Малоинвазивная хирургия геморроидальной болезни: Малоинвазивная хирургия геморроидальной болезни | Загрядский Евгений Алексеевич

Содержание

«Малоинвазивная хирургия геморроидальной болезни» Загрядский Е.А. • ISBN 978-5-9704-4298-2 • 2017 • Медкнигасервис

Книга посвящена вопросу малотравматичного лечения геморроидальной болезни. В ней дано современное представление о патогенезе геморроидальной болезни, а также обобщен личный опыт и опыт зарубежных специалистов в лечении геморроя. Тщательно разбираются технические аспекты применения малотравматичных хирургических методик, причины развития осложнений и методы их предотвращения. Особое место отведено новому направлению в лечении геморроя – допплер-контролируемой трансанальной дезартеризации внутренних геморроидальных узлов. Проанализированы техника операции, характер послеоперационного ведения пациентов, причины развития осложнений.

Издание предназначено для практикующих врачей-хирургов и колопроктологов, а также может быть использовано в качестве учебного пособия.

Глава 1. Краткий исторический обзор о лечении геморроя

Глава 2. Анатомия прямой кишки и анального канала

Анатомия прямой кишки

Анатомия анального канала

Иннервация прямой кишки и анального канала

Кровоснабжение анального канала и геморроидального сплетения

Лимфатическая система прямой кишки

Глава 3. Патогенез геморроидальной болезни

Общие сведения

Факторы патогенеза

Глава 4. Клиническая картина и диагностика геморроя

История развития заболевания

Клиническая картина и течение

Диагностика геморроя

Дифференциальная диагностика

Глава 5. Классификация геморроя

Глава 6. Амбулаторная хирургия

Стационарозамещающие технологии

Предоперационное обследование и оценка риска хирургического лечения

Особенности анестезии при проведении амбулаторных вмешательств

Местная анестезия

Глава 7. Алгоритм лечения геморроидальной болезни

Неинвазивные методы лечения

Хирургические методы лечения

Выбор способа и методики лечения геморроидальной болезни

Глава 8. Консервативное лечение геморроя

Модификация образа жизни

Диета и нормализация функций кишечника

Нормализация микроциркуляции в системе геморроидальных сплетений

Местная терапия

Глава 9. Малоинвазивные методы лечения геморроидальной болезни

Лигирование внутренних геморроидальных узлов латексными лигатурами

Склерозирующая терапия геморроя

Инфракрасная фотокоагуляция

Заключение

Глава 10. Трансанальная допплер-контролируемая дезартеризация внутренних геморроидальных узлов

Эволюция технологии трансанальной допплер-контролируемой дезартеризации внутренних геморроидальных узлов

Показания к трансанальной допплер-контролируемой дезартеризации

Подготовка к операции

Особенности анестезии

Особенности ультразвуковой анатомии дистальных ветвей верхней прямокишечной артерии

Техника дезартеризации внутренних геморроидальных узлов

Трансанальная мукопексия

Характеристика шовного материала

Особенности ведения пациентов, перенесших трансанальную дезартеризацию (протокол лечения)

Осложнения после трансанальной дезартеризации

Дезартеризация внутренних геморроидальных узлов. Нужен ли допплер-контроль?

Рецидивы и методы профилактики заболевания

Глава 11. Геморроидэктомия и гибридные операции

Возможности малоинвазивного лечения геморроидальной болезни Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

DOI: https://doi.org/10.21518/1995-1477-2018-3-4-77-82

М.В. АБРИЦОВА

ООО «Первая Хирургия», Москва

ВОЗМОЖНОСТИ

МАЛОИНВАЗИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОРРОИДАЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ

В статье представлены результаты хирургического лечения пациентов с 3 и 4 стадиями геморроя, с периодом наблюдения 45 дней, целью которого является улучшение результатов хирургического лечения данной категории больных. В качестве хирургического метода лечения выполнялась допплеро-контролируемая дезартеризация внутренних геморроидальных узлов с мукопексией (ДДМ) (1-я группа) и геморроидэктомия гармоническим скальпелем (ГГС) (2-я группа). У оперированных пациентов все необходимые исследования проводили по принципу «per protocol». Дизайн исследования: одноцентровое контролируемое рандомизированное проспективное.

Было отмечена эффективность ДДМ, сопоставимая с таковой геморроидэктомии (ГЭ), позволяющая статистически достоверно сократить длительность операции (ДДМ – 17,9 ± 6,1 мин, ГЭ – 34,5 ± 10,1 мин (р < 0,01)), уменьшить уровень боли в послеоперационном периоде (ДДМ – в среднем 2,5 балла, ГЭ -4,8 балла (р < 0,01)), снизить частоту приема наркотических анальгетиков (ДДМ – в среднем 1,3 дозы, ГЭ – в среднем 6,1 дозы (р < 0,01)) и сократить период нетрудоспособности (ДДМ – 14,4 ± 5,2 дня, ГЭ -30,3 ± 5,4 дня (р < 0,01)) пациентов с 3 и 4 стадиями заболевания.

Ключевые слова: геморрой, лечение геморроя, склерозирование, лигирование латексными кольцами, дезартеризация, дезартеризация с мукопексией, геморроидэктомия, малоинвазивные методы лечения, кеторолак.

M.V. ABRITSOVA

First Surgery LLC, Moscow

POSSIBILITIES OF MINIMALLY INVASIVE TREATMENTS OF HEMORRHOIDAL DISEASE

The article presents the results of surgical treatment of patients with stages III to IV hemorrhoids followed by an observation period of 45 days, which is designed to improve the results of surgical treatment of this category of patients. The surgical treatment methods included doppler-guided transanal hemorrhoiddearterialization with mucopexy (DDM) (Group I) and harmonic scalpel hemorrhoidectomy (HSH) (Group II). Operated patients underwent all necessary examinations according to the “per protocol” principle. Study Design: single-center controlled randomized prospective.

The effectiveness of DDM was comparable to that of hemorrhoidectomy (HE), which made it possible to significantly reduce the duration of the operation (DDM – 17.9 ± 6.1 min, GE – 34.5 ± 10.1 min (p <0.01) ), reduce the level of pain in the postoperative period (DDM – an average of 2.5 points, HE – 4.8 points (p <0.01)), reduce the frequency of narcotic analgesics (DDM – an average of 1.3 doses, HE – an average of 6.1 doses (p <0.01)) and shorten the period of disability (DDM – 14.4 ± 5.2 days, HE – 30.3 ± 5.4 days (p <0.01)) patients with stages III to IV disease.

Keywords: hemorrhoids, treatment of hemorrhoids, sclerotherapy, rubber band ligation, dearterization, dearterization with mupopexy, hemorrhoidectomy, minimally invasive treatments, ketorolac.

* ВВЕДЕНИЕ

Геморрой является одним из самых распространенных заболеваний человека и наиболее частой причиной обращения к колопроктологу. Распространенность заболевания составляет 200 человек на 1000 взрослого населения, 75% из них приходится на профессионально активных людей [1, 2]. Удельный вес

геморроидальной болезни в структуре заболеваний толстой кишки отличается в разных странах: в России он колеблется от 34 до 41%, в Европе – от 39 до 64%, в США – от 45 до 63% [3-5].

Источником формирования геморроидальных узлов являются кавернозные тельца, расположенные в конечном отделе прямой кишки, сразу над зубчатой

линией. Закладка кавернозной ткани в прямой кишке отмечается в процессе эмбриогенеза и определяется после рождения в конечном отделе прямой кишки. Внутреннее геморроидальное сплетение в норме играет важную роль в функции держания кишечного содержимого [3, 6, 7].

Причиной патологического увеличения геморроидальных узлов является острое или хроническое нарушение кровообращения в кавернозных образованиях. Наряду с нарушением кровообращения в развитии геморроя значительную роль играют дистрофические изменения в связочном аппарате геморроидальных узлов [8].

Общеизвестно, что основными факторами развития геморроидальной болезни являются сосудистый и механический. В основе сосудистой теории лежит дисфункция сосудов, обеспечивающих приток артериальной крови по улитковым артериям к венозным тельцам и отток по кавернозным венам, что приводит к увеличению размеров кавернозных телец, являющихся субстратом для развития геморроя. В основе механической теории лежат растяжение и дистрофические изменения продольных мышц подслизистого слоя прямой кишки (удерживающая мышца геморроидального узла, связка Паркса и пр.) [3].

Все современные хирургические методы лечения геморроя можно разделить на две группы: инва-зивные и малоинвазивные. К инвазивным методам лечения относят геморроидэктомию (ГЭ) (открытая ГЭ по Миллигану – Моргану, закрытая ГЭ по Фергю-сону, подслизистая ГЭ – операция Паркса, а также ГЭ с использованием гармонического скальпеля (ГГС) и аппарата Ligasure). Из малоинвазивных методов лечения геморроя в настоящее время хорошо зарекомендовали себя лигирование латексными кольцами, склерозирование внутренних геморроидальных узлов, степлерная геморроидопексия (операция Лонго) и дезартеризация геморроидальных узлов с/без мукопексии.

В соответствии с рядом национальных клинических рекомендаций [1, 3], наиболее распространенным хирургическим методом лечения геморроя является ГЭ, которая характеризуется высокой эффективностью в отдаленном послеоперационном периоде и незначительным процентом рецидивов. Однако ГЭ – достаточно травматичная операция и тяжело переносится пациентами. В послеоперационном периоде отмечается выраженный болевой синдром, который связан с массивным повреждением анодермы, сравнительно длительный койко-день и продолжительный период нетрудоспособности.

Кроме того, независимо от метода вмешательства, в отдаленном послеоперационном периоде ГЭ может сопровождаться такими серьезными осложнениями, как стриктура анального канала (2,08-9%), недостаточность анального сфинктера (4-52%) и формирование длительно незаживающих ран (2-18%) [9-11]. Использование гармонического скальпеля позволяет статистически достоверно снизить частоту осложнений в ближайшем послеоперационном периоде на 32,4%, а также сократить риск развития стриктуры анального канала на 2,2%, недостаточности анального сфинктера – на 4,8% [12].

Несмотря на высокий радикализм инвазивных методов лечения, среди врачей и пациентов сохраняется неудовлетворенность результатами ГЭ, что послужило толчком для разработки новых, менее инвазивных хирургических методов лечения геморроя. Эти методики патогенетически обоснованны и предполагают сохранение анодермы, что позволяет значительно снизить уровень боли в послеоперационном периоде, сократить послеоперационный койко-день и период нетрудоспособности пациентов [8, 13, 14].

Превалирующее большинство малоинвазивных методов способны ликвидировать лишь один из факторов развития заболевания, в отличие от ГЭ. Так, склерозирование внутренних геморроидальных узлов главным образом направлено на ликвидацию сосудистого фактора развития заболевания. Эффективность данного метода при 3-4-й стадии геморроя не превышает 45%, в то время как осложнения варьируют от 2,6 до 70% [15, 16]. Лигирование латексными кольцами внутренних геморроидальных узлов главным образом направлено на ликвидацию механического фактора развития заболевания. Эффективность данного метода на поздних стадиях геморроя – не более 26%, а частота осложнений составляет 2-9% [17]. Следующий малоинвазивный метод, направленный главным образом на ликвидацию механического фактора развития геморроидальной болезни, – степлерная геморроидопексия. Частота рецидивов после операции Лонго колеблется от 7,5 до 40,7%, а частота осложнений составляет 6,4-31% [8, 18, 19].

Единственный малоинвазивный метод лечения геморроидальной болезни, воздействующий как на сосудистый, так и на механический факторы развития заболевания, – допплеро-контролируемая дезартеризация внутренних геморроидальных узлов с мукопексией (ДДМ), что позволяет ликвидировать приток артериальной крови к геморроидальным узлам и надежно фиксировать их в анальном канале выше зубчатой линии [20, 21].

таблица 1. Характеристика групп пациентов, включенных в исследование

1-я группа 2-я группа Р

Количество пациентов Пол (м/ж) Возраст, лет 120 79/41 44,2 ± 13,2 120 77/43 46,5 ± 12,1 0,66 0,15

Геморрой 3 стадия 4 стадия 79 41 77 43 0,59 0,50

Исходя из вышеизложенного, целью данного исследования явилось сравнить эффективность ДДМ и ГГС в ближайшем и послеоперационном периоде.

Ф МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В проспективное рандомизированное сравнительное одноцентровое исследование включено 240 пациентов с 3 и 4 стадиями заболевания.

У 156/240 (65%) больных установлен диагноз геморроя 3 ст., у 84/240 (35%) – геморрой 4 ст. Все пациенты, включенные в исследование, методом рандомизации разделены на две группы. Рандомизация выполнялась методом конвертов, в распределении один к одному. Пациентам 1-й группы (n = 120) выполнена ДДМ, пациентам 2-й группы (n = 120) -ГГС. Группы не различались между собой по полу и возрасту (табл. 1).

ДДМ выполнялась с использованием комплекса «Ангиодин-Прокто», который состоит из проктоскопа и портативного электронного блока [22]. Проктоскоп является совместной разработкой ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» Минздрава России и ЗАО «БИОСС».

Всем пациентам, включенным в исследование, в пред- и послеоперационном периоде выполнялись колоноскопия, аноректальная манометрия, УЗИ ректальным датчиком, для объективной оценки результатов хирургического лечения – в сроки 45 дней после операции.

Оценка уровня боли, начиная со 2-го дня после операции, проводилась с помощью 10-балльной визуально-аналоговой шкалы (VAS). Боль оценивалась ежедневно 1 раз, после пробуждения от ночного сна и до введения обезболивающего препарата.

Статистический анализ выполнялся с использованием программы SPSS для Windows, версия 17. Результаты представлены в виде среднего ± стандартное отклонение. Различия между группами были анализированы с помощью критерия Фишера или Вилкок-сона для непараметрических данных и двустороннего критерия Стьюдента для нормально распределенных данных. Статистически значимой была принята величина p < 0,05.

Ф РЕЗУЛЬТАТЫ

Длительность операции в 1-й группе составила 17,9 ± 6,1 мин, во 2-й – 34,5 ± 10,1 мин (р < 0,01). Уровень боли (VAS) в послеоперационном периоде был ниже в 1-й группе и составил в среднем 2,5 балла, во 2-й группе – 4,8 балла (р < 0,01). Анальгетики реже использовались в 1-й группе (в среднем 1,3 дозы) по сравнению со 2-й группой (в среднем 6,1 дозы) (р < 0,01).

Послеоперационный койко-день в 1-й группе составил 4,6 ± 1,3 дня, во 2-й группе – 7,3 ± 1,4 дня (р < 0,01). Период нетрудоспособности в 1-й группе составил 14,4 ± 5,2 дня, во 2-й группе – 30,3 ± 5,4 дня (р < 0,01) (табл. 2).

В послеоперационном периоде пациентам были даны рекомендации использовать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) с анальгезиру-ющим эффектом, за 1 дозу которых принималось 10 мг (1 табл.) кеторолака трометамола, в течение 5 дней после выписки из стационара.

Основной механизм действия НПВП – ингибирова-ние синтеза простагландинов и тромбоксанов за счет блокирования фермента циклооксигеназы (ЦОГ) метаболизма арахидоновой кислоты.

Существуют 2 изофермента ЦОГ, ингибируемые НПВП: ЦОГ-1 контролирует выработку простаглан-динов, регулирует целостность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, функцию тромбоцитов и почечный кровоток; ЦОГ-2 участвует в синтезе простагландинов при воспалении. Предполагается, что противовоспалительное действие НПВП обусловлено ингибированием ЦОГ-2, а их нежелательные

таблица 2. Сравнение параметров эффективности оперативных вмешательств ДДМ и ГЭ

1-я группа 2-я группа Р

Длительность операции, мин 17,9 ± 6,1 34,5 ± 10,1 <0,01

Оценка боли (VAS), баллы 2,5 ± 1,6 4,8 ± 2,0 <0,01

Наркотические анальгетики, доза 1,3 ± 1,4 6,1 ± 2,7 <0,01

Послеоперационный койко-день 4,6 ± 1,3 7,3 ± 1,2 <0,01

Время нетрудоспособности, день 14,4 ± 5,2 30,3 ± 5,4 <0,01

реакции – ингибированием ЦОГ-1. Ингибирование ЦОГ-2 рассматривается как один из основных механизмов противовоспалительной активности НПВП. Соотношение активности НПВП по степени блокирования ЦОГ-1 / ЦОГ-2 позволяет судить об их потенциальной токсичности [23].

Кеторолак трометамол подавляет активность обеих форм ЦОГ, т. к. активное вещество препарата представляет собой рацемическую смесь (-) S- и (+) R-энантиомеров, при этом обезболивающее действие обусловлено (-) S-формой. Препарат быстро всасывается, обладает высокой биодоступностью (80100%), связывается с белками плазмы на 90-99%, подвергается печеночному метаболизму, выводится почками (90%) и кишечником (6%). После приема внутрь 10 мг препарата эффект развивается через 10-60 мин. Продолжительность его действия составляет 6-10 ч. В таком режиме, как показали исследования, интенсивность болевого синдрома к 3-му дню лечения снижается на 66%, к 5-му – на 82% [24, 25].

Кеторолак трометамол по степени аналгезии превосходит другие НПВП и входит в число препаратов первой линии для кратковременного лечения выраженной боли. Препарат не действует на опиоидные рецепторы, поэтому не вызывает побочных реакций со стороны ЦНС, угнетения дыхания и пареза гладкой мускулатуры, лекарственной зависимости, а также не обладает седа-тивным и анксиолитическим действием. Значительный обезболивающий эффект кеторолака, сопоставимый с эффектом наркотических анальгетиков [26], отмечали все пациенты, включенные в исследование.

У 4/120 (3,3%) пациентов в 1-й группе интраопе-рационно сформировалась гематома при лигировании геморроидальной артерии, у 1/120 (0,8%) пациента во 2-й группе возникло кровотечение из ножки удаленного геморроидального узла (р = 0,32).

Осложнения в сроки до 45 дней возникли у 9/120 (7,5%) пациентов в 1-й группе и у 19/120 (15,8%) больных во 2-й группе (р = 0,03). У пациентов обеих групп отмечались острая задержка мочеиспускания, тромбоз наружных геморроидальных узлов и кровотечение. В 1-й группе у 2 пациентов на 8-й и 12-й день после операции возникло ректальное кровотечение в результате прорезывания обвивного шва муко-пексии при дефекации. Во 2-й группе у 2 пациентов на 2-й и 4-й день послеоперационного периода возникло кровотечение из ложа удаленного геморроидального узла, что потребовало дополнительного хирургического вмешательства. Фиброзное сужение анального канала возникло у 3/120 (2,5%) пациентов после ГЭ. Данным пациентам выполнено бужирование

таблица з. Интраоперационные осложнения и осложнения в послеоперационном периоде (ДДМ vs ГЭ)

1-я группа 2-я группа Р

Интраоперационные осложнения 4 1 0,32

Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде 9 (7,5%) 19 (15,8%) 0,03

Острая задержка мочеиспускания 4 (3,3%) 11 (9,1%)

Кровотечение 2 (1,7%) 2 (1,7%)

Тромбоз наружных узлов 3 (2,5%) 3 (2,5%)

Фиброзное сужение анального канала – 3 (2,5%)

анального канала без формирования рубцовой стриктуры (табл. 3).

Рецидив выпадения внутренних геморроидальных узлов в послеоперационном периоде возник в 1-й группе у 2/120 (1,7%) пациентов в сроки до 45 дней. Данная ситуация сложилась на начальном этапе освоения нами методики ДДМ. При полном освоении вышеописанной методики рецидивов заболевания отмечено не было.

Данное рандомизированное исследование направлено на изучение результатов лечения пациентов с 3-4А стадиями геморроя путем ДДМ и ГГС.

Похожее по дизайну исследование было проведено в 2004 г. А. Bursics et al. [27], в нем выполняли изолированную допплеро-контролируемую дезартеризацию внутренних геморроидальных узлов и сравнивали ее с закрытой ГЭ. Осложнения после ГЭ составили 46,6%, в то время как после дезартеризации – лишь 20% (р < 0,05). У 13,3% пациентов после дезартеризации диагностировано кровотечение, в 3,3% случаев – пролапс геморроидальных узлов. Однако после изолированной дезартеризации повторное кровотечение возникло в 16,6% наблюдений, а рецидив выпадения внутренних узлов – в 83,3%.

Значительно увеличить эффективность лечения пациентов при поздних стадиях геморроидальной болезни и снизить частоту рецидива пролапса внутренних узлов удалось А.М. Hussein [28], который предложил дополнить дезартеризацию мукопексией.

В первом международном мультицентровом проспективном исследовании, проведенном S. Rako et al. [29] в 2013 г., была показана высокая эффективность

ДДМ у пациентов с 3 и 4 стадиями геморроя. Рецидив кровотечения возник лишь у 2% пациентов с 3 стадией заболевания и у 11% больных с 4 стадией, повторное выпадение внутренних узлов отмечали 8% оперированных с 3 стадией и 18% – с 4 стадией геморроя.

В нашем исследовании отображены статистически значимые результаты хирургического лечения пациентов с 3 и 4 стадиями геморроя, отмечены преимущества ДДМ по сравнению с ГЭ в длительности операции, послеоперационном койко-дне, периоде нетрудоспособности пациентов.

Следует отметить, что осложнения в сроки до 45 дней возникли у 19 (15,8%) больных после ГЭ, в то время как после ДДМ – у 9 (7,5%) пациентов. В 1-й группе у 2 пациентов на 8-й и 12-й день после операции возникло ректальное кровотечение, которое удалось ликвидировать консервативными мероприятиями. Во 2-й группе у 2 пациентов на 2-й и 4-й день послеоперационного периода возникло кровотечение,

что потребовало хирургического вмешательства в объеме дополнительного прошивания ложа удаленного узла. Фиброзное сужение анального канала возникло у 3 (2,5%) пациентов после ГЭ, что потребовало бужи-рования анального канала. После ДДМ таких грозных осложнений зафиксировано не было.

* ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ДДМ является патогенетически обоснованной операцией, воздействующей как на сосудистый, так и на механический фактор развития геморроя. Данная методика сопоставима по эффективности с ГЭ, позволяет статистически достоверно сократить длительность операции, уменьшить уровень боли в послеоперационном периоде, снизить частоту приема наркотических анальгетиков и сократить период нетрудоспособности пациентов с 3 и 4 стадиями заболевания.

?

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Шелыгин Ю.А. Клинические рекомендации. Колопроктология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015: 526. /SheLygin YuA. CLinicaL guidelines. CoLoproctoLogy. M.: GEOTAR-Media, 2015: 526

2. ALtomare DF, Roveran A, PecoreLLa G, Gaj F, Stortini E. The treatment of hemorrhoids: guideLines of the ItaLian Society of CoLo-RectaL Surgery. Tech CoLoproctoL, 2006, 10: 181-186.

3. Rivadeneira DE, SteeLe SR, Ternent C, ChaLasani S. Practice Parameters for the Management of Hemorrhoids (Revised 2010). The Standards Practice Task Force of the American Society of CoLon and RectaL Surgeons. Dis CoLon Rectum, 2011, 54(9): 1059-1064.

4. Chen JS, You JF. Current status of surgicaL treatment for hemorrhoids – systematic review and meta-anaLysis. Chang Gung Med J, 2010, 33: 488-500.

5. Ommer A, Hinrichs J, MoLLenberg H, MarLa B, WaLz M. K. Long-term resuLts after stapLed hemorrhoidopexy: a prospective study with a 6 year foLLow-up Dis CoLon Rectum, 2011, 54: 601618.

6. Shao WJ, Li GC, Zhang ZH. Systematic review and meta anaLysis of randomized controLLed trials comparing stapLed haemor-rhoidopexy with conventionaL Haemorrhoidectomy. Br J Surg, 2008, 95: 147-160.

7. Ratto C. THD DoppLer procedure for hemorrhoids: the surgicaL technique. Tech CoLoproctoL, 2014, 18: 291-298.

8. Jacobs D. Hemorrhoids. N EngL J M, 2014, 371: 944-951.

9. Chen JS, You JF. Current status of surgicaL treatment for hemorrhoids – systematic review and meta-anaLysis. Chang Gung Med J, 2010, 33: 488-500.

10. Khanna R, Khanna S, Bhadani S, Singh S., Khanna A.K. Comparison ofLigasure hemorrhoidectomy with conventionaL Ferguson’s hemorrhoidectomy. Indian J Surg, 2010, 72: 294297.

11. Ommer A, Hinrichs J, MoLLenberg H, MarLa B, WaLz MK. Long-term results after stapLed hemorrhoidopexy: a prospective study with a 6-year foLLow-up. Dis CoLon Rectum, 2011, 54: 601618.

12. BuLus H, Tas A, Coskun A, Kucukazman M. EvaLuation of two hemorrhoidectomy techniques: Harmonic scaLpeL and Ferguson’s with eLectrocautery. Asian JournaL of Surgery, 2014, 7: 20-23.

13. Титов А.Ю., Абрицова М.В. Допплеро-контролируемая дезартеризация внутренних геморроидальных узлов с мукопексией и геморроидэктомия (сравнительное рандомизированное проспективное исследование). Колопроктология, 2015, 1(51): 47-48. /Titov AYu, Abritsova MV. DoppLer-guided transanaL haemorrhoid dearteriaLization with mucopexy and hemorrhoidectomy (comparative randomized prospective study). KoLoproktoLogia, 2015, 1 (51): 47-48.

14. ALtomare DF, Giuratrabocchetta S. Conservative and surgicaL treatment of haemorrhoids. Na. Rev GastroenteroL HepatoL, 2013, 10: 513-521.

15. Костарев И.В. Склерозирующее лечение геморроя в сочетании с ультразвуковой кавитацией. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. М., 2008: 22. / Kostarev IV. ScLerosing treatment of hemorrhoids in combination with uLtrasonic cavitation. Extended abstract of Cand. of Sci. (Med.) Dissertation. M., 2008: 22.

16. Sanchez С, Chinn BT. Hemorrhoids. CLin CoLon Recta Surg, 2011, 24: 5-13.

17. Nakeeb AME, Fikry AA, Omar WH et aL. Rubber bandLigation for 750 cases of symptomatic hemorrhoids out of 2200 cases. WorLd J GastroenteroL, 2008, 14(42): 6525-6530.

18. WoLthuis AM, Penninckx F, CorniLLe JB, Fieuws S, D’Hoore A. Recurrent symptoms after stapLed haemorrhoidopexy and the impact on patient satisfaction after a minimum of 2 years foLLow-up. Acta Chir BeLg, 2012, 112(6): 419-422.

19. Rivadeneira DE, SteeLe SR, Ternent C, ChaLasani S. Practice parameters for the management of hemorrhoids (Revised

2010). The standards practice task force of the American Society of Colon and Rectal Surgeons. Dis Colon Rectum, 2011, 54(9): 1059-1064.

20. Schuurman JP, Go PMNYH. Anal duplex fails to show changes in vascular anatomy after the haemorrhoidal arteryligation procedure. Colorectal Disease, 2012, 14: e330-e334.

21. Абрицова М.В. Допплеро-контролируемая дезартеризация внутренних геморроидальных узлов с мукопексией при 3-4 стадии геморроя. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2013: 24. /Abritsova MV. Doppler-guided transanal haemor-rhoid dearterialization with mucopexy in patients with stages 3 to 4 hemorrhoids. Extended abstract of Cand. of Sci. (Med.) Dissertation. M., 2013: 24.

22. Титов А.Ю., Абрицова М.В., Орлова Л.П., Фоменко О.Ю., Трубачева Ю.Л., Мтвралашвили Д.А. Сравнительная эффективность допплероконтролируемой дезартеризации с мукопексией и геморроидэктомии. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2016, 2(26): 58-63. /Titov AYu, Abritsova MV, Orlova LP, Fomenko OYu, Trubacheva YuL, Mtvralashvili DA. Comparative effectiveness of doppler-guided dearterialization with mucopexy and hemorrhoidectomy. Rossiyskiy Zhurnal Gastroenterology, Gepatologii, Koloproktologii, 2016, 2 (26): 58-63.

23. Алексеев В.В. Ступенчатая терапия НПВП острого болевого синдрома в пояснично-кресцовой области. Эффективная фармакотерапия в неврологии и психиатрии, 2010, 4: 22-28. /Alekseev VV. NSAID step therapy for acute pain in thelum-bosacral region. Effektivnaya Farmakoterapiya v Nevrologii i Psikhiatrii, 2010, 4: 22-28.

24. Шостак Н.А., Правдюк Н.Г., Егорова В.А. Боль в спине у пожилых – подходы к диагностике и лечению. Клиницист, 2011, 3: 72-77./ Shostak NA, Pravdyuk NG, Egorova VA. Back pain in the elderly – approaches to diagnosis and treatment. Klinitsist, 2011, 3 : 72-77.

25. Jelinek GA. Ketorolac versus morphine for severe pain. Ketorolac is more effective, cheaper, and has fewer side effects. Br Med J, 2000, 321: 1236-1237.

26. Bursics A, Morvay K, Kupcsulik P, Flautner L. Comparison of early and 1-year follow-up results of conventional hemorrhoidectomy and hemorrhoid arteryligation: a randomized study. Int J Colorectal Dis, 2004, 19: 176-180.

27. Hussein AM. Ligation-Anopexy for treatment of advanced hemorrhoidal disease. Dis Colon Rectum, 2001, 44: 1887-1890.

28. Roka S, Gold D, Walega P. et al. DG-RAR for the treatment of symptomatic grade III and grade IV haemorrhoids: a 12-month multi-centre, prospective observational study. Eur Surg, 2013, 45: 26-30.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ:

АБРИЦОВА МАРЬЯНА ВЛАДИМИРОВНА – к.м.н., руководитель колопроктологической службы ООО «Первая Хирургия», Москва, Россия

Підручники, науково-методична література – ROZETKA

Вивчити іноземну мову, навчитися вирішувати будь-які конфлікти мирним шляхом, подружитися з власною дитиною-підлітком, розвинути в собі лідерські якості − всьому цьому і багато чому іншому нас вчать спеціалізовані книги. Підручники і науково-методологічна література здатні позбавити сучасну людину значної частини звичних проблем, повернути йому здоров’я, збагатити знаннями, а також навчити жити без сварок, непорозумінь, в злагоді зі своїми близькими і з собою.

Підручники, науково-методична література − шлях до нових знань

Щодня людина стикається з величезною кількістю завдань, вирішувати які необхідно для того, щоб життя приносила радість. Потрібно правильно вибудовувати відносини з колегами і підлеглими, навчитися розподіляти час, не жертвуючи дійсно важливими справами, розвинути уважність, напрацювати навички, необхідні для побудови кар’єри. Для людей сімейних значуще вибудовування поважних і комфортних відносин між усіма членами сім’ї, та й в цілому, знання з психології будуть корисні, вони дають можливість вникати у суть справи, ігноруючи зовнішнє лушпиння. Ще один величезний пласт відомостей, який в сучасних умовах дуже цінний − це знання іноземних мов. Світ глобалізується, і сьогодні люди з різних куточків планети мають можливість розуміти один одного. Але для цього їм необхідно навчитися говорити однією мовою.

У підручниках і науково-методологічній літературі сховано багатство знань, накопичених людством за всю історію свого існування

Існує хибна думка, що підручники потрібні виключно в школі та в ВНЗ, а після їх закінчення люди в цьому виді літератури не потребують. Насправді все навпаки. Сьогодні, щоб вважатися справді освіченою людиною, вчитися доводиться постійно. Але процес цей не є обтяжливим, адже знання дають свободу, дозволяють інакше поглянути на світ, стати в якихось аспектах більш розвинутою і розумнішою.

На «Розетка» в категорії «Підручників і науково-тематичної літератури» доступні до замовлення такі тематики:

  • психологія;
  • філософія;
  • журналістика;
  • педагогіка;
  • медицина;
  • іноземні мови;
  • географія;
  • біологія;
  • аналіз тощо.

В окремі розділи винесені шкільні підручники і посібники для учнів у ВНЗ. У наявності велика кількість словників не тільки найбільш затребуваних, але і більш рідкісних мов.

Науково-методична література, підручники: нюанси вибору

Не кожна книга з помітною назвою і значною кількістю сторінок може претендувати на звання підручника. Подібне видання повинне містити корисну, правильно структуровану інформацію, викладену в доступній для розуміння формі. Навчальну літературу потрібно навчитися фільтрувати, відбираючи цінне, тоді не доведеться шкодувати про гроші, витрачені на матеріал, який не несе ніякого смислового навантаження. Щоб зробити правильний вибір, читайте анотації, дивіться, хто автор твору, якщо є можливість, перегляньте зміст, щоб упевнитись, що ця книжка буде вам корисною.

В інтернет-магазині «Розетка» вибір навчальних книг дуже широкий. Їх замовляють з доставкою до Києва, Одеси, Миколаїва, Полтави, Дніпропетровська, Рівного, Тернополя та інших міст України.

Центр малоинвазивной хирургии многопрофильной клиники «Реавиз»

В хирургическом отделении клиники «Реавиз» ежедневно проводятся малоинвазивные вмешательства как в плановых, так и в экстренных случаях. Такие операции малотравматичны и значительно снижают срок реабилитации пациента.

Сложнейшие операции по общей хирургии, гинекологии, урологии, проктологии, флебологии осуществляются через минимальные разрезы или совсем без разрезов. 

Срок госпитализации от 1 до 4 дней.

Какие заболевания лечим?

Перечень заболеваний, при которых успешно применяются малоинвазивные методы вмешательства:

  • Желчнокаменная болезнь
  • Паховые и бедренные грыжи
  • Пупочные грыжи и грыжи белой линии живота
  • Послеоперационные вентральные грыжи
  • Диастаз прямых мышц живота
  • Острый и хронический аппендицит
  • Полипы и новообразования пищевода, желудка, кишечника
  • Кисты печени
  • Заболевания селезенки
  • Варикозная болезнь нижних конечностей, ретикулярный варикоз (сосудистые звездочки)
  • Посттромботическая болезнь, поражение глубоких вен на ногах
  • Миома матки
  • Заболевания придатков
  • Полипы и новообразования матки, эндометрия, шейки матки
  • Мочекаменная болезнь
  • Кисты почек
  • Варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле)
  • Геморрой
  • Свищи прямой кишки

Преимущества малоинвазивных операций

Почему малоинвазивные операции называют малотравматичными?

В отличие от классического метода малоинвазивные операции проводятся через точечные проколы тканей или естественные отверстия.

Малоинвазивная хирургия – это полноценные операции с минимальной травматизацией мягких тканей. Доступ обеспечивается через маленькие проколы или естественные отверстия. Для обзора используется высококачественное оборудование с многократно увеличивающей оптикой. За счет этого размер послеоперационных ран намного меньше, болевой синдром значительно снижается. Кроме этого уменьшается риск осложнений, а главное – достигается высокий лечебный результат.

Не удивительно, что после таких вмешательств процесс восстановления проходит в несколько раз быстрее. И никаких шрамов!

 

Минимальная травматизация окружающих тканей

 

Минимум болевых ощущений

 

Отсутствие шрамов или малозаметные шрамы

 

Быстрое восстановление после операции

 

Не требуют перевязок, проведения обезболивания

 

Сроки госпитализации от 1 до 4 дней


Какие операции проводим?

⇕ В ХИРУРГИИ

  • Лапароскопическая холецистэктомия
  • Лапароскопические и малоинвазивные операции при паховых, бедренных, пупочных грыжах, грыжах белой линии живота
  • Лапароскопическая пластика при послеоперационных вентральных грыжах
  • Лапароскопическая аппендэктомия
  • Эндоскопическое удаление полипов и новообразований пищевода, желудка и кишечника во время фиброгастродоуденоскопии, фиброколоноскопии
  • Лапароскопическое удаление селезенки

⇕ В УРОЛОГИИ

  • Трансуретральная резекция предстательной железы
  • Контактная литотрипсия камней мочеточника, почек, мочевого пузыря
  • Лапароскопическое удаление кист почек
  • Лапароскопические операции при варикоцеле

⇕ В ГИНЕКОЛОГИИ

  • Лапароскопическое удаление миомы матки
  • Лапароскопические операции при заболеваниях яичников и маточных труб
  • Гистероскопическое удаление полипов матки, эндометрия, шейки матки.
  • Лапароскопическое удаление матки

⇕ В ПРОКТОЛОГИИ

  • Операции hal-rar
  • Малоинвазивные и лазерные операции по удалению свищей, кист прямой кишки

⇕ ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

  • Склеротерапия
  • Эндовазальная лазерная облитерация вен
  • Минифлебэктомия

⇕ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

  • Эндоскопические операции в полости носа, на структурах носа и околоносовых пазухах

  • Операции на перегородке носа, спинке и кончике носа

  • Видеоэндоскопическая ларингоскопия под местной анестезией с возможностью визуализации на большом экране всех структур гортани и выявлением по изменениям голосовых складок патологических изменений в шейном отделе позвоночника

  • Комбинированные операции в полости носа, глотке или гортани, в том числе совместно со стоматологами, под общей анестезией

  • Операции на структурах глотки и мягкого неба для устранения хронического очага инфекции и лечения храпа, в том числе и с синдромом обструктивного апноэ сна

  • Эндоскопическое исследование полости носа пациентов с 4-х летнего возраста, в частности при разрастании аденоидных вегетаций в носоглотке

  • Удаление инородных тел из труднодоступных задних и верхних отделов полости носа и носоглотки с использованием оптических эндоскопов 

  • Лазерная деструкция доброкачественных новообразований ЛОР – органов  с последующим гистологическим исследованием

  • Электрокоагуляция носовых раковин

  • Аудиологическое и импедансометрическое исследование патологических изменений органа слуха

  • Эндоскопическое удаление аденоидных вегетаций под общей анестезией пациентам с 10-ти лет

Преимущества выполнения операций в «Реавизе»

  • Высокотехнологичные уникальные операции
  • Высококвалифицированные специалисты с ученой степенью
  • Выполнение операций в соответствии с национальными и международными клиническими рекомендациями
  • Применение инновационных материалов: имплантов, сеток и т.п.
  • Выполнение нескольких операций одновременно
  • Круглосуточный хирургический стационар
  • Операции без праздников и выходных
  • Комфортные условия в клинике. Послеоперационное наблюдение.

Стоимость малоинвазивных операций

Малоинвазивные операции экономически более выгодные, чем стандартные открытые оперативные вмешательства, учитывая краткие сроки госпитализации, минимальный болевой синдром и короткий период реабилитации.

Стоимость различных операций существенно отличается. Она зависит от особенностей клинической ситуации каждого пациента, метода и объема вмешательства, способа обезболивания, используемых препаратов и расходных материалов. Оценить и рассчитать стоимость операции возможно только на очной консультации оперирующего врача.

Мы предлагаем пациентам те методы и услуги, которые необходимы и дадут максимальный положительный клинический эффект. Высокая квалификация врачей, порядка 200 операций ежегодно, следование российским и международным клиническим рекомендациям позволяют нам гарантировать наилучший результат.

Стационар

В многопрофильной клинике «Реавиз» нашим пациентам доступны дневной и круглосуточный стационары.

ДНЕВНОЙ СТАЦИОНАР
Предназначен для пребывания пациентов в течение нескольких часов. Существует ряд несложных операций, после которых больного выписывают уже через 2 часа.

КРУГЛОСУТОЧНЫЙ СТАЦИОНАР
Предназначен для реабилитации пациентов после сложных операций, а также для лечения тяжело больных.

Для размещения пациентов доступны палаты двух форматов:

  • Двухместные палаты
    Оборудованы телевизором, сплит-системой, прикроватной тумбой, шкафом. Туалет и душ в палате.
  • Одноместные палаты повышенной комфортности
    Оборудованы телевизором, сплит-системой, прикроватной тумбой, шкафом, холодильником, электрическим чайником, диваном или креслом. Туалет и душ в палате.

В стоимость входит: пребывание и 5-разовое питание, индивидуальное для каждого пациента.


Материалы по теме

Камни в желчном пузыре — надо ли оперировать?

Образование камней в желчном пузыре является основным признаком желчнокаменной болезни. Заболевание регистрируется у 10-15% населения. Что является причиной развития заболевания, чем оно опасно читайте в нашей статье.


Перечень обследований, необходимых для госпитализации

Перед госпитализацией пациентам важно пройти предоперационное обследование, результаты которого необходимы лечащему хирургу и анестезиологу для оценки состояния здоровья.


HAL-RAR – новое слово в лечении геморроидальной болезни

Методика HAL-RAR считается передовой в европейской практике последние 20 лет. Эта малоинвазивная технология имеет весомое преимущество: пациент находится в стационаре всего сутки, а срок реабилитации сокращается до 5-7 дней.


Пластика пупочной грыжи и удаление спаек в 3 прокола

История пациента. 3 прокола, 2 операции, 2 дня в стационаре – бережная хирургия в многопрофильной клинике “Реавиз”.


Лапароскопическая аппендэктомия в экстренном порядке

История пациента. Результат лапароскопии аппендицита – бескровная операция, короткий период реабилитации и отсутствие осложнений.

Малоинвазивное лечение в клинике СОЮЗ

Малоинвазивная хирургия – основное направление лечения проктологических заболеваний в клинике «Союз». В перечень выполняемых манипуляций входят:

  • Ультразвуковое, радиоволновое, лазерное лечение геморроя, анальных трещин, полипов, параректальных свищей и других патологий.

  • Дезартеризация – операция по перевязке сосудов, питающих геморроидальных узлы.

  • Вскрытие и дренирование острого гнойного парапроктита.

Лечением занимаются специалисты высшей врачебной категории, в совершенстве владеющие методами и имеющие многолетний опыт практической работы в отечественных и западных профильных медицинских центрах.

Как правило, в схемах используется несколько различных технологий. Такой подход позволяет получить максимальный эффект, повысить комфортность процедур для пациента, ускорить процесс выздоровления, снизить вероятность осложнений и рецидивов.

Дезартеризация: оборудование и особенности процедуры

В нашем центре дезартеризация выполняется с помощью установки HAL DOPPLER австрийского производства. Комплекс состоит из электронного блока, аноскопа, допплеровского датчика, рукоятей, иглодержателей, опускателей и насадки для фиксирования геморроидального узла.

Аппарат для дезартеризации геморроидальных узлов

С помощью закрепленного на аноскопе допплеровского датчика врач быстро и предельно точно определяет локализацию питающих узел артерий, их форму и глубину, оценивает скорость кровотока.

Вслед за этим осуществляется перевязка (лигирование) геморроидальных артерий с использованием саморассасывающейся викриловой нити. После снижения кровоснабжения узла может выполняться его лифтинг (подтяжка).

Дезартеризация показана на любых стадиях геморроя и, как правило, включается в его комплексное лечение. Манипуляция противопоказана только при гнойных процессах аноректальной зоны.

Лазерная вапоризация

Центр проктологии оснащен двухволновым лазером, с помощью которого осуществляется вапоризация («заваривание») внутренних геморроидальных узлов. При этом в узел вводится световод, включается аппарат и лазер «заваривает» узел.

Лазерная вапоризация хорошо зарекомендовала себя при неосложненном геморрое

Лазер применяется достаточно часто, но есть ограничения, так как он вызывает ожог. Данный метод хорошо зарекомендовал себя при начальных (1-2) стадиях геморроя. Лазерное лечение обычно становится методом выбора для пожилых людей, так как отсутствие большой операционной раны и швов позволяет уменьшить болевые ощущения после операции.

Ультразвуковые «ножницы»

Удаление геморроидальных узлов ультразвуком – очень эффективный и комфортный для пациента малоинвазивный способ радикального лечения. В нашем центре подобные манипуляции выполняются на американском аппарате HARMONIC.

Результаты диссекции ультразвуком полностью сопоставимы с классической операцией, поэтому данную технологию часто называют «ультразвуковым скальпелем» или «звуковыми ножницами». В отличие от традиционного скальпеля и ножниц ультразвук не только аккуратно и быстро удаляет выпавшие узлы при запущенных формах заболевания, но и, одновременно, коагулирует края раны, «запаивая» сосуды. Поэтому после ультразвукового лечения отсутствует необходимость в накладке гемостатических швов – они не нужны, так как рана не кровит.

Послеоперационные швы – основной источник боли и ворота инфекции. После лечения ультразвуком их нет, поэтому при соблюдении определенных рекомендаций по гигиене рана практически не болит, не воспаляется и очень быстро заживает.

Ультразвук также применяется для удаления полипов, иссечения анальных трещин.

Радиоволновой нож

Радиоволновая миниинвазивная хирургия широко используется в схемах лечения проктологических больных за счет безусловных объективных преимуществ метода.

В нашей клинике лечение высокочастотными волнами проводится на аппарате Surgitron (Сургитрон) производства американской компании Ellman. Прибор отличается надежностью работы, комплектуется разнообразными электродами, а также позволяет гибко регулировать настройки мощности и иных параметров манипуляции.

Это дает возможность хирургу-проктологу адаптировать методику под решаемые задачи, особенности пациента и заболевания.

Принципиальное отличие радиоволновой миниинвазивной хирургии от лазерного лечения – отсутствие ожога. Окружающие проблемную зону ткани не повреждаются, так как электрод не нагревается сам и не нагревает нижележащие ткани. Так же как лазер или ультразвук, радиоволны способны «запаивать» мелкие кровеносные сосуды и дезинфицировать раневую поверхность.

Поскольку радиоволновое воздействие не сопровождается повреждением глубоко лежащих слоев клеток и после операции не требуется наложения швов, заживление происходит намного быстрее и риск послеоперационных осложнений минимален. Кроме того, у пациента не формируются грубые рубцы и сохраняются физиологические функции.

С учетом вышесказанного, эта максимально щадящая методика наиболее часто применяется для иссечения свищей, анальных трещин.

«Радиоволновой нож» Сургитрон применяется для радикального малоинвазивного лечения анальных трещин, свищей и других проктологических патологий

В каждом конкретном случае врач составляет индивидуальный план лечения, комбинируя консервативные и хирургические методики. Часть манипуляций применяется практически всегда, другие – по мере необходимости. Так, например, при радикальном лечении геморроя в его схему всегда входит дезартеризация, а лифтинг применяется по показаниям.

Заведующий хирургическим отделением

Малоинвазивная хирургия геморроидальной болезни / Е. А. Загрядский.

Глава 1. Краткий исторический обзор о лечении геморроя

Глава 2. Анатомия прямой кишки и анального канала

Анатомия прямой кишки

Анатомия анального канала

Иннервация прямой кишки и анального канала

Кровоснабжение анального канала и геморроидального сплетения

Лимфатическая система прямой кишки

Глава 3. Патогенез геморроидальной болезни

Общие сведения

Факторы патогенеза

Глава 4. Клиническая картина и диагностика геморроя

История развития заболевания

Клиническая картина и течение

Диагностика геморроя

Дифференциальная диагностика

Глава 5. Классификация геморроя

Глава 6. Амбулаторная хирургия

Стационарозамещающие технологии

Предоперационное обследование и оценка риска хирургического лечения

Особенности анестезии при проведении амбулаторных вмешательств

Местная анестезия

Глава 7. Алгоритм лечения геморроидальной болезни

Неинвазивные методы лечения

Хирургические методы лечения

Выбор способа и методики лечения геморроидальной болезни

Глава 8. Консервативное лечение геморроя

Модификация образа жизни

Диета и нормализация функций кишечника

Нормализация микроциркуляции в системе геморроидальных сплетений

Местная терапия

Глава 9. Малоинвазивные методы лечения геморроидальной болезни

Лигирование внутренних геморроидальных узлов латексными лигатурами

Склерозирующая терапия геморроя

Инфракрасная фотокоагуляция

Заключение

Глава 10. Трансанальная допплер-контролируемая дезартеризация внутренних геморроидальных узлов

Эволюция технологии трансанальной допплер-контролируемой дезартеризации внутренних геморроидальных узлов

Показания к трансанальной допплер-контролируемой дезартеризации

Подготовка к операции

Особенности анестезии

Особенности ультразвуковой анатомии дистальных ветвей верхней прямокишечной артерии

Техника дезартеризации внутренних геморроидальных узлов

Трансанальная мукопексия

Характеристика шовного материала

Особенности ведения пациентов, перенесших трансанальную дезартеризацию (протокол лечения)

Осложнения после трансанальной дезартеризации

Дезартеризация внутренних геморроидальных узлов. Нужен ли допплер-контроль?

Рецидивы и методы профилактики заболевания

Глава 11. Геморроидэктомия и гибридные операции

Малоинвазивная хирургия – это… Что такое Малоинвазивная хирургия?

Малоинвазивная хирургия — хирургия, направленная на то, чтобы минимизировать область вмешательства в организм и степени травмирования тканей. Основные методики, используемые при малоинвазивном вмешательстве, это лапароскопическая (эндоскопическая) хирургия и эндоскопия.

История

Впервые лапароскопическая операция была проведена во Франции в 1985 году, а внедрена в массовое использование в Соединенных Штатах в 1988 году. После этого методика показала беспрецедентный по своей интенсивности и скорости скачок вперед в своём развитии.

Кроме лапароскопической хирургии, увеличивающееся число других малоинвазивных операций, видеоэндоскопических вмешательств или малоинвазивных оперативных вмешательств, при которых хирурги применяют альтернативные доступы к внутренним органам, можно объединить под одним термином — малоинвазивная хирургия. Этот термин лучшим образом отражает суть перечисленных оперативных вмешательств. Учитывая интересы пациентов (то есть минимизация травматичности операции) и под влиянием различных социально-экономических факторов (требование уменьшать протяженность пребывания пациентов в стационаре и как можно скорое возвращение их к полноценной обычной жизни и работе), прогресс в современной хирургии и современных технологиях зародили новую эпоху в хирургии — эпоха малоинвазивной хирургии. Способы идентификации стадий опухолей, современные методики диагностики, оперативная техника, в том числе выполнение регенеративных операций, благодаря которым значительно уменьшается воздействие на пациента как психическое, психологическое, так и биохимическое, кардинально изменили современную хирургию.

Преимущества малоинвазивных операций

  • предельно малый ущерб для организма без уменьшения эффективности хирургического вмешательства, который достигнут благодаря применению ультратонкого шовного материала и эндоскопической аппаратуры
  • нет необходимости в длительном постельном режиме, так как операции осуществляются в условиях клиники одного дня
  • хорошо переносятся пациентами так как не происходит выраженного болевого синдрома
  • из-за сокращения длительности операции и уменьшения травматизации мягких тканей достигается высокий лечебный и косметический результат

Недостатки

  • операционное поле в двухмерном изображении
  • невозможна пальпация тканей
  • более высокая стоимость оборудования операционного зала
  • необходимо установить высокотехнологичное оборудование (включая лабораторные исследования и видеоаппаратуру)
  • необходимость получения специализированных навыков работы с видеоэндоскопическим оборудованием (в России для этого создан Казанский образовательный центр высоких медицинских технологий)

См. также

Частичная сшивающая геморроидопексия: малоинвазивная методика лечения геморроя

Цель: Это исследование было разработано для оценки безопасности, эффективности и послеоперационных результатов частичной степлерной геморроидопексии (ПСГ).

Методы: Проспективное исследование проводилось в период с февраля по март 2010 года.PSH выполняли с помощью аноскопов с одним окном для одного изолированного геморроя, аноскопов с двумя окнами для двух изолированных геморроидальных узлов и аноскопов с тремя окнами для трех изолированных геморроидальных узлов или циркулярных геморроидальных узлов. Были собраны и проанализированы данные, относящиеся к демографии, предоперационным характеристикам и послеоперационным результатам.

Результаты: Сорок четыре подходящих пациента перенесли PSH.Однооконные аноскопы применялись у 2 пациентов, двух- и трехоконные аноскопы — у 6 и 36 пациентов. Кровопотеря у пациентов с одно-, двух- и трехоконными аноскопами составила 6,0 мл (диапазон 5,0-7,0 мл), 5,0 мл (диапазон 5,0-6,5 мл) и 5,0 мл (диапазон 4,5-14,5 мл). Р = 0,332). Средняя послеоперационная оценка боли по визуальной аналоговой шкале составила 3 ​​(диапазон 1–4), 2 (диапазон 1–4), 3 (диапазон 2–6), 1 (диапазон 0–3), 1 (диапазон 0–2). и 2 (диапазон 2-4) через 12 часов, дни 1, 2, 3 и 7 и при первой дефекации. Рейтинг срочности был 9.1%. Ни у одного пациента не развилось анальное недержание мочи или стеноз. Частота рецидивов выпадения геморроидальных узлов в течение 1 года составила 2,3%.

Выводы: Частичная сшитая геморроидопексия является безопасным и эффективным методом лечения геморроя III-IV степени. Обнадеживает, что ПСГ связан с легкой послеоперационной болью, редкими эпизодами императивных позывов и отсутствием стеноза или анального недержания мочи.

Новая технология малоинвазивного лечения симптоматического геморроя I и II степени: проспективное пилотное исследование с последующим наблюдением в течение 1 года.

 

Цель. Описать первоначальный клинический опыт применения нового малоинвазивного устройства для лечения симптоматического геморроя I и II степени.

Фон. Симптоматический геморрой I и II степени в настоящее время лечат с помощью лигирования резинкой или других методов, таких как инфракрасная коагуляция, радиочастотная биполярная энергия или постоянный ток. Хотя эти методы относительно просты, они часто связаны с постпроцедурными осложнениями, болью или дискомфортом.Таким образом, существует потребность в новой технологии, которая вызывает меньше боли и дискомфорта после процедуры, дает хорошие стабильные результаты и проста в использовании. Биполярное устройство HET — это новое устройство для лечения симптоматического геморроя I и II степени.

Пациенты и материалы. Двадцать два пациента с геморроем I и II степени лечили биполярными щипцами HET (HET Systems, Northvale, NJ, USA), новым устройством для манипуляций с тканями и коагуляции. Исследование проводилось с разрешения институционального комитета по обзору.У всех пациентов (100%) было ректальное кровотечение, а у 16 ​​пациентов (72,7%) — спонтанно вправившийся пролапс. Устройство HET Bipolar было подключено к Hyfrecator 2000 (Conmed, США) в качестве источника питания и к монитору температуры. Биполярное устройство HET, напоминающее небольшой аноскоп, было введено в анальный канал. Складку ткани выше зубчатой ​​линии, непосредственно проксимальнее и/или включая часть внутреннего геморроидального узла, лигировали и обрабатывали биполярной радиочастотной (РЧ) энергией 10 Вт до тех пор, пока температура обрабатываемой ткани не достигала 55-60°С.Все три геморроидальных узла были пролечены за одну процедуру. Затем пациенты были проспективно изучены. Все пациенты (100%) наблюдались через 4 недели после процедуры. Шестнадцать пациентов (73%) были доступны в среднем через 13,1 месяца наблюдения.

Результаты. Процедура была простой, и устройство было простым в использовании. Время аппликаций РЧ энергии варьировалось от 7 до 26 сек. Через 4 недели наблюдения ректальное кровотечение и выпадение, которые были показаниями к операции, прекратились у 86.7% и 67,8% больных соответственно. В среднем через 13,1 месяца наблюдения ректальное кровотечение прекратилось в 95,5%. Ни один пациент не сообщил о пролапсе в среднем через 13,1 месяца наблюдения (100%). Два пациента (9%) сообщили об усилении анальной боли перед процедурой. Тем не менее, все пациенты сообщили об улучшении или исчезновении предоперационных симптомов при среднем периоде наблюдения 13,1 месяца.

Выводы. Недавно разработанное биполярное устройство HET оказалось безопасным, простым в использовании, хорошо переносимым пациентами и приводило к полному или почти полному исчезновению симптомов у пациентов с геморроем I и II степени.Хотя результаты этого исследования обнадеживают, необходимы дополнительные исследования для дальнейшей оценки биполярной технологии HET в лечении симптоматического геморроидального аноректального заболевания.

 

3359

Связанные

« Вернуться к архиву рефератов SAGES 2012

Лазерная геморроидальная пластика: малоинвазивный метод лечения геморроя

Геморроидальные узлы — это увеличенные, выпяченные вены в области заднего прохода и нижней части прямой кишки.Вены вокруг ануса имеют тенденцию растягиваться под повышенным давлением. В зависимости от локализации геморрой может развиваться внутри анального канала, известный как внутренний геморрой, или в анальном отверстии, называемый наружным геморроем. Факторами, способствующими возникновению геморроя, являются чрезмерное напряжение при движениях, хронические запоры и длительное сидение в туалете, а также меньшее потребление клетчатки. Геморрой (внутренний) можно классифицировать по степени тяжести в зависимости от степени выпадения, от 1 до 4 степени, что означает, что выпадение может прогрессировать и требует ручного вправления.Если эти симптомы не лечить, выпадение может оставаться за пределами заднего прохода в течение дня и ночи. Кроме того, при наружном геморрое чрезмерное натяжение может привести к внутреннему кровотечению и тромбозу (в геморроидальном узле образовался кровяной сгусток). Пациент может ощущать твердый болезненный комок вне заднего прохода. Если в тромбированном геморроидальном узле создается слишком большое давление, он может лопнуть.


Предупреждающие знаки и симптомы
  • Ректальное кровотечение (обычно безболезненное)
  • Пальпируемое твердое уплотнение рядом с анусом (тромбированный наружный геморрой), которое может вызывать дискомфорт и боль
  • Выпадение или выпячивание геморроидальных узлов 
  • Раздражение, зуд или отек вокруг ануса

Лазерная геморроидальная пластика

Лазерная геморроидальная пластика — относительно новая процедура лечения геморроя, при которой геморроидальный кровоток коагулируется с помощью лазера.Перед процедурой анестезиолог должен сделать пациенту анестезию. Впоследствии процедуру проведет колопроктолог/колоректальный хирург, лазерный зонд будет введен в геморроидальные узлы. Благодаря интенсивному теплу лазерный луч прижигает и закупоривает кровеносные сосуды, поэтому геморроидальный узел просто сжимается, снижая риск обильного кровотечения во время и после процедуры. Поскольку лазерная геморроидальная пластика является точной процедурой, она не оказывает воздействия на окружающие ткани и анальные сфинктеры.


Преимущества
  • Меньше потенциальных рисков и осложнений
  • Меньше боли
  • Быстрое восстановление и возвращение к повседневной жизни

Изменение образа жизни для минимизации риска геморроя

Здоровые привычки кишечника и изменение образа жизни могут значительно снизить риск геморроя.

  • Не сидите в туалете слишком долго (более 5-10 минут), e.грамм. чтение книги и использование мобильного телефона, так как это может усилить давление на геморрой.
  • Не задерживайте стул, когда возникают позывы на твердый стул и затрудненная дефекация.
  • Избегайте чрезмерного напряжения.
  • Соблюдение диеты с высоким содержанием клетчатки, например. фрукты и овощи.
  • Пейте много воды, не менее 6-8 чашек в день, чтобы стул оставался мягким.

Рецидивирующий геморрой встречается довольно часто. Однако степень тяжести может быть различной.Среди нескольких вариантов лечения наиболее подходящий подход для каждого пациента будет подробно обсужден с колопроктологом / колоректальным хирургом, который обязательно примет во внимание клинические проявления, тяжесть заболевания, общее состояние здоровья и проблемы пациента.

Лазерная геморроидальная пластика считается минимально инвазивной процедурой лечения геморроя. Процедура позволяет пациенту добиться наилучших возможных результатов с минимальным дискомфортом, быстрым выздоровлением.Пациент быстрее вернется к повседневной жизни с хорошим качеством жизни.


 

Палм-Бич Ректальная хирургия – Геморрой – Форт-Лодердейл, Майами Колональная хирургия

Геморрой увеличен, выпячивание кровеносных сосудов вокруг заднего прохода и нижнего отдела прямой кишки. Есть два типа геморроя: внешний и внутренний, которые относятся к их местонахождению.

Внешний (наружный) геморрой развивается вблизи заднего прохода и покрывается чувствительной кожей.Если в одном из них образуется тромб, возникает болезненная припухлость. Внешний геморрой ощущается как твердый, чувствительный комок. Кровоточит только при разрыве.

Внутренний (внутренний) геморрой развивается в анусе под слизистой оболочкой. Безболезненное кровотечение и выпячивание во время дефекации являются наиболее частым симптомом. Однако внутренний геморрой может вызывать сильную боль, если он полностью «выпал» — выпячивается из анального отверстия и не может быть вдавлен обратно внутрь.

Что вызывает геморрой?

Точная причина неизвестна; однако прямое положение человека само по себе оказывает сильное давление на ректальные вены, что иногда вызывает их вздутие.К другим способствующим факторам относятся:

  • Старение
  • Хронический запор или диарея
  • Беременность
  • Наследственность
  • Нарушение функции кишечника из-за чрезмерного использования слабительных или клизм, напряжения во время дефекации
  • Долгое время проводит в туалете.

Какой бы ни была причина, ткани, поддерживающие вены, растягиваются. В результате вены расширяются; их стенки истончаются и кровоточат.Если растяжение и давление продолжаются, ослабленные вены выпячиваются.

Каковы симптомы?

Если вы заметили что-либо из следующего, у вас может быть геморрой:

  • Кровотечение при дефекации
  • Выпячивание во время дефекации
  • Зуд в анальной области
  • Боль
  • Чувствительный комок(и)

Приводит ли геморрой к раку ?

№Нет никакой связи между геморроем и раком. Однако симптомы геморроя, особенно кровотечения, аналогичны симптомам колоректального рака и других заболеваний пищеварительной системы. Поэтому важно, чтобы все симптомы исследовал врач, специально обученный лечению заболеваний толстой и прямой кишки. Не полагайтесь на безрецептурные лекарства или другие способы самолечения. Сначала обратитесь к колоректальному хирургу, чтобы правильно оценить ваши симптомы и назначить эффективное лечение.

Как лечат геморрой?
Легкие симптомы часто можно облегчить, увеличив количество клетчатки (например, фруктов, овощей, хлеба и злаков) и жидкости в рационе. Устранение чрезмерного напряжения снижает давление на геморроидальные узлы и помогает предотвратить их выпячивание. Сидячая ванна — сидение в простой теплой воде в течение примерно 10 минут — также может принести некоторое облегчение.

Благодаря этим мерам боль и опухоль при большинстве симптоматических геморроидальных узлов уменьшатся в течение двух-семи дней, а плотный припухлость должен исчезнуть в течение четырех-шести недель.В случаях сильной, постоянной боли ваш хирург может принять решение об удалении геморроидального узла, содержащего сгусток, через небольшой разрез. Эта процедура, выполняемая под местной анестезией в амбулаторных условиях, обычно приносит облегчение.

Тяжелый геморрой может потребовать специального лечения, большая часть которого может проводиться амбулаторно.

Лигирование – лечение резинкой – эффективно воздействует на внутренние геморроидальные узлы, которые выпячиваются при дефекации. На геморроидальный узел накладывается небольшая резинка, перекрывающая его кровоснабжение.Геморрой и повязка отпадают через несколько дней, а рана обычно заживает через неделю или две. Эта процедура иногда вызывает легкий дискомфорт и кровотечение.

Инъекции и коагуляция также могут использоваться при кровоточащих геморроидальных узлах, которые не выпячиваются.
Оба метода относительно безболезненны и вызывают сморщивание геморроидальных узлов.

Геморроидэктомия – операция по удалению геморроидальных узлов – лучший метод удаления геморроидальных узлов навсегда. Это необходимо, когда (1) повторно образуются сгустки в наружных геморроидальных узлах; (2) лигирование не лечит внутренний геморрой; (3) выступающий геморрой невозможно вправить; или (4) постоянное кровотечение.Геморроидэктомия удаляет избыточную ткань, которая вызывает кровотечение и выпячивание. Это делается под наркозом и может, в зависимости от обстоятельств, потребовать госпитализации и периода бездействия. Лазерная геморроидэктомия не имеет преимуществ перед стандартными оперативными методами. Они также достаточно дороги и, вопреки распространенному мнению, не менее болезненны.

Что такое THD Transanal Surgery Los Angeles

Трансанальная геморроидальная деартериализация (или THD) — это минимально инвазивная хирургическая процедура для лечения внутреннего геморроя.Это процедура выбора в случае, если консервативное лечение не помогло, а пациент все еще испытывает симптомы внутреннего геморроя.

Если вы хотите записаться на прием к сертифицированному колоректальному хирургу для обсуждения процедуры THD, свяжитесь с Центром передового опыта по лечению геморроя La Peer Health Systems сегодня, позвонив по телефону
(888) 742-2032.

Минимально инвазивная процедура THD

THD использует ультразвуковую допплерографию для определения терминальных ветвей геморроидальных артерий на 2–3 см выше зубчатой ​​линии.Как только артерия обнаружена, хирург использует рассасывающуюся нить, чтобы перевязать или «связать» артериальный кровоток. Венозный «отток» остается на «усадку» подушки. При необходимости хирург выполнит геморроидопексию, чтобы устранить пролапс. Это делается с наложением швов и без иссечения тканей. Это восстанавливает и «поднимает» ткань обратно в ее анатомическое положение.

Поскольку вся процедура проводится выше зубчатой ​​линии, дискомфорт минимальный. Процедура занимает около 20 минут и проводится амбулаторно.

Послеоперационный уход

После операции рекомендуется диета с высоким содержанием клетчатки и большим количеством жидкости (около двух литров в день). Для большинства пациентов нормальная деятельность может быть возобновлена ​​в среднем через два-три дня после операции. Пораженные участки обычно восстанавливают свою нормальную анатомию через два-три месяца.

Хирургические риски THD

Как и при любой хирургической процедуре, существуют потенциальные риски. Незначительные и временные риски, связанные с THD, включают кровотечение, слизистые выделения и задержку мочи.

Пожалуйста, проконсультируйтесь с одним из наших врачей, чтобы полностью понять плюсы и минусы процедуры THD.

Часто задаваемые вопросы

В: Где лечат геморрой?

A:  В зависимости от тяжести геморроя ваш врач может провести процедуру в больнице или в кабинете врача. Это будет определено после врачебной консультации и обследования.

В: Что такое процедура THD?

A:  Во время процедуры THD, которая является минимально инвазивной, хирург сужает только кровеносные сосуды с помощью технологии доплеровского контроля и наложения швов.Он не включает иссечение или «разрезание» ткани. Поскольку нет удаления ткани, меньше боли.

В: Когда я смогу вернуться к нормальной жизни?

A:  THD обеспечивает очень быстрое восстановление. Нормальная деятельность может быть возобновлена ​​в течение 4 дней. Наши врачи также могут посоветовать вам соблюдать диету с высоким содержанием клетчатки.

В: Как предотвратить геморрой?

A:  Помните, геморрой возникает естественным образом. Вы можете предотвратить обострение геморроя с помощью регулярной дефекации и мягкого стула.Попробуйте избавиться от запоров с помощью диеты с высоким содержанием клетчатки и большого количества жидкости. Кроме того, избегайте длительного стояния, сидения и поднятия тяжестей, а также хронического кашля, напряжения во время дефекации и агрессивного вытирания.

Свяжитесь с нашими специалистами THD

Опытные колоректальные хирурги и специалисты по желудочно-кишечному тракту в Центре передового опыта по геморрою La Peer Health Systems являются экспертами в процедуре, известной как трансанальная геморроидальная деартериализация или THD. Чтобы узнать больше об этом лечении, запланируйте консультацию в нашем учреждении в Лос-Анджелесе сегодня, позвонив по телефону (888) 742-2032 или посетив нашу контактную страницу.

Нажмите здесь, чтобы узнать больше о хирургии геморроя THD.

Хирургия геморроя | CVSC

Во время процедуры удаляют избыточную ткань, вызывающую кровотечение. Если эта операция проводится амбулаторно, может использоваться местная анестезия. В некоторых случаях используется спинальная или общая анестезия. Небольшие надрезы делаются в пораженной области, чтобы срезать геморроидальные узлы. Из-за чувствительности области, где обычно располагаются такие раздражения, после удаления иногда требуется наложение швов.

После операции обычно в течение 2-4 недель ощущается некоторый дискомфорт в анальной области. Теплые ванны и местные лекарства могут улучшить комфорт по мере заживления пораженного участка. Геморроидэктомия считается наиболее эффективным методом лечения набухших вен в анальной области, особенно внутренних. Возможные осложнения, связанные с удалением геморроя, обычно считаются незначительными. Однако у некоторых пациентов может развиться инфекция мочевыводящих путей или аналогичные временные проблемы с мочевым пузырем. В этом случае лекарство обычно устраняет проблему.

Сшивание геморроидальных узлов

Другим вариантом хирургического вмешательства является геморроидэктомия со скобками, которую также называют операцией при пролапсе и геморрое (PPH). Этот хирургический вариант, обычно рекомендуемый при внутреннем геморрое, включает использование устройства, похожего на скобу. Вместо того, чтобы удалять набухшие вены, геморроидальные узлы перемещаются. При этом прекращается кровоснабжение, что приводит к сморщиванию и гибели геморроидальных узлов.

Задержка мочи и кровотечение среди потенциальных осложнений, связанных с наложением скобок на геморрой, хотя такие послеоперационные проблемы считаются редкими.Вариант сшивания обычно используется для лечения геморроидальных узлов, которые не выпали из анальной области (выпали). Поскольку набухшие вены обычно перемещают в область, где меньше нервных окончаний, сшивание скобами может быть менее болезненным для пациентов, чем геморроидэктомия в период восстановления.

Даже после операции по удалению геморроя возможно повторное развитие геморроя. Если у вас возникли новые обострения после минимально инвазивной хирургии, удаления или сшивания геморроидальных узлов, вам могут помочь теплые ванны со смесью алоэ вера и английской соли, прикладывание холодных компрессов для уменьшения отека или использование местных лекарств.Если у вас недавно сформировались геморроидальные узлы, которые болезненны или кровоточат, вас могут направить обратно к врачу-геморрою. Вы можете снизить вероятность повторного возникновения проблем с геморроем после операции, если не будете сидеть в течение длительного периода времени, используя поддерживающие подушки и употребляя в пищу больше продуктов с высоким содержанием клетчатки , чтобы уменьшить запоры, которые иногда способствуют образованию геморроя.

Специалист по геморрою – Лос-Анджелес, Калифорния: Карен Загиян, доктор медицинских наук, FACS, FASCRS: Колоректальный хирург

Что такое геморрой?

Геморрой, также известный как геморрой, развивается, когда кровеносные сосуды в анусе и прямой кишке начинают выпячиваться наружу и вниз, становясь опухшими и раздраженными.Они могут быть болезненными, особенно когда вы сидите или пытаетесь опорожнить кишечник, и могут вызвать ректальное кровотечение.

Геморрой, как правило, вызваны:

  • , напрягаясь при попытке пройти стул
  • сидит на туалете 9007
  • сидит на туалете
  • хроническая диарея или запор
  • Ожирение
  • Беременность
  • Низковолоконная диета
  • Нездоровый образ жизни

Геморрой — чрезвычайно распространенная проблема, но, к счастью, доктор.Загиян является экспертом в использовании как консервативных, так и оперативных методов лечения.

Какие существуют нехирургические методы лечения геморроя?

Доктор Загиян использует три основных подхода к нехирургическому лечению геморроя. Все они включают сокращение геморроидального узла, чтобы предотвратить ток крови через пораженную вену. Это заставляет ваше тело циркулировать кровью по другому маршруту, заставляя геморрой уменьшаться и рассасываться.

Склеротерапия

Доктор Загиян использует раствор 5% фенола и оливкового масла, который она вводит в ваши геморроидальные узлы.К удивлению большинства пациентов, эта процедура практически не вызывает боли из-за отсутствия нервных окончаний в прямой кишке, где выполняется инъекция.

Инфракрасная коагуляция (IRC)

IRC использует тепло для образования рубцов и уменьшения размеров геморроидальных узлов. Подобно склеротерапии, эта процедура практически не вызывает боли.

Лигирование резинкой

Доктор Загиян использует аноскоп, чтобы наложить небольшую резинку вокруг геморроидальных узлов, перекрывая их кровоснабжение.И геморроидальные узлы, и резинка отпадают через несколько дней.

Какие хирургические методы лечения геморроя доступны?

Доктор Загиян предлагает несколько минимально инвазивных хирургических методов лечения геморроя, в том числе:

Трансанальная геморроидальная деартериализация (THD)

THD — это минимально инвазивное амбулаторное лечение геморроя, которое вызывает меньше боли и дискомфорта, чем традиционная хирургия геморроя. Доктор Загиян проводит THD с использованием допплеровского контроля, формы рентгеновского излучения, которая дает ей четкое представление о кровеносных сосудах, питающих ваши геморроидальные узлы, что позволяет ей перевязать их.

Одновременно доктор Загиян проводит мукопексию, чтобы вернуть геморроидальную ткань в нормальное анатомическое положение в анальном канале.

Процедура при выпадении геморроидальных узлов (PPH)

Для PPH или геморроидопексии со сшиванием доктор Zaghiyan использует специальный хирургический степлер для удаления круглого рукава ткани из прямой кишки. Затем она вытягивает оставшуюся геморроидальную ткань обратно в анальный канал.

Геморроидэктомия

Геморроидэктомия — это стандартный хирургический подход к лечению геморроя, при котором Dr.Загиян полностью удаляет внутренний и внешний геморрой.

Геморроидэктомия является вариантом для пациентов, которые безуспешно пробовали консервативные подходы, или для пациентов с тяжелыми симптомами, у которых есть как внутренний, так и наружный геморрой. Геморроидэктомия обычно требует от одной до двух недель простоя от работы и напряженной деятельности.

Чтобы обсудить варианты лечения геморроя и записаться на консультацию, позвоните Карен Загиян, доктор медицины, или запишитесь на прием онлайн сегодня.

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.