Острый гангренозный аппендицит: Аппендицит: симптомы, причины, осложнения | Doc.ua

Содержание

что это, лечение, симптомы, причины

Среди воспалительных заболеваний, протекающих в организме человека, особую опасность представляют те, что связаны с брюшной полостью. Из-за сложности доступа к проблемному месту значительно затрудняется диагностика, а лечение может быть зачастую только оперативным. К одним из опасных заболеваний такого типа относится гангренозный аппендицит. От «классической» формы патологии он отличается тем, что в воспаленном червеобразном отростке происходит быстрый некроз ткани, который приводит к крайне тяжелым последствиям. К диагнозу часто добавляют определение «перфоративный», чтобы подчеркнуть опасность в случае разрыва.

Задать вопрос

Симптомы гангренозного аппендицита

Как и обыкновенная острая форма заболевания, воспаление дает о себе знать очень быстро — максимальный срок, в который происходит нагнетание симптомов, составляет 36 часов. При этом от обыкновенного аппендицита гангренозный отличается характером протекания. Боль, сопровождающая приступ, при этом подвиде выражена значительно меньше, что обусловлено массовым отмиранием клеток кишечника. Однако общее состояние может быть намного хуже из-за процессов интоксикации. Гангренозный аппендицит требует повышенной осторожности при осмотре и транспортировке больного, так как при нем велик риск разрыва. К симптомам болезни относятся:

  • боль различной интенсивности, которая дислоцируется сначала в области пупка, затем смещается к нижней правой стороне живота;
  • множественные позывы к рвоте, после которых не наступает облегчение;
  • сухость языка, обложной коричневый налет;
  • общая слабость, тошнота, озноб, холодный пот;
  • повышение температуры не наблюдается — в отличие от обыкновенного аппендицита;
  • учащенный пульс при низком артериальном давлении;
  • синдром «напряженного живота», малейшее прикосновение к нему вызывает резкую боль.

При появлении совокупности симптомов необходимо незамедлительно вызывать скорую помощь. До прибытия медицинской бригады больному ни в коем случае нельзя принимать обезболивающие или какие-либо другие препараты.

этиология, патогенез, классификация, а также варианты его рецидивирующего и хронического течения

Хирургическое лечение аппендицита отрабатывалось, внедрялось на рубеже XIX и XX веков. В первой четверти XX века хирургическое лечение вытеснило консервативную терапию.

В этот же период многие ученые, увлеченные идеями Дарвина, с энтузиазмом выискивали рудименты в организме человека. В первоначальный список вошло около 180 рудиментов. Увлеченные практики вслед за теоретиками быстро решали проблему рудиментов оперативным путем. Особенно досталось кишечнику: практиковалось даже удаление толстой кишки, так как считалось, что тем самым организм освобождался от гнилостных бактерий.

С аппендиксом тем более не церемонились, его удаляли попутно, чтобы он не создавал проблемы в будущем [4].

По мере накопления знаний о функциях органов список рудиментов сократился до нуля. Реабилитирован и червеобразный отросток, выполняющий сложные и важные функции.

Функции аппендикса

Аппендикс относится к лимфоидным органам. Стенки отростка имеют значительно большее количество лимфоидных образований, чем другие отделы кишечника. Так, в последние месяцы утробной жизни в стенке слепой кишки и отростке выявляют по 5-7 лимфоидных фолликулов (ЛФ) на 1 см2. В детском и юношеском возрасте количество ЛФ в отростке увеличивается до 50-60 на 1 см2, а в слепой кишке остается на прежнем уровне. Увеличение количества и размеров ЛФ в стенке отростка происходит до 16 лет. Общее количество ЛФ в аппендиксе у подростков в среднем около 655, что в 11/2 раза больше, чем в стенках пищевода, и лишь на 50% меньше общего количества ЛФ в тонкой кишке. В пожилом и старческом возрасте наблюдается уменьшение числа и размеров ЛФ.

В ЛФ выделяют купол, крону, зародышевый центр. Периферическую часть узелка занимает (мантийная) Т-зона, где соотношение Т- и В-лимфоцитов варьирует от 14:1 до 20:1. В-зона: IgA- и IgM-продуцирующие лимфоциты обнаружены в центральных отделах ЛФ, IgG – по периферии. Аппендикс является важным органом для формирования В-зон органов иммунной системы в онтогенезе и участвует в иммунных реакциях. Вновь образованные лимфоциты и антитела не только используются в месте их возникновения (аппендиксе), но и распространяются по сосудистому руслу, достигая грудного протока, лимфатических узлов и селезенки [10, 22].

Через эпителий, покрывающий ЛФ отростка, происходит постоянная миграция лимфоидных клеток. За 1 мин в просвет кишечника поступает от 18 до 36 тыс. лимфоидных клеток [12].

Аппендикс выполняет секреторную функцию, выделяя аппендикулярный сок в количестве от 0,8 до 3,5 мл за час, его pН равна 8,3-8,9 (щелочная среда). Секрет содержит сиаловую кислоту, которая выполняет защитную, бактерицидную функцию [12]. Отросток имеет очень богатую иннервацию. Его нервный аппарат содержит не только зрелые нервные образования, но и незрелые – нейробласты, что указывает на непрерывное обновление нервного аппарата на протяжении всей жизни [8].

Лимфоидный аппарат отростка может выполнять роль резервного иммунного органа вследствие устойчивости к повреждающим факторам, вызывающим дисфункцию в других звеньях иммунной системы [4, 24].

Аппендэктомия в некоторой степени снижает как риск возникновения болезни Крона и язвенного колита, так и тяжесть их течения [29]. После удаления отростка лучше идет приживление пересаженных органов – это все примеры возникающей иммуносупрессии после аппендэктомии [24].

В состав илеоцекальной области входит аппендикс, слепая кишка с баугиниевой заслонкой и конечный участок подвздошной кишки. Выпадение любого звена этой системы не только неизбежно вносит изменения в ее статику, но и вызывает существенные функциональные нарушения. Роль илеоцекального отдела в процессе пищеварения очень важна. Он дифференцирует объем химуса и время поступления его в толстую кишку, оказывает существенное влияние на моторную деятельность всей пищеварительной системы [9].

Тяжело протекающие кишечные инфекции и проводимая антибактериальная терапия могут «очистить» кишечник от полезных бактерий и тогда на помощь приходит червеобразный отросток. «Аппендикс – надежное хранилище для бактерий» – это мнение W. Parker – одного из исследователей функции аппендикса (Университет Дьюка, США, 2009 г.). Отросток является своеобразной «фермой», где размножается полезная микрофлора и прежде всего кишечная палочка. Из отростка идет ее постоянное поступление в толстую кишку, где она препятствует размножению патогенной флоры [26, 35].

Червеобразный отросток выполняет эндокринную функцию, выделяя ряд ферментов, которые влияют на процессы пищеварения и на деятельность других органов брюшной полости [21, 24]. Удаление нормального аппендикса у беременной увеличивает риск выкидыша в 3 раза [17].

Острый аппендицит

Острый аппендицит (ОА) – неспецифическое инфекционное воспаление червеобразного отростка.

Этиология и патогенез острого аппендицита

Развитие ОА связывают с двумя факторами – обструкцией и инфекцией. Обструкцию отростка выявляют у 30-40% больных ОА, ее вызывают инородные тела, фекалиты и пр. Обструкция отростка обусловливает повышение внутриаппендикулярного давления, приводящее к сдавливанию сосудов, развитию ишемии, нарушению трофики слизистой, что в итоге и активизирует аутофлору в аппендиксе. В 60-70% наблюдений дебют ОА связывают с вирусной инфекцией, которая, повреждая слизистую отростка, делает ее более уязвимой к заселению бактериями [6, 36].

Инфекция всегда вызывает значительную гиперплазию ЛФ, что иногда приводит к полной обструкции отростка без участия инородных тел [6, 8].

Роль инфекции, в частности вирусной, а также иммунологические аспекты при ОА отражены в диссертационной работе, выполненной А.Е. Али-Ризой.

Этиологическая верификация: у 79,5% больных выявлена вирусно-бактериальная, у 7,7% – только бактериальная (кишечная палочка, клебсиелла, синегнойная палочка), у 12,8% – только вирусная (вирусы гриппа, парамиксовирусы, энтеровирусы, аденовирусы и наиболее часто выявляли ортовирусы и парамиксовирусы) инфекция.

Иммуноморфологическое исследование отростка при ОА выявило значительное снижение уровня IgА- и IgМ-содержащих клеток, особенно при флегмонозном ОА, а также повышение уровня IgG и семикратное увеличение уровня IgЕ, что может указывать на участие в патогенезе ОА и аллергического компонента, способствующего ограничению зоны действия антигена [2,13].

Классификация острого аппендицита

Есть более полутора десятка классификаций, написанных хирургами, и всего несколько классификаций, написанных патологами.

За какими специалистами должен сохраняться приоритет в создании новых классификаций – клиницистами или патологами?

Уже во времена первого знакомства с аппендицитом McBurney писал, что «поставить диагноз патологоанатомических изменений в отростке на основании клинических данных нельзя». По мнению патолога П.Ф. Калитеевского, «клинически определить форму ОА… с достоверностью нельзя не только до операции, но и на основании внешнего вида отростка. И только патолог с помощью микроскопа, притом иногда с большими затруднениями, может этого достигнуть» [11].

В монографиях, написанных клиницистами, приводится следующая классификация ОА: катаральный (поверхностный, простой), деструктивный (флегмонозный, апостематозный, флегмонозно-язвенный, гангренозный, перфоративный) [12, 15, 18].

Хотя клиницисты и называют свои классификации клинико-морфологическими, материал патологов в их изложении зачастую подается неточно. Например, в классификациях, написанных клиницистами, катаральный и простой (поверхностный) аппендицит отождествляются, хотя патологи их разделяли. Так, о катаральном аппендиците четко и ясно писал И.В. Давыдовский: «Катаральный аппендицит, как правило, не имеет отношения к классическому аппендициту и не является, как это думали раньше, ни начальной фазой, ни формой последнего… Вероятнее всего, что здесь имеет место отражение общего катарального состояния толстого кишечника или его части» [8]. А.И. Абрикосов в своей классификации, которая была и остается наиболее удачной из всех написанных, не выделял катаральный аппендицит [1].

I. Поверхностный аппендицит – первичный аффект.

II. Флегмонозный аппендицит:

1) простой флегмонозный;

2) флегмонозно-язвенный;

3) апостематозный: а) без прободения, б) с прободением.

III. Гангренозный аппендицит:

1) первичный гангренозный: а) без прободения, б) с прободением;

2) вторичный гангренозный: а) без прободения, б) с прободением.

Далее следует коснуться форм и стадий ОА.

В 70-80-х годах прошлого столетия возникла полемика между хирургами. Одни стали отрицать стадийность, выделяя только отдельные формы аппендицита, другие признавали стадийность, но отрицали отдельные формы. Дискутировали в основном клиницисты, к сожалению, не опираясь на работы патологов [14, 16].

И.В. Давыдовский выделял две формы ОА: «Под формами следует подразумевать особые черты процесса, уклонения его от типового развития или с самого начала, или в дальнейшем течении. Сюда относится гангренозный аппендицит (ГА), а также абортивные формы аппендицита, ограничивающиеся формированием ряда поверхностно лежащих первичных аффектов без дальнейшего их развития в язвенные и флегмонозные процессы» [8].

Исследования последних лет подтверждают эту точку зрения. Так, по гипотезе Edward Livingstone (Техасский университет, США, 2009 г.), перфорация воспаленного отростка происходит не всегда, независимо от того, как много времени прошло от начала заболевания. Не перфорирующее воспаление аппендикса связывается с вирусной инфекцией [36].

Воспалительный процесс чаще начинается в дистальной части отростка, где микроскопически выявляется первичный аффект в виде дефекта из фибрина и лейкоцитов. Так возникает простой (поверхностный) ОА [1, 8]. Макроскопически отросток не изменен, поэтому клинически трудно отличить дебют ОА со структурными очаговыми изменениями в виде первичного аффекта от вторичных, реактивных изменений, возникающих при заболевании кишечника или других органов [11].

На данном этапе простой аппендицит является первоначальной стадией, а при спонтанном разрешении – отдельной формой.

Если процесс прогрессирует, то несколько первичных аффектов сливаются и все слои отростка оказываются инфильтрированы лейкоцитами. Эта стадия обозначается как простой флегмонозный (по А.И. Абрикосову) аппендицит. Это этапы двух стадий без деструктивных явлений. Об этом пишет и О.Е. Нифантьев: «Когда речь идет о простом флегмонозном аппендиците, то предполагается морфологическая форма, не сопровождающаяся деструкцией тканей» [15].

При простом флегмонозном аппендиците можно увидеть легкую гиперемию, минимальную отечность; при пальпации напряженность, ригидность. При ультразвуковом исследовании, тем более при лапароскопии данная стадия диагностируется. Чувствительность ультразвукового исследования при верификации аппендицита около 80%, специфичность – 85%. Видеолапароскопия обеспечивает в 98,1% наблюдений визуализацию отростка и постановку правильного диагноза [20, 21, 27].

При дальнейшей прогрессии ОА развиваются деструктивные варианты: флегмонозно-язвенный, апостематозный, эмпиема отростка.

Любой вариант деструктивного аппендицита может сопровождаться массивными кровоизлияниями в стенку и в просвет отростка. Тогда он имеет темно-красный, зеленовато-красный или черно-красный цвет. «Гангренозный» вид отростка обусловлен изменением пигмента крови под воздействием газов кишечника, в основном серосодержащих [11].

Изначально развивающийся ГА протекает без предшествующих стадий. Он возникает вследствие ангионевротического стаза, что ведет к омертвению и гангрене (первичный ГА) и бывает редко, или вследствие воспалительного тромбоза сосудов отростка, что также приводит к его гангрене (вторичный ГА) [1, 8]. При осмотре аппендикс выглядит дряблым, зеленовато-серым или черным, издает гнилостный запах [11].

Процессы восстановления после острого аппендицита

П.Ф. Калитеевский отмечает: «Относительно легкие формы воспаления, как очаговая и даже флегмонозная, являются обратимыми процессами, не оставляющими грубых рубцовых изменений… острые поражения, даже язвенного характера, дефекты слизистой оболочки заживают без рубцов (брюшной тиф, дизентерия, операционные разрезы)» [11].

Описание И.В. Давыдовским значительного восстановления отростка при тяжелой деструкции: «Замедление регенерации может быть связано с интенсивностью флегмонозных и язвенных поражений… Диффузный флегмонозно-язвенный аппендицит ведет к гнойному расплавлению слизистой оболочки. Развивающаяся в дальнейшем грануляционная ткань приводит к формированию диффузных рубцовых полей, перекрывающихся со стороны просвета новым цилиндрическим эпителием» [8]. Восстанавливается и лимфоидная ткань: «Новообразование лимфоидной ткани в виде лимфатических фолликулов … происходит по ходу соединительнотканных прослоек … в стенке червеобразного отростка» [7].

В приведенных выдержках описаны возможности аппендикса к восстановлению при ОА. Но возникает вопрос, сохраняется ли риск развития рецидивирующего или хронического аппендицита.

Что касается рецидивирующего аппендицита (РА), то он никем не отрицается.

Рецидивирующий и гранулематозный аппендицит

Причиной РА может явиться отсроченная аппендэктомия при аппендикулярном инфильтрате (АИ) или аппендикулярном абсцессе (АА) [17]. Гистоморфологическое исследование отростка при РА позволяет выявить признаки затяжного воспалительного процесса, а иногда и гранулемы, которые, как известно, характерны для гранулематозного аппендицита (ГРА) [33]. Таким образом, прослеживается определенная взаимосвязь между РА и ГРА. Коснемся ее подробнее.

Выделяют идиопатический гранулематозный аппендицит (ИГА), к которому относят ГРА без выясненной этиологии, и вторичный гранулематозный аппендицит (ВГА) – это ГРА с известной этиологией. За последнее десятилетие ГРА был хорошо изучен, что позволило чаще диагностировать ВГА и крайне редко – ИГА. Надо отметить, что и ВГА выявляется нечасто. Так, по данным Abdull Gaffar B. (2010), ВГА диагностирован в 13 отростках, удаленных и исследованных у 3381 больного с клинической картиной ОА, что составило 0,38% [28]. Частота ВГА при заболеваниях: 25% составляют больные с иерсиниозным илеитом и аппендицитом, 15% – больные с АИ и АА при отсроченной аппендэктомии, 8% – с болезнью Крона, остальные наблюдения приходятся на саркоидоз, инородные тела, микобактерии, грибы, паразитарную инвазию. В целом, если в США и Западной Европе доминируют при ВРА иерсиниозная инфекция и болезнь Крона, то в тропических и субтропических странах преобладают микобактерии и паразитарные инвазии [28, 29].

До конца не изученным остается ВГА при РА. Например, неясно, какой этиологический фактор инициирует развитие гранулем, которые выявляются у 30% больных РА, а у 70% их нет [31]. Возможно, что два гистоморфологических варианта РА вызываются разной патогенной флорой. Проводятся ли исследования в этом направлении?

При изучении ГРА в эксперименте на кроликах, проводившемся в Японии (H. Fujjwara, Tokyo, 1987 г.), в гранулемах были выявлены Гр (+) бактерии, с которыми предположительно и было связано развитие гранулем [30]. У людей подобная флора при ГРА пока не выделена.

Информация интересна тем, что при доказательстве участия в развитии гранулематозного варианта РА причинно значимого микробного патогена, который бы относился к микрофлоре червеобразного отростка, была бы доказана возможность перехода ОА в РА и далее в хронический аппендицит (ХА). Но это лишь одна из гипотез. Можно выдвинуть и другую. Например, нельзя исключить и возможность выявления гранулем при РА вследствие развития ОА на фоне уже протекающего ГРА.

РА без гранулем протекает благоприятно. Более чем в 90% наблюдений происходит его значительное восстановление уже в первые недели от начала заболевания, что исключает риск хронического течения РА [33].

Таким образом, ВГА – это один из проявлений инфекционных и иммунных заболеваний, протекающих зачастую с поражением не только отростка, но и других отделов кишечника, что указывает на условность выделения данного варианта аппендицита.

Выделяется еще острый рецидивирующий аппендицит, диагноз которого ставится больным с клинической картиной ОА и наличием подобных приступов в анамнезе, прошедших самостоятельно. Предшествующие обострения интерпретируются как «рецидивы» аппендицита [17].

Возможно, это и так, но необходимо внести уточнение: повторные «рецидивы» вызываются вирусной инфекцией у 10-12,8% больных с клинической картиной ОА [2, 36]. Завершаются они или очередным спонтанным выздоровлением на стадии поверхностного аппендицита с полным восстановлением отростка, или переходят во флегмонозную стадию ОА [8, 32]. По сути, мы сталкиваемся еще c одним эпизодом ОА, а не с очередным рецидивом ОА.

Подытоживая главу о РА, следует отметить, что ни РА, ни тем более ОА не переходят в ХА. В литературных источниках, доказывающих существование ХА, приводятся гистоморфологические и культуральные данные, которые не характерны для обострения хронического воспалительного процесса, вызванного инфекцией. Нет в описаниях как нейтрофильной инфильтрации, так и активизированной микрофлоры в червеобразном отростке [8, 11, 19, 23, 25].

А существуют ли другие варианты развития ХА?

Первично-хронический аппендицит

Выделяется первичный рецидивирующий, или первично-хронический аппендицит (ПХА), развивающийся изначально как хронический процесс, без ОА в анамнезе.

Изменения, выявляемые патологами при ПХА, разнообразны: от минимальных первоначальных проявлений у 7,4% больных до более выраженных склеротических изменений в подслизистом слое, которые обычно сопровождаются лимфогистиоцитарной инфильтрацией у 42% больных, до атрофии и склероза с полной обструкцией отростка у 50,6% больных [11, 34]. К данному варианту можно отнести и описанный А.А. Русановым «фибропластический аппендицит» с обильным разрастанием соединительной ткани в стенке отростка и распространением процесса на слепую, подвздошную, восходящую кишку, париетальную брюшину [18].

Патолог Obendorfer «ни разу не видел облитерации вследствие острого воспаления отростка», а выраженные «склеротические изменения в аппендиксе имеют хроническую воспалительную природу» (цит. П.Ф. Калитеевский [11]).

Таким образом, для ПХА характерна фибропластическая направленность процесса, этиология которого неизвестна.

Если нет доказательств участия инфекции в развитии склеротических изменений, то чем же они вызваны?

При ПХА в эндотелии, стенках сосудов, периваскулярно иногда обнаруживаются иммунные комплексы [19]. А.И. Абрикосов в удаленных в «холодный период» отростках наряду со склеротическими изменениями находил изменения мелких артерий типа «узловатого периартериита» и не исключал аллергического генеза рецидивов аппендицита [1]. Подобные изменения сосудов описаны И.В. Давыдовским [8].

Следует отметить, что описанная гистоморфологическая динамика при ПХА более характерна для иммуноопосредованных процессов: хронического гломерулонефрита в нефрологии, аутоиммунного гастрита в гастроэнтерологии и пр. [3].

Насколько эффективна аппендэктомия при ПХА? По данным Р.Е. Бермана, В.К. Вогана, только у некоторых детей состояние улучшилось, но у большинства боли сохранялись [5]. По другим данным, у 13-63,2% больных результат операции оказался неудовлетворительным [19].

Все изложенное выше позволяет выдвинуть гипотезу об аутоиммунном генезе развития ПХА с вовлечением всей илеоцекальной зоны, и к ОА, наиболее вероятно, он никакого отношения не имеет.

Для ее подтверждения необходимо провести электронно-микроскопическое и иммуногистохимическое исследования.

Таким образом, аппендикс выполняет сложные функции: иммунную, секреторную, гормональную, нормализует флору и влияет на моторику кишечника.

Причиной рецидивирующего аппендицита может явиться отсроченная аппендэктомия при аппендикулярном инфильтрате и аппендикулярном абсцессе. У трети больных выявляются гранулемы, что указывает на возможную взаимосвязь между рецидивирующим и гранулематозным аппендицитом.

Существование хронического аппендицита не подтверждается гистоморфологическими и культуральными исследованиями. В период его обострения не выявляются признаки воспаления, вызванные инфекцией. Нет в описаниях как нейтрофильной инфильтрации, так и активизированной микрофлоры в червеобразном отростке.

Первично-хронический аппендицит, наиболее вероятно, отношения к острому аппендициту не имеет, а протекает как самостоятельное аутоиммунное заболевание аппендикса и илеоцекальной области. Для подтверждения данной гипотезы необходимо провести электронно-микроскопическое и иммуногистохимическое исследования.

Проблемные вопросы диагностики и лечения острого аппендицита у детей

Paediatric surgery.Ukraine.2020.3(68):28-36; doi 10.15574/PS.2020.68.28
Русак П. С.1,2, Толстанов О. К.1, Рыбальченко В. Ф.1, Стахов В. В.2, Волошин Ю. Л.2
1Национальная медицинская академия послоедипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
2КНП «Житомирская областная детская клиническая больница» Житомирского областного совета, Украина

Для цитирования: Русак ПС, Толстанов ОК, Рыбальченко ВФ, Стахов ВВ, Волошин ЮЛ. (2020). Проблемные вопросы диагностики и лечения острого аппендицита у детей. Хирургия детского возраста. 3(68): 28-36; doi 10.15574/PS.2020.68.28
Статья поступила в редакцию 25.08.2020 г., принята к печати 09.09.2020 г.

Цель: проанализировать результаты лечения детей с острым аппендицитом и усовершенствовать алгоритм оказания помощи.
Материалы и методы. Исследование основывается на результатах лечения 269 детей с острым аппендицитом и его осложнениями, которые находились на лечении в период 2019–2020 гг.; микробиологическая часть работы проанализирована на 2334 бактериологических посевах у больных с острым аппендицитом в период 1997–2019 гг.; 239 патогистологических исследованиях удаленных аппендиксов в период 2019–2020 гг.
Результаты. Группы разделены в соответствии с разными методиками проведения аппендэктомии: 122 ребенка оперированы лапароскопически, 147 – лапаротомно. В группе детей, которые оперированы лапароскопически, в структуре диагнозов: острый флегмонозный аппендицит – 51 (41,8%) ребенок; первичный перитонит – 28 (22,9%) детей; острый гангренозно-перфоративний аппендицит, абсцесс, гнойный перитонит – 24 (19,7%) ребенка, острый гангренозный аппендицит – 16 (13,1%) детей, катаральный – 3 (2,5%) детей. В 21 (17,2%) случае проведена конверсия, основной причиной которой было отсутствие визуализации охвостья, что обязывало хирурга перейти на лапаротомию. Визуализованы патологические изменения при проведении ультразвукового обследования брюшной полости в 27 (31,4%) случаях из 86 проведенных. Интраоперационный диагноз и патогистологическое заключение совпали в 65 (69%) случаях. Из них: в 74,5% при флегмонозном аппендиците; 68,5% при гангренозном аппендиците; 67% при гангренозно-перфоративный аппендицит, абсцессе, гнойном перитоните. В группе детей, оперированных лапаротомно, в структуре диагнозов: острый флегмонозный аппендицит – 60 (40,8%) детей; острый гангренозный апендицит – 66 (38%) детей; гангренозно-перфоративний аппендицит, абсцесс, гнойный перитонит – 26 (17,7%) детей. В 35 (44,3%) случаях из 79 в дооперационном ультразвуковом обследовании брюшной полости отросток не визуализирован. Интраоперационный диагноз и патогистологическое заключение совпали в 115 (78,2%) случаях из 147. Сравнивая результаты лечения обеих групп детей, необходимо констатировать, что в группе детей, оперированных лапароскопически, в 68,4% случаев во время ультразвукового обследования визуализация отростка была невозможной. В связи с нетипичным расположением аппендикса (не визуализирован при лапароскопии) в 17,2% случаев проведена конверсия. В группе детей, оперированных лапаротомно, в 44,3% случаев, во время ультразвукового обследования, не визуализированы охвостья в связи с наличием деструктивных изменений и осложнений в брюшной полости.
Выводы. Диагностика острого аппендицита при атипичном расположении и наличии анатомических аномалий может быть усложненной и влиять на выбор метода лечения, обязывает к выполнению полного арсенала диагностических возможностей клиники. Проводя лапароскопическую операцию, необходимо контролировать ее продолжительность, давление в брюшной полости, проводить визуальный контроль брюшной полости, определять целесообразность и своевременность конверсии, что в конечном итоге влияет на безопасность больного. Согласно нашим исследованиям, у 43% обследованных детей в дооперационном периоде сонографически аппендикс не визуализирован, во время проведения диагностической лапароскопии в 11,5% случаев не удалось визуализировать отросток, что обязывало хирурга провести конверсию. По результатам исследований установлена чувствительность шкалы Alvarado – 89,8%, а специфичность – 75,9%, что указывает на целесообразность и необходимость использования шкалы при обследовании детей с подозрением на острый аппендицит.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Ключевые слова: аппендицит, дети, лапароскопия.

ЛИТЕРАТУРА

1. Barsukova SM, Garshuk MV, Krivov AP. (2018). Acute appendicitis: history and modern organization of medical care. Uchenye zapiski SPbGMU Pavlov I.P. 25(3): 143-149. https://doi.org/10.24884/1607-4181-2018-25-3-43-49

2. Дігтяр ВА, Савенко МВ, Дєдух НВ. (2019). Морфологічні особливості впливу на нирку різних режимів внутрішньочеревного тиску (експериментальне дослідження). Вісник проблем біології та медицини. 4; 1: 246–252. ІSSN 2077–4214. https://doi.org/10.29254/2077-4214-2019-1-150-246-252

3. Дігтяр ВА, Савенко МВ, Дєдух НВ. 2019. Вплив різних режимів підвищеного внутрішньочеревного тиску на морфологічну структуру наднирників (експериментальне дослідження). Вісник проблем біології та медицини. 4; 2: 300–304. ІSSN 2077–4214.

4. Можаєв ЄО, Река ІЯ, Висоцький ІА. (2017). Лапароскопія в лікуванні апендикулярного перитоніту у дітей. Хірургія дитячого віку. 3(56): 68–71. https://doi.org/10.15574/PS.2017.56.68

5. Коноплицький ВС, Погорілий ВВ, Демчишина ЮА, Михальчук ТІ, Коробко ЮЄ. (2020). Аналіз причин розвитку деструктивних форм гострого апендициту у дітей. Хірургія дитячого віку. 2(67): 43–47. https://doi.org/10.15574/PS.2020.67.43

6. Переяслов АА, Стеник РВ, Дворакевич АО, Бабяк АІ, Бурда ОЙ, Онікан НМ, Кітов ВЙ, Горшовська ІІ. (2019). Аналіз інтраопераційної діагностики та результатів гістологічного дослідження у дітей з гострим апендицитом. Хірургія дитячого віку. 3(64): 13–23. https://doi.org/10.15574/PS.2019.64.13

7. Русак ПС. (2011). Інноваційні технології в діагностиці, лікуванні та профілактиці ургентної хірургічної абдомінальної патології у дітей. Автореф. дис. на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук. Київ. 32.

8. Русак ПС, Маханьова ЛГ, Русак СО, Белей РП, Стахов ВВ. (2017). Мікробіологічна характеристика операційної рани дитячого хірургічного стаціонару. Хірургія дитячого віку. 3(56): 26–31. https://doi.org/10.15574/PS.2017.56.26

9. Савенко МВ. (2020). Оптимізація хірургічного та консервативного лікування інвагінації кишечника у дітей (експериментальне клінічне дослідження). Автореф. дис. на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук. Вінниця. 22.

10. Вікові аспекти гострого апендициту у дітей та ключ до його розпізнавання. Навчальний посібник. За ред.: Боднара БМ, Рибальченко ВФ, Боднара ОБ, Мельниченко МГ та інші. Видав. ISBN 978–966–697–828–1.

11. Збірник наукових праць за матеріалами науково-практичної конференції 18–19 жовтня 2019 року «Інноваційні технології в хірургії та анестезіології і інтенсивній терапії дитячого віку». м. Київ. (2019): 198.

12. Уніфікований клінічний протокол екстренної, перинної та вторинної допомоги. Гострий апендицит. ГО «Асоціація хірургів України». (2016). http://as-ukr.org/diyuchi-normativni-akti-z-pitanhirurg/2016_03_03_UKPMD_Gostrij-apenditsit.

 

Клинические исследование Острый аппендицит: Аппендэктомия – Реестр клинических исследований

Краткое содержание

Аппендэктомия – наиболее эффективный вариант лечения острого аппендизита, который является наиболее эффективным. commen неотложная хирургическая патология. Однако с течением времени границы хирургического лечения сужаются. Безоперационное лечение, особенно в случаях неосложненного острого аппендицита. (NOM) с антибиотиками становится основным вариантом лечения. Пандемия COVID-19, которая вызванный новым коронавирусом 2019 года (2019-nCoV), с которым мы столкнулись в текущем процессе, имеет привели к повторному допросу хирургических плановых и неотложных случаев. Серьезные осложнения и повышенный уровень смертности от 2019-nCoV создает новые проблемы отбора пациентов для неотложная хирургия и медицинские работники, столкнувшиеся с потенциальными проблемами со здоровьем. Так же, как другие хирургические вмешательства, в случаях неосложненного острого аппендизита НОМ становятся более обязательный. NOM неосложненного острого аппендизита не увеличивает риск перфорации и общая практика для уменьшения хирургических осложнений в период пандемии COVID-19. Дополнительно осложненный острый аппендицит составляет от 20 до 30% пациентов, перенесших аппендэктомии и приводят к повышенному риску послеоперационных осложнений, отсрочке выздоровления и более длительное пребывание в больнице. Поэтому ранняя диагностика осложненного острого аппендицита важный; однако самый подходящий и недорогой метод диагностики диагноз пока не установлен. Хотя методы визуализации широко распространены, эти методы недоступны во многих сельских больницах из-за высокой стоимости и недоступность специалистов. Таким образом, потребность в недорогой и эффективной диагностике методика, позволяющая поставить дифференциальный диагноз, еще не отработана. Для этого было предложено несколько недорогих и легкодоступных анализов параметров крови; включая количество лейкоцитов, процент незрелых гранулоцитов (IG), уровни C-реактивного белка или отношение нейтрофилов к лимфоцитам.

Увеличение количества IG показывает, что костный мозг активен. Этот параметр был используется как прогностический фактор при многих инфекционных и неинфекционных заболеваниях, включая сепсис, острый панкреатит и острый инфаркт миокарда. Фракция незрелых гранулоцитов (IG) включает промиелоциты, миелоциты и метамиелоциты, но не полосовые нейтрофилы или миелобласты. Подсчет IG и процентное содержание стали простым в использовании методом, особенно с внедрение технологических достижений, так как это легко определить по результатам рутинного общего анализа крови.

Это нацелено на эффективность подсчета и процента IG, которые автоматически рассчитываются в CBC. образцы, чтобы дифференцировать осложненные и неосложненные случаи острого аппендицита с дешевый, легко применимый и рентабельный тест, особенно в сельской местности без достаточного количества диагностические тесты при пандемии COVID-19.

Острый гангренозный аппендицит – Docsity

Кафедра общей хирургии и клиника пропедевтической хирургии ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России Заведующий кафедрой: Преподаватель: ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Пациентка А., 49 лет Диагноз: Острый гангренозный аппендицит Куратор: студент 323 группы Самара 2020 год Паспортная часть 1. Фамилия, имя, отчество – Пациентка А. 2. Дата, месяц, год рождения, возраст (полных лет): 21.04.1970 (49 лет) 3. Место работы: «Завод им. Тарасова» 4. Место постоянного жительства: г. Самара 5. Дата и время поступления в стационар: 15.04.2020 12:10 6. Дата начала курации: 22.04.2020 7. Дата окончания курации: 24.04.2020 8. Диагноз при направлении: Острый аппендицит 9. Диагноз при поступлении: Острый аппендицит 10. Клинический диагноз а) основной: Острый гангренозный аппендицит б) осложнения основного: Перитонит в) сопутствующий: Субтотальная гистрэктомия – 23.01.2020 11. Операция – название: Лапаротомия, аппендектомия  – дата: 15.04.2020 – обезболивание: Тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ – осложнения: нет 12. Подпись студента-куратора: Жалобы Пациентка предъявляет жалобы на интенсивные, резкие, тянущие боли в правой подвздошной области, ощущение тяжести в животе, рвоту, понос. При расспросе выяснено, что кроме перечисленного, больную беспокоит жажда и сухость во рту. История настоящего заболевания (anamnesis morbi) Пациентка считает себя больной с 15.04.2020. В 01.00 внезапно возникли боли в животе после погрешности в диете. Самостоятельно принимала обезболивающие средства с временным положительным эффектом. Боли усилились, обратилась в поликлинику по месту жительства, 15.04.2020 в 11.50 скорой медицинской помощью доставлена в Клиники СамГМУ в отделение пропедевтической хирургии для уточнения диагноза и проведения лечения. История жизни (anamnesis vitae) Родилась в Самаре, семья полная. Туберкулез, ВИЧ, гепатиты, венерические заболевания в анамнезе отрицает. Социально-бытовые условия: удовлетворительные. Бытовые условия: удовлетворительные, питание нерациональное, преобладание несбалансированного питания. Профессиональные вредности: промышленные яды, запыленность воздуха. Вредные привычки (курение, алкоголь) отрицает. 2 Экскурсия обеих сторон грудной клетки равномерная – 2см. Дыхательные движения симметричны, участия дополнительной мускулатуры нет. ЧДД – 16 в минуту. 2) Пальпация грудной клетки. При пальпации грудной клетки по ходу межреберных нервов, мышц и ребер болезненности нет. Целостность грудной клетки не нарушена, эластичность сохранена. Голосовое дрожание не изменено, одинаково с обеих сторон. 3) Перкуссия. При проведении сравнительной перкуссии легких был выявлен ясный легочный звук над всей поверхностью легких. Данные топографической перкуссии (вертикальное исследование): Топографические линии: Топографическая линия Правое легкое Левое легкое Парастернальная линия Верхний край VI ребра IV ребро Срединно-ключичная линия VI ребро VI ребро Передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро Средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро Задняя подмышечная линия IX ребро IXребро Лопаточная линия X ребро X ребро Паравертебральная линия На уровне остистого отростка XI грудного позвонка На уровне остистого отростка XI грудного позвонка 4) Аускультация. Над симметричными участками легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы: хрипы, шум трения плевры, крепитация, – отсутствуют. Бронхофония не изменена, одинаково определяется в симметричных участках грудной клетки. Органы кровообращения 1) Осмотр. Осмотр сердечной области: верхушечный толчок на глаз не определяется. Отрицательного верхушечного толчка нет. Сердечный толчок отсутствует. Осмотр крупных сосудов: пульсация височных артерий, пляска каротид, набухлость шейных вен, венный пульс не наблюдается. Капиллярный пульс Квинке, расширение подкожных вен на грудной клетке отсутствуют. 5 2) Пальпация.  Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии; ритмичный. Сердечный толчок не определяется. Симптом «кошачьего мурлыканья», трение перикарда отсутствуют. Пульс одинакового наполнения на обеих руках. Ритмичный, твердый, полный. Частота пульса – 74 в минуту. 3)   Перкуссия сердца. Определение границ относительной и абсолютной тупости сердца: Относительная тупость: Границы сердца: Правая – в 4 межреберье по правому краю грудины Левая – в 5 межреберье по срединоключичной линии Верхняя – на уровне 3 ребра слева по парастернальной линии Абсолютная тупость: Правая – в 4 межреберье по левому краю грудины Левая – на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье Верхняя – на уровне 4 межреберья Ширина сосудистого пучка – 5 см. 4) Аускультация. Аускультация сердца: I точка: выслушиваются 2 тона; тоны ритмичные, усиленные; 1 тон громче, чем 2 тон. II точка: выслушиваются 2 тона; тоны ритмичные, усиленные; 2 тон громче, чем 1 тон. III точка: выслушиваются 2 тона; тоны ритмичные, усиленные; 2 тон громче, чем 1 тон. IV точка: выслушиваются 2 тона; тоны ритмичные, усиленные; 2 тон громче, чем 1 тон. Точка Боткина-Эрба: выслушиваются 2 тона; тоны ритмичные, усиленные; 2 тон громче, чем 1 тон. Изменений конфигурации тонов ни в одной из точек аускультации нет. Ритм перепела, ритм галопа не выслушиваются. Шум трения перикарда отсутствует. Артериальное давление 130/70 мм рт. ст. Органы пищеварения При осмотре полости рта слизистая бледно-розового цвета, умеренной влажности, состояние сосочкового слоя в норме, налётов, трещин, язв нет. Зубы ровные. Дёсны, мягкое и твёрдое нёбо бледно-розовой окраски, безболезненные, налётов, геморрагий, изъязвлений нет. 6 Живот: симметричен, округлой формы, участвует в акте дыхания, участков с пигментацией не обнаружено. Грыжевые выпячивания отсутствуют. Пупок втянутый. Окружность живота на уровне пупка 78 см. По данным УЗИ обнаружена свободная жидкость в правой подвздошной области. Пальпация живота. Данные поверхностной пальпации: живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области с симптомом раздражения брюшины. Расхождения мышц брюшного пресса, грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются. При методической, топографической, глубокой, скользящей пальпации по Образцову-Стражеско: резкая болезненность в правой подвздошной области, положительны симптомы Ровзинга (усиление боли в правой подвздошной области при точкообразном надавливании на левую подвздошную область), Ситковского (усиление болей в правой подвздошной области при положении больного на левом боку), Бартомье-Михельсона (усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку). Симптом Щёткина-Блюмберга положительный. Инфильтратов, опухолей нет. При аускультации живота: единичные шумы одинакового характера и интенсивности. Специфические симптомы заболевания органов брюшной полости отсутствуют. Печень в положении лежа на спине не пальпируется. Размеры печени по Курлову: 9-8-7см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Курвуазье отрицательный. Френикус-симптом отрицательный. Гепато-лиенальная система Нижний край печени по краю реберной дуги не пальпируется. Размеры печени по Курлову: Первый прямой – 9 см Второй прямой – 8 см Третий косой – 7 см Симптом Ортнера отрицательный. Точка желчного пузыря, холедохо-панкреатическая зона, эпигастральная точка, акромиальная и подлопаточная точка – безболезненны. Френикус- симптом отрицательный. Селезенка в положении больного на спине и на правом боку не пальпируется. Эндокринная система Щитовидная железа при пальпации не увеличена, безболезненная. Глазные симптомы гипертиреоза отрицательные. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Органы мочевыделения Почечная область при осмотре без видимых патологий, почки не пальпируются. Мочеточниковые, реберно-позвоночные и реберно 7 зоны не изменены. Сосудистый рисунок не изменен. Стенки сосудов не изменены. Очаговая патология не выявлена. Внутрипеченочные протоки: не изменены, не расширены. ОЖП: не расширен 4 мм, стенка не изменена, не утолщена, в просвете анэхогенное содержимое. Желчный пузырь: форма с перегибом в шейке. Размеры 75*35 мм. Стенка не утолщена. В просвете анэхогенное содержимое. Поджелудочная железа: размеры головки 25 мм, тело 9 мм, хвост 17 мм, частично экранирован петлями кишечника. Контур ровный, четкий. Эхоструктура диффузно неоднородная. Эхогенность повышена. Очаговая патология на визуализируемых участках не выявлена. Селезёнка: размеры 111*45 мм. Эхоструктура не изменена. Очаговая патология не выявлена. В правой подвздошной области лоцируется инфильтрат неоднородной структуры с чёткими контурами, размером 11,2 * 7,4 см, в нём анэхогенный участок с ровными контурами, размером 2,1 * 1,9 см. Жидкости в брюшной полости не выявлено. Лоцируются расширенные петли кишечника. Заключение: Аппендикулярный инфильтрат. 5) Гинекологический осмотр ( консультация гинеколога ,   осмотр на кресле ,   УЗИ органов малого таза ) Из анамнеза – гистерэктомия. Влагалище свободное. Культя шейки не изменена, подвижна, безболезненна.   Клинический диагноз: – основной: острый гангренозный аппендицит – осложнения основного: перитонит – сопутствующий: субтотальная гистрэктомия Предоперационный эпикриз Общее состояние средней степени. Жалобы на боли в животе. Дыхание и гемодинамика стабильны. АД 130 и 85 мм. рт. ст. Язык сухой. Живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области с симптомами раздражения брюшины. Стула не было. Мочилась. Диагноз: острый гангренозный аппендицит, перитонит Поставленный диагноз является абсолютным показанием к операции. Показано оперативное вмешательство – аппендэктомия Показано: Лапароскопия. Аппендектомия. 10 Планируемое обезболивание: эндотрахеальный наркоз Больной на операцию согласен Протокол операции № 198 Больная Л., 49 лет Адрес: г. Самара Дата и время операции: 15.04.2020 15:30 Продолжительность: 1,40 минут Диагноз: Острый гангренозный аппендицит, перитонит Анестезия: ЭТН Метод обработки рук: спиртовой раствор хлоргексидина Метод обработки операционного поля: спиртовой раствор хлоргексидина Анестезиолог: К Хирурги: А Ассистент: Х Операционная сестра: Е Описание операции. Лапаротомия, аппендектомия Разрез по-старому п/о рубцу ниже пупка L=8 см. Послойно вскрыта брюшная полость. При ревизии брюшной полости выпот типа крем-брюле – осушен. При дальнейшей ревизии выявлен аппендикс, покрытый фибрином, плотно спаян с подлежащими тканями. Тупо разделены спайки, выявлен дефект у основания, 0,2 см, откуда поступает сливкообразный гной. Брыжейка аппендикса поэтапно пересечена и прошита. Выполнена аппендектомия с погружением культи в кисетный и Z-образные швы. Послойное ушивание раны, с установлением трубчатого дренажа через контрапертуру в правой подвздошной области в малый таз. Асептическая повязка. Макропрепарат: Червеобразный отросток размерами 10*2,0 см отечный, покрыт фибрином, напряженный. Отправлен на гистологическое исследование. Врач: А Дневник: Первый день курации 22.04.2020 Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение вынужденное. Жалобы на умеренные боли в месте операции. Тошноты, рвоты не было. Кожный покров бледный, видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Температура тела 37,5. Дыхание везикулярное. Гемодинамика стабильна. ЧДД 17 в минуту, ЧСС 74 в минуту, АД 130 и 85 мм. рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий, участвует в акте дыхания, умеренно болезненный в месте п/о швов. Симптом Щеткина отрицательный. Симптом Ортнера отрицательный. Перистальтика выслушивается. Мочилась. Стул был. Повязка промокла сукровичным отделяемым. В рану заведена 11 борная кислота. Швы лежат хорошо. Санация. Асептическая повязка. Назначен диетический стол №0. Второй день курации 23.04.2020 Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение вынужденное. Жалобы на умеренные боли в месте операции. Тошноты, рвоты не было. Кожный покров бледный, видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Температура тела 37,5. Дыхание везикулярное. Гемодинамика стабильна. ЧДД 17 в минуту, ЧСС 74 в минуту, АД 130 и 85 мм. рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий, участвует в акте дыхания, умеренно болезненный в месте п/о швов. Симптом Щеткина отрицательный. Симптом Ортнера отрицательный. Перистальтика выслушивается. Мочилась. Стул был. Повязка промокла сукровичным отделяемым. В рану заведена борная кислота. Швы лежат хорошо. Санация. Асептическая повязка. Назначен диетический стол №0. Третий день курации 24.04.2020 Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение вынужденное. Жалобы на умеренные боли в месте операции. Тошноты, рвоты не было. Кожный покров бледный, видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Температура тела 37,5. Дыхание везикулярное. Гемодинамика стабильна. ЧДД 17 в минуту, ЧСС 74 в минуту, АД 130 и 85 мм. рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий, участвует в акте дыхания, умеренно болезненный в месте п/о швов. Симптом Щеткина отрицательный. Симптом Ортнера отрицательный. Перистальтика выслушивается. Мочилась. Стул был. Повязка промокла сукровичным отделяемым. В рану заведена борная кислота. Швы лежат хорошо. Санация. Асептическая повязка. Назначен диетический стол №0. Эпикриз: 1. Фамилия, имя, отчество – Пациентка А. 2. Дата, месяц, год рождения, возраст (полных лет):21.04.1970 (49 лет) 3. Место работы –«Завод им. Тарасова» 4. Место постоянного жительства: г. Самара 5. Дата поступления в стационар:15.04.2020 12:10 6. Дата и время начала курации:22.04.2020 7. Дата и время окончания курации:24.04.2020 8. Предварительный диагноз: Острый аппендицит 9. Пациент предъявляет жалобы на: боли в левом подреберье и эпигастрии, многократная рвота, жидкий стул. 10. Данные истории развития заболевания. 15.04.2020. В 01.00 внезапно возникли боли в животе после погрешности в диете. Самостоятельно принимала обезболивающие средства с временным положительным эффектом. Боли усилились, обратилась в поликлинику по месту жительства. 12

Острый гангренозно-перфоративный аппендицит – что это?

Гангренозно-перфоративный аппендицит (код по МКБ 10 – К35)– это последняя стадия острого гнойного аппендицита, которая характеризуется отмиранием тканей.

Без своевременной помощи в начале стадии происходит перфорирование брюшной стенки калом и гноем в полость живота, что приводит к перитониту. Хирургическое вмешательство в поздней стадии бесполезно. Пациент погибает из-за прободения стенок аппендикса.

Причины

Гангренозно-перфоративный аппендицит – это одна из стадий воспаления аппендикса. Причина, по которой воспаляется червовидный отросток – тромбоз артерии. Следующий этап – развитие в микрофлоре кишечника вредоносных бактерий.

Опасность представляют:

  • кокки;
  • бактероиды;
  • кишечная палочка;
  • энтерококки.

Деструктивные изменения, характерные для начальной стадии воспаления аппендицита:

  1. Снижение защиты слизистой оболочки аппендикса и местного иммунитета.
  2. Нарушения оттока содержимого пищеварительного тракта из червовидного отростка.
  3. Потеря эластичности стенок аппендикса.

При развитии болезни в тяжелую – гангренозную стадию состояние пациента резко ухудшается. Иногда гангренозное воспаление возникает без предшествующих этапов, как самостоятельный недуг.

Это происходит из-за:

  1. Нарушения кровообращения в червовидном отростке.
  2. Дефицита клетчатки в повседневном рационе.
  3. Образования холестериновых бляшек в ЖКТ.
  4. Тромбоза сосудов аппендикса.
Эти данные свидетельствуют о том, что основная причина развития осложнения – нарушение кровообращения в червовидном отростке. Остальные факторы: инфекции, связанные с развитием вредной микрофлоры, нарушение оттока пищевых масс и иммунная аутоагрессия – являются второстепенными факторы и способствуют развитию гангрены, но не провоцируют ее.

Несвоевременно оказанная помощь приводит к гнойному расплавлению стенок аппендикса, и пациент погибает.

Симптоматика на разных стадиях

Опасная гангренозная стадия возникает спустя два–три дня после первых признаков острого аппендицита. При визуальном осмотре наблюдаются изменения аппендикса:

  • Отросток увеличен в размере из-за отека.
  • Покрыт фибрином и гнойным расслоением.
  • Имеет кровоизлияния и темные участки некроза тканей.

Развитию гангрены предшествуют пять стадий воспаления аппендицита, с характерной симптоматикой для каждой.

Острая катаральная

Катаральный – это воспаление со скоплением жидкости. У детей и стариков симптомы маскируются под пищевое отравление.

Симптомы острой катаральной стадии:

  1. Дискомфорт пищеварения, который сопровождается болями в правой подвздошной области, выше пупка и пояснице.
  2. Характер боли – острый и ноющий. Усиливается при движениях.
  3. Когда пациент ложится на правый бок, самочувствие улучшается.
  4. Субфебрильная или высокая температура.
  5. Тошнота с позывами к рвоте.
  6. Сухость во рту.
  7. Усиление боли, если пациент ложится на левый бок.

Деструктивная стадия

Острое воспаление аппендикса, которое сопровождается гниением тканей. Основная причина – закупорка просвета кишки инородным телом или каловыми камнями.

Симптомы:

  1. Блуждающая боль в области пупка или верхней части живота. Позже она приобретает локализацию и усиливается.
  2. Отсутствие аппетита и рвота.
  3. Белый налет на языке.
  4. Напряженность мышц в области аппендикса, которая прощупывается при пальпации.
  5. Усиление боли при повороте на левый бок в положении лежа.
  6. Субфебрильная температура.
  7. Постепенное вздутие живота.

Флегмонозная стадия

Тяжелая форма воспаления, которая сопровождается скоплением гноя внутри отростка и увеличением его размеров. Стадия осложняется образованием язв, которые распространяются на близлежащие органы.

Симптомы:

  1. Сильная, пульсирующая боль, локализованная в подвздошной области справа.
  2. Тошнота без рвоты.
  3. Высокая температура.
  4. Потливость, учащенное сердцебиение.
  5. Напряженность стенок живота.

Гангренозная стадия

Наступает спустя 1-3 суток после предыдущей стадии. Болевые ощущения притупляются из-за некротических процессов. Ткани отмирают, воспаляется брюшная область. Развитие воспаления определяют по общим признакам.

Симптомы:

  1. Озноб, холодный пот.
  2. Высокая температура.
  3. Неукротимая рвота.
  4. Сухость во рту.
  5. Белый налет на языке.
  6. Учащенное сердцебиение.
  7. Слабость.

Перфоративная стадия

Острый гангренозный аппендицит без своевременной операции переходит в перфоративную форму, когда скапливающийся гной прорывает стенки аппендикса. Содержимое попадает в стерильную область брюшины и развивается гнойный перитонит. Без срочной операции пациент погибает.

Симптомы:

  1. Невыносимая боль в животе.
  2. Слабость и жажда.
  3. Высокая температура.
  4. Рвота без облегчения.
  5. Высокое потоотделение.
  6. Язык обложен коричневым налетом.
  7. Сухость во рту.

В редких случаях появляется локальный гнойник. Если живот быстро вздувается, то это свидетельство развития острого гнойного перитонита.

Лечение острого аппендицита

Острый гангренозный аппендицит лечится хирургическим способом. Для обезболивания применяется местная анестезия или общий наркоз. При запущенной форме с развитием перитонита врачи используют эндотрихиальный наркоз с вентиляцией легких.

Аппендэктомия подразумевает два способа оперативного вмешательства: традиционный и лапароскопический.

Традиционная аппендэктомия

Подготовительный этап к операции длится не более двух часов. В него входит сбор анализов крови и мочи, а также ряд диагностических процедур:

  • УЗИ.
  • Компьютерная томография.
  • Ректоскопия.
  • Посещение рентгенолога.
  • Для женщин – консультация гинеколога.
  • ЭКГ при проблемах с сердцем.

После сбора анализов пациента готовят к операции. Проводится:

  1. Катетеризация мочевого пузыря.
  2. Бритье брюшной стенки.
  3. Обеззараживание кожи антисептиком.
Операция по удалению аппендицита

Операция проводится через разрез подвздошной зоны справа. Слепая кишка вытаскивается наружу и отросток иссекается. После этого врачи зашивают или дренируют рану. Воспалительная жидкость из полости брюшины убирается электроотсосом и салфетками.

В некоторых случаях хирурги оставляют в брюшной полости дренажи – марлевые тампоны. Это происходит если:

  • Аппендицит был иссечен не полностью.
  • Несмотря на все меры из места иссечения продолжается кровотечение.
  • Вскрылся абсцесс и необходимо дренировать гной.
  • Обнаружен инфильтрат и удаление отростка невозможно.

Видео аппендэктомии

Лапароскопия

Прогрессивный метод оперативного вмешательства, который проводится лапароскопом и специальными хирургическими инструментами. Лапароскоп – гибкая трубка с видеокамерой и освещением. С ее помощью, хирург заглядывает в самые удаленные места брюшины и рассматривает органы со всех сторон. При необходимости лапароскопом проводится осмотр органов перед операцией.

Удаление аппендицита лапароскопом

Преимущества лапароскопии по сравнению с традиционной резекцией аппендицита:

  1. Ткани травмируется меньше.
  2. Раны после операции заживают быстрее.
  3. Период восстановления сокращен вдвое.
  4. Минимальный риск осложнений.
  5. Шрамы после лапароскопии практически незаметны.
Недостатки лапароскопии – высокая стоимость и индивидуальные противопоказания к операции. В редких случаях из-за неисправности оборудования происходят непредвиденные последствия: ожог кишки и поражение смежных органов.

Видео лапароскопической аппендэктомии

 Послеоперационный период

Операция – первый этап в лечении острого гангренозно-перфоративного аппендицита. После операции пациент нуждается в сложной комплексной терапии, в которую входит:

  1. Лечение антибиотиками из групп макролидов, цефалоспоринов и тетрациклинов.
  2. Внутримышечное введение сильных обезболивающих препаратов.
  3. Очищения организма от продуктов распада. Внутривенно вводятся растворы хлорида калия и натрия, глюкозы и альбумина.
  4. Профилактика тромбооразования. На швы накладываются эластичные бинты, назначается прием антикоагулянтов и ношение компрессионных чулок.
  5. Прием препаратов для улучшения функциональности ЖКТ. Назначаются пищеварительные ферменты и блокаторы соляной кислоты.
  6. Ежедневный анализ крови на общие показатели.
  7. Ежедневная перевязка и наложение дренажей. Производится полная санитарная обработка ран с использованием стерильных бинтов и салфеток.

Осложнения после удаления аппендикса

Распространенные жалобы после резекции гангренозного аппендицита – скопление газов в кишечнике и боль в области швов. Эти последствия проходят через несколько дней и не требуют врачебного вмешательства.

Вмешательства требуют следующие осложнения:

  • Спайки. Сопровождаются тянущей болью. Не диагностируются с помощью УЗИ и рентгена. Для удаления проводят лапароскопию и назначают прием рассасывающих препаратов.
  • Грыжи. Выпячивание кишечника между мышцами. Снаружи выглядят как припухлости шва. Требуют подшивания или усечения части кишки. Возникают при несоблюдении режима покоя в восстановительный период.
  • Абсцессы. Частое осложнение после аппендицита с перитонитом. Для устранения врачи назначают курс антибиотиков и физиопроцедур.
  • Кишечные свищи. Это отверстия, которые соединяют стенки внутренних органов и кожу на поверхности. Редкое осложнение, которое возникает из-за нарушения правил гигиены.
  • Запоры и понос. Лечатся сбалансированной диетой.
  • Лихорадка. Осложнение снимается приемом жаропонижающих препаратов, а пациента направляют на диагностику для выяснения причин повышения температуры.
Для того чтобы избежать осложнений, врачами назначаются профилактические меры и специальный уход медперсоналом. Несоблюдение режима дня, диеты и гигиены швов чревато нежелательными последствиями и осложнениями ослабленного гангреной организма.

Реабилитация

После гангренозно-перфоративной формы восстановление длится долго из-за борьбы с последствиями гангрены. Первые дни после операции пациент слаб и неспособен самостоятельно делать перевязку и следить за гигиеной швов. Всю помощь оказывает медперсонал, который также следит за соблюдением профилактических мер.

После осложнений больному требуется особый уход

В первый день запрещено принимать пищу и лежать на правом боку. Разрешается пить кипяченую воду, и вставать спусти сутки после операции. После лапароскопии встать можно через 6 часов. Для облегчения дефекации применяется клизма, потому что больному нельзя напрягать травмированные мышцы живота.

Обычно в первые дни температура у пациента повышена.  Если она держится более недели, то это признак осложнения. Больного лечат в стационаре 10 суток, после чего реабилитация проходит дома.

Чтобы не попасть в больницу повторно, рекомендуется соблюдать меры профилактики осложнений:

  1. До снятия швов нельзя принимать душ и мыться в ванной. Гигиена поддерживается влажными обтираниями. До полного заживления запрещено посещать бассейн и баню.
  2. Загорать до стойкого заживления швов нельзя.
  3. Активно заниматься спортом. Рекомендуется дыхательная гимнастика, ЛФК и пешие прогулки для улучшения кровообращения. Тяжелые физические нагрузки разрешены спустя полгода.
  4. Запрещено курить на протяжении недели после операции.
  5. Возвращаться к интимной жизни только после снятия швов.

Диета

Диета назначается для нормализации стула. Пациенту рекомендуется избегать запоров и при необходимости ставить клизму. Кроме этого, режим сбалансированного питания помогает организму восстановиться.

Примерный план диеты:

  1. Первые сутки после операции пациент голодает. Разрешено пить воду без газа и для восстановления сил принимать куриный бульон небольшими порциями 5–6 раз в день.
  2. На вторые сутки в меню добавляются: картофельное пюре, паровые овощи и сухофрукты. Разрешено употреблять в пищу йогурт и творог с низким процентом жирности. Для избежания осложнений диету сохраняют в «жидком» виде.
  3. На третьи сутки перистальтика налаживается, и кишечник начинает работать. В меню добавляют супы-пюре, сливочное масло и черный хлеб.
Блюда после операции подаются без соли и специй. Поддерживается жидко-пресный характер диеты для снижения риска газообразования. Диета соблюдается до полного заживления швов.

Будьте здоровы!

Поделиться с друзьями

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ, КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ, ПАТОГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ, ДИАГНОСТИКА (НА ПРИМЕРЕ ОДНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ) – DOAJ

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ, КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ, ПАТОГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ, ДИАГНОСТИКА (НА ПРИМЕРЕ ОДНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ) – DOAJ

Гепатология и гастроэнтерология (Jun 2020)

  • A. M. Pobylec,
  • A. V. Kopytski,
  • T. I. Tsilindz’,
  • A. N. Shuhraj,
  • S. N. Hvedynich,
  • V. V. Vashhenko

Affiliations

DOI
https://doi.org/10.25298/2616-5546-2020-4-1-96-101
Journal volume & issue
Vol. 4, no. 1
pp. 96 – 101

Abstract

Read online

Введение. Типичная клиническая картина острого аппендицита (ОА) может отсутствовать у 22-33% пациентов. При подозрении на ОА проводятся динамическое наблюдение, лабораторные анализы и ультразвуковое исследование брюшной полости. Цель исследования – оценить особенности клинического течения ОА на догоспитальном и госпитальном этапах, установить корреляцию клинических диагнозов, патогистологических заключений, информативность лабораторных и инструментальных методов диагностики ОА. Материал и методы. Проанализированы 233 истории болезни пациентов, прооперированных по поводу ОА. Результаты. Среднее время от поступления в стационар до операции для хронического аппендицита составляет 8,3±4,3 ч, для катаральных форм ОА – 7,2±2 ч, для флегмонозных форм ОА – 4,5±1 ч, для гангренозных форм ОА – 3,8±1,2 ч. Несоответствие клинического диагноза и патогистологического заключения выявлено в 56 случаях (24%). В 14 случаях флегмонозный аппендицит (по данным патогистологического заключения) принят за катаральный во время операции. Для флегмонозного и гангренозного аппендицита при пороге отсечения значения уровня лейкоцитов 9,0•109/л чувствительность теста составила 84,7%. Гангренозный, флегмонозный и измененный червеобразный отросток (по патогистологическим заключениям) при УЗИ визуализировались в 42% случаев. Выводы. Время до операции обратно пропорционально степени воспалительных изменений в червеобразном отростке. Интраоперационная визуальная оценка червеобразного отростка не точная. Рутинные методы исследования (лейкоциты в гемограмме и УЗИ) часто неинформативны для диагностики ОА.

Keywords

Published in

Гепатология и гастроэнтерология
ISSN
2616-5546 (Print)
2708-5309 (Online)
Publisher
Educational Institution “Grodno State Medical University”
Country of publisher
Belarus
LCC subjects
Medicine: Internal medicine: Specialties of internal medicine: Diseases of the digestive system. Gastroenterology
Website
http://hepatogastro.grsmu.by/index.php/journalHandG

About the journal

WeChat QR code

Close

A КТ-маркер гангренозного аппендицита

Введение . Эта рукопись направлена ​​на исследование количества внутрипросветного газа при остром неперфоративном аппендиците, выявленном на компьютерной томографии (КТ) при диагностике гангренозного аппендицита. Методы . Это ретроспективное обсервационное исследование случай-контроль с последовательными данными, собранными в третичном учреждении за двухлетний период, о пациентах с диагностированным на КТ острым аппендицитом, которым впоследствии была проведена операция в течение 48 часов.Исключались пациенты моложе 16 лет, у которых интервал между КТ и операцией составлял более 48 часов, или с КТ-признаками перфорации аппендикса. Изображения были независимо оценены тремя рентгенологами на наличие внутрипросветного газа, а затем результаты были сопоставлены с эталонными стандартами, полученными из хирургических и гистопатологических отчетов для диагностики негангренозного и гангренозного аппендицита. Рассчитаны чувствительность, специфичность и прогностическая ценность КТ внутрипросветного газа при гангренозном аппендиците. Результаты . В нашем исследовании выявлено 93 пациента с неперфоративным острым аппендицитом, оперированных в установленные сроки. Внутрипросветный газ в аппендиксе был выявлен у 26 пациентов (28%), из которых у 54% были макроскопические и/или микроскопические признаки гангренозного аппендицита. Это отличается от подгруппы пациентов, у которых не было внутрипросветного газа (72%), из которых только 33% имели гангренозный аппендицит. Специфичность внутрипросветного газа для гангренозного аппендицита составляет 79%, с отрицательной прогностической ценностью 86% и отношением правдоподобия 1.85. Заключение . В случаях установленного острого аппендицита наличие внутрипросветного газа является умеренно специфичным признаком гангренозного осложнения. Об этом стоит сообщить, так как это может помочь прогнозировать и соответственно сортировать пациентов для более своевременного хирургического лечения и лучшего результата.

1. Введение

Острый аппендицит является важной причиной острой боли в животе, при этом аппендэктомия является наиболее распространенной экстренной процедурой, выполняемой в Австралии [1].В то время как острый аппендицит является клиническим диагнозом, компьютерная томография стала важным инструментом визуализации для снижения частоты негативных или ненужных операций за счет выявления других причин болей в животе, которые могут имитировать аппендицит. Аппендицит может иметь различные клинические проявления с перекрывающимися клиническими признаками острого неосложненного и осложненного аппендицита, такими как перфорация и скопление абсцесса [2], и, следовательно, визуализация также играет важную роль в дифференциации между простыми и сложными случаями [3].Это имеет важное значение для путей ведения пациентов, прогноза и продолжительности пребывания в больнице.

Было проведено много исследований, посвященных КТ-признакам, позволяющим отличить перфоративный аппендицит от неперфоративного; однако несколько исследований были сосредоточены на признаках, позволяющих отличить простой флегмонозный аппендицит от гангренозного аппендицита в неперфорированном отростке [4]. Это различие важно, поскольку эти две классификации неперфоративного аппендицита связаны с очень разными прогнозами и чувствительными ко времени путями лечения.По оценкам, гангренозный аппендицит встречается в 17% случаев острого аппендицита [5] и связан с повышенной частотой осложнений, таких как внутрибрюшные абсцессы и перфорация аппендикса [1], если хирургическое лечение откладывается.

Наличие внутрипросветного воздуха в аппендиксе традиционно считалось полезным признаком для исключения аппендицита, указывающим на то, что аппендикс проходим, не закупорен и не воспален [6]. Однако появляется все больше доказательств того, что внутрипросветный газ на КТ часто встречается при аппендиците и может наблюдаться в 19–27% случаев [7, 8].Одна из гипотез состоит в том, что в остро воспаленном аппендиксе отсутствует внутрипросветный воздух из-за вытеснения газа внутрипросветной жидкостью и повышенного давления. Однако по мере прогрессирования воспаления в сторону гангренозного осложнения внутрипросветный воздух развивается по той же патофизиологии, что и при развитии пневматоза кишечника.

Это исследование направлено на оценку наличия внутрипросветного воздуха в аппендиксе на КТ, индикатора гангренозного аппендикса в случаях острого неперфоративного аппендицита.

2. Материалы и методы

Заявление об этике . Этическое одобрение этого проекта было предоставлено Институциональным комитетом по этике исследований человека (R201

).

Сбор данных . Данные были собраны из системы архивирования и передачи изображений (PACS) третичной больницы в Южной Австралии с использованием поиска по ключевым словам «аппендикс, воспаление аппендикса, аппендицит». В исследование были включены последовательные пациенты в течение двухлетнего периода (2018 и 2019 гг.) с КТ до аппендэктомии по поводу острого аппендицита.Данные, извлеченные из существующих баз данных, включали возраст пациента, пол, время КТ, КТ-изображения брюшной полости, время хирургического вмешательства, отчет об операции и отчет о хирургической гистопатологии.

Критерии исключения . Критерии исключения включали следующих пациентов с аппендицитом с диагнозом КТ, которым не была проведена операция в течение 48 часов после КТ, пациенты моложе 18 лет и пациенты с перфорацией аппендикса, выявленной на КТ во время поступления.

Пациенты моложе 18 лет были исключены из-за небольшого числа педиатрических случаев, поступивших в это учреждение для взрослых, и растущего количества доказательств того, что КТ не является рекомендуемым методом визуализации в этой когорте [4, 9].

Ретроспективный обзор изображения . КТ-изображения, включающие объемные КТ-сканы с многоплоскостной реконструкцией на срезах 1 и 3 мм, были независимо проанализированы тремя радиологами, включая двух регистраторов и одного рентгенолога-консультанта с 4-летним опытом, на наличие аппендикулярного газа и перфорации. Другие признаки воспаления были отмечены для подтверждения диагноза аппендицита, и они включали увеличение диаметра червеобразного отростка, толщину и усиление стенок, а также связанный аппендиколит и периаппендикулярное сплетение или скопление жира [11].

Случаи перфоративного аппендицита, выявляемого на КТ, были исключены. Результаты КТ, указывающие на перфорацию, включают фокальный дефект в расширяющейся стенке аппендикса, окружающую флегмону или абсцесс, внепросветный воздух и внепросветный аппендикол [10].

Рецензентам были предоставлены данные о возрасте и поле пациента, но они не знали исходного отчета КТ и последующих хирургических и гистопатологических отчетов. Любые разногласия между тремя рецензентами разрешались путем просмотра и обсуждения изображений и сопоставления с исходным отчетом КТ.

Справочные стандарты . Справочные стандарты включали существующие хирургические записи и гистопатологические отчеты. Окончательный диагноз аппендицита был установлен на основании гистопатологической документации трансмурального воспаления, изъязвления или тромбоза [12]. Гангренозный аппендицит определялся макроскопически как рыхлый отросток с зеленым, пурпурным или черным изменением цвета или микроскопически как наличие трансмурального воспаления с некрозом. Наличие перфорации аппендикса определялось хирургическим документированием видимой перфорации, которая не была вызвана хирургическим вмешательством, или гистопатологическим документированием дефекта стенки аппендикса из-за трансмурального некроза.

Статистический анализ . Для расчета чувствительности, специфичности, положительных и отрицательных отношений правдоподобия, а также положительной и отрицательной прогностической ценности внутрипросветного газа при КТ при неперфоративном гангренозном аппендиците использовался легкодоступный статистический калькулятор.

Для оценки размера выборки, поскольку гангренозный аппендицит, по оценкам, возникает в 17% случаев острого аппендицита [5], у нас была минимальная цель в 100 исследований. Это приведет к примерно 17 случаям гангренозного аппендицита и 83 случаям негангренозного аппендицита.Этот размер выборки был бы достаточным для демонстрации эффекта от среднего до большого с оценочной мощностью 0,8 и значением альфа 0,05. Эффекта такого масштаба было бы достаточно для нашей гипотезы.

3. Результаты

Демографическая информация . Поиск в базе данных PACS дал 305 пациентов. Из них у 135 пациентов был диагностирован аппендицит с помощью КТ до аппендэктомии в течение 48 часов после КТ. Из них были исключены 3 пациента моложе 18 лет. Были исключены 6 пациентов, перенесших негативные аппендэктомии (4 случая гистопатологически невоспаленных аппендиксов, 1 случай лейкемии с поражением аппендикса и 1 случай аденокарциномы аппендикса).Наконец, был исключен 31 случай перфоративного аппендицита с признаками КТ.

Окончательную группу исследования составили 93 пациента со средним (±SD) возрастом 49,0 ± 14,7 лет (диапазон 19–95 лет). Женщин было 38 (средний возраст 52,6 ± 16,9 года, диапазон 20–95 лет) и 55 мужчин (средний возраст 46,6 ± 12,3 года, диапазон 19–71 год).

Ретроспективный обзор . Было 57 случаев хирургически или патологоанатомически подтвержденного простого (негангренозного) острого аппендицита и 36 случаев неперфоративного гангренозного аппендицита.Распространенность гангренозного аппендицита в нашей группе составила 39% (26/93).

Аппендикулярный внутрипросветный воздух на КТ имелся у 26 пациентов (26/93; 28%) и отсутствовал у 67 (67/93; 72%).

Из 26 пациентов с аппендикулярным внутрипросветным воздухом, обнаруженным на КТ, у 14 пациентов (14/26; 54%) были гистологические/хирургические признаки гангренозного аппендицита, а у 12 пациентов (12/26; 46%) – нет. Из 67 без КТ-находок аппендикулярного внутрипросветного воздуха у 22 пациентов (22/67; 33%) были признаки гангренозного аппендицита интраоперационно или хирургически, а у 45 пациентов (45/67; 67%) не было (таблица 1).

+

Внутрипросветный газа на КТ Гангренозный аппендицит Nongangrenous аппендицит

Present 14 12
отсутствующего 22 45

На рисунках 1–3 показаны случаи острого аппендицита с признаками КТ с наличием аппендикулярного внутрипросветного газа; гангренозный аппендицит был подтвержден интраоперационно в течение 24 часов у всех трех пациентов, а затем гистологически.На рис. 4 показан ложноположительный случай; аппендикс имеет низкосортные окружающие жировые тяжи с аппендикулярным внутрипросветным газом; неосложненный гнойный аппендицит был подтвержден в течение 24 часов как хирургически, так и гистологически.

. 4. Статистический анализ. % ДИ, 1,0–3,5), и отрицательная прогностическая ценность 86% (95% ДИ, 82–89%) (таблица 2).Точность правильной классификации аппендицита пациента на основании данных КТ внутрипросветного газа составляет 72%.


Статистика Значение 95% доверительный интервал

Специфичность 78,95% 66.1-88.6%
Чувствительность 38,89 % 23,1–56,5%
Отрицательное отношение правдоподобия 0.77 0.6-1.0
Соотношение положительного величина 1.0-3.5 1.0-3.5 1.0-3.59
86.32% 82.32% 82.5-894%
Позитивная прогнозирующая ценность 27.45% 16,5–42,0%

Распространенность заболевания = 17% [5] (Emil 2012).
5. Обсуждение

Гангренозный аппендицит связан с более высокой частотой осложнений, таких как перфорация, абсцесс и фекальный перитонит.Это имеет серьезные последствия для пациентов, поскольку они связаны с увеличением продолжительности пребывания в больнице, более высокой заболеваемостью и смертностью, а также более высокими показателями операций с открытым разрезом и повторной госпитализации [1].

Из-за большого разнообразия клинических данных при обследовании в случаях острого аппендицита КТ была полезным методом визуализации для снижения частоты негативных аппендэктомий и выявления сложных случаев, таких как перфорация [13, 14]. Существует множество исследований, посвященных изучению КТ-маркеров для дифференциации перфоративного и неперфоративного аппендицита.Однако при отсутствии КТ-признаков перфорации мало данных о наличии КТ-маркеров, позволяющих дифференцировать острый гнойный аппендицит и гангренозный аппендицит. Было бы полезно, если бы радиологи могли проводить это различие, поскольку точное выявление пациентов с более высоким риском гангренозных осложнений потребовало бы более срочных аппендэктомий, которые в конечном итоге могут обеспечить лучшее обслуживание пациентов.

Широко известно, что внутрипросветный газ в аппендиксе на КТ очень часто наблюдается в нормальном аппендиксе [6, 7], а также у меньшего процента пациентов с острым аппендицитом [7, 8].Диагноз острого аппендицита часто сначала ставится с использованием комбинации других КТ-признаков воспаления аппендикса, таких как увеличение диаметра аппендикса (6 мм), утолщение стенки и изменение усиления, а также связанный аппендиколит и периаппендикулярное сплетение или скопление жира. Фактически, в случаях неперфоративного острого аппендицита гораздо чаще наблюдается отсутствие внутрипросветного воздуха в аппендиксе (до 66%) [7], поскольку воспаление аппендикса из-за обструкции просвета приводит к скоплению внутрипросветной жидкости и смещению заметных газовых очагов. .Гистологически это выглядит как трансмуральное воспаление с инфильтрацией нейтрофилами. Дальнейшее воспаление с гангренозной трансформацией, гистологически наблюдаемое как прогрессирование очагового некроза, может затем привести к развитию новых локул газа из газообразующих организмов, что затем может быть видно на КТ.

В нашем исследовании было выявлено 93 последовательных пациента с КТ до аппендэктомии по поводу неперфоративного острого аппендицита в период с 2018 по 2019 год. Из них у 67 пациентов (67/93; 72%) газа в аппендиксе на КТ не было.Это согласуется с другими исследованиями, показывающими, что внутрипросветный газ чаще отсутствует при остром аппендиците. Из этой подгруппы только 33% (22/67) имели макроскопические и/или микроскопические признаки гангренозного аппендицита. Это относительно меньше, чем в подгруппе больных гангренозным аппендицитом с внутрипросветным газом на КТ, 54 процента (14/26).

Согласно нашим результатам, внутрипросветный газ при неперфоративном остром аппендиците на КТ имеет умеренно высокую специфичность 79 процентов с отрицательной прогностической ценностью 86 процентов.Это означает, что наличие газа свидетельствует о гнойном аппендиците. Поскольку внутрипросветный газ может присутствовать при любой из этих патологий, можно ожидать, что этот маркер имеет более низкую чувствительность (39%) и положительную прогностическую ценность (27%).

Несмотря на это, наши данные свидетельствуют о том, что у пациентов с острым аппендицитом с внутрипросветным газом на КТ в 1,85 раза выше вероятность развития гангренозного аппендицита и что общая вероятность того, что аппендикс правильно классифицирован как гангренозный по сравнению с гнойным на основании результатов КТ внутрипросветного газа, составляет 72% (62–81%).

Наше исследование было сосредоточено на внутрипросветном газе как на отдельном признаке в прогнозировании гангренозного аппендицита. Специфичность и отношение правдоподобия были подтверждены внешними данными и были аналогичны недавно опубликованному метаанализу, проведенному HY Kim и соавт., с использованием признаков КТ для дифференциации осложненного и неосложненного аппендицита [11]. Группа обнаружила, что при изолированной оценке чувствительность к внутрипросветному газу при осложненном аппендиците низкая; однако в сочетании с другими известными нам признаками аппендицита, такими как периаппендикулярные жировые тяжи и аппендиколит, наличие внутрипросветного газа является полезным признаком для прогнозирования осложненного аппендицита.

Другие ограничения включали изменчивость деталей отчетности в хирургических и гистопатологических отчетах базы данных, что способствовало неопределенности при использовании в качестве эталонного стандарта. Положительными результатами считались только отчеты, в которых указывались конкретные признаки рыхлого аппендикса с зеленым, пурпурным или черным изменением цвета или наличие трансмурального воспаления с некрозом. Это могло способствовать ошибке типа II и увеличению ложноотрицательных случаев.

Также могут быть расхождения между КТ-изображениями и хирургическими/гистопатологическими отчетами из-за многофакторных внешних задержек до операции.Клинические проявления пациента, которые могли бы повлиять на тактику лечения, нам были недоступны. Кроме того, КТ брюшной полости без контраста не были исключены, и это могло повлиять на точность отчетов с пропущенными случаями КТ перфорации.

В конечном счете, аппендицит остается клиническим диагнозом, и в настоящее время КТ используется преимущественно при атипичных проявлениях для выявления случаев с подозрением на осложнения или для исключения других дифференциальных диагнозов. Это может быть одной из причин более высокой распространенности гангренозного аппендицита в нашей исследуемой популяции (39%) по сравнению с другими исследованиями (17%).

Хотя размер выборки меньше, чем мы изначально надеялись получить, он был рассчитан на основе распространенности 17% для 17 случаев гангренозного аппендицита. Учитывая разницу в распространенности гангренозного аппендицита в нашей когорте, это исследование по-прежнему считается достаточно мощным.

Будущие исследования в этой области могут включать крупное проспективное многоцентровое когортное исследование с участием рентгенологов, хирургов и патологоанатомов для создания проформы и стандартизированных критериев сообщения об аппендиците и, в частности, о гангренозных изменениях.Это обеспечит внешнее подтверждение нашей гипотезы. Будущие исследования могут также изучить характер газов и точное расположение аппендикулярного газа, а также взаимосвязь этого КТ-маркера с развитием осложнений (например, абсцесса, перфорации и перитонита) в зависимости от КТ и времени операции. Это будет направлено на предоставление дополнительных доказательств использования этого знака для сортировки пациентов для срочной аппендэктомии.

6. Заключение

Это обнаружение внутрипросветного воздуха как индикатора гангренозного аппендицита малоизвестно в радиологическом сообществе, и автор статьи надеется повысить осведомленность об этой особенности КТ в условиях острого аппендицита.Наше исследование демонстрирует умеренно высокий уровень специфичности (79%), но низкую чувствительность внутрипросветного газа в качестве КТ-маркера гангренозного аппендицита на фоне острого неперфоративного аппендицита. При наличии внутрипросветного газа вероятность гангренозного аппендикса в 1,9 раза выше с умеренной точностью.

Что более важно, так это то, что в сочетании с другими данными КТ при остром аппендиците, такими как увеличение диаметра аппендикса, усиление стенок или соседние жировые тяжи, внутрипросветный воздух является важным инструментом КТ, поскольку он является хорошим предиктором гангренозных осложнений до прогрессирования в перфоративный аппендицит [11].Таким образом, наличие этого признака у пациентов является важной особенностью, которую рентгенологи должны отметить и передать своим коллегам-хирургам, чтобы побудить к более своевременному хирургическому лечению и лучшему исходу пациента.

Доступность данных

Данные можно получить у соответствующего автора по запросу.

Этическое одобрение

Этическое одобрение для этого проекта было предоставлено Институциональным комитетом по этике исследований человека (R201

).

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

%PDF-1.3 % 6 0 объект >>>/BBox[0 0 621,36 801,36]/длина 168>>поток хU 0DYۤ |;@Q[€ o+73″;(7!0QقЍMiK7躎Lػ[pǵG1’5Hfw9`2-}’pֆ8M(ׯ`w 6XbPL{->I; конечный поток эндообъект 3 0 объект >>>/BBox[0 0 621,36 801,36]/длина 168>>поток хU 0DYۤ |;@Q[€ o+73″;(7!0QقЍMiK7躎Lػ[pǵG1’5Hfw9`2-}’pֆ8M(ׯ`w 6XbPL{->I; конечный поток эндообъект 5 0 объект >>>/BBox[0 0 621,36 801,36]/длина 168>>поток хU 0DYۤ |;@Q[€ o+73″;(7!0QقЍMiK7躎Lػ[pǵG1’5Hfw9`2-}’pֆ8M(ׯ`w 6XbPL{->I; конечный поток эндообъект 8 0 объект >>>/BBox[0 0 621.36 801,36]/длина 168>>поток хU 0DYۤ |;@Q[€ o+73″;(7!0QقЍMiK7躎Lػ[pǵG1’5Hfw9`2-}’pֆ8M(ׯ`w 6XbPL{->I; конечный поток эндообъект 4 0 объект >>>/BBox[0 0 621,36 801,36]/длина 168>>поток хU 0DYۤ |;@Q[€ o+73″;(7!0QقЍMiK7躎Lػ[pǵG1’5Hfw9`2-}’pֆ8M(ׯ`w 6XbPL{->I; конечный поток эндообъект 7 0 объект >>>/BBox[0 0 621,36 801,36]/длина 168>>поток хU 0DYۤ |;@Q[€ o+73″;(7!0QقЍMiK7躎Lػ[pǵG1’5Hfw9`2-}’pֆ8M(ׯ`w 6XbPL{->I; конечный поток эндообъект 1 0 объект >>>/BBox[0 0 621,36 801,36]/длина 168>>поток хU 0DYۤ |;@Q[€ o+73″;(7!0QقЍMiK7躎Lػ[pǵG1’5Hfw9`2-}’pֆ8M(ׯ`w 6XbPL{->I; конечный поток эндообъект 10 0 объект >поток 2018-09-12T09:47:39-04:002022-03-20T16:14:55-07:002022-03-20T16:14:55-07:00Adobe InDesign CC 13.1 (Macintosh)uuid:0adeace8-dd40-6246-be03-adfcecd167eaadobe:docid:indd:89637412-0d7e-11de-b9ed-86c100e5e765xmp.id:08b00fc9-a148-4998-9a09-964c7-fd019xmp.id:pdf 4e79-af7f-7fd2b098f1a3adobe:docid:indd:89637412-0d7e-11de-b9ed-86c100e5e765adobe:docid:indd:89637412-0d7e-11de-b9ed-86c100e5e765default

  • convertfrom application/x-indesign to application/pdf/ /2018-09-12T09:47:39-04:00
  • приложение/pdfБиблиотека Adobe PDF 15.0; изменено с помощью iText 4.2.0 от 1T3XTFalse конечный поток эндообъект 11 0 объект >поток x+

    Грыжа Амьянда с острым гангренозным аппендицитом и перфорацией слепой кишки: клинический случай и обзор литературы

    https://doi.org/10.1016/j.ijscr.2018.02.011Получить права и содержание

    Основные моменты

    Представление редкого случая грыжи Амьянда с острым аппендицитом и перфорацией слепой кишки.

    Диагноз был поставлен интраоперационно, илеоцекэктомия с последующей пластикой грыжи по Бассини дала благоприятный исход.

    Грыжи Амьянда могут иметь разнообразные признаки и проявления, которые могут усложнить диагностику и лечение.

    Наш случай подчеркивает важность рассмотрения синдрома Амианда и индивидуализации лечения на основе результатов операции.

    Abstract

    Введение

    Грыжа Амьянда представляет собой гетерогенное клиническое состояние, определяемое наличием червеобразного отростка в паховом грыжевом мешке, который может содержать или не содержать другое содержимое брюшной полости или патологические воспалительные изменения. Здесь мы представляем исключительно редкий случай грыжи Амьянда, содержащей острый аппендицит и перфорацию слепой кишки.

    Представление случая

    46-летний мужчина с правой паховой грыжей продолжительностью 2–3 года поступил в наше отделение неотложной помощи с жалобами на острую боль в животе и паху. У больного была диагностирована ущемленная правая паховая грыжа, и ему была проведена неотложная хирургическая коррекция. Во время операции в грыжевом мешке была обнаружена реактивная жидкость, что побудило к диагностической лапаротомии при подозрении на перфорацию кишечника. Затем было обнаружено, что грыжа содержит воспаленный гангренозный отросток с воспаленной и перфорированной слепой кишкой.Выполнена илеоцекэктомия, энтероэнтеростомия, грыжевой дефект ушит без сетки.

    Обсуждение

    При расчетной частоте всего 1% грыжи Амьянда встречаются редко и не имеют четкой схемы лечения, основанной на фактических данных. Кроме того, они могут содержать широкий спектр патологических особенностей и проявлений, которые могут усложнить диагностику и лечение. Чтобы избежать потенциальной заболеваемости и смертности, хирург должен учитывать грыжу Амьянда в своем дифференциальном диагнозе при операции по поводу паховой грыжи и знать о связанных с ней проявлениях, осложнениях и схемах лечения.

    Заключение

    Недостаточно сообщений, описывающих одновременный аппендицит и перфорацию слепой кишки в пределах грыжи Амьянда. В нашем случае илеоцекэктомия и грыжесечение по Бассини с тщательным наблюдением привели к благоприятному исходу.

    Сокращения

    Scare

    Хирургический корпус отчет

    HIV

    Вирусный вирус

    HAART

    Высокоактивная антиретровирусная терапия

    СПИДа

    Получил синдром иммунодефицита

    TEP

    Полностью экстрапедитонеал

    грыжа

    Appendicitic

    операция

    История болезни

    Илеоцектомия

    Рекомендуемые статьиСсылки на статьи (0)

    © 2018 Автор(ы).Опубликовано Elsevier Ltd от имени IJS Publishing Group Ltd.

    Рекомендуемые статьи

    Ссылки на статьи

    Разрыв гангренозного отростка | Еврорад

    Клиническая история

    Острая боль в правой подвздошной ямке

    Результаты визуализации

    33-летняя женщина поступила в больницу с острой болью в правом нижнем квадранте (RLQ) продолжительностью 32 часа, а также с диареей и учащенным стулом.Физикальное обследование показало болезненность с перитонеальными симптомами и болезненной пальпацией живота в RLQ и лихорадкой 38,3°С. Общий анализ крови и анализ мочи: лейкоциты: 20 000 (умеренный лейкоцитоз), HCT: 38,6 В-ХГЧ (-), глюкоза 138 мг/дл. Она никогда не была госпитализирована.
    Впервые выполнено УЗИ: аппендикулярная область не визуализируется из-за вздутия кишечника, но имеется жидкость в дугласовом пространстве, скопление свободной жидкости в правой околоободочной области.Никаких абдоминальных паренхиматозных патологических изменений не было продемонстрировано. Затем было выполнено КТ-исследование
    , которое показало слегка опухший аппендикс с продольным диаметром 5 см, поперечным диаметром 10 мм и без толщины стенки. Он был растянут газом и кальцифицированным аппендилитом в проксимальном тракте.
    Присутствовал целевой рисунок стенки кишечника из-за отечного утолщенного подслизистого слоя. Также были продемонстрированы выпот в Дугласе и скопление жидкости между петлями кишечной непроходимости.
    При операции аппендикс раздут и гангренозирован; выпот в брюшине и в Дугласе, а последний терминальный отдел подвздошной кишки был втянут в таз.Выполнена аппендэктомия и окончательный хирургический диагноз: острый перитонит и перфоративный гангренозный аппендицит.

    Обсуждение

    Аппендикс представляет собой слепую трубчатую структуру, отходящую от слепой кишки. Аппендицит возникает в результате острого воспаления червеобразного отростка и вызывает наиболее распространенную абдоминальную неотложную хирургическую помощь.
    Обструкция узкого просвета аппендикса является основной причиной аппендицита и часто может быть вторичной по отношению к закупорке фекалиями или гиперплазии подслизистых лимфоидных фолликулов.Закупорка просвета аппендикса приводит к отеку слизистой оболочки, изъязвлению слизистой оболочки, растяжению аппендикса и повышению внутрипросветного давления. Фекалит возникает в результате уплотнения фекального материала и неорганических солей в просвете аппендикса и присутствует у 11-52% пациентов с острым аппендицитом. Аппендикулярные конкременты наблюдаются редко, и их наличие обычно связано с перфоративным аппендицитом.
    Стимулируются висцеральные афферентные нервные волокна, и пациент ощущает легкую висцеральную околопупочную или эпигастральную боль, которая обычно длится 4-6 часов.Воспаление распространяется на париетальную брюшину, боль нарастает по интенсивности и приобретает соматический характер с локализацией в «точке МакБернея» в RLQ.
    Гангренозный аппендицит: Интрамуральные венозные и артериальные тромбозы приводят к гангренозному аппендициту.
    Аппендицит развился в некроз-колликвацию, приводящую к острым спайкам с петлями тонкой кишки: Патогенез обычно начинается с обструкции просвета. Газ в аппендиксе встречался в 2% случаев аппендицита.
    Явление возникает в результате тотальной непроходимости червеобразного отростка, при инфицировании газообразующими микроорганизмами.Но заполненный газом аппендикс, таким образом, не может быть специфическим признаком гангренозного аппендицита, потому что он может возникать, когда воспаленный аппендикс остается в сообщении со слепой кишкой и редко как нормальный вариант.
    Правильный диагноз острого гангренозного аппендицита очень важен для обращения больного к наиболее адекватному хирургическому лечению; риск смертности при остром, но не гангренозном аппендиците составляет менее 0,1%, а при гангренозном аппендиците риск возрастает до 0,6%.
    Пациентов с аппендицитом обычно лечат лапароскопическим доступом, но в случае гангренозного аппендицита методом выбора является лапаротомная операция.

    Список дифференциальных диагнозов

    разрыв гангренозного отростка

    Заключительный диагноз

    разрыв гангренозного отростка

    %PDF-1.4 % 27 0 объект > эндообъект внешняя ссылка 27 74 0000000016 00000 н 0000002248 00000 н 0000002365 00000 н 0000002918 00000 н 0000003326 00000 н 0000003734 00000 н 0000004121 00000 н 0000004562 00000 н 0000005102 00000 н 0000005137 00000 н 0000005388 00000 н 0000005501 00000 н 0000005612 00000 н 0000006008 00000 н 0000006269 00000 н 0000006711 00000 н 0000006964 00000 н 0000007322 00000 н 0000007589 00000 н 0000008163 00000 н 0000008436 00000 н 0000008904 00000 н 0000009681 00000 н 0000009820 00000 н 0000010214 00000 н 0000010613 00000 н 0000011233 00000 н 0000011258 00000 н 0000011892 00000 н 0000012038 00000 н 0000012477 00000 н 0000013213 00000 н 0000013910 00000 н 0000014536 00000 н 0000015123 00000 н 0000015513 00000 н 0000015981 00000 н 0000016640 00000 н 0000016942 00000 н 0000017262 00000 н 0000017735 00000 н 0000020330 00000 н 0000059458 00000 н 0000068241 00000 н 0000105362 00000 н 0000105442 00000 н 0000105511 00000 н 0000135441 00000 н 0000141855 00000 н 0000144504 ​​00000 н 0000144784 00000 н 0000145292 00000 н 0000145361 00000 н 0000145441 00000 н 0000165755 00000 н 0000166045 00000 н 0000166371 00000 н 0000166396 00000 н 0000166825 00000 н 0000174101 00000 н 0000174370 00000 н 0000174761 00000 н 0000194493 00000 н 0000194774 00000 н 0000195170 00000 н 0000220763 00000 н 0000221039 00000 н 0000221501 00000 н 0000230014 00000 н 0000230287 00000 н 0000230668 00000 н 0000244783 00000 н 0000245063 00000 н 0000001776 00000 н трейлер ]/предыдущая 448744>> startxref 0 %%EOF 100 0 объект >поток hb“b“Oe`g` À

    Острый гангренозный аппендицит, связанный с синдромом токсического шока, вызванным Clostridium sordellii? Ньютон, MD

    Бывший главный резидент

    Департамент хирургии

    Jonathan Svahn, MD

    Клинический доцент

    Департамент хирургии

    Университет Калифорния-Сан-Франциско-Восточный залив

    Oakland, CA

    Lostridium sordellii

    Clostridium difficile

    C sordellii.

    C представляет собой грамположительную палочку с токсинами, подобными . Этот возбудитель встречается редко, в мировой литературе описано всего несколько случаев. Мы представляем случай молодой девушки с симптомами острого аппендицита. После надлежащей реанимации оперативно была выполнена аппендэктомия. Несмотря на эти усилия, состояние пациентки прогрессировало до септического шока, и она умерла. Вскрытие подтвердило, что смерть наступила на фоне последствий острого гангренозного аппендицита с положительным посевом перитонеальной жидкости на

    История болезни

    16-летняя девочка поступила в отделение неотложной помощи с симптомами острого аппендицита.В анамнезе у нее было 4-дневное усиление диффузной боли в животе, тошнота и рвота, субъективный озноб, лихорадка, дизурия и анорексия. В ее единственном значимом анамнезе был плановый аборт 6 месяцев назад. Пациентка принимала Депо-Провера ® для контроля над рождаемостью и не сообщила об аллергии или использовании других препаратов. При первоначальном медицинском осмотре у нее была обнаружена тахикардия, живот в форме доски и прохладные, но кровоточащие конечности. Лабораторные исследования показали количество лейкоцитов (WBC) 39 000/мкл, гемоглобин 20 г/дл, гематокрит 66% (нормальный, 35%-45%) и мочу, которая была положительной для бактерий.Компьютерная томография (КТ) брюшной полости и таза показала большое скопление свободной жидкости в ее брюшине, большой двусторонний плевральный выпот и воспаление слепой кишки, что свидетельствовало о перфорации червеобразного отростка.

    Немедленно была выполнена диагностическая целиотомия, которая выявила от 2 до 3 л бескровной серозной жидкости. Ее желудок, тонкая и толстая кишка казались темными. Аппендикс был гангренозным, признаков макроперфорации не было. Другие внутрибрюшные органы были отмечены как нормальные, хотя и с гипоперфузией.Установлены двусторонние торакостомические трубки, через которые дренировано более 1 л прозрачной жидкости. Больная была доставлена ​​в реанимационное отделение, но ее состояние не улучшилось.

    Послеоперационные лабораторные исследования показали количество лейкоцитов 34 000/мкл, гематокрит 47%, калий 6 мэкв/л (норма, 3,5–5 мэкв/л) и скорректированный кальций 4,8 мэкв/л (норма, 8–10 мг-экв/л). У пациента развился ацидоз, и ему потребовалось усиление искусственной вентиляции легких из-за ухудшения дыхания. При физикальном осмотре ее живот был жестким и вздутым.Ее снова доставили в операционную, и кишка от желудочно-пищеводного перехода до сигмовидной кишки оказалась ишемизированной. Пациент стал гемодинамически нестабильным и умер во время операции, несмотря на реанимационные мероприятия.

    Сорделлии.

    C. sordellii

    C. sordellii

    Посевы крови были отрицательными на бактерии, но посевы перитонеальной жидкости выросли При патологии аппендикса обнаружен острый гангренозный аппендикс с микроперфорацией. Вскрытие подтвердило септический шок, вторичный по отношению к последствиям острого гангренозного аппендицита.Сделан вывод, что больной умер от индуцированного синдрома токсического шока. Дальнейшее изучение истории болезни пациентки показало, что ее аборт был осуществлен с помощью медицинского вмешательства с использованием мифепристона или мизопростола неизвестным путем за 7 месяцев до ее поступления в больницу. Учитывая большой промежуток времени между ее абортом и клинической картиной, плановый медикаментозный аборт пациентки, возможно, не стал причиной ее состояния. Тем не менее, наш обзор литературы показывает, что этот случай может быть одним из первых зарегистрированных случаев летального исхода при остром аппендиците, связанном с индуцированным синдромом токсического шока.

    Обсуждение

    2

    C Shedelliiiii

    CLASTTRIDIUM

    C Shedelliii

    C Развивающие

    C Shedellii

    82 – это грамположительный облигающий анаэроб, который составляет 1% от видов. 1 Кроме того, он входит в число основных групп бактерий, обнаруженных как часть кишечной флоры человека, связанная с различными физиологическими процессами. продуцирует два токсина: летальный и геморрагический. Эти токсины похожи на токсины A и B соответственно. 1 Lethal — это токсин, вызывающий отек, который вызывает апоптозную гибель клеток, нарушая митохондриальный гомеостаз. 2 In vivo токсин может также действовать как суперантиген, неспецифически активируя клеточно-опосредованную иммунную систему, вызывая иммуносупрессию и состояние, подобное токсическому шоку. 3

    C. sordellii

    C. sordellii

    C. sordellii

    C. sordellii

    Имеется лишь несколько сообщений о случаях -индуцированных летальных исходов.Один отчет о случае касался здоровой молодой женщины, которая умерла через 7 дней после получения мифепристона для планового аборта. В 2005 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов выпустило предупреждение о смерти 4 женщин в Соединенных Штатах и ​​Канаде от синдрома индуцированного токсического шока после плановых медицинских абортов с использованием мифепристона и интравагинального введения мизопростола. 4,5 Наш литературный обзор показывает, что —ассоциированные летальные исходы редки и обычно происходят после родов без осложнений или планового аборта.Мы не нашли в литературе других сообщений о летальных исходах, связанных с острым аппендицитом.

    C sordellii

    C sordellii

    Хотя точная связь между индуцированным синдромом токсического шока и мифепристоном и интравагинальным мизопростолом неизвестна, одна из гипотез состоит в том, что мифепристон способствует септическому шоку, блокируя рецепторы прогестерона и глюкокортикоидов, препятствуя контролируемому высвобождению и функционирование кортизола и цитокинов. 6 Отказ физиологически контролируемых реакций кортизола и цитокинов приводит к нарушению врожденной иммунной системы и последующему распаду системы защиты организма, необходимой для предотвращения распространения инфекции в эндометрии. 6

    C sordellii

    C sordellii

    C

    sordellii

    C sordellii

    отек тканей, выраженный лейкоцитоз, повышенный гематокрит и тяжелая гипокальциемия. 7 Хотя посев крови нашей пациентки был стерильным, диффузный отек тканей, лабораторные и патологоанатомические данные наряду с положительным посевом перитонеальной жидкости привели нас к выводу, что она умерла от редкого осложнения острого аппендицита.следует заподозрить у любой молодой, здоровой женщины без лихорадки с сепсисом, повышенным гематокритом и числом лейкоцитов и глубокой гипокальциемией. Выполнение лабораторного теста для выявления перед операцией потребует отсрочки надлежащего лечения. Крайне необходима своевременная хирургическая и медицинская помощь.

    C

    sordellii

    C

    sor

    dellii

    Рекомендуется внутривенное (в/в) введение иммуноглобулина. Хотя лечение септического шока внутривенным иммуноглобулином остается экспериментальным, есть данные, подтверждающие его использование.Обзор 2002 г. показал, что общая смертность была снижена у пациентов с сепсисом и септическим шоком, получавших полигональные внутривенные иммуноглобулины (n = 492; относительный риск 0,64; 95% доверительный интервал 0,51—0,80). 8 Кроме того, в экспериментах на животных летальная токсичность фильтрата была проанализирована на 6-недельных мышах BALB/c. 7 Все мыши, инокулированные культуральным фильтратом, содержащим токсин в разведении 1:100, погибли в течение 24 часов. Те мыши, которым вводили фильтрат, предварительно инкубированный с иммуноглобулином антитоксина IV, выживали.Здоровым в других отношениях молодым женщинам, недавно перенесшим плановый медикаментозный аборт и имеющим клинические признаки сепсиса, подтвержденные результатами лабораторных анализов, в дополнение к медикаментозному и хирургическому лечению, необходимому для лечения септического шока, следует назначить адъювантный иммуноглобулин внутривенно.

    Заключение

    C sordellii

    Clostridium

    C sordellii

    представляет собой кишечную флору, которая естественным образом присутствует у большинства людей.Эта бактерия составляет 1% всех видов. 1 Хирурги, которые сталкиваются с молодыми здоровыми женщинами с анамнезом гриппоподобного продромального периода с последующим острым животом, должны с подозрением относиться к редким заболеваниям, таким как -индуцированный сепсис. Это особенно верно, если у пациентки в недавнем прошлом был плановый медикаментозный аборт. Первоначальное лечение должно состоять из введения иммуноглобулина с последующим любым необходимым медицинским или хирургическим вмешательством.

    Ссылки

    Clostridium sordellii

    Clostridium difficile

    Infect Immun.

    1. Попов М.Р. Очистка и характеристика летального токсина и перекрестной реактивности с цитотоксином. 1987;55(1):35-43.

    Clostridium sordellii

    Cell Microbiol.

    2. Petit P, Breard J, Montalescot V, et al. Летальный токсин вызывает апоптозную гибель клеток путем нарушения митохондриального гомеостаза в клетках HL-60. 2003;5(11):761-771.

    Clostridium sordellii

    Microbiol Immunol.

    3. Накамура С., Огура Х., Танака Дж. и др.Различие в чувствительности различных культур клеток к цитотоксическим культуральным фильтратам. 1984; 28(4): 493-497.

    Clostridium sordellii

    Clin Infect Dis.

    4. Sinave C, Le Templier G, Blouin D, et al. Синдром токсического шока вследствие: драматических послеродовых и послеабортных заболеваний. 2002;35(11): 1441-1443.

    Clostridium sordellii

    5. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC). синдром токсического шока после медикаментозного аборта мифепристоном и интравагинальным мизопростолом» — «Соединенные Штаты и Канада, 2001–2005 гг.MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2005; 54(29):724.

    Clostridium sordellii

    Ann Pharmacother.

    6. Миш РП. Патофизиология септического шока, вызванного мифепристоном. 2005 г.; 39(9):1483-1488.

    Clostridium sordellii

    J Clin Pathol.

    7. Битти А., Мастрантонио П., Спигалья П. и др. Смертельный послеродовой синдром, ассоциированный с токсическим шоком. 1997;50(3): 259-260.

    Cochrane Database Syst Rev

    8. Alejandria MM, Lansang MA, Dans LF, et al.Внутривенный иммуноглобулин для лечения сепсиса и септического шока. . 2002;(1):CD001090.

    Острый аппендицит – Либре Патология

    Острый аппендицит
    Краткая диагностика

    Острый аппендицит. Окраска H&E.

    ЛМ нейтрофилы в собственной мышечной оболочке
    LM DDx аденовирусный аппендицит, негативная аппендэктомия, гранулематозный аппендицит, болезнь Крона аппендикса, нейроэндокринная опухоль аппендикса, муцинозная опухоль аппендикса
    Макро серозная поверхность тусклая, +/- фибринозный экссудат, +/- перфорация
    Зона червеобразный отросток

    История болезни классическая околопупочная боль, затем боль в правом нижнем квадранте, usu.более молодые пациенты
    Признаки рикошетная болезненность, болезненность в точке Макбернея, симптом Ровсинга, симптом поясничной мышцы, симптом обтуратора
    Распространенность общий
    Анализ крови лейкоцитоз
    Радиология периаппендикулярные жировые тяжи, увеличенный диаметр аппендикса
    Прогноз хороший
    Клин.DDx симптоматический дивертикул Меккеля, сальниковый аппендицит, внематочная беременность, разрыв кисты яичника, перекрут яичника, воспалительные заболевания органов малого таза, доброкачественная фекальная закупорка

    Это очень распространено и занимает общих хирургов.

    Общий

    Краткий клинический DDx:

    • ЖКТ:
    • Гинекологический тракт:

    Брутто

    Особенности:

    • Серозная поверхность тусклая.
    • Может быть перфорирован (лучше всего определяется на брутто).
    • +/-Фибринозный экссудат.

    Примечание:

    • Нормальный диаметр червеобразного отростка (по данным КТ): 6,6 +/- 1,5 мм. [4]
      • Аналогичные числа найдены в другом исследовании. [5]

    Изображение:

    • Острый аппендицит. (туалет/евтман)

    Микроскопический

    Особенности:

    • Нейтрофилы в собственной мышечной оболочке – ключевой признак .
    • +/- Тромбоз сосудов (и некроз) — известный как гангренозный аппендицит . [6]
    • +/- Выводы, указывающие на этиологию – усу. нет на месте:
      • +/- Фекалит.
      • +/- Вирусные включения (крайне редко)

    Примечание:

    DDx:

    Изображения

    • Аппендицит – слабое магнитное поле. (туалет/нефрон)

    • Аппендицит – очень высокий магн. (туалет/нефрон)

    Выйти

     Червеобразный отросток, аппендэктомия:
    - Острый аппендицит с острым периаппендицитом.

    Заглавные буквы

     ВЕРМИФОРМ ПРИЛОЖЕНИЕ, АППЕНДЕКТОМИЯ:
    - ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ.
    - ОСТРЫЙ ПЕРИАППЕНДИЦИТ.
     
     ВЕРМИФОРМ ПРИЛОЖЕНИЕ, АППЕНДЕКТОМИЯ:
    - ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ С Очаговым некрозом стенки аппендикса.
    - ОСТРЫЙ ПЕРИАППЕНДИЦИТ.
     

    Гангренозный

     ВЕРМИФОРМ ПРИЛОЖЕНИЕ, АППЕНДЕКТОМИЯ:
    - Гангренозный аппендицит.
    - ОСТРЫЙ ПЕРИАППЕНДИЦИТ.
     
     ВЕРМИФОРМ ПРИЛОЖЕНИЕ, АППЕНДЕКТОМИЯ:
    - Гангренозный аппендицит с перфорацией.
    - ОСТРЫЙ ПЕРИАППЕНДИЦИТ.
     ВЕРМИФОРМ ПРИЛОЖЕНИЕ, АППЕНДЕКТОМИЯ:
    - ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ С ГАНГРЕНОЗНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ.
    - ОСТРЫЙ ПЕРИАППЕНДИЦИТ.
     

    Перфоративный аппендицит

     ВЕРМИФОРМ ПРИЛОЖЕНИЕ, АППЕНДЕКТОМИЯ:
    - ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ С ПЕРФОРАЦИЯМИ И ОСТРЫЙ ПЕРИАППЕНДИЦИТ.
     
     ВЕРМИФОРМ ПРИЛОЖЕНИЕ, АППЕНДЕКТОМИЯ:
    - ПЕРФОРАЦИОННЫЙ ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ С ОСТРИМ ПЕРИАППЕНДИЦИТОМ.
     

    Это редко можно увидеть окончательно при гистологии.

    Микро

    Гангренозный аппендицит

    На срезах показана стенка аппендикса с выраженным острым трансмуральным воспалением и некротизированная стенка аппендикса с большими скоплениями нейтрофилов.Несколько сосудов среднего калибра тромбированы. Толстый слой нейтрофилов покрывает серозную поверхность.

    Альтернативный – менее развитый

    На срезах стенка аппендикса с выраженным острым воспалением и фокальным некротическая стенка аппендикса с большими скоплениями нейтрофилов. Внутрисосудистый фибрин наблюдается в сосудах среднего калибра. В серозной оболочке видны скопления нейтрофилов. аспект.

    См. также

    Каталожные номера

    1. ↑ Божери, Л.; Сокол, Х. (август 2009 г.). «Аппендицит, а не аппендэктомия, защищает от язвенного колита как у населения в целом, так и у ближайших родственников пациентов с ВЗК». Воспаление кишечника Dis . doi: 10.1002/ibd.21064. PMID 19685454.
    2. ↑ Тиммер, А.; Обермайер, Ф. (2009). «Снижение риска язвенного колита после аппендэктомии». БМЖ 338 : b225. PMID 19273505.
    3. ↑ Парк, Нью-Хэмпшир; Парк, штат Калифорния; Ли, Э.Дж.; Ким, MS .; Рю, Дж. А.; Бэ, Дж. М.; Песня, Дж.С.(ноябрь 2007 г.). «Ультрасонографические данные, идентифицирующие пораженный фекалиями аппендикс: дифференциальные данные с острым аппендицитом». БрДж Радиол 80 (959): 872-7. дои: 10.1259/bjr/80553348. PMID 17875592.
    4. ↑ Чароенсак, А.; Понгпорнсап, С.; Сутикири, В. (декабрь 2010 г.). «Толщина стенки и внешний диаметр нормального аппендикса у взрослых с использованием мультидетекторной КТ с 64 срезами». J Med Assoc Thai 93 (12): 1437-42. PMID 21344807.
    5. ↑ Хьюарт, Л.; Эль Хури, М.; Лесавр, ​​А .; Фан, К.; Рангхард, AS .; Бессуд, Б.; Меню, Ю. (март 2007 г.). «[Какова толщина нормального аппендикса на MDCT?]». J Radiol 88 (3 часть 1): 385-9. PMID 17457270.
    6. ↑ URL: http://emedicine.medscape.com/article/363818-overview. Дата обращения: 21 июня 2010 г.
    7. ↑ Аравиндан, КП. (октябрь 1997 г.). «Эозинофилы при остром аппендиците: возможное значение». Indian J Pathol Microbiol 40 (4): 491-8.PMID 9444860.
    8. ↑ Аравиндан, КП .; Виджаярагхаван, Д.; Manipadam, MT .. «Острый эозинофильный аппендицит и значение эозинофилов – отек». Indian J Pathol Microbiol 53 (2): 258-61. дои: 10.4103/0377-4929.64343. PMID 20551528.
    9. ↑ Штангл, шт.; Хербст, Ф.; Бирнер, П.; Оберхубер, Г. (апрель 2002 г.). «Болезнь Крона аппендикса». Арка Вирхова 440 (4): 397-403. doi: 10.1007/s004280100532. PMID 11956821.
    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.