Холангиохолецистит: симптомы и диагностика, цены на лечение холецистита в Москве в клинике Хадасса

Содержание

%d0%b0%d0%bd%d0%b3%d0%b8%d0%be%d1%85%d0%be%d0%bb%d0%b5%d1%86%d0%b8%d1%81%d1%82%d0%b8%d1%82 — со всех языков на все языки

Все языкиРусскийАнглийскийИспанский────────Айнский языкАканАлбанскийАлтайскийАрабскийАрагонскийАрмянскийАрумынскийАстурийскийАфрикаансБагобоБаскскийБашкирскийБелорусскийБолгарскийБурятскийВаллийскийВарайскийВенгерскийВепсскийВерхнелужицкийВьетнамскийГаитянскийГреческийГрузинскийГуараниГэльскийДатскийДолганскийДревнерусский языкИвритИдишИнгушскийИндонезийскийИнупиакИрландскийИсландскийИтальянскийЙорубаКазахскийКарачаевскийКаталанскийКвеньяКечуаКиргизскийКитайскийКлингонскийКомиКомиКорейскийКриКрымскотатарскийКумыкскийКурдскийКхмерскийЛатинскийЛатышскийЛингалаЛитовскийЛюксембургскийМайяМакедонскийМалайскийМаньчжурскийМаориМарийскийМикенскийМокшанскийМонгольскийНауатльНемецкийНидерландскийНогайскийНорвежскийОрокскийОсетинскийОсманскийПалиПапьяментоПенджабскийПерсидскийПольскийПортугальскийРумынский, МолдавскийСанскритСеверносаамскийСербскийСефардскийСилезскийСловацкийСловенскийСуахилиТагальскийТаджикскийТайскийТатарскийТвиТибетскийТофаларскийТувинскийТурецкийТуркменскийУдмуртскийУзбекскийУйгурскийУкраинскийУрдуУрумскийФарерскийФинскийФранцузскийХиндиХорватскийЦерковнославянский (Старославянский)ЧеркесскийЧерокиЧеченскийЧешскийЧувашскийШайенскогоШведскийШорскийШумерскийЭвенкийскийЭльзасскийЭрзянскийЭсперантоЭстонскийЮпийскийЯкутскийЯпонский

 

Все языкиРусскийАнглийскийИспанский────────АймараАйнский языкАлбанскийАлтайскийАрабскийАрмянскийАфрикаансБаскскийБашкирскийБелорусскийБолгарскийВенгерскийВепсскийВодскийВьетнамскийГаитянскийГалисийскийГреческийГрузинскийДатскийДревнерусский языкИвритИдишИжорскийИнгушскийИндонезийскийИрландскийИсландскийИтальянскийЙорубаКазахскийКарачаевскийКаталанскийКвеньяКечуаКитайскийКлингонскийКорейскийКрымскотатарскийКумыкскийКурдскийКхмерскийЛатинскийЛатышскийЛингалаЛитовскийЛожбанМайяМакедонскийМалайскийМальтийскийМаориМарийскийМокшанскийМонгольскийНемецкийНидерландскийНорвежскийОсетинскийПалиПапьяментоПенджабскийПерсидскийПольскийПортугальскийПуштуРумынский, МолдавскийСербскийСловацкийСловенскийСуахилиТагальскийТаджикскийТайскийТамильскийТатарскийТурецкийТуркменскийУдмуртскийУзбекскийУйгурскийУкраинскийУрдуУрумскийФарерскийФинскийФранцузскийХиндиХорватскийЦерковнославянский (Старославянский)ЧаморроЧерокиЧеченскийЧешскийЧувашскийШведскийШорскийЭвенкийскийЭльзасскийЭрзянскийЭсперантоЭстонскийЯкутскийЯпонский

%d1%85%d0%be%d0%bb%d0%b0%d0%bd%d0%b3%d0%b8%d0%be%d1%85%d0%be%d0%bb%d0%b5%d1%86%d0%b8%d1%81%d1%82%d0%b8%d1%82 — со всех языков на все языки

Все языкиРусскийАнглийскийИспанский────────Айнский языкАканАлбанскийАлтайскийАрабскийАрагонскийАрмянскийАрумынскийАстурийскийАфрикаансБагобоБаскскийБашкирскийБелорусскийБолгарскийБурятскийВаллийскийВарайскийВенгерскийВепсскийВерхнелужицкийВьетнамскийГаитянскийГреческийГрузинскийГуараниГэльскийДатскийДолганскийДревнерусский языкИвритИдишИнгушскийИндонезийскийИнупиакИрландскийИсландскийИтальянскийЙорубаКазахскийКарачаевскийКаталанскийКвеньяКечуаКиргизскийКитайскийКлингонскийКомиКомиКорейскийКриКрымскотатарскийКумыкскийКурдскийКхмерскийЛатинскийЛатышскийЛингалаЛитовскийЛюксембургскийМайяМакедонскийМалайскийМаньчжурскийМаориМарийскийМикенскийМокшанскийМонгольскийНауатльНемецкийНидерландскийНогайскийНорвежскийОрокскийОсетинскийОсманскийПалиПапьяментоПенджабскийПерсидскийПольскийПортугальскийРумынский, МолдавскийСанскритСеверносаамскийСербскийСефардскийСилезскийСловацкийСловенскийСуахилиТагальскийТаджикскийТайскийТатарскийТвиТибетскийТофаларскийТувинскийТурецкийТуркменскийУдмуртскийУзбекскийУйгурскийУкраинскийУрдуУрумскийФарерскийФинскийФранцузскийХиндиХорватскийЦерковнославянский (Старославянский)ЧеркесскийЧерокиЧеченскийЧешскийЧувашскийШайенскогоШведскийШорскийШумерскийЭвенкийскийЭльзасскийЭрзянскийЭсперантоЭстонскийЮпийскийЯкутскийЯпонский

 

Все языкиРусскийАнглийскийИспанский────────АймараАйнский языкАлбанскийАлтайскийАрабскийАрмянскийАфрикаансБаскскийБашкирскийБелорусскийБолгарскийВенгерскийВепсскийВодскийВьетнамскийГаитянскийГалисийскийГреческийГрузинскийДатскийДревнерусский языкИвритИдишИжорскийИнгушскийИндонезийскийИрландскийИсландскийИтальянскийЙорубаКазахскийКарачаевскийКаталанскийКвеньяКечуаКитайскийКлингонскийКорейскийКрымскотатарскийКумыкскийКурдскийКхмерскийЛатинскийЛатышскийЛингалаЛитовскийЛожбанМайяМакедонскийМалайскийМальтийскийМаориМарийскийМокшанскийМонгольскийНемецкийНидерландскийНорвежскийОсетинскийПалиПапьяментоПенджабскийПерсидскийПольскийПортугальскийПуштуРумынский, МолдавскийСербскийСловацкийСловенскийСуахилиТагальскийТаджикскийТайскийТамильскийТатарскийТурецкийТуркменскийУдмуртскийУзбекскийУйгурскийУкраинскийУрдуУрумскийФарерскийФинскийФранцузскийХиндиХорватскийЦерковнославянский (Старославянский)ЧаморроЧерокиЧеченскийЧешскийЧувашскийШведскийШорскийЭвенкийскийЭльзасскийЭрзянскийЭсперантоЭстонскийЯкутскийЯпонский

Инфекционные и паразитарные болезни

В общей сложности был обследован и пролечен 231 пациент в возрасте от 30 до 61 лет с хроническими инфекционными заболеваниями, из которых у 30 человек был клещевой энцефалит, у 106 – хронический описторхоз, дискинезия ЖВП с преобладанием гипомоторики, хронический холецистит (холангиохолецистит) и у 231 – туберкулез легких (тяжелые формы), из них 95 – в сочетании с хламидийной и микроплазменной инфекциями. Все больные получали комплексное восстановительное лечение. В опытные группы вошли 221 больной, которым в комплексе с базовой терапией проводили КВЧ-воздействие. В группы контроля вошли 136 больных.

Для оценки влияния КВЧ-терапии на характер течения туберкулезного процесса, осложненного хламидийной и микроплазменной инфекцией (ХМИ) в хирургическом отделе Центрального НИИ туберкулеза РАМН в период с 1998 по 2003 г. были обследованы и пролечены 95 больных, из них: туберкулема в фазе распада – 10, инфильтративный туберкулез легких в фазе распада – 10, фиброзно-кавернозный туберкулез одной доли легкого – 5,  фиброзно-кавернозный туберкулез более одной доли легкого – 40, казеозная пневмония – 10, туберкулезная эмпиема, осложненная бронхиальной фистулой – 20. ХМИ обнаружены в респираторном и урогенитальном трактах.

Лечение сопутствующих ХМИ с помощью КВЧ проведено 55 больным из 95 инфицированных. У них в 89,1% случаев достигнута положительная динамика и стабилизация в течении легочного туберкулеза, а у нелеченных лишь в 47,5%. В группе леченых частота послеоперационных осложнений была 25,7%, а в группе нелеченных – 65,7%.

У больных туберкулезом легких без сопутствующих ХМИ под действием КВЧ-терапии (86 чел.) наблюдалось ускорение рассасывания инфильтратов в 89% случаев, абациллирование и закрытие полостей распада в 59% случаев – в среднем на 1 месяц раньше, чем в контрольной группе (50 больных). Также под влиянием КВЧ-терапии  у 100% больных устранялись нейротоксические и пирогенные реакции на введение лекарственных препаратов.

Для оценки эффективности КВЧ-терапии при клещевом боррелиозе  и клещевом энцефалите были обследованы и пролечены 2 группы больных в возрасте 30-61 лет. Первая группа состояла из 15 человек, у 10 из них – микст-инфекция, а у 5 – КЭ (с хронической рецидивирующей антигенемией вируса КЭ в течение 2-8 лет после присасывания клеща). В этой группе проводились реабилитационные мероприятия с применением КВЧ.

Во второй (контрольной группе) в количестве 15 чел. лечение проводилось без применения КВЧ, с использованием традиционных схем фармакологических препаратов.

В первой (опытной) группе в процессе лечения лихорадка продолжалась 1-3 дня, потливость 1-3 дня, слабость – 10 дней, головная боль – 1-3 дня, раздражительность 2-4 дня, светобоязнь – 2-4 дня, бессонница 4-5 дней, артралгии – 30 дней. После 1-3 процедур восстановительного лечения у 12 чел. наблюдалось улучшение субъективного самочувствия в виде повышения двигательной активности, уменьшения интенсивности головных болей и артралгий, нормализации сна. При выписке из стационара всем пациентам с КЭ повторно проводилась ПЦР на вирус КЭ (при изначальных положительных результатах), данные были отрицательными, а титры антител к антигену вируса КЭ и боррелий увеличивались.

В контрольной группе в процессе лечения лихорадка продолжалась 3-5 дн., потливость – 24 дн., слабость – 30 дн., головная боль – 15 дн., раздражительность – 10 дн., светобоязнь – 6-8 дней, бессонница  – 10 дней, артралгии – 30 дней. То есть основные симптомы наблюдались гораздо дольше, чем в опытной группе (разница от 2 дн. для лихорадки, до 20 дн. для потливости и слабости). Отсутствие разницы по этому показателю отмечено только для артралгий.

Все реконвалесценты обследованы через 1 мес., 3 мес., 6 и 9 мес. после лечения. При сопоставлении результатов терапии у пациентов обеих групп установлено, что в опытной группе стабильная положительная динамика наблюдалась уже в ранние сроки от начала лечения. Через месяц у пациентов опытной группы появились только артралгии, контрольной  группы – артралгии, бессонница и раздражительность.

При наблюдении до 9 месяцев после лечения у пациентов опытной группы жалобы отсутствовали, то есть эффект КВЧ-терапии был стойким. В контрольной группе больные жаловались на артралгии, бессонницу, раздражительность, головную боль, слабость и потливость.

Было обследовано и пролечено 155 детей с острыми вирусными гепатитами. Всем проводилась стандартная терапия. Больным опытной группы (103 чел.) к ней присоединяли КВЧ-воздействие. Был отмечен устойчивый эффект КВЧ-лечения в остром периоде заболевания, снижение числа больных с негладким и затяжным течением болезни по сравнению с контрольной группой.

Авторы Публикация Учреждение
Лепехин А.В.,
Левицкий Е.Ф., Кожемякин А.М., Фролов А.Г., Лукашова Л.В.,
Бужак Н.С., Добкина М.Н.
Лечение иксодового клещевого боррелиоза и клещевого энцефалита методом фонового резонансного излучения (ФРИ): Методич. рекоменд. – Томск, 2001. – 9 с. Сибирский государственный медицинский университет, Томский НИИ курортологии и физиотерапии МЗ РФ
Данилов Е.А., Кожемякин А.М., Ямковой С.Д.
Эффективность хирургического лечения больных с деструктивными формами туберкулеза легких в сочетании с хламидийной и микроплазменной инфекциями Центральный НИИ туберкулеза РАМН (Москва)
Хоменко А.Г.,
Новикова Л.Н., Каминская Г.О., Ефиомва Л.П.,
Голант М.Б., Балакирева Л.З., Гедымин Л.Е.
Оценка функционального статуса фагоцитов крови при выборе оптимального режима КВЧ-терапии у больных туберкулезом легких // Х Российский симпозиум с международным участием “Миллиметровые волны в квантовой медицине” – М.: ИРЭ РАН, 1995. – С. 13-15 Центральный НИИ туберкулеза РАМН (Москва)
Шульдяков А.А.,
Зайцева И.А.,
Трубецков А.Д.,
Богданович Ю.В.
Электромагнитное излучение миллиметрового диапазона в лечении детей с острыми вирусными гепатитами // Х Российский симпозиум с международным участием “Миллиметровые волны в квантовой медицине” – М.: ИРЭ РАН, 1995. – С. 21-22

(PDF) Multifactor clinical-laboratory valuation of endogenic intoxication in chronic hepatitis B

От науки к практике

Группу контроля составили 20 клинически здоро-

вых лиц в возрасте от 22 до 56 лет (средний возраст

(27,1 ± 2,1) года), у которых не были выявлены марке-

ры вирусных гепатитов А, В и С. В контрольной груп-

пе значения ЭКА находились в пределах от 35 до

51 г/л, РСА — от 0,8 до 0,98 усл. ед.

Статистическая обработка данных проводилась с

помощью прикладной программы Statistica 6.0. Опре-

деляли среднее значение M и ошибку среднего m,

оценивали уровень статистической значимости разли-

чий по критериям Манна—Уитни и χ2, ранговую кор-

реляцию Спирмена.

Результаты и обсуждение

У наблюдавшихся 100 больных ХГВ отмечались

различные выраженность и давность возникновения

клинических симптомов гепатита (астения, диспепсия,

гепатомегалия, желтуха и др.). Так, у 44% пациентов

указанные симптомы возникли впервые за 1—4 нед до

настоящего поступления в стационар, где был диагно-

стирован ХГВ. У других 56% обследованных ХГВ

был выявлен ранее, причем у 24% он характеризовал-

ся малосимтомным монотонным течением, а у 24%

протекал с редкими обострениями, с давностью про-

явлений от 2 мес до 17 лет (в среднем (3,5 ± 0,6) года).

У остальных 8% больных имела место бессимптомная

HBV-инфекция с различной давностью инфицирова-

ния (в среднем (5,5 ± 0,9) года).

На момент поступления в стационар у большинст-

ва пациентов (84%) имели место те или иные симпто-

мы, которые у больных гепатитом принято расцени-

вать как проявления интоксикации: слабость (80%),

снижение аппетита (35%), тошнота (35%), рвота

(17%), нарушение сна (10%), головокружение (14%),

гипотония (31%), повышение температуры до субфеб-

рильных (22%) и даже фебрильных (9%) цифр.

У 39% пациентов имела место желтуха, из них у

половины (56,4%) она была маловыраженной, редко

(10,2%) — интенсивной. Уровень билирубина при

поступлении варьировал от 6,8 до 315,0 мкмоль/л (в

среднем (53,5 ± 6,5) мкмоль/л). Активность гамма-

глютамилтрансферазы была повышена (более 50 ед./л)

у 52,0% пациентов (в среднем (165 ± 34,7) ед./л), ще-

лочной фосфатазы (более 290 ед./л) — у 30,0% (в

среднем (290,0 ± 26,4) ед./л). Активность аланинами-

нотрансферазы значительно варьировала — от 10 до

2 828 ед./л (432,0 ± 92,4), аспартатаминотрансферазы —

от 12 до 2

131 ед./л (268,0 ± 58,5). Показатели цитолиза

чаще находились в пределах нормы (у 33%) или были

незначительно повышены (до 5 раз выше нормы) — у

37% больных. Увеличение активности аминотрансфе-

раз в 5—10 раз выше нормы отмечалось у 6% боль-

ных, в 10—20 раз — у 4%, в 20 раз и более — у 20%

пациентов.

Установленные клинические и биохимические

признаки ХГВ являются следствием действия на орга-

низм многих причин наряду с вирусом гепатита В.

Так, у 28% больных имело место злоупотребление

алкоголем, в том числе у 1% — в сочетании с упот-

реблением наркотиков. У большинства (89%) обсле-

дованных выявлена хроническая соматическая пато-

логия, нередко сочетанного характера, что предполага-

ло многообразие механизмов формирования ЭИ [4, 6,

10, 15]. У 64% пациентов регистрировались только

ХВЗ. У других 25% больных наряду с ХВЗ имели ме-

сто одно или несколько заболеваний дегенеративного

характера — сахарный диабет, язвенная болезнь же-

лудка, узловатый зоб, постинфарктный кардиосклероз,

инсульт, гидронефроз, пневмосклероз, злокачествен-

ные опухоли и другие, что предполагало особую глу-

бину ЭИ на уровне межклеточного матрикса [10, 15].

В числе хронических соматических заболеваний

наиболее частыми (79%) были заболевания пищевари-

тельной системы, при этом у 41% больных отмечалось

взаимосвязанное поражение различных ее отделов.

Функциональная несостоятельность желчевыводящей

системы установлена у 63% пациентов, в том числе у

61% больных с применением инструментальных ме-

тодов был диагностирован хронический холангиохо-

лецистит. Хронический панкреатит выявлен у 22%

пациентов, хронический гастрит (гастродуоденит) —

у 18%, язвенная болезнь желудка или двенадцатипер-

стной кишки — у 5%, хронические запоры — у 5%

больных.

О негативных изменениях иммунологической ре-

активности организма судили по изменению качества

инфекционных болезней у обследованных пациентов.

Яркость проявлений ОИЗ с фебрильной температурой

и их естественная цикличность свидетельствуют о

должной реактивности организма и его высокой спо-

собности к самоисцелению [9, 10]. В то время как

стертое и даже бессимптомное течение инфекций,

сопряженное с прогрессированием серьезной сомати-

ческой патологии, свидетельствует о сниженной им-

Бюллетень сибирской медицины, ¹ 3, 2011 141

Проявления избытка в питании. После открытия физиологического значения солей кобальта

После открытия физиологического значения солей кобальта, когда их стали широко использовать в качестве неспецифического стимулятора кроветворения в дозах до 20–30 мг/сут, обратили внимание на ряд сопутствующих токсических проявлений. Токсическое действие кобальта было также обнаружено у любителей пива в Канаде (пили по 10–12 л), заболевавших тяжелой кардиомиопатией с выраженной сердечной недостаточностью после неумеренного потребления пива, в которое для улучшения пенообразования добавляли 1,2–1,5 мг/л хлорида кобальта.

Избыток кобальта кроме кардиомиопатии может вызывать серьезные нарушения плода вплоть до внутриутробной гибели, поэтому во время беременности надо быть очень осторожными с приемом препаратов кобальта, в том числе и витамина В12.

 

Факторы, влияющие на содержание в организме и продуктах

Снижение содержания кобальта в организме чаще всего связано с хроническими заболеваниями органов пищеварения в первую очередь такими, как хронический гастрит, язва двенадцатиперстной кишки и хронический холангиохолецистит. Только в этих случаях возникает его дефицит.

Концентрация кобальта в пищевых продуктах зависит от его содержания в почве различных географических зон.

 

Суточная потребность  – 0,1–0,2 мг.

 

Профилактическое и лечебное применение

Соли кобальта самостоятельно использовать не следует, так как очень велика опасность передозировки. Достаточно грамотно составить рацион питания, используя приведенные ниже блюда как образец возможных вариантов питания.


 

Лекарственные препараты

Входит в состав витаминно-минеральных препаратов Компливит (4 мкг) Олиговит (50 мкг) • Супрадин (100 мкг) и некоторых других.

Данные о количестве кобальта в продуктах представлены в табл. 26.

 

Таблица 26

Содержание кобальта в продуктах питания

 

 

Рецепты блюд, богатых кобальтом

 

Яйца, фаршированные шпротами

150 г шпрот, 6 яиц, 2 ст. л. майонеза, 50 г зеленого лука, лимонный сок и соль по вкусу.

Сваренные вкрутую и очищенные от скорлупы яйца разрезать вдоль пополам. Желтки вместе со шпротами протереть сквозь волосяное сито, заправить их майонезом, солью, лимонным соком. Заполнить этой смесью половинки белков, обрезав их снизу для большей устойчивости. Украсить каждую половинку яйца майонезом, выпущенным из бумажной трубочки, и мелко нашинкованным зеленым луком.

Салат из трески с майонезом

На 200 г филе трески – 50 г салатного сельдерея, 1 яблоко, 1 пучок редиски, 1 огурец, 100 г салата, 0,5 стакана соуса майонез, 1 ст. л. уксуса.

Сельдерей, редиску, огурцы и яблоки нарезать соломкой длиной 3–4 см, сложить в миску и поставить в холодное место. Сваренную охлажденную рыбу без кожи и костей нарезать на куски по числу порций, сложить в тарелку, облить уксусом и также поставить в холодное место. Перед тем как подать к столу, овощи слегка посолить, смешать с 2–3 ст. л. соуса майонез и уложить на листики салата, высушенного на салфетке; поверх овощей положить куски рыбы и залить оставшимся майонезом. Можно разнообразить вкус салата, изменив набор овощей.

Суп из кальмаров

500 г кальмаров, 100 г оливкового масла, горсть вермишели, 500 г зеленого горошка, горсть сухих бобов, 1 луковица, 25 г зелени петрушки, 25 г зелени сельдерея, 200 г моркови, 200 г брюквы, 300 г капусты, 2 ст. л. томатной пасты, 1 ст. л. аджики, 0,5 ст. л. молотого красного перца, 1 лимон, соль.

Налить в довольно большую кастрюлю оливковое масло, нагреть его и обжарить мелко нарезанный лук. Добавить нарезанных кусочками кальмаров, замоченные накануне бобы, измельченную зелень петрушки и сельдерея, нарезанную кружочками морковь, очищенную и нарезанную кусочками брюкву, листья капусты, томатную пасту, аджику и красный перец. Налить 1 л воды, перемешать и тушить на слабом огне до готовности овощей.

Добавить 1 л воды, довести до кипения и варить еще 15–20 мин. Посолить по вкусу, полить лимонным соком и подавать горячим.

Печень по-строгановски

1 кг печени говяжьей, 100 г масла сливочного, 50 г муки, 100 г томат-пюре, 0,5 л воды.

Печень зачистить от пленок, желчных протоков, промыть, нарезать соломкой, обдать кипятком, обжарить в масле до полуготовности (5 мин), затем залить соусом, приготовленным из подсушенной муки, воды и томат-пасты, довести до кипения и тушить до готовности (10–15 мин). В качестве гарнира использовать картофельное пюре или вареную гречу.

Детские инфекционные болезни → БАКТЕРИОНОСИТЕЛЬСТВО ..

Медицина Елисеев Ю.Ю. “Детские инфекционные болезни” 99
Елисеев Ю.Ю. Детские инфекционные болезни — М.: Эксмо, 2008. — 705 c.
Предыдущая 1 .. 93 94 95 96 97 98 99 > 100 101 102 103 104 105 .. 248 >> Следующая
БАКТЕРИОНОСИТЕЛЬСТВО
В большинстве случаев уже спустя 2—3 недели после установления нормальной температуры организм ребенка полностью освобождается от возбудителя, но у 4% перенесших заболевание детей он продолжает обнаруживаться в течение нескольких месяцев и даже лет. Причинами столь длительного, а порой и пожизненного носительства являются: поздно начатое или неполноценное лечение, сопутствующие заболевания гепатобилиарной системы, генетически детерминированная недостаточность клеточного и гуморального звеньев иммунитета с явлениями вторичного иммунодефицита, а также изменение антигенной структуры палочки брюшного тифа, произошедшее в результате антибиотикотерапии и другой лечебной терапии.
Клинически носительство брюшно-тифозных палочек может никак не проявляться, но в некоторых случаях могут наблюдаться гипокинетическая дискинезия билиарной системы, холестаз и холангиохолецистит.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Для брюшного тифа наиболее типичным осложнением является кишечное кровотечение как следствие образования
277
язв стенки дистального отдела тонкой кишки с повреждением кровеносных сосудов. Обильное кровотечение сопровождается развитием общей слабости, бледностью кожных покровов, головокружением, учащенным пульсом слабого наполнения и напряжения, снижением артериального давления, появлением систолического шума на верхушке сердца. Через несколько часов, реже — через сутки, кал становится дегтеобразным, возможно падение температуры тела до нормы и ниже. Незначительное кровотечение может продолжаться в течение нескольких суток, а состояние ребенка при этом ухудшается постепенно, поэтому и затрудняет своевременную диагностику подобного осложнения. Перфорация кишечника может возникнуть на 2-4-й неделе болезни при появлении некроза пейеровых бляшек и образовании глубоких язв. При этом перфорируются язвы, расположенные в подвздошной кишке, реже — в червеобразном отростке и толстой кишке. Перфорация сопровождается появлением резких болей в животе, повторной рвотой, ухудшением общего состояния, появляются симптомы «острого живота». Боли в животе и напряжение мышц брюшной стенки могут быть не выражены или вовсе отсутствовать при тяжелом общем состоянии и выраженной брюшнотифозной интоксикации.
К редким осложнениям брюшного тифа относятся: инфекционно-токсический шок, протекающий по типу сосудистого коллапса, инфекционно-аллергический миокардит, тромбофлебит, менингоэнцефалит, инфекционный психоз, специфическая брюшно-тифозная пневмония, пиелит, остеомиелит.
В основном осложнения брюшного тифа у детей возникают в случае присоединения вторичной бактериальной флоры с развитием пневмонии, отита, стоматита и др.
ДИАГНОСТИКА
Брюшной тиф диагностируется на основании клинического анамнеза больного, эпидемиологических данных, дифференциальной диагностики и данных лабораторных исследований, которые основаны на обнаружении к возбудителю антител в крови больного, а также обнаружении возбудителя
278
в крови, моче, испражнениях, желчи, костном мозге, ликворе, розеолах, гное.
Лабораторная диагностика основана на проведении бактериологических и серологических методов исследования. Для ранней диагностики заболевания рекомендуется проводить исследование гемокультуры на протяжении всего лихорадочного периода. Положительные результаты гемокультуры обычно удается получить при посевах крови на 1-й неделе заболевания; со 2-й недели болезни брюшно-тифозные бактерии можно обнаружить в посевах кала, мочи и дуоденального содержимого. Наиболее высокий процент выделения брюшнотифозных палочек получают при посевах костного мозга.
При проведении серологической диагностики брюшного тифа можно обнаружить специфические антитела в крови или антигены в биосубстрате. Для этого применяют реакцию Видаля и реакцию непрямой гемагглютинации с использованием эритроцитарных О-, Н- и Vi-антигенов. Положительные результаты можно получить с 8-9-го дня болезни. Для ранней диагностики брюшного тифа рекомендуется использовать РНГА с эритроцитами О- и Vi-антигенами и реакцию Vi-ге-магглютинации.
Серологические реакции на обнаружение специфических антител в крови больного следует ставить в динамике заболевания с 4-5-го дня болезни, а затем на 2-3-й неделе и позднее.
Серологические реакции, направленные на обнаружение антигена в фекалиях, моче и других субстратах: иммунофлюо-ресцентный, иммуноферментный метод, реакция нарастания титра фага, реакция нейтрализации антител, иммунорадиоме-трический анализ. Их наибольшая чувствительность и специфичность позволяют уже в течение нескольких часов обнаружить присутствие антигена в исследуемом материале.
Внутрикожная проба с эбертином применяется для ретроспективной диагностики.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
У детей брюшной тиф следует дифференцировать с:
1) тифоподобной формой сальмонеллеза, для которой характерны: начало — с острого гастроэнтерита, лихорадка не-
279
правильного характера, отсутствие «тифозного статуса», гепатолиенальный синдром либо слабо выражен, либо вовсе отсутствует;
Предыдущая 1 .. 93 94 95 96 97 98 99 > 100 101 102 103 104 105 .. 248 >> Следующая

Виды цирроза печени. Билиарный. Цирроз печени это хроническое прогрессирующее заболевание, которое ведет к развитию печеночной недостаточности.

1 Виды цирроза печени Цирроз печени это хроническое прогрессирующее заболевание, которое ведет к развитию печеночной недостаточности. Оглавление: Билиарный Алкогольный Классификация Первичный Портальный Вирусный Токсический Компенсированный Субкомпенсированный Декомпенсированный Микронодулярный Билиарный При этой форме цирроза ведущую роль в развитии заболевания играет воспалительный процесс во внутрипеченочных желчных путях, протекающий с застоем желчи, при инфицировании из кишечника энтерококками, кишечной палочкой, стрептококками, стафилококками, лямблиями и другими микроорганизмами. Печеночные клетки обычно не повреждаются и портальная гипертензия не выражена. Соединительная ткань развивается вокруг воспаленных желчных протоков, поэтому сморщивание печени бывает лишь в длительно протекающих и запущенных случаях. В начале заболевания возникают боли в правом подреберье, связанные с воспалением желчных протоков и желчного пузыря (холангиохолецистит), а также расстройство работы желудка и кишечника. Желтуха развивается рано, периодически ослабевая и вновь усиливаясь. Печень увеличивается в размерах, но явные признаки портальной гипертензии отсутствуют. Отмечаются проявления гиповитаминоза, повышенной кровоточивости, анемии, остеопороза, а также нарушения работы сердечно-сосудистой

2 системы (брадикардияи гипотония). Прогноз заболевания благоприятный, течение болезни длительное, с частичным сохранением трудоспособности в периоды ремиссий. Алкогольный Алкогольный цирроз печени это диффузное (обширное) заболевание печени, развивающееся вследствие длительного приема алкоголя (40-60 г этанола (чистого спирта) мужчинами и более 20 г женщинами) продолжительное время (15 лет и более). Токсический (повреждающий) эффект не зависит от вида принимаемых напитков и определяется количеством в них этанола. При алкогольном циррозе происходит гибель ткани печени и постепенная замена ее на грубую фиброзную (рубцовую) ткань (процесс фиброза). При этом обычно происходит образование мелких узлов из рубцовой ткани, которые изменяют структуру печени. Вследствие того, что количество здоровой печеночной ткани при циррозе значительно сокращается, печень перестает справляться со своими функциями. Основным отличием цирроза от фиброза (разрастания соединительной (рубцовой) ткани в печени без изменения ее структуры) печени является нарушение правильного строения ткани печени и разрушение печеночных долек (элементов печени, отвечающих за выполнение ее функций). Классификация Цирроз печени следует характеризовать с позиций: морфологической (А), этиологической (Б) и функциональной (В) (решение V Панамериканского конгресса гастроэнтерологов, Куба, 1956). A. Морфологическая характеристика цирроза печени: портальный, постнекротический и билиарный. Б. С этиологической позиции различают цирроз печени, развивающийся в результате алиментарной недостаточности, алкоголизма, перенесенного вирусного гепатита и холестазов. B. Функциональная характеристика цирроза печени: недостаточность печеночных клеток (желтуха, коматозное состояние), портальная гипертония (асцит, увеличение селезенки, варикозное расширение вен пищевода, желудка). В диагнозе необходимо указывать и активность процесса (прогрессирование, устойчивое состояние и регрессирование). Согласно приведенным принципам классификации заключение о цирроза печени должно иметь примерно следующее выражение: постнекротический цирроз печени в исходе эпидемического гепатита, активно прогрессирующий с выраженными явлениями портальной гипертензии. Первичный Для первичного билиарного цирроза печени является характерным разрушение междольковых желчных протоков в результате развития гранулематозного воспаления неизвестной этиологии.

3 Первичный билиарный цирроз печени длительно протекает как хронический холестатический гепатит, связанный с деструктивным асептическим холангитом, при сохраненной дольковой структуре органа. Нарастающий холестаз приводит к формированию цирроза и развитию осложнений портальной гипертензии. Гистологически выделяют 4 стадии первичного билиарного цирроза печени; 1-я начальная стадия характеризуется лимфоплазмоклеточной инфильтрацией портальных трактов, разрушением эпителия желчных протоков и батальной мембраны. При 2-й стадии по периферии воспалительно инфильтрированных портальных трактов происходит пролиферация мелких желчных протоков. При 3-й стадии портальные тракты запустевают и замещаются рубцовой тканью. Возникают некрозы паренхимы. 4-я стадия характеризуется цирротической перестройкой печени. Портальный Портальный цирроз это наиболее часто встречающийся вид циррозов печени (до 40% всех случаев). Развивается под влиянием многих гепатотропных факторов, ведущее место среди которых принадлежит белково-витаминной недостаточности, меньшее болезни Боткина. Формирование портального Цирроза связано с образованием соединительнотканных перегородок, фрагментирующих дольки и соединяющих портальные поля с центром долек. Фрагменты долек подвергаются регенераторным изменениям. В процесс вовлекаются все дольки печени и поэтому для портального цирроза характерны небольшие узлы примерно одинаковой величины. Портальный цирроз составляет в среднем % случаев. В прошлом эту форму цирроза, впервые описанного в 1819 г. французским клиницистом Лаэннеком, связывали со злоупотреблением алкоголя, почему в литературе и укрепилось название алкогольного. Портальный цирроз обычно развивается в возрасте свыше 40 лет, чаще болеют мужчины. В начальном, или так называемом предасцитическом, периоде больные длительное время могут не испытывать существенных неприятных ощущений, и заболевание иногда диагностируется случайно, на основании увеличения печени и селезенки, при профосмотре или обращении к врачу по поводу другого заболевания. Со временем больные начинают испытывать слабость, быструю утомляемость, чувство тяжести или неловкости в правой и реже в левой (увеличение селезенки) подхрящевой области. Постепенно могут присоединиться диспепсические явления, в том числе быстрая насыщаемость, вздутие живота, метеоризм и др. У ряда больных наблюдаются признаки нарушения функции половых желез: снижение либидо и потенции у мужчин, дисменорея и аменорея у женщин. При развитии портальной гипертензии периодически возникают носовые, геморроидальные и пищеводные кровотечения. Отмечается умеренная бледность кожи, иногда с легкой субиктеричностью, выраженная желтуха встречается относительно редко в 10-12% случаев. Примерно у трети больных можно обнаружить единичные либо множественные телеангиэктазии, гиперемированную (печеночную) ладонь; у мужчин иногда гинекомастию.

4 При физическом обследовании живота в ряде случаев отмечается метеоризм, иногда расширение подкожных вен живота. Как правило, в начальной (предасцитической) стадии печень увеличена, плотная, с заостренным краем, у значительной части больных пальпируется увеличенная селезенка. Вирусный Цирроз печени чаще развивается на фоне хронического активного гепатита, вызванного вирусами гепатита В или С, в редких случаях сразу после острого вирусного гепатита, минуя стадию хронического активного гепатита. Примерно в 2/з случаев цирроз печени вирусной этиологии является крупноузловым. В начальной стадии заболевания какиелибо симптомы могут отсутствовать, диспепсический и астеноневротический синдромы выражены незначительно. Отмечается метеоризм, боли или неприятные ощущения в правом подреберье. При осмотре удается выявить некоторое увеличение печени, заострение ее переднего края, который бывает несколько уплотнен. Обычно увеличивается преимущественно левая доля печени, правая же может не пальпироваться. При малой степени активности цирроза печени биохимические изменения также незначительные. При обострении заболевания наблюдается повышение активности аминотрансфераз, особенно АлАТ, иногда гипергаммаглобулинемия, небольшое повышение уровня иммуноглобулинов. Со временем постепенно нарастают печеночноклеточная недостаточность и портальная гипертензия. Развивается кахексия. При осмотре можно обнаружить субиктеричность склер, сосудистые звездочки на плечах, щеках, пальмарную эритему, барабанные пальцы и часовые стекла. Возможно развитие гинекомастии. Печень при пальпации плотная, размеры ее нередко уменьшены. При рентгенологическом исследовании или эзофагогастроскопии обычно обнаруживают варикозное расширение вен пищевода. Асцит при вирусном циррозе печени развивается реже и позже, чем у больных с алкогольным циррозом печени. Часто удается выявить увеличение селезенки. Выраженность основных синдромов, свойственных болезни печени, при циррозе может весьма варьировать. У некоторых больных бывает резко выражен синдром системного иммунного воспаления, наблюдаются лихорадка, артралгии и другие неспецифические проявления. В ряде случаев вирусный цирроз печени протекает с выраженным холестазом. Очень редко наблюдаются случаи фульминантного течения цирроза печени, с быстрым прогрессированием печеночно-клеточной недостаточности. Токсический Токсический цирроз связан с воздействием определенных экзогенных токсических веществ. Чаще всего, заболеванию подвержены специалисты химических заводов, сотрудники различных лабораторий по изготовлению лекарственных препаратов. Токсико-аллергический цирроз печени развивается при преобладании факторов индивидуальной непереносимости и иммунологических нарушений. Заболевание может возникнуть при повторных и длительных воздействиях гепатотоксических веществ, при отравлении пищевыми ядами.

5 К группе токсико-аллергических циррозов относят и поражения, связанные с повышенной чувствительностью к различным лекарствам, следствием чего является некроз печеночной клетки и возникновение токсико-аллергического гепатита. На первой стадии симптомы заболевания могут отсутствовать, однако печень уже работает с усиленной нагрузкой. Клетки ткани претерпевают значительные изменения в результате возникшего воспаления и повреждения. Они погибают и на их месте постепенно образуются клетки соединительной ткани, которая, к сожалению, не способна выполнять функции жизнедеятельности органа. Оставшиеся здоровые клетки печени начинают усиленно делиться, однако образование островков здоровой печеночной ткани происходит медленнее, чем развитие соединительной ткани. На второй стадии, стадии субкомпенсации, начинают появляться первые симптомы, в том числе слабость, снижение веса, дискомфорт и боли в правом подреберье, отсутствие аппетита. Возможна тошнота, частая рвота, горечь во рту, отрыжка, непереносимость некоторой пищи, особенно жирной, а так же непереносимость спиртных напитков. Так же во время течения второй стадии цирроза печени у больного проявляются боли и тяжесть в животе, особенно в области правого подреберья и эпигастрии. При пальпации обнаруживается увеличение печени. Стадия декомпенсации является наиболее тяжелой. О ней свидетельствует появление печеночной недостаточности, синдром портальной гипертензии, развитие желтухи. Самое тяжелое осложнение этой стадии печеночная кома. Эта стадия является наиболее опасной для жизни, и дальнейший прогноз заболевания весьма неблагоприятный. Как правило, лечение цирроза печени в ведущих клиниках включает в себя лекарственную терапию, назначение диеты, соответствующих витаминов, а также устранение развившихся осложнений цирроза печени. Компенсированный цирроз печени Заболевание может быть выявлено при плановом биохимическом исследовании, во время операции, выполняемой по поводу другого заболевания. Заподозрить цирроз следует при наличии субфебрилитета, сосудистых звѐздочек, пальмарной эритемы, беспричинных носовых кровотечений или отѐчности лодыжек. Важное диагностическое значение имеют увеличение и уплотнение печени, а также спленомегалия. Ранним проявлением алкогольного цирроза может быть слабовыраженная диспепсия по утрам, сопровождающаяся усиленным образованием газов. Для подтверждения диагноза проводят биохимический анализ и УЗИ, при необходимости выполняют биопсию печени.

6 Биохимические показатели у больных с компенсированным циррозом печени могут быть нормальными. Наиболее часто встречающиеся изменения – небольшое повышение активности сывороточных трансаминаз или ГГТП. Для подтверждения диагноза производят такие исследования как : *Биопсия печени микроскопическое исследование ткани печени, полученной при помощи тонкой иглы под контролем УЗИ, позволяет поставить окончательный диагноз, исключить опухолевый процесс. *Эластография исследование ткани печени, выполняемое с помощью специального аппарата для определения степени фиброза печени. Является альтернативой биопсии печени. Заболевание иногда остаѐтся компенсированным до самой смерти больных, которая может наступить от других причин. В некоторых случаях в течение нескольких месяцев или лет развивается печѐночно-клеточная недостаточность. У части больных основным проявлением цирроза оказываются портальная гипертензия и кровотечение из варикознорасширенных вен пищевода. Портальная гипертензия может развиваться даже на фоне нормальных биохимических показателей функции печени. Течение заболевания в каждом случае очень трудно прогнозировать. Субкомпенсированный цирроз печени Субкомпенсированный цирроз печени имеет довольно характерные проявления, однако тяжелых осложнений еще, как правило, нет. Как можно заподозрить субкомпенсированный цирроз печени? В первую очередь, обращают на себя данные анамнеза жизни: указание на злоупотребление алкоголем, вирусные гепатиты B, C, D, сердечную недостаточность, желчнокаменную болезнь, наследственные нарушения обмена веществ и т.д. Цирроз печени особенно опасен своей скрытностью. В начале заболевания, когда лечение наиболее эффективно, цирроз может действовать незаметно, никак не заставляя подозревать наличие такой серьезной болезни. Затем появляются первые симптомы, которые также могут оказаться неправильно определенными и недооцененными. Как правило, когда клиническая картина заболевания уже выраженная и понятная, цирроз печени достигает такой степени разрушения органа, что не приходится надеяться даже на пересадку. Особенности субкомпенсированного цирроза Эта стадия цирроза имеет все признаки заболевания печени и может быть достаточно четко определена при лабораторном исследовании. Несмотря на наличие выраженных симптомов, клетки печени еще полностью не уничтожены. Фактически, субкомпенсированный цирроз печени последний шанс приостановить, замедлить развитие болезни, суметь облегчить состояние больного и максимально продлить его существование.

7 Среди жалоб больного человека чаще всего встречаются следующие: Ухудшение аппетита, снижение массы тела без видимых причин Ухудшение работоспособности, слабость, плохое самочувствие Повышенная кровоточивость Диспептические явления (вздутие живота, тошнота, метеоризм и т.д.) Желтушность кожных покровов и склер Кожный зуд Боли, дискомфорт в правом подреберье Небольшой периодический подъем температуры При дальнейшем обследовании, визуальном осмотре и пальпации при субкомпенсированном циррозе печени встречаются такие признаки, как: Желтуха Уменьшение объема жировой ткани Снижение тонуса и силы мышц, уменьшение мышечной массы Увеличение печени и селезенки, выявляемое при пальпации и перкуссии Расширение подкожных вен Покраснение ладоней Сосудистые звездочки Носовые, ротовые кровотечения Лабораторные исследования при субкомпенсированном циррозе печени Самое простое исследование общий анализ крови может косвенно показать цирроз печени. Так, для этой патологии характерно снижение гемоглобина и эритроцитов, увеличение содержания лейкоцитов, а также ускорение СОЭ. Кал может обесцвечиваться, при анализе кала выявляется снижение стеркобилина. Наибольшее значение имеют биохимические исследования. На субкомпенсированный цирроз печени указывают следующие отклонения:

8 Увеличение содержания гамма-глобулинов Уменьшение альбуминов Снижение общего белка Уменьшение количества холестерина Уменьшение мочевины Снижение уровня протромбина Увеличение протромбинового времени Увеличение уровня билирубина Увеличение активности ферментов: АсТ, АлТ, гамма-ггт, щелочной фосфатазы Увеличение активности специфических печеночных ферментов: фруктоза-1- фосфатальдолазы, аргиназы и т.д. Данные инструментальных исследований при субкомпенсированном циррозе печени Для того, чтобы подтвердить диагноз, используются специальные исследования. К ним относятся, в первую очередь, УЗИ и биопсия печени. На УЗИ определяется увеличенная печень, с участками гиперэхогенности, как правило, равномерно распределенными в структуре печени. Кроме того, УЗИ брюшной полости может показать увеличение селезенки. При проведении эзофагогастродуоденоскопии (исследовании, которое позволяет визуально осмотреть поверхность пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки) чаще всего определяются варикозно расширенные вены пищевода и желудка, а также кишечника. При лапароскопической диагностике видна увеличенная, иногда деформированная печень, с крупными или мелкими узлами регенерации, разрастанием соединительной ткани. Биопсия печени, при ее возможности, помогает установить точный диагноз, хотя причину цирроза печени по гистологическому исследованию достоверно определить нельзя. Основными данными, говорящими за цирроз печени, считаются: соединительнотканные капсулы, окружающие участки ткани печени, представляющие собой узлы, отсутствие в

9 этих участках центральных вен, нарушение структуры печеночной ткани (гепатоциты разных размеров, венозные коллатерали и т.д.). Клиническая картина при субкомпенсированном циррозе печени По результатам обследования выявляется следующая картина: Печень увеличена и видоизменена ее структура. Селезенка также имеет больший размер, чем обычно. По всему телу имеются варикозные вены. Отмечается желтушность не только кожи, но и слизистых оболочек, склер. Больной, у которого обнаружен субкомпенсированный цирроз печени, страдает нехваткой не только жировой, но и мышечной массы. Могут наблюдаться кровотечения из носа и десен. Все эти факторы подтверждаются анализом на биохимию крови, который показывает резкий рост одних показателей и падение других. Основным является высокий уровень билирубина, снижением содержания альбуминов и изменение показателей специфических печеночных ферментов. Суммарно все эти данные подтверждают наличие у больного цирроза печени в стадии субкомпенсации. Это состояние последняя реальная возможность повлиять на дальнейшее развитие болезни. Хотя вылечить цирроз печени полностью современная медицина не может, тем не менее, имеются препараты и технологии, помогающие продлить жизнь. Пока клетки печени еще живы, есть шанс повлиять на их состояние и замедлить процесс перерождения этого жизненно важного органа. Лечение субкомпенсированного цирроза печени 1.Диета стол 5 или 5а в зависимости от степени активности процесса, включающая отказ от алкоголя, курения, нормализацию состава и режима питания 2.Снижение физических нагрузок. При неактивном циррозе можно выполнять привычную работу, если она не связана с повышенными физическими нагрузками, переохлаждением, профессиональными вредностями, оказывающими влияние на печень. При активном циррозе лучше соблюдать постельный режим, при наличии осложнений необходима госпитализация. 3.Гепатопротекторы препараты, защищающие печень и помогающие ей восстанавливать в некоторой степени свою структуру (эссенциале, гептрал и другие) 4.Комплексные витамины, минеральные комплексы 5.Препараты железа для коррекции анемии (мальтофер, гемофер, сорбифер и т.д.) 6.Внутривенное введение альбумина при его недостатке

10 7.Липоевая кислота необходима для дезинтоксикации (выведения токсических веществ и продуктов обмена из организма), защиты печеночной ткани, а также регулиции обмена веществ 8.Урсодезоксихолиевая кислота улучшает состояние больных при первичном билиарном циррозе Лечение основного заболевания вирусных гепатитов, сердечной недостаточности, коррекция при наследственных нарушениях обмена и т.д. Декомпенсированный цирроз Цирроз печени в своем течении проходит несколько стадий: компенсации, субкомпенсации и декомпенсации. Когда еще не разрушенные печеночные клетки перестают выполнять свою функцию, развивается декомпенсированный цирроз печени. Декомпенсированный цирроз печениэто состояние проявляет себя в следующих симптомах: боли в области печени, повышение температуры тела, иногда значительное, желтуха, нарушения состояния желудочно-кишечного тракта (поносы, запоры, вздутия, рвота или тошнота, боли в области желудка), кровоточивость и кровотечения из различных органов: пищевода, желудка, кишечника, матки, ротовой полости, носа и т.д., похудание, слабость, снижение аппетита, плохое самочувствие. Из внешних признаков и признаков, полученных при пальпации, обращают на себя внимание: Желтизна кожных покровов, глаз, слизистых, желтый цвет принимает насыщенный коричневатый оттенок Эритема ладоней и подошв (покраснение) Мелкие, красноватые высыпания по всему телу Яркие сосудистые звездочки Расширенные капилляры на коже лица Богатая сосудистая сеть в области живота Увеличенный живот, при перкуссии которого определяется тупой звук Увеличенная селезенка Увеличенная при пальпации печень, поверхность которой плотная и при некоторых видах цирроза бугристая В случае если цирроз печени зашел очень далеко, печень может быть не увеличенной, а уменьшенной в размерах, деформирована.

11

12

Всеобъемлющее обновление, часть 1

РЕФЕРАТ: Рак желчного пузыря и рак желчных протоков являются относительно редкими видами рака в Соединенных Штатах. Эти виды рака часто диагностируются на поздних стадиях из-за их неспецифической симптоматики и до недавнего времени ассоциировались с неблагоприятным прогнозом. Недавние достижения в области визуализации и хирургических методов, а также новые варианты паллиативной химиотерапии улучшили прогноз при этих видах рака. В то время как полная хирургическая резекция остается единственной надеждой на излечение при обоих этих видах рака, паллиативная декомпрессия желчевыводящих путей и химиотерапия приводят к существенному улучшению качества жизни.Часть 1 этого обзора содержит актуальную и всестороннюю обновленную информацию о молекулярной патологии, методах визуализации и хирургической помощи. Во второй части, которая появится в следующем месяце, мы рассмотрим паллиативную помощь и системную терапию при карциномах желчного пузыря и желчевыводящих путей, а также использование трансплантации печени при лечении холангиокарцином. Эти стратегии актуальны как для терапевтов, так и для онкологов, ухаживающих за такими пациентами.

Рак желчного пузыря и рак желчных протоков являются относительно редкими видами рака в США.Рак желчного пузыря является наиболее распространенной опухолью желчных путей в этой стране, на которую приходится около 5000 случаев в год.[1] До недавнего времени рак желчного пузыря ассоциировался с неблагоприятным прогнозом. Лучшее понимание болезни, закономерностей ее распространения и возможности излечения с помощью радикальной хирургии, а также достижения в различных диагностических инструментах привели к улучшению выживаемости в последние годы. Кроме того, усовершенствования в паллиативной помощи, включая методы декомпрессии желчных путей и химиотерапию, расширили возможности лечения этих заболеваний.Холангиокарцинома, рак желчных протоков, ежегодно регистрирует около 2500 случаев в Соединенных Штатах. Прикорневые опухоли обычно требуют частичной резекции печени для лечения, тогда как дистальные опухоли могут потребовать панкреатэктомии. Как и в случае с опухолями желчного пузыря, достижения в методах диагностической визуализации позволяют более раннюю диагностику этих видов рака и тщательный отбор потенциально операбельных заболеваний.Продолжается поиск подходящих неоадъювантных или адъювантных методов лечения для улучшения результатов выживаемости и снижения частоты рецидивов.

Часть 1 этого обзора, состоящего из двух частей, обобщает достижения в области предоперационной визуализации, стадирования и лечебной хирургии. Во второй части, которая появится в номере за следующий месяц, мы рассмотрим химиотерапию, лучевую терапию и паллиативную помощь, которые улучшают перспективы пациентов с этим раком.

Эпидемиология

Рак желчного пузыря

Рак желчного пузыря — это редкое злокачественное новообразование, обычно проявляющееся поздно и с плохим прогнозом.При неметастатических поражениях 5-летняя выживаемость составляет 32%, тогда как на более поздних стадиях 1-летняя выживаемость составляет всего 10%.[4] Рак желчного пузыря, поражающий от 1 до 2 человек на 100 000 человек, является пятым наиболее распространенным видом рака желудочно-кишечного тракта в Соединенных Штатах [3], где ежегодно диагностируется от 2 000 до 5 000 случаев рака желчного пузыря [1,3]

Заболеваемость. варьируется по всему миру, при этом наибольшее количество диагнозов и самая высокая смертность приходится на северную Индию, северо-восточную Европу и коренное население Северной и Южной Америки.Уровень смертности в этих районах может достигать 5-10 раз выше, чем в Соединенных Штатах.[4] Западные коренные американцы и латиноамериканцы подвергаются повышенному риску по сравнению с населением США в целом, в то время как афроамериканцы подвергаются эквивалентному или немного меньшему риску по сравнению с европеоидным населением. [4,5] Повышенный риск также отмечен у женщин в Японии. и Израиль.[6] Соотношение пораженных женщин и мужчин варьируется в зависимости от региона и колеблется от 1,5: 1 до 6: 1. [4,5,7] Риск увеличивается с возрастом, максимальная заболеваемость приходится на 7-е десятилетие жизни.[3]

Факторы риска – Рак желчного пузыря связан с несколькими факторами риска. Камни в желчном пузыре и хронический холецистит обычно связаны с развитием рака желчного пузыря, хотя известно, что ни один из них не играет строго причинную роль. От 50% до 100% пациентов с диагнозом рак желчного пузыря имеют сопутствующие камни.[7] Однако частота новообразований у пациентов с камнями в желчном пузыре и без других факторов риска или симптомов очень низка (< 1%). [1,4] Наличие камней в желчном пузыре большего размера может быть связано с повышенным риском; у пациентов с камнями в желчном пузыре размером более 3 см риск в 10 раз выше, чем у пациентов с камнями размером менее 1 см.[4,5] Заболеваемость раком кальцинированного (фарфорового) желчного пузыря оценивается от 12,5% до 61%.[6] Хроническое воспаление желчного пузыря, полипы, бактериальные инфекции, носительство брюшного тифа, язвенный колит и врожденные аномалии соединения панкреато-билиарного протока также повышают риск [5, 6]. исследования патогенеза, изучающие эту роль, неубедительны. [5,6] Женщины с тремя или более беременностями в анамнезе подвергаются повышенному риску.Позднее начало менархе и увеличение возраста первых родов (> 20 лет по сравнению с < 20 лет) снижают риск [6,8]. Высокая энергия и высокое общее потребление углеводов связаны с раком желчного пузыря. Отношение шансов, связанное с высоким потреблением энергии, составляет 2,0, в то время как отношение, связанное с общим потреблением углеводов, составляет 11,3. Значительное снижение риска было связано с повышенным потреблением витамина B6 и витамина E.Также было показано, что потребление витамина С, жиров и пищевых волокон обеспечивает умеренную защиту. Высокий индекс массы тела связан с 2,1-кратным увеличением риска у женщин, но не наблюдалось связи риска у мужчин с индексом массы тела [8].

Профессиональное воздействие в резиновой, автомобильной, деревообрабатывающей, нефтяной, бумажной, химической, текстильной, обувной, волокнистой и металлообрабатывающей промышленности приводит к повышенному риску.[4,6] Аналогичным образом, как жевание табака, так и курение связаны с Повышенный риск.[6] Потребление канцерогенных примесей в горчичном масле может способствовать повышению заболеваемости в Индии.[5]

Холангиокарцинома

Холангиокарцинома — эпителиальный рак холангиоцитов, выстилающих желчные протоки, подобный раку желчного пузыря, обычно проявляющийся поздно и допускающий несколько вариантов лечебного вмешательства. Оценки заболеваемости колеблются от 0,8 до 2 на 100 000, при этом ежегодно в Соединенных Штатах диагностируется от 2 500 до 4 000 новых случаев [2,3,7]. Несколько недавних исследований показывают, что число диагнозов холангиокарциномы в Соединенных Штатах увеличивается. , Великобритания и Австралия.[2] Частично это увеличение может быть связано с новыми методами диагностики механической желтухи, которые выявляют внепеченочные злокачественные новообразования, которые ранее диагностировались неправильно.[9] Пик заболеваемости приходится на 8-е десятилетие жизни[9] и несколько выше у мужчин, чем у женщин[10].

Факторы риска – Факторы риска развития холангиокарциномы хорошо изучены, хотя у большинства пациентов идентифицируемые риски отсутствуют.[2] Пациенты с первичным склерозирующим холангитом имеют повышенный риск холангиокарциномы 1.5% в год с начала заболевания и пожизненный риск около 10%. [1,3] Они обычно проявляются многоочаговыми и нерезектабельными карциномами. [3] Врожденные кисты холедоха повышают риск развития рака, скорее всего, из-за сопутствующего воспаления и бактериальная инфекция. В то время как раннее удаление кист снижает вероятность малигнизации, у 15-20% пациентов с неиссеченными кистами или кистами, пролеченными с помощью шунтирования, разовьется рак.[3]

Хронический язвенный колит, инфекция печени, воздействие канцерогенов (включая диоксид тория, асбест, радон, диоксин, нитрозамины и сигаретный дым) и хронический внутрипеченочный литиаз связаны с повышенным риском холангиокарциномы.[2,7] Приблизительно у 2% пациентов с гепатитом С развивается холангиокарцинома, [7] и билиарные паразиты, такие как Opisthorchis viverrini и Clonorchis senensis , способствуют повышенному риску, особенно в Юго-Восточной Азии, где заболеваемость может достигать 87 на 100 000. [ 3]

У пациентов с холангиокарциномой может быть внутрипеченочная, внепеченочная или прикорневая области желчевыводящих путей, и обычно они не выживают более 6 месяцев после постановки диагноза. Частота внутрипеченочных опухолей колеблется от 10% до 33%, тогда как частота внепеченочных и прикорневых опухолей составляет от 60% до 90%.[2,9] Менее 10% пациентов имеют диффузные или многоочаговые опухоли.[9] От 40% до 60% локализуются перихилярно и проксимальнее пузырного протока и обычно требуют частичной резекции печени [11]. От 20% до 30% находятся дистальнее пузырного протока и лучше всего лечатся панкреатодуоденальной резекцией [11].

Патология

Рак желчного пузыря

Большинство видов рака желчного пузыря (99%) являются аденокарциномами.[12] Нечасто опухоли желчного пузыря могут иметь мезенхимальное происхождение — лейомиосаркома, рабдомиосаркома или, реже, карциносаркома, мелкоклеточная карцинома, карциноидная опухоль, лимфома или меланома.Опухоли желчного пузыря также могут быть классифицированы по их макроскопической конфигурации как инфильтративные (вызывающие утолщение и уплотнение желчного пузыря), узловые и папиллярные, которые имеют наиболее благоприятный прогноз из-за минимальной инвазивности [13]. Инфильтративные опухоли часто представляют собой хронически воспаленный желчный пузырь, и опухоли часто диагностируются только после холецистэктомии.

ТАБЛИЦА 1

Система определения стадии рака желчного пузыря

Из-за близости желчного пузыря к сегментам IVb и V печени часто происходит прямое проникновение опухоли.Часто встречаются метастазы рака желчного пузыря, при этом частота лимфатической и гематогенной инвазии в одном исследовании составляет 94% и 65% соответственно.[14] Рак обычно распространяется вокруг желчных протоков, к кистозным и перихоледохальным узлам. Позже распространение идет на портокавальные и чревные узлы, затем на ретропанкреатические, аорто-кавальные и лимфатические узлы верхней брыжеечной артерии. .Более отдаленные метастазы в легкие и головной мозг наблюдались у 32% и 5% пациентов соответственно [15]. [4] В небольших исследованиях сообщается о мутациях кодона 12 K- ras у 0-59% пациентов и аномалиях CDKN2 примерно у половины всех пациентов. Молекулярный патогенез до сих пор неясен, хотя данные, по-видимому, указывают на раннюю и важную роль p53 в развитии злокачественных новообразований.В таблице 1 показаны обычно используемые системы TNM для определения стадии рака желчного пузыря [16, 17]. ] Папиллярные опухоли были связаны с улучшением результатов в некоторых ретроспективных анализах.[3]

ТАБЛИЦА 2

Система определения стадии внепеченочных желчных протоков

Хотя этиология этого новообразования неизвестна, многочисленные данные указывают на хроническое воспаление как на источник злокачественных изменений.Провоспалительные цитокины способствуют сверхэкспрессии синтазы оксида азота, которая продуцирует химические вещества, способствующие мутагенезу и стимулирующие рост клеток. Считается, что желчные кислоты трансактивируют рецептор эпидермального фактора роста и индуцируют экспрессию циклооксигеназы (ЦОГ)-2, которая, в свою очередь, ингибирует апоптоз и стимулирует клеточный и сосудистый рост. Аллельная потеря p53 и bcl-2 наблюдалась в 30-40% опухолей, а активация онкогенов K- ras (50%-75%), c-myc (95%), c- neu , c- erb -B2 (0%-73%) и c- met , а также рецепторные тирозинкиназы, ЦОГ-2 и аспартил (аспарагинил) бета-гидроксилаза человека. в ограниченной серии.[19] Нарушения сигнального пути p14/MDM/p53 и пути регуляции клеток ретинобластомы/p16/циклинзависимой киназы 4 были обнаружены как при холангиокарциноме, так и при первичном склерозирующем холангите, что указывает на общую этиологию или причинную роль воспалительного состояния. .[19]

Холангиокарцинома легко метастазирует в печень, поджелудочную железу, воротную вену печени, печеночную артерию и лимфатическую систему. Сообщалось, что частота распространения на печень или брюшину приближается к 50%, в то время как распространение на регионарные лимфатические узлы наблюдается в 75-80% случаев.[20] В таблице 2 показана система TNM, используемая для определения стадии холангиокарциномы.[16]

Клиническая картина

Симптомы, связанные с карциномой желчного пузыря и холангиокарциномой, относительно неспецифичны, что отчасти объясняет часто несвоевременную постановку диагноза. При высоком индексе подозрения и появлении более совершенных методов визуализации дооперационный диагноз рака желчного пузыря может быть установлен в 75–88% случаев [21].

Проявления рака желчного пузыря или холангиокарциномы можно разделить на пять синдромов[22]:

(1) Острый холецистит: Около 5% пациентов, оперированных по поводу острого холецистита, имеют скрытые новообразования желчного пузыря.Сообщалось о заболеваемости от 6% до 8% у пожилых пациентов с острым холециститом, особенно когда он связан с аномальными ферментами печени. Таким образом, может быть разумным предложить пациентам с аномальными показателями функции печени открытую холецистэктомию вместо лапароскопической процедуры [24].

(2) Хронический холецистит: Рецидивирующий холецистит у пациентов старше 50 лет с известной желчнокаменной болезнью должен вызвать подозрение на рак желчного пузыря.[25]

(3) Заболевания желчевыводящих путей. Симптомы обструкции желчевыводящих путей, такие как желтуха, боль в правом подреберье, тошнота, рвота и на более поздних стадиях зуд, часто связаны с нерезектабельным заболеванием.Синдром Мириззи — обструктивная желтуха из-за сдавления общего печеночного протока вколоченным камнем в шейке желчного пузыря — связан с высокой частотой рака желчного пузыря, и в таких обстоятельствах рекомендуется интраоперационное замороженное сечение [26].

(4) Неспецифическая симптоматика: анорексия, потеря веса и общая слабость являются общими симптомами, связанными с раком желчного пузыря. Симптомы также могут быть результатом местных осложнений, таких как образование свища, инвазия в соседний орган с гемобилией, желудочно-кишечное кровотечение или кишечная непроходимость.Наличие пальпируемого образования в правом верхнем квадранте указывает на нерезектабельность в большинстве случаев карциномы желчного пузыря.[27]

(5) Симптомы и признаки, связанные с метастазами. У пациентов с раком желчного пузыря могут наблюдаться асцит, гепатомегалия и паранеопластические синдромы, такие как черный акантоз. Большинство этих симптомов может быть вызвано только желчнокаменной болезнью.

Диагностическая оценка

ТАБЛИЦА 3

Общие диагностические процедуры при диагностике рака желчного пузыря

Визуализирующие исследования помогают установить предоперационный диагноз, определить стадию и оценить резектабельность (таблица 3).Множественные несмежные метастазы в печень, асцит, перитонеальные метастазы, отдаленные метастазы, обширное поражение печеночно-двенадцатиперстной связки, закупорка или окклюзия крупных сосудов, поражение желчевыводящих путей, не поддающееся реконструкции, и плохое функциональное состояние являются признаками нерезектабельного заболевания. Непосредственное поражение двенадцатиперстной кишки, печени или толстой кишки не является противопоказанием к операции.

Лапароскопия

Лапароскопическое стадирование следует рассмотреть до лапаротомии при потенциально операбельном заболевании из-за высокой частоты скрытых метастазов.Общая точность лапароскопии в выявлении нерезектабельного заболевания составляет от 50% до 56%, что в большей степени является результатом выявления перитонеальных метастазов, чем местно-распространенного заболевания [28,29]. пункционная биопсия для продолжения паллиативной терапии.

Ультрасонография

Ультрасонография является наиболее распространенным рентгенологическим исследованием, используемым для оценки заболеваний желчного пузыря. Признаками, указывающими на рак желчного пузыря, являются прерывистая слизистая оболочка желчного пузыря, утолщение стенки, кальцификация стенки, объемное образование, выступающее в просвет, фиксированное образование в желчном пузыре, потеря границы между желчным пузырем и печенью или прямая инфильтрация печени.[30] Все полипы желчного пузыря размером более 1 см, полипы на широком основании и полипы с эрозией слизистой оболочки подозрительны на карциному и должны быть резецированы. [31-33] Ультрасонография в дуплексном режиме и в В-режиме может очертить желчные, сосудистые или узловые вовлечение, но чувствительность составляет только около 50%. [34,35]

Ультрасонография может оценить потенциальную холангиокарциному, выявляя дилатацию внутрипеченочных и/или внепеченочных протоков, которая при отсутствии камней в желчном пузыре и при наличии любого дискретного сужения чрезвычайно наводит на мысль об обструктивном злокачественном новообразовании.[36] Диагностическая точность УЗИ при холангиокарциноме ограничена при первичном склерозирующем холангите или циррозе печени.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование может быть полезно для прогнозирования глубины поражения опухолью, определения поражения лимфатических узлов в области ворот печени или перипанкреатической области и получения билиарной цитологии [35,37]. Эндоскопическая тонкоигольная аспирация под ультразвуковым контролем безопасна и эффективна. в постановке окончательного диагноза рака желчного пузыря и желчевыводящих путей.[38,39]

Компьютерная томография

Компьютерная томография (КТ) уступает УЗИ в обнаружении или оценке первичных опухолей желчного пузыря, но более полезна для определения резектабельности за счет лучшей оценки степени заболевания.[40] Спиральная компьютерная томография может предсказать резектабельность с точностью 93,3%.[41] КТ является плохим методом для оценки смежного распространения рака желчного пузыря и обнаружения распространения сальника. [42,43] КТ чувствительна при обнаружении карциномы внутрипеченочных желчных протоков [44], но ограничена в прогнозировании резектабельности холангиокарциномы с точностью. колеблется от 60% до 70%.[45]

Другие диагностические инструменты

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХ) полезны для получения билиарной цитологии для диагностики. Билиарная цитология может быть положительной примерно в 75% случаев рака желчного пузыря, но эта процедура сопряжена с риском контаминации желчи, холангита и сепсиса. ERCP и PTC часто используются в качестве терапевтических мер для устранения обструкции желчевыводящих путей путем установки стента. Неинвазивные процедуры, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ) и магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), обычно заменяют эти процедуры, поскольку они лучше определяют резектабельность.[46]

МРТ с МРХПГ эффективна в предоперационной оценке карциномы желчного пузыря и холангиокарциномы. [46,47] Чувствительность МРТ и МРХПГ в исследованиях колебалась от 67% до 100% при прямой инвазии печени и от 56% до 92% для метастазирования в лимфатические узлы. CA19-9 составляет примерно 80%.[49,50]

Хирургическое лечение

Рак желчного пузыря

ТАБЛИЦА 4

Хирургическое лечение рака желчного пузыря

Единственным потенциально излечивающим методом лечения рака желчного пузыря является полная хирургическая резекция (таблица 4). Исторические данные о результатах лечебных хирургических резекций до последнего десятилетия были неутешительными. Обзор всех случаев рака желчного пузыря, описанных в английской литературе до 1978 г. (5836 случаев), показал, что 5-летняя выживаемость составляет менее 5% при медиане выживаемости от 5 до 8 месяцев.[51] Для 25% пациентов, перенесших лечебную хирургию, 5-летняя выживаемость составила всего 16,5%. Аналогичные результаты были получены в обзоре Французской хирургической ассоциации 724 случаев рака желчного пузыря со средней выживаемостью 3 месяца и выживаемостью всего 14% в течение 1 года и 5% в течение 5 лет [52].

Однако за последнее десятилетие лучшее понимание закономерностей распространения опухоли и прогресс в предоперационной рентгенологической оценке привели к лучшему отбору пациентов и осознанию необходимости агрессивной хирургической резекции для излечения.Полная резекция должна включать удаление пораженного раком желчного пузыря, любого соседнего органа, пораженного опухолью, и любых потенциально пораженных лимфатических узлов. Прогностические факторы, предсказывающие успешную резекцию, включают опухоли, ограниченные субсерозной слизистой оболочкой, печеночную инфильтрацию 5 мм или менее, папиллярные или высокодифференцированные аденокарциномы, отсутствие венозной, лимфатической или периневральной инвазии и метастазы в лимфатические узлы, ограниченные печеночно-двенадцатиперстной связкой.

Руководства по стадиям опухоли Опухоли -T1 обычно диагностируются случайно после простой холецистэктомии по поводу предполагаемых камней в желчном пузыре.Если во время операции обнаруживается опухоль Т1, следует удалить кистозный лимфатический узел и тщательно оценить портальные лимфатические узлы, хотя вероятность их вовлечения маловероятна. Если опухоль Т1 идентифицируется патологически после завершения операции, дальнейшее хирургическое вмешательство не требуется. Простая холецистэктомия обычно приводит к излечению опухолей Т1, при этом показатели 5-летней выживаемости колеблются от 85% до 100%. [54-57] Патологоанатомические данные должны быть пересмотрены, чтобы убедиться в четкости определенных хирургических краев. Если край пузырного протока положительный, пациенты должны пройти иссечение общего желчного протока и билиарную реконструкцию.[3] В случае лапароскопической холецистэктомии при подозрении на рак желчного пузыря замороженные срезы могут быть эффективны для прогнозирования поражений T2 или выше, для которых потребуется конверсия в радикальную холецистэктомию.[58]

Для пациентов, подвергающихся ревизии, следует провести полное обследование брюшной полости для выявления перитонеальных метастазов, так как это исключает радикальное хирургическое вмешательство.[59] Из-за склонности рака желчного пузыря к рецидивам в местах лапароскопических портов их следует иссекать во время повторного исследования.[60,61]

Простая холецистэктомия является неадекватной операцией при поражениях Т2. Стандартная субсерозная плоскость для хирургического иссечения во время плановой холецистэктомии часто нарушает опухоль Т2, приводя к положительным краям [57, 62]. Кроме того, метастазы в лимфатические узлы сопровождают 33% опухолей Т2 [62]. Надлежащим хирургическим лечением опухоли Т2 является радикальная холецистэктомия, которая включает удаление желчного пузыря с не менее чем 2 см окружающей печени (сегменты IVB и V) и лимфаденэктомия единым блоком лимфатических узлов печеночно-двенадцатиперстной связки с иссечением или без иссечения желчных протоков. .[51,57,63-66] Радикальная повторная резекция патологического поражения Т2, обнаруженного после простой холецистэктомии, значительно улучшает выживаемость. 5 мм иссеченного края при начальной холецистэктомии. [69,70]

Радикальная резекция желчного пузыря на стадиях Т3 и Т4, особенно при отсутствии метастазов в лимфатические узлы, получила поддержку в последние годы, и данные подтверждают 5-летнюю выживаемость. от 15% до 67% и от 7% до 33% для опухолей Т3 и Т4 соответственно.[65,69-74]

Вовлечение лимфатических узлов – У пациентов с болезнью N1 регионарная лимфаденэктомия может излечить метастазы в кистозные, портальные и портокавальные лимфатические узлы. Пятилетняя выживаемость составляет от 45% до 60% для пациентов с регионарным заболеванием N1 после радикальной резекции. , или чревные лимфатические узлы, поддерживают лишь немногие исследователи.Хирургия включает гепатопанкреатодуоденэктомию в дополнение к радикальной холецистэктомии. Однако этот подход связан с высокими показателями заболеваемости и смертности.[72] Таким образом, радикальная резекция должна быть зарезервирована для пациентов с I-III стадией заболевания, т. е. с опухолевой инвазией до Т3, с поражением лимфатических узлов, ограниченным печеночно-двенадцатиперстной связкой, задне-верхней панкреатодуоденальной областью и общей печеночной артерией [76].

Холангиокарцинома

Полное удаление опухоли с билиоэнтеральным анастомозом дает единственную надежду на долгосрочное выживание при холангиокарциноме.Частота радикальной резекции внутрипеченочной, околокорневой и дистальной холангиокарциномы составляет примерно 60%, 56% и 91% соответственно. Частота резекций увеличивается с более дистальными поражениями [11]. Хирургическое лечение внутригрудных холангиокарцином требует иссечения наддуоденального желчного протока, холецистэктомии, портальной лимфаденэктомии и восстановления непрерывности билиоэнтерального тракта. Лечение более дистальных видов рака включает панкреатодуоденальную резекцию. Таблица 5 при наличии гистологически положительных краев (R1).Выполнение частичной гепатэктомии, часто, но не обязательно с хвостатой лобэктомией, кажется необходимым для получения гистологически отрицательных краев при холангиокарциномах ворот ворот. В последнее время послеоперационная заболеваемость и смертность, связанные с частичной гепатэктомией, снизились до менее 10%, что делает операцию возможной. В таблице 5 приведены критерии нерезектабельности холангиокарциномы. [77,78]

Раскрытие финансовой информации: Д-р Козуч получает грантовую поддержку от Pfizer (иринотекан) и Sanofi-Synthelabo.

Ссылки:

1.

de Groen PC, Gores GJ, LaRusso NF, и др.: Рак желчевыводящих путей. N Engl J Med341:1368-1378, 1999.

2.

Горс Г.Дж.: Холангиокарцинома: Современные концепции и идеи. Гепатология 37:961-969,2003.

3.

Fong Y, Malhotra S. Рак желчного пузыря: последние достижения и текущие рекомендации по хирургической терапии. Adv Surg 35:1-20, 2001.

4.

Lazcano-Ponce EC, Miquel JF, Munoz N и др.: Эпидемиология и молекулярная патология рака желчного пузыря. CA Cancer J Clin51:349-364, 2001.

5.

Misra S, Chaturvedi A, Misra NC, et al: Карцинома желчного пузыря. Lancet 4:167-176, 2003.

6.

Пандей М., Шукла В.К.: Образ жизни, паритет, менструальные и репродуктивные факторы и риск рака желчного пузыря. Eur J Cancer Prev 12:269-272, 2003.

7.

Yee K, Sheppard BC, Domreis J, et al: Рак желчного пузыря и желчных протоков. Oncology 16:939-946, 2002. и др.: Эпидемиологические аспекты рака желчного пузыря: исследование случай-контроль в рамках программы SEARCH Международного агентства по изучению рака. J Natl Cancer Inst 89:1132-1138, 1997.

9.

Ярнагин В.Р. Холангиокарцинома внепеченочных желчных протоков.Semin Surg Oncol19:156-176, 2000.

10.

Henson DE, Albores-Saavedra J, CorleD: Карцинома внепеченочных желчных протоков, стадия заболевания, степень и выживаемость. Рак70:1498-1501,1992.

11.

Накиб А., Питт Х.А., Зон Т.А. и др.: Холангиокарцинома: спектр внутрипеченочных перихилярных и дистальных опухолей. Ann Surg224:463-473, 1996.

12.

Yamaguchi K, Enjoji M: Рак желчного пузыря – клинико-патология 103 пациентов и недавно предложенная постановка.Cancer62:1425-1432, 1988.

13.

Sumiyoshi K, Nagai E, Chijiiwa K, и др.: Pathology of carcinoma of the gallbladder. World J Surg 15:315-321, 1991.

14.

Кимура В., Нагаи Х., Курода А. и др. Клинико-патологическое исследование бессимптомной карциномы желчного пузыря, обнаруженной при вскрытии. Cancer64:98, 1989.

15.

Perpetuo MD, Valdivieso M, HeilbrunLK, et al: Исследование естественного течения рака желчного пузыря: обзор 36-летнего опыта в больнице MDAnderson и Институте опухолей.Cancer42:330, 1978.

16.

Невин Дж. Э., Моран Т. Дж., Кей С. и др.: Карцинома желчного пузыря: Стадирование, лечение и прогноз. Cancer 37:141, 1976.

17.

Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al: Рак желчного пузыря, в AJCC Cancer StagingManual, 6-е изд., стр. 155-161. New York, Springer-Verlag, 2001.

18.

Weinbren K, Mutum SS: Патологические аспекты холангиокарциномы. Дж. Патол 139:217-238, 1983.

19.

Yen S, Hseieh CC, MacMagon B: Рак внепеченочных желчных протоков и курение, употребление напитков, история болезни и использование оральных контрацептивов. Рак 59:2112-2116,1987.

20.

Farrell JJ, Chung RT: Карцинома желчного пузыря и внепеченочного желчного дерева при раке желудочно-кишечного тракта, стр. 623-653. NewYork, Saunders, 2003.

21.

Chijiiwa K, Sumiyoshi K, Nakayama F: Влияние последних достижений в области гепатобилиарной визуализации на предоперационную диагностику рака желчного пузыря.World JSurg 15:322-325, 1991.

22.

Piehler JM, Crichlow RW: Первичная карцинома желчного пузыря. Surg Gynecol Obstet147:929-942, 1978.

23.

Лю К.Дж., Рихтер Х.М., Чо М.Дж. и др.: Карцинома с вовлечением желчного пузыря у пожилых пациентов с острым холециститом.

24.

Rodriguez Otero JC, Rainoldi J, CeloriaG и др.: Острый холецистит и рак желчного пузыря у пожилых людей.Acta GastroenterolLatinoam 15:123-125, 1985.

25.

Xiaodong H, Yi X, Chaoji Z, et al: Обзор диагностики и лечения карциномы желчного пузыря. Chin Med Sci J 15:115-118,2000.

26.

Redaelli CA, Buchler MW, SchillingMK и др.: Высокая степень совпадения синдрома Мириззи и рака желчного пузыря. Surgery121:58-63, 1997.

27.

Thorbjarnarson B, Glenn F: Карцинома желчного пузыря.Рак 12:1009-1013, 1959.

28.

Вебер С.М., ДеМаттео Р.П., Фонг И. и др.: Стадирование лапароскопии у пациентов с внепеченочной билиарной карциномой. Анализ данных 100 пациентов. Ann Surg 235:392-399, 2002.

29.

Callery MP, Strasberg SM, Doherty GM, et al: Стадирование лапароскопии с лапароскопической ультрасонографией: Оптимизация резектабельности в гепатобилиарной и J AmColl Surg 185:33-39, 1997.

30.

Виббенмейер Л.А., Шарафуддин М.Дж., Вулверсон М.К. и др.: Сонографическая диагностика неожиданного рака желчного пузыря: результаты визуализации в сравнении с доброкачественными состояниями желчного пузыря. AJR Am J Roentgenol165:1169-1174, 1995.

31.

Boulton RA, Adams DH: Полипы желчного пузыря: когда ждать и когда действовать. Lancet 349:817, 1997.

32.

Shinkai H, Kimura W, Muto T: Хирургические показания при небольших полипоидных поражениях желчного пузыря.Am J Surg 175:114-117, 1998.

33.

Pandey M, Sood BP, Shukla RC, et al: Карцинома желчного пузыря: роль сонографии в диагностике и постановке. J ClinUltrasound 28:227-232, 2000.

34.

Бах А.М., Лоринг Л.А., Ханн Л.Е. и др.: Рак желчного пузыря: может ли УЗИ оценить степень заболевания? J Ultrasound Med17:303-309, 1998.

35.

Sugiyama M, Atomi Y, Yamato T: Эндоскопическая ультрасонография для дифференциальной диагностики полиповидных поражений желчного пузыря: анализ хирургических и последующих серий.Gut 46:250-254, 2000.

36.

Saini S: Визуализация гепатобилиарного тракта. N Engl J Med 336:1889-1894, 1997.

37.

Azuma T, Yoshikawa T, Araida T, et al: Дифференциальная диагностика полиповидных поражений желчного пузыря с помощью эндоскопической ультрасонографии. Am J Surg 181 -70, 2001.

38.

Jacobson BC, Pitman MB, Brugge WR: FNA под контролем ЭУЗИ для диагностики образований желчного пузыря. Gastrointest Endosc 57:251-254,2003.

39.

Сугияма М., Хаги Х., Атоми Ю. и др.: Диагностика инвазии портальной вены панкреатобилиарной карциномой: значение эндоскопической ультрасонографии. Abdom Imaging22:434-438, 1997.

40.

Канеко К., Мацуо Ю., Мидзугути М., и др.: Диагностическая визуализация карциномы желчного пузыря с особым упором на результаты УЗИ. Ретроспективный обзор с акцентом на диагностические проблемы при дооперационно невыявленных карциномах желчного пузыря [японский].Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi NipponActa Radiologica 49:1009-1016, 1989.

41.

Kumaran V, Gulati S, Paul B, et al: Роль двухфазной спиральной КТ в оценке респектабельности рака. .Eur Radiol 12:1993-1999, 2001

42.

Ohtani T, Shirai Y, Tsukada K, et al: Карцинома желчного пузыря: КТ оценка лимфатического распространения. Радиология 189:875-880, 1993.

43.

Кумар А., Аггарвал С.: Рак желчного пузыря: результаты КТ в 50 случаях.AbsmiMaging 8: 785-790, 1994.

9000.

44.

44.

Valls C, Guma A, Puig I, et al: IntrahepathiccholangioCicinoma: CT Оценка. Аблдомская визуализация 25: 490-495, 2000.

45 . , Black J, Fong Y и др.: Карцинома желчного пузыря: результаты МРТ с МР-холангиопанкреатографией.JComput Assist Tomogr 26:405-410, 2002.

47.

Yeh TS, Jan YY, Tseng JH и др.: Злокачественная перихилярная обструкция желчевыводящих путей: магнитно-резонансная холангиопанкреатография.

48.

Kim JH, Kim TK, Eun HW и др.: Предоперационная оценка рака желчного пузыря: эффективность комбинированного использования МРТ, МРхолангиографии и двухфазной трехмерной МР-ангиографии с контрастным усилением.JMagn Resn Imaging 16:676-684, 2002.

49.

Strom BL, Maislin G, West SL, et al: Serum CEA и CA19-9: Возможные будущие диагностические или скрининговые тесты на рак желчного пузыря? Int J Рак 45:821-824, 1990.

50.

Ritts RE Jr, Nagorney DM, Jacobsen DJ и др.: Сравнение предоперационных уровней CA19-9 в сыворотке с результатами диагностических методов визуализации у пациентов, перенесших лапаротомию по подозрению на заболевание поджелудочной железы или желчного пузыря.Pancreas 9:707-716, 1994.

51.

Piehler JM, Crishlow RW: Первичная карцинома желчного пузыря. Surg Gynecol Obstet 147:929-942,1978.

52.

Cubertafond P, Gainant A, Cucchiaro G: Хирургическое лечение 724 карцином желчного пузыря. Результаты опроса Французской хирургической ассоциации. Энн Сург 219:275-280, 1994.

53.

Дауэс Л.Г.: Рак желчного пузыря. CancerTreat Res 109:145-155, 2001.

54.

Shirai Y, Yoshida K, Tsukuda K, et al: Инаппарантная карцинома желчного пузыря: оценка второй радикальной операции после простой холецистэктомии. Cancer 62:1422-1432, 1988.

55.

de Aretxabala XA, Roa IS, Burgos LA и др.: Лечебная резекция потенциально операбельных опухолей желчного пузыря. Eur J Surg163:419-426, 1997.

56.

Tsukuda K, Kurosaki I, Uchida K, et al: Распространение лимфатических узлов из-за карциномы желчного пузыря.Рак 80:661-667, 1997.

57.

Yamaguchi K, Tsuneyoshi M: Субклиническая карцинома желчного пузыря. Am J Surg 163:382-386, 1992.

58.

Aoki T, Tsuchida A, Kasuya K, et al: Эффективен ли замороженный разрез для диагностики рака желчного пузыря во время лапароскопической холецистэктомии? Surg Endosc16:197-200,2002.

59.

Matsumoto Y, Fujii H, Aoyama H, et al: Хирургическое лечение первичной карциномы желчного пузыря на основе гистологического анализа 48 хирургических образцов.Am J Surg 163:239-245, 1992.

60.

Winston CB, Chen JW, Fong Y и др.: Рецидивирующая карцинома желчного пузыря вдоль лапароскопической холецистэктомии портовых путей: КТ-демонстрация. Radiology 212:439-444, 1999.

61.

Drouard F, Delamarre J, Capron J: Кожный посев рака желчного пузыря после лапароскопической холецистэктомии. N Engl J Med325:1336, 1991.

62.

Chijiwa K, Nakano K, Ueda J и др.: Хирургическое лечение пациентов с карциномой желчного пузыря T2, прорастающей в подсерозный слой.JAm Coll Surg 192:600-607, 2001.

63.

Fong Y, Jarnaglin W, Blumgart LH: Рак желчного пузыря. :557-569, 2000.

64.

Oertli D, Herzog U, Tondelli P: Первичная карцинома желчного пузыря: Оперативный опыт в течение 16 лет. Eur J Surg159:415-420, 1993.

65.

Бартлетт Д.Л., Фонг И., Фортнер Дж.Г. и др.: Отдаленные результаты после резекции рака желчного пузыря: последствия для постановки и лечения. Ann Surg 224:639-646, 1996. PE, Shi YY, Washington MK, и др.: Радикальная резекция улучшает выживаемость пациентов с карциномой желчного пузыря pT2. Am Surg67:1041-1047, 2001.

67.

Fong Y, Heffernan N, Blumgart LH: Рак желчного пузыря, обнаруженный во время лапароскопической холецистэктомии: агрессивная повторная резекция полезна.Рак 82:423-427,1998.

68.

Wakai T, Shirai Y, Hatakeyama K: Радикальная повторная резекция обеспечила улучшение выживаемости пациентов с раком желчного пузыря T2, впервые обнаруженным после лапароскопической холецистэктомии. World J Surg 26:867-871, 2002.

Тойонага Т., Чиджива К., Накано К. и др.: Завершение радикальной операции после холецистэктомии при случайно недиагностированной карциноме желчного пузыря. World J Surg 27:266-271, 2003.

70.

Галл Ф.П., Кокерлинг Ф., Шееле Дж. и др.: Радикальные операции по поводу рака желчного пузыря: состояние в настоящее время в Германии. World JSurg 15:328-336, 1991.

71.

Onoyama H, Yamamoto M, Tseng A, и др.: Расширенная холецистэктомия при раке желчного пузыря. World J Surg 19:758-763, 1995.

72.

Ogura Y, Mizomoto R, Isaji S, et al: Радикальные операции по поводу рака желчного пузыря: Современное состояние в Японии.World J Surg15:337-343, 1991.

73.

Matsumoto Y, Fujii H, Aoyama H, et al: Хирургическое лечение первичной карциномы желчного пузыря на основе гистологического анализа 48 хирургических образцов. Am J Surg 163:239-245, 1992.

74.

Donahue JH, Nagorney DM, Grant CS и др.: Карцинома желчного пузыря — улучшает ли радикальная резекция результат. Arch Surg.Ann Surg 216:565, 1992.

76.

Chijiiwa K, Noshiro H, Nakano K, et al: Роль хирургии рака желчного пузыря с особым упором на метастазы и стадии лимфатических узлов с использованием западной и японской систем классификации. World J Surg 24:1271-1276, 2000.

77.

Chamberlain RS, Blumgart LH: Hilarcholangiocarcinoma: A обзор и комментарий. J Surg Oncol 7:55-66, 2000.

.

Burke EC, Jarnagin WR, Hochwald SN и др.: Холангиокарцинома ворот ворот: характер распространения, важность резекции печени для лечебной операции и предоперационная клиническая система стадирования.Ann Surg 228:385-394, 1998.

(PDF) Магнитно-резонансная холангио-панкреатография у пациентов с острым холециститом и холестатической картиной печени

Jemds.com Оригинальная исследовательская статья

J. Evolution Med. Вмятина. науч./ eISSN – 2278-4802, pISSN – 2278-4748 / Vol. 9 / Выпуск 34 / 24 августа 2020 г. Стр. 2437

Острый холецистит является потенциально серьезным заболеванием, и

обычно требует лечения в больнице.[1] Если диагноз

подтвержден, показана ранняя операция. Острый холецистит можно

классифицировать на калькулезный холецистит (с желчными камнями) и

калькулезный холецистит (без желчных камней). Камни в желчном пузыре вызывают

закупорку оттока желчи и составляют 90% случаев. Острый

калькулезный холецистит вызывается закупоркой пузырного

протока, что приводит к растяжению желчного пузыря,

нарушению его кровотока и лимфатического оттока и вызывает ишемию и некроз

слизистой оболочки.Бескаменный холецистит может возникнуть при

случайном повреждении желчного пузыря во время обширной хирургической операции,

серьезных травмах или ожогах, сепсисе (системной инфекции), тяжелом

недоедании или СПИДе (синдром приобретенного иммунодефицита

). Точная и своевременная диагностика важна для начала адекватного лечения.[2,3] Состояние может угрожать жизни и может потребовать хирургического вмешательства.[4]

У пациентов с острым холециститом идентификация

камня общего желчного протока (ОЖП) перед холецистэктомией

представляет интерес для хирургов, гастроэнтерологов и рентгенологов,

особенно при обнаружении нарушений функциональных проб печени

или пациенты имеют обструктивную картину печени в анализах крови.

Ультразвук является предпочтительным методом визуализации для

оценки клинического подозрения на острый холецистит [5] и для

исключения его имитаторов [6]. У пациентов с калькулезным холециститом

наличие камня в холедохе (холедохолитиаз) или дилатации

может побудить клиницистов принять другой подход к ведению пациента

. Например, они могут выбрать операцию в случае отсутствия

холедоха/расширения или они могут продолжить начальную ЭРХПГ

(Эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография) в случае

камня или другой причины обструкции.Хотя ультразвук

может обнаружить расширенный или обструктивный ОЖП, он также может

обнаружить камень или внутрипросветный мусор или сладж в некоторых случаях.

Тем не менее, он остается ограниченным в определении всей длины

CBD в основном из-за затемнения кишечными газами. Пациенты с ожирением или

крупного телосложения могут вызывать дополнительные ограничения в оценке

, как и раздражительные или отказывающиеся от сотрудничества пациенты

(неадекватно задерживающие дыхание во время сканирования).Кроме того,

ультразвук зависит от оператора и требует как

знаний, так и опыта для оценки сложных или сложных

случаев.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ)

может точно выявить холедохолитиаз у пациентов

с острым холециститом.[7] Его многоплоскостное

изображение поперечного сечения и точная характеристика тканей

принесли большую пользу тем пациентам, у которых УЗИ остается неубедительным или ограниченным для оценки ОЖП.Время, стоимость,

клаустрофобия и определенные противопоказания к магнитно-резонансной томографии

— вот лишь некоторые из его ограничений. Сотрудничество пациента (во избежание

двигательных или дыхательных артефактов), а иногда и внутривенное

введение контраста может потребоваться для определения контура любого новообразования

(холангиокарцинома, периампулярная карцинома или карцинома головки поджелудочной железы

) или для дифференциации определенных результатов визуализации.

МРХПГ является неинвазивным и безопасным вариантом [8] по сравнению с

ЭРХПГ для визуализации билиарного дерева и обструкции желчевыводящих путей [9] и

в значительной степени заменила ЭРХПГ в качестве золотого стандарта для диагностики

холедохолитиаза и механическая желтуха, [10] достигая почти одинаковой

чувствительности (90-94%) и специфичности (95-99%)

без использования ионизирующего излучения, внутривенного контрастирования или

осложнений, присущих ЭРХПГ.Это также помогает очертить

любую врожденную аномалию желчевыводящих путей (например, холедохальную кисту, низкое

холангит) и задокументировать любые сопутствующие

осложнения (например, острый панкреатит, изменения, относящиеся к

холангиту) [11]. Эта дополнительная информация и визуальная

анатомия билиарного дерева до операции помогают

клиницистам планировать лечение и предлагать более качественные консультации пациентов, а

помогают хирургам применять лучший оперативный подход.

В различных литературных источниках обсуждалась роль MRCP

в диагностике обструкции желчевыводящих путей [12] и документировании осложнений острого холецистита

[13]. Однако визуализация

паттернов результатов MRCP не была категорически

описана. Поэтому мы стремимся выделить результаты MRCP, чтобы

продемонстрировать его роль у таких показанных пациентов.

Этот анализ вторичных данных из больничных записей был проведен

в рентгенологическом отделении нашей больницы в

Дахране в августе 2017-2019 гг. с оценкой электронного состояния здоровья были направлены на исследования MRCP

(N=104).Расширенные ОЖП (более 4 мм в калибре)

с частичной визуализацией или неразличимыми причинами ОЖП

дилатации, поднимающиеся или постоянно приподнятые LFT (обозначающие

холестатические паттерны) были обычными показаниями для направлений

MRCP. Повышение уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) и

билирубина в непропорциональном соотношении с АЛТ и

АСТ расценивали как холестатический паттерн. Ультразвуковые данные о наличии

камней в желчном пузыре в сочетании с сонографическим симптомом Мерфи,

утолщением стенки желчного пузыря (> 3 мм) и перихолецистической жидкостью,

сладжем или растяжением желчного пузыря считались подозрительными

или подтверждающими острый холецистит в соответствующих клинических

установка болей в правом подреберье (с тошнотой, рвотой или

лихорадкой).Исключали пациентов с хроническим холециститом, послеоперационных или

вмешательств (билиарное стентирование), беременных и

больных с противопоказаниями к МРТ.

Анализ исследования был одобрен экспертным советом учреждения

(IRB) и проводился в соответствии с Хельсинкской декларацией

. Вся клиническая и радиологическая информация

была строго конфиденциальной. Обзор литературы был выполнен с использованием электронного поиска (Google Scholar,

PubMed).Была собрана демографическая информация о возрасте и поле

всех пациентов. Клиническая информация и результаты МРТ

были получены из клинических записей пациентов из больничной информационной системы

(HIS), радиологической информационной системы

(RIS) и системы архивирования и передачи изображений

(PACS). Информация о клинической картине и последующем наблюдении

была записана из клинических заметок в HIS.

Рутинные MRCP-исследования проводились на сканере

1,5 Тесла (General Electric/GE, Optima 450 W GEM, 2013,

Флоренция, Южная Каролина, США). Внутривенное контрастирование

(вещество на основе гадолиния, Дотарем, 0,1 ммоль/кг; Guerbet,

Франция) применялось лишь в нескольких случаях при подозрении на образование или инфекцию. Последовательности визуализации включали коронарное сканирование

, однократное быстрое эхокардиографическое исследование позвоночника (CSSFSE) с дыхательным стробированием

(толщина 5 мм, интервал 1.0), аксиальный (Ax) 2D FIESTA (Fast

Imaging с использованием стационарного сбора данных) FAT SAT с

дыхательным затвором (толщина 5 мм, интервал 1,0), Ax T2

Пропеллер с дыхательным затвором (толщина 5 мм, интервал

1.0), 3D MRCP с дыхательными воротами (толщина 0,8 мм,

интервал 0,0), корональный (cor) T2 CUBE (многоплоскостной 3D) с респираторными воротами

(толщина 1,6 мм, расстояние 0,0) и Cor T2

Острый холецистит при Т2-взвешенной и усиленной марганцем Т1-взвешенной МР-холангиографии: предварительное исследование | Интернет-исследования в области здравоохранения и окружающей среды (HERO)

ID ГЕРОЯ

77

Тип ссылки

Журнальная статья

Заголовок

Острый холецистит при Т2-взвешенной и усиленной марганцем Т1-взвешенной МР-холангиографии: предварительное исследование

Авторы)

Ким, КВ; Парк, Массачусетс; Ю, Дж. С.; Чанг, JP; Рю, ЮХ; Ли, С.И.; Ли, Канзас; Юн, SW; Ли, К.Х.

Год

2003 г.

Рецензируется ли эксперт?

Да

Журнал

Радиология
ISSN: 0033-8419
EISSN: 1527-1315

Объем

227

Проблема

2

Номера страниц

580-584

Язык

Английский

PMID

12637680

DOI

10.1148/радиол.2272020207

Идентификатор Web of Science

WOS:0001825340

Абстрактный

Двенадцати пациентам с симптомами острого холецистита перед холецистэктомией была проведена интенсивная Т2-взвешенная и Т1-взвешенная магнитно-резонансная холангиография (МР) с усилением мангафодипиром тринатрием и холецинтиграфия.На Т2-взвешенных МР-холангиографических изображениях морфологические признаки обструкции оттока желчного пузыря были четкими у семи пациентов, сомнительными у одного и отсутствовали у четырех. У всех 12 пациентов динамика желчевыводящих путей, отображаемая при Т1-взвешенной МР-холангиографии с усилением марганца, полностью совпадала с динамикой, отображаемой при сцинтиграфии гепатобилиарной системы. Т2-взвешенная МР-холангиография в сочетании с Т1-взвешенной МР-холангиографией с усилением марганца дает не только морфологическую информацию, но и функциональную информацию о билиарной системе.

Двойная проблема: синхронная внепеченочная холангиокарцинома и рак желчного пузыря у женщины европеоидной расы без панкреатобилиарного нарушения | Журнал хирургических историй болезни

Аннотация

Синхронные злокачественные новообразования желчных протоков и желчного пузыря встречаются редко.Эти случаи часто связаны с панкреатобилиарной недостаточностью, которая характеризуется наличием общего общего панкреатобилиарного канала, ведущего к сфинктеру Одди. Это предрасполагает билиарный эпителий к рефлюксу ферментов поджелудочной железы и делает развитие неоплазии более вероятным. Мы описываем случай 64-летней женщины европеоидной расы с новой желтухой и тяжелым холециститом, вторичным по отношению к вколоченному желчному камню, который был обнаружен на УЗИ. С подозрением на возможный синдром Мириззи была организована магнитно-резонансная холангиопанкреатография.Это выявило средне-дистальный рак желчных протоков в дополнение к холециститу из-за вколоченного желчного камня. Ей лечили внутривенными антибиотиками по поводу холецистита и перенесли срочную процедуру эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии для декомпрессии желчных путей и стентирования по поводу механической желтухи. Пациенту была выполнена панкреатодуоденальная резекция с окончательной гистопатологией, выявившей синхронное первичное злокачественное новообразование желчного пузыря в дополнение к известному раку желчных протоков.

ВВЕДЕНИЕ

Синхронный рак внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря встречается редко [1].Синхронный рак может возникать в виде двух отдельных и различных первичных опухолей или в результате метастатического распространения исходного рака в другое место [2]. Синхронный желчный пузырь и внепеченочная холангиокарцинома (ВХХ) часто связаны с аномальным соединением панкреатобилиарного протока (АПБДЖ) [3, 4].

Поскольку синхронный рак может возникать в отсутствие APBDJ, были предложены другие причины синхронного рака билиарного дерева [5]. К ним относятся первичная опухоль, метастазирующая и становящаяся многоочаговой, локальное распространение первичного рака или другие анатомические варианты, которые невозможно обнаружить при текущем исследовании [6].

Большинство случаев синхронного рака регистрируется в Японии или Индии. Японская серия случаев показала, что у 5–7,4% пациентов с EHC был отдельный рак желчного пузыря [7–9]. Отсутствуют аналогичные мировые данные, которые могут свидетельствовать о географических или других причинных факторах.

Здесь мы представляем случай 64-летней женщины из Австралии с холециститом, у которой был обнаружен сопутствующий EHC. Затем ей сделали панкреатодуоденальную резекцию, которая выявила случайную синхронную аденокарциному желчного пузыря в дополнение к раку желчных протоков.

ИСТОРИЯ ДЕЛА

64-летняя женщина европеоидной расы поступила с жалобами на усиливающуюся боль в правом подреберье, тошноту и анорексию в течение 4 дней. Ее предыдущая медицинская история включала предыдущее кесарево сечение, открытую аппендэктомию, лапароскопическую гистерэктомию и курение в течение 25 пачек в год. При осмотре у нее была выраженная желтуха, болезненность в правом подреберье и положительный симптом Мерфи. Биохимия сыворотки выявила нарушение ферментов печени. Лечилась от острого холецистита.

При УЗИ органов брюшной полости обнаружен крупный желчный камень в шейке желчного пузыря размером 36 мм с легкой билиарной дилатацией (рис. 1). Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) выявила неправильную длинную стриктуру внепеченочного желчного протока, начинающуюся дистальнее первичного желчного протока, с вовлечением общего печеночного протока на протяжении 20 мм (рис. 2). Выполнена многофазная магнитно-резонансная томография печени, которая подтвердила злокачественную стриктуру общего печеночного протока и выявила нечеткое поражение мягких тканей в воротах печени между шейкой желчного пузыря и общим печеночным протоком (рис.3). Уровень Ca 19,9 у нее составлял 160 кЕд/л (референсный диапазон  < 35 кЕд/л).

Рисунок 1

( A ) Поперечно-косое УЗИ показывает сегментарное утолщение стенки общего печеночного протока (между красными стрелками) с расширением внутрипеченочного протока (белые стрелки). ( B ) Раздутый желчный пузырь с камнями в области шеи (желтая стрелка).

Рисунок 1

( A ) Поперечно-косое УЗИ показывает сегментарное утолщение стенки общего печеночного протока (между красными стрелками) с расширением внутрипеченочного протока (белые стрелки).( B ) Раздутый желчный пузырь с камнями в области шеи (желтая стрелка).

Рисунок 2

2D проекционная МРХПГ выявляет резкую сегментарную стриктуру (красная стрелка) общего печеночного протока с выраженным расширением внутрипеченочных желчных протоков. Желчный пузырь растянут, конкремент (желтая стрелка) в шейке желчного пузыря.

Рисунок 2

2D проекционная МРХПГ выявляет резкую сегментарную стриктуру (красная стрелка) общего печеночного протока с выраженным расширением внутрипеченочных желчных протоков.Желчный пузырь растянут, конкремент (желтая стрелка) в шейке желчного пузыря.

Рисунок 3

MIP-реконструкция 3D МРХПГ выявляет резкую сегментарную стриктуру общего печеночного протока с выраженной внутрипеченочной билиарной дилатацией. Трифуркация желчных путей впадает в левый печеночный проток, аберрантный сегмент 6 протока и правый печеночный проток. Правый печеночный проток образован слиянием правого переднего (сегменты 5,8) протока и протока 7 сегмента, а проток 6 сегмента сливается отдельно в месте слияния.Указана примерная плоскость хирургической резекции.

Рисунок 3

MIP-реконструкция 3D МРХПГ выявляет резкую сегментарную стриктуру общего печеночного протока с выраженной внутрипеченочной билиарной дилатацией. Трифуркация желчных путей впадает в левый печеночный проток, аберрантный сегмент 6 протока и правый печеночный проток. Правый печеночный проток образован слиянием правого переднего (сегменты 5,8) протока и протока 7 сегмента, а проток 6 сегмента сливается отдельно в месте слияния.Указана примерная плоскость хирургической резекции.

Процедура эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) подтвердила возможную злокачественную стриктуру желчных путей во внепеченочном протоке, и для декомпрессии желчных путей был установлен пластиковый билиарный стент. Сканирование с ФДГ-ПЭТ выявило интенсивное поглощение ФДГ во внепеченочных желчных протоках с умеренным поглощением ФДГ в двух лимфатических узлах, окружающих шейку желчного пузыря, без отдаленных метастазов. Был достигнут междисциплинарный консенсус в пользу хирургического вмешательства в связи с вероятным ЭГХ.

Больному выполнены открытая панкреатодуоденальная и холецистэктомия. Хирургическая резекция была расширена проксимально, чтобы включить слияние желчных путей, и было выполнено пересечение желчных протоков, чтобы выявить четыре отдельных отверстия желчных протоков, состоящих из правого переднего и заднего секторальных протоков, отдельного сегмента 6 протока и левого печеночного протока (рис. 4).

Рисунок 4

Корональная МПР поздней артериальной фазы КТ выявляет сегментарную стриктуру общего печеночного протока с утолщением и усилением периферической стенки (между красными стрелками), что приводит к расширению внутрипеченочного протока.Рентгеноконтрастные конкременты (желтые стрелки) в желчном пузыре. Рисунок 4 Рентгеноконтрастные конкременты (желтые стрелки) в желчном пузыре.

Окончательная гистопатологическая оценка резецированного образца выявила аденокарциному общего желчного протока (холангиокарциному) размером 37 мм в наибольшем измерении с обширным поражением периневральных, перидуктальных, перинодальных и перипанкреатических мягких тканей.Метастатическая карцинома была обнаружена в 3/17 резецированных лимфатических узлах. Холангиокарцинома была поставлена ​​как pT2N1M0. В желчном пузыре была обнаружена обширная билиарная интраэпителиальная неоплазия высокой степени тяжести с первичной аденокарциномой желчного пузыря размером 18 мм в наибольшем измерении, полностью отдельной от холангиокарциномы (рис. 5). Пациентка хорошо восстановилась после процедуры и была выписана домой из больницы на 15-й день после операции. Она продолжила дальнейшее лечение адъювантной химиотерапией.

Рисунок 5

Слайд с большим увеличением, показывающий дисплазию высокой степени и инвазивную аденокарциному желчного пузыря после окрашивания гематоксилином и эозином.

Рисунок 5

Слайд с большим увеличением, показывающий дисплазию высокой степени и инвазивную аденокарциному желчного пузыря после окрашивания гематоксилином и эозином.

ОБСУЖДЕНИЕ

Известно, что синхронные злокачественные новообразования возникают на всем протяжении желудочно-кишечного тракта.Gertsch, Thomas, Baer, ​​Lerut, Zimmermann и Blumgart [2] установили критерии для определения истинных синхронных злокачественных новообразований желчевыводящих путей. Во-первых, между опухолями не должно быть прямой преемственности, во-вторых, характер роста типичен для каждой первичной опухоли, и, наконец, между двумя опухолями существуют четкие гистологические различия [2]. В представленном случае опухоли не являются непрерывными, каждая модель роста типична для соответствующих видов рака, и гистологически две опухоли различны.

Считается, что синхронная холангиокарцинома и рак желчного пузыря возникают, когда желчные протоки и желчный пузырь поражены канцерогенными изменениями пораженных клеток. Это увеличивает вероятность синхронного рака, поскольку и холангиокарцинома, и рак желчного пузыря возникают в результате последовательности метаплазия-дисплазия-карцинома при наличии хронического воспаления [10]. Этот процесс известен как полевая канцеризация, и известно, что различные стимулы способствуют наличию множественных карцином в билиарном дереве [11].

Сообщения, описывающие синхронный рак желчевыводящих путей, редки, и согласно Fujii, Kaneko, Sugimoto, Okochi, Inoue, Takeda, et al. [12] 62,5% синхронных раков желчевыводящих путей связаны с APBDJ. Предполагается, что эта анатомическая аномалия предрасполагает желчные протоки и желчный пузырь к воздействию ферментов поджелудочной железы [10]. Считается, что это приводит к хроническому воспалению всего желчного дерева, приводящему к канцерогенезу [12].

За пределами Японии и Индии в Швейцарии была опубликована одна серия случаев с подробным описанием четырех случаев синхронного EHC и рака желчного пузыря [2].Считается, что в Японии высокая заболеваемость синхронной холангиокарциномой и раком желчного пузыря из-за высокой заболеваемости APBDJ. Исследования показали, что заболеваемость APBDJ составляет 1:1000 в Японии по сравнению с 1:100 000 в западном мире [13].

Дополнительные предложенные факторы риска рака желчного пузыря и холангиокарциномы включают женский пол, желчнокаменную болезнь, курение, бактериальное поражение видами Salmonella или Helicobacter и отравление тяжелыми металлами [14].У нашего пациента был значительный анамнез курения, камни в желчном пузыре при поступлении, и он был женщиной, но в анамнезе не было выявлено явного воздействия канцерогенных веществ или бактерий.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Хотя синхронная холангиокарцинома и рак желчного пузыря встречаются крайне редко, они встречаются в западных популяциях с небольшим количеством факторов риска. Важно, чтобы случаи синхронного билиарного злокачественного новообразования в популяциях за пределами Индии и Японии были опубликованы, чтобы подчеркнуть возможность синхронного заболевания в этих популяциях.Кроме того, важно провести тщательное обследование желчного пузыря после панкреатодуоденальной резекции на предмет злокачественности, чтобы убедиться в отсутствии дополнительного рака желчного пузыря.

ЗАЯВЛЕНИЕ О КОНФЛИКТЕ ИНТЕРЕСОВ

Не объявлено.

ФИНАНСИРОВАНИЕ

Нет.

Каталожные номера

1.

Накао

А

,

Сакагами

К

,

Уда

М

,

Мицуока

2 90.

Двойной рак желчного пузыря и желчных протоков, связанный с аномальным соединением холедохопанкреатического протока

.

J Гастроэнтерол

 

1997

;

32

:

110

3

.2.

Gertsch

P

,

THOMAS

P

,

P

,

BAER

H

,

LERUT

J

,

J

,

Zimmermann

A

,

Blumgart

LH

.

Множественные опухоли желчевыводящих путей

.

Am J Surg

 

1990

;

159

:

386

8

.3.

Takayashiki

Takayashiki

T

,

T

,

Miyazaki

M

,

Kato

A

,

ITO

H

,

Nakagawa

S

,

ABMIRU

S

, et al.

Двойной рак желчного пузыря и желчных протоков, связанный с аномальным соединением панкреатобилиарной протоковой системы

.

Гепатогастроэнтерология

2002

;

49

:

109

12

.4.

Kamisawa

 

T

,

Takuma

 

K

,

Anjiki

 

H

,

Egawa

 

N

,

Kurata

 

M

,

Honda

 

G

, et al.   

Pancreaticobiliary maljunction

.

Clin Gastroenterol Hepatol

 

2009

;

7

:

S84

8

.5.

Hori

 

H

,

Ajiki

 

T

,

Fujita

 

T

,

Okazaki

 

T

,

Suzuki

 

Y

,

Kuroda

 

Y

, et al.

Двойной рак желчного пузыря и желчных протоков, не связанный с аномальным соединением панкреатобилиарной системы

.

Jpn J Clin Oncol

 

2006

;

36

:

638

42

.6.

Shukla

PJ

,

PJ

,

Barreto

SG

,

SHRIKHANDE

SV

,

RMADWAR

MR

,

Deadhar

KK

,

Mehta

S

, et al.

Одновременный рак желчного пузыря и желчных протоков: пересмотр патологических возможностей

.

HPB (Оксфорд)

 

2008

;

10

:

48

53

.7.

Чиджиива

 

К

.

Синхронная карцинома желчного пузыря у больных с карциномой желчных протоков

.

Aust NZ J Surg

 

1993

;

63

:

690

2

.8. .

Эволюция рака во внепеченочных желчных протоках

.

Рак

 

1984

;

54

:

65

72

.9.

Куросаки

I

,

Ватанабэ

H

,

Цукада

К

,

Хатакеяма

5

Синхронные первичные опухоли внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря

.

J Surg Oncol

 

1997

;

65

:

258

62

.10.

Радекар

 

H

.

Синхронный рак желчного пузыря и желчных протоков: короткая серия из семи случаев и краткий обзор литературы

.

J Clin Exp Hepatol

 

2017

;

7

:

115

20

.11.

Henson

 

DE

,

Schwartz

 

AM

,

Nsouli

 

H

,

Альборес-Саааведра

J

.

Карциномы поджелудочной железы, желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков и фатерова ампулы имеют общую область канцерогенеза: популяционное исследование

.

Arch Pathol Lab Med

 

2009

;

133

:

67

71

.12.

Shukla

VK

,

Prakash

A

,

Tripathi

BD

,

Reddy

DC

,

Singh

S

.

Концентрация тяжелых металлов в желчи при карциноме желчного пузыря: исследование случай-контроль

.

БМЖ

 

1998

;

317

:

1288

9

.13.

MORINE

Y

,

SHIMADA

M

,

M

,

TAKAMATSU

H

,

ARAIDA

T

,

ENDO

I

,

Kubota

M

, et al.

Клинические признаки панкреатобилиарной недостаточности: обновленный анализ 2-го общенационального исследования Японии

.

J Hepatobiliary Pancreat Sci

 

2013 

;

20

:

472

80

.14.

Шет

 

S

,

Бедфорд

А

,

Чопра

 

S

.

Первичный рак желчного пузыря: выявление факторов риска и роль профилактической холецистэктомии

.

Am J Гастроэнтерол

 

2000

;

95

:

1402

10

.

Опубликовано Oxford University Press и JSCR Publishing Ltd. © Автор(ы), 2022.

Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), что разрешает неограниченное повторное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Рак желчных протоков (холангиокарцинома): Статистика

НА ЭТОЙ СТРАНИЦЕ:  Вы найдете информацию о количестве людей, у которых ежегодно диагностируется рак желчных протоков. Вы также прочтете общую информацию о том, как пережить болезнь. Помните, что выживаемость зависит от нескольких факторов. Используйте меню для просмотра других страниц.

Первичный рак желчных протоков редко встречается в Соединенных Штатах. Каждый год около 8000 человек в Соединенных Штатах диагностируют рак желчных протоков. Средний возраст на момент постановки диагноза рака внутрипеченочных желчных протоков составляет 70 лет. Для рака внепеченочных желчных протоков средний возраст на момент постановки диагноза составляет 72 года.

В некоторых частях мира паразит, называемый печеночной двуусткой, может инфицировать желчные протоки и вызывать рак. Печеночная двуустка очень распространена в Юго-Восточной Азии, а рак желчных протоков чаще встречается в этой части мира.Кроме того, желчные камни и воспалительные заболевания пищеварительного тракта, такие как язвенный колит или связанное с ним состояние, называемое первичным склерозирующим холангитом (ПСХ), повышают риск развития рака желчных протоков. ПСХ — это аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система организма атакует желчные протоки и вызывает рубцевание. Дополнительную информацию см. в разделе «Факторы риска и профилактика».

Коэффициент 5-летней выживаемости показывает, какой процент людей проживает не менее 5 лет после обнаружения рака.Процент означает, сколько из 100. Пятилетняя выживаемость при раке внепеченочных желчных протоков составляет 10%. Если рак диагностирован на ранней стадии, 5-летняя выживаемость составляет 17%. Если рак распространился на регионарные лимфатические узлы, 5-летняя выживаемость составляет 16%. Если рак распространился на отдаленные части тела, 5-летняя выживаемость составляет 2%.

Пятилетняя выживаемость при раке внутрипеченочных желчных протоков составляет 9%. Если рак диагностирован на ранней стадии, 5-летняя выживаемость составляет 25%.Если рак распространился на регионарные лимфатические узлы, 5-летняя выживаемость составляет 8%. Если рак распространился на отдаленные части тела, 5-летняя выживаемость составляет 2%.

Важно помнить, что статистические данные о выживаемости людей с раком желчных протоков являются оценочными. Оценка исходит из ежегодных данных, основанных на количестве людей с этим раком в Соединенных Штатах. Также специалисты измеряют статистику выживаемости каждые 5 лет. Это означает, что оценка может не отражать результаты достижений в диагностике или лечении рака желчных протоков за последние 5 лет.Поговорите со своим врачом, если у вас есть какие-либо вопросы по поводу этой информации. Узнайте больше о статистике.

Статистические данные взяты с веб-сайта Американского онкологического общества. (Источник по состоянию на январь 2022 г.)

Следующий раздел в этом руководстве – Медицинские иллюстрации . Он предлагает рисунки частей тела, часто поражаемых раком желчных протоков. Используйте меню, чтобы выбрать другой раздел для чтения в этом руководстве.

Подавление гистондеацетилазы 1 с помощью JSL-1 ослабляет прогрессирование и метастазирование холангиокарциномы через ось TPX2/Snail.

Анализ биоинформатики. три контрольных образца и три образца CC.Программное обеспечение FastQC использовалось для контроля качества данных. Программное обеспечение HISAT2 было адаптировано для проведения анализа выравнивания последовательностей для подсчета количества генов. Гены со значительной активацией в образцах CC были идентифицированы с использованием программного пакета edgeR в среде R с logFoldChange> 1 и значением

p <0,05 в качестве порогового значения. Анализ генетической онтологии (GO) и Киотской энциклопедии генов и геномов (KEGG) был выполнен на дифференциально экспрессируемых генах в отношении задействованного биологического процесса, клеточного компонента, молекулярной функции и опосредованных сигнальных путей с использованием пакета «ClusterProfiler» языка R.Взаимодействие между белками, кодируемыми генами, анализировали с помощью базы данных STRING. В сочетании с онлайн-базой данных ChIP-Alta и hTFtarget для прогнозирования нижестоящих генов-мишеней связь коэкспрессии между факторами транскрипции и генами-мишенями была проанализирована с помощью интерактивного анализа профиля экспрессии генов (GEPIA).

Сбор образцов

Опухолевые ткани были хирургически резецированы у 65 пациентов с РШМ (47 мужчин и 18 женщин в возрасте 35–79 лет, средний возраст 53,28 ± 12 лет).74 года) в городской онкологической больнице Сюйчжоу в период с июня 2016 г. по июнь 2018 г. в период с июня 2016 г. по июнь 2018 г. Кроме того, 35 пациентов с холециститом (18 мужчин и 17 женщин в возрасте 32–56 лет), прошедших хирургическое лечение в нашей больнице за тот же период, также набраны в этом исследовании в качестве контроля. До эксперимента ни один из включенных в исследование пациентов не получал противоопухолевого лечения. Всем пациентам была выполнена радикальная холецистэктомия на основании предоперационной визуализации, а послеоперационные патологические срезы тканей были подтверждены как СС.Из исследования исключались больные с отдаленными метастазами и кахексией. Пациенты контрольной группы и группы КК были сопоставимы по возрасту и полу в соотношении 1:3. Пациентам контрольной группы был поставлен диагноз желчнокаменной болезни в сочетании с хроническим холециститом, и они были госпитализированы в нашу клинику в то же время, что и включенные в исследование пациенты с хроническим холециститом, и образцы тканей были получены путем холецистэктомии.

Иммуногистохимия

Ткани РШМ, залитые парафином, нарезали на срезы толщиной 4 мкм, которые прогревали в течение ночи в печи при 37 °C, трижды очищали ксилолом и регидратировали спиртом (95%, 85% и 75%) в течение 3 мин.Затем срезы подвергали извлечению цитратного антигена и погружали в 3% H 2 O 2 на 10 мин с последующим промыванием фосфатно-солевым буфером (PBS) три раза. Затем срезы блокировали 0,5% бычьим сывороточным альбумином на 20 мин и инкубировали в течение ночи при 4°С с первичным антителом во влажном боксе. После трех промывок PBS (3 мин/время) срезы инкубировали со вторичным антителом при комнатной температуре в течение 1 ч. После этого срезы окрашивали диаминобензидином и запечатывали нейтральным бальзамом.Наконец, результаты наблюдали в пяти случайно выбранных полях зрения из каждого среза под инвертированным микроскопом, подсчитывая по 100 клеток в каждом поле.

Культура клеток

Культивировали клеточную линию внутрипеченочного билиарного эпителия HIBEC и три клеточные линии CC (TFK-1, EGI-1 и HUCCT-1) (приобретены в Банке клеток Китайской академии наук, Шанхай, Китай). в среде Roswell Park Memorial Institute (RPMI) 1640 (Gibco, Гранд-Айленд, Нью-Йорк), содержащей 10% фетальной телячьей сыворотки (FBS; Gibco), 10  мкг/мл стрептомицина и 100 ЕД/мл пенициллина в 5% CO 2 инкубаторе (Thermo Fisher Scientific, Рокфорд, Иллинойс) при 37 °C.Линию клеток CC EGI-1 культивировали в минимально необходимой среде (MEM), содержащей 10% FBS, 2 × аминокислоты MEM и 1 мМ пирувата натрия.

Конструирование стабильно инфицированной клеточной линии

Т-клетки 293 в логарифмической фазе роста обрабатывали трипсином и высевали в чашку диаметром 10 см при плотности 5 × 10 5 клеток. После прикрепления к стенке в течение 24 часов культуральный раствор обновляли предварительно подогретой полной модифицированной Дульбекко средой Игла (DMEM) по 8 мл на чашку. После этого стерильный 1.В пробирку Эппендорфа объемом 5 мл добавляли 1 мл Opti-MEM, 3 мкг pCMV-dR8.2 или 3 мкг pCMV-VSVG упаковочных плазмид и 6 мкг последовательности скремблирования или кшРНК, нацеленных на HDAC1 (sh-HDAC1#1 и sh- HDAC1#2) в течение 5 мин инкубации при комнатной температуре. Затем в пробирку добавляли 36 мкл полиэтиленимина и инкубировали при комнатной температуре в течение 15 мин. Затем к 293 Т-клеткам добавляли плазмиды, содержащие Opti-MEM. После 12-часового культивирования среду заменяли предварительно нагретой полной DMEM, 8 мл на чашку. Через 48 ч раствор, содержащий лентивирус, собирали и фильтровали через фильтр 0.4-мкм фильтр, а именно 48-часовой лентивирус. После 24-часового культивирования с 8-мл предварительно нагретой полной DMEM раствор, содержащий лентивирус, собирали и фильтровали через головку фильтра 0,4 мкм для удаления клеточного детрита, а именно 72-часового лентивируса, который смешивали с 48-часовым лентивирусом. Клетки высевали в шестилуночные планшеты с плотностью 2 ×10 5 клеток/лунку, всего 3 параллельных лунки. В каждую лунку добавляли 2 мл раствора лентивируса и 2 мл полной культуральной среды, после чего добавляли 8 нг/мл полибрена.Через 4 ч культивирования питательную среду заменяли предварительно нагретой полной средой. Через 48 ч добавляли 1 мкг/мл пуромицина для скрининга и получения стабильно инфицированной клеточной линии.

Выделение и количественный анализ РНК

Общее содержание РНК экстрагировали с использованием реагента TRIzol (15596026, Invitrogen). Затем выделенную РНК обратно транскрибировали в комплементарную ДНК (кДНК) с использованием набора реагентов PrimeScript RT (RR047A, Takara, Japan). Количественную полимеразную цепную реакцию с обратной транскрипцией (RT-qPCR) проводили с использованием мастер-микса Fast SYBR Green (Applied Biosystems) на системе ABI PRISM 7300 (Applied Biosystems).Все исследования включали 3 параллельные скважины, каждая из которых повторялась в трех повторностях. Глицеральдегид-3-фосфатдегидрогеназа (GAPDH) рассматривалась как внутренний стандарт, и кратные изменения рассчитывались с использованием относительного количественного определения (метод 2 -△△Ct ). Синтезированные последовательности праймеров перечислены в дополнительной таблице 1.

Вестерн-блот-анализ

Общий белок экстрагировали из клеток, а затем лизировали с использованием лизирующего буфера для анализа радиоиммунопреципитации (Boster Biological Technology Co., Ltd., Ухань, провинция Хубэй, Китай), содержащие ингибитор протеазы, на льду в течение 30 мин. Набор для анализа бицинхониновой кислоты (Boster) использовали для определения концентрации белка. Затем белок разделяли с помощью электрофореза в полиакриламидном геле с додецилсульфатом натрия (SDS) и переносили на нитроцеллюлозные мембраны. Мембрану блокировали 5% обезжиренным молоком при комнатной температуре в течение 1 часа для блокирования неспецифического связывания и исследовали в течение ночи при 4°C разведенными первичными антителами против HDAC1 (ab109411, 1:1000, Abcam Inc., Кембридж, Великобритания), Snail (ab216374, 1:1000, Abcam), TPX2 (ab252944, 1:1000, Abcam). После промывания мембрану повторно исследовали при комнатной температуре с меченым пероксидазой хрена вторичным козьим антикроличьим иммуноглобулином G (IgG) (ab205719, 1: 2000, Abcam Inc., Кембридж, Великобритания) в течение 1 часа. Иммунокомплексы на мембране визуализировали с использованием усиленного хемилюминесцентного реагента (EMD Millipore, Billerica, MA), а интенсивность полос определяли количественно с использованием программного обеспечения ImageJ с использованием β-актина в качестве контроля нагрузки.

Окрашивание трипановым синим

Исследуемые клетки высевали в 24-луночные планшеты с 21 параллельной лункой, клетки из трех параллельных лунок отсоединяли каждый день. После этого 100 мкл клеточной суспензии смешивали со 100 мкл трипанового синего, а 10 мкл смеси собирали для подсчета трипанового синего, всего семь дней.

Анализ образования колоний

Клетки высевали в 24-луночные планшеты (500 мкл на лунку) со смесью FBS, 2 × RPMI 1640 и 1% агара в соотношении 1:5:4 при 4 °C. для коагуляции.Клетки трипсинизировали и помещали в центрифужные пробирки для центрифугирования в течение 5 мин при 1500 об/мин. После удаления супернатанта клетки суспендировали в среде 2 × RPMI 1640 без сыворотки, после чего 5000 клеток извлекали и помещали на водяную баню с 300 мкл смеси FBS, среды 2 × RPMI 1640 и 0,5% агара при 37 °C. Смесь, содержащую клетки, вносили в верхний слой 24-луночного планшета, покрытого агарозой, и инкубировали при 37 °С в течение 14 сут. Наконец, число клонов (> 50 клеток) подсчитывали после наблюдения под инвертированным микроскопом.

Анализ МТТ

Жизнеспособность клеток оценивали с использованием набора МТТ (M1020; Solarbio, Пекин, Китай). 100 мкл 1 ×10 3 клеток высевали в 96-луночный планшет для 24-часовой инкубации с последующей 4-часовой инкубацией с 20 мкл реагента МТТ (5 мг/мл). После удаления среды в каждую лунку добавляли по 150 мкл диметилсульфоксида. Затем для измерения оптической плотности при 490 нм использовали считыватель микропланшетов (модель 680; Bio-199 Rad, Hercules, CA).

Скретч-тест

Приблизительно 5 × 10 5 клеток/лунку добавляли в 6-луночный планшет и инкубировали в течение ночи в среде, содержащей 10% FBS.Стерильным наконечником пипетки объемом 200 мкл вертикально царапали дно планшета, после чего культуральную среду удаляли. Затем в каждую лунку добавляли по 2 мл бессывороточной среды для дальнейшего культивирования. Расстояние между царапинами измеряли и фотографировали под оптическим микроскопом через 0 ч и 24 ч соответственно для наблюдения за миграцией клеток.

Анализ Transwell

Всего 1 × 10 5 клеток ресуспендировали в 200 мкл бессывороточной среды и добавляли в верхнюю камеру Transwell, а 500 мкл среды RPMI 1640, содержащей 20% FBS, добавляли в нижнюю камеру Transwell в качестве хемокинов .Загруженную камеру Transwell инкубировали в инкубаторе при 37°C в течение 24 часов. Верхнюю камеру, фиксированную параформальдегидом, окрашивали 1% кристаллическим фиолетовым. Клетки, не прошедшие через камеру, стирали с последующим фотографированием и подсчетом мигрировавших клеток. Для исследования инвазии готовили матригель, предварительно смешав его со средой в соотношении 1:4. Затем 50 мкл разбавленного Matrigel помещали в камеру Transwell с последующей инкубацией в течение 24 часов при 37 °C. После этого к верхнему слою матригеля в камере добавляли 200 мкл бессывороточной среды, содержащей 1 × 10 5 клеток.Остальные процедуры были аналогичны эксперименту по миграции клеток.

Иммунопреципитация хроматина (ChIP)

Анализ ChIP проводили с использованием набора EZ-Magna ChIP TMA (EMD Millipore). Вкратце, 37% раствор формальдегида (225 мкл) добавляли в культуральную чашку диаметром 10 см, содержащую 10 мл среды RPMI 1640, для сшивания, которое затем останавливали на 5 минут инкубации с 1 мл 1,375 н. глицина. Клетки ресуспендировали в буфере для лизиса SDS, содержащем ингибитор протеасом, а затем подвергали ультразвуковой обработке для получения фрагментов хроматина размером 200–1000 п.н.После этого в общей сложности 100 мкл фрагментов ДНК смешивали с 900 мкл буфера для разведения с 4,5 мкл коктейля ингибитора протеазы II и 60 мкл агарозы с протеином G при осторожном встряхивании с последующим инкубированием в течение 1 ч при 4°С для удаления неспецифического связывания. Смесь центрифугировали при 4000 g и 4 °C в течение 1 мин. Затем собирали супернатант, 10 мкл которого служили входными данными. Оставшийся супернатант инкубировали в течение ночи при 4 °С с 1,0 мкг антитела [ацетилирование гистона h4 лизина 9 (h4K9ac) или IgG].Затем каждую входную пробирку элюировали с использованием 200 мкл элюирующего буфера, а пробирку с антителами элюировали с использованием 100 мкл элюирующего буфера. После удаления перекрестных связей ДНК в комплексе собирали и количественно определяли с помощью количественной ПЦР на системе CFX 96 Real-Time (Bio-Rad).

Анализ ко-иммунопреципитации (Co-IP)

Промытые PBS клетки подвергали 5-минутному центрифугированию при 3000 об/мин и 4 °C. После удаления супернатанта осадок полностью лизировали на льду с использованием лизирующего буфера E1A, дополненного коктейлем ингибиторов протеаз (Roche), с последующим применением ультразвука мощностью 3% в течение 3 мин и центрифугированием (4°C, 12000 об/мин) в течение 15 мин.Затем 40 мкл лизата брали в качестве контрольной группы ИБ (лизат). Оставшуюся часть (около 650 мкл) инкубировали с указанными выше антителами в течение 3 ч при 4°С и 40 мкл протеина A/G-агарозы при 4°С в течение более 8 ч. После промывания 1 мл буфера для лизиса E1A лизат готовили при 100 °C в течение 15 мин с буфером для лизиса E1A, равным количеству 2 × буфера для образцов, с последующим вестерн-блоттингом.

Модель ксенотрансплантата опухоли голых мышей и модель метастазов опухоли

Всего 1 × 10 5 клеток TFK-1 ресуспендировали в 200 мкл PBS и инокулировали подкожно самкам голых мышей (в возрасте 4–6 недель).Примерно через три недели подкожные опухоли стали ощутимыми. После этого через день электронным штангенциркулем измеряли длину (а) и ширину (б) опухоли и рассчитывали объем опухоли (V) по формуле: V = a 2  × b × 0,4. Когда объем опухоли достигал примерно 100 мм 3 , бестимусные мыши были случайным образом разделены на контрольную группу ( n  = 6; голые мыши, которым вводили плацебо внутрибрюшинно) и группу JSL-1 ( n  = 6; голые мыши). мышам, которым внутрибрюшинно вводили 50 мг/кг JSL-1), или группу скремблирования и группу sh-HDAC1.Через две недели голых мышей усыпили, а подкожную опухоль извлекли, взвесили и сфотографировали. Белки выделяли из опухолевых тканей для вестерн-блоттинга, а свежие ткани фиксировали формалином для окрашивания гематоксилин-эозином (HE) и иммуногистохимии.

Вкратце, 1 × 10 5 клеток ресуспендировали в 200 мкл бессывороточной среды и вводили в селезенку бестимусным мышам в возрасте от 4 до 6 недель. Примерно через четыре недели голых мышей усыпили и немедленно вырезали печень.Подсчитывали узелки на поверхности печени. Ткани печени фиксировали и подвергали окрашиванию HE.

Статистический анализ

Статистический анализ данных проводили с использованием программного обеспечения SPSS 21.0 (IBM Corp., Армонк, Нью-Йорк). Все данные измерений были суммированы как среднее ± стандартное отклонение. Если данные подчинялись нормальному распределению и однородности дисперсии, сравнения между двумя группами проводились с использованием непарного теста t-. Данные по нескольким группам сравнивали с помощью однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA) с апостериорным тестом Тьюки.Повторные измерения ANOVA с апостериорным тестом Бонферрони применяли для сравнения объема опухоли в разные моменты времени. Двусторонний ANOVA применяли для сравнения жизнеспособности клеток в разные моменты времени. Для сравнения порядковых данных между двумя группами использовали корреляционный анализ Спирмена. p  < 0,05 представляет собой статистически значимое различие.

10.14 Интраоперационная холангиограмма – анализ тенденций и результатов лечения холецистита.

К. Чжан 1 , V. Natkha 1 , J. MCCAULY 1 , М. Л. Уоррен 1 , J. Luo 3 , Ю. Чжан 2,3 , К. Ю. Pei 1 1 Центр медицинских наук Техасского технического университета, хирургия, Лаббок, Техас, США 2 Йельская школа медицины, отделение хирургических результатов и эпидемиологии, Нью-Хейвен, Коннектикут, США 3 Йельская школа общественного здравоохранения, науки о здоровье окружающей среды , Нью-Хейвен, Коннектикут, США

Введение :

 

Повреждение общего желчного протока и остаточные камни остаются редкими, но потенциально катастрофическими последствиями лапароскопической холецистэктомии.Хотя это все еще остается спорным и нерешенным, есть некоторые доказательства того, что интраоперационная холангиография во время лапароскопической холецистэктомии может смягчить такие осложнения. Несмотря на многочисленные национальные рекомендации по управлению практикой, поддерживающие широкое использование интраоперационной холангиографии, среди хирургов США неизвестна практика ее применения.

 

Методы :

 

База данных ACS NSQIP была запрошена для пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию с (код CPT 47563) и без (код CPT 47562) интраоперационной холангиографии для диагностики холецистита (идентифицированного кодами ICD 9 и ICD 10) с 2005 по 2016 год.Пациенты, перенесшие холангиографию по поводу известных камней общего желчного протока, были исключены. Тенденции и модели практики оценивались как процент от общего количества процедур, выполненных в больницах, участвующих в NSQIP. Стандартную описательную статистику анализировали с использованием t-критерия Стьюдента, хи-квадрат, как указано. Многопараметрическая логистическая регрессия использовалась для сравнения интересующих исходов, включая осложнения, смертность или повторную операцию.

 

Результаты :

 

Всего 19 636 процедур (80.3% без холангиографии) были включены в анализ. Не было никаких существенных различий в характеристиках пациентов между 2 группами. Среди больниц, участвующих в NSQIP, большинство хирургов не выполняют интраоперационную холангиографию, и, по-видимому, в период исследования наблюдается растущая тенденция к отказу от холангиографии (рис. 1). После поправки на характеристики пациентов не было различий в общих осложнениях [ОШ 0,86 95% ДИ (0,74-1,00)], 30-дневной смертности [ОШ 0,00].95 95% ДИ (0,59–1,52)] или повторная операция [ОШ 1,16 95% ДИ (0,31–4,35)].

Заключение :

 

Большинство хирургов не проводят интраоперационную холангиографию во время лапароскопической холецистэктомии по поводу холецистита.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.