Как выводится билирубин у новорожденных: БИЛИРУБИН У НОВОРОЖДЕННЫХ ПРИ ПОЯВЛЕНИИ ЖЕЛТУХИ

Содержание

диагностика, причины, лечение и последствия

Высокий уровень билирубина у новорожденных, является лучшим индикатором развития физиологической желтухи у новорожденных, это связано с тем, что печень новорожденного еще не подготовлена к улавливанию такого большого количества билирубина и превращению его в форму, которая легко выводится с мочой и фекалиями.

Сколько должен быть билирубин у новорожденного? Норма билирубина в крови у новорожденного не должна быть выше чем 60 мкмоль/л. Если этот уровень превышен, то необходимо начать лечение малыша. В то же время медсестра будет брать кровь ребенка не реже двух раз в день, чтобы проверить тенденцию изменения билирубина у него.

Физиологическая желтуха у новорожденных – симптомы

Обычно нет необходимости проверять уровень билирубина у новорожденного, чтобы увидеть физиологическую желтуху. Самый быстрый способ увидеть это невооруженным глазом – это осмотр глазных яблок ребенка. Склера, белая часть глаза, желтеет при желтухе. В зависимости от тяжести желтухи ребенка и повышения уровня билирубина желтизна глаз и тела в целом будет усиливаться. Максимальная выраженность симптомов желтушности у большинства детей достигается на 4-5 день, а у недоношенных детей желтуха появляется позже, может появиться даже через 2 недели после рождения.

Нужно ли лечить физиологическую желтуху

При обнаружении у ребенка первых признаков физиологической желтухи и исследовании уровня билирубина врач чаще всего принимает решение о проведении фототерапии новорожденного. Благодаря обработке ультрафиолетом билирубин претерпевает структурные изменения в водорастворимые формы и затем может легко выводиться из организма ребенка. Облучение следует проводить как можно дольше в течение дня, вынимая ребенка из-под ламп только на время кормления. Во время фототерапии необходимо восполнять жидкость и контролировать температуру новорожденного.

Если такое действие не приносит ожидаемых результатов, назначается поддерживающее лечение, например медикаментозная терапия или внутривенная регидратация. При лечении тяжелой желтухи может потребоваться переливание обменной крови для удаления избытка билирубина.

Как долго длится физиологическая желтуха у новорожденных

Физиологическая желтуха может сохраняться 10-14 дней после рождения ребенка. У недоношенных детей обычно длится немного дольше. Обычно она проходит без лечения.

Последствия нелеченой желтухи новорожденных

При невылеченной физиологической желтухе уровень билирубина в организме новорожденного очень высок. Билирубин растворяется в жирах нервных клеток. Если его слишком много, он может необратимо повредить нервную систему и организм в целом.

Желтушка у новорожденных: причины, лечение, последствия, профилактика

С желтухой новорожденных сталкиваются многие родители. Особенно это касается недоношенных деток, она развивается более чем у 80 процентов. Но и у младенцев, которые родились в срок, это тоже нередкое явление – возникает в 50-60 процентов случаев.

Желтуха развивается в первые несколько дней после рождения малыша, а изменение цвета кожи обычно становится заметным на 3-4 сутки, как раз, когда мама вместе с малышом возвращаются домой из роддома.

Почему так происходит? Все дело в билирубине. У любого человека он образуется при распаде эритроцитов (клетки крови, которые отвечают за транспортировку кислорода) в течение всей жизни и без проблем выводится из организма с помощью печени. Но у новорожденного она, как и многие другие системы организма, еще не созрели окончательно, поэтому печени малыша пока недостаточно ферментов для его расщепления и выведения. А уровень гемоглобина в крови только что родившегося ребенка довольно высок. В итоге билирубин накапливается в крови, и кожа новорожденного желтеет. Также могут окрашиваться белки глаз.

При этом ребенок чувствует себя хорошо. Это так называемая физиологическая желтушка новорожденных, которая не требует лечения и к концу первого месяца жизни полностью проходит сама. Но встречается и патологическая желтуха новорожденных. Это уже очень серьезное состояние, которое может иметь негативные последствия для ребенка. Такая желтуха требует обязательного лечения.

Причины желтушки у новорожденных

В отличие от физиологической, патологическая желтуха как правило развивается в первые часы после появления малыша на свет. Может отмечаться потемнение мочи и обесцвечивание кала, анемия, бледность кожи. Уровень билирубина при этом очень высокий – выше 256 мкмоль\л у детей, родившихся в срок, у недоношенных – выше 171 мкмоль\л.

– Патологическую желтуху могут вызвать несколько причин, – говорит педиатр Анна Левадная, кандидат медицинских наук, автор блога о педиатрии. – Самая частая — усиленный распад гемоглобина из-за резус-конфликта или конфликта по группе крови между матерью и ребенком. Также причиной желтухи могут быть патология печени или патология выведения желчи в кишечник. Кроме того, желтуха может быть признаком течения инфекции, гипотиреоза (возникает из-за снижения функции щитовидной железы), полицитемии (повышенный уровень эритроцитов в крови), кишечной непроходимости или пилоростенозе (это врожденное сужение отдела желудка перед входом в кишечник, что затрудняет прохождение пищи в него). Она может возникать при приеме некоторых лекарств и по другим причинам.

Также встречается желтуха новорожденных от грудного молока, когда уровень билирубина у малыша повышается из-за попадания в организм ребенка некоторых гормонов, которые содержатся в молоке мамы. Такая желтушка может затянуться до 6 недель. Если при отмене ГВ на 1-2 дня уровень билирубина начинает снижаться, а желтизна проходить, то ставится такой диагноз. Но при положительной динамике отмена грудного вскармливания не требуется, оно возобновляется спустя 1-2 дня. Во время паузы мама обязательно должна сцеживаться, чтобы сохранить лактацию на необходимом уровне.

Лечение желтушки у новорожденных

Физиологическая желтушка новорожденных, как мы уже сказали, не требует лечения. Иногда педиатры рекомендуют допаивать таких деток водой, но только при условии установившейся лактации и используя ложечку, а не бутылочку.

Что касается патологической желтухи новорожденного, то она требует обязательного лечения, которое назначается врачом.

Самым эффективным методом лечения этого состоянии сегодня считается фототерапия. Для этого используют специальную лампу с «синим» светом: под воздействием ультрафиолетового излучения билирубин распадается и выводится из организма новорожденного с мочой и калом. Интенсивность и длительность фототерапии зависит от массы тела малыша при рождении и уровня билирубина, за которым ведется постоянный контроль. Как правило, назначаются трехчасовые сеансы под лампой с перерывом на 2-3 часа. Новорожденный должен быть раздет, но обязательно должны быть защищены глаза, у мальчиков также половые органы.

В тяжелых случаях желтушки новорожденных, когда под угрозой находится жизнь ребенка, могут назначать переливание крови.

– Важно отметить, что сейчас большинство экспертов сходятся во мнении, что назначение сорбентов, таких препаратов, как фенобарбитал, Эссенциале, ЛИВ-52, отмена грудного вскармливания, УФО (ультрафиолетовое обогащение крови), электрофорез или избыточная инфузионная терапия при желтухе неэффективны (а для фенобарбитала и не безопасно) – говорит Анна Левадная.

Последствия желтушки у новорожденных

Физиологическая желтушка новорожденных, как мы уже отметили, проходит сама и никаких негативных последствий для здоровья малыша не несет. А вот последствия патологической желтухи новорожденного могут быть очень серьезными, особенно если вовремя не начать лечение.

– Слишком высокое повышение уровня билирубина в крови может приводить к поражению головного мозга, – отмечает Анна Левадная. — Как правило, это происходит у детей с гемолитической болезнью по резус-фактору, при повышении уровня билирубина выше 298-342 мкмоль/л. И чем выше уровень билирубина, тем выше риск энцефалопатии.

Профилактика желтушки у новорожденных

Лучшая профилактика желтухи новорожденных – это здоровый образ жизни мамы во время беременности, отказ от вредных привычек, полноценное питание.

Грудное вскармливание также очень важно. Материнское молоко – самая лучшая пища для новорожденного, оно очень легко усваивается, быстрее стимулируется работа кишечника, он заселяется полезной микрофлорой, вырабатываются нужные ферменты. Все это помогает организму новорожденного быстрее и эффективнее справиться с желтушкой.

Желтуху новорожденных вылечит пижама с подсветкой

Empa

Группа инженеров из Швейцарии и Германии предложила использовать для лечения физиологической желтухи новорожденных пижаму из ткани со вплетенным оптоволокном и светодиодами. Такой метод лечения призван заменить используемые сегодня специальные боксы и защитные повязки для глаз, а также поможет при лечении на дому. Статья опубликована в журнале Biomedical Optics Express.

У некоторых новорожденных в первые дни жизни возникает физиологическая желтуха новорожденных. Это состояние возникает из-за того, что фетальный гемоглобин в организме заменяется на «взрослый» гемоглобин А, но образующийся при этом билирубин не выводится печенью, которая у новорожденных еще не функционирует в полной мере. Для лечения этого состояния используются специальные боксы, в которых младенцы облучаются синим светом с длиной волны от 420 до 490 нанометров, благодаря которому естественный билирубин превращается в другие изомеры, которые легче выводятся организмом.

Несмотря на эффективность такого метода, он обладает и недостатками: во время лечения младенец находится в изолированном боксе, а на его глаза надевают защитную повязку. Помимо этого такое лечение проводится в больницах и неудобно для родителей. Инженеры решили создать более удобную технологию, которая позволит родителям постоянно оставаться с новорожденными и даже проводить лечение дома.

Тип плетения, использованный для создания ткани

Quandt et al. / Biomedical Optics Express, 2017

Для этого они использовали полиэстеровую ткань с вплетенными в нее оптически проводящими полимерными волокнами толщиной 160 микрометров. Инженеры создали несколько образцов с разным плетением, и выбрали сатиновое переплетение, в котором волокно редко и не сильно изгибается, за счет чего равномерно распределяет свет по всей длине. К концам оптического волокна подключаются светодиоды, питаемые от аккумулятора.

Прототип светящейся ткани

Empa

Исследователи предложили использовать такую ткань для создания пижам для новорожденных. За счет этого лечение физиологической желтухи новорожденных можно проводить дома. По утверждению инженеров, пижаму можно изготовить таким образом, что она будет светить только внутрь, благодаря чему ребенку не придется носить защитную повязку для глаз

Свет может использоваться и для лечения других заболеваний. Ранее его предлагали использовать для лечения болезни Альцгеймера и мигрени.

Григорий Копиев

Патологическая желтуха новорожденных: причины и симптомы

Задать вопрос

Симптомы и причины патологической желтухи

Как только у малыша изменился цвет кожных покровов и слизистых оболочек, родителям следует проконсультироваться с врачом. Такой признак нередко свидетельствует о начале развития заболевания. Только изучив симптомы и причины патологической желтухи у новорожденного, врач сможет назначить лечение.

Наиболее явные признаки заболевания:

  • сохранение желтушности на протяжении 1 месяца и больше;
  • появление зеленоватого оттенка кожи;
  • обесцвечивание кала;
  • потемнение мочи;
  • беспричинное появление синяков;
  • ощутимое увеличение печени и селезенки в размерах;
  • ухудшение общего самочувствия малыша.

У ребенка, который еще не появился на свет, в крови присутствует особый гемоглобин, который переносит кислород по кровеносным сосудам — билирубин. Однако после того как малыш начинает самостоятельно дышать, необходимость в нем отпадает. При нормальной работе печени билирубин выводится довольно легко. Если организм не справляется с нагрузкой, у ребенка появляется желтуха. Кроме явных изменений цвета кожи, об этой патологии также свидетельствует вялое, сонное состояние малыша.

Патологическая желтуха у новорожденных часто связана с нарушением оттока желчи и отсутствием ферментов, поставляющих билирубин в печень. Патология появляется по следующим причинам:

  • несовместимость крови по резус-фактуру у мамы и малыша;
  • вирусная инфекция печени;
  • нарушение обмена веществ на генетическом уровне;
  • выраженная желтуха у предыдущего ребенка в семье;
  • патология кровеносной системы;
  • заболевания желчевыводящих путей.

Желтуха новорожденных – «Мой Доктор»

Желтуха новорожденных – это не болезнь, а одно из проявлений адаптации детского организма к «взрослой» жизни. Связана желтуха с накоплением в организме желчного пигмента билирубина – «побочного продукта обновления крови».

Как возникает желтуха? В нашем организме многие процессы идут по цепочке. Например, в крови есть эритроциты (красные кровяные клетки), а уже в них содержится особый белок – гемоглобин. Основная задача эритроцитов с гемоглобином – переносить по организму кислород и углекислый газ. Если представить себе схему работы эритроцита очень упрощенно, то все выглядит так: каждый день большая часть эритроцитов работает (переносит кислород), а меньшая – гибнет. Так вот, когда эритроцит разрушается, из гемоглобина в кровь попадает особый желчный пигмент – билирубин (он имеет желтый цвет). С одной стороны, этот пигмент вещь нужная (он участвует во многих обменных процессах), а с другой – сам по себе он для внутренних органов токсичен. Поэтому, как только билирубин выйдет из эритроцита, он сразу же поступает в печень, где его тут же обезвреживают печеночные ферменты. Затем билирубин попадает в желчь (именно из-за этого пигмента она имеет темно-желтый цвет), оттуда в кишечник и в итоге выводится с калом (кстати, цвет стулу тоже дает билирубин). Вот такая цепочка, и если в ней нарушается какое-то звено, то билирубина в крови становится очень много, пигмент проникает в кожу и она вместе со слизистыми желтеет. В большинстве случаев у новорожденных имеет место быть физиологическая желтуха, та которая не приносит особого вреда ребенку. Появляется она на второй день после рождения и достигает своего пика к 3-5 дню жизни ребенка. То есть тогда, когда Вас с ребенком уже выписали из роддома. И тут начинаются охи, ахи, метания, поиски истины. А ничего страшного не происходит. Просто у новорожденных детей:

  • более короткий срок жизни эритроцитов — они быстрее распадаются, а печень ребенка не успевает «утилизировать» выделяющийся при этом гемоглобин
  • снижена активность некоторых ферментов печени
  • снижена экскреторная (выделительная) функция печени (по сравнению с аналогичной функцией взрослого человека)
  • быстрее происходит всасывание билирубина из тонкого кишечника в кровь ребенка.

Желтуху обычно отмечают невооруженным глазом при изменении окраски кожных покровов и склер в желтый цвет. Однако, ВНИМАНИЕ!, визуальная оценка выраженности желтухи может привести к ошибкам, особенно у новорожденных с темной пигментацией

кожи. Очень важно оценить наличие патологических оттенков желтой окраски кожи (АЭТО МОЖЕТ СДЕЛАТЬ ТОЛЬКО ДОКТОР!).

У доношенных новорожденных уровень сывороточного билирубина до 205,2 мкмоль/л (12мг/дл) считается физиологическим (визуально мы видим желтушность кожных покровов уже при уровне билирубина 67 мкмоль/л) и не требует проведения лечебных мероприятий.

И если при осмотре Вашего ребенка педиатр отмечает его удовлетворительное состояние, нормальные размеры печени и отсутствие увеличения селезенки, нормальную, соответствующую возрасту окраску стула, ну и еще ряд других показателей, которые известны современной медицине, нет поводов для паники.

Выраженность желтухи снижается постепенно. Физиологическая желтуха разрешается на первой – второй недели жизни новорожденного.

Что должна делать мама в случае появления у ребенка желтухи?

  1. Получить консультацию у педиатра и удостовериться, что данный процесс у ее ребенка – физиологический.
  2. Как можно чаще кормите ребенка грудным молоком. Иногда при желтухе у малышей развивается повышенная сонливость. В этом случае ребенка нужно обязательно будить для кормления.
  3. Желтуха новорожденных не является противопоказанием для прогулок. Наоборот, если погода позволяет, солнечный свет ускоряет «выведение» билирубина, надо только помнить, что под прямые солнечные лучи ребенка мы не подставляем, а гуляем в кружевной тени деревьев.
  4. Следите за состоянием ребенка – как ест, набирает вес, как себя чувствует. Выполняйте ежедневные гигиенические процедыры.
  5. Если с малышом все в порядке, но желтуха не прошла ни за неделю, ни за две, ни за три, она не нарастает, а просто держится на одном уровне, то, возможно, это желтуха грудного вскармливания. Здесь уже врач предложит сдать анализ крови, который покажет уровень билирубина. Только после этого станет понятно, нужно ли что-то делать или нет.

Сейчас многие врачи долго не ждут, и если видят, что желтуха быстро не проходит или она не очень похожа на физиологическую, сразу назначают анализ крови на билирубин. Кстати, в современных роддомах есть прибор, измеряющий уровень билирубина и без укола — БИЛИТЕСТ. К коже подносится специальный аппарат с датчиком, он анализирует окраску кожи и показывает на табло значение билирубина. Обычно этот способ используют как скрининг-тест, чтобы уже в роддоме выявить

новорожденных с высоким уровнем билирубина, но можно использовать его и для оценки снижения/повышения уровня билирубина, то есть динамики процесса.

У доношенных детей желтуха проходит быстро, а вот у недоношенных или малышей из двойни она может задержаться и дольше трех недель.

Если желтуха не уменьшается, а нарастает, ребенок стал вялым, плохо сосет, появились какие-то другие симптомы (поднялась температура, изменился цвет мочи, стула) надо сразу обратиться к врачу.

лечение в домашних условиях, Клиника Пасман

Желтухой называется окрашивание кожи, видимых слизистых и склер глаз в желтый цвет. Желтый цвет определяется особым желчным пигментом – билирубином, который образуется в организме при распаде эритроцитов, а точнее, содержащегося в них гемоглобина. Отслужившие свое эритроциты разрушаются в основном в селезенке, при этом образуется билирубин, который называется непрямым, т. к. не связан с белками. Этот непрямой билирубин (НБ) не растворим в воде, соответственно, не выводится почками, но самое главное, он является тканевым ядом, особенно опасным для центральной нервной системы. Связываясь с белками крови, НБ достигает печени, где трансформируется ферментативными системами в прямой билирубин (ПБ), который уже не токсичен, водорастворим и может выводиться почками, а также с желчью через кишечник.

Если уровень билирубина значительно повышен или незначительно, но длительно, это, несомненно, ослабит весь организм, задержит развитие и созревание всех органов и в первую очередь нервной и иммунной систем. Лечение нетяжелых форм желтух проводится амбулаторно – в домашних условиях. Если уровень билирубина высокий или имеются признаки течения внутриутробной инфекции, ребенка лучше лечить в условиях стационара, где проводят внутривенное введение глюкозосолевых растворов, которые быстро снижают уровень билирубина. В домашних условиях используют препараты, способствующие выведению билирубина с желчью, сорбенты, гепатопротекторы. В настоящее время доказано, что самое эффективное, щадящее и физиологичное лечение желтухи – это лечение светом определенной длины волны, фототерапия. Под воздействием света токсичный билирубин переходит в свой фотоизомер – люмирубин, который абсолютно не токсичен, растворим в воде и выводится почками.

В нашей клинике есть аппарат для проведения фототерапии на дому. Он безопасен для ребенка, прост и  удобен, практически это единственный достоверно высокоэффективный метод лечения желтухи. На фоне проведения фототерапии очень важно оценить уровень билирубина и его снижение. Для определения количества билирубина исследуют сыворотку или плазму крови, для чего у ребенка забирают кровь из вены или из пальца. Конечно, это травма для младенца (а как трудно взять кровь из вены!) и еще большая травма для родителей. Мы предлагаем транскутанный (чрескожный) метод определения уровня билирубина. К коже в области лба или грудины прикладывается билирубинометр – билитестер, и на его экране появляется цифра, показывающая уровень билирубина в коже. Многолетние исследования доказали, что соотношение между уровнем билирубина в крови и в коже постоянно и параллельно. Например, по результату исследования плазмы (кровь, взятая из вены ) билирубин – 114,5, а по билитесту – 114-115. Разница есть, но значима ли она для лечения и планов по дальнейшему наблюдению? Нет, но определенно значима по отсутствию травмы для ребенка и родителей.

По вопросам лечения желтухи на дому аппаратом ОФТН-03 «АКСИОН» обращайтесь в педиатрическое отделение клиники, телефон (383) 303-03-03, добавочный 2.

Желтуха у новорожденных | Mammamuntetiem.lv

Физиологическая желтуха новорожденных обычно появляется на 2-3 день после родов. Это проходит практически половина малышей. Кульминации желтуха достигает на четвертый или пятый день жизни. В это время кожа, слизистая, глазные яблоки окрашиваются в желтый. У большей части младенцев – до 80% – физиологическая желтуха является симптомом, а не болезнью, который проходит примерно в течение месяца. У небольшой части новорожденных это патологическая желтуха, и ее надо лечить. 


 

У большей части младенцев – до 80% – физиологическая желтуха является симптомом, а не болезнью, который проходит примерно в течение месяца. У небольшой части новорожденных это патологическая желтуха, и ее надо лечить.


 

Неонатолог Детской клинической университетской больницы Александра Юраша объясняет, что физиологическая желтуха – это естественный процесс, и молодым родителям не стоит беспокоиться. Она появляется, потому что организм ребенка подстраивается под окружающую среду. Один из таких процессов – ускоренный распад красных телец или эритроцитов. В среднем эритроциты живут 120 дней и потом погибают. Это происходит и у младенцев, и детей, и взрослых. Единственное, у новорожденных эритроциты немного другие. Они содержат гемоглобин плода, который был необходим во время нахождения в утробе матери, чтобы получить необходимый кислород. После рождения такие красные тельца больше не нужны, потому что начинают работать легкие ребенка. Поэтому большая часть гемоглобина в организме стремительно разрушается, и освобождается токсическое вещество – билирубин. 


 


 

Почему вреден билирубин 

Продукт распада гемоглобина – билирубин, который из организма выводит специальные ферменты печени. Поскольку у новорожденного печень еще недостаточно развита, не хватает ферментов, чтобы быстро вывести из организма билирубин. Попадая в кожу, билирубин окрашивает ее в желтый. В нормальной ситуации никакого дискомфорта, боли или неприятных ощущений в этом процессе ребенок не ощущает. Однако существенно повышенный билирубин опасен. Это токсическое вещество, которое при попадании в мозг может спровоцировать разрушение клеток, оставив след в работе центральной нервной системы и спровоцировав последующие проблемы со здоровьем. У малыша это может проявиться в качестве апатии, более слабого рефлекса сосания груди, общем ухудшении физического состояния. К счастью, такие ситуации случаются редко. Врачи следят, чтобы малыш с повышенным уровнем билирубина получил необходимый уход и лечение. 


 

Как уменьшить физиологическую желтуху новорожденного
В течение первого месяца жизни физиологическая желтуха постепенно проходит так же, как и начиналась. Вначале желтоватой становится кожа лица, потом глаза, затем желтуха постепенно опускается ниже, последними окрашивая ноги. Если ребенок больше ест, у него лучше работает кишечник и освобождение идет также через мочу. Так лучше выводится билирубин. Рост веса будет способствовать уменьшению уровня билирубина. Если у мамы недостаточная лактация, малыш сильнее теряет вес после родов (больше, чем на 10%), и тогда желтуха может быть более выраженной и сохраняться дольше. Чем меньше молока съест младенец, тем больше потеряет в весе, следовательно, усилится и желтуха», – объясняет врач. 


 

В основном желтуха проходит сама. Но, учитывая различные факторы риска и достигая определенного уровня билирубина, ребенку необходима терапия, чтобы уменьшить этот уровень в крови. Для этой цели используют фототерапию. Это излучение сине-зеленого света, под которым помещают малыша «позагорать». Билирубин в коже под влиянием это света превращается в нетоксичное вещество и больше не может разрушать клетки мозга. 


 Чем меньше молока съест младенец, тем больше потеряет в весе, следовательно, усилится и желтуха
 

Если уровень билирубина не очень высокий, в домашних условиях эту процедуру можно заменить «световыми ванными», позволив ребенку чуть больше времени голышом провести на дневном свете. Разумеется, температура воздуха должна быть достаточной, чтобы ребенку не было холодно. В теплом и светлом месте ребеночек может находиться и несколько часов. 
 

Есть случаи, когда у детей, которых кормят грудью, желтуха длится дольше или появляется примерно на третьей недели жизни и сохраняется аж до 12 недели. Это связано с белком материнского молока, который ребенок перерабатывает иначе. Раньше мамы сцеживали свое молоко, пастеризовали или переходили на искусственную смесь, однако сейчас считается, что такая желтуха не вредна, и в приоритете – сохранить грудное кормление, а не по возможности быстрее избавиться от желтухи. Небольшое повышение уровня билирубина в такой ситуации не опасно. Однако, чтобы понимать, в чем причина – мамино молоко или проблемы со здоровьем, нужно консультироваться с врачом. 


 

Когда желтуха патологическая и когда лечится 

Анализ крови из пупка для определения уровня билирубина в больницах обычно берут только у младенцев в группе риска. По определенным показателям неонатолог оценивает, соответствует ли билирубин норме. 

Это нормально, если в первый день жизни он ниже, а потом начинает немного расти и сохраняется на прежнем уровне. В свою очередь, если билирубин начинает расти стремительно, нужно искать причину и убедиться, нет ли повреждения печени или врожденной болезни. 


  

Анализ крови из пупка для определения уровня билирубина в больницах обычно берут только у младенцев в группе риска. По определенным показателям неонатолог оценивает, соответствует ли билирубин норме. 


 

Чаще патологическая, а значит, излечимая желтуха: 

• у преждевременно рожденных детей;

Реклама

Реклама

• младенцев, которые родились с низким весом, не соответствующим гестационной неделе;

• если есть большая потеря веса в первые дни жизни;

• если были тяжелые роды и пережито кислородное голодание;

• если у ребенка и мамы несоответствие резусов крови. В случае конфликтов группы крови ребенка и мамы в каждую последующую неделю беременности повышается риск желтухи.


Как отмечает врач, в последние годы тяжелых случаев патологической желтухи из-за конфликта резусов крови мамы и ребенка очень мало. Это связано с лучших уходом за беременными и вовремя замеченной проблемой. Так, будущая мамочка может получить прививку иммуноглобулина уже во время ожидания малыша. Тяжелую патологическую желтуху новорожденных лечат как с помощью достаточного объема жидкости, так и фототерапии. Делают также процедуру обмена крови у малыша, которая заменяет «всю циркулирующую кровь» и, таким образом, выводя из организма токсичный билирубин. 

 

Даже если праздник, все равно ехать в больницу, потому что высокий билирубин очень быстро начинает разрушительно влиять на клетки мозга
 

Следуя новейшим тенденциям естественных родов в мире, есть пары, которые хотят, чтобы после появления ребенка пуповина оставалась как можно дольше не перерезанной, позволяя малышу получить побольше ценных стволовых клеток. Но у такого выбора есть обратная сторона – малыш получает больше эритроцитов, которые при распаде способствуют появлению более выраженной физиологической желтухи. 


 

Усиленную желтуху могут вызвать сложные роды, когда у новорожденного могут появиться внешние или экстракраниальные кровотечение между кожей и черепом. Так, уровень билирубина растет более стремительно, соответственно, желтуха более выраженная. 


 

Если желтуха в первые дни жизни соответствует физиологической норме, но через 2-3 недели после рождения становится более выраженной, то это один из признаков проблем со здоровьем, например, нарушений обмена веществ или в работе печени. Некоторым детям нужно проводить исследования в больнице. Врачи выясняют, нет ли у родителей специфических болезней. Например, так называемый синдром Жильбера, когда человек время от времени становится более желтым. Это врожденная особенность обмена веществ, с которым человек живет на протяжении всей жизни. 


 

Чему нужно уделить внимание, когда ребенок дома 

Находясь дома, родителям самим нужно следить за самочувствием ребенка и обращать внимание на различные признаки. Главные критерии, по которым можно понять, хорошо ли ребенок чувствует себя, это вес при рождении, последующий набор веса, хорошая лактация. Нужно понаблюдать, просыпается ли ребенок, чтобы поесть. Достаточно ли он активен, не отказывается ли от еды, не сложно ли его согреть. Как пописал, покакал. Не стала ли моча слишком темной, а кал слишком светлым. 

Чтобы оценить, нет ли у ребенка желтухи, важны условия, в которых ведется наблюдение. Лучше всего малыша раздеть и осмотреть при дневном свете. Если одета желтая одежда, то желтоватый оттенок на коже заметить сложнее. Лучше всего это видно на фоне белой одежды. 

Есть младенцы, у которых на первых неделях жизни кожа хорошо обогащается кровью, и кожа выраженно темнее. Тогда проверить кожу на предмет желтухи можно, нажав на ножку и отпустив – так, хорошо заметно, как цвета пятнышко – желтого или светлого. 


 

Если родители замечают, что желтуха начинает усиливаться, даже если в больнице еще все было хорошо, а дома состояние ухудшилось, надо незамедлительно возвращаться в больницу. «Нужно срочно искать помощи врача, а не ждать следующего дня. Даже если праздник, все равно ехать в больницу, потому что высокий билирубин очень быстро начинает разрушительно влиять на клетки мозга», – объясняет врач. 

 


 

Литература:

1. https://www.healthline.com/health/breast-milk-jaundice

2. https://www.nhs.uk/conditions/jaundice-newborn/

3. http://www.neonatologi.lv/wp-content/uploads/2010/01/NICE-jaundice-guidelines-2011.pdf

4. https://docdeti.ru/baza-znaniy/zheltukha_u_novorozhdennykh/

5. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0378378219305687
 

Желтуха грудного молока Статья


Непрерывное образование

Желтуха грудного молока — это тип желтухи, возникающий у новорожденных в результате грудного вскармливания. Это происходит в течение первой недели жизни из-за аномального накопления билирубина, вызывающего желтоватое обесцвечивание кожи новорожденного, известное как желтуха. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение желтухи грудного молока и объясняется роль членов межпрофессиональной команды в лечении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

  • Опишите этиологию желтухи грудного молока.
  • Обзор патофизиологии желтухи грудного молока.
  • Определить использование фототерапии при лечении пациенток с желтухой грудного молока.
  • Объясните важность сотрудничества и коммуникации между межпрофессиональной командой для улучшения результатов лечения пациенток с желтухой грудного молока.

Введение

Желтуха, также известная как гипербилирубинемия, является часто встречающейся клинической проблемой у новорожденных. Примерно у 60-80% всех доношенных или поздних здоровых новорожденных развивается гипербилирубинемия в той или иной степени.[1] Определением неонатальной гипербилирубинемии обычно являются уровни общего билирубина в сыворотке (TSB) в пределах зоны высокого риска или выше 95-го процентиля для возраста в течение первых шести дней жизни.[1] Когда общий уровень билирубина в сыворотке повышается, возникает желтоватое обесцвечивание кожи и склер ребенка, что называется желтухой. Неонатальная гипербилирубинемия чаще встречается у детей, находящихся на грудном вскармливании, по сравнению с детьми, находящимися на искусственном вскармливании.[2] Двумя распространенными механизмами для этого являются «желтуха грудного вскармливания» и «желтуха грудного молока».

Желтуха грудного молока впервые была описана в 1963 г. Arias et al. отметили, что у некоторых детей, находящихся на грудном вскармливании, была неконъюгированная гипербилирубинемия, которая сохранялась после третьей недели жизни.[3] Желтуха грудного молока обычно проявляется на первой или второй неделе жизни и обычно спонтанно проходит даже без прекращения грудного вскармливания. Однако он может сохраняться в течение 8–12 недель жизни до разрешения.[2] Младенцы с желтухой грудного молока часто имеют более высокие пики билирубина в сыворотке и более медленное снижение по сравнению с тенденцией к гипербилирубинемии, связанной с другими причинами, что приводит к более длительному времени разрешения [4]. Перед постановкой диагноза желтухи грудного молока необходимо исключить патологические причины неконъюгированной гипербилирубинемии.

Этиология

Точная этиология желтухи грудного молока не установлена. Большинство предполагаемых этиологий связано с факторами, присутствующими в самом человеческом грудном молоке. Другие гипотезы предполагают наличие потенциальных генетических мутаций у пораженных новорожденных.

Некоторые факторы человеческого грудного молока, которые могут быть связаны с этиологией желтухи грудного молока, включают прегнан-3а, 20β-диол, интерлейкин IL1β, β-глюкуронидазу, эпидермальный фактор роста и альфа-фетопротеин.[5] Считается, что присутствие прегнан-3а, 20β-диола ингибирует конъюгацию билирубина, что, в свою очередь, препятствует выведению билирубина. ß-глюкуронидаза представляет собой фермент, естественным образом присутствующий в организме, который деконъюгирует билирубин в щеточной кайме кишечника, что приводит к увеличению реабсорбции сыворотки вместо выделения [2]. Исследования показали, что активность этого фермента в молочных смесях незначительна, но она значительна в грудном молоке человека.[6] Считается, что интерлейкин IL1ß обладает холестатическим эффектом, который приводит к гипербилирубинемии.[5] Эпидермальный фактор роста присутствует в более высоких концентрациях в грудном молоке человека и в сыворотке младенцев, находящихся на строгом грудном вскармливании. Причина в том, что это вещество усиливает резорбцию билирубина в кишечнике и снижает перистальтику кишечника в неонатальном периоде, что приводит к повышению уровня неконъюгированного билирубина. Механизм, лежащий в основе этого, еще не изучен.

Несколько исследований показали, что мутации в кодирующей области гена UGT1A1 повышают риск развития желтухи грудного молока.Известно, что мутации в регуляторной области этого гена вызывают синдромы Криглера-Наджара и Жильбера, два синдрома, которые, как известно, вызывают стойкую гипербилирубинемию [7].

Эпидемиология

Частота желтухи грудного молока в Соединенных Штатах составляет около 20-30% новорожденных, которые в основном находятся на грудном вскармливании. [8] Ожидается, что примерно у 30–40% детей, находящихся на грудном вскармливании, уровень билирубина будет выше или равен 5 мг/дл, при этом примерно у 2–4% детей, находящихся исключительно на грудном вскармливании, уровень билирубина превысит 10 мг/дл на 3-й неделе жизни. .[1] Международные исследования, проведенные в таких странах, как Турция и Тайвань, показали, что у 20–28 % новорожденных в возрасте четырех недель наблюдается желтуха грудного молока. Также было отмечено, что общий уровень билирубина в сыворотке выше или равен 5 мг/дл.[7] Международная частота желтухи грудного молока широко не сообщается, но считается, что она аналогична частоте в Соединенных Штатах. Нет сообщений, демонстрирующих более высокую заболеваемость, связанную с полом.

Патофизиология

Прежде чем обсуждать механизм желтухи грудного молока, важно понять метаболизм билирубина у новорожденных и почему новорожденные в целом страдают от гипербилирубинемии.У новорожденных заметно повышенное производство билирубина по сравнению со взрослыми из-за более высокого объема крови и концентрации гемоглобина, более короткой продолжительности жизни эритроцитов и физиологической незрелости ферментов печени. Сочетание этих факторов приводит к относительно высокой продукции неконъюгированной формы, которая не растворяется в воде. Выведение билирубина из организма требует дальнейшего преобразования неконъюгированной формы в конъюгированную (водорастворимую). Процесс конъюгации происходит в гепатоците ферментом билирубин уридиндифосфат глюкуронозилтрансферазой (билирубин-UGT).Ген UGT1A1 кодирует продукцию этого фермента. Следовательно, люди с генетическими мутациями в этом гене не могут адекватно конъюгировать билирубин. Этот фермент также значительно менее активен у новорожденных, чем у взрослых, что приводит к менее эффективной конъюгации. После конъюгации и выделения из гепатоцитов билирубин попадает в тонкую кишку, где под действием кишечной флоры превращается в стеркобилин и впоследствии выводится из организма с калом.

У младенцев концентрация кишечной флоры, необходимой для этого процесса, ниже, чем у взрослых, что приводит к более высокой концентрации билирубина, остающегося в кишечном тракте.Фермент ß-глюкуронидаза деконъюгирует оставшийся в кишечнике билирубин. После этого процесса он возвращается в печень для повторной конъюгации через портальное кровообращение. Этот процесс известен как «кишечно-печеночная циркуляция». Новорожденные имеют значительно более высокую активность фермента ß-глюкуронидазы и более проницаемую стенку кишечника, что приводит к более высоким концентрациям несвязанного билирубина и усилению энтерогепатической циркуляции [2].

Базовые и клинические исследования были проведены и все еще продолжаются для изучения патофизиологии желтухи грудного молока путем изучения влияния грудного молока на описанные выше процессы.[9][10]. Визуальная сводка метаболизма билирубина и предполагаемых механизмов желтухи грудного молока показана на рисунке 1.

История и физика

Желтуха грудного молока обычно проявляется в течение первых двух недель жизни у здорового в остальном ребенка, находящегося преимущественно на грудном вскармливании. Эти младенцы демонстрируют нормальную прибавку в весе с адекватным выделением мочи и стула [2]. Уровень общего билирубина в сыворотке выше 1,5 мг/дл в это время считается повышенным, но у большинства детей желтуха не проявляется, если уровень не выше 5 мг/дл.Если у младенца действительно появляется желтуха, это желтоватое обесцвечивание его кожи и/или склер обычно сначала отмечается на лице, а затем распространяется на туловище и конечности.

Оценка

Обследование пациентки с гипербилирубинемией должно включать обследование для исключения патологических причин гипербилирубинемии перед постановкой диагноза желтухи грудного молока. Во-первых, необходимо измерить уровни как неконъюгированного, так и конъюгированного билирубина.Уровни конъюгированного билирубина выше 1 мг/дл или 20% от общего уровня билирубина указывают на конъюгированную гипербилирубинемию (также известную как холестаз или прямая гипербилирубинемия). При подозрении на холестаз возникают такие расстройства, как атрезия желчевыводящих путей, неонатальный гепатит и другие нарушения экскреции билирубина. И желтуха грудного молока, и гемолитическая анемия вызывают повышение уровня неконъюгированного билирубина. Гемолитические причины гипербилирубинемии включают несовместимость по системе ABO, дефицит G6PD, наследственный сфероцитоз и другой гемолиз, опосредованный антителами.Оценка гемолиза должна состоять из прямого теста Кумбса, измерения гемоглобина, гематокрита и количества ретикулоцитов, мазка периферической крови и генетического тестирования.

Врач должен учитывать другие негемолитические причины длительной гипербилирубинемии, такие как синдром Криглера-Наджара или синдром Жильбера, но не должен исследовать их, если только желтуха не сохраняется дольше, чем ожидается при желтухе грудного молока. Галактоземия и гипотиреоз также могут вызывать неконъюгированную гипербилирубинемию, поэтому их следует исключить.[2][11][2]

Лечение/управление

В лечении желтухи грудного молока нет необходимости, за исключением случаев, когда уровень общего билирубина в сыворотке новорожденного превышает рекомендации по фототерапии, рекомендованные Американской академией педиатрии (ААР). [12] Первым этапом лечения является фототерапия. Он работает, используя свет для преобразования молекул билирубина в водорастворимые изомеры, которые могут выводиться из организма. Если уровень общего билирубина в сыворотке остается ниже 12 мг/дл, рекомендуется продолжать грудное вскармливание.Если уровень общего билирубина в сыворотке выше 12 мг/дл, но ниже уровня фототерапии, и дальнейшее исследование не показывает признаков гемолиза, рекомендуется также продолжать грудное вскармливание. Когда билирубин превышает 20, может быть полезным кратковременное прекращение грудного вскармливания на 24 часа.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика желтухи грудного молока включает:

  • Физиологическую желтуху новорожденных
  • Гипербилирубинемия, связанная с гемолизом (AB0, G6PD, наследственный сфероцитоз, др.)
  • Желтуха грудного вскармливания (недостаточное потребление молока и обезвоживание)
  • Генетические причины (Криглер-Найяр, дефицит пируваткиназы и синдромы Жильбера)
  • Холестаз (атрезия желчевыводящих путей, неонатальный гепатит, киста холедоха и нарушения экскреции билирубина)

Прогноз

В целом прогноз у младенцев с желтухой грудного молока благоприятный, поскольку это самокупирующееся состояние, которое обычно проходит в возрасте около 12 недель.

Осложнения

Наиболее опасным осложнением всех неонатальных гипербилирубинемий, включая желтуху грудного молока, является острая билирубиновая энцефалопатия остро и ядерная желтуха (хроническая билирубиновая энцефалопатия) в долгосрочной перспективе. Эта проблема связана с его потенциалом для постоянной задержки развития нервной системы. Это редкое осложнение желтухи грудного молока и встречается менее чем у 2% доношенных детей, находящихся на грудном вскармливании, у которых нет признаков гемолитической анемии.[13]

Сдерживание и обучение пациентов

Родители пораженных младенцев должны быть осведомлены о характере желтухи грудного молока и ожидаемом клиническом течении. Мать больного новорожденного должна продолжать кормить грудью, если нет других противопоказаний.[9][14]

Улучшение результатов команды здравоохранения

Хотя желтуха у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, является частым и обычно доброкачественным явлением, ее нельзя игнорировать.Четкое общение между всеми членами медицинской бригады и родителями необходимо для обеспечения медицинского руководства и исключения других причин неонатальной гипербилирубинемии. При рутинном обследовании новорожденных своевременное лечение ядерной желтухи, наиболее тяжелого осложнения неонатальной гипербилирубинемии, можно предотвратить, и возможно успешное продолжение грудного вскармливания.



(Щелкните изображение, чтобы увеличить)
Рисунок 1: Краткая информация о метаболизме билирубина и предполагаемых механизмах желтухи грудного молока.
Предоставлено Махди Алсалимом, доктором медицины

От новорожденного до 2 месяцев

%PDF-1.4 % 1 0 объект > эндообъект 4 0 объект >поток doi:10.1542/pir.2015-0132application/pdf

  • Желтуха: у новорожденных до 2 месяцев
  • 10.1542/pir.2015-0132http://dx.doi.org/10.1542/pir.2015-01322017-11-17false10.1542/pir.2015-0132
  • http://pedsinreview.aappublications.org/
  • http://pedsinreview.aappublications.org/
  • 10.1542/pir.2015-01322017-11-17false
  • http://pedsinreview.aappublications.org/
  • 2017-11-17T04:27:49+05:30Arbortext Advanced Print Publisher 9.1.510/W Unicode2017-11-27T10:39:35-08:002017-11-27T10:39:35-08:00Acrobat Distiller 10.0.0 (Windows)uuid:993dd606-1dd1-11b2-0a00-ec09279d8f00uuid:991dd1609-993dd1609 -11b2-0a00-b30000000000 конечный поток эндообъект 3 0 объект > эндообъект 2 0 объект > эндообъект 5 0 объект > эндообъект 6 0 объект > эндообъект 18 0 объект >/ExtGState>/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageC/ImageI]/Properties>/XObject>>>/Rotate 0/Thumb 65 0 R/Type/Page>> эндообъект 19 0 объект >/ExtGState>/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageC]/XObject>>>/Rotate 0/Thumb 74 0 R/Type/Page>> эндообъект 254 0 объект >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB]/XObject>>>/Type/Page>> эндообъект 255 0 объект >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC]/XObject>>>/Type/Page>> эндообъект 270 0 объект [273 0 Р 274 0 Р 275 0 Р] эндообъект 271 0 объект >поток д 364.4989014 0 0 62.369812 109.7505493 635.630188 см /Im0 Делать Вопрос БТ /T1_0 1 тс 12 0 0 12 222,83817 557,99991 Тм (DOI: 10.1542/pir.2015-0132)Тж 7,49899 1 тд (2017;38;499)Тдж /T1_1 1 тс -8,52701 0 Тд (Обзор педиатрии\240)Tj /T1_0 1 тс 0,154 1,00001 Тд (Дебра Х. Пэн и Иоланда Ривас) Tj /T1_2 1 тс -1,18148 1 тд (желтуха: от новорожденных до 2 месяцев) Tj ET БТ /T1_0 1 тс 12 0 0 12 432,32797 475,99994 Тм ( )Tj 0 0 1 рг -23,388 0 тд (http://pedsinreview.aappublications.org/content/38/11/499)Tj 0 г 4.45951 1 тд (размещено во всемирной паутине по адресу: )Tj -9.0135 1.00001 Тд (Онлайн-версия этой статьи вместе с обновленной информацией и услуги, есть)Tj ET БТ 0 0 1 рг /T1_0 1 тс 10 0 0 10 128,24995 417,99997 Тм (http://pedsinreview.aappublications.org/content/suppl/2017/10/31/38.11.4\ 99.DC1)Тж 0 г 12.29201 1 тд (Дополнение к данным: )Tj ET 84 167 416 62 рэ 0 0 м С БТ /T1_0 1 тс 10 0 0 10 94 172,99988 Тм (Педиатрия. Все права защищены. Печатный ISSN: 0191-9601.) Tj 0 1 ТД (Бульвар, Элк-Гроув-Виллидж, Иллинойс, 60007. Copyright \251 2017 by th\ Американская академия )Tj 0 1.00001 ТД (опубликовано и зарегистрировано под торговой маркой Американской академии педиатрии, 141 №\ rthwest Point)Tj 0 1 ТД (публикация, выходит непрерывно с 1979 г. Педиатрия i\ n Обзор принадлежит, )Tj Т* (Pediatrics in Review — официальный журнал Американской академии Педиатрия. Ежемесячно)Tj ET д 268 0 0 40,75 158 72,25 см -1 TL /Im1 Do Вопрос БТ /T1_0 1 тс 8 0 0 8 334,32794 18 Тм (гость, 27 ноября 2017 г.)Tj 0 0 1 рг -16,11 0 Тд (http://pedsinreview.aappublications.org/)Tj 0 г -7.55399 0 тд (Скачано с )Tj ET конечный поток эндообъект 272 0 объект >/Фильтр/FlateDecode/Высота 77/Длина 28014/Имя/X/Подтип/Изображение/Тип/XObject/Ширина 450>>поток HylW133{9I’MRTVRR%JD(( [email protected]”**A ڄmbL&q\]&Fv~gs0

    Гипербилирубинемия новорожденных | Краткие медицинские знания

    Может появиться через 1 24 часа
    Гемолитический/ гематома Гематома Скопление крови вне кровеносных сосудов.Гематома может локализоваться в органе, пространстве или ткани. Инвагинация (длительность: переменная Переменная Переменные представляют информацию о чем-то, что может измениться. Конструкция измерительных шкал или методов получения информации будет определять собираемые данные и характеристики этих данных. В результате переменная может быть качественной или количественной и может быть дополнительно классифицирована на подгруппы.Типы переменных) Косвенный Без ограничений < 5
    • Несовместимость: RH, ABO, Kell
    • Наркотики: витамин К Витамин К Липидный кофактор, необходимый для нормального свертывания крови.Идентифицировано несколько форм витамина К: витамин К 1 (фитоменадион), получаемый из растений, витамин К 2 (менахинон) из бактерий, синтетические провитамины нафтохинона, витамин К 3 (менадион). Провитамины витамина К 3 после алкилирования in vivo проявляют антифибринолитическую активность витамина К. Зеленые листовые овощи, печень, сыр, масло и яичный желток являются хорошими источниками витамина К. Жирорастворимые витамины и их дефицит
    Гемолитический + гепатотоксический (длительность: переменная Переменная Переменные представляют информацию о чем-то, что может измениться.Конструкция измерительных шкал или методов получения информации будет определять собираемые данные и характеристики этих данных. В результате переменная может быть качественной или количественной и может быть дополнительно классифицирована на подгруппы. Типы переменных) Непрямой/прямой Без ограничений < 5
    • Инфекция
    • Наркотики: витамин К Витамин К Липидный кофактор, необходимый для нормального свертывания крови.Идентифицировано несколько форм витамина К: витамин К 1 (фитоменадион), получаемый из растений, витамин К 2 (менахинон) из бактерий, синтетические провитамины нафтохинона, витамин К 3 (менадион). Провитамины витамина К 3 после алкилирования in vivo проявляют антифибринолитическую активность витамина К. Зеленые листовые овощи, печень, сыр, масло и яичный желток являются хорошими источниками витамина К. Жирорастворимые витамины и их дефицит
    Может появиться через 2-4 дня
    Физиологический (исчезает через 4–9 дней) Косвенный 10–15 < 5 Продолжительность/серьезность увеличивается с увеличением степени недоношенность недоношенность Неонатальный респираторный дистресс-синдром
    Метаболический (длительность: переменная Переменная Переменные представляют информацию о чем-то, что может измениться.Конструкция измерительных шкал или методов получения информации будет определять собираемые данные и характеристики этих данных. В результате переменная может быть качественной или количественной и может быть дополнительно классифицирована на подгруппы. Типы переменных) Косвенный > 12–15 < 5
    • Гипоксия Гипоксия Субоптимальные уровни кислорода в окружающем воздухе живых организмов.Ишемическое повреждение клеток
    • Кретинизм Кретинизм Состояние в младенчестве или раннем детстве из-за дефицита гормонов щитовидной железы внутриутробно, которое может быть вызвано генетическими факторами или факторами окружающей среды, такими как дисгенезия щитовидной железы или гипотиреоз у младенцев матерей, получавших тиоурацил во время беременности. Эндемический кретинизм является результатом дефицита йода.Клинические симптомы включают тяжелую умственную отсталость, нарушение развития скелета, низкий рост и микседему. Гипотиреоз (может проявиться на 2-й неделе)
    • Желтуха грудного молока Желтуха грудного молока Грудное вскармливание (может появиться и на 2-й неделе)
    • Синдромы Жильбера или Криглера-Наджара
    Гепатоцеллюлярное повреждение (длительность: переменная Переменная Переменные представляют информацию о чем-то, что может измениться.Конструкция измерительных шкал или методов получения информации будет определять собираемые данные и характеристики этих данных. В результате переменная может быть качественной или количественной и может быть дополнительно классифицирована на подгруппы. Типы переменных) Непрямой/прямой Без ограничений < 5
    • Может также появляться после 1-й недели
    • Врожденный Врожденный Хориоретинит желчь Желчь Эмульгатор вырабатывается в печени и секретируется в двенадцатиперстную кишку.В его состав входят желчные кислоты и соли; холестерин; и электролиты. Он способствует перевариванию жиров в двенадцатиперстной кишке. Желчный пузырь и желчевыводящие пути: нарушения анатомии протоков (желчные атрезия атрезия синдром гипоплазии левых отделов сердца (HLHS)), холестаз, кистозный фиброз Кистозный фиброз Муковисцидоз является аутосомно-рецессивным заболеванием, вызванным мутациями в гене CFTR.Мутации приводят к дисфункции хлоридных каналов, что приводит к гипервязкой слизи и накоплению секрета. Общие проявления включают хронические респираторные инфекции, задержку развития и недостаточность поджелудочной железы. Муковисцидоз, галактоземия, гепатит, инфекция/сепсис

    Желтуха у новорожденных

    Загрузите этот раздаточный материал в формате .PDF

    Желтуха возникает у всех детей в первые несколько дней после рождения.Обычно младенец остается здоровым или, в худшем случае, на пару дней становится немного сонным. Но иногда желтуха может стать проблемой.

    Почему у детей развивается желтуха?

    Желтуха развивается в результате разрушения эритроцитов (эритроцитов). Находясь в утробе матери, младенец получает кислород из крови матери, через плаценту и пупочные сосуды. Извлечение кислорода из крови матери в плаценту оказывается затруднительным, поэтому младенцу требуется относительно высокий анализ крови.Но после рождения легкие раздуваются, и ребенок дышит воздухом напрямую, поэтому высокий анализ крови уже не нужен. Некоторые эритроциты новорожденного начинают разрушаться. Это высвобождает гемоглобин в кровоток, который переносит его в печень. Затем печень ребенка вносит ряд химических изменений в молекулу гемоглобина, в конечном итоге превращая ее в желчную соль, которая может выводиться из организма в кишечный тракт и удаляться.

    Но, к сожалению, печень ребенка иногда не совсем готова к внезапной нагрузке молекулами гемоглобина.Печень ребенка привыкла к тому, что печень матери выполняет большую часть работы! Так, промежуточные продукты распада гемоглобина имеют свойство накапливаться. Один из этих продуктов распада, «билирубин», имеет желтый цвет, из-за которого ребенок выглядит желтым (отсюда и термин «желтуха»). На более высоких уровнях он также может вызвать сонливость ребенка или другие неврологические эффекты.

    Что усугубляет желтуху новорожденных?

    Если печень не работает должным образом, билирубин накапливается, потому что он не может метаболизироваться или выводиться из организма так быстро.Это может произойти при инфекции, недоношенности и врожденных проблемах с печенью.

    Если эритроциты разрушаются быстрее, чем обычно, печень младенца не может так быстро полностью метаболизировать весь гемоглобин. Так накапливается билирубин, вызывая желтуху. Это может произойти при инфекции, наследственных проблемах с мембраной эритроцитов ребенка или метаболических проблемах внутри эритроцитов, таких как G6PD.

    Желтуха, похоже, передается по наследству. Мы можем обследовать или лечить младенца раньше, если старшему брату, сестре или родителю потребовалось лечение желтухи у новорожденного.

    Дети, находящиеся на грудном вскармливании, несколько более склонны к желтухе, чем дети, находящиеся на искусственном вскармливании. Отчасти это связано с тем, что молоко «приходит» через несколько дней. Но, похоже, в грудном молоке есть молекула, которой нет в детских смесях, и которая продлевает желтуху на несколько дней или недель. Это, кажется, не вредит младенцам, и обычно это не причина прекращать или сокращать грудное вскармливание. Но не удивляйтесь, если у ребенка на грудном вскармливании сохраняется небольшая желтуха, иногда в течение нескольких недель.

    Когда желтуха требует лечения?

    Для доношенных детей, которые в других отношениях здоровы, имеются диаграммы (похожие на кривую роста), которые показывают изменение уровня билирубина в зависимости от возраста ребенка в днях.Младенцы, рожденные в больницах, перед выпиской обычно проверяются с помощью кожного измерения, которое называется «чрескожный билирубин». Если это число высокое, это может быть подтверждено анализом крови.

    Недоношенным детям или детям, которые по другим причинам больны или теряют вес, может потребоваться более агрессивное лечение.

    К сожалению, визуальная оценка степени желтухи может быть неточной. В частности, желтуху раньше оценивали по «уровню» желтухи (начиная с лица, распространяясь на грудь по мере ухудшения состояния и т. д.).). Но для такой оценки нет физиологической основы, и она часто вводит в заблуждение.

    Почему желтуха требует лечения?

    Существует два риска желтухи. Общий риск заключается в том, что ребенок станет настолько сонным, что не сможет сосать грудь. Ребенок может стать обезвоженным, а у кормящей матери может не выработаться достаточное количество грудного молока.

    Менее распространенным, но более серьезным риском является повреждение головного мозга, называемое ядерной желтухой. Это может привести к потере слуха, неспособности к обучению или типу церебрального паралича.Как правило, это может развиться при уровне билирубина выше 25 или 30.

    Как лечится желтуха?

    Желтуха лечится двумя способами. Дополнительные приемы пищи помогают протолкнуть билирубин через кишечник, чтобы он не реабсорбировался. (Младенцам, находящимся на грудном вскармливании, можно давать добавки в виде смеси или сцеженного грудного молока по 1–2 унции после каждого второго или третьего кормления.)  Это также поддерживает силу ребенка, чтобы он мог сосать грудь, и стимулировать выработку молока.

    Дополнительно можно облучать кожу ребенка светом специальной синей длины волны.Молекулы билирубина в коже поглощают энергию световой волны, изменяя свою форму, чтобы стать более растворимыми в воде, чтобы почки могли выделять его с мочой. Это дополняет экскрецию печени в кишечник.

    Эту фототерапию часто можно проводить дома. Коробка со специальной подсветкой внутри втыкается в стену; затем 4-футовый оптоволоконный кабель проводит свет (но не тепло) от лампочки к маленькому одеялу, которое светится. Одеяло прижимают к коже младенца.Младенца можно держать и кормить, лежа на одеяле. Я предлагаю использовать одеяло около 20 часов каждый день, что дает 4 часа на переодевание, купание и короткие прогулки. Обычно фототерапия необходима только в течение нескольких дней. Госпитализация требуется, если домашнее оборудование недоступно, или если уровень билирубина слишком высок или не поддается домашнему лечению.

    Ваша медицинская страховка обычно покрывает стоимость фототерапии на дому. Кроме того, приходящая медсестра может посещать вашего ребенка каждый день во время фототерапии на дому, чтобы проверить вес и уровень билирубина.

    Детям с желтухой больше не рекомендуется дополнительная вода. Было показано, что он не помогает при желтухе, и он может сделать ребенка менее голодным к добавкам для детских смесей (которые действительно работают).

    Держите ребенка у окна, хотя его часто рекомендуют, но это не очень эффективно. Сила солнечного света меняется в зависимости от погоды и времени года. Кроме того, мы подозреваем, что изоляция и УФ-покрытия на современных оконных стеклах могут непреднамеренно блокировать частоту света, который лечит желтуху.

    Что происходит после исчезновения желтухи?

    Через день или два после прекращения фототерапии мы назначаем последний анализ крови, чтобы убедиться, что билирубин не «подскочил» выше. (Если да, это может указывать на более серьезную проблему, требующую диагностики, но это необычно.)

    На этом этапе также можно прекратить докорм смесью. Мы продолжаем внимательно следить за набором веса ребенка. Но обычно после того, как желтуха проходит, долговременные последствия отсутствуют, и ребенок полностью выздоравливает.

         —  Copyright © 2010, Дэвид М. Эпштейн MD
     

    Возможная роль билирубина и угарного газа в неонатальных воспалительных заболеваниях

    В организме младенца все системы претерпевают значительные изменения, чтобы приспособиться к новой внеутробной среде и вызовам, которые она ставит. Хрупкий гомеостаз может быть легко нарушен, так как защитные механизмы еще несовершенны. Активность антиоксидантных ферментов — супероксиддисмутазы, каталазы и глутатионпероксидазы — низкая; поэтому новорожденные особенно уязвимы к окислительному стрессу.Нагрузка свободными радикалами вносит значительный вклад в неонатальные заболевания, такие как сепсис, ретинопатия недоношенных, некротизирующий энтероколит, бронхолегочная дисплазия или лейкомаляция. Однако у новорожденных есть важный союзник — индуцибельная гемоксигеназа-1 (ГО-1), экспрессия которой быстро возрастает в ответ на стрессовые стимулы. Активность HO-1 приводит к образованию монооксида углерода (CO), свободного иона железа и биливердина; последний быстро восстанавливается до билирубина. Хотя CO и билирубин раньше считались вредными побочными продуктами, обнаруживаются новые интересные свойства этих соединений.Билирубин оказался эффективным поглотителем свободных радикалов и модулятором иммунных реакций. CO влияет на широкий спектр процессов, таких как вазодилатация, агрегация тромбоцитов и воспалительные реакции. Недавно разработанные наночастицы, состоящие из пегилированного билирубина, а также нескольких видов молекул, высвобождающих СО, были успешно протестированы на животных моделях воспалительных заболеваний. В этой статье основное внимание уделяется роли метаболитов гема и их потенциальной полезности в профилактике и лечении заболеваний новорожденных.

    1. Введение

    Здоровый младенец рождается с концентрацией билирубина ниже 5 мг/дл [1]; затем концентрация сывороточного билирубина быстро повышается до 12 мг/дл в течение первых 4-5 дней. При патологических состояниях рост еще более ускоряется и концентрация билирубина в сыворотке крови при отсутствии соответствующего лечения может подняться даже выше 40 мг/дл. Быстрое повышение билирубина возникает у новорожденных как за счет интенсивного гемолиза, так и за счет недостаточности печеночного фермента уридин-5-дифосфоглюкуронозилтрансферазы (УГТ), участвующего в катаболизме билирубина.Усиление гемолиза происходит по мере того, как фетальный гемоглобин (HbF), который продуцируется клетками-предшественниками эритроидного ряда с 10-12 недель беременности до рождения [2], переключается на взрослый гемоглобин А (HbA) вскоре после родов. В перинатальном периоде HbF интенсивно элиминируется и заменяется HbA, что приводит к низкой концентрации HbF, наблюдаемой у взрослых (около 1% от общего Hb) [3]. Повышенный катаболизм гемоглобина согласуется с усилением деградации гема. Хотя этот процесс физиологически оправдан, поскольку уникальные свойства HbF функционируют только в пренатальном периоде, механизм молчания генов, ответственный за снижение синтеза HbF, до конца не ясен [4].

    Ранее некоторые исследователи задавались вопросом, является ли наблюдаемое увеличение билирубина только побочным эффектом метаболических изменений у новорожденных или такой рост приносит определенные преимущества [5]. Билирубин — соединение с известными антиоксидантными свойствами [6–8]; следовательно, увеличение его концентрации может быть необходимо для поддержания надлежащего окислительного баланса в перинатальном периоде или, может быть, не билирубин, а другое соединение, образующееся в катаболическом пути гема — СО — герой перинатального периода? В данной обзорной работе исследуются оба этих варианта.

    2. Функции гема и пути его катаболизма

    Часть гема, состоящая из иона железа и порфирина, играет решающую роль в качестве простетической группы апогемовых белков, т. е. гемоглобина, миоглобина, каталазы, гуанилатциклазы и цитохромов. . Все они выполняют важные функции, участвуя в транспорте кислорода, реакциях переноса электрона и катализе [9]. Гем также является регулятором экспрессии генов. Bach2 и Bach3 являются супрессорами транскрипции, участвующими в метаболизме гема, клеточном цикле, реакции на окислительный стресс и иммунитете [10, 11].Связывание гема с Bach2 и Bach3 ингибирует их ДНК-связывающую активность, что приводит, среди прочего, к индукции гемоксигеназы 1. Гем также является лигандом ядерных гормональных рецепторов REV-ERB α и REV-ERB β , участвующих в различных биологических процессах, включая метаболизм липидов и углеводов, клеточную дифференцировку и циркадные ритмы [12, 13]. Другими молекулами-мишенями для гем-фрагмента являются PAS-домен циркадного фактора периода 2 (Per2) и нейрональный PAS-белок 2 (NPAS2) — белки-активаторы транскрипции, связанные с циркадианными ритмами [13].Ингибиторная киназа, регулируемая гемом (HRI), активируется или инактивируется в зависимости от концентрации гема. При дефиците гема активированный HRI фосфорилирует эукариотический фактор инициации трансляции 2 (eIF2 α ), что приводит к подавлению трансляции α и β -глобина. Этот механизм обеспечивает сбалансированный синтез гемоглобина [14].

    Во время внутрисосудистого гемолиза в кровоток высвобождается большое количество гемоглобина. Гаптоглобин (Hp), белок острой фазы, связывается с гемоглобином и образует комплексы, которые затем поглощаются гепатоцитами и макрофагами ретикулоэндотелиальной системы через рецептор CD163.Как только связывающая способность Hp насыщается, свободный Hb окисляется до метгемоглобина и высвобождает гем [15, 16]. Несмотря на множество важных биологических функций, упомянутых выше, свободная молекула гема олицетворяет угрозу и действует деструктивно [15]. Благодаря своим липофильным свойствам гем интеркалирует в мембраны и модифицирует клеточные структуры [17]. Гем активирует воспалительные реакции, так как индуцирует экспрессию молекул адгезии — молекулы межклеточной адгезии-1 (ICAM-1) и молекулы адгезии сосудистых клеток-1 (VCAM-1) через сигнальный путь факторов транскрипции, ядерного фактора каппа-бета (NF-). κ B) [18] – и стимулирует нейтрофилы через протеинкиназу C [19].Перегрузка гемом приводит к усиленной продукции активных форм кислорода (АФК) и фактора некроза опухоли (ФНО) [19]. Гемин, окисленная форма гема, также оказывает провоспалительное и прооксидантное действие [20]. Короче говоря, свободный гем слишком токсичен, чтобы оставаться «на свободе» в плазме или клетках. Действительно, свободный гем в плазме быстро удаляется и нейтрализуется гемопексином [21]. После этого комплексы гем-гемопексин выводятся из циркуляции гепатоцитами и макрофагами через рецептор CD91 и подвергаются лизосомальной деградации [15, 16, 21].

    В 1970-х годах был открыт внутриклеточный фермент, названный гемоксигеназой (HO), который инициирует деградацию свободного гема. На сегодняшний день описаны две изоформы НО: НО-1 и НО-2. Конститутивно экспрессируемый НО-2 синтезируется в основном в головном мозге, семенниках и сосудистой системе [22–25]. В нормальных условиях HO-1 экспрессируется на высоком уровне в селезенке и ретикулоэндотелиальных клетках, участвующих в деградации эритроцитов [25]. HO-1 привлек внимание исследователей, поскольку его активность явно повышается в ответ на окислительный стресс.Список индукторов ГО-1 длинный и включает, например, свободные молекулы гема, гемин, металлы, цитокины, вазоактивные соединения, нефротоксин и эндотоксин [26]. Ферментативное окислительное расщепление кольца молекулы гема приводит к образованию CO, Fe 2+ , NADP + и биливердина в соответствии с реакцией, представленной ниже (уравнение (1)):

    Атом углерода в молекуле монооксида углерода отрывается непосредственно от кольца гема при его расщеплении. Свободный ион железа, который выделяется как один из продуктов реакции, способен реагировать с перекисью водорода с образованием гидроксильных радикалов; следовательно, это может вызвать окислительное повреждение.Однако следует отметить, что за индукцией ГО-1 следует активация ферритина, который связывает свободное железо и нейтрализует его цитотоксическое действие [15].

    Существует несколько идентифицированных типов полиморфизмов гена HO-1, среди которых один особенно интересен с точки зрения потенциальной клинической значимости. Число динуклеотидных повторов (GT)n в 5-фланкирующих участках гена HO-1 варьирует от 12 до 40 [27, 28]. Было обнаружено, что этот полиморфизм промоторной области влияет на уровень экспрессии НО-1 в ответ на стимулы.Согласно некоторым сообщениям, у взрослых более короткий вариант с менее чем 25 повторами был связан с более высокой экспрессией HO-1 и лучшей устойчивостью к заболеваниям, связанным с окислительным стрессом [27-29]. Дети с ожирением в возрасте 6-17 лет с более длинными повторами GT в промоторах гена НО-1 были более восприимчивы к неалкогольной жировой болезни печени [30]. Казалось бы, меньшее количество повторов ГТ у новорожденных должно ассоциироваться с более выраженной желтухой и большей вероятностью фототерапии. Действительно, некоторые исследования подтверждают эту гипотезу [31–33].Однако другие опубликованные исследования противоречат влиянию полиморфизма НО-1 на уровень общего билирубина в сыворотке [28, 34, 35]. В одном из исследований указывается, что полиморфизм промотора гена НО-1 может быть основной причиной затяжной желтухи у детей, находящихся на грудном вскармливании [28]. Эти расхождения могут быть связаны с разными определениями варианта короткого промотора и различиями между различными этническими группами и требуют дальнейшего изучения [27].

    Характерной чертой экспрессии НО-1 у новорожденных является ее повышение в первые трое суток после родов, а затем снижение [36].На 5-й день экспрессия находится на том же уровне, что и в момент рождения, а затем продолжает снижаться. Содержание мРНК HO-1 выше у недоношенных новорожденных по сравнению с доношенными, но с той же закономерностью роста-падения [36]. Изменения экспрессии НО-1 на раннем этапе жизни отражают концентрацию билирубина, которая увеличивается в первые дни жизни, а затем постепенно снижается.

    3. Является ли билирубин только токсичным отходом?

    Сначала билирубин считался лишь бесполезным результатом деградации гема.Однако билирубин не является лучшим кандидатом на роль конечного продукта чистых отходов. Он токсичен в высоких концентрациях, и его синтез биливердинредуктазой зависит от никотинамидадениндинуклеотидфосфата (НАДФН). Кроме того, нейтрализация и элиминация билирубина энергозатратны и требуют дополнительных процессов, таких как глюкуронирование (рис. 1). Тем не менее, большинство млекопитающих и некоторые другие позвоночные выделяют билирубин как основной конечный продукт катаболизма гема. Среди млекопитающих биливердин выделяется в качестве единственного желчного пигмента ленивцами и муравьедами и в качестве основного конечного продукта, например, у муравьедов.г., нутрия (90%) и кролик (60-70%) [37]. Несмотря на отсутствие единообразия в мире животных, можно предположить, что биливердинредуктаза возникла потому, что приносила некоторую пользу организму.


    На самом деле, тщательное исследование соединения выявило интересные данные. В 1954 году Карл Бернхард опубликовал отчет, в котором заявил, что билирубин обладает антиоксидантными свойствами, защищающими витамин А и ненасыщенные жирные кислоты от окисления [39].Стокер и др. в 1987 г. доказали, что способность билирубина in vitro удалять пероксильные радикалы даже более заметна, чем способность другого мощного антиоксиданта — α -токоферола [6]. На сегодняшний день было проведено множество исследований активности билирубина in vitro , но также были предприняты значительные усилия для подтверждения антиоксидантных свойств билирубина in vivo. Тем не менее, значение неонатальной гипербилирубинемии до сих пор полностью не изучено и требует дальнейшего изучения, поскольку билирубин может оказаться потенциальным союзником новорожденных в первые дни их жизни.

    Легочное дыхание после рождения подвергает новорожденных значительному окислительному стрессу в результате резкого повышения парциального давления кислорода в тканях организма. Первоначально неонатальная антиоксидантная защита не полностью сформирована, особенно у недоношенных детей. По-видимому, активность важнейших антиоксидантных ферментов — супероксиддисмутазы (СОД), каталазы (КАТ) и глутатионпероксидазы (ГПк) — повышается у плода на последних неделях беременности [40] (значительно выше у доношенных новорожденных). .Отсутствие прооксидантного/антиоксидантного баланса приводит к перепроизводству свободных радикалов и повреждению клеточных белков, липидов и ДНК. Малоновый диальдегид (МДА), побочный продукт перекисного окисления липидов полиненасыщенных жирных кислот, является признанным маркером окислительного стресса, который тщательно изучался в нескольких исследованиях неонатальной гипербилирубинемии. В некоторых исследованиях сообщается о более низкой концентрации МДА у детей с высокой концентрацией билирубина 20 мг/дл [41] или даже 25 мг/дл [42]. В других исследованиях заявлены противоположные результаты, предполагающие, что этот вопрос до сих пор не решен [43, 44].Исследования, посвященные влиянию билирубина на общую антиоксидантную способность плазмы (ОПАС), также дают противоречивые результаты [45]. Следует помнить, что билирубин является лишь одним из многих параметров, влияющих на количество TPAC. Однако в большинстве исследований, касающихся доношенных новорожденных, TPAC, по-видимому, увеличивается в присутствии высокой концентрации билирубина [7, 42, 46].

    В ходе исследований клеточных культур исследователи отметили, что наномолярная концентрация билирубина достаточна для контроля высокого окислительного стресса, вызванного перекисью водорода [47].Существует гипотеза о том, что билирубин снова превращается в биливердин при окислении перекисью водорода (рис. 1) [48]. В этой реакции, вероятно, не участвует дополнительный фермент, в отличие от глутатионового цикла. Впоследствии биливердинредуктаза сотрудничает со своим восстанавливающим кофактором, НАДФН, для восстановления пула билирубина. Существование катаболического цикла билирубин/биливердин может быть компромиссом, позволяющим использовать сильные антиоксидантные свойства билирубина при одновременном снижении риска цитотоксичности [49].Согласно некоторым исследованиям, это объясняет, как такая небольшая внутриклеточная концентрация билирубина (ниже 10 нМ) может защищать мембранные липиды и мембранные белки от перекисного окисления [48]. Однако группа чешских ученых предложила и проверила модель, в которой для эффективного функционирования цикла окисления билирубина необходимы сывороточные альбумины в качестве матрицы для биохимических превращений [50]. Их исследования подтверждают теорию о важной антиоксидантной роли билирубин/биливердинового цикла, но помещают его в плазму, а не внутрь клеток.

    Интересно, что благотворное действие билирубина не ограничивается антиоксидантными свойствами. Имеются данные о том, что билирубин может снижать продукцию провоспалительных цитокинов, таких как TNF и IL-1 β , а также подавлять Toll-подобные рецепторы 4 (TLR4) и ингибировать экспрессию MyD88 в качестве адаптера в передаче сигнала IL-1 [51]. .

    Эндотелиальные клетки способны экспрессировать на своей поверхности молекулы главного комплекса гистосовместимости класса II (MHC-II) в ответ на стимуляцию.Было обнаружено, что билирубин ингибирует экспрессию MHC-II посредством вмешательства в активацию передачи сигнала, зависящую от преобразователя сигнала и активатора транскрипции-1 (STAT-1). Более поздние исследования показали, что билирубин снижает MHC-II также в дендритных клетках и макрофагах [52].

    Билирубин подавляет Т-клеточный пролиферативный ответ в физиологических для новорожденных концентрациях (1,2-8,8 мг/дл) [52]. Дальнейшее повышение концентрации билирубина выше 8,8 мг/дл приводит к апоптозу Т-клеток.Кроме того, билирубин препятствует индуцированной оксидантом адгезии лейкоцитов в микрососудах [53].

    Метаболизм билирубина также связан с метаболизмом оксида азота (NO). NO представляет собой многофункциональную газообразную молекулу со свойствами свободных радикалов, играющую роль во многих сигнальных путях. Он продуцируется тремя изоформами NO-синтаз (NOS): нейрональной NOS (nNOS), эндотелиальной NOS (eNOS) и индуцируемой NOS (iNOS). Во время эндотоксемии билирубин ингибирует индукцию iNOS бактериальным липополисахаридом (ЛПС) и, следовательно, облегчает повреждение тканей [54].

    Подводя итоги, можно сказать, что билирубин может принести новорожденным многогранные преимущества, которые до сих пор полностью не изучены. С учетом предыдущих исследований представляется весьма вероятным, что повышение концентрации билирубина в крови в перинатальном периоде не случайно и способствует поддержанию гомеостаза.

    4. Монооксид углерода: еще один важный игрок

    Раньше CO был еще одним недооцененным продуктом деградации гема. Он печально известен своей способностью связываться с Hb более чем в 200 раз прочнее, чем кислород, и образованием карбоксигемоглобина (COHb).Эта ассоциация обратима, но снижает количество доступных молекул гемоглобина и может вызвать нарушение доставки кислорода к тканям. По крайней мере, 86% эндогенной продукции CO приходится на метаболизм гема, а остальные 14% — на другие процессы, такие как окисление липидов и метаболизм ксенобиотиков [25, 55]. CO вырабатывается локально и не вызывает системной интоксикации. В исходных условиях экспрессия НО-1 обычно низкая, за исключением клеток, участвующих в деградации эритроцитов, а НО-2 является основным источником СО в большинстве других тканей.Стрессовый стимул активирует индуцируемый HO-1 и значительно увеличивает количество CO [25]. COHb крови является эталонным параметром для оценки количества эндогенного или поступающего извне CO. Нормальная концентрация COHb в пуповинной крови новорожденных от некурящих матерей оценивалась менее чем в 1,2% [56]. Более высокая концентрация может указывать на то, что мать курила во время беременности. Значение COHb повышается в крови новорожденного в первые дни после родов и частично коррелирует с концентрацией общего билирубина в сыворотке, особенно при значениях ниже 15 мг/дл [57].

    Кроме Hb, лигаты СО с гемовой частью растворимой гуанилатциклазы (рГЦ), цитохрома р-450 (CYP-450), цитохром- с оксидазы (СсО), индуцибельной синтазы оксида азота (iNOS), НАДФН-оксидазы ( NOX) и другие цитохромы [25]. Многочисленные исследования выявили важные предполагаемые функции CO. В сосудистой ткани [58] и головном мозге [59] CO, конститутивно продуцируемый HO-2, является важным активатором рГЦ. CO через циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ) участвует в нейротрансмиссии, регуляции сосудистого тонуса, ингибировании пролиферации гладкой мускулатуры сосудов и агрегации тромбоцитов [59–62].

    CO расслабляет гладкую мускулатуру сосудов также за счет прямой активации активируемых кальцием калиевых каналов большой проводимости (BK Ca ), которые являются наиболее широко изученными каналами в контексте регуляции CO [25, 63]. Каналы BK Ca обнаружены, т. е. в каротидных тельцах, где они играют центральную роль в ответе на гипоксию. Было обнаружено, что активность некоторых других каналов косвенно модулируется СО посредством продукции NO, цГМФ или АФК [25]. АФК возникают в результате химической асфиксии клетки, когда СО ингибирует оксидазу с (ЦОГ, комплекс IV митохондрий).СО связывается с ЦОГ с высоким сродством, и для стимуляции образования АФК требуется очень небольшая концентрация этого газа [25].

    С другой стороны, СО усиливает антиоксидантную реакцию, так как активирует транскрипционный фактор NF-E2, связанный с фактором-2 (Nrf-2) [64]. Nrf-2 повышает экспрессию HO-1, различных ферментов, детоксицирующих АФК, и белков, например, глутатионредуктазы (GR) GP-2, NADPH-хиноноксидоредуктазы (NQO), легких и тяжелых цепей ферритинового комплекса [65].

    Противовоспалительное действие СО обеспечивается за счет активации пути митоген-активируемой протеинкиназы (p38 MAPK) [66, 67], подавления пути N-концевых протеинкиназ c-Jun (JNK) [68] и киназы 1 и 2, регулируемые внеклеточным сигналом ERK1/2 (ERK1/2) [60].Несколько исследований были сосредоточены на NOD, богатой лейцином области и пириновом домене, содержащем инфламмасому 3 (NLRP3), которые способствуют созреванию и высвобождению провоспалительных цитокинов. Различные молекулы, высвобождающие СО, или воздействие вдыхаемого СО подавляли инфламмасому NLRP3 [69–71], возможно, за счет индукции продукции пирина, который является ее негативным регулятором [72]. Как следствие, активация каспазы-1 ингибировалась, концентрация ИЛ-10 повышалась, а ИЛ-1 β и ИЛ-18 снижалась.

    Модуляция взаимодействий кавеолин-1-TLR4 на плазматической мембране приводит к подавлению Toll-подобного рецептора 4 (TLR4) [73].Снижение экспрессии комплекса, состоящего из TLR4 и миелоидного фактора дифференцировки-2 (MD-2), на поверхности дендритных клеток и нейтрофилов при иммунном ответе на эндотоксин также связывают с обработкой СО [74, 75]. У мышей, получавших СО, наблюдается повышенная системная толерантность и они менее восприимчивы к эндотоксичному шоку. Более того, были исследования на павианах, показывающие, что вдыхание CO может ускорить разрешение воспаления за счет увеличения синтеза резолвинов Е-серии (RvE), полученных из липоксина и эйкозапентаеновой кислоты (EPA) [75, 76].

    Принимая во внимание все вышеперечисленные факты, можно предположить, что СО, продукция которого в перинатальном периоде возрастает пропорционально продукции билирубина, может быть еще одним важным модулятором иммунного ответа, а также способствовать достижению оксидантно-антиоксидантного баланса у новорожденных. .

    5. Неонатальные заболевания, связанные с АФК и интенсивным воспалением

    Реактивные частицы представляют собой свободные радикалы и вещества, которые легко приводят к образованию свободных радикалов. Они играют важную роль в физиологических процессах, таких как созревание, передача клеточных сигналов или иммунные реакции.Однако из-за поврежденных электронов на их внешней оболочке свободные радикалы легко реагируют с ДНК, белками и фосфолипидами, вызывая их модификацию и потерю исходных функций. Когда антиоксидантная защита недостаточна, активные формы кислорода (ROS) и азота (RNS) вызывают окислительный и нитрозативный стресс и, следовательно, вызывают значительные повреждения в организме. Во время родов новорожденный меняет среду с внутриутробной на внеутробную, и при этом парциальное давление кислорода в артериальной крови новорожденного быстро повышается с 25 мм рт.ст. до 100 мм рт.ст.В результате гипероксии образуется значительное количество свободных радикалов [77, 78]. Среди процедур, которые распространены в отделениях интенсивной терапии новорожденных (ОИТН), оксигенотерапия [79] и парентеральное питание [80] заметно способствовали окислительному повреждению. В настоящее время АФК/РНС считаются важным фактором, способствующим патогенезу неонатальных заболеваний: ретинопатии недоношенных (РН), респираторного дистресс-синдрома (РДС), бронхолегочной дисплазии (БЛД), перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ), некротизирующего энтероколита (НЭК). , открытый артериальный проток (ОАП), задержка внутриутробного развития (ЗВУР) и некоторые врожденные пороки развития [81].

    5.1. Повреждения головного мозга

    Повреждения головного мозга, которые часто поражают новорожденных, включают гипоксически-ишемическую энцефалопатию (ГИЭ), внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) и перивентрикулярную лейкомаляцию (ПВЛ). Еще развивающаяся нервная система очень чувствительна к любым нарушениям. Сложные процессы, такие как дифференцировка нейронов, миграция, образование синапсов и миелинизация, могут быть легко нарушены недостаточным снабжением энергией или накоплением вредных соединений. Воспалительные и инфекционные процессы представляют значительную опасность для нервной ткани за счет активации различных биохимических каскадов, нарушающих метаболизм головного мозга.Окислительный стресс у новорожденных запускает дегенерацию уязвимых клеток-предшественников олигодендроцитов, что приводит к ПВЛ [82]. Белое вещество незрелого миелина подвержено свободнорадикальному повреждению из-за высокой концентрации полиненасыщенных жирных кислот, которые легко подвергаются перекисному окислению и сами становятся источником новых свободных радикалов [83]. Повышение перекисного окисления липидов следует за эпизодами острой гипоксии. Эпизод гипоксии активирует две NO-синтазы: nNOS и eNOS. eNOS, по-видимому, обладает защитными свойствами, в то время как активность nNOS может быть вредной [83].Глутамат является важным нейротрансмиттером, но в высоких концентрациях может нарушать выработку глутатиона за счет конкурентного ингибирования поглощения цистина и, как результат, вызывает опосредованную окислительным стрессом гибель нейронов [84]. В неонатальном мозге наблюдалась временная активация глутаматных рецепторов, которая также может способствовать повреждению головного мозга (эксайтотоксичность) [83].

    Определенно, что тяжелая гипербилирубинемия опасна для нервной системы ребенка. Неконъюгированный билирубин (UCB) как жирорастворимое соединение легко проникает через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ).Когда нейротоксическое действие билирубина больше не может компенсироваться нейропротекторными механизмами, возникает билирубин-индуцированная неврологическая дисфункция (БИНД) в различных отделах головного мозга, включая базальные ганглии, центральные и периферические слуховые пути и гиппокамп [85]. Интенсивность нейротоксичности билирубина зависит от нескольких факторов, например, уровня UCB, продолжительности гипербилирубинемии, концентрации сывороточного альбумина, рН плазмы и проницаемости ГЭБ. Предполагаемый механизм нейротоксичности, вызванной билирубином, включает чрезмерное высвобождение глутамата, энергетическую недостаточность и индукцию провоспалительных цитокинов [38].Несмотря на негативное влияние билирубина на клетки головного мозга, исследования in vitro показали нейропротекторную роль билирубина, образующегося из конститутивно экспрессированного HO-2 в культурах нейронов гиппокампа и коры, когда билирубин присутствует в наномолярной концентрации [47]. Кроме того, CO-производный HO-2 необходим для физиологических функций в популяции нейронов [86]. В норме экспрессия HO-1 в нейронах низкая и устойчива к индукции. Напротив, астроциты были способны увеличивать свою экспрессию HO-1 в 7 раз в течение 3 часов после воздействия перекиси водорода и были менее уязвимы к окислительному стрессу [87].

    5.2. Легочная дисфункция

    Респираторный дистресс-синдром (РДС) встречается у 4-7% всех новорожденных. У доношенных новорожденных РДС в большей степени обусловлен транзиторным тахипноэ новорожденных и пневмонией, реже синдромом аспирации мекония и врожденными пороками дыхательной системы [88]. У недоношенных детей РДС развивается из-за незрелых легких и недостаточности или дисфункции сурфактанта. Без функционального сурфактанта альвеолы ​​спадаются на выдохе. Механическая вентиляция (МВ) с повышенным средним давлением в дыхательных путях часто необходима для поддержания адекватного соотношения вентиляции и перфузии, а также для предотвращения дыхательной недостаточности.Поэтому недоношенные новорожденные подвергаются дополнительному воздействию гипероксии, которая активирует NOX к интенсивной продукции АФК и способствует разрушению эндотелиальных клеток альвеол и высвобождению провоспалительных цитокинов [81, 89]. MV вызывает окислительный стресс и приводит к дальнейшему повреждению легких [90].

    С каждым годом регистрируется все большее число случаев бронхолегочной дисплазии (БЛД), хотя ее определение изменилось с тех пор, как она была впервые описана в 1967 г. Ключом к патогенезу БЛД является ремоделирование дыхательных путей в результате хронического воспаления и нарушения альвеолярного эпителиального типа II клетки.Эти важные стволовые клетки синтезируют сурфактант, контролируют трансэпителиальное движение воды и регулируют развитие и регенерацию легочной ткани. Гипероксия вызывает гибель альвеолярного эпителия и эндотелия сосудов. Потеря целостности сосудистых клеток приводит к отеку и увеличению миграции воспалительных клеток в легочную ткань. Из-за пролиферации стромальных клеток и истощения васкуляризации дистальных тканей легких у детей с БЛД может развиться легочная гипертензия [91].

    Исследования на мышах подтвердили, что в легких новорожденных HO-2 представляет собой важный антиоксидантный механизм.У мышей с нокаутом НО-2 показатели оксидативного стресса после гипоксии были выше, а уровень ферритина у них был недостаточно повышен по отношению к повышенному содержанию железа, что приводило к накоплению редокс-активного железа и обострению оксидативного стрессового повреждения [92].

    Эффекты активности HO-1 сложны и зависят не только от уровня ее экспрессии, но также от продолжительности экспрессии HO-1 и ее субклеточной локализации. Этот белок наиболее распространен в гладком эндопластическом ретикулуме, закрепленном на его С-конце, но он также обнаружен в других клеточных компартментах.Индукция митохондриальной НО-1 улучшает энергетический обмен и предотвращает падение уровня АТФ [93]. Ядерный HO-1 активирует гены, защищающие от окислительного стресса, и это действие не зависит от ферментативной активности [94].

    У новорожденных грызунов экспрессия HO-1 выше, чем у взрослых, но менее подвержена дальнейшей индукции, вероятно, за счет повышенной экспрессии Bach2 – ядерного репрессора транскрипции HO-1-Bach2 [95]. У мышей с дефицитом HO-1 наблюдался нарушенный альвеолярный рост [96].Однако сверхэкспрессия HO-1 также нежелательна, так как приводит к неадекватной пролиферации эпителиальных клеток типа II и нарушению функции легких [97].

    Окись углерода — один из продуктов реакции HO — играет важную роль в защите легких от окислительного повреждения. Защитная роль низких доз СО при поражении легких, вызванном гипероксией, была обнаружена на модели грызунов. СО в концентрации 250 ppm (0,025%) предотвращал развитие проявлений поражения легких (плевральный настой, накопление белка, легочное кровотечение, отек, утолщение альвеолярных перегородок, приток воспалительных клеток, отложение фибрина) и продлевал выживаемость животных, подвергшихся воздействию. летальной гипероксии [98].В эндотелиальных клетках CO проявляет антиапоптотическую активность посредством механизма, включающего активацию путей p38 MAPK и NF- κ B [67, 99, 100].

    5.3. Ретинопатия недоношенных (РН)

    Глаз — это орган, который на раннем этапе жизни очень чувствителен к изменениям концентрации кислорода. Васкуляризация начинается в 16-17-недельном возрасте плода и стимулируется различными гормональными факторами, а также «физиологической гипоксией» [101]. Интенсивное воздействие кислорода вызывает потерю сосудов на первом этапе с последующей неоваскуляризацией на следующем этапе.Патологические сосуды являются источником различных офтальмологических проблем, включая кровоизлияния в сетчатку, отслойку сетчатки и интравитреальную неоваскуляризацию. Более того, гипероксия индуцирует обильные митохондрии сетчатки к перепроизводству АФК, что еще больше способствует прогрессированию РН. Результаты многоцентрового исследования рекомбинантной супероксиддисмутазы человека (рчСОД), по-видимому, подтверждают роль окислительного стресса в патологии РН. Младенцы, получавшие rhSOD, реже страдали тяжелой РН, и у них реже развивалась тяжелая амблиопия или полная слепота [102].Кроме того, внутримышечная инъекция витамина А, признанного антиоксиданта, улучшает функцию сетчатки и снижает риск потери зрения [103].

    Влияние билирубина на частоту и тяжесть РН остается неясным. В одних исследованиях утверждается обратная корреляция между средним уровнем билирубина [104] и пиковым уровнем билирубина [105] в первые 2 недели жизни и тяжестью РН [104], в то время как в других работах отрицается защитный эффект билирубина на развитие РН. 106–108].

    5.4. Некротизирующий энтероколит

    Как и в случае с ранее описанными заболеваниями, основным фактором риска НЭК является недоношенность. Питание и бактериальная колонизация активируют дефектный иммунный ответ в незрелой кишечной системе, что приводит к нарушению регуляции перфузии и неконтролируемому воспалению [109]. Высвобождаются большие количества фактора активации тромбоцитов (PAF), TNF и IL-6, которые усиливают миграцию лейкоцитов в поврежденную ткань. Полиморфноядерные лейкоциты являются важными продуцентами свободных радикалов.Эпизоды ишемии-реперфузии также вызывают увеличение продукции АФК, что приводит к повреждению слизистой оболочки [110]. У крыс вызывали ишемически-реперфузионное повреждение ткани кишечника. У животных, которым одновременно вводили непрерывную инфузию билирубина, было меньше гистопатологических и биохимических признаков повреждения, чем в группе, не получавшей лечения [111]. Более того, в эксперименте на мышиной модели гетерозиготные животные с частичным дефицитом HO-1 (Hmox1(+/-)) были более восприимчивы к экспериментальному НЭК-подобному повреждению кишечника, чем животные дикого типа [112], что дополнительно указывает на важную Роль оксидативного стресса в патогенезе НЭК.Что касается обсервационных исследований на людях, у недоношенных новорожденных с НЭК было обнаружено значительно более низкое среднее значение общего билирубина в сыворотке по сравнению со здоровыми новорожденными [104].

    6. Клинические возможности в отношении элементов катаболизма гема

    Антиоксидантные и противовоспалительные свойства билирубина и СО, а также благотворное влияние активации гемоксигеназы (НО) привлекли внимание исследователей, ищущих новые способы лечения . Более ранние сообщения об улучшении течения болезни во время желтухи, обсервационные исследования пациентов с синдромом Жильбера и эксперименты на животных моделях дают нам некоторые намеки на то, при каких заболеваниях соединения, полученные из гема, могут быть эффективны.Основываясь на предыдущих наблюдениях, можно сделать вывод, что такое лечение могло бы улучшить функцию эндотелия, уменьшить окислительный стресс и смягчить воспалительную реакцию; поэтому он может быть эффективен при сердечно-сосудистых заболеваниях [113–115], сахарном диабете 2 типа [116–119], воспалительных заболеваниях кишечника [51, 120–122], отторжении трансплантата [123, 124], сепсисе [64, 69, 70], ревматические заболевания [125, 126], заживление ран [127, 128], ишемически-реперфузионные повреждения [129–131] и др.

    Одним из способов увеличения количества продуктов катаболизма гема в организме является активация HO-1. Такой подход применялся в многочисленных исследованиях [23, 26, 47, 53]; активация гемоксигеназы может быть достигнута либо введением индукторов НО, либо переносом генов [26, 132].

    Другим способом увеличения количества продуктов катаболизма гема являются добавки. Большая часть наших знаний о свойствах билирубина, биливердина и СО получена в результате тестирования этих веществ на животных моделях, главным образом путем внутривенного введения в случае билирубина и ингаляции в случае СО.Билирубин также вводили здоровым людям-добровольцам, не вызывая явных побочных эффектов [133]. Могут возникнуть многие трудности, связанные с применением нативных веществ, в том числе нерастворимость в воде и потенциальная нейротоксичность билирубина или высокое сродство СО к гемоглобину. Однако новые технологии пригодятся и позволят нам преодолеть некоторые из этих ограничений.

    В 2016 году было синтезировано новое соединение билирубина. Молекулы билирубина с ковалентно присоединенным полиэтиленгликолем (ПЭГ) склонны спонтанно агрегировать и образовывать наночастицы билирубина (BRNP).BRNP имеют диаметр около 100 нм, растворяются в воде и проявляют ценные свойства билирубина, не вызывая желтухи [134, 135]. BRNP показали предпочтительное накопление в воспаленной ткани и более длительное время циркуляции, что положительно влияет на их эффективность в качестве поглотителя перекиси водорода [135]. Первое исследование, в котором тестировались недавно изобретенные BRNP, показало, что мыши, получавшие BRNP, были защищены от колита, вызванного декстрансульфатом натрия [134]. Клинически они не проявлялись кишечным кровотечением или диареей; гистологически инфильтрация иммунными клетками слизистой оболочки, подслизистой оболочки и мышечных слоев кишечника была незначительной по сравнению с необработанными мышами.В эксперименте на мышиной модели аллергической астмы BRNP оказались явно более активными, чем неконъюгированный билирубин, и более эффективно снижали популяцию активированных Th3-клеток, а также уменьшали гиперреактивность дыхательных путей [135]. Также было обнаружено, что наночастицы билирубина улучшают и продлевают выживаемость трансплантатов островков поджелудочной железы и кажутся очень многообещающими средствами лечения отторжения трансплантата [136].

    CO — еще одна полезная молекула, которую можно применять для лечения различных заболеваний.Доставка газообразного СО к ткани-мишени практически невозможна из-за отсутствия специфичности и высокого сродства к гемоглобину. Чтобы использовать противовоспалительные и цитопротекторные свойства СО, требуется нетоксичный агент, высвобождающий СО. Такая молекула также должна быть биосовместимой и легко мобилизуемой. Большинство CO-высвобождающих молекул (CORM) представляют собой металлоорганические соединения, в состав которых входит карбонильный комплекс с переходным металлическим ядром. В последние годы также были изобретены некоторые неметаллические СОРМ [137].Более низкая токсичность и более легкая модификация могут быть в пользу неметаллических CORM. Независимо от типа СОРМ можно выделить две части — СОРМ и лекарственную сферу. Первый отвечает за механизм выброса СО и количество высвобождаемых молекул СО; последнее определяет дополнительные свойства СОРМ, которые дают ему преимущество перед вдыхаемым СО, особенно способность нацеливаться на нужную ткань [138].

    Несколько различных типов молекул, высвобождающих CO, уже были протестированы на животных моделях.

    Список потенциальных терапевтических применений, включающий широкий спектр заболеваний и патологических состояний, собран в таблице (таблица 1).


    Молекула Клинические применения

    клубнелуковицы-2 Антибактериальная активность ( E.coli, , H.pylori, , П. палочки ), нейропротекция, кохлеарное воспаление, невропатическая боль, колит, бактериальное воспаление, вызванное LPS, воспаление, вызванное TNF- α , вызванное воспалением свертывание крови, аномальная коагуляция тромбоцитов, повреждение слизистой оболочки кишечника, сепсис, гипергликемия, ожирение, рак ( пролонгированная выживаемость, снижение ангиогенеза и агрегации клеток), кардиопротекция, трансплантация почки
    CORM-3 Антибактериальный эффект ( H.pylori , S. typhimurium , P. aeruginosa ), нейровоспаление, воспаление пародонта, септическое поражение легких, кардиопротекция, геморрагический шок, трансплантация сердца, ренопротекция, послеоперационная кишечная непроходимость, повышение внутриглазного давления, антикоагулянты, воспаление сосудов, легочная гипертензия
    PhotoCORM/TryptoCORM Антибактериальный эффект в отношении E. coli , N. gonorrhoeae
    CORM-371 P3палочки
    клубнелуковицы-A1 Антибактериальный эффект против P.aeruginosa, , улучшение neurodifferentiation, сахарный диабет (способствует регенерации бета-клеток), ожирения, аутоиммунного увеоретинита, геморрагического шока, травмы печени, антикоагулянтной
    ALF186, ALF492 Нейропротекции (ишемический инсульт, малярия)
    клубнелуковица-401 Эффективное вазодилататор
    СО-В колита

    В пробирке исследование (культуры клеток / тканей ).Исследования in vivo (модели на грызунах).

    На сегодняшний день исследований по лечению заболеваний новорожденных с использованием технологий BRNP или CORM не проводилось. Фактически, ни одна из этих терапевтических стратегий не была проверена в клинических испытаниях. Тем не менее сообщения об амелиоративной активности этих веществ при колитах, травмах головного мозга или легких на животных моделях кажутся многообещающими. Следует учитывать, что, несмотря на относительно высокие концентрации билирубина в крови новорожденных, которые даже ставят их под угрозу ядерной желтухи, новорожденным все же может быть полезно введение билирубина или СО.У этой группы больных нежелательно простое парентеральное введение билирубина или индукция ГО-1, но однозначно необходима антиоксидантная и противовоспалительная терапия. В случае недоношенных детей новые молекулы могут быть очень полезны, поскольку они демонстрируют более высокую эффективность при меньшей токсичности. Есть хороший пример наночастиц билирубина, которые действуют как поглотители свободных радикалов и поддерживают антиоксидантную защиту, не вызывая желтухи.

    7. Желтуха новорожденных: различные терапевтические подходы

    Обсудив роль катаболизма гема у новорожденных, стоит еще раз вернуться к теме неонатальной желтухи.Это состояние возникает почти у 2 из 3 доношенных детей в результате диспропорции между повышенной выработкой билирубина и менее эффективной элиминацией пигмента. Недоношенность, гематомы, непереносимость глюкозы во время беременности, гемолиз и мутации в гене UGT являются дополнительными хорошо известными факторами, усиливающими образование билирубина и повышающими вероятность осложнений, связанных с желтухой [139]. Во многих случаях для предотвращения билирубиновой энцефалопатии требуется медицинское вмешательство. Подробное описание патогенеза и последствий желтухи новорожденных не является предметом настоящего обзора.Тем не менее, мы хотели бы выделить несколько аспектов лечения желтухи, касающихся безопасности фототерапии и возможного применения стратегии ингибирования HO.

    Фототерапия новорожденных с желтухой является признанным и эффективным методом снижения уровня билирубина в сыворотке крови. Длина волны около 460 нм считается безопасной и эффективной из-за хорошего проникновения света в кожу. При радиационном воздействии встречающийся в природе нерастворимый Z,Z-билирубин превращается в водорастворимые конфигурационные фотоизомеры Z,E-билирубин и E,Z-билирубин, а также в структурные фотоизомеры Z- и E-люмирубин [140].В организме младенцев можно обнаружить лишь небольшое количество люмирубина, так как он быстро выводится с мочой и стулом. Конфигурационные изомеры элиминируются медленнее, и их можно снова превратить в Z, Z-билирубин. Важно отметить, что фотоизомеры билирубина могут быть удалены из организма без предварительного глюкуронирования. Считается, что Z, E- и E, Z-билирубины не способны преодолевать гематоэнцефалический барьер и поэтому не оказывают нейротоксического действия. Однако для подтверждения этой гипотезы желательны дополнительные исследования [141, 142].Также необходимо тщательное исследование токсичности фотоизомеров билирубина, особенно в контексте агрессивной фототерапии детей с очень низкой массой тела [141, 143]. Более того, Стивенсон и соавт. поднял вопрос об окислительном стрессе, возникающем в результате фотосенсибилизации билирубином и рибофлавином [139].

    Перегрев, обезвоживание, гипокальциемия, конъюнктивит и повреждение сетчатки являются побочными эффектами, наблюдаемыми после фототерапии [141, 144]. Кроме того, у новорожденных с порфиринемией из-за печеночной дисфункции или интенсивного гемолиза существует риск развития пурпурной или буллезной сыпи и синдрома «бронзового» ребенка.Коричневая пигментация кожи и пурпурные высыпания являются доброкачественными осложнениями, которые проходят в течение нескольких дней после прекращения фототерапии [144, 145].

    Металлопорфирины (Mps) представляют собой синтетические аналоги гема, которые обещают специфическое медицинское вмешательство для профилактики и лечения желтухи новорожденных. Mps конкурируют с гемом за связывание с гемоксигеназой; следовательно, они снижают выработку билирубина. В клинических испытаниях на людях уже изучались два вида Mps: оловопротопорфирин (SnPP) и оловомезопорфирин (SnMP).От SnPP отказались из-за выдающихся фотосенсибилизирующих свойств [146]. SnMP доказал свою эффективность в снижении пикового уровня билирубина в плазме и необходимости фототерапии [147, 148]. Тем не менее, некоторым новорожденным по-прежнему требовалась фототерапия. В этой группе преходящая эритема была зарегистрирована как единственный кратковременный побочный эффект и возникала после воздействия белого света. Некоторые другие Mps, такие как мезопорфирин хрома, протопорфирин цинка и бисгликоль цинка, обладают желательными свойствами. Они фотоинертны, могут вводиться перорально (для SnMP требуются внутримышечные инъекции) и в меньшей степени, чем SnMP, влияют на другие гемозависимые ферменты [146, 149].

    В свете благотворных функций билирубина и СО, подробно описанных в данной статье, могут возникнуть дополнительные вопросы: каково влияние фототерапии и применения МПС на естественные защитные стратегии новорожденных против оксидативного стресса и воспалительных процессов? Является ли снижение частоты возникновения билирубиновой энцефалопатии единственной целью или следует учитывать и другие аспекты, такие как возникновение заболеваний, связанных с АФК, у недоношенных детей? Статья не пытается ответить на эти вопросы, а лишь указывает на будущие вызовы.

    8. Выводы

    Таким образом, роль продуктов метаболизма гема более многогранна, чем предполагалось ранее. Они модулируют воспаление и улучшают образование вредных свободных радикалов. Как было показано выше, в патологию типичных заболеваний новорожденных часто вовлечены обострение воспалительных реакций и усиление оксидативного стресса. Чем более недоношенный новорожденный, тем выше его восприимчивость к окислительному стрессу и больше риск тяжелых заболеваний.Повышенная активность НО-1 и высокая концентрация билирубина являются реакцией на стрессовые стимулы, с которыми сталкиваются младенцы, и составляют важную часть неонатальной защиты. В случае желтухи новорожденных следует учитывать ее положительные стороны и билирубинснижающую терапию основывать на клинических показаниях и тщательной оценке риска осложнений гипербилирубинемии. Недавно разработанные наночастицы билирубина и молекулы, высвобождающие CO, показали хорошие результаты в исследованиях на животных моделях воспалительных заболеваний.Кроме того, они отличаются меньшей токсичностью и лучшей управляемостью. Есть надежда, что в будущем некоторые из этих молекул можно будет использовать для профилактики и лечения заболеваний новорожденных, связанных с повышенным окислительным стрессом и чрезмерной воспалительной реакцией.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

    Благодарности

    Эта публикация финансировалась за счет уставных средств Люблинского медицинского университета, предоставленных Министерством науки и высшего образования Польши для Люблинского медицинского университета, Польша.

    Желтуха у новорожденных – Руководство по уходу за состоянием доктора Вейла

    1. Дом
    2. Здоровье и благополучие
    3. Центры здоровья
    4. Дети

    Что такое желтуха новорожденных?
    Желтуха новорожденных или неонатальная гипербилирубинемия — это состояние, возникающее в результате избыточного количества билирубина в крови. Билирубин является нормальным продуктом распада эритроцитов. Желтуха новорожденных возникает, когда билирубин накапливается быстрее, чем способность ребенка выводить его из организма.Исследования показывают, что желтуха встречается примерно у 60 процентов доношенных детей и у 80 процентов недоношенных детей. При определенных условиях может развиться аномально высокий уровень билирубина, который может быть токсичным для новорожденных, особенно для их нервной системы. К счастью, в большинстве случаев желтуха новорожденных проходит со временем без какого-либо лечения или с минимальным вмешательством.

    Каковы признаки и симптомы?
    Классическим признаком желтухи новорожденных является пожелтение кожи и склер (белковой части) глаз.Эти дети часто выглядят так, как будто у них загар. Желтуха может появляться поэтапно, в зависимости от количества циркулирующего билирубина. Хотя это не всегда верное указание на то, насколько серьезной является билирубинемия, когда концентрация составляет около пяти миллиграммов на децилитр (мг/дл), только лицо кажется желтым с желтоватым оттенком, распространяющимся вниз по телу по мере увеличения билирубина. При уровне около 15 мг/дл он обычно опускается в брюшную полость; а при более чем 20 мг/дл все тело желтое, включая подошвы ног.Простой способ проверить наличие желтухи — осторожно прижать палец к коже ребенка. Обычно, когда вы убираете палец, область на мгновение становится белой, но кожа ребенка с желтухой остается желтого цвета.

    Высокие концентрации билирубина могут привести к ухудшению аппетита и вялости (сильной сонливости). При уровнях выше 25 мг/дл существует риск потери слуха, умственной отсталости, спастического паралича и, при отсутствии лечения, даже смерти. Ядерная желтуха (необратимое повреждение головного мозга) — это состояние, вызванное чрезмерно высоким уровнем билирубина, которое не лечится.Однако это крайне редко встречается в развитых странах из-за раннего выявления и лечения.

    Каковы причины?
    Гемоглобин — это пигмент красных кровяных телец (эритроцитов), который переносит кислород и придает крови ее цвет. По мере того как эритроциты стареют и разрушаются, они выделяют свой гемоглобин, который обрабатывается несколько раз, прежде чем он удаляется из организма. Билирубин – желтовато-оранжевый пигмент, образующийся при переработке гемоглобина в печени. В норме билирубин проходит через печень и выделяется в виде желчи в кишечник, где выводится из организма через кишечник.Поскольку у новорожденных печень незрелая, они часто не могут удалять билирубин так быстро, как они его производят, что приводит к желтоватому оттенку кожи. Это называется физиологической желтухой. Это очень распространено и обычно проявляется между вторым и третьим днем ​​жизни, достигает пика к четвертому дню и проходит без вмешательства в течение 2 недель.

    Желтуха грудного вскармливания и желтуха грудного молока являются вариантами желтухи, возникающей у грудных детей. Приблизительно 13% новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, заболевают желтухой в течение первых семи дней.Это обычно наблюдается, когда дети не сосут грудь столько, сколько требуется их организму, что приводит к уменьшению количества стула и уменьшению экскреции билирубина через кишечник. С другой стороны, желтуха грудного молока обычно проявляется после первой недели жизни. Это менее распространено. Он поражает примерно одного из 200 младенцев, и до сих пор неясно, что может быть его причиной; возможно, ферменты в материнском молоке могут способствовать реабсорбции билирубина из желудочно-кишечного тракта обратно в кровь. Другая теория предполагает, что определенные жиры в материнском молоке могут преимущественно обрабатываться печенью, что приводит к повышению концентрации билирубина.Несмотря на это, желтуха грудного молока обычно достигает пика на второй или третьей неделе и проходит без лечения.

    Существует много менее распространенных причин желтухи у новорожденных. Любое событие или состояние, которое увеличивает количество эритроцитов, которые должны быть обработаны печенью, может вызвать желтуху. Иногда естественная травма во время сложных родов может привести к значительным кровоподтекам и чрезмерному повреждению эритроцитов. Отсасывание головы ребенка при вакуумных родах часто приводит к образованию гематомы и, как следствие, к увеличению числа эритроцитов, которые необходимо обработать.Ребенок также может глотать кровь во время родов, которая попадает в кишечник и снова всасывается в кровоток. Аномальная форма клеток крови и дети, рожденные с полицитемией (заболевание, при котором увеличивается доля объема крови, состоящего из эритроцитов), могут создать перегрузку эритроцитов, подлежащих обработке. При несовместимости крови матери и ребенка (также называемой резус-несовместимостью) материнские антитела, которые проходят через пуповину к ребенку, атакуют клетки крови плода, вызывая значительное повышение уровня билирубина.

    Иногда желтуха может быть признаком серьезной основной проблемы. Любое состояние, которое мешает способности организма перерабатывать гемоглобин, может привести к аномальному повышению уровня билирубина, например недоношенность, гипоксия (недостаток кислорода), недостаточность щитовидной железы, дефицит определенных ферментов и инфекция. Питоцин, препарат, обычно используемый для стимуляции родов, связан с повышенным уровнем билирубина у новорожденных. Кроме того, добавление витамина К во время беременности иногда может увеличить риск желтухи новорожденных, как и матери, страдающие диабетом во время беременности.

    Что такое традиционное лечение?
    Когда желтуха вызвана грудным вскармливанием, обычно она проходит сама по себе. Дополнение грудного молока смесью в течение одного-двух дней часто увеличивает стул и вызывает быстрое падение уровня, и, как правило, после возобновления грудного вскармливания он снова не повышается. Если ребенок чувствует себя достаточно хорошо, даже если уровень билирубина может быть повышен, врач может порекомендовать маме просто увеличить количество кормлений, чтобы не прерывать грудное вскармливание и связь, которую оно создает между матерью и ребенком.

    УФ-излучение способствует расщеплению билирубина, и если уровень билирубина повышается на 15-20 мг/дл, может быть показана фототерапия. Новорожденного помещают под специальное синее освещение (с защитными очками), которое способствует превращению билирубина в люмирубин, соединение с другой структурной формулой, которое легче выводится ребенком.

    В домашних условиях можно использовать другой тип светотерапии. «Били-одеяло» — это оптоволоконное одеяло, которое кладут на голую спину ребенка и действуют аналогично фототерапии.Как только уровни нормализуются, они обычно не становятся повышенными снова. Случаи физиологической желтухи почти никогда не требуют лечения, кроме фототерапии.

    В наиболее тяжелых случаях желтухи требуется обменное переливание крови. В этой процедуре небольшое количество крови ребенка заменяется свежей донорской кровью, таким образом разбавляя билирубин и (в случае резус-несовместимости) материнские антитела, если они присутствуют. Это специализированная процедура, обычно выполняемая в учреждениях, оказывающих помощь тяжелобольным детям.Недавние многообещающие исследования показали, что лечение детей с тяжелой желтухой внутривенным иммуноглобулином очень эффективно снижает уровень билирубина до безопасного уровня.

    Что доктор Вейл рекомендует при желтухе новорожденных?
    Раннее выявление повышения уровня билирубина является ключом к предотвращению проблем. Любой недоношенный ребенок и все доношенные дети, выписанные домой в первый день после родов, должны быть осмотрены врачом или квалифицированным медицинским работником в течение следующих нескольких дней.

    У новорожденных некоторая степень желтухи является нормальным явлением, ее нельзя предотвратить и она не представляет опасности для здоровья. Риск выраженной желтухи часто можно снизить, если кормить младенцев не менее 8–12 раз в день в течение первых нескольких дней и тщательно выявлять младенцев с самым высоким риском. Все беременные женщины должны быть проверены на группу крови и необычные антитела. Если у матери отрицательный резус-фактор, абсолютно необходимы последующие анализы пуповинной крови младенца.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.