет.

Реакция организма на парилку

Для нормализации теплового обмена и процессов, происходящих внутри организма, тело выделяет пот, содержащий высококонцентрированные обменные вещества: аммиачные продукты, оксиды и накопившиеся токсины.

Просвет гладких артериальных мышц заметно увеличивается из-за их расслабления. Кровоснабжение клеток улучшается, питание сосудов нормализуется. Сердце чаще сжимается, давление в кровеносных сосудах увеличивается. Такие условия полезны для гипотоников

Для гипертоников посещение парилки может оказаться губительным, поэтому находиться в ней нужно с осторожностью, предварительно получив разрешение у врача

Несколько слов об инсульте

Инсульт — одно из наиболее опасных осложнений нарушения проходимости артерий, вен и капилляров. К этому недугу также приводит высокое артериальное давление, заболевания сердечной мышцы, артерий, вен и капилляров.

Инсульт обусловлен понижением трофики тканей, транспортировки кислорода и отмиранием тканей головного мозга. Причинами данного нежелательного состояния могут быть такие факторы, как неправильное и несбалансированное питание, стрессы, повышенные физические нагрузки, врожденные патологии развития кровеносных сосудов, наследственный фактор и прочее.

Инсульт подразделяется на два типа: геморрагический и ишемический. Первая разновидность появляется моментально из-за неожиданного кровоизлияния в мозг. Сразу после этого явления цвет кожи лица становится насыщенно-красным, человек испытывает тошноту, рвоту, которая не приносит желаемого облегчения.

Пострадавший жалуется на нестерпимые головные боли. В этом случае невероятно высока вероятность потери сознания.

При вышеперечисленных симптомах человеку необходима немедленная госпитализация. Задачей работников Скорой помощи является стабилизация функции дыхания человека, а также его сердцебиения. Конечно, если это крайне необходимо. После стабилизации общего состояния доктор назначает соответствующее лечение. Оно проходит в условиях стационара.

Назначаются следующие группы медикаментов: ноотропы, анальгетики, препараты, снимающие симптоматику, а также витаминные комплексы группы B. Так можно ли больному посещать баню после инсульта или нет?

Почему банные процедуры опасны?

Из-за развития болезни на человека накладывается множество ограничений, среди которых выделяют проведение процедур, связанных с повышенными температурами. Они расширяют сосуды, из-за чего усиливается приток крови. Это положительно сказывается на функционирования всех систем в организме, но ослабленные венозные стенки не выдерживают дополнительных нагрузок. По этой причине может открыться кровотечение.

К другим негативным последствиям посещения бани при геморрое относятся:

  1. Поврежденные сосуды ослабляются еще сильней, если человек начинает обливаться холодной водой после посещения парилки. Связано это с резкими перепадами температур.
  2. Из-за резкого повышения температурного режима, жидкость быстро выходит из организма. Кровь начинает сгущаться. Это может привести к образованию кровеносных сгустков, из-за чего появляются каверзные новообразования.

Если человек с геморроем будет продолжать посещать баню или сауну как обычно, это может привести к воспалению геморроидальных узлов, их выпадению.

Обливание холодной водой

Противопоказания при легочных заболеваниях

Посещать баню с бронхитами не рекомендуется не только в том случае, если недуг находится в острой фазе. Даже если вы уже начали выздоравливать, но в день, намеченный для похода в баню, у вас внезапно поднялась температура − поход придется отменить. Идти в парную нельзя даже при температуре тела слегка выше 37 градусов. Кроме того, к противопоказаниям к посещению парилки относятся одышка и слабость в теле. Обязательно померяйте давление перед походом в баню, так как даже небольшое повышенное артериальное давления является фактором для отказа от парной. Если же у вас эпилепсия, то, к сожалению, о лечении бронхита в парной придется полностью забыть.

Банные процедуры не рекомендуются людям, которые недавно перенесли инфаркт или инсульт. Появляться в бане раньше, чем через три месяца после случившегося, недопустимо

Очень важно удержаться от похода в парилку, если у вас бронхит осложняется гриппом. Это очень жесткое противопоказание, так как игнорирование запрета может повлечь за собой такие опасные состояния, как инсульт или инфаркт

Также в перечень заболеваний или недомоганий, при которых на поход в баню для лечения бронхита наложено табу, относятся:

  • острая артериальная гипертензия;
  • учащенный пульс;
  • стенокардия;
  • пороки сердца;
  • энцефалопатия;
  • туберкулез;
  • онкология;
  • кожные заболевания.

Не стоит греться в парной и в том случае, когда на теле есть какие-либо аллергические сыпи или повреждения кожного покрова. Если вы аллергик, то при обструктивном бронхите не стоит брать с собой в баню веники и различные травы

Вам особенно важно не допустить гиперреактивности бронхов (астматическое состояние), что может быть вызвано аллергической реакцией на растения

Многие люди считают, что в бане можно лечить любые легочные заболевания, но это не так. Если с тем же бронхитом допустимо париться, когда болезнь уже почти позади, то с воспалением легких этого делать нельзя. При пневмонии горячий пар в бане противопоказан, так как отечность альвеол и отделение мокрот приводит к затруднению процесса газообмена. Человек начинает учащенно дышать, из-за чего возрастает нагрузка на сердечную мышцу. Жар с высокой влажностью и паром лишь усугубят ситуацию и приведут к тому, что инфекция распространится еще шире. А вот когда вы полностью излечитесь от недуга – тогда можно будет восстанавливать силы с помощью бани. Но даже если вы заядлый любитель бани, не торопитесь резко возвращаться к своей привычной температуре в парной. Первые разы ограничьтесь отдыхом на нижних полках в парилке и не находитесь там при экстремально высоких температурах.

https://youtube.com/watch?v=DPve6L1Km14

Воздержаться от посещения бани следует и при трахеите. Во время острого воспалительного процесса в парной делать нечего, так как высокая влажность и горячий воздух приведут к тому, что болезнетворная флора начнет размножаться еще активнее в организме. Потому в парилку возвращайтесь только после полного цикла лечения и избавления от недуга.

Re: Камни в желчном пузыре | БМЖ

Мы обращаем внимание на несколько спорных вопросов в этом обзоре диагностики и лечения камней в желчном пузыре. Некоторые из этих комментариев основаны на тридцатипятилетнем опыте (AEJ).

Пожалуй, наиболее спорным является понятие «жидкость вокруг желчного пузыря» или «перихолецистическая жидкость». «Скопление жидкости вокруг желчного пузыря» описывается как радиологический признак острого холецистита, как описано в Руководстве по лечению острого холангита и холецистита: результаты Токийского консенсуса.Относится ли это к жидкости, расположенной вокруг желчного пузыря, перихолецистической, как к жидкости вокруг и снаружи печени или селезенки: околопеченочной или периселезеночной, или это жидкость вокруг, но содержащаяся в стенке желчного пузыря? Однако описание «жидкости вокруг желчного пузыря» или «перихолецистической жидкости» как скопления вне стенки для объяснения сонографических данных является общепринятой ошибкой, но для этого нет патологического обоснования. Ошибка хорошо подтверждается комментарием о том, что перихолецистическую кистозную жидкость невозможно обнаружить при наличии асцита (Fox и Scruggs1), явно подразумевая, что перихолецистическая жидкость включается в асцит.Сонографический вид стенки желчного пузыря при остром холецистите был описан Raghavndra et.al. (1981)2 и Marchal et.al (1979)3, а также одним из авторов (AEJ) в 19834 году. Желчный пузырь имеет «признак двойной стенки»: гипоэхогенная зона, прерывистая или непрерывная, расположенная между наружным и внутренним гиперэхогенными слоями. представляющие собой серозный и слизистый слои стенки желчного пузыря. Диагноз острого холецистита ставится при наличии соответствующих клинических признаков. При значительном утолщении желчного пузыря гипоэхогенный слой имеет вид множественных перегородок, гистология выявляет более обширный и инфильтрирующий отек.

В нашем исследовании (AEJ) 4 у нескольких пациентов во время операции была обнаружена какая-либо жидкость вне стенки желчного пузыря, и, конечно же, ее распределение не соответствовало сонографическим проявлениям. Четыре желчных пузыря после операции были просканированы в водяной бане, и снова был продемонстрирован признак двойной стенки. В одном случае в послеоперационном образце наблюдалась двойная стенка, тогда как при предоперационном сканировании, выполненном 24 часа назад, этого признака не наблюдалось, что согласуется с прогрессирующим развитием отека.Гистология показала, что субсерозный отек был причиной гипоэхогенной зоны, которая во многих случаях распространялась по всей стенке. Трудно представить себе, как жидкость вне стенки желчного пузыря может удерживаться вокруг стенки желчного пузыря. Непонимание основы сонографической картины привело к изложенному выше ошибочному выводу о том, что оценка «перихолецистической» жидкости невозможна при наличии асцита. Отек в стенке желчного пузыря нередко наблюдается при состояниях с асцитом, таких как портальная гипертензия, опять же твердо подтверждая отек в стенке желчного пузыря как объяснение сонографической картины.

Аналогичный внешний вид стенок также может наблюдаться при гепатите 5, инфекционном мононуклеозе, гипоальбуминемии и почечной недостаточности среди других состояний.

Несмотря на легенду к рисунку, относящуюся к камням общего протока как к обструкции общего желчного протока (ОЖП), на иллюстрации показаны множественные конкременты в ОЖП, калибр которых выглядит нормальным. Большинство конкрементов в ОЖП приводят, по крайней мере, к дилатации ОЖП с менее выраженной дилатацией внутрипеченочных протоков, характерной для прерывистой обструкции, в отличие от выраженной дилатации ОЖП и внутрипеченочных протоков при персистирующей обструкции, вторичной по отношению к раку головы. поджелудочной железы.Вкратце, с учетом тургорного давления печеночной паренхимы, растягивающая сила является произведением давления внутри системы, которое является однородным в сообщающейся системе, и площади поверхности, на которую оно воздействует. ОЖП имеет больший диаметр, чем внутрипеченочные протоки, поэтому изначально в ОЖП отмечается растяжение. Это похоже на то, как ладонь перчатки расширяется больше, чем пальцы, когда перчатка надувается.

Очень необычно найти CBD нормального размера с камнем внутри.Характер растяжения является очень надежным ключом к пониманию причины непроходимости.

Ультрасонография играет различную роль: от исследования первой линии при подозрении на камни в желчном пузыре с высокой диагностической точностью до разумного исследования при симптоматических камнях в желчном пузыре. Роль трансабдоминального УЗИ в исследовании конкрементов в холедохе вряд ли заслуживает почетного упоминания. Авторы опираются на заключения Европейской ассоциации эндоскопической хирургии, которые не включают УЗИ брюшной полости при подозрении на камни общего желчного протока, но включают его в перечень исследований при симптоматических камнях желчного пузыря: «УЗИ, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, магнитно-резонансная томография». холангиопанкреатография и эндоскопическая ультрасонография».Этот список не имеет большого значения для клинициста, если он не сочетается с оценкой их относительных ролей (быстрый ответ может быть неприемлемым для этого). Кроме того, это может привести к неразборчивому использованию этих исследований, о чем радиологам хорошо известно. Также стоит подчеркнуть, что КТ лучше избегать у молодых пациентов при исследовании камней в желчном пузыре.

При лечении конкрементов в холедохе авторы не упомянули баллонную сфинктеропластику для удаления камней из холедоха.Пероральная холангиоскопия является относительно новым методом для пациентов с большими или угловатыми камнями, которые трудно удалить с помощью обычной эндоскопической ретроградной холангиографии (ЭРХ). Эта процедура включает размещение холангиоскопа в холедохе и фрагментацию камней: внутрипротоковая электрогидравлическая литотрипсия (IEHL) или лазерная литотрипсия. Они эффективны при удалении более 90% рефрактерных камней CBD. (Парси М.А. и др., 2008 г.) 6.

По нашему опыту, УЗИ брюшной полости остается исследованием первой линии во многих учреждениях и у врачей общей практики и помогает клиницисту сделать выбор следующего подходящего исследования.Возможно, широкий диапазон цифр, начиная с тридцати пяти процентов, приведенных в литературе для чувствительности обнаружения конкрементов CBD, вероятно, является причиной того, что некоторые клиницисты не полагаются на ультразвуковое исследование. Сонографические методы, которые не могут визуализировать или скрыть нижний конец холедоха, вероятно, являются причиной невозможности обнаружить конкременты в холедохе, особенно в нижнем конце. Коронарное сканирование в положении пациента на спине (не в положении RAO, при котором воздух поступает в двенадцатиперстную кишку) дает наилучшие результаты.

Чтобы закончить на пустяках, авторы утверждают, что нет доказательств того, что изменение образа жизни снижает или предотвращает появление симптомов у людей с бессимптомными камнями в желчном пузыре!

Ссылка:
1. J. Christian Fox, William P Scruggs – Biliary Ultrasound, In Ultrasound Guide for Emergency Physicians, Beatrice Hoffman, 25 июня 2008 г.
2. Raghavendra BN, Feiner HD, Subramaniam BR, Ranson JHC, Toder SP, Хори С.К., Мадамба М.Р.: Острый холециатит: сонографо-патологический анализ.Am J Roentgenol 137: 327-332 1981.

Marchal GJF, Casaer M, Baert AL, Goddeeris PG, Kerremans R, Fevery J: Звукопрозрачность стенки желчного пузыря при остром холецистите. Радиология 133:429-433, 1979.
4. Антон Э. А. Джозеф, Глава 10, Желчный пузырь, Ультразвук при воспалительных заболеваниях, под редакцией Антона Э. А. Джозефа, Дэвида О. Косгроува, Клиника ультразвуковой диагностики, Том 11.
5. Модгал Д.П., Уансборо-Джонс М.Х., Джозеф А.Е. Аномалии желчного пузыря при остром инфекционном гепатите. Перспективное исследование.Dig Dis Sci, март 1984 г .; 29(3):257-260.
6. Parsi MA, Neuhaus H, Pleskow D et. др. Терапия камнями под контролем пероральной холангиоскопии – отчет многоцентрового регистра. Гастроинтрест Эндоскопия 2008;67:AB102.

Bath Street Medical Center

Желчные камни — это небольшие камни, обычно состоящие из холестерина, которые образуются в желчном пузыре. В большинстве случаев они не вызывают никаких симптомов и не нуждаются в лечении.

Консультация по коронавирусу

Получите консультацию по коронавирусу и заболеваниям печени от British Liver Trust

Симптомы камней в желчном пузыре

Камни в желчном пузыре часто не имеют симптомов.

Но если желчный камень попадает в отверстие (проток) внутри желчного пузыря, это может вызвать внезапную сильную боль в животе, которая обычно длится от 1 до 5 часов.

Этот тип боли в животе известен как желчная колика.

У некоторых людей с камнями в желчном пузыре могут развиться осложнения, такие как воспаление желчного пузыря (холецистит).

Это может вызвать:

  • постоянную боль
  • пожелтение кожи и глаз (желтуху)
  • высокую температуру

Когда камни в желчном пузыре вызывают симптомы или осложнения, это известно как желчнокаменная болезнь или желчнокаменная болезнь.

Желчный пузырь

Желчный пузырь представляет собой небольшой мешковидный орган, расположенный под печенью. Его основная цель – накапливать и концентрировать желчь.

Желчь — это жидкость, вырабатываемая печенью для переваривания жиров. Он проходит из печени в желчный пузырь через ряд каналов, известных как желчные протоки.

Желчь хранится в желчном пузыре и со временем становится более концентрированной, что улучшает переваривание жиров.

Желчный пузырь выделяет желчь в пищеварительную систему, когда это необходимо.

Причины образования камней в желчном пузыре

Считается, что камни в желчном пузыре развиваются из-за дисбаланса химического состава желчи внутри желчного пузыря.

В большинстве случаев уровень холестерина в желчи становится слишком высоким, и избыток холестерина превращается в камни.

Камни в желчном пузыре встречаются очень часто. По оценкам, более чем у 1 из каждых 10 взрослых в Великобритании есть камни в желчном пузыре, хотя только у меньшинства людей появляются симптомы.

Вы более подвержены риску образования камней в желчном пузыре, если вы:

  • имеете избыточный вес или страдаете ожирением
  • женщина (особенно если у вас есть дети)
  • 40 лет и старше (риск увеличивается с возрастом)

Лечение камней в желчном пузыре

Лечение обычно необходимо, только если камни в желчном пузыре вызывают:

В этих случаях может быть рекомендована хирургическая операция по удалению желчного пузыря.

Эта процедура, известная как лапароскопическая холецистэктомия, относительно проста в выполнении и имеет низкий риск осложнений.

Без желчного пузыря можно вести нормальную жизнь.

Ваша печень по-прежнему будет вырабатывать желчь для переваривания пищи, но желчь будет непрерывно капать в тонкий кишечник, а не накапливаться в желчном пузыре.

Outlook

Желчнокаменная болезнь обычно легко лечится хирургическим путем.

Очень тяжелые случаи могут быть опасными для жизни, особенно у людей с плохим здоровьем.

Но случаи смерти от желчнокаменной болезни редки в Великобритании.

В этом видео врач объясняет, что такое камни в желчном пузыре, симптомы и варианты лечения.

[Последняя проверка 19 ноября 2021 г.]

(PDF) БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ОСТРИМ ХОЛЕЦИСТИТОМ У ЛИВИЙСКИХ УЧАСТНИКОВ

Абдалла М. Джарари, Абдельазиз М.А.

Sultan Sheriff

International Journal of Research-GRANTHAALAYAH 235

[21] FEHER G, LENGYEL G, BLA-ZOVICA Окислительный стресс в печени и желчевыводящих путях

заболевания.Scand J Gastroenterol.1998; 228: 38-46.

[22] PERERA, M. et al.. «Случай одновременного перфоративного острого холецистита и панкреатита», отчеты о клинических случаях в хирургии

, 2013, стр. 1–3.

[23] ЛОНАРДО А., ЛОМБАРДИНИ С., СКАЛЬОНИ Ф., БАЛЛЕСТРИ С., ВЕРРОНЕ А. М., БЕРТОЛОТТИ М., КАРУЛЛИ Л.,

ГАНАЗЦИ Д., КАРУЛЛИ Н. & LORIA, P. Ожирение печени, болезни сонных артерий и камни в желчном пузыре: исследование связанных с возрастом

ассоциаций. World J Gastroenterol, 2006; 12, 5826-33.

[24] BEIL, U., GRUNDY, S.M., CROUSE, J.R. & ZECH, L.. Метаболизм триглицеридов и холестерина при первичной

гипертриглицеридемии. Артериосклероз, 1982;2, 44-57.

[25] ERIKSSON, M., BERGLUND, L., RUDLING, M., HENRIKSSON, P. & ANGELIN, B. 1989. Влияние эстрогена на метаболизм липопротеинов низкой плотности у мужчин. Краткосрочные и долгосрочные исследования при гормональном лечении

карциномы предстательной железы. Дж. Клин Инвест, 1989 г.; 84, 802-10.

[26] АНЖЕЛИН Б., ОЛИВЕРКРОН Х., РАЙНЕР Э., РУДЛИНГ М., ШТАЛЬБЕРГ Д., ЭРИКССОН М., ЮВЕРТ С.,

ХЕНРИКССОН П. и ЭЙНАРССОН К. . . . Метаболизм холестерина в печени у мужчин, получавших эстроген.

Гастроэнтерология, 1992; 103, 1657-63.

[27] BEIL, U., GRUNDY, S.M., CROUSE, J.R. & ZECH, L. Метаболизм триглицеридов и холестерина при первичной

гипертриглицеридемии. Артериосклероз, 1982;2, 44-57.

[28] ЧАНДРАН П., ГАРГ П., ПУНДИР CS.Корреляция между химическими компонентами желчных камней и желчи и

сыворотки и желчи больных желчнокаменной болезнью. Индийский журнал клинической биохимии. 2005 июль; 20(2):81–5.

[29] AHMED, H. A., JAZRAWI, R. P., GOGGIN, P. M., DORMANDY, J. & NORTHFIELD, T. C. Intrahepatic biliary

Транспорт холестерина и фосфолипидов у людей: влияние ожирения и холестеринового холелитиаза. J Lipid Res,

1995; 36, 2562-73.

[30] ГРАНДИ, С. М.Гипертриглицеридемия, атерогенная дислипидемия и метаболический синдром. Am J

Cardiol, 1998; 81, 18Б-25Б.

[31] NASEEM A.C., FATEHUDDIN, K., ALLAH, B.G., & ALI, M., S., Количественный анализ профиля липидов сыворотки в

Пациенты с камнями в желчном пузыре и контрольная группа Pak. Дж. Анал. Окружающая среда. хим. 2010Том. 11, No. 1 ISSN-1996-918X 59.65

[32] PANI J.P, PANDEY M S, PANI D S, MADERAKAR M N и KATTI H K., Оценка преобладающих гистологических

изменений при холецистите и желчнокаменной болезни желчного пузыря человека, аналитическая и статистическое исследование через

подход обычной гистохимии.Журнал стоматологических и медицинских наук IOSR. 2013;6(6):35-43.

[33] МИКЕЛЬ, Дж. Ф., МОРЕНО, М., АМИГО, Л., МОЛИНА, Х., МАРДОНЕС, П., ВИСТУБА, И. И. И РИГОТТИ, А. . Экспрессия

и регуляция рецепторов-мусорщиков класса B типа I (SR-BI) в эпителии желчного пузыря. Gut, 2003;52(7), 1017-

1024.

[34] ШИРМЕР Б.Д., УИНТЕРС К.Л. А. и ЭДЛИХ Р.Ф. 2005. Желчнокаменная болезнь и холецистит. Журнал долгосрочных эффектов медицинских имплантатов

.;15 (3): 329-338.

[35] PENG, W.K. et al.. «Роль функциональных тестов печени в прогнозировании камней общего желчного протока при остром калькулезном

холецистите», British Journal of Surgery, 2005;стр. 1241–1247 гг.

[36] ДЖУЛИУС Л. ТОТ, П. РОБЕРТ К. ХАРВИ, Г. АРАМНДА УПАДИХА И СТИВЕН М. СТРАСИРГ. 1990. Альбумин

Поглощение и секреция белка желчным пузырем человека и свиньи. (ГЕПАТОЛОГИЯ 1990; 12: 729-

737).

Ведение долгожителя, перенесшего экстренную лапароскопическую холецистэктомию под общей анестезией с подреберной блокадой поперечной мышцы живота | Клинические отчеты JA

101-летняя женщина (145 см, 45.2 кг) был диагностирован острый холецистит I степени (легкая степень) с камнями в желчном пузыре. Хотя у нее была 2-дневная история болей в правом верхнем квадранте живота, симптома Мерфи не было видно. У нее была лихорадка (37,7 °C) и повышенный уровень С-реактивного белка (24,3 мг/дл), количество лейкоцитов (15 520/мм 3 ), общий билирубин (1,4 мг/дл) и азот мочевины крови (28,2 мг/дл). мг/дл). На компьютерной томографии выявляли вздутие желчного пузыря, тяжи перихолецистической клетчатки и утолщение стенки желчного пузыря. У нее не было признаков органной дисфункции или острого холецистита II степени (умеренной).Заметно повышенное количество лейкоцитов (>18 000/мм 3 ), пальпируемое болезненное образование в правом верхнем квадранте живота, длительность жалоб >72 ч и выраженное местное воспаление (гангренозный холецистит, перихолецистический абсцесс, абсцесс печени, билиарный перитонит, эмфизематозный холецистит) расценивают как признаки острого холецистита II степени (средней тяжести) [7]. Она могла ходить с тростью без посторонней помощи. Она не нуждалась ни в какой поддержке при приеме пищи, купании, одевании и туалете.Был назначен аварийный ЛК. Предоперационное дренирование желчного пузыря не проводилось. Преднаркозное обследование пациентки показало, что она принимала телмисартан 30 мг и лозартан 50 мг ежедневно по поводу артериальной гипертензии. Лабораторные данные пациента показали, что у нее была легкая коагулопатия (международное нормализованное отношение протромбинового времени 1,46 и активированное частичное тромбопластиновое время 42 с), анемия (концентрация гемоглобина 11,8 г/дл), тромбоцитопения (количество тромбоцитов 103 000/мкл) и снижение функции почек (оценочная скорость клубочковой фильтрации 30.7 мл/мин/1,73 м 2 ). Мы считали, что пациент имел физический статус II по шкале Американского общества анестезиологов. Мы планировали общую анестезию с TAPB, чтобы избежать гемодинамической нестабильности и снизить дозу опиоидов.

Общая анестезия была вызвана мидазоламом (3 мг) и фентанилом (200 мкг). Рокуроний (30 мг) вводили для облегчения интубации трахеи. После индукции общей анестезии мы выполнили двустороннюю подреберную ТАПБ под ультразвуковым контролем. У больного были тонкие мышцы живота.Нам вводили 0,3% ропивакаин по 25 мл с каждой стороны (всего 50 мл). Общая анестезия поддерживалась десфлураном 3% и ремифентанилом 0,05–0,15 мкг/кг/мин. Фенилэфрин 5–12 мкг/мин использовали для поддержания среднего артериального давления на уровне 65 мм рт.ст. Всего во время операции было использовано 250 мкг фентанила. В конце процедуры внутривенно вводили 680 мг ацетаминофена для послеоперационного обезболивания. Остаточному нервно-мышечному блоку противодействовали сугаммадексом (2 мг/кг) после подтверждения серии из четырех счетов по два.После экстубации трахеи боли в покое и при кашле отсутствовали (визуально-аналоговая шкала 0,0 и 0,0 мм, в покое и при кашле соответственно). Локсопрофен 60 мг был использован впервые в послеоперационном периоде через 12 ч после операции. Пероральный прием также был возобновлен через 12 ч после операции. Ее послеоперационный период протекал гладко. Пациент был выписан из стационара на 6-й день после операции.

Обсуждение

Этот клинический случай показывает, что TAPB обеспечивал адекватную послеоперационную анальгезию с щадящей дозой опиоидов и избегал гемодинамической нестабильности у столетнего пациента, перенесшего РЛ.

ЛК — безопасная процедура у крайне пожилых пациентов [2]. Четыре типа послеоперационной анальгезии (внутривенное введение опиоидов, торакальная эпидуральная анальгезия, TAPB и введение местных анестетиков в порт) в основном используются при РЛ. Каждый из четырех методов обезболивания имеет свои преимущества и недостатки. Внутривенное введение опиоидов является предпочтительным выбором у пациентов с тяжелой коагулопатией или тромбоцитопенией. Однако внутривенные опиоиды имеют катастрофические побочные эффекты, такие как угнетение дыхания [8].Поскольку пожилые пациенты склонны к побочным эффектам, связанным с опиоидами (угнетение дыхания, тошнота и седативный эффект), анестезиологи стараются избегать агрессивного использования послеоперационных опиоидов [9]. Торакальная эпидуральная анальгезия эффективна как при соматической, так и при висцеральной боли. Основным недостатком торакальной эпидуральной анальгезии является эффект симпатической блокады, который приводит к гипотензии и брадикардии. ТАПБ можно выполнять у пациентов с коагулопатией легкой степени, как и у нашего пациента, поскольку кровотечение после ТАПБ легко остановить компрессией.Хотя TAPB не эффективен при висцеральной боли, авторы считают, что TAPB является предпочтительным анальгетиком для столетних пациентов, подвергающихся РЛ, из-за его обезболивающего действия и меньшего количества побочных эффектов, чем внутривенное опиоидное введение или торакальная эпидуральная анальгезия. Существует несколько методик ТАРБ, в том числе латеральная ТАРБ, подреберная ТАРБ и задняя ТАРБ [10]. Инфильтрация местных анестетиков в порт-сайт является наиболее простым способом послеоперационной анальгезии. Хотя сообщалось, что латеральная ТАРВ эквивалентна инфильтрации местных анестетиков в месте порта, подреберная ТАРВ обеспечивает превосходную послеоперационную анальгезию и снижает потребность в опиоидах после ЛХ, чем инфильтрация в месте порта [11, 12].По сравнению с латеральной ТАПБ субреберная ТАПБ обеспечивает лучшее послеоперационное обезболивание [13]. Кроме того, предоперационная субреберная ТАРБ может снизить количество интраоперационных опиоидов, и именно по этой причине мы выбрали предоперационную субреберную ТАРБ.

Известно, что экстренная операция является фактором риска неблагоприятных исходов у пожилых пациентов [14]. Сообщается, что смертность в течение 30 дней после операции среди столетних пациентов, перенесших экстренную операцию, составила 25 % [4]. Поскольку интраоперационная гипотензия связана с 30-дневной смертностью, пациенту применяли фенилэфрин 5–12 мкг/мин, чтобы избежать гипотензии [15].Авторы использовали в общей сложности 150 мг ропивакаина (3,3 мг/кг). Доза превышает максимально рекомендуемую дозу (3 мг/кг) [16]. Признаков системной токсичности местных анестетиков у пациента не выявлено. Локсопрофен применялся у пациентки, несмотря на снижение функции почек. Применение НПВП у хрупких пожилых, часто гиповолемических пациентов с ограниченным функциональным резервом почек не рекомендуется [17]. Мы должны были выбрать ацетаминофен вместо нестероидных противовоспалительных препаратов у очень пожилых пациентов.В периоперационном периоде пациент успешно вел себя без осложнений.

Крапивница и ангионевротический отек | Аллергия, астма и клиническая иммунология. Его присутствие должно насторожить врача об альтернативных диагнозах, которые могут включать опасные для жизни состояния, включая наследственный ангионевротический отек (НАО), приобретенный ангионевротический отек (АОЭ) или ангионевротический отек, связанный с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).

Рис. 4

Наследственный ангионевротический отек (НАО)

Рис. 5

Острые эпизоды ангионевротического отека являются результатом высвобождения вазоактивных медиаторов, повышающих проницаемость сосудов кожи и подслизистой оболочки, что приводит к просачиванию плазмы в сосуды и, как следствие, к отеку; большинство этих приступов могут быть связаны с гистамино- или брадикинин-опосредованными механизмами. Ангионевротический отек можно дополнительно классифицировать как гистаминергический (посредством IgE-независимых или зависимых механизмов), идиопатический, наследственный (НАО типа I [НАО-1], НАО типа II [НАО-2] и НАО с нормальным ингибитором С1 [НАО-nC1-INH ]), приобретенный (дефицит С1-ингибитора [C1-INH] вследствие вторичной причины) и индуцированный ингибитором АПФ.В этом разделе, хотя и упоминается гистамин-опосредованный ангионевротический отек, основное внимание будет уделено классификации, диагностике и лечению брадикинин-опосредованного ангионевротического отека.

Опосредованный гистамином ангионевротический отек

Гистаминэргический ангионевротический отек может рассматриваться как аллергический, псевдоаллергический или идиопатический. Подход к аллергическому и псевдоаллергическому (например, в случае НПВП) ангионевротическому отеку аналогичен подходу, описанному ранее в разделе об острой крапивнице, с учетом того, что у этих пациентов не всегда может быть крапивница, сопровождающая их ангионевротический отек.

У значительного числа пациентов не обнаруживается идентифицируемая причина повторяющихся эпизодов ангионевротического отека без крапивницы; это считается «идиопатическим», если исключены альтернативные идентифицируемые причины. Идиопатические случаи могут возникать по антителозависимым и независимым механизмам и обычно реагируют на антигистаминные препараты и кортикостероиды. Диагноз часто ставится после исключения других этиологий путем оценки реакции пациента на антигистаминную и кортикостероидную терапию.

Опосредованный брадикинином ангионевротический отек

В случае ангионевротического отека, вызванного НАО, ААЭ или ингибитором АПФ, сосудорасширяющий пептид брадикинин играет ключевую роль в активации эндотелиальных клеток, что приводит к отеку тканей.Брадикинин высвобождается из многих типов клеток, и механизмы, препятствующие либо его выработке, либо, как в случае с ингибиторами АПФ, его деградации, приводят к ангионевротическому отеку. Это может происходить с помощью нескольких механизмов, а именно путей комплемента, коагуляции и контакта, которые необходимы для регуляции брадикинина.

. Классификация и этиология.Были определены два основных типа НАО: тип I [НАО-1] и тип II [НАО-2]. НАО-1 характеризуется низким уровнем и функцией С1-ИНГ (85% случаев), в то время как НАО-2 связан с нормальным уровнем С1-ИНГ, но низкой функцией (15% случаев). НАО с нормальным уровнем и функцией C1-INH (HAE-nC1-INH) наследуется по аутосомно-доминантному типу и встречается в основном у женщин; однако сообщалось о некоторых пациентах мужского пола. В некоторых случаях HAE-nC1-INH может быть связан с мутацией усиления функции в факторе XII, что приводит к гиперпродукции кинина [23, 24].

Приобретенный ангионевротический отек (AAE) — это редкий синдром дефицита C1-INH, который чаще всего связан с В-клеточными лимфопролиферативными заболеваниями (AAE типа 1). Это также может быть связано с наличием аутоантител, направленных против молекулы C1-INH (ААЭ II типа) [25].

Клинически НАО и ААЭ сходны и характеризуются повторяющимися эпизодами ангионевротического отека без крапивницы или зуда, которые чаще всего поражают кожу или слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта и верхних дыхательных путей.Хотя обычно это доброкачественные состояния, поражение гортани может быстро привести к смертельной асфиксии, если его не лечить. Возраст начала и наличие семейного анамнеза являются отличительными чертами этих состояний (см. Таблицу 3). НАО обычно проявляется в позднем детстве или в подростковом возрасте у здоровых людей, а семейный анамнез присутствует примерно в 75% случаев (остальные 25% возникают в результате спонтанной мутации гена C1-INH). Напротив, ААЭ не связана с семейным анамнезом и обычно развивается у пожилых пациентов (четвертое десятилетие жизни) с сопутствующим лимфопролиферативным или аутоиммунным заболеванием [25].

Таблица 3. Сравнение HAE и AAE [23, 33]

Хотя точный патогенез приступов НАО и ААЭ остается неясным, избыточная продукция мощного сосудорасширяющего пептида брадикинина (который регулируется C1-INH), по-видимому, играет важную роль [26]. Важно отметить, что гистамин и другие медиаторы тучных клеток, типичные для крапивницы и ассоциированного ангионевротического отека, не принимают непосредственного участия в НАО и ААЭ, что объясняет отсутствие ответа у пациентов на антигистаминные препараты и кортикостероиды и отличает эти формы изолированного ангионевротического отека от связанного с ним. с крапивницей.

Ангионевротический отек, вызванный ингибитором ангиотензинпревращающего фермента, является одной из наиболее частых причин неотложного лечения ангионевротического отека [27]. Это происходит примерно у 0,1–6% людей, принимающих ингибиторы АПФ, и, как правило, чаще возникает у женщин, курильщиков или афроамериканцев, принимающих ингибиторы АПФ. Подобно НАО и ААЭ, ангионевротический отек, вызванный ингибиторами АПФ, опосредуется брадикинином. Большинство случаев ангионевротического отека возникает в первую неделю после начала терапии ингибиторами АПФ. Однако до одной трети случаев возникает через месяцы или годы после начала лечения [28].Ангионевротический отек, вызванный ингибитором АПФ, может быть опасным для жизни, если он затрагивает верхние дыхательные пути. Таким образом, ингибиторы АПФ должны быть прекращены у всех пациентов с ангионевротическим отеком и абсолютно противопоказаны пациентам с НАО или ААЭ. Эпизоды ангионевротического отека могут возникать в течение 1 месяца (а иногда и дольше) после прекращения приема ингибитора АПФ.

Диагноз

Диагноз НАО и ААЭ основывается на предполагаемом анамнезе, и их клиническая картина во многом совпадает.Ангионевротический отек может проявляться на лице, конечностях, животе и других системах органов, сопровождаясь отеком гортани и асфиксией. Наиболее частым проявлением является неявный ангионевротический отек, приводящий к ухудшению качества жизни с дискомфортом, неподвижностью и обезображиванием, а также невозможностью посещать работу или школу [29, 30].

Абдоминальные приступы возникают у 93% пациентов с НАО [31]. Эти приступы могут проявляться спазматической болью от легкой до сильной и могут быть связаны с желудочно-кишечными расстройствами и даже кишечной непроходимостью; гиповолемический шок может быть результатом экстравазации жидкости.Приступы часто можно спутать с аппендицитом или холециститом, что приводит к ненужным хирургическим вмешательствам и даже к психиатрическим направлениям.

Гортанные приступы с нарушением дыхания и риском асфиксии являются наиболее опасными осложнениями этих приступов, поскольку этим пациентам может потребоваться интубация и даже трахеотомия. Подсчитано, что до 50% пациентов с НАО переносят по крайней мере 1 ларингеальный эпизод в течение жизни [32].

Дополнительные исследования, которые следует назначать пациентам с подозрением на НАО и ААЭ, включают: определение уровня С4 (естественного субстрата для С1), C1q, антигена C1-INH и функции C1-INH [23].В идеале эти исследования следует проводить, когда пациент не получает лечения, поскольку использование терапевтических вмешательств по поводу ААЭ или НАО может изменить лабораторные результаты. Пациенты с ААЭ должны быть обследованы на наличие основного В-клеточного лимфопролиферативного заболевания во время постановки диагноза [23].

При НАО-1 антигенный и функциональный уровни C1-INH низкие (< 50% нижнего предела нормы). При НАО-2 функциональные уровни C1-INH низкие, но антигенные уровни нормальные или повышенные (см. Таблицу 3) [23, 33].При HAE-nC1-INH уровень и функция C4, C1-INH и C1q в норме. У большинства пациентов с AAE функциональные уровни C4, C1q и C1-INH низкие (< 50% от нижнего предела нормы), а антигенные уровни C1-INH низкие или нормальные.

Ангионевротический отек, вызванный ингибитором ангиотензинпревращающего фермента, следует подозревать у любого пациента, который принимает ингибитор АПФ и у которого развивается ангионевротический отек без крапивницы. Хотя исследования комплемента являются нормальными при ангионевротическом отеке, вызванном ингибиторами АПФ, у этих пациентов следует измерять уровни C1-INH, поскольку начало приема ингибиторов АПФ может выявить НАО или ААЭ.

Лечение

Большая часть доказательств эффективности лечения брадикинин-опосредованного ангионевротического отека основана на клинических исследованиях НАО. Лечение НАО можно разделить на следующие подходы: лечение острых приступов, краткосрочная профилактика (КПР) и долговременная профилактика (ДП). Целью лечения острых приступов, также называемого «терапией по требованию», является минимизация их тяжести, включая потенциально фатальный отек верхних дыхательных путей и связанное с ним ухудшение качества жизни. STP относится к лечению, направленному на минимизацию риска приступов, когда невозможно избежать потенциальных и известных триггеров.LTP относится к постоянному лечению НАО, направленному на минимизацию общего количества, частоты и/или тяжести приступов [23].

Лечение острых приступов

Терапия первой линии для лечения острых приступов НАО и ААЭ включает: заместительную терапию C1-INH, икатибант и экаллантид [23]. Целью неотложной терапии является раннее лечение, чтобы свести к минимуму влияние ангионевротического отека на заболеваемость и смертность. Все пациенты должны иметь доступ к неотложной терапии, которая способствует раннему лечению и лучше всего соответствует их индивидуальным потребностям.Поскольку эти пациенты могут обращаться к поставщикам медицинских услуг, которые могут быть не знакомы с их состоянием, рекомендуется, чтобы пациенты имели при себе карточку кошелька или аналогичный инструмент, в котором описывается их состояние и их конкретные методы лечения.

Лечение с помощью C1-INH заменяет дефицит белка у пациентов с НАО-1 и НАО-2. Berinert, C1-INH, полученный из плазмы, является единственным одобренным препаратом для замены C1-INH в Канаде для лечения острых приступов. Его вводят внутривенно быстро в дозе 20 ЕД/кг.Руконест, рекомбинантная форма C1-INH, доступен в других странах, но не одобрен для использования в Канаде. Хотя замена C1-INH используется для лечения AAE, некоторые пациенты могут со временем перестать реагировать на это лечение; у таких пациентов можно рассмотреть применение экаллантида и икатибанта (описано ниже).

Икатибант — блокатор рецепторов брадикинина, одобренный в Канаде для лечения острых приступов НАО-1 и -2. Обычная рекомендуемая доза для взрослых составляет 30 мг подкожно.Хотя данные свидетельствуют о том, что икатибант также эффективен для лечения ангионевротического отека, вызванного ингибиторами АПФ [34], это не утвержденное показание. Наиболее частыми побочными эффектами икатибанта являются легкие и преходящие реакции в месте инъекции. Другие, менее распространенные побочные эффекты включают: тошноту, желудочно-кишечные расстройства, астению, головокружение и головную боль [23].

Экаллантид, который не был одобрен в Канаде, является ингибитором калликреина плазмы (фермент, высвобождающий брадикинин, основной медиатор ангионевротического отека).Хотя побочные эффекты экаллантида, как правило, легкие (то есть реакции в месте инъекции, головная боль, тошнота, утомляемость, диарея), эта терапия была связана с редкими случаями аллергических реакций и анафилаксии. Поэтому его должен вводить только врач в медицинском учреждении, оборудованном для лечения анафилаксии и тяжелого ангионевротического отека [23].

Краткосрочное профилактическое лечение

Краткосрочная профилактика (КПР) относится к практике лечения пациентов с целью снижения риска сопутствующих и последующих заболеваний и смертности в течение периода времени, когда может быть повышен риск возникновения приступа ангионевротического отека [23].Триггеры для нападения включают физическую травму, такую ​​как та, которая может произойти во время медицинских и стоматологических процедур. Приступы могут возникать от нескольких часов до нескольких дней после процедуры. Манипуляции с верхними дыхательными путями (например, стоматологическая хирургия и интубация) считаются особенно рискованными из-за их связи с отеком верхних дыхательных путей. Также предполагается, что другие причины, такие как эмоциональные стрессоры, могут спровоцировать приступы. Отдельные пациенты могут также знать о конкретных триггерах, которые, как известно, вызывают их приступы.

В Канаде не утверждены никакие специальные методы лечения STP. Однако замена C1-INH одобрена в Европе. Cinryze лицензирован для применения в течение 24 часов после предполагаемой процедуры в дозе 1000 единиц, в то время как Berinert лицензирован для применения в течение 6 часов после процедуры (также в дозе 1000 единиц).

Аттенуированные андрогены могут быть рассмотрены для СТП, когда риски, связанные с хирургическим вмешательством, считаются низкими, а другие специфические для лечения НАО неотложные методы лечения недоступны немедленно. Если для СТП выбраны андрогены, даназол (2.5–10 мг/кг/день, максимум 600 мг/день), и его следует начинать за 5 дней до предполагаемой процедуры или триггера и продолжать в течение 2–3 дней после ожидаемого триггера [23].

Длительное профилактическое лечение

Не существует конкретных критериев для определения того, когда следует начинать ДП у пациентов с НАО или ААЭ. Существует общее мнение, что подходящие пациенты для ЛТП включают тех, кто испытывает 2 или более приступов в месяц, у которых были повторные ларингеальные приступы или у которых лечение острых эпизодов недостаточно эффективно.Однако даже у этих пациентов необходимо учитывать индивидуальные факторы, прежде чем определять целесообразность ДП. Кроме того, поскольку у этих пациентов все еще есть острые приступы, они должны иметь доступ к неотложной терапии, несмотря на профилактику [23].

Факторы, вызывающие острые приступы ААЭ и НАО, различаются, но часто включают: легкую травму лица (особенно травму зубов), стресс/беспокойство, инфекцию H. pylori , менструацию и прием эстрогенсодержащих препаратов (например,г., заместительная гормональная терапия и контрацептивы) и ингибиторы АПФ. По возможности следует избегать этих триггеров.

Наилучшим доказательством эффективности ДП при НАО-1 и -2 является заместительная терапия C1-INH, полученная из плазмы [23]. Cinryze, C1-INH, полученный из плазмы, одобрен для LTP в Канаде в дозе 1000 ЕД внутривенно каждые 3–4 дня. Это лечение обычно может проводиться дома пациентом или лицом, осуществляющим уход. Поскольку заместительная терапия C1-INH является продуктом крови, необходимы ежегодная гемоконтроль реципиента и отслеживание крови из вены в вену.

Аттенуированные андрогены, такие как даназол, повышают уровни C4 и C1-INH и могут использоваться для LTP при HAE и AAE [23]. Несмотря на то, что большинство пациентов обычно хорошо переносят андрогены, побочные эффекты длительного приема андрогенов могут включать: вирилизацию, нарушения сывороточных трансаминаз, нарушения менструального цикла, рост волос, снижение либидо, увеличение веса, вазомоторные симптомы, нарушения липидного обмена и депрессию. Поэтому следует использовать самую низкую эффективную дозу (максимальная рекомендуемая доза даназола для длительного применения составляет 200 мг в день), и следует регулярно контролировать общий анализ крови пациента, ферменты печени и профиль липидов (например,г., каждые 6 месяцев) во время терапии. Противопоказания к терапии андрогенами включают: беременность, период лактации, рак, гепатит и детский возраст.

Существует меньше доказательств в поддержку использования антифибринолитического агента, транексамовой кислоты, для профилактического лечения НАО и ААЭ [23]. Транексамовая кислота хорошо переносится и, как правило, предпочтительна для ДП у беременных женщин, детей и пациентов с непереносимостью андрогенов. Наиболее частым побочным эффектом является диспепсия, которую можно уменьшить, принимая препарат во время еды.

Холецистэктомия, хирургия желчного пузыря, симптомы желчных камней, лапароскопия

Анатомия желчного пузыря

Желчный пузырь представляет собой небольшой грушевидный, серо-голубой*, мешковидный орган, расположенный на нижней поверхности правой доли печени в верхний правый квадрант живота. Протоки (трубочки) соединяют желчный пузырь с тонкой кишкой (двенадцатиперстной кишкой). Желчный пузырь делится на дно, тело и шейку. Печень вырабатывает 3-5 стаканов желчи каждый день. Основная функция желчного пузыря заключается в сборе и хранении пищеварительного сока, называемого желчью, который выделяется печенью.Затем желчь проходит через пузырные протоки в желчные протоки и, наконец, в кишечник, чтобы помочь в процессе пищеварения при употреблении пищи, особенно жирной. При удалении желчного пузыря эту функцию берет на себя печень и ее протоки. Проблемы с желчным пузырем нарушают общую работу пищеварительной системы. (*показаны зеленым цветом на изображении)

Проблемы с желчным пузырем включают:

желчнокаменная болезнь (камни в желчном пузыре), где твердые компоненты желчи из камней различных размеров.Желчные камни могут попасть в желчные протоки, блокируя отток желчи, вызывая отек желчного пузыря и боль в области живота. Желчнокаменная болезнь связана с болью в животе в правом подреберье вплоть до правого плеча и может возникать после жирной пищи. Симптомы желтухи могут также сочетаться с желчнокаменной болезнью. Камни в желчном пузыре обнаруживаются примерно у 15 % мужчин и 30 % женщин в США.

холецистит , воспаление желчного пузыря вследствие инфекции.Наиболее частыми симптомами холецистита являются острая боль в животе с правой стороны наряду с тошнотой, вздутием живота, лихорадкой, рвотой и желтухой, если желчные камни находятся в общем желчном протоке. Холецистит может возникнуть внезапно (острый) или в течение более длительного периода (хронический).

перфорация желчного пузыря — состояние, при котором желчный пузырь протекает или разрывается. Это случается редко, но может быть опасным для жизни.

Камни в желчном пузыре обычно диагностируются с помощью ультразвука — безопасного, безболезненного и неинвазивного метода, при котором используются высокочастотные звуковые волны для создания изображения желчного пузыря и желчных камней.Чтобы облегчить симптомы и осложнения, желчный пузырь удаляют хирургическим путем, называемым холецистэктомией.

Холецистэктомия Процедура

Холецистэктомия — хирургическое удаление желчного пузыря. Ежегодно в США проводится более 500 000 процедур. Холецистэктомия обычно выполняется при камнях в желчном пузыре и может выполняться двумя способами:
• открытая холецистэктомия
• лапароскопическая холецистэктомия

Риски, преимущества и осложнения холецистэктомии

удаление желчного пузыря облегчает боль и, скорее всего, предотвращает повторное появление камней в желчном пузыре.Если у вас нет операции на желчном пузыре, вы рискуете ухудшить свои симптомы, занести инфекцию или желчный пузырь лопнет и заразит брюшную полость. Несмотря на то, что любая хирургия сопряжена с некоторым риском, удаление желчного пузыря является очень распространенной операцией, и риск невелик. Возможные осложнения при открытой холецистэктомии:
• кровотечение
• повреждение общего желчного протока
• онемение
• выступающие рубцы
• грыжа в месте разреза
• пункция кишечника
• раневая инфекция
• образование абсцесса
• органы дыхания проблемы (пневмония)
• тромбоз глубоких вен (сгустки крови)

Риски ниже при лапароскопической холецистэктомии.Однако при введении инструментов и выполнении операции существует риск повреждения общего желчного протока, являющегося связующим звеном между печенью и желчным пузырем. Незначительные повреждения общего желчного протока лечатся без хирургического вмешательства, но серьезные повреждения могут вызвать сильную инфекцию и боль и потребовать корректирующей хирургии.

Подготовка к холецистэктомии

Как и при любой другой хирургической процедуре, вы должны будете подписать информированное согласие, в котором говорится, что вы понимаете эту процедуру, ее риски и возможные осложнения и согласны на операцию.

Вам нельзя есть и пить после полуночи накануне дня операции. Обычно вы можете принимать свои ежедневные лекарства утром в день операции, запивая их глотком воды. Поговорите со своим хирургом, прежде чем принимать утром препараты для разжижения крови. Если вы курите, бросьте курить и употреблять табачные изделия перед операцией и во время выздоровления; было показано, что никотин замедляет процесс заживления. Не используйте никотиновые пластыри или жевательную резинку, так как они также вызывают попадание никотина в ваш организм.

Анестезия

Оба хирургических метода выполняются под общей анестезией хирургом общей практики.Перед операцией вы встретитесь с анестезиологом. Обязательно сообщите им о любых проблемах, которые у вас были в прошлом с анестезией или операцией. Также сообщите им, если вы:
• страдаете аллергией
• шатаетесь или лечите зубы
• страдаете заболеванием сердца или легких
• имеете какое-либо заболевание, включая проблемы с желудком
• курите, употребляете алкоголь или наркотики
• принимаете витамины или добавки
• принимать ежедневные лекарства и что это такое

При общей анестезии во время операции вы будете спать и не почувствуете боли.

Что взять с собой в больницу

• Страховая карта и удостоверение личности с фотографией (водительские права)
• Предварительные указания
• Очки или зубные протезы
• Свободная удобная одежда
• Список любых лекарств, которые вы принимаете каждый день

Делать не приносите в больницу ничего ценного, например, драгоценности, деньги или электронику. Больница не несет ответственности за их утерю или кражу.

Перед холецистэктомией

При поступлении вам выдадут идентификационный браслет, и вас отведут в предоперационное отделение, где вам переоденут халат и введут капельницу в руку или кисть.Через капельницу вам будут давать лекарства и жидкости. Вы можете получить лекарство, которое поможет вам расслабиться, прежде чем вас отправят на операцию.

Открытая холецистэктомия

Это более старая процедура, включающая 4–6-дюймовый разрез вверх и вниз в правой верхней части живота или косой разрез чуть ниже ребер с правой стороны. Рассекают брюшину и удаляют желчный пузырь. Затем разрезы закрываются. Для предотвращения скопления жидкости в месте разреза можно использовать дренажи.Дренаж обычно удаляют в больнице. Процедура занимает около 1-2 часов. Если после операции нет осложнений, вы будете находиться в больнице от одного до трех дней, а затем 4 недели отдыхаете дома, прежде чем сможете вернуться к своему обычному образу жизни. В более сложных случаях может пройти от 4 до 8 недель, прежде чем вы вернетесь к нормальной деятельности.

Лапароскопическая холецистэктомия

Лапароскопия – показывает инструменты в брюшной полости и брюшную полость, растянутую из-за закачанного внутрь газа.

Лапароскопическая холецистэктомия, часто называемая «холецистэктомия», является новейшей процедурой и широко используется во всем мире. Во время лапароскопической холецистэктомии хирург делает четыре очень маленьких надреза (щели) размером менее полдюйма каждый. Одна щель находится на уровне пупка, две — с правой стороны под грудной клеткой, а одна — в верхней части под грудиной или грудиной. В одну из прорезей вставляется трубка, и брюшная полость заполняется углекислым газом, чтобы раздуть область, чтобы хирург мог видеть работу внутри.Лапароскоп вводится в одну из других щелей. Лапароскоп представляет собой длинную трубку с небольшой видеокамерой и подсветкой на конце. Эта камера подключена к видеомонитору, где хирург получает хороший обзор органов и может точно провести операцию. Другие разрезы используются для введения различных инструментов для захвата и удаления желчного пузыря. Хирург направляет лапароскоп, наблюдая за изображением, которое он обеспечивает, на видеомониторе. Желчный пузырь отделяют от общего желчного протока и удаляют захватным инструментом через один из разрезов.После того, как желчный пузырь удален, углекислый газ удаляется, а все разрезы зашиваются или закрываются полосками липкой ленты. Процедура занимает 1-2 часа.

Приблизительно в 1 из 30–40 случаев хирург может начать с лапароскопической операции, но осложнения могут привести к изменению метода на открытую операцию. Осложнения включают сильное заболевание желчного пузыря, невозможность четко видеть органы или невозможность использования инструментов без риска. Важно знать, что даже если вы ожидаете лапароскопию, есть вероятность проведения открытой холецистэктомии.

Необходимость перехода от лапароскопической хирургии к открытой чаще возникает, если:
• вы старше 65 лет
• мужчина
• у вас в анамнезе острый холецистит
• у вас ранее были операции на органах брюшной полости
• у вас высокая температура или высокий уровень билирубина
• повторные приступы желчного пузыря
• другие заболевания, ограничивающие вашу активность

После холецистэктомии

Вас отвезут в послеоперационную палату до тех пор, пока вы не проснетесь и не пройдете какие-либо проблемы после операции. Пристальное внимание уделяется восстановлению, как и при любой серьезной операции.Ваше кровяное давление тщательно контролируется, а также ваш пульс, дыхание и температура.

Движение и глубокое дыхание помогут предотвратить образование жидкости в легких и пневмонию. Эффективный способ глубоко дышать — сделать глубокий вдох и задержать дыхание на 5 секунд. Во время бодрствования делайте от 5 до 10 глубоких вдохов каждый час. Из-за анестезии и неподвижности увеличивается риск образования тромбов в ногах. Во время операции у вас могли быть последовательные компрессионные чулки, чтобы предотвратить образование тромбов.После операции важно как можно скорее встать и пройтись, чтобы предотвратить образование тромбов.

Чувствовать усталость в течение нескольких дней — это нормально, и вам может потребоваться больше сна, чем обычно. Не садитесь за руль до тех пор, пока ваша боль не пройдет без наркотиков, и ваш хирург не скажет, что все в порядке.

После открытой холецистэктомии

Возможно, вы не сможете глубоко дышать из-за действия анестезии или из-за боли. Для облегчения боли будут даны обезболивающие препараты. Обязательно сообщите медсестрам, если обезболивающее не действует.Контроль боли очень важен; вам хочется двигаться и делать глубокие вдохи, что поможет предотвратить осложнения, из-за которых ваше выздоровление может занять больше времени. Выполнение упражнений по глубокому дыханию очень важно для профилактики пневмонии. Медсестры покажут вам, как поддерживать разрез подушкой (накладывая шину) во время выполнения упражнений на глубокое дыхание или кашля. Место разреза проверяется на наличие дренажа и инфекции.

Ваша диета начнется с внутривенного введения жидкости, а затем постепенно вы будете переведены на обычную диету по мере того, как активность вашего кишечника вернется к норме, а тошнота прекратится.Нормально иметь жидкие испражнения в течение нескольких дней после операции. Обезболивающее может вызвать запор. Если у вас запор, увеличьте количество клетчатки в своем рационе или попробуйте размягчитель стула. К продуктам с высоким содержанием клетчатки относятся злаки, фрукты и бобы.

Вы отправитесь домой примерно через 3-5 дней. Медленно увеличивайте свою активность. Не поднимайте тяжести и не делайте никаких физических нагрузок в течение 3-5 дней. Возвращение к нормальной деятельности занимает от четырех до шести недель после операции в зависимости от вашего общего состояния здоровья и наличия каких-либо осложнений.

Уход за ранами. Не принимайте ванну, пока не будут сняты швы или скобы и не заживет рана. Можно принимать душ, если только ваш хирург не запретит вам это делать. Защитите новую кожу вашего разреза от солнца, так как это может привести к более темным рубцам; держите его подальше от солнца или пользуйтесь солнцезащитным кремом не менее года. Носите одежду, которая не натирает разрез. Меняйте повязки в соответствии с указаниями хирурга и всегда мойте руки до и после прикосновения к месту разреза.Ваш шрам заживет примерно через 4-6 недель; он станет мягче и исчезнет в течение следующего года. Ощущение вокруг разреза вернется через несколько недель или месяцев.

После лапароскопической холецистэктомии

Боль от операции, вероятно, можно контролировать таблетками. Боль в животе может сопровождаться тошнотой и/или рвотой. Сообщите медсестрам, если вас тошнит; они могут дать вам лекарство от тошноты. Жидкости можно пить в течение 6-8 часов после операции; твердая пища разрешена на следующий день после операции.Обезболивающее может вызвать запор. Если у вас запор, увеличьте количество клетчатки в своем рационе или попробуйте размягчитель стула. К продуктам с высоким содержанием клетчатки относятся злаки, фрукты и бобы.

Выписка из больницы, как правило, в тот же день. Медленно увеличивайте свою активность. Не поднимайте тяжести и не делайте никаких физических нагрузок в течение 3-5 дней. Возвращение к нормальной деятельности занимает от 7 до 10 дней. Однако, если у вас есть другие проблемы со здоровьем, вам может потребоваться более длительное пребывание в больнице или восстановление дома, а также более длительный период восстановления.

Уход за ранами.

Не принимайте ванну, пока не отпадут стерильные полоски (7–10 дней) и не заживет рана. Можно принимать душ, если только ваш хирург не запретит вам это делать.

Биопсия

После процедуры желчный пузырь отправляется на биопсию для подтверждения диагноза желчнокаменной болезни или холецистита. Биопсия также помогает обнаружить рак. При обнаружении рака пациенту может потребоваться повторная операция по удалению пораженной части печени или лимфатических узлов.

Когда звонить вашему хирургу

Когда вас выпишут, медсестры скажут вам, когда записаться на прием к вашему хирургу. Швы или скобы будут удалены при последующем наблюдении. Если вы думаете, что у вас жар, измерьте температуру. Если у вас есть какие-либо из следующих симптомов, вам следует немедленно обратиться к хирургу:
• Боль, которая усиливается или не проходит после приема обезболивающего
• Температура выше 100,5°F
• Рвота
• Сильная боль в животе
• Отсутствие дефекации или отхождение газов в течение 3 дней
• Водянистая диарея, которая длится более 3 дней
• Если у вас есть выделения из разреза
• Если края разреза расходятся

Если у вас есть симптомы опасной для жизни чрезвычайной ситуации позвоните 911.

Прогноз

Небольшое количество людей страдает постхолецистэктомическим синдромом, который имеет такие симптомы, как желудочно-кишечные расстройства и/или постоянная боль в правом верхнем квадранте живота. У некоторых других после операции может развиться хроническая диарея. Это может произойти, поскольку операция вызывает нарушения в желчном протоке. В большинстве случаев лечение не требуется и проходит самостоятельно в течение нескольких недель. Многие люди вообще не имеют никаких симптомов после удаления желчного пузыря.

Bath Vet Referral News Summer 2016.indd

%PDF-1.4 % 1 0 объект >]/Pages 3 0 R/Type/Catalog/ViewerPreferences>>> эндообъект 2 0 объект >поток 2016-08-31T09: 28: 11 + 01: 002016-08-31T09: 28: 23 + 01T09: 28: 23 + 01: 002016-08-31T09: 28: 23 + 01:09: 28: 23 + 01: 00adobe Indesign CS5 (7.0)

  • 1jpeg256256 / 9j / 4aaaqskzjrgabageasabiaad / 7qasughvdg9zag9widmumaa4qklna +0ААААААААААААААЕА AQBIAAAAAQAB/+4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAAQUAAgAD/9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED/wAARCAEA ALUDAREAAhEBAxEB/8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14/NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2+f3/9oADAMB AAIRAxEAPwDkmtbtGg4HZOegAFL7W+A+5JVBs1dLzb49LGe+ZIAbqQOdEwziNytMoBd/Ss6tnqPx nhsbp29vFIZInqoTgUnQmMPW+nhzQQcqmRH/AAjU8LeYA9qXkX18YlG7eytmn8kJ9vPIWVNvse6z HqY0OIrLYO9vZx9oj4J0dAxyNle/prH7bMdzKXAzZNYeHMAMj82DryocsDI6MsDQcG76wY2D1Wvo 9lG653t9TYCJtc1zXbQC7RukRyojl4DVKuy9KX4ldBvfQABw3YA4kmGtjxJU0qAtILQzvq30rqrR Z1OgOubq0sJaK/5LNSA/PlN9viHqVxAHRbFwmYbRSam2Mbo1waOB4g90z2ZQ0XDIC6NbMXbAqZrr q0T+RSwjoslJg6mmf5tn+aFIAtJLMYuO+B6VZJ77RohsqrVdjUMaGCthnn2j+5GOqJ6aIhjY8fzT P80JyxRoxx/gmf5oSpNo3Y9H+iZ/mhEIYHHx/wDRM/zQkpX2ej/Rs/zQkpHdTQxm70WuHcBomE3J 8q6G6I04u9jNrdmx/t2iYlmnCqXq2afJG/RHwCmd8bPUdF6Pi0Flma4C92x7HEB9TDvb+jdro90j nx01VTNmJ0DWy5rNBeqyjomRj352VTZlVV215dde+x7t9j3AMJdDYDho5M4ZZAaGjFjwTNFnRmV3 ZF2R0LIrZYcaunHwrmlrm+juOxknZ79AllLGYj1D6qnhnDUMcTCrt6p067ZY22q2ne9zY9tJrdZZl GA2tzgfa3nxUuLLwnXZHuy9sx8C9zkdY6exjwMzGMAw31WakDjkq4JRcuWHLXylli9W6U6us2ZuM w7QXD1maGNR9JLj0UOXyX8p+xI/rPSHE1DOx4Pf1WRA1Ou7uVHxC1/sZK+Uua/qPR8rqFdpuxh9m Em5z69znOHtYx0zDZk+aBmCdlfd8nYp7OqdLtzKazm4/p1A3OPqsgv8AoME7uRJKRnxSCjgyDoW0 /q3SgIGdjH/rzP8AySkEgtODJ+6Wueq9L/7m4/8A26z/AMkn8QW+xk/dP2Lt6t0yf6bj/wDbrP8A ySXEFexk/dKRvVulzJzcb/t1n/kk0yC4YMn7pa2Z9a+j4mXTjC5ths031ua5jZ7udKilmETVFPs5 CdinHWulWDccygE87rGA/wDVKWMwQsODLfylx+s5rr8pr8DPqbUKwCG5LGDdLu28doQkexXQwzA1 ifsaHrdQ/wDLFn/sWz/0ohZ7rval+6fsW9bP/wDLBn/sWz/0olZ7q9qX7p+xXrZ3/lgz/wBi2f8A pRKz3V7Uv3T9ivWzv/LBn/sWz/0olZ7q9qX7p+xJjX5Tcmp12fWa2vaXg5TCNoInT1PBEE3ug4ZV 8p+x23dS6V67D9rx9GPE+ozuWeafcVns5f3S+ZdFxxk51NZLQ1oNji4EiGNLzIHwVbLLhg9DkNQd 39oNq6Zd1qq1l2Q8DCZk01vp9Qxu3WMs1lmu1VYw4piPTdqcvETlbiXZV15qvuAuqbsLw1jWQRpB c3WSG8nlXAA2xECw2DlnKkZAe+nY59VrKmsdU9p9p3VtbIGm74oUt4eHbdvP6my7p+h2HJ9F+cbP STXZj/ToLWObc6x8bRLdOTr4KrLHwyIG27W5mIhJyutNoZ1S19DmXVWbbWur+gQ8B/t2njVWcJJg LbeI8UA7PVundFxs/qeD9nGNXi4td2Pe19hcbXV1PDHeo9zTvc8jhOtgx5MhjE3dlrYHT6bvq4/P q6eM3LZmtoMesf0Rrc8nbVY386NUV85kZa4qFeDDoGDjZ1/U224nrOx8S2+ikmyRYx9bWt/Rva4/ ShJOaZiI69UnR+n0Zmfn0ZXTg2yjBtvqxZuBFrGNczT1N/uJ4lJGWZjGJEuu+jHouBj5v1kw+n9Q wfs9dsi2gm1kw17g4bn7xMeKSsszHEZRlbVyq+n2dGqzWUjFyzkOq9JjnltlQbu3xY57htcdvKXV fEyGSrsU6zumdGFmBj3Y7aasrpZzLsoPs3MtAtM++wsglgER3Qth9zJRIO0qpxuhdMq6pnCjJs9C mIdZ4OeRXUNfF7h8pRJpnzZDCNhsfV3ploT9ZKoldSq3sNj6rqyXN1YHd2lp5al0W58hGIyi45IJ JAAnsOB98oszt9P6Lj9S6K11D9vU35F7aKzxeyqvHe6sfyx6kt8UCWCeUwya/LX8WlfRTV0fGuNI bkOysiqx5Lp21MxnBpaXRzaeyS8EmZ10oftdLrXT6MPGxbMXps134FF9mSDcQy2xoc73Gws+UJMW KZkTcup00YZPTMLIr6Rl4lfoUZNThllpc7a/HJN7ve50eyDCFpjkkDIHcbfXZhndKxumZ3UN7Rdi 1Vh+IXFwDxfBoMtLTo0k/JK0wyGcY9+qszp9OL0mjOpxm5OPk1Na7M3P31ZHL63NbZsERAluo1SV GZlMgmiOng4f5w+B/gnM3V0fq9kDF6nRYe4LBJAAL2loJnzKizx4oFZkFweg6j0PMPSct9lhtvss Zlua0ADe1m2wNY3Qc9plVcWUCY+xrYPRLXq4ePZZh9Pdl4ba3NdtrveYc5pcHAsc1wkNe3u371d3 LPICUqKd/UMWp2I+xkNaxt1f2cj2GBXZXYwwDv8ATk/FCitGORt16emW39HL8WpvpW3WZVeJa520 1uH6Nh9PUkRLdQqmTIPcYcwJ+jzfWGY1fUHUYzDTTS1lQZqS3Y1rSPcZOo8Vaw3watrCKgHYzvrT j5nUckWtuv6XmV1Vvx7ID6zWxrfUq972hwcCfmnUww5YxiP3g068/pI6I/pDrMlrjmDKZa2lh9ra 3VgFvrjXXxR1XmE/c4tNq/low6Z1HAwLOpgm57MzEtxaXFrd02OY4PsHqafQ7EpJyY5TEfA2x6F1 LFwLct2abS3Jw7cRpraHkG1oYCdz2ACEinNjlICuhtJ0bqPTOkdaw+ob8i+rh4Gya2NdJDmhrG+s 4Rr+98kqW5cc8mMx0R2dVqzsE4fVHW3WUEuxMqA6wBxl1dm54lpOv0tClSRiMZXH6hu3fWXHP2Gh rbb8KnCZh5eLbDG2bS4l7Nr3w7UQfJClg5c6nrdgtI9SxcHG9DpLnuNlvqWvyaajo0fogAXWiWy7 XzRpk9syNy/Bv0fWDpjPrHifWB7Lg5rQ7Mraxp3XbCx7mh2Bo466wlRYzgn7Rh9jh5DcFrR9ksts cSd3q1traAHaNtlk/gkzx4urYOdQ3pONi0mxuVRk25G+AABY2lo2uDpkel4JLeA8ZJ2pP1jrjer4e IyyoV5VL7X5NrYAudY2lgsj96Kvd96QFLcWh35Ht0ZdW6h0vqLcZzLMlj8bBqxCw1MDXPpbAJd65 9pdH5qSMUJwvbU3/AC0QUdXNPRL+klm51lzbK7P3GkRaB/W2t/FKtV0sV5BJbN6u7M6Xh9PcwB2L LXWd3tBPpA/1N7vvSA1TDFwzMu6SvqWLh5ebjYbrntz621uptaAyshzH7wQ9xcRtgaBKitOOUpAn o5P5w+B/giy9V2EgNI0IAgpKGz02L1O/qD6MnGse7qTGmoVlw9Jrddrtz3B4Ej2g/S+lEmFTyYhC/ 3WlmxSibCS3EwLzkOsqtxr7cb1rS1rXsdWHO3WtYHQwuNenu7oRyyj4qjnPXogbh9LxKQWtu6hkM Yy+jGsitjm2vrboGl2sOn5eCccs5eATPmT0dO6zBZ1PEyMg205Nt1DA1ljq91e7Rl1DXlsNa+NdS m4YGRo/KxygTEy7BJ1zAx3ZDbsatgY5ljmUBjA97tzWNMxoDJIlWM9Vo5ccuU/pH7UPTsPGysfHx eo47aHGyS9seoWMbbYS4kd/amRjxARK4559y6HSukYt1GPm5GNS82vlrdjYIduh0SDHgE7BZFpOb J3KazpmM7OyjXj4+3EY1waWVgG4sMNIDSNrR7nfJR5DKzTJHLPuVuhdPryMY39QxaCXGGltTIGpn TbxOkpuIySMuQjctq7p3T8v02s6dXWA/eN7RU4+mSJPpx7THB58FcAsbMMs87+Y/a5ufXh59hxvs tFTr5i0NrcGkO3jZ7HdpEQo5To0sObJ+8ftbvp9FIa5+JSA7QhrGbmHbunRsRp37qQzgu97J+8Ue BhdMpxh4CmrLfkgWY4trZ9N7ixtbRt4mCo4VEXvaveyfvH7WzTidFxLGYN+LU6wN99r6mQXAAkaj vKmjEAM8YZ5Q4hL8UOfZ0fHubj14VAfDi8mhhja0u8PJGhTNjxZL9Uj9qbox6J1ep1jMChj2RuYa 2GJ412jwRMAOjDzEcuEj1HV0R0vpElv2PGJHI9Jkj/ooUGh4sn7xV+yek/8AcLH/AO2mf+RS4Qr3 8n7xYnpHS+2Fj/8AbTP/ACKIiEe9k/eP2sT0npY/7R4//bTP/Io8I7I97J+8ftaxwOkVB2U/Fx9r QS9uxh0HPbyVTJMDVnjkyfvFoHqP1T9Nud6WP6G41E+i2N0tgfQ+fwUfvaXSfdl+9+L5s36I+AVp 3Bsya5zCHNJaRwRoUk7unjfWPqOO8WO9O8iv0f0zASWTu2kjaSPmoZcvAsRwQKO3rWS8zTXTi6h4 6CsNIcN0ODjuIPvPBRjgiPFQ5eA6NamwvzK7bnFxNjS5ztTyE7IKgfJXMD9TLyL2GHdRm9Ue7OyP TbiVfoo0ksA5dqB7nfwUOIDIRfZwfbkY+kebVdl21CnCFb9zz6jb3CDtLSx7fvJj4BMJ4I0qWKQI EmxbfV0TqF7sF9l7WvprposINTZBdDdv8pScAgOKLMMNY7JSX/bsbPybK3k4/pUvvofG97iWuJmC 73u7aac9k02T+bBImOj0Qy24IxsU1vc5jRvdoCJOukyS5xMCFJL9XWiRKw1uoZF1WN9otBa1rg0A Q6IjUjvMzoFIcnp4paIjjiTRNNGzKb1N1wLbP0dYbWNHlrj7voxP5o8FHxDISlHhLkM3v6qxweGl g+mN50adsw7Z8VDXFPUqAdqsHMyaw2lznYNTmsDZJa552uL+JO0fipYSs7ahdGXDIFlkU2W9MyLc asZVjWOrFRcSS0aNJ9un8PFWBIyFhuw50SNAPO9YZ1zKowM/OsbivsJaam+AA0d8R4qMRlOiviTk Io14O90/MdgYbrcBouY0FzhvY2skD89x4Us5EC1/NxicZMkN+f1jF6pTRj0/o8jbZZe0l4aHE6Et 3SJ081SySyQldufEiT1tRNkF0cSYVyEpEWVhiAkL2s1HP5E6iUaBqP6lhNyGYltwFz3bW1md0nj5 eaZLLCMuHqkRJFpLMfFc17dv859Lw+7hE4xLdPFTlHp2EbW4h3er0hY5xr2DbtOy4GI8RCHtx2pb ZfKm/RHwCT0o2XSSpJSklNrpVdl3VMOqkxY/Iqawn94vaByhKyCx5/5qXkXsafqh2pr77rPS9W1z РА4OHtcZ0ERoZVcQmHChOcAQOrO36l/WK307rX1W2VQWsJAaPdq3+КаММгонУаЛЖ2О+сбсздXXT ZQw+3e9sREfR28+ClxxrcNjFnjHQjybGF9WPrLjtuxbBWMfIfXZb6dmrvTO6Gk6gmIlAQkGvO5Oh l/VnJzrhkZbN9psa/c2yAyvUGraSZgfimTxzmdUxkYig23dGzTNgawW7QGTDg0N7CSNSO+kKSpEe LHwapR0a00msNFbrnF1zwZcd3nI8EaNUngDl5n1U6jdm1X1emGgFlpDtheAQ5pcYceUwwkZIMW5R 0PMqpe2ylr7X2PtDmv2tBbArAb4ECCpIxpHCVHpnWm1urx211NeHgt3bhLyTMn6Jh4ZI8VUE8KWz о+RmUNxeo0ssxw0D02kE7miAQ47S2O0aqQTITHiibDzeT0/pX1cx78FzbDnZDRa57osEEzsH0Rt0 8PipYctPLjNNbm/iIhLhmSkwPrHh5zC29ttxcGNLnBvDQOWiByXaJ45PKOjXHxLB4umz629HaP8A Cyf5A/8AJJ/3PIn/AEpg8Udn1p6Q9rm7rhIIkNgie41R+6ZCEf6SweLkjN6IyyrLf6mXmY7NrMjI HvLi4lxJafDQaKL/AEfMbJj8UwdbdFv1uxNrN9ZmPfAIj4J33XP2Cf8ASXLdz9iA/WjE+3tyAx23 Y6tze5bLS13xGqX3XNewT/pHlu5+x4HEIPIfZWy0FsbXObHbXlVbesyQM4gA02ftdH/cSn/Oagw/ dsn75V9ro/7iU/5zUlfdsn75RZFrLmhtdNdRBmWubqlbJixSgdZEp/q/W4df6aZb/TKPzh/pGeaN r85/Vy8i+05Xq/ZbvRn1PTdsjndBiPmg4TyH/Zj/AN2PwRUr/sx/7sfgkpX/AGY/92PwSUr/ALMf +7h5JKV/2Y/92PwSUr/sx/7sfgkpX/Zj/wB2PwSU3uif84/2jX+0fW+zw7dviJgx+KSnpkFKSU8B 9eI/bjJ49GufhuctLlb9g1u4nxDh+9x4ttLcX9X8vxUP9J8W1/QP6qv1fy/FL+k+Kv6B/VV+r+X4 pf0nxV/QP6qK705b6fnP4Kzyvu68bQ+Ifd/T7deNMFac9if5xvwP5WpdU9HL6ZW2yza6n1/ZO2Q2 NW66kLBL6RzMjHGPVwul9lr/AO4B/wA9v/k0mn70v85+B/g1rL+n1PNdmIQ5pgjdP5CkzQx55ixN j9r6Z/3FP3/7UqXezzH76bo9lFn1j6Y7HZ6bPteONvOvqNSZDGccMuI2aL7LlC04twpn1DW7ZGh4 QYj5oOM8h9m+uPjkf9uD/wAkipX2b64+OR/24P8AySSlfZvrj45H/bg/8kkpX2b64+OR/wBuD/yS SlfZvrj45H/bg/8AJJKV9m+uPjkf9uD/AMkkpX2b64+OR/24P/JJKV9m+uPjkf8Abg/8kkp2Pq5V 1qt9/wC1jYQQ30/UcHa6zeeoKdxJTwh24j9tsnj0a5+G5y0uVv2DW7h/EDEC3Hi20txN+N/qD/co udmvH7Wz73Ieh3f2K343+oP9yXBzXj9qve5Dw+z+xW/G/wBQf7kuDmvH7Ve9yHh9n9it+N/qD/cl wc14/ar3uQ8Ps/sVvxv9Qf7kuDmvH7Ve9yHh9n9jWP8AON+B/K1aXVw+jiUvLACHOZpy3n8oWC+n GIkNQzdfb+bdYfiSP+/FJHtQ/dCNznOO5xJJ5J1RXgADRZJTofV7/l/pn/hzH/8APjEmPP8AzcvI vteUyyzFuZV/OOrcGQY9xBjVNcJ5D9ifWr9+z/t//wAzRUr9ifWr9+z/ALf/APM0lK/Yn1q/fs/7 f/8AM0lK/Yn1q/fs/wC3/wDzNJTsfVzB6thvvPU3OcHhuzdZv1Ez3KCncSUpJSklKSUpJTwh24j9 tsnj0a5+G5y0uVBOAgbuH8QMRzcTLbRxN2N+6P8ANUXscz/Itn71yPYf4v8AYrdjfuj/ADUvY5n+ RV965HsP8X+xFYWF3sEDyEK5y0ZxhUt3M57JinkvHtXkxUzVUkpif5xvwP5WpdU9HL6ZW6yza2pt 3sna8wOW6rBL6PzMhHGNa8nS+y2f9wqf87/Yg0/dH+ckr7LZ/wBwqf8AO/2JK90f5ySji2kEDDpE jnd/sSUM0Qf5yTX6HU6n6x9Oqf8ASbm0Ax/xjEW/kmJ4SR2L7Rkt3Y1rdpfLHDa0wTIOgKDiPK/s /wD81WZ/2/8A+YoqV+z/APzVZn/b/wD5ikpdmCa3te3pWXLSCJv7j+ykp1v2z1T/AMqbv88f+RQU r9s9U/8AKm7/ADx/5FJSv2z1T/ypu/zx/wCRSUr9s9U/8qbv88f+RSUr9s9U/wDKm7/PH/kUlJcb qnULr2VW9NtpY4w6xzgQ0ePCSnTSU+f/AF5/5bb3/Qs45+k5afJkjCacL4kAeaAPhs4Wxn7ln3BL 38neh3o+64f3cv2K2M/cs+4Je/k7w+1X3XD+7l+xWxn7ln3BL38neh3q+64f3cv2K2M/cs+4Je/k 7w+1X3XD+7l+xi5h5DXAfygpsWWx6iL8Gtn5cxNwjLh8QjP8434H8rVN1a/Rwq9u0biQI7Cf4hYL 6eNmTgz80k/ER/EpJYoqUkp0Pq9/y/0z/wAOY/8A58Ykx5/5uXkX2zJe6vHtsa4Nc1jnBzuAQDqY nRNcJ5b9u9S/8sch/Nt/9IoqV+3epf8Aljg/5tv/AKRSUr9u9S/8sch/ADbf/SKSlft3qX/ljg/5 tv8A6RSUr9u9S/8ALHB/zbf/AEikpX7d6l/5Y4P+bb/6RSUr9u9S/wDLHB/zbf8A0ikpX7d6l/5Y 4P8Am2/+kUlN3pv1grZ6n7Uzseydvp+i1+nO6Zrb5IKdnEzcXPrN2JYLWNdsLgCNQAY1A8UlPDfX j/ltn/E1/wDVOWlyv8wXD+If7rj9NnEn+U/7lHw+EftbHH/WyfZ/Yqf5T/uS4fCP2q4/62T7P7FT /Kf9yXD4R+1XH/WyfZ/Yqf5T/uS4fCP2q4/62T7P7FnklsAvPkQn4hESFiP2sXMSkcZETMnxH9iA /wA434H8rVdtyqNU5nSw42+0Vk7P8N9Hlvx1WEX0bma9sXf0dPbd+5h/ef8AyKGjSuPeatt37mH9 5/8AIpaKuPebC1thqeHDEAC0gubMie40SXQlESFcaDodZq+sfTqyQ6Mzh2HGtjCj0b058eEnwL7R lmMW4lwZFbvcRuA0OpbBlBxHjftNX/lni/8AsEP/AHnRUr7TV/5Z4v8A7BD/AN50lK+01f8Alni/ +wQ/950lK+01f+WeL/7BD/3nSUr7TV/5Z4v/ALBD/wB50lK+01f+WeL/AOwQ/wDedJSvtNX/AJZ4 v/sEP/edJSvtNX/lni/+wQ/950lK+01f+WeL/wCwQ/8AedJT0nRM7p+RSMbEtZZbW0OuNdZqBcdC 6NjBqgp5L68f8ts/4mv/AKpy0uV/mC4fxA1zcfo4m4fvv+5R8B/dj9v9rY9yP+cn9n9itw/ff9yX Af3Y/b/ar3I/5yf2f2K3D99/3JcB/dj9v9qvcj/nJ/Z/YrcP33/clwH92P2/2q9yP+cn9n9iz3w2 WvcT5p+PHxSoxjTHnz8ECYzlfiP7EB/nG/A/lartDZyeI7uX0yt1lm1tTbvZO15gct1WEX0bmZCO Ma15Ol9ls/7hU/53+xBp+6P85JX2Wz/uFT/nf7Ele6P85JX2Wz/uFT/nf7Ele6P85JF0fFtxPrD0 tl0S7LoIgz/hWot05o5cUjHsX2XKdsxbnbtm2tx3gbtsA6x3QcZ5D9qM/wDLaz/2Eb/5NFCv2oz/ AMtrP/YRv/k0lK/ajP8Ay2s/9hG/+TSUr9qM/wDLaz/2Eb/5NJSv2oz/AMtrP/YRv/k0lK/ajP8A y2s/9hG/+TSUr9qM/wDLaz/2Eb/5NJSv2oz/AMtrP/YRv/k0lK/ajP8Ay2s/9hG/+TSU6v1ezmZG VZUM12W709wa6kVAAAEamQ4z9JBLz/wBeP+W2dv0Nev8AactLlBeA6OH8RIHNxN1tq4m9v+lP3Jns z/zY+3+1m+9Y/wDPH7P7GLrIHtsJPwUmLl7PqhX1YeY50xj+rykny/sY+rZ+8VN91xdmt/pDmP3v yV6tn7xS+64uyv8ASHMfvfksbHuEEyEYYMcDYCzJzmbJHhlLRGf5xvwP5WqXqwdHL6bWLLNpp9f2 Tt3BsajXWFgvpHMS4cY9XC6P2Vv/AJX/APgjf/JJNT3j/nfwa91mHjv9O7C2uiY3zz8EmXHDLkFx yfg1sm/FtYBRT6RBkmZkJBsYceSJ9UrT/V7/AJf6Z/4cx/8Az4xFdn/m5eRfbLxNFg3+lLHfpONu n0vkmuE899nZ/wDPH/4I3/0qkpX2dn/zx/8Agjf/AEqkpX2dn/zx/wDgjf8A0qkpX2dn/wA8f/gj f/SqSlfZ2f8Azx/+CN/9KpKV9nZ/88f/AII3/wBKpKV9nZ/88f8A4I3/ANKpKV9nZ/8APH/4I3/0 qkpcYzXENb9YpJ0AFjZJ/wC3ElO5g41uJjim692S4En1H869uSkp4f68f8ts/wCJr/6py0uUNYCX D+IxEuaiKvZxPTH+jP3pvvy/fh3Mv3TH/mj9v9qvTH+jP3pe/L98fYr7pj/zR+3+1Xpj/Rn70vfl ++PsV90x/wCaP2/2q9Mf6M/el78v3x9ivumP/NH7f7WBqfJIaQFYjzWOhctWlPkM/ESIaIj/ADjf gfytU/VqdHCrc5oBaS0xyDCwn0+gRqz9a79933lCgj249mLnOcZcST4nVFIAGyySXQ+r3/L/AEz/ AMOY/wD58Ykx5/5uXkX2vJ/o1urR7Hav1aND9Ly8U1wnldjP+5PSP+2m/wDkEVK2M/7k9I/7ab/5 BJStjP8AuT0j/tpv/kElK2M/7k9I/wC2m/8AkElK2M/7k9I/7ab/AOQSUrYz/uT0j/tpv/kElK2M /wC5PSP+2m/+QSUrYz/uT0j/ALab/wCQSUmxPsteTW/Kv6U6pplwrrYHeUHb4pKehx8/Cy3FuLcy 0tEuDHAwEFPD/Xj/AJbZ/wATX/1Tlpcr/MFw/iH+64/TZxI/kv8AvUfF4x+xscH9XJ9v9qo/kv8A vS4vGP2K4P6uT7f7VR/Jf96XF4x+xXB/Vyfb/apzTHta8h5owlG9TGvJbkxyMTwxnfn/AGoyLGiX SArMZYJGhTRyQ5uEblxV5oz/ADjfgfytU/VqdHfs6T0LFxq7bcNrg4NHt5kie7h5Lksc8uSVAvoM 85hGyUPofVv/ALhfh/5mpfbz/vMf37zV6h2b/wC4X4f+Zpe3n/eV9+81eh9W/wDuF+H/AJml7ef9 5X37zdDo3TeiXZlGRjYgY6q6stJ5Dg4EEe4phOWEwCVxznJjL2uUQMW4ktAFbtXiW8H6Q1kK457y Hr0f6fpf/sMf/SSKlevR/p+l/wDsMf8A0kkpXr0f6fpf/sMf/SSSlevR/p+l/wDsMf8A0kkpXr0f 6fpf/sMf/SSSlevR/p+l/wDsMf8A0kkpXr0f6fpf/sMf/SSSlevR/p+l/wDsMf8A0kkpLiZHTm5D HZtvTn0Cd7a8Yhx0MR+i8UlO/wBMv6Lc6z9lNqDmgeoaq9hg8T7WoKeP+vP/AC23n+Zr45+k7haX KfzB/a4fxH/dUd+m2/0cP53fd/sTP/C2X/w5Xzu+7/Yl/wCFq/8ADlfO77v9iX/hav8Aw5Xzu+7/ AGJf+Fq/8OUQCIPrEeY/2IiRBsGC2UIyFEZiEB/nG/A/lar1jdyuE7PXXb/sdXp3NoMN9zjAPt41 XIYq4jYt73JfDoaav6z/ANz6v84Kb0fuFh9X74SY77GWh22bU9gmW7hromziCNIFdAkHWQbn2vF/ 01f+cP71D7U+xZvch4bWJ/Sqf+Mb+UJYvnHmrJ8heitdsre+J2tJg94C03OcW7r2PRDXY4LiJAaC 4fe1pTOIpoPNdU/xm1YGV9mq6cyyGgu3P2kGeI2FN9w9mQYrdfoP1zw+tvjditps7tBDhHjO0IRz WaVLDTuHJrH+BZ+H9yfxrOF5fqX+MXp+Dkux6cQX7CQ9wIEEGO7VH757Mowabu3g9bqzK2P+zsaX sD9oMxP9lPjMkWxmIBef6r/jCPTeoX4LenVWCl20PL4nQHjYfFSR1DbxciJwBtqf+Og//wAq6v8A tz/1GjTJ/o0fvK/8dB//AJV1f9uf+o0qV/o0fvO39U/rk76w9RswThsxgyl129r907XMZEbW/vpU wczygwxu3L+vP/Lbf+JZH+c5aXKEDAb2eX+JCR5oCO+jhenb+8f84/3oe7y/7v4Lvu3O/v8A/OV6 dv7x/wA4/wB6Xu8v+7+Cvu3O/v8A/OV6dv7x/wA4/wB6Xu8v+7+Cvu3O/v8A/OUW2tBJcYGv0j/e iMnLk1w/gtng5yMSTPb+sw3P/ed95Vj2Mf7oaX3rN++ftYH+cb8D+VqfQ2Y+I7vWZFRtw6mj0xG0 /pSQPo+XdchilwyO/wBHvMsbj/FqfY3+OL95Vj3R/WYfbP8AVZN6fe8SwYzh5jcUDniP3kjDI9l/ 2Zk/uY//AEv7kPvEO8lexLwdjB3+vj+pBfvZujiZEwq8K9wV3Z53wG+z0eR/R7f6jvyLTc94Xr+T KY1dQof6TngN9SNwATJGlwFvCZ2FlZvXrG1brn2Bp3EEjj95QGYpsRFPW9G6bi9Aq9e57XZDxBLX mADzpwo5TAXcJLoV9ab1Ct+ELNjnBzA5vOvCaM16KOKnherYWY3K+zWMeH+p6YIGhk8n5KQEUp9C 6CahUKmWC19TA10DjsFJDZhlu8J9YbPU61lv8bCPuACsR2dXLf5oOcnMyklPYf4r/wDl/I/8Jv8A /PlKBafxD+bHm6h24/5bZpP6GvTx9zlo8qawHWnjviAvm46Xto4m0/6H/pBR+4P84fsbHsn/ADA/ xgraf9D/ANIJe4P84fsV7J/zA/xgraf9D/0gl7g/zh+xXsn/ADA/xgs5j3CG1bfOR/en4s8YGzO/ ow8xymTJGo4hH6hga7GiXNgeMj+9WIczjnKgWll5HPiiZSGiM/zjfgfytU3Vr9HrMgMOHUH0uvHt 9rJke3n2rj8JIkaNPe5a4dRaLGxMS8uD8R9Ud3lwn8VLkyzh+layGOEv0ab1NFWOwspbtaTJEk6/ OfBV5zlM2WaMBEAJE1clxP6VT/xjfyhPxfOPNbk+QvQZTmsxbnvMNbW4uPgADK03OunisvINjwcZ gvrcOQQ4flChnLVcCDqHnusZlnTch5raK3kDcRBPwAGiqzB4qbePWLzOV1LrOXkC94cKG8QNB8VJ GGOvFRnMHwX/AGlkYh+0YoNr3GYHl4oe0Dur3aes6Rm1599OdkMh7WFh24JGskqOPpNKns9Lhvof cXUbAGt1DHTz4qzG6std836i/wBTPyH+NrvyqyNnW5X+aDWRZlJKew/xX/8AL+R/4Tf/AOfKUC0/ iH82PN0Prz/y20RP6GvTifc5aPKmsB1eO+Iji5uIq9tHC9M/6A/56j98/wCc/Bl+6/6j/nK9M/6A /wCel75/zn4K+6/6j/nK9M/6A/56Xvn/ADn4K+6/6j/nK9M/6A/56Xvn/Ofgr7r/AKj/AJyvTd/o T/nojPr/ADn4IPKafzP/ADkJn1GjyP5Wq9xDdyuA3w9belPUum241bK+o0UuaGkkWsJ44+kFyUIS Evlt7ucokfNSL7Zg/wDl1T/24z/0opNf82x6fvtinrHSKawy3qeNY79511Y/7+op45k6RIZYTiB8 zNvXOivc1jOoYrnPia1ourJJOgAG5N9qfYp9yHcOnh65VUa7bGl0dodrKdjxTExoVs8kTE6uz1kk dIziNCMa4j/MctFoS+UviVXVC+l+Fc5wru0c0OI4M9vMJxAO7RBlD5U91rLKqY1aGx7jMR4lZ+WB jMu1yuQZMdtW7qdQx3UB5IPYAx9yEcZu2UzCHo2dkVXkZD2bA0tZLQCZ+Sk5gAxFMWGwTb1f1fpr vZYbzW2pxk+p3+ACjxgA6pzHs9Rg4uPjeocesMa4akACfuVgXWoYCXz9tVrMzJZdXVvDzLbzESSd FPejdiawx1l9EprkR6WIP7SS3j8ZtT9m2/6Wn/PCNtj73H92X2PTf4sRt+sOS3mMR40/42lIsfPm 8Q82/wDXnXrbREzTXp4+5y0eUNYDq8f8RF81EVe2jh+l/wAAP85M97/Wf81l+6/6j/nq9L/gB/nJ e9/rP+ar7r/qP+er0v8AgB/nJe9/rP8Amq+6/wCo/wCer0v+AH+cl73+s/5qvuv+o/57F7GtGtQb PB3SpMUjOWk7+jBzGOOKGuKr68SI/Tb/AFT/AN9Vzq53R5b3mqN0RGrfgsLDuXrcuwS4eHbfvsfc aqqgNzvjwE+eSUaA3K2MBJNZhmyl9uJe5wrEvY8CdviIQGWYNSVwRqw6h2Vofb1JzLXGBUXBzQ32 kOaGuO7sCU6eyIbvp/S637Qctosc5wm4kSSOPaBofmfuTF7q9a16Nnj/ALrXca/mOTEy2fnXM9Vl wcNS7QEcSiWLGImLrsZk0YgbZIsd+adTr4+EqrmkJybXLQljB8WvdYKo9hDuSY7JgjbYJKwc28RD i4a6DhHhIVxPW/Vu7Bz8VlLbWV216FthIn5wnDGIjfVgnORlto9j07EONQ8OAJLtCDuHyKcp4fqd jKeuZ24xL2/mb+wUsflDd4DLFGvzpCcuqNHa/wDEBFZ7Eu3/ADmjfkZGQwMewAAz7WQU4U28eLHj Ng/i9P8A4sNPrBkA/wDcN/8A58pSLF8Q/mh5uh9eP+W2f8TX/wBU5aPKmsBeO+IC+bj9HE2/yHfe о/с/rj7P7Gx7X+rl/jf2q2/yHfel7n9cfZ/Yr2v9XL/G/tvt/kO+9L3P64+z+xXtf6uX+N/arb/I d96Xuf1x9n9iva/1cv8AG/tWcGtEuY6Pin45TkajMfYx5oY4RueOVf3v7UB/nG/A/larurlWO2lv Nw4saDW5r3eIGojSIKw+X3L1ebYNnCurpbbRk1udTeANzQZY4cOHin5YE0RuFkJAWC2Dfi49NzKX vyLrm7GktLQwEyTrym8M5yF6ALuKMQaTfVzqmP0bqbczMrsfR6VlTmVgFx3gR9It7qTIajayG7v4 n1xyMr600xbczpLy2oUGuv1JNe0Fx1M+prO7hVjk1Z+F9F6vI6Tmxz9ntj/McnBZP5S+L4tDMm39 NUZYRYXSBAb46IZpcMWDlY3PRs2ZDK3lp0JMx4Trqs6UJOxEgonvbbWXuYG6fTdh5ICwWXhXxGRq KB6es2We3d8AnElUsYIdXpuFgtaMvFbFhPvAJ0PjCMZlrzgHuMKt7MRjXu9Xd7t3B117K6AJBqk0 8J1MWD6wdQFTXn3NnYWj80c708Cg3Z8Jwwuvrf7GH6z+5f8A59SVMH6vvH/nMLbLqWGyxt4a3k7q z+RKl0IRmaBj+Lrf4tnts+suXYyYdiWh4c62U8wj0bHORMcEQe7d+vP/AC23t+hZr/actLkyBhLy HxME8yKNbOFH/Ct/zkfdx/uH7FvsZv8APR/xlR/wrf8AOS93H+4fsV7Gb/PR/wAZUf8ACt/zkvdx /uH7Fexm/wA9H/GVH/Ct/wA5L3cf7h+xXsZv89H/ABli2ebGH+0iM0BtA/YiXLZJCjlif8JEf5xv wP5Wq11aHR5y1waKx6banNaAXNOroHPAWDy2pL12fQBlXZvbId5h4kduVYLCNUo+luBPnD/9iFlL D1mteHWNNjGn6Dim5h+rKcZ9bd6VbUcqh4o6nIZBnVo3tHgqRib3bPEOz7V1aq6/pWZRjN33W49r KmyBL3McGiSQOVOxkWHy/B+p31xbUWX9NdWXjtkUOa2P+uyo80DIaI5ce3LXZun6k9durizC2u7H 1KiQf+3Fel7GSFFpwHM4pkjVq0/U362Yrj/k0XkEw/16QDPf3WafcszJy5vR2cfNDh2Tv+pv1ryY dfjBsfmttr/9KKI4J9l45jh2KXpf1S+s2I5xfiENMw31aifI6WFh3MnZZLNA9XczMH62VHAr6dUR T6jjmDdSSGaQPe8f9FW8MeGOrVySs6OD1D6pfWi/qeRl/s9mSLiCHPsqHAAmPVT27jzY/aiDMgjs g/5ofWf/AMP6f+3av/SqCfcx/wCckgv+o/1qufvb01tYiNrLaY/8+os2PmsMBXFb0h2D+rPXOi9X uyupY3oVPxnVtd6lb5cX1OAhj3HhpSLDznMY8kAInqw+vH/LjP8Aia/+qctHlf5gvJ/ENebj9N3E 1/drUXF/Wm2vb/qY/wCX0Vr+7Wlxf1pq9v8AqY/5fRWv7taXF/Wmr2/6mP8Al9FnAuEQweYTseQR ldyLHmwHJAxEcY8R/vInN2mCQfgruLKMg0cvPy8sJAJH0YH+cb8D+Vqf1YujifVllNuZf6lbX7aW kFwBE7u0hcznlKMdC9piiCdXZysfGsPupqLWt1AEOk95ZEQlgnIdSrLGJ6LYnT6aqrXVG1jngj3A PZtHIMBpOh8YPdWhzA2LB7J6OJmYOTjh7bGP2NaHeoGuAA8yQIKfLLCUDRWRxyjLUMul1xm4rrHB rtfUR2B9w+Wqrsz71kktxrXAlpDHEOaJcNDqB4pyHlft1/8A3O6h/wCw4/8AJoqV9uv/AO53UP8A 2HH/AJNJSvt1/wD3O6h/7Dj/AMmkpX26/wD7ndQ/9hx/5NJSvt1//c7qH/sOP/JpKV9uv/7ndQ/9 hx/5NJSvt1//AHO6h/7Dj/yaSlfbr/8Aud1D/wBhx/5NJSvt1/8A3O6h/wCw4/8AJpKd3oT7LcR1 j7rr5eQDez03CANIk6IKeS+vH/LbP+Jr/wCqctLlTWAuH8QF83HS9nE2/wAhv3qLj/rybXsn/NQ+ 3+xW3+Q370up+vJXsn/NQ+3+xW3+Q370up8AryV7J/zUPt/sVt/kN+9Lj/ryV7J/zUPt/sYv9rdW N10kFSYTxTHrLBzQGPGSccfof7EB/nG/A/lar3VyejznQs2vBvvtf791QaxrTydwOp7LnZYTloB7 KExCy72Bdl9TYHhwx21OcbHlgezy+m4dvL5qccrjisOaRTZWfh01N9TNOQ8EkCho1PbdBgfemjlI 3or3pFy8/rN2TTZRSPTpe3a4EDcR8tPur+5QgDLcpOeR0a3SNc/E0j9LXprIhw8lDSX3vJn7Pbt3 TsdHpmH8H6J8fBPWvLbcz9zrP/b3/mCKlbcz9zrP/b3/AJgkpW3M/c6z/wBvf+YJKVtzP3Os/wDb 3/mCSlbcz9zrP/b3/mCSlbcz9zrP/b3/AJgkpW3M/c6z/wBvf+YJKVtzP3Os/wDb3/mCSkuNj5V9 7KX/ALYpa8wbh4e1vmfYkp28Lpn2K02/a8rIlpbsvs3tEkGQNo10QU8Z9ef+W2/8Sz/qnLT5MkYS Q4XxOIlzIBNaBwvTr/0n4J/3jL+4x/c8H+dh3f2q9Ov/AEn4JfeMv7ivueD/ADo+z+1Xp1/6T8Ev vGX9xX3PB/nR9n9qvTr/ANJ+CX3jL+4r7ng/zo+z+1Xp1/6T8EvvGX9xX3PB/nR9n9qEn3tP8k6f 5qsNLozp/wAX2LSwXO6g5nqAfSYIk6/vhcxDnJA6Re2PLRrUp3fVCh2Lcc9Vb6bCSG7ByfH9KpPv 2X91b92h+8w/5l43H7Ub/mN/9KI/f8v7qvu0P3l/+ZWIRDuqA6Roxo/7+geeykfKkctD95tdL+pG I3Ox7Ks42bLayQGgzDhzD1EM8uIAhccEeEkF9MyWl+Paxrd5cxwDJ27pB0ntKtNZ5f8AZOZ/5UO/ 9jP/ADNFSv2Tmf8AlQ7/ANjP/M0lK/ZOZ/5UO/8AYz/zNJTZwOhi64szunvxqw0kPGSXy6R7Ya7w QU3/APmz0n9yz/t1/wD5JJSv+bPSf3LP+3X/APkklK/5s9J/cs/7df8A+SSUr/mz0n9yz/t1/wD5 JJSv+bPSf3LP+3X/APkklOoAGgNHA0SU8D9eP+W2f8TX/wBU5aXKi8BcP4ga5uOtbOJu/lt+5RcH 9STa94/52h3f2q3fy2/clwf1JK94/wCdh9n9qt38tv3JcH9SSveP+dh9n9qt38tv3JcH9SSveP8A nYfZ/as55aJDmnyAT8eESlRiQxZ+aljhYnGXhX9rXI97R/JP/fVepyOj11rHPxKg2pt5hp2uMAe3 lcfjIEt6e9mCY7W1/s93/cGv/OCm44/vlj4D+4FfZ7v+4Nf+cEuOP75VwH9wNmrCx3Vg247GPLR rCillkDpJkjiiRqG50+imnKq9JgZNjJjvBQhoUpiz1VKIjA09HlDdjWjbumtw2ztnQ6bu3xWk0Hk vsjv/K5v/sc3/wAmihX2R3/lc3/2Ob/5NJSvsjv/ACub/wCxzf8AyaSlfZHf+Vzf/Y5v/k0lK+yO /wDK5v8A7HN/8mkpX2R3/lc3/wBjm/8Ak0lK+yO/8rm/+xzf/JpKV9kd/wCVzf8A2Ob/AOTSUyqx LRY019NBeCC0DOadR5b0lPQ4GV1W64szsIY1YaSHi1r5dI9sN8kEvH/Xj/lxn/E1/wDVOWlyv8wX D+Iac3H6buJr+9WouH+rNte5/Xx/y+qtf3q0uH+rNXuf18f8vqrX96tLh/qzV7n9fH/L6q1/erS4 f6s1e5/Xx/y+qOxx+h7SNDLfirHL4gTxeoebS53mJVwXEg9Yoj/ON+B/K1Wurn9Hrchrh5dQfW+0 e3218/R5Xh5iRI6099kAMdmp6NH/AHEyPxU/FL96LDwx/dKWjDxrnEOotqgTLyRKZPLOPUFdDHGX Qt6iivHZ6dc7ZnUzyoJzMzZZoxERQbOJ/Sqf+Mb+UI4vnHmrJ8hegyv6LdO3+bd9P6PB+l5eK03O eQ21/udI/wA9/wD5NFCttf7nSP8APf8A+TSURbX+50j/AD3/APk0lK21/udI/wA9/wD5NJStttf7n SP8APf8A+TSUrbX+50j/AD3/APk0lK21/udI/wA9/wD5NJSttf7nSP8APf8A+TSUzps+z2tupHSG WMMtcHvkH/PSU7fSOo52be9mRZh3VtZP6s5znB0iJ3E6coJeV+vH/LbP+Jr54+k5aXK/zBcP4ga5 uO3TfZxAXjvUfif9ijMYn9GbNHJkH6WJW5//AAX3pcA7TXe9P97Erc//AIL70uAdpq96f72JW5// AAX3pcA7TV70/wB7Ejc/eBIA+AVzFgGPUEuZzHNyzgAgDyRn+cb8D+Vql6tfo9fbl42Hh22ZT9jH BrAYJ1LZ/NB8Fx+LDPLKoCy99kywxxuRc+p/Q7nNbXdY4vcGDR8bnaATshW5YeaiCTEfg1oz5eRo H822en9Lbu3ZVLSwlrg7JqBaWzuDgX6EQZUYOc9F5GEdWZ6RiiNXEEBwLXhwIcA5pDmyCCCo5Z8k TRXxwwkLDb6XiVYuVX6U++xk7jPB/wBqaMpnON91xxiEDT02UQMW4uIAFbiS4bmgQeW9wtBovIfa SH/uR0//ANgnf+k0VK+1YP8A3I6f/wCwTv8A0mkpX2rB/wC5HT//AGCd/wCk0lK+1YP/AHI6f/7B O/8ASaSlfash/uR0/wD9gnf+k0lK+1YP/cjp/wD7BO/9JpKV9qwf+5HT/wD2Cd/6TSUr7Vg/9yOn /wDsE7/0mkps4OMOpF7cKzp9prgu/VNsTx9Jg8ElOx0vp2VhXOfd9mDHNiMekVumREkdkFPJfXn/ AJbb/wASz/qnLT5MkYTThfEgJcyAdtHC2V/vH7kffy9h9qPunL/vS/xT/BWyv94/cl7+XsPtV905 f96X+Kf4K2V/vH7kfezdh9qDyvLD9KX2f2Lbav3j9ydx8x+6Fntcn++fsVtq/eP3JcfMfuhXtcn+ +fsRH+cb8D+Vqn1alDvpbv8AX6rLelY7amOeQ9hhoJMbHeC5v4XOMcxs9P2h7Pn4mWIUOq59vSOh 49NN1Z+0ufe3cSAWvYC+xgYOeWzwPFXs2SBGT1D5f2NTHCQMNDu5/U+n9ROdk3YtF1rh4XHaWANh zjLgIchHTuPx7qnGcaGrZlCV7PVOAa2pg/NpqbxEba2CI7KlnIOQtvCCIBJif0qn/AIxv5Qm4vnHm uyfIXoMk7ca1wJbDHGWjcRoeB3Wm5zyv22z/ALL5n/sIz+9FCvttn/cvM/8AYRn96SlfbbP+5eZ/ 7CM/vSUr7bZ/3LzP/YRn96Sm50+jL6iHupz76/TIB9XGrbM+HPgglt/sbqP/AJZO/wC2a0lK/Y3U f/LJ3/bNaSlfsbqP/lk7/tmtJS7ekdTb9HqjxPhSwJKbmDiZmMXnKy3ZQdG0OY1m2P6qSni/rxP7 baRyKWEf5zlqclESwkFwfikzDmQRuAHB9W4cn8FJ90w9mD/SfMfvfgFvWt/e/AJfdMPZP+kuZ/e/ AfwUbbHAtJ0Oh5RHK4gbpbL4hzEgQZb+AYKZqqSUxP8AON+B/K1Lqno9lRfT6Nf6Rv0W/nDwXFkG 30EFn69H+kZ/nBCim1evR/pGf5wSoqtXr0f6Rn+cEqKrS4uRjtyanOtYALGkkuGmoT8YPGPNZkPp L0P7Q6f/ANyaf+3G/wB603PV+0On/wDcmn/txv8AekpX7Q6f/wByaf8Atxv96SlftDp//cmn/txv 96SlftDp/wD3Jp/7cb/ekpX7Q6f/ANyaf+3G/wB6SlftDp//AHJp/wC3G/3pKV+0On/9yaf+3G/3 pKV+0On/APcmn/txv96SlftDp/8A3Jp/7cb/AHpKV+0On/8Acmn/ALcb/ekp4P67ZGPb1lrqrWPb 6LBLXAjl3gtTkSPb+rgfFgTn+jgepX+8PvCt2HP4T2V6lf7w+8JWFcJ7K9Sv94feErCuE9lepX+8 PvCVhXCeyvUr/eh4hKwrhPZibK/UHuHB7jxahYtPCa2f/9k=
  • 2JPEG256256/9j/4AAQSkZJRgABAgeEASABIAAD/7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAAQUAAgAD/9sAhAAKBwcHBwcKBwcKDgkJCQ4RDasLDBEU EBAQEBAUEQ8RERERDxERFxoaGhcRHyEhISEFKy0tLSsyMjIyMjIyMjIyAQsJCQ4MDh8XFx8rIx0j KzIrKysrMjIyMjIyMjIyMjIyMjIyMjI+Pj4+PjJAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED/wAARCAEA ALUDAREAAhEBAxEB/8QBogAAAcBAQEBAQAAAAAAAAAAABAUDAgYBAAcICQoLAQACAgMBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAIBAwMCBAIGBwMEAgYCcwECAxEEAAUhEjFBUQYTYSJxgRQykaEH FbFCI8FS0eEzFmLwJHKC8SVDNFOSorJjc8I1RCeTo7M2F1RkdMPS4ggmgwkKGBmElEVGpLRW01Uo GvLj88TU5PRldYWVpbXF1eX1ZnaGlqa2xtbm9jdHV2d3h5ent8fX5/c4SFhoeIiYqLjI2Oj4KTlJ WWl5iZmpucnZ6fkqOkpaanqKmqq6ytrq+hEAAgIBAgMFBQQFBgQIAwNtAQACEQMEIRIxQQVRE2Ei BnGBkTKhsfAUwdHhI0IVUmJy8TMkNEOCFpJTJaJjssIHc9I14kSDF1STCAkKGBkmNkUaJ2R0VTfy o7PDKCnT4/OElKS0xNTk9GV1hZWltcXV5fVGVmZ2hpamtsbW5vZHV2d3h5ent8fX5/c4SFhoeIiY qLjI2Oj4OUlZaXmJmam5ydnp+So6SlpqeoqaqrrK2ur6/9oADAMBAAIRAxEAPwCbeU/KflW58q6L cXGi6fNNNp9rJJJJaws7u0MbMzM0ZJJJ3OKpt/gzyf8A9WHTf+kOD/qnirv8GeT/APqw6b/0hwf9 У8ВД/гзыф/1ЫдН/6Q4П+кэку/вАГеТ/+рДпв/ШБ/вБУ8ВД/гзыф/вБВХТф+кОД/АКп4q7/Бнк// АКсом/8АШБ/1TxV3+DPJ/8A1YdN/wCkOD/qnirv8GeT/wDqw6b/АНИЧ/VPFXf4M8n/APVh03/p Dg/6p4q7/Bnk/wD6sOm/9IcH/VPFXf4M8n/9WHTf+kOD/qnirv8ABnk//qw6b/0hwf8AVPFXf4M8 n/8AVh03/pDg/wCqeKu/wZ5P/wCrDpv/AEhwf9U8Vd/gzyf/ANWHTf8ApDg/6p4q7/Bnk/8A6sOm /wDSHB/1TxV3+DPJ/wD1YdN/6Q4P+qeKu/wZ5P8A+rDpv/SHB/1TxV3+DPJ//Vh03/pDg/6p4q7/ AAZ5P/6sOm/9IcH/AFTxV3+DPJ//AFYdN/6Q4P8Aqnirv8GeT/8Aqw6b/wBIch/VPFXeTP8AlD9B /wC2bZ/8mI8VROs65ZaFBHc3wcpI/pr6YDGtC3cjwxVJv+Vi+X/5bj/kWP8AmvFXf8rF8v8A8tx/ yLH/ADXirv8AlYvl/wDluP8AkWP+a8Vd/wArF8v/AMtx/wAix/zXirv+Vi+X/wCW4/5Fj/mvFXf8 RF8v/wAtx/yLH/NeKu/5WL5f/luP+RY/5rxV3/KxfL/8tx/yLH/NeKu/5WL5f/luP+RY/wCa8Vd/ ysXy/wDy3H/Isf8ANeKu/wCVi+X/AOW4/wCRY/5rxV3/ACsXy/8Ay3H/ACLH/NeKu/5WL5f/AJbj /kWP+a8VTPRPMmna+0yWIkBgCl/UUL9qtKUY+GKpvirsVdirsVdirsVdiqS+TP8AlD9B/wC2bZ/8 mI8VRmq6xYaLCk+oSGOORuCkKW+KhP7IPhiqVf488s/8tL/8ipP+acVd/jzyz/y0v/yKk/5pxV3+ PPLP/LS//IqT/mnFXf488s/8tL/8ipP+acVd/jzyz/y0v/yKk/5pxV3+PPLP/LS//IqT/mnFXf48 8s/8tL/8ipP+acVd/jzyz/y0v/yKk/5pxV3+PPLP/LS//IqT/mnFU2m1WzgghuHY+ncqHjIBqQQG 6fI4qh7vzHp1nZm+l9QwqQrFVqRXYbVriqQXn5r+UtPZVu2uYy68lPoMQRWnVa+GKoX/AJXV5E/5 aLj/AJEPirv+V0+RP+Wi4/5EPirv+V0+RP8AlouP+RD4q7/ldPkT/louP+RD4q7/AJXT5E/5aLj/ AJEPiqY6f+ZXlvUxys/rTp/O0DIv0F6V+jFU5i8w6dMAUMm/ihxVMwaiuKt4qkvkz/lD9B/7Ztn/ AMmI8Vd5nmeG0iZLu4syZKc7aL1mPwtsV7DFWM/X5/8Aq9an/wBIZ/rirvr8/wD1etT/AOkM/wBc Vd9fn/6vWp/9IZ/rirvr8/8A1etT/wCkM/1xV31+f/q9an/0hn+uKu+vz/8AV61P/pDP9cVd9fn/ AOr1qf8A0hn+uKu+vz/9XrU/+kM/1xVHaZb6jqzSLba7fIYgC3rW/p/ar05HfpiqbeZV5RwHpxLH /iOKsdv9PkuNPkTkRzA6dBUim+Kse1LQVZY4JowWiQcQy9Qfc4qxq88o6ddFgV9CTetBTfFUjvPI 88W9s7MPcA/qpirVp5FuJT+/lKjwVd/xOKppB+X1oCPUeV/YkD9QxVkuk+TNOt6cLdA23xModvva uksmhttN04ASsocLUA05V8OOKo2O7Sah2IIwFfu1e3t0xVma/ZHyGKrsVSXyZ/yh+g/9s2z/AOTE eKr/ADHLaRWsRvNRl0tDJQSwEgsah5TRW2xVjv1zRP8Aqar3/gj/ANUSVVrTU9CtrmOdvMt1cLGa mKUsUb2Yeliqcf4x8tf8t6f8C/8AzRirv8Y+Wv8AlvT/AIF/+aMVd/jHy1/y3p/wL/8ANGKu/way +Wv+W9P+Bf8A5oxV3+MfLX/Len/Av/zRirv8Y+Wv+W9P+Bf/AJoxVFafr+karM1vp9ys8qqZCoDC igha/Eo7sMVQXmd5ALRIlqXdgW2oAANvi8TTFWE6/e3S3KQm4PBV/uqnjXxIBpiqFt9QuWb1JeTJ UclY1Bp3HhiqKnt4rpPXgABYn4RufpxVZa2ZJ+L7jiqPMAQAAAn2AH6sVdFbVYswoo3JP3YqgtS8 xQWSGGwAaUjaXYioPQdxiqSaa93qlzLNKWatOLMfskk1FTirNoIRDbRxL1UAV7k4qzhPsj5DFV2K pL5M/wCUP0H/ALZtn/yYjxVT82XCW9lCz3yacDLT1JLf6yG+Fvh58Hp88VYr+lIP+pkt/wDuGD/q hirv0pB/1Mlv/wBwwf8AVDFXfpSD/qZLf/uGD/qhirv0pB/1Mlv/ANwwf9UMVd+lIP8AqZLf/uGD /qhirv0pB/1Mlv8A9wwf9UMVd+lIP+pkt/8AuGD/AKoYq79KQf8AUyW//cMH/VDFWR+UxJcerfLq UWo2+8I9O1W2KuODnfgjHY4qhfzA1e30S1tb6fqplCexIXf7sVeRT+ddOuJWuLluUnYBSfxxVU07 zRZalN6IYxytstRT7sVZPZXj27gTUVX2DqKqa9iO2KsojjhaNXJ+1stNz44qo3FxDaxmSSiilR2/ XirG77WWuAyKzGMGqrEpO/zOKsdv3kh4VaMxNGPRTiqe+SYDHPfTMZHnfiSe3Dw+nFWTT3bW0gs TpUfPFXoCbop9hiq7FUl8mf8ofoP/bNs/wDkxHiqtr0gjtoydTGkVf8AvSEPPY/B+8298VSL6yP+ pwT/AICH+uKu+sj/AKnBP+Ah/rirvrI/6nBP+Ah/rirvrI/6nBP+Ah/rirvrI/6nBP8AgIf64q76 yP8AqcE/4CH+uKu+sj/qcE/4CH+uKu+sj/qcE/4CH+uKpvokF0zfXP00dVtiGQKI4wvKo35J4Yqw 786H09NN0/69yJZpxEF/mKp12OKvCEgUDfFVNwYXEkZIKmoI8cVeqeVdSSZbWO4owkjQ8j40HXFW Y3yMJBGFoqgEU2/ViqS63MkMAYJU99sVSzT7mO7gDKAKMQQO2Kq2p2cdxZSQt147U6jFUb5RjFvp ccR3YBuX+tyJOKphq8Ed9blC/BwNj498VekRCkaDwUfqxVfiqS+TP+UP0H/tm2f/ACYjxVZ5sKCy h5y2cQ9Xrfx+qh+Fvsji3xYqxTlb/wDLXoP/AEij/qliruVv/wAteg/9Io/6pYq7lb/8teg/9Io/ 6pYq7lb/APLXoP8A0ij/AKpYq7lb/wDLXoP/AEij/qliruVv/wAteg/9Io/6pYq7lb/8teg/9Io/ 6pYq7lb/APLXoP8A0ij/AKpYqnflu4vpLpLa2vtOktYqyTW9nEUNDtUURR9ojFWK/nrG0troqIKs 004A/wBjHirywaWlvxkvZAFrRkXc+1SOx8cVX6pBYiwWOLgsrUkUKa8FINQ7dORPbfbriqr5Y1uO GWG3m2aLZSehFcVewW17DfWsMlQeQorg13HbFUr1q+tIominVWIqCGpirHrNLCKX1YJTHy+2nKqn 6MVTJry04kNKo+7+UKpdP5o0nSA6xS1d/tAEH/hRiqRXfniWbl9VhZj2eU0h4DFX0fCawxk91X9W KqmKpL5M/wCUP0H/ALZtn/yYjxVb5puo7WzheS8jsQ0tA8tubgN8LfCFCtT54qxf9MWv/V+tP+4Y 3/VPFXfpi1/6v1p/3DG/6p4q79MWv/V+tP8AuGN/1TxV36Ytf+r9af8AcMb/AKp4q79MWv8A1frT /uGN/wBU8Vd+mLX/AKv1p/3DG/6p4q79MWv/AFfrT/uGN/1TxVWs7wahcx2dnrdpJPKSET9G8akA nqyAdBirJtK0vVbK5Mt5dwTxFCvCK3SE1qKHkuKsR/N7QdU1u20o6YiO1rLK8nqOEABEdNyR4ZCe SMObKGOU+TzW78meYZCwgSDgT8PqXEdQO1aHI+PBn4E0Ify783XA5COFwNgRMhA+7AdTjHVRp8h6 IjT/AMtPMcUvqXEUQI+zSVTT32x/NY+9P5bJ3M1tvLOoW1jFaRSleBLMeQ3Jx/NY+9fy2TuY7rnk 3zXqE0ksAFXI6yrvTH81j71/LZO5K18hee1FF4D/AJ7Jj+ax96/lsncsf8vfPEu0gRh/xnXH81j7 1/LZO5an5aeal6wRf8jVx/NY+9fy2TuRC/l15oH+6Iv+Rq4/msfev5bJ3Po6EFYYweoUD8MuaV+K pL5M/wCUP0H/ALZtn/yYjxVZ5suGt7KFlvHsay05xwC4LfC3w8SRT54qxT9KSf8AV9up+4av/NeK u/Skn/V9uP8AuGr/AM14q79KSf8AV9uP+4av/NeKu/Skn/V9uP8AuGr/AM14q79KSf8AV9uP+4av /NeKu/Skn/V9uP8AuGr/AM14q79KSf8AV9up+4av/NeKtjVZVPJdeuQR0I01R/xvirIYdH8xzwxz p5ifhKoda2iA0YVFR6mKq3muiaevqBZQqvyDnirbDqe2Y2q5xcnTcpMC9ey/5YbP/keuDhl/OPyX ij/NHzRMGrm1T0re3to0rXitwtKnISw8Rsk/JnHNwjYD5qn+ILj/Ah2b/wDSQuR/LDvPyZfmD5fN 3+ILj/fVv/0kLj+WHefkv5g+Xzd/iC4/31b/APSQuP5Yd5+S/mD5fN3+ILj/Ah2b/wDSQuP5Yd5+ S/mD5fN3+ILj/fVv/wBJC4/lh4n5L+YPl80RZapd3kwjWGIoPtskyuVHjQZHJhjAc/sZQyykeX2p rlDezFPsL8hm3HJ1J5rsKEl8mf8AKH6D/wBs2z/5MR4q35llkhtImjlu4SZKFrGMSufhOzA9sVY5 9duv+W3W/wDpEXFXfXbr/lt1v/pEXFXfXbr/AJbdb/6RFxV3126/5bdb/wCkRcVd9duv+W3W/wDp EXFXfXbr/lt1v/pEXFXfXbr/AJbdb/6RFxV3126/5bdb/wCkRcVTPS/MC2kRguI9UvXd6iWa2oQC FHh5T02riqL82OI7IOeICq5PqAsvQfaC7kZjaoWYuTpjQkwL9Jwfzaf/ANI83/NOR8I/0vmE+KP6 PyLv0nB/Np//AEjzf804+Ef6XzC+KP6PyLv0nB/Np/8A0jzf804+Ef6XzC+KP6PyLv0nB/Np/wD0 jzf804+Ef6XzC+KP6PyLv0nB/Np//SPN/wA04+Ef6XzC+KP6PyLv0nB/Np//AEjzf804+Ef6XzC+ KP6PyLf6RhCh+Wn0JIH+jzdRSv7Pvj4R/pfML4o/o/Iro9ZWEkxTWMZPUrBOK/cMBwXzEvmEjPXI x+RT2xkuZYBLcNE3qANGYQwBQgEVD75jZBEGg5OMkiyzlPsL8hm0HJ1h5rsKEl8mf8ofoP8A2zbP /kxHiq3zV6v1OH0f0hX1d/0ZX1KcW+3T9nFWLf6b/wB/P/w2Ku/03/v5/wDhsVd/pv8A38//AA2K onT7S8vruO1afzFaiTl++nZkjWilvib3pTFU5/wnP/1fNT/6SDirv8Jz/wDV81P/AKSDirv8Jz/9 XzU/+kg4q7/Cc/8A1fNT/wCkg4qjNM0KTTbk3D6ne3gKlfSuZS6b0+Knjtiqh5r5mzUR8uVh5+ma PWg+zXvmNqucXJ03KTB+GpeGof8ABpkLh/RZ1P8ApO4al4ah/wAGmNw/orU/6SJtLK7uAxluL234 0oHdd6+FBkJ5Ix5CJZwhKXMkIj9Ezf8AVwuv+CH9Mh5w/mhl4J/nF36Jm/6uF1/wQ/pj4w/mhfBP 84u/RM3/AFcLr/gh/THxh/NC+Cf5xa/Q8gYuL+55EAFuQqQK0FePvj44/mhfBP8AOLf6Jm/6uF1/ wQ/pj4w/mhfBP84oq0tXtVZXnkuORrWU1I+WQnPi6UzhDh62zlPsL8hm0HJ1h5rsKEl8mf8AKH6D /wBs2z/5MR4qln5ia7r+gaVaXHl5IpLme6WF/WXkixmORix+JabqMjKYiLLPFillUQxuHz55n4D 1TATQVYREAnv+1mL+Zk7Q9nYgOqKj8868x+L0f8AkWf+asI1EmqWixhFN511ZY60hLHvxNP+JZLx 5NY0kbQUnnzXVHwehX/UP/NWDx5Mxo8aEm/MPzKoIQwD39In/jbD48mX5HGe9vyd5983avql3Z6w kCRQRc4niiKhjyC9S7dsOfOYxBDjY9MRMiQZj+m77xX/AIHMf83kbfysHfpu+8V/4HH83kX8rB36 bvvFf+Bx/N5F/KwROsX9/b21rJaLaM0oq/1xxGOin4KkeOZ0fVEW4UvTI0lP6a1z/fej/wDSQP8A mvDwjuRxHvd+mtc/33o//SQP+a8eEdy8R73fprXP996P/wBJA/5rx4R3LxHvd+mtc/33o/8A0kD/ AJrx4R3LxHvd+mtc/wB96P8A9JA/5rx4R3LxHvd+mtc/33o//SQP+a8eEdy8R73fprXP996P/wBJ A/5rx4R3LxHvd+mtc/33o/8A0kD/AJrx4R3LxHvcNZ10mgj0ck9B9YH/ADXjwjuXiPey9a8RyFGo KgdK4UN4qkvkz/lD9B/7Ztn/AMmI8VQH5gKG0mAH/loH/EJMx9V9Ic7sz+8PuYBHGtTU7dhmMHZT kteQJsNiPHJANZ3bMjSLRDy9hhYCgoyBkNCOMLKwUKzVqDvhW068oAfXLggU/dj/AIkMrzcmMiyz KGLsVdiqM8yMFsrCq6c3wn/jp1p9lP7uhG/jm2x/SHVZPqLHvUT/Ah25b+9v+askxd6if768t/e3 /NWKu9RP99eW/vb/AJqxV3qJ/vry397f81Yq71E/315b+9v+asVd6if768t/e3/NWKu9RP8AfXlv 72/5qxV3qJ/vry397f8ANWKozSn0s3ijU00JYKGhtq+pz/ZpzYjFWeYq7FUl8mf8ofoP/bNs/wDk xHiqX/mBvpMArStwP+ISZRqfpc7s01kPueeO6xJyrQjMeIc+c0hv9WCS0L/OmWCFtE8oiyHRAl7G Hh/eVUHbIkUWMp7IXV7hoXIXbCBaePhCBs75XcrKAR47j9eExpjHJxJ/5cYR3d6YJVHGDkryVCKa jr7DK8gBplImrTX69ff9XDT/APgv+bsfDh/Nk0eJL+dFGWuowiKl5eWrSVO8bgLT6WyueI3sC2Qy CtyEQl/YyMEjuYmZjQKsikk+wByJxzHRkMkT1TXzE8SWVh6r2CVU0/SMZkB+FP7ugNPfNnj+kOty fUUg9e0/395e/wCkY/8ANGSYu9e0/wB/eXv+kY/80Yq717T/AH95e/6Rj/zRirvXtP8Af3l7/pGP /NGKu9e0/wB/eXv+kY/80Yq717T/AH95e/6Rj/zRirvXtP8Af3l7/pGP/NGKu9e0/wB/eXv+kY/8 0YqjtO0+41GstiuhTpEwDtHamoPX+XrirNsVdiqS+TP+UP0H/tm2f/JiPFUp/Mqb0dGtm6/6So/5 Jy5Rqfpc7s0XkPueX3E8twoSFOTHoPE5REubMUkNzot3IxlmNK77ZdGYDg5YcRZJ5KePTrSVnkq0 giUHsCe2RnKyyGOQgAh9YeSWT1eoBrTAC3GG1IH6yJmFOtN/nhLDFAgsm8sg8r1hUE25AIUSHqP2 D1+WVS6e9tyioo397/PL/wBw+P8Arlu34k4O/wCIu/e/zy/9w+P+uO34ku/4iiLAuLyHmZGHLobJ Ixv0+NdxkMlcJ/4pnjviH/Esv8ySpFZWHO7trOqmhuoPXDfCn2fgemZeP6Q4uT6ix363B/1eNM/6 QB/1RyTF31uD/q8aZ/0gD/qjirvrcH/V40z/AKQB/wBUcVd9bg/6vGmf9IA/6o4q763B/wBXjTP+ kAf9UcVd9bg/6vGmf9IA/wCqOKu+twf9XjTP+kAf9UcVd9bg/wCrxpn/AEgD/qjirPdMSzFnFNZL GemRX5woEV6j7VABiqLxV2KpL5M/5Q/Qf+2bZ/8AJiPFXeZ7S2vLGKO6jEiLKGCt48WH8chkiJBs w5JYzYLFrzyZbSo7WCKUUeMg1V1PVKHofA5imLkDUy6sJ1WGRR9X4cEYncE9QSrU9jTG3JxQEi3 bW8cEQqAARQYG0oa7tncUFcbZAAqNvp7ElmWgUYbtaEWS+Xonj+uFOQPoELwNG6/sk98hLp72rMf Siq33819/wAjEyz0/wBFw/V/SdW+/mvv+RiY+n+ivq/pJ/a3BuIg7IYmNaxsQSKh3zFnHhLlQlxB MvMl+bGysCNQGnc1IqbcXHOiptQq1KZtMf0h2mT6ix79Pv8A9TGn/coX/qnkmLv0+/8A1Maf9w5f +qeKu/T7/wDUxp/3Dl/6p4q79Pv/ANTGn/coX/qnirv0+/8A1Maf9w5f+qeKu/T7/wDUxp/3Dl/6 p4q79Pv/ANTGn/coX/qnirv0+/8A1Maf9w5f+qeKphpHmuCC6h2/XPrsJXgsK2fpUYkcTyRMVZxi rsVSXyZ/yh+g/wDbNs/+TEeKqfmzUdP0+0tf0jOlvHcXKwo8hopcq7ceXQVCnriVXTcLQI6PVVHH ttmOY22RFvPL7SxPeSzGtXdmA7AMSaDMcu3xGohDzabcLQqpKr0x3bImJVbfSpmFZFI74Ru1zkAr jT+KgkUqTtkgGoz3U9M1LSpptQ0+3lSWW3tyZ6hmjWh5lWKbkg9QMZwIo+bScolYUueneNl/yLuv 65bU/wCl9jjXDy+13PTvGy/5F3X9can/AEvsW4eX2pxo9myOt5CtsIZFI5xCUMRX/ixvEeGY+edi jd/ByMMK3FMw1aQR2dnXVho9V+0Qh9T4V2/eeGZ2P6Q4WT6ilX1kf9Tgn/AQ/wBckxVrO/t7e5jm ufNMd1EhPKFliUNsR9pTXFU4/wASaB/1cbf/AJGL/XFXf4k0D/q42/8AyMX+uKu/xJoH/Vxt/wDk Yv8AXFXf4k0D/q42/wDyMX+uKu/xJoH/AFcbf/kYv9cVd/iTQP8Aq42//Ixf64qi7O/stQRpbKdL hFPFmjYMAetNsVRGKuxVJfJn/KH6D/2zbP8A5MR4qoec9L8q6tpsNv5unitrNJw8TTXAtlMoRwAH LJU8S22KuhuPKUdlDaLqltJDEirGzXUbMVAotX51bbvlZMD1b448w3ET8lLj5J5Fv0haVP8Ay9J/ zXkODF3tvHqe4/Jd6fk6UUF/bMB/LdJ/B8PBj72Jy549PsXGTyfGKNqFoo6b3MY/W+HgxsPEynoo SJ5JkjZP0nbKGBHJbuMEV8Dz2x4cbLiz9x+SXeWvLP5cWNzPP5cvoJpmULOYr1ZyFJqOQ5vTcY5o wkPUWrFKcT6QyL9H6N/y0D/kYuU+Dg7/ALW/xs3d9jv0fo3/AC0D/kYuPg4O/wC1fGzd32O/R+jf 8tA/5GLj4ODv+1fGzd32IPzT6KW1mvrWMaDkFOoRiUMAF+x8LfTmVEABxZEksb5W/wDy16D/ANIo /wCqWFDuVv8A8teg/wDSKP8AqliruVv/AMteg/8ASKP+qWKu5W//AC16D/0ij/qliruVv/y16D/0 ij/qliruVv8A8teg/wDSKP8AqliruVv/AMteg/8ASKP+qWKu5W//AC16D/0ij/qlirKfKaSC2nkE tlLbu4EZsI/SUOAefMcVqaccVT/FXYqkvkz/AJQ/Qf8Atm2f/JiPFUq/MjSrPVtJtIr1DLHBdLME rQFhHKo5eI+LplGpyGEdnJ0WKOSdF5/PYRnZVO3hmCC7ripAyWtPhC/FkwxMlBZTAdhQjrkgwnAS SvVr9nUhOuXQFuJl9AU9MuXli4yn4l2r44MsaLZpshlHdl35d2dvb3upTQAqZVj5L2rVzUfflWeZ MRbHwYwlY6s7zHZOxV2KozzJeC0srAm9hsuakVntzcBqKnQKj0pm2x/SHVZPqLHv00n/AFe7L/uH v/1QyTF36aT/AKvdl/3D3/6oYq79NJ/1e7L/ALh7/wDVDFXfppP+r3Zf9w9/+qGKu/TSf9Xuy/7h 7/8AVDFUbphv9Yd49N1WynaIBnh2HhQHb9uJcVTL9A+Zf+W2y/6RE/5pxV36B8y/8ttl/wBIif8A NOKqkeleboV4Ranaxr1otsoFfoXFWSLyCgMatTc++Kt4qkvkz/lD9B/7Ztn/AMmI8VU/NwB06Ov+ /h/xF8xdb9A97m9nD94fcwC5IHh7Zhh3nClExZiWAyYSYgJTdlkUsxplkWEyAEgcSSyMzftbD5Ze Ng4BBmUw06CldtjtlU5OVihQZp5FThcXv+rH+tsqynZExTMspYuxV2Kpvq17cWVnZm3exQutD9fk 9MbKv2Ph4zbY/pDqsn1FKv07qP8Av7Qf+kn+3JMXfp3Uf9/aD/0k/wBuKu/Tuo/7+0H/AKSf7cVd +ndR/wB/aD/0k/24q79O6j/v7Qf+kn+3FW18waom6T6EtfC6p/HFV3+JNY/5atE/6Sj/AM1Yq7/E msf8tWif9JR/5qxVPdN1izu0hhkvLSS9cfFFbTK4JAJPAcuR2GKpjirsVSXyZ/yh+g/9s2z/AOTE eKteaV5WEe9KSg/8K2Y2sHoHvc3s4/vD7mC3NryPgTvmGA7XjpK7mJYlI6nJhhKdsZvm9eT060Fa nLI7NWTcKL/UEZbaFi8x3bwGTN1bTjl66RlrCEG/fKZFzYxZf5QRVkuWXuqV+9srmdmrMKZPkGp2 KuxVNdY0y91KzslsobKYxrVvryswFVWnDip8N822P6Q6rJ9RSj/C+u/8seh/8ipP+aMkxd/hfXf+ WPQ/+RUn/NGKu/wvrv8Ayx6H/wAipP8AmjFUfpXlhlkk/TVjpjR0Hp/VY2ryrvy5qMVTP/Degf8A Vut/+Ra/0xV3+G9A/wCrdb/8i1/pirv8N6B/1brf/kWv9MVd/hvQP+rdb/8AItf6YqqW2iaPZzLc WtlDDMleMiIAwqCpoR7HFUfirsVSXyZ/yh+g/wDbNs/+TEeKqnmJeVmm1aSA/wDCtmPq/pDl6E1M +5hs8bEnjSo61zDAdjKYAY7qpKqQO+TWBtiNzLwdj3y2ItjllSD0yNnuzK3uTk8pqLRpYEztlsVh xAc79K5iEuxidmReXgIFupI1MjBVPpr1JHLYYKto1RICY/pO8/6t033r/XJ+FH+cHD8WX80ou1nk ni5ywtA1SOD0r89srnEROxtshIyHKlbIskd5ivWsrKwK6r+ieakcvRab1KKm3wq1KZtsf0h2WT6i x/8ATkn/AFNv/Tk//VPJMVa08wpDdRS3Pmj14UYGSL6nIvNR1Woj2xVkH+OPK/8Ay3f8kpv+qWKu /wAceV/+W7/klN/1SxV3+OPK/wDy3f8AJKb/AKpYq7/HHlf/AJbv+SU3/VLFXf448r/8t3/JKb/q lirv8ceV/wDlu/5JTf8AVLFXf448r/8ALd/ySm/6pYqn+KuxVJfJn/KH6D/2zbP/AJMR4qr69/vI m9P3g3+hsx9V9IcnSGpFi1wgYcE6dz45jAOScjGtXtJPTLsDTti24sg5MQmsDKW3408csjKmWXdH aTo7hDRKu/WvYDITnbZCAxhly6UWhXY/RlVKM9FXtrNrW2vOVKMm1W4eP7fb55KI3DXqMgnFLaL4 J/0nr/XMrf8AEXX7fiTgFJoAhJ/5fl/rj+PpX8fUmenWNzFdrLNA8SqD8RnMgqRT7P05RlyRMaB+ xuxY5CW4+1k/mK9ls7KwMV/Lp/NSCYbcXHOipsQWFKZnY/pDhZPqKQfpu7/6mG7/AO4eP+a8kxd+ m7v/AKmG7/7h5/5rxV36bu/+phu/+4eP+a8Vd+m7v/qYbv8A7h5/5rxV36bu/wDqYbv/ALh5/wCa 8Vd+m7v/AKmG7/7h5/5rxV36bu/+phu/+4eP+a8Vd+m7v/qYbv8A7h5/5rxVMdA1eabVYYZdYuL1 ZOSiGSzEKk8SalwxpTFWZ4q7FUl8mf8AKH6D/wBs2z/5MR4qkv5nXXmCz0iyn8uWkt9cC8UTQwwv MTF6cteSxgkDkBvkZwExRZQyGBsJDb3mvSQpK2kXqc1BKNbTBl8QQUzEOKQPJyyYSF2mD2N7qVr+ 8sriM/ytDIp/4ZRjwS7muM+E82PP5T1U3YpZXBirUn0n/wCacBhLuc2GogRuU8tdDv42P+iTAdj6 bD+GQ8OfciWeBHNMntriztZLiS1uXEalikULySNTsiKpJJyUcUj0aJ5o97FfKh84azeasdZ066sL d0RbSKe1dUUFpO0ijmaU5ZZlxcAFBhizcZNlOv8AC2o/yx/9IKZHjl/Nl8yngj/Oj8g4eVtRBqAg I/5cUx45fzZfMrwR/nR+QR1vpetxycriR50ofgFvw3+YJyuULG0C2RnR3kEz8xyTQWdiEfUIjQhv 0egdtlX+8qy09sz4fSHBn9RY/wDW7r/lp8w/8iF/6q5Ji763df8ALT5h/wCRC/8AVXFXfW7r/lp8 w/8AIhf+quKu+t3X/LT5h/5EL/1VxV31u6/5afMP/Ihf+quKu+t3X/LT5h/5EL/1VxVMtJ0++1ZZ WTVNXtfSIBF0ojLVr9n4mr0xVMP8Maj/ANX6+/4IYq7/AAxqP/V+vv8AghirIsVdiqS+TP8AlD9B /wC2bZ/8mI8VRmq313YwpJZ2T37s3ExxsFKihPLcHFUr/wARa3/1L9x/yMX/AJpxV3+Itb/6l+4/ 5GL/AM04q7/EWt/9S/cf8jF/5pxV3+Itb/6l+4/5GL/zTirv8Ra3/wBS/cf8jF/5pxV3+Itb/wCp fuP+Ri/804q7/EWt/wDUv3H/ACMX/mnFXf4i1v8A6l+4/wCRi/8ANOKu/wARa3/1L9x/yMX/AJpx VrzLqE9va2UovJtKeYEuscAuCTRTxbdaca4qx79N3f8A1MN3/wBw8f8ANeKu/Td3/wBTDd/9w8f8 14q79N3f/Uw3f/cPH/NeKu/Td3/1MN3/ANw8f814q79N3f8A1MN3/wBw8f8ANeKu/Td3/wBTDd/9 w8f814q79N3f/Uw3f/cPH/NeKp1Y6d5g1C1jvLfzFJ6coJXnaIrbEjcGT2xVklrFNDbRRXEv1iVF CvMVC82HVuIrSuKq2KuxVJfJn/KH6D/2zbP/AJMR4q15osDqFnFENOOqcZOXpCcW/h5WHLkevyxV jP8Ahp/+pVf/ALiS4q7/AA0//Uqv/wBxJcVd/hp/+pVf/uJLirv8NP8A9Sq//cSXFXf4af8A6lV/ +4kuKro/LPKRVk8ruiEgM/6RU8QTuaDrTFU8/wAB+Wf+WZ/+Rsn/ADVirv8AAfln/lmf/kbJ/wA1 YqndjZW+nWsdlaKUhhBCKSTQEk9T88VSvzNNLDHbmOa9gqWqbGISk7L9uvT2xVj/ANduv+W3W/8A pEXFXfXbr/lt1v8A6RFxV3126/5bdb/6RFxV3126/wCW3W/+kRcVd9duv+W3W/8ApEXFXfXbr/lt 1v8A6RFxV3126/5bdb/6RFxV3126/wCW3W/+kRcVTqDRNTuII511u9QSorhXRFYBhWjCmx8cVZCo IUAmpApU98VbxVJfJn/KH6D/ANs2z/5MR4qitZsHv7XjHdXNoYiZK2j8HegPwbdcVYV/pv8A38// AA2Ktk3xp/yk23+tirX+m/8Afz/8Nirv9N/7+f8A4bFXf6b/AN/P/wANiqvZ295d3Uds0vmO3Eh5 mWYsqL7scVTv/Cc//V81P/pIOKu/wnP/ANXzU/8ApIOKorTvL8thdLctql9dhQR6VxKXjNRTdfbF VDzX63p23o/pL7T1/Rda9F/vKdvDFWNf6b/38/8Aw2Ku/wBN/wC/n/4bFXf6b/38/wDw2Ku/03/v 5/8AhsVd/pv/AH8//DYq7/Tf+/n/AOGxV3+m/wDfz/8ADYq7/Tf+/n/4bFXf6b/38/8Aw2KvQ4/7 ta16D7XXp3xVdiqS+TP+UP0H/tm2f/JiPFUdqVtqFzGi6fe/UHVuTv6Szclofho5FPnirCv8Sv8A 9TU//cNXFXf4lf8A6mp/+4auKu/xK/8A1NT/APcNXFXf4lf/AKmp/wDuGriqI0/VrzU7uOxs/NDP PLy4KdORQeKlzuaDouKp1+iPNH/Uw/8ATlD/AM1Yq79EeaP+ph/6cof+asVd+iPNH/Uw/wDTlD/z ViqrbaX5iiuI5LnXPrEKsDJF9UiTmo6ryVqiuKqfmi1NzHbgW93c8WfaykEZFQv2+XX2xVjv6Lf/ AKtus/8ASSmKu/Rb/wDVt1n/AKSUxV36Lf8A6tus/wDSSmKu/Rb/APVt1n/pJTFXfot/+rbrP/SS mKu/Rb/9W3Wf+klMVd+i3/6tus/9JKYq79Fv/wBW3Wf+klMVXw2EsE0c66Zq7NEwcBrhCpKmu48M VZ4pJUEihIrQ9sVbxVJfJn/KH6D/ANs2z/5MR4qjNUXV2iQaO0CS8/3hueXHhQ/Z4A71xVin+J9a /wCrro33z/8ANGKu/wATa1/1ddG++f8A5oxV3+J9a/6uujffP/zRirv8T61/1ddG++f/AJoxV3+J 9a/6uujffP8A80Yq7/E+tf8AV10b75/+aMVR9nc+cdQhFxZXWlTxEkB19alR1/YxVX9Pz5/v3TPu m/5pxVN9MGqLbEau0DXHI0Nty4cdqfbANcVSvzXB68dsP0e+o8WfZLn6tw2Xev7VcVY3+jz/ANS7 N/3E8Vd+jz/1Ls3/AHE8Vd+jz/1Ls3/cTxV36PP/AFLs3/cTxV36PP8A1Ls3/cTxV36PP/Uuzf8A cTxV36PP/Uuzf9xPFXfo8/8AUuzf9xPFU38u6ZaLctd3GnvpstuVMJe8M4fkHDbVA29/HFWWYq3i qS+TP+UP0H/tm2f/ACYjxVHalPqMESNptqt3IWo6vII+K0PxVPXFUh9LV/8AqWbH/kbF/wBU8Vb9 LV/+pZsv+RkX/NGKtelq/wD1LNj/AMjYv+qeKu9LV/8AqWbH/kbF/wBU8Vd6Wr/9SzY/8jYv+qeK u9LV/wDqWbH/AJGxf9U8VREN15lt09O30K3iTrxS4RRU+wUYqqfpHzZ/1Zof+kpf+acVRem3etzz smpWCWkIQlZEmEhLVFF4gDtXFUJ5p0yXUo7ZYtOj1L02ckSTNDwqF3HB0rWmKsc/wvdf9S3b/wDS bL/1WxV3+F7r/qW7f/pNl/6rYq7/AAvdf9S3b/8ASbL/ANVsVd/he6/6lu3/AOk2X/qtirv8L3X/ AFLdv/0my/8AVbFXf4Xuv+pbt/8ApNl/6rYq7/C91/1Ldv8A9Jsv/VbFXf4Xuv8AqW7f/pNl/wCq 2Kq9n5UMl1Gl7oEENuxpJIt3KxUeIHrYqzlVCqFXYKKD5DFW8VYf5T82eVbbyrotvca1p8M0On2s ckcl1Cro6wxqysrSAggjcYqm3+M/J/8A1ftN/wCkyD/qpirv8Z+T/wDq/ab/ANJkH/VTFXf4z8n/ APV+03/pMg/6qYq7/Gfk/wD6v2m/9JkH/VTFXf4z8n/9X7Tf+kyD/qpirv8AGfk//q/ab/0mQf8A VTFXf4z8n/8AV+03/pMg/wCqmKu/xn5P/wCr9pv/AEmQf9VMVd/jPyf/ANX7Tf8ApMg/6qYq7/Gf k/8A6v2m/wDSZB/1UxV3+M/J/wD1ftN/6TIP+qmKu/xn5P8A+r9pv/SZB/1UxV3+M/J//V+03/pM g/6qYq7/ABn5P/6v2m/9JkH/AFUxV3+M/J//AFftN/6TIP8Aqpirv8Z+T/8Aq/ab/wBJkH/VTFXf 4z8n/wDV+03/AKTIP+qmKu/xn5P/AOr9pv8A0mQf9VMVd/jPyf8A9X7Tf+kyD/qpirv8Z+T/APq/ ab/0mQf9VMVd/jPyf/1ftN/6TIP+qmKu/wAZ+T/+r9pv/SZB/wBVMVf/2Q==
  • uuid:4725ff92-3591-2e49-b016-52ce5019a94fxmp.DID: 0E308CD3BE2168118083BEB1F2949493FXMP.DID: BBE72EAB9A2168118083BE1F2168118083FE1F2949493FEBE1F2949493FMPMP.IID: BBE72EAB9A2168118083BEB9A21681180F2016-08-199993F2016-08-19T09: 48: 51 + 01: 00adobe Indesign 7.0
  • сохраненныйxmp.iid:BEAAD1C39E2168118083BE1F2949493F2016-08-19T10:02:03+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:BFAAD1C39E2168118083BE1F2949493F2016-08-19T10:02:03+01:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:C4AAD1C39E2168118083BE1F2949493F2016-08-19T10:05:23+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:AA2EA443A02168118083BE1F2949493F2016-08-19T10:12:47+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:B02EA443A02168118083BE1F2949493F2016-08-19T10:15:14+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:32CCF841A12168118083BE1F2949493F2016-08-19T10:19:54+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:33CCF841A12168118083BE1F2949493F2016-08-19T10:27:41+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:15DDB793A22168118083BE1F2949493F2016-08-19T10:29:20+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:411ABC70A32168118083BE1F2949493F2016-08-19T10:35:31+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:D3D81A85A32168118083BE1F2949493F2016-08-19T10:36:05+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:D4D81A85A32168118083BE1F2949493F2016-08-19T10:36:45+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:8B24450EA82168118083BE1F2949493F2016-08-19T11:08:33+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:3A643574AA2168118083BE1F2949493F2016-08-19T11:25:43+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:580E6196AA2168118083BE1F2949493F2016-08-19T11:26:41+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:590E6196AA2168118083BE1F2949493F2016-08-19T11:27:38+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:5A0E6196AA2168118083BE1F2949493F2016-08-19T11:28:23+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:5B0E6196AA2168118083BE1F2949493F2016-08-19T11:29+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:5C0E6196AA2168118083BE1F2949493F2016-08-19T11:30:39+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:F0CCB14BAC2168118083BE1F2949493F2016-08-19T11:38:54+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:BE5C9E48AF2168118083BE1F2949493F2016-08-19T12:00:17+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:DE2F416DAF2168118083BE1F2949493F2016-08-19T12:01:19+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:DF2F416DAF2168118083BE1F2949493F2016-08-19T12:01:38+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:32D037F6AF2168118083BE1F2949493F2016-08-19T12:05:09+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:C7FC6939B12168118083BE1F2949493F2016-08-19T12:14:11+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:F3E90961B32168118083BE1F2949493F2016-08-19T12:29:36+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:9CB3CF5EB42168118083BE1F2949493F2016-08-19T12:36:42+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:94321495B42168118083BE1F2949493F2016-08-19T12:38:13+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:B8E9FB1CB52168118083BE1F2949493F2016-08-19T12:42:01+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:36E30B46B52168118083BE1F2949493F2016-08-19T12:43:10+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:81765832BA2168118083BE1F2949493F2016-08-19T13:20:36+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:622690BBBE2168118083BE1F2949493F2016-08-19T13:51:26+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:FC2E8AD3BE2168118083BE1F2949493F2016-08-19T13:51:32+01:00Adobe InDesign 7.0/метаданные
  • savexmp.iid:0E308CD3BE2168118083BE1F2949493F2016-08-19T13:51:32+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:F573CD58C22168118083BE1F2949493F2016-08-19T14:16:44+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:00EA2B65C22168118083BE1F2949493F2016-08-19T14:17:05+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:76E7D877C22168118083BE1F2949493F2016-08-19T14:17:36+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:A98A9FBCC22168118083BE1F2949493F2016-08-19T14:19:32+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:EA4F6CE8C32168118083BE1F2949493F2016-08-19T14:27:55+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:81FE3D1CC42168118083BE1F2949493F2016-08-19T14:29:22+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:D6840CE2C42168118083BE1F2949493F2016-08-19T14:34:54+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:D7840CE2C42168118083BE1F2949493F2016-08-19T14:38:54+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:D8840CE2C42168118083BE1F2949493F2016-08-19T14:39:55+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:547BCCC1C72168118083BE1F2949493F2016-08-19T14:55:28+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:5EDC4564282268118083A09BEDC6D8372016-08-22T10:07:33+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:7F85236E282268118083A09BEDC6D8372016-08-22T10:07:50+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:AB268581282268118083A09BEDC6D8372016-08-22T10:08:22+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:3F495D20322268118083A09BEDC6D8372016-08-22T11:17:14+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:4EA42A3A2723681180838841C5F124012016-08-23T09:41:51+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:D477BD582723681180838841C5F124012016-08-23T09:42:43+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:1263F7062823681180838841C5F124012016-08-23T09:47:35+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:A0F40D7F2F23681180838841C5F124012016-08-23T10:41:03+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:F03C5562B62368118083A09BEDC6D8372016-08-24T09:36:15+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:D57F7F85B62368118083A09BEDC6D8372016-08-24T09:37:14+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:F62DA2910B2068118DBB9BC9A792016-08-24T15:27:34+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненоxmp.iid:0C53DDDC672168118DBB9BC9A792016-08-26T09:00:41+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:0D53DDDC672168118DBB9BC9A792016-08-26T09:08:52+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • savexmp.iid:0E53DDDC672168118DBB9BC9A792016-08-26T09:18:16+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:C668616108206811822AC895CD8DE1C32016-08-26T11:06:15+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • сохраненныйxmp.iid:C768616108206811822AC895CD8DE1C32016-08-26T11:06:55+01:00Adobe InDesign 7.0/;/метаданные
  • xmp.iid:FC2E8AD3BE2168118083BE1F2949493Fxmp.did:BBE72EAB9A2168118083BE1F2949493Fxmp.did:BBE72EAB9A2168118083BE1F2949493Fdefault4319application/pdf 90
  • Bath Vet1 Referral News Adobe PDF Library 9.9FalsePDF/X-4PDF/X-4
  • 16687415MinionPro-RegularAdobe Systems2.0680Minion Pro16687415OpenType — PS0
  • 2423515184Gotham-BookHoefler Type001.00030608Gotham2423515184PostScript1043048
  • 819089224Gotham-BoldHoefler Type001.00030891Готэм819089224PostScript1034423
  • 2404548072Gotham-MediumHoefler Type001.00030764Gotham2404548072PostScript1043387
  • 1632248830Trajan-BoldAdobe Systems001.
  • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.