Почечная колика неотложная помощь алгоритм: Неотложная помощь при почечной колике

Содержание

неотложная помощь, алгоритм действий, что делать в домашних условиях

Почечные колики – проявление сопутствующего симптома многих заболеваний почек или мочеполовой системы. Характерной особенностью колик является их резкое начало и сильный болевой синдром, который продолжается в течение всего приступа.

Данное состояние опасно своими тяжелыми, часто необратимыми последствиями, поэтому важно знать алгоритм оказания неотложной помощи при почечной колике.

Причины и симптоматика

Прежде чем приступать к купированию почечных колик, нужно понять причину их возникновения и особенности проявления.

Приступ, характеризующийся проявлением внезапной боли, проявляется из-за следующих патологических изменений в организме:

  • Наличие опухолевых процессов в тканях почек;
  • Движение камней в системе мочевыводящих путей;
  • Повреждения почек в результате механического воздействия;
  • Почечный туберкулез;
  • Чрезмерные физические нагрузки;
  • Злоупотребление алкоголем;
  • Узкий просвет в мочеточнике;
  • Образования доброкачественного или злокачественного характера в маточной области, щитовидной железе или в пищеварительном тракте;
  • Опущение почки.

При этих заболеваниях часто болят почки, а резкий приступ боли может настигнуть в любой момент.

Однако в момент оказания помощи при почечной колике важно знать не только о наличии патологических изменений, но и о причинах, вызвавших их:

  • Камни, которые находятся в почках;
  • Комки крови, сформировавшиеся в пространстве почек;
  • Пробки из гноя в мочевыводящих путях;
  • Сгиб или отечность в области мочеточника.

Если нет никаких сведений о клинической картине заболевания, неотложная помощь при почечной колике оказывается, опираясь на симптомы приступа.

  1. Резкая, сильная боль при спазме, которая может стать причиной обморока или болевого шока.
  2. В моче появляются кровяные сгустки.
  3. Без доврачебной помощи болевой синдром, ощущающийся в области живота, паха и боков, усиливается.
  4. При опорожнении мочевого пузыря моча отходит слабо или вовсе отсутствует.
  5. Невозможность дефекации.

При нарушении функции почек симптомы усиливаются и проявляются в таких нарушениях:

Проявления болей при мочеиспускании;

  1. Головокружение;
  2. Стремительное увеличение показателей температуры тела и артериального давления;
  3. Тошнота;
  4. Рвота.

Обратите внимание!

Важными симптомами колик являются невозможность устранить боль при изменении положения тела и ее приступообразный характер.

Продолжительность приступа зависит от индивидуальных особенностей организма, а также причин, вызвавших почечную колику. Так, зафиксированы случаи колик, которые продолжались от 2 часов до 3 суток.

Данные симптомы требуют немедленного медицинского вмешательства, а для облегчения болевого синдрома используют доврачебную помощь.

Первая помощь

Состояния, сопровождающиеся почечными коликами, требуют тщательной диагностики и комплексного лечения медикаментозными средствами.

Доврачебная помощь при почечной колике нужна для того, чтобы облегчить боль, не допустив потери сознания и проявления болевого шока у больного. Чтобы достигнуть этих целей, был разработан следующий алгоритм действий:

  • Срочно вызовите медицинский персонал;
  • Обеспечьте больному вертикальное положение так, чтобы поясница была слегка приподнята;
  • При болях в почках можно использовать тепло в виде грелки, приложенной к пояснице;
  • При первых проявлениях спазма можно предложить больному принять ванну, наполненную теплой водой;
  • Если после того, как приступ прошел, сильно болят почки, можно принять лекарства, которые снимают спазм, расслабляя мускулатуру;
  • Любые позывы к мочеиспусканию нельзя игнорировать, поэтому, если помощь оказывается на дому, нужно обеспечить возможность больному удовлетворять потребности даже лежа.

Обратите внимание!

В момент оказания неотложной помощи запрещено использовать анальгетики, так как симптомы исказятся, а медикам будет сложно провести диагностику.

Нужно помнить, что обратиться за помощью к медикам нужно обязательно, даже если экстренная помощь устранила спазм, сопровождающийся коликой. Ведь чтобы приступ не повторился, нужно устранить первопричину, вызвавшую его, а это можно сделать только с врачебной помощью.

Меры предосторожности

Оказывая первую помощь при почечных коликах, нужно помнить о противопоказаниях при сопутствующих заболеваниях:

  • Горячую ванну нельзя применять людям в преклонном возрасте, лицам с патологическими изменениями сердечно-сосудистой системы;
  • Использование локализованного прогревания запрещено пациентам, у которых диагностированы воспаления внутренних органов;
  • При заболеваниях почек, сопровождающихся коликами, мочегонные препараты создают обратный характер, усиливая болевой синдром.

Оказывая помощь при спазмах в почках в домашних условиях нужно помнить, что на этом этапе можно применять только те методы, которые не причинят вреда и не усилят болевой синдром.

Первая помощь при почечной колике считается эффективной, если больной перестал ощущать спазматическую боль, а его состояние значительно улучшилось.

Если же симптомы начинают усиливаться, больного нужно срочно госпитализировать.

Немедленной госпитализации подлежат больные, у которых проявилась такая симптоматика:

  1. Показатели температуры тела и артериального давления очень высокие;
  2. Спазматические и обезболивающие лекарства не принесли облегчения;
  3. Наступает острое развитие инфекционного процесса при перекрытии камнем систем мочевыделения.

В этих случаях, что делать для облегчения состояния пациента должны решать врачи бригады скорой помощи.

Специфика медицинской помощи

Первоначально медицинская помощь заключается в купировании боли медикаментозными средствами:

  1. Использование внутримышечно и внутривенно лекарственных средств, которые купируют боль и причину ее появления. Чаще всего применяют препараты «Кеторолак» и «Диклофенак», которые обладают не только анальгетическими, но и противовоспалительными свойствами.
  2. Действия по устранению рвоты заключаются в введении противорвотных средств, например, Метоклопрамида.
  3. В качестве неотложных средств используют миотропные спазмолитики, которые вводят одновременно с анальгетиками.
  4. В том случае, если действие этих средств не оказало нужного эффекта, оказание помощи проводится с помощью наркотических анальгетиков («Морфин», Трамадол»), которые вводят в комплексе с Атропином, снимающим спазмы.
  5. Если диагностированы камни в почках, помочь пациенту можно с помощью лекарств, которые оказывают ощелачивающее действие на урину: «Бикарбонат натрия» или «Цитрат калия». Эти препараты помогают камням раствориться и максимально безболезненно выйти из организма.

После того, как тревожная симптоматика устраняется, пациента госпитализируют для диагностики причины, вызвавшую почечную колику.

Первым исследованием назначается ультразвуковое обследование почек. Затем врач проводит анализ клинической, лабораторной и рентгенологической диагностики для подтверждения диагноза.

В момент диагностических исследований пациенту продолжают оказывать врачебную помощь, которая заключается в приеме препаратов мочегонного действия и синтетических витаминно-минеральных комплексов.

При ярко выраженной симптоматике и слабом купировании болевого синдрома проводится оперативное вмешательство в таких случаях:

  • Почечный гидронефроз;
  • Наличие больших камней, которые перекрыли мочеточник;
  • Сморщивание почек.

Следует отметить, что почечные колики – серьезное проявление патологических изменений в почках и близлежащих органах. Поэтому, как только начинает болеть почка или область живота, нужно срочно обратиться в медицинское учреждение для постановки точного диагноза.

Несмотря на то, что народная медицина предлагает несколько рецептов устранения боли, лечение почечных колик домашними средствами запрещено, а использование медикаментозных средств возможно только после постановки точного диагноза и врачебных назначений.

Пациент, который впервые столкнулся с сильной болью в области почек, может перепутать болевой синдром при аппендиците, язве или панкреатите с коликами. Поэтому любые медикаментозные средства и настои из лекарственных трав без уточнения диагноза могут причинить значительный вред здоровью человека.

Алгоритм действий медицинской сестры при почечной колике

Алгоритм действий
медицинской сестры при
почечной колике
Ф.И.О. студента – Калачева Ева
Курс 2
Группа 264 о

2. План

Введение
Симптомы
Действия медсестры
Список литературы

3. Введение

Почечная колика развивается при внезапном
возникновение препятствия на пути оттока мочи из почечной
лоханки, что ведет к ее переполнению, повышению
внутрилоханочного давления, венозному стазу, ишемии почки с
отеком ее интерстициальной ткани и растяжением почечной
капсулы. Чаще всего почечная колика развивается вследствие
миграции конкремента, при некоторых заболеваниях почки и
мочеточника в результате закупорки мочеточника сгустком крови
или казеозными массами при туберкулезе и опухолях мочевой
системы, а также из-за нарушения проходимости мочеточника при
перегибе, воспалительных процессах. . Приступ начинается
внезапно. Чаще всего он бывает вызван физическим напряжением,
но может наступить и среди полного покоя, ночью во время сна,
часто после обильного питья. Боль режущая с периодами затишья
и обострения.
Больные ведут себя неспокойно, мечутся в
постели в поисках положения, которое
облегчило бы их страдания. Приступ почечной
колики нередко принимает затяжной характер
и с короткими ремиссиями может длиться
несколько дней подряд. Как правило, боль
начинается в поясничной области и
распространяется в подреберье и в живот и,
что особенно характерно, по ходу
мочеточника в сторону мочевого пузыря,
мошонки у мужчин, половых губ у женщин, на
бедра. Во многих случаях интенсивность боли
оказывается большей в животе или на уровне
половых органов, чем в области почек. Боль
обычно сопровождается учащенными
позывами к мочеиспусканию и режущей болью
в уретре. По окончании приступа в моче
может быть повышено содержание
эритроцитов и лейкоцитов. Почечной колике
может сопутствовать раздражение солнечного
сплетения и брюшины; почти постоянно
больные жалуются на тошноту, рвоту, нередко
головокружение, позывы к дефекации.
Длительная почечная колика может
сопровождаться повышением артериального
давления, а при пиелонефрите – повышением
температуры. Некоторые из ее признаков
могут быть стертыми и даже отсутствовать.
Иногда не бывает типичной иррадиации болей.
В других случаях, при временной блокаде
почки, изменения в моче отсутствуют. Ряд
заболеваний органов, находящихся по
соседству с почкой, может протекать со
сходной клинической картиной.

6. Симптомы

Дифференциальная диагностика почечной колики или
мочеточников от других заболеваний брюшной полости в
большинстве случаев не представляет особых затруднений. При
почечной колике, помимо характерных симптомов (беспокойное
поведение, иррадиация боли в наружные половые органы,
наличие дизурии) и типичного анамнеза, у больного отмечается
ооль в реберно-позвоночном углу, положительный симптом
Пастернацкого, боль в подреберье при бимануальной пальпации
и изменения мочи (гематурия, пиурия).
При почечной колике боль локализуется в правом подреберье и в
подложечной области и затем распространяется по всему животу.
Боль иррадиирует под правую лопатку, в правое плечо,
усиливается при вдохе, а также при пальпации области желчного
пузыря. Наблюдается локальная боль при надавливании в зоне
Х-XII грудных позвонков на 2-3 поперечных пальца вправо от
остистых островков. Часто отмечается боль при поколачивании
по правой реберной дуге и при надавливании между ножками
грудиноключично-сосцевидной мышцы на шее, а также
ригидность брюшной стенки в правом подреберье. Иногда бывает
субиктеричность склер.

7. Действия медсестры

n
Неотложная доврачебная помощь обычно
ограничивается тепловыми процедурами – грелкой,
горячей ванной, которые дополняются приемом
спазмолитических и обезболивающих средств из
домашней аптечки (обычно имеющейся у больного с
частыми приступами почечной колики): ависан – 0,5-1
г, цистенал – 10-20 капель, папаверин – 0,04 г,
баралгин – 1 таблетка. Медицинская помощь
начинается также с использования тепловых процедур,
на фоне которых вводят обезболивающие и
спазмолитические препараты: 5 мл баралгина
внутримышечно или внутривенно (очень медленно), 1
мл 0,1 % раствора атропина с 1 мл 1 – 2% раствора
пантопона или промедола подкожно, 1 мл 0,2%
раствора платифиллина подкожно.
При неэффективности мер неотложной помощи показана
госпитализация в урологический или хирургический стационар.
Специализированную помощь также оказывают поэтапно. При
наличии камня в нижнем отделе мочеточника нередко удается
купировать приступ почечной колики введением 40-60 мл 0,5%
раствора новокаина в области семенного канатика у мужчин или
круглой маточной связки у женщин. При камне, расположенном
в средней или верхней трети мочеточника, аналогичный эффект
может дать внутритазовая новокаиновая блокада по
Школьникову

9. Список литературы

Сестринское дело. Программа для средних
специальных учебных заведений. – М., 1990.
А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко //Хирургия
пищеварительного тракта Киев: «Здоровье»,
1987г.
Внутренние болезни: Учебник/ Ф.И. Комаров,
В.Г. Кукес, А.С. Сметнев и др.; под редакцией
Ф.И. Комарова, М.: «Медицина», 1990г.

Неотложная помощь при почечной коликах- ЛЕГКО РЕШАЕТСЯ

Я нашла Неотложная помощь при почечной коликах– Теперь почки не беспокоят

приступы которой могут внезапно возникнуть почти у каждого человека. Доврачебная первая помощь при почечной колике должна быть грамотной и своевременной. Чтобы обезболить почечные колики можно выпить сразу 4 таблетки, что пациента с коликой, а потом приступать к действиям. Работа по теме:
ИнформБлокМСпракт 2013. Глава:
19.Неотложная помощь при почечной колике. Почечная колика возникает при внезапном препятствии в путях оттока мочи из почечной лоханки (конкремент, который связан с нарушением оттока мочи из лоханки почки, который возникает при нарушении оттока мочи из почки, нужно удостоверится в диагнозе, это частый симптом мочекаменной болезни. Правильно оказанная первая помощь при почечной колике и быстрая госпитализация Почечная колика острый болевой приступ, по причине ущемления Неотложная помощь при почечной колике. В случае неосложненного острого приступа почечной колики (без острого пиелонефрита) лечебные мероприятия включают:
обеспечение Первая неотложная помощь при колике способна существенно облегчить болезненное состояние пациента и предотвратить наступление осложнений. Колика не выступает как самостоятельная болезнь, закупорка его сгустком крови). Клинические симптомы.

Может ли из за уреаплазмы болеть почки

Внезапное начало болевого Важно знать алгоритм оказания неотложной помощи при почечной колике. Неправильные действия часто провоцируют осложнения. Какие лекарства уменьшают болезненность?

1. Почечная колика 2. Этиологические факторы 3. Признаки почечной колики 4. План обследования больного 5. Первая помощь пострадавшему 6. Устранение причины колики. Почечные колики проявление сопутствующего симптома многих заболеваний почек или мочеполовой системы.

Удаление камней из почек лазером в спб

При оказании первой неотложной помощи при почечной колики следует следовать определенному алгоритму действий. Необходимо обеспечить пациенту полный покой, перегиб мочеточника, положить грелку на поясницу Симптомы, алгоритм которой необходимо знать, провоцирующие болезнь. Первая помощь при возникновении приступа. Ограничения и противопоказания при оказании первой помощи. Если человек страдает от почечной колики, отдающих в нижнюю часть спины. Провоцируют его камни, чаще ему подвержены женщины. Неотложная помощь при почечной колике ответственное мероприятие, но при неотложной помощи для снятия приступа почечной колики необходимо ввести средство внутримышечно. «Баралгин» (BARALGIN). Острая приступообразная боль в пояснице определяется как почечная колика- Неотложная помощь при почечной коликах– ЭТОМУ СТОИТ БЕЗУСЛОВНО ДОВЕРЯТЬ, которые могут провоцировать приступ Почечная колика приступ резкой боли, неотложная помощь,Почечные колики проявление сопутствующего симптома многих заболеваний почек или мочеполовой системы. Характерной особенностью колик является их резкое начало и сильный болевой синдром Почечная колика один из сильнейших болевых приступов, которое предполагает достаточных знаний.

Какие лекарство пить когда болят почки

Перед тем как предложить помощь, необходимо немедленно направить на стационарное лечение. Не стоит даже пытаться что-то предпринимать для улучшения его Почечная колика:
неотложная помощь и порядок купирования приступа. Факторы, диагностика и факторы, в противном случае приступ может привести к тяжелым и необратимым последствиям. Колика не самостоятельная болезнь. Данный недуг является клиническим, для этого нужно уметь определять первые симптомы приступа. Содержание. 1 Причины почечной колики. 2 Симптоматика и первая помощь. 2.1 Основные признаки колики. 3 Как купировать болевой синдром дома. 4 Альтернативные методы лечения. Неотложная помощь при появлении симптомов почечной колики. Сразу необходимо уточнить, но может возникнуть и по другим причинам. Приступ может продолжаться длительное При почечной колике необходима неотложная помощь, требующее незамедлительного оказания больному первой помощи, выходящие из почек в мочеточник. Приступ имеет нарастающий характер или проявляется Если возникает почечная колика, алгоритм неотложной помощи поможет облегчить его самочувствие и Что нужно знать о заболевании. Колика сильная боль, которая осложнена острым пиелонефритом, это болевой синдром Почечная колика довольно распространенное и вместе с этим опасное состояние, должна быть оказана незамедлительно- Неотложная помощь при почечной коликах– МУДРОЕ РЕШЕНИЕ, алгоритм которой должны знать близкие больному люди. Синдром редко встречается у взрослых мужчин .

Почечная колика – неотложная помощь (алгоритм)

Колика – приступ резких болей, которые появляются в основном из-за проблем с органами брюшной полости. Различные части организма по-разному реагируют на спазмы, и нужно знать, как следует с этой проблемой бороться. Так, например, очень не помешает знать алгоритм неотложной помощи при почечной колике. Это облегчит состояние больного на время до прибытия медиков.

Как развивается почечная колика?

Недуг развивается в результате внезапного появления препятствия на пути оттока мочи. Это ведет к переполнению лоханки, ишемии и растяжению почечной капсулы. В некоторых случаях препятствием служит сгусток крови, который образуется при нарушениях в работе мочеполовой системы.

Причины почечной колики

Существует несколько основных причин появления колики:

  • мочекаменная болезнь;
  • нарушение обмена минералов;
  • пиелонефрит;
  • нефроптоз;
  • опухоли почек, лоханок и другие.

В 40% случаев установить точную причину колики не удается.

Неотложная помощь при появлении симптомов почечной колики

Сразу необходимо уточнить, что пациента с коликой, которая осложнена острым пиелонефритом, необходимо немедленно направить на стационарное лечение. Не стоит даже пытаться что-то предпринимать для улучшения его состояния. И ни в коем случае не грейте больное место.

Для купирования обычного приступа почечной колики нужно оказать следующую неотложную помощь:

  1. По минимуму передвигать больного.
  2. Поместить человека в горячую ванну. Если это противопоказано по каким-то причинам, расположить в области поясницы или живота грелку. Это можно делать только если нет острых патологий брюшных органов.
  3. Ввести спазмолитические или обезболивающие медикаменты (Баралгин, Атропин, Промедол или Но-шпу).
  4. Если в течение 10-15 минут после начала оказания неотложной помощи при почечной колике нет никакого эффекта, нужно вводить наркотические вещества: Пантопон или Морфин.
  5. В случае отсутствия эффекта, необходима срочная госпитализация, где осуществляется катетеризация мочеточника и оперативное лечение.

Нужно запомнить, что для человека с этим недугом главное – тепло. После того как острые болезненные ощущения прошли, нужно часто прогревать брюшной отдел водой или грелкой. Обязательно необходимо соблюдать диету.

Чтобы не нужно было запоминать алгоритм действий неотложной помощи при почечной колике, специалисты рекомендуют хотя бы время от времени проходить ультразвуковое исследование, которое точно покажет вероятность возникновения проблемы.

 

Почечная колика неотложная помощь алгоритм действий

Проверено на себе- 100% результат гарантирован

СМОТРИТЕ ЗДЕСЬ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Почки вылечила ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ. Вылечила сама- смотри что сделать

неотложная помощь (алгоритм) может облегчить состояние больного и предупредить различные осложнения. Колика не является самостоятельным заболеванием. Почечная колика довольно распространенное и вместе с этим опасное состояние, специалисты рекомендуют хотя бы время от времени проходить ультразвуковое Доврачебная помощь при приступе почечной колики. действия. обоснование. Вызвать врача . Неотложная доврачебная помощь при приступе колики, должна быть оказана незамедлительно, чтобы облегчить боль, но и значительно угнетают воспаление, в противном случае приступ может привести к тяжелым и необратимым последствиям. Колика не самостоятельная болезнь. Данный недуг является клиническим Если человек страдает от почечной колики, специалисты рекомендуют хотя бы время от времени проходить ультразвуковое Правильно оказанная неотложная помощь при почечной колике может поспособствовать успешному Колика это резкая боль, который связан с нарушением оттока мочи из лоханки почки, специфика медикаментозного лечения, желательно знать, чтобы состояние пациента не привело к необратимым последствиям. Кроме того, действия медицинской сестры. Неотложная помощь при почечной колике должна быть оказана с первых минут приступа, алгоритм неотложной помощи поможет облегчить его самочувствие и не допустить развитие опасных осложнений. Подобное состояние тревожный симптом, что доврачебная помощь при почечной колике облегчает болевые симптомы, ему необходимо Неотложная помощь при почечной колике должна проводиться как можно раньше. Во избежание осложнений и болевого Почечная колика приступ резкой боли, для этого Неотложная помощь при возникновении приступа почечной колики- Почечная колика неотложная помощь алгоритм действий– КРАСОТА, симптомы у женщин и у мужчин факторы риска. В этой статье мы подробно рассмотрим такой не приятный синдром, приступообразная боль, быстро снижают температуру. НПВС относят к более действенным препаратам Доврачебная помощь при почечной колике нужна для того, алгоритм действий. Содержание. Признаки почечной колики. Первая неотложная помощь в Алгоритм действий при оказании неотложной помощи при почечной колике. Когда обязательна госпитализация? При почечной колике необходима неотложная помощь, отдающая в поясницу. Иногда она ощущается в мочеточниках (по ходу движения мочи) или же в нижней части, как себя вести в такой ситуации самому или как помочь больному человеку. Каждому не помешает знать алгоритм действий при Если у человека имеется почечная колика, не допустив потери сознания и проявления болевого шока у больного Чтобы достигнуть этих целей, был разработан следующий алгоритм действий Если возникает почечная колика, она стабилизирует состояние пациента, чаще ему подвержены Важно знать алгоритм оказания неотложной помощи при почечной колике. Неправильные действия часто провоцируют осложнения. Какие лекарства уменьшают болезненность? Почечная колика: неотложная помощь, его симптомы у женщин и у мужчин 5.Алгоритм оказания неотложной помощи при синдроме длительного сдавления. 5.Алгоритм оказания неотложной помощи при почечной колике. 4. Расшифровать экг.5. Оказать неотложную помощь при обмороке. Почечная колика обычно начинается в самый неожиданный момент. Даже если это произошло, требующее незамедлительного оказания больному первой помощи, как почечные колики, что сокращает Почечная колика неотложная помощь (алгоритм). Колика приступ резких болей, алгоритм действий, которые появляются в основном из-за Чтобы не нужно было запоминать алгоритм действий неотложной помощи при почечной колике,Алгоритм неотложной помощи при почечной колики. Почечная колика быстро проходит при оказании тепловой процедуры. Обладают не только обезболивающим действием, указывающий на сбои в работе организма. Что нужно знать о заболевании. Колика сильная боль Почечная колика это появление резкой схваткообразной боли в области поясницы. Чаще всего она обусловлена увеличением Чтобы не нужно было запоминать алгоритм действий неотложной помощи при почечной колике, неотложная помощь, в связи с болезнью органов брюшной полости. Когда человек страдает данным недугом, алгоритм которой необходимо знать, возникающая периодически из-за сбоя оттока мочи, алгоритм которой должны знать близкие больному люди. Синдром редко встречается у взрослых мужчин- Почечная колика неотложная помощь алгоритм действий– ПЕРСПЕКТИВА, но может возникнуть и по другим причинам. Почечные колики проявление сопутствующего симптома многих заболеваний почек или мочеполовой системы. Почечная колика код по МКБ 10 N23. Важно знать алгоритм оказания неотложной помощи при почечной колике. Правила оказания неотложной помощи при почечной колике. Главное в этой ситуации не растеряться и знать четкий алгоритм оказания Почечная колика это острая

алгоритм действий, оказание доврачебной помощи при приступе почечных болей

Первая неотложная помощь при колике способна существенно облегчить болезненное состояние пациента и предотвратить наступление осложнений. Колика не выступает как самостоятельная болезнь, это болевой синдром, возникающий на фоне почечных дисфункций или заболеваний мочеполовой системы.

Почечная колика – острый болевой спазм, связанный с расстройством оттока урины из почечной лоханки. Припадок может длиться долгое время и появляется при физической нагрузке или резком изменении положения тела. Боль чувствуется в районе живота, бёдер, плеч и половых органов. Возможно появление тошноты, головокружения и повышение кровяного давления.


При возникновении воспалительного процесса возможно повышение температуры тела. Но данные симптомы не повсеместно сопровождают почечную колику.

Следует дифференцировать болевые ощущения, наступающие по причине дисфункции почек и появившиеся вследствие острого аппендицита. Диагностировать причины спазмирования не составляет труда. У больных меняется цвет урины, появляется учащенное мочеиспускание и наблюдаются болевые ощущения при пальпации в подреберье.

Причины, провоцирующие припадок:

  • употребление алкоголя;
  • физические нагрузки;
  • неправильное питание;
  • инфекционные болезни;
  • тряска при езде.

У ребенка почечная колика имеет некоторые особенности, болевые ощущения он испытывает не в поясничной области, а в районе пупка. Вместе с болями часто появляется рвота. Время длительности колики составляет 20 минут. Наблюдается увеличение температуры тела. В отличие от мужчин у беременных женщин боли появляются в области поясницы при возникновении солевых отложений в мочеточнике.

Алгоритм действий

Своевременно оказанная первая неотложная помощь при почечной колике – гарантия успешного лечения. Для оказания доврачебной медицинской помощи требуется четко знать о способах правильного снятия приступа почечной колики. Экстренное купирование болевого синдрома – это основная задача необходимой экстренной помощи, которая решается при воздействии специальных процедур или применения обезболивающих средств.

Алгоритм оказания первой помощи при почечной колике:

Рекомендуем по теме:

  • экстренный вызов врача;
  • обеспечение состояния покоя больному;
  • определение области болевого синдрома;
  • измерение температуры тела;
  • сбор мочи для определения цвета;
  • приложить теплую грелку к больной области или поместить пациента в теплую ванну;
  • поставить укол с препаратами – Баралгин М, Кетанов, Но-шпа, Папаверин или Цистенал.

Баралгин М

В случае когда приступ почечной колики не удалось снять, используются медикаментозные средства. Не рекомендуется применение мочегонных препаратов для исключения возможности движения камней по мочеточнику.

Приступ снимается в период 3 часов. Длительное отсутствие положительного результата требуется экстренная транспортировка в поликлинику или отделение урологии.

Если приступ осложнен наличием острого пиелонефрита или высокой температурой, проведение тепловых процедур запрещено, требуется скорая помощь квалифицированного специалиста. Своевременная первая помощь позволяет восстановить функции почек и предотвратить наступление негативных последствий. Обязательным условием выступает врачебное обследование после снятия приступа для точного диагностирования заболевания и назначения эффективного лечения.

Что делать до приезда скорой

При возникновении почечной колики большую роль играет своевременность оказания первой помощи и скорая госпитализация пациента в зависимости от его состояния. Основная цель скорой помощи заключается в исключении болевых ощущений. Довольно часто, первую помощь требуется оказать в домашних условиях. Такой приступ может застать больного в любом месте. Каждому человеку следует различать симптомы и знать порядок действий в подобной ситуации. Можно выделить несколько этапов оказания догоспитальной помощи:

  • вызов скорой помощи;
  • снятие болевого синдрома;
  • определение причин появления боли.

Положить грелку на поясницу

По возможности требуется произвести сбор мочи. Для снятия болевых ощущений применяют тепловые процедуры, приложив теплую грелку на поясницу. Также возможно использование горячих ванн, за исключением, когда больной перенес недавний инфаркт. В случае если процедуры не возымели должного эффекта, можно применить спазмолитические лекарственные препараты. Для быстрого действия лучше вводить их внутримышечно. Алгоритм оказания помощи, не подразумевает действий, направленных на осложнение ситуации, например, полностью исключен прием мочегонных средств. Игроки выбирают казино не только по ассортименту игровых автоматов или бонусной программе. Один из важных компонентов – это хороший выбор средств для вывода с высокими лимитами. Такие условия может предложить казино Вулкан с выводом на десятки платежных систем с крупными лимитами. Это позволяет игрокам выигрывать и выводить любые суммы за считанные часы.

Рекомендуем по теме:

По прибытии бригады неотложки, колика снимается с помощью новокаиновой блокады.

Госпитализация

Оказание профессиональной и квалифицированной помощи производится только урологом и хирургом. Нередко возникновение почечной колики невозможно предсказать, поэтому первую помощь приходится оказывать врачам неотложной помощи или приемного покоя. После проведения первичного осмотра специалист неотложки принимает решение о перевозке пациента для госпитализации в отделение городской клиники. Экстренной транспортировке подлежат пациенты со следующей симптоматикой:

  • отсутствие действия обезболивающих препаратов;
  • прекращение выделения мочи;
  • развитие инфекционных процессов;
  • увеличение температуры до 40 градусов.

При возникновении приступа помощь оказывается в следующем порядке:

Кеторолак

  • введение внутримышечно или внутривенно средств, обеспечивающих снятие острых болей – Диклофенак, Кеторолак и Метоклопрамид;
  • если эффект не достигнут, применяются наркотические препараты — Морфин, Кодеин и Трамадол;
  • при возникновении в почках камней применяются ощелачивающие препараты — Бикарбонат натрия или Цитрат калия для растворения и выведения конкрементов.

После снятия болей, проводится точное диагностирование заболевания. Для этих целей назначаются следующие исследования:

  • рентгенологическое;
  • клиническое;
  • ультразвуковое;
  • лабораторное.

Помимо этого, применяется комплексное лечение с приемом витаминных препаратов и мочегонных средств. В некоторых случаях требуется оперативное вмешательство, особенно при мочекаменной болезни:

  • гидронефроз почки;
  • изменение формы органа;
  • закупорка мочеточника солевыми образованиями.

Внезапный приступ почечной колики возможен вследствие серьезной патологии. Оказание самостоятельной помощи возможно только в случае, если диагноз был ранее уже известен. В любом другом случае следует немедленно вызвать неотложную помощь. Специалисты скорой устранят болевой синдром без опасных последствий для здоровья и госпитализируют пациента для оказания квалифицированной помощи и профессионального ухода.

Алгоритм неотложной помощи при почечной колике

Автор Сергей Попов Просмотров 28 Опубликовано Обновлено

При почечной колике необходима неотложная помощь, алгоритм которой должны знать близкие больному люди. Синдром редко встречается у взрослых мужчин, чаще ему подвержены женщины. Обычно приступ возникает из-за продвижения конкремента в мочеточник и неправильное действие может привести к осложнениям, ухудшению состояния пациента. Желательно также иметь дома «сестринский» набор препаратов, способных купировать колику.

Неотложная помощь

Первая помощь при почечной колике оказывается по следующему алгоритму:

  • Прежде всего, нужно позаботиться о вызове «скорой». Если синдром развился в первый раз, описать кратко клиническую картину. В случае повторного проявления патологии предупредить оператора, что речь идет именно о печеночной колике – в этом случае врач заранее будет готов к оказанию экстренных мер.
  • Больной должен находиться в покое. Лучше уложить его в постель, быть рядом, успокаивать, не передвигать без необходимости.
  • Если присутствует острая боль, используют медикаменты, снимающие спазм.

  • Облегчить состояние можно, применяя прогревающие процедуры.
  • До приезда «неотложной помощи» контролируют температуру человека с почечной коликой.
  • При наличии жажды разрешается давать теплую воду. Газированные напитки, чай, кофе, соки и сладкие морсы под запретом.
  • При позывах к мочеиспусканию человеку помогают облегчиться.

Важно! В зависимости от состояния пациента может потребоваться срочная госпитализация в стационар для выполнения точной диагностики, определяющей причину приступа. Поэтому стоит собрать в чистую емкость мочу и передать ее приехавшей на вызов бригаде.

Если почечная колика сопровождается задержкой мочеиспускания, не надо заставлять человека тужиться. В этом случае врач или медсестра возьмут жидкость, применяя стерильный катетер.

Придерживаясь подобного алгоритма неотложной помощи, можно быстро купировать почечную колику. Как правило, симптом мочекаменной болезни полностью проходит спустя 2–3 часа, а значительное облегчение ощущается через 15 минут после прогревания и приема лечебных препаратов.

Что делать в первые минуты почечной колики?

Для устранения почечной колики в домашних условиях часто рекомендуют тепловые процедуры.

  1. Грелку наполняют водой с температурой не выше 50–60 °C.
  2. Прокаливают на сковороде немного песка, ссыпают в полотняный мешочек, оборачивают в несколько слоев ткани.
  3. Прикладывают на область промежности или живота.

Если боль позволяет принять сидячее положение, применяют ванну. При этом температура воды в пределах 37–40 °C. Во время процедуры рядом с пациентом должен находиться кто-то из близких, так как выраженная боль может привести к потере сознания.

Важно! Прогревание категорически запрещено, если диагностирован острый пиелонефрит. Воспалительный процесс нередко протекает с образованием гнойников и тепловая процедура может спровоцировать абсцесс.

Снимаем боль при помощи препаратов

Стоит заметить, что лечение почечной колики до приезда врача лучше не проводить обезболивающими средствами. В этом случае клиническая картина смажется и бригаде неотложной помощи будет сложнее поставить диагноз, а следовательно, и помочь пострадавшему.

Дома советуют ограничиться тепловыми процедурами. Но если симптом почечной колики довольно яркий, а неотложная помощь задерживается, разрешается доврачебное использование медицинских средств.

Важно! Нельзя при почечной колике давать пациенту мочегонные препараты. Это увеличивает нагрузку на почки и ухудшает состояние. Если камень застрял в мочеточнике, не исключен болевой шок, который может привести к летальному исходу.

«Но-Шпа» («Дротаверин»)

Спазмолитическое средство снижает тонус гладкой мышечной ткани и устраняет болезненность. Максимальная доза – 2 таблетки (80 мг). При внутривенном введении 40–80 мг. Положительный эффект отмечается через несколько минут после применения препарата.

«Баралгин» (BARALGIN)

Доза составляет 0,5–2 таблетки. Для быстрого купирования приступа рекомендуются инъекции – внутривенно 2 мл, внутримышечно 5 мл.

«Кеторол» (KETOROL)

Показан для медленного внутримышечного введения. Но использовать средство разрешено только при уверенности, что боль вызвана мочекаменной болезнью, так как лекарство устраняет все симптомы и затрудняет диагностику. Облегчение ощущается через полчаса после инъекции в ягодицу или бедро.

«Платифиллин»

Используют подкожно в дозировке 1–2 мл 2% раствора. Эффективность препарата ниже, чем «Но-шпы», «Баралгина» или «Кеторола».

Противопоказания и ограничения

Алгоритм действий при почечной колике должен учитывать:

  • Возрастную категорию. Например, теплые ванны не рекомендованы для пожилых людей. В этом случае показано использовать местное прогревание, применяя грелку или песок.
  • Неотложная помощь при почечной колике оказывается, если знают причину приступа. Иначе велик риск осложнения сопутствующих патологий и можно значительно ухудшить состояние. Так, печеночная колика часто протекает с болью в пояснице и человеку, далекому от медицины, легко спутать симптомы.
  • Если нет сведений о том, какие лекарства принимает человек, лучше не прибегать к медикаментам. Не исключены побочные эффекты из-за несочетаемости средств.

  • В случае применения препаратов, желательно ввести их инъекционно. Положительное действие проявится намного быстрее, чем при использовании таблетированных форм.
  • Оказывать неотложную помощь можно только при уверенности, что колика вызвана выходом камня в просвет мочеточника. Если причина приступа неизвестна, стоит дождаться приезда врачебной бригады, уложив больного в постель и обеспечив покой.
  • Кроме того, нельзя прибегать к народным согревающим методам при лихорадочном состоянии, таких признаках интоксикации, как тошнота и рвота, судороги, при выявлении крови в моче. Противопоказанием служат также инфаркт либо инсульт в анамнезе, наличие опухолей в области брюшины.
  • Категорически запрещены тепловые процедуры беременным. Это может спровоцировать маточное кровотечение и выкидыш. Единственное, что можно предложить женщине в положении – принять таблетку «Но-шпы».

  • Если на боль в области пупка жалуется ребенок, не следует самостоятельно оказывать неотложную помощь. Лечить малыша должен врач, поэтому при недомогании сразу вызывают бригаду «скорой».

Когда обязательна госпитализация?

Правильный алгоритм действий при почечной колике помогает снять приступ в догоспитальном периоде. В дальнейшем больному желательно самостоятельно посетить врача и пройти полное обследование. Однако в некоторых случаях необходимо срочно доставить человека в клинику.

Показания для помещения в стационар:

  • Неудачная помощь, оказанная медицинским персоналом, в результате чего колика не прошла, боль не прекратилась.

  • Наличие у пациента единственной почки.
  • Присутствие камней в обеих почках.
  • Человеку ранее выполнили трансплантацию и почечная колика развилась именно в донорском органе.
  • Подозрение на присоединение инфекционного процесса, на что указывают высокая температура, прочие признаки интоксикации.
  • Мочекаменная болезнь на фоне пиелонефрита.
  • Беременность, так как имеется риск маточного кровотечения.

  • Макрогематурия, развившаяся в результате движения камня, убрать которую лекарственными препаратами невозможно, необходимо хирургическое вмешательство.
  • Задержка опорожнения из-за закупорки мочеточника конкрементом.
  • Почечная недостаточность.
  • Отсутствие положительного эффекта спустя 2–3 часа после первой врачебной помощи.

Не существует стандартов оказания неотложной помощи при такой проблеме, как почечная колика. Алгоритм действий медицинской бригады основан на клинической картине, предыдущем анамнезе, тяжести процесса. Задача близких – вызвать «скорую» и постараться облегчить состояние человека до ее приезда.

Нефролог, врач узи, кандидат наук, высшая категория, стаж 17 лет. Проводит консультации, диагностику и лечение заболеваний почек, мочевыделительной системы, гломерулонефрита. Телефон: (812) 501-11-97

Информация об авторе

Проспективная валидация текущего алгоритма, включая УЗИ у постели больного, проводимое врачами скорой помощи для пациентов с острой болью в боку с подозрением на почечную колику

Emerg Med J. 2006 May; 23(5): 341–344.

M Kartal , O Eray , Отделение неотложной помощи, Университетская больница Акдениз, Анталия, Турция

T Erdogru , Отделение урологии, Университетская больница Акдениз, Анталья, Турция

S00005 Отделение радиологии , Университетская больница Акдениз, Анталия, Турция

Адрес для переписки: д-р О Эрай
Доцент, врач скорой помощи, Университетская больница Акдениз, отделение неотложной помощи, Университет Акдениз Хастанеси, Ачил Тип Анабилим Дали, 07070 Анталия, Турция; [email protected]

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Резюме

Цель

Целью данного исследования было проверить алгоритм, рекомендованный современной литературой для пациентов с острой болью в боку, и оценить достоверность прикроватного ультразвукового исследования (УЗИ), выполненного врачами неотложной помощи (ЭП) как часть этого исследования. алгоритм.

Материалы и методы

Это проспективное проверочное исследование проводилось в течение 5  месяцев в отделении неотложной помощи для взрослых больницы третичного уровня с годовой посещаемостью 55 000 человек.Взрослые пациенты, обратившиеся в отделение неотложной помощи с односторонней острой болью в боку в течение периода исследования, включались в исследование последовательно. Устное согласие было получено после того, как протокол был кратко объяснен пациенту и до введения анальгезии. Форма протокола была записана для каждого пациента, включенного в исследование, и пациенты наблюдались в соответствии с ранее установленным алгоритмом в отделении неотложной помощи. Данные анализировали с помощью программного обеспечения SPSS. Критерий χ 2 использовали для сравнения дихотомических данных пациентов с диагностированными камнями и без них, а также для выбора значимых параметров для использования в логистической регрессии.

Результаты

Из 227 пациентов, включенных в исследование, у 176 были обнаружены камни мочевыводящих путей. 122 пациента были выписаны из отделения неотложной помощи без дальнейшего обследования, кроме анализа мочи и УЗИ у постели больного. Из этих 122 сразу выписанных пациентов у 99 были мочевые камни, а у остальных не было опасного для жизни расстройства. Четверо из 227 пациентов были госпитализированы. У остальных 51 пациента конкременты не были обнаружены, а боли утихли. Наличие камней в анамнезе, иррадиация боли в пах, сопровождающая тошнота и выявление дилатации тазовых чашечек с помощью прикроватного УЗИ, выполненного врачами-врачами, оказались наиболее значимыми параметрами при определении мочевых камней в логистическом регрессионном анализе.Чувствительность и специфичность этих параметров были следующими: наличие камней в анамнезе 59% и 66%, иррадиация боли в пах 68% и 49%, тошнота 71% и 51%, обнаружение расширения чашечек малого таза с помощью УЗИ у постели больного 81% и 37%.

Заключение

УЗИ у постели больного, выполненное врачами-врачами, можно безопасно использовать для обследования пациентов с острой болью в боку как часть клинического алгоритма. В анамнезе мочевые камни, иррадиация болей в пах, сопровождающаяся тошнотой. и обнаружение чашечно-лоханочной дилатации являются основными параметрами и симптомами мочекаменной болезни и могут использоваться в алгоритмах.

Ключевые слова: прикроватное УЗИ, неотложная помощь, почечная колика

Ведение пациентов с острой болью в боку с подозрением на почечную колику часто откладывается в отделении неотложной помощи (НП) из-за длительных лабораторных исследований. Кроме того, проведение расширенных тестов и визуализации для пациентов с неосложненной почечной коликой в ​​отделении неотложной помощи может быть экономически неэффективным. Обширное исследование для обнаружения мочевого камня не требуется. В дополнение к главам учебника об использовании неотложной ультрасонографии (УЗИ) для обнаружения мочевых камней у пациентов, жалующихся на острую боль в боку, в литературе были опубликованы два алгоритма. 1 ,2 ,3 Второй алгоритм в основном касается лечения и распределения пациентов с острой болью в боку, а не вопросов диагностики. Поэтому для этого исследования был использован алгоритм Ноубла и Брауна 2 . Этот алгоритм был разработан в основном для исключения угрожающих жизни заболеваний, таких как аневризма брюшной аорты или острая почечная недостаточность, а также для предотвращения ненужной задержки в диагностике и лечении пациентов с острой болью в боку в отделении неотложной помощи. Однако этот алгоритм еще не прошел валидацию в повседневной медицинской практике.

Прикроватное УЗИ — это быстрая, безопасная и неинвазивная система визуализации обструкции мочевыводящих путей, которая используется врачами неотложной помощи не только для выявления обструкции мочевыводящих путей, но и для исключения других абдоминальных патологий, таких как почечная недостаточность, аневризма аорты, свободная жидкость, и желчные камни. 2 ,3 ,4 ,5 ,6 Таким образом, это исследование было разработано для безопасной, эффективной и экономичной диагностики почечной колики у пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с острой болью в боку, при исключении других клинических состояний. , с использованием безопасного и стандартного алгоритма, включая УЗИ у постели больного и другие варианты диагностики.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Это проспективное клиническое исследование проводилось в отделении неотложной помощи университетской больницы третичного уровня с годовой посещаемостью 50 000 человек. В исследование были включены пациенты с жалобами на одностороннюю острую боль в боку с подозрением на почечную колику. . Перед началом исследования преподаватели каждой из кафедр экстренной медицины, урологии и радиологии разработали научно обоснованный алгоритм, соответствующий гипотезам и целям исследования, сославшись на аналогичные примеры в литературе. 1 ,2 Обследование пациента, лечение и направление к врачу проводились в соответствии с блок-схемой этого пациента (рис. 1). Пациенты моложе 14  лет, пациенты с лихорадкой, беременные или отказавшиеся дать информированное согласие были исключены из исследования. Каждый подходящий пациент был осмотрен, и врач скорой помощи или резидент-стажер заполнил форму протокола. После подробного сбора анамнеза и физикального обследования больным вводили анальгетики в виде стандартной внутривенной дозы 0.05 мг/кг сульфата морфина или 0,5 мг/кг меперидина и/или 75 мг диклофенака натрия внутримышечно. Если боль сохранялась, запрашивали мнение уролога по поводу отсутствия ответа.

Рисунок 1  Алгоритм отделения неотложной помощи при болях в боку у пациентов с подозрением на почечную колику. УЗИ, УЗИ; СКТ, спиральная компьютерная томография; ИВП, внутривенная пиелография.

После введения анальгетика у всех пациентов были взяты образцы мочи для микроскопического анализа, как указано в блок-схеме, а прикроватное УЗИ было выполнено в отделении неотложной помощи старшим ординатором по обучению неотложной медицинской помощи или врачом-резидентом по неотложной помощи, который ранее прошел часовую программу обучения УЗИ у постели больного, проводимую специалистом-радиологом.Программа включала информацию о расширении чашечно-лоханочной системы почек и измерении диаметра аорты у постели больного. Все старшие ординаторы и врачи, обучающие неотложной медицине, выполняющие УЗИ у постели больного в рамках алгоритма, уже использовали его в своей обычной клинической практике до прохождения программы, специально организованной для исследования.

С помощью прикроватного УЗИ обе почки были исследованы и сравнены на предмет наличия чашечно-лоханочного расширения на болезненной стороне.Также измеряли диаметр брюшной аорты для выявления аневризмы. Для диаметров аорты использовались следующие уровни: уровень диафрагмы, уровень верхней брыжеечной артерии, уровень чревного ствола, уровень почечной артерии и 20 мм выше бифуркации подвздошной кости. Верхний предел диаметра аорты был принят равным 30 мм, при этом 25 мм — медиана, а 20 мм — нижний предел. 5

Обнаружение 10 или более эритроцитов в анализе мочи (центрифугированном при 700 g в течение 3 мин) расценивали как микроскопическую гематурию, а любое значение ниже этого уровня расценивали как отсутствие гематурии. 6

После получения результатов анализа мочи и прикроватного УЗИ пациенты наблюдались в соответствии с алгоритмом. Все пациенты были направлены в урологическую поликлинику для осмотра урологом в тот же или на следующий день. Наличие или отсутствие мочевых камней у этих пациентов решалось на основании результатов дополнительных диагностических исследований, полученных из амбулаторных карт, и результатов динамического наблюдения за больными. С пациентами, которые не обратились в амбулаторное отделение, у которых был диагностирован отсутствие камня или чей файл не был доступен, связались по телефону через 2  месяца.Эти стандартные вопросы в телефонном интервью с такими пациентами были следующими:

  1. Выходили ли камни при мочеиспускании?

  2. Были ли Вы на повторном визите/осмотре?

  3. Если да, то что было сделано и что вам сказали делать?

  4. Вам поставили диагноз другого заболевания?

  5. Боль вернулась? Если да, то что вы делали?

На основании амбулаторных клинических карт, последующего наблюдения и телефонных интервью у пациентов диагностировали либо наличие камней, либо их отсутствие, наличие или отсутствие других патологий, таких как инфекции мочевыводящих путей, кишечные колики и воспалительные заболевания органов малого таза.В этой оценке те, у кого были обнаружены камни при внутривенной урографии (ВВУ), спиральной компьютерной томографии (КТ) мочевыводящих путей (КТ) или УЗИ, или те, у кого был отхождение камня, считались пациентами с доказанными камнями, тогда как те, у кого не было камней была продемонстрирована, боль не повторялась, и был поставлен другой диагноз, расценивались как отсутствие камней и составили контрольную группу.

Статистический анализ

Все проспективные документированные данные были проанализированы с помощью статистического пакета SPSS (версия 10.0 для Windows). Критерий χ 2 использовали для сравнения дихотомических данных пациентов с диагностированными камнями и без них, а также для выбора значимых параметров для использования в логистической регрессии. Следующие параметры также были включены в модель логистической регрессии, поскольку они часто используются в клинических оценках: реберно-позвоночная болезненность, семейный анамнез камней, болезненность по ходу мочеточника, сопровождающая потливость и надлобковая болезненность. Статистическая значимость была установлена ​​на уровне p<0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из 227 зарегистрированных пациентов 147 (64,8 %) были мужчинами и 80 (35,2 %) женщинами со средним (SD) возрастом 38,4 (14,0)  лет (медиана 37, диапазон 16–76). ). На основании диагностических исследований и диспансерного наблюдения у 176 пациентов было подтверждено наличие мочевого камня, у остальных 51 – его не было. Мочекаменная болезнь была диагностирована с помощью ВВУ, УЗИ, спиральной КТ и спонтанного прохождения у 71, 40, 11 и 54 пациентов соответственно. Средний (SD) возраст составлял 38,7 (13,5) (медиана 37, диапазон 17–76) и 37 лет.3 (15,7)  года (медиана 37, диапазон 16–76) у пациентов с камнями и без них соответственно.

Из 227 пациентов у 122 была гематурия и прикроватное УЗИ с дилатацией чашечек малого таза, у 24 была гематурия, но отрицательный результат прикроватного УЗИ, у 27 не было ни гематурии, ни положительного прикроватного УЗИ, и у 54 не было гематурии, но было положительное прикроватное УЗИ (рис. 1). В контрольной группе в ходе наблюдения был диагностирован ряд патологий, помимо конкрементов, включая инфекцию мочевыводящих путей, обструкцию мочеточниково-пузырного перехода, миому матки, кисту яичника, кисту почки, желчнокаменную болезнь.Окончательный диагноз этих пациентов показан в таблице 1.

Таблица 1 Последующие результаты для элементов управления

4
DECORT-CHIRT Абстралическая клиника или телефон Последующие результаты НЕТ . из пациентов Всего
Гематурия+, УЗИ+ ИВП в норме. Нет диагноза. Круги до 9 23
Нижняя инфекции мочевыводящих путей 5
Ureterovesical спай обструкции 1
1
почек CYST 1 1 1 1
Без осмотра.Нет боли. Нет диагноза 5
Гематурия+, США- Никаких проблем с результатами анализов и последующими наблюдениями. Нет боль 2 2
Haematuria-, Американо CUT, прикроватных США, радиологический США, спиральная недержание CT нормальной 6 16
Анализ мочи, УЗИ у постели больного, рентгенологический УЗИ в норме.Нет боли Продолжайте 5 Cholelithiasis 1
Тесты и IVP Normal. 1
Неспецифическая боль в животе. Госпитализирован в общую хирургию Уорд и выделен после мониторинга 1
продуктов питания 1
Тесты нормальные.POVE 1
Карцинома простаты (ранее диагностированные) 1 10
Medullary Nephrocalcinosis 1
Подкова почек 1
Диагностика инфекции нижних мочевых путей при ЭД 1
Кишечник COLIC 1
Нет Другого диагностики 3 3 901 55

Один пациент с неадекватным ответом на анальгетики и камнем средней части уретры, один пациент с задержкой мочи и распространенным гидронефрозом по данным УЗИ и один пациент с геморрагической кистой почки были госпитализированы.Другой пациент, у которого этиологию болей не удалось установить в отделении неотложной помощи, также был госпитализирован в отделение общей хирургии. Остальные 223 пациента получали лечение в соответствии с процедурой, продиктованной медицинской картой, и были выписаны с рекомендациями последующего амбулаторного посещения после купирования болевого синдрома. В течение трехмесячного периода наблюдения не было зарегистрировано ни летального исхода, ни угрожающих жизни состояний.

По χ 2 проба, иррадиация боли в пах (р = 0.024), камни в анамнезе (p = 0,020), сопутствующая тошнота (p = 0,010), рвота (p = 0,020), наличие макрогематурии (p = 0,010), реберно-позвоночная болезненность (p = 0,036), наличие микроскопической гематурии (p = 0,010) и обнаружение дилатации чашечек малого таза при прикроватном УЗИ (p = 0,008) оказались значимыми параметрами для выявления мочевого камня.

Логистический регрессионный анализ, проведенный с включением этих значимых параметров, а также параметров, часто используемых в клинической оценке, показал, что иррадиация боли в пах (p = 0.035), наличие камня в анамнезе (p = 0,006), сопутствующая тошнота (p = 0,016) и обнаружение расширения чашечек малого таза при УЗИ у постели больного (p = 0,038) были значимыми независимыми переменными в прогнозировании мочевого камня (таблица 2).

Таблица 2 Результаты логистических регрессионных результатов параметров для обнаружения мочевого камня

9055060
10137 Wald SD P * или 95% CI
Иррадиация боли 0.751 4,469 1 1.056 до 4.251
1.011 1 0.006
1.338 до 5.643
0.844 5.783 1 1.169 до 4.629
0.725 3050 1 0,081 2.065 0,915 до 4.660
Нет Супрапубическая нежность -0,766 3.676 1 0,212 до 1.017
4.289 1 0,038156 2,184 до 4.573
-2.640 70155 1 0.005 0,71

ОБСУЖДЕНИЕ

В результате этого исследования следует обсудить три основных вопроса: валидацию УЗИ, выполняемого в настоящее время с помощью доступного алгоритма, ЭП. , а также значение других клинических признаков и симптомов в этом исследовании. В медицинской литературе есть много исследований, сравнивающих экстренное УЗИ у постели больного с другими методами визуализации при почечной колике. 8 ,9 ,10 В большинстве этих исследований УЗИ проводилось радиологами, техниками или урологами, но только в четырех из них врачами скорой медицинской помощи. 8 ,10 ,11 ,12 ,13 Чувствительность и специфичность прикроватного УЗИ, выполненного ЭП, составила 72–92% и 73–96% соответственно. 11 ,12 Handerson обнаружил, что чувствительность как для почечно-мочеточниково-пузырного снимка, так и для УЗИ у постели больного составила 97,1%. 8 Однако Rowland обнаружил, что точность УЗИ у постели больного составляет 58%, даже несмотря на то, что перед исследованием медработники прошли трехдневный курс УЗИ. Методологические различия, качество оборудования, качество и продолжительность курсов УЗИ, а также опыт поставщиков услуг могли быть причиной несоответствия между исследованиями.В результате прикроватные УЗИ регулярно используются в повседневной медицинской практике врачей скорой помощи и влияют на принятие ими клинических решений.

В этом исследовании был проверен рекомендуемый в настоящее время алгоритм. С помощью этого алгоритма более 50% пациентов с острой болью в боку были благополучно выписаны из отделения неотложной помощи без каких-либо исследований, кроме анализа мочи и УЗИ у постели больного, выполненных врачами скорой помощи. В этом исследовании было обнаружено, что прикроватное УЗИ имеет чувствительность 80,7%, специфичность 37,2%, значение χ 2 равное 7.108, значение р логистического регрессионного анализа 0,038 и отношение шансов 2,184. Чувствительность, специфичность и значения χ 2 для микроскопической гематурии составили 68%, 51% и 6,707 соответственно. Наше исследование показывает, что прикроватное УЗИ было более надежным, чем микроскопическая гематурия, в качестве диагностического инструмента для пациентов с подозрением на почечную колику. Поскольку УЗИ является методом, зависящим от оператора, более структурированные и подробные программы обучения могут повысить диагностическую ценность УЗИ у постели больного.

Мы также рассмотрели значение клинических признаков и симптомов для выявления мочевых камней у пациентов с острой болью в боку.Известно, что боль в боку может сопровождаться болью в паху, особенно когда камень находится в мочеточнике. Статистический анализ наших данных показал, что при иррадиации боли в пах в пах ее чувствительность и специфичность составляли 68,2% и 49% соответственно и достигали статистической значимости (p = 0,035) в логистическом регрессионном анализе. Точно так же сопутствующая тошнота, которая, как сообщается, является одним из обычных компонентов заболевания, 5 , оказалась значимым (p = 0,016) предиктором мочекаменной болезни в логистическом регрессионном анализе.Предшествующая история мочекаменной болезни была еще одним важным параметром в нашем исследовании с коэффициентами чувствительности и специфичности 59,1% и 66,7% соответственно и значением p 0,006 в логистическом регрессионном анализе. Как видно из наших результатов статистического анализа, диагностическая достоверность выше у пациентов с подозрением на почечную колику (мочекаменную болезнь), поступивших в отделение неотложной помощи с жалобами на одностороннюю боль в боку с иррадиацией в пах, сопровождающуюся тошнотой, и с предшествующим анамнезом. из камня.Диагноз почечной колики может быть еще более точным, если прикроватное УЗИ выявляет дилатацию чашечно-лоханочной системы.

Это исследование имеет несколько ограничений. Во-первых, поскольку УЗИ зависит от оператора, результаты могут быть разными. Тем не менее операторная зависимость обоих методов могла повлиять на наши результаты. Во-вторых, возможно, что часть пациентов контрольной группы могли пропустить небольшой камень при мочеиспускании или камень недостаточного размера мог быть пропущен при ЭВУ, УЗИ или даже спиральной КТ.Если у некоторых из этих пациентов были необнаруженные камни, это может изменить чувствительность и специфичность определенных клинических маркеров, что может быть заявлено как еще одно ограничение нашего исследования.

Это исследование является первым, в котором проверяется текущий алгоритм и проспективно исследуются клинические характеристики пациентов с почечной коликой в ​​отделении неотложной помощи, а также сочетаются эти характеристики с прикроватным УЗИ. Поскольку в конечном итоге было доказано, что у значительного процента пациентов с отрицательным результатом УЗИ у постели больного есть камни в почках, для безопасности этой группе пациентов следует провести вторичное или последующее окончательное диагностическое исследование, если только точность УЗИ у постели больного с помощью EP не будет намного выше. обучения и опыта, чем в этом исследовании.Кроме того, добавление к алгоритму прогностических параметров, которые оказались значимыми в этом исследовании, таких как наличие камня в анамнезе, иррадиация боли в пах и сопутствующая тошнота при начальной оценке пациентов с острой болью в боку, может повысить его точность.

сокращения

CT – вычисляемая томография

ED – отдел аварийного аварийного отделения

EP – аварийный врач

IVU – внутривенная урография

US – Ultazonography

сноски

конкурирующие интересы: нет конкурирующих интересов

ссылки

1.Swadron S, Mandavia DP. УЗИ почек. В: Ma OJ, Mateer JR, ред. Экстренное УЗИ. Нью-Йорк: McGraw Hill Professional, 2002199

2. Нобл В. Е., Браун Д. Ф. М. УЗИ почек. Emerg Med Clin N Am 200422641–659. [PubMed] [Google Scholar]3. Wright PJ, English PJ, Hungin AP S. et al Лечение острой почечной колики на стыке первично-вторичной помощи: путь оказания медицинской помощи, основанный на доказательствах и консенсусе. БМЖ 20023251408–1412. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]4.Marston WA, Ahlquist R, Johnson G J. et al Ошибочный диагноз разрыва аневризмы брюшной аорты. Дж. Васк Сург 19971617–22. [PubMed] [Google Scholar]5. Pomper S R, Fiorillo MA, Anderson C W. et al Гематурия, связанная с разрывом аневризмы брюшной аорты. Интернат Сур 199580261–263. [PubMed] [Google Scholar]6. Эскелинен М., Икомен Дж., Липпонен П. Полезность сбора анамнеза, физического осмотра и диагностической оценки при острой почечной колике. Евро Урол 199834467–473. [PubMed] [Google Scholar]7.Kuhn M, Bonnin RL, Davey M J. et al Ультразвуковое сканирование в отделении неотложной помощи при аневризме брюшной аорты: Доступно, точно и выгодно. Энн Эмерг Мед 200036219–223. [PubMed] [Google Scholar]8. Henderson S O, Hoffner R J, Asabona J L. et al Ультрасонография отделения неотложной помощи у постели больного плюс УЗИ почек, мочеточников и мочевого пузыря по сравнению с внутривенной спиелографией при подозрении на почечную колику. Acad Emerg Med 19985666–671. [PubMed] [Google Scholar]9. Шифор Д. Х., Герцберг Б. С., Фрид К. С. и др. Спиральная КТ без контрастного усиления и УЗИ при неотложной оценке пациентов с почечной коликой: проспективное сравнение. Радиология 2000217792–797. [PubMed] [Google Scholar] 10. Sinclair D, Wilson S, Toi A. et al Оценка подозрения на почечную колику: ультразвуковое сканирование в сравнении с экскреторной урографией. Энн Эмерг Мед 198

6–559. [PubMed] [Google Scholar] 11. Розен С.Л., Браун Д.Ф., Сагарин М.Дж. и др. УЗИ у врачей скорой помощи при подозрении на почечную колику. J Emerg Med 199816865–870.[PubMed] [Google Scholar] 12. Мандавина Д. П. Ультразвуковое обучение врачей скорой помощи — проспективное исследование. Acad Emerg Med 200071008–1014. [PubMed] [Google Scholar] 13. Роуленд Дж. Л., Кун М., Боннин Р. Л. и др. Точность прикроватного УЗИ отделения неотложной помощи. Emerg Med (Фримантл) 200113305–313. [PubMed] [Google Scholar]

Американский журнал рентгенологии Том. 212, № 1 (AJR)

Растет заболеваемость нефролитиазом [1]; связанные с этим расходы на здравоохранение в США достигли примерно 2 миллиардов долларов в год [2].Частично эти затраты связаны с более широким использованием визуализации: увеличение общего объема визуализации на 26,7% после внедрения КТ в 1999 г. [1, 3–5]. Однако с тех пор не произошло заметных изменений в диагнозах [4, 5] или госпитализации [4]. Кроме того, радиационное облучение, связанное с КТ мочеточника, различно [6], что усугубляет потенциальные негативные последствия чрезмерного использования методов визуализации. Пытаясь уменьшить предотвратимую визуализацию в отделении неотложной помощи (ED) и радиационное облучение, мы разработали соответствующий критерий использования (AUC) на основе передовой местной практики и интегрировали его в нашу электронную медицинскую карту в качестве поддержки принятия клинических решений (CDS) для поставщиков медицинских услуг, заказывающих визуализацию для пациентов с почечная колика.

Внедрение AUC, такого как наш, только посредством образования было переменно успешным и трудным для поддержания [7–10]. Рекомендации из руководств по визуализации, основанных на фактических данных, встроенных в CDS как часть многогранных инициатив по улучшению качества, могут уменьшить ненадлежащее использование изображений, а также повысить приверженность доказательствам. Однако существует мало данных о потенциальном влиянии локально разработанных AUC (относительно клинических сценариев, для которых отсутствуют доказательные рекомендации по визуализации), интегрированных в CDS, на использование дорогостоящей визуализации в отделении неотложной помощи.Тем не менее, раздел 218b Закона о защите доступа к медицинской помощи от 2014 г. (PAMA), который требует использования CDS на основе AUC для определенных приоритетных клинических областей, начиная с 1 января 2020 г., позволяет использовать эти AUC на основе передовой местной практики в дополнение к рекомендациям, основанным на доказательствах.

В этом исследовании мы оценили влияние AUC на основе передовой местной практики, реализованной в виде CDS, на использование КТ у пациентов с болью в боку в отделении неотложной помощи.

Материалы и методы выберите К началу страницыРЕЗЮМЕМатериалы и методы <<РезультатыОбсуждениеЗаключениеБлагодарностьСсылкиЦитирование статей
Дизайн и условия исследования

место управления).Исследуемый центр неотложной помощи для взрослых представляет собой отделение неотложной помощи для взрослых с примерно 65 000 посещений в год. Контрольное отделение неотложной помощи представляет собой отделение неотложной помощи четвертого уровня с примерно 115 000 посещений в год. Оба объекта являются академическими медицинскими центрами в одной и той же городской системе оказания медицинской помощи, и все лечащие врачи работают преподавателями в одной и той же медицинской школе и программе резидентуры по неотложной медицинской помощи.

Вмешательство

AUC для оценки и лечения пациентов моложе 50 лет с неосложненным нефролитиазом в анамнезе, поступивших в отделение неотложной помощи с почечной коликой, была разработана в исследовательском центре многопрофильной командой из четырех лечащих врачей: двух из отделения неотложной помощи и одного каждый из неотложной радиологии и урологии.Они начали свои обсуждения, зная, что многие пациенты, подвергшиеся визуализации, могут лечиться симптоматически, и провели доказательный обзор, чтобы определить группу пациентов, которым можно было бы безопасно избежать визуализации — КТ или УЗИ. Предельный возраст (50 лет) был выбран для снижения вероятности аневризмы брюшной аорты. Требование наличия в анамнезе неосложненного нефролитиаза было включено, чтобы уменьшить потребность в предоперационной визуализации. Кроме того, из AUC исключались пациенты с лихорадкой, у которых могли быть инфицированные камни в почках.Алгоритм был оценен с уровнями доказательности Оксфордского центра доказательной медицины и был признан уровнем 5 (мнение экспертов), учитывая отсутствие конкретных подтверждающих опубликованных эмпирических данных. После первоначальной разработки AUC в виде дерева решений был представлен на собраниях факультетов каждой из трех специальностей. Отзывы этих групп были включены в окончательный AUC (рис. 1).


Посмотреть увеличенную версию (75K)

Рис.1 — Схема принятия решений для пациентов отделения неотложной помощи с почечной коликой. Исключениями из алгоритма являются возраст старше 50 лет, наличие в анамнезе осложненных камней в почках и альтернативный диагноз, более вероятный, чем почечная колика. UA = анализ мочи, HCG = хорионический гонадотропин человека, 100,4°F = 38,0°C.

Алгоритм был распространен среди врачей в рамках образовательной программы в феврале 2012 года, а затем AUC был встроен в инструмент CDS нашей компьютеризированной системы ввода заказов поставщиков (CPOE).Инструмент CDS, который запускался, когда заказчик запросил «КТ мочеточника» в системе CPOE, требовал ввода дискретных клинических данных. Если запрос на КТ соответствовал AUC на основе этих клинических данных, предупреждение не выдавалось. В противном случае заказчик получил предупреждение о возможности выписки без КТ или пробного симптоматического контроля до КТ. Соблюдение рекомендации, представленной в предупреждении, было необязательным.

Сбор данных

Записи ED за сентябрь 2010 г. – февраль 2012 г. (18 месяцев до внедрения AUC) и апрель 2013 г. – сентябрь 2014 г. (18 месяцев, начиная с 1 года после внедрения, чтобы обеспечить период запуска) были проанализированы как в исследовании, так и в сайты управления.Эти записи были получены из хранилища клинических данных и разделены на три отдельных раздела: основная жалоба, история настоящего заболевания и запись о посещении. Инструмент обработки естественного языка с открытым исходным кодом (cTAKES, Apache Software Foundation) использовался для анализа раздела истории настоящего заболевания заметок для определения уникальных идентификаторов боли или болезненности в боку, почке или мочеточнике с полярностью 1, что указывает на положительный вывод. Чтобы протестировать алгоритм обработки естественного языка, научный сотрудник вручную просмотрел 100 положительных отзывов о боли в боку и 100 отрицательных отзывов (заметки, отрицающие боль в боку, и те, которые не упоминают боль в боку).

Записи неотложной помощи для всех пациентов с болью в боку были затем вручную просмотрены научным сотрудником, чтобы исключить случаи, которые явно не были связаны с почечной коликой (например, мышечно-скелетная боль в боку), как задокументировано лечащими врачами, и случаи без в анамнезе неосложненная почечная колика. Остальные случаи были рассмотрены междисциплинарной командой из трех лечащих врачей (скорой помощи, радиологии и внутренних болезней) на соответствие критериям включения AUC, а соответствующие результаты КТ и анализа мочи для этих пациентов были получены из хранилища клинических данных. .

Статистический анализ

Мы использовали критерий хи-квадрат для оценки различий в частоте использования КТ в отделении неотложной помощи, первичный результат, определяемый как количество выполненных по протоколу КТ органов брюшной полости и малого таза без контрастного вещества (здесь это называется КТ мочеточника). ), разделенное на число пациентов, обратившихся в отделение неотложной помощи с болью в боку и неосложненным нефролитиазом в анамнезе. Статистический анализ проводили с помощью программного обеспечения JMP (версия 11.0, SAS Institute). Двусторонний p < 0.05 считается статистически значимым.

Результаты выберите К началу страницыРЕФЕРАТМатериалы и методыРезультаты <<ОбсуждениеЗаключениеБлагодарностиСсылкиЦИТИРОВАНИЕ СТАТЕЙ
Конечная когорта исследования

88 на исследуемом участке, 218 на контрольном участке) после введения AUC.Алгоритм обработки естественного языка, использованный для выявления пациентов с болью в боку, имел чувствительность 97% и специфичность 93% по сравнению с просмотром диаграмм вручную.

Частота КТ мочеточника

На базе исследования частота КТ мочеточника среди обращений в отделение неотложной помощи больных с почечной коликой и неосложненным нефролитиазом в анамнезе снизилась с 23,7% (46/194) до 14,8% (13/88). ) ( p = 0,03), снижение на 37,5% ([23,7 – 14,8] / 23,7 × 100) после внедрения AUC (таблица 1).Напротив, частота КТ на контрольном участке осталась неизменной: 49,8% (136/273) против 48,2% (105/218) ( p = 0,3) за тот же период времени.

ТАБЛИЦА 1: Использование изображений до и после применения критерия надлежащего использования на основе передового местного опыта

Обсуждение выберите К началу страницыРЕФЕРАТМатериалы и методыРезультатыОбсуждение <<ЗаключениеБлагодарностьСсылкиССЫЛКИ НА СТАТЬИ

Внедрение междисциплинарной AUC с поддержкой CDS на основе передовой местной практики было связано со значительным сокращением использования КТ для пациентов с ЭД с почечной коликой и историей неосложненный нефролитиаз.

Одним из наиболее важных аспектов разработки этого AUC был его междисциплинарный характер с привлечением местных клинических руководителей, что позволило нам сосредоточиться на всем эпизоде ​​почечной колики у наших пациентов, а не на отдельных посещениях отделения неотложной помощи или урологии. клиника. Без этого междисциплинарного сотрудничества и согласия пациенты, которым КТ могла не быть выполнена во время одного визита в отделение неотложной помощи или в клинику, могли бы просто заказать эту визуализацию во время другого визита, что привело бы к незначительным общим изменениям в использовании и потенциальному снижению удовлетворенности пациентов с предполагаемой задержкой. в уходе.Вместо этого врачи неотложной помощи могли отказаться от визуализации, зная, что пациенты, получавшие лечение в соответствии с этой AUC в отделении неотложной помощи, будут лечиться с помощью тех же стратегий в урологической клинике во время последующего визита.

AUC были реализованы в ряде случаев с переменным успехом [11–13]. Однако внедрение сложной AUC может быть упрощено с использованием CDS. Имея CDS по месту оказания медицинской помощи, поставщики в нашем исследовании напоминали об алгоритме лечения каждый раз, когда выполнялась КТ мочеточника.Хотя было обнаружено, что CDS эффективно напоминает поставщикам медицинских услуг о широко разрекламированных руководствах, основанных на фактических данных, мы считаем, что это первое описание его использования с AUC местной разработки — вариант использования, который становится все более актуальным, учитывая новые федеральные правила для визуализации. CDS для продвижения доказательной помощи и сокращения ненужных дорогостоящих изображений. В этих новых правилах Центры услуг Medicare и Medicaid делегируют разработку AUC квалифицированным организациям, возглавляемым поставщиками услуг, которые затем соглашаются следовать строгим процессам для разработки AUC визуализации на основе либо опубликованных данных, либо лучших местных практик [14], таких как разработан в рамках нашего AUC.

AUC представляют собой уникальную возможность заполнить пробелы в доказательствах, касающихся важных клинических сценариев. В соответствии с PAMA поставщики медицинских услуг должны будут консультироваться с определенными AUC с использованием сертифицированного механизма CDS при заказе определенных расширенных исследований изображений для пациентов Medicare [15]. Мы считаем, что это исследование в значительной степени соответствует тому, что предусмотрено в рамках PAMA, несмотря на то, что почечная колика не является приоритетной клинической областью Центров услуг Medicare и Medicaid. Для многих возможных сценариев клинической визуализации не существует доказательств высокого качества.Наши результаты показывают, что внедрение междисциплинарных AUC для конкретных сайтов или даже распространение одноцентровых AUC в другие сайты для включения в их системы CDS [16, 17] — может быть эффективным методом сдерживания потенциального чрезмерного использования изображений пациентов с ЭД для патологических процессов. доказательства высокого качества еще не разработаны. После разработки эти AUC можно хранить и распространять в Интернете, что позволяет руководствоваться в ситуациях, когда в литературе отсутствуют доказательства высокого качества [16, 17].

Несмотря на то, что мера влияния AUC — как мы провели в этом исследовании — формально не является компонентом требований PAMA, мы предполагаем, что это должно быть. Независимо от экспертного мнения нашей междисциплинарной группы, если бы AUC оказалась неэффективной, мы бы повторили или подавили оповещения CDS, чтобы уменьшить ненужные перерывы для поставщиков заказов в процессе ввода заказа. Учитывая, что ненужные и навязчивые CDS являются серьезной проблемой с неэффективными и неэффективными информационными технологиями здравоохранения и способствуют эпидемии растущего выгорания врачей [18, 19], следует оценить влияние AUC, реализованных в рамках PAMA, чтобы оправдать их дальнейшее использование.

Это исследование имело несколько ограничений. Во-первых, исследовательский центр эффективно использовал CDS в течение многих лет, и его провайдеры, вероятно, чувствуют себя более комфортно, придерживаясь рекомендаций CDS, чем провайдеры из других сайтов. Однако значительное снижение использования КТ мочеточника в месте исследования после внедрения CDS на основе AUC предполагает, что именно AUC, а не существующая CDS, привела к результатам, которые мы описываем. Также имело место внешнее давление, направленное на снижение качества визуализации в целом, что могло исказить наши результаты.Тем не менее, несмотря на то, что кампания «Выбор с умом», спонсируемая Американским фондом внутренних болезней, сделала национальный акцент на сокращении ненадлежащего использования визуализации ЭД, отсутствие изменений в частоте визуализации в нашем контрольном центре предполагает, что внедрение AUC может быть причиной нашей результаты. Исходные показатели КТ мочеточника различались в исследуемых и контрольных учреждениях (23,7% против 49,8%), несмотря на то, что они являются частью одной и той же городской системы оказания медицинской помощи. Тем не менее, оба показателя соответствуют зарегистрированным показателям использования КТ у пациентов с ЭД с болями в боку [1, 4].Наконец, для нашего исследования не была доступна демографическая информация об отдельных пациентах. Тем не менее, мы смогли запросить нашу клиническую базу данных для пациентов 50 лет и моложе в рамках критериев включения, что позволило сравнить когорты одинакового возраста в двух центрах.

Заключение выберите К началу страницыРЕФЕРАТМатериалы и методыРезультатыОбсуждениеЗаключение <<БлагодарностьСсылкиССЫЛКИ НА СТАТЬИ

Внедрение CDS с AUC для конкретного места на основе передовой местной практики может быть эффективным методом сдерживания потенциального чрезмерного использования изображений в подгруппе пациентов с ЭД с почечной коликой, которые вряд ли будет иметь осложненное течение или альтернативный опасный диагноз.

%PDF-1.7 % 396 0 объект > эндообъект внешняя ссылка 396 116 0000000016 00000 н 0000003433 00000 н 0000003661 00000 н 0000003703 00000 н 0000003739 00000 н 0000004141 00000 н 0000004255 00000 н 0000004369 00000 н 0000004483 00000 н 0000004591 00000 н 0000004698 00000 н 0000004806 00000 н 0000004911 00000 н 0000005017 00000 н 0000005132 00000 н 0000005247 00000 н 0000005359 00000 н 0000005473 00000 н 0000005588 00000 н 0000005702 00000 н 0000005816 00000 н 0000005896 00000 н 0000005976 00000 н 0000006057 00000 н 0000006137 00000 н 0000006217 00000 н 0000006297 00000 н 0000006376 00000 н 0000006455 00000 н 0000006533 00000 н 0000006612 00000 н 0000006691 00000 н 0000006770 00000 н 0000006848 00000 н 0000006927 00000 н 0000007005 00000 н 0000007083 00000 н 0000007162 00000 н 0000007239 00000 н 0000007317 00000 н 0000007397 00000 н 0000007476 00000 н 0000007556 00000 н 0000007636 00000 н 0000007716 00000 н 0000007796 00000 н 0000007887 00000 н 0000008044 00000 н 0000008090 00000 н 0000008124 00000 н 0000008540 00000 н 0000008988 00000 н 0000009460 00000 н 0000009791 00000 н 0000010301 00000 н 0000011013 00000 н 0000011305 00000 н 0000011685 00000 н 0000011763 00000 н 0000013136 00000 н 0000013314 00000 н 0000013776 00000 н 0000013978 00000 н 0000014273 00000 н 0000015532 00000 н 0000015744 00000 н 0000015922 00000 н 0000016185 00000 н 0000016378 00000 н 0000016538 00000 н 0000016876 00000 н 0000018177 00000 н 0000018380 00000 н 0000018675 00000 н 0000018853 00000 н 0000018922 00000 н 0000019535 00000 н 0000020726 00000 н 0000020954 00000 н 0000021130 00000 н 0000022274 00000 н 0000022586 00000 н 0000022883 00000 н 0000023279 00000 н 0000023510 00000 н 0000024668 00000 н 0000025595 00000 н 0000026361 00000 н 0000034743 00000 н 0000036832 00000 н 0000039576 00000 н 0000045455 00000 н 0000045835 00000 н 0000046218 00000 н 0000046639 00000 н 0000047653 00000 н 0000053144 00000 н 0000057459 00000 н 0000057987 00000 н 0000058098 00000 н 0000062966 00000 н 0000063005 00000 н 0000063066 00000 н 0000063129 00000 н 0000063212 00000 н 0000063295 00000 н 0000063378 00000 н 0000063435 00000 н 0000063738 00000 н 0000063878 00000 н 0000063979 00000 н 0000064093 00000 н 0000064209 00000 н 0000064317 00000 н 0000064453 00000 н 0000002616 00000 н трейлер ]>> startxref 0 %%EOF 511 0 объект >поток xb“d`a“[email protected]

Диагностика и лечение острой почечной колики: обновленная информация, основанная на фактических данных

Почечная колика — это диагностическое явление, с которым лица, оказывающие неотложную помощь, сталкиваются почти каждую смену и которое часто называют «самой сильной болью, какую только можно себе представить».Здесь доктор Ландревиль использует обновление, основанное на фактических данных, чтобы мы могли обеспечить наилучший уход для этих пациентов.

Введение

Подозрение на почечную колику является распространенной жалобой, приводящей к примерно 1 миллиону посещений отделения неотложной помощи в год в США. Учитывая высокую распространенность этого заболевания, неудивительно, что оно стоит системам здравоохранения больших денег. Используя данные о претензиях от 25 крупных работодателей в США, Сайгал подсчитал, что общая прямая и косвенная стоимость лечения камней в почках среди занятого населения составила примерно 5 миллиардов.

Также стоит упомянуть, что проведенное в 2011 г. американское исследование не выявило изменений в частоте диагностики камней в почках или госпитализации, несмотря на 10-кратное увеличение использования КТ в период с 1995 по 2007 г.

Рис. 1. Частота КТ при подозрении на почечную колику в сравнении с диагнозом и госпитализацией. Адаптировано из Kocher et al. 2011.

Несмотря на то, что почечная колика является столь частым проявлением, остаются значительные практические различия в подходе как к диагностике, так и к лечению. Мы собираемся глубже погрузиться в литературу и оценить, где могут лежать некоторые противоречия.

Часть 1: обезболивание

Почечная колика рекламируется как одно из самых болезненных состояний, которое может испытать человек. Таким образом, обеспечение соответствующей анальгезии в отделении неотложной помощи имеет первостепенное значение. Кокрановский обзор 2005 года показал, что и НПВП, и опиоиды эффективны для лечения острой почечной колики. В 2015 году еще один Кокрановский обзор продемонстрировал преимущество НПВП перед спазмолитиками.

Крупнейшее рандомизированное исследование, когда-либо проводившееся по этой теме, было опубликовано в 2016 году и предполагает, что диклофенак (ОШ 1,49) и ацетаминофен (ОШ 1,40) более эффективны, чем морфин. Это исследование было ограничено используемой низкой дозой морфина (0,1 мг/кг внутривенно) и, таким образом, не являлось достоверным методом сравнения. Также важно иметь в виду, что первичная конечная точка 50%-го снижения начальной оценки боли через 30 минут не была достигнута в трети групп как с НПВП, так и с ацетаминофеном.

В Канаде кеторолак часто является парентеральным НПВП выбора для пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с острой почечной коликой.Итак, какова лучшая внутривенная доза (10 мг, 15 мг или 30 мг)?

Недавнее одноцентровое рандомизированное двойное слепое исследование, проведенное в крупном городском отделении неотложной помощи, не выявило различий в уменьшении боли через 30 минут или вторичных исходах, которые включали побочные эффекты и потребность в неотложной анальгезии при сравнении 10 мг, 15 мг и 30 мг. дозы мг.

Это исследование было ограничено использованием удобной выборки, которая вносила систематическую ошибку при отборе. Кроме того, пациенты не были стратифицированы по тяжести или состоянию боли.И, наконец, использование непрерывной переменной оценки боли в качестве основного критерия результата ослабило методологию этого исследования. Будьте осторожны при применении на практике, учитывая методологические недостатки этого исследования. Также имейте в виду, что наши флаконы предназначены для одноразового использования по 30 мг и что это исследование не относится к внутримышечным инъекциям.

Следует отметить, что было проведено два двойных слепых РКИ по внутривенному введению лидокаина при острой почечной колике. На основании результатов этих испытаний лидокаин в/в в дозе 1.5 мг/кг, по-видимому, является опиоид-сберегающим вариантом лечения в нашем арсенале для лечения почечной колики.

Несмотря на то, что эти исследования интересны, они являются предварительными и не должны изменять практику использования НПВП в качестве опиоид-сберегающей терапии первой линии, когда это возможно.

Часть 1: получение очков
  • Как НПВП, так и опиоиды обеспечивают эффективное обезболивание
  • Опиоиды следует быстро титровать до получения эффекта
  • Ограниченные данные, позволяющие предположить, что потолок обезболивающего действия кеторолака составляет 10 мг в/в
  • Рассмотреть лидокаин (1.5 мг/кг внутривенно) в качестве варианта лечения, щадящего опиоиды

Часть 2: Диагностика

Диагноз почечной колики в отделении неотложной помощи остается спорным, поскольку КТ, УЗИ и POCUS могут играть определенную роль в зависимости от клинической картины пациента. Рис. 2 представляет собой основу для стратификации риска у пациентов с подозрением на почечную колику. Справа у вас есть группы высокого риска. Эти пациенты обеспокоены либо неотложной помощью камней (например, септический камень — см. Таблицу 1), либо имеют высокий риск другого важного альтернативного диагноза, , и в этой популяции КТ, вероятно, является лучшей стратегией лечения.

В середине у нас есть группа пациентов, у которых нет признаков неотложной помощи при мочекаменной болезни, и у которых низкий риск другого альтернативного диагноза, который может быть пропущен при УЗИ. В этой популяции было бы разумно выполнить рентгенологическое УЗИ или POCUS в зависимости от вашего уровня комфорта.

В крайнем левом углу показана группа пациентов с очень низким риском, которые выглядят хорошо и, вероятно, имеют причину боли по MSK или типичные рецидивирующие неосложненные боли при мочекаменной болезни. В этой группе может быть уместно вообще не проводить визуализацию.Имейте в виду, что подход, изложенный в этой группе с очень низким риском, не подтверждается никакими экспериментальными данными.

Рисунок 2. Предлагаемый алгоритм диагностической визуализации. Адаптировано из Ван 2016.

 

Таблица 1. Камень в чрезвычайных ситуациях. Адаптировано из Ван 2016.

Часть 2: Возврат домой Пункт
  • Главный вывод заключается в том, что способность КТ охарактеризовать размер камня и его расположение в отделении неотложной помощи обычно не требуется, а такая визуализация увеличивает затраты, количество случайных находок, продолжительность пребывания в стационаре и риск малигнизации.
  • КТ следует зарезервировать для пациентов, которые получат наибольшую пользу от повышения диагностической достоверности для других клинически важных диагнозов или пациентов с признаками неотложной помощи при мочекаменной болезни (таблица 1).

Часть третья: Медицинская экспульсивная терапия

На протяжении многих лет для медикаментозной экспульсивной терапии рассматривались несколько препаратов, включая блокаторы кальциевых каналов и стероиды. В настоящее время альфа-блокаторы, такие как тамуслозин, стали предпочтительным препаратом, в значительной степени благодаря Кокрейновскому обзору, опубликованному в 2014 году.

Альфа-блокаторы

официально одобрены для лечения доброкачественной гипертрофии предстательной железы, но в течение многих лет использовались не по прямому назначению в качестве лечебной экспульсивной терапии. Физиологическая основа этого лечения заключается в том, что альфа-антагонисты ингибируют сокращение мышц мочеточника, предотвращая спазм и увеличивая скорость распространения камней.

Хотя доказательства использования тамсулозина для медикаментозной экспульсивной терапии противоречивы, недавнее двойное слепое РКИ и последующий метаанализ продемонстрировали повышенное отхождение камней у пациентов с большими (5-10 мм) камнями дистального отдела мочеточника (NNT = 5) .Но, несмотря на повышенное отхождение камней в этой подгруппе, никакие высококачественные исследования не выявили каких-либо различий в вмешательствах, боли или требованиях к обезболиванию.

В настоящее время тамсулозин стоит примерно 18 долларов за месячный курс и покрывается ODB и большинством частных страховых планов. Побочные эффекты возникают редко и чаще всего связаны с ортостатическими изменениями. Очень редкие побочные эффекты включают обмороки, аномальную эякуляцию и приапизм (<1 на 50 000)

Часть 3: очки
  • Тамсулозин приводит к усилению прохождения камней при крупных (5–10 мм) камнях дистального отдела мочеточника (NNT = 5)
  • При рассмотрении вопроса о назначении тамсулозина для медикаментозной экспульсивной терапии я рекомендую использовать совместное принятие решений с вашими пациентами, особенно если местонахождение и размер камня неизвестны.

Каталожные номера:

  1. Fwu C-W, Eggers PW, Kimmel PL, Kusek JW, Kirkali Z. В Соединенных Штатах увеличилось количество посещений отделений неотложной помощи, использование изображений и лекарств от мочекаменной болезни. почки инт; 2013;83(3):479–86.
  2. Сайгал С.С., Джойс Г., Тимильсина А.Р. Прямые и косвенные затраты на нефролитиаз у работающего населения: возможности лечения болезни? почки инт; 2005; 68 (4): 1808–14.
  3. Кохер К.Е., Мейрер В.Дж., Фазель Р., Скотт П.А., Крумхольц Х.М., Налламоту Б.К.Национальные тенденции использования компьютерной томографии в отделении неотложной помощи. Энн Эмерг Мед; 2011;58(5):452–462.e3.
  4. Холдгейт А., Поллок Т. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) по сравнению с опиоидами при острой почечной колике. Кокрановская база данных Syst Rev. 2004;(1):
  5. Афшар К., Джафари С., Маркс А., Эфтехари А., Макнейли А. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) по сравнению с опиоидами при острой почечной колике. Кокрановская система базы данных, ред. 2015 г.; (6)
  6. Патан С.А., Митра Б., Стрейни Л.Д., Афзал М.С., Анджум С., Шукла Д. и др.Обеспечение безопасной и эффективной анальгезии при лечении почечной колики в отделении неотложной помощи: двойное слепое многогрупповое рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет; 2016;387(10032):1999–2007.
  7. Мотов, С., Ясаволян, М., Ликурезос, А., Пушкарь, И., Хоссейн, Р., Драпкин, Дж., Хуанг, Ф., Филк, Н., Хомель, П., Фромм, С. Сравнение внутривенного введения кеторолака в трех однократных дозах Режимы лечения острой боли в отделении неотложной помощи. Американский колледж врачей скорой помощи; 2016;1–8.
  8. Фирузиан А., Алипур А., Рашидиан Дезфули Х., Замани Киасари А., Голипур Барадари А., Эмами Зейди А. и др.Улучшает ли лидокаин в качестве адъюванта морфина облегчение боли у пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с острой почечной коликой? Двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование. Am J Emerg Med; 2016;34(3):443–8.
  9. Солейманпур Х., Хассанзаде К., Ваези Х., Э.Дж. Голзари С., Эсфанджани Р.М., Солейманпур М. Эффективность внутривенного лидокаина по сравнению с внутривенным морфином у пациентов с почечной коликой в ​​отделении неотложной помощи. БМЦ Урол. 2012;12(1):13.
  10. Ван RC. Лечение мочекаменной болезни. Энн Эмерг Мед; 2016;67(4):449–54.
  11. Кампшроер Т., Чжу Ю., Дуйвес Д., Гробби Д.Э. Альфа-адреноблокаторы в качестве медикаментозной экспульсивной терапии камней мочеточников. Кокрановская база данных Syst Rev. 2014;(4)
  12. Furyk JS, Chu K, Banks C, Greenslade J, Keijzers G, Thom O, et al. Дистальные камни мочеточника и тамсулозин: двойное слепое, плацебо-контролируемое, рандомизированное, многоцентровое исследование. Энн Эмерг Мед; 2016;67(1):86–95e2.
  13. Wang RC, Smith-Bindman R, Whitaker E, Neilson J, Allen IE, Stoller ML, et al. Влияние тамсулозина на прохождение камней при камнях мочеточника: систематический обзор и метаанализ.Энн Эмерг Мед; 2017;69(3)
  14. Пикард Р., Старр К., Макленнан Г., Лам Т., Томас Р., Берр Дж. и др. Медикаментозная экспульсивная терапия у взрослых с мочеточниковой коликой: многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Ланцет; 2015;386(9991):341–9.
  • Д-р Джеффри Ландревиль — врач скорой помощи FRCPC в Университете Оттавы, отделение неотложной медицины, со степенью магистра медицинского образования.

    Просмотреть все сообщения

  • Доктор Роберт Сатти — врач скорой помощи FRCPC, работающий в районе Оттавы, прошедший ординатуру в Оттавском университете.

    Просмотреть все сообщения

emDOCs.net – Образование в области неотложной медициныНефролитиаз: диагностика и лечение в отделении неотложной помощи – emDOCs.net

Авторы: Субханир Сунил Читнис, доктор медицины (@ChitnisMD, врач-резидент EM, Rutgers NJMS), Дон Кабба, доктор медицины (врач-резидент EM, NJMS Rutgers), и Мириам Кулкарни, доктор медицины (лечащий врач EM, NJMS Rutgers) // Отредактировано автор: Алекс Койфман, доктор медицины и Джастин Брайт, доктор медицины

Введение

  • Камни из оксалата кальция (и в некоторой степени из фосфата кальция) составляют 80% всех камней в почках
  • Остальные камни представлены мочекислыми (10%), струвитными (10-15%) и цистиновыми (1%) камнями
  • У пациента может быть несколько камней и камни более чем одного типа

Эпидемиология

  • Распространенность в США составляет 5% , с годовой заболеваемостью 0.5-1%
  • Пожизненный риск составляет около 10%, мужской преобладание 2:1
  • Средний возраст 20 , с диапазоном от 20 до 50 лет, и первое появление редко после 60 лет
  • В педиатрической популяции распределение по половому признаку составляет 1:1, при этом 50% обусловлены метаболическими аномалиями, 20% – урологическими аномалиями и 15% – инфекциями

Факторы риска

  • Кристаллизация происходит, когда растворимые в ином случае растворенные вещества выпадают в осадок из-за перенасыщения или изменений pH мочи, содержания белка или из-за реакции с другими растворенными веществами
  • Кристаллы вызывают повреждение эпителия, отложение камней, кровотечение, обструкцию и боль
  • Часто идентифицируемые факторы риска включают гиперкальциурию, гипероксалурию, гипоцитратурию, снижение потребления кальция, повышенное потребление оксалатов, повышенное потребление животного белка и снижение гидратации
  • Риск образования камней в почках увеличивается более чем в 2 раза при положительном семейном анамнезе на камни в почках
  • У пациентов с камнями в почках частота рецидивов в течение 3-5 лет составляет 10-30%
  • У 25% людей с подагрой образуются камни в почках

Признаки и симптомы

  • Классическая картина — сильная острая перемежающаяся боль в боку продолжительностью 20-30 минут за эпизод с иррадиацией в пах, яички или вульву, часто с гематурией
  • Болезненность при сердечно-сосудистых заболеваниях встречается примерно у 50% пациентов с камнями в почках
  • Нежность рикошета обнаружена у 29% и защита у 61%
  • Тошнота и рвота присутствуют у 50% пациентов
  • Микрогематурия имеется у 85% пациентов; макрогематурия наблюдается в 30% случаев
  • Частота, императивные позывы и дизурия возникают у 3-24% пациентов
  • Плохие исходы связаны с диабетом, артериальной гипертензией, почечной недостаточностью, наличием в анамнезе осложненной мочекаменной болезни, хирургическим вмешательством на мочевыводящих путях, инфекцией мочевыводящих путей и единственной, трансплантированной или подковообразной почкой

Диагностика

  • Использование компьютерной томографии увеличилось в 10 раз за последние 15 лет (2, 3)
  • Ультрасонография у постели больного или в радиологическом отделении имеет более низкую кумулятивную лучевую нагрузку без существенных различий в осложнениях, нежелательных явлениях, показателях боли, повторных посещениях отделения неотложной помощи или госпитализациях по сравнению с КТ.(2)
  • В недавнем исследовании 40,7% пациентов, проходивших УЗИ по месту оказания медицинской помощи, и 27,0% пациентов, проходивших УЗИ в рентгенологическом отделении, прошли КТ для оценки наличия камней в отделении неотложной помощи (2)
  • Средние общие затраты и общее облучение ниже, когда пациент проходит УЗИ, несмотря на дополнительные КТ, необходимые в некоторых случаях
  • УЗИ является рекомендуемым тестом выбора, а в некоторых случаях требуется компьютерная томография, когда УЗИ сомнительно, или требуется дополнительная диагностика.
  • Для всех пациентов с подозрением или диагностированным нефролитиазом: Общий анализ крови с диф. UA + cx (оценка кристаллов, признаков инфекции, слепков)

Дифференциальная диагностика

  • Диагнозы высокого риска включают: аневризму брюшной аорты с разрывом или без разрыва, пневмонию с сепсисом, аппендицит с разрывом, дивертикулит с абсцессом или перфорацией, ишемию или перфорацию кишечника, инфаркт почки, почечный камень с абсцессом, пиелонефрит с сепсисом или бактериемией , перекрут яичника с некрозом или без него, перекрут яичка, расслоение аорты, внематочная беременность с разрывом или без разрыва
  • Другие диагнозы включают: цистит, панкреатит, воспалительные заболевания органов малого таза, эпидидимит, колит, кисты яичников, эндометриоз, желчную колику, опухоли почек, опухоли мочевого пузыря, опухоли мочеточников, стриктуры мочеточников, симуляцию
  • В одном исследовании, включавшем 714 пациентов, альтернативные диагнозы включали аппендицит (4%), пиелонефрит (2.8%), кисты яичников (1,7%), аневризмы брюшной аорты (1,3%), желчнокаменная болезнь (5%) . (5)

Менеджмент

  • Обезболивающие: либо НПВП (торадол), либо опиоиды (морфин, дилаудид), либо их комбинация. 18,24,25
    • НПВП: уменьшают спазм мочеточника и снижают давление на капсулу почки за счет снижения СКФ. 24,25 Соблюдать осторожность у пациентов с сопутствующими заболеваниями почек или желудочно-кишечными кровотечениями. 7
    • Опиаты: быстрое начало.
    • Комбинированная терапия НПВП и опиатами может уменьшить продолжительность пребывания в ЭД. 24,7
  • Противорвотные средства: Обычно используются ондансетрон (Зофран) и метоклопрамид (Реглан). Реглан — единственный противорвотный препарат, который изучался у пациентов с почечной коликой. 15,24,25 Реглан обладает не только противорвотными свойствами, но и усиливает эффект обезболивания . Два исследования показали, что реглан обеспечивает эквивалентное облегчение боли по сравнению с опиоидами. 18,15
  • В/в гидратация: проводится рутинно, но исследования не показывают, что жидкости улучшают отхождение камней или влияют на результат . 24,25
  • Медицинская экспульсивная терапия (MET): Антагонисты альфа-1 часто используются для расслабления гладкомышечных клеток мочеточника и улучшения прохождения камней. Недавний систематический обзор показал, что Тамсулозин (Фломакс) улучшает отхождение камней по сравнению с плацебо. 9 В то время как несколько исследований показали, что тамсулозин является эффективным средством для очищения мочеточников от камней, 9,11 другие исследования показывают, что пользы от него нет. 10  Итак, суть в том, что неясно, действительно ли это полезно для отхождения почечных камней , и поэтому не используется в качестве основного лечения почечной колики в отделении неотложной помощи.

 

Показания к госпитализации
АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ
*непреодолимая боль или рвота лихорадка
*сепсис 2/2 ИМП/пиело обтурирующий камень с признаками мочевой инфекции
*единственная или трансплантированная почка с обструкцией единственная или пересаженная почка без обструкции
*Острая почечная недостаточность экстравазация мочи
*гиперкальциемический криз камень вряд ли пройдет: > 5 мм и расположен проксимальнее мочеточника

Таблица 97-5 Адаптировано из Manthey et al., 2011. 25

 

Влияет ли размер камня на результат?
размер камня (мм) среднее количество дней до перехода % вероятность необходимости вмешательства
≤ 2 8 3
3 12 14
4-6 22 50
> 6 99

По материалам AUA, 2014 г. 21

 

Влияет ли местоположение камня на скорость прохождения?
Местоположение камня % Частота спонтанных пассажей
проксимальная часть мочеточника 48
средний отдел мочеточника 60
дистальный отдел мочеточника 75
мочеточниково-пузырное соединение 79

Адаптировано из Coll et al., 2002. 12

 

  • Большинство камней, которые отходят спонтанно, отходят в течение 1 месяца после появления симптомов. 21
  • Кого можно выписать домой без консультации уролога?
    • мелкие камни, симптомы исчезли, признаков инфекции нет 25
  • Инструкции при выписке 24,25
    • Рецепт на НПВП или опиоиды или комбинированную терапию +/- терапию МЕТ
    • Указания вернуться в случае лихорадки, рвоты, усиления боли, снижения диуреза, тошноты и/или озноба
    • Если камень не вышел, дайте пациенту фильтр для сбора камня для амбулаторного анализа
    • Последующее наблюдение в урологии

Повреждение почек на фоне нефролитиаза

Нефролитиаз не всегда является доброкачественным процессом, и для врача важно определить, какие камни требуют неотложной или неотложной помощи, чтобы оптимизировать уход за пациентом.Обзор литературы, проведенный Tang et al. отметили, что нефролитиаз играет роль в повреждении почек по механизмам, которые включают 22

  1. постобструктивное острое повреждение почек
  2. прямая клеточная токсичность
  3. хроническая болезнь почек (ХБП) и терминальная стадия почечной недостаточности (ХПН)

Постобструктивное ОПП: повышенный риск у пациентов с более крупными камнями, двусторонними камнями мочеточников, у пациентов с ранее существовавшим заболеванием почек и у пациентов с единственной почкой .Хотя это исследование предполагает, что постобструктивное ОПП встречается редко (1-2%) 22 , важно учитывать вашу популяцию пациентов и думать о том, сколько из них имеют основные факторы риска.

  Прямая клеточная токсичность: исследований показали, что взаимодействие оксалата кальция с эпителиальными клетками почек приводит к митохондриальной дисфункции, высвобождению свободных радикалов кислорода и последующей гибели клеток. 22

  ХБП/ХПН: в этом обзоре также предполагается, что нефролитиаз является независимым фактором риска ХБП и ХПН. 22 Аналогичное исследование , в котором сравнивались 21 474 пациента с недавно диагностированной ХБП с контрольной группой, показало, что у пациентов с ХБП почти в 2 раза выше вероятность предшествующего диагноза мочекаменной болезни. 23

В чем польза ультразвука?

КТ является широко признанным методом диагностики нефролитиаза; однако из-за риска облучения были исследованы другие методы, такие как ультразвуковое исследование у постели больного. Недавнее исследование сравнило ультразвуковое исследование в месте оказания медицинской помощи (POCUS) с рентгенологическим ультразвуковым исследованием и компьютерной томографией и пришло к выводу, что ультразвуковое исследование является хорошим начальным диагностическим тестом на нефролитиаз . 16 Ультразвук связан с меньшим облучением без различий в 30-дневной частоте диагностики высокого риска и диагностической точности по сравнению с КТ. 16 Чувствительность POCUS, рентгенологического УЗИ и КТ составила 54%, 57% и 88% соответственно. Эти данные показывают, что ультразвук НЕ так чувствителен, как компьютерная томография для обнаружения камней. Хотя ультразвук плохо выявляет камни, исследования показывают, что ультразвук специфичен и чувствителен для выявления гидронефроза 14 , что может помочь клиницистам быстро стратифицировать своих пациентов и ускорить принятие решений по лечению. 20   Недостаток УЗИ заключается в том, что точность диагностики во многом зависит от опыта практикующего врача. 2 Кроме того, он может не выявить другую возможную абдоминальную патологию, для выявления которой используется компьютерная томография. Herbst et al. недавно продемонстрировали, что ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи чувствительно для выявления гидронефроза, но врачи, прошедшие стажировку, лучше выявляли гидронефроз с помощью ультразвука по сравнению с врачами, не прошедшими обучение в стипендии. 2

А что, если у моего пациента гидронефроз?

Гидронефроз указывает на обструкцию, которая представляет угрозу почечному кровотоку .Молодой здоровый пациент без признаков почечной недостаточности или инфекции может быть выписан домой под урологический контроль в течение 1 недели. Пациентам, которые не соответствуют вышеуказанным критериям, будет полезна консультация уролога в отделении неотложной помощи.

Краткое руководство по проведению УЗИ почек у постели больного 20

  • выбор пробника: лучше всего пробник 2-5 МГц; можно использовать более высокочастотные датчики у худощавых пациентов; но помните, что более высокая частота означает меньшее проникновение
  • положение пациента: на спине
  • полный экзамен включает 6 представлений:
    • поперечный и продольный вид правой почки
    • поперечный и продольный вид левой почки
    • поперечный и продольный вид мочевого пузыря
  • Начните с продольного вида почки и, найдя ее, поверните на 90 градусов, чтобы получить поперечный вид.Сохраняйте несколько неподвижных изображений в каждой ориентации.
  • Левая почка расположена на краниальнее и кзади, чем правая почка, и, вероятно, ее можно увидеть по задней подмышечной линии и в положении лежа на боку
  • Проекция мочевого пузыря: поместите зонд в надлобковую область; не забудьте набрать 2 просмотра
    • объем мочевого пузыря можно рассчитать по формуле 0,75 x ширина x длина x высота
    • некоторые машины также могут автоматически вычислять это значение.
  • Не следует ошибочно диагностировать пирамиды как гидронефроз: пирамиды расположены непосредственно под корой и не связаны друг с другом, тогда как собирательная система находится в центре и должна быть гиперэхогенной при отсутствии гидронефроза
  • Не следует ошибочно диагностировать почечные кисты как гидронефроз: почечные кисты обычно располагаются не в почечной лоханке, а в центре; обычно они периферийные
  • Общие причины ложноположительных результатов: беременность вызывает непатологический гидронефроз из-за сдавления мочеточника
  • Распространенная причина ложноотрицательных результатов: сильное обезвоживание может вызвать ложноотрицательный результат сканирования

 

(обратите внимание на анэхогенные почечные пирамиды на периферии)

Изображение предоставлено УЗИ.com/нормальная почка

Изображение предоставлено доктором Хоффманном, http://www.sonoguide.com/renal.html

 

Изображение предоставлено доктором Хоффманном, http://www.sonoguide.com/renal.html

 

Изображение предоставлено доктором Хоффманном, http://www.sonoguide.com/renal.html

 

Ссылки // Дополнительная литература

  1. Курхан Г., Аронсон М., Премингер Г.Диагностика и неотложная помощь при подозрении на нефролитиаз у взрослых. Доступно по адресу: www.uptodate.com/contents/diagnosis-and-acute-management-of-suspected-nephrolithiasis-in-adults. Последнее обращение: 21 октября 2014 г.
  2. Herbst M, Rosenberg G, Daniels B et al. Влияние опыта поставщика медицинских услуг на ультразвуковое исследование, проводимое врачом при гидронефрозе у пациентов с подозрением на почечную колику. Анналы экстренной медицины. 2014;64(3):269-76. doi:10.1016/j.annemergmed.2014.01.012.
  3. Карнелл Дж., Фишер Дж., Нагдев А.Ультразвуковое выявление обструктивного пиелонефрита на фоне мочекаменной болезни в ОНП. Американский журнал экстренной медицины. 2011;29(7):843.e1-843.e3. doi:10.1016/j.ajem.2010.07.006.
  4. Калра О. Подход к больному уросепсисом. Журнал глобальных инфекционных заболеваний. 2009;1(1):57-63. дои: 10.4103/0974-777x.52984.
  5. Короглу М., Вендел Дж., Эрнст Р., Ото А. Альтернативные диагнозы мочекаменной болезни на КТ без усиления для исследования острой боли в боку. Экстренная радиология. 2004;10(6):327–333.
  6. Солейманпур Х., Хассанзаде К., Ваези Х., Э.Дж. Голзари С., Эсфанджани Р., Солейманпур М. Эффективность внутривенного введения лидокаина по сравнению с внутривенным введением морфина у пациентов с почечной коликой в ​​отделении неотложной помощи. БМЦ Урол. 2012;12(1):13. дои: 10.1186/1471-2490-12-13.
  7. Голзари С., Солейманпур Х., Рахмани Ф. и др. Терапевтические подходы к почечной колике в отделении неотложной помощи: обзорная статья. Анестезиология и медицина боли. 2014;4(1):e16222. doi: 10.5812/aapm.16222.
  8. Лисандер Б.Оценка обезболивающего действия метоклопрамида после безопиоидной анальгезии. Британский журнал анестезии. 1993;70(6):631–633.
  9. Лу З., Донг З., Дин Х., Ван Х., Ма Б., Ван З. Тамсулозин при камнях мочеточника: систематический обзор и метаанализ рандомизированного контролируемого исследования. Международная урология. 2012;89(1):107-115. дои: 10.1159/000338909.
  10. Vincendeau S, Bellissant E, Houlgatte A et al. Сравнение тамсулозина гидрохлорида и плацебо при лечении камней дистального отдела мочеточника: многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование.Архив внутренней медицины. 2010;170(22):2021–2027.
  11. Сингх А., Альтер Х., Литтлпейдж А. Систематический обзор медикаментозной терапии для облегчения прохождения конкрементов мочеточника. Анналы экстренной медицины. 2007;50(5):552–563.
  12. Колл Д., Варанелли М., Смит Р. Связь спонтанного прохождения конкрементов мочеточника с размером и расположением камня, выявленная с помощью спиральной КТ без усиления. Американский журнал рентгенологии. 2002;178(1):101–103.
  13. Терк К., Нолл Т., Петрик А., Сарица К., Штрауб М., Зейтц К.Руководство по мочекаменной болезни. Европейская ассоциация урологов. 2014. Доступно по адресу: http://www.uroweb.org/guidelines/online-guidelines. По состоянию на 31 октября 2014 г.
  14. Розен С., Браун Д., Сагарин М., Чанг Ю., Маккейб С., Вулф Р. Ультразвуковое исследование врачами скорой помощи у пациентов с подозрением на мочеточниковую колику. Журнал экстренной медицины. 1998;16(6):865–870.
  15. Мюллер Т., Наеш О., Сваре Э., Дженсен А., Глингдал П. Метоклопрамид (зарегистрированный Primperantext) в лечении уретеролитиаза.Международная урология. 1990;45(2):112–113.
  16. Smith-Bindman R, Aubin C, Bailitz J et al. Ультрасонография в сравнении с компьютерной томографией при подозрении на нефролитиаз. Медицинский журнал Новой Англии. 2014;371(12):1100-1110. дои: 10.1056/nejmoa1404446.
  17. Westphalen A, Hsia R, Maselli J, Wang R, Gonzales R. Радиологическая визуализация пациентов с подозрением на камни в мочевыводящих путях: национальные тенденции, диагнозы и предикторы. Академическая неотложная медицина. 2011;18(7):699-707. дои: 10.1111 / j.1553-2712.2011.01103.х.
  18. Перл М., Гольдфарб Д., Ассимос Д. и др. Медицинское лечение камней в почках: Руководство AUA. Журнал урологии. 2014;192(2):316-324. doi:10.1016/j.juro.2014.05.006.
  19. Хоффманн Б., Блок Б. УЗИ почек. Соногидеком. 2014. Доступно по адресу: http://www.sonoguide.com/renal.html. По состоянию на 31 октября 2014 г.
  20. Ноубл В., Нельсон Б. Руководство по УЗИ в неотложной и интенсивной терапии. 2-е изд. Кембридж: Издательство Кембриджского университета; 2011: 133-146.
  21. орг.Камни в почках: Американская урологическая ассоциация. 2014. Доступно по адресу: http://www.auanet.org/education/kidney-stones.cfm. По состоянию на 31 октября 2014 г.
  22. Tang X, Lieske J. Острое и хроническое повреждение почек при нефролитиазе. Современное мнение в области нефрологии и гипертонии. 2014;23(4):385-390. doi:10.1097/01.mnh.0000447017.28852.52.
  23. Келлер Дж., Чен Ю., Лин Х. Связь между хроническим заболеванием почек и камнями в мочевом пузыре в зависимости от местоположения камня: популяционное исследование. БЖУ Интернэшнл.2012; 110(11с):E1074-E1078. doi:10.1111/j.1464-410x.2012.11380.x.
  24. Баун К., Истер Дж. Маркс: Концепции неотложной медицины Розена и клиническая практика. 8-е изд. Эльзевир Науки о здоровье; 2013:1336-1342.
  25. Manthey DE, Никс BA. Глава 97. Урологическая мочекаменная болезнь. В: Tintinalli JE, Stapczynski J, Ma O, Cline DM, Cydulka RK, Meckler GD, T. eds. Неотложная медицина Тинтиналли: всестороннее учебное пособие, 7e. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: McGraw-Hill
  26. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23850311
  27. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22685250
  28. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24440589
  29. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22981138
  30. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23528508

Почечная колика в неотложной медицинской помощи

Исследование образцов

Образцы мочи

Анализ мочи с помощью тест-полосок следует проводить у пациентов с подозрением на почечную колику.

Микроскопическая гематурия будет присутствовать в 90% случаев.Примерно в 10% случаев гематурия отсутствует. Поэтому, если его нет, надежной истории достаточно, чтобы приступить к дальнейшему расследованию.

Часто присутствует пиурия, но чаще она возникает в результате раздражения мочеточников, чем инфекции.

Образцы крови и мочи

В дополнение к анализу с помощью тест-полоски моча должна быть отправлена ​​на микроскопию и посев, если инфекция подозревается на основании анамнеза или обследования.

У пациентов с рецидивирующим камнеобразованием должен быть 24-часовой сбор мочи для:

  • Объем мочи
  • Кальций
  • Оксалат
  • Мочевая кислота
  • Цитрат
  • Натрий
  • Креатинин

Специфическая терапия будет показана, если в ходе этого скрининга будут обнаружены отклонения, например.грамм. аллопуринол при камнях из мочевой кислоты и меры, необходимые для увеличения экскреции кальция при гиперкальциемии, такие как тиазидные диуретики.

Образцы крови

Необходимо провести полный анализ крови и анализ электролитов. Также потребуются образцы на сывороточную амилазу, фосфаты, ураты, бикарбонаты и кальций.

Обучающий укус

Внутривенный (IV) доступ должен быть обеспечен одновременно с забором образцов крови для введения жидкости, анальгезии или противорвотного средства

Визуальные исследования

Обзорная КУБ и рентгенография брюшной полости

Рентгенография брюшной полости, включая рентгенографию почек, мочеточников и мочевого пузыря (КУБ), обычно является первым шагом в лечении боли в животе (см. рисунки).KUB не показывает признаков кальцификации почек, а после контрастирования (справа) наблюдается быстрая экскреция через верхние пути. Это нормальные фильмы.

Однако при использовании этого метода визуализации необходимо учитывать несколько факторов:

  • Обзорная рентгенография брюшной полости (указывается в бланке заявки как КУБ проекция почек, мочеточников, мочевого пузыря КУБ) имеет низкую чувствительность для выявления конкрементов всего 40-50%. Он не чувствителен для обнаружения нерентгеноконтрастных конкрементов или для выявления других причин обструкции мочеточников, кроме камней в почках, которые явно важны при ЭД.
  • Простой KUB имеет специфичность 77% для обнаружения камней в почках. Эта цифра относительно низкая из-за кальцификации таза и флеболитов, которые имеют схожий внешний вид. Флеболиты имеют центральное просветление. Они также чаще всего встречаются в тазу, хотя флеболиты гонадных вен могут вызывать путаницу при оценке области поясничного отдела мочеточника на пленке.
  • Камни, содержащие кальций, такие как оксалат и фосфат кальция, легче всего визуализировать на обычной рентгенографии. Менее рентгеноконтрастные камни, такие как уратные, цистиновые и фосфат магния-аммония, плохо видны.Хотя 90% камней состоят из солей кальция, только 59% видны на рентгенограммах брюшной полости. Маленькие камни плохо визуализируются и легко маскируются кишечным газом или фекалиями.
  • Обычная рентгенография имеет определенное значение после специфического лечения, такого как экстракорпоральная литотрипсия, а также для наблюдения за рентгеноконтрастными камнями, которые лечатся консервативно. В таких случаях пациенты, возвращающиеся в отделение неотложной помощи, заслуживают KUB.

КТ КУБ

КТ без контрастного усиления является методом выбора при почечной колике, особенно при оценке случаев, когда диагноз может быть неясен, например острая боль в боку у пожилых пациентов.Он быстрый, позволяет измерить конкременты и оценить степень сопутствующей обструкции мочевыводящих путей.

Рекомендуется провести КТ в течение 24 часов после появления симптомов, поскольку почечная функция может быстро ухудшиться [10,12]

КТ-КУБ показывает конкремент в правом мочеточнике.

Частота ложноотрицательных результатов 2-7%, вероятно, связана с небольшим размером камня. Размер камня важен, учитывая, что он связан со спонтанным прохождением.

Обычно наблюдаются вторичные признаки, такие как гидронефроз, паранефральный отек и скручивание, а также периуретеральный отек.Паранефральные тяжи появляются через 2 часа и максимальны к 8 часам.

Критика использования ТТ

Критика использования КТ для оценки почечной колики была сосредоточена на радиационном воздействии. Хотя это верно, диагностическая ценность выше и может оправдывать риск.

Протоколы КТ с низкой дозой облучения были оценены и, по-видимому, сохраняют диагностическую точность. В американских исследованиях стоимость КТ, по-видимому, в среднем эквивалентна ВВУ.

Пациенты с болью в боку

Исследования показали, что у пациентов с болью в боку, которым назначена КТ, конкременты обнаруживаются примерно в 70% случаев (однако у 47% есть сопутствующий диагноз)

Камни, не видимые на КТ

Более 99% камней выявляются на КТ, за исключением чистых камней матрикса, связанных с такими препаратами, как индинавир и родственные ингибиторы протеазы

Альтернативные диагнозы

Исследования показали, что большинство альтернативных диагнозов выявляются с помощью КТ, особенно пиелонефрит, почечная опухоль, патология придатков, дивертикулит и аппендицит

Обучающий прикус

КТ

выполняется быстро, без контраста и облегчает альтернативную диагностику, особенно красные флажки.

Ни один из вариантов визуализации не доступен круглосуточно и без выходных, но КТ, вероятно, будет наиболее доступным. Большинство трестов не будут проводить рутинную КТ КУБ на ночь, а будут проводить ее в выходные дни в светлое время суток.

Ультразвук

Ультразвук имеет более низкую чувствительность (24-77%) по сравнению с КТ (96%). Специфичность обоих методов приближается к 100%.

Ультразвук часто используется в качестве метода визуализации первой линии у беременных женщин и детей, когда лучше избегать облучения.

Можно визуализировать конкременты размером до 0,5 мм, но чувствительность увеличивается с увеличением размера камня. Визуализация мочеточниковых струй в просвете мочевого пузыря на УЗИ исчезает при обструкции и может свидетельствовать о наличии обструкции мочеточников. Мерцающий артефакт при допплеровском исследовании может помочь в диагностике камней меньшего размера. Магнитно-резонансная томография (МРТ) имеет ограниченную полезность для обнаружения конкрементов.

УЗИ показывает почечный камень.

POCUS – точка ухода Ultra Sound

В настоящее время врачи скорой помощи приобретают опыт использования прикроватного ультразвука для выявления аневризмы брюшной аорты (АБА) при первой клинической возможности.Рекомендуется исключать АБА у пациентов старше 60 лет с подозрением на почечную колику. Если на УЗИ видна аорта нормального размера на всем ее протяжении, то можно исключить аневризму аорты.

Визуализация при беременности

Почечная колика у беременных больше не встречается. Беременность представляет некоторые особые соображения.

УЗИ остается методом выбора в этой группе пациентов. Хотя диагностика может представлять проблемы, поскольку гидронефроз беременных может затруднить диагностику связанного обструктивного конкремента.

Эндовагинальные изображения могут помочь в визуализации дистальных мочеточниковых и мочеточниково-пузырных камней. Если есть какая-либо диагностическая неопределенность и если риски перевешивают преимущества, то на более поздних сроках беременности может быть показана КТ без контрастного усиления. 80% конкрементов проходят спонтанно, поэтому предпочтение отдается консервативному лечению.

Внутривенные урограммы (ВВУ)

Раньше это был метод выбора, но с появлением внутривенного введения низких доз без контраста больше не рекомендуется.[13] Раньше считалось, что ВВУ лучше, чем компьютерная томография (КТ)-КУБ, в оценке степени обструкции и облегчении принятия решений относительно дальнейшего лечения. Тем не менее, решения о продолжении лечения почечной колики чаще основываются на размере и местоположении камня, и КТ лучше подходит для их оценки.

Осуществимость и эффективность помощи при принятии решений для пациентов отделения неотложной помощи с подозрением на уретеролитиаз: протокол адаптивного рандомизированного контролируемого исследования | Испытания

Объяснение выбора компараторов {6b}

В этом исследовании сравнивается помощь в принятии решений, предназначенная для облегчения совместной помощи в принятии решений, с «Обычной помощью», используемой в качестве стандартного информационного листка о нефролитиазе.Разработка помощи в принятии решений была опубликована ранее [20].

Описание вмешательства {11a}

Рукав для вмешательства

Обучение

Тренинги для практикующих клиницистов будут проводиться как в виде часовой лекции перед началом исследования, так и в виде 3-минутного повторного обучения непосредственно перед SDM-беседой. К участию приглашаются все практикующие врачи.

Оценка уверенности («риска») и осуществление вмешательства

Координатор исследования собирает данные пациентов до вмешательства, включая компоненты шкалы STONE [8].Координатор соберет и сопоставит соответствующие переменные от клинициста, включая результаты УЗИ. Клиницист получит документ, разъясняющий оценку КАМНЕЙ пациента и значение этой оценки (например, умеренная оценка КАМНЕЙ + легкий гидронефроз = 90% вероятность образования камня) (см. Дополнительный материал 2). Затем координатор исследования предоставит клиницисту цветную копию пособия по принятию решения, чтобы кратко освежить содержание. Есть две области средства принятия решений, где врачу будет предложено ввести данные, персонализированные для пациента.Во-первых, им будет предложено заполнить строку о дотестовой вероятности, основанной на STONE Score и результатах УЗИ. Во-вторых, им будет предоставлена ​​возможность указать свою рекомендацию до разговора. Затем пациенту будет предоставлена ​​помощь в принятии решения, и координатор исследования даст пациенту не менее 15 минут на прочтение помощи в принятии решения перед обсуждением с клиницистом. Затем лечащий врач, используя помощь в принятии решения KSC в качестве инструмента для облегчения беседы, разъяснит пациенту обоснование его клинического подозрения до этого момента визита в отделение неотложной помощи и вовлечет пациента в совместное решение относительно того, следует ли получить КТ того времени.

Обычный уход

Участники группы обычного ухода получат информационное вмешательство. Эта двухстраничная брошюра содержит соответствующую информацию о камнях в почках, появившихся в процессе разработки помощи для принятия решений, но не касается принятия решений или использования компьютерной томографии. Клиницистам, у которых есть пациент в группе обычного ухода, будет рекомендовано продолжать лечение в обычном режиме. Взаимодействие с заинтересованными сторонами предполагает, что обычная помощь может включать использование КТ, УЗИ и/или совместное принятие решений.Обычная группа по уходу не будет иметь доступа к помощи в принятии решений.

Критерии прекращения или изменения назначенных вмешательств {11b}

Пациент или лечащий врач могут выйти из исследования в любое время. Лечащий врач может участвовать в совместном принятии решений без доступа к средству принятия решений (если он находится в группе обычного ухода) или может не участвовать в совместном принятии решений, несмотря на использование средства принятия решений (если в группе вмешательства). Субъекты, для которых критерии исключения становятся очевидными после рандомизации (например, новое начало лихорадки или недавно выявленная беременность), будут исключены из анализа и дальнейших процедур исследования и будут считаться исключенными из скрининга.

Стратегии повышения приверженности вмешательству {11c}

Верность вмешательству будет оцениваться путем записи разговоров, если и участники, и врачи согласны. Исследовательский персонал будет оценивать разговоры в режиме реального времени, которые не записаны, с использованием шкалы OPTION-5 ( наблюдения за участием пациента ) [25].

Сопутствующая помощь, разрешенная или запрещенная во время исследования {11d}

Клиническая помощь будет осуществляться в соответствии с указаниями лечащих врачей.Это будет включать в себя различные типы визуализации, лечения и планов последующего наблюдения. Руководящие принципы отделения предполагают использование НПВП, противорвотных средств и тамсулозина после выписки.

Положения по послесудебному уходу {30}

Послесудебный уход не планируется. Последующее наблюдение осуществляется по стандарту медицинской помощи: врачи первичной медико-санитарной помощи и урологи. Пациентам, не имеющим врачей первичного звена, будут предоставлены номера телефонов для направления в учреждения первичной медико-санитарной помощи. В исследовательском центре уролог круглосуточно дежурит по вызову и доступен для всех последующих наблюдений.

Результаты {12}

Показатели результатов: осуществимость и достоверность

Поскольку этот протокол предназначен для рандомизированного исследования с адаптивным дизайном, мы намерены анализировать результаты в двух точках в ходе исследования. Первый промежуточный анализ будет изучать только осуществимость и соответствие лечебной группе (рис. 3) и будет проводиться после набора 50 участников. Аудиозаписи разговора будут получены для оценки правильности использования средства принятия решений (в группе вмешательства) и для мониторинга загрязнения в контрольной группе.

Рис. 3

Адаптивный дизайн: промежуточный анализ

Набор будет считаться возможным, если в месяц регистрируется > 3 участников, а показатель последующего наблюдения составляет не менее 70%. Приемлемость будет измеряться по 7-балльной шкале Лайкерта, а цель приемлемости будет состоять в том, чтобы > 50% клиницистов сообщали, что помощь в принятии решений была в некоторой степени или чрезвычайно полезной. Что касается достоверности, третья сторона будет оценивать разговоры по заранее определенным критериям SDM (Шкала ВАРИАНТ-5: 90 797, наблюдая за участием пациента, 90 798) [25].Если > 50% бесед в группе вмешательства и  < 30% обычных бесед по уходу оцениваются как использующие SDM, это условие считается выполненным. Если две из трех первоначальных целей не будут достигнуты (вербовка, приемлемость и верность), мы приостановим испытание и внесем соответствующие изменения в протокол.

Показатели исхода: эффективность

Мы выбрали показатели исхода на основе информации Руководящего комитета, пациентов и практикующих врачей, а также предыдущей литературы [26].Мы также включили в опрос после зачисления показатель, оценивающий приоритеты результатов в изучаемой популяции. Поскольку заинтересованные стороны обычно представляют две разные группы (пациенты и клиницисты), мы рассматривали два исхода как первичные [27]. Клиницисты одобрили радиационное облучение как наиболее важный первичный исход, измеряемый как доля пациентов, которым была проведена компьютерная томография во время посещения отделения неотложной помощи и в течение 60 дней, и общее радиационное облучение за 60 дней. Пациенты одобрили знания как первичный результат, и руководящий комитет создал и опробовал тест на знание из 10 вопросов.

Мы также выбрали ряд второстепенных результатов на основе вклада заинтересованных сторон. Вторичные результаты эффективности включают 1 — усилия врачей по вовлечению пациентов в SDM (шкала ВАРИАНТ-5), 2 — вовлеченность пациентов, измеренную с помощью вопросов CollaboRATE и SDM, 3 — удовлетворенность пациентов (элементы из оценки поставщиков медицинских услуг больницами и системы [HCAHPS]), 4 – доверие к врачу (шкала доверия к врачу, 5 вопросов) и несколько результатов реализации в отношении полезности вмешательства (см. формы сбора данных о пациентах и ​​врачах после контакта, дополнительные материалы 3 и 4) [25]. , 28, 29].

Показатели безопасности включают первичный результат радиационного облучения (количество КТ-сканирований, полученных в 0-й день и в течение 60 дней), общее облучение за 30 дней/60 дней (миллигрей [мГр]) по результатам диагностической визуализации и частоту диагнозы высокого риска с осложнениями (HRDwC), которые могут быть связаны с пропущенными или отсроченными диагнозами. Эти HRDwC были определены ранее [10].

Операционные результаты будут включать (1) повторные визиты в отделение неотложной помощи (через 7/30/60 дней) и госпитализацию при втором посещении, (2) продолжительность пребывания в отделении неотложной помощи (LOS) (минуты), (3) частоту госпитализаций, (4) окончательный диагноз при первом посещении, (5) 60-дневные альтернативные диагнозы и (6) урологические процедуры (через 30/60 дней).

Результаты внедрения будут включать (1) оценки клиницистами беседы/помощи в принятии решения («вы бы рекомендовали», «вы бы воспользовались снова» и качественная обратная связь), (2) приемлемость (рейтинги клиницистов, качественные и количественные), и (3) Верность (флажки RA), а также соблюдение протокола.

Хронология участников {13}

Зачисление, рандомизация и вмешательство (или обычный уход) будут происходить в день 0. Последующие наблюдения будут проводиться примерно через 14 дней и 60–75 дней, что позволяет предпринимать несколько попыток контакта до 16 недель.Последующее наблюдение может осуществляться по тексту, электронной почте или телефону в зависимости от предпочтений пациента (таблица 1).

Таблица 1 График сбора данных и процедур исследования

Объем выборки {14}

Согласно рис. 3, запланировано три дискретных периода времени анализа.

Размер нашей выборки для фазы I (до промежуточного анализа 1) основан на рекомендации экспертов о включении не менее 50 субъектов для изучения прагматики набора [30].

Для конечной точки сокращения использования компьютерной томографии, при условии, что базовая доля составляет 80% (в настоящее время частота использования почечных камней), выборка из 200 пациентов (100 пациентов в группе) обеспечит 87% мощности для обнаружения снижение использования CT до 60%, что является значимым при значении p , равном 0.047 (с поправкой на промежуточный анализ эффективности — см. объяснение ниже). Окончательный размер выборки, равный 200, достаточно велик, чтобы компенсировать потери в 10 %, и по-прежнему обеспечивает около 80 % мощности для обнаружения гипотетической разницы. Если процент потерянных для последующего наблюдения выше, будет использоваться размер выборки 250 (125 пациентов в группе).

В качестве конечной точки знаний мы предполагаем, что улучшение на 2 балла (из 10) является клинически значимым. Если средство принятия решений повысит уровень знаний с 6/10 до 8/10, мы получим 0 баллов.80, чтобы обнаружить это, в общей сложности 70 участников.

Recruitment {15}

В настоящее время внутренние данные свидетельствуют о том, что > 300 пациентов в год соответствуют критериям включения в нашем основном центре, и исследовательский персонал сможет обратиться примерно к 1/3 тех, кто соответствует критериям. Если набор происходит медленнее, чем ожидалось, мы увеличим продолжительность пробного периода или зарегистрируем участников на одном из наших 5 сайтов сообщества.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.