Недостаточность кардии 1 степени: Лечение недостаточности кардии желудка в клинике НЕОМЕД (СПБ)

Содержание

Недостаточность кардии 1, 2 и 3 степени: признаки, особенности

Недостаточность кардии – патологическое состояние, которое развивается вследствие неполноценного закрытия кардиального сфинктера, отделяющего пищеводную трубку от полости желудка. Такое заболевание имеет несколько степеней, каждой из которых свойственны свои определённые симптомы. Выявить степень недостаточности кардии только по проявляющимся признакам очень затруднительно. Наиболее эффективной методикой, которая позволяет оценить состояние привратника, является проведение эндоскопического исследования.

Эндоскопия – уникальная методика, которую широко применяют при диагностировании патологий пищеварительного тракта. Её диагностическая ценность очень велика. Эндоскоп представляет собой устройство в виде длинного и тонкого зонда, на конце которого локализуется камера. С её помощью у врача есть возможность оценить состояние стенок пищевода, степень недостаточности кардии, а также многие сопутствующие патологии. На основе полученных данных назначается наиболее эффективная тактика лечения.

Исходя из того, какие патологические изменения происходят в пищеводной трубке, клиницисты выделяют три степени недостаточности кардии:

Выявить недостаточность кардии опытному врачу-гастроэнтерологу не составит труда. Такое заболевание диагностируют при помощи лабораторных и инструментальных методик. Назначают ФГДС, рентгенографию с применением контрастного вещества, ультразвуковую диагностику органов, локализованных в брюшной полости, рН-метрию. На основании полученных результатов и после определения степени недостаточности кардии, расписывают схему лечения.

Лечение проводится при помощи:

  • лекарственных средств. Назначаются препараты с антацидными свойствами, блокаторы «протонной помпы», спазмолитики, средства с обволакивающим эффектом;
  • диетотерапии. Составляется индивидуальная диета, которая полностью исключает употребление острых, солёных и жареных блюд, маринадов, кофе, копчёностей, сала, жирного мяса, жирных молочных продуктов и прочее;
  • народных средств. Применять их для лечения халазии кардии рекомендовано только после консультации у квалифицированного специалиста и получения у него на это разрешения. Хороший эффект даёт приём отвара тмина, сиропа из цветков одуванчика, сока алоэ, отвара из корня аира болотного и прочее.

Поделиться статьей:

Недостаточность кардии 1 степени с пролапсом сож. Гпод – Вопрос гастроэнтерологу

Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос, или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос, и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту. Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях.

Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 74 направлениям: специалиста COVID-19, аллерголога, анестезиолога-реаниматолога, венеролога, гастроэнтеролога, гематолога, генетика, гепатолога, гериатра, гинеколога, гинеколога-эндокринолога, гомеопата, дерматолога, детского гастроэнтеролога, детского гинеколога, детского дерматолога, детского инфекциониста, детского кардиолога, детского лора, детского невролога, детского нефролога, детского онколога, детского офтальмолога, детского психолога, детского пульмонолога, детского ревматолога, детского уролога, детского хирурга, детского эндокринолога, дефектолога, диетолога, иммунолога, инфекциониста, кардиолога, клинического психолога, косметолога, липидолога, логопеда, лора, маммолога, медицинского юриста, нарколога, невропатолога, нейрохирурга, неонатолога, нефролога, нутрициолога, онколога, онкоуролога, ортопеда-травматолога, офтальмолога, паразитолога, педиатра, пластического хирурга, подолога, проктолога, психиатра, психолога, пульмонолога, ревматолога, рентгенолога, репродуктолога, сексолога-андролога, стоматолога, трихолога, уролога, фармацевта, физиотерапевта, фитотерапевта, флеболога, фтизиатра, хирурга, эндокринолога.

Мы отвечаем на 96.9% вопросов.

Оставайтесь с нами и будьте здоровы!

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с кардиальными проявлениями: перспективы немедикаментозных методов лечения

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) на протяжении нескольких десятилетий продолжает занимать лидирующее место в гастроэнтерологии [1, 2].

В патогенезе заболевания ведущее значение отводится уменьшению тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС), учащению его преходящих расслаблений, нарушению пищеводного клиренса, повышению внутрижелудочного давления. Агрессивное воздействие соляной кислоты желудочного сока на слизистую оболочку пищевода, ослабление моторики желудка и, возможно, нарушение холинергической иннервации пищевода считают дополнительными патогенетическими факторами ГЭРБ [1—3]. Замедление пищеводного клиренса, связанное прежде всего с ослаблением перистальтики пищевода и дисфункцией антирефлюксного барьера, также вносит немалую долю в развитие заболевания [1, 2, 4].

В механизме закрытия кардии главная роль отводится НПС, представляющему собой гладкомышечное утолщение, которое располагается в месте перехода пищевода в кардиальный отдел желудка. Наличие собственной иннервации, специфической автономной моторной деятельности и кровоснабжения позволяют выделить НПС в качестве самостоятельного морфофункционального образования. Расслабление НПС стимулируется блуждающим нервом через преганглионарные холинергические и постганглионарные нехолинергические и неадренергические нервные волокна [1, 5—7].

У 20—40% взрослого населения отмечается изжога — основной симптом желудочно-пищеводного рефлюкса, а 20—25% из них нуждаются в проведении систематического медикаментозного лечения [1, 2, 7]. Пациенты, страдающие ГЭРБ, часто встречаются в практике врачей различных специальностей. С внепищеводными проявлениями ГЭРБ сталкиваются терапевты, пульмонологи, отоларингологи, стоматологи, кардиологи.

ГЭРБ является причиной повторных пневмоний, частого развития хронического бронхита, хронического рефлюксного ларингита и фарингита, поражения зубов [1, 8—14]. Боль за грудиной или в области сердца, повышение артериального давления, транзиторные нарушения сердечного ритма, а также диффузные изменения миокарда у пациентов без фоновой кардиальной патологии также могут быть спровоцированы гастроэзофагеальным рефлюксом [15—17].

Результаты рН-мониторирования и данные эндоскопии пищевода показывают, что в большинстве случаев причиной болей в левой половине грудной клетки, не связанных с поражением сердца, является ГЭРБ. По мнению исследователей [18—20], причиной кардиального синдрома при ГЭРБ может быть рефлекторная стенокардия, развивающаяся на фоне коронарного атеросклероза или интактных коронарных артерий либо связанная с кардиальным синдромом Х (КСХ). Однотипная локализация и иррадиация боли усложняют дифференциальную диагностику кардиалгии при ГЭРБ и ишемической болезни сердца (ИБС), при этом существенное значение принадлежит тщательному сбору жалоб и оценке данных анамнеза. Боль в грудной клетке требует обязательного первоначального исключения кардиальной патологии [21—23].

Для верификации диагноза сложности представляет пищеводная дисфункция при КСХ.

КСХ определяется как патологическое состояние, характеризующееся наличием признаков ишемии миокарда при отсутствии атеросклероза коронарных артерий и спазма эпикардиальных венечных артерий при коронарографии [18, 24].

По данным ангиографии, при КСХ спазм венечных артерий, приводящий к снижению коронарного кровотока с развитием типичного болевого синдрома в грудной клетке, возникает несмотря на хорошую проходимость коронарных сосудов. Вследствие этого некорректно говорить о некардиальном характере болевых ощущений при КСХ, поскольку патогенетически их возникновение обусловлено спазмом коронарных артерий.

Лекарственная терапия пациентов с ГЭРБ основывается на снижении кислотного воздействия на пищевод. В связи с этим основным направлением лечения является антисекреторная терапия [1, 4, 15, 16].

Преобладающее большинство пациентов с ГЭРБ нуждаются в постоянном приеме антисекреторных препаратов, так как при отмене терапии возникает рецидив заболевания и, по мнению врачей, лечение является, по сути, симптоматическим. В 5—20% случаев в рефлюксанте доминирует щелочное дуоденальное содержимое, антисекреторная терапия у этой категории пациентов неэффективна [1, 7, 16].

Широкое применение различных групп препаратов, направленных на снижение кислотности желудочного сока, не привело к желаемым результатам: число пациентов не имеет тенденции к снижению, не отмечается длительной устойчивой эффективности терапии ГЭРБ. Тем не менее такие грозные осложнения ГЭРБ, как пищевод Баррета и злокачественные новообразования пищевода, актуализируют поиск новых и альтернативных методов лечения.

В литературе имеются сведения об эффективном применении природных и преформированных физических факторов в лечении пациентов с ГЭРБ [25—41]. Так, неотъемлемой частью лечения заболевания является нормализация диеты, режима питания и образа жизни [42—44].

Важным в лечении ГЭРБ является воздействие на нейрогуморальную регуляцию НПС, нарушенную моторику пищевода и желудка, а также на факторы агрессии — кислые и щелочные рефлюксы [6, 35, 36].

Общеизвестно, что в основе акупунктуры, физио- и бальнеотерапии лежат ответные сложнорефлекторные реакции организма, приводящие к нормализации изменений в нервной и эндокринной системе с улучшением адаптивных, защитных и компенсаторных возможностей [25—41]. Большой опыт использования методов физиотерапии при лечении заболеваний сердца и сосудов, описанный авторами [45, 46], безусловно, делает перспективным их применение при лечении пациентов с кардиальными проявлениями ГЭРБ.

Исследований, посвященных эффективности применения природных и преформированных физических факторов при ГЭРБ, немного.

Немедикаментозные методы лечения этого заболевания впервые были разработаны в ЦНИИ курортологии и физиотерапии. На первом этапе основными задачами исследований были разработка методов лечения, способствующих уменьшению воспалительных изменений пищевода, улучшению его трофики и запирательной функции кардии, снижению кислотообразующей функции желудка.

В публикациях последних лет большое внимание уделяется исследованию влияния физических факторов на регуляторные системы организма у больных ГЭРБ, в частности, на вегетативный статус и нейрогуморальную регуляцию НПС, а также психоэмоциональное состояние и качество жизни пациентов [35, 36, 40].

В.-А.Ю. Эльдарханов [25] в 1975 г. доказал эффективность комплексного лечения пациентов с ГЭРБ с использованием курортных факторов, включающих питьевой курс сульфатной кальциево-магниевой минеральной воды, аппликаций иловой или торфяной грязи на эпигастральную область и нижнюю часть грудины, при чередовании с радоновыми ваннами.

Курсовое применение питьевой слабоминерализованной гидрокарбонатно-сульфатной кальциево-магниевой минеральной воды у больных неэрозивной ГЭРБ способствует улучшению функционального состояния НПС с достоверным уменьшением индекса рефлюксов, оказывает выраженное противовоспалительное действие с уменьшением и исчезновением воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода, сохраняющихся в течение 6 мес [26].

При лечении больных ГЭРБ применялись физио-терапевтические факторы: синусоидальные модулированные токи (СМТ), импульсная низкочастотная электротерапия по методике электросна и транскраниальная электростимуляция, электромагнитные поля сверхвысокой частоты, структурно-резонансная электромагнитотерапия, переменное магнитное поле низкой частоты, низкоинтенсивное лазерное излучение.

В.В. Дзвонковская [27] в 1988 г. описала положительную динамику гастроэзофагеального рефлюкса на фоне терапии дециметровыми волнами и СМТ в сочетании с грязелечением у больных язвенной болезнью. У этой же категории пациентов была показана [28] эффективность применения электросна и йодобромных ванн. По данным эзофагогастродуо-деноскопии (ЭГДС), курсовое лечение с применением СМТ приводит к уменьшению недостаточности кардии, которое препятствует рефлюксу в пищевод содержимого желудка, а также существенно снижает кислотность желудочного сока (по данным рH-метрии).

Проведенные исследования легли в основу комплексного лечения больных ГЭРБ. Применяли курс сульфатной кальциево-магниевой воды (питье), СМТ с локализацией на эпигастральную область, которые чередовали через сутки с радоновыми ваннами. При наличии у больных ГЭРБ выраженного болевого синдрома был предложен метод СМТ-фореза ганглерона [29].

А.М. Корепанов и М.Д. Михайлова [30] в 2012 г. опубликовали работу, в которой описывалось использование СМТ-фореза хлоридного йодобромного рассола при лечении пациентов с ГЭРБ. Авторы отметили положительную динамику клинико-функциональных показателей: исчезновение или уменьшение диспепсических проявлений и болевого синдрома, благоприятное изменении слизистой оболочки пищевода и снижение уровня тревожности.

Результаты исследования Н.В. Ефименко и соавт. [31] показали, что комплексное применение противоязвенных медикаментозных средств и СМТ-фореза даларгина в восстановительном лечении больных ГЭРБ 1—2-й степени позволило увеличить продолжительность и стабильность ремиссии по сравнению с периодом до лечения более чем в 3 раза (р<0,02), сократило общее число дней нетрудоспособности в 3,2 раза (р<0,02), уменьшило медикаментозную нагрузку в 2,9 раза (р<0,02).

В вышеуказанных работах изучались аспекты, касающиеся клинико-функционального состояния пищевода и желудка, однако не оценивалось влияние физических факторов на нейрогуморальную регуляцию НПС, качество жизни и вегетативную регуляцию.

А.Г. Шиман и соавт. [32] в 2006 г., применив транскраниальную электростимуляцию в комплексном лечении пациентов с неэрозивной формой ГЭРБ, отметили выраженный анальгезирующий и вегетокорригирующий эффекты, что проявлялось в ускорении процессов репарации, эффективном обезболивании и улучшении качества жизни пациентов.

Включение внутривенного лазерного облучения крови в комплексное лечение пациентов с ГЭРБ способствовало нормализации показателей микроциркуляции, что выражалось в уменьшении доли патологических типов микроциркуляции за счет устранения спастических и застойно-стазических явлений в микроциркуляторном русле, а также оказывало нормализующее воздействие на показатели вариабельности сердечного ритма и нарушение вегетативного статуса, которое проявлялось увеличением доли сбалансированного типа вегетативной нервной системы [33, 34].

В представленных работах были освещены различные методики немедикаментозного лечения ГЭРБ. Результаты проведенных исследований открывают перспективы для изучения эффективности немедикаментозных методов лечения пациентов ГЭРБ с кардиальными проявлениями. Однако в настоящее время научные исследования, посвященные немедикаментозным методам лечения ГЭРБ с кардиальной симптоматикой, крайне немногочисленны.

Установлена терапевтическая эффективность комплекса воздействия электромагнитным полем сверхвысокой частоты на воротниковую область в чередовании с общими йодобромными ваннами на загрудинные боли и сердцебиение у пациентов с ГЭРБ. Комплекс лечения способствовал достоверному снижению повышенных показателей вазоактивного интестинального полипептида (ВИП) — нейротрансмиттера, регулирующего тонус НПС, что способствовало улучшению его функционального состояния, достоверному снижению индекса рефлюкса и, соответственно, сопровождалось улучшением клинико-функциональных показателей [35].

Научно доказана патогенетическая обоснованность применения структурно-резонансной терапии (СРТ) у больных неэрозивной ГЭРБ. Отмечалось полное купирование кардиальных проявлений у пациентов с ГЭРБ под воздействием СРТ в виде монотерапии и в комплексе с йодобромными ваннами [36].

В результате курсового лечения наблюдались нивелирование клинической симптоматики и улучшение психоэмоционального состояния у всех пациентов, коррекция вегетативной регуляции, достоверное снижение повышенных показателей ВИП. Включение в комплекс лечения йодобромных ванн существенно повысило эффективность проводимой терапии.

Среди немедикаментозных методов лечения особое место занимает акупунктура, уходящая корнями на Восток и в древние времена. Акупунктура — метод лечения организма как единой функциональной системы широко применяется при различных заболеваниях и в оздоровительных целях. Лечебные подходы акупунктуры отражены в фундаментальных трудах восточной медицины, а раскрытие патогенетических механизмов реализации лечебного эффекта метода при соматических заболеваниях — задача современной медицины.

R. Dickman и соавт. [37] в 2007 г. провели рандомизированное исследование эффективности акупунк-туры и омепрозола (20 мг) в комплексном лечении пациентов с неэрозивной ГЭРБ. Результаты исследования показали, что комплексное лечение по эффективности было сопоставимо с курсовым приемом омепрозола в двойной дозировке. Анализ полученных результатов позволил предположить, что курс акупунктуры способствовал нормализации моторики пищевода и желудка, что также нашло подтверждение в других исследованиях [38, 39].

В РНЦ восстановительной терапии и курортологии была исследована эффективность акупунктуры у пациентов с ГЭРБ с кардиальными проявлениями. Лечение проводилось с исключением приема медикаментов. При суточном рН-мониторировании пищевода и желудка были зарегистрированы достоверное снижение преходящих расслаблений НПС во время однократной процедуры акупунктуры и повышение рН желудочного содержимого. Кроме того, было установлено снижение повышенных показателей ВИП после курса лечения акупунктурой. Оценка клинических проявлений заболевания показала полное купирование загрудинныx болей и сердцебиения, возникающих после приема пищи.

Высокая терапевтическая эффективность, способность воздействовать на различные звенья патогенеза ГЭРБ, отсутствие побочных реакций и возможность подбора точек в зависимости от индивидуальных особенностей пациента с учетом сопутствующей патологии позволяют рекомендовать акупунктуру в виде монотерапии при ГЭРБ с эзофагитом 0-й и 1-й степени (по классификации Savary-Miller) [40].

Совместно с Н.И. Русенко авторами настоящей статьи [41] была изучена эффективность лечения гидрокарбонатно-сульфатной магниево-натриевой минеральной водой (питьевой курс) у пациентов неэрозивной ГЭРБ с кардиальными проявлениями. Результаты исследования показали улучшение функции НПС (снижение индекса рефлюкса в 3 раза), у 62% пациентов — исчезновение гиперемии и отека слизистой оболочки пищевода.

Также были зарегистрированы противоаритмический эффект (эффективность лечения групповых предсердных экстрасистол, связанных с приемом пищи, составила 100%), уменьшение эрготропных влияний за счет нормализации деятельности подкорковых нервных центров, восстановление ваго-симпатического баланса, способствующего экономизации сердечной деятельности. Доказано, что выраженная терапевтическая эффективность приема гидрокарбонатно-сульфатной магниево-натриевой воды при кардиальных проявлениях неэрозивной ГЭРБ обусловлена нормализующим действием на вегетативную нервную систему.

Подводя итог вышеизложенному, необходимо подчеркнуть широкое распространение ГЭРБ в популяции, недостаточную эффективность медикаментозной терапии и актуальность поиска альтернативных методов лечения. Поиск данных литературы выявил немногочисленность исследований, посвященных немедикаментозным методам лечения пациентов с ГЭРБ, и единичные работы по изучению эффективности немедикаментозных методов в лечении пациентов ГЭРБ с кардиальными проявлениями.

Результаты исследований по применению немедикаментозных методов в лечении пациентов ГЭРБ свидетельствуют об их эффективности и открывают перспективы для дальнейших разработок немедикаментозных методов лечения пациентов с кардиальными проявлениями ГЭРБ.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Разумов А.Н. — акад. РАН, д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0001-8549-0106; eLibrary SPIN: 8793-5173

Эфендиева М.Т. — д.м.н., проф.

Бадтиева В.А.— член-корр. РАН, д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0003-4291-679X; eLibrary SPIN: 9628-7287

Эфендиева Матанет Талятовна — e-mail: [email protected]

Блокада сердца первой степени — StatPearls

Продолжение обучения

Атриовентрикулярная (АВ) блокада первой степени — это состояние аномально медленной проводимости через АВ-узел. Он определяется изменениями ЭКГ, которые включают интервал PR более 0,20 без нарушения предсердно-желудочковой проводимости. Это состояние, как правило, протекает бессимптомно и обнаруживается только на обычной ЭКГ. Это упражнение иллюстрирует оценку и лечение блокады сердца первой степени и рассматривает роль межпрофессиональной команды в улучшении ухода за пациентами с этим состоянием.

Цели:

  • Опишите патофизиологию блокады сердца первой степени.

  • Опишите изменения ЭКГ, наблюдаемые при оценке блокады сердца первой степени.

  • Обзор ведения пациентов с блокадой сердца первой степени.

  • Обобщите важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной бригады для улучшения результатов лечения пациентов с блокадой сердца первой степени.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Атриовентрикулярная (АВ) блокада первой степени определяется как интервал PR более 0,20 с на электрокардиографии (ЭКГ) без нарушения предсердно-желудочковой проводимости (рисунок). Нормальное измерение интервала PR составляет от 0,12 до 0,20 секунды. Когда интервал PR удлиняется более чем на 0,30 секунды, атриовентрикулярная блокада первой степени называется «заметной». В определенных ситуациях зубцы P могут находиться внутри предшествующих зубцов T.Как правило, протекает бессимптомно и без значительных осложнений. Для подавляющего большинства пациентов не требуется никакого лечения, кроме обычного наблюдения за ухудшением задержки проведения. Регулярная оценка имеет важное значение, поскольку у пострадавших пациентов продемонстрирован повышенный риск развития фибрилляции предсердий или AV-блокады более высокой степени.

Этиология

Исследователи связывают атриовентрикулярный блок первой степени с повышенным тонусом блуждающего нерва у молодых пациентов, поскольку во многих ранних популяционных исследованиях этого состояния участвовали молодые здоровые добровольцы.Фиброзные изменения в проводящей системе сердца, по-видимому, являются одной из частых этиологий у пациентов пожилого возраста. Кроме того, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, нарушения электролитного баланса (особенно гипокалиемия и гипомагниемия), воспаление, инфекции (эндокардит, ревматизм, болезнь Шагаса, болезнь Лайма, дифтерия), лекарственные препараты (антиаритмические средства Ia, Ic, II, III, IV и дигоксин) Инфильтративные заболевания (саркоидоз), заболевания коллагеновых сосудов (СКВ, ревматоидный артрит и склеродермия), идиопатические дегенеративные заболевания (болезни Ленегре и Лева) и нервно-мышечные расстройства являются идентифицируемыми причинами АВ-блокады первой степени.[3][4]

Эпидемиология

Распространенность увеличивается с возрастом, при этом в большинстве исследований отмечается распространенность от 1,0% до 1,5% до 60 лет, после чего распространенность возрастает примерно до 6,0%. Это чаще встречается у мужчин, причем соотношение мужчин и женщин составляет примерно 2 : 1. Уровень распространенности выше 10% наблюдался в популяции молодых спортсменов, что позволяет предположить, что повышенный парасимпатический вегетативный тонус играет роль в развитии АВ-блокады первой степени у более молодых пациентов.[5][6]

Патофизиология

Электрофизиологические исследования показали, что удлинение интервала PR может быть связано с задержкой проведения в атриовентрикулярном узле, правом предсердии или в системе Гиса-Пуркинье. Однако чаще всего поражается АВ-узел. Морфология и размер комплекса QRS отражают то, что система Гиса-Пуркинье является местом задержки проведения. Наличие атриовентрикулярной блокады первой степени на ЭКГ свидетельствует о длительном проведении в атриовентрикулярном узле, обычно из-за повышенного тонуса блуждающего нерва у молодых пациентов и фиброза проводящей системы у пожилых пациентов.[7]

Несмотря на замедление проведения, каждый импульс, исходящий из предсердий, передается в желудочки. Задержка проведения также может быть связана с дисфункцией предсердий, пучка Гиса или системы Пуркинье. Замедленная проводимость в этих областях чаще обусловлена ​​сопутствующим заболеванием сердца и чаще прогрессирует до более высокой степени АВ блокады. У пациентов с нарушениями проводимости, возникающими в системе Гиса или Пуркинье, более вероятно удлинение интервала QRS, а также удлинение интервала PR при АВ-блокаде первой степени.Длительное проведение хорошо переносится, особенно когда интервал PR остается короче 0,30 секунды. Когда интервал PR превышает 0,30 секунды, синхронность систолы предсердий и желудочков ухудшается, что может привести к плохой преднагрузке желудочков и симптомам «синдрома кардиостимулятора», более подробно описанному ниже [8]. Плохое наполнение желудочков из-за удлинения интервалов PR также может привести к митральной регургитации, которая усугубляет такие состояния, как сердечная недостаточность.

Анамнез и физикальное исследование

АВ-блокада первой степени почти всегда протекает без сопутствующих симптомов.Пациенты часто не подозревают об этом заболевании до тех пор, пока оно не появится на обычной электрокардиографии. При распознавании удлинения интервала PR необходимо собрать подробный анамнез, уделяя особое внимание любой истории врожденных или приобретенных пороков сердца, факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний, семейному анамнезу сердечно-сосудистых заболеваний, наличию нервно-мышечных заболеваний или семейному анамнезу. нервно-мышечного заболевания. При блокаде первой степени более высокой степени (интервал PR более 0,30 с) у пациентов могут развиться симптомы, сходные с синдромом кардиостимулятора: одышка, недомогание, головокружение, боль в груди или даже обмороки из-за плохой синхронизации сокращений предсердий и желудочков.[8] При задержке сокращения желудочков пациенты будут испытывать дискомфорт, так как предсердия сокращаются при закрытых атриовентрикулярных клапанах. Точно так же физикальный осмотр обычно будет нормальным, и нет общих результатов физического осмотра, указывающих на АВ-блокаду первой степени. Целесообразно провести общую оценку признаков сердечных заболеваний, таких как аускультация на предмет шумов или дополнительных тонов сердца, пальпацию на наличие ЮВЗ и периферических отеков, а также оценку кожи на наличие цианоза, клубообразования или других признаков хронического заболевания сердца.

Оценка

Интервал PR более 0,20 секунды на поверхностной ЭКГ без связанного с этим нарушения предсердно-желудочковой проводимости является диагностическим признаком АВ-блокады первой степени. Когда клиницист определяет это на ЭКГ, он должен опросить пациентов о наличии ранее существовавшего заболевания сердца (приобретенного или врожденного) и семейного анамнеза болезни сердца. Пациенты с сердечными заболеваниями или с семейным анамнезом сердечных заболеваний требуют исследования органических причин удлинения интервала PR.[9] У бессимптомных пациентов дальнейшая диагностическая оценка может не потребоваться. У пациентов с симптомами, у пациентов с сопутствующим удлинением интервала QRS и у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердца может быть показано направление на более инвазивные электрофизиологические исследования, которые помогут определить место задержки проведения [1].

Лечение / Управление

Для большинства пациентов с АВ-блокадой первой степени нет необходимости в лечении. Рекомендации Американской кардиологической ассоциации (AHA)/Американского колледжа кардиологов (ACC) не рекомендуют установку постоянного кардиостимулятора для пациентов с АВ-блокадой первой степени, за исключением пациентов с интервалом PR больше 0.30 секунд, которые испытывают симптомы, предположительно связанные с АВ-блокадой.[10] Эти симптомы аналогичны отмеченным выше и часто связаны с асинхронией предсердий и желудочков. Кроме того, пациенты с АВ-блокадой первой степени и сопутствующим нервно-мышечным заболеванием или удлиненным интервалом QRS также могут быть кандидатами на установку кардиостимулятора.

Пациентам с атриовентрикулярной блокадой, связанной с инфарктом миокарда (ИМ), может быть показана установка кардиостимулятора, но ее часто откладывают, чтобы определить, является ли АВ-блокада преходящим после выздоровления пациента от ИМ.Нет показаний к назначению антиаритмических препаратов при АВ-блокаде первой степени. При отсутствии симптомов пациентам не требуется лечение, кроме наблюдения для оценки ухудшения АВ-блокады. Это наблюдение может быть выполнено с помощью обычной ЭКГ, и редко показано дальнейшее исследование, если нет ухудшения удлинения интервала PR. Хотя в целом считается, что это доброкачественное состояние, когортные исследования показали, что у пациентов с АВ-блокадой первой степени выше частота фибрилляции предсердий, установки кардиостимулятора и смертности от всех причин, чем у пациентов с нормальными интервалами PR.В настоящее время неизвестно, связано ли это с тем, что АВ-блокада первой степени чаще встречается у пациентов с органическими заболеваниями сердца, или же АВ-блокада первой степени является патологическим состоянием, склонным к прогрессированию в блокады более высокой степени, даже при отсутствии сопутствующие заболевания сердца.[11][12][9]

Прогноз

Первоначально считалось, что изолированная блокада сердца первой степени имеет благоприятный прогноз, поскольку не имеет прямых клинических последствий. У пациентов с этим состоянием не наблюдается прямой симптоматики.Фремингемское исследование показало, что у пациентов с удлиненными интервалами PR или блокадой сердца первой степени в два раза выше риск развития фибрилляции предсердий, и им в три раза чаще требуется кардиостимулятор.

Осложнения

Несмотря на то, что блокада сердца первой степени обычно протекает бессимптомно и обнаруживается случайно на ЭКГ, пациенты должны проходить рутинное последующее наблюдение, чтобы убедиться, что состояние не прогрессирует в сторону ухудшения сердечной проводимости. Как правило, пациенты могут вести нормальную жизнь без симптомов при отсутствии какого-либо прогрессирования заболевания.

Сдерживание и обучение пациентов

Пациенты часто не нуждаются в лечении при первой блокаде сердца первой степени. Они должны получать консультации по симптомам, связанным с ухудшением блокады сердца, например:

Pearls and Other Issues

AV-блокада первой степени обычно бессимптомна и поэтому хорошо переносится. Исследования показывают, что по мере старения пациентов с этим заболеванием у них повышается вероятность развития сопутствующих нарушений ритма, таких как фибрилляция предсердий или АВ-блокады высокой степени.Поэтому показано тщательное наблюдение за пациентами с известной АВ-блокадой первой степени по мере их старения или развития ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, порока клапанов или другого потенциально осложняющего состояния.

Улучшение результатов медицинского персонала

Блокада сердца первой степени часто является случайной находкой на ЭКГ. У большинства пациентов симптомы могут отсутствовать. Поскольку эти пациенты могут обращаться практически к любой медицинской или хирургической специальности, понимание и лечение этого доброкачественного заболевания сердца необходимо всем работникам здравоохранения.Прогноз для пациентов с блокадой сердца первой степени благоприятный. Прогрессирование до блокады сердца второй степени встречается очень редко. У тех, кто приобрел индуцированную Лаймом блокаду сердца, состояние обычно проходит спонтанно через 2-10 дней. Хотя блокада сердца первой степени всегда считалась доброкачественным заболеванием, эпидемиологические данные Фремингемского исследования показывают, что она может быть связана с предсердными аритмиями, необходимостью имплантации кардиостимулятора и смертностью от всех причин.[7] Состояние не выглядит доброкачественным при наличии пониженной фракции выброса, сердечной недостаточности или систолической дисфункции.Когда состояние диагностируется поставщиком первичной медико-санитарной помощи или практикующей медсестрой, должно быть сделано соответствующее направление к кардиологу, который может определить степень и/или потребность в дальнейшем обследовании. [3][1](Уровень V)

Рисунок

ЭКГ, сердечный комплекс, отмечающий значительно удлиненный интервал PR (0,32 секунды), соответствующий АВ-блокаде первой степени. Предоставлено Amgad N. Makaryus, MD, FACC, FACP, FASE, FSCCT

Ссылки

1.
Lewalter T, Pürerfellner H, Ungar A, Rieger G, Mangoni L, Duru F., Исследователи исследования INSIGHT XT. — АВ-блокада первой степени — доброкачественное образование? Вставляемый кардиомонитор у пациентов с АВ-блокадой 1-й степени выявляет наличие или прогрессирование блокады до более высокой степени или брадикардии, требующей имплантации кардиостимулятора. J Interv Card Электрофизиол. 2018 авг; 52 (3): 303-306. [PubMed: 30105427]
2.
Ли С., Сингла М. Неизвестная сыпь, прогрессирующая до Лайм-кардита: важные особенности и рекомендации в отношении болезни Лайма. Am J Ther. 2016 март-апрель;23(2):e566-9.[PubMed: 25730155]
3.
Николаиду ​​Т., Гош Дж.М., Кларк А.Л. Исходы, связанные с атриовентрикулярной блокадой первой степени, и терапевтические последствия у пациентов с сердечной недостаточностью. JACC Clin Электрофизиол. 2016 апр;2(2):181-192. [PubMed: 29766868]
4.
ван Стигт А.Х., Овердуин Р.Дж., Стаатс Л.С., Лоен В., ван дер Хейден М.А. Сердце, слишком пьяное, чтобы водить машину; АВ-блокада после острой алкогольной интоксикации. Чин Дж. Физиол. 2016 февраль 29;59(1):1-8. [PubMed: 26875557]
5.
Рохас Л.З., Глисич М., Плетч-Борба Л., Эчеверрия Л.Е., Брамер В.М., Бано А., Стринга Н., Закирагич А., Крайя Б., Асланай Э., Чоудхури Р., Морилло К.А., Руэда-Очоа О.Л., Франко О.Х., Мука Т. , Электрокардиографические нарушения при болезни Шагаса у населения в целом: систематический обзор и метаанализ. PLoS Negl Trop Dis. 2018 июнь;12(6):e0006567. [Бесплатная статья PMC: PMC5999094] [PubMed: 29897909]
6.
Мантовани А., Риголон Р., Пичири И., Морани Г., Бонапас С., Дуго С., Зоппини Г., Бонора Э., Таргер Г.Связь повышенного уровня мочевой кислоты в сыворотке крови с блокадой сердца первой степени и другими дефектами сердечной проводимости у госпитализированных пациентов с диабетом 2 типа. J Осложнения диабета. 2017 Дек;31(12):1691-1697. [PubMed: 210]
7.
Cheng S, Keyes MJ, Larson MG, McCabe EL, Newton-Cheh C, Levy D, Benjamin EJ, Vasan RS, Wang TJ. Отдаленные результаты у лиц с удлиненным интервалом PR или атриовентрикулярной блокадой первой степени. ДЖАМА. 2009 24 июня; 301 (24): 2571-7. [Бесплатная статья PMC: PMC2765917] [PubMed: 19549974]
8.
Барольд СС. Показания для постоянной кардиостимуляции при АВ-блокаде первой степени: класс I, II или III? Пейсинг Клин Электрофизиол. 1996 г., май; 19(5):747-51. [PubMed: 8734740]
9.
Holmqvist F, Daubert JP. АВ-блокада первой степени — полностью доброкачественная находка или потенциально излечимая причина сердечного заболевания? Энн Неинвазивная электрокардиология. 2013 май; 18(3):215-24. [Бесплатная статья PMC: PMC6932444] [PubMed: 23714079]
10.
Tracy CM, Epstein AE, Darbar D, DiMarco JP, Dunbar SB, Estes NA, Ferguson TB, Hammill SC, Karasik PE, Link MS, Marine JE , Шенфельд М.Х., Шанкер А.Дж., Силка М.Дж., Стивенсон Л.В., Стивенсон В.Г., Вароши П.Д., Элленбоген К.А., Фридман Р.А., Геттес Л.С., Гиллинов А.М., Грегоратос Г., Хейс Д.Л., Пейдж Р.Л., Стивенсон Л.В., Суини М.О., Фонд Американского колледжа кардиологов. Целевая группа Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям. Общество сердечного ритма. ACCF/AHA/HRS, 2012 г. Специальное обновление рекомендаций 2008 г. по аппаратной терапии нарушений сердечного ритма: отчет Целевой группы Фонда Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям и Общества сердечного ритма. [исправленный]. Тираж. 2012 02 октября; 126 (14): 1784-800. [PubMed: 22965336]
11.
Clowse MEB, Eudy AM, Kiernan E, Williams MR, Bermas B, Chakravarty E, Sammaritano LR, Chambers CD, Buyon J.Профилактика, скрининг и лечение врожденной блокады сердца при неонатальной волчанке: обзор практики поставщиков медицинских услуг. Ревматология (Оксфорд). 2018 01 июля; 57 (дополнение 5): v9-v17. [Бесплатная статья PMC: PMC6099126] [PubMed: 30137589]
12.
Георгиевич Л., Андрич Л. Электрокардиография при скрининге перед участием и текущие рекомендации по участию в спортивных соревнованиях. Серп Арх Целок Лек. 2016 янв-февраль;144(1-2):104-10. [PubMed: 27276869]

Блокада сердца первой степени — StatPearls

Продолжение обучения

Атриовентрикулярная (АВ) блокада первой степени — это состояние аномально медленной проводимости через АВ-узел.Он определяется изменениями ЭКГ, которые включают интервал PR более 0,20 без нарушения предсердно-желудочковой проводимости. Это состояние, как правило, протекает бессимптомно и обнаруживается только на обычной ЭКГ. Это упражнение иллюстрирует оценку и лечение блокады сердца первой степени и рассматривает роль межпрофессиональной команды в улучшении ухода за пациентами с этим состоянием.

Цели:

  • Опишите патофизиологию блокады сердца первой степени.

  • Опишите изменения ЭКГ, наблюдаемые при оценке блокады сердца первой степени.

  • Обзор ведения пациентов с блокадой сердца первой степени.

  • Обобщите важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной бригады для улучшения результатов лечения пациентов с блокадой сердца первой степени.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Определение атриовентрикулярной (АВ) блокады первой степени – это интервал PR больше 0.20 секунд на электрокардиографии (ЭКГ) без нарушения предсердно-желудочковой проводимости (рисунок). Нормальное измерение интервала PR составляет от 0,12 до 0,20 секунды. Когда интервал PR удлиняется более чем на 0,30 секунды, атриовентрикулярная блокада первой степени называется «заметной». В определенных ситуациях зубцы P могут находиться внутри предшествующих зубцов T. Как правило, протекает бессимптомно и без значительных осложнений. Для подавляющего большинства пациентов не требуется никакого лечения, кроме обычного наблюдения за ухудшением задержки проведения.Регулярная оценка имеет важное значение, поскольку у пострадавших пациентов продемонстрирован повышенный риск развития фибрилляции предсердий или AV-блокады более высокой степени.

Этиология

Исследователи связывают атриовентрикулярный блок первой степени с повышенным тонусом блуждающего нерва у молодых пациентов, поскольку во многих ранних популяционных исследованиях этого состояния участвовали молодые здоровые добровольцы. Фиброзные изменения в проводящей системе сердца, по-видимому, являются одной из частых этиологий у пациентов пожилого возраста. Кроме того, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, нарушения электролитного баланса (особенно гипокалиемия и гипомагниемия), воспаление, инфекции (эндокардит, ревматизм, болезнь Шагаса, болезнь Лайма, дифтерия), лекарственные препараты (антиаритмические средства Ia, Ic, II, III, IV и дигоксин) Инфильтративные заболевания (саркоидоз), заболевания коллагеновых сосудов (СКВ, ревматоидный артрит и склеродермия), идиопатические дегенеративные заболевания (болезни Ленегре и Лева) и нервно-мышечные расстройства являются идентифицируемыми причинами АВ-блокады первой степени.[3][4]

Эпидемиология

Распространенность увеличивается с возрастом, при этом в большинстве исследований отмечается распространенность от 1,0% до 1,5% до 60 лет, после чего распространенность возрастает примерно до 6,0%. Это чаще встречается у мужчин, причем соотношение мужчин и женщин составляет примерно 2 : 1. Уровень распространенности выше 10% наблюдался в популяции молодых спортсменов, что позволяет предположить, что повышенный парасимпатический вегетативный тонус играет роль в развитии АВ-блокады первой степени у более молодых пациентов.[5][6]

Патофизиология

Электрофизиологические исследования показали, что удлинение интервала PR может быть связано с задержкой проведения в атриовентрикулярном узле, правом предсердии или в системе Гиса-Пуркинье. Однако чаще всего поражается АВ-узел. Морфология и размер комплекса QRS отражают то, что система Гиса-Пуркинье является местом задержки проведения. Наличие атриовентрикулярной блокады первой степени на ЭКГ свидетельствует о длительном проведении в атриовентрикулярном узле, обычно из-за повышенного тонуса блуждающего нерва у молодых пациентов и фиброза проводящей системы у пожилых пациентов.[7]

Несмотря на замедление проведения, каждый импульс, исходящий из предсердий, передается в желудочки. Задержка проведения также может быть связана с дисфункцией предсердий, пучка Гиса или системы Пуркинье. Замедленная проводимость в этих областях чаще обусловлена ​​сопутствующим заболеванием сердца и чаще прогрессирует до более высокой степени АВ блокады. У пациентов с нарушениями проводимости, возникающими в системе Гиса или Пуркинье, более вероятно удлинение интервала QRS, а также удлинение интервала PR при АВ-блокаде первой степени.Длительное проведение хорошо переносится, особенно когда интервал PR остается короче 0,30 секунды. Когда интервал PR превышает 0,30 секунды, синхронность систолы предсердий и желудочков ухудшается, что может привести к плохой преднагрузке желудочков и симптомам «синдрома кардиостимулятора», более подробно описанному ниже [8]. Плохое наполнение желудочков из-за удлинения интервалов PR также может привести к митральной регургитации, которая усугубляет такие состояния, как сердечная недостаточность.

Анамнез и физикальное исследование

АВ-блокада первой степени почти всегда протекает без сопутствующих симптомов.Пациенты часто не подозревают об этом заболевании до тех пор, пока оно не появится на обычной электрокардиографии. При распознавании удлинения интервала PR необходимо собрать подробный анамнез, уделяя особое внимание любой истории врожденных или приобретенных пороков сердца, факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний, семейному анамнезу сердечно-сосудистых заболеваний, наличию нервно-мышечных заболеваний или семейному анамнезу. нервно-мышечного заболевания. При блокаде первой степени более высокой степени (интервал PR более 0,30 с) у пациентов могут развиться симптомы, сходные с синдромом кардиостимулятора: одышка, недомогание, головокружение, боль в груди или даже обмороки из-за плохой синхронизации сокращений предсердий и желудочков.[8] При задержке сокращения желудочков пациенты будут испытывать дискомфорт, так как предсердия сокращаются при закрытых атриовентрикулярных клапанах. Точно так же физикальный осмотр обычно будет нормальным, и нет общих результатов физического осмотра, указывающих на АВ-блокаду первой степени. Целесообразно провести общую оценку признаков сердечных заболеваний, таких как аускультация на предмет шумов или дополнительных тонов сердца, пальпацию на наличие ЮВЗ и периферических отеков, а также оценку кожи на наличие цианоза, клубообразования или других признаков хронического заболевания сердца.

Оценка

Интервал PR более 0,20 секунды на поверхностной ЭКГ без связанного с этим нарушения предсердно-желудочковой проводимости является диагностическим признаком АВ-блокады первой степени. Когда клиницист определяет это на ЭКГ, он должен опросить пациентов о наличии ранее существовавшего заболевания сердца (приобретенного или врожденного) и семейного анамнеза болезни сердца. Пациенты с сердечными заболеваниями или с семейным анамнезом сердечных заболеваний требуют исследования органических причин удлинения интервала PR.[9] У бессимптомных пациентов дальнейшая диагностическая оценка может не потребоваться. У пациентов с симптомами, у пациентов с сопутствующим удлинением интервала QRS и у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердца может быть показано направление на более инвазивные электрофизиологические исследования, которые помогут определить место задержки проведения [1].

Лечение / Управление

Для большинства пациентов с АВ-блокадой первой степени нет необходимости в лечении. Рекомендации Американской кардиологической ассоциации (AHA)/Американского колледжа кардиологов (ACC) не рекомендуют установку постоянного кардиостимулятора для пациентов с АВ-блокадой первой степени, за исключением пациентов с интервалом PR больше 0.30 секунд, которые испытывают симптомы, предположительно связанные с АВ-блокадой.[10] Эти симптомы аналогичны отмеченным выше и часто связаны с асинхронией предсердий и желудочков. Кроме того, пациенты с АВ-блокадой первой степени и сопутствующим нервно-мышечным заболеванием или удлиненным интервалом QRS также могут быть кандидатами на установку кардиостимулятора.

Пациентам с атриовентрикулярной блокадой, связанной с инфарктом миокарда (ИМ), может быть показана установка кардиостимулятора, но ее часто откладывают, чтобы определить, является ли АВ-блокада преходящим после выздоровления пациента от ИМ.Нет показаний к назначению антиаритмических препаратов при АВ-блокаде первой степени. При отсутствии симптомов пациентам не требуется лечение, кроме наблюдения для оценки ухудшения АВ-блокады. Это наблюдение может быть выполнено с помощью обычной ЭКГ, и редко показано дальнейшее исследование, если нет ухудшения удлинения интервала PR. Хотя в целом считается, что это доброкачественное состояние, когортные исследования показали, что у пациентов с АВ-блокадой первой степени выше частота фибрилляции предсердий, установки кардиостимулятора и смертности от всех причин, чем у пациентов с нормальными интервалами PR.В настоящее время неизвестно, связано ли это с тем, что АВ-блокада первой степени чаще встречается у пациентов с органическими заболеваниями сердца, или же АВ-блокада первой степени является патологическим состоянием, склонным к прогрессированию в блокады более высокой степени, даже при отсутствии сопутствующие заболевания сердца.[11][12][9]

Прогноз

Первоначально считалось, что изолированная блокада сердца первой степени имеет благоприятный прогноз, поскольку не имеет прямых клинических последствий. У пациентов с этим состоянием не наблюдается прямой симптоматики.Фремингемское исследование показало, что у пациентов с удлиненными интервалами PR или блокадой сердца первой степени в два раза выше риск развития фибрилляции предсердий, и им в три раза чаще требуется кардиостимулятор.

Осложнения

Несмотря на то, что блокада сердца первой степени обычно протекает бессимптомно и обнаруживается случайно на ЭКГ, пациенты должны проходить рутинное последующее наблюдение, чтобы убедиться, что состояние не прогрессирует в сторону ухудшения сердечной проводимости. Как правило, пациенты могут вести нормальную жизнь без симптомов при отсутствии какого-либо прогрессирования заболевания.

Сдерживание и обучение пациентов

Пациенты часто не нуждаются в лечении при первой блокаде сердца первой степени. Они должны получать консультации по симптомам, связанным с ухудшением блокады сердца, например:

Pearls and Other Issues

AV-блокада первой степени обычно бессимптомна и поэтому хорошо переносится. Исследования показывают, что по мере старения пациентов с этим заболеванием у них повышается вероятность развития сопутствующих нарушений ритма, таких как фибрилляция предсердий или АВ-блокады высокой степени.Поэтому показано тщательное наблюдение за пациентами с известной АВ-блокадой первой степени по мере их старения или развития ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, порока клапанов или другого потенциально осложняющего состояния.

Улучшение результатов медицинского персонала

Блокада сердца первой степени часто является случайной находкой на ЭКГ. У большинства пациентов симптомы могут отсутствовать. Поскольку эти пациенты могут обращаться практически к любой медицинской или хирургической специальности, понимание и лечение этого доброкачественного заболевания сердца необходимо всем работникам здравоохранения.Прогноз для пациентов с блокадой сердца первой степени благоприятный. Прогрессирование до блокады сердца второй степени встречается очень редко. У тех, кто приобрел индуцированную Лаймом блокаду сердца, состояние обычно проходит спонтанно через 2-10 дней. Хотя блокада сердца первой степени всегда считалась доброкачественным заболеванием, эпидемиологические данные Фремингемского исследования показывают, что она может быть связана с предсердными аритмиями, необходимостью имплантации кардиостимулятора и смертностью от всех причин.[7] Состояние не выглядит доброкачественным при наличии пониженной фракции выброса, сердечной недостаточности или систолической дисфункции.Когда состояние диагностируется поставщиком первичной медико-санитарной помощи или практикующей медсестрой, должно быть сделано соответствующее направление к кардиологу, который может определить степень и/или потребность в дальнейшем обследовании. [3][1](Уровень V)

Рисунок

ЭКГ, сердечный комплекс, отмечающий значительно удлиненный интервал PR (0,32 секунды), соответствующий АВ-блокаде первой степени. Предоставлено Amgad N. Makaryus, MD, FACC, FACP, FASE, FSCCT

Ссылки

1.
Lewalter T, Pürerfellner H, Ungar A, Rieger G, Mangoni L, Duru F., Исследователи исследования INSIGHT XT. — АВ-блокада первой степени — доброкачественное образование? Вставляемый кардиомонитор у пациентов с АВ-блокадой 1-й степени выявляет наличие или прогрессирование блокады до более высокой степени или брадикардии, требующей имплантации кардиостимулятора. J Interv Card Электрофизиол. 2018 авг; 52 (3): 303-306. [PubMed: 30105427]
2.
Ли С., Сингла М. Неизвестная сыпь, прогрессирующая до Лайм-кардита: важные особенности и рекомендации в отношении болезни Лайма. Am J Ther. 2016 март-апрель;23(2):e566-9.[PubMed: 25730155]
3.
Николаиду ​​Т., Гош Дж.М., Кларк А.Л. Исходы, связанные с атриовентрикулярной блокадой первой степени, и терапевтические последствия у пациентов с сердечной недостаточностью. JACC Clin Электрофизиол. 2016 апр;2(2):181-192. [PubMed: 29766868]
4.
ван Стигт А.Х., Овердуин Р.Дж., Стаатс Л.С., Лоен В., ван дер Хейден М.А. Сердце, слишком пьяное, чтобы водить машину; АВ-блокада после острой алкогольной интоксикации. Чин Дж. Физиол. 2016 февраль 29;59(1):1-8. [PubMed: 26875557]
5.
Рохас Л.З., Глисич М., Плетч-Борба Л., Эчеверрия Л.Е., Брамер В.М., Бано А., Стринга Н., Закирагич А., Крайя Б., Асланай Э., Чоудхури Р., Морилло К.А., Руэда-Очоа О.Л., Франко О.Х., Мука Т. , Электрокардиографические нарушения при болезни Шагаса у населения в целом: систематический обзор и метаанализ. PLoS Negl Trop Dis. 2018 июнь;12(6):e0006567. [Бесплатная статья PMC: PMC5999094] [PubMed: 29897909]
6.
Мантовани А., Риголон Р., Пичири И., Морани Г., Бонапас С., Дуго С., Зоппини Г., Бонора Э., Таргер Г.Связь повышенного уровня мочевой кислоты в сыворотке крови с блокадой сердца первой степени и другими дефектами сердечной проводимости у госпитализированных пациентов с диабетом 2 типа. J Осложнения диабета. 2017 Дек;31(12):1691-1697. [PubMed: 210]
7.
Cheng S, Keyes MJ, Larson MG, McCabe EL, Newton-Cheh C, Levy D, Benjamin EJ, Vasan RS, Wang TJ. Отдаленные результаты у лиц с удлиненным интервалом PR или атриовентрикулярной блокадой первой степени. ДЖАМА. 2009 24 июня; 301 (24): 2571-7. [Бесплатная статья PMC: PMC2765917] [PubMed: 19549974]
8.
Барольд СС. Показания для постоянной кардиостимуляции при АВ-блокаде первой степени: класс I, II или III? Пейсинг Клин Электрофизиол. 1996 г., май; 19(5):747-51. [PubMed: 8734740]
9.
Holmqvist F, Daubert JP. АВ-блокада первой степени — полностью доброкачественная находка или потенциально излечимая причина сердечного заболевания? Энн Неинвазивная электрокардиология. 2013 май; 18(3):215-24. [Бесплатная статья PMC: PMC6932444] [PubMed: 23714079]
10.
Tracy CM, Epstein AE, Darbar D, DiMarco JP, Dunbar SB, Estes NA, Ferguson TB, Hammill SC, Karasik PE, Link MS, Marine JE , Шенфельд М.Х., Шанкер А.Дж., Силка М.Дж., Стивенсон Л.В., Стивенсон В.Г., Вароши П.Д., Элленбоген К.А., Фридман Р.А., Геттес Л.С., Гиллинов А.М., Грегоратос Г., Хейс Д.Л., Пейдж Р.Л., Стивенсон Л.В., Суини М.О., Фонд Американского колледжа кардиологов. Целевая группа Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям. Общество сердечного ритма. ACCF/AHA/HRS, 2012 г. Специальное обновление рекомендаций 2008 г. по аппаратной терапии нарушений сердечного ритма: отчет Целевой группы Фонда Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям и Общества сердечного ритма. [исправленный]. Тираж. 2012 02 октября; 126 (14): 1784-800. [PubMed: 22965336]
11.
Clowse MEB, Eudy AM, Kiernan E, Williams MR, Bermas B, Chakravarty E, Sammaritano LR, Chambers CD, Buyon J.Профилактика, скрининг и лечение врожденной блокады сердца при неонатальной волчанке: обзор практики поставщиков медицинских услуг. Ревматология (Оксфорд). 2018 01 июля; 57 (дополнение 5): v9-v17. [Бесплатная статья PMC: PMC6099126] [PubMed: 30137589]
12.
Георгиевич Л., Андрич Л. Электрокардиография при скрининге перед участием и текущие рекомендации по участию в спортивных соревнованиях. Серп Арх Целок Лек. 2016 янв-февраль;144(1-2):104-10. [PubMed: 27276869]

Блокада сердца первой степени — StatPearls

Продолжение обучения

Атриовентрикулярная (АВ) блокада первой степени — это состояние аномально медленной проводимости через АВ-узел.Он определяется изменениями ЭКГ, которые включают интервал PR более 0,20 без нарушения предсердно-желудочковой проводимости. Это состояние, как правило, протекает бессимптомно и обнаруживается только на обычной ЭКГ. Это упражнение иллюстрирует оценку и лечение блокады сердца первой степени и рассматривает роль межпрофессиональной команды в улучшении ухода за пациентами с этим состоянием.

Цели:

  • Опишите патофизиологию блокады сердца первой степени.

  • Опишите изменения ЭКГ, наблюдаемые при оценке блокады сердца первой степени.

  • Обзор ведения пациентов с блокадой сердца первой степени.

  • Обобщите важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной бригады для улучшения результатов лечения пациентов с блокадой сердца первой степени.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Определение атриовентрикулярной (АВ) блокады первой степени – это интервал PR больше 0.20 секунд на электрокардиографии (ЭКГ) без нарушения предсердно-желудочковой проводимости (рисунок). Нормальное измерение интервала PR составляет от 0,12 до 0,20 секунды. Когда интервал PR удлиняется более чем на 0,30 секунды, атриовентрикулярная блокада первой степени называется «заметной». В определенных ситуациях зубцы P могут находиться внутри предшествующих зубцов T. Как правило, протекает бессимптомно и без значительных осложнений. Для подавляющего большинства пациентов не требуется никакого лечения, кроме обычного наблюдения за ухудшением задержки проведения.Регулярная оценка имеет важное значение, поскольку у пострадавших пациентов продемонстрирован повышенный риск развития фибрилляции предсердий или AV-блокады более высокой степени.

Этиология

Исследователи связывают атриовентрикулярный блок первой степени с повышенным тонусом блуждающего нерва у молодых пациентов, поскольку во многих ранних популяционных исследованиях этого состояния участвовали молодые здоровые добровольцы. Фиброзные изменения в проводящей системе сердца, по-видимому, являются одной из частых этиологий у пациентов пожилого возраста. Кроме того, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, нарушения электролитного баланса (особенно гипокалиемия и гипомагниемия), воспаление, инфекции (эндокардит, ревматизм, болезнь Шагаса, болезнь Лайма, дифтерия), лекарственные препараты (антиаритмические средства Ia, Ic, II, III, IV и дигоксин) Инфильтративные заболевания (саркоидоз), заболевания коллагеновых сосудов (СКВ, ревматоидный артрит и склеродермия), идиопатические дегенеративные заболевания (болезни Ленегре и Лева) и нервно-мышечные расстройства являются идентифицируемыми причинами АВ-блокады первой степени.[3][4]

Эпидемиология

Распространенность увеличивается с возрастом, при этом в большинстве исследований отмечается распространенность от 1,0% до 1,5% до 60 лет, после чего распространенность возрастает примерно до 6,0%. Это чаще встречается у мужчин, причем соотношение мужчин и женщин составляет примерно 2 : 1. Уровень распространенности выше 10% наблюдался в популяции молодых спортсменов, что позволяет предположить, что повышенный парасимпатический вегетативный тонус играет роль в развитии АВ-блокады первой степени у более молодых пациентов.[5][6]

Патофизиология

Электрофизиологические исследования показали, что удлинение интервала PR может быть связано с задержкой проведения в атриовентрикулярном узле, правом предсердии или в системе Гиса-Пуркинье. Однако чаще всего поражается АВ-узел. Морфология и размер комплекса QRS отражают то, что система Гиса-Пуркинье является местом задержки проведения. Наличие атриовентрикулярной блокады первой степени на ЭКГ свидетельствует о длительном проведении в атриовентрикулярном узле, обычно из-за повышенного тонуса блуждающего нерва у молодых пациентов и фиброза проводящей системы у пожилых пациентов.[7]

Несмотря на замедление проведения, каждый импульс, исходящий из предсердий, передается в желудочки. Задержка проведения также может быть связана с дисфункцией предсердий, пучка Гиса или системы Пуркинье. Замедленная проводимость в этих областях чаще обусловлена ​​сопутствующим заболеванием сердца и чаще прогрессирует до более высокой степени АВ блокады. У пациентов с нарушениями проводимости, возникающими в системе Гиса или Пуркинье, более вероятно удлинение интервала QRS, а также удлинение интервала PR при АВ-блокаде первой степени.Длительное проведение хорошо переносится, особенно когда интервал PR остается короче 0,30 секунды. Когда интервал PR превышает 0,30 секунды, синхронность систолы предсердий и желудочков ухудшается, что может привести к плохой преднагрузке желудочков и симптомам «синдрома кардиостимулятора», более подробно описанному ниже [8]. Плохое наполнение желудочков из-за удлинения интервалов PR также может привести к митральной регургитации, которая усугубляет такие состояния, как сердечная недостаточность.

Анамнез и физикальное исследование

АВ-блокада первой степени почти всегда протекает без сопутствующих симптомов.Пациенты часто не подозревают об этом заболевании до тех пор, пока оно не появится на обычной электрокардиографии. При распознавании удлинения интервала PR необходимо собрать подробный анамнез, уделяя особое внимание любой истории врожденных или приобретенных пороков сердца, факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний, семейному анамнезу сердечно-сосудистых заболеваний, наличию нервно-мышечных заболеваний или семейному анамнезу. нервно-мышечного заболевания. При блокаде первой степени более высокой степени (интервал PR более 0,30 с) у пациентов могут развиться симптомы, сходные с синдромом кардиостимулятора: одышка, недомогание, головокружение, боль в груди или даже обмороки из-за плохой синхронизации сокращений предсердий и желудочков.[8] При задержке сокращения желудочков пациенты будут испытывать дискомфорт, так как предсердия сокращаются при закрытых атриовентрикулярных клапанах. Точно так же физикальный осмотр обычно будет нормальным, и нет общих результатов физического осмотра, указывающих на АВ-блокаду первой степени. Целесообразно провести общую оценку признаков сердечных заболеваний, таких как аускультация на предмет шумов или дополнительных тонов сердца, пальпацию на наличие ЮВЗ и периферических отеков, а также оценку кожи на наличие цианоза, клубообразования или других признаков хронического заболевания сердца.

Оценка

Интервал PR более 0,20 секунды на поверхностной ЭКГ без связанного с этим нарушения предсердно-желудочковой проводимости является диагностическим признаком АВ-блокады первой степени. Когда клиницист определяет это на ЭКГ, он должен опросить пациентов о наличии ранее существовавшего заболевания сердца (приобретенного или врожденного) и семейного анамнеза болезни сердца. Пациенты с сердечными заболеваниями или с семейным анамнезом сердечных заболеваний требуют исследования органических причин удлинения интервала PR.[9] У бессимптомных пациентов дальнейшая диагностическая оценка может не потребоваться. У пациентов с симптомами, у пациентов с сопутствующим удлинением интервала QRS и у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердца может быть показано направление на более инвазивные электрофизиологические исследования, которые помогут определить место задержки проведения [1].

Лечение / Управление

Для большинства пациентов с АВ-блокадой первой степени нет необходимости в лечении. Рекомендации Американской кардиологической ассоциации (AHA)/Американского колледжа кардиологов (ACC) не рекомендуют установку постоянного кардиостимулятора для пациентов с АВ-блокадой первой степени, за исключением пациентов с интервалом PR больше 0.30 секунд, которые испытывают симптомы, предположительно связанные с АВ-блокадой.[10] Эти симптомы аналогичны отмеченным выше и часто связаны с асинхронией предсердий и желудочков. Кроме того, пациенты с АВ-блокадой первой степени и сопутствующим нервно-мышечным заболеванием или удлиненным интервалом QRS также могут быть кандидатами на установку кардиостимулятора.

Пациентам с атриовентрикулярной блокадой, связанной с инфарктом миокарда (ИМ), может быть показана установка кардиостимулятора, но ее часто откладывают, чтобы определить, является ли АВ-блокада преходящим после выздоровления пациента от ИМ.Нет показаний к назначению антиаритмических препаратов при АВ-блокаде первой степени. При отсутствии симптомов пациентам не требуется лечение, кроме наблюдения для оценки ухудшения АВ-блокады. Это наблюдение может быть выполнено с помощью обычной ЭКГ, и редко показано дальнейшее исследование, если нет ухудшения удлинения интервала PR. Хотя в целом считается, что это доброкачественное состояние, когортные исследования показали, что у пациентов с АВ-блокадой первой степени выше частота фибрилляции предсердий, установки кардиостимулятора и смертности от всех причин, чем у пациентов с нормальными интервалами PR.В настоящее время неизвестно, связано ли это с тем, что АВ-блокада первой степени чаще встречается у пациентов с органическими заболеваниями сердца, или же АВ-блокада первой степени является патологическим состоянием, склонным к прогрессированию в блокады более высокой степени, даже при отсутствии сопутствующие заболевания сердца.[11][12][9]

Прогноз

Первоначально считалось, что изолированная блокада сердца первой степени имеет благоприятный прогноз, поскольку не имеет прямых клинических последствий. У пациентов с этим состоянием не наблюдается прямой симптоматики.Фремингемское исследование показало, что у пациентов с удлиненными интервалами PR или блокадой сердца первой степени в два раза выше риск развития фибрилляции предсердий, и им в три раза чаще требуется кардиостимулятор.

Осложнения

Несмотря на то, что блокада сердца первой степени обычно протекает бессимптомно и обнаруживается случайно на ЭКГ, пациенты должны проходить рутинное последующее наблюдение, чтобы убедиться, что состояние не прогрессирует в сторону ухудшения сердечной проводимости. Как правило, пациенты могут вести нормальную жизнь без симптомов при отсутствии какого-либо прогрессирования заболевания.

Сдерживание и обучение пациентов

Пациенты часто не нуждаются в лечении при первой блокаде сердца первой степени. Они должны получать консультации по симптомам, связанным с ухудшением блокады сердца, например:

Pearls and Other Issues

AV-блокада первой степени обычно бессимптомна и поэтому хорошо переносится. Исследования показывают, что по мере старения пациентов с этим заболеванием у них повышается вероятность развития сопутствующих нарушений ритма, таких как фибрилляция предсердий или АВ-блокады высокой степени.Поэтому показано тщательное наблюдение за пациентами с известной АВ-блокадой первой степени по мере их старения или развития ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, порока клапанов или другого потенциально осложняющего состояния.

Улучшение результатов медицинского персонала

Блокада сердца первой степени часто является случайной находкой на ЭКГ. У большинства пациентов симптомы могут отсутствовать. Поскольку эти пациенты могут обращаться практически к любой медицинской или хирургической специальности, понимание и лечение этого доброкачественного заболевания сердца необходимо всем работникам здравоохранения.Прогноз для пациентов с блокадой сердца первой степени благоприятный. Прогрессирование до блокады сердца второй степени встречается очень редко. У тех, кто приобрел индуцированную Лаймом блокаду сердца, состояние обычно проходит спонтанно через 2-10 дней. Хотя блокада сердца первой степени всегда считалась доброкачественным заболеванием, эпидемиологические данные Фремингемского исследования показывают, что она может быть связана с предсердными аритмиями, необходимостью имплантации кардиостимулятора и смертностью от всех причин.[7] Состояние не выглядит доброкачественным при наличии пониженной фракции выброса, сердечной недостаточности или систолической дисфункции.Когда состояние диагностируется поставщиком первичной медико-санитарной помощи или практикующей медсестрой, должно быть сделано соответствующее направление к кардиологу, который может определить степень и/или потребность в дальнейшем обследовании. [3][1](Уровень V)

Рисунок

ЭКГ, сердечный комплекс, отмечающий значительно удлиненный интервал PR (0,32 секунды), соответствующий АВ-блокаде первой степени. Предоставлено Amgad N. Makaryus, MD, FACC, FACP, FASE, FSCCT

Ссылки

1.
Lewalter T, Pürerfellner H, Ungar A, Rieger G, Mangoni L, Duru F., Исследователи исследования INSIGHT XT. — АВ-блокада первой степени — доброкачественное образование? Вставляемый кардиомонитор у пациентов с АВ-блокадой 1-й степени выявляет наличие или прогрессирование блокады до более высокой степени или брадикардии, требующей имплантации кардиостимулятора. J Interv Card Электрофизиол. 2018 авг; 52 (3): 303-306. [PubMed: 30105427]
2.
Ли С., Сингла М. Неизвестная сыпь, прогрессирующая до Лайм-кардита: важные особенности и рекомендации в отношении болезни Лайма. Am J Ther. 2016 март-апрель;23(2):e566-9.[PubMed: 25730155]
3.
Николаиду ​​Т., Гош Дж.М., Кларк А.Л. Исходы, связанные с атриовентрикулярной блокадой первой степени, и терапевтические последствия у пациентов с сердечной недостаточностью. JACC Clin Электрофизиол. 2016 апр;2(2):181-192. [PubMed: 29766868]
4.
ван Стигт А.Х., Овердуин Р.Дж., Стаатс Л.С., Лоен В., ван дер Хейден М.А. Сердце, слишком пьяное, чтобы водить машину; АВ-блокада после острой алкогольной интоксикации. Чин Дж. Физиол. 2016 февраль 29;59(1):1-8. [PubMed: 26875557]
5.
Рохас Л.З., Глисич М., Плетч-Борба Л., Эчеверрия Л.Е., Брамер В.М., Бано А., Стринга Н., Закирагич А., Крайя Б., Асланай Э., Чоудхури Р., Морилло К.А., Руэда-Очоа О.Л., Франко О.Х., Мука Т. , Электрокардиографические нарушения при болезни Шагаса у населения в целом: систематический обзор и метаанализ. PLoS Negl Trop Dis. 2018 июнь;12(6):e0006567. [Бесплатная статья PMC: PMC5999094] [PubMed: 29897909]
6.
Мантовани А., Риголон Р., Пичири И., Морани Г., Бонапас С., Дуго С., Зоппини Г., Бонора Э., Таргер Г.Связь повышенного уровня мочевой кислоты в сыворотке крови с блокадой сердца первой степени и другими дефектами сердечной проводимости у госпитализированных пациентов с диабетом 2 типа. J Осложнения диабета. 2017 Дек;31(12):1691-1697. [PubMed: 210]
7.
Cheng S, Keyes MJ, Larson MG, McCabe EL, Newton-Cheh C, Levy D, Benjamin EJ, Vasan RS, Wang TJ. Отдаленные результаты у лиц с удлиненным интервалом PR или атриовентрикулярной блокадой первой степени. ДЖАМА. 2009 24 июня; 301 (24): 2571-7. [Бесплатная статья PMC: PMC2765917] [PubMed: 19549974]
8.
Барольд СС. Показания для постоянной кардиостимуляции при АВ-блокаде первой степени: класс I, II или III? Пейсинг Клин Электрофизиол. 1996 г., май; 19(5):747-51. [PubMed: 8734740]
9.
Holmqvist F, Daubert JP. АВ-блокада первой степени — полностью доброкачественная находка или потенциально излечимая причина сердечного заболевания? Энн Неинвазивная электрокардиология. 2013 май; 18(3):215-24. [Бесплатная статья PMC: PMC6932444] [PubMed: 23714079]
10.
Tracy CM, Epstein AE, Darbar D, DiMarco JP, Dunbar SB, Estes NA, Ferguson TB, Hammill SC, Karasik PE, Link MS, Marine JE , Шенфельд М.Х., Шанкер А.Дж., Силка М.Дж., Стивенсон Л.В., Стивенсон В.Г., Вароши П.Д., Элленбоген К.А., Фридман Р.А., Геттес Л.С., Гиллинов А.М., Грегоратос Г., Хейс Д.Л., Пейдж Р.Л., Стивенсон Л.В., Суини М.О., Фонд Американского колледжа кардиологов. Целевая группа Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям. Общество сердечного ритма. ACCF/AHA/HRS, 2012 г. Специальное обновление рекомендаций 2008 г. по аппаратной терапии нарушений сердечного ритма: отчет Целевой группы Фонда Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям и Общества сердечного ритма. [исправленный]. Тираж. 2012 02 октября; 126 (14): 1784-800. [PubMed: 22965336]
11.
Clowse MEB, Eudy AM, Kiernan E, Williams MR, Bermas B, Chakravarty E, Sammaritano LR, Chambers CD, Buyon J.Профилактика, скрининг и лечение врожденной блокады сердца при неонатальной волчанке: обзор практики поставщиков медицинских услуг. Ревматология (Оксфорд). 2018 01 июля; 57 (дополнение 5): v9-v17. [Бесплатная статья PMC: PMC6099126] [PubMed: 30137589]
12.
Георгиевич Л., Андрич Л. Электрокардиография при скрининге перед участием и текущие рекомендации по участию в спортивных соревнованиях. Серп Арх Целок Лек. 2016 янв-февраль;144(1-2):104-10. [PubMed: 27276869]

Блокада сердца первой степени — StatPearls

Продолжение обучения

Атриовентрикулярная (АВ) блокада первой степени — это состояние аномально медленной проводимости через АВ-узел.Он определяется изменениями ЭКГ, которые включают интервал PR более 0,20 без нарушения предсердно-желудочковой проводимости. Это состояние, как правило, протекает бессимптомно и обнаруживается только на обычной ЭКГ. Это упражнение иллюстрирует оценку и лечение блокады сердца первой степени и рассматривает роль межпрофессиональной команды в улучшении ухода за пациентами с этим состоянием.

Цели:

  • Опишите патофизиологию блокады сердца первой степени.

  • Опишите изменения ЭКГ, наблюдаемые при оценке блокады сердца первой степени.

  • Обзор ведения пациентов с блокадой сердца первой степени.

  • Обобщите важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной бригады для улучшения результатов лечения пациентов с блокадой сердца первой степени.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Определение атриовентрикулярной (АВ) блокады первой степени – это интервал PR больше 0.20 секунд на электрокардиографии (ЭКГ) без нарушения предсердно-желудочковой проводимости (рисунок). Нормальное измерение интервала PR составляет от 0,12 до 0,20 секунды. Когда интервал PR удлиняется более чем на 0,30 секунды, атриовентрикулярная блокада первой степени называется «заметной». В определенных ситуациях зубцы P могут находиться внутри предшествующих зубцов T. Как правило, протекает бессимптомно и без значительных осложнений. Для подавляющего большинства пациентов не требуется никакого лечения, кроме обычного наблюдения за ухудшением задержки проведения.Регулярная оценка имеет важное значение, поскольку у пострадавших пациентов продемонстрирован повышенный риск развития фибрилляции предсердий или AV-блокады более высокой степени.

Этиология

Исследователи связывают атриовентрикулярный блок первой степени с повышенным тонусом блуждающего нерва у молодых пациентов, поскольку во многих ранних популяционных исследованиях этого состояния участвовали молодые здоровые добровольцы. Фиброзные изменения в проводящей системе сердца, по-видимому, являются одной из частых этиологий у пациентов пожилого возраста. Кроме того, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, нарушения электролитного баланса (особенно гипокалиемия и гипомагниемия), воспаление, инфекции (эндокардит, ревматизм, болезнь Шагаса, болезнь Лайма, дифтерия), лекарственные препараты (антиаритмические средства Ia, Ic, II, III, IV и дигоксин) Инфильтративные заболевания (саркоидоз), заболевания коллагеновых сосудов (СКВ, ревматоидный артрит и склеродермия), идиопатические дегенеративные заболевания (болезни Ленегре и Лева) и нервно-мышечные расстройства являются идентифицируемыми причинами АВ-блокады первой степени.[3][4]

Эпидемиология

Распространенность увеличивается с возрастом, при этом в большинстве исследований отмечается распространенность от 1,0% до 1,5% до 60 лет, после чего распространенность возрастает примерно до 6,0%. Это чаще встречается у мужчин, причем соотношение мужчин и женщин составляет примерно 2 : 1. Уровень распространенности выше 10% наблюдался в популяции молодых спортсменов, что позволяет предположить, что повышенный парасимпатический вегетативный тонус играет роль в развитии АВ-блокады первой степени у более молодых пациентов.[5][6]

Патофизиология

Электрофизиологические исследования показали, что удлинение интервала PR может быть связано с задержкой проведения в атриовентрикулярном узле, правом предсердии или в системе Гиса-Пуркинье. Однако чаще всего поражается АВ-узел. Морфология и размер комплекса QRS отражают то, что система Гиса-Пуркинье является местом задержки проведения. Наличие атриовентрикулярной блокады первой степени на ЭКГ свидетельствует о длительном проведении в атриовентрикулярном узле, обычно из-за повышенного тонуса блуждающего нерва у молодых пациентов и фиброза проводящей системы у пожилых пациентов.[7]

Несмотря на замедление проведения, каждый импульс, исходящий из предсердий, передается в желудочки. Задержка проведения также может быть связана с дисфункцией предсердий, пучка Гиса или системы Пуркинье. Замедленная проводимость в этих областях чаще обусловлена ​​сопутствующим заболеванием сердца и чаще прогрессирует до более высокой степени АВ блокады. У пациентов с нарушениями проводимости, возникающими в системе Гиса или Пуркинье, более вероятно удлинение интервала QRS, а также удлинение интервала PR при АВ-блокаде первой степени.Длительное проведение хорошо переносится, особенно когда интервал PR остается короче 0,30 секунды. Когда интервал PR превышает 0,30 секунды, синхронность систолы предсердий и желудочков ухудшается, что может привести к плохой преднагрузке желудочков и симптомам «синдрома кардиостимулятора», более подробно описанному ниже [8]. Плохое наполнение желудочков из-за удлинения интервалов PR также может привести к митральной регургитации, которая усугубляет такие состояния, как сердечная недостаточность.

Анамнез и физикальное исследование

АВ-блокада первой степени почти всегда протекает без сопутствующих симптомов.Пациенты часто не подозревают об этом заболевании до тех пор, пока оно не появится на обычной электрокардиографии. При распознавании удлинения интервала PR необходимо собрать подробный анамнез, уделяя особое внимание любой истории врожденных или приобретенных пороков сердца, факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний, семейному анамнезу сердечно-сосудистых заболеваний, наличию нервно-мышечных заболеваний или семейному анамнезу. нервно-мышечного заболевания. При блокаде первой степени более высокой степени (интервал PR более 0,30 с) у пациентов могут развиться симптомы, сходные с синдромом кардиостимулятора: одышка, недомогание, головокружение, боль в груди или даже обмороки из-за плохой синхронизации сокращений предсердий и желудочков.[8] При задержке сокращения желудочков пациенты будут испытывать дискомфорт, так как предсердия сокращаются при закрытых атриовентрикулярных клапанах. Точно так же физикальный осмотр обычно будет нормальным, и нет общих результатов физического осмотра, указывающих на АВ-блокаду первой степени. Целесообразно провести общую оценку признаков сердечных заболеваний, таких как аускультация на предмет шумов или дополнительных тонов сердца, пальпацию на наличие ЮВЗ и периферических отеков, а также оценку кожи на наличие цианоза, клубообразования или других признаков хронического заболевания сердца.

Оценка

Интервал PR более 0,20 секунды на поверхностной ЭКГ без связанного с этим нарушения предсердно-желудочковой проводимости является диагностическим признаком АВ-блокады первой степени. Когда клиницист определяет это на ЭКГ, он должен опросить пациентов о наличии ранее существовавшего заболевания сердца (приобретенного или врожденного) и семейного анамнеза болезни сердца. Пациенты с сердечными заболеваниями или с семейным анамнезом сердечных заболеваний требуют исследования органических причин удлинения интервала PR.[9] У бессимптомных пациентов дальнейшая диагностическая оценка может не потребоваться. У пациентов с симптомами, у пациентов с сопутствующим удлинением интервала QRS и у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердца может быть показано направление на более инвазивные электрофизиологические исследования, которые помогут определить место задержки проведения [1].

Лечение / Управление

Для большинства пациентов с АВ-блокадой первой степени нет необходимости в лечении. Рекомендации Американской кардиологической ассоциации (AHA)/Американского колледжа кардиологов (ACC) не рекомендуют установку постоянного кардиостимулятора для пациентов с АВ-блокадой первой степени, за исключением пациентов с интервалом PR больше 0.30 секунд, которые испытывают симптомы, предположительно связанные с АВ-блокадой.[10] Эти симптомы аналогичны отмеченным выше и часто связаны с асинхронией предсердий и желудочков. Кроме того, пациенты с АВ-блокадой первой степени и сопутствующим нервно-мышечным заболеванием или удлиненным интервалом QRS также могут быть кандидатами на установку кардиостимулятора.

Пациентам с атриовентрикулярной блокадой, связанной с инфарктом миокарда (ИМ), может быть показана установка кардиостимулятора, но ее часто откладывают, чтобы определить, является ли АВ-блокада преходящим после выздоровления пациента от ИМ.Нет показаний к назначению антиаритмических препаратов при АВ-блокаде первой степени. При отсутствии симптомов пациентам не требуется лечение, кроме наблюдения для оценки ухудшения АВ-блокады. Это наблюдение может быть выполнено с помощью обычной ЭКГ, и редко показано дальнейшее исследование, если нет ухудшения удлинения интервала PR. Хотя в целом считается, что это доброкачественное состояние, когортные исследования показали, что у пациентов с АВ-блокадой первой степени выше частота фибрилляции предсердий, установки кардиостимулятора и смертности от всех причин, чем у пациентов с нормальными интервалами PR.В настоящее время неизвестно, связано ли это с тем, что АВ-блокада первой степени чаще встречается у пациентов с органическими заболеваниями сердца, или же АВ-блокада первой степени является патологическим состоянием, склонным к прогрессированию в блокады более высокой степени, даже при отсутствии сопутствующие заболевания сердца.[11][12][9]

Прогноз

Первоначально считалось, что изолированная блокада сердца первой степени имеет благоприятный прогноз, поскольку не имеет прямых клинических последствий. У пациентов с этим состоянием не наблюдается прямой симптоматики.Фремингемское исследование показало, что у пациентов с удлиненными интервалами PR или блокадой сердца первой степени в два раза выше риск развития фибрилляции предсердий, и им в три раза чаще требуется кардиостимулятор.

Осложнения

Несмотря на то, что блокада сердца первой степени обычно протекает бессимптомно и обнаруживается случайно на ЭКГ, пациенты должны проходить рутинное последующее наблюдение, чтобы убедиться, что состояние не прогрессирует в сторону ухудшения сердечной проводимости. Как правило, пациенты могут вести нормальную жизнь без симптомов при отсутствии какого-либо прогрессирования заболевания.

Сдерживание и обучение пациентов

Пациенты часто не нуждаются в лечении при первой блокаде сердца первой степени. Они должны получать консультации по симптомам, связанным с ухудшением блокады сердца, например:

Pearls and Other Issues

AV-блокада первой степени обычно бессимптомна и поэтому хорошо переносится. Исследования показывают, что по мере старения пациентов с этим заболеванием у них повышается вероятность развития сопутствующих нарушений ритма, таких как фибрилляция предсердий или АВ-блокады высокой степени.Поэтому показано тщательное наблюдение за пациентами с известной АВ-блокадой первой степени по мере их старения или развития ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, порока клапанов или другого потенциально осложняющего состояния.

Улучшение результатов медицинского персонала

Блокада сердца первой степени часто является случайной находкой на ЭКГ. У большинства пациентов симптомы могут отсутствовать. Поскольку эти пациенты могут обращаться практически к любой медицинской или хирургической специальности, понимание и лечение этого доброкачественного заболевания сердца необходимо всем работникам здравоохранения.Прогноз для пациентов с блокадой сердца первой степени благоприятный. Прогрессирование до блокады сердца второй степени встречается очень редко. У тех, кто приобрел индуцированную Лаймом блокаду сердца, состояние обычно проходит спонтанно через 2-10 дней. Хотя блокада сердца первой степени всегда считалась доброкачественным заболеванием, эпидемиологические данные Фремингемского исследования показывают, что она может быть связана с предсердными аритмиями, необходимостью имплантации кардиостимулятора и смертностью от всех причин.[7] Состояние не выглядит доброкачественным при наличии пониженной фракции выброса, сердечной недостаточности или систолической дисфункции.Когда состояние диагностируется поставщиком первичной медико-санитарной помощи или практикующей медсестрой, должно быть сделано соответствующее направление к кардиологу, который может определить степень и/или потребность в дальнейшем обследовании. [3][1](Уровень V)

Рисунок

ЭКГ, сердечный комплекс, отмечающий значительно удлиненный интервал PR (0,32 секунды), соответствующий АВ-блокаде первой степени. Предоставлено Amgad N. Makaryus, MD, FACC, FACP, FASE, FSCCT

Ссылки

1.
Lewalter T, Pürerfellner H, Ungar A, Rieger G, Mangoni L, Duru F., Исследователи исследования INSIGHT XT. — АВ-блокада первой степени — доброкачественное образование? Вставляемый кардиомонитор у пациентов с АВ-блокадой 1-й степени выявляет наличие или прогрессирование блокады до более высокой степени или брадикардии, требующей имплантации кардиостимулятора. J Interv Card Электрофизиол. 2018 авг; 52 (3): 303-306. [PubMed: 30105427]
2.
Ли С., Сингла М. Неизвестная сыпь, прогрессирующая до Лайм-кардита: важные особенности и рекомендации в отношении болезни Лайма. Am J Ther. 2016 март-апрель;23(2):e566-9.[PubMed: 25730155]
3.
Николаиду ​​Т., Гош Дж.М., Кларк А.Л. Исходы, связанные с атриовентрикулярной блокадой первой степени, и терапевтические последствия у пациентов с сердечной недостаточностью. JACC Clin Электрофизиол. 2016 апр;2(2):181-192. [PubMed: 29766868]
4.
ван Стигт А.Х., Овердуин Р.Дж., Стаатс Л.С., Лоен В., ван дер Хейден М.А. Сердце, слишком пьяное, чтобы водить машину; АВ-блокада после острой алкогольной интоксикации. Чин Дж. Физиол. 2016 февраль 29;59(1):1-8. [PubMed: 26875557]
5.
Рохас Л.З., Глисич М., Плетч-Борба Л., Эчеверрия Л.Е., Брамер В.М., Бано А., Стринга Н., Закирагич А., Крайя Б., Асланай Э., Чоудхури Р., Морилло К.А., Руэда-Очоа О.Л., Франко О.Х., Мука Т. , Электрокардиографические нарушения при болезни Шагаса у населения в целом: систематический обзор и метаанализ. PLoS Negl Trop Dis. 2018 июнь;12(6):e0006567. [Бесплатная статья PMC: PMC5999094] [PubMed: 29897909]
6.
Мантовани А., Риголон Р., Пичири И., Морани Г., Бонапас С., Дуго С., Зоппини Г., Бонора Э., Таргер Г.Связь повышенного уровня мочевой кислоты в сыворотке крови с блокадой сердца первой степени и другими дефектами сердечной проводимости у госпитализированных пациентов с диабетом 2 типа. J Осложнения диабета. 2017 Дек;31(12):1691-1697. [PubMed: 210]
7.
Cheng S, Keyes MJ, Larson MG, McCabe EL, Newton-Cheh C, Levy D, Benjamin EJ, Vasan RS, Wang TJ. Отдаленные результаты у лиц с удлиненным интервалом PR или атриовентрикулярной блокадой первой степени. ДЖАМА. 2009 24 июня; 301 (24): 2571-7. [Бесплатная статья PMC: PMC2765917] [PubMed: 19549974]
8.
Барольд СС. Показания для постоянной кардиостимуляции при АВ-блокаде первой степени: класс I, II или III? Пейсинг Клин Электрофизиол. 1996 г., май; 19(5):747-51. [PubMed: 8734740]
9.
Holmqvist F, Daubert JP. АВ-блокада первой степени — полностью доброкачественная находка или потенциально излечимая причина сердечного заболевания? Энн Неинвазивная электрокардиология. 2013 май; 18(3):215-24. [Бесплатная статья PMC: PMC6932444] [PubMed: 23714079]
10.
Tracy CM, Epstein AE, Darbar D, DiMarco JP, Dunbar SB, Estes NA, Ferguson TB, Hammill SC, Karasik PE, Link MS, Marine JE , Шенфельд М.Х., Шанкер А.Дж., Силка М.Дж., Стивенсон Л.В., Стивенсон В.Г., Вароши П.Д., Элленбоген К.А., Фридман Р.А., Геттес Л.С., Гиллинов А.М., Грегоратос Г., Хейс Д.Л., Пейдж Р.Л., Стивенсон Л.В., Суини М.О., Фонд Американского колледжа кардиологов. Целевая группа Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям. Общество сердечного ритма. ACCF/AHA/HRS, 2012 г. Специальное обновление рекомендаций 2008 г. по аппаратной терапии нарушений сердечного ритма: отчет Целевой группы Фонда Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям и Общества сердечного ритма. [исправленный]. Тираж. 2012 02 октября; 126 (14): 1784-800. [PubMed: 22965336]
11.
Clowse MEB, Eudy AM, Kiernan E, Williams MR, Bermas B, Chakravarty E, Sammaritano LR, Chambers CD, Buyon J.Профилактика, скрининг и лечение врожденной блокады сердца при неонатальной волчанке: обзор практики поставщиков медицинских услуг. Ревматология (Оксфорд). 2018 01 июля; 57 (дополнение 5): v9-v17. [Бесплатная статья PMC: PMC6099126] [PubMed: 30137589]
12.
Георгиевич Л., Андрич Л. Электрокардиография при скрининге перед участием и текущие рекомендации по участию в спортивных соревнованиях. Серп Арх Целок Лек. 2016 янв-февраль;144(1-2):104-10. [PubMed: 27276869]

Блокада сердца первой степени — StatPearls

Продолжение обучения

Атриовентрикулярная (АВ) блокада первой степени — это состояние аномально медленной проводимости через АВ-узел.Он определяется изменениями ЭКГ, которые включают интервал PR более 0,20 без нарушения предсердно-желудочковой проводимости. Это состояние, как правило, протекает бессимптомно и обнаруживается только на обычной ЭКГ. Это упражнение иллюстрирует оценку и лечение блокады сердца первой степени и рассматривает роль межпрофессиональной команды в улучшении ухода за пациентами с этим состоянием.

Цели:

  • Опишите патофизиологию блокады сердца первой степени.

  • Опишите изменения ЭКГ, наблюдаемые при оценке блокады сердца первой степени.

  • Обзор ведения пациентов с блокадой сердца первой степени.

  • Обобщите важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной бригады для улучшения результатов лечения пациентов с блокадой сердца первой степени.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Определение атриовентрикулярной (АВ) блокады первой степени – это интервал PR больше 0.20 секунд на электрокардиографии (ЭКГ) без нарушения предсердно-желудочковой проводимости (рисунок). Нормальное измерение интервала PR составляет от 0,12 до 0,20 секунды. Когда интервал PR удлиняется более чем на 0,30 секунды, атриовентрикулярная блокада первой степени называется «заметной». В определенных ситуациях зубцы P могут находиться внутри предшествующих зубцов T. Как правило, протекает бессимптомно и без значительных осложнений. Для подавляющего большинства пациентов не требуется никакого лечения, кроме обычного наблюдения за ухудшением задержки проведения.Регулярная оценка имеет важное значение, поскольку у пострадавших пациентов продемонстрирован повышенный риск развития фибрилляции предсердий или AV-блокады более высокой степени.

Этиология

Исследователи связывают атриовентрикулярный блок первой степени с повышенным тонусом блуждающего нерва у молодых пациентов, поскольку во многих ранних популяционных исследованиях этого состояния участвовали молодые здоровые добровольцы. Фиброзные изменения в проводящей системе сердца, по-видимому, являются одной из частых этиологий у пациентов пожилого возраста. Кроме того, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, нарушения электролитного баланса (особенно гипокалиемия и гипомагниемия), воспаление, инфекции (эндокардит, ревматизм, болезнь Шагаса, болезнь Лайма, дифтерия), лекарственные препараты (антиаритмические средства Ia, Ic, II, III, IV и дигоксин) Инфильтративные заболевания (саркоидоз), заболевания коллагеновых сосудов (СКВ, ревматоидный артрит и склеродермия), идиопатические дегенеративные заболевания (болезни Ленегре и Лева) и нервно-мышечные расстройства являются идентифицируемыми причинами АВ-блокады первой степени.[3][4]

Эпидемиология

Распространенность увеличивается с возрастом, при этом в большинстве исследований отмечается распространенность от 1,0% до 1,5% до 60 лет, после чего распространенность возрастает примерно до 6,0%. Это чаще встречается у мужчин, причем соотношение мужчин и женщин составляет примерно 2 : 1. Уровень распространенности выше 10% наблюдался в популяции молодых спортсменов, что позволяет предположить, что повышенный парасимпатический вегетативный тонус играет роль в развитии АВ-блокады первой степени у более молодых пациентов.[5][6]

Патофизиология

Электрофизиологические исследования показали, что удлинение интервала PR может быть связано с задержкой проведения в атриовентрикулярном узле, правом предсердии или в системе Гиса-Пуркинье. Однако чаще всего поражается АВ-узел. Морфология и размер комплекса QRS отражают то, что система Гиса-Пуркинье является местом задержки проведения. Наличие атриовентрикулярной блокады первой степени на ЭКГ свидетельствует о длительном проведении в атриовентрикулярном узле, обычно из-за повышенного тонуса блуждающего нерва у молодых пациентов и фиброза проводящей системы у пожилых пациентов.[7]

Несмотря на замедление проведения, каждый импульс, исходящий из предсердий, передается в желудочки. Задержка проведения также может быть связана с дисфункцией предсердий, пучка Гиса или системы Пуркинье. Замедленная проводимость в этих областях чаще обусловлена ​​сопутствующим заболеванием сердца и чаще прогрессирует до более высокой степени АВ блокады. У пациентов с нарушениями проводимости, возникающими в системе Гиса или Пуркинье, более вероятно удлинение интервала QRS, а также удлинение интервала PR при АВ-блокаде первой степени.Длительное проведение хорошо переносится, особенно когда интервал PR остается короче 0,30 секунды. Когда интервал PR превышает 0,30 секунды, синхронность систолы предсердий и желудочков ухудшается, что может привести к плохой преднагрузке желудочков и симптомам «синдрома кардиостимулятора», более подробно описанному ниже [8]. Плохое наполнение желудочков из-за удлинения интервалов PR также может привести к митральной регургитации, которая усугубляет такие состояния, как сердечная недостаточность.

Анамнез и физикальное исследование

АВ-блокада первой степени почти всегда протекает без сопутствующих симптомов.Пациенты часто не подозревают об этом заболевании до тех пор, пока оно не появится на обычной электрокардиографии. При распознавании удлинения интервала PR необходимо собрать подробный анамнез, уделяя особое внимание любой истории врожденных или приобретенных пороков сердца, факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний, семейному анамнезу сердечно-сосудистых заболеваний, наличию нервно-мышечных заболеваний или семейному анамнезу. нервно-мышечного заболевания. При блокаде первой степени более высокой степени (интервал PR более 0,30 с) у пациентов могут развиться симптомы, сходные с синдромом кардиостимулятора: одышка, недомогание, головокружение, боль в груди или даже обмороки из-за плохой синхронизации сокращений предсердий и желудочков.[8] При задержке сокращения желудочков пациенты будут испытывать дискомфорт, так как предсердия сокращаются при закрытых атриовентрикулярных клапанах. Точно так же физикальный осмотр обычно будет нормальным, и нет общих результатов физического осмотра, указывающих на АВ-блокаду первой степени. Целесообразно провести общую оценку признаков сердечных заболеваний, таких как аускультация на предмет шумов или дополнительных тонов сердца, пальпацию на наличие ЮВЗ и периферических отеков, а также оценку кожи на наличие цианоза, клубообразования или других признаков хронического заболевания сердца.

Оценка

Интервал PR более 0,20 секунды на поверхностной ЭКГ без связанного с этим нарушения предсердно-желудочковой проводимости является диагностическим признаком АВ-блокады первой степени. Когда клиницист определяет это на ЭКГ, он должен опросить пациентов о наличии ранее существовавшего заболевания сердца (приобретенного или врожденного) и семейного анамнеза болезни сердца. Пациенты с сердечными заболеваниями или с семейным анамнезом сердечных заболеваний требуют исследования органических причин удлинения интервала PR.[9] У бессимптомных пациентов дальнейшая диагностическая оценка может не потребоваться. У пациентов с симптомами, у пациентов с сопутствующим удлинением интервала QRS и у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердца может быть показано направление на более инвазивные электрофизиологические исследования, которые помогут определить место задержки проведения [1].

Лечение / Управление

Для большинства пациентов с АВ-блокадой первой степени нет необходимости в лечении. Рекомендации Американской кардиологической ассоциации (AHA)/Американского колледжа кардиологов (ACC) не рекомендуют установку постоянного кардиостимулятора для пациентов с АВ-блокадой первой степени, за исключением пациентов с интервалом PR больше 0.30 секунд, которые испытывают симптомы, предположительно связанные с АВ-блокадой.[10] Эти симптомы аналогичны отмеченным выше и часто связаны с асинхронией предсердий и желудочков. Кроме того, пациенты с АВ-блокадой первой степени и сопутствующим нервно-мышечным заболеванием или удлиненным интервалом QRS также могут быть кандидатами на установку кардиостимулятора.

Пациентам с атриовентрикулярной блокадой, связанной с инфарктом миокарда (ИМ), может быть показана установка кардиостимулятора, но ее часто откладывают, чтобы определить, является ли АВ-блокада преходящим после выздоровления пациента от ИМ.Нет показаний к назначению антиаритмических препаратов при АВ-блокаде первой степени. При отсутствии симптомов пациентам не требуется лечение, кроме наблюдения для оценки ухудшения АВ-блокады. Это наблюдение может быть выполнено с помощью обычной ЭКГ, и редко показано дальнейшее исследование, если нет ухудшения удлинения интервала PR. Хотя в целом считается, что это доброкачественное состояние, когортные исследования показали, что у пациентов с АВ-блокадой первой степени выше частота фибрилляции предсердий, установки кардиостимулятора и смертности от всех причин, чем у пациентов с нормальными интервалами PR.В настоящее время неизвестно, связано ли это с тем, что АВ-блокада первой степени чаще встречается у пациентов с органическими заболеваниями сердца, или же АВ-блокада первой степени является патологическим состоянием, склонным к прогрессированию в блокады более высокой степени, даже при отсутствии сопутствующие заболевания сердца.[11][12][9]

Прогноз

Первоначально считалось, что изолированная блокада сердца первой степени имеет благоприятный прогноз, поскольку не имеет прямых клинических последствий. У пациентов с этим состоянием не наблюдается прямой симптоматики.Фремингемское исследование показало, что у пациентов с удлиненными интервалами PR или блокадой сердца первой степени в два раза выше риск развития фибрилляции предсердий, и им в три раза чаще требуется кардиостимулятор.

Осложнения

Несмотря на то, что блокада сердца первой степени обычно протекает бессимптомно и обнаруживается случайно на ЭКГ, пациенты должны проходить рутинное последующее наблюдение, чтобы убедиться, что состояние не прогрессирует в сторону ухудшения сердечной проводимости. Как правило, пациенты могут вести нормальную жизнь без симптомов при отсутствии какого-либо прогрессирования заболевания.

Сдерживание и обучение пациентов

Пациенты часто не нуждаются в лечении при первой блокаде сердца первой степени. Они должны получать консультации по симптомам, связанным с ухудшением блокады сердца, например:

Pearls and Other Issues

AV-блокада первой степени обычно бессимптомна и поэтому хорошо переносится. Исследования показывают, что по мере старения пациентов с этим заболеванием у них повышается вероятность развития сопутствующих нарушений ритма, таких как фибрилляция предсердий или АВ-блокады высокой степени.Поэтому показано тщательное наблюдение за пациентами с известной АВ-блокадой первой степени по мере их старения или развития ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, порока клапанов или другого потенциально осложняющего состояния.

Улучшение результатов медицинского персонала

Блокада сердца первой степени часто является случайной находкой на ЭКГ. У большинства пациентов симптомы могут отсутствовать. Поскольку эти пациенты могут обращаться практически к любой медицинской или хирургической специальности, понимание и лечение этого доброкачественного заболевания сердца необходимо всем работникам здравоохранения.Прогноз для пациентов с блокадой сердца первой степени благоприятный. Прогрессирование до блокады сердца второй степени встречается очень редко. У тех, кто приобрел индуцированную Лаймом блокаду сердца, состояние обычно проходит спонтанно через 2-10 дней. Хотя блокада сердца первой степени всегда считалась доброкачественным заболеванием, эпидемиологические данные Фремингемского исследования показывают, что она может быть связана с предсердными аритмиями, необходимостью имплантации кардиостимулятора и смертностью от всех причин.[7] Состояние не выглядит доброкачественным при наличии пониженной фракции выброса, сердечной недостаточности или систолической дисфункции.Когда состояние диагностируется поставщиком первичной медико-санитарной помощи или практикующей медсестрой, должно быть сделано соответствующее направление к кардиологу, который может определить степень и/или потребность в дальнейшем обследовании. [3][1](Уровень V)

Рисунок

ЭКГ, сердечный комплекс, отмечающий значительно удлиненный интервал PR (0,32 секунды), соответствующий АВ-блокаде первой степени. Предоставлено Amgad N. Makaryus, MD, FACC, FACP, FASE, FSCCT

Ссылки

1.
Lewalter T, Pürerfellner H, Ungar A, Rieger G, Mangoni L, Duru F., Исследователи исследования INSIGHT XT. — АВ-блокада первой степени — доброкачественное образование? Вставляемый кардиомонитор у пациентов с АВ-блокадой 1-й степени выявляет наличие или прогрессирование блокады до более высокой степени или брадикардии, требующей имплантации кардиостимулятора. J Interv Card Электрофизиол. 2018 авг; 52 (3): 303-306. [PubMed: 30105427]
2.
Ли С., Сингла М. Неизвестная сыпь, прогрессирующая до Лайм-кардита: важные особенности и рекомендации в отношении болезни Лайма. Am J Ther. 2016 март-апрель;23(2):e566-9.[PubMed: 25730155]
3.
Николаиду ​​Т., Гош Дж.М., Кларк А.Л. Исходы, связанные с атриовентрикулярной блокадой первой степени, и терапевтические последствия у пациентов с сердечной недостаточностью. JACC Clin Электрофизиол. 2016 апр;2(2):181-192. [PubMed: 29766868]
4.
ван Стигт А.Х., Овердуин Р.Дж., Стаатс Л.С., Лоен В., ван дер Хейден М.А. Сердце, слишком пьяное, чтобы водить машину; АВ-блокада после острой алкогольной интоксикации. Чин Дж. Физиол. 2016 февраль 29;59(1):1-8. [PubMed: 26875557]
5.
Рохас Л.З., Глисич М., Плетч-Борба Л., Эчеверрия Л.Е., Брамер В.М., Бано А., Стринга Н., Закирагич А., Крайя Б., Асланай Э., Чоудхури Р., Морилло К.А., Руэда-Очоа О.Л., Франко О.Х., Мука Т. , Электрокардиографические нарушения при болезни Шагаса у населения в целом: систематический обзор и метаанализ. PLoS Negl Trop Dis. 2018 июнь;12(6):e0006567. [Бесплатная статья PMC: PMC5999094] [PubMed: 29897909]
6.
Мантовани А., Риголон Р., Пичири И., Морани Г., Бонапас С., Дуго С., Зоппини Г., Бонора Э., Таргер Г.Связь повышенного уровня мочевой кислоты в сыворотке крови с блокадой сердца первой степени и другими дефектами сердечной проводимости у госпитализированных пациентов с диабетом 2 типа. J Осложнения диабета. 2017 Дек;31(12):1691-1697. [PubMed: 210]
7.
Cheng S, Keyes MJ, Larson MG, McCabe EL, Newton-Cheh C, Levy D, Benjamin EJ, Vasan RS, Wang TJ. Отдаленные результаты у лиц с удлиненным интервалом PR или атриовентрикулярной блокадой первой степени. ДЖАМА. 2009 24 июня; 301 (24): 2571-7. [Бесплатная статья PMC: PMC2765917] [PubMed: 19549974]
8.
Барольд СС. Показания для постоянной кардиостимуляции при АВ-блокаде первой степени: класс I, II или III? Пейсинг Клин Электрофизиол. 1996 г., май; 19(5):747-51. [PubMed: 8734740]
9.
Holmqvist F, Daubert JP. АВ-блокада первой степени — полностью доброкачественная находка или потенциально излечимая причина сердечного заболевания? Энн Неинвазивная электрокардиология. 2013 май; 18(3):215-24. [Бесплатная статья PMC: PMC6932444] [PubMed: 23714079]
10.
Tracy CM, Epstein AE, Darbar D, DiMarco JP, Dunbar SB, Estes NA, Ferguson TB, Hammill SC, Karasik PE, Link MS, Marine JE , Шенфельд М.Х., Шанкер А.Дж., Силка М.Дж., Стивенсон Л.В., Стивенсон В.Г., Вароши П.Д., Элленбоген К.А., Фридман Р.А., Геттес Л.С., Гиллинов А.М., Грегоратос Г., Хейс Д.Л., Пейдж Р.Л., Стивенсон Л.В., Суини М.О., Фонд Американского колледжа кардиологов. Целевая группа Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям. Общество сердечного ритма. ACCF/AHA/HRS, 2012 г. Специальное обновление рекомендаций 2008 г. по аппаратной терапии нарушений сердечного ритма: отчет Целевой группы Фонда Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям и Общества сердечного ритма. [исправленный]. Тираж. 2012 02 октября; 126 (14): 1784-800. [PubMed: 22965336]
11.
Clowse MEB, Eudy AM, Kiernan E, Williams MR, Bermas B, Chakravarty E, Sammaritano LR, Chambers CD, Buyon J.Профилактика, скрининг и лечение врожденной блокады сердца при неонатальной волчанке: обзор практики поставщиков медицинских услуг. Ревматология (Оксфорд). 2018 01 июля; 57 (дополнение 5): v9-v17. [Бесплатная статья PMC: PMC6099126] [PubMed: 30137589]
12.
Георгиевич Л., Андрич Л. Электрокардиография при скрининге перед участием и текущие рекомендации по участию в спортивных соревнованиях. Серп Арх Целок Лек. 2016 янв-февраль;144(1-2):104-10. [PubMed: 27276869]

Блокада сердца: типы, диагностика, лечение, последующее наблюдение

Обзор

Патрик Дж.Чоу, доктор медицинских наук, рассказывает о блокировке импульсов в сердце

Что такое блокада сердца?

Блокада сердца — это проблема с электрической системой вашего сердца, которая заставляет ваше сердце биться и контролирует частоту сердечных сокращений и ритм. Это состояние также называют атриовентрикулярной (АВ) блокадой или нарушением проводимости.

Что произойдет, если у меня будет блокада сердца?

В норме электрические сигналы проходят из верхних камер сердца (предсердия) в нижние камеры (желудочки). АВ-узел — это группа клеток, которые соединяют электрическую активность — как мост — от верхних камер вашего сердца к нижним камерам.Если у вас блокада сердца, электрический сигнал не проходит через АВ-узел к желудочкам. В результате сердце работает неэффективно, то есть ваше сердце бьется медленно или пропускает удары, и оно не может перекачивать кровь через свои камеры в тело, как это делало бы нормальное сердце.

Какие бывают виды блокады сердца?

Блокада сердца может быть первой, второй или третьей степени, в зависимости от степени нарушения электрического сигнала.

  • Блокада сердца первой степени: Электрический импульс все еще достигает желудочков, но проходит через АВ-узел медленнее, чем обычно.Импульсы задерживаются. Это самый легкий тип блокады сердца.
  • Блокада сердца второй степени подразделяется на две категории: Тип I и Тип II. При блокаде сердца второй степени импульсы периодически блокируются.
    • Тип I, также называемый Мобитц Тип I или АВ-блокада Венкебаха: Это менее серьезная форма блокады сердца второй степени. Электрический сигнал становится все медленнее и медленнее, пока ваше сердце не начнет пропускать удары.
    • Тип II, также называемый Мобитц Тип II: В то время как большинство электрических сигналов время от времени достигает желудочков, некоторые этого не достигают, и ваше сердцебиение становится нерегулярным и медленнее, чем обычно.
  • Блокада сердца третьей степени : Полностью блокируется электрический сигнал от предсердий к желудочкам. Чтобы компенсировать это, желудочек обычно начинает сокращаться сам по себе, действуя как заменитель водителя ритма, но сердцебиение становится медленнее, часто нерегулярным и ненадежным. Блокада третьей степени серьезно влияет на способность сердца перекачивать кровь в тело.

Является ли блокада сердца серьезной или опасной?

Может быть.Тип блокады сердца, ее локализация, тяжесть и симптомы варьируются от человека к человеку. Если не лечить, тяжелая блокада сердца может вызвать внезапную остановку сердца (ваше сердце внезапно перестает биться), но чаще всего может вызвать либо головокружение, либо приступы обморока.

Кто подвержен риску блокады сердца?

У вас может быть повышенный риск сердечной блокады, если:

  • У вашей матери аутоиммунное заболевание, такое как волчанка.
  • Вы пожилого возраста. Риск блокады сердца увеличивается с возрастом.
  • У вас есть другие сердечные заболевания, включая ишемическую болезнь сердца, порок сердечного клапана.
  • У вас врожденный порок сердца.
  • У вас есть заболевание, поражающее сердце, включая ревматический порок сердца или саркоидоз.
  • У вас повышенная активность блуждающего нерва (заставляет сердцебиение замедляться).
  • Вы принимаете лекарства, замедляющие проведение электрических импульсов сердца, в том числе некоторые сердечные препараты (бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, дигоксин), лекарства от высокого кровяного давления, антиаритмические средства; миорелаксанты и седативные средства; антидепрессанты и нейролептики; диуретики; литий.Попросите своего врача пересмотреть лекарства, которые вы принимаете.

Симптомы и причины

Что вызывает блокаду сердца?

Наиболее распространенной причиной блокады сердца является сердечный приступ. Другие причины включают заболевания сердечной мышцы, обычно называемые кардиомиопатиями, заболевания сердечных клапанов и проблемы со структурой сердца. Блокада сердца также может быть вызвана повреждением сердца во время операции на открытом сердце, побочным эффектом некоторых лекарств или воздействием токсинов. Генетика может быть еще одной причиной.

Каковы симптомы блокады сердца?

Симптомы блокады сердца различаются в зависимости от типа блокады.

Блокада сердца первой степени:

  • Может не иметь симптомов.
  • Может быть обнаружен во время обычной электрокардиограммы (ЭКГ), хотя частота сердечных сокращений и ритм обычно нормальны.

Блокада первой степени часто встречается у спортсменов, подростков, молодых людей и лиц с высокой активностью блуждающего нерва.

Симптомы блокады сердца второй степени:

  • Обморок, головокружение.
  • Боль в груди.
  • Чувство усталости.
  • Одышка.
  • Учащенное сердцебиение.
  • Быстрое дыхание.
  • Тошнота.

Симптомы блокады сердца третьей степени:

  • Головокружение, обмороки.
  • Боль в груди.
  • Чувство усталости.
  • Одышка.

Симптомы блокады сердца третьей степени более выражены из-за замедления сердечного ритма. Если у вас есть серьезные симптомы, немедленно обратитесь за медицинской помощью.

Диагностика и тесты

Как диагностируется блокада сердца?

Сначала ваш кардиолог изучит вашу историю болезни и историю болезни семьи, а также задаст вопросы о вашем общем состоянии здоровья, диете, уровне активности и ваших симптомах. Вас также спросят о лекарствах, которые вы принимаете (по рецепту или без рецепта), а также о том, курите ли вы или употребляете запрещенные наркотики.

Во время физического осмотра кардиолог прослушает ваше сердце и проверит частоту сердечных сокращений.Вас также проверят на наличие признаков сердечной недостаточности, таких как скопление жидкости в стопах, лодыжках и ногах.

Ваш кардиолог может направить вас к электрофизиологу. Электрофизиологи — это врачи, специализирующиеся на электрической активности сердца. Тесты, которые вы можете пройти, включают:

  • ЭКГ: Электрокардиограмма (ЭКГ) регистрирует электрическую активность вашего сердца — частоту и ритм сердечных сокращений, а также синхронизацию электрических сигналов по мере их прохождения через сердце.Этот тест может помочь определить тяжесть блокады сердца (если она присутствует). Возможно, вам придется носить портативное амбулаторное мониторное устройство, такое как холтеровское мониторирование или регистратор событий, в течение 24–48 часов или дольше, чтобы собрать больше информации об электрической активности вашего сердца. Если вам нужно использовать монитор, вы получите подробную информацию о том, как его использовать.
  • Имплантируемый петлевой регистратор: Это очень тонкое устройство, которое вводится под кожу грудной клетки и может контролировать ваш сердечный ритм в течение пяти лет.Это имплантируется амбулаторно всего за несколько минут и полезно для пациентов, у которых очень редкие, но важные эпизоды без четкого объяснения их происхождения.
  • Электрофизиологическое исследование: Электрофизиологическое исследование включает введение длинной тонкой трубки, называемой катетером, через кровеносный сосуд и направление ее к сердцу для измерения и записи электрической активности внутри сердца. Если вам нужен этот тест, вы получите более подробную информацию.

Каковы осложнения блокады сердца?

Осложнения могут быть опасными для жизни и включают:

Управление и лечение

Как лечится блокада сердца?

Ваш кардиолог определит, как блокада сердца (ее тип, место и тяжесть) влияет на способность вашего сердца функционировать, и рассмотрит ваши симптомы, чтобы определить, как справиться с вашим состоянием.Симптомы и лечение варьируются от человека к человеку.

Иногда внесение изменений в лекарства или лечение сердечно-сосудистых заболеваний останавливает сердечную блокаду.

  • Блокада сердца первой степени: Если у вас блокада сердца первой степени, вам, вероятно, не потребуется лечение.
  • Блокада второй степени: Если у вас блокада сердца второй степени и есть симптомы, вам может понадобиться кардиостимулятор, чтобы ваше сердце работало должным образом. Кардиостимулятор — это небольшое устройство, которое посылает электрические импульсы к сердцу.
  • Блокада третьей степени: Блокада сердца третьей степени часто впервые обнаруживается в экстренной ситуации. Лечение почти всегда включает кардиостимулятор.

Если вам нужен кардиостимулятор, ваш кардиолог/электрофизиолог расскажет вам о деталях, о том, какой тип лучше всего подходит для вас, и о том, чего ожидать до, во время и после того, как вы получите кардиостимулятор.

Профилактика

Можно ли предотвратить блокаду сердца?

Некоторые случаи блокады сердца могут быть врожденными (имеются при рождении).Но в большинстве случаев блокада сердца развивается после рождения. Некоторые причины невозможно предотвратить. Мы также знаем, что риск сердечной блокады увеличивается с возрастом, как и сердечные заболевания. Некоторые причины сердечно-сосудистых заболеваний можно предотвратить.

Шаги, которые вы можете предпринять, чтобы сохранить свое сердце и тело как можно более здоровыми, включают:

  • Вести здоровый образ жизни , который включает в себя здоровое питание для сердца, регулярные физические упражнения, достаточный сон каждую ночь, снижение стресса, ограничение употребления алкоголя и отказ от курения и употребления запрещенных наркотиков.
  • Поговорите со своим лечащим врачом о пересмотре лекарств и других пищевых добавок , которые вы принимаете, чтобы определить, изменяют ли они нормальные уровни калия, кальция и магния — веществ в вашем организме, которые играют роль в электрической системе вашего сердца. Ваш поставщик услуг может заменить ваше лекарство на лекарство другого класса, если это необходимо.

Перспективы/прогноз

Как блокада сердца влияет на мою жизнь?

Если у вас блокада сердца первой степени, спросите своего кардиолога или электрофизиолога, какие изменения (если таковые имеются) вам необходимо внести в свой образ жизни или лекарства.Этот тип блокады сердца обычно не мешает вашей обычной деятельности.

Если у вас есть кардиостимулятор для блокады сердца второй или третьей степени, ваш кардиолог может порекомендовать некоторые ограничения в отношении типов упражнений, в которых вы можете участвовать (например, контактные виды спорта). Однако в целом кардиостимулятор не будет серьезно ограничивать вашу возможность заниматься спортом и проводить досуг.

Ваш кардиолог захочет периодически проверять ваш кардиостимулятор, чтобы убедиться, что он соответствует вашим потребностям.Мониторинг осуществляется как дистанционно, так и лично. Для удаленного мониторинга используется беспроводная сотовая связь, часто также используется Bluetooth или Wi-Fi. Это позволяет кабинету вашего врача контролировать вас почти непрерывно. Вам также потребуется личное посещение для полной оценки и регулировки кардиостимулятора, обычно один раз в год. Важно следовать инструкциям вашего врача по мониторингу кардиостимулятора, чтобы он мог убедиться, что ваш кардиостимулятор правильно регулирует ваше сердцебиение.

Жить с

Есть ли особые инструкции или информация, которой я должен поделиться с другими, если у меня есть кардиостимулятор?

Если у вас есть кардиостимулятор:

  • Избегайте тесного контакта с магнитными устройствами и любыми устройствами, излучающими электрическое поле.Это включает в себя пребывание на расстоянии не менее шести дюймов от мобильных телефонов.
  • При прохождении пунктов досмотра в аэропортах, зданиях суда или любых других местах, требующих досмотра, используйте досмотр обратного рассеяния (когда вы поднимаете руки) или пройдите проверку вручную. Не позволяйте техникам использовать ручные палочки. Если вам придется пройти через станции сканирования, это, скорее всего, покажет, что у вас есть металл, но это не повредит кардиостимулятору. Сообщите сотрудникам службы безопасности, что у вас есть кардиостимулятор.Всегда носите с собой карточку с указанием типа вашего кардиостимулятора.
  • Сообщите всем своим врачам, стоматологу и другим поставщикам медицинских услуг, что у вас есть кардиостимулятор. Некоторые медицинские процедуры, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ), могут мешать работе кардиостимуляторов. Тем не менее, положение для МРТ часто может быть сделано.

Когда мне следует позвонить своему лечащему врачу?

Позвоните своему поставщику медицинских услуг, если вы чувствуете:

  • Головокружение или обморок.
  • Боль в груди.
  • Учащенное сердцебиение или пропущенное сердцебиение.
  • Слабость.
  • Одышка.
  • Опухшие ступни, лодыжки или голени.

Атриовентрикулярная блокада первой степени — обзор

РАСПОЗНАВАНИЕ И ПОДХОД

АВ-блокада первой степени — это ненормальная задержка проведения через АВ-узел. Этот тип АВ-блокады представляет собой нарушение проводимости между нормальным синусовым импульсом и его возможным желудочковым ответом. Это проявляется удлинением интервала PR на ЭКГ.При этом сердце сохраняет синусовый ритм с нормальной конфигурацией комплекса QRS. Пропущенных ударов нет. Блокада сердца первой степени может быть случайной находкой на нормальной ЭКГ. Общие причины включают инфекционное заболевание у здорового в остальном ребенка. Это также может быть связано с миокардитом (например, ревматической лихорадкой, болезнью Лайма), кардиомиопатиями и врожденными пороками сердца (РАС, аномалией Эбштейна).

Существует два типа атриовентрикулярной блокады второй степени: тип Мобитц I (по Венкебаху) и тип Мобитц II.При типе Мобитца I или феномене Венкебаха интервал PR прогрессивно удлиняется до тех пор, пока комплекс QRS не выпадет. Обычно это происходит в течение трех-шести сердечных циклов, после чего следует длительная диастолическая пауза, а затем возобновление цикла. Встречаются редкие и частые зубцы P, конфигурация QRS нормальная. Блокада обусловлена ​​увеличением рефрактерного периода на уровне АВ-узла. Хотя это можно наблюдать у здоровых людей, его также можно наблюдать у пациентов с миокардитом, инфарктом миокарда, кардиомиопатиями, врожденными пороками сердца и интоксикацией дигоксином, а также в послеоперационном периоде после восстановления сердца.

Блокада сердца второй степени типа Мобитц II известна как феномен «все или ничего». Имеется либо нормальная АВ проводимость с нормальным интервалом PR, либо полностью заблокированная проводимость. Нарушение проводимости на уровне пучка Гиса с удлинением рефрактерного периода в системе Гиса-Пуркинье. Поскольку часть предсердных импульсов не проводится в желудочек, желудочковая частота зависит от количества проведенных предсердных импульсов.

Блокада сердца третьей степени, иначе известная как полная блокада сердца, возникает, когда ни один из предсердных импульсов не проводится к желудочкам.При работающем предсердном кардиостимуляторе происходит полная потеря проводимости ритма, что позволяет желудочковому кардиостимулятору вступить во владение. На ЭКГ зубцы P полностью отделены от комплексов QRS. Несмотря на то, что они диссоциированы, как предсердный, так и желудочковый ритмы являются регулярными, сохраняя регулярные интервалы PP и RR соответственно. Продолжительность QRS обычно нормальная, если блокада расположена проксимальнее пучка Гиса, в то время как широкий комплекс QRS указывает на то, что блокада наиболее вероятна в ветвях пучка Гиса (т.г., хирургически индуцированная полная блокада сердца). Часто желудочковый ритм медленнее, чем обычно (рис. 63-6).

Полная блокада сердца может быть изолированной аномалией. Он также может быть врожденным и связан со структурными поражениями, такими как L-транспозиция магистральных артерий и нарушениями соединительной ткани у матери.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.