Билиарная диспепсия: 5.4.2. Синдром билиарной диспепсии

Содержание

5.4.2. Синдром билиарной диспепсии

Сущность: нарушение оттока желчи в 12-перстную кишку приводит к нарушению переваривания химуса в тонком кишечнике.

Участие желчи в пищеварении: желчь эмульгирует жиры; растворяет продукты гидролиза жиров, чем способствует их всасыванию; повышает активность панкреатических кишечных ферментов, особенно липазы; стимулирует желчеобразование. желчевыделение; усиливает моторную и секреторную функцию тонкой кишки; нейтрализует соляную кислоту, инактивирует пепсин в 12 п.к; обладает бактериостатическим свойством; способстует всасыванию из кишечника жирорастворимых витаминов, холестерина, солей кальция.

При нарушение желчевыделения развивается стеаторея. При ослаблении бактерицидного действия появляются симптомы гнилостной и бродильной диспипсии.

Клинико-лабораторные признаки: тошнота, пустая отрыжка, металлический вкус и горечь во рту, плохой аппетит, непереносимость некоторых видов пищи (жиров, алкоголя, продуктов, содержащих уксус и т.д.), упорное вздутие живота, запоры.

Копрограммы: стеаторея, гнилостная, бродильная диспепсии. (см. sd при заболевания)

5.4.3 Синдром подпеченочного холестаза

Сущность: в связи с развитием желчной гипертензии нарушается отток желчи из ЖП и желчевыводящих путей.

Клинико-лабораторные проявления:

5.4.4 Воспалительно-интоксикационный синдром

Сущность: возникает под воздействием микробных эндо и экзотоксинов, аутоинтоксикации.

Клинико- лабораторные признаки:

  • в общем анализе крови повышение СОЭ, лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево

  • визуально порция В мутная, с хлопьями и слизью, при бактериологическом исследовании желчи возбудитель обнаруживается у 50% больных .

5.4.5 Синдром вовлечения других органов и систем

5.4.5.1. Синдром неврозоподобный.

Сущность: в основе психоэмоциональных нарушений лежат как соматические, так и психогенные внешние воздействия.

Клинические признаки:

Псизоэмоциональный статус больных характеризуется определенной стадийностью, связанной с тяжестью и длительностью заболевания.

  • в более тяжелых – ипохондрия, депрессия, психотические нарушения.

Не случайно стало нарицательным выражение: “желчный характер”

5.4.5.2 Синдром вегетативной дисфункции

Сущность: при частых рецидивах и прогрессировании заболевания в патологический процесс могут вовлекаться надсегментарные вегетативные образования, избыточная реактивность которых реализуется преимущественно через симпатический отдел ВНС.

Клинические проявления:

  • развитие симпато-адреналовых кризов (головные боли, пульсация в голове, сердцебиение, онемение и дрожание конечностей, бледность и сухость кожи, повышение температуры тела) .

5.4.5.3 Холецисто-кардиальный синдром (ХКС)

Развивается у 25-60% больных с заболеваниями ЖП.

Сущность: рефлекторное и инфекционно-токсическое влияние из пораженного ЖП на сердце.

Клинические признаки:

5.4.5.4 Аллергический синдром

Сущность: бактериалные и пищевые аллергены способны вызвать аллергические воспаления ЖП, что подверждается обнаружением эозинофилов в желчи и гистологических срезах стенок ЖП при отсутствии бактериальной инфекции.

Протекает по типу:

Заболевание при этом приобретает упорный, часто рецидивирующий характер.

ДОСТИЖЕНИЯ ФУНДАМЕНТАЛЬНОЙ, КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ И ФАРМАЦИИ

%PDF-1.6 % 1 0 obj > >> /Pages 4 0 R /StructTreeRoot 5 0 R /Type /Catalog >> endobj 6 0 obj /CreationDate (D:20160927163210+03’00’) /Keywords /ModDate (D:20160927163210+03’00’) /Subject /Title >> endobj 2 0 obj > /Font > >> /Fields [] >> endobj 3 0 obj > stream application/pdf

  • ДОСТИЖЕНИЯ ФУНДАМЕНТАЛЬНОЙ, КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ И ФАРМАЦИИ
  • Материалы 66-ой научной сессии сотрудников университета 27-28 января 2011 года
  • УО “ВГМУ”
  • Библиотека УО “ВГМУ”
  • Библиотека УО “ВГМУ”2016-09-27T16:32:10+03:002016-09-27T16:32:10+03:002016-09-27T16:32:10+03:00uuid:7fd074d8-bc7d-45d8-93bc-05bea7e7a06euuid:aa9b97dd-7cfc-4148-9896-5f9d60eb8188 endstream endobj 4 0 obj > endobj 5 0 obj > endobj 7 0 obj > endobj 8 0 obj > endobj 9 0 obj > endobj 10 0 obj > /ProcSet [/PDF /Text] /XObject > >> /Rotate 0 /StructParents 0 /Type /Page /Annots [33 0 R] >> endobj 11 0 obj > /ProcSet [/PDF /Text] >> /Rotate 0 /StructParents 1 /Type /Page >> endobj 12 0 obj > /ProcSet [/PDF /Text] >> /Rotate 0 /StructParents 2 /Type /Page >> endobj 13 0 obj > endobj 14 0 obj > endobj 15 0 obj > stream HWɪ6Apr7$Ȣ[email protected] #O[$mɪԩAo?1!Hð-_հM6`OIi97~~WJ0.za׉YtxP:O紡u[uxVxu`L-xj”0d&P\rFr`\wq.][5Y2-QK%

    Функциональные расстройства органов пищеварения у детей. Рекомендации Общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов. Часть 3 | Бельмер

    1. Бельмер С.В., Хавкин А.И., Печкуров Д.В. Функциональные нарушения органов пищеварения у детей. Принципы диагностики и лечения (в свете Римских критериев IV). М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017; 160. [Belmer S.V., Havkin A.I., Pechkurov D.V. Functional disorders of the digestive system in children. Diagnostic and Treatment Principles (in the Light of Rome IV Criteria). Moscow: GEOTAR-Media, 2017; 160. (in Russ.)]

    2. Drossman D.A., Hasler W.L. Rome IV – Functional GI disorders: disorders of gut-brain interaction. Gastroenterol 2016; 150(6): 1257–1261. DOI: 10.1053/j.gastro.2016.03.035

    3. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шульпекова Ю.О., Баранская Е.К., Охлобыстин А.В., Трухманов А.С. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2018; 28(3): 63–80. DOI: 10.22416/1382-4376-2018-28-3-63-80 [Ivashkin V.T., Maev I.V., Shul’pekova Yu.O., Baranskaya E.K., Ohlobystin A.V., Truhmanov A.S. et al. Clinical guidelines of the Russian Gastroenterological Association for the diagnosis and treatment of biliary dyskinesia. Rossiiskii zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii 2018; 28(3): 63–80. (in Russ.)]

    4. Santucci N.R., Hyman P.E., Harmon C.M. Biliary Dyskinesia in Children: A Systematic Review JPGN. 2017; 64(2): 186– 193. DOI: 10.1097/MPG.0000000000001357

    5. Волынец Г. В., Хавкин А.И. Дисфункции билиарного тракта у детей. Медицинский оппонент 2018; 1(3): 59–64. [Volynec G.V., Havkin A.I. Biliary tract dysfunctions in children. Meditsinskij opponent 2018; 1(3): 59–64. (in Russ.)]

    6. Печкуров Д.В., Щербаков П.Л., Каганова Т.И. Синдром диспепсии у детей. М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2007; 144. [Pechkurov D.V., Shcherbakov P.L., Kaganova T.I. Dyspepsia syndrome in children. Moscow: MEDPRAKTIKA-M, 2007; 144. (in Russ.)]

    7. Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е., Румянцева И.В. Болезни билиарного тракта у детей (этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение). Учебное пособие. СПб: Коста, 2015; 101. [Privorotskij V.F., Luppova N.E., Rumyanceva I.V. Diseases of the biliary tract in children (etiopathogenesis, clinical picture, diagnosis, treatment). Textbook. SPb: Kosta, 2015; 101. (in Russ.)]

    8. Детская гастроэнтерология. Под ред. Н.П. Шабалова. М.: Медпресс-информ, 2019; 240–250. [Pediatric gastroenterology. N.P. Shabalov (ed.). Moscow: Medpress-inform, 2019; 240–250. (in Russ.)]

    9. Amaral J., Xiao Z.L., Chen Q, Yu P., Biancani P., Behar J. Gallbladder muscle dysfunction in patients with chronic acalculous disease. Gastroenterol 2001; 120: 506–511. DOI: 10.1053/gast.2001.21190

    10. Sharma B.C., Agarwal D.K., Dhiman R.K, Baijal S.S., Choudhuri G., Saraswat V.A. Bile lithogenicity and gallbladder emptying in patients with microlithiasis: effect of bile acid therapy. Gastroenterol 1998; 115: 124–128. DOI: 10.1016/s0016-5085(98)70373-7

    11. Pasricha P.J. Unraveling the mystery of pain in chronic pancreatitis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2012; 9: 140–151. DOI: 10.1038/nrgastro.2011.274

    12. Li C., Zhu Y., Shenoy M., Pai R., Liu L., Pasricha P.J. Anatomical and functional characterization of a duodeno-pancreatic neural reflex that can induce acute pancreatitis. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2013; 304: G490–G500. DOI: 10.1152/ajpgi.00012.2012

    13. Cotton Р.В., Elta G.H., Carter C.R., Pasricha P.J., Corazziari E.S. Gallbladder and Sphincter of Oddi Disorders. J Gastroenterol 2016; 150(6): 1420–1429. DOI: 10.1053/j.gastro.2016.02.033

    14. Ruffolo T.A., Sherman S., Lehman G.A., Hawes R.H. Gallbladder ejection fraction and its relationship to sphincter of Oddi dysfunction. Dig Dis Sci 1994; 39: 289–292. DOI: 10.1007/BF02090199

    15. Sood G.K., Baijal S.S., Lahoti D., Broor S.L. Abnormal gallbladder function in patients with irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 1993; 88: 1387–1390

    16. Pozo M.J., Camello P.J., Mawe G.M. Chemical mediators of gallbladder dysmotility. Curr Med Chem 2004; 11: 1801– 1812 DOI: 10.2174/0929867043364955.

    17. Alcon S., Morales S., Camello P.J., Pozo M.J. Contribution of different phospholipases and arachidonic acid metabolites in the response of gallbladder smooth muscle to cholecystokinin. Biochem Pharmacol 2002; 64: 1157–1167. DOI: 10.1016/s0006-2952(02)01259-5

    18. Akshintala V.S., Hutfless S.M., Colantuoni E., Kim K.J., Khashab M.A., Li T. et al. Systematic review with network meta-analysis: pharmacologica prophylaxis against post-ERCP pancreatitis. Aliment Pharmacol Ther 2013; 38:1325–1337. DOI: 10.1111/apt.12534

    19. Johnson J.J., Garwe T., Katseres N., Tuggle D.W. Preoperative symptom duration predicts success in relieving abdominal pain caused by biliary dyskinesia in a pediatric population. J Pediatr Surg 2013; 48: 796–800. DOI: 10.1016/j.jpedsurg.2012.10.047

    20. Carney D.E., Kokoska E.R., Grosfeld J.L., Engum S.A., Rouse T.M., West K.M. et al. Predictors of successful outcome after cholecystectomy for biliary dyskinesia. J Pediatr Surg 2004; 39: 813–816. DOI: 10.1016/j.jpedsurg.2004.02.017

    21. Vegunta R.K., Raso M., Pollock J., Misra S., Wallace L.J., Torres A. Jr, Pearl R.H. Biliary dyskinesia: the most common indication for cholecystectomy in children. Surgery 2005; 138: 726–733. DOI: 10.1016/j.surg.2005.06.052

    22. Mugie S., Benninga M. A., Di Lorenzo C. Epidemiology of constipation in children and adults: a systematic review. Best practice & research. Clin Gastroenterol 2011; 25(1): 3–18. DOI: 10.1016/j.bpg.2010.12.010

    23. Loening-Baucke V. Encopresis and soiling. Pediatr Clin North Am 1996; 43(1):279–98. DOI: 10.1016/s0031-3955(05)70406-5

    24. Longstreth G.F., Thompson W.G., Chey W.D., Houghton L.A., Mearin F., Spiller R.C. Functional bowel disorders. Gastroenterol 2006; 130(5): 1480–1491. DOI: 10.1053/j.gastro.2005.11.061

    25. Rao S.S., Ozturk R., Laine L. Clinical utility of diagnostic tests for constipation in adults: a systematic review. Am J Gastroenterol 2005; 100(7): 1605–1615. DOI: 10.1111/j.1572-0241.2005.41845.x

    26. Huang R., Ho S.Y., Lo W.S., Lam T.H. Physical activity and constipation in Hong Kong adolescents. Plos One 2014; 9(2): e901–903. DOI: 10.1371/journal.pone.0090193

    27. Robin S.G., Keller C., Zwiener R., Hyman P.E., Nurko S., Saps M. et al. Prevalence of pediatric functional gastrointestinal disorders utilizing the Rome IV criteria. J Pediatr 2018; 195: 134–139. DOI: 10.1016/j.jpeds.2017.12.012

    28. Хавкин А.И., Файзуллина Р.А., Бельмер С.В., Горелов А.В., Захарова И.Н., Звягин А.А. и др. Диагностика и тактика ведения детей с функциональными запорами (Рекомендации общества детских гастроэнтерологов). Вопросы детской диетологии 2014; 12(4): 49–65. [Havkin A.I., Fajzullina R.A., Bel’mer S.V., Gorelov A.V., Zaharova I.N., Zvyagin A.A. et al. Diagnostics and management of children with functional constipation (Recommendations of the Society of Pediatric Gastroenterologists). Voprosy detskoi dietologii 2014; 12(4): 49–65. (in Russ.)]

    29. Vandenplas Y., Benninga M., Broekaert I., Falconer J., Gottrand F., Guarino A. et al. Functional gastro‐intestinal disorder algorithms focus on early recognition, parental reassurance and nutritional strategies. Acta Paediatrica 2016; 105(3): 244–252. DOI: 10.1111/apa.13270

    30. Хавкин А.И. Коррекция функциональных запоров у детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии 2012; 4(1): 127–130. [Khavkin A.I. Correction of functional constipation in children. Rossiyskiy vestnik perinatologii i pediatrii (Russian Bulletin of Perinatology and Pediatrics) 2012; 4(1): 127–130. (in Russ.)]

    31. Hyman P.E., Milla P.J., Benninga M.A., Davidson G.P., Fleisher D.F., Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterol 2006; 130(5):1519–26. DOI: 10.1053/j.gastro.2005.11.065

    32. Rasquin A., Di Lorenzo C., Forbes D., Guiraldes E., Hyams J.S., Staiano A. et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterol 2006; 130(5):1527–37. DOI: 10.1053/j.gastro.2005.08.063

    33. Andrews C.N., Storr M. The pathophysiology of chronic constipation. Can J Gastroenterol 2011; 25 Suppl B:16B–21B.

    Клинический калейдоскоп. Единство многообразия пациентов с функциональными заболеваниями ЖКТ

    Стенограмма выступления профессора Ливзан М.А. на II Международном Интернет Конгрессе специалистов по внутренним болезням (день 2).

    Профессор Драпкина О.М.: – На связи Омск.

    Академик Ивашкин В.Т.: – Сейчас мы смотрим Омск, я уже вижу Марию Анатольевну.

    Профессор Ливзан М.А.: – Спасибо, уважаемый председатель…

    (00:08) Заставка: Клинический калейдоскоп. Единство многообразия пациентов с функциональными заболеваниями пищеварительного тракта

    Профессор Ливзан М.А.: – …уважаемые коллеги. Тема моего сообщения – это единство многообразия пациентов с функциональными заболеваниями пищеварительного тракта. Аркадий Александрович очень подробно осветил проблему возможного перекреста функциональных заболеваний пищеварительного тракта, и, наверное, многие коллеги согласятся со мной, что пациенты, которые страдают функциональными заболеваниями, на самом деле требуют огромного внимания, огромного участия со стороны врача, умения разобраться, провести грамотный дифференциальный диагноз и, что еще очень важно, установить доверительные взаимоотношения с пациентом.

    Я хотела бы представить несколько клинических демонстраций, чтобы осветить очень бегло тот калейдоскоп клинических симптомов, который встречается при функциональной патологии пищеварительного тракта.

    Пациентка 32 лет, которая предъявляла жалобы на боли в животе без четкой локализации, вздутие живота, облегчающееся после опорожнения кишечника, причем симптоматика эта беспокоила только в дневное время. Запоры, стул 1-2 раза в неделю, фрагментированный, иногда с примесью слизи. Периодически возникающее сердцебиение, ощущение кома в горле. И анамнез заболевания, на чем делал акцент Аркадий Александрович, возможность различных психотравмирующих ситуаций. Живет в общежитии, живот болит достаточно давно, запоры беспокоят. При этом те рутинные обследования, которые были выполнены – общий, биохимический анализы крови, анализы кала, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, проведенные инструментальные исследования эндоскопические (фиброгастродуоденоскопия, колоноскопия) – не выявили органической патологии, способной объяснить симптомы, имеющиеся у пациентки. Таким образом, речь идет о предварительном диагнозе синдрома разраженного кишечника с запором.

    Другая пациентка возраста 27 лет предъявляет жалобы на боли в животе тянущегося характера, вздутие живота, усиливающееся к вечеру, учащение стула до 3-4 раз в день, преимущественно в утренние часы после завтрака, при этом ночью диареи нет. Каловые массы неоформленные, также иногда с примесью слизи. Из анамнеза заболевания известно, что начало заболевания два года назад она связывает с перенесенной пищевой токсикоинфекцией. Также проведение общеклинического исследования, эндоскопии верхних и нижних отделов пищеварительного тракта не увенчались патологией, которая бы объяснила эти симптомы. Речь идет о предварительном клиническом диагнозе «синдром разраженного кишечника с диареей».

    Больной 36 лет с жалобами на тяжесть и боль в эпигастрии, возникающие после еды, ноющую боль в животе без четкой локализации, усиливающуюся к вечеру, метеоризм, усиливающийся после еды, учащение стула до 3 раз в день, при этом также ночной симптоматики нет, императивные позывы на дефекацию, периодически возникающие неконтролируемые отхождения газов. Здесь, как вы видите, симптоматика присутствует как функционального расстройства верхних отделов пищеварительного тракта, так и нижних. Речь идет о синдроме перекреста функциональной диспепсии и синдрома раздраженного кишечника.

    Еще одна клиническая ситуация. Больная 45 лет предъявляет жалобы на боли в верхнем правом квадранте живота продолжительностью 30 минут и более, не облегчающиеся после дефекации, при перемене положения тела, при приеме антацидов. Желчный пузырь присутствует, камней при ультразвуковом исследовании не обнаружено. При биохимическом исследовании выявлен нормальный уровень трансаминаз, конъюгированного билирубина, амилазы и липазы. И речь идет о функциональном расстройстве сфинктера Одди по билиарному типу.

    Что же объединяет весь этот клинический калейдоскоп ситуаций? Синдром разраженного кишечника в различных его проявлениях, билиарная дисфункция, сочетание функциональной диспепсии – функциональные расстройства пищеварительного тракта. Общим при различных проявлениях функциональных заболеваний является боль и дискомфорт, которые красной нитью проходят через все клинические случаи. И здесь пациент, испытывающий боль, дискомфорт, вынужден иногда обращаться за неотложной помощью, посещать дополнительно не только врача-гастроэнтеролога, терапевта, семейного врача, но обращаться к смешанным специалистам.

    Врач прежде всего делает акцент на поиск органической причины, того органического заболевания, которое могло бы объяснить имеющиеся симптомы, назначает обследования. Эти повторные лабораторные, инструментальные тесты, повторные консультации, прием препаратов различного ряда при отсутствии – как Аркадий Александрович приводил пример, пациенты принимают достаточно большое количество препаратов и не удовлетворены результатом. Поэтому это взаимоотношение неудовлетворенности лечением, некоего пессимизма, низкого контроля симптомов создает порочный круг. И врачу очень важно, проведя определенный объем клинических, инструментальных, лабораторных исследований, объяснить пациенту, что те страдания, которые присутствуют, могут объясниться нарушением функций, и выстроить диагностический, лечебный алгоритм, помочь пациенту разорвать этот патологический круг.

    Наверное, всем хорошо знакомая ситуация, когда пациентка, пройдя огромный объем обследований, приходит к врачу и говорит: «Надеюсь, что вы не такой, как те 20 докторов, которые не нашли у меня ничего серьезного». На самом деле функциональные расстройства пищеварительного тракта – серьезные заболевания, они требуют иногда и большего времени, чем органическая патология и по процессу диагностики, и по процессу лечебной тактики поиска тех препаратов, которые гарантированно могли бы помочь пациенту.

    Объединяет все функциональные заболевания пищеварительного тракта, как уже говорил Аркадий Александрович, то, что это биопсихосоциальные расстройства. Имеет значение наследственный анамнез, генетика, ранний период, влияние средовых факторов, психосоциальные факторы. И конечно, то, что является краеугольным камнем проявления симптомов – это висцеральная гиперчувствительность, нарушение функций, нарушение моторики пищеварительного тракта. Безусловно, в последнее время очень много внимания уделяется и перенесенным инфекционным факторам, нарушениям в составе микрофлоры, нарушениям эпителиальной выстилки слизистых оболочек пищеварительного тракта, что сопровождает ряд функциональных заболеваний пищеварительного тракта. В целом, выстроенная классификационная система функциональных расстройств пищеварительного тракта построена как раз по органному принципу.

    Вы видите, на слайде представлены группы функциональных заболеваний по Римским критериям III. Это функциональные заболевания пищевода, гастродуоденальные, синдром раздраженного кишечника, аноректальные, билиарные и функциональная абдоминальная боль. При этом я хотела бы согласиться с мнением Аркадия Александровича, что очень часто – я в последующем продемонстрирую это конкретными данными – мы имеем дело с синдромом перекреста различных функциональных заболеваний пищеварительного тракта, когда в течение времени у пациента проявляются те или иные функциональные расстройства по ходу пищеварительного тракта. В целом, следует признать, что «золотого стандарта» диагностики функциональных заболеваний пищеварительного тракта нет, и в основе диагностического алгоритма лежит глубокий анализ клинических данных (соответствие Римским критериям), проведение комплекса лабораторно-инструментальных исследований, позволяющих исключить органическую патологию, и, что очень важно, пересмотреть диагноз функционального заболевания после курса терапии. Римскими критериями III разработаны диагностические подходы по функциональным заболеваниям различных отделов пищеварительного тракта.

    Я себе позволю очень коротко напомнить, что функциональная диспепсия – она выделена в самостоятельную нозологическую единицу, кодируется Международной классификацией болезней десятого пересмотра шифром К30 – группа симптомов, относящихся к гастродуоденальной области, наблюдаемых при отсутствии каких-либо органических, системных или метаболических заболеваний, которые могли бы объяснить эти проявления. В зависимости от того, какие симптомы доминируют, симптомы чувства переполнения, раннего насыщения, мы говорим о постпрандиальном дистресс-синдроме, постпрандиальном диспепсическом синдроме. Если доминирует чувство боли в эпигастральной области, эпигастральное жжение, которое беспокоит в течение не менее 3 месяцев за последние 6 месяцев, мы говорим о синдроме эпигастральной боли. Если речь идет о функциональных расстройствах билиарного тракта, то они классифицируются согласно Римскому консенсусу III на функциональные заболевания билиарного тракта – первичные дискинезии, при отсутствии органических изменений билиарной системы, и включают три подрубрики.

    Это функциональное расстройство желчного пузыря, функциональное расстройство сфинктера Одди по билиарному типу и по панкреатическому типу.

    Существуют разработанные диагностические критерии функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди, которые включают, прежде всего, синдром правого подреберья. Боли в эпигастрии или правом подреберье не связаны с перистальтикой, изменением положения тела, приемом антацидов и могут сочетаться с тошнотой, иррадиировать в спину или правую надключичную область.

    Что очень интересно в отношении функциональных заболеваний, диагностических критериев функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди, подчеркнуто, что они могут будить больного ото сна, причем боли могут беспокоить средней, высокой интенсивности, мешающие повседневной активности.

    Отдельно выделены функциональные расстройства желчного пузыря, которые должны включать все нижеперечисленные симптомы. Это критерии функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди при сохраненном желчном пузыре и нормальном уровне билирубина, щелочной фосфатазы, аминотрансфераз, амилазы и липазы. Когда речь идет о функциональном расстройстве сфинктера Одди, также имеется синдром правого подреберья, и поддерживающий критерий – это повышение уровня трансаминаз, щелочной фосфатазы, конъюгированного билирубина хотя бы во время двух эпизодов боли при нормальном уровне амилазы и липазы.

    В отношении функционального расстройства сфинктера Одди по панкреатическому типу также должны присутствовать критерии функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди – билиарные боли, а уровень амилазы и липазы аномален. При этом надо сказать, что от 15 до 72% больных с идиопатическим рецидивирующим панкреатитом имеют дисфункцию сфинктера Одди панкреатического типа, здесь преобладают женщины.

    Римские критерии синдрома раздраженного кишечника также легли в основу разработанного экспертами Международной ассоциации гастроэнтерологов руководства по синдрому раздраженного кишечника. Приведены классификации синдрома раздраженного кишечника по субтипам, по преобладающей форме стула: синдром раздраженного кишечника с запором, синдром разраженного кишечника с диареей, смешанный и неклассифицированный вариант. Помогает выяснить форму стула Бристольская шкала кала, которая очень удобна в практике врача-гастроэнтеролога либо терапевта. Что интересно, Бристольская шкала кала хоть и была разработана еще в 70-х годах прошлого века, не утратила своей актуальности, очень хорошо коррелируют ее субтипы со скоростью транзита кишечного содержимого.

    В руководстве также подчеркивается необходимость проведения дифференциального диагноза с целым рядом органических заболеваний, прежде всего с целиакией, с непереносимостью лактозы, с воспалительными заболеваниями кишечника. Очень важна настороженность наших врачей в отношении ранней диагностики, скрининга колоректального рака, и здесь очень важно привлечь внимание врачей к тому, что возникновение симптомов в возрасте старше 50 лет вряд ли является функциональным расстройством, здесь необходимо провести поиск отсутствия органической патологии. Помимо этого, необходимо проведение дифференциального диагноза с лимфоцитарным/коллагеновым колитом, глистно-паразитарной инвазией, эндометриозом, воспалительными заболеваниями урогенитального тракта и помнить о возможной коморбидности с другими заболеваниями.

    В целом тот диагностический алгоритм, который предлагается экспертами Международной ассоциации гастроэнтерологов, выглядит следующим образом.

    На первом этапе это соответствие Римским критериям, отсутствие угрожающих симптомов, возраст дебюта заболевания менее 50 лет. Проведение определенного объема лабораторно-инструментальных комплексов и пересмотр диагноза после пробного лечения. Следует отметить, что все эти функциональные заболевания пищеварительного тракта – я имею в виду функциональную диспепсию, синдром раздраженного кишечника, функциональные билиарные расстройства – нередко сочетаются друг с другом.

    На данном слайде представлены данные обзора, которые показывают участие различных патофизиологических механизмов, которые являются общими для различных функциональных заболеваний пищеварительного тракта. В целом, и для синдрома раздраженного кишечника, и для функциональной диспепсии характерны нарушения моторики, наличие синдрома висцеральной гиперчувствительности, и для той и другой патологии характерны перенесенные либо персистирующие инфекции. Мы нередко сейчас говорим о наличии синдрома перекреста различных функциональных заболеваний пищеварительного тракта, в основе которого лежат общие патофизиологические механизмы формирования, общность триггерных факторов функциональных заболеваний. И конечно, эти общие моменты по формированию, развитию, течению функциональных заболеваний и обуславливают высокую частоту сочетания этих заболеваний, требуют от клинициста комплексной оценки функционального состояния пищеварительного тракта. У пациентов, страдающих функциональной диспепсией, нередко обнаруживаются симптомы, типичные для синдрома раздраженного кишечника, и напротив, у больных, страдающих синдромом раздраженного кишечника, в клинике нередко встречаются симптомы, такие как синдром эпигастральной боли, раннего насыщения, переполнения, характерные для функциональной диспепсии.

    В одном из эпидемиологических исследований, результаты которого были опубликованы в 2008 году, было установлено, что примерно у 5% лиц встречается синдром перекреста, у 15% функциональная диспепсия протекает изолированно и у 10% встречается изолированный синдром раздраженного кишечника. Относительный риск функциональной диспепсии, формирования этого заболевания, у лиц с синдромом раздраженного кишечника равен 2, и единственным независимым фактором риска наличия диспепсии.

    Поэтому мы можем сказать, что на самом деле наличие одного функционального заболевания пищеварительного тракта обусловливает более высокую частоту формирования другого функционального расстройства.

    Еще некоторые данные по частоте перекреста различных функциональных заболеваний. Синдром раздраженного кишечника с функциональной диспепсией – примерно 25%. Это данные Марины Федоровны Осипенко из Новосибирска, которая в своем исследовании демонстрирует очень высокую частоту – до 27% – перекреста нарушения билиарной функции и синдрома раздраженного кишечника, что подчеркивает важность оценки всех функциональных расстройств пищеварительного тракта у пациента.

    Аркадий Александрович в своем выступлении, в своем докладе подчеркивал важность оценки различных патогенетических факторов формирования функциональных расстройств пищеварительного тракта. Мне бы хотелось продемонстрировать следующей схемой: действительно имеет значение плотность контактов эпителиального пласта слизистых оболочек пищеварительного тракта. Состояния микробиоциноза толстой кишки, если речь идет, прежде всего, о синдроме раздраженного кишечника, выброс нейромедиаторов, секретинов, обмен серотонина, рецепторы к серотонину – все это обусловливает формирование этих трех основных камней, которые лежат в основе формирования функциональных расстройств, а именно висцеральная гиперчувствительность, нарушенная моторика, повышенная проницаемость слизистой оболочки после перенесенных инфекций.

    Если уж мы с вами говорим о чувствительности слизистых оболочек, обратите внимание, что пациенты, страдающие синдромом раздраженного кишечника, демонстрируют более низкий порог висцеральной гиперчувствительности и верхних отделов пищеварительного тракта.

    Здесь представлены данные по висцеральной гиперчувствительности пищевода, двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки у пациентов, страдающих синдромом раздраженного кишечника. Это демонстрирует более высокую частоту патологий и верхних отделов пищеварительного тракта. Рассматривая феномен висцеральной гиперчувствительности, необходимо понимать, что он складывается из многих факторов. Это и психофизиологические факторы, стресс, эмоции, изменения во взаимоотношениях с социумом, центральная сенситизация, супраспинальная модуляция и периферическое воспаление – все это приводит к феномену висцеральной гиперчувствительности, гиперальгезии и аллодинии. В целом этот феномен определяется как повышенная чувствительность к периферическим стимулам (механическим, термическим, химическим), проявляющаяся в возникновении болевых ощущений, моторных и секреторных нарушений в ответ на допороговые стимулы.

    Этот аспект изучения висцеральной гиперчувствительности применительно к синдрому разраженного кишечника уже затрагивался сегодня Аркадием Александровичем, это тест с баллоном, достаточно грубый диагностический тест, но именно он позволил безоговорочно продемонстрировать феномен висцеральной гиперчувствительности у пациентов, страдающих синдромом раздраженного кишечника. Когда мы с вами говорим о том, что нарушенная моторика, повышенная висцеральная чувствительность диктует необходимость выбора лекарственных препаратов – ключевые из них озвучил Аркадий Александрович – это применение спазмолитиков, препарата тримебутина, и данные последнего Кохрейновского обзора 2011 года говорят о том, что спазмолитики, в том числе тримебутин, эффективны в купировании абдоминальной боли.

    Что говорить об антидепрессантах, они также эффективнее плацебо в отношении купирования абдоминальной боли, но здесь выбор их должен быть дифференцированным по отношению к пациенту.

    Почему же так важно купировать проявления висцеральной гиперчувствительности? Посмотрите, на данном слайде, на схеме хорошо продемонстрировано отношение висцеральной чувствительности, нарушенной чувствительности и нарушенной моторики, взаимодействия центральной, энтеральной, нервной системы. Спазмолитики, восстанавливая моторику, влияют на феномен висцеральной гиперчувствительности точно так же, как и препараты, которые мы назначаем для купирования синдрома висцеральной гиперчувствительности, способствуют нормализации моторики.

    В частности, тримебутин стимулирует энкефалиновые рецепторы на протяжении всего пищеварительного тракта, снижая висцеральную гиперчувствительность и способствуя нормализации моторной функции пищеварительного тракта, купирование ощущения вздутия, дискомфорта. Агонисты опиоидных рецепторов формируют координированную перистальтику, что очень важно при функциональных расстройствах пищеварительного тракта, за счет формирования мигрирующего моторного комплекса и стимуляции выработки мотилина и других гастроинтестинальных пептидов – вазоактивного интестинального пептида, гастрина и глюкагона, таким образом влияя на координацию деятельности всего пищеварительного тракта, что очень важно в условиях высокой частоты сочетаний перекреста различных функциональных расстройств пищеварительного тракта.

    Возможна ли комбинация тримебутина с другими препаратами – я имею в виду прокинетики и спазмолитики? В проведенном исследовании было продемонстрировано, что комбинация тримебутина с другими препаратами возможна в виду разных механизмов действия, оправдана при недостаточном эффекте монотерапии. Тримебутин при необходимости можно сочетать с назначением как спазмолитиков – здесь, конечно, предпочтение следует отдавать селективным препаратам – так и с прокинетиками. При этом феномен висцеральной гиперчувствительности будет максимально курироваться именно назначением тримебутина. Эффективность применения тримебутина была доказана во многих клинических исследованиях, выполненных с позиции медицины, основанной на доказательствах.

    В частности, один из примеров, в котором было показано, что тримебутин эффективен при лечении сочетанной гастроинтестинальной патологии. Применение тримебутина для лечения пациентов с синдромом перекреста функциональной диспепсии и синдрома раздраженного кишечника приводит к заметному ослаблению симптомов абдоминальной боли, диареи, ощущения переполнения в эпигастрии после еды.

    Каковы же перспективы в лечении функциональных расстройств пищеварительного тракта, каков вектор? Перспективы в терапии связаны, прежде всего, с препаратами грелина, таргетной терапии воздействия на обмен серотонина, ацетилхолина, оксида азота. Наверное, мы с вами через некоторое время помимо тримебутина будем сочетать его и с другими препаратами.

    На сегодняшний день мне хотелось бы подчеркнуть актуальность этой проблемы, функциональных расстройств пищеварительного тракта, привлечь внимание практикующих врачей к необходимости тщательного анализа клинических симптомов, сопоставления с Римскими критериями, возможности очень частого сочетания различных функциональных расстройств всего пищеварительного тракта и выбора препарата, который бы влиял на основные механизмы формирования функциональной патологии. В этой связи, конечно, основное влияние в отношении купировании проявлений феномена висцеральной гиперчувствительности принадлежит тримебутину. Благодарю за внимание.

    (PDF) Biliary sludge: solved and unresolved issues

    96 МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ • №14, 2018

    ПРАКТИКА/ИССЛЕДОВАНИЕ

    бинированного лечения (при спазме – спазмолитики,

    при патологии печени– гепатопротекторы, при дисбак-

    териозе– корректоры дисбиоза). Так, у 9 больных (15%)

    был установлен либо гипертонус ЖП, либо гипертонус

    СО, и то и другое требовало введения в комплекс лече-

    ния спазмолитиков. Мы использовали Спарекс в суточ-

    ной дозе 400 мг. Отметим удобство применения данного

    препарата, т. к. благодаря матричной технологии высво-

    бождения действующего вещества он поддерживает

    постоянно эффективную дозу в течение не менее 12

    часов. Таким образом, эффект купирования сладжа был

    получен, побочные эффекты зарегистрированы не были.

    Двое пациентов (3%) были прооперированы, т. к. сфор-

    мировались камни «билирубинового» характера.

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    Методом патогенетической терапии БС является при-

    менение препаратов урсодезоксихолевой кислоты.

    Отечественный препарат Эксхол 500 мг мы оценили как

    весьма эффективный в лечении БС. Для того чтобы

    сократить продолжительность основного курса лечения,

    назначена исходная доза препарата 15 мг/кг.

    Продолжительность лечения для разных типов БС варьи-

    руется: для 1-го типа БС достаточно 4 недели, для 2-го и

    3-го типов БС – не менее 8–12 недель. В зависимости от

    ведущих факторов риска БС лечение может быть комби-

    нированным: при спастическом варианте сократитель-

    ной функции ЖП, при спазме СО– в комбинации должны

    быть использованы спазмолитики; в приведенном нами

    исследовании с успехом использован препарат Спарекс.

    При повреждении печени, например хроническом гепа-

    тите, в комбинацию должны входить печеночные про-

    текторы, выбор которых зависит от характера патологии

    печени. В целом имеющиеся данные подтверждают

    благоприятный прогноз того, что ранняя диагностика БС,

    эффективное лечение, достаточное по продолжитель-

    ности, устранение (уменьшение) факторов риска обра-

    зования БС могут предупредить переход стадии сладжа

    в стадию камнеобразования и изменить прогноз тече-

    ния желчнокаменной болезни.

    Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии

    конфликта интересов в ходе написания данной статьи.

    ЛИТЕРАТУРА

    1. Ильченко A.A. Болезни желчного пузыря и

    желчных путей. 2011, 358. /Ilchenko AA.

    Gallbladder and bile duct disorders,

    2011, 358.

    2. Мансуров Х.Х. Желчнокаменная болезнь.

    1991, 222 с. /Mansurov HH. Gallstone disease,

    1991, 222 pages.

    3. Ильченко А.А. Классификация ЖКБ.

    Российский журнал гастроэнтерологии, гепа-

    тологии, колопроктологии, 2002, 5, 99. /

    Ilchenko AA. Gallstone disease classification.

    Rossiyskiy Zhurnal Gastroenterologii, Gepatologii,

    Koloproktologii, 2002, 5, p. 99.

    4. Минушкин О.Н., Бурдина Е.Г., Новоженова Е.В.

    Билиарный сладж. Эпидемиология, факторы

    риска формирования, диагностика, лечебные

    подходы. Медицинский алфавит, 19, 2017, 2. /

    Minushkin ON, Burdina EG, Novozhenova EV.

    Biliary Sludge. Epidemiology, risk factors for

    formation, diagnosis, treatment approaches.

    Meditsinskiy Alfavit, 19, 2017, 2.

    5. Новоженова Е.В. Билиарный сладж: факторы

    риска, диагностика, лечение, прогноз: дисс. …

    канд. мед. наук, 2017. /Novozhenova EV. Biliary

    sludge: risk factors, diagnosis, treatment, prog-

    nosis, diss. of Ph.D., 2017.

    6. Ильченко А.А., Делюкина О.В. Клиническое

    значение билиарного сладжа. Consilium

    Medicum, 2005, 2: 28-32. /Ilchenko AA,

    Delyukina OV. Clinical significance of biliary

    sludge. Journal Consilium Medicum, 2005, 2,

    28-32.

    7. Минушкин О.Н. и др. Билиарный сладж: диа-

    гностика и лечение в условиях поликлиники.

    Экспериментальная и клиническая гастроэн-

    терология, 2013, 9, 14-20. /Minushkin ON, et

    al. Biliary Sludge: diagnosis and treatment in

    outpatient clinic settings. Journal

    Eksperimentalnaya i Klinicheskaya

    Gastroenterologiya, 2013, 9, 14-20.

    8. Маев И.В. и др. Актуальность терапии пациен-

    тов с билиарным сладжем. Клинические пер-

    спективы гастроэнтерологии, гепатологии,

    2013, 1: 3-10 /Maev IV, et al. Immediacy of the

    therapy of patients with biliary sludge. Journal

    Klinicheskiye Perspektivy Gastroenterologii,

    Gepatologii, 2013, 1, 3-10

    9. Вихрова Т.В. Билиарный сладж и его клиниче-

    ское значение: автореф. дисс. … канд. мед.

    наук, М., 2003. /Vikhrova ТV. Biliary sludge and

    its clinical significance. Extended abstract of

    PhD in medicine Dissertation. Moscow, 2003.

    10. Минушкин О.Н. и др. Патология печени и

    место Лаеннека в лечении. Методическое

    пособие, 2017, 11 с. /Minushkin ON, et al.

    The hepatopathy and the role of Laennec

    in the treatment. Methodical guide, 2017,

    11 pp.

    11. Минушкин О.Н., Елизаветина Г.А., Иванова

    О.И., Шапошникова О.Ф. Урсодезоксихолевая

    кислота в лечении больных с билиарным

    сладжем. Эффективная фармакотерапия,

    2012, 3: 10-13. /Minushkin ON, Elizavetina GA,

    Ivanova OI, Shaposhnikova OF. Ursodeoxycholic

    acid in the treatment of patients with biliary

    sludge, Journal Effektivnaya Farmakoterapiya,

    2012, 3, p. 10-13.

    СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

    Минушкин Олег Николаевич–

    д.м.н., профессор, заведующий кафедрой гастроэнтерологии ФГБУ ДПО ЦГМА Управления делами

    Президента РФ, Москва

    Бурдина Елена Григорьевна–

    доктор медицинских наук, научный руководитель поликлиники №2 УДП РФ, заведующая отделением

    гастроэнтерологии, ультразвуковых и эндоскопических исследований поликлиники №3 УДП РФ

    Новоженова Елена Вячеславовна–

    к.м.н., кафедра гастроэнтерологии ЦГМА УДП РФ, врач-терапевт, поликлиника №1 УДП РФ

    Ранняя диагностика БС, эффективное лечение,

    достаточное по продолжительности,

    устранение (уменьшение) факторов риска

    образования БС могут предупредить переход

    стадии сладжа в стадию камнеобразования

    и изменить прогноз течения желчнокаменной

    болезни

    Функциональная диспепсия


    “Искусство медицины заключается в том, чтобы развлекать пациента, пока природа занимается лечением болезни” Вольтер

    ОПРЕДЕЛЕНИЕ

    Cостояние, которое значительно влияет на повседневную активность пациента и характеризуется одним или более из следующих симптомов: постпрандиальное чувство переполнения, раннее насыщение, эпигастральная боль или жжение которые нельзя объяснить после рутинного клинического обследования (Rome IV).

    Распространенность диспепсии (Rome IV)

    Barberio B, et al. Alim Pharm & Ther. 2020;5:762–73.


    ПРИЧИНЫ ДИСПЕПСИИ

     • Функциональная диспепсия.
     • Язвенная болезнь.
     • Рак желудка, пищевода.
     • Гастропарез.
     • Болезни желчевыводящих путей: желчекаменная болзень, дисфункция сфинктера Одди, билиарная дискинезия, рак желчного пузыря.
     • Лекарства: НПВП, препараты железа, антагонисты кальция, иАПФ, метилксантины, кортикостероиды.
     • Хронический панкреатит или рак поджелудочной железы.
     • Паразиты (лямблиоз, стронгилоидоз…).
     • Гепатоцеллюлярная карцинома.
     • Хроническая мезентериальная ишемия.
     • Болезнь Крона.
     • Инфильтративные болезни (эозинофильный гастроэнтерит, саркоидоз…).

    Причины диспепсии

    Talley N, Ford A. New Engl J Med. 2015;373:1853–63.


    КРИТЕРИИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИСПЕПСИИ (Rome IV)

    Функциональная диспепсия
    1. ≥1 симптома из следующих:
     • Беспокоящее чувство переполнения после еды.
     • Беспокоящее чувство раннего насыщения.
     • Беспокоящая эпигастральная боль.
     • Беспокоящее эпигастральное жжение.
    2. Нет доказательств структурного заболевания (включая верхнюю эндоскопию), которое объясняет симптомы.

    Постпрандиальный дистресс-синдром
    Один или оба симптома ≥3 дней в нед:
    1. Беспокоящее чувство переполнения после еды (достаточно выраженное, чтобы влиять на обычную активность).
    2. Беспокоящее чувство раннего насыщения (достаточно выраженное, чтобы мешать есть пищу обычного объема).

    Эпигастральная боль
    Один или оба симптома ≥1 день в нед:
    1. Беспокоящая эпигастральная боль (достаточно выраженное, чтобы влиять на обычную активность).
    2. Беспокоящее эпигастральное жжение (достаточно выраженное, чтобы влиять на обычную активность).

    Критерии должны выполняться ≥3 мес и начинаться ≥6 мес до диагноза.


    ПАТОГЕНЕЗ

    Stanghellini V, et al. Gastroenterology. 2016;150:1380–92.


    СИМПТОМЫ “ТРЕВОГИ”

     • Возраст ≥55 лет при впервые начавшейся диспепсии.
     • Семейный анамнез рака желудка или пищевода.
     • Прогрессирующая дисфагия.
     • Одинофагия: боль при глотании.
     • Признаки кровотечения (рвота с кровью, кровь в кале, мелена).
     • Необъяснимая железодефицитная анемия.
     • Персистирующая рвота.
     • Немотивированное похудание (>3 кг).
     • Объемное образование, лимфоаденопатия.
     • Желтуха.

    Информативность симптомов “тревоги” для выявления рака верхних отделов ЖКТ

    Bai Y, et al. Gut. 2010;59:722–8.


    ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ

     • Helicobacter pylori (дыхательный уреазный [13C], тест выбора), антиген в кале.
     • Эндоскопия желудка и двенадцатиперстной кишки, быстрый уреазный тест, гистология H. pylori .
     • Серологический тест на пепсиноген плазмы (маркер аторфии слизистой желудка): пепсиноген I ≤40 мкг/л, пепсиноген I/II ≤3.0.
     • УЗИ поджелудочной железы, печени, желчевыводящих путей.
     • Общий анализ крови.

    Соотношение синдромов диспепсии

    Talley N, Ford A. New Engl J Med. 2015;373:1853–63.


    ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

     □ Функциональная диспепсия, эпигастральная боль. [K30]
     □ Функциональная диспепсия: поспрандиальный дистресс-синдром, эпигастральная боль. [K30]
     □ Расстройство адаптации, кратковременная депрессивная реакция. Постпрандиальный дистресс-синдром. [F43.20]

    Соотношение диспепсии и психических расстройств

    ФД — функциональная диспепсия. Adibi P et al. Advanced Biomedical Research. 2016;5:195.


    Лечение медикаментозное

     • Плацебо: эффект в 30–40%.
     • Отказ от курения.
     • Н2-блокаторы: фамотидин 20 мг 2 раза.
     • Ингибиторы протонной помпы: омепразол 20 мг 1–2 раза.
     • Прокинетики: итоприд 50 мг , домперидон 10–20 мг, мозаприд 5 мг за 15–30 мин до еды.
     • Прегабалин 75 мг/сут.
     • Амитриптилин 50 мг однократно, миртазапин 15 мг однократно, буспирон 10 мг 3 раза.
     • Сульпирид 100 мг трижды за 1.5 ч до еды.
     • Эрадикация Helicobacter pylori: эффект ~10%.

    Оценка терапевтической эффективности различных препаратов урсодезоксихолиевой кислоты в лечении билиарного сладжа

    1. Ильченко А.А. Болезни желчного пузыря и желчных путей. Руководство для врачей. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицинское информационное агентство, 2011 [Ilchenko AA. Bolezni zhelchnogo puzyria i zhelchnykh putei. Rukovodstvo dlia vrachei. 2-e izd., pererab. i dop. Moscow: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo, 2011 (in Russian)].
    2. Вихрова T. Билиарный сладж и его клиническое значение. Дис. … канд. мед. наук. М., 2003 [Vihrova T. Biliarnyi sladzh i ego klinicheskoe znachenie. Dis. … kand. med. nauk. Moscow, 2003 (in Russian)].
    3. Мехтиев С.Н., Гриневич В.Б., Кравчук Ю.А., Богданов Р.Н. Билиарный сладж: нерешенные вопросы. Лечащий врач. 2007;6:24-8 
    [Mekhtiev SN, Grinevich VB, Kravchuk YuA, Bogdanov RN. Biliarnyi sladzh: nereshennye voprosy. Lechaschi Vrach. 2007;6:24-8 (in Russian)].
    4. Ильченко А.А. Современный взгляд на проблему билиарного сладжа. РМЖ. Болезни органов пищеварения. 2010;28:1707-13 [Il’chenko AA. Sovremennyi vzgliad na problemu biliarnogo sladzha. RMZH. Bolezni organov pishchevareniya. 2010;28:1707-13 (in Russian)].
    5. Бакулин И.Г., Авалуева Е.Б., Серкова М.Ю., и др. Билиарный сладж: патогенез, этиология и лекарственная терапия. Терапевтический архив. 2021;93(2):179-86 [Bakulin IG, Avalueva EB, Serkova MU, et al. Biliary sludge: pathogenesis, etiology and drug therapy. Terapevticheskii Arkhiv (Ter. Arkh.). 2021;93(2):179-86 (in Russian)]. DOI:10.26442/00403660.2021.02.200638
    6. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шульпекова Ю.О., и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2018;28(3):63-80 [Ivashkin VT, Mayev IV, Shulpekova YuO, et al. Diagnostics and treatment of biliary dyskinesia: clinical guidelines of the Russian gastroenterological Association. Rus J Gastroenterol Hepatol Coloproctol. 2018;28(3):63-80 (in Russian)]. 
    DOI:10.22416/1382-4376-2018-28-3-63-80
    7. Drossman DA. Functional gastrointestinal disorders: History, pathophysiology, clinical features, and Rome IV. Gastroenterology. 2016;150(6):1262-79. DOI:10.1053/j.gastro.2016.02.032
    8. Хлынов И.Б., Акименко Р.И., Гурикова И.А., и др. Билиарный сладж: опыт терапии в реальной клинической практике. Лечащий врач. 2019;4:80-83 [Hlynov IB, Akimenko RI, Gurikova IA, et al. Biliary sludge: therapeutic experience in the real clinical practice. Lechaschi Vrach. 2019;4:80-3 (in Russian)].
    9. Минушкин О.Н., Бурдина Е.Г., Новоженова Е.В., и др. Билиарный сладж, диагностика и лечение в условиях поликлиники. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2013;9:14-20 [Minushkin ON, Burdina EG, Novozhenova EV, et al. Biliarnyj sladzh, diagnostika i lechenie v usloviyah polikliniki. Eksperimental’naya i klinicheskaya gastroenterologiya. 2013;9:14-20 (in Russian)].
    10. Hempfling W, Dilger K, Beuers U. Systematic review: ursodeoxycholic acid – adverse effects and drug interactions. Aliment Pharmacol Ther. 2003;18(10):963-72.
    DOI:10.1046/j.1365-2036.2003.01792.x
    11. Crosignani A, Setchell KD, Invernizzi P, et al. Clinical pharmacokinetics of therapeutic bile acids. Clin Pharmacokinet. 1996;30(5):333-58.
    DOI:10.2165/00003088-199630050-00002
    12. Бакулин И.Г., Авалуева Е.Б., Серкова М.Ю., и др. Билиарный сладж: патогенез, этиология и лекарственная терапия. Терапевтический архив. 2021;93(2):179-86 [Bakulin IG, Avalueva EB, Serkova  MU, et al. Biliary sludge: pathogenesis, etiology and drug therapy. Terapevticheskii Arkhiv (Ter. Arkh.). 2021;93(2):179-86 (in Russian)]. DOI:10.26442/00403660.2021.02.200638
    13. Топчий Н.В., Топорков А.С. Холелитиаз и билиарный сладж: современные методы диагностики и лечения. Эффективная фармакотерапия. 2011;7:36-45 [Topchij NV, Toporkov AS. Kholelitiaz i biliarnyi sladzh: sovremennye metody diagnostiki i lecheniia. Effektivnaia farmakoterapiia. 2011;7:36-45 (in Russian)].
    14. Буторова Л.И., Ардатская М.Д., Осадчук М.А., и др. Сравнительная эффективность препаратов урсодезоксихолевой кислоты в лечении билиарного сладжа. Терапевтический архив. 2020;92(8):60-5 
    [Butorova LI, Ardatskaya MD, Osadchuk MA, et al. Comparative effectiveness of ursodeoxycholic acid preparations in the treatment of biliary sludge. Terapevticheskii Arkhiv (Ter. Arkh.). 2020;92(8):60-5 (in Russian)]. DOI:10.26442/00403660.2020.08.000700

    ________________________________________________

    1. Ilchenko AA. Bolezni zhelchnogo puzyria i zhelchnykh putei. Rukovodstvo dlia vrachei. 2-e izd., pererab. i dop. Moscow: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo, 2011 (in Russian).
    2. Vihrova T. Biliarnyi sladzh i ego klinicheskoe znachenie. Dis. … kand. med. nauk. Moscow, 2003 (in Russian).
    3. Mekhtiev SN, Grinevich VB, Kravchuk YuA, Bogdanov RN. Biliarnyi sladzh: nereshennye voprosy. Lechaschi Vrach. 2007;6:24-8 (in Russian).
    4. Il’chenko AA. Sovremennyi vzgliad na problemu biliarnogo sladzha. RMZH. Bolezni organov pishchevareniya. 2010;28:1707-13 (in Russian).
    5. Bakulin IG, Avalueva EB, Serkova MU, et al. Biliary sludge: pathogenesis, etiology and drug therapy. Terapevticheskii Arkhiv (Ter. Arkh.). 2021;93(2):179-86 (in Russian). DOI:10.26442/00403660.2021.02.200638
    6. Ivashkin VT, Mayev IV, Shulpekova YuO, et al. Diagnostics and treatment of biliary dyskinesia: clinical guidelines of the Russian gastroenterological Association. Rus J Gastroenterol Hepatol Coloproctol. 2018;28(3):63-80 (in Russian). 
    DOI:10.22416/1382-4376-2018-28-3-63-80
    7. Drossman DA. Functional gastrointestinal disorders: History, pathophysiology, clinical features, and Rome IV. Gastroenterology. 2016;150(6):1262-79. DOI:10.1053/j.gastro.2016.02.032
    8. Hlynov IB, Akimenko RI, Gurikova IA, et al. Biliary sludge: therapeutic experience in the real clinical practice. Lechaschi Vrach. 2019;4:80-3 (in Russian).
    9. Minushkin ON, Burdina EG, Novozhenova EV, et al. Biliarnyj sladzh, diagnostika i lechenie v usloviyah polikliniki. Eksperimental’naya i klinicheskaya gastroenterologiya. 2013;9:14-20 (in Russian).
    10. Hempfling W, Dilger K, Beuers U. Systematic review: ursodeoxycholic acid – adverse effects and drug interactions. Aliment Pharmacol Ther. 2003;18(10):963-72.
    DOI:10.1046/j.1365-2036.2003.01792.x
    11. Crosignani A, Setchell KD, Invernizzi P, et al. Clinical pharmacokinetics of therapeutic bile acids. Clin Pharmacokinet. 1996;30(5):333-58.
    DOI:10.2165/00003088-199630050-00002
    12. Bakulin IG, Avalueva EB, Serkova  MU, et al. Biliary sludge: pathogenesis, etiology and drug therapy. Terapevticheskii Arkhiv (Ter. Arkh.). 2021;93(2):179-86 (in Russian). DOI:10.26442/00403660.2021.02.200638
    13. Topchij NV, Toporkov AS. Kholelitiaz i biliarnyi sladzh: sovremennye metody diagnostiki i lecheniia. Effektivnaia farmakoterapiia. 2011;7:36-45 (in Russian).
    14. Butorova LI, Ardatskaya MD, Osadchuk MA, et al. Comparative effectiveness of ursodeoxycholic acid preparations in the treatment of biliary sludge. Terapevticheskii Arkhiv (Ter. Arkh.). 2020;92(8):60-5 (in Russian). DOI:10.26442/00403660.2020.08.000700

    Характеристики сократимости и объема желчного пузыря при желчнокаменной диспепсии

    ВВЕДЕНИЕ

    Лапароскопическая холецистэктомия является методом выбора для лечения симптоматической желчнокаменной болезни и выполняется все чаще. Понятно, что больным с желчнокаменной болезнью с осложнениями (острый холецистит, желчнокаменный панкреатит или желтуха) или сильными желчными болями следует проводить холецистэктомию. И наоборот, при бессимптомной желчнокаменной болезни лечение не требуется. Тем не менее, некоторые пациенты с неосложненной желчнокаменной болезнью, которую когда-то называли желчнокаменной диспепсией [1], страдают легкими абдоминальными симптомами, такими как постпрандиальный метеоризм, вздутие живота, тошнота и отрыжка.Большинству этих пациентов также проводят лапароскопическую холецистэктомию, но около 20-30% этих пациентов после холецистэктомии все еще жалуются на абдоминальные симптомы после операции. Эти симптомы могут быть связаны с недиагностированным до операции функциональным заболеванием кишечника, не связанным с камнями в желчном пузыре [2-4]. Во избежание ненужных холецистэктомий важно до операции убедиться, что эти легкие симптомы у пациентов с желчнокаменной болезнью и диспепсией действительно вызваны желчными камнями. Поэтому необходимы новые диагностические методы для прогнозирования того, каким пациентам будет полезна холецистэктомия.

    Желчнокаменная диспепсия и функциональная диспепсия имеют сосуществующие симптомы, и их трудно отличить друг от друга на основании диспептических симптомов [5-7]. Несмотря на многочисленные исследования, механизм желчнокаменной диспепсии до конца не выяснен [8-10]. В прошлом большая часть литературы была посвящена патогенезу образования камней в желчном пузыре. Постулируется, что в отношении опорожнения желчного пузыря можно выделить две отдельные подгруппы пациентов с желчнокаменной болезнью, в том числе «нормальные сокращающие мышцы» и «патологические сокращающиеся мышцы» или «сильные сокращающие мышцы» и «слабые сокращающиеся мышцы» [11–14].Таким образом, мы предполагаем, что у этих пациентов желчнокаменная диспепсия может быть результатом аномальной двигательной активности желчного пузыря, стимулируемой растяжением желудка или жирной пищей. В этом исследовании мы исследовали разницу в сократительной способности желчного пузыря в ответ на растяжение желудка и жирную пищу у здоровых добровольцев и пациентов с камнями в желчном пузыре и диспепсией. Если это так, предоперационная оценка сократительной способности желчного пузыря с помощью УЗИ может способствовать улучшению результатов холецистэктомии.

    МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

    Объем желчного пузыря оценивали у 72 человек, включая 10 здоровых лиц контрольной группы и 62 больных желчнокаменной болезнью с симптомами диспепсии.Ни у одного из пациентов с желчнокаменной болезнью не было в прошлом или настоящем признаков осложненной желчнокаменной болезни, таких как острый холецистит, билиарный панкреатит, желтуха или сильная боль в желчном пузыре. Для исключения эзофагита, язвенной болезни, панкреатита или других органических заболеваний у всех пациентов с желчнокаменной болезнью выполняли панэндоскопию и УЗИ брюшной полости. После ночного голодания объем желчного пузыря натощак измеряли ультразвуковым методом трижды в течение 5 мин в положении испытуемых лежа на спине или частично на боку.Объем желчного пузыря оценивали с помощью ультразвуковой системы в реальном времени (MK-500, ATL, Bothell, WA) с датчиком 3,5 МГц. Были зарегистрированы самые большие продольные и поперечные изображения желчного пузыря. Объем желчного пузыря рассчитывали с использованием компьютеризированного метода суммы цилиндров, как описано Hopman et al [15]. Затем повторно измеряли объем желчного пузыря после того, как пациент выпил 500 мл физиологического раствора комнатной температуры в течение 2 мин. Измерения проводились с 5-минутными интервалами в течение первых 30 минут, затем с 10-минутными интервалами между 30 и 90 минутами после употребления алкоголя.На следующий день мы серийно измеряли объемы желчного пузыря после того, как пациенты съели жирную пищу (жареный яичный пирог), содержащую белок 9,32 г, жир 20,3 г и углеводы 14,4 г, 277,58 ккал, а затем 100 мл воды. После измерений больным с желчнокаменной болезнью и диспепсией выполняли лапароскопическую холецистэктомию и наблюдали амбулаторно не менее 1 года после операции. По результатам холецистэктомии эти больные были разделены на 2 группы. Сорок пациентов (группа I) не имели симптомов или их симптомы улучшились после холецистэктомии.22 пациента (II группа) предъявляли жалобы на стойкую диспепсию после холецистэктомии с теми же симптомами, что и до операции. После этого мы проанализировали и сравнили различия между тремя группами пациентов (группы I, II и контрольная) по объему желчного пузыря натощак, изменениям объема и фракции выброса в ответ на растяжение желудка и жирную пищу.

    Объем желчного пузыря натощак рассчитывали как среднее трех значений до приема пищи. Постпрандиальный объем желчного пузыря выражали в процентах от объема натощак.Результаты выражены как среднее ± SE. Статистический анализ был выполнен с использованием программного обеспечения Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). Сравнения между тремя группами были проанализированы с использованием теста Χ 2 . Различия между средними значениями считались значимыми при P < 0,05.

    РЕЗУЛЬТАТЫ

    Характеристики пациентов показаны в Таблице 1. Объем желчного пузыря натощак был больше в двух группах пациентов с желчными камнями, чем у здоровых добровольцев во время любого теста (Таблица 1).

    Таблица 1 Характеристики субъектов (тест Χ 2 ). 9001
    Нормальный P
    ( N = 10) ( N = 40 ) ( n = 22)
    Возраст, (лет) 61.2 ± 12.3 59.5 ± 15.1 59.5 ± 15.1 62,5 ± 13.4 NS
    Секс (M: F) 4: 6 14:26 9:13 NS
    кг) 60,9 ± 5,7 59,8 ± 13,8 57,6 ± 9,8 NS
    ИМТ 27,8 ± 3,8 24,8 ± 4,7 24,4 ± 5,7 NS
    Голодание 26,3 ± 7,4 32.6 ± 14,1 33,9 ± 10,7 < 0,05
    объем желчного пузыря (мл)

    У здоровых добровольцев и пациентов с желчнокаменной болезнью группы II после приема 500 мл физиологического раствора объем желчного пузыря существенно не изменился по сравнению с исходным уровнем натощак в течение 90-минутного периода наблюдения (рис. 1). Напротив, у пациентов группы I в течение 5–25 минут после приема 500 мл физиологического раствора наблюдалось значительное уменьшение объема желчного пузыря по сравнению с базальным объемом натощак ( P < 0.05) (Рисунок 1). Изменение объема желчного пузыря (10-20 мин) у пациентов I группы было достоверно больше, чем у здоровых добровольцев и пациентов II группы ( P < 0,05) (рис. 1).

    Рисунок 1. Изменение объема желчного пузыря после приема 500 мл физиологического раствора (N. ). S.) у здоровых добровольцев (нормальный контроль, n = 10), I группа (отсутствие симптомов или улучшение симптомов после холецистэктомии) ( n = 40) и II группа (стойкая диспепсия после холецистэктомии) ( n = 22) больных желчнокаменной болезнью.Значения являются средними ± SE (тест 2 ). a P <0,05: значительное изменение объема по сравнению с объемом желчного пузыря натощак. c P <0,05: достоверное различие между тремя группами (группа I по сравнению с нормальными пациентами и группой II).

    После приема жирной пищи объем желчного пузыря значительно уменьшился у здоровых добровольцев и у двух групп пациентов с желчнокаменной болезнью в течение 90-минутного периода исследования (рис. 2).У пациентов I группы изменения объема желчного пузыря были более выраженными ( P < 0,05), чем в двух других группах, в раннюю фазу (10-50 мин) тестирования, наименьший остаточный объем выявлялся на 40 мин. Мы также обнаружили, что изменение объема желчного пузыря было значительно меньшим ( P < 0,05) в группе II в течение ранней фазы (10–40 мин), чем у здоровых добровольцев в ответ на жирную пищу (рис. 2). Фракция выброса была значительно выше ( P < 0.05) в группе I, чем в двух других группах, через 10-50 мин после приема жирной пищи (рис. 3).

    Рисунок 2. Изменение объема желчного пузыря после приема жирной пищи у здоровых добровольцев (норма, n = 10), группа I (бессимптомная или с улучшением симптомов после холецистэктомии) ( n = 40) и группа II (стойкая диспепсия после холецистэктомии) ) ( n = 22) больных желчнокаменной болезнью. Значения являются средними ± SE (тест 2 ). a P <0,05: достоверное различие между нормальной группой и группой II. c P <0,05: достоверные различия между тремя группами (группа I против нормальных людей и группа пациентов II).

    Рисунок 3 Фракция выброса желчного пузыря у здоровых добровольцев и пациентов с желчнокаменной болезнью после перорального приема жирной пищи. Значения являются средними ± SE (тест 2 ). a P < 0,05: достоверное различие между группой II (стойкая диспепсия после холецистэктомии) и нормальной группой. b P <0,05: достоверные различия между тремя группами (группа I против нормальная группа и группа II).

    ОБСУЖДЕНИЕ

    Очевидно, что осложненные желчнокаменные болезни, такие как острый холецистит, механическая желтуха, желчнокаменный панкреатит и сильные желчные боли, являются хорошим показанием к холецистэктомии.С техническими улучшениями в лапароскопической хирургии многие пациенты с неосложненной желчнокаменной болезнью, называемой желчнокаменной диспепсией, подвергались лапароскопической холецистэктомии только по поводу легких желудочно-кишечных симптомов, таких как постпрандиальный метеоризм, вздутие живота или отрыжка. Однако польза холецистэктомии для пациентов с желчнокаменной болезнью и диспепсией остается спорной [16]. Только около половины пациентов не имели симптомов после холецистэктомии [17,18]. Около 20–30 % пациентов после холецистэктомии по-прежнему жаловались на диспепсию, которая могла быть связана с недиагностированными до операции функциональными заболеваниями кишечника, не связанными с камнями в желчном пузыре [2–4].Поскольку желчнокаменная диспепсия и функциональная диспепсия имеют сосуществующие симптомы, их трудно дифференцировать на основе диспептических симптомов [5]. Во избежание ненужных холецистэктомий важно до операции убедиться, что симптомы у пациентов с желчнокаменной болезнью и диспепсией действительно вызваны камнями в желчном пузыре.

    Даже при многочисленных исследованиях механизмы, лежащие в основе желчнокаменной диспепсии, не могут быть полностью объяснены [8-10]. Некоторые исследователи считали, что диспепсия связана с функциональными заболеваниями кишечника, такими как антродуоденальный рефлюкс и синдром раздраженного кишечника, а не с желчнокаменной болезнью [19,20].Тем не менее, Джонсон [21] предположил, что существует связь между газовой диспепсией и заболеванием желчного пузыря, хотя прямой зависимости не было. В прошлом большая часть литературы была сосредоточена на патогенезе образования желчных камней, а не на связи моторики желчного пузыря и клинических симптомов. Используя различные методы, исследователи показали сниженную[10-12], нормальную[22] или даже повышенную[23] сократительную способность желчного пузыря по сравнению с контрольной группой. Более того, постулируется, что можно выделить две отдельные подгруппы пациентов с желчнокаменной болезнью в отношении опорожнения желчного пузыря, включая сильных и слабых контракторов [24,25].Возможно, легкие абдоминальные симптомы были связаны с нарушением моторики желчного пузыря. Мы выделили две отдельные группы пациентов с камнями в желчном пузыре и диспепсией с точки зрения сократительной способности желчного пузыря.

    В нашем исследовании у пациентов с камнями в желчном пузыре и диспепсией объем желчного пузыря натощак был значительно больше, что было похоже на предыдущий отчет [26]. Традиционно считалось, что симптомы, возникающие у пациентов с желчнокаменной болезнью, возникают из-за спазма желчного пузыря, а нормальная сократимость желчного пузыря считалась предпосылкой для развития симптомов.Хитон сообщил, что камни в желчном пузыре склонны вызывать симптомы у более молодых пациентов, и привел объяснение, что у молодых людей, возможно, более сильные сокращения желчного пузыря [27]. Мы также обнаружили, что у пациентов группы I были более значительные изменения объема желчного пузыря и более сильные сокращения желчного пузыря на ранней стадии наблюдения в ответ на 500 мл физиологического раствора и жирной пищи, хотя между ними не было существенной разницы в возрасте. Мы обнаружили, что у пациентов группы I симптомы улучшились после холецистэктомии, то есть пациенты, у которых были более сильные сокращения желчного пузыря в ответ на растяжение желудка и жирную пищу, выиграли от холецистэктомии.Однако пациентам группы II с нарушением сократимости желчного пузыря холецистэктомия не помогла, поскольку их симптомы, возможно, не были связаны с моторикой желчного пузыря.

    В 1979 г. Debas et al [28] обнаружили, что растяжение антрального отдела инициирует холинергический пилоро-холецистический рефлекс, вызывающий сокращение желчного пузыря у собак. Для этого рефлекса требовались интактные блуждающие нервы и холинергические пути. Стимуляция блуждающего нерва через механорецепторы в желудке инициировала сокращение желчного пузыря независимо от состава пищи [29].Yamamura et al [30] обнаружили, что растяжение желудка после приема 400 мл воды вызывает максимальную эвакуацию желчного пузыря на 25% по сравнению с максимальным сокращением желчного пузыря на 44% после приема жирной пищи у людей. Однако в нашем исследовании реакция желчного пузыря на растяжение желудка после приема 500 мл физиологического раствора у здоровых добровольцев и пациентов с желчными камнями группы II существенно не отличалась от объемов желчного пузыря натощак. У пациентов с желчнокаменной диспепсией группы I после приема 500 мл физиологического раствора наименьший остаточный объем желчного пузыря (13%) наблюдался через 15 минут с постепенным восстановлением объема натощак после этого.Эта солевая вода вызывала раннее опорожнение желчного пузыря, наиболее заметное между 5 и 25 минутами у пациентов группы I. Напротив, после приема жирной пищи наблюдалось значительное уменьшение объемов желчного пузыря как у здоровых добровольцев, так и у двух групп пациентов с желчнокаменной болезнью на протяжении всего периода исследования. Пациенты с желчнокаменной болезнью группы I имели самое большое изменение объема желчного пузыря на 40 -й минуте исследования. Фракция выброса была значительно увеличена у пациентов группы I по сравнению с двумя другими группами через 10-50 мин после приема жирной пищи, но не после этого.

    Наше исследование показало, что желчные пузыри пациентов с желчнокаменной диспепсией группы I имели большую подвижность, чем у здоровых людей и пациентов группы II, в ответ как на растяжение желудка, так и на жирную пищу, что важно для выяснения патофизиологии желчнокаменной диспепсии. Насколько нам известно, об этих выводах ранее не сообщалось. Большая подвижность могла быть вызвана повышенной чувствительностью стенки желчного пузыря к нервным стимулам и гормонам или повышенным уровнем гормонов в сыворотке у пациентов с желчнокаменной диспепсией.Мы не знаем, предшествует ли гиперподвижность желчного пузыря развитию камней в желчном пузыре, сопровождает ли их развитие или является относительно поздним последствием их появления. Тот факт, что не все пациенты с желчнокаменной болезнью имеют гиперподвижность желчного пузыря, также предполагает, что могут быть механизмы гиперподвижности, отличные от самих желчных камней. Первичный механизм все еще обсуждается и действительно может различаться у отдельных пациентов. Феномен гиперподвижности желчного пузыря требует дальнейшего изучения.

    В нашем исследовании холецистэктомия не помогла большему количеству пациентов (34%), чем в других исследованиях (20–30%).Мы считаем, что различие в исследуемых популяциях может объяснить это явление. Предыдущие исследования включали больше пациентов с острым холециститом или выраженной билиарной болью, которые были лучшими кандидатами на холецистэктомию [2-4]. Пациенты для нашего исследования были отобраны из-за их относительно легких симптомов постпрандиального дистресса без лихорадки, озноба, транзиторной желтухи или сильной желчной боли. Это одна из причин, которая может объяснить, почему другие сообщали о лучших результатах холецистэктомии.

    Большинство исследований моторики желчного пузыря при наличии желчных камней показали нарушение сократительной способности желчного пузыря.Таким образом, наши выводы были также отмечены другими [22-25]. Наше исследование показало, что усиление сокращения желчного пузыря является предпосылкой для развития симптомов диспепсии. Предыдущие исследования включали больше бессимптомных пациентов со сниженными сокращениями желчного пузыря в ответ на растяжение желудка и жирную пищу.

    Повышенная сократимость желчного пузыря у пациентов с желчнокаменной диспепсией может быть полезна для выявления пациентов с атипичными легкими симптомами или, возможно, с ранним бескаменным холециститом.Проведенные нами исследования были неинвазивными, недорогими и соответствовали возможностям проведения УЗИ в современных больницах. Выводы о быстром повышении сократимости желчного пузыря в ответ на прием 500 мл физиологического раствора и жирной пищи могут служить основанием для включения исследований сократимости желчного пузыря в дифференциальную диагностику диспепсии.

    Постпрандиальные изменения объема желчного пузыря и относительная фракция выброса, определенные сонографически, позволяют отличить желчнокаменную диспепсию от функциональной диспепсии.В клинической практике этот тип диагностического исследования может помочь определить подходящее лечение пациентов с желчнокаменной болезнью и диспепсией.

    Диспепсия и камни в желчном пузыре | Live Healthy

    Когда вы едите, пища проходит через пищевод — трубку от рта до желудка — и попадает в кишечник. Если ваша пищеварительная система работает нормально, ваше тело использует пищу для пополнения запасов белка, витаминов, минералов и других питательных веществ. Однако, если вы едите пищу, которая вам не нравится, или если какая-то часть процесса не работает должным образом, у вас может возникнуть расстройство желудка или боль в животе.Иногда боль в животе вызывается камнями в желчном пузыре — небольшими твердыми отложениями желчи, жидкости, которая помогает переваривать жир.

    Диспепсия

    Люди с диспепсией могут жаловаться на расстройство желудка, боль или дискомфорт в верхней части живота, газообразование, вздутие живота, расстройство желудка или чувство переполнения после еды. Другие симптомы могут включать отсутствие аппетита, тошноту, рвоту или потерю веса. Иногда у человека с единичным внезапным приступом того, что кажется диспепсией, особенно с потливостью, затрудненным дыханием или учащенным сердцебиением, на самом деле случается сердечный приступ, и ему следует немедленно обратиться к врачу.Однако чаще диспепсия вызвана основным заболеванием, таким как гастроэзофагеальный рефлюкс, камни в желчном пузыре, синдром раздраженного кишечника или пептическая язва.

    Камни в желчном пузыре

    Желчный пузырь хранит желчь, жидкость, вырабатываемую печенью для переваривания жира. Камни в желчном пузыре представляют собой затвердевшие отложения желчи, которые могут вызывать симптомы, если они блокируют желчный проток, одну из трубок, через которую проходит желчь. Симптомы могут включать тошноту, рвоту и сильную боль в правом верхнем квадранте живота, состояние, называемое желчной коликой.Приступы желчной колики обычно длятся от 2 до 4 часов и имеют тенденцию повторяться с течением времени. Люди с хроническими эпизодами желчнокаменной болезни могут также жаловаться на диспепсию, отрыжку, вздутие живота и проблемы с перевариванием жирной пищи.

    Оценка

    Ряд состояний может вызвать диспепсию, включая гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), пептическую язву, рак, прием некоторых лекарств, депрессию, тревогу, бактериальную инфекцию или употребление жирной пищи. Чтобы определить источник диспепсии, ваш лечащий врач выслушает вашу историю болезни и осмотрит вас.При подозрении на камни в желчном пузыре наиболее эффективным методом является УЗИ брюшной полости. Некоторые камни в желчном пузыре видны на рентгенограммах брюшной полости, но большинство из них не видны. Лабораторные тесты не помогают в диагностике камней в желчном пузыре.

    Лечение

    Приблизительно 500 000 человек в США ежегодно подвергаются холецистэктомии для облегчения симптомов камней в желчном пузыре и предотвращения приступов в будущем. Тем не менее примерно у 4% людей, перенесших холецистэктомию, после операции сохраняются абдоминальные симптомы, вероятно, из-за непреднамеренного оставления камня.Люди, у которых до операции была диспепсия, могут не чувствовать себя лучше после холецистэктомии, если выяснится, что симптомы были вызваны другим болезненным процессом, например пептической язвой. В таких ситуациях человеку могут потребоваться дополнительные анализы и лечение, характерное для основной причины диспепсии.

    Литолитические препараты как альтернативный метод лечения пациентов с билиарной диспепсией – Fingerprint – Университет Йонсей

    Литолитические препараты как альтернативный метод лечения больных билиарной диспепсией — Fingerprint — Университет Ёнсе
    • Сортировать по
    • Масса
    • По алфавиту

    Медицина и науки о жизни

    • Диспепсия 100%
    • Желчного пузыря 73%
    • Билиарная дискинезия 39%
    • Колики 28%
    • Терапия 14%
    • Дисфункция сфинктера Одди 12%
    • Сточные воды 10%
    • Желчные пути 8%
    • Электронные медицинские карты 8%
    • Консенсус 7%
    • Гиперчувствительность 6%
    • Методические рекомендации 5%

    Боль в желчевыводящих путях – обзор

    ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

    Боль в желчных протоках, не поддающаяся ультразвуковому исследованию, часто встречается в популяционных исследованиях, при этом сообщается о распространенности приблизительно 7% среди мужчин и 20% среди женщин. 6 Бескаменная билиарная боль возникает преимущественно у молодых женщин. В одной серии из более чем 100 пациентов 83% были женщинами, а средний возраст составлял примерно 30 лет. 5

    Причина бескаменного билиарного болевого синдрома неизвестна, но косвенные данные свидетельствуют о том, что несколько различных этиологий могут привести к одной и той же клинической картине. Стимулированная дуоденальная желчь у пациентов с бескаменной билиарной болью более разбавлена ​​в отношении как желчных кислот, так и фосфолипидов, чем желчь у пациентов с желчными камнями или у женщин контрольной группы без билиарных симптомов. 7 Низкая концентрация желчных кислот может быть связана с вялым или неполным сокращением желчного пузыря, наблюдаемым у пациентов с бескаменной билиарной болью. Более низкий молярный процент фосфолипидов согласуется с гипотезой о том, что билиарные фосфолипиды гидролизуются до свободных жирных кислот, которые вызывают воспаление.

    Поразительное преобладание молодых фертильных женщин среди пациентов с бескаменной билиарной болью близко соответствует эпидемиологии желчнокаменной болезни, предполагая, что эти два состояния имеют схожие факторы риска.Некоторые исследования показали, что до половины пациентов с бескаменной билиарной болью на самом деле имеют микроскопический холелитиаз в резецированных образцах желчного пузыря, 8 что указывает на то, что исходная ультрасонограмма была ложноотрицательной. Исследование образца желчи на микролитиаз (тест Мельцера-Лиона, обсуждаемый ниже) может быть полезным в выявлении этих пациентов.

    Несколько исследований показали, что у части пациентов с бескаменной билиарной болью имеются гистологические признаки холестериноза в резецированном желчном пузыре (см. далее). 9-11 Холестериноз желчного пузыря, как правило, является случайной патологической находкой, у некоторых пациентов он может нарушать нормальное сокращение желчного пузыря и вызывать билиарную боль. У других больных в резецированном желчном пузыре обнаруживается выраженное воспаление, характерное для хронического бескаменного холецистита. 12

    Наконец, бескаменная билиарная боль внесена в список функциональных желудочно-кишечных расстройств многонациональным рабочим комитетом исследователей желудочно-кишечного тракта (Римская классификация III [см. главу 118]), что подразумевает, что для постановки диагноза не требуется наличие патологического поражения. 4 У пациентов с гистологически нормальным желчным пузырем отсутствие координации между сокращением желчного пузыря и расслаблением сфинктера Одди или дискинезией желчного пузыря может вызвать боль в желчных протоках (см. главу 63). С другой стороны, сильная связь между бескаменной билиарной болью и другими функциональными расстройствами кишечника позволяет предположить, что висцеральная гиперчувствительность также может способствовать возникновению билиарной боли у пациентов с нормальным желчным пузырем. 6

    Эффективна ли лапароскопическая холецистэктомия для купирования диспепсии у больных желчнокаменной болезнью? Проспективное исследование

    Введение

    Желчнокаменная болезнь поражает от 10% до 20% западного населения, 1 , в то время как распространенность в Индии составляет 6.12%. 2 В отношении симптоматики желчнокаменной болезни ведутся серьезные споры. Исследования, проведенные в 1948 году, произвели первое впечатление о диспепсии, особенно о диспепсии с метеоризмом, как об одном из проявлений желчнокаменной болезни, и выступили за холецистэктомию для того же. 3  Диспепсия относится к совокупности симптомов, относящихся к верхним отделам желудочно-кишечного тракта, а именно: дискомфорт или боль в эпигастрии, тяжесть после приема пищи; и раннее насыщение. Сопутствующие жалобы включают: тошноту, отрыжку, вздутие живота и жжение в эпигастрии (изжогу). 4 Многие авторы изучали сосуществование диспепсии и камней в желчном пузыре. Некоторые исследования, в том числе метаанализ, обнаружили, что эта связь непостоянна, и поставили под сомнение концепцию желчнокаменной диспепсии. 5 Другое исследование показало, что после холецистэктомии симптомы диспепсии плохо купируются. 6 В проспективном исследовании Mertens et al. обнаружили, что симптомы диспепсии сохранялись даже через 6 недель после операции. 7 Напротив, проспективное интервенционное исследование Guiet al, в котором анализировалось влияние лапароскопической холецистэктомии на симптомы диспепсии, показало многообещающие результаты. 8 В исследовании, опубликованном Niranjan et al. в 2000 г., сообщается о значительном уменьшении большинства диспептических симптомов после холецистэктомии. 9 Эти разные исследования вызывают больше вопросов, чем ответов; сосуществование и возможная причинно-следственная связь камней в желчном пузыре и диспепсии требует дальнейшего изучения. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХ) в настоящее время не является рекомендуемым методом лечения пациентов с симптомами диспепсии и скрытыми камнями в желчном пузыре. Однако у пациентов из географических регионов с высокой распространенностью рака желчного пузыря, т.е.грамм. Чили, Северная Индия (женщины) и др., где холецистэктомия при бессимптомной желчнокаменной болезни может считаться оправданной, могут проводиться такие исследования. 10 Таким образом, целью данного исследования было определить преимущества LC у пациентов с желчнокаменной болезнью с диспепсией в отношении облегчения симптомов и изменения качества жизни.

    Материалы и методы

    Пациенты с симптомами диспепсии (боль в эпигастрии, постпрандиальная тяжесть, раннее насыщение, тошнота, рвота, изжога, отрыжка и вздутие живота) были отобраны из хирургического амбулаторного отделения третичного учебного медицинского учреждения в Северной Индии для возможного включения в исследование. исследования, с ноября 2012 года по январь 2014 года.Протокол исследования был одобрен комитетом по этике института. Всем им была проведена абдоминальная эхография для регистрации следующих признаков: наличие и количество камней в желчном пузыре, состояние стенки желчного пузыря, наличие внутри- и внепеченочной билиарной дилатации, наличие перихолецистической жидкости и любые другие значимые признаки. Информированное письменное согласие было получено от пациентов с сонологическими признаками желчных камней. Несколько пациентов были исключены (в том числе пациенты, которые не дали согласия на участие в исследовании, не желали операции или эндоскопии, хотели оперироваться в других учреждениях или не ответили на наши звонки).Остальным пациентам была проведена эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта (UGIE) и биопсия антрального отдела. Пациенты с положительными результатами UGIE (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, тяжелый эзофагит или гастрит) были исключены. Те, у кого развилась желчная колика, также впоследствии были исключены. Остальные пациенты составили нашу группу исследования, которая была разделена на две подгруппы на основании результатов антральной биопсии. ( Блок-схема 1a )


    Пациенты, у которых не было признаков H.pylori были отнесены к «отрицательной группе». Тяжесть диспепсии и присутствующие симптомы регистрировали и измеряли с использованием двух показателей симптомов: шкалы оценки тяжести диспепсии (DSAS, , таблица 1 ) и желудочно-кишечного индекса качества жизни (GIQLI). 11 Затем они были переданы для LC.

    Те пациенты, у которых были обнаружены признаки инфекции H. pylori в образцах биопсии, были классифицированы как «Положительная группа». Им прописали анти-H.pylori (кап. лансопразол 30 мг два раза в день, таб. тинидазол 500 мг два раза в день и таб. кларитромицин 50 мг два раза в день) перорально в течение 14 дней. Эта комбинация была выбрана из-за относительной доступности и доступности. Оценка симптомов у этих пациентов была снова измерена после завершения схемы анти-H. pylori; пациентам с полным исчезновением симптомов холецистэктомия не предлагалась. Пациенты, у которых от лапароскопического доступа пришлось отказаться из-за сложной анатомии, трудноизлечимых спаек желчного пузыря с окружающими органами или неконтролируемого кровотечения, были исключены из исследования, поскольку это могло повлиять на оценку послеоперационных симптомов у пациентов.Пациенты, у которых операция была завершена с помощью традиционной лапароскопической техники, были проанализированы через один и два месяца после операции, и снова были рассчитаны баллы DSAS и GIQLI. ( Блок-схема 1b )


    Для изучения рельефа после ЛЦ сравнивали до- и послеоперационные показатели с помощью теста Гринхауза-Гейссера. Для индивидуального изучения купирования диспепсических явлений использовали тест Макнемара. Для определения роли таких параметров, как ИМТ, количество камней в желчном пузыре, непереносимость жирной пищи и т. д., использовался двухфакторный тест ANOVA с повторными измерениями., влияя на изменение показателей диспепсии.

    Результаты

    Ход исследования показан на рисунках 1a и 1b. В общей сложности 27 пациентов подходили для окончательного анализа (M:F=1:26). Средний возраст составил 40,48±10,60 лет. Девять пациентов страдали ожирением (ИМТ = 25). Непереносимость жирной пищи отмечена у 74,07% (20/27). Большинство пациентов не были вегетарианцами (55,56%, n=15/27). При УЗИ брюшной полости у 74,07% (20/27) были обнаружены множественные желчные камни и 7.У 41% были признаки хронического холецистита (у 2 пациентов был сужен желчный пузырь (ЖП), у 1 – утолщение стенки ЖП). Одиннадцать (40,74%) из них были положительными на H. pylori при биопсии антрального отдела желудка. Интраоперационно у 55,56% (15/27) пациентов были плотные спайки между ЖП и сальником. Шесть пациентов (22,22%) имели остро отечную стенку ГБ и два (7,41%) имели фиброзную форму ГБ.

    Было замечено, что

    LC улучшал показатели диспепсии у всех 27 пациентов. Средние баллы DSAS и GIQLI значительно улучшились через один и два месяца после операции (DSAS: p<0.001, GIQLI: p<0,001, 90–30 Таблица 2 90–331). Все восемь изученных индивидуально симптомов улучшились после LC. Раннее чувство насыщения было диспептическим симптомом с наивысшим соотношением результатов и пользы (OBR=0,954, p=0,007), за которым следовали рвота, постпрандиальная тяжесть, вздутие живота, отрыжка, тошнота и изжога. Эпигастральная боль значительно не уменьшилась (OBR=0,667, p=0,077, Таблица 3 ).



    Другие параметры, оцененные как искажающие улучшение показателей GIQLI после LC, выявили значимую взаимосвязь только в случае одиночных и множественных камней в желчном пузыре (, таблица 4, ).ИМТ = 25, непереносимость жирной пищи, невегетарианская диета, суженный желчный пузырь и плотные спайки не влияли на улучшение показателей GIQLI (p<0,05). В положительной группе только 2/13 пациентов (15,38%) полностью выздоровели после 2 недель антихеликобактерной терапии.


    Сравнение положительных и отрицательных групп с точки зрения улучшения показателей DSAS и GIQLI после LC не выявило статистически значимой разницы (p=0,897 для DSAS; p=0.375 для ЖИКЛИ). Однако обе группы показали значительное улучшение диспепсии через один и два месяца после операции (, таблица 5, ).


    Обсуждение

    Диспепсия была определена как набор симптомов, связанных или не связанных с приемом пищи, локализованных в верхней половине живота. Диспепсию делят на а) органическую диспепсию, при которой улучшение основного состояния приводит к исчезновению диспепсии, д.грамм. пептическая язва, билиопанкреатическая этиология, б) функциональная диспепсия, также известная как неорганическая, идиопатическая или эссенциальная диспепсия, при которой нельзя дать однозначного объяснения симптомам, и в) неисследованная диспепсия, которая требует дальнейших исследований для установления причины. 4 Язвенная болезнь остается одной из наиболее частых причин диспепсии. Имеются доказательства уровня I, поддерживающие лечение инфекций, вызванных H. pylori, у пациентов с язвами двенадцатиперстной кишки или желудка. Однако имеются противоречивые результаты относительно пользы при неязвенной диспепсии. 12 ,13 Желчнокаменная болезнь является распространенной хирургической проблемой во всем мире; у значительного числа больных желчнокаменной болезнью отмечаются только диспептические явления. По данным Niranjan и соавт., лапароскопическая холецистэктомия была ответственна за купирование диспептических симптомов. Из них боль в желчных путях, тошнота, рвота и кислая отрыжка имели лучший исход, чем отрыжка, метеоризм и изжога. 9 Имеются противоречивые данные о роли лапароскопической холецистэктомии в лечении диспепсии. 14

    Это проспективное обсервационное исследование было разработано для оценки уменьшения симптомов диспепсии после лапароскопической холецистэктомии. Наше исследование 27 пациентов дает убедительные доказательства в поддержку купирования различных диспепсических явлений после лапароскопической холецистэктомии. Для измерения облегчения после операции использовались две шкалы тяжести диспепсии; одна самостоятельно разработанная шкала оценки тяжести диспепсии (DSAS) и другая шкала индекса качества жизни желудочно-кишечного тракта (GIQLI). Оба показателя показали статистически значимое увеличение их соответствующих средних значений через месяц и через два месяца после операции (p<0,0.001).

    Mertens и соавт. после наблюдения за пациентами после холецистэктомии в течение 6 недель после операции пришли к выводу, что после операции частота всех симптомов снижается, за исключением диареи. Отмечено уменьшение как билиарной симптоматики (боль в верхней части живота, тошнота, рвота), так и диспептических явлений (изжога, боль в верхней части живота, метеоризм). Однако они наблюдали персистенцию диспепсических явлений у 10-40% своих пациентов, что можно объяснить более коротким периодом наблюдения в исследовании. 7 Расходящиеся результаты также могут быть связаны с отсутствием объективной оценки с использованием показателей диспепсии.

    В нашем исследовании персистентность симптомов варьировала от отсутствия отрыжки до максимум 16,66% при боли в эпигастрии. Однако, используя баллы для оценки диспепсии, более объективное улучшение выявляется в течение восьминедельного наблюдения.

    Симптомы, не считающиеся типичными для желчнокаменной болезни, такие как постпрандиальная тяжесть, раннее насыщение, тошнота, рвота, отрыжка, вздутие живота и изжога, которые иначе считаются классическими диспепсическими симптомами, показали статистически значимое улучшение после лапароскопической холецистэктомии.Соотношения результатов и пользы в нашем исследовании варьируются от 0,95 и 0,94 для раннего насыщения и рвоты соответственно до 0,79 и 0,67 для изжоги и болей в эпигастрии соответственно, при этом соотношение других симптомов находится между крайними значениями. Это доказывает, что раннее чувство насыщения и рвота, скорее всего, связаны с желчнокаменной болезнью и, таким образом, в наибольшей степени облегчаются после операции. Этот результат также согласуется с аналогичным исследованием, опубликованным в 1998 году. Они оценили симптоматическое облегчение у 92 пациентов после холецистэктомии и обнаружили, что рвота и тошнота значительно уменьшаются хирургическим путем. 8 Шотландское исследование, включающее 97 пациентов, сообщило о более чем 80% излечении быстрого насыщения и тошноты; однако вздутие живота, запоры и прием психотропных препаратов ассоциировались с плохим исходом после лапароскопической холецистэктомии. 15 Таким образом, мы делаем вывод, что LC может быть предложена при наличии атипичных симптомов при условии, что другие причины исключены.

    Традиционно признанные причины диспепсии, такие как высокий ИМТ, жирная или невегетарианская диета, а также специфические изменения хронического холецистита, не искажали результаты нашего исследования, что способствовало убеждению, что камни в желчном пузыре были причиной диспепсии у этих пациентов.Наличие признаков предшествующего холецистита косвенно свидетельствует о том, что диспепсия иногда может быть единственным симптомом заболевания желчного пузыря. Пациенты с множественными камнями в желчном пузыре могут ожидать лучшего облегчения диспепсии после лапароскопической холецистэктомии.

    Только у 15,38% пациентов с нормальными эндоскопическими данными и положительной биопсией антрального отдела желудка на H. pylori было достигнуто облегчение симптомов с помощью эрадикационной терапии H. pylori, в то время как у всех остальных наблюдалось улучшение после лапароскопической холецистэктомии.Таким образом, у этих пациентов желчные камни могли быть преобладающей причиной диспепсии. Это подкрепляется тем фактом, что это улучшение статистически значимо не отличалось от такового у H. pylori-негативных пациентов. Следовательно, ожидается, что эрадикация H. pylori не исказит результаты в нашей исследовательской группе. Случаи диспепсии (n=22) без камней в желчном пузыре (предположительно H. pylori) в исследование не включались. ( Блок-схема 1a )  

    Заключение

    У всех пациентов улучшились показатели диспепсии после лапароскопической холецистэктомии.Таким образом, можно сделать вывод, что диспепсия у этих больных была симптомом желчнокаменной болезни, а лапароскопическая холецистэктомия купировала у этих больных диспепсические явления.

    Более длительное наблюдение и более частые измерения показателей симптомов диспепсии могли бы предоставить дополнительную информацию об облегчении, обеспечиваемом холецистэктомией у наших пациентов. Чтобы применить наши результаты к общей популяции, необходимо провести исследование с большим размером выборки. Подтверждение нашей собственной оценки DSAS добавило бы достоверности нашим выводам.

    Каталожные номера

    1. Джексон П.Г., Эванс СТО. Билиарная система. Пришли: Бошан Р.Д., Эверс Б.М., Маттокс К.Л. Учебник хирургии Сабистона: биологические основы современной хирургической практики, 19-е издание. Филадельфия, Пенсильвания: Saunders Elsevier; 2008:1485-1501.
    2. Униса С., Джаганнатх П., Дхир В., Хандельвал С., Саранги Л., Рой Т.К. Популяционное исследование для оценки распространенности и определения факторов риска заболеваний желчного пузыря в сельском бассейне Ганга в Северной Индии.HPB (Оксфорд) 2011; 13:117-25.
    3. Comfort MW, серый HK, Wilson JM. Тихий желчный камень: последующее исследование 112 случаев от десяти до двадцати лет. Энн Сург. 1948; 128 (5): 931–937.
    4. Мирин Ф., Кальеха Дж.Л. Определение функциональной диспепсии. Преподобный Эспэнферм Копать. 2011;103(12):640-7.
    5. Kraag N, Thijs C, Knipschild P. Диспепсия – насколько шумны камни в желчном пузыре? Метаанализ эпидемиологических исследований билиарной боли, диспептических симптомов и пищевой непереносимости. Scand J Гастроэнтерол.1995;30(5):411-21.
    6. Диль АК. Симптомы желчнокаменной болезни. Baillieres Clin Гастроэнтерол. 1992;6(4):635-57.
    7. Мертенс М.С., Де Врис Дж., Шолтес В.П., Янсен П., Рукема Дж.А. Проспективное 6-недельное наблюдение после холецистэктомии: прогностическое значение дооперационных симптомов. J Gastrointest Surg. 2009;13(2):304-11.
    8. Gui GP, Cheruvu CV, West N, Sivaniah K, Fiennes AG. Является ли холецистэктомия эффективным методом лечения симптоматических камней в желчном пузыре? Клинический результат после длительного наблюдения.Энн Р. CollSurg Engl. 1998;80(1):25-32.
    9. Ниранджан Б., Чамбер С., Криплани А.К. Симптоматический исход после лапароскопической холецистэктомии. Троп Гастроэнтерол. 2000;21(3):144-8.
    10. DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA (ред.) Рак: принципы и практика онкологии, 8-е издание, том 1. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2008: 1176-7.
    11. Eypasch E, Williams JI, Wood-Dauphinee S, Ure BM, Schmülling C, Neugebauer E et al.Желудочно-кишечный индекс качества жизни: разработка, проверка и применение нового инструмента. Бр Дж Сур. 1995;82(2):216-22.
    12. Хауден CW. При каких состояниях существует научно обоснованное обоснование лечения инфекции Helicobacter pylori? Гастроэнтерология. 1997; 113:107-12.
    13. Блюм А.Л., Тэлли Н.Дж., О’Морейн С., ван Зантен С.В., Лабенз Дж., Столте М. и др. Отсутствие эффекта от лечения инфекции Helicobacter pylori у пациентов с неязвенной диспепсией. Эффект омепразола плюс кларитромицина и амоксициллина через год после лечения (OCAY) Исследовательская группа.N Engl J Med. 1998;339(26):1875-81.
    14. Эгберт AM. Симптомы желчнокаменной болезни. Миф и реальность. последипломная мед. 1991;90(5):119-26.
    15. Луман В., Адамс В.Х., Никсон С.Н., Макинтайр И.М., Хамер-Ходжес Д., Уилсон Г. и др. Частота персистирующих симптомов после лапароскопической холецистэктомии: проспективное исследование. Кишка. 1996;39(6):863-6.

    Болезнь желчевыводящих путей Клиническая картина: анамнез, физикальное обследование (ди-н-пропиламино)тетралин (8-ОН-DPAT).

    Евро J Pharmacol . 1988 г., 16 февраля. 147(1):111-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ребгольц С., Кравчик М., Ламмерт Ф. Генетика желчнокаменной болезни. Евро J Clin Invest . 2018 10 апр. e12935. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Yun EJ, Choi CS, Yoon DY и др. Комбинация магнитно-резонансной холангиопанкреатографии и компьютерной томографии для предоперационной диагностики синдрома Мириззи. J Comput Assist Томогр . 2009 июль-август.33(4):636-40. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Рейнольдс Б.М., Дарган Э.Л. Острый обструктивный холангит; ярко выраженный клинический синдром. Энн Сург . 1959 авг. 150 (2): 299-303. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Американский фонд печени. Первичный билиарный холангит (ПБЦ, первичный билиарный цирроз). Доступно по адресу https://www.liverfoundation.org/for-patients/about-the-liver/diseases-of-the-liver/primary-biliary-cholangitis. Доступ: 19 апреля 2018 г.

  • Солис Эррузо Дж.А., Солис Муньос П., Муньос Яге Т. Патогенез первичного билиарного цирроза. Rev Esp Enferm Dig . 2009 июнь 101(6):413-23. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Уибо Р., Кисанд К., Ян С.И., Гершвин М.Э. Первичный билиарный цирроз: многогранное интерактивное заболевание, включающее генетику, окружающую среду и иммунный ответ. АПМИС . 2012 ноябрь 120(11):857-71. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Берг С.П., Каннан Т.Р., Кляйн Р. и др.Антигены микоплазм как возможный триггер индукции антимитохондриальных антител при первичном билиарном циррозе. Печень Инт . 2009 г. 29 июля (6): 797-809. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Кавалларо А., Кавалларо В., Ди Вита М., Каппеллани А. Лечение карциномы главного желчного протока. Наш опыт на 38 случаях. Анн Итал Чир . 2009 март-апрель. 80(2):107-11. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Murillo Perez CF, Goet JC, et al. Легкая стадия заболевания у больных с первичным билиарным холангитом за 44-летний период: изменение естественного течения. Гепатология . 2018 май. 67(5):1920-30. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Sirpal S, Chandok N. Первичный склерозирующий холангит: проблемы диагностики и лечения. Clin Exp Гастроэнтерол . 2017. 10:265-73. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Lee JJ, Schindera ST, Jang HJ, Fung S, Kim TK. Холангиокарцинома и ее имитаторы при первичном склерозирующем холангите. Радиол брюшной полости (Нью-Йорк) . 2017 Декабрь 42 (12): 2898-2908. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Allison RR, Zervos E, Sibata CH. Холангиокарцинома: новое показание для фотодинамической терапии. Фотодиагностика Photodyn Ther . 2009 6 июня (2): 84-92. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Белли Г., Лимонджелли П., Фантини С. и др. Лапароскопическое и открытое лечение гепатоцеллюлярной карциномы у больных циррозом печени. Бр Дж Сург . 2009 Сентябрь 96 (9): 1041-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Добрич С., Попович Д., Николич М., Андреевич С., Спуран М., Боначи-Николич Б.Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA), специфичные к одному или нескольким антигенам: полезные маркеры подтипов язвенного колита и ассоциированного первичного склерозирующего холангита. Clin Chem Lab Med . 2011 23 ноября. 50 (3): 503-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Qiu Y, He J, Chen X, Huang P, Hu K, Yan H. Диагностическая ценность пяти онкомаркеров сыворотки для пациентов с холангиокарциномой. Клин Чим Акта . 2018 май. 480:186-92. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • [Руководство] Чепмен Р., Февери Дж., Каллу А. и др. для Американской ассоциации изучения заболеваний печени.Диагностика и лечение первичного склерозирующего холангита. Гепатология . 2010 фев. 51 (2): 660-78. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • [Рекомендации] Европейская ассоциация по изучению печени. Клинические рекомендации EASL: диагностика и лечение пациентов с первичным билиарным холангитом. Дж Гепатол . 2017 июль 67 (1): 145-72. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Lindor KD, Gershwin ME, Poupon R, Kaplan M, Bergasa NV, Heathcote EJ, et al.Первичный билиарный цирроз. Гепатология . 2009 г. 50 июля (1): 291-308. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Дреббер У., Мюллер Дж. Дж., Кляйн Э. и др. Биопсия печени при первичном билиарном циррозе: клинико-патологические данные и стадия. Патол Инт . 2009 авг. 59 (8): 546-54. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. FDA одобряет Ocaliva для лечения редких хронических заболеваний печени [пресс-релиз]. Доступно на http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm503964.хтм. 31 мая 2016 г.; Доступ: 1 июня 2016 г.

  • Edwards JE, LaCerte C, Pheng LH, et al. Sa1576 Взаимосвязь воздействие-реакция обетихолевой кислоты на щелочную фосфатазу и общий билирубин у пациентов с первичным билиарным циррозом (ПБЦ). Плакат, представленный на Неделе болезней пищеварительного тракта; Сан-Диего, Калифорния; 21 мая 2016 г.

  • Кагеока М., Ватанабэ Ф., Маруяма Ю. и др. Отдаленный прогноз у больных после эндоскопической сфинктеротомии по поводу холедохолитиаза. Dig Endosc . 2009 г. 21 июля (3): 170-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Охаси А., Тамада К., Вада С. и др. Факторы риска рецидива камней в желчных протоках после эндоскопической дилатации папиллярного баллона: долгосрочное наблюдение. Dig Endosc . 21 апреля 2009 г. (2): 73–77. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Гурусами К., Сахай С.Дж., Берроуз А.К., Дэвидсон Б.Р. Систематический обзор и метаанализ интраоперационной и предоперационной эндоскопической сфинктеротомии у пациентов с желчным пузырем и подозрением на камни общего желчного протока. Бр Дж Сург . 2011 июль 98 (7): 908-16. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Castaing D, Vibert E, Bhangui P, et al. Результаты чрескожных маневров при заболеваниях желчевыводящих путей: опыт Пола Брусса. Surg Endosc . 2011 25 июня (6): 1858-65. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Катена Ф., Ансалони Л., Ди Саверио С. и др. Проспективный анализ 101 последовательного случая лапароскопической холецистэктомии по поводу острого холецистита, оперированного гармоническим скальпелем. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech . 2009 19 августа (4): 312-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Murphy MM, Shah SA, Simons JP, et al. Прогнозирование серьезных осложнений после лапароскопической холецистэктомии: простая оценка риска. J Gastrointest Surg . 2009 13 (11) ноября: 1929-36. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Султан А.М., Эль Накиб А., Эльшехави Т., Эльхеммали М., Эльханафи Э., Атеф Э. Факторы риска конверсии во время лапароскопической холецистэктомии: ретроспективный анализ десятилетнего опыта в одном специализированном специализированном центре. Копать Surg . 2013. 30(1):51-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Moody FG, Vecchio R, Calabuig R. Трансдуоденальная сфинктеропластика с трансампулярной септэктомией при стенозирующем папиллите. Am J Surg . 1991 фев. 161(2):213-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Госс Дж. А., Шеклтон К. Р., Фармер Д. Г. и др. Ортотопическая трансплантация печени при первичном склерозирующем холангите. 12-летний опыт работы в одном центре. Энн Сург . 1997 май.225(5):472-81; обсуждение 481-3. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Karlsen TH, Folseraas T, Thorburn D, Vesterhus M. Первичный склерозирующий холангит — всесторонний обзор. Дж Гепатол . 2017 Декабрь 67(6):1298-1323. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Уэда Ю., Кайдо Т., Окадзима Х. и др. Отдаленный прогноз и рецидив первичного склерозирующего холангита после трансплантации печени: одноцентровый опыт. Прямая трансплантация . 2017 дек.3(12):e334. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Акоста Дж.М., Чивантос Ф., Нарди Г.Л. Фиброз фатерова сосочка. Хирургический акушер-гинеколог . 1967 г., апрель 124(4):787-94. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Афдал Н.Х., Смит Б.Ф. Зарождение кристаллов холестерина: десятилетний поиск недостающего звена в патогенезе желчных камней. Гепатология . 11 апреля 1990 г. (4): 699-702. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Беннион Л.Дж., Гранди С.М.Факторы риска развития желчнокаменной болезни у человека (вторая из двух частей). N Английский J Med . 1978 г., 30 ноября. 299(22):1221-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Бой JH, Уэй LW. Острый холангит. Энн Сург . 1980 март 191(3):264-70. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Bohacek L, Pace DE. Продвинутое лапароскопическое обучение и результаты лапароскопической холецистэктомии. Can J Surg . 2009 авг. 52 (4): 291-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].[Полный текст].

  • Bolondi L, Gaiani S, Testa S. Образование сладжа желчного пузыря во время длительного голодания после операции на желудочно-кишечном тракте. Кишка . 1985 г. 26 июля (7): 734-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Брум У., Олссон Р., Луф Л. и др. Естественное течение и прогностические факторы у 305 шведских пациентов с первичным склерозирующим холангитом. Кишка . 1996 38 апреля (4): 610-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Бурнштейн М.Ю., Ильсон Р.Г., Петрунка К.Н.Доказательства наличия мощного нуклеирующего фактора в желчи желчного пузыря пациентов с холестериновыми желчными камнями. Гастроэнтерология . 1983 г., октябрь 85 (4): 801-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Carey MC, Small DM. Физическая химия растворимости холестерина в желчи. Отношение к образованию и растворению желчных камней у человека. Дж Клин Инвест . 1978 г., апрель 61 (4): 998-1026. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Кастиэлла А., Ирибаррен Дж.А., Лопес П.Урсодезоксихолевая кислота в лечении СПИД-ассоциированной холангиопатии. Am J Med . 1997 авг. 103(2):170-1.

  • Csendes A, Burdiles P, Maluenda F. Одновременная бактериологическая оценка желчи из желчного пузыря и общего желчного протока у контрольных субъектов и пациентов с желчными камнями и камнями общего протока. Арка Сург . 1996 г., апрель 131(4):389-94.

  • Денман СТ. Обзор зуда. J Am Acad Dermatol .1986 март 14 (3): 375-92. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Everhart JE, Khare M, Hill M. Распространенность и этнические различия в заболеваниях желчного пузыря в Соединенных Штатах. Гастроэнтерология . 1999, сен. 117(3):632-9.

  • Галлинджер С., Тейлор Р.Д., Харви П.Р. Влияние слизистого гликопротеина на время нуклеации желчи человека. Гастроэнтерология . 1985 г., сентябрь 89(3):648-58. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Герехт В.Б., Генри Н.К., Хоффман В.В. и др.Проспективное рандомизированное сравнение монотерапии мезлоциллином с комбинированной терапией ампициллином и гентамицином у пациентов с холангитом. Врач-интерн-медик . 1989 июнь 149(6):1279-84. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Грациадей И.В., Визнер Р.Х., Баттс КП. Рецидив первичного склерозирующего холангита после трансплантации печени. Гепатология . 1999 г., 29 апреля (4): 1050-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Харнуа Д.М., Ангуло П., Йоргенсен Р.А., Ларуссо Н.Ф., Линдор К.Д.Высокие дозы урсодезоксихолевой кислоты в терапии больных первичным склерозирующим холангитом. Am J Гастроэнтерол . 2001 май. 96(5):1558-62. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Арнуа Д.М., Линдор К.Д. Первичный склерозирующий холангит: развитие концепций диагностики и лечения. Dig Dis . 1997 янв.-апрель. 15(1-2):23-41. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Hendrickse MT, Rigney E, Giaffer MH, et al. Низкие дозы метотрексата неэффективны при первичном билиарном циррозе: долгосрочные результаты плацебо-контролируемого исследования. Гастроэнтерология . 1999 авг. 117(2):400-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Хольцбах РТ. Недавний прогресс в понимании образования кристаллов холестерина как предшественника образования желчных камней у человека. Гепатология . 1986 ноябрь-декабрь. 6(6):1403-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Izumi Y, Teramoto K, Ohshima M. Эндоскопическая резекция ампулы двенадцатиперстной кишки с прозрачным пластиковым колпачком. Хирургия . 1998 янв. 123(1):109-10. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Jones DE, Gray JC, Newton J. Воспринимаемая усталость сопоставима между различными группами заболеваний. QJM . 2009 сен. 102(9):617-24. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Каплан ММ. Первичный билиарный цирроз. N Английский J Med . 1996, 21 ноября. 335(21):1570-80. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Кришнамурти Г.Т., Тернер Ф.Е. Фармакокинетика и клиническое применение гепатобилиарных агентов, меченных технецием 99m. Семин Нукл Мед . 1990 20 апреля (2): 130-49. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Лам С.К., Вонг К.П., Чан П.К. Рецидивирующий пиогенный холангит: исследование методом эндоскопической ретроградной холангиографии. Гастроэнтерология . 1978 июнь 74(6):1196-1203. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Леви П.Ф., Смит Б.Ф., Ламонт Дж.Т. Муцин желчного пузыря человека ускоряет образование ядер холестерина в искусственной желчи. Гастроэнтерология . 1984 авг. 87(2):270-5.[Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Liermann Garcia RF, Evangelista Garcia C, McMaster P. Трансплантация при первичном билиарном циррозе: ретроспективный анализ 400 пациентов в одном центре. Гепатология . 2001 33 января (1): 22-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Лим Дж.Х. Восточный холангиогепатит: патологические, клинические и рентгенологические особенности. Am J Рентгенол . 1991 г., июль 157 (1): 1–8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Мазер Н.А., Кэри М.С.Исследования квазиупругого светорассеяния водных желчных липидных систем. Солюбилизация и осаждение холестерина в модельных растворах желчи. Биохимия . 1983 18 января. 22(2):426-42. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Муди ФГ. Патогенез и лечение воспалительных поражений фатерова сосочка. Jpn J Surg . 1985 г., 15 сентября (5): 341–347. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ниджхаван П.К., Терно Т.М., Диксон Э.Р., Бойнтон Дж., Линдор К.Д.Заболеваемость раком при первичном билиарном циррозе: опыт Мэйо. Гепатология . 1999 май. 29(5):1396-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • О’Коннор М.Дж., Шварц М.Л., Маккуорри Д.Г., Шумер Х.В. Острый бактериальный холангит: анализ клинических проявлений. Арка Сург . 1982 г., апрель 117(4):437-41. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • О’Коннор М.Дж., Самнер Х.В., Шварц М.Л. Клинико-патологические корреляции при механической билиарной обструкции и остром холангите. Энн Сург . 1982 г., апрель 195(4):419-23. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Palazzo L, Girollet PP, Salmeron M. Значение эндоскопической ультрасонографии в диагностике камней общего желчного протока: сравнение с хирургическим исследованием и ЭРХПГ. Гастроинтест Эндоск . 1995 Сентябрь 42 (3): 225-31. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Померанц И.С., Шаффер Э.А. Аномальное опорожнение желчного пузыря в подгруппе пациентов с камнями в желчном пузыре. Гастроэнтерология .1985. 88:801. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Quirk DM, Rattner DW, Fernandez-del Castillo C. Использование эндоскопической ультрасонографии для снижения стоимости лечения ампулярных опухолей. Гастроинтест Эндоск . 1997 г., октябрь 46 (4): 334-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Рансохофф Д.Ф., Грейси В.А., Вулфенсон Л.Б. Профилактическая холецистэктомия или выжидательная тактика при скрытых камнях в желчном пузыре. Анализ решений для оценки выживания. Энн Интерн Мед .1983 г., август 99 (2): 199–204. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Рос Э., Замбон Д. Симптомы после холецистэктомии. Проспективное исследование пациентов с желчными камнями до и через два года после операции. Кишка . 1987 28 ноября (11): 1500-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Руффоло Т.А., Шерман С., Леман Г.А. Фракция выброса желчного пузыря и ее связь с дисфункцией сфинктера Одди. Научные раскопки . 1994 г. 39 февраля (2): 289-92. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Sampliner RE, Bennett PH, Comess LJ.Заболевания желчного пузыря у индейцев пима. Демонстрация высокой распространенности и раннего начала с помощью холецистографии. N Английский J Med . 1970, 17 декабря. 283(25):1358-64. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Schoenfield LJ, Carey MC, Marks JW. Камни в желчном пузыре: обновление. Am J Гастроэнтерол . 1989 г., сентябрь 84(9):999-1007. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Сиверс М.С., маркиз младший. Бремя индейцев Юго-Западной Америки: билиарная болезнь. ДЖАМА . 1962 год.182:570-2.

  • Штраух GO. Первичная карцинома желчного пузыря: представление семидесяти случаев из больницы Род-Айленда и совокупный обзор американской литературы за последние десять лет. Хирургия . 1960 март 47:368-83. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Strom BL, Soloway RD, Rios-Dalenz JL и др. Факторы риска рака желчного пузыря. Международное совместное исследование случай-контроль. Рак . 1995, 15 ноября.76(10):1747-56. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Thistle JL, Cleary PA, Lachin JM, Tyor MP, Hersh T. Естественная история желчнокаменной болезни: Национальное кооперативное исследование желчных камней. Энн Интерн Мед . 1984 авг. 101(2):171-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Wienser RH, Porayko MK, LaRusso NF, et al. В: Шифф Л., Шифф Э.Р., ред. Болезни печени . 7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Дж. Б. Липпинкотт; 1993: 411-26.

  • Wolfhagen FH, Sternieri E, Hop WC.Пероральное лечение налтрексоном холестатического зуда: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Гастроэнтерология . 1997 г., октябрь 113 (4): 1264-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Yap L, Wycherley AG, Morphett AD. Бескаменная билиарная боль: холецистэктомия облегчает симптомы у пациентов с аномальной холесцинтиграфией. Гастроэнтерология . 1991 сен. 101(3):786-93. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Yoshida J, Chijuwa K. Практическая классификация типов ветвления билиарного дерева: анализ 1094 последовательных прямых холангиограмм. J Am Coll Surg . 1997. 185:274-82. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Земан РК. Желчнокаменная болезнь и холецистит. В: Гор Р.М., Левин М.С., Лауфер И., ред. Текст радиологии желудочно-кишечного тракта . Филадельфия, Пенсильвания: WB Saunders.; УБ Сондерс. 1994: 1654-5.

  • Сравнительный анализ между мотилитоном и гасмотином для облегчения симптомов у пациентов с камнями в желчном пузыре и функциональной диспепсией – Полный текст

    В больнице Северанс пациентов с желчнокаменной болезнью с симптомами расстройства желудка делят на группы, получающие мотилитон® и гасмотин®.Предоставить достаточное устное и письменное объяснение клинического исследования и получить согласие пациента, изъявившего желание участвовать. Рандомизация использует случайные числа, а распределением пациентов по случайным числам управляет третья сторона, не имеющая прямого контакта с пациентом или истории болезни, и после получения согласия назначается группа в соответствии со случайным числом и выдаются лекарства. Он предоставляется. Каждый препарат назначают на 6 месяцев. Оценка симптомов должна быть завершена при первом амбулаторном посещении (через 3 месяца после введения).Мы проверим следующие пункты с помощью ультразвукового исследования брюшной полости через 6 месяцев после введения.

    : Наличие и степень утолщения стенки желчного пузыря, количество желчных камней, максимальный диаметр желчных камней, наличие или отсутствие сладжа. Общий анализ крови (ОБК) и общий химический анализ (ОХА) проводятся трижды при первом амбулаторном посещении (через 3 месяца после введения), а расходы на исследования в течение 3 месяцев и 6 месяцев финансируются за счет исследовательского фонда. В конечном анализе мы сравниваем оценки симптомов между двумя группами с помощью Т-критерия Стьюдента и сравниваем анализ крови и ультразвуковое исследование с помощью теста хи-квадрат.С помощью этого исследования мы хотим подтвердить следующие три вещи. ① У пациентов с желчнокаменной болезнью с симптомами диспепсии можно получить проспективные данные о степени улучшения симптомов после введения мотилитона.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.