Холестаза что это: Что такое холестаз и как его лечить :: ГБУЗ МО Коломенская ЦРБ

Содержание

Возможности патогенетической терапии внутрипеченочного холестаза при лекарственных поражениях печени

Проблема лекарственных поражений печени относится к числу наиболее актуальных в медицине, ввиду крайней распространенности, и, нередко, в связи с отсутствием возможности отменить причинный препарат.

Холестаз можно определить, как уменьшение поступления в двенадцатиперстную кишку желчи вследствие нарушений ее образования, экскреции или выведения. Патологический процесс при этом может локализоваться на любом участке от синусоидальной мембраны гепатоцита до дуоденального сосочка. Клеточные и молекулярные механизмы холестаза крайне многообразны. К ним относится нарушение синтеза натриевой и калиевой АТФазы и транспортных белков под влиянием различных повреждающих факторов, таких, как желчные кислоты, медиаторы воспаления, лекарственные препараты и их дериваты, изменения липидного состава и проницаемости мембран, нарушения целостности структур цитоскелета и микрофиламентов, которые обуславливают моторику канальцев. С гистологической точки зрения можно выделить признаки холестаза, которые обусловлены застоем желчи, и обусловлены накоплением желчных компонентов. Что касается первой группы, то к гистологическим признакам относится дилатация желчных протоков, разрыв желчных протоков при длительном или выраженном холестазе, образование так называемых «желчных тромбов», и микролиты. При накоплении компонентов желчи, можно непосредственно наблюдать этот процесс в виде билирубиностаза в гепатоцитах или купфферовских клетках; пенистую дегенерацию гепатоцитов, отражающую накопление желчных кислот в гепатоцитах; накопление холестерина или фосфолипидов в макрофагах – «ксантомные клетки», в гепатоцитах – «псевдоксантомные клетки», в эпителии желчных протоков. Наконец, специальные окраски позволяют выявить накопление меди и металлопротеинов в различных клетках печени. Следует помнить, что признаки холестаза всегда неспецифичны, и здесь можно говорить только о комплексе гистологических признаков, но никак не о причине холестаза. Что касается гистологических последствий холестаза, то к ним относится пролиферация желчных протоков, хорошо описанная, например, при первичном билиарном циррозе, десквамация желчного эпителия, фиброз желчных протоков при длительном холестазе. При длительном течении холестаза, как правило, сопровождающимся воспалением, можно видеть фиброз портальных трактов, ступенчатые и фокальные некрозы, так называемые некрозы билиарного типа, и, как исход длительно существующего холестаза, формирование вторичного билиарного цирроза печени. Как и в отношении признаков холестаза, необходимо помнить, что последствия холестаза так же неспецифичны. С точки зрения клиники, целесообразно выделять гепатоцеллюлярный холестаз, который можно видеть практически при любом гепатите как остром, так и хроническом, любой этиологии – вирусной, алкогольной, лекарственной, аутоиммунной, обусловленной дефицитом альфа-1-антитрипсина, реже – при амилоидозе и при разнообразных острых и хронических нарушениях кровообращения. Канальцевый или обструктивный холестаз проявляется, в первую очередь, в так называемом синдроме «исчезающих желчных протоков», или дуктопении, при котором происходит атрезия или гипоплазия внутрипеченочных протоков, как это происходит при ряде синдромов, сопровождающихся внутрипеченочным холестазом, например, при первичном билиарном циррозе, аутоиммунном холангите, первичном склерозирующем холангите, саркоидозе и многих других заболеваниях. И, наконец, выделяют отдельные формы внутрипеченочного холестаза при холангиокарциноме (эту форму отдельно выделяют, потому что это опухолевое поражение), и специфический холестаз при эритропоэтической протопорфирии. Необходимо отметить, что различные метаболические нарушения, дефицит ферментов синтеза желчных кислот, формы внутрипеченочного семейного холестаза, прогрессирующего – синдром Байлера, и доброкачественного рецидивирующего, хронический холестаз беременности, сочетает в себе признаки как гепатоцеллюлярного, так и обструктивного канальцевого холестаза, то есть холестаз во многих ситуациях может иметь смешанные гистологические признаки.

Врач практически любой специальности может столкнуться с проблемой лекарственного холестаза. Гепатотоксические реакции описаны практически для всех лекарственных препаратов, и в 80% случаев лекарственные поражения печени проявляются либо холестазом в чистом виде, холестазом per se, либо холестазом в сочетании с воспалением, то есть холестатическим гепатитом. Обзоры, вышедшие с различием в 10 лет, демонстрируют одни и те же цифры: на долю лекарственных поражений печени приходится от 2 до 5% госпитализированных пациентов с желтухой, до 40% всех острых гепатитов у пациентов старше сорока лет, и до 25% случаев фульминантной печеночной недостаточности.

Напомню, что биотрансформация ксенобиотиков, к которым относятся и лекарства, протекает в два этапа. На первом этапе наблюдаются опосредованные группой цитохромов P-450 преимущественно окислительные реакции, которые приводят к образованию активных метаболитов, чаще всего выступающих в роли факторов прямо или опосредованно повреждающих печеночные структуры. Во второй фазе наблюдается конъюгация этих метаболитов с глутатионом, сульфатом или глюкуронидом с образованием нетоксичных соединений, и последующей их экскрецией в желчь.

Следует отметить, что, выделяя различные формы лекарственных поражений печени, в том числе холестатические, с клинической точки зрения, можно говорить либо о прямой гепатотоксичности, либо об идиосинкразических реакциях. Но наиболее часто мы имеем дело именно с комбинированными формами, и практически любой вариант такого комбинированного поражения печени может приводить к развитию холестаза. В качестве примера молекулярных механизмов поражений печени при лекарственном холестазе, можно привести ингибирование экспортной помпы желчных солей, которая может протекать в двух вариантах: цис-ингибирование или прямое ингибирование, осуществляемое, например, такими препаратами, как циклоспорин, рифампицин, глибенкламид и некоторые другие и транс-ингибирование, протекающее с включением других ферментных систем, как при холестазе, который опосредуется эстрогенными препаратами. Наиболее часто внутрипеченочный холестаз вызывают такие лекарственные препараты, как эстрогены и анаболические стероиды, которые могут приводить иногда к очень тяжелому холестатическому гепатиту, антибиотики, противотуберкулезные и противоопухолевые препараты, цитостатики. Особо следует подчеркнуть роль безрецептурных фитопрепаратов, которые в последнее время буквально заполонили аптечные прилавки, и сопровождаются агрессивной рекламой без каких-либо ограничений для их приобретения потребителями.

Лечение внутрипеченочного холестаза, как и лечение любой нозологической формы, должно быть этиологическим, то есть, по-возможности необходимо удалить причину холестаза – опухоль, конкремент, или отменить причинный препарат. В тех ситуациях, когда мы не можем справиться с причинным фактором, мы проводим патогенетическое лечение, назначая антихолестатические препараты, такие, как урсодезоксихолевая кислота, или адеметионин. Симптоматическое лечение включает борьбу с зудом, гиперхолестеринемией, в некоторых ситуациях – стеатореей, и, наконец, при длительном холестазе применяется заместительная терапия в виде назначения жирорастворимых витаминов. Один из наиболее эффективных препаратов для лечения внутрипеченочного холестаза, наряду с урсодезоксихолевой кислотой – это аденозилметионин, адеметионин, хорошо известный под торговым наименованием «Гептрал». Напомню, что адеметионин участвует в ряде биологически важных реакций, таких, как трансметилирование (важный этап в синтезе фосфолипидов, биотрансформации ксенобиотиков, и некоторых других), реакции трансульфурирования (играет ключевую роль в синтезе основного внутриклеточного антиоксиданта – глутатиона) и реакции трансаминирования (принимает участие в синтезе полиаминов, что имеет прямое отношение к регенерации печени). В последние годы установлено, что аденозилметионин также оказывает влияние на обмен оксида азота, уменьшая выработку индуцибельной NO-синтазы, и на цитокиновый баланс, сдвигая его в сторону противовоспалительных цитокинов. Как дополнительный положительный эффект можно отметить антидепрессивное действие аденозилметионина.

Короткий клинический пример. Мужчина 50 лет, внезапно пожелтел. При обследовании были исключены инфекционные причины поражения печени и механические причины холестаза. Пациент не злоупотреблял алкоголем и на первых этапах отрицал употребление лекарственных препаратов. Вместе с тем, у него наблюдался тяжелый холестатический гепатит, с пятнадцатикратным повышением уровня билирубина от верхней границы нормы. Пациент несколько дней находился в отделении интенсивной терапии, получил несколько сеансов плазмофереза. Комплексное лечение включало внутривенное введение «Гептрала», с последующим переводом на пероральный прием препарата, назначение урсодезоксихолевой кислоты. Только в стадии выздоровления пациент признался, что он принимал некоторые неизвестного происхождения фитопрепараты для похудания, с неизвестным составом, приобретенные по газетному объявлению. Общее время пребывания пациента в стационаре составило более месяца, а общий период реабилитации до полного разрешения холестаза – около четырех месяцев.

Во многих случаях врач сталкивается с проблемой невозможности отмены основного лекарственного препарата, вызвавшего лекарственное поражение печени. Именно в этих ситуациях рациональным может являться подход одновременного назначения препаратов с гепатопротективными свойствами.

D.Santini и соавт в 2003 г опубликовали результаты открытого исследования, которое проводилось среди онкологической популяции пациентов пожилого возраста (медиана возраста составила 63 года). В исслеодвание включали больных со злокачественными опухолями и впервые развившейся на фоне химиотерапии гепатотоксичностью; в качестве критерия гепатотоксичности рассматривалось повышение трансаминаз в пределах 2,5 – 4 норм. Пациентам назначался аденозилметионин в дозе 400 мг два раза в день во время и в интервале между курсами химиотерапии. В ходе исследования было выявлено снижение активности трансаминаз и ферментов холестаза более чем на 30% у каждого из пациентов, независимо от наличия или отсутствия метастатического поражения печени. В результате лечения снижение дозы химиопрепаратов потребовалось только одному больному, а отсрочка последующих курсов – только трем пациентам. При этом побочных эффектов аденозилметионина на фоне лечения отмечено не было.

В другом рандомизированном контролируемом двойном слепом исследовании S. Nei и соавт оценивали эффективность гептрала для профилактики лекарственного гепатита, индуцированного иммуносупрессором циклоспорином. В исследование были включены пациенты с тяжелым экссудативным псориазом, которые были разделены на две равные группы. Пациенты первой группы дополнительно к основмному лечению циклоспорином получали аденозилметионин в дозе 400 мг один раз в день; пациентам второй (контрольной) группы метаболическая терапия не проводилась. В ходе исследования у половины пациентов контрольной группы было отмечено повышение трансаминаз и щелочной фосфатазы, в то время, как у пациентов основной группы повышения печеночных ферментов не было ни в одном случае, что позволило им успешно завершить курс лечения циклоспорином.

Итак, основные принципы лечения лекарственного холестаза, особенно при невозможности отмены причинного препарата, направлены на механизмы развития этого холестаза. Назначение метаболических препаратов, таких, как аденозилметионин, способствует регрессу внутрипеченочного холестаза, и, что очень важно для практикующих врачей, предшествующее или одновременное назначение метаболических препаратов, в частности, адеметионина, у многих пациентов позволяет проводить полноценное лечение без снижения доз гепатотоксических лекарств, или сокращения продолжительности терапии.

клинико-генетические аспекты – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

20. Хирургическое лечение повреждений поджелудочной железы / Б.М. Рахимов, И.В. Галкин, В.Р. Баранов, А.И. Кривов // Вестник Санкт-Петербургского университета. Сер. 11. Медицина. – 2010. – Приложение: Пироговская хирургическая неделя: материалы всероссийского форума. – С. 703.

21. Хирургическое лечение травм и ранений 12-перстной кишки / Б.В. Сигуа, А.П. Михайлов, А.М. Данилов [и др.] // Материалы XI съезда хирургов Российской Федерации. – Волгоград, 2011. – С. 625.

22. Чирков, Р.Н. Клинико-морфологическое обоснование хирургического лечения пострадавших с разрывами двенадцатиперстной кишки при закрытой травме живота / Р.Н. Чирков, М.М. Абакумов, И.А. Дубровин // Хирургия. – 2009. – № 8. – С. 11-14.

23. Bhasin, D.K. Endoscopic retrograde pancreatography in pancreatic trauma: need to break the mental barrier / D.K. Bhasin, S.S. Rana, P. Rawal // J. Gastroenterol. Hepatol. – 2009. – Vol. 24, № 5. – P. 720-8.

24. Isolated duodenal rupture due to go-karting accidents–braking news / M. Thomas, N.N. Basu, M.S. Gulati [et al.] // Ann. Royal Coll. Surg. Engl. – 2009. – Vol. 91, №2 4. – P. 340-3.

25. Management strategies in isolated pancreatic trauma / R. Lochan, G. Sen, A.M. Barrett [et al.] // J. Hepato Biliary Pancreatic Surg. -2009. – Vol. 16, № 2. – P. 189-96.

26. Pancreatic injuries in the United Arab Emirates / I. Ahmad, F.J. Branicki, K. Ramadhan [et al.] // Scand. J. Surg. – 2008. – Vol. 97, №2 3. – P. 243-7.

УДК 616.36-008.811.6-092:575.224

© Д.Х. Калимуллина, Э.Т. Идиятуллина, А.Б. Бакиров, Г.Т. Гусманова, 2014

Д.Х. Калимуллина, Э.Т. Идиятуллина, А.Б. Бакиров, Г.Т. Гусманова СИНДРОМ ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОГО ХОЛЕСТАЗА: КЛИНИКО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа

Проблема холестаза актуальна. В последние годы большое внимание уделяется изучению роли генетических факторов в патогенезе внутрипеченочного холестаза.

В основе внутрипеченочного холестаза (ВПХ), как считают Шерлок Ш., Дули Дж., 1999, Borgaonkar M.R. et al., 2000, Rasia G. еt al., 2003, Russo M.W. et al., 2004, лежат нарушения синтеза, секреции или оттока желчи. Эти нарушения возникают, когда нет обтурации желчевыводящих путей, но есть повреждение на любом участке – от мембраны гепатоцита до Фатерова соска, и вызываются различными факторами (токсическими, лекарственными, инфекционными, генетическими, аутоиммунными, метаболическими и др.), нарушающими в свою очередь работу мембранных транспортеров. Кузнецовой Е.Л., Широковой Е.Н. (2007) было доказано, что важную роль в патогенезе холестаза играет нарушение функций базолате-ральной и каналикулярной мембран гепатоцита. Основой этого явления являются нарушения гепатобилиарного транспорта, которые возникают из-за мутаций генов белков-транспортеров и приобретенных дисфункций транспортных систем, обуславливающих нарушение каналикулярной или холангиоцеллюлярной секреции.

Показано, что в патогенезе синдрома холестаза важную роль играют генетические факторы. Продемонстрировано значение генов белков-транспортеров: ABCB4 (мутация ведет к нехватке фосфолипидов, доступных для связывания с желчными кислотами), ABCB11 (ответственен за синтез белка, содержащегося в печени, его основная роль заключается в том, чтобы осуществлять транспорт желчных кислот из клеток печени) и ATP8B1 (отвечает за белок, который помогает поддерживать баланс желчных кислот) при синдроме внутрипеченочного холестаза.

Ключевые слова: внутрипеченочный холестаз, желчные кислоты, транспортные белки, мутации в генах.

D.Kh. Kalimullina, E.T. Idiyatullina, A.B. Bakirov, G.T. Gusmanova INTRAHEPATIC CHOLESTASIS SYNDROME: CLINICAL AND DIAGNOSTIC

ASPECTS

The article presents the current data on the problem of intrahepatic cholestasis. Cholestasis is an urgent problem. Recently much attention has been paid to the role of genetic factors in the pathogenesis of intrahepatic cholestasis.

Sherlock S., Dooley J. 1999, Borgaonkar MR et al. 2000, Rasia G. et al. 2003, Russo M.W. et al. 2004 consider that the basis for intrahepatic cholestasis is in infringements of synthesis or secretion of bile flow. These disorders occur when there is no obstruction of the biliary tract, but there is damage to any part from the membrane of hepatocytes to major duodenal papilla and they are caused by various factors (toxic, drug, infectious, genetic, autoimmune, metabolic, etc.) violating, in their turn, the work of membrane transporters. Then, by such authors as Kuznetsova E.L., Shirokovа E.N. (2007) it was proved that an important role in the pathogenesis of cholestasis is played by the disruption of the basolateral and canalicular membranes of hepatocytes. The basis for this phenomenon is the hepatobiliary transport disorders that arise from mutations in genes transporter protein and acquired dysfunctions of transport systems, causing violation in canalicular or cholangiocellular secretion.

It is shown that genetic factors play an important role in the pathogenesis of cholestasis syndrome. The work demonstrates the value of protein gene transporters : ABCB4 (its mutation leads to a lack of phospholipids available for binding with bile acids), ABCB11 (being responsible for the synthesis of protein in the liver, its main role is to implement the transport of bile acids from the liver cells) and ATP8B1 (being responsible for a protein that helps to maintain the balance of bile acids) in the syndrome of intrahepatic cholestasis.

Key words: intrahepatic cholestasis, biliary acids, transport proteins, gene mutations.

Проблему холестаза исследуют многие ученые. Особое внимание в последние годы уделяется изучению роли генетических факторов в патогенезе внутрипеченочного холестаза. Исследования показали, что в основе

внутрипеченочного холестаза (ВПХ) лежат нарушения синтеза, секреции или оттока желчи, развивающиеся в ситуациях, когда обту-рация желчевыводящих путей отсутствует, но имеется повреждение на любом участке – от

мембраны гепатоцита до Фатерова соска, вызванное различными факторами (токсическими, лекарственными, инфекционными, генетическими, аутоиммунными, метаболическими и др.), нарушающими работу мембранных транспортеров [9].

В последующем Кузнецовой Е.Л., Широковой Е.Н. (2007) было доказано, что в патогенезе холестаза важную роль играет нарушение функций базолатеральной и каналику-лярной мембран гепатоцита. В основе этого явления могут лежать нарушения гепатобили-арного транспорта, обусловленные мутацией генов белков-транспортеров и приобретенные дисфункции транспортных систем, обуславливающие нарушение каналикулярной или холангиоцеллюлярной секреций [6, 13].

Таким образом, на сегодняшний день многие исследователи признают ведущее значение генетических мутаций в патогенезе хо-лестаза.

Определение. По мнению Кана В.К., холестаз – это уменьшение поступления в двенадцатиперстную кишку желчи вследствие нарушения ее образования, экскреции и/или выведения. При холестазе наблюдаются уменьшение канальцевого тока желчи, печеночной экскреции воды и/или органических анионов (билирубина, желчных кислот), накопление желчи в гепатоцитах и желчевы-водящих путях, задержка компонентов желчи в крови (желчных кислот, липидов, билирубина). В свою очередь длительно сохраняющийся холестаз (в течение нескольких месяцев или лет) приводит к развитию билиарного цирроза [5].

Классификация. Согласно современной классификации холестаз разделяется на вне- и внутрипеченочный, острый и хронический, желтушный и безжелтушный [5].

Внепеченочный холестаз развивается при механической обструкции магистральных внепеченочных или главных внутрипеченоч-ных протоков. Наиболее частой причиной внепеченочного холестаза являются камни общего желчного протока [5].

Внутрипеченочный холестаз развивается при отсутствии обструкции магистральных желчных протоков (что подтверждается при холангиографии). Любой патологический процесс в пределах печени (с поражением ге-патоцитов и/или желчных канальцев) может сопровождаться холестазом (гепатоцеллю-лярным или канальцевым). В одних случаях этиологические факторы холестатического поражения печени известны (лекарства, вирусы, алкоголь), в других (первичный билиар-

ный цирроз – ПБЦ, первичный склерозирую-щий холангит – ПСХ) не известны.

При некоторых заболеваниях (склеро-зирующий холангит, гистиоцитоз Х) поражаются как вне-, так и внутрипеченочные протоки [5].

Несмотря на большое количество исследований, этиология холестаза остается во многих случаях неизученной. Подымова С. Д. (1998) высказала мнение о том, что внепече-ночный холестаз связан с нарушением оттока желчи, вызванным механическим фактором (холедохолитиаз, стриктура в дистальной части общего желчного протока). К синдрому внутрипеченочного холестаза приводит нарушение функции образования желчи под действием лекарств, инфекционных агентов вследствие аутоиммунных, метаболических или генетических факторов [8].

Внутрипеченочный холестаз, по мнению ряда авторов Joshi D, James A, Quaglia A et al. (2010), может быть одним из синдромов хронических заболеваний печени (гепатиты, циррозы различной этиологии, метаболические расстройства, опухолевые процессы печени, первичный билиарный цирроз) или самостоятельным процессом (лекарственный холестаз, доброкачественный рецидивирующий семейный холестаз, холестаз беременных) [2,3,4,12,15,16].

Патогенез. Механизмы развития холестаза многофакторны. Внутрипеченочный хо-лестаз характеризуется уменьшением тока желчи и ее поступления в двенадцатиперстную кишку при отсутствии механического повреждения и обструкции внепеченочного билиарного тракта. Он может быть связан с нарушением механизмов образования и транспорта желчи на уровне гепатоцитов в результате гепатоцеллюлярной патологии, а также являться следствием повреждения внутрипеченочных протоков или их сочетанием. Соответственно, выделяют интралобуляр-ный холестаз, обусловленный поражением гепатоцитов (гепатоцеллюлярный) и канальцев (каналикулярный), а также экстралобу-лярный, связанный с поражением внутрипе-ченочных желчных протоков [1,7,15,18].

Гепатоцеллюлярный и каналикулярный холестазы могут быть обусловлены вирусными, алкогольными, лекарственными, токсическими поражениями печени, застойной сердечной недостаточностью, метаболическими нарушениями (доброкачественный возвратный внутрипеченочный холестаз, холестаз беременных, муковисцидоз, ai-антитрипсино-вая недостаточность). Экстралобулярный хо-

лестаз имеет место при первичном билиарном циррозе печени, первичном и вторичном склерозирующих холангитах, билиарной атре-зии, болезни Кароли. Экстралобулярный хо-лестаз развивается в результате повреждения эпителия желчных протоков и нарушения их проходимости, в ряде случаев с нарушением метаболизма желчных кислот, а также с изменением их состава и в первую очередь с увеличением концентрации токсичных литохоле-вой и дезоксихолевой кислот.

В патогенезе интралобулярного холе-стаза важную роль играет нарушение функций базолатеральной и каналикулярной мембран. В основе этого явления лежат нарушения гепатобилиарного транспорта, обусловленные в том числе мутацией генов белков-транспортеров и приобретенные дисфункции транспортных систем, обусловливающие нарушение каналикулярной или холангиоцел-люлярной секреций [6]. Гепатоцеллюлярная аккумуляция токсических холефильных соединений вызывает множественные нарушения экспрессии гепатоцеллюлярных переносчиков. Кроме того, недостаток специфических компонентов желчи, вызываемый дисфункцией белков-переносчиков, раскрывает токсический потенциал других компонентов желчи [1,7,15,16,17,18].

Исходя из топографо-функционального значения в цитоплазматической мембране ге-патоцита условно выделяют три отдельных самостоятельных домена: синусоидальный, латеральный и каналикулярный. Различия в липидном и белковом составах трех доменов цитоплазматической мембраны гепатоцита обусловливают его функциональную полярность. Базолатеральная (синусоидальная) мембрана обогащена рецепторами, ферментами и транспортными белками. Латеральная мембрана преимущественно обеспечивает межклеточные взаимодействия. На каналику-лярной мембране расположены транспортные системы для желчных кислот, органических анионов и катионов, а также ферменты: g-ГТ, Ые2+-АТФаза, ЩФ [1,7,15].

Основным №+-зависимым транспортером конъюгированных с глицином или таури-ном желчных кислот служит №+-таурохолат, котранспортирующий полипептид (Na+/tauro-сЬоМе со^а^роЛег – N1^). NTCP экспрес-сируется исключительно в гепатоцитах и локализуется только на базолатеральной мембране. Субстратами для NTCP, наряду с таурохолатом, служат и другие желчные кислоты, а также эстрон-3-сульфат. Установлено, что все основные физиологические желчные

кислоты ингибируют активность NTCP на 4090%.

№+-независимый перенос многих хо-лефильных органических анионов в гепатоцит осуществляется семейством транспортных протеинов органических анионов (OATP-organic anion transporting proteins). Субстратами для OATPs служат моновалентные органические анионы и группа анионных лекарственных препаратов, сульфатированные желчные кислоты, стероидные гормоны, конъюгированные с сульфатом и глюкуронидом, билирубин мо-ноглюкуронид, конъюгаты глутатиона.

OATP2, или LST1 (liver specific transporter), – транспортный белок базолате-ральной мембраны гепатоцита – экспрессирует-ся только в ткани печени и транспортирует таурохолат, билирубин моноглюкуронид, конъюгаты глутатиона, такие как лейкотриен С4, простагландин E2, тромбоксан [1,6,7,13,16].

Экспортирующая помпа желчных кислот BSEP (bile salt export pump) относится к Р-гликопротеинам. Это важнейший транспортный белок, осуществляющий билиарную экскрецию желчных кислот в желчные канальцы, экспрес-сируется только на каналикулярной мембране гепатоцитов и участвует в создании осмотического градиента желчных кислот, необходимого для движения воды и тока желчи. Установлено, что циклоспорин А, рифампицин, глибенкламид выступают конкурентными ингибиторами BSEP при транспорте таурохолата, что делает их потенциальными факторами индукции лекарственного холестаза [12,14].

Нарушение функции такого индивидуального переносчика желчных кислот, как BSEP, может служить причиной развития холестаза. В то же время относительная сохранность экспрессии данного транспортера при холестазе, возможно, защищает печень от повреждения, вызванного задержкой желчных кислот в организме.

В суперсемейство транспортеров АТФ-связывающей кассеты входит группа протеинов мультилекарственной резистентности MRP1-9. Эти протеины, в частности, осуществляют АТФ-зависимый экспорт анионных субстратов через мембраны. В этой группе наиболее изучены протеин MRP1, ассоциированный с мультилекарственной резистентностью и располагающийся на латеральной мембране, апикальный протеин мультилекар-ственной резистентности MRP2 (apical multidrug resistance protein) и протеин MRP3, ассоциированный с мультилекарственной резистентностью, расположенный на базальной мембране [12,14].

Если в физиологических условиях экспрессия MRP1 и MRP3 находится на очень низком уровне, то при холестазе эти транспортеры начинают активно экспрессироваться. Перенос анионных конъюгатов из гепатоцитов в синусоидальный кровоток происходит при внепеченочном холестазе или при дефиците MRP2 и осуществляется базолатеральной экспортной помпой. На это указывают базолате-ральная локализация MRP3 и преимущественная аффинность к MRP3 анионных конъюга-тов, образующихся в гепатоцитах.

Важная роль в транспорте веществ через каналикулярную мембрану принадлежит АТФ-зависимым ферментам семейства Р-гликопротеинов: MDR1, MDR2 и MDR3 (multidrug resistance protein). MDR1 локализуется на каналикулярной мембране и переносит органические катионы, а также осуществляет выведение цитотоксических препаратов из раковых клеток, обусловливая их резистентность к химиотерапии (отсюда и название белка). MDR3 переносит фосфолипиды и действует как флиппаза для фосфатидилхолина.

Продукция желчи критически зависит от координированной регуляции и функционирования базолатеральных и каналикулярных транспортеров, таких как NTCP и BSEP. В то время как уменьшение направленного синусоидального транспорта, осуществляемого NTCP, защищает гепатоцит от дальнейшей внутриклеточной аккумуляции желчных кислот, относительная сохранность функции ка-наликулярного переносчика BSEP служит для поддержания секреции желчных кислот даже при полной билиарной обструкции. Значительное снижение активности MRP2 каналику-лярной мембраны при холестазе заставляет гепатоцит стимулировать базолатеральные экспортные системы, такие как MRP3 и MRP1, демонстрируя обратную регуляцию базолате-ральных и апикальных транспортеров [12,14].

Состав и текучесть плазматических мембран гепатоцитов также оказывают влияние на активность ферментов и рецепторов гепатобилиарной транспортной системы. Сниженная текучесть мембраны обычно связана с повышенным содержанием холестерина, что наблюдается при лекарственном холе-стазе (при воздействии эстрогенов, анаболических стероидов).

Многие холестатические заболевания печени связаны с глубокими нарушениями цитоскелета гепатоцитов, в том числе с разрушением микротрубочек, увеличением числа промежуточных филаментов, разрушением микрофиламентов в периканаликулярной зоне

гепатоцитов. Разрушение цитоскелета гепатоцитов, возникающее под воздействием вирусов, цитокинов, приводит к исчезновению микроворсинок на апикальной поверхности гепатоцитов, снижению сократимости кана-ликулярной мембраны, а также может служить причиной повышенной проницаемости межклеточных плотных контактов и приводить к обратному току желчи в синусоиды.

Другим механизмом развития интрало-булярного холестаза является нарушение внутриклеточного транспорта везикул, зависящее от состояния микротрубочек. Подавление движения везикул ведет к снижению количества функционирующих транспортеров на каналикулярной мембране, способствуя развитию холестаза [1,6,7,15].

В развитии холестаза огромная роль принадлежит детергентному действию желчных кислот, накопление которых приводит к повреждению клеточных мембран, накоплению цитозольного кальция, активации внутриклеточных гидролаз и некрозу гепатоцитов. Желчные кислоты ингибируют регенерацию гепатоцитов, активизируют фиброгенез, индуцируют экспрессию антигенов III класса главного комплекса гистосовместимости, предрасполагая к развитию аутоиммунных повреждений. Кроме того, они способствуют накоплению свободных радикалов, которые в свою очередь запускают активацию каспаз, что в конечном итоге ведет к апоптозу клеток билиарного эпителия [1,2,6,7,17].

Гены-кандидаты холестаза. Мутации в генах АТР8В1, АВСВ11 и АВСВ4 могут вызвать холестатические заболевания печени [13,20].

Ген АТР8В1 отвечает за белок, который помогает поддерживать баланс желчных кислот. Некоторые исследователи считают, что АТР8В1 белок участвует в продвижении определенных жиров через клеточные мембраны. Мутации в АТР8В1 приводят к накоплению желчных кислот в клетках печени, повреждают эти клетки и вызывают заболевания печени [13,20].

Ген АВСВ11 ответственен за синтез белка, содержащегося в печени, и его основная роль заключается в том, чтобы осуществлять транспорт желчных кислот из клеток печени. Мутации в АВСВ11 приводят к отложению солей желчных кислот в клетках печени, повреждают эти клетки и вызывают заболевания печени. Цитогенетическое расположение гена – 2д24 [13,20].

Ген АВСВ4 ответственен за синтез белка, осуществляющего транспорт фосфолипи-

дов через клеточные мембраны. Большое количество желчных кислот может быть токсичным, если они не связаны с фосфолипида-ми. Мутация ведет к нехватке фосфолипидов, доступных для связывания с желчными кислотами. Накопление свободных желчных кислот повреждает клетки печени и приводит к ее заболеваниям. Цитогенетическое расположение гена – 7q21.1 [13,20].

Заболевания, вызванные мутациями гена ABCB4:

1. Прогрессивный внутрипече-ночный семейный холестаз.

Более 45 мутаций в гене ABCB4 являются причинами тяжелой формы заболевания печени – прогрессивного семейного внутрипече-ночного холестаза тип 3 (PFIC3), который обычно приводит к печеночной недостаточности. Мутации приводят к производству нефункциональных белков или не производят их вообще. ABCB4 – генные мутации, которые вызывают PFIC3, нарушают движение фосфоли-пидов через клеточные мембраны, что приводит к недостатку фосфолипидов, доступных для связывания с желчными кислотами. Накопление свободных желчных кислот повреждает клетки печени, что обуславливает признаки и симптомы заболевания печени [13,20].

2. Внутрипеченочный холестаз беременности.

У женщин с мутациями гена ABCB4 существует риск развития заболевания, называемого внутрипеченочным холестазом беременных. По мнению Joshi D, James A, Quaglia A et al. (2010), у этих женщин наблюдаются нарушения секреции желчи и сильный зуд в течение третьего триместра беременности, которые исчезают после рождения ребенка. Отсутствие фосфолипидов, доступных для связывания с желчными кислотами, приводит к накоплению токсичных желчных кислот, которые могут негативно повлиять на функции печени, в том числе на регулирование потока желчи [17].

Заболевания, вызванные мутациями гена ABCB11:

1. Доброкачественный рецидиви-

рующий внутрипеченочный холестаз.

Мутации гена ABCB11 могут привести к доброкачественному рецидивирующему внутрипеченочному холестазу тип 2 (BRIC2). У пациентов с BRIC2 наблюдаются эпизодические нарушения секреции желчи, что приводит к сильному зуду, вызывает пожелтение кожи и белков глаз.

Мутации гена ABCB11, которые вызывают BRIC2, приводят к 40-50% снижению транспорта солей желчных кислот. В итоге

избыток солей желчных кислот в печени обуславливает признаки и симптомы BRIC2.

2. Прогрессивный семейный внутрипеченочный холестаз.

Мутации гена ABCB11, которые вызывают PFIC2, приводят к 70% снижению транспорта солей желчных кислот [13,20].

3. Внутрипеченочный холестаз беременности.

Мутация этого гена повышает риск развития внутрипеченочного холестаза беременных, скорее всего, в результате уменьшения количества или нарушения функции BSEP-белка.МО). Эти мутации, скорее всего, связаны с изменениями структуры или функции ATP8B1- белка.

2. Прогрессивный семейный внутрипеченочный холестаз.

Большинство мутаций гена ATP8B1, которые вызывают PFIC1, серьезно изменяют структуру или функцию ATP8B1-белка. Эти мутации вызывают накопление желчных кислот в клетках печени, повреждают эти клетки и вызывают заболевания печени. Хотя АТР8В1-белок содержится во всем организме, неясно, каким образом отсутствие этого белка вызывает низкорослость, глухоту, понос и другие признаки и симптомы PFIC1 [13,20].

Клинические проявления холестаза. Основные клинические проявления холестаза (как острого, так и хронического): зуд кожи, желтуха и нарушение всасывания жиров [5].

Маркеры хронического холестаза – ксан-томы (плоские или возвышающиеся образования, мягкие, желтого цвета, обычно вокруг глаз, а также в ладонных складках, под молочными железами, на шее, груди или спине) отражают задержку липидов в организме. Туберозные ксантомы (в виде бугорков) обнаруживаются на

разгибательных поверхностях в области крупных суставов, ягодицах, в местах, подвергающихся давлению, и рубцовых изменениях кожи.

Недостаточное содержание желчных кислот в просвете кишечника сопровождается нарушением всасывания жиров, развитием сте-атореи, похудения, дефицита жирорастворимых витаминов (А,О,Е,К). Выраженность стеатореи, как правило, соответствует степени желтухи.

Длительный холестаз осложняется образованием камней в желчной системе. При наличии камней или после операций на желчных протоках, особенно у больных с печеноч-но-кишечными анастомозами, часто присоединяется бактериальный холангит (классическую триаду составляют боли в правом подреберье, лихорадка с ознобами, желтуха).

Синтетическая и детоксикационная функции печени при холестазе долгое время остаются сохраненными, при длительной холе-статической желтухе (3-5 лет) развивается пе-ченочно-клеточная недостаточность [5,9,10,11].

Диагностика. Лабораторная диагностика. Главный биохимический признак холе-стаза – это повышенный уровень желчных кислот в сыворотке крови. Определение уровня желчных кислот целесообразно как для ранней диагностики холестаза, так и для наблюдения за его течением [1,4,7].

Щелочная фосфатаза (ЩФ) – первостепенный энзиматический маркер холестаза. Нормальный уровень ЩФ не исключает холе-стаз. Для подтверждения диагноза необходимо исследовать уровень ЛАП и g-ГТ. Чувствительность g-ГТ при холестазе в 9 раз выше таковой ЛАП и в 6 раз выше ЩФ. Однако специфичность ЛАП выше специфичности g-ГТ и ЩФ. В ряде случаев при холестазе повышен уровень ЩФ и ЛАП при нормальном уровне g-ГТ. Эти энзимы располагаются на каналикулярной мембране гепатоцита. В норме, а тем более при хо-лестазе, они высвобождаются благодаря детер-гентному действию желчных кислот и таким образом попадают в желчь и кровь [1,4,7].

Повышается уровень холестерина с преимущественным увеличением свободного холестерина, увеличивается уровень фосфо-липидов, липопротеина Х [1,4,7].

Желтуха не всегда сопутствует холестазу. В случае обструкции внепеченочных желчных путей развивается механическая желтуха. Желтуха может быть следствием рефлюкса билирубина из канальцев в кровь или транспорта билирубина через синусоидальную мембрану, а также в ряде случаев возникает в результате метаболической дисфункции гепатоцитов [1,4,7].

При холестазе в сыворотке крови увеличивается содержание меди. При длительно существующем холестазе медь откладывается в органах, определяется кольцо Кайзера -Флейшера в роговице (как при болезни Вильсона-Коновалова). Накапливающаяся медь не обладает токсичными свойствами [1,4,7].

При проведении дифференциально-диагностического поиска, в частности при отсутствии расширения желчных протоков, необходимо исследование уровня иммуноглобулинов, а-фетопротеина, антимитохондри-альных антител [1,4,7].

Инструментальная диагностика. Ультразвуковое исследование (УЗИ) в 90-95% случаев позволяет идентифицировать обструктивный холестаз и механическую желтуху. Обычно можно различить проксимальные и дистальные поражения желчных протоков [ 1,4,7].

Компьютерная томография обладает 7496% чувствительностью и 90-94% специфичностью в диагностике холестаза. В сложных случаях выполняется магнитно-резонансная холангиография (МРХ). Если ее данные не позволяют идентифицировать причину холе-стаза, необходимо провести эндоскопическую ретроградную холангиографию (ЭРХПГ), а если это технически невозможно – позитрон-но-эмиссионную томографию (ПЭТ).

Если результаты предшествующего диагностического поиска неоднозначны, выполняют биопсию печени. Однако даже гистологическое исследование не всегда позволяет надежно отличить внутри- и внепеченочный холестаз [1,4,7,12,16,17].

Лечение. При наличии механического препятствия оттоку желчи выполняются хирургическое или эндоскопическое пособия. При восстановлении пассажа желчи рекомендуется назначать пациентам урсодезоксихоле-вую кислоту (УДХК) в дозе 10-15 мг/кг/сут [2,3,16,18].

Мероприятия общего порядка включают уменьшение потребления нейтрального жира с пищей (<40 г/сут) с дополнительным назначением триглицеридов со средней длиной цепи (>40 г/сут), восполнение дефицита жирорастворимых витаминов А, О, Е и К, кальция (1 г/сут), а также электролитов и цинка. Для уменьшения расчесов следует рекомендовать больным коротко стричь ногти и увеличить физическую активность [2,3].

Лекарственная терапия холестаза.

Во многих работах показана высокая эффективность урсодезоксихолевой кислоты (препарат Урсосан) [16,18] в терапии холестаза.

УДХК воздействует на основные звенья патогенеза холестатических заболеваний печени по следующим направлениям:

• защита поврежденных холангиоцитов от токсического воздействия гидрофобных желчных кислот;

• стимуляция билиарной секреции;

• стимуляция метаболизма желчных кислот;

• угнетение апопотоза гепатоцитов [16].

Для лечения холестаза также используют

S-аденозил-Ь-метионин (1600 мг/сут). В качестве противозудных средств применяют холе-стирамин, колестипол, рифампицин, опиоидные антагонисты налоксон или налтрексон. По данным ряда авторов, дронабинол был эффективен при лечении некупируемого зуда. Сертралин, селективный ингибитор обратного захвата се-ротонина, может также использоваться для лечения холестатического зуда. Фенобарбитал эффективен в связи с индукцией ферментов или прямым воздействием на периферическую

нервную систему или ЦНС. В некоторых случаях, особенно при холестазе беременных, эффективен короткий курс преднизолона. [2,3,12, 15,16,18].

Выводы. Обобщены современные научные данные по проблеме внутрипеченоч-ного холестаза, его клинико-генетическим аспектам.

Показано, что в патогенезе синдрома холестаза важную роль играют генетические факторы. Продемонстрировано значение генов белков-транспортеров: ABCB4 (мутация ведет к нехватке фосфолипидов, доступных для связывания с желчными кислотами), ABCB11 (ответственен за синтез белка, содержащегося в печени, его основная роль заключается в том, чтобы осуществлять транспорт желчных кислот из клеток печени) и ATP8B1 (отвечает за белок, который помогает поддерживать баланс желчных кислот и их взаимосвязь с синдромом внутрипеченочного холестаза).

Сведения об авторах статьи: Калимуллина Дилара Хатимовна – д.м.н., профессор кафедры терапии и клинической фармакологии ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: [email protected]

Идиятуллина Элина Тимербулатовна – клинический ординатор кафедры терапии и клинической фармакологии ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: [email protected] Бакиров Ахат Бариевич – д.м.н., профессор, зав. кафедрой терапии и клинической фармакологии ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347)255-56-84. E-mail: [email protected] Гусманова Гульназ Таузиховна – к.м.н., врач-гастроэнтеролог ФКУЗ Медико-санитарная часть МВД России по Республике Башкортостан. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Карла Маркса, 59. E-mail: [email protected]

ЛИТЕРАТУРА

1. Гастроэнтерология. Гепатология: учебно-методическое пособие / под ред. Н. А. Буна, Н. Р. Колледжа, Б. Р. Уолкера, Дж. А. А. Хантера; пер. с англ. В. Т. Ивашкина. – М.: Рид Элсивер, 2009. – 192 с.

2. Герок, В. Заболевания печени и желчевыделительной системы: пер. с нем. Вольфганг Герок, Хуберт Е. Блюм/ под ред. В. Т. Ивашкина, А. А. Шептулина. – М.: МЕДпресс-информ, 2009. – 199 с.

3. Ивашкин, В.Т. Болезни печени и желчевыводящих путей / под ред. В.Т. Ивашкина. – М.: Медицина, 2005. – 536 с.

4. Калинин, А.В. Гастроэнтерология. Справочник практического врача / А. В. Калинин, И. В. Маев, С. И. Рапопорт/ под ред. С. И. Рапопорта. – М.: МЕДпресс-информ, 2009. – 320 с.

5. Кан, В. К. Диагностика и лечение больных с синдромом холестаза / В. К. Кан // Русский медицинский журнал. – 1998. – №7. -С.460-472.

6. Кузнецова, Е. Л. Гепатобилиарные транспортеры (OATP2 и BSEP) в ткани печени пациентов с холестатическими заболеваниями печени на фоне проводимой терапии / Е. Л. Кузнецова, Е. Н. Широкова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатоло-гии, колопроктологии. – 2007. – Т. 17, № 2. – С. 28-34.

7. Надинская, М. Ю. Заболевания печени, протекающие с синдромом внутрипеченочного холестаза / М. Ю. Надинская // Consilium medicum : журнал доказательной медицины для практикующих врачей. – 2002. – Т. 4, №6. – С. 286-292.

8. Подымова, С.Д. Болезни печени: руководство для врачей / С. Д. Подымова. – 3-е изд. – М.: Медицина, 1998. – 703 с.

9. Шерлок, Ш. Заболевания печени и желчных путей: пер. с англ. / Ш. Шерлок/ под ред. З.Г.Апросиной, Н.А.Мухина. – М.: Гэотар медицина, 1999. – 864 с.

10. Широкова, Е. Н. Первичный билиарный цирроз: естественное течение, диагностика и лечение / Е. Н. Широкова // Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол. – 2002. – № 3. – С. 2-7.

11. Яковенко, Э.П. Внутрипеченочный холестаз – от патогенеза к лечению / Э. П. Яковенко // Практикующий врач. – 1998. – Т.2, № 13. – С. 20-24.

12. Fisher, V.J. Predictive value of anti-mitochondrial antibodies for development of cholestasis and primary billary cirrhosis / V.J. Fisher, W.A. Sewell, S. Holding // Gastroenterol. – 2013. – Vol. 144. – Р. 966.

13. Genetic defects in bile acid conjugation cause fat-soluble vitamin deficiency / Setchell, K. [et al.] // Gastroenterol. – 2013. – Vol. 144. -Р. 945-955.

14. Kullak-Ublick, G. A. Hepatobiliary transport / G. A. Kullak-Ublick, U. Beuers, G. Paumgartner // J. Hepatol. – 2000. – Vol. 32. – P. 3-18.

15. Kuntz, E. Hepatology, Principles and practice: history, morphology, biochemistry, diagnostics, clinic, therapy. / E. Kuntz, H-D. Kuntz. -Berlin Heidelberg New York Springer – Verlag, 2000. – 825 p.

16. Lazaridis, K.N. Ursodeoxycholic acid mechanisms of action and clinical use in hepatobiliary disorders / K.N. Lazaridis, G.J. Gores, K.D. Lindor // J. Hepatol. – 2001. – Vol. 35. – Р. 134-146.

17. Liver disease in pregnancy / Joshi D. [et al.] // Lancet. – 2010. – Vol. 375, № 13. – Р. 594-605.

18. Mitochondria-targeting antioxidant attenuates cholestasis-induced liver injury in mice / Shi, Y [et al.] // Gastroenterol. – 2014.- Vol. 146.- P. 928.

19. Paumgartner, G. Medical treatment of cholestatic liver diseases: pathobiology to pharmacological targets / G. Paumgartner // Gastroenterol. – 2006. – Vol. 12. – P. 4445-4451.

20. Progressive familial intrahepatic cholestasis [Электронный ресурс] – 2009-2014. – URL: http://ghr.nlm.nih.gov/condition/progressive-familial-intrahepatic-cholestasis (дата обращения: 10.03.2014).

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ / КонсультантПлюс

Приложение В

Внутрипеченочный холестаз при беременности – это осложнение второй половины беременности, связанное с нарушением функции печени. При этом заболевании происходит избыточное поступление желчных кислот в кровяное русло.

Основным симптомом этого заболевания является кожный зуд. При его появлении Вам следует как можно скорее обратиться к врачу, который назначит биохимический анализ крови с печеночными пробами и обязательным определением уровня желчных кислот. Повышенное содержание желчных кислот в крови беременной является основным критерием диагностики этого состояния. При этом могут встречаться и другие отклонения от нормы в лабораторных показателях, которые требуют проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями и осложнениями беременности.

Внутрипеченочный холестаз беременных в ряде случаев сопровождается достаточно сильным кожным зудом, а при высоком уровне желчных кислот может привести к ухудшению состояния плода, вплоть до его внутриутробной гибели при отсутствии должного лечения и динамического наблюдения. Поэтому следует помнить о необходимости строгого выполнения рекомендаций врача. Вы должны следить за частотой и характером шевелений плода и регулярно проходить кардиотокографическое и допплерометрическое исследование (ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного кровотока).

При установлении окончательного диагноза врач назначает лечение препаратами урсодезоксихолиевой кислоты. Терапия проводится под тщательным регулярным контролем за состоянием беременной и плода. В ряде случаев показана госпитализация в родильный дом для обследования, лечения и наблюдения. В качестве дополнительного препарата может назначаться адеметионин. Оба этих лекарственных средства разрешены к использованию у беременных и не оказывают неблагоприятного воздействия на плод.

При отсутствии достаточного эффекта от лекарственной терапии могут применяться эфферентные методы лечения – плазмаферез, который также не противопоказан беременным. Его эффективность доказана целым рядом исследований.

При внутрипеченочном холестазе родоразрешение осуществляется по акушерским показаниям, то есть самостоятельные роды не противопоказаны. Но сроки и методы родоразрешения у каждой конкретной женщины определяются индивидуально, так как в большинстве случаев роды следует провести раньше 40 недель (37 – 38 недель) из-за повышенного риска внутриутробной гибели плода с увеличением срока беременности. В зависимости от состояния родовых путей врач может предложить какой-либо метод подготовки родовых путей и индукции родов.

Из-за повышенного риска геморрагических и гипоксических осложнений новорожденные при внутрипеченочном холестазе требуют тщательного наблюдения, своевременного обследования и лечения по показаниям.

В послеродовом периоде в большинстве случаев лечение не требуется, так как происходит быстрая нормализация лабораторных параметров. Но следует помнить о более высоком риске развития внутрипеченочного холестаза при повторных беременностях.

Открыть полный текст документа

Клинические исследование Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy – Реестр клинических исследований

Подробное описание

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИНТРАГЕПАТИЧЕСКОГО ХОЛЕСТАЗА БЕРЕМЕННОСТИ: Внутрипеченочный холестаз беременных (ВЧБ) – это специфическое для беременности заболевание печени, которое обычно проявляется зудом (зудом) у матери на поздних сроках беременности и затрагивает около 0,7% женщин в Великобритании. Биохимически он характеризуется дисфункцией печени с повышенным уровнем сыворотки крови. желчные кислоты и клинически значительно увеличили частоту осложнений у плода, включая самопроизвольные преждевременные роды, дистресс плода, окрашивание околоплодных вод меконием и внезапная гибель плода (Geenes and Williamson 2009). Причина ВЧД сложна и до конца не изучена. Кроме того, патологические механизмы неблагоприятные исходы для плода не выяснены. быть вызвано взаимодействием между метаболитами половых гормонов и желчными кислотами в генетически восприимчивые женщины (Abu-Hayyeh et al., 2010). На сегодняшний день мы и другие исследователи определили генетические вариации в нескольких желчных транспортерах, например, ABCB4, ATP8B1, ABCB11 и основной желчной кислоте рецептор FXR, который предрасполагает женщин к заболеванию (Dixon et al., 2000; Mullenbach et al., 2005; Паули-Магнус и др., 2004; Ван Мил и др., 2007; Диксон и др., 2009). присущая токсичность, желчные кислоты также могут быть ответственны за фетальный компонент Было показано, что частота осложнений у плода повышается при беременностях, когда уровни превышают 40 мкМоль / л (Glantz et al., 2004). в настоящее время существует несколько теорий о том, как желчные кислоты могут влиять на благополучие плода; в отношении к повышенная частота самопроизвольных недоношенных, было показано, что они вызывают преждевременные роды. доставка у овец (Campos et al., 1986) и повышение сократимости миометрия в ответ в окситоцин (Germain et al., 2003; Israel et al., 1986). Кроме того, желчные кислоты также являются известно, что вызывает повышенную перистальтику толстой кишки у кроликов (Snape et al., 1980) и сердечную аритмии у крыс (Williamson et al., 2001), что может объяснить окрашивание меконием амниотическая жидкость и внезапная гибель плода соответственно. Хотя известно, что желчные кислоты могут транспортируется белками плаценты, точная роль плаценты в желчи, липидах и метаболизм глюкозы неизвестен. наша группа продемонстрировала, что холестаз изменяет липид пути в плаценте мышей (неопубликованные данные), но на людях это не изучалось. ГОМЕОСТАЗ ЖЕЛЧНОЙ КИСЛОТЫ: Желчные кислоты являются конечным продуктом метаболизма холестерина в печени и выступают в качестве основного пути метаболизма холестерина. экскреция холестерина. У взрослого человека две основные желчные кислоты производятся печень, то есть холевая кислота и хенодезоксихолевая кислота. Есть некоторые свидетельства того, что материнская желчь кислоты постепенно повышаются по мере продвижения беременности, но обычно остаются в пределах нормы (&lt;14 мкмоль / л) (Fulton et al., 1983; Pascual et al., 2002) В отличие от ICP беременность, при которой желчные кислоты матери могут быть повышены до 100 раз выше верхнего предела нормы (Walker et al., 2002) .При ОК повышенный уровень желчных кислот также обнаруживается у плода. тираж (Лаатикайнен, 1975). РОЛЬ ЖЕЛЧНЫХ КИСЛОТ В ОБМЕНЕ ЛИПИДОВ И ГЛЮКОЗЫ: Накапливаются доказательства того, что FXR, рецептор ядерного гормона, ответственный за регуляция гомеостаза желчных кислот, также играет роль в регуляции липидов и глюкозы Было показано, что мыши, нулевые по методу FXR, имеют аномальные липидные профили крови, в том числе повышенный уровень холестерина в плазме, липопротеинов низкой плотности, липопротеинов высокой плотности и уровни триглицеридов (Ma, 2006). Они также демонстрируют непереносимость глюкозы и сниженный уровень инсулина. чувствительность (Zhang, 2006) .Кроме того, у пациентов с ДЦП повышен уровень холестерина и другие липидные параметры (Dann et al., 2006). В частности, сывороточные концентрации липопротеины низкой плотности (ЛПНП), аполипопротеин B-100, холестерин и общий холестерин были заметно повышается у женщин с ВЧД. Также было показано, что у них нарушено содержание глюкозы. толерантность (Wójcicka-Jagodzińska et al., 1989). Последние данные нашей группы (Martineau et al. 2014, 2015) и другие (Marschall et al., 2014) показали, что у женщин с ВЧД увеличилось частоту ГСД и причастность повышенного содержания желчных кислот в сыворотке к предрасположенности к сахарному диабету. Таким образом, это исследование будет также включать женщин с ДЦП и наложенным ГСД в дополнение к женщин с ГСД при отсутствии ВЧД. Это позволит нам оценить влияние холестаз в дебюте сахарного диабета у беременных. При холестазе желчные кислоты накапливаются в печени, что приводит к индукции пути, усиливающие выведение желчных кислот. Это также может вызвать аномальный холестерин и уровни триглицеридов. Желчные кислоты также передают сигнал через FXR в кишечнике. желчный пузырь натощак и высвобождается после приема пищи. в кишечнике они транспортируются в энтероциты (клетки кишечника), где они активируются FXR, который вызывает выработку и высвобождение гормона FGF19. FGF19 связывает рецептор FGF4 на гепатоциты и сигналы (через путь киназы jnk) для подавления холестерина 7 альфа-гидроксилаза (CYP7A1), критический фермент, ограничивающий скорость синтеза желчных кислот из холестерин.Исследований оси кишечник-печень во время беременности не проводилось, но мы выдвинуть гипотезу о том, что нарушение передачи сигналов желчной кислоты вызывает повышение холестерина в дополнение к повышение уровня желчных кислот в сыворотке крови. Желчные кислоты также связывают рецептор, связанный с G-белком (TGR5). высвобождение глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) (Thomas et al., 2009). GLP-1 является антидиабетическим гормон, который увеличивает выработку глюкозозависимого инсулина и снижает выработку глюкагона со стороны поджелудочной железы.На сегодняшний день не проводилось исследований взаимосвязи между холестазом. и GDM и уровни других гормонов кишечника натощак, которые могут влиять на глюкозу и липиды обмен веществ при беременности ..

сдать анализы крови для обследования печени и желчного пузыря

Биохимические показатели для оценки состояния печени, желчного пузыря и желчных протоков

АЛТ (аланинаминотрансфераза) и АСТ (аспартатаминотрансфераза)

Это ферменты, содержащиеся в печени, а также других органах и тканях нашего организма. В норме оба фермента присутствуют в сыворотке крови, и их активность не превышает 40 ед./л. Повышение АЛТ и АСТ в анализе крови происходит при любых повреждениях клеток печени, гепатоцитов, вызванных заболеваниями и поражением печени.

Белки сыворотки

Альбумин, фибриноген, гаптоглобин и бетта-глуболины, синтезируются клетками печени, гепатоцитами, гамма-глобулины производят лимфоциты и плазматические клетки печени. При большинстве заболеваний печени уровень альбумина и других белков печени в сыворотке крови снижается, а уровень глобулинов наоборот повышается. Уровень альбумина ниже нормы и уровень глобулинов выше нормы может указывать на хроническое и прогрессирующее заболевание печени.

Коагулограмма

Это комплексное исследование гомеостаза, которое позволяет оценить состояние свертывающей и других систем крови. В печени синтезируются практически все факторы свертывания крови, кроме того удаляет она эти факторы из кровотока и участвует в растворении тромбов. При отклонении от нормы показателей входящих в коагулограмму, можно предположить нарушение синтеза свертывающих факторов в печени вследствие повреждения и гибели гепатоцитов при инфекционных заболеваниях печени, циррозе, хроническом гепатите, острой печеночной недостаточности и других заболеваниях.

ГГТ (гамма-глутамилтрансфераза)

Это фермент, который содержится в печени, поджелудочной железе и почках. Повышается при заболеваниях печени и поджелудочной железы, значительно повышается при алкогольном поражении печени;

ЩФ (щелочная фосфатаза)

Это фермент, производимый в печени и желчных путях, костной ткани и кишечнике. Повышение этого фермента возможно при нарушении проходимости внутри- и внепеченочных желчных путей и инфильтративных заболеваниях печени, при которых вещества, например жиры, или чужеродные клетки, например, метастазы проникают в клетки печени.

Билирубин

Это желчный пигмент, который является одним из самых главных составляющих желчи и образуется в результате распада гемоглобина и других компонентов крови, образовавшийся билирубин удаляется из кровотока печенью и выводится с желчью. Повышение уровня билирубина в крови сигнализирует о снижении способности печени выводить билирубин из организма и нарушении оттока желчи, встречается при острых и хронических заболеваниях печени, хроническом холецистите, закупорке желчных протоков и других заболеваниях.

Холестерин

Это органическое соединение, которое содержится в клеточных мембранах всех животных организмов и используется для синтеза желчных кислот, гормонов и витамина D. Примерно 50% холестерина производится печенью, часть поступает с пищей, остальное вырабатывают другие клетки нашего организма. Снижение уровня холестерина в крови может сигнализировать о снижении способности печени его производить, встречается при циррозе печени, злокачественных заболеваниях печени и других заболеваниях. Повышение уровня холестерина может сопровождать нарушение оттока желчи по внутри- и внепеченочным желчным путям.

Эти показатели играют большую роль в диагностике заболеваний печени и желчного пузыря, в определении причин и тяжести нарушения функции печени. Кроме них для диагностики заболеваний печени, желчного пузыря и желчных протоков могут понадобиться и другие, поэтому лучше сдавать биохимические показатели после консультации врача-гастроэнтеролога.

SP Навигатор: Внутрипеченочный холестаз при беременности

Этиология данного заболевания носит мультифакторный характер и до конца не выяснена. В настоящее время выделяют три основные группы этиологических механизмов: генетические, гормональные, средовые .

Генетические факторы способны объяснить семейные и этнические случаи ВХБ. Гетерогенные мутации гена АВСВ4, кодирующего белок множественной лекарственной резистентности 3(MDR3), были обнаружены в семьях, женщины которых страдали от ВХБ . Частота этих мутаций среди пациенток европейской популяции с ВХБ составила 16% ,,,. С развитием данного заболевания связывают мутации и в других генах каникулярных транспортеров в гепатоцитах.

Отмечена генетически обусловленная повышенная чувствительность гепатоцитов и билиарных канальцев к половым гормонам . Возможны врожденные дефекты синтеза ферментов, ответственных за транспорт компонентов желчи из гепатоцитов в желчные протоки. У беременных с ВХБ чаще обнаруживают заболевания ЖКТ (неалкогольная жировая болезнь печени, хронический гепатит С, желчнокаменная болезнь) и эндокринной системы .

В настоящее время описаны полиморфизмы 6 генов-каналикулярных транспортеров, влияющих на синтез и транспорт желчных кислот, транспорт конъюгированных метаболитов, лекарственной резистентности и т.д. Недавнее исследование с использованием микроматричной технологии у 12 женщин с ВХБ и у 12 здоровых людей из контрольной группы показало, что 20 генов потенциально коррелируют с ВХБ. Среди них активация рецептора гамма-аминомасляной кислоты (GABA-2) может указывать на ее роль в патогенезе зуда при ВХБ .

Отмечено, что беременные с ВХБ в 93,8% случаев до беременности или во время нее применяли препараты с потенциальным гепатотоксическим эффектом (антибиотики, гормональные контрацептивы для системного применения). По данным некоторых исследований, обнаружена взаимосвязь развития ВХБ с приемом препаратов прогестерона ,.

Эстрогены могут играть роль в генезе ВХБ, о чем свидетельствует развитие этого осложнения в основном в третьем триместре, когда концентрация этих гормонов в крови достигает своего пика, большая заболеваемость наблюдается у женщин с многоплодной беременностью. Также ВХБ может быть связан с изменением в метаболизме прогестерона ,. Образование большого количества сульфатированных метаболитов прогестерона приводит к перегрузке транспортных систем гепатоцита у генетически предрасположенных женщин .

Реализация ВХБ происходит в результате сочетанного действия генетически обусловленных и врожденных дефектов обмена компонентов желчи, экзогенных и эндогенных факторов ,. К факторам риска развития ВХБ относят ГСД, преэклампсия ,, дефицит селена, витамина D , многоплодная беременность, возраст женщины старше 35 лет , а также аллергические/атопические реакции . Вероятность повторения ВХБ при последующих беременностях составляет 60-70% ,. Немаловажным фактором риска является наследственная предрасположенность к развитию данного заболевания ,,.

Основными звеньями патогенеза ВХБ являются: чрезмерное поступление элементов желчи в кровь, снижение количества секретируемой желчи в кишечнике, токсическое воздействие компонентов желчи на гепатоциты и билиарные канальцы ,,,,.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Распространенность ВХБ варьирует в широких пределах от 0,2 до 27% в зависимости от расово-этнической принадлежности и географического места проживания, являясь второй по частоте причиной желтухи у беременных (после вирусного гепатита). Наиболее часто эта патология встречается на Кавказе (до 27,6%), в Чили и Боливии (15,1%), в скандинавских странах (2,8%) 3 . В странах Европы, Азии, Северной и Южной Америки, Австралии распространенность составляет менее 1% . Были отмечены сезонные колебания в виде увеличения частоты встречаемости ВХБ в Швеции, Финляндии и Чили в зимние месяцы . Это может свидетельствовать о вкладе средовых факторов в развитие заболевания .

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

026.6 – Поражение печени во время беременности, родов и в послеродовый период.

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Не применимо.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

ВХБ обычно дебютирует во П-Ш триместрах, чаще на 30-32-й неделе беременности ,,,.

Основным симптомом ВХБ является кожный зуд (при исключении других причин). Первоначально он локализуется преимущественно на стопах и ладонях ,,. Затем кожный зуд приобретает генерализованный характер [И]. По интенсивности он может быть от легкого до мучительного, нестерпимого. Чаще усиливается в ночное время, приводит к бессоннице, повышенной утомляемости, эмоциональным расстройствам .

Кожный зуд обычно появляется за некоторое время до отклонений в лабораторных показателях. Болевой абдоминальный синдром, тошнота и рвота не характерны для ВХБ [Ю].

При объективном осмотре выявляются экскориации, желтушность склер и кожного покрова ,. Энцефалопатия или другие стигмы печеночной недостаточности, как и гепатоспленомегалия, не характерны для ВХБ и требуют дополнительного обследования для исключения других заболеваний печени ,,.

Желтуху относят к непостоянным симптомам ВХБ. Она наблюдается в 10-15% случаев за счет конъюгированного билирубина. Выраженная желтуха требует исключения вирусного гепатита ,.

Осложнения беременности

К основным осложнениям относят преждевременные роды, гипоксию плода и внутриутробную гибель плода, а также респираторный дистресс-синдром новорожденных ,,,,,. Плацентарная недостаточность нехарактерна для этого заболевания4. На долю ВХБ, как причины преждевременных родов, приходится 1,2%2.

Повышенное количество желчных кислот в крови беременной с ВХБ может стимулировать выделение простагландинов, повышать чувствительность миометрия к окситоцину и его контрактильность, что в 12 – 44% случаев вызывает преждевременные роды .

Желчные кислоты – наиболее чувствительный индикатор ВХБ, в частности, повышение соотношения холиевой/хенодезоксихолиевой кислоты. Сывороточный уровень желчных кислот обладает важной прогностической ценностью . Риск осложнений при ВХБ статистически увеличивается при уровне общих желчных кислот > 40 мкмоль/л и раннем (до 33 недель) развитии заболевания ,.

По данным разных исследований, в группе пациенток с уровнем общих желчных кислот >100 мкмоль/л внутриутробная гибель плода встречалась в 10-15% случаев и чаще всего – после 37 недель ,.

ВХБ может оказывать неблагоприятное влияние на состояние плода, приводя к развитию гипоксии, низкой массе тела при рождении, патологии печени, респираторного дистресс-синдрома в 10 – 44% случаев ,,.

Увеличение уровня желчных кислот может наблюдаться в околоплодных водах, крови и меконии плода и новорожденного .

При ВХБ частота перинатальных потерь в среднем составляет 4,7% . Риск антенатальной смерти плода при рецидивирующем холестазе в 4 раза выше, чем при физиологической беременности . ВХБ при беременности двойней имеет более тяжелое течение, чем при одноплодной беременности .

Частота послеродовых кровотечений при ВХБ не превышает таковую при физиологической беременности , однако при тяжелом течении ВХБ она достигает 20%, что связано с дефицитом витамина К. Также отмечено повышение гнойно-септических осложнений, в первую очередь – инфекций почек и мочевыводящих путей6.

Прогноз для матери благоприятный. ВХБ, даже при рецидивах во время последующих беременностей, не оставляет каких-либо изменений со стороны печени матери 7 ,.

Наиболее неблагоприятный прогноз течения ВХБ отмечают при выраженном желтушном и цитолитическом синдромах, при раннем (25-27 недель) развитии заболевания .

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) – MyPathologyReport.ca

Что такое первичный склерозирующий холангит?

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) – это аутоиммунное заболевание, которое поражает желчь. протоки внутри и снаружи печени. Повреждение вызывается иммунными клетками, которые атакуют клетки желчных протоков и мешают им нормально работать.

ПСХ часто ассоциируется с состоянием, называемым воспалительным заболеванием кишечника (особенно язвенным колитом). ПСХ чаще всего встречается у мужчин молодого и среднего возраста. У большинства пациентов симптомы отсутствуют, но анализ крови может выявить повышенный уровень щелочной фосфатазы у более 90% пациентов. Другие неспецифические симптомы, которые могут возникнуть, включают усталость, кожный зуд, боль в животе, желтую кожу и потерю веса.

Печень

Печень – это орган, расположенный в правой верхней части брюшной полости. Он отвечает за удаление токсинов, обработку лекарств и производство веществ, таких как желчь, которые необходимы для расщепления и использования пищи.

Печень содержит несколько типов клеток, которые составляют ее структуру и способствуют функционированию. Основной тип клеток печени называется гепатоцитом. В печени также есть желчные клетки, которые выстилают длинные каналы, называемые желчью. протокии эндотелиальные клетки, выстилающие внутреннюю часть кровеносных сосудов. Есть также множество фоновых клеток и материалов, которые поддерживают и удерживают вместе все эти другие части печени. Заболевание печени может повлиять на любую из этих клеток, что со временем может привести к повреждению и потере клеток.

Осложнения первичного склерозирующего холангита

Есть несколько осложнений ПСХ. Главный из них – печень цирроз печени, что обычно происходит через 10-15 лет после постановки диагноза. Когда это происходит, пациентам может потребоваться пересадка печени. PSC также увеличивает риск холангиокарцинома (рак желчи протоки).

Визуализирующие обследования для выявления первичного склерозирующего холангита

Если ваш врач подозревает, что у вас PSC, он может назначить рентгенологическое обследование, называемое магнитно-резонансной холангиопанкреатографией (MRCP) или холангиографией. Классические данные о ПСХ в этих тестах включают наличие желчи. протоки которые имеют вид бусинок из-за нескольких участков сужения.

Как сделать патологи поставить этот диагноз?

Печень биопсия проводится при первичном склерозирующем холангите в основном для определения количества протоки которые исчезли из-за повреждения, а также из-за образования рубцов (фиброза) в печени. Изучая образец ткани под микроскопом, ваш патолог будет искать несколько важных микроскопических признаков, включая повреждение желчных протоков, потерю желчных протоков, концентрический фиброз, холестаз и фиброз. Эти функции описаны более подробно в разделах ниже.

Повреждение желчных протоков

Печень производит вещество, называемое желчью, которое используется для удаления токсинов из организма и переваривания пищи. Желчь, вырабатываемая в печени, выводится через каналы, называемые желчью. протоки в тонкую кишку. Каждый портальный тракт содержит один желчный проток. Ваш патолог будет искать повреждения желчных протоков или активное воспаление вокруг желчных протоков.

Потеря желчных протоков

Если повреждение или воспаление продолжается в течение длительного периода времени, желчь протоки могут быть покрыты шрамами и потеряны. В результате портальные тракты будут иметь только кровеносные сосуды. Ваш патолог может записать количество потери желчных протоков различными способами, включая указание фактического количества потерянных, процент потерянных или степень потери (легкая, умеренная или тяжелая). Некоторые патологи используют слово дуктопения для описания уменьшения количества желчных протоков.

Концентрический фиброз

Концентрическая фиброзная форма описывает тип реакции, при которой фиброзные клетки окружают желчь. протоки и вызвать травму, которая выглядит как «луковая кожица» при просмотре под микроскопом. Хотя этот тип повреждения не выявляется во всех биопсиях, когда он обнаруживается, он очень помогает в диагностике ПСХ.

Холестаза

Холестаз – это слово, которое патологи используют для описания желчи, застрявшей в печени. Захваченная желчь важна, поскольку может вызвать повреждение печени. Если обнаружен холестаз, ваш патолог опишет его расположение в печени, а количество захваченной желчи будет охарактеризовано как легкое, умеренное или тяжелое. Поскольку первичный склерозирующий холангит поражает желчные протоки, при биопсии печени часто присутствует холестаз.

Фиброз

Фиброз – это разновидность рубцовой ткани, которая образуется в печени после повреждения. Поскольку ПСХ повреждают печень, существует риск развития фиброза. В большинстве отчетов о патологии указывается степень фиброза и указывается его «стадия». Этап зависит от множества факторов, включая степень начального повреждения, продолжительность травмы и то, какие части печени были повреждены. Слишком сильный фиброз нарушает архитектуру печени и мешает ей функционировать должным образом.

Существует несколько различных систем классификации, используемых для определения стадии фиброза, но все они включают тип и степень видимого фиброза. Цирроз – последняя стадия фиброза, характеризующаяся наличием больших фиброзных полос в печени. При заболеваниях, влияющих на желчь протоки (например, ПСХ) фиброз может быть неоднородным и неоднородным. Он мешает печени выполнять свои нормальные функции и может привести к заболеванию, называемому «печеночной недостаточностью».

Другие функции, которые могут быть описаны в вашем отчете
Достаточность

Печень разделена на «зоны», и в центре каждой зоны находится структура, называемая «портальным трактом». Портальные пути важны, потому что они содержат кровеносные сосуды и каналы, которые перемещают другие вещества, такие как желчь, в печень и из нее.

При исследовании печени биопсияВаш патолог должен сначала определить, содержит ли образец минимальное количество портальных трактов, необходимое для постановки точного диагноза. Об адекватности биопсии можно сообщить просто как «да» или «нет», или можно указать количество видимых портальных трактов.

Фрагментация

Состояние печени биопсия при просмотре под микроскопом обычно описывается. Если биопсия печени хрупкая и разорванная, это будет описано, поскольку это может быть ключом к определенным заболеваниям печени.

стеатоз

Стеатоз – это термин, используемый для описания наличия капелек жира в гепатоцитах. При стеатозе гепатоциты содержат прозрачные участки жировых капель, если смотреть под микроскопом.

Патологоанатомы используют шкалу для описания количества жира в печени при стеатозе. Шкала основана на процентном содержании клеток печени, содержащих капли жира:

Шкала, используемая большинством патологов, включает:

  • мягкий – Жировые капли видны менее чем в 33% гепатоцитов при биопсии.
  • Умеренная – Жировые капли видны в пределах 33-66% гепатоцитов при биопсии.
  • Тяжелый – Жировые капли видны в более чем 66% гепатоцитов при биопсии.
Раздувание гепатоцитов

Раздувающиеся гепатоциты – это поврежденные или умирающие клетки печени. Гепатоцит набухает в несколько раз по сравнению с нормальным размером и местами становится прозрачным. Выдувание гепатоцитов необходимо для диагностики ряда медицинских заболеваний печени. Степень раздува гепатоцитов оценивается как легкая, умеренная или тяжелая.

Тела Мэллори

Тельца Мэллори образуются из-за повреждения гепатоцитов. Под микроскопом они выглядят как темно-розовый материал внутри клеток. Тельца Мэллори присутствуют при определенных формах заболеваний печени, и их наличие или отсутствие помогает патологоанатомам поставить диагноз.

Утюг

Железо может накапливаться в печени в результате аномального распада железа, повышенного содержания железа в организме (например, после нескольких переливаний крови) или когда печень не функционирует должным образом (например, при циррозе печени). Этот избыток железа можно увидеть в гепатоцитах или в иммунных клетках, называемых макрофагами. Если в вашей ткани присутствует железо, ваш патологоанатом сообщит о его местонахождении и степени тяжести.

Стефани Рид, MD FRCPC (обновлено 29 июля 2021 г.)

Зуд и внутрипеченочный холестаз при беременности

Легкий зуд

Свободная одежда может помочь предотвратить зуд, так как она с меньшей вероятностью будет тереться о кожу и вызывать раздражение.

Вы также можете отказаться от синтетических материалов и выбрать вместо них натуральные, такие как хлопок. Они «дышащие» и позволяют воздуху циркулировать близко к вашей коже.

Вы можете обнаружить, что прохладная ванна или нанесение лосьона или увлажняющего крема могут помочь уменьшить зуд.

Некоторые женщины считают, что продукты с сильным запахом могут раздражать их кожу, поэтому вы можете попробовать использовать лосьон или мыло без запаха.

Легкий зуд обычно не причиняет вреда ни вам, ни вашему ребенку, но иногда он может быть признаком более серьезного состояния, особенно если вы заметите его чаще по вечерам или ночью.

Сообщите вашей акушерке или врачу, если вы испытываете зуд, чтобы они могли решить, нужно ли вам дальнейшее обследование.

Внутрипеченочный холестаз при беременности

Внутрипеченочный холестаз при беременности (ВЧД) – потенциально серьезное заболевание печени, которое может развиться во время беременности.

Обычно желчные кислоты поступают из печени в кишечник, чтобы помочь вам переваривать пищу.

При ДЦП желчные кислоты не поступают должным образом и вместо этого накапливаются в организме. Лекарства от ВЧД не существует, но оно должно пройти, как только у вас появится ребенок.

Похоже, что ДЦП протекает в семьях, но это может произойти даже при отсутствии семейного анамнеза. Это чаще встречается у женщин южноазиатского происхождения, поражая примерно 1 из 70–80 беременностей.

Если у вас был ВЧД во время предыдущей беременности, у вас высока вероятность его повторного развития во время другой беременности.

Некоторые исследования показали, что дети, матери которых страдают ДЦП, имеют больше шансов родиться недоношенными или мертворожденными.

Из-за связи с мертворождением вам могут предложить индукцию родов. Это может быть любое время от 35 недель, в зависимости от уровня желчных кислот в крови.

Если у вас ДЦП, вам, вероятно, порекомендуют рожать в больнице под руководством бригады по беременности и родам под руководством консультанта.

Диагностика и лечение ВЧД

ВЧД диагностируется путем исключения других причин зуда.Ваш врач, вероятно, расскажет вам о вашем медицинском и семейном анамнезе и назначит различные анализы крови.

Сюда входят тесты для проверки функции печени (LFT) и измерения уровня желчной кислоты (BA).

Мониторинг вашего состояния

Если вам поставили диагноз ВЧД, вам будут регулярно проходить функциональные пробы печени, чтобы врач мог контролировать ваше состояние.

Не существует согласованных рекомендаций о том, как часто следует проводить эти тесты, но Королевский колледж акушеров и гинекологов (RCOG) и British Liver Trust рекомендуют еженедельные тесты.

ICP Support, крупнейшая исследовательская группа Великобритании, изучающая ВЧД, также рекомендует еженедельное измерение желчной кислоты. Эти данные помогают врачам рекомендовать время, когда ваш ребенок должен родиться.

Если ваши LFT и желчные кислоты в норме и вы продолжаете испытывать сильный зуд, анализы крови следует повторять каждую неделю или две, чтобы следить за ними.

Кремы и лекарства для ДЦП

Кремы, такие как водный крем с ментолом, безопасны для использования во время беременности и могут частично облегчить зуд.

Есть некоторые лекарства, такие как урсодезоксихолевая кислота (УДХК), которые помогают уменьшить количество желчных кислот и уменьшить зуд.

УДХК считается безопасным для приема во время беременности, хотя ее назначают на основе так называемого «информированного согласия», поскольку она не была должным образом протестирована во время беременности.

Вам также могут предложить добавку витамина К. Это связано с тем, что ВЧД может повлиять на усвоение витамина К, который важен для здорового свертывания крови.

Большинство экспертов по ВЧД назначают витамин К только в том случае, если будущая мать сообщает о бледном стуле, имеет известную проблему со свертываемостью крови или имеет очень тяжелое ВЧД на ранних сроках беременности.

Если вам поставили диагноз ДЦП, акушерка и врач обсудят с вами ваше здоровье и возможные варианты лечения.

Дополнительная информация

Королевский колледж акушеров и гинекологов (RCOG) предлагает дополнительную информацию об акушерском холестазе, в том числе о том, что он означает для вас и вашего ребенка, и о доступных методах лечения. Вы также можете получить информацию о ICP в British Liver Trust.

Благотворительная организация ICP Support предоставляет информацию о ICP.Вы также можете посмотреть их видео о ДЦП с участием мам и клинических экспертов.

Обзор холестаза

Холестаз – это уменьшение (или прекращение) оттока желчи. Холестаз может возникнуть в любом возрасте как у мужчин, так и у женщин. Это может произойти по нескольким причинам. Холестаз может возникать в результате нарушения секреции желчи клетками печени, препятствия, которое блокирует отток желчи, или их комбинации.

Желчь – это зеленовато-коричневая жидкость, которая помогает пищеварению, выделяется печенью и накапливается в желчном пузыре.Отсутствие каких-либо веществ, которые обычно выделяются с желчью, может вызвать холестаз. Эти вещества включают:

  • Вода
  • Холестерин
  • Лецитин (фосфолипид)
  • Желчные пигменты (билирубин и биливердин)
  • Желчные соли и желчные кислоты (гликохолат натрия и таурохолат натрия)
  • Медь и другие выделяемые металлы (в небольших количествах)
Веривелл / Александра Гордон

Симптомы

Желчь работает в тонком кишечнике, помогая расщеплять жиры и усваивать их организмом.Когда возникает холестаз, поток желчи нарушается в какой-то момент между клетками печени (где вырабатывается желчь) и тонкой кишкой (двенадцатиперстной кишкой), где желчь выделяется для расщепления жиров.

Когда по какой-либо причине отток желчи блокируется или уменьшается, билирубин начинает выходить в кровоток и накапливаться, что в конечном итоге вызывает желтоватый оттенок кожи и белков глаз, как при желтухе.

Желтуха и кожный зуд – два наиболее характерных симптома холестаза.

Другие симптомы могут включать:

  • Темная моча
  • Желтоватый оттенок белков глаз и кожи
  • Стул с неприятным запахом и / или светлый цвет (из-за блокировки билирубина в кишечнике)
  • Стеаторея (слишком много жира в стуле от кишечника). неспособность желчи переваривать жиры в кишечнике)
  • Зуд (возможно, от продуктов желчи, накапливающихся в коже)
  • Боль в животе
  • Усталость
  • Тошнота
  • Желтуха (от избытка билирубина)
  • Низкий уровень кальция и витаминов Уровни витамина D и другие питательные вещества (при длительном холестазе)
  • Кожа тусклого цвета, жирные желтые отложения на коже (образуют длительный холестаз)

Другие симптомы (в зависимости от причины) могут включать тошноту, рвоту или лихорадку.Холестаз может возникнуть у мужчин и женщин любого возраста. У взрослых с длительным (хроническим) холестазом симптомы часто отсутствуют.

Терминология

Чтобы полностью понять функцию печени и желчи, важно знать некоторые общие термины, относящиеся к печени и прилегающим к ней органам.

  • Печень: Большой железистый орган с лопастями в брюшной полости, участвующий во многих метаболических процессах (например, расщепление жиров для выработки энергии).Клетки печени производят желчь.
  • Желчь: Вещество, вырабатываемое клетками печени, хранящееся и секретируемое желчным пузырем, имеет решающее значение для нормального пищеварения и усвоения жиров и жирорастворимых витаминов, таких как витамин D и витамин К.
  • Желчный проток: Служит для переноса желчи из печени и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку (первый отдел тонкой кишки).
  • Панкреатический проток: Первичный проток поджелудочной железы, который впадает в тонкий кишечник через отверстие, общее с общим желчным протоком.
  • Внепеченочные желчные протоки: Маленькие трубочки, по которым желчь выводится за пределы печени.
  • Поджелудочная железа: Большая железа позади желудка, которая выделяет ферменты (например, липазу), которые работают с желчью и помогают расщеплять жиры.
  • Желчные кислоты: Желчь содержит желчные кислоты, которые имеют решающее значение для пищеварения и всасывания жиров и жирорастворимых витаминов в тонком кишечнике.
  • Билирубин: Пигмент оранжевого / желтоватого цвета, который образуется в печени при расщеплении гемоглобина, а затем выводится с желчью.Когда нормальный поток желчи прекращается (из-за непроходимости или по другой причине), билирубин выходит в кровоток и накапливается, вызывая симптомы желтухи .
  • Гемоглобин: Белок, который переносит кислород в крови, гемоглобин перерабатывается, и организм сохраняет содержащееся в нем железо для использования в будущем. Продуктом распада гемоглобина (который происходит в печени) является билирубин.
  • Желчный пузырь: Небольшой орган в форме мешочка под печенью, в котором желчь накапливается после секреции печенью и до попадания в тонкий кишечник.
  • Камень в желчном пузыре: Аномальное, небольшое твердое образование, состоящее из желчных пигментов, холестерина и солей кальция, которое образуется в желчном пузыре или желчных протоках. Камни в желчном пузыре могут вызвать закупорку желчного протока (что приводит к сильной боли и холестазу).
  • Цирроз печени: Состояние, при котором длительное повреждение (клеток печени) приводит к нарушению нормальной работы печени. Это повреждение приводит к образованию рубцовой ткани, которая заменяет нормальную ткань печени.
  • Желтуха: Заболевание (обычно проявляющееся при холестазе), сопровождающееся пожелтением кожи или белков глаз.Желтуха возникает из-за избытка пигмента билирубина, обычно вызванного закупоркой желчного протока или заболеванием печени.

Причины

Различные состояния печени, желчных протоков или поджелудочной железы могут вызвать уменьшение оттока желчи и привести к холестазу. Нарушение оттока любых веществ, входящих в состав желчи (включая соли желчных кислот, желчные кислоты и др.), Может привести к холестазу.

Причины холестаза могут включать в себя проблемы с самой печенью или состояние, возникающее за пределами печени.

Причины в печени (внутрипеченочные):

  • Острый гепатит
  • Алкогольная болезнь печени
  • Употребление наркотиков
  • Генетические аномалии
  • Цирроз печени, вызванный вирусным гепатитом B или C
  • Любое состояние, которое приводит к воспалению или рубцеванию желчных протоков (например, гепатит)
  • Воздействие гормонов на отток желчи, например, во время беременности (особое состояние, называемое холестазом беременности)
  • Рак, поражающий печень
  • Некоторые лекарства, отпускаемые по рецепту

Причины вне печени (внепеченочный холестаз):

  • Камень в желчном протоке, вызывающий сужение и нарушение оттока желчи (желчные камни)
  • Рак желчного протока (опухоли, ограничивающие отток желчи)
  • Кисты, ограничивающие отток желчи
  • Воспаление поджелудочной железы (панкреатит) )
  • Рак поджелудочной железы

Лекарства

Печень – это орган, участвующий в удалении токсичных веществ, содержащихся во многих лекарствах, включая лекарства, отпускаемые по рецепту.Некоторые лекарства сложнее разрушить печень и могут даже стать токсичными для печени. Согласно исследованию, опубликованному Британским медицинским журналом (BMJ), лекарства, которые могут повредить печень, включают:

  • Анальгетики , включая парацетамол , аспирин и нестероидные противовоспалительные препараты (например, мотрин)
  • Сердечные препараты: метилдопа, амиодарон
  • Психотропные препараты ингибиторы, фенотиазины (например, хлорпромазин)
  • Другие лекарственные препараты: вальпроат натрия, эстрогены (оральные контрацептивы и заместительная гормональная терапия)

Человеку с холестазом может потребоваться прекратить прием некоторых лекарств, которые имеют токсические побочные эффекты, но никогда не следует прекращать прием рецептурных лекарств без предварительной консультации со своим лечащим врачом.

Диагностика

Полная история болезни и физический осмотр будут частью диагностической оценки холестаза. Основная цель диагностики, когда у человека проявляются симптомы желтухи, – определить, кроется ли причина в печени или за ее пределами.

Для диагностики холестаза используется множество тестов, в том числе такие лабораторные, как:

  • Анализы крови, такие как уровни билирубина (измеряют тяжесть холестаза, но не причину)
  • Функциональные тесты печени, чтобы оценить, правильно ли функционирует печень, и измерить щелочную фосфатазу (ЩФ) и гамма-глутамилтрансферазу (GGT) – ферменты, которые высоки у людей с холестазом
  • Визуализирующие тесты, такие как УЗИ, если анализы крови отклоняются от нормы – КТ или МРТ могут быть выполнены вместе с УЗИ, чтобы точно установить основную причину холестаза
  • Биопсия печени для проверки на наличие рак печени в некоторых случаях
  • Если причиной холестаза является закупорка желчных протоков, потребуется более точное изображение протоков с помощью процедуры с использованием гибкой трубки со смотровой трубкой, называемой эндоскопом

Лечение

Лечение холестаза зависит от основной причины, к ним относятся:

  • Лекарства, такие как холестирамин, для облегчения кожного зуда
  • Хирургическое вмешательство или эндоскопия (гибкая смотровая трубка с прикрепленным хирургическим инструментом) для устранения закупорки желчных протоков
  • Введение витамина К для улучшения свертывания крови (если нет является серьезным поражением печени)
  • Прекращение приема любых рецептурных лекарств, которые могут быть токсичными для печени
  • Прекращение приема любых запрещенных веществ, токсичных для печени (например, алкоголь и наркотики)
  • Витамин D или другие добавки
  • Лекарства от холестерина
  • Холецистэктомия (удаление желчного пузыря)
  • Стентирование желчных протоков (для обеспечения нормального оттока желчи)
  • Литотрипсия (для удаления камней желчного пузыря)
  • Консультация гепатолога (специалиста по печени) или других специалистов

Если основной причиной является гепатит, холестаз исчезнет после того, как гепатит исчезнет.

Профилактика и естественные вмешательства

Меры профилактики для устранения основной причины, которые могут включать:

  • Самообслуживание
  • Вакцина против гепатита
  • Избегайте употребления алкоголя или наркотиков (особенно внутривенно)
  • Как можно скорее обратитесь за медицинской помощью при первых признаках холестаза (таких как желтуха и кожный зуд)
  • Избегайте диет, которые с высоким содержанием жира и холестерина и низким содержанием клетчатки, а также диеты для быстрой потери веса (особенно для тех, у кого ранее были диагностированы камни в желчном пузыре)

Слово Verywell

Выздоровление от холестаза зависит от многих факторов, включая первопричину и степень тяжести состояния до постановки диагноза.Если причиной холестаза является закупорка желчных камней, их можно удалить хирургическим путем, и можно ожидать относительно быстрого и полного выздоровления. Если причиной является повреждение печени в результате хронического употребления алкоголя, результатом может быть цирроз печени, который может быть слишком серьезным, чтобы ожидать быстрого выздоровления. Обязательно обсудите ваш индивидуальный случай и возможные варианты со своим врачом.

Акушерский холестаз | Пациент

Что такое акушерский холестаз?

«Акушерство» означает область медицины, посвященную беременным женщинам.«Холестаз» означает замедление оттока желчи по желчным протокам в печени. Это замедление оттока желчи приводит к накоплению желчи, которая затем просачивается в кровоток, в частности, желчные соли. Попадая в кровоток, они могут вызвать сильный зуд на коже. Его также иногда называют внутрипеченочным холестазом беременности (ВЧБ), и это название используется все чаще.

Что вызывает акушерский холестаз?

Акушерский холестаз – это проблема, которая может возникать в результате работы печени во время беременности.Чтобы понять, что такое акушерский холестаз, сначала нужно немного разобраться в том, как нормально работает печень.

Печень находится в животе, вверху справа. Печень выполняет множество функций. К ним относятся:

  • Хранение топлива для кузова.
  • Помогает перерабатывать жиры и белки из переваренной пищи.
  • Вырабатывает белки, необходимые для правильного свертывания крови.
  • Обработка некоторых лекарств, которые вы можете принимать.
  • Помогает вывести токсины из организма.

Функция печени

Печень также вырабатывает желчь. Желчь помогает расщеплять (переваривать) жиры в кишечнике. Желчь – это зеленовато-желтая жидкость, содержащая желчные кислоты, желчные пигменты и продукты жизнедеятельности, такие как билирубин. Клетки печени пропускают желчь в желчные протоки внутри печени. Желчь течет по этим протокам в протоки все большего и большего размера, что в конечном итоге приводит к общему желчному протоку. Желчный пузырь похож на резервуар желчи, которая выходит из общего желчного протока. После еды желчный пузырь выдавливает желчь обратно в общий желчный проток и опускается в верхнюю часть кишечника (двенадцатиперстную кишку).

Почему именно возникает акушерский холестаз, неясно. Могут быть ответственны гормональные и генетические факторы:

  • Гормональные факторы . Беременность вызывает повышение уровня гормонов эстрогена и прогестерона. Они могут повлиять на печень, замедляя выход желчи по крошечным желчным протокам. Некоторые беременные женщины могут быть более чувствительны к этим гормональным эффектам.
  • Генетические факторы . Акушерский холестаз, по-видимому, присутствует в некоторых семьях (хотя в некоторых поколениях он может отсутствовать).Одна из теорий заключается в том, что женщины, у которых развивается акушерский холестаз, могли унаследовать очень незначительную проблему с тем, как желчь вырабатывается и проходит по желчным протокам. Это не имеет значения, если они не беременны, но высокий уровень гормонов, вырабатываемых во время беременности, может нарушить баланс и действительно замедлить отток желчи.

Могут быть другие факторы окружающей среды, которые играют роль. Однако какой бы ни была основная причина, именно беременность вызывает проблему. Примерно через неделю после родов зуд прекращается, и проблемы с печенью исчезают.

Каковы симптомы акушерского холестаза?

Самый частый симптом – сильный зуд. У вас не будет кожной сыпи, но на коже могут появиться следы от того места, где вы поцарапали. Зуд может быть во всем, хотя часто он особенно сильно сказывается на руках и ногах. Ночью часто бывает хуже. Обычно зуд – единственный симптом. Зуд имеет тенденцию усиливаться, пока вы не родите ребенка. Зуд может стать настолько сильным, что начнет сказываться на вашем сне, концентрации и настроении.Это может быть очень неприятно.

Обычно симптомы проявляются через 24 недели беременности, когда уровень гормонов достигает максимума. Иногда может развиться на более ранних сроках беременности.

Примечание : легкий зуд время от времени является нормальным явлением во время беременности. Однако, если у вас появляется постоянный зуд, который усиливается, сообщите об этом своему врачу или акушерке. Анализ крови может подтвердить, есть ли у вас акушерский холестаз.

К другим менее частым симптомам относятся:

Сыпь не является симптомом холестатической желтухи.Если у вас появилась сыпь, вам следует обратиться к врачу.

Кто заболевает акушерским холестазом?

Акушерский холестаз – редкое заболевание, которое поражает вас только во время беременности. В Великобритании акушерский холестаз разовьется менее чем у 1 из 100 беременных женщин.

Это чаще встречается, если вы принадлежите к определенным этническим группам, таким как выходцы из Южной Азии и индейцы араукании. Если вы выходец из Южной Азии, он встречается примерно у 1 из 67 беременностей. В некоторых частях мира, особенно в Чили и Боливии, до 1 из 20 или более беременных женщин заболевает этим заболеванием.Это также чаще встречается, если вы вынашиваете двойню, тройню или более детей.

Матери, дочери и сестры женщин, перенесших акушерский холестаз, также имеют риск заболевания во время беременности выше среднего. Если у вас был акушерский холестаз во время одной беременности, у вас высока вероятность того, что он повторится при будущих беременностях.

Каковы риски акушерского холестаза?

Многие женщины с акушерским холестазом очень обеспокоены рисками этого состояния для их ребенка.Однако подавляющее большинство женщин с акушерским холестазом имеют нормального здорового ребенка. Если есть риск, то он небольшой; однако существуют следующие опасения:

Для вашего будущего ребенка

  • У вас больше шансов родить ребенка раньше срока (преждевременно). Обычно это происходит из-за того, что ваш акушер советует вам родить ребенка раньше, чем ждать естественных родов. Акушеры – это врачи, специализирующиеся на беременности и родах.Слишком раннее рождение может быть опасным для вашего ребенка. См. Дополнительную информацию в отдельной брошюре «Преждевременные роды».
  • Акушерский холестаз может увеличить ваши шансы на мертворождение. Риск мертворождения при нормальной беременности составляет примерно 1 к 200. Риск акушерского холестаза может быть немного выше этого. Доказательства все еще не ясны, и проводятся дальнейшие исследования. Риск, похоже, снизился в последние годы, но неизвестно, связано ли это с улучшением ухода за беременными или в результате того, что акушеры рекомендуют женщинам стимулировать роды на сроке 37-38 недель.
  • Существует также повышенный риск передачи фекалий (мекония) у вашего ребенка, пока он находится в утробе матери. Это может вызвать раздражение легких ребенка, если он будет вдыхать его при рождении.

Для вас

Вероятно, существует немного повышенный риск большего кровотечения из матки, чем обычно, сразу после родов. Однако, опять же, исследования не являются однозначными, и повышенного риска этого быть не может.

Как диагностируется акушерский холестаз?

Диагноз акушерского холестаза можно заподозрить, если во время беременности у вас появился зуд без кожной сыпи, объясняющей зуд.Анализ крови может определить уровень желчных кислот и ферментов печени в крови, который будет выше нормы. Другие анализы крови могут использоваться для измерения других функций печени и исключения других причин проблем с печенью, таких как вирусный гепатит. В некоторых случаях зуд появляется за неделю и более до того, как анализ крови станет ненормальным. Поэтому, если первый анализ крови в норме, второй можно будет сделать примерно через неделю, если зуд не исчезнет.

Иногда, если ваш врач обеспокоен тем, что у ваших симптомов может быть другая причина, вам также может потребоваться ультразвуковое сканирование печени и дополнительное сканирование вашего ребенка.

Диагноз подтверждается, если у вас:

  • Зуд не вызван какой-либо другой известной причиной (например, кожным заболеванием).
  • Высокий уровень ферментов печени и / или солей желчных кислот в крови, который не может быть объяснен никакими другими заболеваниями печени.

После постановки диагноза вам, как правило, нужно будет сдавать анализ крови каждую неделю или две, пока ваш ребенок не появится на свет. Это делается для того, чтобы следить за уровнем ферментов печени и / или желчных солей в крови – эксперты считают, что если и возникнет проблема, то она более вероятна у женщин с самым высоким уровнем.

И зуд, и высокий уровень ферментов печени и желчных солей исчезнут вскоре после рождения ребенка. Анализ крови обычно проводится не позднее, чем через 10 дней после рождения ребенка, чтобы убедиться, что все в норме. Иногда это помогает подтвердить, что диагноз – акушерский холестаз, если были какие-либо сомнения. Иногда тест проводят снова примерно через шесть недель после родов, незадолго до послеродового осмотра, если уровни не вернулись к норме после первого теста.

Как лечить акушерский холестаз?

Состояние обычно не является серьезным, но может вызывать беспокойство. Лечение может варьироваться в Великобритании. В настоящее время проводятся исследования безопасности лекарства под названием урсодезоксихолевая кислота. Это используется для снижения количества желчных кислот в крови. В противном случае ваш специалист может посоветовать следующее.

Общие меры

Некоторые женщины обнаружили, что охлаждение помогает облегчить зуд. Советы, как это сделать, включают:

  • Понижение температуры термостата в вашем доме.
  • Не накрывать тело на ночь.
  • Принятие прохладного душа и ванны.
  • Замочить ноги или руки в ледяной воде.

Эти меры могут дать некоторое временное облегчение, особенно перед сном, когда зуд может ослабнуть достаточно, чтобы позволить вам заснуть. Мягкий увлажняющий крем также может временно облегчить зуд. Некоторым женщинам помогает водный крем с ментолом.

Холестаз – Здоровье детей Ориндж Каунти

Что вызывает холестаз?

Некоторые причины холестаза включают следующее:

  • Атрезия желчных путей (отсутствие желчного пузыря)
  • Сепсис (заражение крови)
  • Гипотиреоз
  • Галактоземия
  • Гепатит
  • Действие лекарств
  • Камень в желчном протоке
  • Сужение желчного протока
  • Рак желчного протока
  • Рак поджелудочной железы (очень редко у детей)
  • Воспаление поджелудочной железы.

Биопсия печени может потребоваться для оценки различных причин холестаза.

Каковы симптомы холестаза?

Симптомы холестаза у каждого человека могут быть разными. Наиболее частые симптомы:

  • Общий зуд, особенно ладоней и подошв ног
  • Легкая тошнота и боль в правой верхней части живота
  • Темный цвет мочи
  • Легкое окрашивание стула (дефекация)
  • Легкое кровотечение
  • Озноб
  • Боль из желчевыводящих путей или поджелудочной железы
  • Асцит
  • Желтуха
  • Неспособность развиваться.

Симптомы холестаза иногда напоминают симптомы других заболеваний. Всегда консультируйтесь с врачом вашего ребенка для постановки диагноза.

Как лечить холестаз?

Врач вашего ребенка подберет наиболее подходящее лечение для вашего ребенка на основе:

  • Возраст ребенка
  • Общее состояние здоровья и история болезни ребенка
  • Степень выраженности симптомов холестаза
  • Способность ребенка принимать определенные лекарства, процедуры или методы лечения
  • Ожидаемая продолжительность холестаза
  • Мнение или предпочтение семьи.

Атрезия желчных путей должна быть устранена в возрасте до двух месяцев.

Цели лечения холестаза – уменьшить зуд и предотвратить осложнения. Зуд можно лечить с помощью лекарств. Иногда используются лекарства, чтобы снизить количество желчных кислот. Хирургия – это лечение детей с атрезией желчных путей.

Часто задаваемые вопросы о ВЧД

Будут ли у моего ребенка какие-либо долгосрочные проблемы со здоровьем из-за ВЧД?

Нет надежных исследований, подтверждающих, что у младенцев с ДЦП будут какие-либо долгосрочные проблемы со здоровьем.

Мы знаем, что младенцы, родившиеся после ДПМ, имеют более высокий риск респираторного дистресс-синдрома сразу после рождения, поэтому роды должны проходить в учреждении, которое может предложить медицинскую помощь. Однако у этих младенцев нет долгосрочных респираторных проблем.

Пойдет ли зуд после родов?

У большинства пациентов с ДЦП зуд проходит вскоре после родов. У некоторых женщин зуд по-прежнему сохраняется при гормональных противозачаточных средствах или во время менструального цикла.Если зуд не проходит после беременности, следует провести лабораторное обследование с тестированием функции печени. У некоторых женщин будет обнаружено основное заболевание печени, и, возможно, потребуется обратиться к специалисту для дальнейшего обследования.

Нужно ли мне проверять печень у специалиста после рождения ребенка?

У некоторых пациентов с холестазом есть заболевание печени. Это меньшинство пациентов. Рекомендуется измерить функции печени и, возможно, уровень желчной кислоты во время послеродового визита с направлением к специалисту, если он все еще повышен.

Могу ли я кормить ребенка грудью после внутрипеченочного холестаза беременности?

Совершенно верно! Грудное вскармливание после ВЧД совершенно безопасно и нормально. Некоторые врачи могут посоветовать своим пациентам продолжить назначение урсодезоксихолевой кислоты и урсодезоксихолевой кислоты для нормализации содержания желчных кислот в крови после беременности. Лекарство может проникать в грудное молоко, но может помочь незрелой печени ребенка избавиться от остаточных желчных кислот в собственном организме, а также помочь при желтухе.

Могу ли я заболеть холестазом, если у меня нет желчного пузыря?

Холестаз – это заболевание печени, а не желчного пузыря.Удаление желчного пузыря не повлияет на развитие ВЧД.

Пациенты с ДЦП имеют повышенный риск образования камней в желчном пузыре, и существует более высокая вероятность того, что им потребуется холецистэктомия (удаление желчного пузыря).

Смогу ли я снова заболеть внутрипеченочным холестазом беременности (ВЧД)?

Сообщенная частота рецидивов составляет 60-90%. Известно, что у женщин, перенесших ВЧД во время одной беременности, очень вероятно, что он снова разовьется при следующей беременности. Поскольку частота рецидивов высока для ВЧД, специалисты рекомендуют анализ крови на желчную кислоту и LFT, а также повторные тесты при появлении симптомов.

Будет ли ухудшаться внутрипеченочный холестаз при моей следующей беременности, или я могу предотвратить его при следующей беременности?

Нет исследований, показывающих, что будет хуже при последующих беременностях или что это можно предотвратить. В некоторых последующих беременностях симптомы могут быть замечены раньше, например, зуд. Каждый случай ДЦП и беременность сильно различаются, и симптомы могут отличаться. Некоторые женщины упомянули более легкие симптомы, которые проявились позже при последующих беременностях по сравнению с их первой беременностью.Также имейте в виду, что есть шанс вообще не развиться ВЧД при следующей беременности!

Могу ли я получить ВЧД с большей вероятностью, если я ожидаю мальчика или девочку?

Нет данных о том, что ВЧД развивается в зависимости от пола плода.

Унаследует ли мой ребенок внутрипеченочный холестаз беременности (ВЧД)?

ВЧД часто имеет генетическую причину, и вполне возможно, что она передается вашему потомству. У младенцев женского пола может развиться ВЧД во время беременности, а младенцы мужского пола могут нести ген и передавать его своим потомкам.

Какие противозачаточные средства я могу использовать после внутрипеченочного холестаза беременности?

Считается, что ВЧД вызвано чрезмерным содержанием гормонов во время беременности, поэтому теоретически люди беспокоились о гормонах в контроле над рождаемостью. Однако крупных исследований использования противозачаточных средств после беременности с ВЧД не проводилось. Существуют формы контрацепции с минимальным содержанием гормонов и некоторые другие варианты негормональной контрацепции. Если зуд начинается после использования определенного метода, вам следует проконсультироваться с врачом, так как может потребоваться проверка функции печени.

Почему у меня время от времени появляется зуд во время менструального цикла?

Многие из тех, кто пережил ДЦП, замечали циклический зуд, возникающий во время овуляции или начала менструации. Зуд заметен, но не похож на зуд при беременности, который мешает спать. Неизвестно, почему это происходит после ВЧД, однако это может быть следствием колебаний гормонов в печени. Вам следует попросить поставщика медицинских услуг сделать анализ крови на содержание желчных кислот и функции печени, чтобы убедиться, что ваш уровень в норме.

Внутрипеченочный холестаз беременности: что это такое?

Это может быть серьезное заболевание, и беременным женщинам необходимо распознать признаки. Вот что вам нужно знать.

Внутрипеченочный холестаз при беременности (ВЧД) – наиболее частое заболевание печени, специфичное для беременности. Это потенциально серьезное заболевание печени, которое обычно развивается на поздних сроках беременности, но также может развиться уже на восьмой неделе беременности (Dixon and Williamson, 2006; NHS Choices, 2016).

Желчные кислоты обычно поступают из печени в кишечник, чтобы помочь переваривать пищу.Но при внутрипеченочном холестазе во время беременности желчные кислоты не поступают должным образом и накапливаются в организме. Это связано с гормональными изменениями, которые происходят во время беременности, а также с генетическими факторами и влиянием окружающей среды (ICP Support, 2019).

«Нет лекарства от внутрипеченочного холестаза при беременности. Но обычно он прекращается после рождения вашего ребенка (NHS Choices, 2016)».

Симптомы

Одним из основных симптомов внутрипеченочного холестаза при беременности является кожный зуд (Gurung et al, 2013).Это может быть легким или тяжелым и наиболее заметным в ночное время (NHS, 2019).

В основном поражает ладони рук и подошвы ног, но может распространяться по всему телу. Зуд обычно возникает без появления сыпи (Gurung et al, 2013).

Когда это произойдет?

Обычно симптомы внутрипеченочного холестаза при беременности проявляются примерно на 30 неделе беременности. Иногда это может развиться уже через восемь недель (NHS, 2019).

Диагностика

Помимо зуда, если у вас внутрипеченочный холестаз во время беременности, у вас будет повышенный уровень желчи в крови.Ваш врач проверит это, если вы считаете, что у вас заболевание. Они также проверит вашу функцию печени и спросят о семейном анамнезе (NHS, 2019).

Причины

Внутрипеченочный холестаз беременных действительно передается по наследству. Тем не менее, вы можете страдать от этого, даже если нет семейного анамнеза.

Внутрипеченочный холестаз во время беременности чаще встречается у женщин южноамериканского, индийского и пакистанского происхождения (NHS, 2019). Если у вас это было во время предыдущей беременности, у вас больше шансов разовьется снова (NHS, 2019).Помимо этого, никто точно не знает, почему он развивается, но исследования показали, что это комбинация факторов.

Насколько это распространено?

Если вы страдаете от странного зуда и беспокоитесь по этому поводу, не беспокойтесь. Легкий зуд встречается примерно у 23% беременных женщин (RCOG, 2011).

Только у небольшой части женщин разовьется внутрипеченочный холестаз во время беременности (RCOG, 2011). Каждая 140 беременная женщина в Великобритании заболевает внутрипеченочным холестазом во время беременности (NHS, 2019).

Лечение

Если у вас внутрипеченочный холестаз во время беременности, ваш врач попросит регулярно сдавать анализы желчной кислоты и функции печени для наблюдения за вашим состоянием.Скорее всего, они будут еженедельно (RCOG, 2011; Ovadia et al, 2019).

Могут помочь некоторые кремы и лекарства. Крем на водной основе с ментолом может уменьшить зуд, и его безопасно использовать во время беременности (NHS, 2019).

Эффективность таких лекарств, как урсодезоксихолевая кислота (УДХК), не доказана, хотя они могут немного уменьшить зуд у некоторых людей (Chappell et al, 2018). Иногда женщинам также могут быть предложены добавки с витамином К, но только в том случае, если они им необходимы. Это связано с тем, что внутрипеченочный холестаз во время беременности может влиять на всасывание витамина К и, следовательно, на свертываемость крови (NHS, 2019).

Влияние на роды и ребенка

Существует потенциальный риск внутрипеченочного холестаза беременности для будущих детей. Это связано с более высокой вероятностью преждевременных родов, дистресс-синдрома плода и мертворождений (Ovadia et al, 2019).

Вам нужно будет поговорить со своим врачом или акушеркой о рисках и методах лечения. Скорее всего, они обсудят с вами время родов, которые могут быть в любое время от 34 до 39 недель беременности (Ovadia et al, 2019).

Последний раз эта страница была проверена в августе 2019 г.

Дополнительная информация

Дополнительную информацию и поддержку при внутрипеченочном холестазе беременных можно получить через благотворительную организацию ICP Support.Они предлагают поддержку по электронной почте и по телефону доверия.

Наша линия поддержки предлагает практическую и эмоциональную поддержку при кормлении вашего ребенка, а также общие вопросы для родителей, членов и волонтеров: 0300 330 0700.

Мы также предлагаем дородовые курсы, которые являются отличным способом узнать больше о рождении, родах и жизни с новым ребенком.

Подружитесь с другими будущими родителями и молодыми родителями в вашем районе для поддержки и дружбы, узнав, какие мероприятия NCT проходят поблизости.

Прочтите, на что еще следует обратить внимание во время беременности, с нашими руководствами.

Chappell LC, Chambers J, Dixon PH, Dorling J, Hunter R, Bell JL, et al. (2018) Урсодезоксихолевая кислота по сравнению с плацебо при лечении женщин с внутрипеченочным холестазом беременности (ВЧД) для улучшения перинатальных исходов: протокол рандомизированного контролируемого исследования (PITCHES). Испытания. 19 (1): 657. Доступно по адресу: https: // www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6260710/ [по состоянию на 27 августа 2019 г.].

Dixon PH, Williamson C. (2016) Патофизиология внутрипеченочного холестаза беременности. Клин Рес Гепатол Гастроэнтерол. 40 (2): 141-53. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26823041 [по состоянию на 27 августа 2019 г.].

Gurung V, Middleton P, Milan SJ, Hague W, Thornton JG. (2013) Вмешательства для лечения холестаза при беременности. Кокрановская база данных Syst Rev. (6): CD000493. Доступно по адресу: http: // onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD000493.pub2/full [по состоянию на 1 марта 2018 г.].

Поддержка ICP. (2019) Что вызывает ВЧД? Доступно по адресу: https://www.icpsupport.org/about_causes.shtml [по состоянию на 27 августа 2019 г.].

NHS. (2019) Зуд и внутрипеченочный холестаз при беременности. Доступно по адресу: https://www.nhs.uk/conditions/pregnancy-and-baby/itching-obstetric-cholestasis-pregnant/ [по состоянию на 1 марта 2018 г.].

Ovadia C, Seed PT, Sklavounos A, Geenes V, Di Ilio C, Chambers J и др.(2019) Связь неблагоприятных перинатальных исходов внутрипеченочного холестаза беременности с биохимическими маркерами: результаты метаанализов совокупных и индивидуальных данных пациентов. Ланцет. 393 (10174): 899-909. Доступно по адресу: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673618318774?via… 27 августа 2019 г.].

RCOG. (2011) Акушерский холестаз. Руководство Green-top № 43. Доступно по адресу: https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg_43.pdf [по состоянию на 1 марта 2018 г.].

Что такое внутрипеченочный холестаз беременности (ВЧД)?

Некоторые женщины страдают кожным зудом во время беременности. Обычно это безвредно, но может быть признаком более серьезного заболевания печени, называемого акушерским холестазом (также известный как внутрипеченочный холестаз беременности или ВЧД). Этот тип поражения печени может возникнуть во втором или третьем триместре беременности.

Риски, связанные с ДЦП, включают повышенный риск преждевременных родов и, до появления современной акушерской помощи и ухода за новорожденными, риск мертворождений.

ICP также повышает риск кровотечения из матки в первые несколько дней после родов. Это называется послеродовым кровотечением.

Эти риски заставляют различать безобидный легкий зуд и более серьезный акушерский холестаз. 1-5

Симптомы внутрипеченочного холестаза беременности (ВЧБ)

ВЧД обычно проявляется симптомами зуда. Обычно примерно каждая пятая женщина жалуется на зуд во время беременности, особенно на поздних и более поздних стадиях беременности.

Причина в большинстве этих случаев остается неизученной. Считается, что зуд возникает при нормальной беременности из-за воздействия на печень высоких уровней гормонов или даже растяжения кожи на животе по мере развития беременности.

Обычно при зуде назначают лосьон (например, лосьон с каламином) с успокаивающими элементами, при этом никаких таблеток или других лекарств не требуется.

Легкий зуд – обычное явление во время беременности из-за повышенного кровоснабжения кожи.Однако у акушерского холестаза могут быть и другие более серьезные симптомы, например:

  • сильный зуд, особенно сильный ночью, на руках, ногах, ладонях и подошвах

  • усталость

  • трудности со сном

  • потеря аппетита

  • тошнота даже на поздних сроках беременности

  • и что немаловажно желтуха

Желтуха выявляется клинически при пожелтении белков глаз и кожи.У многих женщин эти симптомы могут оставаться незамеченными.

Причины внутрипеченочного холестаза беременности (ВЧБ)

ВЧД возникает, когда в крови повышается уровень пигмента билирубина. Билирубин вырабатывается печенью и образуется, когда старые эритроциты умирают, а их железосодержащий пигментный гемоглобин превращается в билирубин.

Обычно билирубин попадает в желчь (желтая жидкость, выделяемая из желчного пузыря в пищеварительный тракт) и помогает пищеварению.

Генетические и гормональные изменения играют роль в возникновении акушерского холестаза. Избыток билирубина в крови разносится к различным органам и тканям и приводит к отложению и раздражению под кожей, вызывая зуд.

Избыток желчи в крови матери также может подвергнуть риску ребенка. Отсутствие ухода в 60% случаев приводит к преждевременным родам ребенка, а риск развития патологии плода составляет до 33%.

Мертворождение встречается в 2% случаев.Акушерский холестаз обычно не вызывает длительного повреждения печени.

Частота внутрипеченочного холестаза беременности (ВЧД)

В Европе акушерский холестаз встречается примерно в 0,1–1,5% беременностей. В Англии примерно одна из 160 женщин (или менее 1%) страдает акушерским холестазом.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *