Фундопликация: Лапароскопическая фундопликация — стоимость лечения и запись на прием

Содержание

Лапароскопическая фундопликация в Москве

Лапароскопическая фундопликация в Москве

Операция, которая называется лапароскопической фундопликацией, не только снимает мучительные симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса, но и устраняет причину заболевания при нарушениях работы нижнего сфинктера пищевода, которое чаще всего вызывается грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Пища и желудочный сок снова забрасываются из желудка в пищевод, что чревато воспалениями и риском развития осложнений. При проведении операционного вмешательства лапароскопическим доступом формируется фундопликационная манжета из тканей желудка, и пища больше не движется вверх из желудка.

Лапароскопическая фундопликация в Москве в клинике на Арбате выполняется врачами высшей квалификации с использование высокотехнологичного оборудования. Метод малотравматичен (вместо разрезов делаются проколы), отличается коротким восстановительным периодом и отличным косметическим результатом. Эндоскопы с видеокамерами дают возможность точно проводить все манипуляции, которые врач видит на мониторе.

Лапароскопическая фундопликация в Москве, выполненная в нашем медицинском центре, относится к самым современным и щадящим методам, дающим возможность решить проблемы, вызванные рефлюксной болезнью, раз и навсегда.

Когда показана лапароскопическая фундопликация в Москве

Операция назначается, если:

  • Имеются сильные боли за грудиной, в подложечной зоне или слева под ребрами.
  • Наблюдаются продолжительная изжога, отрыжка, трудности при глотании, ощущение кома в горле.
  • Может появляться сильный сухой кашель.
  • При гастроскопии диагностировано гастроэзофагеальное рефлюксное заболевание. 
  • Возникли осложнения болезни: эрозии, кровотечения, эзофагит.
  • Рентген показал наличие грыжи пищеводного отдела диафрагмы, которая при отсутствии лечения грозит серьезными осложнениями.
  • Консервативная терапия неэффективна.

Длительное течение рефлюксной болезни выступают главной причиной онкопоражения пищевода. Поэтому так важны ранняя диагностика и своевременное лечение.

О подготовке к лапароскопической фундопликации в Москве, цена которой у нас доступна обширному кругу пациентов, а также об ограничениях к оперативному вмешательству вам расскажут наши доктора.

Где сделать лапароскопическую фундопликацию в Москве на экспертном уровне

В клинике на Арбате делают операцию с применением лапароскопического инструментария, без полосных разрезов, под общей анестезией. Болевой синдром минимизирован, после оперативного вмешательства, которое длится два-три часа, будут отсутствовать заметные рубцы, реабилитационный период длится недолго. 

Узнать, сколько стоит лапароскопическая фундопликация в Москве, можно в прайсе на нашем сайте. Вы убедитесь, насколько выгодны наши цены.

Во время процедуры хирург через прокол вводит лапароскоп с видеокамерой. Весь процесс визуально контролируется на мониторе с высоким разрешением. В добавочные проколы вводят хирургические инструменты для осуществления необходимых манипуляций.

В нашу клинику стоит обратиться не только из-за профессионализма хирургов, использующих инновационное оборудование и эффективно избавляющих от гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, но и по той причине, что стоит у нас лапароскопическая фундопликация в Москве недорого.

Оснащенность клиники позволяет проводить операции любого уровня сложности. Мы гарантируем тщательное соблюдение метода оперативного вмешательства, что является залогом его успешности и возвращения пациенту отличного качества жизни.

Фундопликация лечение рефлюксной болезни, грыжи пищевода, изжоги, отрыжки

Основными признаками развивающейся проблемы рефлюксной болезни или грыжи пищевого отверстия диафрагмы, является дискомфорт в желудке, ноющая продолжительная боль, давящая боль, повышенная чувствительность при резких движениях, а так же изжога. Все эти явления могут быть предвестниками желудочно-пищеводного рефлюкса. Чаще всего с проблемой грыжи пищевода (рефлюксной болезнью) сталкиваются люди в возрасте от 40 до 60 лет. В большей степени проблема встречается у женщин. Сегодня в Белоруссии успешно внедрены наиболее современные методики в торакальной хирургии, в частности хирургическое лечение грыжи пищевода различной степени тяжести, под контролем компьютерной техники. 

Эндоскопическая фундопликация по Тупэ (Toupet)

Особенность фундопликации по Тупэ  заключается в формировании симметричной манжетки из передней и задней стенок фундального отдела желудка. Данная манжетка овивает пищевод на 270 градусов и оставляет свободной правую переднюю поверхность  (локализация левого блуждающего нерва). Обычно, для того, чтобы сформировать правильную по длине манжетку (размером 4 см) накладывается 3-4 шва. Двухсторонняя лапароскопическая фундопликация по Тупэ показана пациентам с достаточным размером фундального отдела желудка и отсутствием укорочения желудочно-селезеночной связки.

 
Эндоскопическая фундопликация по Дору (Dore)

При показаниях к проведению  фундопликации по Дору передняя стенка фундального отдела желудка укладывается спереди абдоминального отдела пищевода. Затем переднюю стенку фиксируют к правой стенке. При этом в первый шов обязательно захватывается пищеводно-диафрагмальная связка. Обе процедуры выполняются под контролем компьютерного оборудования (лапароскопический метод). Данная миниинвазивная методика позволяет значительно сократить кровопотери во время операции, а так же значительно уменьшить реабилитационный период пациента – с 10 до 3-4 дней.

После фундопликации

После проведения фундопликации лапароскопическим методом, нет необходимости оставлять зонд в послеоперационный период. Пациент может пить воду уже вечером. Внутривенный катетер остается до следующего утра после операции. Для того, что бы подтвердить правильную позицию установленного антирефлюксного клапана, на второй день после операции проводится глатательное рентгеноконтрастное исследование (зонд). Пациента выписывают из стационара на 3-4 день. На протяжении нескольких недель (ранний послеоперационный период) требуется соблюдать диету, для профилактики пищевого раздражения дистального отдела пищевода.

Программа лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ГЭРБ (для пациентов из Украины и РФ)

1. Консультация заведующего отделением торакальной хирургии 2. Лабораторные анализы 3. Рентгенография легких в двух проекциях, томография 4. Фиброгастродуоденоскопия с биопсией 5. Полипозиционное исследование пищевода с контрастированием 6. Определение функции внешнего дыхания 7. Компьютерная томография без контрастирования и с болюсным усилением 8. Электрокардиография 9. Осмотр гинеколога 10. УЗИ печени, селезенки, поджелудочной железы, почек, надпочечников 11. УЗИ пищевода 12. Повторная консультация торакального хирурга с определением тактики лечения Данный подготовительный комплекс обследований занимает 1-2 дня. Пациент находится в стационаре клиники, в комфортабельной одно- или двухместной палате. 13. Лапароскопическая фундопликация, крурорафия по Тупе, Дору. 14. Реабилитационный период Пациента выписывают на 2 или 3 день после операции.  

Фундопликация (устранение гастро-эзофагального рефлюкса) в Москве

Абдулкеримов Зайпулла Ахмедович Врач-общий хирург, хирург-флеболог, хирург-проктолог, онколог, кандидат медицинских наук

Специализация:

Работает в клинике:

Красносельская

«Профессиональный, внимательный, чуткий…». Именно с этих слов чаще всего начинаются отзывы пациентов, которые прошли лечение у кандидата медицинских наук — Зайпуллы Ахмедовича. В руках талантливого врача-хирурга даже пациенты с запущенными формами заболеваний обретают новое для себя состояние — ощущение легкости и свободы от боли и дискомфорта, которые сопровождали их долгое время. Процедуры, которые еще несколько лет назад требовали полостных разрезов и длительного восстановительного периода, сегодня решаются минимальными надрезами, а благодаря применению мировых стандартов анестезии практически исключают боль и дискомфорт. Пациент сдает анализы, получает лечение и выписывается в день обращения. Зайпулла Ахмедович — сторонник современных, прогрессивных, малоинвазивных методов диагностики и лечения заболеваний, которые широко признаны в Европе, США и активно внедряются в российскую медицинскую практику. В частности, он, как и весь коллектив «Бест Клиник», придерживается научно-практического направления Fast Track Medicine. Суть данного направления — в достижении лучших результатов планового хирургического лечения пациента в максимально кроткие сроки. Первичная цель идеологии Fast Track – это использование самых эффективных, с точки зрения доказательной медицины, хирургических, анестезиологических, реабилитационных методик. Их применение приводит к более быстрому заживлению ран, что, в свою очередь, сокращает сроки госпитализации пациента. Любимому делу Зайпулла Ахмедович отдал более 20 лет жизни. Длительное время успешно возглавлял отделение экстренной хирургии в ГКБ им С.С. Юдина. №79. То, что людям, далеким от медицины, может показаться чем-то фантастическим — рядовая практика для врача-хирурга. Так, например, один из эпизодов профессиональной деятельности доктора Абдулкеримова — спасение жизни молодого человека, упавшего с 11 этажа. Мужчина был доставлен в клинику в бессознательном состоянии с тяжелыми травмами жизненно-важных органов. Казалось, что шансы на спасение жизни равны нулю. Доктор не только успешно провел несколько операций и буквально собрал органы мужчины по частям. Он и коллектив реаниматологов сумели вернуть пациента в сознание. Впоследствии Зайпулла Ахмедович принял активное участие в полном восстановлении молодого человека. Сегодня молодой человек ведет активный образ жизни, думает о будущем и планирует поступление в медицинский вуз, а о событиях трехлетней давности ему напоминают только едва заметные шрамы на теле. В «Бест Клиник» на Красносельской Зайпулла Ахмедович проводит уникальные восстановительные и реконструктивные операции. Выполняет симультанные и сочетанные операции (одновременное выполнение двух или нескольких самостоятельных операций по поводу разных заболеваний) у пациентов, нуждающихся в классической хирургии. Также Зайпулла Ахмедович успешно проводит бариатрические процедуры. К настоящему времени он выполнил более 15 000 операций на органах брюшной полости. Центром многолетней работы доктора всегда были и остаются его пациенты. Обладая высокими человеческими качествами, он находит подход к каждому человеку и стремится решить проблему наиболее эффективным и комфортным для пациента путем

ВЫБОР СПОСОБА ФУНДОПЛИКАЦИИ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ, ОСЛОЖНЕННЫХ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ | Гринцов

1. Пучков К.В., Филимонов В.Б. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. М.: Медпрактика-М, 2003.

2. Andolfi C., Jalilvand A., Plana A., Fisichella P.M. Surgical Treatment of Paraesophageal Hernias: A Review. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques 2016; 26(10):778–783. doi:10.1089/lap.2016.0332

3. Родин А.Г., Базаев А. В, Никитенко А.И. Хирургическое лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы у больных пожилого возраста. Медицинский альманах. 2014;(3):117–120.

4. Грубник В.В., Малиновский А.В. Критические аспекты лапароскопической хирургии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и грыж пищеводного отверстия диафрагмы: монография / Грубник В.В., Малиновский А.В. – Одесса: ВМВ-типография, 2015 – 106 с., илл. – 34 с.

5. Зябрева И.А., Джулай Т.Е. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: спорные, нерешенные и перспективные аспекты проблемы (обзор литературы). Верхневолжский медицинский журнал. 2015;14(4):24–28.

6. Калинина Е.А., Пряхин А.Н. Технические аспекты лапароскопической пластики грыж пищеводного отверстия диафрагмы: обзор литературы и собственный опыт. Вестник Южно-Уральского ГУ. Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура». 2014;14(3):54–60.

7. Грубник В.В., Малиновский А.В. Анализ отдаленных результатов лапароскопической пластики грыж пищеводного отверстия диафрагмы и фундопликации по Ниссену. Клінічна хірургія. 2012;(10):34–36.

8. Kohn G.P., Price R.R., DeMeester S.R., Zehetner J. Guide-lines for the management of hiatal hernia. Surgical endoscopy. 2013;27(12):4409–4428. doi:10.1007/s00464-013-3173-3

9. Rickenbacher N., Koetter T., Kochen M.M., Scherer M. Fundoplication versus medical management of gasroesophageal reflux disease: systematic review and meta-analysis. Surgical endoscopy. 2014; 28(1):143–155. doi:10.1007/s13244-010-0011-1

10. Shan C.-X., Zhang W., Zheng X.-M. Jiang D.-Z. Evidence-based appraisal in laparoscopic Nissen and Toupet fundoplication for gasroesophageal reflux disease. World journal of gastroenterology. 2010;16(24):3063–3071. doi:10.3748/wjg.v16.i24.3063

11. Zhang C., Liu D., Li F., Watson D.I., Gao X., Koetje J.H. Systematic review and meta-analysis of laparoscopic mesh versus suture repair of hiatus hernia: objective and subjective outcomes. Surgical endoscopy. 2017;31(12):4913– 4922. doi:10.1007/s00464-017-5586-x

12. Галлямов Э.А., Агапов М.А., Луцевич О.Э., Кубышкин В.А., Ерин С.А., Преснов К.С., Бусырев Ю.Б., Какоткин В.В., Торосян О.Г. Лапароскопический подход в коррекции рецидивов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Хирургическая практика. 2019; (3):33-40.

13. Broeders J.A., Roks D.J., Ahmed A.U. Laparoscopican-terior180-degree versus Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease: systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Ann Surg. 2013;257(5):850-859. doi:10.1097/SLA.0b013e31828604dd

14. Velanovich V. Comparison of generic (SF-36) vs. disease-specific (GERD-HRQL) quality-of-life scales for gastroesophageal reflux disease. J Gastrointest Surg. 1998;2:141-5.

15. Xing Du, Zhiwei Hu, Chao Yan, Chao Zhang, Zhonggao Wang , Jimin Wu. A meta-analysis of long follow-up outcomes of laparoscopic Nissen (total) versus Toupet (270°) fundoplication for gastro-esophageal reflux disease based on randomized controlled trials in adults. BMC Gastroenterology. 2016;16:88. doi: 10.1186/s12876-016-0502-8

16. Oelschlager B.K., Pellegrini C.A., Hunter J.G. et al. Biologic prosthesis to prevent recurrence after laparoscopic paraesophageal hernia repair: long-term follow-up from a multicenter, prospective, randomized trial. J Am Coll Surg. 2011;213:461–468. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2011.05.017

17. Sathasivam R., Bussa G., Viswanath Y. ‘Mesh hiatal hernioplasty’ versus ‘suture cruroplasty’ in laparoscopic paraoesophageal hernia surgery; a systematic review and meta-analysis. Asian Journal of Surgery. 2019;42:53-60. doi:10.1016/j.asjsur.2018.05.001

18. Kaplan J.A., Schecter S., Lin M.Y., Rogers S.J., Carter J.T. Morbidity and Mortality Associated With Elective or Emergency Paraesophageal Hernia Repair. JAMA Surg. 2015; 150(11):1094–1096. doi:10.1001/jamasurg.2015.1867

19. Tam V., Winger D.G., Nason K.S. A systematic review and meta-analysis of mesh versus suture cruroplasty in laparoscopic large hiatal hernia repair. The American journal of surgery. 2016;211(1):226-238 doi:10.1016/j.amjsurg.2015.07.007

Фундопликация в модификации российского научного центра хирургии в лечении пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

■ АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ

Битаров Тимур Тамазович -аспирант отделения хирургии пищевода и желудка ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» E-mail: [email protected]

Ключевые слова:

лапароскопическая фундопликация, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, суточная pH-метрия

ФУНДОПЛИКАЦИЯ В МОДИФИКАЦИИ РОССИЙСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА ХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ

А.В. Юрасов, Т.Т. Битаров, Д.В. Пастухов, И.М. Селиванова, А.Л. Шестаков

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва

Цель – оценить возможность безопасного выполнения фундопликации в модификации РНЦХ из лапароскопического доступа и ее эффективность в сравнении с классическим вариантом этой операции из лапаротомного доступа.

Материал и методы. Представлен опыт хирургического лечения 145 больных в возрасте от 30 до 72 лет с рефлюкс-эзофагитом в ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского». Контрольную группу составили 100 пациентов, которым фундопликацию в модификации РНЦХ выполнили из лапаротомного доступа. У 45 больных основной группы оперативное вмешательство выполнили лапароскопическим методом.

Показаниями к фундопликации стали тяжелый рефлюкс-эзофагит, не поддающийся консервативной терапии, осложненный пищеводом Баррета и пептической стриктурой дистальной части пищевода, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, учитывая результаты суточной рН-метрии.

Эффективность фундопликации оценивали по совокупности данных обследования (эзофагога-стродуоденоскопия, рентгеноскопия, суточный рН-мониторинг) с учетом субъективных ощущений больного.

Основные результаты. Основываясь на результатах проведенного исследования, проанализированы преимущества лапароскопической фундопликации в сравнении с лапаротом-ной операцией. В обеих группах преобладали хорошие результаты оперативного лечения (95 и 94% соответственно). Удовлетворительные результаты получены у 2 (4%) больных основной и у 6 (6%) больных контрольной группы. В основной группе у 2 больных выявлен рефлюкс-эзофагит легкой степени, потребовавший соблюдения диеты и периодического приема анта-цидных средств. В контрольной группе дисфагия легкой степени выявлена у 5 (5%) больных; рецидив рефлюкс-эзофагита отмечен у 2 (2%) больных при наблюдении до 5 лет. Заключение. Эффективность лапароскопической фундопликации в модификации РНЦХ при кардиальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагите не уступает открытой операции, хороший результат достигнут у 43 (95%) больных. Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. – 2014. – № 3. – С. 28-33.

Fundoplication in modification of the Russian scientific center of surgery in the treatment of patients with gastroesophageal reflux disease

CORRESPONDENCE Bitarov Timur T. – Postgraduate Student of the Department of Surgery Esophagus and Stomach, Petrovsky National Research Center of Surgery E-mail: [email protected] A.V. Yurasov, T.T. Bitarov, D.V. Pastukhov, I.M. Selivanova, A.L. Shestakov Petrovsky National Research Center of Surgery, Moscow Aim. The aim is to assess the capability of safe fundo- to evaluate the effectiveness of this method in complication in modifications by laparotomic method and parison with classic laparotomic method.

Methods. The surgical treatment experiment of 145 patients of the 30 to 72 age bracket with reflux esophagi-tis (gastroesophageal reflux disease) was carried out in Petrovsky scientific surgery centre. The fundoplication in modifications was performed by laparotomic method at these 100 patients. Surgery of 45 patients in main group was performed by laparoscopic method. Indications for fundoplication were: severe reflux esophagitis, beyond the conservative therapy, complicated by Barrett’s esophagus and peptic strictures of the distal esophagus, gastroesophageal reflux disease against the background of a hernia hiatal, the results of daily pH-metry.

The fundoplication efficiency was based on the results of patients’ examinations (esophagogastroduodenos-copy, fluoroscopy, daily pH-monitoring) with taking into consideration personal sensations of each patient.

Main results. The advantages of laparoscopic fundoplication over laparotomic operation were analyzed according to the results of the experiment. The results of the research show the advantages of laparoscopic fundoplication over laparotomic. Both groups had good results after surgical treatment (95 and 94%). 2% patients of the main group and 6% of the control group showed saticfactory results. Two patients of the main group were diagnosed mild reflux esophagit and they had to keep to a diet and take antiacid periodically. 5% of the contol group were diagnosed mild dysphagiad, 2% of patients had reflux esophagitis recurrent during 5 year supervision.

Conclusion. The effectiveness of laparoscopic fundoplication in modifications during cardiac hernia hiatal and reflux esophagitis is highly competitive with open operation. 43 (95%) patients show great result.

Keywords:

laparoscopic fundoplication, gastroesophageal reflux disease, daily pH-metry

Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. – 2014. – N 3. – Р. 28-33.

Преимущества выполнения фундопликации у больных рефлюкс-эзофагитом на фоне кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы лапароскопическим доступом в настоящее время не вызывают сомнений [3-5, 7, 8, 11, 22]. Литература пестрит обилием технических вариантов лапароскопической фундопликации, результативность которых весьма высока [15-18, 21, 23, 24]. Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского обладает большим опытом оперативного лечения больных рефлюкс-эзофагитом из лапаротомного доступа. При этом убедительно доказаны преимущества выполнения фундопликации в модификации РНЦХ как операции, лишенной многих недостатков, характерных для других методик [10-14]. В этой связи целью исследования стала оценка возможности безопасного выполнения данной методики из лапароскопического доступа и ее эффективности в сравнении с классическим вариантом этой операции из лапаротомного доступа.

Материал и методы

В отделении хирургии пищевода и желудка РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского фундопликация из лапаротомного доступа в модификации центра выполняется с 1978 г. Первая лапароскопическая фундопликация в РНЦХ выполнена в январе 2008 г. С 2012 г. с появлением технических возможностей лапароскопическая фундопликация в модификации РНЦХ по показаниям выполняется всем больным. Лапароскопическая фундопликация по поводу рефлюкс-эзофагита на фоне скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выпол-

нена 45 пациентам, которые составили основную группу. В качестве контрольной группы изучены результаты лечения 100 пациентов с рефлюкс-эзофагитом, взятых из общего количества прооперированных открытым способом за последнее время.

Основная и контрольная группы достоверно не отличаются по основным показателям. Преобладали мужчины (56 и 53%), возраст от 30 до 72 лет (средний возраст 45,8 и 49,3 года в основной и контрольной группах соответственно).

Длительность заболевания с момента постановки диагноза составляла: от 1 года до 2 лет -61%, до 5 лет – 26%, свыше 10 лет – 8% (в среднем 3,0+0,5 года).

У части пациентов с гастроэзофагеальной реф-люксной болезнью (ГЭРБ) на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы отмечалась дисфагия в связи с пептической стриктурой нижней трети пищевода, в плане предоперационной подготовки потребовавшей нескольких сеансов эндоскопического бужирования: в основной группе 7 (15,5%), в контрольной – 21 (21%). Частота распределения жалоб пациентов показана в табл. 1.

Диагноз ГЭРБ устанавливали на основании результатов общеклинического комплексного исследования, включавшего полипозиционное рентге-ноконтрастное исследование пищевода и желудка, эзофагогастроскопию.

При рентгенологическом исследовании с контрастированием короткий пищевод 1-й степени на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы был диагностирован у 23 (23%) пациентов контрольной группы и 8 (17,7%) пациентов основной группы. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы диагно-

Таблица 1. Симптомы заболевания у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью до операции

Симптом Основная группа, 45 пациентов Контрольная группа, 100 пациентов

абс. % абс. %

Изжога 39 86,8 78 78

Боли за грудиной 13 28,8 28 28

Отрыжка 8 17,7 16 16

Срыгивание 3 6,6 11 11

Тошнота 7 15.5 14 14

стирована рентгенологически у 83 (83%) контрольной и у 39 (86,6%) основной группы (рис. 1).

Забросы контрастного вещества в нижнюю треть пищевода выявлены у 83 (83%) пациентов контрольной группы и 42 (93%) основной. С целью достоверного выявления патологического количества рефлюксов, их продолжительности и интенсивности проводили 24-часовую рН-метрию пищевода и желудка как наиболее информативный метод в диагностике данного заболевания [1]. Установка pH-зонда проводилась под рентгенологическим контролем. Использовали зонды с 4 датчиками, причем нижний из них проводили до кардиального отдела желудка, предшествующий -в зону пищеводно-желудочного перехода, а также на 5 и 10 см выше уровня пищеводно-желудочного перехода соответственно. Полученные данные подвергали компьютерному анализу при помощи прикладной программы производителя оборудования, а для оценки результатов рН-метрии использовали метод, предложенный DeMeester (DeMeester Scoring method) [19, 20]. Суточная рН-метрия была проведена в предоперационном периоде у 37 больных основной группы и 31 контрольной группы. Следует отметить, что отсутствие видимых изменений в дис-тальном отделе пищевода при рентгенологическом

Рис. 1. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

и эндоскопическом исследованиях у 6 больных еще не свидетельствовало об отсутствии заболевания, что было подтверждено с помощью результатов суточной рН-метрии (табл. 2).

Показаниями к фундопликации считали тяжелый рефлюкс-эзофагит, не поддающийся консервативной терапии, или осложненный пищеводом Баррета* либо пептической стриктурой дистальной части пищевода; ГЭРБ на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы при соответствующих результатах суточной рН-метрии.

Техника лапароскопической фундопликации в модификации РНЦХ аналогична технике открытой операции. Суть заключается в создании полной симметричной 360-градусной фундопли-кационной манжетки. Особенностью методики является применение непрерывного шва сверху вниз для ее формирования. В качестве доступа использовали 5 троакаров (рис. 2). Первый троакар для оптики вводили по средней линии в среднем на 5 см выше пупка в зависимости от высоты стояния купола диафрагмы. Далее параректально на 2 см выше уровня первого троакара – два 5 мм троакара, 1 троакар в правом подреберье по среднеключич-ной линии для печеночного ретрактора и дополнительный порт по среднеключичной линии слева для введения зажима типа Бэбкок.

Мобилизовали малую кривизну желудка с пересечением ветвей левой желудочной артерии и секреторных волокон блуждающего нерва по типу селективной проксимальной ваготомии, сохраняя двигательную порцию нерва Латарже. Выделяли забрюшинную часть кардии и дно желудка с пересечением 1-2 коротких артерий желудка. С целью облегчения формирования фундоплика-ционной манжетки и относительного удлинения пищевода мобилизовали дистальную часть пищевода в средостении. На толстом желудочном зонде формировали полную симметричную фун-допликационную манжету длиной до 5 см: в шов захватывали серозно-мышечный слой передней и задней стенок дна желудка и мышечный слой стенки пищевода. Для предупреждения соскальзывания фундопликационной манжеты верхний

* При диагнозе «пищевод Баррета» фундопликация рассматривалась как один из этапов лечения.

Таблица 2. Средние результаты суточной pH-метрии в предоперационном периоде

Показатель Основная группа (n=37) Контрольная группа (n=31) Норма

Общее число гастроэзофагеальных рефлюксов 105,12+12,90 93,31+8,30 Менее 47

Самый продолжительный рефлюкс, мин 23,34+2,23 21,26+3,48 Менее 20

% времени с рН<4 8,90+1,36 8,10+1,16 Менее 4,5

Время с рН<4, мин 8,56+1,63 6,32+1,42 Менее 5

Кислотность желудочного сока 2,22+0,64 1,34+0,46 1,5-2,0

Индекс DeMeester 26,42+2,16 21,72+2,38 Менее 14,72

край ее фиксировали к пищеводу спереди и сзади нерассасывающимся шовным материалом по типу эзофагофундорафии [9].

Ушивание ножек диафрагмы при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы не выполняем, тем более при укорочении пищевода I степени. Считаем этот прием при данном типе грыж нецелесообразным и даже вредным, поскольку при сокращении пищевода и резких движениях диафрагмы это может привести к отрыву фундо-пликационной манжетки, смещению ее в заднее средостение с формированием сужения просвета желудка на уровне диафрагмы или к соскальзыванию с развитием феномена телескопа. Исходя из опыта открытых операций при укорочении пищевода предпочитаем выполнять медиастинализа-цию кардии [2, 6].

Средняя продолжительность наблюдения за больными составила 2,0+0,75 года, минимальная продолжительность наблюдения составила 6 мес, максимальная – 4,5 года.

В послеоперационном периоде эффективность фундопликации оценивалась по совокупности данных обследования (рентгеноскопия пищевода и желудка, рН-мониторинг) с учетом субъективных ощущений больных. При наблюдении за больными свыше 6 мес выделяли хорошие, удовлетворительные и плохие результаты операции. Хорошим результат считали при отсутствии клинической симптоматики и жалоб больного, отсутствии нарушений при рН-метрии и рентгеноскопии пищевода и желудка. Удовлетворительным – при наличии жалоб на изжогу при отсутствии эзофагита или дис-фагию легкой степени тяжести. Плохим – рецидив эзофагита или выраженная дисфагия.

Результаты и обсуждение

Средняя продолжительность операции составляла 118 мин в основной группе, 93 – в контрольной группе. Необходимо отметить, что при освоении лапароскопической методики операция длилась до 2,5 ч. По мере накопления опыта минимальная продолжительность вмешательства составила 50 мин. Интраоперационных осложнений не было. Летальных исходов не было.

Рис. 2. Схема точек введения троакаров при лапароскопической фундопликации в модификации РНЦХ

В раннем послеоперационном периоде в основной группе больных осложнений не было. В контрольной группе у 6 из 100 больных развилась нижнедолевая пневмония, еще у 4 пациентов отмечено нагноение послеоперационной раны. Жалобы на периодическую изжогу, возникающую не чаще 2-3 раз в неделю, предъявляли 8 (8%) больных. Дисфагия при приеме твердой пищи, требующая только соблюдения диеты в контрольной группе развилась у 6 (6%) пациентов. Са$-Ыоа1>синдром у больных не установлен.

У 41 пациента основной и 82 контрольной группы получены хорошие непосредственные функциональные результаты с исчезновением клинической симптоматики.

Длительность послеоперационного пребывания в стационаре в данной группе составила 5,0+2,5 дней, что на 3 койко-дня меньше такового при выполнении операции открытым доступом. Столь продолжительное пребывание в стационаре больных, перенесших лапароскопическую операцию, обусловлено необходимостью наблюдения за больными в целях исследования. Данная методика позволяет выписать больного на 2-е сутки после операции. Обычно больные начинают пить через 1 сут после операции, принимать пищу (стол 1) через 2 сут после операции. Наркотические анальгетики после операции не требуются.

При проведении суточной рН-метрии через 1 мес после вмешательства у 22 из 37 пациентов основной группы средний показатель 0еМее$1ег снизился с 26,42 до 3,42+2,16, а у 22 из 31 пациентов в контрольной группе – до 1,72+2,38. Такой низкий

Таблица 3. Результаты суточной рН-метрии после операции

Показатели суточной рН-метрии Основная группа (n=28) Контрольная группа (n=22) Норма

Общее число гастроэзофагеальных рефлюксов 8,63+10,90 6,67+11,30 Менее 47

Самый продолжительный рефлюкс, мин 0,34+0,23 0,26+0,48 Менее 20

% времени с рН<4 0,9+0,36 1,1+0,16 Менее 4,5

Время с рН<4, мин 1,56+1,63 1,32+1,42 Менее 5

Кислотность желудочного сока 2,22+0,64 2,04+0,36 1,5-2,0

Индекс DeMeester 3,42+2,16 1,72+2,38 Менее 14,72

показатель достигался сочетанием фундопликации и селективной проксимальной ваготомии в обеих группах [12, 13].

Другим важным критерием, на котором основывается диагностика во время суточной рН-метрии, является количество гастроэзофагеальных реф-люксов. Как видно из данных, представленных в табл. 3, полученные значения показателей суточной рН-метрии пищевода и желудка не превышали допустимые значения [19].

В обеих группах преобладали хорошие результаты оперативного лечения (95 и 94% соответственно).

Удовлетворительные результаты получены у 2 (4%) больных основной и у 6 (6%) больных контрольной группы. В основной группе у 2 больных выявлен рефлюкс-эзофагит легкой степени, потребовавшей соблюдения диеты и периодического приема антацидных средств. В контрольной группе дисфагия легкой степени выявлена у 5 (5%) боль-

Литература

1. Блашенцева С.А., Цветков Б.Ю., Мешков С.В. и др. Определение показаний к эндоскопическим анти-рефлюксным операциям по результатам суточной рН-метрии у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Медлайн экспресс. – 2003. – № 11. – С. 7-8.

2. Васнев О.С., Ульянов Д.Н. Опыт реконструктивного вмешательства на кардиоэзофагеальном переходе // Экс-пер. и клин. гастроэнтерол. – 2010. – № 9. – С. 103-106.

3. Грубник В. В., Загороднюк О.Н., Ковальчук П. И. Сравнительная характеристика антирефлюксных операций, выполненных лапароскопически и из лапаротомно-го доступа // Тезисы доклада на VIII съезде РОЭХ. – М., 2005.

4. Кубышкин В.А., Корняк Б.С., Вуконов А. В. и др. Антирефлюксные лапароскопические вмешательства при рефлюкс-эзофагите и грыже пищеводного отверстия диафрагмы // Эндоскоп. хир. – 1998. – № 1. – С. 9-11.

5. Мохов Е.А. Отдаленные результаты лапароскопических операций при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Физиология и патология заболеваний пищевода: Материалы научной программы учредительного съезда Российского общества хирургов-гастроэнтерологов. -Сочи, 2004. – С. 115-117.

ных, рецидив рефлюкс-эзофагита отмечен у 2 (2%) больных при наблюдении до 5 лет.

Плохих результатов в основной группе нет.

Заключение

Лапароскопическая фундопликация в модификации РНЦХ может выполняться лапароскопически без интра- и послеоперационных осложнений. Лапароскопическая фундопликация в модификации РНЦХ по сравнению с ее открытым вариантом менее травматична, что позволяет отказаться от наркотических анальгетиков, рано активизировать больных и разрешать пить через сутки после операции. Эффективность лапароскопической фундо-пликации в модификации РНЦХ при кардиальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы и реф-люкс-эзофагите не уступает открытой операции, хороший результат достигнут у 43 (95%) больных.

6. Петровский Б.В., Каншин Н.Н., Николаев Н.О. Хирургия диафрагмы. – М.: Медицина, 1982.

7. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Иванова Т.Б. Сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных гастроэзофагальной рефлюксной болезнью и некоторые аспекты выбора метода фундопликации // Эндоскоп. хир. – 2002. – № 6. -С. 31-34.

8. Пучков К.В., Филимонов В.Б. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. – М., 2003. – С. 26-30.

9. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1996. – 256 с.

10. Черноусов Ф.А., ЕгороваЛ.К. Оценка эффективности фундопликации по методике РНЦХ // Вестн. хирургической гастроэнтерол. – 2010. – № 3. – С. 126.

11. Черноусов Ф.А., Шестаков А.Л., Егорова Л.К. Результаты фундопликаций при лечении рефлюкс-эзо-фагита // Вестн. хир. гастроэнтерол. – 2009. – № 4. -С. 64-69.

12. Черноусов Ф.А., Шестаков А.Л., Егорова Л.К. Первый опыт лапароскопической селективной прок-

симальной ваготомии, фундопликации в модификации РНЦХ // Тезисы 15-й Российской гастроэнтерологической недели. – 2009. – С. 17.

13. Черноусов А.Ф., Шестаков А.Л., Тамазян F.C. Реф-люкс-эзофагит. – М., 1999.

14. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П. Реф-люкс-эзофагит у больных с коротким пищеводом // Хирургия. – 2008. – № 8. – С. 24-31.

15. Anvari M., Allen C. Five-year comprehensive outcomes evaluation in 181 patients after laparoscopic Nissen fundoplication // J. Am. Coll. Surg. – 2003. -Vol. 196. – P. 51-57.

16. Anvari M., Allen C., Bonn A. Laparoscopic Nissen fundoplication is a satisfactory alternative to long-term omeprazole therapy // Br. J. Surg. – 1995. – Vol. 82. – P. 938-942.

17. Bais J.E., Bartekman J.F., Bonjer H.J. et al. Laparoscopic or conventional Nissen fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease: randomised clinical trial // Lancet. – 2000. – Vol. 355. – P. 170-174.

18.Bell R.C., Hanna P., Mills M.R., Bowrey D. Patterns of success and failure with laparoscopic Toupet fundoplication // Surg. Endosc. – 1999. – Vol. 13, N 12. -P. 1189-1194.

19. DeMeester T.R., Wany C.I., Wernly J.A. et al. Technique, indications and clinical use of 24-hour esophageal pH-monitoring // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1980. -Vol. 79. – P. 656-667.

20. De Meester T.R., Stein H.J. Minimizing the side effects of antireflux surgery // World J. Surg. – 1992. -Vol. 16, N 2. – P. 335-336.

21. Draaisma W.A., Rijnhart-de Jong H.G., Breeders L.A. et al. Five-year subjective and objective results of laparoscopic and conventional Nissen fundoplication: a randomized trial // Ann. Surg. – 2006. – Vol. 244. – P. 34-41.

22. Hakanson B.S. et al. Open vs laparoscopic partial posterior fundoplication. A prospective randomized trial // Surg. Endosc. – 2007. – Vol. 21, N 2 – P. 289298.

23. Ludemann R. et al. Five year follow-up of a randomized clinical trial of laparoscopic total versus anterior 180 fundoplication // Br. J. Surg. – 2005. – Vol. 92, N 2. – P. 240-243.

24. Watson D.I. Multicenter, prospective, doubleblind, randomized trial of laparoscopic Nissen vs. anterior 90 partial fundoplication // Arch. Surg. – 2004. -Vol. 139, N 11. – P. 1160-1167.

Рефлюксная хирургия | Dr. Thomas Winker

хирургическая реабилитация с фундопликацией – очень эффективная, устойчивая и единственная причинная терапия с закрытием диафрагмальной грыжи (= грыжи пищеводного отверстия диафрагмы) и реконструкцией закрывающего аппарата 4 между пищеводом и. Этот метод одинаково хорошо лечит рефлюкс и связанные с рефлюксом симптомы и обеспечивает эффективное и устойчивое лечение всех терапевтических целей, описанных выше.

Показания к операции – фундопликации:

  • некомпетентный механизм закрытия,
  • щелочной желчный рефлюкс,
  • молодые пациенты, постоянно принимающие ИПП,
  • рефлюксные заболевания высшей степени – стадия ГЭРБ II-IV
  • экстраэзофагеальные проявления
  • регургитация
  • большая диафрагмальная грыжа /перевернутый живот
  • недостаточный успех лечения (постоянная изжога) с адекватная дозировка или преобладание лекарственных средств Побочные эффекты
  • объемные рефлюксы
  • Барретта без дисплазий
  • запрос пациента

Эндоскопические методы не показали желаемого успеха при длительных контрольных обследованиях. Таким образом, он смог утвердиться только за последние несколько лет и до сих пор является золотым стандартом в лечении рефлюксной болезни в случае диафрагмальной грыжи (грыжи пищеводного отверстия диафрагмы). 270 градусов манжеты). Большим преимуществом по сравнению с новыми методами, такими как имплантация магнитного кольца (Linxring) или кардиостимулятора от Medtronik, является то, что для реконструкции во время фундопликации используется только собственный материал тела, и, помимо шовного материала, можно полностью избавиться от инородного материала. . Лапароскопическая фундопликация по Ниссену или Тупе пытается максимально приблизиться с точки зрения функции к исходному состоянию и реконструировать окклюзионный аппарат в трех измерениях.

Этот метод является малоинвазивным и минимально травмирующим, с хорошими шансами на успех для устойчивого заживления (>90%), с очень хорошим приемом и высоким уровнем удовлетворенности. Операция почти всегда выполняется лапароскопически, и диафрагмальная грыжа снова закрывается, из верхней части желудка формируется манжета, которая надевается вокруг пищевода как шарф. Длина (увеличение сфинктера) и ширина нижнего сфинктера пищевода реконструируются (3D-реконструкция), чтобы восстановить оригинал как можно более функционально и реалистично. Таким образом, рефлюкс, а также изжога полностью излечиваются4.

Под общей анестезией без вмешательства, после стерильного промывания и укрытия, под защитой антибиотиками, вводят открытый пупок и накладывают пневмоперитонеум. Поместите оставшиеся троакары в поле зрения. Обнажение левой доли печени, разрезание мелкой сетки, обнажение правой диафрагмальной конечности, тупое рассечение пищевода с сохранением передней и задней ветвей блуждающего нерва. Обсуждается переход от правой к левой желудочно-сальниковой системе, скелетирована большая кривизна, показана левая диафрагмальная конечность, подготовка пищевода завершена, при этом защищаются передняя и задняя ветви блуждающего нерва. Диафрагмальная грыжа ушивается не рассасывающимся швом V-Loc с использованием техники непрерывного наложения швов путем сближения диафрагмы, затем кончик глазного дна протягивается слева направо 3 . Первый шов охватывает манжету, диафрагму и пищевод, а второй и третий швы охватывают манжету и пищевод. Чтобы отделить правую часть манжеты, между манжетой и диафрагмой накладывается еще один шов. Соответствующая левая часть подтягивается, образуя приблизительное закрытие манжеты. Первый шов охватывает манжету, диафрагму, пищевод, второй и третий швы, аналогично фундопликации по Ниссену, обе части манжеты и пищевод 4 . Реконструкция может быть выполнена легко и без сопротивления с помощью толстой желудочной трубки. Удаление всех троакаров в поле зрения, дренирование пневмоперитонеума, фасциальных швов, кожных швов, стерилизаторов, сухих повязок.

Операция – фундопликация проводится в стационарных условиях под анестезией и в подавляющем большинстве случаев переносится настолько хорошо, что выделения обычно происходят на следующий день. или на следующий день после операции.

Нарушение глотания после фундопликации, если оно вообще возникает, ограничено по времени и может оцениваться примерно в 5%. Устойчивые нарушения глотания встречаются очень редко и в процентном отношении значительно ниже. Вначале нужно следить за тем, чтобы есть медленно, хорошо жевать, хорошо кусать и принимать небольшими порциями несколько раз в день. Через несколько дней /недель пищевод снова адаптировался и снова может выполнять поставленную задачу. Тогда нормальное питание снова станет возможным без каких-либо проблем.

Для устойчивого, в идеале на всю жизнь успеха важно, чтобы в течение первых 6 недель после операции, насколько это возможно, избегали всех действий, которые отрицательно влияют или нарушают заживление фундопликации: все действия, которые включают давление и /или давление внезапное или хроническое или постоянное увеличение объема брюшной полости, такое как кашель, чихание, рвота, сильное давление во время дефекации, поднятие и перенос тяжестей более 4 кг, спорт, особенно силовые тренировки. … Но – не волнуйтесь – через 6 недель после операции вы можете вернуться к своему обычному распорядку дня. Вы получите сборник «рекомендаций по поведению после фундопликации » для лучшего планирования подходящей даты для процедуры после нашего разговора в моем рукоположении, сразу после операции в больнице или вы можете скачать он здесь (PDF) , распечатайте его.

Лекция:

Клинические исследование Качество жизни: лапароскопическая фундопликация по Ниссену короткое разделение желудочного сосуда – Реестр клинических исследований

Подробное описание

Целью нашего исследования было определение степени удовлетворенности и качества жизни пациенты, перенесшие лапароскопическую тотальную фундопликацию по Ниссену с SGVD или без нее.

Материалы и методы. Было проведено рандомизированное клиническое исследование с участием 87 пациентов. к лапароскопической фундопликации по Ниссену в период с февраля 2013 г. по декабрь 2014 г. руководящие принципы, установленные Мексиканским консенсусом для исследования ГЭРБ.12 Критерии включения: 1) Пациенты, перенесшие операцию по поводу гастроэзофагеального рефлюкса с помощью фундопликации Ниссена. лапароскопическим путем, которые не были разделены на короткие желудочные сосуды во время процедуры. 2) Пациенты, перенесшие операцию по поводу гастроэзофагеального рефлюкса с помощью фундопликации Ниссена. лапароскопическим путем, которому во время процедуры было выполнено рассечение коротких желудочных сосудов. 3) Оперировалась с октября 2003 г. по ноябрь 2011 г. в больнице общего профиля Зоны №1 им. Леонель Рамирес Гарсия »из делегации IMSS Colima. Критерии исключения: 1) Пациенты, у которых перевод на открытую операцию. 2) Эксплуатируется до октября 2003 г. или после ноября 2011.3) Пациенты, данные которых недоступны для их местонахождения. Критерии утилизации: 1) Пациенты недоступны по любой причине 2. Пациенты, не желающие участвовать. 3. Пациенты с неполной медицинской информацией для исследования.

Пациенты были разделены на две группы: 43 пациента с SGVD и 44 пациента, у которых короткие желудочные сосуды остались нетронутыми. Семь пациентов были потеряны во время наблюдения, оставив 40 пациентов в группе SGVD и 40 в группе без SGVD. Среднее последующее наблюдение время составило 5 ± 0,5 года (от 4 до 6 лет), и полная фундопликация по Ниссену была единственной хирургической операцией. процедура, выполняемая авторами. Осложнения, пребывание в больнице и время операции (вторичные цели) были определены слепым способом. Время, которое потребовалось, чтобы вернуться к повседневной деятельность, измеренная степень удовлетворенности, качество жизни и стойкость симптомов (основные цели) были определены с помощью стандартизированных анкет, которые ранее утверждены для этой цели. Уровень удовлетворенности, качество жизни послеоперационных пациентов и хирургическая заболеваемость оценивались с помощью стандартизированных и проверенных анкеты, разработанные для этой цели. Анкета Карлссона применялась ко всем пациенты для измерения интенсивности рефлюкса; качество жизни изучалось в послеоперационном периоде через GIQLI (адекватный, действительный и полезный инструмент для оценки качества жизни в пациентов с рефлюксной болезнью), потому что он включает конкретные вопросы о пищеварительные симптомы и общие вопросы о физических, эмоциональных и социальных возможностях. Анкета содержит 36 пунктов со шкалой ответов от 0 (худший результат) до 4 (лучший результат). Результат). Глобальная оценка выше 86 считалась удовлетворительным эффектом даже при наличии остаточных симптомов. Дисфагию оценивали с помощью шкалы дисфагии, аналоговой шкалы для дисфагия и система оценок Visick. удовлетворенность и качество жизни применялись к каждому пациенту, у которого был минимум 5 лет послеоперационный период; он применялся устно, и вопросы задавал исследователь не принимали участия в хирургическом лечении. Уровень удовлетворенности номинально оценивался следующие вопросы: согласны ли вы, чтобы вас снова оперировали? Вы бы порекомендовали процедура для друга или члена семьи? TheGIQLI был выбран, потому что это проверенный анкета на испанском языке. Она состоит из 36 вопросов, разделенных на 5 разделов, с конкретным часть для болезней органов пищеварения. Оценка и визуальный аналог дисфагии были измерены через утвержденные шкалы sco-ring, тогда как шкала Visick измерялась обычным образом.

Статистический анализ. Создана база данных (Microsoft Excel) и проведен статистический анализ. было сделано с помощью IBM SPSS Statistics вер. 21 (© Copyright IBM Corporation). В сравнительный анализ групп проводился по принципам намерение лечить. Описательная статистика использовалась как среднее значение, стандартное отклонение и проценты. Сравнение средних значений между группами проводилось с использованием t Стьюдента или U-критерий Манна-Уитни (для одинаковых или разных дисперсий соответственно). Процент сравнение проводилось с помощью точных критериев хи-квадрат или Фишера. А попарное сравнение Порядковые переменные использовали критерий Вилкоксона. Во всех статистических тестах доверительный интервал Было использовано 95%. Статистическая значимость была установлена ​​на уровне p &lt;0,05.

Фундопликация | UVA Health

При фундопликации верхняя часть желудка оборачивается вокруг нижней части пищевода. Он уменьшает количество кислоты, попадающей в пищевод из желудка. Эта процедура может:

  • Устранение симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), которые не купируются лекарствами
  • Уменьшает кислотный рефлюкс, который вызывает симптомы астмы
  • Устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, которая может быть причиной ухудшения симптомов ГЭРБ
  • Уменьшение серьезных долгосрочных осложнений, вызванных избытком кислоты в пищеводе
Авторское право © Nucleus Medical Media, Inc.

Чего ожидать

Этапы оценки

Ваш врач может сделать следующее:

  • Медицинский осмотр
  • Рентген с контрастом, для оценки уровня рефлюкса и признаков повреждения
  • Эндоскопия
  • Манометрия — тест для измерения мышечных сокращений внутри пищевода и его реакции на глотание

Подготовка к фундопликации

  • Поговорите со своим врачом о ваших лекарствах. Вас могут попросить прекратить прием некоторых лекарств за неделю до процедуры, например:
    • Противовоспалительные препараты, такие как ибупрофен и напроксен
    • Разбавители крови
    • Антиагреганты
  • Организовать поездку в больницу и обратно.Также организуйте помощь на дому.
  • Накануне съешьте легкую пищу. Не ешьте и не пейте ничего после полуночи.

Процедура фундопликации

Ваш хирург:

  • Сделайте широкий разрез на животе, чтобы обнажить желудок и нижнюю часть пищевода
  • Оберните верхнюю часть желудка вокруг пищевода, создавая давление на нижнюю часть пищевода

Если имеется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хирург:

  • Вставьте живот обратно в брюшную полость
  • Затяните отверстие, где желудок проткнул диафрагму

Факты о фундопликации

Процедура:

  • Требуется общая анестезия, чтобы заблокировать любую боль и сохранить сон во время операции
  • Занимает 2-4 часа
  • Вызовет дискомфорт во время восстановления
  • Может привести к госпитализации на 2-4 дня

Восстановление

После процедуры вы можете ожидать:

  • Ходьба с поддержкой на следующий день после операции
  • Содержите область разреза в чистоте и сухости
  • Подождите, пока ваш врач не скажет, что можно безопасно принимать душ, купаться или замачиваться в воде
  • Начните с жидкой диеты
  • Больше не нужно принимать лекарства от ГЭРБ

Возможные риски

Возможные осложнения, которые могут включать:

  • Инфекция
  • Кровотечение
  • Затрудненное глотание
  • Возвращение симптомов рефлюкса
  • Ограниченная способность к отрыжке или рвоте
  • Газовые боли
  • Повреждение органов
  • Проблемы, связанные с анестезией

В редких случаях может потребоваться повторение процедуры.Это может произойти, если повязка была слишком тугой, соскользнула или образовалась новая грыжа.

Некоторые факторы, которые могут увеличить риск осложнений, включают:

  • Ранее существовавшее заболевание сердца или легких
  • Ожирение
  • Курение
  • Диабет
  • Предшествующая операция на верхней части брюшной полости

После выписки из больницы обратитесь к врачу, если произойдет одно из следующих событий:

  • Признаки инфекции, включая лихорадку и озноб
  • Покраснение, отек, усиливающаяся боль, обильное кровотечение или любые выделения из места разреза
  • Тошнота и/или рвота, которые вы не можете контролировать с помощью лекарств, которые вам дали после операции, или которые сохраняются более двух дней после выписки из больницы
  • Повышенный отек или боль в животе
  • Затрудненное глотание, которое не улучшается
  • Боль, которую вы не можете контролировать с помощью лекарств, которые вам дали
  • Боль, жжение, императивные или учащенные позывы к мочеиспусканию или постоянные кровотечения в моче
  • Кашель, одышка или боль в груди
  • Любые другие новые симптомы

В экстренных случаях немедленно вызывайте скорую помощь.

 

Контент был создан с использованием библиотеки здоровья EBSCO. Редактирование оригинального содержания сделано ректором и посетителями Университета Вирджинии. Эта информация не заменяет профессиональную медицинскую консультацию.

Симптомы и осложнения после фундопликации: Диагностический подход и лечение

На рис. 1 показан предлагаемый диагностический алгоритм, основанный на появлении симптомов после фундопликации.

Пищеводные симптомы

A. Дисфагия.Частота послеоперационной дисфагии высока (76%). В целом его интенсивность незначительна и проходит в течение первых недель. До 20% случаев сохраняются в течение одного года и от 5 до 8% – более длительный период времени. При стойкой дисфагии рекомендуется контрастирование пищевода5 (рис. 2). Предоперационная дисфагия, замедленное опорожнение желудка, более низкая амплитуда давления в дистальном отделе пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и более высокое базальное давление в желудочно-пищеводном соединении (ГЭП) являются предикторами послеоперационной дисфагии.21,22

Дисфагия после фундопликации может быть связана с неэффективной перистальтикой или аномальным прохождением пищеводного болюса, особенно когда гладкие мышцы пищевода не имеют необходимого перистальтического резерва для преодоления обструктивного эффекта фундопликации.23 Пациенты с неэффективной моторикой пищевода могут иметь различные модели поведения после фундопликации (персистенция, модификация или разрешение). Дистальная обструкция, созданная хирургическим вмешательством, может улучшить амплитуду сокращения тела пищевода, особенно в сегменте S2, что связано с поздним сокращением гладких мышц («проксимальная латентность»), и стать определяющим фактором послеоперационной дисфагии.24–26

Послеоперационная дисфагия может быть вызвана:

  • а.

    Неправильный диагноз: всегда следует учитывать ранее существовавшее недиагностированное заболевание. Манометрия высокого разрешения (HRM) является эталонным стандартом для выявления нарушений моторики пищевода (неэффективная моторика и другие первичные моторные расстройства, включая гиперконтрактильность пищевода и ахалазию) [23]. нарушения, особенно ахалазия.

  • б.

    Функциональные изменения: функциональная обструкция выходного отверстия GEJ является вторичной по отношению к стенозу голени, вызванному тугой оберткой, который иногда не выявляется при эзофагограмме и/или эндоскопии. HRM является эталонным стандартом для постановки этого диагноза.23,27

  • c.

    Структурные изменения. Три четко определенных изменения в этом контексте: 1) миграция фундопликации (50%) из-за слабости восстановления, 2) обструкция на уровне или выше ГЭП (40%), вторичная по отношению к перекруту, и c) стеноз (10% ) за счет плотной фундопликации (рис.1) 28. Плотная или длинная повязка вызывает дистальное сужение, проксимальную дилатацию и замедленное опорожнение рентгеноконтрастного материала. На рис. 3 обобщены диагностические методы, которые следует использовать у пациентов с постфундопликационной дисфагией. Ниже приведены два наиболее широко используемых:

    • 1.

      Типы фундопликационной дисфункции (Hinder):29

      • Связанные с рецидивом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.На эзофагограмме и эндоскопии можно наблюдать небольшой дефект дна, обусловленный грыжей. Это может быть вызвано неадекватным шовным материалом или повышенным внутрибрюшным давлением из-за чрезмерной физической нагрузки или из-за внутрижелудочного давления из-за постоянной тошноты и рвоты.

      • Плохое расположение. Фундопликация сохранена, наддиафрагмального смещения желудка нет. На эзофагограмме и эндоскопии наблюдается изображение песочных часов.

      • Формирование кармана под ножками.Наблюдается грыжа фундопликации через диафрагму, проявляющаяся деформацией области, выраженной ангуляцией элементов, затрудненным проведением эндоскопа, задержкой пищи в пищеводе.

    • 2.

      Классификация Horgan для неудачной фундопликации30 (рис. 4):

      • Тип I: Грыжа ГЭП через пищеводное отверстие, с фундопликацией (IA) или без фундопликации (IB).

      • Тип II: включает параэзофагеальный компонент в результате избыточной фундопликации.

      • Тип III: порок развития (дефект положения или конструкции) фундопликации.

    Дисфагия может быть стойкой, если фундопликация очень тугая или длинная, или если закрытие столбов пищеводного отверстия диафрагмы очень плотное. Другими причинами являются чрезмерная ангуляция ГЭП, внутрипросветное проникновение протезного материала (швы), перекрут абдоминального отдела пищевода из-за неправильного пространственного позиционирования фундопликации, продольный заворот желудка, псевдоопухолевой фиброз вокруг ГЭП и др.(рис. 5). HRM стал очень полезным инструментом для оценки послеоперационной дисфагии (рис. 6), поскольку он позволяет оценить обструкцию выходного тракта или неадекватный пищеводный клиренс (если он проводится с импедансометрией). Ни одна из этих ситуаций не воспринимается и не очевидна при обычных исследованиях эндоскопии или эзофаграммы.

    Послеоперационная дисфагия чаще возникает при лапароскопической фундопликации, чем при открытой процедуре.31 От 6 до 12% случаев требуют эндоскопической дилатации для облегчения дисфагии.32 В одной серии случаев 12,4% (29/233) пациентов потребовалось от 1 до 5 расширений (в среднем 1,5) в течение периода от 3 до 330 дней (в среднем 72 дня), достигнув среднего диаметра 18,6 мм при очень переменный клинический ответ, в зависимости от причины, и без тяжелых осложнений. Дисфагия разрешилась в 67% случаев (12 из 18), а 6 пациентам была проведена повторная операция с исчезновением симптомов в половине этих случаев. Ни в одном случае не было отмечено улучшения, когда показанием для дилатации было другое, чем дисфагия.32

    Несмотря на то, что эндоскопическая дилатация является наиболее широко используемым методом лечения обструкции и стриктуры выходного тракта, отсутствуют клинические рекомендации по эндоскопической дилатации при постфундопликационной дисфагии.Нет единого мнения о типе расширителей, количестве и периодичности сеансов, максимальном оптимальном диаметре или, тем более, универсальном определении клинического успеха. В целом рекомендации основаны на рекомендациях по ведению доброкачественных стриктур. Дисфагия, вторичная по отношению к тугой фундопликации, может улучшиться после эндоскопической дилатации в большинстве случаев. Стойкость может быть обусловлена: 1) снижением перистальтики вследствие растяжения пищевода и 2) нарушениями сокращения во время глотания.Неудача может быть вызвана проблемой не только аксиального укорочения наружного продольного мышечного слоя, но и сокращения внутреннего кругового мышечного слоя.26

    В серии ретроспективных случаев хороший клинический ответ был зарегистрирован в 9 из 14 случаев. (64%) пациенты с дисфагией после баллонной пневматической дилатации (30-40 мм). Самое низкое остаточное давление НПС было единственным предиктором успеха и было выше среди ответивших на лечение (в среднем 10 против 5 мм рт. ст.). Авторы пришли к выводу, что пневматическая дилатация безопасна и эффективна при послеоперационной дисфагии.33

    Чрезмерное рубцевание, внутригрудная миграция, нарушение фундопликации или щели, стриктура или ангуляция являются структурными причинами, которые необходимо устранять как можно быстрее, учитывая, что они влияют на качество жизни и повышают риск тяжелых осложнений.8,34 Эндоскопическая дилатация в этих случаях бесполезна.

    Решение о проведении новой операции из-за механической непроходимости зависит от интенсивности дисфагии, поскольку откладывание операции может вызвать дилатацию пищевода, ретенционный эзофагит, боль в груди и легочную аспирацию.Однако установленного времени ожидания нет. Это зависит от причины, степени дискомфорта, качества жизни или риска серьезных осложнений, поэтому каждый случай должен быть индивидуальным.

    Частота послеоперационной неудачи составляет от 2 до 30%. Частота постфундопликационной параэзофагеальной грыжи составляет 7% [35–36], и при неудовлетворительном клиническом ответе может потребоваться повторная операция. Частота повторных операций составляет от 4 до 9%, но необходимо учитывать тот факт, что послеоперационная дисфагия очень высока (33%).37–39 Восходящая миграция фундопликации в сторону грудной клетки может быть прогрессирующей и опасной для жизни пациента. Другие авторы сообщают о частоте повторных вмешательств от 1,8 до 10,8% при стойкой дисфагии [40–42

    ]. В других сериях случаев отмечается, что грыжа и миграция зависят от типа используемой хирургической техники, и сообщается о частоте 0,8 и 26% соответственно. .39 Наиболее частыми показаниями к хирургическому обследованию («повторной» фундопликации или повторной операции) были:41 дисфагия (48%), рефлюкс (33%), параэзофагеальная грыжа (15%) и атипичные симптомы (4%).Неудачи при повторных операциях после фундопликации по Ниссену составляют примерно 10%.

    Демонтаж фундопликации и ее повторное выполнение показано, если симптомы связаны с физиологическими отклонениями или анатомическими дефектами. Аналогичным образом, пациенты, которые не реагируют адекватно на эндоскопическую дилатацию, должны рассматриваться как кандидаты.38 До 46,8% пациентов с неудачной фундопликацией (рецидив грыжи, 71,1%) требуют новой операции или реконструкции фундопликации, а показатель успеха может достигать от 78 до 96%.Однако частота сопутствующих осложнений может достигать 38%.43

    Принципы реконструированной фундопликации включают идентификацию ГЭП, адекватную мобилизацию пищевода, защиту блуждающих нервов, полное вправление грыжевого содержимого и адекватное рассечение столбов пищеводного отверстия диафрагмы, сохранение мышечной фасции. 44 Очень важно, чтобы хирург имел большой опыт хирургических повторных вмешательств и в оценке или знании патофизиологии пищевода.

    Была ли хирургическая неудача вызвана относительно «ожидаемым» осложнением после хирургической процедуры, или она возникла из-за неправильной хирургической техники с самого начала из-за неопытности хирурга (360°, 270° или 180°), следует выявить рано, в среднем послеоперационном периоде (через 6 мес после операции).Имея это в виду, рекомендуется проводить контрастирование пищевода у всех пациентов с фундопликацией, по крайней мере, с 50 мл водорастворимого материала через 72 часа после хирургической процедуры, чтобы обнаружить любую задержку опорожнения. Если его нет, то следует выполнить бариевую эзофагограмму, так как в этот период воспаление вовлеченной ткани в достаточной степени уменьшается, и таким простым способом можно объективно задокументировать функциональность и техническую привлекательность операции. Кроме того, рекомендуется повторить эту процедуру через 6 месяцев после операции, чтобы оценить и задокументировать статус и функциональную жизнеспособность процедуры.Эта простая рекомендация позволяет врачу, проводящему обследование, определить, есть ли у исследуемого пациента случайные симптомы или их сохранение на самом деле связано с техническими недостатками.

    На рис. 7 показан предлагаемый алгоритм лечения дисфагии средней и тяжелой степени после фундопликации.

    B. Регургитация. Антирефлюксная хирургия значительно улучшает регургитацию (от 87 до 97%).6 Однако рецидив кислотной или некислотной регургитации может достигать 23%.5,7 В одной серии случаев регургитация была наиболее частым предоперационным симптомом, связанным с неэффективностью медикаментозного лечения (54). %).45 Этот симптом должен вызывать подозрение на дисфункцию и/или недостаточность, вторичную по отношению к структурным изменениям, описанным в разделе выше.46–52

    C. Изжога. Антирефлюксную операцию следует рассматривать только в том случае, если существует четкая связь между изжогой и кислотным воздействием до вмешательства. 82% и удовлетворенность пациентов операцией в 94% случаев.45 Несмотря на значительное уменьшение изжоги, частота рецидивов превышает 10 %.53 Предполагается, что положительный индекс симптомов при мониторинге MII-pH у пациентов с ИПП позволяет предсказать благоприятный ответ на медикаментозное или хирургическое лечение. Слабокислотный рефлюкс, содержащий газ, может вызывать растяжение проксимального отдела пищевода, вызывая симптомы у пациентов с фундопликацией. Проксимальный отдел пищевода более чувствителен к химической и механической стимуляции по сравнению с дистальным отделом пищевода.Woodland и Sifrim54 сообщили, что афферентные нервы проксимальной части слизистой оболочки расположены более поверхностно, что может иметь физиологические (предотвращение аспирации гастроэзофагеального рефлюкса) и патологические (восприятие рефлюкса или дисфагии) последствия. Рефлюкс чистого газа, связанный со снижением рН («кислотный пар»), может восприниматься как изжога и регургитация. Неудача ИПП, как и неудача хирургического вмешательства, может быть связана с плохой классификацией заболевания, хотя примерно 20% (15-27%) правильно диагностированных пациентов не реагируют на ИПП или хирургическое вмешательство.2,51,52,55

    D. Боль в груди. Это один из наиболее частых симптомов постфундопликационной дисфункции. Она неотличима от ишемической боли в сердце и требует обоснованной дифференциальной диагностики, исключающей кардиальную причину. У неоперированных больных причиной может быть ГЭРБ, нарушение моторики или гиперчувствительность. Боль в пищеводе, возникающая после операции, может быть вызвана механическим растяжением, воздействием кислоты, температурой и раздражителями, связанными с осмолярностью. При отсутствии кислоты возможными объяснениями симптомов являются: а) химические раздражители (слабокислотный рефлюкс, желчь и протеолитические ферменты), которые могут активировать хеморецепторы слизистой оболочки, б) механические раздражители (растяжение или сокращение) вследствие активации слизистой оболочки. механорецепторы в стенке пищевода из-за жидкости или газа, которые вызывают реактивные изменения в циркулярном (внутреннем) и продольном (внешнем) мышечном слое, и в) периферическая и центральная гиперчувствительность.55–59

    E. Синдром газового вздутия. Этот синдром включает плохо очерченную группу физических дискомфортов, связанных с невозможностью выпуска газов из желудка в пищевод после фундопликации. Симптомами являются вздутие живота (субъективно), неспособность отрыгнуть, переполнение после приема пищи, тошнота, метеоризм, невозможность рвоты и боль в эпигастрии.

    Газовое вздутие более распространено при полной фундопликации по Ниссену, чем при частичной фундопликации по типу Тупе (31,19% против 23,91%, ОР: 1.31, 95% ДИ: [1,05, 1,65], р = 0,02). Неспособность отрыгнуть более распространена при полной фундопликации (14,9% против 8,4%; ОР: 1,79, 95% ДИ: [1,06, 3,03], р = 0,03). Синдром газового вздутия был зарегистрирован у 18,64%/10,34%, метеоризм у 74,58%/67,24% и эпигастралгия у 25,42%/31,03% после полной и частичной антирефлюксной хирургии соответственно.60

    101 (9,5%) заявили, что они не удовлетворены процедурой, при этом синдром вздутия живота был наиболее частой причиной дискомфорта через год после операции (59%).61

    Причина синдрома не очень ясна, но предполагаемые механизмы включают: 1) неспособность ГЭП расслабиться в ответ на растяжение желудка, 2) аэрофагию, частую привычку у пациентов с тяжелой ГЭРБ, которая становится проблематичной после фундопликации, когда воздух не может быть удален, 3) изменение рецептивного расслабления и аккомодации в ответ на пищу с быстрым опорожнением желудка и 4) хирургическое повреждение блуждающего нерва, которое задерживает опорожнение желудка и препятствует транзиторной релаксации.

    Рекомендуемые методы лечения, хотя и без убедительных доказательств их эффективности, включают: 1) диетические изменения, отказ от продуктов, вызывающих газообразование, и газированных напитков, 2) более медленный прием пищи для предотвращения аэрофагии, 3) прекращение курения табака, 4) использование газа -редуцирующих средств, таких как симетикон, и 5) с применением прокинетиков.62

    Гастродуоденальные симптомы

    A. Диспептические явления. У большинства больных с фундопликацией отмечаются диспепсические явления. После операции переполнение, вздутие живота и раннее чувство насыщения развиваются более чем у 30% пациентов, и только у некоторых пациентов развивается тяжелая дисфункция желудка (гастропарез).63 Постфундопликационные диспептические симптомы являются результатом изменений сенсорной и моторной функции проксимального отдела желудка, но они также могут быть следствием используемой техники фундопликации и не обязательно результатом повреждения блуждающего нерва. Рефлекс аккомодации является важным механизмом. физиологии желудка.66 При функциональной диспепсии это патофизиологический механизм, ответственный за симптомы в 40% случаев. Это также является причиной симптомов заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта, таких как диабетическая гастропатия и постфундопликативный синдром.Рефлекс аккомодации желудка обеспечивает временное хранение пищи перед ее контролируемым попаданием в кишечник. Этот рефлекс состоит из снижения тонуса и увеличения емкости желудка в ответ на прием пищи, что увеличивает объем без увеличения внутрижелудочного давления. Это адаптивное расслабление не воспринимается в физиологических условиях.67 Изменение аккомодации вызывает дисфункцию вегетативной нервной системы. Афферентная дисфункция увеличивает восприятие висцерального стимула (физиологического или вредного) из-за вагусных импульсов, которые стимулируют нитрергические нейроны.68–70 Фундопликация по Ниссену была связана с большим количеством изменений в аккомодации желудка. При 360° фундопликации интенсивность симптомов выше, чем при 180° фундопликации. Lindeboom et al.,67 продемонстрировали, что максимальное расслабление фундального отдела было значительно снижено у пациентов, перенесших полную фундопликацию (стр. 68). Это изменение аккомодации («диастолическая дисфункция») может быть связано с дисфункцией вегетативной нервной системы. Афферентная дисфункция или «раздраженный желудок» увеличивают восприятие висцерального стимула (физиологического или вредного) из-за вагусных импульсов, которые стимулируют нитрергические нейроны.69,70

    С другой стороны, когда документируется задержка опорожнения желудка, наиболее вероятным патофизиологическим механизмом, вызывающим симптомы диспепсии, является повреждение блуждающего нерва.

    B. Гастропарез. С клинической точки зрения иногда довольно трудно отличить диспепсию от гастропареза. Последний можно считать завершающей стадией или максимальной выраженностью диспепсических явлений и клинически характеризуется очень трудно купируемой тошнотой и рвотой. Для постановки диагноза требуется документирование замедленного опорожнения желудка с помощью одного из доступных методов, таких как 4-часовая радионуклидная сцинтиграфия, Smart Pill или дыхательные тесты.71 Постфундопликационный гастропарез является вторичным по отношению к ваготомии или повреждению блуждающего нерва. Раннее чувство насыщения у 88 % пациентов и вздутие живота/метеоризм у 64 % являются наиболее распространенными симптомами в первые 3 месяца после операции, с частотой разрешения выше 90 % в течение одного года.72–75 Начальное лечение должно быть направлено на водная и электролитная реанимация, нутритивная поддержка и профилактика потери веса. Если перорального приема недостаточно, следует использовать энтеральное питание через еюностомический катетер.72 Несмотря на то, что можно использовать прокинетики (как в случае диабетического или идиопатического гастропареза), имеется очень мало доказательств в отношении разрешения симптомов. Используемые прокинетики следует выбирать на основе их профиля безопасности и взаимодействия с другими препаратами, в том числе: домперидон, итоприд, метоклопрамид, левосульпирид и эритромицин, среди прочих [76–79]. диабетического и идиопатического гастропареза, его эффективность в случаях постфундопликационных гастропарезов неизвестна.То же самое справедливо и для желудочных кардиостимуляторов (энтерра терапия, Medtronic Inc, Миннеаполис, Миннесота). В крайних случаях может быть показана субтотальная гастрэктомия, особенно при рефрактерных симптомах и потере веса, обусловленной тяжелой недостаточностью питания.80–83

    Внепищеводные проявления

    Частота внепищеводных проявлений (кашель, ларингит, астма, нарушения сна) после фундопликации неизвестно.84,85 Тем не менее предполагается, что их появление или повторное появление, а также изжога и регургитация являются индикаторами неэффективности процедуры или дисфункции.Когда внепищеводные симптомы появляются de novo в послеоперационном периоде, импеданс-24-часовой рН-мониторинг предлагается для документирования проявления симптомов и их связи с рефлюксом (кислым или некислым).

    В дополнение к ларингеальным проявлениям широкий спектр симптомов (аритмия, нарушения сна, приступы тревоги и т. д.) может проявляться с различной частотой в течение всего послеоперационного периода без очевидной причины, объясняющей их. Эти симптомы могут быть связаны с недокументированной предшествующей дизавтономией или просто с тем, что иннервация пищевода и сердца имеют одинаковое эмбриональное происхождение.Эти проявления, как правило, недооценивают, а их этиологию связывают с первичными желудочно-кишечными проблемами. Изменения сердечного ритма, связанные с глотанием, очень часты у пациентов с ГЭРБ, диспепсией или у тех, кто перенес антирефлюксную операцию. При послеоперационной дисфункции пищевода без признаков предшествующего расстройства моторики пищевода аритмии могут быть вызваны растяжением пищевода при приеме сухой или обильной пищи, холодных и/или газированных напитков или даже после отрыжки, вероятно, вследствие функциональной непроходимости болюса.Аритмию можно экспериментально воспроизвести во время проглатывания пищи или путем надувания баллона внутри пищевода. что приводит к парасимпатически опосредованному отрицательному хронотропному эффекту. Другим предполагаемым механизмом является симпатическая стимуляция, за которой следует холинергическая вазодилатация или высвобождение вазодилататоров, которые вначале повышают артериальное давление, за чем следует глубокая гипотензия и, наконец, брадикардия.Пусковой механизм тахиаритмий, вызванных глотанием, менее ясен. Однако считается, что предсердные эктопические сокращения могут вызывать атриовентрикулярную реципрокную тахикардию. Когда они возникают на фоне атриовентрикулярной блокады, повышенный автоматизм может быть механизмом, лежащим в основе аритмии. Парадоксальным образом повышение тонуса блуждающего нерва может вызвать тахикардию.Вполне вероятно, что механизмы, опосредованные парасимпатической нервной системой, участвуют во всех аритмиях, связанных с глотанием, вызывая в одних случаях брадикардию, а в других — тахикардию. : Гастроэзофагеальные и эндоскопические хирурги

    Что такое фундопликация?

    Фундопликация — это вариант хирургического лечения людей с тяжелой гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) или грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.Процедура укрепляет соединение между пищеводом и желудком.

    Фундопликация уже много лет используется для лечения ГЭРБ и грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Как правило, это успешно, и пациенты испытывают долгосрочное облегчение своих симптомов.

    Для проведения фундопликации хирург в Центре передовой хирургии оборачивает верхнюю часть желудка (дно) вокруг нижней части пищевода. Существует несколько способов выполнения фундопликации.


    Как выполняется фундопликация?

    Доступы к фундопликации включают:

    Обертывание по Ниссену на 360 градусов

    Фундопликация по Ниссену является наиболее распространенным типом.В ходе этой процедуры хирург полностью оборачивает дно вокруг нижней части пищевода. Это напрягает сфинктер на дне пищевода и предотвращает отрыжку и рвоту.

    Обертывание по Тупе 270° сзади

    При фундопликации по Тупе хирург оборачивает дно вокруг двух третей задней области нижней части пищевода. Фундопликация по Тупе создает своего рода замещающий клапан, который позволяет при необходимости срыгивать или рвать.

    Передняя 180-градусная обертка Watson

    При подходе Watson к фундопликации ваш хирург в Центре передовой хирургии реконструирует часть вашего пищевода рядом с диафрагмой.Затем они оборачивают ваше дно наполовину вокруг передней части нижней части пищевода и прикрепляют его к диафрагме.

    Команда Центра передовой хирургии использует малоинвазивные лапароскопические методы. Эти методы требуют только небольших разрезов, а это означает, что вы испытываете меньший уровень боли и более быстрое восстановление, чем при открытой операции.


    Какие заболевания лечит фундопликация?

    Фундопликация — вариант лечения устойчивых к лечению ГЭРБ и грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

    ГЭРБ — это хроническое заболевание, при котором желудочная кислота неоднократно забрасывается обратно в пищевод, вызывая изжогу, боль в груди и тошноту. Он развивается, когда нижний пищеводный сфинктер (НПС) в нижней части пищевода ослабевает и не изолирует желудок должным образом.

    Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает, если часть вашего желудка проталкивается через щель в диафрагме. Это может вызвать симптомы, сходные с ГЭРБ.


    Зачем мне фундопликация?

    Для большинства людей изменение диеты, снижение веса, отказ от триггеров, таких как специи и алкоголь, и прием лекарств могут контролировать и облегчать симптомы ГЭРБ и грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

    Если ни один из этих методов не работает, команда Центра передовой хирургии может обсудить другие варианты, такие как фундопликация. Существуют также передовые устройства, такие как система управления рефлюксом LINX®, которые могут стать подходящей альтернативой.

    Узнайте больше о фундопликации и вариантах лечения ГЭРБ и грыж пищеводного отверстия диафрагмы, позвонив в Центр передовой хирургии сегодня или записавшись на прием онлайн.

     “К нам обращаются пациенты с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, ахалазией и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.Позвоните нам, чтобы записаться на прием сегодня.”

    Фундопликация – Гастроинтестинальное общество

    Фундопликация, антирефлюксная операция, стала популярной терапией гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) с использованием минимально инвазивной лапароскопической техники. Фундопликация по Ниссену — это операция, выполняемая на желудке и пищеводе, и один из видов операций, используемых для лечения ГЭРБ.

    До широкого использования лапароскопических процедур хирурги выполняли фундопликацию по Ниссену через разрез в середине живота, простирающийся от чуть ниже ребер до пупка.Пациенты оставались в больнице от 7 до 10 дней, а восстановление дома – от 6 до 12 недель. Использование лапароскопии сократило пребывание в стационаре в среднем до 3 дней. Возвращение к работе обычно происходит через 3 недели.

    Лапароскопическая процедура проводится пациенту под общей анестезией в измененном сидячем положении. На животе делают пять небольших надрезов. Лапароскоп использует один из этих разрезов, остальные четыре используются для ретракции и манипуляций со структурами брюшной полости.Желудок и часть пищевода в брюшной полости освобождают от прикреплений. 2-3 шва затягивают щель, чтобы предотвратить миграцию фундопликации в грудную клетку.

    «Дно» (отсюда и термин «фундопликация») желудка, которое находится слева от пищевода и основной части желудка, оборачивается вокруг задней части пищевода до тех пор, пока оно снова не окажется перед этой структурой. Часть дна, которая теперь находится на правой стороне пищевода, пришивается к части на левой стороне, чтобы удерживать повязку на месте.

    После завершения фундопликация напоминает застегнутый воротник рубашки. Воротник представляет собой обертку для глазного дна, а шея представляет собой пищевод, наложенный на обертку. Это приводит к созданию одностороннего клапана в пищеводе, который позволяет пище проходить в желудок, но предотвращает попадание желудочной кислоты в пищевод и, таким образом, предотвращает ГЭРБ. Вся операция длится от одного до трех часов.

    Когда рассматривается операция?

    Рассмотрите операцию, если:

    • Ваши симптомы не улучшаются при приеме лекарств,
    • Если они неоднократно возвращаются после прекращения приема лекарства,
    • Если необходимо пожизненное лечение,
    • Если вы не хотите или не можете принимать лекарства в течение длительного времени или если имеется серьезное повреждение пищевода из-за рефлюкса.
    • Большая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язва пищевода, сужение или изменение слизистой оболочки пищевода, такие как пищевод Барретта, могут быть дополнительными показаниями к хирургическому лечению.

    Какие осложнения хирургии?

    Хирургические осложнения встречаются редко, но встречаются у 2–4 % пациентов, перенесших лапароскопическую операцию. Как и при любой операции, проводимой под общей анестезией, шанс серьезных осложнений от анестезирующих препаратов составляет менее одного из тысячи.Вероятность сильного кровотечения, требующего переливания крови, составляет менее 1 из 500. Все операции сопряжены с риском раневой инфекции, послеоперационной пневмонии или образования тромбов в глубоких венах ног. Эти риски снижаются за счет использования антибиотиков, антикоагулянтов и лапароскопической техники, которая позволяет пациенту оставаться активным вскоре после операции.

    Существуют осложнения, характерные для операции. Может произойти повреждение таких органов, как желудок, пищевод, селезенка или печень.Это может быть или не быть выявлено хирургической бригадой во время операции и может привести к серьезной инфекции; однако эти проблемы обычно можно устранить во время лапароскопической операции. Может произойти отслеживание воздуха в грудную полость или пространство вокруг легких.

    Иногда невозможно завершить операцию лапароскопическим методом из-за сложности визуализации или из-за осложнений. Необходимость перехода на открытую операцию с разрезом верхней части живота возникает менее чем в одном из двухсот случаев.Риск смерти после этой операции составляет менее 1 на 600.

    После операции могут возникнуть другие осложнения. Если обертка слишком тугая, могут возникнуть постоянные трудности при глотании. Это может произойти у 20% пациентов сразу после операции, но снижается примерно до 5% через один-два месяца. Четыре процента пациентов нуждаются в расширении пищевода. Повязка может соскользнуть в грудь или развязаться, что приведет к затруднению глотания или повторяющимся симптомам. В этом случае может потребоваться повторная операция.


    Впервые опубликовано в информационном бюллетене
    Inside Tract® , выпуск 141 – январь/февраль 2004 г.
    Изображение: © Таракорн | bigstockphoto.com

    Иллюстрации фундопликации Ниссена – Бариатрическая хирургия Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, Лос-Анджелес, Калифорния

    1. Дома
    2. Бариатрия
    3. Лечение ожирения
    4. Антирефлюксная хирургия
    5. Иллюстрации фундопликации Ниссена
    Поделись
    Запросить встречу

    Телефон: (310) 825-7163

    Иллюстрации фундопликации по Ниссену при ГЭРБ (рефлюксной болезни)

    Ниже вы можете найти фотографии, показывающие основные этапы типичной фундопликационной операции по Ниссену.

    1. Фундопликация по Ниссену. Иллюстрация ГЭРБ (рефлюксной болезни). Верхняя часть желудка (дно) оттягивается слева направо пациента.
    2. Фундопликация по Ниссену. Иллюстрация ГЭРБ (рефлюксной болезни). Вытянутое глазное дно справа было пришито к оставшемуся глазному дну слева.

     

    1) Фундопликация по Ниссену. Иллюстрация ГЭРБ (рефлюксной болезни) — верхняя часть желудка (дно) оттягивается слева направо пациента.

    вернуться к началу

    2) Фундопликация по Ниссену Иллюстрация ГЭРБ (рефлюксной болезни) – Вытянутое дно справа было пришито к оставшемуся дну слева, чтобы сформировать обертку вокруг нижней части пищевода. Это обертывание может предотвратить рефлюкс.

    вернуться к началу

    Конец.


    Посмотреть истории пациентов >

    Свяжитесь с нами

    Чтобы записаться на консультацию в Калифорнийский университет в Лос-Анджелесе, позвоните нам по телефону (310) 825-7163 или заполните онлайн-форму >

    Чтобы получить направление от врача, позвоните по номеру (800) UCLA-MD1 (825-2631).

    *Результаты похудения могут различаться в зависимости от индивидуальных особенностей. Нет гарантии конкретных результатов. Читать полный отказ от ответственности >

    Трансоральная безоперационная фундопликация (TIF) | Отделение гастроэнтерологии и гепатологии Университета Джона Хопкинса

    Трансоральная фундопликация без разреза (TIF) — это расширенная эндоскопическая процедура, которая обеспечивает облегчение симптомов кислотного рефлюкса (изжоги), связанных с хронической гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Наши опытные гастроэнтерологи предлагают TIF как способ лечения ГЭРБ без хирургического вмешательства.Результатом может быть более короткое время лечения, меньшая боль и более быстрое восстановление, чем при лапароскопической хирургии.

    Гастроэнтерологи — это врачи, обученные лечению желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Они используют гибкий, похожий на трубку инструмент визуализации, называемый эндоскопом, чтобы заглянуть внутрь вашего тела.

    При ТИФ врач вводит эндоскоп через специальное устройство ТИФ. Устройство позволяет врачу восстанавливать или воссоздавать естественный барьер организма для рефлюкса. Он использует предварительно нагруженные щипцы (пинцет) и застежки и не требует разреза.

    Трансоральная безоперационная фундопликация: почему она выполняется

    Наши гастроэнтерологи используют устройство TIF для пациентов, у которых возникает изжога или регургитация после еды. Эти симптомы возникают из-за того, что неисправный клапан пропускает желудочную кислоту обратно в пищевод.

    Пациенты, у которых симптомы ГЭРБ реагируют на ингибиторы протонной помпы (ИПП) или другие антацидные препараты, но которые хотят избежать этих вариантов, также являются кандидатами на TIF. В некоторых случаях лекарства перестают быть эффективными или не дают полного облегчения.Для этих пациентов восстановление клапана может быть единственным вариантом.

    Воспроизвести видео:

     

    TIF как альтернатива фундопликации по Ниссену

    Врачи могут использовать TIF вместо лапароскопической хирургической процедуры, называемой фундопликацией по Ниссену. При фундопликации по Ниссену врачи делают надрез, а затем оборачивают верхнюю часть желудка вокруг пищевода, чтобы воссоздать клапан.

    Врачи могут использовать TIF вместо фундопликации по Ниссену, чтобы избежать нежелательных побочных эффектов, которые может вызывать фундопликация по Ниссену, в том числе: адрес

К сожалению, клапан, созданный с помощью фундопликации Ниссена, может выйти из строя в течение восьми-десяти лет.В этот момент пациентам может потребоваться повторная процедура. Врачи могут использовать TIF для восстановления клапана, ранее созданного с помощью фундопликации по Ниссену.

TIF: Как подготовиться

Перед TIF:

  • Вы пройдете рН-метрию с помощью беспроводного рН-теста (так называемый тест Браво). Мы используем этот тест, чтобы задокументировать серьезность состояния и убедиться, что вы являетесь хорошим кандидатом на процедуру.
  • Вам также может понадобиться специальное видеорентгенологическое обследование для изучения анатомии.Этот тест позволяет вашему врачу посмотреть на функционирование вашего пищевода и клапана. Ваш врач также может оценить размер грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, если она имеется.
  • Не ешьте и не пейте за 12 часов до процедуры, чтобы очистить пищевод от пищевых продуктов.
  • Сообщите своему врачу, если у вас есть аллергия.
  • Следуйте указаниям врача о том, следует ли принимать лекарства, отпускаемые по рецепту.
Воспроизвести видео:

 

TIF: чего ожидать

В день процедуры прибудьте в отделение эндоскопии за час до процедуры.Вы зарегистрируетесь и предоставите свою историю болезни, включая все лекарства, которые вы принимали.

Во время процедуры ваш гастроэнтеролог и команда TIF:

  1. Введут анестезию, чтобы вызвать у вас сонливость.
  2. Введите эндоскоп высокого разрешения в рот через устройство TIF. Ваш врач будет наблюдать за изображениями на экране.
  3. Введите устройство TIF с эндоскопом в желудок. Эндоскоп поворачивают так, чтобы он указывал на верхнюю часть желудка.Этот угол позволяет врачу увидеть отверстие пищевода и желудка.
  4. Используйте устройство TIF, чтобы захватить конец пищевода, опустить его и обернуть верхнюю часть желудка примерно на 270 градусов вокруг него.
  5. Закрепите новый клапан прочными пластиковыми застежками, которые остаются в корпусе.
  6. Удалите устройство TIF и эндоскоп через только что созданный клапан и изо рта.

После процедуры вы можете ненадолго остаться в больнице (обычно менее 24 часов) или вас могут выписать домой, если вы чувствуете себя хорошо, что делает эту процедуру амбулаторным лечением.Вы получите антибиотики на 2–3 дня и лекарства для облегчения симптомов, если они вам понадобятся.

Перед выпиской ваш гастроэнтеролог обсудит с вами вашу процедуру и результаты. После процедуры есть прозрачные жидкости можно только первые 24 часа. После этого у вас будет одна неделя полных жидкостей, а затем одна неделя мягкой пищи. Вы можете вернуться к обычному питанию на третьей неделе, избегая хлеба и мяса в течение месяца. Что касается физической активности, вы можете вернуться к измененной активности в течение трех недель, а к полной активности – через пять недель.

Общие краткосрочные побочные эффекты TIF могут включать:

  • Боль в горле
  • Боль в плече
  • Минимальная боль в груди
  • Минимальная вероятность кровотечения

Рефлюкс Лас-Вегас, Невада

Если консервативная терапия, такая как изменение образа жизни или медикаментозное лечение, не смогла улучшить или устранить симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни/ГЭРБ или хронического кислотного рефлюкса, пациенты могут обратиться к хирургической процедуре, известной как фундопликация, для укрепления нижнего пищеводного сфинктера, или ЛЕС.Фундопликация включает в себя обертывание верхней части желудка, известной как дно, вокруг нижней части пищевода. Дополнительное давление от этого обертывания позволяет НПС — клапану между пищеводом и желудком — работать более эффективно и останавливать восходящее движение желудочной кислоты, которое характеризует кислотный рефлюкс.

В случаях параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы фундопликация является окончательным первым методом действий.

Большинство пациентов слышали о фундопликации Ниссена, которая представляет собой обертывание желудка вокруг пищевода на 360°.Совсем недавно в некоторых случаях применялись частичные бинты с такими же хорошими результатами и меньшим количеством ограничений и осложнений. Обычными фундопликациями являются Ниссен: 360°, Тупе: 270° и Дор: 200°

Как работает процедура фундопликации

Современные хирургические технологии позволяют выполнять фундопликацию минимально инвазивным способом, то есть в брюшной полости делается несколько небольших разрезов, а не один большой разрез при открытой хирургии. Во время процедуры дно или верхняя часть желудка оборачивают вокруг нижней части пищевода.После пришивания он увеличивает объем и давление на нижний пищеводный сфинктер (НПС).

Из-за характера и места операции грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, если она имеется, ушивается одновременно. Полное обертывание вокруг пищевода дает наилучшие шансы на полное устранение симптомов, но также создает самые потенциальные проблемы с образом жизни. Таким образом, для отдельных пациентов можно рассматривать частичное обертывание всего на 180°.

Фундопликация чрезвычайно эффективна для уменьшения или устранения симптомов ГЭРБ и представляет собой постоянное решение, при котором большинству пациентов не требуется дальнейшая терапия ИПП.

После операции ГЭРБ

Типичная фундопликация выполняется примерно за час, под общей анестезией и в условиях стационара. Большинству пациентов требуется 1-2 ночи в больнице, после чего их выписывают с послеоперационными инструкциями. Пациенты будут придерживаться модифицированной диеты в течение нескольких недель после операции и в конечном итоге вернутся к обычному питанию.

Риски и соображения фундопликации

Полная фундопликация или фундопликация по Ниссену, а также частичная фундопликация сопряжены с риском, присущим обширной абдоминальной операции.Однако совершенствование техники значительно снизило риск серьезных осложнений, таких как инфекция, потеря крови, сильная боль и смерть.

Большинство соображений по поводу фундопликации по Ниссену связаны с изменением образа жизни после операции. Чаще всего пациенты могут испытывать:

  • Синдром газового вздутия, который может нарушать способность пациента удалять проглоченный воздух, приводя к скоплению газов и дискомфорту. Это наиболее часто встречается при полной фундопликации или фундопликации по Ниссену и несколько улучшается при частичной фундопликации.В конце концов, газ действительно рассеивается.
  • Рецидив симптомов из-за несостоятельности пликации может возникать менее чем у 10% пациентов. Хотя это не представляет серьезного осложнения, пациенты могут снова начать испытывать симптомы ГЭРБ, и им потребуется последующая корректирующая процедура.
  • Рвота становится очень болезненной, если не невозможной, вскоре после операции. В конце концов, рвота может усилиться, но она по-прежнему будет болезненной.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.