Фундопликация это: Лапароскопическая фундопликация — стоимость лечения и запись на прием

Содержание

Лапароскопическая фундопликация по Nissen с задней крурораффией

Рефлюкс-эзофагит представляет собой воспаление слизистой оболочки пищевода, обусловленное забросом желудочного содержимого в пищевод. 
Оперативное вмешательство необходимо только при осложненных формах и при не эффективности длительной консервативной терапии. 
Восстановление анатомической позиции и работоспособности кардии путем механического улучшения ее функции при сохранении нормальной способности пациента глотать, удерживать аэрофагию, но осуществлять при необходимости искусственное и самопроизвольное опорожнение желудка через рот.
Показания к оперативному лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: 
  1. Осложненное течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (эзофагит II – IV степени).
  2. Бронхопульмональные, ларингеальные и кардиальные симптомы гастроэзофагиальной рефлюксной болезни.
  3. Сохранение симптомов заболевания на фоне проводимой медикаментозной терапии.
  4. Рецидив симптомов заболевания после проведенного антирефлюксного лечения.
  5. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
  6. Неудовлетворенность пациента условиями жизни на фоне терапии.
Лапароскопическая фундопликация по Nissen с задней крурораффией наиболее надежный метод с доказанной эффективностью. 
Основной принцип методики Nissen заключается в фиксации дна желудка вокруг пищевода с сохранением гастроспленального сосудистого пучка и пищеводного отверстия диафрагмы. 

Этапы выполнения оперативного вмешательства: 

1. Предоперационное обследование

2. Госпитализация (сроки пребывания в стационаре от 2 до 3 дней) 

3. Оперативное вмешательство 

4. Выписка с диетическими рекомендациями 

Основным принципом нашей работы является индивидуальный подход 

к каждому пациенту! 

Фундопликация по Ниссену

Хирурги Нижневартовской окружной клинической детской больницы освоили метод лечения одних из самых распространенных патологий пищевода – гастроэзофагельного рефлюкса (ГЭР), рефлюкса-эзофагита и грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Эти расстройства связаны с постоянным забросом содержимого желудка в пищевод и сопровождается воспалительными изменениями со стороны слизистой пищевода. Самыми опасными являются рефлюксы с осложнениями – язвами и кровотечениями. У маленьких детей они обычно возникают из-за недоразвития нервно-мышечного аппарата. 

Врачи детской больницы внедрили лапароскопический оперативный доступ для более эффективного лечения детей с данными патологиями. На сегодняшний день, наиболее эффективный  распространенный способ оперативного лечения ГЭР – фундопликация по Ниссену. При выполнении этой операции вокруг брюшного отдела пищевода формируется антирефлюксная манжета (клапанный механизм) из желудка (кардиальной его части), способной предупредить рефлюкс из желудка в пищевод. Фундопликация по Ниссену  – это наиболее выгодная технология лечения ГЭР у детей  с хорошими функциональными и косметическими результатами. Хирургическое лечение при ГЭР направлено на ликвидацию его осложнений и на создание эффективного антирефлюксного барьера.  

 

Владислав Галица, врач – детский хирург, заведующий операционным блоком: «Впервые в нашей больнице была  выполнена фундопликация по Ниссену с лапароскопическим доступом у ребенка старше 1 года с врожденным пороком развития: атрезией пищевода, который коррегирован в период новорожденности. В дальнейшем ребенок неоднократно находился на лечении в детском хирургическом отделении, где ему проводилось этапное бужирование зоны анастомоза пищевода, вследствие его стенозирования и рубцовой деформации. Также у мальчика сохранялся гастроэзофагеальный рефлюкс 3 степени на фоне медикаментозной терапии у гастроэнтеролога, что усугубляло картину рефлюкс-эзофагита и рубцевания зоны анастомозирования пищевода. Клиническая картина характеризовалась дисфагическими проявлениями, невозможностью глотать твердую пищу, попёрхиваниями. После проведенной лапароскопической фундопликации по Ниссену отмечена значительная положительна динамика, купирование дисфагических нарушений, нормализация сна и аппетита».

По мере роста и развития ребенка планируется проведение объективных методов исследования пациента с целью определения клинической оценки эффективности проведенной операции. Доктора считают, что внедренный метод лечения пациентов с ГЭР является перспективным и хирургическое лечение – это достойная альтернатива постоянной многолетней поддерживающей терапии детей с заболеваниями данной категории.  

 

💙 󾬓 Фундопликация в областной больнице Запорожья 💙 󾬓

Далеко не все заболевания из области гастроэнтерологии можно вылечить медикаментозным путём. Иногда единственно верное и возможное решение проблемы – оперативное вмешательство. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и грыжи пищевода относятся именно к той категории заболеваний, когда хирургическое лечение – предпочтительнее всего.

В Запорожской областной клинической больнице проводят все виды хирургических вмешательств при заболеваниях органов пищеварительной системы, как с открытым, так и с лапароскопическим доступом, в том числе – практикуется фундопликация. Индивидуальный подход к устранению проблем со здоровьем помогает сделать лечение более качественным и эффективным.

Что такое «фундопликация»?

Фундопликация по Ниссену – это вид хирургического лечения ГЭРБ (обратного заброса содержимого из желудка в пищевод) и грыж пищевода. Впервые процедура была проведена в 1955 году, а всемирную популярность, благодаря своей эффективности, получила к 1970.

Показаниями к проведению фундопликации являются:
  • осложнённое течение ГЭРБ;
  • возникновение симптомов ГЭРБ, не связанных с ЖКТ;
  • сохранение симптомов на фоне медикаментозной терапии;
  • грыжи пищевода;
  • рецидив заболевания после лечения;
  • неудовлетворённость пациента уровнем жизни на фоне лечения.

Цель операции – устранить заброс содержимого желудка в пищевод, который возник из-за нарушенной работы пищевого сфинктера (проще говоря – клапана, расположенного между желудком и пищеводом).

Слабость клапана – это довольно распространённая проблема, встречающаяся из-за врождённой слабости соединительных тканей, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или повышенного внутрибрюшного давления. Целью специалистов Запорожской областной клинической больницы является возможность вернуть пациентам здоровье и обеспечить нормальное функционирование пищеварительной системы.

В областной клинической больнице Запорожья используют новейшее лапароскопическое оборудование, поэтому операция на пищеводе на базе нашего медицинского учреждения является абсолютно безопасной. Высокая квалификация гастроэнтерологов и хирургов, использование новейших методик и внушительная база практических знаний – это гарант своевременного и качественного лечения. При проведении фундопликации цена зависит от объёма «работы» и сопутствующих проблем, которые желает устранить пациент. Тем не менее цена на удаление грыжи пищевода оговаривается перед операцией индивидуально и остаётся фиксированной, а пациенту не нужно покупать препараты и другие медицинские расходники.

Во время операции делают несколько небольших отверстий, через которые вводят инструментарий и осуществляют необходимые манипуляции. Верхнюю часть желудка оборачивают или складывают вокруг нижнего конца пищевода на 360о в виде манжетки и сшивают на месте. Происходит усиление функции закрытия нижнего пищеводного клапана.

Операция на пищеводе по методике Ниссена – это наиболее безопасный и эффективный вид хирургического вмешательства. Положительные результаты лечения в Запорожской областной клинической больнице отмечаются у 90% пациентов. Рецидив болезни возможен (это происходит не более, чем у 10% случаев).

После лапароскопической операции восстановление происходит быстро. Спустя несколько дней после проведения процедуры пациента выписывают из стационара.

По цене фундопликация по Ниссену в областной клинической больнице Запорожья не имеет отличий сравнительно с иными медицинскими учреждениями региона. Однако, только мы предлагаем индивидуальный подход, комфортные условия и доказанную эффективность на всех этапах лечения.

Лапароскопическая фундопликация в Житомире – Медицинский Центр “Матерна”

Лапароскопическая фундопликация считается одной из наиболее распространенных операций, проводимых при нарушении функционирования нижнего сфинктера пищевода (гастро-эзофагальный рефлюкс), при котором происходит обратный заброс в пищевод остатков пищи и желудочного сока, что провоцирует воспаление и раздражение. Это заболевание может быть как приобретенным, так и врожденным. Метод, который помогает справиться с этой проблемой, был разработан Рудольфом Ниссеном. Именно его часто используют в подобных ситуациях.

Наиболее распространенными симптомами гастро-эзофагальный рефлюкса могут быть:

  • изжога;
  • боль в грудной клетке;
  • сухой кашель;
  • затрудненное глотание;
  • неприятный запах изо рта;
  • охриплость по утрам.

Если у Вас присутствует хоть один из вышеперечисленных пунктов, стоит обратиться на консультацию к врачу. Высокий уровень квалификации специалистов МЦ “Матерна” поможет диагностировать заболевание еще на ранней стадии и подобрать необходимую терапию.

Показания для проведения лапароскопической фундопликации

Проведение хирургического вмешательства – это радикальный метод. Он используется только после того, как все прочие не дали желаемого результата. Среди причин, по которым может быть проведена операция, выделяют:

  • приступы астмы у пациента, которые провоцирует изжога;
  • консервативное (медикаментозное) лечение, не приведшее к улучшению;
  • возникновение осложнений при попадании желудочного содержимого в пищевод;
  • грыжу пищевого отверстия диафрагмы, провоцирующую заброс желудочного сока обратно в пищевод.

Методы устранения проблемы

После осмотра и получения результатов всех необходимых исследований наши специалисты определят стратегию дальнейших действий. Во многом она будет зависеть от степени тяжести заболевания. Одним из самых распространенных видов хирургического вмешательства считают лапароскопическую фундопликацию. Суть операции заключается в “обертывании” нижней точки пищевода верхней частью желудка. Такая процедура помогает предотвратить заброс содержимого желудка в пищевод.

Специалисты клиники обладают большим опытом в проведении малоинвазивных вмешательств и поэтому выполняют процедуру при помощи лапароскопии. Суть лапароскопической операции заключается в проведении нескольких небольших разрезов, через которые внутрь брюшной полости вводится лапароскоп и видеокамера. Далее брюшная полость заполняется газом. Это позволяет лучше визуализировать внутренние органы. Через дополнительный разрез вводят вспомогательные инструменты. Длительность операции составляет около 2-3 часов.

Как и любое хирургическое вмешательство, после проведения возникает вероятность потенциальных осложнений (инфицирование, кровотечение), однако при правильном проведении операции их частота минимальна.

Преимущества обращения в МЦ “Матерна”

Высокие результаты нашей работы обусловлены рядом причин:

  • квалифицированная работа сотрудников клиники;
  • комфортные условия пребывания;
  • индивидуальный подход к каждому клиенту;
  • применение высокотехнологических и щадящих оперативных технологий;
  • быстрый процесс восстановления в послеоперационном периоде;
  • наличие современного оборудования для проведения диагностики и операций;
  • адекватное соотношение “цена-качество”.

Выписка из стационара происходит на 1-3 сутки после выполнения операции. Возвращение в обычный режим жизнедеятельности возможно через 2-3 недели. При необходимости, в течение всего периода реабилитации, наши врачи осуществляют консультативное сопровождение пациентов.

Наш принцип работы – сделать все, чтобы наши пациенты могли полностью доверить нам заботу о своем здоровье.

Задать вопрос

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Медикаментозная терапия

В 80-90-х годах ХХ столетия заметно уменьшилось количество больных, нуждающихся в хирургическом лечении. Это было связано с появлением новых антисекреторных, антацидных и прокинетических препаратов. За последнее десятилетие разработанные схемы медикаментозного лечения в значительной степени уменьшили риск развития осложнений и повысили качество жизни больных с рефлюкс–эзофагитом легкой и средней степени тяжести. Однако главной проблемой консервативного лечения было и остается почти полный рецидив заболевания после прекращения очередного курса медикаментозной терапии. Несвоевременное выполнение операции по поводу рефлюкс-эзофагита и ГПОД связано во многом с тем, что у хирургов и терапевтов-гастроэнтерологов до сих пор нет единой точки зрения на тактику лечения больных с этими патологическими состояниями. Продолжаются споры о показаниях к его хирургическому лечению и своевременности перехода от консервативного лечения к оперативному. Особенно дискутабельными остаются вопросы выбора тактики лечения при легкой и средней степени выраженности рефлюкс-эзофагита.

Нежелательным является прием препаратов, снижающих тонус НПС (теофиллина, прогестерона, антидепрессантов, нитратов, простагландинов, антагонистов кальция, β-адреноблокаторов, антихолинэргических препаратов), а также оказывающих неблагоприятное действие на слизистую оболочку пищевода (нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин).

Медикаментозное лечение должно быть направлено на снижение кислотности желудочного сока, нейтрализацию выработанной соляной кислоты и ускорение эвакуации пищи из желудка. С этой целью терапия может включать в себя применение различных групп препаратов.

Антацидные препараты (альмагель, маалокс, фосфалюгель, гастал и пр.) и алгинаты (гавискон, топалкан и пр.) по быстроте достижения терапевтического эффекта (купирование боли и изжоги) превосходят остальные лекарственные препараты. Антациды назначают в симптоматических целях, действие их направлено на нейтрализацию кислоты и, к сожалению непродолжительно. Основными их действующими компонентами являются гидроокись алюминия, трисиликат магния, нитрат висмута. Некоторые из вышеназванных комплексных антацидов выпускаются в таблетках, другие – в виде геля. Частота их приема определяется выраженностью клинических симптомов, обычно 4-5 раз в день в перерывах между приемами пищи и перед сном. Достоинством этих препаратов являются хорошая переносимость большинством пациентов и быстрота наступления клинического эффекта.

Существуют, однако, и неблагоприятные последствия приема антацидных преапартов. В частности алюминий-содержащие препараты при длительном их применении могут вызывать гипофосфатемию и запоры. После ряда химических превращений эти препараты образуют в кишечнике человека выделяющиеся с калом малорастворимые соединения, в состав которых входит фосфор. Избежать этого позволяет назначение фосфорсодержащих средств (например, фосфалюгеля, однако его ощелачивающая способность меньше, чем у альмагеля).

Массивная терапия карбонатом кальция приводит к алкалозу и противопоказана при гиперкальциемии, остеохондрозе, наличии кальцийсодержащих конкрементов в почках и желчном пузыре.

С учетом важной роли нарушения моторики пищевода и желудка в патогенезе РЭ существенное место в лечении таких пациентов занимают прокинетики – препараты, нормализующие моторику желудочно-кишечного тракта, улучшающие функцию нижнего пищеводного сфинктера. Прокинетики повышают давление НПС, улучшают пищеводный клиренс и опорожнение желудка.

Блокаторы H2-рецепторов гистамина. Появление этой группы препаратов открыло эру эффективной медикаментозной терапии, позволяющих снизить секрецию соляной кислоты. Появившиеся в 1970-х годах, они сыграли большую роль в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако эти препараты были менее эффективны в лечении рефлюкс-эзофагита. В настоящее время существует 5 поколений Н2-блокаторов: I поколение – циметидин; II – поколение – ранитидин; III поколение – фамотидин; IV поколение – низатидин; V поколение – роксатидин. В настоящее время наиболее широко применяются препараты из группы ранитидина (зантак, ранитин) и фамотидина (квамател, фамосан, гастромсидин), которые назначают в основном при катаральных формах РЭ. Эти препараты эффективно снижают базальную секрецию соляной кислоты в желудке и ингибируют секрецию пепсинов. При лечении пациентов с эрозивными формами заболевания они часто оказываются недостаточно эффективными даже при приеме удвоенных доз (600 мг ранитидина и 80 мг фамотидина в сутки) и потому уступили свое место ингибиторам H+,K+-АТФазы (ингибиторы протонной помпы), являющимся в настоящее время наиболее сильными антисекреторными препаратами.

Ингибиторы протонной помпы (омепразол, ланзопразол и пантопразол) были введены в клиническую практику в конце 1980-х годов [7]; рабепразол и эзомепразол появились не так давно. Назначаемые, как правило, также в удвоенных дозах (омепразол 40 мг, лансопразол 60 мг, пантопразол 80 мг), они позволяют достичь заживления эрозий пищевода у 85-90% больных, в том числе и резистентных к Н2-блокаторам. Препараты этой группы практически лишены побочных эффектов поскольку в активной форме существуют только в париетальной клетке.

Вместе с тем, последние исследования показали, что при использовании рекомендуемой обычно терапевтической дозы омепразола (20 мг 2 раза в сутки) примерно у 20% больных РЭ сохраняются выраженные изменения внутрипищеводного рН, а почти у 1/3 больных для получения терапевтического эффекта требуется применение доз омепразола, значительно превышающих стандартные терапевтические дозы (до 140 мг в сутки).

Основной курс лечения обострений РЭ (особенно эрозивно-язвенных форм РЭ) требует не менее 8-12 нед. При этом прекращение приема лекарственных препаратов после достижения заживления эрозий пищевода приводит у многих больных к быстрому возникновению рецидива заболевания. Поэтому многим больным показан поддерживающий прием блокаторов протонного насоса или прокинетиков (в половинных суточных дозах) в течение как минимум 1 года, который позволяет сохранить ремиссию заболевания у большинства пациентов.

Осложнения приема антисекреторных препаратов.

По данным последних публикаций число больных, частично или полностью не ответивших на стандартную дозу ИПП (1 раз в день в течение 8 недель) составляет 40–50%.

Описанный в литературе «синдром рикошета» приводит к резкому повышению желудочной секреции после отмены антисекреторной терапии вследствие гипергастринемии. Отмечено развитие синдрома «рикошета» уже после 2-4 недель приема h3-блокаторов и 6-8 недель приема ИПП. Безусловно резкое повышение секреции кислоты может спровоцировать возникновение острой язвы, однако эта вероятность выше при использовании H2-блокаторов.

Существующий так же «синдром усталости» рецепторов является клинически значимым и характерным для всех препаратов группы блокаторов h3-гистаминовых рецепторов. Известно, что через 5-7 дней непрерывного приема Н2-блокаторов эффективность терапевтических доз снижается более чем на 50%, а при более длительном использовании антисекреторный эффект и вовсе утрачивается.

В литературе описан феномен «ночного кислотного прорыва» – снижение рН в желудке ниже 4,0 в течение нескольких часов в период с 22 до 6 часов на фоне приема ИПП. Развитие этого феномена выявлено почти у 70% больных с рефлюкс-эзофагитом и 80% больных с пищеводом Барретта, и, вероятно, связано с увеличением активности блуждающих нервов в это время и снижением образования слизи добавочными клетками

Проведённые исследования показывают, что при длительном применении антисекреторные препараты вызывают развитие атрофического гастрита с кишечной метаплазией у пациентов с конкурентной инфекцией Helicobacter pylori, что более подробно описано в соответствующей главе.

Многие авторы подтверждают увеличение в 2-3 раза риска развития диареи, вызванной Clostridium difficile на фоне длительной терапии ИПП.

Взаимосвязь длительного приема ИПП и возникновения переломов все еще остается дискутабельной. В обзоре L. Laine были сопоставлены данные 13556 больных с переломами бедра старше 50 лет и 135386 лиц, составивших группу контроля, сопоставимых по полу, возрасту на предмет приема ИПП. Было показало увеличение риска перелома бедра при приеме ИПП более года, при этом наибольший риск отмечался при длительном приеме ИПП в высокой (> 1,75) ежедневной дозе.

Больные с гастроэзофагеальным рефлюксом, длительное время принимающие антисекреторные препараты находятся в группе риска возникновения пневмонии

Консервативные мероприятия у больных с осложнениями рефлюкс-эзофагита часто являются одновременно предоперационной подготовкой. Бужирование у больных с пептической стриктурой пищевода необходимо проводить под прикрытием массивной противоязвенной терпи. Поскольку на фоне механического повреждения и раздражения происходит обострение хронического эзофагита, а расширение стриктуры облегчает гастроэзофагеальный рефлюкс необходимо незамедлительное антирефлюксное вмешательство вскоре после завершения курса бужирований.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

    Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это хроническое рецидивирующее многосимптомное заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящим к поражению нижнего отдела пищевода. 

Причины развития ГЭРБ:

  • Снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС).
  • Снижение способности пищевода к самоочищению.
  • Повреждающие свойства   содержимого желудка и/или двенадцатиперстной кишки, забрасываемого в пищевод.
  • Неспособность слизистой оболочки противостоять повреждающему действию забрасываемого рефлюктата.
  • Нарушение опорожнения желудка.
  • Повышение внутрибрюшного давления.
  • Проявления ГЭРБ
    Проявляется ГЭРБ в первую очередь изжогой, кислой отрыжкой, которые чаще возникают после еды, при наклоне туловища вперед или в ночное время. Вторым по частоте проявлением данного заболевания является загрудинная боль, которая иррадиирует в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки. 

   К внепищеводным проявлением заболевания относят легочные симптомы (кашель, одышка, чаще возникающие в положении лежа), отоларингологические симптомы (охриплость голоса, сухость в горле) и желудочные симптомы (быстрое насыщение, вздутие, тошнота, рвота). 

   
Методы диагностики ГЭРБ: 
  • Клинический по её проявлениям.
  • Эндоскопическое исследование пищевода выявляет воспалительные изменения пищевода, эрозии, язвы, стриктуры пищевода, пищевод Барретта.
  • Суточное монтирование рН в нижней трети пищевода определяет количество и продолжительность эпизодов заброса желудочного содержимого в пищевод, а также даёт возможность индивидуального подбора терапии и контроля эффективности действия препаратов.
  • Манометрическое исследование пищеводных сфинктеров позволяет выявить изменение тонуса пищеводных сфинктеров.
  • Рентгеновлогическое исследование пищевода, которое выявляет грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, эрозии, язвы, стриктуры пищевода.
  • Желудочно-пищеводная сцинтиграфия позволяет оценить пищеводный клиренс.
  • Совместная импеданс-рН-метрия пищевода исследует нормальную и ретроградную перистальтику пищевода и рефлюксы различного происхождения (кислые, щелочные, газовые).
  • УЗИ.
    Лечение ГЭРБ

    Консервативное  – направлено, в основном, на лечение эзофагита, уменьшение количества эпизодов ГЭР, снижение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса  и защиты слизистой оболочки пищевода и включает, как правило, три группы препаратов – антисекреторные средства (в основном это ингибиторы протонной помпы), прокинетики, антациды. 

  1.       Оперативное одна из самых распространенных операций при ГЭРБ — это фундопликация. Суть такого метода укрепления сфинктера заключается в подшивании части желудка к пищеводу (в процессе самой операции желудок подтягивают кверху, им окутывают нижнюю часть трубки пищевода). Есть несколько видов таких операций, которые называются по имени автора, ее придумавшего (самая часто применяемая на сегодня — фундопликация по Ниссену).
  2.       Еще один вариант — эндоскопическая коррекция сфинктера (через зонд).
  3.       В нашей клинике вы можете пройти осбледование и консервативное и оперативное лечение ,ГЭРБ.

 

 
Информация и запись на консультацию
по тел.: (3952) 638-800, 638-802
Мы открыты для всех
 

 

Гастроэнтерология и Эндоскопия Пищеварительной Системы

ОСНОВНЫЕ ДАННЫЕ

ПРЕДСТАВЛЕННЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ И УСЛУГИ:

  • Желудочно-кишечная эндоскопия
  • Продвинутая эндолюминальная хирургия
  • Эндоскопия панкреатобилиарной зоны
  • Пищеварительная Физиопатология
  • Индивидуализированная медицина
  • Воспалительные заболевания кишечника
  • Амбулаторные услуги и консультации:
    • Нарушения функций пищевода и ахалазия
    • Предраковые состояния пищеварительного тракта
    • Консультация генетика по вопросам рака прямой кишки, желудка и поджелудочной железы
    • Функциональные расстройства пищеварительной системы

КОЛИЧЕСТВО ПРОВОДИМЫХ ПРОЦЕДУР (В ГОД): 11 000

Отделение гастроэнтерологии и эндоскопии пищеварительной системы Ospedale San Raffaele считается одним из важнейших центров исследований и передовой терапевтической эндоскопии во всем мире; здесь проводится самое большое количество операций трансоральной фундопликации при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в Европе. Это центр передового опыта с высочайшими в Италии показателями случаев ранней диагностики и лечения заболеваний поджелудочной железы и опухолей. Это региональный базисный центр таких заболеваний, как целиакия и первичный склерозирующий холангит. В отделении также представлен самый широкий в Италии спектр диагностических и операционных эндоскопических процедур. Кроме того, подразделение индивидуализированной медицины специализируется на изучении и создании индивидуального плана профилактики и лечения для родственников первой линии пациентов с раком кишечника, желудка и поджелудочной железы. Цель этой программы – оценить риск развития опухоли, а затем предложить пути диагностики с целью профилактики.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Эндоскопия пищеварительного тракта

Отделение выполняет диагностические и операционные эндоскопические процедуры пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, толстой кишки, желчевыводящих путей и протоков поджелудочной железы. Для диагностики и операционных манипуляций используются палаты с автономным рентгенологическим оборудованием. Процедуры могут проводиться под глубокой седацией и под наркозом.

 

В отделении проводятся следующие виды обследований и процедур:

  • Диагностическая эндоскопия пищеварительной системы
  • Операционная эндоскопия пищеварительной системы
  • Эндолюминальная хирургия
  • Видео-капсульная энтероскопия
Эндолюминальная хирургия

Основные Патологии, подлежащие лечению:

  • Колоректальная и гастродуоденальная аденома и неинвазивный рак
  • Пищевод Барретта и неинвазивный рак пищевода
  • Ампуллярная аденома / ранний рак
  • Подслизистые поражения
  • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
  • Ахалазия и спастические нарушения двигательной функции пищевода
  • Гастропарез
  • Патологическое ожирение
  • Желудочно-кишечные свищи / стриктуры
  • Желудочно-кишечная ангиодисплазия и кровотечение
Терапевтические процедуры

Основные процедуры:

  • Эндоскопическая подслизистая диссекция (ЭПД)
  • Эндоскопическая резекция слизистой (ЭРС)
  • Полностенная резекция
  • Ампулэктомия
  • Трансоральная бесконтактная фундопликация
  • Пероральная миотомия пищевода (ПОМП)
  • Пероральная пилоромиотомия
  • Радиочастотная / аргонная аблация
  • Бариатрическая терапевтическая эндоскопия
  • Эндолюминальное стентирование
  • Регенеративная медицина
  • Передовые методы наложения швов
Терапевтическая эндоскопия панкреатобилиарной зоны

Основные Патологии, подлежащие лечению:

  • Острый рецидивирующий панкреатит
  • Осложнения острого панкреатита
  • Хронический панкреатит и осложнения
  • Желчнокаменная болезнь и осложнения
  • Первичный склерозирующий холангит
  • Неопластические заболевания     
Персонализированная медицина

В нашем отделении была инициализирована многопрофильная программа оценки предрасположенности к раковым наследственным синдромам пищеварительного тракта на основе клинических моделей и молекулярной генетики. Команда врачей состоит из гастроэнтерологов, генетиков, хирургов-гастроэнтерологов и панкреотологов, гинекологов, урологов, химиотерапевтов и врачей клинической лабораторной диагностики. За одно посещение пациенты получают консультацию гастроэнтеролога и генетика.

 

Анамнестические данные сопоставляются с имеющимися медицинскими отчетами для подтверждения рака и его гистологического типа, а затем сравниваются с клиническими критериями.

 

Основные Патологии, подлежащие лечению:

  • Синдром Линча
  • Семейный аденоматозный полипоз и его вариации (аттенуированный аденоматозный полипоз, aFAP, MUTYH-ассоциированный полипоз, MAP, синдром Гарднера, синдром Туркота)
  • Семейный юношеский полипоз
  • Синдром пилообразного полипоза
  • синдром Каудена
  • синдром Пейтца-Егерса
  • Наследственный диффузный рак желудка
  • Семейный рак поджелудочной железы
  • Наследственный рак поджелудочной железы
  • Семейный атипичный синдром множественной меланомы
  • Наследственный рак молочной железы и яичников
  • Ранняя кишечная, поджелудочная и желудочная аденокарцинома

Риск развития синдрома Линча исследуется при помощи инструмента для оценки риска колоректального рака по методу Kastrinos и соавторов, состоящего из трех вопросов. Если пациенты дают утвердительный ответ на любой из вопросов инструмента, вычислительная модель PREMM 1,2,6 оценивает вероятность мутаций в генах, ответственных за коррекцию неспаренных оснований (MMR), а именно MLh2, MSh3 и MSH6. В соответствии с последними рекомендациями до проведения генетического тестирования изъятая колоректальная ткань проходит иммуногистохимический анализ на белки MMR (MLh2, MSh3, MSH6, PMS2) . Наследственный диффузный рак желудка (HDGC) диагностируется при наличии соответствующих критериев. Семейный рак поджелудочной железы (FPC) исследуется по критериям Hruban и соавторов. Генетическое исследование предлагается всем пациентам, которые соответствуют вышеупомянутым клиническим критериям. Отделение применяет секвенирование следующего поколения (NGS) на платформе MiSeq Illumina. Результаты становятся известны уже на втором сеансе консультации, где можно обсудить и согласовать стратегии индивидуального наблюдения и семейной профилактики. Затем врачи отделения согласовывают предписанные процедуры для последующего наблюдения: консультации эндоскописта, уролога и гинеколога, профилактические и превентивные меры и, в конечном итоге, хирургическое лечение в соответствии с потребностями пациентов.

 

Если показана прямая операция без проведения неоадъювантной терапии, междисциплинарный подход позволяет получить рекордно быстрые генетические результаты – в течение 20 дней. Быстрая подготовка генетических результатов позволяет изучить варианты хирургического лечения пациентов.

Исследование перистальтики желудочно-кишечного тракта

Основные Патологии, подлежащие лечению:

  • Гастроэзофагеальная рефлюксное заболевание
  • Пищевод Барретта
  • Ахалазия
  • Первичные нарушения двигательной функции пищевода
  • Гастропарез
  • Функциональные запоры
  • Недержание кала
  • Болезни тазового дна
Диагностические и терапевтические процедуры

Основные процедуры:

  • pH-импедансометрия пищевода в течение 24 часов
  • Манометрия пищевода высокого разрешения
  • Аноректальная манометрия
  • Реабилитация при заболеваниях тазового дна

 

СОВРЕМЕННОЕ ТЕХНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ

  • Продвинутая эндоскопическая визуализация для ранней диагностики предракового состояния желудочно-кишечного тракта и ранней стадии рака:
  • Ультразвуковой хирургический эндостеплер MEDIGUS (MUSE)
  • Аппарат для термоаблации эпителия Барретта BARR X
  • Аргоно-плазменная коагуляция
  • Эндоскопический сшивающий инструмент Apollo

Что это такое, подробности процедуры и восстановление

Обзор

Что такое фундопликация по Ниссену?

Фундопликация по Ниссену – это операция по коррекции гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Операция подтягивает соединение между пищеводом и желудком, чтобы предотвратить кислотный рефлюкс.

Пищевод – это трубка между ртом и желудком. Это часть вашей желудочно-кишечной (GI) системы.

Что такое ГЭРБ?

ГЭРБ (хронический кислотный рефлюкс) – заболевание пищеварительной системы, поражающее пищевод.Если у вас ГЭРБ, желудочная кислота и содержимое постоянно возвращаются обратно через пищевод.

Какие бывают типы фундопликации по Ниссену?

Хирурги проводят два вида фундопликации по Ниссену:

  • При лапароскопических процедурах используются крошечные разрезы (разрезы) и камеры для просмотра внутренней части тела.
  • При открытых процедурах используются более крупные разрезы, поэтому хирург может получить доступ внутрь тела с помощью более крупных инструментов и большего диапазона движений.

Кому нужна фундопликация по Ниссену?

Иногда можно избавиться от симптомов кислотного рефлюкса с помощью лекарств или изменения образа жизни.Если симптомы не исчезнут после попытки неинвазивного лечения, ваш лечащий врач может порекомендовать операцию фундопликации по Ниссену. И дети, и взрослые могут быть кандидатами на фундопликацию по Ниссену.

Детали процедуры

Что происходит перед фундопликацией по Ниссену?

Перед операцией фундопликации по Ниссену ваш хирург может назначить анализы для исследования вашего желудка и пищевода.

  • GI X-ray (рентгеновские снимки с глотанием бария) позволяют получать изображения пищевода, желудка и тонкой кишки.
  • Манометрия пищевода измеряет давление в пищеводе при глотании.
  • Верхняя эндоскопия исследует верхнюю часть желудка.
  • Датчик pH для поиска признаков кислоты в пищеводе.

Медицинские работники используют эти тесты для оценки любого сужения пищевода. Они также могут назначить эти тесты для поиска грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. В этом состоянии верхняя часть желудка выпячивается в пищевод. Хиатальные грыжи могут ухудшить симптомы ГЭРБ.

Как подготовиться к фундопликации по Ниссену?

Ваш лечащий врач посоветует вам или вашему ребенку ничего не есть и не пить после полуночи накануне операции.

Что происходит во время фундопликации по Ниссену?

То, что происходит во время операции, незначительно варьируется в зависимости от того, использует ли хирург открытый или лапароскопический доступ. В обеих процедурах анестезиолог сначала вводит вам внутривенное (IV) лекарство, чтобы вы заснули.

Во время операции по поводу открытого кислотного рефлюкса, хирург:

  1. Делает один большой разрез брюшной полости.
  2. Обертывает верхнюю часть желудка (дно) вокруг нижней части пищевода.
  3. Закрывает разрез скобами.

Во время лапароскопической фундопликации по Ниссену, хирург:

  1. Делает четыре-пять небольших разрезов на животе.
  2. Вставляет лапароскоп (небольшой инструмент с камерой) в брюшную полость.
  3. Использует изображения камеры и крошечные операционные инструменты, чтобы обернуть верхнюю часть желудка вокруг нижней части пищевода.
  4. Закрывает разрез швами.

Что происходит после фундопликации по Ниссену?

Сразу после операции у вас может болеть горло день или два. Если вам или вашему ребенку была сделана открытая операция по фундопликации, вам понадобится временный назогастральный зонд. Во время заживления трубка очищает желудок от пищеварительного сока.

Вам или вашему ребенку может понадобиться капельница для введения жидкости до тех пор, пока вы снова не сможете есть.Вы сможете возобновить прием пищи после того, как у вас будут газы или дефекация. Эти действия являются признаками того, что ваше тело возвращается к своим обычным функциям.

Взрослые и дети могут провести в больнице один или несколько дней после операции. Выздоровление зависит от того, использовал ли хирург лапароскопический или открытый доступ, а также от наличия других медицинских проблем. Многие пациенты, перенесшие лапароскопическую операцию, могут отправиться домой на следующий день.

Риски / преимущества

Каковы преимущества фундопликации по Ниссену?

Большинство людей замечают улучшение симптомов кислотного рефлюкса после фундопликации по Ниссену.Облегчение ГЭРБ позволяет вам чувствовать себя более комфортно и снижает вероятность развития пищевода Барретта. Пищевод Барретта повышает риск рака пищевода.

Людям, перенесшим лапароскопическую фундопликацию по Ниссену, также полезны:

  • Более быстрое восстановление.
  • Меньше боли.
  • Более короткое пребывание в больнице.

Каковы риски или осложнения фундопликации Ниссена?

Первичный риск фундопликационной операции по Ниссену заключается в том, что облегчение симптомов не всегда длится долго.Некоторым пациентам требуется повторная операция через два-три года. Как и все операции, фундопликация по Ниссену также сопряжена с риском инфицирования места разреза.

Восстановление и Outlook

Каково время восстановления после фундопликации по Ниссену?

В течение первых семи-десяти дней после операции многие хирурги рекомендуют диету из мягких продуктов. Обычно вы можете вернуться к обычным занятиям и легким упражнениям в течение нескольких дней после операции.

Обычно дети могут вернуться в школу в течение нескольких дней после возвращения домой из больницы.Им следует избегать физических нагрузок в течение как минимум трех недель. Ограничения активности могут варьироваться при лапароскопических и открытых процедурах.

Когда звонить доктору

Когда мне следует обратиться к поставщику медицинских услуг?

Если симптомы кислотного рефлюкса вернутся после операции, поговорите со своим врачом.

После операции вы также можете заметить припухлость вокруг разреза. Позвоните своему врачу, если у вас возникнут:

Записка из клиники Кливленда

Фундопликация по Ниссену – это операция по лечению ГЭРБ.Если у вас кислотный рефлюкс, который не подействовал на лекарства или другое неинвазивное лечение, ваш лечащий врач может порекомендовать операцию. Часто хирурги используют лапароскопический доступ к фундопликации по Ниссену. В лапароскопической хирургии разрезы меньшего размера используются для более быстрого выздоровления. У большинства людей, перенесших фундопликацию по Ниссену, симптомы ГЭРБ уменьшаются.

Что это такое, подробности процедуры и восстановление

Обзор

Что такое фундопликация по Ниссену?

Фундопликация по Ниссену – это операция по коррекции гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).Операция подтягивает соединение между пищеводом и желудком, чтобы предотвратить кислотный рефлюкс.

Пищевод – это трубка между ртом и желудком. Это часть вашей желудочно-кишечной (GI) системы.

Что такое ГЭРБ?

ГЭРБ (хронический кислотный рефлюкс) – заболевание пищеварительной системы, поражающее пищевод. Если у вас ГЭРБ, желудочная кислота и содержимое постоянно возвращаются обратно через пищевод.

Какие бывают типы фундопликации по Ниссену?

Хирурги проводят два вида фундопликации по Ниссену:

  • При лапароскопических процедурах используются крошечные разрезы (разрезы) и камеры для просмотра внутренней части тела.
  • При открытых процедурах используются более крупные разрезы, поэтому хирург может получить доступ внутрь тела с помощью более крупных инструментов и большего диапазона движений.

Кому нужна фундопликация по Ниссену?

Иногда можно избавиться от симптомов кислотного рефлюкса с помощью лекарств или изменения образа жизни. Если симптомы не исчезнут после попытки неинвазивного лечения, ваш лечащий врач может порекомендовать операцию фундопликации по Ниссену. И дети, и взрослые могут быть кандидатами на фундопликацию по Ниссену.

Детали процедуры

Что происходит перед фундопликацией по Ниссену?

Перед операцией фундопликации по Ниссену ваш хирург может назначить анализы для исследования вашего желудка и пищевода.

  • GI X-ray (рентгеновские снимки с глотанием бария) позволяют получать изображения пищевода, желудка и тонкой кишки.
  • Манометрия пищевода измеряет давление в пищеводе при глотании.
  • Верхняя эндоскопия исследует верхнюю часть желудка.
  • Датчик pH для поиска признаков кислоты в пищеводе.

Медицинские работники используют эти тесты для оценки любого сужения пищевода. Они также могут назначить эти тесты для поиска грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. В этом состоянии верхняя часть желудка выпячивается в пищевод. Хиатальные грыжи могут ухудшить симптомы ГЭРБ.

Как подготовиться к фундопликации по Ниссену?

Ваш лечащий врач посоветует вам или вашему ребенку ничего не есть и не пить после полуночи накануне операции.

Что происходит во время фундопликации по Ниссену?

То, что происходит во время операции, незначительно варьируется в зависимости от того, использует ли хирург открытый или лапароскопический доступ. В обеих процедурах анестезиолог сначала вводит вам внутривенное (IV) лекарство, чтобы вы заснули.

Во время операции по поводу открытого кислотного рефлюкса, хирург:

  1. Делает один большой разрез брюшной полости.
  2. Обертывает верхнюю часть желудка (дно) вокруг нижней части пищевода.
  3. Закрывает разрез скобами.

Во время лапароскопической фундопликации по Ниссену, хирург:

  1. Делает четыре-пять небольших разрезов на животе.
  2. Вставляет лапароскоп (небольшой инструмент с камерой) в брюшную полость.
  3. Использует изображения камеры и крошечные операционные инструменты, чтобы обернуть верхнюю часть желудка вокруг нижней части пищевода.
  4. Закрывает разрез швами.

Что происходит после фундопликации по Ниссену?

Сразу после операции у вас может болеть горло день или два.Если вам или вашему ребенку была сделана открытая операция по фундопликации, вам понадобится временный назогастральный зонд. Во время заживления трубка очищает желудок от пищеварительного сока.

Вам или вашему ребенку может понадобиться капельница для введения жидкости до тех пор, пока вы снова не сможете есть. Вы сможете возобновить прием пищи после того, как у вас будут газы или дефекация. Эти действия являются признаками того, что ваше тело возвращается к своим обычным функциям.

Взрослые и дети могут провести в больнице один или несколько дней после операции.Выздоровление зависит от того, использовал ли хирург лапароскопический или открытый доступ, а также от наличия других медицинских проблем. Многие пациенты, перенесшие лапароскопическую операцию, могут отправиться домой на следующий день.

Риски / преимущества

Каковы преимущества фундопликации по Ниссену?

Большинство людей замечают улучшение симптомов кислотного рефлюкса после фундопликации по Ниссену. Облегчение ГЭРБ позволяет вам чувствовать себя более комфортно и снижает вероятность развития пищевода Барретта. Пищевод Барретта повышает риск рака пищевода.

Людям, перенесшим лапароскопическую фундопликацию по Ниссену, также полезны:

  • Более быстрое восстановление.
  • Меньше боли.
  • Более короткое пребывание в больнице.

Каковы риски или осложнения фундопликации Ниссена?

Первичный риск фундопликационной операции по Ниссену заключается в том, что облегчение симптомов не всегда длится долго. Некоторым пациентам требуется повторная операция через два-три года. Как и все операции, фундопликация по Ниссену также сопряжена с риском инфицирования места разреза.

Восстановление и Outlook

Каково время восстановления после фундопликации по Ниссену?

В течение первых семи-десяти дней после операции многие хирурги рекомендуют диету из мягких продуктов. Обычно вы можете вернуться к обычным занятиям и легким упражнениям в течение нескольких дней после операции.

Обычно дети могут вернуться в школу в течение нескольких дней после возвращения домой из больницы. Им следует избегать физических нагрузок в течение как минимум трех недель. Ограничения активности могут варьироваться при лапароскопических и открытых процедурах.

Когда звонить доктору

Когда мне следует обратиться к поставщику медицинских услуг?

Если симптомы кислотного рефлюкса вернутся после операции, поговорите со своим врачом.

После операции вы также можете заметить припухлость вокруг разреза. Позвоните своему врачу, если у вас возникнут:

Записка из клиники Кливленда

Фундопликация по Ниссену – это операция по лечению ГЭРБ. Если у вас кислотный рефлюкс, который не подействовал на лекарства или другое неинвазивное лечение, ваш лечащий врач может порекомендовать операцию.Часто хирурги используют лапароскопический доступ к фундопликации по Ниссену. В лапароскопической хирургии разрезы меньшего размера используются для более быстрого выздоровления. У большинства людей, перенесших фундопликацию по Ниссену, симптомы ГЭРБ уменьшаются.

Что это такое, подробности процедуры и восстановление

Обзор

Что такое фундопликация по Ниссену?

Фундопликация по Ниссену – это операция по коррекции гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Операция подтягивает соединение между пищеводом и желудком, чтобы предотвратить кислотный рефлюкс.

Пищевод – это трубка между ртом и желудком. Это часть вашей желудочно-кишечной (GI) системы.

Что такое ГЭРБ?

ГЭРБ (хронический кислотный рефлюкс) – заболевание пищеварительной системы, поражающее пищевод. Если у вас ГЭРБ, желудочная кислота и содержимое постоянно возвращаются обратно через пищевод.

Какие бывают типы фундопликации по Ниссену?

Хирурги проводят два вида фундопликации по Ниссену:

  • При лапароскопических процедурах используются крошечные разрезы (разрезы) и камеры для просмотра внутренней части тела.
  • При открытых процедурах используются более крупные разрезы, поэтому хирург может получить доступ внутрь тела с помощью более крупных инструментов и большего диапазона движений.

Кому нужна фундопликация по Ниссену?

Иногда можно избавиться от симптомов кислотного рефлюкса с помощью лекарств или изменения образа жизни. Если симптомы не исчезнут после попытки неинвазивного лечения, ваш лечащий врач может порекомендовать операцию фундопликации по Ниссену. И дети, и взрослые могут быть кандидатами на фундопликацию по Ниссену.

Детали процедуры

Что происходит перед фундопликацией по Ниссену?

Перед операцией фундопликации по Ниссену ваш хирург может назначить анализы для исследования вашего желудка и пищевода.

  • GI X-ray (рентгеновские снимки с глотанием бария) позволяют получать изображения пищевода, желудка и тонкой кишки.
  • Манометрия пищевода измеряет давление в пищеводе при глотании.
  • Верхняя эндоскопия исследует верхнюю часть желудка.
  • Датчик pH для поиска признаков кислоты в пищеводе.

Медицинские работники используют эти тесты для оценки любого сужения пищевода. Они также могут назначить эти тесты для поиска грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. В этом состоянии верхняя часть желудка выпячивается в пищевод. Хиатальные грыжи могут ухудшить симптомы ГЭРБ.

Как подготовиться к фундопликации по Ниссену?

Ваш лечащий врач посоветует вам или вашему ребенку ничего не есть и не пить после полуночи накануне операции.

Что происходит во время фундопликации по Ниссену?

То, что происходит во время операции, незначительно варьируется в зависимости от того, использует ли хирург открытый или лапароскопический доступ. В обеих процедурах анестезиолог сначала вводит вам внутривенное (IV) лекарство, чтобы вы заснули.

Во время операции по поводу открытого кислотного рефлюкса, хирург:

  1. Делает один большой разрез брюшной полости.
  2. Обертывает верхнюю часть желудка (дно) вокруг нижней части пищевода.
  3. Закрывает разрез скобами.

Во время лапароскопической фундопликации по Ниссену, хирург:

  1. Делает четыре-пять небольших разрезов на животе.
  2. Вставляет лапароскоп (небольшой инструмент с камерой) в брюшную полость.
  3. Использует изображения камеры и крошечные операционные инструменты, чтобы обернуть верхнюю часть желудка вокруг нижней части пищевода.
  4. Закрывает разрез швами.

Что происходит после фундопликации по Ниссену?

Сразу после операции у вас может болеть горло день или два.Если вам или вашему ребенку была сделана открытая операция по фундопликации, вам понадобится временный назогастральный зонд. Во время заживления трубка очищает желудок от пищеварительного сока.

Вам или вашему ребенку может понадобиться капельница для введения жидкости до тех пор, пока вы снова не сможете есть. Вы сможете возобновить прием пищи после того, как у вас будут газы или дефекация. Эти действия являются признаками того, что ваше тело возвращается к своим обычным функциям.

Взрослые и дети могут провести в больнице один или несколько дней после операции.Выздоровление зависит от того, использовал ли хирург лапароскопический или открытый доступ, а также от наличия других медицинских проблем. Многие пациенты, перенесшие лапароскопическую операцию, могут отправиться домой на следующий день.

Риски / преимущества

Каковы преимущества фундопликации по Ниссену?

Большинство людей замечают улучшение симптомов кислотного рефлюкса после фундопликации по Ниссену. Облегчение ГЭРБ позволяет вам чувствовать себя более комфортно и снижает вероятность развития пищевода Барретта. Пищевод Барретта повышает риск рака пищевода.

Людям, перенесшим лапароскопическую фундопликацию по Ниссену, также полезны:

  • Более быстрое восстановление.
  • Меньше боли.
  • Более короткое пребывание в больнице.

Каковы риски или осложнения фундопликации Ниссена?

Первичный риск фундопликационной операции по Ниссену заключается в том, что облегчение симптомов не всегда длится долго. Некоторым пациентам требуется повторная операция через два-три года. Как и все операции, фундопликация по Ниссену также сопряжена с риском инфицирования места разреза.

Восстановление и Outlook

Каково время восстановления после фундопликации по Ниссену?

В течение первых семи-десяти дней после операции многие хирурги рекомендуют диету из мягких продуктов. Обычно вы можете вернуться к обычным занятиям и легким упражнениям в течение нескольких дней после операции.

Обычно дети могут вернуться в школу в течение нескольких дней после возвращения домой из больницы. Им следует избегать физических нагрузок в течение как минимум трех недель. Ограничения активности могут варьироваться при лапароскопических и открытых процедурах.

Когда звонить доктору

Когда мне следует обратиться к поставщику медицинских услуг?

Если симптомы кислотного рефлюкса вернутся после операции, поговорите со своим врачом.

После операции вы также можете заметить припухлость вокруг разреза. Позвоните своему врачу, если у вас возникнут:

Записка из клиники Кливленда

Фундопликация по Ниссену – это операция по лечению ГЭРБ. Если у вас кислотный рефлюкс, который не подействовал на лекарства или другое неинвазивное лечение, ваш лечащий врач может порекомендовать операцию.Часто хирурги используют лапароскопический доступ к фундопликации по Ниссену. В лапароскопической хирургии разрезы меньшего размера используются для более быстрого выздоровления. У большинства людей, перенесших фундопликацию по Ниссену, симптомы ГЭРБ уменьшаются.

Лапароскопическая фундопликация по Ниссену – эффективное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Цель: Открытая фундопликация по Ниссену является эффективным методом лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.В этом исследовании результаты у 198 пациентов, получавших лапароскопическую фундопликацию по Ниссену, оценивались в течение 32 месяцев после операции, чтобы установить, можно ли получить аналогичные положительные результаты.

Сводные исходные данные: Для обеспечения успеха хирургического вмешательства пациенты должны были иметь механически дефектные сфинктеры при манометрии и повышенное воздействие кислоты на пищевод при 24-часовом мониторинге pH.Пациенты либо имели тяжелые осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, либо не прошли медикаментозную терапию. Было установлено, что эти требования необходимы для обеспечения успешного хирургического результата.

Методы: Заболевание осложнилось изъязвлением (46), стриктурой (25) и пищеводом Барретта (33). Пациенты прошли стандартную фундопликацию по Ниссену, во всех деталях идентичную открытым процедурам, за исключением того, что процедуры выполнялись лапароскопическим путем.

Результаты: Периоперационные осложнения включали перфорацию желудка или пищевода (3), пневмоторакс (2), кровотечение (2), нарушение восстановления голени (2) и перизофагеальный абсцесс (1). Единственная летальность произошла от перфорации двенадцатиперстной кишки. Шесть пациентов потребовали перевода на открытую процедуру. Средняя продолжительность госпитализации составила 3 ​​дня. Сто пациентов наблюдались в течение от 6 до 32 месяцев (в среднем 12 месяцев) с результатами, аналогичными открытой фундопликации Ниссена.Дальнейшее хирургическое вмешательство потребовалось двум пациентам с рецидивирующим гастроэзофагеальным рефлюксом и одному пациенту со стриктурой пищевода. Девяносто семь процентов довольны своим решением сделать операцию.

Выводы: Лапароскопическая фундопликация по Ниссену может выполняться безопасно и эффективно с положительными результатами, аналогичными открытой процедуре, и со всеми преимуществами минимально инвазивного доступа.

Лапароскопическая фундопликация по Ниссену: предпосылки, показания, противопоказания

  • Салминен П. Лапароскопическая фундопликация по Ниссену – лучшая операция ?. Хирург . 2009 7 августа (4): 224-7. [Медлайн].

  • Патти МГ. Доказательный подход к лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. JAMA Surg . 2016 г. 1. 151 (1): 73-8. [Медлайн].

  • Yu EW, Bauer SR, Bain PA, Bauer DC.Ингибиторы протонной помпы и риск переломов: метаанализ 11 международных исследований. Ам Дж. Мед. . 2011 июн. 124 (6): 519-26. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Бхатт Д.Л., Крайер Б.Л., Контант С.Ф., Коэн М., Ланас А., Шнитцер Т.Дж. и др. Клопидогрел с омепразолом или без него при ишемической болезни сердца. N Engl J Med . 2010 г. 11 ноября. 363 (20): 1909-17. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Ганц Р.А., Петерс Дж. Х., Хорган С. Устройство сфинктера пищевода для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. N Engl J Med . 2013 Май 23, 368 (21): 2039-40. [Медлайн].

  • Aiolfi A, Asti E, Bernardi D, Bonitta G, Rausa E, Siboni S и др. Ранние результаты увеличения магнитного сфинктера по сравнению с фундопликацией при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: систематический обзор и метаанализ. Инт Дж. Сургут . 2018 Апрель 52: 82-88. [Медлайн].

  • Ip S, Chung M, Moorthy D, Yu WW, Lee J, Chan JA и др. Сравнительная эффективность стратегий управления гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: обновление .Сравнительные обзоры эффективности, № 29; Отчет №: 11-EHC049-EF. Роквилл, Мэриленд: Агентство медицинских исследований и качества; 2011. [Полный текст].

  • Гарг С.К., Гурусамы К.С. Лапароскопическая хирургия фундопликации по сравнению с медикаментозным лечением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev . 2015 5 ноября: CD003243. [Медлайн].

  • Lundell L, Miettinen P, Myrvold HE, Hatlebakk JG, Wallin L, Engström C, et al.Сравнение результатов через двенадцать лет после антирефлюксной хирургии или поддерживающей терапии омепразолом при рефлюкс-эзофагите. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2009 7 (12) декабря: 1292-8; викторина 1260. [Medline].

  • [Рекомендации] Кац П.О., Герсон Л.Б., Вела М.Ф. Рекомендации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2013 март 108 (3): 308–28; викторина 329. [Medline].

  • Эпштейн Д., Бойке Л., Скульфер М.Дж., испытательная группа REFLUX.Лапароскопическая фундопликация в сравнении с медикаментозным лечением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: исследование экономической эффективности. BMJ . 14 июля 2009 г. 339: b2576. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Goeree R, Hopkins R, Marshall JK, Armstrong D, Ungar WJ, Goldsmith C, et al. Экономическая целесообразность лапароскопической фундопликации Ниссена по сравнению с ингибиторами протонной помпы при хронической и контролируемой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: трехлетнее проспективное рандомизированное контролируемое исследование и экономическая оценка. Значение здоровья . 2011 март-апрель. 14 (2): 263-73. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Катарси М., Джентилески П., Папи С., Каррара А., Маррез Р., Гаспари А. Л. и др. Доказательная оценка антирефлюксной фундопликации. Энн Сург . 2004 Март 239 (3): 325-37. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Nilsson G, Larsson S, Johnsson F. Рандомизированное клиническое испытание лапароскопической и открытой фундопликации: слепая оценка периода восстановления и выписки. Бр. Дж. Сург . 2000 Июль 87 (7): 873-8. [Медлайн].

  • Петерс М.Дж., Мухтар А., Юнус Р.М., Хан С., Паппалардо Дж., Мемон Б. и др. Метаанализ рандомизированных клинических исследований, сравнивающих открытые и лапароскопические антирефлюксные операции. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2009 июн. 104 (6): 1548-61; викторина 1547, 1562. [Medline].

  • Draaisma WA, Rijnhart-de Jong HG, Broeders IA, Smout AJ, Furnee EJ, Gooszen HG. Пятилетние субъективные и объективные результаты лапароскопической и традиционной фундопликации по Ниссену: рандомизированное исследование. Энн Сург . 2006 июл. 244 (1): 34-41. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Nilsson G, Wenner J, Larsson S, Johnsson F. Рандомизированное клиническое испытание лапароскопической и открытой фундопликации при гастроэзофагеальном рефлюксе. Бр. Дж. Сург . 2004 г., май. 91 (5): 552-9. [Медлайн].

  • Salminen P, Hurme S, Ovaska J. Пятнадцатилетний результат лапароскопической и открытой фундопликации Ниссена: рандомизированное клиническое испытание. Энн Торак Хирург .2012 январь 93 (1): 228-33. [Медлайн].

  • Чанг К.Дж., Белл Р. Трансоральная фундопликация без разреза. Гастроинтест Endosc Clin N Am . 2020 Апрель 30 (2): 267-289. [Медлайн].

  • Рихтер Дж. Э., Кумар А., Липка С., Миладинович Б., Веланович В. Эффективность лапароскопической фундопликации Ниссена по сравнению с трансоральной фундопликацией без разреза или ингибиторами протонной помпы у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: систематический обзор и сетевой мета-анализ. Гастроэнтерология . 2018 апр. 154 (5): 1298-1308.e7. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Стефанидис Д., Хоуп В.В., Кон Г.П., Рирдон П.Р., Ричардсон В.С., Фанелли Р.Д. и др. Рекомендации по хирургическому лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Эндоскопическая хирургия . 2010 24 ноября (11): 2647-69. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Розен Р., Ванденплас Y, Сингендонк М., Кабана М., ДиЛоренцо С., Готтранд Ф. и др. Руководство по клинической практике педиатрического гастроэзофагеального рефлюкса: Совместные рекомендации Североамериканского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания и Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр . 2018 марта 66 (3): 516-554. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Lipham JC, Taiganides PA, Louie BE, Ganz RA, DeMeester TR. Анализ безопасности первых 1000 пациентов, получавших увеличение магнитного сфинктера по поводу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Дис-Пищевод . 2015 май-июнь. 28 (4): 305-11. [Медлайн].

  • Loh Y, McGlone ER, Reddy M, Khan OA. Является ли система управления рефлюксом LINX эффективным средством лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни? Инт Дж. Сургут . 2014. 12 (9): 994-7. [Медлайн].

  • Stetler JL, Gill S, Patel A, Davis SS Jr, Lin E. Хирургическая техника лапароскопического удаления магнитного устройства для увеличения нижнего пищеводного сфинктера. J Laparoendosc Adv Surg Tech A . 2015 25 декабря (12): 1025-8. [Медлайн].

  • Kahrilas PJ, Shaheen NJ, Vaezi MF, Hiltz SW, Black E, Modlin IM, et al. Заявление о медицинской позиции Американской гастроэнтерологической ассоциации по лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Гастроэнтерология . 2008 октябрь 135 (4): 1383-1391, 1391.e1-5. [Медлайн].

  • Ип С., Тациони А., Конант А., Карагозиан Р., Фу Л., Чу П. и др. Предикторы клинических исходов после фундопликации по поводу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни остаются недостаточно определенными: систематический обзор. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2009 мар. 104 (3): 752-8; викторина 759. [Medline].

  • Лунделл Л. Р., Дент Дж., Беннетт Дж. Р., Блюм А. Л., Армстронг Д., Галмиче Дж. П. и др.Эндоскопическая оценка эзофагита: клинические и функциональные корреляты и дальнейшее подтверждение классификации Лос-Анджелеса. Кишка . 1999 Август 45 (2): 172-80. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Waring JP, Hunter JG, Oddsdottir M, Wo J, Katz E. Предоперационная оценка пациентов, рассматриваемых для лапароскопической антирефлюксной хирургии. Ам Дж. Гастроэнтерол . 1995 Январь 90 (1): 35-8. [Медлайн].

  • Fibbe C, Layer P, Keller J, Strate U, Emmermann A, Zornig C.Подвижность пищевода при рефлюксной болезни до и после фундопликации: проспективное, рандомизированное, клиническое и манометрическое исследование. Гастроэнтерология . 2001 июл.121 (1): 5-14. [Медлайн].

  • Ян Х., Уотсон Д.И., Келли Дж., Лалли С.Дж., Майерс Дж.С., Джеймисон Г.Г. Манометрия пищевода и клинические результаты после лапароскопической фундопликации по Ниссену. Дж Гастроинтест Сург . 2007 сентября, 11 (9): 1126-33. [Медлайн].

  • Францидес Коннектикут, Карлсон Массачусетс, Мадан А.К., Стюарт И.Т., Смит К.Выборочное использование манометрии пищевода и 24-часового мониторинга pH перед лапароскопической фундопликацией. Дж. Ам Колл Сург . 2003 сентябрь 197 (3): 358-63; обсуждение 363-4. [Медлайн].

  • Castell DO, Vela M. Комбинированный многоканальный внутрипросветный импеданс и pH-метрия: развивающийся метод для измерения типа и проксимальной степени гастроэзофагеального рефлюкса. Ам Дж. Мед. . 3 декабря 2001 г. 111 Прил. 8A: 157S-159S. [Медлайн].

  • Schietroma M, Colozzi S, Pessia B, Carlei F, Di Furia M, Amicucci G.Лапароскопическая фундопликация по Ниссену: влияние дополнительного периоперационного кислорода в высоких концентрациях на воспалительный и иммунный ответ: рандомизированное контролируемое исследование. J Операция минимального доступа . 2018 июл-сен. 14 (3): 221-229. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Hannon JD, Warner LL, Stewart TM, Kor TM, Blackmon SH, Brown MJ, et al. Протокол против тошноты сокращает продолжительность пребывания в больнице при лапароскопической фундопликации по Ниссену. J Cardiothorac Vasc Anesth .2020 27 февраля. [Medline].

  • Паттерсон Э.Дж., Херрон Д.М., Хансен П.Д., Рамзи Н., Стандидж Б.А., Суонстрём Л.Л. Влияние бужа пищевода на частоту дисфагии после фундопликации по Ниссену: проспективное слепое рандомизированное клиническое исследование. Arch Surg . 2000 сентябрь 135 (9): 1055-61; обсуждение 1061-2. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Матаван В.К., Юх Дж. Н., Маркс Дж. М.. Долгосрочная оценка пациентов, перенесших лапароскопическую антирефлюксную операцию без наложения бужей. J Laparoendosc Adv Surg Tech A . 2009 февраля 19 (1): 7-12. [Медлайн].

  • Castelijns PSS, van de Poll MCG, Smulders JF. Модифицированная методика создания стандартной фундопликации Ниссена на дискетах без буги. J Laparoendosc Adv Surg Tech A . 2018 июл.28 (7): 853-858. [Медлайн].

  • DeMeester TR, Bonavina L, Albertucci M. Фундопликация по Ниссену при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Оценка первичного ремонта у 100 последовательных пациентов. Энн Сург . 1986 июл.204 (1): 9-20. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Донахью ЧП, Самельсон С., Найхус Л.М., Бомбек Коннектикут. Фундопликация по Ниссену на дискетах. Эффективный длительный контроль патологического рефлюкса. Arch Surg . 1985 июн. 120 (6): 663-8. [Медлайн].

  • Kinsey-Trotman SP, Devitt PG, Bright T, Thompson SK, Jamieson GG, Watson DI. Рандомизированное исследование разделения и неразделения коротких желудочных сосудов во время фундопликации по Ниссену: результаты за 20 лет. Энн Сург . 2018 Август 268 (2): 228-232. [Медлайн].

  • Malhi-Chowla N, Gorecki P, Bammer T, Achem SR, Hinder RA, Devault KR. Дилатация после фундопликации: сроки, частота, показания и исход. Гастроинтест Эндоск . 2002 Февраль 55 (2): 219-23. [Медлайн].

  • Bais JE, Bartelsman JF, Bonjer HJ, Cuesta MA, Go PM, Klinkenberg-Knol EC, et al. Лапароскопическая или традиционная фундопликация Ниссена при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: рандомизированное клиническое исследование.Нидерландская исследовательская группа по антирефлюксной хирургии. Ланцет . 2000 15 января. 355 (9199): 170-4. [Медлайн].

  • Desai AA, Alemayehu H, Dalton BG, Gonzalez KW, Biggerstaff B, Holcomb GW 3rd, et al. Обзор опыта повторной операции после лапароскопической фундопликации Ниссена. J Laparoendosc Adv Surg Tech A . 2016 26 февраля (2): 140-3. [Медлайн].

  • Granderath FA, Kamolz T., Schweiger UM, Pasiut M, Haas CF, Wykypiel H, et al.Отдаленные результаты лапароскопической антирефлюксной хирургии. Эндоскопическая хирургия . 2002 Май. 16 (5): 753-7. [Медлайн].

  • Al Hashmi AW, Pineton de Chambrun G, Souche R, Bertrand M, De Blasi V, Jacques E, et al. Ретроспективный многоцентровый анализ повторной лапароскопической антирефлюксной хирургии: консервативная или конверсионная фундопликация ?. Эндоскопическая хирургия . 2019 января 33 (1): 243-251. [Медлайн].

  • Kapadia S, Osler T, Lee A, Borrazzo E.Роль предоперационной манометрии высокого разрешения в прогнозировании дисфагии после лапароскопической фундопликации по Ниссену. Эндоскопическая хирургия . 2018 май. 32 (5): 2365-2372. [Медлайн].

  • Лапароскопическая фундопликация является методом выбора при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

    Хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) ранее ограничивалось хроническим осложненным рефлюксом у пациентов с очень длительными тяжелыми симптомами. В настоящее время во многих странах наблюдается растущая тенденция к использованию хирургических вмешательств на ранних стадиях заболевания. 1 Это изменение в клинической практике частично связано с прогрессом в хирургической технике (лапароскопический подход), но, как это ни парадоксально, вероятно, также связано с улучшением медикаментозной терапии. 2, 3 С эффективностью и доступностью современной медицинской терапии изменились фокус, а также возможности терапии при ГЭРБ, но также и признание масштабов ухудшения качества жизни пациентов с ГЭРБ, которые не обрабатываются должным образом. 4 Это повышение осведомленности может быть самой важной причиной предполагаемого увеличения распространенности болезни среди взрослого населения.

    Важным исходным фактором для принятия важных, но не выдающихся стратегических решений при долгосрочном ведении пациентов с ГЭРБ является тот факт, что у фармакологической поддерживающей терапии есть недостатки и недостатки. ГЭРБ – это заболевание хронического характера, при котором медицинские методы лечения полностью нацелены на контроль кислотного рефлюкса, а не на коррекцию основных двигательных аномалий верхнего пищеварительного тракта. 5 Терапия низкими дозами ингибитора протонной помпы (ИПП) и полная доза антагонистов рецептора H 2 недостаточно влияют на стимулированное пищей производство кислоты, и последние также имеют значительную проблему тахифилаксии. 6– , 8 Глубокий, а иногда и продолжительный феномен кислотного восстановления, возможно, является более серьезной проблемой после терапии ИПП у субъектов с отрицательным результатом Helicobacter pylori , чем считалось ранее. Кроме того, у пациентов с тяжелой рефлюксной болезнью часто требуется прием ИПП два раза в день. Кроме того, иногда недостаточно контроля объемного рефлюкса, ночных симптомов и загрудинной боли. Кислотный прорыв в ночное время был недавно обнаружен, и впоследствии была разработана новая более сложная медицинская стратегия. 9 Другой аспект, вызывающий некоторую озабоченность, – обострение воспаления слизистой оболочки желудка в области тела и у инфицированных Helicobacter pylori субъектов. Эта тема в последнее время активно обсуждается. 10, 11 Дополнительной проблемой, вызывающей потенциальную озабоченность, является существующее противоречие относительно значения некислотных компонентов рефлюкса (составляющих желчи и панкреатического сока) и их вероятного воздействия на возникновение столбчатой ​​метаплазии 12 , а также их влияние на сохранение метапластически-диспластических процессов, приводящих к быстрому увеличению заболеваемости аденокарциномой пищевода. 13, 14 Эти многочисленные опасения уже оказывают важное влияние на отношение к полному контролю рефлюкса, и это будет продолжаться в будущем. Взятые вместе, кажется, растет потребность в полном и прочном контроле рефлюкса, основанном на принципе восстановления физиологии гастроэзофагеального перехода, что кажется достижимой целью при выполнении надлежащей антирефлюксной операции.

    Можно выделить несколько групп пациентов, которым особенно подходит лапароскопическая антирефлюксная операция.Это решение основывается в основном на собственных предпочтениях пациента после всестороннего и продолжительного обсуждения с опытным хирургом. Первая группа – это пациенты с хронической неосложненной рефлюксной болезнью, которая частично или полностью отвечает на современную терапию ИПП и требует постоянного приема лекарств для контроля болезни. Ранее антирефлюксные операции были показаны в тех случаях, когда медицинское лечение не могло предотвратить серьезное негативное влияние болезни на качество жизни пациента.Это показание по-прежнему актуально, но современная терапия настолько эффективна, что лишь небольшая часть пациентов не получает существенного или полного облегчения своих симптомов. Была упомянута проблема быстрого и последовательного рецидива при прекращении терапии, но, возможно, более важно то, что многие пациенты с хроническим рефлюксом не хотят полагаться на форму лекарства, безопасность которой еще не установлена ​​в течение многих лет непрерывного лечения. использовать (> 10 лет). Следовательно, мы должны задать важный вопрос: подходят ли пациенты, не отвечающие на терапию ИПП, для проведения антирефлюксной хирургии? В недавнем рандомизированном клиническом исследовании, сравнивающем открытую антирефлюксную операцию с омепразолом, примерно у 10% пациентов изначально не контролировался прием омепразола в дозе 40 мг в день. 15 Этим пациентам, согласно протоколу, была предложена антирефлюксная хирургия, и они показали очень хорошие результаты по сравнению с основной группой пациентов, рандомизированных для получения соответствующих терапий. Таким образом, важным сообщением должно быть то, что оставшиеся симптомы рефлюкса и только частичный ответ на терапию ИПП не следует рассматривать как неблагоприятные факторы для последующего послеоперационного течения после антирефлюксной операции.

    ОСЛОЖНЕННАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

    Во-вторых, существует группа пациентов с осложненной рефлюксной болезнью, представленной стриктурами желудка, лечение которых значительно улучшилось благодаря введению ИПП. 16 Однако расширяемые стриктуры у молодого здорового пациента по-прежнему являются показанием для проведения фундопликации и дилатации. Кроме того, гастроэзофагеальная регургитация, связанная с аспирацией желудочного сока в глотку и дыхательное дерево, может вызвать ларингит, рецидивирующую пневмонию, бронхит и астму. Респираторные осложнения, вызванные рефлюксом, являются твердо установленными показаниями для антирефлюксной хирургии, хотя научные доказательства истинной пользы антирефлюксной хирургии у неотобранной группы пациентов с рефлюксом с предполагаемыми респираторными осложнениями еще не найдены. 17– , 19 В группу осложненной рефлюксной болезни указывает пищевод Барретта (столбчатый пищевод (ПП)). Нет единого мнения относительно того, остается ли CLO абсолютным показанием для антирефлюксной хирургии. Данные свидетельствуют о том, что продолжающийся рефлюкс может быть вредным для диспластического процесса в слизистой оболочке пищевода, и на самом деле результаты рандомизированного исследования, представленного несколько лет назад, показали, что антирефлюксная хирургия имеет преимущества перед медикаментозной терапией. 20 Однако всестороннее сравнение между антирефлюксной хирургией и современной обновленной терапией ИПП у пациентов с CLO не проводилось.Недавняя косвенная информация может указывать на то, что антирефлюксная хирургия может обратить вспять метапластические поражения в сердечной области у пациентов с рефлюксом, но необходимы дальнейшее наблюдение и более обширные клинические исследования, чтобы сделать твердые выводы по этому деликатному вопросу. 21, 22 В настоящее время можно сделать вывод, что антирефлюксная хирургия должна быть нацелена на рефлюкс и контроль симптомов у пациентов с пищеводом Барретта, а не в первую очередь на предотвращение прогрессирования CLO и / или индукцию регресса.В этом контексте, однако, интересно отметить, что аденокарцинома пищевода наблюдалась лишь изредка ≥5 лет после действующей антирефлюксной процедуры 23 у пациентов с CLO. Кроме того, недавние клинические исследования показали, что антирефлюксные операции предотвращают возникновение кишечной метаплазии в цилиндрических выстланных пищеводах. 24

    ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФИЗИОЛОГИИ ГАСТРОЭЗОФАГИЧЕСКОГО СОЕДИНЕНИЯ С ПОМОЩЬЮ ОПЕРАЦИИ

    Вероятно, что все полные, частичные передние или задние фундопликации работают аналогичным образом.Это может быть как механическими, так и физиологическими процессами, поскольку эти обертывания эффективны не только при размещении в грудной клетке in vivo, но также при испытании на внутренних органах животных ex vivo. 25 Принципы операций по фундопликации заключаются в мобилизации нижней части пищевода и обертывании дна желудка частично или полностью вокруг пищевода. Когда пищеводный перерыв увеличивается, его сужают с помощью швов, чтобы предотвратить параэзофагеальную грыжу, а также предотвратить натягивание бинта на грудь.Антирефлюксные процедуры сосредоточены на трех основных компонентах. Во-первых, происходит анатомическое перемещение нижнего сфинктера пищевода в среду с положительным давлением в брюшной полости с сокращением грыжевого мешка пищеводного отверстия диафрагмы путем рассечения, мобилизации и наложения швов голени. Это анатомическое восстановление само по себе может также иметь потенциал для предотвращения рефлюкса за счет уменьшения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и улучшения клиренса пищевода и функции голени. 26 Во-вторых, было высказано предположение, что перистальтическая амплитуда и другие моторные функции пищевода могут улучшиться после антирефлюксных операций.Однако неизвестно, можно ли объяснить эти наблюдения вторичными компенсаторными механизмами, действующими из-за субклинической обструкции оттока в желудочно-пищеводном переходе, вызванной, например, тотальной фундопликацией. 27 В-третьих, важным следствием этих операций являются давление в состоянии покоя нижнего пищеводного сфинктера (LOS) и удлинение брюшной части зоны высокого давления. Постоянно оценивая тонус LOS в течение более длительного периода времени, было показано, что давление было значительно выше после полной, чем после частичной задней фундопликации. 28 Следует отметить, что в последней группе уровень давления в области LOS был очень близок к таковому у нормальных здоровых людей. Также следует учитывать, что полная фундопликация может даже чрезмерно исправить механические дефекты в гастроэзофагеальном соединении с риском выявления сверхкомпетентной кардии. После успешной антирефлюксной операции давление LOS никогда не достигает уровня, при котором считается возникновение свободного рефлюкса. 29– , 31 Кроме того, количество кратковременных релаксаций LOS и доля тех, которые связаны с рефлюксом, существенно уменьшаются за счет антирефлюксной операции.После этих операций вдувание газа в желудок или прием пищи редко вызывают временную релаксацию LOS, что контрастирует с ситуацией у неоперированных пациентов с ГЭРБ, когда эти стимулы могут запускать повторное расслабление LOS, сопровождающееся рефлюксом. 28, 32 Удаление воздуха из желудка может быть проблемой после некоторых антирефлюксных операций, но это легче после частичной фундопликации, чем полного фундального обертывания, на что указывает появление общих полостей во время манометрии после вдувания газа в желудок .

    Для полноты картины восстановительных функций следует отметить, что задержка опорожнения желудка может быть сопутствующим патогенетическим фактором до 40% случаев ГЭРБ. 33, 34 Постфундопликационные исследования неизменно демонстрируют ускоренное опорожнение желудка после этих операций. Вероятно, это вызвано высоким тонусом желудка после еды в послеоперационной ситуации, который ускоряет перенос химуса в дистальную часть желудка, облегчая опорожнение желудка. 35, 36

    В совокупности я прихожу к выводу, что антирефлюксные процедуры, по-видимому, значительно мешают и, по крайней мере, частично корректируют важные патогенетические недостатки у пациентов с хроническим ГЭРБ.

    КАК СНИЗИТЬ ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ НЕДОСТАТКИ С ПРОЦЕДУРАМИ АНТИРЕФЛЮКСА?

    Для хирургов существует определенная кривая обучения выполнению лапароскопической фундопликации, которая решительно поддерживает идею централизации этих процедур в крупных центрах высокого качества, а также надзор за хирургической практикой со стороны опытного хирурга. 37 Эти специализированные центры, проявляющие особый интерес и понимание процессов заболевания, также имеют доступную технологию для оценки пациентов как до, так и в конечном итоге после их антирефлюксной процедуры. 38, 39 Особенно важно предлагать аналогичные услуги при возникновении проблем или сбоев.

    Наиболее частыми постфундопликационными симптомами являются дисфагия, неспособность отрыгивать-рвотные массы, чувство переполнения после приема пищи, вздутие живота и боль, а также беспокоящие социальные проблемы отхождение газов из прямой кишки.Частота сообщений об этих постфундопликационных симптомах значительно варьируется между сериями. 40, 41 Дисфагия часто возникает в раннем послеоперационном периоде, но, кажется, уменьшается со временем, как и другие постфундопликационные симптомы. Недавнее рандомизированное клиническое исследование показало, что лапароскопическая тотальная фундопликация связана с большим количеством жалоб на обструкцию в раннем послеоперационном периоде, чем открытые процедуры. 42 Другие аналогичные испытания не смогли подтвердить эти потенциальные опасности лапароскопических операций. 43– , 45 Однако, поскольку эффективное лечение установленных тяжелых постфундопликационных симптомов отсутствует, профилактика является обязательной. Среди опытных хирургов широко распространено мнение о том, что полное обертывание должно быть гибким и коротким. В крупном рандомизированном исследовании сообщается, что задняя частичная фундопликация связана с менее неприятными жалобами на вздутие живота и отхождение газов из прямой кишки. 46 Кроме того, недавно сообщалось, что лапароскопическая передняя частичная фундопликация имеет аналогичные преимущества. 47

    Неспособность фундопликации контролировать рефлюкс встречается у меньшинства пациентов. Имеются сообщения о довольно высокой частоте отказов, и важно подчеркнуть, что практически все отказы происходят в раннем послеоперационном периоде, что указывает на важность соблюдения технических деталей и опыта. 48– , 52 Нет доступных данных, позволяющих предположить, что частота неудач после лапароскопической фундопликации выше, чем обычно наблюдается после открытых операций. 53 Показатели успешности после повторной операции при неудачных первичных операциях обычно ниже, чем после операций на индексе. Это следует учитывать вместе с тем, что послеоперационная заболеваемость и летальность во много раз выше. Эти данные являются убедительным аргументом в пользу направления этих пациентов в специализированные специализированные центры для оценки и тщательного обследования, а также для обеспечения адекватного хирургического опыта, чтобы минимизировать риск и оптимизировать последующий функциональный результат.

    ВЕТЕРАНСКОЕ СООБЩЕНИЕ США

    К сожалению, было проведено очень мало рандомизированных контролируемых клинических испытаний, сравнивающих антирефлюксную хирургию с современной медикаментозной терапией. Пока только в одном исследовании было проведено прямое сравнение омепразола и антирефлюксной хирургии у 310 пациентов с эзофагитом 54 , в котором небольшое преимущество оперативного лечения наблюдалось после минимального периода наблюдения в пять лет. В США подобное испытание было начато много лет назад на пациентах с тяжелым рефлюксом, набранных из больниц VA в то время, когда медикаментозное лечение сильно отличалось от нынешнего уровня эффективности.Данные двухлетнего наблюдения показали сильное влияние хирургического лечения. 55 Используя уникальную методологию, 38 из первоначальных 82 прооперированных пациентов были прослежены через 10 лет после операции, и недавно были опубликованы результаты этого долгосрочного наблюдения. 56 В этом исследовании поднимается ряд очень важных вопросов. Одна из них – это высокая частота приема антисекреторных препаратов оперированными пациентами, якобы для контроля повторяющихся симптомов рефлюкса. В этом контексте важно понимать, что недостаточно просто фиксировать тот факт, что пациенты могут принимать антисекреторную терапию после аналогичных операций, поскольку причины значительно различаются, как мы обнаружили в нашем рандомизированном контролируемом клиническом исследовании 54 и других случаях, когда Пациенты наблюдались через много лет после лапароскопической фундопликации. 57

    Во-вторых, Spechler и его коллеги 56 обнаружили, что кривая выживаемости оперированных пациентов была значительно хуже, чем у пациентов, получавших медицинское лечение. Повышенная смертность после антирефлюксной операции в основном была связана с сердечно-сосудистыми заболеваниями, но не помешала авторам сделать выводы об отношении к показаниям для антирефлюксной хирургии. В нашем исследовании Nordic GORD 54 после как минимум семи лет наблюдения не было обнаружено разницы в выживаемости между оперированными и неоперированными пациентами.

    В-третьих, не было значительной разницы в количестве аденокарцином при сравнении двух исследуемых групп (одна в группе антирефлюксной хирургии и четыре в группе лечения). Количество событий было слишком маленьким, чтобы можно было проводить значимые сравнения, но что важно, так это оценить функцию антирефлюксной процедуры у пациентов, у которых развивается аденокарцинома после антирефлюксной хирургии (см. Выше).

    ССЫЛКИ

    1. Watson DI , Foreman D, Devitt PG, и др. .Предоперационная эндоскопическая оценка эзопагита и исхода после лапароскопической фундопликации по Ниссену. Am J Gastroenterol1997; 92: 222–5.

    2. Klinkenberg-Knol E , Festen H, Jansen J, et al . Долгосрочное лечение рефрактерным рефлюкс-эзофагитом омепразолом: эффективность и безопасность. Ann Intern Med, 1994; 121: 161–7.

    3. Бардхан КД . Роль ингибиторов протонной помпы в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.Aliment Pharmacol Ther1995; 9 (приложение I): 15-25.

    4. Blomqvist A , Dalenbäck J, Lönroth H, et al . Оценка качества жизни после лапароскопической и открытой фундопликации: результаты проспективных клинических исследований. Scand J Gastroenterol 1996; 31: 1052–8.

    5. Lundell L . Подавление кислотности при длительном лечении язвенных стриктур пищевода Барретта. Пищеварение, 1992; 51 (приложение 1): 49–58.

    6. Scarpignato C , Galmiche JP.Роль антагониста рецептора H 2 в области ингибиторов протонной помпы. В: Lundell L, ed. Руководство по ведению симптоматической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни . Лондон: Science Press, 1998: 55–66.

    7. Эль-Омар Е , Бенерджи С., Вирц А, и др. . Отмечена обратная гиперсекреция кислоты после лечения ранитидином. Am J Gastroenterol 1996; 91: 355–9.

    8. Gillen D , Wirz AA, Ardill JE, et al .Возвратная гиперсекреция после омепразола и ее связь с подавлением кислоты во время лечения и статусом Helicobacter pylori. Гастроэнтерология, 1999; 116: 239–47.

    9. Leite LP , Johnston BT, Just RJ, и др. . Стойкая секреция кислоты во время терапии омепразолом: исследование профиля кислоты желудочного сока у пациентов, демонстрирующих неэффективность терапии омепразолом. Am J Gastroenterol 1996; 91: 1527–51.

    10. Keupers EJ , Lundell L, Klinkenberg-Knol E, et al .Атрофический гастрит при инфекции Heilicobacter pylori у пациентов с рефлюкс-эзофагитом, получавших омепразол или фундопликацию. N Engl J Med1996; 334: 1018–22.

    11. Lundell L , Miettinen P, Myrvld HE, et al . Отсутствие эффекта от кислотоподавляющей терапии и атрофия желудка. Результаты рандомизированного клинического исследования. Гастроэнтерология, 1999; 117: 319–26.

    12. Attwood SE , Smyrk TC, DeMeester TR, и др. .Дуоденоэзофагеальный рефлюкс и развитие аденокарциномы у крыс. Surgery1992; 111: 503–10.

    13. Pera AM , Cameron AJ, Trastec VF. Увеличение заболеваемости аденокарциномой пищевода и пищеводно-желудочного перехода. Гастроэнтерология, 1993; 104: 510–13.

    14. Lagergren J , Bergström R, Lindgren A, et al . Симптоматический гастроэзофагеальный рефлюкс как фактор риска аденокарциномы пищевода.N Engl J Med1999; 340: 825–31.

    15. Lundell L , Dalenbäck J, Hattlebakk J, et al . Nordic GORD-Study Group. Результат открытой антирефлюксной хирургии как оценка в многоцентровом проспективном клиническом исследовании в странах Северной Европы. Eur J Surg1998; 164: 751–7.

    16. Marks RD , Richter JE, Rizzo J et al . Омепразол в сравнении с антагонистами рецепторов H 2 при лечении пациентов с пептической стриктурой и эзофагитом.Гастроэнтерология, 1994; 106: 907–15.

    17. DeMeester TR , Bonavina L, Lascone C, et al . Хронические респираторные симптомы и скрытый гастроэзофагеальный рефлюкс: проспективное клиническое испытание и результаты хирургического лечения. Энн Сург 1990; 211: 337–45.

    18. Рут М. , Бейк Б., Сандберг Н., и др. . Легочная функция при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Эффекты рефлюкса контролируются фундопликационной болезнью пищевода.Dis Esophagus 1994; 7: 268–75.

    19. Ford GA , Olover PS, Prior JS, и др. . Омепразол в лечении астмы с ночными симптомами и гастроэзофагеальным рефлюксом: плацебо-контролируемое перекрестное исследование. Post Grad Med J1994; 70: 350–4.

    20. Ortiz A , Martinez LF, Parrilla P, et al . Консервативное лечение против антирефлюксной хирургии пищевода Барретта: долгосрочные результаты проспективного исследования.Br J Surg1996; 83: 274–8.

    21. Csendes A , Braghetto I, Burdiles P, et al . Отдаленные результаты классической антирефлюксной хирургии у 152 пациентов с пищеводом Барретта: клинический рентгенологический, эндоскопический, манометрический и кислотный рефлюкс-тест до и после операции. Surgery1998; 123: 645–57.

    22. Öberg S , Peters JH, DeMeester TR, et al . Воспаление и специализированная кишечная метаплазия слизистой оболочки сердца является проявлением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.Энн Сург 1997; 226: 522–32.

    23. Lundell L . Профилактика рака путем контроля рефлюкса. В: Пищевод Барретта . Тиланус и Аттвуд, ред. Kluwer Academic Publisher, 2000.

    24. Öberg S , Johansson J, Wenner J, et al . Метапластическая цилиндрическая слизистая оболочка шейного отдела пищевода после эзофаготомии. Энн Сург, 2002; 235: 338–45.

    25. Уотсон Д.И. , Мэтью Г., Пайк Г.К., и др. .Сравнение передней, задней и тотальной фундопликации с использованием модели внутренних органов. Dis Esophagus 1997; 10: 110–14.

    26. Kahrilas PJ , Lin S, Chen J. Влияние hiatus herina на давление в желудочно-пищеводном соединении. Gut1999; 44: 476–82

    27. Rydberg L , Ruth M, Lundell L. Улучшается ли моторная функция пищевода со временем после успешной антирефлюксной хирургии? Результаты проспективного рандомизированного клинического исследования.Gut1997; 41: 82–6.

    28. Rydberg L , Ruth M, Lundell L. Механизм действия антирефлюксных процедур. Br J Surg1999; 86: 405–10.

    29. Holloway RH , Kocyan P, Dent J. Провокация транзиторного нижнего пищеводного рефлюкса пищей у пациентов с симптоматическим гастроэзофагеальным рефлюксом. Dig Dis Sci1991; 36: 1034–9.

    30. Schoeman MN , Tippett MD, Akkermans LM, и др. .Механизмы гастроэзофагеального рефлюкса у амбулаторных здоровых людей. Гастроэнтерология, 1995; 108: 83–91.

    31. Banciewicz J , Mughai M, Marples M. Нижний сфинктер пищевода после фундопликации дискеты по Ниссену. Br J Surg1987; 74: 162.

    32. Johnsson F , Holloway RH, Ireland AC, и др. . Влияние фундопликации на временную релаксацию нижнего пищеводного сфинктера и рефлюкс газа. Br J Surg1997; 84: 686–9.

    33. Mc Callum RW , Berkowitz DM, Lerner E. Опорожнение желудка у пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом. Гастроэнтерология 1981; 80: 285–91.

    34. Velasco N , Hill LD, Ganna RM, и др. . Опорожнение желудка и гастроэзофагеальный рефлюкс. Am Surg1982; 144: 58–62.

    35. Maddern GJ , Jaimeson GG. Фундопликация способствует опорожнению желудка. Энн Сург 1985: 301: 296–9.

    36. Vu MK , Straathof JWA, Schaar PJ, и др. . Моторная и сенсорная функция проксимального отдела желудка при рефлюксной болезни и после лапароскопической фундупликации Ниссена. Am J Gastroenterol1999; 94: 1481–9.

    37. Watson DI , Baigrie RJ, Jaimeson GG. Кривая обучения лапароскопической фундопликации. Можно определить, избежать или пустая трата времени? Энн Сург 1996; 224: 198–203.

    38. Viljakka M , Luostarinen M, Isolauri J.Частота проведения антирефлюксных операций в Финляндии в 1988–1993 гг. Влияние ингибиторов протонной помпы и лапароскопической техники. Scand J Gastroenterol1997; 2: 415–18.

    39. Loustarinen MES , Isolauri JO. Хирургический опыт улучшает отдаленные результаты фундопликации по Ниссену. Scand J Gastroenterol1999; 34: 117–20.

    40. Peridikis G , Hinder RA, Lund RJ, et al . Лапароскопическая фундопликация Ниссена: где мы находимся? Surg Laparosc Endosc, 1997; 7: 17–21.

    41. Watson DI , Jamieson GG. Антирефлюксная операция в лапароскопической области. Br J Surg1998; 85: 1173–84.

    42. Bais JE , Bartelsman JFWM, Bonjer HJ, и др. . Лапароскопическая или традиционная фундопликация Ниссена при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: рандомизированное клиническое исследование. Lancet2000; 355: 170–4.

    43. Laine S , Rantala A, Gullichsen R, et al .Лапароскопическая фундопликация по сравнению с традиционной фундопликацией по Ниссену. Проспективное рандомизированное исследование. Surg Endosc1997; 11: 441–4.

    44. Watson DI , Gourlay R, Globe J, и др. . Проспективное рандомизированное исследование лапароскопической (LNF) и открытой (ONF) фундопликации Ниссена. Gut1994; 35 (приложение 2): S15 (аннотация W58).

    45. Nilsson G , Larsson S, Johnsson F. Рандомизированное клиническое исследование лапароскопической и открытой фундопликации: слепая оценка периода восстановления и выписки.Br J Surg2000; 87: 873–8.

    46. Лунделл Л. , Абрахамссон Х., Рут М., и др. . Отдаленные результаты проспективного рандомизированного сравнения тотального фундального обертывания (Nissen-Rossetti) или полуфундопликации (Toupet) при гастроэзофагеальном рефлюксе. Br J Surg1996; 83: 830–5.

    47. Watson DI , Джеймисон Г.Г., Пайк Г.К., и др. . Проспективное рандомизированное двойное слепое исследование лапароскопической фундопликации по Ниссену и передней частичной фундопликации.Br J Surg1999; 86: 123–30.

    48. Rieger NA , Jamieson GG, Britten-Jones R. Повторная операция после неудачной антирефлюксной операции. Br J Surg1994; 81: 1159–61.

    49. Deschamps C , Trastec VF, Allen MS, и др. . Отдаленные результаты после повторной операции по поводу неудачных антирефлюксных процедур. J. Thorac Cardiovasc Surg, 1997; 113: 545–51.

    50. Stein HJ , Feussner H, Siewert JR.Неудача антирефлюксной хирургии, причины и стратегии лечения. Am J Surg1996; 171: 36–40.

    51. Луостаринен М.Э. , Исолаури Ю.О., Коскинен М.О., и др. . Повторная фундопликация при рецидивирующем гастроэзофагеальном рефлюксе. Мир J Surg1993; 17: 587–94.

    52. Watson DI , Джеймисон PA, Game PA, и др. . Повторная лапароскопическая операция после неудачной антирефлюксной операции. Br J Surg1999; 86: 98–101.

    53. Bammer T , Hinder RA, Klaus A, et al .От пяти до восьми лет после первого лапароскопического фундопликации по Ниссену. Журнал Gastrointest Surg, 2001; 5: 42–8.

    54. Lundell L , Miettinen P, Myrvold HE, et al . Продолжение (5 лет) наблюдения за рандомизированным клиническим исследованием, сравнивающим антирефлюксную операцию и омепразол при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. J Am Coll Surg, 2001; 192: 172–9.

    55. Spechler SJ . Сравнение медикаментозного и хирургического лечения осложненной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у ветеранов.N Engl J Med1992; 326: 786–92.

    56. Spechler SJ , Lee E, Ahnen D, et al . Отдаленные результаты медикаментозного и хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. JAMA2001; 285: 2331–8.

    57. Lord RV , Kaminski A, Bowrey DJ, et al . Отсутствие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у большинства пациентов, принимающих препараты для подавления кислоты после фундопликации по Ниссену. Гастроэнтерология 2001; 120 (приложение 1): A44.

    Лапароскопическая фундопликация по Ниссену: результаты за пять лет и не только | Гастроэнтерология | JAMA Surgery

    Гипотеза Лапароскопическая фундопликация по Ниссену обеспечивает долгосрочное облегчение симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

    Дизайн Проспективно оцененная серия случаев.

    Настройка Университетская клиническая больница.

    Пациенты С сентября 1991 г. по декабрь 1999 г. мы провели более 900 лапароскопических антирефлюксных процедур.Определен исход для пациентов, перенесших операцию в период с сентября 1991 г. по июнь 1994 г. (178 случаев). Это включало всех пациентов, перенесших лапароскопическую фундопликацию по Ниссену, начиная с первой процедуры.

    Вмешательства Долгосрочное наблюдение в течение 5 и более лет после лапароскопической фундопликации по Ниссену было проведено независимым исследователем, который опросил пациентов с использованием структурированного вопросника.

    Основные показатели результатов Проспективная оценка клинических симптомов с помощью структурированного опросника.

    Результаты Данные об исходах, охватывающие период 5 или более лет после операции, были доступны для 176 пациентов (99%), причем 2 пациента были потеряны для последующего наблюдения. Девять пациентов умерли (8 от несвязанных причин) на определенном этапе после операции, и у 1 пациента с церебральным параличом было трудно определить исход. Таким образом, данные анкеты были доступны для 166 пациентов при среднем сроке наблюдения 6 лет (диапазон 5-8 лет). Три пациента (1,7%) перенесли повторные операции по поводу рецидива рефлюкса; 87% из 176 пациентов не имели значительного рефлюкса.Повторная операция потребовалась из-за дисфагии у 7 пациентов (3,9%), у 2 из-за плотного бинта и у 5 из-за плотного диафрагмального перерыва. Кроме того, у 13 пациентов (7,3%) потребовалась повторная операция по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Из повторных операций 56% были выполнены в течение 12 месяцев после первоначальной процедуры и 22% – в течение второго года наблюдения. Дальнейшее хирургическое вмешательство через 2 года было редкостью. 90% пациентов оценили отдаленный результат как «хороший или отличный».

    Выводы Отдаленный результат лапароскопической фундопликации по Ниссену аналогичен таковому после открытой фундопликации.Хорошие результаты достигаются у большинства пациентов.

    ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ антирефлюксная хирургия является относительно недавним нововведением, и результаты, сообщаемые на сегодняшний день, в основном связаны с краткосрочными результатами, с несколькими сообщениями, включая среднесрочное наблюдение за пациентами в течение до 3 лет после операции. 1 , 2 Не было опубликованных отчетов о результатах наблюдения, охватывающих период в 5 или более лет после лапароскопической антирефлюксной хирургии. Даже в эпоху открытой фундопликации сообщений о результатах после 5-летнего периода было немного, и ни один из них не достиг показателей последующего наблюдения более 90%.Большинство из этих показателей находились в диапазоне от 40% до 60%. 3 -8

    Краткосрочное наблюдение показало, что лапароскопические методы могут дать результаты, аналогичные открытой фундопликации для коррекции гастроэзофагеального рефлюкса, 1 , 9 , и по этой причине предполагалось, что долгосрочные результаты будут поддерживать тот же вывод. Однако различия между лапароскопическими и открытыми методами привели к новому спектру осложнений, 10 , 11 , и на основании одного недавнего рандомизированного контролируемого исследования было предложено увеличение частоты кратковременной дисфагии после лапароскопической фундопликации. 12 Таким образом, важно, чтобы при лапароскопическом подходе были продемонстрированы удовлетворительные долгосрочные результаты, поскольку нельзя предполагать, что краткосрочная эффективность приведет к долгосрочной эффективности. Таким образом, мы оценили результаты лапароскопической процедуры Ниссена у большой группы пациентов, за которыми проспективно наблюдали в течение как минимум 5 лет после их первоначальной операции.

    Данные последующего наблюдения в течение 5 или более лет были запрошены для всех пациентов, перенесших лапароскопическую фундопликацию по Ниссену в период с сентября 1991 по июнь 1994 года в отделении хирургии Университета Аделаиды в Королевской больнице Аделаиды в Аделаиде, Южная Австралия.Это включало каждого пациента, перенесшего лапароскопическую процедуру с момента ее создания в нашем учреждении в сентябре 1991 года. В течение этого периода всем пациентам, поступившим для антирефлюксной хирургии, был предложен лапароскопический доступ, независимо от любых трудностей, выявленных при предоперационной оценке, таких как ожирение, большая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, предыдущая операция на верхних отделах брюшной полости, подтяжка пищевода или пищевод Барретта. Гастроэзофагеальный рефлюкс первоначально диагностировался по наличию эндоскопического эзофагита у пациентов с типичными симптомами рефлюкса, а 24-часовой мониторинг pH использовался для подтверждения диагноза рефлюкса у пациентов с атипичными симптомами или у которых не было эндоскопических доказательств эзофагита.

    Информация о предоперационной оценке и ведении, хирургической процедуре и послеоперационном исходе для каждого пациента собиралась проспективно и сохранялась в компьютеризированной базе данных. Послеоперационное клиническое наблюдение проводилось с помощью стандартной анкеты, которую проводил доклинический исследователь через 3 и 12 месяцев после операции, а затем ежегодно. Первоначально анкета была отправлена ​​каждому пациенту по почте. Если он не был возвращен, пациент был найден, и данные были собраны путем телефонного интервью с использованием той же структурированной анкеты.Были предприняты согласованные усилия для получения информации о последующем наблюдении за каждым пациентом, перенесшим операцию, в попытке завершить наблюдение с интервалом в 5 лет.

    Наличие или отсутствие изжоги и дисфагии жидкой и твердой пищи, а также удовлетворенность пациента процедурой оценивались от 0 до 10 (0 = нет симптомов; 10 = тяжелые симптомы) с использованием визуальных аналоговых шкал. Также определялись наличие или отсутствие газообразного вздутия живота, способность отрыгивать, способность уменьшать вздутие живота и способность придерживаться нормальной диеты, а также мнения пациентов о том, будут ли они снова проходить ту же процедуру при аналогичных обстоятельствах.Подробная информация о неблагоприятных исходах, таких как повторная госпитализация, осложнения или хирургическое вмешательство, была записана. Манометрия пищевода, мониторинг pH и эндоскопия, как правило, выполнялись в послеоперационном периоде у симптомных пациентов с клиническими показаниями, хотя манометрия использовалась на ранней стадии этой серии исследований в качестве метода объективного наблюдения. О результатах этого наблюдения сообщалось ранее. 13 , 14 Анализ всех данных проводился на основе намерения лечить, и пациенты, у которых лапароскопическая операция была преобразована в открытую процедуру, а также пациенты, требующие более позднего хирургического вмешательства, оставались в общей группе пациентов для получения данных анализ.

    Этот хирургический метод был подробно описан ранее. 13 Пять троакаров были расположены в верхней брюшной стенке. В начальной процедуре использовалась инсуффляция иглы Вереша на левом реберном крае, и один лапароскопический захватный инструмент использовался для втягивания левой доли печени. Оба столба пищеводного отверстия перерыва были рассечены с помощью электрокоагуляции, чтобы обнажить дистальный отдел пищевода. Пластика заднего пищеводного отверстия диафрагмы не выполнялась в плановом порядке до 1994 года.Раньше это выполнялось только пациентам с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы средней или большей степени. У некоторых пациентов короткие желудочные сосуды были разделены между зажимами в рамках рандомизированного исследования. 15 У всех пациентов, независимо от того, были ли эти сосуды разделены или нет, была построена короткая свободная полная фундопликация, калиброванная по бужу 52F в просвете пищевода. Три узловых полипропиленовых нити были использованы для обеспечения полной фундопликации длиной от 1,5 до 2 см.

    С сентября 1991 г. по июнь 1994 г. было выполнено 178 лапароскопических операций фундопликации по Ниссену 6 разными хирургами, связанными с отделением хирургии Университета Аделаиды в Королевской больнице Аделаиды, или стажерами-хирургами под руководством одного из этих хирургов. Хиатальная пластика проводилась выборочно для первых 153 процедур и рутинно в течение последних 25, и, хотя обычно не выполнялось короткое разделение желудочного сосуда, последние 30 пациентов были включены в проспективное рандомизированное исследование, в котором сравнивали разделение и неделение этих сосудов. 15

    Этот отчет включает в себя наш ранний опыт обучения, и 21 (12%) из этих процедур потребовали перехода с лапароскопического на открытый доступ по следующим причинам: интраабдоминальное ожирение, ограничивающее хирургический доступ и скрывающее анатомию (9 пациентов), невозможность уменьшить очень большая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (6 пациентов), плотные спайки в верхней части живота (3 пациента) и технические трудности с расслоением пищевода из-за перизофагита (3 пациента).

    Данные о долгосрочных исходах (более 5 лет) были получены для 176 пациентов (99%) с периодом наблюдения от 5 до 8 лет (медиана 6 лет). Связаться с двумя пациентами для последующего наблюдения не удалось. Один из них – странствующий алкоголик «без постоянного места жительства», которого в последний раз видели в прибрежном городке на побережье Южной Австралии, а другой пациент прячется от своей бывшей жены в 3000 км, где-то в австралийском штате Квинсленд, и, как говорят, живет в страхе за свою жизнь.С момента операции умерло 9 пациентов; однако только 1 из этих смертей был связан с лапароскопической процедурой. Пациент скончался от развития тромбоза верхней брыжеечной и чревной артерий в ближайшем послеоперационном периоде. Подробности этого дела не сообщаются. 16 Четыре пациента умерли от диссеминированной карциномы (по 1 от рака простаты, толстой кишки, легких и пищевода), 3 – от ишемической болезни сердца и 1 – от «старости». Другая пациентка страдает тяжелым церебральным параличом, и общение с ней затруднено, что делает симптоматическую оценку ненадежной.Насколько можно было определить, ее результаты были положительными. Однако ее исключили из анализа данных, потому что с ней нельзя было провести интервью с помощью стандартной анкеты. Таким образом, стандартизованные данные клинического наблюдения через 5 и более лет после операции были доступны для 166 пациентов.

    Дополнительная хирургическая процедура потребовалась 27 пациентам (15%) из-за проблемы, которая возникла после первоначальной фундопликации. Тринадцать из этих процедур были для восстановления грыжи параэзофагеального пищеводного отверстия диафрагмы, 10 7 были связаны с дисфагией (5 из-за плотного пищеводного перерыва, 11 и 2 для преобразования фундопликации Ниссена в процедуру задней частичной фундопликации), 3 были из-за рецидивирующего рефлюкса (снятие повязки), 3 из-за технической ошибки, приведшей к обструкции желудка (создание увеличенного двулопастного желудка 13 ), и 1 пациент перенес несколько лапаротомий из-за тромбоза брыжейки.Другой пациент (не вошедший в общее число) перенес эзофагэктомию после развития тяжелой дисплазии в сегменте пищевода Барретта. Повторная операция была проведена в течение года после первоначальной процедуры у 15 (56%) пациентов, на второй год после операции – у 6 пациентов (22%) и через 2 года – у остальных 6 пациентов (22%). Таким образом, при контрольном наблюдении от 5 до 8 лет 78% повторных операций были выполнены в течение 2 лет после первоначальной процедуры. Ранняя послеоперационная дисфагия, которая потребовала эндоскопической дилатации, возникла еще у 9 пациентов (5%).Восемь пациентов были успешно вылечены с помощью одной процедуры дилатации, и 1 пациент перенес несколько дилатаций, прежде чем было достигнуто адекватное глотание. Ни у одного из этих пациентов не было предоперационных эндоскопических доказательств стриктуры пищевода, хотя 2 пациента действительно испытали предоперационную дисфагию, аналогичную той, которая была у них после операции.

    Из 166 пациентов, за которыми наблюдалось клиническое наблюдение через 5 или более лет после операции, у 100 пациентов (60%) не было изжоги, а у 45 (27%) иногда возникали незначительные эпизоды изжоги (оценка изжоги 1, 2, или 3).Пятнадцать пациентов (9%) сообщили о изжоге по шкале от 4 до 6, а 6 пациентов (4%) оценили свою изжогу как 7 или выше (значительная неприятная изжога). Большинство пациентов до операции сообщали об изжоге 7 баллов и выше. Таким образом, у 87% пациентов не было значительных симптомов рефлюкса через 5 и более лет наблюдения. Регулярные кислотоподавляющие препараты для лечения симптомов «рефлюкса» принимают 18 пациентов (11%), которые включены в группы, испытывающие более серьезные симптомы, описанные ранее.

    На рисунках 1 и 2 приведены оценки дисфагии для жидкости и твердой пищи, соответственно. У большего числа пациентов была тяжелая дисфагия с жидкостями (7-10 баллов) до операции, чем после ( P <0,001, χ 2 тест), хотя у большего числа пациентов была более легкая степень дисфагии с жидкостями (баллы 1 -3, 4-6) при длительном наблюдении. Общее количество пациентов с жидкостной дисфагией было одинаковым до и после операции. Хотя наблюдалось значительное сокращение числа пациентов с тяжелой дисфагией (7-10 баллов) с твердыми телами после операции ( P <.001, χ 2 ), меньшее количество пациентов полностью избавилось от дисфагии с приемом твердой пищи, и большее количество пациентов сообщили о легкой дисфагии (баллы 1–3) через 5 лет после операции.

    Через 5 лет наблюдения 72% пациентов заявили, что у них появилась отрыжка. Периодическое вздутие живота после еды наблюдалось у 66% всех пациентов, а 71% из этой подгруппы смогли облегчить этот симптом с помощью отрыжки. Определенных продуктов питания избегали 11% пациентов из-за дисфагии или пищевой непереносимости.Общая удовлетворенность пациентов процедурой составила 8,2 балла (из 10). При аналогичных обстоятельствах 90% пациентов заявили, что повторят свою операцию.

    Лапароскопическая антирефлюксная хирургия является относительно недавним нововведением, при этом большинство опубликованных серий описывают краткосрочное наблюдение, 17 -19 и относительно небольшое количество серий сообщает о среднесрочных результатах с последующим наблюдением в течение 2–3 лет после операции. 1 , 2 В предыдущих исследованиях не сообщалось о долгосрочном (5-летнем) наблюдении за большой группой пациентов, перенесших лапароскопическую антирефлюксную процедуру. Однако отдаленный результат этой операции в конечном итоге определит ее место в арсенале лечения гастроэзофагеального рефлюкса, и важно продемонстрировать приемлемый долгосрочный результат, а не просто предположить, что, поскольку краткосрочные результаты приемлемы, долгосрочные -срочные результаты будут одинаково хорошими.Это особенно актуально для лапароскопической антирефлюксной хирургии, потому что внедрение этой новой техники было связано с неожиданными осложнениями, такими как увеличение случаев грыжи параэзофагеального перерыва. 10 Предыдущий опыт открытой антирефлюксной хирургии не позволил предсказать многие из этих проблем. Следовательно, мы не можем быть уверены, что долгосрочные результаты могут быть экстраполированы из краткосрочных и среднесрочных наблюдений.

    О отдаленных результатах открытой фундопликации по Ниссену сообщалось ранее. 3 -8 Несмотря на широкую цитируемость, исследование DeMeester et al, 3 , которое продемонстрировало положительный результат у 91% пациентов, перенесших открытую фундопликацию Ниссена, экстраполировало 10-летний результат с помощью актуарного анализа с серией, которая сообщили о среднем последующем наблюдении 45 месяцев. Долгосрочные данные представлены различными скандинавскими сериями. 4 -6 Lundell et al. 5 сообщили о частоте дисфагии 12% и частоте рефлюкса 10% при открытой фундопликации по Ниссену через 5 лет наблюдения в рамках рандомизированного исследования сравнения частичной фундопликации по Ниссену и задней частичной фундопликации.Johansson et al 4 также сообщили о частоте дисфагии 21%, частоте повторного рефлюкса 18% и общей частоте успеха 84% фундопликации по Ниссену через 5 лет наблюдения, тогда как Luostarinen et al 6 сообщили об общей частоте успеха 76% через 20 лет наблюдения. Однако полное последующее наблюдение не было получено для каждой из этих серий, при этом Lundell et al сообщили, что показатель последующего наблюдения составил 37% через 5 лет; Йоханссон и др., 85% через 5 лет; и Луостаринен и др. – 87% в возрасте 20 лет. Никакие предыдущие контрольные исследования после антирефлюксной хирургии не достигли почти 100% показателя наблюдения.

    Чтобы добиться как минимум 5-летнего наблюдения за лапароскопической фундопликацией по Ниссену, мы попытались опросить каждого пациента, перенесшего эту процедуру в период с сентября 1991 г. по июль 1994 г., в результате чего была произведена серия из 178 лапароскопических фундопликаций по Ниссену. Ранее мы сообщали, что для этой операции необходимо научиться; Результаты хирурга, не имеющего опыта в этой процедуре, связаны с худшим исходом, более высокой конверсией и более высокой частотой повторных операций. 20 Результаты улучшаются, когда хирурги приобретают этот опыт обучения. 9 Мы решили включить этот фактор в наше текущее исследование, потому что эти проблемы обычно возникали при краткосрочном наблюдении, а текущее исследование в основном касается долгосрочных результатов. Следовательно, коэффициент конверсии 12% в открытую операцию и коэффициент повторной операции 15% являются высокими, что отражает этот первоначальный опыт обучения. Теперь мы достигаем коэффициента конверсии примерно 2% 21 и гораздо более низкого коэффициента повторных операций. 9 Хотя можно было бы возразить, что нам не следовало включать «обращенные» случаи в наш последующий анализ, мы считаем, что лучше включить всех пациентов, которым была сделана попытка лапароскопической процедуры, и проанализировать данные о намерении: лечить основу. Выборочный пропуск этой группы, которая, как правило, была менее удовлетворена результатом своей первоначальной процедуры, может искусственно повысить качество общего результата, и этого следует избегать.

    Повторная операция по поводу грыжи параэзофагеального пищеводного отверстия диафрагмы изначально была обычным явлением, и мы подробно обсуждали это в другом месте. 10 Это техническая проблема, вызванная нашей неспособностью регулярно сужать пищеводный перерыв (мы не выполняли регулярную пластику пищевода во время открытых операций). Поскольку сужение перерыва происходит регулярно, проблема послеоперационной грыжи встречается гораздо реже. Точно так же проблема узкого перерыва, вызванного фиброзом, стала нечастой, поскольку мы внесли изменения в нашу хирургическую технику. 11 Примерно три четверти всех повторных процедур потребовалось в течение 2 лет после первоначальной операции, что позволяет предположить, что многие из предыдущих исследований с более коротким периодом наблюдения после лапароскопических антирефлюксных процедур предоставляют данные, которые можно разумно экстраполировать на период наблюдения в течение 5 лет. вверх.

    Послеоперационную дисфагию часто трудно оценить, поскольку сообщаемый результат зависит от того, кто о нем спрашивает (например, хирург против независимого исследователя), от того, как составлены вопросы, и от используемой системы оценки. По этой причине лучше рассматривать данные, которые сравнивают одних и тех же пациентов в разные промежутки времени (как мы это сделали здесь), или сравнительные данные рандомизированных исследований. В рамках текущего исследования из рисунка 1 видно, что на частоту и тяжесть жидкостной дисфагии не влияла лапароскопическая фундопликация по Ниссену, и что количество пациентов с тяжелой дисфагией, получавшей жидкости, через 5 лет было меньше, чем количество пациентов, сообщавших об этой проблеме ранее. операция.В отношении дисфагии с твердой пищей также было меньше пациентов с тяжелой дисфагией через 5 лет после операции, чем до операции. Однако больше пациентов сообщили о незначительной дисфагии с твердой пищей через 5 лет наблюдения, чем до операции, и это было вызвано увеличением числа пациентов с легкой дисфагией с твердой пищей. Хотя тяжелая дисфагия была менее распространена, в целом было больше пациентов с дисфагией после операции, хотя обычно она не вызывала беспокойства и не требовала каких-либо диетических изменений.

    Важное значение для оценки лапароскопической фундопликации Ниссена имеет ее способность устранять симптомы рефлюкса, особенно изжогу. Этот симптом не наблюдался после операции у 60% пациентов. 27% пациентов с оценкой 3 или меньше сообщили о случайных эпизодах легкой изжоги, которые не требовали приема лекарств. Об умеренной изжоге сообщили 9% пациентов, а 4% сообщили о тяжелой изжоге. Результаты аналогичны результатам после открытой фундопликации по Ниссену, что позволяет предположить, что лапароскопический доступ не влияет на контроль рефлюкса.Интересно, что общая удовлетворенность пациентов после операции была высокой: 90% пациентов были довольны своим долгосрочным результатом. Однако наше наблюдение носит исключительно клинический характер, и объективного наблюдения с использованием pH или эндоскопических исследований не требовалось. Конечно, возможно, что некоторые пациенты, заявившие об облегчении симптомов рефлюкса, могут продемонстрировать отклонения от нормы, если они прошли либо мониторинг pH, либо эндоскопию. С другой стороны, некоторые из пациентов, которые утверждали, что испытывали симптоматический рефлюкс после операции, не имели объективных доказательств рефлюкса, когда они проходили послеоперационное обследование.По этой причине в условиях клинической практики именно симптомы, которые испытывают пациенты, в конечном итоге определяют успех или неудачу выполняемых нами операций, а не результаты последующих тестов или мнение хирурга о техническом успехе. Следовательно, мы считаем, что лапароскопическая фундопликация по Ниссену является эффективным долгосрочным методом лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, дающим такие же результаты, как и открытая фундопликация, но с краткосрочными преимуществами более быстрого выздоровления и снижения заболеваемости, связанной с раной.

    Автор, ответственный за переписку: Дэвид И. Уотсон, доктор медицинских наук, FRACS, Отделение хирургии Университета Аделаиды, Королевская больница Аделаиды, Аделаида, Южная Австралия 5000, Австралия (электронная почта: [email protected]).

    1.Trus TLLaycock WSBranum GWaring JPMauren Шунтер JG Промежуточное наблюдение после лапароскопической антирефлюксной хирургии. Am J Surg. 1996; 17132-35Google ScholarCrossref 2.Анвари MAllen C Лапароскопическая фундопликация по Ниссену: двухлетнее комплексное наблюдение за методом минимальной параэзофагеальной диссекции. Ann Surg. 1998; 22725-32Google ScholarCrossref 3. DeMeester TRBonavina LAlbertucci Фундопликация М. Ниссена при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: оценка первичного восстановления у 100 последовательных пациентов. Ann Surg. 1986; 2049-2020Google ScholarCrossref 4.Johansson JJohnsson FJoelsson BFloren CHWalther B Результат через 5 лет после фундопликации 360 ° по поводу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Br J Surg. 1993; 8046-49Google ScholarCrossref 5.Lundell LAbrahamsson HRuth MRydberg Ллонрот Хольбе L Долгосрочные результаты проспективного рандомизированного сравнения тотального фундального обертывания (Nissen-Rossetti) или полуфундопликации (Toupet) при гастроэзофагеальном рефлюксе. Br J Surg. 1996; 83830-835Google ScholarCrossref 6. Луостаринен Мисолаури JLaitinen J и другие. Судьба фундопликации Ниссена через 20 лет: клинический, эндоскопический и функциональный анализ. Gut. 1993; 341015-1020Google ScholarCrossref 7. Мартинес де Аро LFOrtiz AParrilla PGarcia Marcilla JAAguayo JLMorales G Отдаленные результаты фундопликации по Ниссену при рефлюкс-эзофагите без стриктур. Dig Dis Sci. 1992; 37523-537Google ScholarCrossref 8.Grande LToledo-Pimentel ВМантерола C и другие. Значение фундопликации по Ниссену у пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом, оцененное по долгосрочному контролю симптомов. Br J Surg. 1994; 81548-550Google ScholarCrossref 9. Уотсон DIJamieson GGBaigrie RJMathew GDevitt PGGame П.А. Лапароскопическая хирургия гастроэзофагеального рефлюкса: за рамками обучения. Br J Surg. 1996; 831284-1287Google ScholarCrossref 10.Watson DIJamieson GGDevitt PGMitchell PCGame PA Параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: важное осложнение лапароскопической фундопликации по Ниссену. Br J Surg. 1995; 82521-523Google ScholarCrossref 11.Watson DIJamieson GGMitchell PCDevitt П.Г. Бриттен-Джонс R Стеноз пищеводного перерыва после лапароскопической фундопликации. Arch Surg. 1995; 1301014-1016Google ScholarCrossref 12.Bais JEBartelsman JFBonjer HJ и другие. Лапароскопическая или традиционная фундопликация Ниссена при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: рандомизированное клиническое исследование. Ланцет. 2000; 355170-174Google ScholarCrossref 13.Jamieson GGWatson ДИБриттен-Джонс RMitchell PCAnvari M Лапароскопическая фундопликация по Ниссену. Ann Surg. 1994; 220137-145Google ScholarCrossref 14. Мэтью GWatson DIMyers JCHolloway Р.Х.Джеймисон Г.Г. Подвижность пищевода до и после лапароскопической фундопликации по Ниссену. Br J Surg. 1997; 841465–1469Google ScholarCrossref 15.Watson ДИПике GKBaigrie RJ и другие.Проспективное двойное слепое рандомизированное исследование лапароскопической фундопликации Ниссена с разделением и без разделения коротких желудочных сосудов. Ann Surg. 1997; 226642-652Google ScholarCrossref 16. Mitchell PCJamieson GG Целиакия и тромбоз брыжеечной артерии после лапароскопической фундопликации по Ниссену. Aust N Z J Surg. 1994; 64728-730Google ScholarCrossref 17.Gotley DCSmithers BMRhodes MMenzies BBranicki Ф.Дж.Натансон L Лапароскопическая фундопликация по Ниссену: 200 последовательных случаев. Gut. 1996; 38487-491Google ScholarCrossref 18. Anvari MAllen CBorm Лапароскопическая фундопликация по Ниссену – удовлетворительная альтернатива длительной терапии омепразолом. Br J Surg. 1995; 82938- 942Google ScholarCrossref 19. Хантер JGTrus TLBarum GDWaring JP Физиологический подход к лапароскопической фундопликации при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Ann Surg. 1996; 223673-687Google ScholarCrossref 20.Ватсон DIBaigrie RJJamieson GG Кривая обучения лапароскопической фундопликации: поддающаяся определению, предотвращаемая или пустая трата времени? Ann Surg.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *