Хронический холецистит при беременности: Ошибка выполнения

Содержание

Холецистит во время беременности — причины, симптомы, диагностика и лечение

Период вынашивания плода сопряжен со многими трудностями со стороны организма матери, так как все системы подвергаются грубой перестройке, из-за чего слабые органы могут страдать. Один из наиболее уязвимых внутренних органов – желчный пузырь.

Растущая матка давит на него, из-за чего работа гепатобилиарной системы сильно осложняется. Поэтому у многих женщин возникает холецистит во время беременности – воспаление стенок желчного пузыря. Следует узнать, что делать, если возник холецистит при беременности.

Причины возникновения холецистита у беременных

У беременных женщин часто наблюдается нарушение функциональности и активности желчного пузыря. Данное явление связано с особенностями гормонального фона и механическим давлением растущей матки на внутренние органы. Болевой синдром при воспалении желчного пузыря может протекать остро или в хронической форме. В первом случае болезнь проявляется яркой и болезненной симптоматикой, а во втором – боли слабые, тянущие, не интенсивные либо вовсе не ощущаются.

Если у беременной был хронический холецистит еще до начала зачатия, то в 99% случаев он обострится на поздних сроках. Что может спровоцировать воспалительный процесс в желчном пузыре:

  1. Нарушение питания. Если женщина злоупотребляет жирной, жареной, копченой, сладкой и соленой пищей, то это негативно отражается на работе гепатобилиарного тракта.
  2. Особенности гормонального фона. В период беременности во много раз увеличиваются концентрации гормонов эстрогена и прогестерона. Первый гормон делает желчь густой, из-за чего ее тяжелее эвакуировать из резервуара хранения. Прогестерон снижает тонус гладкой мускулатуры и внутренних органов, что замедляет их работу. В результате желчный пузырь уже не может эффективно сокращаться, поэтому эвакуация содержимого происходит с трудом. Это приводит к хроническому желчному застою.
  3. Механическое давление растущей матки и плода. По мере роста живота беременной происходит постепенное смещение внутренних органов. Места становится мало и гепатобилиарный тракт уже не может полноценно работать. Этот фактор еще больше усугубляет течение болезни.
  4. Наличие инфекционных поражений в анамнезе.
  5. Низкая физическая активность, гиподинамия, чреватая ожирением и гестационным сахарным диабетом у беременных.
  6. Наличие врожденных патологий печени.
  7. Генетическая предрасположенность к заболеваниям желудочно-кишечного тракта.
  8. Ожирение или стремительный рост массы тела при беременности, что создает дополнительную нагрузку на желчный пузырь.

Помимо физических факторов, может стать причиной обострения стресс и нервное напряжение в период вынашивания ребенка.

Почему у беременных может возникнуть обострение холецистита

Ухудшения обычно возникают во второй половине беременности. С этого момента матка начинает усиленно расти, достигая уровня пупка. На этом же этапе и возникает смещение внутренних органов. Основную опасность представляет перекручивание желчного пузыря, что приведет к полному застою желчи. В результате женщину придется срочно оперировать, извлекая пораженный внутренний орган.

Менее опасные состояния – частичное сдавление органа, приводящее к формированию желчнокаменной болезни. Данное явление называется вторичным калькулезным холециститом, который также провоцирует возникновение воспаления. Гормональные сдвиги также снижают функциональную работу всего гепатобилиарного тракта, что ухудшает качество консервативной терапии.

Еще один неприятный момент, возникающий во время беременности – нарушение работы пищеварительной системы, что приводит к плохой эвакуации переваренной пищи. В результате женщина страдает от запоров, накапливаются токсины и вредоносные бактерии.

Во время беременности иммунитет подавлен, а это приводит к усиленному размножению патогенных микроорганизмов, что может привести к инфицированию желчевыводящих путей. Такое явление часто провоцирует обострение имеющейся болезни.

Симптомы холецистита при беременности

Если у женщины возникают проблемы, связанные с нарушением желчного оттока, то признаки могут напоминать токсикоз, что спутывает клинические проявления. При избыточном накоплении желчи наблюдается тошнота и рвота. Если симптомы возникли еще в первом триместре, то обычно на них не обращают внимания, но если рвота и тошнота до 2 триместра не прекращаются – это повод записаться к врачу на обследование.

Характерный признак – тошнота в утреннее время или натощак, по несколько раз в день. Если возникает рвота, то ощущается привкус горечи, а рвотные массы имеют зеленоватый оттенок, что указывает на избыточное скопление и нарушение оттока желчи.

Иногда наблюдаются проблемы с пищеварением, проявляющиеся чередованием поносов и запоров. Возможно появление признаков дискинезии желчных путей. При обострении сильные боли отдают в лопатку, поясницу.

После приема пищи появляется часто тяжесть в правом боку, которая сопровождается спазмами и постоянными ноющими ощущениями. Дискомфорт усиливается после употребления жирной еды. Неправильное питание усугубляет симптоматику.

Дополнительные симптомы воспаления желчного у женщин при беременности, которые не следует игнорировать, включают:

  1. Усиленное газообразование, вздутие желудка.
  2. Боль с правой стороны, в области подреберья.
  3. Сильные головные боли и головокружение.
  4. Повышение температуры тела без признаков ОРВИ – симптомы интоксикации.
  5. Пожелтение кожи и склер.
  6. Сильный зуд в области брюшной полости.

При появлении первых признаков обострения холецистита необходимо срочно обращаться к врачу. Чем раньше женщина начнет лечиться, тем проще будет купировать приступы холецистита.

Формы болезни

Течение заболевания носит индивидуальный характер и зависит от поставленного диагноза еще до зачатия. Обычно возникает острый, хронический и калькулезный холецистит. Первичный острый процесс возникает во время вынашивания плода редко, так как до этого не было предрасположенности к инфицированию, если у женщины не было патологий желчного пузыря. Если такое состояние возникает, пациентку срочно направляют на операцию.

Более распространенная картина – течение хронической формы болезни. В этом случае пациентка вынуждена страдать до самого момента родов. Симптоматика болезни слабая и обычно проявляется тошнотой, горьким привкусом во рту и тяжестью в правом боку. Эти неприятные признаки могут беспокоить женщину всю беременность, они не требуют оперативного вмешательства.

По возможности назначают лечебную диету и выписывают медикаменты для коррекции состояния. Если же возникает обострение и наблюдаются признаки отравления с повышением температуры тела, то требуется срочное оперативное вмешательство.

Иной вариант течения болезни – развитие приступа калькулезного обострения. Эта патология протекает остро и тяжело. Наблюдается сильная боль и недомогание в области желчного пузыря. Возникновение боли связано с образованием в нем камней, которые сформировались из густой желчи либо уже были у будущей мамы до момента зачатия.

Если камень начинает раздражать стенки желчного пузыря, возникает острая печеночная колика, связанная с закупоркой протоков и инфицированием стенок органа. При обнаружении такого диагноза в период обострения пациентке срочно проводят оперативное лечение. Данное состояние является жизнеугрожающим как для матери, так и плода.

В каждой ситуации тактику терапии подбирают индивидуально, в зависимости от поставленного диагноза и течения клинической картины. Рекомендуется заранее провести полное обследование организма и сдать анализы в период планирования беременности, чтобы исключить риски возможных осложнений. Все имеющиеся болезни должны тщательно контролироваться врачом.

Приступ может возникнуть на любом сроке, но чаще обострение холецистита проявляется в третьем триместре беременности. На поздних сроках беременности матка очень большая и сильно сдавливает орган, поэтому хронический воспаленный желчный пузырь не функционирует нормально и холецистит обостряется.

Диагностика холецистита при беременности

При появлении настораживающих признаков важно вовремя обратиться за диагностикой, чтобы точно поставить диагноз и узнать причину недомогания. Какие виды исследований при подозрении на холецистит назначают:

  1. Общий анализ крови. Если у беременной обострилось воспаление пузыря, то на развитие воспалительного процесса укажут следующие признаки – повышение скорости оседания эритроцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы и повышение уровня лейкоцитов выше нормы. Отдельно сданный ОАК не указывает на конкретную болезнь. Эти показатели – признак острого инфекционного процесса в организме. Дополнительно можно сдать С-реактивный белок, уровни которого также повышаются в период обострения.
  2. Биохимический анализ крови. Это более специфический анализ, с помощью которого можно выявить нарушения функции организма со стороны гепатобилиарной системы. При нарушениях со стороны желчного пузыря наблюдается увеличение показателей билирубина, щелочной фосфатазы. Если же печеночные ферменты в норме, то патологию со стороны печени можно исключить.
  3. Не менее важно провести инструментальную диагностику патологии. Наиболее простой и одновременно точный способ – ультразвуковая диагностика. При проведении УЗИ желчный пузырь хорошо визуализируется, что позволяет рассмотреть наличие конкрементов, скопление желчи и признаки воспаления. При остром холецистите через ультразвуковой датчик видно утолщение стенок органа, что указывает на воспаление. Если видны включения, то ставят диагноз калькулезный холецистит. При обнаружении изгибов, как врожденных, так и полученных, наблюдаются симптомы функциональных нарушений.

Любые нарушения со стороны женского организма могут негативно повлиять на состояние здоровья плода, поэтому нужно обследовать ребенка методом кардиотокографии. С помощью специального прибора устанавливают частоту сердечных сокращений, скорость движений, наличие или отсутствие схваток, мышечный тонус матки. Метод позволяет выявить признаки преждевременных родов, которые часто возникают на фоне приступов острого холецистита.

Влияние воспалительного процесса на плод при беременности неоднозначное, так как зависит от сроков и степени запущенности состояния. Своевременное решение проблемы не вызовет серьезные изменения со стороны здоровья плода.

Важно выбирать методы лечения воспаления пузыря при беременности так, чтобы они не могли влиять на состояние ребенка в утробе. На поздних сроках лечить медикаментозно холецистит проще, так как организм плода полностью сформирован, и можно применять средства для устранения инфекции, желчегонные препараты.

Лечение холецистита при беременности

При возникновении воспаления желчного при беременности подбирают тактику лечения индивидуально. Если женщину беспокоят признаки хронического холецистита, то требуется подбор медикаментов и соблюдение щадящей диеты. Если же возникает обострение хронического холецистита, то терапию проводят в стационаре.

В тяжелых случаях, если срок беременности перешел за 30 недель, проводится экстренное кесарево сечение, чтобы спасти мать и плод. На фоне угрожающих состояний может развиваться эклампсия, что способствует выкидышу.

Как проводят лечение хронического холецистита:

  1. Основное действие – купировать признаки выраженного болевого синдрома.
  2. С помощью медикаментов нужно создать положительное влияние на желчевыводящие органы – снять спазмы сфинктеров и улучшить отток желчи.
  3. Важный этап – ликвидация очага инфекции с помощью антибактериальных средств.

Лечение бывает медикаментозным и немедикаментозным. Стоит рассмотреть оба варианта терапии холецистита при беременности, которые работают в комплексе.

Холецистит у беременных – какие лекарства помогают

Для купирования болезненного состояния используют такие фармакологические группы препаратов:

  1. Желчегонные средства. Существует два типа желчегонных препаратов – холеретики и холекинетики. Первая группа средств оказывает влияние на концентрацию желчных кислот в крови, делая желчь менее вязкой. За счет качественного улучшения состава происходит профилактика желчнокаменной болезни. Если имеется сдавление органа, холеретики не помогут. Холекинетики ускоряют эвакуацию желчи за счет увеличения тонуса желчного пузыря. Если орган лучше сокращается, то происходит эвакуация содержимого, и устраняются застойные явления. Желчегонные средства запрещено использовать при наличии конкрементов в полости желчного пузыря. Примеры лекарственных средств – Хофитол, Урсосан, Аллохол, кукурузные рыльца (сбор желчегонный).
  2. Если женщину мучают сильные боли, связанные со спазмом гладкой мускулатуры, то для этих целей используют спазмолитики. Это группа средств, направленная на расслабление мышц внутренних органов – кишечника, гепатобилиарной системы. Хорошими спазмолитическими свойствами обладают препараты Дротаверин (Но-шпа) и Папаверин. Эти лекарства редко вызывают побочные эффекты и разрешены для использования при беременности на любом сроке.
  3. Антибактериальные средства или антибиотики. Эти группы препаратов должны обязательно назначать при обострении холецистита, так как они угнетают активность болезнетворных микроорганизмов. Существует ограниченный перечень антибиотиков, разрешенных к применению в период вынашивания плода, поэтому их назначают по строгим показаниям. Согласно общедоступной информации из медицинских источников, беременным допустимо назначать антибактериальные препараты из группы полусинтетических пенициллинов, макролидов и некоторых видов цефалоспоринов. Под запретом лекарства из группы тетрациклинов и аминогликозидов. Примеры допустимых антибактериальных медикаментов – Амоксиклав, Азитромицин, Цефтриаксон.

Курс лечения, дозы и длительность приема назначает врач индивидуально. Самолечение недопустимо, так как может оказаться неэффективным и навредить плоду.

Холецистит при беременности – немедикаментозное лечение

Помимо медикаментозной коррекции важно соблюдение щадящего рациона, направленного на облегчение работы желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы. Из рациона устраняют продукты, провоцирующие сгущение желчи и гипотонию желчного пузыря.

От какой еды необходимо отказаться, рекомендации по питанию:

  1. Под запретом – жирная, жареная, острая, копченая и пряная пища.
  2. Полностью исключают алкогольные и газированные напитки.
  3. Еду нужно готовить на пару, запекать в духовке без добавления масла или варить.
  4. Поваренную соль ограничивают. Максимально допустимое количество – 3 грамма.
  5. Рекомендуют дробный режим питания – часто с небольшими порциями.
  6. Пища должна быть натуральной и богатой витаминами, минералами.

Временно из рациона исключают свежую выпечку, маринады, сырые овощи и фрукты, кофе или чай, орехи. Эти продукты могут раздражать желудок и провоцировать сгущение желчи.

Принимать пищу важно только в теплом виде, запивая 50 – 100 мл воды. Холодная еда способна спровоцировать дискинезию желчевыводящих путей, что чревато желчным застоем. В течение нескольких дней, с момента начала ухудшений, рацион должен состоять из легких супов и бульонов. По мере облегчения состояния возвращают другие продукты. Диету требуется предварительно согласовать с лечащим врачом.

Заключение

При воспалении желчного пузыря в период вынашивания плода назначают консервативные методы лечения, заключающиеся в соблюдении диеты и приеме медикаментов. Если возникает тяжелое и жизнеугрожающее состояние, то женщину срочно оперируют. На поздних сроках могут провести экстренное кесарево сечение.

Беременность и хирургические болезни

Гинекология

К. Бахтияров:

В эфире авторская программа «Гинекология с доктором Бахтияровым». Я – доктор Бахтияров, мне помогает сегодня Юлия Титова, а в студии у нас гость, замечательный доктор-хирург Виталий Гербов.

Сегодня у нас очень интересная тема, которая посвящена беременности и хирургическим болезням, острым ситуациям во время беременности. Но для начала я хотел бы спросить о том, как вы пришли к этой профессии, как стали хирургом? 

 В. Гербов: 

Моя карьера начиналась с неотложной хирургии. Я довольно долго проработал в неотложной хирургии в больнице скорой медицинской помощи и в других учреждениях. Соответственно, та тема, о которой мы будем говорить, особенно мне близка. Там же я начал заниматься и эндоскопической хирургией применительно к неотложным состояниям. Это было в 1998 году, когда появились первые стойки, первое оборудование. Можно сказать, мы были пионерами, выполняли первые операции холецистэктомии, аппендэктомии, операции при прободной язве и так далее, и тому подобное, много диагностических лапароскопий. Кстати, тогда же мы стали заниматься эндоскопической хирургией при гинекологической патологии, потому что так вышло, встречалось.

К. Бахтияров:

Давайте вернёмся к нашей основной теме. Как беременность влияет на течение хирургических болезней? Что происходит во время беременности? Взгляд хирурга.

В. Гербов:

На самом деле, беременность, конечно, откладывает свои особенности на лечение хирургической патологии. Это связано с тем, что во время беременности увеличивающаяся матка смещает органы брюшной полости вверх, отдавливает, уменьшает пространство, что приводит к изменению анатомии, к изменению локализации и симптоматики. Следует отметить, что в результате происходящих различных гормональных изменений меняются многие физиологические показатели. К примеру, у беременных женщин мы очень часто встречаемся с увеличивающейся частотой пульса, с повышением температуры, с каким-то болями, с тошнотой и рвотой. Это всё встречается при нормальной беременности и, безусловно, маскирует течение хирургических болезней. Кроме того, следует отметить, что при беременности развивается так называемый компартмент-синдром.

К. Бахтияров:

Что это такое? Расскажите.

В. Гербов:

Происходит увеличение внутрибрюшного давления, и это располагает к развитию некоторых заболеваний. Например, достаточно даже вспомнить варикозную болезнь, различные геморрои, которые очень часто встречаются среди беременных. Это же накладывает отпечаток на клинику хирургических неотложных заболеваний. Клиника эта бывает разной в разные периоды беременности. Нет чего-то общего, симптоматика в первой половине беременности может не отличаться от симптоматики у небеременных женщин, а на поздних сроках это уже совершенно другие симптомы, совершенно другой порядок их появления и так далее.

Ю. Титова:

Состояние беременности влияет не только на течение заболеваний, но, видимо, ещё и провоцирует их возникновение?

В. Гербов:

Совершенно верно. Отмечено, что, например, частота острого аппендицита возрастает в 1,5 – 2 раза. Кроме того, острый аппендицит у беременных имеет свои особенности, такие как перфорация. У беременных в 2 раза чаще встречаются перфоративные скрытые формы. Перфорация – это когда возникает нарушение целостности органа, грубо говоря, дырочка. Соответственно, через это отверстие начинает поступать инфицированное кишечное содержимое, что способствует уже развитию гнойных осложнений, таких как абсцессы, разлитой перитонит. Следует сказать, что эти осложнения, как раз, чаще встречаются у беременных.

Если говорить о желчнокаменной болезни, то, безусловно, изменения гормонального фона приводит к тому, что снижается тонус желчного пузыря, изменяются обменные процессы.

Частота острого аппендицита у беременных женщин возрастает в 1,5 – 2 раза.

К. Бахтияров:

Желчные препараты, которые назначают коллеги акушеры-гинекологи, так или иначе влияют. Часто мы пользуемся гестагенами, чтобы снизить тонус матки. А это, соответственно, влияет на…

В. Гербов:

Да-да-да. Это влияет на проявления желчнокаменной болезни. За рубежом называют «синдром четырёх F» – female (женщина), fertile (женина, которая беременела), fat (полная), forty (сорокалетняя). Именно у таких женщин чаще всего встречается желчнокаменная болезнь. Связано это, в частности, с беременностями.

К. Бахтияров:

Вернёмся к теме аппендицита. Достаточно серьёзная ситуация, которая угрожает не только самой беременности, но иногда и жизни женщины. Хотелось бы поподробнее про клинические проявления с точки зрения хирурга в первом триместре, во втором триместре, а также хотелось бы поговорить про тактику.

В. Гербов:

Может быть, нашим слушателям и зрителям будет интересно, если мы посмотрим на симптоматику аппендицита глазами пациента. Что должно нас прежде всего насторожить? Как я вам сказал, боли в животе бывают практически у всех. Что должно насторожить в плане боли? Если у беременной появились боли, которые длятся довольно-таки долго (скажем, больше двух часов), если они постоянны, если это сопровождается вначале недомоганием, нарушением общего состояния, то это уже повод для того, чтобы обратиться к врачу. Не надо в этом случае чего-то ждать, лучше лишний раз «перебдеть», потому что, как я вам сказал, осложнения острого аппендицита очень серьёзные и угрожают не только жизни и здоровью пациентки, но и жизни ребёнка. При осложнённом течении острого аппендицита количество преждевременных родов, выкидышей или смерти плода возрастает. Поэтому, конечно, стоит обратиться. Что ещё должно настораживать? Это появление рвоты. Причём, характерным для аппендицита является появление рвоты после появления боли. Это один из кардинальных симптомов, который мы учитываем в диагностике острого аппендицита.

К. Бахтияров:

Да, потому что это может быть рвота беременных, связанная с токсикозом. Нужно дифференцировать в этой ситуации.

В. Гербов:

Да. То есть постоянная и довольно-таки длительная боль, свыше двух часов, и последующее присоединение рвоты, однократной или повторяющейся, должна крайне настораживать. Что ещё важно? Важны, конечно, такие симптомы, как повышение температуры, лейкоцитоз. Но при беременности к этому нужно относиться очень осторожно, потому что для здоровых беременных характерно небольшое повышение температуры. Поэтому оценить это должен, безусловно, врач. Повышение лейкоцитов тоже встречается при беременности, и лейкоцитоз порядка 12 000 – это норма для беременных. Все симптомы должен, конечно, оценивать врач в совокупности.

Теперь о том, что касается инструментальной диагностики. В инструментальной диагностике мы можем использовать, к сожалению, не все методы. Наиболее часто используется ультразвуковой метод. Это безопасный метод, который может быть использован практически всегда. Следует сказать, что в диагностике острого аппендицита, всё-таки, он не всегда даёт нужную нам информацию, может и не дать. Есть лучевые методы диагностики. Раньше они категорически отрицались. Раньше считалось, что они абсолютно противопоказаны, но сейчас, в последнее время считается, что существует, так называемая, кумулятивная доза, то есть доза облучения, которую можно получить относительно безопасно беременной женщине. Она составляет порядка 100 миллигрей. Для примера, обычный снимок брюшной полости даёт дозу от 1 до 3 миллигрей в зависимости от аппарата. Другое дело, если есть необходимость в выполнении таких сложных исследований, как холицистопанкреатография, или же, допустим, компьютерная томография. Там дозы облучения, конечно, гораздо выше, и они уже подбираются к верхним границам.

Конечно, мы всегда стараемся этого избежать, но, к счастью, в последнее время у нас появились новые диагностические возможности. Это магнитно-резонансная томография, в частности, которая должна применяться по показаниям. Использование МРТ в диагностике острого аппендицита вполне оправданно, оно позволяет избежать, допустим, необходимости выполнять компьютерную томографию, которая возможна у небеременных. МРТ для беременных безопасно.

Сейчас считается допустимым лучевой метод диагностики беременных.

Ю. Титова:

Мне интересно по поводу УЗИ. Аппендикс находится в такой зоне, где, в общем-то, должен находиться плод. Каким образом туда достучаться, если, допустим, сроки уже достаточно большие?

В. Гербов:

Дело в том, что для ультразвука преградой является газ. Беременная матка имеет плотную структуру, там есть какое-то количество околоплодных вод и через неё ультразвуковые лучи очень хорошо проникают. Другой вопрос, что сама визуализация аппендикса не всегда возможна.

К. Бахтияров:

Затруднена в большинстве случаев.

В. Гербов:

Если опытный врач УЗИ, опытный именно в плане диагностики острого аппендицита, тот, который уже много раз встречался с этой патологией, то он может помочь выявить 50-60% случаев. В остальных случаях могут быть выявлены какие-то косвенные признаки, например, свободная жидкость в брюшной полости, которая заставит нас подумать о том, что, может быть, здесь есть аппендицит. Но это косвенный признак, он не всегда свидетельствует о том, что это аппендицит. Поэтому, в диагностике острого аппендицита до сих пор этот анализ остаётся очень важным, анализ клинической симптоматики, анализ клинико-лабораторных данных, комплексный подход. Здесь, как ни крути, приходится исходить из этого: опрос, анализ, осмотр и так далее. Тщательно собранный анамнез и тщательно проведённый осмотр.

Конечно, нужно сказать, что часто врач может лишь предполагать с определённой долей вероятности.  Я хочу, чтобы наши слушатели знали о том, что, к сожалению, медицина – наука не очень точная, не всегда мы можем со стопроцентной уверенностью говорить о диагнозе. В этом случае приходится взвешивать все риски, все «за» и «против» и с определённой долей вероятности планировать лечение. Что касается УЗИ – примерно в 50-60% случаев оно нам поможет при диагностике.

К. Бахтияров:

Теперь о лечении, хирургическое лечение аппендицита. Очень интересная тема, очень скользкая тема. Всегда существовали трения между хирургами и акушерами-гинекологам, особенно, в отношении доступа. Хотелось бы, чтобы вы расставили точки над «i» и сказали своё авторитетное мнение.

В. Гербов:

Во-первых, я хочу обратить ваше внимание на тот момент, что в лечении беременной всегда будут участвовать два человека. Только так, а не иначе. Хирург – это понятно, обязательно также будет участвовать гинеколог. Потому что у нас ставится две задачи: первая задача – решить вопрос и помочь матери, а второй вопрос – что делать с беременностью? Как нам сохранить жизнь плода и можем ли мы это сделать? Такие вопросы тоже могут вставать. Поэтому, безусловно, участие гинеколога обязательно. В отношении доступов сейчас лечение в основном хирургическое, мы консервативно не лечим аппендициты. Используют два метода – традиционная открытая хирургия, хирургия разреза, и лапароскопическая хирургия. До последнего времени к лапароскопической хирургии было очень настороженное отношение, особенно, со стороны акушеров-гинекологов. Здесь доходило вплоть до драк, скажем так, в кулуарах.

Но, я хочу сказать, что лапароскопическая хирургия возможна при беременности. Единственное, на поздних сроках возможность проведения лапароскопической операции должна быть очень чётко определена, можно или нельзя. Потому что сама по себе беременность, к сожалению, уменьшает наши возможности в этом плане, так как сокращается, операционное поле, оно занимается огромной беременной маткой. Соответственно, полость небольшая, и в ней чисто технически бывает очень сложно что-то сделать. Второй момент, который следует учитывать – это компартмент-синдром, о котором мы с вами уже говорили, то есть синдром, связанный с повышением внутрибрюшного давления у беременных. Если мы ещё поддуваем туда газ, чтобы создать пространство для операции (иначе мы ничего не увидим!), то это излишнее давление может очень плачевно сказаться на состоянии плода.

К. Бахтияров:

Наверное, и сама технология проведения лапароскопической операции…

В. Гербов:

Вы знаете, да. У меня есть опыт проведения лапароскопических операций у беременных, как диагностических, так и операционных.  Честно говоря, когда я первый раз делал лапароскопию у беременной женщины, были уже поздние сроки, третий триместр, то был вначале дезориентирован, потому что всё смещено, очень маленькое пространство, и мне потребовалось определённое время, чтобы освоиться. Потом уже было немного попроще, конечно.  Очень сложен вход, допустим, в брюшную полость, потому что ты всегда натыкаешься на опасность пробить матку. Проткнуть, повредить смещённые сосуды, кишечник и так далее. Поэтому, конечно, здесь есть очень много технических особенностей, с которыми может справиться, скажем, опытный хирург. Поэтому, всегда нужно оценить: а стоит ли этим заниматься? При ранних сроках беременности это возможно, это правда.

На поздних сроках беременности надо очень тщательно подходить к выбору лапароскопического метода лечения

К. Бахтияров:

Акушеры-гинекологи вообще категорически против поздних сроков!

В. Гербов:

Да. Поэтому, стоит ли проводить такие эксперименты? Должен учитываться ещё такой немаловажный момент, как общее состояние. Если мы встречаемся с перитонитом в токсической фазе, когда нарушен сердечный выброс, снижено давление и так далее, то здесь даже у здорового человека стоит подумать, а стоит ли делать лапароскопию, не говоря о беременных. Поэтому, возможности лапароскопической хирургии должны быть очень чётко взвешены, обдуманы, обсуждены с гинекологом, только тогда должно приниматься решение. Часто так бывает, что пациент говорит: «Я хочу, чтобы мне сделали вот это». Это неправильный подход. Конечно же, в этот момент нужно прислушиваться и принимать во внимание решение доктора. Медицина – это такая вещь, где слово «хочу» должно быть не на первом месте, может и не на втором.  

Мы же с вами не обсудили очень важный вопрос! Мы с вами говорили о том, чтобы спасти жизнь и здоровье пациентки, постараться спасти здоровье и жизнь будущего ребёнка, но бывают и случаи, когда операции заканчиваются удалением матки. В этом случае вопрос о беременности в будущем просто не стоит. Такие случаи, между прочим, встречаются, и не так редко, к сожалению.

Ю. Титова:

Что провоцирует удаление матки, очень интересно? Какие это вмешательства?

В. Гербов:

Тяжёлые осложнения, например, разлитой перитонит. Аппендицит, перфорация, вначале инфицируется брюшная полость, вначале, локально, а потом, если это не отграничится, а у беременных, кстати, возможности отграничения тоже снижены.

К. Бахтияров:

Во-первых, иммунная система по-другому работает!

В. Гербов:

Совершенно верно! Кроме того, анатомически смещается сальник, который прикрывает наличие гнойника. Здесь он смещён, подвижность его снижена и, соответственно, прикрыть место перфорации он может не всегда. Разлитой перитонит – очень тяжёлое осложнение, которое и может привести к удалению матки и гибели плода. При разлитом перитоните гибель плода наблюдается в 50% случаев, а по некоторым авторам, и до 90% гибель доходит. Смертность увеличивается значительно. Даже если сделано кесарево сечение, ребёнка можно спасти в некоторых случаях, то сокращения токсической воспалённой матки, возрастает риск кровотечения. Матка начинает кровить и приводит к тому, что возникает необходимость её удалить. Поэтому, острый аппендицит может закончиться весьма серьёзно.

Ю. Титова:

Какая следующая проблема, с которой сталкиваются беременные и что требует хирургического вмешательства?

В. Гербов:

Я назвал бы желчнокаменную болезнь. Она довольно-таки часто встречается, и среди острых хирургических заболеваний она по частоте стоит на втором месте после аппендицита. Беременность, вообще, располагает к появлению камней в силу определённого гормонального фона, снижения общего тонуса желчного пузыря и так далее. Желчнокаменная болезнь также может встречаться у беременных. Но здесь у нас подходы несколько иные, чем при аппендиците, не такие радикальные. Во-первых, очень часто возникают бессимптомные. То есть ходили-ходили, потом сделали и УЗИ и нашлись камни! Что в этом случае делать? Ничего, кроме соблюдения диеты и наблюдения. Кто осведомлён, тот вооружён, да? Бессимптомная желчнокаменная болезнь и у небеременных, и у беременных не подлежит хирургическому лечению.

Другое дело, если возникают осложнения желчнокаменной болезни, а их бывает несколько. Это может быть печёночная колика, может быть хронический холецистит, острый холецистит, механическая желтуха, когда возникает закупорка камнем желчных протоков.

Желчнокаменная болезнь по частоте встречаемости стоит на втором месте после аппендицита среди острых хирургических заболеваний.

К. Бахтияров:

Это показания к оперативному лечению?

В. Гербов:

Да, но не всегда, кстати, тоже. К примеру, калькулёзный холецистит проявляется болями, вроде болит, болит, могут быть изменения на УЗИ, но хронический холецистит, как правило, не показание для операции. Его можно полечить консервативно. То же самое печёночная колика. Это резко возникшие боли, как правило, в правом подреберье, связанные со спазмом или вклинением камня в проток.

К. Бахтияров:

От сроков как-то зависит тактика? Первый триместр, второй триместр, третий триместр?

В. Гербов:

Нет. В любом случае, при этих осложнениях предпочтительна консервативная терапия. Но это обязательная госпитализация, безусловно, диагностика. В диагностике здесь решающее значение имеет УЗИ и консервативное лечение. В большинстве случаев удаётся перевести всё в безопасную фазу и оперативное лечение показано уже после родов. Конечно, в дальнейшем нужно будет придерживаться специальной диеты и следить за симптоматикой; если она будет повторяться, то нужно повторно обращаться. Другой вопрос с острым холециститом. Тут тоже возможна консервативная тактика. Если не удаётся решить консервативно, то, безусловно, операция. Операция лапароскопичская или же открытая. Самые сложные вопросы возникают, если развивается механическая желтуха или желчнокаменный панкреатит. Это очень серьёзное осложнение.

К. Бахтияров:

Угрожающее жизни состояние!

В. Гербов:

Это, практически, прерывание беременности, потому что желтуха с высокими показателями билирубина – это токсическое воздействие на головной мозг плода, и, к сожалению, здесь ничего хорошего не будет. Но это уже, Камиль Рафаэльевич, ваша стезя, здесь, безусловно, должен определять гинеколог. Кроме того, само лечение при механической желтухе довольно-таки сложное. Это не просто удаление желчного пузыря, а обязательная ревизия желчевыводящих путей; отрытая, когда во время операции вскрываются желчевыводящие протоки со стороны живота, либо эндоскопическая, когда выполняется ретроградная холицестопанкреатомия и, по возможности, экстракция этих камней.

Самое опасное, конечно, это желчнокаменный панкреатит, который может трансформироваться в панкреонекроз. Следует сказать, что смертность при этом осложнении, при тяжёлых панкреонекрозах, превышает смертность при холере. Лечение очень сложное! Это, пожалуй, единственное заболевание, которое очень плохо поддаётся какой-то терапии, как консервативной, так и оперативной. Говорить по этому поводу можно довольно-таки долго, это, пожалуй, тема для отдельной передачи.

К. Бахтияров:

В связи с чем у меня вопрос: как можно избежать этого во время беременности? Какие, на ваш взгляд, профилактические мероприятия можно провести до беременности, чтобы постараться уйти от этой проблемы?

Ю. Титова:

Неужели, всё идти проверять?  С ног до головы? Как быть?

В. Гербов:

Нет, нужно проверяться до беременности!

Есть определённые рекомендации по лечению желчнокаменной болезни, там сказано, что хирургическому лечению подлежит только симптомный калькулёзный холецистит. Когда появляются симптомы, появились боли и так далее. Если нет симптомов, то можно просто вести спортивный образ жизни, соблюдать диету, так сказать, правильный образ жизни и этого достаточно.  Как только появились симптомы острого холецистита – это могут быть боли, печёночная колика, острый холецистит и так далее, то это уже показание для операции. Сейчас отдельно выделяют показания для операции тех, кто планирует беременность. Кстати, я обсуждал это с гинекологами, и они первые мне об этом сказали. Особенно, если планируется экстракорпоральное оплодотворение. Если обнаруживаются даже бессимптомные камни в желчном пузыре, их лучше убрать, да. Потому что в этом случае угроза продолжению беременности совершенно однозначна.

Если Вы планируете беременность и у вас есть бессимптомные камни в желчном пузыре – их лучше удалить.

К. Бахтияров:

Идёт очень мощная гормональная поддержка во время данной процедуры, и это может…

В. Гербов:

Количество осложнений, к сожалению, увеличивается в разы.

Ю. Титова:

Камиль, у меня к вам вопрос. На вашей практике как часто беременным приходится ложиться на операционный стол? Какой это процент?

К. Бахтияров:

Всё зависит от того, что это за учреждение, в которое поступают больные. Конечно, в скоропомощные учреждения поступает очень много больных, в том числе и беременных, но благо, что процентное соотношение в сторону небеременных. Когда такая пациентка поступает в отделение, это всегда большая головная боль для заведующего отделением. Такие пациенты всегда требуют особого внимания, фактически, круглосуточного.

Ю. Титова:

Как любой будущей беременной женщине, мне интересно пообщаться по поводу анестезии. Я понимаю, что это не совсем ваша специализация, но, всё-таки, любое хирургическое вмешательство подразумевает анестезию.

К. Бахтияров:

Как она влияет на плод?  Принимается ли решение об анестезии в зависимости от срока?

В. Гербов:

Да, безусловно, это, конечно, обязательно взвешивается. Я должен сказать, что современные методы, применяемые для наркоза, а чаще всего это будет именно наркоз, иногда спинно-мозговая анестезия в ряде заболеваний может быть использована, довольно-таки щадящие. Безусловно, конечно, лучше обойтись.

К. Бахтияров:

Сказать, что совсем не влияет на плод, мы не можем.

В. Гербов:

Да, не можем. Но, что такое медицина? Это всегда весы. С одной стороны, на одной чаше весов жизнь, а на другой – что нам делать? Мы всегда должны взвесить возможные риски и принять правильное решение. Анестезиологу, хирургу и гинекологу приходится проплывать между Сциллой и Харибдой. Конечно, лучше избежать операции и наркоза по возможности, но я очень хочу попросить наших слушателей понять, что, всё-таки, риск операции при острых хирургических заболеваниях гораздо ниже, чем риск осложнений. Поэтому, безусловно, вопрос всегда решается в сторону операции. Меня всегда очень беспокоит страусиная политика, когда человек говорит, что он приедет, ляжет в больницу и его там обязательно прооперируют. Нет, это не так! Это совершенно не так! Поверьте мне, никто не горит желанием оперировать беременную женщину. Вообще никто!

К. Бахтияров:

Потому что никто не знает, чем это может закончиться, говоря откровенно.

В. Гербов:

Да. Безусловно, решение будет приниматься самое взвешенное, участвовать в этом решении будут наиболее опытные врачи.  Поверьте мне, если не будет показаний для операции, вам скажут, обязательно скажут: «Дорогая моя беременная! Идите, спокойно живите! Всего вам хорошего!» и отпустят. Но, если всё же окажется хирургическая патология, требующая оперативного лечения, лучше, конечно, прооперироваться. Потому что иначе всё всегда заканчивается очень печально, промедление недопустимо! Слишком большая цена, потому что это и здоровье плода, к сожалению, и возможность в дальнейшем забеременеть.

К. Бахтияров:

Хотелось бы ещё одну тему затронуть: геморрой и беременность. Достаточно частая проблема. Вкратце расскажите нам: какие подходы, стоит ли оперировать, на каких сроках?

В. Гербов:

Геморрой – это не исключительная патология, она встречается у огромного количества беременных женщин. Я сейчас побоюсь называть цифры, но, практически, у каждой, да? Раньше это считалось и до сих пор кодируется венозной патологией. На самом деле, как оказалось, это не венозная, а артериальная патология. Артериальный приток превышает возможности оттока и геморроидальные узлы, как шарики, надуваются. Что происходит во время беременности?  Опять же, гормональные влияния, повышается приток крови к органам малого таза, и, соответственно, приток к прямой кишке и геморроидальным узлам. Кроме того, ухудшается венозный отток в силу анатомических особенностей. Во время родов, в потужной период это ещё более усугубляется, поэтому очень часто встречается эта патология!

Узлы эти невозможно вылечить лекарствами, их нужно удалять. Если они появились, то они уже никуда не денутся. Их можно удалять, либо лечить осложнения геморроя. Лечить можно только осложнения геморроя; консервативные методы, которые позволили бы уменьшить или избавиться от геморроидальных узлов, просто отсутствуют! Мы лечим осложнения геморроя, и, конечно же, у беременных мы это делаем. Самое неприятное осложнение – тромбоз воспаления геморроидальных узлов. Этому тоже способствуют частые запоры у беременных женщин. Лечим мы их следующим образом: назначаем всевозможные свечи, мази.

К. Бахтияров:

От срока как-то зависит лечение? Методики лечения?

В. Гербов:

Нет, от срока не зависит, это зависит от степени воспаления. Если возник тромбоз, узел большой и очень сильно беспокоит, то здесь возможно сделать небольшой разрез и удалить тромб под местной анестезией. О радикальной операции речь, безусловно, идти не будет. После удаления тромба сразу же уменьшается болезненность, узел спадает и довольно-таки быстро заживает. Следует обратить также внимание на питание, попытаться нормализовать дефекацию, опорожнение кишечника. Для этого существуют определённые диетические методы, есть медикаментозные средства, и нужно постараться довести беременную до родов, а потом уже в послеродовом периоде, когда закончится кормление грудью, решать уже, может быть, оперативно, чтобы в последующем это не возникло.

К. Бахтияров:

Какие хирургические методики вы рекомендуете использовать?

В. Гербов:

Их довольно много сейчас здесь, как и в большой хирургии. Появились возможности для минимальной инвазивной хирургии. Используется метод лигирования геморроидальных артерий. Очень широко используется малотравматичная методика лазерной деструкции узлов, есть возможности для латексного лигирования – это то, что касается малоинвазивных методик.

К. Бахтияров:

Сколько послеоперационный период занимает? Сколько обычно в стационаре?

В. Гербов:

В зависимости от того, какая метода была использована. В стационаре от суток, бывает и больше, зависит от болевого синдрома, в общем-то. Если выполнено минимальное вмешательство, допустим, был тромбоз геморроидальных узлов у беременной, ей был сделан небольшой разрезик и убран тромб, то мы отпускаем в тот же день, сразу же, как правило, этого хватает. Если речь идёт о геморроидэктомии, об удалении всех узлов, то здесь, конечно, немножко побольше. Но у беременных редко бывает, что возникает необходимость в удалении.

К. Бахтияров:

На ваш взгляд, операцию у беременных стоит делать под местным обезболиванием?

В. Гербов:

Опять же, какую операцию?  Если речь о геморроидэктомии, то, наверное, что-то из спинальных анестезий будет оправдано, а удаление тромба из геморроидального узла делается совершенно легко под местной анестезией.

К. Бахтияров:

У меня к вам провокационный вопрос. У вас есть мечта?

Ю. Титова:

Может, профессиональная?

К. Бахтияров:

А может быть, и житейская?

В. Гербов:

Я вам должен сказать, может быть, как раз в тему нашей передачи. Дело в том, что у меня есть 2 сына, уже достаточно взрослые. Мы с женой рожали их вместе, я присутствовал на родах. Для меня это было очень волнительно, когда появляется твой ребёнок, это такое ощущение волнения, ты переживаешь, думаешь, что вот сейчас, прорезается головка… Потом, когда он рождается, ты слышишь его первый крик, принимаешь его раньше, чем мама, обрабатываешь пуповину – это совершенно непередаваемые ощущения для меня, были! Для меня жена в этот момент была богиней! Я бы хотел пожелать своим мальчишкам, чтобы мои будущие невестки подарили им эту возможность.

К. Бахтияров:

Виталий, большое вам спасибо за столь содержательную беседу! Мы с вами прощаемся, до новых встреч!

 

Угроза беременности. Желчекаменная болезнь – AMED

По утверждению ученых медиков именно беременность в большинстве случаев является основной причиной возникновения желчекаменной болезни у женщин. Обусловлено это тем, что во время беременности в организме женщины происходят необратимые гормональные процессы, которые вызывают гипомоторные нарушения в связи с расслабляющим действием на гладкомышечные органы такого гормона, как прогестерон. Физиологическое влияние его способствует расслаблению матки, а также препятствует преждевременным родам и выкидышам, в связи, с чем и происходит слишком слабое опорожнение желчного пузыря, двигательные нарушения, которые способствуют клиническому проявлению такого заболевания, как хронический холецистит. Что может стать неприятным отклонением во время беременности, в работе желчного пузыря, вызвать своим появление дискенезию желчевыводящих путей, вследствии чего затрудняется вывод желчи, что способствует образованию камней в желчном пузыре.


Холелитиаз, или желчекаменная болезнь, это нередкое заболевание, которое характеризуется образованием желчных камней в протоках и желчном пузыре, и в период ремиссии, оно проявляется чувством тяжести в области печени, и горечью во рту или рвотой. При беременности же скрытая форма желчекаменной болезни проявляется, и течение болезни ухудшается, что происходит в половине случаев во время беременности, что сопровождается ранним и поздним токсикозом. Острый холецистит, заболевание, вызывающее неспецифическое воспаление желчного пузыря, которое чаще развивается на фоне холелитиаза (85-90%), и может привести к хирургическому вмешательству во время беременности, что происходит в одном случае из тысячи.

Но, зачастую желчекаменная болезнь у беременных происходит бессимптомно, и бывает случайно обнаружена во время ультразвукового исследования. Такое проявление заболевания, при правильном его лечении, зачастую не оказывает негативного влияния на ход беременности. Но, в некоторых случаях, неадекватное лечение, часто связывают с перинатальной смертностью. В случае бессимптомного протекания мочекаменной болезни у беременных, рекомендуется лишь ограничение употребления жирной пищи, и назначается прием препаратов, способствующих оттоку и выводу желчи из организма.

В последнее время, часто используют во время лечения желчекаменной болезни лекарственные препараты, которые оказывают растворяющее действие на камни. Но, подобная терапия, а также терапия, с применением ударноволновой литотрипсии, вызывающей дробление камней (конкрементов), может неблагоприятно сказаться на развитии и формировании плода, потому по отношению к беременным такой вид терапевтического лечения неприменим. Крайней мерой может стать в критической ситуации, применение холецистэктомии, оперативного вмешательства.

Беременность и болезни желчного пузыря | Annals of Hepatology

Болезнь желчного пузыря является широко распространенным заболеванием в западных странах как следствие нескольких генетических, биохимических факторов и факторов окружающей среды. Наиболее важным фактором, участвующим в образовании камней в желчном пузыре, является повышенная секреция холестерина печенью с желчью, что приводит к образованию перенасыщенной холестерином желчи. Впоследствии билиарный холестерин осаждается в виде микрокристаллов моногидрата холестерина, которые растут и агломерируются с образованием макроскопических камней в желчном пузыре.1

Распространенность заболеваний желчного пузыря различается в разных популяциях. Например, в Соединенных Штатах от 10% до 15% взрослого населения имеют камни в желчном пузыре. В других популяциях, например, в латиноамериканских странах, распространенность желчных камней выше, до 50% у взрослых женщин.2 Такое преобладание пола предполагает некоторый риск во время беременности. Фактически, заболевание желчного пузыря является вторым наиболее частым показанием для неакушерского хирургического вмешательства при беременности, 3 с 31% приступов желчной колики у женщин с камнями в желчном пузыре.4 В этом обзоре мы обсуждаем наиболее важные аспекты заболевания желчного пузыря и беременности в рамках Симпозиума по печени и беременности, организованного Мексиканской ассоциацией гепатологов и Мексиканской ассоциацией гинекологов и акушеров.

Эпидемиология

Наиболее частыми причинами заболеваний желчного пузыря у беременных являются камни в желчном пузыре и билиарный сладж. Беременность связана с повышенной частотой образования камней в желчном пузыре. Исследования, проведенные в Соединенных Штатах, показали наличие камней в желчном пузыре у 5-12% беременных женщин.4,5 Также считается, что риск образования камней в желчном пузыре увеличивается с увеличением числа беременностей.6,7 Частота заболеваний желчного пузыря во время беременности составляет примерно 0,05–0,3%,3,8, а бессимптомные камни в желчном пузыре встречаются в 3,5–10% случаев. при всех беременностях.9 Тем не менее, необходимость в холецистэктомии возникает в 1 из 1600 – 1 в 10000 беременностей.10,11

В исследовании, проведенном Университетом Южной Калифорнии, ультразвуковое исследование первоначально выявило билиарный сладж в 15% случаев и камни в желчном пузыре в 6% случаев. осмотрены беременные.Новый сладж или камни были обнаружены у 30% и 2% женщин соответственно в конце их беременности (табл. 1). Послеродовая эхография выявила исчезновение сладжа у 61% женщин, у которых ранее был сладж, и исчезновение камней у 28% женщин, у которых были камни. Таким образом, исследование пришло к выводу, что у некоторых пациенток с клиническими проявлениями желчнокаменной болезни во время беременности заболевание может отсутствовать после родов.12 К сожалению, около 50% женщин с симптомами имеют рецидив перед родами.13 Однако недавние данные, полученные в немецкой популяции, не подтверждают эту гипотезу.14

Камни в желчном пузыре во время беременности, особенно осложненные панкреатитом, традиционно лечили консервативно, с выборочной холецистэктомией в послеродовом периоде.6 Однако нелеченный желчнокаменный панкреатит связанный с этим уровень материнской смертности достигает 37%. Показатель потери плода составляет 38% для плодов старше 20 недель или 500 г.15

Факторы риска

Многие факторы риска связаны с заболеванием желчного пузыря.Вероятно, одними из наиболее важных являются ожирение (и его последствие, метаболический синдром),16 диета,17 и некоторые новые гормоны.18-22 Однако во время беременности описаны другие факторы риска, включая индекс массы тела, пренатальное увеличение веса , пренатальная физическая активность, пищевой жир, добавки железа, возраст, паритет, история болезни желчного пузыря и уровень холестерина в сыворотке. В исследовании Lindseth et al.23 после множественного регрессионного анализа наиболее важными предикторами желчнокаменной болезни во время беременности были история заболевания желчного пузыря, индекс массы тела и пренатальная физическая активность.При оценке других переменных, таких как объем желчного пузыря натощак, постпрандиальный объем желчного пузыря и фракция выброса желчного пузыря, только фракция выброса желчного пузыря и количество предыдущих беременностей были значимыми факторами, связанными с новыми желчными камнями и образованием билиарного сладжа в группе беременных.24 Недавняя информация. из хорошо спланированного проспективного исследования показывает, что ожирение до беременности и уровень лептина в сыворотке крови являются сильными факторами риска развития заболеваний желчного пузыря, связанных с беременностью (рис. 1).25

Патофизиология

Преходящие изменения в билиарной системе во время беременности увеличивают риск заболевания желчного пузыря. Эти изменения включают стаз желчного пузыря и секрецию желчи с повышенным количеством холестерина и сниженным количеством хенодезоксихолевой кислоты.26 Увеличение литогенного индекса желчи наблюдается как в печеночной, так и в пузырной желчи, в сочетании с увеличением секреции холестерина.

Размер общего пула желчных кислот также увеличивается примерно на 50% во время беременности, хотя относительное процентное содержание различных желчных кислот изменяется.Процент холевой кислоты увеличивается в связи с увеличением синтеза, тогда как процент хенодезоксихолевой кислоты и дезоксихолевой кислоты снижается.27 Эти изменения в составе пузырной желчи быстро исчезают после родов, даже у пациентов с желчными камнями.4 Другие изменения в желчи состав и функция желчного пузыря поддерживают образование камней в желчном пузыре во время беременности, например, уменьшение числа энтерогепатических циклов.

Половые стероиды вызывают изменения липидного состава желчи, а гипомоторика желчного пузыря приводит к увеличению образования холестериновых камней в желчном пузыре.Модели in vitro предполагают, что прогестерон ингибирует сократительную способность гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта. У животных, предварительно получавших прогестерон, снижение сократительной реакции на агонисты было сходно с наблюдаемым у беременных животных. ацилкоэнзима А: холестеринацилтрансфераза.

Объемы желчного пузыря натощак и остаточные объемы желчного пузыря больше у беременных женщин во втором и третьем триместрах, чем в нормальной популяции.О неполном опорожнении желчного пузыря после приема пищи также сообщалось у беременных женщин (рис. 2).27, 29, 30

Другой механизм образования желчных камней у населения в целом связан с аполипопротеином Е,31 но апоЕ4, по-видимому, практически не имеет связь с развитием билиарного сладжа и/или камней в желчном пузыре во время беременности.32

Диагноз

Симптомы заболевания желчного пузыря во время беременности имитируют симптомы в небеременном состоянии. К ним относятся классические коликообразные или колющие боли в правом подреберье и/или эпигастральной области, которые могут иррадиировать в правый бок, лопатку и плечо.Другие симптомы заболевания желчного пузыря включают анорексию, тошноту, рвоту, диспепсию, субфебрилитет, тахикардию и часто непереносимость жирной пищи.33 Дифференциальный диагноз может включать вирусный гепатит (алкогольный гепатит редко встречается при беременности), пиелонефрит, язва двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, легочная эмболия, острый инфаркт миокарда, сепсис и специфические заболевания, связанные с беременностью, такие как преэклампсия, HELLP-синдром (гемолиз, повышенная функция печени, низкий уровень тромбоцитов) и жировая болезнь печени беременных.Беременные женщины с острой болью в эпигастральной области во время беременности затрудняют диагностику при первоначальном обращении за медицинской помощью из-за смещения органов брюшной полости во время беременности [34]. , это УЗИ. Ультразвук примерно на 95% эффективен в диагностике заболеваний желчного пузыря и позволяет полностью избежать радиационного облучения.35

Лечение

Первоначальное лечение включает прекращение перорального приема пищи, внутривенное замещение жидкости, обезболивание и введение антибиотиков при наличии признаков инфекции.36 Пациенты, которые не реагируют на медикаментозную терапию или у которых развиваются рецидивирующие симптомы, должны быть подвергнуты холецистэктомии. В этих ситуациях рекомендуется раннее хирургическое вмешательство, чтобы избежать билиарных осложнений и потери плода, потому что желчная колика часто рецидивирует во время беременности.37 Холецистэктомию следует по возможности отложить до второго триместра из-за повышенной частоты потери плода, когда она выполняется в течение первого триместра. триместр.38 Исследование, проведенное Lu и соавт.39, показало, что у женщин, находящихся под медикаментозным лечением, значительно выше частота индукции родов и преждевременных родов (33% против 0% по сравнению с оперативным лечением), кесарева сечения (9% против 0%) и рецидивов. до родов (34% против 0%).Единственным побочным эффектом хирургического лечения были преждевременные схватки (31% против 28%). Кроме того, консервативное лечение симптоматического холелитиаза повышает риск развития желчнокаменного панкреатита,12 который вызывает потерю плода в 10-20% случаев.7 боль и снижает вероятность послеоперационных грыж из-за больших разрезов. Если можно избежать лапаротомного разреза, боль и введение наркотиков должны быть меньше, а время восстановления значительно сокращается.Таким образом, послеоперационные осложнения из-за иммобилизации, такие как тромбоз глубоких вен и легочная эмболия, менее вероятны. Вагинальные роды без кесарева сечения облегчаются, особенно у пациенток, которым требуется холецистэктомия на более поздних сроках беременности.40

риск повреждения матки, а большая и беременная матка может препятствовать безопасному доступу к брюшной полости и ямке желчного пузыря.40 Это также предполагает, что рекомендации по лапароскопии во время беременности должны быть пересмотрены (Таблица II). 41 В недавнем отчете о случае одновременное кесарево сечение и лапароскопическая холецистэктомия были выполнены у женщины в сроке 39 недель, но необходима техническая экспертиза и кровотечение. следует учитывать осложнения.42

В настоящее время эндоскопическое лечение холедохолитиаза предпочтительнее хирургического,40 и несколько исследований показали, что эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография может быть успешно и безопасно выполнена во время беременности.Воздействие ионизирующего излучения на плод должно быть сведено к абсолютному минимуму с помощью соответствующих предварительных оценок. Также рекомендуется консультация рентгенолога, который может оказать помощь в защите плода и оценке воздействия на плод, наряду со специальными методами, позволяющими свести к минимуму время рентгеноскопии, включая подтверждение катетеризации желчи путем аспирации желчи с последующей сфинктеротомией.43

Выводы

Желчный пузырь Заболевание является важной проблемой для гастроэнтеролога и гепатолога, особенно его профилактика и лечение.Эти темы требуют постоянного исследования. Хирургическое лечение должно быть тщательно оценено, и опытная команда, состоящая из гастроэнтеролога, акушера и хирурга, должна быть привлечена к ведению женщин с этим нежелательным эффектом беременности.

Камни в желчном пузыре могут вызвать осложнения во время беременности – Baltimore Sun

Гормональные изменения во время беременности могут сделать будущих матерей более склонными к образованию камней в желчном пузыре. Хотя камни в желчном пузыре не повредят плоду и не осложнят беременность, в некоторых случаях они могут вызвать боль и дискомфорт у матери.Марси Фейнман, заведующая хирургическим отделением интенсивной терапии Синайской больницы. По ее словам, иногда приходится удалять желчный пузырь.

Что такое камни в желчном пузыре и почему беременные женщины подвержены высокому риску их появления?

В желчном пузыре хранится желчь — жидкость, вырабатываемая печенью для облегчения пищеварения. Камни в желчном пузыре возникают, когда баланс компонентов желчи не соответствует норме. В Соединенных Штатах наиболее распространены холестериновые камни. Если желчь содержит слишком много холестерина, образуются кристаллы, которые со временем сливаются в камни.Факторы риска образования камней включают ожирение и женский пол. Беременные женщины подвержены повышенному риску образования камней в желчном пузыре из-за гормональных изменений, особенно повышения уровня эстрогена. Замена гормонов эстрогенами после менопаузы сопряжена с аналогичными рисками.

Каковы некоторые симптомы камней в желчном пузыре у беременных?

Большинство женщин с камнями в желчном пузыре не проявляют симптомов и узнают, что у них есть камни в желчном пузыре, только если они будут обнаружены во время рентгенологического исследования по другой причине.Среди людей, у которых есть симптомы, наиболее распространены спазмы под правой грудной клеткой, часто после обильного приема пищи. Когда камни в желчном пузыре вызывают боль, называемую желчной коликой, опасности для матери или ребенка нет. Однако боль часто связана с тошнотой и рвотой, и в этом случае могут возникнуть проблемы с адекватным питанием мамы. Если камни в желчном пузыре вызывают инфекцию в желчном пузыре (холецистит) или блокируют отток желчи из печени в кишечник через желчные протоки, могут наблюдаться лихорадка и озноб.Некоторые люди жалуются на боль в правом плече или спине, а также на изжогу.

При наличии симптомов камней в желчном пузыре проводится ультразвуковое исследование для подтверждения их наличия. Этот тест является неинвазивным и не связан с облучением, поэтому он безопасен для беременных женщин. Это очень точно для камней в желчном пузыре. Он также может определить, застряли ли желчные камни в желчном протоке и инфицирован ли желчный пузырь. Кровь также может быть взята для поиска признаков инфекции или закупорки желчных протоков.Дополнительные тесты могут включать МРТ на основе первоначальных результатов.

Как лечить камни в желчном пузыре у беременных? Их нужно удалять?

Если камни в желчном пузыре не проявляются симптомами, лечение не требуется. Если они вызывают боль и тошноту, назначаются лекарства от этих симптомов, чтобы посмотреть, помогают ли они. Если боль сильная или связана с длительной неспособностью есть, может потребоваться удаление желчного пузыря. Точно так же, если есть признаки инфекции из желчных камней, назначают антибиотики и в конечном итоге удаляют желчный пузырь.

Когда желчные камни выходят за пределы желчного пузыря, они могут застрять в желчном протоке, вызывая скопление желчи и инфекцию. В этой ситуации может потребоваться процедура, называемая эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией. Это включает в себя введение камеры через рот в кишечник и удаление камня, который вызывает закупорку. Как только желчь снова становится свободной, весь желчный пузырь удаляют хирургическим путем во время отдельной процедуры.

При необходимости хирургического вмешательства удаляют желчный пузырь со всеми камнями.Желчный пузырь не является жизненно важным органом, и если его удалить, организм научится компенсировать это. Есть несколько вариантов в зависимости от сроков беременности. Минимально инвазивная хирургия всегда предпочтительнее, чтобы уменьшить вероятность раневых инфекций и обеспечить более быстрое выздоровление. В первом и втором триместре возможна лапароскопия. Этот подход является минимально инвазивным и заключается в выполнении нескольких небольших разрезов для удаления желчного пузыря. Живот надувают воздухом (углекислым газом), чтобы было место для работы.По окончании операции воздух удаляют. В третьем триместре (или раньше при многоплодной беременности) может не хватить места для лапароскопической операции. В этой ситуации может потребоваться больший разрез под грудной клеткой.

Какие осложнения для здоровья могут возникнуть в результате камней в желчном пузыре?

The Morning Sun

Daily

Получайте утренние новости по электронной почте. Получите все главные новости и спорт от baltimoresun.ком.

Неспособность есть из-за тошноты и рвоты из-за камней в желчном пузыре может привести к рождению детей с низкой массой тела. Кроме того, инфекции желчного пузыря и желчных протоков могут привести к преждевременным родам. Если желчные камни попадают из желчного пузыря в желчные протоки, они могут вызвать панкреатит или воспаление поджелудочной железы. Поджелудочная железа вырабатывает пищеварительные ферменты, которые организм использует для расщепления и переработки пищи. Поджелудочная железа также вырабатывает инсулин, гормон, который регулирует уровень сахара (глюкозы) в крови.. Тяжелый панкреатит может привести к тяжелому заболеванию матери с неблагоприятным исходом для ребенка.

Могут ли камни в желчном пузыре повредить ребенку или осложнить роды?

Камни в желчном пузыре сами по себе не повлияют на здоровье ребенка и не осложнят роды. Повышения частоты родоразрешения путем кесарева сечения из-за камней в желчном пузыре не наблюдается.

Часто ли возникают камни в желчном пузыре вскоре после родов?

Симптоматические камни в желчном пузыре часто встречаются после родов.Уровень гормонов колеблется, и быстрая потеря веса может привести к образованию камней в желчном пузыре.

[email protected]

twitter.com/anwalker

ЦЕЛЬ В то время как тяжелые заболевания печени, связанные с беременностью, встречаются редко, когда они возникают, заболеваемость и смертность матерей и младенцев увеличиваются. Цель этого исследования состояла в том, чтобы изучить распространенность и тенденции заболеваний печени во время госпитализаций по поводу беременности с 2002 по 2010 год в Соединенных Штатах.ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ Данные о выписке из больниц были получены из общенациональной выборки стационарных больных, крупнейшей в США базы данных о стационарном лечении в больницах, где все платят, и которая обеспечивает общенациональные репрезентативные оценки. Были выявлены госпитализации беременных со следующими диагнозами: гепатит В, гепатит С, заболевание желчного пузыря/желчнокаменная болезнь, заболевания печени при беременности, хроническое/алкогольное заболевание печени, заболевание желчевыводящих путей и HELLP (гемолиз, повышение активности печеночных ферментов, низкий уровень тромбоцитов). синдром.Возраст, страховой статус, местонахождение больницы и регион больницы сравнивались у женщин с заболеваниями печени и без них с использованием теста χ2. Тенденции частоты госпитализаций по беременности и средних расходов были проанализированы с использованием многопараметрической логистической и линейной регрессии соответственно. РЕЗУЛЬТАТЫ С 2002 по 2010 год в США было зарегистрировано 41 479 358 госпитализаций по поводу беременности.Заболевания желчного пузыря и заболевания печени при беременности были наиболее распространенными заболеваниями печени (показатели = 7,18 и 4,65/1000 госпитализаций беременных соответственно). Скорректированные показатели и средние расходы значительно увеличились для всех заболеваний печени во время беременности за период исследования. Все заболевания печени были связаны со значительно более высокими расходами по сравнению со всеми госпитализациями по беременности. Синдром HELLP был связан с самыми высокими средними зарядами. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Это крупное исследование репрезентативной выборки населения США дает ценную информацию, которая может помочь в планировании политики и лечении этих заболеваний печени во время беременности в Соединенных Штатах.

Почему во время беременности болит желчный пузырь

Примечание редактора : Эта статья была спонсирована Медицинским центром и клиниками Оверлейк.

Убаюкивая своего 2-недельного сына в детской коляске, Кейди Таттл начала, по ее мнению, типичную среду. Внезапно ее грудь сдавила такая сила, что она подумала, что у нее может быть остановка сердца.Она быстро позвонила своему врачу, который посоветовал ей обратиться в ближайшее отделение неотложной помощи.

В больнице Таттл с облегчением узнала, что ее сердце в порядке. Но не все новости были хорошими: источником боли и давления, а также вероятной причиной изжоги, которую она испытывала во время беременности, был ее желчный пузырь.

«Я помню боль, когда врач коснулся области под моей правой грудью, — говорит она. «Это подтвердило то, что он подозревал — камни в желчном пузыре, которые, как я потом узнала, чаще встречаются во время беременности, чем в любой другой период жизни женщины.

Камни в желчном пузыре и желудочно-кишечные симптомы у Таттл означали, что она была кандидатом на холецистэктомию, то есть операцию по удалению желчного пузыря. На следующий день она связалась со своим лечащим врачом и поискала в Интернете натуральные средства, думая, что у нее есть больше времени, чтобы принять решение. Но всего через два дня после ее визита в отделение неотложной помощи ее боль усилилась, и она начала рвать желчью, пищеварительной жидкостью неоново-зеленого цвета, вырабатываемой в печени.

«В пятницу утром я проснулась от мучительной боли, — вспоминает она.«Мой муж бегал по дому, чтобы собрать наших 2-недельных и 3,5-летних детей, но я не могла больше ждать. Приняв обезболивающие с молокоотсосом в руке, я поехала в больницу». Несколько дней спустя ее проблемный желчный пузырь был удален хирургическим путем.

Желчный пузырь 101

Большинство людей не задумываются о своем желчном пузыре, и на то есть веские причины. Считающийся «вспомогательным» органом, желчный пузырь помогает пищеварению, но не является частью пищеварительного тракта.Наоборот, это своеобразный резервуар для хранения. Желчный пузырь размером и формой с небольшую грушу расположен под печенью, где он хранит и концентрирует желчь, которая помогает переваривать жирную пищу.

Гормональные колебания во время беременности могут предрасполагать женщин к образованию камней в желчном пузыре.

После жирной или богатой белками пищи желчный пузырь стимулирует выброс желчи в тонкую кишку, объясняет Адель Эль-Газзауи, доктор медицинских наук, сертифицированный общий хирург, практикующий в Медицинском центре Оверлейк.«Обычно весь процесс довольно плавный, — говорит он. Но воспаление или камни в желчном пузыре — небольшие твердые массы, которые могут образовываться в желчном пузыре или желчных протоках — могут прервать этот процесс, что приводит к боли, газообразованию, тошноте, спазмам и диарее.

Как беременность влияет на желчный пузырь

Женщины в целом подвержены более высокому риску проблем с желчным пузырем, а беременность увеличивает частоту осложнений. Двенадцать процентов беременных женщин имеют камни в желчном пузыре, а операция по удалению желчного пузыря является второй по частоте неакушерской процедурой, выполняемой во время беременности.

Существует множество теорий относительно того, почему проблемы с желчным пузырем более распространены во время беременности, говорит Эль-Газзави. «Гормональные колебания во время беременности могут предрасполагать женщин к образованию камней в желчном пузыре. Во время беременности также происходят изменения в брюшной полости, что приводит к нагрузкам на пищеварительную систему», — говорит он.

Когда желчный пузырь не может нормально функционировать, накапливается желчь и нарушается пищеварение, особенно после употребления жирной или богатой белком пищи. Приступ желчного пузыря представляет собой внезапный приступ боли, часто иррадиирующий от грудины или правой половины живота через спину.«Приступ или боль в желчном пузыре часто возникают в правом верхнем квадранте живота и могут достигать от 7 до 10 баллов по шкале боли», — говорит Джованни Неблетт-Блэкмон, доктор медицинских наук, сертифицированный акушер-гинеколог eMediHealth. «Боль часто может постепенно усиливаться, но она приходит и уходит с перерывами».

Хирургия желчного пузыря во время или после беременности

Некоторые женщины испытывают такую ​​сильную боль, что во время беременности, как правило, во втором триместре, им необходимо удалить желчный пузырь.У некоторых, как у Таттла, приступы желчного пузыря возникают только после беременности. «Мы стараемся отложить операцию до шести недель после родов, если это возможно», — говорит Эль-Газзави.

Беременные женщины с камнями в желчном пузыре или воспаленными желчными пузырями могут справиться со своими симптомами, употребляя пищу чаще и меньше, а также избегая продуктов с высоким содержанием жира, говорит Неблетт-Блэкмон. Ацетаминофен безопасно принимать во время беременности и может помочь облегчить легкую боль, связанную с желчным пузырем.

Операция по удалению желчного пузыря обычно выполняется в тот же день; новые матери могут рассчитывать на то, что они будут дома в ту же ночь.Примерно через неделю отдыха большинство может вернуться к своему обычному распорядку — в разумных пределах. Поднимать и носить маленького новорожденного безопасно, но с поднятием буйного 30-килограммового малыша, возможно, придется подождать. Дайте пищеварительному тракту немного больше времени, чтобы приспособиться. В течение двух-шести недель большинство женщин могут вернуться к своему обычному питанию.

Большинство людей без проблем приспосабливаются к жизни без желчного пузыря, говорит Эль-Газзауи. «Тело приспосабливается достаточно хорошо. Желчный пузырь не вырабатывает желчь; он хранит желчь, которая вырабатывается в печени.Поскольку наши предки, вероятно, ели намного реже, этот тип хранения желчи был важен. Сегодня мы едим чаще, поэтому накопление желчи менее важно».

По ее словам, после нескольких дней работы в лаборатории и госпитализации операция по удалению желчного пузыря у Кейди Таттл прошла без сучка и задоринки. Интенсивная, иррадиирующая боль ушла, и она может нормально есть. Несмотря на стресс, она ничего не делала по-другому. «Вы ничего не можете спланировать, — говорит она. «Если вы когда-нибудь окажетесь в такой ситуации, я бы просто посоветовал вам принять всю помощь, которая придет вам на ум.

При поддержке:
 

Заболевания печени при беременности — Американский семейный врач

1. Chopra S, Гриффин ПХ. Лабораторные тесты и диагностические процедуры при оценке заболеваний печени. Am J Med . 1985;79:221–30….

2. Рили К.А. Заболевания печени при беременности. Am J Med . 1994;96(1А):18С–22С.

3. Сэмюэлс П., Коэн АВ. Беременности, осложненные заболеваниями печени и дисфункцией печени. Obstet Gynecol Clin North Am . 1992; 19: 745–63.

4. Смоленец Ю.С., Джеймс ДК. Желудочно-кишечные кризы во время беременности. Dig Dis . 1993; 11: 313–24.

5. Шегрен М.Х. Неотложные состояния печени при беременности. Med Clin North Am . 1993;77:1115–27.

6. Мишра Л., Зеефф ЛБ.Вирусный гепатит от А до Е, осложняющий беременность. Гастроэнтерол Клин Норт Ам . 1992; 21: 873–87.

7. Снидман Д.Р. Гепатит при беременности. N Английский J Med . 1985; 313: 1398–401.

8. Цега Е, Ханссон Б.Г., Кравчинский К, Норденфельт Э. Острый спорадический вирусный гепатит в Эфиопии: причины, факторы риска и влияние на беременность. Клин Infect Dis . 1992; 14:961–5.

9.Желчь К, Иссе А, Мохамуд О, Аллебек П, Нильссон Л, Нордер Х, и другие. Различная роль рек и колодцев как источников питьевой воды в показателях заболеваемости и смертности в эпидемии гепатита Е в Сомали. Am J Trop Med Hyg . 1994; 51: 466–74.

10. Станьо С, Уитли Р.Дж. Герпесвирусные инфекции беременных. Часть II: Инфекции, вызванные вирусом простого герпеса и вирусом ветряной оспы. N Английский J Med .1985; 313: 1327–30.

11. Глориозо Д.В., Моллой Пи Джей, Ван Тиль ДХ, Каня РЖ. Успешное эмпирическое лечение ВПГ-гепатита у беременных. Клинический случай и обзор литературы. Научные раскопки . 1996;41:1273–5.

12. Тонг М.Дж., Терсби М, Ракела Дж, Макпик С, Эдвардс В.М., Мосли Дж. В. Исследования передачи от матери ребенку вирусов, вызывающих острый гепатит. Гастроэнтерология .1981; 80 (5 ч. 1): 999–1004.

13. Шарара А.И., Хант СМ, Гамильтон Дж.Д. Гепатит С. Ann Intern Med . 1996; 125: 658–68.

14. Хант СМ, Карсон К.Л., Шарара АИ. Гепатит С при беременности. Акушерство Гинекол . 1997; 89 (5 ч. 2): 883–90.

15. Фэллон В.Ф. младший, Ньюман Дж.С., Фэллон Г.Л., Малангони М.А. Хирургическое лечение внутрибрюшных воспалительных состояний во время беременности. Surg Clin North Am . 1995; 75:15–31.

16. Туалет Мэйби. Акушерское ведение гастроэнтерологических осложнений беременности. Гастроэнтерол Клин Норт Ам . 1992; 21: 923–35.

17. Бейли Дж., Кэрнс СР, Путман В.С., Хлопок ПБ. Эндоскопическое лечение холедохолитиаза во время беременности. Хирургический акушер-гинеколог . 1990; 171:1–4.

18. Риосеко А.Дж., Иванкович МБ, Манзур А, Хамед Ф, Като СР, Парер Дж.Т., и другие.Внутрипеченочный холестаз беременных: ретроспективное исследование перинатальных исходов случай-контроль. Am J Obstet Gynecol . 1994; 170:890–5.

19. Рейес Х, Саймон фр. Внутрипеченочный холестаз беременных: заболевание, связанное с эстрогенами. Печень Семина Дис . 1993; 13: 289–301.

20. Рейес Х. Спектр заболеваний печени и желудочно-кишечного тракта при холестазе беременных. Гастроэнтерол Клин Норт Ам .1992; 21: 905–21.

21. Пальма Дж, Рейес Х, Рибалта Дж, Иглесиас Дж, Гонсалес МЦ, Эрнандес I, и другие. Эффекты урсодезоксихолевой кислоты у пациенток с внутрипеченочным холестазом беременных. Гепатология . 1992; 15:1043–1047.

22. Бэррон В.М. Синдром преэклампсии. Гастроэнтерол Клин Норт Ам . 1992; 21: 851–72.

23. Робертс В.Е., Перри К.Г. младший, Вудс Дж.Б., файлы JC, Блейк П.Г., Мартин Дж. Н. мл.Количество тромбоцитов во время родов у пациенток с HELLP-синдромом (гемолиз, повышенный уровень печеночных ферментов и низкий уровень тромбоцитов): является ли оно прогностическим признаком более поздних геморрагических осложнений? Am J Obstet Gynecol . 1994; 171:799–804.

24. Сибай Б.М., Рамадан МК, Чари РС, Фридман СА. Беременности, осложненные HELLP-синдромом (гемолиз, повышение активности печеночных ферментов и низкий уровень тромбоцитов): последующий исход беременности и отдаленный прогноз. Am J Obstet Gynecol .1995; 172 (1 часть 1): 125–9.

25. Бартон Дж. Р., Райли Калифорния, Адамек Т.А., Шанклин Д.Р., Хури АД, Сибай БМ. Гистопатологическое состояние печени не коррелирует с лабораторными отклонениями при HELLP-синдроме (гемолиз, повышенный уровень печеночных ферментов и низкий уровень тромбоцитов). Am J Obstet Gynecol . 1992; 167:1538–43.

26. Кэмерон ИТ, ван Папендорп CL, Палмер Р.М., Смит СК, Монкада С. Взаимосвязь между синтезом оксида азота и повышением систолического артериального давления у женщин с артериальной гипертензией во время беременности. Гипертония Беременность . 1993; 12:85–92.

27. де Бельдер А, Лис С, Мартин Дж, Монкада С, Кэмпбелл С. Лечение HELLP-синдрома донором оксида азота [Письмо]. Ланцет . 1995; 345: 124–5.

28. Маганн Э.Ф., Перри К.Г. младший, Мейдрех Э.Ф., Харрис Р.Л., Чаухан СП, Мартин Дж. Н. мл. Послеродовые кортикостероиды: ускоренное выздоровление от синдрома гемолиза, повышенный уровень ферментов печени и низкий уровень тромбоцитов (HELLP). Am J Obstet Gynecol . 1994; 171:1154–8.

29. Мартин Дж. Н. мл., файлы JC, Блейк П.Г., Перри К.Г. младший, Моррисон Дж.С., Норман ПХ. Послеродовой плазмаферез при атипичной преэклампсии-эклампсии в виде HELLP-синдрома (гемолиз, повышенный уровень ферментов печени и низкий уровень тромбоцитов). Am J Obstet Gynecol . 1995; 172 (4 части 1): 1107–25.

30. Каплан М.М. Острая жировая дистрофия печени беременных. N Английский J Med . 1985; 313: 367–70.

31. Райли, Калифорния, Лэтэм П.С., Ромеро Р, Даффи ТП. Острая жировая дистрофия печени беременных. Повторная оценка, основанная на наблюдениях за девятью пациентами. Энн Интерн Мед . 1987; 106: 703–6.

32. Трим В.Р., Ринальдо П, Хейл DE, Стэнли Калифорния, Миллингтон Д.С., Хайамс Дж.С., и другие. Острый жировой гепатоз беременных и дефицит длинноцепочечной 3-гидроксиацил-кофермента А дегидрогеназы. Гепатология .1994; 19: 339–45.

33. Симс ВЧ, Брэкетт Дж.С., Пауэлл СК, Трим ВР, Хейл DE, Беннет МДж, и другие. Молекулярная основа дефицита длинноцепочечной 3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназы у детей, связанного с острой жировой дистрофией печени у матери во время беременности. Proc Natl Acad Sci U S A . 1995; 92: 841–5.

34. Бартон Дж. Р., Сибай БМ, Мэйби туалет, Шанклин Др. Рецидивирующая острая жировая дистрофия печени беременных. Am J Obstet Gynecol . 1990; 163: 534–8.

35. Гринштейн Д, Хендерсон Дж. М., Бойер ТД. Кровоизлияния в печень: повторные эпизоды во время беременности, осложненные преэклампсией. Гастроэнтерология . 1994; 106:1668–71.

36. Хосоно М, Тогаши К, Каваками С, Ито К, Фукуока М, Кобаяши Ф, и другие. МРТ-демонстрация обратимой перипортальной аномальной интенсивности при эклампсии. J Comput Assist Томогр . 1994; 18:143–145.

37. Ли В.М. Беременность у пациенток с хроническими заболеваниями печени. Гастроэнтерол Клин Норт Ам . 1992; 21:889–903.

Спонтанная перфорация печеночных протоков при беременности: клинический случай и обзор литературы | Гинекологическая хирургия

Редкость спонтанной перфорации печеночного протока при отсутствии травмы или предшествующей операции на желчевыводящих путях подтверждается несколькими зарегистрированными сообщениями.С 1882 г. было зарегистрировано только 29 случаев у взрослых [1, 7, 8]. Большинство пациентов были пожилого возраста, и клиническая картина во всех случаях была примерно одинаковой. Диагноз не был установлен до доставки больного в операционную для проведения диагностической лапаротомии. На УЗИ брюшной полости признаков перфорации не выявлено. Продолжительность симптомов удлинилась. У больных отмечалось вздутие живота, желтуха и холангит. Уровни щелочных фосфатов обычно были повышены.

Наиболее частой локализацией перфорации является общий печеночный проток [1, 7, 8].Это было зарегистрировано у двадцати пациентов, включая нашего пациента. Сообщалось, что перфорация колеблется от 2 мм до 1 см.

Предполагаемыми причинами перфорации желчных протоков, описанными в хирургической литературе, являются каменная эрозия, камни, наложенная инфекция и цирроз печени. Холедохальные конкременты, связанные с инфицированной желчью, а также повышение давления в проксимальной протоковой системе являются наиболее частыми этиологическими факторами спонтанной перфорации желчных протоков [3]. Одна теория, задокументированная в медицинской литературе [1], состоит в том, что закупорка желчных путей желчными камнями приводит к повышению внутрипротокового давления, что приводит к дилатации желчного дерева, последующему застою и инфекции; это вызывает восходящий холангит и тромбоз интрамуральных сосудов, приводящий к некрозу и перфорации стенки протока.Также обсуждается причина, по которой перфорация так редко связана с механической желтухой из-за опухоли [9]. Авторы подозревают, что медленное повышение внутрипротокового давления с меньшей вероятностью вызовет разрыв, чем внезапное повышение, которое обычно наблюдается при мочекаменной болезни. В нашем случае можно было наблюдать просачивание желчных конкрементов из места подтекания. Было установлено, что спонтанная перфорация печеночного или общего желчного протока обусловлена ​​одним или несколькими факторами. Патогенез нетравматической перфорации билиарной системы мало изучен, но общепризнанными являются следующие процессы [2]: (1) калькулезная перфорация в месте закупорки или эрозии без признаков механической диспропорции протоковой системы; (2) повышенное внутриканальцевое давление из-за обструкции опухолью, вколоченным камнем или спазмом сфинктера Одди; (3) интрамуральная инфекция; (4) интрамуральный инфаркт из-за тромбоза пристеночных сосудов; (5) разрыв дивертикула или кисты желчевыводящих путей; (6) регургитация активированного панкреатического сока через общее отхождение общего желчного протока и протока поджелудочной железы; (7) тракция за соседние органы.Тем не менее, существует мало доказательств в поддержку любой из этих теорий.

Мы сообщаем о случае беременной женщины, у которой развился острый живот после спонтанной перфорации общего печеночного протока. Задокументировано влияние беременности на возникновение желчнокаменной болезни [10, 11, 12, 13, 14, 15, 16]. Женщины более склонны к развитию камней в желчном пузыре, чем мужчины [16, 17]. Считается, что эта половая разница в заболеваемости связана с беременностью. Есть несколько сообщений, которые предполагают, что литогенность эстрогенов связана с увеличением содержания холестерина в желчи.В других исследованиях сообщается, что во время беременности опорожнение желчного пузыря ухудшается [11, 12, 13, 14]. Кроме того, беременные женщины прибавляют в весе, и было хорошо известно, что ожирение является фактором риска развития желчных камней с тех пор, как Дивер впервые охарактеризовал пациентов с риском как «женщин, светловолосых, толстых, сорокалетних и фертильных» [18]. В целом, по литературным данным [11, 12, 13, 14, 15, 16], беременность является очень важным патогенетическим фактором, способствующим образованию камней в желчном пузыре.

Мы полагаем, что в случае с нашей пациенткой вероятным может быть повышенное внутрипротоковое давление из-за закупорки камнем в самом слабом месте системы желчевыводящих путей и возможные гемодинамические изменения, связанные с более высоким давлением в полой вене во время беременности. причиной перфорации желчных протоков.Поскольку беременность является очень важным фактором, способствующим образованию камней в желчном пузыре, мы хотели бы подчеркнуть, что каждый хирург должен знать о возможности перфорации желчных протоков, если у женщины во время беременности наблюдается острый живот.

При обзоре литературы лечение перфораций системы желчевыводящих путей было чрезвычайно разнообразным, включая: (1) закрытие тонкими швами, (2) декомпрессию билиарного дерева Т-образной трубкой и дренирование правого верхнего квадранта, (3) осмотр общего протока и размещение Т-образной трубки через перфорацию, как мы успешно сделали у нашего пациента, включая холецистэктомию, и (4) протоковый анастомоз по Ру, если разрыв протока тяжелый.

Большинство авторов выступают за закрытие тонкого шва с осторожностью, чтобы избежать сужения протока. Наш опыт показывает, что закрытие швов не является обязательным, поскольку в двух случаях декомпрессия Т-образной трубки была выполнена успешно и сужения протока не произошло.

Здравый смысл и общепринятые принципы хирургии желчевыводящих путей, безусловно, играют центральную роль в минимизации показателей смертности и заболеваемости в этих условиях. Адекватное дренирование правого подреберья имеет важное значение, как и парентеральная антибактериальная терапия препаратами, специфичными для желчной флоры.Т-образную трубку следует оставить на несколько дней или недель. Преждевременное удаление может привести к выделению желчи. Во время беременности абсолютно необходим предоперационный и послеоперационный мониторинг плода и адекватное управление анестетиками и токолитиками. В подобной ситуации многие коллеги рекомендуют сочетать лапаротомию с кесаревым сечением в качестве адекватного ведения, чтобы обеспечить максимальную безопасность матери и ребенка. Как видно из нашего случая, отдельная процедура с последующим вагинальным родоразрешением в срок возможна и безопасна как для матери, так и для ребенка.Казалось бы, что перфорации желчных протоков можно успешно лечить, если состояние пациента не слишком ухудшится из-за неоправданной задержки перед операцией.

Беременность и проблемы с желчным пузырем: что нужно знать беременным о камнях в желчном пузыре

Первое нападение произошло в середине приготовления ужина.

Боль чуть не опрокинула меня, пока я накрывал стол. У меня было жжение в груди, а плечи, шею и грудную клетку словно стягивал невидимый корсет.Я не мог согнуться в талии. Я не мог дышать.

Мой муж, убежденный, что у меня сердечный приступ, пихнул мне аспирин и умолял обратиться в отделение неотложной помощи. Но через 30 минут ужасная боль (пожалуй, самая сильная после родов) исчезла.

Мне было два месяца после родов. Мой маленький сын Брайсон и я провели большую часть лета, выздоравливая от осложнений преждевременных родов. У меня была недавно усыновленная дочь, супруга лесного пожарного, которую можно было вызвать в любой момент, и двое приемных детей.Когда я не был отцом, я управлял семейным бизнесом. У меня не было времени болеть.

Хотя моя боль ушла, я постепенно начал замечать другие симптомы. От яиц, собранных моей дочерью от кур на нашем заднем дворе, меня сильно тошнило (раньше такого никогда не случалось). Кофе, одна из самых больших моих любимых вещей, тоже не очень хорошо сидел. И маленький тугой узел, занимавший правую сторону моих ребер с момента родов, начал глухо пульсировать.

Несколькими неделями позже, в конце семейной однодневной поездки, боль снова поразила меня.В одну минуту я был в порядке, а в следующую я сидел прямо на пассажирском сиденье, сжимая поясной ремень и молча молясь, чтобы меня не стошнило, пока мы мчались домой. Наконец я позвонила в офис своего акушера.

Беременность создает «идеальный шторм ситуаций» для проблем с желчным пузырем.

— Думаю, мне нужно проверить желчный пузырь, — сказал я. Поговорив с несколькими другими мамами, я заподозрил, что у меня камни в желчном пузыре. Об этом осложнении часто шепчутся мамы, но оно почему-то редко упоминается в руководствах по беременности.Не успел я поделиться своей болью с несколькими родственницами, как посыпались истории, соответствующие моим симптомам.

Желчный пузырь представляет собой небольшой, несколько необязательный орган, в котором хранится желчь, вырабатываемая печенью. Желчь вместе с желчными солями используется для расщепления жиров в процессе пищеварения. Когда что-то нарушает этот базовый баланс, могут образовываться камни в желчном пузыре, в том числе тип, наиболее часто встречающийся при беременности, известный как камни, содержащие липиды или холестерин.

К сожалению, беременность создает «идеальный шторм ситуаций» для проблем с желчным пузырем, говорит Кристофер Робинсон, M.Д., Общества медицины матери и плода. Гормональные изменения и изменения веса, связанные с беременностью, чаще вызывают проблемы с желчным пузырем.

В общем, камни в желчном пузыре довольно распространены и в большинстве случаев остаются незамеченными. «Подумайте об этом как о рабочем состоянии, которое присутствует в вашей жизни каждый день», — говорит доктор Робинсонс. «Дело не в том, что беременность вызывает это, но она, вероятно, раскрывает это».

Беременность замедляет работу всей пищеварительной системы, способствуя накоплению ила в желчном пузыре, отмечает Робинсон.Эстроген и прогестерон, два ключевых гормона беременности, влияют на секрецию желчи. И беременность также меняет то, как ваше тело справляется с жирами. «Когда вы поддерживаете ребенка, содержание жира в вашей крови на самом деле очень резко возрастает», — сказал Робинсон. Даже если вы потребляете меньше жира, ваше тело будет продолжать работать, чтобы отправить жир плоду.

Автор Кейт Вер и семья. Брайсон Вер, на фото в возрасте 9 месяцев, прибыл почти на четыре недели раньше срока в июне 2018 г.

Билл Шваб

Будущие мамы в возрасте от 20 до 30 лет имеют примерно 6 баллов.Вероятность образования камней составляет 5%, и к сорока годам этот показатель увеличивается почти до 12%. Генетика, ожирение и предыдущие беременности повышают риск образования камней в желчном пузыре у матери. Удивительно, но то же самое можно сказать и о послеродовой потере веса, и о грудном вскармливании, которые в остальном являются здоровым поведением, потому что оба этих состояния связаны с перемещением большего количества жира по телу.


Рассказав другим о проблемах с желчным пузырем, я быстро понял, что я не одинок. Дори Тернер Нолт, 39 лет, консультант из Вашингтона, округ Колумбия.С., беременность была «хрестоматийной», пока не пришло время родов, и она закончилась множественными осложнениями (экстренное кесарево сечение, тяжелая инфекция и еще две операции). Через неделю после возвращения домой после последней операции она проснулась от приступа желчного пузыря.

Поскольку она все еще выздоравливала, еще одна операция по удалению желчного пузыря была бы опасной, поэтому ее врач посоветовал ей ограничить диету, чтобы облегчить симптомы. «В течение 10 месяцев я ела как можно меньше жиров, сахара и углеводов, — говорит она.«Я принимал добавки. Я очищал желчный пузырь, чтобы попытаться разрушить камни. Я ежедневно пил яблочный уксус, который должен был помочь при воспалении. боль, рвота и истощение». Прошлой весной ей, наконец, удалили желчный пузырь через существующий хирургический шрам

Как и Нолту, мне посоветовали сначала попробовать изменить свою диету Ультразвуковой анализ подтвердил мои подозрения — у меня были камни в желчном пузыре, их было много, но потому что мои симптомы были нетипично, мне сказали, что операция может не решить проблему.Я молчал до ноября прошлого года, когда мои дети стали свидетелями начала серьезного приступа, когда я был за рулем. Спустя более пяти часов ужасной боли, тошноты и рвоты я был готов. Для меня камни в желчном пузыре стали проблемой семейной безопасности, и вскоре после Дня Благодарения я решилась на лапароскопическую холецистэктомию — полное удаление желчного пузыря.

Какими бы тревожными ни были послеродовые осложнения, такие как у меня, риски, связанные с преждевременными родами, означают, что будущие матери, страдающие от сильной боли в желчном пузыре, сталкиваются с вдвойне тяжелой ситуацией.Заболевания желчного пузыря во время беременности способствуют преждевременным родам, говорится в февральской статье Американского колледжа хирургов. В исследовании сделан вывод о том, что для сохранения здоровья матерей и предоставления детям времени для развития следует максимально избегать хирургического вмешательства у беременных женщин.

Это то, о чем Эшли Коттерелл, 27 лет, должна была думать, когда она направилась в отделение неотложной помощи в 33 недели. Затем беременная четвертым ребенком, Коттерелл, организатор мероприятий в Бозмане, штат Монтана., сказала, что камни в почках осложняли все ее беременности, но на этот раз боль была сильнее и в другом месте.

Выяснилось, что у Коттерелл развились камни в почках и желчном пузыре, и уровень ее боли означал, что ее желчный пузырь должен был выйти. Она подготовилась к экстренной индукции, приняв стероиды, чтобы укрепить легкие своего будущего ребенка, прежде чем родить сына Мейсона в 34 недели. Пока ее ребенка лечили от низкой температуры тела и желтухи в другой комнате, Коттерелл перенесла холецистэктомию.

Несмотря на всю серьезность нашего опыта, ни разу во время наших дородовых посещений не возникало осложнений со стороны желчного пузыря.

Это может быть связано с тем, что врачи не хотят, чтобы пациенты считали опасные для жизни осложнения, такие как преэклампсия или панкреатит, просто болью в желчном пузыре, с которой мало что можно сделать. «Мы хотим знать об этих симптомах, — говорит доктор Робинсон. — Мы не хотим, чтобы кто-то списал это на «Ну, наверное, это просто мой желчный пузырь».’”

Чем больше женщин откладывают беременность, тем выше вероятность возникновения у них проблем с желчным пузырем. «Камни в желчном пузыре в нашей практике, в медицине матери и плода, наверное, бывают каждую неделю», — говорит он. — Они уже не так уж и редки.

Через девять месяцев нового материнства проблема для нас кажется официально решенной. На моей послеродовой фигуре теперь четыре маленьких фиолетовых шрама — тихое свидетельство того, через что мне пришлось пройти, вынашивая сына.

Он стоил каждого из них.

Кейт Вер Кейт Вер — писатель-фрилансер и бывший репортер; она живет в западной Монтане со своим мужем, четырьмя детьми, стадом самоуверенных домашних птиц, пони-терапевтом на пенсии и очень шумной австралийской овчаркой.

Этот контент создается и поддерживается третьей стороной и импортируется на эту страницу, чтобы помочь пользователям указать свои адреса электронной почты. Вы можете найти больше информации об этом и подобном контенте на фортепиано.ио

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.