Киста на головке поджелудочной железы: лечение, операция по удалению кисты поджелудочной в СПб, цена

Содержание

Дренирование сложной кисты поджелудочной железы под контролем эндосонографии

Псевдокисты поджелудочной железы представляют собой скопления жидкости в участках расплавления тканей органа. Наиболее часто они развиваются в результате хронического панкреатита, но могут стать следствием острого панкреатита, травмы поджелудочной железы и хирургических вмешательств.

Основная задача операции, направленной на ликвидацию псевдокисты в рамках комплексного лечения хронического панкреатита, – создание сообщения между полостью псевдокисты и просветом желудка или двенадцатиперстной кишки для дренирования. Дренирующая операция показана при появлении неблагоприятных симптомов, развитии нагноения в полости псевдокисты, а также прогрессирующем увеличении ее размеров. Современные эндоскопические технологии позволяют сделать такие вмешательства минимально травматичными для пациента.

Пациент, диагноз
Пациент 52 лет. Постнекротическая киста поджелудочной железы. Хронический рецидивирующий панкреатит.

Как развивались события
Впервые пациента госпитализировали с клинической картиной острого панкреатита и панкреонекроза по месту жительства 3 года назад. В последующем он испытывал рецидивирующие приступы панкреатита, которые приводили к повторным ежегодным госпитализациям в различные стационары. УЗИ и компьютерная томография брюшной полости обнаружили множественные постнекротические кисты поджелудочной железы – 13х18, 19×27, 20×30 мм. Обследование в 2020 году отметило их рост с формированием единой жидкостной структуры общим размером около 10 см, расширение главного панкреатического протока до 8-9 мм, а также кальцинаты в структуре железы (рис. 1 и 2).


Рис. 1
Рис. 2

Пациент был направлен в хирургическое эндоскопическое отделение НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского с целью решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.
При эндосонографии (эндоУЗИ) в области головки поджелудочной железы визуализировано анэхогенное образование с четкими неровными контурами неправильной продольной формы, размерами 3,1х10 cм, прилежащее к воротной вене – постнекротическая киста с преимущественно внеорганным расположением (рис. 3).

Рис. 3

Как принималось решение
По результатам обследования было принято решение выполнить операцию с использованием внутрипростветного доступа – эндоскопическое дренирование постнекротической кисты под контролем эндосонографии.

Риски и особенности ситуации
К особенностям ситуации нужно отнести крупный размер и сложную конфигурацию кисты, ее преимущественно внеорганное расположение и близость воротной вены. Для того чтобы оценить пространственное соотношение кисты с прилежащими анатомическими структурами, а также определить наилучшее место для дренирования, была проведена 3D виртуальная компьютерная реконструкция (рис. 4).

Рис. 4

Суть хирургического вмешательства
Использовался эндоскопический доступ из просвета желудочно-кишечного тракта без внешних разрезов – в этом случае операция выполняется через стенку желудка или двенадцатиперстной кишки.
С помощью ультразвуковой навигации определяется безопасная траектория для внутреннего дренирования кисты. В инструментальный канал специального эхо-эндоскопа проводится цистотом, посредством которого формируется соустье между луковицей двенадцатиперстной кишки и просветом кисты (рис. 5 а, б).
Содержимое кисты (жидкость) отправляется на цитологическое, микробиологическое и биохимическое исследования.
Затем под контролем рентгеноскопии в полость кисты вводится струна-проводник для установки пластикового стента (double pigtail) диаметром 10 Fr и длиной 10 см. Осуществляется рентгенологический и ультразвуковой контроль: он подтвердил, что дистальный конец стента располагается в просвете кисты, проксимальный – в луковице двенадцатиперстной кишки (рис. 5 в, рис. 6). При эндоскопическом осмотре оценивается область сформированного соустья для исключения кровотечения (рис. 7).

Рис. 5 (а)
Рис. 5 (б)
Рис. 5 (в)
Рис. 6
Рис. 7

Через 3 месяца после операции при контрольной КТ отмечена полная ликвидация кисты поджелудочной железы (рис. 8). В связи с этим стент, полностью выполнивший свою функцию, был удален.

Рис. 8

Таким образом, использование современной технологии эндоскопического дренирования сложной кисты позволило избежать большого травматичного доступа, минимизировать послеоперационные осложнения и выписать пациента на третий день после операции. (Впервые в нашей стране внутреннее дренирование псевдокисты поджелудочной железы под контролем эндоУЗИ выполнили Ю.Г. Старков и Е.Н. Солодинина в 2010 г. в Институте хирургии им. А.В. Вишневского.)

Комментарий хирурга
Юрий Геннадьевич Старков, доктор медицинских наук, профессор, зав. хирургическим эндоскопическим отделением НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского

Постоянный рост заболеваемости хроническим панкреатитом обусловливает развитие хирургических методов лечения этой категории больных. Существует несколько видов вмешательств, включающих эндоскопическое дренирование, чрескожное дренирование, лапароскопическую и открытую дренирующую операцию.

Среди оперативных вмешательств, выполняемых при таком осложнении хронического панкреатита, как псевдокисты поджелудочной железы, методом выбора является их внутреннее дренирование под контролем эндоУЗИ. Эндоскопическая методика имеет преимущества, поскольку характеризуется меньшим числом серьезных осложнений.

Техника эндоскопического дренирования за последние два десятилетия прошла путь от «слепой пункции» и аспирации содержимого до эндоскопической некрэктомии (удаления нежизнеспособных тканей) и установки специализированных металлических стентов под контролем эндоУЗИ.

Применение эндоУЗИ позволяет надежно контролировать псевдокисту при формировании соустья – это особенно актуально для неконтурирующихся скоплений, на долю которых приходится 42-48% всех псевдокист.

Также к преимуществам эндоУЗИ относят возможность дифференцировать кровеносные сосуды в области пункции, что уменьшает риск кровотечения.

Результаты внутреннего дренирования под контролем эндоУЗИ демонстрируют высокий уровень технического и клинического успеха, низкую частоту осложнений и рецидивов.

Операционная бригада
Операторы – Ю.Г. Старков, С.В. Джантуханова
Ассистенты – Р.Д. Замолодчиков, А.А. Зверева
Анестезиологи – А.Ю. Ершова
Операционная сестра – Н.В. Калашникова

Анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения хронического кистозного панкреатита

В последние годы в практике абдоминального хирурга отмечается увеличение числа пациентов с панкреатическими кистами [11]. Это обусловлено ростом заболеваемости острым и хроническим панкреатитом, совершенствованием и распространением современных методов обследования, снижением летальности при лечении деструктивных форм острого панкреатита [4, 6]. На долю воспалительных кист поджелудочной железы, по данным литературы, приходится до 90% [1, 9], деструктивные формы панкреатита в 50% случаев завершаются трансформацией зоны повреждения в ложную кисту [5, 7]. Основополагающим фактором в выборе способа лечения и вида хирургического вмешательства является степень зрелости кисты: чем лучше сформирована стенка, тем больше возможности выполнить радикальную операцию [1, 7, 12, 14]. В лечении сформированных панкреатических кист предпочтение отдается хирургическим вмешательствам: а) паллиативным, которые включают методы наружного и внутреннего дренирования, б) радикальным, представленным резекционными и резекционно-дренирующими операциями [2, 8]. Подход к лечению пациентов должен быть индивидуальным, с учетом имеющихся осложнений [13]. Выбор метода хирургического вмешательства, показания и сроки его проведения остаются предметом дискуссий.

Цель исследования — провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов различных хирургических методов лечения пациентов со сформированными панкреатическими кистами.

Материал и методы

Исследование проведено на клинических базах КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница № 20 им. И.С. Берзона» и ОГАУЗ «Городская клиническая больница № 3» (Томск). За период с 2002 по 2013 г. были пролечены 128 больных с панкреатическими кистами. В данной работе проведен анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения этих больных. Критерием включения пациентов в группы исследования являлось наличие сформированной кисты поджелудочной железы. Это подтверждалось наличием стенки кисты толщиной 3—4 мм по данным лучевых методов обследования, длительностью заболевания более 3 мес, интраоперационной верификацией и гистологическим исследованием препарата.

Среди обследованных пациентов преобладали мужчины — 92 (71,9%) больных, возраст варьировал от 21 до 85 лет. Средняя продолжительность заболевания составила 24 (9,0; 60,0) мес. Этиологическим фактором кист поджелудочной железы у 77 (60,2%) больных был хронический панкреатит, 45 (35,1%) пациентов перенесли деструктивный панкреатит с переходом процесса в хроническую фазу, из них 30 (23,4%) были прооперированы по этому поводу. Ранее перенесли различные виды хирургических вмешательств на поджелудочной железе и внепеченочных желчных протоках 49 (38,3%) больных, из них 27 (21,1%) по поводу панкреатических кист.

В зависимости от вида выполненного хирургического вмешательства больные были разделены на три группы: пациентам 1-й группы проводилось наружное дренирование кист — 44 (34,4%), 2-й — внутреннее дренирование — 41 (32,0%), 3-й — резекционные операции — 43 (33,6%).

В целях снижения экскреторной функции поджелудочной железы и повышения эффективности хирургического лечения больные всех групп получали синтетический ингибитор соматостатина (октреотид, «Фарм-Синтез», Россия). Препарат назначали по схеме: 100 мкг подкожно 3 раза в день. Введение начинали за 2 дня до операции, продолжали во время нее и в течение первых 5 сут послеоперационного периода.

Обработка полученных результатов выполнялась с использованием программы статистической обработки данных IBM SPSS Statistics 20.0. Описательная статистика результатов исследования представлена для категориальных переменных в виде абсолютных значений, процентных долей и их стандартных ошибок, для количественных переменных — в виде медиан и квартилей (Q25; Q75). Проверка нормальности распределения количественных переменных осуществлялась при помощи критерия Шапиро—Уилка. Сравнение групп по категориальным переменным осуществлялось с использованием критерия Пирсона (χ

2). Для сравнения количественных параметров в 3 исследуемых группах использовался критерий Краскела—Уоллиса с последующим попарным сравнением групп по критерию Манна—Уитни. Статистически значимыми считались различия при p<0,05.

Результаты и обсуждение

У пациентов 1-й группы (n=44) операции преимущественно выполнялись по срочным и экстренным показаниям (88,6%), это было обусловлено тяжелым состоянием больных, декомпенсацией заболевания и развившимися осложнениями панкреатических кист, которые встречались у 38 (86,4%) больных этой группы. Из-за экстренности хирургического вмешательства и отсутствия возможности провести предоперационную подготовку в 1-й группе отмечены худшие результаты: большое количество послеоперационных осложнений — 18 (40,9%; p<0,05) и высокая летальность — 9 (20,5%; p<0,05). Послеоперационный койко-день составил — 22,0 (

p<0,05) и был больше, чем после внутреннего дренирования (15,0 койко-день) и резекций (18,0 койко-день) (табл. 1). Среди вариантов наружного дренирования панкреатических кист наилучшие результаты отмечены после пункционного дренирования под лучевым контролем, которое удалось выполнить в 8 случаях. Осложнения наблюдались у 1 (12,5%) пациента, летальных исходов не было. При сформированных панкреатических кистах малоивазивные процедуры являются вспомогательными, направленными на ликвидацию осложнений и подготовку больного для проведения хирургического лечения в плановом порядке. Данный метод является перспективной альтернативой традиционным методам наружного дренирования. В структуре послеоперационных осложнений преобладали наружные панкреатические свищи (n=8): после наружного дренирования открытым способом (n=4), марсупиализации (n=3), чрескожного дренирования под ультразвуковым контролем (n=1). Для более быстрого закрытия наружных панкреатических свищей пациентам вводился пролонгированный ингибитор соматостатитна октреотид-депо в дозировке 20 мг внутримышечно 1 раз месяц.

Таблица 1. Непосредственные результаты хирургического лечения панкреатических кист

Внутренние дренирующие и резекционные операции выполнялись в основном в плановом порядке  — у 27 (65,9%) пациентов 2-й группы и 27 (62,8%) больных 3-й группы.

Во 2-й группе (n=41) при выборе варианта формирования цистодигестивного соустья предпочтение отдавалось анастомозу панкреатических кист с тонким кишечником — 29 (70,7%) больных. Данный вариант анастомоза исключает пассаж пищевых масс через полость кисты поджелудочной железы, тем самым уменьшая частоту осложнений и вероятность рецидива. В послеоперационном периоде мы наблюдали наименьшее количество осложнений при таком методе — 4 (13,8%) больных — в сравнении с другими видами дренирующих операций. У 2 пациентов осложнения потребовали проведения повторных операций (по поводу деструктивного панкреатита и кровотечения). У 7 (17,1%) больных этой группы при локализации кист в головке поджелудочной железы был сформирован анастомоз с двенадцатиперстной кишкой, из них у 1 (14,3%) пациента в послеоперационном периоде развилось осложнение в виде местного желчного перитонита (миграция дренажа из культи пузырного протока). Анастомоз кисты с желудком выполнен у 5 (12,2%) пациентов, из них в 4 случаях по экстренным показаниям и рассматривался нами как вынужденная мера при интимном сращении кисты поджелудочной железы с задней стенкой желудка. После наложения цистогастроанастомоза осложнения развились в 3 (60,0%) случаях, 1 (20,0%) пациент погиб от кровотечения из зоны анастомоза. Причиной неудовлетворительных результатов внутреннего дренирования является стеноз формируемого соустья, в целях профилактики облитерации анастомоза у 6 больных мы использовали в качестве каркаса стент из никелида титана. Во 2-й группе отмечено 8 (19,5%) случаев послеоперационных осложнений, умер 1 (2,4%) больной. Послеоперационный койко-день в среднем составил 15,0.

У 19 (44,2%) больных 3-й группы были выполнены дистальные резекции поджелудочной железы различного объема, в 2 случаях удалось сохранить селезенку. В послеоперационном периоде отмечено наибольшее количество осложнений — у 7 (36,8%) больных, преимущественно гнойного характера — у 5 (26,3%). Цистэктомия выполнена 3 (7,0%) больным, из них у 1 (33,3%) после операции развился острый панкреатит с формированием абсцесса. С 2010 г. для лечения хронического кистозного панкреатита с поражением головки поджелудочной железы нами внедрены и применяются дуоденумсохраняющие (резекционно-дренирующие) операции, которые были выполнены 21 (48,8%) больному. В послеоперационном периоде осложнения наблюдались у 2 (9,5%) пациентов: у одного диагностирован неполный наружный свищ, у другого — внутрибрюшное кровотечение. Летальных исходов не было

Нами был предложен способ, позволяющий облегчить выполнение дуоденумсохраняющих операций, уменьшить количество послеоперационных осложнений и улучшить результаты лечения больных с панкреатическими кистами. Суть метода заключается в установке стента из никелида титана в образовавшийся холедохопанкреатоеюноанастомоз после резекции головки поджелудочной железы, а также в стентировании дистальной части панкреатического протока при наличии стеноза. Получено положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение (заявка № 2014117736/14 (028152) от 30.04.14). Метод является профилактикой рубцовых стриктур холедоха и вирсунгова протока при дуоденумсохраняющих операциях. Данный способ использован при выполнении резекционно-дренирующих операций у 4 больных.

В 3-й группе послеоперационные осложнения наблюдались у 10 (23,3%) больных, летальных исходов не было. Послеоперационный койко-день в среднем составил 18,0.

До операции в 3-й группе осложнения панкреатических кист встречались у 14 (32,6%) больных, что в 1,5 раза чаще, чем в группе пациентов, перенесших внутреннее дренирование кист поджелудочной железы — у 8 (19,5%). После выполнения резекционных операций развилось несколько большее число осложнений — у 10 (23,3%) больных, чем после внутреннего дренирования панкреатических кист — у 8 (19,5%). Резекционные методы по количеству послеоперационных осложнений (23,3%) сравнимы с операциями внутреннего дренирования (19,5%), хотя технически более сложны и травматичны.

В отдаленном периоде, в сроки от 6 мес до 12 лет, изучены результаты хирургического лечения 66 (51,6%) больных, из них 41 (62,1%) было проведено стационарное и амбулаторное обследование. При оценке отдаленных результатов учитывалась частота рецидива заболевания, развитие эндокринной недостаточности в виде сахарного диабета (табл. 2). Уровень качества жизни пациентов оценивался при помощи опросника SF-36.

Таблица 2. Отдаленные результаты хирургического лечения панкреатических кист

В отдаленном периоде рецидив заболевания выявлен у 6 (9,1%) обследованных больных. В 1-й группе у 2 (28,6%) пациентов он диагностирован после наружного дренирования панкреатических кист открытым способом. Причиной рецидива, по нашему мнению, явилась недиагностированная связь кисты с протоковой системой поджелудочной железы во время проведения операции. Во 2-й группе рецидив панкреатических кист развился у 3 (25,0%) больных в результате стеноза цистодигестивных соустий, во всех случаях были наложены анастомозы кист поджелудочной железы с тонким кишечником. В 3-й группе он наблюдался у 1 (4,5%) больного после дистальной резекции поджелудочной железы, киста диагностирована в проекции головки. Причиной рецидива в данном случае явилось прогрессирование хронического панкреатита и стеноз панкреатического протока. Наибольшее количество рецидивов заболевания отмечено после наружного дренирования панкреатических кист открытым способом.

Также нами оценивалась эндокринная функция поджелудочной железы до и после проведения хирургического лечения. Наибольшее число случаев развития сахарного диабета до операции выявлено в 3-й группе (у каждого 5-го пациента). У пациентов 1-й и 2-й групп данный диагноз в предоперационном периоде регистрировался гораздо реже — в 4,5 и 4,9% случаев соответственно. В послеоперационном периоде наибольшее количество случаев выявленния сахарного диабета отмечено во 2-й группе — 8 (38,1%). После наружного дренирования данное осложнение диагностировано у 6 (28,6%) больных, после резекционных методов — у 6 (24,0%). Полученные нами данные позволяют говорить о том, что развитие эндокринной недостаточности не зависело от вида выполненной операции и объема резекции ткани поджелудочной железы. Так, у больных 3-й группы это не привело к увеличению данного показателя. По-видимому, причиной экскреторной недостаточности явилось прогрессирование хронического панкреатита.

В целях оценки и сравнения отдаленных результатов различных вариантов хирургического лечения проводилось изучение качества жизни пациентов путем анкетирования. Для этого нами использовался опросник SF-36 (табл. 3). Число респондентов в 1-й группе составило 21 человек, во 2-й — 20, в 3-й  — 25.

Таблица 3. Оценка качества жизни больных по данным опросника SF-36 (баллы)

У пациентов 1-й группы отмечены самые низкие показатели физического и психического компонентов здоровья. Они отмечали наличие болевого и диспепсического синдромов, необходимость в приеме анальгетиков, проведения заместительной ферментной терапии, соблюдения строгой диеты. Все это в значительно мере ограничивало их в повседневной жизни и трудовой (профессиональной) деятельности, приводило к инвалидизации и снижало качество жизни.

В 3-й группе наблюдали лучшие показатели физического и психического компонентов здоровья. Резекционные операции являются радикальным методом лечения, направленным на лечение причины заболевания — хронического панкреатита и его следствия — панкреатической кисты. В ходе операции резецируется фиброзно-измененная ткань поджелудочной железы с кистой и производится декомпрессия протоковой системы. Это в большинстве случаев позволяет купировать болевой синдром и стабилизировать дальнейшее развитие панкреатита, что является профилактикой формирования панкреатических кист.

Для оценки эффективности проведенных дуоденумсохраняющих операций был проведен сравнительный анализ результатов качества жизни с пациентами 2-й группы. Для этой цели были выбраны пациенты с интрапанкреатическими кистами, локализованными в головке поджелудочной железы (табл. 4), которым были выполнены внутренние дренирующие и резекционно-дренирующие операции.

Таблица 4. Оценка качества жизни больных по данным опросника SF-36 (баллы)

У пациентов, перенесших внутреннее дренирование панкреатических кист, результаты качества жизни, уровень физического и психического компонентов здоровья были ниже, чем после резекционно-дренирующих операций. По 5 критериям и суммарным компонентам физического и психического здоровья имелись статистически значимые различия. На наш взгляд, это обусловлено тем, что операции внутреннего дренирования направлены лишь на декомпрессию кисты поджелудочной железы и, при возможности, панкреатического протока. При этом не удаляются измененные ткани в головке поджелудочной железы, являющиеся причиной абдоминального болевого синдрома при хроническом панкреатите [3]. А сохраняющаяся панкреатическая гипертензия играет далеко не последнюю роль в прогрессировании заболевания (хронического панкреатита) и формировании болевого синдрома [10]. По этой причине дренирование панкреатических кист не позволяет устранить причину заболевания и купировать в полной мере болевой синдром, что приводит к снижению качества жизни пациентов в отдаленном периоде.

Полученные нами статистически подтвержденные результаты позволяют рекомендовать резекционные и резекционно-дренирующие операции для лечения пациентов со сформированными панкреатическими кистами. Они наряду с дренирующими вмешательствами занимают достойное место в арсенале хирургических методов лечения панкреатических кист.

Хирургическое лечение псевдокист поджелудочной железы | Быкова

1. Кубышкин В.А., Кармазановский Г.Г., Гришанков С.А. Кистозные опухоли поджелудочной железы: диагностика и лечение. М.: Видар-М, 2013. 328 с.

2. Курыгин А.А., Нечаев Э.А., Смирнов А.Д. Хирургическое лечение кист поджелудочной железы. СПб.: Гиппократ, 1996. 144 с.

3. Затевахин И.И., Кириенко А.И., Кубышкин В.А. Абдоминальная хирургия. Национальное руководство: краткое издание. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 912 с.

4. Вилявин Г.Д., Кочиашвили В.И., Калтаев К.К. Кисты и свищи поджелудочной железы. М.: Медицина, 1977. 158 с.

5. Виноградов В.В. Опухоли и кисты поджелудочной железы. М.: Медгиз, 1959. 219 с.

6. Данилов М.В., Глабай В.П., Гаврилин А.В., Зурабиани В.Г., Матвеева Г.К. Спорные вопросы тактики лечения пациентов с кистозными поражениями поджелудочной железы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2009; 7: 78–80.

7. Белокуров С.Ю., Могутнов М.С., Потапов М.П., Якубова Р.Р. Постнекротические кисты поджелудочной железы и их осложнения. Ярославль: ТПУ, 2003. 224 с.

8. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Казюлин А.Н. Заболевания поджелудочной железы (Обзор материалов Семнадцатой Российской гастроэнтерологической недели, 10–12 октября 2011 г., Москва). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2012; 22 (3): 13–19.

9. Кубышкин В.А., Козлов И.А., Кригер А.Г., Чжао А.В. Хирургическое лечение хронического панкреатита и его осложнений. Анналы хирургической гепатологии. 2012; 17 (4): 24–35.

10. Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Цхай В.Ф. Панкреатит: монография. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 528 с.

11. Ачкасов Е.Е. Лечение ложных кист тела и хвоста поджелудочной железы, сообщающихся с ее протоковой системой. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2007; 9: 36–40.

12. Ачкасов Е.Е., Харин А.Л., Каннер Д.Ю. Пункционное лечение ложных кист поджелудочной железы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2007; 7: 65–68.

13. Итала Э. Атлас абдоминальной хирургии: Том 1. Хирургия печени, желчных путей, поджелудочной железы и портальной системы. М.: Медицина, 2006. 508 с.

14. Егоров В.И., Вишневский В.А., Щастный А.Т., Шевченко Т.В., Жаворонкова О.И., Петров Р.В., Полторацкий М.В., Мелехина О.В. Резекция головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Как делать и как называть? (аналитический обзор). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2009; 8: 57–66.

15. След Н.Ю. Хирургические методы лечения больных со сформированными панкреатическими кистами: дис. … канд. мед. наук. Томск, 2015. 163 с.

16. Гришин И.Н., Гриц В.Н., Лаголич С.Н. Кисты, свищи поджелудочной железы и их осложнения. Минск: Выcшая школа, 2009. 272 с.

17. Силаев В.Н., Ситкин С.И., Бозова Е.Ю. Оценка результатов внутреннего дренирования и панркреатодуоденальной резекции в лечении больных хроническим панкреатитом. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2012; 7 (4): 68–71.

18. Королев М.П., Федотов Л.Е., Аванесян Р.Г., Турянчик М.М., Фадеева Ю.В. Постнекротические кисты поджелудочной железы: возможные пути малоинвазивного наружного и внутреннего дренирования. Вестник хирургии. 2012; 171 (3): 72–77.

19. Васильев В.В., Семенов Д.Ю., Ребров А.А., Емельянова Н.П. Пункционно-дренирующие вмешательства под УЗ-контролем в лечении ложных кист поджелудочной железы. Анналы хирургии. 2005; 6: 59–62.

20. Зубрицкий В.Ф., Покровский К.А., Забелин М.В., Кандыба С.И., Брагин А.Г., Савенков С.В., Гараев Ю.А., Соболев В.В. Оценка хирургической тактики лечения постнекротических кистозных образований поджелудочной железы. Медицинский вестник МВД. 2011; 53 (4): 2–5.

21. Корнилов Н.Г., Чикотеев С.П., Щапов В.В., Елисеев С.М. Хирургическая тактика при осложненном течении хронического кистозного панкреатита. Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2011; 80 (4, Ч. 2): 84–91.

22. Парфенов И.П., Карпачев А.А., Францев С.П. и др. Эндоско пические вмешательства при псевдокистах поджелудочной железы. Анналы хирургической гепатологии. 2009; 15 (1): 27–33.

23. Седов А.П., Ждановский О.М., Францев С.П., Парфенов И.П., Карпачев А.А. Клинические подходы к лечению постнекротических кист головки поджелудочной железы. Клиническая медицина. 2008; 11: 63–65.

24. Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В., Черняков А.В. Лечение больных с острыми жидкостными образованиями поджелудочной железы и сальниковой сумки. Анналы хирургической гепатологии. 2006; 11 (3): 23.

25. Пельц В.А., Подлужный В.И. Анализ результатов применения малоинвазивных способов лечения под контролем ультразвука при стерильном панкреонекрозе, осложненном острыми постнекротическими кистами. Медицина в Кузбассе. 2011; 10 (2): 57–60.

26. Кошель А.П., Клоков С.С., Дроздов Е.С., Красноперов А.В., Дибина Т.В., Рудая Н.С. Кисты поджелудочной железы: лечение (литературный обзор) [Электронный ресурс]. Вестник клуба панкреатологов. 2015; (4): URL: http://www.club-pancreatology.ru/index/4_2015/0-365.

27. Ивашкин В.Т., Маев И.В. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита (проект). М., 2013. 24 с.

Минимально инвазивные методы лечения кист

*/ ]]>

Минимально инвазивные методы лечения кист поджелудочной железы

Вестник экспериментальной и клинической хирургии 2013. Научно-практический журнал. Приложение. Материалы сетевой научно-практической конференции ОАО «РЖД» «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии и онкологии» (г. Воронеж, 16–17 мая 2013 г.)

Г.Ю. Осокин, Д.Г. Желябин, А.Н. Краснощеков, А.В. Волченков, A.M. Переведенцева

ЧУЗ «Клиническая Больница «РЖД-Медицина» им. Н.А. Семашко», Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова

Актуальность. Первые упоминания о псевдокистах поджелудочной железы датируются еще 1761 г. В последние годы отмечается неуклонный рост количества больных с тяжелыми формами острого и хронического панкреатита, ежегодно достигающий от 1,6 до 4,5%. Среди ургентных заболеваний органов брюшной полости он занимает третье место, уступая лишь острому аппендициту и острому холециститу. Параллельно этому увеличилось число больных с тяжелыми деструктивными поражениями поджелудочной железы и пациентов с кистозными образованиями поджелудочной железы. По данным ряда автором кисты поджелудочной железы являются следствием острого панкреатита (6–18,5%), хронического панкреатита (20–40%), посттравматического панкреатита (3-8%).

Кисты поджелудочной железы — собирательное понятие. Они представляют собой ограниченные капсулой скопления жидкости в виде полостей, расположенных как в самой железе, так и в окружающих ее тканях. Кистозные образования поджелудочной железы могут быть: истинные (врожденные, ретенционные, пролиферационные, паразитарные кисты), ложные (дегенерационные, псевдокисты). Также важно различать кисты, сообщающиеся с главным панкреатическим протоком, и кисты, не сообщающиеся с ним.

Для лечения кист поджелудочной железы применяются открытые методы: открытое дренирование (наружный свищ), внутреннее дренирование (цистодигестивные соустья: цистогастроанастомоз, цистодуоденоанастомоз, цистоеюноанастомоз), и миниинвазивные вмешательства под УЗ- и КТ-контролем. Визуализация органов и тканей позволяет проводить оперативные вмешательства с минимальной травмой и без наркоза, что благоприятно сказывается на послеоперационном периоде и более быстром выздоровлении пациента.

Цель исследования: оценить эффективность консервативных миниинвазивных методов лечения кист поджелудочной железы.

Материалы и методы. С сентября 2009 по январь 2013 в ЧУЗ «Клиническая Больница «РЖД-Медицина» им. Н.А. Семашко» было выявлено 22 пациента — сотрудника железнодорожного транспорта с кистами поджелудочной железы (15 мужчин, 7 женщин) в возрасте от 32 до 54 лет, с размерами кист от 5 см до 15 см. По этиологии у 15 из них кисты носили постнекротический характер, т. е. были ложными и у 7 — кисты явились истинными, впервые выявленными (5 пролиферационные: цистаденомы и 2 ретеционные), причем в 10 случаях кисты локализовались в головке, в 3 — в теле и в 9 — в хвосте поджелудочной железы. Всех пациентов было решено вести миниинвазивными пункционными методами лечения, таким образом, всем 22 пациентам было выполнено наружное чрезкожное чрезпеченочное дренирование кист поджелудочной железы под контролем КТ.

Первым этапом выполнялась диагностическая пункция после предварительной подготовки больного. Во всех случаях вмешательство производилось под местной анестезией в условиях рентгенологического отделения с применением мультиспирального компьютерного томографа Siemens Definition AS 64. В качестве дренажей использовались катетеры «pigtail» фирмы COOK (Дания) с диаметром катетера преимущественно 8–8,5Ф, при больших постнекротических кистах до 16Ф. В последующем осуществлялся контроль за содержимым кисты и его количеством. Полость кисты представляла собой жидкостной компонент и, в случаях ложных кист, некротическими тканями. Характер жидкого содержимого был различным. Чаще это серозный или гнойный экссудат, содержащий большую примесь измененной крови и сгустков, излившегося панкреатического сока. Количество содержимого при ложных кистах нередко достигало 500 мл.

В послеоперационном периоде всем больным проводилась инфузионная и антибактериальная терапия, осуществлялся УЗ- и КТ-контроль, исследовали содержимое кисты на клеточный состав, бактериологическое исследование (на фоне преимущественно стерильных посевов, преобладание бактероидов) и амилазу (уровень амилазы иногда достигал 1000 ед/л и более (N=16–64 ед\л по Вольгемуту). При значительном дебите панкреатического отделяемого пациенты велись с введением препарата «Сандостатин-депо».

Далее пациенты выписывались с дренажом, с рекомендациями о повторной госпитализации через 3 месяца, для контрольного обследования: КТ-контроль, УЗИ-контроль, фистулография, удаление дренажа.

Результаты. При выявлении рубцевания кисты дренаж удалялся (15 пациентов, 68,2%). При отсутствии признаков рубцевания производилось склерозирование кисты полимеризующимся клеем (3 пациента, 13,6%). В случае обнаружения сообщения кисты с главным панкреатическим протоком (в 4 случаях, 18,2%) удаление дренажа было отсрочено еще на 3 месяца, в последующем у 2 пациентов достигнуто рубцевание свища. 1 пациенту выполнена продольная панкреатоеюностомия, 1 пациенту с рецидивирующим характером течения заболевания выполнена эндоскопическая цистогастростомия. Все пациенты с истинными впервые выявленными кистами поджелудочной железы успешно вернулись к работе.

Выводы. Чрезкожное чрезпеченочное дренирование под КТ-контролем (или УЗ-контроль) является альтернативным методом открытым и эндоскопическим способам лечения больных с кистами поджелудочной железы. Метод сочетает малую травматичность, визуальный контроль, возможность морфологической и бактериологической верификации диагноза.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СО СФОРМИРОВАННЫМИ ПАНКРЕАТИЧЕСКИМИ КИСТАМИ | Мерзликин

1. Grace P.A., Williamson R.C. Modern management of pan-creatic pseudocysts // Br. J. Surg. 1993. V. 80. P. 573–581.

2. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. М.: Медицина, 1995. 509 с.

3. Schlosser W., Siech M., Beger H.G. Pseudocyst treatment in chronic pancreatitis – surgical treatment of the underlying disease increases the long-term success // Dig. Sug. 2005. V. 22. P. 340–345.

4. Usatoff V., Brancatisano R., Williamson R.C. Operative treatment of pseudocysts in patients with chronic pancreatitis // Br. J. Surg. 2000. V. 87. P. 1494–1499.

5. Gullo L. Pancreatic cysts: somatostatin and drainage // Cronic pancreatitis / ed. M. Buechler, H. Friess, W. Uhl. Heidelberg: Blackwell pub., 2002. P. 467–470.

6. Venu R.P., Brown R.D., Marrero J.A., Pastika B.J., Frakes J.T. Endoscopic transpapillary drainage of pancreatic abscess: technique and results // Gastrointestinal Endoscopy. 2000. V. 51, № 4. P. 391–395.

7. Панкреатит / Н.В. Мерзликин, Н.А. Бражникова, В.Ф. Цхай, И.Ю. Клиновицкий, Т.Б. Комкова, А.А. Сотников, Т.Н. Ярошкина, С.Г. Штофин, Н.Ю. След; под ред. Н.В. Мерзликина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 528 с.

8. Werner J., Feurbach S., Uhl W. Management of acute pan-creatitis: from surgery to interventional intensive care // Gut. 2005. V. 54. P. 426–436.

9. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Чевокин А.Ю., Ахаладзе Г.Г. Хирургическая тактика при хроническом панкреатите // Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков: ма-териалы Рос.-герман. симпозиума. М., 2000. С. 38–39.

10. Гришин И.Н., Аскальдович Г.И., Мадорский И.П. Хирургия поджелудочной железы. Минск: Вышейшая школа, 1993. 180 с.

11. Гришин И.Н., Гриц В.Н, Лагодич С.Н. Кисты, свищи поджелудочной железы и их осложнения. Минск: Вышейшая школа, 2009. 272 с.

12. Леонович С.И. Диагностика и лечение хронического панкреатита: автореф. … дис. д-ра мед. наук. Минск, 1995. 33 с.

13. Лекции по гепатопанкреатобилиарной хирургии / Э.И. Гальперин, Т.Г. Дюжева,Г. Ахаладзе, В.И. Егоров, С.Б. Жигалов, С.Р. Карагюлян, А.Е. Котовский, Р.А. Мусин, А.Ю. Чевокин, А.Г. Шерцингер; под ред. Э.И. Гальперина и Т.Г. Дюжевой. М.: Видар-М, 2011. 536 с.

14. Лекции по гепатопанкреатобилиарной хирургии: с прил. CD-ROR «Лекции по гепатопанкреатобилиарной хирур-гии» / Э.И. Гальперин и др.; под ред. Э.И. Гальперина и Т.Г. Дюжевой. М.: Видар-М, 2011. 536 с.

15. Афанасьева Е.В. Оценка качества жизни, связанного со здоровьем // Качественная клин. практика. 2010. № 1. С. 36–38.

Киста поджелудочной железы

Формы

Процесс развития кисты может локализироваться в трех областях – головке, хвосте либо теле железы, поэтому специалисты выделяют такие формы заболевания, как киста головки поджелудочной железы, киста хвоста поджелудочной железы и киста тела железы. Редкие случаи заболевания характерны тем, что полости образуются по всей территории железы. Жидкости, скапливающиеся в образованных полостях, могут по объему достигать отметки в два литра.

Происхождение заболевания позволяет специалистам выделить две формы развития кисты:

  • истинная киста поджелудочной – образовывается во время процесса развития и формирования железы. Наблюдается в 20% случаев развития заболевания. Также специалисты отмечают, что при развитии истинной кисты стенки выстелены слоем эпителиальной ткани. Развитие этой формы заболевания не причиняет пациенту неудобств и определяется случайным образом во время проведения ультразвукового исследования;
  • ложная киста поджелудочной железы – наблюдается в 80% случаев постановки данного диагноза. Развивается вследствие воспалительных процессов, перенесенных пациентом ранее, злоупотребления алкоголем, перенесенных травм, хирургического вмешательства. Стенки при развитии ложной кисты выстилаются тканями, перенесшими фиброзное изменение. Также специалистами могут отмечаться изменения стенок органов, находящихся в непосредственной близости от пораженной железы.

Причины

Причины, по которым может развиваться киста поджелудочной железы, достаточно разнообразны. На сегодняшний день специалисты могут выделить следующие факторы, влияющие на прогресс заболевания:

  • наличие у пациента патологических процессов, которые носят наследственный характер;
  • наличие вредных привычек;
  • прогресс болезнетворных процессов, поражающих поджелудочную железу;
  • питание без соблюдения диет и правильного рациона;
  • прогресс панкреатита, который приводит не только к развитию кисты, но и к всевозможным процессам, осложняющим протекание заболевания;
  • излияние крови в область паренхимы поджелудочной железы, формирующее отечность, которая приводит к развитию кисты. Специалисты обращают внимание на то, что предотвратить прогресс кисты можно своевременным устранением отечности;
  • наличие у пациента повышенного уровня холестерина вследствие чрезмерного употребления жирных продуктов питания.

Симптомы

Симптоматическая картина данного заболевания ярко выражается, поэтому при подозрениях на развитие кисты необходимо обратиться к специалисту за квалифицированной помощью. Основные симптомы кисты поджелудочной железы включили в себя следующие проявления:

  • возникновение болезненных ощущений, локализированных в левом либо правом подреберье. Некоторые случаи развития заболевания характерны наличием болей в области пупка пациента, отдачей боли в область левой руки либо под лопатку. Иногда наблюдается боль опоясывающего характера;
  • уровень интенсивности болезненных ощущений находится в непосредственной связи с наличием либо отсутствием осложнений, которые могут сопровождать это заболевание;
  • возникновение уплотнений, локализированных в области брюшной полости пациента. Данные новообразования легко прощупываются;
  • пониженный уровень аппетита, чувство тошноты;
  • рвота.

При больших размерах кисты может наблюдаться переход поражающего процесса на область близлежащих органов. Данный процесс разрастания провоцирует отклонения в процессе оттока желчных масс в область двенадцатиперстной кишки. Это может стать причиной развития желтухи и других болезнетворных процессов.

В случае прогресса у пациента кисты поджелудочной железы наблюдается затемнение цвета мочи и наличие более светлого оттенка каловых масс.

Помимо всего прочего, симптоматическая картина заболевания включает в себя ощущение озноба, слабости общего характера. При разрыве новообразований кисты жидкость, заполняющая полости, проникает в полость брюха пациента, что провоцирует кровотечение, приводящее к резкому проявлению симптоматической картины, которая может стать причиной потери сознания.

Диагностика

Диагностировать кисту поджелудочной железы возможно посредством использования методов ультразвукового исследования организма либо исследованием с использованием эндоскопического ультразвука. В большей части случаев предпочтение отдается второму диагностическому методу. Его использование дает возможность не только выявить наличие в организме пациента кисты, но и определить, на какой стадии развития находится заболевание. Специалисты могут получить снимки поджелудочной железы, желчного пузыря и печени посредством введения эндоскопа в область двенадцатиперстной кишки пациента.

Лечение

В случае подтверждения злокачественного характера кисты после проведения диагностических мер необходимо незамедлительно провести удаление кисты поджелудочной железы. Проводится данная процедура в специализированных центрах, деятельность которых направлена на удаление из организма клеток рака.

Лечение кисты поджелудочной железы может различаться по сложности в зависимости от того, в какой области локализирована киста и каких размеров она достигла. При размерах, не превышающих три сантиметра, пациенту назначается ежегодное обследование с использованием ультразвуковых методов для того, чтобы отслеживать любые процессы изменения новообразования. При превышении порога в три сантиметра показано лечение кисты поджелудочной железы посредством оперативного вмешательства. Операция по удалению кисты может проводиться следующими методами:

  • проведение вскрытия новообразования для выведения жидкости, скопившейся в полостях кисты;
  • удаление всего новообразования из организма пациента;
  • осуществления дренирования кисты, причиняющего минимальный урон пациенту.

Лечение цистоартериальной фистулы поджелудочной железы

В.Е. Загайнов, к.м.н., главный специалист по хирургии1; зав. кафедрой хирургии ФОИС2;
Г.Г. Горохов, зав. 2-м хирургическим отделением клинической больницы № 11;
Д.М. Кучин, врач-хирург 2-го хирургического отделения клинической больницы № 11;
А.А. Серегин, зав. рентгенхирургическим отделением клинической больницы № 11;
А.И. Зайцев, врач рентгенхирургического отделения клинической больницы № 11

 

 

1 Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России, Н. Новгород;

2 Нижегородская государственная медицинская академия, Н. Новгород.

Представлен случай комплексного лечения цистоартериальной фистулы поджелудочной железы. На первом этапе была выполнена эмболизация аневризматически измененной селезеночной артерии (аневризма сообщалась с полостью кисты поджелудочной железы),  а на втором в связи с сохранением болевого синдрома выполнена цистоеюностомия.

Ключевые слова: аневризма селезеночной артерии, киста поджелудочной железы, цистоартериальная фистула поджелудочной железы.

Для контактов: Загайнов Владимир Евгеньевич, тел. раб. 8(831)437-08-93; тел. моб. +7 951-906-65-43; e-mail: [email protected]

Число больных хроническим панкреатитом, нуждающихся в хирургическом лечении, постоянно увеличивается. Наибольший темп роста заболеваемости отмечается в развитых европейских странах — 70 на 100 000 населения [1]. По последним данным, аналогичные показатели наблюдаются и в России [2]. На рост заболеваемости хроническим панкреатитом влияют нездоровый образ жизни (курение, алкоголизм), экологические изменения окружающей среды, увеличение частоты травматических повреждений поджелудочной железы. Согласно концепции единства воспалительно-дегенеративного процесса в поджелудочной железе при панкреатите,  доброкачественные  кистозные образования могут присутствовать на любой стадии заболевания [3]. 

Достаточно редко встречается такая патология, как кровоизлияние в кисту поджелудочной железы из аневризматически расширенной селезеночной артерии. В большинстве случаев это протекает бессимптомно и дает о себе знать лишь при разрыве аневризмы. Разрывы селезеночной артерии описываются у 9,6% больных [4]. В зарубежной литературе приведены случаи так называемого haemosuccus pancreaticus — редкой причины тяжелых желудочно-кишечных кровотечений, возникающих  в  результате  разрыва аневризмы селезеночной артерии в проток поджелудочной железы. Причиной разрыва  чаще  всего  является обострение хронического панкреатита [5, 6]. Описываемая патология нередко приводит к летальным исходам в связи с трудностью диагностики и задержкой проведения оперативного лечения. При определении тактики лечения этой сложной категории больных необходим индивидуальный подход, что позволяет в большинстве случаев избежать многоэтапности хирургического лечения, избавить пациентов от последующих рецидивов и осложнений. 

Приводим клиническое наблюдение.

Больная А. 24 лет поступила в хирургическое отделение ПОМЦ ФМБА РФ с жалобами на постоянные боли в эпигастрии и околопупочной области. Из анамнеза известно, что впервые боли появились 6 мес назад. На консультации в поликлинике по месту жительства был поставлен диагноз “гастрит”. Назначенное лечение было неэффективным. Интенсивность болей нарастала, появились тошнота, рвота. Больная в экстренном порядке была доставлена в хирургическое отделение городской больницы, где ей проводилось лечение по поводу обострения хронического панкреатита с незначительным положительным эффектом.

Выполнена  КТ  брюшной  полости:  поджелудочная  железа значительно расширена; ее переднезадние размеры увеличены до 4 см; в проекции всех отделов визуализируются  округлой  формы  структуры различной величины жидкостной плотности, с толщиной стенок от 1 до 3—4 см; в проекции головки железы — участок жидкостной плотности с толстыми стенками размером 4,5х6,0 см. Остальные органы брюшной полости — без патологии.

Для дальнейшего лечения больная направлена в ПОМЦ ФМБА РФ. По данным УЗИ, в области головки поджелудочной железы — неоднородное эхопозитивное образование размером 6,1х6,3 см с небольшим жидкостным компонентом (спавшаяся  киста), стенки утолщены неравномерно. В проекции тела железы — несколько жидкостных включений до 1,5 см в диаметре, в области хвоста — до 4,5 см. В проекции хвоста определяется округлое жидкостное включение размером 4,5х5,5 см, при доплерографии в нем выявлен турбулентный кровоток; к правой стенке образования прилежит селезеночная артерия, из которой обнаружен кровоток в полость железы со скоростью 196 мм/с. На основании этого больной выставлен диагноз “хронический панкреатит, кисты поджелудочной железы, аневризма селезеночной артерии, цистоартериальная фистула”.

Рис. 1. Артериография селезеночной артерии: а — контраст введен в селезеночную артерию; б — контраст заполнил аневризму артерии: 1 — аневризма селезеночной артерии; 2 — полость кисты поджелудочной железы; стрелкой отмечено место сужения артерии; в — эмболизация артерии; стрелкой отмечена спираль, введенная в просвет артерии; г — контрольная артериография

Для определения тактики лечения было решено выполнить артериографию селезеночной артерии. Установлено: средняя треть селезеночной артерии на протяжении 5 см резко  сужена за счет сдавления кистой поджелудочной железы (рис. 1, а). Контрастируется киста тела поджелудочной  железы диаметром  6,5 см,  на верхнем  ее  полюсе расположен аневризматический мешок размерами 3,5х4,0 см (рис. 1, б).

Выполнена эмболизация селезеночной артерии тремя спиралями длиной 2 см, диаметром 0,4 см (рис. 1, в). При контрольной  артериографии  кровоток  по  селезеночной артерии отсутствовал (рис. 1, г).

На 2-е сутки после операции по данным контрольного УЗИ брюшной полости кровоток по селезеночной артерии не определялся.

Рис. 2. RT брюшной полости: a — аневризма селезеночной артерии; b — полость кисты поджелудочной железы

По данным КТ брюшной полости в теле поджелудочной железы определена киста размерами 80х51 мм, в нижних отделах  кисты — депо контраста размерами 40х26  мм (рис. 2).

Несмотря на проведенное оперативное лечение, болевой синдром сохранялся. На  8-е  сутки после эмболизации селезеночной артерии выполнена операция. После срединной лапаротомии при ревизии органов брюшной полости в области тела хвоста поджелудочной железы обнаружена напряженная киста размером 8х5 см, в хвосте — киста до 3 см в диаметре. Другой патологии органов брюшной полости  не выявлено. Киста вскрыта, опорожнена; ее содержимое составляли сгустки старой крови. Полость кисты сообщается с вирсунговым протоком. Визуализировать селезеночную артерию не представлялось возможным ввиду выраженного спаечного процесса. Пальпируется расширенный вирсунгов проток. Поджелудочная железа над ним продольно рассечена на протяжении 5 см. Сформирован панкреатоеюноанастомоз на выключенной по Ру петле. Выполнен гемостаз. Установлен дренаж в малый таз и к зоне анастомоза. Время операции составило 225 мин, кровопотеря — 200 мл.

В послеоперационном периоде проводили антибактериальную инфузионную терапию. Дренажи удалены на 5-е сутки. При контрольном УЗИ: селезенка увеличена до размеров 13,0х5,7 см, в верхнем полюсе — неоднородная зона размером 6,7х7,5 см, кровотока и жидкостных включений в этой зоне не определяется. При повторном УЗИ через 5 сут: размеры ишемизированной зоны уменьшились до 4,5 см в диаметре. Швы сняты на 10-е сутки.

Выписана в удовлетворительном состоянии на 14-е сутки после последней операции на фоне нормальных лабораторных показателей. Осмотрена через 6 мес, жалоб не предъявляла.

Выбор тактики лечения основывался на необходимости купирования постоянного болевого синдрома, что явилось основным показанием к выполнению второй операции. При данной патологии возможно несколько подходов к лечению. Первый — только эндоваскулярное вмешательство, которое может  быть выполнено двумя способами: проксимальной эмболизацией селезеночной артерии или постановкой баллон-расширяемого стентграфта [4]. Этот способ лечения применяется при аневризмах селезеночной артерии в совокупности с небольшими кистами поджелудочной железы, которые не имеют связи с главным панкреатическим протоком. Второй подход — это радикальное оперативное лечение, которое представляет собой дистальную резекцию поджелудочной железы, с сохранением селезенки или без таковой. Этот способ применяется при кистозных опухолях поджелудочной железы или при истинных и ложных кистах поджелудочной железы больших размеров. Но данный метод является достаточно травматичным. 

В нашем случае мы использовали эмболизацию селезеночной артерии с целью “закрытия” аневризмы, чтобы во время второй операции не получить  кровотечения из полости кисты. В дальнейшем выполнили продольную панкреатоеюностомию, которая была необходима в связи с болевым синдромом,  большими размерами кисты поджелудочной железы, сообщающейся с вирсунговым протоком.

В подобных клинических ситуациях лечение необходимо проводить в условиях специализированного стационара и тактика лечения должна выбираться индивидуально.

Литература

  1. Buchler  M.V.,  Maltertheiner  P.  Acute  pancreatitis:  Novel concept in biology and therapy. Berlin—Viena: Blackwell wissen-Schafts-Verlag; 1999.
  2. Маев И.В., Казюлин А.Н., Кучерявый Ю.А. Хронический панкреатит. М: Медицина; 2005.
  3. Пропп  А.Р.,  Полуэктов  В.Л.  Хирургическое  лечение доброкачественных кист поджелудочной железы. Анналы хирургической гепатологии. – 2010. – 15. – С. 74-78.
  4. Чернышев С.Д., Кардапольцев Л.В., Шерстобитов В.Е. Лечение аневризм селезеночной артерии эндоваскулярными методами. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. –  2008. – 14. – С. 55-57.
  5. Massani  M.,  Bridda  A.,  Caratozzolo  E.  hemosuccus pancreaticus due to primary splenic artery aneurysm: a diagnostic and therapeutic challenge hemosuccus pancreaticus. Pancreas. – 2009. – Jan 8 (10(1)). – 48-52.
  6. Sadhu S., Sarkar S., Verma R., Dubey S.K., Roy M.K. haemosuccus  pancreaticus  due  to  true  splenic  artery aneurysm: a rare cause of massive upper gastrointestinal bleeding. JSCR. –  2010. – 5(4). – 43-47.

Кисты поджелудочной железы могут быть доброкачественными, предраковыми или раковыми

Кисты поджелудочной железы

Тони Субиа

Около 80% кист поджелудочной железы являются доброкачественными. Около 20% являются предраковыми или раковыми. Сегодня большее количество кист поджелудочной железы диагностируется благодаря передовым технологиям визуализации, и многие из них обнаруживаются случайно при сканировании области живота на наличие других медицинских проблем. Поэтому часто предраковые кисты обнаруживаются до того, как они становятся раковыми.

Что такое кисты поджелудочной железы?

Существуют различные типы кист поджелудочной железы. Многие из них технически вовсе не кисты, а очаги нераковой жидкости с воспалительной или рубцовой тканью. Кисты, обнаруженные в поджелудочной железе, можно разделить на следующие категории:

Серозная цистаденома. Редко раковые, но могут стать достаточно большими, чтобы вызвать боль в животе и чувство переполнения. К счастью, большинство обнаруживаемых кист поджелудочной железы относятся к этому типу.

Муцинозная цистадома. Обычно располагается в хвосте или теле поджелудочной железы. Чем больше киста, тем больше вероятность того, что она злокачественная.

Эктазия слизистых протоков. Этот тип чаще всего встречается в головке поджелудочной железы и чаще всего встречается у мужчин. Обычно он предраковый или уже раковый, когда его обнаруживают.

Папиллярно-кистозная опухоль. Наиболее часто встречается у женщин и обычно локализуется в теле или хвосте поджелудочной железы. Как правило, они раковые.

Рак, предрак или доброкачественный?

Тип кисты основывается на определенных показателях, таких как размер, расположение, характеристики.Врач может захотеть взять образец жидкости кисты, чтобы определить, присутствуют ли раковые клетки или существуют предраковые состояния. Если опухоль является предраковой или злокачественной и не распространилась за пределы поджелудочной железы, необходимо хирургическое удаление. Предраковые кисты, оставленные без изменений, скорее всего, в будущем станут раковыми.

Обязательная к прочтению статья

Прочтите эту историю успеха под названием « врачей стремятся остановить рак поджелудочной железы до того, как он сформируется », опубликованную Baltimore Sun.Паула Раймс, молодой 41-летний мужчина, прошла обследование перед удалением желчного пузыря. Киста поджелудочной железы была случайно обнаружена во время сканирования области. Врачи не считали кисту серьезной проблемой, но наблюдали за кистой в течение нескольких лет.

Когда он начал увеличиваться, ей посоветовали обратиться за вторым мнением. Во время веб-исследования Паула выбрала Центр рака поджелудочной железы Джона Хопкинса для этого второго мнения. Был проведен ряд тестов, включая МРТ, КТ, эндоскопию и биопсию.Джон Хопкинс подтвердил, что киста поджелудочной железы относится к типу, который растет в протоках поджелудочной железы и чаще всего в конечном итоге развивается в рак поджелудочной железы.

Второе мнение, вероятно, спасло ей жизнь, так как киста была обнаружена до того, как она неизбежно превратилась бы в рак поджелудочной железы. Ей сделали операцию Уиппла , при которой были удалены головка поджелудочной железы, тонкая кишка и общий желчный проток.

Ассистент рентгенолога: кистозные поражения поджелудочной железы

  • Перес-Джонстон Р., Нарин О., Мино-Кенудсон М., Ингкакул Т., Уоршоу А.Л., Фернандес-Дель Кастильо С. и др.Частота и значимость кальцификации при ВПМН. Панкреатология: официальный журнал Международной ассоциации панкреатологов (IAP) [et al]. 2013;13(1):43-7.

  • Европейские рекомендации по кистозным новообразованиям поджелудочной железы, основанные на фактических данных. Кишка. 2018;67(5):789-804.

  • ван дер Ваайдж Л.А., ван Дуллемен Х.М., Порте Р.Дж.Анализ кистозной жидкости в дифференциальной диагностике кистозных поражений поджелудочной железы: объединенный анализ. Гастроинтестинальная эндоскопия. 2005;62(3):383-9.

  • Джейс Б., Ребурс В., Маллео Г., Сальвия Р., Фонтана М., Маггино Л. и др. Серозное кистозное новообразование поджелудочной железы: многонациональное исследование 2622 пациентов под эгидой Международной ассоциации панкреатологов и Европейского панкреатического клуба (European Study Group on Cystic Tumors of the Pancreas).Gut. 2016;65(2):305-12.

  • Ishigami K, Nishie A, Asayama Y, Ushijima Y, Takayama Y, Fujita N, et al. Imaging pitfalls of pancreatic serous cystic neoplasm and its potential mimickers. World journal of radiology. 2014;6(3):36-47.

  • Gabata T, Terayama N, Yamashiro M, Takamatsu S, Yoshida K, Matsui O, et al.Солидная серозная цистаденома поджелудочной железы: МРТ с патологической корреляцией. Абдоминальная визуализация. 2005;30(5):605-9.

  • Боллен ТЛ. Острый панкреатит: международная классификация и номенклатура. Клиническая радиология. 2016;71(2):121-33.

  • Го Б.К., Тан Ю.М., Чанг Ю.Ф., Чоу П.К., Чеу П.К., Вонг В.К. и др.Обзор муцинозных кистозных новообразований поджелудочной железы, определяемых стромой яичникового типа: клинико-патологические особенности 344 пациентов. Всемирный журнал хирургии. 2006;30(12):2236-45.

  • Тамура С., Ямамото Х., Ушида С., Судзуки К. Муцинозные кистозные новообразования у пациентов мужского пола: два случая. Редкие опухоли. 2017;9(3):7096.

  • Лоу Дж.К., Ахмед А., Сингх В.К., Акшинтала В.С., Олсон М.Т., Раман С.П. и др.Систематический обзор солидно-псевдопапиллярных новообразований: редкие ли это поражения? Поджелудочная железа. 2014;43(3):331-7.

  • Веге С.С., Зиринг Б., Джейн Р., Моайеди П. Руководство Американской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению бессимптомных неопластических кист поджелудочной железы. Гастроэнтерология. 2015;148(4):819-22; викторина12-3.

  • Pozzi-Mucelli RM, Rinta-Kiikka I, Wunsche K, Laukkarinen J, Labori KJ, Anonsen K, et al. МРТ поджелудочной железы для наблюдения за кистозными новообразованиями: сравнение короткого протокола с комплексным протоколом визуализации. Европейская радиология. 2017;27(1):41-50.

  • Lee ES, Kim JH, Yu MH, Choi SY, Kang HJ, Park HJ и др.Диагностика и наблюдение за случайными кистозными поражениями поджелудочной железы: согласованные рекомендации Корейского общества абдоминальной радиологии, 2017 г. Корейский журнал радиологии. 2019;20(4):542-57

  • Солитарная киста головки поджелудочной железы | Британский журнал хирургии

    Получить помощь с доступом

    Институциональный доступ

    Доступ к контенту с ограниченным доступом в Oxford Academic часто предоставляется посредством институциональных подписок и покупок.Если вы являетесь членом учреждения с активной учетной записью, вы можете получить доступ к контенту следующими способами:

    Доступ на основе IP

    Как правило, доступ предоставляется через институциональную сеть к диапазону IP-адресов. Эта аутентификация происходит автоматически, и невозможно выйти из учетной записи с проверкой подлинности IP.

    Войдите через свое учреждение

    Выберите этот вариант, чтобы получить удаленный доступ за пределами вашего учреждения.

    Технология Shibboleth/Open Athens используется для обеспечения единого входа между веб-сайтом вашего учебного заведения и Oxford Academic.

    1. Щелкните Войти через свое учреждение.
    2. Выберите свое учреждение из предоставленного списка, после чего вы перейдете на веб-сайт вашего учреждения для входа.
    3. Находясь на сайте учреждения, используйте учетные данные, предоставленные вашим учреждением.Не используйте личную учетную запись Oxford Academic.
    4. После успешного входа вы вернетесь в Oxford Academic.

    Если вашего учреждения нет в списке или вы не можете войти на веб-сайт своего учреждения, обратитесь к своему библиотекарю или администратору.

    Вход с помощью читательского билета

    Введите номер своего читательского билета, чтобы войти в систему. Если вы не можете войти в систему, обратитесь к своему библиотекарю.

    Члены общества

    Многие общества предлагают своим членам доступ к своим журналам с помощью единого входа между веб-сайтом общества и Oxford Academic. Из журнала Oxford Academic:

    1. Щелкните Войти через сайт сообщества.
    2. При посещении сайта общества используйте учетные данные, предоставленные этим обществом. Не используйте личную учетную запись Oxford Academic.
    3. После успешного входа вы вернетесь в Oxford Academic.

    Если у вас нет учетной записи сообщества или вы забыли свое имя пользователя или пароль, обратитесь в свое общество.

    Некоторые общества используют личные аккаунты Oxford Academic для своих членов.

    Личный кабинет

    Личную учетную запись можно использовать для получения оповещений по электронной почте, сохранения результатов поиска, покупки контента и активации подписок.

    Некоторые общества используют личные учетные записи Oxford Academic для предоставления доступа своим членам.

    Институциональная администрация

    Для библиотекарей и администраторов ваша личная учетная запись также предоставляет доступ к управлению институциональной учетной записью. Здесь вы найдете параметры для просмотра и активации подписок, управления институциональными настройками и параметрами доступа, доступа к статистике использования и т. д.

    Просмотр ваших зарегистрированных учетных записей

    Вы можете одновременно войти в свою личную учетную запись и учетную запись своего учреждения.Щелкните значок учетной записи в левом верхнем углу, чтобы просмотреть учетные записи, в которые вы вошли, и получить доступ к функциям управления учетной записью.

    Выполнен вход, но нет доступа к содержимому

    Oxford Academic предлагает широкий ассортимент продукции. Подписка учреждения может не распространяться на контент, к которому вы пытаетесь получить доступ. Если вы считаете, что у вас должен быть доступ к этому контенту, обратитесь к своему библиотекарю.

    Что такое киста поджелудочной железы?

    Поджелудочная железа представляет собой железу размером примерно 6 дюймов, расположенную в верхней левой части живота позади желудка.

    Его основными функциями являются выработка пищеварительных ферментов для расщепления пищи в тонком кишечнике и выделение гормонов (инсулина и глюкагона) для контроля уровня сахара в крови.

    Кисты поджелудочной железы могут развиваться на этом органе или в нем. Эти кисты представляют собой либо закрытые мешочки, выстланные эпителиальной тканью, содержащей жидкость, либо они отмечены неэпителиальной тканью, и в этом случае их называют псевдокистами.

    Некоторые кисты вызваны панкреатитом, который представляет собой воспаление поджелудочной железы.Но большинство кист поджелудочной железы не имеют поддающейся обнаружению причины и обнаруживаются с помощью визуализирующих исследований, проводимых по другим причинам.

    Иногда, но очень редко, они могут развиваться у детей, перенесших травму брюшной полости в результате спортивной или другой травмы.

    Существует 20 различных типов кист поджелудочной железы. Некоторые из них являются доброкачественными (нераковыми), а некоторые злокачественными (раковыми). По данным Мемориального онкологического центра имени Слоана-Кеттеринга, эти четыре типа являются одними из наиболее распространенных: (1)

    • Псевдокисты  Они часто являются результатом панкреатита.
    • Серозные цистаденомы Почти все они доброкачественные.
    • Внутрипротоковые папиллярные муцинозные новообразования  IPMS – наиболее распространенный тип предраковых кист.
    • Муцинозные кистозные новообразования (МКН)  Двадцать пять процентов МКН могут быть злокачественными, и они развиваются в основном у женщин. (2)

    СВЯЗАННЫЕ Редкая опухоль может указать путь к лечению диабета

    Что такое псевдокисты поджелудочной железы?

    Многие кисты поджелудочной железы на самом деле являются псевдокистами, которые всегда не являются злокачественными.В отличие от кист поджелудочной железы, которые представляют собой автономные мешочки, выстланные типом клеток, называемых эпителиальными клетками, псевдокисты развиваются в полости или пространстве поджелудочной железы и окружены фиброзной неэпителиальной тканью.

    Псевдокисты могут развиваться как при остром, так и при хроническом панкреатите, но чаще встречаются при хроническом панкреатите. (3)

    Хронический панкреатит чаще всего вызывается длительным употреблением алкоголя в больших количествах, а острый панкреатит обычно вызывается камнями в желчном пузыре, при этом алкоголь является второй по частоте причиной.

    Примерно у 5–16 процентов людей с острым панкреатитом развиваются псевдокисты,   (4)   и у 20–40 процентов людей с хроническим панкреатитом развиваются псевдокисты. (3)

    Ожидается, что от 30 до 50 процентов псевдокист исчезнут сами по себе, обычно в течение четырех-шести недель, и ваш врач может контролировать их с помощью компьютерной томографии. (4,5)

    Часто неясно, что вызывает развитие кисты поджелудочной железы, но иногда это связано с редкими наследственными заболеваниями, включая болезнь фон Гиппеля-Линдау и поликистоз почек, которые предрасполагают людей к кистам, поражающим несколько органов.

    Каковы симптомы кисты поджелудочной железы?

    Кисты поджелудочной железы, включая псевдокисты, часто бессимптомны. Когда это происходит, симптомы могут включать:

    Кисты поджелудочной железы могут привести к ряду осложнений, в том числе:

    • Инфекция кисты
    • Желтуха (пожелтение кожи и глаз), которая может возникнуть, когда большая киста блокирует общий желчный проток
    • Портальная гипертензия или высокое кровяное давление в системе воротной вены желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)

    Псевдокисты также могут разрываться, повреждая близлежащие кровеносные сосуды и вызывая кровоизлияние (кровотечение).

    Разорванные псевдокисты могут также вызывать перитонит, опасную для жизни инфекцию оболочки, выстилающей брюшную полость, называемой брюшиной.

    Как диагностируются кисты поджелудочной железы?

    Кисты поджелудочной железы можно обнаружить с помощью различных методов визуализации, в том числе:

    Как лечат псевдокисты поджелудочной железы?

    Как уже упоминалось, псевдокисты часто проходят без лечения, но врачам может потребоваться дренирование псевдокисты, если она вызывает постоянные симптомы, имеет большие размеры или обтурирует панкреатический или желчный проток.

    Псевдокисты обычно дренируют через эндоскоп. Если киста инфицирована, врачи могут использовать катетер и иглу под контролем компьютерной томографии для ее дренирования.

    Хирурги могут решить создать соединение между кистой и соседним органом кишечника вместо прямого дренирования жидкости из кисты. Это позволяет соку поджелудочной железы, который впоследствии может просочиться в кисту, также вытекать из организма.

    Хирурги выполняют соединение одним из следующих способов:

    • Между кистой и задней стенкой желудка, процедура, называемая цистогастростомия
    • В тонкую кишку, называемая цистоеюностомия или цистодуоденостомия  

    8 Лечат ли кисты поджелудочной железы?

    Хирургия является основным методом лечения злокачественных кист, больших доброкачественных кист и доброкачественных кист, которые имеют высокую вероятность малигнизации.Точная используемая хирургическая техника зависит от местоположения кисты.

    Существует три основных типа операций, используемых для удаления кист:

    • Операция Уиппла
    • Дистальная панкреатэктомия
    • Тотальная панкреатэктомия

    поджелудочной железы путем иссечения головки, части тонкой кишки, нижней половины желчного протока, окружающих лимфатических узлов, желчного пузыря и, при необходимости, части желудка.

    При дистальной панкреатэктомии, когда киста находится в хвосте органа, хирурги удаляют хвост и во многих случаях селезенку.

    Полная панкреатэктомия, которая выполняется, когда кисты поражают многие части поджелудочной железы, как следует из названия: удаляется вся поджелудочная железа. Жизнь без этого органа означает, что пациенты должны будут принимать ферменты и инсулин всю оставшуюся жизнь, но врачи удаляют его, потому что хотят искоренить наличие или возможность наличия раковых клеток.

    Дополнительный отчет Карлин Бауэр.

    Врожденная киста поджелудочной железы – общий обзор

    Врожденная киста поджелудочной железы

    Среди кистозных заболеваний поджелудочной железы (см. главы 1 и 60) истинные врожденные кисты встречаются редко и составляют менее 1% от общего числа (Howard, 1989). Кисты могут быть одиночными, но это редкость — в мировой литературе описано менее 30. Они обычно множественные, а некоторые связаны с системным заболеванием, таким как синдром фон Хиппеля-Линдау или поликистоз почек (Boulanger et al, 2003).Энтеродупликативные кисты желудочно-кишечного тракта также встречаются редко (2 на 9000 аутопсий плода/неонатального) (Potter, 1962) и могут располагаться в головке поджелудочной железы изолированно или сообщаться с протоком поджелудочной железы (Black et al., 1986). Они выстланы слизистой оболочкой ЖКТ и берут слой гладкой мускулатуры от связанных с ними полых органов. Существует несколько гипотез об их эмбриологическом происхождении, но консенсуса достигнуто не было (Bentley & Smith, 1960; Bishop & Koop, 1964; Bremer, 1944; Lewis & Thyng, 1908).

    Врожденные кисты поджелудочной железы чаще всего наблюдаются у новорожденных или младенцев в виде бессимптомных образований в эпигастрии.Они очень редко проявляются во взрослом возрасте, хотя существуют сообщения о случаях (Casadei et al, 1996). В случае удвоения кист нередки проявления острого панкреатита. Вероятно, это связано с секрецией слизистой оболочки ЖКТ внутри кисты, активирующей ферменты поджелудочной железы. Другие проявления связаны со сдавлением кистой других структур и включают боль в животе, механическую желтуху и тромбоз селезеночной вены (Boulanger et al, 2003).

    Диагностика может быть затруднена, и в большинстве опубликованных случаев описывается обширное обследование пациентов с рецидивирующей болью в животе или панкреатитом до постановки диагноза.У пациентов с солитарными врожденными кистами поджелудочной железы для постановки диагноза использовались УЗИ, КТ и ЭРХПГ (Casadei et al, 1996). Кисты дупликации кишечника, вовлекающие головку поджелудочной железы, можно отличить от псевдокист при УЗИ путем выявления гиперэхогенной слизистой оболочки и гипоэхогенной гладкой мускулатуры (Barr et al, 1990). При этих поражениях также наблюдается перистальтика (Spottswood, 1994). КТ помогает дополнительно охарактеризовать поражение, а МРХПГ и ЭРХПГ могут определить взаимоотношения протоков (Siddiqui et al, 1998).

    Полная резекция солитарных кист поджелудочной железы рекомендуется, учитывая, что кистозные новообразования представляют собой возможный дифференциальный диагноз (Boulanger et al, 2003). Процедуры дренирования были выполнены успешно, но следует взять несколько биопсий стенки кисты для исключения малигнизации. Процедуры дренирования были выполнены для кишечных удвоенных кист, но обычно они не являются окончательными, потому что пациенты часто возвращаются с продолжающейся болью или панкреатитом. Когда это возможно, локальная резекция или резекция слизистой оболочки предпочтительнее обширной резекции, такой как панкреатодуоденальная резекция, которую следует приберечь, когда невозможно исключить злокачественное новообразование.Селезенка должна быть сохранена, когда это возможно, особенно в педиатрической популяции.

    Киста поджелудочной железы, ведущая к механической желтухе — Полный текст — GE — Португальский журнал гастроэнтерологии 2020, Vol. 27, No. 6

    Поджелудочная железа · Quisto pancreatico · Neoplasia pancreatica · Аспирационная аспирация на конце эндоскопической ультрасонографии ·

    Больная 71 года поступила с впервые возникшей желтухой (общий билирубин 7,39 мг/дл, конъюбинированный бирубин 7,39 мг/дл). 5,38 мг/дл), холурия и ахолия.В ее прошлой медицинской истории было примечательно кистозное поражение головки поджелудочной железы, диагностированное в 2009 году; это было 24-миллиметровое многокамерное кистозное образование, не сообщавшееся с протоком поджелудочной железы или расширением этого протока, с центральным рубцом, который оставался бессимптомным и стабильным по размеру до 2015 года, когда последующее наблюдение было потеряно. УЗИ органов брюшной полости выявило неоднородное образование размером 47 × 45 мм в головке поджелудочной железы, связанное с дилатацией общего желчного протока (ОЖП) de novo (17 мм в воротах печени).

    Магнитно-резонансная холангиопанкреатография показала многокамерное кистозное поражение головки поджелудочной железы размером 60 × 70 × 57 мм, которое, по-видимому, сообщается с главным протоком поджелудочной железы (ГППП), без явного центрального рубца.Также наблюдалось расширение ОЖП и внутрипеченочных желчных протоков, а также атрофия тела и хвоста поджелудочной железы (рис. 1).

    Рис. 1.

    Магнитно-резонансная холангиопанкреатография. Многокамерное кистозное поражение головки поджелудочной железы, по-видимому, сообщающееся с ГПП, холедохолитиазом и дилатацией внутрипеченочных желчных протоков.

    Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) задокументировало преимущественно микрокистозное поражение, расположенное в головке поджелудочной железы, размером 53 × 46 мм, с несколькими макрокистами и псевдосолидными участками, сдавливающее ОЖП и верхнюю брыжеечную вену, без сосудистой инвазии или Дилатация Вирсунга (рис.2). Выполнена тонкоигольная аспирация макрокисты и псевдосолидной области. Биохимический анализ кистозной жидкости выявил высокий уровень амилазы (54 085 МЕ/л) и низкий уровень РЭА (2 нг/мл). ЭУЗИ-тонкоигольная аспирационная цитология показала кубовидные клетки, отрицательные по СК8/18, синаптофизину и хромогранину-А (рис. 3). Затем для облегчения желтухи была выполнена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и установлен пластиковый стент. Во время ЭРХПГ произошла случайная канюляция протока поджелудочной железы и введение контраста, а панкреатография показала мультикистозное поражение головки поджелудочной железы и подтвердила связь с МПЗ (рис.4).

    Рис. 2.

    ЭУС. Преимущественно микрокистозное поражение поджелудочной железы, расположенное в головке поджелудочной железы, с немногочисленными макрокистами и псевдосолидными участками.

    Рис. 3.

    Цитология (×400). Кубовидные клетки, отрицательные по СК8/18, синаптофизину и хромогранину-А.

    Рис. 4.

    ЭРХПГ (панкреатография). Мультикистозное поражение головки поджелудочной железы со связью с МПЗ.

    На данный момент дифференциальный диагноз включает внутрипротоковое внутрипротоковое муцинозное новообразование, муцинозное кистозное новообразование, серозное кистозное новообразование и псевдопапиллярное новообразование.Ранее сообщавшийся рубец, низкий уровень РЭА и наличие кубовидного эпителия указывали на серозно-кистозное новообразование. Несмотря на неясный диагноз, наличие стигм высокого риска приводит к хирургической резекции (операция Уиппла), подтверждающей диагноз серозно-кистозного новообразования. После операции отмечено полное разрешение симптоматики.

    Серозные кистозные новообразования составляют 8–17% клинически встречающихся кистозных поражений поджелудочной железы и встречаются преимущественно у женщин среднего возраста [1].Эти поражения обычно доброкачественны и бессимптомны и имеют доброкачественное клиническое течение у подавляющего большинства пациентов [2]. Симптомы могут возникать, как правило, у пациентов с поражениями размером более 4 см, и часто связаны с масс-эффектом или инфильтрацией соседних структур. Боль в животе (25%), пальпируемое образование (10%) и желтуха (7%) являются основными клиническими проявлениями. В таких случаях следует рассматривать симптоматическую хирургическую резекцию, и после резекции дальнейшая визуализация не требуется [3].

    В описанном случае дооперационная диагностика не была однозначной, в основном из-за наличия псевдосолидных областей и кистозной связи с ГПП с последующим высоким уровнем амилазы, что является редким признаком серозно-кистозного новообразования. Хотя редко, иногда сообщалось о связи с MPD (0–0,6%) при серозно-кистозном новообразовании, что требует сильного подозрения, чтобы избежать ошибочного диагноза внутрипротокового папиллярного муцинозного новообразования [1].

    Заявление об этике

    От пациента получено информированное согласие на публикацию случая.

    Заявление о раскрытии информации

    У авторов нет конфликта интересов, о котором следует заявить.

    Источники финансирования

    У авторов нет источников финансирования для объявления.

    Вклад авторов

    Катарина Соуза Феликс собрала данные и написала рукопись; Susana Chaves Marques, Miguel Bispo, Mireia Castillo, Tiago Bana e Costa и Cristina Chagas отредактировали рукопись и утвердили окончательный вариант.

    Эта статья находится под лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 Международная лицензия (CC BY-NC-ND). Использование и распространение в коммерческих целях, а также любое распространение измененного материала требует письменного разрешения. Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации. Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений. и меры предосторожности.Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и/или редко используемым лекарственным средством. Отказ от ответственности: заявления, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и участникам, а не издателям и редакторам. Появление рекламы и/или ссылок на продукты в публикации не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор(ы) отказываются от ответственности за любой ущерб, нанесенный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в содержании или рекламе.

    Клиника лечения кисты поджелудочной железы

    Об этой программе

    Клиника кисты поджелудочной железы, созданная в сотрудничестве с Центром лечения заболеваний пищеварительного тракта, Массовым онкологическим центром и больницей Ньютон-Уэллсли, предоставляет услуги визуализации, а также лечение и мониторинг пациентов с кистозными поражениями поджелудочной железы. Наши клиницисты предлагают пациентам всесторонний и персонализированный сбор анамнеза и медицинский осмотр. Оценка включает обзор предыдущих результатов визуализации, анализ кистозной жидкости и факторы риска малигнизации.Компьютерная томография и магнитно-резонансные томограммы передаются на расшифровку специалистам Массового общего отдела визуализации.


    Визуализация

    Магнитно-резонансная холангиопанкреатография

    В больнице Mass General и Newton-Wellesley предпочтительным тестом визуализации кистозных поражений поджелудочной железы является магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ). Передовые методы МРТ используются для получения трехмерных изображений высокого разрешения поджелудочной железы и кистозных поражений.Изображения используются для расчета точных диаметров и объема кистозных поражений. Рост кистозных поражений рассчитывается с течением времени. Отмечается наличие аномальных разрастаний в стенке кист (пристеночных узелков) наряду с другими признаками, такими как расширение протоков поджелудочной железы.

    Эндоскопическое ультразвуковое исследование

    Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) позволяет получать изображения кистозных поражений поджелудочной железы с высоким разрешением и направлять тонкоигольную аспирацию. В госпиталях Mass General и Newton-Wellesley эндоУЗИ зарекомендовало себя как надежный инструмент для оценки стенных узлов и образований, а также сбора кистозной жидкости.Один из наиболее точных маркеров муцинозных кист, карциноэмбриональный антиген (СЕА), был разработан в Массачусетсе в рамках крупного многоцентрового исследования. Другие маркеры муцинозных кист и злокачественных новообразований, основанные на мутациях ДНК, впервые исследуются в Массачусетской лаборатории общей молекулярной патологии.

    У отдельных пациентов эндоскопическое ультразвуковое исследование используется для аспирации кист поджелудочной железы. Аспирированную жидкость анализируют на цитологию (визуализация клеток), опухолевые маркеры (СЕА) и ДНК-маркеры злокачественных новообразований.KRAS является наиболее часто используемым маркером ДНК и помогает определить наличие муцинозной кисты. Расширенный анализ ДНК проводится в Массачусетской лаборатории общей молекулярной патологии, которая зарекомендовала себя как новый важный ресурс для диагностических исследований генетических мутаций.

    Хирургические опции

    Хирургическое лечение кист поджелудочной железы было впервые предложено доктором Эндрю Уоршоу из Mass General почти 40 лет назад. Хирургическое иссечение кист требует резекции всего сегмента поджелудочной железы, а не только одной кисты.Тип резекции зависит от локализации кисты. Резекция кисты головки поджелудочной железы включает резекцию Уиппла.

    Mass General выполняет больше резекций Уиппла, чем любая другая больница в Новой Англии. Кисты, расположенные в теле и хвосте поджелудочной железы, требуют дистальной панкреатэктомии, которую часто выполняют лапароскопически (или роботизированно).

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.