Дивертикул ценкера что это такое: Дивертикул пищевода – симптомы, диагностика и лечение, в том числе хирургическое.

Содержание

Дивертикул Ценкера: основные симптомы поражения глотки

Дивертикул Ценкера – это патологическое состояние, характеризующееся выпячиванием слизистой оболочки глотки в участке над верхним сфинктером пищевода (персновидно-глоточной мышцей).

Данный тип поражения не сопровождается вовлечением в патологический процесс всех слоев пищевода, поэтому и называется псевдодивертикул.

По статистическим данным большинство случаев заболевания приходится на возрастную категорию людей 60+. Более редки случаи дивертикула у сорокалетних. Причем у мужчин дивертикул Ценкера встречается в три раза чаще.

Размеры образовавшегося выпячивания варьируются от одного до двадцати сантиметров и больше.

Какие факторы влияют на развитие заболевания?

В основе развития дивертикула Ценкера положено нарушение функционирования перстневидно-глоточной мышцы. Так происходит нарушение моторики во время глотания в результате спазма. Больной сталкивается с ощущением застревания пищи в горле, что вызывает повышение давления в ротоглотке и соответственно формирование дивертикула – выпячивание из слизистой слабых мышц на задней стенке глотки (треугольник Киллиана).

Вызвать возникшее нарушение могут:

  1. Врожденные аномалии развития пищевода.

  2. Наследственный фактор с наличием у семьи мышечных дистрофий.

  3. Механическое повреждение слизистой гортани (например, при употреблении жесткой пищи).

  4. Наличие в анамнезе заболеваний, вызвавших поражение пищевода (эзофагит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь).

  5. Образование в глотке.

Основные проявления

  1. Нарушение глотания (дисфагия).

  2. Появление ощущения постороннего тела в горле.

  3. Потеря веса без видимых причин.

  4. Постоянный сухой кашель.

  5. Отрыжка при накоплении в сформировавшемся мешке остатков пищи, слизи или воздуха.

  6. Чрезмерное слюноотделение и неприятный запах изо рта.

При прогрессировании заболевания впоследствии будет внешне наблюдаться округлое новообразование, которое увеличивается во время приема пищи.

Соответственно, увеличенный в размерах дивертикул будет создавать давление на окружающие ткани и будет провоцировать развитие пневмонии, нарушение кровотока. Застой пищи, и слизи может вызвать нагноение с последующей перфорацией дивертикула.

Диагностика и тактика лечения

Установление диагноза будет происходить на основе эзофагоскопии и рентгенографии боковой проекции с применением контрастного вещества (бария). Дивертикул отчетливо визуализируется во время глотания.

Дополнительно проводится обследование пищевода, с целью исключения других нарушений на фоне которых мог возникнуть дивертикул.

Тактика лечения состоит в проведении оперативного вмешательства – дивертикулектомии (эндоскопически и открытый метод). Это является прямым показанием при запущенном случае заболевания.

При этом при диагностировании заболевания на начальном этапе возможно проведение консервативной терапии. Так больной должен соблюдать диету с приемом пищи до 5-6 раз в день дробно. При этом тщательно пережевывая и находясь в вертикальном положении. Дополнительно рекомендуется после завершения приема пищи полоскать ротовую полость антисептическим средством.

Специфических методов предотвращения дивертикулита Ценкера нет. Однако снизить риски можно своевременно вылечив заболевание пищевода, соблюдая правильное питание и не пренебрегая посещениями врача гастроэнтеролога, особенно с возрастом.

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИВЕРТИКУЛА ЦЕНКЕРА У ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ – №11-12, 2016

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

УДК 616.329 – 007.64 – 089 – 072.1

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИВЕРТИКУЛА ЦЕНКЕРА У ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ

И.Ю. НедолужкоН А. КурушкинаК В. ШишинС.С. КазаковаИнформация об авторах

Ав­то­ры заяв­ляют об от­сут­ствии воз­мож­ных кон­флик­тов ин­тере­сов.

Не­до­луж­ко Иван Юрье­вич – к.м.н., стар­ший науч­ный со­труд­ник в От­де­ле­нии опе­ра­тив­ной эн­до­ско­пии ГБУЗ Московский кли­ни­че­ский науч­ный центр ДЗМ, Москва. Тел.: +7 (985) 250-63-33. E-mail: i. [email protected]

Ку­руш­ки­на На­та­лья Ан­дреев­на – к.м.н., науч­ный со­труд­ник в От­де­ле­нии опе­ра­тив­ной эн­до­ско­пии ГБУЗ Московский кли­ни­че­ский науч­ный центр ДЗМ, Москва. Тел.: +7 (903) 739-29-85. E-mail: n. [email protected]

ГБУЗ Московский кли­ни­че­ский науч­ный центр ДЗМ, Москва, Рос­сия;

Цель ис­сле­до­ва­ния. Пе­ре­дать опыт эн­до­ско­пи­че­ско­го ле­че­ния па­ци­ен­тов по­жило­го и стар­че­ско­го воз­рас­та с ди­вер­ти­ку­лом Цен­ке­ра. Ма­те­ри­ал и ме­то­ды. Ди­вер­ти­кул Цен­ке­ра (син. – гло­точ­ный ди­вер­ти­кул, гло­точ­но-пи­ще­вод­ный ди­вер­ти­кул) — это па­то­ло­ги­че­ское меш­кооб­раз­ное вы­пя­чи­ва­ние сли­зи­стой обо­лоч­ки зад­ней стен­ки гло­точ­ного кон­ца пи­ще­во­да. Сред­ний воз­раст па­ци­ен­тов с диа­го­но­сти­ро­ван­ным ди­вер­ти­ку­лом Цен­ке­ра со­став­ляет 50–70 лет. В пе­ри­од с июля 2014 г. по сего­дняш­ний день в От­де­ле­нии опе­ра­тив­ной эн­до­ско­пии ГБУЗ Московско­го кли­ни­че­ско­го науч­но­го цен­тра ДЗМ на­коп­лен опыт эн­до­ско­пи­че­ско­го ле­че­ния 10 па­ци­ен­тов (11 опе­ра­ций) по по­во­ду ди­вер­ти­кула Цен­ке­ра. Сред­ний воз­раст па­ци­ен­тов со­ста­вил 67 лет. Всем па­ци­ен­там вы­пол­не­на эн­до­ско­пи­че­ская ди­вер­ти­кулоэзофагостомия с ис­поль­зо­ва­ни­ем гиб­ко­го эн­до­ско­па. Ре­зульта­ты. Ин­тра­о­пе­ра­ци­он­ных и по­слео­пе­ра­ци­он­ных ослож­не­ний не бы­ло. При­зна­ков по­слео­пе­ра­ци­он­ной эм­фи­зе­мы шеи не от­ме­че­но ни в од­ном на­блю­де­нии. В по­слео­пе­ра­ци­он­ном пе­ри­оде кли­ни­че­ски от­ме­че­ны ис­чез­но­ве­ние за­труд­не­ния гло­та­ния и от­сут­ствие ре­гур­ги­та­ции съе­ден­ной пи­щи у всех боль­ных. Сред­ний кой­ко­день со­ста­вил 3 дня. В по­слео­пе­ра­ци­он­ном пе­ри­оде кли­ни­че­ски от­ме­че­но ис­чез­но­ве­ние за­труд­не­ния гло­та­ния и от­сут­ствие ре­гур­ги­та­ции съе­ден­ной пи­щей у всех боль­ных. Срок на­блю­де­ния па­ци­ен­тов со­став­ляет от 2 до 12 мес, при­зна­ки дис­фа­гии, по­тре­бо­вав­шие по­втор­но­го ана­ло­гич­но­го вме­ша­тель­ства, от­ме­че­ны у 1 па­ци­ен­та.За­клю­че­ние. Та­ким об­разом, мы счи­та­ем, что вы­пол­не­ние эн­до­ско­пи­че­ской ди­вер­ти­кулоэзофагостомии с ис­поль­зо­ва­ни­ем гиб­ких эн­до­ско­пов по предло­жен­ной ме­то­ди­ке – ма­ло­трав­ма­тич­ное, эф­фек­тив­ное и до­ста­точ­но без­опас­ное вме­ша­тель­ство у па­ци­ен­тов с симп­том­ным ди­вер­ти­ку­лом Цен­ке­ра. Дан­ная ме­то­ди­ка от­ли­ча­ет­ся бо­лее ко­ротким пе­ри­одом восста­нов­ле­ния и мень­шим сро­ком гос­пи­та­ли­за­ции, что име­ет большое зна­че­ние в ле­че­нии па­ци­ен­тов стар­шей воз­растной груп­пы.

Ключевые слова: эндоскопическое лечение, дивертикул Ценкера, пожилой возраст

Дата публикации: 2016

ENDOSCOPIC TREATMENT OF ZENKER’S DIVERTICULUMIN PATIENTS OF OLDER AGE GROUPS

I.Y. NedoluzhkoH.A. KurochkinaE.V. ShishinS.S. KazakovaAbout authors

Ши­шин Ки­рилл Вя­че­сла­во­вич – д.м.н., за­ве­ду­ю­щий отде­ле­ни­ем в От­де­ле­нии опе­ра­тив­ной эн­до­ско­пии ГБУЗ Московский кли­ни­че­ский науч­ный центр ДЗМ, Москва. Тел.: +7 (926) 211-34-68. E-mail: k. [email protected]

Ка­за­ко­ва Свет­ла­на Сер­ге­ев­на – врач-эн­до­ско­пист в От­де­ле­нии опе­ра­тив­ной эн­до­ско­пии ГБУЗ Московский кли­ни­че­ский науч­ный центр ДЗМ, Москва. Тел.: +7 (906) 079-31-32. E-mail:[email protected]

Authors declare lack of the possible conflicts of interests.

GBUZ Moscow Clinical Research Center, Moscow City Health Department, Russia;

Objective. Transfer experience of endoscopic treatment of patients of elderly and senile patients with Zenker’s diverticulum. Material and methods. Zenker’s diverticulum (syn. Pharyngeal diverticulum, Pharyngoesophageal diverticulitis) – a pathological bag-shaped protrusion of the mucous membrane of the rear wall of the pharyngeal end of the esophagus. The average age of patients with diagnosed Zenker’s diverticulum is 50–70 years. In the period from July 2014 to the present day in Department of Surgical Endoscopy of GBUZ Moscow Clinical Research Center of Moscow City Health Department has accumulated experience in the endoscopic treatment of 10 patients (11 operations) over the Zenker diverticulum. The average age of patients was 67 years. All patients underwent endoscopic diverticulitis esophagostomy with a flexible endoscope.Results. There were no intraoperative and postoperative complications. No evidence of postoperative emphysema of neck was observed in either observation. In the postoperative period were marked disappearance of clinically difficulty in swallowing and no regurgitation of food eaten in all patients. The average hospital stay was 3 days. Patient observation period was from 2 to 12 months, dysphagia, necessitating repeated similar interventions were observed in 1 patient.Conclusion. Thus, we believe that the performance of endoscopic diverticulitis esophagostomy using flexible endoscopes according to the proposed method – is low-invasive, effective and quite safe intervention in patients with symptomatic Zenker’s diverticulum. This method is characterized by a short recovery period and shorter hospital stay, which is very important in the treatment of older patients.

Keywords: Zenker’s diverticulum, endoscopic therapy of Zenker’s, aged

Published: 2016

Особенности клинической картины и данных рентгеноскопии в диагностике дивертикулов Ценкера и Киллиана-Джеймисона

Особенности клинической картины и данных рентгеноскопии в диагностике дивертикулов Ценкера и Киллиана-Джеймисона

Бобылев Д. А.

Научный руководитель: к. м. н., доцент Илясова Е. Б.

ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава РФ

Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии

Актуальность. Дивертикулы Ценкера (ДЦ) и Киллиана-Джеймисона (ДК-Д) относятся к фарингоэзофагеальным и составляют от 1,3 до 5 % от всех дивертикулов пищевода, их следует выявлять и дифференцировать между собой, так как это имеет клиническое значение.

Цель. Уточнить клинико-рентгенологические признаки ДЦ и ДК-Д и возможности их дифференциальной диагностики.

Материал и методы исследования – анализ историй болезни и рентгенограмм 15 пациентов, оперированных в КБ им. С. Р. Миротворцева СГМУ по поводу фарингоэзофагеального дивертикула. Всем пациентам проведена рентгеноскопия желудка (РСЖ) и легких (РСЛ), результаты РСЖ сопоставлялись с данными операции и морфологического исследования удаленного препарата.

Результаты. При РСЖ у всех 15 пациентов был обнаружен фарингоэзофагеальный дивертикул. У 12 из 15 пациентов дивертикул локализовался на задней стенке глотки и был расценен как дивертикул Ценкера (ДЦ). В 2 из 15 случаев отмечалось расположение дивертикула по левой стенке, в 1 – по правой стенке пищевода, что было расценено как дивертикул Киллиана-Джеймисона (ДК-Д). При ДЦ во всех случаях отмечалась дисфагия, 3 из 12 пациентов жаловались на рвоту. ДК-Д во всех 3 случаях были выявлены случайно, т.к. протекали бессимптомно и РСЖ производилась по поводу подозрения на рак желудка, который не был подтвержден. Возраст пациентов с ДЦ был от 15 до 56 лет, возраст при ДК-Д – от 53 до 78 лет.  Размеры ДЦ были в среднем 4 – 6 см, ДК-Д – 2,5 – 4 см.  При ДЦ во всех случаях наблюдалась длительная задержка контраста, что говорило о наличии дивертикулита. В случаях ДК-Д задержка контраста была кратковременной. Гастроэзофагеальный рефлюкс отмечался в 9 из 12 наблюдений при ДЦ и ни в одном из 3 случаев ДК-Д. При ДЦ в 2 из 12 случаев при РСЛ обнаруживалась аспирационная пневмония, чего не отмечалось при ДК-Д.

Выводы. Рентгеноскопия желудка является основным методом диагностики и дифференциальной диагностики фарингоэзофагеальных дивертикулов Ценкера и Киллиана-Джеймисона. Дивертикулы Киллиана-Джеймисона встречаются реже и меньше размером, чем дивертикулы Ценкера. Они чаще протекают бессимптомно, а также реже ассоциированы с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и аспирационной пневмонией.

Висцеральная хирургия в Цюрихе: специалист проф. Шлумпф

Выбрать главуСпециализация врачаМедицинские услугиИнформацияРезюмеКоллектив врачейКак добраться?Информация о городе ЦюрихПартнеры

Профессор доктор мед. наук Рольф Шлумпф – хирург, специализирующийся на удалении висцеральных опухолей, бариатрических и торакальных операциях. Он занимается хирургическим лечением внутренних органов брюшной и грудной полостей. Чтобы гарантировать оптимальный результат при наилучшем уходе, профессор Шлумпф работает со специалистами самых разных областей. Эта междисциплинарная команда включает в себя помимо хирургии рентгенологию, гастроэнтерологию, онкологию и анестезию. Благодаря этому обеспечивается наилучшее лечение пациента.

Всемирно признанный специалист по висцеральной хирургии в Цюрихе

Профессор Шлумпф является одним из ведущих и всемирно признанных специалистов в области висцеральной хирургии. В 1995 году профессор Шлумпф впервые выполнил с помощью лапароскопии установку регулируемого желудочного бандажа в Швейцарии. Врач имеет более чем 30-летний опыт работы в области висцеральной хирургии и получил множество наград за свои исследования, например, «Первую награду за выдающиеся экспериментальные исследования по случаю 5-го съезда Союза швейцарских хирургических сообществ в Люцерне». Профессор Шлумпф стал главным врачом отделения хирургии в кантонском госпитале Арау в 1997 году, а в 2012 году был партнером «Хирургического центра Цюриха» в клинике «Хирсланден».

Широкий спектр операций в области онкологической, висцеральной и бариатрической хирургии

Благодаря широкому спектру операций профессор Шлумпф обеспечивает комплексное лечение. Помимо своей работы в качестве партнера хирургического центра в Цюрихе при клинике «Хирсланден», профессор Рольф Б. Шлумпф также имеет неполную занятость в качестве главного врача в больнице Меннедорфа. С одной стороны, такое успешное сотрудничество обеих клиник имеет благоприятные последствия для пациентов, с другой стороны, это устанавливает новый стандарт в комплексе висцеральной, торакальной и онкологической хирургии, основных направлениях деятельности профессора Шлумпфа.

Виды висцеральной хирургии

Висцеральную хирургию, также называемую абдоминальной (брюшная полость), можно разделить на различные области, такие как хирургия поджелудочной железы, печени, пищевода, грыж (хирургия брюшной стенки), ожирения, кишечника, в каждой из которых проводится лечение доброкачественных и злокачественных заболеваний междисциплинарной командой врачей. Будучи специалистом, хорошо зарекомендовавшим себя не только для висцеральной хирургии, но и торакальной, профессор Шлумпф может охватывать весь этот междисциплинарный спектр и выполнять даже очень сложные операции с должным умением, осмотрительностью и низким риском для пациента.

Специалист в области лечения кишечника с акцентом на хирургию колоректального рака

Специализация профессора Шлумпфа – хирургия кишечника, которая в основном связана со злокачественными заболеваниями, такими как рак толстой кишки. Это последняя часть кишечника, которая открывается в анус. При наличии канцерогенных изменений необходимо хирургическое лечение. В ходе процедуры профессор Шлумпф удаляет пораженные участки кишечника.

Перед операцией профессор Шлумпф подробно обсуждает каждый случай заболевания раком на так называемом онкологическом консилиуме. На этой еженедельной междисциплинарной встрече в Клинике висцеральной хирургии в Цюрихе принимают участие специалисты из других дисциплин, охватывающих все аспекты лечения. Именно здесь известный специалист по хирургии обсуждает вместе с рентгенологами, гастроэнтерологами, онкологами, анестезиологами и врачами ядерной медицины наиболее подходящее лечение для пациента. Это дает гарантию, что при планировании индивидуальной концепции лечения во внимание принимаются все важные аспекты.

Другие направления деятельности проф. Шлумпфа

Висцеральная хирургия в Цюрихе – желудок и пищевод

Хирургия желудка может потребоваться при доброкачественных и злокачественных опухолях. Также язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, которые вызваны повреждением слизистой оболочки, иногда являются причиной хирургического вмешательства. В отличие от опухолей, такие язвы, как правило, могут быть оперированы минимально инвазивно с использованием лапароскопии. Операции в клинике висцеральной хирургии в Цюрихе всегда предшествует гастроскопия, при которой часто берут образец ткани. При наличии злокачественной опухоли обычно требуется удаление части желудка.

Слизистая пищевода, в отличие от желудка, не защищена от агрессивной кислотности гастрического сока. При рефлюксной болезни пищеварительные соки возвращаются в пищевод и атакуют слизистую оболочку. Если это длится долго, могут развиться язвы. Иногда кислотный рефлюкс вызывает перевернутый желудок или диафрагмальную грыжу.

Бариатрическая хирургия или хирургия ожирения – разновидность висцеральной хирургии в Цюрихе

Как правило, людям с излишней массой тела не может помочь добиться постоянного снижения веса ни радикальная диета, ни изменение питания, ни физические упражнения. Здесь может быть эффективным уменьшение размера желудка, что позволяет пациентам с неконтролируемым ожирением достичь нового качества жизни и улучшения здоровья. В этой области профессор Шлумпф обладает многолетним опытом и постоянно совершенствует свои хирургические методы. Для большинства людей с большим избыточным весом подходит так называемое желудочное шунтирование, которое профессор Шлумпф считает золотым стандартом.

При этой разновидности бариатрической хирургии «отключается» часть желудка. Часть, которая поглощает пищу, после отделения от остального желудка уменьшается до размера чашки. Пациент может потреблять только небольшое количество пищи. Кроме того, профессор Шлумпф создает обход двенадцатиперстной кишки, укорачивает кишечные пути и создает новые связи. Они заставляют пищеварительные ферменты поджелудочной железы и желчь действовать на пищу более короткое время. Пища частично выводится из организма непереваренной. Может быть поглощено меньше питательных веществ, и потребление калорий падает.

Висцеральная хирургия печени и желчевыводящих путей

Хотя печень и желчный пузырь объединены своей функцией, они существенно различаются по характеру заболеваний. В то время как хирургия желчного пузыря обычно заключается в удалении камней, операции на печени, как правило, в устранении опухолей. В зависимости от стадии онкологического заболевания во время висцеральной хирургии удаляются части или доли печени. Иногда профессор Шлумпф также может разрушить опухоль на печени с помощью теплотермии.

Хирургия поджелудочной железы

Операция на поджелудочной железе обычно показана при воспалении (панкреатит) или раке поджелудочной железы. Но также причиной может быть образование кист или абсцессов. Хирургия поджелудочной железы относится к узкоспециализированной медицине и требует большого опыта, знаний и интуиции. Клиника «Хирсланден» в Цюрихе с такими специалистами, как профессор Шлумпф, предлагает лучшие условия для этой сложной операции.

Эндокринная хирургия – щитовидная железа, паращитовидная железа и надпочечники

Рак щитовидной железы встречается в основном в молодом возрасте. В большинстве случаев требуется полное или частичное удаление щитовидной железы. Аналогичным образом, гиперактивная щитовидная или паращитовидная железа может быть причиной операции в клинике висцеральной хирургии в Цюрихе. Надпочечники также относятся к эндокринной системе нашего организма. Они производят важные гормоны, такие как кортизол и адреналин. Опухоли надпочечников, как правило, доброкачественные, но обычно их необходимо удалять.

Торакальная хирургия

В дополнение к висцеральной хирургии, торакальная хирургия также является одним из основных направлений специализации профессора Шлумпфа. Основное внимание уделяется вмешательствам на легких и плевре. Как правило, это злокачественные опухоли, скопление жидкости и так называемый пневмоторакс, которые требуют хирургического вмешательства.

Человек в центре внимания

При всех хирургических процедурах, включая висцеральную и торакальную хирургию, профессор Шлюмпф руководствуется высокими требованиями для достижения наилучшего прогноза для своих пациентов. Чтобы снизить нагрузку на пациента, большинство хирургических процедур выполняется минимально инвазивно (лапароскопия), а открытая операция осуществляется только тогда, когда это крайне необходимо. Это сокращает время выздоровления – можно в значительной степени избежать длительного пребывания в больнице. Цель всегда состоит в том, чтобы вернуть пациента к нормальной жизни как можно скорее.

Дополнительную информацию о проф. Шлумпфе можно найти на веб-сайте клиники «Хирсланден» и сайте самого врача.

Дивертикул Ценкера: симптомы и лечение

Дивертикул Ценкера представляет собой мешочек, который может образовываться в задней части горла. Если его не лечить, со временем в нем могут застрять пища и слюна. Узнайте больше о симптомах дивертикула Ценкера и способах его лечения.

Что такое дивертикул Ценкера?

Дивертикул Ценкера представляет собой мешочек или карман, который может образоваться в начале пищеварительного тракта. Он формируется над перстнеглоточной (CP) мышцей, где соединяются пищевод и глотка.Это может произойти, если мышца не работает должным образом, например, не раскрывается и не расслабляется. Затем стенка глотки над пищеводом может образовать небольшой карман или мешочек.

Точная причина неизвестна, так как дивертикул Ценкера встречается довольно редко. Эта сумка развивается менее чем у 0,01% населения. Врачи считают, что слишком сильное давление в пищеводе может привести к нарушению работы ДК-мышцы. Давление также может вызвать разрыв ткани пищевода, что может привести к дивертикулу Ценкера.

Дивертикул глотки давит на область выше пищеварительного тракта при глотании. Из-за этого пища и жидкости с трудом проходят вниз и попадают в пищевод. Затем материалы могут застрять в сумке или горле. Это может привести к тому, что вы срыгиваете пищу или напитки.

Симптомы

Наиболее распространенным симптомом дивертикула Ценкера является затруднение глотания или дисфагия. Девяносто процентов людей с дивертикулом Ценкера испытывают трудности с глотанием как твердой, так и жидкой пищи.

Некоторые другие общие симптомы включают:

  • Потеря веса
  • Галитоз (неприятный запах изо рта) из-за застревания пищи в мешке
  • Постоянный кашель, особенно в ночное время
  • Срыгивание непереваренной пищей
  • Охрипший голос или изменение голосом
  • Аспирация, которая может привести к пневмонии
  • Бульканье
  • Ощущение, будто что-то застряло в горле

У большинства людей с дивертикулом глотки симптомы проявляются в возрасте от 50 до 70 лет.

Поскольку пища застревает в мешочке, многие люди могут изменить свой рацион, включив в него более мягкую пищу или продукты, которые легче глотать. Вы также можете обнаружить, что едите меньше из-за затрудненного глотания.

Дивертикул Ценкера может быть связан со следующими состояниями:

Диагностика и анализы

Если ваш врач считает, что у вас может быть дивертикул Ценкера, он, скорее всего, назначит исследование, называемое эзофаграмой, или глотание бария. Контраст, барий, используется для заполнения мешка, чтобы ваш врач мог видеть его на снимках.Этот тест помогает вашему врачу лучше понять, что вызывает у вас трудности с глотанием.

Другим тестом для диагностики дивертикула Ценкера является эндоскопия верхних отделов. Этот тест проводится экспертом, чтобы не было перфорации или разрыва пищевода. Эндоскопия позволяет вашему врачу взглянуть на мешок и его размер.

Последним методом диагностики ценкеровского дивертикула является пищеводная манометрия. Это тест, который изучает давление внутри вашего пищевода.

Лечение и ведение больных

Лечение болезни Ценкера зависит от размера и степени тяжести мешка. Если размер вашего дивертикула меньше четверти дюйма или у вас нет неприятных симптомов, вам, скорее всего, не понадобится операция.

Легкие случаи. С легкими случаями дивертикула Ценкера можно справиться, изменив то, как и что вы едите. Если ваш дивертикул недостаточно велик, чтобы потребовать хирургического вмешательства, вы можете убедиться, что вы полностью пережевываете пищу, чтобы ее было легче глотать.После еды обязательно пейте воду, чтобы смыть остатки пищи, которые могут застрять в горле. Отказ от острой и кислой пищи также может помочь уменьшить ваши симптомы.

Вам следует избегать продуктов с орехами, кожурой или семенами, так как они могут легко застрять в горле. Придерживайтесь мягкой пищи, которую не нужно много глотать.

От средней до тяжелой степени. Более серьезные случаи дивертикула Ценкера требуют хирургического вмешательства. Хирургия может помочь при затрудненном глотании, кашле и аспирации.При больших дивертикулах или дивертикулах в сложном положении операция на открытой шее может быть единственным способом удаления мешка.

Существуют менее инвазивные методы. Одной из процедур является перстнеглоточная миотомия, которая лучше всего подходит для небольших дивертикулов Ценкера. В ходе этой процедуры врач перережет одну из мышц пищевода, чтобы облегчить глотание.

Другим подходом для больших резервуаров является дивертикулопексия с перстневидно-глоточной миотомией. В ходе этой процедуры врач прикрепит дивертикул к стенке пищевода.Если ваш врач считает, что лучше полностью удалить мешок, он проведет процедуру, называемую дивертикулэктомией и перстнеглоточной миотомией.

Несмотря на то, что операция обычно является наилучшим методом лечения дивертикула Ценкера, важно знать, что существует вероятность того, что резервуар может вернуться. Около 4% людей, перенесших операцию, сообщили, что их мешок со временем вернулся.

Дивертикул Ценкера: изучение вариантов лечения

Acta Otorhinolaryngol Ital.2013 авг.; 33(4): 219–229.

Язык: английский | итальянский

A. BIZZOTTO

1 Отделение эндоскопии пищеварительного тракта, Католический университет, Рим, Италия;

F. IACOPINI

2 Отделение гастроэнтерологии и эндоскопии пищеварительного тракта, Больница С. Джузеппе, Альбано Лациале, Рим, Италия

R. LANDI

1 Отделение эндоскопии пищеварительного тракта, Католический университет, Рим, Италия;

G. COSTAMAGNA

1 Отделение эндоскопии пищеварительного тракта, Католический университет, Рим, Италия;

1 Отделение эндоскопии пищеварительного тракта, Католический университет, Рим, Италия;

2 Отделение гастроэнтерологии и эндоскопии пищеварительного тракта, С.Больница Джузеппе, Альбано Лациале, Рим, Италия

Адрес для корреспонденции: Алессандра Биззотто, Endoscopia Digestiva Chirurgica, Policlinico Universitario “A. Gemelli”, l.go A. Gemelli 8, 00168 Рим, Италия. Электронная почта: [email protected]

Поступила в редакцию 1 декабря 2012 г.; Принято 15 февраля 2013 г.

© Авторские права принадлежат Società Italiana di Otorinolaringologia e Chirurgia Cervico-Facciale. любой цифровой носитель, при условии, что оригинальная работа правильно процитирована и не изменена каким-либо образом.Для получения подробной информации см. http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/Эта статья цитируется в других статьях PMC.

РЕЗЮМЕ

Дивертикул Ценкера представляет собой приобретенное мешковидное выпячивание слизистой и подслизистой оболочек, расположенное дорсально в глоточно-пищеводном переходе через Киллианова расхождение. Это наиболее распространенный тип дивертикулов пищевода с зарегистрированной распространенностью от 0,01 до 0,11% и обычно встречается у пациентов среднего и пожилого возраста.Преобладающими симптомами являются дисфагия и регургитация. Лечение рекомендуется симптомным больным и, учитывая этиопатогенез заболевания, требует миотомии перстнеглоточной мышцы. Миотомия может быть выполнена либо открытым хирургическим путем, либо эндоскопическим методом. Лечение дивертикула Ценкера значительно продвинулось за последние десятилетия. Открытая операция с перстнеглоточной миотомией долгое время была традиционным методом лечения с удовлетворительными результатами, но связана с высокой частотой осложнений.Поскольку дивертикул Ценкера в основном поражает ослабленных пожилых пациентов, показаны менее инвазивные методы лечения. В последние годы эндоскопическая коррекция дивертикула Ценкера оказалась жизнеспособной, безопасной и эффективной альтернативой хирургическому вмешательству и получила широкое распространение. Эндоскопическая дивертикулотомия со скобами обычно является предпочтительным подходом, но гибкая эндоскопия является ценным вариантом, особенно для пациентов с высоким риском. Литература в основном основана на ретроспективных сериях случаев или сравнительных сериях случаев, и оптимальный метод лечения еще не установлен.Выбор между различными подходами зависит от местных знаний и предпочтений. Однако, основываясь на ретроспективных литературных данных, желателен выбор соответствующей техники, продиктованной размером дивертикула и состоянием пациента.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: дивертикул Ценкера, крикофарингеальная мышцы, миотомия, Diverticulectomy, эндоскопическое сшивание diverticulotomy, гибкая эндоскопия

RIASSUNTO

Il diverticolo ди Zenker è уна estroflessione sacciforme делла слизистая е sottomucosa че си sviluppa Livello делла Parete Posteriore делла giunzione faringeoesofagea attraverso il triangolo ди Киллиан.Отхаркивающий дивертикул Ценкера и самый частый дивертикул желудочно-кишечного тракта, превосходящий по распространенности 0,1 и 0,11%. Colpisce prevalentemente pazienti di età medio-avanzata. Sintomi преобладают ди Presentazione sono la disfagia ed il rigurgito. Il trattamento è indicato per i pazienti sintomatici e, рассматривает недавние приобретения сулла eziopatogenesi, sottende la miotomia chirurgica o endoscopica del muscolo cricofaringeo. Nel corso delle ultime decadi la gestione del diverticolo di Zenker ha subito una notevole evoluzione.Accanto alla tradizionale exeresi chirurgica, efficace ma gravata da alto tasso di complicanze, si sono affermate altre forme di trattamento meno инвазивные e maggiormente указывают на pazienti compromessi per età o comorbidità. La sezione del setto sotto guida endoscopica (diverticolotomia) si è dimostrata una sicura ed efficace opzione terapeutica. La diverticolotomia endoscopica con suturatrice meccanica (endostapler) è attualmente la Technica che prevale, ma una valida alternativa è rappresentata dalla endoscopia flessibile in particolare nei pazienti ad alto rischio.Resta ancora да definire tuttavia qualesia il trattamento ottimale per il diverticolo di Zenker ed attualmente la scelta tra l’una o l’altra tecnica dipende di fatto dalle Prerenze e abilità locali. Alla luce dei dati Presenti in letteratura, basati esclusivamente su studi retrospettivi, la Diverticolo e le Condizioni Cliniche del paziente dovrebbero guidare nella scelta della procedura terapeutica più appropriata.

Введение

Дивертикул Ценкера (ZD), также известный как дивертикул гортаноглотки, представляет собой приобретенное мешковидное выпячивание слизистой и подслизистой оболочек, происходящее из глоточно-пищеводного перехода.Он состоит из типичного пульсионного дивертикула (ложного дивертикула), расположенного дорсально на стенке глотки через малое резистентное место (расхождение Киллиана), ограниченное пропульсивная косая нижняя мышца-констриктор глотки и поперечные волокна перстнеглоточной мышцы (входящие в состав верхнего пищеводного сфинктера) 1 . Первое описание дивертикула Ценкера датируется 1769 годом Ludlow 2 . Спустя столетие после этого сообщения немецкий патологоанатом Фридрих Альберт фон Ценкер признал и дополнительно охарактеризовал физиопатологию этого своеобразного образования, с тех пор заслужившего эпонима 3 .

Хотя полное понимание патогенеза ЗД еще не достигнуто, общепризнано, что ЗД является местом приземления нарушения открытия верхнего пищеводного сфинктера. ЗД возникает из-за повышения внутрипросветного давления в ротоглотке при глотании, на фоне неадекватного расслабления перстнеглоточной мышцы и последующего неполного раскрытия УПС, вызывающего выпячивание слизистой через область относительной слабости дорсальной глоточно-пищеводной стенки 4 .

Варианты лечения включают открытую хирургию или трансоральную ригидную или гибкую эндоскопию и направлены на устранение функциональной обструкции оттока и восстановление непрерывности глоточно-пищеводного перехода посредством миотомии с или без резекции дивертикула (дивертикулэктомия) или дивертикулопексии 5 . Изменения в методах лечения за последние десятилетия отражают лучшее понимание лежащего в основе патофизиологического механизма за годы 6 . В настоящей статье представлен обзор управления ZD.Текущая литература, в основном основанная на ретроспективных сериях, показывает разнородные результаты. В клинической практике ведение и терапевтический подход к ZD далеки от стандартизации, и оптимальный вариант лечения остается нерешенным. Ни одно из доступных исследований не демонстрирует существенного превосходства одного метода над другим, и выбор между различными подходами делается в соответствии с местным опытом 7 . Хотя менее инвазивные процедуры иногда могут быть единственным вариантом, например, у пожилых пациентов с множественными заболеваниями, не пригодных для хирургического вмешательства, наилучшая процедура должна определяться в соответствии с точными факторами 7 , отличными от местной практики, и индивидуальный подход, основанный на размере хирургического вмешательства. дивертикула, желательно состояние пациента и способность противостоять хирургическим осложнениям 7 9 .

Эпидемиология, клиническая картина и патофизиология

Дивертикулы Ценкера обычно присутствуют у взрослых среднего и пожилого возраста, особенно на седьмом и восьмом десятилетиях жизни, с преобладанием в 1,5 раза у мужчин. Существуют географические различия в его распространенности, и ZD чаще встречается в Северной Европе 10 . Расчетная годовая заболеваемость составляет 2 на 100 000 с распространенностью от 0,01 до 0,11% 1 11 . Однако, хотя дивертикулы Ценкера являются наиболее распространенным типом, вызывающим симптомы 4 , его частота и распространенность могут быть недооценены, поскольку многие дивертикулы могут оставаться клинически бессимптомными, а многие пожилые пациенты с небольшими мешочками и минимальными симптомами могут не обращаться за медицинской помощью 1 .Поскольку ZD напрямую связана со старением, ожидается, что распространенность ZD будет увеличиваться из-за увеличения старения населения.

Классическими симптомами дивертикула Ценкера являются прогрессирующая орофарингеальная дисфагия (обычно на твердую и жидкую пищу), регургитация (часто через несколько часов после приема пищи) непереваренными пищевыми остатками из-за попадания пищи в дивертикул, застой глоточной секреции, хронический кашель, хроническая аспирация, неприятный запах изо рта , ощущение комка в горле, охриплость, свист и шейные урчания 1 .При пробуждении утром больной может заметить пищу на подушке. Хотя небольшие дивертикулы могут не вызывать симптомов, более крупные дивертикулы обычно симптоматичны. Как неспособность сфинктера полностью открыться, так и внешнее сжатие самого кармана, вероятно, объясняют дисфагию, испытываемую пациентами 4 . При очень больших дивертикулах иногда при пальпации можно обнаружить булькающую припухлость на шее. Вторичные последствия и потенциальные осложнения ZD включают ab ingestis пневмонию, вторичную по отношению к аспирации, неэффективность лекарств, недоедание и непреднамеренную потерю веса.Другими зарегистрированными осложнениями нелеченной ЗД являются дивертикулит, пептическая язва, кровотечение, ятрогенные перфорации при прохождении эндоскопов или назогастральных зондов, свищи и паралич голосовых связок 1 11 .

Рак, вероятно, в результате хронического раздражения и воспаления из-за застоя пищи и жидкости, редко сообщалось в связи с дивертикулами Ценкера, с частотой 0,5% 12 . Злокачественное новообразование следует заподозрить в случае внезапного изменения тяжести симптомов, таких как резкое усиление дисфагии или афагии или развитие тревожных симптомов (кровохарканье, кровавая рвота или локальная боль) 1 13 .

Исследование с глотанием бария является основой в диагностике дивертикула Ценкера, что позволяет определить его размер и расположение, но обязательна тщательная эндоскопическая оценка для исключения малигнизации 6 12 .

Хотя широко признано, что основной причиной дивертикула Ценкера является нарушение расслабления верхнего пищеводного сфинктера, вызывающее аномально повышенное внутриглоточное внутриболюсное давление, что подтверждается манометрическими исследованиями 14 , ZD, вероятно, является многофакторной расстройство.Неподатливая перстнеглоточная мышца демонстрирует структурные изменения с точки зрения гистологического уменьшения мышечного компонента в сочетании с качественными изменениями волокон, увеличением фиброзной ткани и значительным увеличением отношения коллагена к эластину 14 15 . Процесс старения может играть определенную роль из-за потери эластичности тканей и снижения мышечного тонуса. Некоторые авторы постулируют анатомическую предрасположенность 12 . Это убеждение подкрепляется свидетельствами редких семейных случаев в дополнение к географическим и расовым различиям 11 12 , а также подтверждается результатами морфометрических и антропометрических исследований треугольника Киллиана, показывающих, что размер треугольника коррелирует с антропометрическими характеристики 16 .Это может объяснить географические различия в заболеваемости ZD и ее преобладание у мужчин. Поскольку гастроэзофагеальный рефлюкс способствует перстневидно-глоточной дисфункции, связь между гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и ZD, в конечном счете, была предположена 11 , но никогда последовательно не исследовалась.

Какова цель лечения?

Основной терапевтической целью является создание прохода между дивертикулом и просветом пищевода путем рассечения перегородки для устранения резервуара дивертикула, восстановления непрерывности оттока в фарингоэзофагеальном сегменте, что позволяет вывести проглоченный болюс и впоследствии облегчить симптомы и предотвратить рецидив 5 .Лечение должно быть зарезервировано для симптоматических пациентов с сопутствующими осложнениями или без них 11 17 , в то время как небольшие бессимптомные дивертикулы не нуждаются в лечении, поскольку риск тяжелых неблагоприятных осложнений, рака и аспирации низок 6 .

В связи с текущим вниманием к роли перстнеглоточной мышцы в генезе ЗД, лечение включает миотомию перстнеглоточной мышцы независимо от дополнительной процедуры (создание простой эзофагодивертикулостомии, дивертикулэктомии или подвесной дивертикулопексии) 6 .Рассечение перстнеглоточных мышечных волокон (даже без дивертикулэктомии) снижает давление покоя ВПС и нормализует как раскрытие (расслабление), так и внутриболюсное давление, что подтверждается фарингоэзофагеальной манометрией 4 8 9 15 .

Поскольку и перстнеглоточная мышца, и верхняя мышечная манжета пищевода, по-видимому, участвуют в патогенезе ЗД, некоторые авторы выступают за расширение миотомии на 2–3 см в собственную мышечную оболочку пищевода ниже перстнеглоточной мышцы 15 .По их мнению, расширенная миотомия до мышцы пищевода потенциально снижает риск рецидива. Однако это вызывает сомнения относительно того, связано ли это с повышенным риском обнажения средостения и перфорации или повреждения сосудов, особенно в случае огромных плавающих или впадающих дивертикулов.

Варианты лечения

В общей тенденции по сравнению с менее инвазивными подходами внедряются новые методики и новые устройства, а трансоральное эндоскопическое лечение 18 и гибкая эндоскопия 19 20 завоевали популярность по сравнению с открытой хирургией с одновременным снижение смертности и заболеваемости.Процедуры лечения ZD охватывают открытую крикофарингеальную миотомию с дивертикулектомией или дивертикулопексию или дивертикулектомию, в одиночку 21 , эндоскопическую степл- 180088 22 , эндоскопический CO2-лазерная миотомия 23 , эндоскопический гармоник скальпель дивертертернотомия 24 и гибкая эндоскопическая дивертикулотомия 25 . Как уже упоминалось, эволюция хирургического и эндоскопического лечения отражает лучшее понимание основных механизмов, и широко распространено мнение, что миотомия всегда должна быть частью лечения 6 .Дивертикулэктомия, дивертикулопексия или инверсия отдельно без миотомии больше не приемлемы, учитывая высокую частоту долгосрочных рецидивов при отсутствии перстневидно-глоточной миотомии 26 .

Хирургические методы

Лечение пациентов с глоточным мешком может быть либо консервативным (для менее 1 см, бессимптомных дивертикулов), либо хирургическим через разрез на шее (открытый) или во рту (эндоскопический). Хирургия – открытая или малоинвазивная – является основным терапевтическим подходом. A) Открытая хирургия: Хирургическая коррекция ZD, основанная на трансцервикальном доступе, заключается в сшитой скобками или сшитой вручную дивертикулэктомии или дивертикулопексии или инверсии с одновременной крикофарингеальной миотомией или даже только миотомией при небольших дивертикулах. Операция обычно проводится под общей анестезией, но также может проводиться под местной анестезией или суперселективной спинальной анестезией C5-C6 27 . Больной находится в положении лежа на спине с небольшой подушкой под плечами, голова гиперэкстензия и слегка повернута в правую сторону.Левый поздний разрез шеи делают вентрально до грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После разделения подкожной клетчатки и платизмы обнажают глотку и шейный отдел пищевода, оттягивая грудино-ключично-сосцевидную и каротидную оболочки латерально, а гортань и щитовидную железу медиально. После того, как мешок идентифицирован и полностью отделен от окружающей рыхлой соединительной ткани и показана шейка резервуара, выполняется рассечение (миотомия) перстнеглоточной мышцы и проксимальных волокон пищеводной мышцы на протяжении около 5 см в шейном отделе пищевода. 27 28 .После миотомии ЗД: 1) хирургически иссекают (дивертикулэктомия) или 2) приподнимают и отводят как можно дальше к превертебральной фасции и подвешивают как можно выше с помощью швов к предпозвоночной фасции или задней стенке глотки (дивертикулопексия) с воротником из мешок в самостоятельном положении или, наконец, 3) вывернут в просвет пищевода и надшит (дивертикулезная инверсия или инвагинация) 27 29 . В случае мелких дивертикулов после миотомии сумчатый дивертикул исчезает, становясь частью освобожденной слизистой оболочки 28 .Во время операции необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить следующие анатомические структуры: возвратный гортанный нерв, проходящий в трахеопищеводной борозде, наружный гортанный нерв, проходящий глубоко к верхней щитовидной артерии, нисходящий подъязычный нерв и шейный кожный нерв 28 . Устанавливают дренаж, ушивают подкожное пространство и края платизмы, разрез кожи ушивают. Дренаж удаляется через 24-48 часов 28 . Внутривенные антибиотики широкого спектра действия обычно вводят периоперационно и продолжают в течение 1 недели после операции 29 .

Все исследования различных открытых хирургических подходов являются ретроспективными, и лишь немногие из них являются сравнительными, где критерии выбора лечения либо не установлены, либо неясны. Однако из доступной литературы можно почерпнуть следующий хирургический алгоритм: небольшие (1 см) симптоматические карманы, скорее всего, хорошо подходят для одной миотомии, дивертикулы среднего размера (1–4 см) лучше всего лечить путем миотомии с подвешиванием или инверсией и большие карманы, вероятно, требуют дивертикулэктомии с миотомией 28 30 .

B) Жесткая эндоскопия: Хотя ZD может поражать и молодых людей, это в первую очередь заболевание пожилых людей, часто страдающее серьезными сопутствующими заболеваниями и минимально инвазивным эндоскопическим подходом, позволяющим избежать необходимости разреза шеи, что дает возможность преимущества. Обоснование состоит в том, что перегородка, содержащая перстнеглоточную мышцу, отделяет мешок дивертикула от пищевода. При эндоскопическом разделении этой стороны стенки перстнеглоточная мышца разделяется, а дивертикул марсупиализируется и становится единой полостью с пищеводом, устраняя застревание пищи и устраняя обструкцию оттока.Доступен ряд эндоскопических вариантов рассечения перегородки с использованием операционных ларингоскопов и лапароскопических инструментов, которые характеризуются более коротким временем операции, меньшим пребыванием в больнице, более быстрым возобновлением перорального приема пищи и более низким уровнем осложнений; более того, они столь же эффективны, как и открытые операции.

B1) Эндоскопическая сшивающая дивертикулотомия: В 1993 г. Collard 18 в Бельгии и одновременно Martin Hirsch 31 в Англии предложили трансоральный одноэтапный метод разреза и наложения швов с использованием лапароскопического степлера, введенного через жесткий эндоскоп, а именно двустворчатый дивертикулоскоп Karl Storz Weerda.Больной располагается на спине с полностью вытянутой шеей. Процедура требует общей анестезии с оротрахеальной интубацией. Двустворчатый ларингоскоп в закрытом положении осторожно вводят в пищевод под визуальным контролем или лучше под видеоэндоскопическим контролем. Затем дивертикулоскоп медленно извлекают и с открытыми саморастягивающимися клапанами обнажают боковую стенку между дивертикулом и просветом пищевода, так что переднее лезвие дивертикулоскопа помещается внутрь пищевода, а заднее лезвие интубирует дивертикул.Дивертикулоскоп продвигают до тех пор, пока не обнажится дно дивертикула. Общая стенка и перстнеглоточный канал располагаются между двумя губками дивертикулоскопа. Эндоскопический линейный степлер вводят через дивертикулоскоп вниз к перегородке так, чтобы лезвие картриджа находилось в пищеводе, а лезвие наковальни в дивертикуле. Дивертикулостомию создают путем одновременного рассечения и сшивания передней стенки ЗД и задней стенки пищевода двойным (или тройным) рядом скоб по режущим краям при незначительной несостоятельности, перфорации, медиастините или кровотечении 32 33 .Необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать перфорации дивертикула при установке степлера. Следует обратить внимание на правильный отбор пациентов, чтобы избежать значительной остаточной перегородки в дивертикулах меньшего размера (что может привести к стойким симптомам), учитывая нефункциональный выступающий конец степлера 32 . Тот факт, что наковальня степлера выходит за пределы концов скоб, а скобы выходят за пределы среза бритвы, означает, что степлер оставляет некоторый остаточный мешок, обычно около 1.5 см 33 . Следовательно, этот метод не показан для дивертикулов размером менее 3 см. Тем не менее, конец сшивающего устройства можно обрезать, чтобы уменьшить длину его нефункционального дистального конца и впоследствии обеспечить продвижение лезвия к дну дивертикула 34 . Успешно описано использование ретракционных швов (с сшивающим устройством Endostitch) через боковые края общей стенки для обеспечения проксимального натяжения перстнеглоточной балки и более легкой доставки перегородки полностью в бранши эндоскопического сшивающего устройства 35 37 .Эндоскопическая эзофагодивертикулостомия со скобками получила широкое признание и часто рассматривается как выбор первой линии для лечения ЗД. Методика стала наиболее частым оперативным вмешательством по поводу глоточного мешка, выполняемым в ЛОР-практике Великобритании 38 .

B2) Эндоскопическая дивертикулостомия с углекислотным лазером: Эндоскопическая дивертикулостомия с помощью CO2-лазера, впервые предложенная в 1981 г. van Overbeek 12 , представляет собой бесшовную технику, при которой перегородка разделяется с помощью CO2-лазера.Принцип лазерной эндоскопической техники заключается в выполнении разреза слизистой оболочки на всю длину и полной миотомии общей стенки, отделяющей дивертикул от пищевода. Процедура проводится под общей анестезией с эндотрахеальной интубацией. После размещения дивертикулоскопа и правильного обнажения тканевого моста операционный микроскоп с объективом 400 мм и прикрепленным микроманипулятором CO2-лазера фокусируется на общей стенке, визуализируемой через дивертикулоскоп.Используя лазер мощностью от 5 до 10 Вт в непрерывном режиме, шпору пересекают по средней линии до дна дивертикула, следя за тем, чтобы не оставить остаточной общей стенки. Волокна перстнеглоточной мышцы появляются, когда они отводятся латерально во время деления 39 40 . Визуализация целевой ткани через микроскоп и точное управление лазерным лучом, обеспечиваемое микроманипулятором, обеспечивают отличную экспозицию и точность, необходимые для рассечения общей стенки до дна мешочка дивертикула без ухудшения обзора инструментами 39 41 .Эндоскопическая дивертикулотомия с помощью углекислотного лазера также может быть достигнута с использованием более тонких дивертикулоскопов, чем те, которые требуются для техники сшивания, сохраняя при этом хороший обзор дивертикулярного порога 40 . Микроэндоскопические лазерные методы кажутся подходящими для лечения дивертикулов небольшого и среднего размера или в качестве дополнительной техники в дополнение к эндоскопическому сшиванию, когда считается, что карман слишком мал для (дальнейшего) рассечения степлером.Что касается опасений по поводу менее надежного закрытия слизистой оболочки, достигаемого с помощью этой бесшовной техники, CO2-лазер имеет высокоэнергетический высокофокусный луч, обеспечивающий высокую режущую способность при минимальном боковом термическом повреждении тканей, что, возможно, обеспечивает быстрое заживление и покрытие слизистой оболочки разрезов 39 41 42 . Перетти и др. 43 интересно сообщили об эндоскопической крикофарингеальной миэктомии с помощью CO2-лазера при ZD среднего размера. Частичная миэктомия задней части перстнеглоточной мышцы достигается путем полного рассечения задней части самой мышцы по двум вертикальным парамедианным линиям с последующим удалением промежуточной части мышечных волокон до наружного фасциального слоя.

B3) Скальпель Harmonic: Совсем недавно с помощью дивертикулоскопа Weerda у пациента под общей эндотрахеальной анестезией был выполнен разрез боковой стенки между дивертикулом и пищеводом с помощью скальпеля Harmonic (Harmonic Ace). Гармонический скальпель, или Ultracision (Ethicon Endo-Surgery, Цинциннати, Огайо), используется в лапароскопической хирургии для одновременного рассечения и коагуляции тканей с минимальным распространением тепла на соседние ткани. Лезвие гармонического скальпеля действует ультразвуком, вызывая денатурацию белка, в результате чего сосуды закрываются и тампонируются, обеспечивая при этом адекватный и эффективный своевременный гемостаз.Эта бесшовная техника была перенесена на восстановление ZD в качестве дополнительного инструмента для выполнения крикофарингеальной миотомии с успехом и минимальными осложнениями. В частности, дивертикулостомия ультразвуковым скальпелем оказалась эффективной при малых ЗД (≤ 2 см). Меньший диаметр гармонического скальпеля позволяет маневрировать и располагать его внутри небольших дивертикулов. Кроме того, режущая поверхность гармонического скальпеля доходит до его дистального кончика, что позволяет выполнять эндоскопическую эзофагодивертикулостомию у пациентов с неглубокими резервуарами, которые не могут быть адекватно обработаны сшивающим устройством 24 44 46 .Недавно было описано использование техники гармонического скальпеля с мягким дивертикулоскопом 46 .

Свободная рука, с помощью колпачка или дивертикулоскопа гибкая эндоскопия

В дополнение к хирургическим методам, эволюция гибкой эндоскопии проложила путь для ее использования в лечении ZD. В 1995 г. в двух важных статьях 19 20 указывалось, что гибкая эндоскопия является возможным вариантом лечения ZD. Гибкая эндоскопия использует те же принципы, что и жесткая эндоскопия: перегородка между дивертикулом и пищеводом содержит перстнеглоточную мышцу, а при разделении перегородки и создании общей полости автоматически добавляется миотомия 6 .Ожидается, что пожилые пациенты из группы высокого риска получат наибольшую пользу от гибкой эндоскопической дивертикулотомии 11 . Процедура может быть безопасно выполнена в кабинете эндоскопии, в стационаре или амбулаторно, не требует общей анестезии, является быстрой и эффективной 25 47 . Некоторые центры предлагают этот вариант для всех пациентов с ZD 47 , хотя большинство авторов рекомендуют зарезервировать его для подгруппы избранных пациентов, особенно пациентов с тяжелыми заболеваниями и пожилых людей, которые не подходят для хирургического вмешательства с анатомией головы и шеи, что затрудняет жесткий эндоскопический доступ 11 17 .Техника может выполняться «от руки» или в сочетании с различными аксессуарами (капюшон, колпачок, наружная трубка) для лучшего обнажения перегородки, стабилизации положения и защиты стенки пищевода и дивертикулярной стенки от термического повреждения 48 57 . Пациентов укладывают в положение лежа на левом боку либо под седацией в сознании, либо под общей анестезией пропофолом, либо с эндотрахеальной интубацией в соответствии с местной практикой 47 53 .Антибиотикопрофилактика обычно не проводится. Процедура обычно выполняется с помощью стандартного гибкого эндоскопа и начинается с первоначального эндоскопического исследования с отсасыванием возможного оставшегося материала из дивертикула. Стандартный назогастральный зонд большого диаметра (16-18 Fr) обычно вводится (по проводнику) в пищевод для вышеупомянутой цели. Прозрачные колпачки или колпачки со скошенными концами, прикрепленные к кончику гибкого эндоскопа, могут дополнительно стабилизировать положение 54 56 .Новым устройством для обнажения, растяжения и фиксации перегородки и оптимизации операционного поля является мягкий дивертикулоскоп (ZD overtube; Cook Endoscopy, Winston-Salem, North Carolina, USA) 52 . Эта прозрачная наружная трубка из мягкой резины с двойным утиным клювом имеет два дистальных лоскута 40 мм и 30 мм, которые соответственно защищают переднюю стенку пищевода и заднюю стенку дивертикула. Наружная трубка продвигается по эндоскопу до черной метки, указывающей среднее расстояние (16 см) между перегородкой и линией зубов.При эндоскопическом контроле видна перегородка, а положение наружной трубки можно дополнительно отрегулировать 53 . После того, как перегородка будет правильно обнажена, можно применять различные методы разрезания. Разрез можно выполнять с помощью игольчатых ножей, монополярных щипцов, аргоноплазменной коагуляции или крючкового ножа 55 58 . С помощью игольчатого ножа, преобладающей техники разрезания, перегородка разделяется смешанным током или током чистой коагуляции. Разрез проводят каудально, перемещая кончик эндоскопа, т. е. кончик иглы, от середины вверху перегородки к основанию кармана ZD, индифферентно от внутренней части дивертикула к задней стенке пищевода или в обратном направлении 50 54 56 .Края раны шпоры ZD расходятся сразу после разреза. Разрез должен быть тщательно сбалансирован, чтобы предотвратить перфорацию средостения из-за чрезмерного разреза (за нижнюю границу дивертикула), и должен быть полным (не слишком коротким) 11 . Неполная крикофарингеальная миотомия может быть причиной более высокой частоты рецидивов, связанных с гибкой эндоскопией. В идеале ZD должен быть уменьшен до < 1 см слева 48 . Кровотечение в месте разреза можно остановить локально.Некоторые эндоскописты обычно помещают один или несколько металлических эндоклипов в основание разреза, чтобы зафиксировать края пищевода и дивертикула, тем самым предотвращая микроперфорации 25 53 . Обеспокоенность по поводу риска перфорации, связанного с бесшовным разрезом, побудила некоторых авторов принять технику с клипсой (зажим и разрез), при которой перед диссекцией с помощью игольчатого ножа посередине два эндоклипса помещаются по обе стороны моста ZD. 59 . Некоторые авторы описывают ограниченные разрезы за один сеанс при краткосрочных повторных процедурах и резервируют дивертикулотомию за один сеанс для небольших дивертикулов 11 .

Технический и клинический успех лечения options

За последние годы лечение ZD значительно изменилось. Наружный хирургический доступ долгое время был традиционным методом лечения с удовлетворительными показателями клинического успеха в диапазоне 80-100% 17 . Клиника Майо сообщила об отличном или хорошем исходе у 93% из 888 пациентов, перенесших открытую операцию 21 , но уровень осложнений и смертности не является незначительным и достигает 30% и 3% соответственно 60 61 .Основные осложнения (требующие интенсивной терапии, переливания крови, хирургического вмешательства или госпитализации в реанимационное отделение) включают кожно-глоточные свищи, парафарингеальный абсцесс, медиастинит, перфорацию, пневмомедиастинум, стриктуру пищевода, раневую инфекцию, значительное кровотечение, требующее хирургической ревизии, паралич голосовых связок, аспирационную пневмонию, и смерть. Незначительные осложнения включают преходящий паралич возвратного гортанного нерва, послеоперационную лихорадку и временную подкожную эмфизему, напоминающую микроперфорацию.В обзоре литературы Zbaren et al. 62 , медиастинит и стеноз были зарегистрированы в 9,5% и 7,1%, соответственно, случаев наружного доступа. Кожные свищи и рецидивирующий паралич возвратного гортанного нерва были описаны в 19% и 12,9% случаев соответственно. Среди доступных трансцервикальных методов только дивертикулэктомия удаляет резервуар, что позволяет провести гистопатологическое исследование мешка дивертикула 1 . Однако этот метод связан с более высоким риском развития кожно-глоточных свищей (до 30%), транзиторного или постоянного паралича возвратного нерва и стриктур пищевода.Поэтому некоторые авторы предлагают инверсию дивертикула как эффективный, менее травматичный и менее сложный метод хирургического лечения 29 . Однако после заворота или подвешивания мешка дальнейший осмотр слизистой дивертикула для раннего выявления злокачественного новообразования невозможен, и это следует иметь в виду в случае более крупных застарелых дивертикулов, при которых риск злокачественного перерождения высок. сообщается выше 62 63 . Как уже упоминалось об этиологии заболевания, миотомия является важной частью лечения ZD независимо от отношения к резервуару.Хотя резекция ZD без миотомии очень эффективна в среднесрочной перспективе, она предрасполагает к развитию послеоперационного слюнного свища и к долгосрочному рецидиву резервуара, вероятно, из-за сохранения высокого внутриглоточного давления на заднюю стенку глотки 26 . Данные, опубликованные в соответствующей литературе, указывают на рецидив в 3-19% случаев резекции дивертикула, в 6-15% случаев с инверсией дивертикула и до 7% при подвеске дивертикула 29 . Согласно доступной литературе, в которой отсутствуют высококачественные сравнительные исследования, выбор между трансцервикальными хирургическими вариантами лучше всего диктуется размером ЗД в контексте состояния пациента.Дивертикулэктомия целесообразна при ЗД размером более 5-6 см и у более молодых пациентов с учетом риска злокачественного перерождения, хотя и низкого, в то время как инверсия или подвешивание дивертикулов подходят при небольших дивертикулах умеренных размеров (до 4 см) и у пациентов с небольшими, но симптоматические, резервуары можно адекватно лечить только с помощью миотомии 17 28 30 65 .

Как уже указывалось, поскольку ZD поражает ослабленных пожилых пациентов, которые чаще всего являются плохими кандидатами на хирургическое вмешательство, желательны менее инвазивные методы лечения.Первая попытка в 1917 г. внедрить эндоскопический доступ была быстро прекращена из-за высоких осложнений и летальности. В 1960 году снова была предпринята попытка эндоскопического подхода для лечения ЗД с удовлетворительными результатами, но из-за опасений по поводу возможной утечки при медиастините хирурги сопротивлялись, и эндоскопическая техника не получила признания 66 . Только в 1993 г. был окончательно введен жесткий эндоскопический доступ с эндостеплером, который стал все более популярным.Эндоскопическое сшивание глоточного мешка менее инвазивно, очень безопасно и эффективно и стало, как подтверждается многочисленными литературными данными, хирургическим лечением первой линии с показателями клинического успеха, которые выгодно отличаются от открытой хирургии 17 . Крупные исследования продемонстрировали эффективность эндостеплирования в 90-100% случаев 5 с приемлемым стойким облегчением симптомов при длительном наблюдении 27 . Миотомия, решающий аспект лечения ZD, неизбежно является частью процедуры.Эндоскопическая дивертикулоэзофагостомия со степлером имеет меньшую частоту серьезных осложнений (свищи, ятрогенные перфорации и медиастиниты, стойкое рецидивирующее повреждение гортанного нерва) в среднем до 4 %, с летальностью < 1 %. Незначительные нежелательные явления включают боль в горле, разрыв десны или слизистой оболочки, повреждение зубов, преходящий паралич голосовых связок, подкожную эмфизему и ощущение инородного тела или стеноз из-за скобок 67 . Антибиотики обычно не назначаются, и назогастральный зонд обычно не вводится.Явные преимущества эндостеплинга по сравнению со стандартной техникой открытой шеи включают, как сообщалось в нескольких сериях 27 60 68 69 и в недавнем метаанализе с участием 585 пациентов 70 , отсутствие разреза кожи, более короткое время операции, минимальная или отсутствующая послеоперационная боль, более быстрое возобновление перорального приема пищи (в течение 24 часов), сокращение времени пребывания в стационаре, рассчитанное со дня операции до выписки (24-48 часов), что также приводит к снижению общих больничных расходов, а также как более низкий уровень общих осложнений.Дополнительное преимущество заключается в повторных процедурах при стойких или рецидивирующих симптомах, которые могут быть успешно выполнены трансоральным доступом (жестким или гибким), в то время как открытый доступ может представлять серьезную техническую проблему 27 . Обзор литературы показывает, что средняя частота рецидивов составляет около 6% (диапазон 0-22%), что согласуется со средней частотой рецидивов 5% для внешних доступов 68 . Вышеупомянутый метаанализ 70 сообщает о клиническом успехе с точки зрения разрешения или значительного улучшения симптомов в 91% с частотой рецидивов до 12.8% и технический успех в 92% случаев. Этот относительно высокий уровень рецидивов может отражать неполное рассечение волокон перегородки сшивающим аппаратом. Определение точки, в которой должен заканчиваться степлерный разрез перегородки, является критической проблемой, так как слишком поверхностный разрез приведет к персистирующим симптомам, а слишком глубокий разрез увеличивает риск перфорации с медиастинитом. Этим же обстоятельством объясняется высокая частота отдаленных рецидивов, отмеченная Bonavina et al. 27 в подгруппе пациентов, получавших лечение по поводу небольших (< 3 см) дивертикулов, когда частота рецидивов была стратифицирована в соответствии с размером ЗД. В небольших дивертикулах часть перегородки может оставаться неразделенной. Дивертикулы размером менее 3 см представляют собой формальные противопоказания к эндохирургическому доступу, поскольку они слишком мелкие, чтобы правильно разместить наковальню степлера и сделать возможным полное рассечение перегородки; рецидив может возникнуть у > 35% пациентов. Эндоскопическая сшивающая дивертикулотомия лучше подходит для дивертикулов среднего размера (3-5 см) 9 в соответствии с существующей литературой.С другой стороны, дивертикулы длиннее 6 см представляют собой относительное противопоказание к эндоскопическому лечению, поскольку остаточный мешочек может быть слишком большим, чтобы его можно было легко удалить из общей полости при глотании 71 . Кроме того, открытая хирургическая дивертикулэктомия с миотомией обеспечивает радикальность, устраняя любой теоретический риск карциномы, и это необходимо учитывать при рассмотрении возможности злокачественной эволюции в остаточных мешочках после эндоскопического лечения 72 .Несмотря на ранние сообщения о более высокой частоте осложнений при эндоскопическом СО2-лазере 73 и ультразвуковой резке 74 при лечении ZD, некоторые авторы предполагают возможную дополнительную роль этих методов для разделения остаточной перегородки, когда эндостегирование не может быть завершено или когда введение степлера приводит к плохому доступу или плохому хирургическому обзору 44 70 75 . После жесткого эндоскопического или хирургического лечения персистирующая перегородка или остаточный мешок все еще могут быть очевидны при исследовании с глотанием бария.Стойкие симптомы могут быть связаны с другими лежащими в основе нарушениями глотания и/или неадекватной миотомией без какой-либо корреляции между размером остаточного резервуара и симптоматическим рецидивом. В литературе существует общее мнение о том, что оценка результатов лечения и необходимость дальнейшего лечения должны быть клинически обусловлены симптомами пациента 1 17 . Жесткая эндоскопия не всегда технически осуществима и может потребовать перехода на открытую операцию примерно в 5% случаев.Недавний обзор литературы сообщает о технических успехах в диапазоне от 70% до 100% 17 . Основными причинами технической неудачи являются невозможность или неадекватное обнажение дивертикула из-за анатомических особенностей пациента, таких как ретрогнатия, протрузия зубов, ригидный шейный кифоз, недостаточная подвижность шеи, неспособность переразгибать шею или широко открывать рот. Кроме того, жесткая эндоскопия требует общей анестезии с эндотрахеальной интубацией, и не все пациенты подходят для операции или могут выдержать общую анестезию.Наконец, что не менее важно, в дополнение к анатомическим или клиническим соображениям, небольшие или очень глубокие дивертикулы не поддаются жесткой эндоскопии, поскольку эти условия ухудшают размещение жесткого дивертикулоскопа и степлера в кармане. В случае небольших дивертикулов наковальня степлера не может быть правильно установлена, и перстнеглоточная мышца не может быть адекватно резецирована. Другими факторами, предсказывающими успех или неудачу, являются короткая шея, уменьшенное расстояние между подбородком, большие остеофиты, ожирение, избыточная слизистая оболочка 6 11 17 76 77 и рентгенологические характеристики дивертикула 77

При общей тенденции к минималистскому подходу гибкая эндоскопия является привлекательной альтернативой и может преодолеть некоторые технические ограничения открытой хирургии и жесткой эндоскопии, а также некоторые ограничения, связанные с размером ZD и состоянием пациента. Гибкая эндоскопия обычно выполняется в эндоскопическом отделении под седацией мидазоламом и/или опиатами в сознании и оптимальна для ослабленных пожилых пациентов, не пригодных для хирургического вмешательства, которым, скорее всего, будет полезна короткая процедура без необходимости общей анестезии и для гиперэкстензия шеи 47 .Как и при жесткой эндоскопии, гибкое эндоскопическое лечение направлено на снятие перстнеглоточного спазма путем выполнения перстнеглоточной миотомии и восстановления непрерывности оттока. При отсутствии осложнений это позволяет быстро (обычно через 24 часа) возобновить пероральную диету и быстро выписать из стационара (обычно 12-48 часов в стационаре и 6 часов в амбулаторных условиях) с частотой успеха и осложнений, аналогичной эндостеплированию. В случае сохранения или рецидива симптомов процедуру можно безопасно и легко повторить.В недавней ретроспективной статье 79 , в которой оценивалась гибкая эндоскопия по сравнению с эндостеплером, авторы сообщили об аналогичных результатах с точки зрения пребывания в стационаре, улучшения оценки симптомов дисфагии и частоты осложнений, но значительно более длительного времени процедуры для эндоскопии по сравнению с гибкой эндоскопией. Несколько серий клинических случаев, опубликованных с 1995 г., демонстрируют эффективность и безопасность гибкой эндоскопии с показателями клинического успеха от 56% до 100% 19 47 59 .Более низкий показатель клинического успеха в 56%, зарегистрированный в одной серии 53 , скорее всего, связан с тем, что клиническая ремиссия оценивалась по наличию или отсутствию ряда симптомов, а не только дисфагии. При рассмотрении единоличных серий, в котором успех определяется в соответствии с дисфагией, клиническим успехом повышается до 84-100% 19 48 49 51 52 54 57 . Более того в некоторых случаях исход был оценен после одной обработки 52 52 57 57 57 , в то время как в другой серии было определено после нескольких сеансов лечения 19 48 50 55 56 58 .В отличие от жесткой эндоскопии и, в частности, эндостеплирования, техника гибкой ZD-септотомии не является ни однозначной, ни стандартизированной. Как уже упоминалось, существуют разные техники стрижки, которые можно вариативно комбинировать с разными аксессуарами. Оптимальная техника резания неизвестна, так как проспективные рандомизированные исследования отсутствуют, а выбор в основном основывается на личном опыте и предпочтениях эндоскописта. Нож-игла, хотя и труднее освоить без дополнительных приспособлений 47 , является наиболее часто используемым режущим приспособлением часто в сочетании с колпачком 53 56 , колпаком 54 55 или мягким дивертикулоскопом 52 53 для более стабильного положения и оптимального обзора операционного поля.Достоверных различий в клинических исходах при использовании того или иного аксессуара нет. Гибкая эндоскопия в доступной литературе связана с клинической частотой рецидивов 20% 11 . Разрез не должен выходить за нижний край дивертикула, так как это может привести к перфорации средостения, но слишком короткий разрез может привести к неполной перстнеглоточной миотомии и впоследствии объяснить более высокую частоту клинических рецидивов при гибкой эндоскопии.Глубина септотомии является серьезной технической проблемой. К сожалению, когда разрез делается сверху вниз, эндоскопически трудно определить нижнюю границу, и нет никаких объективных параметров или надежных анатомических ориентиров (за исключением мышечных волокон), которыми мог бы руководствоваться эндоскопист. Это побудило Repici et al. 57 , чтобы расширить использование крючкового ножа, от эндоскопической диссекции слизистой оболочки до ZD-диссекции перегородки, и оценить его безопасность и эффективность. Направление разреза обратное, снизу вверх.Разрез кажется более контролируемым и точным, что снижает риск непреднамеренного притупления диссекции и перфорации. Авторы сообщили об 1 перфорации из 35 процедур (2,8%) и об очень хорошей клинической ремиссии (до 93%). В то время как техническое преимущество должно было соответствовать уменьшенному риску перфорации, небольшой размер выборки и короткое время наблюдения не позволили сделать окончательные выводы. Что касается частоты осложнений, перфорации в диапазоне от медиастинита или абсцессов шейки матки до микроперфораций (проявляющихся в виде самокупирующейся подкожной эмфиземы шейки матки) и кровотечений были зарегистрированы в 0-27% (медиана 4%) и 0-10% случаев, соответственно 17 .Другими возможными осложнениями гибкого эндоскопического лечения ZD являются транзиторная лихорадка с лейкоцитозом, боль в горле и побочные эффекты, связанные с седацией. Хотя некоторые авторы проводят рутинно, исследования с водорастворимым контрастом после процедуры имеют ограниченную чувствительность для обнаружения небольших перфораций и не коррелируют с симптоматическим ответом на эндоскопическую терапию или с рецидивами 11 . Гибкая эндоскопия является привлекательным безопасным и эффективным минимально инвазивным методом лечения ЗД с хорошим клиническим исходом, приемлемым уровнем рецидивов и частотой осложнений.Наиболее подходящими кандидатами являются пожилые пациенты и пациенты с высоким риском, которые не подходят для хирургического вмешательства, хотя некоторые авторы распространяют показания на всех пациентов с симптомами, направленных на лечение.

При сравнении технических и клинических результатов из доступной литературы по лечению ZD следует критически отметить, что прямое сравнение между исследованиями и результатами может быть неуместным, поскольку данные не являются ни однородными, ни стандартизированными в отношении множества переменных. В связи с этим следует отметить: сбор симптомов (дисфагия, дисфагия плюс регургитация, пул симптомов), оценка симптомов (объективные баллы дисфагии, субъективная оценка облегчения и удовлетворения симптомов), выбор того или иного метода (последовательный, размер дивертикула, клиническая картина). условия, местная политика), определение клинического успеха (полное исчезновение симптомов, исчезновение плюс улучшение), показатели успеха и рецидива (после одного сеанса или нескольких сеансов), а также переменная продолжительность последующего наблюдения (самые короткие графики последующего наблюдения сообщалось о лечении с помощью гибкой эндоскопии, в отличие от более поздних серий пациентов, получавших трансоральное лечение, и исторической когорты пациентов, получавших хирургическое лечение).

Ни одно из доступных исследований, основанных на ретроспективных сериях случаев, недвусмысленно демонстрирует существенное превосходство одного метода лечения над другим, и хотя жесткая эндоскопия является предпочтительным и наиболее частым подходом, выбор между различными вариантами зависит от местного опыта и предпочтений.

Выводы

В настоящей статье представлен обзор литературы по основным хирургическим и эндоскопическим методам лечения ЗД. Существует множество альтернатив лечения, отражающих тот факт, что ни одна из них не имеет доказанного превосходства.Было показано, что все подходы работают в руках опытных хирургов, отоларингологов и эндоскопистов желудочно-кишечного тракта, а оптимальная тактика лечения остается предметом дискуссий.

Рандомизированных исследований, сравнивающих различные хирургические и эндоскопические подходы, не проводилось, сравнительных исследований мало, а критерии выбора лечения либо не установлены, либо неясны. Большое количество ретроспективных серий случаев не позволяет сделать однозначные выводы, хотя появились некоторые общие признаки.В частности, дивертикулы малого и среднего размера (до 5 см) лучше всего лечить эндоскопически, при ЗД размером до 3 см лучше всего лечить с помощью гибкой эндоскопии, в то время как для очень больших дивертикулов все еще может быть полезно открытое хирургическое иссечение, особенно у молодых, хороших кандидатов на хирургическое лечение. . Повторные процедуры в случае неэффективности лечения или рецидива симптомов могут быть легко и успешно проведены с помощью гибкой или жесткой эндоскопии.

Рандомизированные сравнительные испытания общих подходов к лечению давно назрели, но вряд ли осуществимы.Низкая распространенность заболевания, минимальное количество пациентов, нуждающихся в лечении, и высокая концентрация местного опыта затрудняют регистрацию и рандомизацию кандидатов между различными вариантами лечения.

Список литературы

2. Ладлоу А. Случай затрудненного глотания сверхъестественным расширение и образование мешка в глотке. Мед Соблюдайте Enq. 1769; 3: 85–101. [Google Академия]3. Zenker FA, Ziemssen H. Krankheiten des Oesophagus. В: Ziemssen H, редактор. Справочник по специальной патологии и терапии.Лейпциг, Германия: ФК Фогель; 1877. С. 1–87. [Google Академия]4. Кук И.Дж., Габб М., Панагопулос В. и др. Дивертикул глотки (Ценкера) – нарушение открытия верхнего пищеводного сфинктера. Гастроэнтерология. 1992; 103:1229–1235. [PubMed] [Google Scholar]5. Костантини М., Занинотто Г., Риззетто С. и др. пищевод дивертикулы. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2004; 18:3–17. [PubMed] [Google Scholar]6. Гербелла Ф.А., Патти М.Г. Современная патофизиология и лечение дивертикулов пищевода. Langenbecks Arch Surg.2012; 397: 29–35. [PubMed] [Google Scholar]7. Сен П., Лоу Д.А., Фарнан Т. Хирургические вмешательства на глотке мешочек. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(3):CD004459–CD004459. [PubMed] [Google Scholar]8. Zaninotto G, Narne S, Costantini M, et al. Индивидуальный доступ к дивертикулам Ценкера. Surg Endosc. 2003; 17: 129–133. [PubMed] [Google Scholar]9. Риццетто С., Занинотто Г., Костантини М. и др. Дивертикулы Ценкера: возможность индивидуального подхода в зависимости от размера дивертикула. J Gastrointest Surg. 2008;12:2057–2065.[PubMed] [Google Scholar] 10. Klockars T, Sihvo E, Mäkitie A. Семейный дивертикул Ценкера. Акта Отоларингол. 2008; 128:1034–1036. [PubMed] [Google Scholar] 11. Феррейра Л.Е., Симмонс Д.Т., Барон Т.Х. Дивертикулы Ценкера: патофизиология, клиническая картина и гибкое эндоскопическое лечение. Дис пищевода. 2008; 21:1–8. [PubMed] [Google Scholar] 12. Овербек Джей Джей. Патогенез и методы лечения ценкеровского дивертикула. Энн Отол Ринол Ларингол. 2003; 112: 583–593. [PubMed] [Google Scholar] 13. Брэдли П.Дж., Кочаар А., Курайши М.С.Карцинома глоточного мешка: реальные или мнимые риски? Энн Отол Ринол Ларингол. 1999; 108:1027–1032. [PubMed] [Google Scholar] 14. Zaninotto G, Costantini M, Boccù C, et al. Функционально-морфологическое исследование перстнеглоточной мышцы у больных ценкеровским дивертикулом. Бр Дж Сур. 1996; 83: 1263–1267. [PubMed] [Google Scholar] 15. Вентури М., Бонавина Л., Коломбо Л. и др. Биохимические маркеры податливости верхнего пищеводного сфинктера у больных ценкеровским дивертикулом. J Surg Res. 1997; 70:46–48.[PubMed] [Google Scholar] 16. Anagiotos A, Preuss SF, Koebke J. Морфометрический и антропометрический анализ треугольника Киллиана. Ларингоскоп. 2010; 120:1082–1088. [PubMed] [Google Scholar] 17. Джелетович И., Экбом Д.С., барон Т.Х. Гибкое эндоскопическое и хирургическое лечение дивертикула Ценкера. Эксперт Преподобный Гастроэнтерол Гепатол. 2012; 6: 449–465. викторина 466. [PubMed] [Google Scholar] 18. Коллард Дж. М., Отте Дж. Б., Кестенс П. Дж. Эндоскопическая сшивающая техника эзофагодивертикулостомии при дивертикуле Ценкера.Энн Торак Серг. 1993; 56: 573–576. [PubMed] [Google Scholar] 19. Ишиока С., Сакаи П., Малуф Филью Ф. и др. Эндоскопическое рассечение дивертикула Ценкера. Эндоскопия. 1995; 27: 433–437. [PubMed] [Google Scholar] 20. Mulder CJ, Hartog G, Robijn RJ, et al. Гибкое эндоскопическое лечение дивертикула Ценкера: новый подход. Эндоскопия. 1995; 27: 438–442. [PubMed] [Google Scholar] 21. Пейн В.С. Лечение дивертикулов глотки: простое и сложное. Гепатогастроэнтерология. 1992; 39: 109–114.[PubMed] [Google Scholar] 22. Пераккия А., Бонавина Л., Нарне С. и др. Минимально инвазивный операция по поводу дивертикула Ценкера: анализ результатов 95 последовательных пациентов. Арка Сур. 1998; 133: 695–700. [PubMed] [Google Scholar] 23. Krespi Y, Kacker A, Remacle M. Эндоскопическое лечение дивертикула Ценкера с использованием CO2-лазера. Отоларингол Голова Шея Surg. 2002; 127:309–314. [PubMed] [Google Scholar] 24. Фама А.Ф., Мур Э.Дж., Каспербауэр Дж.Л. Гармонический скальпель в лечении дивертикула Ценкера. Ларингоскоп.2009; 119:1265–1269. [PubMed] [Google Scholar] 25. Кейс DJ, барон Т.Х. Гибкое эндоскопическое управление Zenker дивертикулы: опыт клиники Майо. Мэйо Клин проц. 2010;85:719–722. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]26. Gutschow CA, Hamoir M, Rombaux P, et al. Лечение глоточно-пищеводного (ценкеровского) дивертикула: какой метод? Энн Торак Серг. 2002; 74: 1677–1683. [PubMed] [Google Scholar] 27. Бонавина Л., Бона Д., Абрахам М. и др. Долгосрочные результаты эндохирургический и открытый хирургический доступ при дивертикуле Ценкера.Мир J Гастроэнтерол. 2007; 13: 2586–2589. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]28. Симич А., Радованович Н., Стояков Д. и др. Хирургический опыт отечественного учреждения в лечении ценкеровских дивертикулов. Акта Чир Югосл. 2009; 56: 25–33. [PubMed] [Google Scholar] 29. Mantsopoulos K, Psychogios G, Künzel J, et al. Оценка различных трансцервикальных доступов для Дивертикул Ценкера. Отоларингол Head Neck Surg. 2012; 146:725–729. [PubMed] [Google Scholar] 30. Али А., Девитт П.Г., Джеймисон Г.Г. и соавт.Эволюция хирургического лечения для глоточного мешка. Бр Дж Сур. 2004; 91: 657–664. [PubMed] [Google Scholar] 31. Мартин-Хирш DP, Newbegin CJ. Пистолет Autosuture GIA: новинка Применение при лечении дивертикулов гортаноглотки. Дж Ларингол Отол. 1993; 107: 723–725. [PubMed] [Google Scholar] 32. Луна Р.А., Коллард Дж.М. Трансоральная сшитая дивертикулотомия. Преподобный полковник Брас Cir. 2009; 36: 268–270. [PubMed] [Google Scholar] 33. Рихтсмайер В.Дж. Эндоскопическое лечение дивертикула Ценкера: подход со скобами.Am J Med. 2003; 115 (Приложение 3A): 175S–178S. [PubMed] [Google Scholar] 34. Philippsen LP, Weisberger EC, Whiteman TS, et al. Эндоскопическая сшивающая дивертикулотомия: лечение дивертикула Ценкера. Ларингоскоп. 2000;110:1283–1286. [PubMed] [Google Scholar] 35. Кук Р.Д., Хуанг П.К., Рихстмайер В.Дж. и др. Эндоскопический эзофагодивертикулостомия со скобками: отличный Лечение дивертикула Ценкера. Ларингоскоп. 2000;110:2020–2025. [PubMed] [Google Scholar] 36. Бонавина Л., Роттоли М., Бона Д. и др.Трансоральное сшивание при дивертикуле Ценкера: эффект наложения швов с тракцией техника на отдаленные результаты. Surg Endosc. 2012;26:2856–2861. [PubMed] [Google Scholar] 37. Николас Б.Д., Девитт С., Розен Д. и соавт. Эндоскопическая дивертикулостомия Ценкера с эндостежком: проверенный подход в сложных случаях. Дис пищевода. 2010; 23: 296–299. [PubMed] [Google Scholar] 38. Сиддик М.А., Суд С. Текущее лечение фарингеальной хирургия кармана британскими оториноларингологами. Энн Р Колл Surg англ. 2004; 86: 247–252.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]39. Chang CW, Burkey BB, Netterville JL и др. Эндоскопическая дивертикулотомия с лазером на углекислом газе по сравнению с открытой дивертикулэктомией при дивертикуле Ценкера. Ларингоскоп. 2004; 114: 519–527. [PubMed] [Google Scholar]40. Helmstaedter V, Engel A, Huttenbrink KB, et al. Лазерная эндоскопическая дивертикулотомия диоксида углерода при дивертикуле Ценкера: результаты и осложнения в последовательной серии из 40 пациентов. ORL J Оториноларингол Relat Spec. 2009;71:40–44. [PubMed] [Google Scholar]41.Кос М.П., ​​Давид Э.Ф., Махье Х.Ф. Эндоскопическая дивертикулотомия Ценкера лазером на углекислом газе. Энн Отол Ринол Ларингол. 2009; 118: 512–518. [PubMed] [Google Scholar]42. Verhaegen VJ, Feuth T, Hoogen FJ и др. Эндоскопическая дивертикулостомия с лазером на углекислом газе по сравнению с эндоскопической дивертикулостомией со скобками для лечения дивертикула Ценкера. Шея головы. 2011;33:154–159. [PubMed] [Google Scholar]43. Перетти Г., Пьяцца С., Дель Бон Ф. и др. Эндоскопическое лечение дивертикула Ценкера углекислотным лазером.Акта Оториноларингол итал. 2010;30:1–4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]44. May JT, IV, Padhya TA, McCaffrey TV, et al. Эндоскопическая коррекция дивертикула Ценкера гармоническим скальпелем. Am J Отоларингол. 2011; 32: 553–556. [PubMed] [Google Scholar]45. Sharp DB, Newman JR, Magnuson JS. Эндоскопическое лечение дивертикула Ценкера: сшивание с помощью степлера по сравнению с Harmonic Ace. Ларингоскоп. 2009; 119:1906–1912. [PubMed] [Google Scholar]46. Хондо Ф.Ю., Малуф-Фильо Ф., Джордано-Наппи Дж.Х. и др. Эндоскопическое лечение дивертикула Ценкера гармоническим скальпелем.Гастроинтест Эндоск. 2011; 74: 666–671. [PubMed] [Google Scholar]47. Mulder CJ, Costamagna G, Sakai P. Дивертикул Ценкера: лечение с помощью гибкого эндоскопа. Эндоскопия. 2001; 33: 991–997. [PubMed] [Google Scholar]48. Малдер СиДжей. Рассечение дивертикула Ценкера: гастроскопическое лечение. Можно J Гастроэнтерол. 1999; 13: 405–407. [PubMed] [Google Scholar]49. Малдер СиДжей. Дивертикул Ценкера: лечение гибким эндоскопом. Гастроинтест Эндоск. 1999; 50: 596–597. [PubMed] [Google Scholar]50. Хашиба К., Паула А.Л., Сильва Дж.Г. и др.Эндоскопическое лечение дивертикула Ценкера. Гастроинтест Эндоск. 1999; 49:93–97. [PubMed] [Google Scholar]51. Аль-Кади А.С., Маграби А.А., Томсон Д. и соавт. Эндоскопический Лечение дивертикула Ценкера: результаты 7-летнего опыта. J Am Coll Surg. 2010; 211: 239–243. [PubMed] [Google Scholar]52. Эврар С., Ле Муан О., Хассид С. и др. Дивертикул Ценкера: новое эндоскопическое лечение с помощью мягкого дивертикулоскопа. Гастроинтест Эндоск. 2003; 58: 116–120. [PubMed] [Google Scholar]53. Костаманья Г., Якопини Ф., Трингали А. и др.Гибкая эндоскопическая дивертикулотомия Ценкера: техника с помощью колпачка и техника с помощью дивертикулоскопа. Эндоскопия. 2007; 39: 146–152. [PubMed] [Google Scholar]54. Сакаи П., Ишиока С., Малуф-Фильо Ф. и др. Эндоскопическое лечение дивертикула Ценкера с помощью насадки со скошенным концом, прикрепленной к эндоскопу. Гастроинтест Эндоск. 2001; 54: 760–763. [PubMed] [Google Scholar]55. Кристианс П., Рук В., Олмен А. и др. Лечение ценкеровского дивертикула с помощью гибкого эндоскопа с прозрачным колпачком со скошенным концом, прикрепленным к наконечнику, и монополярным пинцетом.Эндоскопия. 2007; 39: 137–140. [PubMed] [Google Scholar]56. Vogelsang A, Preiss C, Neuhaus H, et al. Эндотерапия дивертикула Ценкера методом «игла-нож»: отдаленные результаты. Эндоскопия. 2007; 39: 131–136. [PubMed] [Google Scholar]57. Репичи А., Пагано Н., Ромео Ф. и др. Эндоскопическое гибкое лечение дивертикула Ценкера: модификация техники «игла-нож». Эндоскопия. 2010; 42: 532–535. [PubMed] [Google Scholar]58. Рабенштейн Т., Мэй А., Мишель Дж. и др. Аргоноплазменная коагуляция при гибкой эндоскопической дивертикулотомии Ценкера.Эндоскопия. 2007; 39: 141–145. [PubMed] [Google Scholar]59. Тан С.Дж., Джазрави С.Ф., Чен Э. и др. Гибкая эндоскопическая клипассистированная дивертикулотомия Ценкера: первая серия случаев (с видео) Ларингоскоп. 2008; 118:1199–1205. [PubMed] [Google Scholar] 60. Чанг С.Ю., Пайяпилли Р.Дж., Шер Р.Л. и др. Эндоскопическая дивертикулостомия при дивертикуле Ценкера: обзор литературы и опыт 159 последовательных случаев. Ларингоскоп. 2003; 113:957–965. [PubMed] [Google Scholar]61. Бонафеде Дж. П., Лаверту П., Вуд Б. Г. и др.Исход операции у 87 пациентов с ценкеровским дивертикулом. Ларингоскоп. 1997; 107: 720–725. [PubMed] [Google Scholar]62. Zbären P, Schär P, Tschopp L, et al. Хирургическое лечение дивертикула Ценкера: чрескожная дивертикулэктомия в сравнении с микроэндоскопической миотомией перстнеглоточной мышцы с помощью СО2-лазера. Отоларингол Head Neck Surg. 1999; 121:482–487. [PubMed] [Google Scholar]63. Боудлер Д.А., Стелл П.М. Карцинома, возникающая в заднем дивертикуле глотки (дивертикул Ценкера) Br J Surg.1987; 74: 561–563. [PubMed] [Google Scholar]64. Yekebas E, Eisenberger CF, Jaekel KT, et al. [[Плоскоклеточный эпителиальная карцинома в дивертикуле Ценкера]. Хирург. 2000;71:1513–1516. Немецкий. [PubMed] [Google Scholar]65. Лепорье Дж., Саламе Э., Жиньу М. и др. [[Дивертикул Ценкера: дивертикулопексия в сравнении с дивертикулэктомией]]. Энн Чир. 2001; 126:42–45. Французский. [PubMed] [Google Scholar]66. Гилель А.Т., Флинт П.В. Эволюция эндоскопической хирургической терапии ценкеровского дивертикула. Ларингоскоп. Ларингоскоп; 119:39–44.[PubMed] [Google Scholar]67. Сен П., Бхаттачарья А.К. Эндоскопическое сшивание глотки мешочек. Ж Ларынгол Отол. 2004; 118: 601–606. [PubMed] [Google Scholar]68. Вассерзуг О., Зикк Д., Разиэль А. и др. Эндоскопически сшитая дивертикулостомия при дивертикуле Ценкера: результаты мультидисциплинарного командного подхода. Surg Endosc. 2010; 24:637–641. [PubMed] [Google Scholar]69. Смит С.Р., Генден Э.М., Уркен М.Л. Эндоскопическое сшивание методика лечения ценкеровского дивертикула по сравнению со стандартной техникой открытой шеи: прямое сравнение и анализ заряда.Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002; 128:141–144. [PubMed] [Google Scholar]70. Леонг С.К., Уилки М.Д., Уэбб С.Дж. и соавт. Эндоскопическое сшивание дивертикула Ценкера: установление национальных базовых показателей для аудита клинических результатов в Соединенном Королевстве. Европейская арка Оториноларингол. 2012; 269:1877–1884. [PubMed] [Google Scholar]71. Нарне С., Кутроне С., Бонавина Л. и др. Эндоскопическая дивертикулотомия для лечения дивертикула Ценкера: результаты 102 пациентов с эндоскопией со скобами. Энн Отол Ринол Ларингол.1999; 108:810–815. [PubMed] [Google Scholar]72. Ачарья А., Дженнингс С., Дуглас С. и др. Возникновение карциномы в глоточном мешочке, предварительно обработанном эндоскопическим сшиванием. Ларингоскоп. 2006; 116:1043–1045. [PubMed] [Google Scholar]73. Миллер Ф.Р., Бартли Дж., Отто Р.А. Эндоскопическое лечение дивертикула Ценкера: CO2-лазер в сравнении с эндоскопическим сшиванием. Ларингоскоп. 2006; 116:1608–1611. [PubMed] [Google Scholar]74. Уайтд С., Ли В.Т., Шер Р. Оценка эндоскопической гармоники дивертикулостомия. Ларингоскоп.2012;122:1297–1300. [PubMed] [Google Scholar]75. Stoeckli SJ, Schmid S. Эндоскопическая дивертикулоэзофагостомия с помощью степлера при дивертикуле Ценкера: удовлетворенность пациентов и субъективное облегчение симптомов. Операция. 2002; 131: 158–162. [PubMed] [Google Scholar]76. Блум Д.Д., Блейер Б.С., Мирза Н. и др. Факторы, предсказывающие эндоскопическое обнажение дивертикула Ценкера. Энн Отол Ринол Ларингол. 2010; 119: 736–741. [PubMed] [Google Scholar]77. Висоски А.М., Парк Р.Б., Донован Д.Т. Эндоскопическое лечение дивертикула Ценкера: факторы, предсказывающие успех или неудачу.Энн Отол Ринол Ларингол. 2008; 117: 531–537. [PubMed] [Google Scholar]78. Цикудас А., Исон Д., Кара Н. и др. Корреляция радиологических находки и клинические результаты при сшивании глоточного мешка. Энн Отол Ринол Ларингол. 2006; 115: 721–726. [PubMed] [Google Scholar]79. Репичи А., Пагано Н., Фумагалли У. и др. Трансоральное лечение дивертикула Ценкера: гибкая эндоскопия в сравнении с эндоскопической сшивание. Ретроспективное сравнение результатов. Дис пищевода. 2011; 24: 235–239. [PubMed] [Google Scholar]

Хирургическое лечение дивертикула Ценкера – FullText – Пищеварительная хирургия 2013, Vol.30, No. 3

Предыстория: Для лечения ценкеровского дивертикула (ZD) показаны различные хирургические методы, включая дивертикулэктомию, дивертикулопексию и инверсию дивертикула с миотомией или без нее, а также только миотомию. В последнее время малоинвазивные методы (такие как трансоральный эндоскопический доступ) становятся все более надежными при этом заболевании. Поэтому мы провели этот систематический обзор, чтобы получить глубокое представление о современной тенденции и доказательствах в хирургическом лечении ZD. Методы: В Medline и PubMed был проведен поиск исследований по хирургическому вмешательству при ZD, опубликованных на английском языке в период с января 1990 г. по март 2011 г. Результаты: ЗД. Рандомизированных контролируемых испытаний, сравнивающих один метод с другим, выявлено не было. Заключение: Дивертикулэктомия с миотомией стала основным методом лечения ЗД.У некоторых избранных пациентов эндоскопическая дивертикулотомия может иметь некоторые преимущества по сравнению с открытой хирургией, такие как меньшая травматичность и меньшая частота осложнений. Важно индивидуализировать оптимальную терапию для каждого пациента. Необходимы дополнительные рандомизированные контролируемые исследования с долгосрочными результатами наблюдения, чтобы сделать обоснованный вывод о наилучшем способе хирургического вмешательства при ЗД.

© 2013 S. Karger AG, Базель

Введение

Дивертикул Ценкера (ZD), также известный как дивертикул гортаноглотки, представляет собой приобретенное выпячивание через слабую область между нижними констрикторными и перстнеглоточными мышцами.Заболевание впервые было сообщено в 1767 году Ладлоу [1]. Он не был официально назван до тех пор, пока Zenker и Von Ziemssen [2] всесторонне и точно не описали это состояние в 1877 году. По оценкам, заболеваемость ZD составляет 1-2 на 100 000 пациентов в год и в два раза чаще встречается у мужчин [3]. За последние несколько десятилетий патофизиология этого образования значительно изменилась. Наиболее популярными теориями патогенеза являются структурные аномалии [4], повышенное гипофарингеальное давление, повышенный перстнеглоточный тонус и гастроэзофагеальный рефлюкс [5].С момента первой успешной резекции ЗД, проведенной Wheeler [6] в 1886 г., для лечения ЗД были показаны различные хирургические методы, включая дивертикулэктомию, дивертикулопексию, выворот дивертикула (все с перстнеглоточной миотомией или без нее) и только миотомию. Традиционно эти операции проводились открыто через левый шейный разрез. Учитывая тот факт, что ЗД является болезнью пожилых людей и некоторые опасные для жизни осложнения неизбежны, малоинвазивные методики в последние годы приобрели определенную популярность.После десятилетий усовершенствований, начиная с первого сообщения Mosher [7] в 1917 г., эндоскопическая терапия становится все более надежной для лечения ЗД. На сегодняшний день вопрос об оптимальном подходе к лечению ЗД остается дискуссионным. Поэтому мы провели этот обзор, чтобы получить глубокое представление о современной тенденции и доказательствах в хирургическом лечении ZD.

Материалы и методы

В Medline и PubMed был проведен поиск исследований по хирургическому вмешательству при ZD. Дивертикул Ценкера, глоточный мешок, дивертикул гортаноглотки и хирургия использовались в качестве ключевых слов для поиска, а перекрестные ссылки были добавлены и пересмотрены для завершения списка литературы.Исследования, опубликованные в период с января 1990 г. по март 2011 г. на английском языке, были изучены путем чтения рефератов и полных статей. Подходящими для включения считались только серии случаев с более чем 20 субъектами или сравнительные исследования. Кроме того, мы исключили исследования, которые не предоставили важной информации, такой как осложнения и их частота. Данные извлекались из каждого отчета с использованием заранее разработанной формы. Осложнения были ограничены серьезными хирургическими осложнениями, такими как периоперационная смерть, медиастинит, раневая инфекция, свищ или перфорация, кровотечение, пневмомедиастинум, паралич голосовых связок, аспирационная пневмония, повреждение зубов, разрывы слизистой оболочки пищевода и другие.Незначительные осложнения, такие как кратковременная лихорадка, боль, жжение в горле, не включались. Пациенты без симптомов или состояние которых значительно улучшилось после одного сеанса лечения, считались пациентами с успешным исчезновением симптомов. Рецидив определяли как нарастание выраженности симптомов до дооперационного уровня или даже до ухудшения состояния, требующего повторного лечения.

Результаты поиска

Мы выявили 6915 пациентов из 93 исследований, оценивающих эффект хирургического лечения ЗД, в том числе 52 исследований [8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19 ,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44 ,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59] (n = 3336) на эндоскопических операциях, 22 [60,61,62,63, 64,65,66,67,68,69,70,71,72,73,74,75,76,77,78,79,80,81] (n = 2204) при открытых операциях и 19 [3, 82,83,84,85,86,87,88,89,90,91,92,93,94,95,96,97,98,99] (n = 1375) по обоим подходам.Отсутствие объективных измерений при долгосрочном наблюдении было общим недостатком большинства исследований. Не было рандомизированных контролируемых испытаний, сравнивающих один метод с другим.

Открытая операция по поводу дивертикула Ценкера

Хорошо известно, что при лечении ЗД следует хирургическое вмешательство. Традиционно открытый левый шейный разрез обычно выполняется под общей анестезией. Затем дивертикул освобождают и проводят перстнеглоточную миотомию. Далее дивертикул либо резецируют (дивертикулэктомия), либо, что более консервативно, подвешивают и фиксируют к стенке гортаноглотки (дивертикулопексия), либо инвагинируют в сам пищевод (дивертикулярная инверсия).Было документально подтверждено, что открытая хирургия может эффективно устранять симптомы у 90-95% пациентов с уровнем смертности 0-2,3% и заболеваемостью 2,5-46% [100].

Наш обзор литературы выявил 2826 пациентов из 41 исследования, в которых оценивались результаты открытой операции по поводу ZD. Из них оценивались 7 различных открытых хирургических методик (таблица 1А). Хирургические осложнения при открытой операции перечислены в таблице 2. Общая заболеваемость составила 10,5% (297/2826), а смертность — 0,6% (17/2826).При рассмотрении тенденций последних 20 лет 1059 из 1877 пациентов (56,4%) лечили дивертикулэктомией в сочетании с перстневидно-глоточной миотомией (отсутствие информации в некоторых исследованиях), что представляет собой наиболее предпочтительный открытый хирургический доступ при ЗД. Тем не менее, не было убедительных доказательств того, что один подход предпочтительнее другого. Оптимальное лечение ZD продолжает оставаться спорным. Непрекращающиеся споры об открытой хирургии в основном сводятся к необходимости и объему миотомии, резекции, подвешивания или инверсии дивертикула.

Таблица 1

Открыть (

Открыть ( A ) и эндоскопические ( B ) Подходы к лечению ZD

Таблица 2

Осложнения для открытой хирургии

Необходимость миотомии

Первая забота относится к крикофарингеальной миотомии. Обоснованием миотомии является то, что дисфункция верхнего пищеводного сфинктера (ВПС) может быть фактором патогенеза дивертикула. Эффекты крикофарингеальной миотомии включают нормализацию размера отверстия УПС [101], снижение давления УПС в покое и снижение внутриболюсного давления [102].В некоторых ранних сериях случаев с небольшой выборкой сообщалось о хороших клинических результатах при выполнении миотомии в качестве единственного лечения [78, 103, 104]. Кроме того, Skinner и Zuckerbraun [105] сообщили о своем опыте лечения рецидивирующей ЗД, которые обнаружили, что у большинства пациентов с ранним рецидивом не было адекватной крикофарингеальной миотомии, и все 8 пациентов, которым была проведена достаточная миотомия, достигли стойкого облегчения симптомов в течение среднее 53-месячное наблюдение. В более позднем исследовании Gutschow et al. [92] в 2002 г. сравнили только открытую дивертикулэктомию (n = 34) с другими открытыми доступами наряду с миотомией (n = 67).Результаты не показали различий в плане «хорошего» или «отличного» симптоматического исхода. Интересно, что они заметили, что дивертикулэктомия без миотомии может предрасполагать к развитию послеоперационного свища и рецидиву, который может быть результатом стойкого высокого гипофарингеального давления. В настоящее время все больше и больше хирургов считают, что пересечение перстнеглоточной мышцы является важным этапом в лечении ЗД и является стандартной процедурой во многих крупных центрах. В 41 исследовании открытых операций только в 2 исследованиях миотомия не выполнялась [80, 95], а 2526 пациентов из 2826, получавших открытую операцию по поводу ЗД, получали миотомию отдельно или в сочетании с другими доступами, что отражает то, что большинство хирургов считают дисфункция УЭС как этиологический фактор ЗД.Однако необходимость миотомии при ЗД остается дискуссионной. Самая большая серия случаев, включающая 888 пациентов из клиники Майо, не показала какого-либо улучшения после дополнительного применения миотомии к дивертикулэктомии [79]. Ретроспективное нерандомизированное исследование, опубликованное в 2003 г. Colombo-Benkmann et al. [74] включили 79 пациентов с ЗД, которым была выполнена только дивертикулэктомия или дивертикулэктомия с миотомией, когда гипертрофированное поперечное волокно перстнеглоточной мышцы было хорошо видно. После 60-месячного наблюдения значимого влияния на послеоперационные исходы не наблюдалось.Некоторые другие авторы также утверждают, что существуют значительные анатомические вариации перстнеглоточной мышцы, и перстнеглоточная мышца может отсутствовать у некоторых пациентов с ЗД. Следовательно, они выступали за выборочное выполнение миотомии [74]. Еще одной проблемой, связанной с миотомией, был риск аспирационной пневмонии, когда защитный барьер УЭС нарушается в результате миотомии [106]. Однако, судя по нашему обзору литературы, послеоперационная аспирационная пневмония в открытой хирургии встречается очень редко (0,3%, 9/2826).Кроме того, проспективное исследование с участием 10 пациентов с использованием рН-мониторинга показало, что крикофарингеальная миотомия не увеличивает риск пищеводно-глоточной регургитации кислотой [107].

В отсутствие окончательного исследования эффект миотомии при ZD остается неясным. Для решения этого вопроса в будущем необходимы крупные, хорошо спланированные рандомизированные контролируемые исследования с достаточно длительным наблюдением и надежными функциональными измерениями.

Объем миотомии

При проведении перстневидно-глоточной миотомии необходимо уточнить объем миотомии.Анатомически замыкающие мышцы УПС состоят из нижнего констриктора глотки, перстнеглоточной мышцы и шейного отдела пищевода. Только перстнеглоточная мышца, основная мышца, выполняющая физиологическую функцию УЭС [108], сокращается и расслабляется во всех физиологических состояниях [109]. Теоретически, для достижения полной миотомии, кроме перстнеглоточной мышцы, необходимо оперировать также нижний констриктор глотки и шейный отдел пищевода, но нет единого мнения о точной длине миотомии, которая колеблется от 2 до 6 см [60]. ,62,110].Сравнивая пациентов с ZD со здоровым контролем, Lerut et al. [81] продемонстрировали, что перстнеглоточная мышца и шейная поперечнополосатая мышца пищевода имеют одинаковые патологические изменения. Поэтому они рекомендовали длинную (4-5 см) миотомию для лучших результатов. За исключением обычно используемой линейной миотомии, Duranceau и коллеги [69, 111] предложили миотомию с резекцией лоскута, которая может предотвратить последующее заживление и повторное соединение мышечного волокна.

Как работать с дивертикулом

Для лечения самого дивертикула в основном используются три варианта: резекция, подвешивание или инверсия.Основным преимуществом дивертикулопексии и дивертикулярной инверсии перед дивертикулэктомией является сохранение неповрежденной слизистой оболочки без разрыва. Логично, что количество утечек может уменьшиться. Другие достоинства включают более короткую госпитализацию, более раннее возобновление перорального приема и более короткое лечение антибиотиками [73]. Сравнительное исследование Gutschow et al. [92] указали, что дивертикулэктомия в сочетании с миотомией сопровождалась значительно более длительным послеоперационным пребыванием и периодом голодания. Частота свищей в группе резекции и группе подвески составила 1/12 и 2/47 соответственно.Симптоматические исходы не отличались между двумя группами. Более недавнее исследование сравнило миотомию в сочетании с дивертикулэктомией у 14 пациентов с миотомией в сочетании с дивертикулопексией у 36 пациентов, показав, что дивертикулэктомия требует более длительного пребывания в стационаре и периода голодания. У четырех из 36 пациентов с дивертикулопексией и у 2 из 14 пациентов с дивертикулэктомией в течение 6 мес развился рецидив дисфагии, но все они спонтанно асимптомны в течение 1 года после операции [60].

Как еще один альтернативный подход, дивертикулярная инверсия сама по себе не привлекла особого внимания, хотя в некоторых более ранних исследованиях было показано, что она эффективна и вызывает меньше осложнений, чем удаление [112,113]. С 1990 г. было проведено очень мало исследований, сообщающих о дивертикулярной инверсии. Единственный, о котором сообщили Morton и Bartley [72], сравнил 15 случаев дивертикулэктомии с 18 случаями инвагинации и показал лучшие результаты в отношении осложнений, времени операции и продолжительности пребывания в стационаре.Следует отметить, что их случаи не имели рецидивов после 56 месяцев наблюдения.

До сих пор отсутствуют убедительные доказательства в пользу того или иного подхода, и практически невозможно получить вывод из прямых сравнений различных хирургических доступов. Если посмотреть на тенденцию открытой хирургии за последние 20 лет, миотомия плюс дивертикулэктомия приобрели широкую популярность (таблица 1). Учитывая патогенез ЗД, кажется, что резекция дивертикула и одновременная миотомия перстнеглотки являются более логичной стратегией.Он направлен не только на анатомические аномалии, но и на дисфункцию УЭС. Положительные результаты этого подхода можно увидеть в некоторых сериях с большой выборкой [75,88]. С помощью техники степлера риск несостоятельности после дивертикулэктомии был существенно снижен, а частота свищей в исследованиях Jougon et al. [61] и Bonavina et al. [88] составил 1% (1/92) и 1,7% (2/116) соответственно. Кроме того, резекция дивертикула показала еще одно преимущество в очень малом риске карциномогенеза из дивертикула [73,114].

Эндоскопическая дивертикулотомия

Первое успешное эндоскопическое лечение ЗД было сообщено еще в 1917 г. Mosher [7], который описал эзофагодивертикулотомию путем резкого эндоскопического разделения стенки пищевода-дивертикула. Позже он отказался от этой техники из-за высокого риска медиастинита и смерти. Только в 1960 г., когда эндоскопический подход сделал скачок вперед, Dohlman и Mattsson [115], используя электрокоагуляцию при эндоскопической дивертикулотомии, сообщили об очень низком риске медиастинита и только 7% рецидивов у 100 пациентов.С тех пор эндоскопический подход к ЗД со временем претерпел изменения. Эндоскопический доступ, как правило, может осуществляться двумя способами: гибким или жестким эндоскопом.

Жесткая эндоскопическая дивертикулотомия

Процедуры проводятся под общей анестезией, пациенты укладываются на спину с чрезмерно вытянутой шеей. С помощью специального дивертикулоскопа визуализируют и обнажают общую перегородку, отделяющую дивертикулярный мешок от просвета пищевода. После трансорального позиционирования дивертикулоскопа в пищеводе можно обнажить общую стенку, содержащую волокна перстнеглоточной мышцы, между дивертикулярным мешком и просветом пищевода с подключением к видеосистеме.Разделение перегородки может быть выполнено с помощью одного из следующих методов: электрокоагуляция, лазер CO 2 , лазер KTP/532, степлер, игольчатый нож или Harmonic Ace [100].

Из литературных данных известно, что в период с 1990 по 2011 год при жесткой эндоскопической дивертикулотомии были внедрены четыре метода, включая электрокоагуляцию, CO 2 лазер, степлер и Harmonic Ace (таблица 1B).

Эндоскопическая электрокоагуляция

Техника электрокоагуляции, также известная как техника Дохлмана, представляет собой классический метод эндоскопической дивертикулотомии.Наш литературный поиск выявил 9 исследований с участием 485 пациентов с общей частотой осложнений 7,8% (38/485) и уровнем смертности 0,2% (1/485). Двумя наиболее частыми осложнениями были подкожная эмфизема (14/485, 2,9%) и медиастинит (10/484, 2,1%). Самая большая серия работ по операции Долмана при ЗД была опубликована в 1994 г. Van Overbeek [56], который выполнил методику Дохлмана у 328 пациентов и эндоскопическую дивертикулотомию у 216 пациентов. Частота осложнений составила 9,5% в группе электрокоагуляции и 6.6% в другом. Уровень «высокой удовлетворенности» составил 90,6% с минимальным периодом наблюдения 10 месяцев. Используя тот же метод, Von Doersten и Byl [57] сообщили, что у 18% из 40 пациентов развились осложнения, а у 92,5% было достигнуто облегчение симптомов без рецидива в среднем за 42 месяца наблюдения.

Эндоскопический метод CO

2 Лазерная техника

За последние 20 лет метод Дохлмана был в значительной степени заменен лазером CO 2 и степлером. Высокая энергия, высокая фокусировка луча и меньшая травма тканей были преимуществами по сравнению с электрокоагуляцией [48].Это также обеспечивает лучшую визуализацию дивертикулярного моста и более легкий контроль над операцией [55]. Наш литературный поиск выявил 1060 пациентов из 19 исследований, которым были проведены лазерные процедуры CO 2 для ZD. Общая частота осложнений составила 9,3%, а смертность — 0,2% (2/1060). Частыми осложнениями были подкожная эмфизема (3%, 32/1060), медиастинит (1,3%, 14/1060), свищ (1,1%, 12/1060) и кровотечение (1%, 11/1060). Хоффманн и др. [50] сообщили о 119 пациентах с ZD, которым проводилось эндоскопическое лечение лазером CO 2 .Частота осложнений составила 3,4% (1 медиастинит, 1 свищ и 2 травмы зубов), а через 1-3 года наблюдения у 93% пациентов симптомы отсутствовали полностью, а у 3,9% возникло подозрение на рецидив. Van Overbeek [56] использовал лазерную технику CO 2 у 216 пациентов и обнаружил, что у 6,0% пациентов развились осложнения, но без летального исхода. В сочетании с 328 пациентами, прошедшими лечение электрокоагуляцией, общий показатель высокой удовлетворенности составил 90,6%, а показатель удовлетворительной удовлетворенности – 8.6%. Он также заметил, что пациенты с лазером CO 2 испытывали меньше боли и охотнее принимали пищу в течение первого послеоперационного дня. О положительном результате лазера CO 2 также сообщили Lippert et al. [97], Krespi et al. [41] и Кос и соавт. [48].

Техника эндоскопического сшивания

В последние 10 лет техника эндоскопического сшивания становится все более популярной. Он обладает теоретическим преимуществом перед другими методами. Он может одновременно срезать и герметизировать край раны, способствуя снижению частоты перфорации и кровотечения.Кроме того, он также свободен от термического повреждения возвратного гортанного нерва. Мы нашли 44 исследования, в которых сообщалось об этой методике с участием 1800 пациентов. Общая частота осложнений составила 7,1% (127/1800), а смертность — 0,3% (5/1800). Частыми осложнениями были травмы зубов (2,0%, 36/1800), повреждения слизистой оболочки пищевода (1,6%, 29/1728) и перфорации (1,6%, 29/1728) (таблица 3). Результаты значительно различались в разных исследованиях. Самая крупная серия с использованием эндоскопического сшивания была описана Bonavina et al.[88]. Они выполнили эндоскопическое сшивание в 181 случае ZD, и в их серии было только 2 случая повреждения зубов и 1 случай разрыва слизистой оболочки (частота осложнений: 1,7%). Они также сообщили о переходе на открытую операцию в 8 случаях, из которых 7 были связаны с плохой экспозицией и 1 — с разрывом слизистой оболочки во время эндоскопии. Среди пациентов, подвергшихся эндоскопическому сшиванию, 92% не имели симптомов после среднего периода наблюдения 27 месяцев. Другое исследование Chang et al. [15] также оценили технику эндоскопического сшивания у 150 пациентов с ZD и сообщили о 9 случаях, которые были переведены на открытую операцию из-за плохого обнажения дивертикула.Частота осложнений составила 12,7%, но только 2,0% считались серьезными осложнениями (по 1 перфорации, аспирационной пневмонии и транзиторному параличу голосовых связок). При среднем периоде наблюдения 32,2 месяца у 88% пациентов наблюдалось либо улучшение, либо полное облегчение симптомов, а у 10,9% развился рецидив симптомов.

Таблица 3

Осложнения эндоскопической хирургии

Эндоскопический гармонический скальпель

Другой метод с использованием так называемого гармонического скальпеля был недавно внедрен для эндоскопического лечения ZD.В исследовании, которое включало 25 пациентов, получавших эндоскопический гармонический скальпель, у 1 развилась аспирационная пневмония и у 1 подкожная эмфизема шейки матки после операции. При среднем периоде наблюдения 11,3 мес только у 1 пациента развился рецидив [34]. В другом исследовании Sharp et al. [31] выполнили эндоскопическое лечение ЗД у 52 пациентов, из которых 20 пациентов лечили с помощью гармонического скальпеля, 28 — методом сшивания и 2 — обоими методами. Осложнения у 5 пациентов (17.Были отмечены 9 %), относящиеся к технике степлера, и 1 (5 %) к скальпелю гармоники, но размер дивертикула в группе гармоники был меньше по сравнению с группой степлера. К сожалению, для этого исследования нет информации о долгосрочном наблюдении. Необходимы дополнительные исследования для дальнейшей оценки этого метода.

Конверсия жесткой эндоскопической дивертикулотомии

Основным недостатком жесткой эндоскопической дивертикулотомии является то, что обнажение дивертикула может быть вызвано некоторыми анатомическими причинами или небольшим дивертикулом, при которых может потребоваться конверсия в открытую операцию.Сообщаемый коэффициент конверсии может составлять от 0% [28,50] до 30% [52]. Объединив все данные, мы обнаружили, что 18 случаев из 1060 пациентов (1,7%) с доступом СО 2 и 101 из 1800 (5,6%) пациентов с техникой сшивания подверглись конверсионным операциям. Наиболее частой причиной неудовлетворительной экспозиции были анатомические ограничения (87/119), за которыми следовали интраоперационные повреждения слизистой оболочки пищевода (12/119) и небольшой/крупный дивертикул (12/119). Другие относительно редкие состояния включали ожирение, рак, кровотечения, аномалии щитовидной железы и сложные дивертикулы.Сообщаемые анатомические факторы, препятствующие адекватной экспозиции, включают выдающиеся зубы, короткую шею, ретрогнатию нижней челюсти, ретрогнатию, большой язык и ригидный шейный кифоз. Проспективное исследование, оценивающее факторы, предсказывающие эндоскопическое воздействие ZD, показало, что короткая длина шеи, более короткое подмышечно-подбородочное расстояние и более высокий ИМТ значительно коррелируют с неэффективностью эндоскопического воздействия [52].

Гибкая эндоскопическая дивертикулотомия

О гибкой эндоскопической дивертикулотомии не сообщалось до 1995 г. [53,54], которая может быть выполнена под седацией в сознании без общей анестезии и разгибания шеи — двух основных преимуществ по сравнению с жестким эндоскопическим доступом.Используя различные аксессуары (назогастральный зонд, капюшон, эндоскопический колпачок и наружную трубку), перегородку между дивертикулом и просветом пищевода можно успешно визуализировать и стабилизировать без переразгибания шеи. Затем разрез был выполнен с использованием различных методов, включая игольчатый нож, крючковидный нож, аргоноплазменную коагуляцию (АРС) и монополярные щипцы [116]. Некоторые авторы предпочитают несколько сеансов во избежание перфорации и медиастинита. Среднее количество сеансов лечения варьировало от 1 до 3 в разных исследованиях [9,13], и обычно операцию можно легко повторить с интервалом от 1 дня до нескольких недель [13,53,54].Согласно нашему литературному поиску, 472 пациента из 12 исследований подверглись гибкой эндоскопической дивертикулотомии (таблица 1В). Общая частота осложнений при гибкой эндоскопической дивертикулотомии составила 15% (71/472), а смертность — 0%. Общие осложнения включали эмфизему шейки матки (27/472), перфорацию (19/472) и кровотечение (15/472). Частота рецидивов варьировала от 0% (0/28; 20-месячное наблюдение) [17] до 35% (11/31; 26-месячное наблюдение) [14]. Лучшее понимание гибкой эндоскопической техники требует дополнительных исследований в будущем.

Используя технику «игла-нож», Hashiba et al. [35] выполнили гибкую эндоскопическую дивертикулотомию у 47 пациентов под седацией. В их исследовании сообщалось о послеоперационном кровотечении (2%) и подкожной эмфиземе (12,8%). У 96% пациентов наблюдалось заметное облегчение симптомов после первого сеанса, но большинству пациентов потребовалось более одного сеанса (в среднем 2,2 сеанса). В течение периода наблюдения от 1 дня до 1 года у 2 (4%) пациентов наблюдался рецидив симптомов. Костаманья и др. [10] сравнили два различных вспомогательных метода дивертикулотомии с помощью гибкого игольчатого ножа: технику с помощью колпачка и технику с использованием дивертикулоскопа.Время операции в группе с колпачком было значительно больше, чем в группе с дивертикулоскопом, а частота осложнений составила 32% (9/28) в группе с колпачком и 0% (0/11) в группе с дивертикулоскопом. Частота рецидивов составила 29% в группе с колпачком и 9% в группе с дивертикулоскопом в течение периода наблюдения от 3 до 60 месяцев. Недавно Репичи и соавт. [17] сравнили технику гибкого ножа-иглы (n = 28) с техникой жесткого сшивания (n = 30) и обнаружили аналогичную продолжительность пребывания в стационаре, процент облегчения симптомов и частоту осложнений (1/28 против2/30), однако время процедуры в группе с жестким сшиванием было значительно больше, чем в группе с гибким игольчатым ножом (63 мин против 42 мин). Только у 1 пациента после процедуры эндоскопического сшивания развился рецидив в среднем за 20-месячный период наблюдения. В 1995 г. Малдер и соавт. [53] впервые описали гибкую эндоскопическую дивертикулостомию у 20 пациентов с ЗД с использованием монополярных биопсийных щипцов. Хороший симптоматический ответ наблюдался в среднем после трех сеансов лечения, серьезных осложнений не было.В течение 6-7 месяцев наблюдения 17 пациентов оставались бессимптомными, а остальные 3 умерли от несвязанных причин. Позже Mulder [24] сообщил о своем опыте применения техники АПК в 125 случаях. Улучшение симптомов было достигнуто у всех 125 пациентов после в среднем 1,8 лечебных сеансов, а общая частота осложнений составила 19,2% (24/125).

Сравнение открытого и эндоскопического доступов

На сегодняшний день нет убедительных доказательств того, что одна процедура лучше другой, и результаты значительно различаются в разных исследованиях из-за различных критериев включения, размера выборки, продолжительности наблюдения период и процент потерянных для последующего наблюдения.Резюме сравнительных исследований показано в таблице 4. При объединении всех результатов, опубликованных с 1990 по 2011 год, общий уровень заболеваемости и смертности при эндоскопическом доступе составляет 8,7 и 0,2% соответственно, тогда как при открытом доступе он составляет 10,5 и 0,6%. хирургия (табл. 2, 3). Обширный обзор Chang et al. [15] в 2003 году сравнили публикации об эндоскопической или открытой хирургии ZD с 1990 по 2002 год. Они также обнаружили, что эндоскопическая техника сшивания имеет более низкую частоту серьезных осложнений и смертность, чем открытая хирургия (2.6 против 11,8% и 0,3 против 1,6% соответственно). Разумно, что эндоскопическое лечение имеет меньший риск повторного повреждения нерва и раневой инфекции из-за эндолюминального доступа. Применение эндоскопической техники также снизило частоту свищей с 3,3% при открытой хирургии до 0,6%. Напротив, эндоскопический подход увеличивает риск повреждения слизистой оболочки пищевода, интраоперационного кровотечения и повреждения зубов, что объясняет более высокий риск конверсии во время жесткой эндоскопической процедуры.Согласно сравнительным исследованиям, большинство исследований подтвердили, что эндоскопический подход имеет более низкую частоту осложнений. Однако следует отметить, что частота осложнений значительно различалась в разных исследованиях, от 0 до 46%, что отражало заметную гетерогенность между исследованиями. Различный размер выборки, критерии отбора пациентов, хирургические методы и дизайн их ретроспективного исследования затрудняют получение обоснованного заключения.

Таблица 4

Исследования, сравнивающие эндоскопические и открытые подходы при ZD

Что касается периода выздоровления, в некоторых исследованиях сообщалось, что эндоскопические подходы требовали меньшего времени для анестезии и операции, позволяли раньше возобновить пероральный прием пищи и требовали более короткого пребывания в стационаре [86]. ,98,99].Гибкие эндоскопические подходы позволяют проводить операцию в амбулаторных условиях без общей анестезии, хотя большинству пациентов требуется более одного сеанса до исчезновения симптомов [35, 53, 54]. Даже некоторые пациенты, подвергающиеся жесткой эндоскопической процедуре, также могут безопасно лечиться в амбулаторных условиях [30]. Кроме того, госпитальные затраты на эндоскопическую хирургию оказались значительно ниже, чем на открытую хирургию [91]. Примечательно, что большинство исследований представляли собой исторические серии; эти результаты нуждаются в дальнейшей проверке в рандомизированных контролируемых исследованиях.

Что касается отдаленных результатов, то при эндоскопическом доступе нет устойчивых результатов. Среди исследований существует значительная неоднородность. Уровень успеха варьировался от 63 до 100% после одного сеанса лечения [14,36], а частота рецидивов варьировалась от 0 до 35% [14,18,26] из-за разного периода наблюдения и разного размера выборки. Поскольку эндоскопический доступ к ZD является относительно новым методом, отсутствие долгосрочного наблюдения является общим недостатком большинства исследований, а рецидивы не были однозначно определены (т.е. определяется как требование более чем одного лечебного сеанса в некоторых исследованиях), что затрудняет сравнение этой техники с открытой хирургией. Кроме того, поскольку большинство исследований опирались на субъективные методы только для оценки эффектов лечения, из них трудно получить убедительные доказательства.

Обсуждение

В последние годы методы лечения ZD значительно изменились, и оптимальный метод лечения ZD все еще нуждается в уточнении. Как открытый, так и эндоскопический подходы могут быть выполнены с помощью многих методов, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки (таблица 5).При выборе варианта лечения следует учитывать несколько факторов, например: предпочтения врача, желание и общее состояние пациентов, а также доступ к учреждению. Открытая хирургия, как хорошо зарекомендовавший себя подход, позволяет проводить прямую операцию на дивертикулезном мешочке и полное проведение перстнеглоточной миотомии. С развитием периоперационного ведения и новыми методами дивертикулэктомия с миотомией стала достаточно безопасной, а ее отдаленные результаты также удовлетворительными и стойкими.Это также технически осуществимо для всех размеров дивертикулов. Кроме того, он предоставляет образцы для патологоанатомической оценки и исключает риск возникновения рака из мешка. Однако открытый доступ требует общей анестезии, что является противопоказанием для некоторых крайне ослабленных пациентов. Альтернативная процедура, эндоскопическая дивертикулотомия, была введена в качестве минимально инвазивного доступа. Он может иметь преимущества, перечисленные в таблице 5. Техника жесткого эндоскопического сшивания обеспечивает одновременную диссекцию и герметизацию, снижая риск кровотечения и медиастинита.Однако эндоскопический доступ может быть технически трудным у некоторых пациентов, у которых дивертикулярная перегородка не может быть хорошо обнажена, например, при маленьком резервуаре, ригидности затылочных мышц, плохом открывании рта, выдающихся зубах, короткой шее, ретрогнатической нижней челюсти, ретрогнатии, большом языке и ригидности. шейный кифоз и др. Гибкое эндоскопическое лечение является перспективным методом, который можно проводить без необходимости общей анестезии и переразгибания шеи. Однако адекватная стабилизация перегородки и защита передней стенки пищевода и задней стенки дивертикула во время диссекции являются более сложной задачей [10].Этот недавно разработанный метод требует дополнительных исследований для проверки его безопасности и эффективности.

Таблица 5

Сравнение различных хирургических подходов

Что касается мелких и крупных дивертикулов, кажется, что эндоскопический подход имеет свои ограничения. При небольших дивертикулах обнажение дивертикула может быть проблематичным [19, 21, 22, 31] и имеет более высокий уровень осложнений [59]. Даже при успешной визуализации эндоскопический доступ может привести к неполной миотомии, поскольку перегородка малого дивертикула содержит лишь ограниченную перстнеглоточную мышцу.Это было подтверждено Bonavina et al. [88]. Гутчов и др. [92] также указали, что процент пациентов с дивертикулами <3 см, у которых был достигнут отличный или хороший симптоматический результат, был выше у пациентов, получавших открытое лечение, чем при эндоскопическом подходе. Аналогичные результаты были получены Rizzetto et al. [87]. Для очень большого дивертикула для достижения достаточной миотомии всегда требуется более длинный разрез перегородки, и в этом случае бесшовные методы, такие как лазер, АПК и диатермия, могут столкнуться с высокой вероятностью кровотечения.Таким образом, техника сшивания кажется более подходящей в этой ситуации, но применение нескольких рядов скоб по мере необходимости в большом дивертикуле также было связано с более высокой скоростью утечки [45]. Контр и др. [18] также считали очень большой дивертикул противопоказанием для эндоскопического доступа, когда введение степлера на достаточном расстоянии вниз от эндоскопа могло быть ограничивающим фактором. Ozgursoy и Salassa [46] соглашаются, указывая на то, что эндоскопическая дивертикулотомия приведет к аксиальному адинамическому сегменту пищевода, поэтому они выступали за то, чтобы большой дивертикул >7 см лечили открытым доступом, а не эндоскопической процедурой, чтобы ограничить адинамический сегмент верхней частью пищевода. треть (7 см) пищевода, и при этом функция нижнего отдела пищевода не будет нарушена.

Также важно отметить, что сравнения, сделанные в этом обзоре, были основаны на ретроспективных наблюдениях и исследованиях случай-контроль, что ограничивает фактический уровень доказательности для этого обзора. Чтобы сделать окончательный вывод об эффекте каждого подхода, необходимы рандомизированные контролируемые исследования с долгосрочными результатами наблюдения.

Выводы и рекомендации

Варианты хирургического лечения ZD включают открытую хирургию и гибкую эндоскопическую и жесткую эндоскопическую терапию.Согласно современным данным, традиционная открытая хирургия подходит для всех видов дивертикулов, обеспечивая удовлетворительные долгосрочные результаты и приемлемый уровень осложнений. Однако для этого требуется общая анестезия и более инвазивные процедуры. Жесткое эндоскопическое лечение может проводиться под общей анестезией и гиперэкстензией шеи. Это может быть технически сложно, если дивертикулярная перегородка не может быть хорошо обнажена. Гибкая эндоскопическая терапия может проводиться без общей анестезии или гиперэкстензии шеи, однако она подходит только для отдельных пациентов.Каждый вариант лечения имеет свои плюсы и минусы, но важно проводить индивидуальную терапию для каждого пациента. Минимально инвазивная эндоскопическая терапия должна быть рассмотрена у ослабленных пациентов с дивертикулом среднего размера, а открытое хирургическое вмешательство предпочтительнее, когда прогнозируется трудность обнажения дивертикула. Тем не менее, низкое качество современных доказательств затрудняет обоснованное заключение об оптимальном лечении ZD. Чтобы сделать твердое заключение, необходимы дополнительные рандомизированные контролируемые испытания с долгосрочными результатами наблюдения.

Авторское право: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или любую систему хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и/или редко используемым лекарственным средством.
Отказ от ответственности: заявления, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и участникам, а не издателям и редакторам.Появление рекламы и/или ссылок на продукты в публикации не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор(ы) отказываются от ответственности за любой ущерб людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в содержании или рекламе.

Хирургия дивертикула Ценкера – Лариан, MD

Механизм глотания

Чтобы понять проблемы с глотанием, лучше всего знать основы анатомии и физиологии глотания (рис. 1).Рот перемалывает и смазывает пищу и подготавливает ее к прохождению, а язык проталкивает пищу назад (рис. 2). Затем нёбо поднимается, чтобы закрыть нос, и пища остается на задней части языка, готовясь к следующему шагу (рис. 3). В этот момент начинается самый сложный процесс: пища оказывается выше уровня трахеи (дыхательная трубка) и пищевода (глотательная трубка), и пища должна пройти в пищевод так, чтобы она случайно не попала в дыхательную трубку и вызывая закупорку или инфекцию (пневмонию).

Эту задачу выполняет голосовой ящик; голосовой ящик находится поверх дыхательной трубки. Он ощущает пищу в горле и поднимается вверх, чтобы надавить на клапан, называемый надгортанником, чтобы закрыть себя и дыхательную трубку и предотвратить попадание пищи и жидкости в дыхательную трубку (рис. 4). В то же время происходит очень важный шаг: открывается клапан над пищеводом, чтобы принять пищу в пищевод и направить ее в желудок; этот клапан называется верхним пищеводным сфинктером (ВПС), а мышца, которая обвивает верхнюю часть пищевода, образуя этот клапан, называется перстнеглоточной мышцей.Перстнеглоточная мышца прикреплена с обеих сторон к перстневидному хрящу, который показан в виде серого кольца вокруг трахеи на изображении выше. В норме он сокращается и плотно закрывает вход в пищевод, поэтому действует как клапан. После того, как пища прошла УЭС и попала в пищевод,

ритмичных движений мышц (перистальтика) проталкивает пищу вниз к желудку (рис. 5). Координация между этими шагами очень важна для эффективного и результативного глотания.Не задумываясь, мы очень плавно глотаем сотни раз в день. (Рис. 2-5)

Для анализа проблем с глотанием необходимо получить подробную историю проблемы, как она возникла и как она изменилась с течением времени. Некоторые проблемы затрагивают только твердую пищу (в большинстве случаев), а другие — только жидкости (обычно неврологические причины дисфагии), а часто и то, и другое. Затем следует тщательное обследование, включающее ларингоскопию или осмотр нижних отделов горла. На основании результатов могут быть назначены различные анализы:

  • Видео-исследование глотания — под рентгеном пациенту дают различные пищевые продукты для еды и питья, чтобы визуализировать работу механизма глотания.
  • Бариевая эзофаграмма – На рентгенограмме визуализируется пищевод от УЭС до желудка.
  • Мониторинг pH-зонда. Датчик помещается в пищевод для измерения уровня кислотности.
  • Пищеводная манометрия. В пищевод помещается зонд, который измеряет давление и последовательность мышечных сокращений.
  • FEESST – Гибкая эндоскопическая оценка глотания с сенсорным тестированием для проверки глотания и движения голосовых связок и мышц горла при прямой визуализации с помощью камеры.В то же время проверяется и способность горла к восприятию.
Причины проблем с глотанием
  • Кислотный рефлюкс
  • Посторонний материал – например, рыбные или куриные кости.
  • Неврологические расстройства, вызывающие слабость глотательных мышц или нарушение координации.
  • Дисфункция перстнеглотки – нарушение функции сфинктера, приводящее к затруднению прохождения пищи из горла в пищевод.
  • Дивертикул Ценкера – мешковидный мешок в нижней части глотки, в котором собирается пища и затрудняется глотание.
  • Опухоли. Доброкачественные и злокачественные опухоли горла, спинки языка, гортани и пищевода могут мешать глотанию.

Наиболее часто обнаруживаемый у лиц старше 50 лет (но возможен и в более молодом возрасте), дивертикул Ценкера представляет собой заболевание глотки, при котором в стенке глотки развивается дивертикул, мешочек. Пища может скапливаться в мешке, заставляя его наполняться, а иногда и срыгивать. Большинство пациентов чувствуют, что пища застревает в горле.Таблетки также могут попасть внутрь дивертикула, что сделает их всасывание невозможным. Мешочек формируется из-за плохо функционирующих мышц глотки, которые не скоординированы: перстнеглоточная мышца, представляющая собой клапан на дне глотки, не открывается, когда пища проталкивается вниз задней частью языка и мышцами глотки. Горло постоянно пытается протолкнуть пищу вниз, чтобы она могла попасть в желудок. После того, как это продолжается в течение некоторого времени, область слабости на задней части горла начинает выпячиваться.Со временем выпуклость перерастает в мешок (мешочек). Этот мешок называется дивертикулом Ценкера (ZD). Таким образом, в конечном счете гиперактивность перстнеглоточной мышцы, которая не расслабляется и не открывается должным образом, является причиной проблем с глотанием и образованием мешочка.

(рис. 6-9)

Хирургия дивертикула ЦенкераЦель хирургии дивертикула Ценкера заключается не только в удалении дивертикула, но, что наиболее важно, в освобождении работающей со сбоями мышцы глотки – перстнеглоточной (ПК) мышцы.

Симптомы

В начале симптомы легкие, и чаще всего человек просто испытывает небольшие трудности при глотании определенных продуктов. Не осознавая этого, человек меняет свой рацион и будет есть продукты, которые легче проглотить. Это может продолжаться некоторое время и постепенно ухудшаться. Затем, по мере того, как CP-мышца напрягается, а мешок увеличивается, глотание становится более трудным, прием пищи занимает больше времени, и человек может испытывать скопление пищи или жидкости в мешке. Они могут чувствовать, что пища срыгивается и возвращается через некоторое время после еды (обычно через 20 минут после еды).Часто жидкость, которая скапливается в мешочке, продолжает поступать в горло, и человек чувствует, что должен постоянно откашливаться или кашлять.

Эти проблемы продолжают прогрессировать до тех пор, пока в конечном итоге диета не станет очень ограниченной, и человек не начнет терять вес. К сожалению, как только CP-мышца выходит из строя, она никогда не выздоравливает сама по себе, и она будет постоянно ухудшаться.

Как диагностировать

Обращение к врачу-отоларингологу обязательно, если у человека возникают проблемы с глотанием, потому что существует множество причин проблем с глотанием (также известных как дисфагия).Врач осмотрит горло (процедура, выполняемая в кабинете и называемая ларингоскопией), чтобы убедиться, что проблема не связана с опухолью или инфекцией. Но в процессе врач получит историю развития проблемы и связанных с ней симптомов. За этим последует исследование глотания или бариевая эзофагограмма, которая покажет неисправную сердечную мышцу, а также дивертикулез Ценкера.

Причины

Двумя основными причинами неправильной работы перстнеглоточной мышцы являются хронический кислотный рефлюкс или неврологические проблемы.Оба этих состояния приводят к тому, что перстнеглоточная мышца становится менее координированной и не раскрывается в нужное время во время глотания. В то время как остальная часть горла работает вместе и проталкивает пищу вниз.

Эндоскопическая и открытая хирургия шеи для лечения дивертикула Ценкера
Трансоральное эндоскопическое лазерное иссечение дивертикула Ценкера

Хирургия дивертикула ЦенкераСпециальный эндоскоп с двумя зубцами вводится через рот, что позволяет хирургу головы и шеи осмотреть стенку, разделяющую пищевод и дивертикул.Эта стенка содержит плохо функционирующую перстнеглоточную мышцу. Затем хирург с помощью лазера или сшивающего аппарата удаляет эту стенку, соединяя таким образом пищевод и дивертикул.

Таким образом, перстнеглоточная мышца не препятствует прохождению пищи в пищевод, а мешок теперь полностью открыт в пищевод, поэтому пища, жидкость или таблетки не могут попасть в него и попасть прямо в желудок.

Доктор Лариан предпочитает лазерную технику, потому что она более контролируемая и точная.Лазер разрезает стенку, содержащую поврежденную перстнеглоточную мышцу, по одному слою за раз, осматривая область под микроскопом и видя каждую деталь. Это позволяет добиться точности и аккуратности.

Хирургия дивертикула Ценкера Перстнеглоточный хрящ прикрепляется с обеих сторон к задней части перстневидного хряща, который на представленных изображениях представляет собой серое кольцо вокруг трахеи. При разрезании его лазером мышца разделяется и больше не может ненадлежащим образом закрыть пищевод. Вероятность успеха этой процедуры в улучшении глотания до функционального уровня составляет более 95%.

Восстановление после эндоскопического лазерного лечения дивертикула Ценкера

Восстановление после эндоскопической техники относительно простое. Пациентов выписывают домой на следующее утро, и они должны соблюдать жидкую диету в течение одной недели, затем мягкую диету в течение второй недели, после чего они могут перейти на обычную диету. Доктор Лариан — один из немногих хирургов в стране с большим опытом проведения этой эндоскопической процедуры.

 

 

 

Открытый метод

Открытая техника используется очень редко, в исключительных случаях.Разрез делается сбоку на шее, что позволяет хирургу получить доступ к дивертикулу и паравертебральной мышце. После рассечения ДК-мышцы дивертикул удаляют сшивающим аппаратом. Пациент может пить жидкости через три дня после операции и вернуться к обычному питанию через неделю. Используя эндоскопическую технику, доктору Лариану не приходилось прибегать к открытому методу с начала 2000-х годов. Иссечение дивертикула Ценкера лучше всего проводить хирургу, имеющему большой опыт лечения нарушений голоса и глотания.

Нарушение функции перстнеглоточной мышцы без дивертикула Ценкера
Крикофарингеальная миотомия

Некоторые сложные нарушения глотания могут быть вызваны нарушением функции перстнеглоточной мышцы (или ДЦП). Эта мышца образует кольцо вокруг верхнего отдела пищевода. Правильно функционирующий КП расслабляется и открывается при глотании, чтобы пища могла пройти через пищевод в желудок. Непроходимость может возникнуть, если КП не сможет расслабиться, что приведет к застреванию пищи в горле или медленному прохождению.Лечение этой проблемы заключается в обрезании КП, чтобы она не мешала глотанию. Эта процедура называется перстневидно-глоточной миотомией.

Миотомия ХП может быть выполнена эндоскопически с помощью лазера так же, как операция Ценкера. Иногда врачи могут ввести ботокс в мышцу, чтобы парализовать ее на несколько месяцев, что является более простой процедурой, но длится ограниченное время.

Дивертикул Ценкера: гибкая или ригидная пластика — Борода

Введение

Дивертикул Ценкера (ZD), или глоточный мешок, является редким заболеванием пищевода с ежегодной заболеваемостью всего 2 случая на 100 000 человек.Это пульсионный дивертикул, который, вероятно, является результатом плохой координации между сокращениями глоточного и верхнего пищеводного сфинктера в области анатомической слабости. Эта область, известная как треугольник Киллиана, находится в месте начала нижнего констриктора глотки и перстнеглоточной мышцы. Повышение давления и неадекватное раскрытие верхнего пищеводного сфинктера создают грыжу слизистой оболочки. Изменения тонуса и моторики верхнего пищеводного сфинктера могут быть результатом ГЭРБ (1).Глоточный мешок представляет собой ложный дивертикул слизистой оболочки, но общая стенка или перегородка между просветом дивертикула и просветом пищевода имеет полную толщину, включая перстнеглоточную мышцу (, рис. 1, ). Для ZD допустимы множественные хирургические и эндоскопические методы лечения. Не существует рандомизированных испытаний, с помощью которых можно было бы установить превосходство одного из подходов.

Рис. 1 Боковая рентгенограмма показывает анатомию дивертикула Ценкера.


Показания к ремонту

ZD обычно диагностируется с помощью контрастной эзофагограммы или эндоскопии верхних отделов пищевода для оценки симптомов со стороны пищевода (, рис. 2, ).Классическим проявлением является пожилой пациент с дисфагией, неприятным запахом изо рта, регургитацией или аспирацией. Однако некоторые из них могут быть выявлены случайно у пациентов с симптомами ГЭРБ или ларингофарингеального рефлюкса. К сожалению, многие пациенты с ZD не идентифицируются или им не предлагается хирургическое лечение до тех пор, пока болезнь не разовьется, иногда до точки нарушения питания. ZD, как правило, проявляется у пожилых, ослабленных пациентов, что приводит к более высокому риску и худшим хирургическим осложнениям и смертности.Недостаточность питания следует оценивать и лечить до и после операции по поводу ZD, чтобы предотвратить осложнения и снизить смертность (2). Несмотря на это, хирургическое лечение позволяет облегчить симптомы у 80-100% пациентов (3).

Рисунок 2 Эндоскопическая картина Ценкерса.


История

Открытая трансцервикальная дивертикулэктомия впервые была выполнена в 1885 г. и является «золотым стандартом» пластики ЗД.Хирургические методы и стратегии изменились, некоторые из них с течением времени теряли популярность. Позже дивертикулэктомия была модифицирована до двухэтапной процедуры, с первым этапом для поднятия дивертикула и отсроченным этапом для резекции. Было обнаружено, что это снижает связанный с этим уровень смертности и было встречено широким приемом, и в конце концов к 1950-м годам одноэтапная процедура снова стала модной из-за трудностей с использованием двухэтапного подхода у пожилых ослабленных пациентов. При рутинном использовании антибиотиков и улучшенном послеоперационном уходе уровень смертности снизился до зарегистрированного 1.2% (1,4). Эндоскопические методы, которые были впервые опробованы в начале 20 -го -го века, изначально были непопулярны из-за высокого риска смертности и заболеваемости. В 1960-х годах модификация жесткого эзофагоскопа позволила улучшить технику и результаты, а затем появление степлеров в 1990-х годах привело к более широкому внедрению эндоскопических методов. В 1990-х годах настала очередь гибких эндоскопистов, пополнивших список жизнеспособных минимально инвазивных стратегий лечения.


Эволюция техники

Хирургические варианты включают различные инструменты и методы, а также выполнение комбинации дивертикулэктомии, дивертикулопексии и перстнеглоточной миотомии через разрез на шее слева. Исторически существовали некоторые разногласия по поводу необходимости миотомии, поскольку было показано, что дивертикулэктомия или дивертикулопексия в открытой хирургии дают хорошие результаты. Однако было показано, что добавление миотомии улучшает результаты и минимизирует несостоятельность резекции и в настоящее время считается оптимальным для любой операции с глоточным мешком (5).За годы открытой хирургии ZD стало обычно рекомендовать, чтобы небольшие резервуары размером 1 см можно было лечить только с помощью миотомии, резервуары размером 1-4 см требуют миотомии и подвешивания дивертикула, а более крупные оправданы дивертикулэктомия и миотомия, хотя распространена вариация хирургической стратегии. 6).


Открытая хирургия

В современную эпоху (последние 10 лет) открытое трансцервикальное хирургическое лечение ZD имеет общую заболеваемость 10,5%, смертность 0,6%, как указано в обзоре 2826 пациентов из 41 исследования.Открытый доступ варьировался в этих исследованиях, применяя не менее семи вариантов хирургической техники. В целом риск серьезных осложнений был низким, с медиастинитом в 0,2%. 3,3% утечка или перфорация, 3,3% рецидивирующее повреждение гортанного нерва и 1,8% инфекция шейки матки (7).

Некоторые специалисты считают открытый трансцервикальный доступ единственным вариантом для небольших резервуаров размером 1 см и меньше или для очень больших дивертикулов (8). Некоторые считают открытые операции методом выбора для молодых здоровых пациентов из-за более стойких долгосрочных результатов.Иссечение мешочка также иногда рекомендуется у более молодых пациентов, пациентов моложе 65 лет, а также по соображениям размера, чтобы снизить риск как рецидивирующих симптомов, так и развития карциномы. Если выполняется эндоскопическая дивертикулотомия, то следует рекомендовать долгосрочное наблюдение за симптомами пациента для наблюдения за карциномой, хотя частота рака в нерезецированном резервуаре ZD очень низка (2,9).

Общепризнано, что ряд открытых и эндоскопических подходов эффективен для облегчения симптомов, связанных с ZD.Преимущества менее инвазивных эндоскопических подходов желательны, и со временем они стали более распространенными. Показатели смертности зарегистрированы как 0,3% для скрепленных скобами и 0,2% для жестких эндоскопических процедур без скоб. На сегодняшний день не было зарегистрировано случаев смерти при гибком эндоскопическом лечении ZD (7).

При всех видах эндоскопических операций при ЗД основным принципом является рассечение общей стенки дивертикулярной перегородки, в том числе полная миотомия перстневидно-глоточной мышечной перемычки. Это восстанавливает непрерывность дивертикулярного мешка с просветом пищевода.В то время как крикофарингеальная миотомия сама по себе не восстанавливает нормальную анатомию, она обычно обеспечивает симптоматическое облегчение и опорожнение глоточного кармана.


Жесткая эндоскопическая хирургия

ЛОР-специалиста первыми разработали трансоральные методы лечения ЗД. Mosher в 1917 г. впервые описал трансоральное лечение ZD, разделяя общую стенку дивертикула с помощью эндоскопа. Неблагоприятным осложнением был медиастинальный сепсис, и метод потерял популярность из-за высокой заболеваемости и смертности.Dohlman в 1960 г. сообщил о 30-летнем опыте эндоскопической дивертикулотомии с использованием электрокоагуляции для разделения общей стенки с использованием жесткого эндоскопа (10). Van Overbeek модифицировал эту технику, используя лазер CO 2 , который улучшил визуализацию и позволил добиться точности и контроля (11). Collard впервые применил эндоскопический степлер для разделения общей стенки и описал эту технику в 1993 г. (12). В целом, трансоральные методы стали более безопасными, быстрыми, менее инвазивными и менее затратными по сравнению с открытыми.Техника жесткого трансорального сшивания, в частности, дала благоприятные результаты и стала признанным минимально инвазивным стандартом лечения и альтернативой открытой трансцервикальной хирургии. В США жесткие трансоральные методики с эндоскопической визуализацией или без нее в основном выполняются ЛОР-хирургами с использованием сшивающих аппаратов, лазера CO 2 или других методов диссекции (13).

Хирургическая техника. Жесткие эндоскопические процедуры требуют использования дивертикулоскопа типа Дохлмана или Верда ( Рисунок 3 ).Размещение аналогично жесткому эзофагоскопу, но они имеют устройство, которое позволяет фиксировать эндоскоп на груди после получения желаемого анатомического изображения. Процедура требует общей анестезии, так как гиперэкстензия шеи обязательна. После получения оптимального обзора и закрепления эндоскопа пищевод очищается от пищи и мусора. Выявляют дивертикул и подбирают степлер эндо-ГИА соответствующей длины. Поскольку современные сшивающие аппараты не сшивают и не срезают до кончика, иногда хирург модифицирует их, обрезая лезвие, вставленное в дивертикул, для более полного рассечения (, рис. 4, ).Ножку наковальни помещают в дивертикулярный мешок, а картридж вводят в просвет пищевода. Степлер активируется, разделяя перегородку и запечатывая края, чтобы создать анастомоз в форме «дельты».

Рисунок 3 Прицел Weerda.

Рис. 4. Эндоскопические кассеты со скобами не сшиваются/не обрезаются до кончика, что может привести к резидуальной дивертикулэктомии.

Устройства без скоб, используемые для жесткого эндоскопического лечения ZD, включают электрокоагуляцию, CO2-лазер и, в последнее время, диссекторы Harmonic или LigaSure (14,15).Используя аналогичную установку дивертикулоскопа, эти инструменты используются для разделения общей перегородки стенки дивертикула. При использовании этих методов опасным осложнением является распломбирование краев, что приводит к протечке и медиастинальному сепсису, а также к возможности кровотечения. Усовершенствование зажимов и биологических клеев для герметизации краев возродило интерес к этим методам.

Жесткое эндоскопическое лечение ZD требует тщательного учета индивидуальных анатомических особенностей. Анатомические вариации головы и шеи, такие как неправильный прикус, шейный кифоз или фиксация, ретрогнатия, большой язык или аномалии зубов, могут увеличить вероятность неудачи этой техники.Пациенты должны быть тщательно обследованы на наличие этих заболеваний перед попыткой процедуры, а также на переносимость гиперэкстензии шеи. Даже при скрининге перед процедурой в 5,6% случаев попытки жесткого эндоскопического лечения терпят неудачу из-за анатомических сложностей и традиционно переходят к открытой хирургии, хотя гибкое эндоскопическое лечение потенциально может стать альтернативой, если хирург может его выполнить.

Размер дивертикула играет важную роль при принятии решения о методе жесткого эндоскопического лечения.Для степлерной техники оптимальным является лечение ZD не менее 2 см, чтобы степлер правильно зацепил и адекватно разделил общую стенку. Большие дивертикулы могут представлять не менее сложную проблему. Просто выявление и изоляция дивертикула менее 2 см с помощью жесткого эндоскопа может быть сложной задачей и может потребовать более сложных маневров для надлежащего завершения миотомии, чтобы избежать персистирующего резервуара и рецидивирующих симптомов (8). Наложение швов-держалок на перегородку, чтобы втянуть ее глубже в степлер, является одной из успешно используемых стратегий.Швы накладывают через эндоскоп либо с помощью лапароскопического игловодителя, либо с помощью эндоскопического шовного устройства Endo Stitch (Covidien, Ирландия), любой из этих маневров может быть сложным. Сшивание скобами с помощью тяговых швов действительно вызывает опасения по поводу повышенного риска перфорации. По этим причинам некоторые хирурги считают небольшой дивертикул показанием к открытой или гибкой эндоскопической пластике, чтобы избежать этих трудностей при достижении адекватной и полной миотомии. Остаточный мостовидный протез после сшивания скобами можно разделить с помощью лазера или другого прецизионного диссекционного устройства (, рис. 5, ).Для очень больших дивертикулов можно использовать несколько скрепок, чтобы полностью разделить перегородку по всей длине.

Рисунок 5 Сшивающая дивертикулэктомия часто оставляет остаточный стержень.

Рецидив симптомов после предшествующего открытого или эндоскопического вмешательства по поводу ZD не является противопоказанием к жесткому эндоскопическому сшиванию или другим методам эндоскопического лечения.

Yuan проанализировал несколько исследований жестких эндоскопических методов лечения ZD и разбил результаты по устройствам.Процедура Долмана с использованием электрокоагуляции через жесткий дивертикулоскоп связана со смертностью 0,2% и общей частотой осложнений 7,8% в среднем у 485 пациентов в девяти исследованиях. Однако в некоторых исследованиях общая частота осложнений достигала 18%. В целом электрокоагуляция была связана с подкожной эмфиземой в 2,9% случаев, и примерно в 2,1% развился медиастинит. Симптоматическое облегчение было успешно достигнуто в 90,6-92,5% случаев без рецидива между 10 и 42 месяцами наблюдения в различных исследованиях (7).

Процедура Дохлмана с электрокоагуляцией в конечном итоге была в значительной степени заменена лазером CO 2 и степлером. Из 1060 пациентов из 19 исследований лазера CO 2 общая частота осложнений составила 9,3%, а уровень смертности — 0,2%. Из этих пациентов у 3% развилась подкожная эмфизема, у 1,3% развился медиастинит, у 1,1% развился слюнный свищ, а кровотечение было заметно у 1%. В последующем 90,6–93% пациентов достигли удовлетворительного облегчения симптомов и 3.У 9% развились симптомы, подозрительные на рецидив. Было отмечено, что CO 2 дает меньшую боль и более быстрый пероральный прием по сравнению с другими процедурами (16).

Жесткое эндоскопическое сшивание было рассмотрено в 44 исследованиях с участием 1800 пациентов. Общая частота осложнений составила 7,1%, а общая летальность – 0,3%. Специфические осложнения включают 2% травм зубов, 1,6% травм слизистой оболочки, 1,6% перфораций. Конверсия в открытый (неэффективность жесткого эндоскопического доступа) потребовалась в 5,6%.При последующем наблюдении у 92% пациентов наблюдался рецидив симптомов через 27 месяцев, примерно у 10% был обнаружен рецидив симптомов через 32 месяца (7). Более высокая скорость утечки была связана с множественными возгораниями скоб при больших дивертикулах (17).

Bonavina и коллеги сообщили о своем опыте трансорального сшивания скобами при ZD у 100 пациентов. Осложнения возникли в 4% случаев, летальных исходов не было. Долгосрочный успех в течение в среднем 63 месяцев был достигнут у 76% пациентов. Пациенты более старшего возраста имели больший процент успеха.Использование швов-держалок также улучшило показатель успеха. У двадцати четырех процентов пациентов были рецидивирующие симптомы. Эти пациенты с большей вероятностью имели небольшой начальный ZD <3 см и, как правило, были моложе. Пятеро повторно наложили скобы, а троим была проведена открытая операция благополучно (18).

Также были предложены комбинированные процедуры с использованием сшиваемой дивертикулотомии и лазерной диссекции CO 2 . Это привело к краткосрочному улучшению симптомов на 87% и частоте осложнений на 2,6%, а также к улучшению гемостаза и снижению частоты несостоятельности.

Хондо и его коллеги сообщили о двадцати случаях жесткой эндоскопии с использованием ультразвуковых ножниц для коагуляции с облегчением симптомов, эквивалентным технике со степлером, только с одним (5%) уровнем осложнений по сравнению с 17,9% в группе со степлером. Было обнаружено, что Harmonic полезен для ZD размером 2 см или меньше, а повышенная частота осложнений для группы степлера была связана с большим средним размером ZD. Это устройство работало быстрее и вызывало меньше повреждений тканей по сравнению с электрическим током на животной модели (19).

Биполярные герметизирующие устройства также были описаны в нескольких случаях с аналогичными результатами (14,20).

Преимущества жесткого эндоскопического хирургического лечения ZD очевидны. Предполагается, что процедура проста, хотя очевидно, что существует кривая обучения, связанная с навигацией по жесткому дивертикулоскопу. Жесткий эндоскопический подход позволяет сократить время операции и быстрее восстановиться и вернуться к обычному питанию по сравнению с открытыми процедурами.Снижается риск повреждения нерва и связанного с ним паралича голосовых связок. Это безопасно и легко в повторных оперативных случаях. Около 90% пациентов в целом достигают облегчения симптомов, обычно после однократного лечения.


Гибкая эндоскопическая хирургия

Гибкая эндоскопическая хирургия ZD была впервые описана в 1982 г. (21). Этот метод чаще используется гастроэнтерологами или хирургами-эндоскопистами. Первая серия клинических случаев гибкой эндоскопии была представлена ​​Mulder в 1995 г. (22,23).Исторически сложилось так, что гибкая эндоскопическая терапия ZD была зарезервирована для пациентов, которые считались плохими кандидатами на хирургическое вмешательство. Причины для этого решения включали сопутствующие заболевания, непереносимость анестезии, невозможность использования жесткого эндоскопа из-за невозможности переразгибать шею или другие анатомические трудности.

Этот метод может выполняться с использованием различных устройств, включая аргоновый коагулятор, крюкообразный нож, игольчатый нож, нож с треугольным наконечником, биполярные или монополярные щипцы (13, 24–26) (, рис. 6, ).Это стало предпочтительным хирургическим лечением ZD в нашем учреждении. Профилактически назначают антибиотики. Общая анестезия предпочтительнее для удобства хирурга, но процедура может быть безопасно проведена под контролем анестезиолога. Хирург использует гибкий гастроскоп высокого разрешения. Некоторые могут выбрать использование мягкого дивертикулоскопа (модифицированного наружного тубуса) в соответствии с предпочтениями, но его использование не является обязательным (в нашей практике дивертикулоскоп не используется).Наконечник гастроскопа оснащен прозрачным колпачком, который помогает открывать и поддерживать прозрачную линзу (, рис. 7, ). CO 2 используется исключительно для инсуффляции при микроперфорации, так как намного легче впитывается мягкими тканями и вызывает меньший дискомфорт. Прижигание крючком-ножом может быть предпочтительнее, так как оно позволяет точно разрезать и выдергивать каждое мышечное волокно. Идентифицируют общую стенку между дивертикулами, а срединную линию отмечают прижиганием как резервуара, так и сторон пищевода.Затем общая стенка разделяется, включая слизистую оболочку и мышцы (перстнеглоточный сфинктер), вплоть до верхушки дивертикула (, рис. 8, ). Кровотечение из мышцы останавливают разбавленным раствором адреналина или прижиганием (27). Обычно рекомендуется закрытие краев образовавшегося дефекта, чтобы свести к минимуму подтекания и кровотечения после процедуры, но иногда некоторые практикующие врачи этого не делают. Традиционно эндоскописты были консервативны в отношении степени разделения общей стенки, опасаясь свободной перфорации шеи с последующим риском цервикальной инфекции или медиастинита.Иногда это приводило к той же проблеме, что и при трансоральном сшивании — остаточному мешку или неполной миотомии — с возможностью остаточных или рецидивирующих симптомов. Основываясь на нашем опыте работы с NOTES и POEM, мы изменили наши процедуры за последние 5 лет, чтобы устранить эту проблему. Теперь мы проводим разделение общей стенки до самого кончика дивертикула, а затем преднамеренно продвигаем эндоскоп между двумя слоями слизистой оболочки и в шейку. Это позволяет нам распространить миотомию на стенку пищевода, обычно не менее чем на 5–10 мм за кончик дивертикула.Эта модификация требует надежного закрытия дефекта слизистой оболочки. Закрытие слизистой оболочки почти всегда можно адекватно выполнить с помощью стандартных эндоскопических зажимов. Закрытие начинают с верхушки (точка, наиболее удаленная от разреза слизистой оболочки пищевода и дивертикула), а затем продолжают вверх с каждой стороны, приближая слизистую оболочку пищевода к дивертикулу (, рис. 9, ). Эндоскопическое сшивающее устройство Overstitch (Apollo Endosurgery, Austin, TX) может использоваться для сложных швов. В послеоперационном периоде всем пациентам делают эзофагограмму для исключения подтеканий, затем переводят на жидкую/пюреобразную диету и выписывают домой.Полноценная жидкая или пюреобразная диета рекомендуется в течение 1 недели, чтобы избежать смещения клипсы. Используя этот метод чреспищеводной расширенной миотомии, наша частота дисфагии снизилась с 12% при стандартной технике до менее чем 5% (28).

Рисунок 6 Для выполнения процедуры можно использовать различные устройства для прижигания.

Рисунок 7 Для эндоскопической дивертикулэктомии необходим колпачок для рассечения.

Рисунок 8 Игло-ножевое разделение общей стенки.

Рисунок 9 Закрытие дефекта клипсой важно при расширенной миотомии.

Крикофарингеальная миотомия с гибкой эндоскопией при ZD является полезной альтернативой жесткому эндосшиванию. Долгосрочные данные по этому методу немногочисленны, а исследования разнородны (28). Все больше центров в США, Азии и Европе накапливают опыт использования этой техники.

Yuan провел обзор 472 пациентов в 12 исследованиях гибкого эндоскопического лечения ZD.Общая частота осложнений составила 15%, а летальность 0%. Приведенные конкретные осложнения включают эмфизему шейки матки в 6%, перфорацию в 4%, заметное кровотечение в 3%. Зарегистрированные показатели рецидива симптомов сильно варьировали: от 0% в течение 20 месяцев наблюдения до 35% в течение 26 месяцев наблюдения. Методы лечения также различались по используемому устройству, использованию дивертикулоскопа и степени миотомии, при этом некоторые авторы предпочитали избегать полного расширения через последние волокна перстнеглотки, чтобы избежать перфорации на всю толщину.Эта стратегия привела к ожидаемому более высокому уровню рецидивирующих симптомов, но была принята с планами повторных сеансов эндоскопического лечения, чтобы избежать травм.

Компания Repici провела обзор 28 пациентов, получавших ZD-терапию гибким эндоскопическим игольчатым ножом, и 30 пациентов, получавших жесткое эндоскопическое сшивание скобами. Это выявило в среднем более короткое время операции в группе гибкой эндоскопии (43 минуты) по сравнению с жестким степлированием (63 минуты). Аналогичное облегчение дисфагии, частота осложнений и продолжительность пребывания в стационаре были обнаружены между двумя группами.Облегчение дисфагии было сходным между двумя группами. У двух из группы гибкой эндоскопии и у трех из группы жесткого сшивания развились рецидивирующие симптомы, все из которых были успешно вылечены с помощью гибкой эндоскопической ревизии.

Недавно Halland et al. опубликовали свой опыт 52 пациентов, получавших гибкое эндоскопическое лечение ZD. У них наблюдались более высокие показатели как осложнений, так и рецидивов симптомов. После первоначального улучшения дисфагии, в среднем через 21 месяц, у большинства симптомов не было, но у 24% были рецидивы симптомов, и они были повторно эндоскопически вылечены, после чего у 12% симптомы остались.Частота нежелательных явлений составила 28 %, в том числе микроперфораций — 16 %, хотя только 4 % нежелательных явлений (перфорации, требующие эндоскопического стентирования или дренирования шейного абсцесса) были клинически значимыми. Из этой группы 23% были ревизионными, у которых ранее проводилось жесткое или эндоскопическое лечение, и 12% были направлены на гибкую эндоскопию, которые считались нехирургическими кандидатами. Авторы отмечают сдвиг частоты осложнений от первой половины ко второй половине своего стажа. Риск умеренных или тяжелых нежелательных явлений снижался с опытом P = 0.03. В первых 26 случаях общее количество нежелательных явлений составило 28% по сравнению с 15% в последних 33 случаях. Хотя это не достигло статистической значимости (P = 0,24), это считалось клинически значимым.

Costamagna проанализировала большую серию гибких эндоскопических случаев для определения прогностических показателей симптоматического рецидива. Общий рецидив в этой группе был значительным, с клиническим успехом 69%, 64% и 46% через 6, 24 и 48 месяцев соответственно при анализе намерения лечить.Независимыми переменными для неспособности добиться облегчения симптомов были длина септотомии 25 мм или меньше, размер ZD до лечения 50 мм или больше, а через 48 месяцев размер остаточного резервуара 10 мм или больше. При ZD от 30 до 49 мм с септотомией не менее 25 мм эффективность лечения составила 100% и 71% через 6 месяцев и 48 месяцев соответственно (29).


Выводы

Уровень доказательности преимуществ жестких эндоскопических методов по сравнению с гибкими для лечения ЗД ограничен на основании доступной в настоящее время информации.Данные по этой теме ограничены, разнородны и основаны на ретроспективных наблюдениях и исследованиях случай-контроль. Отсутствие объективных последующих действий является недостатком почти всех обзоров. Группы трудно сравнивать, и до сих пор нет единой рекомендации.

Жесткое эндоскопическое сшивание возможно при дивертикулах среднего и крупного размера, тогда как при дивертикулах меньшего размера, но конструкция сшивающих аппаратов затрудняет выполнение последнего 1 см или около того миотомии. Для завершения миотомии в дополнение к эндоскопическому сшивающему аппарату могут потребоваться другие устройства для диссекции.Этот метод требует специального эндоскопического оборудования и навыков его использования, чтобы избежать травм. Несмотря на это, техника относительно стандартизирована, что может сократить кривую обучения. Степлерные методы, возможно, имеют небольшое преимущество в отношении риска микроперфорации или эмфиземы по сравнению с гибкой эндоскопией.

Гибкая эндоскопическая терапия ЗД является хорошим выбором, особенно для некоторых пациентов. Идеальные показания включают пациентов с противопоказаниями к открытому или жесткому трансоральному доступу, пациентов с небольшими дивертикулами и неэффективностью других эндоскопических или хирургических методов лечения ZD.Гибкий эндоскопический доступ является приемлемой альтернативой для всех, кроме самых гигантских дивертикулов, и стал нашим методом выбора.

При гибкой эндоскопии частота рецидивов дисфагии значительна, но сильно различается в разных исследованиях. Частота рецидивов со временем колеблется от 10 до 30%, но может достигать > 50% при более длительном наблюдении. Необходимость повторной эндоскопии или операции может варьироваться в зависимости от степени рецидивирующей дисфагии и агрессивности хирурга или эндоскописта (28,30).Поскольку повторение безопасно, это все еще может быть лучшей стратегией для этого хронического заболевания (30).

Перфорация не является редкостью при любом доступе, но, возможно, она несколько выше при гибком эндо-подходе, но, как сообщается, лишь немногие из них были клинически значимыми. Микроперфорация с временной эмфиземой СО 2 , которая обычно не имеет клинических последствий, представляется несправедливым причислять ее к перфорациям. Медиастинит или абсцесс или требующие длительного пребывания в больнице и повторных вмешательств встречаются довольно редко.Кажется, что это может быть сравнимо с опытом POEM, при котором воздействие на подслизистый слой эндоскопической инсуффляции часто приводит к проникновению в средостение или брюшину, но это редко имеет последствия утечки/инфекции или значительного дискомфорта, пока CO 2 используется для инсуффляции. Клинически значимые утечки обычно лечат консервативно или эндоскопически с помощью зажима или установки стента (13, 29).

В нашем центре всем пациентам с ЗД предлагается гибкое эндоскопическое лечение за редким исключением.Мы обнаружили, что, несмотря на несколько более высокий уровень рецидивирующих симптомов, многие пациенты более склонны к повторному эндоскопическому лечению, чтобы избежать открытой операции на шее. За последние несколько лет мы внедрили методы NOTE/POEM для более агрессивной расширенной миотомии и наблюдали резкое снижение рецидивирующей дисфагии. Преимущество также может существовать для хирурга или интервенционного эндоскописта, поскольку этот метод заключается в том, что он не требует специального эндоскопа, а методы рассечения аналогичны тем, которые используются при эндоскопической подслизистой диссекции.Возможно, это может улучшить кривую обучения для специалистов, знакомых с этой процедурой.

Окончательный вывод состоит в том, что все подходы к Zenkers имеют место, и следует использовать индивидуальный подход. Анатомические характеристики пациента, сопутствующие заболевания, история процедур и опыт хирурга/эндоскописта должны определять выбор техники. Любое лечение ZD должно проводиться экспертом, чтобы снизить частоту осложнений и безопасно справиться с возникающими осложнениями.


Благодарности

Нет.


Конфликт интересов : У авторов нет конфликта интересов, о котором следует заявить.


Каталожные номера

  1. Стюарт К., Сен П. Управление глоточным мешочком: исторический обзор. Дж Ларынгол Отол 2016;130:116-20. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  2. Laccourreye O, Ménard M, Cauchois R, et al. Дивертикул пищевода: дивертикулопексия или дивертикулэктомия.Ларингоскоп 1994;104:889-92. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  3. Сен П., Лоу Д.А., Фарнан Т. Хирургические вмешательства на глоточном мешочке. Кокрановская база данных Syst Rev 2005.CD004459. [ПубМед]
  4. Пейн В.С. Лечение глоточно-пищеводного дивертикула: простое и сложное. Гепатогастроэнтерология 1992;39:109-14. [ПубМед]
  5. Де Меестер Т., Бремнер К.Г. Селективная крикофарингеальная миотомия при дивертикуле Ценкера. J Am Coll Surg 2003; 196: 451-2. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  6. Али А., Девитт П.Г., Джеймисон Г.Г.Эволюция хирургического лечения глоточного мешка. Бр Дж. Сург 2004; 91: 657-64. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  7. Юань Ю, Чжао Ю Ф, Ху Ю и др. Хирургическое лечение дивертикула Ценкера. Dig Surg 2013; 30: 207-18. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  8. Бонавина Л., Бона Д., Абрахам М. и др. Отдаленные результаты эндохирургического и открытого оперативного доступа при дивертикуле Ценкера. World J Gastroenterol 2007;13:2586-9. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  9. Брэдли П.Дж., Кочаар А., Курайши М.С.Карцинома глоточного мешка: реальный или мнимый риск? Энн Отол Ринол Ларингол 1999;108:1027-32. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  10. Dohlman G, Mattsson O. Эндоскопическая операция при дивертикулах гортаноглотки: рентгенокинематографическое исследование. AMA Arch Otolaryngol 1960; 71: 744-52. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  11. van Overbeek JJ, Hoeksema PE, Edens ET. Микроэндоскопическая хирургия дивертикула гортаноглотки с использованием электрокоагуляции или углекислотного лазера. Энн Отол Ринол Ларингол 1984; 93:34-6.[Перекрестная ссылка] [PubMed]
  12. Коллард Дж. М., Отте Дж. Б., Кестенс П. Дж. Эндоскопическая сшивающая техника эзофагодивертикулостомии при дивертикуле Ценкера. Энн Торак Сург 1993; 56: 573-6. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  13. Халланд М., Грутеман К.В., барон Т.Х. Гибкое эндоскопическое лечение дивертикула Ценкера: характеристики и исходы 52 случаев в третичном специализированном центре. Dis Esophagus 2016; 29: 273-7. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  14. Морейра да Силва Б.А., Жермаде А., Перес Ситорес Л. и др.Эндоскопическая дивертикулотомия с использованием Ligasure™. Гастроэнтерол Гепатол 2017;40:80-4. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  15. Хондо Ф.Ю., Малуф-Фильо Ф., Джордано-Наппи Дж.Х. и др. Эндоскопическое лечение дивертикула Ценкера гармоническим скальпелем. Gastrointest Endosc 2011;74:666-71. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  16. фургона Overbeek JJ. Размышление о патогенезе дивертикула гортаноглотки (Ценкера) и отчет об эндоскопическом лечении 545 пациентов. Энн Отол Ринол Ларингол 1994; 103:178-85.[Перекрестная ссылка] [PubMed]
  17. Roth JA, Sigston E, Vallance N. Эндоскопическое сшивание глоточного мешка: 10-летний обзор одиночных и множественных рядов скоб. Otolaryngol Head Neck Surg 2009;140:245-9. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  18. Бонавина Л., Айолфи А., Сколари Ф. и др. Отдаленные результаты и качество жизни после трансорального сшивания дивертикула Ценкера. World J Gastroenterol 2015;21:1167-72. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  19. Hondo FY, Giordano-Nappi JH, Pessorrusso FC и др.Сравнение электрического тока и ультразвукового устройства для рассечения перегородки глоточно-пищеводного дивертикула на модели свиньи. Surg Endosc 2015;29:3409-13. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  20. Nielsen HU, Trolle W, Rubek N, et al. Новая техника с использованием LigaSure для эндоскопической мукомиотомии дивертикула Ценкера: дивертикулотомия стала проще. Ларингоскоп 2014;124:2039-42. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  21. Сакаи П. Эндоскопическая миотомия дивертикула Ценкера: уроки трех десятилетий опыта.Gastrointest Endosc 2016;83:774-5. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  22. Ишиока С., Сакаи П., Малуф Филью Ф. и др. Эндоскопическое рассечение дивертикула Ценкера. Эндоскопия 1995;27:433-7. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  23. Mulder CJ, den Hartog G, Robijn RJ, et al. Гибкое эндоскопическое лечение дивертикула Ценкера: новый подход. Эндоскопия 1995;27:438-42. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  24. Rieder E, Martinec DV, Dunst CM, et al. Гибкая эндоскопическая дивертикулотомия Ценкерса с помощью новых биполярных щипцов: пилотное исследование и сравнение с диссекцией игольчатым ножом.Surg Endosc 2011; 25:3273-8. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  25. Рабенштейн Т., Мэй А., Мишель Дж. и др. Аргоноплазменная коагуляция при гибкой эндоскопической дивертикулотомии Ценкера. Эндоскопия 2007;39:141-5. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  26. Christiaens P, De Roock W, Van Olmen A, et al. Лечение ценкеровского дивертикула с помощью гибкого эндоскопа с прозрачным колпачком со скошенным концом, прикрепленным к наконечнику, и монополярным пинцетом. Эндоскопия 2007;39:137-40. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  27. Дело ди-джея, барона Т.Х.Гибкое эндоскопическое лечение дивертикула Ценкера: опыт клиники Майо. Mayo Clin Proc 2010;85:719-22. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  28. Pescarus R, Shlomovitz E, Sharata AM, et al. Трансоральная крикомиотомия с использованием гибкого эндоскопа: техника и клинические результаты. Surg Endosc 2016; 30:1784-9. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  29. Костаманья Г., Якопини Ф., Биззотто А. и др. Прогностические переменные для клинического успеха гибкой эндоскопической септотомии ценкеровского дивертикула.Gastrointest Endosc 2016;83:765-73. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  30. Брюкнер Дж., Шнайдер А., Мессманн Х. и др. Длительный симптоматический контроль дивертикула Ценкера с помощью гибкой эндоскопической мукомиотомии крючковым ножом и предрасполагающие факторы для клинического рецидива. Scand J Gastroenterol 2016;51:666-71. [Crossref] [PubMed]

Цитируйте эту статью как: Beard K, Swanström LL. Дивертикул Ценкера: гибкая или жесткая пластика. J Thorac Dis 2017; 9 (Приложение 2): S154-S162.doi: 10.21037/jtd.2017.03.133

Дивертикул Ценкера у 85-летнего мужчины из Уганды | BMC Gastroenterology

Дивертикулы пищевода встречаются редко, с радиологической и эндоскопической распространенностью 0,06–4%, среди которых наиболее частым является ценкеровский дивертикул [11]. Обычно его диагностируют между седьмым и восьмым десятилетиями жизни [5]. В данном случае пациенту было за восемьдесят.

Наиболее частыми симптомами ЗД при поступлении являются дисфагия, срыгивание непереваренной пищей, удушье, урчание в шейном отделе, хронический кашель, неприятный запах изо рта, потеря массы тела и реже осиплость голоса [12].Однако наиболее стойким признаком является дисфагия. Редко обнаруживаемая при физикальном обследовании припухлость на шее, которая при пальпации булькает (симптом Бойса). В зарегистрированных случаях время проявления от начала до постановки диагноза варьирует от недель до лет [6, 12]. У пациента наблюдались одинофагия и дисфагия сначала на твердую пищу, а затем на жидкость. Затем у него развилась регургитация непереваренной пищи. Были жалобы на потерю веса, но без признаков недоедания.При осмотре не было пальпируемого отека шеи, а продолжительность симптомов на момент обращения составляла всего один год.

Проглатывание бария является наиболее важным методом диагностики дисфагии. Контрастная видеофлюороскопия позволяет постоянно контролировать механизм глотания, что очень важно, поскольку при однократном глотании бария можно не заметить небольшой дивертикул [13]. В этом случае была проведена видеофлюороскопия с бариевой взвесью, которая четко продемонстрировала наличие проксимального отдела пищевода и отсутствие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или рефлюкс-эзофагита.

ZD может быть задним, заднелатеральным или латеральным, но наиболее распространенным типом является задний пульсионный дивертикул [14]. Многие авторы классифицируют поражение по размеру, измеренному в краниокаудальном измерении. Диаметр до 2 см относится к категории малых, 2–4 см — средних и 4–6 см — крупных [15]. Дивертикул в данном случае представлял собой задний пульсион среднего размера (3,4 см).

Дифференциальный диагноз дивертикулов пищевода зависит от локализации дивертикулов [16].Наддиафрагмальные дивертикулы обычно располагаются в дистальном отделе пищевода. Патогенез считается вторичным по отношению к нарушениям моторики пищевода и связан с врожденной или приобретенной слабостью стенки пищевода [17]. Приобретенная область слабости известна как треугольник Киллиана или расхождение Киллиана, которое находится в гортаноглотке между двумя сильными мышцами — нижним констриктором глотки и перстнеглоточной мышцей [18]. Постоянное внутрипросветное давление в этой относительно слабой области приводит к выпячиванию и является основным патогенезом этого заболевания [2, 19].Дивертикулы среднего отдела пищевода были классифицированы как дивертикулы Рокитанского, которые обычно встречаются в грудном отделе пищевода. Считается, что они возникают из-за хронических воспалительных и фиброзных процессов, вытягивающих стенку пищевода наружу; следовательно, они затрагивают три слоя пищевода [20]. ЗД располагаются в проксимальном отделе пищевода и представляют собой пульсионные дивертикулы [2].

Основной целью лечения ZD является облегчение симптомов и улучшение качества жизни, которое было достигнуто у нашего пациента [20].ЗД лечат хирургическим путем либо путем открытого левого шейного разреза, либо минимально инвазивным эндоскопическим доступом [10]. Сообщалось о нескольких хирургических процедурах: открытая дивертикулэктомия, жесткая/гибкая эндоскопическая дивертикулотомия, дивертикулопексия, выворот дивертикула с миотомией или без нее и только миотомия [10, 20]. Эндоскопический доступ набирает популярность в связи с улучшением послеоперационной заболеваемости пожилых пациентов [21]. Открытый хирургический доступ показал множество недостатков по сравнению с эндоскопическими вмешательствами, особенно у пожилых и ослабленных пациентов.Послеоперационные осложнения при открытом хирургическом доступе в общей популяции были немного выше, чем при гибком эндоскопическом доступе (10,5% против 8,7%), а уровень смертности выше 0,6 против 0,2% при эндоскопическом доступе [10]. Тем не менее, эндоскопический подход не показал устойчивых долгосрочных результатов в литературе с общей оценочной частотой успеха от 63 до 100% и частотой рецидивов от 0 до 33% [10, 22]. Повреждения возвратного нерва, раневая инфекция, пребывание в стационаре и образование свищей уменьшались при эндоскопическом подходе, в то время как интраоперационное кровотечение и повреждение слизистой оболочки пищевода увеличивались [23].Больному выполнена гибкая эндоскопическая дивертикулотомия. Непосредственных и поздних послеоперационных осложнений не было.

В заключение, ZD является редким заболеванием проксимального отдела пищевода, обычно проявляющимся у пожилых людей. Глотание бария является наиболее важным диагностическим методом в диагностике ЗД. Представленные симптомы могут совпадать со злокачественными состояниями пищевода. Для диагностики этого состояния необходим высокий индекс подозрения, поскольку оно редко встречается в общей популяции.

Что такое дивертикул Ценкера? – Округ Коллин ЛОР

Затрудненное глотание — это состояние, которое может возникнуть как у пожилых, так и у молодых людей.

Если вы или близкий вам человек заметили дискомфорт или проблемы при глотании пищи, это может быть признаком дивертикула Ценкера.

Что такое дивертикул Ценкера?

Официальное название дивертикула Ценкера — «гипофарингеальный дивертикул». Это состояние влияет на треугольник Киллиана, который является соединением пищевода и нижней части горла (гортаноглотки).

Термин «дивертикул» означает аномальную структуру мешкообразной формы. Эта проблема может образоваться практически в любой области пищеварительного тракта.

Когда у человека есть дивертикул Ценкера, в этом соединении образуется мешок, как описано выше. Это пространство может привести к проблемам из-за застрявшей пищи, что может вызвать удушье и/или аспирацию.

Что вызывает дивертикул Ценкера?

Подсчитано, что дивертикул Ценкера поражает менее .11% населения. Наиболее распространенным риском для этого состояния здоровья является возраст.

Как правило, диагноз ставится только пожилым людям, с самым высоким риском для людей в возрасте от 70 до 80 лет. Диагноз ценкеровского дивертикула редко встречается у людей моложе 40 лет. Кроме того, мужчины имеют более высокий риск, чем женщины.

Когда вы глотаете, происходит скоординированная реакция во рту, глотке и пищеводе.

Сначала пища пережевывается, затем открывается верхний пищеводный сфинктер, когда вы глотаете, чтобы пища могла продвигаться по пищеварительному тракту.После того, как вы закончили глотать, сфинктер закрывается, чтобы снизить риск попадания вдыхаемого воздуха в пищевод.

Если имеется проблема с верхним пищеводным сфинктером, то это может вызвать дивертикул Ценкера. Например, если сфинктер открывается не полностью, то он давит на стенку глотки.

Со временем ткань оттесняется наружу, что приводит к образованию дивертикула Ценкера.

Некоторые врачи также обнаружили, что гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) может изменять ткани и мышцы пищевода, что увеличивает риск этой проблемы.

Симптомы дивертикула Ценкера

  • Сложность глотания
  • еда застрял при глотании
  • recurgitate Food
  • настойчивый кашель
  • Bad Hoving
  • аспирация
  • аспирация
  • чувство комочка в горле
  • Hearse Voice

Диагностика и изменение образа жизни

Если дивертикул Ценкера не лечить, со временем симптомы обычно ухудшаются.Лучшее, что вы можете сделать, это поговорить с ЛОРом о вариантах лечения.

Прежде чем разработать план лечения, важно сначала диагностировать заболевание.

Ваш ЛОР может порекомендовать глотательный тест с барием, который включает рентгеновскую технологию и контрастное вещество, чтобы врач мог видеть движение вашего глотания.

Другой возможной рекомендацией является эндоскопия верхних отделов кишечника, при которой используется небольшая камера на тонком эндоскопе, что дает врачу полный обзор горла и пищевода.

Если у вас легкая форма дивертикула Ценкера, немедленное лечение не обязательно требуется. Вам могут порекомендовать «подождать и посмотреть» вместо того, чтобы начинать серьезное лечение.

Изменения в питании и образе жизни могут уменьшить симптомы. Например, ваш ЛОР предоставит такие рекомендации, как уменьшение количества съедаемой пищи во время каждого приема пищи, тщательное пережевывание всего или питье воды между укусами, чтобы запивать пищу.

Требуется ли хирургическое лечение дивертикула Ценкера?

Когда у пациента умеренный или тяжелый случай дивертикула Ценкера, хирургическое вмешательство может быть единственным вариантом лечения.В большинстве случаев операция может быть выполнена с помощью гибкой эндоскопии в амбулаторных условиях. Возможно, что в будущем процедуру придется повторить, если повторяющиеся симптомы представляют собой проблему.

Если дивертикул слишком большой или эндоскопия невозможна, следующим вариантом является открытая операция. Эта процедура завершается под общим наркозом. Делают небольшой разрез на шее, затем дивертикул отделяют от стенки пищевода. Другие хирургические процедуры могут включать изменение положения дивертикула и зашивание его на место.

Возможные осложнения при отсутствии лечения

Если дивертикул Ценкера не лечить, он может привести к различным осложнениям. Дивертикул, вероятно, будет увеличиваться в размерах, вызывая ухудшение симптомов со временем. В конце концов, симптомы становятся настолько серьезными, что становится трудно глотать пищу, а срыгивание становится обычным явлением. Результатом может быть недоедание.

Еще одно серьезное осложнение – аспирация.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.