Ложный аппендицит: Аппендицитт: первые признаки, помощь

Содержание

Перфоративный аппендицит в левосторонней ложной диафрагмальной грыже

Введение

По данным литературы, червеобразный отросток обнаруживают в грыже у 2—4% больных, чаще в правосторонней паховой грыже, в бедренной, пупочной, послеоперационной и диафрагмальной грыжах [1—3, 4, 5]. Расположение червеобразного отростка в левосторонней диафрагмальной грыже описано как казуистический случай [6].

Приводим пример успешного лечения острого аппендицита в левосторонней ложной диафрагмальной грыже.

Пациент К., 21 год, доставлен бригадой скорой медицинской помощи в отделение реанимации НИИ им. Н.В. Склифосовского с жалобами на интенсивную боль в животе, тошноту. Анализ крови: л. 16,9∙109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (н. с. 86∙109/л, н. п. 11∙109/л). При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки установлено, что купол диафрагмы слева не визуализируется, тень средостения значительно смещена вправо, левый контур тени сердца не дифференцируется. Выявлено снижение прозрачности легочного рисунка в верхнем легочном поле слева, интенсивное затемнение с областями просветления легочных полей. В среднем и нижнем отделах грудной клетки слева обнаружены петли кишечника (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенограмма органов грудной клетки (прямая проекция). 1 — смещение тени средостения и сердца вправо, 2 — петли кишечника в плевральной полости.

На латерограмме в грудной клетке на уровне задних отрезков VII—X ребер определяются ячеистые газовые просветления (гаустры толстой кишки), в брюшной полости увеличенный в размерах «газовый пузырь» желудка. По заключению рентгенолога выявленные изменения следует трактовать как разрыв левого купола диафрагмы с ущемлением толстой кишки (рис. 2).

Рис. 2. Рентгенограмма органов грудной клетки и брюшной полости (боковая проекция в латеропозиции). 1 — гаустры толстой кишки на уровне задних сегментов VII—X ребер.

На основании данных рентгенологического исследования заподозрены разрыв левого купола диафрагмы, ущемленная левосторонняя диафрагмальная грыжа. С диагнозом ущемленной левосторонней диафрагмальной грыжи пациент срочно оперирован. Выполнена верхнесрединная лапаротомия. Желудок расположен обычно. Печень увеличена и уплотнена. Обнаружен дефект заднего ската диафрагмы слева овальной формы размером 10×6 см, в поперечном направлении на расстоянии 4 см от левой ножки диафрагмы до ее боковой стенки. Края диафрагмы в области дефекта представлены грубой рубцовой тканью с плотными спайками с большим сальником по периметру. Отмечена дислокация в левую плевральную полость всех отделов тонкой кишки дистальнее 15 см от связки Трейца, всей толстой кишки до нисходящей ободочной, а также селезенки с фиксацией их плотными спайками к краям дефекта диафрагмы. После мобилизации левой доли печени и разделения спаек дефект диафрагмы расширен путем продольной передней сагиттальной диафрагмотомии длиной 5 см. Тонкая, толстая кишка и селезенка низведены в брюшную полость, повреждений не выявлено. Из левой плевральной полости эвакуировано 150 мл мутного выпота с гноем, который направлен на микробиологическое исследование. Грыжевой мешок отсутствует. Париетальная плевра тусклая, утолщена и гиперемирована, налет фибрина, нижняя доля левого легкого поджата, висцеральная брюшина отечна и гиперемирована. Отмечено выраженное удлинение брыжейки толстой кишки до 40—50 см. Червеобразный отросток утолщен, напряжен, в средней части и на верхушке темного цвета, налет фибрина. В средней его трети обнаружено перфоративное отверстие диаметром 2 мм (рис. 3).

Рис. 3. Интраоперационная фотография. 1 — острый деструктивный аппендицит, перфоративное отверстие в червеобразном отростке.

Сформулирован интраоперационный диагноз: левосторонняя ложная диафрагмальная грыжа с дислокацией тонкой, толстой кишки и селезенки в левую плевральную полость. Острый гангренозно-перфоративный аппендицит в левой плевральной полости. Эмпиема плевры. Выполнена аппендэктомия с погружением культи отростка в кисетный и z-образный швы. Плевральная и брюшная полости промыты растворами антисептиков, дренированы. Дефект диафрагмы ушит п-образными швами с созданием дупликатуры, операционная рана ушита. В послеоперационном периоде назначены антибиотики широкого спектра действия, инфузионная терапия и антисекреторные препараты. В связи с неразрешающимся пневмотораксом в области верхушки левого легкого выполнено повторное дренирование левой плевральной полости во втором межреберье. Несмотря на это, сохранялся левосторонний пневмогидроторакс. Проведена компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости с болюсным внутривенным контрастированием. Выявлены левосторонний пневмогидроторакс и эмпиема плевры. На 14-е сутки после операции выполнены торакоскопия, пневмолиз и декортикация левого легкого, санация и дренирование левой плевральной полости. В послеоперационном периоде проводили антибактериальную, противовоспалительнуюи иммунотерапию. Общее состояние пациента постепенно улучшилось. При контрольной рентгенографии грудной клетки пневмоторакс не обнаружен. Дренажи из плевральной полости удалены. Операционные раны зажили первичным натяжением.

Обсуждение

Со слов пациента, в 2015 г. ему выполняли рентгенографию органов грудной клетки, при которой патологических изменений не выявили. Из трудового анамнеза известно, что пациент работает строителем, что связано с подъемом и переносом тяжестей, высотными работами (были падения с небольшой высоты). Следовательно, нельзя исключить травматическую природу разрыва диафрагмы с последующим образованием левосторонней ложной диафрагмальной грыжи. Сочетание аномалии развития связочного аппарата брыжейки толстой кишки и отсутствия грыжевого мешка (ложная диафрагмальная грыжа) обусловили у пациента развитие эмпиемы плевры с острым деструктивным аппендицитом в левой плевральной полости. Это потребовало повторных хирургических вмешательств.

Заключение

Полипозиционное рентгенологическое исследование позволило своевременно установить диагноз левосторонней диафрагмальной грыжи. Выраженный болевой синдром и интоксикация у больного при поступлении в стационар обусловлены не ущемлением грыжи, а деструктивным перфоративным аппендицитом при дислокации петель кишечника в левую плевральную полость и развитием обширной эмпиемы плевры ввиду отсутствия грыжевого мешка. Активная хирургическая тактика, включающая экстренное хирургическое вмешательство, повторное дренирование левой плевральной полости в послеоперационном периоде, а также санацию ее путем торакоскопии, привела к благоприятному исходу заболевания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Шляховский И.А. — https://orcid.org/0000-0002-2291-1337

Ярцев П.А. — https://orcid.org/0000-0003-1270-5414

Рогаль М.Л. — https://orcid.org/0000-0003-1051-7663

Ермолова И.В. — https://orcid.org/0000-0003-1423-5946

Селина И.Е. — https://orcid.org/0000-0001-5768-5228

Колюбин Р.И. — https://orcid.org/0000-0001-9521-8237

Бурчуладзе П.О. — https://orcid.org/0000-0003-2252-8810

Михеев П.С. — https://orcid.org/0000-0002-8625-118Х

Автор, ответственный за переписку: Шляховский И.А. — e-mail:[email protected]

Постковид среди детей – что известно в Грузии о новом педиатрическом синдроме?

“Рвота, диарея и высыпания на коже могут быть одновременно или же может быть рвота, диарея и отек ног, или рвота, диарея и нарушения со стороны сердца, или респираторной системы. То есть поражение минимум двух систем обязательно для постановки клинического диагноза. Родители обязаны знать границы температуры. Они должны быть бдительны. Если температура длится больше суток и плюс присутствует еще какой-нибудь другой симптом, например, боль в животе, обязательно надо идти к врачу”, – отметил Чхаидзе.

Новый педиатрический синдром – серьезное осложнение, которое обязательно требует лечения и наблюдения в больнице. Это не то осложнение, которое можно лечить амбулаторно или на дому, предупреждает меддиректор детской больницы. По его словам, ребенка обязательно нужно везти в мультипрофильную больницу.

С начала пандемии в Грузии коронавирус выявили более чем у 264 тысяч человек, из них 30 тысяч – дети. Из 30 тысяч детей новый педиатрический синдром был зафиксирован у около 70 пациентов. Это 0,2 % от общего числа инфицированных, то есть из тысячи детей у двух развивается этот синдром. По словам Чхаидзе, это довольно редкое осложнение.

При этом в Грузии уже создана база данных детей с новым педиатрическим синдромом, потому что после выписки они обязательно требуют длительного медицинского наблюдения. Оно колеблется от 2-3 месяцев до одного года.

“Паниковать не надо, но нужно контролировать. К счастью, у нас в Грузии нет таких мам, которые 3-4 дня будут сидеть дома и смотреть на ребенка, у которого столько дней длится такая высокая температура. Более того, из всех этих детей, которые столкнулись с новым синдромом, мы не зафиксировали ни одного случая позднего обращения. Все мамы обратились очень быстро, большая часть на второй же день. И это очень хорошо”, – подчеркнул Чхаидзе.

Как отличить новый педиатрический синдром от синдрома Кавасаки?

Педиатр Лали Данелия была одна из первых, которая подняла тему нового педиатрического синдрома среди детей в соцсети и максимально информировала родителей о новом заболевании. По ее словам, сведения о новом детском заболевании до них дошло еще поздней весной, когда медики Великобритании, Франции, Италии и США впервые заговорили об этом синдроме.

Иерсиниоз и псевдотуберкулез – Кабинет инфекционных заболеваний – Отделения

Иерсиниоз и псевдотуберкулез – это кишечные сапрозоонозы, вызываемые иерсиниями, характеризующиеся поражением желудочно-кишечного тракта, выраженной токсико-вазарной симптоматикой и наклонностью (наиболее выраженной при псевдотуберкулезе) к генерализованному течению. Оба заболевания имеют отчетливо выраженную тенденцию индуцировать развитие иммунопатологии.

Этиология

Возбудители иерсиниоза (Y. enterocolitica) и псевдотуберкулеза (Y. pseudotuberculosis) относятся к семейству кишечных бактерий. Иерсинии представляют собой грамотрицательные палочки, которые растут как на обычных, так и на обедненных питательными веществами средах. Последние используются при бактериологическом исследовании по методу Петерсона и Кука (1963).

Иерсинии содержат О- и Н-антигены. Различия в строении 0-антигенов позволили выделить более 50 сероваров Y. enterocolitica. Наибольшее значение в патологии человека имеют серовары 03; 05,27; 07,8 и 09. У возбудителя псевдотуберкулеза – установлено наличие 8 сероваров. Наиболее часто заболевания у людей вызываются 1-м сероваром.

Многие штаммы иерсиний продуцируют экзотоксин (термостабильный энтеротоксин). При разрушении бактерий выделяется эндотоксин. Иерсинии обладают также способностью кадгезии, инвазии и внутриклеточному размножению. Инвазивные свойства у Y. pseudotuberculosis выражены в большей степени, чем у Y. entero-colitica.

Иерсинии относятся к психрофилам. При температуре холодильника (4-8 °С) они способны длительно сохраняться и размножаться на овощах, корнеплодах и других пищевых продуктах. В то же время, некоторые из штаммов бактерий обладают повышенной термоустойчивостью к высокой температуре и способны выдержать режим пастеризации. При кипячении (100°С) все штаммы иерсиний погибают через несколько секунд. Чувствительны к действию обычных дезинфектантов.

Эпидемиология

Иерсинии (Y. enterocolitica и Y. pseudotuberculosis) широко распространены в природе. Их обнаруживали в почве, воде, выделяли из организма многих видов животных. Однако основным резервуаром возбудителя в природе, очевидно, являются мелкие грызуны, которые, обсеменяя различные объекты внешней среды, пищевые продукты, воду, способствуют распространению инфекции среди других животных. Другим резервуаром иерсиний является почва. Частое обнаружение в ней возбудителей болезней связано не только с загрязнением испражнениями животных, но и с наличием у иерсиний сапрофитических свойств. На основании этого заболевание может быть отнесено к сапрозоонозам.

Основным источником инфекции для человека при иерсиниозе являются сельскохозяйственные животные, реже – синантропные грызуны. Больной человек как источник инфекции имеет несравненно меньшее значение. При псевдотуберкулезе основными источниками инфекции являются синантропные и дикие грызуны. Человек, как правило, источником псевдотуберкулеза не является.

Основной путь распространения обеих инфекций – пищевой. Факторами передачи Y. enterocolitica чаще всего являются инфицированные мясные продукты, молоко, овощи, корнеплоды, вода. К факторам передачи Y. pseudotuberculosis относятся овощные блюда (салаты из капусты, моркови и др.) и молочные продукты, употребляемые в пищу без предварительной термической обработки. Водный путь передачи имеет при обеих инфекциях несравненно меньшее значение. Он обычно реализуется при употреблении воды из открытых водоемов. Другие пути передачи не имеют существенного значения в эпидемиологии иерсиниозов.

Заболевание встречается во всех возрастных группах, но чаще у детей первых лет жизни. Сезонный подъем заболеваемости иерсиниозом отмечается в холодное время года с пиком в ноябре. В некоторых регионах наблюдается два сезонных подъема – осенью и весной. Пик заболеваемости псевдотуберкулезом приходится на весенние месяцы (март-май). Иерсиниоз и псевдотуберкулез протекают в виде спорадических и групповых заболеваний.

Патогенез

Входными воротами для возбудителей иерсиниоза и псевдотуберкулеза служит желудочно-кишечный тракт. Максимально выраженная местная реакция в ответ на инвазию иерсиний регистрируется со стороны слизистой оболочки подвздошной кишки и ее лимфоидных образований. В подвздошной кишке развивается различной выраженности воспалительный процесс – терминальный илеит. По лимфатическим сосудам иерсиний проникают в мезентериальные лимфатические узлы и вызывают мезаденит. В патологический процесс могут быть вовлечены червеобразный отросток и слепая кишка.

На фоне инфекционно-воспалительных изменений развиваются токсический и токсико-вазарный (парез вазамоторов) процессы, связанные с токсинемией. На этом этапе инфекционный процесс, приобретая черты локализованной формы, может завершиться.
В случае прорыва лимфатического барьера кишечника, возникает бактериемия, обусловливающая развитие генерализованных форм заболевания. Наблюдается бактериально-токсическое поражение многих органов и систем, в первую очередь печени и селезенки, возможно развитие полилимфаденита, полиартрита, миозита, нефрита, уретрита, менингита и др.

При длительном нахождении иерсиний и их токсинов в крови и органах больного происходит сенсибилизация организма. У части больных, как правило, с фенотипом HLA-B27, иерсиниоз и псевдотуберкулез могут явиться толчком к возникновению иммунопатологических реакций и состояний.

Заключительное звено патогенеза – освобождение организма от возбудителя, ведущее к выздоровлению.

Развитие специфического иммунитета при иерсиниозе и псевдотуберкулезе происходит медленно и он не является достаточно прочным, с чем связано нередкое развитие обострений и рецидивов болезни.

Клиника

Продолжительность инкубационного периода при иерсиниозе колеблется от 1 до 7 дней, а псевдотуберкулезе – от 3 до 21 дня.

На основе общих патогенетических закономерностей кишечных зоонозов и клинико-патогенетических особенностей иерсиниоза и псевдотуберкулеза могут быть выделены локализованная (гастро-интестиномезентериальная) и генерал и зеванная формы. Они могут иметьманифестноеили (реже) бессимптомное течение.

Локализованная (гастроинтестиномезентериальная) форма манифестного течения включает следующие варианты: гастроэнтеро-колит, гастроэнтерит, энтероколит, энтерит, острый терминальный илеит, мезаденит, аппендицит. Бессимптомное течение локализованной (гастроинтестиномезентериальной) формы включает субклинический и реконвалесцентный варианты. Последний не характерен для псевдотуберкулеза.

Генерализованная форма манифестного течения может иметь две разновидности: токсикобактериемическая и септическая. В зависимости от преобладания той или иной симптоматики токсикобактериемическая разновидность генерализованной формы может протекать в следующих вариантах: экзантематозном, артритическом, желтушном (иерсиниозный гепатит), менингеальном, катаральном, смешанном и в виде иерсиниоза (псевдотуберкулеза) редких локализаций. В редких случаях (например, у иммунокомпрометированных лиц с хронической патологией печени и признаками тезауризмоза железа) развивается иерсиниозный сепсис. Бессимптомное течение при генерализованной форме может быть представлено реконвалесцентным вариантом. Последний обычно не характерен для псевдотуберкулеза.

По тяжести манифестного течения заболевания выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое течение. По характеру течения – гладкое и осложненное, в том числе с обострениями и рецидивами. По продолжительности заболевания и его исходам – острое (до 3 мес.), хроническое (более 3 мес.) и клиника последствий (резидуальная фаза).

Локализованная (застроинтестиномезентериальная) форма встречается в 70% случаев иерсиниоза и почти 30% псевдотуберкулеза. Наиболее частыми проявлениями данной формы являются гастроэнтероколитический, гастроэнтеритический, энтероколитический и энтеритический варианты течения болезни. Они регистрируются во всех возрастных группах, но в основном у детей в возрасте до 10 лет.

Клиническая картина указанных вариантов характеризуется наличием интоксикационного синдрома и симптомов поражения желудочно-кишечного тракта на том или ином его уровне. Заболевание начинается остро: возникают озноб, повышение температуры тела до 38-38,5°С. Больных беспокоит головная боль, слабость, миалгии и артралгии. Одновременно с интоксикационным синдромом возникают тошнота, у части больных – рвота, боли в животе, которые носят схваткообразный или постоянный характер. Локализация болей – в эпигастрии, вокруг пупка, в правой подвздошной области, иногда в правом подреберье. Стул жидкий, вязкий, с резким запахом. У некоторых больных при вовлечении в патологический процесс толстой кишки в стуле обнаруживают примесь слизи, реже крови. Частота стула от 2-3 до 15 раз в сутки. Продолжительность заболевания от 2 до 15 сут. Наряду с доброкачественным течением встречаются тяжелые формы болезни с резко выраженной интоксикацией, обезвоживанием организма.

Острый терминальный илеит сопровождается повышением температуры тела до 38-39°С, интенсивными болями в илеоцекальной области и диареей. Больные, как правило, описывают два вида болей: постоянного и на их фоне – схваткообразного типов. При рентгенологическом исследовании пораженная часть подвздошной кишки резко сужена и имеет сглаженный рельеф слизистой оболочки (“симптом шнура”). Терминальный илеит имеет длительное и нередко осложненное течение. Среди возможных осложнений: инфарцирование и некроз слизистой оболочки с последующим ограниченным или (редко) разлитым перитонитом, спаечный процессе развитием кишечной непроходимости и др. Возможно развитие клиники последствий в виде хронического гранулематозно-язвенного поражения подвздошной кишки, морфологически не отличимого от болезни Крона.

Острый мезаденит характеризуется умеренно выраженной интоксикацией, субфебрильной температурой, меньшей, чем при терминальном илеите силой схваткообразных и постоянного типа болей. В дебюте заболевания может иметь место тошнота, рвота, жидкий стул до 3-5 раз за сутки. В дальнейшем у значительной части больных наблюдается развитие (за 4-6 дней) “инфильтрата” в илеоцекальной области, представляющего собой группу увеличенных мезентериальных узлов, и перитонеальной симптоматики. Выявляют положительные симптомы Мак-Фаддена, Клейна, Падалки, “перекрестный” симптом Штернберга. Течение острого мезаденита нередко сопровождается обострениями и рецидивами. Возможен переход заболевания в затяжное и хроническое течение. Часть больных подвергаются оперативному вмешательству.

Острый иерсиниозный (псевдотуберкулезный) аппендицит в отличие от вульгарного имеет более медленный темп развития от катаральной до деструктивной форм. Как следствие этого – большая частота обнаружения катарально измененного червеобразного отростка в ходе оперативного вмешательства, чем при вульгарном аппендиците. Однако и этот вариант не отличается гладким течением. Нередко после хирургического вмешательства развиваются признаки генерализации: высокая лихорадка, полилимфаденит, гепатоспленомегалия, экзантема.

Всем вариантам локализованной формы свойственна не только абдоминальная (желудочно-кишечная), но и внеабдоминальная симптоматика, обусловленная действием токсина и избыточной продукцией простагландинов на вазомоторы и эндотелий сосудов: инъекция сосудов склер и гиперемия конъюнктив, “малиновый” язык, гиперемия мягкого неба, артралгии, миалгии и др.

В периферической крови наблюдается лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, увеличение СОЭ, иногда эозинофилия.

Генерализованная форма встречается примерно в 30% случаев манифестного течения иерсиниозаи 70% случаев псевдотуберкулеза. Она имеет две разновидности течения :токсикобактериемическая и септическая. Как при иерсиниозе, так и при псевдотуберкулезе обычно наблюдается токсикобактериемическое течение генерализованной формы. Септическое течение при обоих заболеваниях встречается крайне редко.

Токсикобактериемическое течение генерализованной формы наиболее хорошо изучено при экзантем атозном варианте псевдотуберкулеза, описанном ранее как дальневосточная скарлати неподобная лихорадка. Заболевание характеризуется острым началом. Больные жалуются на озноб, головную боль, миалгии и артралгии. Температура тела повышается до 38-40°С и держится на этом уровне в течение 5-7 сут, а при тяжелой форме и дольше. В первые дни болезни отмечаются тошнота, иногда рвота, жидкий стул, боли в животе. Нередко наблюдаются катаральные симптомы со стороны верхних дыхательных путей: першениеи умеренные боли при глотании, покашливание, насморк.

При объективном обследовании в 1-ю неделю заболевания кожа больных сухая, горячая, лицо одутловатое. Отмечается гиперемия конъюнктив, инъекция сосудов склер. Нередко, особенно у детей, определяется бледный носогубный треугольник. Слизистая оболочка ротоглотки диффузно гиперемирована. У части больных на мягком небе обнаруживается точечная энантема. К числу кардинальных признаков этого заболевания относятся точечная скарлатиноподобная экзантема в сочетании с симптомами “капюшона” (гиперемия лица и шеи), “перчаток” и “носков” (ограниченная гиперемия кистей и стоп). Эти кардинальные симптомы появляются чаще всего на 2-4-й день болезни. Продолжительность существования сыпи – 1-7 дней. После ее исчезновения, со 2-й недели болезни, у большинства больных появляется отрубевидное шелушение кожи туловища, лица и шеи и пластинчатое (листовидное) – кожи ладоней и стоп.

Следует заметить, что подобный тип экзантемы практически не встречается при иерсиниозе. Для него более характерна мелкопятнистая сыпь на симметричных участках кожи туловища и/или конечностей, которая исчезает в срок от нескольких часов до 3-4 сут.

При пальпации находят умеренно увеличенные и болезненные периферические лимфоузлы. Определяются лабильность и учащение пульса, соответствующее температуре тела. Артериальное давление несколько снижено.

Органы пищеварительной системы закономерно вовлекаются в патологический процесс. Язык, обложенный в первые дни болезни белым налетом, часто к 5-7-му дню очищается и становится “малиновым”. При пальпации живота отмечают болезненность и урчание в илеоцекальной области, с меньшим постоянством в эпи- и мезогастрии. Выявляются положительные симптомы Падалки, “перекрестный” Штернберга. У больных с пониженным питанием можно прощупать увеличенные и болезненные мезентериальные лимфатические узлы. Обычно в патологический процесс вовлекается печень.л, палочкоядерный сдвиг, иногда эозинофилия, увеличение СОЭ до 25-50 мм/ч.

Заболевание нередко сопровождается развитием признаков инфекционно-токсического интерстициального нефрита. В некоторых случаях тяжелого течения болезни наблюдаются признаки серозного менингита.

У части больных 2-я и 3-я недели болезни характеризуются появлением симптомов, свидетельствующих об иммунопатологической перестройке. В это тпериод нередко появляются уртикарные, макулезные и макулопапулезные высыпания с локализацией на туловище и конечностях, чаще в области крупных суставов. Возникает узловатая эритема. У некоторых больных развивается реактивный полиартрит, болезнь Рейтера.

Иногда в этот период заболевания выявляют миокардит, нефрит, уретрит, цистит, конъюнктивит, иридоциклит и другие поражения внутренних органов.

По преобладанию той или иной симптоматики в пределахтокси-кобактериемического течения генерализованной формы заболевания выделяют следующие варианты: экзантематозный, артритический, желтушный (иерсиниозный/псевдотуберкулезный гепатит), менингеальный, катаральный и иерсиниоз (псевдотуберкулез) редких локализаций.

Обострения и рецидивы часто осложняют течение иерсиниоза и псевдотуберкулеза. Они встречаются у 1/ больных и характеризуются повторной волной лихорадки и симптомами локальных поражений.

В период реконвалесценции температура тела снижается до нормальной, симптомы интоксикации исчезают, нормализуются функции внутренних органов.

Тяжесть течения иерсиниоза и псевдотуберкулеза определяется выраженностью интоксикационного синдрома и степенью вовлечения в патологический процесс внутренних органов. Чаще заболевание протекает в легкой и среднетяжелой формах.

Септическое течение генерализованной формы иерсиниоза и псевдотуберкулеза встречается очень редко. Оно, как правило, развивается при выраженном иммунодефиците, у лиц с хронической патологией печени и признаками тезауризмоза железа. Течение заболевания характеризуется тяжелой интоксикацией, микроабсцедированием внутренних органов, гепатоспленомегалией, нередко диареей, длительным рецидивирующим течением и, несмотря на лечение, высокой летальностью.

При всех формах манифестного течения иерсиниозной инфекции продолжительность заболевания обычно не превышает 1,5 мес. Однако иногда встречается затяжное течение болезни (от 1,5 до 3 мес) и в редких случаях хроническое (более 3 мес). Наличие заболевания, этиологически связанного с перенесенным иерсиниозом, но при доказанном бактериологически и серологически отсутствии возбудителя в организме больного должно расцениваться как клиника последствий иерсиниоза (резидуальная фаза).

Бессимптомное течение может быть острым (до 3 мес) и хроническим (более 3 мес). Последнее не характерно для псевдотуберкулеза. Кроме того, при иерсиниозев отличие от псевдотуберкулеза наблюдается не только субклиническое, но и реконвалесцентное бактериовыделение возбудителей болезни. Лица, имеющие бессимптомное течение заболевания, выявляются активно при обследовании работников пищевых предприятий и контактных – в очагах.

Прогноз в большинстве случаев, за исключением септического течения болезни, благоприятный.

Диагностика

Из клинических признаков наибольшее диагностическое значение имеет сочетание синдрома поражения желудочно-кишечного тракта и “внекишечной” токсико-вазарной симптоматики. Данные эпидемиологического анамнеза, особенно при групповом характере заболеваемости, также имеют большое значение в распознавании иерсиниоза и псевдотуберкулеза. Однако решающим в установлении окончательного диагноза являются специфические методы диагностики – бактериологический и серологический.

Основными материалам и для бактериологического исследования служат испражнения, кровь, цереброспинальная жидкость, резецированные лимфатические узлы и червеобразный отросток. Для определения присутствия псевдотуберкулезных антигенов в фекалиях и другом материале используют иммуноферментный анализ (ИФА).

Серологическая диагностика имеет большое значение для подтверждения не только клинического диагноза, но и этиологической роли выделенных иерсиний. Она осуществляется с помощью РА и РНГА методом парных сывороток. Исследуют сыворотки крови, взятые в начале и на 3-й неделе болезни. Диагностическим для РА считается титр антител 1:80 и выше, а для РНГА-1:160 и выше.

В экспресс-диагностике иерсиниоза используют РНГА с иммуноглобулиновыми диагностикумами и МФА.

Определенное значение в диагностике имеет также гистологическое исследование биоптатов лимфатических узлов и других органов.

Дифференциальная диагностика иерсиниоза и псевдотуберкулеза зависит от клинического варианта болезни. Наиболее часто возникает необходимость дифференцировать эти заболевания с острыми кишечными инфекциями, аппендицитом, различными заболеваниями суставов, вирусным гепатитом, сепсисом иной этиологии и др.

Лечение

В качестве этиотропных средств применяют антибиотики, сульфаниламиды и химиопрепараты. К препаратам выбора при генерализованной форме заболеваний относятся фторхинолоны. К препаратам резерва – цефалоспорины 3-го поколения, тетрациклины и левомицетин. Аминогликозиды обычно используют при лечении больных с иерсиниозным (псевдотуберкулезным) гепатитом. Для лечения больных с гастроинтестиномезентериальной формой (варианты: гастроэнтероколит, гастроэнтерит, энтероколит, энтерит) могут быть использованы препараты из группы котримоксазола и нитрофурана. Продолжительность этиотропной терапии зависит от формы заболевания. При локализованной форме она составляет 7-10 дней, при генерализованной – не менее 12-14 дней.

Патогенетическая терапия предусматривает назначение дезинтоксикационных, общеукрепляющих и стимулирующих, а также десенсибилизирующих средств. В некоторых случаях используют глюкозоэлектролитныеи полиионные растворы для регидратации.

Больных с септическим течением заболевания лечат в соответствие с принципами лечения сепсиса, используя 2-3 антибиотика (фторхинолоны, аминогликозиды, цефалоспорины) внутривенно в сочетании с интенсивной патогенетической терапией.

Больные с бессимптомным течением получают терапию в зависимости от варианта (субклинический или реконвалесцентный) и продолжительности бактериовыделения. Лечение острого субклинического варианта соответствует терапии легкого течения локализованной формы. В терапии хронического субклинического и реконвалесцентного вариантов используют фторхинолоны, аминогликозиды, рифампицин в комплексе с иммуноориентированными средствами.

По показаниям проводится оперативное лечение.

Профилактика

Контроль за состоянием овощехранилищ, борьба с грызунами.

Заболевания, симулирующие острый живот Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ЛЕКЦИИ ДЛЯ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ

И.С. МАЛКОВ 616.381-089

Казанская государственная медицинская академия

Заболевания, симулирующие острый живот

|Малков Игорь Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии 420139, г. Казань ул. Р. Зорге, д. 101, кв. 113 тел.: 268-76-78, 8-917-396-89-64

Представлен материал по дифференциальной диагностике заболеваний, которые часто протекают с острыми болями в животе, но не требуют хирургических вмешательств. В лаконичной форме рассмотрены характерные отличия и общие признаки, даны практические рекомендации.

Ключевые слова; острый живот, клинические симптомы, дифференциальная диагностика.

I.S. MALK0V

Kazan State Medical Academy

Diseases simulating acute abdomen

The material for the differential diagnosis of diseases that often occur with acute abdominal pain, but do not require surgical intervention is presented. In concise form characteristic differences are considered, common features and practical recommendations are given.

Keywords; acute abdomen, clinical symptoms, differential diagnosis.

Практика показывает, что у большинства больных, обращающихся к терапевту, острые боли в животе вызваны не хирургической патологией и могут насчитывать более 30 различных причин. Конечно же, нет никакой необходимости удерживать в памяти симптомы, характерные для таких экзотических заболеваний, как болезнь Уиппла или пятнистая лихорадка скалистых гор. В большинстве случаев причиной острых болей в животе являются все же распространенные, но иногда атипично протекающие заболевания. Информация, которую врач получает от пациента в виде жалоб, характера болевого синдрома, симптомов, выявляемых при объективном обследовании, требует правильной интерпретации. Чтобы избежать диагностических ошибок, следует иметь четкое представление о причинах, которые могут симулировать острую хирургическую патологию. Их можно разделить на следующие группы:

I. Острые заболевания органов брюшной полости, не требующие хирургических вмешательств.

II. Заболевания, локализующиеся вне брюшной полости с иррадиирующими болями.

III. Системные и прочие заболевания, течение которых может сопровождаться «неспецифической абдоминальной коликой».

К первой группе можно отнести заболевания:

I. Острый гастрит и гастроэнтерит

Больные, страдающие данной патологией, нередко направляются в хирургический стационар с диагнозом «острый аппендицит», поскольку имеют некоторые общие признаки: неожиданное появление болей в подложечной области или по всему животу, иногда больше справа, наличие рвоты.

Отличительные признаки заболеваний

• Начало заболевания связано с погрешностью в диете.

• Рвота часто предшествует боли, которая локализуется в подложечной области, носит постоянный характер при гастрите и разлитая схваткообразная при гастроэнтерите. Отсутствие миграции боли в правые нижние отделы живота (симптом Вол-ковича — Кохера при аппендиците).

• Жидкий стул с тенезмами при гастроэнтерите (при тазовом расположении аппендикса возможен жидкий стул, но без тенезмов).

• Интоксикация проявляется в начале заболевания (головная боль, слабость, лихорадка).

• При пальпации отсутствует симптом защитного мышечного напряжения (ЗМН).

• Эффективно введение спазмолитических средств.

Острый мезаденит — быстрое набухание лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки, особенно в области ее терминального отдела вследствие проникновения в них бактерий.

Общие признаки с острым аппендицитом

1. Внезапное появление острых болей в животе, главным образом около пупка, но иногда охватывающих и правую подвздошную область.

2. Тошнота, рвота.

3. Метеоризм.

4. Положительный симптом Щеткина — Блюмберга.

Основные отличительные признаки

Различают неспецифические и специфические мезадени-ты. Неспецифические наблюдаются в основном в детском и юношеском возрасте на фоне или после перенесенных острых респираторных заболеваний, гриппа, ангины. При этом отмечается сезонность — чаще в весенне-осенний период. К специфическим относят мезадениты чаще туберкулезной этиологии, которые протекают на фоне достаточно хорошо выраженной интоксикации.1иЬегси!о8|8).

Как правило, боли при мезаденитах кратковременные (2-3 часа), интенсивные, схваткообразного характера. Появляются они внезапно, обычно около пупка, но иногда охватывают и правую подвздошную область. При пальпации отмечается болезненность главным образом по косой линии, описанной А.Я. Штернбергом (1927), проходящей с левого подреберья через пупок в правую подвздошную область (по ходу корня брыжейки тонкой кишки), отсутствие симптома ЗМН. Одновременно с болью часто отмечается вздутие живота и повышение температуры тела до 38оС. Острое воспаление лимфатических узлов дистального отдела подвздошной кишки может сопровождаться диареей. В отличие от острого аппендицита не встречается характерной миграции боли (симптом Волко-вича — Кохера). При динамическом наблюдении отсутствует нарастание лейкоцитоза и частоты сердечных сокращений, свойственных деструктивным формам острого аппендицита. В сложных диагностических случаях, когда нельзя исключить острый аппендицит, выполняют лапароскопию.

Аллергическая кишечная колика. Реакция между антигеном и антителом у больных с атопической формой аллергии может локализоваться в слизистой желудка, тонкой или толстой кишки. Это может проявляться сильной схваткообразной болью в животе с секрецией серозной жидкости в брюшную полость. Если реакция развивается в слизистой толстой кишки, боль в животе может возникнуть через 1-2 суток после приема пищевого аллергена. Дифференцировать заболевание приходится в основном с острым аппендицитом.

Отличительные признаки

• В анамнезе — пищевая аллергия, полиноз.

• Боли носят схваткообразный характер.

• Часто одновременно с болью развиваются признаки анафилаксии: гипотония, обморок, тахикардия, крапивница, отек Квинке, одышка и др.

• Колика часто непродолжительная и заканчивается выделением кашицеобразного кала с примесью слизи на его поверх-

ности. В кусочках этой слизи под микроскопом обнаруживается много эозинофилов и кристаллов Шарко — Лейдена.

• Установить правильный диагноз нетрудно, если колика возникла не впервые и больной знает пищевые продукты или лекарственные вещества, вызывающие у него острую боль в животе.

• Эффективно введение антигистаминных препаратов.

Острый алкогольный гепатит (алкогольный стеатонекроз, токсический гепатит, острая печеночная недостаточность хронических алкоголиков). Алкогольный гепатит часто сочетается с жировой дистрофией печени, алкогольным фиброзом или циррозом. Развивается у 1/3 лиц, страдающих хроническим алкоголизмом. Фульминантный вариант острого алкогольного гепатита является наиболее тяжелым и отличается быстротой прогрессирования. Причинами возникновения болей в правом подреберье или эпигастральной области являются отек печени и натяжение капсулы Глиссона, часто сопровождающиеся желтухой, симптомом ЗМН, выраженным лейкоцитозом. Острое начало заболевания может напоминать острый холецистит, панкреатит, холангит, механическую желтуху

Отличительные признаки

• Чаще развивается у мужчин в возрасте 30-40 лет на фоне длительного злоупотребления алкоголем.

• Отмечаются анорексия, похудание, слабость, диарея, тремор рук, век, языка, facies alkoholica.

• Характерно сочетание гепатомегалии, желтухи и лихорадки (ремиттирующей или постоянной).

• Нередко наличие печеночных знаков (телеангиоэктазий на коже, ладонная эритема), признаков портальной гипертензии («голова медузы», асцит).

• Боль имеет диффузный, а не локальный характер, поскольку болезненна вся печень.

• По данным УЗИ, стенка желчного пузыря, несмотря на его дилатацию, не утолщена, внепеченочные желчные протоки не расширены.

При выявлении перитонеальных симптомов, защитного мышечного напряжения, несмотря на присутствие отличительных признаков, не следует забывать о возможном их сочетании с закрытой травмой живота, которую больной скрывает, или другой острой хирургической патологией. В таких случаях разобраться с диагнозом поможет лапароскопия.

Дивертикулит. Клиническое значение заболевания определено М. Шайн (2003): «Острый дивертикулит можно представить себе как левосторонний аппендицит, который, однако, обычно излечивается без операции». Следует различать истинные и ложные дивертикулы. Истинный дивертикул образуется путем выпячивания всех слоев кишечной стенки и редко служит причиной острых болей в животе. Чаще всего он встречается в двенадцатиперстной и подвздошной кишке (дивертикул Меккеля). Дуоденальные дивертикулы, локализующиеся в фатериальной зоне, могут проявляться преходящей желтухой или панкреатитом. В Меккелевом дивертикуле, который образуется в результате неполной облитерации желточно-кишечного канала, может развиться не только воспаление, но и язвенный процесс. Такие язвы возникают вследствие эктопирования слизистой оболочки желудка и нередко обостряются перфорацией и кровотечением. Ложные дивертикулы возникают на почве дегенеративных изменений стенки толстой кишки под воздействием повышенного внутрипросветного давления. При этом мышечный слой раздвигается и происходит выпячивание слизистой и серозной оболочек. Этому способствует особенность прохождения кровеносных сосудов, которые пронзают кишечную стенку со

стороны брыжеечного края. В основном такие дивертикулы локализуется в сигмовидной кишке, где чаще всего возникают сегментарные сокращения и никогда не образуются на стенке прямой кишки. Следует различать дивертикулез, являющийся случайной находкой при колоноскопии или ирригографии, и дивертикулит, для которого характерны острые боли в животе. Накопленный нами опыт показывает, что клинические проявления ложного дивертикулита часто диагностируются как спастический колит, острый сигмоидит.

При наличии долихосигмы петля кишки нередко перемещается в правую подвздошную область, тогда дивертикулит симулирует клинику острого аппендицита. В большинстве случаев острый дивертикулит успешно излечивается с помощью консервативных мероприятий. У 15-30% больных воспалительный процесс в дивертикуле прогрессирует, что способствует развитию абсцесса, перфорации, кишечного свища, острой кишечной непроходимости.

Отличительные признаки

• Ложный дивертикулит развивается в пожилом возрасте.

• Отсутствие симптома Волковича — Кохера.

• Острые боли локализуются чаще в левом нижнем квадранте живота, сопровождаясь лихорадкой и лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом формулы.

• Живот при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах, больше в левой подвздошной области, где определяются спазмированная сигмовидная кишка либо инфильтрат.

• При колоноскопии удается визуализировать устье дивертикула либо сужение просвета сигмовидной кишки. Последнее может быть характерным и для колоректального рака.

N.B. При подозрении на острый дивертикулит проведение колоноскопии достаточно рискованно в связи с высокой вероятностью перфорации дивертикула избыточной инсуфляцией.

Если в процессе динамического наблюдения больного с дивертикулитом выявляются признаки прогрессирования гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости, следует выставлять показания к экстренному хирургическому вмешательству.

Мезентериальная ишемия (син. брюшная жаба, angina abdominalis). Заболевание характеризуется схваткообразными болями в животе умеренной интенсивности, которые беспокоят больного в течение длительного времени. Разновидностью ограниченной мезентериальной ишемии является ишемический колит. При этом недостаточность кровообращения в 85% случаев наблюдается только в слизистой оболочке толстой кишки, локализуясь в ее селезеночном изгибе. Боли часто возникают после приема пищи. Во время усиления болей таких пациентов доставляют машиной скорой помощи в дежурную хирургическую клинику с диагнозами острого панкреатита, холецистита, аппендицита.

Отличительные признаки

• В анамнезе кардиальная патология, хроническая почечная недостаточность, неоднократные болевые приступы невыясненной этиологии.

• Боли носят разлитой характер, часто сопровождаются диареей и похуданием пациентов. Потеря веса связана с отказом от еды из-за страха возникновения болевого приступа.

• Интенсивность болей в животе не соответствует данным объективного обследования. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезнен в эпигастральной области.

• Отсутствие перитонеальных симптомов и защитного мышечного напряжения.

• При аускультации живота выслушивается систолический шум в эпигастрии.

• Для подтверждения диагноза мезентериальной ишемии выполняется селективная ангиография.

• Диагноз ишемического колита устанавливают на основании данных колоноскопии.

• В сомнительных случаях выполняется лапароскопия, при которой удается обнаружить бледность стенки тонкой кишки.

II. Ко второй группе можно отнести следующую патологию:

1. Заболевания органов грудной полости (пневмония, инфаркт миокарда,

острая правожелудочковая недостаточность).

2. Заболевания органов забрюшинного пространства (почечная колика).

Пневмония. При базальной пневмонии вследствие распространения воспалительного процесса и раздражения межреберных нервов TVI — TXII может появиться острая боль в животе, симптом ЗМН, рвота, метеоризм, что нередко симулирует перфоративную дуоденальную или желудочную язву, острый холецистит, аппендицит. Острая боль в животе наблюдается только в начале пневмонии (иногда ранее физических и рентгенологических признаков заболевания), что затрудняет ее диагностику. Такая пневмония может быть бактериальной, вирусной, долевой или мелкоочаговой.

Отличительные признаки

• Активное поведение больного. Боль не усиливается при изменении положении тела.

• Появление боли сопровождается лихорадкой, ознобом, одышкой, кашлем, гиперемией лица, нередко герпесом на губах.

• Ригидность мышц передней брюшной стенки отмечается только с одной стороны, занимая соответственно поражению легкого правую или левую половину.

• Непостоянство рефлекторной мышечной защиты, которая исчезает, если проводить осторожную пальпацию, отвлекая внимание больного. При этом удается безболезненно провести даже глубокую пальпацию (преодолимый «дефанс»).

• Отсутствие пареза кишечника (выслушиваются перистальтические шумы через каждые 4-5 секунд).

• Безболезненное ректальное исследование.

• Высокий лейкоцитоз в начале заболевания.

• Характерные признаки пневмонии на рентгенограмме.

Инфаркт миокарда. В 1910 г. В.П. Образцовым и П.Д. Стра-жеско описана абдоминальная форма инфаркта миокарда — status gastralgicus, которая сопровождается острой болью в эпигастрии, тошнотой, рвотой и метеоризмом. Встречается у 3-4% больных инфарктом миокарда при локализации его на задней стенке сердечной мышцы. Болевые импульсы, проходя через блуждающие нервы и симпатическую нервную систему, могут вызывать спазм или парез мускулатуры желудочно-кишечного тракта, различные микроциркуляторные нарушения. При этом образуются острые эрозии и язвы, которые быстро рубцуются. Выделяют также пищеводную форму инфаркта миокарда, когда доминируют явления дисфагии. Чаще всего заболевание приходится дифференцировать с острым панкреатитом, холециститом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.

Отличительные признаки

• Беспокойное поведение больных, которые меняют положение тела.U_ ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (49) март 2011 г.

• В анамнезе кардиальная патология.

• Нарушение сердечного ритма, гипотония.

• Возникновение боли часто связано с физической нагрузкой или эмоциональным напряжением.

• Боль носит волнообразный характер, распространяется за грудину, иррадиирует в левое надплечье и не сопровождается многократной рвотой.

• Редко обнаруживаются болезненность при пальпации живота, перитонеальные симптомы и ригидность мышц брюшной стенки.

• Уменьшение боли при глубокой пальпации эпигастрия — характерно для инфаркта миокарда, усиление боли — для острого панкреатита (симптом Джанелидзе).

• Интактный желчный пузырь и неувеличенная в размерах поджелудочная железа при ультразвуковом исследовании.

• Характерные изменения на ЭКГ, повышение активности в кровы так называемых сердечных ферментов.

Острая правожелудочковая недостаточность. Резкая боль в правом подреберье может наблюдаться у пациентов с митральным стенозом, осложнившимся мерцательной аритмией или пароксизмальной тахикардией. Боль возникает вследствие быстрого увеличения размеров печени и растяжения глис-соновой капсулы, симулируя приступ острого холецистита.

Отличительные признаки

• В анамнезе митральный порок сердца.

• Возникновение боли не связано с погрешностью в диете.

• При пальпации живот мягкий, одинаково болезненны и увеличены как правая, так и левая доли печени.

• Отсутствие иррадиации боли, перитонеальных симптомов и защитного мышечного напряжения брюшной стенки.

• При нормальной температуре тела выраженная тахикардия.

• Симптомы, характерные для правожелудочковой недостаточности: одышка, цианоз губ, покраснение щек, вздутие яремных вен, застойные хрипы в легких.

• На УЗИ определяется интактный желчный пузырь.

• На ЭКГ признаки мерцательной аритмии и гипертрофия правых отделов сердца.

• Внутривенное введение препаратов дигитоксина приводит к уменьшению тахикардии, одышки и боли в животе.

Среди заболеваний органов забрюшинного пространства, которые могут протекать под маской «острого живота», патология почек и верхних мочевых путей, проявляющаяся симптомо-комплексом под названием почечная колика. Наиболее часто причиной ее возникновения является мочекаменная болезнь. Однако почечная колика может быть следствием дискинезии верхних мочевых путей, herpes progenitalis в мочеточниках, не-фроптоза, новообразований почек. Она проявляется не только мучительными болями, но и таит в себе возможное развитие тяжелых осложнений. При возникновении острой окклюзии верхних мочевых путей вследствие повышения внутрилоханоч-ного давления происходит выраженное нарушение почечной уро-гемодинамики. Наибольшие диагностические трудности возникают при локализации конкремента в средней трети мочеточника. В таких случаях почечную колику приходится часто дифференцировать с острым аппендицитом. Так, более 30% больных, поступающих в хирургический стационар по поводу обострения мочекаменной болезни, имеют рубец после аппен-дэктомии. Вместе с тем нужно иметь в виду, что у пациентов, страдающих заболеванием почек и мочеточников, может возникнуть и приступ острого аппендицита. Предпосылкой для

диагностических ошибок является топографическая близость правого мочеточника и червеобразного отростка.

Отличительные признаки

• Начало заболевания связано с физической работой, ездой на транспорте, переохлаждением.

• Боли носят очень интенсивный характер, что обуславливает беспокойное поведение больного.

• Отсутствие миграции боли (симптом Волковича — Ко-хера).

В зависимости от локализации окклюзии мочевых путей определяется характерная иррадиация боли (в поясницу, подреберье, пупок, переднюю поверхность бедра, надлобковую область, мошонку, половые губы).

• Боль и рвота возникают почти одновременно.

• Дизурия, микро- или макрогематурия.

• При пальпации живот мягкий, болезненный по ходу мочеточника.

• Положительные симптомы Пастернацкого, Лорина — Эпштейна.

• Если присоединяется пиелонефрит, то характерно преобладание общих симптомов (лихорадка, озноб, общая слабость, головная боль) над местными (боли в животе), воспалительные изменения в моче.

• На УЗИ — пиелокаликоэктазия, визуализация конкрементов в верхних мочевыводящих путях.

• При сомнении в диагнозе производится хромоцистоскопия.

N.6. Считается, что микрогематурия, реже макрогематурия, является важным диагностическим признаком почечной колики и позволяет дифференцировать ее с острым аппендицитом. Ю.А. Пытель (1985) подчеркивал, что на высоте почечной колики моча чаще всего оказывается нормальной, поскольку фактически ее исследуют при поступлении в мочевой пузырь из здоровой почки. После того как произошла реокклюзия и почечная колика купирована, в осадке мочи появляются свежие эритроциты.

Таким образом, если гематурия появляется после почечной колики, приступ наиболее вероятно обусловлен мочекаменной болезнью. Если наоборот, то это говорит об окклюзии верхних мочевых путей сгустками крови, что может быть вызвано опухолевым процессом в почке.

III. Третья группа включает многочисленные системные, эндокринные и прочие заболевания, протекающие с острыми абдоминальными болями, которые достаточно сложно систематизировать. Рассмотрим некоторые из них.

Ревматизм. Впервые сведения о болях в животе при ревматизме сообщил Генох в 1895 году. Абдоминальные проявления ревматизма связаны с развитием полисерозита, распространяющегося не только на суставы, но и на париетальную брюшину. При этом в брюшной полости образуется прозрачный экссудат с последующим образованием спаек. Кроме брюшины, могут поражаться плевра и перикард. Интенсивный характер болей, локализованных в правой подвздошной области, тошнота, рвота и нередко выраженная мышечная защита могут затруднить диагностику ревматической атаки и симулировать острый аппендицит.

Отличительные признаки

• Чаще болеют дети.

• Артралгия в большинстве случаев предшествует абдоминальной симптоматике.

• Если боли в животе предшествовали артралгии, то наблюдается их исчезновение при возникновении последней.

• Боли носят волнообразный характер с периодами затишья.

• Мигрирующие перитонеальные явления, сопровождающиеся лихорадкой.

Поскольку ревматический процесс поражает париетальную брюшину, то поверхностная пальпация будет резко болезненна уже в самом начале заболевания.

Характерно отсутствие разницы в болевых ощущениях при поверхностной и глубокой пальпации.

На ЭКГ отмечаются изменения со стороны миокарда, в анализах крови — ускоренное СОЭ, положительные ревматические пробы.

Диабет. Обострение сахарного диабета, сопровождающееся кетоацидозом, может проявляться болями в области живота, перитонеальными явлениями, рвотой. При этом больной впадает в прекоматозное состояние. Полагают, что абдоминальная боль и перитонеальные симптомы (диабетический перитонизм) возникают вследствие нарастающей дегидратации брюшины и мелкоточечных кровоизлияний. Нередко такие пациенты поступают в хирургические отделения с диагнозами острого аппендицита, холецистита, панкреатита, острой кишечной непроходимости, перитонита неясной этиологии.

Отличительные признаки

• Острый диабетический живот всегда развивается постепенно.

• Характерны заторможенность больного, одышка с глубоким затрудненным дыханием. На высоте выдоха отмечается расслабление мышц живота.

• Изо рта запах ацетона. Рвотные массы также имеют характерный кислый плодовый запах.

• При лабораторном исследовании наблюдается высокий уровень гликемии, наличие в моче глюкозы и кетоновых тел.

• Исчезновение болей в животе после корригирующей терапии диабетического кетоацидоза и выведения больного из прекоматозного состояния.

N.8. Иногда к обострению сахарного диабета может привести острый воспалительный процесс в брюшной полости или забрюшинном пространстве, который быстро прогрессирует, поздно распознается и часто сопровождается тяжелыми осложнениями.

Для правильной диагностики важно учитывать особенности возникновения боли. Она появляется при истинном «остром животе» у диабетика внезапно среди полного здоровья (компенсация диабета), в отличие от псевдоабдоминального синдрома у больного с кетоацидозом, когда болевая реакция развивается постепенно.

Тиреотоксикоз

Острая боль в животе, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, тошнота и рвота нередко отмечаются при тяжелых формах тиреотоксикоза (базедовический криз). Такая симптоматика развивается в основном после хирургических вмешательств на щитовидной железе, значительно реже при скрытом течении тиреотоксикоза. Для постановки правильного диагноза необходимо очень тщательно собирать анамнез и выявлять симптомы, отличающие данную патологию от острого хирургического заболевания (острый панкреатит, холецистит, аппендицит).

Отличительные особенности

• Высокая психическая возбудимость больного, судороги, диарея, гипертермия, сопровождающаяся обильным ночным потоотделением.

• Тахикардия до 140-160 уд. в мин., аритмия, гипотония.

• Боли в животе нелокализованные.

• Усиленная перистальтика кишечника.

• Симптом защитного мышечного напряжения носит рефлекторный характер (преодолимый «дефанс»).

• Под влиянием антитиреоидной терапии вегето-сосудистые нарушения и желудочно-кишечные расстройства, носящие функциональный характер, проходят.

Опоясывающий лишай (Herpes Zoster). При вирусном поражении нервных корешков DX — DX11 участвующих в иннервации передней брюшной стенки могут появиться резкие боли в животе (часто в правой подвздошной области), заставляя думать об остром аппендиците.

Отличительные особенности

• Боли жгучего характера, распространяющиеся со спины по направлению к передней брюшной стенке, не пересекая ее среднюю линию.

• Отсутствие аппендикулярных и перитонеальных симптомов.

• Характерные мелкоточечные высыпания (пузырьки) на коже, располагающиеся полосой в соответствующем сегменте, иннервируемым пораженным нервным корешком.

N.B. Боли в животе обычно возникают за 2-4 дня до появления экзантемы, что усложняет диагностику в начале заболевания. Важным в этом случае является правильная интерпретация болевого синдрома.

Синдром отмены при употреблении наркотиков (наркотическая «ломка»). Перерыв в регулярном приеме наркотика часто сопровождается рвотой, интенсивными схваткообразными болями в животе, метеоризмом. Затруднения в установлении правильного диагноза могут быть связаны с психологическими особенностями таких пациентов, которые в надежде получить инъекцию наркотического анальгетика от медицинского персонала нередко искусно аггравируют симптомы «острого живота». Принимая во внимание распространенность наркозависимости среди населения, необходимо представлять основные особенности таких состояний.

Отличительные особенности

• Боли в животе сопровождаются бледностью кожных покровов, выраженной потливостью, расширением зрачков, повышенной возбудимостью.

• Жалобы на судороги в икроножных мышцах и мышечные подергивания.

• Следы от инъекций в проекции подкожных вен.

• В заключение хотелось отметить, что представленный материал не претендует на исчерпывающую информацию по дифференциальной диагностике всех заболеваний, протекающих с симптомами «острого живота». Были рассмотрены лишь наиболее часто встречающиеся во врачебной практике ситуации, которые могут помочь в установлении правильного диагноза. Однако когда имеются сомнения, решающее слово в исключении острой хирургической патологии всегда должно оставаться за хирургом.

Аппендицит (ложный аппендицит) – Болезни органов пищеварения – Патологическая анатомия

О ложном аппендиците говорят в тех случаях, когда клинические признаки приступа аппендицита обусловлены не воспалительным процессом, а дискинетическими расстройствами.

В случаях гиперкинеза отростка мышечный слой его сокращен, фолликулы увеличены, просвет резко сужен. При атонии просвет резко расширен, выполнен каловыми массами (копростаз), стенка отростка истончена, слизистая оболочка атрофична.

Этиология и патогенез аппендицита тесно связаны. Аппендицит является энтерогенной аутоинфекцией. Патогенной становится вегетирующая в кишечнике флора, наибольшее значение имеют кишечная палочка, энтерококк.

Изучение возможных условий, способствующих инвазии микробов в стенку отростка и проявлению вирулентных свойств кишечной флоры, показало значение различных факторов, что послужило основой для создания патогенетических теорий аппендицита.

Согласно одной из таких теорий (Л. Ашофф) решающее значение для первичной инвазии собственной флоры имеет застой в просвете отростка кишечного содержимого, что связано с нарушением его перистальтики и атонией, перегибами отростка, образованием каловых камней, появлением в отростке животных паразитов, инородных тел и т. д.

Возникающее при этом повреждение поверхностного эпителия слизистой оболочки определяет внедрение инфекта, образование сначала очагового (первичный аффект), а затем диффузного (флегмонозный аппендицит) гнойного воспаления. Быстрому распространению гнойной инфекции способствует обильно развитая лимфатическая система в стенке отростка.

Помимо энтерогенного пути внедрения инфекции, возможен и гематогенный путь.
Согласно второй, нервно-сосудистой теории (Риккер, А. В. Русаков) аутоинфекция в аппендиците возникает в связи с сосудистыми расстройствами в его стенке, которые имеют нейрогенную природу. Спазм сосудов отростка и его мышечного слоя ведет к стазу крови и лимфы, кровоизлияниям и резкому нарушению питания отростка, развитию дистрофических и некробиотических изменений его тканей, что обеспечивает инвазию инфекта и возникновение гнойного воспаления.

Ангионевротическая теория патогенеза аппендицита наиболее современна и получила широкое распространение. Будучи построенной на физиологической основе (нарушения кинетики отростка как пусковой момент заболевания), она легко объясняет начальные проявления заболевания (простой, поверхностный аппендицит) и те клинические случаи его, когда морфологические изменения в удаленном отростке отсутствуют.

Вместе с тем с позиций нервно-сосудистой теории трудно понять динамику развития деструктивных форм аппендицита, которая легко объясняется концепцией прогрессирования первичного аффекта Ашоффа.

«Патологическая анатомия», А.И.Струков

Популярные статьи раздела

Разница между ложным и классическим аппендицитом

Острый аппендицит опасная хирургическая патология, которая требует немедленного лечения. Однако, диагностировать аппендицит во многих случаях довольно сложно, так как неприятные ощущения, а порой и боли в области аппендикса могут быть и при других проблемах пищеварения. Самой частой патологией, которая маскируется под аппендицит, является ложный аппендицит.

Что это такое?

Основа ложного аппендицита – это судорожные движения отростка. Причин может быть несколько: сокращение одного из слоев аппендикса, внезапное сужение аппендикса или анатомические изменения аппендикса.

Классический аппендицит

Чтобы суметь отличить классический вариант болезни от других патологий, нужно знать какие симптомы бывают при аппендиците. В-первую очередь, это боли. При остром аппендиците они будут резкими. Кроме того, могут наблюдаться симптомы диспепсии: тошнота, рвота, жидкий стул. При дальнейшем развитии болезни будет отмечаться слабость, повышение температуры. При хроническом течении процесса все симптомы будут менее выраженными.

В случае ложного аппендицита общей реакции организма на сокращения аппендикса не будет. То есть при ложном аппендиксе основным симптомом будут болезненные ощущения.

В чем опасность?

Ложный аппендицит должен пройти в течение некоторого времени. Но обычно появление ложного аппендицита также может говорить о наличии каких-либо заболеваний в пищеварительном тракте, поэтому очень важно пройти обследование.

Как обследует врач?

При появлении болей врач должен опросить больного. Выяснить сроки появления болей, наличия других симптомов. После получения подробной информации он перейдет непосредственно к осмотру. Для диагностики острого аппендицита существует несколько десятков симптомов, часть из которых врач определит во время пальпации живота. Как только у врача возникнет подозрение на аппендицит, он сразу же рекомендует госпитализироваться в хирургическое отделение.

Когда нужно вызывать врача?

Если боль не проходит, появились другие симптомы, нужно в срочном порядке вызвать скорую. Люди с хроническим аппендицитом могут чувствовать себя резко хуже. В любом случае лучше обследоваться, так как боли в животе свидетельствуют о каких-либо нарушениях.

Как предотвратить?

Не все люди заболевают аппендицитом. Чтобы снизить возможные риски развития аппендицита, необходимо соблюдать здоровый образ жизни.

ложный аппендицит — в записях пользователя @id2278129 (Ксения) — на Babyblog.ru

Добрый вечер! Вот бывает у вас такое? или только мне “везет” с врачами? Нелепых историй про меня и врачей у меня масса, но только я думала, что вое “везение” закончилось, как на те… Начну по порядку.

Утро началось с 6 утра, в 7 я уже была у поликлинике, занимала очередь к психологу, запись к которому в тетрадочке на стоичке, паралельно мониторю новые номерки к еще не пройденным врачам в дет. сад. Пока очередь стояла на улице все впорядке, потом толпа рванула между дверей, а я в начале..все я уже сдавлена, руками стараюсь оградить пространство для животика, задыхаюсь, чувствую теряю сознание…пришлось выйти, обратно с боем пришлось вставать на место…люди просто дикие! Ура! удачно записала, правда всего к двум врачам, т.к. сильно кружилась голова и в телефоне в номерки я уже просто тыкала, хоть куда ни будь успеть. Далее мой путь был направлен в обычную поликлинику для сдачи писяк, как оно стандартно перед премом в жк. Отлично уже дома и можно часик отдохнуть и еще через час на запланированный прием к гинекологу, где меня напугали аппендицитом!!! АППЕНДИЦИТ И БЕРЕМЕННОСТЬ! В панике с направлением я бегу к Хирургу в поликлинику, а там мне “ОЖИДАЙТЕ СКОРУЮ” ( все это время я еще с трехлетней дочей). Я разревелась прямо в кабинете у врача, я понятия ничего не имею про апендикс..все мои знания сводятся к тому, что аппендицит означает операцию, операцию в районе живота, а там малыш, наркоз вреден, а если я его потеряю ну и понеслось…Спасибо мужу, приехал через 5 минут практически после звонка, не знаю как, но очень быстро появился рядом, успокоил, забил на работу и все дела, забрал малышку, а я уехала на скорой в больницу, увезли меня естественно на другой конец города. В больнице меня всю пере мацали, пере тыкали бедный живот в доль и паперек, взяли кучу разных анализов и вуаля все в порядке)) анализы идеальные, почему только живот болел не поняли, но домой отпустили. А еще мне там сделали узи и урррааааа!!! у меня будет мужчина))) узистка с юмором подарила мне фотографию весьма интимного характера моего малыша)) собственно она крупным планом увеличила и зафоткала его гениталии)). Операции не будет, узнала что у меня мужчина о котором я так мечтала))) и полностью изнеможденная ложусь спать… Вот так вот сходила на плановый осмотр ))

Ложноотрицательные и ложноположительные ошибки при оценке боли в животе: неспособность диагностировать острый аппендицит и ненужное хирургическое вмешательство

Цели: Проверить гипотезу о том, что ошибки врача (неспособность диагностировать аппендицит при первоначальном обследовании) коррелируют с неблагоприятным исходом. Авторы также предположили, что ошибки врачей будут коррелировать с задержками в операции, задержки в операции будут коррелировать с неблагоприятными исходами, а ошибки врачей будут иметь место у пациентов с атипичными проявлениями.

Методы: Это было ретроспективное обсервационное когортное исследование с двумя группами в 12 больницах неотложной помощи: 1) последовательные пациенты, перенесшие аппендэктомию по поводу аппендицита, и 2) последовательные пациенты отделения неотложной помощи с болью в животе. Исходными показателями были неблагоприятные события (перфорация, абсцесс) и диагностическая деятельность врача (ложноположительные решения, ложноотрицательные решения).

Результаты: Группа исследования с аппендэктомией включала 1026 пациентов со 110 (10,5%) ложноположительными решениями (диапазон в зависимости от больницы от 4,7% до 19,5%). Из 916 пациентов с аппендицитом у 170 (18,6%) было принято ложноотрицательное заключение (разброс по больницам от 10,6% до 27,8%). Пациенты с ложноотрицательными решениями имели повышенный риск перфорации (r = 0,59, p = 0,058) и образования абсцесса (r = 0.81, р = 0,002). Для поступивших пациентов, когда госпитальная задержка перед операцией составляла >20 часов, риск перфорации увеличивался [отношение шансов (ОШ) 2,9, 95% ДИ = 1,8–4,8]. Величина задержки от первоначального осмотра врачом до операции варьировалась в зависимости от диагностической деятельности врача: 7,0 часов (95% ДИ = 6,7–7,4), если диагноз ставил первый врач, 72,4 часа (95% ДИ = 51,2–93,7), если первичный прием врач пропустил диагноз и 63,1 часа (95% ДИ = 47,9–78,4), если врач первой неотложной помощи пропустил диагноз.Пациенты, чей диагноз был изначально пропущен врачом, имели меньше признаков и симптомов аппендицита, чем пациенты, чей диагноз был поставлен изначально [оценка аппендицита 2,0 (95% ДИ = 1,6–2,3) против 6,5 (95% ДИ = 6,4–6,7)]. У пожилых пациентов (старше 41 года) было больше ложноотрицательных решений и более высокий риск перфорации или абсцесса (3,5 ОШ 95% ДИ = 2,4–5,1). Ложноположительные решения были приняты для пациентов, у которых были признаки и симптомы, сходные с таковыми у пациентов с аппендицитом [оценка аппендицита 5.7 (95% ДИ = от 5,2 до 6,1) против 6,5 (95% ДИ = 6,4 до 6,7)]. Пациентки женского пола имели повышенный риск ложноположительного хирургического вмешательства (2,3 ОШ 95% ДИ от 1,5 до 3,4). Группа исследования, посвященная боли в животе, включала 1118 последовательных пациентов, представленных восемью больницами, у 44 из которых был аппендицит. Больницы с отделениями наблюдения по сравнению с больницами без отделений наблюдения имели более высокий показатель оценки «исключение аппендицита» [33,7% (95% ДИ = 27–38) против 24,7% (95% ДИ = 23–27)] и аналогичную госпитализацию. скорость (27.6% против 24,7%, p = NS). Отмечалась более низкая частота ошибочных диагнозов (15,1% против 19,4%, р = мощность НС 0,02), более низкая частота перфораций (19,0% против 20,6%, р = мощность НС 0,05) и более низкая частота абсцессов (5,6% против 6,9%, p = мощность NS 0,06), но они не достигли статистической значимости.

Выводы: Ошибки в диагностических решениях врачей коррелировали с клиническими данными пациентов, т. Е. Пропущенные диагнозы были у пациентов с аппендицитом с небольшим количеством клинических признаков, а ненужные операции были у пациентов без аппендицита с клиническими данными, аналогичными таковым у пациентов с аппендицитом.Нежелательные явления (перфорация, образование абсцесса) коррелировали с ложноотрицательными решениями врача.

855.fm

%PDF-1.3 % 8 0 объект >>>/BBox[0 0 612 792]/длина 170>>поток xUM0D=,ua)%+Hj()HnoѕI&yy{Œ2EU3″4+P=[itte*ԞzuN}Bq)ٚ’R>[email protected]“wYͶQt; конечный поток эндообъект 7 0 объект >>>/BBox[0 0 612 792]/длина 170>>поток xUM0D=,ua)%+Hj()HnoѕI&yy{Œ2EU3″4+P=[itte*ԞzuN}Bq)ٚ’R>[email protected]“wYͶQt; конечный поток эндообъект 6 0 объект >>>/BBox[0 0 612 792]/длина 170>>поток xUM0D=,ua)%+Hj()HnoѕI&yy{Œ2EU3″4+P=[itte*ԞzuN}Bq)ٚ’R>[email protected]“wYͶQt; конечный поток эндообъект 9 0 объект >>>/BBox[0 0 612 792]/длина 170>>поток xUM0D=,ua)%+Hj()HnoѕI&yy{Œ2EU3″4+P=[itte*ԞzuN}Bq)ٚ’R>[email protected]“wYͶQt; конечный поток эндообъект 3 0 объект >>>/BBox[0 0 612 792]/длина 170>>поток xUM0D=,ua)%+Hj()HnoѕI&yy{Œ2EU3″4+P=[itte*ԞzuN}Bq)ٚ’R>[email protected]“wYͶQt; конечный поток эндообъект 5 0 объект >>>/BBox[0 0 612 792]/длина 170>>поток xUM0D=,ua)%+Hj()HnoѕI&yy{Œ2EU3″4+P=[itte*ԞzuN}Bq)ٚ’R>[email protected]“wYͶQt; конечный поток эндообъект 1 0 объект >>>/BBox[0 0 612 792]/длина 170>>поток xUM0D=,ua)%+Hj()HnoѕI&yy{Œ2EU3″4+P=[itte*ԞzuN}Bq)ٚ’R>[email protected]“wYͶQt; конечный поток эндообъект 4 0 объект >>>/BBox[0 0 612 792]/длина 170>>поток xUM0D=,ua)%+Hj()HnoѕI&yy{Œ2EU3″4+P=[itte*ԞzuN}Bq)ٚ’R>[email protected]“wYͶQt; конечный поток эндообъект 11 0 объект >поток Атипон Системс, Инк.; изменено с использованием iText 4.2.0 автором 1T3XT2022-03-09T09:12:20-08:00

  • 855.fm
  • Steve Strumpf
  • конечный поток эндообъект 12 0 объект >поток x+

    Прямой перевод пациентов с педиатрическим аппендицитом связан с высокой частотой ложноположительных результатов при направлении в детскую больницу третичного уровня, несмотря на повышенную экспозицию компьютерной томографии | Педиатрия

    Цель: многие пациенты с подозрением на аппендицит первоначально обследуются в отдаленных больницах, а затем переводятся в педиатрическую больницу третичного уровня для хирургического лечения.Мы стремились оценить, обеспечивает ли диагноз до перевода надежную основу для прямого поступления в службу детской хирургии (PS). Методы: Пациенты, переведенные в течение 2018 календарного года с основным диагнозом острого аппендицита, сравнивались в зависимости от службы, принявшей пациента: отделение неотложной помощи (ОП) или ПС. Данные оценивали с использованием t-критерия Стьюдента. Результаты. Общие характеристики пациентов, переводившихся в отделение неотложной помощи и поликлинику, были одинаковыми, при этом каждая группа имела статистически схожий возраст, пол, продолжительность симптомов и количество лейкоцитов (таблица 1).Поскольку для прямого поступления в ПС требовалось подтверждение визуализации, число пациентов, поступивших непосредственно на ПС, подвергалось значительно большему количеству пациентов, подвергшихся компьютерной томографии (КТ) (80,2% против 54,1%, р=0,0003). Несмотря на диагностическое «подтверждение» с помощью визуализации поперечного сечения, у 14,7% пациентов, поступивших непосредственно в PS, были обнаружены ложноположительные результаты при физическом осмотре и просмотре изображений. Примерно половина (49,2%) больных отказались от прямой госпитализации и были переведены в ОНП без операции.Заключение. Теоретически прямая госпитализация пациентов с подтвержденным аппендицитом дает возможность избежать посещения перегруженного отделения неотложной помощи, а также сэкономить средства и время семьи. Однако значительная часть направленных пациентов не требует госпитализации или операции. Протокол, который поощряет визуализацию поперечных сечений перед педиатрическим хирургическим обследованием, может подвергнуть детей ненужному облучению и все же может привести к значительному количеству нехирургических госпитализаций. Рутинная трансплантация ЭД позволяет проводить оценку PS, целенаправленную визуализацию и выписку для нехирургических пациентов.Такой подход снижает расходы для семей, чьи дети получили ложноположительный диагноз в направляющем учреждении, сохраняя при этом доступность стационарных коек. Многоцентровое ретроспективное исследование необходимо для оценки диагностической точности, анализа затрат и подтверждения этих результатов.

    Атипичный аппендицит, которому предшествовало вирусное заболевание

    Обсуждение. Острый аппендицит является одним из наиболее распространенных абдоминальных неотложных состояний во всем мире. Следовательно, важно правильно диагностировать это состояние и проявлять бдительность в случаях нетипичных проявлений.Медицинские работники могут попытаться исключить аппендицит, а не исключить его, что приведет к ошибочному диагнозу. 1

    Правильная диагностика острого аппендицита остается сложной задачей, поскольку характерные клинические признаки и результаты анализа крови могут отсутствовать у 55% ​​пациентов. 2 Атипичное проявление симптомов встречается в 30% случаев. Только у меньшинства пациентов с аппендицитом при физикальном обследовании наблюдаются классические проявления острого начала боли в животе, тошноты, потери аппетита, рвоты и болезненности в точке Мак-Бернея. 2 Однако отсутствие этих признаков не исключает более серьезного состояния.

    Атипичная локализация червеобразного отростка, как при левостороннем аппендиците, хотя и встречается редко, но имеет повышенный риск пропущенной или отсроченной диагностики. При атипичных проявлениях диагностика острого аппендицита может быть весьма сложной. 3

    Кроме того, более распространенные причины, такие как вирусное заболевание или предшествующая инфекция, с похожими симптомами могут вызывать увеличение лимфатической ткани и воспаление червеобразного отростка, приводящее к перитониту.Случай аппендицита у нашего пациента с атипичным течением, вероятно, возник в результате предшествующего вирусного заболевания желудочно-кишечного тракта.

    Наша пациентка описала симптомы лихорадки, миалгии и боли в горле как основные проблемы. При первичном осмотре больной не жаловался на боль в животе, болезненность при осмотре брюшной полости не выявлялась. Ее симптомы тахикардии и ортостатической гипотензии привели нас к первоначальному диагнозу вирусного заболевания и обезвоживания. Вирусные инфекции связаны с увеличением лимфатической ткани в результате гиперплазии пейеровских бляшек в аппендиксе и других лимфоидных органах. 3,4 Вирусные инфекции также могут вызывать изъязвления, приводящие к бактериальной инфекции. 5

    Эта гиперплазия лимфатической ткани может создать очаг, вокруг которого аппендикс может неправильно вращаться, особенно при наличии спаек или рубцовой ткани после предшествующей операции. Это может привести к обструкции лимфатического потока и увеличить вероятность развития острого аппендицита. Поэтому имеет смысл, что аппендицит может быть связан с вирусным продромальным периодом, совместимым с вирусным заболеванием, предшествующим первым симптомам. 6

    В некоторых случаях замешан свиной грипп. 6,7 Хотя свиной грипп широко известен как респираторное заболевание, сообщалось о внереспираторных симптомах. В штате Нью-Йорк у 15-летнего пациента с гриппоподобными симптомами наряду с болью в правом нижнем квадранте и лейкопенией был поставлен диагноз острого аппендицита на основании результатов компьютерной томографии. Пациент перенес аппендэктомию и также дал положительный результат на штамм гриппа h2N1. 6 Другие вирусы, такие как вирус Коксаки, также связаны с воспалением слепой кишки и периаппендикулярной лимфоидной гиперплазией. 8

    В то же время вирусные заболевания, такие как лихорадка денге, могут имитировать аппендицит. В одном отчете пациент с болью в правой подвздошной ямке первоначально подозревался в остром аппендиците. В связи с подозрением на острый перитонит ему была выполнена аппендэктомия. Позже у пациента была обнаружена лихорадка денге после отрицательных результатов аппендэктомии.При дальнейшем расследовании отличительной чертой были значения лабораторных тестов, которые указывали на лейкопению наряду с тромбоцитопенией, подтверждая диагноз денге. 9

    Ошибки клинициста чаще возникают у пациентов с атипичными проявлениями. В ретроспективном обсервационном когортном исследовании с двумя группами в 12 больницах неотложной помощи наблюдались последовательные пациенты, перенесшие аппендэктомию по поводу аппендицита, и последовательные пациенты с ЭД с болью в животе. 6 Правильно диагностированные случаи аппендицита были связаны с пациентами, у которых были знакомые признаки и симптомы заболевания.Пропущенные случаи соответствовали низкому значению вероятности аппендицита. Учет возраста может помочь медицинским работникам в выявлении аппендицита у пациентов с атипичными проявлениями. Повышенная частота перфораций у молодых и пожилых пациентов должна снизить порог подозрения на развитие воспаленного аппендикса. 6 Раннее выявление острого аппендицита необходимо для предотвращения таких осложнений, как ишемия, перфорация, абсцесс и перитонит.

    Каталожные номера:

    1. Кун Г.Дж. Диагностические ошибки. Академия скорой медицинской помощи. 2002;9(7):740-750.
    2. Кабир С.А., Кабир С.И., Сун Р., Джаффербхой С., Карим А. Как диагностировать остро воспаленный аппендикс; систематический обзор последних данных. Int J Surg. 2017;40:155-16
    3. Каселас С., Спиридакис И., Патулиас Д., Циоулас П., Патулиас И. Левосторонний аппендицит: один раз обжегся, дважды застенчив. J Clin Diag Res. 2016;10(2):PD07-PD09.
    4. Бхиде С.А., Вадекар К.В., Кушик С.А. Пейеровы бляшки являются преждевременным аппендиксом в развитии человека. Дев Иммунол. 2001;8(2):159-166.
    5. Гудгейм RW. Вирусные инфекции желудочно-кишечного тракта. Curr Gastroenterol Rep. 1999;1(4):292-300.
    6. Graff L, Russell J, Seashore J, et al. Ложноотрицательные и ложноположительные ошибки при оценке боли в животе: неспособность диагностировать острый аппендицит и ненужное хирургическое вмешательство. Академия скорой медицинской помощи. 2000;7(11):1244-1255.
    7. Платарас С., Цангури С., Бурикас Д., Кристианакис Э. Острый аппендицит у ребенка со свиным гриппом (h2N1) [опубликовано в Интернете 26 марта 2015 г.]. BMJ Case Rep. doi:10.1136/bcr-2014-208219.
    8. Олдер А.С., Фомби Т.Б., Вудворд В.А., Хейли Р.В., Сароси Г., Ливингстон Э.Х. Ассоциация вирусной инфекции и аппендицита. Arch Surg. 2010;145(1):63-71.
    9. McFarlane MEC, Plummer JM, Leake PA, et al. Лихорадка денге, имитирующая острый аппендицит: клинический случай. Int J Surg Case Rep. 2013;4(11):1032-1034.

    (PDF) Влияние КТ на ложноположительный диагноз аппендицита и перфорации Использование КТ

    и ежегодное снижение общего показателя

    ложных положительных диагнозов аппендицита среди взрослых

    (P<0,001). Общая частота патологически

    перфорации аппендикса значительно снизилась,

    с 18% в 1996 г. до 5% в 2006 г. (P<0.001).

    Наши данные свидетельствуют о том, что более широкое использование высококачественной предоперационной

    КТ с результатами, полученными

    опытными рентгенологами брюшной полости,

    привело к значительному улучшению клинических результатов у

    частота как

    ложноположительных диагнозов аппендицита, так и

    ложноположительных диагнозов перфорации аппендикса.

    Стивен С. Раман, доктор медицины

    Ферднанд С.Осуагву, доктор медицины

    Барбара Каделл, доктор медицины

    Генри Крайер, доктор медицины

    Джеймс Сэйр, доктор философии

    Дэвид С.К. Лу, доктор медицины

    Медицинская школа Дэвида Геффена в Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе

    Лос-Анджелес, Калифорния

  • -1721

    Аддисс Д.Г., Шаффер Н., Фаулер Б.С., Токс Р.В. Эпидемиология

    аппендицита и аппендэктомии в США. Am J

    Epidemiol 1990;132:910-25.

    Антевиль Дж., Ривера Л., Лангенберг Б., Браун К.В. Влияние

    возраста и пола на полезность компьютерной томографии для диагностики острого аппендицита.Ам Сург 2004; 70:850-3.

    Рао П.М., Рея Дж.Т., Новеллин Р.А., Мостафав и А.А., Маккейб С.Дж.

    Влияние компьютерной томографии червеобразного отростка на лечение

    пациентов и использование ресурсов больницы. N Engl J Med 1998; 338:

    141-6.

    Raman SS, Lu DS, Kadell BM, Vodopich DJ, Sayre J, Cryer H.

    Точность несфокусированной спиральной КТ для диагностики острого аппендицита: пятилетний обзор. AJR Am J Roentgenol 2002;178:1319-

    25.

    Flum DR, Morris A, Koepsell T, Dellinger EP. Уменьшилась ли со временем ошибочная диагностика аппендицита? Популяционный анализ

    . ДЖАМА 2001; 286:1748-53.

    1.

    2.

    3.

    4.

    3.

    4.

    5.

    0

    Newborn Screening Отображение к снижению заболеваемости

    из цистического фиброза

    к редактору: Newborn Screening для Brosis Cystic Fi-

    был универсально доступен в штате Массачу-

    с февраля 1999 года.

    1

    Чувствительность скрининга

    измерялась с 1999 по 2002 г., и было показано, что

    является высокой, в соответствии с прогнозами

    , полученными на основании исторических данных о пациентах в Массачусетсе,

    пациентов с болезнью Сачусетса, имеющих клинические проявления 90 и 05

    в Национальном реестре пациентов Фонда муковисцидоза

    .

    2

    Мы сообщаем об уменьшении числа

    новорожденных с муковисцидозом в штате Массачусетс, у которых

    были выявлены в результате скрининга новорожденных

    на муковисцидоз в период с 2003 г. уменьшение числа новорожденных с генотипом

    , наиболее часто ассоциированным с тяжелым муковисцидозом, ΔF508/ΔF508

    (рис.1).

    С 1999 по 2006 год число новорожденных в

    ежегодных когортах новорожденных в Массачусетсе оставалось

    стабильным; в среднем в этот период рождалось около 80 000 90 005 90 002 ежегодно. Мы сделали расчеты

    , используя частоты, полученные от пациентов в штате Массачусетс, штат Массачусетс,

    , включенных в реестр пациентов Фонда муковисцидоза

    . Для каждого года мы рассчитали

    ожидаемое число больных муковисцидозом

    путем умножения числа рождений на 0.000345.

    Мы рассчитали ожидаемое число детей с муковисцидозом

    с генотипом ΔF508/ΔF508 на

    , умножив число детей с заболеванием

    на 0,511. Анализы хи-квадрат для ΔF508/ΔF508

    по сравнению со всеми другими генотипами показали, что наблюдаемое число младенцев с муковисцидозом

    равно ожидаемому числу младенцев с заболеванием

    за период с 1999 по 2002 г., когда

    анализируются как ежегодно, так и коллективно.Однако

    Signif Icant снижение количества младенцев

    35

    № младенцев

    25

    30

    20

    15

    5

    10

    0

    1999 2000 2001 2002 200520042003 2006

    Δf508 Homozygotes

    Все остальные CF генотипы

    год

    год

    Автор:

    Рисунок:

    Удаление:

    4-C

    H / T

    Retake

    Размер

    ICM

    Case

    Линия электронной почты

    H/T

    Комбо

    Пересмотрено

    АВТОР, ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ:

    Рисунок был перерисован и тип был сброшен.

    Пожалуйста, внимательно проверьте.

    Reg F

    ENON

    1-й

    2-й

    2-й

    3RD

    Comeau

    1 из 1

    02-28-08

    02-28-08

    артист: TS

    35809 Выпуск:

    Рисунок 1. Новорожденные с кистовым фиброзом Идентифицирован

    Скрининг новорожденных на заболевание в штате Массачусетс.

    Столбцы указывают количество первых лиц в семье

    с положительными результатами скрининга новорожденных и диагнозом

    кистозного фиброза (МВ).Дополнительные лица в

    одиночной семье были исключены.

    The New England Journal of Medicine

    Загружено с сайта nejm.org 9 мая 2018 г. Только для личного использования. Никакое другое использование без разрешения.

    Copyright © 2008 Массачусетское медицинское общество. Все права защищены.

    Острый аппендицит: ложноположительные наблюдения проспективный диагноз — значение признака «стержень»

  • Puylaert JBCM (1986) Острый аппендицит: УЗИ с использованием градуированной компрессии.Радиология 158: 355–360

    CAS пабмед Google ученый

  • Karstrup S, Torp-Pedersen S, Roikjaer O (1986) Ультразвуковая визуализация воспаленного аппендикса. Бр Дж Радиол 59: 985–986

    Google ученый

  • Jeffrey RB Jr., Laing FC, Lewis FR (1987) Острый аппендицит: результаты УЗИ в реальном времени с высоким разрешением. Радиология 163: 11–14

    Google ученый

  • Абу-Юсеф М.М., Блейхер Дж.Дж., Махер Дж.В., Урданета Л.Ф., Франкен Е.А. младший, Меткалф А.М. (1987)Эхография острого аппендицита с высоким разрешением.AJR 149: 53–58

    Google ученый

  • Jeffrey RB Jr, Laing FC, Townsend RR (1988) Острый аппендицит: сонографические критерии, основанные на 250 случаях. Радиология 167: 327–329

    Google ученый

  • Абу-Юсеф М.М., Франкен Е.А. младший (1989) Обзор градуированной компрессионной сонографии в диагностике острого аппендицита. Семин УЗИ КТ МР 10: 352–363

    Google ученый

  • Kao SCS, Smith WL, Abu-Yousef MM и др. (1989) Острый аппендицит у детей: сонографические данные.AJR 153: 375–379

    Google ученый

  • Kang WM, Lee CH, Chou YH, Lin HJ, Lo HC, Hu SC, P`eng FK (1989)Клиническая оценка ультразвукового исследования в диагностике острого аппендицита. Хирургия 105: 154–159

    Google ученый

  • Schwerk WB, Wichtrup B, Rothmund M, Rüschoff J (1989) Ультрасонография в диагностике острого аппендицита: проспективное исследование.Гастроэнтерология 97: 630–639

    Google ученый

  • Борушок К.Ф., Джеффри Р.Б. мл., Лэнг Ф.К., Таунсенд Р.Р. (1990) Сонографическая диагностика перфорации у пациентов с острым аппендицитом. AJR 154: 275–278

    CAS пабмед Google ученый

  • Skaane P, Amland PF, Nordshus T, Solheim K (1990) УЗИ у пациентов с подозрением на острый аппендицит: проспективное исследование.Бр Дж Радиол 63: 787–793

    Google ученый

  • Vignault F, Filiatrault D, Brandt ML, Garel L, Grignon A, Ouimet A (1990) Острый аппендицит у детей: оценка с помощью УЗИ. Радиология 176: 501–504

    Google ученый

  • Worrell JA, Drolshagen LF, Kelly TC, Hunton DW, Durmon GR, Fleischer AC (1990) УЗИ с компрессией в диагностике аппендицита.J Ультразвуковая медицина 9: 145–150

    Google ученый

  • Adams DH, Fine C, Brooks DC (1988) УЗИ высокого разрешения в режиме реального времени. Новый инструмент в диагностике острого аппендицита. Am J Surg 155: 93–96

    Google ученый

  • Ooms HWA, Koumans RKJ, Ho Kang You PJ, Puylaert JBCM (1991) УЗИ в диагностике острого аппендицита. Бр Дж. Сург 78: 315–318

    Google ученый

  • Саврин Р.А., Клаузен К., Мартин Э.В. мл., Cooperman M (1979)Хронический и рецидивирующий аппендицит. Am J Surg 137: 355–357

    Google ученый

  • Антибиотики при аппендиците имеют свои недостатки

    Финская группа рандомизировала пациентов с острым аппендицитом в группу хирургического лечения и антибиотикотерапии и обнаружила, что антибиотики были эффективны у 73% пациентов. В зависимости от того, как это оформлено, вы можете радоваться 70% успеха или оплакивать 30% неудачи.Большая часть дебатов в области здравоохранения — это битва за фрейминг. Исследование имеет ограничения. Финляндия — это не только страна полуночного солнца, но и страна, где лапароскопических операций проводится меньше, чем в США. Это важно, потому что при правильном выполнении лапароскопическая хирургия имеет меньшую заболеваемость, чем открытая, как объясняет Скептик Скальпель.

    Стоит ли радоваться тому, что антибиотики можно использовать при остром аппендиците? Пациентов не нужно будет вскрывать. Это будет революция. Смена парадигмы. Верно?

    Возможно.Возможно, нет.

    Вот мои прогнозы, если антибиотики станут первой линией лечения острого аппендицита.

    1. Заболеваемость легким ранним субклиническим верхушечным аппендицитом резко возрастет. Легкий ранний субклинический верхушечный аппендицит (MESTA) — это заболевание, которое затрагивает почти всех рентгенологов, проводящих компьютерную томографию по поводу острого аппендицита в какой-то момент своей карьеры. Я перенес МЕСТА в юниорском возрасте. Я читал компьютерную томографию молодого человека с болями в животе. Аппендикс был 6 мм.Предельный размер аномального аппендикса составляет 6 мм. Конечно, ничего кардинально не происходит, когда аппендикс увеличивается с 5,99 мм до 6,01 мм. 6 мм это порог. Где-то должна быть проведена линия.

    Молодой человек перенес аппендэктомию. Через несколько дней хирург написал мне по электронной почте.

    Уважаемый доктор Джа,

    См. патологоанатомический отчет о «легком раннем субклиническом верхушечном аппендиците».

    Лучший,

    Хирург MD FACS

    Я пролистал длинный отчет о патологии.И два слова заставили меня содрогнуться: «нормальный аппендикс».

    «Нормальный» — прекрасное слово для пациентов. «Нормальный» обвиняет рентгенолога, который только что сказал «ненормальный». Я чувствовал себя полным идиотом. Не потому, что мой диагноз был ложноположительным — ложноположительные результаты случаются, когда мы гонимся за истинными положительными результатами, — но из-за последствий ложноположительных результатов. Пациенту сделали операцию, без надобности, из-за меня.

    С тех пор я держал МЕСТА в страхе. Если есть сомнения, я осведомляюсь о клинической картине пациента и количестве лейкоцитов.Если двусмысленно, я говорю «нормальный аппендикс», глотаю воду и молюсь.

    Но что, если бы аппендицит лечили антибиотиками, а не хирургическим путем? Ставки за ложную ошибку, по-видимому, были бы ниже. Не ноль, а ниже. Я представляю себе этот разговор с врачом: «Вы сказали МЕСТА, да? Я на всякий случай посажу ему антибиотики. Лучше перестраховаться, чем потом сожалеть».

    Возможно, я не удержал бы МЕСТА в страхе.

    2. Возрастет заболеваемость псевдомембранозным колитом. В ходе исследования пациенты, рандомизированные в группу антибиотиков, получали антибиотики внутривенно в течение 3 дней с последующим пероральным введением левофлоксацина и метронидазола в течение 7 дней. С антибиотиками в качестве первой линии лечения аппендицита и увеличением их использования из-за нарастающей волны MESTA общее использование антибиотиков будет увеличиваться. По статистике, у кого-то разовьется псевдомембранозный колит (ПМК), а у кого-то разовьется такое осложнение ПМК, как токсический мегаколон. Вы можете назвать это собственными целями. Что такое автогол? Вспомним матч Колумбии и США, чемпионат мира 1994 года.

    Предположим, что консервативная оценка заболеваемости ПМК составляет 1% при применении антибиотиков. Ежегодная заболеваемость аппендицитом в США оценивается в 250 000 человек. Если острый аппендицит лечить антибиотиками, это означает, что будет 2 500 дополнительных случаев ПМК в год. Сообщалось о фульминантном колите в 3% случаев ПМК. Это означает 75 дополнительных случаев тяжелого колита. Это не похоже на многих, если только вы не один из 75, задающихся вопросом, действительно ли косметическая выгода от предотвращения лапароскопических рубцов стоила возможности надвигающейся лапаротомии и резекции кишечника.

    3. При подтвержденном аппендиците повторяют компьютерную томографию. Молодой человек лечится антибиотиками от аппендицита. Он возвращается в отделение неотложной помощи через 5 дней, потому что его боль не прошла. Если вы лечитесь антибиотиками, вы знаете, что ваш воспаленный аппендикс все еще там, и у вас может возникнуть соблазн выяснить, бушует ли все это бушующее воспаление.

    КТ будет повторена для выявления прогрессирования аппендицита с обоснованием того, что в случае прогрессирования аппендикс будет удален.Начинающий радиолог может сообщить следующее: «Легкое субклиническое прогрессирование минимального периаппендикулярного жирового тяжа не исключено полностью с абсолютной уверенностью». Не говоря уже о более оправданно расплывчатом «активном воспалении в сравнении с поствоспалительными последствиями по сравнению с предшествующей КТ, если таковая имеется».

    Также КТ будет проводиться как при истинном, так и при подозрении на ПМК, а также при осложнениях ПМК. Так что будет еще больше изображений, еще больше КТ, еще больше долларов.

    У прогресса в медицине много вкусов.Иногда мы маршируем на месте, переименовывая старое явление. Примером является пациентоориентированность. Раньше это называлось отношениями врача и пациента. Это было до того, как мы решили, что медицина похожа на производство автомобилей, чизкейков или бирьяни из козьего молока, а затем обнаружили, что люди не безделушки.

    Иногда мы делаем два шага вперед и три назад. Когда мы идем вперед, возникает много эйфории. Но когда мы идем назад, мы забываем о ложной эйфории, потому что мы настроены на новую сенсацию.В случае с аппендицитом мы можем, в конечном счете, понести чистый убыток, а не чистый выигрыш, если парадигма сместится в сторону антибиотиков. То есть мы можем быть мудрыми на копейки, но глупыми на фунты.

    Тем не менее, финское исследование имеет значение. Если в Антарктиде или в пустыне Сахара, которые входят в мой «список посещений», у меня возникнет боль в правом нижнем квадранте, я не буду тратить время на поиски компьютерной томографии или хирурга. Я начну антибиотики опытным путем. Это огромное облегчение.

    Спасибо, доказательная медицина.

    Саурабх Джа — рентгенолог, с ним можно связаться в Твиттере @RogueRad.Эта статья изначально появилась в Health Care Blog , а также появилась на KevinMD.com .

    Включите JavaScript, чтобы просматривать комментарии с помощью Disqus.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.