Единичные дивертикулы сигмовидной кишки: Причины, симптомы и лечение дивертикулита сигмовидной кишки

Содержание

морфология ее слизистой оболочки – тема научной статьи по фундаментальной медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

УДК 616.345

МАЛОСИМПТОМНАЯ ДИВЕРТИКУЛЯРНАЯ БОЛЕЗНЬ ТОЛСТОЙ КИШКИ: МОРФОЛОГИЯ ЕЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ

C.B. Левченко1, В.Б. Потапова2, Р.Б. Гудкова, В.А. Рогозина, А.Б. Ершкова

Московский государственный медико-стоматологический университет, ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва

У пациентов с малосимптомиой дивертикулярной болезнью толстой кишки в ее слизистой оболочке без макроскопических признаков воспаления определена пролиферация и активация макрофагов и плазматических клеток и повышенная их адгезия. В поверхностном эпителии и криптах уменьшено число межэпителиальных лимфоцитов, среди эпителиоцитов превалируют бокаловидные клетки. Пролиферация эпителиальных клеток усилена с образованием многоклеточных полей мелких недифференцированных эпителио-цитов, соединённых отростками. Установлено изменение функциональной активности иммунокомпетентных клеток и нарушение регенерации эпителия.

Ключевые слова: дивертикулярная болезнь, слизистая оболочка толстой кишки, макрофаги, плазматические клетки, пролиферация эпителиоцитов

Key words:mucous tunic, large intestint, diverticular disease, mucous-coat of stomach

Дивертикулярная болезнь толстой кишки у лиц пожилого возраста встречается в 30—50% случаев и в 70% дивертикулы локализуются в сигмовидной кишке. Это единичные или множественные грыжеподобные выпячивания стенки кишки с различным размером устья (от 0,1 до 1-2 см) [1].

1 Левченко Светлана Владимировна, канд. мед. наук, ассистент кафедры терапии, гериатрии и апитерапии МГМСУ. Тел.: (495) 304-30-19, e-mail: [email protected]

2

Потапова В.Б., ст. научн. сотрудник ЦНИИ гастроэнтероогии. Тел.: (495) 304-30-43, 304-74-23

В патогенезе дивертикулеза Г. И. Воробьев (1990) придает большое значение инволюционным процессам в ободочной кишке, что доказывается увеличением частоты заболевания по мере старения. В основе болезни лежат изменения мышечного слоя кишечной стенки с дистрофией и атрофией гладких миоцитов. Причиной дистрофического процесса служит нарушение регионарного кровообращения с ишемией и репер-фузией с повреждением сосудистой стенки [2]. Эти изменения очень опасны, так как вызывают внезапное кровотечение и необходимость хирургического вмешательства. Дистрофия мышечной ткани в сочетании с гиперэластозом приводит к

ригидности стенки кишки с потерей адекватной реакции на повышенное внутрипросветное давление [3]. Нарушается вегетативная нервная система в виде дисплазии подслизистого нервного сплетения [4]. Денервация обусловливает отсутствие болевой реакции у пациентов и развитие осложнений.

Вместе с тем многочисленные изменения в стенке кишки формируют новые межклеточные взаимоотношения, приводящие к острому или хроническому неспецифическому воспалению с нарушением структуры слизистой оболочки [5]. Функция слизистой оболочки определяется эпителиально — стромальными отношениями, которые контролируются иммунокомпетентными клетками. Последние не только защищают слизистую оболочку от огромного количества антигенов, но и регулируют дифференцировку эпи-телиоцитов [6]. Однако частота и характер структурных изменений слизистой оболочки ободочной кишки при бессимптомном дивертикуле-зе или малосимптомной болезни недостаточно исследованы. В связи с этим цель нашей работы — определить структурные изменения в слизистой оболочке сигмовидной кишки без макроскопических признаков воспаления у больных с малосимптомной дивертикулярной болезнью толстой кишки.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Гистологическое исследование слизистой оболочки толстой кишки проведено у 15 больных в возрасте 48—72 лет (женщин — 10, мужчин — 5), у которых после подписания информированного согласия при диагностической эндоскопии получены биоптаты из области устья дивертикула. Наиболее частой локализацией дивертикулеза в нашей группе больных была сигмовидная кишка, значительно реже — левый отдел толстой кишки, у 3 больных дивертикулы были в правом отделе и во всей толстой кишке. У 6 больных рентгенологически диагностированы единичные дивертикулы (до 10), у 9 — множественные.

Общим для всех пациентов было наличие умеренного болевого синдрома (подобного синдрому раздраженного кишечника): боль преимущественно в левой подвздошной области вне связи с приемом пищи, стихающая после дефекации. Критерием исключения были анемия, лейкоцитоз и макроскопические признаки воспаления. Эндоскопическая картина дивертикулярной болезни достаточно

характерна: слизистая оболочка при неосложнен-ном дивертикулезе была розовая, гладкая, блестящая. Сосудистый рисунок отчетливый. Складки высокие. Между высокими складками у части больных определялись мелкие циркулярные складочки. У большинства больных отмечен резко повышенный тонус преимущественно пораженного участка толстой кишки и ее сегментация. Стенки кишки были уплотнены, физиологические сфинктеры перед пораженным участком резко спазмированы, плохо раскрывались при инсуффляции воздухом.

Дивертикулы, как правило, располагались вдоль брыжеечного края. Вход в дивертикул имел округлую или овальную форму. Размер входа варьировал от 0,1 см до 1,5—2 см. В большинстве случаев вход в дивертикул был чистым, иногда в устье дивертикула определялся каловый камень.

Ткань биоптатов фиксировали 2% глютаральде-гидом на кокадилатном буфере и 1% осмием. После обезвоживания образцы ткани заключали в смесь эпона и аралдита. Структурные изменения исследовали на одномикронных срезах, окрашенных то-луидиновым синим, при оптическом увеличении Х240 и Х600.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В слизистой оболочке толстой кишки в области устья дивертикула отмечается активация иммунокомпетентных клеток различной выраженности. У больных с единичными дивертикулами в поверхностном эпителии межэпителиальные лимфоциты составляют 10,4 ± 0,2 клетки на 100 эпителиоцитов. Лимфоциты имеют разные размеры, часто располагаются вблизи базальной мембраны. Среди эпителиоцитов преобладают каемчатые колоноциты, в цитоплазме которых содержатся вакуоли, что свидетельствует об умеренном дистрофическом процессе. Количество бокаловидных клеток увеличено вблизи устьев крипт (рис. 1а). В собственной пластинке слизистой оболочки в этой группе преобладают иммунокомпетентные клетки — макрофаги, плазматические клетки, лимфоциты (рис. 1б). Иммунокомпетентные клетки распределены равномерно, не образуют скоплений или инфильтратов. Макрофаги имеют округлую или неправильную форму, в ядрах определяются глыбки гетерохроматина разного размера, в цитоплазме содержатся единичные плотные включения, что свидетельствует об активации клетки и повышенном фагоцитозе. Часто присутствуют плазматические клетки овальной формы с уп-

Рис. 1. Слизистая оболочка сигмовидной кишки в области устья дивертикула при единичных дивертикулах (полутонкий срез, окраска толуидиновым синим — для всех препаратов). а) — в криптах преобладают бокаловидные клетки. Ув. 240; б) — в собственной пластинке макрофаги содержат единичные включения, плазматические клетки немногочисленны. Ув. 600.

лотненной цитоплазмой. Хроматин в ядре этих клеток в виде удлинённых глыбок равномерно распределён по периферии. Лимфоциты встречаются редко, имеют разные размеры и относительно крупное ядро с мелкодисперсным хроматином. Следовательно, у больных с единичными дивертикулами среди иммунокомпетентных клеток слизистой оболочки макрофаги являются наиболее активированными клетками.

У больных с множественными дивертикулами в поверхностном эпителии слизистой оболочки вблизи устьев крипт мало межэпителиальных лимфоцитов (2,3 ± 0,1 на 100 эпителиоцитов), увеличено количество бокаловидных клеток по сравнению с каёмчатыми клетками (рис. 2а).

Многие каёмчатые энтероциты содержат множественные вакуоли, свидетельствующие о выраженном дистрофическом процессе. В эпи-

телии крипт практически отсутствуют межэпителиальные лимфоциты, основной клеточной формой являются бокаловидные клетки. Распределение каемчатых и бокаловидных клеток на разном уровне крипт различно. В глубоких отделах в большинстве крипт увеличено количество эпителиальных клеток, что подтверждается множеством клеточных ядер (25—30), расположенных вблизи базальной мембраны (рис. 2б).

В ряде случаев видны контуры мелких клеток со скудной цитоплазмой и относительно крупным ядром с мелкодисперсным хроматином.

В верхних отделах слизистой оболочки в око-локриптальной области многоклеточные массивы мелких эпителиоцитов (рис. 2в). Эти клетки имеют полигональную отростчатую форму, относительно крупное ядро и скудную цитоплазму, что свидетельствует о низкой дифференци-ровке и отсутствии специфической функции.

Все мелкие эпителиоциты соединены отростками, которые хорошо видны в расширенных межклеточных промежутках, возникающих в результате небольшого отёка (рис. 2г).

В криптах и разных участках образовавшегося многоклеточного массива эпителиоцитов видны «темные» клетки с плотной цитоплазмой и пикнотичным ядром, которые сохраняют полигональную форму и межклеточные соединения, что может свидетельствовать о внезапной их гибели, возможно, от действия оксида азота [8]. Обнаруженные «тёмные» клетки с плотной цитоплазмой и пикнотичным ядром свидетельствуют о дистрофическом процессе.

В собственной пластинке слизистой оболочки сигмовидной кишки у больных с множественными дивертикулами обнаружена выраженная пролиферация иммунокомпетентных клеток. Увеличено количество макрофагов и плазматических клеток, встречаются лимфоциты. Иммуноком-петентные клетки располагаются равномерно, не образуя инфильтратов.

Макрофаги имеют увеличенный размер, полигональную форму, ядро содержит крупное ядрышко. Особенность макрофагов — наличие многочисленных крупных плотных гранул в цитоплазме. В некоторых участках слизистой оболочки эти гранулы располагаются вблизи макрофагов. Вместе с плазматическими клетками и лимфоцитами макрофаги образуют небольшие клеточные скопления из 3—5 клеток (рис. 3а).

Рис. 2. Слизистая оболочка сигмовидной кишки в области устья дивертикула при множественных дивертикулах. а) — участок многослойного эпителия, связанный с криптой. Ув. 240; б) — мелкие недифференцированные клетки в криптах на базальной мембране. Ув. 600; в) — многослойный массив эпителиальных клеток с «темными» и обычными эпителиоцитами. Ув. 240; г) — низкодифференцированные эпителиальные клетки соединены отростками. Ув. 600.

Плазматические клетки обычного размера (11-12 мкм) овальной формы. Контуры клетки четкие, цитоплазма несколько уплотнена и не содержит телец Русселя, что свидетельствует о функциональной активности. В эксцентрично расположенном ядре хроматин в виде глыбок по его периферии. Плазматические клетки присоединяют эритроциты, которые в большом количестве располагаются вне сосудов. В собственной пластинке значительное количество экстра-вазально расположенных эритроцитов, которые сохраняют форму и интенсивно взаимодействуют с другими клетками (рис. 3б).

Нередко иммунокомпетентные клетки присоединяют к своей поверхности 4 эритроцита и более.

Следовательно, обнаруженная пролиферация иммунокомпетентных клеток с усиленным фагоцитозом и повышенной адгезией и активацией

плазматических клеток свидетельствует о своеобразном иммунном ответе в слизистой оболочке сигмовидной кишки в области устья дивертикула.

Таким образом, повышенная выработка иммуноглобулинов и активация иммунокомпетен-тных клеток с изменением их межклеточного взаимодействия, дистрофический процесс в эпи-телиоцитах и усиленная регенерация свидетельствуют о патологическом процессе, связанном с иммунным ответом при дивертикулезе.

Эти изменения иммунокомпетентных клеток в слизистой оболочке сигмовидной кишки можно рассматривать как проявление воспалительного процесса, в который вовлечены макрофаги. Макрофаги осуществляют антимикробную защиту организма и слизистых оболочек как выработкой цитокинов, так и экспрессией рецепторов, обеспечивающих их взаимодейст-

вие с антигеном [8]. Следует отметить, что повышенная адгезия иммунокомпетентных клеток с образованием сложных клеточных комплексов отражает начальный этап развития иммунного ответа, что соответствует различной степени выраженности дивертикулярной болезни.

Снижение киллинга повышает пролифера-тивную активность клеток герминативной зоны крипт, что связано с провоспалительными цито-кинами и факторами роста [9]. По-видимому, именно эти процессы могут привести к формированию массива низкодифференцированных эпителиальных клеток, не достигающих зрелости, что наблюдается при дивертикулёзе. Возрастание пула незрелых эпителиальных клеток может быть обусловлено также снижением функции межэпителиальных лимфоцитов, относящихся к естественным киллерам [10]. Оста-

Рис. 3. Пролиферация иммунокомпетентных клеток в слизистой оболочке сигмовидной кишки в области устья дивертикула при множественных дивертикулах. а) — макрофаги с множественными плотными включениями. Ув. 600; б) — плазматические клетки с адгезированными внесосудистыми эритроцитами. Ув. 600.

ётся неясным клиническое значение выявленной усиленной пролиферации эпителиальных клеток. По некоторым данным, этот общебиологический процесс с образованием участков многослойного эпителия при хронической патологии в бронхах рассматривается как маркёр онкологического риска [11].

Таким образом, в слизистой оболочке сигмовидной кишки без макроскопических признаков воспаления активация макрофагов и плазматических клеток с повышением адгезивных свойств свидетельствует о воспалении. Усиленная пролиферация эпителия толстой кишки с образованием многоклеточных участков низко-дифференцированных эпителиоцитов отражает нарушение регуляторных механизмов регенерации при дивертикулярной болезни, что делает необходимым динамическое наблюдение за этой категорией больных.

ЛИТЕРАТУРА

1. Парфенов А.И. Энтерология. 2-е издание. М: Медицинское информационное агентство, 2009.

2. Орехов О.О., Капуллер Л.Л. Дивертикулёз толстой кишки. В: Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М: Триада-Х, 1998.

3. Ocbsenkuhn T., Gokt B. Pathogenese und Epidemiologie der Sigmadivertikulose // Chirurg. 2002. № 73. P. 665-9.

4. Лазебник Л.Б., Лычкова А.Э., Левченко С.В. Моторная активность толстой кишки при дивертикулёзе // Эксп. клин. гастроэнтерология. 2008. № 1. (Прил. № 1). С. 183.

5. Shepberd N.A. Diverticular disease in chronic idiopathic inflammatory bowel disease: associations and masquerades. // Gut. 1996. № 38. P. 801-2.

6. Потапова В.Б., Гудкова Р.Б., Логинов А.С. Активация макрофагов в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта при патологии // Рос. журн. гастро-энтер., гепатол., колопроктол. 1993. № 3. Р. 53-7.

7. Хаитов Р.М., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г. Иммунология. М: Медицина, 2002.

8. Ройт А., Бростофф Дж., Мейл Д. Иммунология. М: Мир, 2000.

9. Francoeur C., Bouatrouss Y., Seltana A. et al. Degeneration of the pereocryptal myofibroblast sheath by proin-flammatory cytokines in inflammatory bowel diseases // Gastroenterology. 2009. № 236. Р. 268-77.

10. Leons F., Roldan E., Sanehez L. et al. Human small-intestinal epithelium contains functional natural killer lymphocytes // Gastroenterology. 2003. № 125. Р. 345-56.

11. Непомнящих Г.И. Биопсия бронхов: морфогенез общебиологических процессов в лёгких. М: Медицина, 2005.

Поступила 17.11.2009

14 марта 2014

Предраковые состояния и изменения ободочной, прямой и тонкой кишок

К настоящему времени четко определены факторы риска развития рака ободочной и прямой кишок. Один из них – генетическая предрасположенность к развитию такого рака. Существуют заболевания, на фоне которых чаще, чем у здоровых людей, возникает колоректальный рак: полипоз кишечника, хронический язвенный колит, рак женских половых органов, а также имеющийся в анамнезе рак другой локализации (вероятность метахронной первичной множественности).

В распознавании предраковых заболеваний прямой и ободочной кишок важную роль играет анамнез. Если у прямых родственников больного обнаруживались полипы, такой пациент должен войти в группу риска, он должен быть обследован с помощью рентгенологических и эндоскопических методов, биопсии прямой и толстой кишок. Необходимо иметь в виду, что при полипозе толстой и прямой кишок нередко поражается и желудок. Единственный метод ранней диагностики рака этой локализации при массовых обследованиях – хорошо организованный скрининг с формированием групп риска. Кроме того, при скрининге на рак толстой кишки обычно используют тест на скрытую кровь в кале, хотя он и не лишен многих недостатков.

Предраковые состояния

Среди заболеваний толстой кишки к фону, на котором чаще, чем у здоровых лиц, возникает рак или предраковые состояния, относят: полипы толстой кишки, диффузный семейный полипоз толстой кишки, семейный ювенильный полипоз, синдромы Гарднера, Пейтца-Егерса, Тюрко, Кронкайта-Канады, дивертикулез толстой кишки, болезнь Крона, а также хронический язвенный колит.

Полипы толстой кишки

Ведущее значение в развитии рака толстой кишки играют предопухолевые заболевания, среди которых первое место занимают аденоматозные полипы – одиночные и множественные, ворсинчатые опухоли.

Полипы представляют собой разрастания железистого эпителия и подлежащей соединительной ткани в виде мелких сосочков или круглых образований, возвышающихся над поверхностью слизистой оболочки.

Полипы могут быть единичными или множественными, расположенными на ножке или на широком основании. По гистологическому строению различают:

  1. неопухолевые полипы: гиперпластические, гамартомные (ювенильные, синдром Пейтца-Егерса), воспалительные;
  2. эпителиальные новообразования: тубулярные, ворсинчатые (виллёзные) аденомы, диффузный (семейный) полипоз;
  3. подслизистые доброкачественные неэпителиальные опухоли: липомы, лейомиомы, невромы, лимфангиомы, лимфоидная гиперплазия, лимфомы.

Гиперпластические полипы являются следствием пролиферации эпителиальных желез без изменения структуры слизистой оболочки кишечника. Вероятность злокачественной трансформации гиперпластических полипов составляет лишь 1%. Знать гистологическое строение полипа важно, так как от степени его трансформации зависит потенциал его малигнизации.

Имеются данные, что на секции при исследовании толстой кишки в 50% случаев обнаруживаются одно или более полиповидных образований. При эндоскопии и ирригоскопии толстой кишки у лиц старшего возраста подобные изменения обнаруживаются в 24% вскрытий: 27% у мужчин и 14% у женщин (D.A. Johnson et al, 1990; Р. Картер, 1987).

При профилактических осмотрах полипы находят у 2,4-2,9% всех подвергшихся обследованию лиц.

Однако зависимость полип – рак требует точной классификации полиповидных образований. Выделяют (гистологически) гиперпластические (регенераторные) полипы, которые встречаются в 10 раз чаще, чем аденоматозные. В 75% случаев их выявляют в прямой кишке у лиц старше 40 лет, часто они множественные, диаметром около 5 мм. Гистологически имеют слизистое строение. Полипы больших размеров могут иметь участки аденоматозных структур. Считается, что гиперпластические полипы не обладают злокачественным потенциалом.

Согласно рекомендации рабочей группы ВОЗ (1976), по классификации опухолей кишечника различают три варианта аденоматозных полипов: преимущественно тубулярной структуры, преимущественно ворсинчатой и смешанной тубуловорсинчатой структуры. Это деление искусственно, так как почти во всех случаях имеются признаки того и другого. Дисплазия эпителия при тубулярной аденоме выражена в меньшей степени, чем при ворсинчатой структуре. Причем четко показано, что с увеличением площади ворсинчатых структур растет тенденция к увеличению степени дисплазии (Р. Картер, 1987).

Гамартомные (ювенильные) полипы рассматриваются как порок развития. Часто это единичные, больших размеров полипы на ножке. Очень редко бывают множественными (больше 5 полипов), и тогда обозначаются как ювенильный полипоз.

Синдром Пейтца-Егерса характеризуется сочетанием пигментации десен, губ с множественными гамартомами тощей кишки (у 50% пациентов полипы обнаруживают в толстой кишке). Гамартомные полипы не склонны к малигнизации, но иногда в данных полипах появляются очаги дисплазии.

Воспалительные полипы, или псевдополипы, обнаруживаются у многих больных, перенесших воспалительное заболевание (язвенный колит, болезнь Крона). Они не озлокачествляются.

Известно, что рак ободочной и прямой кишки в 90% случаев развивается из аденоматозных полипов. Аденоматозные полипы имеются у 5-10% лиц старше 40 лет и у подавляющего большинства протекают бессимптомно (J.G. Guillem et al, 1988). Частота появления аденом увеличивается с возрастом. Причем чем старше человек, тем больше процент выявления. Так, в 50-59 лет полипы обнаруживаются у 25-50% лиц. В возрасте до 60 лет полипы толстой кишки малигнизируются у 2-3% больных, старше 60 лет – у 6-8% (Л. Валенкевич, 1987). Причем частота малигнизации аденоматозных полипов у близких родственников больных раком толстой кишки достигает 25%.

Помимо возраста на степень озлокачествления полипов влияют особенности их гистологической структуры – склонность к малигнизации тем выше, чем больше размеры полипа и степень его ворсинчатости. При тубулярных аденомах вероятность малигнизации выше, чем при гиперпластических полипах. Так, индекс малигнизации при тубулярных аденомах равен 5%, при тубулярно-ворсинчатых – 23%, а при ворсинчатых – от 41% до 90%. Считается, что ворсинчатые опухоли с самого начала являются злокачественными и даже при отсутствии инвазии в подслизистый слой кишки их следует рассматривать как карциному in situ (Н. Напалков и соавт., 1989).

Отмечена связь между курением и развитием колоректальных полипов, причем количество последних прямо пропорционально продолжительности курения (G. Hoff et al, 1986).

Как отмечалось выше, частота малигнизации аденоматозных полипов зависит от их размеров, локализации, длительности заболевания, а также от выраженности ворсинчатости и степени дисплазии. При диаметре полипа от 0,5 до 1 см риск малигнизации колеблется от 1% до 5%, при аденомах от 1 до 2 см этот риск составляет 20-50%, при более крупных полипах он возрастает до 70%, почти все полипы диаметром 4-5 см являются злокачественными (Y. Yoshida, T. Aisawa, 1984; Н. Трапезников, А. Шайн, 1992; R. Hesterberg et al, 1987).

Таким образом, аденоматозные полипы относятся к предраковым заболеваниям.

К группе высокого онкологического риска следует отнести больных с аденомами любого гистологического типа, особенно с ворсинчатой аденомой и аденомой смешанного типа.

Следует отметить, что ворсинчатые аденомы не имеют ножки, находятся на широком основании, по структуре напоминают дольчатую губку и кровоточат при малейшем прикосновении. Ворсинчатые аденомы отличаются от остальных опухолей кишечника тем, что секретируют в просвет кишки большое количество воды и электролитов. Малигнизация ворсинчатых аденом происходит значительно чаще, чем тубулярных. Эрозивно-язвенные поражения ворсинчатых полипов следует рассматривать как начало процесса малигнизации.

При наличии хорошо определяемой тонкой ножки вероятность малигнизации невелика. Если основание продолговатое, а ширина полипа больше его высоты, то вероятность малигнизации увеличивается примерно в такой же степени, как и в случае роста полипов с неровной поверхностью. Рак из полипов, расположенных на широком основании, развивается в 2,5-3 раза чаще, чем из полипов на тонкой ножке.

Следует помнить, что в 40-50% случаев возможно одновременное возникновение аденом в нескольких участках слизистой толстой кишки. Поэтому необходимо тщательное обследование кишечника больного с помощью колоноскопии или рентгеноскопии. Кроме того, приблизительно в половине случаев рак толстой кишки может сочетаться с аденомами толстой кишки и относительно нередко (в 1,5-5% случаев) – со злокачественной опухолью в другом отделе кишечника.

С увеличением количества полипов в желудочно-кишечном тракте существенно растет риск развития колоректального рака, который достигает 22-100% при наличии у больного 8-50 полипов ободочной и прямой кишки.

По мнению некоторых авторов, рекомендуется эндоскопическое удаление только полипов, имеющих диаметр свыше 5 мм. Другие гастроэнтерологи считают целесообразным проводить тотальную полипэктомию, независимо от размера новообразования. Тщательное гистологическое исследование показывает, что полипы даже менее 5 мм в диаметре в 60-70% случаев имеют участки типа тубулярных аденом. Несмотря на то, что полипэктомия позволяет снизить заболеваемость раком толстой кишки на 20%, она, к сожалению, не гарантирует от развития в дальнейшем доброкачественных и злокачественных опухолей кишечника. Среди оперированных по поводу аденом толстой кишки колоректальный рак развивается в 6 раз чаще, чем в общей популяции. Все аденоматозные полипы должны полностью удаляться и подвергаться тщательному гистологическому контролю.

В эпидемиологических исследованиях по заболеваемости полипозом сигмовидной и прямой кишок было показано, что обычно после удаления полипов диаметром более 5 мм в течение 2 лет не бывает рецидивов. Отсюда были высказаны рекомендации о необходимости проведения повторной эндоскопии не ранее чем через 2 года (G.Hoff et al., 1986).

Диффузный семейный полипоз

Диффузный семейный полипоз появляется еще в препубертатном возрасте. Он относится к облигатным формам предраковых заболеваний толстой кишки. Отмечается аутосомно-доминантная форма наследования болезни, при которой развиваются множественные полипы толстой кишки с неизбежным развитием колоректального рака. Отмечено, что у родственников больных диффузным полипозом (первой и второй степени родства) наблюдается увеличение частоты появления аденом с возрастом (S. Grossman, M.L. Milos, 1988). По данным В. Фёдорова и А. Никитина (1985), среди ближайших взрослых родственников одной семьи полипоз был выявлен у 29,5%, а затем у их потомства – у 33,2% членов.

Если частота малигнизации полипов кишечника колеблется от 10% до 50%, то при диффузном семейном полипозе она достигает 100% (В. Фёдоров, А. Никитин, 1985; А. Калинин и соавт., 2009). Озлокачествление полипа может наступить в любом возрасте, но уже до 40-летнего возраста в 100% случаев развивается рак толстой кишки, если не была выполнена профилактическая колэктомия. Угроза ракового перерождения таких полипов тем выше, чем старше больной. Причем количество случаев множественного рака нарастает в прямой зависимости от степени атипии клеток. Нередко возникают множественные синхронные раки. В нелеченных случаях в среднем смерть наступает в возрасте до 45 лет. Поэтому оперативное лечение таких больных должно быть признано единственно надежным методом.

При семейном полипозе картина слизистой оболочки толстой кишки представляет собой целую россыпь сотен и тысяч небольших полипов. Риск развития злокачественного новообразования увеличивается с увеличением размеров и числа полипов. У лиц старше 50 лет, независимо от морфологической формы полипов, злокачественное перерождение наблюдается во всех случаях. Родственники больных по прямой линии подлежат тщательному обследованию с применением колоноскопии (S. Grossman, M.L. Milos, 1988). Считают, что рак развивается неминуемо при отсутствии лечения. Учитывая высокий риск малигнизации аденом, не следует терять время на диспансерное наблюдение за больными – необходимо, по возможности, быстрое проведение колэктомии, проктоколэктомии.

При ювенильном полипозе, синдромах Пейтца-Егерса, Гарднера, Тюрко риск развития колоректального рака значительно ниже, чем при семейном диффузном полипозе толстой кишки. Больные с указанными синдромами и их родственники должны находиться на диспансерном учете и периодически (1-2 раза в год) проходить эндоскопическое обследование.

Синдром семейного аденоматозного полипоза толстой кишки

Данное заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу и относится к предраковым.

Около 10% случаев колоректального рака имеет наследственную предрасположенность. Наиболее часто встречается наследственный аденоматозный полипоз, характеризующийся наличием множественных полипов на всем протяжении толстой кишки. Размеры полипов – от булавочной головки до 2 см или более. Они могут быть на широком основании или на ножке.

К 10-летнему возрасту у 15% лиц с наследственным полипозом, как правило, возникают аденоматозные новообразования; к 20-летнему – у 75%, после 30 лет – более чем у 90%. При выявлении этого заболевания у родственников первой степени родства рекомендуется проводить скрининг колоректального рака, начиная с детского возраста.

Клинические проявления синдрома наблюдаются обычно на 3-4-м десятилетии жизни. Сами полипы выявляются в подростковом возрасте или ранее. Множественные аденоматозные полипы локализуются в основном в дистальном отделе толстой кишки. Тонкая кишка и/ или желудок вовлекаются в процесс менее чем в 5% случаев.

Иногда синдром у детей проявляется поносами, могут быть кровотечения, приступообразные боли в животе. При семейном полипозе выделение крови из прямой кишки отмечается почти у 100% больных. Внекишечные проявления отсутствуют. Заболевание может быть заподозрено на основании семейного анамнеза.

С целью дифференциальной диагностики необходимо проводить эндоскопию или рентгенологическое исследование с двойным контрастированием, при котором можно выявить множественные дефекты наполнения. Полипы обладают чрезвычайно высокой склонностью к малигнизации (Дж. Александер-Вильямс, Х.Дж. Биндер, 1985).

Лечение заключается в заблаговременном выполнении проктоколэктомии.

Синдром генерализованного юношеского полипоза

Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. Имеет семейную предрасположенность, проявляется в детском или юношеском возрасте. Характерным для этого синдрома является наличие доброкачественных гамартом, растущих из стромы слизистой оболочки толстой кишки и реже – тонкой кишки или желудка. Иногда в толстой кишке развиваются и аденоматозные полипы, склонные к перерождению в аденокарциному.

Клинически заболевание проявляется кишечными кровотечениями или кишечной непроходимостью, иногда отмечается диарея. Диагноз подтверждается при эндоскопическом и рентгенологическом обследовании с применением метода двойного контрастирования. Рентгенологически полипы выявляются как круглые дефекты наполнения. Локализуются чаще в прямой и сигмовидной кишках.

Ювенильный полипоз

Ювенильный полипоз тонкой и толстой кишок встречается редко, проявляется преимущественно в детском возрасте, его относят к гамартомам стромы слизистой оболочки и воспалительным полипам.

У больных с ювенильным полипозом можно видеть и другие аномалии развития – мальротацию, пороки сердца, врожденную амиотонию, порфирию и гидроцефалию.

Ювенильному лолипозу присущи секреция эпителия желез в полипах. Полипы достигают 1-2 см, обычно они расположены близко друг к другу. У них гладкая поверхность, они округлой, полушаровидной или цилиндрической формы, плотной консистенции, реже сидят на тонкой ножке, имеют изъязвления.

Вероятность малигнизации ювенильного полипоза довольно высока – до 20%.

Характерной клинической особенностью течения ювенильного полипоза являются нарушения обмена веществ, связанные с расстройством пищеварения, всасывания и моторики кишечника. При локализации полипов в тонкой кишке развивается синдром нарушенного всасывания. Больных беспокоят боли в животе без определённой локализации, частый жидкий стул с примесью слизи и крови.

Тяжесть определяется протяженностью поражения кишки.

Основными методами диагностики ювенильных полипов являются рентгенологическое исследование и интестиноскопия с биопсией. При локализации полипов в толстой кишке решающее значение для диагностики имеет колоноскопия с биопсией. При гистологическом исследовании ювенильные полипы отличаются наличием большого количества кист, заполненных секретом бокаловидных клеток. По мере увеличения размеров полип становится дольчатым, что придает ему внешнее сходство с ворсинчатой опухолью. Считается, что, в отличие от аденоматозных полипов, при ювенильных нет признаков атипии, и малигнизации не происходит. Однако наблюдения за больными с ювенильными полипами показали, что в крупных полипах можно выявить аденоматозные участки с признаками выраженной атипии эпителиальных желез. По данным В. Фёдорова и А. Никитина (1985), индекс малигнизации ювенильных полипов достигает 21%.

При ювенильном полипозе дифференциальный диагноз следует проводить с другими гамартомами (синдромом Пейтца-Егерса, Кронкайта-Канады), диффузным семейным полипозом, аденоматозными и гиперпластическими полипами. Необходимо исключить язвенный колит, болезнь Крона и другие воспалительные заболевания кишечника.

Основным методом лечения, учитывая достаточно большую вероятность малигнизации, является хирургическое удаление полипов.

Синдромы

Синдром Пейтца-Егерса относится к редким заболеваниям. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Характеризуется генерализованным полипозом желудочно-кишечного тракта с преимущественной локализацией в тонкой кишке.

Сочетается с очаговой пигментацией на коже лица (щек, около рта), слизистой оболочке губ и полости рта, кожи тыльной поверхности пальцев рук и мелких суставов, вокруг естественных отверстий. Пигментация может быть ограниченной или распространенной, когда пятна различной формы и величины сливаются между собой. В некоторых случаях пигментные пятна на лице напоминают веснушки, но они появляются независимо от воздействия солнечных лучей. Пигментные пятна обычно видны уже при рождении или возникают в грудном возрасте.

Вероятность малигнизации полипов при синдроме Пейтца-Егерса незначительна, однако возрастает при распространенном полипозе приблизительно в 38% случаев.

Диагноз основывается на обнаружении при рентгенологическом или эндоскопическом обследовании полипов. Учитываются пигментация кожи и слизистых оболочек, семейный характер заболевания.

Лечение состоит в наблюдении за больными и членами семьи. Однако если полипы вызывают какие-либо нарушения в организме, лечение должно быть направлено на их оперативное удаление (при возможности – эндоскопическая полипэктомия). Прогноз заболевания благоприятный при полном удалении полипов.

Синдром Гарднера характеризуется наличием трех признаков: семейным диффузным полипозом толстой кишки, остеомами плоских и трубчатых костей (остеома, остеофиброма черепа, экзостозы) в сочетании с доброкачественными различными опухолями кожи и подкожной клетчатки (атеромы, липомы, эпидермоидные кисты, миомы, фибромы и т.д.), которые располагаются на лице, шее, туловище. Является разновидностью семейного аденоматозного полипоза.

Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. В основе морфологической картины лежит мезенхимапьная дисплазия.

Как правило, кожные, костные опухоли и опухоли мягких тканей обнаруживаются раньше, чем полипоз толстой кишки. Полипы могут выявляться в желудке, изредка в тонкой и толстой кишках. Чаще всего обнаруживаются к 40 годам, но могут диагностироваться и в более молодом возрасте. Позднее у больных наблюдаются расстройства функций органов пищеварения: боль в животе, неустойчивый стул, диарея, потеря аппетита, похудение, кишечные кровотечения. Эта симптоматика является выражением полипоза толстой и прямой кишок.

Полипы кишечника имеют склонность к малигнизации у 45-55% больных. В некоторых случаях отмечается регрессия полипов дна желудка через 5-10 лет.

В большом проценте случаев полипы малигнизируются. Этот факт необходимо обязательно учитывать, особенно при обследовании больных с соответствующим семейным анамнезом и имеющих опухоли мягких тканей или костей.

Таким больным нужно настоятельно рекомендовать обследование кишечника. При обнаружении полипоза больные подлежат оперативному лечению. В некоторых случаях отмечается исчезновение полипов желудка после проведенной колэктомии.

Прогноз неблагоприятный вследствие высокой степени малигнизации полипов. Наблюдается увеличение частоты тетраплоидии в культуре клеток кожи (эпителиоидные клетки) и полипах толстой кишки. Считают, что тетраплоидия является маркером мутантного генома наследственного рака ободочной кишки.

Синдром Кронкайта-Канады характеризуется своеобразным комплексом врожденных аномалий в сочетании с генерализованным желудочно-кишечным полипозом. Относится к чрезвычайно редким заболеваниям. Наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Синдром проявляется кистозным полипозом большой кривизны желудка, двенадцатиперстной и начальных отделов тощей кишки. Отмечаются энтеропатическая потеря белка, гипокальциемия, гипомагниемия. Типичны дистрофические изменения (диффузная гиперпигментация кожи, алопеция, атрофия ногтевых пластинок).

Больной жалуется на боли в подложечной области, рвоту желудочным содержимым с примесью крови, жидкий дегтеобразный стул, общую слабость, похудение.

Описаны единичные случаи с вовлечением в процесс только желудка, при этом кожные изменения незначительны. Чаще при данном симптомокомплексе отмечается избирательная гиперплазия слизистой оболочки желудка и тонкой кишки. Многие авторы считают это явление следствием гигантского гипертрофического гастрита или хронического энтерита либо расценивают его как аномальный полипоз желудочно-кишечного тракта.

Малигнизации полипов при синдроме Кронкайта-Канады не наблюдается.

Синдром Тюрко – наследственное заболевание, выявляется в детском возрасте. Представляет разновидность синдрома Гарднера, при котором полипоз толстой кишки сочетается с опухолями центральной нервной системы и пигментными пятнами на коже. Полипы – аденоматозные с высокой степенью малигнизации – от 36% до 100%.

Нередко опухоли головного мозга приводят больного к гибели до того, как возникнут клинические проявления полипоза толстой кишки.

Подслизистые доброкачественные неэпителиальные опухоли (липомы, лейомиомы или нейрофибромы) крайне редко локализуются в толстой кишке и не имеют большого значения для клиники.

Сопутствующие заболевания

У больных хроническими воспалительными заболеваниями кишечника риск возникновения рака толстой кишки повышен. Главными факторами, увеличивающими риск развития рака толстой кишки при этих заболеваниях (язвенный колит, болезнь Крона), являются распространенность поражения ободочной и прямой кишок и длительность заболевания.

Язвенный колит. При язвенном колите опухоль может появляться через 7-10 лет от начала заболевания, что возможно в 3-6% случаев (Дж. Александер-Вильямс, Х.Дж. Биндер, 1985; Н. Напалков и соавт., 1989; Г. Воробьёва, И. Халифа, 2008).

Совокупный риск развития рака после 10 лет анамнеза составляет от 0,5% до 6%, после 20 лет анамнеза – до 8% и после 30 лет – до 12%. Причем рак толстой кишки у больных язвенным колитом появляется в более молодом возрасте, чем в общей популяции. Риск малигнизации нарастает при большей распространенности поражения толстой кишки и большей длительности заболевания, при возникновении язвенного колита в детском возрасте. Опасность рака реальнее при тотальном колите, чем при левостороннем. В последнем случае карцинома возникает приблизительно на 10 лет позднее. Однако через 20 лет от начала заболевания рак регистрируется одинаково часто в любом отделе толстой кишки. При этом вероятность появления опухоли повышается у каждого четвертого пациента.

При язвенном проктите риск развития рака весьма низок.

Пятилетняя выживаемость после операции по поводу рака толстой кишки у больных язвенным колитом не превышает 20%, в противоположность этому после удаления первичного рака она достигает 50%. Кроме того, необходимо учитывать, что первично-множественные опухоли толстой кишки при раке этой локализации встречаются в 2-4% случаев, в то время при язвенном колите этот показатель намного выше – до 30-35%.

Проведение активного диспансерного наблюдения за группами риска и лечение больных язвенным колитом, особенно с длительным анамнезом этого заболевания, способствует увеличению выживаемости и отсрочке хирургического вмешательства (B.A. Lashner et al, 1990).

Болезнь Крона. При болезни Крона заболеваемость колоректальным раком ниже, чем при язвенном колите, но приблизительно в 20 раз выше, чем у здорового населения. Риск возрастает при заболевании в раннем возрасте и с увеличением давности страдания. Колоректальный рак нередко бывает множественным, опухоли чаще локализуются в проксимальных отделах толстой кишки. Болезнь Крона может сочетаться с аденокарциномой тонкой или толстой кишок.

Маркером высокой степени риска развития рака толстой кишки при язвенном колите и болезни Крона является эпителиальная дисплазия. Она может быть выявлена приблизительно у 80% больных язвенным колитом. При резкой степени ее выраженности у 45% больных развивается колоректальный рак. Многие авторы в настоящее время ставят знак равенства между резко выраженной дисплазией и предраком, или карциномой in situ.

Сахарный диабет. Одним из заболеваний, предрасполагающих к развитию колоректального рака, является сахарный диабет. У больных сахарным диабетом риск возникновения рака ободочной кишки в 1,3-1,5 раза выше в сравнении со здоровыми.

Учитывая эти данные, больных сахарным диабетом следует отнести в группу риска с ежегодным проведением эндоскопического обследования пациентов.

Дивертикулез толстой кишки. У больных с дивертикулезом толстой кишки в 4-8% случаев выявляется колоректальный рак, а на секционном материале сочетание дивертикулеза и рака толстой кишки достигает 30%. Интересно, что это заболевание наряду с язвенным колитом, аппендицитом, геморроем редко встречается в тех географических зонах и среди тех групп населения, где нечасто встречается рак толстой кишки.

Возникновение рака на фоне дивертикулеза кишечника связано в первую очередь с характером питания, а именно с преобладанием в диете жиров и других продуктов, богатых холестерином, а также с низким количеством растительной пищи. Высокое содержание жира и холестерола в рационе приводит к повышению секреции желчных кислот, влияющих на состав бактериальной флоры в кишечнике и концентрацию в кале нейтральных стеролов и кислот. Увеличение содержания этих соединений и их метаболитов в просвете толстой кишки (последние обладают коканцерогенным или канцерогенным действием) способствует возникновению новообразования.

Сам по себе дивертикулез не является заболеванием, предрасполагающим к развитию опухолей, его скорее можно рассматривать в качестве маркера повышенного риска (В. Волков, 1991).

Источник: Медицинская газета

Дивертикулёз сигмовидной кишки: симптомы и лечение

Дивертикулёз сигмовидной кишки – это расстройство, при котором на стенках кишечника появляются похожие на грыжу образования. Их называют дивертикулами. Разрастания могут присутствовать в кишечнике много лет, но никак не проявлять себя. В этом случае заболевание называют дивертикулёзом. Когда в толстый кишечник проникает инфекция, дивертикулы воспаляются – заболевание именуют диверкулитом. Наросты бывают единичные и множественные, имеют разные размеры – в зависимости от стадии болезни. Патологический процесс локализуется в сигмовидной либо в нисходящей ободочной кишке.

Сигмовидная кишка – это участок толстого кишечника. Чаще недуг поражает именно сигму из-за особенностей строения. При обострении это значительно ухудшает качество жизни. При сильной запущенности и несвоевременном лечении заболевание опасно, часто принимает непредсказуемое течение.

Дивертикулярная болезнь диагностируется в основном у пожилых людей. Самая распространённая причина – возрастные изменения. Иногда развивается и до 40 лет, но протекает бессимптомно. С возрастом иммунитет ослабевает, в организм проникают инфекции, которые провоцируют воспаление дивертикулов. Появляются неприятные симптомы, требующие лечения.

Дивертикулы в сигмовидной кишке

Читайте также дополнительные материалы, это важно знать.

Причины болезни

Дивертикулит вызывают три основные причины: дистрофия мышечных тканей кишечника, сосудистые отклонения и расстройство перистальтики. Появление болезни могут спровоцировать как наследственные факторы, так и образ жизни.

Наследственные факторы. Частые причины – слабые стенки органа, недоразвитая соединительная ткань, недостаток коллагеновых волокон. Для этого заболевания характерна генетическая предрасположенность. Если в семье уже кто-то болен, то вероятность развития патологии увеличивается. Потребуется тщательная профилактика, чтобы защитить организм.

Неправильное питание, алкоголь. При нерациональной диете в кишечнике застаиваются каловые массы, сильно растягивающие ткани органа. Нарушается перистальтика, появляются спазмы и запоры, в результате стенка сигмы не выдерживает нагрузки. Появляются грыжи, расслоения, свищи, кровотечения.

Симптомы

Данная патология долгое время никак не проявляет себя. Часто присутствуют невыраженные симптомы. Пациенты игнорируют их и не придают значения. Принимают за отравление или синдром раздраженного кишечника. Это затрудняет правильную постановку диагноза и откладывает необходимое лечение. Симптомы и лечение дивертикулёза зависят от стадии заболевания и отличаются поэтапно.

Признаки начальной стадии:

  • Боль в нижней левой части живота. Проходит самостоятельно или после дефекации.

  • Стул содержит слизь.
  • Запоры или диарея.
  • Чувство распирания в брюшной полости.
  • Вздутие живота.
  • Метеоризм.

Характерный симптом – боль именно в левой нижней части живота. Проходит после посещения туалета.

Признаки осложнений:

  • Сильная боль в животе, часто нетерпимая. Не проходит после стула.
  • Сильные запоры, диарея.
  • Кровоточивость, как при геморрое.
  • Повышение температуры тела.
  • Общая слабость, тремор.
  • Тошнота, рвота.

Осложнения дивертикулита: кровотечение, перфорация дивертикула, абсцесс, непроходимость кишечника. Обострение может вызвать настолько сильное кровотечение, что человек теряет сознание. Боль усиливается и не утихает несколько дней. При первых симптомах необходимо срочно обращаться к врачу.

Так как картина заболевания схожа с другими патологиями, нужно тщательное обследование.

Диагностика

Диагноз ставит опытный врач-проктолог. Важны жалобы, образ жизни, наследственные факторы, пищевые привычки больного. Для обнаружения дивертикулов применяются инструментальные исследования:

  • Ирригоскопия – рентген кишечника. Орган заполняют специальным веществом. На снимке будут хорошо видны грыжи и выпячивания.
  • Колоноскопия – внутренний осмотр с использованием камеры на длинной трубке. Считается информативным методом, но применяется только после ирригоскопии из-за опасности повреждения наростов.

  • Биопсия – получение образцов ткани специальными щипцами. Часто совмещают с колоноскопией.
  • Манометрия – измерение давления в кишечнике.
  • Лапароскопия – метод диагностики и лечения. Зонд с камерой вводится в тело через проколы. В результате доктор оценит состояние больного органа на экране монитора и удалит небольшой дивертикул.

Лабораторные исследования считаются второстепенными, но необходимыми для постановки точного диагноза и выявления осложнений.

Из-за универсальности симптомов необходимо исключить другие заболевания – раковые опухоли, колиты, болезнь Крона. Врач назначит необходимые исследования, поставит точный диагноз и определит тактику лечения.

Лечение

При дивертикулёзе важно нормализовать стул и моторику кишечника. Больному назначают строгую диету с большим количеством клетчатки, пребиотики для микрофлоры, слабительные препараты, спазмолитики, средства от диареи и метеоризма. Лечение дивертикулита проходит амбулаторно при регулярном наблюдении специалистом.

Диета

На начальных стадиях болезни диета является главным компонентом лечения. Она продлевает неосложнённый период, предотвращает развитие заболевания. Индивидуальный рацион питания должен составить врач-гастроэнтеролог. Изучив клиническую картину, он выпишет рекомендации.

Страдающим дивертикулёзом советуют употреблять продукты с большим количеством клетчатки, молочнокислые напитки, много жидкости. Особенное значение имеет дробное питание. Меню не должно содержать сладкие, острые, солёные блюда. Запрещены крепкий чай и кофе, сладкие мучные изделия и алкоголь.

Лекарственная терапия

При осложнениях прописывают антибиотики, кровоостанавливающие лекарства. Для устранения симптомов интоксикации применяют клизмы и инфузионную терапию. В тяжёлых случаях используют замороженную плазму.

Качественная терапия облегчает состояние, устраняет большинство симптомов, предупреждает осложнения.

Хирургическое вмешательство

Оперативное лечение прописывают в самых тяжёлых случаях:

  • Повреждение дивертикулов.
  • Внутреннее течение.
  • Перитонит.
  • Абсцесс.
  • Опухолевые разрастания.
  • Свищи.

Во время операции убирают не разрастания, а часть повреждённого органа – проводят удаление сегментной кишки. Сначала вырезают поражённый сегмент, а затем восстанавливают непрерывность всего кишечника, сшивая между собой здоровые части органа. Размер удаленного сегмента зависит от тяжести заболевания. Операция при дивертикулите неизбежна, но не проходит бесследно, и пациенту всю жизнь придется внимательно следить за своим рационом.

Профилактика

Избежать образования дивертикулов можно, придерживаясь простых рекомендаций. Правильное питание и активный образ жизни минимизируют риск развития заболевания.

Лечебная гимнастика. Физкультура помогает восстановить моторику кишечника, повысить тонус организма. Регулярные занятия особенно важны для больных, которые перенесли операцию. Рекомендованы упражнения на укрепление мышц корпуса, спины и пресса. Полезны ходьба и бег. Любые физические упражнения нужно выполнять после консультации с врачом. Он определит степень нагрузки и интенсивность занятий. Лечебная гимнастика становится неотъемлемой частью терапии и профилактики дивертикулов сигмы.

Правильное питание

Дробный приём пищи. Кушать нужно 5-6 раз в день маленькими порциями. Рекомендовано раздельное питание, чтобы пища переваривалась как можно тщательнее.

Правильное приготовление. Под запретом жареные, копчёные, солёные блюда. Подходящие способы приготовления диетической еды – тушение, запекание, приготовление на пару, отваривание, томление.

Только полезные продукты. Пища должна быть максимально натуральной и легко перевариваемой. Противопоказано всё, что перегружает пищеварительную систему.

Рекомендованные продукты:

  • Отруби, сырые овощи, сушёные грибы, цельнозерновые продукты, каши – они содержат в большом количестве клетчатку и витамины.
  • Нежирное мясо и рыба, морепродукты.
  • Кефир, йогурт, творог, сметана обеспечат полезными микроорганизмами. Если заболевание уже есть – прописываются после консультации лечащего врача, так как способны вызвать брожение и газообразование.
  • Чистая вода. Необходимо выпивать 1,5-2 литра жидкости – для предупреждения запоров.
  • Травяные чаи и компоты. Они являются натуральными слабительными.
  • Вегетарианские супы.

Ограничить или исключить:

  • Жирные сорта мяса и рыбы.
  • Картофель.
  • Специи и пряности, маринады.
  • Солёные, копчёные, жареные блюда.
  • Газированные, сладкие напитки, концентрированные соки.
  • Кофе, алкоголь.
  • Мучные, кондитерские изделия, конфеты.

Народные методы

Вместе с медикаментозным лечением допустимо использовать советы народной медицины. Полезное действие оказывает фитотерапия – лечение аптечными травами. Врач может прописать кровоостанавливающие, противовоспалительные, ранозаживляющие травы и их комбинации. В комплексе с основным лечением фитопрепараты дают хороший результат. Народными средствами лечат заболевание на начальных стадиях. В острый период фитотерапия неэффективна.

Прогноз при неосложнённом дивертикулите благоприятный. Чаще всего человек возвращается к привычному образу жизни даже после операции по иссечению – как будто он всегда жил без дивертикулита. Рекомендовано сохранять режим правильного питания, заниматься спортом и своевременно проходить медицинское обследование.

Дивертикула сигмовидной кишки, описание, симптомы лечение

Сигмовидная кишка является частью толстой кишки. Из-за своей изогнутой формы она нередко воспаляется и испытывает большие нагрузки из-за кишечного давления, что и приводит к образованию дивертикул, выпячиваний в стенке кишки.

Сами дивертикулы не смертельны, но вероятность серьезных осложнений очень высока, поэтому важно вовремя их выявить и начать лечение. Дивертикула могут возникнуть у человека в любом возрасте, но у людей старше 50 лет их можно обнаружить гораздо чаще. Как диагностировать и лечить дивертикула сигмовидной кишки?

Описание заболевания и причины его возникновения

Дивертикулы — небольшие мешочки, выпячивания в стенке кишки.

Дивертикулы представляют собой небольшие мешочки, выпячивания в стенке кишки. Чаще всего они образуются именно в сигмовидной кишке, так как она изогнута и наиболее уязвима.

Дивертикула сигмовидной кишки может быть врожденной или приобретенной. Врожденные дивертикулы образуются у ребенка еще в утробе из-за нарушения развития или неблагоприятных условий.

Приобретенные же дивертикулы появляются с течением жизни в любом возрасте по причине неправильного питания, неправильного образа жизни или врожденной слабости соединительной ткани.

Если дивертикула не единичная, их много, такое состояние называют дивертикулярной болезнью или дивертикулезом. В этих выпячиваниях может скапливаться кал по мере его продвижения по кишечнику. Задержка каловых масс в дивертикулах вызывает их воспаление, что называется дивертикулитом. Дивертикулы могут быть различного размера. Чем больше размер дивертикул, тем выше риск осложнений.

Основная причина возникновения дивертикул – это дистрофические изменения стенки толстой кишки, слабость соединительной ткани и сосудистые изменения. Причиной такого состояния могут быть другие хронические заболевания, возраст или же неправильный образ жизни.

На образование дивертикул напрямую влияет питание. Недостаточное количество клетчатки и большое количество углеводов приводят к запорам. В результате затвердевшие каловые массы растягивают стенки кишечника, что и приводит к появлению дивертикул. Люди с хроническими запорами попадают в группу риска по возникновению дивертикулеза.

Также к образованию дивертикул может приводить лишний вес и недостаточная физическая активность. И то, и другое может стать причиной как запоров, геморроя, так и дивертикулеза. Доказано, что у жителей стран Азии, Африки, где растительная пища преобладает, дивертикулез встречается гораздо реже, чем у жителей западных стран.

Дивертикула сигмовидной кишки по сути не является заболеванием, это состояние, которое не всегда сопровождается какими-либо симптомами или осложнениями. Но если образ жизни, приведший к образованию дивертикул, остается прежним, через некоторое время дивертикул станет больше, затем они начнут воспаляться и в 20% случаев приведут к осложнениям.

Симптомы дивертикулярной болезни

Боль в животе может быть симптомом дивертикулеза.

Единичная, невоспаленная дивертикула может не проявлять себя длительное время. По сути присутствие дивертикул в кишечнике вообще никак не ощущается до тех пор, пока они не начнут воспаляться.

Обнаружиться дивертикулы могут при обследовании совершенно другого заболевания или же уже после их воспаления и появления осложнений.

  • Боль в животе. Небольшие боли могут появляться еще до воспаления дивертикул, однако они редко вызывают подозрение у человека, так как не носят интенсивного характера и быстро проходят после дефекации и отхождения газов. Чаще всего боль локализуется в правой или левой нижней части живота. Такие же боли могут быть вызваны простым скоплением газов, поэтому они редко вызывают беспокойство.
  • Кровотечение. Подобный симптом наблюдается редко, его скорее можно отнести к осложнениям. Кровь может появляться в кале в виде прожилок, что указывает на травматизацию дивертикулы. Кровь может оставаться на туалетной бумаге или белье.
  • Хронические боли. Постоянные, непрекращающиеся боли в одной точке живота могут указывать на воспаление дивертикула. Наблюдается резкое усиление боли при пальпации живота.
  • Признаки интоксикации. При появлении тошноты, рвоты, повышенной температуре тела, диарее можно говорить о дивертикулите, воспалении дивертикулы.

Дивертикулез может сопровождаться практически любыми кишечными проявлениями в зависимости от особенностей течения болезни. Так, может возникать и запор, и понос, и боли в животе, и метеоризм. Боль может длиться от нескольких минут до нескольких дней.

Так как чаще всего дивертикулы не провоцируют никаких симптомов, при их появлении говорят о клинически выраженном дивертикулезе. Любые проявления этого заболевания уже указывают на наличие осложнений и требуют немедленного лечения.

Некоторые из перечисленных симптомов могут быть вызваны другими заболеваниями и патологическими состояниями, например, аппендицитом, коликой. Они могут быть опасными для жизни, как и сам дивертикулит, поэтому затягивать с медицинской помощью не стоит.

При появлении подобных симптомов следует обратиться к терапевту или хирургу. Врач назначит дальнейшее обследование: УЗИ, рентген кишечника, колоноскопия, анализ крови и т.д.

В случае сильных болей в животе может понадобиться хирургическая операция.

Лечение дивертикулеза и дивертикулита

Дюфалак — слабительное средство, назначаемое при дивертикулезе.

Лечение назначается врачом в зависимости от тяжести состояния больного. Лечить дивертикулит дома народными средствами не рекомендуется из-за большого риска осложнений, перитонита и т.д. Лечение и прогноз:

  1. Если дивертикула была обнаружена случайно, она не воспалена и никак не проявляет себя, лечение заключается исключительно в профилактике запоров, коррекции диеты.
  2. Если дивертикулы воспалены, но риск осложнений минимален, назначается курс антибиотиков. Лечение антибиотиками обязательно сопровождается особой диетой и приемом пробиотиков.
  3. При серьезном и осложненном течении болезни больного госпитализируют. Антибиотики вводятся внутривенно.
  4. Хирургическое вмешательство назначается лишь в крайнем случае при опасности серьезных осложнений, прорыва дивертикулы и перитонита. В этом случае удаляется пораженная часть кишки.

Лечение дивертикулита нередко связано с приемом слабительных препаратов. Чаще всего назначаются слабительные, не раздражающие кишечник и не вызывающие сильных спазмов. Может назначаться длительный курс Фитомуцила, Дюфалака, Нормазе. Эти препараты действуют за счет увеличения объема каловых масс, размягчения кала. Они не вызывают диареи и нормализуют стул.

Обязательна диета. Ее нужно соблюдать как при единичной дивертикуле, так и при дивертикулите. Рекомендуется есть супы на нежирном бульоне, молочные каши, овощи, фрукты, кисломолочные продукты. Желательно исключить из рациона семечки, козинаки и прочие продукты, содержащие цельные зерна, а также сократить употребление мучных продуктов, свежей выпечки, кремовых тортов, шоколада.

Помимо диеты нужно соблюдать и питьевой режим. Для нормализации работы кишечника и профилактики запора нужно выпивать не менее 2 литров воды в день. Желательно отдавать предпочтение чистой некипяченой воде, а не кофе, газировкам и пакетированным сокам. Можно пить травяные отвары, зеленый чай, отвар шиповника, минеральную воду без газа.

Стоит помнить, что при своевременном обращении к врачу и соблюдении всех рекомендаций в большинстве случаев операции и осложнений можно избежать. 

Если продолжать правильно питаться после окончания курса лечения риск рецидива минимален (около 20%).

Последствия и профилактика

Прорыв дивертикулы — самое опасное осложнение болезни.

Дивертикулы кишечника могут привести к серьезным и опасным для жизни последствиям. Чем раньше будут обнаружены дивертикулы и чем раньше больной поменяет образ жизни, приведший к их возникновению, тем ниже вероятность осложнений:

Прорыв дивертикулы и перитонит. Наиболее опасное последствие дивертикулярной болезни. При сильном воспалении дивертикула может прорваться, и содержимое кишечника попадает в брюшную полость, что вызывает сильное воспаление брюшной полости (перитонит), опасное для жизни. Такое состояние требует немедленной госпитализации и приводит к летальному исходу при отсутствии медицинской помощи.

Кровотечение. Кровотечение может возникать при повреждении сосудов, примыкающих к дивертикуле. Они повреждаются каловыми массами и возникает кровотечение. Часто его удается остановить медикаментами, но при сильном кишечном кровотечении, анемии прибегают к хирургическому вмешательству.

Паракишечный инфильтрат. Инфильтрат – это воспаление ткани, сопровождающееся скоплением крови и лимфы. Подобное состояние может привести к абсцессу и возникновению гноя, поэтому требует лечения антибиотиками.

Лучшей профилактикой дивертикулярной болезни является правильное питание. Регулярное употребление свежих фруктов и овощей, сухофруктов, кисломолочных продуктов, зерновых каш помогут предотвратить запоры, снизить нагрузку на кишечник.

Для профилактики многих кишечных заболеваний полезно употреблять как можно больше клетчатки. Клетчаткой богаты овощи и фрукты, ягоды, цельнозерновой хлеб, бурый рис, бобовые. Для профилактики дивертикулеза полезна физическая активность.

При этом необязательно заниматься спортом, будет достаточно регулярной зарядки, утренней пробежки, пеших прогулок или же занятий в бассейне. На состояние кишечника и всего ЖКТ в целом благотворно влияет йога. Особенно полезны упражнения для мышц живота.

Для предотвращения запоров и профилактики дивертикулеза полезно пить по 8 стаканов чистой воды в день помимо прочих жидкостей (супов, йогуртов и т.д.). Такое количество жидкости необходимо организму для нормального функционирования, если нет противопоказаний (почечной недостаточности).

Симптомы и лечение дивертикулёза сигмовидной кишки

Опубликовано: 13 января 2016 в 14:40

Дивертикулы сигмовидной кишки – чаще всего встречающаяся у пациентов в возрасте патология ЖКТ. Эта часть пищеварительных органов является основным местом локализации дивертикулов. Однозначных симптомов это заболевание не имеет, поэтому обнаруживают его обычно при диагностических исследованиях других недугов ЖКТ. В том случае, когда данные негативные карманы, представляющие большую угрозу для здоровья, а иногда и для жизни пациента, находятся на начальной стадии своего развития, специфического лечения они не требуют. Обычно бывает достаточно коррекции рациона питания, употребления в ежедневном меню определённых диетических продуктов, а также использование народных средств, помогающих убрать неприятные признаки, которые обычно присутствуют при заболеваниях пищеварительного тракта. Также при необходимости может быть назначена антибиотикотерапия.

Но если дивертикулёз сигмовидной кишки перешёл в стадию обострения, началось его воспаление или произошла перфорация, появляется серьёзная угроза для жизни человека. Здесь для врача единственно правильным решением становится назначение экстренной операции по удалению дивертикулов вместе с частью сигмы. Какие же симптомы обычно свидетельствуют о том, что единичные дивертикулы сигмовидной кишки начали воспаляться? Специалистами отмечаются следующие тревожные признаки:

  • Коликообразные боли, не затихающие длительное время и локализующиеся в одном месте – левой нижней части живота. При пальпации они усиливаются;
  • Значительное повышение температуры тела;
  • В случае присоединения к процессу воспаления дивертикула сигмовидной кишки окружающих органов, в брюшной полости пациента прощупывается болезненное опухолевидное образование – околокишечный инфильтрат;
  • Появляется тошнота, переходящая в рвотные позывы.

Наиболее часто такая симптоматика соответствует патологическому процессу, происходящему в сигмовидном и нисходящем ободочном отделах кишечника. При множественных дивертикулах и отсутствии своевременного адекватного лечения в любой момент может произойти разрыв патологических выпячиваний, и, как следствие, развитие забрюшинной флегмоны, перитонита или формирование абсцесса. В этом случае операция по удалению дивертикул вместе с частью сигмовидной ободочной кишки должна проводиться незамедлительно, так как только хирургическое лечение способно сохранить пациенту жизнь.

Дивертикулёз сигмовидной кишки имеет сборный код по МКБ 10. Сюда входит не только сама болезнь, но и все её осложнения. Окончательный диагноз патологии ставится только после проведения всех необходимых исследований, благодаря которым уточняется стадия заболевания и место его локализации. Только после полного обследования ЖКТ пациента врач в истории болезни может поставить код К57 по МКБ 10, который соответствует заболеванию. В этот диагноз входят как обычные дивертикулы сигмовидной и нисходящей ободочной кишок, так и осложнённые. Также код по МКБ 10 помогает специалисту подобрать подходящий способ терапии патологии.

Способы лечения осложнений дивертикула сигмовидной кишки

Одним из наиболее опасных последствий развития воспалительного процесса в патологических выпячиваниях пищеварительных органов является их прободение. В этом случае помимо ярко выраженных болезненных ощущений появляются такие симптомы, как рвота, высокая температура и вздутие живота. Если перфорация при этом недуге произошла в близлежащие органы, образуются свищи. По большей части появление их при дивертикулёзе сигмовидной кишки характерно для мужчин пожилого возраста, но и у женщин средних лет есть большой риск возникновения этой патологии в том случае, когда у них была проведена экстирпация (операция по удалению) матки.

Лечение антибактериальными препаратами в данной ситуации будет необходимо, так как в окружающих органах, из-за попадания в них перевариваемых остатков пищи, возникает инфекционный процесс. Но такую терапию лечащий врач назначит только после экстренного хирургического вмешательства. Осложнением, которое вызывается перфорацией дивертикулов сигмовидной ободочной кишки с выходом каловых масс в брюшную полость, всегда становится перитонит. Эта форма осложнения дивертикулёза является IV, самой сложной степенью осложнения данного недуга. В случае перфорации необходима срочное удаление части пищеварительного органа с расположившимися на нём патологическими карманами. Только от своевременности проведения процедуры зависит жизнь пациента, так как перитонит по большей части способен привести к летальному исходу.

Антибиотики при дивертикулёзе сигмовидной кишки

Применение сильнодействующих противомикробных лекарственных препаратов является неотъемлемой частью лечения патологии в случае появления в выпячиваниях воспалительного процесса и возникновения других осложнений. Антибиотики назначают с целью устранения воспаления. Обычно врачами прописываются данные средства, если после проведения необходимых исследований для установления диагноза выясняется, что дивертикулёз сигмовидной кишки протекает с такими осложнениями, как прободение и абсцесс. Противомикробные препараты в этом случае выписываются для ликвидации патогенной микрофлоры, размножившейся как в самой сигме, так и в прилегающих к ней повреждённых участков ЖКТ.

Иногда специалист принимает решение о том, что можно начать приём антибиотиков ещё до появления первых негативных признаков развития серьёзных осложнений. Дело в том, что некоторые виды выпячиваний очень часто провоцируют на месте единичного кармана развитие множественных. Свойственнее всего такое поведение дивертикулам сигмовидной кишки. Именно терапия сильнодействующими лекарственными препаратами способна предотвратить это.

Лечение дивертикулёза сигмовидной кишки

В случае отсутствия тяжёлой симптоматики патологии, угрозы перфорации выпячивания и явной необходимости хирургического вмешательства, терапия заболевания проводится медикаментозными методами. Также применяются средства народной медицины и ЛФК. Все эти мероприятия комплексного лечения можно проводить только лишь на фоне коррекции рациона питания и соблюдения пациентом соответствующей диеты, направленной на облегчение работы пищеварительного органа.

Очень хорошо себя зарекомендовал такой растительный препарат, как Мукофальк. При дивертикулёзе сигмы его действие направлено на размягчение и повышение объёма каловых масс, что способствует более лёгкому их выведению. Мукофальк содержит гидрофильные волокна семян подорожника, которые хорошо впитывают в себя воду и при попадании в ЖКТ набухают. Также Мукофальк при дивертикулёзе сигмовидной кишки способствует ускорению перистальтики, а вместе с тем и уменьшению проявления негативных признаков.

Для тех пациентов, которым поставлен этот неприятный и опасный диагноз, и которых волнует вопрос о том, можно ли вылечить дивертикулёз сигмовидной кишки, специалисты дают однозначный положительный ответ. Он заключается в том, что при соблюдении всех предписаний лечащего врача от признаков этой патологии можно избавиться на долгие годы. Даже в том случае, когда проведена операция по удалению патогенных выпячиваний, диета, правильный рацион питания и сбалансированное меню способны помочь избежать возникновения повторных рецидивов дивертикулёза в ободочной и сигмовидной кишках. При бессимптомном же протекании патологии, когда наличие дивертикул выявлено случайно, такой способ лечения является наиболее правильным.

Меню при дивертикулёзе сигмовидной кишки должно составляться таким образом, чтобы все продукты, входящие в ежедневный рацион питания, были диетическими, то есть не вызывали химических раздражений сигмовидной кишки и легко усваивались, облегчая работу пищеварительного органа. В обязательном порядке в меню, соответствующее этой патологии, должны быть включены в большом количестве продукты, богатые клетчаткой. Они наряду с лекарственными препаратами поспособствуют ускорению перистальтики и облегчению выхода каловых масс. Для того чтобы при дивертикулёзе как можно меньше беспокоить стенки повреждённой сигмовидной кишки, для ежедневного диетического питания все продукты должны быть отварены или приготовлены на пару.

Лечение дивертикула сигмовидной кишки народными средствами

Самые положительные отзывы специалистов и пациентов, имеют народные средства. При дивертикулёзе с помощью них можно значительно облегчить состояние больного, сняв негативную симптоматику. Причём средства народной медицины не имеют противопоказаний, и при помощи их можно эффективно снять признаки как единичных, так и множественных дивертикул сигмовидной кишки.

Но следует учитывать то, что народные средства при дивертикулёзе сигмовидной кишки следует применять совместно с препаратами традиционной медицины и при постоянных консультациях со специалистом, который при необходимости сможет внести корректировки в проводимые терапевтические методики. Самыми лучшими лекарствами, особенно для пожилых людей, являются те, которые приготовлены на масляной основе. Они нормализуют микрофлору и перистальтику органов ЖКТ, а также обладают обволакивающим эффектом.

Дивертикулы толстой кишки | Компью́терная томогра́фия

Дивертикулы толстой кишки представляют собой приобретенные ограниченные выпячивания слизистой и подслизистой оболочек через щели в мышечном слое. Чаще всего такие выпячивания возникают в местах прохождения сосудов через стенку кишки. Дивертикулы в большинстве случаев множественные, но иногда бывают и одиночными. Вопрос о механизме развития дивертикулов в толстой кишке до настоящего времени остается спорным. Повышение внутрикишечпого давления, наблюдающееся при хронических запорах, способствует их образованию.

Дивертикулы встречаются во всех отделах толстой кишки, но наиболее часто в нисходящей и сигмовидной. В прямой кишке они чрезвычайно редки и относятся к врожденным аномалиям развития.

Диаметр дивертикулов варьирует от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, обычно же их диаметр не превышает 1 см. Описаны единичные случаи гигантских дивертикулон более 10 см в поперечинке [Фапарджян В. А., 1964; Рябов Л. Н., 1964].

В. А. Фапарджян (1964), II. У. Шнигер (1973), И. А. Рид (1979) и другие авторы выделяют в ходе развития дивертикулов иреддивертикулярную фазу. Она характеризуется появлением в одном или нескольких сегментах толстой кишки во время ирри-юскопии стойкого спазма с неравномерно усиленной гаустрацией, мелкой зазубренностью контуров. Спастический синдром может сочетаться с уже сформированными в этом участке кишки дивертикулами.

Преддивертикулярная фаза дивертикулеза обнаруживается редко, поскольку клиническая симптоматика в этом периоде отсутствует или мало выражена, поэтому больных редко подверга-ют рентгенологическому исследованию толстой кишки.

При неосложненном дивертикулезе толстая кишка на всем ее протяжении может иметь обычный вид с равномерной гаустрацией. Дивертикулы образуют на контурах кишки шиповидные, округлые или грибовидные выбухания 0,5-1 см в поперечнике, располагающиеся в местах гаустральных выпячиваний как по наружному, так и по внутреннему контуру кишки. С просветом кишки дивертикулы связаны шейкой, которая у маленьких дивертикулов на снимках может быть неразличимой (рис. 146). Рельеф слизистой оболочки при неосложненном дивертикулезе носит обычный характер.

В результате застоя каловых масс в дивертикуле возникает вначале ограниченный воспалительный процесс, который прогрессируя, приводит к отеку слизистой и подслизистой оболочек дивертикула и шейки. Частота осложнения дивертикулеза воспалительным процессом составляет 20-60% [Геселевич Е. С., 1968; Bocus, 1952; Goulard, Hampton, 1954, и др.].

В остром периоде воспаления пораженный дивертикул обнаруживается на рентгенограммах- ретроградно контрастированной толстой кишки очень редко, поскольку бариевая взвесь не может проникнуть в полость дивертикула из-за отека слизистой оболочки его шейки. В области воспаления в кишке видны утолщенные и поперечно расположенные складки, напоминающие частокол (симптом «палисадника»), Гаустры на этом участке кишки становятся узкими и приобретают форму зубцов пилы. Иногда наблюдается сужение просвета кишки из-за отека и инфильтрации ее слизистой оболочки (рис. 147).

В дальнейшем при благоприятном течении заболевания дивертикул рубцуется, деформируется, уменьшается. На рентгенограммах такие дивертикулы имеют неправильную форму, неровные контуры, бариевая взвесь надолго задерживается в них. Общий вид кишки и рельеф ее слизистой оболочки приобретают нормальный вид, в других случаях кишка на ограниченном протяжении суживается из-за развития рубцовой ткани, деформируется и фиксируется спайками.

К|6. Дивертикулез толстой кишки.

147. Дивертикулез толстой кишки. Симптом «палисадника» в сигмовидной кишке.

148.

Околокишо’шьмг абсцесс прп дивиртику.чпти. Бариевая взвесь заполняет полость абсцесса.

При перфорации стенки дивертикула развивается местный или разлитой перитонит. Рентгенодиагностика перфорации основывается на обнаружении свободного газа в брюшной полости или вытекании контрастной взвеси за пределы кишки. В случае образования околокишечного осумкованного абсцесса вблизи пораженного участка кишки при обзорном исследовании можно видеть не перемещающийся при перемене положения больного газовый пузырь или мелкие пузырьки с уровнями жидкости в них. Часто перфорированный дивертикул обнаружить трудно, так как развившийся воспалительный процесс препятствует поступлению контрастной взвеси в дивертикул.

Околокишечный абсцесс, вскрываясь в прилежащий орган (мочевой пузырь, кишка, влагалище и др.), образует внутренний свищ. Рентгенологическое исследование в подобных случаях позволяет установить наличие свищевого хода и его расположение. Околокишечный абсцесс, сообщающийся с полостью кишки, обнаруживается по выхождению бариевой взвеси за пределы контура кишки. Форма абсцесса бывает разнообразной. Бариевая взвесь надолго задерживается в полости абсцесса или свободной брюшной полости, образуя иногда бариевую гранулему (рис. 148).

Расположенный вокруг кишки воспалительный инфильтрат обусловливает появление дефекта наполнения на одном из контуров кишки. Границы дефекта более гладкие и ровные, чем у раковой опухоли, рельеф слизистой оболочки сохранен, хотя складки нередко утолщены за счет воспалительного отека. Сдав леиие кишки воспалительным инфильтратом, рубцевание кишки, спайки способны вызвать непроходимость толстой кишки.

Дивертикулез может осложниться кровотечением из изъязвленной слизистой оболочки дивертикула. В подобных случаях рентгенолог в первую очередь должен исключить рак или полип толстой кишки. Точпо определить источник кровотечения можно с помощью ангиографии.

Дифференциальная диагностика неосложненного дивертикулеза несложна из-за его типичной рентгенологической картины. Затруднения возникают в случае сужения кишки из-за дивертику-лита. Кроме того, дивертикулы в 2-15% случаев сочетаются с

раком толстой кишки [Геселенич Е. С., 1968; Ривкин В. Л. и др., 1972; Goulard, Hampton, 1951]. Па прригограммах раковое сужение имеет относительно небольшую протяженность, стенки кишки ригидны, складки слизистой оболочки в суженном участке разрушены. Сужение кишки воспалительного происхождения имеет обычно большую протяженность, ригидность кишки отсутствует, как и подрытость краев суженного участка, свойственная злокачественной опухоли, складки слизистой оболочки сохранены. Спастические сокращения кишки, сопутствующие дивертикулезу, исчезают после введения холило миметических средств (атропин, ме-тацин).

Множественные мелкие дивертикулы способны вызвать зазубренность контуров кишки, напоминающую изменения их при язвенном колите. В такой ситуации следует учитывать возраст больного, клиническую симптоматику, наличие псевдополипозпых изменений слизистой оболочки кишки, а при необходимости данные колоскопии.

Осторожно, выпячивание! | Архив | АиФ Архив

Поставили диагноз “дивертикулез толстой кишки”. Расскажите, что это за заболевание, отчего оно возникает и как специалисты рекомендуют его лечить?
С. Ю. К о л т а к о в а, Ногинск

Отвечает врач-проктолог высшей категории Владимир Федорович СМИРНОВ:

– ОДНИМ из довольно часто встречающихся заболеваний толстой кишки, особенно у женщин пожилого и старческого возраста, являются дивертикулезы и дивертикулиты. Дивертикулы кишечника представляют собой ограниченные расширения или выпячивания его стенки. Они могут быть врожденными и приобретенными (последние встречаются значительно чаще), располагаясь по всей толстой кишке, но чаще – в сигмовидной. Дивертикулы могут быть единичные, что встречается реже, и множественные (дивертикулез). Четких данных о причинах возникновения дивертикулов нет. Но мне ближе теория грушевидного выпячивания слизистого и подслизистого слоев через дефекты мышечного слоя в результате его возрастного ослабления и одряхления. Особенно это характерно для лиц с длительными хроническими запорами, сигмовидная кишка которых может постепенно удлиняться, а мышечный слой поэтому все более утоньчаться.

На первых порах, пока дивертикулы единичны (2-3) и невелики, они могут никак не беспокоить больных. Но когда их становится больше и они увеличиваются (до 1 см и более), то они могут воспалиться, т. е. возникает дивертикулит.

Больные, а это чаще женщины “за пятьдесят”, жалуются на периодические боли внизу живота слева, или, как говорят врачи, в подвздошной области. Могут быть выделения слизи с примесью крови, увеличение запоров или, напротив, возникновение поносов. При остром дивертикулите бывают резкие боли в животе, повышение температуры тела. В редких случаях происходит перфорация (прорыв) дивертикула.

С появлением описанных симптомов больной должен обратиться к врачу, чтобы прежде всего установить диагноз. Выявить дивертикулы толстой кишки можно только с помощью рентгеновского обследования (ирригоскопия) или эндоскопическим исследованием (осмотром изнутри) – колоноскопией.

Что касается лечения, то при небольших неосложненных дивертикулах (дивертикулезе) никакого особого лечения не требуется. Следует только исключить из рациона острую пищу, ягоды, фрукты, помидоры со шкуркой, семечки, виноград со шкуркой и косточками и т. п. Не поднимать тяжести. Нормализовать стул.

При воспалительном процессе лечение назначит лечащий врач, а в случае острого дивертикулита – резкие боли в животе, его вздутие, повышение температуры – необходимо срочно обратиться к врачу или вызвать скорую медицинскую помощь.

Смотрите также:

Гигантский дивертикул сигмовидной кишки с сопутствующей метастатической ректальной карциномой: клинический случай | Journal of Medical Case Reports

Гигантский дивертикул толстой кишки (GDC) является редким заболеванием, в литературе описано менее 180 случаев с момента его первого сообщения Bonvin и Bonte в 1946 году [1]. О нем сообщалось в различных отделах толстой кишки, но в 81% случаев он возникал в сигмовидной кишке и почти в 90% случаев; было только одно сообщение об одном гигантском дивертикуле толстой кишки [2].Большинство ГДК диагностируют у пожилых пациентов со средним возрастом от 60 до 79 лет. Его размер чаще всего составляет 4-9 см и редко превышает 25 см [2].

Этиология ГДК до конца не изучена, хотя более чем в 90% зарегистрированных случаев имел место ассоциированный дивертикулез толстой кишки [2]. Гистологически существует три описанных типа ГДК, а именно: истинный врожденный дивертикул, стенка которого имеет все структурные слои толстой кишки, псевдодивертикул, стенка которого в основном состоит из слизистой оболочки, и воспалительный ГДК, стенка которого состоит только из реактивная рубцовая ткань.Последний тип ГДК возникает в результате предшествующей перфорации толстой кишки, в основном из-за дивертикулярной болезни. Механизм шарового клапана был предложен Nano et al. как причину постепенного увеличения размеров дивертикула толстой кишки вплоть до его трансформации в ГПК [3].

Более высокое давление в толстой кишке вызывает более высокое давление внутри GDC, позволяя воздуху проходить через одностороннюю сообщающуюся ножку. Различия в давлении в толстой кишке также могут приводить к различиям в давлении в GDC, что приводит к периодически выдающимся абдоминальным образованиям или фантомным опухолям [3].

Клинические признаки ГДК могут быть различными. В то время как некоторые пациенты остаются бессимптомными в течение длительного периода времени, у многих других проявляются хронические симптомы в виде болей в животе, запоров, вздутия живота или потери веса. Третьи могут иметь острые проявления с болью в животе, диареей, лихорадкой, тошнотой и рвотой или ректальным кровотечением. Наиболее значимой находкой при клиническом обследовании является образование в брюшной полости, о котором сообщается почти у 60% пациентов [2].

Исследования выбора для диагностики GDC включают обзорную рентгенографию брюшной полости и брюшную КТ: оба могут точно продемонстрировать классический «признак баллона» GDC.В большинстве случаев клизма с барием помогает выявить связь с кишечником.

Двумя основными осложнениями являются перфорация и образование абсцесса. К менее частым осложнениям относятся кишечная непроходимость [4, 5], заворот кишечника [6], кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта [7] и лимфома или аденокарцинома, возникающие при ГДК [2, 8].

Насколько нам известно, ранее в литературе не было сообщений о сосуществовании ректальной или дистальной карциномы толстой кишки с GDC.Наличие дистальной колоректальной опухоли теоретически может привести к повышению давления воздуха в GDC по описанному выше механизму шарового клапана, если опухоль достаточно велика, чтобы вызвать сужение просвета толстой кишки, и не обязательно вследствие толстокишечной непроходимости. Наша больная предъявляла жалобы на хронические запоры, но клинических признаков кишечной непроходимости в течение болезни не имела. Однако как механизм развития ГДК, так и его связь с раком прямой кишки не являются ключевыми проблемами.Особое внимание следует уделить скринингу и раннему выявлению колоректального рака у пациентов с дивертикулярной болезнью толстой кишки, поскольку симптомы и признаки обоих состояний схожи.

Для лечения ГПК рекомендуются два основных хирургических подхода: дивертикулэктомия или резекция пораженного сегмента толстой кишки [9]. Каждую из них можно комбинировать с защитной колостомой. Однако ведение этого случая включало дополнительную резекцию прямой кишки из-за сосуществующего злокачественного новообразования прямой кишки, а также частичную гистерэктомию и сальпингооферэктомию из-за наличия плотных спаек.

Дивертикулярная болезнь – Colon Surgeons of Charleston

Дивертикулез толстой кишки является распространенным заболеванием, которым страдают около 50 процентов американцев в возрасте 60 лет и почти все в возрасте 80 лет. Только у небольшого процента людей с дивертикулезом есть симптомы, и даже меньше когда-нибудь потребуется операция.

Что такое дивертикулез/дивертикулит?

Дивертикулы представляют собой карманы, которые развиваются в стенке толстой кишки, обычно в сигмовидной или левой
толстой кишке, но могут поражать всю толстую кишку.Дивертикулез описывает наличие этих карманов. Дивертикулит описывает воспаление или осложнения этих карманов.

КАКОВЫ СИМПТОМЫ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНИ?

Неосложненная дивертикулярная болезнь обычно не сопровождается симптомами. Симптомы связаны с осложнениями дивертикулярной болезни, включая дивертикулы и кровотечения. Дивертикулярная болезнь является частой причиной значительных кровотечений из толстой кишки.

Дивертикулит – инфекция дивертикула – может вызывать один или несколько из следующих симптомов: боль в животе, озноб, лихорадка и изменение характера дефекации.Более интенсивные симптомы связаны с серьезными осложнениями, такими как перфорация (разрыв), абсцесс или образование свища (аномальное соединение между толстой кишкой и другим органом или кожей).

ЧТО ЯВЛЯЕТСЯ ПРИЧИНОЙ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНИ?

Причина дивертикулеза и дивертикулита точно не известна, но чаще встречается у людей с низким содержанием клетчатки. Считается, что диета с низким содержанием клетчатки с годами создает повышенное давление в толстой кишке и приводит к образованию карманов или дивертикулов.

КАК ЛЕЧИТСЯ ДИВЕРТИКУЛЯРНАЯ БОЛЕЗНЬ?

Увеличение количества пищевых волокон (зерновых, бобовых, овощей и т. д.), а иногда и ограничение определенных продуктов снижает давление в толстой кишке и может снизить риск осложнений, связанных с дивертикулярной болезнью.

Дивертикулит требует другого лечения. Легкие случаи можно лечить пероральными антибиотиками, диетическими ограничениями и, возможно, смягчителями стула. В более тяжелых случаях требуется госпитализация с внутривенным введением антибиотиков и диетическими ограничениями.Такими методами можно купировать большинство острых приступов.

КОГДА НЕОБХОДИМА ОПЕРАЦИЯ?

Хирургическое вмешательство предназначено для пациентов с рецидивирующими эпизодами дивертикулита, осложнениями или тяжелыми приступами, когда лекарственная терапия практически не дает ответа. Хирургическое вмешательство также может потребоваться лицам с единичным эпизодом сильного кровотечения из-за дивертикулеза или с рецидивирующими эпизодами кровотечения.

Хирургическое лечение дивертикулита заключается в удалении пораженной части толстой кишки, чаще всего левой или сигмовидной кишки.Часто толстая кишка снова подсоединяется или «анастомозирует» с прямой кишкой. Можно ожидать полного выздоровления. Нормальная функция кишечника обычно восстанавливается примерно через три недели. При неотложных операциях пациентам может потребоваться временный мешок для колостомы. Пациентам рекомендуется как можно раньше обращаться за медицинской помощью при абдоминальных симптомах, чтобы избежать осложнений.

© Американское общество хирургов толстой и прямой кишки, 2008 г.

Дивертикулярная болезнь, распространенная проблема – Fall General Surgery LLC

У вас тики в толстой кишке?

Если у вас сильная боль в животе, обратитесь за советом к докторуПадать.

Дивертикулы представляют собой мешкообразные выпячивания стенки толстой кишки (толстой кишки). Причины этого состояния, вероятно, связаны с диетой с низким содержанием клетчатки и измененной моторикой толстой кишки. За последние пятьдесят лет произошло резкое увеличение числа случаев этого заболевания, и оно гораздо чаще встречается в промышленно развитых странах. Дивертикулез редко встречается в возрасте до 35 лет, но к 80 годам он поражает 65 % нашего населения.

Естественная история дивертикулярной болезни включает отсутствие симптомов или может прогрессировать от воспаления (дивертикулита) до кровотечения (15%), абсцесса, перфорации и обструкции.

Когда дивертикулы воспаляются, мы используем термин дивертикулит. В общей популяции 10 пациентов на 100 000 человек будут иметь это заболевание, что приведет к 200 000 госпитализаций в год. 95% дивертикулитов поражает нижние отделы толстой кишки (сигмовидную кишку). У пациентов с известным дивертикулезом у 10-25% развивается дивертикулит. После одного приступа у половины пациентов возникает второй приступ. Половина вторых атак происходит в течение одного года, а 90 % вторых атак происходят в течение пяти лет после первой атаки.

Симптомы дивертикулита включают боль в животе, обычно в левом нижнем квадранте, и могут включать лихорадку, повышенный уровень лейкоцитов, тошноту и рвоту.

Дивертикулит подразделяется на две основные категории: неосложненный и осложненный.

Неосложненная форма демонстрирует только воспаление. Пациенты испытывают боль в животе, болезненность в животе, а также могут иметь или не иметь лихорадку или повышенный уровень лейкоцитов. 70% этих пациентов реагируют на лечение и не имеют дальнейших проблем.Однако тяжелый дивертикулит в молодом возрасте может привести к неблагоприятному исходу. При втором приступе показано хирургическое вмешательство.

Осложненный дивертикулит включает пациентов с перфорацией, образованием абсцесса, кровотечением и тлеющей инфекцией. Операция может быть рекомендована только при атаке. Почти половине пациентов с абсцессом требуется хирургическое вмешательство, а 65% требуется повторная запланированная хирургическая процедура. Если хирург может отсрочить операцию с помощью медикаментозной терапии, более 90 % пациентов можно вылечить с помощью одной оперативной процедуры.

Когда дивертикулит возникает в более молодой возрастной группе (младше 40 лет), 90% потребуется хирургическое вмешательство во время первичной госпитализации, по сравнению с 40% у пациентов старшей возрастной группы.

Показания к хирургическому вмешательству в острой ситуации включают свободную перфорацию, неконтролируемый сепсис (инфекцию), обструкцию, неконтролируемое кровотечение и отсутствие ответа на максимальную медикаментозную терапию. В факультативных условиях хирургическое вмешательство показано после двух или более острых эпизодов, хронических вялотекущих симптомов или одного приступа у пациентов с ослабленной иммунной системой.

Операции по поводу дивертикулярной болезни распространены. В некоторых случаях может потребоваться две операции. Однако во многих случаях проблема может быть решена с помощью одной процедуры. В течение некоторого времени Fall General Surgery делала эту операцию частично с использованием техники, называемой ручной лапароскопией. Когда это удается, пациенты испытывают меньше послеоперационных болей, их можно кормить раньше, а пребывание в больнице сокращается.

Многие другие состояния могут симулировать дивертикулит, например острый аппендицит, кишечную непроходимость или прободную язву желудка.

Если у вас сильные боли в животе, обратитесь за советом к доктору Фоллу.

Случайный диагноз через девятнадцать лет после единственного эпизода дивертикулита толстой кишки

История болезни

69-летний мужчина был направлен в отделение медицинской визуализации для прохождения виртуальной колоноскопии (ВР). У пациента не было специфических абдоминальных жалоб, за исключением легкой хронической диареи, усугублявшейся метформином. Его направили для объяснения положительного фекального анализа на скрытую кровь. Обычная ректоскопия была нормальной, а ректороманоскопия была прервана из-за боли из-за спастического дивертикула сигмовидной кишки.Поскольку он принимал клопидогель (плавикс) по поводу ишемической болезни сердца, имелось относительное противопоказание к проведению тотальной оптической колоноскопии (ОК).

Почти сразу после начала автоматизированной инсуффляции углекислого газа в толстую кишку под низким давлением инсуффлятор (с максимальным давлением, установленным на уровне 25 мм рт.

На КТ-топограмме на уровне соединения сигмовидной и нисходящей ободочной кишки было видно полное отсечение вздутой толстой кишки (рис. 1).Виртуальная колоноскопия была немедленно преобразована в обычную КТ брюшной полости без контрастного усиления и дополнена вторичным сканированием с контрастным усилением.

Рисунок 1 

Топограмма, выполненная сразу после неудачной инсуффляции CO2 в толстую кишку (а), иллюстрирует непроходимый стеноз толстой кишки на уровне соединения сигмовидной и нисходящей ободочной кишки (черная стрелка). Соответствующий объемный вид (b) инсуффлированного сегмента показывает резкое отсечение (черная стрелка).Соответствующий виртуальный эндоскопический вид отсечки (с). Классическое ретроградное затемнение толстой кишки, полученное на следующий день после КТ (d), также подтверждает почти полное отсечение проксимального отдела сигмовидной кишки; только небольшое количество водорастворимого контраста может пройти через стеноз (черная стрелка).

Обнаружена короткая контрастирующая «рубцевидная» интра- и экстрапариетальная структура, инфильтрирующая заднюю стенку толстой кишки на уровне соединения сигмовидной и нисходящей ободочной кишки (рис. 2).Эта криволинейная ретрактивная «рубцовая» ткань образовала множественные сращения с забрюшинным пространством и левой подвздошной ямкой и, по-видимому, сшивала толстую кишку с забрюшинным пространством.

Рисунок 2.

Контрастно-усиленные аксиальные КТ-проекции (a и b) и фронтальные косые (c и d) многоплоскостные реконструкции (MPR) показывают усиливающую контраст «рубцовую» структуру (черные стрелки), инфильтрирующую утолщенную стенку толстой кишки — из-за гипертрофия мышечных слоев (маленькие белые стрелки), подтвержденная УЗИ – на уровне перехода сигмовидной и нисходящей ободочной кишки.Эта ретрагирующая ткань образует множественные сращения с забрюшинным пространством. Сагиттальные проекции МПР до (e) и после (f) внутривенных инъекций йодсодержащего контраста иллюстрируют резкое усиление криволинейного ретракционного «рубца» (белая стрелка), который инфильтрирует стенку толстой кишки и сшивает толстую кишку на забрюшинном пространстве.

Не было обструкции, субокклюзии или фекального застоя вверх по течению, что позволяет предположить чисто ретроградный и однонаправленный функциональный стеноз.

Дополнительное ультразвуковое исследование (рис. 3) показало совершенно пустую нисходящую кишку с нормальным рельефом слизистой, но с утолщением мышечного слоя.В месте соединения сигмовидной и нисходящей ободочной кишки ультразвук показал центростремительную ретрактильную конвергенцию мышечных слоев с внутристеночным очень гиперэхогенным и очень ослабленным рубцом.

Рисунок 3.

. Продольная ультразвуковая проекция (а) нисходящей ободочной кишки непосредственно проксимальнее стеноза показывает, что просвет толстой кишки абсолютно пустой с нормальными складками слизистой оболочки (черная звездочка). Тем не менее гипертрофия мышечных слоев очевидна (белые звездочки). На другом продольном ультразвуковом изображении (б), полученном как раз на уровне ретрактильного «рубцевидного» отростка, видно ретрактильное центроножное схождение мышечных слоев (черные стрелки) в сторону резко хорошо отграниченной гиперэхогенной (черная звездочка) и гиперзатухающей интратеменной шрам (белая стрелка).

Полный ретроградный и однонаправленный стеноз был подтвержден классическим затемнением толстой кишки, полученным на следующий день после КТ. Только небольшое количество водорастворимого контраста могло пройти через стеноз.

Ретроспективный анамнез пациента выявил очень давний анамнез единственного эпизода острого дивертикулита толстой кишки 19 лет назад.

После обсуждения с многопрофильным персоналом была предложена целиоскопическая резекция стенозированного сегмента, чтобы защитить пациента от прогрессирующей окклюзии.Целиоскопическая резекция была затруднена из-за ретроперитонеального и левого мочеточникового спаек, поэтому возникла необходимость в классической лапаротомии. Послеоперационный период протекал гладко.

Макроскопическая анатомия (рис. 4) резецированного сегмента толстой кишки подтвердила короткую стриктуру, состоящую из выступающего фиброза, инфильтрирующего стенку толстой кишки дивертикулярного сегмента. Гистология показала типичный фиброз с дискретными хроническими воспалительными инфильтратами и лимфоидными скоплениями. Также были обнаружены редкие микроабсцессы, связанные с хроническим дивертикулитом.

Рисунок 4 

Макроскопическая анатомия (а) стенки толстой кишки показывает выступающий фиброз, инфильтрирующий стенку дивертикулярного сегмента. Микрофотографии — гематоксилин и эозин, × 20 (б) и × 5 (в) — показывают типичный фиброз (черная звезда) с дискретными хроническими воспалительными инфильтратами и лимфоидными скоплениями (белые звезды).

Четыре месяца спустя пациент был повторно направлен к гастроэнтерологу для завершения исследования проксимального отдела толстой кишки, которое не было изучено. Тем временем прием клопидрогеля (Плавикс) можно было прервать, и пациентке была предложена оптическая колоноскопия.Была продемонстрирована небольшая аденокарцинома слепой кишки, которая не была видна на КТ, и была выполнена цеолиоскопическая правосторонняя гемиколэктомия.

Обсуждение

Частота дивертикулярной болезни толстой кишки резко возросла за последнее столетие не только среди пожилых, но и среди более молодых пациентов [ 1 ]. В настоящее время это заболевание является очень распространенным заболеванием, которым страдают почти 50% взрослых старше 60 лет в западных странах, и эта распространенность увеличивается до 70% на восьмом десятилетии жизни [ 1 , 2 , 3 ].

Подсчитано, что примерно у 10–25% людей с дивертикулезом толстой кишки в течение жизни разовьется один или несколько эпизодов дивертикулита [ 1 , 2 , 4 ].

Спектр клинических проявлений дивертикулярной болезни чрезвычайно разнообразен: от неосложненных проявлений, таких как эпизодическая боль или легкий дивертикулит, до потенциально опасных для жизни осложненных заболеваний, таких как абсцесс, перфорация или кровотечение. Эпизоды легкой неспецифической боли в животе, часто левосторонней, иногда также могут быть связаны с дивертикулярной болезнью [90–124–190–125].

У большинства пациентов с классическим острым дивертикулитом наблюдается поражение нижнего квадранта с комплексом клинических признаков, включая острую боль в левом нижнем квадранте, болезненность, лихорадку, лейкоцитоз и воспалительный синдром, а КТ брюшной полости является наиболее чувствительным методом визуализации для диагностики []. 2 , 4 , 5 ]. Наиболее частые классические осложнения дивертикулита включают образование абсцесса или флегмоны, образование свища, стриктурную болезнь, кишечную непроходимость и перитонит.

Клинически существует более редкая подгруппа пациентов с хроническим дивертикулитом. Симптомы у этих пациентов, как правило, значительно ослаблены и менее выражены [ 2 ]. По тем же причинам этим пациентам чаще сначала проводят ирригационную клизму или оптическую колоноскопию, чем КТ брюшной полости. Эти пациенты с хроническим типом дивертикулита более склонны к развитию хронических обструктивных симптомов, включая вздутие живота, запоры, уменьшение количества стула и тошноту [90–124–2–90–125].

У нашего пациента виртуальная колоноскопия была предпочтительнее оптической колоноскопии, потому что колоноскопия имеет повышенный риск перфорации и кровотечения у пожилых пациентов и у тех, кто проходит антикоагулянтную терапию, как у нашего пациента [ 5 ].

Преимущество виртуальной колоноскопии

состоит в том, что она технически осуществима, хорошо переносится и безопасна. Только пациенты с положительным результатом будут направлены на более инвазивные и рискованные обследования из-за высокой положительной и отрицательной прогностической ценности виртуальной колоноскопии для рака и крупных полипов.Виртуальная колоноскопия также представляет собой альтернативный скрининг для оценки пациентов с положительным анализом кала на скрытую кровь, которые отказываются от оптической колоноскопии [ 5 ].

У большинства пациентов с хроническим дивертикулитом бариевая клизма выявляет относительно длинный сегмент циркулярного сужения в сигмовидной кишке с заостренным контуром и обычно заостренными краями. Иногда обструкция присутствует выше по течению от стеноза. Эта ситуация снова резко отличается от описанного случая, в котором не было обнаружено симптомов обструкции или фекального застоя, а стеноз оказался очень коротким, криволинейным и асимметрично втягивающимся — вместо предпочтительно более длинного и окружного при классическом хроническом дивертикулите [ 2]. ].Около 19 лет назад у нашего пациента был только один эпизод дивертикулита с острыми симптомами, и теперь у него были только очень расплывчатые и случайные симптомы.

Предполагается, что дивертикулит толстой кишки является причиной только 10% толстокишечных непроходимостей [ 5 , 6 ]. Толстая кишка может быть непроходима двумя способами: во-первых, острое воспаление или отек патологического сегмента, в конечном итоге связанный с периколическим абсцессом, могут сузить просвет. Затем хроническое воспаление, например, после повторных приступов дивертикулита, может привести к образованию фиброзных тяжей в просвете кишки, вызывающих непроходимость.

Такие стриктуры или фиброзные тяжи трудно отличить от обструктивного новообразования [ 6 ]. Только КТ не может отличить доброкачественные причины сужения просвета от злокачественных и колоноскопию. Иногда требуется хирургическое вмешательство, когда диагностическая неопределенность остается.

Тем не менее, в описанном случае криволинейный тяжеобразный аспект ретрактильного стенозирующего процесса очень напоминал фиброзный тяж на КТ-снимках. Кроме того, УЗИ также было очень чувствительным, исключая наличие макроскопической опухолевой массы и четко показывая типичный гиперэхогенный и гипертонирующий рубец.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

типов дивертикулярной болезни | Больница общего профиля Тампы

Дивертикулярная болезнь включает дивертикулез и более тяжелый дивертикулит, два состояния, поражающие внутреннюю оболочку толстой кишки.
Дивертикулярная болезнь — это общий термин, который относится как к дивертикулезу, так и к дивертикулиту. Дивертикулез возникает, когда избыточное давление в толстой кишке (толстой кишке) вызывает образование небольших выпячиваний (дивертикулов) во внутренней оболочке толстой кишки.Выпячивания обычно образуются там, где слизистая оболочка ослаблена, и чаще всего встречаются в S-образном отделе в нижней левой части (сигмовидная кишка). Когда хотя бы одна из выпуклостей воспаляется и инфицируется, это называется дивертикулитом.

Причины дивертикулярной болезни 

Исследователи все еще работают над тем, чтобы точно определить, что вызывает дивертикулез. Тем не менее, исследования показывают, что это может быть результатом недостаточного потребления клетчатки, поскольку это может привести к запорам, которые, в свою очередь, могут оказывать давление на стенки толстой кишки.

Следующие факторы риска также могут повышать вероятность развития дивертикулеза: 

  • Возраст старше 40 лет (риск продолжает увеличиваться с возрастом)
  • Быть мужчиной
  • Избыточный вес
  • Употребление слишком большого количества жира или красного мяса
  • Невыполнение упражнения
  • Курение 
  • Прием определенных лекарств, таких как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), опиоиды и стероиды

Научное сообщество также все еще работает над определением того, что вызывает прогрессирование дивертикулеза в дивертикулит, хотя, по-видимому, это может быть результатом либо эрозии выпуклостей, либо проникновения бактерий из стула в выпуклости.

Симптомы дивертикулярной болезни

Дивертикулез обычно не вызывает никаких симптомов, хотя некоторые люди испытывают болезненность, легкие спазмы, вздутие живота, отеки и запоры. Однако, как только состояние прогрессирует до дивертикулита, это может привести к:

  • Боль
  • Нежность 
  • Спазмы
  • Лихорадка
  • Озноб
  • Тошнота
  • Рвота
  • Запор или диарея
  • Ректальное кровотечение

Диагностика дивертикулярной болезни 

Поскольку дивертикулез обычно не вызывает каких-либо заметных симптомов, случаи обычно диагностируются на основании результатов тестов, проведенных по несвязанной причине.Однако, если врач подозревает дивертикулит, он, скорее всего, проведет медицинский осмотр и назначит один или несколько из следующих тестов для подтверждения диагноза: 

  • Ангиография
  • Анализ крови 
  • Колоноскопия
  • Компьютерная томография (КТ)
  • Пальцевое ректальное исследование
  • Рентгенография нижних отделов желудочно-кишечного тракта (также известная как бариевая клизма)
  • Ректороманоскопия
  • Анализ кала

Лечение дивертикулярной болезни

Дивертикулез, как правило, не требует лечения, хотя важно увеличить потребление клетчатки, чтобы предотвратить перерастание заболевания в дивертикулит.Если он прогрессирует до дивертикулита, его, вероятно, можно лечить с помощью лекарств и изменения образа жизни. Однако специалисты по гастроэнтерологии в больнице общего профиля Тампы могут порекомендовать операцию в более тяжелых случаях.

Дивертикулит правого отдела толстой кишки — Медицинский колледж Сеульского национального университета

TY — CHAP

T1 — Дивертикулит правого отдела толстой кишки

AU — Oh, Heung Kwon

AU — Ryoo, Seung Bum

AU — Park, 90 Kyu 03 – Авторские права издателя: © 2016 Nova Science Publishers, Inc.Все права защищены.

PY – 2016/1/1

Y1 – 2016/1/1

N2 – Дивертикул относится к выпячиванию полого органа, а воспаление стенки дивертикула известно как дивертикулит. Дивертикулез толстой кишки в первую очередь включает множественные псевдодивертикулы, а вторичные причины включают диету, запоры, повышенное давление в толстой кишке, привычки дефекации и синдром раздраженного кишечника, в основном в левой половине толстой кишки. На основании аутопсии и рентгенологических данных распространенность дивертикулеза толстой кишки в западных странах достигает 35-50%, при этом поражение правой стороны встречается редко, а поражение сигмовидной кишки встречается чаще всего.Дивертикулит правой толстой кишки чаще встречается в азиатских странах. Он развивается на 10-20 лет раньше, чем дивертикулит левой толстой кишки в западной популяции. Эти дивертикулы обычно встречаются в виде одиночных, врожденных, истинных форм, вовлекающих правую ободочную кишку вокруг червеобразного отростка, которые возникают в результате выпячивания всего слоя ослабленной кишечной стенки. Заболеваемость дивертикулезом в азиатском населении в последнее время увеличилась, приблизившись к заболеваемости в западных странах, что, вероятно, связано с более западным питанием, старением населения, увеличением колоноскопического скрининга и лучшими методами диагностики.Хотя дивертикулез толстой кишки обычно протекает бессимптомно, у 10-20% пациентов развивается дивертикулит. Правосторонний дивертикулез связан с массивным кровотечением, но симптомы правостороннего дивертикулита часто трудно отличить от симптомов острого аппендицита. Хотя тошнота, рвота и анорексия менее распространены при дивертикулите, многие симптомы и признаки являются общими для обоих заболеваний. Неопределенная околопупочная боль на ранней стадии воспаления и системная воспалительная реакция чаще встречаются при аппендиците.Недавно было обнаружено, что компьютерная томография (КТ) помогает диагностировать заболевание и дифференцировать дивертикулит от аппендицита. Кроме того, КТ также может быть использована для оценки тяжести воспаления. Хотя более 80% случаев дивертикулярных кровотечений спонтанно разрешаются при консервативном лечении, при рецидивирующих кровотечениях и гемодинамической нестабильности вследствие массивного кровотечения или в осложненных случаях может потребоваться хирургическое лечение с сегментарной резекцией толстой кишки и непрерывной трансфузией.Если место кровотечения не удается локализовать, показана субтотальная колэктомия. Показания к операции после консервативного лечения острого дивертикулита должны основываться на клинических проявлениях, а не на количестве рецидивов. В случаях дивертикулита, осложненного свищами, спайками или абсцессами, рекомендуется хирургическое вмешательство. Левосторонний дивертикулез часто требует многоэтапной операции и чаще связан с послеоперационной заболеваемостью и смертностью, чем правосторонний дивертикулез.В западных странах разработаны рекомендации по лечению дивертикулеза, в первую очередь левостороннего заболевания. Однако четких рекомендаций по правостороннему заболеванию не установлено. Тем не менее, правосторонняя гемиколэктомия или илеоцекальная резекция обычно выполняются в зависимости от распространенности и тяжести дивертикулита. Таким образом, дивертикулит правого отдела толстой кишки распространен в азиатских странах, и консервативное лечение эффективно в большинстве случаев неосложненного заболевания. Однако в случаях рецидивирующего или осложненного дивертикулита хирургическое лечение является обязательным и, как сообщается, дает лучшие результаты, чем в случаях левостороннего дивертикулита.

AB – Под дивертикулом понимается выпячивание полого органа, а воспаление стенки дивертикула известно как дивертикулит. Дивертикулез толстой кишки в первую очередь включает множественные псевдодивертикулы, а вторичные причины включают диету, запоры, повышенное давление в толстой кишке, привычки дефекации и синдром раздраженного кишечника, в основном в левой половине толстой кишки. На основании аутопсии и рентгенологических данных распространенность дивертикулеза толстой кишки в западных странах достигает 35-50%, при этом поражение правой стороны встречается редко, а поражение сигмовидной кишки встречается чаще всего.Дивертикулит правой толстой кишки чаще встречается в азиатских странах. Он развивается на 10-20 лет раньше, чем дивертикулит левой толстой кишки в западной популяции. Эти дивертикулы обычно встречаются в виде одиночных, врожденных, истинных форм, вовлекающих правую ободочную кишку вокруг червеобразного отростка, которые возникают в результате выпячивания всего слоя ослабленной кишечной стенки. Заболеваемость дивертикулезом в азиатском населении в последнее время увеличилась, приблизившись к заболеваемости в западных странах, что, вероятно, связано с более западным питанием, старением населения, увеличением колоноскопического скрининга и лучшими методами диагностики.Хотя дивертикулез толстой кишки обычно протекает бессимптомно, у 10-20% пациентов развивается дивертикулит. Правосторонний дивертикулез связан с массивным кровотечением, но симптомы правостороннего дивертикулита часто трудно отличить от симптомов острого аппендицита. Хотя тошнота, рвота и анорексия менее распространены при дивертикулите, многие симптомы и признаки являются общими для обоих заболеваний. Неопределенная околопупочная боль на ранней стадии воспаления и системная воспалительная реакция чаще встречаются при аппендиците.Недавно было обнаружено, что компьютерная томография (КТ) помогает диагностировать заболевание и дифференцировать дивертикулит от аппендицита. Кроме того, КТ также может быть использована для оценки тяжести воспаления. Хотя более 80% случаев дивертикулярных кровотечений спонтанно разрешаются при консервативном лечении, при рецидивирующих кровотечениях и гемодинамической нестабильности вследствие массивного кровотечения или в осложненных случаях может потребоваться хирургическое лечение с сегментарной резекцией толстой кишки и непрерывной трансфузией.Если место кровотечения не удается локализовать, показана субтотальная колэктомия. Показания к операции после консервативного лечения острого дивертикулита должны основываться на клинических проявлениях, а не на количестве рецидивов. В случаях дивертикулита, осложненного свищами, спайками или абсцессами, рекомендуется хирургическое вмешательство. Левосторонний дивертикулез часто требует многоэтапной операции и чаще связан с послеоперационной заболеваемостью и смертностью, чем правосторонний дивертикулез.В западных странах разработаны рекомендации по лечению дивертикулеза, в первую очередь левостороннего заболевания. Однако четких рекомендаций по правостороннему заболеванию не установлено. Тем не менее, правосторонняя гемиколэктомия или илеоцекальная резекция обычно выполняются в зависимости от распространенности и тяжести дивертикулита. Таким образом, дивертикулит правого отдела толстой кишки распространен в азиатских странах, и консервативное лечение эффективно в большинстве случаев неосложненного заболевания. Однако в случаях рецидивирующего или осложненного дивертикулита хирургическое лечение является обязательным и, как сообщается, дает лучшие результаты, чем в случаях левостороннего дивертикулита.

UR – http://www.scopus.com/inward/record.url?scp=85026525434&partnerid=8yflogxk

м3 – Глава

An – Scopus: 85026525434

SN – 9781634843508

SP – 101

EP – 126

BT – Дивертикулярные заболевания и дивертикулит

PB – Nova Science Publishers, Inc.

ER –

Giant Colonicicicula

24 Yasheka Nicholson, MD

Резидент

Департамент хирургии

LUZ P .Ангел, MD

Доцент

Доцент

Отдел хирургии

Фрэнк C. Caliendo, MD

Доцент

Департамент хирургии

Джон А. Прокаткино, MD

Главный, разделение толстой кишки Ректальная хирургия

Хирургическое отделение

Университетская больница Норт-Шор

Манхассет, Нью-Йорк

Дивертикулярная болезнь является распространенным недугом в западном обществе и встречается примерно у 50% людей старше 60 лет.Дивертикулы представляют собой карманы ткани (мешочки), которые выпячиваются из стенок толстой кишки. Заболевание обычно ограничивается сигмовидной кишкой с дивертикулами в среднем менее 1–2 см в диаметре. Редко дивертикулы сигмовидной кишки увеличиваются до такой степени, что их называют «гигантскими дивертикулами толстой кишки». В литературе до 1998 г. было всего 108 сообщений о гигантских дивертикулах толстой кишки. 1 Лечение этого состояния включает консервативное лечение, дивертикулэктомию и резекцию. Мы сообщаем о случаях двух пациентов, наблюдаемых в нашем учреждении по поводу гигантских дивертикулов толстой кишки, и обсуждаем клиническую картину, патогенез и лечение этого редкого осложнения дивертикулярной болезни.

История болезни

Случай 1

— 70-летний мужчина с артериальной гипертензией, доброкачественной гипертрофией предстательной железы и нефролитиазом поступил в отделение неотложной помощи в связи с 2-дневной лихорадкой, периодический дискомфорт в животе, ректальное кровотечение и диарея. Колоноскопия, проведенная несколькими месяцами ранее, выявила только дивертикулез. Его лекарства включали тамсулозин и метопролол. При поступлении температура была 101.2 ° F, его живот был безболезненным при пальпации, и у него был гваяково-положительный коричневый стул в своде прямой кишки. Лабораторные показатели были в пределах нормы. Рентгенограмма брюшной полости показала большую, наполненную газом кистозную структуру в средней части живота (рис. 1А). Компьютерная томография (КТ) брюшной полости и таза показала гигантский дивертикул сигмовидной кишки размером 7,3 х 6,8 см с воспалительными изменениями вокруг толстой кишки (рис. 1В). Больной был госпитализирован для кишечного покоя и внутривенного введения антибиотиков. Его состояние быстро улучшилось, он перенес бесшлаковую диету и был выписан домой, получая пероральные антибиотики.

Примерно через 6 недель ему сделали лапароскопическую переднюю резекцию. Интраоперационные находки состояли из гигантского дивертикула, возникающего из противобрыжеечного края сигмовидной кишки (рис. 2). Патологи подтвердили, что образец представляет собой гигантский дивертикул со стенкой дивертикула, состоящей из волокнистой соединительной ткани с лимфоцитарной инфильтрацией (рис. 3). Мышечные структуры не видны. После операции пациент хорошо восстановился и был выписан домой на 6-е сутки послеоперационного периода.

Случай 2

— 57-летний мужчина с артериальной гипертензией в анамнезе лечился от дивертикулита оральным метронидазолом и левофлоксацином. Колоноскопия 1 годом ранее выявила дивертикулез. Из-за усиления болей в животе пациентке была проведена амбулаторная КТ брюшной полости и таза, которая показала возможное скопление тазовой жидкости рядом с сигмовидной кишкой (рис. 4). Его направили в отделение неотложной помощи, где он сообщил о дискомфорте внизу живота и неотложных позывах к мочеиспусканию.При физикальном обследовании у пациента не было лихорадки с болезненностью в левом нижнем квадранте и надлобковой области при пальпации. Его количество лейкоцитов было 12,1 x 10 9 / л, анализ мочи дал положительный результат на следы крови. При обзоре компьютерной томографии пациента было обнаружено скопление перисигмовидной жидкости размером 7,0 x 7,0 см, содержащее уплотнения и обширные воспалительные изменения, прилегающие к стенке мочевого пузыря, которая выглядела утолщенной и неправильной формы (рис. 4).

Пациентке внутривенно вводили пиперациллин и проводили аспирацию скопления тазовой жидкости, но удалось аспирировать лишь минимальное ее количество.Цитология аспирата на злокачественность отрицательна. Для определения этиологии сбора была поставлена ​​клизма с Гастрографином, обнаружен дивертикулит сигмовидной кишки с большим сообщающимся гигантским дивертикулом сигмовидной кишки (рис. 5).

Повторная компьютерная томография, проведенная через несколько дней, подтвердила наличие гигантского дивертикула сигмовидной кишки и показала уменьшение воспалительных изменений. Примерно через 6 недель пациенту была выполнена плановая передняя резекция после механической подготовки кишечника.Гигантский дивертикул возникал из противобрыжеечного края сигмовидной кишки и спаивался с мочевым пузырем. Имелась обширная воспалительная реакция стенки мочевого пузыря. Патологические данные показали доброкачественную волокнистую соединительную ткань с хроническим активным воспалением, соответствующую гигантскому дивертикулу (рис. 6). Мышечные структуры не видны. Послеоперационное восстановление пациента проходило гладко.

Обсуждение

В 1946 г. Bonvin и Bonte первыми описали гигантские дивертикулы толстой кишки. 2 Семь лет спустя Hughes и Greene описали «солитарную воздушную кисту» и сообщили о первых рентгенологических находках таких дивертикулов в американской литературе. 3 На протяжении многих лет для описания гигантских дивертикулов толстой кишки использовалось множество терминов, включая одиночные воздушные кисты, гигантские воздушные кисты, осумкованные пневматоцеле и пневматоцисты толстой кишки.

Дивертикулы считаются гигантскими, если их размер составляет 4 см или больше. Хотя их размер может меняться со временем, большинство из них составляет от 7 до 15 см. 4-8 Крупнейший зарегистрированный гигантский дивертикул толстой кишки имеет диаметр 29 см, и у одного пациента может возникнуть несколько дивертикулов. 9,10 Гигантские дивертикулы толстой кишки встречаются в равной степени у лиц обоего пола и зарегистрированы у пациентов в возрасте от 38 до 86 лет. В то время как 90% случаев возникают в сигмовидной кишке, они были зарегистрированы и в других областях, таких как поперечная кишка. 11 Гигантские дивертикулы толстой кишки обычно возникают на антибрыжеечном крае сигмовидной кишки.Обычно присутствуют признаки дивертикулярной болезни, такие как гипертрофия мышц и другие мелкие дивертикулы.

Патогенез гигантских дивертикулов толстой кишки остается неизвестным, и было предложено несколько патогенных механизмов. Теория шарового клапана Бойсена предполагает, что механизм шарового клапана развивается в основании дивертикула, который позволяет кишечному газу поступать под высоким давлением и оставаться в ловушке. 12 Воспаление толстой кишки сужает выходное отверстие и приводит к прогрессирующему расширению.Затем поражение медленно проявляется в виде гигантских дивертикулов толстой кишки во время актов напряжения. Другая теория предполагает, что газообразующие микроорганизмы вызывают расширение дивертикула после облитерации ножки. 13-15 Rabinowitz и коллеги предположили, что гигантские дивертикулы возникают в результате абсцесса, который развивается вокруг ранее существовавшего инфицированного псевдодивертикула. 16 После того, как слизистая оболочка и серозная оболочка полностью разрушены инфекцией, грануляционная ткань образует стенку абсцесса.

Патологически слизистая дивертикула обычно отсутствует, а его стенка имеет признаки интенсивной воспалительной реакции. Гладкомышечные волокна заканчиваются на шейке дивертикула. Наличие слизистой оболочки или, что более важно, мышц предполагает, что поражение, вероятно, является истинным дивертикулом или дупликативной кистой. Шейка дивертикула часто бывает небольшой и иногда может наблюдаться только при микроскопическом исследовании.

Дивертикул обычно имеет одно отверстие в толстую кишку, но известно, что встречаются и двойные отверстия.Отверстие часто закупоривается, что составляет 75% случаев отсутствия рефлюкса контрастного вещества в дивертикул во время исследования клизмой с барием. Если отверстие остается открытым, дивертикул может самопроизвольно сдуться или измениться в размере.

Описаны пациенты с гигантскими дивертикулами толстой кишки, имеющие два типа клинических проявлений: те, которые поступают остро, часто с перитонеальными симптомами, и те, у кого длительная история неясных болей в животе. Симптомы, приводящие к госпитализации, варьируются от неспецифических конституциональных симптомов до осложнений острого живота, таких как перфорация, кровотечение, очаговый инфаркт, перекрут или непроходимость.Сообщалось также о карциноме, возникающей из стенки кисты. 17,18 Гигантские дивертикулы толстой кишки часто срастаются с другим органом, включая другие части толстой кишки, сальник или тонкую кишку, что приводит к масс-эффекту. У одного из наших пациентов были симптомы мочеиспускания, потому что дивертикул сросся с его мочевым пузырем.

Установленные гигантские дивертикулы толстой кишки со временем имеют тенденцию к увеличению в размерах. Сначала у пациента может быть тимпаническое образование в брюшной полости, которое содержит воздух, а затем сдувается.Это открытие согласуется с гипотезой шарового клапана на шейке дивертикула и может объяснить вариации клинических симптомов. Сообщалось также о желудочно-кишечном кровотечении, но, поскольку артериографические исследования не проводились, неясно, был ли источник кровотечения гигантским дивертикулом или небольшим, рассеянным дивертикулом. 19 В редких случаях у пациентов симптомы отсутствуют, за исключением наличия образования в брюшной полости.

Дифференциальный диагноз гигантского дивертикула толстой кишки включает удвоение кишечника, гигантский дивертикул двенадцатиперстной кишки, большой кистозный дивертикул Меккеля, дивертикул тощей кишки, эмфизематозный желчный пузырь, заворот толстой кишки, свищ между желчным пузырем и желудочно-кишечным трактом, пневматоз кишечника, кисту брыжейки, псевдокисту поджелудочной железы и эмфизематозный цистит из-за газообразующих бактерий или фистулы мочевого пузыря.Обычная рентгенография брюшной полости может быть патогномоничной, если наблюдается большое образование с газовой плотностью; поражение обычно располагается спереди в средней части живота. Иногда рентгенологические исследования в норме, а гигантский дивертикул обнаруживается после использования бариевой клизмы. Диагноз ставится просто, когда сообщение с толстой кишкой открыто, что позволяет барию рефлюксировать в дивертикул. Сообщается, что барий проникает в гигантские дивертикулы в 66% случаев. 20 При компьютерной томографии гладкая тонкостенная киста, содержащая воздух и обычно покрывающая область сигмовидной кишки, предполагает диагноз.

Раннее хирургическое вмешательство рекомендуется при гигантских дивертикулах из-за возможных осложнений, таких как перфорация, кровотечение, очаговый инфаркт, перекрут или обструкция. Методом выбора является сегментарная резекция сигмовидной кишки, включающая кисту, с последующим первичным колоректальным анастомозом. Thaler и коллеги подтвердили ранее полученные данные о том, что колоректальный (не колосигмовидный) анастомоз при дивертикулярной болезни необходим для дальнейшего снижения частоты послеоперационных рецидивов на 5%. 21 Отводящая стома обычно не требуется. Можно выполнить резекцию дивертикула с двухслойным закрытием толстой кишки, как это поддерживают Al-Jurf и Foucar, но это не рекомендуется из-за сохраняющейся дивертикулярной болезни и возможности образования свищей. 22

Резекция дивертикула вместе с пораженной толстой кишкой является операцией выбора из-за персистирующего воспаления в прилегающей стенке толстой кишки. На сегодняшний день в литературе имеется один случай рецидива гигантского дивертикула толстой кишки, возникшего после дивертикулэктомии. 23 Медикаментозное лечение следует проводить только пациентам с минимальными симптомами, которые не подходят для хирургического вмешательства.

Заключение

Гигантские дивертикулы толстой кишки являются осложнением дивертикулярной болезни. Рентгенологические исследования могут помочь в диагностике и помочь дифференцировать это состояние от других, таких как удвоение кишечника. После установления диагноза рекомендуется хирургическая резекция, чтобы избежать осложнений, связанных с этим состоянием, таких как перфорация.

Благодарность

Мы благодарим Гэй О. Декер-Гаррад за ее помощь в подготовке этой рукописи.

Ссылки

Дистальная кишка прямой кишки

1. Choong CK, Frizelle FA. Гигантский дивертикул толстой кишки: отчет о четырех случаях и обзор литературы. . 1998;41(9): 1178-1186.

Arch Mal Dig Mal Nutr

2. Bonvin P, Bonte G. Дивертикулы сигмовидных желез. . 1946; 35:353-355.

AMA Arch Surg

3.Хьюз В.Л., Грин Р.К. Солитарная воздушная киста брюшной полости. . 1953;67(6):931-936.

Int J Colorectal Dis

4. Naber A, Sliutz AM, Freitas H. Гигантский дивертикул сигмовидной кишки. . 1995;10(3):169-172.

5. Франкенфельд Р.Х., Уотерс К.Х., Шепелер Т.В. Гигантская воздушная киста живота; необычное проявление дивертикулита сигмовидной кишки: отчет о случае. Гастроэнтерология. 1959;37(1):103-106.

Dis Colon Rectum

6. Maresca L, Maresca C, Erickson E.Гигантский дивертикул сигмовидной кишки: клинический случай. . 1981;24(3):191-195.

Am J Гастроэнтерол

7. Розенберг Р.Ф., Найдич Ю.Б. Обычная рентгенограмма гигантского дивертикула толстой кишки. . 1981;76(1):59-69.

Indian J Gastroenterol

8. Agarwal DK, Choudhuri G, Dhiman RK, et al. Гигантские дивертикулы толстой кишки в виде безболезненного уплотнения в брюшной полости. . 1992;11(2):90.

Ann Surg

9. Kempczinski RF, Ferrucci JT Jr. Гигантские дивертикулы сигмовидной кишки: обзор.. 1974;180(6):864-867.

Gut

10. Foster DR, Ross B. Гигантский дивертикул сигмовидной кишки: клинические и рентгенологические особенности. . 1977;18(12):1051-1053.

Br J Clin Pract

11. Сагар С. Гигантский солитарный дивертикул поперечно-ободочной кишки с дивертикулезом. . 1973;27(4):145-146.

Fortschr Geb Roentgenstrahl

12. Boijsen E. Riesendivertikel im sigmoid. . 1956;84:66-68.

Fortschr Geb Roentgenstrahl

13. Бойсен Э.Ризендивертикель в сигмовидной. . 1956; 84: 760-761.

Abdom Imaging

14. Roger T, Rommens J, Bailly J, et al. Гигантский дивертикул толстой кишки: презентация одного случая и обзор литературы. . 1996;21(6): 530-533.

Am Surg

15. Havenstrite KA, Harris JA, Rivera DE. Гигантский дивертикул толстой кишки: отчет о случае. . 1999;65(6):578-580.

Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med

16. Rabinowitz JG, Farman J, Dallemand S, et al. Гигантский дивертикул сигмовидной кишки.. 1974;121 (2):338-343.

N Engl J Med

17. Уеда П., Холл Д. Изображения в клинической медицине. Гигантский дивертикул толстой кишки.. 1995;333(4):228.

Гастроинтест Радиол.

18. Muhletaler CA, Berger JL, Robinette CL Jr. Патогенез гигантских дивертикулов толстой кишки. 1981;6(3):217-222.

Dis Colon Rectum

19. Heimann T, Aufses AH Jr. Гигантские дивертикулы сигмовидной кишки. . 1981;24(6):468-470.

Dis Colon Rectum

20. McNutt R, Schmitt D, Schulte W.Гигантские дивертикулы толстой кишки — три отдельных образования. Отчет о случае. . 1988;31(8): 624-628.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.