Полип на желчном: Полипы желчного пузыря. Тактика ведения

Содержание

Полипы желчного пузыря и беременность

Любая женщина, узнав о самом прекрасном положении в её жизни, первым делом хочет удостовериться в том, что с её желанным малышом и ожидаемой беременностью всё хорошо. Также женщина заботится и о себе, так как от её здоровья напрямую зависит состояние ребенка. Конечно, она консультируется с акушером-гинекологом, семейным врачом или терапевтом и делает ультразвуковое обследование, органов брюшной полости в частности. К сожалению, приблизительно каждая десятая будущая мама увидит в своем заключении — «полип желчного пузыря». Что это? Что с этим делать? И главное, не опасно ли это для малыша и беременной?

Что делать, если в желчном обнаружили полип?

В целом, полипы бывают:

  • Холестериновые – отложения холестерина в разрослой слизистой
  • Воспалительные – грануляции, образовавшиеся на фоне холецистита
  • Аденоматозные – разрослая железистая ткань
  • Папилломы – разрастание слизистой ткани.

Как правило, это доброкачественные образования, которые не несут опасности, если не увеличиваются сильно в размерах за короткое время и не располагаются, перекрывая отток желчи из пузыря. Клинически зачастую абсолютно ничем не проявляются, не приносят дискомфорта, болевых ощущений и вообще являются случайными находками в большинстве случаев.

При выявлении полипа желчного пузыря у беременной женщины, она подлежит периодическому контролю уз-динамики. При размере полипа до 1 см и наличии у него ножки, тактика будет выжидательной и за развитием данного состояния необходимо будет наблюдать один раз в шесть месяцев на протяжении двух лет, после этого раз в год. Возможно самопроизвольное регрессирование образования.  В случаях, когда полип меньше 1 см, но на широком основании или больше 1 см, то уз-контроль важно делать раз в три месяца, это связано с свойством полипов озлокачествляться. Если же полип в желчном станет причиной резкого ухудшения общего состояния беременной или появления боли и дискомфорта, тогда необходимо будет обсуждать вопрос возможной холецистэктомии – удаления желчного пузыря, как единственного варианта лечения, но только после родоразрешения.

Лучше всего, когда полипоз желчного пузыря выявляют до наступления беременности, тогда можно обсудить с лечащим доктором тактику ведения этой патологии, обсудить возможные риски и меры предосторожности, предупредить женщину о критических состояниях, при которых обязательно необходимо в срочном порядке обращаться в учреждение здравоохранения.

Куда обращаться?

Мы – многопрофильная хирургическая клиника «Лекарь» в городе Запорожье, с большим опытом и высоким уровнем доверия от пациентов. Наши доктора – высококлассные специалисты, которые проконсультируют Вас, подберут необходимую тактику конкретно в Вашей ситуации и ответят на любые Ваши вопросы.

Мы ждем Вас по адресу, указанному в Контактах. Берегите себя, заботьтесь о себе и не забывайте вовремя обращаться к доктору.

Полипы желчного пузыря и беременность обновлено: Август 17, 2021 автором: CL Administrator

Ожидать ли повышение риска рака желчного пузыря у пациентов с полипами желчного пузыря?

Актуальность 

Полипы желчного пузыря встречаются у 4% взрослых, которым проводится ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости. В настоящее время не ясно ассоциированы ли полипы жёлчного пузыря с повышенным риском развития рака желчного пузыря. 

Дизайн исследования

В когортное исследование вошли 622 227 взрослых пациентов, которые наблюдались в американском центре Kaiser Permanente Northern California с января 1995 по декабрь 2014 года. Анализ данных проводился с 2016 по 2019 год. 

У 365 пациентов был выявлен рак желчного пузыря и 35 970 человек составили группу сравнения (у них были выявлены полипы в желчном пузыре). 

У пациентов оценивали размер полипов: <6 мм, от 6 до <10 мм, ≥10 мм. 

Результаты

  • Из 365 пациентов с раком желчного пузыря 73% были женщины, средний возраст пациентов составил 71 год (от 61 до 79 лет). 
  • После исключения из анализа 14 пациентов, у которых не было известно о размере полипов, в общую когорту пациентов вошли 35 856 взрослых индивидуумов. 52% из них являлись мужчинами. Средний возраст участников составил 50 лет (от 40 до 60 лет). 
  • Полипы жёлчного пузыря выявили у 6% пациентов с раком жёлчного пузыря и у 5,8% пациентов из общей когорты, которым выполняли УЗИ органов брюшной полости. 
  • Частота рака желчного пузыря в общем составила 11,3 на 100 000 человеко-лет (95% доверительный интервал (ДИ), 6,2-16,3) и повышалась с увеличением размера полипов от 1,3 (95% ДИ, 0,4,0) для изначального размера менее 6 мм (n = 17 531) до 128,2 (95% ДИ, 39,4-217,0) для изначального размера 10 мм и более (n = 2055).
  • На когорте 6359 пациентов показано, что прогрессия полипа не менее 2 мм на протяжении 10 лет составила 66,2% (95% ДИ, 62,3%-70,0%) при изначальном размере полипов менее 6 мм и 52,9% (95% ДИ, 47,1%-59,0%) при изначальном размере полипов от 6 до менее 10 мм. 

Заключение

Таким образом, частота рака желчного пузыря низкая и аналогична у пациентов с желчными полипами и без них. 

Увеличение размера желчного полипа на 2 мм и более в течение 10 лет кажется частью естественного течения желчных полипов. 

Источник: Jean-Luc Szpakowski, Lue-Yen Tucker. JAMA Netw Open. 2020;3(5):e205143.

Газета Гудок

6 полоса

Семнадцатилетний парень из Владивостока Андрей Веснин с детства мечтает водить поезда. И не просто мечтает – он уже учится на втором курсе Владивостокского колледжа машиностроения и транспорта, чтобы стать помощником машиниста. Но одной учёбы Андрею мало – будущий железнодорожник очень хотел своими глазами увидеть работу локомотивной бригады изнутри. И в декабре, незадолго до Нового года, когда все мечты сбываются, приморские железнодорожники исполнили желание увлечённого будущим делом отличника: он отправился сразу в два рейса – в кабине электропоезда и в грузовом «Ермаке».

Евгений Шевцов, заместитель генерального директора ОАО «РЖД» – начальник Центральной дирекции инфраструктуры

7 полоса

Школьник из Рузаевки почувствовал себя настоящим пожарным

Начальник Куйбышевской дороги Вячеслав Дмитриев дважды принял участие в благотворительной акции «Ёлка желаний» и исполнил мечту пятилетнего Кирилла Гевко из Сызрани – отправил мальчику радиоуправляемую машинку, и 11-летнего Николая Курбатова из Мордовии, который хотел побывать в роли сотрудника пожарного поезда.

На прошлой неделе Лихоборское подразделение Московского учебного центра профессиональных квалификаций (УЦПК) совместно с Департаментом управления персонала РЖД (ЦКАДР) осуществило мечту пятерых ребятишек, которые хотели попробовать себя в роли машиниста и больше узнать о железнодорожных профессиях.

Работники Горьковской дороги помогли губернатору Нижегородской области Глебу Никитину осуществить желание 12-летнего Владислава Пикулина из Дзержинска. Мальчик, перенёсший тяжёлую болезнь, мечтал прокатиться в кабине скоростного электропоезда – и прокатился вместе с главой региона.

8 полоса

«Гудок» спросил своих читателей, что бы они хотели увидеть на страницах газеты в новом году

В топ-20 самых читаемых материалов портала Gudok.ru вошли исторические очерки, масштабные стройки, необычный взгляд на пандемию COVID-19 и одна природная аномалия. Кроме того, по традиции в число самых популярных материалов вошли публикации, рассказывающие о профессионализме и подвиге железнодорожников.

9 полоса

Железнодорожные подстаканники стали символом единства семьи и праздника

В семье заведующей отделом обслуживания и хранения фонда научно-технической библиотеки Самарского государственного университета путей сообщения Светланы Трегубовой бережно хранят ценный подарок – шесть мельхиоровых подстаканников. Вещь памятная для разных поколений семьи, потому что была подарена основателю железнодорожной династии, машинисту электровоза Юрию Владимировичу Вакуловскому сыном Владимиром – тоже машинистом, в 1982 году.

Новый год – праздник родом из детства. В семье заместителя генерального директора – начальника Дирекции тяги Олега Валинского хранятся новогодние игрушки, которым больше полувека.

В семье пенсионера Свердловского регионального центра связи Екатеринбургской дирекции связи Натальи Гордеевой уже более полувека хранится ёлочная игрушка – шар-прожектор. Игрушку с вогнутым боком в детстве подарил ей Дед Мороз.

Надежда Анатольевна Тяло (Орехова), ветеран Самарского государственного университета путей сообщения, много лет хранит советскую ёлочную игрушку, которая сыграла роль в становлении её личности.

10 полоса

Не сомневаемся, что вы весь год внимательно читали «Гудок», поэтому вам не составит труда вспомнить, о чём шла речь в публикациях, фотографии к которым мы собрали на этой полосе. Но если вспомнить заметку во всех подробностях не получится, на помощь придёт самый популярный цифровой инструмент уходящего года – QR-код.

11 полоса

В 2021 году весь наш коллектив напряжённо трудился над выполнением задач, поставленных правлением ОАО «РЖД» и органами государственной власти. Главные среди них – организация надёжных пассажирских и грузовых перевозок, обеспечение безопасности движения, реализация крупнейших на сети проектов по развитию железнодорожной инфраструктуры и, конечно, сохранение здоровья и социальной защищённости работников в условиях пандемии.

В понедельник, 27 декабря, на оперативном совещании в управлении столичной магистрали тружеников Московской дороги отметили ведомственными и корпоративными наградами.

В понедельник, 27 декабря, воспитанники Новомосковского областного центра образования получили новогодние подарки, которые приобрели для них сотрудники Московской дороги.

В субботу, 25 декабря, в здании Орловского железнодорожного вокзала прошёл новогодний праздник для детей-инвалидов, организованный волонтёрской группой «БокобОК» при содействии руководителей Орловско-Курского региона МЖД.

12 полоса

Алексей Бельский, руководитель Центральной дирекции по управлению терминально-складским комплексом ОАО «РЖД»

Уже традиционным для редакции «Гудка» стал «рейтинг упоминаемости» – своеобразный индекс, отображающий, как часто руководители подразделений холдинга, филиалов и дочерних обществ упоминались в наших публикациях. В 2021 году мы его публикуем уже в пятый раз. Участники рейтинга в течение года давали интервью корреспондентам «Гудка», выступали в качестве экспертов, участвовали в отраслевых форумах и конференциях, которые освещало издание. Таким образом, «рейтинг упоминаемости» отражает как открытость различных подразделений и дочерних компаний холдинга, так и медиаактивность топ-менеджеров ОАО «РЖД».

Полип: Удаление, лечение, эндометрия, симптомы

Беда на ножке

Согласно данным исследований Ассоциации раковых заболеваний, среди людей старше 45 лет порядка 10 процентов страдают полипами кишечника. У одного процента больных полипы озлокачествляются. Принципиально полип может возникнуть в любом полом органе, где есть слизистая оболочка: носовая полость, глотка, бронхи, весь желудочно-кишечный тракт, желчный пузырь, мочевой пузырь, шейка матки и цервикальный канал. Что и наблюдается в реальной жизни.

О полипах рассказывает профессор кафедры терапии ФУВ Красноярского медицинского университета, гастроэнтеролог Елена Грищенко.

Полип – это доброкачественная опухоль эпителиального происхождения, то есть аномальное разрастание тканей, выступающих над слизистой оболочкой. Если полип прикреплён к поверхности слизистой оболочки узким удлинённым стеблем, его называют «имеющий ножку»; если стебель отсутствует – «имеющий широкое основание».

Полипы могут быть единичными и множественными. В последнем случае речь идет о полипозе. Примером служит семейный диффузный полипоз толстой кишки.

По своему строению полипы бывают папиллярные (сосочковые) и тубулярные (трубчатые). Оба морфологических элемента – сосочки и трубочки – характерны для нормальных эпителиальных желёз. Поэтому полипы нередко называют аденомами или аденоматозными полипами.

Есть другой вариант полипов, отличный от аденоматоза. Это гамартомные полипы, они образуются из нормальных тканей в необычном их сочетании или при непропорциональном развитии какого-либо тканевого элемента.

Третий вариант полипов – гиперпластический. Такой вариант не является истинным полипозом и возникает из-за гиперплазии клеток эпителия, когда увеличивается объём каждой отдельной клетки. При этом их количество остаётся неизменным.

Актуальность полипов состоит в их способности малигнизировать, то есть превращаться в злокачественную опухоль – аденокарциному.

Степень озлокачествления полипов различной локализации варьирует в широких пределах. Например, одиночные полипы толстой кишки малигнизируются в пять процентов, а перерождение случаев семейного полипоза достигает 95 процентов.

В зависимости от известной вероятности перерождения выбирается лечебная тактика. Чаще всего полип удаляется и проводится гистологическое исследование. Современная эндоскопическая техника позволяет это осуществить быстро и безболезненно, в амбулаторных условиях.

При полипозах кишечника, когда степень перерождения очень велика, а область поражения обширна, предпринимают полноценные полостные операции с удалением поражённой области, то есть части кишечника, с последующей пластикой.

Полипы желудка – одна из распространённых патологий. Это опухолевые эпителиальные образования, имеющие доброкачественный характер, появляющиеся на внутренней стенке желудка. Патология зачастую не проявляется клинически и обнаруживается при проводимой фиброгастроскопии по поводу другого заболевания желудка.

Как правило, этот недуг характерен для пациентов среднего возраста, 40-50 лет, но может встречаться и у более молодых людей и даже детей. Более чем в два раза чаще развивается у мужчин.

Образованию полипов в желудке способствует хеликобактерная инфекция – полипы часто развиваются на фоне гастрита. Генетическая предрасположенность характерна для аденоматозного полипа. Гистологически полипы желудка бывают гиперпластическими и аденоматозными. Гиперпластические полипы встречаются практически в 16 раз чаще, представляют собой разрастание клеток эпителия желудка и не являются истинной опухолью. В силу своей морфологической структуры гиперпластические полипы почти никогда не озлокачествляются.

Аденоматозные полипы формируются из железистых клеток и представляют собой доброкачественные опухоли желудка с высоким риском перерождения в рак желудка, особенно это касается крупных образований, размером более двух сантиметров, на широком основании.

Маленькие и молодые полипы, как правило, не проявляются клинически. Образования крупные могут осложняться желудочным кровотечением, и тогда обнаруживается кровь в кале – дегтеобразный стул, или рвота с кровью. Большие размеры полипа могут стать причиной затруднения эвакуации пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку. Полипы на ножке могут выходить через привратник в двенадцатиперстную кишку и защемляться, вызывая острые схваткообразные боли под грудиной, распространяющиеся по всему животу.

Как правило, полипы сопровождаются хроническим воспалением слизистой желудка, поэтому на первый план выходят проявления гастрита.

Наиболее информативной методикой диагностики является гастроскопия – эндоскопическое исследование, позволяющее детально осмотреть слизистую желудка, выявить образования, оценить их размер и произвести забор кусочка полипа для гистологического анализа. Если полип вызывает тревогу по поводу малигнизации, то его удаляют сразу и материал отправляют на гистологическое исследование. При гиперпластических полипах небольшого размера врач может выбрать выжидательную тактику – диетическое питание и диспансерное наблюдение с регулярным фиброгастроскопическим обследованием желудка не менее одного-двух раз в год.

Пациентам после эндоскопического удаления полипов необходимо произвести контрольную эндоскопию через 10-12 недель для уточнения полноты очистки стенок желудка от полипов. Иногда проводят доудаление остатков полипа. Окончательное заживление дефектов слизистой, образовавшихся в результате эндоскопического удаления полипов, происходит в срок от двух до восьми недель. В дальнейшем после удаления полипа больные должны проходить регулярное обследование один раз в год во избежание рецедива.

Резекцию желудка проводят в случае обнаружения крупных полипов, множественных, часто рецидивирующих полипов, если полипы осложняются обильным кровотечением, некрозом, защемлением, непроходимостью желудка, при озлокачествлении полипа.

Специфической медикаментозной терапии полипов желудка нет, но поскольку это заболевание часто протекает на фоне гастрита, то препараты назначают в соответствии с принципами лечения этого заболевания. Если пациент страдает от гастрита, вызванного бактерией хеликобастер хилори, то может быть назначен приём антибиотиков для лечения инфекции.

Чтобы не провоцировать рецидив полипов желудка, необходимо придерживаться диетического питания с исключением продуктов, раздражающих слизистую желудка: острое, солёное, кислое, жареное, копчёное, а также пищи, способствующей усилению секреции соляной кислоты. От алкоголя и курения желательно полностью отказаться: алкоголь оказывает прямое повреждающее действие на слизистую, что может привести к эрозированию и изъязвлению полипа. Курение также негативно влияет на состояние стенки желудка, снижая её защитные свойства и способствуя увеличению выработки соляной кислоты.

Рекомендуется очень осторожно принимать обезболивающие и жаропонижающие препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств.

Профилактические меры в основном должны быть направлены на предупреждение возникновения гастрита либо на своевременное и адекватное его лечение, поскольку именно хронический гастрит является основным фактором, способствующим возникновению и развитию полипов желудка.

*** 

Слизистые оболочки, выстилающие все наши внутренние органы, могут разрастаться, возникает доброкачественная опухоль – полип. Иногда они вырастают целыми гроздьями. Полипы могут появляться всюду. В прошлый раз мы писали о полипах желудка. Сегодня профессор кафедры терапии ВУФ Красноярского медицинского университета Елена Грищенко рассказывает о полипах желчного пузыря и прямой кишки.

Полипы желчного пузыря

Согласно статистике, полип желчного пузыря присутствует почти у четырёх процентов населения, из которых 80 процентов – это женщины старше 30 лет. Он возникает в результате доброкачественного разрастания слизистой желчного пузыря.

Желчь, как известно, образуется в печени, по желчным протокам поступает в желчный пузырь, где скапливается и концентрируется. При различных заболеваниях, в первую очередь воспалительных, а также при нарушении обменных процессов может нарушаться способность к концентрации желчи. Это становится причиной её застоя и образования изменений в стенке желчного пузыря. Во время хронического воспалительного процесса слизистая оболочка то воспаляется, то восстанавливается, что приводит к образованию полипов.

Заболевание передаётся по наследству, точнее, по наследству передаётся предрасположенность к заболеванию. Близкие родственники больного полипом попадают в группу риска.

Чаще всего больной не знает, что у него полипы желчного пузыря, так как симптомы никак не проявляются. Иногда появляется тошнота после приёма пищи – процесс переваривания нарушен. Иногда люди жалуются на боли с правой стороны рёбер после приёма пищи, когда полип находится в шейке желчного пузыря и препятствует оттоку желчи. В единичных случаях из-за полипа образуется желчекаменная колика в результате попадания в желчные протоки частички полипа. В большинстве случаев обнаружение полипа происходит случайно во время обследования. Опасность в том, что полипы могут перерождаться в злокачественную опухоль.

Определять полипы желчного пузыря стало возможно с тридцатых годов прошлого века, когда появилась рентгенологическая диагностика. С восьмидесятых годов для выявления полипов начали использовать метод ультразвуковой диагностики. На УЗИ в желчном пузыре будет определяться округлое образование, которое связано со стенкой пузыря, более точное – ультразвуковое исследование с доплером (доплер УЗИ). Кровоток между образованием и стенкой желчного пузыря подтверждает наличие полипа. Диагностировать полипы можно с помощью эндоскопической ультрасонографии, на конце длинного эндоскопа находится ультразвуковой датчик. Пациент должен проглотить прибор, который вводится в двенадцатиперстную кишку, плотно прилегающую к желчному пузырю. Данная методика позволяет получить высококачественное изображение мельчайших структур на стенках желчного пузыря.

Лечение

У всех пациентов возникает вопрос «Как лечить полип желчного пузыря?». Лечение полипов в желчном пузыре возможно только хирургическим путём. Другого способа не существует. Подчеркнём это, поскольку многие пациенты начинают лечиться самостоятельно различными травами, а в результате обращаются за врачебной помощью поздно – полип переродился в злокачественную опухоль!

Операция по удалению полипов называется холецистэктомией. В настоящее время, если у больного отсутствуют воспалительные явления, операция проводится эндоскопическим способом. Через маленькие разрезы на коже специальные трубки с видеокамерой вводятся в брюшную полость. За операцией наблюдают по монитору. Желчный пузырь удаляется при помощи миниатюрных эндоскопических инструментов. Реабилитация после таких операций проходит быстрее и легче, чем после хирургических.

После холецистэктомии контроль за желчным пузырём проводится раз в шесть месяцев на протяжении двух лет, а затем в течение всей жизни один раз в год.

Полипы прямой кишки

Это доброкачественные опухолевидные образования, растущие из стенки кишечника в его просвет. Полип может возвышаться над уровнем слизистой оболочки в виде шаровидного, грибовидного или ветвистого разрастания, сидящего либо на ножке, либо на широком основании. Если в прямой кишке располагается несколько полипов, говорят о полипозе прямой кишки. Любой полип следует рассматривать как предраковое заболевание. Длительно существующий полип может перерождаться в злокачественную опухоль – колоректальный рак.

Причины возникновения полипов прямой кишки достоверно не выяснены. Полип практически никогда не развивается в здоровой ткани. Хронические воспалительные заболевания – язвенный колит, энтерит, дизентерия, язвенный проктоктит – способствуют старению эпителия слизистой оболочки толстой кишки и разрастанию на слизистой доброкачественных новообразований. После излечения дизентерии или язвенного колита исчезают полностью и наблюдавшиеся полипозные разрастания. Нередко стартовой площадкой для развития полипов служат запоры и дискинезии кишечника. В 80 процентах случаев полипы находят у лиц старше 50 лет.

У детей чаще всего наблюдается иная ситуация: полипы развиваются на фоне полного здоровья. Поэтому есть и другая теория: образование полипов из участков, которые генетически запрограммированы не так, как нужно.

У подавляющего большинства пациентов полипы прямой кишки клинически не проявляются и обнаруживаются случайно проктологом при профилактических осмотрах с помощью пальцевого исследования. Дополнительные сведения могут быть получены с помощью эндоскопического метода исследования – ректороманоскопии, которая одновременно выясняет и протяженность поражения. В случае обнаружения полипоза прямой кишки для уточнения протяжённости поражения необходимо провести рентгенологическое обследование всей толстой кишки, так как нередко полипоз прямой кишки сочетается с полипозом всей или части толстой кишки. В отдельных случаях полипоз прямой и толстой кишки сочетается с полипозом вышерасположенных сегментов желудочно-кишечного тракта. Поэтому показано рентгенологическое исследование желудка.

Одиночные полипы прямой кишки могут в течение длительного времени ничем клинически не проявляться. Присоединение воспаления или же повреждение целости полипа прямой кишки способствуют выделению в избыточном количестве слизи или крови, появлению поноса с примесью слизи, крови. Полипы, расположенные в выходном отделе прямой кишки, особенно на ножке, могут выпадать во время акта дефекации, давать кровотечение и ущемляться в сфинктере. При распространённом полипозе могут наблюдаться периодические кровотечения. И если не предпринимать никаких мер, постепенно развивается малокровие, истощение. А сами полипы перерождаются в злокачественную опухоль. Поэтому нельзя затягивать с лечением. Если пациент замечает какие-либо примеси крови, слизи в стуле или возникает дискомфорт во время акта дефекации, мучают частые позывы на акт дефекации, постоянные запоры, необходимо обратиться к проктологу за консультацией. Очень часто полипы прямой кишки ошибочно путают с геморроем. А лечение этих заболеваний кардинально отличается. Поэтому поставить правильный диагноз и, соответственно, назначить лечение может только проктолог.

Своевременное выявление и удаление почти всегда бессимптомных полипов – основная мера профилактики рака прямой кишки, особенно у пожилых людей. После удаления полипов больным производится динамическое наблюдение – ректороманоскопия и колоноскопия.

При поражении всей прямой кишки полипозом, особенно если при этом имеет место кровотечение, приходится прибегать к удалению прямой кишки.

Диета для профилактики полипов прямой кишки:

– обязательны продукты с грубой клетчаткой: капуста, свёкла, репа, кабачки, яблоки, тыква;

– нужно отдавать предпочтение растительным жирам;

– следует ограничить употребление пива и алкогольных напитков, способствующих развитию опухолей кишечника.

***

Полипы – достаточно распространённое явление. Причём эти доброкачественные опухоли могут появляться всюду в нашем организме. Мы уже писали о полипах желудка, кишечника и желчного пузыря. Сегодня разговор о полипах продолжим с врачом высшей категории, урологом Натальей Полежаевой.

Полипы мочеиспускательного канала.

Справка. Мочеиспускательный канал (уретра) – это орган в виде трубки, по которой содержимое мочевого пузыря эвакуируется из организма. Стенки канала внутри покрыты слизистой оболочкой, далее следует мускульная оболочка и слой соединительных волокон.

У представителей разных полов строение канала не одинаково.

Уретра у мужчин длиной до 22 см, диаметром до 8 мм.

Разделяется на три отдела: простатический, перепончатый и спонгиозный. Вокруг простатического отдела находится тело простаты с особым выступом, мешающим забросу спермы в мочевой пузырь. Здесь же находятся выходы семенных протоков и протоков простаты. Перепончатый отдел очень узок и находится на уровне мышечной диафрагмы таза. Спонгиозный отдел длиной до 15 см – проходит через тело полового члена.

Уретра у женщин длиной до четырёх сантиметров, диаметром до 1,5 см. Задняя поверхность уретры соединена со стенкой влагалища.

По всей длине канала и у женщин, и мужчин находятся парауретральные железы, производящие слизь, количество которой возрастает при возбуждении.

Для удержания мочи канал перекрывается двумя сфинктерами: внутренним из мочевого пузыря и наружным.

Полип уретры – доброкачественная опухоль мочеиспускательного канала, исходящая из слизистой оболочки. У мужчин данное опухолевое образование чаще располагается в простатическом отделе уретры и, в частности, в области семенного бугорка. У женщин, чаще пожилого и среднего возраста, полип уретры обычно расположен в области наружного отверстия мочеиспускательного канала, либо в центральной его части, и его размеры могут колебаться от миллиметра до сантиметра.

Поверхность полипа уретры гладкая, он имеет мягкую консистенцию и относительно легко травмируется, что приводит к с выделению крови из мочеиспускательного канала. Состоит опухоль в основном из фиброзной соединительной ткани. Образованию свойственен прогрессивный рост, что со временем приводит к обтурации (закупорке) уретры.

Считается, что причиной формирования полипа уретры являются гормональные нарушения и хронические инфекционно-воспалительные заболевания, передающиеся половым путём: хламидиоз, трихомониаз, гонорея, микоплазмоз, уреаплазмоз, генитальный герпес. Кроме того, возможна связь заболевания с вирусом папилломы человека (ВПЧ).

Признаками полипа мочеиспускательного канала могут быть чувство инородного тела в зоне наружного отверстия и расстройства мочеиспускания: затруднение, сопровождающееся болезненностью, дискомфорт при мочеиспускании, разбрызгивание мочи, в некоторых случаях примесь крови в моче. Кровянистые выделения женщина иногда принимает за маточное кровотечение и обращается по этому поводу к гинекологу. Если полип мочеиспускательного канала протекает у женщин бессимптомно, он также впервые обнаруживается при гинекологическом осмотре.

Диагностика основана на клинической картине, осмотре и выполнении цистоскопии. Необходимо проведение лабораторной диагностики: посев мазка из уретры (бактериологическое исследование), ПЦР диагностика заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП), микроскопия мазка из мочеиспускательного канала.

Лечение полипа в уретре только хирургическое. В случаях, когда образование находится в области наружного отверстия мочеиспускательного канала, проводят электрокоагуляцию или криодеструкцию. При расположении опухоли в более высоких отделах уретры проводят трансуретральное удаление с использованием уретроскопа. Но в последние годы стандартным методом стал считаться радиоволновой метод с применением длинной петли. Операция производится под местной анестезией. После операции следует проходить обследования у уролога раз в полгода профилактическими целями, кроме того, это предупредит возникновение рецидивных явлений.

Нюанс

Никакие консервативные методы лечения полипа уретры типа прижигания химическими веществами в настоящее время не применяются, поскольку не обеспечивают полного разрушения полипа и не гарантируют от рецидива опухоли, наоборот, оказывают раздражающее действие на ткани полипа, способствуя этим его росту.

Полипы шейки матки

Полип – чрезмерный вырост участка слизистой оболочки канала шейки матки (цервикального канала). Полипы могут иметь ножку или широкое основание, расти в просвет шеечного канала или выступать за его пределы.

Причиной возникновения полипов цервикального канала шейки матки могут быть гормональные, иммунные и обменные нарушения, хроническая половая инфекция, последствия перенесённых травм шейки матки при родах или абортах. Психиатры отмечают, что полипы, как правило, чаще возникают у женщин с устойчивой психикой («рабочих лошадок»), которые самостоятельно возложили на себя непомерно большой груз обязанностей и ответственности в быту, личной жизни, на производстве. Иными словами, полип – это проявление внутреннего чрезмерного напряжения.

Чаще полипы диагностируются у пациенток старше 40 лет. В подавляющем большинстве они сочетаются с эрозией или псевдоэрозией шейки матки.

Полипы цервикального канала обычно проявляют себя при их травмировании белями, контактными кровотечениями, тянущими болями. Мелкие полипы никак себя не проявляют и выявляются как случайная находка при кольпоскопии во время планового ежегодного осмотра.

Кольпоскопия – безболезненный осмотр в кольпоскоп – специальный микроскоп для исследования шейки матки и влагалища. Характер строения полипа выясняют при биопсии – заборе кусочка ткани с последующим гистологическим исследованием. Учитывая частое сочетание полипов с различными половыми инфекциями, перед удалением полипа обязательно берутся мазки на флору, мазки на атипические клетки, и анализ крови на антитела к хламидиям, уреаплазме, микоплазме. При выявлении инфекции проводится её лечение.

Лечение полипа сводится к его удалению с обязательным гистологическим исследованием. Полип удаляют откручиванием с последующей коагуляцией ложа полипа с целью профилактики рецидива (повторного возникновения) полипа. Процедуру проводят за один день до начала менструации или сразу после окончания менструации. После удаления полипа цервикального канала в течение десяти дней желательно воздерживаться от половой близости, купания в море, озере, пруду, бассейне, мыться желательно под душем, воздерживаться от подъёма и/или переноса вещей, детей, продуктов питания и т. д. массой более трёх килограммов.

Неудалённые полипы цервикального канала могут провоцировать кровотечение, поддерживать инфекции половых путей, обусловливать шеечный фактор бесплодия, малигнизироваться.

Профилактика полипов цервикального канала:

– прохождение регулярного диспансерного осмотра;

– предупреждение и своевременная терапия гинекологической и эндокринной патологии;

– исключение травмирующих воздействий на шейку матки.

При появлении подозрительных симптомов следует немедленно пройти обследование у гинеколога.


Опубликовано 7 лет, 11 месяцев назад,   30 января 2014 г. 18:59

Опубликовано 7 лет, 11 месяцев назад,   30 января 2014 г. 18:59

Доброкачественные полиповидные образования желчного пузыря Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Обзоры

© Коллектив авторов, 2008 УДК 616.366-006.5-07-089

А.Е.Борисов, В.П.Акимов, Б.В.Выступец, Г.Б.Миспахов

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ПОЛИПОВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Кафедра хирургии им. Н.Д. Монастырского (зав — проф. А.Е. Борисов) Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

Ключевые слова: полип, полипоз, лапароскопическая холецистэктомия.

Доброкачественные полиповидные образования желчного пузыря (ДПОЖП) представляют собой собирательную группу гиперпластических процессов, включающую в себя целый ряд различных заболеваний желчного пузыря, протекающих с идентичными клиническими признаками, единым диагностическим критерием которых является наличие экзофитных структур с внутрипузырным ростом.

За последнее десятилетие во всем мире отмечается тенденция к росту числа больных с доброкачественными полиповидными образованиями желчного пузыря [19, 20, 22, 23, 25, 28, 31]. Распространенность данной патологии, по данным литературы, составляет 4-6% [1, 32, 34]. Доля оперативных вмешательств, выполняемых по поводу ДПОЖП, составляет 10-15,8% от общего числа холецистэктомий [30, 34]. От 57 до 80% в структуре ДПОЖП, как гистологически гетерогенной группы, занимают холестериновые «полипы», которые бывают как одиночными, так и множественными [31]. В структуре полипов желчного пузыря папилломы составляют 25,5%, аденомы — 11%, они чаще имеют небольшие размеры и в 72% наблюдений бывают множественными, причем, помимо желчного пузыря, могут поражать и протоки [34].

Классификация полиповидных образований желчного пузыря всегда являлась вопросом обсуждений и споров, доказательством этого служит достаточно большое число предложенных классификаций [10, 13, 17, 29]. Так, одни авторы в свои классификации доброкачественных опухолей желчного пузыря, наряду с истинными доброкачественными неопластическими образованиями, включают холестерозы и воспалительные пролиферативные процессы, не являющиеся истинными опухолями [15, 17]. Другие подчеркивают

важность разделения опухолевых процессов стенки желчного пузыря с такими образованиями, как грануляционные полипы, воспалительные гиперплазии слизистой оболочки желчного пузыря, холестериновые «полипы» [13].

В 1983 г. ВОЗ была предложена классификация доброкачественных опухолей желчного пузыря и вне-печеночных желчных протоков [29]:

1. Эпителиальная аденома (папиллярная аденома), папиллома.

2. Неэпителиальные опухоли: зернисто-клеточная опухоль («миобластома»).

3. Аномалии эпителия: гиперплазия, метаплазия, дисплазия.

4. Опухолеподобные процессы: а) выбухания стенки желчного пузыря; б) адематозная гиперплазия; в) пролиферативный железистый холецистит.

5. Фиброксантогранулема.

6. Полип (холестериновый или фиброзный).

7. Гетеротопия (желудка или поджелудочной железы).

8. Другие (травматическая неврома, шовная гранулема, паразитарная инвазия).

Данная классификация, являясь наиболее полной, тем не менее, с трудом находит применение в повседневной хирургической практике, поскольку, содержа послеоперационную информацию о гистологической составляющей новообразования, не может влиять на хирургическую тактику.

В 2002 г. А.С.Ермолов впервые разделил полиповидные образования желчного пузыря (ПОЖП) на клинико-морфологические группы по вероятности малигнизации полипов. Автором выделены 4 группы: полипозный холестероз, гиперпластические полипы, аденоматозные полипы, рак в форме полипа [13]. Это классификация наиболее применима в клинической

работе стационаров, так как она позволяет чётко определить лечебно-диагностическую тактику.

Этиология развития доброкачественных опухолей желчного пузыря в значительной степени остается дискутабельной, как и вообще генез доброкачественных опухолей. Одни авторы большое значение в возникновении ДПОЖП придают гетеротопиям, другие — рассматривают их как результат хронического раздражения, третьи — как следствие диспластических процессов слизистой оболочки [14, 17, 26].

Нарушение регенерации эпителия и избыточный фиброз могут приводить к образованию полипов, узелков, сужений. Развитие выбуханий стенки желчного пузыря и воспалительных полипов возможно при хроническом холецистите, сопровождающимся гиперплазией или образованием камней. При гиперплазии слизистой оболочки с комплексом желез могут образовываться и расти полипы [17].

Есть сообщения о возможности возникновения полиповидных образований в желчном пузыре и протоках в эксперименте на кроликах при нарушении оттока желчи [21]. Можно предположить, что в связи с неправильным ростом нервно-мышечных элементов в стенке желчного пузыря развивается дискинезия желчного пузыря. Нарушение оттока желчи приводит к изменению лизоцин-лецитинового соотношения, накоплению токсической концентрации лизоцина, разрушающего биологические мембраны. Происходит высвобождение лизосомальных ферментов. Это вызывает воспалительную реакцию, приводящую к дальнейшему высвобождению лизосомальных ферментов, таким образом, замыкается порочный круг. На фоне полей некроза возникают участки регенерации из различных морфологических элементов, стенки желчного пузыря. При длительно существующем воспалении в данной ситуации регенерация продолжается на участках, где она началась первично, и приобретает характер гипертрофии и гиперплазии [17].

Этиология пролиферативного железистого холецистита неясна, но ряд авторов [17, 26, 27] полагают, что данное заболевание вторично по отношению к его дискинезии. Считается, что чрезмерная мышечная активность в стенке желчного пузыря может быть связана с ростом субэпителиальных нервных элементов. Пролиферативный железистый холецистит обусловлен пролиферацией клеток интрамуральных желез, а также гиперплазией слизистой оболочки, что приводит к диффузной системе дивиртикулеза, образованию полиповидных выростов слизистой оболочки желчного пузыря [17].

«Гиперпластические холецистозы» — термин, предложенный 1.Л.1ига8 в 1960 г. для обозначения невоспалительных доброкачественных заболеваний желчного пузыря. Гиперплазия предполагает разрастание элементов нормальной ткани, тогда как холецистоз указывает на патологический процесс, не являющийся воспалением [16]. Существует мнение, что в основе

развития холецистозов лежит врожденная патология — тонкостенные перегородки, которые, не перекрывая полностью просвета желчного пузыря, приводят к нарушению эвакуаторной функции, развитию дегенеративных и гиперпластических процессов [21]. Наиболее распространенными формами такой патологии являются холестероз и аденомиоматоз желчного пузыря [16, 19, 20, 22, 23].

Аденомиоматоз желчного пузыря — вторая по частоте форма невоспалительных доброкачественных заболеваний желчного пузыря. В клинической практике диагноз аденомиоматоза желчного пузыря ставится редко, хотя встречается данное заболевание, как и другие его дегенеративно-дистрофические поражения, все чаще. При холецистографии заболевание обнаруживается в 5-21% случаев [3, 9, 16]. Этиология и патогенез аденомиоматоза до конца не выяснены. Среди факторов, ведущих к заболеванию, называют врожденные изменения, мышечную дисфункцию стенки пораженного органа, гиперпластические и гипертрофические процессы, повышение давления в просвете желчного пузыря [17]. Наиболее признанным считается мнение, что аденомиоматоз желчного пузыря — заболевание, не связанное с воспалением, характеризующееся гиперпластическими процессами, включающими утолщение мышечного слоя стенки, разрастанием эпителия слизистой оболочки и проникновением её через стенку с образованием внутристеночных дивертикулов, так называемых синусов Рокитанского-Ашоффа [16, 17]. Согласно существующей классификации, выделяют локальную, сегментарную и диффузную форму аденомиоматозов желчного пузыря. Чаще встречается локальная форма аденомиоматоза, которую иногда называют «фун-дальным полипом», поскольку изменения выражены чаще в области дна желчного пузыря и представляют собой узел, выдающийся в просвет органа [16].

Холестероз — это накопление чистого холестерина, его эфиров и желчных кислот в подслизистом слое стенки желчного пузыря. Сущность холестероза заключается в избыточном отложении холестеринэфиров в стенке желчного пузыря, накопление которых придает слизистой оболочке специфический сетчатый вид либо ведет к образованию плотных наростов [6]. По данным ряда авторов, холестероз желчного пузыря встречается в 10% аутопсий и в 10-30% случаев в препаратах удаленных желчных пузырей, по данным других, полипозный холестероз выявляется в 57-80% наблюдений среди больных, оперированных по поводу ДПОЖП [13]. Макроскопически различают 4 формы холестероза: диффузную сетчатую, очаговую сетчатую, полипозную, смешанную полипозно-сет-чатую [6, 19]. Нужно отметить, что в практической медицине используют упрощенную версию этой классификации, выделяя только две формы холесте-роза: сетчатую и полиповидную [20]. С точки зрения приложения к диагностике ПОЖП, это не лишено

смысла, так как отличия между полипозной и поли-позно-сетчатой формами холестероза минимальны и не вносят изменений в лечебно-диагностическую тактику.

Полип — это доброкачественная опухоль, имеющая эпителиальное происхождение [29]. Полипы могут быть единичными и множественными. В последнем случае речь идет о полипозе или папилломатозе [1315]. По своему строению полипы бывают фиброзные, папиллярные и тубулярные в зависимости от преобладающего морфологического признака. Каких-либо достоверных данных по этиологии и патогенезу папиллярных и тубулярных полипов нет.

Этиология и патогенез фиброзных полипов на данный момент достаточно хорошо освещены. Фиброз — уплотнение соединительной ткани с появлением рубцовых изменений в различных органах, возникающее, как правило, в результате хронического воспаления. Причинами могут быть облучение, травма, инфекционно-аллергические и другие процессы. Одним из механизмов образования фиброза является эпителиально-мезенхимальный переход (ЭМП) ((Epithelial-mesenchymal transition), при котором эпителиальные клетки приобретают фенотипические свойства мезенхимальных клеток. ЭПМ — сложный процесс изменения эпителиальными клетками эпителиального фенотипа на мезенхимальный, происходящий в эмбриональном развитии, заживлении ран, а также при патологических процессах, таких как фиброз, при опухолевой прогрессии.

Фиброксантогранулема — очаговый воспалительный процесс в стенке желчного пузыря в виде гранулем и участков фиброза. Фиброксантогранулемы могут содержать слизь и желчь. Их возникновение сочетается обычно с хроническим холециститом и дивертикулитом [17].

Гипертрофия клапана Гейстера — редкая патология, относится к понятию «болезнь шейки желчного пузыря» [8]. Этиология и патогенез данного заболевания являются неизученными.

В группе ДПОЖП описаны гетеротопии желудка и поджелудочной железы [14, 26, 27]. Этиология этой группы опухолей до конца неизвестна.

При таком заболевании, как аденома желчного пузыря, малигнизация встречается крайне редко, в то же время оно часто сочетается с образованием камней в желчном пузыре. Прогноз более благоприятен при наличии одиночной аденомы, чем при множественных аденомах или папилломатозе [13].

Тем не менее, ряд авторов считают это заболевание крайне опасным в отношении злокачественного перерождения, так как: а) аденоматозные полипы и рак желчного пузыря встречаются сопоставимо редко. Аденоматозные полипы выявляются в 0,090,4% наблюдений, рак в форме полипа — в 0,2-0,7% наблюдений от общего числа холецистэктомий; б) аде-номатозные полипы имеют тенденцию к росту до

крупных размеров; в) в литературе имеются единичные наблюдения малигнизации аденомы желчного пузыря [13, 17, 25]. Указаний на возможность перерождения фиброксантогранулемы, холестеринового или фиброзного полипа нет [17]. Что касается аномалий эпителия, то дисплазию отождествляют с раком in situ. Гиперплазия и метаплазия, а также аденоматозная гиперплазия рассматриваются как предрак [13].

Заслуживает внимания и проблема роли желчнокаменной болезни в этиологии и патогенезе полиповидной формы рака желчного пузыря. Наличие полиповидных образований в желчном пузыре редко сопровождается камнеобразованием, тем не менее конкременты представляют собой фактор риска развития полиповидной формы рака желчного пузыря, равно как и малигнизации ДПОЖП, поскольку описан случай малигнизации аденомы желчного пузыря, имевшего размер 5 мм, на фоне желчнокаменной болезни; доказан факт провоцирующей роли холецистолитиаза в развитии рака желчного пузыря; наличие аденокарци-номы желчного пузыря до 50% случаев сочетается с конкрементами в его полости [9, 13, 17, 25].

Симптоматика при ДПОЖП не отличается от таковой при хроническом холецистите или обтура-ции внепеченочных желчных протоков конкрементом. Зачастую большинство симптомов являются проявлением хронического воспаления желчного пузыря. При полипозном холестерозе болевые ощущения зачастую сопровождаются обморочным состоянием, также появляются боли, связанные с определенным положением тела, что обусловлено перемежающимся препятствием оттоку желчи из желчного пузыря [17, 18]. Оценка клинических проявлений полиповидного холестероза в исследовании под руководством проф. Л.М.Портной и соавт. (1992) не позволила выделить каких-либо специфичных для этого заболевания симптомов [16]. Аналогичные жалобы (горечь во рту, тупые боли в правом подреберье и эпигастральной области и др.) предъявляли и больные с другими заболеваниями желчевыделительной системы. Клиническая картина становилась ярче при присоединении к полиповидному холестерозу воспалительных изменений или камней желчного пузыря [17].

Аденома желчного пузыря нередко протекает асимптоматично до тех пор, пока не блокирует шейку желчного пузыря или пузырный проток. В такой ситуации проявляется симптомами острого холецистита. Известен случай клинического наблюдения пациента 27 лет, когда проявления заболевания были обусловлены ущемлением аденофибромы в пузырном протоке

[24].

Также нередки случаи бессимптомного течения полиповидных образований желчного пузыря. Обнаруживаются ПОЖП случайно у пациентов, проходящих плановое сонографическое обследование брюшной полости, или у пациентов, проходящих обследование

по поводу подозрения на желчнокаменную болезнь [19, 20, 22, 23].

Правильно поставленный диагноз при ПОЖП позволяет избежать тактических ошибок, поэтому наиболее ценна достоверность дооперационной диагностики.

Методы исследования полиповидных образований желчного пузыря условно можно разделить на 3 группы: 1-я — дооперационные исследования; 2-я — интраоперационные; 3-я — послеоперационные (гистологическое и др.).

Группу дооперационных исследований можно разделить на инвазивные и неинвазивные методы диагностики [2-5, 7, 11, 12, 14]: 1) ультразвуковое исследование желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков; 2) компьютерная томография; 3) холецистография методом насыщения и внутривенная холецистохолангиография; 4) сцинтиграфия с использованием диметилацетанилидаминоуксусной кислоты, меченной 99тТс — ХИДА; 5) эндоскопическая ультрасонография; 6) тонкоигольная аспирационная биопсия; 7) ретроградная холангиопанкреатография; 8) чрескожная чреспеченочная холангиография.

Подавляющее большинство авторов считают, что ультрасонография является одним из самых информативных и доступных инструментальных методов диагностики заболеваний желчного пузыря, так как акустические свойства ультразвука позволяют выявлять мельчайшие эхогенные структуры, выступающие из стенки желчного пузыря в его просвет [13, 20, 23]. Сонография позволяет оценивать следующие параметры новообразований: число, размер, форма, эхогенность, наличие или отсутствие акустической тени, структура, контуры, характер ножки, сочетание ПОЖП с конкрементами желчного пузыря [19, 22]. Считается, что чувствительность обычной ультрасо-нографии в распознавании полиповидных образований желчного пузыря составляет около 90%, значительно превышая таковую при оральной холецистографии, компьютерной томографии и РПХГ [34]. В то же время М.1епеи и Е.БоЬгтапп в 1985 г. при сравнении рентгенологической диагностики полипов со стандартной ультразвуковой диагностикой пришли к выводу о преимуществах рентгенологической диагностики [16].

Рентгенологическими признаками «полипов» желчного пузыря являются дефекты наполнения, вырезки, ниши. Так, локальная форма аденомиоматоза проявляется дефектом наполнения, обычно в области дна желчного пузыря. На холецистограммах определяются следующие симптомы: неровность контура желчного пузыря в области дна, округлый дефект наполнения, иногда с нишеобразным выпячиванием в центре. При полиповидном холестерозе на холецистограммах определяются округлые несмещаемые дефекты наполнения в просвете контрастированного желчного пузыря, имеющие разные размеры и располагающиеся в разных отделах органа [3, 6, 13, 14, 16]. Следует отметить, что

рентгеноконтрастное исследование желчного пузыря при смешанной форме холестероза позволяет выявить только полипозный компонент поражения, тогда как диффузные изменения слизистой оболочки достоверно определить невозможно [16].

По мнению ряда авторов [31, 33], перспективным методом диагностики и дифференциальной диагностики полиповидных образований желчного пузыря является эндоскопическая ультрасонография, которая дает высококачественное изображение даже мелких структур и позволяет различать слои стенки желчного пузыря.

Из интраоперационных методов исследования заслуживают внимания следующие: 1) пальпация желчного пузыря (позволяет определить степень инвазии новообразований; 2) интраоперационное ультразвуковое исследование желчного пузыря и холедохоскопия для поиска возможных новообразований; 3) срочное гистологическое исследование удаленного ПОЖП; 4) трансиллюминационное исследование желчного пузыря и общего желчного протока [6, 13, 17].

На основании сведений мировой литературы, можно выделить следующие показания к оперативному лечению ПОЖП, применяемые в нынешнее время [13, 17, 19, 22, 30, 32]: 1) сочетание ПОЖП с конкрементами желчного пузыря; 2) если размер ПОЖП превышает 10 мм; 3) 2 ПОЖП и более размером 5-9 мм, на широком основании при выявлении средней эхогенности; 4) быстрый рост ПОЖП в процессе динамического наблюдения в течение 1-2 мес; 5) наличие клинических проявлений заболевания, ухудшающих качество жизни при отсутствии эффекта от консервативной терапии;

6) сочетание с семейным полипозом толстой кишки;

7) возраст старше 60 лет.

При оперативном лечении ПОЖП, как правило, выполняется холецистэктомия тем или иным способом: лапароскопическая, лапаротомная. Сводные данные литературы позволяют сформулировать следующие требования к объёму оперативного вмешательства [13, 17]:

1) лапароскопическая холецистэктомия при отсутствии подозрения на злокачественный процесс в желчном пузыре;

2) расширенная холецистэктомия из традиционного доступа с лимфаденэктомией при наличии преинва-зионной стадии рака желчного пузыря по данным срочной биопсии;

3) резекция печени, вплоть до гепатэктомии, с резекцией желчных путей при наличии инвазии рака в субсерозный слой и глубже.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Алексис Р.О., Алексис О.Ц., Ильина Т.П. Полипоз желчного пузыря // Тер. арх.—1990.—№ 4.—С. 103-108.

2. Алтунин А.И., Картавов В.И. Ультразвуковая диагностика желчного пузыря // Материалы Всесоюз. съезда хирургов: Тез. докл.—Минск, 1981.—С. 225-227.

3. Афанасьева Н.И. Случай аденомиоматоза желчного пузыря // Вестн. рентгенол.—1982.—№ 2.-С. 81-83.

4. Бабичев С.И., Давитадзе Ш.А. Диагностика болезней желчного пузыря // Хирургия.—1984.—№ 6.—С. 66-71.

5. Балалыкин С.А., Корнилов Ю.М. Холедохоскопия // Материалы Всесоюз. съезда хирургов: Тез. докл.—Минск, 1981.—С. 227228.

6. Болдин Б.В. Клиника, диагностика и хирургическое лечение холестероза желчного пузыря: Дис. … д-ра мед. наук.—M., 2000.—254 с.

7. Брагин Ф.А. Гастроэнтерология.—Вильнюс: Профлит, 1978.— С. 36-37.

8. Вахидов В.В., Алтиев Б.К., Ворожейкин В.М. Болезни шейки и протока желчного пузыря // Хирургия.—1987.—№ 2.—С. 1923.

9. Горин Б.Я. Опухоли ЖКТ.—М.: Медицина, 1986.—С. 49.

10. Грибков Ю.И., Галицкий А.Б., Савельев Е.А. Опухоли желчного пузыря // Хирургия.—1984.—№ 2.—С. 32-35.

11. Громыко И.С. Компьютерная томография в диагностике заболеваний печени и желчных путей: Дис. … канд. мед. наук.—М., 1981.—176 с.

12. Дедерер Ю.М., Устинов Н.Г. Актуальные проблемы хирургии желчевыводящих путей.—Свердловск: Мир, 1976.—С. 46-48.

13. Ермолов А.С., Рудин Э.П., Упырев А.В., Ефанов М.Г. Диагностика и лечение при полиповидных образованиях желчного пузыря // Хирургия.—2002.—№ 12.—С. 7.

14. Зубовский Г.А., Галицкий А.Б., Савельев Е.А. Актуальные проблемы хирургии желчевыводящих путей и поджелудочной железы.—М.: Медицина, 1982.—С. 14-18.

15. Кехешвили А.В., Гайнутдинов Ф.Г. О диагностике и лечении полипоза желчного пузыря // Воен.-мед. журн.—1997.— № 6.—С. 59.

16. Легостаева Т.Б. Рентгенологлогическая и ультразвуковая диагностика невоспалительных доброкачественных заболеваний желчного пузыря // Вестн. рентгенологии.—1992.—№ 3.— С. 17-23.

17. Малиновский Н.Н., Башилов В.П., Бобровский М.Ю. Доброкачественные опухоли желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков // Хирургия.—1986.—№ 2.—С. 132-137.

18. Мишин В. Ю., Бабанова Е. В., Суров Н. Д. и др. Полипоз желчного пузыря, осложненный кровотечением // Анналы хир.—1999.—№ 1.—С. 69.

19. Никитина М.Н., Стебунов С.С. Полипоз желчного пузыря // Материалы науч.-практ. конф. «Новые технологии в медицине: диагностика, лечение, реабилитация».—Минск, 2004.— Т. 2.—С. 55-58.

20. Никитина М.Н., Стебунов С.С., Пиманов С.И. Что скрывается за ультразвуковым заключением «полип» или «полипоз» желчного пузыря // Материалы науч.-практ. конф. «Новые технологии в медицине: диагностика, лечение, реабилита-ция».—Минск, 2002.—Т. 2.-С. 67-71.

21. Пасечник П.И., Чапала В.М. Вопросы экспериментальной и клинической гепатологии.—Тернополь: Медлит, 1976.— С. 269-271.

22. Ращинский С.М. УЗИ диагностика холестероза желчного пузыря // Медицинские новости.—Минск, 1999.—№ 6.—С. 26-30.

23. Ращинский С.М., Федорук A.M. Внутрипросветные образования желчного пузыря: результаты ультразвуковых исследований // Материалы науч.-практ. конф., посвящ. десятилетию Минского диагностич. центра.—Минск, 1999.—С. 77-78.

24. Романов П.К. Случай аденомы желчного пузыря // Нов. хир. арх.—1934.—№ 4.—С. 563-566.

25. Савина Т.В., Скубда Н.Д., Каем Р.И., Цвикурин В.В. Полипоз желчного пузыря // Арх. пат.—1981.—№ 4.—С. 74-77.

26. Тамулевичюте Д.И., Витенас А.М. Редкие и труднодиагнос-тируемые заболевания органов пищеварения // Материалы съезда хирургов: Тез. докл.—Душанбе, 1977.—С. 211-213.

27. Шпонтак А.С., Доманский Б.В. Редкие и труднодиагностиру-емые заболевания органов пищеварения // Там же.—С. 215217.

28. Эргашев Н.Ш., Хамраев А.Д., Очилов Н.О. Полипы желчного пузыря // Вестн. хир.—1989.—№ 7.—С. 77-78.

29. Гибсон Д.Б. Гистологическая классификация опухолей печени: Пер. с англ.—М.: Медицина, 1983.—78 с.

30. Chijiiwa K., Tanaka M. Polypoid lesions of the gallbladder: indications of carcinoma and outcome after surgery for malignant polypoid lesions // Int. Surg.—1994.—Vol. 79, № 2.—Р. 106-109.

31. Diaz-Placencia J., Vilela Desposorio C., Rebaza-Iparraguirre H. et al. Polypoid lesions of the gallbladder // Rev. Gastroenterol. Peru.—1994.—Vol. 14, № 1.—Р. 22-26.

32. Smok G., Bentjeerodt R., Csendes A. Bening polypoid lesions of the gallbladder. Their relation to gallbladder adenocacinoma // Rev. Med. Chil.—1992.—Vol. 120, № 1.—Р. 31-35.

33. Sugiyama M., Xie X.Y, Atomy Y, Saito M. Differential diagnosis of small polypoid lesions of the gallbladder: the value of endoscopic ultrasonography // Ann. Surg.—1999.—Vol. 299, № 4.—Р. 498504.

34. Zhang X.H. Polypoid lesions of the gallbladder. Clinical and pathological correlation // Chung. Hua Wai Ko Tsa Chin.—1991.— Vol. 29, № 4.—Р. 211-213.

Поступила в редакцию 22.05.2008 г.

Желчегонные средства Pro.Med.CS Praha Урсосан – «Урсосан VS Полип в желчном пузыре.»

Всем привет!)

Частенько проблемы появляются оттуда, откуда их совсем не ждешь. Так случилось и у меня. Последний раз УЗИ брюшной полости делала 3 года назад. Тогда все было в порядке, только перегиб желчного пузыря. И в этом году, когда на диспанцеризации меня отправили, его сделать, я не ожидала услышать ничего нового. Но! Здоровье решило по другому. Нашли у меня полип размером 0,5 мм. Сказали пока ничего не делать и прийти через месяц снова на УЗИ. Через месяц полип также подтвердился. Только диагноз был между холицестозом и полипом какого-то другого типа.

Общий и биохимический анализы крови показали, что все в норме. Кровь хорошая.

Гастроэнтеролог назначил курс Урсосана на 3 месяца. По 1 таблетке 3 раза в день после еды. И после курса сделать УЗИ снова. Цена на данный препарат 1450 р за упаковку. Итого за курс почти 4500 р.

Изучив инструкцию меня обеспокоило, что возможно облысение, обострение кожных заболеваний. Видимо от окисления организма.

Первый месяц принимала Урсосан вместе с витаминами группы В. Чтобы хоть как-то поддержать волосы. Выпадение волос усилилось, но я старалась, сохранять спокойствие. В целом было терпимо.

Иногда после приема препарата чувствовался дискомфорт в животе. Немного ноюще-давящая боль. Я старалась 3 месяца соблюдать диету (стол 5), но бывали отклонения. Боль в правом боку меня никогда не беспокоила, а вот в левом бывает периодически. Особенно, когда сильно хочется есть. Видимо мне нельзя терпеть голод.

Во время приема препарата у меня несколько раз выскакивал герпес на губе, при чем за короткий промежуток. И долго проходил. Я не могу связывать это с Урсосаном, но ранее такого не было.

Еще у меня воспалилась мочка уха, было покраснение, покрывалось корочкой. Так же обострилось мое кожное заболевание, усилилось покраснение, прибавилось небольшое воспаление. Бывает зуд.

Не знаю совпадение это или нет. Но курс препарата у меня окончен и ухо начало заживать. И воспаления уменьшаться. Буду смотреть за остальным.

Так же за время приема я прибавила в весе. Но тут не прямая вина препарата. Требовалось чаще есть, чтобы кислота Урсосана не нанесла вред пустому желудку.

Сходив через 3 месяца снова на УЗИ, услышала, что все на месте и не изменилось. Препарат мне не помог. Если точнее, то он не поможет при таком полипе. Все что остается это каждые 3 месяца делать УЗИ и наблюдать, не растет ли. Если до 1 см, то жить с ним и не трогать. Врач сказал, что полип в результате перегиба желчного пузыря. Но кто его знает, что на самом деле.

На коже препарат никак не отразился, видимо нечего мне там чистить ))

Всем здоровья!!!)

Как МРТ покажет полип в матке, кишечнике или желчном пузыре.


 

Вот уже 20 лет как в санкт-петербургских диагностических центрах врачи успешно используют магнитно-резонансную томографию для диагностики полиповидных образований в области кишечника, желчного пузыря и матки. Особенно продуктивна томография оказалась в дифференциации полипов от злокачественных опухолей и метастазных образований. Для этого пациентам проводится:


БЕСПЛАТНАЯ
КОНСУЛЬТАЦИЯ О ДИАГНОСТИКЕ

Если сомневаетесь, запишитесь на бесплатную консультацию.
Или проконсультируйтесь по телефону

+7 (812) 209-00-79


Полипы в кишечнике В кишечнике наиболее часто развиваются полипы анального канала, прямой кишки и толстого кишечника. Любые полиповидные образования, несмотря на то, что они считаются доброкачественными, все же чужеродные новообразования. В большинстве случаев крупные полипы (более 1 см) подлежат удалению, поскольку велик шанс их перерождения в онкозаболевания. Полипы сами по себе не говорят о болезни и могут появиться и у здорового человека. Их имеют 30-40% людей в возрасте старше 50 лет. Это достаточно частое явление в нашем организме.

Риск полипов возрастает с возрастом. До 80% полипов встречается у возрастных пациентов старше 50 лет. Далеко не все полипы переходят в онкологию. Самые опасные полипы, склонные к перерождению – это наросты кишки, превышающие размер более 1 см и имеющие ворсинчатую структуру. Полип растет медленно и в большинстве случаев никаким образом не дает о себе знать, за исключением случаев, когда полипы больших размеров располагаются в анальном проходе и могут выпадать при испражнении.


Способы диагностики полипов кишечника Чтобы не пропустить рак кишечника, врачи медцентров СПб рекомендуют людям после 40 лет раз в пять лет проходить МРТ кишечника и колоноскопию для того, чтобы отслеживать появление и рост новообразований. Также считается, что есть генетическая предрасположенность к развитию полипа. Если в семье были проблемы с опухолями, то необходимо в качестве онкопрофилактики проходить МРТ кишечника раз в три года, начиная с 50 лет. Помимо плохой наследственности дополнительными факторами риска станут: избыточный вес и ожирение, курение, недостаток клетчатки в пище, низкая физическая активность. Обнаружить полип можно с помощью аппаратной диагностики:
  • колоноскопия
  • КТ колоноскопия
  • МРТ кишечника.
Для скрининговой профилактической диагностики кишечника наиболее комфортными и безболезненными методами обследования будут компьютерная или магнитно-резонансная томография. Однако колоноскопия, хоть и является болезненной и травматичной процедурой для пациента, несет в себе ряд неоспоримых преимуществ. При колоноскопии, если обнаруживается какой-то полип, у врача есть возможность маленьким щипком взять материал для биопсии. На её основании в лаборатории делают гистологию и со 100% точностью определяют типы клеток на предмет онко-настороженности. В зависимости от результатов гистологического исследования выбирается та или иная тактика лечения. Например, если полип в кишке носит доброкачественный характер, возможно доктор решит убрать его с помощью эндоскопии. В случае обнаружения предрака и рака, тактика будет другой, и медики будут рассматривать вариант резекции кишечника через брюшную полость для удаления злокачественного образования.

 

МРТ полипы в матке

С полипами матки может столкнуться любая женщина независимо от возраста, и по статистике это случается с каждой 10-й представительницей прекрасного пола. Полипы в матке – это наросты на слизистой оболочке. Они вырастают из внутренней оболочки матки. Как правило, эти образования – доброкачественного характера, и процент их перерождений в рак матки довольно низкий. Существует три основные причины появления этого нароста:
  • излишнее содержание жира
  • опухоль яичников
  • частые половые инфекции.
Угроза полипа заключает в том, что все же они имеют раковый потенциал. Кроме того, в полипе могут концентрироваться как доброкачественные, так и злокачественные клетки, а жить под угрозой развития рака никто не хочет. Основная форма диагностики полипов эндометрия матки – это ультразвуковое обследование. Если в ходе УЗИ врач обнаружит подозрительное новообразование, пациентку могут направить на дополнительную диагностику с помощью МРТ матки как часть общего обследования органов малого таза. Результаты МРТ полипов матки помогут медикам ответить на вопрос, носит ли опухоль доброкачественный или злокачественный характер, и каким образом следует осуществлять лечение.  


МРТ полипы желчного пузыря Полип в желчного пузыре – это опухолевое образование стенок пузыря. Внутри него могут скрываться раковые клетки. Поэтому, человек с полипом желчного пузыря автоматически попадает в группу риска. Если новообразование доросло до 1 см, врачи начинают говорить об угрозе онкологии. Область печени и желчного пузыря для диагностики – очень сложное пространство, и здесь дифференциальная диагностика не так проста. Для обследования этой зоны на предмет полиповидных опухолей могут быть использованы  УЗИ, КТ и магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ). Ультразвук может обнаружить полип, но ответить на вопрос о качестве клеток внутри нароста он не может. А вот в ходе КТ и МРТ печени и желчного пузыря врачам удается не только обнаружить полипы, но и определить его природу (зло/доброкачественность образования) по качеству сигнала без какой-либо биопсии. Сигнал от полипов другой, чем от злокачественной опухоли, что фиксирует томограф. Процедура МР-томографии делается без введения контрастного вещества, поскольку желчь сама проявляет себя как контрастное вещество. Это выгодно отличается МРТ от компьютерной томографии, когда нужно вводить йодсодержащий контраст.

 

Полипы желчного пузыря на МРТ Полипы матки на МРТ Полипы кишечника на МРТ

Процедура МРТ при полипозе Магнитно-резонансная томография привлекательна для пациента своей информативностью, неинвазивностью, атравматичностью и отсутствием любой лучевой нагрузки. В зависимости от зоны выявления полипов МРТ потребует от пациента несложной предварительной подготовки, о которой можно узнать во всех деталях на страницах, посвященных МРТ малого таза, МРТ кишечника и МРТ желчного пузыря, или при записи по контактным телефонам.

Сама процедура томографии выполняется в медицинских центрах СПб на МРТ аппарате мощностью 1,5 Тесла и выше по предварительной записи. Перед сканированием человека попросят снять с себя все металлические элементы, выложить все электронные приборы и банковские карточки и удобно расположиться на столе томографа. Затем стол плавно переместят внутрь томографической трубы и начнут процесс скрининга.

От пациента никаких усилий не потребуется. Нужно просто лежать без движения и выполнять несложные команды рентгенолога по задержке дыхания. В зависимости от зоны обследования и протокола в среднем МР-сканирование занимает от 20-30 минут, и по его результатам пациент получает МРТ заключение, томографические снимки и рекомендации по дальнейшим шагам.  


Противопоказания У МРТ процедуры существует ряд ограничений. Нельзя проводить томографическое обследование пациентам с:
  • металлическими инородными телами в организме
  • на ранних сроках после стентирования коронарных сосудов
  • металлическими клипсами
  • кардиостимуляторами
  • инсулиновыми насосами.
 

Где сделать томографию при подозрении на полипы  – адреса клиник в СПб

Список первоисточников

  1. Брусиловский М.И., Садовничий А.В. Озлокачествленные одиночные полипы прямой и дистального отдела сигмовидной кишки. // Сб. Научн. трудов.: О болезнях прямой и ободочной кишки. Вып. 7.- М. -1975.
  2. Мамедов К.Ю. Полипы слизистой оболочки шейки матки в клинико-морфологическом аспекте/ К.Ю. Мамедов // Акушерство и гинекология.-1984.-№11.-С.29-33.
  3. Малиновский H.H., Федорова О.Д., Дудник B.C. Полипозный холестероз желчного пузыря // Хирургия.-198 8.-№ 11.-С.81-83.
  4. Полипы и полипоз толстой кишки / В. Л. Ривкин и др.. М. : Медпрактика, 2005. – 152 с.и. Портной Л. М. Некоторые вопросы лучевой диагностики рака толстой кишки / Л. М. Портной // Вестн. рентгенологии и радиологии. 2004. – № 2. – С. 20-33.
  5. Полипы эндометрия / B.C. Аблакулова // Акуш. и гинек .- 1987. №7.- С.7-10.
  6. Никишина Е.И. Эндоскопическая диагностика и лечение резидуальных полипов желудка. Дис. канд.мед.наук. М., 2000.
  7. Беленко Е.С. Гиперпластические полипы//Рак. Национальная противораковая программа. 2005.
  8. Виячки И., Аструков Е., Каштанов Е., Тонков П. Ворсинчатые опухоли толстой кишки. // Вестник хирургии. -1983.
  9. Hase S, Mitsumori A, Inai R, et al. Endometrial polyps: MR imaging features. Acta Med Okayama. 2012;66(6):475-485.
  10. Balcacer P, Cooper KA, Huber S, Spektor M, Pahade JK, Israel GM. Magnetic Resonance Imaging Features of Endometrial Polyps: Frequency of Occurrence and Interobserver Reliability. J Comput Assist Tomogr. 2018;42(5):721-726. 
  11. Kawaguchi M, Kato H, Suzui N, et al. MR imaging findings differentiating uterine submucosal polypoid adenomyomas from endometrial polyps. Br J Radiol. 2019;92(1095)
  12. Диагностика и лечение ворсинчатых полипов прямой и толстой кишок: // Методические рекомендации. Министерство здравоохранения СССР, НИИ онкологии. / Под редакцией Холдина С.А., Винтергальтера С.Ф. М. – 1976. 

Полезная информация

Показания и противопоказания к МРТ

Метод магнитно-резонансной томографии основан на поведении ядер протонов водорода в магнитном поле и имеет свои противопоказания и показания, обоснованные физикой этого процесса. Основное преимущество МРТ заключается в том, что при сканировании рентгеновское излучение не используется. Поэтому МР-томография имеет минимальное количество медицинских запретов и ограничений и считается одним из самых безопасных методов

читать далее +

Что показывает МРТ малого таза

МРТ органов малого таза является приоритетным методом диагностики многих заболеваний мочеполовой системы мужчины и женщины. У женщин посредством МР-сканирования хорошо определяются: рак шейки матки, яичников, дисфункция почек, эндометриоз, фибромиомы, аномалия мочевого пузыря, врожденные патологии репродуктивных органов. У мужчин томографическое исследование хорошо показывает:

читать далее +

Что лучше МРТ кишечника или колоноскопия?

Когда встает острый вопрос об исследовании кишечника, больной и врач должны решить, какую диагностическую процедуру при этом использовать КТ, МРТ кишечника или колоноскопию. Первый и устоявшийся в практике метод обследования прямой кишки – это колоноскопия. Однако, не секрет, что она для многих пациентов прочно ассоциируется с болью и дискомфортом. Страх испытать неприятные ощущения заставляет пациентов

читать далее +


 

Диагностика и лечение полипов желчного пузыря

N Am J Med Sci. 2012 May; 4 (5): 203–211.

Åke Andrén-Sandberg

Отделение хирургии, Каролинский институт при больнице Каролинского университета, Худдинге, Стокгольм, Швеция

Отделение хирургии Каролинского института при больнице Каролинского университета, Худдинге,

, Стокгольм, Швеция 8 Адрес

для переписки:
Доктор Оке Андрен-Сандберг, отделение хирургии, Каролинский институт при больнице Каролинского университета, Худдинге, S-141 86, Стокгольм, Швеция.Электронная почта: [email protected] Авторские права: © Североамериканский журнал медицинских наук

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование , распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Рак желчного пузыря – довольно редкое заболевание, при появлении симптомов он обычно достигает неизлечимой стадии.Поэтому необходимо делать все возможное, чтобы найти бессимптомные стадии и найти предраковые полипы желчного пузыря. Даже если рак желчного пузыря – редкое заболевание, полипы желчного пузыря встречаются часто, лишь некоторые полипы перерастают в рак. Это делает полипы желчного пузыря еще одной проблемой: какие полипы необходимо удалить хирургическим путем, за какими следует наблюдать и как долго? Автор использовал ключевое слово «полипс желчного пузыря» в PubMed и проанализировал научную литературу, опубликованную с января 2000 года по декабрь 2011 года.В данной обзорной статье обобщены почти все аспекты полипа желчного пузыря, включая факторы риска, клинический диагноз и лечение, а также комментарии автора, в которых рекомендуется клиническое лечение. Цель автора состоит в том, что 11-летних знаний о полипах желчного пузыря, обобщенных из всех литературных источников, достаточно, чтобы знать, как врачи будут обращаться со следующим пациентом с полипом желчного пузыря.

Ключевые слова: Рак, клинические рекомендации, диагностика и лечение, полипы желчного пузыря, факторы риска

Введение

Поражения, которые выступают из стенки желчного пузыря во внутреннюю часть желчного пузыря, называются полипами желчного пузыря (GP).У большинства пациентов диагноз ставится случайно при обычном УЗИ брюшной полости или после холецистэктомии по поводу камней в желчном пузыре или желчной колики. Несмотря на то, что большинство полипов желчного пузыря являются доброкачественными по своей природе, в некоторых случаях присутствуют злокачественные полипы, и раннее выявление и соответствующие ранние меры важны для лечения и долгосрочного выживания. Основная цель лечения полипов желчного пузыря – предотвратить развитие рака желчного пузыря.

Термин «полиповидные поражения желчного пузыря» обозначает широкий спектр находок.Полипы желчного пузыря классифицируются как доброкачественные и злокачественные. Доброкачественные врачи общей практики подразделяются на: псевдоопухоли (полипы холестерина, воспалительные полипы; холестеролоз и гиперплазия), эпителиальные опухоли (аденомы) и мезенхиматозные опухоли (фиброма, липома и гемангиома). Злокачественные врачи общей практики – это карциномы желчного пузыря. Плохой прогноз у пациентов с карциномой желчного пузыря означает, что важно различать доброкачественные полипы и злокачественные или предраковые полипы. [1]

Автор рассмотрел через PubMed литературу, опубликованную с января 2000 г. по декабрь 2011 г., и резюмировал аспекты полипа желчного пузыря, чтобы врачам было удобнее лечить следующего пациента с полипом желчного пузыря.

Заболеваемость полипами желчного пузыря

Распространенность полипов желчного пузыря составляла 4,3–6,9%. Полиповидные поражения желчного пузыря включают множество патологических типов. [2] Хотя есть некоторые различия согласно сообщениям, распространенность полиповидных поражений желчного пузыря регистрируется в 2–12% образцов холецистэктомии, что, вероятно, зависит от показаний к холецистэктомии [3].

Возраст и пол, по-видимому, являются важными факторами возникновения полипов желчного пузыря.В исследовании с участием 1558 пациентов с полипами желчного пузыря возраст на момент постановки диагноза составлял 49 лет [4]. В большинстве публикаций, в которых рассчитывается это соотношение, заболеваемость чаще встречается у мужчин. [1,5] Соотношение полов и возраст на момент постановки диагноза полипов желчного пузыря составляли 1,15: 1 (от мужчины к женщине) [4]. , 6]

Факторы риска полипов

Полипы желчного пузыря – опухолевидные поражения этого органа. Мало что известно о факторах, связанных с возникновением полипов желчного пузыря.Однако образование полипов желчного пузыря связано с метаболизмом жиров. Связь между полипами желчного пузыря и семейным анамнезом некоторых заболеваний предполагает проведение некоторых генетических исследований. [7]

В отличие от хорошо известных факторов риска образования камней в желчном пузыре, попытки определить факторы риска развития полипов желчного пузыря не показали какой-либо устойчивой взаимосвязи между образованием полипов и возрастом, полом, ожирением или такими заболеваниями, как диабет. В литературе есть сведения об обратной связи между полипами желчного пузыря и камнями.Предполагается, что полипы либо механически нарушают образование камней, либо полипы труднее диагностировать рентгенологически при наличии камней [8].

У пациентов с синдромами врожденного полипоза, такими как синдром Пейтца-Егерса и Гарднера, также могут развиться полипы желчного пузыря. Большой ретроспективный анализ факторов риска полипов желчного пузыря среди населения Китая выявил хронический гепатит B как фактор риска [8].

Предполагаемые факторы риска для пациентов со злокачественными полипами желчного пузыря включают возраст старше 60 лет, наличие камней в желчном пузыре и первичный склерозирующий холангит.Характеристики риска полипа включают размер более 6 мм, одиночный и сидячий [8].

Симптоматология

Симптомы полиповидных поражений желчного пузыря неспецифичны и расплывчаты, а во многих случаях бессимптомны. По этой причине полиповидные поражения желчного пузыря часто обнаруживаются случайно. [3,9] Однако есть некоторые пациенты с полипами желчного пузыря, которые могут страдать тошнотой, рвотой и периодической болью в правом подреберье из-за периодических обструкций, вызванных небольшими размерами. фрагменты холестерина, которые отделяются от слизистой оболочки желчного пузыря.Имеются описания полипов, которые сильно выпирают, закупоривая пузырный канал или первичные желчные протоки, вызывая острый холецистит или механическую желтуху, но это очень редкие осложнения. [1]

Полипы иногда выявляются при трансабдоминальном УЗИ по поводу боли в правом подреберье. При отсутствии других данных полип желчного пузыря может рассматриваться как источник желчной колики. Если возникают какие-либо симптомы, чаще всего наблюдаются боль в правом подреберье, тошнота, диспепсия и желтуха.Однако у большинства пациентов есть камни в желчном пузыре; неясно, были ли полипы в первую очередь причиной симптомов. Не было различий в представлении симптомов у пациентов с доброкачественными и злокачественными полипами. В большом ретроспективном анализе, обнаружившем полипы желчного пузыря при УЗИ брюшной полости, 64% этих полипов были диагностированы во время обследования на несвязанное заболевание. У 23% были абдоминальные симптомы, а у 13% были повышенные показатели функции печени. Полипы холестерина могут отслаиваться и клинически вести себя как камни в желчном пузыре, вызывая желчные колики, непроходимость или даже панкреатит.Имеются также сообщения о полипах желчного пузыря, вызывающих бескаменный холецистит или даже массивную гемобилию [8].

Симптомы могут быть связаны с псевдополипами, такими как полип холестерина, воспалительный или гиперпластический полип, которые включают расстройство желудка, боль в правом верхнем квадранте и дискомфорт, холецистит или камень в желчном пузыре. [10] Метаболический синдром тесно связан с развитием полипов холестерина. [10]

Связь между камнями желчного пузыря и полипами желчного пузыря

Целью одного исследования было определение клинических характеристик субъектов с полипами желчного пузыря и желчнокаменной болезнью по сравнению с пациентами с полипами только желчного пузыря.Существенной разницы в среднем интервале изменения размера полипа в течение периода наблюдения между исследуемой и контрольной группами отмечено не было. Значительно более высокая доля испытуемых в исследуемой группе имела приступы острого холецистита по сравнению с контрольной группой. По данным многомерного логистического регрессионного анализа, утолщение стенки желчного пузыря при первичном ультразвуковом исследовании (УЗИ) и интервальное увеличение размера полипов желчного пузыря были значимыми независимыми факторами риска холецистэктомии.В течение периода наблюдения рака желчного пузыря не было. Следовательно, не было существенной разницы в размере дельта-полипа между испытуемыми с полипами желчного пузыря и желчнокаменной болезнью и только с полипами желчного пузыря. [11]

У некоторых пациентов, у которых после холецистэктомии подтверждено полиповидное поражение желчного пузыря, обнаруживаются желчные камни. Симптомы были значительно связаны со злокачественным полипом по сравнению с доброкачественным полипом. Связь симптома и наличия связанного желчного камня анализировалась отдельно.Существенной ассоциации симптома с ассоциированным желчным камнем не обнаружено. Однако количество симптоматических случаев имеет тенденцию к увеличению с увеличением размера полипа. Следовательно, можно предположить, что симптом может быть связан с размером полипа, а не с желчными камнями. [3]

Визуализация полипов желчного пузыря

Разработка и совершенствование методов диагностической визуализации, таких как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и УЗИ, и их широкое применение привели к увеличению числа случайных диагнозов камней желчного пузыря и полипы желчного пузыря.Однако вопрос о надлежащем управлении этими организациями остается спорным. [12]

Ультрасонография

УЗИ брюшной полости считается лучшим доступным исследованием для диагностики полипов желчного пузыря не только из-за его доступности и низкой стоимости, но также из-за его хорошей чувствительности и специфичности. Полипы можно определить, подсчитать и измерить с помощью ультразвука, а также можно увидеть три слоя стенки желчного пузыря и любые отклонения от нормы [1]. Полипы выглядят как фиксированный гиперэхогенный материал, выступающий в просвет желчного пузыря, с акустической тенью или без нее.Чувствительность УЗИ брюшной полости для диагностики полипов желчного пузыря превосходит как оральную холецистографию, так и КТ, и позволяет отличить полип холестерина от аденомы или аденокарциномы. Полип холестерина проявляется как образование с эхогенностью, аналогичной эхогенности стенки желчного пузыря, и без теневого конуса. Однако провести различие сложно, и статус полипов как доброкачественных или злокачественных не может быть определен только с помощью УЗИ брюшной полости [1]. Как правило, полипы желчного пузыря обнаруживаются при УЗИ только в том случае, если их диаметр превышает 5 мм.Сонографическое различие между доброкачественными и злокачественными полипами (и калькулезной болезнью) в значительной степени зависит от размера одного неподвижного поражения в желчном пузыре. Камень в желчном пузыре, пораженный стенкой желчного пузыря, может быть легко ошибочно принят за полип при ультразвуковом сканировании. [13]

Однако УЗИ брюшной полости часто ограничивается телосложением пациента, а технические ограничения могут привести к вариабельности интерпретации внутри наблюдателя. УЗИ брюшной полости обычно считается первым исследованием для постановки этого диагноза; это ни в коем случае не является окончательным показателем наличия полипа желчного пузыря или его злокачественного потенциала.[8] Ретроспективное исследование показало, что зонды симптомов выявляли небольшие складки слизистой оболочки или неправильно диагностировали желчные камни, которые не имели задней тени или были неподвижны. Ультразвук может недооценить максимальный диаметр, а оценка размера может ввести в заблуждение. Таким образом, ультразвук не может надежно отличить неопухолевые полипы от неопластических [9].

Измерение размера поражения только с помощью обычного УЗИ не позволяет их дифференцировать. Полипы холестерина желчного пузыря легко обнаружить с помощью УЗИ брюшной полости.Они состоят из пенистых гистиоцитов, содержащих холестерин, покрытых одним слоем столбчатых клеток, подобных тем, которые выстилают прилегающую слизистую оболочку, и считаются доброкачественными [14].

Расхождение между УЗИ и КТ

Средние значения для КТ сканирования, как правило, были меньше, чем для УЗИ. Расхождения в максимальных диаметрах между УЗИ и КТ составляли 6 ± 4 мм в группе полипов холестерина и 2 ± 2 мм в группе полипов без холестерина, и это различие было статистически значимым.[10] При диагностике полиповидных поражений желчного пузыря частота обнаружения В-ультразвука значительно выше, чем при КТ или холецистографии. Таким образом, B-ультрасонография может быть впервые использована для диагностики полиповидных поражений желчного пузыря. Однако КТ может отображать местные анатомические корреляции печени, желчного пузыря, ворот печени и других органов. Усовершенствованная КТ может улучшить частоту обнаружения полиповидных поражений желчного пузыря для КТ [15].

Небольшие полиповидные поражения желчного пузыря легко обнаруживаются с помощью УЗИ, но точность, основанная исключительно на УЗИ, является спорной.[16] Точность сонографии для диагностики полиповидных поражений желчного пузыря была низкой. Многие из небольших полипов, обнаруженных при ультразвуковом исследовании, скорее всего, представляют собой камень, врезанный в стенку желчного пузыря, или другую аномалию. [17]

Трехмерное ультразвуковое исследование

Трехмерное ультразвуковое исследование (3DUS) хорошо коррелирует с двумерным ультразвуком (2DUS) в отношении большинства проблем с желчным пузырем и может быть достаточным в качестве отдельного метода [18].

Ультрасонография высокого разрешения

Эндоскопическая ультрасонография (EUS) считалась наиболее чувствительным методом диагностики полиповидных поражений желчного пузыря.Однако диагностическая точность УЗИ высокого разрешения (HRUS) и EUS для дифференциальной диагностики полиповидных поражений желчного пузыря была сопоставима. Принимая во внимание комфорт пациента и отсутствие необходимости в седации, считалось, что HRUS, вероятно, станет важным диагностическим методом для дифференциальной диагностики и определения стадии полиповидных поражений желчного пузыря и раннего рака желчного пузыря [19].

Гармоническая визуализация

Качество изображений в гармоническом режиме лучше, стенки желчного пузыря более отчетливые.Таким образом, полипы были более заметны на гармонических изображениях, которые являются более точными измерениями полипов. В гармоническом режиме снижается уровень артефактов, создаваемых стенкой тела, и повышается контрастное разрешение за счет снижения уровня шума. Визуализация желчного пузыря улучшается в гармоническом режиме. [20]

Ультрасонография с контрастным усилением

Достижения в традиционной УЗИ, такие как УЗИ с высоким разрешением, способствовали улучшению выявления полиповидных поражений желчного пузыря.Контрастное вещество на основе галактозы использовалось в США для дифференциальной диагностики полиповидных поражений желчного пузыря [2]. Когда диффузный и разветвленный типы считались показателями рака, точность составляла 85%, чувствительность 100% и специфичность 77%. При раке желчного пузыря окрашивание всей опухоли было непрерывным, что соответствовало диффузной гиперваскуляризации. В доброкачественных полипах желчного пузыря окрашивание было рассредоточенным, а изображение потока было однородным и небольшим. Таким образом, паттерны увеличения ультразвукового контраста демонстрируют характерные ассоциации с патологическими данными, служат ценным дополнением при диагностике заболеваний желчного пузыря [21] и дифференцируют карциному желчного пузыря от других полиповидных поражений желчного пузыря.[22]

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS)

EUS лучше, чем B-ультрасонография. [15] EUS получила широкое распространение для диагностики злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта, подслизистых поражений желудочно-кишечного тракта и аномалий, обнаруживаемых на поперечных изображениях [8]. EUS также рекомендуется для дальнейшего исследования после обычного УЗИ, потому что полученные изображения более отчетливы, чем при обычном УЗИ. Такие изображения кажутся многообещающими для отличия полипов холестерина от других полипов, а общая точность дифференциации новообразований от неопухолевых образований составила 91%.[2,8]

Неясно, можно ли использовать только EUS для определения стратегии лечения полипов желчного пузыря. Одной EUS недостаточно для определения курса лечения полипов размером менее 10 мм, но она может быть более точной, чем трансабдоминальное УЗИ, для определения того, являются ли полипы желчного пузыря неопластическими [8]. Различение неопухолевых, неопластических и потенциально злокачественных поражений является основной диагностической дилеммой, и варианты лечения этих поражений остаются спорными.Считается, что EUS превосходит обычное УЗИ для визуализации поражений желчного пузыря, потому что EUS может обеспечить изображения небольших поражений с высоким разрешением с более высокими ультразвуковыми частотами (7,5–12 МГц, против , 3,5–5 МГц) [8]. Хотя ЭУЗИ было более точным, чем УЗИ, его точность для дифференциации злокачественных новообразований менее 1,0 см была низкой. [23,24]

Сравнение с трансабдоминальным УЗИ

Трансабдоминальное УЗИ (УЗИ) облегчило обнаружение полипов желчного пузыря, но дифференциация диагностика полипов менее 20 мм остается сложной задачей.EUS значительно повышает точность дифференциальной диагностики полипов желчного пузыря и, как считается, играет важную роль в определении стратегии лечения полипов желчного пузыря. [25,26]

Система оценки EUS

Система оценки для прогнозирования неопластических полипов желчный пузырь. [27] Общая оценка EUS, основанная на коэффициенте многофакторного анализа, была следующей: (максимальный диаметр в мм) + (оценка внутренней эхо-картины; где гетерогенный = 4, однородный = 0) + (оценка гиперэхогенного пятна; где наличие = – 5, отсутствие = 0).Согласно системе оценки EUS, чувствительность, специфичность и точность оценки риска опухолевых полипов с оценкой 12 и выше составляли 78%, 83% и 83% соответственно [28].

Компьютерная томография

КТ брюшной полости неспособна выявлять поражения низкой плотности, и ее чувствительность для диагностики полипов желчного пузыря недостаточна, особенно когда полипы желчного пузыря были меньше 10 мм в диаметре, но она полезна для изучения карциномы желчного пузыря. анатомические корреляции и для исследования метастазов ганглиев.[1,10] Достижения в области КТ с несколькими детекторами увеличили ее точность для дифференциальной диагностики полипов желчного пузыря, и КТ обычно показывает полиповидную карциному желчного пузыря как увеличивающуюся внутрипросветную массу ткани, более плотную, чем окружающая желчь, и может надежно идентифицировать опухолевые поражения [1,10]. 2] В частности, спиральная компьютерная томография может быть полезна для оценки небольших полиповидных поражений желчного пузыря, а также может дифференцировать неопластические и неопухолевые небольшие полиповидные поражения желчного пузыря и надежно идентифицировать наличие неопластических поражений, которые следует удалить.[14] Размер более 1,5 см, форма на сидячем положении и восприятие на неулучшенных изображениях являются основными факторами, отличающими неопластические полипы желчного пузыря размером 1 см и более от неопухолевых. [29]

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография не получила широкого распространения для оценки заболеваний желчного пузыря, поскольку ее недостатками являются низкое пространственное и контрастное разрешение. Среди полиповидных образований злокачественные образования демонстрировали раннее и продолжительное усиление, в то время как доброкачественные поражения демонстрировали раннее усиление с последующим вымыванием.[2] Сообщается, что различные злокачественные опухоли могут показывать высокую интенсивность сигнала на диффузионно-взвешенной МРТ (DWI), что отражает их высокую клеточность и / или длительное время релаксации. Следовательно, DWI с высоким значением b может быть полезен для дифференциации доброкачественных и злокачественных полиповидных поражений желчного пузыря [30].

Позитронно-эмиссионная томография

Представлена ​​небольшая серия случаев пациентов с полипами желчного пузыря, у которых до операции был правильно поставлен диагноз доброкачественной или злокачественной опухоли с помощью позитронно-эмиссионной томографии с дезоксиглюкозой, меченной 18 F.[8]

Внутривенная холецистография

Внутривенная холецистография – безопасный метод, но полипы желчного пузыря не становятся достаточно непрозрачными. [1]

Транспапиллярный доступ

Чрескожная чреспеченочная тонкоигольная аспирация и чрескожная чреспеченочная холецистоскопия известны как точные диагностические методы при оценке полипов желчного пузыря, но они требуют времени и плохо переносятся пациентами. Кроме того, диагностическая точность эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии неудовлетворительна, поскольку она может показать только дефект наполнения желчного пузыря без определения поверхности полиповидных поражений.[2]

Гистопатология

Гистологическая классификация и определение природы полипов желчного пузыря остаются дилеммой. Фактически, классификация полипов была очень запутанной до тех пор, пока Кристенсен и Исхак не представили ее в 1970-х годах. Впоследствии всесторонний обзор, проведенный Институтом патологии Вооруженных сил, предоставил глубокую классификацию и подробное описание радиологических и клинико-патологических особенностей каждого из этих отдельных поражений. Это, безусловно, наиболее подробное исследование по данному вопросу в английской литературе с подробным описанием каждой конкретной сущности.

Согласно гистологии полипа [31], двумя типами являются: (1) доброкачественные неопластические полипы, которые включают эпителиальные, аденомы, папиллярные, аденомы, непапиллярные, поддерживающие ткани, гемангиому, липому, лейомиому, гранулярно-клеточную опухоль, гиперплазию. , аденоматозная, аденомиоматозная, гетеротропная, слизистая оболочка желудка, слизистая оболочка кишечника, поджелудочная железа, печень, полип, воспалительное, холестериновое, разное, фиброксантогранулематозное воспаление, паразитарная инфекция и другие; и (2) злокачественные полипы, которые включают аденокарциному, прочее, муцинозную цистаденому, плоскоклеточную карциному и аденоакантому.

Большинство полипов желчного пузыря являются доброкачественными неопухолевыми образованиями, которые редко вызывают симптомы. Самый распространенный тип полипов желчного пузыря – полип холестерина. Аденомы или аденомиоматозные полипы очень редки и были обнаружены только у 0,4% пациентов, перенесших холецистэктомию по поводу заболевания желчного пузыря [7].

Холестериновые полипы

Недавние исследования показали, что большинство полипов желчного пузыря доброкачественные, и 60–90% из них – холестериновые полипы. Полипы холестерина обычно меньше 10 мм.часто присутствуют множественные полипы холестерина. Они часто связаны с везикулярным холестеролозом и, как полагают, не имеют злокачественного потенциала, даже если было зарегистрировано три случая рака, связанного с холестеролозом [14].

Воспалительные полипы

Воспалительные полипы встречаются редко. Они составляют около 10% полипов желчного пузыря и являются результатом грануляции и фиброзной ткани, вторичной по отношению к хроническому воспалению. Обычно они имеют размер менее 10 мм и не являются новообразованиями.[8] Это локальные воспалительные реакции пролиферации эпителия с инфильтрацией воспалительных клеток и часто связанные с хроническим холециститом. [1,32]

Аденомы желчного пузыря

Хотя аденомы являются доброкачественными полипами, они могут проявлять предраковое поведение. Эти поражения представляют собой обычно расположенные на ножке единичные поражения и могут быть связаны с желчными камнями или хроническим холециститом. Аденомы составляют около четырех предраковых полипов желчного пузыря и считаются неопластическими.Они имеют размер от 5 до 20 мм и, как правило, одиночные. [1]

Аденомы желчного пузыря – редкие, но хорошо документированные доброкачественные эпителиальные опухоли. Обычно они обнаруживаются случайно в образцах холецистэктомии или во время предоперационных визуализационных исследований. Хотя они обычно протекают бессимптомно, они могут проявляться в результате сопутствующих симптоматических камней в желчном пузыре или в результате обструкции пузырных протоков из-за большой аденомы. Аденомы могут быть сидячими, с ножками или просто полиповидными выступами, и большинство из них сопровождается камнями в желчном пузыре.Гистологически они могут быть тубулярными, папиллярными или тубулопапиллярными. Тубулярный тип является наиболее распространенным и состоит из желез пилорического или кишечного типа. Эти аденомы часто сосуществуют с гиперпластическими и метапластическими поражениями, могут содержать гетерогенные популяции клеток и могут демонстрировать широкий спектр морфологических паттернов, которые еще больше затрудняют гистологическую интерпретацию [7].

Аденомиоматоз

Аденомиоматоз, невоспалительное изменение желчного пузыря, встречается у пациентов среднего возраста, и заболеваемость увеличивается с возрастом.Первоначально описываемый как доброкачественная находка, в настоящее время определяется как предраковое поражение, и сообщалось о случаях рака, связанных с областями аденомиоматоза [014x-6]. [6] Аденомиоматоз составляет до 25% полипов желчного пузыря и обычно локализуется на дне желчного пузыря, проявляясь в виде одиночного полипа. [8,33]

Прогнозирование злокачественности

В многочисленных исследованиях предпринимались попытки определить характеристики, которые увеличивают вероятность того, что данный желчный пузырь полип может быть злокачественным.[8] Некоторые исследования показали, что возраст, наличие сахарного диабета [34], размер полипа, камни в желчном пузыре, солитарный полип и симптоматический полип [35] являются важными факторами злокачественности.

Многие исследования показали, что злокачественные полипы желчного пузыря значительно чаще встречаются у пациентов старше 50 лет. [1,3,8,34,35] Размер полипа уже давно считается важным фактором. Полипы желчного пузыря размером более 1,5 см, особенно при одиночных гипоэхогенных полипах на сидячих местах, связаны с риском злокачественных новообразований.[1,3,4,8,34,36]

Как правило, бессимптомные полипы размером менее 1 см контролируются в течение 6–12 месяцев с помощью контрольного ультразвукового сканирования, чтобы обнаружить любой быстрый рост. Однако некоторые исследования показали, что диаметр полипа сам по себе не является безопасным критерием исключения новообразования [2,32], и поэтому настоятельно рекомендуется рассмотреть возможность холецистэктомии для любого полипа более 6 мм. [9,37]

Корреляция между УЗИ и гистопатология

Для анализа результатов УЗИ и гистопатологии пациентов, прооперированных по поводу полипов желчного пузыря, были проанализированы записи пациентов с ультрасонографическим диагнозом полипа желчного пузыря, перенесших холецистэктомию в течение 13 лет, с указанием демографических, ультразвуковых и гистопатологических данных. данные.Сто двадцать три пациента были прооперированы. Все были одиночными и крупнее 10 мм. Было обнаружено, что существует значимая корреляция между ультразвуковым и гистопатологическим определением размера полипа. Размер полипа также был предиктором наличия аденомы. Был сделан вывод, что существует хорошая корреляция между размером полипа желчного пузыря в США и размером в гистопатологическом отчете [38].

Форма полипов

Морфология матки – один из важных факторов, указывающих на злокачественность.[3] Сидячая морфология преобладала у злокачественных пациентов. Одним из возможных объяснений частой морфологии сидячей кости при злокачественных полиповидных поражениях желчного пузыря может быть то, что большинство видов рака желчного пузыря возникают in situ из плоского диспластического эпителия. [3] Пациенты с полипами на сидячей кости имеют более высокую распространенность злокачественных новообразований, чем пациенты с полипами на ножке, а карциномы на более поздней стадии встречаются редко, чем карциномы на ножке.[14]

Количество полипов

Неопластические полипы, как правило, были одиночными, тогда как полипы холестерина обычно были множественными. Одиночное поражение значительно чаще встречалось при злокачественных новообразованиях [3]. Однако исследование, в которое вошли 1558 пациентов с солитарными полипами желчного пузыря, не имели более высокого риска опухолевых полипов, чем множественные полипы. [4]

Опухоль с учетом времени наблюдения

В одном исследовании, направленном на оценку риска злокачественных новообразований желчного пузыря, были диагностированы 1558 пациентов с полипами желчного пузыря, которым было проведено УЗИ.На то, чтобы заметить рост одного из опухолевых полипов, понадобилось 7 лет. Поэтому рекомендуется длительное наблюдение для выявления изменений полипов желчного пузыря. Маленькие полипы имеют риск злокачественного новообразования, тщательное долгосрочное наблюдение за полипами желчного пузыря поможет обнаружить и вылечить рак желчного пузыря на ранней стадии. [4]

Наличие камней в желчном пузыре

Наличие камней или желчного осадка является фактором риска. Однако есть две проблемы, которые следует учитывать перед тем, как делать полипы желчного пузыря с камнями в желчном пузыре и показывать на холецистэктомию.Во-первых, связанный с этим риск не так велик, как размер полипа. Когда мы рассматриваем и размер полипа, и камни в желчном пузыре, сами по себе камни имеют неоднозначное значение, а наличие камня не очень полезно для прогнозирования небольших неопластических полипов. Во-вторых, это техническая проблема, так как наличие камней в желчном пузыре затрудняет точную оценку полипов желчного пузыря с помощью ультразвука. Таким образом, полип желчного пузыря необходимо более тщательно оценивать на предмет наличия камней в желчном пузыре, поскольку камни в желчном пузыре являются одновременно фактором риска и причиной вмешательства.[4]

Онкомаркеры

Сыворотка CEA и CA 19-9 не играет большой роли в дифференциации доброкачественных и злокачественных новообразований. Непрактичность онкомаркеров в дифференциальной диагностике может быть объяснена тем фактом, что большинство злокачественных полипов при полиповидных поражениях желчного пузыря являются ранними формами рака желчного пузыря [3].

Первичный склерозирующий холангит

Первичный склерозирующий холангит является одним из факторов риска злокачественного образования полипа желчного пузыря. Любой полип желчного пузыря, независимо от его размера, у пациента с первичным склерозирующим холангитом следует рассматривать для холецистэктомии.Для холецистэктомии следует рассмотреть возможность проведения холецистэктомии одиночные полипы сидячих мест размером более 10 мм у пациентов старше 50 лет, особенно у пациентов с холелитиазом и первичным склерозирующим холангитом. [7–9,39] Хотя полипы желчного пузыря встречаются часто и обычно доброкачественны в общей популяции, они часто бывают злокачественными при первичном склерозирующем холангите. Следовательно, независимо от размера, любой полип желчного пузыря у пациента с первичным склерозирующим холангитом следует рассматривать для холецистэктомии. [40] Если холецистэктомия не выполняется, необходимо тщательное наблюдение.[41]

Клиническая серия, показания к операции и рекомендованное последующее наблюдение

Любой полип желчного пузыря, который кажется симптоматическим, должен быть удален. У пациентов с риском злокачественного новообразования, скорее всего, следует удалить полип размером 6 мм и более. Пациенты без факторов риска являются хорошими кандидатами на EUS для дальнейшего обследования. Те полипы, которые относятся к группе высокого риска по критериям EUS, следует рассматривать для резекции.

Холецистэктомию следует проводить только в тех случаях, когда есть клинические признаки полипов желчного пузыря, полипов диаметром более 10 мм, быстрорастущих полипов, полипов на сидячих местах или полипов с широким основанием, полипов с длинными ножками, у пациентов старше 50 лет, сопутствующие камни в желчном пузыре, полипы желчного пузыря в фундибуле или аномальное ультразвуковое исследование стенки желчного пузыря.[1] Операция выбора – лапароскопическая холецистэктомия. Полип желчного пузыря размером более 18 мм с высокой вероятностью является прогрессирующим раком; его следует удалить с помощью открытой холецистэктомии, частичной резекции печени и возможной лимфодиссекции [8].

Полипы желчного пузыря, которые не были подвергнуты резекции, требуют проведения серийных ультразвуковых исследований. Четких инструкций по интервалам между скринингами пока нет, даже несмотря на то, что периодичность скрининга каждые 6–12 месяцев была задокументирована.[8] Было бы более эффективно составить гибкий и индивидуальный план последующего наблюдения или план лечения полипов желчного пузыря, основанный на научно обнаруженных признаках, а не на фиксированных или негибких рекомендациях. [10]

Комментарии рецензентов

У большинства пациентов полипы желчного пузыря диагностируются случайно или после холецистэктомии по поводу острого или хронического холецистита. Несмотря на то, что большинство полипов желчного пузыря доброкачественные, в некоторых случаях обнаруживаются злокачественные полипы.Поскольку распространенный рак желчного пузыря имеет плохой прогноз, раннее выявление и соответствующие ранние меры важны для лечения и долгосрочного выживания. Основная цель лечения полипов желчного пузыря – предотвратить развитие карциномы желчного пузыря, хотя это редкое заболевание. Следовательно, для разработки соответствующих стратегий лечения необходимо лучшее понимание клинико-патологических характеристик и дальнейшие исследования факторов риска полипов желчного пузыря.

Клинические рекомендации

Если есть признаки злокачественного новообразования, пациенту следует сделать холецистэктомию в больнице, где может быть выполнена быстрая резекция печени. В сомнительных случаях можно попробовать лапароскопический доступ и выполнить холецистэктомию, если при лапароскопии нет признаков роста серозной оболочки. Если есть признаки роста серозной оболочки, следует рекомендовать открытый доступ и – если замороженный участок показывает злокачественность – можно попробовать резекцию близлежащих сегментов печени и ткани двенадцатиперстно-печеночной связки.Также, если замороженный срез показывает злокачественное новообразование после лапароскопической холецистэктомии, следует рассмотреть возможность увеличения резекции во время той же хирургической процедуры.

У пациентов в возрасте ≥60 лет, с морфологией полипа на сидячей кости и размером полипа ≥10 мм нормальным должен быть широкий доступ к EUS или мультиспиральной компьютерной томографии (в будущем, возможно, виртуальная скопия желчного пузыря?) Для более точной характеристики. Во всех случаях, когда есть признаки злокачественного новообразования, следует рекомендовать холецистэктомию.

Если нет признаков злокачественного новообразования, через 6 месяцев проводится последующее наблюдение с использованием того же метода.Если к 6 месяцам нет изменений в размере, контуре или сосудистой структуре, последующее наблюдение должно быть индивидуальным – чаще всего может быть рекомендовано наблюдение еще через 12 месяцев.

Для полипов диаметром 6–9 мм без признаков злокачественности рекомендуется новое УЗИ через 6 месяцев. Если не выявляет каких-либо значительных изменений, рекомендуется новое УЗИ еще через 12 месяцев, а если никаких изменений не обнаружено, то дальнейшие визуальные исследования не проводят. Полипы желчного пузыря размером менее 6 мм не подлежат наблюдению, если нет признаков злокачественности.

Сноски

Источник поддержки: Нет.

Конфликт интересов: Не объявлен.

Ссылки

1. Матос А.С., Баптиста Х.Н., Пиньейру С., Мартиньо Ф. Полипы желчного пузыря: как и когда их лечить? Бюстгальтеры Rev Assoc Med. 2010; 56: 318–21. [PubMed] [Google Scholar] 2. Инуи К., Йошино Дж., Миёси Х. Диагностика опухолей желчного пузыря. Intern Med. 2011; 50: 1133–6. [PubMed] [Google Scholar] 3. Квон В., Чан Джи, Ли С.Е., Хван Д.В., Ким С.В.Клинико-патологические особенности полиповидного поражения желчного пузыря и факторы риска рака желчного пузыря. J Korean Med Sci. 2009; 24: 481–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Пак Дж.Й., Хонг С.П., Ким Й.Дж., Ким Х.Дж., Ким Х.М., Чо Дж.Х. и др. Долгосрочное наблюдение за полипами желчного пузыря. J Gastroenterol Hepatol. 2009; 24: 219–22. [PubMed] [Google Scholar] 5. Ким С.И., Ли Х.С., Ли Ю.С., Чанг К.В., Чанг Б.К., Чанг В.Дж. и др. Распространенность и факторы риска полипа желчного пузыря у взрослых, проживающих в провинциях Тэгу и Кёнбук.Корейский J Gastroenterol. 2006; 48: 344–50. [PubMed] [Google Scholar] 6. Чой Дж. Х., Юн Дж. У., Ким Ю. С., Ли Э. А., Хван С. Т., Чо Ю. К. и др. Предоперационные факторы прогнозирования полипов холестерина желчного пузыря с использованием стандартной диагностической визуализации. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2008. 14: 6831–4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Cantürk Z, Sentürk O, Cantürk NZ, Anik YA. Факторы распространения и риска полипов желчного пузыря. East Afr Med J. 2007; 84: 336–41. [PubMed] [Google Scholar] 8. Галлахан WC, Конвей JD. Диагностика и лечение полипов желчного пузыря.Гастроэнтерол Clin North Am. 2010; 39: 359–67. [PubMed] [Google Scholar] 9. Зелински, доктор медицины, Этвелл Т.Д., Дэвис П.В., Кендрик М.Л., Ку Ф.Г. Сравнение хирургически резецированных полиповидных поражений желчного пузыря с их предоперационными ультразвуковыми характеристиками. J Gastrointest Surg. 2009; 13: 19–25. [PubMed] [Google Scholar] 10. Ян LP, Ян ZL, Тан XG, Мяо XY. Экспрессия аннексина A1 (ANXA1) и A2 (ANXA2) и ее значение при доброкачественных и злокачественных поражениях желчного пузыря. Чжунхуа Чжун Лю За Чжи. 2010; 32: 595–9.[PubMed] [Google Scholar] 11. Чой С.И., Ким Т.С., Ким Х.Дж., Пак Дж.Х., Пак Д.И., Чо Ю.К. и др. Необходимо ли проводить профилактическую холецистэктомию бессимптомным пациентам с полипами желчного пузыря и желчными камнями? J Gastroenterol Hepatol. 2010; 25: 1099–104. [PubMed] [Google Scholar] 12. Крацер В., Хенле М.М., Фогтл А., Мейсон Р.А., Акинли А.С., Хиршбюль К. и др. Roemerstein Study Group. Ультрасонографически обнаруженные полипы желчного пузыря: повод для беспокойства? Семилетнее последующее исследование. БМЦ Гастроэнтерол.2008; 8: 41. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 13. Чаттопадхьяй Д., Лочан Р., Балупури С., Гопинатх Б.Р., Винн К.С. Исход полиповидных поражений желчного пузыря, обнаруженных при трансабдоминальном ультразвуковом сканировании: опыт 9 лет. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2005; 11: 2171–3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Фурукава Х., Косуге Т., Шимада К., Ямамото Дж., Канаи Й., Мукаи К. и др. Мелкие полиповидные образования желчного пузыря. Дифференциальная диагностика и показания к хирургическому вмешательству с помощью спиральной компьютерной томографии.Arch Surg. 1998. 133: 735–9. [PubMed] [Google Scholar] 15. Sun XJ, Shi JS, Han Y, Wang JS, Ren H. Диагностика и лечение полиповидных поражений желчного пузыря: отчет о 194 случаях. Гепатобилиарный панкреат. 2004; 3: 591–4. [PubMed] [Google Scholar] 16. Ito H, Hann LE, D’Angelica M, Allen P, Fong Y, Dematteo RP и др. Полиповидные поражения желчного пузыря: диагностика и наблюдение. J Am Coll Surg. 2009; 208: 570–5. [PubMed] [Google Scholar] 17. Дамор LJ, 2-й, Cook CH, Фернандес KL, Каннингем Дж., Эллисон EC, Мелвин WS.Ультрасонография неправильно диагностирует полипы желчного пузыря. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2001; 11: 88–91. [PubMed] [Google Scholar] 18. Стенберг Б., Эллиотт С. Диагностика проблем желчного пузыря с помощью трехмерного ультразвука. Eur Radiol. 2010; 20: 908–14. [PubMed] [Google Scholar] 19. Чан Дж.Й., Ким С.В., Ли С.Е., Хван Д.В., Ким Э.Дж., Ли Дж.Й и др. Дифференциальная диагностика и точность стадирования ультразвуковой эхографии высокого разрешения, эндоскопической ультрасонографии и мультидетекторной компьютерной томографии для полиповидных поражений желчного пузыря и рака желчного пузыря.Ann Surg. 2009; 250: 943–9. [PubMed] [Google Scholar] 20. Паславский М., Крупски В., Зломанец Ю. Значение ультразвуковой гармонической визуализации в диагностике полипов холестерина желчного пузыря. Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med. 2004; 59: 293–7. [PubMed] [Google Scholar] 21. Хаттори М., Инуи К., Йошино Дж., Миёси Х., Окусима К., Накамура Ю. и др. Полезность УЗИ с контрастным усилением в дифференциальной диагностике полиповидных поражений желчного пузыря. Nihon Shokakibyo Gakkai Zasshi. 2007; 104: 790–8.[PubMed] [Google Scholar] 22. Нумата К., Ока Х., Моримото М., Сугимори К., Кунисаки Р., Нихонмацу Х. и др. Дифференциальная диагностика заболеваний желчного пузыря с помощью гармонической серой шкалы с контрастированием. J Ultrasound Med. 2007; 26: 763–74. [PubMed] [Google Scholar] 23. Cheon YK, Cho WY, Lee TH, Cho YD, Moon JH, Lee JS и др. Эндоскопическое ультразвуковое исследование не позволяет дифференцировать неопластические и неопухолевые небольшие полипы желчного пузыря. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2009. 15: 2361–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 24.Сугияма М., Атоми Ю., Ямато Т. Эндоскопическая ультрасонография для дифференциальной диагностики полиповидных поражений желчного пузыря: анализ в хирургических и последующих сериях. Кишечник. 2000; 46: 250–4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Адзума Т., Йошикава Т., Араида Т., Такасаки К. Дифференциальная диагностика полиповидных поражений желчного пузыря с помощью эндоскопической ультрасонографии. Am J Surg. 2001; 181: 65–70. [PubMed] [Google Scholar] 26. Чо Дж. Х., Пак Дж. Й., Ким Й. Дж., Ким Х. М., Ким Х. Дж., Хонг С. П. и др. Гипоэхогенные очаги на EUS являются простыми и надежными факторами прогнозирования опухолевых полипов желчного пузыря.Gastrointest Endosc. 2009; 69: 1244–50. [PubMed] [Google Scholar] 27. Чой В.Б., Ли СК, Ким М.Х., Со Д.В., Ким Х.Дж., Ким Д.И. и др. Новая стратегия прогнозирования опухолевых полипов желчного пузыря на основе балльной системы с использованием EUS. Gastroinest Endsc. 2000; 52: 372–9. [PubMed] [Google Scholar] 28. Садамото Й., Ода С., Танака М., Харада Н., Кубо Х., Эгути Т. и др. Полезный подход к дифференциальной диагностике небольших полиповидных поражений желчного пузыря с использованием системы эндоскопической ультразвуковой оценки.Эндоскопия. 2002; 34: 959–65. [PubMed] [Google Scholar] 29. Пак К.В., Ким С.Х., Чхве С.Х., Ли В.Дж. Дифференциация неопухолевых и опухолевых полипов желчного пузыря размером 1 см и более с помощью многодетекторной компьютерной томографии. J Comput Assist Tomogr. 2010; 34: 135–9. [PubMed] [Google Scholar] 30. Ирие Х., Камочи Н., Нодзири Дж., Эгашира Ю., Сасагури К., Кудо С. МРТ с диффузионно-взвешенным значением b с высоким значением b для дифференциации доброкачественных и злокачественных полиповидных поражений желчного пузыря. Acta Radiol. 2011; 52: 236–40. [PubMed] [Google Scholar] 31.Банг С. Естественное течение и стратегия лечения полипа желчного пузыря. Корейский J Gastroenterol. 2009; 53: 336–40. [PubMed] [Google Scholar] 32. Илиас Э. Полипы желчного пузыря: как их лечить и когда? Бюстгальтеры Rev Assoc Med. 2010; 56: 258–9. [PubMed] [Google Scholar] 33. Оуэн С.К., Бильхарц Л.Е. Полипы желчного пузыря, холестеролоз, аденомиоматоз и острый бескаменный холецистит. Семин Гастроинтест Дис. 2003. 14: 178–88. [PubMed] [Google Scholar] 34. Cha BH, Hwang JH, Lee SH, Kim JE, Cho JY, Kim H и др.Предоперационные факторы, которые могут прогнозировать полиповидное новообразование желчного пузыря. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2011; 17: 2216–22. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 35. Ли К.Ф., Вонг Дж., Ли Дж. К., Лай ПБ. Полиповидное поражение желчного пузыря. Am J Surg. 2004. 188: 186–90. [PubMed] [Google Scholar] 36. Кианманеш Р., Скаринги С., Кастель Б., Фламант Ю., Мсика С. Предраковые поражения желчного пузыря. Дж. Шир (Париж) 2007; 144: 278–86. [PubMed] [Google Scholar] 37. Lee JS, Lee KT, Jung JH, Ok SW, Choi SC, Lee KH и др.Факторы, связанные со злокачественными новообразованиями при полипах желчного пузыря без камня желчного пузыря. Корейский J Gastroenterol. 2008. 52: 97–105. [PubMed] [Google Scholar] 38. Эскалона А., Леон Ф., Беллолио Ф., Пиментел Ф., Гуахардо М., Дженнеро Р. и др. Полипы желчного пузыря: корреляция между результатами ультразвукового исследования и гистопатологическими данными. Rev Med Chil. 2006; 134: 1237–42. [PubMed] [Google Scholar] 39. Кимура К., Фудзита Н., Нода Й., Кобаяши Г., Ито К. Дифференциальная диагностика полиповидных поражений желчного пузыря на ножке большого размера с помощью эндоскопической ультрасонографии: проспективное исследование.J Gastroenterol. 2001; 36: 619–22. [PubMed] [Google Scholar] 40. Леунг Калифорния, Вонг П.Й., Робертс Р.Х., Коэа Дж. Б. Полипы желчного пузыря при склерозирующем холангите: применяется ли правило 1 см? ANZ J Surg. 2007. 77: 355–7. [PubMed] [Google Scholar] 41. Пряжки DC, Линдор KD, Larusso NF, Petrovic LM, Gores GJ. При первичном склерозирующем холангите полипы желчного пузыря часто бывают злокачественными. Am J Gastroenterol. 2002; 97: 1138–42. [PubMed] [Google Scholar]

Диагностика и лечение полипов желчного пузыря

N Am J Med Sci.2012 May; 4 (5): 203–211.

Åke Andrén-Sandberg

Отделение хирургии, Каролинский институт при больнице Каролинского университета, Худдинге, Стокгольм, Швеция

Отделение хирургии Каролинского института при больнице Каролинского университета, Худдинге,

, Стокгольм, Швеция 8 Адрес

для переписки:
Доктор Оке Андрен-Сандберг, отделение хирургии, Каролинский институт при больнице Каролинского университета, Худдинге, S-141 86, Стокгольм, Швеция.Электронная почта: [email protected] Авторские права: © Североамериканский журнал медицинских наук

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование , распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Рак желчного пузыря – довольно редкое заболевание, при появлении симптомов он обычно достигает неизлечимой стадии.Поэтому необходимо делать все возможное, чтобы найти бессимптомные стадии и найти предраковые полипы желчного пузыря. Даже если рак желчного пузыря – редкое заболевание, полипы желчного пузыря встречаются часто, лишь некоторые полипы перерастают в рак. Это делает полипы желчного пузыря еще одной проблемой: какие полипы необходимо удалить хирургическим путем, за какими следует наблюдать и как долго? Автор использовал ключевое слово «полипс желчного пузыря» в PubMed и проанализировал научную литературу, опубликованную с января 2000 года по декабрь 2011 года.В данной обзорной статье обобщены почти все аспекты полипа желчного пузыря, включая факторы риска, клинический диагноз и лечение, а также комментарии автора, в которых рекомендуется клиническое лечение. Цель автора состоит в том, что 11-летних знаний о полипах желчного пузыря, обобщенных из всех литературных источников, достаточно, чтобы знать, как врачи будут обращаться со следующим пациентом с полипом желчного пузыря.

Ключевые слова: Рак, клинические рекомендации, диагностика и лечение, полипы желчного пузыря, факторы риска

Введение

Поражения, которые выступают из стенки желчного пузыря во внутреннюю часть желчного пузыря, называются полипами желчного пузыря (GP).У большинства пациентов диагноз ставится случайно при обычном УЗИ брюшной полости или после холецистэктомии по поводу камней в желчном пузыре или желчной колики. Несмотря на то, что большинство полипов желчного пузыря являются доброкачественными по своей природе, в некоторых случаях присутствуют злокачественные полипы, и раннее выявление и соответствующие ранние меры важны для лечения и долгосрочного выживания. Основная цель лечения полипов желчного пузыря – предотвратить развитие рака желчного пузыря.

Термин «полиповидные поражения желчного пузыря» обозначает широкий спектр находок.Полипы желчного пузыря классифицируются как доброкачественные и злокачественные. Доброкачественные врачи общей практики подразделяются на: псевдоопухоли (полипы холестерина, воспалительные полипы; холестеролоз и гиперплазия), эпителиальные опухоли (аденомы) и мезенхиматозные опухоли (фиброма, липома и гемангиома). Злокачественные врачи общей практики – это карциномы желчного пузыря. Плохой прогноз у пациентов с карциномой желчного пузыря означает, что важно различать доброкачественные полипы и злокачественные или предраковые полипы. [1]

Автор рассмотрел через PubMed литературу, опубликованную с января 2000 г. по декабрь 2011 г., и резюмировал аспекты полипа желчного пузыря, чтобы врачам было удобнее лечить следующего пациента с полипом желчного пузыря.

Заболеваемость полипами желчного пузыря

Распространенность полипов желчного пузыря составляла 4,3–6,9%. Полиповидные поражения желчного пузыря включают множество патологических типов. [2] Хотя есть некоторые различия согласно сообщениям, распространенность полиповидных поражений желчного пузыря регистрируется в 2–12% образцов холецистэктомии, что, вероятно, зависит от показаний к холецистэктомии [3].

Возраст и пол, по-видимому, являются важными факторами возникновения полипов желчного пузыря.В исследовании с участием 1558 пациентов с полипами желчного пузыря возраст на момент постановки диагноза составлял 49 лет [4]. В большинстве публикаций, в которых рассчитывается это соотношение, заболеваемость чаще встречается у мужчин. [1,5] Соотношение полов и возраст на момент постановки диагноза полипов желчного пузыря составляли 1,15: 1 (от мужчины к женщине) [4]. , 6]

Факторы риска полипов

Полипы желчного пузыря – опухолевидные поражения этого органа. Мало что известно о факторах, связанных с возникновением полипов желчного пузыря.Однако образование полипов желчного пузыря связано с метаболизмом жиров. Связь между полипами желчного пузыря и семейным анамнезом некоторых заболеваний предполагает проведение некоторых генетических исследований. [7]

В отличие от хорошо известных факторов риска образования камней в желчном пузыре, попытки определить факторы риска развития полипов желчного пузыря не показали какой-либо устойчивой взаимосвязи между образованием полипов и возрастом, полом, ожирением или такими заболеваниями, как диабет. В литературе есть сведения об обратной связи между полипами желчного пузыря и камнями.Предполагается, что полипы либо механически нарушают образование камней, либо полипы труднее диагностировать рентгенологически при наличии камней [8].

У пациентов с синдромами врожденного полипоза, такими как синдром Пейтца-Егерса и Гарднера, также могут развиться полипы желчного пузыря. Большой ретроспективный анализ факторов риска полипов желчного пузыря среди населения Китая выявил хронический гепатит B как фактор риска [8].

Предполагаемые факторы риска для пациентов со злокачественными полипами желчного пузыря включают возраст старше 60 лет, наличие камней в желчном пузыре и первичный склерозирующий холангит.Характеристики риска полипа включают размер более 6 мм, одиночный и сидячий [8].

Симптоматология

Симптомы полиповидных поражений желчного пузыря неспецифичны и расплывчаты, а во многих случаях бессимптомны. По этой причине полиповидные поражения желчного пузыря часто обнаруживаются случайно. [3,9] Однако есть некоторые пациенты с полипами желчного пузыря, которые могут страдать тошнотой, рвотой и периодической болью в правом подреберье из-за периодических обструкций, вызванных небольшими размерами. фрагменты холестерина, которые отделяются от слизистой оболочки желчного пузыря.Имеются описания полипов, которые сильно выпирают, закупоривая пузырный канал или первичные желчные протоки, вызывая острый холецистит или механическую желтуху, но это очень редкие осложнения. [1]

Полипы иногда выявляются при трансабдоминальном УЗИ по поводу боли в правом подреберье. При отсутствии других данных полип желчного пузыря может рассматриваться как источник желчной колики. Если возникают какие-либо симптомы, чаще всего наблюдаются боль в правом подреберье, тошнота, диспепсия и желтуха.Однако у большинства пациентов есть камни в желчном пузыре; неясно, были ли полипы в первую очередь причиной симптомов. Не было различий в представлении симптомов у пациентов с доброкачественными и злокачественными полипами. В большом ретроспективном анализе, обнаружившем полипы желчного пузыря при УЗИ брюшной полости, 64% этих полипов были диагностированы во время обследования на несвязанное заболевание. У 23% были абдоминальные симптомы, а у 13% были повышенные показатели функции печени. Полипы холестерина могут отслаиваться и клинически вести себя как камни в желчном пузыре, вызывая желчные колики, непроходимость или даже панкреатит.Имеются также сообщения о полипах желчного пузыря, вызывающих бескаменный холецистит или даже массивную гемобилию [8].

Симптомы могут быть связаны с псевдополипами, такими как полип холестерина, воспалительный или гиперпластический полип, которые включают расстройство желудка, боль в правом верхнем квадранте и дискомфорт, холецистит или камень в желчном пузыре. [10] Метаболический синдром тесно связан с развитием полипов холестерина. [10]

Связь между камнями желчного пузыря и полипами желчного пузыря

Целью одного исследования было определение клинических характеристик субъектов с полипами желчного пузыря и желчнокаменной болезнью по сравнению с пациентами с полипами только желчного пузыря.Существенной разницы в среднем интервале изменения размера полипа в течение периода наблюдения между исследуемой и контрольной группами отмечено не было. Значительно более высокая доля испытуемых в исследуемой группе имела приступы острого холецистита по сравнению с контрольной группой. По данным многомерного логистического регрессионного анализа, утолщение стенки желчного пузыря при первичном ультразвуковом исследовании (УЗИ) и интервальное увеличение размера полипов желчного пузыря были значимыми независимыми факторами риска холецистэктомии.В течение периода наблюдения рака желчного пузыря не было. Следовательно, не было существенной разницы в размере дельта-полипа между испытуемыми с полипами желчного пузыря и желчнокаменной болезнью и только с полипами желчного пузыря. [11]

У некоторых пациентов, у которых после холецистэктомии подтверждено полиповидное поражение желчного пузыря, обнаруживаются желчные камни. Симптомы были значительно связаны со злокачественным полипом по сравнению с доброкачественным полипом. Связь симптома и наличия связанного желчного камня анализировалась отдельно.Существенной ассоциации симптома с ассоциированным желчным камнем не обнаружено. Однако количество симптоматических случаев имеет тенденцию к увеличению с увеличением размера полипа. Следовательно, можно предположить, что симптом может быть связан с размером полипа, а не с желчными камнями. [3]

Визуализация полипов желчного пузыря

Разработка и совершенствование методов диагностической визуализации, таких как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и УЗИ, и их широкое применение привели к увеличению числа случайных диагнозов камней желчного пузыря и полипы желчного пузыря.Однако вопрос о надлежащем управлении этими организациями остается спорным. [12]

Ультрасонография

УЗИ брюшной полости считается лучшим доступным исследованием для диагностики полипов желчного пузыря не только из-за его доступности и низкой стоимости, но также из-за его хорошей чувствительности и специфичности. Полипы можно определить, подсчитать и измерить с помощью ультразвука, а также можно увидеть три слоя стенки желчного пузыря и любые отклонения от нормы [1]. Полипы выглядят как фиксированный гиперэхогенный материал, выступающий в просвет желчного пузыря, с акустической тенью или без нее.Чувствительность УЗИ брюшной полости для диагностики полипов желчного пузыря превосходит как оральную холецистографию, так и КТ, и позволяет отличить полип холестерина от аденомы или аденокарциномы. Полип холестерина проявляется как образование с эхогенностью, аналогичной эхогенности стенки желчного пузыря, и без теневого конуса. Однако провести различие сложно, и статус полипов как доброкачественных или злокачественных не может быть определен только с помощью УЗИ брюшной полости [1]. Как правило, полипы желчного пузыря обнаруживаются при УЗИ только в том случае, если их диаметр превышает 5 мм.Сонографическое различие между доброкачественными и злокачественными полипами (и калькулезной болезнью) в значительной степени зависит от размера одного неподвижного поражения в желчном пузыре. Камень в желчном пузыре, пораженный стенкой желчного пузыря, может быть легко ошибочно принят за полип при ультразвуковом сканировании. [13]

Однако УЗИ брюшной полости часто ограничивается телосложением пациента, а технические ограничения могут привести к вариабельности интерпретации внутри наблюдателя. УЗИ брюшной полости обычно считается первым исследованием для постановки этого диагноза; это ни в коем случае не является окончательным показателем наличия полипа желчного пузыря или его злокачественного потенциала.[8] Ретроспективное исследование показало, что зонды симптомов выявляли небольшие складки слизистой оболочки или неправильно диагностировали желчные камни, которые не имели задней тени или были неподвижны. Ультразвук может недооценить максимальный диаметр, а оценка размера может ввести в заблуждение. Таким образом, ультразвук не может надежно отличить неопухолевые полипы от неопластических [9].

Измерение размера поражения только с помощью обычного УЗИ не позволяет их дифференцировать. Полипы холестерина желчного пузыря легко обнаружить с помощью УЗИ брюшной полости.Они состоят из пенистых гистиоцитов, содержащих холестерин, покрытых одним слоем столбчатых клеток, подобных тем, которые выстилают прилегающую слизистую оболочку, и считаются доброкачественными [14].

Расхождение между УЗИ и КТ

Средние значения для КТ сканирования, как правило, были меньше, чем для УЗИ. Расхождения в максимальных диаметрах между УЗИ и КТ составляли 6 ± 4 мм в группе полипов холестерина и 2 ± 2 мм в группе полипов без холестерина, и это различие было статистически значимым.[10] При диагностике полиповидных поражений желчного пузыря частота обнаружения В-ультразвука значительно выше, чем при КТ или холецистографии. Таким образом, B-ультрасонография может быть впервые использована для диагностики полиповидных поражений желчного пузыря. Однако КТ может отображать местные анатомические корреляции печени, желчного пузыря, ворот печени и других органов. Усовершенствованная КТ может улучшить частоту обнаружения полиповидных поражений желчного пузыря для КТ [15].

Небольшие полиповидные поражения желчного пузыря легко обнаруживаются с помощью УЗИ, но точность, основанная исключительно на УЗИ, является спорной.[16] Точность сонографии для диагностики полиповидных поражений желчного пузыря была низкой. Многие из небольших полипов, обнаруженных при ультразвуковом исследовании, скорее всего, представляют собой камень, врезанный в стенку желчного пузыря, или другую аномалию. [17]

Трехмерное ультразвуковое исследование

Трехмерное ультразвуковое исследование (3DUS) хорошо коррелирует с двумерным ультразвуком (2DUS) в отношении большинства проблем с желчным пузырем и может быть достаточным в качестве отдельного метода [18].

Ультрасонография высокого разрешения

Эндоскопическая ультрасонография (EUS) считалась наиболее чувствительным методом диагностики полиповидных поражений желчного пузыря.Однако диагностическая точность УЗИ высокого разрешения (HRUS) и EUS для дифференциальной диагностики полиповидных поражений желчного пузыря была сопоставима. Принимая во внимание комфорт пациента и отсутствие необходимости в седации, считалось, что HRUS, вероятно, станет важным диагностическим методом для дифференциальной диагностики и определения стадии полиповидных поражений желчного пузыря и раннего рака желчного пузыря [19].

Гармоническая визуализация

Качество изображений в гармоническом режиме лучше, стенки желчного пузыря более отчетливые.Таким образом, полипы были более заметны на гармонических изображениях, которые являются более точными измерениями полипов. В гармоническом режиме снижается уровень артефактов, создаваемых стенкой тела, и повышается контрастное разрешение за счет снижения уровня шума. Визуализация желчного пузыря улучшается в гармоническом режиме. [20]

Ультрасонография с контрастным усилением

Достижения в традиционной УЗИ, такие как УЗИ с высоким разрешением, способствовали улучшению выявления полиповидных поражений желчного пузыря.Контрастное вещество на основе галактозы использовалось в США для дифференциальной диагностики полиповидных поражений желчного пузыря [2]. Когда диффузный и разветвленный типы считались показателями рака, точность составляла 85%, чувствительность 100% и специфичность 77%. При раке желчного пузыря окрашивание всей опухоли было непрерывным, что соответствовало диффузной гиперваскуляризации. В доброкачественных полипах желчного пузыря окрашивание было рассредоточенным, а изображение потока было однородным и небольшим. Таким образом, паттерны увеличения ультразвукового контраста демонстрируют характерные ассоциации с патологическими данными, служат ценным дополнением при диагностике заболеваний желчного пузыря [21] и дифференцируют карциному желчного пузыря от других полиповидных поражений желчного пузыря.[22]

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS)

EUS лучше, чем B-ультрасонография. [15] EUS получила широкое распространение для диагностики злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта, подслизистых поражений желудочно-кишечного тракта и аномалий, обнаруживаемых на поперечных изображениях [8]. EUS также рекомендуется для дальнейшего исследования после обычного УЗИ, потому что полученные изображения более отчетливы, чем при обычном УЗИ. Такие изображения кажутся многообещающими для отличия полипов холестерина от других полипов, а общая точность дифференциации новообразований от неопухолевых образований составила 91%.[2,8]

Неясно, можно ли использовать только EUS для определения стратегии лечения полипов желчного пузыря. Одной EUS недостаточно для определения курса лечения полипов размером менее 10 мм, но она может быть более точной, чем трансабдоминальное УЗИ, для определения того, являются ли полипы желчного пузыря неопластическими [8]. Различение неопухолевых, неопластических и потенциально злокачественных поражений является основной диагностической дилеммой, и варианты лечения этих поражений остаются спорными.Считается, что EUS превосходит обычное УЗИ для визуализации поражений желчного пузыря, потому что EUS может обеспечить изображения небольших поражений с высоким разрешением с более высокими ультразвуковыми частотами (7,5–12 МГц, против , 3,5–5 МГц) [8]. Хотя ЭУЗИ было более точным, чем УЗИ, его точность для дифференциации злокачественных новообразований менее 1,0 см была низкой. [23,24]

Сравнение с трансабдоминальным УЗИ

Трансабдоминальное УЗИ (УЗИ) облегчило обнаружение полипов желчного пузыря, но дифференциация диагностика полипов менее 20 мм остается сложной задачей.EUS значительно повышает точность дифференциальной диагностики полипов желчного пузыря и, как считается, играет важную роль в определении стратегии лечения полипов желчного пузыря. [25,26]

Система оценки EUS

Система оценки для прогнозирования неопластических полипов желчный пузырь. [27] Общая оценка EUS, основанная на коэффициенте многофакторного анализа, была следующей: (максимальный диаметр в мм) + (оценка внутренней эхо-картины; где гетерогенный = 4, однородный = 0) + (оценка гиперэхогенного пятна; где наличие = – 5, отсутствие = 0).Согласно системе оценки EUS, чувствительность, специфичность и точность оценки риска опухолевых полипов с оценкой 12 и выше составляли 78%, 83% и 83% соответственно [28].

Компьютерная томография

КТ брюшной полости неспособна выявлять поражения низкой плотности, и ее чувствительность для диагностики полипов желчного пузыря недостаточна, особенно когда полипы желчного пузыря были меньше 10 мм в диаметре, но она полезна для изучения карциномы желчного пузыря. анатомические корреляции и для исследования метастазов ганглиев.[1,10] Достижения в области КТ с несколькими детекторами увеличили ее точность для дифференциальной диагностики полипов желчного пузыря, и КТ обычно показывает полиповидную карциному желчного пузыря как увеличивающуюся внутрипросветную массу ткани, более плотную, чем окружающая желчь, и может надежно идентифицировать опухолевые поражения [1,10]. 2] В частности, спиральная компьютерная томография может быть полезна для оценки небольших полиповидных поражений желчного пузыря, а также может дифференцировать неопластические и неопухолевые небольшие полиповидные поражения желчного пузыря и надежно идентифицировать наличие неопластических поражений, которые следует удалить.[14] Размер более 1,5 см, форма на сидячем положении и восприятие на неулучшенных изображениях являются основными факторами, отличающими неопластические полипы желчного пузыря размером 1 см и более от неопухолевых. [29]

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография не получила широкого распространения для оценки заболеваний желчного пузыря, поскольку ее недостатками являются низкое пространственное и контрастное разрешение. Среди полиповидных образований злокачественные образования демонстрировали раннее и продолжительное усиление, в то время как доброкачественные поражения демонстрировали раннее усиление с последующим вымыванием.[2] Сообщается, что различные злокачественные опухоли могут показывать высокую интенсивность сигнала на диффузионно-взвешенной МРТ (DWI), что отражает их высокую клеточность и / или длительное время релаксации. Следовательно, DWI с высоким значением b может быть полезен для дифференциации доброкачественных и злокачественных полиповидных поражений желчного пузыря [30].

Позитронно-эмиссионная томография

Представлена ​​небольшая серия случаев пациентов с полипами желчного пузыря, у которых до операции был правильно поставлен диагноз доброкачественной или злокачественной опухоли с помощью позитронно-эмиссионной томографии с дезоксиглюкозой, меченной 18 F.[8]

Внутривенная холецистография

Внутривенная холецистография – безопасный метод, но полипы желчного пузыря не становятся достаточно непрозрачными. [1]

Транспапиллярный доступ

Чрескожная чреспеченочная тонкоигольная аспирация и чрескожная чреспеченочная холецистоскопия известны как точные диагностические методы при оценке полипов желчного пузыря, но они требуют времени и плохо переносятся пациентами. Кроме того, диагностическая точность эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии неудовлетворительна, поскольку она может показать только дефект наполнения желчного пузыря без определения поверхности полиповидных поражений.[2]

Гистопатология

Гистологическая классификация и определение природы полипов желчного пузыря остаются дилеммой. Фактически, классификация полипов была очень запутанной до тех пор, пока Кристенсен и Исхак не представили ее в 1970-х годах. Впоследствии всесторонний обзор, проведенный Институтом патологии Вооруженных сил, предоставил глубокую классификацию и подробное описание радиологических и клинико-патологических особенностей каждого из этих отдельных поражений. Это, безусловно, наиболее подробное исследование по данному вопросу в английской литературе с подробным описанием каждой конкретной сущности.

Согласно гистологии полипа [31], двумя типами являются: (1) доброкачественные неопластические полипы, которые включают эпителиальные, аденомы, папиллярные, аденомы, непапиллярные, поддерживающие ткани, гемангиому, липому, лейомиому, гранулярно-клеточную опухоль, гиперплазию. , аденоматозная, аденомиоматозная, гетеротропная, слизистая оболочка желудка, слизистая оболочка кишечника, поджелудочная железа, печень, полип, воспалительное, холестериновое, разное, фиброксантогранулематозное воспаление, паразитарная инфекция и другие; и (2) злокачественные полипы, которые включают аденокарциному, прочее, муцинозную цистаденому, плоскоклеточную карциному и аденоакантому.

Большинство полипов желчного пузыря являются доброкачественными неопухолевыми образованиями, которые редко вызывают симптомы. Самый распространенный тип полипов желчного пузыря – полип холестерина. Аденомы или аденомиоматозные полипы очень редки и были обнаружены только у 0,4% пациентов, перенесших холецистэктомию по поводу заболевания желчного пузыря [7].

Холестериновые полипы

Недавние исследования показали, что большинство полипов желчного пузыря доброкачественные, и 60–90% из них – холестериновые полипы. Полипы холестерина обычно меньше 10 мм.часто присутствуют множественные полипы холестерина. Они часто связаны с везикулярным холестеролозом и, как полагают, не имеют злокачественного потенциала, даже если было зарегистрировано три случая рака, связанного с холестеролозом [14].

Воспалительные полипы

Воспалительные полипы встречаются редко. Они составляют около 10% полипов желчного пузыря и являются результатом грануляции и фиброзной ткани, вторичной по отношению к хроническому воспалению. Обычно они имеют размер менее 10 мм и не являются новообразованиями.[8] Это локальные воспалительные реакции пролиферации эпителия с инфильтрацией воспалительных клеток и часто связанные с хроническим холециститом. [1,32]

Аденомы желчного пузыря

Хотя аденомы являются доброкачественными полипами, они могут проявлять предраковое поведение. Эти поражения представляют собой обычно расположенные на ножке единичные поражения и могут быть связаны с желчными камнями или хроническим холециститом. Аденомы составляют около четырех предраковых полипов желчного пузыря и считаются неопластическими.Они имеют размер от 5 до 20 мм и, как правило, одиночные. [1]

Аденомы желчного пузыря – редкие, но хорошо документированные доброкачественные эпителиальные опухоли. Обычно они обнаруживаются случайно в образцах холецистэктомии или во время предоперационных визуализационных исследований. Хотя они обычно протекают бессимптомно, они могут проявляться в результате сопутствующих симптоматических камней в желчном пузыре или в результате обструкции пузырных протоков из-за большой аденомы. Аденомы могут быть сидячими, с ножками или просто полиповидными выступами, и большинство из них сопровождается камнями в желчном пузыре.Гистологически они могут быть тубулярными, папиллярными или тубулопапиллярными. Тубулярный тип является наиболее распространенным и состоит из желез пилорического или кишечного типа. Эти аденомы часто сосуществуют с гиперпластическими и метапластическими поражениями, могут содержать гетерогенные популяции клеток и могут демонстрировать широкий спектр морфологических паттернов, которые еще больше затрудняют гистологическую интерпретацию [7].

Аденомиоматоз

Аденомиоматоз, невоспалительное изменение желчного пузыря, встречается у пациентов среднего возраста, и заболеваемость увеличивается с возрастом.Первоначально описываемый как доброкачественная находка, в настоящее время определяется как предраковое поражение, и сообщалось о случаях рака, связанных с областями аденомиоматоза [014x-6]. [6] Аденомиоматоз составляет до 25% полипов желчного пузыря и обычно локализуется на дне желчного пузыря, проявляясь в виде одиночного полипа. [8,33]

Прогнозирование злокачественности

В многочисленных исследованиях предпринимались попытки определить характеристики, которые увеличивают вероятность того, что данный желчный пузырь полип может быть злокачественным.[8] Некоторые исследования показали, что возраст, наличие сахарного диабета [34], размер полипа, камни в желчном пузыре, солитарный полип и симптоматический полип [35] являются важными факторами злокачественности.

Многие исследования показали, что злокачественные полипы желчного пузыря значительно чаще встречаются у пациентов старше 50 лет. [1,3,8,34,35] Размер полипа уже давно считается важным фактором. Полипы желчного пузыря размером более 1,5 см, особенно при одиночных гипоэхогенных полипах на сидячих местах, связаны с риском злокачественных новообразований.[1,3,4,8,34,36]

Как правило, бессимптомные полипы размером менее 1 см контролируются в течение 6–12 месяцев с помощью контрольного ультразвукового сканирования, чтобы обнаружить любой быстрый рост. Однако некоторые исследования показали, что диаметр полипа сам по себе не является безопасным критерием исключения новообразования [2,32], и поэтому настоятельно рекомендуется рассмотреть возможность холецистэктомии для любого полипа более 6 мм. [9,37]

Корреляция между УЗИ и гистопатология

Для анализа результатов УЗИ и гистопатологии пациентов, прооперированных по поводу полипов желчного пузыря, были проанализированы записи пациентов с ультрасонографическим диагнозом полипа желчного пузыря, перенесших холецистэктомию в течение 13 лет, с указанием демографических, ультразвуковых и гистопатологических данных. данные.Сто двадцать три пациента были прооперированы. Все были одиночными и крупнее 10 мм. Было обнаружено, что существует значимая корреляция между ультразвуковым и гистопатологическим определением размера полипа. Размер полипа также был предиктором наличия аденомы. Был сделан вывод, что существует хорошая корреляция между размером полипа желчного пузыря в США и размером в гистопатологическом отчете [38].

Форма полипов

Морфология матки – один из важных факторов, указывающих на злокачественность.[3] Сидячая морфология преобладала у злокачественных пациентов. Одним из возможных объяснений частой морфологии сидячей кости при злокачественных полиповидных поражениях желчного пузыря может быть то, что большинство видов рака желчного пузыря возникают in situ из плоского диспластического эпителия. [3] Пациенты с полипами на сидячей кости имеют более высокую распространенность злокачественных новообразований, чем пациенты с полипами на ножке, а карциномы на более поздней стадии встречаются редко, чем карциномы на ножке.[14]

Количество полипов

Неопластические полипы, как правило, были одиночными, тогда как полипы холестерина обычно были множественными. Одиночное поражение значительно чаще встречалось при злокачественных новообразованиях [3]. Однако исследование, в которое вошли 1558 пациентов с солитарными полипами желчного пузыря, не имели более высокого риска опухолевых полипов, чем множественные полипы. [4]

Опухоль с учетом времени наблюдения

В одном исследовании, направленном на оценку риска злокачественных новообразований желчного пузыря, были диагностированы 1558 пациентов с полипами желчного пузыря, которым было проведено УЗИ.На то, чтобы заметить рост одного из опухолевых полипов, понадобилось 7 лет. Поэтому рекомендуется длительное наблюдение для выявления изменений полипов желчного пузыря. Маленькие полипы имеют риск злокачественного новообразования, тщательное долгосрочное наблюдение за полипами желчного пузыря поможет обнаружить и вылечить рак желчного пузыря на ранней стадии. [4]

Наличие камней в желчном пузыре

Наличие камней или желчного осадка является фактором риска. Однако есть две проблемы, которые следует учитывать перед тем, как делать полипы желчного пузыря с камнями в желчном пузыре и показывать на холецистэктомию.Во-первых, связанный с этим риск не так велик, как размер полипа. Когда мы рассматриваем и размер полипа, и камни в желчном пузыре, сами по себе камни имеют неоднозначное значение, а наличие камня не очень полезно для прогнозирования небольших неопластических полипов. Во-вторых, это техническая проблема, так как наличие камней в желчном пузыре затрудняет точную оценку полипов желчного пузыря с помощью ультразвука. Таким образом, полип желчного пузыря необходимо более тщательно оценивать на предмет наличия камней в желчном пузыре, поскольку камни в желчном пузыре являются одновременно фактором риска и причиной вмешательства.[4]

Онкомаркеры

Сыворотка CEA и CA 19-9 не играет большой роли в дифференциации доброкачественных и злокачественных новообразований. Непрактичность онкомаркеров в дифференциальной диагностике может быть объяснена тем фактом, что большинство злокачественных полипов при полиповидных поражениях желчного пузыря являются ранними формами рака желчного пузыря [3].

Первичный склерозирующий холангит

Первичный склерозирующий холангит является одним из факторов риска злокачественного образования полипа желчного пузыря. Любой полип желчного пузыря, независимо от его размера, у пациента с первичным склерозирующим холангитом следует рассматривать для холецистэктомии.Для холецистэктомии следует рассмотреть возможность проведения холецистэктомии одиночные полипы сидячих мест размером более 10 мм у пациентов старше 50 лет, особенно у пациентов с холелитиазом и первичным склерозирующим холангитом. [7–9,39] Хотя полипы желчного пузыря встречаются часто и обычно доброкачественны в общей популяции, они часто бывают злокачественными при первичном склерозирующем холангите. Следовательно, независимо от размера, любой полип желчного пузыря у пациента с первичным склерозирующим холангитом следует рассматривать для холецистэктомии. [40] Если холецистэктомия не выполняется, необходимо тщательное наблюдение.[41]

Клиническая серия, показания к операции и рекомендованное последующее наблюдение

Любой полип желчного пузыря, который кажется симптоматическим, должен быть удален. У пациентов с риском злокачественного новообразования, скорее всего, следует удалить полип размером 6 мм и более. Пациенты без факторов риска являются хорошими кандидатами на EUS для дальнейшего обследования. Те полипы, которые относятся к группе высокого риска по критериям EUS, следует рассматривать для резекции.

Холецистэктомию следует проводить только в тех случаях, когда есть клинические признаки полипов желчного пузыря, полипов диаметром более 10 мм, быстрорастущих полипов, полипов на сидячих местах или полипов с широким основанием, полипов с длинными ножками, у пациентов старше 50 лет, сопутствующие камни в желчном пузыре, полипы желчного пузыря в фундибуле или аномальное ультразвуковое исследование стенки желчного пузыря.[1] Операция выбора – лапароскопическая холецистэктомия. Полип желчного пузыря размером более 18 мм с высокой вероятностью является прогрессирующим раком; его следует удалить с помощью открытой холецистэктомии, частичной резекции печени и возможной лимфодиссекции [8].

Полипы желчного пузыря, которые не были подвергнуты резекции, требуют проведения серийных ультразвуковых исследований. Четких инструкций по интервалам между скринингами пока нет, даже несмотря на то, что периодичность скрининга каждые 6–12 месяцев была задокументирована.[8] Было бы более эффективно составить гибкий и индивидуальный план последующего наблюдения или план лечения полипов желчного пузыря, основанный на научно обнаруженных признаках, а не на фиксированных или негибких рекомендациях. [10]

Комментарии рецензентов

У большинства пациентов полипы желчного пузыря диагностируются случайно или после холецистэктомии по поводу острого или хронического холецистита. Несмотря на то, что большинство полипов желчного пузыря доброкачественные, в некоторых случаях обнаруживаются злокачественные полипы.Поскольку распространенный рак желчного пузыря имеет плохой прогноз, раннее выявление и соответствующие ранние меры важны для лечения и долгосрочного выживания. Основная цель лечения полипов желчного пузыря – предотвратить развитие карциномы желчного пузыря, хотя это редкое заболевание. Следовательно, для разработки соответствующих стратегий лечения необходимо лучшее понимание клинико-патологических характеристик и дальнейшие исследования факторов риска полипов желчного пузыря.

Клинические рекомендации

Если есть признаки злокачественного новообразования, пациенту следует сделать холецистэктомию в больнице, где может быть выполнена быстрая резекция печени. В сомнительных случаях можно попробовать лапароскопический доступ и выполнить холецистэктомию, если при лапароскопии нет признаков роста серозной оболочки. Если есть признаки роста серозной оболочки, следует рекомендовать открытый доступ и – если замороженный участок показывает злокачественность – можно попробовать резекцию близлежащих сегментов печени и ткани двенадцатиперстно-печеночной связки.Также, если замороженный срез показывает злокачественное новообразование после лапароскопической холецистэктомии, следует рассмотреть возможность увеличения резекции во время той же хирургической процедуры.

У пациентов в возрасте ≥60 лет, с морфологией полипа на сидячей кости и размером полипа ≥10 мм нормальным должен быть широкий доступ к EUS или мультиспиральной компьютерной томографии (в будущем, возможно, виртуальная скопия желчного пузыря?) Для более точной характеристики. Во всех случаях, когда есть признаки злокачественного новообразования, следует рекомендовать холецистэктомию.

Если нет признаков злокачественного новообразования, через 6 месяцев проводится последующее наблюдение с использованием того же метода.Если к 6 месяцам нет изменений в размере, контуре или сосудистой структуре, последующее наблюдение должно быть индивидуальным – чаще всего может быть рекомендовано наблюдение еще через 12 месяцев.

Для полипов диаметром 6–9 мм без признаков злокачественности рекомендуется новое УЗИ через 6 месяцев. Если не выявляет каких-либо значительных изменений, рекомендуется новое УЗИ еще через 12 месяцев, а если никаких изменений не обнаружено, то дальнейшие визуальные исследования не проводят. Полипы желчного пузыря размером менее 6 мм не подлежат наблюдению, если нет признаков злокачественности.

Сноски

Источник поддержки: Нет.

Конфликт интересов: Не объявлен.

Ссылки

1. Матос А.С., Баптиста Х.Н., Пиньейру С., Мартиньо Ф. Полипы желчного пузыря: как и когда их лечить? Бюстгальтеры Rev Assoc Med. 2010; 56: 318–21. [PubMed] [Google Scholar] 2. Инуи К., Йошино Дж., Миёси Х. Диагностика опухолей желчного пузыря. Intern Med. 2011; 50: 1133–6. [PubMed] [Google Scholar] 3. Квон В., Чан Джи, Ли С.Е., Хван Д.В., Ким С.В.Клинико-патологические особенности полиповидного поражения желчного пузыря и факторы риска рака желчного пузыря. J Korean Med Sci. 2009; 24: 481–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Пак Дж.Й., Хонг С.П., Ким Й.Дж., Ким Х.Дж., Ким Х.М., Чо Дж.Х. и др. Долгосрочное наблюдение за полипами желчного пузыря. J Gastroenterol Hepatol. 2009; 24: 219–22. [PubMed] [Google Scholar] 5. Ким С.И., Ли Х.С., Ли Ю.С., Чанг К.В., Чанг Б.К., Чанг В.Дж. и др. Распространенность и факторы риска полипа желчного пузыря у взрослых, проживающих в провинциях Тэгу и Кёнбук.Корейский J Gastroenterol. 2006; 48: 344–50. [PubMed] [Google Scholar] 6. Чой Дж. Х., Юн Дж. У., Ким Ю. С., Ли Э. А., Хван С. Т., Чо Ю. К. и др. Предоперационные факторы прогнозирования полипов холестерина желчного пузыря с использованием стандартной диагностической визуализации. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2008. 14: 6831–4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Cantürk Z, Sentürk O, Cantürk NZ, Anik YA. Факторы распространения и риска полипов желчного пузыря. East Afr Med J. 2007; 84: 336–41. [PubMed] [Google Scholar] 8. Галлахан WC, Конвей JD. Диагностика и лечение полипов желчного пузыря.Гастроэнтерол Clin North Am. 2010; 39: 359–67. [PubMed] [Google Scholar] 9. Зелински, доктор медицины, Этвелл Т.Д., Дэвис П.В., Кендрик М.Л., Ку Ф.Г. Сравнение хирургически резецированных полиповидных поражений желчного пузыря с их предоперационными ультразвуковыми характеристиками. J Gastrointest Surg. 2009; 13: 19–25. [PubMed] [Google Scholar] 10. Ян LP, Ян ZL, Тан XG, Мяо XY. Экспрессия аннексина A1 (ANXA1) и A2 (ANXA2) и ее значение при доброкачественных и злокачественных поражениях желчного пузыря. Чжунхуа Чжун Лю За Чжи. 2010; 32: 595–9.[PubMed] [Google Scholar] 11. Чой С.И., Ким Т.С., Ким Х.Дж., Пак Дж.Х., Пак Д.И., Чо Ю.К. и др. Необходимо ли проводить профилактическую холецистэктомию бессимптомным пациентам с полипами желчного пузыря и желчными камнями? J Gastroenterol Hepatol. 2010; 25: 1099–104. [PubMed] [Google Scholar] 12. Крацер В., Хенле М.М., Фогтл А., Мейсон Р.А., Акинли А.С., Хиршбюль К. и др. Roemerstein Study Group. Ультрасонографически обнаруженные полипы желчного пузыря: повод для беспокойства? Семилетнее последующее исследование. БМЦ Гастроэнтерол.2008; 8: 41. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 13. Чаттопадхьяй Д., Лочан Р., Балупури С., Гопинатх Б.Р., Винн К.С. Исход полиповидных поражений желчного пузыря, обнаруженных при трансабдоминальном ультразвуковом сканировании: опыт 9 лет. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2005; 11: 2171–3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Фурукава Х., Косуге Т., Шимада К., Ямамото Дж., Канаи Й., Мукаи К. и др. Мелкие полиповидные образования желчного пузыря. Дифференциальная диагностика и показания к хирургическому вмешательству с помощью спиральной компьютерной томографии.Arch Surg. 1998. 133: 735–9. [PubMed] [Google Scholar] 15. Sun XJ, Shi JS, Han Y, Wang JS, Ren H. Диагностика и лечение полиповидных поражений желчного пузыря: отчет о 194 случаях. Гепатобилиарный панкреат. 2004; 3: 591–4. [PubMed] [Google Scholar] 16. Ito H, Hann LE, D’Angelica M, Allen P, Fong Y, Dematteo RP и др. Полиповидные поражения желчного пузыря: диагностика и наблюдение. J Am Coll Surg. 2009; 208: 570–5. [PubMed] [Google Scholar] 17. Дамор LJ, 2-й, Cook CH, Фернандес KL, Каннингем Дж., Эллисон EC, Мелвин WS.Ультрасонография неправильно диагностирует полипы желчного пузыря. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2001; 11: 88–91. [PubMed] [Google Scholar] 18. Стенберг Б., Эллиотт С. Диагностика проблем желчного пузыря с помощью трехмерного ультразвука. Eur Radiol. 2010; 20: 908–14. [PubMed] [Google Scholar] 19. Чан Дж.Й., Ким С.В., Ли С.Е., Хван Д.В., Ким Э.Дж., Ли Дж.Й и др. Дифференциальная диагностика и точность стадирования ультразвуковой эхографии высокого разрешения, эндоскопической ультрасонографии и мультидетекторной компьютерной томографии для полиповидных поражений желчного пузыря и рака желчного пузыря.Ann Surg. 2009; 250: 943–9. [PubMed] [Google Scholar] 20. Паславский М., Крупски В., Зломанец Ю. Значение ультразвуковой гармонической визуализации в диагностике полипов холестерина желчного пузыря. Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med. 2004; 59: 293–7. [PubMed] [Google Scholar] 21. Хаттори М., Инуи К., Йошино Дж., Миёси Х., Окусима К., Накамура Ю. и др. Полезность УЗИ с контрастным усилением в дифференциальной диагностике полиповидных поражений желчного пузыря. Nihon Shokakibyo Gakkai Zasshi. 2007; 104: 790–8.[PubMed] [Google Scholar] 22. Нумата К., Ока Х., Моримото М., Сугимори К., Кунисаки Р., Нихонмацу Х. и др. Дифференциальная диагностика заболеваний желчного пузыря с помощью гармонической серой шкалы с контрастированием. J Ultrasound Med. 2007; 26: 763–74. [PubMed] [Google Scholar] 23. Cheon YK, Cho WY, Lee TH, Cho YD, Moon JH, Lee JS и др. Эндоскопическое ультразвуковое исследование не позволяет дифференцировать неопластические и неопухолевые небольшие полипы желчного пузыря. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2009. 15: 2361–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 24.Сугияма М., Атоми Ю., Ямато Т. Эндоскопическая ультрасонография для дифференциальной диагностики полиповидных поражений желчного пузыря: анализ в хирургических и последующих сериях. Кишечник. 2000; 46: 250–4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Адзума Т., Йошикава Т., Араида Т., Такасаки К. Дифференциальная диагностика полиповидных поражений желчного пузыря с помощью эндоскопической ультрасонографии. Am J Surg. 2001; 181: 65–70. [PubMed] [Google Scholar] 26. Чо Дж. Х., Пак Дж. Й., Ким Й. Дж., Ким Х. М., Ким Х. Дж., Хонг С. П. и др. Гипоэхогенные очаги на EUS являются простыми и надежными факторами прогнозирования опухолевых полипов желчного пузыря.Gastrointest Endosc. 2009; 69: 1244–50. [PubMed] [Google Scholar] 27. Чой В.Б., Ли СК, Ким М.Х., Со Д.В., Ким Х.Дж., Ким Д.И. и др. Новая стратегия прогнозирования опухолевых полипов желчного пузыря на основе балльной системы с использованием EUS. Gastroinest Endsc. 2000; 52: 372–9. [PubMed] [Google Scholar] 28. Садамото Й., Ода С., Танака М., Харада Н., Кубо Х., Эгути Т. и др. Полезный подход к дифференциальной диагностике небольших полиповидных поражений желчного пузыря с использованием системы эндоскопической ультразвуковой оценки.Эндоскопия. 2002; 34: 959–65. [PubMed] [Google Scholar] 29. Пак К.В., Ким С.Х., Чхве С.Х., Ли В.Дж. Дифференциация неопухолевых и опухолевых полипов желчного пузыря размером 1 см и более с помощью многодетекторной компьютерной томографии. J Comput Assist Tomogr. 2010; 34: 135–9. [PubMed] [Google Scholar] 30. Ирие Х., Камочи Н., Нодзири Дж., Эгашира Ю., Сасагури К., Кудо С. МРТ с диффузионно-взвешенным значением b с высоким значением b для дифференциации доброкачественных и злокачественных полиповидных поражений желчного пузыря. Acta Radiol. 2011; 52: 236–40. [PubMed] [Google Scholar] 31.Банг С. Естественное течение и стратегия лечения полипа желчного пузыря. Корейский J Gastroenterol. 2009; 53: 336–40. [PubMed] [Google Scholar] 32. Илиас Э. Полипы желчного пузыря: как их лечить и когда? Бюстгальтеры Rev Assoc Med. 2010; 56: 258–9. [PubMed] [Google Scholar] 33. Оуэн С.К., Бильхарц Л.Е. Полипы желчного пузыря, холестеролоз, аденомиоматоз и острый бескаменный холецистит. Семин Гастроинтест Дис. 2003. 14: 178–88. [PubMed] [Google Scholar] 34. Cha BH, Hwang JH, Lee SH, Kim JE, Cho JY, Kim H и др.Предоперационные факторы, которые могут прогнозировать полиповидное новообразование желчного пузыря. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2011; 17: 2216–22. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 35. Ли К.Ф., Вонг Дж., Ли Дж. К., Лай ПБ. Полиповидное поражение желчного пузыря. Am J Surg. 2004. 188: 186–90. [PubMed] [Google Scholar] 36. Кианманеш Р., Скаринги С., Кастель Б., Фламант Ю., Мсика С. Предраковые поражения желчного пузыря. Дж. Шир (Париж) 2007; 144: 278–86. [PubMed] [Google Scholar] 37. Lee JS, Lee KT, Jung JH, Ok SW, Choi SC, Lee KH и др.Факторы, связанные со злокачественными новообразованиями при полипах желчного пузыря без камня желчного пузыря. Корейский J Gastroenterol. 2008. 52: 97–105. [PubMed] [Google Scholar] 38. Эскалона А., Леон Ф., Беллолио Ф., Пиментел Ф., Гуахардо М., Дженнеро Р. и др. Полипы желчного пузыря: корреляция между результатами ультразвукового исследования и гистопатологическими данными. Rev Med Chil. 2006; 134: 1237–42. [PubMed] [Google Scholar] 39. Кимура К., Фудзита Н., Нода Й., Кобаяши Г., Ито К. Дифференциальная диагностика полиповидных поражений желчного пузыря на ножке большого размера с помощью эндоскопической ультрасонографии: проспективное исследование.J Gastroenterol. 2001; 36: 619–22. [PubMed] [Google Scholar] 40. Леунг Калифорния, Вонг П.Й., Робертс Р.Х., Коэа Дж. Б. Полипы желчного пузыря при склерозирующем холангите: применяется ли правило 1 см? ANZ J Surg. 2007. 77: 355–7. [PubMed] [Google Scholar] 41. Пряжки DC, Линдор KD, Larusso NF, Petrovic LM, Gores GJ. При первичном склерозирующем холангите полипы желчного пузыря часто бывают злокачественными. Am J Gastroenterol. 2002; 97: 1138–42. [PubMed] [Google Scholar]

KoreaMed Synapse

1. Чен Ц.Й., Лю Ц.Л., Чанг Ф.Й., Ли С.Д. Факторы риска полипов желчного пузыря у населения Китая.Am J Gastroenterol. 1997; 92: 2066–2068. PMID: 9362194.
2. Сегава К., Арисава Т., Нива Ю., Сузуки Т., Цукамото Ю., Гото Х. и др. Распространенность полипов желчного пузыря среди практически здоровых японцев: ультразвуковое исследование. Am J Gastroenterol. 1992; 87: 630–633. PMID: 1595653.
3. Чой С.Б., Хан Х.Дж., Ким С.Й., Ким В.Б., Сон Т.Дж., Су СО и др. Случайный рак желчного пузыря диагностирован после лапароскопической холецистэктомии. Мир J Surg. 2009; 33: 2657–2663. PMID: 19823903.
4. Садамото Й., Ода С., Танака М., Харада Н., Кубо Х., Эгути Т. и др.Полезный подход к дифференциальной диагностике небольших полиповидных поражений желчного пузыря с использованием системы эндоскопической ультразвуковой оценки. Эндоскопия. 2002; 34: 959–965. PMID: 12471539.
5. Адзума Т., Йошикава Т., Араида Т., Такасаки К. Дифференциальная диагностика полиповидных поражений желчного пузыря с помощью эндоскопической ультрасонографии. Am J Surg. 2001; 181: 65–70. PMID: 11248179.
6. Terzi C, Sökmen S, Seçkin S, Albayrak L, Uğurlu M. Полиповидные поражения желчного пузыря: отчет о 100 случаях с особым упором на оперативные показания.Операция. 2000; 127: 622–627. PMID: 10840356.
7. Зелински М.Д., Этвелл Т.Д., Дэвис П.В., Кендрик М.Л., Ку Ф.Г. Сравнение хирургически резецированных полиповидных поражений желчного пузыря с их предоперационными ультразвуковыми характеристиками. J Gastrointest Surg. 2009; 13: 19–25. PMID: 18972168.
8. Чендес А., Бургос А.М., Чендес П., Смок Г., Рохас Дж. Позднее наблюдение за полиповидными поражениями желчного пузыря размером менее 10 мм. Ann Surg. 2001; 234: 657–660. PMID: 11685029.
9. Ито Х., Ханн Л. Е., Д’Анджелика М., Аллен П., Фонг Й., Дематтео Р. П. и др.Полиповидные поражения желчного пузыря: диагностика и наблюдение. J Am Coll Surg. 2009; 208: 570–575. PMID: 19476792.
10. Кар М., Бхаттачарья У, Лаха Р.Н., Саха И., Мукхопадхьяй М. Гемобилия из-за большого полипа желчного пузыря. J Indian Med Assoc. 2003; 101: 554–555. PMID: 15168995.
11. Дамор Л.Дж., 2-е место, Кук СН, Фернандес К.Л., Каннингем Дж., Эллисон И.К., Мелвин В.С. Ультрасонография неправильно диагностирует полипы желчного пузыря. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2001; 11: 88–91. PMID: 11330390.
12.Матос А.С., Баптиста Х.Н., Пинейро С., Мартиньо Ф. Полипы желчного пузыря: как их лечить и когда? Бюстгальтеры Rev Assoc Med (1992). 2010; 56: 318–332. PMID: 20676540.
13. Чой У. Б., Ли С. К., Ким М. Х., Со Д. В., Ким Х. Дж., Ким Д. И. и др. Новая стратегия прогнозирования опухолевых полипов желчного пузыря на основе балльной системы с использованием EUS. Gastrointest Endosc. 2000; 52: 372–379. PMID: 10968853.
14. Фурукава Х., Косуге Т., Шимада К., Ямамото Дж., Канаи Й., Мукаи К. и др. Малые полиповидные поражения желчного пузыря: дифференциальная диагностика и показания к хирургическому вмешательству по спиральной компьютерной томографии.Arch Surg. 1998; 133: 735–739. PMID: 9688001.
15. Чинг Б.Х., Йе Б.М., Вестфален А.С., Джо Б.Н., Кайюм А., Коакли Ф.В. КТ-дифференциация аденомиоматоза и рака желчного пузыря. AJR Am J Roentgenol. 2007; 189: 62–66. PMID: 17579153.
16. Чан Дж.Й., Ким С.В., Ли С.Е., Хван Д.В., Ким Э.Дж., Ли Дж.Й. и др. Дифференциальная диагностика и точность стадирования ультразвуковой эхографии высокого разрешения, эндоскопической ультрасонографии и мультидетекторной компьютерной томографии для полиповидных поражений желчного пузыря и рака желчного пузыря.Ann Surg. 2009; 250: 943–949. PMID: 19855259.
17. Cheon YK, Cho WY, Lee TH, Cho YD, Moon JH, Lee JS и др. Эндоскопическое ультразвуковое исследование не позволяет дифференцировать неопластические и неопухолевые небольшие полипы желчного пузыря. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2009; 15: 2361–2366. PMID: 19452579.
18. Ли К.Ф., Вонг Дж., Ли Дж. К., Лай ПБ. Полиповидное поражение желчного пузыря. Am J Surg. 2004; 188: 186–190. PMID: 15249249.
19. Окамото М., Окамото Х., Китахара Ф., Кобаяси К., Карикоме К., Миура К. и др. Ультрасонографические доказательства ассоциации полипов и камней с раком желчного пузыря.Am J Gastroenterol. 1999; 94: 446–450. PMID: 10022644.
20. Йе CN, Ян Й.Й, Чао Т.К., Чен М.Ф. Лапароскопическая холецистэктомия при полиповидном поражении желчного пузыря: клинико-патологическое исследование. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2001; 11: 176–181. PMID: 11444747.
21. Jørgensen T, Jensen KH. Полипы в желчном пузыре. Исследование распространенности. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1990; 25: 281–286. PMID: 2320947.
22. Сахлин С., Гранстрем Л., Густафссон Ю., Стольберг Д., Бакман Л., Эйнарссон К. Скорость этерификации холестерина и желчных липидов в печени при ожирении у человека.J Lipid Res. 1994; 35: 484–490. PMID: 8014583.
23. Сандри Л., Колеккья А., Ларокка А., Вестито А., Каподикаса С., Аззароли Ф. и др. Полипы холестерина и холестерин желчного пузыря. Минерва Гастроэнтерол Диетол. 2003; 49: 217–224. PMID: 16484961.
24. Ян Х.Л., Сунь Ю.Г., Ван З. Полиповидные поражения желчного пузыря: диагностика и показания к операции. Br J Surg. 1992; 79: 227–229. PMID: 1555088.
25. Акацу Т., Айура К., Симадзу М., Уэда М., Вакабаяси Г., Танабе М. и др. Может ли эндоскопическое ультразвуковое исследование отличить неопухолевые полипы желчного пузыря от опухолевых? Dig Dis Sci.2006; 51: 416–421. PMID: 16534690.
26. Кога А., Ватанабе К., Фукуяма Т., Такигучи С., Накаяма Ф. Диагностика и оперативные показания при полиповидных поражениях желчного пузыря. Arch Surg. 1988; 123: 26–29. PMID: 3276295.
27. Mainprize KS, Gould SW, Gilbert JM. Хирургическое лечение полиповидных поражений желчного пузыря. Br J Surg. 2000; 87: 414–417. PMID: 10759734.
28. Пак Дж.Й., Хонг С.П., Ким Й.Дж., Ким Х.Дж., Ким Х.М., Чо Дж.Х. и др. Долгосрочное наблюдение за полипами желчного пузыря. J Gastroenterol Hepatol.2009; 24: 219–222. PMID: 158.
29. Банг С. Естественное течение и стратегия лечения полипа желчного пузыря. Корейский J Gastroenterol. 2009; 53: 336–340. PMID: 19556839.
30. Педерсен М.Р., Дамба С, Рафаэльсен С.Р. Ультразвуковое наблюдение при полипах желчного пузыря менее 6 мм может не потребоваться. Дэн Мед Дж. 2012; 59: A4503. PMID: 23158888.
31. Квон В., Чан Джи, Ли С.Е., Хван Д.В., Ким С.В. Клинико-патологические особенности полиповидного поражения желчного пузыря и факторы риска рака желчного пузыря.J Korean Med Sci. 2009; 24: 481–487. PMID: 19543513.
32. Pejić MA, Milić DJ. Хирургическое лечение полиповидных поражений желчного пузыря. Srp Arh Celok Lek. 2003; 131: 319–324. PMID: 14692147.
33. Исикава О, Оххигаши Х., Имаока С., Накаидзуми А., Китамура Т., Сасаки Ю. и др. Различие в злокачественности полиповидного поражения желчного пузыря на ножке и на сидении. Am J Gastroenterol. 1989; 84: 1386–1390. PMID: 2683741.
34. Пак Дж.К., Юн Й.Б., Ким Й.Т., Рю Дж.К., Юн В.Дж., Ли Ш.и др.Стратегии лечения полипов желчного пузыря: можно ли предсказать злокачественные полипы желчного пузыря? Кишечная печень. 2008; 2: 88–94. PMID: 20485616.

Полипы желчного пузыря: факторы, влияющие на хирургическое решение

ВВЕДЕНИЕ

Полипы желчного пузыря (ГП) представляют собой образования, выступающие из слизистой оболочки желчного пузыря. Они обнаруживаются у 0,3–12% здоровых людей [1]. Фактическая распространенность неизвестна; однако в настоящее время врачи общей практики диагностируются чаще из-за широкого использования методов визуализации брюшной полости.Врачи общей практики обычно протекают бессимптомно и диагностируются случайно во время радиологического обследования, проводимого по другим причинам. Врачи общей практики классифицируются как псевдополипы или настоящие полипы. Псевдополипы состоят из холестериновых полипов / холестеролоза, аденоматозных полипов, аденомиомы, воспалительных полипов и гиперпластических полипов; все это доброкачественные образования. Истинные полипы подразделяются на доброкачественные (аденома), предраковые (диспластические полипы) и злокачественные (аденокарцинома) [2]. Полипы холестерина – наиболее часто наблюдаемые врачи общей практики.Следовательно, у большинства врачей общей практики поражения доброкачественные. Иногда рак желчного пузыря на ранней стадии может быть обнаружен как полип при визуализации. Распространенность злокачественных полипов у врачей общей практики может достигать 27% [3]. Сообщается, что у пациентов старше 50 лет наличие полипов размером более 10 мм является фактором риска злокачественных новообразований [3-8]. Наиболее часто используемым методом визуализации для диагностики является ультразвуковое исследование (УЗИ). Однако УЗИ не позволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные полипы. Дополнительные диагностические инструменты включают компьютерную томографию и эндоскопическое УЗИ.

В этом исследовании были обследованы пациенты нашей клиники с диагнозом GP, перенесшие операцию; и показания к операции, частота типов полипов, уровень злокачественности полипов и надежность УЗИ при идентификации и дифференциации полипов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Пациенты

Возраст, пол, клинические признаки и симптомы, предоперационные ультразвуковые и гистопатологические диагнозы пациентов были проанализированы ретроспективно у пациентов, поступивших в нашу клинику с GP и перенесших холецистэктомию в 1996-2012 гг.Все пациенты прошли обследование с помощью УЗИ перед операцией в отделении радиологии медицинского факультета Университета Улудаг. Гиперэхогенные поражения, которые не имели акустической тени и не двигались при изменении положения, представляли подтвержденный диагноз GP [8]. Обнаружение полипов> 10 мм, подозрительные результаты при УЗИ (такие как образец васкуляризации, Рисунок 1), рост во время наблюдения Показаниями к операции явились личная просьба пациента.

Рис. 1. Ультрасонографическое изображение полипа желчного пузыря диаметром 6 мм (A) и того же полипа с питающей артерией при ультразвуковой допплерографии (B).

Размер полипа, количество и наличие камней были оценены в предоперационных отчетах УЗИ, и была проанализирована совместимость этих результатов с гистопатологическими данными.

Согласно гистопатологическим диагнозам, холестериновые полипы / холестеролоз, гиперпластические и аденоматозные полипы были объединены под названием «псевдополип»; аденома и аденокарцинома были объединены под названием «настоящие полипы». Кроме того, пациентов оценивали в отдельных группах в соответствии с возрастом пациентов (старше или младше 50 лет) и размером полипа (больше или меньше 10 мм).

Статистический анализ

Тест χ 2 использовался при необходимости для расчета статистической значимости различных демографических и клинических переменных. P значения <0,05 считались значимыми.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Демографические и клинические характеристики пациентов с PLG

Холецистэктомия была выполнена 5832 пациентам в период с 1996 по 2012 г., при этом 138 пациентам (2,3%) было показано хирургическое вмешательство врачами общей практики. Девяносто один пациент был женщиной и 47 из них – мужчинами, средний возраст составлял 55 (26-85) лет.Полипы были обнаружены у 99 из 138 пациентов (71,7%), перенесших операцию у терапевтов; У остальных 39 были обнаружены камни желчного пузыря. Таким образом, при ультразвуковой оценке полипов частота ложноположительных результатов составила 28%. Примечательно, что полипы во всех этих случаях были <10 мм.

Шестьдесят шесть пациентов (66,6%) не имели никаких симптомов на момент обращения; однако у 33 пациентов с полипами были симптомы. Шестьдесят два из 66 бессимптомных пациентов выбрали хирургическое лечение из-за возможных рисков в будущем.Трое из четырех бессимптомных пациентов перенесли холецистэктомию, потому что размер полипа увеличился до> 10 мм за 6 месяцев; оставшемуся пациенту была сделана холецистэктомия в связи с возрастом и полом (мужчина 65 лет). При патологическом исследовании полипы этих четырех пациентов были определены как полипы холестерина и аденоматозные полипы. 33 пациента с симптомами обратились с жалобами на боль в правом верхнем квадранте и диспепсию и перенесли операцию при обнаружении полипов при УЗИ (таблица 1). Желчные камни сопровождались полипами у 18 (54.5%) этих симптоматических пациентов. Лишь в двух злокачественных опухолях была полиповидная структура с камнями в желчном пузыре.

Таблица 1 Характеристики 99 пациентов с диагнозом полипов желчного пузыря при гистопатологическом исследовании.
25 905 905 905 905 905 905 905 905 905
Характеристики Псевдополип Истинный полип ( n = 22)
P значение 1 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 n = 77) Аденокарцинома Аденома
Пол Женщина 51 10 1 0.33
Мужчина 26 11 0
Возраст (лет) <50 52 1 1 5049 20 0
Симптомы Да 24 9 0 0,62
66 Нет 53 23 0 0 0.01
Одиночный 54 21 1
Размер (мм) ≤ 10 73 0 1 <0,0001 21 0

Как показано в Таблице 1, 54,5% пациентов были моложе 50 лет, и 90% истинных полипов наблюдались у пациентов старше 50 лет. Кроме того, встречаемость полипов составила 3.7% в возрасте до 50 лет, возрастает до 44% у пациентов старше 50 лет ( P < 0,0001).

Сонографические характеристики пациентов

В то время как камни в желчном пузыре были обнаружены только у 1 из 26 пациентов, у которых были поражения диаметром 10 мм при предоперационном УЗИ, послеоперационный диагноз был истинным полипом желчного пузыря у 21 (84,6%) из оставшихся 25 пациентов. У остальных четырех пациентов был псевдополип. До операции УЗИ диагностировало 96% поражений размером более 10 мм с точностью, и 84% из них оказались истинными полипами (аденома / аденокарцинома).Гистопатологические диагнозы сообщили о полипах только у 74 из 112 пациентов с поражением <10 мм. Таким образом, точность УЗИ для полипов <10 мм снизилась до 66%, и только один из этих 74 случаев был истинным полипом (аденомой). Была статистически значимая разница в диагнозе истинных полипов между полипами <10 мм и> 10 мм ( P < 0,0001).

Гистопатологические исследования GP

Средний диаметр полипа у 99 пациентов (гистопатологически определен как 77 псевдополипов и 22 настоящих полипа) составил 8.8 мм (диапазон 3-19 мм). Наиболее часто встречающимся GP был полип холестерина (рис. 2). У 21 из 22 пациентов с истинными полипами была диагностирована аденокарцинома, а у другого – аденома. Все злокачественные полипы были размером> 10 мм и были единичными. Одиннадцать пациентов со злокачественными новообразованиями были мужчинами, средний возраст которых составлял 61 (40-85) год. В нашей серии частота злокачественных опухолей GP составила 21,2% (21 случай из 99). Заболеваемость снизилась до 15,2% при учете всех 138 пациентов с предоперационным диагнозом полипов.

Рисунок 2 Распределение случаев псевдополипа.

Результаты для злокачественных пациентов

Только холецистэктомия была выполнена 16 из 21 пациента со злокачественными новообразованиями, а холецистэктомия с резекцией S-5 печени и лимфодиссекцией была выполнена у остальных пяти пациентов. Никакого дополнительного лечения, кроме холецистэктомии, не проводилось у 10 пациентов с опухолями T1, ограниченными слизистой и подслизистой оболочкой.Остальные 7 пациентов не принимали дополнительное лечение. Восемь пациентов после операции прошли курс химиотерапии. Десять из этих пациентов были живы, 11 из них умерли. Выживаемость составила 14,8 мес. (От 4 до 38 мес.).

ОБСУЖДЕНИЕ

Врачи общей практики являются распространенными поражениями желчного пузыря, и их нельзя игнорировать из-за их связи со злокачественными новообразованиями. В литературе частота случаев GP составляет от 0,3% до 12,0% [9,10]. В нашей клинической серии из 5832 пациентов, перенесших холецистэктомию, врачи общей практики были показанием к холецистэктомии у 2.3% (138 больных) случаев. У 39 из этих пациентов был диагностирован только холелитиаз; Таким образом, истинная частота врачей общей практики составила 1,7%.

Существуют разные концепции о влиянии демографических факторов, таких как возраст и пол, на число врачей общей практики. В некоторых исследованиях сообщалось, что ВОП чаще встречаются у мужчин [2,11–14] или женщин [9–15], а некоторые исследования даже предполагают, что пол на врачей общей практики не влияет [14–21]. Примерно 2/3 случаев в нашем исследовании были женщинами-оборотнями, а истинное соотношение полипов составляло 29.7% у мужчин и 17,7% у женщин (таблица 1). Ito и др. [17] сообщили, что средний возраст их 417 пациентов составлял 59 лет. Хотя 53% пациентов в нашем исследовании были моложе 50 лет, 90% истинных полипов были обнаружены у пациентов старше 50 лет. Как показано в таблице 1, частота истинных полипов составляла 3,8% в возрасте до 50 лет и 44% в возрасте старше 50 лет ( P < 0,05).

Ультрасонография – наиболее часто используемый и самый ценный диагностический инструмент для предоперационной оценки патологий желчного пузыря [8].Сто тридцать восемь пациентов в нашей серии были диагностированы с помощью УЗИ. Учитывая, что у 39% из них также был диагностирован желчекаменная болезнь, точность диагностики УЗИ составила 71,7%. Сообщается, что чувствительность УЗИ для врачей общей практики составляет от 32% до 90% [5,18]. Хотя УЗИ обычно позволяет обнаружить полипы> 5 мм, оно становится более точным, если полип> 10 мм [19]. Действительно, УЗИ выявило почти все полипы размером> 10 мм (25 из 26 случаев), и эти полипы были настоящими полипами (аденома / аденокарцинома).Однако точность УЗИ диагностики очагов поражения <10 мм составила 66%. Кроме того, у 39 пациентов, у которых предполагалось, что у них до операции были терапевты, у которых полипы не были обнаружены после операции, <10 мм. В послеоперационном периоде у этих 39 пациентов были патологические диагнозы: хронический холецистит и желчекаменная болезнь. Холестеролоз возникает в результате накопления этерифицированного холестерина и триглицеридов в макрофагах собственной пластинки, и их часто ошибочно принимают за небольшие полипы при УЗИ [17].Камни желчного пузыря, прикрепленные к стенке желчного пузыря, можно легко интерпретировать как полип при УЗИ [18]. Наличие камней в желчном пузыре снижает вероятность успеха УЗИ в диагностике врачей общей практики; УЗИ-диагностика у врачей общей практики точна до 99% при отсутствии камней. С другой стороны, у наших пациентов врачи обычно не вызывали никаких симптомов. Связь камней с врачами общей практики может вызвать симптомы и побудить пациента обратиться к врачу, что упростит диагностику. В нашем исследовании камни в желчном пузыре сопровождали врачей общей практики только у 18.1% (18 пациентов) больных. У всех пациентов с камнями были симптомы. Однако у 15 из 33 пациентов с симптомами не было камней, и у этих пациентов симптомы были вызваны терапевтами. В нашей серии пациентов наличие симптомов не оказало никакого влияния на выявление истинных полипов ( P = 0,71).

Еще одним важным фактором, связанным со злокачественными новообразованиями у врачей общей практики, является диаметр полипов [6,20]. Kozuka и др. [21] сообщили, что критический предел для дифференциации доброкачественных и злокачественных GP составляет 12 мм, и предложили холецистэктомию для GP более 12 мм.Kubota и соавторы [22] сравнили послеоперационные патологические данные 72 пациентов с терапевтами и дооперационным ультразвуком. Они сообщили о 22% опухолевых полипов желчного пузыря размером> 10 мм. Они также сообщили, что оценка формы полипа может быть полезной, но этого недостаточно, чтобы отличить полипы холестерина от аденомы и рака. Sugiyama и др. [23] пытались провести различие между доброкачественными и злокачественными полипами с помощью предоперационной УЗИ и эндоскопической УЗИ. При предоперационном УЗИ они обнаружили аденому или рак в 14% полипов диаметром 6-10 мм.Zielinski и др. [2] подчеркнули, что существует значительное увеличение риска неоплазии при полиповидных поражениях> 6 мм; они предлагают этим пациентам выполнить холецистэктомию. В нашем исследовании большинство полипов (73 из 74 случаев) <10 мм были псевдополипами, а остальные полипы были аденомами. Ни один из злокачественных полипов не был <10 мм. Восемь четыре процента полипов размером> 10 мм были настоящими полипами (аденома / аденокарцинома), и все эти настоящие полипы оказались аденокарциномой.Это говорит о том, что предел в 10 мм очень важен ( P = 0,0001). Точно так же не было обнаружено настоящих полипов при множественных полипах. Примечательно, что 28% одиночных полипов были диагностированы как аденокарцинома.

В литературе показано, что показаниями к холецистэктомии являются пациенты старше 50 лет, полипы> 10 мм, полипы с широким основанием или длинной ножкой, полипы, связанные с холециститом или желчнокаменной болезнью, или нерегулярное утолщение желчного пузыря на фоне желчной колики [ 4,23,24].В нашем исследовании у 21 (21,2%) из 99 пациентов общей практики было диагностировано злокачественное новообразование, все они были старше 50 лет с одиночными полипами> 10 мм. Кроме того, эффективность УЗИ для диагностики врачей общей практики> 10 мм была более очевидной и важной. Пациенты перенесли операцию в основном из-за их крайней чувствительности и беспокойства. Мы обнаружили, что операция не принесла пользы пациентам с множественными полиповидными поражениями или полипами <10 мм. По этой причине хирургическая бригада должна успокоить и расслабить пациентов и избегать ненужных холецистэктомий.

В заключение следует отметить, что для мужчин старше 50 лет с одиночным полипом> 10 мм холецистэктомия принесла наибольшую пользу.

КОММЕНТАРИИ

Предпосылки

Полипы желчного пузыря (ГП) часто обнаруживаются случайно. Их обычно ошибочно принимают за камни в желчном пузыре при сонографических исследованиях. Нет единого мнения о лечении и последующем наблюдении у врача общей практики из-за его особенно редких случаев злокачественных новообразований. Есть несколько факторов риска, связанных с высоким риском злокачественных новообразований.Ранняя диагностика и хирургическое лечение GP влияют на выживаемость карцином желчного пузыря.

Границы исследований

Во многих исследованиях изучались факторы риска, которые увеличивают частоту злокачественных новообразований GP. Возраст, пол, размер полипа, количество полипов, сопутствующие камни в желчном пузыре и воспалительный статус желчного пузыря являются значительными факторами риска.

Инновации и прорывы

В этом исследовании все злокачественные полипы были одиночными и размером более 10 мм.Злокачественные полипы были определены у 44% пациентов старше 50 лет. Авторам не удалось показать связь между полом и злокачественными новообразованиями у врача общей практики. Ультрасонография (УЗИ) была более чувствительной для полипов более 10 мм. УЗИ было более эффективным в выявлении злокачественных новообразований в случаях с полипами менее 10 мм.

Приложения

Это исследование поможет хирургам принять решение о лечении и последующем наблюдении за пациентами с GP.

Терминология

Гистопатологически холестериновые полипы / холестеролоз, гиперпластические и аденоматозные полипы определяются как псевдополипы, а аденомы и аденокарциномы определяются как истинные полипы.

Рецензирование

Эта рукопись, написанная на предмет значительных противоречий в общей хирургии, в целом хорошо оформлена.

Границы | Ультразвуковая радиомика, эффективная для предоперационной идентификации истинных и псевдополипов желчного пузыря на основе пространственных и морфологических особенностей

Введение

С развитием ультразвукового оборудования высокого разрешения и увеличением частоты периодических медицинских осмотров, многочисленные полипы желчного пузыря теперь диагностируются на ранней стадии.Хотя зарегистрированный уровень заболеваемости среди взрослых составляет ~ 0,3–12,3%, только около 5% полипов являются настоящими полипами (1, 2). Послеоперационные патологические типы полипов желчного пузыря включают полипы холестерина, воспалительные полипы, аденомиомы, аденомы и ранний рак желчного пузыря. Полипы холестерина желчного пузыря и полипы аденомы желчного пузыря – это два наиболее часто наблюдаемых типа, которые связаны с различными клиническими процедурами. Полипы холестерина желчного пузыря представляют собой тип псевдополипов и обычно возникают из-за накопления кристаллов холестерина во внутренней стенке желчного пузыря, которые проглатываются макрофагами.Это впоследствии способствует образованию пенистых ячеек на поверхности слизистой оболочки желчного пузыря; большинство полипов холестерина, как правило, остаются в доброкачественном состоянии (3, 4). И наоборот, аденомы желчного пузыря представляют собой настоящие полипы и обычно сосуществуют с атипичной гиперплазией; они имеют тенденцию прогрессировать до рака желчного пузыря (5, 6). Поэтому предоперационная идентификация истинных полипов желчного пузыря имеет жизненно важное значение.

В настоящее время точная идентификация вышеупомянутых полипов перед холецистомией с использованием существующих методов визуализации является чрезвычайно сложной задачей.Ультрасонография является предпочтительным методом визуализации из-за его характеристик, которые включают отсутствие излучения, четкую визуализацию и гибкость секции сканирования. Тем не менее, несколько исследований были сосредоточены конкретно на том, как можно отличить полипы холестерина желчного пузыря и аденомы друг от друга. Park et al. (7) обнаружили различные типы аденом желчного пузыря и полипов холестерина в прогрессировании с помощью эндоскопического ультразвука, использование которого в клинической практике ограничено из-за его инвазивности.Наше предыдущее исследование (8) с использованием ультразвука с контрастным усилением показало, что аденомы желчного пузыря демонстрируют равномерно эксцентричные улучшенные характеристики и более медленную регрессию по сравнению с раком желчного пузыря. Однако, поскольку в некоторых больницах не используется ультразвук с контрастным усилением, отличить аденомы желчного пузыря от холестериновых полиамидов является огромной проблемой для радиологов. Дальнейшие надежные и объективные методы необходимы для получения большего количества визуализационных характеристик для дифференциальной диагностики.

В настоящее время хирургические руководства рекомендуют хирургически удалять полипы желчного пузыря размером> 1 см, поскольку аденомы и карциномы желчного пузыря крупнее доброкачественных полипов (9). Однако из 1541 случая полипов желчного пузыря, исследованных в нашей больнице с января 2011 года по ноябрь 2018 года, только ~ 30% полипов желчного пузыря были патологически подтверждены как аденомы желчного пузыря, аденомы с тяжелой атипией или раковые аденомы, что указывает на то, что остальные 70% были полипы псевдожелчного пузыря, включая полипы холестерина, аденому-подобную гиперплазию и воспалительные полипы.Следовательно, существует острая потребность в клинической хирургии, направленной на идентификацию нового метода визуализации с более высокой диагностической точностью, который может позволить избежать ненужной холецистэктомии, уменьшить потери медицинских ресурсов и облегчить страдания пациентов.

Область радиомной технологии, основанной на искусственном интеллекте (ИИ), быстро развивается в последние годы, когда компьютеры обрабатывают массивные наборы данных с помощью многоуровневых математических моделей, которые могут обнаруживать закономерности, которые иначе не поддаются расшифровке с помощью биостатистики (10).Многие исследователи добились успехов в области радиомики. Wang et al. (11) показали, что недавно разработанная радиомика эластографии с глубоким обучением (DLRE) была полезна для прогнозирования стадии фиброза печени. Лю и др. (12) разработали радиомическую модель, которая включала радиомические сигнатуры и независимые клинико-патологические факторы риска, что позволило выполнить индивидуализированное неинвазивное прогнозирование полного патологического ответа на неоадъювантную химиолучевую терапию у пациентов с местно-распространенным раком прямой кишки.Song et al. (13) продемонстрировали индивидуализированное прогнозирование вероятности выживания без прогрессирования, связанной с терапией ингибитором тирозинкиназы рецептора эпидермального фактора роста при немелкоклеточном раке легкого на основе характеристик компьютерной томографии. В целом ИИ широко используется в области медицинского радиомического анализа, когда компьютеры фиксируют изменения в генах белков на макроскопических изображениях, используя информацию более высокого измерения. Ожидается, что это предоставит точные и надежные диагностические рекомендации для принятия врачами клинических решений (14–17).

В данном исследовании мы стремились ретроспективно проанализировать предоперационные двухмерные ультразвуковые изображения пациентов с аденомами желчного пузыря и холестериновыми полипами желчного пузыря. Множественные группы признаков изображения были автоматически извлечены для обнаружения ранних различий в изображениях между двумя заболеваниями, чтобы обеспечить точный диагноз.

Материалы и методы

Пациенты

Было получено одобрение институционального этического комитета на ретроспективный анализ изображений и медицинских карт пациентов (2020–188 гг.).

Критерии исключения были следующими: (1) диагноз карциномы желчного пузыря по предыдущей визуализации; (2) недостаточная функция печени, почек или сердца; (3) наличие утолщенного поражения стенки желчного пузыря; и (4) сканирование изображений показало метастазы в печень.

С июля 2018 г. по декабрь 2019 г. 263 пациента с полипами желчного пузыря (размером> 7 мм) были направлены в нашу больницу для хирургического лечения (рис. 1), и все они прошли ультразвуковое исследование. После обсуждения со своими хирургами 152 пациента выбрали клиническое наблюдение, а 111 перенесли холецистэктомию.Патологически доказано, что полипы являются холестериновыми ( n = 58) у 55 пациентов и канальцевыми аденомами желчного пузыря ( n = 41) у 41 пациента. Также наблюдались полиповидные аденокарциномы желчного пузыря ( n = 8), воспалительные полипы ( n = 4) и аденомиомы ( n = 3). Пациенты с полиповидными аденокарциномами, воспалительными полипами и аденомиомами были исключены из этого исследования из-за небольшого размера выборки. Наконец, мы включили 99 полипов желчного пузыря (полипы холестерина и аденомы) у 96 пациентов (40 мужчин и 56 женщин; средний возраст 36 лет.5 лет, возрастной диапазон 27–71 год).

Рисунок 1 . Схема набора участников. Всего в нашу клинику было направлено 263 пациента с полипами желчного пузыря (размер> 7 мм): 152 пациента выбрали клиническое наблюдение, 111 перенесли холецистэктомию по поводу патологически подтвержденных полипов холестерина ( n = 58), канальцевых аденом желчного пузыря ( n ). = 41), полиповидные аденокарциномы желчного пузыря ( n = 8), воспалительные полипы ( n = 4) и аденомиомы ( n = 3).Наконец, было включено 99 полипов желчного пузыря (полипы холестерина и аденомы) у 96 пациентов.

Ультразвуковое сканирование и инструменты

Все пациенты голодали не менее 8 часов перед проведением ультразвукового исследования. Проведены полутоновая и цветная допплерография. Целевая область была увеличена, чтобы обеспечить идеальную плоскость для отображения всего желчного пузыря и прилегающей паренхимы печени. Ультразвук выполнялся двумя опытными технологами с использованием одной из следующих ультразвуковых систем: Aplio 500 (Canon Healthcare, Япония; PVT-375BT, 1.9–6 МГц), Ascendus (Hitachi Medical Systems, Япония; EUP-C715, 1–5 МГц), Resona 7s (Mindray Medical Systems, Китай; SC5-1U, 1–5 МГц) и Mylab Twice (Esaote Medical Systems , Италия, CA431, 1–5 МГц). Был измерен максимальный диаметр полипа, и исходные ультразвуковые изображения поражения были захвачены для дальнейшего анализа.

Процедура ультразвукового радиомического анализа

Общий дизайн

Радиомный анализ на основе ультразвуковых изображений состоял из семи этапов, как показано на рисунке 2.

Рисунок 2 . Общий дизайн радиомного анализа на основе ультразвуковых изображений. Радиомический анализ состоял из следующих этапов: (1) получение ультразвуковых изображений и определение контура поражения; (2) обработка изображения для получения изображения маски; (3) извлечение пространственных признаков на основе ультразвукового полутонового изображения и двоичного изображения; (4) выделение морфологических признаков; (5) отбор признаков на первом этапе; (6) второй этап отбора характеристик; (7) поддержка классификации векторных машин (SVM) с использованием выбранных функций.GLCM, матрица совместной встречаемости на уровне серого.

Обработка изображений

В этом ретроспективном исследовании были получены ультразвуковые изображения полипов холестерина и аденом желчного пузыря, края каждого поражения были обведены красной кривой программой для рисования (рис. 3A). Затем изображения были преобразованы в двоичную форму с помощью метода пороговой обработки, чтобы получить изображения маски, на которых контур был заполнен белым внутри, а остальные были установлены на черный. Область (оранжевый прямоугольник), показывающая полип желчного пузыря, была частично увеличена (Рисунок 3B), а маска поражения полипа желчного пузыря была показана, как на рисунке 3C.

Рисунок 3 . Обработка изображений полипов холестерина желчного пузыря. (A) Исходное ультразвуковое изображение полипа желчного пузыря: полип обведен (красная линия), а область (оранжевый прямоугольник), показывающая полип желчного пузыря) была частично увеличена до (B). (B) Частично увеличенный полип желчного пузыря (оранжевые стрелки). (C) Маска полипа желчного пузыря после бинаризационной обработки.

Извлечение пространственных объектов

Визуализирующие признаки поражения были извлечены на основе исходного ультразвукового изображения и соответствующего изображения маски.Некоторые пространственные особенности были извлечены на основе ультразвукового изображения в градациях серого, которое включало статистические признаки первого порядка и особенности текстуры матрицы совместной встречаемости уровней серого (GLCM). Кроме того, пространственные особенности бинарной текстуры были извлечены на основе изображения бинарной ультразвуковой маски для отражения распределения пикселей внутри поражения.

Статистические характеристики первого порядка включали среднее (IMean), медианное (IMedian), стандартное отклонение, коэффициент вариации, энтропию гистограммы, асимметрию и эксцесс пикселей в пределах поражения.Соответствующее отношение медианы (среднего) пикселей было вычислено, которое было в пределах поражения и в пределах контрольной области (прямоугольная область, расширяющаяся наружу от поражения), и соотношение было определено как RImedian (RImean).

GLCM – важный метод анализа текстуры (18), который представляет характеристики распределения интенсивности и соответствующее расстояние уровней интенсивности в исходном изображении. В этом исследовании характеристики текстуры GLCM были четырех типов: энергия (Ener), контраст (Cont), энтропия (Entr) и однородность (Homo), и каждый тип характеристики GLCM был построен для разных значений смещения d.Здесь d было целым числом от 1 до 15 пикселей. Таким образом, каждый тип функции GLCM включал 15 текстурных элементов; Для каждого поражения было извлечено в общей сложности 60 текстурных признаков GLCM.

Характеристики бинарной текстуры включали следующее: отношение площадей (AR), которое обозначает отношение области высокой интенсивности ко всей площади поражения; степень отклонения центра, которая характеризует нормированное расстояние между каждой точкой пикселя в области высокой интенсивности поражения и центральной точкой поражения; и степень дисперсии (DD), которая характеризует среднее значение нормализованного евклидова расстояния между каждой точкой пикселя в области высокой интенсивности поражения и центральной точкой области высокой интенсивности (19).

Извлечение морфологических признаков

Как показано на рисунке 4, были извлечены морфологические признаки поражения, включая площадь поражения (Area), площадь минимального выпуклого многоугольника, соответствующего поражению (C.area), длину длинной оси (Maj.Len). и длина короткой оси (Min.Len) подгоночного эллипса с таким же стандартным межцентровым расстоянием второго порядка, что и очаг поражения, количество точек контура в пикселях очага поражения (периметр, Per), угол между длинной осью подгоночного эллипса и Ось X (ориентация, Ori), диаметр круга, равный площади поражения (эквивалентный диаметр, уравнение.Dia) и отношение площади поражения к площади выпуклости (плотность, Sol).

Рисунок 4 . Схематическая диаграмма, иллюстрирующая морфологические особенности поражения (обозначается белой областью). Характеристики включали площадь поражения (Area), площадь минимального выпуклого многоугольника, охватывающего поражение (C.area; обозначена как область внутри красной линии), длину длинной оси (Maj.Len) и длину короткой оси (Min. Len) подходящего эллипса (синяя линия), периметр (Per), ориентация (Ori), эквивалентный диаметр (уравнение.Dia) и твердость (Sol).

Выбор функций на первом этапе

Предполагая, что признаки были нормально распределены, непарный t -тест был использован для анализа признаков холестериновых полипов желчного пузыря и канальцевых аденом желчного пузыря. В противном случае для анализа признаков использовался тест Краскела – Уоллиса. Здесь p – значения ниже 0,05 указывают на статистическую значимость.

Для дальнейшего повышения надежности функций и выбора внутренних функций среди всех важных функций мы приняли два индикатора – значения Fv и F .Здесь значение Fv было соотношением межклассовой дисперсии Фишера, а значение F было определено с использованием Z-показателей (20):

Fv = | x¯0-x¯1 | (σ02 + σ12) (1) f = | meani (z-scoreoi) -meani (z-score1i) | = | meani (x0i-x¯0σ0) -meani (x1i-x¯1σ1) | (2)

, где индексы 0 и 1 представляют полипы холестерина желчного пузыря и канальцевые аденомы желчного пузыря, соответственно, x¯ и σ обозначают среднее значение и стандартное отклонение признака. X 0 i представляли i -ые данные объекта в классе 0, а X 1 i представляли i -ые данные объекта в классе 1.

Учитывая наличие большого количества функций GLCM (60) и вероятность внутренней избыточности, мы сначала сохранили функцию с наибольшим значением Fv в каждом типе функции GLCM в качестве репрезентативной функции GLCM. В дополнение к функциям GLCM были сохранены другие статистически значимые функции.

Выбор функций второго уровня

Затем мы выбрали еще несколько важных функций после выбора функций на первом этапе. Что касается пространственных характеристик, мы сохранили особенности, которые удовлетворяли обоим следующим критериям: (1) значение Fv было больше, чем медианное значение Fv альтернативных пространственных объектов.(2) Значение F было больше, чем соответствующее медианное значение F для альтернативных пространственных объектов. Аналогичным образом, с точки зрения морфологических признаков, мы сохранили признаки, которые удовлетворяли обоим следующим критериям: (1) значение Fv было больше, чем медианное значение Fv альтернативных морфологических признаков. (2) Значение F было больше, чем соответствующее медианное значение F альтернативных морфологических признаков.

Классификация

Для классификации признаков мы использовали алгоритм контролируемой опорной векторной машины (SVM).SVM используется для идентификации границы принятия решения, чтобы максимизировать разницу между двумя классами, и является очень популярным методом классификации (21). Сначала мы разделили набор данных на обучающий и тестовый в соотношении 6: 4. В обучающем наборе мы использовали 5-кратную перекрестную проверку для определения оптимальной модели признаков, которая затем использовалась для классификации тестового набора. Наконец, мы получили характеристики классификации тестового набора, включая точность классификации, чувствительность классификации, специфичность, индекс Юдена и площадь под кривой (AUC).

Результаты

Функции после выбора функции на первом этапе

Включенные в исследование случаи подтверждены хирургической патологией и включали 58 случаев полипов холестерина у 55 пациентов и 41 случай канальцевых аденом желчного пузыря у 41 пациента. Каждый случай соответствовал 72 пространственным признакам и восьми морфологическим признакам. Наконец, 69 значимых признаков были получены из всех признаков двух заболеваний, включая 52 признака GLCM. Пространственные и морфологические признаки, полученные после выбора признаков на первом этапе, показаны в таблице 1, в которой, если признак был нормально распределен, показаны его среднее значение и стандартное отклонение, в противном случае приведены его медиана и межквартильный диапазон.

Таблица 1 . Характеристики, показывающие статистическую значимость.

Функции после выбора функций на втором этапе

При выборе объектов на втором этапе мы сохранили пространственные особенности, которые удовлетворяли условиям Fv > = 0,396 и F > = 0,564. Точно так же мы сохранили морфологические особенности, которые удовлетворяли Fv > = 0,740 и F > = 0,964. Наконец, было выбрано всего восемь функций, как показано в таблице 2.

Таблица 2 . Функции, отфильтрованные с использованием значения Fv и значения F .

Как видно из таблицы 2, с точки зрения пространственных характеристик, значения Cont14 и Entr6 в группе полипов холестерина были значительно выше, чем в группе аденомы желчного пузыря, но значения Homo13 и Ener8 в группе полипов холестерина были значительно ниже, чем в группе полипов холестерина. группа аденомы желчного пузыря. Эти результаты показывают, что пиксельное распределение поражений полипов холестерина было более неравномерным, чем у аденом канальцев желчного пузыря.DD также был значительно ниже в полипах холестерина, чем в аденомах желчного пузыря, что указывает на более низкую степень дисперсии выделенной области в полипах холестерина. Кроме того, с точки зрения морфологических характеристик, значения Maj.Len, Eq.Dia и Per в группе полипов холестерина были значительно ниже, чем в группе аденомы желчного пузыря, что свидетельствует о том, что полипы холестерина были меньше и более правильными по внешнему виду, чем полипы холестерина. канальцевые аденомы желчного пузыря.

Как показано на Рисунке 5, очень сложно вручную и визуально отличить аденомы желчного пузыря (Рисунки 5C, D) от полипов холестерина (Рисунки 5A, B) на основе их ультразвуковых изображений.Радиомный анализ показал, что значение Cont14 было значительно выше (3,850 и 2,387), чем у аденом желчного пузыря (1,460 и 1,898). Эти результаты показывают, что пиксельное распределение поражений полипов холестерина было более неравномерным, чем у аденом канальцев желчного пузыря, и что ультразвуковая радиомика, основанная на пространственных и морфологических особенностях, может быть полезной для дифференциальной диагностики этих двух заболеваний.

Рисунок 5 . Ультразвуковые изображения полипов холестерина желчного пузыря (A, B) и канальцевых аденом желчного пузыря (C, D) .В сочетании с анализом пространственных параметров, значения Cont14 были значительно выше (3,850 и 2,387), чем у аденом желчного пузыря (1,460 и 1,898), что указывает на то, что распределение пикселей поражений полипов холестерина было более неравномерным, чем у аденом канальцев желчного пузыря. Cont, контраст.

Результаты классификации SVM

Наконец, мы использовали SVM для получения оптимальных моделей пяти пространственных объектов и трех морфологических признаков. Производительность классификации в тестовом наборе (таблица 3) показала, что точность модели пространственных признаков была выше, чем у модели морфологических признаков, но чувствительность и специфичность модели пространственных признаков были более несбалансированными, чем у модели морфологических признаков.Когда мы применили SVM ко всем восьми функциям для классификации тестового набора, точность, чувствительность и специфичность модели, включая все функции, увеличились до 0,875, 0,885 и 0,857 соответственно. Кроме того, при сравнении значений AUC между моделями SVM, включая три морфологических признака, пять пространственных признаков и все восемь признаков, AUC модели всех признаков (0,898) был самым высоким, в то время как AUC модели пространственных признаков (0,886) был выше. чем AUC модели морфологических признаков (0.862) (рисунок 6).

Таблица 3 . Выполнение классификации на тестовой выборке с использованием SVM.

Рисунок 6 . Диагностические характеристики различных моделей опорных векторов машин (SVM). AUC (области под кривой), полученные с использованием моделей SVM для различных наборов признаков, сравнивались, включая три морфологических признака (0,862), пять пространственных признаков (0,886) и все восемь выбранных признаков (0,898).

Обсуждение

В этом исследовании мы продемонстрировали, что ультразвуковой радиомический анализ, основанный на пространственных и морфологических особенностях, извлеченных из ультразвуковых изображений, эффективно способствует предоперационной диагностике истинных и псевдожелчных полипов и может быть ценным в клиническом лечении полипов желчного пузыря.

При истинных полипах желчного пузыря холецистэктомия действительно необходима для предотвращения развития злокачественных новообразований. Пятилетняя выживаемость, связанная с раком желчного пузыря, составляет от 2 до 80%, что тесно коррелирует со стадией рака желчного пузыря при хирургии. 5-летняя выживаемость рака желчного пузыря in situ достигает 80%, в то время как она снижается до 8% в случаях метастазов в лимфатические узлы и даже падает до значений всего 2% при раке желчного пузыря 4b стадии (22). ). Следовательно, важно повысить точность диагностики рака желчного пузыря или предраковых поражений на ранней стадии.

В последнее время для исследования опухолей желчного пузыря применялись несколько методов визуализации, такие как трансабдоминальное ультразвуковое исследование, высокочастотное ультразвуковое исследование, ультразвуковое исследование с контрастным усилением, эндоскопическое ультразвуковое исследование, улучшенная компьютерная томография и улучшенная магнитно-резонансная томография. В качестве предпочтительного метода визуализации для исследования поражения желчного пузыря обычное трансабдоминальное ультразвуковое исследование широко используется в больницах разных уровней для скрининга полипов желчного пузыря и последующего наблюдения. Однако невозможно отличить истинные полипы от псевдополипов только на основании результатов эхо-анализа поражения, морфологии и кровотока, полученных с помощью обычного трансабдоминального УЗИ.По сравнению с традиционным низкочастотным ультразвуковым сканированием, высокочастотное ультразвуковое сканирование значительно повышает точность определения дооперационной стадии рака желчного пузыря, а также дифференциации доброкачественных и злокачественных образований (23, 24). Однако очевидным ограничением высокочастотного ультразвука является то, что он неэффективен, когда полипы расположены глубоко внутри тела желчного пузыря или шеи. Более того, из-за низкого разрешения компьютерная томография с контрастным усилением и улучшенная магнитно-резонансная томография также не дают удовлетворительных результатов с точки зрения истинной диагностики полипов желчного пузыря.

В связи со значительно высоким потенциалом развития злокачественных новообразований в крупных полипах, клинические хирургические руководства настоятельно рекомендуют выполнение холецистэктомии в случаях, когда диаметр полипа желчного пузыря превышает 1 см (25). Однако эта рекомендация подвергается сомнению со стороны все большего числа ученых и клинических врачей, поскольку их опасения в основном связаны с тем фактом, что многие псевдонлокачественные полипы желчного пузыря имеют диаметр более 1 см и что выполнение холецистэктомии в таких случаях может привести к травмы и огромная растрата ресурсов системы здравоохранения.Между тем, было сочтено неразумным «наблюдать» с помощью ультразвука на ранней стадии за ростом злокачественных полипов с атипичной гиперплазией диаметром менее 1 см (т. Е. 6–10 мм) (26–28). Следовательно, существует потребность в большем количестве исследований, направленных на разработку новых методов визуализации для выявления таких истинных полипов желчного пузыря для проведения холецистэктомии как можно раньше, а также для эффективного увеличения 5-летней выживаемости пациентов и сократить нерациональное использование ресурсов общественного здравоохранения.

Являясь горячей точкой медицинских исследований, технология искусственного интеллекта теперь применяется в медицинской визуализации. В частности, использование искусственного интеллекта в магнитно-резонансной томографии оказалось успешным с точки зрения патологического чтения слайдов (29–32). С помощью компьютерного анализа больших данных можно получить сотни объективных данных об особенностях изображений из существующих изображений за разумный промежуток времени. С разрешением, которое намного превышает разрешение человеческого глаза, характеристики для различения доброкачественных и злокачественных полипов могут быть получены компьютерами на основе результатов анализа большого количества случаев, которые в дальнейшем могут быть использованы для обучения компьютеров глубокому обучению.

В нашем текущем исследовании компьютерный высокопроизводительный анализ изображений был применен для анализа медицинских изображений 99 полипов желчного пузыря. Согласно существующей литературе, полипы и аденомы холестерина желчного пузыря демонстрируют разные паттерны эхо-сигналов, полученные с помощью эндоскопической ультрасонографии (7, 33, 34). Мы обнаружили, что по сравнению с аденомами желчного пузыря холестериновые полипы демонстрируют большую степень неравномерности с точки зрения распределения пикселей в области поражения и более высокой агрегируемости выделенной области.Между тем, наши результаты показали, что холестерические полипы имели меньший периметр площади поражения и большую регулярность, чем канальцевые аденомы желчного пузыря. В частности, эти визуальные особенности полипов холестерина желчного пузыря тесно коррелируют с их патофизиологическими характеристиками. Из-за кристаллов холестерина в ячейках пены (3, 6, 35) изображения полипов холестерина с помощью обычного ультразвука обычно показывают точечные сильные эхо-сигналы или сильные эхо-сигналы. Для полипов небольшого размера эти эхо-сигналы слишком слабы для их обнаружения человеческим глазом, но могут быть хорошо получены компьютерами, которые обладают большей чувствительностью.В отличие от полипов холестерина, аденомы желчного пузыря имеют более однородный характер из-за меньшей площади поверхности и аналогичной акустической имплантации внутри аденомы, которая состоит из пролиферирующих железистых эпителиальных клеток и мезенхимальных клеток. При использовании ультразвука с гармоническим контрастом в реальном времени небольшие очаговые области отсутствия усиления в пределах пиков могут быть обнаружены в полипах холестерина желчного пузыря, в то время как усиления в пределах пиков обычно показывают большую однородность в аденомах (8).Поразительно, что эти недавно выявленные особенности согласуются с патологическими характеристиками поражения. Кроме того, у этих функций есть потенциальная возможность классификации. Настоящее исследование также продемонстрировало, что по сравнению с полипами холестерина, аденомы желчного пузыря имеют относительно больший обхват и объем и демонстрируют большую неравномерность, связанную с формой, что согласуется с предыдущими сообщениями. Хотя статистически диаметр аденомы значительно больше, чем у полипов холестерина, в отдельных случаях мы не можем точно определить истинные или ложные полипы по размеру поражений.В случаях с размером поражения 1 см с подобным эхосигналом радиологу было чрезвычайно сложно поставить патологический диагноз с помощью обычного ультразвукового исследования. Однако в сочетании с анализом искусственного интеллекта, включая потенциальные морфологические и пространственные особенности, может быть достигнута более высокая диагностическая точность в различении истинных и псевдополипов желчного пузыря.

Наше исследование также имеет некоторые ограничения. В качестве первоначальной попытки, направленной на применение современной радиомической технологии для различения истинных и псевдополипов в желчном пузыре, мы не собрали большое количество случаев.В наших следующих исследованиях размер выборки будет расширен, и в дальнейшем будет выполняться глубокое обучение на различных ультразвуковых инструментах, чтобы предоставить более многообещающие и надежные параметры для клинической диагностики. Более того, мы также попытаемся ввести радиомику в исследование, предполагающее мультимодальный ультразвук, чтобы получить больше новых индикаторов. Более того, объединение метода автоматизированной радиомики с традиционными дескрипторами 2D-изображений, визуально оцениваемых радиологами, могло бы объединить более полезную информацию, которая может способствовать более точной дифференциальной диагностике и заслуживает дальнейшего изучения.

Заключение

Ультразвуковой радиомический анализ, основанный на пространственных и морфологических особенностях исходных ультразвуковых изображений, может эффективно улучшить предоперационные диагностические возможности истинных и псевдополипов желчного пузыря, что может помочь в принятии решений, связанных с процедурами, связанными с полипами желчного пузыря. По сравнению с аденомами желчного пузыря, полипы холестерина желчного пузыря показали большую степень неравномерности, а выделенная область показала более высокую степень кластеризации; эти характеристики могут быть полезны при проведении дифференциальной диагностики в таких условиях.

Заявление о доступности данных

Все наборы данных, созданные для этого исследования, включены в статью / дополнительный материал.

Заявление об этике

Исследования с участием людей были рассмотрены и одобрены Комитетом по институциональной этике Университета Фудань. Пациенты / участники предоставили письменное информированное согласие на участие в этом исследовании.

Авторские взносы

Каждый автор рукописи участвовал в исследовании и одобрил рукопись для подачи.WW и QZ разработали исследование и руководили анализом данных. HY и QY выполнили ультразвуковое сканирование и анализ изображений. YZ и QY выполнили сбор и анализ данных. HY и Q-hY внесли свой вклад в составление рукописи, а также в критическую переработку и редактирование. Все авторы одобрили окончательную версию.

Финансирование

Это исследование было поддержано Национальным фондом естественных наук Китая (№№ 61671281 и 610249 – QZ), ключевой клинической специализацией муниципального образования Шанхай (shslczdzk03501 – WW), Проектом исследований в области здравоохранения и науки провинции Фуцзянь (2019-ZQNB-39 – HY. ) и программу из Xiamen Science and Technology Plan (3502Z20184002 to HY).

Конфликт интересов

QZ был консультантом Hangzhou YITU Healthcare Technology.

Остальные авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Сокращения

GLCM, Матрица совместной встречаемости на уровне серого; IMean – среднее значение пикселей в очаге поражения; IMedian, медиана пикселей в очаге поражения; HE, гистограмма энтропии; RImedian, Соответствующее соотношение медианы пикселей; RImean, Соответствующее отношение среднего числа пикселей; Ener, Энергия; Cont, Контрастность; Entr, энтропия; Homo, однородность; AR, соотношение площадей; CDD, степень отклонения от центра; DD, степень дисперсности; Площадь, Площадь поражения; С.area, Площадь минимального выпуклого многоугольника; Maj.Len, Длина по длинной оси эллипса фитинга; Мин. Длина, длина по короткой оси эллипса фитинга; Пер, периметр; Ори, Ориентация; Eq.Dia – диаметр круга, равный площади поражения; Sol, твердость; AUC – Площадь под кривой; SVM, машина опорных векторов; AI, Искусственный интеллект.

Список литературы

1. Маккейн Р.С., Даймонд А., Джонс С., Коулман Х.Г. Современные практики и перспективы лечения полипов желчного пузыря: актуальный обзор. Мир Дж. Гастроэнтерол . (2018) 24: 2844–52. DOI: 10.3748 / wjg.v24.i26.2844

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

4. Лимайем Ф., Сасси А., Талби Г., Бурауи С., Мзаби С. Регулярное гистопатологическое исследование образцов холецистэктомии. Полезный? Ретроспективное исследование 1960 случаев. Acta Gastroenterol Belg . (2017) 80: 365–70.

PubMed Аннотация | Google Scholar

5. Геттье К. Патология желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков.Случай 7. Тубулопапиллярная аденома билиарного типа без дисплазии. Энн Патол. (2014) 34: 315–23. DOI: 10.1016 / j.annpat.2014.06.001

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

7. Парк CH, Чанг MJ, Oh TG, Park JY, Bang S, Park SW и др. Дифференциальный диагноз между аденомами желчного пузыря и полипами холестерина при гармонической эндоскопической ультрасонографии с контрастированием. Эндоскопическая хирургия . (2013) 27: 1414–21. DOI: 10.1007 / s00464-012-2620-x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

8.Юань HX, Cao JY, Kong WT, Xia HS, Wang X, Wang WP. Ультразвук с контрастным усилением в диагностике аденомы желчного пузыря. Гепатобилиарный панкреат Дис Инт . (2015) 14: 201–7. DOI: 10.1016 / S1499-3872 (15) 60351-4

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

9. Веннмакер С.З., Ван Дейк А.Х., Раессенс Дж.Х.Дж., Ван Лаарховен С., Дрент Дж.П.Х., Де Реувер П.Р. и др. Размер полипа 1 см недостаточен для различения неопластических и неопухолевых полипов желчного пузыря. Эндоскопическая хирургия .(2019) 33: 1564–71. DOI: 10.1007 / s00464-018-6444-1

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

11. Ван К., Лу Х, Чжоу Х, Гао И, Чжэн Дж, Тонг М. и др. Радиомика с глубоким обучением эластографии сдвиговой волной значительно улучшила диагностические возможности для оценки фиброза печени при хроническом гепатите B: проспективное многоцентровое исследование. Кишечник . (2019) 68: 729–41. DOI: 10.1136 / gutjnl-2018-316204

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

12.Лю З., Чжан XY, Ши Й.Дж., Ван Л., Чжу Х.Т., Тан З. и др. Радиомический анализ для оценки патологического полного ответа на неоадъювантную химиолучевую терапию при местнораспространенном раке прямой кишки. Clin Cancer Res . (2017) 23: 7253–62. DOI: 10.1158 / 1078-0432.CCR-17-1038

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

13. Сонг Дж., Ши Дж., Донг Д., Фанг М., Чжун В., Ван К. и др. Новый подход к прогнозированию выживаемости без прогрессирования у пациентов с НМРЛ с мутантным EGFR стадии IV, получавших терапию EGFR-TKI. Clin Cancer Res . (2018) 24: 3583–92. DOI: 10.1158 / 1078-0432.CCR-17-2507

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

14. Харалик Р.М., Шанмугам К., Динштейн И.Х. Текстурные особенности для классификации изображений. IEEE Trans Syst Man Cybern . (1973) 3: 610–21. DOI: 10.1109 / TSMC.1973.4309314

CrossRef Полный текст | Google Scholar

15. Lambin P, Leijenaar RTH, Deist TM, Peerlings J, De Jong EEC, Van Timmeren J, et al.Радиомика: мост между медицинской визуализацией и персонализированной медициной. Нат Рев Клин Онкол . (2017) 14: 749–62. DOI: 10.1038 / nrclinonc.2017.141

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

16. Лимкин EJ, Sun R, Dercle L, Zacharaki EI, Robert C, Reuze S, et al. Перспективы и проблемы внедрения компьютерной медицинской визуализации (радиомики) в онкологии. Энн Онкол . (2017) 28: 1191–206. DOI: 10.1093 / annonc / mdx034

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

17.Verma V, Simone CB III, Krishnan S, Lin SH, Yang J, Hahn SM. Рост радиомики и значение для онкологического лечения. Национальный институт рака . (2017) 109: djx055. DOI: 10.1093 / jnci / djx055

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

18. Тахир МА. Анализ паттернов изображений белков с помощью флуоресцентной микроскопии с использованием матрицы совместной встречаемости на уровне серого. J King Saud Univ Sci . (2018) 30: 29–40. DOI: 10.1016 / j.jksus.2016.12.004

CrossRef Полный текст | Google Scholar

19.Zhang Q, Li C, Han H, Yang L, Wang Y, Wang W. Компьютерная количественная оценка пространственного распределения контрастного вещества в атеросклеротической бляшке в последовательностях ультразвуковых изображений с контрастным усилением. Управление процессами биомедицинских сигналов . (2014) 13: 50–61. DOI: 10.1016 / j.bspc.2014.03.005

CrossRef Полный текст | Google Scholar

20. Чжан Кью, Сяо Й, Суо Дж, Ши Дж, Ю Дж, Гуо Й и др. Соноэластомика для классификации опухолей молочной железы: радиомический подход с выбором признаков на основе кластеризации при соноэластографии. Ultrasound Med Biol. (2017) 43: 1058–69. DOI: 10.1016 / j.ultrasmedbio.2016.12.016

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

21. Херст М.А., Дюмэ С.Т., Осман Э., Платт Дж., Шолкопф Б. Опорные векторные машины. IEEE Intell Syst свое приложение . (1998) 13: 18–28. DOI: 10.1109 / 5254.708428

CrossRef Полный текст | Google Scholar

22. Amin MB, Greene FL, Edge SB, Compton CC, Gershenwald JE, Brookland RK, et al. Восьмое издание руководства AJCC по стадированию рака: продолжение строительства моста от популяционного подхода к более «персонализированному» подходу к стадированию рака. CA Cancer J Clin . (2017) 67: 93–9. DOI: 10.3322 / caac.21388

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

23. Ким Дж. Х., Ли Дж. Й., Пэк Дж. Х., Ын Х. В., Ким Й. Дж., Хан Дж. К. и др. Сонография высокого разрешения для различения неопластических полипов желчного пузыря и стадии рака желчного пузыря. AJR Am J Рентгенол . (2015) 204: W150–9. DOI: 10.2214 / AJR.13.11992

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

24. Бонатти М., Веццали Н., Ломбардо Ф., Ферро Ф., Замбони Дж., Таубер М. и др.Аденомиоматоз желчного пузыря: результаты визуализации, хитрости и подводные камни. Insights Imaging . (2017) 8: 243–53. DOI: 10.1007 / s13244-017-0544-7

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

26. Уайлс Р., Варадпанде М., Мули С., Уэбб Дж. Скорость роста и злокачественный потенциал малых полипов желчного пузыря – систематический обзор доказательств. Хирург . (2014) 12: 221–6. DOI: 10.1016 / j.surge.2014.01.003

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

27.Лу Д., Радин Р., Юнг Э, Челепи Х. Злокачественная трансформация 5-мм полипа желчного пузыря за 2 года: отчет о болезни и обзор текущей литературы. Ультразвук Q . (2015) 31: 66–8. DOI: 10.1097 / RUQ.0000000000000094

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

28. Чае Х.Д., Ли Дж.Й., Джанг Джи, Чанг Дж.Х., Кан Дж., Кан MJ и др. Фотоакустическая визуализация для дифференциальной диагностики доброкачественных полипов и злокачественных полипов желчного пузыря: предварительное исследование. Корейский J Radiol . (2017) 18: 821–7. DOI: 10.3348 / kjr.2017.18.5.821

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

29. Коллинг Р., Питман Х., Ойен К., Раджпут Н., Маклин П., CM-Path AI в рабочей группе по гистопатологии и др. Искусственный интеллект в цифровой патологии: план повседневного использования в клинической практике. Дж. Патол . (2019) 249: 143–50. DOI: 10.1002 / путь.5310

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

30.Далмис М.Ю., Губерн-Мерида А., Фриманн С., Бульт П., Карсемейер Н., Манн Р. и др. Классификация поражений молочной железы на основе искусственного интеллекта, полученных с помощью многопараметрического протокола МРТ молочной железы со сверхбыстрой DCE-MRI, T2 и DWI. Инвест Радиол . (2019) 54: 325–32. DOI: 10.1097 / RLI.0000000000000544

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

31. О’салливан С., Хейнсен Х., Гринберг Л.Т., Чимелли Л., Амаро Е. Младший, До Насименто С. и др. Роль искусственного интеллекта и машинного обучения в гармонизации посмертной МРТ с высоким разрешением (виртопсия) с учетом микроструктуры мозга. Брейн Информ . (2019) 6: 3. DOI: 10.1186 / s40708-019-0096-3

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

32. Weisberg EM, Chu LC, Park S, Yuille AL, Kinzler KW, Vogelstein B, et al. Извлеченные уроки: эксперты в области радиологии, онкологии, патологии и информатики объединяются вокруг искусственного интеллекта, чтобы добиться более ранней диагностики рака поджелудочной железы. Диагностика Интервал Визуализации . (2020) 101: 111–5. DOI: 10.1016 / j.diii.2019.09.002

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

33.Sugiyama M, Xie XY, Atomi Y, Saito M. Дифференциальная диагностика небольших полиповидных поражений желчного пузыря: значение эндоскопической ультрасонографии. Энн Сург . (1999) 229: 498–504. DOI: 10.1097 / 00000658-199

0-00008

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

34. Сугияма М., Атоми Ю., Ямато Т. Эндоскопическая ультрасонография для дифференциальной диагностики полиповидных поражений желчного пузыря: анализ в хирургических и последующих сериях. Кишечник . (2000) 46: 250–4.DOI: 10.1136 / gut.46.2.250

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

35. Тайра А., Танака К. [Холестериновый полип]. Ryoikibetsu Shokogun Shirizu . (1996). 280–82.

Google Scholar

Мультимодальный подход к дифференциальной диагностике

производство

Образования желчного пузыря обычно обнаруживаются при диагностической визуализации. экзамены. Различение доброкачественных и злокачественных состояний критическое с точки зрения клинической значимости, ведения и последующего наблюдения.Важно знать дифференциальную диагностику образования желчного пузыря, распознавать особенности изображения, которые являются диагностическими для каждое условие, и понимать полезность и ограничения каждого из в в настоящее время доступны методы поперечной визуализации.

Патология желчного пузыря – частый источник жалоб пациентов, чтобы включают острую или хроническую боль в правом подреберье, желтуху или диспепсия. Таким образом, желчный пузырь представляет собой структуру, которую обычно визуализируют. либо непосредственно для исключения или характеристики патологии желчного пузыря, либо в общая визуализация брюшной полости для неспецифических жалоб или связанных с визуализацией к смежным строениям.

Образования желчного пузыря как часть спектра патологии желчного пузыря часто встречаются при визуализации. Это важно для диагностики тепловизор, чтобы ознакомиться с широким спектром новообразований желчного пузыря. В то время как большинство новообразований желчного пузыря доброкачественные и не вызывают диагностическая дилемма, они могут проявляться необычной или неспецифической визуализацией внешности или модальности, которая обычно не используется для характеристики патология желчного пузыря.

Целью данной статьи является обзор спектра новообразований желчного пузыря ( Таблица 1 ) и массоподобные поражения на УЗИ, КТ и МРТ, предоставляя читателю способность распознавать доброкачественные заболевания, выявлять вызывающие беспокойство изображения функции и просмотрите диагностическую информацию по каждому поперечному модальность может обеспечить.

Доброкачественные образования

Холелитиаз

Холелитиаз, или камни в желчном пузыре, представляет собой наиболее часто встречающийся обнаружил новообразование желчного пузыря. Они затрагивают более 25 миллионов человек или около 10% взрослого населения США, затрагивая женщин больше, чем мужчин в соотношении 2: 1; риск увеличивается с возрастом. 1 Следовательно, они обычно не являются диагностической проблемой, но остаются важными для распознавать во всех модальностях, чтобы не путать с более зловещими поражения.Общие ассоциации включают диабет, оральные контрацептивы, заместительная терапия эстрогенами, ожирение, заболевание подвздошной кишки, тотальное парентеральное введение питание, цирроз и некоторые лекарства. 2 Камни в желчном пузыре присутствуют в 95% случаев острого холецистита, 65% аденомы, 95% фарфоровых желчных пузырей и 90% желчных пузырей. аденокарциномы. 3,4,5 Восемьдесят процентов камней холестериновые камни (содержат более 50% холестерина; 10% чистые холестерин), а оставшиеся 15-20% – пигментированные камни (содержат <25% холестерина), которые в основном состоят из кальция билирубинат и гликопротеины.

Ультразвук – наиболее распространенный метод, используемый для начальной оценка желчного пузыря. Сонография очень чувствительна и специфичен для желчнокаменной болезни, обнаруживая> 95% для камней размером более 2 мм. Камни в желчном пузыре классически подвижны и сильно эхогенны с выраженными заднее акустическое затенение. 6 Демонстрация заднего отдела акустическое затенение варьируется и зависит от техники при визуализации терпение. Иногда множество или очень большие камни могут заполнить желчный пузырь, в результате чего стена-эхо-тень комплекс (WES).Передняя стенка желчного пузыря эхогенная, за которым следует тонкая гипоэхогенная линия внутрипросветной желчи, затем эхогенная линия представляющий поверхностный край камня. Заднее затенение затемняет Глубже камни ( рис. 1 ). 4,7 Комплекс WES предназначен для камни в желчном пузыре и важны для диагностики доброкачественной каменной болезни по сравнению с масса мягких тканей, заполняющая просвет желчного пузыря.

Чувствительность КТ для обнаружения камней в желчном пузыре намного меньше сонография, обычно около 75% -80% для камней ≥5 мм ( Рис.2 ). 8 Кальций вмещающие камни хорошо видны, даже размером до 2 мм; однако чистый холестериновые камни могут быть изо- или даже пониженными по отношению к желчи, снижение уровня обнаружения. Учитывая это открытие, были предприняты попытки сделаны для характеристики камней по плотности. Общий, пигментированные камни, как правило, имеют более высокие единицы Хаунсфилда (HU), чем холестериновые камни. Однако точность КТ-характеристики значительно снижается. из-за затухание перекрытия между двумя типами камней, которое приписывается к различное содержание кальция.Еще одно соображение заключается в том, что уменьшенная трубка Напряжение также снижает КТ-обнаружение холелитов, независимо от размера камня. Оптимальное напряжение для обнаружения камней было зарегистрировано при 140 кВп с чувствительностью 73-86%; в чувствительность снижается до 40-68% при 80кВп. 9 Это важно к помните, когда используете протоколы КТ с низкой дозой. Некоторые кальцинированные камни могут содержать трехлучевая или треугольная центральная зона с низкой или даже плотностью воздуха представляет собой содержащийся газообразный азот. Это было описано как Знак «Мерседес-Бенц» первоначально описывался как рентгенографический. находка. 10 Это может быть единственная видимая особенность, указывающая на присутствие изоденсных камней. 11

МРТ-обнаружение камней в желчном пузыре лучше всего оценивается на Т2-взвешенных изображениях, особенно магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP) последовательности. Общая чувствительность МРТ составляет примерно 90-95%. Желчные камни обычно гипоинтенсивны на Т1 и Т2. взвешенные изображения. Менее распространенные проявления включают гиперинтенсивный Т1 или Т2 центральный фокус окружен слабым сигналом или преимущественно T1 гиперинтенсивный вид.Внешний вид изображения был приписан относительное количество белка или пигмента; чистые холестериновые камни – это как правило, низкий уровень сигнала T2 и T1, а также камни с высокой пигментацией преимущественно гиперинтенсивны по сигналу Т1. 5 Это может быть важная особенность для принятия решения о лечении ретинированных камней, так как пигментные камни мягче и легче поддаются эндоскопическому лечению; камни из чистого холестерина более твердые, что делает эндоскопическое лечение более сложным трудный.

Полипы желчного пузыря.

Еще одна часто встречающаяся опухоль – полип желчного пузыря. Заболеваемость полиповидных поражений желчного пузыря было зарегистрировано в 3-5% случаев. взрослое население. 12 Полипы желчного пузыря представляют собой спектр процессов, имеющих сходную морфологию и внешний вид на изображения. Большинство из них доброкачественные, включая полипы холестерина и обсуждаемые здесь доброкачественные аденомы; злокачественные образования обсуждается отдельно.

Полипы холестерина составляют около 50% полипов желчного пузыря, как правило, размером менее 10 мм и полностью доброкачественные, без каких-либо злокачественный потенциал.Они представляют собой нагруженные липидами макрофаги, покрытые нормальный эпителий желчного пузыря и выступает в просвет. 3,13

Аденоматозные полипы желчного пузыря представляют собой настоящие новообразования и встречаются довольно редко, составляя около 5% полипов. 14 У них повышенная частота синдромов полипоза, таких как синдром Пейтца-Егерса и семейный аденоматозный полипоз. 15,16 Подтипы аденом включают тубулярные, папиллярные и тубулопапиллярные. Большинство поражений имеют размер менее 20 мм и 10% являются множественными. 3 Это было предположено, что аденокарциномы могут возникать из доброкачественных аденом. в последовательности аденома-карцинома, аналогичная последовательности полипов толстой кишки. 12 Это предполагает, что точная диагностика небольших аденом (<10 мм) может помощь в выявлении лиц из группы риска, которым требуется тщательное наблюдение или раннее хирургическое вмешательство. Однако это было оспорено в несколько недавних исследований, в которых сообщается, что рак желчного пузыря генетически не похожи на аденомы и не имеют остаточных аденоматозных ткань при патологической оценке. 17,18

И холестерин, и аденоматозные полипы сонографически выглядят как неподвижные, эхогенные, незатененные массы. Они могут быть сидячими или на ножке, иметь стебель, который может быть или не быть видимым, и может показывать внутренняя васкуляризация ( рис. 3 ). Аденомы и полипы холестерина обычно гладкие, но могут быть дольчатыми или похожими на цветную капусту. Один важной особенностью является то, что стенка желчного пузыря прилегает к доброкачественной полип должен быть в норме; любые неровности или очаговое утолщение> 3 мм должно вызвать подозрение на злокачественное новообразование.

На КТ без усиления аденоматозные полипы обычно изо- или гиподенсны. к паренхиме печени и более заметны, чем полипы холестерина. 19 Холестерин полипы трудно обнаружить с помощью компьютерной томографии без усиления, так как они характеристики похожи на желчь. Полипы увеличиваются, делая их больше легко обнаруживается на усиленной КТ. Однако стебель может быть невозможно обнаружить, в результате чего внешний вид идентичен небольшому камню или тумоактивный ил. 20

Внешний вид полипов при МРТ неспецифичен, полипы имеют промежуточная интенсивность сигнала на изображениях, взвешенных по Т1 и Т2.В внешний вид перекликается с карциномой желчного пузыря. Ири и др. сообщил что злокачественные полиповидные поражения чаще имеют повышенный сигнал диффузные изображения с более низкими значениями ADC, чем доброкачественные полипы при высоких b-значения. 21 Кроме того, это было описано как на МРТ, так и на КТ. что в то время как доброкачественные и злокачественные полиповидные поражения усиливаются в артериальная фаза, вымывание доброкачественных образований, в то время как злокачественные образования имеют тенденцию настойчиво улучшать. 5,22

Несмотря на доступное количество методов визуализации, остается значительное перекрытие между появлением доброкачественных полипов и злокачественных образований.У них есть На протяжении многих лет велись серьезные споры относительно надлежащих последующих действий. и лечение случайно обнаруженных полипов. Несмотря на отсутствие консенсус, наиболее часто сообщаемый независимый фактор риска побуждающее вмешательство размер. 23 Многие выступали за стратегия холецистэктомии при полипах размером более 10 мм и последующее ультразвуковое наблюдение для тех, кто менее 10 мм. Это приводит к много ненужных наблюдений и много ненужных операций. Тем не мение, Corwin et al.недавно сообщили о 346 пациентах с полипы желчного пузыря наблюдались более 5 лет без прогрессирования до карцинома. Авторы предположили, что не может быть никаких дополнительных наблюдений. требуется при случайных полипах размером менее 6 мм. 24 Другой фактор риска, который следует Оперативное более раннее вмешательство – это морфология полипа. Сесильные полипы бывают значительно более вероятно, что это злокачественное новообразование, чем на ножке полипы и требуют либо холецистэктомии, либо тщательного наблюдения. 12,19

Аденомиоматоз

Аденомиоматоз, также известный как аденомиоматозная гиперплазия или дивертикулярная болезнь желчного пузыря, представляет собой одно из двух приобретенных доброкачественные гиперпластические холецистозы.Он содержится примерно в 1-8% образцы холецистэктомии. 25,26 Патологический признак аденомиоматоз – это внутрипросветное отложение холестерина, которое становится в расширенных пазухах Рокитанского-Ашоффа вместе с желчью соли, ил и камни. Связано утолщение стенок от гиперплазия как слизистой оболочки, так и собственной мышечной ткани. 25 Холецистоз является вторым процессом доброкачественного гиперпластического холецистоза и представляет собой отложение холестерина и триглицеридов в собственной пластинке.Этот приводит к появлению классически описанного «клубничного желчного пузыря» внешний вид.

Аденомиоматоз обычно выявляется при УЗИ. Большинство общие признаки – неспецифическое утолщение стенки (либо очаговое, либо фокальное, сегментарный или диффузный), часто ассоциированный с илом или камнями; фокальное утолщение, похожее на массу дна дна, наиболее общие ( Рис.4 ). Сегментарный аденомиоматоз может привести к очаговой просветное сужение тела желчного пузыря. Эхогенные интрамуральные очаги с ассоциированными V-образными артефактами реверберации хвоста кометы характерны и представляют собой кристаллы холестерина в Пазухи Рокитанского-Ашоффа.Это очень специфично для аденомиоматоза. и не следует путать с «грязной тенью» очного эфира наблюдается при эмфизематозном холецистите, который носит более нерегулярный и линейный характер в комплектации. 3

МДКТ с контрастированием ограничена в оценке аденомиоматоз. В одном ретроспективном обзоре Ching et al. 36 случаев аденомиоматоз или карцинома желчного пузыря продемонстрировали чувствительность только 36% для двадцати двух патологически доказанные случаи аденомиоматоза с отрицательной прогностической ценностью всего 44-48%. 26 Однако, если утолщение стенки (очаговое или диффузное) имело явно кистозный вид (представляет собой синдром Рокитанского-Ашоффа). пазухи) специфичность составила 79-93%. Это Важно отметить, что есть сообщения о случаях аденомиоматоза. сосуществование с карциномой желчного пузыря. Если подозрительные функции, такие как инвазия местных органов, аденопатия или обструкция желчных путей, карцинома должна оставаться основным диагнозом. 26 Итак, пока КТ не может использоваться для эффективного исключения аденомиоматоза, если четко определен кистозное утолщение стенки желчного пузыря встречается при отсутствии другие подозрительные находки, можно сделать вывод о диагнозе: аденомиоматоз. 26,27

Наиболее часто описываемый признак аденомиоматоза на МРТ это знак «жемчужного ожерелья», который возникает в результате расширенного Пазухи Рокитанского-Ашоффа. 25,28 Предыдущее исследование по оценке 66 пациентов с поражением желчного пузыря продемонстрировали этот результат лучше всего на Т2-взвешенные изображения, в идеале с использованием методов однократного быстрого спинового эхо или техники Т2 задержки дыхания с быстрым вращением эхо. Находка также могла быть видели последовательности с динамическим усилением контрастности, взвешенные по T1, но с значительно меньшая чувствительность. 29 В более позднем исследовании сравнивали 47 пациенты с аденомиоматозом или первичным желчным пузырем карцинома с использованием однократного быстрого спин-эхо T2-взвешенного магнитного последовательности резонансной холангиопанкреатографии. Было продемонстрировано, что знак «жемчужное ожерелье» можно использовать для диагностики аденомиоматоза и исключить карциному со средней чувствительностью, специфичностью и точностью 62%, 92% и 74% соответственно. 28

Значение МРТ с контрастированием для различения аденомиоматоза и карцинома очень сомнительна.Yoshimitsu et al. описал, что как аденомиоматоз, так и первичная карцинома усиливаются из артериальной фазы через отложенную фазу, но были различия в их расширение распространения. 29 Обнаружен очаговый аденомиоматоз раннее, гладкое, однородное усиление слизистой оболочки, которое было непрерывным вокруг эпителия желчного пузыря; это открытие было редким в нескольких случаях карциномы. Диффузный аденомиоматоз показали аналогичное раннее улучшение слизистой оболочки с задержкой серозного усиление, а также гиперинтенсивный серозный слой Т2.Эти индивидуальные данные были продемонстрированы в 38-50% первичных карциномы; однако эти комбинированные результаты наблюдались только в 13% случаев. карциномы. 29 В аналогичном исследовании Haradome et al. этот МРТ с контрастным усилением продемонстрировал, что паттерны усиления были неразличимы между аденомиоматозом и карциномой в 70% случаев пациенты. 28

Тумефактивный ил

Желчный ил представляет собой желчь высокой вязкости с высоким содержанием билирубина. содержание.Обычно это результат застоя желчных путей из-за длительного голодание или переедание. Тумефактивный ил обычно связан с с желчнокаменной болезнью и превращением тумефактивного осадка в кальций описаны билирубинатные камни. 30 Тумоактивный ил чаще всего встречается как случайная находка на УЗИ оценка боли в правом подреберье.

В то время как большая часть желчного ила представляет собой слоистый медленно подвижный зависящего от уровня жидкости-жидкости, туманоактивный ил представляет собой внутрипросветная полиповидная, эхогенная, незатененная масса, которая может имитировать опухоль. 31 Ключевыми отличительными чертами, разделяющими их, является демонстрация тумефактивного ила как подвижной массы без внутренней васкуляризации. 3,31 К сожалению, это не всегда возможно, так как осадок может налипать. к стене или двигаться очень медленно; одно только отсутствие кровоснабжения не является Достаточно эффективно исключить опухоль, особенно с небольшими новообразованиями. Было высказано предположение, что в случаях, когда туманноактивный ил подозревается при первичном осмотре, но не окончательно, повторное изображение после жирной пищи и / или проведения контрольного УЗИ с короткими интервалами в через несколько недель может наблюдаться разрешение или уменьшение массы, которая исключил бы новообразование. 31,32

Желчный ил на КТ может проявляться как наслоение повышенной плотности в желчный пузырь или как опухолевидная масса ослабления мягких тканей (> 25HU). Он не должен усиливаться; однако заместительная экскреция йодированного контраст может помешать оценке усиления. 33 CT ограничен как инструмент первичной оценки для шлама с чувствительностью между 44-64%. 33 Тумефактивный ил на MR не описан отдельно в литература, насколько нам известно; однако желчный осадок в целом был описывается как изо- или умеренно гиперинтенсивный на изображениях, взвешенных по T2, и гиперинтенсивность на изображениях, взвешенных по T1.Гиперинтенсивность T1 возникает в результате: всасывание воды и концентрация холестерина и солей желчных кислот во время голодание. 5 Подобно КТ, любое усиление, продемонстрированное в масса исключает образование осадка и подозрительна на новообразование. Недавний возможность выполнять вычитание изображений для пост-контрастных последовательностей значительно увеличивает способность идентифицировать или исключать истинное улучшение и приводит к более уверенному диагнозу. 34

Редкие доброкачественные существа

Дополнительные редкие образования, с которыми рентгенолог должен быть немного знаком, перечислены в (, таблица 1, ).Детальное обсуждение большинства из этих сущностей выходит за рамки эта статья и хорошо описана в обзоре Levy et al. 3 Из этих образований ксантогранулематозный холецистит (XGC) может быть самое главное знать. Это представляет собой преобладающий гистиоцитов. воспалительный процесс из-за экстравазации желчи в стенку желчного пузыря через изъязвленные пазухи Рокитанского-Ашоффа. 3,5 Чаще всего проявляется клиническими симптомами, идентичными типичный холецистит.Его визуальный вид имитирует агрессивный инвазивная карцинома, так как инфекция может распространиться на соседние органы. Это также было описано как связанный фактор риска первичная карцинома желчного пузыря. 3 Утолщение стенки – наибольшее общая находка, но неспецифическая. Типичный сонографический вид описывается как утолщение стенок с множественными гипоэхогенными полосами или узелки. Результаты КТ, указывающие на XGC, включают узелок с низким затуханием. поражает более 60% утолщенной стенки желчного пузыря область и непрерывная линия улучшения слизистой оболочки. 3 Эти такие же результаты наблюдаются на МРТ последовательностях Т2 и Т1 после контрастирования. Интрамуральные гиперинтенсивные очаги Т2 соответствуют узелкам низкой плотности на КТ и представляют собой абсцессы и очаги ксантогранулематозного воспаление.

Злокачественные новообразования

Первичная карцинома желчного пузыря

Первичная карцинома желчного пузыря встречается редко, ежегодно регистрируется около 7000 случаев. 35 Факторы риска, о которых сообщается, включают женский пол, пожилой возраст, сигареты. курение, этническая принадлежность (в частности, Hisupic, Северная Япония, уроженец Американцы и израильтяне), а также профессиональное воздействие химикатов из резиновая, автомобильная, деревообрабатывающая и металлообрабатывающая промышленность. 36,37 Средний возраст обращения 72 года. Более 90% аденокарциномы, и существует несколько гистологических подтипов, в том числе папиллярный, светлоклеточный, перстневидный и муцинозный. Аденосквамозный, плоскоклеточный, мелкоклеточный и недифференцированный типы встречаются довольно редко. Многие Карциномы желчного пузыря состоят из смеси разных подтипов. 36,38 Общая пятилетняя выживаемость при раке желчного пузыря удручающая. (менее 5%) со средней выживаемостью 6 месяцев. Папиллярный рак имеют немного лучший прогноз (средняя выживаемость 20 месяцев), так как они имеют тенденцию заполнять желчный пузырь, прежде чем стать инвазивным. 36

Поперечный вид карциномы желчного пузыря для УЗИ, КТ, а MR – образование, замещающее желчный пузырь (40-65%), очаговое или диффузное утолщение стенок (20-30%) или внутрипросветная полиповидная масса (15-25%) ( Фигуры 5-7 ). 39 Самый желчный пузырь карциномы находятся на поздней стадии и не диагностируются испытывающий. Обычно наблюдается локальная инвазия в печень или прилегающие к ней участки. органов, что существенно ограничивает терапевтические возможности. Это важно знать о пользе получения изображений поперечного сечения при постановке и прогноз рака желчного пузыря.

Сонография не подходит для определения стадии рака желчного пузыря; Бах и др. al. сообщили, что только 37% пациентов с запущенным заболеванием могут быть идентифицировано на США. 40 В другом исследовании Tsuchiya описал, что 30% ранних карцином можно пропустить с помощью ультразвука. 41 Эндоскопический Ультразвук улучшает как характеристику местного заболевания, так и определение регионарного узлового распространения по сравнению с обычным ультразвуком.

КТ и МРТ более полезны при постановке, поскольку они более точно определяют местная степень заболевания, регионарная лимфаденопатия и отдаленные метастазы.CT Чувствительность к инвазии в печень составляет 65%, если <2 см, и 100%, если> 2 см. Сообщалось о чувствительности к узловому распространению. 36% для болезни N1 и 47% для болезни N2; специфичность для узлов 99% > 10 мм. 42 CT показал общую точность Т-стадии 84% и точность определения резектабельности 85%. MR имеет переменная сообщаемая чувствительность от 67 до 100% для инвазии в печень, хотя глубина инвазии занижается примерно в 10% случаев. случаи. О чувствительности к МРТ при лимфаденопатии сообщалось от 56 до 56 лет. 92%. 5,39 MR и CT также полезны для обнаружения сосудистой инвазии опухолью.

Диагностика рака желчного пузыря на ранней стадии вызов. Особенности визуализации ранней карциномы желчного пузыря: значительное совпадение с предыдущими доброкачественными заболеваниями желчного пузыря описано. Однако есть несколько функций, которые могут быть полезны в характеризуя массу как подозрительную на злокачественность. Злокачественный полиповидный поражения обычно больше 1 см. Также любая центральная или диффузная стена утолщение> 1 см или асимметричное утолщение указывают на карцинома. 39

Сонографическая визуализация карциномы желчного пузыря обычно демонстрирует неоднородная эхотекстура в массе, которая отражает различные степени некроза или неравномерного утолщения стенок. Эхогенные очаги обычно представляют собой желчные камни по сравнению с гораздо менее распространенным фарфором. желчный пузырь ( рис.8, ). 43 И камни в желчном пузыре, и фарфор желчный пузырь – хорошо описанные факторы риска, хотя ассоциация между желчным пузырем карцинома и фарфоровый желчный пузырь могут быть не такими очевидными, как раньше мысль.Этот риск / связь в основном основывается на отчетах с начала до середины 20 века, который обнаружил карциному желчного пузыря у 20% футляры фарфорового желчного пузыря. Недавний ретроспективный обзор Kahn et al. al. из семи опубликованных серий, охватывающих более 60 000 холецистэктомии обнаружили карциному желчного пузыря в 15% фарфора желчный пузырь; рак желчного пузыря сам по себе имел общую заболеваемость 0,2%. Они также ретроспективно рассмотрели еще 1200 последовательные холецистэктомии с фарфоровым желчным пузырем у 1,1%, а также дополнительная серия из 35 карцином желчного пузыря; ни один из пациенты в этих двух группах имели как карциному желчного пузыря, так и фарфоровый желчный пузырь.Они пришли к выводу, что фарфоровый желчный пузырь и карцинома желчного пузыря слабо связаны. 44

При неулучшенной КТ карцинома желчного пузыря обычно гиподенсная; 40% демонстрируют гиперваскулярные очаги, равные или превышающие паренхиму печени с IV контрастом. На МРТ карцинома желчного пузыря неспецифическая. средний Т1 и умеренно гиперинтенсивный Т2 сигнал. На обоих КТ и МРТ, может наблюдаться интенсивное нерегулярное усиление на периферии поражение на визуализации артериальной фазы со стойкой портальной венозной и отсроченное усиление фиброзных элементов стромы.Стойкий отсроченное улучшение свидетельствует о злокачественности, в отличие от раннего вымывание, которое более характерно для доброкачественных полипов. 5,22,39

F18-FDG ПЭТ-КТ – относительно недавнее дополнение к разработке злокачественные новообразования желчного пузыря. В нескольких исследованиях сообщается о чувствительности 75-80% и специфичность 82-87% для злокачественных новообразований желчного пузыря с высокая отрицательная прогностическая ценность 90%. 45,46 К ложным положительным результатам относятся аденомиоматоз, ксантогранулематозный холецистит и туберкулоидный гранулематоз. 47 Ложноотрицательные результаты включают муцинозную карциному, которая хорошо описана. ограничение ПЭТ. Очаговая интенсивная повышенная активность ФДГ является наиболее обычно описывается внешний вид злокачественного новообразования желчного пузыря, хотя ободообразная интенсивная деятельность (что более характерно для острого холецистита или хронический холестаз). 47

Метастазы и другие редкие злокачественные новообразования.

Примерно 98% злокачественных новообразований желчного пузыря представляют собой первичную карциному. 42 Следующее по распространенности злокачественное новообразование – метастазы. Злокачественная меланома – это самая частая первичная опухоль с метастазами в желчный пузырь, что составляет чуть более 50% зарегистрированных случаев. 48 В сонографический вид метастазов меланомы – один или несколько гиперэхогенных фрески диаметром более 1 см. К сожалению, исследование 464 пациенты со злокачественной меланомой по Holloway et al. продемонстрировал, что в то время как 15-20% пациентов имели поражение желчного пузыря при вскрытии, только 4,1% имели заболевание, выявляемое на УЗИ. 49 СТ внешний вид – это полиповидная увеличивающая масса или неровная стена утолщение. Большинство поражений серозные, но они также могут быть внутрипросветный. Типичный внешний вид MR – это T1 и T2. гиперинтенсивная масса. Гиперинтенсивность T1 объясняется как содержание меланина, которое может быть различным, а также кровоизлияние или некроз. Из-за предконтрастной гиперинтенсивности Т1, постконтрастной изображения могут быть бесполезны. Увеличивающая стенка желчного пузыря может стать изоинтенсивно с поражениями, уменьшая обнаруживаемость. 50 Другие сообщения о метастазах в желчный пузырь включают почечно-клеточную карциному и гепатоцеллюлярную карциному.

К другим редким злокачественным новообразованиям желчного пузыря относятся: первичная неходжкинская лимфома (зарегистрировано примерно 13-20 случаев), которая обычно проявляется неспецифическим внешним видом на УЗИ, КТ и МРТ, что имитирует рак желчного пузыря; типичные результаты визуализации включают внутрипросветное образование или образование, замещающее желчный пузырь, вместе с желчекаменная болезнь, желчный отстой, лимфаденопатия ворот, печень вторжение или непроходимость желчных путей.МРТ выявляет гипоинтенсивный Т1 и Т2 гиперинтенсивное образование относительно паренхимы печени. 5,48 Есть также сообщения о случаях первичной саркомы желчного пузыря, в том числе саркомы Капоши саркома, злокачественная фиброзная гистиоцитома, ангиосаркома, лейомиосаркома, и рабдомиосаркома. 48

Сводка

Существует множество причин образования желчного пузыря, доброкачественных и других причин. чаще, чем злокачественные, которые чаще обнаруживаются при визуализации. Знакомство с разнообразной этиологией этих масс и их презентации о различных модальностях поперечного сечения изображений имеют решающее значение.Эти знания дают рентгенологу возможность сделать более ранняя и более уверенная постановка диагноза и помощь врачам-клиницистам в содействие надлежащему управлению. Иногда дорогостоящие диагностические обследования и вмешательств можно избежать.

Список литературы

  1. Земан РК. Желчекаменная болезнь и холецистит. В: Гор Р.М., Левин М.С., Лауфер I, ред. Учебник радиологии желудочно-кишечного тракта. Филадельфия, штат Пенсильвания: Сондерс, 1994; 1636-1674.
  2. Strom BL, West SL.Эпидемиология желчнокаменной болезни. В: Коэн S, Soloway RD. Камни в желчном пузыре. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон, 1985; 1-26.
  3. Леви А.Д., Мураката Л.А., Эбботт Р.М. и др. Доброкачественные и опухолевидные опухоли Поражения желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков: Радиолого-патологическая корреляция. Радиография 2002; 22: 387-413.
  4. Bortoff GA, Chen MYM, et al. Камни желчного пузыря: визуализация и вмешательство. Радиография 2000; 20: 751-766.
  5. Каталано О.А., Сахани Д.В. и др.МРТ-визуализация желчного пузыря Иллюстрированное эссе. Рентгенография 2008 г .; 28: 135-155.
  6. Макинтош DM, Пенни Х.Ф. Полутоновое ультразвуковое исследование как скрининг процедура при выявлении заболеваний желчного пузыря. Радиология 1980; 136.
  7. MacDonald FR, Cooperberg PL. Триада WES – особая сонографическая признак желчных камней в сокращенном желчном пузыре. Желудочно-кишечный тракт Радиология 1981; 6: 39-41
  8. Grand D, Horton KM, Fishman, EK. КТ желчного пузыря: спектр заболеваний.AJR 2004; 183: 163-170.
  9. Чан В.С., Джо Б.Н. и др. Обнаружение желчных камней на КТ in vitro: влияние настройки пикового напряжения. Радиология 2006, 241: 546-553.
  10. Мейерс М.А., О’Донохью Н. Знак «Мерседес-Бенц»: взгляд на Динамика образования и исчезновения желчных камней AJR 1973; 119: 63-70.
  11. Delabrousse E, Bartholomot B et al. Газосодержащие камни в желчном пузыре: значение знака «Мерседес-Бенц» при КТ. J Radiol 2000; 81: 1639-1641.
  12. Ishikawa O, Ohhigashi H, Imaoka S, et al.Разница в злокачественность между полиповидными поражениями на ножке и сидячих местах желчный пузырь. Am J Gastroenterol 1989; 84: 1386-1390.
  13. Albores-Saavedra J, Vardaman CJ, Vuitch F. Неопухолевый полипоид поражения и аденомы желчного пузыря. Патол Анну 1993; 28 (часть 1): 145-177.
  14. Misra S, Chaturvedi A, Misra NC, Sharma ID. Карцинома желчного пузыря. Ланцет Онкол. 2003; 4: 167-176.
  15. Вада К., Танака М., Ямагути К. Карцинома и полипы желчный пузырь, связанный с синдромом Пейтца-Егерса.Dig Dis Sci 1987; 32: 943-946.
  16. Walsh N, Qizilbash A, Banerjee R, Waugh GA. Неоплазия желчных путей при синдроме Гарднера. Arch Pathol Lab Med 1987; 111: 76-77.
  17. Вистуба II, Микель Дж. Ф., Газдар А. Ф., Альборес-Сааведра Дж. Аденомы желчного пузыря имеют молекулярные аномалии, отличные от присутствует при карциномах желчного пузыря. Хум Патол 1999; 30 (1): 21-25.
  18. Roa I, de Aretxabala X, Araya JC, Villaseca M, Roa J, Guzmán P. Начальная карцинома желчного пузыря: клинико-патологическое исследование и прогноз в 196 случаях.Рев Мед Чил 2001; 129 (10): 1113-1120.
  19. Hiroyoshi F, Tomoo K. Малые полиповидные поражения желчного пузыря: Дифференциальная диагностика и показания к операции с помощью спиральных вычислений Томография. Arch Surg. 1998; 133: 735-739.
  20. Йошимицу К., Хонда Х, Динамическая МРТ поражений желчного пузыря: дифференциация доброкачественных от злокачественных. J Магнитно-резонансная томография. 1997 г. Июль-август; 7 (4): 696-701.
  21. Irie H, Kamochi N. МРТ с диффузионно-взвешенным значением b в дифференциация доброкачественного и злокачественного полиповидного желчного пузыря поражения.Acta Radiol. 2011 г. 1 апреля; 52 (3): 236-40. Epub 2011 3 марта
  22. Tseng JH, Wan YL, Hung CF и др. Диагностика и стадия карцинома желчного пузыря: оценка с помощью динамической МРТ. Clin Imaging 2002; 26: 177-182.
  23. Park JK, Yoon YB. Стратегии лечения полипов желчного пузыря: это ли Можно ли предсказать злокачественные полипы желчного пузыря? Кишечная печень. 2008 г. Сентябрь; 2 (2): 88-94.
  24. Corwin MT, Siewert B, et al. Случайно обнаруженный желчный пузырь Полипы: необходимо ли наблюдение? – Долгосрочный клинический и УЗИ анализ 346 Пациентов.Радиология 2011; 258: 277-282.
  25. Boscak AR, Al-Hawary M, et al. Лучшие случаи AFIP: аденомиоматоз желчного пузыря. Радиография 2006; 26: 941-946.
  26. Ching BH, Yeh BM, et al. КТ-дифференциация аденомиоматоза и рака желчного пузыря. AJR 2007; 189: 62-66.
  27. Ямамото А., Озеки Ю. и др. Успешная диагностика желчного пузыря Карцинома, сосуществующая с аденомиоматозом по (18) F-FDG-PET – Отчет о Случай. J Gastrointest Cancer. 2011 Dec; 42 (2): 252-6.
  28. Haradome H, Ichikawa T, et al. Знак Жемчужного Ожерелья: Образ Признак аденомиоматоза желчного пузыря на МРТ Холангиопанкреатография. Радиология 2003; 227: 80-88.
  29. Yoshimitsu K, Honda H, et al. МР-диагностика аденомиоматоза Желчный пузырь и дифференциация от рака желчного пузыря. Важность показа синусов Рокитанского-Ашова. AJR 1999; 172: 1535-1540.
  30. Rosenthal SJ, Cox GG, et al. Подводные камни и дифференциальная диагностика в сонографии желчных протоков.Рентгенография 1990 г .; 10: 285-311.
  31. Фахри Дж. Сонография опухолевого желчного осадка. AJR 1982; 139: 717-719.
  32. Ханбидж А.Е., Баклер П.М. и др. Из курсов повышения квалификации RSNA: Визуализирующая оценка острой боли в правом верхнем квадранте. Радиография 2004; 24: 1117-1135.
  33. Ребнер М., Руджери П.М. и др. КТ-оценка внутриклеточно-кистозной желчи. AJR 1985; 145 (2): 237-240.
  34. Newatia A, Khatri G, et al. Вычитание изображений: приложения для несосудистой МРТ брюшной полости.AJR 2007; 188 (4): 1018-1025.
  35. Гринли РТ, Мюррей Т., Болден С, Винго, Пенсильвания. Статистика рака 2000. CA Cancer J Clin 2000; 50: 7-33.
  36. Henson DE, Albores-Saavedra J, Corle D. Карцинома желчный пузырь: гистологические типы, стадия заболевания, степень и выживаемость ставки. Cancer 1992; 70: 1493-1497.
  37. Strom BL, Soloway MD, Rios-Dalenz JL, et al. Факторы риска рак желчного пузыря: международное совместное исследование методом случай-контроль. Cancer 1995; 76: 1747-1756.
  38. Albores-Saavedra J, Henson DE, Sobin LH. Гистологическое типирование ВОЗ опухоли желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. Берлин, Германия: Springer-Verlag, 1991.
  39. Furlan A, Ferris JV, Обновление рака желчного пузыря: Мультимодальность Оценка изображений, этапы и варианты лечения. Рентгенография 2008 г .; 191: 1440-1447.
  40. Bach AM, Loring LA, Hann LE, Illescas FF, Fong Y, Blumgart LH. Рак желчного пузыря: может ли ультразвуковое исследование оценить степень заболевания? J Ultrasound Med 1998; 17: 303-309.
  41. Цучия Ю. Ранняя карцинома желчного пузыря: макроскопические особенности и данные УЗИ. Радиология 1991; 179: 171-175.
  42. Леви А.Д., Мураката Л.А. и др. Карцинома желчного пузыря: радиолого-патологическая корреляция. Радиография 2001; 21: 295-314.
  43. Вайнер С.Н., Кенигсберг М. и др. Сонография и компьютерная томография в диагностике рака желчного пузыря. AJR 1984; 142: 735-739.
  44. Кан З.С., Ливингстон Э.Х. и др. Переоценка потребности в Профилактическая хирургия у пациентов с фарфоровым желчным пузырем.Arch Surg. 2011; 146 (10): 1143-1147.
  45. Rodriguez-Fernandez A, Gomez-Rio M. Позитронно-эмиссионная томография с фтор-18-фтор-2-дезокси-D-глюкозой при раке желчного пузыря диагноз. Am J Surg. 2004 Aug; 188 (2): 171-5.
  46. Ко Т., Танигичи Х., Ямагути А., Кунисима С. Дифференциальный диагноз рака желчного пузыря с помощью позитронно-эмиссионной томографии с меченная фтором-18 фтор-дезоксиглюкоза (ФДГ-ПЭТ). J Surg Oncol 2003; 84: 74-81.
  47. Мальджианское полицейское управление, Гесани Н., Ахмед С., Лю Ю.Аденомиоматоз Желчный пузырь: еще одна причина «горячего» желчного пузыря. AJR 2007; 189: W36-W38.
  48. Ким М.Дж., Ким К.В., Ким Х.С. и др. Необычные злокачественные опухоли желчного пузыря. AJR 2006; 187: 473-480.
  49. Холлоуэй Б.Дж., король DM. Ультразвуковая диагностика метастатической меланомы желчного пузыря. BJR 1997; 70: 1122-1125.
  50. Martel JP, McLean CA, Ранкин RN. Лучшие случаи AFIP: меланома желчного пузыря. Радиография 2009; 29-291-296.
Вернуться к началу

Полипы желчного пузыря | Ключ радиологии

Большие полипы могут показывать васкуляризацию внутреннего цветного потока


Артефакты «хвоста кометы» указывают на полип холестерина

CT : полезен для определения стадии больших полипов с повышенным риском злокачественности
Многие полипы сложно визуализировать на КТ из-за снизить пространственное разрешение
Может показывать переменное улучшение; нет убедительной корреляции между усилением и злокачественностью
Полезно для определения стадии больших полипов, где ↑ риск злокачественности



ТОП ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЕ ДИАГНОСТИКИ






• Полиповидная карцинома GB
900HOL


Класс
• Полиповидная карцинома GB



Неопластические: аденома, аденома-карцинома, прочие (фиброма, липома и др.))
Неопухолевые: полип холестерина, аденомиома, воспалительный полип, хористома

КЛИНИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ




• Размер является наиболее важным предиктором злокачественности
100% полипов> 20 мм являются злокачественными
43-77% полипов 10-20 мм злокачественны
94% доброкачественных полипов составляют
• Факторы риска злокачественных новообразований: возраст> 60, камни в желчном пузыре, сосуществование первичного склерозирующего холангита (ПСХ)
• Обнадеживающие факторы: стабильность с течением времени, множественные полипы, морфология на ножке (по сравнению с сидячей)


(Слева) УЗИ 43-летней женщины с болью в правом верхнем квадранте показывает легкое утолщение стенки желчного пузыря (ЖБ) и множественные небольшие (<5 мм), слегка эхогенные полипы.При плановой лапароскопической холецистэктомии по поводу предполагаемой желчной колики выявлен холестеролоз и холестериновые полипы.


(Справа) На ультразвуковом изображении видно несколько полипов в ГБ размером <1 см.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *