Болезни диафрагмы симптомы: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: симптомы, диагностика, лечение

Содержание

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: симптомы, диагностика, лечение

Это заболевание отличается тем, что трудно диагностируется на первых стадиях. Какими симптомами патология заявляет о себе? Как лечится и как её можно избежать?

О грыже пищеводного отверстия диафрагмы мы беседуем с врачом-гастроэнтерологом «Клиника Эксперт» Воронеж Юлией Геннадьевной Аичкиной. 

— Юлия Геннадьевна, что представляет собой грыжа пищеводного отверстия диафрагмы?

— Это состояние (сокращённо ГПОД), вызванное смещением органов брюшной полости в средостение через пищеводное отверстие диафрагмы. Такая грыжа выступает одним из факторов риска развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни — эта патология сопровождается воспалением слизистой оболочки пищевода. 

— Как часто встречается грыжа пищеводного отверстия диафрагмы?

— Если говорить о заболеваниях органов пищеварения, считается, что ГПОД стоит на одном из первых мест. Хотя это субъективная оценка, так как зачастую болезнь может протекать без явно выраженных симптомов. По некоторым данным, в России эта патология отмечается у 5-35 % жителей, у возрастных людей — до 50 %.   

— Каковы причины возникновения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?

— Врождённые грыжи могут появляться из-за неравномерного развития мышц и отверстий диафрагмы, неполного опущения желудка в брюшную полость, слабости соединительной ткани в пищеводном отверстии диафрагмы. Однако в большинстве случаев встречаются приобретённые виды ГПОД. Этому способствует сочетанное воздействие различных факторов, один из основных среди них — слабость соединительнотканных структур и атрофия мышечных волокон.

Развитие грыжи может быть связано с подъёмом тяжести, запорами, избыточным весом, у женщин — с беременностью. Появлению ГПОД также способствуют хронический кашель, частая рвота. То есть речь идёт о факторах, повышающих внутрибрюшное давление.

Читайте материалы по теме:

Запоры у взрослых: ищем причины и избавляемся

Причём тут жир или от чего люди набирают вес?

— Как выглядят симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?

— Её небольшие размеры, как правило, редко вызывают какие-то серьёзные проблемы. При грыже пищеводного отверстия диафрагмы человек начинает испытывать боли, стоит ей увеличиться. Пациент жалуется на такие неприятные ощущения, как изжога, отрыжка с кислым или горьковатым привкусом, боль и затруднение при глотании пищи, тяжесть в желудке, боли за грудиной, которые можно принять за признаки стенокардии или инфаркта миокарда. Перечисленные симптомы усиливаются после еды и физических нагрузок. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы также даёт о себе знать болью при кашле и метеоризме. Боль может ослабнуть или исчезнуть, если человек меняет положение тела. Ему становится легче после отрыжки, глубокого вдоха или рвоты. А вот при наклоне вперёд боль может усилиться.

Ещё одним проявлением заболевания может быть дисфагия — затруднённое прохождение пищи по пищеводу. Это особенно заметно, когда человек ест поспешно, «на ходу», когда пища жидкая или полужидкая, если глотать слишком холодную или слишком горячую воду.

— Как проводится диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?

— Часто заболевание развивается бессимптомно и выявляется случайно при рентген-исследовании пищевода или желудка, либо при эндоскопическом обследовании (эзофагоскопия, гастроскопия). Обязательно назначается ЭКГ (для исключения патологии сердца), реже — КТ органов грудной клетки и средостения. В самых сложных случаях выполняется диагностическая лапароскопия.

Читайте материалы по теме:

Рентген желудка: вечная классика или шаг назад?
Где раздобыть смелость, чтобы решиться? Гастроскопия — БЕЗ страха!
Что выявляет электрокардиограмма?

— В чём заключается лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?

— При отсутствии проявлений болезни оно не требуется. Важно не допускать ожирения, поскольку излишний вес повышает внутрибрюшное давление. При возникновении симптомов заболевания терапевт или гастроэнтеролог может назначить консервативное медикаментозное лечение, направленное на предупреждение гастроэзофагеального рефлюкса (так называется обратное продвижение содержимого желудка в пищевод). При этом используются средства, подавляющие выработку соляной кислоты в желудке, снижающие кислотность уже образованного желудочного сока, нормализующие сократительную функцию желудка.

При больших размерах грыжи, язвах в пищеводе и неэффективной терапии пациенту рекомендуется операция, которая проводится лапароскопически. Оперативное лечение заключается в низведении желудка в брюшную полость и восстановлении отверстия в диафрагме с помощью различных методик.

— Возможно ли лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы народными средствами?

— Однозначно нет.

— Есть ли при грыже пищеводного отверстия диафрагмы особенности в питании? 

— Во-первых, питаться рекомендуется неторопливо, не на бегу, не переедая, потому что при этом человек неизбежно вместе с пищей проглатывает большие порции воздуха, а это повышает внутрижелудочное давление. Последний раз вечером лучше поесть не позже, чем за 3 часа до сна. Следует ограничить себя в употреблении таких продуктов, как жирное мясо, сало, не стоит увлекаться макаронами, вермишелью, хлебобулочной продукцией, сдобным печеньем и выпечкой. Также придётся с осторожностью относиться к острым приправам, жареным блюдам, газированным напиткам, алкоголю.

— Как предотвратить развитие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?

— Если наследственность мы изменить не можем, то устранить ситуации, вызывающие повышение внутрибрюшного давления, в наших силах. Для этого следует:

  • нормализовать вес;
  • с осторожностью относиться к поднятию тяжестей;
  • устранить запоры;
  • лечить болезни, сопровождающиеся хроническим кашлем;
  • отказаться от курения и алкоголя;
  • соблюдать правила здорового питания.

Записаться на приём к врачу-гастроэнтерологу можно здесь
ВНИМАНИЕ: услуга доступна не во всех городах

Беседовал Игорь Чичинов

Редакция рекомендует:

Что делать, если замучила изжога?
Как надо и как НЕ надо лечить гастрит
Как защитить желудок от язвы?
Живущие в кислоте: что мы знаем о хеликобактере пилори
Как не стать воздушным шариком? Избавляемся от газообразования в кишечнике

Для справки

Аичкина Юлия Геннадьевна

В 2015 году окончила Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко.

В 2017 году прошла ординатуру по специальности «Общая врачебная практика» и первичную переподготовку по гастроэнтерологии.

Ведёт приём в качестве врача-гастроэнтеролога в «Клиника Эксперт» Воронеж по адресу: ул. Пушкинская, 11.


 

виды, симптомы, методы диагностики, терапия

Недооценивать болезни диафрагмы нельзя. Как говорят ученые, этот орган – второе сердце человеческого организма. Ежели персона здорова, за каждую минуту он совершает порядка 18 двигательных актов, смещаясь от стартовой точки вверх и вниз на 4 см. Диафрагма самая сильная человеческая мышца, которая сжимает сосудистую систему живота, лимфатические сосуды. Благодаря ей опорожняются вены, кровь проникает в грудную клетку.

Общая информация

Заметить болезни диафрагмы человека иногда бывает сложно, но некоторые патологии сразу проявляют себя выраженной симптоматикой. Все заболевания органа негативно влияют на его работоспособность. В норме мышца сокращается в минуту в четыре раза медленнее, чем сердце. Она обеспечивает мощный напор крови – намного превышающий гарантированный сердечными мышечными тканями. Это связано с большой площадью органа и способностью сильно проталкивать кровь.

С определенной периодичностью диафрагма сжимает печень, благодаря чему становится легче и точнее желчный поток. Одновременно мышца стимулирует ток крови в печени. Чем лучше работает диафрагма, тем качественнее печеночная функциональность, а это положительно сказывается на состоянии человека, страдающего разными заболеваниями. Верно и обратное: если диафрагма работает плохо, ухудшается функциональность всех жизненно важных органов тела.

Проблемы: повреждения

При некоторых заболеваниях диафрагмы хирургия самый эффективный способ помочь нуждающемуся. Такое часто свойственно случаям повреждения органа. Закрытое повреждение возможно по причине травмы на производстве или полученной на дороге. Человек может упасть с большой высоты, получить контузию. Причиной повреждения может стать сильное давление на живот. Разрыв органа обычно объясняется резким ростом давления в брюшной полости. В большинстве случаев повреждения локализованы в сухожильном центре или поблизости, а также в месте, где сухожилия переходят в мышечные волокна.

До 95% приходится на случаи нарушения целостности левого купола органа. Повреждению сопутствуют травмы тазовых костей, может нарушиться целостность грудной клетки. Повреждение диафрагмы нередко приводит к нарушению структуры и целостности органов, локализованных в брюшной полости. Рана, разрыв мышечного органа из-за негативного давления в грудине приводят к смещению желудка в плевральный участок. Сдвигается сальник, перемещаются участки кишечника, печень. Может пострадать селезенка.

Открытый вариант

Такое заболевание диафрагмы возможно при получении раны. Чаще это резаное, колотое ранение. Причиной может быть полученная из огнестрельного оружия торакоабдоминальная рана. Из статистики известно, что такому повреждению практически всегда сопутствуют иные нарушения целостности и структуры внутренних органов. Преимущественно страдают органы, локализованные в грудине, животе.

Клиника и уточнение

При подозрении на повреждение рентгенодиагностика заболевания диафрагмы – это основной метод оценки состояния больного. На остром этапе развития наблюдаются проявления травмы. Больной в шоковом состоянии. Фиксируется слабость дыхательной системы, сосудистой, сердечной. Обычно фиксируется кровотечение, возможны костные переломы. При повреждении диафрагмы обычно имеется гемопневмоторакс, перитонит.

При диагностике нужно оценить сдавление, смещение средостенных внутренних органов. Иногда структуры, выпадающие в плевральную зону, ущемляются. Задача доктора – вовремя обнаружить этот факт. Для этого прибегают к рентгеновскому излучению.

Что делать?

Лечение болезни диафрагмы на фоне раны, разрыва предполагает оперирование. Показано срочное хирургическое вмешательство. Нужно зашить дефекты. Врач накладывает отдельные швы, прибегая к материалу, не способному рассасываться. Предварительно возвращают на место органы брюшной полости. Первый этап операции – торакотомия либо лапаротомия. Выбор в пользу конкретного варианта обусловлен особенностями полученной больным травмы.

Грыжа

Таким термином обозначают патологическое состояние, при котором органы, в норме расположенные в брюшной полости, смещаются в грудину. Путем перемещения становятся дефекты, имеющиеся у человека от рождения или полученные в силу агрессивных факторов впоследствии. Все случаи грыжи классифицируют на приобретенные, врожденные, обусловленные травмами. Известны ложные формы болезни. Так именуют состояние, при котором в брюшине отсутствует патологический мешок. Такие патологии тоже бывают имеющимися с рождения, приобретенными. Первые появляются, если в диафрагме остаются незаросшими отдельные области, свойственные эмбриону. На этом этапе человеческого развития в мышечной структуре есть специальные пути сообщения полостей (грудины, брюшной). В норме по мере развития человека они зарастают. Случаи патологии наблюдаются относительно редко.

Более распространенное заболевание диафрагмы – грыжа ложного типа, полученная из-за травмы. Она чаще объясняется раной внутренних органов, собственно мышцы. Возможен предшествующий изолированный диафрагменный разрыв, размеры которого не превышают трех сантиметров. Такой может появиться не только в мышечном блоке органа, но и сухожильной зоне.

Истинная грыжа

Отличительная особенность такого патологического состояния – наличие грыжевого мешка. Он покрывает сместившиеся относительно нормального анатомического положения органы. Такое заболевание диафрагмы обычно наблюдается на фоне роста давления внутри брюшной полости, что приводит к смещению расположенных в ней органов. Если те проходят сквозь грудино-реберный участок, диагностируют парастернальную грыжу. Чаще выявляют патологические состояния, названные именами исследователей: Морганьи, Ларрея. Возможно прохождение внутренних структур сквозь слабо развитые участки диафрагмы грудины. В этом случае диагностируется ретростернальная грыжа. Если внутренние органы перемещаются из анатомически правильного положения посредством пояснично-реберных участков, выявляют грыжу Бохдалека.

И в случае врожденной патологии, и при ином варианте болезни грыжевой мешок содержит внутренние органы. Таковые могут включать сальник, клетчатку. Последнее называют парастернальной липомой. Атипично расположенные истинные варианты диафрагменной грыжи в медицине наблюдаются очень редко. Они в некоторой степени сходны с диафрагменной релаксацией. Ключевое отличие – появление грыжевых ворот, что сопровождается потенциальным риском ущемления.

Клиника состояния

Указывающие на болезнь диафрагмы симптомы от случая к случаю сильно варьируются. Многое определяется уровнем смещения внутренних элементов в плевральный блок. Масштабность проявления патологии определяется объемом переместившихся частей, уровнем наполненности полых структур. Играет роль сгиб, сдавливание – такое обычно наблюдается вблизи ворот патологической зоны. Клиническая картина диктуется легочным коллапсом, средостенным перемещением. Многое определяется тем, каковы ворота, насколько они велики, какая им присуща конфигурация. Известно, что ложным патологиям иногда в принципе не присуща выраженная симптоматика. Все проявления делят на общие, связанные с дыхательной, сердечной системой и ЖКТ.

К симптомам болезни диафрагмы у человека относят ощущение утяжеления под ложечкой. Пациент может отмечать боль в этой зоне. Ощущения распространяются на грудную клетку, под ребра. Наблюдается учащение, утяжеление сердцебиения, фиксируется одышка. Симптомы особенно выраженные, если плотно покушать. Нередко в грудине ощущаются бульканье, урчанье. Симптомы заметны в половине, где расположена грыжа. Если больной ложится, симптомы активизируются. Следом за трапезой возможна рвота едва поступившим в организм питанием. Если наблюдается желудочный заворот, перегибается пищевод, формируется специфическая дисфагия, крупные части питания перемещаются по ЖКТ заметно лучше жидкости.

Особенности проявлений

К симптомам заболевания диафрагмы у человека относится появляющаяся приступами болезненность. Такое наблюдается, если грыжа ущемляется. Ощущения локализованы в той зоне грудины, где произошло ущемление. Возможна боль в эпигастральной зоне, если ущемление имеется в этом месте. Есть вероятность симптоматики, присущей непроходимости кишечника в острой форме. Если ущемляется полая структура, возможен старт некротических процессов, перфорации стенки. Следствием становится пиопневмоторакс.

Можно предположить первичный диагноз, если больной ранее получал травму. Важную роль при формулировании диагноза играют жалобы пациента и ухудшение подвижности грудины, сглаживание промежутков между ребрами с одной половины туловища. Врачи, занимающиеся диагностикой, клиникой, лечением заболевания диафрагмы, отмечают, что у многих пациентов с такой грыжей живот западает. Такое в большей степени свойственно случаю продолжительного существования патологии, больших габаритов процесса. Над половиной грудины, соответствующей грыже, наблюдаются притупление, тимпанит, интенсивность определяется наполненностью ЖКТ. Задача доктора – прослушать кишечную перистальтику. Возможны плески, шумы, слабость дыхательного шума, его исчезновение. Средостенная тупость может переместиться на непострадавшие участки.

Инструментальное обследование

Прежде чем сформулировать заключение, необходимо сделать рентгенодиагностику заболевания диафрагмы. Дополнительно иногда требуется КТ. Если желудочная полость сместилась в грудину, наблюдается высокий горизонтальный жидкостный уровень с левой стороны. При выпадении тонкого кишечника изучение поля легких показывает области тени, света. Смещение печени, селезенки на рентгене отражается затемненным участком поля легких. У некоторых пациентов отлично просматривается диафрагменный купол, органы брюшной полости, вышедшие над ним.

Иногда рекомендовано контрастное рентгеновское исследование ЖКТ. Такое может показать, паренхиматозные внутренние органы выпали или полые. При исследовании определяют точное положение ворот грыжи, их габариты. Отталкиваются от информации о сдавливании сместившихся областей. Иногда для постановки точного диагноза необходим пневмоперитонеум. Если грыжа ложная, воздух перемещается в плевральную зону. При рентгеновском исследовании результат будет соответствовать пневмотораксу.

Терапия

При указанных выше симптомах лечение заболевания диафрагмы практикуют хирургическим (высока опасность ущемления). Если патология локализована в правой половине туловища, операция трансторакальная. Парастернальный сценарий требует верхней лапаротомии. Если патология локализована слева, требуется трансторакальный доступ. Сначала сращения разделяют, затем высвобождают края дефектного участка, низводят в область брюшины поднявшиеся оттуда зоны, затем сшивают поврежденный блок диафрагмы. Необходимы узловые швы. Такие должны быть отдельными. Задача хирурга – сделать дубликатуру. Иногда дефект очень крупный. Это требует использования синтетических изделий для его блокировки. Используют изготовленные из лавсана либо тефлона.

Если установлена грыжа ретростернальная, Ларрея, органы, сместившиеся из положенных блоков, переводят ниже, затем мешок выворачивают и отсекают. Следующий этап – формирование швов в виде литеры «П» с последующим завязыванием. Так обрабатывают дефектные края, затем – задний влагалищный лист мышц брюшины. Следующий этап работы хирурга – обработка ребер, грудинной надкостницы.

Нюансы и случаи

Если при указанных выше симптомах заболевания лечение диафрагмы необходимо на фоне патологии, локализованной в пояснично-реберном участке, для зашивания диафрагменного дефекта делают отдельные швы. Задача доктора – сформировать дубликатуру.

Если грыжа ущемлена, требуется трансторакальный доступ. Ущемляющее кольцо рассекают. Следующим шагом работы врача будет изучение наполнения грыжевого мешка. Если выпавшие органы все еще жизнеспособны, нужно их вправить в область брюшины. Если изменения необратимые, требуется изъять пострадавшие участки. Заключительный шаг – ушивание дефекта мышечного органа.

Грыжа пищеводного отверстия

Такое заболевание диафрагмы бывает полученным в течение жизни либо доставшимся с рождения. Все случаи делят на параэзофагеальные, аксиальные. Последние еще называют скользящими. Фактически, такая патология это выпячивание желудочной полости сквозь отверстие пищевода, анатомически предусмотренное в диафрагме. Основной процент случаев такой болезни не имеет выраженной симптоматики. Если кислотный рефлюкс ухудшается со временем, наблюдаются проявления, свойственные гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Чтобы поставить диагноз, показано рентгеновское исследование. Больной должен предварительно принять один глоток бариевого сульфата. Терапевтический курс выбирают, исходя из симптоматики случая. Лечение нужно, если наблюдаются типичные проявления ГЭРБ.

Этиология патологии пока неясна. Предполагают, что грыжа появляется как следствие растяжения связок фасций диафрагменной щели, пищевода. Чаще всего наблюдается скользящая форма болезни. Гастроэзофагеальный переход у больных таким заболеванием находится выше диафрагменного уровня, некоторый процент желудка также расположен выше. Если исследования показывают параэзофагеальную грыжу, переход расположен анатомически правильно, некоторый процент желудка прилегает к пищеводу внутри отверстия.

Особенности случая

Грыжа представляет собой аномальное выпячивание. Такое заболевание диафрагмы по скользящему сценарию фиксируется приблизительно у 40% лиц, пришедших на профилактическое исследование. Явление принадлежит к числу сравнительно широко распространенных. Чаще выявляется совершенно случайно, когда больного направляют на рентгеновское исследование из-за каких-то иных причин. При этом заболевании диафрагмы клинические рекомендации сложно сформулировать из-за проблем определения связи симптоматики и факта наличия болезни. Статистические исследования показывают, что у основного процента страдающих ГЭРБ есть такая грыжа. А вот среди лиц, у которых обнаружена такая грыжа, ГЭРБ выявлен менее чем у половины.

Скользящая грыжа – заболевание диафрагмы, симптомы которого у большинства вообще не проявляются. Реже пациенты отмечают боль в грудине. Возможны иные ощущения, указывающие на рефлюкс. Если патология формируется параэзофагеально, она не проявляет себя никакими ощущениями. Если сравнивать течение случая со скользящей формой, нужно отметить вероятность ущемления отверстия пищевода. Следовательно, есть риск осложнения в виде странгуляции. Любой вариант грыжи может спровоцировать массивное кровотечение в ЖКТ, стать причиной скрытого очага кровотечения.

Уточнение и лечение

Если на основании симптомов заболевания диафрагмы или вовсе без таких врач считает, что необходимо проверить пациента на наличие грыжи пищеводного диафрагменного отверстия, назначают рентгенологическое обследование. Используют бариевый сульфат для констатирования. Если патология очень крупная, выше вероятность выявить ее совершенно случайно, когда больного направляют на рентгеновское обследование грудины. Если патологический процесс маленький, единственный надежный современный метод выявления – рентгеноскопия с предварительным приемом бариевого сульфата.

Если выявлена скользящая грыжа, симптоматики болезни нет, специализированного лечения обычно не назначают. Если наблюдаются симптомы, свойственные ГЭРБ, терапию выбирают, отталкиваясь именно от этого диагноза. При заболевании диафрагмы госпитальная хирургия показана лишь в случае параэзофагеального типа из-за вероятности ущемления. В случае скользящего типа грыжи иногда операция требуется, если сформировался внутренний очаг кровотечения. Есть вероятность осложнения в виде пептической пищеводной стриктуры, также требующей хирургических мероприятий. Если ГЭРБ длительное время не поддается консервативной терапии, могут порекомендовать хирургическое вмешательство.

Параэзофагеальные грыжи: особенности

Такие заболевания диафрагмы делят на две категории: антральные, фундальные. Через отверстие диафрагмы вблизи пищевода желудочные, кишечные ткани могут переместиться в зону средостения. Чаще выявляют фундальный тип течения. Клиническая картина определяется особенностями содержания мешка грыжи, а также уровнем перемещения органов снаружи. Не нарушается функциональность замыкания сфинктера пищевода. Возможны проявления нарушения работоспособности ЖКТ. Иногда болезнь выявляют при подозрении на диагностируемые через УЗИ диафрагмы нервно-мышечные заболевания. Грыжа может проявить себя неправильной работой органов дыхания или нарушением функциональности сердечно-сосудистой системы. Чаще выявляют смещение желудка в полость грудины.

Проведение грудинной рентгеноскопии позволяет обнаружить тень сердца с округлым светлым блоком. Иногда отражается жидкостный уровень. Если желудок содержит контрастное вещество, можно определить, где и как находится выпавший блок, как от расположен относительно кардия, пищевода. Если симптоматика позволяет предположить полип, есть подозрение на язвенное заболевание или желудочную онкологию, необходима эзофагогастроскопия.

Релаксация диафрагмы

Таким термином обозначают патологическое состояние, при котором диафрагма становится тоньше и смещается вместе с расположенными вблизи органами вверх, при этом линия крепления чаще сохраняется исходной. Возможны врожденные случаи такого заболевания из-за недоразвитости либо абсолютной мышечной аплазии. Возможно приобретенное заболевание, в большинстве случаев обусловленное повреждением питающей диафрагму нервной системы. Есть вероятность абсолютного течения процесса, при котором купол полностью поражается и перемещается. Чаще такое наблюдается слева. Альтернативный вариант – ограниченный патологический процесс, при котором утончается один из отделов диафрагмы. Чаще такое наблюдается справа в переднемедиальной зоне.

В случае релаксации легкое со стороны пораженной зоны сдавливается, средостение смещается в противоположном направлении, возможен желудочный заворот либо сходная патология кишечного тракта в области изгиба вблизи селезенки.

Релаксация справа в ограниченной области не проявляется симптомами. Если процесс протекает слева, симптоматика аналогична грыже, но нет риска ущемления, так как нет грыжевых ворот. Для постановки диагноза изучают смещение внутренних органов, оценивают состояние легких и структур средостения. Инструментальные методы диагностики – КТ, рентгеновское обследование.

Особый случай сочетания грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с ишемической болезнью сердца Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ЁМЯ Обмен опытом

Особый случай сочетания грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с ишемической болезнью сердца

Водоевич В.П.1, Божко Е.Н.2, Кобринский В.М.2, Прокопенко А.К.2

Тродненский государственный медицинский университет, Беларусь 2Городская клиническая больница №4 Гродно, Беларусь

Vodoevich V.P.1, Bozhko E.N.2, Kobrinskiy V.M.2, Prokopenko A.K.2

Grodno State Medical University, Belarus 2Grodno Municipal Clinical Hospital N4, Belarus

A specific case of hernia in esophageal orifice of the diaphragm combined with ischemic heart disease

Резюме. Описывается случай, когда у пациентки в возрасте 75лет ишемическая болезнь сердца сочеталась с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы провоцировала частые приступы стенокардии и, вероятнее всего, явилась причиной двух перенесенных инфарктов миокарда. Делается заключение, что для раннего распознавания грыжи пищеводного отверстия диафрагмы основным методом диагностики является рентгенологический.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, диагностика.

Медицинские новости. — 2017. — №9. — С. 29-30. Summary. A case of combination of ischemic heart disease and hernia in esophageal orifice of the diaphragm in a 75-year old female patient is described. Hernia in esophageal orifice of the diaphragm triggered frequent episodes of angina and was most probably the cause of 2 sustained myocardial infarctions. It is concluded that radiology is the basic method for the early diagnostics of hernia in esophageal orifice of the diaphragm. Keywords: ischemic heart disease, hernia in esophageal orifice of the diaphragm, diagnostics. Meditsinskie novosti. – 2017. – N9. – P. 29-30.

В образовании грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) имеют значение врожденное недоразвитие соединительнотканых структур, укрепляющих пищевод, или их дистрофические изменения у лиц пожилого возраста, укорочение пищевода, падение тонуса мускулатуры, исчезновение жировой ткани под диафрагмой, кифоз грудного отдела позвоночника и др. ГПОД делятся на аксиальные (скользящие), при которых в грудную полость выходят абдоминальный отрезок пищевода и кардия желудка, и параэзофагеальные (более редкие), когда абдоминальный отрезок пищевода и кардия остаются под диафрагмой, а в грудную клетку выходят часть желудка или другие органы брюшной полости [1].

Как известно, пищевод проходит через пищеводное отверстие диафрагмы, прежде чем попасть в кардиальный отдел желудка. Пищеводное отверстие диафрагмы и пищевод соединены очень тонкой соединительной мембраной, которая герметично отграничивает брюшную полость от грудной. Давление в брюшной полости выше, чем в грудной, поэтому при наличии определенных дополнительных условий происходит растяжение этой мембраны, и абдоминальная часть пищевода с частью кардиального отдела желудка могут сместиться в грудную полость, образуя диафрагмальную грыжу [2].

При ГПОД, как правило, развивается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) [2]. Возникает отрыжка кислым желудочным содержимым, нередко с примесью желчи, что создает вкус горечи во рту. Возможна отрыжка воздухом, которая возникает вскоре после еды и часто бывает очень выражена. Появляется регургитация (срыгивание) после приема пищи, обычно в горизонтальном положении, часто ночью («симптом мокрой подушки»). Срыгивание происходит пищей, принятой недавно, или кислым желудочным содержимым. Срыгивание обусловлено собственными сокращениями пищевода, ему не предшествует тошнота. Может беспокоить дисфагия – затруднение прохождения пищи по пищеводу. Дисфагия чаще всего наблюдается при употреблении жидкой пищи и провоцируется приемом слишком горячей или холодной воды. Довольно часто наблюдаются загрудинная боль при глотании пищи, а также изжога в горизонтальном положении и ночью.

Чаще всего боль локализуется в подложечной области и распространяется по ходу пищевода. У 15-20% пациентов боль локализуется в области сердца и принимается за стенокардию или даже инфаркт миокарда. В некоторых случаях стенокардия может провоцироваться обильным приемом пищи, тогда боль бывает трудно отличить от боли при ГЭРБ. Стенокардия,

спровоцированная обильным приемом пищи, обычно протекает так же тяжело, как стенокардия, вызванная физической нагрузкой у больных, ведущих активный образ жизни. Однако у очень ослабленных пациентов реакция сердечно-сосудистой системы на прием большого количества пищи может увеличить нагрузку на миокард в большей степени, чем все виды физической нагрузки в течение суток. Физическая нагрузка увеличивает внут-рибрюшное давление и значительно повышает заброс содержимого желудка в пищевод. В то же время загрудинная боль может быть купирована приемом нитроглицерина, что еще в большей степени дезориентирует врача.

Кроме псевдокоронарных болей к кардиальным проявлениям ГПОД относятся транзиторные нарушения сердечного ритма и проводимости. Наиболее частым нарушением ритма является экстрасистолия. Нарушения ритма, обусловленные ГПОД, всегда сочетаются с признаками вегетативной дисфункции: чувством страха, тревоги, жара или ознобом, головокружением, потливостью, одышкой, эмоциональной лабильностью. Кардиальный синдром при ГПОД может встречаться не только в так называемом «чистом» виде, когда истинная коронарная патология отсутствует, и загрудинные боли с признаками нарушений на ЭКГ носят исключительно рефлекторный характер.

№ 9 • 2017

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

Обмен опытом |

Значительные диагностические затруднения возникают у больных пожилого возраста при сочетании заболеваний пищевода со стенокардией. Об этом свидетельствует и описанный клинический случай. Пациентка О., 75 лет (ист. болезни №5380), поступила в гастроэнтерологическое отделение 4-й городской клинической больницы [родно Ol.06.2015 г. по направлению 4-й городской поликлиники с диагнозом: язва антрального отдела желудка 0,4×0,4 см, эрозивный гастрит, хронический дуоденит; ИБС – ССН, ФК III, постинфарктный (2008, 2014 гг.) кардиосклероз, НК I ст., АГ III ст., риск 3.

При поступлении жаловалась на сжимающие, давящие боли за грудиной в области нижней трети, в области мечевидного отростка при движении и в состоянии покоя, которые чаще возникают в горизонтальном положении и ночью, отрыжку воздухом, изжогу, запоры. Боли частично купируются нитроглицерином, приемом соды и баралгином (спазмалгон) в таблетках. Облегчение приносит и срыги-вание пищей, а чаще кислым желудочным содержимым, которое пациентка иногда вызывает сама (надавливает пальцами на корень языка). Часто для снятия болей вызывает скорую помощь, которая купирует их введением «тройчатки» (анальгин, папаверин, баралгин).

Объективно: общее состояние пациентки удовлетворительное. Эмоционально лабильна, испытывает чувство страха, тревоги. В легких – дыхание везикулярное, число дыханий в 1 минуту – 17. Тоны сердца аритмичные (единичные экстрасистолы), первый тон приглушен, короткий систолический шум над аортой, ЧСС в 1 минуту – 76. АД 140/80 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, только незначительная болезненность при глубокой пальпации в области антрума (в области язвы). Печень, селезенка не увеличены. ЭКГ-ритм синусовый, единичные желудочковые экстрасистолы, рубцовые изменения в области верхушки и боковой стенки левого желудочка. ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (содержание белка, мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия, магния, железа, активность трансаминаз), УЗИ внутренних органов -без отклонений от нормы.

Таким образом, клинические проявления заболевания указывали на то, что у пациентки имеется ГПОД, которая и провоцирует приступы стенокардии. Правда, при проведенной в поликлинике гастрофиброскопии указаний на грыжу нет. В стационаре была проведена рентге-

нография пищевода, желудка и 12-перст-ной кишки: пищевод свободно проходим, в нижней трети в виде гофрированной трубки, кардия смыкается не полностью. Проба Вальсальвы положительная с расширением абдоминального отдела пищевода до 35 мм. Угол Гиса острый, газовый пузырь средних размеров. Желудок пониженного тонуса, подвижен, смещаем, натощак небольшое количество жидкости. Рельеф слизистой оболочки продольный, неравномерно истончен, расправляется при пальпации. Луковица и 12-перстная кишка обычные, пассаж за связку Трейтца свободен. R-признаки атрофического гастрита, кардиальной ГПОД, эзофагита I ст.

На гастрофиброскопии, проведенной в стационаре (после рентгеновского исследования) 04.06.2015 г.: пищевод проходим, гиперемия в абдоминальном отделе, пролабирование слизистой оболочки желудка в просвет пищевода. Кардиаль-ный жом смыкается не плотно. Розетка проходима. В желудке наличие мутно-белой жидкости в достаточном количестве, очаговая гиперемия в антральном отделе. Луковица 12-перстной кишки не деформирована, слизистая оболочка гладкая, розовая. Заключение: ГЭРБ, эзофагит I ст., недостаточность кардии I ст., признаки ГПОД, эритематозная гастропатия. Следовательно, и на гастрофиброскопии диагноз ГПОД был подтвержден, язва антрального отдела желудка к этому времени уже зарубцевалась. Ее возникновение, вероятнее всего, было связано с частым приемом для снятия болей спазмалгона, содержащего анальгин, а также после перенесенных инфарктов миокарда -кардиомагнила, содержащего аспирин.

Детально собрав анамнез заболевания (амбулаторная карта утеряна), мы удостоверились в том, что боли за грудиной стенокардического характера начались еще до первого инфаркта миокарда (2008 г.). Одновременно начались и дис-пептические жалобы – изжога, отрыжка воздухом, которые больше проявлялись в горизонтальном положении пациентки, потом присоединилось срыгивание пищей и кислым желудочным содержимым. После первого инфаркта миокарда проводили гастрофиброскопию, однако «ничего серьезного» (по словам участкового врача), кроме гастрита, не обнаружено (имел в виду язву, рак). Про ГПОД речь не шла. Врач рекомендовал принимать омепразол при изжоге. Длительный курс лечения не назначен, не было рекомендаций по приему пищи (при ГПОД принимать пищу следует в определенные часы) и положению в кровати и т.д. Все внимание было

сосредоточено на сердечной патологии. Пациентка несколько раз в день принимала нитроглицерин, молсидомин, чтобы снять загрудинные боли. Правда, женщина перестала употреблять кофе, крепкий чай, наваристые супы, так как заметила, что после этих блюд сразу появляется изжога, отрыжка, а потом возникают за-грудинные боли.

В стационаре пациентка получала омепразол, лансазол, мотилак. Учитывая тревожно-депрессивное состояние, был назначен и амитриптилин, который обладает также холинолитическим действием, то есть снижает спазм гладкой мускулатуры и понижает кислотность желудочного сока. Учитывая два перенесенных инфаркта миокарда и возраст пациентки, оперативное лечение ГПОД ей не предлагали.

При выписке из стационара рекомендовано: спать с приподнятым изголовьем кровати, следить за регулярной функцией кишечника. Питание должно быть небольшими порциями 5-6 раз в день, последний прием пищи – за 3-4 часа до сна, пища должна быть механически и химически щадящей (стол 1б, 1 по Певзнеру). В течение месяца принимать омепразол и прокинетик мотилак.

В настоящее время пациентка чувствует себя неплохо. Ни разу не вызывала скорую помощь, крайне редко пользуется нитроглицерином, так как загрудинные боли почти не возникают. Омепразол и мотилак принимает «по требованию» (несколько дней), как только начинает беспокоить изжога, отрыжка. Положительный эффект от проводимой терапии подтверждает факт возникновения рефлекторной стенокардии на фоне поражения желудочно-кишечного тракта.

Данный случай позволит заострить внимание участковых терапевтов, кардиологов, гастроэнтерологов, что при наличии каких-либо диспептических жалоб и частых приступов стенокардии обязательно необходимо исключить ГПОД. Основным методом диагностики ГПОД является рентгенологический.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Матвейков, Г.П. Справочник терапевта / Г.П. Мат-вейков, Н.А. Манак, Н.Ф. Сорока и др. – Минск, 2002. – 846 с.

2. Окороков, А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.1. Диагностика болезней органов пищеварения / А.Н. Окороков. – М., 2002. – 560 с.

Поступила 22.02.2017г.

Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

№ 9 •2017

30

Программа лечения заболеваний диафрагмы и респираторных мышц

Наша программа лечения заболеваний диафрагмы и заболеваний дыхательных мышц, являющаяся частью Temple Lung Center, является единственной в своем роде в регионе Филадельфия. Заболевания, поражающие диафрагму, включая паралич диафрагмы и дисфункцию дыхательной мускулатуры, не являются обычным делом для многих медицинских работников. Но в Temple Health у нас есть опытная медицинская команда, и мы предлагаем широкий спектр вариантов лечения.

Наша команда состоит из пульмонологов, рентгенологов, торакальных хирургов и техников, которые вместе работают над правильной диагностикой и лечением заболеваний диафрагмы.Наша цель – помочь пациентам дышать легче и наслаждаться лучшим качеством жизни.

Проблемы с диафрагмой

Распространенным, но часто упускаемым из виду источником проблем с дыханием является диафрагма. Диафрагма является основной мышцей, используемой для дыхания, отделяющей легкие от брюшной полости (желудка).

Проблемы с диафрагмой и дыхательными мышцами могут вызвать:

  • Затрудненное дыхание
  • Боль в груди, плече или животе
  • Низкий уровень кислорода в крови (гипоксемия)
  • Проблемы со сном
  • Одышка в лежачем положении
  • Усталость

Заболевания диафрагмы, которые мы лечим

Существует много видов заболеваний диафрагмы и дыхательных мышц.Причины и сложность этих расстройств могут быть самыми разными.

Заболевания, которые мы лечим в Temple, включают:

  • Синдром врожденной центральной гиповентиляции (ВЦГС)
  • Эвентрация диафрагмы — патологическое возвышение одной створки диафрагмы
  • Диафрагмальные грыжи — типы включают грыжу Бочдалека (наиболее распространенная) и грыжу Морганьи
  • Паралич диафрагмы — редкое состояние, при котором пациенты теряют контроль над одной или обеими сторонами диафрагмы, что затрудняет нормальный вдох
  • Слабость мембраны
  • Управление неинвазивной вентиляцией легких при нервно-мышечных заболеваниях
  • Дисфункция дыхательных мышц
  • Вентилятор-зависимая дыхательная недостаточность вследствие травмы спинного мозга

Лечение и процедуры Доступные

Лечение заболеваний диафрагмы и дыхательных мышц зависит от тяжести состояния и ваших симптомов.Некоторым пациентам могут помочь неинвазивные методы лечения, такие как дыхательные упражнения или лекарства, в то время как другим может потребоваться хирургическое вмешательство.

Диагностика и тестирование

  • Оценка сопутствующих нарушений дыхания во сне
  • Визуализация диафрагмы
  • Измерение функции диафрагмы и дыхательных мышц

Медицинский менеджмент

  • Лекарства
  • Кислородная терапия
  • Физиотерапия, включая тренировку дыхательных мышц, дыхательные упражнения и общее физическое восстановление

Процедуры

  • Мембранные кардиостимуляторы
  • Пликация диафрагмы — процедура для лечения паралича диафрагмы, заключающаяся в изменении формы диафрагмы, что позволяет легким расширяться более эффективно, что помогает пациентам легче дышать

Найдите ближайшего врача, запишитесь на прием через Интернет или позвоните по номеру 800-TEMPLE-MED (800-836-7536).

Редкая причина заболевания диафрагмы тонкой кишки, проявляющаяся пальпируемым образованием в брюшной полости

J Surg Case Rep. 2019 Aug; 2019(8): ржз230.

Aghyad K Danial

1 Отделение общей хирургии Университетской больницы Алеппо, Алеппо, Сирия

Ahmad Al-Mouakeh

2 Медицинский факультет Университета Алеппо K5 Danial 90 Danial4 9005 Danial3 Сирия 900

2 Медицинский факультет Университета Алеппо, Алеппо, Сирия

Ahmad A Nawlo

2 Медицинский факультет Университета Алеппо, Алеппо, Сирия

Ахмад Халил

4 Медицинский факультет, Алеппо, Алеппо, Сирия

Ахмад Аль-Хадж

1 Отделение общей хирургии Университетской больницы Алеппо, Алеппо, Сирия

1 Отделение общей хирургии Университетской больницы Алеппо, Алеппо, Сирия

2

Медицинский факультет Университета Алеппо, Алеппо, Сирия

Адрес для переписки.Медицинский факультет Университета Алеппо, Алеппо, Сирия. Тел: +00963968676502; Электронная почта: [email protected]

Поступила в редакцию 27 мая 2019 г.; Пересмотрено 28 июня 2019 г .; Принято 9 июля 2019 г.

Авторские права опубликованы Oxford University Press и JSCR Publishing Ltd. Все права защищены. © Авторы, 2019 г. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), которая разрешает не- коммерческое повторное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.Для коммерческого повторного использования, пожалуйста, свяжитесь с [email protected]Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Заболевание диафрагмы тонкой кишки — редкое осложнение, связанное с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Он проявляется неспецифическими симптомами, такими как рвота, боль в животе, подострая кишечная непроходимость и иногда острое абдоминальное состояние. Мы сообщаем о случае заболевания диафрагмы у 33-летней женщины, у которой рвота, запор и боль в животе начались 5 дней назад.Физикальное обследование выявило пальпируемое образование в брюшной полости. В анамнезе пациента отмечалось использование НПВП. Больному выполнена хирургическая резекция пораженной кишки, диагноз подтвержден гистологическим исследованием. Хотя в медицинской литературе опубликовано несколько случаев заболеваний диафрагмы, мы рекомендуем рассматривать это заболевание как один из дифференциальных диагнозов при обследовании пациентов с неспецифическими абдоминальными симптомами и выдающимся анамнезом применения НПВП.

ВВЕДЕНИЕ

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются одними из наиболее часто назначаемых медицинских работников во всем мире. В последнее время усилились патологические проявления, вызванные этими препаратами [1], в том числе болезнь диафрагмы, впервые описанная в 1988 г. Lang et al. [2]. Debenham [3] был первым, кто связал долгосрочное использование НПВП с энтеропатией. Что делает заболевание диафрагмы клинически важным, так это то, что оно проявляется неспецифическими симптомами, такими как анемия, боль в животе, подострая кишечная непроходимость и иногда острое абдоминальное состояние.В результате большинство случаев диагностируется во время лапаротомии [4]. Дифференциальный диагноз заболеваний диафрагмы может включать болезнь Крона, лимфому и аденокарциному желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [5]. Замечательный анамнез длительного приема НПВП может помочь сузить область дифференциальной диагностики и принять во внимание заболевание диафрагмы [4].

Клиническое наблюдение

33-летняя женщина европеоидной расы поступила в хирургическое отделение с жалобами на рвоту, запор и боли в животе, которые начались 5 дней назад.История болезни пациента в прошлом включает гипертонию, которую лечили бисопрололом 2,5 мг и аспирином 81 мг в течение 2 лет. Никакого хирургического анамнеза в прошлом не отмечалось. В анамнезе не было злокачественных новообразований в семье, и она не сообщала о каких-либо конституциональных симптомах. Боли носили колический характер, начинались в эпигастральной и околопупочной области, затем иррадиировали в правый подреберье. Физикальное обследование выявило плохо локализованную, неспецифическую болезненность. Живот мягкий, не вздут. Пальпируется образование в правом подреберье.При пальцевом ректальном исследовании отклонений от нормы не обнаружено. Показатели жизнедеятельности пациента были в норме. Лабораторные исследования выявили повышенный уровень лейкоцитов 11 200/мкл и нормальные показатели функции печени и почек.

Рентген брюшной полости показал уровни воздух-жидкость. При УЗИ органов брюшной полости почки, печень, желчный пузырь, желчные протоки и селезенка были в норме. Однако при УЗИ выявлен перитонеальный выпот около 200 мл. Компьютерная томография показала расширение тонкой кишки без определения основной причины.

Первоначально применялась консервативная терапия с назогастральной декомпрессией, внутривенным введением жидкостей и мониторингом. Двенадцать часов спустя симптомы кишечной непроходимости сохранялись, количество лейкоцитов повышалось до 14 000, а перитонеальный выпот увеличивался до 400 мл при УЗИ. Следовательно, мы выполнили диагностическую лапаротомию, которая показала массу, вовлекающую дистальный отдел подвздошной кишки и дилатацию тонкой кишки проксимальнее обструкции (рис. и ). Терминальный отдел подвздошной кишки резецировали с правосторонней гемиколэктомией и накладывали первичный подвздошно-ободочный анастомоз конец в бок простым узловым швом (викриловый шов 2-0) (рис.).

(1) Расширенная тонкая кишка проксимальнее обструкции и (2) образование в подвздошной кишке размером 20 см.

Эксцизионная биопсия образования с частью восходящей ободочной кишки.

Первичный подвздошно-ободочный анастомоз.

При макроскопическом исследовании в подвздошной массе обнаруживаются множественные слизистые диафрагмы, делящие подвздошную кишку на отсеки. На поверхности разреза терминального отдела подвздошной кишки выявлено сужение просвета и небольшая полиповидная толщина (рис. ).

На разрезе терминального отдела подвздошной кишки выявляется сужение просвета и небольшая полиповидная толщина.

При патологоанатомическом исследовании срезы диафрагмы показали потерю нормального рисунка ворсинок, что свидетельствует о регенеративных изменениях и слегка фиброзной подслизистой оболочке с мышечными волокнами, проходящими в плоскости мышечной слизистой оболочки, а не собственной мышечной оболочки (рис. ). На срезах полиповидной толщи терминального отдела подвздошной кишки выявлена ​​выраженная гиперплазия лимфоидной ткани в слизистой оболочке и поверхностном подслизистом слое с множеством лимфоидных фолликулов, содержащих хорошо выраженный зародышевый центр. В разрезах червеобразного отростка патологических изменений не выявлено.На разрезах восходящей ободочной кишки выявлена ​​слабовыраженная мононуклеарная воспалительная инфильтрация слизистой оболочки. На срезах всех резецированных лимфатических узлов обнаружены реактивные изменения. Эти результаты согласуются с индуцированным НПВП заболеванием диафрагмы.

Срезы диафрагмы показывают потерю нормального рисунка ворсинок, что свидетельствует о регенеративных изменениях и слегка фиброзной подслизистой оболочке с мышечными волокнами, идущими в плоскости мышечной слизистой оболочки, а не собственной мышечной оболочки (окраска гематоксилином и эозином) ×40.

Окончательный гистологический диагноз: НПВП-индуцированное заболевание диафрагмы, злокачественных новообразований не зарегистрировано.

После хирургического лечения состояние пациентки начало улучшаться, через 24 ч после операции она перешла на пероральное питание и через 5 дней была выписана домой.

ОБСУЖДЕНИЕ

Заболевание диафрагмы тонкой кишки — редкое осложнение, связанное с применением НПВП. Это может произойти из-за слизистого и подслизистого фиброза, вызывающего образование диафрагмы или паутины слизистой оболочки с сужением просвета и, следовательно, приводящим к обструкции [4].

Текущая фактическая распространенность заболевания диафрагмы до сих пор неизвестна [1].

Патогенез также недостаточно изучен; тем не менее считается, что НПВП играют важную роль в развитии заболевания. НПВП ингибируют циклооксигеназу-1 (ЦОГ-1) и, следовательно, простагландины в тонкой кишке приводят к повреждению слизистой оболочки, фиброзу и разрушению слизистого барьера, вызывая воспалительную реакцию, приводящую к периферическим изъязвлениям и образованию диафрагмы [6].

Термин «диафрагма» описывает кольца коллагеновой рубцовой ткани, которые располагаются наподобие шнурка поперек просвета кишки, вызывая непроходимость [7].

Предыдущие исследования показали, что селективные ингибиторы ЦОГ-2 могут быть значительно менее вредными для желудочно-кишечного тракта, чем традиционные НПВП. Это заболевание может возникать в любом отделе желудочно-кишечного тракта, но чаще локализуется в тонкой кишке и особенно в подвздошной кишке [8].

Заболевание диафрагмы проявляется неспецифическими симптомами, такими как рвота, боль в животе, подострая кишечная непроходимость и иногда острое абдоминальное состояние [9]. В нашем случае пациент жаловался на рвоту, запор и боль в животе.Кроме того, при физикальном обследовании пальпировалось образование в правом нижнем квадранте, что является интересной находкой.

Предоперационная диагностика заболевания диафрагмы затруднена, поскольку оно проявляется неспецифическими симптомами, а рентгенологические данные обычно неопределенны. КТ может выявить непроходимость тонкого кишечника; в противном случае невозможно идентифицировать тонкие диафрагмы [4].

Следовательно, диагноз заболевания диафрагмы чаще всего ставится при диагностической лапаротомии с последующим гистопатологическим исследованием резецированной кишки [4].

Современные методы, такие как капсульная эндоскопия, могут играть роль в диагностике. О диагностике заболеваний диафрагмы с помощью капсульной эндоскопии впервые сообщил Yousfi et al. [10].

В нашем случае КТ выявила признаки кишечной непроходимости, но не выявила общих КТ-признаков, таких как симметричные стриктуры подвздошной кишки и очаговое утолщение стенки кишки.

Следовательно, пациенту была выполнена диагностическая лапаротомия, и диагноз был подтвержден гистопатологическим исследованием эксцизионной биопсии.

ЗАЯВЛЕНИЕ О КОНФЛИКТЕ ИНТЕРЕСОВ

Не объявлено.

АВТОРСКИЕ ВКЛАДЫ

А.К.Д. и А.А.-М. внес свой вклад в разработку концепции и дизайна исследования. А.К.Д., А.А.-М., А.А.Н. и А.К. способствовал анализу и интерпретации данных. А.А.-М., Ю.К.Д., А.А.Н. и А.К. помог в написании статьи. А.К.Д. и А.А.-Х. участвовал в критической доработке статьи на предмет важного интеллектуального содержания. Все авторы прочитали и одобрили окончательный вариант рукописи.

ЭТИЧЕСКОЕ ОДОБРЕНИЕ

От пациента получено информированное согласие.

БЛАГОДАРНОСТЬ

Мы благодарим Лину Габро, доктора медицинских наук, патологоанатома-консультанта, а также Ламу Кадуру и Небраса Кабава, ординаторов общей хирургии Университетской больницы Алеппо, за их поддержку.

ССЫЛКИ

1. Пилигрим С., Велчуру В., Уотерс Дж., Циамис А., Лал Р. Заболевание диафрагмы и энтеропатия тонкой кишки, вызванные нестероидными противовоспалительными препаратами: хирургическая перспектива. Colorectal Dis 2011;13:463–6.[PubMed] [Google Scholar]2. Ланг Дж., Прайс А.Б., Леви А.Дж., Берк М., Гумпель Дж.М., Бьярнасон И. Болезнь диафрагмы: патология заболевания тонкой кишки, индуцированная нестероидными противовоспалительными препаратами. Дж. Клин Патол 1988; 41: 516–26. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]4. Ван И, Сун Джи, Цай Ф, Ян Ю. Клинические особенности, диагностика и лечение, стратегии заболеваний желудочно-кишечного тракта, ассоциированных с нестероидными противовоспалительными препаратами. Gastroenterol Res Pract 2016; 1:1–8.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]6. Мацуи Х., Симокава О., Канеко Т., Нагано Ю., Рай К., Хёдо И. Патофизиология повреждений слизистой оболочки желудка и тонкой кишки, вызванных приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). J Clin Biochem Nutr 2011;48:107–11. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]7. Maiden L, Thjodleifsson B, Seigal A, Bjarnason II, Scott D, Birgisson S, et al. .. Долгосрочные эффекты нестероидных противовоспалительных препаратов и агентов, селективных к циклооксигеназе-2, на тонкую кишку: исследование капсульной энтероскопии в поперечном сечении. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:1040–5. [PubMed] [Google Scholar]8. Исихара М., Омия Н., Накамура М., Фунасака К., Мияхара Р., Оно Э. и др. .. Факторы риска симптоматического НПВП-индуцированного повреждения тонкой кишки и заболевания диафрагмы. Aliment Pharmacol Ther 2014; 40:538–47. [PubMed] [Google Scholar]9. Шумейкер Д.А., Бладен К., Катон Р.М. Индуцированные НПВП диафрагмы и стриктуры тонкой кишки, диагностированные с помощью интраоперационной энтероскопии. Can J Gastroenterol 2001;15:619–23.[PubMed] [Google Scholar] 10. Юсфи М.М., Де Петрис Г., Лейтон Дж.А., Шарма В.К., Покай Б.А., Ярошевский Д.Э. и соавт. .. Заболевание диафрагмы после применения нестероидных противовоспалительных средств: первый отчет о диагностике с помощью капсульной эндоскопии. J Clin Gastroenterol 2004; 38:686–91. [PubMed] [Google Scholar]

Любопытный случай заболевания кишечной диафрагмы, разоблаченный перфорацией язвы двенадцатиперстной кишки

Нестероидные противовоспалительные препараты являются частой причиной повреждения кишечника.Могут возникать различные повреждения, вызванные приемом НПВП, включая язвы, эрозии, колиты, стриктуры и заболевания диафрагмы. Заболевание диафрагмы относится к развитию множественных тонких, концентрических, стенозирующих стриктур в кишечнике. Стриктуры чаще всего возникают в средней кишке и считаются патогномоничными для поражения НПВП. Они могут привести к прерывистой или полной непроходимости кишечника. Диагноз может быть неуловимым, поскольку нет ничего специфического в отношении вызванного НПВП повреждения при эндоскопии, а гистология также неспецифична.Даже при лапаротомии диагноз заболевания диафрагмы может быть пропущен, поскольку серозная оболочка может казаться нормальной, а стриктуры трудно пальпировать. В то время как большинство поражений, вызванных НПВП, имеют тенденцию к быстрому разрешению после отмены соответствующего препарата, диафрагмоподобные стриктуры обычно требуют вмешательства, такого как стриктуропластика или хирургическая резекция пораженного сегмента кишечника. Здесь мы сообщаем о случае 60-летнего пациента с железодефицитной анемией и рецидивирующей подострой кишечной непроходимостью.После эндоскопии и повторной компьютерной томографии брюшной полости у него была диагностирована болезнь Крона. Его лечили 5-АСК и иммуносупрессией до тех пор, пока перфоративная язва двенадцатиперстной кишки не привела к экстренной лапаротомии и последующему обнаружению множественных кишечных диафрагм, связанных с длительным использованием НПВП.

1. Случай

В июне 2010 г. 60-летний пациент обратился в клинику для обследования по поводу железодефицитной анемии и непреднамеренной потери веса. Он сообщил о легкой изжоге.В анамнезе у него были депрессия, гипертония, гиперхолестеринемия, остеоартрит и предшествующая менискэктомия правого коленного сустава. Он признался, что употреблял минимальное количество алкоголя и был бывшим курильщиком. Обычными препаратами были комбинация лизиноприла 20 мг и гидрохлоротиазида 12,5 мг один раз в день, флуоксетина 20 мг одного раза в день и аторвастатина 10 мг одного раза в день. Соответствующие лабораторные исследования при начальной оценке включали железо 4,1  μ моль/л (норма 14–31), гемоглобин 9,7  г/дл (норма 13,0–18,0) и насыщение трансферрина 6.4% (норма 30–40). Уровни B12 и фолиевой кислоты были в норме. OGD выявил антральный гастрит, а полная колоноскопия слепой кишки была нормальной. Целиакальные антитела были отрицательными, а биопсия подтвердила гистологически нормальную слизистую оболочку толстой кишки и двенадцатиперстной кишки с сохранением нормальной архитектуры ворсинок. Он начал лечение пероральными препаратами железа и выбыл из-под наблюдения, пока в марте 2011 года его не госпитализировали с сильными болями в животе.5 × 10 9 /л (норма 4,0–11,0), количество нейтрофилов 12,7 × 10 9 /л (норма 2,0–7,5) и количество тромбоцитов 638 × 10 9 /л (норма 150–150–7,5). 400). Hb составлял 13,6 г/дл при нормальных значениях MCV и MCH. СРБ был 25 мг/дл (норма <5). Ферменты печени были в пределах нормы, уровень альбумина 39 г/л (норма 34–38). У него было острое повреждение почек с мочевиной 16,4  ммоль/л (норма 2,1–7,1) и креатинином 144  мк моль/л (норма 62–106) на фоне ранее нормальной функции почек.PFA показала расширенные петли тонкой кишки. См. рис. 1 [1].


КТ брюшной полости и таза выявило несколько значительно утолщенных проксимальных петель подвздошной кишки со слегка выступающими петлями тощей кишки и небольшим объемом асцита, что свидетельствует о воспалительном заболевании кишечника. См. рис. 2 [1].


После консервативного лечения симптомы и анализ крови разрешились, и он был выписан на амбулаторное наблюдение. Он продолжал принимать пероральные препараты железа.

В апреле 2012 г. исследование тонкой кишки выявило несколько расширенных петель тощей кишки диаметром до 6 см с регулярным утолщением складок тонкой кишки.Терминальный отдел подвздошной кишки визуализировался не оптимально, но выглядел нормально. Болезнь Крона считалась возможной причиной проявления, хотя рентгенолог предложил провести дифференциальный диагноз с болезнью Уиппла или лямблиозом. Затем пациент сообщил о неопределенном периодическом дискомфорте в животе, но не начал никакого лечения.

В июле 2013 года он приступил к антероградной двухбаллонной энтероскопии. Процедура была успешно завершена на тощей кишке и показала, что вся двенадцатиперстная кишка имела дуоденит и определенное фестончатость слизистой оболочки.Больному был назначен ингибитор протонной помпы. Он находился под наблюдением в клинике и продолжал жаловаться на эпизодические боли в животе. Ему внутривенно вводили железо по поводу персистирующей железодефицитной анемии.

Была назначена капсульная эндоскопия, но до ее выполнения в мае 2014 г. пациент был госпитализирован с подострой кишечной непроходимостью. У него были умеренно повышенные маркеры воспаления (WCC 15,5 Plts 517 CRP 60), а КТ брюшной полости и таза выявила непроходимость дистального отдела тонкой кишки.

Он остановился на консервативном лечении, и ему был поставлен рентгенологический диагноз болезни Крона тонкой кишки.Он начал с уменьшающейся дозы перорального преднизолона и обычного месалазина 2 г 2 раза в день. Через три месяца в схему лечения больной был введен азатиоприн 50 мг 1 раз в сутки.

В феврале 2015 года пациенту была проведена повторная эндоскопия, так как его гемоглобин упал до 7,9  г/дл. Его уровень железа снизился до 2  μ моль/л, насыщение трансферрина составило 4%, ферритин сыворотки составил 3,8  μ г/л (норма 23,0–393,0). ОГД показала легкий эзофагит и линейный гастрит.

Полная колоноскопия терминального отдела подвздошной кишки была полностью нормальной, гистология показала нормальную слизистую оболочку толстой и тонкой кишки.Диагноз болезни Крона был поставлен под сомнение. Месалазин и азатиоприн были прекращены, но через 2 месяца у пациента развилось обострение симптомов, и, по его просьбе, его лекарства от Крона были вновь введены.

Его третья госпитализация произошла в мае 2016 года, когда он поступил в отделение неотложной помощи с сильными болями в животе и вздутием живота. При компьютерной томографии отмечено значительное расширение петель тонкой кишки с диффузным утолщением стенки. В брюшной полости и тазу отмечалось большое количество свободной жидкости, а свободный воздух в брюшной полости указывал на перфорацию кишечника.См. рис. 3 [1].


Ему была сделана лапаротомия, где у него была обнаружена большая перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, занимающая более 50% окружности стенки двенадцатиперстной кишки. Хирурги также обнаружили 15 циркулярных стриктур по ходу подвздошной кишки при лапаротомии. Стриктуры были разделены макроскопически нормальной тонкой кишкой, что давало патогномоничный вид заболевания кишечной диафрагмы. Хирурги, которые не смогли сфотографировать находку, описали кишечник как «сосисочную нить».Выполнена множественная стриктуропластика.

Через 8 дней после операции состояние больного ухудшилось в связи с несостоятельностью из места предыдущей стриктуропластики и выполнена хирургическая резекция сегмента тонкой кишки с формированием нефункционирующей илеостомы. Большинство сегментов тонкой кишки с кишечными диафрагмами, управляемыми стриктуропластикой, остались на месте. Сегмент тонкой кишки размером 16,5 см × 5 см × 4 см был отправлен на патологическое исследование. На наружной поверхности имеется обширный белый экссудат.Поверхность слизистой оболочки стриктурирована и уплощена, стенка кишки утолщена. Гистологический обзор репрезентативных срезов тонкой кишки продемонстрировал циркулярное изъязвление слизистой оболочки и трансмуральное воспаление. Признаков болезни Крона не выявлено.

Тщательный анализ случая выявил длительную историю применения НПВП в прошлом, что подтвердило диагноз НПВП-индуцированного заболевания диафрагмы.

Пациент, допущенный к приему диклофенака в анамнезе в течение 2 лет до его первоначального обращения.Он периодически принимал диклофенак в дозе 50 мг от болей в коленях и спине, вызванных остеоартритом, и прекратил прием препарата примерно за 3 месяца до обращения в наши службы. Он не принимал обычный ингибитор протонной помпы (ИПП). Хотя Диклофенак доступен только по рецепту, он не упоминается в его истории болезни. Поскольку пациент принимал его в прошлом и не считал его уместным, он не сообщал о предыдущем употреблении. После обращения в нашу службу он не получил никаких дополнительных рецептов на диклофенак, но периодически принимал безрецептурный ибупрофен в течение следующих 3 лет.

В ретроспективе использование НПВП стало причиной обнаружения острого повреждения почек в 2011 году и гастрита, отмеченного при эндоскопии. Через месяц после операции больная выписана домой. Все лекарства Крона и НПВП были прекращены, и он по-прежнему чувствует себя хорошо.

2. Обсуждение

Болезнь диафрагмы, впервые описанная Lang et al. в 1988 г. [2], является редкой, но важной причиной рецидивирующей тонкокишечной непроходимости. Это связано с образованием множественных тонких, концентрических, стенозирующих стриктур в кишечнике.Хотя заболевание имеет характерный макроскопический вид, оно связано с рядом гистологических особенностей. При первом описании болезни Ланг и соавт. [2] отметили, что поражения диафрагмы демонстрировали очаг подслизистого фиброза и обнаружили повышенное количество нейтрофильных полиморфов, лимфоцитов, эозинофилов и плазматических клеток в вышележащей патологической слизистой оболочке. Слизистая оболочка кишечника между диафрагмами была почти полностью нормальной. Дополнительные результаты, отмеченные в более поздних исследованиях, включают атрофию ворсинок [3] и изъязвление слизистой оболочки на кончиках диафрагм [4].

Патогенез заболевания неясен, но его связывают с длительным применением НПВП [5–7]. Было высказано предположение, что использование НПВП приводит к снижению синтеза простагландинов слизистой, вызывая нарушение целостности слизистой оболочки, что делает слизистую оболочку более уязвимой для бактерий или токсинов [2].

В этом отчете о клиническом случае вполне вероятно, что первоначальное проявление железодефицитной анемии у пациента было связано с гастритом и сопутствующим воспалением тонкой кишки из-за приема НПВП.Было показано, что НПВП могут вызывать повреждения тонкой кишки даже у пациентов с минимальными или отсутствующими поражениями желудка [8]. Мы подозреваем, что у нашего пациента было воспаление тонкой кишки при его первом поступлении, и что области воспаления в конечном итоге развились в течение многих лет, чтобы развиться в заболевание диафрагмы. Многие [2, 4, 9], но не все описанные в литературе случаи заболевания кишечной диафрагмы связаны с железодефицитной анемией. Поскольку эффекты НПВП на кишечник широко распространены и изменчивы, заболевание диафрагмы можно рассматривать как часть спектра повреждений слизистой оболочки кишечника, связанных с применением НПВП, с сопутствующей анемией, возникающей в основном из-за скрытого кровотечения в областях воспаления, вызванного НПВП.Подсчитано, что заболевание диафрагмы возникает у 2% лиц, постоянно принимающих НПВП, и может вызывать подострую кишечную непроходимость у небольшой части этих пациентов [10]. В соответствии с этой точкой зрения на заболевание диафрагмы, интересно отметить, что у нашего пациента были признаки гастрита на его первом OGD, и в конечном итоге его заболевание диафрагмы было разоблачено выраженным дуоденитом, ведущим к перфорации язвы двенадцатиперстной кишки. Неизвестно, сколько времени проходит от воздействия НПВП до развития диафрагмы кишечника, хотя известно, что эффекты НПВП могут сохраняться в течение длительного времени даже после прекращения приема препарата [11].Маловероятно, что отсутствие ИПП в схеме лечения нашего пациента способствовало развитию заболевания диафрагмы, поскольку в настоящее время считается, что ИПП не обеспечивают защиты от НПВП-индуцированного повреждения тонкой кишки [12].

Хотя любая патология тонкой кишки может быть связана с избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке и, как следствие, нарушением всасывания, Lang et al. [2] заметили, что мальабсорбция, как правило, не является преобладающим признаком заболевания диафрагмы. De Petris и Lopez [4] опубликовали исследование 10 случаев заболевания диафрагмы тонкой кишки в одном учреждении, в котором они выявили 9 случаев железодефицитной анемии, но только один случай связан с энтеропатией с потерей белка.Точно так же у нашего пациента ни разу не развилась гипоальбуминемия. Насколько известно авторам, в литературе нет сообщений о заболеваниях диафрагмы, документирующих дефицит микронутриентов.

Заболевание диафрагмы может имитировать воспалительное заболевание кишечника и представляет собой диагностическую проблему. Рентгенологическая диагностика затруднена, так как диафрагма, как правило, тонкая и не деформирует стенку кишечника. Исследования тонкой кишки с люминальным контрастированием не являются ни чувствительными, ни специфичными для выявления кишечных диафрагм [10].Капсульная эндоскопия полезна для выявления НПВП-индуцированного повреждения тонкой кишки [13, 14] и может помочь в диагностике заболевания диафрагмы [15], но стенозирующие стриктуры могут привести к ограничению прохождения капсулы. Двойная баллонная эндоскопия (ДБЭ) также играет роль в выявлении вызванных лекарствами повреждений тонкой кишки, включая заболевания диафрагмы [8, 16], а некоторые исследования показали, что дилатация при ДБЭ является эффективным методом лечения заболеваний диафрагмы [16]. Однако в некоторых случаях заболевания диафрагмы стриктуры множественные, и для эффективного лечения может потребоваться лапаротомия со стриктуропластикой или резекцией кишечника.

Хотя клинически значимая кишечная непроходимость из-за заболевания диафрагмы встречается редко, она представляет собой потенциально опасное для жизни осложнение применения НПВП. Клиницисты должны собрать подробный анамнез использования НПВП у каждого пациента с подострой кишечной непроходимостью. Также важно признать, что использование НПВП приводит к целому ряду осложнений, которые мы наблюдали у этого пациента с язвой двенадцатиперстной кишки, ведущей к перфорации и клинически значимому заболеванию диафрагмы.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в связи с публикацией данной статьи.

Паралич диафрагмы – проблема и лечение

Диафрагма

Грудная диафрагма, или просто диафрагма, представляет собой большую плоскую мышцу, расположенную внутри и поперек нижней части грудной клетки. По форме напоминающий раскрытый парашют, он отделяет легкие от области желудка. Диафрагма выполняет важную функцию дыхания. Когда он сокращается, воздух втягивается в легкие. Затем мышца расслабляется, и воздух выбрасывается.

Паралич диафрагмы

Паралич диафрагмы — это потеря контроля над одной или обеими сторонами диафрагмы.Это приводит к уменьшению объема легких. Пациенты с параличом диафрагмы могут испытывать одышку, головные боли, посинение губ и пальцев, утомляемость, бессонницу и общее затруднение дыхания.

Причины

Причины паралича диафрагмы включают, но не ограничиваются:

  • Прямая травма диафрагмального нерва (нерва, контролирующего функцию диафрагмы) в результате операции, облучения или опухоли
  • Центральный неврологические расстройства, такие как инсульт головного или стволового мозга
  • БАС (обычно известный как болезнь Лу Герига), рассеянный склероз, мышечная дистрофия или другие нервно-мышечные заболевания
  • Заболевания спинного мозга и квадриплегия

Лечение

Пациенты с парализованной диафрагмой у которых функционируют диафрагмальные нервы, могут обратиться за лечением с помощью системы Avery Diaphragm Pacing System System.
В системе кардиостимуляции диафрагмы используются имплантированные хирургическим путем электрические импульсы для ритмической стимуляции диафрагмального нерва, что способствует восстановлению функции дыхания. Операция проводится путем размещения электрода вокруг диафрагмального нерва либо на шее, либо на груди.

Преимущества

У пациентов с параличом диафрагмы, использующих систему Avery Diaphragm Pacing System System, может наблюдаться улучшение дыхательной функции и снижение частоты инфицирования. Другие преимущества системы кардиостимуляции с диафрагмой включают улучшенную подвижность, нормализованное дыхание и речь, а также простоту приема пищи и питья.

Свяжитесь с Avery Biomedical Devices, чтобы узнать больше о параличе диафрагмы и преимуществах системы Avery Diaphragm Pacing System.

Система диафрагмальной кардиостимуляции Avery

Система диафрагмальной кардиостимуляции Avery — единственная система диафрагмальной кардиостимуляции, имеющая полное допродажное одобрение USFDA и привилегии маркировки CE в соответствии с Европейской директивой об активных имплантируемых медицинских устройствах для использования как у взрослых, так и у детей. . Кроме того, его система использования небольших имплантированных радиочастотных приемников, а не проводов электродов, которые проходят непосредственно через кожу, может снизить риск инфицирования пациента и проблемы с уходом за раной.

Газ под правой диафрагмой

66-летний мужчина поступил в больницу с жалобами на тошноту, рвоту и боли в животе в течение 3 дней. За это время он несколько раз обращался в отделение неотложной помощи, но причина его симптомов не была установлена.

У него не было серьезной медицинской истории и ранее госпитализаций. Он никогда не проходил колоноскопию и никогда не принимал антикоагулянты, стероиды, слабительные или нестероидные противовоспалительные препараты.

Его живот был слегка болезненным, без напряжения или ригидности. Рентгенограмма грудной клетки в положении стоя показала газ под правой диафрагмой (рис. 1), а компьютерная томография (КТ) выявила симптом Чилайдити с заворотом слепой кишки между диафрагмой и печенью и обструкцией по замкнутому контуру (рис. 2).

Рисунок 1

Рентгенограмма органов грудной клетки в положении больного стоя: газ под правой диафрагмой (стрелки).

Рисунок 2.

Симптом Chilaiditi на компьютерной томографии с заворотом слепой кишки между диафрагмой и печенью и обструкцией замкнутой петли (стрелки).

Больному успешно выполнена экстренная правосторонняя гемиколэктомия.

ПРИЗНАК И СИНДРОМ CHILAIDITI

Признак Chilaiditi — это нечастая аномалия, обнаруживаемая случайно при рентгенографии органов грудной клетки или брюшной полости в виде интерпозиции толстой кишки между печенью и правой половиной диафрагмы. 1 Часто протекает бессимптомно, но иногда сопровождается тошнотой, рвотой, болями в животе и запорами, т. е. синдромом Чилайдити.

Как правило, после консервативного лечения с голоданием и обезболиванием симптомы могут исчезнуть, и последующее наблюдение должно быть достаточным.Однако иногда необходимы назогастральная декомпрессия и слабительные средства, которые часто эффективны у пациентов с синдромом Чилайдити. Срочная абдоминальная хирургия показана пациентам с симптомами заворота толстой кишки, желудка или тонкой кишки. 2

ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ

Симптом Чилайдити часто путают с пневмоперитонеумом, который обычно требует срочной абдоминальной хирургии. Но наличие гаустрации или valvulae conniventes (складки слизистой оболочки тонкой кишки) в гепатодиафрагмальном пространстве помогает отличить внутрипросветный газ от свободного воздуха.Если у пациента абдоминальная боль без признаков перитонита, и если визуализация указывает на симптом Chilaiditi, то рекомендуется дополнительная визуализация (например, пролежневая рентгенография, КТ грудной клетки, КТ брюшной полости) для постановки окончательного диагноза и во избежание ненужного хирургического вмешательства.

Газ под диафрагмой при рентгенографии грудной клетки в положении стоя без признаков перитонита также может быть виден после лапаротомии и после подводного плавания, а также в случаях билиарно-кишечных свищей, несостоятельности сфинктера Одди, желчнокаменной кишечной непроходимости и пневматоза цистоидного кишечника.Частота встречаемости признака Chilaiditi, обнаруженного рентгенографически, составляет от 0,025% до 0,28%. 3

ПРЕДПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ

Причина симптома Чилайдити остается неизвестной. Предрасполагающие факторы можно разделить на диафрагмальные (истончение диафрагмы, повреждение диафрагмального нерва, расширение грудной полости), кишечные (мегаколон, повышение внутрибрюшного давления) и печеночные (атрофия печени, цирроз, асцит).

У здоровых людей синдром Чилайдити обычно связывают с врожденным аномальным удлинением толстой кишки или чрезмерной рыхлостью связок толстой кишки и печени.

Распознавание симптома Чилайдити особенно важно у пациентов, которым предстоит чрескожная чреспеченочная процедура или колоноскопическое исследование, поскольку эти процедуры увеличивают риск перфорации.

  • Copyright © 2018 The Cleveland Clinic Foundation. Все права защищены.

Заболевания диафрагмы Статья


Непрерывное образование

Диафрагма является жизненно важным органом млекопитающих, поскольку она является основной мышцей, обеспечивающей дыхание.Диафрагмальный паралич представляет собой потерю мышечной силы и может возникнуть либо из-за слабости самой мышцы, либо из-за повреждения ее иннервации. В зависимости от тяжести паралича и того, является ли он односторонним или двусторонним, у пациентов могут быть различные клинические проявления. Один пациент может быть бессимптомным, а другой может быть зависимым от аппарата ИВЛ. В этом упражнении объясняется, как правильно оценивать заболевания диафрагмы, и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в уходе за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

  • Рассмотреть причины нарушений диафрагмы.
  • Опишите обследование пациента с параличом диафрагмы.
  • Кратко о лечении заболеваний диафрагмы.
  • Объясните важность улучшения координации помощи межпрофессиональной командой для обеспечения надлежащей оценки и лечения заболеваний диафрагмы.

Введение

Диафрагма является жизненно важным органом млекопитающих, поскольку она является основной мышцей, обеспечивающей дыхание. Диафрагмальный паралич представляет собой потерю мышечной силы и может возникнуть либо из-за слабости самой мышцы, либо из-за повреждения ее иннервации. В зависимости от тяжести паралича и того, является ли он односторонним или двусторонним, у пациентов могут быть различные клинические проявления. Один пациент может быть бессимптомным, а другой может быть зависимым от аппарата ИВЛ.

Диафрагма представляет собой куполообразную мышечно-волокнистую структуру, расположенную между грудной и брюшной полостями. Он составляет дно грудной клетки и крышу живота. Слово «диафрагма» происходит от греческих слов «диа», что означает «между», и «фрагма», что означает «ограда». Хотя четкого анатомического различия нет, диафрагма функционирует как две отдельные единицы (правая и левая), каждая из которых имеет разные сосуды и нервы. Периферическая часть диафрагмы мышечная и состоит из трех отдельных групп мышц.Грудинная группа берет начало от мечевидного отростка, реберная группа берет начало от внутренней поверхности нижних шести ребер, а поясничная группа берет начало от двух ножек и дугообразных связок, которые, в свою очередь, прикрепляются к поясничному позвонку. Центральная часть образована прочными апоневротическими сухожильными связками без какого-либо костного прикрепления. Он имеет С-образную форму и имеет правые боковые, средние и левые боковые листочки. Переднее грудинное прикрепление диафрагмы расположено более краниально по сравнению с задним поясничным прикреплением.Во время вдоха мышечная часть диафрагмы сокращается, делая ее плоской, и расширяет грудную полость кнаружи и книзу. Это создает отрицательное внутригрудное давление, что приводит к пассивному движению воздуха из атмосферы в дыхательную систему по градиенту давления. Когда диафрагма расслабляется, грудная полость сужается, уменьшая субатмосферное давление и приводя к пассивному выходу воздуха из дыхательной системы во время выдоха.

Хотя наружные межреберные мышцы помогают вдоху, диафрагма является основной мышцей дыхания, и ее слабость может препятствовать дыхательной функции.Паралич с обеих сторон полудиафрагмы вызывает значительную дыхательную недостаточность, но парез одной полудиафрагмы может быть бессимптомным из-за компенсаторной функции другой половины диафрагмы и рекрутирования наружных межреберных мышц. Произвольное сокращение диафрагмы также увеличивает внутрибрюшное давление и способствует другим жизненно важным функциям, таким как рвота, мочеиспускание и дефекация. Он также предотвращает регургитацию, создавая давление на нижний пищеводный сфинктер.

Диафрагма имеет несколько отверстий, через которые структуры проходят из грудной клетки в брюшную. На уровне восьми грудных позвонков на правой половине диафрагмы есть большое отверстие, через которое нижняя полая вена входит в грудную клетку из брюшной полости и впадает в правое предсердие. На уровне десяти грудных позвонков имеется заднее срединное отверстие между двумя ножками диафрагмы, называемое аортальным отверстием, через которое нисходящая грудная аорта входит в брюшную полость из грудной клетки, грудной проток входит в грудную клетку из брюшной полости, а грудной проток входит в грудную клетку из брюшной полости. непарная вена впадает в грудную клетку из брюшной полости.Между волокнами правой ножки диафрагмы имеется пищеводное отверстие, через которое пищевод проходит от грудной клетки к брюшной полости.

Диафрагма функционирует в основном непроизвольно с дополнительным произвольным контролем, когда это необходимо. Он иннервируется двумя диафрагмальными нервами, отходящими от шейных нервных корешков от С3 до С6. Правый и левый диафрагмальные нервы иннервируют соответствующую полудиафрагму и контролируют как сенсорные, так и моторные функции. Правый диафрагмальный нерв располагается латеральнее полой щели, а левый диафрагмальный нерв — латеральнее перикарда.Каждый диафрагмальный нерв делится на четыре ствола: грудинный, переднебоковой, заднелатеральный и голени. Основное кровоснабжение диафрагмы происходит от двусторонних диафрагмальных артерий, которые являются прямыми ветвями грудной аорты. Диафрагма также снабжается притоками от внутренних грудных артерий и от перикардиодиафрагмальных артерий. Венозный отток происходит через диафрагмальные вены, впадающие в нижнюю полую вену.

Этиология

Диафрагмальный паралич или парез могут быть результатом либо непосредственной слабости и атрофии диафрагмальных мышц, либо повреждения диафрагмальных нервов.Односторонняя слабость одной из полудиафрагм встречается чаще, чем двусторонняя. В зависимости от причины слабость может быть временной или постоянной.[1][2][3] Причины слабости диафрагмы можно разделить на следующие категории:

Травматические

Это наиболее частая причина слабости диафрагмы. Хирургическое вмешательство или травма могут вызвать повреждение диафрагмального нерва, что приведет к слабости диафрагмы. Операция по шунтированию сердца является наиболее распространенной процедурой, вызывающей травму, с риском слабости диафрагмы до 20%.При холодовой кардиоплегии для шунтирования происходит отморожение диафрагмального нерва, что приводит к временной утрате диафрагмальных функций. Из-за длительного хода левой диафрагмы в грудную клетку чаще встречается левосторонняя диафрагмальная слабость. Любые операции на средостении, операции на пищеводе или трансплантация легких сопряжены с риском слабости диафрагмы. Проникающие или огнестрельные ранения грудной клетки также могут привести к повреждению диафрагмального нерва.

Компрессия

Любое объемное поражение грудной клетки, например, опухоль средостения или рак легкого вблизи диафрагмального нерва, может вызвать физическое сдавление нерва, ведущее к потере функции.Вовлечение диафрагмального нерва наблюдается в 5% случаев рака легкого. Другие причины компрессионного повреждения включают аневризму аорты, загрудинный зоб и шейный спондилез.

Невропатический

Повреждение диафрагмального нерва может быть вызвано многими неврологическими проблемами, такими как диабетическая невропатия, миозит с включениями, дерматомиозит, рассеянный склероз, поражение клеток переднего рога, хроническое демиелинизирующее заболевание и невралгическая миопатия.[5]

Воспалительные

Многие системные заболевания могут приводить к воспалению диафрагмального нерва или диафрагмы, приводящему к параличу диафрагмы.Вирусные инфекции, такие как ВИЧ, вирус Западного Нила и вирус полиомиелита, бактериальные инфекции, такие как болезнь Лайма, и неинфекционные причины, такие как саркоидоз и амилоидоз, связаны со слабостью диафрагмы.

Идиопатический

Почти в 20% случаев очевидная причина не выявляется после обширных исследований и считается идиопатическим.

Эпидемиология

Диафрагмальный паралич наблюдается примерно в 20% случаев после операций на сердце.

История и физика

Симптомы слабости диафрагмы различаются в зависимости от причины и продолжительности. Большинство пациентов с односторонней слабостью диафрагмы протекают бессимптомно и выявляются случайно. Треть больных жалуются на одышку при физической нагрузке. У пациентов с сопутствующими изнурительными сердечно-легочными заболеваниями может быть одышка в покое. У большинства пациентов с односторонней слабостью диафрагмы наблюдается некоторое ограничение переносимости физической нагрузки и более низкий уровень насыщения кислородом в покое.Большинство пациентов с двусторонней слабостью жалуются на одышку различной степени от легкой одышки при физической нагрузке до одышки в покое. Поскольку функция диафрагмы становится еще более нарушенной в положении лежа на спине, пациенты сообщают об ортопноэ. Прогрессирующая гиповентиляция может привести к гиперкапнии и правожелудочковой недостаточности. Гипоксемия и гиперкапния усиливаются во время сна.

Оценка

Оценка обычно включает рентгенограммы грудной клетки и более сложные методы визуализации.Другие тесты включают тесты функции легких и электрофизиологические исследования.[6]

  • Рентгенограммы органов грудной клетки: При косом расположении диафрагмы купол правой диафрагмы находится на уровне пятого ребра спереди и на уровне десятого ребра сзади. В норме правая гемидиафрагма располагается несколько выше левой гемидиафрагмы примерно на одно межреберье. Если одна сторона диафрагмы слабая, то нормальное отрицательное внутригрудное давление будет всасывать диафрагму краниально в грудную полость.Так, парализованная диафрагма будет на более высоком уровне. При параличе правой стороны расстояние между правой и левой диафрагмой будет больше двух межреберий, а при параличе левой стороны обе полудиафрагмы окажутся на одном уровне. До 90% случаев одностороннего паралича диафрагмы можно диагностировать только на основании рентгенографии органов грудной клетки. При двусторонней слабости обе полудиафрагмы находятся на более высоком уровне и могут быть пропущены на обычной рентгенограмме органов грудной клетки. Поскольку диафрагма изогнута, реберно-диафрагмальный и краниовертебральный углы будут более острыми.Расположенная вверх диафрагма также может вызывать вторичный ателектаз нижних подсегментов легкого.
  • Рентгеноскопический тест: Все пациенты с подозрением на слабость диафрагмы должны пройти рентгеноскопический тест для диагностики функциональной слабости. При спокойном дыхании у нормальных людей сокращение диафрагмы приводит к опусканию обеих полудиафрагм как минимум на одно межреберье. При глубоком дыхании или вдохе полудиафрагма опускается быстрее и более дистально.При одностороннем ослаблении гемидиафрагмы экскурсия диафрагмы будет снижена или отсутствовать. Иногда это может показать парадоксальное движение диафрагмы, когда диафрагма перемещается в грудную полость во время вдоха, в то время как другая нормально работающая диафрагма движется вниз к брюшной полости. Межреберные мышцы и нормальная полудиафрагма создают отрицательное внутригрудное давление и присасывают парализованную диафрагму к грудной клетке. При двусторонней слабости диафрагма либо не двигается, либо двигается парадоксально, в зависимости от выраженности слабости.
  • УЗИ грудной клетки: Ультразвуковое исследование при заболеваниях грудной клетки набирает популярность. Диафрагма выглядит как толстая эхогенная линия в режиме B. В режиме M парализованная гемидиафрагма не показывает краниальных движений парадоксальных каудальных движений, подобных тесту на обнюхивание.
  • КТ грудной клетки: КТ грудной клетки следует проводить всем пациентам со слабостью диафрагмы, чтобы исключить какую-либо торакальную этиологию. К сожалению, слабость диафрагмы нелегко распознать и ее невозможно обнаружить на статических КТ-изображениях.
  • Легочные функциональные тесты: Поскольку на диафрагму приходится 80% мышечной силы дыхания, ее слабость можно измерить с помощью легочных функциональных тестов. Форсированная жизненная емкость легких снизится на 50 % по сравнению с прогнозом при односторонней слабости диафрагмы и до 75 % при двусторонней слабости. В норме функция легких снижается менее чем на 15% в положении лежа из-за ограничения расширения грудной клетки и положительного давления со стороны брюшных структур. При диафрагмальной слабости это усиливается, и при повторении спирометрии в положении лежа форсированная жизненная емкость легких будет дополнительно снижаться на 15–20 % при односторонней слабости и на 20–30 % при двусторонней слабости.Максимальное давление вдоха и выдоха также будет снижено. Общая емкость легких, функциональная остаточная емкость, остаточный объем и коэффициент диффузии остаются неизменными при односторонней слабости, но могут быть снижены при двусторонней слабости.
  • Электрофизиологические тесты: при диафрагмальной электромиографии диафрагмальный нерв стимулируется электрически, и определяется механический ответ диафрагмы наряду с трансдиафрагмальным давлением. При патологии диафрагмального нерва наблюдается длительный латентный период и сниженное трансдиафрагмальное давление.Однако при первичной патологии диафрагмы проводимость по диафрагмальному нерву нормальная, но снижен составной потенциал действия.

Лечение/управление

Существует три основных стратегии лечения паралича диафрагмы, если слабость сохраняется.[7][8][9]

Неинвазивная вентиляция с положительным давлением: вентиляция с положительным давлением и двухуровневая вентиляция с положительным давлением эффективны при слабости диафрагмы. Эта неинвазивная вентиляция под давлением создает шину динамического давления в дыхательных путях и предотвращает парадоксальные движения диафрагмы.Он также увеличивает минутную вентиляцию, работающую в координации с межреберными мышцами. Эту терапию начинают в ночное время, так как дыхание затруднено в положении лежа на спине. В тяжелых случаях можно использовать прерывистую дневную терапию. В более тяжелых случаях, требующих настройки высокого давления и неспособности переносить оральные или назальные маски, вариантом является трахеостомия. Развитие неинвазивных технологий сделало возможной неинвазивную терапию с помощью трахеостомического интерфейса. Если пациент не переносит эту настройку, можно использовать искусственную вентиляцию легких.Диафрагмальный паралич после операций обычно носит временный характер, и его можно лечить с помощью этой неинвазивной вентиляции с положительным давлением до тех пор, пока диафрагма или диафрагмальный нерв не восстановят свою функцию.

Хирургическая пликация парализованной диафрагмы. Эта сложная, инвазивная процедура, которая выполняется путем открытой торакотомии или торакальной хирургии с видеоассистированием, показала свою эффективность в облегчении симптомов и улучшении функции легких. Это предотвращает механические повреждения парализованной диафрагмы в грудной полости.

Диафрагмальная стимуляция: Может использоваться при одностороннем параличе диафрагмального нерва. В этой процедуре диафрагмальный нерв электрически стимулируется для создания механической энергии в диафрагме. Электрокардиостимулятор можно поместить на шею или рядом с диафрагмой. Расположение генератора зависит от причины места повреждения диафрагмального нерва.

Дифференциальная диагностика

  • Болезнь клеток передних рогов или нервно-мышечного синапса
  • Снижение податливости легких

Жемчуг и другие предметы

Прогноз паралича диафрагмы зависит от его этиологии.Временная слабость после шунтирования сердца полностью проходит; тогда как прогрессирующее нервно-мышечное заболевание может привести к дыхательной недостаточности. Когда проводится только поддерживающее лечение, у многих пациентов наблюдается стабильная функция легких или улучшение функции легких в течение 1–2 лет.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Причин дисфункции диафрагмы много. Из-за сложности его ведения должна быть задействована межпрофессиональная команда, включающая терапевта, хирурга, реаниматолога, невролога, пульмонолога и практикующую медсестру.

Диафрагма является основной дыхательной мышцей, и ее слабость может привести к дыхательной недостаточности. Различные причины могут вызвать паралич диафрагмы. В зависимости от тяжести клиническая картина варьируется от полностью бессимптомной до инвалидизирующей одышки, требующей постоянной искусственной вентиляции легких. Во всех подозрительных случаях следует проводить полные тесты функции легких как в положении сидя, так и в положении лежа. Историческое рентгеноскопическое исследование с целью выявления движений диафрагмы заменяется прикроватным ультразвуковым исследованием грудной клетки, которое столь же эффективно и без радиационного риска.Лечение зависит от причины. Эффективны как хирургические, так и нехирургические методы. Общий прогноз благоприятный, за исключением случаев нервно-мышечной дегенерации. [10][11]



(Щелкните изображение, чтобы увеличить)
Рентгенограмма грудной клетки показывает приподнятую диафрагму по сравнению с рентгенографией грудной клетки, сделанной два года назад.
Предоставлено Лакшми Кокатнур
(Щелкните изображение, чтобы увеличить)
Рентгенограмма грудной клетки пациента с травматическим отрывом корня плечевого сплетения.Обратите внимание на приподнятую правую гемидиафрагму, указывающую на сопутствующее повреждение диафрагмального нерва. У пациента также были переломы правой средней части ключицы и правых 1-го и 2-го ребер.
Предоставлено д-ром Дэвидом Луо

(PDF) Редкая причина заболевания диафрагмы тонкой кишки, проявляющаяся пальпируемым образованием в брюшной полости

2A.K. Даниал и др.

Рисунок 1: (1) Расширенная тонкая кишка проксимальнее обструкции и (2) 20 см

подвздошная масса.

Рис. 2. Эксцизионная биопсия новообразования с частью восходящей ободочной кишки.

Рис. 3. Первичный подвздошно-ободочный анастомоз.

Рис. 4: Поверхность разреза терминального отдела подвздошной кишки показывает сужение просвета

и небольшую толщину полипоза.

Рисунок 5. Срезы диафрагмы показывают утрату нормального рисунка ворсинок

, что свидетельствует о регенеративных изменениях и слегка фиброзной подслизистой оболочке с мышцами

волокна проходят в плоскости мышечной слизистой оболочки, а не мышечной оболочки

propria (окраска гематоксилином и эозином) × 40.

квадрант. Физикальное обследование выявило плохо локализованную, неспецифическую болезненность. Живот мягкий, не вздут.

Пальпировано образование в правом подреберье. При пальцевом ректальном исследовании патологических изменений не обнаружено.

жизненных показателей пациента были нормальными. Лабораторные исследования выявили

повышенный уровень лейкоцитов 11 200/мкл и нормальную функцию печени и почек

тестов.

Рентген брюшной полости показал уровни воздух-жидкость.При УЗИ органов брюшной полости

почки, печень, желчный пузырь, желчные протоки и

селезенка были в норме. Однако при УЗИ выявлен перитонеальный

выпот около 200 мл. Компьютерная томография показала расширенную тонкую кишку

без определения основной причины.

Первоначально применялась консервативная терапия с назогастральной декомпрессией, внутривенным введением жидкостей и мониторингом. Через 12

часов симптомы кишечной непроходимости сохранялись, количество лейкоцитов

повысилось до 14 000, а перитонеальный выпот увеличился до

400 мл при УЗИ.Следовательно, мы выполнили

диагностическую лапаротомию, которая показала объемное образование, включающее

дистальный отдел подвздошной кишки и дилатацию тонкой кишки проксимальнее обструкции

(рис. 1 и 2). Терминальный отдел подвздошной кишки был резецирован с правосторонней гемиколэктомией

и первичным подвздошно-ободочным анастомозом конец в бок

с использованием простых узловых швов (викриловый шов

2-0) (рис. 3).

При макроскопическом исследовании в подвздошной массе обнаруживаются множественные

слизистые диафрагмы, делящие подвздошную кишку на отделы.На поверхности разреза

терминального отдела подвздошной кишки выявлено сужение просвета

и небольшая полиповидная толщина (рис. 4).

При патологоанатомическом исследовании срезы диафрагмы

показали потерю нормального рисунка ворсинок, что свидетельствует о регенеративных изменениях

и слегка фиброзной подслизистой оболочке с мышечными волокнами

, проходящими по плоскости слизистой оболочки мускулатуры, а не

собственной мускулатуры (рис. 5). В срезах полипоза толщиной

терминального отдела подвздошной кишки выявлена ​​выраженная гиперплазия лимфоидной

ткани в слизистой оболочке и поверхностном подслизистом слое с множеством

лимфоидных фолликулов, содержащих хорошо выраженный герминальный центр.

Срезы червеобразного отростка без патологических изменений.

В срезах восходящей ободочной кишки выявлена ​​слабовыраженная мононуклеарная

воспалительная инфильтрация слизистой оболочки. На срезах всех резецированных

лимфатических узлов выявлены реактивные изменения. Эти результаты

согласуются с НПВП-индуцированным заболеванием диафрагмы.

Окончательный гистологический диагноз: НПВП-индуцированная болезнь

диафрагмы, злокачественных новообразований не зарегистрировано.

После хирургического лечения у пациентки наступило улучшение

, через 24 часа после операции она перешла на пероральное питание и через 5 дней была выписана домой

.

ОБСУЖДЕНИЕ

Заболевание диафрагмы тонкой кишки является редким осложнением, связанным с применением

НПВП. Это может произойти из-за слизистого и подслизистого фиброза

, вызывающего образование диафрагмы или паутины слизистой оболочки с сужением просвета

и, следовательно, приводящим к обструкции [4].

Текущая фактическая распространенность заболевания диафрагмы все еще

неизвестна [1].

Патогенез также недостаточно изучен; тем не менее,

считается, что НПВП играют важную роль в развитии заболевания.НПВС ингибируют циклооксигеназу 1

(ЦОГ-1) и, следовательно, простагландины в тонкой кишке

приводят к повреждению слизистой оболочки, фиброзу и разрушению слизистого барьера

, вызывая воспалительную реакцию, приводящую к периферическим изъязвлениям и формированию диафрагмы [6]. [7].

Предыдущие исследования показали, что селективные ингибиторы ЦОГ-2 могут

быть значительно менее вредными для желудочно-кишечного тракта, чем традиционные НПВП.

Это заболевание может возникать в любом отделе желудочно-кишечного тракта, но чаще локализуется в тонкой

и особенно в подвздошной кишке [8].

Заболевание диафрагмы проявляется неспецифическими симптомами

, такими как рвота, боль в животе, подострая кишечная непроходимость

и иногда острое абдоминальное состояние [9].В нашем случае

больной жаловался на рвоту, запоры и

боли в животе. Кроме того, при медицинском осмотре пальпировалось образование в правом нижнем квадранте, что является интересной находкой.

Предоперационная диагностика заболеваний диафрагмы

является сложной задачей, поскольку она проявляется неспецифическими симптомами, а рентгенологические

результаты обычно неопределенны. КТ может выявить небольшую

непроходимость кишечника; в противном случае он не может идентифицировать тонкие диафрагмы

[4].

Следовательно, диагноз заболевания диафрагмы чаще всего

ставится при диагностической лапаротомии с последующим гистопатологическим

исследованием резецированной кишки [4].

Последние методы, такие как капсульная эндоскопия, могут играть

роль в диагностике. Диагноз заболевания диафрагмы с помощью капсульной эндоскопии

впервые был описан Yousfi et al. [10].

В нашем случае при КТ выявлены признаки кишечной непроходимости

, но общие КТ-признаки, такие как симметричные стриктуры подвздошной кишки и

очаговое утолщение стенки кишки, не выявлены.

Таким образом, пациенту была выполнена диагностическая лапаротомия и

диагноз был подтвержден гистопатологическим исследованием

эксцизионной биопсии.

БЛАГОДАРНОСТЬ

Мы благодарим Лину Габро, доктора медицинских наук, патологоанатома-консультанта, а также Ламу

Кадуру и Небраса Кабава, ординаторов общей хирургии университетской больницы Алеппо

, за их поддержку.

ЗАЯВЛЕНИЕ О КОНФЛИКТЕ ИНТЕРЕСОВ

Не объявлено.

ФИНАНСИРОВАНИЕ

Нет.

Скачано с https://academic.oup.com/jscr/article-abstract/2019/8/rjz230/5543763 гостем 7 августа 2019 г.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.