Неэрозивный эзофагит что это такое: Причины, симптомы, лечение эзофагита в Москве

Содержание

особенности развития и методы лечения

Слизистые оболочки в организме человека являются тонкими и ранимыми структурами, которые под воздействием разных факторов могут поражаться. Тогда развивается воспаление, которое способно затрагивать одну или все оболочки стенки пищевода, возникает эзофагит. Развитие воспаления в участке пищевода, находящегося рядом с желудком, называется терминальным эзофагитом.

Для терминального эзофагита характерны воспалительные процессы в пищеводе недалеко от желудка

Что вызывает

Воспаление не возникает из ниоткуда, к нему приводят:

  • горячая пища;
  • кислоты, щелочи;
  • грубая пища;
  • попадание твердых тел в пищевод;
  • попадание инфекционного агента вирусной или бактериальной этиологии;
  • понижение защитных сил организма;
  • влияние радиоактивных веществ;
  • употребление алкоголя;
  • аллергические проявления;
  • результат отравления;

Вынашивание ребенка может спровоцировать развитие терминального эзофагита

  • вынашивание ребенка;
  • увеличение размеров живота;
  • асфиксия новорожденных;
  • тугая одежда;
  • грыжа пищеводного отверстия;
  • лекарственные препараты;
  • тяжелый упорный кашель;
  • стрессовые состояния;
  • курение;
  • стеноз пилородуоденального отверстия.

Особенности у детей

У новорожденных асфиксия и нарушение дыхания в первые дни жизни может приводить к развитию воспаления в дистальной части пищевода. У детей причины воспаления схожи со взрослыми, но вероятность возникновения выше: дети глотают мелкие предметы, способные повредить слизистую оболочку, и детские инфекции способны приводить к воспалению слизистой.

Новорожденные больше подвержены появлению терминального эзофагита

У новорожденного ребенка на эзофагит указывает упорное и частое срыгивание содержимого желудка, на подушке по утрам будет обнаруживаться влажная поверхность с остатками пищи у детей младшего возраста.

Как первичное самостоятельное заболевание, воспаление слизистой пищевода у детей возникает редко, чаще на фоне других болезней пищеварительного тракта.

Как развивается воспаление

  1. В результате воздействия провоцирующих факторов нарушается кровоснабжение слизистой оболочки, которая в последствии разрушается.
  2. При стрессовых состояниях сужаются сосуды, что также приводит к уменьшению поступления крови к клеткам.
  3. Повышенное давление на грудную полость – причины попадания содержимого желудка в пищевод, слизистая которого не может справиться с кислой средой, и разрушаются клетки.
  4. Курение приводит к сужению просвета сосудов.

Стрессовые ситуации усугубляют течение заболевания

Повреждение клеток – это образование новых чужеродных для организма частиц, которые иммунные клетки стараются уничтожить. В результате иммунного ответа возникает воспалительная реакция: появляется отек слизистой оболочки, в крови повышается содержание лейкоцитов и фагоцитов, усиливается приток крови к поврежденному органу.

Если процесс ещё не запушен, то иммунный ответ слабый, практически незаметный для человека, слизистая поражена не вся, поэтому свои функции ещё выполняет. При выраженном воспалении слизистая оболочка не способна выполнять свои функции, поэтому появляются характерные для заболевания симптомы.

Воспалительные процессы в слизистой оболочке характеризуются как катаральный или поверхностный эзофагит, имеющий наиболее благоприятное течение и исход заболевания.

Как будет проявляться

Катаральный эзофагит характеризуется неяркой симптоматикой и типичными для многих заболеваний признаками, из-за которых не всегда обращаются за помощью к врачу.

  1. Изжога возникает из-за попадания содержимого желудка в пищевод после еды.
  2. Жжение за грудиной.
  3. Из-за воспалительных процессов появляется дискомфорт за грудиной.
  4. Иногда может быть болевой синдром, обостряющийся при приеме горячей, холодной, острой, кислой пищи.
  5. Пища плохо переваривается, может застаиваться, появляется тошнота.
  6. Повышается секреция и выделение слюны и слизи.

Для заболевания характерно появление рвотных позывов

Формы эзофагита

Катаральный эзофагит может возникнуть внезапно, если причиной его является воздействие химических веществ, травм или алкоголя. Данный эзофагит будет иметь острый характер, его симптомы ярко выражены и возникают сразу после влияния этиологического фактора. Когда действие причины воспаления завершается, симптомы уменьшаются. Восстановление слизистой может длиться пару дней или недель, что зависит от степени поражения слизистой и состояния иммунной системы организма. Если воздействие фактора продолжается, то воспаление переходит в хроническую форму.

Длительные, несильные, непостоянные симптомы характерны для хронического воспаления, возникающего под влиянием постоянно воздействующих причин, например: неправильное питание или беременность.

Диагностика

Самостоятельно ставить диагноз не нужно. При наличии перечисленных симптомов обратитесь к врачу-терапевту, чтобы он назначил обследование.

Для постановки верного диагноза проводится обследование пищевода с желудком

  1. Эзофагит диагностируют по собранному анамнезу и полученным анализам. Чаще обследование проводится для дифференциации с другими болезнями.
  2. Эзофагофиброгастроскопия – изучение состояния пищевода и желудка с возможностью брать клетки стенки для детального изучения. По результатам обследования можно поставить диагноз: будет определена воспаленная слизистая без эрозивных повреждений и ран, обнаружено повышенное содержание слизи, покраснение стенок пищевода. Также необходимо осмотреть слизистую желудка для дифференциации его заболеваний. При данном обследовании оценивают способность смыкаться сфинктера, расположенного между желудком и пищеводом.
  3. Смотрят общий анализ крови, в котором может быть лейкоцитоз и повышенное СОЭ, когда воспаление вызывает инфекция. Чаще всего изменений со стороны кров не отмечается.
  4. Рентгенограмму могут назначить при подозрении на опухоль, и если нет возможности провести ЭФГС. При воспалении слизистой на рентгенограмме с контрастом будет определена неровная поверхность.

Чтобы выявить опухолевые образования, делают рентген

Лечение

  • Катаральный эзофагит является нетяжелым заболеванием и быстро поддается лечению. Важно во время лечения исключить все провоцирующие факторы, чтобы они не уменьшали получаемый от лечения эффект:
  1. необходимо прекратить употреблять алкогольные напитки;
  2. исключить курение;
  3. есть мягкую пищу средней температуры;
  4. исключить кислую и острую пищу.

Нельзя исключить беременность и сложно вылечить быстро асцит, поэтому устранение этиологического фактора проводят по возможности.

  • Вертикальное положение должно приниматься всегда после еды, чтобы пища не возвращалась в пищевод из желудка.

Употребление облепихового масла ускорит заживление

  • Для ускорения заживления клеток назначают:
  1. витамины группы В, РР, С;
  2. внутрь масло облепихи и шиповника;
  3. травы: зверобой, кровохлебка, ромашка.
  • Препараты для уменьшения содержания кислот в желудке, что уменьшит ее попадание в пищевод:
  1. «Альмагель»;
  2. «Гастал»;
  3. «Фосфалюгель»;
  4. «Циметидин»;
  5. «Ранитидин»;
  6. «Фамотидин».

Употребление данных препаратов позволит снизить концентрацию кислот

  • Антигистаминные препараты при аллергической этиологии процесса:
  1. «Супрастин»;
  2. «Диазолин»;
  3. «Цетиризин».
  • Препараты, повышающие моторику органов желудочного тракта:
  1. «Церукал»;
  2. «Метоклопрамид».

Для повышения моторики рекомендуются данные препараты

  • Обволакивающие и вяжущие лекарства:
  1. «Де-нол»;
  2. «Дерматол»;
  3. «Нитрат серебра».
  • Физиотерапевтические процедуры назначают больным, лежащим в стационаре или приходящим на дневное лечение.

Катаральный эзофагит стоит лечить и проводить профилактику с помощью диеты даже после исчезновения симптомов.

Предоставленное видео поможет разобраться в причинах развития рефлюкс-эзофагита:

симптомы, причины, диагностика и лечение

Рефлюкс-эзофагит – воспаление слизистой оболочки пищевода, которое вызывает кислотный рефлюкс (патологический заброс содержимого из желудка в пищевод), код по МКБ-10: К21.0.: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с эзофагитом, ГЭРБ. Существует два вида ГЭРБ: эрозивный и неэрозивный. Форма с эзофагитом относится к первому типу.

Воспаление слизистой оболочки пищевода

Когда человек проглатывает пищу, то нижний пищеводный сфинктер, разделяющий желудок и пищевод, размыкается, благодаря чему пища и жидкость попадает в желудок. Затем он снова смыкается. Если этот процесс нарушается, то желудочный сок попадает обратно в пищевод. Постоянный заброс кислоты в пищевод и горло, возникающий из-за рефлюкса, наносит урон слизистой оболочке, вызывая воспаление, что приводит к изжоге и тошноте.

Нередко гастроэзофагиту сопутствует такое заболевание, как дуодено-гастральный рефлюкс (заброс содержимого двенадцатиперстной кишки и желчи в желудок), который усугубляет течение ГЭРБ. К этому приводят следующие причины:

  • Повышение внутрижелудочного давления, что увеличивает вероятность возникновения рефлюкс-эзофагита.
  • Увеличение агрессивности желудочного сока и кислотности, которое вызывает желчный рефлюкс.
Читайте также дополнительные материалы, это важно знать.

Симптомы

Клинические проявления болезни делятся на две группы: эзофагеальные и экстраэзофагеальные. У взрослых типичные симптомы первой группы включают изжогу, диспепсию, кислый привкус, регургитацию и боль в груди, которая усиливается, когда человек поел, лежит животом вниз или наклоняется вперед. К экстрофагеальным (атипичным) относят кашель, ком в горле, слизь во рту, рефлюксный фарингит и хрипоту, при остром течении болезни повышается температура. У детей и младенцев отмечаются следующие признаки: повторяющаяся тошнота, рвота и кашель.

Боли, возникающие при эзофагите, часто путают с сердечными, что обусловлено близким расположением соответствующих нервных окончаний. Это явление носит название кардиальный синдром. На фоне основной болезни нередко развивается необструктивный бронхит.

Диагностика

Суточный мониторинг pH. В ЖКТ через нос вводится специальный зонд с устройством, замеряющим кислотность в течение 24 часов и более. В это время пациент ведёт привычный образ жизни. pH-метрия точно выявляет наличие рефлюкса, продолжительность и частоту эпизодов, помогает определить влияние определенных действий (приём пищи, курение, физическая нагрузка, сон) на изменение уровня кислотности. Результаты помогают индивидуально подобрать метод лечения.

Рентгенография

Метод лучевого исследования, дающий возможность визуализировать структуру пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Перед прохождением испытуемый принимает внутрь контрастное вещество (Сульфат бария BaSO4). Затем человека подвергают рентгеновскому излучению и производят снимки. Это проверенная и безопасная процедура, не требующая внутреннего вмешательства.

Гастроскопия

Разновидность эндоскопии. Врач вставляет в рот эндоскоп, продвигая его в желудок. Затем он внимательно изучает состояние слизистых оболочек изучаемых органов. При необходимости проводится биопсия (забор образца ткани для подробного лабораторного анализа).

Гастроскопия – наиболее подробный вид диагностики, предоставляющий точность, которую не способны обеспечить другие виды исследований. Его характеристики позволяют оперативно установить точный диагноз.

Гастро эзофагоманометрия

Манометрия – измерение внутрипищеводного давления при глотании. В пищевод через нос вводится тонкий катетер со специальными датчиками. Результаты исследования используются для определения давления в области пищеводных сфинктеров и работы перистальтики. Проблемы, связанные с моторикой желудочно-кишечного тракта и нарушенной работой нижнего пищеводного сфинктера, играют ключевую роль в развитии рефлюкса, что делает манометрию крайне важным методом.

Лечение

Пациенту необходимо изменить свои привычки, соблюдать диету. Применяются различные препараты, купирующие симптомы и нормализующие работу желудочной системы. Также используются различные народные рецепты, которые способны заменить многие виды лекарств на ранних стадиях болезни. При серьезных осложнениях применяется хирургическое лечение.

Диета и режим питания

Следует придерживаться следующих диетических правил:

  1. Необходимо перейти на дробное питание, рацион делится на 5-6 порций в день. Перерыв между приёмами пищи не должен превышать 4 часов.
  2. Избегать горизонтального положения в течение 3 часов после принятия пищи.
  3. Свести к минимуму приём жирной пищи, кофеиносодержащих напитков, мяты, острой пищи, цитрусовых, томатов и томатной пасты, алкоголя. Эти продукты ослабляют тонус кардиального сфинктера и увеличивают секрецию соляной кислоты.
  4. Увеличить потребление белковых продуктов с низким содержанием жиров (белое мясо, обезжиренный творог, соя). Белок повышает восстановительные способности организма и благоприятно влияет на пищеварение.

Приём препаратов

В этой рубрике будут рассмотрены основные группы лекарственных веществ, используемых для лечения.

Антацидные препараты

Сюда относятся лекарства, главная задача которых заключается в снижении уровня кислотности посредством нейтрализации соляной кислоты и защите слизистой оболочки. Продаются в виде таблеток и гелей. Современные суспензионные антациды оказывают антирефлюксный эффект. Действие наступает в течение 10-15 минут после приёма, поэтому часто назначаются для оперативного купирования обострения на начальных стадиях лечения. Многие виды препаратов не противопоказаны при беременности. Известный бытовой антацид – пищевая сода.

Существенный недостаток – связанный с препаратами синдром кислотного рикошета (ответная реакция желудка на быстрое уменьшение кислотности, в результате которой увеличивается секреция желудочного сока). Эта группа лекарств популярна благодаря своей доступности.

Антисекреторные средства

Механизм этих препаратов заключается в снижении секреции соляной кислоты и пищеварительных ферментов. В отличие от антацидных средств, этот тип медикаментов рассчитан на продолжительные виды терапии и позволяет повысить защитные возможности желудка, но они обладают более широким спектром побочных эффектов.

Нетрадиционная медицина

Пользуясь лечебными травами и народными средствами, можно полностью избавиться от рефлюкса, изжоги и других проявлений болезни, не прибегая к помощи специализированных фармакологических средств. Стоит помнить, что этого будет недостаточно для того, чтобы вылечить запущенную форму заболевания.

Отвар семян льна

Данные семена способствуют снижению уровня кислотности и восстановлению слизистой оболочки. Их можно принимать в чистом виде, но в этом случае они труднее усваиваются организмом. Для приготовления отвара надо размолоть столовую ложку семян, поместить в термос, затем залить кипятком. После этого отвар должен отстояться 10-12 часов.

Облепиховое масло

Это средство снижает секрецию желудочного сока, обладает обволакивающим действием. Содержит витамины А, К и Е. Ускоряет восстановительные процессы эпителиальной ткани, компенсируя вредные последствия эзофагита.

Травяные чаи

Существует множество растений и трав, полезных при заболеваниях пищеварительной системы. Одним из наиболее эффективных рецептов является чай из листьев растений, взятых в равной пропорции: ромашка, мелисса и зверобой. Для усиления целебных свойств в этот чай стоит добавлять прополис, удостоверившись в отсутствии аллергии.

Осложнения

Отсутствие адекватного лечения, несоблюдение рекомендаций в период обострения приводят к различным осложнениям, ассоциированным с рефлюксом, которые могут быть очень опасными для жизни.

Пищевод Барретта

Предраковое состояние пищевода, главной причиной которого является хронический катаральный эзофагит. Постоянное воздействие кислотного содержимого вызывает изменения в строении нижней части пищевода – метаплазию. В десятки раз повышает риск развития рака. Диагностику усложняет тот факт, что это заболевание периодически проходит без изжоги, что обусловлено огрубением стенок пищевода.

На ранних стадиях эту болезнь лечат посредством устранения проявлений рефлюкса и других косвенных причин. При осложнениях применяется лазеротерапия и оперативное лечение. В наиболее тяжелых случаях применяется следующая операция – фундопликация по Ниссену.

Острый эрозивный эзофагит

Также известен как геморрагический эзофагит. Вызывает пищеводные кровотечения, которые вызываются истончением слизистой оболочки и возникновением эрозий и геморрагий. Проявляется в виде кровавой рвоты.

Эритематозная форма гастрита

Обычно эритематозный эзофагит предшествует эрозивному. Проявляется в виде красных овальных высыпаний на слизистой оболочке.

Воспаление тонкой кишки

Воспалительный процесс, который сопровождается функциональными расстройствами тонкого кишечника. В медицине известен как энтерит. Проявляется урчанием и вздутием живота, расстройствами стула.

Дисметаболическая нефропатия

Неправильно работающий желудочно-кишечный тракт способен вызывать нарушение обмена веществ. Увеличивается нагрузка на мочевыделительную систему. Это чревато развитием такого заболевания, как дисметаболическая нефропатия – поражение почек, обусловленное нарушением метаболизма.

Профилактика

Лишние килограммы способствуют увеличению внутрибрюшного давления (по этой же причине необходимо отказаться от слишком облегающей одежды и тугих поясов), увеличивая заброс соляной кислоты в пищевод. Поэтому при ожирении следует нормализовать массу тела. Нежелательно сбрасывать больше 0.5-1 кг. в неделю, так как это слишком высокая нагрузка для организма.

Также следует бросить курить, так как никотин раздражает слизистую оболочку и повышает уровень кислотности, что неприемлемо при рефлюкс эзофагите. Многие медицинские препараты также усугубляют болезнь – их приём согласовывается с врачом.

Болезнь и спорт совместимы, показаны только щадящие упражнения. Рекомендуется дыхательная гимнастика, так как она помогает снизить внутрибрюшное давление. Нужно избегать физических нагрузок после приёма пищи и прекратить тренировки с отягощениями.

Изменение образа жизни и корректный пищевой режим помогают уменьшить частоту рефлюксов, предотвратить новые обострения и навсегда забыть об этом недуге.

Почти любой из описанных в статье симптомов может провоцироваться банальным перееданием у здорового человека, но если какой-либо из них долго не проходит, то это веский повод для обращения к врачу. Своевременно оказанная терапия поможет избежать осложнений при рефлюкс-эзофагите. Это означает, что нельзя лечить болезнь и избегать диагностики исключительно в домашних условиях.

первые симптомы ГЭРБ, причины, обзор лечения и профилактика

Поражения желудочно-кишечного тракта отличаются разнообразием. Клинические проявления недуга зависят от того отдела пищеварительной трубки, где развился патологический процесс. Одной из наиболее распространенных проблем в ЖКТ является рефлюкс-эзофагит. Это поражение, сопровождающееся воспалением слизистой оболочки пищевода. Это происходит в результате обратного заброса содержимого желудка, пропитанного соляной кислотой и ферментами. От данной проблемы страдает от 40 до 60% населения, причем у мужчин расстройство встречается в 2 раза чаще.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – недуг, формирующийся при регулярном забросе в пищевод желудочного содержимого. Множество причин способно провоцировать подобный каскад реакций. К ним относят как различные виды гастритов, так и диафрагмальные грыжи и слабость соответствующего сфинктера. Симптомы рефлюкс-эзофагита на начальных этапах проявляются практически сразу после еды и включают в себя кислую отрыжку, изжогу и неприятные ощущения в груди. При отсутствии лечения заболевание склонно прогрессировать. Развивается диспепсия – тошнота, рвотные позывы и диарея, которые связаны с усугублением воспалительных процессов. В их результате возникает энтерит. Эрозивные дефекты слизистой оболочки пищевода предрасполагают к формированию язвенных поражений, которые сопряжены с неблагоприятным прогнозом. Лечение болезни подбирает гастроэнтеролог на основании проведенных диагностических мероприятий. Борьба с недугом предполагает как консервативную медикаментозную терапию, так и хирургическое вмешательство, что зависит от этиологии расстройства функции ЖКТ.

Причины заболевания

Многие факторы способны провоцировать сбои нормальной работы пищеварительного тракта. Поскольку ГЭРБ регистрируется очень часто, важно знать, что приводит к ее возникновению. К основным причинам рефлюкс-эзофагита относят:

  1. Неправильное питание, а именно злоупотребление жирными, жареными и солеными блюдами. Даже чрезмерное поедание кислых продуктов вызывает поражение внутренней оболочки пищевода. Несбалансированный рацион провоцирует снижение защитных функций слизистой начальных отделов желудочно-кишечного тракта, что сопровождается их раздражением и развитием воспалительных процессов.
  2. Длительный прием некоторых медикаментозных средств негативно влияет на состояние здоровья пищеварительной системы. Самыми опасными в этом отношении являются нестероидные противовоспалительные средства, а это широко применяемые обезболивающие, такие как «Пенталгин» и «Анальгин». Они способны провоцировать повреждение слизистой оболочки желудка и даже приводить к развитию кровотечения.
  3. Длительное воздействие стресса сказывается на здоровье человека, в том числе и на работе ЖКТ. Нервное перенапряжение ведет к изменению нормальной перистальтики, а также кислотности желудка, что в дальнейшем провоцирует развитие рефлюкс-эзофагита.
  4. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, спровоцированная травмой или повышением внутрибрюшного давления. Желудок как бы приподнимается, и его часть перемещается в грудную полость. В таком положении велика вероятность обратного заброса содержимого в пищевод. У ребенка причиной ГЭРБ может являться врожденная диафрагмальная грыжа.

В медицине принято выделять факторы, предрасполагающие к возникновению рефлюкс-эзофагита. Основными из них являются следующие:

  1. Курение и злоупотребление алкоголем негативно сказываются на состоянии слизистой оболочки пищеварительного тракта.
  2. Наличие у пациента избыточной массы тела. Поскольку жир откладывается не только подкожно, но и внутри полостей, он способен механически сдавливать органы и нарушать их нормальное функционирование.
  3. Гастроэзофагеальный рефлюкс зачастую развивается на фоне беременности, поскольку это состояние связано с повышением внутрибрюшного давления, а также с изменением нормальной перистальтики кишечника.
  4. Язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки – распространенная причина развития воспалительного процесса в слизистой пищевода.

Классификация и характерные признаки

Клиническая картина рефлюксной болезни желудка определяется как причиной ее возникновения, так и типом дефектов внутренней оболочки. Принято различать два основных вида поражения:

  1. Неэрозивный эзофагит характеризуется благоприятным прогнозом и легким течением. В процессе заболевания слизистая воспаляется, однако травматизации тканей не происходит. На этом этапе недуг хорошо поддается лечению, причем возможен терапевтический эффект только при изменении пищевых привычек.
  2. Эрозивный рефлюкс-эзофагит представляет собой процесс,  предшествующий возникновению язв на слизистой оболочке пищевода. В патологию вовлекаются уже и глубоколежащие ткани органа. Такой каскад реакций сопряжен с более неблагоприятным прогнозом и требует комплексного лечения.

В гастроэнтерологии принято также выделять две формы течения ГЭРБ:

  1. Острый рефлюкс-эзофагит отличается возникновением характерных проявлений сразу после еды. Воспалительные процессы регистрируются исключительно в пищеводе.
  2. Хроническая проблема не сопряжена с яркими клиническими признаками, однако сопровождается более значительными патологическими изменениями. Неприятные симптомы могут быть не связаны с приемом пищи, а проявляться во время физических нагрузок или в стрессовых ситуациях.

Симптомы ГЭРБ специфичны, что значительно облегчает дальнейшую диагностику расстройства. Основные клинические проявления недуга включают в себя:

  1. Появление изжоги после еды. Пищевой ком, пропитанный в желудке  кислотой и ферментами, при обратном забросе провоцирует повреждение слизистой оболочки. Это и сопровождается неприятными ощущениями в загрудинной области. Изжога отмечается и при голоде.
  2. Тошнота и рвота зачастую инициированы употреблением триггерных продуктов, таких как шоколад и кофе. При поступлении в ЖКТ компонентов, раздражающе влияющих на слизистую, организм пытается избавиться от повреждающего воздействия пищевого кома. Тошнить пациентов может как непосредственно после еды, так и спустя некоторое время.
  3. Кислая отрыжка связана с изменением pH в пищеводе. Данный показатель в желудке довольно низкий, что обеспечивает нормальные процессы переваривания, в то время как в начальных отделах ЖКТ он значительно больше. Неприятный привкус появляется практически сразу после еды.
  4. Затрудненное глотание отмечается на поздних этапах развития рефлюкс-эзофагита. Повреждение слизистой сопряжено с постоянным раздражением и болезненными ощущениями во время прохождения пищевого кома.
  5. К распространенным признакам хронического поражения относятся и стоматологические проблемы. Кислота, забрасываемая в ротовую полость из желудка, повреждает эмаль зубов, что ведет к активному размножению бактерий, развитию кариеса и пародонтита.

Недуг опасен тем, что на поздних этапах слизистая покрывается эрозиями, а затем и язвами. Такие процессы связаны с хронической травматизацией ЖКТ. Подобный каскад реакций повышает риск развития кровотечения и рака желудка и пищевода.

Применяемая диагностика

Для того чтобы избавиться от симптомов рефлюкс-эзофагита, необходимо выяснить причину его возникновения. С этой целью проводится комплексное обследование пациента. Существует несколько основных методов, которые позволяют поставить точный диагноз:

  1. Пальпация области эпигастрия сопровождается болезненными ощущениями и появлением изжоги. Она позволяет дифференцировать ГЭРБ от панкреатита, воспаления желчного пузыря и слизистой оболочки желудка.
  2. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) – инструментальный метод диагностики, который заключается во введении специального устройства с камерой для изучения внутренней оболочки ЖКТ. Визуализация патологического процесса дает основание для подтверждения диагноза. В ходе процедуры исследуется слизистая пищевода, желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки. При ГЭРБ она гиперемирована, то есть имеет красноватый оттенок, покрыта эрозиями или язвами. Возможен и забор материала для морфологического исследования, которое представляет большую ценность. ФЭГДС позволяет также сделать фото слизистой оболочки пищеварительного тракта. В дальнейшем при лечении рефлюкс-эзофагита исследование повторяется, что делает возможным оценку эффективности терапии в динамике.
  3. Рентген с применением контрастного вещества, например, сульфата бария. Снимки выполняются в положении лежа на спине. В результате обнаруживается патологический заброс содержимого желудка в пищевод.
  4. Эзофагоманометрия позволяет оценить сократительную способность сфинктера. В процессе процедуры измеряется давление в данном отделе пищеварительной трубки. Для этого через ротовую полость или нос пациента вводится специальный прибор.
  5. Диагностическую ценность представляет и суточное измерение показателя кислотно-основного равновесия. При рефлюксе pH повышается за счет заброса соляной кислоты из желудка.

При наличии поражений ротовой полости потребуется консультация стоматолога. Если имеются жалобы на боль в области сердца, рекомендуется проведение ЭХО и ЭКГ.

Лечение

Борьба с рефлюкс-эзофагитом подразумевает комплексный подход. При этом тактика определяется врачом на основании проведенных исследований. Симптомы ГЭРБ лечение обуславливают наравне с причинами патологии. Наиболее широко используется медикаментозная коррекция состояния пациентов, однако в ряде случаев оправдана и хирургия.

Важно помнить, что решающее значение в восстановлении нормальной работы пищеварительного тракта имеет изменение повседневного меню. Потребуется сбалансировать рацион, исключив из него жареные, жирные и соленые продукты. Предпочтение отдается кашам, особенно овсяной, супам и вареным овощам. Из рациона исключается алкоголь и газированные напитки, разрешены только специальные минеральные лечебно-столовые воды. Возможно сочетание традиционной терапии с народными средствами, основанными на использовании трав и масел.

Обзор препаратов

В большинстве случаев вылечить рефлюкс-эзофагит удается за счет изменения рациона и медикаментозной поддержки пациентов. С этой целью используются различные группы веществ. Наиболее результативны следующие:

  1. Антациды – препараты, снижающие кислотность желудка. Ведь именно повышенный pH забрасываемого содержимого провоцирует повреждение слизистой пищевода. К данной группе относятся такие средства, как «Альмагель», «Фосфалюгель», «Гевискон» и «Маалокс». Многие из них обладают комплексным воздействием, поскольку включают в себя обезболивающий компонент.
  2. Антибиотики используются при возникновении эрозий и язв на слизистой оболочке, а также в случае формирования диспепсических явлений. Усиление перистальтики ЖКТ и развитие диареи предрасполагает к активному размножению патологической микрофлоры. Рост бактерий провоцирует усугубление симптомов эзофагита. Для борьбы с ним применяются препараты широкого спектра действия, наиболее результативными из которых являются цефалоспорины. Выбор средства остается за врачом, поскольку зачастую требуется определение чувствительности возбудителей инфекции к действующему веществу.
  3. Гастропротекторы, такие как «Вентер» и «Де-Нол», обволакивают слизистую оболочку пищевода и желудка, способствуя защите от неблагоприятного воздействия ферментов и соляной кислоты. Их использование оправдано при сочетании эзофагита с гастритом, а также с целью профилактики и лечения язвенных поражений желудочно-кишечного тракта. Препараты висмута нельзя сочетать с антацидными средствами.
  4. Антисекреторные медикаменты, к которым относится «Ацилок», «Квамател» и «Омез», способствуют снижению выработки соляной кислоты. Это особенно важно при гиперфункции слизистой оболочки желудка и формировании воспаления пищевода на фоне гастрита.
  5. Прокинетики способствуют повышению мышечного тонуса сфинктера, слабость которого зачастую и является основной причиной формирования рефлюксной болезни. К данной группе относятся такие препараты, как «Мотилиум» и «Генатон».

Курс использования медикаментозных средств зависит от тяжести клинических проявлений поражения. В большинстве случаев лекарства принимаются в течение длительного времени – от 4-х до 6-ти недель.

Операция

Хирургическое вмешательство также используется при лечении рефлюкс-эзофагита. Оно применяется при отсутствии эффекта от консервативной терапии. Операция имеет небольшое число противопоказаний, среди которых пожилой возраст и тяжелые системные хронические заболевания. Эндоскопические техники позволяют восстановить нормальную работу сфинктера, а также используются для лечения диафрагмальной грыжи. К операции прибегают экстренно в случае развития тяжелых осложнений, например, кровотечения.

Поскольку гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь относится к числу распространенных проблем в медицинской практике, то и техники ее хирургического лечения совершенствуются. Лапароскопия сейчас считается распространенной, однако не относится к самым современным и безопасным. На сегодняшний день таковой является бесконтактная техника – безразрезная трансоральная фундопликация. Процедура заключается в своеобразном сужении патологического расширения в области пищеводно-желудочного перехода. Результативность данного хирургического вмешательства достигает 90%.

Совершенствование оперативных техник лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни связано с распространением их применения. Отмечается не только увеличение количества процедур, но и повышение безопасности. За последние десять лет значительно снизилась частота возникновения таких осложнений, как грыжа поджелудочной железы и развитие кровотечений. Использование эндоскопического оборудования также значительно сокращает время пребывания пациентов в стационарном отделении после проведения операции. Поскольку при бесконтактных техниках разрезов не производится, то снижается риск инфицирования, а также не требуется дальнейшей обработки и снятия швов.

Прогноз и профилактика

Исход заболевания зависит как от его причин, так и от степени выраженности симптоматики. Решающее значение имеет и своевременность оказанной медицинской помощи. Прогноз при адекватном лечении рефлюкс-эзофагита, как правило, благоприятный.

Профилактика ГЭРБ сводится к нормализации режима питания, отказу от курения и употребления алкоголя, а также к своевременному обращению к гастроэнтерологу при возникновении характерных симптомов.

Отзывы

Дарья, 32 года, г. Мурманск

Мучила изжога и отрыжка после еды. Обратилась к врачу, в результате обследования поставили диагноз «рефлюкс-эзофагит». Доктор назначил «Фосфалюгель» и «Квамател», которые я пила в течение месяца. Потребовалось также изменить рацион и отказаться от жареного, соленого и кислого. Постепенно пищеварение пришло в норму, сейчас никаких жалоб на здоровье нет.

Валерий, 26 лет, г. Магнитогорск

После еды возникали неприятные ощущения в груди, как будто что-то жжет. Затем появилась и рвота. В результате обследования выявили гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, возникшую из-за гастрита. Врач назначил «Де-Нол», рекомендовал нормализовать питание. Сел на диету – ничего жареного, жирного и соленого, полностью отказался от алкоголя. На фоне лечения состояние быстро пришло в норму.

Загрузка…

симптомы, классификация, причины, диагностика, лечение, осложнения, мкб 10, фото

Независимо от причин развития воспаления пищевода врачи определяют заболевание общим термином «эзофагит». Пищевод является первым отделом, который относится к пищеварительному тракту. Он тесно связан с ротовой полостью, глоткой. Поэтому при возникновении болезней в районе пищевода часто затрагиваются функции дыхательной системы.

Понятие

Эзофагит – патологичное заболевание, затрагивающее слизистую оболочку пищевода. Процесс может носить острое, подострое или хроническое течение.

При отсутствии лечения заболевание поражает не только слизистую, но и более глубокие слои.

Недуг является распространенным, но в 40% случаев клинические проявления не обнаруживаются. По мере прогрессирования появляются опасные для жизни осложнения, в том числе и формирование опухолей.

Заболевание встречается у 20% населения. У взрослых первым признаком является изжога, но многие люди не появляются на приеме у врача при обнаружении такого неприятного признака. Симптоматика в одинаковом количестве встречается у мужчин и женщин. Код болезни по МКБ-10 – К20.

Классификация

Разделяют несколько видов, которые дифференцируются по различным основаниям. Наиболее часто встречается катаральный и отечный. В этом случае происходит гиперемия слизистой, ее отечность.

Если наблюдался острый инфекционный процесс, химические или тепловые ожоги, то последствием может стать эрозивный эзофагит, для которого характерным является появление эрозий. Если их формирования не происходит, то врачи говорят об неэрозивной форме.

Фото эрозивного рефлюкс эзофагита

Выделяют следующие формы эзофагита:

  • Кандидозный. Поражение слизистых оболочек происходит грибами рода Кандида. Заболевание встречается редко, а течение часто схоже с другими недугами начальных отделов пищевода. Если воспаление вызвано другими видами грибка, то говорят о грибковом эзофагите или микозном (микотическом).
  • Пептический. Возникает на фоне постоянно повторяющегося воздействия на слизистую со стороны желудочного или дуоденального содержимого. В некоторых случаях на слизистую оказывает влияние и воздействие двенадцатиперстной кишки.
  • Эозинофильный. Возникает на фоне аутоиммунных заболеваний. Для этой формы свойственно увеличение количество эозинофилов в слизистой. Частыми предпосылками становится пищевая или респираторная аллергия.
  • Фиброзный. Обычно является осложнением, когда возникает пролиферация соединительно-тканных волокон. Это приводит к фиброзному перерождению стенок пищевода. Бывает ограниченным и диффузным приводит к сужению просвета пищевода и укорочению органа.
  • Терминальный. У детей связано с работой неокрепших мышц органа пищеварительной системы. У взрослых формируемся на фоне расслабления сфинктера, который отделяет пищевод от желудка. Результатом становится отек оболочки органа и гиперемия некоторых участков, которая выражается в появлении точечных кровоизлияний.
  • Билиарный. Воспаление слизистой происходит на фоне воздействия желчи в составе пищевого комка. Постоянное воздействие на слизистую желчи и панкреатических ферментов приводит к развитию воспаления. Из-за этого происходит увеличение гистамина.
  • Постлучевой и лучевой. Развиваются после прохождения лучевой терапии для лечения рака пищевода, легких и других органов. Частота и тяжесть этих форм зависит от увеличения дозы облучения, а также при прохождении медикаментозной терапии и лучевой.
  • Атрофический. Это форма относится к предраковым заболеваниям. Развивается при запущенных болезнях недугов пищевода. Под влиянием негативных факторов клетки слизистой атрофируются и перестают выполнять свои функции.
  • Эритематозный. Такая форма может быть острой или хронической. Характеризуется большим скоплением эрозий, которые сливаются в единую эритему. Появляется выраженная склонность к кровоизлияниям и кровоточивость.

Причины возникновения

Острая форма чаще появляется из-за какого-либо фактора кратковременного действия. Это могут быть:

  • инфекционные заболевания,
  • физическое воздействие (при введении зонда, ожог),
  • повреждение едкими химическими веществами,
  • аллергические реакции на пищевые продукты.

Наиболее тяжелые последствия возникают из-за химического поражения. При инфекционных поражениях причиной становится снижение иммунных сил организма.

Хронические формы появляются на фоне употребления алкоголя или острой пищи. Такое воздействие должно быть постоянным. Если человек работает с парами химических веществ без защиты органов дыхания, то развивается профессиональный эзофагит.

Хронические формы могут быть вызваны:

  • невыясненными причинами,
  • недостаточностью витаминов,
  • продолжительной интоксикацией,
  • нарушениями эвакуационной функции пищевода.

Если происходит заброс желудочного содержимого в пищевод, то развивается пептический эзофагит.

Признаки рефлюкс-эзофагита у взрослых и детей

Основным признаком у взрослых является появление изжоги. Она может развиться на фоне приема еды, при смене положения или при подъеме тяжестей. При запущенных стадиях этот признак носит постоянный характер.

Дополнительными симптомами выступает:

  • кислая отрыжка,
  • тошнота,
  • рвота,
  • боли во время глотания,
  • тяжесть в животе.

Иногда болевые ощущения появляются в области грудной клетки. Тогда они могут быть спутаны с симптомами стенокардии.

У детей младшего возраста беспокойство вызывают частые отрыжки. При взрослении может часто появляться рвота. Иногда появляются боли в области желудка. Такое заболевание плохо сказывается и на зубах. Поскольку происходит заброс кислого желудочного сока, нарушается правильное формирование эмали.

У детей эзофагит приводит к гиперреактивности бронхов. Поскольку пищевод короткий, постоянный заброс еды из желудка и соляной кислоты при смене положения приводит не только к раздражению слизистой. Небольшое количество сока может попадать в дыхательные пути, что приводит к частым бронхитам.

Симптомы острой формы

При острой форме симптоматика зависит от характера и степени поражения пищевода. Если болезнь носит поверхностный характер, то может возникать просто дискомфорт при употреблении кислой или горячей еды.

При тяжелой форме протекания болезни появляются сильные боли, которые отдают в область грудины, спины, шеи.

В редких случаях отмечается затруднённое глотание и сильная изжога. Если поражения пищевода особенно сильные, то появляется кровавая рвота и шоковое состояние.

Симптомы хронической формы

Хроническая форма развивается на фоне постоянного раздражения пищевода или при невылеченной острой форме.

Симптомы следующие:

  1. Частая отрыжка воздуха и неприятный запах изо рта.
  2. На языке образуется белый налет, который практически никогда не исчезает.
  3. Появляется навязчивый кашель. Его результатом становится осиплость голоса, бронхиты.
  4. Боль за грудной клеткой может исчезать и появляться снова.

Происходит стремительное развитие кариеса. Из-за желудочного сока меняется состав слюны. Кислые компоненты разъедают зубную эмаль.

Видео о том, как справиться с симптомами при рефлюкс-эзофагите:

Особенности заболевания при беременности

При беременности причиной развития заболевания является нарушение моторики пищевода и желудка, а также агрессивность желудочного содержимого. Развивается чаще во 2-3 триместре.

Практически 75% беременных страдают от появления изжоги, которая возникает в основном при смене положения, после употребления жирной или острой еды. Продолжаться изжога может от пары минут до нескольких часов.

Во время вынашивания ребенка происходит увеличение внутрибрюшного давления. В это же время мышцы, закрывающие проход из желудка в пищевод, находятся в расслабленном состоянии. Это и приводит к развитию рефлюкса, воспаления пищевода. Во время беременности единственным лечением является устранение с помощью медикаментов признаков изжоги.

Степени развития

При острой форме выделяют 4 степени поражения:

  • Первая. Обычно носит поверхностный характер. Образование язв и эрозивных дефектов не возникает. Отмечается гиперемия и отечность. Симптоматика на этой стадии отсутствует или слабо выражена.
  • Вторая. На толще слизистой формируются обширные эрозии, которые могут сопровождаться некрозом. Размер эрозий больше 5 мм. Изжога появляется при еде, появляется чувство жжения в груди после приема пищи.
  • Третья. Стенки пищевода меняются, поскольку поражение затрагивает все слои. Язвы начинают кровоточить, начинается формирование рубцов. Язвы покрывают меньше 75% пищевода. Для стадии характерной является выраженная симптоматика.
  • Четвертая. Язвы покрывают почти весь пищевод. Во рту появляется кислый привкус. Глотать становится больно, а дискомфорт распространятся на область груди и живота. На этой стадии увеличивается риск развития стеноза и рака пищевода.

Осложнения болезни пищевода

К осложнениям относят появление язв. Они могут кровоточить. Для устранения этой патологии назначается эндоскопическая операция.

Возможно появление стеноза. Он характерен для хронического течения. Появляется боль при глотании, чувство комка в горле.

Если эпителий пищевода видоизменяется, то может быть поставлен диагноз «Пищевод Барретта». Его опасность заключается в том, что в 10 раз увеличивается риск развития онкологических заболеваний.

Диагностика

Первые подозрения на эзофагит возникают при появлении симптоматики. Для диагностических целей назначаются инструментальные методы исследования.

Одним из первых происходит установление диагноза с помощью эндоскопа. С его помощью можно не только выявить очаги воспаления и эрозивные изменения, то и замену эпителия пищевода клетками желудка.

Проводится и исследование кислотности. Ее снижение или повышение свидетельствует о наличии рефлюкса. При снижении водородного показателя говорят о запросе желудочного содержимого. При повышении – о кишечного. Т

акая pH-метрия позволяет определить число и длительность эпизодов в нижний пищеводный отдел. Суточные показатели позволяют определить наиболее подходящую схему лечения.

Иногда вышеуказанный метод совмещают с импедасометрией. С его помощью происходит оценка особенностей работы пищевода и наличие гастроэзофагеальных рефлюксов.

Как избавиться от рефлюкс-эзофагита?

Лечение независимо от формы всегда комбинированное. Назначается диетотерапия, медикаменты и различные коррекционные мероприятия. Иногда целесообразно проведение хирургического вмешательства.

Лечение острой патологии

Если острый эзофагит вызван употреблением раздражающих веществ, первым делом проводится промывание пищевода и желудка. Проводится процедура только в стационаре.

В обратном случае возможно образование перфорации в месте повреждения органа. При необходимости назначаются обезболивающие препараты и проводится лечение, направленное на борьбу с шоковым состоянием.

Независимо от причины пациенту назначается постельный режим и диета. Это позволяет обеспечить более быстрое заживление пораженного участка. В некоторых ситуациях питание в первые дни пациент получает через гастрому.

Все лечение направлено на:

  • устранение заболевания, вызвавшего эзофагит,
  • обеспечение уменьшения нагрузки на больной орган,
  • назначение противовоспалительных медикаментов,
  • устранение осложнений.

Обычно пероральный прием лекарств максимально уменьшается или устраняется совсем. Поэтому пациенты получают нужные химические соединения с помощью капельниц или уколов. В особо тяжелых состояниях исключается прием еды и воды на 2-3 дня. Удовлетворение потребностей организма происходит за счет использования парентерального питания.

Лечение хронической патологии

Как и при лечении острой формы назначается диета и происходит устранение фактора возникновения проблемы. Во время обострений рекомендуется умеренное потребление протертой пищи комнатной температуры.

Необходимо исключить продукты, которые оказывают раздражающее влияние на слизистую. Также рекомендуется отказаться от курения и приема лекарств, влияющих на тонус сфинктера.

Лекарственная терапия включает прием:

  • Медикаментов, снижающих кислотность желудочно-кишечного сока.
  • Препараты, стимулирующие тонус кардии.

Дополнительно могут быть назначены физиотерапевтические методы, например, амплипульс, электрофорез. В крайних случаях назначается операция, в том числе резекция и пластика пищевода.

Прогноз и профилактика

Если течение болезни без осложнений, то прогноз благоприятный. Необходимо долгое время соблюдать диету, придерживаться правильного образа жизни.

В качестве профилактики рекомендуется избегать стрессов, не курить, не есть слишком острое, копчёное или кислое. Порции еды должны быть небольшими. Нельзя принимать лежачее положение сразу после еды. При хронической форме требуется регулярное посещение гастроэнтеролога. В этом случае показано ежегодное санаторно-курортное лечение.

Неэрозивная рефлюксная болезнь – PubMed

Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) является наиболее распространенным фенотипом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. По определению, пациенты с НЭРБ имеют типичные симптомы рефлюкса, вызванные внутрипищеводным рефлюксом желудочного содержимого, но не имеют видимых повреждений слизистой оболочки пищевода. Это отличается от пациентов с эрозивно-рефлюксной болезнью (ЭРБ) или пищеводом Барретта (ПБ), у которых при эндоскопии обнаруживаются явные повреждения слизистой оболочки пищевода.Только 50% пациентов с НЭРБ имеют патологическое воздействие кислоты на пищевод, что выявляется при 24-часовом мониторировании рН. Считается, что у пациентов с НЭРБ с физиологическим воздействием кислоты на пищевод и хорошей временной корреляцией симптомов с явлениями рефлюкса имеется гиперчувствительность пищевода, в то время как у пациентов без корреляции между симптомами и рефлюксом считается функциональная изжога. Возможно, но редко, когда НЭРБ переходит в тяжелую ЭРБ (т. е. LA степени C или D) или ПБ. У пациентов с НЭРБ и патологическим воздействием кислоты в пищевод двигательная дисфункция и нарушения кислотного рефлюкса сходны с таковыми у пациентов с ЭРБ и ПБ, в то время как у пациентов с НЭРБ с физиологическим воздействием кислоты в пищеводе наблюдаются минимальные отклонения и они не сильно отличаются от здоровых людей.Патологическим признаком, наиболее показательным для НЭРБ, является наличие расширенных межклеточных пространств в плоском эпителии, ультраструктурная аномалия, легко идентифицируемая при просвечивающей электронной микроскопии, а также при световой микроскопии. Симптоматическая реакция на эмпирическое исследование терапии высокими дозами ингибиторов протонной помпы (ИПП) является простой и полезной стратегией для установления диагноза НЭРБ, хотя гистология и рН-мониторинг могут быть полезны для подтверждения диагноза. Пациенты с НЭРБ страдают таким же снижением качества жизни, как и пациенты с эрозивным эзофагитом.Терапия направлена ​​на устранение или уменьшение симптомов и улучшение качества жизни. ИПП являются наиболее эффективными средствами для лечения НЭРБ, хотя они менее эффективны в облегчении симптомов, чем у пациентов с эрозивным эзофагитом. Лапароскопическая антирефлюксная хирургия является эффективной терапией для отдельных пациентов с НЭРБ, и ее результаты лучше при проведении в центрах с большим объемом операций.

Лечение неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ)

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) возникает, когда нижний пищеводный сфинктер (НПС) не закрывается должным образом, поэтому содержимое желудка просачивается назад или рефлюкс в пищевод.

У некоторых пациентов ГЭРБ может вызвать эрозивный эзофагит, состояние, которое вызывает воспаление, эрозии и язвы в пищеводе. Эрозивный эзофагит можно увидеть с помощью эндоскопа — инструмента со светом и камерой на нем, который позволяет медицинскому работнику визуализировать пищеварительную систему человека.

Но у многих людей есть то, что называется неэрозивной рефлюксной болезнью, или НЭРБ. При НЭРБ люди испытывают типичные симптомы ГЭРБ, вызванные кислотным рефлюксом, но у них нет видимых повреждений пищевода.

Лечение НЭРБ аналогично лечению эрозивной ГЭРБ. В зависимости от тяжести симптомов лечение может включать одно или несколько из следующих действий: изменение образа жизни, медикаментозное лечение или хирургическое вмешательство.

Универсальная группа изображений / Getty Images

Изменения образа жизни

По данным Американского колледжа гастроэнтерологии, образ жизни является составной частью лечения кислотного рефлюкса.

  • Потеря веса:  Если у вас избыточный вес или ожирение (что означает индекс массы тела выше 25), или если вы недавно набрали вес, настоятельно рекомендуется похудеть.Наука, стоящая за этим, заключается в том, что лишний вес на талии может увеличить внутрибрюшное давление, которое затем может вытолкнуть содержимое желудка в пищевод.
  • Рекомендуется приподнять изголовье кровати , особенно если симптомы рефлюкса усиливаются ночью и/или вы просыпаетесь ночью.
  • Отказ от курения и употребления алкоголя также может быть полезен, хотя в научных исследованиях не было окончательно доказано, что это изменение помогает при симптомах ГЭРБ.Тем не менее, многие поставщики медицинских услуг будут рекомендовать его в индивидуальном порядке.
  • Отказ от определенных продуктов также может быть полезен для лечения симптомов кислотного рефлюкса, особенно шоколада, кофеина, острой пищи, цитрусовых и газированных напитков. Это изменение может быть особенно полезным для людей, которые отмечают связь между своими симптомами и одним или несколькими конкретными продуктами.
  • Употребление пищи небольшими порциями (поскольку большие порции могут усилить восходящее давление на сфинктер пищевода) и воздержание от приема пищи по крайней мере за два-три часа до сна или лежания также могут быть полезными.

Лекарства

Ваш лечащий врач может порекомендовать отпускаемые без рецепта антациды, которые нейтрализуют кислоту в желудке, или лекарства, останавливающие выработку кислоты.

  • Антациды , такие как Маалокс, Миланта, Тумс и Ролайды, обычно являются первыми препаратами, рекомендованными для облегчения изжоги и других легких симптомов ГЭРБ. Многие бренды на рынке используют различные комбинации трех основных солей — магния, кальция и алюминия — с ионами гидроксида или бикарбоната для нейтрализации кислоты в желудке.Недостатком является то, что антациды имеют некоторые потенциальные побочные эффекты. Соль магния может вызвать диарею, а соли алюминия — запор. Соли алюминия и магния часто комбинируют в одном продукте, чтобы сбалансировать эти эффекты.
  • блокаторы h3 , такие как Tagamet, Pepcid, Axid и Zantac, препятствуют выработке кислоты. Они доступны по рецепту и без рецепта. Эти препараты обеспечивают кратковременное облегчение, но блокаторы h3, отпускаемые без рецепта, не следует использовать более нескольких недель подряд без надлежащего руководства поставщика медицинских услуг.
  • Ингибиторы протонной помпы включают Prilosec, Prevacid, Protonix, Aciphex и Nexium, которые отпускаются по рецепту. Prilosec доступен в безрецептурной форме (Prilosec OTC). Ингибиторы протонной помпы (ИПП) представляют собой группу препаратов, препятствующих высвобождению кислоты в желудке и кишечнике. Ингибиторы протонной помпы также не следует использовать более нескольких недель без указания врача.

1 апреля 2020 г. Обновление:  Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) объявило об отзыве всех лекарств, содержащих ингредиент ранитидин, известный под торговой маркой Zantac.FDA также рекомендовало не принимать безрецептурные формы ранитидина, а пациентам, принимающим ранитидин по рецепту, перед прекращением приема лекарств следует поговорить со своим лечащим врачом о других вариантах лечения. Для получения дополнительной информации посетите сайт FDA.

Хирургия

Хирургические варианты для людей с ГЭРБ включают лапароскопическую фундопликацию или бариатрическую операцию у людей, страдающих ожирением. При лапароскопической фундопликации верхняя часть желудка оборачивается вокруг нижней части пищевода.Кроме того, два новых эндоскопических метода лечения ГЭРБ — наложение швов и радиочастотная техника Stretta — были одобрены FDA. Решение о проведении операции является сложным и требует вдумчивых обсуждений между человеком и его или ее медицинскими работниками.

Неэрозивная рефлюксная болезнь – обзор

4.2.3 Контроль изжоги

Типичная изжога – это симптом, наиболее характерный для ГЭРБ. Оно определяется «как ощущение жжения в загрудинной области (за грудиной). 15 У многих пациентов боли не совсем соответствуют этому определению; боль не «жгучая» или не совсем «за грудиной». Они часто включаются в «изжогу» или называются «атипичной изжогой» и подлежат тем же протоколам лечения, что и типичная изжога.

Самая большая проблема лечения изжоги с помощью ИПП заключается в том, что его эффективность недостаточна . Несмотря на наличие большого количества данных, доказывающих эффективность ИПП при лечении эрозивного эзофагита, данные свидетельствуют о том, что эффективность ИПП при лечении изжоги гораздо меньше.

В Техническом обзоре Института Американской гастроэнтерологической ассоциации по лечению ГЭРБ, 15 , обобщен лучший анализ имеющихся данных: (1) у пациентов с эзофагитом показатель выздоровления составляет 83 % через 8 недель; (2) у пациентов с изжогой, у которых при эндоскопии обнаружен эзофагит, частота исчезновения симптомов составляет 56 % через 4 недели; (3) у пациентов с изжогой, у которых результаты эндоскопии отрицательны или не обследованы, частота исчезновения симптомов составляет 36,7% через 4 недели, что по-прежнему значительно выше, чем у плацебо.Изжога у больных с неэрозивной болезнью более устойчива к лечению.

Это удручающие показатели разрешения изжоги при наилучшей доступной терапии. Состояние многих из этих пациентов в некоторой степени улучшается, и они могут перестать считать, что изжога не причиняет беспокойства. Тем не менее, эти данные свидетельствуют о том, что общее утверждение о том, что 30% пациентов, лечащихся от ГЭРБ, недовольны своим лечением и что у 10% серьезно ухудшается качество жизни, является скорее преуменьшением, чем преувеличением.

Если проанализировать эти данные, предполагается, что изжога вызывается механизмом, отличным от эрозивного эзофагита тем, что она не контролируется в той же степени удалением кислоты из рефлюксата. Изжога также часто возникает у пациентов без эрозивного эзофагита (неэрозивная рефлюксная болезнь, НЭРБ). Устаревший в настоящее время тест Бернштейна, воспроизводящий изжогу при закапывании кислоты в дистальный отдел пищевода у пациентов без эрозивного заболевания, предполагает, что механизм изжоги не зависит от эрозивного заболевания.

Тот факт, что боль значительно уменьшается у большинства пациентов, получавших ИПП, позволяет предположить, что кислота является наиболее важным обезболивающим агентом рефлюксата. Значительное число пациентов, у которых изжога не проходит, свидетельствует о вовлечении других факторов, вероятно, связанных с тем, что рефлюкс ощелаченного желудочного содержимого продолжается у пациентов, получающих терапию ИПП. 11

Влияние рефлюкса подщелачивающего желудочного содержимого на изжогу было изучено методом импеданса у пациентов, у которых сохранялись симптомы на фоне адекватных доз ИПП. 16 Было показано, что появление симптомов у таких пациентов во многих случаях коррелирует с эпизодом рефлюкса, который выше pH 4 (т.е. слабокислый рефлюкс). Было показано, что у таких пациентов антирефлюксная хирургия эффективна для купирования симптомов. 17 Это указывает на то, что у некоторых пациентов ИПП может заживлять эрозии, но не устраняет полностью изжогу. Это говорит о том, что при возникновении рефлюкса некислотные молекулы в рефлюксате могут вызывать боль у пациентов без эрозивного заболевания.

Для понимания причины возникновения изжоги как сильнокислотным, так и слабокислотным рефлюксом у больных без эрозивного заболевания необходимо тщательное исследование плоского эпителия пищевода.

Нормальный плоский эпителий представляет собой многослойный непроницаемый эпителий. Это означает, что люминальные молекулы не могут проникнуть в эпителий. Во многом это связано с плотными контактами между клетками плоского эпителия (рис. 2.6).

Рисунок 2.6. Срез, показывающий нормальный плоский эпителий пищевода.Клетки плотно прилегают друг к другу, не разъединяясь. Отсутствие пространства между клетками делает нормальный плоский эпителий непроницаемым для проникновения любых молекул рефлюксата в эпителий. Это предотвращает стимуляцию ноцицептивных нервных окончаний в эпителии, а также молекулярные изменения в пролиферативных и стволовых клетках, находящихся в базальной области.

В исследовании Тулейнского университета Tobey et al. 18 показал с помощью электронного микроскопа, что увеличение межклеточных пространств является результатом воздействия кислоты на плоскоклеточный эпителий пищевода.Эндоскопические биопсии от 11 пациентов с рецидивирующей изжогой (у 6 был эрозивный эзофагит, у 5 был нормальный вид плоского эпителия при эндоскопии) и 13 контрольных пациентов (без симптомов или эндоскопических признаков рефлюкс-эзофагита) были исследованы с помощью трансмиссионной электронной микроскопии. В каждом образце проводили компьютерное измерение диаметра межклеточного пространства на электронных микрофотографиях. Диаметр межклеточного пространства был достоверно больше в препаратах больных с изжогой (независимо от наличия у них эндоскопических эрозий) по сравнению с контрольными препаратами.Диаметры пространства 2,4 мкм или более присутствовали у 8 из 11 пациентов с изжогой и ни у одного из контрольных пациентов. Авторы пришли к выводу, что расширение межклеточных пространств является признаком рефлюксного повреждения плоского эпителия.

В аналогичном исследовании с использованием просвечивающей электронной микроскопии Caviglia et al. 19 сообщили, что у пациентов с НЭРБ (типичная изжога с аномальным 24-часовым рН-тестом или без него) межклеточные пространства были значительно расширены по сравнению с контрольной группой (отсутствие симптомов, отрицательный результат исследования рН).Вилланаччи и соавт. 20 разработал воспроизводимую систему оценки (0-3 степени) для расширенных межклеточных пространств на основе исследования рутинных биопсий у 21 пациента с симптомами рефлюкса. Они показали, что увеличение степени расширения межклеточных пространств коррелирует с тяжестью симптомов рефлюкса и гистологической степенью эзофагита. Мы обычно видим расширенные межклеточные пространства в плоском эпителии у пациентов с ГЭРБ (рис. 2.7), но не используем это в качестве критерия для диагностики ГЭРБ, поскольку это изменение не является специфичным для ГЭРБ.

Рисунок 2.7. Плоский эпителий пищевода у человека с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Клетки разделены отеком («расширенными межклеточными пространствами»), в результате чего повышается проницаемость. Молекулы рефлюксата различного размера могут проникать в эпителий, стимулируя ноцицептивные нервные окончания и взаимодействуя с пролиферативными и стволовыми клетками в базальной и супрабазальной областях, вызывая генетические переключения, которые приводят к столбчатой ​​метаплазии.

Во всех этих исследованиях контрольная популяция была «нормальной».Таким образом, эти исследования предоставляют убедительные доказательства того, что расширение межклеточных пространств возникает в результате рефлюкса и является чувствительным индикатором индуцированного рефлюксом плоскоклеточного повреждения эпителия. Тест более чувствителен к ГЭРБ, чем 24-часовой рН-тест по данным Caviglia et al. 19 Однако не проводилось исследований для оценки специфичности этого результата для рефлюкса. Это потребовало бы сравнения с другими заболеваниями пищевода.

По нашему опыту, у пациентов с эозинофильным эзофагитом отмечается заметное расширение межклеточных пространств даже без симптомов рефлюкса (см.1,5; Глава 1). 21 Это позволяет предположить, что «расширенные межклеточные пространства» являются маркером неспецифического острого повреждения плоского эпителия, а не специфическим маркером ГЭРБ. Это причина, по которой я не использую его в качестве критерия для диагностики ГЭРБ.

Тоби и др. 22 в последующем исследовании показало, что воздействие на модель плоскоклеточного эпителия кролика in vitro кислотного и кислотно-пепсинового повреждения приводило к увеличению проницаемости эпителия. Они показали, что люминал соляной кислоты (pH 1.1) или смесь соляной кислоты (рН 2,0) плюс пепсин (1 мг/мл) в течение 30 мин вызывала линейное увеличение проницаемости для молекул декстрана 4–20 кДа, а также эпидермального фактора роста 6 кДа без грубых эрозий или гистологических признаков клеточного некроз. Трансмиссионная электронная микроскопия подтвердила наличие расширенных межклеточных пространств.

В своем обсуждении Tobey et al. 22 пришел к выводу, что в неэрозированном плоском эпителии пищевода, поврежденном кислотой, развиваются расширенные межклеточные пространства, что приводит к повышенной проницаемости.Это изменение проницаемости при воздействии кислоты или кислого пепсина является существенным, позволяя молекулам декстрана размером до 20 кДа (20 ангстремных единиц) и люминальному эпидермальному фактору роста при 6 кДа диффундировать через поврежденный кислотой эпителий и обеспечивая им доступ к рецепторам на эпителиальных базальных клетках. .

Из этого эксперимента становится ясно, что действие кислоты или кислого пепсина на плоский эпителий пищевода заключается в том, чтобы позволить любой молекуле рефлюксата в пределах диапазона размеров этого эксперимента диффундировать в эпителий на разную глубину.При серьезном повреждении молекулы могут достигать базальной области. Кислота, по сути, является ключом, вызывающим повреждение плоского эпителия, открывающим дверь для входа в эпителий множества молекул желудочного рефлюксата.

Тоби и др. 22 постулируют в своем обсуждении, что эпидермальный фактор роста, проникающий в эпителий, может стимулировать базальные клетки, вызывая гиперплазию базальных клеток, которая наблюдается при рефлюкс-эзофагите. Хотя в это трудно поверить, пока не будет показано, что эпидермальный фактор роста обычно присутствует в виде свободной молекулы в желудочном соке, эта концепция ценна.Как только плоский эпителий становится проницаемым для кислоты, он открыт для атаки каждой молекулой желудочного сока. Как Тоби и др. 22 , большие молекулы гораздо чаще, чем кислота, вызывают патологические изменения, возникающие в результате взаимодействия с рецепторами на клеточных поверхностях. Они с большей вероятностью также вызывают генетические изменения. Представление о том, что кислота несет прямую ответственность за все патологические изменения при ГЭРБ, скорее всего, неверно.

Вопрос о том, может ли эта повышенная проницаемость плоского эпителия объяснить симптомы изжоги и различия в скорости разрешения изжоги у разных пациентов, зависит от понимания иннервации плоского эпителия.

Плоский эпителий содержит немиелинизированные нервные окончания, которые невидимы при обычной микроскопии, но могут быть обнаружены с помощью специальных методов. 22 Некоторые из этих нервных окончаний в эпителии, вероятно, играют роль в генерации сенсорных афферентных импульсов в результате ноцицептивных стимулов. Нервные окончания имеются также в мышечном слое и адвентиции пищевода. Вероятно, они ответственны за восприятие дискомфорта и боли, вызванных механическим растяжением пищевода.Все сенсорные афференты проходят вверх по блуждающему нерву к ядру одиночного пути в продолговатом мозге. Несколько ноцицептивных афферентов от мышечной стенки проходят вверх по симпатическим нервам к спинному мозгу и к таламусу в латеральном спиноталамическом тракте.

В подслизистой оболочке и межкишечных сплетениях также имеются многочисленные ганглиозные клетки. С афферентными нервными волокнами слизистой оболочки и мышечной стенки они, вероятно, образуют локальные рефлекторные дуги, которые, вероятно, контролируют перистальтику и поддержание тонического сокращения мышц в сфинктерах.Существует очень мало данных об этих нейронных механизмах, за исключением демонстрации того, что они существуют. Пищевод, отделенный от всех внешних нервных связей, по-прежнему генерирует перистальтическое сокращение и поддерживает тонус сфинктера. 23

В этом превосходном исследовании, проведенном Институтом Кахаля в Мадриде, Испания, использовались пищеводы десяти кошек и трех макак-резусов. Пищеводы импрегнировали по всей длине четырехокисью осмия-иодидом цинка, методика, позволяющая распознать ход нервных волокон, различить их соединения и определить местонахождение их окончаний.

Нервные волокна, достигающие области базальной мембраны, исходят из дистальной части подслизистого нервного сплетения. Вблизи подслизистого сплетения немиелинизированные нервные волокна группируются в пучки и окружены общей шванновской протоплазмой. По соседству с базальным слоем они образуют субэпителиальное сплетение, состоящее из групп из двух-трех волокон, а затем полностью обособленных одиночных волокон, обычно связанных с капиллярами. Затем они проходят через базальную мембрану в виде одиночных волокон и извилистым путем поднимаются вверх между пространствами эпителиальных клеток.

Плотность нервных волокон в эпителии пищевода наибольшая в верхней и нижней частях непосредственно дистальнее глотки и в брюшной части пищевода соответственно. Эпителий средней части пищевода слабо иннервирован лишь редкими нервными волокнами.

Внутриэпителиальные нервные волокна раздваиваются внутри эпителия и имеют вид бусин из-за дилатации. Они свободно заканчиваются на разных уровнях в промежутках между эпителиальными клетками.В то время как некоторые из них заканчиваются в базальной зоне, а другие — в средней части эпителия, большинство волокон проходят вверх и заканчиваются вблизи поверхности, где они отделены от просвета цитоплазмой одной или двух эпителиальных клеток. Свободные окончания имеют различную форму, напоминающую бутоны или пуговицы, грушевидные или чашеобразные.

У здорового пациента без рефлюкс-индуцированной повышенной проницаемости плоского эпителия просветные молекулы не проникают в эпителий. Интраэпителиальные ноцицептивные нервные окончания не раздражаются; боли не возникает.Когда присутствует повышенная проницаемость, вызванная рефлюксом, молекулы увеличивающегося размера могут проникать в эпителий на большую глубину по мере увеличения размера расширенных межклеточных пространств, что, в свою очередь, зависит от степени повреждения.

Наличие у пациентов типичной изжоги без эрозивного эзофагита можно объяснить повышенной проницаемостью, вызванной кислотой, и наличием ноцицептивных сенсорных рецепторов в эпителии. Можно визуализировать две крайности:

1.

Легкая НЭРБ возникает в результате относительно легкого кислотного повреждения, которое приводит к увеличению проницаемости, что ограничивает проникновение небольших молекул (таких как H + ) в поверхностную область эпителия, стимулируя ноцицептивные рецепторы и вызывая изжогу. Когда этих пациентов лечат ИПП, происходит быстрое исчезновение изжоги по мере удаления кислоты из рефлюксата. Эпителий по-прежнему непроницаем для других более крупных молекул. Незначительная травма заживает, и эпителиальная непроницаемость возвращается.Это пациент, у которого изжога быстро купируется низкими дозами ИПП.

2.

Напротив, у пациента с более тяжелым неэрозивным повреждением наблюдается заметное увеличение проницаемости, что обеспечивает более глубокое проникновение H + , а также других более крупных молекул. Стимулируются нервные окончания на всех глубинах эпителия. Доминирующим стимулом ноцицептивного рецептора является H + , но другие молекулы также способны вызывать боль. Терапия ИПП приведет к быстрому, но частичному улучшению, основанному на удалении кислоты.Однако полное разрешение зависит от устранения повреждения эпителия. Если реверсия повреждения неполная и эпителиальная проницаемость остается аномальной, молекулы, отличные от H + в рефлюксате, могут продолжать стимулировать ноцицептивные рецепторы. Пациенты, у которых изжога не поддается лечению ИПП, относятся к этой группе, которая получила название «некислотный или слабокислотный рефлюкс».

Теперь становится более понятной разница между заживлением эрозивного эзофагита и устранением симптомов при терапии ИПП.Эрозии возникают в результате сильного повреждения и некроза плоского эпителия, вызванного кислотой. Это быстро исчезает, когда кислота нейтрализуется адекватными дозами ИПП. Вероятно, для регенерации интраэпителиальных нервных окончаний во вновь регенерированном плоском эпителии необходим значительный промежуток времени. Боль, возникающая из-за повышенной проницаемости неэрозированного плоского эпителия с интактной иннервацией, является изменением, которое труднее обратить вспять.

При оценке с помощью тщательно разработанных анкет примерно 30% пациентов с ГЭРБ, получающих ИПП в адекватных дозах, в значительной степени не удовлетворены качеством своей жизни; 10% серьезно недовольны.Это меньшинство по-прежнему страдает от сильной изжоги, которая мешает их жизни. Их образ жизни, особенно их диета и режим сна, часто меняются; они боятся есть и спят в неудобных позах, иногда их сон прерывается болью или ощущением удушья. Им может потребоваться увеличение дозы; лечение становится хроническим, а затем пожизненным. Могут появиться новые симптомы, такие как регургитация, хронический кашель и охриплость, которые не могут быть значительно улучшены медикаментозной терапией.

Если рассматривать реальные цифры, а не проценты, количество отказов ошеломляет.Поскольку примерно 20–30% взрослого населения США и Западной Европы страдают от изжоги, 2,3 число больных ГЭРБ огромно.

15–30% пациентов с ГЭРБ, неудовлетворенных качеством своей жизни, исчисляются десятками миллионов. Этих людей по-прежнему неэффективно лечат наркотиками, и они достигли неудобной кирпичной стены, и им предлагается несколько хороших вариантов, кроме «продолжать принимать наркотики». Лишь немногим из них предстоит антирефлюксная операция. 9 Многим пациентам, перенесшим операцию, оказывается помощь, но у некоторых возникают осложнения, создающие другой набор проблем. Плохая репутация антирефлюксной хирургии гарантирует, что менее 1% пациентов с тяжелой формой ГЭРБ перейдут к хирургическому вмешательству.

Разрыв между 30% неудовлетворенных лечением и 1% успешно прооперированных является индексом страданий этого заболевания. Эти миллионы молчаливых больных ГЭРБ каждый день глотают таблетки, несмотря на выраженные симптомы.В их жизни преобладают страх и дискомфорт своей болезни. Это не должно быть приемлемым.

Висцеральная гиперчувствительность при неэрозивной рефлюксной болезни

Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) определяется как наличие классических симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) при отсутствии повреждения слизистой оболочки пищевода (или пищевода Барретта), что определяется при осмотре при эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. он считается одним из двух основных фенотипов ГЭРБ, второй — эрозивный эзофагит (ЭО), при котором проявляются изъязвления или эрозии.ГЭРБ является распространенным явлением: по оценкам, у 20–44% населения Запада симптомы ГЭРБ проявляются не реже одного раза в месяц и 20% еженедельно.2 Доля таких пациентов с НЭРБ оценивается между 503 и 70%.4 Это признано. что ответ на стандартное кислотоподавляющее лечение у пациентов с НЭРБ на 20–30% ниже, чем у пациентов с ЭО. этого условия остается приоритетом.

Концепция висцеральной гиперчувствительности (ВГ) в настоящее время хорошо известна при различных явно воспалительных, а также функциональных желудочно-кишечных заболеваниях.7,8 В этом обзоре представлены молекулярные и физиологические основы ВГ, особенно в отношении кислоточувствительных рецепторов, и представлены доказательства того, что ВГ играет важную роль в патофизиологии НЭРБ.

ЭО И БОТАНИК: НЕПРЕРЫВНЫЕ ИЛИ ДИСКРЕТНЫЕ УСЛОВИЯ — РОЛЬ VH

В спектре ГЭРБ патофизиологическая связь ЭО и НЭРБ остается предметом дискуссий.9 Классическое и, возможно, интуитивное мнение о том, что НЭРБ является легкой формой ГЭРБ, которая со временем может прогрессировать до ЭО, подтверждается некоторыми физиологическими, анатомическими и гистопатологическими данными. Например, в то время как демонстрация воздействия кислоты не является требованием для определения ЭО или НЭРБ, существуют исследования, которые демонстрируют, что воздействие кислоты, определяемое 24-часовыми исследованиями рН, является ненормальным только у 45% пациентов с НЭРБ…

Конфокальная лазерная микроскопия при неэрозивной рефлюксной болезни — просмотр полного текста

Краткое резюме:

Изжогой или рефлюксной болезнью страдают около 20% американцев.У 50–70 % людей, перенесших эндоскопию по поводу рефлюксной болезни, пищевод выглядит нормально. Конфокальная лазерная микроскопия позволяет увидеть изменения в клетках, невидимые при обычной эндоскопии. Целью данного исследования является определение использования этого нового метода в диагностике рефлюкса у пациентов с нормальным пищеводом.


Состояние или болезнь Вмешательство/лечение
Кислотный рефлюкс Изжога Прибор: Cell~vizio (лазерная конфокальная микроскопия)

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) остается серьезной проблемой в Соединенных Штатах, от которой страдают около 20% американцев.Верхняя эндоскопия (ЭГДС) обычно используется для диагностики и оценки ГЭРБ на основании разрывов и эрозий слизистой оболочки. Однако в настоящее время из многочисленных исследований очевидно, что большинство пациентов с ГЭРБ (50-70%) имеют отрицательные результаты ЭГДС. Этих пациентов называют пациентами с «неэрозивной рефлюксной болезнью» (НЭРБ). Эндоскопический метод, который позволяет обнаруживать гистологические изменения во время эндоскопии в режиме реального времени и, таким образом, может диагностировать НЭРБ. Таким образом, мы предлагаем изучить чувствительность и специфичность CLM в прогнозировании НЭРБ.Мы предполагаем, что CLM может надежно диагностировать НЭРБ в соответствующих клинических условиях, основываясь на паттернах внутрипапиллярных капиллярных петель. Это будет пилотное исследование, после которого рандомизированное исследование оценит обратимость этих изменений после терапии ИПП согласно CLM

.

Спектр фенотипов рефлюкса – гастроэнтерология и гепатология

 

Abstract: Акцент на симптоматическом определении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у взрослых и детей способствовал широкому использованию кислотоподавляющих препаратов у пациентов с так называемыми типичными рефлюксными симптомами для лечения возможного кислото-опосредованного рефлюкса. болезнь.Диагностическое тестирование с эндоскопией верхних отделов пищевода, биопсией пищевода, амбулаторным мониторингом рефлюкса и/или эзофагеальной манометрией часто проводят, когда пациенты не реагируют оптимально на эти лекарства. Используя информацию из этого диагностического теста, ГЭРБ перешла от одного диагноза к фенотипическому спектру, и каждый фенотип имеет уникальные патофизиологические механизмы, управляющие восприятием симптомов. Понимание этих механизмов важно для разработки индивидуальных планов лечения и руководства терапевтическими вмешательствами.Цель этой статьи — обсудить различные фенотипы рефлюкса, полезность тестирования на пищеводный рефлюкс, механизмы, лежащие в основе симптомов, и стратегии лечения для каждого фенотипа.

 

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из наиболее частых заболеваний, встречающихся в амбулаторной гастроэнтерологической практике. До 15% взрослых и 10% детей сообщают о симптомах гастроэзофагеального рефлюкса не реже одного раза в неделю, изжога является наиболее частым симптомом желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а на ГЭРБ приходится 5.6 миллионов посещений офиса ежегодно в Соединенных Штатах. 1-3 В 2006 г. Монреальский консенсус формализовал определение ГЭРБ у взрослых как «состояние, которое развивается, когда рефлюкс содержимого желудка в пищевод вызывает неприятные симптомы и/или осложнения». 4 Педиатрические консенсусные рекомендации приняли аналогичное определение. 5 С акцентом на субъективные определения, основанные на симптомах, было широко распространено использование эмпирических препаратов, подавляющих кислотность, у пациентов с симптомами для лечения возможных симптомов, опосредованных кислотой.Однако в последующие годы появилась субпопуляция пациентов, у которых были так называемые типичные симптомы рефлюкса, но которые не реагировали на подавление кислотности, что позволяет предположить, что одна только кислота не может быть полностью ответственна за их симптомы рефлюкса. Рефрактерные симптомы, несмотря на подавление кислотности, побудили к проведению дополнительных диагностических исследований, проливающих свет на роль других факторов, влияющих на восприятие симптомов, таких как слабокислотный рефлюкс, гиперчувствительность пищевода, нарушения моторики и функциональные расстройства.В результате ГЭРБ стала более гетерогенным расстройством, концепция, которая была подчеркнута в Римской классификации функциональных расстройств пищевода IV 2016 года. 6
Признавая, что многие пациенты с типичными симптомами рефлюкса, которые подвергаются эндоскопическому обследованию, не имеют эрозивной рефлюксной болезни, эта классификация очертила различные фенотипы неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ) на основе результатов тестирования эзофагеального рефлюкса с помощью многоканального внутрипросветного импеданса (pH-MII). ): (1) истинная НЭРБ (аномальное воздействие кислоты на пищевод), (2) гиперчувствительность рефлюкса (нормальное воздействие кислоты на пищевод и положительная корреляция симптомов) и (3) функциональная изжога (нормальное воздействие кислоты на пищевод и отрицательная корреляция симптомов).Нынешняя концептуализация ГЭРБ как у взрослых, так и у детей в настоящее время представляет собой фенотипический спектр, а не единый диагноз, со сложным взаимодействием между физиологией, гиперчувствительностью и психологическими факторами, определяющими восприятие симптомов. Целью данной статьи является обсуждение спектра фенотипов у пациентов с типичными симптомами рефлюкса.

Определение типичных симптомов рефлюкса

Изжога и регургитация являются наиболее частыми симптомами рефлюкса у взрослых и традиционно считаются типичными симптомами ГЭРБ.Однако не всегда существует корреляция между наличием типичных симптомов и объективными показателями рефлюкса. В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании эзомепразола по сравнению с плацебо у пациентов с симптомами менее половины пациентов с аномальными рефлюксными тестами сообщили об изжоге или регургитации как о наиболее тревожных симптомах. 7 Аналогичным образом, в исследовании 62 взрослых с рефрактерными к ингибиторам протонной помпы (ИПП) симптомами, проходивших эндоскопию и тестирование pH-MII, Кандульский и его коллеги не обнаружили различий в частоте сообщения об изжоге или регургитации у пациентов с эрозивно-рефлюксной болезнью, НЭРБ, или функциональная изжога. 8 Сходные результаты были получены Savarino et al., в которых частота сообщений об изжоге и регургитации мало отличалась среди пациентов с НЭРБ, гиперчувствительностью к рефлюксу и функциональной изжогой. 9

Рекомендации по детскому рефлюксу отличают физиологический гастроэзофагеальный рефлюкс от патологической ГЭРБ на основании наличия неприятных симптомов и/или осложнений. 5,10 Однако этот диагноз, основанный на симптомах, усложняется тем фактом, что часто родители, а не пациенты, сообщают о беспокоящих симптомах.Кроме того, типичные симптомы рефлюкса у детей менее четко определены и могут значительно различаться в зависимости от возраста. Дети чаще всего сообщают о регургитации, боли в животе и кашле как о симптомах рефлюкса, независимо от того, имеют ли они эрозивное или неэрозивное заболевание. 11 Дети младшего возраста также часто сообщают об отказе от кормления. При обследовании детей с симптомами рефлюкса и их родителей Нельсон и его коллеги обнаружили, что боль в животе была наиболее частым симптомом ГЭРБ во всех возрастных группах, при этом гораздо меньше детей сообщали об изжоге или срыгивании. 12 В отличие от результатов исследований взрослых, отчеты о симптомах могут различаться в зависимости от фенотипа у детей; дети с НЭРБ сообщают о более высокой частоте срыгивания, а дети с функциональными расстройствами чаще сообщают о неспецифической боли в животе. 13

Диагностическое тестирование на рефлюкс

Испытание ингибитора протонной помпы

У пациентов с типичными симптомами рефлюкса ИПП обычно используются в качестве диагностического теста для определения того, вызваны ли симптомы кислотой, хотя исследования показывают, что этому тесту может не хватать чувствительности и специфичности, необходимых для диагностики.При вторичном анализе данных проспективного многонационального исследования DIAMOND пациентов с симптомами рефлюкса в учреждениях первичной медико-санитарной помощи Байцер и его коллеги обнаружили, что исследование ИПП имело низкую чувствительность и специфичность в выявлении ГЭРБ с положительным ответом на исследование в 69 случаях. % пациентов с ГЭРБ и у 51% лиц без ГЭРБ. 14 В ходе мета-анализа Numans и его коллеги также обнаружили, что краткосрочный тест на ИПП имел низкую чувствительность и специфичность при выявлении ГЭРБ при использовании аномального 24-часового исследования рН или эзофагита при эндоскопии в качестве эталонов. 15 Наконец, в проспективном исследовании пациентов с благоприятным ответом на ИПП, которые затем прошли тест pH-MII после терапии, де Бортоли и его коллеги обнаружили, что только 55% имели патологическое воздействие кислоты на пищевод, а у остальных пациентов была гиперчувствительность к рефлюксу. или функциональная изжога. 16 Полезность исследования ИПП дополнительно ограничивается отсутствием четких рекомендаций по дозировке, частоте и продолжительности, а также генетическими различиями в метаболизме ИПП. 15,17

Эндоскопия

Верхнюю эндоскопию обычно выполняют у пациентов с симптомами при подозрении на рефлюкс.Роль эндоскопического исследования заключается в оценке состояния слизистой оболочки при наличии тревожных симптомов, выявлении осложнений ГЭРБ, диагностике эрозивного и микроскопического эзофагита, а также в диагностике других заболеваний слизистой оболочки, которые могут имитировать ГЭРБ. Большинство пациентов с рефрактерными симптомами имеют в целом нормальные эндоскопические оценки; только у 30% взрослых с рефрактерными симптомами, изученными после подавления кислотности, имеется эрозивный эзофагит. 18,19 Распространенность эрозивного эзофагита у детей еще ниже, чем у взрослых. 20,21 Микроскопический эзофагит может помочь в диагностике ГЭРБ, хотя сам по себе этот признак недостаточно чувствителен или специфичен, поскольку микроскопический эзофагит может присутствовать у 15% бессимптомных здоровых людей. 8,22,23 В дополнение к диагностике микроскопического эзофагита биопсия полезна для исключения состояний, не связанных с ГЭРБ, таких как эозинофильный эзофагит (ЭоЭ).

Амбулаторный мониторинг рефлюкса

Суточное определение pH или pH-MII часто проводится у пациентов с рефрактерными симптомами, несмотря на терапию ИПП.Тест pH-MII часто считается золотым стандартом в диагностике ГЭРБ, поскольку он дает возможность определить общую рефлюксную нагрузку, выявляет как кислотный, так и некислотный рефлюкс, измеряет время воздействия кислоты на пищевод и оценивает корреляцию между симптомами и кислотностью или некислотностью. явления рефлюкса. Было показано, что некислотный рефлюкс, который можно обнаружить только при добавлении импедансометрии к мониторингу pH, является основным фактором симптомов как у детей, так и у взрослых. 24,25 Беспроводной мониторинг рН, устанавливаемый эндоскопически, также доступен для пациентов, которые не переносят трансназальный катетер, когда не вызывает беспокойства некислотный рефлюкс или если по клиническим показаниям требуется мониторинг в течение более 24 часов. 26 Референтные диапазоны были установлены для некоторых параметров pH-MII. Воздействие кислоты на пищевод обычно считается ненормальным, если рН ниже 4 на протяжении более 6% продолжительности исследования у взрослых и детей старшего возраста, не получавших лечения, 26 , хотя у здоровых бессимптомных новорожденных были зарегистрированы значения до 12%. 27 Пороговые значения ниже у пациентов, принимавших ИПП, и колеблются от 0,4% до 4,0% на основе исследования. 28,29 Критерии аномальной рефлюксной нагрузки менее четко определены.Верхний предел нормы для количества эпизодов рефлюкса, обнаруженных с помощью импеданса, во многих исследованиях часто составляет 73, хотя он может варьироваться от 57 до более чем 100 в зависимости от исследования и возраста пациента. 27,28,30 Хотя общее количество рефлюкса может быть частью головоломки при оценке симптомов пациента, существует мало данных, связывающих его с результатами лечения пациентов. 31

Показатели ассоциации симптомов

Дифференциация гиперчувствительности к рефлюксу и функциональной изжоги требует возможности точного измерения связи симптомов и рефлюкса во время 24-часового мониторинга рефлюкса.Существует 3 показателя ассоциации симптомов, используемых при интерпретации исследований pH-MII: (1) индекс симптомов (SI) рассчитывается путем деления количества зарегистрированных симптомов, связанных с рефлюксом, на общее количество зарегистрированных симптомов и умножения на 100 ( положительный SI ≥50%) 26,29 ; (2) индекс чувствительности к симптомам (SSI) представляет собой количество случаев рефлюкса, связанных с симптомами, деленное на общее количество случаев рефлюкса за 24 часа, умноженное на 100 (положительный результат SSI ≥10%) 32 ; и (3) вероятность ассоциации симптомов (SAP) рассчитывается путем вычисления статистической связи между симптомами и явлениями рефлюкса с использованием точного теста Фишера (положительный SAP ≥95%). 26,29

Несмотря на широкое распространение, эти индексы имеют ограничения. Во-первых, измерения ассоциации симптомов основаны на способности пациента точно сообщать о симптомах, нажимая на монитор событий. Однако было показано, что симптомы, о которых сообщают пациенты, имеют низкую точность по сравнению с объективной оценкой. 33 Кроме того, у детей младшего возраста часто возникают трудности с описанием симптомов, поскольку они не могут самостоятельно сообщать о симптомах. Во-вторых, очень мало данных об исходах, подтверждающих полезность этих измерений для дифференциации гиперчувствительности к рефлюксу от функциональной изжоги, и результаты неоднозначны.В то время как некоторые авторы обнаружили, что SAP имеет прогностическое значение для симптоматического улучшения, 34 другие обнаружили очень мало различий в рефлюксе или параметрах симптомов у SAP-положительных и отрицательных пациентов. 35 В-третьих, существуют ежедневные колебания показателей ассоциации симптомов, что может еще больше ограничить возможность интерпретировать результаты клинически значимым образом и может повлиять на фенотипические классификации. 35-37 Наконец, у пациентов, у которых не было большого количества эпизодов рефлюкса или которые сообщали лишь о нескольких симптомах во время исследования, индексы могут быть положительными только по чистой случайности. 36

Пищеводная манометрия

Пищеводная манометрия обычно используется для диагностической оценки симптомов рефлюкса у взрослых, когда она помогает в правильном размещении катетеров pH или pH-MII, оценивает перистальтику тела пищевода, описывает морфологию пищеводно-желудочного соединения и исключает моторику, не связанную с ГЭРБ расстройства. 29,38 Хотя нет доказательств в поддержку рутинного использования манометрии пищевода у детей с симптомами рефлюкса, она может быть полезна для оценки зубцов R и ретроградного болюсного потока, наблюдаемых при нарушениях жвачки, которые могут имитировать симптомы рефрактерного рефлюкса. 10

Диагностическое тестирование с включением или выключением ингибиторов протонной помпы

Диагностическое тестирование для оценки рефлюкса часто проводится, когда у пациента сохраняются неприятные симптомы, несмотря на пробную кислотосупрессивную терапию, хотя в последнее время наблюдается тенденция к тестированию даже до эмпирической терапии. До 32% взрослых в рандомизированных исследованиях и 45% пациентов в обсервационных исследованиях имеют рефрактерную изжогу и/или регургитацию, несмотря на ИПП. 39 Рефрактерные симптомы могут быть связаны с соблюдением режима лечения или дозировкой, наличием некислотного рефлюкса или рефлюкса желчных кислот, различиями в метаболизме ИПП из-за генетических полиморфизмов CYP2C19, другими заболеваниями слизистой оболочки пищевода, нарушениями моторики пищевода, висцеральной гиперчувствительностью и мозгово-кишечными факторами . 40-44 В результате этой сложности маятник качается в сторону рассмотрения диагностических тестов перед эмпирическим лечением для точного выявления эрозивно-рефлюксной болезни или ИПП-чувствительных EoE, поскольку предварительное лечение приведет к ложнонормальной эндоскопии. 45 Например, в проспективном когортном исследовании Gaddam et al. обнаружили, что у 10% пациентов, в конечном итоге диагностированных с НЭРБ, на самом деле была эрозивная рефлюксная болезнь, которая была неправильно классифицирована из-за использования ИПП. 46

Решение о проведении амбулаторного рефлюкс-теста на фоне терапии ИПП или без нее зависит от информации, требуемой врачом, и претестовой вероятности ГЭРБ.У пациентов с типичными симптомами, которые не ответили на кислотосупрессивную терапию, тестирование ИПП позволяет клиницистам определить наличие рефлюкса, естественное воздействие кислоты на пищевод и то, являются ли эти факторы причиной симптомов. Тестирование терапии ИПП полезно при попытке оценить, является ли субоптимальный ответ на медикаментозную терапию следствием неполного подавления кислотности, или при мониторинге ответа на терапию у лиц с патологической ГЭРБ в анамнезе. 6,26

Определение фенотипов рефлюкса на основе тестирования пищеводного рефлюкса

У большинства пациентов с персистирующими симптомами рефлюкса, которым проводится эндоскопия верхних отделов, результаты исследований нормальные.Этих пациентов традиционно объединяли в одну группу НЭРБ, в отличие от эрозивно-рефлюксной болезни. Тем не менее, самая последняя версия Римских критериев IV для функциональных расстройств пищевода выделила эту гетерогенную группу как спектр с различной степенью воздействия кислоты на пищевод и гиперчувствительность пищевода на основе результатов диагностического тестирования с верхней эндоскопией и pH-MII. 6 В результате на основе результатов этого диагностического исследования можно определить несколько различных фенотипов: истинная НЭРБ (патологическое воздействие кислоты в пищевод), гиперчувствительность к рефлюксу (нормальное воздействие кислоты в пищевод и положительная связь симптомов и рефлюкса как с кислотой, так и с некислотой). рефлюкс) и функциональную изжогу (нормальное воздействие кислоты на пищевод и отрицательную связь симптомов и рефлюкса), как описано ранее.В то время как НЭРБ является наиболее распространенным фенотипом у взрослых, большинство детей можно классифицировать как имеющие фенотип функциональной изжоги. 13,19,47

Механизмы рефлюксной гиперчувствительности и функциональной изжоги

Механизмы, лежащие в основе симптомов гиперчувствительности к рефлюксу и функциональной изжоги, при которых кислоты менее вероятны, являются многофакторными. Предлагаемые механизмы включают качество эпизодов рефлюкса, нарушение целостности слизистой оболочки, центральную и периферическую сенсибилизацию и психологические факторы.

Повышенная чувствительность пищевода может быть связана с качеством эпизодов рефлюкса. Исследования показали, что полный рефлюкс, эпизоды смешанного жидкостно-газового рефлюкса, слабокислый рефлюкс и нарушение химического клиренса могут вызывать симптомы у пациентов с гиперчувствительностью к рефлюксу. 48-51 Пациенты с повышенной чувствительностью пищевода также могут иметь измененную целостность слизистой оболочки. У пациентов с гиперчувствительностью к рефлюксу сообщалось о различных гистологических аномалиях, включая базально-клеточную гиперплазию, удлинение сосочков, инфильтрацию воспалительных клеток и расширение межклеточных пространств, хотя не всегда было показано, что они коррелируют с тяжестью симптомов. 8,52,53 Сообщалось о более высоких показателях микроскопического эзофагита у пациентов с гиперчувствительностью к рефлюксу по сравнению с контрольной группой или пациентами с функциональной изжогой, хотя у лиц с функциональной изжогой показатели аналогичны таковым у здоровых добровольцев. 23,54

Также, вероятно, присутствует некоторый компонент центральной и периферической болевой сенсибилизации. В недавнем исследовании, посвященном распределению ноцицептивных сенсорных нервных волокон слизистой оболочки у пациентов с НЭРБ, эрозивно-рефлюксной болезнью и пищеводом Барретта, а также в контрольной группе, Вудланд и его коллеги обнаружили значительно больше поверхностных проксимальных и дистальных афферентных нервов пищевода у пациентов с НЭРБ по сравнению с другими пациентами. группы. 55 Напротив, у пациентов с функциональной изжогой распределение афферентных нервных волокон в дистальном отделе пищевода было таким же, как и у здоровых бессимптомных пациентов, и обе группы имели значительно более глубокие нервные волокна по сравнению с пациентами с НЭРБ. 56 Висцеральная гиперчувствительность также, вероятно, играет роль в восприятии симптомов у пациентов с функциональной изжогой, которые имеют значительно более высокую механочувствительность к растяжению баллона и химиочувствительность к кислотной перфузии по сравнению со здоровыми людьми из контрольной группы или пациентами с НЭРБ. 57 Также сообщалось, что ряд генетических факторов риска и молекулярных биомаркеров, связанных с болью, связаны с повышенным восприятием симптомов, с вариациями субъединицы бета-3 G-белка, каналом временного потенциала рецептора, членом подсемейства ваниллоидов-1, протеазой- активированный рецептор 2, субстанция P и пептид, родственный гену кальцитонина, участвующие в гиперчувствительности пищевода. 58-61

Наконец, существует роль взаимодействия мозга и кишечника в восприятии симптомов.Функциональная изжога связана с другими функциональными расстройствами ЖКТ, что позволяет предположить наличие предрасположенности к болевому синдрому. 62 Психологический и физиологический стресс также влияет на восприятие боли пищеводными раздражителями. 63-65 Это бремя симптомов у пациентов с функциональной изжогой связано со значительным психосоциальным дистрессом, ухудшением качества жизни (КЖ), тревогой и депрессией. 66-68

Почему диагноз важен для руководства

Кислотное подавление

С патофизиологической точки зрения, ИПП приносят наибольшую пользу, когда у пациентов возникают кислотоопосредованные симптомы или осложнения, такие как эрозивный эзофагит, при которых скорость заживления достигает 95% в течение 8 недель после начала терапии ИПП. 69 Пациенты с истинной НЭРБ (определяемой как отрицательный результат эндоскопии и положительное измерение рН) имеют такие же показатели ответа на 4-недельное лечение ИПП, как и пациенты с эрозивно-рефлюксной болезнью. 70 Дети и подростки с НЭРБ также сообщают о значительном уменьшении изжоги, улучшении качества жизни и меньшем использовании препаратов неотложной помощи после 4-недельного испытания ИПП. 71 Темпы улучшения симптомов при применении ИПП менее впечатляющие у пациентов без патологической кислоты. Пациенты с гиперчувствительностью к рефлюксу и функциональной изжогой имеют более низкие показатели ответа на ИПП по сравнению с пациентами с НЭРБ. 16

Антагонисты гистаминовых рецепторов 2 (h3RAs)

также могут быть полезны при гиперчувствительности пищевода. Марреро и его коллеги рандомизировали 27 пациентов с симптомами с отрицательными результатами эндоскопии и аномальными результатами 24-часового исследования рН для приема либо 40 мг фамотидина, либо плацебо ежедневно в течение 4 недель. 72 Исследователи обнаружили значительное увеличение времени, вызывающего изжогу, в тестах перфузии пищевода с кислотой по сравнению с исходным уровнем в группе фамотидина по сравнению с группой плацебо, что позволяет предположить, что лекарство может играть роль в модуляции гиперчувствительности, связанной с кислотой, даже при эзофагите. нет.Этот эффект также может наблюдаться даже при отсутствии патологической кислоты. Сходные результаты были получены в рандомизированном плацебо-контролируемом перекрестном исследовании пациентов с функциональной изжогой, получавших в течение 7 дней пероральный прием ранитидина один раз в сутки, и пациентов, получавших плацебо, которые подвергались баллонному надуванию и инфузии кислоты. 73 Ранитидин значительно снижал чувствительность пищевода к кислоте при тестировании, проведенном в дни 1 и 7, хотя препарат не оказывал никакого влияния на сенсорные параметры наполнения баллона.Авторы предположили, что симптоматическое улучшение при приеме ранитидина связано с модуляцией болевых рецепторов пищевода, а не с заживлением слизистой оболочки, хотя необходимы дальнейшие исследования в этой области, чтобы понять основные механизмы. Длительное использование h3RA связано с тахифилаксией, и это также следует учитывать при лечении пациентов с гиперчувствительностью пищевода.

В то время как препараты, подавляющие кислотность, играют определенную роль в лечении НЭРБ и гиперчувствительности к кислотному рефлюксу, многие пациенты продолжают длительное время принимать препараты, подавляющие кислотность, несмотря на отсутствие признаков патологического кислотообразования при диагностическом тестировании.Gawron и его коллеги провели последующее обследование 90 пациентов с отрицательными результатами теста Bravo, pH или pH-MII и обнаружили, что 42% пациентов продолжали принимать ИПП при последующем наблюдении, несмотря на отрицательный результат теста. 74 Учитывая растущую озабоченность по поводу потенциальных рисков, связанных с длительным применением ИПП, прием кислотоподавляющих препаратов следует прекратить, если диагностические тесты не подтверждают симптомы, опосредованные кислотой.

Антирефлюксная хирургия

Было показано, что фундопликация значительно улучшает результаты у пациентов с НЭРБ.В исследовании долгосрочных результатов у пациентов с рефрактерными к ИПП симптомами и патологическим воздействием кислоты Broeders и его коллеги продемонстрировали значительное улучшение симптомов и качества жизни через 5 лет после фундопликации в когорте пациентов с положительным SAP и без него. 75 Недавнее ретроспективное когортное исследование показало, что примерно у двух третей пациентов с НЭРБ, перенесших фундопликацию, не было рецидивов изжоги или регургитации при наблюдении в течение более 5 лет. 76 Однако антирефлюксная хирургия может принести пользу даже пациентам без патологического воздействия кислоты на пищевод.В проспективном когортном исследовании Патель и его коллеги обнаружили, что у пациентов с гиперчувствительностью к рефлюксу может быть большее улучшение симптомов при хирургическом лечении, чем при медикаментозном. 77 В другом исследовании Broeders и коллеги также продемонстрировали значительное улучшение качества жизни, снижение использования ИПП, сокращение времени воздействия кислоты, уменьшение эзофагита и улучшение симптомов через 3 месяца после фундопликации у 28 пациентов с гиперчувствительностью к кислотному рефлюксу, рефрактерной к ИПП. 78 Пациенты с гиперчувствительностью к некислотному рефлюксу также могут получить пользу от антирефлюксной хирургии. 79,80

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) изучались при различных фенотипах рефлюкса. Viazis et al. рандомизировали 75 пациентов с гиперчувствительностью к рефлюксу для приема либо 20 мг циталопрама ежедневно, либо плацебо в течение 6 месяцев. 81 В конце исследования 62% пациентов, рандомизированных в группу циталопрама, не имели симптомов по сравнению с 33% в группе плацебо. 81 В рандомизированном перекрестном двойном слепом исследовании 10 пациентов с гиперчувствительностью к рефлюксу, которым выполнялась манометрия пищевода, Broekaert и коллеги обнаружили, что пациентам, получавшим циталопрам, требовался больший объем баллона, чтобы вызвать начальное восприятие и дискомфорт, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. 82 Пациентам, получавшим циталопрам, также требовалось более длительное время перфузии пищевода кислотой, чтобы вызвать первоначальное восприятие и дискомфорт. СИОЗС также могут быть полезны у пациентов с функциональной изжогой. Ostovaneh и соавт. рандомизировали пациентов, не ответивших на ИПП, с функциональной изжогой, получавших 20 мг омепразола в день, 20 мг флуоксетина в день или плацебо в течение 6 недель. 83 У пациентов, рандомизированных в группу флуоксетина, процент дней без изжоги увеличился больше, чем у пациентов, принимавших омепразол или плацебо.

Трициклические антидепрессанты

Трициклические антидепрессанты успешно применялись при лечении функциональных расстройств пищевода, таких как несердечная боль в грудной клетке, хотя несколько исследований оценивали их применение при рефлюксных фенотипах. 84 В рандомизированном двойном слепом перекрестном исследовании пациентов с изжогой и нормальной эндоскопией после терапии ИПП Forcelini et al. рандомизировали пациентов для получения 21-дневного нортриптилина и плацебо с 21-дневным периодом вымывания и оценивали вызванное кислотой Реакция головного мозга на функциональную магнитно-резонансную томографию. 85 В то время как нортриптилин снижал реакцию мозга на перфузию пищевода кислотой по сравнению с плацебо, не было различий между группами в отношении сообщения о симптомах или показателей качества жизни. Limsrivilai и соавт. рандомизировали пациентов, не ответивших на ИПП, с рефлюксной гиперчувствительностью, определяемой по pH-MII, или функциональной изжогой, получавших имипрамин в течение 8 недель по сравнению с плацебо. 86 Не было никаких существенных различий между группами по первичной конечной точке удовлетворительного купирования симптомов рефлюкса в любом фенотипе, хотя лечение имипрамином было связано с улучшением показателей качества жизни. 86

Другие лекарства

Ряд других препаратов был предложен для лечения симптомов НЭРБ в целом, хотя ни один из них не подвергался специальной оценке при использовании более поздних определений фенотипов рефлюкса. У пациентов с НЭРБ, получавших альгинаты в комбинации с ИПП, чаще наблюдалось полное исчезновение изжоги по сравнению с теми, кто принимал только омепразол. 87,88 Баклофен ингибирует кратковременную релаксацию нижнего пищеводного сфинктера и уменьшает количество эпизодов и симптомов кислотного и некислого рефлюкса как у взрослых, так и у детей с симптомами рефлюкса, но его применение ограничено неблагоприятным профилем побочных эффектов. 89-91 Прокинетики также изучались при НЭРБ, хотя в метаанализе добавление прокинетиков к ИПП не ассоциировалось со значительным улучшением симптомов, сокращением времени воздействия кислоты или эндоскопическим ответом. 92 Использование альгинатов, баклофена или прокинетиков не рекомендуется при лечении симптомов рефлюкса у детей. 10

Дополнительные методы лечения

Дополнительные методы лечения часто рекомендуются при лечении пациентов с рефрактерной изжогой, особенно с функциональной изжогой, хотя надежные данные в этой области отсутствуют.Имеются некоторые ограниченные данные, позволяющие предположить, что мелатонин может быть полезен для уменьшения симптомов изжоги у пациентов с функциональной изжогой по сравнению с нортриптилином или плацебо. 93 В небольших исследованиях у пациентов с функциональной изжогой было показано, что гипнотерапия, направленная на пищевод, акупунктура и глубокое дыхание уменьшают изжогу и гиперчувствительность пищевода, хотя биологическая обратная связь была менее полезной. 94-97 Имеются также некоторые данные об использовании когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) при лечении пациентов с функциональными расстройствами пищевода.Ли и его коллеги исследовали 115 пациентов с НЭРБ (диагностированной только на основании эндоскопии) и аффективными расстройствами, рандомизированно получавших только лекарство (омепразол и домперидон), только КПТ или лекарство плюс КПТ. 98 У пациентов, получавших любую КПТ, наблюдалось более значительное снижение показателей депрессии, тревоги и качества жизни по сравнению с пациентами, не получавшими КПТ. Также было показано, что КПТ помогает сократить время воздействия кислоты на пищевод и улучшить качество жизни у пациентов с наджелудочной отрыжкой. 99

Было предложено множество диагностических алгоритмов для оценки и лечения взрослых с беспокоящими симптомами рефлюкса, 6,26,29,84 , хотя для детей их существует немного. 10 Предлагаемый алгоритм подхода к детям старшего возраста с тревожными симптомами показан на рисунке.

Заключение

Изучение пациентов с типичными симптомами рефлюкса в эпоху ИПП пролило свет на сложность диагностики ГЭРБ. Благодаря недавним достижениям в диагностическом тестировании ГЭРБ перешла от одного диагноза к спектру фенотипов, каждый из которых имеет свои собственные лежащие в основе патофизиологические механизмы. Тестирование пищеводного рефлюкса позволило клиницистам определить, охарактеризовать и изучить эти фенотипы.Терапевтический подход к пациентам с симптомами рефлюкса сместился от подавления кислотности для всех пациентов к индивидуальной терапии, направленной на уникальный механизм для каждого пациента. Необходимы проспективные исследования как у детей, так и у взрослых, чтобы лучше уточнить распространенность этих фенотипов, выявить специфические факторы риска и разработать оптимальный индивидуальный план лечения для каждого пациента.

Эта работа была поддержана NIH NIDDK R01 DK097112 (RR), Исследовательским фондом Thrasher (LM) и Премией старшего исследователя программы трансляционных исследований Бостонской детской больницы (RR).У авторов нет соответствующих конфликтов интересов, которые следует раскрывать.

Каталожные номера

1. Эусеби Л.Х., Ратнакумаран Р., Юань Ю., Солаймани-Додаран М., Баззоли Ф., Форд А.С. Глобальная распространенность и факторы риска симптомов гастроэзофагеального рефлюкса: метаанализ. Кишка . 2018;67(3):430-440.

2. Singendonk M, Goudswaard E, Langendam M, et al. Распространенность симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у младенцев и детей: систематический обзор. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр . 2019;68(6):811-817.

3. Пири А.Ф., Крокетт С.Д., Мерфи К.С. и соавт. Бремя и стоимость заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени и поджелудочной железы в США: обновленная информация за 2018 г. Гастроэнтерология . 2019;156(1):254-272.e11.

4. Вакил Н., Ван Зантен С.В., Кахрилас П., Дент Д., Джонс Р.; Группа глобального консенсуса. Монреальское определение и классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: глобальный консенсус, основанный на фактических данных. Am J Гастроэнтерол .2006;101(8):1900-1920, викторина 1943.

5. Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C, et al; Североамериканское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания; Европейское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания. Руководство по клинической практике детского гастроэзофагеального рефлюкса: совместные рекомендации Североамериканского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (NASPGHAN) и Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN). J Педиатр Гастроэнтерол Нутр . 2009;49(4):498-547.

6. Aziz Q, Fass R, Gyawali CP, Miwa H, Pandolfino JE, Zerbib F. Функциональные расстройства пищевода. Гастроэнтерология . 2016;150(6):1368-1379.

7. Dent J, Vakil N, Jones R, et al. Точность диагностики ГЭРБ по анкете, врачам и пробному лечению ингибитором протонной помпы: Diamond Study. Кишка . 2010;59(6):714-721.

8. Кандульский А., Джехорек Д., Каро С. и соавт.Гистоморфологическая дифференциация неэрозивной рефлюксной болезни и функциональной изжоги у больных с ИПП-рефрактерной изжогой. Алимент Фармакол Тер . 2013;38(6):643-651.

9. Саварино Э., Пол Д., Зентилин П. и соавт. Функциональная изжога имеет больше общего с функциональной диспепсией, чем с неэрозивной рефлюксной болезнью. Кишка . 2009;58(9):1185-1191.

10. Rosen R, Vandenplas Y, Singendonk M, et al. Руководство по клинической практике детского гастроэзофагеального рефлюкса: совместные рекомендации Североамериканского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания и Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр . 2018;66(3):516-554.

11. Гупта С.К., Хассалл Э., Чиу Ю.Л., Амер Ф., Хейман М.Б. Представление симптомов неэрозивного и эрозивного эзофагита у детей. Научные раскопки . 2006;51(5):858-863.

12. Нельсон С.П., Чен Э.Х., Синиар Г.М., Кристоффель К.К.; Исследовательская группа педиатрической практики. Распространенность симптомов гастроэзофагеального рефлюкса в детском возрасте: педиатрическое практическое исследование. Arch Pediatr Adolesc Med .2000;154(2):150-154.

13. Mahoney LB, Nurko S, Rosen R. Распространенность неэрозивных фенотипов пищевода Rome IV у детей. J Педиатр . 2017;189:86-91.

14. Bytzer P, Jones R, Vakil N, et al. Ограниченная способность теста ингибитора протонной помпы выявлять пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2012;10(12):1360-1366.

15. Numans ME, Lau J, de Wit NJ, Bonis PA. Краткосрочное лечение ингибиторами протонной помпы как тест на гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь: метаанализ характеристик диагностических тестов. Энн Интерн Мед . 2004;140(7):518-527.

16. де Бортоли Н., Мартинуччи И., Саварино Э. и др. Реагирующие на ингибиторы протонной помпы пациенты, не подтвержденные как пациенты с ГЭРБ с помощью мониторинга импеданса и рН: кто они? Нейрогастроэнтерол Мотил . 2014;26(1):28-35.

17. де Леоне А., Тонини М., Доминичи П., Гросси Э., Пейс Ф.; Исследовательская группа EMERGE. Тест ингибитора протонной помпы при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: оптимальное пороговое значение и продолжительность. Раскопки печени Dis .2010;42(11):785-790.

18. Abdallah J, George N, Yamasaki T, Ganocy S, Fass R. У большинства пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, у которых терапия ингибиторами протонной помпы оказалась неудачной, также наблюдаются функциональные расстройства пищевода. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2019;17(6):1073-1080.e1.

19. Саварино Э., Зентилин П., Саварино В. НЭРБ: общий термин, включающий гетерогенные субпопуляции. Nat Rev Гастроэнтерол Гепатол . 2013;10(6):371-380.

20. Gilger MA, El-Serag HB, Gold BD, et al.Распространенность эндоскопических признаков эрозивного эзофагита у детей: популяционное исследование. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр . 2008;47(2):141-146.

21. Ристич Н., Милованович И., Радусинович М. и соавт. Сравнительный анализ различных диагностических подходов в выявлении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей. PLoS One . 2017;12(11):e0187081.

22. Vieth M, Mastracci L, Vakil N, et al. Толщина эпителия является маркером гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2016;14(11):1544-1551.e1.

23. Саварино Э., Зентилин П., Мастраччи Л. и соавт. Микроскопический эзофагит отличает пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью от пациентов с функциональной изжогой. J Гастроэнтерол . 2013;48(4):473-482.

24. Mainie I, Tutuian R, Shay S, et al. Кислотный и некислотный рефлюкс у пациентов с персистирующими симптомами, несмотря на кислотосупрессивную терапию: многоцентровое исследование с использованием комбинированного амбулаторного мониторинга импеданса и рН. Кишка . 2006;55(10):1398-1402.

25. Boeckxstaens GE, Smout A. Систематический обзор: роль кислотного, слабокислого и слабощелочного рефлюкса при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Алимент Фармакол Тер . 2010;32(3):334-343.

26. Роман С., Гьявали С.П., Саварино Э. и др.; Группа консенсуса ГЭРБ. Мониторинг амбулаторного рефлюкса для диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: обновление консенсуса Порто и рекомендаций международной группы консенсуса. Нейрогастроэнтерол Мотил . 2017;29(10):1-15.

27. López-Alonso M., Moya MJ, Cabo JA, et al. Суточный импеданс-pH-мониторинг пищевода у здоровых недоношенных новорожденных: частота и характеристики кислотного, слабокислого и слабощелочного гастроэзофагеального рефлюкса. Педиатрия . 2006;118(2):e299-e308.

28. Zerbib F, Roman S, Bruley Des Varannes S, et al; Groupe Français De Neuro-Gastroentérologie. Нормальные значения 24-часового импеданса рН глотки и пищевода у лиц, получающих и не получающих терапию, и воспроизводимость между наблюдателями. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2013;11(4):366-372.

29. Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, et al. Современный диагноз ГЭРБ: Лионский консенсус. Кишка . 2018;67(7):1351-1362.

30. Shay S, Tutuian R, Sifrim D, et al. 24-часовой амбулаторный одновременный мониторинг импеданса и pH: многоцентровый отчет о нормальных значениях у 60 здоровых добровольцев. Am J Гастроэнтерол . 2004;99(6):1037-1043.

31. Фурнари М., Толоне С., Саварино Э.Предостережение относительно чрезмерной интерпретации количества эпизодов рефлюкса при мониторинге рефлюкса при рефрактерной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2016;14(7):1060.

32. Bredenoord AJ, Weusten BLAM, Smout AJPM. Анализ ассоциации симптомов при амбулаторном мониторинге гастроэзофагеального рефлюкса. Кишка . 2005;54(12):1810-1817.

33. Кавитт Р.Т., Хиггинботэм Т., Слотер Дж.К. и соавт. Отчеты о симптомах ненадежны при амбулаторном мониторинге рефлюкса. Am J Гастроэнтерол . 2012;107(12):1826-1832.

34. Патель А., Саюк Г.С., Гьявали К.П. Показатели рН-импедансометрии пищевода, прогнозирующие исходы у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2015;13(5):884-891.

35. Чокси Ю., Слотер Дж. К., Шарда Р., Хиггинботэм Т., Лал П., Ваези М.Ф. Вероятность ассоциации симптомов не позволяет надежно отличить функциональную изжогу от гиперчувствительности к рефлюксу. Алимент Фармакол Тер .2018;47(7):958-965.

36. Слотер Дж. К., Гутте М., Раймер Дж. А. и соавт. Предупреждение о чрезмерной интерпретации индексов симптомов при мониторинге рефлюкса для рефрактерной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2011;9(10):868-874.

37. Penagini R, Sweis R, Mauro A, Domingues G, Vales A, Sifrim D. Непоследовательность в диагностике функциональной изжоги: полезность длительного беспроводного мониторинга pH у пациентов с рефрактерной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, рефрактерной к ингибиторам протонной помпы. J Нейрогастроэнтерол Мотил . 2015;21(2):265-272.

38. Gyawali CP, Roman S, Bredenoord AJ, et al. Классификация нарушений моторики пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: выводы международной консенсусной группы. Нейрогастроэнтерол Мотил . 2017;29(12).

39. El-Serag H, Becher A, Jones R. Систематический обзор: стойкие симптомы рефлюкса при терапии ингибиторами протонной помпы в первичной медико-санитарной помощи и общественных исследованиях. Алимент Фармакол Тер .2010;32(6):720-737.

40. Fass R, Sifrim D. Лечение изжоги, не отвечающей на ингибиторы протонной помпы. Кишка . 2009;58(2):295-309.

41. Хиллман Л., Ядлапати Р., Тулуват А.Дж., Берендсен М.А., Пандольфино Дж.Е. Обзор медикаментозной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, не отвечающей на ингибиторы протонной помпы. Рассечение пищевода . 2017;30(9):1-15.

42. Herregods TVK, Troelstra M, Weijenborg PW, Bredenoord AJ, Smout AJPM. Пациенты с рефрактерными симптомами рефлюкса часто не имеют ГЭРБ. Нейрогастроэнтерол Мотил . 2015;27(9):1267-1273.

43. Рихтер Ю.Е. Текущая диагностика и лечение подозреваемых симптомов рефлюкса, рефрактерных к терапии ингибиторами протонной помпы. Гастроэнтерол Гепатол (Нью-Йорк) . 2014;10(9):547-555.

44. Кацка Д.А., Пандольфино Дж.Е., Кахрилас П.Дж. Фенотипы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: где встречаются Рим, Лион и Монреаль [опубликовано онлайн 15 июля 2019 г.]. Клин Гастроэнтерол Гепатол . doi: 10.1016/j.cgh.2019.07.015.

45. Dellon ES, Liacouras CA, Molina-Infante J, et al. Обновленные международные согласованные диагностические критерии эозинофильного эзофагита: материалы конференции AGREE. Гастроэнтерология . 2018;155(4):1022-1033.e10.

46. Гаддам С., Вани С., Ахмед Х. и др. Влияние применения ингибитора протонной помпы перед эндоскопией на классификацию неэрозивной рефлюксной болезни и эрозивного эзофагита. Алимент Фармакол Тер . 2010;32(10):1266-1274.

47.Cheng F-KF, Albert DM, Maydonovitch CL, Wong RK, Moawad FJ. Категоризация пациентов с симптомами рефлюкса, направленных на определение рН и импеданса при отсутствии терапии. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2015;13(5):867-873.

48. Rohof WO, Bennink RJ, de Jonge H, Boeckxstaens GE. Увеличение проксимального рефлюкса в гиперчувствительном пищеводе может объяснить симптомы, устойчивые к ингибиторам протонной помпы у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Клин Гастроэнтерол Гепатол .2014;12(10):1647-1655.

49. Саварино Э., Зентилин П., Тутуян Р. и соавт. Рефлюкс импеданс-pH может отличить пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью от пациентов с функциональной изжогой. J Гастроэнтерол . 2012;47(2):159-168.

50. Эмерензиани С., Сифрим Д., Хабиб Ф.И. и соавт. Присутствие газа в рефлюксе усиливает восприятие рефлюкса у неэрозивных пациентов с физиологическим воздействием кислоты на пищевод. Кишка . 2008;57(4):443-447.

51. Frazzoni M, de Bortoli N, Frazzoni L, et al.Нарушение химического клиренса и целостности слизистой оболочки отличает гиперчувствительный пищевод от функциональной изжоги. J Гастроэнтерол . 2017;52(4):444-451.

52. Hungin APS, Molloy-Bland M, Scarpignato C. Возвращение в Монреаль: новый взгляд на симптомы и их причины, а также последствия для будущего ГЭРБ. Am J Гастроэнтерол . 2019;114(3):414-421.

53. Quitadamo P, Di Nardo G, Miele E, et al. Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей раннего возраста и подростков: есть ли связь между тяжестью симптомов и гистологической степенью пищевода? J Педиатр Гастроэнтерол Нутр .2015;60(3):318-321.

54. Вудланд П., Сифрим Д. Целостность слизистой оболочки пищевода при неэрозивной рефлюксной болезни. J Клин Гастроэнтерол . 2014;48(1):6-12.

55. Вудленд П., Шен Оой Дж.Л., Грасси Ф. и др. Поверхностные афферентные нервы слизистой оболочки пищевода могут способствовать рефлюксной гиперчувствительности при неэрозивной рефлюксной болезни. Гастроэнтерология . 2017;153(5):1230-1239.

56. Никаки К., Вудленд П., Ли С. и др. Иннервация слизистой оболочки пищевода при функциональной изжоге: ближе к здоровым бессимптомным субъектам, чем к пациентам с неэрозивной рефлюксной болезнью. Нейрогастроэнтерол Мотил . 2019;31(9):e13667.

57. Yang M, Li Z-S, Chen D-F, et al. Количественная оценка и характеристика висцеральной гипералгезии, вызванной растяжением пищевода баллоном и кислотной перфузией у пациентов с функциональной изжогой, неэрозивной рефлюксной болезнью и эрозивным эзофагитом. Клин Джей Пейн . 2010;26(4):326-331.

58. Киа Л., Пандольфино Дж. Э., Кахрилас П. Дж. Биомаркеры рефлюксной болезни. Клин Гастроэнтерол Гепатол .2016;14(6):790-797.

59. Патель А., Хасак С., Никс Б.Д., Саюк Г.С., Ньюберри Р.Д., Гьявали С.П. Генетические факторы риска восприятия симптомов ГЭРБ: обсервационное когортное исследование. Алимент Фармакол Тер . 2018;47(2):289-297.

60. Guarino MP, Cheng L, Ma J, et al. Повышенная экспрессия гена TRPV1 в слизистой оболочке пищевода у пациентов с неэрозивной и эрозивной рефлюксной болезнью. Нейрогастроэнтерол Motil. 2010;22(7):746-751, e219.

61. Yoshida N, Kuroda M, Suzuki T, et al.Роль ноцицепторов/нейропептидов в патогенезе висцеральной гиперчувствительности неэрозивной рефлюксной болезни. Научные раскопки . 2013;58(8):2237-2243.

62. de Bortoli N, Frazzoni L, Savarino EV, et al. Функциональная изжога сочетается с синдромом раздраженного кишечника чаще, чем с ГЭРБ. Am J Гастроэнтерол . 2016;111(12):1711-1717.

63. Fass R, Naliboff BD, Fass SS, et al. Влияние слухового стресса на восприятие внутрипищеводной кислоты у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Гастроэнтерология . 2008;134(3):696-705.

64. Naliboff BD, Mayer M, Fass R, et al. Влияние жизненного стресса на симптомы изжоги. Психосом Мед . 2004;66(3):426-434.

65. Wright CE, Ebrecht M, Mitchell R, Anggiansah A, Weinman J. Влияние психологического стресса на тяжесть симптомов и восприятие у пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом. J Психосом Рес . 2005;59(6):415-424.

66. Ядлапати Р., Тай М., Кифер Л., Кахрилас П.Дж., Пандольфино Дж.Е.Психосоциальный дистресс и ухудшение качества жизни связаны с тяжестью симптомов у пациентов, не ответивших на ИПП, с нормальным профилем импеданса и рН. Am J Гастроэнтерол . 2018;113(1):31-38.

67. Кессинг Б.Ф., Бреденурд А.Дж., Салех К.М.Г., Смаут А.Дж.П.М. Эффекты тревоги и депрессии у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2015;13(6):1089-1095.e1.

68. Билги М.М., Вардар Р., Йылдырым Э., Везнедароглу Б., Бор С. Распространенность сопутствующих психических заболеваний в подгруппах симптоматического гастроэзофагеального рефлюкса. Научные раскопки . 2017;62(4):984-993.

69. Sharma P, Shaheen NJ, Perez MC, et al. Клинические испытания: лечение эрозивного пищевода с помощью декслансопразола MR, ингибитора протонной помпы с новой двойной формулой отсроченного высвобождения — результаты двух рандомизированных контролируемых исследований. Алимент Фармакол Тер . 2009;29(7):731-741.

70. Weijenborg PW, Cremonini F, Smout AJPM, Bredenoord AJ. Терапия ИПП одинаково эффективна при четко определенной неэрозивной рефлюксной болезни и рефлюкс-эзофагите: метаанализ. Нейрогастроэнтерол Мотил . 2012;24(8):747-757, e350.

71. Gold BD, Pilmer B, Kierkuś J, Hunt B, Perez MC, Gremse D. Декслансопразол для облегчения изжоги у подростков с симптоматической неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Научные раскопки . 2017;62(11):3059-3068.

72. Марреро Дж.М., де Кестекер Дж.С., Максвелл Дж.Д. Влияние фамотидина на чувствительность пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Кишка . 1994;35(4):447-450.

73.Rodriguez-Stanley S, Ciociola AA, Zubaidi S, Proskin HM, Miner PB Jr. Однократная доза ранитидина 150 мг модулирует чувствительность пищевода к кислоте у пациентов с функциональной изжогой. Алимент Фармакол Тер . 2004;20(9):975-982.

74. Gawron AJ, Rothe J, Fought AJ, et al. Многие пациенты продолжают использовать ингибиторы протонной помпы после отрицательных результатов тестов на рефлюксную болезнь. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2012;10(6):620-655, викторина e57.

75. Бродерс Дж.А., Драайсма В.А., Бреденурд А.Дж., Смаут А.Дж., Бродерс И.А., Гусен Х.Г.Влияние анализа ассоциации симптом-рефлюкс на долгосрочный результат после фундопликации по Ниссену. Бр Дж Сург . 2011;98(2):247-254.

76. Krill JT, Naik RD, Higginbotham T, et al. Связь между реакцией на кислотоподавляющую терапию и эффективностью антирефлюксной хирургии у пациентов с экстраэзофагеальным рефлюксом. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2017;15(5):675-681.

77. Патель А., Саюк Г.С., Гьявали К.П. Распространенность, характеристики и результаты лечения рефлюксной гиперчувствительности, выявленной при рН-импедансометрии. Нейрогастроэнтерол Мотил . 2016;28(9):1382-1390.

78. Broeders JA, Draisma WA, Bredenoord AJ, et al. Гиперчувствительность пищевода к кислоте не является противопоказанием к фундопликации по Ниссену. Бр Дж Сург . 2009;96(9):1023-1030.

79. Frazzoni M, Conigliaro R, Melotti G. Параметры рефлюкса, измененные лапароскопической фундопликацией у 40 пациентов с изжогой/регургитацией, сохраняющейся, несмотря на терапию ИПП: исследование с использованием мониторинга импеданса-pH. Научные раскопки .2011;56(4):1099-1106.

80. Майни И., Тутуян Р., Агравал А., Адамс Д., Кастелл Д.О. Комбинированный многоканальный внутрипросветный импеданс-рН-мониторинг для отбора пациентов с персистирующим гастроэзофагеальным рефлюксом для лапароскопической фундопликации по Ниссену. Бр Дж Сург . 2006;93(12):1483-1487.

81. Viazis N, Keyoglou A, Kanellopoulos AK, et al. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина для лечения гиперчувствительного пищевода: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Am J Гастроэнтерол . 2012;107(11):1662-1667.

82. Broekaert D, Fischler B, Sifrim D, Janssens J, Tack J. Влияние циталопрама, селективного ингибитора обратного захвата серотонина, на гиперчувствительность пищевода: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Алимент Фармакол Тер . 2006;23(3):365-370.

83. Ostovaneh MR, Saeidi B, Hajifathalian K, et al. Сравнение омепразола с флуоксетином для лечения пациентов с изжогой и нормальной эндоскопией, у которых ингибиторы протонной помпы один раз в день оказались неэффективными: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Нейрогастроэнтерол Мотил . 2014;26(5):670-678.

84. Gyawali CP, Fass R. Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Гастроэнтерология . 2018;154(2):302-318.

85. Forcelini CM, Tomiozzo JC Jr, Farré R, et al. Влияние нортриптилина на реакцию мозга на болезненную инфузию желудочного сока у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью. Нейрогастроэнтерол Мотил . 2014;26(2):187-195.

86. Лимсривилай Дж., Чаратчароенвиттхая П., Паусавасди Н., Лилакусолвонг С.Имипрамин для лечения гиперчувствительности пищевода и функциональной изжоги: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Am J Гастроэнтерол . 2016;111(2):217-224.

87. Leiman DA, Riff BP, Morgan S, et al. Альгинатная терапия — эффективное лечение симптомов ГЭРБ: систематический обзор и метаанализ. Рассечение пищевода . 2017;30(5):1-9.

88. Саварино Э., де Бортоли Н., Зентилин П. и соавт. Альгинат контролирует изжогу у пациентов с эрозивной и неэрозивной рефлюксной болезнью. World J Гастроэнтерол . 2012;18(32):4371-4378.

89. Омари Т.И., Беннинга М.А., Сансом Л., Батлер Р.Н., Дент Дж., Дэвидсон Г.П. Влияние баклофена на моторику пищевода и гастроэзофагеальный рефлюкс у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: рандомизированное контролируемое исследование. J Педиатр . 2006;149(4):468-474.

90. Vadlamudi NB, Hitch MC, Dimmitt RA, Thame KA. Баклофен для лечения детской ГЭРБ. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр . 2013;57(6):808-812.

91. Вела М.Ф., Тутуян Р., Кац П.О., Кастелл Д.О. Баклофен уменьшает кислотный и некислотный постпрандиальный желудочно-пищеводный рефлюкс, измеряемый комбинированным многоканальным внутрипросветным импедансом и рН. Алимент Фармакол Тер . 2003;17(2):243-251.

92. Ren L-H, Chen W-X, Qian L-J, Li S, Gu M, Shi R-H. Добавление прокинетиков к терапии ИПП при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: метаанализ. World J Гастроэнтерол . 2014;20(9):2412-2419.

93. Басу П.П., Хемпол Х., Кришнасвами Н., Шах Н.Дж., Алоизиус М.М.Влияние мелатонина на функциональную изжогу: рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование. ОЖГаз . 2014;4(2):56-61.

94. Riehl ME, Pandolfino JE, Palsson OS, Keefer L. Осуществимость и приемлемость гипнотерапии, направленной на пищевод, при функциональной изжоге. Рассечение пищевода . 2016;29(5):490-496.

95. Dickman R, Schiff E, Holland A, et al. Клинические испытания: иглоукалывание по сравнению с удвоением дозы ингибитора протонной помпы при рефрактерной изжоге. Алимент Фармакол Тер .2007;26(10):1333-1344.

96. Бота С., Фармер А.Д., Нильссон М. и соавт. Предварительный отчет: модуляция тонуса парасимпатической нервной системы влияет на гиперчувствительность пищевода к боли. Кишка . 2015;64(4):611-617.

97. Шапиро М., Шанани Р., Табак Х., Абрамович Д., Скапа Э., Бройд Э. Функциональная боль в груди реагирует на лечение биологической обратной связью, а функциональная изжога – нет: в чем разница? Eur J Гастроэнтерол Гепатол . 2012;24(6):708-714.

98.Ли С., Дин Ф., Луо П. и др. Изучение терапевтических эффектов медикаментозной и когнитивно-поведенческой терапии у больных неэрозивной рефлюксной болезнью с эмоциональными расстройствами. Фронтовая психиатрия . 2018;9:115.

99. Glasinovic E, Wynter E, Arguero J, et al. Лечение наджелудочной отрыжки с помощью когнитивно-поведенческой терапии улучшает качество жизни и уменьшает кислотный гастроэзофагеальный рефлюкс. Am J Гастроэнтерол . 2018;113(4):539-547.

Лечение неэрозивной рефлюксной болезни (помимо ингибиторов протонной помпы)

?? Abstract

Распознавание неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ) как отдельного проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) было одним из наиболее важных достижений в области ГЭРБ за последнее десятилетие.Хотя определение НЭРБ не претерпело существенных изменений с годами, это расстройство приходится на большинство пациентов с ГЭРБ и тех, у кого лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП) оказалось неэффективным. Недавние разработки в области НЭРБ были сосредоточены в первую очередь на понимании ее патофизиологии и естественного течения. Внедрение мониторинга импеданса/рН пищевода привело к оценке других форм гастроэзофагеального рефлюкса, вызывающих НЭРБ. Терапевтические методы по-прежнему сосредоточены на подавлении кислотности, но растет понимание того, что при НЭРБ следует рассматривать и другие терапевтические стратегии.

?? Введение

Было продемонстрировано, что 44% населения США сообщают о симптомах, связанных с ГЭРБ, по крайней мере, один раз в месяц, а 20% — один раз в неделю.1,2 Кроме того, из-за тесной связи между ГЭРБ и индексом массы тела ( ИМТ), весьма вероятно, что распространенность ГЭРБ будет тесно связана с ожидаемым в будущем увеличением ИМТ.

Большинство пациентов с ГЭРБ относятся к одной из двух категорий: НЭРБ или эрозивный эзофагит. Два основных фенотипа ГЭРБ имеют разные патофизиологические и клинические характеристики.Более того, НЭРБ и эрозивный эзофагит явно различаются в отношении ответа на антирефлюксную терапию. Пациенты с НЭРБ имеют значительно более низкий уровень ответа на терапию ИПП, и, следовательно, они составляют большинство в группе рефрактерной изжоги.3,4

?? Определение

НЭРБ обычно определяют как наличие классических симптомов ГЭРБ при отсутствии повреждения слизистой оболочки пищевода при эндоскопии верхних отделов. Семинар Genval предложил зарезервировать определение НЭРБ для лиц, которые соответствуют определению ГЭРБ, но не имеют пищевода Барретта или явных эндоскопических разрывов слизистой оболочки пищевода (эрозии или изъязвления).5 Мы предложили определять НЭРБ как наличие типичных симптомов ГЭРБ, вызванных внутрипищеводным рефлюксом (кислым или слабокислым), при отсутствии видимых повреждений слизистой оболочки пищевода при эндоскопии.1

Недавно Монреальский международный консенсус определил ГЭРБ как состояние, которое развивается, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает вызывающие беспокойство симптомы, связанные с рефлюксом, и НЭРБ определяли по наличию этих симптомов при отсутствии разрывов слизистой оболочки пищевода.6

Исследования показали, что около 30–50% пациенты демонстрируют воздействие кислоты на пищевод в пределах физиологического диапазона.7 Римский комитет II по функциональным расстройствам пищевода рассматривал этих пациентов как имеющих функциональную изжогу, определяемую как «эпизодическое загрудинное жжение при отсутствии патологического гастроэзофагеального рефлюкса, патологических нарушений моторики или структурных объяснений». Эта подгруппа была далее разделена на 2 подгруппы. В первую вошли пациенты, которые продемонстрировали тесную временную связь между симптомами изжоги и кислотным рефлюксом, несмотря на физиологический диапазон воздействия кислоты на пищевод.На эту подгруппу «гиперчувствительного пищевода» приходится до 40% больных с функциональной изжогой7. Пациенты с гиперчувствительным пищеводом демонстрируют частичный ответ на лечение ИПП. 9 Напротив, в другой подгруппе (составляющей до 60% пациентов) корреляции между эпизодами изжоги и кислотным рефлюксом нет. Римский комитет III по функциональным расстройствам пищевода переопределил группу функциональной изжоги и, следовательно, НЭРБ, в первую очередь включив группу гиперчувствительного пищевода и пациентов с негативной ассоциацией симптомов, которые реагируют на лечение ИПП, обратно в группу НЭРБ (рис. 1).10

?? Рисунок 1. Алгоритм диагностики НЭРБ и функциональной изжоги на основе Римских критериев III.53

?? Лечение

В настоящее время ИПП считаются наиболее эффективным и безопасным средством лечения ГЭРБ. Клинические испытания показали, что эти агенты более эффективны, чем любые другие агенты, подавляющие кислотность, в лечении эрозивного эзофагита и облегчении симптомов, связанных с ГЭРБ. Более высокая эффективность ИПП также наблюдается у пациентов с НЭРБ.В недавнем метаанализе van Pinxteren et al. продемонстрировали, что относительный риск (ОР) ремиссии изжоги у пациентов с НЭРБ в плацебо-контролируемых исследованиях составил 0,68 (95% ДИ: 0,59–0,78) для ИПП по сравнению с плацебо и 0,84 (95% ДИ: 0,74–0,95) для гистамина-2. антагонисты рецепторов (h3RAs) по сравнению с плацебо.11 ОР для ИПП по сравнению с h3RAs составил 0,74 (95% ДИ: 0,53–1,03).

В ряде исследований оценивалась эффективность ИПП у пациентов с НЭРБ. В многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании с участием 209 пациентов омепразол в дозе 20 мг 1 раз в сутки сравнивался с плацебо в отношении контроля симптомов НЭРБ.12 Через 4 недели терапии у 57% пациентов в группе омепразола не было изжоги, у 75% не было регургитации кислым, а у 43% симптомы были полностью бессимптомными. В другом исследовании пациенты с НЭРБ были рандомизированы для получения омепразола в дозе 20 мг/сут, омепразола в дозе 10 мг/сут или плацебо.13 Исследователи обнаружили, что через 4 недели 46% пациентов получали омепразол в дозе 20 мг/сут, 31% пациентов получали омепразол в дозе 10 мг. /день, а 13% из тех, кто принимал плацебо, сообщили о полном исчезновении изжоги. Майнер и др. включили 203 пациента с НЭРБ, которые были рандомизированы для приема рабепразола в дозе 20 мг 1 раз в сутки или плацебо.Через 4 недели 56,7% пациентов, получавших рабепразол, сообщили об удовлетворительном облегчении симптомов по сравнению с 32,2% пациентов, получавших плацебо (P 14. Недавнее исследование, в котором использовалась беспроводная рН-капсула, показало, что ИПП могут нормализовать воздействие кислоты на пищевод у пациентов с НЭРБ в течение 48 часов). начального введения.15

В целом доля пациентов с НЭРБ, отвечающих на стандартную дозу ИПП, примерно на 20-30% ниже, чем у пациентов с эрозивным эзофагитом.В систематическом обзоре литературы суммарная частота симптоматического ответа ИПП составила 36,7% (95% ДИ: 34,1–39,3) у пациентов с НЭРБ и 55,5% (95% ДИ: 51,5–59,5) у пациентов с эрозивным эзофагитом. 27,5% при НЭРБ по сравнению с 48,9% при эрозивном эзофагите. Более того, у пациентов с НЭРБ наблюдается тесная связь между реакцией на терапию ИПП и степенью воздействия кислоты на пищевод. Чем больше дистальный отдел пищевода подвергся воздействию кислоты, тем выше доля пациентов с НЭРБ, сообщающих об исчезновении симптомов.13 Это противоположно тому, что наблюдалось у пациентов с эрозивным эзофагитом, у которых усиленное воспаление пищевода было связано с более низкой частотой ответа на ИПП один раз в день. Пациенты с НЭРБ также демонстрируют более длительное время задержки до устойчивого симптоматического ответа (в 2-3 раза) по сравнению с пациентами с эрозивным эзофагитом. Кроме того, пациенты с НЭРБ демонстрируют схожий симптоматический ответ на половинную и полную стандартную дозу ИПП-17, в отличие от пациентов с эрозивным эзофагитом, у которых наблюдается постепенное улучшение заживления и устранение симптомов.В одном исследовании время до первого и стойкого облегчения симптомов рефлюкса во время лечения ИПП у пациентов с НЭРБ оценивали с помощью опросника ReQuestTM. Пантопразол (20 мг/день) и эзомепразол (20 мг/день) обеспечивают одинаковое среднее время до облегчения первых симптомов (2 дня) и устойчивого облегчения симптомов (10-13 дней)18. Причина различий в параметрах терапевтического ответа между НЭРБ и эрозивным эзофагитом в первую очередь связано с общим включением субъектов с функциональной изжогой в группу НЭРБ.Однако, поскольку у большинства пациентов с НЭРБ наблюдается лишь незначительное патологическое воздействие кислоты на пищевод, даже после исключения пациентов с функциональной изжогой частота симптоматического ответа на ИПП у пациентов с НЭРБ остается ниже, чем у пациентов с эрозивным эзофагитом.

Поскольку ГЭРБ в основном является непрогрессирующим заболеванием, лечение многих из этих пациентов может основываться на симптомах. Таким образом, терапия ИПП по требованию или прерывистая терапия является привлекательной терапевтической стратегией для пациентов с НЭРБ в клинической практике.19, 20 Эти терапевтические подходы удобны, позволяют пациентам сохранять контроль, экономически эффективны и снижают вероятность восстановления секреции кислоты. Исследования показали, что прерывистая терапия ИПП или терапия по требованию при НЭРБ эффективна и связана с улучшением качества жизни, а также снижением затрат. Технология высвобождения, предназначенная для продления профиля зависимости концентрации в сыворотке от времени, что обеспечивает продолжительное подавление кислотности, была недавно оценена у пациентов с НЭРБ.Было показано, что декслансопразол в дозе 30 мг в день в течение 4 недель превосходит плацебо в обеспечении 24-часового дня и ночи без изжоги (54,9% против 17,5% и
80,8% против 51,7% соответственно).23

Роман терапевтические методы в настоящее время рассматриваются для пациентов с ГЭРБ и, в частности, для пациентов с НЭРБ. Основные области интереса включают улучшение подавления кислотности, снижение скорости транзиторной релаксации нижнего пищеводного сфинктера, снижение чувствительности пищевода и усиление моторики пищевода (рис. 2).

?? Рис. 2. Алгоритм лечения пациентов с рефрактерной НЭРБ [54]. Фентон и др. сравнили клинические результаты антирефлюксной хирургии у пациентов с эрозивным эзофагитом и пациентов с НЭРБ, продемонстрировав, что 91% против 56% сообщили об исчезновении изжоги, 24% против 50% сообщили о дисфагии после операции, и 94% против 79% были удовлетворены операцией. , соответственно.24

?? Лечение рефрактерной НЭРБ

Редукторы транзиторной релаксации нижнего пищеводного сфинктера (ТРСНЭС)

Было показано, что широкий спектр рецепторов участвует в запуске ТРСННП, что дает нам возможность разработать новые ингибиторы рефлюкса.25 Наиболее многообещающими среди них являются агонисты рецептора гамма-аминомасляной кислоты B (ГАМКВ) и антагонисты метаботропного глутаматного рецептора 5 (mGluR5), которые могут достигать высоких уровней ингибирования TLESR. – при лечении пациентов, у которых лечение ИПП (один или два раза в день) оказалось неэффективным.27,28 Баклофен снижал частоту TLESR на 40-60% и эпизоды рефлюкса на 43%; кроме того, он увеличивал базальное давление нижнего пищеводного сфинктера и ускорял опорожнение желудка.27-29 Было показано, что баклофен значительно уменьшает дуодено-гастроэзофагеальный рефлюкс (ДГЭР) и слабокислотный рефлюкс, а также связанные с ДГЭР симптомы.30,31 У пациентов с ДГЭР постоянная изжога, несмотря на лечение ИПП, использовались дозы до 20 мг 3 раза в день. Поскольку препарат проникает через гематоэнцефалический барьер, сообщалось о различных побочных эффектах, связанных с центральной нервной системой (ЦНС), в первую очередь включая сонливость. , спутанность сознания, головокружение, дурноту, сонливость, слабость и дрожь.Побочные эффекты, вероятно, являются важным ограничивающим фактором при рутинном использовании баклофена в клинической практике.

Арбаклофен плакарбил (также известный как XP19986) представляет собой новое транспортируемое пролекарство фармакологически активного R-изомера баклофена. В настоящее время он находится в стадии клинической разработки для лечения рефрактерной ГЭРБ. Арбаклофен плакарбил был разработан для эффективного всасывания в желудочно-кишечном тракте и быстрого метаболизма с высвобождением R-баклофена после всасывания. В отличие от баклофена, арбаклофен плакарбил хорошо всасывается в толстой кишке, что позволяет доставлять лекарство в виде препарата с замедленным высвобождением, что позволяет реже вводить дозу и, таким образом, снижать колебания экспозиции в плазме.Это, в свою очередь, может привести к потенциально более высокой эффективности за счет сочетания большей продолжительности действия, удобства для субъекта и лучшего профиля безопасности, чем у баклофена. пациенты. Этот мощный, селективный, отрицательный аллостерический модулятор (NAM) mGluR5, принимаемый в дозе 250 мг 3 раза в день, значительно уменьшал процент времени ниже pH 4 и продолжительность эпизодов симптоматического рефлюкса.В исследовании ADX10059 в целом хорошо переносился. Основываясь на этих предварительных данных, mGluR5 NAM ADX10059, по-видимому, играет потенциальную роль в клиническом лечении ГЭРБ.34 Однако 14 декабря 2009 г. компания Addex Pharmaceuticals Ltd. прекратила разработку ADX10059 из-за возможной связи с тяжелой печеночной недостаточностью. эффекты. Нежелательные явления возникали независимо от дозы и, по-видимому, были связаны с продолжительностью приема препарата.

?? Модуляторы висцеральной боли

До сих пор ни в одном исследовании не оценивалось значение модуляторов висцеральной боли у рефрактерных пациентов с ГЭРБ.Однако, учитывая тот факт, что большинство пациентов, у которых лечение ИПП оказалось неэффективным, относятся к группе НЭРБ и более чем у 50% пациентов с неудачным лечением ИПП (дважды в день) наблюдается отсутствие либо слабого, либо кислого рефлюкса, использование этих препаратов весьма привлекательно.35 36 Кроме того, можно утверждать, что модуляторы висцеральной боли могут быть полезны даже при слабокислом рефлюксе, который не связан с повреждением слизистой оболочки пищевода. Было показано, что модуляторы боли, такие как трициклические антидепрессанты, тразодон (тетрациклический антидепрессант) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), уменьшают боль в пищеводе у пациентов с некардиальной болью в груди.35,37,38 Считается, что висцеральный анальгетический эффект этих агентов является результатом их действия на центральную нервную систему и/или периферического действия на сенсорном афферентном уровне.

Модуляторы боли используются в дозах, не влияющих на настроение, и в настоящее время они представляют собой терапевтическую альтернативу, пока не станут доступны более новые специфичные для пищевода соединения. Побочные эффекты встречаются относительно часто и могут ограничивать их использование у определенных групп пациентов, таких как пожилые люди и пациенты с множественными сопутствующими заболеваниями.

?? Инъекции ботулинического токсина

В недавнем исследовании ботулинический токсин вводили путем пилорической инъекции 11 пациентам с рефрактерной ГЭРБ и ассоциированным гастропарезом.39 Заметное улучшение симптомов, связанных с ГЭРБ, которое коррелировало с улучшением симптомов, связанных с гастропарезом, и сцинтиграфией с опорожнением желудка. было продемонстрировано. Средняя продолжительность ответа составляет примерно 5 месяцев.40

?? Антирефлюксная хирургия

Недавнее хирургическое исследование показало, что рефрактерная ГЭРБ является наиболее частым показанием к антирефлюксной хирургии, что составляет 88% случаев.41 Интересно, что наиболее частым предоперационным симптомом, о котором сообщалось при неэффективности медикаментозного антирефлюксного лечения, была регургитация (54%). В целом 82% пациентов сообщили о полном исчезновении дооперационного симптома рефлюкса, а 94% были удовлетворены результатами операции. В другом исследовании с участием всего 30 пациентов с рефрактерной ГЭРБ, которые наблюдались в течение 12 месяцев, основными предоперационными симптомами были регургитация (93%) и изжога (60%). В конце 1 года наблюдения после операции все пациенты сообщили о полном исчезновении изжоги, а 86% сообщили об исчезновении регургитации.Уровень удовлетворенности пациентов операцией составил 87%.

Три недавних исследования показали, что положительный SI во время мониторинга импеданса-pH у пациентов, принимающих ИПП, может предсказать благоприятный ответ на медикаментозное или хирургическое лечение. Первое исследование Mainie et al. наблюдали за 19 пациентами, которые были рефрактерны к двойной дозе ИПП и перенесли успешную лапароскопическую фундопликацию по Ниссену.42 До операции у 18 из 19 пациентов был обнаружен положительный SI при комбинированном многоканальном внутрипросветном импедансометрии (MII)-pH (14 с некислотный и 4 с кислотным рефлюксом).После среднего периода наблюдения 14 месяцев у 16 ​​пациентов с положительным SI не было никаких симптомов. Второе исследование Becker et al. оценили 56 пациентов с персистирующими симптомами при однократном приеме ИПП и аномальном мониторировании MII-pH.43 У большинства этих пациентов позднее наблюдался значительно более высокий уровень ответа на удвоение дозы ИПП по сравнению с субъектами с нормальным мониторингом MII-pH. В третьем исследовании группа итальянских исследователей проспективно оценила результаты лапароскопической фундопликации по Ниссену у 62 пациентов, которые не реагировали на ИПП или не соблюдали режим лечения.44 Все хирургически леченные пациенты имели положительный мониторинг MII-pH. Общий уровень удовлетворенности пациентов составил 98,3%, и не было обнаружено различий в клинических исходах, основанных на предоперационных результатах MII-pH или манометрии. Был сделан вывод, что MII-pH предоставляет полезную информацию для лучшего отбора пациентов для антирефлюксной хирургии и что лапароскопическая фундопликация по Ниссену приводит к отличным результатам, прежде всего у пациентов с положительным мониторингом MII-pH или SI. К сожалению, все вышеупомянутые исследования были неконтролируемыми и не давали четкого описания того, вызваны ли симптомы остаточным рефлюксом.

?? Альтернативная медицина

Эффективность иглоукалывания была недавно оценена у пациентов с ГЭРБ, у которых не было эффекта от приема ИПП один раз в день.45 По сравнению с удвоением дозы ИПП (стандарт лечения) добавление иглоукалывания значительно лучше контролировало регургитацию, а также дневную и ночную изжогу. Это первое исследование, в котором предполагается, что альтернативные подходы к лечению висцеральной боли могут иметь значение у пациентов с ГЭРБ с постоянной изжогой, несмотря на терапию ИПП.

?? Психологическое лечение

Пациенты с плохой корреляцией симптомов с кислотным рефлюксом демонстрируют высокий уровень тревоги и истерии по сравнению с пациентами, у которых наблюдается тесная корреляция между симптомами и кислотным рефлюксом.46 В популяционных исследованиях было показано, что тревога и депрессия увеличивают количество сообщений о симптомах, связанных с ГЭРБ. Нойков и др. представили первые доказательства того, что ответ на лечение ИПП может зависеть от уровня психологического дистресса.47 Таким образом, было высказано предположение, что подгруппа пациентов, которые не реагируют на терапию ИПП, с большей вероятностью будут иметь психосоциальные сопутствующие заболевания, чем те, которые успешно лечится ИПП. У этих пациентов лечение, направленное на лежащую в основе психосоциальную аномалию, может улучшить ответ на терапию ИПП.

?? Future Therapy

В разработке лекарств для пациентов, которым не помогло лечение ИПП, применялись несколько направлений. К ним относятся более раннее и более глубокое подавление кислотности, снижение частоты ВСНПР, улучшение моторики пищевода и/или желудка, ослабление боли в пищеводе и слизистая оболочка пищевода.

Векам, комбинация ИПП и янтарной кислоты (активатор кислотной помпы, VB101), продемонстрировал антисекреторный эффект, не зависящий от приема пищи. Пероральное введение янтарной кислоты у людей проявляет ту же кислото-стимулирующую активность, что и пентагастрин.Это привело к усилению эффектов ИПП у крыс.48

AGN 201904-Z представляет собой медленно всасывающийся кислотоустойчивый про-ИПП, который быстро превращается в омепразол в системном кровотоке. Однократная пероральная доза обеспечивает продолжительную дозированную абсорбцию (CMA), которая продлевает время пребывания в плазме. Следовательно, активированные протонные насосы подвергаются воздействию препарата в течение более длительных периодов времени. В 5-дневном исследовании фазы I AGN 201904-Z приводил к значительно более выраженному подавлению кислотности, чем эзомепразол в дозе 40 мг в день.Ночное подавление кислотности было значительно выше при приеме AGN 201904-Z, чем при приеме эзомепразола в дозе 40 мг в день. AGN 201904-Z также уменьшил долю пациентов с эпизодами ночного прорыва кислоты (NAB) (25% против 100%).49

Тенатопразол — это ИПП на основе имидазопиридина с длительным периодом полувыведения из плазмы. Тенатопразол в дозе 40 мг в сутки обеспечивает лучший контроль кислотности в ночное время, чем эзомепразол в дозе 40 мг один раз в сутки. В одноцентровом, двойном слепом, двойном фиктивном, рандомизированном, 4-стороннем перекрестном исследовании, которое проводилось у 32 здоровых мужчин, S-тенатопразол-натрий вызывал значительно большее и более продолжительное дозозависимое 24-часовое и подавление ночной кислоты, чем эзомепразол 40 мг.50

Недавно была проведена оценка нескольких новых соединений, которые сочетают в себе ИПП и h3RA. Все они пока находятся на ранних стадиях разработки. Быстрорастворимый OX 17 представляет собой комбинацию фиксированных доз омепразола и фамотидина. Этот препарат прошел несколько фаз II/III клинических испытаний.51 Кроме того, недавно была запатентована комбинация h3RA с тенатопразолом.52 Необходимы дальнейшие исследования для определения эффективности этих соединений у пациентов с рефрактерной ГЭРБ.

Как упоминалось ранее, основное внимание при разработке лекарств для пациентов с рефрактерной ГЭРБ направлено на снижение TLESR и более мощное, раннее и последовательное подавление кислотности.Однако из-за различных причин неэффективности ИПП единая терапевтическая стратегия не может быть решением для всех пациентов. Вполне вероятно, что индивидуально подобранная терапия будет наиболее правильным подходом к лечению.

Используемые сокращения:
ГЭРБ = гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
НЭРБ = неэрозивная рефлюксная болезнь
ЭЭ = эрозивный эзофагит
Заведующий отделением гастроэнтерологии. Система здравоохранения Южной Аризоны, штат Вирджиния.3601 С. 6-я авеню
(1-111-GI). Тусон, Аризона 85723-0001 США.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.