Что такое функциональная диарея: Функциональная диарея – причины, симптомы, диагностика и лечение

Содержание

Функциональная диарея. Римские критерии IV Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАРЕЯ. РИМСКИЕ КРИТЕРИИ IV

Черемушкин С. В.1- 2, Кучерявый Ю. А.1 2, Черемушкина Н. В.1, Маев И. В.1

1 ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

2 НУЗ «ЦКБ № 2 им. Н.А. Семашко» ОАО «РЖД»

FUNCTIONAL DIARRHEA. ROME CRITERIA IV

Cheremushkin S. V. 1 2, Cucheryavy, Y. A.1,2, Cheremushkina N. V. 1 Maev I. V. 1

1 “Moscow state medical dental University named A.I. Evdokimov” Ministry of health of the Russian Federation

2 “Central clinical hospital № 2 of them. N.. Semashko” JSC “Russian Railways”

Черемушкин Сергей Викторович — доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, кандидат медицинских наук, заведующий отделением гастроэнтерологии и паллиативной терапии НУЗ «ЦКБ № 2 им. Н.А. Семашко» ОАО «РЖД», главный терапевт Центральной дирекции здравоохранения ОАО «РЖД» Кучерявый Юрий Александрович — доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, кандидат медицинских наук, главный гастроэнтеролог Центральной дирекции здравоохранения ОАО «РЖД»

Черемушкина Наталья Васильевна — ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии, кандидат медицинских наук.

Маев Игорь Вениаминович — заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии, академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ.

Резюме

Достигнутые успехи фундаментальной и клинической науки за истекшие 10 лет в изучении эпидемиологии, этиологии, патофизиологии, диагностики и терапии функциональных заболеваний кишечника обусловили необходимость пересмотра существовавших с 2006 года Римских критериев III. В мае 2016 мировое гастроэнтерологическое сообщество на Американской гастроэнтерологической неделе познакомилось с Римскими критериями IV, основные положения консенсуса представлены в настоящей публикации. Функциональные заболевания кишечника по-прежнему включают такие клинические нозологии, как синдром раздраженного кишечника, функциональный запор, функциональная диарею, функциональное абдоминальное вздутие и неспецифические функциональные расстройства кишечника. В отличие от предыдущей классификации в разделе функциональных заболеваний кишечника появилась новая форма — опиоид-индуцированный запор, призванная обратить внимание клиницистов на резко возросшую частоту применения опиатов и, связанное с этим большое количество побочных эффектов при их применении. Римский комитет призывает не рассматривать эту форму как отдельное заболевание, а классифицировать развившуюся клиническую картину как опиоид-индуцированные неблагоприятные последствия. Функциональная диарея (ФД) характеризуется персистированием жидкого или водянистого стула, при этом важным отличительным критерием для постановки диагноза является не соответствие критериям СРК, т.е. при таком расстройстве стула абдоминальная боль или вздутие живота безусловно могут и присутствовать, но никогда не являются доминирующими симптомами. В дополнение к указанным изменениям, согласно исследованию Whitehead W. E. и соавт., для постановки диагноза функциональной диареи критерий частоты эпизодов жидкого стула или водянистого стула был снижен с 75 % до 25 %.

Ключевые слова: функциональная диарея, римские критерии IV, диагностика Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2017; 139 (3): 84-88

Черемушкин Сергей Викторович

Cheremushkin Sergey V. [email protected]

Summary

The achievements of basic and clinical science over the past 10 years in the study of epidemiology, etiology, pathophysiology, diagnosis and therapy of functional disorders of the intestine necessitated the revision existed since 2006, the Rome III criteria. In may 2016 the global gastroenterology community on the American gastroenterological week met with Roman criteria IV, the main provisions of the consensus are presented in this publication. Functional bowel disease continues to include clinical disease as irritable bowel syndrome, functional constipation, functional diarrhea, functional abdominal bloating, and nonspecific functional bowel disorders. Unlike the previous classification in the section of functional bowel diseases has a new form — opioid-induced constipation, designed to draw attention of clinicians on the sharply increased frequency of use of opiates and associated with a large number of side effects in their application. Roman urges the Committee not to consider this form as a separate disease, and to classify the developed clinical picture as opioid-induced adverse effects. Functional diarrhea (FD) is characterized by the persistence loose or watery stools, an important distinguishing criterion for diagnosis is not a criteria of IBS, i.e. in this disorder of stool abdominal pain or bloating certainly can be present but are never dominant symptoms. In addition to these changes, according to the study, Whitehead W. E. et al. for the diagnosis of functional diarrhea is the criterion of the frequency of episodes of liquid stools or watery stools was reduced from 75 % to 25 %

Keywords: functional diarrhea, Rome criteria IV, diagnosis Eksperimental’naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2017; 139 (3): 84-88

Введение

Функциональные заболевания кишечника (ФЗК) составляют часть большой группы заболеваний, относящихся к функциональной патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), и очень широко распространены во всем мире. Эти расстройства затрагивают все слои общества, независимо от пола, возраста, расы, вероисповедания, цвета кожи или социально-экономического статуса. Актуальность непрекращающегося на протяжении последних десятилетий активного процесса изучения этих нозологических форм диктуется не только существенным снижением качества жизни пациентов, но и значительным ущербом глобальной системе здравоохранения за счет прямых и косвенных расходов на их лечение. Достигнутые успехи фундаментальной и клинической науки за истекшие 10 лет в изучении эпидемиологии, этиологии, патофизиологии, диагностики и терапии ФЗК обусловили необходимость пересмотра существовавших с 2006 года Римских критериев III [1]. В мае 2016 мировое гастроэнтерологическое сообщество на Американской гастроэнтерологической неделе познакомилось с Римскими критериями IV, основные положения консенсуса уже опубликованы [2]. С сожалением необходимо отметить, что возлагаемые надежды на существенный «научный прорыв» в отношении понимания сути функциональной патологии

ЖКТ не совсем оправдались, и практикующие гастроэнтерологи мира все еще не имеют в своих руках универсальных инструментов для курации подобных пациентов. Тем не менее, с выходом в свет обновленных критериев, в арсенале интернистов имеются современные, не прекращающие адаптироваться, клинические рекомендации, определяющие вектор клинического мышления, как в случаях постановки диагноза, так и в случаях выбора методов терапии[3].

Функциональные заболевания кишечника по-прежнему включают такие клинические нозологии, как синдром раздраженного кишечника, функциональный запор, функциональная диарею, функциональное абдоминальное вздутие и неспецифические функциональные расстройства кишечника (таблица 1). В отличие от предыдущей классификации в разделе функциональных заболеваний кишечника появилась новая форма — опиоид-ин-дуцированный запор, призванная обратить внимание клиницистов на резко возросшую частоту применения опиатов и, связанное с этим большое количество побочных эффектов при их применении. Римский комитет призывает не рассматривать эту форму как отдельное заболевание, а классифицировать развившуюся клиническую картину как опиоид-индуцированные неблагоприятные последствия. расстройства кишечника».

С4. Функциональное вздутие г г

C 5. Неспецифическое функциональное кишечное расстройство

С6. Опиоид-индуцированный запор

Определение

Функциональная диарея (ФД) характеризуется персистированием жидкого или водянистого стула, при этом важным отличительным критерием для постановки диагноза является не соответствие

критериям СРК, т.е. при таком расстройстве стула абдоминальная боль или вздутие живота безусловно могут и присутствовать, но никогда не являются доминирующими симптомами (таблица 2).

Таблица 2.

Римские диагностические критерий функциональной диареи IV.

Жидкий или водянистый стул более 25 % всех дефекаций без преобладания абдоминальной боли или изнуряющего вздутия.11

” Критерии валидны при условии их наличия в течение последних 3 мес. с началом симптомов не менее 6 мес. назад! ь Пациенты соответствующие критериям диагноза СРК с диареей должны быть исключены!

В отличие от диагностических критериев III пересмотра в нынешних рекомендациях из описания формы стула изъят термин «мягкий» и признан факт наличия абдоминальной боли и/или вздутия живота, но не в качестве преобладающих симптомов, что определяет принципиальное отличие от

пациентов с СРК. В дополнение к указанным изменениям, согласно исследованию Whitehead W. E. и соавт., для постановки диагноза функциональной диареи критерий частоты эпизодов жидкого стула или водянистого стула был снижен с 75 % до 25 % [4].

Эпидемиология

Заболеваемость и распространенность ФД изучены недостаточно хорошо. По данным ряда исследований заболеваемость ФД оценивается как 5 случаев на 100 тыс. населения в год, при этом риск развития ФД значительно выше у лиц,

перенесших в анамнезе инфекционный гастроэнтерит [5], а распространенность составляет от 1,5 до 17 % [6,7,8]. В среднем, хронической диареей страдает примерно 5 % населения земного шара [9].

Патофизиологические аспекты формирования ФД

Функциональная диарея — состояние, очень похожее на остальную группу функциональных заболеваний кишечника, и при этом не возможно выделить особое патофизиологическое звено, способное объяснить формирование диарейного синдрома у пациентов. В ряду возможных патофизиологических механизмов рассматриваются нарушение моторики ЖКТ, нарушения по оси головной-кишка, генетическая предрасположенность, факторы внешней среды,

предшествующая инфекционная диарея и психосоциальные факторы [10]. Исследований, посвященных изучению патофизиологии ФД крайне мало, а имеющиеся пестрят противоречиями. Так, генетические исследования вообще не проводились, а две работы, посвященные изучению моторики при функциональной диарее, демонстрируют противоположные друг другу результаты [11,12]. Сегодня нет сомнений лишь в постинфекционной природе ФД [13].

Психосоциальные особенности

Это может показаться странным, но в отличие от функционального запора, при функциональной диарее характерных особенностей психологического статуса не отмечено. Известно, что тревога или депрессия часто сопровождает СРК, но в отношении ФД этого сказать нельзя. Как правило,

подобные пациенты адаптируются к своему состоянию и продолжают нормальную продуктивную жизнь. При этом продемонстрированы достоверные отличия в поведении пациентов с запором по сравнению со здоровыми добровольцами [14].

Постановка диагноза

Клинический диагноз функциональной диареи, равно как диагноз других функциональных заболеваний ЖКТ, строится на трех ключевых позициях: жалобы и анамнез, физикальное обследование и ограниченные показаниями дополнительные диагностические тесты, поскольку, несомненно, этот диагноз является диагнозом исключения. Факт диареи должен быть

соотнесен исключительно с формой стула (тип 6 или 7), никак не с частотой, поскольку консистенция стула напрямую коррелирует со скоростью транзита по ободочной кишке [15]. В точном определении формы стула, частоты дефекаций с жидким или водянистым стулом и исключения псевдодиареи практикующему врачу будет помогать известная Бристольская шкала

формы стула, которая, как мы уже писали в наших работах, позволяет не только избежать диагностической ошибки, но и значительно сократить время приема пациента, что в современных условиях работы врача, особенно поликлинического, является чрезвычайно полезным [16].

В попытке разобраться в причинах развившейся диареи в каждом конкретном случае должны быть

учтены факторы питания, например, лактазная недостаточность, мальабсорбция фруктозы, обильное потребление клетчатки, нарушение всасывания углеводов. А выявление «красных флагов», т.е. симптомов, позволяющих заподозрить органическую природу диареи, должно побудить врача к назначению лабораторно-инструментального обследования (таблица 4) [17,18].

Непреднамеренное снижение массы тела Таблица 4.

–«Симптомы тревоги» при

Ночная симптоматика (диарея, заставляющая проснуться больного)__функЦиональной диарее.

Недавнее использование антибактериального препарата

Гематохезис (при отсутствии документально подтвержденных геморроя и анальных трещин)

Диарея с большим объемом каловых масс (> 250 мл за дефекацию) Очень частая дефекация (боле 6-10 раз/сут)

Признаки мальнутриции (белково-энергетической недостаточности) Семейный анамнез колоректального рака, целиакии, ВЗК

Дифференциальная диагностика

При физикальном осмотре особое внимание необходимо уделить исследованию аноректальной зоны, с оценкой тонуса сфинктера, что особенно важно у больных с недержанием, а также для исключения геморроидальной болезни и анальных трещин. G АГА)) показана эндоскопия с биопсией тонкого кишечника, которая в сочетании с положительными лабораторными тестами на целиакию дают основание поставить диагноз. Кроме того, безусловно должна быть исключена бактериальная и паразитарная природа диареи, особенно в случаях когда имеются анамнестические указания на возможный контакт с инфекцией или пребывание пациента в эндемических зонах. Необходимо помнить и о лактазной недостаточности, которая характеризуется появлением симптомов (вздутие, метероизм, диарея) напрямую связанных с употреблением молочных

продуктов. В диагностике этой причины диареи будет существенно помогать дыхательный тест, при котором определяется содержания водорода, метана или меченного 14С СО2 в выдыхаемом воздухе после дозированной нагрузки обычной или меченной лактозой. В тех случаях, когда имеются клинические подозрения на воспалительные заболевания кишечника рекомендуется оценить уровень фекального кальпротектина. Но необходимо отметить, что данный тест не всегда помогает достоверно установить или исключить диагноз ВЗК и поэтому, на наш взгляд, интернист должен все же больше полагаться на анамнез, клиническую картину и данные эндоскопического исследования. Выполнение последнего особенно актуально у всех пациентов в возрасте старше 50 лет (старше 45 лет у афроамериканцев), и у всех пациентов, имеющих «симптомы тревоги». В случае выполнения колоноскопии необходимо выполнять поэтажную биопсию для исключения микроскопического колита [19]. У части больных с хронической диареей с признаками нутритивной недостаточности целесообразно оценивать внешнесекреторную функцию поджелудочной железы посредством определения элатстазы-1 в кале. В завершение, необходимо напомнить о таком весьма вероятном, но в настоящее время труднодоступном в рутинной практике для диагностики механизме патогенеза хронической диареи, как мальабсорбция желчных кислот, нередко обусловливающая длительную резистентную к терапии диарею.

Лечение

Лишь несколько исследований посвящено оценке специфического лечения функциональной диареи, но и они малорепрезентативны.ег-Вапагез Б. и соавт. кратковременное применение холестирамина в дозе 4 гр дважды в день у пациентов с функциональной диареей с предположительным механизмом вторичной

мальабсорбции желчных кислот продемонстрировало свою состоятельность [21]. Что касается применения пробиотиков, антибиотиков и 5-НТ3-аго-нистов при функциональной диарее, возможно, это потенциально эффективно, однако, клинических исследований, посвященных поиску доказательств этого предположения, в настоящее время не существует.

Литература

1. Маев И. В., Черемушкин С. В. Синдром раздраженного кишечника. Римские критерии III. Гастроэнтерология. Приложение к журналу Consilium Medicum. 2007. № 1. С. 29-33.

2. Brian E. Lacy, Fermin Mearin, Lin Chang, William D. Chey, Anthony J. Lembo, Magnus Simren, and Robin Spiller. Bowel Disorders. Gastroenterology 2016;150:1393-1407.

3. Маев И. В., Черемушкин С. В., Кучерявый Ю. А., Чере-мушкина Н. В. Синдром раздраженного кишечника. Римские критерии IV. Consilium medicum, № 8, vol. 18, С. 79-85, 2016.

4. Whitehead WE, Palsson OS. Report on Rome Normative GI Symptom Survey. 2014.

5. Porter CK, Gormley R, Tribble DR, et al. The Incidence and gastrointestinal infectious risk of functional gastrointestinal disorders in a healthy US adult population. Am J Gastroenterol 2011;106:130-138.

6. Zhao YF, Guo XJ, Zhang ZS, et al. Epidemiology of functional diarrhea and comparison with diarrhea predominant irritable bowel syndrome: a populationbased survey in China. PLoS One 2012;7: e43749.

7. Sorouri M, Pourhoseingholi MA, Vahedi M, et al. Functional bowel disorders in Iranian population using Rome III criteria. Saud J Gastroenterol 2010;16:154-160.

8. ChangF-Y, Chen P-H, Wu T-C, et al. Prevalence of functional gastrointestinal disorders in Taiwan: questionnaire-based survey for adults based on the Rome III criteria. Asia Pac J Clin Nutr 2012;21:594-600.

9. Schiller LR, Pardi DS, Sellin JH. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017 Feb;15(2):182-193.e3. doi: 10.1016/j. cgh.2016.07.028. Review.

10. Tack J. Functional diarrhea. Gastroenterol Clin North Am 2012;41:629-637.

11. Choi MG, Camilleri M, O’Brien MD, et al. A pilot study of motility and tone of the left colon in patients with

diarrhea due to functional disorders and dysautonomia. Am J Gastroenterol 1997;92:297-302.

12. Zanini B, Ricci C, Bandera F, et al. Incidence of postinfectious irritable bowel syndrome and functional intestinal disorders following a water-borne viral gastroenteritis outbreak. Am J Gastroenterol 2012;107:891-899.).

13. Parry SD, Stansfield R, Jelley D, et al. Does bacterial gastroenteritis predispose people to functional gastrointestinal disorders? A prospective, community-based, ca-secontrol study. Am J Gastroenterol 2003;98:1970-1975.

14. Hobbis IC, Turpin G, Read NW. Abnormal illness behaviour and locus of control in patients with functional bowel disorders. Br J Health Psychol 2003;8:393-408.

15. Lewis SJ, Heaton KW. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scand J Gastroenterol 1997; 32:920-924.

16. Маев И. В., Черемушкин С. В., Кучерявый Ю. А. Синдром раздраженного кишечника. Римские критерии IV. О роли висцеральной гиперчувствительности и способах ее коррекции. Методическое пособие. М., 2016.

17. Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, et al. Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006; 130:1480-1491.

18. Vanner SJ, Depew WT, Paterson WG, et al. Predictive value of the Rome criteria for diagnosing the irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 1999;94:2912-2917.

19. Маев И. В., Кучерявый Ю. А., Андреев Д. Н., Черемушкин С. В. Эволюция представлений о микроскопическом колите. Терапевтический архив. 2015. Т. 87. № 4. С. 69-76.

20. Efskind PS, Bernklev T, Vatn MH. A double-blind placebo-controlled trial with loperamide in irritable bowel syndrome. Scand J Gastroenterol 1996;31:463-468.

21. Fernández-Bañares F, Rosinach M, Piqueras M, et al. Randomised clinical trial: colestyramine vs. hydroxypro-pyl cellulose in patients with functional chronic watery diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther 2015;41:1132-1140.

Как обследовать пациентов с подозрением на функциональную диарею и СРК?

Актуальность 

Под эгидой Американской Гастроэнтерологической Ассоциации опубликованы рекомендации по лабораторной диагностике пациентов с подозрением на функциональную диарею и синдром раздраженного кишечника, вариант с преобладанием диареи (СРК-Д). 

Функциональная диарея и СРК часто встречаются в общей популяции. Порой сложно провести дифференциальный диагноз между этими функциональными заболеваниями и органическими поражениями желудочно-кишечного тракта. К примеру, продолжительность и тех, и тех составляет >4 недель. 

Нередко клиницисты исследует большое количество маркеров, чтобы установить диагноз, однако точность этих тестов нередко вызывает сомнения. 

Каких же рекомендаций по обследованию больных с подозрением на функциональную диарею и СРК-Д следует придерживаться?

Рекомендации 


  • Следует провести скрининг на целиакию, определить уровень IgA к тканевой трансглутаминазе. В случае IgA дефицита, следует определять IgG к тканевой трансглутаминазе и IgG или IgA к глиадину.
  • Тест на инфекцию Giardia с помощью антигена или ПЦР.
  • Провести тест на желчные кислоты (для исключения хологенной диареи). Если выполнение теста невозможно, целесообразно рассмотреть эмпирическую терапию препаратами, связывающими желчные кислоты. 
  • Используйте фекальный кальпротектин (пороговое значение 50 мкг/г) или фекальный лактоферин (пороговое значение, 4,0–7,25 мкг/г) для скрининга на воспалительные заболевания кишечника (ВЗК).
  • Не определяйте СОЭ и С-реактивный белок при скрининге ВЗК, хотя С-реактивный белок и может быть рассмотрен как альтернатива фекальному кальпротектину и лактоферину, в случае невозможности их определения. 
  • Не проводите тесты на паразитов в отсутствии данных о путешествиях в зоны риска или иммиграции из этих зон.
  • Рутинное определение серологических маркеров СРК (антитела к бактериальному цитолетальному разрыхляющему токсину (CLTD) и белок винкулин) не рекомендовано, так как их точность еще не доказана

Источник: Smalley W et al. AGA guideline on the laboratory evaluation of functional diarrhea and diarrhea-predominant irritable bowel syndrome in adults (IBS-D). Gastroenterology 2019 Jul 11. 

Функциональные расстройства кишечника: диагностика с позиций III Римского консенсуса

В клинической практике врача-гастроэнтеролога часто встречаются нарушения функции кишечника функционального характера. Функциональные расстройства кишечника (ФРК) включают группу гетерогенных клинических состояний, которые проявляются симптомами со стороны среднего и нижнего отделов желудочно-кишечного тракта и не сопровождаются какими-либо структурными, системными либо метаболическими изменениями. Несмотря на отсутствие органической основы, функциональные заболевания снижают качество жизни пациентов и наносят большой экономический ущерб обществу как по прямым показателям затрат на медицинское обслуживание и лечение, так и по непрямым показателям, включающим компенсацию временной нетрудоспособности [3, 4]. У большинства практических врачей диагностика функциональных расстройств кишечника вызывает озабоченность из-за новой терминологии, недостаточно четкого понимания их сущности [7]. В 2006 году экспертами Международной группы по изучению функциональных заболеваний органов пищеварения рассмотрены и уточнены определение, классификация, критерии диагностики и рекомендации по лечению функциональных расстройств кишечника, что нашло отражение в материалах III Римского консенсуса [1, 4]. В классификацию функциональной патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) включены следующие рубрики кишечных расстройств:

Функциональные кишечные расстройства (III Римский консенсус)
С1. Синдром раздраженного кишечника.
С2. Функциональное вздутие живота.
С3. Функциональный запор.
С4. Функциональная диарея.
С5. Неспецифическое функциональное расстройство кишечника.

В МКБ-10 функциональные заболевания кишечника соответствует шифрам К58–59.

Рубрики функциональных кишечных расстройств (МКБ-10):
К58. Синдром раздраженного кишечника.
К58.0. Синдром раздраженного кишечника с диареей.
К58.9. Синдром раздраженного кишечника без диареи.
К59. Другие функциональные кишечные нарушения.
К59.0. Запор.
К59.1. Функциональная диарея.
К59.2. Неврогенная возбудимость кишечника, не классифицированная в других рубриках.

Ведущая роль в диагностике функциональных заболеваний кишечника отводится анализу клинических проявлений. Весьма сложным аспектом диагностики в клинической практике представляется разграничение сходных по симптоматике функциональных состояний: функциональной диареи и синдрома раздраженного кишечника (СРК) с диареей, функционального запора и СРК с запором, неспецифического функционального расстройства кишечника с неспецифическим СРК. В материалах III Римского консенсуса представлены критерии диагностики, позволяющие отграничить эти клинические состояния. Знание характерных симптомов и критериев диагностики каждого из функциональных расстройств необходимо для установления его вида, проведения дифференциального диагноза, обосно­вания программы лечения больных. Диагностика функциональных заболеваний осуществляется при отсутствии структурной патологии, которая также может обусловливать имеющиеся у пациента симптомы, поэтому важное место в верификации диагноза имеет проведение лабораторных исследований, эндоскопического и рентгенологического исследований кишечника, позволяющих исключить органическую причину изменений [1, 2, 4, 7].

Наиболее распространенным среди функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта является СРК. В странах Западной Европы СРК выявляется у 10–20 % населения [4, 6]. Показатели распространенности СРК в Украине, вероятнее всего, близки к таковым в странах Европы. СРК встречается преимущественно в молодом возрасте, причем чаще у женщин. Среди клинических подтипов СРК чаще других встречается смешанный СРК [6]. Эпидемиологические данные о распространенности функционального запора вариабельны, что связано с различными представлениями врачей и пациентов о функциональном запоре. В целом запором страдает почти 27 % взрослого населения, на долю функционального запора приходится предположительно около 3 %. Так же затруднительно охарактеризовать распространенность функционального вздутия живота и функциональной диареи. Известно, что около 2 % визитов к врачу общей практики вызвано диареей, в том числе СРК с диареей и функциональной диареей [4, 6].

Синдром раздраженного кишечника занимает ключевое место среди функциональных заболеваний кишечника и всего желудочно-кишечного тракта. Под СРК понимают функциональное расстройство, при котором наблюдаются боль и неприятные ощущения в животе, особенностью которых является взаимосвязь с изменением частоты и характера стула или другими признаками нарушения опорожнения кишечника. Большинство пациентов с СРК отмечают уменьшение болевых ощущений и дискомфорта после дефекации.

В III Римском консенсусе по данным факторного анализа выделены группы клинических симптомов, которые послужили основой формирования четырех клинических подгрупп СРК. В клинической практике наиболее приемлемо для применения классифицировать подгруппы СРК на основе формы стула. Консистенцию стула оценивают по Бристольской шкале классификации кала (табл. 1).

Разделение СРК по преобладающей форме стула
1. СРК с преобладанием запора — твердый или комковатый стул ≥ 25 % и жидкий или водянистый стул < 25 % дефекаций.
2. СРК с преобладанием диареи — жидкий или водянистый стул ≥ 25 % и твердый или комковатый стул < 25 % дефекаций.
3. Смешанный СРК — твердый или комковатый стул ≥ 25 % и жидкий или водянистый стул ≥ 25 % дефекаций.
4. Неспецифический СРК — нарушения стула, не соответствующие критериям 1–3.

Классификацию можно применять при условии, что пациент не принимает антидиарейных или слабительных средств.

Известно, что СРК является многофакторным расстройством, основой которого является нарушение взаимодействия в системе «мозг — кишечник — мозг». К нарушению данного взаи­модействия могут привести стрессы, изменение способа жизни и питания, кишечные инфекции. Больные СРК имеют определенный тип личности, склонны к астеноневротическим состояниям, депрессиям, фобиям. Данные расстройства, в свою очередь, приводят к нарушениям регуляции на межнейронном уровне в стенке толстой кишки, дискоординации моторики, повышению висцеральной чувствительности рецепторов кишечника к нейромедиаторам, снижению порога болевой чувствительности.

Функциональный запор — это функциональное заболевание кишечника неизвестной этиологии, которое проявляется персистирующей затрудненной, нечастой дефекацией или ощущением неполного опорожнения кишечника. В основе функционального запора лежат нарушения кишечного транзита, акта дефекации либо их сочетание.

Функциональная диарея — это хронический или рецидивирующий синдром, характеризующийся неоформленным или жидким стулом без боли и неприятных ощущений в животе. Чаще функциональная диарея является клиническим вариантом СРК, но если остальные диагностические критерии отсутствуют, то хроническая функциональная диарея рассматривается как самостоятельное заболевание. Этиология и патогенез функциональной диареи до конца не изучены, но установлено, что у таких пациентов отмечается усиление пропульсивной моторики кишечника, которое приводит к уменьшению времени транзита кишечного содержимого. Дополнительную роль могут играть и расстройства всасывания короткоцепочечных жирных кислот в результате быстрого транзита содержимого по тонкой кишке с последующим нарушением абсорбции воды и электролитов в толстой кишке.

Функциональное вздутие живота, согласно III Римским критериям, — это рецидивирующее чувство распирания в животе, которое может не сопровождаться видимым увеличением живота и не сочетается с другими фукциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта. Рецидивирующее чувство распирания в животе или видимое вздутие живота наблюдается не менее 3 дней в месяц на протяжении последних 3 месяцев с появлением симптомов 6 месяцев назад.

Соответствие критериям для всех ФРК должно соблюдаться в течение не менее последних 3 месяцев с началом проявлений не менее 6 месяцев перед диагностикой.

Как следует из табл. 2, для всех клинических подгрупп СРК свойственно наличие болевых ощущений в животе либо дискомфорта, который не описывается как боль, в то время как для других ФРК данные симптомы не характерны. Болевой синдром характеризуется многообразием проявлений: от диффузных тупых болей до острых, спазматических; от постоянных до пароксизмов болей в животе. Длительность болевых эпизодов — от нескольких минут до нескольких часов. Помимо основных диагностических критериев, у больного СРК могут наблюдаться головная боль, боль в спине, учащение мочеиспускания, дизурия, никтурия, дисменорея. Почти у 40–70 % больных с СРК выявляются изменения психической сферы в виде тревожных и депрессивных расстройств. В III Римском консенсусе подчеркивается, что при обследовании пациента, предъявляющего жалобы, характерные для функционального расстройства желудочного тракта, характер общения с пациентом должен во всем, даже в сборе анамнеза, включать психотерапевтический компонент.

Рекомендации III Римского консенсуса по установлению контакта с больным:
1. Собирайте анамнез внимательно, обстоятельно, глубоко, интересуясь пациентом.
2. Проводите обследование тщательно, учитывайте его стоимость и эффективность.
3. Установите, насколько больной знаком с природой своего заболевания и что считает причиной заболевания.
4. Проведите исчерпывающее объяснение природы расстройств пациента так, чтобы он мог их воспринять.
5. Определите, какое улучшение ожидает пациент получить в результате лечения, и объясните его возможности.
6. Если возможно, оцените связь факторов стресса с симптомами.
7. Установите твердые ограничения в отношении приема наркотических обез­боливающих лекарств.
8. Вовлекайте больного в процесс лечения, предложив некоторые методы лечения для рассмотрения.
9. Давайте рекомендации, согласованные с интересами больного. Например, «антидепрессанты могут быть использованы для лечения депрессии, но в малых дозах эти лекарства могут применяться и для уменьшения боли».
10. Устанавливайте прочную длительную связь с семейным (участковым) врачом.

В процессе диагностики ФРК следует проанализировать клиническую картину и убедиться, что жалобы пациента, скорее всего, связаны с нарушением функции кишечника. Необходимо исключить симптомы тревоги (необъяснимое снижение массы тела, повторяющаяся рвота, прогрессирующая дисфагия, кровотечения из ЖКТ). К сожалению, появление симптомов тревоги обычно свидетельствует о далеко зашедшем процессе.

Для всех функциональных расстройств кишечника свойственно длительное течение. Поэтому установить диагноз любого из ФРК возможно лишь при условии появления клинических симптомов не менее 6 месяцев назад. Если за этот период не выявлено иной причины нарушения функции кишечника, то это позволяет врачу предположить его функциональный характер.

Объем лабораторных и инструментальных исследований зависит от возраста пациента, тяжести и длительности симптоматики, тревожных симптомов и семейного анамнеза болезней органов пищеварения. Эндоскопическое исследование кишечника, радиологические исследования назначаются при необходимости исключить воспаление, опухоль и меланоз толстой кишки, связанный с длительным приемом слабительных препаратов. В особенности это относится к пациентам старше 50 лет с коротким анамнезом заболевания.

В зависимости от эпидемиологической обстановки целесообразно исследование кала на яйца глистов, цисты лямблий.

В ряде случаев необходимо определение антител к глиадину для исключения целиакии.

Таким образом, предлагаемые III Римским консенсусом диагностические рекомендации открывают перспективы для более точного разграничения функциональных расстройств кишечника, установления клинической подгруппы СРК. Более точное определение патофизиологических вариантов СРК предполагает разработку новых лекарственных препаратов. Вероятно, именно в этом состоит основное позитивное значение III Римского консенсуса. Знание критериев диагностики нередко позволяет установить диагноз функционального расстройства и избежать лишних диагностических процедур. Вместе с тем следует помнить о необходимости проведения дополнительных диагностических мероприятий при изменении клинической симптоматики, для исключения воспалительных и опухолевых заболеваний.

симптомы, лечение, код по МКБ-10

Понос – результат нарушения работы желудочно-кишечного тракта. Причиной становятся не только кишечные инфекции, паразиты или болезнь пищеварительных органов. Источник диареи способен лежать в психологическом состоянии человека либо болезни других органов. Функциональная диарея – расстройство кишечника, носящее непрерывный или периодический характер. Позывы к опорожнению возникают до 3-5 раз в сутки, каловые массы демонстрируют кашицеобразную или жидкую консистенцию. Перед, во время и после дефекаций болевой синдром не появляется. Возможно появление ощущения, что прямая кишка не полностью опорожнена, урчание в животе, вздутие, ложные позывы.

Проходит длительный промежуток времени (больше полугода) с момента появления симптомов и до диагностирования заболевания.

У детей появление симптомов функциональной диареи наблюдается при рождении или в детском саду. Проявляется частыми дефекациями, без боли, более 3 раз в день. Каловые массы носят несформировавшийся жидкий вид ежедневно на протяжении месяца или больше.

Указанный вид диареи относят к группе функциональных расстройств кишечного тракта. Главное отличие от синдрома раздраженного кишечника – отсутствие болевого симптома и некомфортного состояния во время дефекации. Функциональный понос склонен к рецидиву, усматривается наличие психической составляющей в возникшем недуге. Диарея – не заболевание, но свидетельствует о развитии недиагностированных поражений внутренних органов.

Читайте также дополнительные материалы, это важно знать.

Причины

Врачи не в силах до конца объяснить, по каким причинам возникает функциональное расстройство желудка. Медицинская статистика отмечает усиление у пациентов двигательной функции кишечника, что приводит к ускоренному продвижению содержимого по внутренним каналам кишок. Как результат, увеличивается количество позывов к опорожнению, в нижних отделах кишечного тракта происходит плохое всасывание жидкости. Согласно врачебным стандартам, в каловых массах должно содержаться не больше 60-70% влаги. У пациентов, страдающих функциональной диареей, показатель увеличивается до 75-90%.

Медики считают, что моторика пищеварительного тракта и частый позыв в туалет, признанные симптомами функционального расстройства, проявляются в двух случаях:

  • 1 случай. Нарушение нормального движения пищи в кишечнике обусловлено психологическим и эмоциональным состоянием больного (хронический, острый или нервный стресс).
  • 2 случай. Чрезмерная чувствительность нервных окончаний, располагающихся во внутренних стенках кишечника, к давлению кала.

У пациентов, страдающих функциональным поносом, позывы к опорожнению возникают при малейшем растяжении стенки кишечного тракта. Негативное психоэмоциональное состояние больного провоцирует усиление моторики пищеварительной системы, стенки кишечника становятся более чувствительными к раздражению. Это наблюдается у молодняка: у детей школьного возраста и студентов перед экзаменами. У взрослых развивается перед собеседованием либо на новой работе. Также причиной считаются конфликты с родственниками, другие ситуации, связанные с тревогой и неопределенностью. Толчком к появлению функционального расстройства в кишечнике способно стать любое эмоциональное напряжение, причём не только плохое, но и положительное: свадьба, рождение ребенка, карьерный рост на работе.

Центральная нервная система отвечает и контролирует работу всех внутренних органов и систем организма. Резкое изменение эмоционального состояния человека приводит к выбросу в кровь адреналина, действующего на ЦНС как раздражитель. Результат: ускоренная работа органов и сбой в функции нервов, включая учащенный двигательный эффект пищеварительной системы.

Симптомы

Сложность диагностики функциональной диареи заключается в постоянной смене симптомов, зависящих от течения болезни. Периоды поноса могут сменяться периодами запора. Врачи смогли выделить симптомы и составить перечень наиболее распространенных признаков:

  • Выделение каловых масс увеличивается до 5 раз в день. При этом стул не содержит вкрапления крови или гноя.
  • Иногда появляется дискомфорт, проходит после процесса опорожнения прямой кишки.
  • Понос сопровождается болевым синдромом в суставах, позвоночнике и в области крестца.
  • Пациенты ощущают головные боли.
  • Первая половина дня характеризуется увеличенным количеством дефекаций при ощущении неполного освобождения кишечника.

Состояние больного при функциональной диарее не становится хуже, улучшений тоже нет. Это способно продолжаться в течение нескольких лет. Пациент находится в беспокойном состоянии, поскольку возникшая ситуация влияет на его эмоциональное состояние. Отмечено, что при диарее у человека отмечается повышенная раздражительность и депрессия.

Нередко хронические стрессы становятся причиной возникновения функциональных расстройств и поноса. В группу риска попадают люди 30-50 лет, преимущественно женщины.

Встречаются случаи, когда диарея неожиданно прекращалась, а потом снова человек ощущал постоянные позывы в туалет. При течении заболевания нет проявления неполадок в самочувствии. Но понос часто приводит к возникновению нарушений в функции желудочно-кишечного тракта.

Диагностика

Понос – это следствие возникшего внутреннего нарушения. Для диагностирования и последующего лечения врачи пользуются нормативным документом МКБ-10.

Классификация поносов по МКБ-10

МКБ – международная классификация болезней. Она разработана организацией, объединяющей врачей всего мира, обеспечивает единое понимание диагнозов в медицинской практике. Актуальная информация о заболеваниях содержится в МКБ-10.

Классификатор содержит данные о болезни, какие заболевания способны появиться на ее фоне. Согласно МКБ-10 сложность диагностики поноса состоит во множестве несвязанных с ЖКТ причин.

Диарею разделяют на виды:

  • Осмотический понос. Развитие болезни происходит из-за нарушения всасывания влаги и неполного переваривания еды. Плохо переваренный пищевой комок и медикаментозные средства, двигаясь в кишечном проходе, оказывают дополнительное давление на стенки органа, способствуя удержанию воды;
  • Гиперкинетическая диарея. Двигательная активность кишечника усиливается, проявляясь сверхактивными сокращениями мышц. К подобному состоянию приводит раздраженный кишечник или чрезмерное продуцирование гормонов щитовидной железы.

  • Экссудативная диарея. Воспаление, проходящее в кишечнике, провоцирует появление указанного вида поноса. Усугубление ситуации происходит при попадании внутрь кишечника жидкости, содержащейся в мелких кровеносных сосудах.
  • Секреторная диарея. В просвете кишечника отмечается выделение увеличенного количества влаги и натрия. Этот процесс не проходит даже в отсутствии еды. Одновременно количество каловых масс немного снижается. Причиной появления секреторной диареи становится негативное воздействие на кишечник патогенных микроорганизмов и бактерий.

Что вызывает диарею:

  • Химиотерапевтические препараты.
  • Злоупотребление слабительными из народных рецептов (сена, крушина).
  • Злокачественные или доброкачественные опухоли.
  • Нарушение функции всасывания желчных кислот после операции по удалению части подвздошной кишки.

По МКБ-10 код поноса инфекционного характера от А00 до А09, неинфекционный характер – код К52.9, причина в других заболеваниях – код устанавливается согласно основной болезни.

Для достоверной диагностики поноса используются лабораторные и инструментальные методы обследования.

Инструментальное обследование: колоноскопия, гастроскопия, обзорная рентгенография брюшной области, УЗИ органов брюшины, ирригоскопия.

Абдоминальное УЗИ

Лабораторные исследования: биохимический анализ крови, общий анализ крови, сдают кал на общий анализ и на дисбактериоз, общий анализ мочи.

Процесс диагностики потребует консультации следующих врачей: эндокринолога, уролога и гинеколога. Если присутствуют подозрения на эмоциональный компонент заболевания, стоит поговорить с психотерапевтом.

Лечение

Терапия проводится совместными усилиями врача и пациента в условиях амбулатории. Определяются факторы, провоцирующие возникновение неприятного симптома функциональной диареи. Составляется план по снижению или устранению воздействия фактора на протекание заболевания. Назначается диета, изменяющаяся обычно в процессе лечения. Исправляется состав диетического меню, частота приема пищи, количество еды. Для решения проблемы дисбактериоза назначаются пробиотики, применение которых также корректируется в зависимости от результатов терапии.

Чтобы быстрее выздороветь, пациентам советуют минимизировать негативные стрессовые ситуации или обратиться за консультацией к психотерапевту.

В диетическом рационе отсутствуют продукты питания, провоцирующие аллергию, что приводит к усилению двигательной активности кишечного тракта и возникновению метеоризма. Если персистирующая диарея усиливается на фоне приема медикаментозных средств, гастроэнтеролог принимает решение о необходимости сменить препарат, провоцирующий усиление дефекации. Также врач вправе отправить на консультацию к другому специалисту для корректирования лечения соответствующего заболевания аптечными средствами.

Продолжающийся затяжной понос останавливают противодиарейными препаратами: Лоперамид, Имодиум и другие аналогичные лекарства. Назначаются сорбенты для связывания и выведения токсинов из организма, антациды – для нейтрализации кислот. Суточный прием лекарств зависит от степени поражения и индивидуальных данных пациента.

Клинический случай неэффективности предпринимаемых терапевтических действий приводит к необходимости назначения пациенту антидепрессантов.

Профилактика

Специально для функциональной диареи профилактические мероприятия не разработаны. Выделяются общие правила, соблюдение которых позволит максимально защититься от появления внешних признаков болезни:

  • Соблюдение гигиены тела. Мыть руки после улицы, пред едой и после посещения туалета.
  • Соблюдение гигиены питания. Обязательно мыть овощи и фрукты. Проводить термическую обработку продуктов.
  • Стараться не употреблять сырую воду или подозрительную пищу.
  • Исключить из рациона еду, провоцирующую аллергическую реакцию.
  • Сохранять спокойствие и избегать стрессовых ситуаций.

возможные причины, симптомы, проведение диагностических исследований, врачебное наблюдение и терапия

Часто функциональная диарея появляется по причине появления нарушений, связанных с функционированием кишечника. Из-за этого возникает частое желание опорожниться. Каловые массы становятся жидкими, и позывы к дефекации значительно учащаются (примерно 4 раза в день).

Такой вид диареи не является отдельным заболеванием, но все же неприятные симптомы мешают вести здоровый и полноценный образ жизни. Это свидетельствует о наличии сбоя в работе пищеварительного органа.

Признаки заболевания

Диагностику болезни провести не совсем просто, поскольку признаки имеют свойство меняться в зависимости от формы диареи. К примеру, функциональный тип может проявляться в виде поноса или сочетания с запором. Как показывает медицинская практика, чаще всего первыми симптомами появления диареи являются:

  • жидкий и обильный стул;
  • опорожнение кишечника чаще 6 раз в день;
  • отсутствие болезненности в области живота;
  • ломота в костях;
  • тянущие боли в пояснице;
  • мигрень и головные боли;
  • после похода в туалет возникает чувство неполного опорожнения.

Длительная функциональная диарея может развиваться без видимого улучшения или ухудшения в течение года. В этот период человек становится беспокойным, поскольку это влияет на его эмоциональный фон. Может появиться депрессия и повышенная раздражительность.

Часто причиной болезни становится стресс или переживание. Специалисты считают, что такое расстройство появляется в основном у женщин, которым за 30 лет.

Даже учитывая то, что эта проблема одна из самых распространенных, врач не всегда способен определить причины возникновения функциональной диареи.

Основная причина появления

Среди самых распространенных причин появления поноса выделяют повышенную чувствительность нервного окончания в анальном отверстии, в результате чего давление кала провоцирует быстрый выброс последнего из организма. Нарушение психики и нарушения в работе нервной системы способны вызвать длительную диарею. Причиной может стать как защита диплома, так и важное собеседование. В человеческом организме все взаимодействует. Поэтому переживания плохо сказываются на работе всей пищеварительной системы.

Врачи считают, что подобное расстройство способно передаваться по наследству. Если мать или отец во время стресса испытывают это чувство, то велика вероятность того, что у детей возникнет функциональная диарея. Симптомы могут не проявляться на ранней стадии развития, поэтому без консультации врача узнать диагноз невозможно.

Провоцирующие факторы

Существует несколько факторов, которые способны вызывать функциональную диарею. К ним относят:

  1. Нарушения в микрофлоре кишечника. Когда возникает дефицит необходимых веществ и живых организмов, при этом присутствует большое количество вредоносных бактерий, еда не может нормально усваиваться и сразу выводится из организма в виде каловых масс.
  2. Некачественная или испорченная пища.
  3. Серьезные болезни желудочно-кишечного тракта.
  4. Передозировка таблетками или побочные действия лекарств.

Прием антибиотиков или других сильнодействующих препаратов чаще всего пагубно влияет на полезные микроорганизмы. По этой причине во время приема антибиотика врачи рекомендуют сбалансированно питаться и принимать витамины, а также пребиотики.

В частых случаях функциональная диарея у детей появляется по следующим причинам:

  1. Нарушения в режиме питания. Когда в рационе присутствует много клетчатки, то это может вызвать острую диарею. Важно придерживаться основных правил введения прикорма, иначе у ребенка могут возникнуть проблемы с желудком. Во время грудного вскармливания важно, чтобы мама соблюдала диету. Если определенные продукты вызывают аллергическую реакцию, то необходимо их исключить, чтобы нормализовать пищеварение.
  2. Одним из первых симптомов прорезывания зубов является понос.
  3. Лекарственные препараты. Некоторые антибиотики и противовоспалительные препараты способны стать причиной диареи.

Острая кишечная инфекция – одна из самых основных причин появления поноса. Возбудителем может стать вирус, бактерия, грибок или паразиты. Поэтому необходимо тщательно мыть фрукты и овощи перед едой, следить за чистотой рук ребенка.

Разновидности диареи

Существует несколько основных разновидностей, обусловленных различными болезнями. Среди них выделяют:

При запущенной функциональной диарее препараты назначает лечащий врач в условиях стационара.

Проведение диагностики

Если функциональная диарея длится больше суток, следует обратиться к врачу. Это необходимо для того, чтобы не допустить обезвоживания и истощения организма. Среди основных разновидностей методов диагностики выделяют:

  • колоноскопию;
  • гастроскопию;
  • ирригоскопию;
  • ректороманоскопию.

Путем лабораторного исследования есть возможность подтвердить или исключить наличие раковых или опухолевых заболеваний. Учитывая физиологические особенности пациента врач назначает конкретный вид осмотра.

Острая форма поноса

Врач осуществляет диагностику острой формы диареи, основываясь на 5 факторах. Среди которых:

  • жалобы пациента;
  • результаты исследования физикальный методом;
  • оценка показателей анамнеза;
  • проктологический осмотр;
  • результаты бакпосева.

Основой диагностики является анализ на бактериальный посев каловых масс. Следует тщательно исследовать фекалии для того, чтобы определить наличие вредоносных микроорганизмов. Кроме этого кровянистая примесь свидетельствует о наличии сильного воспаления. В том случае, если появилось подозрение на наличие очага воспаления, проводится дополнительный осмотр с помощью ректороманоскопа. Оценивается общее состояние слизистых оболочек кишечника.

Процесс лечения

Признаком многих болезней может стать многофункциональная диарея. Именно по этой причине врачу следует в кратчайшие сроки выявить и лечить главную патологию. Лечение функциональной диареи включает в себя несколько основных этапов, среди которых:

  • Правильное и сбалансированное питание.
  • Устранение патологии медикаментозным путем.
  • Прием антибактериальных препаратов.
  • Терапия лекарствами, нормализующими работу кишечника.

В случае острой формы функциональной диареи (по МКБ-10 код – К59.1) в рационе должны присутствовать продукты, которые не вызывают вздутие и брожение, при этом предотвращают выброс жидкости в кишечное пространство.

Лучшие препараты

Если функциональная диарея возникла по причине инфекционного заболевания, то следует принимать лекарства антибиотического действия, с помощью которых устраняются вредоносные микроорганизмы. К таким препаратам относят:

  • сульфаниламиды;
  • хинолоны;
  • нитрофураны.

Среди самых эффективных эубиотиков, которые назначает врач в случае диареи:

  • “Линекс”;
  • “Бифиформ”;
  • “Лактобактерин”.

Эти медикаменты ликвидируют дисбактериоз. Специалисты во время лечения рекомендуют принимать обволакивающий препарат. А именно:

  • “Смекту”;
  • “Таннакомп”;
  • “Полифепан”.

“Имодиум” хорошо поддерживает кишечную моторику. Длительность курса и дозу определяет строго врач.

Профилактические меры

Лучшей профилактикой при диарее станет соблюдение элементарных правил гигиены и питания. Чтобы не допустить развития бактериального заражения кишечника, перед едой обязательно необходимо мыть фрукты и овощи. С помощью тепловой обработки можно избавиться от многих вредоносных микроорганизмов. Нельзя употреблять некачественную сырую воду и подозрительную пищу, которая способна вызвать понос.

В том случае, когда причиной появления расстройства желудка становится аллергия, нужно исключить контакт с аллергенами. При неврогенной диарее необходимо больше отдыхать и гулять на свежем воздухе. По возможности не нервничать и избегать стрессовых ситуаций. Следует создать спокойную обстановку. Если из-за работы приходится много переживать или нервничать, нужно пересмотреть свою деятельность.

Большинство вирусов и бактерий, которые попадают в желудок, за счет контакта с кислотой погибают, но некоторые разновидности могут выжить и попасть в кишечник, тем самым и провоцируя появление проблемы.

Нарушения в работе кишечника у детей

До 2 лет у детей жидковатый стул. Если ребенок находится на искусственном вскармливании, то каловые массы более жидкие, чем у грудничков. Среди первых признаков появления функциональной диареи у детей:

  • Сильное вздутие и газообразование.
  • Водянистый стул.
  • Наличие пены в кале.
  • Повышение температуры тела.
  • Чувство неполного опорожнения.
  • Примесь слизи или крови в каловых массах.

Функциональная диарея у детей раннего возраста появляется реже, чем у взрослых людей. Но появление хотя бы одного из признаков это должно стать поводом для беспокойства. Эта проблема не такая безобидная, как кажется. Если понос длится больше двух недель, то это говорит о хронической форме течения диареи. Плохим знаком может стать и зеленый оттенок стула. Самолечением заниматься нельзя, поскольку таким способом можно только усугубить ситуацию.

Первая помощь

Как взрослому человеку, так и ребенку следует дать теплое питье для того, чтобы восполнить потерянную жидкость. На фоне поноса может возникнуть общая утомляемость и слабость. Поэтому лучше снизить любую физическую активность и просто прилечь на диван. Запрещено пить газированные и сладкие напитки, это только навредит. Молочные и кисломолочные продукты желательно на время исключить из своего рациона. Обязательно нужно принять противодиарейные и обволакивающие лекарственные средства.

Если в течение суток общее состояние не улучшилось и количество походов в туалет не сократилось, следует обратиться к врачу. В домашних условиях невозможно определить функциональную диарею, симптомы могут указывать и на наличие другого заболевания. Врачи не рекомендуют использовать народные способы лечения, поскольку разнообразные травы и настои обладают таким сильным действием, как и антибиотики. Если есть серьезные заболевания, связанные с органами пищеварения, не рекомендовано принимать даже самые безопасные препараты, последствия могут быть необратимы.

Функциональная диарея: причины, симптомы, лечение

Автор статьи:Тиронова Инна Игоревна

Гастроэнтеролог, терапевт

Стаж 15 лет

Профессиональные навыки: Гидроколонотерапия, лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта

Расстройство пищеварения не всегда происходит в результате нарушения диеты или является признаком серьезной патологии. Столкнуться с деликатной проблемой может даже здоровый человек: функциональная диарея очень распространена.

Причины и группы риска

Прежде чем понять, что провоцирует синдром, нужно знать, что такое функциональная диарея. Она не является самостоятельным заболеванием, под этим скрывается совокупность симптомов: жидкий стул не реже 3 раз в сутки, который не сопровождается болью в животе и признаками интоксикации. Обычно проблема носит рецидивирующий характер, и не менее 75% опорожнений кишечника попадают под определение диареи.

В большинстве случаев человек может определить взаимосвязь между своими эмоциями и позывами в туалет. При этом речь не всегда идет об отрицательных эмоциях: даже радостное волнение или предвкушение чего-то может выступить в роли провокатора поноса.

Причина функциональной диареи – усиленная перистальтика кишечника, из-за которой его содержимое проходит через пищеварительный тракт быстро, а лишняя жидкость из кала не успевает всосаться.

Функциональная диарея редко провоцируется серьезным заболеванием. Есть две гипотезы, которые объясняют, почему перистальтика может усиливаться:

  • Из-за повышенной чувствительности нервных окончаний в кишечнике, на которые воздействует кал.
  • В результате нарушения нервной регуляции кишечника.

То есть, синдром провоцируется стрессами. Если человек нервничает, то малейшее растяжение стенки кишечника вызывает усиление перистальтики и понос. В дальнейшем проблема начинает носить характер замкнутого круга: постоянная тревога за свое самочувствие не дает эмоциональному фону нормализоваться.

Нервная диарея часто диагностируется вместе с вегето-сосудистой дистонией, а точнее, является ее симптомом. Принципиальной разницы между лечением ВСД и функциональной диареи нет. Хотя симптоматическая терапия в обоих случаях отличается.

По статистике функциональная диарея чаще возникает у мужчин в возрасте 40-50 лет, и у женщин старше 70 лет. Основным провоцирующим фактором выступает эмоциональная нестабильность. Также в список включается превышение нормальной массы тела и наследственная предрасположенность.

Функциональная диарея у детей обычно проходит легко, не вызывая осложнений. Но если проблема носит постоянный характер, быстрая перистальтика кишечника может препятствовать усвоению нутриентов из пищи. Это может привести к авитаминозу, нарушению процесса физического развития. Поэтому, если у малыша стул жидкий регулярно, нужно обязательно пройти обследование у врача.

Первая помощь

Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта – неприятные, но неопасные явления. Из-за того, что объем выделяемого кала с каждым опорожнением кишечника уменьшается, обезвоживания не происходит. Поэтому у взрослого функциональная диарея вызывает лишь эмоциональный дискомфорт.

В качестве препаратов с быстрым действием можно использовать противодиарейные средства: Лоперамид, Имодиум. Остановить диарею могут адсорбенты: Смекта, Полифепан, активированный уголь.

Важно! Даже безрецептурные препараты нельзя принимать курсом без предварительной консультации с лечащим врачом.

При любой патологии, спровоцированной эмоциональным состоянием, хороший эффект оказывают народные средства, в действие которых верит сам человек. Применяя эффект плацебо, важно использовать только безопасные рецепты: например, крепкий черный чай. Также можно выполнять дыхательную гимнастику, медитацию.

При приступе функциональной диареи нужно успокоиться, не переживать из-за временного ухудшения здоровья, не ожидать повторных позывов в туалет. Лучше отвлечься от проблемы на другие дела. В современной психотерапии есть много техник борьбы с тревогой и переключения внимания, которыми можно воспользоваться, чтобы уметь быстро купировать диарею на нервной почве.

Диагностика

Диагностический процесс обычно проводит врач-терапевт, у детей – педиатр. Цель диагностики – исключить наличие других, более опасных патологий, которые могут вызывать понос. Это:

  • Синдром раздраженного кишечника.
  • Аллергия.
  • Болезнь Крона.
  • Неспецифический язвенный колит.
  • Тиреотоксикоз.
  • СПИД.

Диагностика начинается со сбора анамнеза. Врач выясняет, как часто у пациента бывает диарея и что ее провоцирует, бывают ли позывы в туалет ночью, уменьшается ли объем выделяемого кала после каждого опорожнения кишечника, бывают ли ложные позывы, болит ли живот.

После этого врач пальпирует живот – критерием, подтверждающим диагноз, выступает болезненность в области толстой кишки. При этом остальные отделы пищеварительного тракта должны прощупываться без болевых ощущений.

Пациенту назначаются исследования:

  • Анализ кала на жир, скрытую кровь, яйца паразитов, дисбактериоз.
  • Кровь на антитела к кишечным инфекциям.
  • Общий и биохимический анализ крови.
  • УЗИ органов брюшной полости.

Функциональная диарея подтверждается, если не было выявлено других патологий, в кале не было обнаружено следов примесей (кроме небольшого количества слизи), а в крови – маркеров воспаления и анемии.

При спорных результатах может потребоваться консультация других специалистов: эндокринолога, уролога, гинеколога.

Лечение функциональной диареи

Терапия проводится амбулаторно, пациентов не госпитализируют в стационар. Терапевт назначает коррекцию рациона, из которого исключаются любые продукты и блюда, которые могут раздражать стенки кишечника: алкоголь, бобы, кофе, газировка. Затем пациент направляется к психотерапевту.

Функциональную диарею иначе называют нервной, то есть, вызванной эмоциональным состоянием. Психотерапевтическая помощь помогает отрефлексировать тревогу, научиться правильно переживать стрессы, применять техники релаксации. Таким образом, лечение воздействует на первопричину появления соматического процесса.

При неэффективной работе психотерапевта или при медленном прогрессе лечения функциональной диареи врач может назначать седативные препараты, антидепрессанты.

Прогноз терапии благоприятный. Осложнения встречаются редко, нервная диарея не вызывает обезвоживания. У детей может появиться раздражение ануса.

Профилактика

Предупредить развитие функциональных нарушений работы пищеварительного тракта можно, соблюдая психогигиену. В этот термин входят правила и рекомендации, направленные на сохранение и восстановление психологического здоровья, в том числе, режим сна и отдыха, питание.

При склонности к неврозам или при напряженном ритме жизни рекомендуется регулярно посещать психолога или психотерапевта, чтобы справляться с нагрузкой. Каждый человек должен научиться прислушиваться к себе, чтобы понять, как можно сбросить накопившееся эмоциональное напряжение: одному человеку поможет изнурительная тренировка в спортзале, другому – прогулка в парке, третьему – шопинг. Не стоит увлекаться вредными способами расслабления: приемом алкоголя, курением или самолечением успокоительными препаратами.

Нервная диарея редко бывает спровоцирована неправильным рационом, но это может усугубить ситуацию и увеличить число поносов при функциональной диарее. Питаться нужно маленькими порциями, исключив очевидно вредные (фастфуд, консервы) и трудноусвояемые продукты. Чем больше рацион приближен к здоровому, тем ниже вероятность возникновения функциональных расстройств на нервной почве.

Загрузка…

Диарея функциональная

Диарея функциональная — нарушение в работе кишечника, в результате которого происходят частые позывы к дефекации. Стул становится водянистым, а опорожнение происходит минимум 2-3 раза в день.

Такая разновидность диареи не является заболеванием, но при этом неприятный симптом часто свидетельствует о развитии скрытых расстройств пищеварительной системы. Каким же образом можно вылечить функциональную диарею, и есть ли у нее свои, специфические симптомы? Рассказываем.

Симптомы функциональной диареи

Главная сложность диагностирования заключается в том, что симптомы могут меняться в зависимости от течения болезни. Например, функциональная диарея может сопровождаться только поносом или сочетанием его с запором. И все же можно выделить примерный перечень симптомов, и вот самые распространенные из них:

  • увеличение количества каловых выделений (до 4–5 раз в сутки), в которых не появляются патологические примеси, такие как гной или кровь;
  • возможно появление болевого синдрома, но он исчезает сразу же после дефекации;
  • могут возникать боли в суставах, крестце и позвоночнике;
  • часто функциональная диарея сопровождается головными болями;
  • в первой половине дня позывы к дефекации становятся постоянными, а человека мучает ощущение неполного опорожнения кишечника.

Заболевание может протекать без видимых улучшений или ухудшений в течение нескольких лет. При этом сам человек испытывает беспокойство, проблема оказывает влияние на его эмоциональное состояние. Так, при длительной функциональной диарее нередки депрессии и появление повышенной раздражительности.

Заболевание часто развивается на фоне стрессов, и страдают им преимущественно люди в возрасте от 30 до 50 лет, причем женщины такому расстройству подвержены больше.

Иногда функциональная диарея вдруг перестает проявляться, а порой человек бегает в туалет каждые 2–3 часа. Несмотря на то что заболевание не вызывает параллельно никаких проблем с самочувствием, на фоне развития такого расстройства часто возникают неполадки в системе ЖКТ.

Основные причины возникновения заболевания

Несмотря на то что проблема эта распространенная, врачи не всегда могут сказать, почему возникли неполадки в работе кишечника. Самыми частыми считаются 2 причины:

  • повышенная чувствительность нервных окончаний в прямой кишке к давлению каловых масс приводит к быстрому выбросу последних из организма;
  • расстройства нервной системы также влияют на появление такой хронической формы диареи.

На фоне сильнейших нервных расстройств или из-за регулярного стресса проблема появляется чаще всего. Так, человек может столкнуться с функциональной диареей перед защитой диплома или в дни важных собеседований. В организме человека все взаимосвязано, поэтому сильный стресс вызывает ухудшение работы всей желудочно-кишечной системы.

Некоторые специалисты считают, что подобные расстройства могут быть напрямую связаны с наследственностью. Если родители человека в стрессовых ситуациях чувствовали позывы к дефекации, то и он сам может страдать из-за влияния подобной проблемы.

Когда человек нервничает, организм в больших количествах вырабатывает адреналин и прочие сильнодействующие химические вещества. Как результат, эти вещества влияют на работу центральной нервной системы. В организме ускоряются все функциональные процессы, в том числе работа кишечного тракта. Позывы к дефекации возникают чаще, а стул становится жидким, но без примесей.

Лечение

Обычно функциональная диарея проходит сама после устранения фактора, вызвавшего ее появление. Если же проблема не прошла самостоятельно в течение 3–4 дней, стоит обратиться к врачу. Какие же препараты чаще всего прописывает специалист? Это:

  1. Противодиарейные препараты, такие как «Имодиум» или «Лоперамид».
  2. Назначаются и эубиотики, например, «Бактисубтил», «Бифиформ», «Линекс».
  3. Назначаются сорбенты, а также вяжущие препараты, в частности, «Смекта», «Полифепан».

Принимать такие лекарства можно и самостоятельно, но тут имеется риск не угадать с диагнозом. Вполне вероятно, что диарея связана не с нервными расстройствами, а с серьезными проблемами функционирования желудочно-кишечного тракта.

Если через пару дней к симптомам прибавляется повышенная температура, изжога или кал с примесями крови, необходимо немедленно обратиться к врачу. Функциональная диарея не способна вызвать подобные тревожные симптомы, хотя она может беспокоить человека в течение нескольких недель или даже месяцев.

Несмотря на то что второстепенные симптомы нехарактерны для этого заболевания, в своей длительной стадии оно может быть крайне опасно. Так, из-за частой дефекации из организма вымываются полезные микроэлементы, возникает обезвоживание. Функциональная диарея, развивающаяся длительное время, может привести даже к летальному исходу, особенно если речь идет об ослабленных организмах детишек или престарелых пациентов. Помимо приема медикаментов, необходимо пить достаточное количество воды, дабы предотвратить возникновение обезвоживания.

Функциональная диарея часто настигает современного человека, привыкшего жить под давлением стресса. Игнорировать ее не стоит, ведь с помощью современных препаратов победить проблему можно всего за пару дней.

GI, психологические симптомы перекрываются при СРК-Д, функциональной диарее

21 августа 2019 г.

2 минуты чтения

ДОБАВИТЬ ТЕМУ В СООБЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

Получать электронные письма, когда новые статьи публикуются на

Пожалуйста, укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать электронные письма, когда новые статьи публикуются на .Подписывайся Нам не удалось обработать ваш запрос. Пожалуйста, повторите попытку позже. Если у вас по-прежнему возникает эта проблема, свяжитесь с нами по адресу [email protected]

Назад к Хелио

Исследователи из медицинского центра Beth Israel Deaconess выявили совпадение желудочно-кишечных и психосоматических симптомов у пациентов с синдромом раздраженного кишечника с преобладанием диареи и функциональной диареей.

Anthony Lembo , MD, директор службы подвижности в BIDMC, и его коллеги написали, что диагноз функциональной диареи требует исключения IBS-D, но консенсусное заявление Rome IV признает функциональные расстройства, такие как IBS и другие диагнозы, не относящиеся к СРК, существуют постоянно.

«На сегодняшний день ни одно исследование не сравнило клинические и психологические характеристики пациентов, поступающих в клинику с [функциональной диареей], с пациентами с СРК-Д, и неясно, имеют ли эти состояния [] перекрывающийся или отличный профиль симптомов», — написали они.«Однако аналогичные сравнения между функциональным запором и синдромом раздраженного кишечника с преобладанием запора показали значительное совпадение желудочно-кишечных и психологических симптомов».

Исследователи набрали 48 пациентов с функциональной диареей и 49 пациентов с СРК-Д на основе Римских критериев IV для завершения подробного исследования симптомов, в котором оценивались желудочно-кишечные факторы, включая боль в животе и тяжесть диареи, а также беспокойство пациентов, депрессия и нарушения сна. с использованием опросников информационной системы измерений исходов, сообщаемых пациентами (ПРОМИС).

Лембо и его коллеги обнаружили, что меньшая доля пациентов с функциональной диареей сообщала о болях в животе (77,1%) по сравнению с пациентами с СРК-Д (100%; P < ,001), но в обеих группах была одинаковая доля пациентов, у которых сообщалось о вздутии живота и уровне тяжести.

Кроме того, доля дефекаций с диареей не различалась между двумя группами, но у пациентов в группе СРК-Д был более высокий средний T-показатель PROMIS ( P = .03). Исследователи писали, что это было вызвано более высоким уровнем дистресса, связанного с императивными позывами, в группе СРК.

Однако доля пациентов с тревогой, депрессией или нарушением сна, а также их тяжесть не различались между двумя группами.

Лембо и его коллеги написали, что у пациентов с функциональной диареей и СРК-Д наблюдается значительное совпадение симптомов, что позволяет предположить, что эти состояния могут быть континуумом, как при СРК-З и функциональном запоре.

«Учитывая это совпадение, несколько авторов предложили концепцию болезненного и слабоболевого запора в качестве клинически полезной альтернативы римской IV классификации СРК-З по сравнению с [функциональным запором]», — пишут они. «Учитывая сходство между СРК-Д и [функциональной диареей], клиницисты могут рассмотреть возможность классификации этих пациентов как болезненную хроническую диарею и легкую боль или безболезненную хроническую диарею». б г Алекс Янг

Раскрытие информации : Лембо сообщает о консультационных услугах для Alkermes, Allergen, Arena, Ironwood, Salix, Shionogi, Shire и Takeda.Пожалуйста, ознакомьтесь с полным исследованием для всех соответствующих финансовых раскрытий других авторов.

ДОБАВИТЬ ТЕМУ В СООБЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

Получать электронные письма, когда новые статьи публикуются на

Пожалуйста, укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать электронные письма, когда новые статьи публикуются на . Подписывайся Нам не удалось обработать ваш запрос.Пожалуйста, повторите попытку позже. Если у вас по-прежнему возникает эта проблема, свяжитесь с нами по адресу [email protected]

Назад к Хелио

Функциональная диарея

ЦЕЛЬ: Обзор фармакологического лечения синдрома раздраженного кишечника (СРК) в целом. Определить, должно ли лечение СРК отличаться у пожилых пациентов. ПРЕДПОСЫЛКИ: СРК является распространенной клинической проблемой, с которой сталкиваются врачи первичного звена и гастроэнтерологи. Эпидемиологические исследования указывают на высокую распространенность среди населения в целом, от 14% до 24% женщин и от 5% до 19% мужчин1,2 с 2.Только в Соединенных Штатах ежегодно выписывается от 4 до 3,5 миллионов визитов к врачу и выписывается 2,2 миллиона рецептов на лекарства. – значительное ухудшение качества жизни, связанного со здоровьем, по сравнению с пациентами с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и сахарным диабетом. В исследованиях, проводимых на уровне местных сообществ, люди с СРК имеют большую инвалидность, в три раза больше прогулов на работе и в два раза выше средние расходы на здравоохранение, чем здоровые люди из контрольной группы.8,9 Распространенность СРК у пожилых людей ниже10–12, а заболеваемость намного ниже, чем у молодых людей. Традиционно СРК впервые не диагностируется у пациентов с симптомокомплексом после 60 лет.13 Тем не менее, при диагностике у пожилых людей СРК влияет на функциональное состояние и качество жизни.14,15 Поскольку симптоматика СРК сложна и неоднородна, ее лечение также сложно. Текущее лечение СРК1,16 сосредоточено на облегчении преобладающего симптома.Лечение СРК у пожилых людей требует базовых знаний о физиологии желудочно-кишечного тракта у пожилых людей; фармакология, включая лекарственные взаимодействия; и фармакологическое лечение СРК в целом. Прежде чем рассматривать лечение СРК у пожилых людей, будет также полезно оценить фармакологическое лечение СРК, рассмотренное в хорошо спланированном мета-анализе.17 Этот мета-анализ рассматривается здесь. ИСТОЧНИКИ ДАННЫХ: Все опубликованные англоязычные исследования были выявлены путем всестороннего электронного поиска в следующих базах данных: MEDLINE (с 1966 по 1999 г.), EMBASE (с 1980 по 1999 г.), PsycINFO (с 1967 по 1999 г.) и Кокрановском реестре контролируемых испытаний.КРИТЕРИИ ОТБОРА ИССЛЕДОВАНИЯ: Двойные слепые рандомизированные клинические испытания на английском языке должны были удовлетворять следующим шести критериям включения: (1) лечение СРК, (2) исследование взрослых пациентов, (3) назначение фармакологического вмешательства более чем 10 пациентам. не менее 2 недель; (4) включить контрольную группу плацебо; (5) сообщать о результатах измерения общего состояния или отдельных симптомов (или обоих) СРК; и (6) использовать рандомизированный, двойной слепой, параллельный или перекрестный дизайн. Три автора независимо оценивали эти критерии включения.Были исключены тезисы, исследования, опубликованные не полностью, диссертации и главы книг. ИЗВЛЕЧЕНИЕ ДАННЫХ: Из всех включенных испытаний были извлечены качественные данные о критериях, используемых для диагностики СРК, характеристиках исследуемой выборки, дозе и продолжительности фармакологического вмешательства, методологических характеристиках испытания, отчетных исходах и статистическом анализе. Качество каждого испытания определялось следующими пятью критериями: (1) четкие критерии включения, (2) исходное сходство лечебной и контрольной групп, (3) одинаковое соблюдение режима лечения и контрольной группы, (4) оцениваемые пациентами показатели результатов , (5) и тщательный анализ, предпочтительно по принципу намерения лечить.Любое испытание, которое удовлетворяло хотя бы четырем из пяти критериев, оценивалось как высокое качество. Все три автора независимо друг от друга применяли эти критерии качества. Количественные данные об оценках эффекта лечения и P-значения для сообщаемых результатов были извлечены, когда они были доступны. Каждое испытание классифицировали просто как положительное или отрицательное с точки зрения эффективности. Использовался метод подсчета голосов, основанный на двух результатах: общем улучшении и улучшении конкретных симптомов СРК. Любое исследование, в котором сообщалось о статистически значимом улучшении общего состояния или отдельных симптомов, классифицировалось как положительное.Абсолютная разница в частоте любого общего улучшения между экспериментальной и контрольной группами (вместе с 95% доверительными интервалами) была рассчитана для каждого испытания, в котором было достаточно данных.18 ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ. Из 283 выявленных исследований 70 (25%) соответствовали критериям включения. Один агент оценивался в 66 испытаниях, а комбинация двух или более агентов изучалась в 4 испытаниях. Наиболее распространенными классами лекарств были релаксанты гладкой мускулатуры (16 испытаний), наполнители (13 испытаний), прокинетики (6 испытаний), психотропные средства (7 испытаний) и лоперамид (4 испытания).70 испытаний проводились с 1966 по 1999 год и включали 4836 взрослых пациентов. Средний возраст пациентов колебался от 24 до 51 года (медиана 38 лет), 68% из них составляли женщины.

Эффективность пробиотических бактерий у пациентов с СРК или функциональной диареей/вздутием живота — полный текст

Чтобы определить, улучшают ли пробиотические бактерии, особенно лактобациллы и бифидобактерии, желудочно-кишечные симптомы у пациентов с СРК, функциональной диареей или функциональным вздутием живота.

Функциональные расстройства кишечника (ФБР), включая синдром раздраженного кишечника (СРК), характеризуются различным сочетанием хронических или рецидивирующих желудочно-кишечных симптомов, не объясняемых структурными или биохимическими нарушениями.СРК является наиболее распространенным функциональным расстройством желудочно-кишечного тракта, поражающим от 8% до 23% взрослых в западном мире, и на его долю приходится 12% первичных обращений за медицинской помощью и 28% обращений в гастроэнтерологическую практику ежегодно. Патофизиология СРК до конца не изучена, и в настоящее время доступные медикаментозные методы лечения СРК очень ограничены (1-2). Очевидный успех применения пробиотиков при некоторых заболеваниях кишечника (например, ВЗК) вместе с более глубоким пониманием роли воспаления и кишечной микрофлоры в патофизиологии СРК привели к повышенному интересу к использованию пробиотиков у пациентов с СРК (3). ).Данные об использовании пробиотиков при СРК ограничены. Тем не менее, несколько опубликованных исследований показывают обнадеживающие результаты и предполагают некоторый симптоматический ответ и параллельное улучшение качества жизни (3-4). Контролируемое двойное слепое исследование, в котором 20 пациентов с СРК были рандомизированы для приема L. plantarum 299v или плацебо в течение 4 недель, показало, что L. plantarum уменьшал боль в животе и приводил к нормализации частоты стула у пациентов с запорами (5). С другой стороны, было обнаружено, что Lactobacillus casei GG улучшает консистенцию стула у пациентов с СРК и диареей (6).Недавнее рандомизированное контролируемое исследование с использованием пробиотической композиции VSL#3 уменьшало вздутие живота у пациентов с СРК с преобладанием диареи. Тем не менее, не было выявлено различий в измерении желудочно-кишечного транзита, показателях функции кишечника или удовлетворительном общем облегчении симптомов (7). Противоречивые результаты этих клинических исследований можно объяснить различиями в составе пробиотиков и гетерогенной и многофакторной природой расстройства. Тем не менее, эти исследования указывают на возможную связь между терапией пробиотиками и функциональными абдоминальными симптомами и предполагают, что возможная роль пробиотиков в лечении СРК заслуживает дальнейшего изучения.

Выпущено новое руководство AGA по оценке хронической диареи

Диагностика пациентов с хронической водянистой диареей может быть затруднена для медицинских работников, поскольку необходимо исключить несколько причин с помощью специфической терапии, таких как воспалительное заболевание кишечника (ВЗК), микроскопический колит и хроническая инфекция. Новое клиническое руководство1 (верхний индекс 1) Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA), опубликованное в Gastroenterology , официальном журнале Института AGA, содержит рекомендации по соответствующим лабораторным тестам, основанным на текущих данных, для исключения других диагнозов при подозрении на функциональная диарея или синдром раздраженного кишечника с диареей (СРК-Д).

При ведении пациентов с хронической водянистой диареей медицинским работникам важно определить, вызвана ли она органическим заболеванием или функциональным расстройством, таким как функциональная диарея или синдром раздраженного кишечника с диареей. Как функциональная диарея, так и СРК-Д являются клиническими диагнозами без определяющих лабораторных тестов. Обследование для исключения всех органических заболеваний нецелесообразно, дорого и потенциально опасно для пациентов, если ложноположительные тесты приводят к дальнейшему инвазивному тестированию.Руководство AGA по оценке хронической диареи предназначено для уменьшения различий в практике и содействия высококачественному и ценному уходу за этой популяцией пациентов».

Уолтер Смолли, доктор медицины, магистр здравоохранения, первый автор, Система здравоохранения долины Теннесси по делам ветеранов и Медицинский факультет Университета Вандербильта, Нэшвилл, Теннесси

Рекомендации AGA применимы к пациентам с правильно работающей иммунной системой, у которых наблюдается «водянистая» диарея продолжительностью не менее четырех недель.Исключает больных с кровавым поносом; диарея с признаками плохого всасывания жиров; признаки тревожных симптомов, таких как потеря веса, анемия и гипоальбуминемия; семейная история ВЗК, рака толстой кишки или глютеновой болезни; и те, кто в прошлом путешествовал в регионы, где распространены заболевания, связанные с диареей.

Руководство рекомендует рассмотреть возможность использования следующих лабораторных тестов для оценки функциональной диареи и СРК-Д у взрослых:

1. У пациентов с хронической диареей AGA предлагает использовать либо фекальный кальпротектин, либо фекальный лактоферрин, которые были предложены в качестве маркеров воспалительных состояний, таких как ВЗК.( Условная рекомендация; доказательства низкого качества )

2. У пациентов с хронической диареей AGA не рекомендует использовать скорость оседания эритроцитов или С-реактивный белок для скрининга ВЗК. ( Условная рекомендация: низкий уровень доказательств )

3. У пациентов с хронической диареей AGA рекомендует тестировать Giardia, распространенную причину водянистой диареи, которую легко лечить. ( Настоятельная рекомендация: доказательства высокого качества )

4.У пациентов с хронической диареей, которые никогда не путешествовали или недавно иммигрировали из районов высокого риска, AGA не рекомендует проводить тестирование на яйцеклетки и паразиты (кроме Giardia). ( Условная рекомендация: доказательства низкого качества )

5. У пациентов с хронической диареей AGA рекомендует провести тест на целиакию с помощью тканевой трансглютаминазы IgA и второй тест для выявления целиакии в условиях дефицита IgA. Целиакия является важной причиной хронической диареи.( Сильная рекомендация: доказательства среднего качества )

6. У пациентов с хронической диареей AGA предлагает тестирование на диарею желчных кислот, которая может быть связана с избыточной продукцией или снижением всасывания желчных кислот, которые затем достигают толстой кишки и могут вызывать водянистую диарею. ( Условная рекомендация: доказательства низкого качества )

7. У пациентов с хронической диареей AGA не дает рекомендаций по использованию доступных в настоящее время серологических тестов для диагностики СРК.( Нет рекомендации; пробел в знаниях )

Источник:

Американская гастроэнтерологическая ассоциация

Rome IV Критерии – Rome Foundation

Приложение A: Rome IV Диагностические критерии для FGIDS 16 января 2016

 

A. Заболевания пищевода


А1. Функциональная боль в груди
        Диагностические критерии*         Должен включать все из следующих:

  1. Боль или дискомфорт в груди за грудиной**
  2. Отсутствие сопутствующих симптомов со стороны пищевода, таких как изжога и дисфагия
  3. Отсутствие доказательств того, что гастроэзофагеальный рефлюкс или эозинофильный эзофагит являются причиной симптома
  4. Отсутствие серьезных моторных расстройств пищевода†

          *Критерии выполняются в течение последних 3 месяцев с появлением симптомов не менее чем за 6 месяцев до постановки диагноза с частотой не реже одного раза в неделю непроходимость, диффузный спазм пищевода, отбойный молоток пищевода, отсутствие перистальтики

А2.Функциональная изжога
        Диагностические критерии*         Должен включать все из следующего:

  1. Жгучий дискомфорт или боль за грудиной
  2. Отсутствие облегчения симптомов, несмотря на оптимальную антисекреторную терапию
  3. Отсутствие доказательств того, что гастроэзофагеальный рефлюкс** или эозинофильный эзофагит являются причиной симптома
  4. Отсутствие серьезных моторных расстройств пищевода†

          *Критерии выполняются в течение последних 3 месяцев с появлением симптомов не менее чем за 6 месяцев до постановки диагноза с частотой не менее двух раз в неделю Ахалазия/обструкция оттока EGJ, диффузный спазм пищевода, отбойный молоток пищевода, отсутствие перистальтики

А3.РЕФЛЮКСНАЯ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
        Диагностические критерии*         Должен включать все из следующего:

  1. Загрудинные симптомы, включая изжогу и боль в груди
  2. Нормальная эндоскопия и отсутствие доказательств того, что эозинофильный эзофагит является причиной симптомов
  3. Отсутствие больших нарушений моторики пищевода**
  4. Доказательства запуска симптомов в результате рефлюкса, несмотря на нормальное воздействие кислоты при рН- или рН-импедансометрии†

          *Критерии выполнены в течение последних 3 месяцев с появлением симптомов не менее чем за 6 месяцев до постановки диагноза с частотой не менее двух раз в неделю перистальтика
          † Ответ на антисекреторную терапию не исключает диагноз

А4.ГЛОБУС
        Диагностические критерии*         Должен включать все из следующего:

  1. Стойкое или периодическое, безболезненное ощущение комка или инородного тела в горле без структурных изменений, выявленных при физикальном обследовании, ларингоскопии или эндоскопии
  2. Возникновение ощущения между приемами пищи
  3. Отсутствие дисфагии или одинофагии
  4. Отсутствие заплаты входа в желудок в проксимальном отделе пищевода
  5. Отсутствие доказательств того, что гастроэзофагеальный рефлюкс или эозинофильный эзофагит являются причиной симптома
  6. Отсутствие больших нарушений моторики пищевода**

          *Критерии выполняются в течение последних 3 месяцев с появлением симптомов не менее чем за 6 месяцев до постановки диагноза с частотой не реже одного раза в неделю.
        **Ахалазия/обструкция выходного отдела ПЖП, диффузный спазм пищевода, пищевод «отбойным молотком», отсутствие перистальтики

А5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИСФАГИЯ
        Диагностические критерии*         Должен включать все из следующего:

  1. Ощущение прилипания, застревания или ненормального прохождения твердой и/или жидкой пищи через пищевод
  2. Отсутствие доказательств того, что слизистая оболочка пищевода или структурная аномалия являются причиной симптома
  3. Отсутствие доказательств того, что гастроэзофагеальный рефлюкс или эозинофильный эзофагит являются причиной симптома
  4. Отсутствие больших нарушений моторики пищевода**

          *Критерии выполняются в течение последних 3 месяцев с появлением симптомов не менее чем за 6 месяцев до постановки диагноза с частотой не реже одного раза в неделю перистальтика

 

Б.Гастродуоденальные заболевания


В1. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИСПЕПСИЯ *
        Диагностические критерии**

  1. Один или несколько из следующего:
    1. Назойливая полнота после еды
    2. назойливое раннее насыщение
    3. Беспокоящая эпигастральная боль
    4. Беспокоящее жжение в эпигастрии

        И

  1. Отсутствие признаков структурного заболевания (в том числе при эндоскопии верхних отделов), которое могло бы объяснить симптомы

            *Должен соответствовать критериям B1a.ПДС и/или B1b. EPS
        **Критерии выполняются в течение последних 3 месяцев с появлением симптомов не менее чем за 6 месяцев до постановки диагноза

В1а. Постпрандиальный дистресс-синдром (ПДС)
        Диагностические критерии*         Должен включать один или оба из следующих не менее 3 дней в неделю:

  1. Беспокоящая полнота после приема пищи (т. е. достаточно сильная, чтобы влиять на обычную деятельность)
  2. Беспокоящее раннее насыщение (т.д., достаточно серьезные, чтобы не доесть до еды обычного размера)

        Отсутствие признаков органического, системного или метаболического заболевания, которое могло бы объяснить симптомы
месяцев до постановки диагноза

        Поддерживающие критерии

  1. Также могут присутствовать боль или жжение в эпигастральной области после приема пищи, вздутие живота, сильная отрыжка и тошнота
  2. Рвота требует рассмотрения другого расстройства
  3. Изжога не является диспептическим симптомом, но часто может сопутствовать
  4. Симптомы, облегчающиеся при эвакуации кала или газов, как правило, не следует рассматривать как часть диспепсии
  5. Другие отдельные пищеварительные симптомы или группы симптомов (например,g., от ГЭРБ и СРК) может сосуществовать с PDS

B1b. Эпигастральный болевой синдром (EPS)
        Диагностические критерии*         Должен включать один или оба из следующих симптомов по крайней мере 1 день в неделю:

  1. Беспокоящая эпигастральная боль (т. е. достаточно сильная, чтобы повлиять на обычную деятельность)
  2. Беспокоящее жжение в эпигастрии (т.е. достаточно сильное, чтобы повлиять на обычную деятельность)

        Отсутствие признаков органического, системного или метаболического заболевания, которое могло бы объяснить симптомы
        при рутинных исследованиях (в том числе при эндоскопии верхних отделов).
        *Критерии выполняются в течение последних 3 месяцев с появлением симптомов не менее чем за 6 месяцев до постановки диагноза

        Поддерживающие критерии

  1. Боль может быть вызвана приемом пищи, может уменьшаться после приема пищи или может возникать во время голодания
  2. Также могут присутствовать постпрандиальное вздутие живота, отрыжка и тошнота
  3. Постоянная рвота, вероятно, свидетельствует о другом заболевании
  4. Изжога не является диспептическим симптомом, но часто может сопутствовать
  5. Боль не соответствует критериям билиарной боли
  6. Симптомы, облегчающиеся при эвакуации кала или газа, как правило, не следует рассматривать как часть диспепсии
  7. Другие пищеварительные симптомы (такие как ГЭРБ и СРК) могут сосуществовать с EPS

В2. ОТРЫВКА
Диагностические критерии*

В2а. Чрезмерная наджелудочная отрыжка (из пищевода)

В2б. Чрезмерная желудочная отрыжка (из желудка)

        Поддерживающие критерии

  1. Супрагастральная отрыжка подтверждается частыми повторяющимися отрыжками
  2. Желудочная отрыжка не имеет установленной клинической корреляции
  3. Требуется объективное измерение внутрипросветного импеданса, чтобы отличить наджелудочную от желудочной отрыжки

          *Критерии выполняются в течение последних 3 месяцев с появлением симптомов не менее чем за 6 месяцев до постановки диагноза

В3. ТОШНОТА И РВОТА

В3а. Синдром хронической тошноты и рвоты (CNVS)
        Диагностические критерии*         Должны включать все из следующих:

  1. Назойливая (т.е. достаточно сильная, чтобы повлиять на обычную деятельность) тошнота, возникающая по крайней мере 1 день в неделю и/или один или несколько эпизодов рвоты в неделю
  2. Исключаются самоиндуцированная рвота, расстройства пищевого поведения, срыгивание или размышления
  3. Отсутствие признаков органических, системных или метаболических заболеваний, которые могли бы объяснить симптомы при рутинных исследованиях (в том числе при эндоскопии верхних отделов)

          *Критерии выполняются в течение последних 3 месяцев с появлением симптомов не менее чем за 6 месяцев до постановки диагноза

B3b.Синдром циклической рвоты (CVS)
        Диагностические критерии*         Должны включать все из следующих:

  1. Стереотипные эпизоды рвоты в отношении начала ( острого ) и продолжительности ( менее 1 недели )
  2. Не менее трех отдельных эпизодов за предыдущий год и два эпизода за последние 6 месяцев с интервалом не менее 1 недели
  3. Отсутствие рвоты между приступами, но между циклами могут присутствовать другие более легкие симптомы

          *Критерии выполняются в течение последних 3 месяцев с появлением симптомов не менее чем за 6 месяцев до постановки диагноза

         Поддерживающее замечание
          Мигрень в анамнезе или в семейном анамнезе

В3с.Синдром каннабиноидной гиперемезии (CHS)
Диагностические критерии*         Должны включать все из следующего:

  1. Стереотипная эпизодическая рвота, напоминающая синдром циклической рвоты (CVS) по началу, продолжительности и частоте
  2. Показания после длительного употребления каннабиса
  3. Облегчение приступов рвоты путем устойчивого прекращения употребления каннабиса

          *Критерии выполняются в течение последних 3 месяцев с появлением симптомов не менее чем за 6 месяцев до постановки диагноза

        Поддерживающее замечание
        Может быть связано с патологическим поведением при купании ( длительные горячие ванны или душ )

В4. СИНДРОМ РУМИНАЦИИ
        Диагностические критерии*         Должны включать все из следующих:

  1. Постоянная или периодическая регургитация недавно проглоченной пищи в рот с последующим выплевыванием или повторным пережевыванием и проглатыванием
  2. Срыгиванию не предшествует рвота

          *Критерии выполняются в течение последних 3 месяцев с появлением симптомов не менее чем за 6 месяцев до постановки диагноза

Поддерживающие критерии

  1. Срыгиванию без усилий обычно не предшествует тошнота
  2. Регургитанты содержат узнаваемые пищевые продукты, которые могут иметь приятный вкус
  3. Процесс обычно прекращается, когда отрыгиваемый материал становится кислым

 

С.Заболевания кишечника


С1. СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА
        Диагностические критерии*             

        Рецидивирующая боль в животе в среднем не менее 1 дня в неделю за последние 3 месяца, связанная с двумя или более из следующих критериев:

  1. Связанные с дефекацией
  2. Связано с изменением частоты стула
  3. Связанный с изменением формы (внешнего вида) стула

          * Критерии выполняются в течение последних 3 месяцев с появлением симптомов не менее чем за 6 месяцев до постановки диагноза


Подтипы СРК


С2. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ЗАПОР
        Диагностические критерии*

  1. Должен включать два или более из следующих:**
  2. Натуживание во время более ¼ (25%) дефекации
  3. Комковатый или твердый стул (Бристольская шкала форм стула 1-2) более ¼ (25%) испражнений
  4. Ощущение неполного опорожнения более ¼ (25%) дефекации
  5. Ощущение аноректальной обструкции/закупорки более ¼ (25%) дефекации
  6. Мануальные маневры для облегчения более чем ¼ (25%) дефекации (например,г., пальцевая эвакуация, поддержка тазового дна)
  7. Менее трех SBM в неделю
  8. Жидкий стул редко возникает без применения слабительных
  9. Недостаточные критерии синдрома раздраженного кишечника

          *Критерии выполнены в течение последних 3 месяцев с появлением симптомов не менее чем за 6 месяцев до постановки диагноза диагноз ФК, потому что трудно отличить побочные эффекты опиоидов от других причин запора.
          Однако клиницисты признают, что эти два состояния могут пересекаться.

С3. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ДИАРЕЯ
       Диагностический критерий*

        Жидкий или водянистый стул без преобладающей боли в животе или беспокоящего вздутия живота, встречающийся более чем в 25% стула.**

        *Критерии, соответствующие критериям за последние 3 месяца, с появлением симптомов не менее чем за 6 месяцев до постановки диагноза

С4. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ВЗПУТИЕ/ВЗРЫВ БРЮША
        Диагностические критерии*         Должны включать оба из следующих:

  1. Рецидивирующее вздутие живота и/или растяжение, возникающее в среднем не менее 1 дня в неделю; вздутие живота и/или вздутие живота преобладают над другими симптомами**
  2. Недостаточно критериев для диагностики синдрома раздраженного кишечника, функционального запора, функциональной диареи или постпрандиального дистресс-синдрома.

          *Критерии выполнены в течение последних 3 месяцев с появлением симптомов не менее чем за 6 месяцев до постановки диагноза
        **Может присутствовать умеренная боль, связанная со вздутием живота, а также незначительные нарушения дефекации

С5. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ РАССТРОЙСТВО КИШЕЧНИКА НЕУТОЧНЕННОЕ
          Диагностический критерий*

        Симптомы со стороны кишечника, не связанные с органической этиологией, которые не соответствуют критериям СРК,
        или функциональные запоры, диарея или расстройства вздутия живота/растяжения

          *Критерий выполняется в течение последних 3 месяцев с появлением симптомов не менее чем за 6 месяцев до постановки диагноза

С6. ЗАПОР, ИНДУЦИРОВАННЫЙ ОПИОИДАМИ
          Диагностические критерии

  1. Новые или ухудшающиеся симптомы запора при начале, изменении или усилении опиоидной терапии, которые должны включать два или более из следующих:
    1. Натуживание во время более ¼ (25%) дефекации
    2. Комковатый или твердый стул (Бристольская шкала форм стула 1-2) более ¼ (25%) испражнений
    3. Ощущение неполного опорожнения более ¼ (25%) дефекации
    4. Ощущение аноректальной обструкции/закупорки более ¼ (25%) дефекации
    5. Мануальные маневры для облегчения более чем ¼ (25%) дефекации (например,г., пальцевая эвакуация, поддержка тазового дна)
    6. Менее трех SBM в неделю
  2. Жидкий стул редко возникает без применения слабительных.

 

D. Центрально-опосредованные расстройства боли в ЖКТ


Д1. СИНДРОМ ЦЕНТРАЛЬНО-МЕДИАЦИОННОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ БОЛИ*
        Диагностические критерии*         Должны включать все из следующего:  

  1. Постоянная или почти непрерывная боль в животе
  2. Отсутствие связи боли с физиологическими явлениями или только случайная связь (например,г., прием пищи, дефекация или менструация)†
  3. Боль ограничивает некоторые аспекты повседневной жизн膆
  4. Боль не наигранная
  5. Боль не объясняется другим структурным или функциональным желудочно-кишечным расстройством или другим заболеванием

          *КАПС обычно ассоциируется с психосоциальной коморбидностью, но не существует конкретного профиля, который можно использовать для диагностики
          **Критерии выполняются в течение последних 3 месяцев с появлением симптомов не менее чем за 6 месяцев до постановки диагноза
1  900 30 † Может присутствовать некоторая степень желудочно-кишечной дисфункции
       †† Повседневная деятельность может включать нарушения в работе, интимных отношениях, общении/отдыхах, семейной жизни и уходе за собой или другими

Д2.НАРКОТИЧЕСКИЙ КИШЕЧНЫЙ СИНДРОМ/ОПИОИД-ИНДУЦИРОВАННАЯ ГИПЕРАЛГЕЗИЯ ЖКТ*
        Диагностические критерии*                   Должны включать все из следующего:  

  1. Хроническая или часто повторяющаяся боль в животе*, купируемая острыми высокими дозами или хроническими наркотиками
  2. Характер и интенсивность боли не объясняются текущим или предыдущим диагнозом ЖКТ**
  3. Два или более из следующих:
  4. Боль усиливается или не полностью проходит при продолжении или повышении дозы наркотиков
  5. Заметно усиление боли при снижении дозы наркотического средства и улучшение при повторном назначении наркотического средства (нарастание и падение)
  6. Наблюдается прогрессирование частоты, продолжительности и интенсивности приступов боли

          *Боль должна возникать большую часть дней
        **У пациента может быть структурный диагноз (например,г., воспалительное заболевание кишечника, хронический панкреатит),
            , но характер или активность болезненного процесса недостаточны для объяснения боли

 

E. Заболевания желчного пузыря и сфинктера Одди


Е1. БИЛИАРНАЯ БОЛЬ
        Диагностические критерии* 

        Боль в эпигастрии и/или правом подреберье и все из следующих:

  1. Нарастает до устойчивого уровня и длится 30 минут или дольше
  2. Происходит через разные промежутки времени (не ежедневно)
  3. Достаточно серьезный, чтобы прервать повседневную деятельность или привести к посещению отделения неотложной помощи
  4. Незначительно (<20%) связано с дефекацией
  5. Незначительное облегчение (<20%) при изменении положения тела или подавление кислотности

        Поддерживающие критерии

        Боль может быть связана с:

  1. Тошнота и рвота
  2. Облучение спины и/или правой подлопаточной области
  3. Пробуждение ото сна

Е1а. Функциональное заболевание желчного пузыря
        Диагностические критерии*         Должны включать оба из следующих:

  1. Критерии билиарной боли*
  2. Отсутствие камней в желчном пузыре или другой структурной патологии

        Поддерживающие критерии

  1. Низкая фракция выброса при сцинтиграфии желчного пузыря
  2. Нормальные ферменты печени, конъюгированный билирубин и амилаза/липаза

        *Критерии билиарной боли:  Боль в эпигастрии и/или правом подреберье и все из следующих:
        1.Нарастает до устойчивого уровня и продолжается 30 минут или дольше (<20%), связанные с дефекацией
        5. Незначительное (<20%) облегчение при изменении положения тела или подавление кислотности

Е1б. Функциональный билиарный сфинктер болезни Одди
        Диагностические критерии*         Должен включать все из следующих:

  1. Критерии билиарной боли*
  2. Повышение активности печеночных ферментов или расширение желчных протоков, но не то и другое вместе
  3. Отсутствие камней в желчных протоках или других структурных аномалий

        Поддерживающие критерии

  1. Нормальная амилаза/липаза
  2. Патологическая манометрия сфинктера Одди
  3. Гепатобилиарная сцинтиграфия

        *Критерии билиарной боли:  Боль в эпигастрии и/или правом подреберье и все из следующих:
        1.Нарастает до устойчивого уровня и продолжается 30 минут или дольше (<20%), связанные с дефекацией
        5. Незначительное (<20%) облегчение при изменении положения тела или подавление кислотности

Е2. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ СПИНКТЕР ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ОДДИ
        Диагностические критерии*         Должны включать все из следующих:

  1. Подтвержденные рецидивирующие эпизоды панкреатита (типичная боль при амилазе или липазе более чем в 3 раза выше нормы и/или визуализирующие признаки острого панкреатита)
  2. Панкреатит другой этиологии исключен
  3. Отрицательный результат эндоскопического УЗИ
  4. Аномальная манометрия сфинктера

 

Ф.Аноректальные расстройства


Ф1. НЕДЕРЖАНИЕ ФЕК
        Диагностический критерий*

        Рецидивирующее неконтролируемое выделение фекального материала у лиц с возрастом развития не менее 4 лет

      *Критерий выполнен за последние 3 месяца. Для научных исследований рассмотрите появление симптомов не менее чем за 6 месяцев до этого с 2–4 эпизодами ФП в течение 4 недель.

Ф2.ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНОРЕКТАЛЬНАЯ БОЛЬ

F2а. Синдром Леватора Ани
        Диагностические критерии*         Должны включать все из следующего:

  1. Хроническая или рецидивирующая ректальная боль или ноющая боль
  2. Эпизоды длятся 30 минут или дольше
  3. Болезненность во время тракции за лобково-прямокишечную мышцу
  4. Исключение других причин ректальной боли, таких как воспалительное заболевание кишечника, внутримышечный абсцесс, анальная трещина, тромбированный геморрой, простатит, кокцигодиния и серьезные структурные изменения тазового дна

          *Критерии выполняются в течение последних 3 месяцев с появлением симптомов не менее чем за 6 месяцев до постановки диагноза

F2b. Функциональная аноректальная боль неуточненная
        Диагностический критерий*  

        Критерии симптомов хронического синдрома, поднимающего задний проход, но отсутствие болезненности при задней тракции лобково-прямокишечной мышцы

          *Критерий выполняется в течение последних 3 месяцев с появлением симптомов не менее чем за 6 месяцев до постановки диагноза

F2с. Proctalgia Fugax
        Диагностические критерии*         Должны включать все из следующих:

  1. Рецидивирующие эпизоды боли, локализованные в прямой кишке и не связанные с дефекацией
  2. Эпизоды длятся от секунд до минут с максимальной продолжительностью 30 минут
  3. Между приступами боли в аноректальной области нет
  4. Исключение других причин ректальной боли, таких как воспалительное заболевание кишечника, внутримышечный абсцесс, анальная трещина, тромбированный геморрой, простатит, кокцигодиния и серьезные структурные изменения тазового дна

          *Для исследовательских целей критерии должны выполняться в течение 3 месяцев с появлением симптомов не менее чем за 6 месяцев до постановки диагноза.

Ф3. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ДЕФЕКАЦИИ
        Диагностические критерии*         Должны включать все из следующих:

  1. Пациент должен удовлетворять диагностическим критериям функционального запора и/или синдрома раздраженного кишечника с запором
  2. При повторных попытках дефекации должны быть признаки нарушения эвакуации, о чем свидетельствуют 2 из следующих 3 тестов:
  3. Аномальный тест выброса баллона
  4. Патология аноректальной эвакуации при манометрии или ЭМГ анальной поверхности
  5. Нарушение ректальной эвакуации при визуализации

        *Критерии выполняются в течение последних 3 месяцев с появлением симптомов не менее чем за 6 месяцев до постановки диагноза        
           

F3а. Неадекватная дефекационная активность
        Диагностический критерий* 

        Неадекватная пропульсивная сила, измеренная с помощью манометрии, с или без неадекватного сокращения
        анального сфинктера и/или мышц тазового дна**

        *Критерий выполняется в течение последних 3 месяцев с появлением симптомов не менее чем за 6 месяцев до постановки диагноза
      **Этот критерий определяется нормальными значениями, соответствующими возрасту и полу, для методики

F3b. Диссинергическая дефекация
        Диагностический критерий* 

        Неадекватное сокращение тазового дна, измеренное с помощью ЭМГ или манометрии анальной поверхности
        с адекватными пропульсивными силами при попытке дефекации**

        *Критерий выполняется в течение последних 3 месяцев с появлением симптомов не менее чем за 6 месяцев до постановки диагноза
      **Этот критерий определяется нормальными значениями, соответствующими возрасту и полу, для методики

Г. Детские функциональные желудочно-кишечные расстройства: новорожденные/дети раннего возраста


Г1. РЕГУРГИТАЦИЯ МЛАДЕНЦА
        Диагностические критерии         Должны включать оба из следующих пунктов у здоровых в остальном младенцев в возрасте от 3 недель до 12 месяцев:

  1. Регургитация два или более раз в день в течение 3 или более недель
  2. Нет позывов на рвоту, кровавой рвоты, аспирации, апноэ, задержки развития, затруднений при кормлении или глотании или ненормальной позы

Г2.СИНДРОМ РУМИНАЦИИ
        Диагностические критерии         Должны включать все из следующих в течение как минимум 2 месяцев:

  1. Повторяющиеся сокращения мышц живота, диафрагмы и языка
  2. Легкая регургитация желудочного содержимого, которое либо выбрасывается изо рта, либо повторно пережевывается и проглатывается
  3. Три или более из следующих:
    1. Начало между 3 и 8 месяцами
    2. Не реагирует на лечение ГЭРБ и регургитации
    3. Без сопровождения признаков бедствия
    4. Не возникает во время сна и когда младенец взаимодействует с людьми в окружающей среде

Г3.СИНДРОМ ЦИКЛИЧНОЙ РВОТЫ
        Диагностические критерии         Должны включать все из следующего:

  1. Два или более периодов непрекращающейся пароксизмальной рвоты с позывами на рвоту или без них, длящиеся от нескольких часов до нескольких дней в течение 6-месячного периода
  2. Эпизоды стереотипны у каждого пациента
  3. Эпизоды разделены по неделям или месяцам с возвращением к исходному состоянию здоровья между эпизодами рвоты

Г4. КОЛИКА МЛАДЕНЦА
        Диагностические критерии         Для клинических целей должны включать все из следующих:

  1. Младенец в возрасте до 5 месяцев, когда симптомы появляются и исчезают
  2. Повторяющиеся и длительные периоды детского плача, беспокойства или раздражительности, о которых сообщают лица, осуществляющие уход, которые возникают без очевидной причины и не могут быть предотвращены или устранены лицами, осуществляющими уход
  3. Нет признаков задержки развития, лихорадки или болезни у младенцев

        «Суетливость» относится к прерывистой беспокойной вокализации и определяется как «[поведение], которое не совсем плачет, но и не бодрствует и не удовлетворено.»               Младенцы часто то плачут, то беспокоятся, так что на практике эти два симптома трудно различить.

        Для клинических исследований диагноз младенческой колики должен соответствовать предыдущим диагностическим критериям , а также включать оба из следующих:

  1. Опекун сообщает, что младенец плакал или беспокоился в течение 3 или более часов в день в течение 3 или более дней в течение 7 дней во время телефонного или личного скринингового интервью с исследователем или клиницистом;
  2. Подтверждено, что общая 24-часовая продолжительность плача и беспокойства в выбранной группе младенцев составляет 3 часа или более при измерении по крайней мере в одном проспективно ведении 24-часового дневника поведения.

Г5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАРЕЯ
        Диагностические критерии         Должны включать все из следующего:

  1. Ежедневное безболезненное рецидивирующее выделение четырех и более объемных неоформленных каловых масс
  2. Симптомы длятся более 4 недель
  3. Начало в возрасте от 6 до 60 месяцев
  4. Нет задержек в развитии, если потребление калорий адекватно

Г6. ДИСХЕЗИЯ МЛАДЕНЦА
        Диагностические критерии         Должен включать у младенцев в возрасте до 9 месяцев:

  1. Не менее 10 минут напряжения и плача до успешного или неудачного прохождения мягкого стула
  2. Отсутствие других проблем со здоровьем

Г7.ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ЗАПОР
        Диагностические критерии         один месяц из не менее двух из следующих у детей до 4 лет:

  1. Два или меньше акта дефекации в неделю
  2. Чрезмерная задержка стула в анамнезе
  3. Болезненная или твердая дефекация в анамнезе
  4. История табуретов большого диаметра
  5. Наличие больших каловых масс в прямой кишке

        В отношении детей, приученных к туалету, могут использоваться следующие дополнительные критерии:

  1. По крайней мере один эпизод недержания мочи в неделю после приобретения навыков пользования туалетом
  2. Стул большого диаметра в анамнезе, который может мешать туалету

 

Х.Детские функциональные желудочно-кишечные расстройства: дети/подростки


h2. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ТОШНОТА И РВОТА

h2a. Синдром циклической рвоты
        Диагностические критерии        Должны включать все из следующих:

  1. Два или более периода сильной, непрекращающейся тошноты и пароксизмальной рвоты, длящиеся от нескольких часов до нескольких дней в течение 6-месячного периода
  2. Эпизоды стереотипны у каждого пациента
  3. Эпизоды разделены по неделям или месяцам с восстановлением исходного состояния здоровья между эпизодами
  4. После соответствующей оценки симптомы нельзя отнести к другому заболеванию

h2b.Функциональная тошнота и функциональная рвота

h2b1. Функциональная тошнота
        Диагностические критерии*         Должны включать все из следующих:

  1. Назойливая тошнота как преобладающий симптом, возникающая не менее двух раз в неделю и обычно не связанная с приемом пищи
  2. Рвота не всегда связана с рвотой
  3. После соответствующей оценки тошнота не может быть полностью объяснена другим заболеванием

          * Критерии выполняются не менее чем за 2 месяца до постановки диагноза

h2b2.Функциональная рвота
        Диагностические критерии*         Должны включать все из следующих:

  1. В среднем один или несколько эпизодов рвоты в неделю
  2. Отсутствие самоиндуцированной рвоты или критериев расстройства пищевого поведения или размышлений
  3. После соответствующей оценки рвота не может быть полностью объяснена другим заболеванием

          * Критерии выполняются не менее чем за 2 месяца до постановки диагноза

h2c.Синдром руминации
        Диагностические критерии*         Должны включать все из следующего:

  1. Повторяющееся срыгивание и повторное пережевывание или изгнание пищи, которые:
    1. Начинается вскоре после приема пищи
    2. Не происходит во время сна
  2. Рвота не предшествует
  3. После соответствующей оценки симптомы нельзя полностью объяснить другим заболеванием. Необходимо исключить расстройство пищевого поведения.

          *Критерии выполняются не менее чем за 2 месяца до постановки диагноза

h2d. Аэрофагия
        Диагностические критерии*         Должны включать все из следующих:

  1. Чрезмерное заглатывание воздуха
  2. Вздутие живота из-за попадания внутрь просвета воздуха, усиливающееся в течение дня
  3. Повторяющаяся отрыжка и/или повышенное газообразование
  4. После соответствующей оценки симптомы не могут быть полностью объяснены другим заболеванием

          *Критерии выполняются не менее чем за 2 месяца до постановки диагноза

h3.ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ АБДОМИНАЛЬНОЕ РАССТРОЙСТВО

h3a. Функциональная диспепсия
        Диагностические критерии         Должен включать один или несколько из следующих неприятных симптомов не реже 4 раз в месяц в течение как минимум 2 месяцев до постановки диагноза:

  1. Полнота после еды
  2. Раннее насыщение
  3. Боль или жжение в эпигастрии, не связанные с дефекацией
  4. После соответствующей оценки симптомы не могут быть полностью объяснены другим заболеванием

        В рамках FD теперь приняты следующие подтипы:

h3a1. Постпрандиальный дистресс-синдром включает беспокоящую постпрандиальную полноту или раннее насыщение
        , которое мешает закончить обычный прием пищи. Поддерживающие симптомы включают вздутие живота,
        постпрандиальную тошноту или обильную отрыжку.

h3a2. Эпигастральный болевой синдром , который включает все нижеперечисленное: беспокоящий (достаточно сильный, чтобы мешать нормальной деятельности)
        боль или жжение, локализованные в эпигастрии.Боль не генерализована и не локализована в других отделах живота или грудной клетки и не уменьшается при дефекации или отхождении газов. Поддерживающие критерии могут включать (а) жгучий характер боли, но без
        ретростернального компонента, (б) обычно вызываемый или уменьшающийся после приема пищи, но может возникать во время голодания.

h3b. Синдром раздраженного кишечника
        Диагностические критерии*         Должны включать все из следующих:

  1. Боль в животе по крайней мере 4 дня в месяц в течение как минимум 2 месяцев, связанная с одним или несколькими из следующего:
  2. Связанные с дефекацией
  3. Изменение частоты стула
  4. Изменение формы (внешнего вида) стула
  5. У детей с болью в животе и запором боль не проходит с исчезновением запора (дети, у которых исчезает боль, имеют функциональный запор, а не СРК)
  6. После соответствующей оценки симптомы не могут быть полностью объяснены другим заболеванием

          *Критерии выполняются не менее чем за 2 месяца до постановки диагноза

h3c.Абдоминальная мигрень
        Диагностические критерии*         Должны включать все из следующего, встречающиеся не менее двух раз:

  1. Пароксизмальные приступы интенсивной, острой околопупочной, срединной или диффузной боли в животе продолжительностью 1 час и более (должен быть наиболее тяжелым и мучительным симптомом)
  2. Эпизоды разделены по неделям и месяцам
  3. Боль выводит из строя и мешает нормальной деятельности
  4. Стереотипная картина и симптомы у отдельного пациента
  5. Боль связана с двумя или более из следующего:
    1. Анорексия
    2. Тошнота
    3. Рвота
    4. Головная боль
    5. Фотофобия
    6. Бледность
  6. После соответствующей оценки симптомы не могут быть полностью объяснены другим заболеванием

          *Критерии выполняются не менее чем за 6 месяцев до постановки диагноза

h3d.Функциональная боль в животе – не указано иное
        Диагностические критерии*         Должны выполняться не реже 4 раз в месяц и включать все из следующих:

  1. Эпизодическая или постоянная боль в животе, которая возникает не только во время физиологических событий (например, во время еды, менструации)
  2. Недостаточные критерии синдрома раздраженного кишечника, функциональной диспепсии или абдоминальной мигрени
  3. После соответствующей оценки боль в животе не может быть полностью объяснена другим заболеванием

          *Критерии выполняются не менее чем за 2 месяца до постановки диагноза

h4.ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ДЕФЕКАЦИИ

h4a. Функциональный запор
        Диагностические критерии       Должны включать два или более из следующих, возникающих не реже одного раза в неделю в течение как минимум 1 месяца при недостаточных критериях для диагностики СРК:

  1. Два или менее акта дефекации в туалет в неделю у ребенка в возрасте развития не менее 4 лет
  2. По крайней мере один эпизод недержания кала в неделю
  3. Ретенционная поза в анамнезе или чрезмерная произвольная задержка стула
  4. Болезненная или твердая дефекация в анамнезе
  5. Наличие больших каловых масс в прямой кишке
  6. История стула большого диаметра, который может мешать туалету
  7. После соответствующей оценки симптомы не могут быть полностью объяснены другим заболеванием

h4b.Неретенционное недержание кала
        Диагностические критерии       Должен включать как минимум 1-месячный анамнез у ребенка с возрастом развития старше 4 лет все из следующего:

  1. Дефекация в местах, не соответствующих социокультурному контексту
  2. Отсутствие признаков задержки кала
  3. После соответствующей оценки недержание кала не может быть объяснено другим заболеванием

Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Одри Дж.Вулрич, доктор медицины, ПК: гастроэнтеролог

Что такое диарея?

Диарея – это жидкие, водянистые испражнения или более мягкие, более частые испражнения, чем обычно.

Что вызывает диарею?

Жидкий водянистый стул может возникать по нескольким причинам. Внезапное начало обычно связывают с воздействием определенных бактерий, вирусов или паразитов.

У вас может возникнуть диарея из-за болезни пищевого происхождения, которая может возникнуть без выезда из страны.Источником диареи могут быть зараженные продукты для приготовления пищи или зараженные импортные или даже местные продукты.

Другие распространенные причины диареи включают:

  • Некоторые лекарства и добавки, такие как антибиотики, антациды и препараты магния
  • Чрезмерное потребление искусственных подсластителей Сукрас (сахар) и мальтаза (углеводы)
  • пищевые нетершения, такие как чувствительность к глютену
  • целиакия
  • воспалительные заболевания, такие как язвенный колит и болезнь крона
  • микроскопический колит
  • синдром раздраженного кишечника
  • Менее распространенные причины медицинские состояния, такие как гипертиреоз и недостаточность поджелудочной железы

Когда мне следует обратиться за медицинской помощью?

В большинстве случаев диарея проходит сама по себе, то есть проходит в течение 24–48 часов и требует лишь регидратации с помощью напитков, богатых электролитами.

Вам следует обратиться к врачу, если диарея связана с:

  • Значительной болью в животе
  • Лихорадкой выше 102 градусов
  • Кровавым или черным стулом
  • Тошнотой и рвотой (вы не можете удерживать жидкости или поддерживать адекватную гидратацию)
  • Слабость или спутанность сознания
  • Длящиеся более трех дней

Как выявляется и лечится причина моей диареи?

Во время консультации с Dr.Вулрич, она спросит о ваших недавних поездках, а также о лекарствах и добавках, которые вы принимали в течение последних трех месяцев. Она спросит о вашем контакте с больными людьми или о том, были ли вы недавно в медицинском учреждении.

Доктор Вулрич проведет полное обследование, а затем решит, может ли быть достаточным консервативное лечение с диетическими манипуляциями и регидратацией электролитными напитками. Пробиотик может быть предложен. Безрецептурные лекарства от диареи, как правило, не рекомендуются.

В зависимости от ваших конкретных обстоятельств доктор Вулрич может немедленно назначить анализы кала или крови, чтобы помочь в диагностике. Иногда для постановки окончательного диагноза требуется эндоскопическая процедура, такая как верхняя эндоскопия или колоноскопия.

Для лечения острой или хронической диареи позвоните Одри Дж. Вулрич, доктору медицины, или запишитесь на прием онлайн сегодня.

Постинфекционный синдром раздраженного кишечника с функциональной диареей после инфекций, вызванных C. difficile: тематические исследования ответов с использованием бычьего иммуноглобулина, полученного из сыворотки | Кроуфорд

Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, Houghton LA, Mearin F, Spiller RC.Функциональные расстройства кишечника. Гастроэнтерология 2006;130:1480-1491. [PMID: 16678561 doi: 10.1053/j.gastro.2005.11.061]

Целевая группа Американского колледжа гастроэнтерологии по синдрому раздраженного кишечника, Брандт Л.Дж., Чей В.Д., Фокс-Оренштейн А.Е., Шиллер Л.Р., Шенфельд П.С., Шпигель Б.М., Тэлли Н.Дж., Куигли Э.М. Доказательное заявление о лечении синдрома раздраженного кишечника. Am J Gastroenterol 2009; 104 (Приложение 1): S1 – S35 [PMID: 19521341 doi: 10.1038/ajg.2008.122]

Спиллер Р., Лам С.Интерфейс переключения между IBS и IBD. Curr Opin Pharmacol 2011;11(6):586-592. [PMID: 22000604 doi: 10.1016/j.coph.2011.09.009]

Станисич В., Куигли Э.М. Перекрытие между СРК и ВЗК – что это такое и что это значит? Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2014;8(2):139-145. [PMID: 24417262 doi: 10.1586/17474124.2014.876361]

Сайто Ю.А., Шенфельд П., Локк Г.Р. III. Эпидемиология синдрома раздраженного кишечника в Северной Америке: систематический обзор. Am J Gastroenterol 2002; 97: 1910–1915.[PMID: 121

  • doi: 10.1111/j.1572-0241.2002.05913.x]

    Спиллер Р. Гарсед К. Постинфекционный синдром раздраженного кишечника. Гастроэнтерология 2009;136:1979-1988. [PMID: 19457422 doi: 10.1053/j.gastro.2009.02.074]

    Dunlop SP, Jenkins D, Spiller RC. Отличительные клинические, психологические и гистологические особенности постинфекционного синдрома раздраженного кишечника. Am J Gastroenterol 2003;98:1578-1583. [PMID: 12873581 doi: 10.1111/j.1572-0241.2003.07542.x]

    Швилле-Киунтке Дж., Фрик Дж.-С., Зангер П., Энк П.[Постинфекционный синдром раздраженного кишечника – обзор литературы]. Zeitschrift fur Gastroenterologie 2011;49(8):997-1003. [дои: 10.1055/s-0031-1281581]

    Охман Л., Симрен М. Патогенез СРК: роль воспаления, иммунитета и нейроиммунных взаимодействий. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2010;7:163–173. [PMID: 20101257 doi: 10.1038/nrgastro.2010.4]

    Чжоу К., Верн Г.Н. Новые взгляды на висцеральную гиперчувствительность — клинические последствия СРК. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2011; 8: 349–355.[PMID: 21643039 doi: 10.1038/nrgastro.2011.83]

    Локк Г.Р., Кларк С., Церулли А., Марехбиан Дж., Калер К.Х., Шетцлайн М.А. Производительность труда при функциональных расстройствах желудочно-кишечного тракта снижается в большей степени, чем при ГЭРБ: шестимесячные данные PROGRESS [резюме 1052]. Am J Gastroenterol 2007;102:S504. [doi: 10.1111/j.1572-0241.2007.01491_10.x]

    Клаус РЭ. Управление функциональными расстройствами кишечника сверху вниз: уроки хорошо спланированного испытания лечения. Гастроэнтерология 2003;125:249-253.[PMID: 12851889 doi: 10.1016/S0016-5085(03)00808-4]

    Краузе Р., Амин В., Гордон С.Х., Уэст М., Хит А.Т. и др. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование по оценке эффективности и безопасности 0,5 мг и 1 мг алосетрона у женщин с тяжелой диареей с преобладанием СРК. Am J Gastroenterol 2007; 102:1709-1719. [PMID: 17509028 doi: 10.1111/j.1572-0241.2007.01282.x]

    Chey WD, Chey WY, Heath AT, Dukes GE, Carter EG, Northcutt A, Ameen VZ. Долгосрочная безопасность и эффективность алосетрона у женщин с тяжелым синдромом раздраженного кишечника с преобладанием диареи.Am J Gastroenterol 2004;99:2195-2203. [PMID: 15555002 doi: 10.1111/j.1572-0241.2004.30509.x]

    Лембо А., Закко С.Ф., Феррейра, Северная Каролина. T1390 рифаксимин для лечения синдрома раздраженного кишечника, связанного с диареей: краткосрочное лечение, обеспечивающее долгосрочный устойчивый ответ. Гастроэнтерология 2008;134:A545. [дои: 10.1016/S0016-5085(08)62544-5]

    Пиментел М., Парк С., Мироча Дж., Кейн С.В., Конг Ю. Влияние неабсорбированного перорального антибиотика (рифаксимина) на симптомы синдрома раздраженного кишечника: рандомизированное исследование.Энн Интерн Мед 2006; 145: 557-563. [PMID: 17043337]

    Halmos EP, Power VA, Shepherd SJ, Gibson PR, Muir JG. Диета с низким содержанием FODMAP уменьшает симптомы синдрома раздраженного кишечника. Гастроэнтерология 2014;146:67-75. [PMID: 24076059 doi: 10.1053/j.gastro.2013.09.046]

    Entera Health, Inc. (2014/04). Информация о назначении EnteraGam. [www.enterahealth.com]

    Уилсон Д., Эванс М.Д., Уивер Э., Шоу А.Л., Кляйн Г.Л. Оценка изолята белка иммуноглобулина крупного рогатого скота, полученного из сыворотки, у субъектов с синдромом раздраженного кишечника с преобладанием диареи.Clin Med Insights Gastroenterol 2013; 6: 49-60. [PMID: 24833942 doi: 10.4137/CGast.S13200]

    Asmuth DM, Ma ZM, Albanese A, Sandler NG, Devarai S, Knight TH, Flynn NM, Yotter T, Garcia JC, Tsuchida E, Wu TT, Douek DC, Miller CJ. Пероральный бычий иммуноглобулин, полученный из сыворотки, улучшает восстановление иммунитета двенадцатиперстной кишки и функцию всасывания у пациентов с ВИЧ-энтеропатией. СПИД 2013;27:2207-2217. [PMID: 23660579 doi: 10.1097/QAD.0b013e328362e54c]

    Петшоу Б., Бернетт Б., Шоу А., Уивер Э., Кляйн Г.Бычий иммуноглобулин/белковый изолят, полученный из сыворотки: предполагаемый механизм действия для лечения энтеропатии. Clin Exp Gastroenterol 2014; 7:1-10. [PMID: 24

  • 1 doi: 10.2147/CEG.S62823]

    Уорни М., Фатими А., Боствик Э.Ф., Лейн Д.С., Лебель Ф., Ламонт Дж.Т., Потулаки С., Келли С.П. Концентрат бычьего иммуноглобулина-clostridium difficile сохраняет нейтрализующую активность в отношении токсина C. difficile после прохождения через желудок и тонкую кишку человека.

  • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.