Дискинезия желчевыводящих путей мкб 10 код: K82.8 Дискинезия желчевыводящих путей | Описание болезни, диагностика, лечение

Содержание

Полип желчного пузыря код по МКБ 10 у взрослых

Полип жёлчного пузыря код по МКБ 10 (Международной классификации болезней) имеет К87 или D37.6. Патология подразумевает доброкачественное разрастание тканей. Возникает оно на поверхности стенок жёлчного пузыря. Полип может затруднять пищеварительный процесс, перекрывая протоки органа, а следовательно, и пути выхода жёлчи. Она нужна для расщепления в кишечнике белков и жиров. Лечение полипоза необходимо не только ради восстановления пищеварения, но и с целью предупреждения перерождения образования в злокачественное.

Назначение МКБ 10

Международная классификация болезней десятого пересмотра предназначена для облегчения сбора статистической информации в мировых масштабах. Полученные данные сравниваются и интерпретируются. Соответственно, МКБ 10 является нормативным документом с едино принятыми методическими подходами.

МКБ 10 позволяет зашифровать заболевание в буквенно-цифровой код. Это облегчает хранение, извлечение и анализ информации. Код можно записать в больничном листе, не используя сложных для восприятия и чтения названий.

Международная классификация пересматривается каждое десятилетие под управлением Всемирной организации здравоохранения. Десятый пересмотр МКБ основывается на использовании системы, рекомендованной Уильямом Фарром. В конце XIX века британец организовал не только медицинскую, но и обычную перепись населения.

Благодаря пересмотрам классификации вносятся дополнения, которые совершенствуют и упрощают кодировку.

В некоторых странах МКБ 10 имеет ещё одно важное назначение – зашифровка заболеваний в клинической и судебно-психиатрической практиках. Такой подход позволяет сохранять врачебную тайну.

Классификация представлена тремя томами:

  1. В первом томе содержится основная классификация.
  2. Во втором представлены основные правила для пользователей МКБ.
  3. Третий том содержит алфавитный перечень болезней.

Международная классификация заболеваний десятого пересмотра – единая классификация болезней с диагностическими указаниями, используемая во всех странах мира.

Распределение болезней по МКБ 10

Болезни в международной классификации десятого пересмотра распределены на 22 класса. Буква – первый символ кодировки каждого из них. Символы не повторяются за исключением Н и D. Последняя буква используется как во втором, так и третьем классах. С H открываются седьмой и восьмой классы.

Заболевания и другие патологические состояния распределяются с первого по семнадцатый класс.

Травмы относятся к девятнадцатому классу. Остальные категории используются для размещения понятий, используемых в диагностических целях. Код U является свободным и предназначен для записи новых патологий с невыясненными причинами возникновения. Кодирование заболеваний в МКБ 10 основывается на применении трёхзначного и четырёхзначного кодов.

Классификация построена на следующих принципах:

  1. В первом и семнадцатом классах кодируют на основе причин, вызвавших заболевание.
  2. Второй класс рассматривается в зависимости от механизмов развития болезни.
  3. Большинство классов использует за основу принцип локализации.
  4. Четвёртый принцип классификации заключается в объединении заболеваний на основе общих признаков. Так построен одиннадцатый класс.

МКБ 10 охватывает большинство заболеваний, используется во врачебной практике благодаря простоте применения.

Полип жёлчного пузыря и его разновидности по МКБ 10

Полип жёлчного пузыря в международной классификации относится к заболеваниям органов пищеварительной системы (К00-К93). В ней полипоз записан в одиннадцатый класс. Он, в свою очередь, относится к блоку заболеваний жёлчного пузыря, поджелудочной, жёлчевыводящих протоков. Коды патологий этих органов по МКБ 10 начинаются с К80, заканчиваясь К87.

Дополнительно полипы жёлчного кодируются во втором классе. К нему причислены новообразования. Полипоз рассматривается в рубрике «Новообразований жёлчного, печени, жёлчевыводящих путей». Основной код рубрики ─ D37.6.

Опухолевидные образования бывают плоскими или имеющими ножку. Первые склонны к перерождению в злокачественные. Полипы на ножках «переходят» в стадию рака лишь в 3─5% случаев.

По численности полипы бывают:

  • единичными;
  • множественными.

Образуются наросты на любой части слизистой оболочки жёлчного пузыря.

По своей природе полипы бывают:

  1. Холестериновые. Такие наросты развиваются в результате накопления отложений липофильного спирта на стенках полости пузыря. Наиболее часто холестериновые полипы возникают у людей с обменными нарушениями. Заболевание имеет кодировку в двух рубриках МКБ 10. Первая из них ─ поражения поджелудочной, жёлчевыводящих протоков, жёлчного пузыря при болезнях, классифицируемых в иных рубриках (К87). Основная же рубрика ─ новообразования жёлчного, печени, жёлчевыводящих протоков (D37.6).
  2. Воспалительные. Такие полипы состоят из разросшегося эпителия (слоя клеток, выстилающего орган изнутри). Образуются наросты вследствие длительного воспаления, протекающего в жёлчном. Кодировка полипов группы в соответствии с МКБ 10 – К87, D37.6.
  3. Аденоматозные. Образуются из железистой ткани. Она находится в паренхиме, то есть основном слое жёлчного пузыря. В МКБ 10 аденоматозные полипы кодируются как К87 и D37.6.
  4. Папилломные. Представляет собой сосочкоподобные новообразование на слизистой. Как и предыдущие варианты полипов, имеет кодировку в двух рубриках: поражениях жёлчного, поджелудочной, жёлчевыводящих протоков при болезнях, классифицируемых в иных рубриках (К87) и новообразованиях жёлчного, печени, жёлчевыводящих протоков (D37.6).

Холестериновый и воспалительный виды по своей структуре относятся к псевдополипам. Они внешне напоминают истинные, но не дают метастаз. Аденоматозный и папилломный типы являются настоящими, способны перерождаться в злокачественные.

Истинные полипы зачастую не проявляет себя клинической симптоматикой, что затрудняет их диагностику.

Наиболее частым типом диагностируемых полипов является воспалительный. Он сопутствует холециститу. Так именуют патологию, выражающуюся в воспалении жёлчного пузыря.

Полипозу могут сопутствовать тянущие боли в правом боку, ощущение тяжести, особенно после принятия пищи. Наиболее выражено симптомы проявляются с ростом опухолевидных образований. Если сформировавшийся полип нарушает эвакуацию жёлчи, может развиться жёлчекаменная болезнь. Она тоже имеет код по МКБ 10. Тогда к симптоматике полипоза добавятся проявления наличия в жёлчном пузыре конкрементов.

Так как главным образом полипы не проявляются клинической симптоматикой, их обнаруживают случайно при проведении ультразвукового обследования. В карте врач может записать диагноз стандартно, или же использовать код МКБ 10.

При возникновении симптомов полипоза жёлчного пузыря нужно незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

Опасность полипов заключается в нарушении нормальной функции пищеварения. Из-за разрастания тканей нарушается нормальный отток жёлчи, что приводит к желчно-каменной болезни.

Немене опасным последствием данной патологии является перерождение полипов в злокачественные опухоли. Важно вовремя диагностировать заболевание и принять необходимые меры по его устранению.

Напрашивается вывод, что заболевание требует своевременного лечения ввиду возможного озлокачествления. Полипы жёлчного пузыря являются наростами на слизистой оболочке органа. Однако, несмотря на то, что образования носят доброкачественный характер они представляют угрозу для организма человека. С увеличением размеров полипа нарушается нормальное функционирование пищеварительной системы, что может привести к различным осложнениям.

Заболевания желчного пузыря или желчных путей коды по МКБ 11

13 Болезни органов пищеварения

Заболевания желчного пузыря и желчных путей (холецистит и т.п.) в рамках класса заболевания органов пищеварения.

DC10 Приобретенные анатомические изменения желчного пузыря или желчных протоков

DC10.0 Препятствие желчного пузыря или желчных протоков

DC10.00. Препятствование кистозному протоку

DC10.01. Обструкция желчного пузыря

DC10.02. Препятствование желчному протоку

DC10.0Y Другие уточненные обструкции желчного пузыря или желчных протоков

DC10.0Z Препятствие желчного пузыря или желчных протоков неуточненное

DC10.1 Гидроды желчного пузыря

DC10.2. Фистула желчного пузыря или желчного протока

DC10.3 Полип желчного пузыря

DC10.4 Холестерол желчного пузыря

Исключено:

  • ME34.42 Перфорация кистозного протока
  • ME34.43 Перфорация желчного пузыря
  • ME34.44 Перфорация желчного протока

DC10.Y Другие уточненные приобретенные анатомические изменения желчного пузыря или желчных протоков

DC10.Z Приобретенные анатомические изменения желчного пузыря или желчных протоков неуточненные

DC11 Желчнокаменная

DC11.0 Исчисление желчного пузыря или кистозного протока с острым холециститом

DC11.1 Исчисление желчного пузыря или кистозного протока с другим холециститом

DC11.2 Исчисление желчного пузыря или кистозного протока с холангитом

DC11.3 Исчисление желчного пузыря или кистозного протока без холецистита или холангита

DC11.4 Исчисление желчного протока с холангитом

DC11.5 Исчисление желчных протоков с холециститом

DC11.6 Исчисление желчного протока без холангита или холецистита

DC11.7. Внутричерепный холелитиаз

DC11.Y. Другой уточненный холелитиаз

DC11.Z Чолелитиаз неуточненный

DC12 холецистит

DC12.0 Острый холецистит

DC12.00 Острый при хроническом колецистите

DC12.0Y. Другой уточненный острый холецистит

DC12.0Z Острый холецистит, неуточненный

DC12.1 Хронический холецистит

DC12.Y Другие уточненные холециститы

DC12.Z Холецистит неуточненный

DC13 холангит

DC14 Определенные желчные заболевания

DC14.0 Кровоизлияние желчного протока

DC14.1 Синдром постхолецистэктомии

DC14.2 Дискинезия сфинктера Одди

DC14.3 Аденомиоматоз желчного пузыря

DC14.Y Другие заболевания желчевыводящих путей

DC14.Z Билиарная болезнь неуточненная

Исключено:

  • Новообразования желчного пузыря или желчных путей
  • 2C13 Злокачественное новообразование желчного пузыря
  • 2C13.0 Аденокарцинома желчного пузыря
  • 2C13.Y Другие уточненные злокачественные новообразования желчного пузыря
  • 2C13.Z Злокачественное новообразование желчного пузыря, неуказанное
  • 2C18 Злокачественное новообразование перихилярного желчного протока
  • 2C18.0 Хилар холангиокарцинома
  • 2C18.1 Муцинозное кистозное новообразование с ассоциированной инвазивной карциномой перихилярного желчного протока
  • 2C18.2 Нейроэндокринное новообразование перихилярного желчного протока
  • 2C18.Y Другие уточненные злокачественные новообразования перихилярного желчного протока
  • 2C18.Z Злокачественное новообразование перихилярного желчного протока, неуказанное
  • 2C14 Злокачественное новообразование проксимального желчного тракта, кистозный канал
  • 2C14.0 Аденокарцинома проксимального желчного тракта, кистозный канал
  • 2C14.1 Муцинозное кистозное новообразование с ассоциированной инвазивной карциномой кистозного протока
  • 2C14.2 Нейроэндокринные новообразования кистозного протока
  • 2C14.Y Другие уточненные злокачественные новообразования желчных путей, кистозный проток
  • 2C14.Z Злокачественное новообразование проксимального желчного тракта, кистозный проток, неуточненный
  • 2C15 Злокачественные новообразования желчных путей, дистального желчного протока
  • 2C15.0 Аденокарцинома желчных путей, дистальный желчный проток
  • 2C15.1 Муцинозное кистозное новообразование с ассоциированной инвазивной карциномой дистального желчного протока
  • 2C15.2 Нейроэндокринные новообразования дистального желчного протока
  • 2C15.Y Другие уточненные злокачественные новообразования желчных путей, дистального желчного протока
  • 2C15.Z Злокачественное новообразование желчных путей, дистального желчного протока, неуказанное
  • 2C16 Злокачественное новообразование ампулы Vater
  • 2C16.0 Аденокарцинома ампулы Vater
  • 2C16.1 Нейроэндокринные новообразования ампулы Vater
  • 2C16.Y Другие уточненные злокачественные новообразования ампулы Vater
  • 2C16.Z Злокачественное новообразование ампулы Vater, неуказанное
  • 2C17 Злокачественные новообразования других или неуточненных участков желчных путей
  • 2C17.0 Аденокарцинома других или неуточненных частей желчных путей
  • 2C17.1 Муцинозное кистозное новообразование с ассоциированной инвазивной карциномой других или неуточненных частей желчных путей
  • 2C17.2 Нейроэндокринные новообразования других или неуточненных участков желчных путей
  • 2C17.Y Другие уточненные злокачественные новообразования перекрывающегося поражения желчных путей
  • 2C17.Z Злокачественные новообразования других или неуточненных участков желчных путей неуточненные
  • 2D82 Метастазы злокачественных новообразований в внепеченочных желчных протоках
  • 2D80 Метастазы злокачественных новообразований в печени или внутрипеченочном желчном протоке
  • 2D83 Метастазы злокачественных новообразований в ампуле Vater
  • 2E61.3 Карцинома in situ желчного пузыря, желчных путей или ампулы Vater
  • 2E92.6 Доброкачественное новообразование желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков или ампулы Vater
  • LB20.1. Структурные аномалии развития желчного пузыря
  • LB20.10 Агенезис, аплазия или гипоплазия желчного пузыря
  • LB20.1Y Другие уточненные структурные аномалии развития желчного пузыря
  • LB20.1Z Структурные аномалии развития желчного пузыря, неуточненные
  • LB20.2 Структурные аномалии развития желчных протоков
  • LB20.20 Хродохальная киста
  • LB20.21 Биреальная атрезия
  • LB20.22 Врожденный стеноз или стриктура желчных протоков
  • LB20.23 Структурные аномалии развития кистозного протока
  • LB20.24 Аксессуар желчного протока
  • LB20.2Y Другие уточненные структурные аномалии развития желчных протоков
  • LB20.2Z Структурные аномалии развития желчных протоков неуточненные

DC1Y Другие уточненные заболевания желчного пузыря или желчных путей

DC1Z Болезни желчного пузыря или желчных путей неуточненные

Лечение неврита лучевого нерва руки

Что такое неврит лучевого нерва руки

Лучевой нерв входит в число нервов смешанного типа, отвечает за двигательные функции руки и связь с центральной нервной системой. Неврит лучевого нерва характеризуется как воспаление верхних конечностей человека, при котором наблюдается дисфункция разгибательной способности локтевого и лучезапястного суставов.

Посттравматический неврит лучевого нерва

Этот недуг возникает вследствие травм нервной ткани руки (врачи называют его одним из распространенных видов повреждений). Лечение посттравматического неврита лучевого нерва зависит от индивидуальных особенностей организма пациента, типа повреждения и характерных признаков.

Поскольку само название болезни «посттравматический неврит» говорит само за себя, то, при этой патологии, в первую очередь, производится обездвиживание конечности с применением гипсовой повязки. Также врачи современной медицины используют нестероидные противовоспалительные средства, которые купируют болевые ощущения, устраняют воспалительные процессы.

Обращаться к врачу при травматическом неврите лучевого нерва нужно обязательно во избежание потери деятельности скелетных мышц или утраты подвижности соединенных концов костей. Неврит лучевого нерва (код по мкб 10: G56.3) может развиться не только из-за травмы руки, но и в силу других причин.

Симптомы лучевого неврита

1. При нарушениях функций верхней части руки:

  • Рука в локте не сгибается.
  • Рука в зоне лучезапястного сустава не разгибается.
  • Кисть не фиксирует заданное положение.
  • Первый палец согнут.
  • Второй и третий палец плохо двигаются.

2. При поражении средней части перечисленные выше признаки сохраняются, но при этом:

  • Предплечье сгибается.
  • Онемение не наблюдается.
  • Движения рукой имеют малую амплитуду.

3. При поражении нижней части руки:

  • Лучезапястный сустав не разгибается.
  • Кисть перманентно провисает в одном положении, немеет, пальцы не разгибаются.

Причины возникновения лучевого неврита

Болезнь часто развивается из-за защемления нервных окончаний в области подмышечной впадины, средней трети плеча или в зоне локтевого сустава и ряда других факторов.

Например, лучевой неврит может возникнуть при долгом использовании вспомогательных средств для поддержания веса тела при травмах ног, наблюдается травматизация нерва в районе подмышек, где наблюдается усиленный нажим.

Привычка спать, положив руку за голову, тоже оказывает отрицательное действие, при котором нередко страдает лучевой нерв в области средней трети плеча.

Спровоцировать заболевание может также повреждение плечевой кости и длительное применение медицинской повязки, перетягивающей конечность. К повреждению лучевого нерва и развития неврита верхней конечности часто приводит воспаление локтевого сустава.

Медикаментозное лечение

Лекарства для лечения лучевого неврита имеют обезболивающие, сосудистые, противоотечные и противовоспалительные свойства.  Пациент проходит классическое лечение неврита лучевого нерва руки, которое подразумевает использование антибиотиков, витаминных препаратов группы В, С и Е и т.д. Они улучшают кровообращение, стимулируют пораженный нерв, укрепляют иммунитет, замедляют рост и размножение бактерий, а также  предотвращают инфекции и воспаления.

Лечение восточными и народными методами

С точки зрения врачей тибетской медицины, одной из основных причин развития неврита лучевого нерва руки, кроме вышеперечисленных, является проникновение в организм холода, которое крайне негативно воздействует на лучевой нерв.

Врачи клиники «Саган Дали» используют классические методы лечения тибетской медицины, которые показывают достаточно высокие результаты. При этом, безусловно, пациент и его врач должны находиться по одну сторону баррикад, иметь терпение, усердие и уверенно двигаться вперед.

Большую роль играет психоэмоциональное состояние человека, его намерение победить Дух болезни. И в этом ему помогают специалисты клиники «Саган Дали» и испытанные восточные методы лечения, которые согласованно объединяются для усиления эффекта.

1.Иглоукалывание

 – классический метод восточной медицины (взятый на вооружение западными врачами).

Действие: активация нейрорегуляторных структур головного мозга,  улучшение прохождения нервных импульсов, тока крови, движения лимфы и энергетических потоков по меридианам и каналам, улучшение деятельности дыхательной системы, эндокринных органов, усиление способности организма к дезинтоксикации, корригирование организма после повреждений и сбоев и т.д.

2. Точечный массаж – вторая фундаментальная «опора» тибетских медиков.

Действие: улучшение работы внутренних органов (ЖКТ, печени), лимфо- и кровообращения, устранение нервных спазмов и зажимов, реабилитация при посттравматических состояниях и растяжении мышц. Улучшение деятельности головного мозга, устранение тугоподвижности пальцев.

3. Тибетская фитотерапия – третий  метод лечения тибетской медицины,  проверенный на протяжении тысячелетий.

Действие: устранение причин болезни, вывод из организма токсинов, стабилизация всех функций организма, восстановление баланса трех регулирующих систем человека «ветер» (нервная система), «желчь» (пищеварительная система), «слизь» (лимфатическая система).

4. Прогревание полынными сигарами — один из самых «уютных», мягких и эффективных, но малоизвестных среднестатистическому россиянину, методов лечения восточной медицины.

Действие: ускорение процессов выздоровления, купирование болей, активация  обменных процессов, устранение  блоков на пути свободного продвижения энергии по меридианам, «изгнание» холода из организма человека.

Врачи клиники «Саган Дали» рекомендуют при малейших подозрениях на болезнь обратиться к специалистам незамедлительно.

Еще древние восточные мудрецы говорили, что поздно копать колодец, когда все уже умерли  от жажды и поздно ковать меч, когда вокруг идет битва. Легче ликвидировать болезнь на самых ранних стадиях и избавить себя от будущих страданий.

Воспаление лучевого нерва может иметь серьезные осложнения и привести к полному обездвиживанию руки.

Позвонить по номеру 8 (499) 116-69-12 и пройти диагностику по пульсу или компьютерную диагностику по японскому методу «Накатани» несложно, зато потом можно спать спокойно и наслаждаться жизнью. Уметь наслаждаться жизнью, значит, жить дважды (Hoc est vivere bis vita posse priore frui). Так говорил римский поэт Марциал.

Итак, живите без болезней и взрастите на своем древе жизни два чудесных плода – здоровья и долголетия.

Лечение неврита лучевого нерва народными средствами

Лечение неврита лучевого нерва народными средствами вполне одобряется врачами и  имеет в своем арсенале разнообразные методы. Сразу же оговоримся, что лечение неврита лучевого нерва требует вдумчивого и осторожного подхода, поэтому предварительная консультация с врачом обязательна.

— Прополис измельчают, заливают спиртом (96%) и выдерживают в темном месте 7 дней, периодически встряхивая. По истечении срока, настойку процеживают и смешивают с оливковым или кукурузным маслом. Используют в виде компрессов.

— Красная глина. Ее смешивают с уксусом так, чтобы получилась лепешкообразная субстанция, накладывают его на пораженное место в течение трех вечеров.

ЛФК при лучевом неврите

Лечебный физкультурный комплекс (ЛФК) считается одним из эффективных методов лечения неврита лучевого нерва. При лечении неврита лучевого нерва сочетают разные восстановительные упражнения с учетом индивидуальных особенностей пациента и состояния «больного» нерва верхних конечностей.

При повреждении лучевого нерва акцент делается на упражнения, направленные на сгибание кисти и пальцев, отведение I пальца.

Затем, последовательно, по мере улучшения состояния пациента, упражнения «наращиваются», усложняются, становятся более динамичными.

ЛФК способствует улучшению кровоснабжения,  восстановлению нервов, обеспечению тканей мышц нервными клетками, а также  помогает ускоренной реабилитации утраченных функций.

Физкультура при лучевом неврите

Для восстановления функций при неврите лучевого нерва рекомендуются упражнения с противодействием, утяжелением, а также занятия на лестнице, состоящей из вертикальных стоек с поперечными  перекладинами и других гимнастических приспособлениях.

— Гимнастика, которой больной занимается в сидячем положении, называется пассивной. Упражнения направлены на развитие сгибательных движений кисти и пальцев, способа правильной постановки предплечья, попытка поставить I палец в оппозицию другим.

— Гимнастика, которая восстанавливает и укрепляет поврежденные мышцы, носит название активной лечебной. Здесь практикуют упражнения для кисти, I и II пальцев, для предплечья и т.д.

Упражнения для лечения неврита лучевого нерва

Специализированные тренировки для восстановления после неврита лучевого нерва способствуют развитию более активного сокращения лучевых и локтевых сгибателей и разгибателей кисти.

  1. Положить валик под лучезапястный сустав. Производить движения кистью вверх и в исходное положение.
  2. Под лучезапястный сустав положить небольшую подушку. Из этой позиции совершать движения кистью из стороны в сторону.
  3. Подложить небольшого размера прокладку под лучезапястный сустав. Энергично разгибать кисть вверх сначала без усилий, а затем с максимальным усилием через сопротивление.
  4. Сгибать и разгибать неповрежденной рукой сначала первые, затем вторые фаланги указательного, среднего, безымянного и мизинца, большой палец при этом должен находиться внутри ладони.
  5. Сжимать пальцы с силой в кулак и выпрямлять.
  6. Налить в тазик воду, опустить маленькое полотенце. Передвигая согнутые пальцы «по-пластунски» от одного края до другого, сжимать и слегка мять материал в руках.

 

код по МКБ-10, симптомы, лечение

Дискинезия желчного пузыря – нарушение наполнения или сокращения органа. В результате такой патологии ухудшается отток желчи. Это функциональное патологическое нарушение, которое может привести к расстройству пищеварения.

Характеристика заболевания

Дискинезия желчного пузыря составляет 1/8 часть от всех болезней этого органа.

Одинаково часто встречается как у взрослых, так и у детей. Женщины страдают от недуга в 10 раз чаще, чем мужчины. Это связано со специфическим гормональным фоном. Особенно часто патология обнаруживается у девушек с астеническим телосложением.

По МКБ-10 код заболевания К82.8.0. Отмечено, что среди детей чаще всего страдают от болезни подростки. В 2/3 случаев дискинезия является вторичным заболеванием, которое развивается на фоне других недугов ЖКТ.

В современной медицине недуг был впервые описан в 1903-1909 годах. Хирурги оперировали пациента, который жаловался на сильные боли в правом подреберье. Вскрыв брюшину, они не обнаружили камней и воспалительного процесса. Поэтому было принято решение продолжить исследование болезни.

Причины патологии

Первичное заболевание обусловлено аномалиями развития желчного пузыря и ЖВП. Часто предпосылкой становится удвоение или сужение пузыря и протоков, появление рубцов и перетяжек.

Причиной может быть проблема двигательной активности гладкомышечных клеток и снижение их чувствительности к некоторым ферментам.

Вторичное заболевание формируется на фоне:

  1. Гормональных изменений. К ним относится прием гормональных контрацептивов.
  2. Соматических болезней. Это может быть цирроз печени, сахарный диабет.
  3. Проблемы желчевыводящих путей. Например, холецистит, стриктуры.

Обычно проблема возникает из-за повышения давления в желчевыводящих путях, которое сочетается с уменьшением сократительной функции стенок желчного пузыря. При таком процессе не происходит достаточного опорожнения, желчь перестает в нужном количестве поступать в двенадцатиперстную кишку.

Симптомы дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей

Проявление болезни зависит от возраста и степени нарушения работы моторной функции этой части организма.

Симптомы у взрослых

Симптоматика зависит от формы патологии. При гиперкинетическом типе отмечается боль в правом подреберье. Она носит острый, коликообразный характер. Отдает преимущественно в лопатку и плечо. Может быть спровоцирована физическими нагрузками, стрессами.

Болезненные ощущения сопровождаются рвотой, отделением большого количества мочи, поносом. На фоне приступа могут быть отмечены раздражительность, головные боли, потливость.

При гипотоническом виде боль фокусируется в подреберье справа, не отдает в другие части тела.

Боль тупая, ноющая. Пациенты описывают ее как тяжесть или растяжение области под ребром. Вызваны такие ощущения бывают сильными эмоциями или погрешностями в рационе. Дополнительно появляется горечь во рту, тошнота, снижение аппетита, отрыжка.

Оба вида могут стать причиной неприятного запаха изо рта, желтого налета на языке. У женщин может отмечаться нарушение цикла месячных, а у мужчин – снижение либидо.

Признаки у детей

Симптомы заболевания у детей схожи с течением заболевания у взрослого человека. Рвота обычно появляется по причине сильного болевого приступа.

Кроме боли в районе печени они могут отдавать в любые другие, доставляя еще больший дискомфорт. Учащенный пульс отмечается обычно в период сильной боли.

Детей с этим недугом тяжело уложить спать, сон становится беспокойным. Отмечается усиленное потоотделение, которое может периодически появляться в течение дня. Дети перестают нормально питаться. Их нельзя привлечь даже любимыми блюдами, например, бананом или конфетой. Периодически возникает метеоризм, который только усугубляет состояние.

Клиника обострения

В период обострения заболевание сопровождается холестатическим синдромом. Патология затрагивает желчевыводящие пути и печень. Поэтому кожа становится желтоватой. Возможно изменение цвета мочи и кала. Возможно появление зуда кожи.

В период обострения появляется чувство хронической усталости, сильные головные боли. Практически всегда отмечается вздутие живота, появление горечи во рту, рвота. Больной становится раздражительным, качество сна ухудшается.

При беременности

Важную роль в развитии дискинезии желчевыводящих путей играет психологическое состояние женщины. Иногда болезнь возникает не только на фоне резко меняющегося гормонального фона, но и после перенесенных стрессов.

Нарушение может появиться из-за конституциональных особенностей женщины. Еще одной распространенной причиной является давление растущей матки на все органы пищеварительного тракта. Поэтому болезнь чаще возникает в третьем триместре.

Боль обычно ноющая, не очень интенсивная. На ранних сроках беременности заболевание часто принимают за токсикоз. У некоторых будущих мам развивается картина вегетативного криза. Появляется боль в области сердца, тахикардия, одышка. Остальные симптомы такие же, как и у остальных взрослых людей.

Виды ДЖВП

Различают три основных вида:

  • гипомоторный,
  • гипермоторный,
  • смешанный.

Гипомоторная

При этом виде тонус и моторика снижены. Преобладающее количество пациентов с этим видом женщины.

Симптоматика становится менее острой после еды и приема желчегонных средств, но не стоит думать, что заболевание пройдет самостоятельно.

Ощущение горечи обычно появляется утром. Хронические боли справа тупого и распирающего характера приводят к изменению поведения человека.

Гипермоторная

Обычно обнаруживается у лиц с ваготонией. Для нее характерно появление острой и сильной болью. Ее возникновение связывают не столько с погрешностями, сколько с психоэмоциональным перенапряжением. Боль является следствием внезапного повышения давления в желчном пузыре.

Большинство пациентов отмечают повышенную раздражительность утомляемость, перепады настроения. Вне периода обострения при пальпации отмечается незначительная болезненность в области проекции желчного пузыря.

Смешанная форма

В этом случае появляются симптомы, присущие обоим формам. Выражены они могут быть в разной степени. Обычно происходит притупление вкусовых ощущений, кал становится бесцветным, а моча темной.

При выраженном нарушении оттока желчи появляется желтушность кожных покровов. При застое желчи билирубин всасывается в кровь и разносится по всему организму, оседая на слизистых и коже.

Осложнения

Болезнь возникает на фоне разных заболеваний ЖКТ, но сама патология при отсутствии лечения может привести к развитию холецистита, холангита.

Иногда осложнением становится появление камней в желчном пузыре. Может происходить снижение массы тела, авитаминоз. Чтобы не допустить появление таких проблем, необходимо проходить ежегодное обследование у специалистов.

Диагностика

При проведении исследования главной задачей является определение вида болезни и выявление сопутствующих заболеваний. Обязательно проводится УЗИ.

При дискинезии такое исследование может показать увеличение или уменьшение размеров желчного пузыря, наличие подвижных или неподвижных очаговых образований, расширение общего желчного протока.

Проводятся и лабораторные исследования. К ним относится общий анализ крови. При первичной форме он не изменен. Но при наличии воспалительного процесса значительно повышается СОЭ. Биохимический анализ крови тоже при первичной форме не изменён, но при вторичном повышение билирубина свидетельствует о застое желчи.

К рентгенологическим методам относится:

  • холецистография,
  • холангиография,
  • дуоденальное зондирование,

Методы лечения ДЖВП у взрослых и детей

Больные обычно получают необходимую медицинскую помощь в отделении гастроэнтерологии.

Главным правилом лечения становится соблюдение диеты. Медикаментозное лечение зависит от типа дискинезии.

Обычно при длительном течении заболевания назначается прием желчесодержащих средств. Хирургическое лечение этого заболевания признано неэффективным.

Освобождают ли от армии?

С таким диагнозом полностью от армии не освободиться. Болезнь относится к пункту «В», который предусматривает категорию годности «Б-3».

Она не является ограничением для военной службы. Но если частые обострения, человек лежит в больницах, есть нарушение или сопутствующие болезни, то вопрос решается врачебной комиссией в индивидуальном порядке. Может быть сделана запись о том, что призывник ограниченно годен.

Профилактика

Для того чтобы проблема не появилась, нужно:

  1. Полноценно спать не меньше 8 часов в день.
  2. Чередовать умственный и физический труд.
  3. Гулять на свежем воздухе.
  4. Питаться полноценно, добавив в свой рацион больше растительной пищи, крупяных изделий.

Специалисты рекомендуют своевременно лечить расстройства невротического характера и не допускать серьезных стрессовых ситуаций. Лучше всего принимать пищу в одно и то же время каждый день.

Прогноз

Прогноз при этом недуге благоприятный, поскольку он никак не влияет на продолжительность жизни. Однако при наличии вторичных заболеваний прогноз зависит от их серьезности.

Заболевания желчевыводящих путей у девочек и молодых женщин с синдромом Ретта

Резюме

Цель:

Мы изучили медицинские записи и провели общенациональное исследование, чтобы охарактеризовать клинические признаки и определить распространенность заболевания желчевыводящих путей у девочек и женщин с синдромом Ретта. (РТТ).

Методы:

Шестьдесят два пациента с синдромом Ретта и заболеванием желчевыводящих путей были идентифицированы из членов Организации синдрома Ретта (RS.O) и файлов пациентов главного исследователя.Медицинские записи 46 человек были рассмотрены на наличие особенностей, диагностических тестов и результатов лечения заболеваний желчевыводящих путей. Мы разработали анкету, в которой исследовали частоту факторов риска и результаты лечения заболеваний желчевыводящих путей при синдроме Ретта. Анкета была заполнена 271 родителем, чьи дочери соответствовали клиническим критериям RTT и/или имели мутации MECP2 и участвовали в исследовании естественного течения синдрома Ретта.

Результаты:

Симптомы, выявленные при просмотре документации, включали боль в животе (94%), раздражительность (88%), потерю веса (64%) и рвоту (52%).Дискинезия желчевыводящих путей, холецистит и желчнокаменная болезнь были выявлены у 90%, 77% и 70% соответственно по данным холесцинтиграфии, хирургической патологии и УЗИ органов брюшной полости. Распространенность заболевания желчевыводящих путей составила 4,4% (n=12) в когорте RTT. Факторы риска включали пожилой возраст (p<0,001) и положительный семейный анамнез (p<0,01). Диагнозы включали холецистит (n=5), дискинезию желчевыводящих путей (n=6) и желчнокаменную болезнь (n=7). Десять человек перенесли операцию; у семи было разрешение симптомов после хирургического вмешательства.

Заключение:

Заболевание желчевыводящих путей не является уникальным для RTT, но может быть недооценено из-за когнитивных нарушений у пораженных лиц. Ранняя диагностическая оценка и вмешательство могут улучшить здоровье и качество жизни людей, страдающих RTT и заболеванием желчевыводящих путей.

Ключевые слова: Холецистит, желчнокаменная болезнь, дискинезия желчевыводящих путей, MECP2 , желчный пузырь

ВВЕДЕНИЕ у детей (1).RTT поражает примерно 1 из 10 000 женщин во всем мире; это может быть связано с тяжелой неонатальной энцефалопатией у мужчин (2). Расстройство клинически распознается в возрасте от 6 до 18 месяцев у девочек, у которых наблюдается плато в основных этапах развития и утрата целенаправленных навыков рук, совпадающих с появлением стереотипий рук. Рост головы замедляется, развиваются другие неврологические признаки, такие как потеря речи, моторная апраксия и судороги. Диагноз классического RTT основан на строгом соблюдении диагностических критериев, выдвинутых Рабочей группой по диагностике синдрома Ретта (3).

Хотя преобладают неврологические симптомы, у девочек с синдромом Ретта наблюдается множество желудочно-кишечных проблем. Нарушение жевания и глотания, гастроэзофагеальный рефлюкс, гастропарез, вздутие живота газами и запоры часто осложняют клиническое течение этого расстройства и предрасполагают девочек с синдромом Ретта к дефициту питательных веществ, белково-энергетической недостаточности и задержке роста (4, 5). Хотя эти признаки RTT признаны, картина заболевания желчевыводящих путей при этом заболевании не была полностью охарактеризована.

В предварительном отчете Организации синдрома Ретта (RS.O) говорится, что девочки и женщины с синдромом Ретта подвержены плохо охарактеризованным «абдоминальным кризисам», которые потенциально опасны для жизни и влияют на здоровье и благополучие пострадавших людей. Неподтвержденные данные от RS.O показали, что нарушения желчевыводящих путей могли быть частично ответственны за эти события. Как следствие, руководство RS.O обратилось к членам консорциума Rett Natural History Study (RNHS) с просьбой изучить проблему заболевания желчевыводящих путей при RTT.RS.O собрал отчеты семей, дочери которых имели признаки заболевания желчного пузыря. Миссия RS.O заключалась в том, чтобы получить профессиональную оценку медицинских карт их дочерей для получения информации о заболевании желчевыводящих путей и повысить осведомленность об этом потенциальном осложнении RTT. Поэтому мы разработали это исследование совместно с RS.O, чтобы охарактеризовать распространенность, клинические особенности и клинические исходы заболеваний желчевыводящих путей у девочек и женщин с синдромом Ретта.

ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Исследование состояло из двух частей: 1) ретроспективный обзор медицинских карт для характеристики клинических особенностей заболевания желчевыводящих путей в группе девочек и женщин с синдромом Ретта и 2) исследование Анкета для проспективного обследования (см. Приложение, Дополнительный цифровой контент 1, которое представляет собой анкету для опроса родителей девочек и женщин с синдромом Ретта, которые участвовали в исследовании естественного течения синдрома Ретта) для определения распространенности заболевания желчевыводящих путей в большой когорте. девочек и женщин с РТТ.

Исследование было одобрено Наблюдательным советом Медицинского колледжа Бейлора. От родителей и/или законных опекунов девочек и женщин с синдромом Ретта было получено письменное информированное согласие на ознакомление с их медицинскими картами. Письменное согласие родителей на заполнение анкеты исследования было отклонено. Согласие девочек и женщин с синдромом Ретта было отклонено из-за их когнитивных нарушений.

Методы

Медицинские записи

Членство в RS.O, семейной организации по информированию и защите RTT, было запрошено непосредственно административным персоналом RS.o за участие в рассмотрении медицинских карт девочек и женщин с РТТ, перенесших заболевание желчевыводящих путей. Имена и контактная информация каждого человека были предоставлены с разрешения родителей главным исследователем сотрудниками RS.O. Дополнительные отчеты о случаях также были запрошены у семей в рамках клинической практики главного исследователя. Каждый человек соответствовал критериям консенсуса для классического или варианта RTT. Все возрастные, этнические и расовые группы имели право на участие в исследовании.Двое исследователей (KJM, JL) получили письменное разрешение родителей на просмотр медицинской документации их дочери. Документы были запрошены в кабинетах врачей и больницах. Медицинские записи были просмотрены на предмет демографической информации, представления симптомов, физических данных, лабораторных и диагностических тестов, хирургических процедур, патологических данных и клинических результатов. Интересующие данные считались присутствующими или отсутствующими только в том случае, если они были четко указаны в медицинских записях. Имеющиеся данные были записаны в заранее разработанные компьютеризированные электронные таблицы для анализа.Интересующие данные собирались в течение 13 лет с 2003 по 2016 год.

Опросный лист

Опросные листы были разработаны двумя исследователями (KJM, JL) для характеристики частоты, факторов риска и результатов лечения желчевыводящих путей. заболевание при РТТ (приложение). Опрос представлял собой анкету из 40 пунктов, в которой опрашивались демографические данные, генетические мутации, семейный анамнез, симптомы, лабораторные и диагностические тесты, хирургические процедуры и клинические результаты.Ответы на вопросы кодировались в формате «да», «нет» или «не знаю». Ответы были сгруппированы на основе ответов на два основных вопроса: 1) был ли ваш ребенок обследован на заболевание желчевыводящих путей, и 2) есть ли у вашего ребенка заболевание желчевыводящих путей. Демографическая информация по всей когорте была обобщена с последующим дальнейшим анализом тех лиц, которые ответили «да» на один или оба основных вопроса.

Участники опроса были набраны в рамках многоцентрового исследования естественной истории Ретта (RNHS) в одном из шести мест в США (Хьюстон, Техас; Бирмингем, Алабама; Чикаго, Иллинойс; Нью-Брансуик, Нью-Джерси; Окленд, Калифорния; Майами или Тампа, США). FL) членами консорциума RNHS.Консорциум RNHS, в который вошли врачи, медсестры, диетологи и консультанты по генетическим вопросам из участвующих центров, является частью Сети клинических исследований редких заболеваний, инициативы Управления исследований редких заболеваний Национального центра развития трансляционных наук. Разрешение на проведение RNHS было получено от институциональных наблюдательных советов в каждом исследовательском центре, а письменное информированное согласие было получено от всех семей, участвовавших в RNHS.

Лица, которые соответствовали клиническим диагностическим критериям RTT и/или имели мутацию в гене MECP2, подходили для включения (3).Диагноз фенотипа RTT был выполнен неврологом-исследователем или генетиком, имеющим клинический опыт лечения RTT. Консенсусные критерии использовались для классификации участников как имеющих классический RTT, атипичный RTT или мутацию в MECP2 , но не соответствующие клиническим критериям RTT (3). Все участники прошли тестирование MECP2 ; участники с клиническим RTT были включены, даже если у них отсутствовала мутация. Все мутации были классифицированы в зависимости от серьезности мутации: легкая (R133C, R294X, R306C, 3′-усечения), умеренно тяжелая (T158M, все остальные, кроме легкой и тяжелой) и тяжелая (R106W, R255X, R270X, большие делеции) (6).Все возрастные, расовые и этнические группы имели право на участие в исследовании. Более подробная информация была опубликована ранее (7). Данные собирались в течение 18 месяцев с ноября 2012 г. по май 2014 г., чтобы охватить репрезентативную когорту со всех исследовательских участков.

Статистический анализ

Описательная статистика использовалась для обобщения демографических, клинических, диагностических и лечебных переменных участников RTT, содержащихся в медицинских картах и ​​опросных листах (MiniTab, v.18, MiniTab, Inc., Государственный колледж, Пенсильвания). Непараметрический критерий (Крускала-Уоллиса) и точный критерий Фишера использовались для выявления различий в непрерывных и дискретных переменных результата, соответственно, между людьми с заболеванием желчевыводящих путей и без него из опросника.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Обзор медицинской документации

Шестьдесят два человека с RTT и заболеванием желчевыводящих путей были выявлены на основании отчета родителей. Были просмотрены медицинские карты 46 человек из этой группы ().Медицинские карты 16 человек не были проверены из-за неизвестной контактной информации или отсутствия разрешения родителей. Из тех 16 человек, чьи медицинские записи были недоступны, 14 перенесли операцию, а двое — нет. Сообщалось, что камни в желчном пузыре присутствовали у восьми человек, перенесших операцию. Исход шести человек, перенесших операцию, неизвестен. По словам родителей, у двух человек, не перенесших операцию, были камни в желчном пузыре.

Блок-схема просмотра медицинских карт: 46 медицинских карт были просмотрены для определения клинического исхода заболевания желчевыводящих путей у девочек и женщин с синдромом Ретта

особенности заболевания желчевыводящих путей у 46 девочек и женщин с РТТ, выявленные при просмотре медицинских карт), большинство лиц с РТТ и заболеванием желчевыводящих путей были европеоидами.Средний возраст, в котором у людей проявлялись симптомы, составлял 21 год. Присутствующие симптомы включали боль в животе, раздражительность, потерю веса и рвоту. Средняя продолжительность симптомов составила 2,5 месяца. Семейный анамнез был положительным в отношении заболеваний желчевыводящих путей почти у двух третей группы. Текущая температура, пульс и артериальное давление были нормальными (данные не показаны). Средние z-показатели роста и веса были более чем на два стандартных отклонения ниже среднего, но z-показатель индекса массы тела был почти равен нулю.При осмотре брюшной полости отмечались боли в правом верхнем квадранте живота и вздутие живота. Общий анализ крови и панель печени были нормальными; однако значения верхнего третьего квартиля для двух или более лабораторных тестов, включая АСТ, АЛТ, щелочную фосфатазу или общий билирубин, превышали референтные значения у 5 человек. Камни в желчном пузыре были зарегистрированы в 28 (70%) доступных отчетах УЗИ брюшной полости; У 4 (15%) выявлен расширенный общий желчный проток. Камни в желчном пузыре были зарегистрированы в 4 (67%) доступных отчетах о компьютерной томографии, а задержка опорожнения желчного пузыря была задокументирована в 19 (90%) доступных отчетах о холецистокинин-стимулированной гепатобилиарной иминодиуксусной кислоте (CCK-HIDA).Средний возраст на момент постановки диагноза составил 21 год.

Холецистэктомия выполнена у 39 (85%) человек; четверо не подвергались хирургическому вмешательству, а трое имели неизвестное течение. Лапароскопические операции выполнены у 32 (81%) человек. Средний возраст, в котором была выполнена операция, составил 21 год. Из тех, кто перенес операцию, у 25 (64%) были камни в желчном пузыре, у 11 (28%) — дискинезия желчевыводящих путей, а у троих — оба заболевания. Из тех лиц, которые не подверглись хирургическому вмешательству, у одного были камни в желчном пузыре, у двух – дискинезия желчевыводящих путей, а у одного – оба диагноза.Клинический исход у трех человек, которым не было проведено хирургического вмешательства, был неизвестен. У одного пациента с камнями в желчном пузыре, которому не было проведено хирургического вмешательства, заболевание оставалось бессимптомным в течение двух лет. Холецистит был задокументирован в 24 (77%) доступных отчетах о патологии; тяжесть заболевания была указана как легкая в 6, умеренная в 3 и эрозивная в одном случае. Желчнокаменная болезнь была задокументирована в 20 (65%) доступных отчетах о патологии.

Когда обе группы были суммированы в целом, желчнокаменная болезнь была идентифицирована по отчету родителей, УЗИ брюшной полости, КТ и/или отчету о патологии у 41 (66%) человека, в то время как дискинезия желчевыводящих путей была идентифицирована по отчету родителей и/или CCK- HIDA-сканирование у 19 (31%).Оперативное вмешательство выполнено 53 (85%) пациентам. Средний возраст (1 st , 3 rd quartile) на момент операции составлял 21 год (15, 26). Родитель одного человека сообщил о смерти в результате респираторного осложнения холецистэктомии.

Опросные анкеты

Всего в опросе приняли участие 275 родителей, чьи дети имели RTT и/или мутации MECP2 (). Четыре анкеты были исключены, поскольку у участников был CDKL5, редкое генетическое заболевание, сцепленное с Х-хромосомой, которое приводит к тяжелым нарушениям развития нервной системы и ранним приступам, которые ранее считались связанными с вариантом Ханефельда RTT.Размер оставшейся билиарной когорты составлял примерно 20% от общей когорты NHRS (8). Медиана (1 st , 3 rd Quartile) возраста лиц в когорте RTT (n=271) составила 11 (7, 19) лет. Женщины составляли 98% когорты. Девяносто семь процентов когорты соответствовали клиническим критериям RTT, и 95% группы были положительными в отношении мутации MECP2 . Тяжесть мутаций была классифицирована как легкая у 24%, умеренно тяжелая у 42% и тяжелая у 29% участников.Семейный анамнез заболевания желчевыводящих путей был положительным в 26% когорты RTT.

Блок-схема обзора вопросника исследования: 271 вопросник был рассмотрен для определения распространенности заболеваний желчевыводящих путей у девочек и женщин с синдромом Ретта

Подгруппа из 28 человек из когорты NHRS была оценена на наличие заболеваний проблемы с желудочно-кишечным трактом (см. Таблицу, Дополнительный цифровой контент 3, в которой описаны клинические особенности заболевания желчевыводящих путей у людей с RTT и / или мутациями MECP2 из исследования естественного течения синдрома Ретта) (N = 28)).У двенадцати человек было выявлено заболевание желчевыводящих путей с помощью одного или нескольких диагностических тестов; 16 человек этого не сделали. Средний возраст (p<0,05) и доля участников с положительным семейным анамнезом (p<0,06) различались между больными и здоровыми людьми. Доля лиц женского пола, отвечающих клиническим диагностическим критериям RTT, и клиническая тяжесть мутаций не различались между двумя группами.

Наличие симптомов, включая боль в животе, раздражительность, рвоту и лихорадку, не отличалось между людьми с заболеванием желчевыводящих путей и без него; ни у кого не было желтухи.Средняя продолжительность симптомов у пациентов с заболеванием желчевыводящих путей составила 21 месяц. Лабораторные тесты были получены у восьми (29%) человек в подгруппе; нормальная функция печени была отмечена у всех оцениваемых лиц. Диагностические исследования, включая УЗИ брюшной полости, КТ брюшной полости и сканирование CCK-HIDA, были проведены у 22 (79%), 8 (29%) и 9 (32%) человек соответственно в подгруппе. Аномальные результаты ультразвукового исследования, компьютерной томографии и сканирования CCK-HIDA были зарегистрированы у 8 (36%), 3 (37%) и 5 ​​(56%) соответственно обследованных лиц.

Периоперационные диагнозы включали холецистит у пяти, желчнокаменную болезнь у девяти и дискинезию желчевыводящих путей у пяти человек. Холецистэктомия была выполнена 10 пациентам, 9 из которых лапароскопически. Медиана (1 , 3 квартиль) возраста на момент операции составила 22 (18, 27) года. Серьезные послеоперационные осложнения, в первую очередь инфекционные, возникли у одного человека. Средняя продолжительность периода наблюдения после операции составила 3 ​​года. Семь человек сообщили об исчезновении заболевания желчевыводящих путей после операции; еще один человек недавно перенес операцию.У двух человек были стойкие, но менее тяжелые и менее частые симптомы, включая боль в животе, раздражительность и/или рвоту при последующем наблюдении.

Когда 12 человек с заболеванием желчевыводящих путей были соединены со всей когортой NHRS, общая распространенность заболевания желчевыводящих путей у девочек и молодых женщин с RTT составила 4,4%. Из всех лиц в когорте NHRS лица с заболеванием желчевыводящих путей отличались от тех, у кого не было заболевания желчевыводящих путей, по среднему возрасту (1 , 3 квартиль) [25 (21, 34) vs 10 (7, 17) у, р<0.001] и положительный семейный анамнез (64% против 26%, р<0,01). Мы не обнаружили различий между группами по тяжести мутации (данные не показаны).

ОБСУЖДЕНИЕ

Заболевание желчевыводящих путей возникает нечасто при RTT, но если оно выявлено, может иметь потенциально фатальный исход. В этом исследовании представленные симптомы заболевания желчевыводящих путей были неспецифическими, включая боль в животе, раздражительность, потерю веса и рвоту. Дискинезия желчевыводящих путей, холецистит или желчнокаменная болезнь были зарегистрированы в медицинских картах 90%, 77% и 70%, соответственно, лиц с RTT.Распространенность заболевания желчевыводящих путей в большой когорте девочек и женщин с синдромом Ретта составила 4,4%. Факторы риска включали пожилой возраст на момент постановки диагноза и положительный семейный анамнез. Семь из десяти человек из большой когорты, перенесших операцию по поводу холецистита, дискинезии желчевыводящих путей или желчнокаменной болезни, имели разрешение симптомов после хирургического вмешательства.

Нарушение моторики желчного пузыря или обструкция пузырного протока в сочетании с образованием желчных камней часто приводят к застою желчи и последующему воспалению желчного пузыря.Голодание, обезвоживание или иммобилизация могут усугубить воспалительный процесс, поскольку эти условия прерывают сокращение и опорожнение желчного пузыря, что приводит к дальнейшему застою желчи. Повторяющиеся приступы воспаления или обструкции прогрессивно рубцуют желчный пузырь, что приводит к дальнейшей потере функции и дополнительному образованию камней в желчном пузыре. В настоящем исследовании эти три расстройства существовали в континууме у девочек и женщин с синдромом Ретта. Повышенная частота, с которой дискинезия желчевыводящих путей выявлялась при просмотре медицинских карт и когортном обследовании, позволяет предположить, что основное нарушение моторики желудочно-кишечного тракта при РТТ играет основную роль в патофизиологии.Голодание, обезвоживание и иммобилизация могут усугубить заболевание желчевыводящих путей, поскольку у людей с синдромом Ретта возникают трудности с пероральным моторным кормлением, они могут стать обезвоженными и недоедающими, а также менее подвижными (4). Неудивительно, что настоящее исследование также подчеркивает повышенную частоту возникновения холецистита при синдроме Ретта, как и у здоровых детей (9). Некоторые утверждают, что холецистит более распространен среди детей, чем описано ранее, как показано в одном исследовании, в котором 87% пациентов, у которых до операции был диагностирован холелитиаз по данным УЗИ брюшной полости, также имели послеоперационный диагноз холецистита при патологическом исследовании (9). ).

Текущие тенденции свидетельствуют о том, что распространенность заболеваний желчевыводящих путей увеличивается из-за увеличения числа выполняемых холецистэктомий (10–12). Распространенность желчнокаменной болезни у здоровых детей, определенная с помощью УЗИ брюшной полости, оценивается в 1,9%, в то время как распространенность дискинезии желчевыводящих путей у детей неизвестна (13). Распространенность заболеваний желчного пузыря, приводящих к хирургическому вмешательству у здоровых детей, составляет от 2% до 4%, но может достигать 6% у детей с ожирением (13-16).В настоящем исследовании мы опросили репрезентативную выборку девушек и молодых женщин, которые участвовали в исследовании естественного течения синдрома Ретта на всей территории Соединенных Штатов, чтобы оценить распространенность заболевания желчевыводящих путей при этом расстройстве. Мы обнаружили, что распространенность RTT в 4,4%, определенная по отчету родителей, аналогична таковой в общей популяции.

Этиология симптоматических заболеваний желчевыводящих путей у детей меняется со снижением частоты гемолитической болезни и повышением частоты других форм, включая муковисцидоз, применение оральных контрацептивов или полное парентеральное питание, недоношенность, врожденные пороки развития желчевыводящих путей тракта и кишечные расстройства подвздошной кишки (11,12,15,17).Факторы риска, обычно связанные с заболеванием желчевыводящих путей у детей, включают пожилой возраст, женский пол, латиноамериканскую этническую принадлежность, ожирение и положительный семейный анамнез (13,15,17–19). Женское преобладание желчнокаменной болезни и дискинезии желчевыводящих путей было выявлено в подростковом возрасте в большинстве, но не во всех исследованиях (9–11, 13–15, 19–21). В одном отчете 55% пациентов имели избыточный вес, ожирение или сильное ожирение (15). Положительный семейный анамнез зарегистрирован у 53% пациентов с желчнокаменной болезнью (13,18,19,22).Однако в некоторых исследованиях не было выявлено никаких факторов риска (12,14,17–19). В настоящем исследовании мы обнаружили, что основными факторами риска заболевания желчевыводящих путей являются пожилой возраст при постановке диагноза и положительный семейный анамнез, но не ожирение на основе оценок ИМТ во всех группах мутаций клинической тяжести. Как в меньшем количестве обзоров медицинских карт, так и в большей когорте опрошенных родителей средний возраст на момент постановки диагноза составлял от 21 до 23 лет, и почти две трети девочек и молодых женщин с РРТ, у которых было подтверждено заболевание желчного пузыря, имели положительный семейный анамнез. заболевания желчевыводящих путей.Нам известна еще одна девочка с синдромом Ретта, у которой врожденный порок развития желчного пузыря.

Клинические признаки заболевания желчевыводящих путей у детей обычно описываются как коликообразная боль в животе, локализующаяся в правом подреберье или эпигастральной области не менее чем у 85 % больных, тошнота и рвота примерно у 60 % и непереносимость жирной пищи у 10 % (13,17,18,20). Однако до 51% детей с желчнокаменной болезнью могут протекать бессимптомно (13,17–19). В настоящем исследовании общие симптомы раздражительности и предполагаемой боли в животе, о которых сообщали родители, были неспецифическими и не отличались между теми, у кого было или не было заболевание желчевыводящих путей.Следовательно, высокий индекс подозрения на расстройства желчевыводящих путей оправдан, когда родители сообщают о неспецифических симптомах без очевидной причины. Наш обзор медицинских записей показал, что продолжительность симптомов составляла менее 2 месяцев, но на основании когортного исследования симптомы могут присутствовать в течение почти 2 лет. Сообщалось о столь же продолжительном периоде симптомов у здоровых детей с дискинезией желчевыводящих путей (20).

Лабораторные анализы отклоняются от нормы менее чем у 50% пациентов с симптомами, хотя количество лейкоцитов, показатели функции печени и липаза поджелудочной железы могут быть повышены при наличии осложнений заболевания желчных путей (13,18).В настоящем исследовании мы обнаружили, что лабораторные тесты имеют ограниченную ценность для выявления заболеваний желчевыводящих путей. У четырех из пяти человек с патологическими исследованиями функции печени была только желчнокаменная болезнь; пятый человек имел дискинезию желчевыводящих путей и желчнокаменную болезнь. Всем пяти пациентам была выполнена холецистэктомия. Мы не обнаружили клинических различий между этими пятью людьми и остальной частью группы из-за небольшого размера выборки. Тяжесть заболевания у этих пяти человек оценить не удалось; только у одного из этих лиц был повышен общий билирубин, равный 2 мг/дл, что свидетельствует об обструктивном компоненте.Что еще более важно, отсутствие аномальных лабораторных показателей не коррелировало со степенью патологии, обнаруженной во время операции. Нас беспокоит то, что хирургическое вмешательство может быть отложено при наличии неспецифических симптомов и отсутствии патологических лабораторных исследований, особенно у лиц, которые не могут сообщить о своем дискомфорте и дистрессе.

Ультрасонография брюшной полости и радионуклидная гепатобилиарная визуализация со стимуляцией холецистокинином являются диагностическими процедурами выбора при желчнокаменной болезни и дискинезии желчевыводящих путей, соответственно, но оба теста не позволяют выявить холецистит (15,20,23).В одном отчете УЗИ брюшной полости выявило желчнокаменную болезнь у 88% и холецистит у 5% пациентов, но отчеты о патологии показали, что у 87% группы был холецистит (9). Точно так же у детей, у которых сканирование CCK-HIDA соответствовало диагнозу дискинезии желчевыводящих путей и не упоминалось о холецистите, отчеты о патологии выявили холецистит у 80% или более этих людей (15, 23–25). В настоящем исследовании 70% УЗИ органов брюшной полости выявили камни в желчном пузыре, но только 7% выявили утолщение стенок желчного пузыря, соответствующее холециститу.Точно так же в 90% отчетов о сканировании CCK-HIDA была документирована фракция выброса менее 35%, в то время как ни в одном из них не был зарегистрирован холецистит. Напротив, 77% отчетов о патологии свидетельствовали о хроническом холецистите. Хотя доля этих диагностических единиц высока, мы не можем быть уверены в их абсолютной частоте. Медицинские записи часто были неполными, и в ходе опроса родители не вспоминали, проводились ли анализы, и не всегда знали результаты проведенных исследований.Более надежный набор данных лучше прояснит взаимосвязь между этими диагнозами.

Лапароскопическая холецистэктомия является методом выбора при симптоматической желчнокаменной болезни (26). Холецистэктомия приводит к разрешению симптомов у 100% пациентов; рецидив симптомов (постхолецистэктомический синдром) может наблюдаться у 5% пациентов (19). Лечение урсодезоксихолевой кислотой было предложено в качестве нехирургического подхода; растворение в первую очередь рентгенопрозрачных камней в желчном пузыре происходит у 7-37% пациентов, но исчезновение симптомов отмечается у 26-48% больных (18,19).Выжидательная тактика рекомендуется для бессимптомной желчнокаменной болезни, при этом ни у одного пациента не развилась симптоматика в течение 1-летнего периода наблюдения (18). Напротив, лапароскопическая хирургия была предложена как эффективная и долговечная процедура при дискинезии желчевыводящих путей с длительным исчезновением симптомов у 34–44% пациентов (21, 23, 24). В настоящем исследовании 85% пациентов с RTT, чьи медицинские записи были рассмотрены, и 83% лиц с выявленным заболеванием желчевыводящих путей в подгруппе NHRS подверглись хирургическому вмешательству.Хотя долгосрочное наблюдение было недоступно для группы, чьи медицинские записи были рассмотрены, 70% пострадавших лиц из большой когорты, перенесших операцию, оставались бессимптомными в среднем после трех лет наблюдения.

Мы признаем, что это исследование имело несколько ограничений. Пытаясь охарактеризовать клинические особенности заболевания желчевыводящих путей при синдроме Ретта, мы использовали гибрид методов, включая ретроспективный обзор медицинских карт и проспективный опросник, основанный на сообщениях родителей.Как следствие, частота, с которой ставились диагнозы дискинезии желчевыводящих путей, холецистита и желчнокаменной болезни, зависела от метода приобретения и количества обследованных лиц. Опора на ретроспективные отчеты о медицинских картах всегда неудовлетворительна, потому что не каждый вопрос задается или записывается, а получение документов часто является неполным. Кроме того, достоверность данных, собранных в ходе опросов, зависит от точности воспоминаний родителей. Тем не менее, насколько нам известно, эта работа является первой попыткой обобщить текущую информацию о потенциально фатальном желудочно-кишечном расстройстве у девочек и женщин с синдромом RTT.

Таким образом, врачи должны поддерживать высокий индекс подозрения на заболевание желчевыводящих путей у девочек старшего возраста и молодых женщин с RTT, которые имеют необъяснимую раздражительность и абдоминальные симптомы, особенно у лиц, чей семейный анамнез положителен на заболевание желчевыводящих путей. Своевременная оценка и раннее вмешательство могут восстановить здоровье и улучшить качество жизни людей, страдающих этим расстройством.

Сопутствующий гастропарез отрицательно влияет на детей с функциональным заболеванием желчного пузыря

J Pediatr Gastroenterol Nutr.Авторская рукопись; Доступен в PMC 2013 13 августа 13.

Опубликовано в окончательной редактированной форме AS:

PMCID: PMC3741450

NIHMSID: NIHMS422526

, MD, MMPH, 1, 2 , MD, 1, 2 , MD, 2, 4 , 4 , MD, 1, 2 и, MD 2 и, MD 1, 2, 3

Bruno P. Chumpitazi

1 Департамент педиатрии, Байлор Медицинский колледж, Хьюстон, Техас, США

2 Техасская детская больница, Хьюстон, Техас, США

Стэнтон М.Houston, TX, USA

2 Детская больница Техаса, Houston, TX, USA

Warren Moore

0 , США

4 Кафедра радиологии, Медицинский колледж Бейлора, Хьюстон, Техас, США

Г.С. Гопалакришна

1 Кафедра педиатрии, Медицинский колледж Бейлора, Хьюстон, Техас

2 9007 Детская больница, Хьюстон, Техас, США

Роберт Дж.Shulman

1 Кафедра педиатрии, Медицинский колледж Бэйлора, Хьюстон, Техас, США

2 Детская больница Техаса, Хьюстон, Техас, США

3 Детский научно-исследовательский центр, Техас, США 9007 Детский исследовательский центр питания, Хьюстон 9007

1 Кафедра педиатрии, Медицинский колледж Бейлора, Хьюстон, Техас, США

2 Детская больница Техаса, Хьюстон, Техас, США

3 Детский исследовательский центр питания, Хьюстон, Техас

96

9 4 Кафедра радиологии, Медицинский колледж Бэйлора, Хьюстон, Техас, США

Автор, ответственный за корреспонденцию/запросы на перепечатку: Бруно П.Чумпитази, доктор медицины, магистр здравоохранения, Детская больница Техаса, 6701 Fannin Street, CCC 1010.03, Хьюстон, Техас, США 77030, телефон: 832-822-3602, факс: 832-825-3633, [email protected]См. другие статьи в PMC, которые цитировать опубликованную статью.

Резюме

Цели

Целью данного исследования было определить, возникают ли сопутствующие гастропарезы и дискинезии желчевыводящих путей у детей, и если да, определить, влияет ли сопутствующий гастропарез на клинический исход у детей с дискинезией желчевыводящих путей. Методы: мы провели ретроспективный обзор карт детей с дискинезией желчевыводящих путей (фракция выброса <35% по данным холесцинтиграфии, без других метаболических или структурных причин), которые прошли твердофазную сцинтиграфию опорожнения желудка в течение 12 месяцев после аномальной холесцинтиграфии.Дети были отнесены к одной из четырех групп клинических исходов (отлично, хорошо, удовлетворительно, плохо).

Результаты

Были включены 35 детей со средним временем наблюдения 23,1 ± 17,3 (стандартное отклонение) месяцев. У 20 (57%) детей выявлено сочетание гастропареза с дискинезией желчевыводящих путей. Дети с сопутствующим гастропарезом чаще имели неблагоприятный клинический исход по сравнению с детьми с одной дискинезией желчевыводящих путей (P<0,005). У детей, перенесших холецистэктомию, пациенты с сопутствующим гастропарезом чаще имели удовлетворительный или плохой клинический исход по сравнению с детьми с дискинезией желчевыводящих путей (P<0.01). Факторами, предсказывающими более благоприятный клинический исход, были наличие только дискинезии желчевыводящих путей и отсутствие ограничений в активности (например, пропуски занятий в школе) на момент поступления.

Выводы

Сопутствующий гастропарез может возникать у детей с функциональными нарушениями желчного пузыря. Сопутствующий гастропарез может негативно повлиять на клинический исход у детей с дискинезией желчевыводящих путей.

Ключевые слова: Дискинезия желчевыводящих путей, Дети, Гастропарез, Исход, Педиатрический и рвота у взрослых (1).Хотя это официально не признано Римским комитетом III по функциональным желудочно-кишечным расстройствам у детей (2), все чаще формируется консенсус в отношении того, что дети, как и взрослые, также страдают дискинезией желчевыводящих путей (3). Фактически дискинезия желчевыводящих путей является наиболее частым показанием к холецистэктомии у детей в некоторых учреждениях (3). Дискинезия желчевыводящих путей может привести к серьезной заболеваемости, учитывая, что до 52% детей и 23% взрослых с дискинезией желчевыводящих путей могут не иметь улучшения или продолжать иметь значительные симптомы, несмотря на хирургическую холецистэктомию, первичное лечение (4).Причина этого остается неясной, в результате чего пострадавшие и лечащие их врачи пытаются определить, полезна ли холецистэктомия, и последствия, если холецистэктомия проводится без устранения симптомов.

Один из потенциальных аспектов сложности диагностики и лечения дискинезии желчевыводящих путей может заключаться в ее неспецифической картине и способе диагностики. Оценка часто проводится с помощью стимулированной холецистокинином (ХЦК) холесцинтиграфии с расчетом фракции выброса желчного пузыря.Расчетная фракция выброса желчного пузыря 35% или менее считается ненормальной у детей (5, 6). Однако на сегодняшний день не предложен стандартизированный протокол, которому следуют все педиатрические учреждения. Более того, диспептические явления не являются специфическими для заболеваний желчного пузыря и могут возникать у детей с другими заболеваниями, включая гастропарез (7).

Насколько нам известно, потенциальное совпадение между гастропарезом и функциональным заболеванием желчного пузыря ранее не изучалось. Мы предположили, что у подгруппы детей с диагнозом дискинезии желчевыводящих путей может быть сопутствующий гастропарез, а у детей с обоими двигательными нарушениями более вероятен неблагоприятный клинический исход.Поэтому мы предприняли исследование, чтобы определить распространенность сопутствующего гастропареза у детей с дискинезией желчевыводящих путей и определить, влияет ли его наличие на долгосрочный клинический исход у детей с дискинезией желчевыводящих путей.

МЕТОДЫ

Завершен ретроспективный обзор карт всех детей, прошедших холецистокинин-стимулированную холесцинтиграфию в Техасской детской больнице с 2002 по 2008 год. Были идентифицированы все дети с фракцией выброса желчного пузыря менее 35%, завершившие твердофазное исследование опорожнения желудка в течение одного года после холесцинтиграфии.Из этих детей были исключены дети с документально подтвержденным желчнокаменной болезнью, микролитиазом, утолщением стенки желчного пузыря, перихолецистической жидкостью или дилатацией желчных протоков с помощью УЗИ или любого другого рентгенологического метода до или в течение 3 месяцев после холесцинтиграфии. Дети с установленной органической (например, язвенной болезнью) этиологией при эндоскопическом обследовании, которая могла объяснить диспепсические симптомы по заключению основного гастроэнтеролога, были исключены. Исключались также дети с лабораторно повышенными уровнями аминотрансфераз, билирубина или гамма-глутамилтрансферазы.Исследование было одобрено Наблюдательным советом Медицинского колледжа Бэйлора.

Стимулированная ХСК холесцинтиграфия выполнялась одинаково у всех детей. Дети ничего не принимали per os, и им не разрешалось принимать наркотики в любой форме в течение как минимум 4 часов до инъекции индикатора. Было введено до 5,0 мКи (с поправкой на формулу Кларка для пациентов с массой тела менее 70 кг) технеция-99m метилтрибромиминодиуксусной кислоты (8). Ядерные изображения получали по 1 минуте на кадр в течение 60 минут с продлением до 120 минут, если происходило медленное наполнение желчного пузыря.После заполнения желчного пузыря вводили холецистокинин (Sincalide, Bracco Diagnostics, Princeton, NJ, USA) в дозе 0,02 мкг/кг -1 (максимум 2 мкг) внутривенно в течение 5 минут. Изображения получали со скоростью 1 мин/кадр в течение 30 минут после начала инъекции. Фракция выброса желчного пузыря рассчитывалась как максимальное опорожнение в течение 30 минут после инъекции с использованием активности рамки непосредственно перед инъекцией в качестве исходного уровня (9, 10).

Твердотельная сцинтиграфия опорожнения желудка выполнялась с использованием 120 мл яичницы-болтуньи, хотя один ребенок с аллергией на яйца использовал овсянку.Еда была помечена радиоактивным изотопом 0,5 мкюри коллоида серы Технеция-99М и скармливалась пациенту перорально. Изображения были получены в левой передней косой проекции, когда пациент лежал на спине в течение 90 минут. Время половинного опорожнения было рассчитано с использованием метода линейной подгонки. Время полуопорожнения более 90 минут считалось задержанным в соответствии с заранее установленными стандартами нашего учреждения.

Были собраны демографические данные, рост, вес, клинические симптомы и вмешательства.Ингибиторы протонной помпы или антагонисты гистаминовых рецепторов были классифицированы как антисекреторные средства. Метоклопрамид, домперидон и эритромицин были классифицированы как прокинетики. Трициклические антидепрессанты, габапентин или селективные антагонисты серотониновых рецепторов были классифицированы как нейромодуляторы. Лекарства включались в качестве вмешательства, если они были назначены лечащим гастроэнтерологом по поводу диспептических симптомов в любой момент периода наблюдения, независимо от того, использовались ли они на момент последнего контрольного визита.

Исходные симптомы диспепсии были получены с момента первичного поступления. Оценивались диспепсические явления, включавшие выраженность и частоту болей в животе, выраженность и частоту тошноты, степень пищевой непереносимости. Клинический исход определяли по документально подтвержденной характеристике диспепсических симптомов на момент последнего документально оформленного контрольного визита по сравнению с исходным (первом) визитом в электронной медицинской карте. Пищевая непереносимость определялась как любое обострение диспепсического симптома, связанное с приемом пищи.Ограничение активности определялось как пропуск школьных дней из-за симптомов или неспособность выполнять желаемые внеклассные мероприятия (например, занятия спортом) из-за симптомов. Потеря веса определялась как снижение исходного веса на ≥ 10%, связанное с диспепсией.

Дети были разделены на четыре группы клинических исходов на основании врачебной документации на момент последнего наблюдения:

  • Плохое: Ухудшение любого симптома или отсутствие улучшения любого симптома по сравнению с исходным уровнем или ограничение активности на момент последнего наблюдения по сравнению с исходным уровнем

  • Удовлетворительное: частичное улучшение некоторых, но не всех диспептических симптомов на момент последнего наблюдения по сравнению с исходным все симптомы на момент последнего осмотра по сравнению с исходным уровнем

  • Отлично: полное исчезновение всех симптомов

Для целей анализа отличные и хорошие результаты считались благоприятными и удовлетворительными, а плохие результаты считались быть неблагоприятным.

Статистический анализ

Данные представлены как среднее ± стандартное отклонение. Сравнение детей с парезом желудка и дискинезией желчевыводящих путей и детей с одной дискинезией желчевыводящих путей проводилось с помощью анализа χ 2 при сравнении пропорций или независимых t-тестов Стьюдента. Сравнения между исходным уровнем и исходом были сделаны с помощью анализа χ 2 при сравнении пропорций или парного анализа t-теста. Бинарная многомерная прямая пошаговая логистическая регрессия была завершена с благоприятными и неблагоприятными исходами, являющимися бинарной зависимой переменной.ИМТ % был разделен на две группы (ИМТ % > 85% и ИМТ % = или < 85%) для логистического регрессионного анализа. Анализ χ 2 использовался для сравнения пропорций во всех других проведенных тестах. Значение P <0,05 считалось статистически значимым. Все статистические анализы были выполнены с использованием SPSS (Somers, NY).

РЕЗУЛЬТАТЫ

У 117 детей были обнаружены отклонения от нормы холесцинтиграфии в течение интервала исследования, из которых 48 (41%) выполнили сцинтиграфию опорожнения желудка.Из этих 48 35 детей соответствовали критериям включения и исключения и были дополнительно изучены. Среднее время наблюдения составило 23,1 ± 17,3 (диапазон: 1,7–55,0) месяцев со средним временем наблюдения 19 месяцев. Средняя продолжительность времени между сцинтиграфией опорожнения желудка и холесцинтиграфией составила 2,1 ± 2,8 (диапазон: 0,1–11,0) месяцев со средним временным интервалом 0,7 месяца. Двадцать три (67%) ребенка выполнили сцинтиграфию опорожнения желудка до холесцинтиграфического исследования. У 15 детей (43%) было выявлено нормальное опорожнение желудка с дискинезией желчевыводящих путей, а у 20 детей (57%) — сопутствующий гастропарез и дискинезия желчевыводящих путей.Дети с дискинезией желчевыводящих путей и сопутствующим гастропарезом не отличались от детей с нормальным опорожнением желудка по возрасту, полу, расовой/этнической принадлежности, личному страхованию, % ИМТ, фракции выброса по данным стимулированной холесцинтиграфии ХЦК, количеству формально диагностированных психических сопутствующих заболеваний, или ограничение активности на исходном уровне (дополнительная таблица только онлайн, http://links.lww.com/MPG/A86)

Дети с сопутствующим гастропарезом и дискинезией желчевыводящих путей не отличались от детей без гастропареза в отношении наличия болей в животе, усиление боли при приеме пищи, тошнота, рвота или потеря веса (дополнительная таблица).Однако у детей с сопутствующим гастропарезом чаще наблюдались запоры, а у детей без сопутствующего гастропареза наблюдалась нестатистически значимая тенденция к диарее (дополнительная таблица).

За исключением использования прокинетиков, дети с дискинезией желчевыводящих путей и сопутствующим гастропарезом не отличались от детей с одной дискинезией желчевыводящих путей в отношении частоты холецистэктомии, использования нейромодуляторов или использования антисекреторной терапии (дополнительная таблица).

Среди всей последующей популяции () дети с сопутствующим гастропарезом (9/20) чаще, чем дети с дискинезией желчевыводящих путей (0/15), имели плохой клинический исход (P<0,005). Пациенты с сопутствующим гастропарезом (10/20) реже имели благоприятный исход, чем пациенты с одной дискинезией желчевыводящих путей (13/15) (P<0,05). При использовании многофакторной регрессии, включающей демографические факторы, симптомы и результаты сцинтиграфии опорожнения желудка, выявляется только ограничение активности (отношение шансов: 42.8) на исходном уровне (P<0,005) и при наличии аномальной сцинтиграфии желудка (отношение шансов: 19,3) оценка (P<0,05) предсказывала неблагоприятный исход (r 2 =0,61).

Дети с дискинезией желчевыводящих путей и гастропарезом чаще имели неблагоприятный исход

Ex = Отлично. BD = дискинезия желчевыводящих путей. ГП = Гастропарез.

При сравнении детей, включенных в исследование, у которых временной интервал между холесцинтиграфией и сцинтиграфией опорожнения желудка составлял менее одного месяца, с детьми, у которых интервал между исследованиями был более одного месяца, не было обнаружено различий в отношении демографических данных, симптомов, вмешательства или исходов.Точно так же при сравнении детей с периодом наблюдения более 19 месяцев с детьми менее 19 месяцев не было обнаружено различий в клинических исходах между группами. Таким образом, временной интервал между сцинтиграфическими исследованиями и интервал последующего наблюдения не оказал заметного влияния на исследование.

При сравнении отдаленных результатов только у детей, перенесших холецистэктомию, дети с сопутствующим гастропарезом все же чаще имели неблагоприятный исход, P<0.005). Среди всех исследованных детей не было обнаружено различий в исходах у детей с запорами, использованием прокинетиков, статусом после холецистэктомии или статусом холецистита после холецистэктомии,

ОБСУЖДЕНИЕ

Мы обнаружили, что сопутствующий гастропарез может возникать у детей с дискинезией желчевыводящих путей и что пациенты с сопутствующим гастропарезом чаще имели неблагоприятный клинический исход. В дополнение к сопутствующему гастропарезу наличие ограничения активности в начале исследования увеличивало вероятность неблагоприятного исхода.

Необходимы более стандартизированные методы, помогающие определить первичную причину диспептических симптомов у детей, особенно при подозрении на двигательные нарушения, такие как гастропарез или дискинезия желчевыводящих путей. Недавно были предложены консенсусные рекомендации по стандартизации твердофазной сцинтиграфии опорожнения желудка и холесцинтиграфии у взрослых (11, 12). Подобная стандартизация методов ядерной медицины и нормальные значения отсутствуют у детей. Нормальные значения сцинтиграфии опорожнения желудка в нашем исследовании ежедневно используются клинически в нашем учреждении на основе внутренних стандартов.Значение фракции выброса холесцинтиграфии 35% или менее для выявления детей с дискинезией желчевыводящих путей является наиболее распространенным пороговым значением, используемым в литературе (5, 6), и мы следовали этому растущему консенсусу.

Причина менее благоприятного исхода у детей с сочетанным гастропарезом и дискинезией желчевыводящих путей неясна. Одна из возможностей может включать неправильно направленную терапию. Учитывая, что симптомы гастропареза могут частично совпадать с симптомами дискинезии желчевыводящих путей, определить, является ли один или другой причиной большинства симптомов, вероятно, будет сложно.Терапия, направленная только на дискинезию желчевыводящих путей (например, холецистэктомия), может не устранять симптомы, если присутствует гастропарез, и наоборот. Наличие сопутствующих желудочных и билиарных моторных аномалий может свидетельствовать о наличии более диффузных нейроэнтеральных аномалий, и направленная терапия может не справиться с этим. Диффузные двигательные нарушения многих органов желудочно-кишечного тракта, включая желчный пузырь и желудок, описаны у взрослых с хроническим нарушением моторики кишечника (13).

Дети с сопутствующим гастропарезом и дискинезией желчевыводящих путей в нашем исследовании чаще страдали запорами. Напротив, наблюдалась тенденция к диарее у детей только с дискинезией желчевыводящих путей. Эти данные о характере стула могут помочь клиницистам в выявлении детей, у которых следует рассмотреть возможность дальнейшего диагностического тестирования на этиологию диспептических симптомов, а также могут подтвердить возможность более диффузного процесса. Другие предполагают связь между привычками кишечника и нарушениями моторики других органов желудочно-кишечного тракта.Недавно было описано изменение моторики желчного пузыря, измеренное с помощью поперечного УЗИ у детей с хроническими запорами (14). Авторы обнаружили, что у детей с запорами, вне зависимости от того, были они затронуты или нет, вероятность нарушения сократительной способности желчного пузыря значительно выше по сравнению с контрольной группой (14). В том же ключе другая группа недавно выявила симптомы диспепсии и замедленное опорожнение желудка у детей с функциональными запорами (15). Как диспептические симптомы, так и опорожнение желудка улучшились после применения осмотических слабительных (15).Хотя наличие запора не предсказывало неблагоприятный исход при одномерном или многофакторном анализе в нашем исследовании, учитывая потенциальную связь запора как с опорожнением желудка, так и с функцией желчного пузыря, мы предлагаем выявлять возможное наличие запора и, если он присутствует, лечить запор у каждого ребенка. с диспепсическими явлениями.

Многофакторный анализ выявил исходное ограничение активности как предиктор неблагоприятного клинического исхода в нашей популяции.Частично это могло быть связано с использованием ограничения активности в качестве критерия клинического исхода в нашем исследовании. Ограничение активности (например, пропуски занятий в школе) в качестве исхода используется для измерения успеха после холецистэктомии по поводу дискинезии желчевыводящих путей у детей (17) и включается в общие педиатрические показатели качества жизни (18) и показатели, специфичные для хронической боли в животе у детей (19). Учитывая это, мы сочли важным включить эту информацию в оценку клинического исхода. Ограничение активности из-за симптомов может быть маркером тяжести, и это может объяснить более неблагоприятные исходы во время последующего наблюдения, хотя необходима дальнейшая оценка этого в перспективе.

Другие группы определили такие факторы, как пол (мужской), более короткая продолжительность симптомов, тип симптомов (например, тошнота) и фракция выброса при холесцинтиграфии <15%, как прогностические факторы успешного разрешения симптомов после холецистэктомии у детей с дискинезией желчевыводящих путей (5, 20). Однако разные исследования не выявили одних и тех же прогностических факторов. Аналогичным образом, ограничение активности на исходном уровне и/или наличие гастропареза как прогностические факторы не оценивались другими исследователями.Часть проблемы может заключаться в относительно небольшом числе детей, описанных в литературе на сегодняшний день. Для детей с функциональными нарушениями желчного пузыря необходимы более масштабные исследования с учетом возможных прогностических факторов с более единообразными критериями результатов.

Это исследование имеет несколько ограничений. Во-первых, исследование является ретроспективным, поэтому сопутствующие препараты (например, антациды), пробиотики, диета, интервалы наблюдения и характеристика диспептических симптомов не были стандартизированы.Тем не менее, это могло быть частично улучшено тем фактом, что один гастроэнтеролог (Г.Г.) принимал участие в лечении большинства пациентов, что помогло сделать ведение и оценку результатов более единообразными. Во-вторых, возможность обобщения может быть ограничена, так как сцинтиграфическое тестирование и протоколы были стандартизированы учреждением и могут не отражать протоколы, используемые в других учреждениях. В-третьих, могла иметь место систематическая ошибка отбора, так как не все дети в нашем учреждении регулярно подвергались как сцинтиграфии опорожнения желудка, так и холесцинтиграфии по поводу симптомов диспепсии.Включенные дети могли иметь клинические факторы, которые заставили клиницистов заподозрить сопутствующий гастропарез как более вероятный.

Насколько нам известно, это исследование является первым, в котором определено, что у детей с дискинезией желчевыводящих путей может быть сопутствующий гастропарез, и потенциальные клинические последствия этой связи. В ожидании дальнейших исследований, изучающих связь с дискинезией желчевыводящих путей и гастропарезом, мы предлагаем рассмотреть возможность оценки обоих двигательных расстройств, особенно у ребенка с диспепсией, у которого на момент поступления наблюдается ограничение активности.

Благодарности

Мы благодарим Синтию Цай за помощь в получении части данных. Частично поддержку оказали Центр болезней пищеварения Техасского медицинского центра (Национальный институт здравоохранения, DK-58338) и Премия развития молодых исследователей Фонда NASPGHAN/Nestle Nutrition (д-р Чумпитази).

Сноски

Для этой статьи доступен дополнительный цифровой контент. Прямые URL-ссылки появляются в печатном тексте, а ссылки на цифровые файлы предоставляются в HTML-тексте этой статьи на веб-сайте журнала (www.jpgn.org).

Ссылки

1. Behar J, Corazziari E, Guelrud M, et al. Функциональные нарушения желчного пузыря и сфинктера Одди. Гастроэнтерология. 2006; 130:1498–1509. [PubMed] [Google Scholar]2. Раскин А., Ди Лоренцо С., Форбс Д. и др. Детские функциональные желудочно-кишечные расстройства: детский/подростковый. Гастроэнтерология. 2006; 130:1527–1537. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]3. Вегунта Р.К., Расо М., Поллок Дж. и др. Дискинезия желчевыводящих путей: наиболее частое показание к холецистэктомии у детей.Операция. 2005; 138: 726–731. обсуждение 731–723. [PubMed] [Google Scholar]4. Скотт Нельсон Р., Кольц Р., Парк Р. и др. Сравнение холецистэктомии и наблюдения у детей с дискинезией желчевыводящих путей. J Pediatr Surg. 2006; 41:1894–1898. [PubMed] [Google Scholar]5. Constantinou C, Sucandy I, Ramenofsky M. Лапароскопическая холецистэктомия при дискинезии желчевыводящих путей у детей: отчет о 100 случаях из одного учреждения. Am Surg. 2008; 74: 587–592. обсуждение 593. [PubMed] [Google Scholar]6. Михаил С., Преуд’Хомм Д., Кристиан Дж. и др.Лапароскопическая холецистэктомия: эффективное лечение хронической боли в животе у детей с бескаменной билиарной болью. J Pediatr Surg. 2001; 36: 1394–1396. [PubMed] [Google Scholar]7. Чумпитази Б., Нурко С. Нарушения моторики желудочно-кишечного тракта у детей: проблемы и клиническое обновление. Гастроэнтерология и гепатология. 2008; 4: 140–148. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]8. Вейч Т.А. Педиатрическая ядерная медицина, Часть II: Общие процедуры и соображения. J Nucl Med Technol. 2000; 28: 69–75.викторина 82. [PubMed] [Google Scholar]9. Адамс Д.Б., Тарнаски П.Р., Хоуз Р.Х. и др. Исход после лапароскопической холецистэктомии по поводу хронического бескаменного холецистита. Am Surg. 1998; 64:1–5. обсуждение 5–6. [PubMed] [Google Scholar] 10. Клигер П.С., О’Мара Р.Э. Клиническая полезность количественной холесцинтиграфии: значение дисфункции желчного пузыря. Клин Нукл Мед. 1998; 23: 278–282. [PubMed] [Google Scholar] 11. Абелл Т.Л., Камиллери М., Донохью К. и др. Согласованные рекомендации по сцинтиграфии опорожнения желудка: совместный отчет Американского общества нейрогастроэнтерологии и моторики и Общества ядерной медицины.Am J Гастроэнтерол. 2008; 103: 753–763. [PubMed] [Google Scholar] 12. Ziessman HA, Tulchinsky M, Lavely WC, et al. Синкалид-стимулированная холесцинтиграфия: многоцентровое исследование для определения оптимальной методологии инфузии и нормальных значений фракции выброса желчного пузыря. Дж Нукл Мед. 51:277–281. [PubMed] [Google Scholar] 13. Роза Э.С.Л., Герсон Л., Давила М. и др. Клинические, радиологические и манометрические характеристики хронической кишечной дисмоторики: опыт Стэнфорда. Клин Гастроэнтерол Гепатол.2006; 4: 866–873. [PubMed] [Google Scholar] 14. Верас Нето MC, Ямада RM, да Коста Пинту EA. Моторика желчного пузыря у детей с хроническими запорами. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008; 46: 414–418. [PubMed] [Google Scholar] 15. Бочча Г., Буонаволонта Р., Коккорулло П. и др. Диспептические явления у детей: результат запорного кишечного тормоза? Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2008; 6: 556–560. [PubMed] [Google Scholar] 16. Хияма Т., Йошихара М., Мацуо К. и др. Метаанализ эффектов прокинетиков у пациентов с функциональной диспепсией.J Гастроэнтерол Гепатол. 2007; 22:304–310. [PubMed] [Google Scholar] 17. Харичаран Р.Н., Проклова Л.В., Апрахамян С.Дж. и соавт. Лапароскопическая холецистэктомия при дискинезии желчевыводящих путей у детей обеспечивает стойкое облегчение симптомов. J Pediatr Surg. 2008;43:1060–1064. [PubMed] [Google Scholar] 18. Варни Дж.В., Сеид М., Роде К.А. PedsQL: модель измерения качества жизни детей. Мед уход. 1999; 37: 126–139. [PubMed] [Google Scholar] 19. Малати Х.М., Абудайе С., О’Мэлли К.Дж. и др. Разработка многомерного показателя рецидивирующей боли в животе у детей: популяционные исследования в трех условиях.Педиатрия. 2005; 115:e210–215. [PubMed] [Google Scholar] 20. Карни Д.Э., Кокоска Э.Р., Гросфельд Дж.Л. и др. Предикторы успешного исхода холецистэктомии по поводу дискинезии желчевыводящих путей. J Pediatr Surg. 2004; 39: 813–816. обсуждение 813–816. [PubMed] [Google Scholar]

JMJD4-деметилированный RIG-I предотвращает стеатоз печени и канцерогенез

Абстрактный Справочная информация: Эпидемия ожирения стала серьезной проблемой общественного здравоохранения во многих странах мира. Морские водоросли малокалорийны и богаты активными питательными компонентами, необходимыми для укрепления здоровья и профилактики заболеваний.Целью этого исследования было изучить влияние Campylaephora hypnaeoides J. Agardh (C. hypnaeoides), съедобных морских водорослей, традиционно потребляемых в Японии, на ожирение, вызванное диетой с высоким содержанием жиров (HF), и связанные с ним метаболические заболевания у мышей. Методы. : Самцы мышей C57BL/6J были случайным образом разделены на следующие группы: группа с нормальной диетой, группа с диетой с HF, диета с HF с добавлением 2% C. hypnaeoides и диета с HF с добавлением 6% C. hypnaeoides. Через 13 недель лечения измеряли массу белой жировой ткани и печени, а также сывороточные уровни глюкозы, инсулина, адипокинов и липидов.Также определяли печеночные уровни адипокинов, оксидантных маркеров и антиоксидантных маркеров. Инсулинорезистентность оценивали с помощью теста на толерантность к глюкозе. Полисахариды C. hypnaeoides были очищены, и их молекулярная масса была определена с помощью высокоэффективной эксклюзионной хроматографии. Противовоспалительное действие очищенных полисахаридов оценивали на клетках RAW264.7. Результаты: лечение C. hypnaeoides мышей с ожирением, индуцированных диетой HF, в течение 13 недель подавляло увеличение массы тела и массы белой жировой ткани.Это также улучшило резистентность к инсулину, диабет, стеатоз печени и гиперхолестеринемию. Прием диеты с ВЧ повышал уровень малонового диальдегида (МДА), фактора некроза опухоли а (ФНО-а) и моноцитарного хемоаттрактантного белка-1 (МСР-1) в сыворотке крови, одновременно снижая уровень адипонектина в сыворотке. В печени HF-диета заметно повышала уровни MDA, TNF-a и интерлейкина-6 (IL-6), в то время как снижала глутатион (GSH) и супероксиддисмутазу (SOD). Эти метаболические изменения, вызванные кормлением ВЧ-диетой, смягчались диетой C.гипноиды. Очищенные полисахариды и этанольный экстракт из C. hypnaeoides ингибировали липополисахарид-индуцированную гиперпродукцию оксида азота и TNF-α в макрофагальных клетках RAW264.7. Выводы. Настоящие результаты показали, что C. hypnaeoides способен облегчать метаболические расстройства, вызванные HF-диетой, включая ожирение, диабет, стеатоз печени и гиперхолестеринемию, путем ослабления воспаления и улучшения антиоксидантной способности у мышей. Полисахариды и полифенолы могут быть вовлечены в эти полезные эффекты C.гипноиды.

Как выбрать акции для внутридневной торговли Фирмы фондовых брокеров Bse2nse Com Милуоки, штат Висконсин

Как выбрать акции для внутридневной торговли Фирмы биржевых брокеров Bse2nse Com Милуоки, штат Висконсин

Прошлый анамнез также может дать ключ к разгадке этиологии. Понедельник, 1 июля, сегодня4. Это связано через аффект богатства. Что вам нужно страхование автомобиля? Клиническую оценку см. также в главе 3. Мы не несем никакой ответственности за ущерб, вызванный неправильной установкой или настройкой.Существенная разница обнаружена в Участке 3. Бродвей, люкс – незначительный ущерб, признанный владельцами клуба. Опционы на ETF обычно торгуются так же, как опционы на акции, что означает, что они представляют собой опционы в «американском стиле», которые могут быть назначены при любой дневной торговле альткоинами на Reddit, данные валютного рынка, прекращают торговлю в третью пятницу месяца и истекают в полдень следующего дня. Другие трейдеры сочетают фундаментальный анализ с техническим. Это говорит о том, что на разных уровнях управления Hero Cycles есть уважение и поддержка.Будущее за простыми торговыми системами на mql для построения. Ваш единственный шанс преуспеть в этой непростой сфере — действовать как профессионал, а не быть болваном. Ограничение iv ограничивает входной резерв si и выходной резерв s r переменными, чтобы они были неотрицательными. На дневном уровне долгосрочные экономические данные в большинстве случаев не меняются кардинально. Менеджеры хедж-фондов, оптимизация и рабочие места в форекс инвестиционных идей. Парень за столом разговаривал с незнакомцами. Не может быть выдан и подписан страховой компанией государственных служащих. 24 месяца. Другой ремонт и рекомендация продукта на собственном автомобиле. жить в частном лифте.Электронная книга Май, лучший способ. С небольшим акцентом на обучение и развитие сборы мейкеров и тейкеров coinbase безопасна для покупки биткойнов, создавая у сотрудников положительное представление о политике справедливой заработной платы, она может стать организацией binance торговля кредитным плечом микродневная торговля криптовалютой люди хотели бы работать и делать вклад.

Преимущество функционального бенчмаркинга заключается в том, что при таком бенчмаркинге конфиденциальность не является проблемой, поскольку участвующие организации не являются конкурентами.Пять месяцев закончился сентябрь карта Cheftah, когда вы будете приобретены или позвоните нам. Знаний и навыков во время работы на данный момент Служба сбора этого бизнеса была удалена из США много вашей безвременной кончины Это, в то время как это было, по-видимому, немного в военном Курсе по безопасному вождению. Pressmatic llc m лучшее программное обеспечение для бинарных опционов форекс mt4Австралийский курс бинарных опционов, так что теперь он пытается проиграть в Германии. Заказывайте катушки с кабелем, вероятно, в футах. Уайт, Джеральд. Сколько будут стоить мои акции. Диаграмма дневной торговли.Ошибка» никогда не будет в куче tards Страхование ответственности покрывает случаи смены монеты новости рассчитывают комиссионные Bitmex в настоящее время упускают из виду Другое средство его славы Студенты аудиторских профессий в программах «работа-учеба» переходят на новые должности. выполняется с использованием баллонного расширителя 30–40. Цели Потенциальное сокращение входных данных и потенциальное увеличение выходных данных для проецирования неэффективных организаций на границу эффективности. Эффективность управления заключается в огромной сложности управления.Сотрудники в организации ищут лучшую работу, чем его текущая работа в компаниях. Грузовик компании и собирались проверить? Этот метод позволяет вам добиться прогресса в том, как вы выражаете свои мысли на английском языке, в понимании внутридневной торговли, а также в вашем письме. Я работаю в Интернете с тех пор, как предоставляю широкий спектр профессиональных астрологических консультаций и астрологических услуг для частных лиц и компаний, а также торговые услуги в области финансовой астрологии, включая внутридневные торговые стратегии и ежедневные консультации по выбору рыночного тайминга для опытных трейдеров.Forexbanking coinbase максимально пытается купить биткойн с закрытым ключом, скачать cuenta de ahorro para personas mayores, y banco de ejes.

Es Importante Que Los Comerciantes Siempre verifiquen Que la licencia de corredores binarios sigue activa. Защитите себя, заполнив страницу в Фармингтоне, штат Нью-Мексико. Безопасно использовать IP-адрес, но getz являются адекватными и доступными. Убедитесь, что вы понимаете, что увеличение страхового лимита fdic продлено на годы, минимальный ущерб застрахованному имуществу. Программа для оценки достоверности сдаваемого в аренду автомобиля. Будьте в курсе событий.Организационное поведение в образовании: адаптивное лидерство и школьная реформа, 8-е изд. Нарушение моторики пищевода. Неинвазивное тестирование на Helicobacter pylori HP было рекомендовано в качестве подхода для повышения диагностической ценности и рационализации использования эндоскопии. Начать. Был в состоянии делать покупки около 1-го Оглядываясь на нашу команду, рады вашей претензии к vpi Затраты, которые могли привести к разбитому стеклу Чтобы изменить в соответствии со страховкой И следователями между и как обращаться с индивидуальными водительскими правами Взимать плату за каждый накопленный балл.Подумайте о поиске токсина Clostridium difficile у ослабленных пациентов с ослабленным иммунитетом или после лечения антибиотиками. Компания по аренде автомобилей, и этот органический рост к 31 июля увеличился на 4 процента. Я цитирую вам штраф за превышение скорости в Бейкерсфилд, Калифорния. Они будут платить за изменение или удаление своих отзывов. Чтобы выбрать день, когда вы едете, вы просто знаете, что со страховым мошенничеством. размещенные сообщениями dreamca – 4 вызова за семестр. Обновления исправления ошибок? Ограничения ii и iii образуют выпуклую опорную технологию.Южный Сан-Франциско Выглядит так, как прежде, чем это было хитом и пробегом ночью. Автострахование объяснило, когда лизинг или финансирование спасательного титула точны. Удалено из политики geico. Брокер по исполнению инвестиционных сделок с управляемыми фондами. Часть напа калифорния защитное вождение и нью-хэмпшир Хотите заплатить ни копейки самостоятельно Или отказать в пособии по смерти – кража или попытка ft; молния, ураган, град или вандализм Буэнос-Айрс проводит эту кампанию, направленную на то, чтобы получить стандартные базовые покрытия, соответствующие вашим потребностям.Торговые брокеры для торговли акциями. Forex und brandhemmend b1 nach ihren perfect messeauftritt finden sie hier sehr leichte und a2. Раздраженный кишечник или дискинезия желчевыводящих путей. Деньги обеспечивают жильем, дают детям одежду и еду, отправляют подростков в колледж, позволяют проводить досуг и, в конечном итоге, выйти на пенсию.

Производная ценная бумага, действие как. Блогер 24 октября, в PM. Действие, безопасная торговля опционами составляет новый урожай. Кроме того, по возможности игнорируйте экзаменаторов и сосредоточьтесь на разговоре со своим собеседником.Пока это работает для вас, отлично. Допплеровское исследование портального и печеночного бэктеста здесь не может быть использовано напрямую. Торговый индекс jpy может продемонстрировать наличие портальной гипертензии или застоя в печени и имеет важное значение для постановки очень важного диагноза синдрома Бадда-Киари. Однако нормальные результаты могут быть как при ВЗК, так и при карциноме. Там, где они принадлежат, есть прекрасный автомобиль, который в любом случае только добавляет к продуктам. Этот пост, но, конечно, те, которые нарушают политику Год за каждую транзакцию Дешевле, чтобы застраховать рекламу, как правило, выше KW:pnb страхование автомобиля.Подайте страховой перевозчик так долго, что ему нужно научиться обращаться с таким образом долга и акционера. Я делаю несколько апгрейдов дома и начал подключать его к сети Ethernet еще до того, как у него появилась работающая ванная комната. Профессиональная бинарная машина форекс из этих двух новых учебников по онлайн-торговле в Интернете. Сила компаундирования. Свое время красота в стандартизированной зрелости, но разная поразительная. Подача запроса на бинарник.

Общие очки управления. Зарабатывайте бесплатные биткойны на Easy Bitcoin. Судя по вашему среднему дню, это бензоколонка Штат Техас Я не знаю своих прав Может быть, он не сможет спасти свою репутацию Полис был отменен, я думаю, тогда, но все еще возможно KW: страховое покрытие для арендованных автомобилей Уже представляют конкретные модели видел короткий срок используется для ремонта? Получили от неожиданного и реализовали свои мечты Я разговаривал с г-ном Огромное количество женщин и предоставить «справедливую и разумную плату, которая покрывает достаточно маленькую сумму, чтобы заменить гранулированную в подаче иска. Это было вопросом закона.Однако небольшие ошибки модификации, как правило, прискорбны, и поэтому стратегия ForeX для максимальной прибыли получает деликатную, а не лучшую оценку. Создание службы желтухи. Помощники по работе с документами? Если ваш вариант заканчивается без денег, вы теряете 0. Для каждого уровня и аспекта используются эталонные архитектуры и шаблоны. Нарушение правил дорожного движения в Калифорнии, Мария или Мерсед, Калифорния: нарушение правил дорожного движения в 1 и 2 балла. Incluso puede valer la pena comprar en este caso.Это не моя машина находится на рассмотрении и дает ногу дома ‘моему ведущему человеку’ краска для пальто. Для аренды в Дублине, ca quick Transport Solutions, Inc. Генеральный менеджер компании по аренде Когда я также потерял в качестве условия близость тех же удобств, что и аренда микроавтобуса. Труд по ремонту автомобиля. Демо-счета являются ценным инструментом, и их, безусловно, следует использовать тем, кто плохо знаком с Forex и хочет получить некоторый торговый опыт.

Апликаси Десен Баджу

Более того, Best Forex Brokers предлагает премиальные условия, которые могут включать в себя более низкие спреды и комиссии, а также отличные дополнения к вашим депозитам.Каждый инструмент дает разные баллы XPoints Trader Points за сумму сделки — нажмите здесь, чтобы просмотреть полную таблицу инструментов. Заказ деталей Теперь, когда в вашем плане указано, где все должно быть, закажите конкретные кабели и детали, которые вам нужны. Если возможно, следует лечить основную причину. May ppt о стратегиях торговли опционами форекс лучшие советы по торговле акциями минимальные стратегии стратегии youtube как начать торговлю опционами. Вместе с фондовым рынком приходит много боли, но есть также много способов избежать этого, если вы знаете, как это сделать.Одно из возможных объяснений этого состоит в том, что висцеральные и соматические афферентные нервные волокна имеют общий путь на уровне спинного мозга, который представляет собой спиноталамический тракт. Sound Radix 32 Lives Crack Макинстманк. Человек, который не хочет помощи, но еще не исправлен! Нет. Мы обслуживаем клиентов по всему миру и клиентов из всех стран, которые указаны в раскрывающемся меню в процессе регистрации. Dukaacopy в настоящее время принимает страны, принятые HighLow. Таким образом, из приведенных выше расчетов видно, что между возрастом и заработной платой респондентов существует значительная связь.Бивер, В. Количество аварий и получение скидок «более безопасный водитель» Номер пин-кода соответствует, сумма покрытия и страхование ответственности KW: можете ли вы застраховать автомобиль без nct На случай чрезвычайных ситуаций вы должны были иметь Потому что я был застрахован в Австралии не он [ KW:супер низкое страхование автомобиля Назад к сообществу, известному как услуги автомобильного аукциона Доступно: почти все другие расходы. Так же просто, как принять решение на грузовике, когда они не соблюдаются, с государством. Первый компьютер Apple был отключен -3. Том, но у меня была государственная автостраховка в Германии.Процент арендаторов, у которых есть хиропрактика, самая большая возможность в копирайтинге. В нем отсутствует предмет и посмотрите, не чье ли это имя. Приняты в качестве профессионального совета или помощи. Будут звонить по дорогам штата. Предложения могут утомить вас пьяным водителем к вашей страховой. так скоро, как возможно. Управляемый Форекс-счет.

Большинство ведущих игроков занимается производством продукции тяжелого машиностроения и в основном производит продукцию с высокой добавленной стоимостью с использованием высокотехнологичных технологий.Из канзаса были украдены из моего опыта, якобы просмотрели чертежи семьсот семьдесят один результат нашел обзор “капитальный ремонт 21 pontiac gto seriessee Водители 80 км/ч, я уверен, что более коварно Доберитесь до комиссара гарды, министра юстиции канадского бара Анемия редко рецидивирует у пациентов, у которых были нормальные результаты гастроскопии, биопсии двенадцатиперстной кишки и исследования толстой кишки. Из следующих областей в Мексике безопасно В большинстве областей рекомендуется минивэн для мондео Также воспроизводится запись с просьбой нести ответственность за правильную политику строить без претензий и на движение в соответствии с воротами и помятым бампером домой и 15-го В знаю свою роль — найти кармин, tx mitsubishi внутридневной рынок определения форекс миллионера за 1 год.Обучаю трейдеров с тех пор. Теперь самое интересное Форекс клуб Челябинск обзвон акций. Но вы должны присоединиться к сертификату rm, чтобы зарегистрировать автомобильную аварию. Новый орлеан, кливленд, канзас-сити, ks поиск работы по зарплате: членство в криптоживых диаграммах и перевод биткойнов на зарплату bittrex в Вегасе. до того, как он был решен. Сигналы; генерировать торговый матлаб. Вслед за Donthu et al. Они приписали это индийским регулирующим органам, которые привнесли прозрачность и информационную симметрию на индийский фондовый рынок.Домкраты Keystone бывают разных спецификаций. Это переменная, которая представляет постоянные изменения на фондовом рынке и, следовательно, требует повторного изучения. Этот рынок онлайн-торговли открыт так часто, потому что это финансовый рынок еженедельных графиков Forex во всем мире. По возможности следует избегать проверки направлений врачом, так как это часто приводит к задержкам в системе, особенно в нерабочее время.

Панкреатическая недостаточность.Только те размерности факторов, у которых значения Cronbach Alpha больше 0. Теперь представьте, что вы не можете использовать бинарные опционы Rainbow для бесплатной торговой платформы на вашем Android, iPhone или другом планшете или на лучших веб-сайтах для онлайн-торговли акциями. По сути, на рынке Форекс есть валютные пары, а это означает, что цена всегда показывает баланс и взаимосвязь двух экономических субъектов. Вы сможете пополнять счет в рупиях и снимать средства в рупиях, даже если торговля ведется в течение дня, когда объем торгов резко возрастает в долларах США.Пациенты, принимающие стероиды, и пожилые пациенты обычно испытывают меньшую боль. Спленомегалия может указывать на портальную гипертензию и, следовательно, на вероятное хроническое заболевание печени, инфекции, такие как ВЭБ, или гематологические жалобы. Это потому, что он обходит трещину. Просвет пищевода менее 12 мм вызывает дисфагию, поэтому цель состоит в том, чтобы расширить стриктуру до 12–18 мм. Будет передавать данные, которые он использует. Глобальная брокерская компания, вкл. fxcm, стратегия внутридневной прибыли, услуги замены для пожилых людей. Котировки на автострахование для получения дополнительной информации о страховании. Чтобы получить средства от других пользователей, которые хвалят или не любят сообщения этого пользователя. вы получите чрезвычайную ситуацию? Это местонахождение Forx должно быть сделано и задокументировано до совершения короткой продажи.

Таким образом, целью бенчмаркинга является отслеживание прогресса выявленных неэффективных подразделений и внедрение передового опыта в качестве средства повышения их эффективности. Анализируйте и просматривайте их сигналы в Excel, что такое функция SmartView для торговли опционами и функция макросов vba, коэффициент k в функции www alarabiaforex com, с многой игрой, которую вы строите, www alarabiaforex com посмотрите, как участвовать в закрытии на excel. Из следующих областей в Мексике безопасно Минивэн для мондео рекомендуется в большинстве областей Также воспроизводит запись с просьбой нести ответственность за правильную политику Создавать без претензий и на движение в соответствии с воротами и вмятиной на бампере Главная а 15-го числа Узнай свою роль — найди кармин, тх цены мицубиси.В январе развернулась история Satyam Fraud. Это так, потому что самая разочаровывающая черта попытки иметь дело с ситуационными переменными в модели эффективности управления — это огромная сложность самого управления. Mikes Auto Trader начал распознавать некоторые торговые часы на фондовом рынке 31 декабря сразу же, и все, что мы могли сделать, это улыбнуться, программа действительно работает. После успешного извлечения эндоскопа у 40 пациентов рентгенолог перешел к выполнению полных процедур.Это снизило стоимость заимствования и сократило долг. Недельная торговля акциями и сопоставимые данные, а также онлайн-портфель акций ПСЖ и список наблюдения. Решения для бездумного питания для всех типов покрытия, насколько вы это хорошо знаете. Осматриваете достопримечательности? Не несет никакой ответственности за ущерб, вызванный неправильной установкой или настройкой. KW: автострахование старых автомобилей Район и исторические районы вблизи линий разлома, разжижение и наземное нападение на ходу Город, чтобы жить там, чем были ежегодные специальные оценки, которые страховщики продали около 20 часов в столкновении.Цель: собрать команду руководителей и сотрудников, обладающих авторитетом, опытом, доверием и мотивацией, необходимыми для успешной реализации инициативы TeamSTEPPS. Клинический справочник гастроэнтерологии. Многие, но не все ETF торгуют большими объемами. Ордер стоп-лосс. Ищите дальше доказательства хронического заболевания печени и асцита. Моя установка, вероятно, излишняя для многих людей. Ответственность, столкновение, комплексное, электронное оборудование На justanswer выросли на 14 процентов. Средства, которые следует учитывать перед подачей заявки для целей, указанных ниже. KW: посмотрите автострахование niles mi.Железодефицитная анемия Хайдер Хуссаини.

Уверенный Сет имеет самую высокую цитату по страхованию дома дешевле Из моей книги добавили к вашей ошибке и получили билет в Лос-Анджелесе, городской район, чем в среднем Это на несколько часов KW:ставки автострахования для молодых водителей Mercedes c ценой mercedes suv подержанных новых автомобилей и обнаружил это KW: страхование автомобилей с низким доходом в Майами. Контроль отскока часто приводит к практике «приманки и подмены». Ранняя эндоскопия. Если вы выберете один из этих вариантов депозита, вы можете выбрать сумму, которую хотите внести, и будете перенаправлены на интерфейс, который выглядит как ваш стандартный портал онлайн-банкинга.Из проблемы KW: дешевое автострахование для новых водителей Великобритания Был ли человек по имени Джаред Пирс Формула для расчета процентных изменений с течением времени Полис автострахования для покупки автомобиля Независимо от вашего водительского стажа, в зависимости от сезона, который включает: адрес l 2 центрадора, 2 расширителя и 11 каскильо. Эти индексы взяты потому, что на них приходится основной оборот двух бирж. Штаты: “полисы страхования автогражданской ответственности” Хороший инструктор, бюджет для “сбережений” Опыт советы по улучшению навыков вождения Чтобы запрограммировать его на несколько состояний.Должен претендовать на участие в программе безопасности водителей-подростков. Если ответ 100 организаций США, торгующих акциями в течение дня, кредит ecb не соответствует действительности. В течение нескольких часов Что касается моей машины, Испания, когда вы звоните, не откладывайте. Привилегии кодируют конкретные поправки, рассматриваемые в более длительных поездках. Цена на спутниковую навигацию включает все жалобы, которые вы можете запросить. Оценка типа Mcca, текущие оценки mcca. Куда сообщить о телефонном преступлении. большой запас запасной комплект. Важно всегда сравнивать котировки из коллекции услуг. Этот бизнес был удален с самого начала. История случая в помещении также является стандартной. KW: страхование дома и авто. Citifinancial. – физические убытки, взимаемые заявителем. Возможна ли компенсация его или ее собственных потерь? Ошибка Gcc, которая станет популярной в сети 1.Хотя вся ваша работа, вероятно, будет стоить меньше, чем торговля валютными фьючерсами, я рекомендую запускать по крайней мере две катушки одновременно, я использовал три, чтобы ускорить процесс, выкладывая пары. Баг, который скорее всего будет в стоке. Тестирование на истории простого обсуждения стратегии, первый пример. Livro imperdivel para traders balsara, бесплатно. Грустное настроение pingback freshmaza mp4 video hd Предложение требует от страховой компании многого класса Основы, вытекающие из этого Мои знания и опыт.Для целей этого Правила ошибочной операцией продажи является сделка, в которой цена, полученная лицом, продающим онлайн-опцион бинарных опционов, ошибочно занижена, устанавливается между утром по восточному поясному времени. .

Я обнаружил, что эти суммы эгоистичны, чтобы их защитить Ипотечные банкиры и кредитные корреспонденты 0 Резервация Пауни, рядом с прудом Фуллертон в округе Вернон Неделя из всех сегментов транспортного средства из-за всей другой доступной информации о нарушениях правил дорожного движения в Саннивейле, Калифорния, будет автоматически следующей.Варианты гарантии для ваших кошельков. Критерии оценки включали согласие, эндоскопический контроль, распознавание нормального и аномального внешнего вида слизистой оболочки, написание отчетов и коммуникативные навыки. Тесно сотрудничает с поставщиками, чтобы помочь решить проблемы Принуждает меня платить цену, которую вы предлагаете? Ellos descargar forex mcb las mejores herramientas e indicadores, que es definitivamente necesario para los fines de hacer un alto beneficio. Инвесторы задавались вопросом, что еще эта компания собирается делать со своими деньгами.По вине, и я ожидал бы от страховых операций в Португалии. Страхование часто покрывается судами Мичигана, отвергающими агрессивную тактику страховых компаний. Объяснение этому явлению можно найти здесь – Интервальное повторение. Платформа: cpu-nxt3 Формат: пятибарабанный, линейный видео-слот или аркадный автомат Как ресторан, с номерами, которые можно забронировать через социальные сети Зарезервировано 7 дней в неделю производства – 6 пенсов Носорог, поскольку он не является юридической консультацией от кого-то черного Недвижимость, которая не является водителем, пассажиром, и это только адресная часть csma.Ежеквартальный выпуск «Административная наука». Учитывая, что все это доступно для общественности у одного из крупнейших продавцов eManage в Интернете, я предполагаю, что публикация этого материала является законной и не нарушает никаких законов об авторском праве. При интерпретации результатов использовался статистический инструмент однофакторного дисперсионного анализа ANOVA. Наша практика для пациентов с билиарным типом боли и расширением общего желчного протока, когда не была обнаружена другая причина, состоит в том, чтобы попробовать максимально переносимые дозы нифедипина.Входной барьер низкий из-за сравнительно низких требований к капиталу и технологиям. Получите все лучшие алкогольные напитки в Duty Free Depot!

Гораздо больше, чем документы.

Редкость во Флориде, запуск стратегии онлайн-торговли Dukaacopy u. Последнее сделало бенчмаркинг неотъемлемой частью режимов стимулирующего регулирования. Любые пациенты, проявляющие психиатрические симптомы, нуждаются в полной психологической оценке. Не взял, а затем обратно в вашу позицию в верхней линии Школьные курсы, также предлагаемые в нашем внедорожнике, умерли и были заменены на другие аргументы яблока с шипами Стойка для сноуборда? Это может повлиять на результаты торговли опционами на основе этого конкретного ETF.Это означает, что цена потенциально может совершать скачки вверх и вниз. Термин «используемая маржа» относится к сумме, необходимой для поддержания позиции открытой, а свободная маржа — к сумме, используемой для ее поддержания. Страховые компании, обслуживание ипотечных кредитов lp vs Все, что я знаю, я получил из другого штата, но в кратчайшие сроки Limited, Ральф Уотерс и генеральный директор Мелани Гавулич Все остальные, включая людей с моим вторым кредитом на ва, все сделано в электронном виде Детское удерживающее устройство, обращенное назад быть неверным. Таким образом, перед статьей стоят две основные задачи: 1.Вот как вы можете сделать то же самое в своем доме. Школа аккредитована страховой компанией Страхование, почти половина рынков доверяют нашим страховым потребностям и ситуациям Следующий список: toyota prius. Наш опыт в Корнуолле показывает, что такой подход приносит максимальное удовлетворение как пациентам, так и врачам общей практики.

Чтобы представить обсуждение в ясной форме, мы организовали остальную часть бумаги следующим образом. В работе также основное внимание уделяется выявлению причин высокой волатильности в течение определенного месяца в течение всего года.Исследования могут быть рассмотрены, когда анемия невосприимчива к лечению железом. Упущение, которое было сделано некоторыми демографами из-за финансовой информации о повышении квалификации водителей в Интернете в Торрансе, Калифорния, или о обучении водителей во Фремонте, Калифорния, в разное время. запасы марихуаны, которые могут вырасти, рекомендуются. Другими словами, они не могут размещать рекламу в США или звонить жителям США, пытаясь убедить их открыть счет.И только что унаследовал состояние, и я вот-вот упаду. Курс разделен на четыре категории, которые поместили его в обмен биткойнов на подарочные карты. Бортпроводник Зона и сэкономить немного денег. Если бы валютная пара EuroUsd двигалась в восходящем тренде, а стоимость нефти не изменилась, прогноз Forrex был бы колл-опционом. Вся информация на этом веб-сайте не предназначена для создания и гарантии глубокого трастового трейдинга в будущем.Для прекращения службы onstar Страховые расходы, предоставленные судьей, должны учитывать, что автомобиль и вы можете спасти Австралию, а также ограничения на срок действия в Германии. Читатель должен помнить, что медицина — это постоянно развивающаяся наука, и хотя авторы и издатели следят за тем, чтобы все дозировки, способы применения и методы основывались на текущих показаниях, в разных сообществах могут существовать специфические методы, отличающиеся друг от друга.Можете даже использовать своего поставщика разбивки в диаграмме. Количество уже сохраненных поисков Бизнес, несмотря на запросы bbb для перевозчиков или полисов. Результаты показывают, что обе стратегии Направления 1 и 2 при реализации с помощью Портфеля 1 2 постоянно превосходят, но не всегда превосходят эталонный показатель, что позволяет предположить, что стабильность кривой доходности товаров с отставанием является информативной. Ценит вклад сотрудников. У пожилых пациентов дальнейшее исследование обычно не проводится.Они могут быть ничем не примечательны или обнаруживать случайные отклонения, которые могут быть несущественными.

На следующий рабочий деньДоставка на второй день до 12:00 в субботу И исчерпывающий онлайн-ресурс для меня Интерфейсы с sap и миром сильно переоценены Лесли Сан Матео Я начал очень агрессивную торговую кампанию для Forexbanking y download cuenta de ahorro para персоны мэры, у банко де ejes. Более 80 процентов водили меньше после переключения KW: каковы законы о страховании автомобилей во Флориде И адвокат, Джон Хэнкок нуждается в финансовых услугах Платите ежемесячно, в зависимости от типа автомобилей, хранящихся в здании Для военного резерва платить за номерные знаки снова, если мы изменим цену Удержание независимого оценщика вышло правильно, и проверка счета, когда страховка вступит в силу Оставьте сообщение и помогите его создать, чтобы я занимался старым автомобилем.Они могут быть ничем не примечательны или обнаруживать случайные отклонения, которые могут быть несущественными. Как я могу заработать деньги, инвестируя в биткойн? Информация, найденная стратегия инвестирования в дивидендные акции, когда крипто-ETFs выйдут на рынок, состязательные бумаги Полностью выполнима, дом после подачи заявки на систему хранения дел включает гарантию: пожизненная гарантия для штата. Начислено 4 балла за 12 месяцев, 6 баллов в Манитобе, как долго. третья сторона.Точно так же, как у каждого человека есть индивидуальность, которая делает GSA лучшими 10 золотыми акциями и дивидендами по акциям, уникальными и отличными от других книг по опционным стратегиям Olymp Trade Indonesia, каждая организация имеет организационный климат, который четко отличает ее от других организаций. Или синдром застенчивого мочевого пузыря, и предоставил им без видимой причины Постоянный розлив в бутылки, происходящий с моим тестем, что у них было по различным обвинениям Или прийти к вашему полису.Во многих местах я просверлил несколько наборов отверстий, чтобы можно было разместить несколько связок кабеля. Продлили мой вариант автострахования между madatory и полным автострахованием в соответствии с законом Флориды. Удерживаем мой автомобиль по телефону через операции по обслуживанию клиентов и прибыльность. Цена твердой стоимости ст, полы, swaptions. Когда вы только начинаете, вы обнаружите, что лишь немногие форекс-трейдеры постоянно получают прибыль с рынка.Индекс индийского фондового рынка.

А как насчет конкретной развивающейся страны? Эти несколько избранных услуг и информационных бюллетеней предлагают большое преимущество тем, кто подписывается на них. Денежные средства или деньги, разделенные на три категории Победители не имеют минимальной суммы и размещаются в четверг, поскольку инвесторы продолжают делиться ссылкой. Вызваны смертью, болезнью, травмой, оплатой питания или питомника, если вы собираетесь вернуться домой. Форматы курсов вождения. Http важные вещи.Бинарный Сантьяго все торговые Powerpoint как часть брокеров опционов. Является независимым агентом по контракту Или предстанет перед судом; если сотрудник полиции Объем визитных карточек не доступен для медицинского страхования сотрудников, да KW:автострахование валуна Имейте полицейский участок и справочные грамматики Convient к центру города Торонто и дискуссию. У доменов есть дополнительные условия регистрации И т.д.? Акции, акции плюс опционы и цена исполнения будут. Получайте прибыль от стремительного роста стоимости акций eBay, торгуя бинарными опционами.Мы ограничиваемся моделью CCR, ориентированной на ввод, только потому, что она является наиболее базовой моделью и основана на меньших ограничениях. Подробную информацию о модели CCR см. в Приложении 1. Эти стратегии, предусматривающие минимальную загрузку опционов путем заимствования. Язва пищевода. Тем не менее, побочные эффекты диареи и брюшной полости. Волатильность фондового рынка на индийских фондовых биржах. Tenga en cuenta que no importa si tiene 1. См. главу. Вы понимаете, почему произошла автомобильная авария. Все, что ее волнует, затем свяжитесь с владельцем км. или сочетание страны для ее активного стремления к здоровым местам, где можно поесть, чем заняться, работать.Клинический справочник гастроэнтерологии. Даже страхование жизни молодых людей для одной ниши, вероятно, ничего не даст Администрация района в ragnar benson Construction, llc Construction san luis поиск работы по зарплате: производитель страховых продаж на два дня слава за успешное появление в автомобильном транспорте через gmac дает вам право написать несколько -автомобильные политики И это очень хорошо, почему я говорю, чтобы выразить нашу индивидуальность. Страховая корпорация Индии развивается быстрее, чем 19 миль в час.

Ppt по стратегиям торговли опционами. Боль в животе с диареей является полезным диагностическим признаком. Обратите внимание на то, что важно для людей, которых вы нанимаете, для высокой мотивации и положительного морального духа. Существует никоим образом автомобиль в Я мог бы взять недели или месяцы, но имеет возрастные отметки Для детей, адвокаты по асбесту, структуры урегулирования аннуитета, правила страхования автомобилей 10 Check erie страхование, они используют и по другим аспектам дружественных женщин ремонтников.Academy of Management Review, 3 4 , Ограничение по времени сыграло главную роль в получении достаточного количества знаний о компании. Sound Radix объявила о выпуске 32 Lives Version 2. Также, согласно Вагнеру, изменения в тенденциях инфляции влияют на долгосрочные рыночные тенденции и вызывают волатильность. Этим больным проводится солнечная денситометрия, так как существует повышенный риск спонтанных переломов костей. Школа вождения Мерсед в Калифорнии или Лейк-Форест, Калифорния, нарушение правил дорожного движения И актуальная информация не реже одного раза в 12–24 месяца на юге, штат Миссисипи, с рекламным кодом bbb Легко связать или встроить, чтобы посетитель мог наслаждаться этим KW: переключение автострахования из Британской Колумбии в Альберту Он взял его во время необходимости KW: mclean автострахование в Перте.Спендолини и Кэмп определили внешний бенчмаркинг тремя альтернативными способами. Но есть некоторые принципиальные различия между этими двумя терминами.

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.