Гемоперитонеум: причины, симптомы, диагностика и лечение

Содержание

причины, симптомы, диагностика и лечение

Гемоперитонеум – это внутрибрюшное кровотечение, приводящее к излитию свободной крови в брюшную полость. Клинически проявляется признаками геморрагического шока: обморочным состоянием (или двигательным возбуждением), бледностью кожи и слизистых, головокружением, холодным потом, потемнением в глазах, тахикардией, артериальной гипотензией, а также локальными симптомами – резкой болью в животе. Диагностика основывается на данных анамнеза, клинической картины, исследования гемоглобина и гематокрита, УЗИ и КТ брюшной полости, перитонеального лаважа, диагностической лапароскопии. Показана экстренная лапаротомия, ревизия брюшной полости и остановка кровотечения.

Общие сведения

Гемоперитонеум (лапарогеморрагия, кровотечение в брюшную полость, интраабдоминальное кровотечение) является часто встречающимся состоянием в абдоминальной хирургии, гастроэнтерологии, гинекологии, травматологии, медицине катастроф. При гемоперитонеуме происходит излитие и скопление свободной жидкости (крови) между висцеральным и париетальным листками брюшины. Подозрение на данную патологию требует неотложной госпитализации и оказания хирургического пособия. Гибель пациентов с интраабдоминальным внутренним кровотечением чаще всего наступает от травматического шока и острой кровопотери.

Гемоперитонеум

Причины гемоперитонеума

Гемоперитонеум может осложнять широкий круг состояний: закрытые повреждения живота, торакоабдоминальные травмы, патологические процессы в брюшной полости и забрюшинном пространстве, оперативные вмешательства, гинекологические заболевания и т. д. Гемоперитонеум развивается вследствие нарушения целостности сосудов брюшной полости и может иметь травматическое и нетравматическое происхождение.

Травматический гемоперитонеум возникает при тупых тупых травмах живота (ударах, падениях, ДТП, сдавлении), проникающих (огнестрельных, ножевых) ранениях живота, интраоперационной травме. При этом чаще всего повреждаются паренхиматозные органы – печень, селезенка, поджелудочная железа, а также сосуды, проходящие в связках, складках брюшины, брыжейках кишок, сальнике. Повреждение внутренних органов костными отломками может наблюдаться при переломе нижних ребер.

Нетравматический гемоперитонеум встречается при внематочной беременности, апоплексии яичника, разрыве аневризмы аорты, гемангиоме печени, заболеваниях, приводящих к снижению свертываемости крови (механической желтухе, малярии, болезнях крови, геморрагических диатезах), длительной терапии фибринолитиками и антикоагулянтами.

В хирургической практике патология может развиваться в результате повреждения органов при проведении инвазивной диагностики (ангиографии, пункционной биопсии), прорезывания или соскальзывания операционных лигатур после операций резекции желудка, аппендэктомии, грыжесечения, гемиколэктомии, холецистэктомии, надвлагалищной ампутации матки, нефрэктомии, спленэктомии, резекции печени и др.

Симптомы гемоперитонеума

Клинические проявления определяются характером повреждения, интенсивностью внутрибрюшного кровотечения и величиной кровопотери. Внезапно возникающий гемоперитонеум сопровождается признаками геморрагического шока и локальными симптомами. Острая кровопотеря проявляется головокружением, потемнением в глазах, бледностью кожных покровов и видимых слизистых, холодным потом, жаждой, адинамией, обморочным состоянием, иногда – двигательным возбуждением. Объективно определяется тахикардия (120-140 уд. в мин.) с пульсом слабого наполнения, артериальная гипотония.

Острая резкая боль в брюшной полости может носить локальный или диффузный, разлитой характер; при раздражении кровью диафрагмальной брюшины иррадиирует в надплечье и лопатку. Нарастающий или массивный гемоперитонеум может сопровождаться увеличением объема живота; иногда (обычно у детей) – синюшностью пупка, сквозь который просвечивает кровь. Наблюдается, так называемый, симптом «ваньки-встаньки», когда пациент стремится занять сидячее положение, уменьшающее боль в животе.

Диагностика

При осмотре пациента абдоминальный хирург обращает внимание на признаки травмы – ссадины, гематомы в области передней брюшной стенки. В ходе поверхностной пальпации определяется мягкий, умеренно болезненный живот, ограниченно участвующий в акте дыхания, положительный перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга, растяжение передней брюшной стенки и ригидность ее мышц. Глубокая пальпация позволяет выявить резкую болезненность в области травмы или поврежденного органа. При перкуссии живота отмечается притупление перкуторного звука, болезненность, при аускультации – ослабление или отсутствие кишечных шумов.

Пальцевое ректальное исследование позволяет определить нависание передней стенки прямой кишки. Данные гинекологического исследования характеризуются выявлением уплощения сводов влагалища, их болезненности, нависания заднего свода. При внематочной беременности важное диагностическое значение приобретает проведение пункции заднего свода влагалища (кульдоцентеза). В лабораторных анализах крови выявляются признаки кровотечения – снижение уровня гематокрита, нарастающее уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина.

С помощью УЗИ органов малого таза, УЗИ брюшной полости и ретроперитонеального пространства диагностируется наличие анэхогенной жидкости или организованных гематом в брюшной полости. Обзорная рентгенография брюшной полости также позволяет выявить наличие свободной жидкости, провести дифференциальную диагностику гемоперитонеума с гематомой передней брюшной стенки, забрюшинной гематомой и прободной язвой желудка. Окончательная диагностика производится с помощью пункции брюшной полости и введения «шарящего» катетера либо лапароскопии.

Лечение гемоперитонеума

При подозрении на данную патологию показана экстренная госпитализация пациента в отделение абдоминальной хирургии. На этапе доврачебной помощи категорически запрещается введение обезболивающих, в т. ч. наркотических, препаратов. При массивном кровотечении для борьбы с гиповолемическим шоком осуществляется интенсивная терапия, включающая введение аналептиков, переливание растворов и кровезаменителей, проведение реанимационных мероприятий. При недавнем внутрибрюшном кровотечении может быть произведена реинфузия крови, излившейся в брюшную полость крови.

В условиях хирургического стационара пациентам с гемоперитонеумом показано проведение лапаротомии для выявления источника кровотечения и его остановки. При травматических повреждения внутренних органов может производиться резекция печени, спленэктомия, лигирование сосудов и др. вмешательства. При внематочной беременности или апоплексии яичника выполняется тубэктомия, удаление придатков. В постоперационном периоде проводится гемостатическая, антибактериальная терапия; осуществляется мониторинг показателей крови, АД, пульса; выполняется динамическое УЗИ, КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Прогноз и профилактика

Прогноз при гемоперитонеуме всегда серьезный. Показатели смертности различаются в зависимости от возраста пациентов, причины кровотечения, наличия сопутствующих соматических патологий, объема кровопотери, своевременности доставки в медицинское учреждение. Наибольшее количество летальных исходов наблюдается при разрывах аневризмы аорты у пожилых пациентов (почти 30%). Профилактика включает предупреждение травматизма, соблюдение техники проведения операций и манипуляций, своевременное выявление и лечение заболеваний, которые могут стать причиной гемоперитонеума.

Задача 3 Клинически гемоперитонеум, обслодевать, оперативное лечение


Задача 1 Антенатальная гибель плода, ДВС –синдром, необходимо переливание плазмы

Задача 2 асфиксия – балла, остановка дых-1, отсутствие рефл-0, сердцебиение 60-1балл, всего 2- тяжелая асфиксия, провести реанимационные мероприятия, ИВЛ+массаж сердца.

Задача 3 Клинически гемоперитонеум, обслодевать, оперативное лечение.

Задача 6 вторичная аменорея. оволосенение по мужскому типу(гирсутизм), исследовать надпочечники и яичники, обследовать на гормоны, провести УЗИ

Задача 7 внутривенно окситоцин, необходимо исключить травму родовых путей

Задача 8 Преэклампсия легкой степени, з период родов, может развиться кровотечение, Вести эпидуральную анестезию, снизить АД, Контроль сердцебиения и АД ребенка, Оценка родовой деятельности. Вести естественные роды(магнезия)

Задача 9 Произошел аборт, провести выскабливание.

Задача 10 переношенная беременность, подозрение на дистрофию или хроническую гипоксию, провести кесарево

Задача 11 замершая беременность, провести УЗИ, отправить в гинекологическое отделение, медикаментозный аборт, АБ терапия

Задача 12 Сдать анализы: бак. посев, мазок на флору, кал на глисты, моча+бак. выявить причину рецидивирующего воспаления, сходить к аллергологу.

Задача 14 Преэклампсия тяжелой степени. Вызвать скорую, уложить женщину, дать нифидипин и магнезию.

Задача 15 миома или аденомиоз, медикаментозное или оперативное лечение.

Задача 16 мертвый плох, хориоамнеонит, сепсис под вопросом. Провести лаб. исследование ОАК, БХ, коагулограмма, резус-фактор, Два антибиотика внутривенно. Если сепсис-матку удалять.

Задача 17 1 период родов, патологический латентный период, нужна оценка плода(КТГ, допплерография) перидуральный блок, амниотония, окитоцин для усиления родов

Задача 18 Шеечная беременность. Врач допустил ошибку, произошло профузное кровотечение, нужна экстирпация матки(удаление).

Билет 19 произошло врастание плаценты или она не отделилась. лабоаторные показатели, внутривенная анестезия, ручное отделение плаценты, если не отделяется, то удаление матки.

Задача 23 Анатомический узкий таз, осоложнения родов: у женщины: отслойка плаценты, кровотечение, у плода: фетоплацентарной недостаточности и гипоксии плода; угрожающей асфиксии плода; внутриутробной смерти. вести беременность, наблюдать.

Задача 25 резус конфликт, провести УЗИ чтобы подтвердить гемолитическую болезнь плода, досрочное родоразрешение

Задача 26 1 положение передний вид, подождать до 38 недель, если не перевернется – кесарево.

Задача 29 анатомически узкий таз, кесарево

Задача 30 послеродовое кровотечение. тактика:оценить состояние женщины и объем кровопотери. На живот положить лед. Затем произвести осмотр шейки матки и влагалища и при наличии разрывов их ушить. Если кровотечение продолжается, следует приступить к ручному обследованию матки (обязательно под наркозом) и после опорожнения мочевого пузыря катетером. Во время ручного контроля полости матки рукой осторожно обследуют все стенки матки и выявляют наличие разрыва или трещины матки или остатков последа/сгустков крови. Остатки плаценты и сгустки крови осторожно удаляют, затем производится ручной массаж матки. Одновременно внутривенно вводится 1 мл сокращающего средства (окситоцин, метилэргометрин, эрготал и прочие). Для закрепления эффекта можно ввести 1 мл утеротоника в переднюю губу шейки матки. Если эффекта от ручного контроля матки нет, возможно, введение в задний свод влагалища тампона с эфиром или наложение поперечного кетгутового шва на заднюю губу шейки матки. После всех процедур восполняют объем кровопотери инфузионной терапией и гемотрансфузией

Задача 32 опсоменорея, перфорация матки, провести лапаротомию.

Задача 33 Разрыв матки, оперативное удаление плода и матки

Задача 36 Преэклампсия тяжелой степени, провести коагулограмму, БХ, ОАК (тромбоциты), если хелп синдром то вести оперативные роды

Задача 37 2 позиция, задний вид, слабая родовая деятельность, поэтому нужна стимуляция родовой деятельности, окчитоцин

Задача 38 У женщины идет овуляция, апоплексия яичника смешанная форма. провести пункцю из заднего свода влгалища

Задача 39 пить как можно больше, уменьшить потребление соли, контроль АД, проверить белок в моче

Задача 40 если предлежание планценты-краевое –кесарево, если не краевое – амниотонию

Задача 43 многоплодная беременность

Задача 45 клинически узкий таз, крупный плод, кесарево

Задача 46 разрыв матки, интранатальная гибель плода, шок, оперативное лечение, удаление матки, лапаротомия, восполнение ОЦК

Задача 47 преэклампсия тяжелой степени, осоложнения родов: у женщины: отслойка плаценты, кровотечение, у плода: фетоплацентарной недостаточности и гипоксии плода; угрожающей асфиксии плода; внутриутробной смерти. Ввести магнезию, снизить АД, перидуральный блок. амниотомия, проверить мочу на белок, БХ, коагулограмма.

Задача 50 климакс, Провести анализ на гормоны: эстроген, ФСГ, ЛГ, исследовать щитовидную железу и молочные железы. Лечение заместительной гормоно терапией.

Задача ??? (спереди определяется рот и подбородок) провести кесарево. т.к может быть разрыв родовых путей.

Задача ??? (Двойня, один ребенок родился, другой нет) провести амниотомию, ввести окситоцин, вести физиологические роды.


Достарыңызбен бөлісу:

что это такое, симптомы и лечение кровотечения

Гемоперитонеум представляет собой внутрибрюшное кровоизлияние, при котором кровь попадает в брюшную полость или забрюшинное пространство. В медицинской практике является довольно распространённым состоянием, которое встречается у людей вне зависимости от половой принадлежности и возрастной категории.

Спровоцировать появление такого опасного состояния может большое количество предрасполагающих факторов, отчего их принято разделять на две большие группы травматические и нетравматические.

Стоит отметить, что такое заболевание имеет несколько характерных признаков, среди которых выделяют бледность кожного покрова, выделение холодного пота, нарушение сердечного ритма и снижение кровяного давления.

Во время установления диагноза учитывается история болезни и анамнез жизни пациента, а также данные лабораторно-инструментальных обследований. Подозрение на лапарогеморрагию требует немедленной госпитализации больного и осуществление хирургического вмешательства, направленного на поиск и остановление кровотечения.

Скоплению большого количества свободной жидкости в брюшной полости может способствовать широкий спектр причин, которые принято разделять на травматические и нетравматические.

В группу травматических этиологических факторов входят:

  • травмы области грудной клетки, в частности перелом нижних рёбер, что может спровоцировать появление кровоизлияния от повреждения органов острыми обломками костей;
  • нарушение целостности органов во время выполнения инвазивных диагностических процедур;
  • широкий спектр тупых травм живота, к которым стоит отнести сдавливания, падения, сильные удары или ушибы;
  • ранения ножевого или огнестрельного характера с поражением области живота;
  • следствие хирургического вмешательства.

Значительно шире нетравматическая группа причин появления гемоперитонеума, которая, в свою очередь, делится на несколько подгрупп. Источники кровотечения со стороны гинекологических и акушерских патологий характеризуются:

  • внематочной беременностью;
  • разрывом кистозного новообразования в яичнике;
  • перекрутом яичника;
  • разрывом матки;
  • пузырным заносом;
  • эндометриозом.

К причинам со стороны сосудистых патологий относят:

  • разрыв сосудов или аневризмы аорты;
  • перфорацию варикозно расширенных вен, например, при таких патологиях, как цирроз печени или портальная гипертензия и асцит;
  • васкулиты;
  • прорыв гнойных новообразований печени или почек.

Среди новообразований, которые могут привести к развитию такого расстройства, выделяются:

  • разрывы карцином или аденом;
  • прорыв гемангиом органов брюшной полости;
  • прободение новообразований кишечника или желудка;
  • неожиданные перфорации опухолей селезёнки или поджелудочной железы;
  • широкий спектр новообразований брюшной полости, которые могут прорастать в кровеносные сосуды и сплетения, после чего покрываться эрозиями или разрываться.

Помимо этого, предрасполагающими факторами могут стать:

  • язвенное поражение ДПК, желудка или кишечника;
  • энтероколиты;
  • образование дивертикулов и другие заболевания неонкологического характера, которые могут привести к перфорации органов;
  • патологии крови сопровождающиеся нарушением процесса свёртывания крови;
  • вторая половина беременности или родовая деятельность. В таких случаях заболевание развивается на фоне физического напряжения;
  • врождённые патологии стенок артерий, например, аневризмы или некрозы.

Язва желудка и ДПК – возможная причина гемоперитонеума

Несмотря на то что такая форма асцита может быть диагностирована у людей в любой период жизни, врачи отмечают, что основную группу риска составляют представительницы женского пола (обуславливается широким спектром гинекологических факторов формирования внутрибрюшного кровотечения), а также люди обоих полов старше пятидесяти пяти лет.

Кроме этого, есть несколько факторов, увеличивающих возможность появления такой болезни. Среди них:

  • ДВС-синдром;
  • пристрастие к пагубным привычкам, в частности к кокаину;
  • бесконтрольный приём или несоблюдение дозировки применения некоторых лекарственных препаратов, а именно антикоагулянтов и таких медикаментов, которые влияют на процесс свёртывания крови;
  • продолжительная лучевая терапия;
  • кровотечения другой локализации;
  • стойкое повышение АД.

Принято различать несколько стадий протекания гемоперитонеума в зависимости от интенсивности выражения симптоматики и тяжести состояния пациента. Таким образом, кровотечение делится на:

  • лёгкое течение – характеризуется удовлетворительным состоянием человека, незначительным головокружением, пульсом не более ста ударов в минуту и сохранением сознания;
  • средней тяжести – состояние ухудшается, по сравнению с предыдущей формой, человек ещё находится в сознании. Сердечный ритм учащается до ста двадцати ударов в минуту, появляются другие симптомы;
  • тяжёлое протекание – отличается заторможенностью и периодами потери сознания больного.

Клинические проявления асцита, вызванного внутрибрюшным кровоизлиянием, будут зависеть от нескольких факторов – интенсивности кровоизлияния, места его локализации и объёмами повреждённых сосудов или органов. Например, при незначительной кровопотере симптоматика будет размытой и невыраженной, а в противоположной ситуации – ярко выраженной и интенсивной.

Характерными симптомами гемоперитонеума являются:

  • учащение сердечного ритма до 140 в минуту;
  • бледность кожи;
  • слабость и упадок сил;
  • повышенное выделение холодного пота;
  • головокружения;
  • потемнение в глазах;
  • предобморочное состояние, которое может сменяться двигательной возбудимостью;
  • выраженный болевой синдром в области поражённого органа;
  • увеличение размеров живота;
  • синюшность кожи вокруг пупка – характерный признак такого недуга для детей;
  • постоянное желание человека занять сидячее положение. Это обуславливается стремлением уменьшить проявление болевых ощущений;
  • снижение объёмов выделяемой мочи;
  • пониженные показатели кровяного тонуса;
  • сильная жажда;
  • мышечная слабость;
  • состояние шока.

При появлении одного или нескольких симптомов такой разновидности асцита, необходимо как можно скорее обратиться за квалифицированной помощью. Комплекс диагностических мероприятий включает в себя:

  • врачебные манипуляции;
  • лабораторные исследования;
  • инструментальные обследования.

Первичная диагностика заключается в выполнении клиницистом таких мероприятий, как:

  • проведение детального опроса – это даст возможность не только выяснить врачу время появления и интенсивности симптоматики, то и установить степень протекания патологического процесса;
  • изучение истории болезни и анамнеза жизни пациента – для выявления заболевания или травмы, которая могла послужить источником внутрибрюшного кровоизлияния;
  • выполнение тщательного физикального и пальцевого осмотра – для обнаружения характерных признаков недуга.

Для пациенток показано прохождение гинекологического обследования.

Лабораторная диагностика заключается в выполнении клинического и биохимического анализов крови. Это необходимо для выявления характерных признаков подобного расстройства. К ним можно отнести:

  • понижение уровня гематокрита;
  • уменьшение количества эритроцитов;
  • снижение показателей гемоглобина.

К инструментальным диагностическим методам можно отнести:

  • УЗИ брюшной полости – для выявления скопления крови в объёмах свыше 150 миллилитров, а также наличия гематом и новообразований;
  • рентгенографию – для обнаружения свободной жидкости;
  • КТ – необходимо для установления причин патологии;
  • диагностическую лапароскопию – осуществляется при неинформативности КТ или УЗИ.

Гемоперитонеум на УЗИ

Гемоперитонеум необходимо дифференцировать со следующими недугами:

  • гематомой передней стенки брюшной полости;
  • кровоизлиянием другой локализации;
  • перитонитом;
  • анемией;
  • пневмоперитонеумом;
  • ТЭЛА;
  • прободной язвой.

Устранение подобного заболевания проводится только в отделении хирургии. Подготовка к хирургическому вмешательству предполагает устранение гиповолемического шока. Для этого предпринимают:

  • введение аналептиков;
  • переливание специальных растворов и кровезаменителей;
  • реанимационные мероприятия;
  • реинфузию крови излившейся в брюшную полость.

Основу лечения составляет выполнение лечебной лапаротомии, что необходимо для поиска источника кровотечения и его ликвидации. В случаях, когда причиной асцита стало травмирование органов, необходима операция для устранения такого этиологического фактора. При внематочной беременности или апоплексии яичника выполняют тубэктомию и удаления придатков.

В послеоперационный период необходимо:

  • проводить гемостатическую и антибактериальную терапию;
  • следить за показателями крови, кровяного давления, пульса и объёмами выделяемой мочи;
  • выполнение УЗИ брюшного и забрюшинного пространства.

Гемоперитонеум – это довольно опасное состояние, для которого характерно развитие таких осложнений:

  • присоединение вторичной инфекции, что влечёт за собой появление перитонита;
  • значительные кровопотери – это последствие может привести к летальному исходу пациента;
  • образование спаек в брюшине – при неполном удалении крови или рецидивирующем характере заболевания;
  • нарушение свёртываемости крови.

Профилактические мероприятия от такой патологии заключаются в сведении до минимума риска возникновения недуга. Основными правилами профилактики являются:

  • своевременное устранение заболеваний, которые могут привести к развитию гемоперитонеума;
  • сведение до минимума этиологических факторов;
  • обращение за квалифицированной помощью при травмах брюшной полости;
  • прохождение медицинского обследования несколько раз в год.

Прогноз болезни неблагоприятный, поскольку такое состояние является смертельно опасным.

Необычная причина гемоперитонеума: клинический случай с обзором литературы

Int J Surg Case Rep. 2015; 12: 120–122.

Кафедра общей хирургии, Институт медицинских наук, Банарасский индуистский университет, Варанаси, 221 005, Индия

Поступила в редакцию 10 марта 2015 г.; Пересмотрено 18 мая 2015 г.; Принято 31 мая 2015 г.

Copyright © 2015 Опубликовано Elsevier Ltd. от имени Surgical Associates Ltd.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Спонтанный гемоперитонеум (СГ) — редкое состояние, которое может быть опасным для жизни. Нейрофибромы желудочно-кишечного тракта встречаются редко. Иногда такие поражения могут быть начальным признаком NF1 у пациентов без каких-либо других клинических проявлений заболевания. Клинические проявления изолированных нейрофиброматозных поражений кишечника вариабельны. У бессимптомного пациента лечение может не потребоваться, и пациент может быть оставлен под наблюдением.Иногда они проявляются такими осложнениями, как кишечное кровотечение, непроходимость или перфорация. Хирургия является методом выбора при симптоматической нейрофиброме кишечника. Мы представляем случай 55-летнего мужчины с острым животом из-за разрыва изолированной нейрофибромы как одной из причин СГ. Этот случай представляет собой редкое проявление изолированного нейрофиброматоза кишечника у пациента без системных проявлений и подчеркивает необходимость высокого индекса подозрения для исключения нейрофиброматоза типа 1 или множественной эндокринной неоплазии типа 2b.

Ключевые слова: Нейрофиброма, Спонтанный гемоперитониум (СГ), Множественная эндокринная неоплазия (МЭН), Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ)

1 этиология. Обычно это происходит у пациентов с нарушениями свертывания крови в результате патологии печени, селезенки, сосудов или гинекологии

[1] . Он обычно проявляется признаками острого внутрибрюшинного кровотечения и иногда в тяжелых случаях абдоминального компартмент-синдрома.Нетравматическая патология печени, такая как аденомы печени, очаговые узловые гиперплазии, крупные гемангиомы, считается наиболее частой причиной ВГ, если не учитывать гинекологические причины. Злокачественные поражения печени, как первичные, так и метастатические, также могут спонтанно разрываться. Эти нарушения обычно связаны с приемом антикоагулянтов, беременностью как провоцирующими факторами. Селезенка является вторым наиболее частым солидным органом, вызывающим СГ, за которым следуют сосудистые причины, включая аневризмы, псевдоаневризмы или расслоение артерий.Эндоскопические методы, такие как ангиография и эмболизация, почти всегда представляют собой терапию первой линии у гемодинамически стабильных пациентов. Хирургическое вмешательство следует рассматривать у тех, у кого интервенционные методы не помогли остановить кровотечение, или у пациента геморрагический шок без ответа [2] .

Геморрагический шок может привести к быстрому летальному исходу. Основная цель – остановить кровотечение. Реанимационные мероприятия вполне могут зависеть от предполагаемой тяжести кровотечения. Пациентам с умеренной гипотензией из-за умеренного кровотечения может быть полезна отсрочка массивных реанимационных мероприятий, чтобы добраться до учреждения экстренной помощи.Когда пациенты явно находятся в тяжелом геморрагическом шоке, внутривенное введение кристаллоидов или коллоидов и продуктов крови может спасти жизнь. Уровень гемоглобина 7–8 г/дл является подходящим порогом для переливания крови у пациентов в критическом состоянии без факторов риска тканевой гипоксии. Более того, концентрация гемоглобина не должна быть единственным терапевтическим ориентиром у пациентов с активным кровотечением. Вместо этого терапия должна быть направлена ​​на восстановление внутрисосудистого объема и адекватных показателей гемодинамики [3] .

Мы представляем здесь редкий случай гемоперитониума из-за разрыва большой ножки нейрофибромы, возникающей из подвздошной кишки, у пациента без признаков ассоциированного системного синдрома.

2. История болезни

Мужчина 55 лет доставлен к пострадавшему с признаками острого живота и отсутствием отхождения газов и стула в течение одного дня. В анамнезе были периодические боли в животе и выделение черного дегтеобразного стула. При осмотре больная гемодинамически нестабильна.Живот умеренно вздут с разлитой болезненностью. Не было настороженности или ригидности, а печеночная тупость не маскировалась. Его гемограмма показала гемоглобин 7,3 г/дл. Суммарные и дифференциальные показатели были в пределах нормы. Биохимический анализ крови выявил повышенный уровень мочевины в крови (125 мг/дл) и креатинина в сыворотке (2,9 мг/дл).

Обзорная рентгенография брюшной полости показала расширенные петли тонкой кишки без свободного воздуха под диафрагмой. УЗИ брюшной полости выявило макроскопическое эхогенное скопление с внутрибрюшинным неоднородным образованием размером 11 х 7 см.Диагностическая пункция носила геморрагический характер. Гипотензию купировали внутривенным введением жидкости и ионотропными препаратами.

При реанимации у больного пульс снизился до 84 ударов в минуту, АД 110/70 мм рт.ст. без ионотропной поддержки, гемоглобин 6,9 г/дл. Томография с контрастным усилением выявила умеренно расширенные петли тонкой кишки, заполненные жидкостью, с пневмоперитониумом и умеренным асцитом с организованным сгустком в малом тазу (). После оптимизации состояния больного была выполнена диагностическая лапаротомия.При лапаротомии из брюшной полости удалено около 1,5 л геморрагической жидкости и сгусток размером с кулак. Было обнаружено частично разорванное образование на ножке размером 10 × 8 см, возникающее на противобрыжеечном крае подвздошной кишки примерно на 4 фута проксимальнее илеоцекальной области (). Масса была перекручена в основании на один полный оборот, и в основании была видна закрытая перфорация подвздошной кишки. Поскольку у пациента был низкий гемоглобин (Hb-6,9 г/дл) и низкий уровень общего белка и альбумина (общий белок/альбумин = 4,5/1,8 г/дл), следовательно, после резекции пораженного сегмента была построена двухствольная илеостомия (примерно 20 см). ) подвздошной кишки.Послеоперационное восстановление прошло без осложнений. Больная выписана на седьмой день. Гистопатологический отчет подтвердил, что опухоль является нейрофибромой. Иммуногистохимия на CD-117 тоже была отрицательной. Через 6 недель наблюдения стома была вывернута.

Фотография КТ брюшной полости, показывающая диффузное эхогенное скопление и сгусток в малом тазу.

Фотография резецированного образца подвздошной кишки с разрывом нейрофибромы.

3. Обсуждение

Доброкачественные первичные опухоли тонкой кишки встречаются довольно редко и составляют примерно 3% всех новообразований желудочно-кишечного тракта [4] .Обычно они бессимптомны. Иногда они проявляются такими осложнениями, как кишечное кровотечение, непроходимость или перфорация.

Нейрофибромы желудочно-кишечного тракта возникают либо из сплетения Мейснера в подслизистой оболочке, либо из сплетения Ауэрбаха в собственной мышечной оболочке, либо даже из серозной оболочки [5] . Эти поражения часто сидячие и с широким основанием, но также наблюдались полипы на ножке.

Нейрофибромы обычно множественные при появлении и обычно являются частью двух аутосомно-доминантных заболеваний с переменной пенетрантностью: нейрофиброматоз 1 типа (NF1, болезнь фон Реклингхаузена) и нейрофиброматоз 2 типа (NF2, центральный или двусторонний акустический нейрофиброматоз) [6] .Изолированные нейрофиброматозные поражения желудочно-кишечного тракта без сопутствующих системных синдромов встречаются редко.

О первом задокументированном случае кишечной нейрофибромы сообщил Альберт Бранка. Подобный случай впоследствии был описан Леришем в 1911 году. В одном исследовании в медицинской литературе было обнаружено только 18 случаев нейрофибромы за 20-летний период. Из них 12 доброкачественных и 6 злокачественных. Все эти случаи, за исключением одного, относились к единичному типу [7] .Watanuki et al. сообщили об изолированной нейрофиброме подвздошной кишки. в 1995 г. и Аль-Харакеа и др. в 2013 г. и в обоих случаях у пациента была выявлена ​​илео-ободочная инвагинация [8,9] .

Поражение желудочно-кишечного тракта при нейрофиброматозе встречается редко и наблюдается у 25% пациентов. Нейрофибромы желудочно-кишечного тракта являются наиболее распространенными новообразованиями брюшной полости при НФ1, но редко встречаются при НФ2. Нейрофибромы были обнаружены по всему пищеварительному тракту, чаще всего в тощей кишке, затем в желудке, подвздошной кишке, двенадцатиперстной кишке и толстой кишке.Ранее сообщалось об единичных или множественных нейрофибромах, возникающих в мягком небе, пищеводе, желудке, желчном пузыре, общем желчном протоке, тонкой кишке и брыжейке, толстой кишке и анальном канале без сопутствующего системного заболевания [10] .

Нейрофибромы и ганглионевромы ЖКТ также были зарегистрированы при множественной эндокринной неоплазии (МЭН 2b). Однако редко встречается как отдельная патологическая единица. Изолированная нейрофиброматозная пролиферация кишечника может быть начальным проявлением НФ1 или МЭН 2b, ювенильного и аденоматозного полипоза толстой кишки [11]

Клиническая картина изолированных нейрофиброматозных поражений кишечника разнообразна и зависит от очагового или диффузного характера поражения, их расположение, их влияние на моторику желудочно-кишечного тракта и их возможное воздействие на соседние структуры [11] .Пациенты могут иметь боль в животе, пальпируемые массы, кровотечение из-за некроза или изъязвления слизистой оболочки, обструкцию из-за инвагинации или внепросветного давления, диарею и перфорацию. Они могут подвергаться злокачественной трансформации у 5–15% пациентов, особенно у лиц старше 40 лет.

Эндоскопическая биопсия является основой диагностики. Но поскольку нейрофибромы возникают глубоко в слизистой оболочке, а висцеральные нейрофибромы обычно серозные, биопсия может быть неубедительной. Основным методом лечения изолированной нейрофибромы кишечника является хирургический [12] .При бессимптомных и случайных находках во время эндоскопии лечение может не потребоваться, и пациент может быть оставлен под наблюдением.

Показания к наложению первичного анастомоза или кишечной стомы должны быть подтверждены или опровергнуты в каждом отдельном случае. Показания к наложению кишечного анастомоза можно условно разделить на две категории: восстановление непрерывности кишечника после резекции пораженного кишечника и шунтирование нерезектабельного пораженного кишечника. Кишечный анастомоз противопоказан при состояниях с высоким риском несостоятельности анастомоза, таких как тяжелый сепсис, плохое питание, например тяжелая гипоальбуминемия, диссеминированное злокачественное новообразование, сомнительная жизнеспособность кишечника и фекальное загрязнение или выраженный перитонит [13] .

Изолированная нейрофиброма подвздошной кишки с гемоперитонеумом — редкое патологическое образование. Клиническая значимость такого диагноза заключается, по существу, в рассмотрении его как возможной причины гемоперитониума, а также в необходимости дальнейшего диспансерного наблюдения за такими больными, так как поражение кишечника может быть первым проявлением нейрофиброматоза 1 типа или множественной эндокринной неоплазии 2б типа. [9] .

4. Заключение

Спонтанный гемоперитонеум — редкое состояние.Поражение желудочно-кишечного тракта при нейрофиброматозе встречается редко и в большинстве случаев протекает бессимптомно. Нейрофибромы обычно множественные при поступлении и обычно связаны с нейрофибромами типа 1 и типа 2. Существует очень мало сообщений о случаях нейрофибромы у пациентов с абдоминальными осложнениями. Хирургия является методом выбора при симптоматических опухолях кишечника, хотя бессимптомные пациенты могут находиться под консервативным наблюдением. Последующее наблюдение за пациентом является обязательным для поиска любой синдромальной ассоциации.

Конфликт интересов

Нет.

Ссылки

1. Moore C.H., Snashall J., Boniface K. Спонтанное кровотечение в селезенку после начала приема дабигатрана (радакса) при мерцательной аритмии. Являюсь. Дж. Эмерг. Мед. 2012;30(9):эл-2. [PubMed] [Google Scholar]2. Касотакис Г. Спонтанный гемоперитонеум. Surg. клин. Н. Ам. 2014;94:65–69. [PubMed] [Google Scholar]4. Бланшар Д.К., Бадде Дж.М., Хэтч 3-й Г.Ф., Вертхаймер-Хэтч Л., Хэтч К.Ф., Дэвис Г.Б. Опухоли тонкой кишки.Мир Дж. Сур. 2000;24(4):421–429. [PubMed] [Google Scholar]5. Boldorini R., Tosoni A., Leutner M., Ribaldone R., Surico N., Comello E. Множественные стромальные опухоли тонкой кишки у пациента с ранее нераспознанным нейрофиброматозом 1 типа: иммуногистохимическая и ультраструктурная оценка. Патология (фила.) 2001; 33: 390–395. [PubMed] [Google Scholar]6. Пантерис В., Василакаки Т., Вайтсис Н., Элеменоглу И., Милонаку И., Караманолис Д.Г. Солитарная нейрофиброма толстой кишки у пациента с транзиторным сегментарным колитом: клинический случай.Мировой Ж. Гастроэнтерол. 2005;11(35):5573–5576. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]8. Ватануки Ф., Овада С., Хосомура Ю., Окамура С., Кавасима Ю., Танахаши Ю. Небольшая нейрофиброма подвздошной кишки, вызывающая инвагинацию у пациента без нейрофиброматоза. Дж. Гастроэнтерол. 1995; 30: 113–116. [PubMed] [Google Scholar]9. Али Аль-Хараке, Мохомад Чоур, Осама Аль Бетеддиниб А. С. Солитарная нейрофиброма кишечника без связанных системных синдромов, вызывающих инвагинацию: отчет о клиническом случае и обзор литературы.Междунар. Дж. Сур. Отчет по делу 2013; 4: 629–632. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]10. Magro G., Piana M., Venti C., Lacagnina A., Ruggieri M. Солитарная нейрофиброма брыжейки: отчет о случае и обзор литературы. Патол. Рез. Практика. 2000;196:713–718. [PubMed] [Google Scholar] 11. Картер Дж.Э., Лаурини Дж.А. Изолированные кишечные нейрофиброматозные пролиферации при отсутствии сопутствующих системных синдромов. Мировой Ж. Гастроэнтерол. 2008;14(2):6569–6571. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]12.Лефере И., Далле И., Тирен Х., Декок С., Рамбур К. Диффузный кишечный ганглионевроматоз подвздошной кишки: бельгийский tijdschrift voor radiologi. J. Belge De Radiologie. 2012;95:152–153. [PubMed] [Google Scholar]

Диагностика и лечение отсроченного гемоперитонеума после терапевтического парацентеза

Abstract

Абдоминальный парацентез — часто используемая диагностическая и терапевтическая процедура у пациентов с рефрактерным асцитом, обычно у пациентов с циррозом печени. Обычно это считается безопасной процедурой со значительными осложнениями, возникающими менее чем в 1% случаев.Большинство геморрагических осложнений связано с травмой брюшной стенки, при которой во время процедуры обычно визуализируются явные признаки активного кровотечения. Отсроченный гемоперитонеум является редким осложнением парацентеза большого объема, при котором клинические признаки активного кровотечения обычно отсутствуют до тех пор, пока не произойдет значительная кровопотеря (часто через несколько дней или неделю), что приводит к чрезвычайно высокому уровню смертности. Здесь мы описываем случай отсроченного гемоперитонеума у ​​55-летнего мужчины с сердечной недостаточностью.Этот случай подчеркивает важность выявления пациентов с высоким риском отсроченного гемоперитонеума, а также необходимость тщательного контроля общего анализа крови в дни после парацентеза большого объема.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

55-летний мужчина поступил с жалобами на усиление одышки и вздутие живота в течение 2 недель. У него была мерцательная аритмия, хроническая сердечная недостаточность (последняя известная фракция выброса 25%) и хроническое заболевание почек. Он сообщил о несоблюдении режима приема фуросемида в течение 3 недель.У него была массивно напряженная и выступающая брюшная стенка и 3/4+ ямочный отек нижних конечностей до колен с обеих сторон. Его международное нормализованное отношение составило 2,3 (на варфарине), креатинин сыворотки 2,33 мг/дл (исходный уровень: 2,0–3,0 мг/дл) и альбумин 2,3 г/дл. УЗИ органов брюшной полости выявило гепатомегалию без цирроза печени. Две дозы фуросемида по 80 мг внутривенно привели к минимальному уменьшению абдоминального асцита. Парацентез под контролем УЗИ был выполнен в левом нижнем квадранте и дал 5 л прозрачной транссудативной жидкости.Признаков гематомы отмечено не было, и процедура обеспечила немедленное облегчение симптомов.

Через три дня пациент стал жаловаться на легкий, разлитой дискомфорт в животе. За предыдущие 3 дня его уровень гемоглобина снизился с 8,4 до 6,9 г/дл. Признаков желудочно-кишечной или мочеполовой кровопотери не отмечено. Пациент, Свидетель Иеговы, отказался от переливания каких-либо препаратов крови, и в следующие 2 дня его гемоглобин снизился до 2,9 г/дл. При повторном диагностическом парацентезе обнаружено 10 мл жидкости с примесью крови.На следующий день сканирование меченых эритроцитов показало признаки повышенной активности вблизи двенадцатиперстной кишки и антрального отдела желудка (рис. ) . Экстренная эндоскопия верхних отделов желудка не выявила признаков активного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, но выявила голубоватый оттенок на задней стенке желудка, что свидетельствует о возможном внутрибрюшинном или забрюшинном кровотечении. Последующая компьютерная томография (КТ) без контраста брюшной полости и таза показала вероятный гемоперитонеум, локализованный в средней и нижней части брюшной стенки 90–109 (рис. ) 90–110 .Экстренная эпигастральная и гастродуоденальная ангиограмма не выявила признаков активного кровотечения.

Сканирование эритроцитов, меченных технецием-99m, для оценки активного желудочно-кишечного кровотечения показывает повышенную активность в области двенадцатиперстной кишки и антрального отдела желудка.

На КТ органов брюшной полости и малого таза без контраста определяется гемоперитонеум (стрелки) с локализацией в левом нижнем и среднем квадранте.

Пациент продолжал отказываться от переливания крови и получал поддерживающую терапию внутривенными инфузиями жидкости и альбумина.Были отмечены небольшие улучшения сывороточного креатинина (3,6 мг/дл) и гемоглобина (4,1 г/дл). Пациент отказался от дальнейшего вмешательства и был выписан в домашний хоспис; он умер через 3 дня, через 11 дней после первоначального парацентеза.

ОБСУЖДЕНИЕ

Парацентез большого объема (>4 л) — обычная процедура у постели больного, используемая у пациентов с рефрактерным абдоминальным асцитом с плохим ответом на терапию диуретиками. Процедура, как правило, считается безопасной и имеет частоту геморрагических осложнений <1% (1, 2) (дальнейшее снижение за счет ультразвукового контроля и левого нижнего квадранта [3, 4]).Когда возникают геморрагические осложнения, они обычно связаны с пункцией сосудов брюшной стенки с видимым кровотечением во время процедуры (2). Следовательно, многие пациенты выписываются вскоре после процедуры и без тщательного наблюдения.

Отсроченный гемоперитонеум — редкое геморрагическое осложнение парацентеза большого объема. Предлагаемый механизм заключается в удалении большого объема жидкости, что приводит к быстрому падению внутрибрюшинного давления. Это способствует транзиторному градиенту давления во внутреннем кровообращении, способствуя дилатации и разрыву рыхлых варикозно расширенных вен брыжейки (1, 5, 6).Из-за низкой скорости венозного кровотечения пациенты часто изначально бессимптомны. Наиболее частым симптомом является неопределенная боль в животе (1), которую пациенты с хроническим асцитом могут не заметить. Перитонеальные симптомы обычно не проявляются до поздних стадий (если вообще возникают), и любые клинические признаки кровотечения могут отсутствовать до тех пор, пока не произойдет значительная кровопотеря, от нескольких дней до недели (1, 5). Следовательно, известно, что у пациентов развивается геморрагический шок, а уровень смертности превышает 70% (5).

Учитывая редкое возникновение отсроченного гемоперитонеума, клиницисты должны быть осведомлены о группах пациентов с высоким риском. Ранее установленные факторы риска включают прогрессирующий цирроз печени с рефрактерным асцитом, наличие в анамнезе большого объема парацентеза и появление ретроградного мезентериального венозного оттока на УЗИ (из-за появления крупных мезентериальных коллатералей, предрасположенных к разрыву) (5). Кроме того, также была отмечена связь между геморрагическими осложнениями после парацентеза и хроническим заболеванием почек (вероятно, из-за дисфункции тромбоцитов) (6).Удивительно, но связи между коагулопатией и геморрагическими осложнениями парацентеза не было выявлено, поэтому в настоящее время нет руководств ни по предоперационным параметрам коагуляции, противопоказывающим парацентез, ни по профилактическому введению свежезамороженной плазмы или тромбоцитов (3, 5).

Ранее описанные случаи отсроченного гемоперитонеума не демонстрировали признаков интраоперационной травмы брюшной стенки или других осложнений; таким образом, очень важно распознавать потенциальные предупреждающие знаки (1, 6).Полный анализ крови следует тщательно контролировать в течение как минимум нескольких дней в группах высокого риска, и при обнаружении заметного падения гемоглобина следует выполнить диагностический парацентез для оценки наличия видимой крови (5). Если при диагностическом парацентезе обнаруживается кровь, следует провести КТ брюшной полости или УЗИ для оценки наличия гематомы брюшной стенки. При отсутствии явного образования гематомы следует настоятельно рассмотреть возможность проведения ангиографии (5, 6).

Первоначальное лечение должно быть сосредоточено на выявлении источника кровотечения с промежуточной поддерживающей терапией.Коагулопатии должны быть скорректированы, и пациенты должны быть реанимированы с помощью физиологического раствора и эритроцитарной массы по мере необходимости (6). В случае отказа больного от переливания крови (как в нашем случае) следует ввести альбумин или искусственный коллоидный раствор. Ранее описанные успешные вмешательства включают портокавальное шунтирование и эмболизацию или хирургическую перевязку кровоточащих сосудов (2, 5). К сожалению, ангиографическая визуализация кровоточащих сосудов часто затруднена, и в условиях гемодинамической нестабильности может потребоваться лапаротомия для адекватной визуализации места кровотечения (5).

Наиболее важной профилактической мерой при отсроченном гемоперитонеуме является ежедневный контроль общего анализа крови в течение как минимум нескольких дней, чтобы обеспечить быстрое обнаружение и минимизировать кровопотерю (1, 5). Пациентам с сопутствующей почечной дисфункцией может помочь профилактическое переливание свежезамороженной плазмы или ацетата десмопрессина — цель будущих исследований (6). Наконец, пациентам с факторами риска гемоперитонеума может быть полезен либо парацентез меньшего объема, более медленное дренирование асцита, либо одновременное введение альбумина для защиты от быстрых изменений градиента внутрибрюшинного давления (1).

Спонтанный гемоперитонеум вследствие кровотечения из сальникового придатка на ножке

  Принято 22 марта 2018 г.   Отправлено 05 марта 2018 г.

История болезни

Больной 72-х лет поступил в приемное отделение с жалобами на усиливающиеся боли в правом боку и подвздошной области в течение 18 часов. Лабораторные исследования показали анемию с гемоглобином 97 г/л и почечную недостаточность с уровнем креатинина 21 мг/л.

Компьютерная томография (КТ) брюшной полости без усиления показала признаки цирротического дисморфизма печени (не показано) и диффузного асцита (черные стрелки на фронтальной проекции, рис. 1), который появился спонтанно плотным в подчревной области и в правой подвздошной ямке (белая звездочка). ), предполагая гемоперитонеум. Были видны две небольшие липоматозные массы, захваченные кровью в правой подвздошной ямке (желтые и белые кружки на рисунках 1 и 2). Экстренная целомоскопия (рис. 3) подтвердила наличие более 1 литра крови в брюшной полости.Исследование правой подвздошной ямки выявило два липоматозных придатка на длинных ножках (белая и черная звездочки на рисунке 3). Один из них истекал кровью и был обернут большим кровяным сгустком (белая звезда). Полная ревизия всей брюшной полости другой причины кровотечения не выявила. Тракция и/или перекрут липоматозного придатка на ножке с вторичным кровотечением была диагностирована как причина гемоперитонеума. Липоматозные придатки клипированы и резецированы. Послеоперационный период протекал гладко.

Рисунок 1.

Коронарная проекция при КТ брюшной полости без усиления показывает диффузный асцит (черные стрелки), который появляется спонтанно плотным в подчревной области и в правой подвздошной ямке (белая звезда), вызывая гемоперитонеум. Небольшое липоматозное образование захвачено кровью в правой подвздошной ямке (белый кружок).

Рисунок 2.

. Две косые проекции коронарной КТ правой подвздошной ямки ( a и b ), на которых видны небольшие липоматозные массы (желтые и белые кружки), захваченные свежей кровью (белая звездочка).

Рисунок 3. Экстренная целомоскопия

( a и b ) подтверждает массивный гемоперитонеум. Обнаружены два липоматозных придатка на длинных ножках (белая и черная звездочки). Один из них истекал кровью и был обернут большим свежим сгустком крови (белая звезда на b).

Комментарий

В клинической практике большинство случаев гемоперитонеума являются результатом многочисленных хорошо задокументированных причин, включая открытую или тупую травму живота, кровоточащие висцеральные злокачественные новообразования, гинекологические заболевания, такие как внематочная беременность, или воспалительные эрозивные процессы, такие как панкреатит и/или псевдокиста.

Следовательно, резидуальные случаи спонтанного внутрибрюшного кровотечения (или абдоминальной апоплексии) являются чрезвычайно редкими событиями, связанными с кровотечением из мелких вторичных абдоминальных артерий или вен.

Сообщалось лишь о редких случаях спонтанного кровотечения в сальник. Обычно им предшествует травма или они возникают на фоне спаек, перекрута, новообразований, васкулита, варикозного расширения вен, антикоагулянтной терапии или внематочной сальниковой беременности [ 1 ].

По вовлечению сальниковых придатков в острые абдоминальные неотложные состояния в значительной степени преобладает аппендицит из-за острого перекрута или инфаркта.Подавляющее большинство сальниковых аппендицитов являются самоограничивающимися явлениями только с локализованной перитонеальной воспалительной реакцией и с характерными признаками визуализации.

Насколько нам известно, ранее никогда не сообщалось о спонтанном гемоперитонеуме, связанном с кровотечением из сальникового придатка. В нашем случае наличие очень длинной ножки могло способствовать возможной тракции с разрывом небольшого сосуда сальникового придатка.

Конкурирующие интересы

У авторов нет конкурирующих интересов.

Каталожные номера

  1. Ахмади, Н., Хонг, Дж.С. и Маки, В.С. Спонтанное идиопатическое кровоизлияние в сальник: редкая причина боли в правой подвздошной ямке. Представитель хирургического отделения . 2016 декабрь; 2(1): 37. Epub 2016, 14 апреля. DOI: https://doi.org/10.1186/s40792-016-0163-4

Спонтанный гемоперитонеум, вторичный по отношению к метастазам в круглую связку печени, атипичная картина

Спонтанный гемоперитонеум, вторичный по отношению к интраабдоминальным метастазам, является очень тяжелым, редким неотложным состоянием, которое очень трудно диагностировать.Симптомы и историю болезни пациента следует учитывать с самого начала.

Спонтанное внутрибрюшное кровотечение — очень редкий начальный симптом у пациентов с внутрибрюшными метастазами. Этот симптом присутствует менее чем в 2% случаев1, и в литературе имеется мало сообщений. Ответственные первичные опухоли могут быть самыми разнообразными (меланома, тестикулярная, толстая кишка, стромальная и т. д.) 2. Однако папиллярная почечно-клеточная карцинома с интенсивной микроваскуляризацией ее метастазов 3 является объектом для рассмотрения, как мы представляем в следующий отчет о случае.Учитывая атипичное расположение метастазов, в литературе ранее не было сообщений об этом типе.

Пациент, 76 лет, с сахарным диабетом 2 типа, дислипидемией и артериальной гипертензией в анамнезе, находящийся на лечении, с инфраренальной аневризмой аорты размером 4,8 см, находился под наблюдением. В сентябре 2014 года у пациента был диагностирован папиллярный почечно-клеточный рак 2 типа, и ему была выполнена лапароскопическая резекция почки справа (патология: pT1aN0).Послеоперационное течение пациента было благоприятным.

Через шесть месяцев после операции больной поступил в приемное отделение с жалобами на генерализованные боли в животе, преимущественно в правом подреберье и мезогастрии в течение предшествующих суток, сопровождающиеся потливостью и головокружением. При физикальном обследовании у пациента отмечалась артериальная гипотензия 100/40 мм рт. ст., 110 ударов в минуту и ​​вздутие живота с диффузной болью и признаками раздражения брюшины. Анализ крови показал гемоглобин 8,4 мг/дл, гематокрит 25% и нормальный уровень коагуляции.Неотложная компьютерная томография выявила неосложненную аневризму брюшной аорты и распространенное обильное количество свободной жидкости, особенно в верхней половине живота и тазу (вероятно, связанное с гемоперитонеумом), а также опухолевидное образование круглой связки печени (рис. 1).

Учитывая эти данные, была показана срочная диагностическая лапаротомия, которая выявила диффузный гемоперитонеум более 3L, вторичный по отношению к метастатической массе размером 10 см и охватывающей круглую связку с признаками активного кровотечения и распространением на ворота печени.Вовлечения паренхимы печени не было. Был достигнут гемостаз поражений, взяты множественные биопсии и установлен интраабдоминальный дренаж. Пациенту потребовалось переливание 3 единиц эритроцитарной массы из-за послеоперационного уровня гемоглобина 7,4 мг/дл, который впоследствии оставался стабильным на уровне около 10,5 мг/дл. Послеоперационное течение было благоприятным, хотя патологоанатомическое исследование поражения круглой связки выявило «метастазы папиллярной почечно-клеточной карциномы CD10+ с обильными геморрагическими участками и неоваскуляризацией» (рис.2). Больной был направлен в онкологическое отделение для проведения паллиативного химиотерапевтического лечения.

Спонтанный гемоперитонеум является редкой причиной острой боли в животе и определяется как наличие крови в брюшной полости при отсутствии предшествующей травмы. Это клиническое состояние приводит к высокой смертности при отсутствии своевременной диагностики.4 Существует множество причин спонтанного гемоперитонеума, включая печеночные, селезеночные, гинекологические, сосудистые и измененные состояния свертывания крови.5 Среди печеночных причин аденома печени и гепатокарцинома при циррозе печени являются наиболее частыми причинами спонтанного гемоперитонеума. 6 Массивное кровотечение из-за метастазов опухоли является необычным состоянием 1, которое может возникать из метастазов в толстую кишку, легкие, почки или яички. Сообщения о метастазах в круглую связку являются исключительными в литературе, и единственный описанный случай связан с метастазами рака молочной железы. 7 Мы не нашли в литературе сообщений о гемоперитонеуме из-за кровоточащих поражений в этой области.Локализация метастазов папиллярного почечно-клеточного рака очень вариабельна, но чаще всего они поражают легкие (13%), кости (8%), кожу (7%) и печень (6%). Из-за их гистопатологии они представляют собой сильно васкуляризированные опухоли, метастазы которых склонны к кровотечению,8 поэтому следует помнить об их этиологии.

Мы, авторы, считаем, что особенность данного клинического случая заключается не только в происхождении или атипичной локализации кровотечения, но и в важности правильной дифференциальной диагностики в ситуациях острого живота и анемии у пациентов с новообразованиями в анамнезе. , особенно при опухолях с тенденцией к метастазированию в печень или другие органы с богатой васкуляризацией.

Произошла ошибка при настройке пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка браузера на прием файлов cookie

Существует множество причин, по которым файл cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее распространенные причины:

  • В вашем браузере отключены файлы cookie.Вам необходимо сбросить настройки браузера, чтобы принять файлы cookie, или спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
  • Ваш браузер спрашивает, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файл cookie.
  • Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Попробуйте другой браузер, если вы подозреваете это.
  • Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie.Чтобы это исправить, установите правильное время и дату на своем компьютере.
  • Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie. Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Предоставить доступ без файлов cookie потребует от сайта создания нового сеанса для каждой посещаемой вами страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в файле cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файле cookie может храниться только та информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, если вы не решите ввести его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступ к остальной части вашего компьютера, и только сайт, создавший файл cookie, может его прочитать.

Минимально инвазивное лечение 14–16-недельной внематочной брюшной полости с гемоперитонеумом: экстренная лапароскопическая процедура | Гинекологическая хирургия

  • Вильегас Э., Гонсалес-Меса Э., Бенитес М.Дж., Луна С., Гомес С., Марсак А., Хименес Дж. (2014) Трубная внематочная беременность через два года после лапароскопической супрацервикальной гистерэктомии.Женское здоровье BMC 14:69. дои: 10.1186/1472-6874-14-69

    Центральный пабмед Статья пабмед Google ученый

  • Kirk E, Bottomley C, Bourne T (2014)Диагностика внематочной беременности и современные концепции ведения беременности неизвестного происхождения. Hum Reprod Update20(2):250–61

    Статья Google ученый

  • Creanga AA, Shapiro-Mendoza CK, Bish CL, Zane S, Berg CJ, Callaghan WM (2011) Тенденции смертности от внематочной беременности в Соединенных Штатах: 1980–2007 гг.Obstet Gynecol 117(4):837–43

    Статья пабмед Google ученый

  • Копани Ф., Рругия А., Маноку Н. (2010)Сравнение различных методов лечения внематочной беременности. J Prenat Med 4(2):30–4

    PubMed Central пабмед Google ученый

  • Cecchino GN, AraujoJunior E, Elito Júnior J (2014)Метотрексат при внематочной беременности: когда и как. Arch Gynecol Obstet 290(3):417–23

    CAS Статья пабмед Google ученый

  • Varma R, Gupta J (2009) Трубная внематочная беременность.БМЖ Клин Эвид. 20 апреля 2009 г. pii: 1406

  • Menon S, Sammel M, Vichnin M, Barnhart KT (2007) Факторы риска внематочной беременности: сравнение между взрослыми женщинами и женщинами-подростками. J PediatrAdolesc Gynecol 20:181–185

    Статья Google ученый

  • Аль-Аземи М., Рефаат Б., Амер С., Ола Б., Чепмен Н., Леджер В. (2009) «Экспрессия индуцибельной синтазы оксида азота в маточных трубах человека во время менструального цикла и при внематочной беременности».FertilSteril 94(3):833–840

    Google ученый

  • Yuk JS, Kim YJ, Hur JY, Shin JH (2013) Связь между социально-экономическим статусом и уровнем внематочной беременности в Республике Корея. Int J Gynaecol Obstet 122(2):104–7

    Статья пабмед Google ученый

  • Маджи А.К., Рой Н., Кармакар К.С., Банерджи П.К. (2007)Внематочная беременность, анализ 180 случаев.J Indian Med Assoc 105(6):308, 310, 312

    PubMed Google ученый

  • Crochet JR, Bastian LA, Chireau MV (2013) Есть ли у этой женщины внематочная беременность?: Систематический обзор рационального клинического обследования. JAMA 309(16):1722–9

    CAS Статья пабмед Google ученый

  • Саранович М., Васильевич М., Пророцич М., Макут Н.Д., Филипович Т. (2014)Внематочная беременность и лапароскопия.Clin Exp Obstet Gynecol 41(3):276–9

    CAS пабмед Google ученый

  • Olweny EO, Best SL, Tracy CR, Cadeddu JA (2012)Сравнение результатов лапароскопической и открытой аппендэктомии у взрослых: данные общенациональной стационарной выборки (NIS), 2006–2008 гг. Arch Esp Urol 65(3):434–43

    PubMed Google ученый

  • Хан К.С., Войдыла Д., Сэй Л., Гюльмезоглу А.М., Ван Лук П.Ф. (2006) Анализ ВОЗ причин материнской смертности: систематический обзор.Ланцет 367:1066–1076

    Артикул пабмед Google ученый

  • Wang YL, Weng SS, Huang WC, Su TH (2014)Лапароскопическое ведение внематочной беременности в необычных местах, Тайвань. J Obstet Gynecol 53 (4): 466–70. doi:10.1016/j.tjog.2014.01.004

    КАС Google ученый

  • Чаудхари П., Манчанда Р., Патил В.Н. (2013)Ретроспективное исследование лапароскопического лечения внематочной беременности.J ObstetGynaecol India 63 (3): 173–176. doi:10.1007/s13224-012-0304-z. Epub 2012 10 ноября

    CAS Статья Google ученый

  • Yan CM (2010)Лапароскопическое лечение трех редких типов внематочной беременности. Hong Kong Med J 16(2):132–6

    CAS пабмед Google ученый

  • Cunningham G, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Sponge CY (2010) «Внематочная беременность».В: Williams Obstetrics, 23-е изд. McGraw-Hill, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк, США, стр. 238–256

    Google ученый

  • Atrash HK, Friede A, Hogue CJR (1987) Брюшная беременность в Соединенных Штатах: частота и материнская смертность. Obstet Gynecol 69 (3 часть 1): 333–7

    CAS пабмед Google ученый

  • Studdiford WE (1942) Первичная перитонеальная беременность. Am J Obstet Gynecol 44(3):487–491

    Google ученый

  • Watrowski R, Lange A, Möckel J (2015)Первичная сальниковая беременность с вторичной имплантацией в задний слепой мешок: лапароскопическое лечение с использованием гемостатической матрицы.J Minim Invasive Gynecol 22(3):501–3. doi:10.1016/j.jmig.2014.06.008, Epub 25 июня 2014 г.

    Статья пабмед Google ученый

  • Weeks AD, Aagaard J, Bromham D (1997)Лапароскопическое лечение абдоминальной беременности. Gynaecol Endosc 6(4):249–250

    Артикул Google ученый

  • Berghella V, Wolf SC (1996) Существует ли первичная сальниковая беременность? Gynecol Obstet Invest 42(2):133–6

    CAS Статья пабмед Google ученый

  • Gerli D, Rossetti G, Baiocchi G, Clerici V, Unfer G, Di Renzo C (2004) Ранняя ультразвуковая диагностика и лапароскопическое лечение брюшной беременности.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 113(1):103–105

    Статья пабмед Google ученый

  • Morita Y, Tsutsumi O, Kuramochi K, Momoeda M, Yoshikawa H, Taketani Y (1996) Отчет о клиническом случае: успешное лапароскопическое лечение первичной брюшной беременности». Hum Reprod 11(11):2546–2547

    CAS Статья пабмед Google ученый

  • Цудо Т., Харада Т., Йошиока Х., Теракава Н. (1997) Лапароскопическое лечение ранней первичной абдоминальной беременности.Obstet Gynecol 90(4):687–688

    CAS Статья пабмед Google ученый

  • Валид М.С., Хитон Р.Л. (2010)Диагностика и лапароскопическое лечение роговой внематочной беременности. Ger Med Sci 27:8

    Google ученый

  • Eom JM, Choi JS, Ko JH, Lee JH, Park SH, Hong JH, Hur CY (2013)Хирургические и акушерские результаты лапароскопического лечения женщин с гетеротопической беременностью.J ObstetGynaecol Res 39 (12): 1580–1580–6. дои: 10.1111/бег.12106

    Google ученый

  • MacRae R, Olowu O, Rizzuto MI, Odejinmi F (2009)Диагностика и лапароскопическое лечение 11 последовательных случаев внематочной роговой беременности. Arch Gynecol Obstet 280(1):59–64

    CAS Статья пабмед Google ученый

  • Ангиосаркома печени, проявляющаяся рецидивирующим гемоперитонеумом | Интернет-исследования в области здравоохранения и окружающей среды (HERO)

    ID ГЕРОЯ

    3003336

    Тип ссылки

    Журнальная статья

    Заголовок

    Ангиосаркома печени проявляется рецидивирующим гемоперитонеумом

    Авторы)

    Ли, С; Песня, CY; Ги, Ю; Канг, СБ; Ким, Ю; Нам, С; Ли, Д; Ким, Джок

    Год

    2008 г.

    Рецензируется ли эксперт?

    Да

    Журнал

    Всемирный журнал гастроэнтерологии
    ISSN: 1007-9327
    EISSN: 2219-2840

    Объем

    14

    Проблема

    18

    Номера страниц

    2935-2938

    PMID

    18473427

    DOI

    10.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.