Мейо робсона точка: Точка Мейо—Робсона – Справочник по медицине PRO7

Содержание

Точка Мейо—Робсона – Справочник по медицине PRO7

Точка Мейо-Робсона – точка на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги (поражение хвоста ПЖ). [Стр.180]

На месте соединения средней и верхней трети биссектрисы левого квадранта (рис. 109-Г)—точка Мейо-Робсона (английский хирург XIX-XX века). Болевой синдром при пальпации этой точки — признак патологии хвоста поджелудочной железы. [Стр.291]

Поджелудочная железа нс пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо—Робсона отрицательный. [Стр.143]

Положительны симптомы Мейо—Робсона, Френкеля, Бергмана и Калька, определяется устойчивая болезненность при глубокой пальпации в зоне Шоф-фара, в точках Мейо-Робсона и Кача (см. раздел 1.4.9). Типично нарастание болей после пальпации живота. [Стр.716]

Поджелудочная железа не пальпируется, болезненности в точках Дежардена и Мейо-Робсона нет. [Стр.297]

Рис. 6. Ориентиры, используемые при пальпации поджелудочной железы а — точка Дежардена б зона Шоффара в — точка Мейо-Робсона.
Болезненность Эпигастрий, подреберья, точка Мейо-Робсона Зоны Шоффара, Губер-грица точки Кача, Мейо-Робсона Зоны Шоффара, Губергрица точки Кача, Мейо-Робсона… [Стр.720]

У больных панкреатитом определяется болезненность в точках Дежардена (D ) и Мейо – Робсона (M – R ), а также положительные симптомы Мейо – Робсона, Керте (K ) и Кача (K ). [Стр.174]


Смотреть другие источники с термином Точка Мейо—Робсона: [Стр.49]    [Стр.49]    [Стр.722]    [Стр.311]    [Стр.174]    [Стр.159]    [Стр.32]    [Стр.34]    [Стр.34]    [Стр.360]    [Стр.386]    [Стр.180]    [Стр.719]    [Стр.295]    [Стр.295]    [Стр.304]    [Стр.98]    [Стр.707]    [Стр.714]    [Стр.789]    [Стр.645]    [Стр.273]    [Стр.460]    [Стр.51]    [Стр.329]    [Стр.392]    [Стр.99]    [Стр.159]    [Стр.143]    [Стр.875]    [Стр.541]    [Стр.408]    [Стр.157]    [Стр.390]    [Стр.702]    [Стр.209]    [Стр.163]    [Стр.163]    [Стр.369]   

10. Панкреатиты.

Цель занятия:изучить симптоматологию панкреатитов, проявление болевого, диспепсического синдромов, синдрома нарушения экзо- и эндокринной функции поджелудочной железы, данные дополнительных методов исследования.

К занятию студент должен знать:

  1. Основные жалобы больных панкреатитом.

  2. Методику проведения расспроса, осмотра, пальпации при патологии поджелудочной железы.

  3. Лабораторные и инструментальные методы обследования при панкреатитах.

В итоге занятия студент должен уметь:

  1. Пропальпировать болевые точки и зоны при патологии поджелудочной железы.

  2. Оценить результаты копрограммы.

  3. Назначить по показаниям лабораторные и инструментальные обследования и оценить их результаты.

Мотивация: хронические и острые панкреатиты по росту заболеваемости, распространенности, временной нетрудоспособности и причине инвалидизации является важной медицинской проблемой. В структуре заболеваний органов пищеварения панкреатиты составляют 1-9%. Знание симптоматологии, умение провести расспрос, осмотр, пальпацию является основой правильной диагностики, также как и умение назначить и оценить данные дополнительных методов исследования.

Исходные знания:

Предмет

Тема

Анатомия человека

Анатомическое строение поджелудочной железы.

Нормальная физиология

Основные функции поджелудочной железы.

Патологическая физиология

Функционирование поджелудочной железы в патологии

Патологическая анатомия

Морфологические изменения поджелудочной железы при панкреатитах

Учебные элементы.

Хронический панкреатит– хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание поджелудочной железы, вызывающее при прогрессировании патологического процесса нарушение проходимости ее протоков, склероз паренхимы и значительные нарушения экзо- и эндокринной функции.

Острый панкреатит

– морфологически характеризуется отеком, явлениями некроза и кровоизлияниями в ткань поджелудочной железы. Острый панкреатит с обширным панкреонекрозом может закончиться летально в результате развития расстройства кровообращения и шока.

Основные этиологические факторы панкреатитов.

  • Злоупотребление алкоголем – частота алкогольного панкреатита составляет от 40 до 95% по данным разных авторов. Алкоголь оказывает токсично-метаболическое и повреждающее действие на поджелудочную железу. Даже после разового приема больших количеств алкоголя развиваются дегенеративные и выраженные гипоксические изменения в ацинарных клетках.

  • Заболевания желчевыводящих путей, особенно камни желчного пузыря – при этом инфекция из желчных протоков переходит в поджелудочную железу; затрудняется отток панкреатического секрета и наблюдается рефлекс желчи в протоки поджелудочной железы.

  • Заболевания 12 перстной кишки также способствуют развитию хронического панкреатита в основном за счет дуодено-панкреатического рефлюкса.

  • Алиментарный фактор – обильный прием пищи, особенно жирной и жаренной провоцирует обострение панкреатита. Наряду с этим при значительном дефиците белка в рационе снижается секреторная функция, может развиться фиброз и атрофия поджелудочной железы.

  • Применение лекарственных препаратов – диуретиков, противовоспалительных, некоторых антибиотиков.

  • Травмы живота и операции на органах брюшной полости – особенно актуальны для острого панкреатита.

Жалобы больных хроническим панкреатитом включают проявление болевого, диспепсического синдрома, похудание, нарушение внешнесекреторной и инкреторной функций поджелудочной железы.

Болевой синдром. Боли при тотальном поражении поджелудочной железы локализуются во всей верхней половине живота и носят опоясывающий характер. При локализации воспалительного процесса в области головки поджелудочной железы боли ощущаются в эпигастрии, преимущественно справа и в правом подреберье, при поражении хвоста – в левом подреберье, боли могут иррадиировать в поясничную область. При вовлечении в воспалительный процесс тела поджелудочной железы боли локализуются в эпигастрии.

Чаще всего боли появляются после обильной, особенно жирной и жареной пищи, приема алкоголя, шоколада. При голодании боли обычно успокаиваются.

Боли могут быть давящими, сверлящими, уменьшаются в положении сидя наклоном туловища вперед. При резком болевом синдроме больной принимает вынужденное положение – сидит или лежит с согнутыми в коленях ногами, приведя их к животу.

Диспепсический синдром – проявляется повышенным слюноотделением, отрыжкой воздухом или съеденной пищей, тошнотой, рвотой, потерей аппетита, отвращением к жирной пище, вздутием живота.

Похудание – развивается вследствие снижения аппетита, ограничения в еде (при голодании боли уменьшаются), а также нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы и всасывания в кишечнике.

Синдром нарушения внешнесекреторной функции (панкреатогенные поносы) – больные жалуются на выделение больших количеств зловонного кашицеобразного кала с жирным блеском и кусочками непереваренной пищи. Стул появляется обычно через 20-40 минут после приема пищи, предшествуют ему боли в околопупочной области, проходящие после дефекации. Каловые массы плохо смываются в унитазе вследствие того, что содержат большое количество жиров. Характерна

полифекалия – выделение более 400 грамм кала в сутки.

Поносы обусловлены нарушением выделения ферментов поджелудочной железой, особенно нарушены синтез и секреция поджелудочной липазы, вследствие чего нарушается переваривание жиров и наблюдается стеаторея – нейтральный жир в кале.

Также нарушается выделение амилазы и протеолитических ферментов, вследствие чего нарушается переваривание углеводов и белков. Ненормальный состав химуса раздражает кишечник и вызывает появление поноса.

Инкреторная недостаточность – проявляется сахарным диабетом или нарушением толерантности к глюкозе. Наблюдается при хроническом панкреатите вследствие атрофии β–клеток островков Лангерганса. При развитии вторичного сахарного диабета больные жалуются на сухость во рту, жажду, наблюдается полиурия.

Общее состояние при выраженном обострении панкреатита тяжелое или средней степени тяжести, при остром панкреатите с панкреонекрозом – крайне тяжелое.

При выраженном болевом синдроме больные принимают вынужденное положение – прижав колени к животу.

При общем осмотре выявляется похудание. При осмотре языка выявляется его обложенность, при инкреторной недостаточности может быть сухость языка и кожных покровов.

При пальпации живота определяются следующие болевые точки и зоны:

  • зона Шоффара – между вертикальной линией, проходящей через пупок и биссектрисой угла, образованного вертикальной и горизонтальной линиями, проходящими через пупок. Болезненность в этой зоне наиболее характерна для локализации воспаления в области головки поджелудочной железы.

  • зона Губергрица-Скульского – аналогична зоне Шоффара, но расположена слева, болезненность в этой области характерна для воспаления в области тела поджелудочной железы.

  • точка Дежардена – расположена на 6 см выше пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной. Болезненность в этой точке характерна для локализации воспаления в области головки поджелудочной железы.

  • точка Губергрица – аналогична точке Дежардена, но расположена слева. Болезненность в этой точке наблюдается при воспалении хвоста поджелудочной железы.

  • точка Мейо-Робсона – расположена на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и середину левой реберной дуги. Болезненность в этой точке характерна для воспаления хвоста поджелудочной железы.

  • Область реберно-позвоночного угла слева болезненна при воспалении тела и хвоста поджелудочной железы.

При длительном течении панкреатита определяется положительный признак Гротта – атрофия подкожной жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку. При осмотре может выявляться симптом «красных капелек» – наличие красных пятнышек на коже живота, груди, спины, а также коричневая окраска кожи над областью поджелудочной железы.

По данным А.Я. Губергрица (1984) патологически измененная поджелудочная железа прощупывается почти у 50% больных в виде горизонтального, уплотненного, резко болезненного тяжа, расположенного на 4-5 см выше пупка или на 2-3 см выше большой кривизны желудка.

Классификация. Существуют несколько классификаций хронического панкреатита. В настоящее время используется классификация Ивашкина В.Т., Хазанова А.И., 1990 г., основанная на классификациях, предложенных в Марселе в 1983 г. и Риме в 1989 г. В ней выделяют варианты хронического панкреатита.

По этиологии: – билиарно-зависимый

алкогольный

дисметаболический

инфекционный

лекарственный

идиопатический

По характеру клинического течения:

редко рецидивирующий

часто рецидивирующий

персистирующий.

По морфологическим признакам:

паренхиматозный

интерстициально-отечный

фиброзно-склеротический (индуративный)

гиперпластический ( псевдотуморозный)

кистозный

По клиническим проявлениям:

болевой

гипосекреторный

астеноневротический

латентный

сочетанный

Осложнения:

нарушение оттока желчи

портальная гипертензия (подпеченочная форма)

инфекционные (холангит, абсцесс) изменения

воспалительные изменения (парапанкреатит, ферментативный холецистит)

эндокринные нарушения (панкреатогенный сахарный диабет, гипогликемические состояния).

В клинической картине хронического панкреатита выделяют следующие периоды:

  • начальный (до 10 лет) – характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии, в клинике доминирует болевой синдром. Диспепсические жалобы менее выражены и при лечении купируются в первую очередь.

  • второй период – стадия внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы – преобладают панкреатические поносы.

  • период осложнений

В лабораторных показателях при панкреатитах наблюдаются следующие изменения:

Общий анализ крови – ускорение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево.

Биохимический анализ крови: при обострении увеличивается содержание:

    • амилазы (в норме 16-30 г/ч×л)

    • липазы (норма 22-193 Е/л)

    • трипсина (норма 10-60 мкг/л)

    • γ-глобулинов, сиаловых кислот, серозомукоида

    • при желтушной форме может быть повышение связанного (прямого) билирубина

    • повышение глюкозы при нарушении инкреторной функции

    • может наблюдаться снижение уровня альбуминов при длительном течении склерозирующей формы.

    В моче определяют содержание α-амилазы-диастеза (норма 28-60 г/ч×мл) ). Повышение α-амилазы наблюдается при обострении, снижение – при склерозирующей форме с внешнесекреторной недостаточностью. Следует помнить, что моча для исследования должна доставляться в теплом виде. При желтушном варианте в моче обнаруживают билирубин, отсутствует уробилин.

    Исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы проводится зондовыми и беззондовыми методами.

    Зондовые методы включают определение ферментов (липазы, α-амилазы, трипсина) и бикарбонатной щелочности в дуоденальном содержимом. При этом проводится стимуляция панкреатической секреции при помощи секретин-панкреозиминового теста. Исследование бикарбонатной щелочности и концентрации ферментов проводится в базальном дуоденальном содержимом, а затем после внутривенного введения секретина в дозе 1,5 ЕД./ кг массы тела. Секретин стимулирует выделение жидкой части панкреатического сока, богатого бикарбонатом; после введения извлекают дуоденальное содержимое в течение 30 минут, затем вводят внутривенно панкреозимин в дозе 1,5 ЕД/ кг массы тела (он стимулирует секрецию панкреатических ферментов) и получают дуоденальное содержимое в течение 20 минут. После введения секретина количество бикарбонатов увеличивается в норме по сравнению с базальным в 10-11 раз. После введения панкреозимина количество α-амилазы увеличивается в 6-9 раз, липазы в 4-5 раз, трипсина в 7-8 раз.

    В начальной фазе хронического панкреатита показатели секреции повышаются, в дальнейшем, как правило, снижаются.

    Основным беззондовым методом является определение фекальной эластазы 1 методом моноклональных антител. Данный копрологический тест основанна связи специфических моноклональных антител с панкреатической эластазой 1 человека. Материалом для исследования является образец кала, достаточно 100 мг., взятые от пациентов образцы могут храниться до З-х дней при температуре 4-8 С или до 1 года при температуре –20 с.

    В норме содержится от 200 до 500 мкг эластазы 1 на грамм кала. Легкая степень экзокринной недостаточности – 100-200 мкг, тяжелая – менее 100 мкг.

    Эластаза 1 абсолютна специфична для поджелудочной железы, почти не разгружается при прохождении через желудочно-кишечный тракт, колебания активности в кале незначительны и на проведение теста не влияет проведение заместительной ферментной терапии, так как данным методом определяется лишь человеческая эластаза.

    Копрограмма – характерна мазеподобная консистенция, наличие непереваренной клетчатки, капель нейтрального жира (стеаторея), непереваренных зерен крахмала (амилорея), большого количества непереваренных мышечных волокон, сохранивших поперечную исчерченность

    (креаторея).

    Для определения инкреторной недостаточности поджелудочной железы проводится тест толерантности к глюкозе. При развитии явного сахарного диабета наблюдается гипергликемия натощак.

    Инструментальные методы обследования поджелудочной железы

    Ультразвуковое исследование. Характерными признаками хронического панкреатита являются:

    • Неоднородные структуры поджелудочной железы с участками повышенной эхогенности;

    • Неровный контур;

    • Кальциноз железы и камни панктеатического протока;

    • Увеличение или уменьшение размеров поджелудочной железы;

    • Диффузное повышение эхогенности.

    • В начальных стадиях хронического панкреатита ультразвуковых изменений может не быть.

    Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография является сочетанным рентгеноэндоскопическим исследованием, позволяет осмотреть верхние отделы желудочно-кишечного тракта, зону большого дуоденального сосочка и состояние общего желчного и панкреатического протоков. Проводится с целью дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудочной железы. При ее проведении могут выявляться неравномерное расширение вирсунгова протока, конкременты, неоднородность контрастирования сегментов железы.

    Ангиография чаще проводится методом целиакографии. Отмечается гиперваскуляризация органа, контуры неровные, реже наблюдается обеднение сосудистого рисунка. В связи с инвазивностью исследование чаще проводится с целью дифференциальной диагностики опухолей.

    Рентгенологическое исследованиедуоденография в условиях гипотонии может выявить обызыствление поджелудочной железы (признак кальцинирующего панкреатита), расширение петли двенадцатиперстной кишки вследствие увеличения головки поджелудочной железы, увеличение ретрогастрального пространства вследствие увеличения размеров тела железы, рефлюкс контраста в проток поджелудочной железы.

    Компьютерная и магниторезонансная томографии выявляют уменьшение или увеличение размеров, изменение плотности железы, кальцинаты, псевдокисты.

    Радиоизотопное сканирование проводится с использованием метионина, меченного селеном 75 – характерно увеличение или уменьшение размеров железы, диффузное неравномерное накопление изотопа.

    Контрольные вопросы.

    1. Назовите этиологию панкреатитов.

    2. Охарактеризуйте болевой синдром при панкреатитах.

    3. Какие Вы знаете клинические проявления синдрома нарушения внешнесекреторной функции?

    4. Что такое стеаторея?

    5. Почему у больных хроническим панкреатитом развивается похудание?

    6. Где находится зона Шоффара?

    7. Для какой локализации воспалительного процесса характерна болезненность при пальпации в точках Дежардена и Губергрица?

    8. Где пальпаторно определится поджелудочная железа и как часто она пальпируется?

    9. Классификация хронического панкреатита.

    10. Назовите характерные изменения в биохимическом анализе крови при панкреатитах.

    11. Чем проявляется инкреторная недостаточность при панкреатитах и какими лабораторными методами это можно подтвердить?

    12. Назовите зондовые и беззондовые методы исследования внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

    13. Диагностическая ценность и преимущества исследования фекальной эластазы –1?

    14. Какие изменения копрограммы характерны для панкреатитов?

    15. Что такое креаторея?

    16. Какие изменения на УЗИ характерны для панкреатитов?

    17. Какие инструментальные методы исследования применяются при панкреатитах?

    Ситуационные задачи.

    Задача 1. Больной М, 40 лет, в течение 10 лет злоупотреблял алкоголем. На протяжении 3-х лет предъявляет жалобы на боли опоясывающего характера в верхних отделах живота, боли возникают после приема жирной, жаренной пищи, алкоголя, сопровождаются тошнотой, рвотой, в периоды обострения обильный стул с неприятным запахом.

    Проявления каких клинических синдромов, характерных для панкреатита имеются у больного? Причина развития панкреатита у данного больного?

    Задача 2. Больной С. 48 лет, в течение 5 лет страдает хроническим панкреатитом. В течение последнего года похудел на 6 кг., в течение месяца беспокоит сухость во рту, жажда, повышение аппетита.

    С чем может быть связано развитие данных жалоб? Механизм развития данного нарушения? Какие лабораторные исследования необходимо назначить для подтверждения и какие могут быть выявлены изменения? Какая еще причина похудания может быть у данного пациента?

    Задача 3. Оцените результаты копрограммы: консистенция – мазеподобная, в большом количестве капли нейтрального жира, зерна крахмала – 1-3 в поле

    зрения, мышечные волокна с поперечной исчерченностью – 2-3 в поле зрения. Используя медицинские термины скажите, какие нарушения выявлены и с чем связано их развитие.

    Задача 4. При проведении пальпации живота у пациента с хроническим панкреатитом обнаружена болезненность справа от пупка между вертикальной и горизонтальной линиями, проходящими через пупок.

    В какой области поджелудочной железы локализуется воспалительный процесс у данного пациента и какой пальпаторной зоне соответствует болезненность?

    Источники информации.

    Основные:

    1. Пропедевтика внутренних болезней под ред. В.Х.Василенко.- М., 2000, 1989.

    2. Н.А.Мухин, В.С.Моисеев. Пропедевтика внутренних болезней.- М., ГЭОТАР-мед; – 2002.

    3. В.Т.Ивашкин, В.К.Султанов. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. Санкт-Петербург, Питер.-2000.

    Дополнительные:

    1. А.Н.Окороков Диагностика болезней внутренних органов. Том 1.- Витебск, Белмедкнига. – 1999

    2. П.Я.Григорьев, Э.П. Яковенко. Диагностика и лечение хронических болезней органов пищеварения, 1990.

    3. Диагностика и дифференцированное этапное лечение больных хроническим панкреатитом (Методические рекомендации), – Москва, 2002.

    4. Хронический панкреатит. Учебное пособие под ред. Проф. И.В. Маева, – Москва, 2003.

    4.2.4. Пальпация

    При поверхностной пальпации живота у больного с острым панкреатитом отмечаются болезненность и напряжение мышц брюшного пресса в подложечной области, иногда в области левого подреберья или в месте проекции поджелудочной железы (симптом Керте).

    При глубокой пальпации больных с хроническим панкреатитом и опухолью поджелудочной железы иногда можно пропальпировать ПЖ в виде плотного, неровного и слега болезненного тяжа. Определенное диагностическое значение могут иметь болезненные точки и зоны, выявляемые при пальпации в эпигастрии и в зоне расположения ПЖ, которые считаются характерными для хронического панкреатита.

    Симптомы, отражающие вовлечение в патологический процесс головки ПЖ:

    • болезненность в холедохопанкреатической зоне Шоффара, расположенной в эпигастральнии справа (в правом верхнем квандранте живота – кнутри от биссектрисы, разделяющей прямой угол, образованный двумя пересекающимися линиями: передней срединной линией живота и лининей проведенной перпендикулярно к ней через пупок.

    • Одновременно у тех же больных нередко определяется болезненность в точке Дежардена, которую находят на расстоянии 6 см от пупка на линии, мысленно проведенной от пупка к правой подмышечной впадине. Болезненность при пальпации в зоне Шоффара и в точке Дежардена выявляется чаще всего при холепанкреатите и псевдоопухолевой (псевдотуморозной или “головочной”) форме ХП, так как соответствует локализации головки ПЖ.

    • При поражении тела ПЖ определяется болезненность при пальпации точки Мейо-Робсона I, а также выявляется положительный «симптом поворота».

    • Точка Мейо-Робсона I расположена на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и середину левой реберной дуги.

    • Положительный симптом поворота обозначает уменьшение болезненности в точке Мейо-Робсона при повороте больного на левый бок. Это объясняется тем, что желудок и кишечник, смещаясь, создают дополнительную «подушку» между ПЖ и рукой врача, что ведет к уменьшению боли. Боль, вызванная заболеванием желудка или кишечника, при этом усиливается.

    • При поражении хвоста ПЖ обнаруживается болезненность в левом реберно- позвоночном углу (точка Мейо-Робсона II)

    • Положительный симптом Кача – зона кожной гиперестезии в зоне кожной иннервации VIII – X го грудных сегментов, может быть единственным симптомом при воспалительном процессе или при раке, локализованных в хвосте ПЖ.

    4.2.5 Перкуссия ПЖ мало информативна, даже при значительном увеличении ПЖ вследствие поликистоза или опухолей.

    4.3. Дополнительные методы исследования

    4.3.1 Лабораторные исследования

    • Общий анализ крови- увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево,

    • Диспротеинемия, положительные острофазовые тесты, например, С-реактивный протеин – в крови при обострение хронического панкреатита.

    • Повышение активности амилазы в крови (диагностическое значение для ХП имеет пятикратное увеличение данного показателя) и моче, трипсин, липаза и ингибитора трипсина в крови пи обострении ХП

    • Увеличение в сыворотке крови билирубина, трансаминаз (АлАт, АсАТ), щелочной фосфотазы и ГГТП при наличии препятствия в области большого дуоденального соска или сдавения дистального отдела общего желчного протока уплотненной и сдавленной головки ПЖ.

    • Изменения протеинограммы и уровня кальция в крови при хроническом калькулезном холецистите.

    Поджелудочная железа

    Байланысты:
    Поджелудочная
    Поджелудочная

    ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
    Методы исследования пациентов с заболеваниями поджелудочной железы

    ЖАЛОБЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЖ
    ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ:
    1.Боли в животе
    2. Диспепсические жалобы:
    • отрыжка
    • изжога
    • тошнота
    • рвота
    • метеоризм
    • нарушение стула

    Основные жалобы
    А) БОЛИ : ЛОКАЛИЗАЦИЯ И ИРРАДИАЦИЯ
    При остром панкреатите – в верхней половине живота, в эпигастральной области или в левом подреберье, носят опоясывающий характер.
    При раке головки поджелудочной железы боли локализуются в правом подреберье, иррадиируя в спину. При прорастании опухоли в тело и хвост pancreas боли охватывают всю поджелудочную область, левое подреберье и могут иметь опоясывающий характер. Они усиливаются при положении больного на спине вследствие давления опухоли на солнечное сплетение.
    ХАРАКТЕР И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ – боли ноющего характера – при хроническом панкреатите, Приступообразные боли через 3-4 часа после приема жирной пищи при калькулезном панкреатите. Острые боли отмечаются при остром панкреатите. Возникают внезапно и продолжаются от нескольких часов до нескольких дней и даже недель. Очень интенсивные и продолжительные боли наблюдаются также при опухолях поджелудочной железы.

    ЧТО ПРОВОЦИРУЕТ БОЛЬ: – Качество пищи – жирная, высококалорийная пища, прием алкогольных напитков. Приступ желчной колики, травма ПЖ. ЧТО

    КУПИРУЕТ ИЛИ УМЕНЬШАЕТ БОЛЬ: – холод, голод и покой, коленно-локтевое положение или сидя с наклоном вперед.
    Достарыңызбен бөлісу:
      1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

    Симптом Herfort — Letosnik — Мегаобучалка

    Херфорта — Летошника с. – определяют при остром панкреатите: нейтрофильный лейкоцитоз в крови наряду с абсолютной лимфопенией.

    Симптом Jonston.

    Джонстона с. – признак острого панкреатита: желтовато-синеватая окраска пупка.

    Симптом Katsch.

    Кача с. – признак хронического панкреатита: кожная гиперестезия в зонах иннервации Th VII сегмента слева.

    Симптом Korte.

    Кёрте с. – признак острого панкреатита: наличие болезненности и резистентности брюшной стенки в виде пояса, соответствующего топографическому положению поджелудочной железы на 6 – 7 см выше пупка.

    Симптом Lagerlof.

    Лагерлофа с. – цианоз лица у больных острым панкреатитом.

    Симптом Mayo – Robson.

    Мейо-Робсона с. – признак острого панкреатита: боль при пальпации в левом реберно-позвоночном углу.

    Точка Мауо – Robson.

    Мэйо – Робсона точка – определяют при панкреатите болезненность, определяемая в точке, расположенной на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок со срединой левой реберной дуги.

    Симптом Mondor.

    Мондора с. – признак острого панкреатита: наличие фиолетовых пятен на коже лица и туловища.



    Симптом Niedner.

    Ниднера с. – признак острого панкреатита: при пальпации живота всей ладонью хорошо воспринимается пульсация аорты в левом подреберье.

    Симптом Poppel.

    Поппеля с. – наблюдают при воспалении поджелудочной железы: выявляемый рентгенологически отек большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

    Симптом Preioni.

    Преиони с. – признак острого панкреатита: болезненные точки на два поперечных пальца выше пупка и на один палец влево от средней линии.

    Симптом Tobia.

    Тобиа с. – косвенный рентгенологический признак острого панкреатита: вздутие поперечноободочной кишки, смазанность контура левой поясничной мышцы.

    Синдромы

    Синдром Edelmann.

    Syndromus pancreohepaticus.

    Эдельмана с. – сочетание хронического панкреатита с кожными, неврологическими и психическими симптомами: симптомы хронического панкреатита, кахексия, атрофия кожи, диффузная сероватая пигментация, фолликулярный гиперкератоз, петехиальные кровоизлияния, паралич глазных мышц, вестибулярные расстройства; часто полиневриты. Нередки различные расстройства психики.

    Синдром Westphal — Bernhard.

    Papillitis primaria icterogenes, choledochus-syndromus.

    Вестфаля — Бернхарда с. – триада симптомов, характерная для первичного стенозирующего воспаления фатерова сосочка: рецидивирующая лихорадка, желчные колики, перемежающая желтуха. Рентгенологически — желчные камни не выявляются, диагноз подтверждается только при операции; позже развивается холестатический цирроз печени.

    ПЕРФОРАЦИЯ ПОЛОГО ОРГАНА

    Симптомы

    Симптом Берштейна.

    Синоним: «генитальный симптом».

    Берштейна с. – возможный признак перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки: подтягивание яичек к наружным отверстиям паховых каналов, половой член поворачивается головкой кверху, параллельно передней брюшной стенке, в результате рефлекторного сокращения поверхностной фасции живота и мышцы, поднимающей яичко.

    Симптом Гефтера—Щипицына.

    Гефтера—Щипицына с. – шум плеска при прободной гастродуоденальной язве.

    Симптом Грекова.

    Грекова с. – ранний признак прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки: замедление пульса сразу же после прободения.

    Симптом Дзбановского — Чугуева.

    Дзбановского — Чугуева с. – определяют визуально в первые часы после перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки: поперечные втянутые бороздки на передней брюшной стенке, соответствующие перемычкам прямых мышц живота.

    Симптом Левашева.

    Левашева с. – после перфорации язвы (при брюшном тифе) аускультативно в правой боковой области выслушивают шум, с которым содержимое кишки выходит в брюшную полость.

    Симптом Ратнера — Виккера.

    Ратнера — Виккера с. – характерен для прикрытой перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки: длительное стойкое напряжение мышц в правом верхнем квадранте передней брюшной стенки при общем хорошем состоянии больного.

    Симптом Спижарного.

    Спижарного с. – признак прободения при гастродуоденальных язвах: исчезновение печеночной тупости и появление высокого тимпанита над печенью.

    Симптом Шефтера.

    Шефтера с. – признак прободения гастродуоденальных язв: шум плеска при перкуссии в области мечевидного отростка.

    Симптом Юдина.

    Юдина с. – рентгенологический признак прободения гастродуоденальных язв: деформация дугообразного контура желудка при обследовании больного в положении лежа на правом боку.

    Симптом Юдина — Якушева.

    Юдина—Якушева с. – признак прободения гастродуоденальных язв: при пальпации передней брюшной стенки в эпигастральной области можно ощутить толчок газов, проникающих через прободное отверстие.

    Симптом Brenner.

    Бреннера с. – признак перфорации желудка: при аускультации сидящего больного выслушивается металлический шум трения над XII ребром слева (в связи с выходом воздуха из желудка в поддиафрагмальное пространство) .

    Симптом Bailey,

    Синоним: извращенный торакоабдоминальный ритм.

    Бейли с. – наблюдается при прободной язве желудка, когда имеется напряжение брюшного пресса: при вдохе втягивается брюшная стенка одновременно с подъемом грудной клетки.

    Симптом Brown.

    Брауна с. – возможный признак кишечной перфорации у больных брюшным тифом: если при аускультации брюшной области надавить фонендоскопом на илеоцекальную область, прослушивается крепитация.

    Симптом Brunner.

    Бруннера с. – признак прободения гастродуоденальных язв: шум трения в подреберной области. «Диафрагмальное трение» между диафрагмой и желудком. Возникает в результате действия желудочного содержимого на брюшину.

    Симптом Clark

    Кларка с. – признак перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки, а также выраженного метеоризма: при перкуссии исчезновение печеночной тупости.

    Симптом Cushing.

    Кушинга с. – является продромальным признаком перфорации и развития перитонита при брюшном тифе: стойкая боль в животе, метеоризм, профузный понос, кишечные кровотечения.

    Симптом Dieulafoy.

    Дьелафуа с. – характерно для перфоративных гастродуоденальных язв: острая «кинжальная» боль в животе.

    Симптом De Querven.

    Де Куервена с. – признак перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки: появление тупого перкуторного звука в нижних и боковых отделах живота, чаще справа в связи с затеканием желудочного содержимого и перитонеальной экссудации.

    Пальпация живота, зоны и болевые точки, выявляемые при заболевании поджелудочной железы.

    При поверхностной пальпации живота больного острым панкреатитом отмечаются болезненность и напряжение мышц брюшного пресса в эпигастральной области, иногда в области левого подреберья или в месте проекции поджелудочной железы на брюшную стенку (симптом Кера). Пальпация поджелудочной железы представляется крайне трудной ввиду глубокого залегания и мягкой консистенции органа. Только исхудание больного, расслабление брюшного пресса и опущение внутренностей позволяет прощупать нормальную железу в 4-5% случаев у женщин и в 1-2% случаев у мужчин; несколько чаще прощупать поджелудочную железу удается лишь при значительном увеличении ее и уплотнении (при ее циррозе, новообразовании или кисте). Прощупывание проводят по правилам глубокой скользящей пальпации, обычно выше правой части большой кривизны желудка, применяя четыре приема пальпации по Образцову-Стражеско.  Зоны и болевые точки, выявляемые у больных с заболеванием поджелудочной железы. Если провести две взаимно пер­пендикулярные линии через пупок – linea mediana anterior и linea umbilicalis и поделить биссектрисой верхний правый угол, то об­разованный внутренний угол назывется зоной или треугольником Шоффара или холедохо-панкреа­тической зоной, где определяется болезненность при поражении го­ловки поджелудочной железы. Симметричная зона слева называется зоной М.Губергрица-Скульского, которая болезненна при процессах в области тела поджелудочной железы.Точка Дежардена располо­жена на 6 см от пупка по линии, соединяющей пупок с правой под­мышечной впадиной. Болезненна при процессах в области головки поджелудочной железы. Точка А.Губергрица – симметричная точка слева на 6 см от пупка по линии, соединяющей его с левой подмышечной впадиной.Болезненна при поражении хвостового отдела поджелудочной железы. Точка Мейо-Робсона – слева на границе нижней и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой левой рёберной дуги. Свидетельствует о поражении в области хвостового отдела поджелудочной железы. Точка Кера – на 5 см выше пупка по краю левой прямой мышцы живота, семиологическое значение ана­логично. Описан признак Гротта– при взятии складки кожи отмечается атрофия подкожно-жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы на брюшную стенку в правом подре­берье при хроническом панкреатите.



    2.Сердечная недостаточность: определение, оценка тяжести хронической сердечной недостаточности по функциональным классам Нью-Йоркской Ассоциацией Сердца и стадиям.

    ХСН – заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость, снижение физической активности, отеки, задержка жидкости в организме и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке. Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, что обусловлено повреждением миокарда, дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих систем.  Основными тремя причинами развития ХСН в настоящее время являются артериальная гипертензия, ИБС, сахарный диабет. Классификация ХСН по стадиям (Василенко-Стражеско) I – начальная стадия заболевания. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ

    II А клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушение гемодинамики в одном из кругов кровообращения сердца, выражены умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов. II Б тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов. III конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов-мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга почек). Финальная стадия ремоделирования сердца.

    Классификация ХСН по функциональным классам ( NYHA ) I ФК ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, усилением одышки, сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановленим сил. II ФК незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой, сердцебиением. III ФК заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением характерных симптомов. IV ФК невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.

    ОАМ в норме: Цвет-соломенно-желтая, Прозрачность-прозрачная,Запах-нерезкий,Реакция или рН- больше 4 и меньше 7,Плотность-1012 г/л – 1022 г/л,Белок-, до 0,033 г/л, Глюкоза-, до 0,8 ммоль/л, Кетоновые тела -, Билирубин-, Уробилиноген-5-10 мг/л, Гемоглобин-, Эритроциты-до 3-х в поле зрения для женщин, единичные для мужчин, Лейкоциты-до 6-и в поле зрения для женщин, до 3-х для мужчин, Эпителиальные клетки- до 10-и в поле зрения, Цилиндры-, единичные гиалиновые,Соли Бактерии Грибы Паразиты-

     

    Билет №40

    1.Печеночная колика: причины, симптоматология. Печеночная (желчная) колика — приступообразные, обычно сильные боли в правом подреберье являются проявлением различных заболеваний желчевыводящих путей в результате нарушения оттока желчи из желчного пузыря или по общему желчному протоку. Стремясь преодолеть препятствие, мешающее движению желчи, интенсивно сокращается гладкая мускулатура желчного пузыря и протоков, что и является причиной возникновения болей. Печеночную колику вызывают перемещение желчного «песка», заклинившийся в желчных путях камень или его перемещение, пробки из слизистых масс при холецистите, стеноз большого дуоденального сосочка при воспалении или росте опухоли, стойкое нарушение двигательной функции желчных путей — дискинезия.Симптомы: Крайне выраженная и интенсивная боль, сосредотачиваемая в рамках области правого подреберья, характеризующаяся иррадацией (распространением) к правому плечу, спине, шее и лопатке. В некоторых случаях боль и вовсе охватывает полностью живот. Преимущественным образом начало болевого синдрома отмечается в ночное время, усиление боли происходит при вдохе, а также в принятии лежачего положения на левом боку. По этой причине больной просто вынужден лежать на правом боку, притянув при этом к животу ноги. Также появляется тошнота в комплексе с многократной рвотой, причем рвота не приносит облегчения. Отмечается также влажность и выраженная бледность кожи, сочетаемая во многих случаях ее желтушностью (в т.ч. и с поражением склер) – все это проявляется на фоне развития механического проявления желтухи. При объективном обследовании можно выявить вздутие живота. Пальпация (ощупывание) сопровождаются выраженной болезненностью и общей напряженностью мышц живота со стороны правого подреберья. Возникает и симптом Ортнера, при котором поколачивание ребром ладони вдоль нижних ребер с правой стороны сопровождается болезненностью. Температура (повышенная). Обесцвеченность кала, потемнение мочи.Распознавание печеночной колики. Причины возникновения приступа желчной колики выявляют при ультразвуковом исследовании брюшной полости, холецистографии или внутривенной холангиографии, при последних двух исследованиях также диагностируется дискинезия желчевыводящих путей. Обязательно проводится гастродуоденоскопия для осмотра области фатерова соска.

    БОЛЕЗНЕННОСТЬ В ТОЧКЕ МЭЙО-РОБСОНА ХАРАКТЕРНА ДЛЯ ПОРАЖЕНИЯ

    БОЛЕЗНЕННОСТЬ В ТОЧКЕ МЭЙО-РОБСОНА ХАРАКТЕРНА ДЛЯ ПОРАЖЕНИЯ

    Выберите один ответ:

    желчного пузыря

    головки поджелудочной железы

    тела поджелудочной железы

    печени

    хвоста поджелудочной железы

    Очистить мой выбор

    Вопрос 2

    Ответ сохранен

    Балл: 1,00

    Текст вопроса

    ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ ВЗК

    Выберите один или несколько ответов:

    срыгивания, рвота

    наличие системных поражений

    боли в животе, диарея с примесью крови

    задержка физического развития

    редкие дефекации (запоры)

    Вопрос 3

    Ответ сохранен

    Балл: 1,00

    Текст вопроса

    БОЛЬ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ КУПИРУЕТСЯ

    Выберите один или несколько ответов:

    назначением желчегонных

    приемом пищи

    приемом пищи не купируется

    назначением анальгетиков

    назначением миотропных спазмолитиков

    Вопрос 4

    Ответ сохранен

    Балл: 1,00

    Текст вопроса

    ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ БИОПТАТОВ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ТОНКОЙ КИШКИ ПРИ ЦЕЛИАКИИ НАБЛЮДАЕТСЯ

    Выберите один ответ:

    неизмененная слизистая

    значительное увеличение количества бокаловидных клеток

    глубо­кий фиброз, эпителиоидно-клеточные гранулемы в стенке кишки

    дистрофическое изменение энтероцитов, тотальная или субтотальная атрофия ворсинок и гиперплазия крипт

    Очистить мой выбор

    Вопрос 5

    Ответ сохранен

    Балл: 1,00

    Текст вопроса

    БИОХИМИЧЕСКИМИ МАРКЕРАМИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ЯВЛЯЮТСЯ


    Выберите один или несколько ответов:

    снижение уровня ингибитора трипсина

    гиперлипаземия

    гиперамилаземия

    диспротеинемия

    снижение уровня стандартных бикарбонатов

    Вопрос 6

    Ответ сохранен

    Балл: 1,00

    Текст вопроса

    К ИЗМЕНЕНИЯМ, ХАРАКТЕРНЫМ ДЛЯ КОПРОСКОПИИ ПРИ ЦЕЛИАКИИ ОТНОСЯТСЯ

    Выберите один ответ:

    кал кашицеобразный со слизью, кровью, гноем

    кал обильный, разжиженный, большое количество жирных кислот

    жирный кал с «мышиным» запахом, большое количество нейтрального жира

    кал жидкий, пенистый, зеленоватый, кислый

    Очистить мой выбор

    Вопрос 7

    Ответ сохранен

    Балл: 1,00

    Текст вопроса

    УКАЖИТЕ НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПРИСТУПООБРАЗНЫХ БОЛЕЙ В ЖИВОТЕ У ДЕТЕЙ

    Выберите один или несколько ответов:

    дискинезия желчевыводящих путей

    энтеробиоз

    панкреатит

    дисбактериоз кишечника

    проктосигмоидит

    Вопрос 8

    Ответ сохранен

    Балл: 1,00

    Текст вопроса

    ПОДЪЕМ ГЛИКЕМИЧЕСКОЙ КРИВОЙ ПОСЛЕ НАГРУЗКИ ЛАКТОЗОЙ ПРИ ЛАКТАЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ СОСТАВЛЯЕТ

    Выберите один ответ:


    менее 50 мг%

    более 100 мг%

    более 20 мг%

    менее 20 мг%

    Очистить мой выбор

    Вопрос 9

    Ответ сохранен

    Балл: 1,00

    Текст вопроса

    В ПАТОГЕНЕЗЕ ПОРАЖЕНИЙ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ ИМЕЮТ ЗНАЧЕНИЕ

    Выберите один или несколько ответов:

    физико-химические свойства желчи

    нервно-психические факторы

    хеликобактерная инфекция

    нарушение координированной деятельности сфинктерного аппарата

    ферментативная недостаточность тонкой кишки

    Вопрос 10

    Ответ сохранен

    Балл: 1,00

    Текст вопроса

    ДЛЯ ЦЕЛИАКИИ ТИПИЧНЫ

    Выберите один или несколько ответов:

    потеря массы тела

    полифекалия

    гипертермия

    стеаторея I типа

    Вопрос 11

    Ответ сохранен

    Балл: 1,00

    Текст вопроса

    ПРОСТЕЙШИЙ СПОСОБ ОБНАРУЖЕНИЯ КАЛЬЦИНОЗА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

    Выберите один ответ:

    холангиография

    ирригоскопия

    лапароскопия

    компьтерная томография с контрастированием

    обзорная рентгенография брюшной полости

    Очистить мой выбор

    Вопрос 12

    Ответ сохранен

    Балл: 1,00

    Текст вопроса

    КЛИНИЧЕСКИМИ ПРИЗНАКАМИ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ЯВЛЯЮТСЯ

    Выберите один или несколько ответов:

    дегтеобразный стул

    слабость

    рвота «кофейной гущей»

    кинжальные боли в животе

    опоясывающие боли в животе

    Вопрос 13

    Ответ сохранен

    Балл: 1,00

    Текст вопроса

    ОДНИМ ИЗ ОСНОВНЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НЯК ЯВЛЯЕТСЯ

    Выберите один ответ:

    но-шпа

    де-нол

    ампициллин

    месалазин

    фуpaгин

    Очистить мой выбор

    Вопрос 24

    Ответ сохранен

    Балл: 1,00

    Текст вопроса

    ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ (ЖКБ) У ДЕТЕЙ

    Выберите один или несколько ответов:

    Аллергопатология

    Нерациональное питание (жирное, жареное, копченое)

    Застой желчи в желчном пузыре (аномалии, дискинезии ЖП

    Заболевания почек

    Наследственная предрасположенность

    Вопрос 35

    Ответ сохранен

    Балл: 1,00

    Текст вопроса

    БОЛЕЗНЕННОСТЬ В ТОЧКЕ МЭЙО-РОБСОНА ХАРАКТЕРНА ДЛЯ ПОРАЖЕНИЯ

    Выберите один ответ:

    желчного пузыря

    головки поджелудочной железы

    тела поджелудочной железы

    печени

    хвоста поджелудочной железы

    Очистить мой выбор

    Вопрос 2

    Ответ сохранен

    Балл: 1,00

    Текст вопроса

    Генеральный лазарет в Leeds

    JMS Pearce


    HULL, Великобритания

    0
    3

    Общий лазарет в Лидс: 1771
    Черно-белое изображение, сделанное из акварельной живописи
    в больницу общего профиля Лидса доктором Дж.Р.Х. Башни

    «Лучшие больницы в мире — это не те, которые просто используют новые знания, а те, которые их создают.
    приписывается сэру Джорджу Пикерингу (1960)

    Современные больницы возникли в Византии четвертого века. Они преуспели не потому, что в них располагались самые величественные, роскошно оборудованные здания, а благодаря мастерству и самоотверженности их персонала. Оригинальные исследования, вдохновляющие клинические практики и преподавание часто возникали в полуразрушенных зданиях. Знаменитое отделение анатомии Университетского колледжа Лондона и Королевская национальная ортопедическая больница начинались с хижин Ниссена, сборных конструкций из гофрированной стали, которые широко использовались во время Второй мировой войны.

    Больница общего профиля в Лидсе (LGI) была одной из немногих независимых добровольных больниц, полагавшихся на благотворительность. Между 1710 и 1740 годами открылись лондонские Гай и Вестминстер, Эдинбургский королевский лазарет и Кембриджская больница Адденбрука. Временный лазарет Лидса был открыт 2 октября 1767 года «для помощи больным и страдающим беднякам в этом приходе» в частном доме мистера Эндрю Уилсона.

    Что побудило к созданию новых больниц? Было три основных влияния: растущее общественное сознание просвещения 18 -го -го века, потребности местных хирургов, таких как Уильям Хей (1736–1819) в Лидсе, в больнице, где они могли бы оперировать, и потребности богатых владельцев фабрик и фабрик для учреждения, которое могло бы лечить их больных и раненых рабочих, чтобы быстро вернуть их к работе. 1

    В марте 1771 года был открыт новый госпиталь, построенный Джоном Карром на Инфирмэри-стрит (рис. 1), на двадцать семь стационарных пациентов. Тринадцать лет спустя Джон Ховард, квакер, реформатор тюрем и больниц, прокомментировал:

    Это одна из лучших больниц в королевстве. В палатах высотой пятнадцать футов восемь дюймов большое внимание уделяется чистоте… Многие здесь лечатся от сложных переломов, которые лишились бы конечностей в непроветриваемых и агрессивных палатах некоторых других больниц.

    Из-за роста города во время промышленной революции и увеличения числа пациентов лазарет был расширен между 1782 и 1792 годами. Кульминацией этого стало новое место на Грейт-Джордж-стрит в 1868 году, где он находится и сегодня (рис. 1). В нем работал известный архитектор Джордж Гилберт Скотт, Р.А. Вдохновленный своим знаменитым лондонским вокзалом Сент-Панкрас, Скотт спроектировал аналогичный псевдоготический лазарет. Центральный зал имел железнодорожную крышу. Перед составлением планов Скотт вместе с врачом больницы Чарльзом Чедвиком искал идеи в больницах Брюгге, Брюсселя и Парижа.Они приняли план павильона, одобренный Флоренс Найтингейл. В нем была современная вентиляция, множество ванн, туалетов и гидравлические подъемники для помощи медсестрам.

    Принц Уэльский (позже Эдуард VII) открыл новую больницу 19 мая 1869 года. Она стоила 100 000 фунтов стерлингов и быстро стала полностью функциональной. Все врачи-основатели и хирурги работали в LGI.

      Мемориальная доска в Лидсе, 1869 год.

    Прилегающая медицинская школа Лидса на Торсби-плейс была основана в 1831 году и стала одной из десяти провинциальных медицинских школ, основанных между 1824 и 1834 годами. Она стала медицинским факультетом университета.

    Лазарет, внесенный в список I степени, остается одной из викторианских икон Лидса, но в 20 м веке он расширился за счет новых крыльев в странно расходящихся архитектурных стилях. В их число входили Brotherton Wing 1940 года, Martin и Wellcome Wings в 1960-х годах и Clarendon Wing в 1983 году.Юбилейный корпус открылся в 1998 году — к 50-летию Национальной службы здравоохранения.

    Первые аптекари не имели лицензии. Членство в Королевском колледже хирургов было учреждено в 1800 году, а Закон об аптекарях 1815 года предписал экзамен на получение лицензии. 2 Больницы для больных стали центрами исследований и обучения студентов. Нынешние политкорректные, пронизанные жаргоном оценки того, что такое хорошая больница 3 , были бы непонятны этим основателям больниц.До середины 20-х годов -го -го века многие консультанты из Лидса были выходцами из местных районов, демонстрируя характерную для Йоркшира жесткость и серьезный подход к пациентам, часто смешанный с эрудированными знаниями, полученными в результате обучения в других британских и зарубежных медицинских школах. Их отношение отражало глубокое гуманное призвание и неутомимую самоотверженность с пренебрежением к жесткому графику и структурированным методам, которые характерны для большей части практики 21 ст века. Поскольку у большинства консультантов были неоплачиваемые почетные должности, они зарабатывали себе на жизнь частной практикой.Следовательно, высокие стандарты обслуживания были достигнуты требованиями рынка; равнодушный клиницист потерпит неудачу, и его положение в больнице будет поставлено под угрозу.

    Когда мы изучаем практику врачей прошлых поколений, мы можем только удивляться тому, что, несмотря на их примитивные фактические знания, их идеи и изобретательность внушали благоговейный трепет. Несколько врачей LGI получили широкое признание. Уильям Хей Ф.Р.С. (1736–1819) был основателем, впоследствии главным хирургом ЛГИ. Эй был новаторским анатомом и хирургом.Его друг Джозеф Пристли описал его как «единственного человека в Лидсе, который уделял внимание моим экспериментам». На синей табличке дома Хея на Альбион-плейс написано: «50 лет Хей был в первых рядах британских хирургов». Сэр Артур Мэйо-Робсон (1853–1933) считался «одним из величайших хирургов всех времен», по словам лорда Мойнихана (BMJ 1933:2:762). Он установил удаление рыхлых хрящей при «внутреннем расстройстве колена» и описал два одноименных симптома при панкреатите.

    Богатый наградами лорд Беркли Мойнихан (1865–1936) был описан как наш самый выдающийся хирургический сын.В 1925 году он стал первым профессором клинической хирургии в Лидсе и членом Американского колледжа хирургов. Он представил хирургические резиновые перчатки и ценил «ласкание тканей», а не скорость в хирургии. В книге «Болезни желудка », написанной вместе с Мэйо Робсоном в 1901 году, он первым сделал язвы двенадцатиперстной кишки широко известными. Abdominal Operations (1905) был незаменимым текстом в течение двух десятилетий. Мойнихан дважды был президентом Королевского колледжа хирургов Англии (RCSE): первый из-за пределов Лондона.Он стал бароном в 1929 году, став единственным хирургом, удостоенным этой чести после Джозефа Листера.

    Артур Фергюссон МакГилл (1846–1890) «был, пожалуй, величайшим гением хирургии, которого я когда-либо знал», — сообщал Мойнихан (Obituary, BMJ 1933:2:761). Он был первым хирургом, выполнившим надлобковую простатэктомию в 1887 г., которому помогал его ученик Мойнихан.

    Джозеф Ф. Добсон (1874–1934) также был родом из Лидса. Он сменил Мойнихана на посту профессора хирургии. Он дважды был лектором Арриса и Гейла в RCS; в 1907 г. его предметом была лимфатическая система пищеварительного тракта, а в 1920–21 гг. — функция почек при увеличении предстательной железы.Он стал пионером мочеполовой хирургии, изобретательным и блестящим учителем. 4

    Врачи тоже приобрели славу и признание. Сэр Джеймс Крайтон-Браун (1840–1938)5 из тесно связанной психиатрической лечебницы для бедняков Вест-Райдинг 6 начал один из первых британских курсов клинического обучения для студентов Лидса. В 1873–1874 годах под руководством Крайтона-Брауна классическая работа сэра Дэвида Ферриера (1843–1928) по локализации мозга создала один из самых продуктивных центров исследования мозга в мире:

    … современные исследования нарушений функций мозга в Великобритании его происхождение в Уэйкфилде, Йоркшир.Именно здесь Джеймс Крайтон-Браун превратил психиатрическую лечебницу для бедняков в Вест-Райдинге в исследовательский институт, привлекший, в частности, сэра Дэвида Ферриера и Джона Хьюлингса Джексона. 7

    Сэр Томас Клиффорд Олбатт, FRS, (1836–1925) был врачом LGI. (1861-1889). Он изобрел прототип термометра с коротким стержнем. В 1892 году он стал королевским профессором физики в Кембридже, где редактировал свою Систему медицины, «библию врача». Он представил подопечным офтальмоскоп Гельмгольца. 8 Ученый-классик, автор книги «Греческая медицина в Риме» и других исторических очерков (1921). Джордж Элиот нарисовал ее персонажа Лидгейта в Миддлмарче от Олбатта, которого она знала в его дни в Йоркшире.

    Совсем недавно в Лидсе родился Хью Гарланд (1903–1967), яркий, вдохновенный невролог и учитель, который впервые описал диабетическую амиотрофию; Дж.Т. Инграм (1899–1972) был выдающимся дерматологом своего времени; и Джеффри Вулер (1911–2010), кардиохирург, 9 , в 1955 году использовали один из первых аппаратов искусственного кровообращения и изобрели аннулопластику при митральном рефлюксе («пластика Вулера»).Джон Седрик Голигер (1912-1998) считался во всем мире выдающимся хирургом толстой и прямой кишки своего времени. 10  Его Хирургия ануса, прямой кишки и толстой кишки процветала на протяжении пяти изданий.

     

    Заключение

    В совокупности медики из Лидса действительно «не просто использовали новые знания, но и создали их». Сэр Кристофер Бут убедительно заметил: «Провинциальных ученых и больницы [такие как LGI] не следует сбрасывать со счетов как «просто провинциалов», поскольку в 18 -м веке именно провинциалы внесли немалый вклад в свое время. 11 Победа Линда над цингой, открытие Пристли кислорода, наперстянка Увядания и вакцинация Дженнера от оспы — все это были достижения «провинциалов».

    В течение 19 и 20 столетий Главный лазарет в Лидсе был оживленным, прогрессивным учебным госпиталем, который мог похвастаться любознательными и одаренными врачами и хирургами, чтобы утвердить свою важную роль в британской медицине.

     

    Ссылки

    1. Anning ST.Общий лазарет в Лидсе, том i, Первые сто лет, 1767–1869 гг. Эдинбург и Лондон, Э. и С. Ливингстон, 1963 г.
    2. Эннинг С.Т. Аптекари Главного лазарета в Лидсе. Мед хист. 1961 год; 5(3): 221–238.
    3. Мэннион Р., Дэвис ХТО, Маршалл М.Н. Культурные характеристики «высоких» и «низких» больниц. Journal of Health Organization and Management 2005;19:431–439
    4. Королевский колледж хирургов: Plarr’s Lives of the Fellows Online .http://livesonline.rcseng.ac.uk/biogs/E003981b.htm
    5. Пирс JMS. Сэр Джеймс Крайтон–Браун 1840–1938 гг. J. Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 2003; 74:949
    6. Pearce JMS, «The West Riding Lunatic Asylum», J. Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 2003; 74:1141.
    7. Компстон ​​А. Из архива. (О весе мозга и его составных частей у душевнобольных. Дж. Крайтон-Браун, доктор медицинских наук, FRSE. Brain 2007; 130:599–601
    8. Pearce JMS. Sir Thomas Clifford Allbutt. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003; 74: 1443.
    9. Британское сердечно-сосудистое общество, 12 мая 2008 г.
      http://www.bcs.com/pages/news_full.asp?NewsID=18586175
    10. Campos FG, Nahas SC, Cecconello I. Жизнь Джона Седрика Голигера ( 1912-1998) вновь. J Med Biogr. 26 июня 2014 г. pii: 0967772014532896. [Epub перед печатью]
    11. Booth CC. Джон Хейгарт, FRS (1740–1827): врач эпохи Просвещения, Американское философское общество, 2005. стр. 1


    PEARCE , MD, FRCP (Лондон) — почетный консультант-невролог в отделении неврологии Королевской больницы Халла, Англия. Вся корреспонденция по адресу: 304 Beverley Road, Anlaby, East Yorkshire, HU10 7BG, England или на мой адрес электронной почты [jms[dot]pearce[at]me.com].

     

    Выделено на титульном листе  Зима 2016 г. – Том 8, Выпуск 1
    Зима 2016  | Разделы  | Больницы Примечание

    Монгольские пятна: Насколько они важны?

    Abstract

    Монгольские пятна (РС) — врожденные родимые пятна, чаще всего встречающиеся в пояснично-крестцовой области.Они от голубовато-зеленого до черного цвета и от овальной до неправильной формы. Чаще всего они встречаются у лиц африканского или азиатского этнического происхождения. Хотя эти поражения исчезают в возрасте от одного до двух лет, распространенный, экстрасакральный и темноокрашенный рассеянный склероз иногда сохраняется во взрослом возрасте. Аберрантный рассеянный склероз в области затылка, висков, нижней челюсти, плеч и конечностей можно спутать с другими кожными меланоцитозами и кровоподтеками, вторичными по отношению к жестокому обращению с детьми, что требует документации при рождении. Хотя традиционно считалось, что они имеют доброкачественный характер, теперь было показано, что они сосуществуют с врожденными нарушениями метаболизма, чаще всего ганглиозидозом GM1 и мукополисахаридозом типа I (болезнь Гурлера), за которым следует мукополисахаридоз типа II (синдром Хантера), муколипидоз, Ниманна. -Пик болезни и маннозидоз.Также было замечено, что они сосуществуют с различными сосудистыми или другими пигментированными родимыми пятнами, такими как пятна цвета кофе с молоком. Сосуществующие монгольские пятна и сосудистые родимые пятна, такие как пламенный невус, анемический невус или бородавчатый невус, называются пигментным факоматозом сосудов. В этом обзоре основное внимание уделяется важным ассоциациям монгольских пятен и подчеркивается важность скрининга детей с распространенным рассеянным склерозом.

    Ключевые слова: Монгольские пятна, Врожденные нарушения метаболизма

    Основной совет: Хотя ранее считалось, что родимые пятна доброкачественные, теперь было показано, что монгольские пятна (РС) часто связаны с сопутствующими аномалиями, такими как наследственные заболевания нарушения обмена веществ, сосудистых родимых пятен и скрытой спинальной дизрафии.Младенцы с обширным рассеянным склерозом должны проходить скрининг на то же самое.

    ВВЕДЕНИЕ

    Монгольские пятна (РС) представляют собой небелеющие гиперпигментированные пятна в ягодичной области, которые обычно появляются при рождении или в первые несколько недель жизни. Эти поражения наиболее заметны в возрасте одного года и затем начинают регрессировать, причем большинство из них исчезают к раннему детскому возрасту.

    Синий цвет МС является вторичным по отношению к эффекту Тиндаля — явлению, при котором свет рассеивается частицами вещества на своем пути.Пигментация кожи выглядит серой, серовато-синей или серовато-черной, потому что эти цвета имеют более короткую длину волны и отражаются от поверхности кожи. Цвета с большей длиной волны, такие как желтый, оранжевый или красный, не отражаются и проникают в более глубокие участки кожи. Количество меланина в дермальных меланоцитах, количество дермальных меланоцитов и их глубина в дерме являются важными детерминантами цвета [1,2].

    Уникальной особенностью рассеянного склероза являются этнические различия в отношении распространенности в различных расовых сообществах, что было предметом многих исследований.Чаще всего они встречаются у азиатов и африканцев, реже у кавказцев. В среднем распространенность рассеянного склероза составляет около 10% у белых младенцев, 50% у латиноамериканцев и 90-100% у азиатов и африканцев [3]. Кикучи заметил, что, несмотря на наличие расовых различий в выраженности рассеянного склероза, микроскопически кожные меланоциты были обнаружены в ягодицах всех новорожденных, независимо от расы. По его словам, единственная разница заключалась в количестве меланоцитов, которых было меньше в нормально выглядящих ягодицах по сравнению с пигментированными ягодицами.Также меланоциты у белых детей содержали неактивные, не полностью меланизированные меланосомы. Kikuchi [1] в своей статье упомянул более раннюю гипотезу Morooka о том, что разница может быть также связана с продолжительностью производства кожных меланоцитов, которая была больше у азиатов по сравнению с европеоидами. В результате этого родимое пятно все еще присутствовало бы при рождении у первых, но исчезло бы у вторых, что привело к более высокой распространенности при рождении у азиатов.

    Исторически рассеянный склероз считался доброкачественным заболеванием, и родители были уверены, что со временем болезнь исчезнет.Однако последние данные свидетельствуют о том, что рассеянный склероз может быть связан с другими состояниями, такими как различные врожденные нарушения метаболизма и нейрокристопатии. Термин «нейрокристопатия» относится к заболеванию, характеризующемуся аномалиями миграции, роста и дифференцировки нервного гребня. Хорошо известна тесная связь между центральной нервной системой и популяцией меланоцитов из-за их общего происхождения из нервного гребня. Это объясняет, почему эти состояния иногда встречаются вместе[4].

    Врожденные нарушения обмена веществ

    Weissbluth был первым, кто признал связь между генерализованным рассеянным склерозом и различными нарушениями накопления, но назвал ее случайной [5].Учитывая высокую распространенность рассеянного склероза у азиатов и африканцев, связь этих двух состояний может быть случайной, но за последние тридцать лет было опубликовано множество сообщений о случаях, связывающих эти два состояния [6]. Наиболее распространенным лизосомным расстройством накопления, связанным с РС, является болезнь Гурлера, за которой следует ганглиозидоз GM1 1 [4]. Помимо ганглиозидоза GM1 и мукополисахаридоза типа «I» (болезнь Гурлера), сообщалось о РС в связи с мукополисахаридозом типа II (синдром Хантера), муколипидозом, болезнью Ниманна-Пика и маннозидозом [7,8].

    Кератиноциты и дермальные фибробласты человека экспрессируют фактор роста нервов (NGF), который является важным сигналом для трансдермальной миграции меланоцитов. NGF оказывает свое действие через белок Trk (рецептор типа тирозинкиназы), а также через рецепторы, присутствующие на меланоцитах. При врожденных ошибках метаболизма (IEM) накопленные метаболиты связываются с белком Trk посредством гликозилирования , что приводит к аномальному увеличению активности NGF. Поскольку меланоциты также имеют рецепторы для NGF, связывание метаболита с Trk приведет к аномальной миграции меланоцитов.Кроме того, связывание метаболита с Trk действует как триггер для путей синтеза меланина в спящих меланоцитах [4,9].

    МС в ИЭМ показывают генерализованное распространение, включающее спинной и вентральный отдел туловища, а также крестцовую область и конечности. Эти поражения являются стойкими и могут также прогрессировать с течением времени. Пигментация более глубокая по сравнению с обычным рассеянным склерозом[10].

    Распознавание распространенного рассеянного склероза может помочь врачу выявить эти родственные серьезные расстройства на ранней стадии. Мукополисахаридозы хорошо реагируют на трансплантацию стволовых клеток или заместительную ферментную терапию, если они начаты на ранней стадии, до возникновения необратимого повреждения органов.При ганглиозидозах могут быть приняты ранние решения о паллиативной помощи. Это также помогает в выявлении семей риска и предотвращении осложнений[9].

    Сосудистые родимые пятна

    Описаны сосуществующие рассеянный склероз (тип пигментированных родимых пятен) и сосудистые родимые пятна. Термин «пигментоваскулярный факоматоз (PPV)» был придуман для обозначения ассоциации широко распространенных, персистирующих и аберрантных пламенных невусов и пигментных аномалий. PPV классифицируют на четыре типа [11]: (1) тип  I, пламенный невус плюс пигментный и бородавчатый невус; (2) Тип II, пламенный невус плюс рассеянный склероз с анемическим невусом или без него; (3) Тип III, пламенный невус плюс струпчатый невус с анемическим невусом или без него; и (4) тип IV, пламенный невус плюс рассеянный склероз и струпчатый невус с анемическим невусом или без него.Каждое состояние далее подразделяется на типы А и В, обозначающие сосуществующие кожные и системные заболевания соответственно. PPV возникает из-за «двойной пятнистости», явления, при котором на фоне нормальных клеток присутствуют два генетически разных клона соседних клеток, что приводит к парным невоидным поражениям кожи, возникающим в непосредственной близости друг от друга. Это приводит к гомозиготным клеточным популяциям в различных областях тела, что приводит к рассеянному склерозу и пламенеющему невусу. Вышеупомянутый дефект также может быть вызван аномальной миграцией нервного гребня меланоцитов и ангиогенных клеток, неблагоприятно влияющих друг на друга [12].

    MS были описаны в сочетании с неинволютивной врожденной гемангиомой, синдромом Стерджа-Вебера, синдромом Клиппеля-Треноне, врожденной мраморной телеангиэктатической кожей и сегментарными пятнами цвета кофе с молоком [12-14]. В этих случаях персистирующий РС имеет худший прогноз и может быть связан с лежащими в основе неврологическими дефектами [12].

    Жестокое обращение с детьми

    В последние годы документирование рассеянного склероза приобрело медико-правовое значение, поскольку его иногда можно спутать с кровоподтеками, особенно если они присутствуют на нетипичных участках.Это приводит к ошибочному диагнозу жестокого обращения с детьми или синдрома избитого ребенка. Рассеянный склероз можно отличить от синяка тем, что он не болезненный, не меняет цвет и не эволюционирует со временем, и его исчезновение может занять несколько месяцев[15].

    Разное

    Сообщалось о развитии рассеянного склероза с синдромом Шегрена-Ларссона и лептоменингеальной меланоцитомой, поражающей спинной мозг [16,17]. Они также могут представлять собой маркер скрытой спинальной дизрафии. Представляют ли они собой истинные или случайные ассоциации, еще предстоит выяснить.

    Присоединение к бизнес-кластерам Dots в Голуэе/Мейо и Великобритании

     Соединение точек
             Бизнес-кластеры
       в Голуэе/Мейо и Великобритании
    Доказательства и рекомендации: декабрь 2020 г.
    Профессор Джонатан Леви, Национальный университет Ирландии, Голуэй
            Д-р Маджелла Гиблин, Национальный университет Ирландии, Голуэй
               Профессор Марк Харт, Центр корпоративных исследований, Великобритания
    
                                                                       0 
     Резюме
    В этом отчете излагаются возможности для расширения экономического обмена между западом
    Ирландия, уделяя особое внимание графствам Голуэй и Мейо, а также регионам Соединенных Штатов.
    Царство.Мэйо относительно силен в фармацевтике и науках о жизни, в то время как Голуэй
    особые сильные стороны в области медицинских технологий с меньшим кластером в области информационных технологий и творческих отраслей. А
    обзор недавних исследований промышленных кластеров в Великобритании показывает шестнадцать регионов Великобритании
    с аналогичными или перекрывающимися профилями промышленных секторов с Голуэем и Мэйо на западе
    Ирландия.
    Это свидетельствует о возможных возможностях для более глубоких экономических отношений между
    Великобритании, в том числе за пределами Большого Лондона и на юго-востоке Англии.Эти отношения могли
    гораздо шире, чем просто торговля, и может включать обмен информацией и опытом
    отраслевой кластер или управление экосистемой, сотрудничество и синдикация в специализированном росте
    финансирование, такое как венчурный капитал, и сотрудничество в области коммерциализации упаковочных технологий
    возможности исследователей в университетах и ​​фирмах частного сектора.
    
    На юго-востоке Англии Кембридж, Оксфорд и Брайтон имеют некоторые схожие характеристики.
    в Голуэй (основной оживленный университетский город с населением около 100 000 человек, а в случае с Брайтоном
    прибрежное расположение), а Хартфордшир имеет некоторые характеристики, схожие с Мейо (нет большого города в центре,
    силы в фармацевтике и науках о жизни), хотя явно находится в стратегически более выгодном положении.
    положение, связанное с Лондоном и близкое как к Оксфорду, так и к Кембриджу.За пределами юго-востока Англии, лежащего в «Северной электростанции», регион города Лидс имеет
    сильные стороны в области медицинских технологий, цифровой и творческой индустрии (включая игры) и стремится создать
    согласованный отраслевой кластер из примерно 250 медицинских технологий и 200 предприятий цифрового здравоохранения. Голуэй и
    Мэйо имеет глубокие исторические связи с этой областью через эмиграцию. Другие районы города с аналогичными
    кластерные перекрытия включают Манчестер, Бирмингем и Бристоль.
    
    Что касается пересечения информационной экономики и креативного сектора, существует несколько небольших городов,
    ближе по размеру к Большому Голуэю, таким как Белфаст, Брайтон и Борнмут, которые стоят
    исследовать с целью обмена опытом, в то время как Кардифф, Глазго и Эдинбург
    возможности в области исполнительского искусства.Чтобы извлечь выгоду из этих секторальных совпадений, посольству Великобритании в Ирландии следует обратиться к городским районам.
    предложенное этим исследованием, чтобы выяснить, будут ли они заинтересованы в установлении фактов
    экономическая миссия на запад Ирландии. Посольство рассматривает возможность в первую очередь обратиться в регионы, которые
    имеют четкую направленность на медицинские технологии/цифровое здравоохранение, а затем изучают другие возможности, например, в
    пересечение цифрового и творческого секторов, например игр или других подсекторов, таких как
    исполнительское искусство.Посольству Великобритании в Ирландии следует связаться с директором Ирландской ассоциации медицинских технологий, доктором
    Шинейд Кио, чтобы выяснить это в связи с возможной миссией по установлению фактов членами на западе
    Ирландия в один или несколько регионов Великобритании. Было бы целесообразно связаться с Кеннетом Дири, генеральным директором
    Торговая палата Голуэя и Мэри Роджерс, генеральный директор инновационного района города Голуэй, и сделать
    связаться с офисом президента в NUI Голуэй.
    
    Посольство Великобритании могло бы рассмотреть возможность стимулирования обмена информацией, а также торговли между
    запад Ирландии и регионы Великобритании.Например, посольство могло бы спонсировать ряд отраслевых
    специальные семинары (которые могут быть виртуальными) по вопросам возникновения и управления региональными кластерами и/или
    
                                                                                                            1 
     совместного обучения и инноваций в эпоху COVID-19. Например, руководители городских регионов
    из Великобритании и региональные лидеры инновационной экосистемы в Голуэе и Мейо могли бы встретиться (виртуально)
    для сравнения подходов, и ценные уроки могут быть извлечены из сравнения сотрудничества в
    темпы разработки вакцины в Англии и инновации в области искусственной вентиляции легких в Голуэе.Эти совместные
    инновации включали широкий круг субъектов государственного и частного секторов. Адаптация творчества к
    Ограничения COVID могут стать еще одним интересным обменом, особенно в свете Голуэя.
    опыт работы в качестве культурной столицы Европы в 2020 году. Наконец, изменение бизнес-моделей для цифровых
    предприятий, а также поощрение межотраслевых пересечений, например, между медицинскими технологиями и ИТ или ИТ и
    творческий сектор, может быть еще одной интересной и ценной темой.
    
                                                                                                           2 
     Предисловие
    В конце знаменательного года, когда мы открываем новую главу в британо-ирландских отношениях,
    это хороший момент, чтобы представить этот превосходный отчет, написанный экспертами NUI Galway и
    Центр корпоративных исследований, с новыми идеями и практическими рекомендациями, чтобы «присоединиться к
    точки между западом Ирландии и Великобританией.С момента запуска два года назад с министром Ковени в Корке программа «Соединение точек»
    установил новые партнерские отношения между Великобританией и Ирландией, работая с Корком, Керри и Лимериком в Ирландии, и
    Ковентри, Бирмингем и Уэльс в Великобритании. Это включает в себя новые связи между общественными лидерами,
    предприятия и ученые в различных областях, от передового производства до агротехнологий и кибербезопасности.
    
    Я рад, что виртуально представлю Joining the Dots в Голуэе и Мейо, и мне очень жаль, что Covid
    мешает нам, на данный момент, собраться вместе лично.Я благодарен профессору Джонатану Леви и его команде за подготовку этого отчета, в котором подчеркивается
    ведущие кластеры на западе Ирландии и где есть синергия с городами и регионами в
    СОЕДИНЕННОЕ КОРОЛЕВСТВО.
    
    Это показывает, что Голуэй/Мейо имеет кластеры медицинских технологий, фармацевтики и здравоохранения мирового класса, а также
    будучи важным центром для творческих индустрий. Восемь из десяти ведущих медицинских технологических компаний
    во всем мире присутствует в Голуэе, а в начале Covid-19 половина мировых запасов
    вентиляторы были произведены в этом регионе.Это, по любым меркам, экстраординарно
    концентрация экспертизы.
    
    На мой взгляд, мы в Соединенном Королевстве можем многому научиться из развития этих кластеров, и я
    надежда, наоборот. Я рад, что в отчете также представлены сильные стороны этих секторов в рамках
    Шотландия, Уэльс и Северная Ирландия, а также Англия. Мы надеемся и намерены, чтобы доклад и
    поддержка деятельности Joining the Dots, которую Посольство стремится продвигать вместе с партнерами, будет запущена
    начать новые гражданские, деловые и исследовательские партнерства между Великобританией и Ирландией в этих важных областях.Ирландия также инвестирует в будущие отношения с регионами и странами Великобритании. Просто последний
    месяц правительство Ирландии объявило об открытии Генерального консульства в Манчестере,
    охватывая весь север Англии, регион с населением 15,5 миллионов человек, более одного
    миллионов предприятий и годовой ВВП в 412 миллиардов фунтов стерлингов. Я рад, что этот отчет также подчеркивает
    особый потенциал развития связей Западной Ирландии с городским регионом Лидс, где находится NHS Digital.
    и четверть всех рабочих мест в Великобритании в области цифрового здравоохранения.Посольство установило тесные отношения с Голуэем и Мэйо за последние годы, не в последнюю очередь
    благодаря визиту в Голуэй Их Королевских Высочеств герцога и герцогини Кембриджских в
    Март 2020.
    
    Я уверен, что выпуск этого превосходного отчета вдохновит и ускорит развитие Великобритании.
    связи с удивительными графствами Голуэй и Мейо.
    
    ________________
    Пол Джонстон
    Посол Великобритании в Ирландии
    
                                                                                                          3 
     Объединение точек: бизнес-кластеры в Голуэе/Мейо и Великобритании
    
    Содержание
    Управляющее резюме.................................................. ................................................. ............................ 1
    Предисловие.................................................................. ................................................. ............................................. 3
    1. Введение ............................................... ................................................. ................................... 5
         Текущие связи между Голуэем и Мэйо и Великобританией ..................................................... ................. 5
         Промышленные кластеры в Голуэе и Мэйо ...................................... ................................................. .. 6
         Знакомство с Голуэем и Мэйо ....................................... ................................................. ....... 7
    2. Промышленные кластеры в Голуэе и Мэйо: что нам известно? ................................................. ....... 13
         Медицинский кластер.................................................. ................................................. ...................... 13
            Будущее кластера медицинских технологий Голуэя ...................................... ............................................. 21
            Фармацевтический подкластер ...................................................... ................................................. ...................... 21
         Кластер ИКТ ................................................................ ........................................................................... .............. 22
         Кластер креативных индустрий ...................................................... ................................................. .............. 24
    3. Кластеры в Великобритании: что мы знаем? ................................................. ...................................... 28
    Введение ................................................. ................................................. ...................................... 28
    Локализация промышленной деятельности в LEP Англии: 2008 и 2012 гг. ...... 28
         Науки о жизни ................................................ ................................................. ...................................... 28
         Информационная экономика ................................................................ ................................................. ...................... 29
         Креативные индустрии ...................................................................................... ...................................... 32
    Отрасли дизайна ................................................................ ................................................. ................................ 32
    Пространственная кластеризация на основе плотности: выявление промышленных кластеров в Великобритании ...................................... ... 36
    Кластеры цифрового здравоохранения в Великобритании ...................................... ................................................. ............. 45
    Кластеры наук о жизни в Великобритании ...................................... ................................................. ...... 45
    Шотландия, Уэльс и Северная Ирландия..................................................... ................................................. .... 50
    4. Заключение: Сопоставление кластеров в Великобритании с западом Ирландии ....................................... ........... 51
         Рекомендации ...................................................... ................................................................. ...... 52
    Приложение 1 Коды для кластеров, используемых в этом проекте ............................................ ...................................... 54
    Приложение 2 Кластерные карты .................................................. ................................................. ...................... 56
    
                                                                                                                                                               4 
     бизнес-кластеров в Голуэе и Великобритании
    
        1.Введение
    Посольство Великобритании в Ирландии поручило профессору Джонатану Леви и доктору Маджелле Гиблин из J.E.
    Кэрнская школа бизнеса и экономики при Национальном университете Ирландии в Голуэе для проведения
    следующее исследование:
    1. Анализ сильных сторон сектора Голуэя (город и регион в целом) и существующего бизнеса,
    исследовательские и гражданские связи с Великобританией с разбивкой по регионам и секторам Великобритании.
    2. Оценка, основанная на вышеуказанном исследовании, городов или регионов Великобритании, в которых
    сильные стороны Голуэя (города и региона) и там, где есть возможности для расширения торговли и инвестиций,
    исследования и гражданское сотрудничество.3. Рекомендации по программе работы по расширению экономических связей
    между Голуэем и выбранными регионами Великобритании.
    В этом отчете описываются три бизнес-кластера в графствах Голуэй и Мейо, а также определяются города и
    регионов Великобритании, особенно за пределами Лондона, которые могут иметь дополнительный бизнес
    профили в графства Голуэй и Мейо.
    
    Текущие связи между Голуэем и Мэйо и Великобританией
    Голуэй и Майо лежат на западной окраине Европы. Ближайший приход к западу — Бостон.
    Массачусетс1, а гражданские и экономические связи этих округов отражают их тесную связь с
    США, сначала за счет эмиграции, а в последнее время за счет прямых иностранных инвестиций.Отражая это, Голуэй является побратимом 9 городов, шесть из которых находятся в Соединенных Штатах, и только один в
    Великобритания (Брэдфорд). У него есть соглашение о дружбе со Стерлингом в Шотландии. Этот шаблон повторяется
    среди городов области; существует очень мало гражданских связей с Великобританией, за исключением связи между Мэйо
    советом графства и Советом Калдердейла, а также между Баллиной и Крейгавоном в Северной Ирландии.
    
    Ирландия является самой зависимой от Великобритании страной в ЕС2. В 2017 году 14% ирландского экспорта приходилось на
    Великобритания, в то время как Великобритания как экспортное направление представляла 11% продаж предприятий, которые экспортировали в
    Великобритания (эта статистика известна как «интенсивность экспорта»).Однако западный регион Ирландии (включающий
    графства Голуэй, Мейо и Роскоммон) занимает второе место по интенсивности экспорта в Великобритании среди всех ирландских регионов.
    (7,6% в 2017 г.), причем самый низкий показатель в юго-западном регионе - 5,6%. В 2017 году в общей сложности 444 экспорта
    предприятия в западном регионе экспортировали в Великобританию 793 миллиона евро, что является вторым самым низким объемом из всех
    регион в Ирландии (средний регион является самым низким). Для сравнения: 8 685 экспортеров
    предприятий со всей Ирландии, экспортирующих в Великобританию 46 226 млн евро, или 11.3% от их оборота.
    Таким образом, западный регион экспортировал только 1,7% всего ирландского экспорта в Великобританию. Для сравнения,
    Юго-западный регион экспортировал 23% ирландского экспорта в Великобританию и экспортировал в среднем 137 миллионов евро в
    Великобритании в расчете на одно предприятие-экспортер, что почти в шесть раз выше, чем в среднем по западному региону (24 евро).
    млн) и почти в четыре раза выше, чем в среднем по региону3. Это означает, что экспорт в Великобританию
    больше сосредоточена в нескольких крупных фирмах на юго-западе, чем на западе.
    
    1
      Географически ближайший приход — Сент-Джонс, Ньюфаундленд, но, возможно, ближайший по духу приход — это
    Бостон.2
      Али-Юркко, Дж., и Кууси, Т. (2020). Brexit и пути воздействия через глобальные цепочки создания стоимости. Национальный институт
    Экономический обзор, 252, R33-R44. дои: 10.1017 / nie.2020.15
    3
      Источник: Центральное статистическое управление, Дублин. Примечание: трансфертное ценообразование и различия в расположении головных офисов
    и заводы могут искажать региональные объемы производства и экспорта, как правило, в пользу Дублинского региона.
    
                                                                                                                          5 
     Промышленные кластеры в Голуэе и Мейо
    Кластеры представляют собой географические концентрации фирм в одной отрасли.Исследования показывают, что
    предприятия внутри кластеров извлекают выгоду из эффектов агломерации, таких как облегчение знаний
    обмена, расширенный доступ к соответствующим навыкам и снижение затрат на цепочку поставок. Голуэй и Мэйо
    содержат международно значимый кластер медицинских технологий, фармацевтики и здравоохранения, а также более мелкие
    кластеры в ИКТ и креативных индустриях. Эти отрасли формально определяются следующим образом; Обратите внимание
    частичное совпадение между ИКТ и креативными отраслями4:
    
        • MedTech (основной): на основе кодов NACE включает производство медицинских и стоматологических
            инструменты и расходные материалы; Инженерная деятельность и сопутствующие технические консультации; разное
            исследования и опытно-конструкторские разработки в области естественных и технических наук.• ИКТ: информационная экономика на основе определений NESTA – Компьютеры и компьютер
            периферийные устройства, средства связи, программное обеспечение и компьютерные услуги.
        • Креативные индустрии: на основе определений NESTA – Реклама и маркетинг; Архитектура;
            Дизайн: товарный, графический и фэшн-дизайн; кино, телевидение, видео, радио и фотография; ЭТО,
            программное обеспечение и компьютерные услуги; Музыка, исполнительское и изобразительное искусство; и издательское дело.
    
    Обзор данных о скоплениях в Голуэе и Мейо основан на академических исследованиях.
    проведенный вторым автором, результаты семинаров по индустрии медицинских технологий в NUI Galway,
    недавний подробный отчет об экономике Mayo5 и визуальные представления местонахождения
    предприятия в трех кластерах на западе Ирландии, специально заказанные для этого проекта из
    Insight Center for Data Analytics, использующий общедоступные данные.Обзор имеющихся данных о бизнес-кластерах в Великобритании составлен на основе ряда
    источники и включают следующие исследования:
    
        1. Анализ Центра исследований предприятий (ERC) по партнерству с местными предприятиями (LEP)
           Кластеры по всей Англии (исследование ERC № 14, январь 2014 г.).
        2. Анализ кластеров в индустрии дизайна (Исследовательский отчет ERC для Совета по дизайну, май
           2018)
        3. Анализ статистиков Департамента бизнеса, энергетики и промышленной стратегии Великобритании.
           (BESI) по выявлению промышленных кластеров в Великобритании (BEIS (2017) Пространственная кластеризация на основе плотности:
           выявление промышленных кластеров в Великобритании - методологический отчет,
           https://www.gov.uk/government/publications/spatial-clustering-identifying-industrial-
           кластеры в Великобритании).
        4. Промышленные кластеры в Англии, составленные NIESR, City-REDI и SpazioDati для BEIS (исследование BEIS).
           Отчет № 4, сентябрь 2017 г.)
    
    Дополнительную информацию также предоставили правительства Шотландии и Уэльса и Invest
    Северная Ирландия. Исследователи из ERC начали новый индивидуальный анализ, чтобы собрать все
    выше проанализированы последние данные по трем интересующим отраслям, чтобы увидеть, в каких городах/регионах
    
    4
      Примечание. Коды NACE обычно не используются в Великобритании и были преобразованы в коды SIC для этого проекта.Видеть
    Приложение 1 для полного списка кодов, используемых для всех трех кластеров.
    5
      Брэдли, Дж. (2019) Экономика Атлантического экономического коридора: исследование графства Мейо. АЭК Бизнес
    Форум. Доступно на https://www.westportchamber.ie/post/the-economy-of-the-atlantic-economic-corridor-a-
    исследование округа Мейо доктором Джоном Брэдли
    
                                                                                                             6 
     взаимодополняющих сил, которые открывают возможности для экономического сотрудничества с
    Голуэйский регион.Однако из-за COVID-19 эту работу было невозможно продолжить, так как доступ
    к данным ONS через безопасный лабораторный доступ в офисах исследовательской группы был больше невозможен.
    
    Несмотря на эту трудность доступа к самым последним данным, маловероятно, что модели кластеров
    существенно изменился за последние несколько лет в Великобритании. На самом деле, более вероятно, что с учетом COVID-19
    и потрясения Brexit, промышленный ландшафт как в Ирландии, так и в Великобритании еще больше изменится в будущем.
    на пять лет больше, чем за последние 5 лет.Например, до кризиса COVID-19 половина
    вентиляторы мира были произведены в Ирландии, причем большая часть этой деятельности сосредоточена в Голуэе6. Пока
    производители, такие как Medtronic в Голуэе, удвоили производство, внезапная глобальная нехватка
    вентиляторы побудили многих участников этой зрелой отрасли, и еще неизвестно, будут ли эти
    новые участники останутся или даже подорвут позиции существующих компаний благодаря инновационным и/или недорогим разработкам.
    COVID-19 вызвал огромные проблемы для творческого сектора со значительными инвестициями в деятельность.
    связанные с культурной столицей Европы Голуэй 2020, должны быть списаны.В этом документе мы сначала описываем три основных кластера в графствах Голуэй и Мейо:
    «суперкластер» медицинских технологий, фармацевтики и здравоохранения, в котором доминируют хорошо
    созданные многонациональные предприятия, в некоторых из которых работают тысячи людей, а также небольшие кластеры
    в творческих индустриях и ИКТ.
    
    Далее мы рассматриваем данные и исследования по локализации промышленности в Великобритании и пытаемся определить
    районы за пределами Лондона со значительными кластерами медицинских технологий / фармацевтики, творческих индустрий и ИКТ
    это, возможно, стоит изучить дополнительно с целью поощрения дальнейших связей на региональном уровне.Наконец, мы даем рекомендации о том, какие следующие шаги можно предпринять для развития таких ссылок.
    между промышленностью Голуэя и Мейо и отдельными регионами Великобритании в зависимости от их промышленного
    профили.
    
    Введение в Голуэй и Мэйо
    Голуэй и Мейо — сельские округа одинакового размера на полпути к западному побережью Ирландии.
    непосредственно к западу от Дублина. В Голуэе вдвое больше людей, чем в Мейо, и в нем находится единственный город в
    область, край. В административном отношении Голуэй делится на Голуэй-Сити и Голуэй-Кантри, а Майо
    Округ.Голуэй и Мэйо вместе с Роскоммоном составляют западный регион. Голуэй город
    по переписи 2016 г. насчитывалось около 80 000 человек по сравнению с 72 000 в 2006 г. (+10%). Графство Голуэй
    (исключая город Голуэй) содержал 179 000 человек по сравнению со 159 000 (+ 13%). Графство Мейо содержалось вокруг
    130 000 по сравнению со 124 000 (+5%). Самый большой город в Мейо - Каслбар с населением 12 000 человек.
    На Рисунке 1 показано распределение населения по стране Мейо, округу и городу Голуэй. То
    население графства Голуэй сосредоточено по дуге вокруг города Голуэй, и большая часть графства
    малонаселен, особенно в западной части Коннемара и южной части Голуэя (за исключением
    город Логреа)7.Население графства Мейо более рассредоточено по небольшим городам, но
    северо-запад и юго-запад очень малонаселены. Самая последняя оценка населения для
    западный регион предполагает рост населения на 5% за 5-летний период до 2019 года по сравнению с 6%
    для Ирландии.
    
    6
     https://globalambition.ie/ireland-races-to-produce-ventilators-nebulisers-and-more/
    7
     Стоит отметить, что по переписи 1841 года в городе Голуэй и округе проживало 440 000 человек, а в Мэйо — 440 000 человек.
    389 000. Для сравнения, в Дублине с населением по последней переписи (2016 г.) 1.35 миллионов, было
    373 000 человек в 1841 году, меньше, чем Голуэй или Мэйо. Спустя 180 лет население региона до сих пор не
    оправилась от последствий великого голода.
    
                                                                                                                  7 
     При последней переписи 2016 года 45% жителей Голуэя, закончивших свое образование, имели третий уровень
    квалификации, по сравнению с 35% в Мэйо. Почти половина (47%) взрослых в возрасте от 25 до 64 лет на западе
    регион Ирландии имел образование третьего уровня в 2019 году, столько же, сколько в Ирландии в целом.8
    В регионе есть один университет, Национальный университет Ирландии в Голуэе (NUI Galway) и один институт.
    Технологического института Голуэя-Мейо (GMIT). Эти учреждения третьего уровня с
    совокупное количество студентов третьего уровня в их кампусах в Голуэе, насчитывающее около 25 000 человек, имеют
    значительное влияние на природу города Голуэй, придав ему молодой яркий характер. Второй
    важной особенностью является место ирландского языка. По переписи 2016 года 49% жителей города Голуэй
    и графство было зарегистрировано как говорящее на ирландском языке, что является самым высоким показателем среди всех графств в штате; Мэйо был
    четвертое место с 44%.Статистические данные о занятости в секторе и выпуске продукции на уровне округа или региона следует рассматривать с
    осторожность. Это связано с тем, что занятость и объем производства связаны с тем, где расположены штаб-квартиры предприятий.
    не графство, которое произвело занятость и продукцию. Административные изменения в головном офисе
    Таким образом, местонахождение крупных работодателей может искажать официальные данные, и это могло произойти в этом году.
    области за последние 10 лет. Кроме того, трансфертное и налоговое ценообразование могут искажать стоимость некоторых
    товары.С учетом этой оговорки в 2017 г. 18% занятости в западном регионе были зарегистрированы как
    промышленность, 47% рабочих мест и 77% валовой промышленной продукции принадлежали иностранцам. Эти
    самые высокие доли среди всех регионов Ирландии (эквивалентные проценты для Ирландии составляли 13%,
    40% и 79% соответственно)9. Вклад Запада в общее количество жителей Ирландии составил 10% занятости в
    промышленности, 12% занятости на предприятиях, принадлежащих иностранцам, и 6% стоимости всего и иностранного капитала.
    промышленной продукции в собственности.56% этой продукции и 44% занятости в промышленности были обеспечены
    крупные предприятия (с числом занятых 250 и более человек).
    
    В то время как Голуэй и Мэйо имеют одинаковые пропорции людей, занятых в промышленности и строительстве.
    (21%), в Голуэе больше людей занято в сфере услуг и меньше в сельском хозяйстве, что отражает влияние
    Город Голуэй в экономике Голуэя. Последние статистические данные бизнес-демографии показывают, что
    занятость в промышленности Голуэя выросла на 36% в период с 2015 по 2017 год, при этом двузначный рост
    многие другие отрасли.Рост занятости в Мэйо был менее впечатляющим.
    
    Как в 2008, так и в 2017 году располагаемый доход частных домохозяйств в Северном и Западном NUTS2
    регион Ирландии был близок к региону Уэст-Мидлендс Великобритании10. В период с 2008 по 2017 г.
    располагаемый доход на душу населения в Ирландии снизился, а затем снова вырос, восстановившись только до уровня 2008 года.
    в 2017 г. Однако некоторые регионы восстанавливались быстрее других, а с 2008 г.
    доход как в Голуэе, так и в Мейо снизился по сравнению со средним показателем по штату.В 2008 году располагаемый доход
    на человека в Голуэе составлял 99,1% от среднего по штату, а в Мейо - 88,6%. К 2017 году одноразовые
    доход на человека снизился до 91,7% от среднего по Ирландии для Голуэя и 84,2% от среднего по Ирландии.
    В среднем по Мейо по Ирландии. Одной из причин этого может быть относительный рост информационных технологий.
    и профессиональная, научная и техническая деятельность в районе Дублина, которая подтянула доходы
    относительно остальной части страны. Напротив, экономика Голуэя и Мейо оставалась более
    на основе производства.8
      Таблица ОГО EDQ03
    9
      Источник: https://www.cso.ie/en/releasesandpublications/er/ciprcd/censusofindustrialproduction-
    местные единицы региональные и окружные данные 2017 г./
    10
       Стандарт покупательной способности 13 600 евро на чистый располагаемый доход на душу населения. Источник: онлайн-данные Евростата.
    код:TGS00026
    
                                                                                                               8 
     Таблица 1. Основные статистические данные Голуэя и Мэйо
    
                                               Голуэй Мэйо
       Население (2016 г.) 258 552 130 507
       Плотность населения (2016 г.)
       человек на кв.км 42,04 23,35
       Работающие (2016) 110 067 51 439
       Изменение занятости (2011-2016 гг.) 9,20% 4,80%
     Уровень участия в рабочей силе (2016 г.) 61,20% 57,70%
     Располагаемый доход домохозяйства относительно
                                                          91,7% 84,2%
     В среднем по штату (2017 г.)
       Численность занятых по секторам (2016 г.)
    
       Итого 110 067 51 439
       Сельское хозяйство, лесное хозяйство и рыболовство 5 668 (5.1%) 4 395 (8,5%)
       Промышленность и строительство 22 975 (20,9%) 10 547 (20,5%)
       Услуги 76 510 (69,5%) 34 359 (66,8%)
    Источник: Центральное статистическое управление.
    
                                                                                     9 
     Рисунок 1. Распределение населения по графству Мейо, графству Голуэй и городу Голуэй
    
    Источник: перепись 2016 года и всеостровная исследовательская обсерватория.
    
                                                                                         10 
     Рисунок 2. Инфографика города и округа Голуэй
    
    Источник: Западная комиссия по развитию.
    
                                                     11 
     Рисунок 3. Инфографика округа Мейо
    
    Источник: Западная комиссия по развитию.
    
                                             12 
     2.Промышленные кластеры в Голуэе и Мэйо: что мы знаем?
    Кластер Медтех
    На отрасль медицинских технологий приходилось 56% занятости в промышленности в городе Голуэй, 40% в Голуэе.
    графство и 21% в Мейо в 2016 г., или 4% от общей численности рабочей силы в Голуэе и Мейо: более 9300 человек.
    люди11. Рисунок 4 ниже, взятый из Cunningham et al. (ожидается), демонстрирует рост
    занятость в сфере медицинских технологий в обрабатывающей промышленности Ирландии с начала Великой рецессии.
    В Ирландии медицинские технологии были одним из шести из 17 секторов, которые преодолели тенденцию к снижению
    занятости в обрабатывающей промышленности за этот период, и зафиксировали самые высокие темпы роста за этот период.
    период.Деятельность в этом секторе в значительной степени сосредоточена на западе Ирландии, где Голуэй является
    экономический центр 12.
    
    Рисунок 4: Изменение процентной доли занятости в производственных секторах, Ирландия, 2008–2017 гг.
    
                  40,0%
                  30,0%
                  20,0%
                  10,0%
                    0,0%
                  -10,0%
                  -20,0%
                  -30,0%
                  -40,0%
                  -50,0%
    
    Источник данных: Департамент бизнеса, предпринимательства и инноваций (2018 г.). Рисунок взят из
    Каннингем и др.(ожидается)13
    
    Кластер медицинских технологий, сосредоточенный в Голуэе, возник как следствие Foreign Direct.
    Инвестиционная политика, в том числе предложение региональных грантов, низкая ставка корпоративного налога и
    молодая, образованная и англоговорящая рабочая сила. Первая зарубежная медицинская техника
    компания Beckman Coulter в Ирландии была основана в Голуэе в 1973 году. В то время Голуэй, как и
    остальная часть Ирландии, не обладала каким-либо опытом или знаниями в области медицины.
    
    11
       Серия аналитических материалов Комиссии по развитию Запада о рынках труда в западном регионе, октябрь 2017 г.
    12
       Гиблин, М.и Райан, П. (2012) Плотные кластеры или свободные сети? Критическая роль внутреннего прямого иностранного капитала
    Инвестиции в создание кластера, Региональные исследования, 46:2, 245-258.
    13
       Каннингем, Дж. А., Коллинз, П. и Гиблин, М. (ожидается). Эволюция ирландской промышленности, науки и
    Технологическая политика. Анналы научно-технической политики, Now Publishers Inc.
    
                                                                                                                 13 
    Технология
    . Более поздние прибытия, включая CR Bard (позже ставшую Medtronic) в 1982 году и Бостон.
    Scientific в 1994 году помог активизировать деятельность в этом секторе.Медтроник и Бостон Сайентифик
    в Голуэе оба занимаются производством стентов с лекарственным покрытием для кардиологии. Эти
    дочерние компании начинались в основном как производство с низкой добавленной стоимостью и сборочные операции. Над
    время местные менеджеры проектов и команды заработали репутацию и доверие в своих соответствующих
    корпорации для успешного и эффективного завершения проектов. Это было вознаграждено увеличением
    ответственность, возложенная на дочернюю компанию головным офисом. В сочетании с наличием квалифицированных
    рабочей силы, поставляемой местным университетом, дочерние компании продвинулись вверх по цепочке создания стоимости исключительно
    производство и сборка, а также участие в проектировании и разработке продукции.Они расширили
    свои продуктовые портфели, и обе дочерние компании в регионе в настоящее время активно участвуют в исследованиях и разработках. Бостон
    Scientific объявила об инвестициях в размере 91 млн евро в исследования и разработки для объекта в Голуэе в 2009 году, чтобы обеспечить
    начальную стадию инновационной деятельности, и в 2019 году на площадке официально открылся новый объект -
    Центр технологий оборудования после инвестиций корпорации в размере 60 миллионов евро. В 2013,
    Medtronic открыла Центр инноваций для клиентов стоимостью 7,7 млн ​​евро в Голуэе, который объединяет
    врачей и инженеров для разработки инновационных методов лечения.Короче говоря, многонациональные дочерние компании начали
    как «исполнители» (исполнители мандатов штаб-квартиры) и перешли на «вкладчиков» (создание новых
    знания, добавляющие ценность корпорации), и большая часть этой деятельности осуществлялась под руководством местных менеджеров.
    
    Возросшая активность в области НИОКР оказала влияние на местную экономику. Другие иностранные
    Медицинские технологические корпорации были склонны инвестировать в регион, так как резерв рабочей силы рос и
    стали доступны местные специализированные поставщики. Выявлены сотрудники местных дочерних компаний
    предпринимательские возможности, связанные с проектированием и разработкой собственных медицинских устройств или
    компонентов к устройствам, и по мере того, как они преследовали новую волну местных фирм, родившихся по всему миру,
    начали появляться в начале-середине 2000-х гг.NUI Galway не только поставляет выпускников, специализирующихся в
    биомедицинской инженерии, но также вложил значительные средства в исследовательскую деятельность в различных областях.
    включая; сердечно-сосудистые устройства, иммунология и биология стволовых клеток. GMIT также сыграл
    значительную роль в формировании технического персонала для кластера.
    
    Несмотря на то, что в регионе произошли некоторые значительные изъятия инвестиций — например, многонациональная
    корпорация Abbott Vascular закрыла в 2007 году свое предприятие в Голуэе — кластер медицинских
    технологическая деятельность возникла и выросла в регионе за последние 35 лет.Бостонский научный
    и Medtronic играют ведущие роли в кластере, завоевав международную репутацию в области кардио-
    сосудистых медицинских устройств, и в настоящее время в них работает более 5000 сотрудников.
    
    На рис. 4 показано увеличение количества отечественной и иностранной медицинской техники.
    компаний в Голуэе в период с 1973 по 2016 год. Это показывает, что в конце 1990-х годов рост
    количество местных предприятий начало расти быстрее, чем рост числа
    иностранных транснациональных корпораций, предполагая появление здорового самодостаточного кластера.В то время как большинство
    эти предприятия небольшие, некоторые из них являются значительными глобальными игроками, такими как Aerogen, ведущая мировая
    бизнес по доставке аэрозольных препаратов, производящий важнейший компонент доставки лекарств для многих мировых
    вентиляторы14, в то время как другие успешно масштабируются и закрываются, например Creganna Medical, которая
    глобальные продажи составили 250 миллионов долларов в 2015 году и проданы в 2016 году компании TE Connectivity. Такие успехи имеют решающее значение
    образцы для подражания и источники знаний и богатства для повторного использования в кластере.За этот период характер местных предприятий изменился: они стали в основном поставщиками или
    субподрядчики или поставщики услуг для OEM-производителей, которые в основном занимаются проектированием и разработкой собственных
    устройства и/или программное обеспечение или системы, связанные со здравоохранением. Одно исследование показало, что 35%
    местные компании в 2015 году, ориентированные на международный рынок, а не на местных поставщиков
    
    14
         См. www.aerogen.com
    
                                                                                                          14 
     занимались медицинскими направлениями, не входящими в профильную специализацию кластера по сердечно-сосудистым,
    включая: гастроэнтерологию, урологию, легочную, гинекологическую, респираторную, медицинское программное обеспечение и
    интеллектуальные системы 15.США являются ключевым рынком для большинства медицинских приложений и прямых рейсов.
    в США из аэропорта Шеннон и перед посадкой на пограничный контроль в США, Голуэй может чувствовать себя почти так же, как
    близко к Бостону и Нью-Йорку, как и к Лондону, Парижу или Берлину.
    
    Рисунок 3: Количество иностранных и местных медицинских технологических компаний в Голуэе,
    1973 - 2016 гг.
    
                               65
                               60
                               55
                               50
                               45
         Количество компаний
    
                               40
                               35
                               30
                               25
                               20
                               15
                               10
                               5
                               0
    
                                        Иностранные коренные жители
    
    Источник: Обновлено из Giblin and Ryan (2015)16.
    
    Еще одной особенностью этого кластера является наличие как бизнес-ангелов, которые являются ветеранами отрасли, так и
    серийные предприниматели в области медицинских технологий, некоторые из которых перемещаются между иностранными компаниями
    транснациональные корпорации и местные предприятия, создающие международную репутацию в медицинском бизнесе
    управление в таких областях, как развитие клиентов, стандарты качества и регулирование.Пример
    из них — WhiteSwell, компания из Голуэя, которая опирается на работу израильских исследователей и
    нацелена на рынок США для лечения острой декомпенсированной сердечной недостаточности (ОДСН), основной причины повторных
    госпитализация. Несколько ключевых членов команды WhiteSwell, в том числе генеральный директор и финансовый директор, были
    старших менеджеров Neuravi, медицинского предприятия, основанного в Голуэе в 2009 году, которое было продано
    Джонсон и Джонсон в 2017 году.
    
    15
       Эверс, Н. и Гиблин, М. (2017). Прирожденные глобальные компании и кластер медицинских технологий на западе Ирландии.Глава 7 в книге И. Мандла и В. Патрини (ред.) European Born Globals: Создание рабочих мест для молодых интернационалистов
    предприятия. Лондон: Рутледж
    16
       Маджелла Гиблин и Пол Райан (2015) Якорные, существующие и поздние МНП как двигатели технологий
    кластерная эволюция, Промышленность и инновации, 22:7, 553-574,
    
                                                                                                                  15 
     Восемь из десяти крупнейших медицинских компаний мира физически представлены в Голуэе.Этот быстрый подъем
    плотность кластера медицинских технологий Голуэя (теперь признанного одним из пяти глобальных развивающихся центров) была
    поддерживается и дополняется углублением региональных кластерных услуг, включая соответствующее образование
    и программы обучения и соответствующие исследовательские программы двумя основными высшими учебными заведениями
    учреждения, NUI Galway и GMIT, а также службы, возглавляемые отраслевыми органами и государственными учреждениями.
    Таблицы 2 и 3 показывают, как развивались эти услуги с конца 1990-х годов. Один важный элемент,
    особенно для новых участников, местный венчурный капитал.Западная комиссия по развитию
    Западный инвестиционный фонд (WIF) на сегодняшний день инвестировал 21 млн евро в 31 компанию Lifescience/Medtech.
    компаний в западном регионе, а также поддержку еще 13 компаний, занимающихся предварительным посевом, через
    Ускоритель BioExel. В этих компаниях напрямую работает 1100 человек, что вместе с мультипликатором приносит
    общая занятость до 3300 человек. Инвестиции WIF привлекли 185 млн евро для этих портфельных компаний и
    реализованная стоимость приобретения составила более 500 миллионов евро.
    
                                                                                                    16 
     Таблица 2: Инвестиции в программы и исследовательские центры, связанные с медицинскими технологиями, по высшим учебным заведениям
    Образовательные учреждения в Голуэе
     Год Программа/Центр Подробнее
     Установленное образование
                                              Институт
     1998 г. Бакалавр технических наук. Национальные навыки и технические знания.
                  (Биомедицинский): Университет повышения квалификации и повышения квалификации.Программа Ирландия, Голуэй
     1999 Национальный центр биомедицинских исследований Национальный исследовательский центр в области медицины
                  Инженерные науки (NCBES): область технологического университета, в которую входят
                  Исследовательский центр Ирландии, сотрудничество университета и промышленности Голуэя
     2003 Национальная исследовательская деятельность в области регенеративной медицины с упором на
                  Создан институт (REMEDI): Университет регенеративной медицины и включает
                  Исследовательский центр Ирландии, сотрудничество промышленности и университета Голуэя.2009 г., специалист последипломного образования, национальный диплом, навыки и обучение
                  Диплом в области медицинского оборудования Университет развития, специфичный для медицины
                  Наука Ирландия, технологии Голуэя
     2008 HRB Clinical Research Facility National Совместное предприятие с местным
                  И трансляционный медицинский университет больницы, это учреждение поддерживает клинические
                  Device Lab Ireland, Голуэй, исследования и клинические испытания
     2010 Bioinnovate Ireland: обучение Национальная программа обучения, направленная на
                  программа для Университета генерации новых идей для создания
                  предпринимательство и Ирландия, новые стартапы медицинского оборудования в Голуэе или
                  внутрипредпринимательство реализовать идеи внутри
                                                                      устоявшиеся компании.2010 г. Бакалавр наук (с отличием) Голуэй-Мейо Развитие навыков и обучения
                  в Институте медицинских наук программы в области медицины
                                                    Технология технологии.
     2012 Сертификат по медицинскому оборудованию Голуэй-Мейо Развитие навыков и обучения
                  технологический институт программы в области медицины
                                                    Технология технологии.2013 г. Магистр биомедицинской инженерии, национальные навыки и подготовка выпускников
                                                    Университет развития специально для медицины
                                                    Ирландия, технологии Голуэй
     2014 Ирландский национальный центр сотовой связи Единственный утвержденный центр в Ирландии
                  Промышленный университет Ирландии (ICCM) будет заниматься стволовыми клетками
                                                    Ирландия, Голуэй, производство
     2014 Центр медицинских исследований и разработок
                  Devices (CURAM) Университет имплантируемых «умных» медицинских устройств.Ирландия, Голуэй
     2016 Медицинский и инженерный центр Голуэя-Мейо, занимающийся разработкой технологий.
                  Технология: НИЦ Институт клинических исследований и медицины
                                                    Технологические технологические компании. Выходы
                                                                      включают в себя новые знания и
                                                                      применение знаний.2017 BioExel: Национальная ускорительная программа для новых
                  Программа для стартапов Университета медицинских технологий для стартапов.
                                                    Ирландия, Голуэй
     2017/2018 Курсы Springboard в Голуэй-Мейо Развитие навыков и обучения
                  медицинских технологий и Института программ в области медицины
                  технология технологии качества.2019 г. Магистр технических наук, национальные навыки и подготовка выпускников
                  (Биомедицинская инженерия) Программа развития университета в области
                                                    Ирландия, Голуэй медицинских технологий.
    Источник: Каннингем и др. (ожидается)
    
                                                                                                                  17 
     Таблица 3. Инициативы отрасли и агентства по промышленному развитию, поддерживающие
    Технологический кластер в Голуэе
    
     Агентства промышленного развития – подробности
     Национальный и региональный
     Национальное агентство промышленного развития IDA Ирландии, специализирующееся на
                                                с иностранными инвестициями и имеет офис в Голуэе.То
                                                агентство имеет национальное подразделение медицинских технологий.
     Enterprise Ireland (и национальная организация правительства местных предприятий, в обязанности которой входит поддержка
     офисы) местных предприятий и имеет офис в Голуэе. Агентство имеет
                                                национальное подразделение медицинских технологий.
     WestBIC поддерживает предпринимательство и инновационные МСП в регионе в
                                                любого сектора и является частью более широкого Центра бизнес-инноваций
                                                сети в Европе.Это работает как государственно-частное партнерство.
     Údarás na Gaeltachta Финансируемая государством региональная власть, поддерживающая экономическую,
                                                социальное и культурное развитие ирландоязычных населенных пунктов,
                                                включая районы Голуэя.
     Ирландская ассоциация медицинских технологий Национальная бизнес-ассоциация, возглавляемая частным сектором.
                                                поддерживает сектор медицинских технологий в Ирландии
     Западная комиссия по развитию Правительственный орган, созданный для поддержки развития
                                                Западный регион Ирландии.Примеры текущих отраслевых деталей
     Инициативы в Голуэе
     Medtech Brew Регулярные сетевые мероприятия, проводимые в Голуэе для людей, работающих в
                                                сектор медицинских технологий.
     Выставка медицинских технологий в Ирландии Выставка и конференция – ежегодная выставка медицинских
     а также продуктов и услуг конференционных технологий в Ирландии и проводится в Голуэе.
     Конференция руководителей медицинских технологий Med Tech Rising 2019 – объединение бизнеса
                                                лидеров и международных экспертов для обсуждения таких тем, как
                                                применения новых технологий, бизнес-моделей,
                                                предпринимательство, глобализация НИОКР, конвергенция
                                                технологий и секторов.Med Tech West Summit 2019 Конференция по медицинским технологиям, посвященная бизнес-задачам, таким как:
                                                построение устойчивой организации, отношения между поставщиком и ТНК,
                                                возможности и проблемы запуска медицинских технологий
                                                экосистема, лидерство в операционном совершенстве.
    Источник: Каннингем и др. (ожидается)
    
    Расположение основных игроков в кластере было нанесено на карту профессором Джоном Бреслином из NUI.
    Голуэй и его карта воспроизведены в Приложении 2 на рисунке 2.1. Рисунки 4–7 ниже, на основе
    записывает данные о регистрации компаний и трудоустройстве и разрабатывается Insight Center for Data
    Аналитика в NUI Galway показывает плотность основных и периферийных медицинских технологий по всему миру.
    Запад Ирландии двумя способами: абсолютное количество активных компаний в этом секторе и
    относительное число, скорректированное на категорию размера занятости (соотношение количества активных компаний в
    сектор и общее количество активных компаний в этом районе, взвешенное по их размеру, от микро
    компаний в крупные компании).Эффект скопления вокруг города Голуэй очень очевиден.
    
                                                                                                                18 
     Рисунок 4. Географическое распределение основных предприятий сферы медицинских технологий на западе Ирландии в абсолютном выражении.
    количество предприятий в каждом месте
    
    Источник: Insight Center for Data Analytics.
    
    Рисунок 5. Географическое распределение основных предприятий сферы медицинских технологий на западе Ирландии в разбивке по относительным
    размер занятости в каждом месте (занятость в медтехнике по отношению к занятости во всех
    предприятия)
    
                                                                                                      19 
     Рисунок 6. Географическое распределение периферийных медицинских технологий на западе Ирландии по
    абсолютное количество предприятий в каждом месте
    
    Рисунок 7. Географическое распределение периферийных медицинских технологий на западе Ирландии по
    относительный размер занятости в каждом месте (занятость в медтехнике по отношению к занятости во всех
    предприятия)
    
    Источник; Центр анализа данных
    
                                                                                                   20 
     Будущее кластера медицинских технологий Голуэя
    
    У кластера медицинских технологий Голуэя есть значительные возможности, и его совместный ответ на
    Кризис COVID-19 выявил сильные сети внутри кластера.Индустрия медицинских устройств
    имеет высокие входные барьеры, а опыт в регуляторных процессах и развитии клиентов встречается редко
    и ценный. Прорывы в области медицинских устройств продолжаются, и Голуэй
    значительные ресурсы и растущий поток в этой области, в том числе трансляционные исследовательские лаборатории, Cúram
    (Исследовательский центр Научного фонда Ирландии, разрабатывающий следующее поколение «умных» медицинских
    устройства) и Bioinnovate, отраслевая инновационная программа, ориентированная на потребности медицинских технологий, связанная с
    Программа Стэнфордского университета «Биодизайн».Также возможно, что Голуэй может привлечь значительное
    доля бизнеса в области цифрового здравоохранения, если он сможет превзойти Дублин в таких областях, как здравоохранение
    регулирования, контроля над расходами и уровнем жизни (например, путем обеспечения отличного старта и
    удаленные рабочие центры с низкими затратами и оживленной сценой запуска), а также уменьшить психическое расстояние
    между предпринимательскими экосистемами Голуэя и Дублина путем поощрения расширения сетей
    между ними.
    
    Кластер медицинских технологий Голуэя также сталкивается с рядом проблем, связанных с дальнейшим ростом.Чтобы выжить и процветать,
    многонациональным дочерним компаниям, возможно, придется перейти от «участников» к «стратегическим партнерам»
    Штаб-квартира (важный игрок в корпорации, где принимаются важные решения) или риск поэтапного внедрения
    через процесс консолидации – и это также относится к ключевым поставщикам. COVID-19 привел к
    в притоке новых конкурентов как глобальный спрос на многие из ключевых продуктов medtech
    произведенных на западе Ирландии, временно подскочил. Существует угроза того, что должностные лица могут
    быть перепрыгнут через инновационное мышление новых участников из-за пределов отрасли.Еще одна возможная угроза — это более долгосрочный стратегический переход медицинских услуг на цифровое здравоохранение.
    куда может привести слияние технологического потенциала ИКТ с нагрузками на медицинские услуги.
    к новому поколению масштабируемых компаний цифрового здравоохранения. В то время как Голуэй имеет растущий кластер ИКТ, сосредоточенный
    вокруг акселератора Portersshed в центре города и Технологического центра Голуэя (оба
    которые собирались выполнить основные планы расширения непосредственно перед ударом COVID-19) национальная
    центром притяжения специалистов в этой области является Дублин.Возможно, ключом к росту кластера в будущем станут таланты с соответствующим опытом в
    глобальное масштабирование медицинских технологических компаний с новыми бизнес-моделями, такими как сервитизация. Ресурсы
    следуйте за талантами, но таланты взаимно привлекательны, и их не хватает во всем мире.
    
    Фармацевтический подкластер
    В то время как Мэйо имеет несколько давно существующих иностранных медицинских заводов, в том числе Холлистер и Форт
    Wayne Metals, фармацевтика и медико-биологические науки являются более важным сектором для округа. Аллерган, А.
    ведущая фармацевтическая корпорация, как и Medtronic, со штаб-квартирой в Дублине, но имеет значительные
    заводы на западе Ирландии, в Вестпорт-Ко-Майо и в Голуэе.Завод в Вестпорте очень
    комплекс, в котором находится фармацевтический завод, два завода по производству биологических препаратов и завод по производству глазных имплантатов. Это
    единственный в мире источник ботокса. В то время как фарма распространена по всей Ирландии (со значительным
    сосредоточены в Корке), Allergan имеет региональное значение в Мейо. Ряд других ведущих фармацевтических и
    у медико-биологических компаний есть крупные предприятия в Мэйо, включая Baxter Healthcare и
    Charles River Laboratories, что привело к появлению местных предприятий, специализирующихся
    в нишевых услугах для отрасли не только в Ирландии, но и во всем мире, поскольку крупные транснациональные корпорации консолидируются
    каналы поставок.Возможную угрозу этому кластеру представляет заявленная политика США по репатриации офшорных фармкомпаний.
    производство.
    
                                                                                                         21 
     кластер ИКТ
    Как и кластер медицинских технологий, кластер ИКТ Голуэя состоит из иностранных транснациональных корпораций со значительными
    Исследования и разработки, а также операции по продажам (включая Hewlett Packard Enterprise, Avaya, Cisco, SAP, Fidelity,
    Aspect, Electronic Arts, SmartBear, Applied Systems, MathWorks), а также более мелкие местные
    предприятия, некоторые из которых являются дочерними предприятиями NUI Galway и GMIT и содержат серийных предпринимателей
    и «серийные скейлеры»: краеугольные функциональные руководители с опытом масштабирования как многонациональных, так и
    местные предприятия.По официальным оценкам, около 4000 человек работают примерно в 700 компаниях ИКТ в
    Голуэй и Мэйо, где большая часть рабочих мест сосредоточена в Голуэе17. Это почти наверняка
    недооценивать, поскольку предполагается, что занятость происходит в округе, в котором находится предприятие.
    зарегистрирован. Несколько крупных работодателей в Голуэе зарегистрированы в других частях штата.
    
    Как и в случае с медицинскими технологиями, тесные связи Ирландии с США сыграли важную роль в развитии этой отрасли.
    кластер. Примером может служить Altocloud, компания, предоставляющая программное обеспечение как услуга, созданная в 2014 году двумя ирландцами.
    Руководители Cisco Барри О'Салливан и Джо Смит.Altocloud был продан Genesys в 2018 году, но продолжал
    расширять свои операции в Голуэе. Его финансовый директор покинул Altocloud в 2019 году, чтобы стать финансовым директором SIREN, быстро растущей
    Компания искусственного интеллекта, вышедшая из NUI Galway. Пример внутренней привлекательности
    иностранными предпринимателями будут Romero Games. Недавней особенностью стало привлечение спутниковых
    «перетекающие» подразделения небольших быстрорастущих компаний, базирующихся в США, таких как Rent The Runway,
    чья основная база в Европе, на Ближнем Востоке и в Африке находится в Дублине.(Дублин является основным европейским местом
    для многих американских интернет-гигантов, включая Google, Facebook, eBay, PayPal и Twitter).
    
    По сравнению с кластером медицинских технологий «кластер» ИКТ не так хорошо интегрирован, несмотря на более раннее развитие.
    Медицинский кластер. Корпорация Digital Equipment открыла свою первую европейскую производственную базу в
    Голуэй в 1971 году, и Nortel была еще одной фирмой-якорем ПИИ в Голуэе. Закрытие ОИК
    завод в 1993 году дал толчок развитию нескольких новых местных технологических компаний.Инновации HP
    Центр, открытый в 2015 году, сделал Голуэй центром передового опыта в рамках глобальных операций HP, сосредоточив внимание на
    по исследованиям и разработкам программного обеспечения, облачным технологиям OpenStack и инновациям в сфере бизнес-услуг. Новый, но ключевой
    игроком в разработке экосистемы ИКТ для новых предприятий является Portersshed, акселератор, базирующийся в
    Центр города Голуэй.
    
    Расположение основных игроков в ИКТ-кластере Голуэя было нанесено на карту профессором Джоном
    Бреслин из NUI Голуэй и его карта воспроизведены в Приложении 2, рисунок 2.2. Рисунки 7 и 8 ниже,
    на основе данных публичных записей о регистрации компаний и трудоустройстве, разработанных
    Insight Center for Data Analytics, показать абсолютные (по количеству предприятий) и относительные (по
    занятость) расположение предприятий ИКТ на западе Ирландии.По сравнению с
    кластер медицинских технологий, который более сконцентрирован вокруг Голуэя, предприятия ИКТ более равномерно
    распределены по офисам на западе Ирландии. Они также широко распространены в
    множество различных подотраслей. Одним из важных и растущих секторов ИКТ является программное обеспечение как услуга.
    (SaaS), которые теоретически могут быстро и глобально масштабироваться с помощью облака, если они наткнутся на
    жизнеспособная бизнес-модель. В Голуэе такие предприятия обычно относятся к типу B2B. Это может сделать
    сложно извлечь выгоду из совместного расположения с кластером медицинских технологий, чтобы войти в потребительское цифровое здравоохранение.
    рынки.С другой стороны, геймификация может стать одним из ключей к раскрытию потенциала цифровых технологий B2C.
    бизнес-модели здравоохранения, а в Голуэе работают ведущие разработчики игр, включая Electronic Arts и
    Игры Ромеро.
    
    17
         Статистика деловой демографии Центрального статистического управления.
    
                                                                                                       22 
     Рисунок 7. Географическое распределение предприятий ИКТ на западе Ирландии по абсолютному количеству
    предприятия в каждом месте
    
    Рисунок 8. Географическое распределение предприятий ИКТ на западе Ирландии по относительной занятости
    размер в каждом месте (занятость в ИКТ по ​​отношению к занятости во всех предприятиях)
    
                                                                                                    23 
     Кластер креативных индустрий
    
    В 2016 году креативные индустрии на западе Ирландии составляли 13% творческих индустрий Ирландии.
    предприятий, 12% всех предприятий на западе Ирландии и 3.6% всей занятости на западе
    Ирландия18. Сравнение творческих секторов в пяти различных периферийных регионах Европы в 2018 г.
    запад Ирландии занимает промежуточное положение, но лидирует по плотности населения, население
    молодежь и уровень образования19. На рисунке 9 ниже показана инфографика о творческой индустрии.
    на западе Ирландии по данным 2016 г.
    
    Голуэй имеет репутацию оживленного, почти богемного города с театром и улицей.
    театральные коллективы, значительные инвестиции высшего образования как в преподавание, так и в исследования для
    творческий сектор, особенно в творческом искусстве, связанном с ирландским языком, и ряд крупных фестивалей
    в течение года, например, на Международном фестивале искусств в Голуэе.Якорные компании включают
    Druid, первая театральная компания в Ирландии за пределами Дублина, основанная в 1975 году, и Macnas,
    инновационная компания уличных театров, основанная в 1986 году, но совсем недавно игровая индустрия
    стать значительным благодаря играм Romero Games, отмеченным наградами Electronic Arts и BAFTA, созданным
    Американская пара, которая перенесла свой бизнес в Голуэй из США. На основе этой силы в
    искусства, Голуэй выиграл заявку на звание культурной столицы Европы 2020 года, отчасти благодаря более ранней работе в
    картирование и взаимодействие с кластером исследователями из NUI Galway20.Хотя это должно было дать
    Огромный импульс для творческого кластера Голуэя, Galway2020 преследовали ряд неудач,
    в том числе плохая погода, вызвавшая отмену основной церемонии открытия, за которой последовали национальные
    режим самоизоляции, вызванный COVID-19. Продление периода Голуэя 2020 до конца апреля 2021 года.
    может помочь сектору несколько восстановиться.
    
    Галерея из 126 предприятий творческой индустрии на западе Ирландии доступна по адресу
    https://mycreativeedge.eu/showcase/west-of-ireland/. Как показано в этой галерее, творческие индустрии
    несоизмеримы и многомерны, от изобразительного искусства до программного обеспечения, но есть некоторые проблемы
    у них есть общее21.Опрос более 100 профессионалов творческой индустрии на западе Ирландии.
    в 2017 году показали доступ к коворкинговой инфраструктуре и финансам, упомянули более половины
    респондентов как значимые для них вопросы. С тех пор открылась череда коворкингов
    в регионах Gaeltacht (ирландскоязычных), а Portersshed в Голуэе расширил
    планы. Учитывая вынужденный переход на домашнюю работу многих специалистов в Ирландии в марте и апреле.
    2020 г., весьма вероятно, значительное количество профессионалов творческой индустрии будет работать из дома.
    чаще, но также ищите доступ к коворкингу на один или два дня в неделю, особенно там, где
    их домашнее интернет-соединение плохое.Это также может способствовать межсекторальному сотрудничеству в
    пространство творческой индустрии, например, между дизайнерами и художниками и теми, кто работает в
    реклама, маркетинг и цифровые медиа, что признано нереализованной возможностью в рамках этого
    разрозненный кластер.
    
    Государственное финансирование было чрезвычайно или очень важным источником дохода для 41% опрошенных.
    респондентов, а 45% сказали, что это не важно. Для значительного меньшинства творческой индустрии
    
    18
       Коллинз П., Муртаг А., Брин Б. и Комминс В.2018. Оценка экономического и социального воздействия: к западу от
    Творческий сектор Ирландии. Институт Уитакера, Национальный университет Ирландии, Голуэй. В этом отчете Запад
    Ирландия включала прибрежные округа от Донегала до Клэр.
    19
       Коллинз, П. и Муртаг, А. (2018). Индекс креативной экономики. Институт Уитакера, Национальный университет
    Ирландия, Голуэй.
    20
       См. www.mycreativeedge.eu
    21
       Муртаг, А. и Коллинз, П. 2018. Поддержка креативного сектора на западе Ирландии: предприниматель
    Перспективы будущих потребностей.Институт Уитакера, Национальный университет Ирландии, Голуэй
    
                                                                                                                  24 
     специалистов, поэтому госорганы - спасательный круг. Экспорт навыков был определен как область, которая
    отсутствует среди многих предприятий творческой индустрии; меньше половины респондентов в опросе
    экспортируется. Великобритания была самым значительным экспортным регионом, при этом 34% респондентов сообщили об экспорте в
    Великобритания, затем США и Канада.Рисунки 10 и 11 ниже, основанные на общедоступных данных о регистрации компаний и трудоустройстве.
    и разработанные Insight Center for Data Analytics, показывают абсолютные (по количеству предприятий)
    и относительное (по отношению к численности занятых) расположение предприятий ИКТ на западе Ирландии. Относительно
    два других кластера, Коннемара (к западу от Голуэя), показаны на этих тепловых картах как значительные.
    места, но Голуэй выделяется как основное место.
    
                                                                                                          25 
     Рисунок 9. Креативная индустрия на западе Ирландии (данные за 2016 г.)
    
    Источник: Коллинз, П., Муртаг А., Брин Б. и Комминс В. 2018 г. Оценка экономического и социального воздействия: творческий сектор Западной Ирландии. Уитакер
    Институт, Национальный университет Ирландии, Голуэй.
    
                                                                                                                                                         26 
     Рисунок 10. Географическое распределение предприятий творческой индустрии на западе Ирландии по
    абсолютное количество предприятий в каждом месте
    
    Рисунок 11. Географическое распределение предприятий творческой индустрии на западе Ирландии по
    относительный размер занятости в каждом месте (занятость в творческих отраслях по отношению к
    занятость во всех сферах бизнеса)
    
                                                                                                     27 
     3.Кластеры в Великобритании: что мы знаем?
    
    Введение
    В этом разделе освещаются соответствующие кластеры по всей Великобритании. Мы опираемся на Enterprise Research Center
    (ERC) анализ промышленных кластеров в английских партнерствах местных предприятий (LEP) и трех плотностях-
    На основе исследований пространственной кластеризации приложений с шумом (DBSCAN), которые определили дизайн, фармацевтику
    и кластеры творческой индустрии в Великобритании и кластеры цифрового здравоохранения в Англии. Это
    дополнены дополнительной информацией, предоставленной шотландским правительством, валлийским
    Правительство и Инвестируйте Северную Ирландию.Локализация промышленной деятельности в LEP Англии: 2008 и 2012 гг.
    Мы начнем с краткого изложения исследования, проведенного Центром исследований предприятий (ERC).
    по заказу BEIS провести анализ промышленных кластеров в Великобритании и использовать новые
    Партнерство местных предприятий (LEP) как субнациональная пространственная структура в Англии22. Анализ был
    разработан как источник информации для LEPS, когда они готовили свои новые стратегические экономические планы
    и концентрируется на 11 секторах промышленной стратегии Великобритании и подробном 5-значном стандартном промышленном
    Классификационный анализ (SIC) для каждого из 39 LEP (примечание: в настоящее время существует 38 английских LEP после
    слияние двух ИП).В анализе использовалась очень простая мера коэффициента местоположения (LQ), которая предназначена для
    в котором определенный вид деятельности чрезмерно или недостаточно представлен в каждом LEP по сравнению со средним показателем по стране,
    за 2008 и 2012 годы с использованием версии Управления национальной статистики (ONS) для местного подразделения или рабочего места.
    База данных бизнес-структуры (BSD). Выбор 2008 года в качестве базового относится к последнему SIC 2007 года.
    а также показать, произошли ли какие-либо серьезные изменения во время экономического спада в Великобритании.То
    данные за 2012 год были самыми последними данными, доступными в ONS.
    
    Две из трех кластерных отраслей Голуэй/Мейо являются ключевыми секторами промышленной стратегии Великобритании, хотя и
    с разными ярлыками – Науки о жизни и информационная экономика. Креативные индустрии не были одним из
    11 ключевых секторов Промышленной стратегии Великобритании, но были предметом отраслевой сделки и нанимают
    2 миллиона человек в Великобритании. Это отдельный сектор, и поэтому он анализируется по подотраслям.
    
    Науки о жизни
    Сектор наук о жизни охватывает производство фармацевтической продукции; медицинский; стоматологические и
    электромедицинское оборудование, а также исследования и разработки в области биотехнологии.Рисунок 12 иллюстрирует ситуацию в
    2008 и 2012 по Англии. Занятость в секторе в 2008 г. была наиболее концентрированной.
    в LEP Хартфордшира с LQ 3–4, за которым следуют Чешир и Уоррингтон с LQ 2–3.
    Концентрация Enterprise M3 LEP и Coast to Capital также вдвое превышала средний показатель по Великобритании. К
    В 2012 году эта картина радикально изменилась.
    присоединились к Хартфордширу как самые концентрированные LEP в области наук о жизни, у всех из которых было больше рабочих мест.
    в 3 раза более концентрированный, чем в среднем по ГБ.22
      Анядике-Дейнс, М., Боннер, К., Дрюс, К.-К. и Харт, М. (2013). Локализация промышленной деятельности
    LEP Англии: 2008 и 2012 гг., исследовательский документ ERC No.15.
    
                                                                                                                   28 

    Обсуждение | NEJM

    Эта статья доступна подписчикам. Подпишитесь сейчас.У вас уже есть аккаунт? Войти

    Оригинал статьиБесплатный просмотрАрхив

    Список авторов. a svg {color: # f30}.bads_gateway-banner — 001 {padding: 50px 20px; display: block; text-decoration: none! важно; color: # 1a1a1a; height: auto; text-shadow: 0 0 # 000 ;ширина границы:1px 0;стиль границы:сплошной;цвет границы:#e5e5e5;максимальная ширина:920px}.bads_gateway-banner–001 .f-h4{размер шрифта:28px;высота строки:30px;межбуквенный интервал:.2px;маржа:0 0 20px;семейство шрифтов:ff-quadraat-web-pro,sans- с засечками; вес шрифта: 400}.bads_clearfix: после {видимость: скрытый; дисплей: блок; размер шрифта: 0; содержимое:” “; очистить: оба; высота: 0}.bads_clearfix {дисплей: блок}. bads_gateway- баннер–001 .bads_gateway-banner-inner{поле-слева:-20px;поле-справа:-20px}.bads_gateway-banner–001 .bads_gateway-banner-inner>div{float:left;padding-left:20px ;padding-right:20px}.bads_gateway-banner–001 .bads_already-subscriber {текстовое преобразование: верхний регистр; размер шрифта: 12 пикселей; высота строки: 18 пикселей; межбуквенный интервал: .2 пикселя; верхнее заполнение: 45 пикселей}.bads_gateway-banner–001 .bads_already-subscriber a{text- украшение:нет;цвет:#0673c5}.bads_gateway-banner–001 .bads_already-subscriber a:hover{text-decoration:underline}.bads_gateway-banner–001 .bads_or-text{font-family:ff-scala- без засечек, ff-scala-sans-web-pro, без засечек; размер шрифта: 13 пикселей; цвет: # ccc; высота строки: 22 пикселя; верхний отступ: 11 пикселей; межбуквенный интервал: .3 пикселя}.bads_gateway -баннер–001 .bads_gateway-banner-inner .a-btn{margin:0;padding-left:12px!important;text-align:left;width:185px}.bads_gateway-banner–001 .bads_gateway-banner-inner .a-btn. a-btn–simple{background:#fbf7eb}.bads_gateway-banner–001 .bads_gateway-banner-inner .a-btn .icon–arrow{right:10px}.bads_gateway-banner–001 .f-ui {margin-top:0}@media only screen and (max-width:480px){.bads_gateway-banner–001 .a-btn,.bads_gateway-banner–001 .bads_gateway-banner-inner .btn-red{ ширина: 100%}.bads_gateway-banner–001 .bads_already-subscriber{padding-top:20px}.bads_gateway-banner–001 .bads_gateway-banner-inner>div{float:none;padding:7px 20px}.bads_gateway-banner–001 .bads_or-text{display:none}.bads_gateway-banner–001{padding: 25px 20px}.bads_gateway-banner–001 .f-h4{font-size:20px;line-height:24px;margin-bottom:10px}}@media только экран и (min-width:481px) и (max- ширина: 1024px){.bads_gateway-banner–001 .bads_or-text{display:none}} ]]>

    Эта статья доступна подписчикам.

    зверобой продырявленный (Hypericum perforatum)

    В Австралии и предположительно в других местах семена прорастают осенью, зимой или весной, и растения редко цветут в первый год жизни.Установленные растения имеют две жизненные формы. Зимой и весной растения образуют низкорослые стебли длиной 30 см с густой листвой, образующей плотный удушающий коврик. Весной развиваются прямостоячие одревесневшие стебли, и цветение происходит (в Австралии) поздней весной (ноябрь), и они продолжают цвести до лета. Эти цветущие стебли отмирают в конце лета, но могут стоять в течение нескольких месяцев, а иногда и лет (Parsons and Cuthbertson, 1992).

    Zohar (2004) объяснил, цитируя ряд исследований, что H.perforatum демонстрирует высокую степень фенотипической и генотипической изменчивости, особенно среди популяций. Исследования, сравнивающие характеристики популяций в Калифорнии, Орегоне и Монтане, выявили сильные региональные различия в химическом (гиперицин и псевдогиперицин) содержании и морфологических (плотность желез, площадь листа, длина стебля, отношение длины листа к ширине) характеристиках (Shiflet, 1994; Walker et al. и др., 2001; Сирвент и др., 2002). Этот вид также демонстрирует генетические различия в морфологической изменчивости и устойчивости к травоядным животным (Campbell et al., 1997; Мэйо и Руш, 1997 г.; Бакли и др., 2003).

    Генетика

    Gillett and Robson (1981) обнаружили, что в Канаде число гаплоидных хромосом варьировалось от 16 до 18, в то время как число диплоидных хромосом составляло 32, а в одном отчете было 48. количество хромосом равно 2n = 32. 

    Репродуктивная биология

    H. perforatum является факультативным апомиктом, а также псевдогамом (Pritchard, 1960). Это означает, что оплодотворение необходимо для развития эндосперма в семени, но не для оплодотворить яйцеклетку.

    Производство семян является плодовитым, и одно растение может дать 33 000 семян за сезон, причем некоторые из этих семян остаются всхожими в почве в течение 10 лет (Parsons and Cuthbertson, 1992). Тисдейл и др. (1959) наблюдали высокую степень изменчивости в полевых исследованиях в Айдахо, где производство семян на одно растение колебалось от нескольких тысяч до почти 100 000. Андерсен (1968) сообщил, что семена сохраняли всхожесть на уровне 50% после 15 лет сухого хранения при лабораторной температуре. Тисдейл и др.(1959) не обнаружили потери всхожести в течение 3 лет при заглублении семян в почву на 1,2 см.

    Помимо производства семян, H. perforatum размножается вегетативно корневищами, фрагментами корней или отростками боковых корней (Zouhar, 2004). Иногда это приводит к тому, что несколько крон имеют общую корневую систему, а также делает почти невозможным определение продолжительности жизни отдельных растений. Harris (1971) говорит, что новые растения St Johnswort появляются с интервалами вдоль подземных корней, которые могут простираться на 90 см или более от родительского растения.Растения размножались вегетативно разорванными связями с родительским растением довольно скоро после приживания новых растений (Zouhar, 2004).

    В восточной Канаде H. perforatum цветет летом (конец июня, июль и начало августа), семена достигают зрелости осенью (конец августа).

    Thomson (1922) говорит, что в Европе его цветки посещают Apis mellifera, Bombus hortorum, B. terrestris, Eristalis tenax и Calliphora erythrocephala , предположительно за нектаром и пыльцой.

    Физиология и фенология

    Свежие семена не прорастают быстро и требуют 4-6 месяцев после созревания; этот временный покой может быть связан с ингибитором в липком материале, связанном с семенными коробочками. Однако это требование дозревания оспаривалось другими авторами (Crompton et al., 1988). Прорастание можно усилить чередованием температур, гибберелловой кислотой или нитратом калия.

    Укоренению рассады способствует голая почва и влажное лето (Clark, 1953).

    Pritchard (1960) сравнил популяции H. perforatum из Британской Колумбии, Онтарио, Калифорнии, Великобритании и Новой Зеландии. Он обнаружил, что популяции из Британской Колумбии и Калифорнии были выше и агрессивнее, производили больше биомассы и, как следствие, были более засоренными. В благоприятных условиях у растений развивались вертикальные корни, в менее благоприятных – корневища. Однако другие авторы (Vila et al., 2003; Marron et al., 2004) оспорили эти выводы, отметив, что растения из интродуцированного ареала не были ни более крупными, ни лучшими межвидовыми конкурентами, чем растения из их естественного ареала.

    Долговечность

    Семена могут оставаться всхожими в почве в течение значительного периода времени, если условия подходят для длительного выживания (Zouhar, 2004).

    По крайней мере, при некоторых условиях гибель проростков может быть высокой и, вероятно, усугубляется конкуренцией со взрослыми растениями того же вида или другими видами растений (Tisdale et al., 1959; Campbell, 1985). Это, по крайней мере частично, связано с медленным ростом сеянцев H. perforatum .

    Средняя продолжительность жизни отдельных растений из четырех участков в Австралии с различными климатическими условиями составляла от 3 до 6 лет с общим диапазоном от 1 до 8 лет (Briese, 1997).Очень немногие кроны прожили более 8 лет: гибель крон была связана с засухой, пожаром, дефолиацией жуками Chrysolina  , их комбинациями и старением.

    Модели активности

    Сеянцы H. perforatum очень маленькие и растут медленно, поэтому молодые сеянцы подвержены конкуренции за свет, питательные вещества, пространство и влагу со стороны взрослых растений своего и других видов (Briese, 1997). Осенью и зимой H.perforatum имеет низкорослую, очень облиственную форму роста, эффективно подавляющую рост низкорослых или формирующихся растений других видов. Весной стебли становятся намного выше, одревесневают и несут цветы. Растения производят подземные корневища и длинные стержневые корни, которые позволяют растениям быть засухоустойчивыми по сравнению с соседними растениями других видов.

    Численность и структура населения

    Crompton et al. (1988) описывают H. perforatum как особенно агрессивный сорняк пастбищных угодий, характеризующихся засушливым летом.Сэмпсон и Паркер (1930) сказали, что его глубокая корневая система может поддерживать растение, когда вода для более желательных растений истощается. Он образует плотный раскидистый полог высотой до 1 м, и, по данным Холлоуэя (1957), в 1950-х годах крупные инвазии в западной части Северной Америки охватили более 1 миллиона гектаров. Эти авторы также сообщают, что в Калифорнии растения могут давать 4300 кг/га -1 и что вегетативное размножение, по-видимому, стимулируется выпасом скота, пожаром и дефолиацией.

    Согласно Zouhar (2004), густота кроны и стебля H.perforatum может зависеть от многих переменных. На урожайность стеблей могут влиять характер осадков, дефолиация насекомых и местные факторы (Briese, 1997), а колебания и динамика популяции St Johnwort обусловлены сложным взаимодействием нескольких факторов стресса (например, мелководье, каменистые почвы, затенение, засуха, травоядность), и/или положительные факторы, такие как годы с хорошими осадками. Например, глубокие почвы благоприятствуют развитию вертикальных корней и долгосрочному сохранению кроны, в то время как неглубокие почвы, как правило, поддерживают H.perforatum с большим количеством боковых корней, корневых отростков и более короткоживущей кроной.

    Харрис (1971) описывает «типичный» Сент-Джонсворт возле Колвилла, штат Вашингтон, как густой, «почти исключающий другую травянистую растительность».

    Питание

    Некоторые авторы отметили, что H. perforatum реже встречается на известковых почвах и, по-видимому, предпочитает почвы с pH от слабокислого до нейтрального (Sampson and Parker, 1930; Daubenmire, 1947, цитируется Crompton et al, 1988).Сэмпсон и Паркер предположили, что, хотя H. perforatum не ограничивается кислыми или щелочными почвами, необычно пышный рост и густые насаждения чаще встречаются на почвах с pH от 5 до 56,5, в то время как очень сильный рост не наблюдался на сильно щелочных почвах.

    Ассоциации

    Crompton et al. (1988) перечисляют виды, связанные с H. perforatum в двух местах в Новой Шотландии. Большинство связанных видов являются обычными сорняками, встречающимися в большинстве мест.Сэмпсон и Паркер (1930) описывают густые насаждения Сент-Джонсворт в Калифорнии с зимними однолетниками в подлеске.

    Harris и Clapperton (1997) отметили, что 31% корней растений H. perforatum , произрастающих на канадских полях, были инфицированы везикулярно-арбускулярным микоризным (АМ) грибком. Проростки H. perforatum , инокулированные АМ-грибами, лучше переносили суровые условия окружающей среды (Moora et al., 1998).

    Экологические требования

    H.perforatum  представляет собой преимущественно умеренный вид с очень широким естественным ареалом и может переносить широкий диапазон условий окружающей среды. Его естественный ареал простирается от частей Центральной Азии с очень низкими зимними температурами до субтропиков, таких как Канарские острова. Виды   могут переносить самые разные почвы, от сухих, каменистых, неглубоких до глубоких плодородных почв, при этом наилучшие показатели достигаются в районах с не менее 760 мм осадков в год. Толерантность к рН почвы колеблется от 4.от 3 до 7,6 (Ратледж и МакЛендон, 1996). Он может переносить засуху и беспокойство за счет запасов, хранящихся в корневой кроне (Buckley et al., 2003). Не переносит заболоченных почв.

    Произошла ошибка при настройке пользовательского файла cookie

    Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.


    Настройка браузера на прием файлов cookie

    Существует множество причин, по которым файл cookie не может быть установлен правильно.Ниже приведены наиболее распространенные причины:

    • В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки браузера, чтобы принять файлы cookie, или спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
    • Ваш браузер спрашивает, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, используйте кнопку «Назад» и примите файл cookie.
    • Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Попробуйте другой браузер, если вы подозреваете это.
    • Дата на вашем компьютере в прошлом.Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы это исправить, установите правильное время и дату на своем компьютере.
    • Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie. Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

    Почему этому сайту требуются файлы cookie?

    Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Предоставить доступ без файлов cookie потребует от сайта создания нового сеанса для каждой посещаемой вами страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.


    Что сохраняется в файле cookie?

    Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в файле cookie; никакая другая информация не фиксируется.

    Как правило, в файле cookie может храниться только та информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, если вы не решите ввести его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступ к остальной части вашего компьютера, и только сайт, создавший файл cookie, может его прочитать.

    пост майо-робсона Türkçe Anlamı Sözlük Çevirisi

    пост майо-робсона mayo-robson kullanıcısının pozisyonu

    позиция майо-робсона terimi için benzer kelimeler ve anlamları

    операция Майо майонез
    Парк Маунт Робсон Парк Маунт Робсон
    Робсон Робсон
    синко де майо синко де майо
    майонез майонез
    персонал клиники Майо Mayo Kliniği Personeli tarafından
    майонезный стол майо масаси
    1 мая 1 мая
    материалы клиники Мейо майо клиник ишлемлери
    Медицинский колледж клиники Майо Mayo Kliniği tıp fakültesi
    10 мая 10 мая
    Технологический институт Голуэя-Мейо galway-mayo teknolojisi enstitusü
    Клиника Майо в Рочестере rochester’deki mayo kliniği
    выпускник майо майонез мезуну
    Высшая медицинская школа Майо майо мезуну тип факюльтеси
    майонез майо япты
    фокус для & # x27; с' с' ле
    если вы не можете победить их, присоединяйтесь к ним' йенемезсениз,##x27; em, katılabilirseniz
    нужно много жить в доме, чтобы сделать его домом bir yığın alır o & # x27; Сюрмен' бир евде т' Ева Дондур
    помните о p и q акриловый гельсин бир & # x27; с р & # x27; s ве q & # x27; с
    а’с’ бир' с'
    в конце концов бир анда & # x27; нин зекасы
    бнай брит б & # x27; най б & # x27;
    бо’нс бо&#х27 с&#х27 н
    масло во рту не тает терейаги бир агызда эримез
    не могу сделать шелковый кошелек из свиного уха бир экмек кулагындан ипек бир чанта чикарамаз мисин?
    не может пробиться из бумажного пакета бирини бир кагит пошеттен чикармаябилир
    не видит дальше кончика носа биринин бурнунун сонунун этэсини геремез
    Чан Чунь ч' анг ch & # x27; ООН
    цю чу-чи ч' iu ch & # x27; у-чи
    чюй чю-пай ч' ü ch' ю-пай
    жевать и извергать çiğnemek – & # x27; п & # x27; – извергать
    отрезать себе нос назло биринин юзюню кесип атмак ичин биринин бурнуну кешти
    принцип Даламбера д&#х27; аламберт илькеси
    что можно и чего нельзя делать трепло' с ве япма' тс
    не позволяй траве расти под ногами чимлерин бир аягин алтында бюйюмесине изин вермейин
    расставьте точки над i и зачеркните t я & # x27; s’yi işaretleyin ve t & # x27; си сечин
    расставьте точки над i и перекрестите свои t я & # x27; s’lerinizi işaretleyin ve t & # x27; с
    драм-н-бейс давул' п & # x27; бас
    глаза больше желудка, гёзлер биринден даха бююк, биринден даха бююк
    фокус для & # x27; с' ЧМА
    ногу в рот положить биринин агзына аяк, биринин агзына кой
    ха’порт га & # x27; р&#х27; орт
    держать сердце во рту биринин агзинда бир калбе сахип олмак
    иметь чью-то кровь на руках Биринин Канина Сахип Олмак
    сердце во рту, есть биринин азинда калп вар, биринин агзинда
    если не сломалось не чини кырылмазса, дюзелтмейин, дюзелтмейин
    в уме биринде,##х27; Нин Гёзюнде
    это никогда не закончится, пока не закончится bitene kadar asla bitmez & # x27;
    Дело не в том, выиграешь ты или проиграешь, а в том, как ты играешь kazanıp kaybetmeyeceğin gibi değil, oyunu nasıl oynadığına bakma
    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.