Эрадикационная терапия что это такое: Антигеликобактерная эрадикационная терапия – выход из тупика или движение вглубь лабиринта?. Клиническая фармакология и терапия

Содержание

Клинические исследование ИМпST – инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST: Скрининг Helicobacter Pylori, проводимый UBT – Реестр клинических исследований

Подробное описание

Несмотря на прогрессивное снижение смертности за последние десятилетия, сердечно-сосудистые заболевания остаются самая частая причина смерти как мужчин, так и женщин в Швеции и во всем мире. В добавление к ранняя реваскуляризационная терапия, мощная антитромботическая терапия – основа для уменьшения при сердечно-сосудистых событиях, однако, ценой повышенного риска кровотечения, обычно выше желудочно-кишечное кровотечение (UGIB), которое приводит к значительной заболеваемости, смертности и медицинскому Стоимость ухода. Факторы риска UGIB включают пожилой возраст, мужской пол, почечную недостаточность и хроническое бактериальная инфекция, вызванная Helicobacter pylori (Hp), причем последняя является единственной излечимой. Инфекция H. pylori вызывает как острый, так и хронический гастрит с язвенным и эрозивным поражением. поражения, язвенная болезнь (язвы двенадцатиперстной кишки и желудка) и, реже, желудка рак и лимфома, связанная со слизистой оболочкой лимфоидной ткани (MALT). Сопутствующая антикоагулянтная терапия или антитромботическая терапия увеличивает риск кровотечения в 2 раза при приеме низких доз аспирина, до 7 раз с двойной антитромбоцитарной терапией, которая сегодня является стандартным лечением в течение 12 месяцев после MI. Неинвазивный скрининг на Hp можно легко и с высокой точностью провести путем выдыхания мочевины или анализ стула. При положительном результате эрадикация тройной терапией хорошо известна и рекомендуется для людей с риском и считается, что полностью снижает риск кровотечения. Насколько нам известно, скрининг Hp у нынешней популяции с ИМ никогда не проводился. Таким образом, это остается неизвестным, если систематический скрининг и последующая эрадикационная терапия значительно снижает риск кровотечения и улучшает прогноз. Пилотный скрининг HELicobacter Pylori у пациентов с острым инфарктом миокарда (HELP) Исследование представляет собой многоцентровое открытое клиническое исследование для одной группы, оценивающее распространенность Hp у пациентов, госпитализированных с острым ИМ. Все пациенты в участвующих центрах в течение периода включения, с диагнозом ИМ, определенным как Коды Международной классификации болезней (МКБ) I21 или I22 и возраст ≥ 18 лет являются имеет право на зачисление. После получения письменного информированного согласия подходящие пациенты будут проверены на Инфекция Hp с помощью прикроватного дыхательного теста на мочевину (UBT), включенного в плановую помощь при ИМ период госпитализации. UBT основан на том факте, что Hp продуцирует уреазу, которая катализирует молекулу мочевины в аммиак (Nh4) и диоксид углерода (CO2). После шести часов голодания перед тестированием Пациент проглатывает таблетку или раствор мочевины C13 и ждет. Через 10 минут пациент выдыхает и набирает дыхание (трубка, мешок или карточка дыхания). Производство 13CO2 составляет измеряется настольным анализатором (инфракрасная масс-спектрометрия), а диагностика Hp выполняется на основе ранее установленные пороговые уровни для инфекции Hp. У пациентов с положительным результатом стандартная тройная эрадикационная терапия в соответствии с национальными стандартами. рекомендации общества гастроэнтерологов будут выписаны лечащим врачом усмотрение. Контроль успешной эрадикационной терапии Hp в соответствии с рекомендациями с помощью UBT или Hp-антиген в кале через 6 недель после завершения эрадикационной терапии рекомендуется лечащий врач. Исходные характеристики и данные о госпитальном периоде (лекарства, процедуры, осложнения, лабораторные результаты) будут получены из шведской веб-системы для Улучшение и развитие доказательной помощи при сердечных заболеваниях, оцененных в соответствии с Реестр рекомендованных терапий (SWEDEHEART). Для пациентов с острым ИМ 106 переменных: зарегистрированы, включая демографические данные, факторы риска, историю болезни, лечение перед поступлением, электрокардиографические изменения, эхокардиография, биохимические маркеры, др. клинические особенности и исследования, лечение в больнице, вмешательства, больница исход, диагнозы при выписке и лекарства при выписке. Основная цель этого пилотного исследования – определить распространенность инфекции Hp у пациенты с ИМ. Вторичная цель состоит в том, чтобы определить возможность проведения большого клинического исследования, систематический скрининг на Hp и последующая эрадикационная терапия у пациентов после ИМ снижает UGIB и сердечно-сосудистые события. Третья цель – определить, отличается ли профиль сердечно-сосудистого риска у пациентов, которые имеют отрицательное значение Hp и положительное значение Hp соответственно. Информация о смерти от всех причин в течение 30 дней будет получена из реестра населения Швеции. включая жизненный статус всех шведских резиденций. SWEDEHEART связан со шведским регистр населения каждый месяц.

(PDF) ЭФФЕКТИВНОСТЬ СТАНДАРТНОЙ ТРОЙНОЙ АНТИХЕЛИКОБАКТЕРНОЙ ТЕРАПИИ I ЛИНИИ

101

ТЕРАПИЯ №4 (30) 2019

ОБЗОРЫ

www.therapy-journal.ru

www.rnmot.ru

28. Fallone C.A., Chiba N., van Zanten S.V. et al. The Toronto Consensus for the treatment of

Helicobacter pylori

Infection in adults.

Gastroenterology. 2016; 151(1): 51–69.

29. Chey W.D., Leontiadis G.I., Howden C.W., Moss S.F. ACG Clinical Guideline: treatment of

Helicobacter pylori

infection. Am J

Gastroenterol. 2017; 112(2): 212–39.

30. De Francesco V., Bellesia A., Ridola L. et al. First-line therapies for

Helicobacter pylori

eradication: a critical reappraisal of

updated guidelines. Ann Gastroenterol. 2017; 30(4): 373–79.

31. Kadayifci A., Buyukhatipoglu H., CemilSavas M., Simsek I. Eradication of

Helicobacter pylori

with triple therapy: an epidemiologic

analysis of trends in Turkey over 10 years. Clin.Ther. 2006; 28(11): 1960–66.

32. Graham D.Y., Fischbach L.

Helicobacter pylori

treatment in the era of increasing antibiotic resistance. Gut. 2010; 59(8): 1143–53.

doi: 10.1136/gut.2009.192757.

33. Horiki N., Omata F., Uemura M. et al. Annual change of primary resistance to clarithromycin among

Helicobacter pylori

isolates

from 1996 through 2008 in Japan. Helicobacter. 2009; 14(5): 86–90.

34. Megraud F.

H. pylori

antibiotic resistance: prevalence, importance, and advances in testing. Gut. 2004; 53 (13): 74–84.

35. Успенский Ю.П., Пахомова И.Г., Барышникова И.В. Пути повышения эффективности эрадикационной терапии

Helicobacter

pylori

-ассоциированных заболеваний. Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2010; 2–3: 6–7.

36. Bang C.S., Baik G.H. Attempts to enhance the eradication rate of

Helicobacter pylori

infection. World J. Gastroenterol. 2014;

20(18): 5252–62.

37. Megraud F., Coenen S., Versporten A. et al.

Helicobacter pylori

resistance to antibiotics in Europe and its relationship to

antibiotic consumption. Gut. 2013; 62(1): 34–42. doi: 10.1136/gutjnl-2012-302254.

38. McNulty C.A.M., Lasseter G., Shaw I. et al. Is

Helicobacter pylori

antibiotic resistance surveillance needed and how can it be

delivered? Aliment. Pharmacol. Ther. 2012; 35(10): 1221–30. doi: 10.1111/j.1365-2036.2012.05083.x.

39. Laine L., Fennerty M.B., Osato M. Ezomeprazole-based Helicobacter pylori eradication therapy and the effect of antibiotic

resistance: results of three US multicenter, double-blind trials. Am. J. Gastroenterol. 2000; 95(12): 3393–98.

40. Broutet N., Tchamgoue S., Pereira E. et al. Risk factors for failure of HP eradication therapy. Aliment Pharmacol Ther. 2003;

17(1): 99–109.

41. Savoldi A., Carrara E., Graham D.Y., Conti M., Tacconelli E. Prevalence of antibiotic resistance in

Helicobacter pylori

: a

systematic review and meta-analysis in World Health Organization Regions. Gastroenterology. 2018; 155(5): 1372–82. e17. doi:

10.1053/j.gastro.2018.07.007.

42. Кудрявцева Л.В. Биологические свойства

Helicobacter pylori

. Альманах клинической медицины. 2006; 14: 39–46.

43. Симаненков В.И., Захарова Н.В., Жебрун А.Б. и соавт. Резистентность

Helicobacter pylori

к антимикробным препаратам по

результатам бактериологического тестирования. Лечащий врач. 2015; 4: 91–95.

44. Фадеенко Г.Д., Сытник К.А. Эрадикационная терапия

Helicobacter pylori

в условиях растущей антибиотикорезистентности.

Сучасна гастроэнтерология. 2015. 4(24): 86–90.

45. Лапина Т.Л. Возможности лекарственного воздействия на цитопротективные свойства гастродуоденальной слизистой

оболочки. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2006; 5: 2–7.

46. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н. Антибиотикорезистентность

Helicobacter pylori

: от клинического значения до

молекулярных механизмов. Лечащий врач. 2014; 2: 34–39.

47. Консолар М. Новые подходы к диагностике и элиминации

Helicobacter pylori

при язвенной патологии желудочно-кишеч-

ного тракта. Автореф. дис. … канд. биол. наук. Казань, 2007.

48. Cаблин О.А., Ильчишина Т.А. Проблема резистентности

Helicobacter pylori

к кларитромицину. Сonsilium medicum.

Гастроэнтерология. 2009; 2: 4–8.

49. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C.A. et al. Management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht V. Florence

Consensus Report. Gut. 2017; 66(1): 6–30.

50. Дехнич Н.Н., Костякова Е.А., Пунин А.А., Алимов А.В. и соавт. Антибиотикорезистентность

H. pylori

: результаты микробио-

логического регионального исследования. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2011;

21(2): 37–42.

51. Дехнич Н.Н., Иванчик Н.В., Козлов Р.С., и соавт. Антибиотикорезистентность

Helicobacter pylori

в Смоленске. Клин. микро-

биол. и антимикроб. химиотерапия. 2018; 20 (1): 42–48.

52. Саблин О.А., Михайлов Н.В., Юрин М.В. и соавт. Первичная резистентность

Helicobacter pylori

к антибиотикам в Санкт-

Петербурге. Экспериментальная и клиническая фармакология. 2012; 8: 18–23.

53. Поздеев О.К., Морозова Л.Г., Поздеева А.О., Валеева Ю.В., Гуляев П.Е. Мониторинг первичной антибиотикорезистент-

ности штаммов

Helicobacter pylori

, выделенных в республике Татарстан в 2008–2013 гг. Клиническая микробиология и

антимикробная химиотерапия. 2016; 2: 146–155.

54. De Boer W.A. Treatment of

Helicobacter pylori

infection. BMJ. 2001; 7(3): 303–07.

55. Кудрявцева Л.В. Состояние антибиотикорезистентности

Helicobacter pylori

в России. Экспериментальная и клиническая

гастроэнтерология. 2003; 3: 4–5.

56. Glupczynski Y., Megroud F., Lopez-Brea M. et al. European multicenter survey of in vitro antimicrobial resistance in

Helicobacter

pylori

. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2001; 20(11): 820–23.

57. Дехнич Н.Н., Иванчик Н.В., Козлов Р.С. и соавт. Чувствительность штаммов

H. pylori

к антимикробным препаратам в г.

Смоленске в 2015–2016 гг. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2016; 26(6): 24–31.

58. Исаков В.А. Новые рекомендации по диагностике и лечению инфекции

H. pylori

– Маастрихт IV (Флоренция). Best Clinical

Practice. Русское издание. 2012.

59. Abadi A.T.B. Resistance to clarithromycin and gastroenterologist’s persistence roles in nomination for

Helicobacter pylori

as

high priority pathogen by World Health Organization. World J Gastroenterol. 2017; 23(35): 6379–84.

60. Liang X., Xu X., Zheng Q. et al. Efficacy of bismuth-containing quadruple therapies for clarithromycin-, metronidazole-, and

fluoroquinolone-resistant

Helicobacter pylori

infections in a prospective study. Clin Gastroentero.l Hepatol. 2013; 11(7): 802–07.

e1. doi: 10.1016/j.cgh.2013.01.008.

Маастрихтский консенсус-5: аналитический обзор положений

Уже более 30 лет прошло с тех пор, как австралийскими исследователями Уорреном и Маршаллом была открыта инфекция H. pylori, однако интерес гастроэнтерологов во всем мире к этой проблеме остается высоким. Это объясняется высокой распространенностью данной инфекции, четко установленной и доказанной связью ее с патологией гастродуоденальной зоны, а также с определенными сложностями, которые в ряде случаев имеют место в лечении хеликобактерной инфекции.

В 90-х годах прошлого столетия специалисты, занимающиеся проблемой хеликобактериоза, попытались упорядочить накопленные знания в области изучения инфекции H. pylori и сформулировать общие правила, общие направления в диагностике и лечении хеликобактерной инфекции. Большие усилия в этом направлении прилагала Европейская группа по изучению H. pylori (European Helicobacter pylori Study Group), основанная в 1987 г. В итоге деятельности этой группы в 1996 г. в голландском городе Маастрихт был принят консенсус по проблеме хеликобактериоза, который получил название «Маастрихтский консенсус».

В первом Маастрихтском консенсусе была обозначена необходимость антихеликобактерной терапии у всех больных с H. pylori-ассоциированной язвенной болезнью. Уже тогда указывалось на важность применения ингибиторов протонной помпы в эрадикационных схемах, а среди антибиотиков рекомендовались кларитромицин, амоксициллин, метронидазол. В то время эрадикационная терапия предлагалась на 7 дней, что сегодня считается недостаточным по длительности [1].

В 2000 г. на основании дальнейшего прогресса в изучении хеликобактерной инфекции был принят Маастрихтский консенсус-2. В нем предложена стратегия test-and-treat. Были четко обозначены ключевые (обязательные) показания к эрадикации H. pylori при наличии у пациентов этой инфекции: язвенная болезнь, MALT-лимфома, отягощенная наследственность по раку желудка, состояния после резекции по поводу рака желудка, атрофический гастрит. Из диагностических исследований особо обозначены дыхательный уреазный тест и стул-тест. А что касается лечения, то в этом консенсусе показаны 2 линии эрадикационной терапии: первая — ингибитор протонной помпы, кларитромицин, амоксициллин или метронидазол; вторая — ингибитор протонной помпы, висмут, метронидазол, тетрациклин [2].

В третьем Маастрихтском консенсусе (2005) продолжена та же диагностическая и лечебная стратегия, что и в Маастрихте-2. Показана необходимость эрадикационной терапии при наличии инфекции у больных с железодефицитной анемией и идиопатической тромбоцитопенической пурпурой. Определена полезность эрадикации H. pylori при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и НПВП-гастропатиях. Но главное, что было обозначено в Маастрихте-3, — это вопрос канцеропревенции: было показано, что эрадикация H. pylori способствует уменьшению риска развития рака желудка [3].

В 2010 г. был обсужден и принят четвертый Маастрихтский консенсус. В нем с учетом новых данных продолжено рассмотрение вопросов, касающихся показаний к эрадикационной терапии, диагностики и лечения хеликобактерной инфекции, важности антихеликобактерной терапии в профилактике рака желудка. В Маастрихте-4 было обращено особое внимание на увеличивающуюся резистентность H. pylori к кларитромицину и впервые разделены подходы к лечению в разных регионах в зависимости от степени резистентности к кларитромицину [4]. Начиная с четвертого консенсуса данный документ обозначается как Маастрихт/Флоренция.

Проанализировав положения этих 4 консенсусов, можно проследить, как исторически дополнялись и менялись подходы к вопросам, связанным с H. pylori-инфекцией.

В октябре 2016 г. в журнале «Gut» был опубликован новый Маастрихтский консенсус — пятый (Management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht V/Florence Consensus Report) [5]. Что нового в этом документе? На какие аспекты следует обратить внимание практическим врачам? 

В Маастрихтском консенсусе-5 содержатся 5 разделов, соответствующих 5 рабочим группам, их разрабатывавшим: 1) показания, ассоциации; 2) диагностика; 3) лечение; 4) профилактика; 5) взаимосвязь с желудочной микробиотой.

Первое утверждение консенсуса указывает, что хеликобактерный гастрит — это инфекционное заболевание независимо от наличия симптомов и осложнений. Таким образом, здесь подтверждены положения, высказанные в недавнем Киотском консенсусе (2015) [6]. H. pylori вызывает хронический активный гастрит у всех инфицированных пациентов. В дальнейшем он потенциально может привести к язвенной болезни, атрофическому гастриту, раку желудка и MALT-лимфоме. Успешная эрадикация H. pylori препятствует прогрессированию или рецидивированию заболеваний.

По-прежнему в консенсусе рекомендуется стратегия test-and-treat (определение H. pylori и лечение) при неисследованной диспепсии у молодых пациентов [7]. Однако в случае симптомов тревоги (потеря массы тела, дисфагия, кровотечение, анемия, пальпируемое образование и другие) обязательным является проведение эндоскопии. Эндоскопическое обследование необходимо при высоком риске рака желудка, а также у пациентов старшего возраста [8]. 

В Маастрихте-5 обсуждается взаимосвязь между H. pylori-инфекцией и желудочной секрецией. При неатрофическом антральном гастрите может отмечаться повышение желудочной кислотности вследствие увеличения уровня гастрина и снижения соматостатина. Результатом этого может быть развитие дуоденальной язвы и неязвенной диспепсии у этих пациентов. При атрофическом гастрите антрального отдела и тела желудка чаще имеет место сниженная кислотная продукция. В этом случае более часто могут развиваться язвы желудка и предраковые изменения в желудке, повышается риск развития рака желудка. Таким образом, H. pylori может разнопланово влиять на кислотность желудка в зависимости от преимущественной локализации бактерии [9]. Успешное устранение H. pylori способно вызвать полный или частичный регресс нарушений кислотности (гиперацидности и гипоацидности) [10]. 

Давно известно, что применение ингибиторов протонной помпы у больных с H. рylori-инфекцией, локализованной в антральном отделе, способно вызывать транслокацию хеликобактерий из антрума в тело желудка, превращая антральный гастрит в пангастрит преимущественно тела желудка, что также имеет влияние на уровень желудочной кислотности [11]. Этот вопрос актуально звучит в отношении пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Несмотря на имеющиеся данные об обратной зависимости между H. pylori-инфекцией и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, доказано, что успешная эрадикация H. pylori не вызывает ни развития, ни ухудшения течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [12, 13]. Соответственно, эрадикация H. pylori может назначаться без ограничений у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, особенно в аспекте необходимости длительного применения ингибитора протонной помпы у данной категории больных.

В нынешнем руководстве продолжается рассмотрение вопроса взаимоотношений между хеликобактерным гастритом и функциональной диспепсией. Сделано заключение, что H. pylori-индуцированный гастрит — отдельный диагноз (это соответствует положениям недавнего Киотского консенсуса) и может вызывать симптомы диспепсии у части пациентов. Эрадикация H. pylori способна уменьшить проявления диспепсии, однако в исследованиях это улучшение отмечается лишь на 10 % чаще в сравнении с плацебо или антисекреторной терапией [14]. Хеликобактерный гастрит является органическим заболеванием в отличие от функциональной диспепсии, которая является функциональным заболеванием. В Маастрихтском консенсусе-5 указывается, что диагноз истинной функциональной диспепсии должен устанавливаться только в отсутствие H. рylori-инфекции или после успешной эрадикации.

Обсуждается также вопрос взаимосвязи между H. рylori-инфекцией и приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), аспирина, других антиагрегантов и антикоагулянтов. Считается, что H. pylori, НПВП, аспирин являются независимыми факторами риска развития пептической язвы и ее осложнений [15]. Однако рассматривается и обсуждается также возможность аддитивного (взаимодополняющего) действия H. pylori и НПВП на риск развития язв и кровотечений [16]. Авторы консенсуса рекомендуют тестировать на H. рylori-инфекцию пациентов, принимающих НПВП и аспирин, с наличием в анамнезе пептической язвы, а также обязательно рекомендовать им прием ингибиторов протонной помпы и при выявлении бактерии — антихеликобактерную терапию.

Известно, что существует доказанная взаимосвязь между H. рylori-инфекцией, железодефицитной анемией, идиопатической тромбоцитопенической пурпурой и витамин В12-дефицитной анемией [17–19]. В консенсусе подтверждается необходимость тестирования на H. pylori у этой категории пациентов, и в случае обнаружения этой инфекции — необходимость эрадикации H. pylori.

Еще более важной является индикация H. pylori у пациентов с MALT-лимфомой. Как известно, есть четко доказанная связь между H. pylori и этой злокачественной опухолью. При обнаружении MALT-лимфомы на ранней стадии эрадикация H. pylori может излечить ее у 60–80 % пациентов [20]. Поэтому при ранней, локализованной стадии MALT-лимфомы эрадикация H. pylori является терапией первой линии. В других случаях MALT-лимфомы требуется альтернативная терапия (химиотерапия или лучевая терапия). В любом случае пациенты с данной патологией должны быть под тщательным наблюдением, в том числе и после успешного лечения, так как имеют повышенный риск развития аденокарциномы желудка и предраковых изменений желудка [21].

Рассматривается также возможная связь (положительная и отрицательная) между H. рylori-инфекцией и нежелудочной патологией: атеросклерозом, болезнью Альцгеймера, болезнью Паркинсона, инсультом, бронхиальной астмой, ожирением и другими [22–24]. Однако современные данные являются недостаточными, чтобы уверенно говорить об этой взаимосвязи.

В отношении диагностики H. рylori-инфекции Маастрихтский консенсус-5 указывает, что 13С-уреазный дыхательный тест является наиболее исследованным и рекомендуемым тестом в контексте стратегии test and treat [25]. Также высокочувствительным и специфичным тестом является определение антигена H. pylori в кале [26]. Что касается серологических тестов, рекомендуется использовать только тесты, проверенные в данном географическом регионе, так как в разных географических областях они могут действовать по-разному. Маастрихтский консенсус не рекомендует использовать быстрые (офисные) серологические тесты в рутинной практике из-за их невысокой чувствительности и специфичности [27].

Маастрихтский консенсус-5 поднимает важный вопрос: во время лечения ингибиторами протонной помпы, антибиотиками и препаратами висмута при выполнении 13С-уреазного дыхательного теста, стул-теста, быстрого уреазного теста возможно получение ложноотрицательных результатов. Это связано со снижением уреазной активности хеликобактерий при использовании данных препаратов. Это не касается применения Н2-блокаторов и антацидов. Возникает вопрос, который часто задают практические врачи: сколько времени должно пройти после использования препаратов, влияющих на уреазную активность H. pylori, чтобы можно было точно диагностировать H. pylori-инфекцию? В Маастрихте-5 даются четкие ответы на эти вопросы. В отношении ингибиторов протонной помпы рекомендуемое время проведения данных тестов после окончания лечения должно составлять 14 дней, хотя указывается, что в отдельных случаях достаточным является и 7-дневный срок [28]. Что касается антибиотиков и препаратов висмута, то необходимо 4 недели после окончания лечения данными препаратами для точной индикации H. рylori-инфекции.

В случае необходимости эндоскопии в диагностике пациентов методом выбора является быстрый уреазный тест, который имеет 90% чувствительность и 95–100% специфичность. Ложноположительным данный тест бывает редко. Ложноотрицательным — при недавних кровотечениях, сопутствующем лечении ингибиторами протонной помпы, антибиотиками, препаратами висмута, при наличии выраженной атрофии и кишечной метаплазии. То есть отрицательный результат на H. pylori при быстром уреазном тесте не исключает полностью отсутствие хеликобактерий, положительный тест указывает на наличие H. pylori. Для большей точности данной методики рекомендуется взятие биопсии не только из антрального отдела, но и из тела или дна желудка. Быстрый уреазный тест обычно не используется для проверки эффективности эрадикации.

Гистологическое исследование биоптатов позволяет диагностировать не только H. рylori-инфекцию, но также и морфологические изменения слизистой оболочки желудка (в частности, атрофию и кишечную метаплазию). Маастрихтский консенсус рекомендует с этой целью брать два биоптата из середины антрального отдела (малая и большая кривизна) и два биоптата из середины тела желудка (малая и большая кривизна), при необходимости также берется дополнительный биоптат из угла желудка. В случае язв и других подозрительных очаговых изменений обязательно нужно проводить дополнительные биопсии. Использование более со–временных эндоскопических методик (NBI, BLI) с увеличением изображения дает возможность улучшения диагностики заболевания [29]. Обычно для идентификации H. pylori в биоптате используют традиционные гистохимические способы (например, окраска гематоксилин-эозином). В сложных диагностических случаях применяются иммуногистохимические способы оценки, которые являются более точными, но и более дорогими.

В случае сложности с подбором эффективной антихеликобактерной терапии используются методы получения культуры и тест антимикробной чувствительности.

Серологические тесты (определение антител к H. pylori в сыворотке крови) применяются как неинвазивная диагностика у части пациентов. В некоторых клинических ситуациях диагностика другими (обычно более информативными) методиками имеет низкую чувствительность из-за невысокого содержания H. pylori в желудке, и лишь серологическая диагностика способна выявить H. pylori. К таким ситуациям относятся желудочно-кишечные кровотечения, атрофический гастрит, MALT-лимфома, рак желудка. Однако важно помнить, что серологическая диагностика выявляет не только настоящую, но и прошлую (успешно вылеченную) инфекцию, поэтому серологический тест не должен применяться для диагностики эффективности эрадикации. Как уже было сказано, лучше использовать серологические тесты, проверенные в данном географическом регионе. Для определения антител используется лишь кровь пациента, не должны для этого применяться слюна или моча пациента.

Для неинвазивной оценки состояния слизистой оболочки желудка (атрофическая или неатрофическая) у части больных может быть использована панель серологических тестов (GastroPanel), которая включает определение пепсиногенов (Pg) І и ІІ, гастрина-17 (G-17) и антител к H. pylori [31]. 

Для оценки эффективности эрадикационной терапии наиболее информативными являются неинвазивные 13С-уреазный дыхательный тест и определение антигена H. pylori в кале. С этой целью они должны быть проведены как минимум через 4–8 недель после окончания эрадикационной терапии. Необходимо следить, чтобы пациент в это время не принимал препараты, которые могут повлиять на точность диагностики H. pylori (ингибиторы протонной помпы, антибиотики, препараты висмута).

Третий и самый большой раздел Маастрихтского консенсуса рассматривает вопросы лечения хеликобактерной инфекции.

Как известно, на эффективность эрадикации H. pylori влияют различные факторы: комплайенс пациента, повышенная кислотность желудка, высокая обсемененность слизистой хеликобактериями, характеристика штаммов H. pylori, резистентность к антибиотикам. Безусловно, самым важным фактором является резистентность H. pylori к антибиотикам. Общей тенденцией, наблюдаемой сейчас в большинстве стран, является то, что постепенно растет резистентность H. pylori к ключевым антибиотикам и, соответственно, снижается эффективность эрадикационных схем [31].

В прогнозировании эффективности антихеликобактерной терапии у конкретного пациента нужно учитывать, с одной стороны, ситуацию с резистентностью в данном географическом регионе, с другой — анамнез использования ранее антибиотиков. В случае если пациент в недавнем прошлом принимал данный антибиотик для лечения какого-нибудь заболевания, существует риск резистентности H. pylori у данного пациента к данному антибиотику. Все это касается кларитромицина, метронидазола, левофлоксацина и не имеет отношения к амоксициллину и тетрациклину. 

Особенно актуальной является увеличивающаяся во многих странах резистентность к кларитромицину. Маастрихтский консенсус рекомендует не использовать тройную схему с кларитромицином в географических регионах с известной повышенной (> 15 %) резистентностью к кларитромицину без тестов на чувствительность к антибиотику. Важной также является повышенная резистентность к метронидазолу. И особенно сложной является ситуация, если в регионе наблюдается двойная резистентность к антибиотикам (> 15 % — к кларитромицину и > 15 % — к метронидазолу). Как же быть с выбором эрадикационной терапии в подобных ситуациях (рис. 1)?

При высокой двойной резистентности к кларитромицину и метронидазолу Маастрихтский консенсус рекомендует использовать висмутсодержащую квадротерапию. При высокой к кларитромицину и низкой двойной резистентности к кларитромицину и метронидазолу рекомендуется применение висмутсодержащей квадротерапии или безвисмутной квадротерапии. В случае если имеются повышенная резистентность к кларитромицину и низкая резистентность к метронидазолу (такая ситуация наблюдается, например, в Китае), рекомендуется применение тройной терапии: ингибитор протонной помпы + амоксициллин + метронидазол. При недоступности препаратов висмута рассматривается возможность использования других средств (левофлоксацин, рифабутин), а также комбинации «ингибитор протонной помпы + амоксициллин в высокой дозе» [32]. При недоступности тетрациклина он в висмутсодержащей квадросхеме может заменяться на амоксициллин или фуразолидон. В некоторых исследованиях также использовалось добавление висмута к тройной схеме (ингибитор протонной помпы + амоксициллин + кларитромицин или левофлоксацин) [33]. При проведении висмутсодержащей квадротерапии отмечается меньше сложностей, связанных с резистентностью: устойчивость к тетрациклину очень низкая и не повышается даже после неудачной терапии, резистентность к метронидазолу не уменьшает эффективность висмутсодержащей квадротерапии [34].

Если говорить о безвисмутной терапии, то, как известно, существует 4 варианта терапии: тройная (ингибитор протонной помпы + 2 антибиотика), последовательная (сначала ингибитор протонной помпы + 1 антибиотик, далее этот антибиотик меняется на 2 других), гибридная (ингибитор протонной помпы + 1 антибиотик, далее он не убирается, а к нему добавляются 2 других антибиотика), одновременная (ингибитор протонной помпы + 3 антибиотика: кларитромицин + амоксициллин + метронидазол). Любой из этих 4 вариантов дает высокую эффективность эрадикации, если H. pylori чувствительна к применяемым антибиотикам. Однако, когда наблюдается резистентность H. pylori к антибиотикам, возникают трудности с эффективной эрадикацией. В различных исследованиях было отмечено, что резистентность к кларитромицину уменьшает эффективность тройной и последовательной схем, метронидазолу — уменьшает эффективность последовательной терапии, кларитромицину и метронидазолу (двойная) — снижает эффективность последовательной, гибридной и одновременной терапии. Какой вариант все же выбрать?

Как уже было сказано, при высокой резистентности к антибиотикам эффективность тройной терапии снижается. Последовательная терапия уступает по эффективности одновременной, кроме того, замена антибиотиков по ходу лечения может запутывать некоторых пациентов. Данных по гибридной терапии очень мало. И на сегодняшний день Маастрихт-5 рекомендует среди безвисмутных схем именно одновременную квадротерапию как наиболее предпочтительную в плане преодоления резистентности. 

В регионах, где сохраняется низкая резистентность к кларитромицину, терапией первой линии продолжает оставаться традиционная тройная терапия: ингибитор протонной помпы + кларитромицин + амоксициллин или метронидазол. Альтернативной терапией первой линии является висмутсодержащая квадротерапия. Таким образом, в регионах с низкой резистентностью к кларитромицину антихеликобактерная терапия не претерпела изменений по сравнению с положениями прошлых Маастрихтских консенсусов.

Очень важным элементом эрадикационной терапии является эффективная кислотосупрессия. При повышении рН хеликобактерии становятся чувствительными к антибиотикам (кларитромицину и амоксициллину). Поэтому применение ингибиторов протонной помпы является обязательным в антихеликобактерной терапии, причем, как отмечено в консенсусе, они должны назначаться обязательно дважды в день. В консенсусе также обращается внимание на то, что эффективность более старых ингибиторов протонной помпы (омепразол и лансопразол) может быть ниже из-за полиморфизма цитохрома 2С19. Поэтому предпочтение отдается более новым ингибиторам протонной помпы: рабепразолу и эзомепразолу, причем для эрадикационной терапии рекомендуются высокие дозы препаратов (например, рассмотрен эзомепразол 40 мг 2 раза в сутки) [35].

Следующий вопрос, который поднимался в консенсусе: какова же оптимальная длительность эрадикационной терапии? Для висмутсодержащей квадротерапии в различных исследованиях были получены различные результаты: в одних — 14-дневная терапия не имела преимуществ перед 10-дневной, в других — 14-дневная терапия была эффективней. Рекомендации консенсуса по этому поводу следующие: висмутсодержащая терапия должна назначаться не менее чем на 10 дней, но при высокой резистентности к метронидазолу она должна быть назначена на 14 дней. Считается, что за 2 недели лечения метронидазол может преодолеть резистентность H. pylori к нему. Подобный подход рассматривается и в отношении длительности безвисмутной одновременной терапии. По рекомендации консенсуса, эта терапия должна быть назначена на 14 дней, за исключением ситуаций, когда 10-дневная терапия доказала свою эффективность на локальном уровне. Аналогичная рекомендация для тройной терапии (в странах с низкой резистентностью к кларитромицину): длительность терапии должна быть продлена до 14 дней, если эффективность 10-дневной терапии не была подтверждена локально. В отношении более длительного (14 дней) использования кларитромицина предлагается учитывать кардиологические аспекты. В любом случае вопрос длительности терапии должен решаться врачом в каждой конкретной ситуации на основании анализа различных факторов.

Значительная часть Маастрихтского консенсуса-5 посвящена рассмотрению такого вопроса: а что делать, если неэффективна та или иная схема терапии (рис. 2)?

В случае неэффективности висмутсодержащей квадротерапии рекомендовано использовать тройную или четвертную терапию с левофлоксацином. При известной резистентности к этому антибиотику рассматривается комбинация висмута с рифабутином и другими антибиотиками. 

В случае неэффективности традиционной тройной терапии с кларитромицином терапией второй линии рекомендуется либо висмутсодержащая квадротерапия, либо тройная терапия (ингибитор протонной помпы + амоксициллин + левофлоксацин). Эффективность этих схем практически одинакова (76–78 %), однако нужно учитывать возможную левофлоксациновую резистентность. Еще одним вариантом эффективной терапии второй линии в этом случае является 14-дневная квадротерапия: ингибитор протонной помпы + висмут + левофлоксацин + амоксициллин. В отдельных исследованиях была показана эффективность тройной терапии: ингибитор протонной помпы + амоксициллин + метронидазол.

В случае неэффективности безвисмутной одновременной квадротерапии рекомендованными вариантами терапии второй линии являются висмутсодержащая квадротерапия (ингибитор протонной помпы + висмут + тетрациклин + метронидазол) или тройная/четвертная терапия с использованием левофлоксацина. Необходимо учитывать возможную резистентность к фторхинолонам, однако добавление висмута к ингибитору протонной помпы, левофлоксацину, амоксициллину позволяет достичь высоких цифр частоты эрадикации H. pylori.

В случае неэффективности терапии первой (тройная с кларитромицином) и второй линии (висмутсодержащая квадротерапия) рекомендуется терапия, включающая левофлоксацин (при отсутствии резистентности к фторхинолонам).

В случае неэффективности терапии первой (тройная или четвертная с кларитромицином) и второй линии (включающая левофлоксацин) рекомендуется висмутсодержащая квадротерапия.

В случае неэффективности терапии первой (висмутсодержащая квадротерапия) и второй линии (содержащая левофлоксацин) рекомендуется тройная или четвертная терапия с кларитромицином. Как альтернатива рассматривается комбинация, включающая висмут и два антибиотика, которые ранее не были использованы в терапии.

В случае неэффективности терапии второй линии Маастрихт-5 рекомендует терапию, основанную на определении чувствительности к антибиотикам.

При наличии у пациентов аллергии к пенициллинам рекомендуется терапия без амоксициллина: ингибитор протонной помпы + кларитромицин + метронидазол. При неэффективности этой терапии или в случае высокой резистентности к кларитромицину рекомендуется традиционная висмутсодержащая квадротерапия [36]. У части пациентов в качестве терапии второй линии в таких ситуациях могут рассматриваться схемы с левофлоксацином.

Большой раздел Маастрихтского консенсуса посвящен вопросам профилактики рака желудка. В консенсусе четко указывается, что H. pylori — это главный этиологический фактор рака желудка. Считается, что 90 % случаев развития рака желудка связаны с хеликобактерной инфекцией. Доказана взаимосвязь H. рylori-инфекции с раком желудка как интестинального, так и диффузного типа. Ранее H. pylori связывали с дистальным (некардиальным) раком желудка. В настоящее время считают, что существует связь между H. рylori-инфекцией и проксимальным раком желудка [37].

Успешная эрадикация H. pylori способна уменьшить риск развития рака желудка, что доказано в больших международных исследованиях. По средним оценкам, риск развития рака желудка после успешной эрадикации уменьшается на 34 % [38].

H. pylori считается канцерогеном первой группы, вызывающим развитие рака желудка [39]. Однако отмечают возможность влияния и других факторов (курение, избыточное потребление соли и других) на его развитие. В настоящее время роль дополнительных факторов изучается.

Как известно, процесс прогрессирования в сторону развития рака желудка является многошаговым в рамках каскада Корреа. В слизистой желудка происходят следующие этапы: острый гастрит — хронический гастрит — атрофия — кишечная метаплазия — дисплазия — аденокарцинома. Успешная эрадикация H. pylori способна предотвращать развитие предраковых изменений в желудке. После эрадикации в ближайшее время уменьшается активность воспаления в желудке (это подтверждается при морфологическом исследовании как в антральном отделе, так и в теле желудка, а также снижением пепсиногена ІІ). В результате предотвращается прогрессирование процесса в сторону предраковых изменений слизистой желудка. При наличии у пациента атрофических изменений эрадикация H. pylori приводит к восстановлению желез желудка и, соответственно, уменьшению атрофических изменений. Несколько метаанализов показали, что степень атрофии как в антруме, так и в теле желудка уменьшается, то есть происходит обратное развитие атрофии после эрадикации [40]. Обратного развития кишечной метаплазии после эрадикации обычно не происходит, однако у небольшой части пациентов прогрессирование кишечной метаплазии приостанавливается.

В настоящее время точно не установлено, на каком этапе или при какой степени выраженности предраковых изменений проведенная эрадикация будет успешной в плане предотвращения прогрессирования в сторону рака желудка. Однако отмечается, что наиболее эффективным является проведение эрадикации до развития предраковых изменений (атрофии и кишечной метаплазии). Безусловно, эрадикация H. pylori обязательна и при наступлении предраковых изменений.

Учитывая вышесказанное, можно сделать вывод, что у пациентов и в сообществах с повышенным риском рака желудка рекомендуется стратегия screen and treat, в том числе с применением эндоскопической диагностики, с целью выявления H. pylori-инфекции и предраковых изменений слизистой желудка. Повышенный риск рака желудка имеют пациенты с так называемым фенотипом рака желудка — наличие гастрита тела желудка, атрофии и кишечной метаплазии, гипохлоргидрии, хеликобактерной инфекции в прошлом или в настоящее время. Пациенты с такими заболеваниями должны выявляться и лечиться. Пациенты с атрофией и кишечной метаплазией должны быть подвержены эндоскопическому и морфологическому наблюдению, в том числе с учетом критериев классификации OLGA/OLGIM [41]. В консенсусе поднимается вопрос широкого привлечения общественности и улучшения информированности населения относительно факторов риска развития рака желудка и способов скрининга заболевания.

В то же время авторы консенсуса обращают внимание на то, что массовое применение эрадикационной терапии с использованием антибиотиков широкого спектра действия (амоксициллин, кларитромицин, левофлоксацин) может вызывать сложности в виде повышения устойчивости к указанным антибиотикам микроорганизмов, способствующих появлению других нежелудочных инфекций, в том числе и жизнеугрожающих. Исходя из этого, обращается внимание специалистов на другие эффективные антихеликобактерные средства, которые не имеют такого важного значения (препараты висмута, тетрациклин, метронидазол). Наилучшим способом массовой профилактики могла бы быть вакцина против H. pylori, работа над которой продолжается.

Пятый раздел пятого Маастрихтского консенсуса посвящен желудочной микробиоте. Использование новых современных молекулярных способов оценки микробной флоры (в первую очередь 16S rДНК последовательный анализ) показало, что помимо самой известной H. pylori в желудке обитает значительное количество другой микрофлоры разных классов, причем состав этой флоры значительно отличается от микрофлоры ротовой полости и глотки, что указывает на желудок как на место ее обитания, а не на ее транслокацию из других частей организма [42]. Однако полное представление о желудочной флоре на данный момент отсутствует, так же как и о взаимоотношениях между H. pylori и другой желудочной флорой. Недавно появились данные о том, что наличие H. pylori, возможно, уменьшает разнообразие желудочной флоры, что показывает доминирование H. pylori над другой флорой.

Очень интересными являются данные, показывающие различие содержания желудочной флоры при различных состояниях в желудке. Так, состав флоры желудка при раке желудка отличается от состава при хроническом гастрите; при кишечной метаплазии отмечается определенный оверлеп флоры, характерной для хронического гастрита и рака желудка [43]. Наличие атрофических изменений, гипохлоргидрия позволяют усилить флору, рост которой был замедлен при низких рН, характерных для здорового желудка. Таким образом, эти данные свидетельствуют, что H. pylori является важнейшим, но, по-видимому, не единственным микробным триггером в развитии патологии желудка, другие микроорганизмы также могут участвовать в развитии осложнений H. pylori — индуцированного гастрита.

В настоящее время изучается возможная роль других хеликобактерий, помимо H. pylori, в генезе заболеваний желудка. Как известно, некоторые хеликобактерии имеют влияние на развитие энтеропатий и заболеваний печени (в частности, H. bilis и H. hepaticus связаны с развитием холангиокарциномы) [44].

Еще один вопрос, активно обсужденный в Маастрихтском консенсусе, — влияние антихеликобактерной терапии на нормальную кишечную флору. Безусловно, применение антибиотиков для лечения H. рylori-инфекции способно вызывать краткосрочные побочные эффекты, свойственные для антибиотиков. У пациентов с нестабильным кишечником антихеликобактерная терапия должна проводиться с осторожностью. Еще одним негативным моментом антихеликобактерной терапии является возможное развитие резистентности другой кишечной флоры к антибиотикам, присутствующим в эрадикационных схемах.

Возможное негативное действие антибиотиков при эрадикации может быть уменьшено использованием пробиотиков [45]. Маастрихтский консенсус призывает использовать с этой целью те пробиотики, которые доказали свою эффективность в данном вопросе в клинических исследованиях (Lactobacillus, Saccharomyces boulardii, Bacillus clausii). Важным является достаточная длительность пробиотической терапии, которая должна превышать 2 недели [46]. Некоторые пробиотики (Lactobacillus, Bifidobacterium, Saccharomyces boulardii) способны также повышать эффективность эрадикационной терапии, что было показано в исследованиях (возможно, в большей степени за счет уменьшения побочных эффектов антибиотиков, чем за счет прямого антихеликобактерного действия) [47]. Требуются дальнейшие исследования по изучению прямого действия пробиотиков на хеликобактерную инфекцию. На сегодняшний день продолжаются исследования по поводу применения пробиотиков при антихеликобактерной терапии, которые смогут дать четкие рекомендации в отношении пробиотиков в дальнейшем (состав, дозы, длительность и др.).

Подытоживая основные положения Маастрихтского консенсуса, следует обозначить, что хеликобактерный гастрит рассматривается как инфекционное заболевание и подтверждается его тесная взаимосвязь с рядом заболеваний гастродуоденальной зоны. Методы диагностики H. pylori не претерпели существенных изменений: по-прежнему применяются 13С-уреазный дыхательный тест, определение антигена H. pylori в кале, быстрый уреазный тест и морфологический метод остаются приоритетными методами диагностики. Подтверждается важность своевременной диагностики и эрадикации H. pylori для профилактики развития предраковых изменений и рака желудка. Важными являются изучение другой хеликобактерной и нехеликобактерной флоры желудка в развитии его патологии, а также оценка роли пробиотиков в антихеликобактерной терапии.

Что касается лечения, остро стоит проблема, связанная с ростом резистентности отдельных антибиотиков (в первую очередь кларитромицина и метронидазола) и уменьшением эффективности традиционных схем лечения. Обращает на себя внимание повышенное значение терапии, содержащей висмут. Нынешняя антихеликобактерная терапия во многом разнится в зависимости от резистентности к H. pylori в данном географическом регионе.

В Украине данные о резистентности к кларитромицину и метронидазолу являются немногочисленными. Это связано с тем, что имеются объективные сложности с культивированием H. pylori и определением резистентности к H. pylori отдельных антибиотиков из-за особенностей данного микроорганизма. Необходимо учитывать, что по опыту многих исследований даже в пределах одной страны резистентность к данным антибиотикам может различаться в разных регионах. Вот почему очень важным является дальнейшее изучение данного вопроса в микробиологических и клинических исследованиях.

Таким образом, в недавно вышедшем пятом Маастрихтском консенсусе обозначено современное состояние вопроса по поводу хеликобактерной инфекции, даны четкие рекомендации практическим врачам и показаны направления будущих исследований по данной проблеме.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.

Bibliography

1. Current European concepts in the management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht Consensus Report. European Helicobacter Pylori Study Group // Gut. — 1997. — Vol. 41(1). — P. 8-13.

2. Malfertheiner P. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht 2-2000 Consensus Report / Malfertheiner P., Mégraud F., O’Morain C. et al. European Helicobacter Pylori Study Group // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2002. — Vol. 16(2). — P. 167-80.

3. Malfertheiner P. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report / Malfertheiner P., Mégraud F., O’Morain C. et al. European Helicobacter Pylori Study Group // Gut. — 2007. — Vol. 56(6). — P. 772-81.

4. Malfertheiner P. Management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht IV / Florence Consensus Report / Malfertheiner P., Mégraud F., O’Morain C. et al. European Helicobacter Pylori Study Group // Gut. — 2012. — Vol. 61(5). — P. 646-64.

5. Malfertheiner P. Management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht V / Florence Consensus Report / Malfertheiner P., Mégraud F., O’Morain C. et al. European Helicobacter and Microbiota Study Group and Consensus panel // Gut. — 2017. — Vol. 66(1). — P. 6-30.

6. Sugano K. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis / Sugano K., Tack J., Kuipers E.J. et al. // Gut. — 2015. — Vol. 64(9). — P. 1353-67.

7. Helicobacter pylori “test and treat” or endoscopy for managing dyspepsia: an individual patient data meta-analysis / Ford A.C.,Qume M., Moayyedi P. et al. // Gastroenterology. — 2005. — Vol. 128. — P. 1838-44.

8. Niv Y. 13C-urea breath test for diagnosis of Helicobacter pylori infection in the elderly / Niv Y., Niv G., Koren R. // Dig. Dis. Sci. — 2004. — Vol. 49. — P. 1840-4.

9. Malfertheiner P. The intriguing relationship of Helicobacter pylori infection and acid secretion in peptic ulcer disease and gastric cancer / Malfertheiner P. // Dig. Dis — 2011. — Vol. 29. — P. 459-64.

10. Fukuchi T. Influence of cure of Helicobacter pylori infection on gastric acidity and gastroesophageal reflux: study by 24-h pH monitoring in patients with gastric or duodenal ulcer / Fukuchi T.,Ashida K., Yamashita H. et al. // J. Gastroenterol. — 2005. — Vol. 40. — P. 350-60.

11. Changes of gastric mucosal architecture during long-term omeprazole therapy: results of a randomized clinical trial / Lundell L.,Havu N., Miettinen P. et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2006. — Vol. 23. — P. 639-47.

12. Effects of Helicobacter pylori eradication on gastroesophageal reflux disease / Qian B., Ma S., Shang L. et al. // Helicobacter. — 2011. — Vol. 16. — P. 255-65.

13. Moayyedi P. Helicobacter pylori eradication does not exacerbate reflux symptoms in gastroesophageal reflux disease / Moayyedi P., Bardhan C., Young L. et al. // Gastroenterology. — 2001. — Vol. 121. — P. 1120-6.

14. Suzuki H. Helicobacter pylori infection in functional dyspepsia / Suzuki H., Moayyedi P. // Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. — 2013. — Vol. 10. — P. 168-74.

15. Huang J.Q. Role of Helicobacter pylori infection and non-steroidal anti-inflammatory drugs in peptic-ulcer disease: a meta-analysis / Huang J.Q., Sridhar S., Hunt R.H. // Lancet. — 2002. — Vol. 359. — P. 14-22.

16. Sostres C. Peptic ulcer bleeding risk. The role of Helicobacter pylori infection in NSAID/low-dose aspirin users / Sostres C., Carrera-Lasfuentes P., Benito R. et al. // Am. J. Gastroenterol. — 2015. — Vol. 110. — P. 684-9.

17. Qu X.-H. Does Helicobacter pylori infection play a role in iron deficiency anemia? A meta-analysis / Qu X.-H., Huang X.-L., Xiong P. et al. // World J. Gastroenterol. — 2010. — Vol. 16. — P. 886-96.

18. Provan D. International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia / Provan D., Stasi R., Newland A.C. et al. // Blood. — 2010. — Vol. 115. — P. 168-86.

19. Stabler S.P. Vitamin B12 deficiency / Stabler S.P. // N. Engl. J. Med. — 2013. — Vol. 368. — P. 2041-2.

20. Nakamura S. Long-term clinical outcome of gastric MALT lymphoma after eradication of Helicobacter pylori: a multicenter cohort follow-up study of 420 patients in Japan / Nakamura S., Sugiyama T., Matsumoto T. et al. // Gut. — 2012. — Vol. 61. — P. 507-13.

21. Capelle L.G. Gastric MALT lymphoma: epidemiology and high adenocarcinoma risk in a nation-wide study / Capelle L.G., de Vries A.C., Looman C.W.N. et al. // Eur. J. Cancer. — 2008. — Vol. 44. — P. 2470-6.

22. Bu X.L. A study on the association between infectious burden and Alzheimer’s disease / Bu X.L., Yao X.Q., Jiao S.S. et al. // Eur. J. Neurol. — 2015. — Vol. 22. — P. 1519-25.

23. Bu X.L. The association between infectious burden and Parkinson’s disease: a case-control study / Bu X.L., Wang X., Xiang Y. et al. // Parkinsonism Relat. Disord. — 2015. — Vol. 21. — P. 877-81.

24. Lane J.A. Randomised clinical trial: Helicobacter pylori eradication is associated with a significantly increased body mass index in a placebo-controlled study / Lane J.A., Murray L.J., Harvey I.M. et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2011. — Vol. 33. — P. 922-9.

25. Ferwana M. Accuracy of urea breath test in Helicobacter pylori infection: meta-analysis / Ferwana M., Abdulmajeed I., Alhajiahmed A. et al. // World J. Gastroenterol. — 2015. — Vol. 21. — P. 1305-14.

26. Gisbert J.P. Accuracy of monoclonal stool antigen test for the diagnosis of H. pylori infection: a systematic review and meta-analysis / Gisbert J.P., de la Morena F., Abraira V. // Am. J. Gastroenterol. — 2006. — Vol. 101. — P. 1921-30.

27. Duggan A.E. Testing for Helicobacter pylori infection: validation and diagnostic yield of a near patient test in primary care / Duggan A.E., Elliott C., Logan R.F. // BMJ. — 1999. — Vol. 319. — P. 1236-9.

28. Malfertheiner P. Diagnostic methods for H. pylori infection: choices, opportunities and pitfalls / Malfertheiner P. // United European Gastroenterol. J. — 2015. — Vol. 3. — P. 429-31.

29. Tongtawee T. Improved detection of Helicobacter pylori infection and premalignant gastric mucosa using “site specific biopsy”: a randomized control clinical trial / Tongtawee T., Dechsukhum C., Leeanansaksiri W. et al. // Asian Pac. J. Cancer Prev. — 2015. — Vol. 16. — P. 8487-90.

30. Dinis-Ribeiro M. Management of precancerous conditions and lesions in the stomach (MAPS): guideline from the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), European Helicobacter Study Group (EHSG), European Society of Pathology (ESP), and the Sociedade Portuguesa / Dinis-Ribeiro M., Areia M., de Vries A.C. et al. // Endoscopy. — 2012. — Vol. 44. — P. 74-94.

31. Thung I. Review article: the global emergence of Helicobacter pylori antibiotic resistance / Thung I., Aramin H., Vavinskaya V. et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2016. — Vol. 43. — P. 514-33.

32. Ince A.T. Yields of dual therapy containing high-dose proton pump inhibitor in eradication of H. pylori positive dyspeptic patients / Ince A.T., Tozlu M., Baysal B. et al. // Hepatogastroenterology. — 2014. — Vol. 61. — P. 1454-8.

33. Srinarong C. Improved eradication rate of standard triple therapy by adding bismuth and probiotic supplement for Helicobacter pylori treatment in Thailand / Srinarong C., Siramolpiwat S.,Wongchaum A. et al. // Asian Pac. J. Cancer Prev. — 2014. — Vol. 15. — P. 9909-13.

34. O’Morain C. Efficacy and safety of single-triple capsules of bismuth biskalcitrate, metronidazole and tetracycline, given with omeprazole, for the eradication of Helicobacter pylori: an international multicentre study / O’Morain C., Borody T., Farley A. et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2003. — Vol. 17. — P. 415-20.

35. McNicholl A.G. Meta-analysis: esomeprazole or rabeprazole vs. first-generation pump inhibitors in the treatment of Helicobacter pylori infection / McNicholl A.G., Linares P.M., Nyssen O.P. et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2012. — Vol. 36. — P. 414-25.

36. Rodríguez-Torres M. High eradication rates of Helicobacter pylori infection with first- and second-line combination of esomeprazole, tetracycline, and metronidazole in patients allergic to penicillin / Rodríguez-Torres M., Salgado-Mercado R., Ríos-Bedoya C.F. et al. // Dig. Dis. Sci. — 2005. — Vol. 50. — P. 634-39.

37. Bornschein J. H. pylori infection is a key risk factor for proximal gastric cancer / Bornschein J., Selgrad M., Warnecke M. et al. // Dig. Dis. Sci. — 2010. — Vol. 55. — P. 3124-31.

38. Lee Y.C. Association between Helicobacter pylori eradication and gastric cancer incidence: a systematic review and meta-analysis / Lee Y.C., Chiang T.H., Chou C.K. et al. // Gastroenterology. — 2016. — Vol. 150. — P. 1113-1124.e5.

39. Bouvard V. A review of human carcinogens — part B: biological agents / Bouvard V., Baan R., Straif K. et al. // Lancet Oncol. — 2009. — Vol. 10. — P. 321-2.

40. Kong Y.J. Histological changes of gastric mucosa after Helicobacter pylori eradication: a systematic review and meta-analysis / Kong Y.J., Yi H.G., Dai J.C. et al. // World J. Gastroenterol. — 2014. — Vol. 20. — P. 5903-11.

41. Isajevs S. Gastritis staging: interobserver agreement by applying OLGA and OLGIM systems / Isajevs S., Liepniece-Karele I., Janciauskas D. et al. // Virchows Arch. — 2014. — Vol. 464. — P. 403-7.

42. Delgado S. Microbiological survey of the human gastric ecosystem using culturing and pyrosequencing methods / Delgado S., Cabrera-Rubio R., Mira A. et al. // Microb. Ecol. — 2013. — Vol. 65. — P. 763-72.

43. Eun C.S. Differences in gastric mucosal microbiota profiling in patients with chronic gastritis, intestinal metaplasia, and gastric cancer using pyrosequencing methods / Eun C.S., Kim B.K., Han D.S. et al. // Helicobacter. — 2014. — Vol. 19. — P. 407-16.

44. Segura-López F.K. Association between Helicobacter spp. infections and hepatobiliary malignancies: a review / Segura-López F.K., Güitrón-Cantú A., Torres J. // World J. Gastroenterol. — 2015. — Vol. 21. — P. 1414-23.

45. Zhang M.-M. Probiotics in Helicobacter pylori eradication therapy: a systematic review and meta-analysis / Zhang M.-M., Qian W., Qin Y.-Y. et al. // World J. Gastroenterol. — 2015. — Vol. 21. — P. 4345-57.

46. Lv Z. Efficacy and safety of probiotics as adjuvant agents for Helicobacter pylori infection: a meta-analysis / Lv Z., Wang B., Zhou X. et al. // Exp. Ther. Med. — 2015. — Vol. 9. — P. 707-16.

47. Szajewska H. Meta-analysis: the effects of Saccharomyces boulardii supplementation on Helicobacter pylori eradication rates and side effects during treatment / Szajewska H., Horvath A., Piwowarczyk A. // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2010. — Vol. 32. — P. 1069-79.

Российские аптеки – журнал для профессионалов аптечного дела

Дискомфорт, тяжесть в эпигастрии, изжога беспокоят многих пациентов. Без комплексного подхода, основанного на современных клинических рекомендациях, полностью решить проблему зачастую не удается. Неприятные переживания возвращаются снова и снова, если не устранена их возможная причина — хеликобактериоз. Он является важнейшим этиологическим фактором в развитии хронического гастрита и язвенной болезни, повышает риск ее малигнизации. Поэтому на первый план в комплексном лечении данной патологии выходит эрадикационная терапия.

О распространенности хеликобактериоза, сложностях эрадикационного лечения и новых возможностях повышения его эффективности с помощью уникального препарата, который был создан специально для борьбы с хеликобактериозом и сегодня доступен в России, нам рассказал ученый с мировым именем, доктор медицинских наук, профессор, президент Научного общества гастроэнтерологов России, член Американской гастроэнтерологической ассоциации и Всемирной гастроэнтерологической организации, главный редактор журнала «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология», член редакционной коллегии «Европейского журнала внутренней медицины» Леонид Борисович ЛАЗЕБНИК.

— Леонид Борисович, нам запомнились ваши слова в одном из интервью газете «Аргументы и факты»: «Я терапевт. Со студенческих лет меня влекла именно эта специальность, позволяющая системно оценить изменения в организме человека при любой болезни, носящей, казалось бы, локальный характер». Но в последние годы в сферу ваших научных интересов входят заболевания желудочно-кишечного тракта, в частности, хронический гастрит и язвенная болезнь. Насколько распространена эта патология?

— Распространенность очень высокая. А если мы говорим о хеликобактериозе как о важном факторе риска, то до последнего десятилетия он встречался у 70-85% людей. Правда, сегодня этот показатель несколько снизился, по данным разных исследователей. Вероятно, это результат широкого применения эрадикационной терапии.

— Правда ли, что в этиопатогенезе хронического гастрита и язвенной болезни главную роль играет именно бактерия Helicobacter pylori?

— Да, это безусловно главный фактор. И к чему в итоге приведет возникшая язва, сказать сложно. Мы прежде всего опасаемся малигнизации. Как известно, Всемирная организация здравоохранения отнесла H. pylori к канцерогенам I класса.

— Где и когда человек может заразиться H. pylori и что является источником инфекции? Можно ли было, например, этим летом подхватить ее на курорте?

— Киотским глобальным консенсусом было признано, что хеликобактериоз — это инфекционное заболевание. Заразиться можно везде, в том числе на пляже. Возбудитель передается фекально-оральным путем. Источником инфекции могут быть контаминированные руки, общая посуда, белье и предметы ухода, поручни в общественном транспорте, туалеты и так далее. Поэтому самая главная мера профилактики хеликобактериоза — тщательное соблюдение правил личной гигиены.

— Может ли хеликобактериоз стать семейной инфекцией и передаваться от одного члена семьи к другим?

— Именно так и происходит. В семью H. pylori, как правило, приносят дети, а затем инфекция распространяется среди других членов семьи.

— Нужно ли при выявлении хеликобактериоза у одного члена семьи обследоваться всем остальным?

— Да, и это входит во все международные рекомендации. Более того, нужно проводить терапию у всех членов семьи.

— Как именно H. pylori воздействует на желудок и вызывает гастрит или язвенную болезнь?

— Знаете, многие мои студенты удивляются, когда я им рассказываю, что в нашем желудке проживают более 100 различных видов микроорганизмов, в том числе различные штаммы хеликобактера. Так что ничего стерильного в нас нет! H. pylori является условным сапрофитом. До поры до времени он может не вызывать особых проблем, ведь слизистую оболочку желудка покрывает слой защитной слизи. Но человек сам разрушает его с помощью никотина и смол, содержащихся в сигаретах, этанола, горячей и острой пищи, соли, лекарственных препаратов (например, нестероидных противовоспалительных средств). И тогда H. pylori начинает разъедать стенку желудка — от слизистого слоя до мышечного. В итоге образуется язва, которая воспаляется. Организм пытается противостоять этому и запускает процессы регенерации. Но проблема в том, что на месте дефекта вместо желудочного эпителия образуется кишечный. Происходит кишечная метаплазия, а это уже предрак.

«Здесь действует правило одной пятой: примерно в 20% случаев происходит малигнизация язвы желудка, и это высокий показатель. Поэтому мы выступаем за полную эрадикацию»
— По каким симптомам человек может заподозрить у себя хеликобактериоз, и что нужно делать, если его обнаружили?

— Человек может долгое время не обращать особого внимания на какие-то мало выраженные симптомы. Ну немножко потянуло в эпигастрии, небольшая тяжесть после еды, у кого не бывает? А патологический процесс продолжает развиваться. Поэтому, как только появляются какие-то жалобы со стороны органов пищеварения, мы рекомендуем проводить лабораторное обследование на наличие H. pylori. Самый надежный тест — это определение ДНК возбудителя в кале с помощью ПЦР. Но не менее широко распространены так называемые дыхательные тесты. Если возбудителя обнаружили, то мы придерживаемся принципа: «Увидел — убей».

— Не секрет, что вирус SARS-CoV-2, возбудитель COVID-19, способен поражать не только легкие, но и органы желудочно-кишечного тракта. Правда ли, что хеликобактериоз повышает риск инфицирования новым коронавирусом?

— Да, и это известно. H. pylori нарушает структуру защитной слизи, и это облегчает проникновение SARS-CoV-2 в клетки желудочного эпителия. Поэтому, когда мир только столкнулся с новой угрозой, но пандемия еще не была объявлена, некоторые эксперты не рекомендовали назначать препараты, которые снижают секрецию слизи, так как это может способствовать инфицированию вирусом SARS-CoV-2.

По данным разных авторов, от 3-4% до 40% случаев COVID-19 проявляется желудочно-кишечными расстройствами. Также они обнаруживаются почти у всех переболевших пациентов и у многих из них, к сожалению, печально заканчиваются.

— В течение долгого времени важная роль в комплексном лечении H. pylori-ассоциированной патологии желудка и двенадцатиперстной кишки отводится эрадикационной терапии. Правда ли, что в последнее время эффективность такого лечения снизилась, и с чем это связано?

— К сожалению, эффективность действительно стала ниже. Мне как эксперту неоднократно приходилось сталкиваться с тем, что эрадикационная терапия проводится неправильно. Нужно назначить одновременно 2 антибиотика, ингибитор протонной помпы, препарат висмута и обязательно добавить пробиотик. Казалось бы, все прописано в рекомендациях, просто делай так и все. Но каждый из нас индивидуален… Однажды ко мне на консультацию пришел пациент с язвенной болезнью и пожаловался: «Доктор, мне назначили 4 препарата, но они не помогли». Начинаю выяснять, в чем причина. Оказывается, врач рекомендовал: «Недельку попьете один антибиотик, недельку отдохнете, потом второй…». И вот больной уже 2 месяца так «лечится», а результата нет. Иногда считают, что 2 антибиотика — это слишком много и можно обойтись одним, либо принимают только ингибитор протонной помпы. «Вроде легче стало, боль отпустила, ну и хорошо». Одним словом, ошибок хватает.

— Разработаны ли альтернативные методы терапии хеликобактериоза и какие из них вы считаете наиболее перспективными?

— Я полагаю, что будущее — за разработкой новых биологических методов. Все-таки подобное нужно лечить подобным. И я фактически уже предложил такой подход своим коллегам. По сути дела, хеликобактериоз — это дисбиоз. Поэтому мне представляется, что очень важным направлением будет восстановление эубиотического равновесия в желудке с помощью определенных штаммов микроорганизмов, которые помогают устранить агрессивность H. pylori. И уже сегодня в рекомендации Всемирной гастроэнтерологической ассоциации по лечению хеликобактериоза такие штаммы включены. В их числе — штамм Lactobacillus reuteri DSMZ 17648.

НА ПРАВАХ РЕКЛАМЫ

 Прорыв в борьбе с хеликобактериозом — уникальный* препарат в России


 — В чем уникальность штамма Lactobacillus reuteri DSMZ 17648?

 — Уникальность этого штамма состоит в том, что он является природным антагонистом H. pylori. На это впервые обратили внимание немецкие микробиологи. С помощью специальной технологии они получили из данного штамма высокоактивную ферментированную субстанцию для целенаправленного решения главной задачи — элиминации H. pylori. Попадая в желудок, эта субстанция связывается с возбудителем, образуя коагрегаты, и естественным способом выводит его из организма.

 — Выпускаются ли в России препараты, содержащие именно этот уникальный* штамм?

 — В России препарат, содержащий штамм Lactobacillus reuteri DSMZ 17648, только один — это метабиотик Хелинорм. Я убежден, что востребованность в нем должна быть высокой, тем более что Хелинорм можно купить без рецепта.

Метабиотик, содержащий штамм Lactobacillus reuteri, входит в национальные рекомендации профессиональных сообществ. А сегодня мы разрабатываем очередные клинические рекомендации, где штамм Lactobacillus reuteri DSMZ 17648 займет достойное место в схеме лечения хеликобактериоза.

Не исключаю, что со временем может быть поставлен вопрос о возможности более широкого применения Хелинорма не только в комплексной терапии, но и для активной профилактики язвенного поражения желудка, которое, как мы уже говорили, может подвергаться малигнизации.

— Проводились ли масштабные клинические исследования эффективности Хелинорма и что они показали?

— Помимо немецкого исследования большой интерес представляют результаты крупных исследований эффективности Хелинорма, проведенных в Москве и Санкт-Петербурге. Они показали, что при включении в схему эрадикационной терапии препарата Хелинорм ее эффективность повышалась примерно на 25%.

— Не способствует ли Хелинорм повышению резистентности H. pylori к антибиотикам?

— Нет, не способствует, и это уже доказано.

— Как правильно принимать Хелинорм, чтобы достигнуть лучшего результата? Какую длительность курса приема вы рекомендуете?

— Обычно мы назначаем эрадикационную терапию антибиотиками на 14 дней, а прием Хелинорма, на мой взгляд, целесообразно продолжать до месяца. Кстати говоря, субъективно он значительно улучшает переносимость антибиотиков.

— Нужно ли принимать Хелинорм в качестве средства профилактики всем членам семьи, если у одного из них выявлен хеликобактериоз?

— Полагаю, что возможно. Во всяком случае, в приеме Хелинорма как средства монопрофилактики в данной ситуации точно есть здравый смысл.

— Насколько безопасен Хелинорм? Можно ли его принимать детям, а также беременным и кормящим женщинам?

— Важное достоинство этого препарата —высокий профиль безопасности. Его можно применять даже у детишек старше 6 лет, а также у беременных и кормящих женщин.

— Правда ли, что Хелинорм способствует не только элиминации H. pylori, но и улучшению процесса пищеварения?

— Да, препарат способствует устранению дискомфорта в желудке и улучшению пищеварения.

— Как долго сохраняется эффект после завершения курса приема Хелинорма?

— Если мы провели полноценную эрадикацию, то случаи повторного инфицирования H. pylori встречаются нечасто.

*Единственный БАД на основе PylopassTM на аптечном рынке РФ, по данным АО «Группа ДСМ» на 31.05.2021

БАД. Не является лекарственным средством.

Вам могут понравиться другие статьи:

Фармкласс
Те, кто контролируют диабет, живут дольше

Это – не просто слова. Еще в 1998 году было проведено исследование, результаты которого и спустя два десятилетия остаются ярким примером того, насколько важно контролировать уровень глюкозы.

Подробнее Фармкласс
Домашние тесты на COVID-19

Экспресс-диагностика коронавирусной инфекции идет вперед семимильными шагами. В аптечном ассортименте появились антигенные тесты. Какой биоматериал они используют, на каком принципе работают, н…

Подробнее Фармкласс
Три богатыря против COVID-19

В течение двух лет пандемии интенсивно разрабатывались самые различные препараты против коронавирусной инфекции. Создать более-менее эффективное этиотропное лечение удалось лишь к концу 2021 года. …

Подробнее Фармкласс
Управление диабетом – в руках пациента

Эта история началась сто лет назад. 11 января 1922 года впервые в истории медицины 14-летнему Леонарду Томпсону, умирающему от диабета, была сделана инъекция инсулина, и врачи, затаив дыхание, набл…

Подробнее Фармкласс
Научные итоги 2021 года

Несмотря на то что 2021-й мы запомним прежде всего как второй год пандемии COVID-19, он тоже был динамичным и творческим, а прорывные и просто интересные разработки появлялись не только на поля…

Подробнее Фармкласс
Фармспециалисты – против диабета

Распространенность сахарного диабета стремительно растет: каждый год только в России выявляются более 300 тыс. новых случаев заболевания. Пациенты могут по-разному воспринимать диагноз: в то время …

Подробнее

Эрадикационная терапия H. pylori может привести к улучшению исходов при функциональной диспепсии

Эрадикационная терапия для Helicobacter pylori может быть эффективной для улучшения симптомов функциональной диспепсии и показателей излечения, согласно к недавнему систематическому обзору и метаанализу.

Исследователи изучили медицинскую литературу до октября 2021 года, чтобы выявить рандомизированные контролируемые испытания, сравнивающие эффективность эрадикационной терапии с антисекреторной терапией или прокинетиками, с плацебо-антибиотиками или без них, или только плацебо у взрослых с функциональной диспепсией, у которых был положительный результат теста на H.pylori инфекции. Первичным результатом было влияние эрадикационной терапии H. pylori на излечение или улучшение функциональной диспепсии, в то время как вторичным результаты включали влияние эрадикационной терапии H. pylori на симптомы функциональной диспепсии в соответствии с показателями эрадикации, успех или неудача эрадикационной терапии и используемых антибиотиков, а также нежелательные явления в связи с терапией или приводящим к отмене исследования.Результаты были опубликованы 12 января. по Гут .

Исследование включало 29 клинических испытаний с участием 6781 пациента с последующим наблюдением не менее трех раз. месяцы. В целом, 3625 пациентов получили эрадикационную терапию H. pylori , а 3156 пациентов получили контрольную терапию. Искоренение терапия превосходила контроль как в излечении симптомов функциональной диспепсии (относительная риск [RR] отсутствия лечения, 0.91 [95% ДИ, от 0,88 до 0,94]; число, необходимое для лечения, 14 [95% ДИ от 11 до 21]) и улучшение симптомов (ОР отсутствия улучшения, 0,84 [95% ДИ, 0,78 до 0,91]; число, необходимое для лечения, 9 [95% ДИ, от 7 до 17]). Пока нет существенной корреляции между скоростью эрадикации и относительным риском улучшения или излечения наблюдалось большее величина эффекта была отмечена у пациентов с успешной и неуспешной эрадикацией (RR, 0.65 [95% ДИ, от 0,52 до 0,82]; число, необходимое для лечения, 4,5 [95% ДИ, от 3 до 9]). неблагоприятный события и нежелательные явления, приведшие к выходу из исследования, чаще встречались у пациентов получающих эрадикационную терапию (ОР, 2,19 [95% ДИ, 1,10–4,37] и 2,60 [95% ДИ, 1,47 до 4,58] соответственно).

Авторы отметили, что схемы вмешательства и контроля отличались среди включенных испытаний и что о нежелательных явлениях часто не сообщалось, помимо других ограничений.Они пришел к выводу, что эрадикационная терапия H. pylori может улучшить или вылечить симптомы функциональной диспепсии и что его следует рассматривать как терапию первой линии у H. pylori -положительных пациентов с этим заболеванием. Будущие рандомизированные контролируемые испытания должны Авторы предложили оценить эффективность этой терапии у пациентов с функциональной диспепсией без инфекции H. pylori , поскольку механизм положительного эффекта неясен.

Терапия первой линии эрадикационной терапии Helicobacter pylori: опыт хирургической клиники | 2014, Том 30, Выпуск 3

Гекхан Сельчук Özbalcı 1 , Саим Savaş Yürüker 1 , İsmail Alper Tarım 1 , Хамза Чинар 2 , Ayfer Kamali Полат 1 , Aysu Башак Özbalcı 3 , Kağan Karabulut 1 , Кенан Erzurumlu 1

1 Кафедра общей хирургии, Медицинский факультет Университета Ондокуз Майис, Самсун, Турция
2 Клиника общей хирургии, Государственная больница Курталан, Сиирт, Турция
3 Клиника радиологии, Учебно-исследовательская больница Мехмета Айдына, Самсун, Турция

Аннотация

Цель: Helicobacter pylori (HP) является наиболее распространенным инфекционным агентом в мире.Несмотря на традиционную терапию, состоящую из ингибитора протонной помпы (ИПП), амоксициллина (АМО) и кларитромицина (КЛК), приблизительно половина пациентов остается инфицированной. Мы сравнили тройную терапию на основе ИПП с четырехкомпонентной терапией (BPMT), включающей цитрат висмута (БВ), ИПП, метронидазол (МЕТ) и тетрациклин (ТЕТ).
Материалы и методы. В исследование были включены 43 пациента, принимавших тройную терапию (ЛАК), состоящую из лансопразола (Л), АМО и КЛК, и 42 пациента, принимавших квадротерапию (БПМТ) в течение 14 дней с мая 2008 г. по ноябрь 2013 г. .Группа LAC включала пациентов, которые получали 30 мг L 2×1, 1000 мг AMO 2×1 и 500 мг CLA 2×1 в течение 14 дней, тогда как группа BPMT была создана из пациентов, которые получали 600 мг BS 2×1, 40 мг омепразола (O) 2×1 или 30. мг л 2×1, 500 мг MET 3×1 и 500 мг TET 4×1.
Результаты. Демографические характеристики и результаты эндоскопии были одинаковыми в обеих группах. Уровень эрадикации составил 53,4% в группе LAC и 78,5% в группе BPMT (p Вывод: из-за высокой устойчивости к антибиотикам в Турции эффективность лечения LAC снизилась.Протокол BPMT следует учитывать в первой линии лечения, поскольку он обеспечивает более высокую скорость эрадикации.

Ключевые слова: Helicobacter pylori, эрадикация, тройная терапия, квадротерапия

Введение

Helicobacter pylori (HP) является наиболее распространенным инфекционным агентом в мире (1). Это важная причина многих патологий желудка, включая аденокарциному желудка, и недавно сообщалось, что он связан с различными гематологическими, неврологическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями (2-6).

Тройная терапия, состоящая из двух антибиотиков и ингибитора протонной помпы (ИПП), использовалась в качестве стандартной эрадикационной терапии более 10 лет после открытия Helicobacter pylori. Амоксициллин (AMO) и кларитромицин (CLA) являются наиболее часто используемыми антибиотиками в рамках этого лечения (1, 4, 6-28). Однако в последующие годы были исследованы различные варианты лечения (29, 30). Тем более, что стало ясно, что во всем мире наблюдается рост резистентности к CLA, появилась склонность к различным видам лечения, и четырехкратные протоколы, содержащие цитрат висмута (BS), получили признание (1, 3, 4, 6–14, 16, 18, 20–24). , 26, 31-40).В нашей стране были проведены соответствующие исследования, и было продемонстрировано, что резистентность к CLA превышала 50%, и, соответственно, показатели успешности классического тройного лечения снижались до неприемлемого уровня (2, 15, 19, 25, 27, 41).

Несмотря на все эти исследования, альтернативные методы лечения, отличные от стандартного протокола, не получили признания в повседневной хирургической практике. В нашей клинике четырехкратное лечение (БПМТ), состоящее из БС 2×600 мг, ИПП 2×1 (омепразол (О) 20 мг или лансопразол (Л) 30 мг), метронидазол (МЕТ) 3×500 мг и тетрациклин (ТЕТ) 4 x 500 мг, все в пероральных формах, используются в течение 14 дней для эрадикации в течение последних 2 лет.Однако в предыдущие годы все пациенты получали традиционную терапию (ЛАК), состоящую из 2 х 30 мг лансопразола, АМО 2 х 1000 мг и 2 х 500 мг CLA. Это исследование было разработано для сравнения этих двух наиболее предпочтительных протоколов лечения при эрадикации HP первой линии.

В нашей стране во многих больницах есть клиники общей хирургии с отделениями эндоскопии и они активно работают. Поскольку это самый распространенный инфекционный агент в мире и он особенно тесно связан с раком желудка, недавняя доказательная информация об эрадикации НР должна быть изучена не только гастроэнтерологами, но и общими хирургами.

Материалы и методы

Это исследование было одобрено комитетом по этике медицинского факультета Университета Ондокуз Майис 26 декабря 2013 г. с номером утверждения 2013/460.

Ретроспективно обследованы все пациенты, поступившие в отделение эндоскопии нашей клиники в период с мая 2008 г. по ноябрь 2013 г. Восемьдесят пять пациентов, у которых был диагностирован НР с помощью эндоскопической биопсии, завершили 14-дневный период лечения и прошли тестирование на эрадикацию с помощью контрольной эндоскопии, уреазного дыхательного теста (Heliproto, Noster AB, Швеция) или теста на антиген НР в кале ( Тест на антигенную карту, Dialab, Австрия).Пациентов разделили на 2 группы: группу I (LAC) и группу II (BPMT), и с ними связались по телефону, чтобы проинформировать их об исследовании и ответить на несколько вопросов. Оценивались показатели эрадикации, приверженность лечению и побочные эффекты лекарств, а также оценивались курение, употребление алкоголя, употребление наркотиков в анамнезе и сопутствующие заболевания. Кроме того, были подробно изучены отчеты о патологии для оценки наличия предраковых поражений, сопутствующих НР, и результаты были зарегистрированы.

Статистический анализ
Статистический пакет для социальных наук (SPSS® Inc., Чикаго, Иллинойс, США) для анализа использовалось статистическое программное обеспечение версии 15.0. Для статистического сравнения использовали критерий хи-квадрат. п

Результаты

В группе классической тройной терапии (LAC) было 43 пациента, а в группе BPMT — 42 пациента. Демографические характеристики, сопутствующие заболевания, курение, употребление алкоголя и наркотиков в анамнезе были одинаковыми в обеих группах (p>0,05) (таблица 1). Достоверной разницы между двумя группами не было обнаружено с точки зрения результатов эндоскопической биопсии (p>0.05) (табл. 2).


Одиннадцать пациентов в 1-й группе и 22 во 2-й группе заявили о трудностях с соблюдением режима лечения (p=0,021). Что касается побочных эффектов, 6 пациентов в группе ЛАК и 18 пациентов в группе БПМТ дали положительный ответ (р=0,007). Наиболее частыми побочными эффектами были сухость во рту и металлический привкус. Уровень успеха эрадикации был определен как 53,4% в группе LAC и 78,5% в группе BPMT, и эта группа показала значительно более высокий успех лечения (p = 0.027) (табл. 3).

Обсуждение

Helicobacter pylori представляет собой грамотрицательную спиралевидную бактерию и является наиболее распространенным инфекционным агентом в мире. Считается, что им страдает около 50% населения мира. Это важный фактор в этиологии гастрита, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, лимфомы, ассоциированной со слизистой оболочкой желудка (MALT-лимфома), и аденокарциномы желудка (1-5). Кроме того, недавно сообщалось, что HP-инфекция связана с нежелудочно-кишечными заболеваниями, такими как гематологические (стойкая железодефицитная анемия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура), неврологические (инсульт, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера) и сердечно-сосудистые (ишемическая болезнь сердца) нарушения. (6).

После открытия Helicobacter pylori в 1983 г. произошли серьезные изменения в диагностике и лечении таких заболеваний, как гастрит и язва (28). В 1994 г. Международное агентство по изучению рака Всемирной организации здравоохранения (IARC/WHO) пришло к выводу, что НР проявляет причинно-следственную связь с канцерогенезом желудка и рассматривается как определенный канцероген у человека, обратив все внимание на эту бактерию (42). Модель монгольской песчанки показала, что инфекция HP стимулирует рак желудка независимо от воздействия низких доз химических канцерогенов (43).Обсервационные исследования, проведенные в начале 2000-х годов в Японии, показали, что HP-инфекция повышает риск как кишечного, так и диффузного рака желудка (28, 44). Предполагаемая частота факторов риска развития рака, связанных с НР, варьировалась от 50 до 73% (45). В рандомизированном исследовании в Колумбии, в котором оценивались пациенты с предраковыми поражениями из группы высокого риска, в группе эрадикации НР было обнаружено значительное снижение частоты рака желудка (45). В другом рандомизированном исследовании, проведенном в Китае, было показано, что эрадикация HP значительно снижает риск развития рака желудка у лиц без атрофии желудка, кишечной метаплазии или дисплазии (46).Влияние эрадикации HP на рак желудка было в центре внимания многих интересных исследований. В Японии было показано, что эрадикация HP снижает риск рака желудка в остатках желудка у пациентов, перенесших дистальную гастрэктомию и анастомоз Бильрот II по поводу раннего рака желудка (47).

Для эрадикации НР используется широкий спектр терапевтических протоколов. До 2000-х годов считалось, что стандартные тройные процедуры обеспечивают до 95% успеха (17). Однако, особенно с увеличением резистентности к CLA с течением времени, этот показатель снизился до 55% (21).С тех пор появилась склонность к протоколам, содержащим BS. БС обладает анти-HP и цитопротекторным действием на слизистые оболочки. Ожидается, что препараты, содержащие BS, будут более эффективными при лечении пептической язвы и HP-инфекции (48). Фактически, эта активность была показана в исследованиях (4, 12).

В нашем исследовании сравнивались два наиболее предпочтительных протокола лечения первой линии эрадикации HP. ИПП, которые использовались в группе BPMT, O или L, варьировались в зависимости от лечащего врача.Согласно литературным данным, нет никакой разницы между эффективностью ИПП, используемых для эрадикации НР (49). Пациенты были обследованы по крайней мере через восемь недель после лечения для оценки успеха лечения с помощью контрольной эндоскопии, уреазного дыхательного теста или теста на антиген HP в кале. Сообщалось, что оба этих теста имеют схожие результаты с уровнями чувствительности и специфичности более 90% (50). Поэтому эти различия не повлияли на наши результаты.

Не было различий в общих характеристиках или результатах эндоскопической биопсии у пациентов исследования.При оценке приверженности лечению и побочных эффектов было выявлено, что пациенты в группе БПМТ предъявляли значительно больше жалоб. Это открытие можно объяснить количеством препаратов (13 таблеток в день) и высокими дозами. Проблема использования протокола BPMT уже была предметом нескольких исследований (2). Пациенту следует рекомендовать принимать эти антибиотики с большим количеством воды на полный желудок, чтобы уменьшить побочные эффекты. Кроме того, обсуждается использование пробиотиков в качестве альтернативного подхода для уменьшения побочных эффектов антибиотиков и повышения эффективности эрадикации (6, 14).

При оценке эрадикации в нашем исследовании показатель успеха составил 78,5% в группе BPMT и 53,4% в группе LAC (рис. 1). Это различие было статистически значимым. Низкий уровень в группе LAC совместим с предыдущими исследованиями в нашей стране, и причиной этой ситуации может быть высокий уровень устойчивости к CLA (15, 19, 41). В недавнем мета-анализе, проведенном в нашей стране, было установлено, что показатель успеха, достигнутый тройным лечением, составил 79,4% в 1996 г., тогда как этот показатель снизился до 61.1% к 2005 г. (25). В настоящее время этот показатель составляет 50-55% (19). Уровень эрадикации 78,5% в группе BPMT далеко не соответствует ожиданиям, хотя он значительно выше, чем в группе LAC. В качестве причины этого можно предложить возрастающую в последние годы устойчивость к МЭТ как в мире, так и в нашей стране (2, 6, 21).


В устойчивых случаях, когда эрадикация не может быть достигнута, следует рассматривать различные схемы лечения.В последнее время используется множество различных методов лечения. Тестируются протоколы, называемые последовательным, комбинированным, гибридным лечением или терапией спасения, а также лечение на основе левофлоксацина и рифабутина, противотуберкулезного средства (6, 14).

Отсутствие доступа у некоторых пациентов и невозможность получить достаточные данные от некоторых пациентов, которые лечились определенный период времени назад, были ограничениями нашего исследования, которые не позволили увеличить объем нашего исследования.

Заключение

Таким образом, 14-дневное лечение BPMT более эффективно, чем классическое лечение LAC для эрадикации HP.Вопросы соблюдения и частота побочных эффектов могут представлять проблему для этого протокола у некоторых пациентов. В случае неудачи эрадикации целесообразно рассмотреть различные схемы в соответствии с литературой.

Одобрение Комитета по этике

На это исследование было получено одобрение комитета по этике от комитета по этике медицинского факультета Университета Ондокуз Майис (26.12.2013, №: 2013/460).

Информированное согласие

Это ретроспективное исследование.Мы обзвонили пациентов, до которых можем дозвониться, и объяснили причину нашего звонка. Также мы предоставили информацию об исследовании.

Экспертная оценка

Внешнее рецензирование.

Вклад авторов

Концепт – Г.С.О.; Дизайн – Г.С.О., Х.Ч.; Надзор – К.Э., А.К.П.; Финансирование – Г.С.О., С.С.Ю.; Материалы – Г.С.О., С.С.Ю., К.Е.; Сбор и/или обработка данных – И.А.Т., Х.Ч., К.К.; Анализ и/или интерпретация – Г.С.О., С.С.Ю., К.К.; Обзор литературы – Г.С.О., Х.Ч., И.А.Т.; Сценарист – Г.С.О., А.К.П., А.Б.О.; Критический обзор – К.Э., А.К.П., А.Б.О.; Другое – И.А.Т., А.Б.О., К.К.

Конфликт интересов

Авторами заявлено об отсутствии конфликта интересов.

Раскрытие финансовой информации

Авторы заявили, что данное исследование не получало финансовой поддержки

Каталожные номера

  1. Алтынташ Э., Улу О., Сезгин О., Айдын О., Камдевирен Х. Сравнение ранитидина, цитрата висмута, тетрациклина и метронидазола с ранитидином, цитратом висмута и азитромицином для эрадикации Helicobacter pylori у пациентов, устойчивых к тройной терапии на основе ИПП.Терк Дж. Гастроэнтерол 2004; 15: 90-93.
  2. Кёксал А.С., Ондер Ф.О., Торун С., Парлак Э., Сайилир А., Тайфур О. и др. Четырехкомпонентная терапия два раза в день для лечения первой линии Helicobacter pylori в районе с высокой распространенностью фоновой антибиотикорезистентности. Acta Gastroenterol Belg 2013; 76: 34-37.
  3. Вонг В.М., Гу К., Лам С.К., Фунг Ф.М., Лай К.С., Ху В.Х. и др. Рандомизированное контролируемое исследование тройной терапии рабепразолом, левофлоксацином и рифабутином в сравнении с четырехкомпонентной терапией в качестве терапии второй линии при инфекции Helicobacter pylori.Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 553-560.
  4. Чжэн К., Чен В. Дж., Лу Х., Сунь К. Дж., Сяо С. Д. Сравнение эффективности тройной и четырехкратной терапии в отношении эрадикации Helicobacter pylori и устойчивости к антибиотикам. Джей Диг Дис 2010; 11: 313-318.
  5. Френк Р.В. мл., Клеменс Дж. Геликобактер в развивающихся странах. Микробы заражают 2003; 5: 705-713.
  6. Георгопулос С.Д., Папастергиу В., Каратапанис С. Текущие варианты лечения Helicobacter pylori. Экспертное заключение Pharmacother 2013; 14: 211-223.
  7. Suzuki H, Matsuzaki J, Hibi T. Четверная терапия на основе метронидазола по сравнению со стандартной тройной терапией: что лучше в качестве терапии первой линии для эрадикации Helicobacter pylori? Эксперт преподобный Clin Pharmacol 2011; 4: 579-582.
  8. Marko D, Calvet X, Ducons J, Guardiola J, Tito L, Bory F. Сравнение двух стратегий лечения Helicobacter pylori: клиническое исследование и анализ экономической эффективности. Хеликобактер 2005; 10: 22-32.
  9. Бузас ГМ. Эрадикация Helicobacter pylori первой линии: устарели ли стандартные тройные терапии? Другая точка зрения.World J Gastroenterol 2010; 16: 3865-3870.
  10. Цуканов ВВ, Амельчугова ОС, Буторин НН, Третьякова ОВ, Васютин АВ. Эрадикация Helicobacter pylori: текущий статус. Тер Арх 2013; 85: 73-75.
  11. Gené E, Calvet X, Azagra R, Gisbert JP. Тройная и четверная терапия для лечения инфекции Helicobacter pylori: обновленный метаанализ. Aliment Pharmacol Ther 2003; 18: 543-544.
  12. Доре М.П., ​​Фарина В., Кукку М., Мамели Л., Массарелли Г., Грэм Д.Ю. Висмутсодержащая четырехкомпонентная терапия два раза в день для эрадикации Helicobacter pylori: рандомизированное исследование продолжительностью 10 и 14 дней.Хеликобактер 2011; 16: 295-300.
  13. Сюй М.Х., Чжан Г.Ю., Ли К.Дж. Эффективность квадротерапии на основе висмута в качестве терапии первой линии при инфекции Helicobacter pylori. Чжэцзян Да Сюэ Сюэ Бао И Сюэ Бан 2011; 40: 327-331.
  14. О’Коннор А., Молина-Инфанте Дж., Гисберт Дж. П., О’Морейн С. Лечение инфекции Helicobacter pylori 2013. Helicobacter 2013; 18: 58-65.
  15. Уйгун А., Озел А.М., Йылдыз О., Аслан М., Есилова З., Эрдиль А. и др. Сравнение трех различных четырехкомпонентных терапий второй линии, включая субцитрат висмута, у турецких пациентов с неязвенной диспепсией, которым не удалось эрадикировать Helicobacter pylori с помощью стандартной 14-дневной терапии первой линии.J Гастроэнтерол Гепатол 2008; 23: 42-45.
  16. Сейедмаджиди С., Мирсаттари Д., Зоджаджи Х., Зангане Э., Сейедмаджиди М., Алмаси С. и др. Пенбактам для эрадикации Helicobacter pylori: рандомизированное сравнение четырехкратной и тройной схемы лечения у населения Ирана. Arab J Gastroenterol 2013; 14: 1-5.
  17. Чинг К.К., Чан Ю.К., Нг В.К. Комбинация омепразола, амоксициллина и кларитромицина уничтожает Helicobacter pylori у 95% пациентов — 7 дней терапии так же хороши, как 10 дней.Гонконг Мед J 1998; 4: 7-10.
  18. Wang Z, Wu S. Четверной режим на основе доксициклина по сравнению с обычным четырехкомпонентным режимом для экстренной эрадикации Helicobacter pylori: открытое контрольное исследование у китайских пациентов. Сингапур Мед J 2012; 53: 273-276.
  19. Надир И., Йонем О., Озин Ю., Килич З.М., Сезгин О. Сравнение двух различных протоколов лечения при эрадикации Helicobacter pylori. Южный Мед J 2011; 104: 102-105.
  20. Марин А.С., Макниколл А.Г., Гисберт Дж.П. Обзор схем спасения после неудачной тройной терапии, содержащей кларитромицин (для эрадикации Helicobacter pylori).Экспертное заключение Pharmacother 2013; 14: 843-861.
  21. Wong WM, Gu Q, Wang WH, Fung FM, Berg DE, Lai KC, et al. Влияние первичной устойчивости Helicobacter pylori к метронидазолу и кларитромицину на схему тройной терапии омепразолом, метронидазолом и кларитромицином в регионе с высоким уровнем устойчивости к метронидазолу. Clin Infect Dis 2003; 37: 882-889.
  22. Вонг В.М., Сяо С.Д., Ху П.Дж., Ван В.Х., Гу К., Хуан Д.К. и др. Стандартное лечение инфекции Helicobacter pylori является субоптимальным при неязвенной диспепсии по сравнению с язвой двенадцатиперстной кишки у китайцев.Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 73-81.
  23. Gisbert JP, Perez-Aisa A, Rodrigo L, Molina-Infante J, Modolell I, Bermejo F, et al. Неотложная терапия третьей линии с висмутсодержащим четырехкомпонентным режимом после неэффективности двух курсов лечения (кларитромицином и левофлоксацином) инфекции H. pylori. Dig Dis Sci. Опубликовано онлайн: 15 октября 2013 г.
  24. Чунг Дж.В., Ли Г.Х., Хан Дж.Х., Чон Дж.И., Чхве К.С., Ким до Х. и др. Тенденции однонедельной эрадикационной терапии первой и второй линии инфекции Helicobacter pylori в Корее.Гепатогастроэнтерология 2011; 58: 246-250.
  25. Кадаифчи А., Буюхатипоглу Х., Джемиль Саваш М., Симсек И. Ликвидация Helicobacter pylori с помощью тройной терапии: эпидемиологический анализ тенденций в Турции за 10 лет. Клин Тер 2006; 28: 1960-1966.
  26. Венерито М., Кригер Т., Экер Т., Леандро Г., Малфертейнер П. Мета-анализ квадротерапии висмута по сравнению с тройной терапией кларитромицином для эмпирического первичного лечения инфекции Helicobacter pylori. Дайджест 2013; 88: 33-45.
  27. Гумурдулу Ю., Серин Э., Озер Б., Каясельчук Ф., Озахин К., Косар А.М. и др. Низкий уровень эрадикации Helicobacter pylori при тройной терапии 7-14 дней и четырехкратной терапии в Турции. World J Gastroenterol 2004; 10: 668-671.
  28. Н. Уэмура, С. Окамото, С. Ямамото, Н. Мацумура, С. Ямагути, М. Ямакидо и др. Инфекция Helicobacter pylori и развитие рака желудка. N Engl J Med 2001; 345: 784-789.
  29. де Бур В.А., Дриссен В.М., Янш А.Р., Титгат Г.Н. Четверная терапия по сравнению с двойной терапией для эрадикации Helicobacter pylori у больных язвой: результаты рандомизированного проспективного одноцентрового исследования.Eur J Gastroenterol Hepatol 1995; 7: 1189-1194.
  30. де Бур В.А., Дриссен В.М., Титгат Г.Н. Всего четыре дня четырехкомпонентной терапии могут эффективно вылечить инфекцию Helicobacter pylori. Aliment Pharmacol Ther 1995; 9: 633-638.
  31. Салазар К.О., Карденас В.М., Редди Р.К., Домингес Д.К., Снайдер Л.К., Грэм Д.Ю. Более 95% успеха при 14-дневной четырехкратной антихеликобактерной терапии висмута пилори: пилотное исследование среди латиноамериканцев в США. Хеликобактер 2012; 17: 382-390.
  32. Moon JY, Kim GH, You HS, Lee BE, Ryu DY, Cheong JH.Тройная терапия левофлоксацином, метронидазолом и лансопразолом по сравнению с четырехкомпонентной терапией в качестве второй линии лечения инфекции Helicobacter pylori в Корее. Кишечник Печень 2013; 7: 406-410.
  33. де Бур С.Ю., в д. Миберг П.С., Сием Х., де Бур В.А. Сравнение четырехдневной и семидневной четырехкомпонентной терапии на основе пантопразола в качестве рутинного лечения инфекции Helicobacter pylori. Нет J Med 2003; 61: 218-222.
  34. Векенс К., Вандебош С., Де Бел А., Урбен Д., Мана Ф. Первичная устойчивость Helicobacter pylori к противомикробным препаратам в Бельгии.Acta Clin Belg 2013; 68: 183-187.
  35. Камбероглу Д., Полимерос Д., Санидас И., Доулгероглу В., Савва С., Патра Э. и др. Сравнение 1-недельных и 2- или 4-недельных схем терапии ранитидином цитрата висмута плюс два антибиотика для эрадикации Helicobacter pylori. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15: 1493-1497.
  36. Вонг В.М., Хуан Дж., Ся Х.Х., Фунг Ф.М., Тонг Т.С., Чунг К.Л. и др. Тройная терапия низкими дозами рабепразола, амоксициллина и метронидазола для лечения инфекции Helicobacter pylori у китайских пациентов.J Гастроэнтерол Гепатол 2005; 20: 935-940.
  37. Mégraud F. Текущие рекомендации по терапии Helicobacter pylori в мире с развивающейся резистентностью. Кишечные микробы 2013; 4: 541-548.
  38. Бузас ГМ. Хеликобактер пилори-2010. Орв Хетил 2010; 151: 2003-2010 гг.
  39. Кастро-Фернандес М., Ламас Э., Перес-Пастор А., Пабон М., Апарсеро Р., Варгас-Ромеро Дж. и др. Эффективность тройной терапии с ингибитором протонной помпы, левофлоксацином и амоксициллином в качестве терапии первой линии для эрадикации Helicobacter pylori.Преподобный Esp Enferm Dig 2009; 101: 395-402.
  40. Шиота С., Ямаока Ю. Стратегия лечения инфекции Helicobacter pylori. Curr Pharm Des 2013, 14 октября [Epub перед печатью].
  41. Ergül B, Doğan Z, Sarikaya M, Filik L. Эффективность двухнедельной четырехкратной терапии первой линии с висмутом, лансопразолом, амоксициллином, кларитромицином при эрадикации Helicobacter pylori: проспективное исследование. Хеликобактер 2013; 18: 454-458.
  42. Рабочая группа IARC по оценке канцерогенного риска для человека шистосом, печеночных сосальщиков и Helicobacter pylori.Лион, 7–14 июня 1994 г. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum 1994; 61: 1-241.
  43. Сугияма А., Марута Ф., Икено Т., Исида К., Кавасаки С., Кацуяма Т. и другие. Инфекция Helicobacter pylori усиливает индуцированный N-метил-N-нитрозомочевиной канцерогенез желудка у монгольской песчанки. Рак Res 1998; 58: 2067-2069.
  44. Ямагата Х., Киёхара Ю., Аояги К., Като И., Ивамото Х., Накаяма К. и др. Влияние инфекции Helicobacter pylori на заболеваемость раком желудка среди населения Японии в целом: исследование Хисаямы.Arch Intern Med 2000; 160: 1962-1968.
  45. Correa P, Fontham ET, Bravo JC, Bravo LE, Ruiz B, Zarama G и другие. Химиопрофилактика дисплазии желудка: рандомизированное исследование антиоксидантных добавок и антихеликобактерной терапии. J Natl Cancer Inst 2000; 92: 1881-1888.
  46. Вонг Б.К., Лам С.К., Вонг В.М., Чен Дж.С., Чжэн Т.Т., Фэн Р.Э. и др. Эрадикация Helicobacter pylori для предотвращения рака желудка в регионе высокого риска Китая: рандомизированное контролируемое исследование. ЯМА 2004; 291: 187-194.
  47. Хамагути К., Огава К., Кацубэ Т., Конно С., Айба М.Снижает ли эрадикация Helicobacter pylori риск канцерогенеза в остаточном желудке после гастрэктомии по поводу раннего рака желудка? Сравнение поражений слизистой оболочки остаточного желудка до и после эрадикации Helicobacter pylori. Langenbecks Arch Surg 2004; 389: 83-91.
  48. Айдын А., Гюншар Ф., Йылмаз М., Карасу З., Озютемиз О., Ильтер Т. и др. Двойная и тройная терапия на основе ранитидина висмута цитрата для эрадикации Helicobacter pylori. Терк Дж. Гастроэнтерол 1999; 10: 202-206.
  49. Кеум Б., Ли С.В., Ким С.И., Ким Дж.М., Чунг Р.С., Йим Х.Дж. и др. Сравнение скорости эрадикации Helicobacter pylori в соответствии с тройной терапией на основе различных ИПП — омепразолом, рабепразолом, эзомепразолом и лансопразолом. Корейский J Gastroenterol 2005; 46: 433-439.
  50. Монтейро Л., де Маскарель А., Сарраскета А. М., Бержи Б., Барберис С., Талби П. и др. Диагностика инфекции Helicobacter pylori: неинвазивные методы по сравнению с инвазивными методами и оценка двух новых тестов. Am J Gastroenterol 2001; 96: 353-358.

страниц – Helicobacter Pylori Eradication Therapy

8
Lansoprozole
или омепразол
+ амоксициллин
+ кларитромицик

30 мг два раза в день в течение 1 недели
20 мг два раза в день в течение 1 недели
1 г Ежедневно в течение 1 недели
500 мг два раза в день в течение 1 недели

второй линии терапии: Lansoprazole
или омепразол
+ амоксициллин
+ Metronidazole
30 мг два раза в день в течение 1 недели
20 мг два раза в день в течение 1 недели
1G два раза в день в течение 1 недели
400 мг два раза в день в течение 1 недели

Lansoprozole
или омепразол
+ тетрациклин
+ кларитромицин
30 мг два раза в день в течение 1 недели
20 мг два раза в день в течение 1 недели
500 мг два раза в день в течение 1 недели
500 мг два раза в день f Или 1 неделя
Вторая линия, если пенициллин аллергический: Lansoprozole
или омепразол
+ тетрациклин
+ Metronidazole
30 мг два раза в день в течение 1 недели
20 мг два раза в день в течение 1 недели
500 мг два раза в день в течение 1 недели
400 мг два раза в день в течение 1 недели


до 30% пациентов будут испытывать диарею с H.эрадикация пилори терапия. Пациентов следует предупредить об этом побочном эффекте и рекомендовать завершить терапию. Серьезные побочные эффекты встречаются редко

  • Пациенты должны избегать употребления алкоголя во время терапии метронидазолом из-за возможности антабусоподобных эффектов
  • Рекомендации по взаимодействию между антибиотиками и гормональными контрацептивами
  • См. руководство по взаимодействию лекарственных средств с гормональными контрацептивами на Веб-сайт факультета сексуального и репродуктивного здоровья для получения подробной информации о последний совет.http://www.fsrh.org/pages/Clinical_Guidance_4.asp
  • Педиатр должен наблюдать за эрадикацией H.pylori у детей
  • Симптомы может сохраняться более 1 недели, если была пептическая язва. В В этом случае следует продолжать прием ИПП отдельно до четырех недель. (особенно при язве желудка)
  • Отсутствие симптомов 8 недель после эрадикационной терапии является убедительным доказательством того, что эрадикация была успешный. Подтверждение эрадикации H.pylori у пациентов, бессимптомное течение 8 недель не требуется, если только не было кровотечения или перфорация пептической язвы или при наличии соответствующего постоянного риска факторы е.грамм. антикоагулянтная или НПВП терапия. Когда указано, Анализ стула на антиген H.pylori лучше всего отложить на 8 недель после заключение об эрадикационной терапии
  • Эрадикационная терапия H.pylori взаимодействует с варфарином и может вызывать нарушения контроля МНО

  • Информационная брошюра для пациентов с H.pylori

    Эрадикационная терапия Helicobacter pylori – Hospital Pharmacy Europe

    teaser

    Javier P Gisbert
    PhD
    Отделение гастроэнтерологии
    Университетская клиника «La Princesa»
    Мадрид
    Испания
    E:[email protected]

    Тройная терапия, в которой используется комбинация ингибитора протонной помпы (ИПП) и двух антибиотиков в течение 7–14 дней, в настоящее время является первым выбором для эрадикации Helicobacter pylori в большинстве стран.(1,2) Тем не менее, эти режимы по-прежнему не приводят к эрадикации микроорганизма у значительного числа пациентов. Таким образом, даже после более чем 20-летнего опыта лечения H. pylori по-прежнему необходимо найти идеальную схему лечения этой инфекции. В настоящем обзоре три основных вопроса, касающихся лечения H. pylori, особенно связанных с ИПП, будут исследованы с использованием методов, основанных на доказательствах.

    Сравнение эффективности различных ИПП для эрадикации H. pylori

    Лансопразол
    В нескольких исследованиях с применением лансопразола в сочетании с антибиотиками были получены результаты, сходные с теми, о которых сообщалось ранее для омепразола.(3) Более того, несколько сравнительных рандомизированных исследований показали, что оба ИПП эквивалентны в эрадикации инфекции при назначении с антибиотиками. (4)

    Пантопразол
    Аналогично, несколько исследований продемонстрировали обнадеживающие результаты с пантопразолом. Из семи исследований, включенных в недавний метаанализ (5), в котором 534 пациента получали пантопразол, а 603 пациента получали другие ИПП, средние показатели эрадикации H. pylori составили 83% и 81% соответственно, что указывает на эквивалентность всех ИПП.(6,7)

    Рабепразол
    В нескольких исследованиях оценивалась эффективность 7-14-дневных схем на основе рабепразола. соответствующий показатель для рабепразола-кларитромицина-нитроимидазола составил 85%, что соответствует проценту, полученному с другими ИПП. (9,10) Кроме того, метаанализ сравнительных исследований (8) показал, что рабепразол эквивалентен другим ИПП при назначении в сочетании с двумя антибиотиками.(11–13)

    Эзомепразол
    Эзомепразол, (S)-изомер омепразола (который состоит из рацемической смеси (S)- и (R)-изомеров), является первым ИПП, который был разработан как отдельный оптический изомер. Поскольку эзомепразол обеспечивает лучший контроль внутрижелудочного рН (14,15) и обладает более высокой степенью активности против H. pylori, чем другие ИПП, (16) это соединение может оказаться более эффективным для эрадикации инфекции H. pylori в сочетании с антибиотиками. Однако результаты недавнего мета-анализа (17) показали, что эффективность эзомепразола и омепразола в отношении эрадикации H. pylori была одинаковой при сочетании с двумя антибиотиками (кларитромицином и либо амоксициллином, либо метронидазолом).(18–20)

    Таким образом, все ИПП обладают одинаковой эффективностью для эрадикации инфекции H. pylori при назначении с антибиотиками.

    Продление приема ИПП для заживления язвы двенадцатиперстной кишки
    Первоначально общая практика заключалась в назначении омепразола еще на 2–4 недели после завершения антибактериальной терапии. Однако несколько авторов сообщают об очень высоких показателях заживления язв при «короткой» эрадикационной терапии с использованием ИПП только в течение одной недели (18, 21–23)

    .

    В недавнем исследовании (21) использовалось несколько однонедельных тройных терапий (с ИПП), при этом заживление язвы (через один месяц) было продемонстрировано у 90% пациентов с успешной эрадикацией H. pylori.Интересно отметить, что при повторном эндоскопическом контроле, проведенном через месяц (без какого-либо дополнительного антисекреторного лечения), скорость заживления язв увеличилась до 97% у H. pylori-негативных пациентов. Таким образом, кажется, что большинство язв двенадцатиперстной кишки, которые не заживают первоначально, несмотря на эрадикацию H. pylori (само по себе редкое явление), в конечном итоге заживают через несколько недель без дополнительной терапии. Таким образом, всего одна неделя приема ИПП (т. е. обычный период приема антибиотиков, рекомендованный в Европе) достаточна для заживления язвы двенадцатиперстной кишки в большинстве случаев.(24) Из этого вывода можно сделать вывод о соответствующей экономической экономии и простоте. Однако пациентам с большими, рефрактерными или осложненными (например, кровоточащими) язвами следует продолжать антисекреторную терапию до тех пор, пока не будет документально подтверждена эрадикация бактерий.

    Лучшая терапия для эрадикации H. pylori первой линии
    Тройная или четырехкомпонентная терапия на основе висмута эффективна для лечения инфекции H. pylori. Однако основной проблемой схем на основе висмута является его довольно сложная схема дозирования и относительно высокая частота связанных с этим побочных эффектов.Таким образом, тройная терапия, в которой используется комбинация ИПП и двух антибиотиков в течение 7–14 дней, в настоящее время считается первым выбором для эрадикации H. pylori в большинстве стран (1,2)

    .

    Локальная распространенность устойчивости к противомикробным препаратам определяет, лучше ли начать со схемы лечения на основе кларитромицина или схемы на основе метронидазола. Таким образом, в районах с высокой распространенностью резистентности к метронидазолу среди населения в целом (как это имеет место в большинстве стран) можно использовать тройную терапию, включающую ИПП, кларитромицин и амоксициллин, если бактериальная чувствительность неизвестна.(1)

    Кроме того, резистентность к кларитромицину в настоящее время относительно низка (по сравнению с метронидазолом) в большинстве популяций, и поэтому эта схема на основе кларитромицина кажется хорошим вариантом. (1)

    Кроме того, некоторые авторы проанализировали экономическую эффективность различных стратегий (первая линия и повторное лечение) для лечения инфекции H. pylori и продемонстрировали, что, по крайней мере в их регионе, лечение ИПП-кларитромицином-амоксициллином с последующим спасением четырехкратным терапия в случае неудачи более эффективна, чем обратная стратегия.(25) Доза и схема введения различных препаратов следующие: ИПП (в обычной дозе), кларитромицин (500 мг) и амоксициллин (1 г), причем все препараты назначаются два раза в день. (2) Тем не менее, схемы, основанные на метронидазоле (например, четырехкомпонентная терапия) может использоваться в первую очередь, если распространенность резистентности к кларитромицину очень высока.

    С другой стороны, схема первого выбора не должна быть комбинацией кларитромицина и метронидазола в одной схеме. Хотя этот режим очень эффективен, пациенты, которые не вылечены, будут иметь по крайней мере одиночную, а обычно двойную резистентность.(26) Эндоскопия с посевом и тестом на чувствительность была предложена после неудачи этого режима.

    Таким образом, из-за проблем с резистентностью оба основных антибиотика, вероятно, не следует использовать вместе до тех пор, пока не станет доступна действенная эмпирическая резервная схема (26)

    .

    Ссылки

    1. Гисберт Дж. П., Пахарес Дж. М. Диг Дис 2001; 19:134-43.
    2. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain C, et al. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:167-80.
    3. Гисберт Дж. П.Rev Esp Enferm Dig 1999; 91:133-43.
    4. Gisbert JP, Calvet X, Gomollon F, et al. Мед Клин (Барк) 2000;114:185-95.
    5. Гисберт Дж. П., Хоррами С., Кальвет Х и др. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004;16:89-99.
    6. Каталано Ф., Катандзаро Р., Бранчифорте Г. и др. J Clin Gastroenterol 2000;31:130-6.
    7. Salces I, Soto S, Diaz-Tasende J, et al. Rev Esp Enferm Dig 2001; 93 Приложение I:156.
    8. Гисберт Дж. П., Хоррами С., Кальвет Х и др. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:751-64.
    9. Хуанг Дж., Хант Р.Х. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13:719-29.
    10. Laheij RJ, Rossum LG, Jansen JB, et al. Aliment Pharmacol Ther 1999;13:857-64.
    11. Инаба Т., Мизуно М., Каваи К. и др. J Gastroenterol Hepatol 2002;17:748-53.
    12. Мураками К., Фудзиока Т., Окимото Т. и др. Int J Antimicrob Agents 2002;19:67-70.
    13. Vakil N, Hj S, Lanza FL, et al. Гастроэнтерология 2002;122:551.
    14. Джонсон Д.А. Экспертное заключение Pharmacother 2003;4:253-64.
    15. Майнер П.Б. мл., Кац П.О., Чен Ю. и др.Гастроэнтерология 2003;124 Приложение 1:232A.
    16. Гатта Л., Перна Ф., Фигура Н. и др. J Antimicrob Chemother 2003;51:439-42.
    17. Гисберт Дж. П., Пахарес Дж. М. Dig Liver Dis 2004; 36: 253-9.
    18. Туласай З., Кришевский А., Дите П., ул. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001;13:1457-65.
    19. Васильев Ю В, Касьяненко В. И. Эксп Клин Гастроэнтерол 2002;102:47-51.
    20. Veldhuyzen Van Zanten S, Machado S, Lee J. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:1381-7.
    21. Gisbert JP, Boixeda D, Martin De Argila C, et al.Scand J Gastroenterol 1997;32:643-50.
    22. Сюй К.С., Лу С.Н., Чанцзянь К.С. Гепатогастроэнтерология 2003;50:1731-4.
    23. Марцио Л., Челлини Л., Анджелуччи Д. Dig Liver Dis 2003; 35:20-3.
    24. Трейбер Г., Ламберт Дж. Р. Am J Gastroenterol 1998;93:1080-4.
    25. Baena Diez JM, Lopez Mompo C, Rams Rams F и др. Мед Клин (Барк) 2000;115:617-9.
    26. Гисберт Дж. П., Пахарес Дж. М. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:1047-57.

    Ресурсы
    Европейская исследовательская группа Helicobacter
    W:www.helicobacter.org
    Фонд Helicobacter pylori W:www.helico.com

    События
    XVII Международный семинар Европейской исследовательской группы Helicobacter, Вена, Австрия.
    22–24 сентября 2004 г.
    W:www.medacad.org/ehsg2004

    %PDF-1.7 % 193 0 объект > эндообъект внешняя ссылка 193 95 0000000016 00000 н 0000003026 00000 н 0000003254 00000 н 0000003304 00000 н 0000003883 00000 н 0000004015 00000 н 0000004217 00000 н 0000004671 00000 н 0000005076 00000 н 0000005568 00000 н 0000005605 00000 н 0000005946 00000 н 0000006060 00000 н 0000006172 00000 н 0000006419 00000 н 0000006446 00000 н 0000007225 00000 н 0000007485 00000 н 0000007955 00000 н 0000008204 00000 н 0000008632 00000 н 0000009143 00000 н 0000009398 00000 н 0000010506 00000 н 0000011497 00000 н 0000012409 00000 н 0000012828 00000 н 0000013237 00000 н 0000014124 00000 н 0000014257 00000 н 0000015270 00000 н 0000015407 00000 н 0000015797 00000 н 0000015824 00000 н 0000016324 00000 н 0000017344 00000 н 0000017767 00000 н 0000018036 00000 н 0000018344 00000 н 0000019202 00000 н 0000019729 00000 н 0000019878 00000 н 0000050627 00000 н 0000074287 00000 н 0000074550 00000 н 0000075371 00000 н 0000079487 00000 н 0000084625 00000 н 0000087377 00000 н 0000102590 00000 н 0000122245 00000 н 0000122500 00000 н 0000122570 00000 н 0000122704 00000 н 0000141775 00000 н 0000142144 00000 н 0000142595 00000 н 0000145245 00000 н 0000145315 00000 н 0000172526 00000 н 0000195984 00000 н 0000196253 00000 н 0000196323 00000 н 0000196408 00000 н 0000199063 00000 н 0000199327 00000 н 0000199479 00000 н 0000199506 00000 н 0000199807 00000 н 0000199892 00000 н 0000200350 00000 н 0000220704 00000 н 0000220967 00000 н 0000221328 00000 н 0000221723 00000 н 0000222116 00000 н 0000222460 00000 н 0000222820 00000 н 0000241494 00000 н 0000241743 00000 н 0000242120 00000 н 0000242471 00000 н 0000242791 00000 н 0000242994 00000 н 0000243832 00000 н 0000243859 00000 н 0000244263 00000 н 0000244395 00000 н 0000244826 00000 н 0000245338 00000 н 0000245644 00000 н 0000246005 00000 н 0000246364 00000 н 0000246736 00000 н 0000002196 00000 н трейлер ]/предыдущая 810934>> startxref 0 %%EOF 287 0 объект >поток hb“`b`\ ̀

    Терапия на основе вонопразана перспективна для H.эрадикация пилори

    24 ноября 2021 г.

    1 мин смотреть

    Источник/раскрытие информации
    Опубликовано:
    Источник:

    Chey WD и др. Двойная и тройная терапия вонопразаном для эрадикации Helicobacter pylori .Представлено на ежегодном научном собрании ACG; 22-27 октября 2021 г.; Лас-Вегас (гибридная встреча).

    Раскрытие информации: Фостер не сообщает о соответствующей финансовой информации.

    ДОБАВИТЬ ТЕМУ В СООБЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

    Получать электронные письма, когда новые статьи публикуются на

    Пожалуйста, укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать электронные письма, когда новые статьи публикуются на .Подписывайся Нам не удалось обработать ваш запрос. Пожалуйста, повторите попытку позже. Если у вас по-прежнему возникает эта проблема, свяжитесь с нами по адресу [email protected]

    Назад к Хелио

    В этом видеоролике C. Jonathan D. Foster, DO, FACOI, обсуждалось исследование по использованию схем на основе вонопразана для лечения инфекции Heli c obacter pylori , представленное на Ежегодном научном мероприятии ACG. Встреча.

    «Это исследование было очень интересным и принесет новую перспективу на рынок в лечении H. pylori », — сказал Хеалио Фостер, медицинский директор отделения гастроэнтерологии и передовой эндоскопии в Jefferson Health New Jersey.

    В ходе исследования исследователи оценили эффективность и безопасность двойной и тройной терапии вонопразаном (Phathom Pharmaceuticals) по сравнению с тройной терапией лансопразолом у пациентов с инфекцией H. pylori , ранее не получавших лечения.Исследование достигло своей основной конечной точки: результаты продемонстрировали не меньшую эффективность как двойной, так и тройной терапии вонопразаном по сравнению с тройной терапией лансопразолом у пациентов с H. pylori , которые не были резистентны к кларитромицину или амоксициллину.

    Кроме того, исследователи обнаружили, что обе схемы вонопразана превосходили тройную терапию лансопразолом у пациентов с резистентными к кларитромицину штаммами, а также у пациентов в целом. Лечение также оказалось безопасным по сравнению с тройной терапией лансопразолом.

    «Это лекарство в будущем действительно поможет нам в лечении H. pylori », — сказал Фостер. «Это лекарство принесет пользу этой популяции пациентов, особенно пациентам с устойчивыми к кларитромицину штаммами, и действительно создаст прецедент в лечении пациентов с H. pylori , тем самым предотвращая язвенную болезнь и злокачественные новообразования».

    ДОБАВИТЬ ТЕМУ В СООБЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

    Получать электронные письма, когда новые статьи публикуются на

    Пожалуйста, укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать электронные письма, когда новые статьи публикуются на .Подписывайся Нам не удалось обработать ваш запрос. Пожалуйста, повторите попытку позже. Если у вас по-прежнему возникает эта проблема, свяжитесь с нами по адресу [email protected]

    Назад к Хелио

    Забрать домой в инфекции

    Эффективность упакованных лекарственных средств при эрадикационной терапии Helicobacter pylori в Японии

    Аннотация

    Helicobacter pylori ( H.pylori ) эрадикационная терапия язвенной болезни проводится во многих учреждениях Японии. Схемы эрадикации состоят из 7-дневной тройной терапии с использованием лансопразола (LPZ) или омепразола (OPZ) + амоксициллина (AMPC) + кларитромицина (CAM). В эти схемы включено 2 вида антибактериальных препаратов, способ приема лекарств был проблематичным. В этом исследовании мы оценили полезность упакованных таблеток и капсул, содержащих эрадикационные препараты. (Название продукта: Лансап).Субъекты и методы. Исследование проводилось у 100 H. pylori положительных пациентов с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Схема эрадикационных препаратов: введение в течение 7 дней LPZ 60 мг + AMPC 1500 мг + CAM 800 мг. Пациенты были случайным образом разделены на две группы. Одной группе назначали наборы таблеток/капсул (группа упаковки) для приема по схеме, второй группе назначали таблетки/капсулы из отдельных наборов (группа упаковки) для приема препаратов.Эрадикация оценивалась с помощью уреазного дыхательного теста 13 C через 6–8 недель после завершения лечения.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.