Как лечится синдром раздраженного кишечника: Лечение синдрома раздраженного кишечника в Екатеринбурге

Содержание

Три способа как вылечить синдром раздраженного кишечника

Синдром раздраженного кишечника (СРК) является распространенным расстройством желудочно-кишечного тракта, затрагивающим миллионы людей. Им страдает примерно одна пятая часть взрослого населения планеты, при этом женщины в два раза чаще, чем мужчины.

Что такое синдром раздраженного кишечника, и чем он не является

Синдром раздраженного кишечника сопровождается такими симптомами, как спазмы и боль в животе, метеоризм, диарея, запор. Симптомы могут возникать и исчезать, могут меняться и длиться на протяжении всей жизни. Иногда боль и дискомфорт могут быть настолько серьезными, что люди просто не могут заниматься своими повседневными делами. СРК часто путают с воспалением и другими заболеваниями кишечника, которые могут вызывать подобные симптомы.

Синдром раздраженного кишечника является функциональным расстройством моторной и секреторной функции кишечника, не связанное с органическим поражением. Это означает, что структура кишечника не нарушена, но нервы и мышцы, которые контролируют процесс пищеварения, не работают должным образом. Мышцы толстой кишки обычно сжимаются и расслабляются в мягком ритме, который перемещает пищу в прямую кишку. При СРК происходит спазм кишечных мышц, их сокращение становится сильнее и дольше, чем обычно. Эти спазмы болезненны, и они нарушают движение пищи через кишечник. Если они замедляют его, возникает запор, если ускоряют — диарея. Симптомы должны быть хроническими, возникающими не реже одного раза в неделю в течение 3 месяцев.

 Нажимая эту кнопку, вы получаете быстрый отклик и индивидуальное решение от врача

Подозреваемые в синдроме раздраженного кишечника

Несмотря на высокую распространенность синдрома раздраженного кишечника, он все еще плохо изучен. Последние исследования указывают на то, что причинами появления синдрома могут быть:

  • инфекция и воспаление. Перенесенная инфекция или воспаление кишечника могут негативно повлиять на его функцию. Даже когда воспаление находится в состоянии ремиссии, но кишечные нервы не смогли вернуться к нормальному состоянию, это приводит к появлению СРК;
  • аномалия микробиома. Это связано с взаимодействием между нейронами кишечника и микробиомом — бактериями, которые живут в пищеварительном тракте. Регуляция моторики кишечника — одна из функций микробиома, и дисбаланс бактерий может повлиять на работу толстой кишки.
  • психосоматическое расстройство. Уже давно предполагается, что СРК является психосоматическим расстройством, вызванным, прежде всего, хроническим стрессом. Гормоны стресса провоцируют нетипичное сокращение мышц кишечника, а длительный неконтролируемый стресс может привести к расстройству нервной регуляции толстой кишки.

Можно ли вылечить синдром раздраженного кишечника?

На сегодня не существует медикаментозного лечения синдрома раздраженного кишечника. Терапия в основном сосредоточена на устранении симптомов — запоров или диареи, а также на облегчении боли в животе с помощью спазмолитических, слабительных, болеутоляющих средств и антидепрессантов. Проблема в том, что такое лечение не устраняет причин синдрома и может иметь побочные эффекты, в том числе интоксикация других органов, таких как почки, печень, поджелудочная железа, глаза и др. Избегание определенных продуктов питания также не вылечит СРК, хотя и помогает облегчить симптомы.

Санаторно-курортное лечение вполне соответствует современным представлениям о необходимости проведения комплексной терапии для устранения гастроэнтерологических и психологических расстройств при синдроме раздраженного кишечника.

Наиболее эффективными являются альтернативные методы лечение синдрома раздраженного кишечника, а также санаторно-курортное лечение, которое требует времени и периодического повторения курсов.

Биологическая медицина против синдрома раздраженного кишечника

Швейцария является единственной страной в мире, которая закрепила доступ к альтернативной медицине в своей конституции как основное право человека. Вылечить синдром раздраженного кишечника может помочь биологическая медицина, которая во многом полагается на способность организма человека к саморегулированию и самовосстановлению. Клиника Paracelsus является ведущим центром биологической медицины в Европе.

Основатель биологической медицины доктор Рау, справа на фото

Чтобы вылечить синдром раздраженного кишечника, в клинике Paracelsus в первую очередь определяют первоначальную причину расстройства и только потом назначают план лечения. Обычно программа лечения синдрома раздраженного кишечника состоит из детоксикации кишечника, нормализации микробиома и «перезагрузки» кишечника. Здесь это одно из наиболее успешно излечиваемых заболеваний.

 Нажимая эту кнопку, вы получаете быстрый отклик и индивидуальное решение от врача

Санаторно-курортное лечение синдрома раздраженного кишечника в Италии

Между Флоренцией и побережьем Версилии, в самом сердце Тосканы, в нескольких километрах от Пизы, Лукки, Вольтерры и пляжей Виареджо расположен термальный курорт Термы Монтекатини, где уже на протяжении 700 лет лечат заболевания желудочно-кишечного тракта. Сегодня вода из источников Леопольдина, Реджина, Теттуччо и Ринфреско применяется и для лечения синдрома раздраженного кишечника, сопровождающегося запорами.

Гидропоническое лечение на термальном курорте Терме Монтекатини, Италия

Чтобы вылечить синдром раздраженного кишечника, здесь применяется гидропоническое лечение (питье минеральной воды). Попадая внутрь желудочно-кишечного тракта, вода нормализует секреции и перистальтику кишечника. Спокойный отдых, регулярный ежедневный ритм, лечебное питание, купание в термальных ваннах и упражнения в воде помогут достигнуть общего положительного результата.

Санаторно-курортное лечение вполне соответствует современным представлениям о необходимости проведения комплексной терапии для устранения гастроэнтерологических и психологических расстройств при синдроме раздраженного кишечника.

 Нажимая эту кнопку, вы получаете быстрый отклик и индивидуальное решение от врача

Аюрведическое лечение синдрома раздраженного кишечника в Гималаях

AyurVAID Kalmatia — это аюрведический курорт, расположенный в индийских Гималаях, который предлагает возможность лечения в уединении и комфорте среди нетронутой природы с захватывающими видами на заснеженные горные хребты. AyurVAID Hospitals является сетью аюрведических больниц нового поколения, где методы аюрведы применяются для решения современных проблем со здоровьем, в том числе синдрома раздраженного кишечника, который в аюрведе называется Grahani.

Аюрведический курорт AyurVAID Kalmatia, Гималаи, Индия

С точки зрения аюрведы, Грахани вызвано нарушением баланса трех дош тела: вата (воздух), питта (желчь) и капха (слизь), поэтому, чтобы вылечить синдром раздраженного кишечника, необходимо устранить этот дисбаланс. Специальные йогические позы и дыхательные упражнения — важная часть лечения, поскольку они стимулируют нормальные сокращения кишечника. Ежедневная медитация позволяет научиться управлять стрессом, а рекомендации аюрведы относительно образа жизни помогут предотвратить рецидивы СРК после проведения основного лечения.

Поделиться

Поделиться

Post Views: 57 174

лечение и диагностика в Люберцы — сеть клиник Medical On Group

Синдром раздраженного кишечника – это нарушение функции кишечника, провоцирующее болевые ощущения в абдоминальной области, вздутие живота, расстройство стула и интенсивный метеоризм. Гастроэнтерологи говорят о биопсихосоциальном характере данного заболевания, так как его развитие провоцируют сразу несколько механизмов. Поэтому для подбора правильной терапии обязательным условием является комплексный подход к диагностике и выявление факторов, вызвавших патологический процесс.

Симптомы при синдроме раздраженного кишечника и риски без лечения

Появление абдоминальных болей не всегда связано с приемом пищи. Они могут наблюдаться на фоне тревожности и стрессовых состояний. Чаще всего человек чувствует дискомфорт в дневное время, а ночью признаки синдрома раздраженного кишечника пропадают. Болевые ощущения сопровождаются вздутием живота. После отхождения газов и/или дефекации возможно их утихание. Также отмечается изменение частоты и консистенции стула.

Болезнь не провоцирует характерных симптомов пищеварительных нарушений в виде резкого похудения, снижения аппетита, анемии, рвоты, повышения температуры и др. Однако постоянные переживания на фоне расстройства функций ЖКТ приводит к невротическим состояниям, бессоннице, невозможности полноценного отдыха и ведения здоровой сексуальной жизни. Поэтому необходимо своевременно обратиться к гастроэнтерологу для начала адекватного лечения синдрома раздраженного кишечника.

Формы заболевания

Некоторые симптомы болезни схожи с колитами, паразитарными поражениями, доброкачественными и злокачественными опухолевыми образованиями, что требует проведения комплексного обследования. Врачи «Медикал Он Груп – Люберцы» при признаках синдрома раздраженного кишечника проводят полную диагностику с общим осмотром, лабораторными анализами, гастро- и колоноскопией. По их результатам может быть диагностирован:

  • СРК с диареей
  • СРК с запорами
  • СРК с дисбактериозом

Лечение синдрома раздраженного кишечника

Терапевтическая схема строится на соблюдении принципов диетического питания. Из рациона необходимо исключить продукты, которые провоцирую газообразование, увеличить количество растительной пищи (при запорах), а также всегда есть не спеша, тщательно пережевывая еду.

Медикаментозное лечение синдрома раздраженного кишечника просто снимает симптомы, поэтому используется лишь в тех случаях, когда диета и психосоциальная коррекция не дают результата. Как правило, назначается прием:

  • спазмолитиков
  • антидиарейных средств
  • пробиотиков (препаратов с полезными бактериями)

Данное заболевание требует индивидуального подбора терапии, поскольку на изменение самочувствия могут влиять разные факторы. Получить грамотную врачебную помощь при СРК можно в «Медикал Он Груп – Люберцы».

Лечение СРК | GSK Health Partner

Исследования результатов лечения СРК

Качество опубликованных исследований диетических вмешательств при СРК в целом низкое. В РКИ с участием 150 пациентов на обычной диете оценивали диету, основанную на отказе от продуктов, к которым пациенты имели в 3 раза повышенные титры антител IgG3. Симптомы значительно улучшились через 12 недель. При этом двойное слепое повторное испытание диетических триггеров привело к воспроизводимым симптомам только у ~25% пациентов

4. В систематическом обзоре и метаанализе исследований, в которых участвовали 906 пациентов в 14 РКИ (большинство из них имели низкое методологическое качество), наблюдалось лишь незначительное уменьшение симптомов у пациентов с СРК при включении клетчатки в рацион (NNT 10), а положительный эффект наблюдался только для псиллиума (NNT 7) 5. Несколько метаанализов свидетельствуют об эффективности диеты с низким содержанием FODMAP (диета с низким содержанием фруктозы, олигосахаридов, дисахаридов, моносахаридов и полиолов) 6,7, однако анализ выявил риск систематической ошибки, в первую очередь из-за отсутствия надлежащего ослепления и выбора контроля8.

Нарушения состава микробиоты у пациентов с СРК.

Исследования, посвященные микробиоте кишечника у пациентов с СРК, были инициированы ввиду возможного патогенетического участия кишечной микробиоты в возникновении симптомов СРК. У пациентов с СРК были выявлены изменения количества или состава кишечной микробиоты. Например, результаты метаанализа показали, что экспрессия Lactobacillus и Bifidobacterium значительно отличались у пациентов с СРК-Д и здоровых людей9. Кроме того, у пациентов с СРК-Д концентрация аэробных бактерий была значительно ниже, чем у здоровых (1,4×107 против 8,4×108 колониеобразующих единиц [КОЕ]/г кала соответственно; p=0,002)10.

В продольном исследовании изменения микробиоты кишечника были более выражены у пациентов с СРК, чем у здоровых людей, при наблюдении в течение 6 месяцев (43 и 29% соответственно). Такая выраженность и длительность изменений микробного состава кишечника по сравнению со здоровыми людьми были особенно показаны у пациентов с СРК-Д11. Сегодня исследования, сравнивающие микробиоту кишечника пациентов с СРК и здоровых людей, ограничиваются демонстрацией связи между наличием дисбиоза и СРК; причину и следствие еще предстоит выяснить12.

Считается, что некоторые препараты (антибиотики и пробиотики) могут быть полезны в лечении СРК, так как модулируют кишечную микробиоту. Лечение СРК короткими курсами антибиотиков (например, ципрофлоксацин, доксициклин, неомицин и метронидазол) показало улучшение симптомов СРК, таких как диарея (р<0,05) и боль в животе (р<0,001)13. Однако использование этих антибиотиков ограничено риском развития инфекции Clostridium difficile, возможностью возникновения бактериальной устойчивости к антибиотикам и риском системных побочных эффектов, таких как ототоксичность (неомицин)14. Этих препаратов следует избегать в повседневной клинической практике лечения СРК. Рифаксимин, несистемный антибиотик, может быть рассмотрен в качестве терапии в основном у пациентов с СРК-Д. Механизм действия рифаксимина, в том числе при СРК, полностью не изучен. Однако считается, что он включает модуляцию кишечной микробиоты15, снижение концентрации провоспалительных цитокинов16. Согласно результатам метаанализа, включавшего 18 плацебо-контролируемых РКИ, в которых приняли участие 1803 пациента с СРК-Д, невсасывающийся антибиотик рифаксимин при коротком курсе терапии достаточно эффективно купировал диарею, а также способствовал уменьшению вздутия живота у больных, при этом показатель NNТ оказался равным 10,217.

В целом пробиотики, которые обычно вводятся ежедневно, могут снизить общие симптомы СРК, а также вздутие живота и метеоризм18. Открытое проспективное исследование, опубликованное в 2018 г., продемонстрировало, что 30-дневное лечение коммерчески доступным пробиотиком значительно улучшило удовлетворенность функцией кишечника у пациентов с СРК-Д (n=11) по сравнению с пациентами без СРК-Д (n=15) на 30-е и 60-е сутки (p=0,05 и 0,04 соответственно)19.

Объединение данных исследований, посвященных применению пробиотиков при СРК, в метаанализы затруднено вследствие различия дизайнов анализируемых исследований и различия применяемых штаммов, дозы и продолжительности применения препаратов. Кроме того, результаты исследования с одним штаммом нельзя экстраполировать на другой штамм того же вида. Тем не менее в метаанализе, опубликованном в 2014 г., 35 исследований пробиотиков с участием 3452 пациентов с СРК показали, что пробиотики имеют общий положительный эффект при СРК (NNT=7) с наибольшим воздействием на боль в животе, вздутие живота и метеоризм, но не на частоту позывов к дефекации или функцию кишечника19.

Метаанализ 15 клинических исследований эффективности пробиотиков при СРК, в которых участвовали 1793 пациента, показал улучшение общих симптомов (7 исследований), а также уменьшение выраженности боли в животе, вздутия живота и метеоризма в каждом из исследований20.

Синдром раздраженного кишечника – симтомы и лечение

Каждый человек хоть раз в жизни испытывал боли в животе, вздутие живота, учащение стула или запоры, выделение слизи с калом, чувство неполного опорожнения кишечника.

Некоторые вышеперечисленные жалобы беспокоят эпизодически и проходят самостоятельно без лечения, однако у 15-20% людей появляется необходимость в обращении за помощью ко врачу. До недавнего времени пациентам с подобными жалобами ставился дисбактериоз кишечника или хронический спастический колит, которые неточно обозначают суть проблемы.

В настоящее время данная патология носит название «Синдром раздраженного кишечника». Страдают данной патологией пациенты в возрасте 30-40 лет, чаще женщины. Предрасполагают к появлению подобных симптомов : стрессовые факторы, хронические психологические нагрузки, нарушение режима приема пищи, неконтролируемый прием антибиотиков и других лекарственных средств.

Диагностика заболевания

Диагноз синдрома раздраженного кишечника может быть поставлен только врачом, после исключения другой патологии желудочно-кишечного тракта на основании подробного расспроса больного, сбора жалоб и анамнеза. Довольно часто необходимы дополнительные методы обследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови с ферментами печени и поджелудочной железы, исследование кала на копрологию и дисбактериоз, УЗИ органов брюшной полости, колоноскопия. 

Лечение СРК

Лечение синдрома раздраженного кишечника складывается из нескольких моментов: диетотерапия, общеукрепляющая терапия, ферментные препараты, средства регулирующие моторику желудочно-кишечного тракта, бактериофаги, пробиотики. При отсутствии лечения и длительном рецидивирующем течении синдром раздраженного кишечника возможно развитие хронического колита и дивертикулеза толстой кишки.

При отсутствии лечения синдром раздраженного кишечника приобретает хроническое, рецидивирующее течение. С течением времени к жалобам на боли, вздутие, урчание в животе и неустойчивость стула присоединяются и внекишечные жалобы: тошнота, головная боль, нарушение мочеиспускания, снижение настроения, слабость, быстрая утомляемость, плохая переносимость физических и психоэмоциональных нагрузок. С учетом присоединившихся жалоб резко снижается качество жизни пациентов.

Узнать подробности и записаться на прием специалиста вы можете по телефону +7 (495) 292-39-72.

Лечение синдрома раздраженного кишечника – АЛЬФА Kids

Причины возникновения

На сегодняшний день неизвестны точные причины СРК. Патология может возникать в результате повышенной активности части пищеварительного тракта. Его составляющими являются тонкая и толстая кишка. Благодаря регулярным сокращениям мускулатуры стенок кишечника, происходит продвижение пищи. При сверхактивных или аномальных сокращениях могут возникать различные симптомы.

Можно выделить такие вероятные причины, которые провоцируют синдром раздраженного кишечника у детей:

  • нарушенный баланс микрофлоры кишечника: длительный прием антибиотиков, раннее искусственное вскармливание;
  • эндокринная патология;
  • глистная инвазия;
  • сбитый режима питания: переедания, перекусы, дефицит в рационе клетчатки, пищевых волокон;
  • неправильный распорядок дня: недостаточный сон, гиподинамия;
  • неврологические нарушения: частые стрессы, переживания, вегетососудистая дистония;
  • гормональные нарушения у девочек в пубертатный период;
  • колиты различной этиологии, кишечные инфекции;
  • наследственная предрасположенность.

К факторам, способствующим развитию СРК у детей, относятся различные проблемы с питанием: нарушение его режима и ритма, несбалансированность, сухомятка, злоупотребление напитками с кофеином или газом, шоколадом, печеньем, фаст-фудом, жирной и острой пищей.

Симптомы

Практически все симптомы болезни бывают очень разными. Их сложно интерпретировать, если возникает синдром раздраженного кишечника у детей раннего возраста. Малышам трудно правильно выразить то, что они ощущают.

  • Все формы СРК начинаются с болевых ощущений во время дефекации и дискомфорта в животе без четкой локализации. У детей до 5 лет, независимо от происхождения боли, она ощущается в околопупочной области. После этого признаки менее выражены или проходят вообще. Боль уменьшается ночью, общее состояние ребенка не страдает, нет потери веса и температуры. Так болезнь может протекать несколько месяцев.
  • При синдроме раздраженного кишечника с преобладанием диареи, жидкий стул чаще появляется утром, после принятия пищи, и отсутствует ночью. Несколько раз за короткий промежуток времени возникают позывы на дефекацию. Сперва стул оформленный, а далее его консистенция становится жидкой или кашицеобразной. Часто при диарее начинает болеть живот в правой подвздошной области.
  • При СРК кишечник опорожняется не регулярно, менее трех раз в неделю. При дефекации дети натуживаются. Кал имеет вид комочков или лентообразный, есть ощущение, что кишечник не опустошен до конца. Запоры периодические или постоянные.
  • При не классифицируемом варианте симптомы различные, без какого-либо преобладания — запоры могут чередоваться с поносами, живот вздут, возникает ощущение распирания, урчания, боль.
  • Кроме перечисленных у малыша могут возникать и внекишечные жалобы: расстройства сна, частое мочеиспускание, потливость, общая слабость, утомляемость, головная боль.

Осложнения и последствия

При наличии СРК у детей, очень важно довести лечение до конца, в противоположном случае проблема приобретает хронический характер. По мере взросления возможны осложнения. Чаще это:

  • непроходимость кишечника;
  • трещины прямой кишки;
  • нарушения метаболических процессов;
  • анемия, гипо- и авитаминозы;
  • геморрой;
  • болезни верхних отделов ЖКТ (гастриты, дуодениты).

Если дети мнительные, может нарушиться их качество жизни. Такие проявления, как урчание в животе, понос, метеоризм, сужают круг общения. Поэтому крайне важно подобрать адекватную медикаментозную терапию и индивидуальное лечебное питание.

Диагностика и лечение

Диагностика заболевания заключается в том, чтобы исключить наличие органической патологии. При этом оцениваются симптомы, то, как функционирует желудочно-кишечный тракт, осматривается ребенок, проводятся лабораторные и инструментальные исследования.

При подозрении на СРК используются такие методы:

  • УЗИ органов брюшной полости, малого таза, почек;
  • Эндоскопические: фиброэзофагогастродуоденоскопия, фиброколоноскопия.
  • Лабораторные: анализы крови (биохимический и общеклинический), общий анализ мочи.
  • Исследование кала: микробиологическое, на скрытую кровь, паразитологическое, на углеводы, эластазу.
  • При запоре — фиброколоноскопия с эндоскопией.

Если диагностирован синдром раздраженного кишечника у детей, лечение подбирается индивидуально. Единственной схемы при данной патологии нет.

Чувствительным, мнительным детям, особенно школьникам, лечение синдрома раздраженного кишечника дополняют психологической коррекцией, попытками устранить психотравмирующие ситуации. Так как питание — одна из главных составляющих при СРК, обязательно нужна диета, при которой ограничивается пища с грубой клетчаткой, молочные продукты, бобовые, капуста, газировка, сдоба. Обязательно стоит убедиться, не нужна ли коррекция режима дня.

Если подтвержден синдром раздраженного кишечника у детей, клинические рекомендации по медикаментозному лечению включают в себя:

  • спазмолитики — для снятия боли;
  • пробиотики — при кишечном дисбактериозе;
  • прокинетики — для улучшения перистальтики;
  • энтеросорбенты, препараты симетикона — при метеоризме;
  • слабительные — при запоре;
  • при диарее — сорбенты, кишечные антисептики.

Комплекс лечебной физкультуры, а также лечение физиотерапевтическими методами подбираются в индивидуальном порядке.

Меры профилактики

Профилактические мероприятия включают в себя необходимость:

  • организовать нормальный образ жизни и режим дня малыша с обязательной умеренной активностью, прогулками, достаточным отдыхом и сном;
  • откорректировать питание — если диагностирован синдром раздраженного кишечника у детей, диета должна быть подобрана индивидуально, с учетом симптоматики;
  • своевременно лечить паразитарные и инфекционные болезни;
  • соблюдать личную гигиену;
  • максимально сохранять грудное вскармливание;
  • адекватно лечить хроническую патологию пищеварительной системы;
  • создавать в семье спокойную обстановку.

При возникновении первых симптомов, указывающих на развитие у ребенка синдрома раздраженного кишечника, необходимо обязательно посетить врача. Специалист поможет составить план профилактических мероприятий, которые позволят предотвратить дальнейшее развитие заболевания.

Как диагностировать и лечить синдром раздраженной кишки

«У меня давно неприятности с кишечником, врачи ставят диагноз синдром раздраженной кишки. Есть ли что–то новое в лечении этого состояния?»

Любовь Викторовна, Гродненский район.


— Функциональные заболевания органов пищеварения широко распространены, особенно в промышленно развитых странах, где синдром раздраженного кишечника (СРК) встречается у 5 — 11% населения. Причем пик заболеваемости приходится на трудоспособный возраст. И хотя СРК не угрожает жизни, он существенно снижает ее качество. О функциональных расстройствах пищеварительного тракта говорят в том случае, когда нет доказательств, что жалобы пациента связаны с какими–либо конкретными заболеваниями: воспалительными, метаболическими или опухолевыми процессами, а также с анатомическими особенностями.

Причины возникновения и механизмы развития СРК изучены недостаточно. Это может быть генетическая предрасположенность, снижение порога восприятия боли, непереносимость определенных продуктов, перенесенные инфекции, нарушение моторики кишечника и дисбаланс желудочно–кишечных гормонов. Классический СРК характеризуется многообразными симптомами, среди которых наличие постоянных или периодических болей в средней и нижней части живота, изменение частоты стула и его консистенции, ощущение неполного опорожнения кишечника, выделение слизи с калом, вздутие живота и другие. Типична хаотичность: иногда запор, иногда диарея, иногда их сочетание и чередование в течение одного дня. СРК также свойственно учащенное мочеиспускание, гинекологические проблемы, психологические расстройства (тревога, депрессия, бессонница).

Вот почему диагностировать СРК непросто. Необходимо последовательно исключать органические заболевания, прежде всего — новообразования, для чего требуются полные клинико–лабораторное и инструментальное обследования (анализ кала на микрофлору и паразиты, УЗИ органов брюшной полости, колоноскопия с биопсией). Особого внимания врача требуют «симптомы тревоги» — лихорадка, кровь в стуле, ночные позывы на дефекацию, особенно у пациентов с отягощенной наследственностью в отношении колоректального рака. При исключении всех органических заболеваний можно предположить, что это только функциональное расстройство, такая болезнь не переходит в рак, она связана с индивидуальной реакцией кишки.

К сожалению, неприятные симптомы могут сохраняться на протяжении многих месяцев и даже лет, но их можно ослабить. Пока единой эффективной схемы лечения не выработано. Рекомендации по диетическому питанию различаются в зависимости от преобладания у пациента запоров или поносов, но в любом случае необходимо отказаться от продуктов, раздражающих слизистую оболочку кишечника, способствующих избыточному продуцированию желудочного сока и желчи, а также грубой пищи. При диарее из рациона также удаляются продукты, содержащие растительную клетчатку, рекомендованы вяжущие средства, в то время как при преобладании запоров в рацион вводятся злаки, овощи, хлеб с отрубями. Главная рекомендация проста: пища комнатной температуры, без острых специй и других раздражителей. Для лучшего усвоения еду нужно медленно пережевывать, не отвлекаясь на просмотр телепередач. Исключаются плохо переносимые продукты (чаще всего это молоко, яблоки, сырые и консервированные овощи, маринады, шоколад, блюда и продукты с пряностями). Расширять диету можно только на фоне стойкой ремиссии заболевания. Следует помнить, что кофе, чай и алкоголь могут усилить диарею или спровоцировать ее.

Однако только соблюдение диеты без медикаментозного лечения может оказаться малоэффективным. Тогда показаны средства, нормализующие процессы пищеварения, а при наличии микробного фактора — антибиотикотерапия, после которой необходим двухнедельный курс пробиотиков. Лекарства могут применяться для облегчения боли (спазмолитики), купирования диареи (лоперамид) и разрешения запора (лактулоза). Транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики назначаются только по показаниям после консультации с невропатологом.

Больным с СРК рекомендована физическая активность, прогулки, аэробика, лечебная физкультура. Желательно нормализовать режим дня, избегать эмоциональных нагрузок, проконсультироваться с психотерапевтом. Эффект могут дать рефлексотерапия, электросон, релаксирующие ароматические ванны, физиотерапевтические процедуры.

Вообще, СРК не склонен к осложнениям. Треть больных излечиваются, причем стоит только нормализировать психологическую обстановку.

Полная перепечатка текста и фотографий запрещена. Частичное цитирование разрешено при наличии гиперссылки.

Заметили ошибку? Пожалуйста, выделите её и нажмите Ctrl+Enter

Как вылечить синдром раздражённого кишечника? — ЗдоровьеИнфо


По статистике ВОЗ, синдром раздражённого кишечника диагностируют как минимум у 20% населения планеты. По неофициальный данным больных ещё больше: многие не обращаются к врачу потому, что принимают болезнь за признаки отравления либо запора. Рассказываем, какие симптомы, причины и методы лечения у синдрома раздражённого кишечника.

Что такое синдром раздражённого кишечника?

Сбой в работе пищеварительной системы, а именно толстой кишки. При этом заболевании нет воспалений, язв или других явных поражений кишечника, однако есть проблемы со стулом и боль во время дефекации.

В зависимости от симптомов, выделяют 3 основных формы синдрома раздражённого кишечника:

  • С преобладанием диареи: больной часто ходит в туалет и испытывает боли в кишечнике. При этом у него жидкий стул, который чередуется с запорами.
  • С метеоризмом: кишечник постоянно полный, и больной испытывает вздутие и тяжесть.
  • С запорами: нерегулярный стул с задержками до недели. Кал может содержать даже примеси слизи и капли крови из-за того, что каловые «камни» повреждают слизистую кишечника.

Каковы причины развития синдрома раздражённого кишечника?

Учёным точно неизвестно, что именно провоцирует этот недуг. Однако большинство из них предполагают, что во всём виноват стресс: нервные связи между мозгом и кишечником нарушаются, и возникают проблемы с ЖКТ. По статистике, нервные расстройства встречаются у 75% людей с синдромом раздражённого кишечника.

Также среди факторов риска дисбактериоз, гормональный дисбаланс, несбалансированной рацион питания и малоподвижный образ жизни.

Как диагностировать синдром раздражённого кишечника?

Придётся сдать несколько анализов:

  • Клинический анализ крови нужен для того, чтобы исключить воспаление в организме, а также анемию.
  • Копрологический анализ (анализ кала) нужен для того, чтобы определить работу пищеварительной системы.
  • Бактериологический анализ кала покажет наличие бактерий в кишечнике.
  • ФГДС (фиброгастродуоденоскопия) и колоноскопия определят состояние слизистой ЖКТ, наличие язв и трещин.
  • Рентген кишечника нужен для того, чтобы проверить, правильно ли функционирует орган.

Есть ли лечение у синдрома раздражённого кишечника?

Да, в зависимости от причины, пациенту могут назначить диету, препараты от диареи, запора или метеоризма, либо посоветовать обратиться к психологу. При выраженной депрессии врачи могут прописать успокоительные таблетки или антидепрессанты.

Есть ли профилактика у синдрома раздражённого кишечника? Узнайте из сюжета программы «Жить Здорово»

Как диагностируют и лечат синдром раздраженного кишечника

Синдром раздраженного кишечника (СРК) может вызвать серьезный желудочно-кишечный дискомфорт и повлиять на качество вашей жизни. Люди с СРК часто чувствуют себя слишком смущенными или неудобными, чтобы говорить о своих симптомах, но разговор с врачом может быть первым шагом к поиску облегчения.

Если вы подозреваете, что СРК может быть причиной боли и дискомфорта в животе, скорее всего, вы правы – это одно из наиболее часто диагностируемых желудочно-кишечных (ЖКТ) состояний в США.По оценкам, 10-15% взрослого населения США страдают от СРК, и это считается одной из наиболее частых причин пропуска рабочих дней после простуды.

Доктор Дэвид Р. Хейман, гастроэнтеролог из Медицинской клиники Флориды, объясняет, что такое синдром раздраженного кишечника, его симптомы и как врач диагностирует и лечит СРК.

Что такое IBS?

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – это функциональное заболевание желудочно-кишечного тракта. «Функциональный» означает, что СРК вызван проблемами совместной работы мозга и кишечника.Точные причины СРК не ясны, но ученые считают, что это может быть связано с ростом бактерий в кишечнике, пищевой чувствительностью и генетическими факторами.

Синдром раздраженного кишечника часто подразделяется на три типа:

  • IBS-C (IBS с запором). Опорожнение кишечника может быть очень тяжелым. Люди с СРК-З могут бороться с ощущением «заложенности» или вздутия живота даже после посещения туалета.
  • СРК-Д (СРК с диареей). У вас может быть частое опорожнение кишечника в течение дня, часто сопровождающееся острой необходимостью идти и жидким и водянистым стулом.
  • СРК-М (СРК со смешанными симптомами) . Регулярность дефекации может меняться изо дня в день.

СРК чаще всего встречается у людей в возрасте до 50 лет и чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Люди с проблемами психического здоровья, такими как тревожность и / или депрессия, также более склонны к СРК.

Симптомы СРК

Синдром раздраженного кишечника включает желудочно-кишечные симптомы, которые могут варьироваться от человека к человеку. Некоторые из наиболее распространенных симптомов СРК включают:

  • Боль в животе не менее одного дня в неделю в течение последних трех месяцев
  • Частая диарея, частые запоры или и то и другое
  • Ощущение срочной необходимости поехать
  • Чувство раздутия
  • Слизь в стуле (может быть прозрачной, белой, желтой или зеленоватой)

У некоторых пациентов может наблюдаться приступов СРК (также называемых обострениями СРК).Это периоды, характеризующиеся внезапным обострением симптомов, которые могут длиться часы, дни или даже дольше. Если вы испытываете приступ СРК, который, кажется, не успокаивается или приводит к каким-либо «тревожным» симптомам, позвоните своему врачу.

Остерегайтесь более серьезных «симптомов тревоги»

Есть определенные симптомы «красного флажка» или «тревоги», связанные с СРК. Это симптомы более серьезного состояния, требующего немедленной медицинской помощи. Немедленно позвоните своему врачу, если у вас возникли проблемы:

  • Внезапная необъяснимая потеря веса
  • Кровь в стуле
  • Внезапное или резкое изменение ваших симптомов (например, ощущение новой боли или усиление запора / диареи)
  • Симптомы, которые просыпаются ночью
  • Новые желудочно-кишечные симптомы для лиц старше 50 лет

Это может быть признаком того, что в кишечнике происходит что-то еще, например, инфекция.

Как врач диагностирует СРК?

Чтобы диагностировать СРК, ваш врач в первую очередь спросит вас о ваших симптомах и их частоте. Некоторым людям может быть трудно говорить о проблемах желудочно-кишечного тракта со своим врачом, но открытость и честность с врачом – лучший способ диагностировать ваши симптомы и составить план лечения, который работает для вас.

Ваш врач может задавать такие вопросы, как:

  • Какие желудочно-кишечные симптомы вы испытываете?
  • Как часто вы испытываете симптомы? Они приходят и уходят или случаются почти каждый день?
  • Симптомы вызываются определенными продуктами питания?
  • Вы замечаете симптомы, появляющиеся во время или после стресса?
  • Есть ли у вас в семейном анамнезе СРК или другие желудочно-кишечные заболевания?

В настоящее время не существует лабораторных тестов, позволяющих диагностировать СРК.Однако ваш врач может порекомендовать вам пройти определенные анализы (например, анализы крови, рентген или колоноскопию), чтобы исключить другие возможные причины ваших симптомов.

Врачи диагностируют СРК на основании ваших симптомов в анамнезе и отсутствия данных о других заболеваниях. Если вас беспокоит, что боль в животе может быть вызвана СРК, поговорите со своим врачом.

Как лечится СРК?

Синдром раздраженного кишечника – это состояние, которое нельзя вылечить навсегда, но есть способы облегчить симптомы и предотвратить будущие приступы СРК.Некоторые пациенты считают, что сочетание методов лечения – лучший способ справиться с СРК.

Может потребоваться время, чтобы подобрать наиболее подходящий для вас план лечения. Никогда не прекращайте и не начинайте прием лекарств или диету, не посоветовавшись предварительно с врачом, чтобы убедиться, что это безопасно.

Диетические изменения

Один из наиболее распространенных способов, которые врачи рекомендуют контролировать симптомы СРК, – это изменить то, что вы едите. При этом не существует единого плана диеты, подходящего для всех пациентов.Что вам подходит, будет зависеть от типа вашего СРК и от того, какие продукты вызывают у вас симптомы.

Вот некоторые примеры планов диеты СРК:

  • Получение большего количества клетчатки. Прием добавок с растворимой клетчаткой или употребление продуктов, содержащих клетчатку, может облегчить симптомы у некоторых людей. Однако некоторые пациенты могут обнаружить, что прием дополнительной клетчатки ухудшает их симптомы. Посоветуйтесь со своим врачом, прежде чем начинать принимать пищевые добавки с клетчаткой.
  • Попробуйте диету с низким содержанием FODMAP. Диета с низким содержанием FODMAP предназначена для исключения продуктов, вызывающих газы. Эта строго ограничительная диета носит временный характер и предназначена для того, чтобы помочь пациентам выяснить, вызывают ли определенные продукты симптомы симптомы, когда они медленно возвращаются в рацион.
  • Избегайте молочных продуктов. Лактоза в молоке, йогурте и сыре может ухудшить симптомы желудочно-кишечного тракта у пациентов с непереносимостью лактозы. Некоторым пациентам может помочь отказ от молочных продуктов.
  • Избегайте глютена. Исследования показали, что люди, не чувствительные к глютену, страдающие глютеном, не страдают глютеном, и люди, страдающие СРК.Некоторым пациентам может помочь уменьшение или устранение источников глютена.

Не переходите к новой диете без предварительной консультации с диетологом или терапевтом. Врач или диетолог может помочь убедиться, что вы по-прежнему получаете необходимое для здоровья питание, даже при ограничении некоторых продуктов.

Лекарства от синдрома раздраженного кишечника

Ваш врач может прописать вам лекарство, чтобы облегчить симптомы СРК.

  • Слабительные. Слабительные средства могут помочь облегчить эпизодические запоры у пациентов с СРК-З. Однако слабительные средства могут быть вредными, если принимать их каждый день, поэтому важно проконсультироваться с врачом, прежде чем принимать их для лечения СРК.
  • Противодиарейные препараты. Для пациентов с ВЗК-Д, которые регулярно испытывают диарею, безрецептурные противодиарейные препараты, такие как лоперамид, могут помочь предотвратить водянистый стул. Опять же, несмотря на то, что эти препараты доступны без рецепта, рекомендуется проконсультироваться с врачом перед их применением.
  • Лекарства от СРК. Существует множество лекарств, разработанных специально для лечения СРК. К ним относятся спазмолитики для уменьшения боли и лекарства для контроля бактериального роста в кишечнике.
  • Пищевые добавки / пробиотики. Некоторые пищевые добавки с клетчаткой и пробиотики могут помочь справиться с симптомами и улучшить здоровье кишечного микробиома. Принимайте добавки или пробиотики только под наблюдением врача.
  • Антидепрессанты и / или успокаивающие лекарства. Если ваш СРК усугубляется депрессией или тревогой (или даже является причиной депрессии или беспокойства), ваш врач может порекомендовать вам попробовать лекарства, которые помогут регулировать ваше настроение.

Использование когнитивно-поведенческой терапии для лечения СРК

Если СРК вызван стрессом или является основной причиной стресса, может помочь психолог или психотерапевт. Психотерапевт может помочь вам разработать методы управления стрессом и решить проблемы в вашей жизни, которые могут лежать в основе депрессии и / или беспокойства.

Хотя стресс и тревога – не единственные факторы, влияющие на СРК, стресс может усугубить симптомы и ухудшить их. Многие пациенты находят облегчение, сочетая изменения в питании и прием лекарств с терапией.

Если вы считаете, что у вас может быть СРК, назначьте визит гастроэнтерологу

Синдром раздраженного кишечника не должен контролировать вашу жизнь. При правильном лечении можно уменьшить симптомы и предотвратить обострения. Если вы ищете врача, который может диагностировать СРК, или вам нужна помощь в контроле симптомов, назначьте встречу с доктором.Хейман в Тампе, Флорида, сегодня.

О докторе Хеймане

Выпускник USF, доктор Дэвид Р. Хейман, гастроэнтеролог и медицинский директор по эндоскопии в кампусе Флоридской медицинской клиники в Северной Тампе. Доктор Хейман занимается лечением пациентов с расстройствами желудочно-кишечного тракта и помогает им избавиться от симптомов. Он специализируется на лечении и диагностике СРК, ГЭРБ, гепатита и заболеваний печени, а также на проведении обследований на рак толстой кишки и эндоскопии.

Заявление об ограничении ответственности: этот блог не предназначен для замены профессиональных медицинских консультаций.Всегда консультируйтесь со своим врачом перед началом или прекращением приема лекарств или лечения.

Лечение синдрома раздраженного кишечника (СРК)

Лечение синдрома раздраженного кишечника (СРК) нелегко вписаться в универсальный план. Работа с вашим лечащим врачом и небольшой метод проб и ошибок помогут вам найти свой собственный режим лечения симптомов. Скорее всего, это потребует многостороннего подхода, который может включать в себя прием лекарств по рецепту или без рецепта, изменение диеты и психотерапию.

Процесс лечения СРК имеет тенденцию сильно варьироваться от региона к региону и даже от поставщика медицинских услуг к поставщику медицинских услуг. Чтобы помочь направить и стандартизировать этот процесс, Американский колледж гастроэнтерологов в 2021 году выпустил новые клинические рекомендации. Независимо от того, поставлен ли вам новый диагноз или вы ищете методы лечения, которые можно добавить в свой план ведения, они могут помочь вам и вашему лечащему врачу определиться с вашим следующим шагом.

Каван Изображений / Getty Images

Если вы еще этого не сделали, важно, чтобы вы обратились к врачу, чтобы обсудить любые продолжающиеся симптомы пищеварения, которые у вас могут быть, даже если вам поставили диагноз СРК и вы строго соблюдаете рекомендованный план лечения.Если ваше состояние изменилось, ваш подход к лечению также должен измениться.

Диета

Простой процесс приема пищи – в частности, обильной или жирной пищи – может стимулировать сокращения кишечника. Из-за этого изменение пищевых привычек – один из наиболее распространенных способов справиться с СРК.

Ограничение диеты

Дневник питания может помочь вам отслеживать, что вы едите и как это чувствуете. Если вы замечаете, что ваши симптомы имеют тенденцию обостряться после употребления определенной пищи, подумайте о том, чтобы отказаться от этой пищи (и аналогичных продуктов) в течение примерно трех месяцев, чтобы узнать, влияет ли это на ваш СРК.Если нет, попробуйте съесть эту пищу еще раз и повторите процесс со следующей пищей в вашем списке.

Общие виновники еды и питья включают:

Обратите внимание, однако, что то, что влияет на ваш IBS, может быть несколько непредсказуемым. Стресс и гормональные изменения также способствуют возникновению симптомов СРК. Из-за этого еда, которую вы плохо переносите в одном случае, может подойти в другом.

Вы также можете рассмотреть возможность элиминационной диеты, чтобы исключить чувствительность к глютену, непереносимость лактозы или мальабсорбцию фруктозы.

Рассмотрите возможность обращения за советом к диетологу, который может помочь вам определить проблемные продукты и убедиться, что ваш рацион сбалансирован, несмотря на его ограничения.

Диета с низким содержанием FODMAP

FODMAP означает ферментируемые олигосахариды, дисахариды, моносахариды и полиолы. Эти углеводы плохо усваиваются пищеварительной системой. Исследования показывают, что они могут быть особенно проблематичными для людей с СРК, поскольку могут усугубить ваши проблемы с газами, вздутием живота, болью в животе, диареей и / или запором.

Соблюдение диеты с низким содержанием FODMAP может быть сложной задачей, но у нее есть серьезные исследования, подтверждающие ее эффективность, и рекомендации ACG на 2021 год рекомендуют попробовать ее. Диета предполагает исключение FODMAPS из своего рациона на шесть-восемь недель, а затем постепенное добавление их обратно, чтобы увидеть, насколько хорошо вы их переносите.

Волокно

При СРК обычно рекомендуется увеличивать потребление клетчатки из-за ее многочисленных преимуществ для здоровья и способности улучшать консистенцию стула.Однако лучше добавлять клетчатку медленно, чтобы дать вашему организму время приспособиться. Данные свидетельствуют о том, что людям с СРК больше пользы от растворимой клетчатки, чем от нерастворимой, и она достаточно сильна, чтобы получать поддержку от АЧГ.

Размер и время приема пищи

Чтобы снизить нагрузку на пищеварительную систему, рекомендуется есть меньше и чаще, вместо традиционных трех больших приемов пищи в день. Одним из возможных исключений является то, что при запоре обильный завтрак может помочь стимулировать сокращения кишечника и позыв к дефекации.

Безрецептурные препараты

У вас есть широкий выбор безрецептурных препаратов для лечения симптомов пищеварения. Хотя вы можете получить их без рецепта, лучше всего проконсультироваться с вашим лечащим врачом, прежде чем использовать какой-либо безрецептурный продукт для лечения СРК.

Некоторые из наиболее часто используемых вариантов безрецептурных препаратов включают:

  • Имодиум : помогает при диарее, но не обязательно при СРК
  • Слабительные : Может облегчить запор; бренды включают Metamucil, Benefiber и Citrucel
  • Добавки с пробиотиками : Уравновешивание микрофлоры кишечника путем предоставления «дружественных бактерий»

Однако ACG не рекомендует использовать пробиотики, заявляя, что исследования пока были слишком небольшими и непоследовательными, чтобы доказать какие-либо преимущества.

Слабительные с ПЭГ не рекомендуются

Популярное слабительное средство MiraLax содержит полиэтиленгликоль (ПЭГ), который считается безопасным и эффективным при запоре, но, согласно ACG, не облегчает боль в животе при СРК, поэтому его не следует рассматривать в качестве лечения первой линии.

Рецепты

Традиционно возможности лечения СРК были ограничены. К счастью, эта ситуация быстро меняется по мере разработки новых лекарств.Некоторые созданы специально для лечения СРК, а другие предназначены для разных состояний, но могут помочь облегчить симптомы СРК.

Лекарства, специфичные для СРК

На рынке появилось несколько новых препаратов от СРК. Обычно они воздействуют на рецепторы в толстой кишке, чтобы облегчить симптомы СРК. Рецепторы – это части клеток, с которыми могут связываться другие вещества, чтобы изменить поведение клетки.

IBS-C

Варианты лечения СРК с преобладанием запора (СРК-З) включают:

Из них ACG рекомендует любипростон, линаклотид и плекантид.Он рекомендует тегасерод женщинам до 65 лет без факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, которые не ответили на другие виды лечения. В рекомендациях на 2021 год прукалоприд не упоминается.

ИБС-Д

Пока что на рынок поступило только одно лекарство от СРК с преобладанием диареи (СРК-Д): Виберзи (элюксадолин). Это лекарство рекомендовано ACG.

Предупреждение: Viberzi

Виберзи (элюксадолин) нельзя принимать никому:

  • Без желчного пузыря
  • С обструкцией желчных протоков или дисфункцией сфинктера Одди
  • С панкреатитом или другим заболеванием поджелудочной железы в анамнезе
  • С тяжелым заболеванием печени
  • С алкоголизм, злоупотребление алкоголем или наркомания в анамнезе
  • Кто выпивает более трех порций алкоголя в день

Антибиотики

Люди часто удивляются, когда слышат, что при СРК могут быть прописаны антибиотики, поскольку прием антибиотиков часто может усугубить симптомы СРК.Однако определенные антибиотики, используемые для лечения СРК, не всасываются в желудке. Скорее, они нацелены на бактерии в тонком и толстом кишечнике.

Из этого класса только ксифаксан (рифаксимин), используемый для лечения СРК без запора, одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) и рекомендован ACG для лечения СРК-Д.

Антидепрессанты

Антидепрессанты могут повлиять на работу вашей пищеварительной системы, а также облегчить некоторые виды боли, включая висцеральную боль при СРК.Их также можно безопасно принимать в течение длительного периода времени, что является несомненным преимуществом при хроническом заболевании, таком как СРК.

Трициклические антидепрессанты являются наиболее часто используемыми антидепрессантами для лечения СРК, а также антидепрессантами, которым отдает предпочтение АЧГ. Они включают:

  • Амитриптилин
  • Доксепин
  • Норпримин (дезипрамин)
  • Сурмонтил (тримипрамин)

Медицинские работники с большей вероятностью порекомендуют антидепрессант, если ваши симптомы не были устранены путем изменения образа жизни и диеты, а также если вы также страдаете депрессией и / или тревогой вместе с СРК.В таких случаях ваш гастроэнтеролог может тесно сотрудничать с психиатром.

Другой тип антидепрессантов, называемый селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС), назначают при СРК реже. В этот класс входят:

Ваш лечащий врач может выбрать тип антидепрессанта в зависимости от вашего преобладающего заболевания кишечника (например, запора или диареи), поскольку разные антидепрессанты по-разному влияют на формирование стула и частоту дефекации.

Спазмолитики

Спазмолитики – это наиболее часто назначаемые лекарства от СРК, поскольку они, как считается, помогают облегчить симптомы боли в животе и спазмов, особенно для людей с СРК-Д.

Однако руководящие принципы ACG не рекомендуют их использовать, заявляя, что единственные исследования являются устаревшими и низкого качества, и что побочные эффекты являются обычным явлением.

Примеры спазмолитиков, которые могут быть назначены при СРК, включают:

Спазмолитики работают лучше всего, если их принимать за 30-60 минут до еды, и они могут лучше обеспечивать краткосрочное, а не долгосрочное облегчение симптомов.

Психологические методы лечения

Различные психологические методы лечения были изучены на предмет их эффективности в снижении частоты, интенсивности и продолжительности симптомов СРК, включая когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), гипнотерапию, управление стрессом и упражнения на расслабление.

Из них CBT и кишечная гипнотерапия имеют наиболее надежные исследования, подтверждающие их эффективность в снижении симптомов СРК, и оба рекомендованы ACG.

КПТ – это форма психотерапии, в которой вас обучают стратегиям изменения неадаптивных моделей мышления, а также новым образцам поведения для управления тревогой и преодоления стрессовых ситуаций.

Гипнотерапия включает в себя достижение расслабляющего и комфортного состояния сознания, в котором предлагаются конкретные предложения, которые приводят к постоянному изменению поведения.

Рекомендация этих методов лечения не означает, что СРК является психологическим заболеванием.Скорее, это способ развить навыки совладания и улучшить привычки, чтобы вы могли справляться со своим СРК в долгосрочной перспективе без риска возможных негативных побочных эффектов лекарств.

Стресс и тревога играют сложную роль в СРК, и исследователи все еще пытаются ее выяснить. Однако было доказано, что соблюдение и того и другого помогает уменьшить симптомы СРК.

Масло мяты перечной

Исследования показали, что масло мяты перечной с энтеросолюбильным покрытием обладает сильными спазмолитическими свойствами и, таким образом, может быть эффективным в облегчении боли при СРК.ACG дает условную рекомендацию по поводу боли в животе и общих симптомов на основании того, что он называет доказательствами низкого качества.

Однако обзор доказательств 2019 года показал, что это довольно многообещающее, а также в целом безопасное и хорошо переносимое лечение. Среди качеств, которые делают перечную мяту актуальной для лечения СРК, это:

  • Противовоспалительный
  • Анестетик
  • Антиоксидант
  • Противомикробный
  • Иммуномодулятор

Энтеросолюбильное покрытие – важная часть приема масла мяты перечной.«Кишечный» означает, что он распадается в кишечнике, а не в желудке, где мята перечная может вызвать изжогу.

Лечения, не рекомендованные при СРК

В дополнение к антиспазматическим средствам, пробиотикам и ПЭГ, рекомендации ACG не рекомендуют следующие методы лечения СРК:

Отрицательные рекомендации были основаны на недостаточном количестве доказательств и / или противоречивых исследованиях, которые не смогли установить эффективность или правильные дозировки / процедуры. Ни один из этих методов лечения не считается вредным.

Часто задаваемые вопросы

  • Как лучше всего избавиться от боли при СРК?

    На разных людей действуют разные методы лечения. Ваш лечащий врач будет работать с вами, чтобы найти тот, который лучше всего подходит для вас. Некоторые методы лечения, которые могут помочь при боли, включают:

    • Когнитивно-поведенческая терапия
    • Капсулы с маслом перечной мяты
    • Пробиотики
    • Рецепты, такие как любипростон и элюксадолин
    • Антидепрессанты
  • Есть ли лекарство от СРК?

    Нет, лечения СРК пока нет.Однако лечение может помочь уменьшить боль и отрегулировать функцию кишечника. Ваш лечащий врач может помочь вам составить план улучшения качества вашей жизни за счет изменения образа жизни, терапии и приема лекарств.

Патогенез, диагностика, лечение и доказательная медицина

ВВЕДЕНИЕ

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – это заболевание желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), характеризующееся изменением привычек кишечника в сочетании с дискомфортом в животе или болью при отсутствии обнаруживаемых структурных и биохимических аномалий [1].Понимание IBS претерпело быструю эволюцию с развитием науки, но исторически это было признано более 150 лет назад. В 1849 году Камминг сообщил: «У одного и того же человека кишечник то страдает запором, то другой – слабостью. Я не берусь объяснять, почему у болезни два таких разных симптома »[2]. СРК – это распространенное функциональное расстройство кишечника, которое создает значительную нагрузку на здравоохранение и может серьезно ухудшать качество жизни и является наиболее часто диагностируемым желудочно-кишечным заболеванием.Этиология плохо изучена, и здесь задействовано множество факторов. Понимание патогенеза СРК важно, потому что современные фармакотерапевтические агенты начинают нацеливаться на известные патофизиологические механизмы СРК [3]. Измененная перистальтика желудочно-кишечного тракта, висцеральная гиперчувствительность, постинфекционная реактивность, взаимодействие между мозгом и кишечником, изменение фекальной микрофлоры, избыточный бактериальный рост, пищевая чувствительность, мальабсорбция углеводов и воспаление кишечника – все это вовлечено в патогенез СРК [3].Однако предполагаемые симптомы этих механизмов включают боль или дискомфорт в животе, вздутие живота, диарею и запор. Не все симптомы связаны с желудочно-кишечным трактом, например, очень часто бывает утомляемость. Исторически сложилось так, что медицинское лечение было сосредоточено на симптоматическом лечении этих индивидуальных жалоб [3]. Серотонин в значительной степени присутствует в энтерохромаффинных клетках кишечника и является основным регулятором перистальтического рефлекса и сенсорных реле в кишечнике [4]. Существуют две линии доказательств, подтверждающих мнение о нарушении регуляции серотонина при СРК.Выделение серотонина в плазму снижается у пациентов с СРК с преобладанием запора (СРК-З) и увеличивается с СРК с преобладанием диареи (СРК-Д) [5]. Нарушение передачи сигналов серотонина было отмечено как при СРК, так и при язвенном колите со снижением нормальной иммунореактивности серотонина слизистой оболочки и иммунореактивности переносчика серотонина при обоих заболеваниях [6].

Исследования также начали сосредотачиваться на молекулярном уровне с агонистами и антагонистами рецепторов серотонина. Также необходимо учитывать роль психосоциальных факторов при СРК, поскольку эти факторы влияют на варианты лечения и ожидания пациентов.Согласно техническому обзору Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA) [7], исследования в этой области дали четыре общих наблюдения. Во-первых, психологический стресс обостряет желудочно-кишечные симптомы, усиливая тяжесть диареи, дискомфорта в животе и так далее.

Кроме того, среди пациентов с СРК часто наблюдаются психологические и психиатрические сопутствующие заболевания. Эти психосоциальные факторы влияют на состояние болезни, ожидания пациентов и исход лечения пациентов с СРК.Наконец, AGA подчеркивает, что эти факторы также определяют, какие пациенты будут консультироваться с врачом. Все эти соображения необходимо учитывать при рассмотрении долгосрочных целей лечения с помощью фармакотерапии или психологического лечения.

Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта (FGID), наиболее известные из которых – функциональная диспепсия (FD) и IBS, занимают видное место в «функциональных соматических синдромах» вместе с синдромом хронической усталости и фибромиалгией, с которыми они часто пересекаются [8].FGID – частые заболевания, патофизиология которых не до конца изучена. Считается, что психосоциальные факторы влияют на сенсомоторную функцию ЖКТ и / или формирование симптомов при FGID как предрасполагающие, провоцирующие или поддерживающие факторы; коморбидность с психическими расстройствами, в основном, с расстройствами настроения или тревожными расстройствами [8]. Современные эпидемиологические, психофизиологические и функциональные исследования головного мозга с визуализацией частично прояснили механизмы, посредством которых эти психосоциальные факторы могут воздействовать на функцию или симптоматику ЖКТ [8], хотя точный характер их взаимосвязи остается предметом разногласий.«Ось мозг-кишечник» может быть концептуализирована как система двунаправленных связей между желудочно-кишечным трактом (с его кишечной нервной системой) и мозгом (центральной нервной системой) через (вегетативные) нервные, нейроиммунные и нейроэндокринные пути. Таким образом, когда функция кишечника нарушена, причина этого нарушения может быть найдена в самом желудочно-кишечном тракте или в модулирующем воздействии от центральной нервной системы через ось мозг-кишечник [8]. Доля пациентов, обращающихся за медицинской помощью по поводу СРК, приближается к 12% в практике оказания первичной медико-санитарной помощи и является самой большой подгруппой, наблюдаемой в клиниках гастроэнтерологии [7].Хорошо задокументировано, что эти пациенты демонстрируют более низкое качество жизни и в большей степени используют систему здравоохранения, чем пациенты без этого диагноза, но имеют другие FGID [9,10]. Пациенты с СРК чаще посещают врача, используют больше диагностических тестов, потребляют больше лекарств, пропускают больше рабочих дней, имеют более низкую производительность труда, чаще госпитализируются и тратят больше прямых затрат, чем пациенты без СРК. В этом обзоре будут представлены диагноз, патогенез и лечение, основанные на фактических данных, которые помогут клиницистам диагностировать и лечить своих пациентов.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

СРК – хроническое и изнурительное функциональное желудочно-кишечное расстройство, которым страдает 9–23% населения во всем мире (World Gastroenterology Organization, 2009) [11]. За последние 20 лет определение СРК претерпело изменения, в значительной степени обусловленные мнением экспертов и основанные на исследованиях, в которых были выявлены симптомы, отличающие те, которые помечены как СРК, от органических заболеваний, а также на факторном анализе, который выявил четкие группы симптомов.Классически СРК проявляется болью или дискомфортом в животе, которые облегчаются при дефекации или связаны в начале с изменением частоты стула (увеличение или уменьшение) или изменением внешнего вида стула (на жидкий или твердый). Отсутствие тревожных симптомов, таких как желудочно-кишечное кровотечение, потеря веса, лихорадка, анемия или образование в брюшной полости, скорее свидетельствует о таком симптомокомплексе, как СРК, чем о структурном заболевании [12]. Ряд других сопутствующих состояний может возникать чаще, чем ожидалось случайно, у людей с СРК, включая гастроэзофагеальный рефлюкс, мочеполовые симптомы, фибромиалгию, головную боль, боль в спине и психологические симптомы [13].Следовательно, СРК может проявляться у ряда различных узких специалистов и часто изначально неправильно диагностируется [13].

СРК можно подразделить на тех, у кого преобладает диарея или запор [1,13,14]. Есть также группа пациентов с СРК, у которых смешанные запор и диарея. Еще больше усложняет ситуацию то, что у тех, у кого преобладает один тип кишечника, может чередоваться с другим. Симптомы со стороны кишечника с высокой степенью вариабельности подтверждают диагноз СРК, но одновременное наличие боли в животе и нарушения дефекации остается непременным условием постановки диагноза.В соответствии с классификацией кода ВОЗ DMS-IV для СРК и его подкатегорий, СРК можно классифицировать как с преобладанием диареи (СРК-Д), с преобладанием запора (СРК-З) или с чередованием стула (СРК-А) или болью. – преобладающий. У некоторых людей СРК может иметь острое начало и развиваться после инфекционного заболевания, которое характеризуется двумя или более из следующих признаков: лихорадка, рвота, диарея или положительный результат посева стула. Этот постинфекционный синдром получил название «постинфекционный СРК» (СРК-ИП) [15].

СРК – очень распространенное заболевание согласно популяционным исследованиям [13,14,16]. В западных странах, включая США и Австралию, приблизительно 10% населения в целом соответствует Римским III критериям СРК, хотя многие никогда не обращаются за консультациями по этой проблеме. СРК пересекается с рядом других необъяснимых желудочно-кишечных симптомокомплексов, включая хронический запор и диспепсию, что позволяет предположить, что эти состояния могут быть не отдельными, а представляют собой расстройства с общим этиопатогенезом [17].На Западе, как правило, преобладают женщины, но на Востоке этого не наблюдается. Было высказано предположение, что СРК недостаточно диагностируется в Азии, и распространенность этого состояния будет увеличиваться из-за изменений в диете и инфекционных факторов риска [18].

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Традиционно СРК рассматривался как состояние висцеральной гиперчувствительности (приводящее к дискомфорту в животе или боли) и желудочно-кишечных двигательных расстройствах (приводящих к диарее или запорам) [7,14].Выявленные желудочно-кишечные двигательные нарушения, включая изменения кишечного транзита, нелегко объяснить смешанный или чередующийся СРК [14]. Некоторые предполагают, что эти отклонения являются вторичными по отношению к психологическим расстройствам, а не имеют первостепенное значение. Однако не все пациенты с СРК имеют значительное психологическое влияние, и предвзятость по направлению к специалистам может частично объяснять психологические ассоциации [7,14]. Появляются намеки на то, почему может возникать висцеральная гиперчувствительность и желудочно-кишечные моторные расстройства.Появляется все больше свидетельств того, что органические заболевания желудочно-кишечного тракта можно идентифицировать у подгрупп пациентов, которые соответствуют Римским критериям СРК. Доказательства тонкого воспалительного заболевания кишечника, дисрегуляции серотонина, избыточного бактериального роста и центральной дисрегуляции продолжают накапливаться. Основные причины СРК еще предстоит адекватно идентифицировать, но СРК-ИП – явная сущность. Более того, генетический вклад в СРК также кажется вероятным [13].

Инфекция и активация иммунной системы при СРК

Появляется все больше данных о роли иммунной активации в этиологии СРК, что в основном было показано в исследованиях, посвященных изучению механизмов СРК-ИП [19].Примерно каждый десятый пациент с СРК считает, что их СРК начался с инфекционного заболевания. Проспективные исследования показали, что 3–36% кишечных инфекций приводят к появлению новых стойких симптомов СРК; точная частота зависит от заражающего организма. В то время как вирусный гастроэнтерит, по-видимому, имеет только краткосрочные эффекты, бактериальный энтерит, протозойные и гельминтозные инфекции сопровождаются длительным СРК-ИП. Факторы риска развития IBS-PI включают, в порядке важности, длительную продолжительность исходного заболевания, токсичность инфекционного штамма бактерий, курение, маркеры воспаления слизистой оболочки, женский пол, депрессию, ипохондрию и неблагоприятные жизненные события в предшествующие 3 мес.Возраст старше 60 лет может защитить от IBS-PI, тогда как лечение антибиотиками связано с повышенным риском. Механизмы, вызывающие СРК-ИП, неизвестны, но могут включать остаточное воспаление или стойкие изменения иммуноцитов слизистой оболочки, энтерохромаффинных и тучных клеток, кишечных нервов и микробиоты желудочно-кишечного тракта [20]. Воздействие кишечной инфекции вызывает стойкое системное воспаление и воспаление слизистой оболочки низкой степени, которое характеризуется измененной популяцией циркулирующих клеток, инфильтрацией слизистой оболочки иммунных клеток и повышенной выработкой различных цитокинов у пациентов с СРК.Недавние исследования также показали повышенный врожденный иммунный ответ у этих пациентов путем оценки экспрессии и активации Toll-подобных рецепторов [21]. Эти данные предполагают, что активация иммунной системы может играть решающую роль в патогенезе СРК. Кроме того, сообщалось, что психологический стресс является одним из факторов, вызывающих активацию иммунной системы. Однако остается неизвестным, зависит ли активация иммунитета у пациентов с СРК в значительной степени от инфекционного гастроэнтерита и / или психологического стресса.Необходимы дополнительные исследования, чтобы понять точный механизм иммунной активации и его связь с развитием СРК [22].

Нарушение регуляции серотонина

Серотонин (5-HT), действуя, в частности, через рецепторы 5-HT 3 и 5-HT 4 , играет важную роль в контроле перистальтики желудочно-кишечного тракта, чувствительности и секреции [23- 25]. Более того, наблюдения, что концентрация 5-HT в плазме снижается у пациентов с СРК с запором [25,26], но повышается у пациентов с диареей [26,27], особенно у тех, у кого наблюдаются постпрандиальные симптомы [27], дополнительно подтверждают его участие в моторная и сенсорная дисфункция, связанная с этим состоянием.Таким образом, существует значительный интерес к этим рецепторам как возможным терапевтическим мишеням для СРК, при этом агонисты рецептора 5-HT 4 , по прогнозам, усиливают желудочно-кишечное движение (то есть являются прокинетиками) [28-30], а антагонисты – в 5 -HT 3 рецептор для замедления желудочно-кишечного транзита и уменьшения висцеральных ощущений [28,31-33].

Бактериальный избыточный рост

Исследования показывают, что избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике (СИБР) преобладает при СРК, остается неясным, вызывает ли СИБР СРК [34].Хотя гипотеза чрезмерного бактериального роста при СРК может быть биологически правдоподобной, существуют также веские основания для конкурирующих гипотез. Маловероятно, что СИБР является преобладающей причиной СРК у всех желающих, потому что конкурирующие объяснения разумны и оправданы. Более того, данные показывают, что тест, использованный для пропаганды гипотезы SIBO – дыхательный тест с водородом лактулозы – возможно, вообще не измерял SIBO [34]. У нас нет доказательств того, что SIBO отсутствовал до появления симптомов СРК и присутствовал после появления СРК.Между микробиотой тонкого кишечника и симптомами СРК нет зависимости от дозы. Взаимосвязь между СИБР и СРК очень противоречива между исследованиями. Многие эффективные методы лечения СРК вообще не затрагивают SIBO, но имеют более благоприятное «количество, необходимое для лечения», чем антибиотики. СРК не ведет себя как традиционное инфекционное заболевание, что позволяет предположить, что микробы не могут в принципе вызывать синдром. Другие факторы могут затруднить взаимосвязь между СИБР и СРК, включая ингибиторы протонной помпы.В то время как гипотеза мозга и кишечника является эволюционно разумной, бактериальную гипотезу сложнее защитить с эволюционной точки зрения. Таким образом, можно сказать, что бактерии могут способствовать возникновению некоторых симптомов СРК, но что бактерии не могут быть единственным объяснением, а причинная связь между СИБР и СРК не является надежной [34].

Центральная дисрегуляция и взаимодействие мозг-кишечник

Психосоциальные факторы, по-видимому, важны при СРК, хотя остается неясным, влияют ли эти факторы напрямую на функцию желудочно-кишечного тракта.Также возможно, что дисфункция желудочно-кишечного тракта также модулирует центральные процессы. Например, в настоящее время имеются убедительные доказательства того, что жестокое обращение в детстве или в зрелом возрасте связано с СРК, хотя вопрос о том, имеет ли оно этиологическое значение, остается спорным [35]. Тревога и депрессия также распространены при СРК [7,14]. Некоторые рассматривают СРК как соматизирующее расстройство, но четкие доказательства органической патофизиологии в некоторых случаях СРК делают это маловероятным [14,35].

Центральная нервная система модулирует различные функции, такие как секреция, моторика и кровоток [36].Сигналы от кишечника, в свою очередь, участвуют в регулировании рефлексов. Восприятие событий в кишечнике включает активацию афферентных путей, при этом информация модулируется на разных уровнях, как периферических, так и центральных [37]. Значительный прогресс в нашем понимании взаимодействия мозга и кишечника и его изменения при СРК произошел с введением функциональной магнитно-резонансной томографии. Этот метод позволил оценить разницу в функции коры головного мозга в ответ на стимуляцию кишечника между здоровыми субъектами и пациентами с СРК [38], открыв дверь для потенциальных фармакологических и поведенческих вмешательств.Были задокументированы различия в ответах мозга у пациентов с СРК. Например, измерения регионарного церебрального кровотока во время растяжения прямой кишки показали, что у пациентов с СРК наблюдается более высокая активация передней поясной коры, миндалины и дорсомедиальной лобной коры, по сравнению с пациентами с язвенным колитом и контрольной группой [39]. Было высказано предположение, что мозг людей без СРК лучше способен активировать эндогенные области подавления боли. Это может свидетельствовать о генетической предрасположенности к СРК.Было показано, что антидепрессант амитриптилин уменьшает боль в прямой кишке, и это коррелировало с активацией правой префронтальной коры, правой островковой доли и перигенной передней поясной извилины коры [40]. Такие центральные изменения могут объяснить потенциальную пользу антидепрессантов при СРК.

Genetics

Исследования показали, что существует генетический вклад в СРК, хотя важность этого остается спорным [41]. Поиск генов-кандидатов продолжается с рабочей гипотезой о том, что факторы окружающей среды, вероятно, играют важную роль в патогенезе генетически примированного человека.

ДИАГНОСТИКА И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Диагностические критерии развивались с 1979 года, когда Manning et al [42] впервые опубликовали свои критерии. Изменения включали критерии Рима I, которые были пересмотрены в соответствии с рекомендациями Рима II [13], а теперь и самые последние критерии Рима III, чтобы упростить диагностику. Согласно критериям Рима II, пациент должен испытывать боль или дискомфорт в животе в течение как минимум 12 недель, которые не обязательно должны быть последовательными, в течение последних 12 месяцев.Эта боль или дискомфорт должны иметь по крайней мере две из трех следующих характеристик: облегчение при дефекации, связь с изменением частоты стула или связь с изменением консистенции стула. Диагностические критерии Рима III просто заявляют, что у пациента должны быть повторяющиеся боли в животе или дискомфорт не менее 3 дней в месяц за последние 3 месяца, связанные с двумя или более из следующих признаков: улучшение при дефекации, начало, связанное с изменением частоты стула. , или начало связано с изменением консистенции стула [3].В заявлении о позиции 2009 года, опубликованном Американским колледжем гастроэнтерологии (ACG), говорится, что никакие критерии, основанные на симптомах, не имеют идеальной точности для диагностики СРК [43]. Таким образом, рабочая группа ACG определяет СРК как боль или дискомфорт в животе, возникающие в связи с изменением привычек кишечника в течение как минимум 3 месяцев. Понимание патогенеза СРК важно, потому что современные фармакотерапевтические агенты начинают нацеливаться на известные патофизиологические механизмы СРК. Измененная перистальтика желудочно-кишечного тракта, висцеральная гиперчувствительность, постинфекционная реактивность, взаимодействие между мозгом и кишечником, изменение фекальной микрофлоры, избыточный бактериальный рост, пищевая чувствительность, мальабсорбция углеводов и воспаление кишечника – все это вовлечено в патогенез СРК.Однако предполагаемые симптомы этих механизмов включают боль или дискомфорт в животе, вздутие живота, диарею и запор. Исторически сложилось так, что медицинское лечение было сосредоточено на симптоматическом лечении этих индивидуальных жалоб. Кроме того, наш текущий фармацевтический репертуар обычно ограничивается лечением только одного симптома.

Поскольку отдельные симптомы не совсем точны при диагностике СРК, были разработаны критерии для выявления комбинации симптомов для диагностики состояния.Мэннинг и др. [42] опубликовали первоначальную версию этого подхода. Два из четырех исследований, в которых оценивалась точность критериев Мэннинга, показали, что они работают хорошо, с чувствительностью 78% и специфичностью 72%. Kruis и др. [44] разработали другой набор критериев; три из четырех исследований, в которых изучалась точность оценки симптомов Круиса, показали, что она обеспечивает отличную прогностическую ценность положительного результата с высокой чувствительностью (77%) и специфичностью (89%). Впоследствии римские критерии были разработаны и претерпели три изменения.Одно исследование оценило точность критериев Рима I и определило, что у него чувствительность 71% и специфичность 85%. Исследования показали, что нет устойчивых различий в чувствительности или специфичности между Мэннингом, Римом I и Римом II и подтверждают валидность критериев СРК, основанных на симптомах [45]. Поперечное исследование, проведенное Engsbro и др. [46], изучающее чувствительность критериев Рима III в первичной медико-санитарной помощи у пациентов с подозрением на синдром раздраженного кишечника. В это исследование было направлено в общей сложности 604 пациента и было включено 499 (32.8 ± 9,5 лет, 75% составляли женщины). Римским критериям III соответствовали 376 пациентов (чувствительность 0,75; 95% ДИ: 71–79%). Пациенты с положительным результатом исследования Рима III чаще сообщали о нарушении дефекации, имели более высокое бремя симптомов и более низкое качество жизни, связанное со здоровьем, по сравнению с пациентами с отрицательным результатом исследования Рима III. Различные критерии, основанные на симптомах, выявили несколько разные субпопуляции с наивысшим соответствием между критериями Рима II и III [46] (Таблица 1).

Таблица 1 Сводка диагностических критериев, используемых для определения синдрома раздраженного кишечника. к врачу): Гемоглобин <12 для женщин или <14 для мужчин) Вздутие живота или вздутие живота II (1999)
Диагностические критерии Симптомы, признаки и лабораторные исследования, включенные в критерии
Manning (1978) СРК определяется как симптомы, приведенные ниже без описания продолжительности симптомов. Количество симптомов, которые должны присутствовать для диагностики СРК, в статье не указывается, но чаще всего используется порог из трех положительных:
Боль в животе, облегчающаяся при дефекации
Более частый стул с началом боль
Более свободный стул с появлением боли
Слизь в прямой кишке
Ощущение неполного опорожнения
Видимое вздутие живота, сообщаемое пациентом
Kruis, определяется по Kru модель логистической регрессии, которая описывает вероятность IBS.Симптомы должны присутствовать более двух лет.
Симптомы:
Боль в животе, метеоризм или нерегулярность кишечника
Описание характера и тяжести боли в животе
Чередование запоров и диареи
Отклонения от нормы и / или патогномоничность в анамнезе для любого диагноза, кроме СРК
Скорость оседания эритроцитов> 20 мм / 2 ч
Лейкоцитоз> 10000 / cc
Показание врача, что у пациента ректальное кровотечение
Рим I (1990) Боль или дискомфорт в животе, исчезнувшие при дефекации или связанные с изменением частота или консистенция стула,
ПЛЮС два или более из перечисленных ниже по крайней мере В 25% случаев или дней в течение 3 мес .:
Измененная частота стула
Измененная форма стула
Измененный ход стула
Прохождение слизи
Дискомфорт в животе или боль, проявляющаяся двумя из трех черт в течение 12 недель (необязательно подряд) за последний год:
Ослабление при дефекации
Начало, связанное с изменением частоты стул
Начало связано с изменением формы стула
Rome III (2006) Рецидивирующие боли или дискомфорт в животе три дня в месяц за последние 3 месяца, связанные с двумя или более из:
Улучшение при дефекации
Начало связано с изменением частоты стула
Начало связано с w с изменением формы стула

ПРОЦЕДУРЫ

Прежде чем обсуждать варианты лечения с пациентами с подозрением на СРК, врач должен тщательно изучить подробный анамнез и физический осмотр, чтобы исключить другие диагнозы с симптомами, сходными с симптомами СРК.Рабочая группа Американского колледжа гастроэнтерологии по функциональным расстройствам желудочно-кишечного тракта заявила, что текущие данные не поддерживают обширное тестирование у пациентов с СРК [25]. У пациентов с СРК не наблюдается более высокой распространенности органических заболеваний, чем у населения в целом. Если не существует тревожных результатов, таких как потеря веса, гематохезия, дефицит железа и симптомы, типичные для СРК, рутинные диагностические тесты не рекомендуются. Если симптомы нетипичны или присутствуют признаки тревоги, тестирование должно включать полный анализ крови, полный метаболический профиль, воспалительный маркер, такой как скорость оседания эритроцитов или С-реактивный белок, а также уровень тиреотропного гормона.Если преобладает диарея, следует получить лейкоциты в кале и анализ стула на Clostridium difficile , когда это необходимо (например, у пациентов, принимающих антибиотики в течение 3 месяцев или недавно прошедших курс химиотерапии). Путешествие и социальный анамнез могут сделать анализ стула на антигены Giardia и Cryptosporidium подходящими. Серологическое исследование целиакии, предпочтительно тканевой трансглутаминазы или TTG-IgA, должно выполняться как часть обследования для всех пациентов с подозрением на СРК, связанный с диареей или смешанным подтипом.Sanders и соавт. [47] продемонстрировали, что более высокая распространенность целиакии существует у пациентов с СРК (4,67%) по сравнению с населением в целом (<1%). Однако недавно опубликованное исследование показало, что 1,7% пациентов с СРК были положительными на ТТГ, и это не отличалось от группы плацебо [48]. Тем не менее, тестирование на целиакию кажется разумным при СРК без запора. Колоноскопия приемлема для пациентов с семейным анамнезом воспалительного заболевания кишечника; рак толстой кишки; тревожные симптомы, такие как гематохезия, ночная или прогрессирующая боль в животе, потеря веса, анемия, повышение маркеров воспаления или электролитные нарушения; или у пациентов старше 50 лет.При проведении колоноскопии пациентам с СРК-Д следует выполнять случайную биопсию, чтобы исключить микроскопический колит. Это общие предложения, так как каждый отдельный пациент будет обладать уникальными характеристиками. Врач должен понимать, что прочные отношения между врачом и пациентом будут основой для эффективного лечения и реалистичных ожиданий [3]. Многие пациенты с СРК в течение многих лет вращались в области медицины с различными диагнозами из-за отсутствия интереса или глубокого разочарования врача в лечении СРК, возможной стигмы этого заболевания как психиатрической сущности или отсутствия клинических, физических , или лабораторные диагностические критерии.Медицинская литература поддерживает уверенность пациента в первом клиническом собеседовании посредством внимательного слушания и подробных объяснений патофизиологии, естественного течения, ведения и прогноза СРК [49,50]. Ответ на все проблемы и вопросы пациента и время, проведенное во время первого визита, подтверждает их проблему. Эта уверенность помогает пациенту понять и принять свою болезнь. Установление соответствующих целей и ограничений дает пациентам более структурированную среду и чувство цели и позволяет им участвовать в своей собственной стратегии здравоохранения [3].После установления взаимопонимания с пациентом долгосрочные цели в отношении этого хронического заболевания легче достичь, о чем свидетельствует уменьшение количества посещений врача, уменьшение симптомов и повышение удовлетворенности пациентов [3]. Врач должен также подчеркнуть хронический характер этого синдрома, потому что почти 75% пациентов продолжают иметь диагноз СРК 5 лет спустя [51].

Немедикаментозные методы лечения

Дополнительные и альтернативные лекарства (CAM) часто используются для лечения хронических заболеваний, укрепления здоровья и / или профилактики заболеваний [52].Доступные в настоящее время систематические обзоры предоставляют противоречивые данные об эффективности лечения СРК с помощью КАМ. Рабочая группа Американского колледжа гастроэнтерологии по СРК [3] сообщила, что методы лечения САМ не продемонстрировали какой-либо убедительной доказательной поддержки положительных результатов. Однако другие систематические обзоры свидетельствуют об эффективности [53]. Среди терапий разум-тело, гипнотерапия и когнитивно-поведенческая терапия, по-видимому, наиболее широко используются пациентами с СРК. Методы релаксации были изучены на предмет их потенциальной роли в облегчении симптомов СРК.Множественные исследования показали положительную корреляцию между психологическим стрессом, ежедневным стрессом и обострением желудочно-кишечных симптомов [54-57], которые вызывают симптомы СРК [58]. Женщины с СРК обычно сообщают о более сильном психологическом стрессе и психопатологии на протяжении всей жизни, чем женщины без симптомов со стороны ЖКТ [58]. Тренировка релаксации может быть полезной для улучшения симптомов и, по-видимому, не менее эффективна, чем стандартное фармакологическое лечение. Иглоукалывание может вызывать физиологические изменения, влияющие на различные эндогенные системы нейротрансмиттеров.Особый интерес для лечения СРК представляет влияние акупунктуры и прижигания на серотонинергическую и холинергическую нейротрансмиссию по оси мозг-кишечник. Испытания как на животных, так и на людях указывают на конкретные мишени для акупунктуры на серотонинергические, холинергические и глутаматергические пути, а также на снижение уровня кортизола в крови [59–63].

EXERCISE

Упражнения могут помочь сохранить функцию желудочно-кишечного тракта и снизить стресс, что может помочь облегчить некоторые симптомы СРК. Исследования СРК указывают на положительную взаимосвязь между физической активностью и облегчением симптомов [64].Согласно некоторым исследованиям, физическая активность, такая как крушение педали велосипеда, защищает от обострения желудочно-кишечных симптомов и снижает газообразование [64–66]. Практика йоги также продемонстрировала уменьшение симптомов СРК как у взрослых, так и у подростков [67,68]. Пранаяма-йога была определена как режим упражнений, повышающий симпатический тонус, который снижается у пациентов с СРК-Д [69]. В двухмесячном исследовании группа вмешательства йоги практиковалась дважды в день, в то время как группа обычного лечения получала 2-6 мг лоперамида в день.Результаты показали, что йога продемонстрировала улучшение симптомов СРК, эквивалентное традиционному лечению [69].

ИЗМЕНЕНИЕ ДИЕТЫ

Основная цель всех вмешательств при СРК – облегчить пациенту симптомы и улучшить качество жизни. Хотя данные клинических испытаний могут в некоторых случаях не предоставить убедительных доказательств преимуществ модификации диеты, она остается основным немедикаментозным клиническим вмешательством для пациентов с СРК; Исключающие диеты успешно используются многими практикующими врачами [3].Пищевая непереносимость или аллергия в значительной степени способствуют обострению симптомов СРК. Люди с СРК часто обнаруживают, что определенные продукты усугубляют симптомы [70–72], в то время как другие находят облегчение от симптомов СРК, изменяя свой ежедневный рацион и увеличивая физическую активность [73–75]. Симптомы СРК могут быть связаны с висцеральной гиперактивностью, нарушениями моторики желудочно-кишечного тракта, мальабсорбцией сахара, нарушениями обработки газов и аномальной кишечной проницаемостью [1,76]. Часто используются элиминационные диеты, удаляющие из рациона наиболее распространенные аллергены [77].Хотя некоторые пациенты сообщили, что исключение пшеницы, молочных продуктов, яиц, кофе, дрожжей, картофеля и цитрусовых из своего рациона полезно, такие ограничения могут быть трудными для соблюдения [72]. Ограничения в питании могут помочь пациентам со временем облегчить симптомы СРК, в то время как было обнаружено, что полный пропуск приема пищи ухудшает симптомы СРК [65,72].

МАКРОНУТРИЕНТЫ: ЖИРЫ, САХАР И СПИРТЫ САХАРА

Исследования СРК показывают положительную взаимосвязь между потреблением жира и увеличением количества стула и диареей.Прием углеводов также может усугубить симптомы СРК [72]. К вредным углеводам относятся ферментируемые олиго-, ди- и моносахариды и полиолы (FODMAP). В эту группу входят фруктаны, галактаны, лактоза, фруктоза, сорбит, ксилит и маннит [78]. Сорбитол и другие сахарные спирты, содержащиеся в большинстве продуктов без сахара или с пониженным содержанием сахара, плохо всасываются в желудочно-кишечном тракте и могут вызывать повышенное метеоризм и дискомфорт в животе. Другие типы сахарных спиртов, предлагаемые для усугубления симптомов СРК, включают маннит, ксилит, эритрит, лактит, мальтит и изомальт [71].Из-за множества переменных, связанных с симптомами СРК, результаты исследования трудно подтвердить и сложно интерпретировать.

ВОЛОКНО

Потребление клетчатки из фруктов и овощей обратно пропорционально вздутию живота [74]. Добавление клетчатки псиллиума, особенно для людей с СРК-З, уменьшало симптомы СРК у некоторых людей [71,79,80], в то время как пшеничные отруби или диета с низким содержанием клетчатки были признаны неэффективными мерами лечения, как оценивали два мета. -анализ 30 исследований [80].Поскольку большинство оцениваемых исследований проводилось с небольшими размерами выборки, результаты сильно различаются. Другие широко варьируемые факторы включали количество растворимой (5-30 г) и нерастворимой (4,1-36 г) клетчатки, добавленной в рацион, и продолжительность исследования (3-16 недель). В целом, потребление растворимой клетчатки привело к уменьшению общих симптомов СРК и запоров, тогда как нерастворимая клетчатка продемонстрировала менее значительный эффект. Однако ни одно из вмешательств не уменьшило боль в животе у пациентов с СРК.Из-за умеренной эффективности пациентам с СРК-З может быть рекомендовано дополнительное потребление растворимой клетчатки. Исследования также показали, что облегчение боли не было связано с повышенным потреблением клетчатки и что добавление в рацион нерастворимой клетчатки, такой как орехи или цельнозерновые, либо не имело эффекта, либо усугубляло симптомы СРК [79].

ИНТЕРПЕРСИЯ ЛАКТОЗЫ

Было обнаружено, что пациенты с СРК имеют значительно больше субъективных жалоб на непереносимость лактозы (вздутие живота, вздутие живота и диарея), чем пациенты без СРК, и имеют более высокую вероятность мальабсорбции лактозы, чем в общей популяции [81].Таким образом, снижение потребления лактозы может принести пользу некоторым пациентам с СРК [82]. Предполагается, что после приема внутрь лактозы образуется газообразный водород, что способствует вздутию кишечника из-за бактериальной ферментации неабсорбированной лактозы. Интересно, что у большинства людей, страдающих СРК, не были получены положительные результаты водородных дыхательных тестов, указывающих на непереносимость лактозы [82].

ФАРМАКОТЕРАПИЯ

В прошлом пациентов с СРК лечили лекарствами, направленными на отдельные симптомы СРК, такие как вздутие живота, боли в животе, диарея и запор.Однако новые лекарства начинают сосредотачиваться на молекулярном уровне, такие как агонисты и антагонисты рецепторов серотонина, а также лекарства, которые действуют локально на хлоридные каналы (любипростон) и рецепторы гуанилатциклазы (линаклотид) в желудочно-кишечном тракте [83]. Проблема в том, что ни один препарат не подходит всем, а это означает, что популяция СРК очень разнообразна, и у каждого человека преобладают разные жалобы. Неоднородность популяции СРК существует из-за широкого спектра жалоб и различной степени тяжести симптомов.Из-за плохо спланированных исследований и нечетко определенных результатов медицинская литература относительно терапии СРК, как правило, противоречива [84,85]. Реакция на плацебо у пациентов с СРК весьма значительна, и в краткосрочных испытаниях сообщалось о 30–80% ответе [86]. Можно себе представить сложность лечения синдрома, который неоднороден по своей форме, не имеет значительной вспомогательной медицинской литературы и имеет чрезвычайно высокий уровень ответа на плацебо. Несмотря на то, что симптомы пациентов частично совпадают, их индивидуальное рассмотрение позволяет врачу упростить и организовать соответствующую медицинскую терапию.

Боль в животе

Основным фактором, вызывающим боль в животе, испытываемую пациентами с СРК, является висцеральная гиперчувствительность. Лечение боли в животе при СРК очень мало изменилось за последние несколько десятилетий: спазмолитики остаются краеугольным камнем терапии. Спазмолитики действуют за счет холинолитических свойств, таких как дицикломин и гиосциамин. Доказательства эффективности этих агентов не являются убедительными, поскольку даже метаанализы релаксантов гладкой мускулатуры противоречивы.Один метаанализ продемонстрировал преимущество спазмолитиков перед плацебо в отношении боли в животе и вздутия живота [87]. Brandt и др. [43] изучили 18 рандомизированных контролируемых испытаний, из которых только три включали дицикломин и гиосциамин, но пришли к выводу, что испытания были неоптимального качества на основании дизайна исследования с неадекватной продолжительностью лечения. Поскольку только одно из ранее упомянутых трех исследований продемонстрировало статистически значимое улучшение общих симптомов СРК и боли в животе [88] и более частые антихолинергические побочные эффекты по сравнению с плацебо (69% против 16%), легко понять, почему недостаточно данных существуют о спазмолитиках.Несмотря на то, что спазмолитические препараты не продемонстрировали подавляющего статистически значимого преимущества [84], в Соединенных Штатах их использование является обычной практикой. Антихолинергические эффекты, включая запор, сухость во рту, нарушения зрения и задержку мочи, могут привести к прекращению приема этих препаратов. Эти лекарства можно вводить в виде пероральных препаратов или сублингвальных таблеток и вводить их по мере необходимости или регулярно. Многим пациентам полезно принимать лекарство перед едой.Если ожидаются известные усугубляющие факторы, такие как определенная диета или стресс, эти лекарства могут быть назначены в качестве профилактической меры. Также было отмечено, что такие лекарства, как дицикломин, могут терять эффективность при длительном применении; поэтому его лучше всего использовать по мере необходимости [7]. Учитывая потенциальный побочный эффект запора, эти препараты следует с осторожностью применять при СРК с преобладанием запора [43].

ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИДЕПРЕССАНТОВ В ЛЕЧЕНИИ РАЗДРАЖАЮЩЕГО СИНДРОМА КИШКИ

Трициклические антидепрессанты (ТЦА) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) более эффективны, чем плацебо, в облегчении общих симптомов СРК и, по-видимому, уменьшают боль в животе.Данные о безопасности и переносимости этих препаратов у пациентов с СРК ограничены. Было выявлено девять испытаний, в которых тестировались ТЦА в различных дозах при СРК. ТЦА явно превосходили плацебо (NNT = 4, 95% ДИ: 3-6) [43]. Нет убедительных доказательств того, что необходимая доза должна быть в диапазоне антидепрессантов, и в большинстве исследований тестировались низкие дозы ТЦА. В двух испытаниях боль в животе была первичной конечной точкой, и наблюдалось значительное улучшение. Пять испытаний, в которых оценивали СИОЗС, также показали преимущество при СРК по сравнению с плацебо (NNT = 3.5) [43]. Теоретически СИОЗС должны принести наибольшую пользу при СРК-З, тогда как ТЦА должны принести наибольшую пользу при СРК-Д из-за их различного воздействия на время прохождения через кишечник, но отсутствуют доступные данные клинических испытаний для оценки этого клинического состояния. впечатление. Безопасность использования антидепрессантов при СРК остается плохо документированной, хотя данные свидетельствуют о том, что СИОЗС переносятся лучше, чем ТЦА. В литературе отсутствуют данные об эффективности СИОЗС или других новых классов антидепрессантов [43].

При лечении боли в животе у пациента с СРК полезно различать, является ли боль постоянной / хронической или периодической с известными обостряющими факторами. Последние имеют лучшие результаты при лечении спазмолитиками, тогда как первые могут иметь лучший ответ от низких доз ТЦА или СИОЗС [3]. Антидепрессанты у пациентов с СРК могут способствовать высвобождению эндогенного эндорфина, блокаде норадреналина, ведущей к усилению нисходящих тормозных путей боли, и блокаде нейромодулятора боли, серотонина [89, 90].TCAs, через , их антихолинергические свойства, также замедляют время прохождения через кишечник, что может принести пользу при СРК с преобладанием диареи [91]. Цель состоит в том, чтобы снизить висцеральную гиперчувствительность, что позволяет лучше контролировать хроническую боль. Уменьшение боли в животе позволяет снизить беспокойство и отвлечься от жалоб этих пациентов на СРК [43]. Мета-анализ 2009 года пришел к выводу, что антидепрессанты были значительно более эффективны, чем плацебо, для облегчения боли и общих симптомов.Эффекты лечения были одинаковыми для СИОЗС и ТЦА [92]. Некоторые пациенты не решаются использовать антидепрессанты из-за стигмы, связанной с этими лекарствами; Таким образом, особое внимание следует уделять лечению хронической боли. Очень важно проконсультировать пациента о возможных побочных эффектах запора и седативных средств, и следует соблюдать осторожность при назначении этих препаратов при СРК с преобладанием запоров [43]. Лечение ТЦА обычно начинается с очень низкой дозы, которую дают перед сном, и даже при постепенном увеличении никогда не достигает тех же доз, которые используются для лечения депрессии.Часто с успехом можно использовать только 25-50 мг амитриптилина, хотя можно начать с очень низкой дозы 10 мг в день. В настоящее время доказательства использования СИОЗС ограничены и противоречивы. Эти агенты могут быть более эффективными при лечении пациентов с сопутствующей тревогой и СРК с преобладанием запоров; как правило, побочных эффектов меньше.

Вздутие живота

Вздутие живота, к сожалению, является очень субъективной жалобой среди пациентов с СРК, и ее крайне трудно лечить.Большинство лекарств, предназначенных для этого показания, не помогли. Симетикон и активированный уголь теоретически должны помочь в облегчении вздутия живота, но не продемонстрировали истинного клинического или даже статистического преимущества. Роль прокинетических агентов еще не определена, и необходимы дальнейшие хорошо спланированные исследования [86]. Поскольку даже лечение СРК, такое как добавление пищевых волокон, может на самом деле усугубить вздутие живота вследствие метаболизма неперевариваемой клетчатки в толстой кишке, необходимо соблюдать осторожность при назначении клетчатки пациентам со значительной проблемой вздутия живота [86,93].Невсасывающиеся сахара, такие как лактулоза, которые потенциально используются у пациентов с преобладанием запоров, могут усугубить вздутие живота. Врач должен посоветовать пациенту не забывать о газообразной пище (, т.е. , бобы, газированные напитки, и т.д., ) и пытаться вызвать любые симптомы аэрофагии.

Запор

При лечении легких и умеренных симптомов СРК с преобладанием запоров, изменение диеты и образа жизни должно быть первоначальным инструментом лечения.Пациентам следует увеличить потребление продуктов, обогащенных клетчаткой, а врач должен поощрять потребление жидкости, чтобы предотвратить обезвоживание стула. Обучение пациента планированию времени для опорожнения кишечника с помощью стимулирующих веществ, таких как кофе или чернослив, позволяет вести полковой распорядок дня, тем самым избавляясь от ранее неузнаваемых вредных привычек. Наполнители (кукурузное волокно, отруби, подорожник, поликарбофил, шелуха испагулы и метилцеллюлоза) являются простым и недорогим вариантом следующего лечения.Теоретически их добавление в рацион увеличивает количество воды в просвете, что увеличивает объем стула и облегчает его прохождение. Один метаанализ 13 испытаний с использованием наполнителей пришел к выводу, что недостаточно доказательств, чтобы убедительно продемонстрировать преимущество только поликарбофилов и шелухи испагулы в трех испытаниях, показывающих улучшение при запорах [84]. Неудивительно, что боли в животе или вздутие живота не улучшились. Более того, систематический обзор показал, что все 13 испытаний содержали недостатки в методологии, а клетчатка была не более эффективной, чем плацебо [94].В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании сравнивалась эффективность увеличения содержания в рационе растворимой клетчатки (псиллиум) или нерастворимой клетчатки (отруби) у пациентов с СРК [95]. Был сделан вывод о том, что у пациентов, принимавших псиллиум, наблюдалось значительное улучшение купирования симптомов и общее снижение тяжести симптомов. Однако отруби не показали клинической пользы и во многих случаях действительно вызывали ухудшение симптомов [93]. Учитывая, что эти агенты обладают относительно безопасным профилем, разумно назначить испытание в качестве начального лечения запора с пониманием того, что эти агенты могут усугубить вздутие живота и дискомфорт в животе.В настоящее время нет рандомизированных контролируемых исследований слабительных средств у пациентов с СРК [43]. Тем не менее, полиэтиленгликоль можно рассмотреть в рефрактерных случаях, поскольку было показано, что он улучшает частоту стула, но не уменьшает боль в животе [86].

Любипростон – активатор хлоридных каналов местного действия, усиливающий секрецию богатой хлоридами кишечной жидкости. Первоначально он был одобрен для использования при хроническом идиопатическом запоре, но позже получил одобрение для использования у женщин с СРК с преобладанием запоров.Два плацебо-контролируемых исследования, а также открытое исследование показали значительный общий ответ на лекарство [96]. Утвержденная доза для IBS составляет 8 мкг два раза в день, а дозировка 24 мкг может использоваться при запоре. Похоже, что краткосрочных проблем с безопасностью нет, а основным побочным эффектом является тошнота. Однако безопасность в долгосрочной перспективе еще предстоит установить. Потребуются дальнейшие исследования, чтобы определить его роль в лечении пациентов с СРК мужского пола. В настоящее время его лучше всего использовать для женщин с СРК и тяжелыми запорами, которые не поддаются лечению другими методами.

Диарея

При рассмотрении вопроса о лечении СРК-Д врач должен попытаться выявить какие-либо особые факторы стресса, которые могут вызвать у пациента преувеличенный гастроколический рефлекс. Анекдотическое событие может включать прием пищи, прогулки, путешествия из-за страха оказаться рядом с туалетом или стрессовые встречи в социальной обстановке или даже на работе. Как упоминалось ранее, ведение дневника не только продуктов питания, но также событий или ситуаций, которые коррелируют с началом диареи, может помочь пациенту распознать эти факторы стресса и позволить врачу лучше координировать терапию.Как только эти предсказуемые эпизоды диареи станут известны, врач может начать использовать консервативное лечение первой линии с помощью противодиарейных средств. Из двух наиболее часто используемых средств против диареи, лоперамида и дифеноксилата HCl-атропина, лоперамид – единственный, который исследовался на СРК-Д. Эти препараты увеличивают время прохождения через желудочно-кишечный тракт за счет взаимодействия с мускулатурой желудочно-кишечного тракта, что способствует большему поглощению воды [86]. Данные нескольких рандомизированных контролируемых исследований показали снижение частоты диареи без какого-либо влияния на общие симптомы СРК или боль в животе [94].Врач должен проинструктировать пациента прекратить прием этих лекарств, как только диарея утихнет, чтобы предотвратить запор. Из-за этого побочного эффекта врач должен иметь более высокий порог при назначении этих препаратов пациентам с СРК с чередованием диареи и запора [43]. Хотя опиоидные препараты могут уменьшить диарею, их следует использовать с особой осторожностью из-за возможности сильного запора и, очевидно, из-за потенциальной зависимости. В результате большинство врачей избегают использования этих средств.Холестирамин может играть роль в лечении СРК с преобладанием диареи, но необходимы дополнительные доказательства, чтобы лучше прояснить роль мальабсорбции желчных кислот и ее лечения при СРК [86]. Следует помнить о побочном эффекте холестирамина в виде запора. Как упоминалось выше, пациентам с множественными симптомами СРК, включая боль в животе и диарею, могут быть полезны низкие дозы ТЦА, которые уменьшают частоту испражнений и лечат висцеральную гиперчувствительность. Алосетрон является антагонистом рецептора 5-гидрокситриптамина (серотонина) 3, который модулирует висцеральную афферентную активность желудочно-кишечного тракта [96].Метаанализ, включавший несколько рандомизированных контролируемых испытаний, продемонстрировал его эффективность в облегчении общих симптомов СРК. Эти испытания продемонстрировали эффективность по сравнению с плацебо в отношении уменьшения дискомфорта в животе, частоты стула, его консистенции и неотложности позывов [10,97]. Было обнаружено, что он наиболее эффективен у женщин с СРК-Д. О запорах сообщалось примерно у трети пациентов, принимавших алозетрон [10,97]. Редко сообщалось о тяжелых запорах и ишемическом колите, а также о некоторых потенциальных летальных исходах, связанных с приемом лекарств [86,97].После того, как он был снят с рынка, он был повторно одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США с ограничительными рекомендациями [7] и в настоящее время доступен по особому протоколу назначения с начальной дозой 1 мг в день.

РАЗНЫЕ СТРАТЕГИИ ЛЕЧЕНИЯ

Одним из интересных подходов является использование антибиотиков у пациентов с СРК с СИБР. Исследование, проведенное Pimentel и соавторами [98], показало, что из 202 пациентов с СРК у 157 или 75% были аномальные результаты дыхательного теста с водородом лактулозы, свидетельствующие о чрезмерном бактериальном росте.Однако исследование показало, что у пациентов с успешной эрадикацией наблюдалось статистически значимое уменьшение боли в животе и диареи. Впоследствии тот же автор опубликовал двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование, подтверждающее, что нормализация дыхательного теста на лактулозу антибиотиками у пациентов с СРК привела к значительному уменьшению симптомов СРК [99]. В исследованиях TARGET 1 и TARGET 2 пациенты с СРК и без запора были случайным образом распределены для приема рифаксимина в дозе 550 мг три раза в день или плацебо в течение 2 недель.Результаты этого исследования показали, что пациенты, получавшие рифаксимин, с большей вероятностью сообщали об облегчении общих симптомов СРК, чем пациенты, получавшие плацебо [100]. Это были большие исследования, в которых участвовало более 1200 пациентов, из которых более 70% завершили исследование, в котором наблюдали за пациентами в течение 12 недель после лечения. Как и в большинстве исследований СРК, в группе плацебо был предсказуемый ответ. В настоящее время недостаточно данных, чтобы рекомендовать дыхательный тест на SIBO у всех пациентов с СРК, поскольку оптимальный тест неясен.Также неясно, почему антибиотики эффективны – лечат ли они избыточный бактериальный рост в тонкой кишке или изменяют флору толстой кишки? Эффект от лечения кажется временным. Поэтому рутинное использование антибиотиков у всех пациентов с СРК не рекомендуется. Однако разумно попробовать двухнедельное испытание рифаксимина у пациентов с СРК без запора и с умеренными и тяжелыми симптомами, особенно с вздутием живота, которым не помогли другие методы лечения. В предыдущих исследованиях не было значительных побочных эффектов рифаксимина по сравнению с плацебо, но в настоящее время его стоимость может быть непомерно высоким фактором.

АЛЬТЕРНАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СИНДРОМЕ РАЗДРАЖЕНИЯ КИШКИ

Многие пациенты с СРК обращаются к травяным препаратам из-за широко распространенного мнения, что они безопасны и эффективны при различных заболеваниях. Хотя многие пациенты используют травяные и альтернативные подходы, они обычно не предоставляют эту информацию добровольно во время собеседования с врачом, поэтому важно специально спросить об этих агентах без осуждения. В превосходном обзоре Spanier и соавт. [101] изучались эти альтернативные методы лечения.Несмотря на то, что алоэ не изучалось при СРК, оно часто использовалось для лечения СРК с преобладанием запоров. Масло перечной мяты, обладающее спазмолитическими свойствами, расслабляя гладкие мышцы, продемонстрировало эффективность в отношении дискомфорта в животе, боли и вздутия живота у пациентов с СРК в трех рандомизированных исследованиях по сравнению с плацебо [102,103]. Рабочая группа Американского колледжа гастроэнтерологии по СРК определила, что спазмолитики, такие как масло перечной мяты, могут обеспечить краткосрочное облегчение, но доказательства долгосрочной эффективности отсутствуют, а доказательства безопасности и переносимости ограничены [43].Возможно, наиболее распространенной стратегией, применяемой пациентами, является изменение естественной флоры толстой кишки с помощью «пробиотиков», таких как коммерчески доступные препараты видов Lactobacillus [84,101]. Пациенты часто пробовали эти препараты еще до обращения за медицинской помощью из-за широко распространенных методов маркетинга и доступности. На сегодняшний день испытания остаются противоречивыми, и пока не установлено явной пользы для лактобацилл. Однако бифидобактерии, Saccharomyces boulardii и другие комбинации пробиотиков демонстрируют некоторую эффективность.Пробиотический штамм Bifido bacterium infantis 35624 (одна капсула в день), как было показано, уменьшает боль, вздутие живота и затруднения при дефекации, а также нормализует привычку стула у пациентов с СРК, независимо от преобладающей привычки кишечника [104]. Было показано, что пробиотический штамм Bifido bacteriumlactis DN-173 010 ускоряет желудочно-кишечный транзит и увеличивает частоту стула у пациентов с СРК с запорами [53]. Однако систематический обзор рандомизированных клинических испытаний, оценивающих эффективность, безопасность и переносимость пробиотиков при СРК, показал, что только Bifidobacterium infantis 35624 продемонстрировала значительное улучшение общих и специфических симптомов СРК в исследованиях с надлежащим дизайном [104].Теория, лежащая в основе механизма улучшения, заключалась в подавлении провоспалительного состояния. Ни один другой пробиотик не показал значительного улучшения симптомов СРК в должным образом разработанном исследовании [104]. Лучшее клиническое доказательство эффективности пробиотиков – защита от инфекций, особенно в группах новорожденных и пожилых людей. Роль пробиотиков при СРК остается неясной, учитывая ограниченные клинические исследования [104]. Роль психологической терапии анализировалась во многих исследованиях [105].Методологический план большинства этих исследований был неадекватным; поэтому однозначных доказательств нет. Однако рабочая группа ACG пришла к выводу, что когнитивная терапия, динамическая психотерапия и гипнотерапия более эффективны, чем обычная помощь в облегчении общих симптомов СРК [43]. Наряду с альтернативной терапией многие пациенты будут искать методы, которые считаются нетрадиционными в западной медицине. Это неудивительно, учитывая расстройство симптомов. Отдельные пациенты могут получить облегчение с помощью методов иглоукалывания, медитации и релаксации.Недавно было проведено исследование, показывающее эффективность снижения стресса на основе осознанности у небольшого числа пациентов [105].

ЛЕЧЕНИЕ НЕГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫХ СИМПТОМОВ

Популяция пациентов с СРК имеет широкий спектр других симптомов. Исследование Gralnek и соавт. [106] качества жизни, связанного со здоровьем (HRQOL) СРК, показало другие важные симптомы. Пациенты с СРК имели более низкие баллы по шкале качества жизни SF 36 [107]. Это было особенно отмечено в таких областях, как телесная боль, эмоциональное благополучие, усталость и плохое социальное функционирование.Клиницистам рекомендуется проводить рутинный скрининг на снижение качества жизни человека среди пациентов с СРК [94]. Трудно задействовать стратегию лечения, направленную на устранение этих других психических и физических симптомов; опять же, отношения и взаимопонимание между врачом и пациентом очень важны.

НЕОБХОДИМЫЕ ТЕРАПИИ ПРИ СРК

Наши текущие знания о патогенезе СРК привели к идентификации большого количества новых агентов, нацеленных на различные механизмы, которые сейчас находятся на разных стадиях разработки.Это обсуждение будет сосредоточено на лекарствах, которые прошли стадию разработки концепции, и будут рассматриваться агенты с преимущественно периферическими эффектами, а также с периферическими и центральными эффектами. Таблица 2 суммирует статус различных агентов центрального и периферического действия, которые находятся на различных стадиях клинических испытаний (Таблица 2).

Таблица 2 Новые методы лечения синдрома раздраженного кишечника. Ингибитор CF478 пептид Боль при СРК
Агент Механизм действия Таргетное расстройство Клинический статус
Агенты периферического действия Фаза 2b завершена
Линаклотид (MD-1100) Агонист гуанилатциклазы-c IBS-C Утверждено US FDA в 2012 г. Блокатор кальциевых каналов IBS-D Фаза 3
Верапамил Каппа-агонист опиоидов IBS Фаза 2b полная
9047 9047 рецептор Mitemcinal 9047 C 9047 9047 Mitemcinal 2
Агенты периферического и центрального действия
Ramosetro n 5-HT 3 антагонист IBS-D Фаза 3
TD-5108 5-HT 4 агонист IBS-C Фаза 2
DDP Агонист -HT 3 IBS-C Фаза 2
BMS-562086 Антагонист кортикотропин-рилизинг гормона IBS-D Фаза 2
GW антагонист IBS Фаза 2
DDP-225 Ингибирование обратного захвата антагониста 5-HT 3 и NE IBS-D Фаза 2
GTP47-010 Фаза 2
AGN-203818 Агонист альфа-рецепторов Боль при СРК Фаза 2
Solabegron Агонист бета-3 рецепторов СРК Фаза 2
Эспиндолол (AGI-011) Антагонист бета-рецепторов СРК (все подтипы) Фаза 2
Рецепторы декстофизопама Декстофизопам Декстофизопам IBS-рецепторы IBS -M Фаза 3

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СРК – распространенное заболевание, характеризующееся болью в животе и изменением режима кишечника в течение как минимум 3 мес.В заявлении о позиции 2009 года, опубликованном ACG, говорится, что никакие критерии, основанные на симптомах, не имеют идеальной точности для диагностики СРК. Таким образом, рабочая группа ACG определяет СРК как боль или дискомфорт в животе, возникающие в связи с изменением привычек кишечника в течение как минимум 3 месяцев. Рабочая группа рекомендует не проводить дальнейшие исследования у молодых пациентов без тревожных признаков, за исключением серологического исследования чревного спру, которое может быть полезным для некоторых пациентов. Дальнейшее обследование, такое как колоноскопия, рекомендуется людям старше 50 лет и пациентам с тревожными особенностями.Исследования показывают, что у пациентов с СРК эффективны клетчатка подорожника, некоторые спазмолитики и масло перечной мяты, хотя качество доказательств низкое. Данные свидетельствуют о том, что некоторые пробиотики могут быть эффективными для уменьшения общих симптомов СРК, но необходимы дополнительные данные. Противодиарейные препараты снижают частоту стула, но не влияют на общие симптомы СРК. Антагонисты 5HT 3 эффективны у пациентов с СРК с диареей, и качество доказательств хорошее. Однако пациенты должны быть тщательно отобраны из-за риска ишемического колита.Агонисты 5HT 4 умеренно эффективны у пациентов с СРК с запорами, и качество доказательств хорошее, хотя возможный риск сердечно-сосудистых событий, связанных с этими агентами, может ограничивать их полезность. Было показано, что трициклические антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина эффективны у пациентов с СРК всех подтипов. Испытания, как правило, хорошего качества, но ограниченное число пациентов, включенных в испытания, означает, что дополнительные доказательства могут изменить достоверность оценки эффекта, и поэтому качество доказательств было оценено как умеренное.Невсасывающиеся антибиотики особенно эффективны при СРК-Д, а селективные активаторы хлоридных каналов С-2 эффективны при СРК-З с умеренным качеством доказательств. Психологическая терапия также может принести пользу пациентам с СРК, хотя качество доказательств низкое. Пациенты с СРК часто обращаются за лечением САМ, включая когнитивно-поведенческую терапию, терапию травами, пробиотики, терапию разум-тело, иглоукалывание, диетические изменения и упражнения. Хотя большинство методов лечения САМ, кажется, дают некоторую пользу в облегчении СРК, очевидно, что продолжительность, дозировки и особенности вмешательства сильно влияют на результаты.Необходимо провести дополнительные исследования, чтобы установить тонкие нюансы, связанные с этим лечением (, например, ., Конкретные пробиотики, стандартизация травяных экстрактов, стиль йоги, и т.д., .), Чтобы обеспечить наиболее значительную пользу от СРК. Большое количество новых агентов, нацеленных на различные механизмы СРК, в настоящее время находятся на различных стадиях разработки лекарств.

процедур для лечения синдрома раздраженного кишечника | Stanford Health Care

Как лечится синдром раздраженного кишечника (СРК)?

Лечение СРК зависит от того, какие симптомы у вас есть, насколько они серьезны и как они влияют на вашу повседневную жизнь.Ни один метод лечения не работает лучше всего для всех.

Узнайте все, что можно о СРК, чтобы вы и ваш врач могли вместе выяснить, что вызывает ваши симптомы. Вам нужно будет изменить свой образ жизни, чтобы лучше справляться с симптомами и продолжать заниматься повседневными делами. Сообщите своему врачу, если некоторые части вашего лечения не помогают вашим симптомам.

Запишите свои симптомы

Первый шаг в лечении СРК обычно включает наблюдение и запись ваших симптомов, привычек кишечника, того, что вы едите, и других повседневных действий (например, упражнений), которые влияют на ваши симптомы.Записывая все это в блокнот на несколько недель, вы и ваш врач сможете увидеть закономерности симптомов в вашей повседневной жизни. Вы можете увидеть, что ухудшает ваши симптомы (например, употребление молочных продуктов). Тогда вы сможете начать их избегать.

Управляйте своими симптомами

У некоторых людей с СРК определенные продукты могут вызывать симптомы. Следующие шаги могут помочь предотвратить или облегчить некоторые симптомы СРК:

  • Ограничьте употребление кофеина и алкоголя.
  • Ограничьте потребление жирной пищи.
  • Если диарея является вашим основным симптомом, ограничьте потребление молочных продуктов, фруктов и искусственных подсластителей, таких как сорбит и ксилит.
  • Увеличьте количество клетчатки в вашем рационе. Это может помочь при запоре.
  • Избегайте таких продуктов, как бобы, капуста, сырая цветная капуста или брокколи. Это может помочь уменьшить вздутие живота или газы.

Вот еще несколько шагов, которые вы можете предпринять, чтобы облегчить симптомы:

  • Сделайте упражнения, например плавание, бег трусцой, езда на велосипеде или ходьба.Это также может улучшить качество вашей жизни (особенно то, насколько хорошо вы спите, ваш уровень энергии, а также вашу эмоциональную и социальную жизнь).
  • Бросьте курить, если курите.
  • Уменьшите стресс, если кажется, что стресс вызывает симптомы.
Принимайте лекарства

Если изменения в диете и образе жизни не помогают сами по себе, ваш врач может назначить лекарства. Лекарства могут помочь облегчить такие симптомы, как боль, диарея, запор, спазмы, депрессия и беспокойство. Ваш врач также может попросить вас попробовать разные лекарства или разные дозировки лекарств, если ваши симптомы не поддаются лечению.

Следите за новыми симптомами

Поскольку СРК – это долгосрочная проблема, вам важно знать о больших изменениях симптомов. Например, обратите внимание на кровь в стуле, усиление боли, сильную лихорадку или необъяснимую потерю веса. Если это произойдет, ваш врач может захотеть провести дополнительные анализы, чтобы выяснить, есть ли другая причина ваших симптомов.

Синдром раздраженного кишечника | Диагностика и лечение

Как диагностируется синдром раздраженного кишечника?

Не существует окончательного теста для диагностики синдрома раздраженного кишечника (СРК).Врач проведет медицинский осмотр и соберет полную историю болезни, чтобы проверить ребенка на состояние с похожими симптомами, такое как глютеновая болезнь или воспалительное заболевание кишечника (ВЗК). Врач может спросить о семейном анамнезе, недавних инфекциях, стрессе и лекарствах, которые принимает ребенок. Они также могут спросить о диете ребенка и любых признаках повышенной пищевой чувствительности.

Другие тесты могут включать:

  • Анализ крови
  • табурет тест
  • анализ мочи
  • Водородный тест для дыхания с лактозой
  • Рентген брюшной полости
  • УЗИ брюшной полости
  • колоноскопия

Если ребенок растет нормально, не имеет признаков другого желудочно-кишечного (ЖКТ) расстройства и имеет симптомы в течение двух или более месяцев, ему может быть поставлен диагноз СРК.

Как лечится СРК?

СРК – это управляемое состояние, и цель лечения – уменьшить симптомы, чтобы ребенок мог возобновить повседневную деятельность. В зависимости от результатов анамнеза и диагностических тестов в курс лечения могут входить:

  • диетические изменения
  • разговорная терапия, биологическая обратная связь или акупунктура
  • лекарства

IBS Диетические изменения

Если у ребенка СРК с запором, продукты с высоким содержанием клетчатки, такие как фрукты, овощи и цельнозерновой хлеб, могут облегчить дефекацию.Однако клетчатка также может увеличивать газообразование, поэтому важно добавлять клетчатку в рацион ребенка понемногу, чтобы дать желудку ребенка возможность адаптироваться.

Если у ребенка СРК с диареей, пища с высоким содержанием клетчатки может усугубить симптомы.

Другие продукты, которых ребенку следует избегать в зависимости от типа СРК:

  • кофеин, включая кофе и многие безалкогольные напитки, которые могут оказывать слабительное действие, усугубляя диарею
  • искусственные подсластители, такие как сорбит, маннит, ксилит и мальтит, которые могут оказывать слабительное действие
  • Продукты, которые выделяют газ, такие как фасоль и капуста
  • молоко и другие молочные продукты при непереносимости лактозы

Беседа

Цель разговорной терапии – помочь ребенку и семье понять симптомы, что их вызывает и как управлять триггерами.Разговорная терапия может включать комбинацию следующих техник:

  • когнитивно-поведенческая терапия помогает ребенку выявлять и контролировать стереотипы мышления, которые могут усугубить симптомы СРК
  • Тренировка релаксации включает в себя обучение снижению мышечного напряжения, которое может усугубить СРК
  • биологическая обратная связь предоставляет ребенку обратную связь о том, как работает его тело, чтобы он мог научиться распознавать симптомы СРК и как их контролировать

Лекарства от СРК

Многих детей с СРК можно эффективно лечить только с помощью диетических изменений и разговорной терапии.Однако, если симптомы СРК тяжелые или сохраняются, несмотря на другие методы лечения, врач может порекомендовать лекарства. Тип лекарства будет зависеть от симптомов ребенка.

Есть ли лекарство от синдрома раздраженного кишечника?

Синдром раздраженного кишечника (СРК)

Во-первых, немного информации о СРК или синдроме раздраженного кишечника. Это распространенное функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) , что означает, что оно изменяет функционирование кишечника или кишечника , или работу.Симптомы СРК похожи на многие другие состояния ЖКТ.

GI-симптомы СРК: запор, диарея, газы, вздутие живота, дискомфорт или боль в животе. Часто наряду с симптомами желудочно-кишечного тракта возникают основные психологические симптомы, такие как чувство тревоги или депрессии.

Серьезные желудочно-кишечные симптомы

У человека могут быть симптомы, которые, по его мнению, являются СРК, но они могут означать что-то более серьезное.

Симптомы, подобные тем, которые описаны для СРК (выше), с любым из следующего: низкий уровень железа в крови (анемия), кровь в стуле, потеря веса, лихорадка, наличие в семейном анамнезе колоректального рака или воспалительного заболевания кишечника (ВЗК) , или симптомы, появившиеся после 50 лет, могут означать серьезное заболевание.Человек должен связаться со своим врачом для записи на прием.

Излечимое vs. неизлечимое?

Что означает, если состояние излечимо или нет?

Когда состояние считается излечимым , это означает, что с лечением оно исчезнет. Например, боль в горле из-за стрептококковой инфекции проходит, когда человек принимает антибиотики в течение нескольких дней. Другими словами, ангина излечима, .

Когда состояние неизлечимо это означает, что даже после лечения оно не исчезнет.Человек может пройти курс лечения и у него улучшатся симптомы, но состояние все равно останется. Например, человек с высоким кровяным давлением (гипертонией) может принимать лекарства, чтобы контролировать свое кровяное давление, но у него все еще есть гипертония.

Можно ли излечить IBS?

Синдром раздраженного кишечника неизлечим. Не существует лекарства, которое могло бы остановить СРК. Однако симптомы СРК могут уменьшиться, исчезнуть на какое-то время или даже полностью исчезнуть. Также симптомы можно эффективно лечить с помощью описанных ниже методов.

Меньше симптомов СРК

СРК часто меняется со временем, часто по непонятной причине. Также бывают случаи, когда диета, уровень стресса, привычки, общее состояние здоровья или другие факторы могут быть связаны с изменением симптомов. Такова природа СРК.

Хотя симптомы СРК могут ухудшаться, они также могут улучшаться. Это может происходить изо дня в день или на какое-то время состояние может улучшаться.

Лечение СРК

Хотя СРК неизлечим, лечение может помочь уменьшить симптомы.Терапия может включать в себя лекарства и добавки, изменение диеты и образа жизни, техники для разума и тела, а также упражнения. Программа СРК Goodpath включает все эти методы лечения в зависимости от ваших симптомов и потребностей.

Ремиссия СРК

У человека с СРК может быть ремиссия – симптомы могут исчезать на длительное время, а иногда и никогда не возвращаться. В исследованиях людей с СРК через год после постановки диагноза около 2 из 5 человек имеют длительные периоды без симптомов. Однако через десять лет после постановки диагноза у 3 из 5 человек наблюдаются стойкие симптомы.

Итог

Если вы думаете, что у вас СРК, мы поможем вам выяснить, действительно ли ваши симптомы связаны с СРК. Завершите нашу оценку, и мы предоставим вам ответы и индивидуальную программу, которая поможет уменьшить ваши симптомы.

Или, если ваш врач сказал вам, что у вас СРК, вы также можете пройти наше обследование, и мы предложим индивидуальную программу, которая поможет уменьшить ваши симптомы.

Начать бесплатную оценку IBS

Если вам нужна дополнительная информация о IBS, у Goodpath есть.Посетите наш «Центр обучения», чтобы получить информацию о IBS от нашей медицинской бригады.

Лучшее лечение синдрома раздраженного кишечника

Введение

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – одно из наиболее распространенных расстройств взаимодействия кишечника и мозга, распространенность которого составляет от 5% до 10% .1 2 Основными симптомами являются следующие: боль в животе, связанная с дефекацией, связанная с изменением частоты или формы стула.3 Симптомы хронические, часто тяжелые и существенно влияют на качество жизни.4 Более 80% пациентов обращаются за консультацией к своему терапевту (GP) 5, и большинство из них успешно проходят лечение в этой обстановке. есть ли какая-либо диагностическая неопределенность, например, пожилые пациенты, у которых может потребоваться исключить основную органическую патологию, будут направлены на вторичную помощь. На ведение пациентов с СРК уходит примерно 25% времени гастроэнтеролога в амбулаторной клинике 7, и связанные с этим затраты на обследование и лечение значительны.8

При осмотре любого пациента с СРК в первую очередь следует учитывать необходимость любого дальнейшего исследования. Ранее мы писали о важности принятия рационального подхода, при котором в большинстве случаев приоритетным является постановка диагноза на основании клинических данных после ограниченного числа важных исследований, например рутинных анализов крови, включая серологию глютеновой болезни9. только нежелательно, но излишне, поскольку тесты часто бывают нормальными, и это, скорее всего, заставит пациентов почувствовать, что причина их симптомов упущена, вместо того, чтобы успокоить их.10 Действительно, рациональный подход к исследованию и постановка раннего диагноза являются ключевыми компонентами рекомендаций, призывающих врачей стандартизировать уход за пациентами с СРК с целью повышения качества помощи в целом и повышения удовлетворенности пациентов11. Следующим шагом является своевременное начало лечения, в идеале во время первой консультации, если диагноз надежен и соответствующие ограниченные диагностические тесты для исключения другого состояния уже были выполнены в первичной медико-санитарной помощи.Тем не менее, существует признание того, что степень уверенности в лечении СРК будет варьироваться у разных врачей в зависимости от их опыта.

В целом лечение направлено на устранение наиболее неприятных симптомов пациента, будь то боль в животе, диарея, запор или вздутие живота. Хотя в патофизиологию СРК вовлечены несколько факторов, включая ось кишечник-мозг, изменения в микробиоме, генетические факторы и висцеральную гиперчувствительность, в настоящее время нет никакой роли для их использования для руководства терапией в повседневной практике.Более того, вполне вероятно, что даже среди пациентов с одинаковыми симптомами основная патофизиология, ответственная за них, будет различаться. Следовательно, хотя лечение может быть разработано для устранения теоретических патофизиологических аномалий, нет возможности оценить реакцию путем их объективного измерения, и вместо этого клиницист должен полагаться на реакцию симптомов, сообщаемую пациентом, для определения успеха лечения.

Цель этого обзора – предоставить врачам практическую, всеобъемлющую и основанную на фактах основу для лечения СРК (рис. 1).Основное внимание будет уделено важности хорошего общения, роли рекомендаций по питанию и образу жизни и диетическим стратегиям второго ряда. Будет проведена оценка лекарственных препаратов первого и второго ряда, а также новых препаратов второго ряда, направленных конкретно на патологическую форму стула. Наконец, будет обсуждаться место психологической терапии при СРК. Одна из проблем рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) методов лечения заключается в том, что в большинстве исследований лечения СРК активные препараты сравнивают с плацебо, а не друг с другом.Следовательно, отсутствие прямых сравнений лечения затрудняет понимание относительной эффективности лекарств, что важно, когда врачи и пациенты выбирают методы лечения. Сетевой метаанализ может в некоторой степени обойти эту проблему, обеспечивая вероятность того, какое лечение будет наиболее эффективным в каждом клиническом сценарии, и результаты этих типов синтеза доказательств будут обсуждаться, если они доступны (таблица 1). ).

Рисунок 1

Предлагаемый алгоритм лечения синдрома раздраженного кишечника.КПТ, когнитивно-поведенческая терапия; FODMAP, ферментируемые олигосахариды, дисахариды, моносахариды и полиолы; СРК, синдром раздраженного кишечника; СИОЗС, селективный ингибитор обратного захвата серотонина; ТЦА, трициклический антидепрессант; 5-HT 3 , 5-гидрокситриптамин- 3 . * В соответствии с диетическими рекомендациями NICE IBS, а также следует учитывать шелуху испагулы. + Трициклические антидепрессанты должны быть первым выбором, начиная с дозы 10 мг на ночь и медленно титруя (например, на 10 мг в неделю) в зависимости от ответа и переносимости.Продолжайте как минимум 6 месяцев, если пациент сообщает о симптоматической реакции. ‡ Проверьте эффективность после 3 месяцев лечения и прекратите, если нет ответа.

Таблица 1

Резюме данных метаанализов на основе исследований и сетевых метаанализов, касающихся эффективности лекарств при СРК

Важность хорошего общения

Прежде чем приступить к назначению любого лечения, жизненно важно признать роль, которую хорошее общение играет в управлении. Онлайн-опрос людей с СРК показал, что многие отрицательно относятся к своим отношениям с медицинскими работниками, опасаясь, что их не услышат, и недостатка сочувствия.12 Действительно, пациенты сообщают о чувстве разочарования и изоляции, сообщая, что консультации с медицинскими экспертами редко проясняют их понимание СРК или улучшают их ведение.13 Это может частично отражать нереалистичные ожидания пациентов, многие из которых сообщают о готовности попробовать любое лечение в их отчаянии в поисках излечения и разочаровании, когда симптомы не исчезли полностью14. Однако это также отражает несоответствие между идеальными ожиданиями пациентов от консультации и реальностью их опыта.В одном из опросов более 1000 пациентов более 90% хотели, чтобы их врач предоставил исчерпывающую информацию о СРК и предоставил источники дополнительной информации, внимательно выслушал и ответил на вопросы, а также предоставил информацию о лекарствах. К сожалению, вспоминая свой предыдущий опыт оказания медицинской помощи, только 40% считали, что их врач предоставляет информацию, 64% считали, что к ним прислушивались, а 47% считали, что их поддерживают.

Точно так же многие пациенты имеют неправильные представления о природе СРК и прогнозах.В одном анкетном исследовании с участием более 250 пациентов с СРК менее одной трети знали, что боль в животе является ключевым симптомом, 40% считали, что колоноскопия может диагностировать СРК, 30% считали, что СРК увеличивает риск развития воспалительного заболевания кишечника, и каждый седьмой считал, что СРК может привести к раку15. Существуют также проблемы с восприятием врачей СРК; большинство врачей общей практики в одном исследовании считали, что это было прежде всего психологическим расстройством16, а в другом исследовании – реакцией на стресс17. ‘, а второй – частный взгляд, включающий их собственный опыт ведения пациентов и поглощенный предрассудками.18

Таким образом, очевидно, что существует несоответствие между взглядами врачей и пациентов на СРК, что может ограничить полезность взаимодействия пациента и клинициста. Недавний систематический обзор выявил пять практик, которые помогают обеспечить более позитивную, содержательную и заинтересованную консультацию19. Во-первых, врачи должны подготовиться с намерением, уделив время сосредоточению внимания, прежде чем приветствовать пациента. Во-вторых, они должны внимательно и полностью слушать. В-третьих, они должны изучить, что волнует пациента, и договориться о том, что наиболее важно, расставляя приоритеты в партнерстве.В-четвертых, они должны стремиться связать с историей пациента, учитывая жизненный опыт, который влияет на их здоровье, а также признавать позитивные действия и успех. Наконец, врачи должны исследовать эмоции пациента, обращая внимание на любые эмоциональные сигналы.

Принятие этого целостного подхода может улучшить результаты для пациентов с СРК 20, обеспечивая выявление их идей и опасений. Также жизненно важно дать четкое объяснение природы СРК как функционального расстройства и его значения, включая то, почему исследования были нормальными и что это ожидаемо.Ожидания пациентов также должны управляться надлежащим образом с обсуждением прогноза СРК, объясняя, что около двух третей пациентов испытывают хронические симптомы 21 при лечении, направленном на улучшение симптомов, а не на полное облегчение симптомов. Наконец, врачи должны наметить варианты лечения, включая роль препаратов второго ряда, если первоначальные стратегии лечения оказались безуспешными. Все это займет больше времени, чем обычно отводится на новый или повторный прием в клинике.В нашей специализированной клинике мы предоставляем 30 минут для новой консультации пациента и 15 минут для последующего наблюдения. Обычно мы разрешаем пациентам как минимум два контрольных посещения, прежде чем возвращать их к терапевту, чтобы можно было начать лечение, недоступное в системе первичной медико-санитарной помощи, с оценкой их эффективности.

Общие рекомендации по питанию и образу жизни

Обсуждение простых рекомендаций по питанию и образу жизни должно быть частью лечения всех пациентов с СРК. Концепция самопомощи важна для того, чтобы дать пациентам возможность контролировать свое состояние.

Диета

Пациенты с СРК часто сообщают, что симптомы связаны с употреблением определенных продуктов.22 23 Следовательно, многие пациенты исключают их из своего рациона с целью улучшения симптомов24. с большей вероятностью отражает тот факт, что, по крайней мере, до некоторой степени ожидается, что симптомы будут связаны с приемом пищи, согласно диагностическим критериям, а не отражать истинную пищевую аллергию, опосредованную иммунным ответом.

Пациенты могут стремиться выявить предполагаемую пищевую непереносимость с помощью анализов крови, хотя в настоящее время нет достаточных доказательств в поддержку этого подхода.В одном рандомизированном контролируемом исследовании 150 пациентов были рандомизированы либо на 12-недельную диету, исключающую продукты, с которыми у них была обнаружена перекрестная реактивность при тестировании на антитела IgG, либо на фиктивную диету, при которой они исключали такое же количество продуктов, на которые они дали положительный результат. но не конкретные продукты, на которые они реагировали.25 Большая часть пациентов, соблюдающих истинно исключающую диету, сообщила об улучшении симптомов, но это не было статистически значимым. В другом исследовании было проведено тестирование активации лейкоцитов в образцах периферической крови для выявления возможной пищевой непереносимости, и пациенты были рандомизированы на истинную диету в сравнении с ложной элиминационной диетой.26 Участники, соблюдающие истинную элиминационную диету, имели значительно большее улучшение показателей симптомов по сравнению с участниками, соблюдающими фиктивную диету. Однако не было существенной разницы ни в доле пациентов, сообщивших об адекватном облегчении симптомов СРК, ни в показателях качества жизни. Совсем недавно в одном исследовании было высказано предположение, что у людей с СРК могут быть атипичные пищевые аллергии, которые не опосредуются классическими путями IgE, хотя это требует подтверждения27. Тем не менее, независимо от тестирования, эмпирическое диетическое управление представляет собой важную стратегию лечения первой линии.

Национальный институт здравоохранения и качества ухода (NICE) одобряет информационный бюллетень по питанию, подготовленный Британской диетической ассоциацией, в котором пациентам даются четкие и краткие диетические рекомендации28. потребление кофеина, поддержание адекватной гидратации и сокращение потребления обработанных пищевых продуктов. Также есть советы, касающиеся конкретных симптомов. Например, пациентам с метеоризмом и вздутием живота рекомендуется ограничить потребление продуктов, выделяющих газы, таких как бобы и бобовые, и информировать их о потенциально полезных эффектах употребления в пищу семян льна.Однако последнее основано в первую очередь на анекдотических наблюдениях. 4-недельное рандомизированное контролируемое исследование с участием 40 пациентов не показало преимущества цельного или измельченного льняного семени по сравнению с обычной диетой с точки зрения уменьшения выраженности симптомов СРК или отдельных симптомов, включая вздутие живота.29 Пациентам с диареей рекомендуется избегать сладостей без сахара. , мяты, жевательная резинка и безалкогольные напитки, содержащие сорбит, маннит или ксилит. Также даются советы относительно пищевых волокон, которые более подробно обсуждаются ниже, с повышенным потреблением, рекомендованным для людей с запорами, но уменьшенным для пациентов с диареей.

Волокно

Роль пищевых волокон в лечении СРК была впервые исследована более 40 лет назад. Отруби являются примером нерастворимой клетчатки, которая претерпевает незначительные физические изменения при прохождении через кишечник, увеличивая объем стула и повышая содержание воды в стуле, что может ускорить время прохождения через желудочно-кишечный тракт.30 Однако клетчатка также может быть растворимой в воде, например ispaghula, образуя гель, который взаимодействует с кишечными бактериями, что приводит к образованию метаболитов, в том числе короткоцепочечных жирных кислот и вторичных желчных кислот.31 Эти метаболиты могут, в свою очередь, стимулировать желудочно-кишечный транзит, возможно, за счет воздействия на кишечные нервы и гладкие мышцы, или играть роль в иммуноопосредованных противовоспалительных путях 32

В систематическом обзоре и метаанализе, опубликованных в 2014 г., изучалось влияние пищевых добавок с клетчаткой на симптомы СРК.33 В целом, было отмечено значительное преимущество клетчатки в отношении глобальных симптомов (относительный риск (ОР) сохраняющихся симптомов = 0,86; 95% ДИ 0,80–0,94) в 14 РКИ с участием 906 пациентов.Однако анализ подгрупп показал, что польза была ограничена РКИ по испагуле (ОР = 0,83; 95% ДИ от 0,73 до 0,94), без доказательств для отрубей (ОР = 0,90; 95% ДИ от 0,79 до 1,03). Клетчатка может усиливать боль, вздутие живота и метеоризм, и, хотя метаанализ показал, что данных для анализа побочных эффектов в зависимости от типа клетчатки недостаточно, эти побочные эффекты обычно считаются более серьезной проблемой для нерастворимой клетчатки.

В сетевом метаанализе «традиционных» методов лечения СРК, который также включал спазмолитики, масло перечной мяты и центральные нейромодуляторы, испагула заняла четвертое место по влиянию на глобальные симптомы и пятое по боли в животе.35 Следовательно, другие стратегии лечения первой линии могут быть более эффективными, хотя как «естественное» лечение испагула может понравиться некоторым пациентам, которые не хотят пробовать лекарства. Благодаря своей способности улучшать вязкость и частоту стула, он, возможно, наиболее логично используется для лечения СРК с запором (СРК-З), хотя доказательства этого неубедительны, и остается потребность в более крупных и тщательно проводимых исследованиях. В целом растворимая клетчатка проста в использовании, недорога и безопасна; однако следует напоминать пациентам о том, что следует увеличивать потребление медленно, чтобы избежать обострения симптомов.Отруби не рекомендуются.

Пробиотики

Некоторые исследователи продемонстрировали, что фекальный микробиом пациентов с СРК значительно отличается от такового у здоровых добровольцев, 36 и это может частично быть причиной появления симптомов либо напрямую, либо через воздействие на желудочно-кишечный транзит. 38 Это вызвало интерес к вопросу о том, можно ли использовать пробиотики, живые или ослабленные микроорганизмы, которые могут оказывать благоприятное воздействие на людей, для изменения микробиома и, таким образом, улучшения симптомов.

Результаты систематического обзора и метаанализа 53 РКИ пробиотиков с участием 5545 пациентов показали, что комбинированные пробиотики, оцененные в 21 РКИ, имели значительный эффект (ОР = 0,79; 95% ДИ от 0,68 до 0,91) .39 Всего в 33 РКИ сообщалось о влиянии пробиотиков на общие симптомы СРК и боль в животе. И снова комбинированные пробиотики показали значительное преимущество перед плацебо в этом анализе; однако для пробиотиков, содержащих только Lactobacillus или Bifidobacterium в отдельности, не наблюдалось никакого улучшения.Что касается влияния на вздутие живота, комбинированные пробиотики показали незначительную тенденцию к снижению показателей вздутия живота, но не было доказательств пользы от Lactobacillus , Bifidobacterium или Saccharomyces .

В итоге эти результаты позволяют предположить, что некоторые пробиотики могут быть полезными при СРК; однако остается неясным, какая комбинация, штамм или вид должны быть предпочтительны для каждого отдельного пациента. Долгосрочная эффективность пробиотиков неизвестна, а механизм их действия и их влияние на микробиом требует уточнения.Качество доказательств также низкое, поскольку большинство испытаний небольшие, а риск систематической ошибки во многих неясен. В целом, разумно посоветовать пациентам, желающим попробовать пробиотики, принимать комбинированный продукт в течение до 12 недель, но прекратить лечение, если у них не наблюдается симптоматического улучшения.

Exercise

Широко признано, что физические упражнения играют важную роль в поддержании хорошего физического и психического здоровья, 40–42, и что пользу приносит даже небольшое увеличение физической активности.42 Что касается желудочно-кишечных симптомов, упражнения могут ускорить прохождение через желудочно-кишечный тракт 43, улучшить клиренс кишечных газов у ​​пациентов с вздутием живота44 и могут увеличить разнообразие кишечных микробов, что может положительно повлиять на симптомы через ось кишечник-мозг.45 Поэтому разумно предположить это упражнение принесет пользу пациентам с СРК.

В одном рандомизированном контролируемом исследовании, в котором сравнивали 12 недель упражнений с обычным уходом, к участию были приглашены 305 пациентов с СРК, из которых только 56 (18%) согласились.46 Группа упражнений сообщила о значительных улучшениях при запоре по сравнению с пациентами, которым была назначена обычная помощь, но не было значительных улучшений в отношении других симптомов СРК или качества жизни. Во втором испытании 102 пациента с СРК были рандомизированы в программу физических упражнений или обычный уход в течение 12 недель, 75 из которых завершили испытание47. Наблюдалась значительная разница в улучшении оценки тяжести симптомов СРК при выполнении упражнений (p = 0,003). . Эти положительные эффекты сохранялись у 39 пациентов, которые наблюдались в среднем 5 человек.2 года.48

Систематический обзор 2018 г. обобщил результаты 14 РКИ по лечебной физкультуре при СРК, в которых участвовали в общей сложности 683 пациента, 49 и включил два вышеупомянутых РКИ.46 47 Другие изученные вмешательства были разнообразными, включая аэробные упражнения, йогу, тайцзи и альпинизм. . Авторы пришли к выводу, что упражнения оказались эффективным лечением, но подчеркнули, что исследования были подвержены высокому риску предвзятости. Более того, неоднородность дизайна исследования не позволила провести формальный метаанализ.Тем не менее, пациентов с СРК следует поощрять к увеличению физической активности, где это возможно, поскольку есть возможность улучшения симптомов.

Свободное время и релаксация

Рекомендации NICE по лечению СРК рекомендуют пациентам максимально использовать свой досуг и создавать возможности для релаксации50. Влияние этих рекомендаций на симптомы и качество жизни не определено; однако было продемонстрировано, что повседневный стресс и симптомы СРК связаны, 51 и пациенты с СРК сообщают о большем стрессе, чем в контрольной группе.52 Хотя связь между стрессом и желудочно-кишечными симптомами может быть взаимной, а не причинной, остается четкая логика для содействия расслаблению пациентов с СРК, что может принести пользу некоторым людям. Роль формальной психологической терапии более подробно обсуждается ниже.

Специализированная диетическая консультация

Если диетическая рекомендация первого ряда неэффективна, пациентов следует направить на обследование к специалисту-диетологу. Важно понимать, что, хотя исключающие диеты являются обычным явлением при ведении пациентов с СРК, механизмы, с помощью которых они могут работать, остаются неясными.Диетическая оценка является ключом к правильному соблюдению любой диеты и соблюдению требований к питанию.

Диета с низким содержанием FODMAP

Одной из наиболее широко используемых диет при СРК является диета с низким содержанием ферментируемых веществ. олигосахариды, дисахариды, моносахариды и полиолы (FODMAP) .53 Систематический обзор и метаанализ, опубликованные в 2018 году, выявили семь РКИ, сравнивающих диету с низким содержанием FODMAP с различными диетическими контролями, включая обычную диету или диету с высоким содержанием FODMAP, с участием 397 участников.54 Мета-анализ продемонстрировал преимущество у пациентов, придерживающихся диеты с низким содержанием FODMAP, по сравнению с контролем (ОР = 0,69; 95% ДИ 0,54–0,88). Однако качество доказательств было очень низким. Ни одно из испытаний не имело низкого риска систематической ошибки, в первую очередь из-за трудностей ослепления в исследованиях диетических вмешательств, размеры выборки были небольшими, а неоднородность была значительной, что было обусловлено вариациями в контрольных вмешательствах, используемых в исследованиях. Это означает, что эффективность диеты с низким содержанием FODMAP могла быть переоценена. Кроме того, испытания изучали только начальную фазу исключения из диеты и не оценивали эффекты управляемого повторного введения продуктов, содержащих FODMAP, в соответствии с переносимостью, что рекомендуется в долгосрочной перспективе.В целом, исключение продуктов с высоким содержанием FODMAP может уменьшить симптомы СРК и может быть рекомендовано пациентам, хотя для руководства лечением необходимы доказательства более высокого качества.

Медикаментозное лечение первого ряда

Если рекомендации по питанию и образу жизни неадекватны для улучшения симптомов, следует рассмотреть ряд лекарственных препаратов первого ряда, направленных на отдельные симптомы.

Спазмолитики и масло мяты перечной

Обычные анальгетики, такие как парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты и опиаты, вряд ли уменьшат боль при СРК, а некоторые могут обострить желудочно-кишечные симптомы.Вместо этого следует использовать спазмолитики, в том числе масло мяты перечной, для облегчения боли и вздутия живота, основываясь на теории, согласно которой нарушение моторики и спазм кишечника могут быть основной причиной этих симптомов и что спазмолитики расслабляют гладкие мышцы кишечника.

Метаанализ 2008 года выявил 22 исследования, в которых сравнивали 12 различных спазмолитиков с плацебо у 1778 пациентов.55 У меньшего числа пациентов, получавших спазмолитики, после лечения наблюдались стойкие симптомы по сравнению с пациентами, принимавшими плацебо (RR = 0.68; 95% ДИ от 0,57 до 0,81), хотя неоднородность исследований была значительной. В анализ был включен широкий спектр лекарств, в том числе некоторые, такие как отилоний, циметропий и пинаверий, которые недоступны во многих странах. Однако обычно назначают гиосцин, и объединенные результаты трех РКИ показали, что это было эффективное лечение (ОР = 0,63; 95% ДИ 0,51–0,78). И наоборот, ни мебеверин, ни альверин не были более эффективными, чем плацебо, хотя в обоих случаях данные были получены из одного небольшого испытания.В целом, общие нежелательные явления были значительно чаще при применении спазмолитиков, особенно сухость во рту, помутнение зрения и головокружение.

Другой метаанализ, проведенный в рамках рекомендаций Американского колледжа гастроэнтерологии в 2018 г., 56 и объединение данных семи РКИ, продемонстрировал статистически значимый результат в пользу масла мяты перечной по сравнению с плацебо (ОР = 0,54; 95% ДИ 0,39 до 0,76). Однако между результатами исследования была значительная неоднородность, а общее качество доказательств было низким.Общие побочные эффекты при приеме масла перечной мяты не наблюдались чаще, чем при приеме плацебо.

Совсем недавно сетевой метаанализ облегчил сравнение спазмолитиков и масла перечной мяты с другими “ традиционными ” методами лечения СРК35. Первое место занимало масло перечной мяты, на третьем спазмолитики по влиянию на глобальные симптомы СРК, на третьем – масло перечной мяты, а на втором – спазмолитики. , для уменьшения боли в животе. Однако следует отметить, что общее качество данных испытаний спазмолитиков было очень низким, и многие испытания проводились до установления римских критериев, что делало сравнение отдельных испытаний и методов лечения проблематичным.Следует также подчеркнуть, что в испытаниях масла мяты перечной использовались определенные составы, однако многие препараты широко доступны для продажи. Составы, разработанные для длительного облегчения тонкого кишечника, могут быть эффективными, например, 57, но препараты, разработанные для высвобождения илеоколонии, могут быть нет.58 Следовательно, нецелесообразно экстраполировать результаты сетевого метаанализа на все препараты масла мяты перечной.

Тем не менее, имеющиеся в настоящее время доказательства, хотя и скромные, подтверждают роль спазмолитиков, особенно гиосцина и масла перечной мяты, в лечении СРК, и NICE рекомендует врачам рассмотреть возможность их назначения.50 При желании оба могут использоваться в комбинации.

Противодиарейные средства

Пациенты с СРК с диареей (СРК-Д) могут быть особенно ослаблены жидким стулом, с позывами и недержанием мочи, 59 ограничивая и нарушая повседневную жизнь60. Следовательно, многие пациенты используют лоперамид для контроля своих диарейных симптомов. Хотя он широко используется, доказательства его эффективности отсутствуют. Было проведено всего два небольших испытания по СРК, оба были проведены более 30 лет назад и включали только 42 пациента с СРК-Д, 61 или с СРК со смешанным стулом.62 Объединенный анализ данных этих испытаний продемонстрировал отсутствие статистически значимого эффекта лоперамида по сравнению с плацебо на общие симптомы СРК, 56 хотя в самих РКИ отмечалось улучшение частоты и консистенции стула. Несмотря на то, что пациенты часто сообщают о неадекватном облегчении симптомов препаратом, 63 и частично из-за отсутствия эффективных альтернатив, вполне вероятно, что некоторые пациенты будут продолжать использовать лоперамид. Действительно, руководство NICE рекомендует лоперамид в качестве препарата первого выбора при диарее при СРК, 50 но врачи должны знать, что пациенты могут быть недовольны этой стратегией.

Слабительные

Руководства NICE рекомендуют использовать слабительные для лечения СРК-З, а пациентам следует рекомендовать, как корректировать дозу в соответствии с клиническим ответом.50 Следует избегать применения лактулозы, поскольку она может вызвать вздутие живота, но какие слабительные средства следует использовать в остальных случаях. предпочтительный неясен. Как осмотические, так и стимулирующие слабительные средства эффективны при хроническом запоре.64 Однако существует мало доказательств в отношении СРК-З, помимо результатов двух испытаний полиэтиленгликоля (ПЭГ), осмотического слабительного.В первом из этих исследований 42 пациента с СРК-З были рандомизированы в группу ПЭГ или плацебо на 30 дней.65 Наблюдалось облегчение симптомов и усиление дефекации как в группе лечения, так и в группе плацебо испытания; однако между ними не было значительной разницы. Напротив, в другом исследовании, в котором приняли участие 139 пациентов с СРК-ХС, наблюдалось значительное увеличение спонтанного испражнения при приеме ПЭГ по сравнению с плацебо через 4 недели.66 Также наблюдалась тенденция к уменьшению вздутия живота при приеме ПЭГ, но не наблюдалось. доказательства пользы с точки зрения воздействия на боль в животе.К сожалению, долгосрочная эффективность слабительных средств при СРК, что важно с учетом хронического характера симптомов, остается неясной. В целом, эти ограниченные данные предполагают, что ПЭГ может быть эффективным для улучшения частоты кишечника при СРК-Х, по крайней мере, в краткосрочной перспективе, но влияние на общие симптомы кажется минимальным. Тем не менее, использование слабительных средств, которые широко доступны и относительно недороги, является разумным подходом первого ряда, а переход на препараты второго ряда предназначен только для пациентов, которые сообщают о неудовлетворительном клиническом ответе.

Медикаментозное лечение второго ряда

Пациенты могут сообщать о неадекватном облегчении симптомов при лечении первого ряда, а для пациентов, которых направляют к гастроэнтерологу, это, возможно, более вероятно. В этой ситуации можно использовать лечение второй линии центральными нейромодуляторами, такими как трициклические антидепрессанты (ТЦА) или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Опять же, этот подход одобрен руководящими принципами NICE50. Их использование подкреплено центральной ролью оси кишечник-мозг в патофизиологии СРК.Центральная нервная система (ЦНС) и кишечная нервная система (ЭНС) взаимодействуют друг с другом двунаправленным образом. ЦНС может изменять физиологию кишечника, включая моторику или висцеральную чувствительность, например, изменять привычку кишечника или ощущение боли, тем самым вызывая симптомы. Точно так же изменения в кишечнике, в том числе в микробиоме, могут возвращаться в мозг через ENS, что влияет на функцию ЦНС. Среди пациентов с СРК на начальном этапе наблюдалось значительное увеличение тревожности и депрессии при последующем наблюдении.67 Верно и обратное; у людей с более высоким уровнем тревожности и депрессии на начальном этапе значительно выше вероятность развития СРК впоследствии.67 68 Центральные нейромодуляторы могут воздействовать на пути между кишечником и мозгом, улучшая симптомы СРК.

Систематический обзор и метаанализ 2019 года выявили 18 РКИ, сравнивающих ТЦА или СИОЗС с плацебо при СРК, в которых было задействовано в общей сложности 1127 пациентов со значительным преимуществом в пользу центральных нейромодуляторов (ОР = 0,66; 95% ДИ 0.57 до 0,76). Однако между исследованиями наблюдалась значительная неоднородность, хотя и только среди исследований СИОЗС. Анализ подгрупп показал общее преимущество ТЦА при боли в животе по сравнению с плацебо (ОР = 0,59; 95% ДИ 0,42–0,83). Влияние этих препаратов на привычку кишечника неясно. В большинстве исследований не набирали участников на основании формы стула и не оценивали конкретные конечные точки консистенции стула. Учитывая, что запор является частым побочным эффектом ТЦА, эти препараты могут оказывать положительное влияние на СРК-Д, но четких доказательств этому нет.Точно так же использование ТЦА для лечения боли в животе у пациентов с СРК-З может усугубить запор. Что касается безопасности, восемь РКИ предоставили данные по общему количеству нежелательных явлений, при этом значительно выше частота встречаемости с центральными нейромодуляторами (ОР любого нежелательного явления = 1,56; 95% ДИ от 1,23 до 1,98).

Относительная эффективность центральных нейромодуляторов сравнивалась с другими «традиционными» методами лечения в сетевом метаанализе. 35 ТЦА заняли второе место по влиянию на глобальные симптомы СРК и первое – по влиянию на боль в животе, тогда как СИОЗС заняли пятое место по глобальным симптомам и симптомам. четвертое – боли в животе.Однако мы должны осторожно интерпретировать результаты этого сетевого метаанализа. Качество доказательств, лежащих в основе этого, было в лучшем случае умеренным, с несколькими испытаниями с низким риском систематической ошибки, и многие из них были проведены до стандартизированных клинических определений СРК и у небольшого числа пациентов.

В целом имеющиеся данные подтверждают использование центральных нейромодуляторов для лечения СРК, когда лечение первой линии неэффективно. Следует отдавать предпочтение ТЦА, и их можно начинать с низкой дозы (например, 10 мг на ночь из-за риска сонливости).Доза может быть увеличена в зависимости от симптоматической реакции, хотя титрование дозы выше 50 мг может привести к более высокому уровню нежелательных явлений. Если симптомы не улучшаются, разумной альтернативой являются СИОЗС. Хотя в РКИ нет доказательств, подтверждающих использование ингибиторов обратного захвата серотонина и норэпинефрина, они полезны при других хронических болезненных расстройствах 69, и есть сообщения об эффективности у некоторых пациентов с СРК, особенно у пациентов с сопутствующей психологической патологией70.

Лекарственные препараты второго ряда, направленные на патологию стула

Как уже обсуждалось, противодиарейные и слабительные средства могут использоваться при лечении патологической формы стула; однако, если они оказываются неэффективными, доступны препараты второго ряда, направленные на устранение нарушений в работе кишечника.

Лекарства от запора

За последние 10 лет был разработан ряд новых средств, усиливающих секрецию, но не все они широко доступны. У них есть общий общий механизм действия, хотя точные фармакологические эффекты различаются между лекарствами. В широком смысле они активируют ионные каналы в эпителиальных клетках слизистой оболочки кишечника, увеличивая содержание электролитов и жидкости в просвете кишечника, тем самым смягчая стул и увеличивая желудочно-кишечный транзит.

Одним из первых таких препаратов, которые были разработаны и лицензированы, был любипростон, производное простагландина E 1 .Он активирует хлоридные каналы 2-го типа на апикальной поверхности кишечных энтероцитов. Эффективность любипростона 8 мкг два раза в день при СРК-З оценивалась в двух плацебо-контролируемых испытаниях с участием 1171 пациента.71 В обоих испытаниях значительно большая часть пациентов, рандомизированных для приема любипростона, сообщила об умеренном или значительном облегчении симптомов СРК. ; однако тошнота была частым нежелательным явлением, от которого страдали 8% участников.

Линаклотид и плеканатид стимулируют рецептор гуанилатциклазы-C.В двух рандомизированных контролируемых исследованиях, проведенных в Северной Америке, линаклотид 290 мкг один раз в день превосходил плацебо при СРК-З через 12 недель в одном испытании и 26 недель во втором.72 73 В качестве основной конечной точки использовалось улучшение состояния обеих брюшной полости. боль и частота стула в соответствии с рекомендациями Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) для испытаний лечения СРК. Плеканатид в дозах 3 или 6 мг один раз в день превосходил плацебо в двух РКИ, набрав 2189 пациентов с СРК-З, 74 хотя не было никакой разницы в эффективности между двумя дозами.Возможно, неудивительно, что основным нежелательным явлением, зарегистрированным для обоих препаратов, была диарея.

Наконец, тенапанор, который ингибирует натрий-водородный обменник-3 в желудочно-кишечном тракте, лицензирован для лечения СРК-З в США. Плацебо-контролируемое исследование фазы III, в котором применяли тенапанор в дозе 50 мг два раза в день в течение 12 недель с участием 629 пациентов, оценивало ответ с использованием комбинированной конечной точки FDA75. Препарат был значительно более эффективным, чем плацебо. Основным нежелательным явлением была диарея; 6,5% тех, кто принимал тенапанор, прекратили прием препарата по сравнению с 0.7% из тех, кто принимает плацебо.

Относительная эффективность всех этих стимуляторов секреции была изучена с помощью сетевого метаанализа, включающего результаты 15 РКИ с участием 8462 пациентов.76 Линаклотид 290 мкг один раз в день занял первое место в отношении общих симптомов СРК, боли в животе, улучшения привычки кишечника. и составная конечная точка FDA. Однако все препараты были значительно лучше, чем плацебо, и ни одно лечение не было более эффективным, чем другое. В целом, эти данные подтверждают использование секретагогиков при СРК-З.Они могут быть лучше всего размещены для пациентов, которые сообщают о неадекватном облегчении после оптимальных или максимально переносимых доз слабительных из разных классов50. Реакцию пациента следует оценить через 3 месяца лечения и отменить лекарство, если это будет сочтено неадекватным.

Лекарства от диареи

Для лечения СРК-Д доступен ряд препаратов второго ряда с различным набором механизмов действия. Одним из них является минимально абсорбируемый антибиотик рифаксимин. Обоснованием его использования является наблюдение, что пациенты с СРК могут проявлять изменения в их фекальной микробиоте, 37 и потому, что некоторые исследования показали перекрытие между избыточным бактериальным ростом в тонком кишечнике и СРК, хотя доказательства этого в основном низкого качества.77 В двух РКИ, в каждом из которых было набрано почти 600 пациентов, рифаксимин в дозе 500 мг три раза в день в течение 14 дней превосходил плацебо.78 Эффективность определялась как адекватное облегчение симптомов СРК в течение двух из первых 4 недель после завершения лечения. Однако разница в частоте ответа между группами лечения и плацебо была умеренной, около 8%. Основным нежелательным явлением была головная боль, которой страдали 6% пациентов. Из-за умеренного эффекта и опасений по поводу возможности побочных эффектов при повторных курсах рифаксимина одобрения FDA не последовало.Поэтому было проведено испытание «повторного лечения». В этом исследовании 2579 пациентов с СРК-Д получали 2-недельный курс рифаксимина открытого типа. 636 пациентов, которые ответили, а затем рецидив, были повторно рандомизированы для двух следующих двухнедельных курсов рифаксимина с интервалом в 10 недель или плацебо.79 После первого курса ответили 33% из тех, кто принимал рифаксимин, по сравнению с 25% из тех, кто принимал рифаксимин. принимал плацебо, с аналогичными показателями ответа после второго курса. В каждом случае эти различия достигли статистической значимости, но снова были незначительными.

Лекарства, активирующие µ-опиоидные рецепторы в кишечнике, такие как лоперамид, замедляют перистальтику кишечника и могут лечить диарею, тогда как препараты, действующие на δ-опиоидные рецепторы, могут уменьшать боль. Элюксадолин, препарат со смешанными µ-опиоидами и δ-опиоидными рецепторами, был оценен в двух РКИ по СРК-Д с привлечением более 2400 пациентов80. Первичной конечной точкой было улучшение боли в животе и консистенции стула через 12 недель. Оба исследования продемонстрировали, что элюксадолин в дозе 75 мг два раза в день и 100 мг два раза в день был значительно более эффективен, чем плацебо; тем не менее, различия в уровне ответов были скромными.В последующем исследовании 346 взрослых с СРК-Д, которые сообщили о неадекватном облегчении симптомов с помощью лоперамида, были рандомизированы для приема элюксадолина по 100 мг два раза в день или плацебо в течение 12 недель.81 И снова значительно большая доля пациентов, принимавших элюксадолин, достигла комбинированной конечной точки. по сравнению с теми, кто принимает плацебо. Особую озабоченность при приеме элюксадолина вызывает риск панкреатита, особенно у пациентов, перенесших холецистэктомию.

5-гидрокситриптамин- 3 (5-HT 3 ) антагонисты рецепторов, такие как алосетрон и рамосетрон, замедляют моторику кишечника.Предыдущий метаанализ восьми РКИ алозетрона для лечения СРК-Д с участием 4987 пациентов продемонстрировал преимущество алозетрона (ОР = 0,79; 95% ДИ от 0,69 до 0,90) по сравнению с плацебо82. женщинам с СРК-Д в США препарат был отменен из-за последующих опасений по поводу безопасности, связанных с ишемическим колитом и тяжелым запором. Он был повторно введен для лечения тяжелого СРК-Д у женщин в США, и данные наблюдений около 2000 пациентов предполагают, что он безопасен и эффективен для этой группы пациентов83, но в других странах он недоступен.Таких опасений по поводу безопасности у рамосетрона нет, и данные пяти японских РКИ неизменно демонстрируют, что он значительно более эффективен, чем плацебо для лечения СРК-D. 84 Рамосетрон доступен только в Японии и некоторых других азиатских странах. Однако данные небольшого перекрестного исследования ондансетрона показывают, что этот антагонист рецептора 5-HT 3 также может быть полезен при СРК-Д; 85 в настоящее время в Великобритании проводится рандомизированное контролируемое исследование в параллельных группах86.

Сетевой метаанализ, сравнивающий относительную эффективность многих из вышеуказанных препаратов при СРК-Д, показал, что все они были более эффективными, чем плацебо, но антагонисты рецепторов 5-HT 3 оказались наиболее эффективными.87 Алосетрон 1 мг два раза в день занял первое место по общим симптомам, консистенции стула и рекомендованной FDA комбинированной конечной точке улучшения как боли в животе, так и консистенции стула. Рамозетрон 2,5 мкг один раз в день занял первое место в отношении боли в животе. Оба эти препарата оказались более эффективными, чем элюксадолин или рифаксимин для некоторых конечных точек.

К сожалению, доступность препаратов второго ряда для лечения СРК-Д во многих странах ограничена. Рифаксимин лицензирован в Северной Америке для лечения СРК, но не повсеместно доступен, а элюксадолин был отменен во многих странах.Похоже, что антагонисты рецепторов 5-HT 3 являются наиболее эффективными, а там, где алосетрон или рамосетрон недоступны, разумной альтернативой является ондансетрон. Другие варианты включают секвестранты желчных кислот, такие как колесевелам, учитывая частичное совпадение между СРК и диареей желчных кислот, 88 хотя РКИ этих агентов для СРК-Д не проводилось.

Психологические методы лечения

Была исследована эффективность ряда психологических методов лечения СРК. Среди наиболее широко используемых – когнитивно-поведенческая терапия (КПТ).Ранние испытания КПТ показали, что она эффективна при СРК, 89 90 хотя результаты отдельных испытаний противоречивы, при этом некоторые РКИ не выявили преимуществ по сравнению со стандартным лечением СРК91. Это означает, что исследования редко подвергаются низкому риску предвзятости. Кроме того, размер выборки часто невелик, что отражает интенсивный характер психологического вмешательства, которое часто требует, чтобы опытный практикующий врач работал лицом к лицу с мотивированным пациентом в течение нескольких недель.Эти практические ограничения могут ограничивать доступность в клинической практике. Совсем недавно в более крупных исследованиях изучалась роль КПТ с минимальным контактом, 92 которую участники могут выполнять самостоятельно дома, или КПТ, проводимая по телефону или через Интернет.93 Эти подходы требуют участия терапевта, но с меньшей частотой, что означает, что они могут сделать более доступным. Результаты этих испытаний показывают, что эти подходы эффективны для облегчения симптомов СРК.92 93 Положительные эффекты КПТ, проводимой по телефону или через Интернет, сохранялись до 24 месяцев после завершения лечения в одном испытании.94

Гипнотерапия, направленная на кишечник, также использовалась при СРК, и, опять же, небольшие исследования показывают, что она эффективна, 95 96 хотя было высказано предположение, что родоразрешение вне специализированных центров менее полезно.97 Подобно КПТ, лечение гипнотерапией требует опытным практикующим врачом, но в рамках одного неконтролируемого исследования была проведена дистанционно.98 Групповая гипнотерапия также может улучшить доступ пациентов к лечению. В многоцентровом РКИ, сравнивающем индивидуальную и групповую гипнотерапию с образовательной поддержкой в ​​качестве контроля, гипнотерапия была значительно более эффективной, чем обучение для адекватного облегчения симптомов через 3 месяца, и, согласно анализу протокола, групповая гипнотерапия не уступала индивидуальной гипнотерапии.99

В сетевом метаанализе, сравнивавшем все доступные психологические методы лечения друг с другом, который включал 41 РКИ с участием 4072 участников, методы лечения с наибольшими доказательствами эффективности, включающие как наибольшее количество испытаний, так и набор пациентов, были самостоятельными. -административная или минимальная контактная КПТ (ОР = 0,61; 95% ДИ от 0,45 до 0,83), КПТ лицом к лицу (ОР = 0,62; 95% ДИ от 0,48 до 0,80) и кишечная гипнотерапия (ОР = 0,67; 95% ДИ 0,49–0,91) .100 Однако важно подчеркнуть, что ни одна психологическая терапия не была лучше любой другой с точки зрения эффективности.Когда были включены только те испытания, в которых участвовали пациенты с рефрактерными симптомами, опять же, вмешательства на основе КПТ, а именно групповая КПТ и минимальная контактная КПТ, и гипнотерапия, направленная на кишечник, оказались более эффективными, чем контрольные вмешательства.

В целом несколько психологических методов лечения эффективны при СРК, хотя по-прежнему трудно определить, какие из них следует предпочесть, а доступ пациентов может быть ограничен. Лечение на основе КПТ и гипнотерапия, направленная на кишечник, имеют самую большую доказательную базу, а КПТ продемонстрировала долгосрочную эффективность.NICE рекомендует психологическую терапию для пациентов, у которых симптомы остаются после лечения, но только по прошествии 12 месяцев.50 Существует аргумент в пользу более раннего применения таких методов лечения, особенно среди пациентов с признаками психологической коморбидности на исходном уровне, учитывая наше понимание роль оси кишечник-мозг, это может изменить клиническое течение СРК, не давая симптомам стать рефрактерными и улучшая результаты. Это должно стать целью будущих исследований лечения.

Выводы

После постановки диагноза СРК важно начать своевременное лечение. Хорошее общение является центральным элементом управления состоянием, и следует сосредоточить внимание на изучении убеждений пациентов о состоянии и любых проблемах, которые могут у них возникнуть. Клиницисты должны дать четкое объяснение расстройства и обоснование любых исследований, в том числе, почему дальнейшее исследование может не потребоваться и почему результаты анализов нормальные. Первоначальное лечение должно включать простые советы по образу жизни и диете, обсуждение потенциальной роли пробиотиков и важность физических упражнений, а также выделение времени для досуга и релаксации.Если эти меры неэффективны, целесообразно направление к диетологу для рассмотрения диеты с низким содержанием FODMAP. Медикаментозная терапия первой линии включает спазмолитики и масло мяты перечной для лечения боли в животе. Лоперамид и слабительные средства можно попробовать для лечения диареи или запора, соответственно, хотя доказательства их эффективности ограничены.

Если эти подходы не помогают улучшить симптомы, следует использовать препараты второй линии. Центральные нейромодуляторы полезны благодаря их влиянию на общие симптомы СРК и боль в животе; ТСА следует предпочесть.Пациентам с запорами, которые не реагируют на слабительные, следует предложить лечение линаклотидом. К сожалению, варианты лечения диареи второй линии ограничены в некоторых странах. Агонисты рецепторов 5-HT 3 , по-видимому, являются наиболее эффективными, и, хотя алосетрон или рамосетрон широко не доступны, ондансетрон может быть разумной альтернативой.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *