Постоянная диарея причины: Частый понос у взрослых: причины и лечение

Содержание

Хронические диарея: причины, симптомы, диагностика и лечение

Хроническая диарея, или хронический понос — это комплекс симптомов, для которого характерно увеличение частоты стула и отхождение неоформленных или недостаточно оформленных каловых масс на протяжении трех и более недель.

Причины и патогенез хронического поноса

Выделяют следующие виды диарей:

  • секреторная. Развивается из-за повышенной секреции электролитов и воды в просвет кишки. Обычно возникает из-за действия бактериальных токсинов и вирусов, желчных кислот, простагландинов и других БАВ. Характерны безболезненные обильные водянистые выделения;
  • осмотическая. Возникает при нарушении механизмов кишечного всасывания, из-за чего в просвете кишки накапливаются осмотически активные вещества, которые притягивают воду и натрий. Осмотическая диарея характерна для дефицита панкреатических и желчных ферментов, недостаточности дисахаридазы, состояния после резекции тонкой кишки. Такие пациенты предъявляют жалобы на чрезвычайно большое количество стула с обильным содержанием непереваренной пищи;
  • экссудативная. Возникает из-за выделения в просвет кишки слизи, гноя, белкового экссудата в результате воспалительного или опухолевого поражения кишечника. Развивается на фоне болезни Крона, НЯК, колоректального рака и др. Стул обильный с примесью слизи, гноя или крови;
  • моторная диарея развивается в результате повышенной или пониженной моторики кишечника. Возникает на фоне стрессов, неврозов, злоупотребления слабительными препаратами и при синдроме раздраженного кишечника. Стул необильный, жидкий или в виде кашицы.

Симптомы хронической диареи

Основным признаком хронической диареи является количество актов дефекации более трех раз в сутки с отхождением неоформленного стула. Что касается продолжительности симптомов, то единогласного мнения нет. Одни специалисты считают, что достаточно трех недель, другие настаивают, что сроки должны быть более четырех. Наряду с перечисленными признаками для хронического поноса характерны:

  • боли в животе;
  • повышенное газообразование, метеоризм;
  • урчание;
  • болезненная дефекация;
  • ложные позывы;
  • наличие патологических примесей в кале.

Остальные симптомы хронического поноса определяются основным заболеванием, ставшим его причиной. Так, например, при колоректальном раке возможна анемия, повышенная утомляемость, потеря веса. При инфекционных заболеваниях может быть повышение температуры, боли в суставах. При эндокринологических патологиях наблюдаются признаки, характерные для нарушения гормональной регуляции.

Диагностика и лечение хронической диареи

Поскольку хронический понос не является самостоятельным заболеванием, а только признаком других патологических процессов, главной целью становится постановка точного диагноза. Врач применяет комплексное обследование, которое включает в себя следующие мероприятия:

  • сбор анамнеза и опрос;
  • объективный осмотр и пальпация живота;
  • лабораторные анализы — исследование кала: копрограмма, определение кишечной микрофлоры, паразитологическая диагностика;
  • инструментальные исследования — колоноскопия, ректороманоскопия, УЗИ и др;
  • консультации смежных специалистов.

Лечение хронической диареи подразумевает два направления: патогенетическое и симптоматическое. Патогенетическая терапия направлена на устранение заболевания, приведшего к развитию хронического поноса. Здесь может понадобиться не только медикаментозная терапия, но и оперативное вмешательство.

Симптоматическая терапия направлена на уменьшение симптомов хронической диареи. Сюда входит назначение специальной диеты, средства обволакивающего, вяжущего и адсорбирующего действия. Могут использоваться препараты, блокирующие моторику кишечника.

Медико-генетический центр «Геномед» осуществляет диагностику большого спектра патологий, приводящих к развитию хронической диареи.

Хроническая диарея собак. Прошлое, настоящее и будущее диагностики в ветеринарной гастроэнтерологии

А.Б. Суворов. Ветеринарный врач-гастроэнтеролог ИВЦ МВА,  кандидат ветеринарных наук

Хроническая диарея у собак встречается достаточно часто. Ветеринарному врачу порой бывает достаточно сложно установить причину патологии, используя только данные анамнеза и клинического осмотра. Причинами данного симптома могут быть изменения в рационе, резкое нарушение диеты, инфекционные заболевания, эндокринопатии, протозоозы и гельминтозы, а также неинфекционные патологии ЖКТ и гепатобилиарной системы. Для ветеринарного врача очень важно в короткий срок определить возможные предрасполагающие факторы и истинные причины хронической диареи, поставить правильный диагноз и разработать оптимальный план дальнейшего лечения. До недавнего времени, основными методами диагностики служили подробный сбор анамнеза, полный физикальный осмотр животного и самые доступные методы лабораторной диагностики, такие как общий анализ крови, мочи и кала. Многие ветеринарные врачи нашей страны в середине 20 века были ограничены в возможности провести самые элементарные лабораторные и инструментальные исследования ЖКТ.

Диагностика во многом опиралась на клинический опыт специалистов, их умение распознать патологию, основываясь  на многочисленных данных анамнеза и специфических симптомах заболевания.

С развитием ветеринарной медицины, на рубеже веков стали доступны многие инструментальные методы диагностики заболеваний ЖКТ с симптомами хронической диареи. В первую очередь речь идет об эндоскопических методах исследования (гастродуоденоскопия, колоноскопия и ректоскопия), позволяющих не только визуально определить состояние желудочно-кишечного тракта, но и взять пробы материала для гистологических и цитологических исследований. Рентгенография с контрастным веществом, ультразвуковая диагностика органов пищеварительной системы позволили существенно расширить спектр диагностических исследований.

Кроме того, совершенствовались методы лабораторной диагностики. Стало возможным проводить биохимические исследования сыворотки крови, гистологические и цитологические исследования биоптатов кишечника, проводить исследования на инфекционные и паразитарные заболевания. Врачи получили возможность  определять недостаток витаминов и микроэлементов в рационе, делать тесты на пищевую аллергию, определять гормональный статус, а также бактериологические и микологические анализы. Исследования желудочно-кишечного содержимого сделали доступным определение секреторной функции и перевариваемости пищевого кома. Вместе с расширением возможностей диагностики существенно расширился круг патологических состояний ЖКТ, не определяемых ранее. Появилась необходимость оптимизировать схемы диагностики и лечения, делая их максимально информативными и эффективными. Развитие платной ветеринарной медицины сделало необходимым совершенствование доступных методов постановки диагноза, без потери качества и быстроты определения патологических состояний пищеварительной системы.

В настоящее время ветеринарное сообщество пытается стандартизировать и обобщить общепринятые методы диагностики при хронической диарее. Первичные методы включают в себя полный сбор анамнеза, клиническое исследование больного животного и основные лабораторные исследования (общий и биохимический анализы крови, общие анализы мочи и кала). Для диагностики системных заболеваний проводят гормональные исследования (исключают гипо/гипертиреоз, гиперадренокортицизм, гипер/гипопаротиреоз). При исследовании дефекации дифференцируют тонко/толстокишечную диарею, обращая внимание на объем фекалий, частоту и позывы к дефекации, тенизмы,  наличие слизи, гематохезию, мелену, стеаторею, дисхезию. Важными диагностическими показателями считают наличие рвоты и потерю веса животного. При тонкокишечной диарее дополнительно исследуют уровень трипсиноподобной иммунореактивности, кобаламина и фолатов в сыворотке крови. Эти показатели позволяют диагностировать недостаточность поджелудочной железы, которая сопровождается нарушением абсорбции, развитием осмотической диареи и потерей веса. Ранее принятые исследования амилазы и панкреатической эластазы считаются менее эффективными в сравнении с определением трипсиноподобной иммунореактивности (TLI). Чрезмерный рост микрофлоры в тонком отделе кишечника (SIBO) также является важным диагностическим признаком при хронической диарее у собак. Этот процесс может быть связан с нарушением чувствительности здоровой микрофлоры кишечника, недостаточностью поджелудочной железы, наличием неоплазии и резекцией кишечника. При назначении пробной антибиотикотерапии и исключении системных заболеваний обращают внимание на исчезновение клинических признаков и набор веса. Стандартом считается культивирование дуоденального содержимого и контроль изменения уровня фолата и кобаламина. Очень важно соблюдать диету, препаратами для противомикробной терапии являются тилозин, окситетрациклин и метронидазол. При отсутствии выраженного ответа на антибиотики можно предположить наличие идиопатических воспалительных заболеваний кишечника. Причиной этой патологии являются структурные изменения слизистой оболочки ЖКТ и инфильтративные изменения на клеточном уровне. Речь идет о лимфоплазмоцитарном и эозинофильном энтерите, для диагностики которых необходимы гистологические исследования. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы, чрезмерный рост микрофлоры в тонком отделе кишечника, идиопатические воспалительные заболевания кишечника могут привести к развитию синдрома мальабсорбции. Он характеризуется нарушением переваривания и всасывания питательных веществ в просвете кишечника. Новообразования кишечника (чаще лимфомы) и инвагинации также могут быть причинами хронической диареи у собак. Для определения этих патологий чаще прибегают к диагностической лапаротомии. Поражения лимфатических сосудов кишечника проявляется лимфангиоэктазией в пределах слизистой оболочки и сопровождается лимфогрануломатозным воспалением серозной оболочки. Этот процесс часто сопровождается тяжелой мальабсорцией у собак определенных пород (йоркширские и пшеничные терьеры).

В последнее время всё больше внимания уделяется определению микробиологического состава содержимого кишечника. Микробиота (бактерии, грибы, простейшие и вирусы) каждого организма уникальна. Распределение микроорганизмов в просвете и стенке кишечника определяют на молекулярном уровне при помощи метода флуоресцентной гибридизации in situ (FISH). При культуральных методах исследования содержимого кишечника большинство микроорганизмов остаются незамеченными. Молекулярные методы исследования (например, секвенсирование р-РНК гена 16S) позволяют определять микробиоты более надежным способом, чем результаты бак-посева. Результаты современных диагностических тестов показывают  не только видовой состав, но и локализацию микроорганизмов в ЖКТ. В перспективе молекулярные методы исследования позволят выявить связь микробиота с нарушениями архитектоники стенки кишечника,  развитием воспалительных заболеваний и определить роль кишечных микроорганизмов в поддержании здоровья и иммунитета животного.

Появление новых методов лабораторной диагностики, изучение породной предрасположенности к заболеваниям кишечника, развитие инструментальных способов визуализации (видеокапсульная эндоскопия) и других диагностических тестов позволят ветеринарным гастроэнтерологам более точно изучить развитие патологий ЖКТ и получить возможность применения современных и эффективных методов терапии хронической диареи у собак.

 

 

Литература

  1. Суходольски.Я, Симсон К. Микробиом желудочно-кишечного тракта у здоровых и больных собак. Vetrinary Focus/ 2013, 22-24
  2. Симпсон К. Лечение воспалительных заболеваний кишечника у собак. Vetrinary Focus/ 2013,31-32
  3. Day MJ, Bilzer T, et al. Histopathological standards for the diagnosis of gastrointestinal inflammation in endoscopic biopsy samples from the dog and cat: a report from WSAVA Gastrointestinal Standardization Group.2008; 138
  4. Steiner J,Evaluation of Fecal Elastase and Serum Cholecystokinin with False Positive Fecal Elastase Test. 2010
  5. Westermarck E, at al. Tylosin-responsive chronic diarrhea.Vet Intern Med 2005;177-186
Вернуться к списку

Хроническая диарея (понос) у кошек

Этиология
В Таблице 1 представлены возможности дифференциальной диагностики хронической диареи (поноса) у кошек. Более подробно с этим вопросом можно ознакомиться по работам, перечисленным в списке литературы (1-3).

Самые распространенные причины поноса у кошек:

  • паразиты (особенно простейшие, так как на них не влияют классические антигельминтные препараты),
  • воспалительные заболевания ЖКТ (inflammatory bowel disease, IBD),
  • гипертиреоидизм,
  • лимфома ЖКТ.

Гиперчувствительность к корму, как сообщали в одном исследовании (4), являлась причиной приблизительно в 30% случаев. Эту причину очень трудно дифференцировать от IBD, поскольку у большинства больных кошек наблюдаются гистологические изменения, характерные для хронических воспалительных процессов в кишечнике (4), а также потому, что для постановки окончательного диагноза требуется испытание исходным рационом, которое владельцы часто отказываются проводить. В отличие от большинства случаев IBD, тяжесть клинических признаков при этом заболевании снижается в течение 2-3 дней после изменения состава диеты у чувствительных к кормам кошек (4).

Таблица 1. Дифференциальная диагностика хронической диареи кошек:

Желудочно-кишечные причины:

  • Паразиты (тонкий и толстый кишечник) — гельминты, Giardia, Tritrichomonas, Isospora, Cryptosporidium
  • IBD (тонкий и толстый кишечник)
  • Нежелательные реакции на корм (тонкий и толстый кишечник)
  • Диффузная опухоль — напр., лимфома (тонкий и толстый кишечник)
  • Хронические кишечные инфекции (Campylobacter, Anaerobiospirillum, Histoplasma, Pythium, Candida, ВИК- и ВЛК-обусловленная диарея)
  • Лимфангиэктазия (тонкий кишечник)
  • Лекарственный дисбактериоз/дисбаланс микрофлоры (тонкий кишечник)
  • Синдром короткой кишки (тонкий кишечник)
  • Обструкция кишечника (тонкий и толстый кишечник)
  • Инвагинация — особенно подвздошной и слепой кишок (тонкий и толстый кишечник)
  • Нарушения функций поджелудочной железы
  • Экзокринная недостаточность поджелудочной железы (тонкий кишечник)
  • Хронический панкреатит (тонкий и толстый кишечник)
  • Неоплазия поджелудочной железы (тонкий кишечник)

Метаболические/эндокринные причины:

  • Гипертиреоидизм
  • Печеночная недостаточность или тяжелый холестаз (тонкий кишечник)
  • Почечная недостаточность — уремия (тонкий кишечник)


Анамнез и клинический осмотр
Хронология дегельминтизации, характеристика типа диареи (тонкий или толстый кишечник, см. Таблицу 2) и полная история кормления являются ключевыми пунктами при сборе анамнеза. Необходимо документировать предшествующую терапию, особенно применение антибиотиков, так как оно может быть связано с нарушением бактериальной микрофлоры и вторичной хронической диареей. Если имела место рвота, то этот факт тоже нужно отметить. Клинический осмотр должен быть полным, включая пальпирование живота и тщательное изучение вентральной поверхности шеи, в частности щитовидной железы.

Таблица 2. Характеристика диареи тонкой и толстой кишок:

  Тонкий кишечник Толстый кишечник
Фекалии Количество Повышено Понижено или нормальное
Слизь Отсутствует (кроме илеита) Часто наблюдается
Кровотечение кишечника Может быть Всегда
Кровь в кале Отсутствует Часто наблюдается
Стеаторея Присутствует, проявляется нарушениями переваривания или абсорбции питательных веществ Отсутствует
Дефекация Частота Обычно слегка повышается – до 4 раз в день Повышается (частая дефекация малыми порциями)
Затрудненная дефекация Отсутствует Обычно присутствует
Безотлагательность Отсутствует Обычно присутствует (иногда — дефекация вне туалетного лотка)
Другие признаки Газовыделение, вздутие Может наблюдаться Может наблюдаться
Потеря в весе Может наблюдаться Редко
Рвота Может наблюдаться Может наблюдаться


Диагностические исследования
Вначале необходимо провести исследование фекалий на паразиты. Флотация фекалий должна быть проведена в трех повторах, чтобы увеличить чувствительность метода на лямблиоз (2) или изоспороз. Также применяют специфическое окрашивание и иммунологические (или ПЦР) тесты на Tritrichomonas foetus или Cryptosporidium parvum.

Основные лабораторные исследования включают полный анализ крови и биохимию, в том числе тест на общий тироксин, особенно у старых кошек. Цель состоит в том, чтобы исключить нарушения обмена веществ и выявить какие-либо возможные последствия первичной кишечной болезни, такие как гипоальбуминемия, гипохолестеролемия или любые нарушения электролитического баланса. Умеренное увеличение уровней аланинаминотрансферазы и щелочной фосфатазы часто наблюдается при гипертиреоидизме и хроническом воспалении кишечника.

Следующий шаг в случае неопределенных результатов предыдущих тестов должен быть направлен на выявление заболеваний поджелудочной железы, включая экзокринную недостаточность и хронический панкреатит соответственно с измерением fTLI (иммунореактивность трипсина кошек) или fPLI (иммунореактивность панкреатической липазы кошек) в крови. Концентрация фолатов и кобаламина в сыворотке крови должны также быть измерены, чтобы диагностировать возможное нарушение всасывания этих витаминов и начать возмещение в случае недостатка кобаламина. Для поиска внутренних изменений, особенно в печени, поджелудочной железе, стенке кишечника и брюшных лимфатических узлах, используют УЗИ. Пункция наблюдаемых аномалий тонкой иглой может помочь в постановке диагноза рака или панкреатита. При подозрении на недостаточность печени рекомендуют определение желчных кислот до и после кормления. Отклонение результатов от нормы являются показателем к биопсии печени.

После этого этапа, если окончательный диагноз все еще не поставлен, биопсия кишечника помогает дифференцироваться между хроническим воспалением и неоплазией. Если УЗИ живота выявило какое-либо фокусное (очаговое) поражение, рекомендуется биопсия на всю толщину стенки и экстирпация массы.

Так как у кошек холангиты (холангиогепатиты), панкреатиты и воспаление кишечника (IBD) часто связаны между собой, биопсию печени и поджелудочной железы нужно проводить одновременно (5). К биопсии рекомендуются все три сегмента тонкого кишечника. Если УЗИ не показывает очаговых поражений, может быть выполнена эндоскопическая биопсия. В этом случае, вероятно, более эффективно будет произвести отбор образцов желудка и двенадцатиперстной кишки путем верхней эндоскопии, но также толстой и подвздошной кишок через колоноскопию, в частности, в связи с тем, что воспаление кишечника и неопластические повреждения могут распределяться неравномерно.

Ниже представлены три клинических случая для иллюстрации методов лечения хронической диареи кошек.

Случай 1 – лямблиоз
Восьмимесячная домашняя овариэктомированная короткошерстная кошка поступила с жалобой на хроническую диарею продолжительностью 4 месяца.
Кошке были проведены: дегельминтизация (включая празиквантел/пирантел и мильбемицин), изменения в рационе (включая легко усвояемую пищу и диету с ранее не применявшимися источниками белка), а также курс метронидазола в течение одного месяца (10 мг/кг два раза в день). Эти меры оказались неэффективными. По анамнезу диарея, казалось, была смешанного типа (тонкая и толстая кишка), с увеличенным объемом стула, иногда с сильным поносом и слизью.
Владелец не заметил каких-либо изменений в поведении кошки, рвота не наблюдалась, но в последние несколько недель была замечена полифагия.
Животное в основном находилось в доме и выгуливалось во внутреннем дворе всегда под контролем владельца. При клиническом осмотре кошка была живой, настороженной и чувствительной, вес был ниже нормы, с индексом тела 2-3/9, и составлял 2,5 кг. Пальпирование живота показало, что газ/жидкость наполняют петли кишечника без боли или существенного расширения. Дальнейший осмотр отклонений не выявил.


Рисунок 1. Трофозоиты лямблии в мазке свежих фекалий.


Исследование мазка свежих фекалий (Рисунок 1) и флотационный метод выявили лямблиоз с более чем 500 цистами Giardia в грамме экскрементов. Тесты FeLV и FIV были отрицательными, стандартный анализ крови и биохимия не показали отклонений. Кошке провели курс метронидазола 25 мг/кг дважды в день в течение 10 дней. Через 2 дня после начала лечения владельцы позвонили и сообщили, что тяжесть диареи снизилась, но спустя 10 дней после завершения состояние снова ухудшилось.
Скрининг фекалий на паразиты показал, что кошка была все еще заражена. Также проводился скрининг на Cryptosporidium spp. и ПЦР на обнаружение Tritrichomonas foetus. Результаты были отрицательными по обоим тестам.
В беседе с владельцем выяснилось, что свободно гуляющая кошка иногда играла с котенком во внутреннем дворике. Рекомендовали обработать обеих кошек фенбендазолом (50 мг/кг один раз в день) курсом на четыре дня и повторно проверить фекалии после обработки. Был дан совет о дезинфекции туалетного лотка и мест выгула кошек щелочными аммонийсодержащими средствами. Кошек выкупали и обсушили, чтобы по возможности исключить присутствие цист в шерстном покрове. Повторные исследования фекалий в конце обработки и через три недели после нее дали отрицательный результат. И даже спустя год после лечения о рецидиве заболевания не сообщалось.

Этот случай демонстрирует, что паразитизм должен быть всегда вверху списка возможных причин при дифференциальной диагностике хронической диареи кошек. Лямблиоз часто дает рецидивы, потому что антигельминтики, обычно используемые для кошек, неэффективны против лямблий. Распространенность его у кошек варьируется от 2,4% до 10,2% при исследовании методами флотации или антигенными тестами (6-9), но по сообщениям из Австралии зараженность составляла до 80% при исследовании методом ПЦР (7).

Рецидив после первой обработки мог, вероятно, быть объяснен зараженностью окружающей среды и другой кошки цистами. Персистенцию цист также объясняли их переносом на шерсти кошек (2). Но этот рецидив мог также быть связан с резистентностью к метронидазолу. Исследование фекалий в конце курса лечения не проводилось, но, тем не менее, было принято решение об отмене применяемого препарата и о назначении фенбендазола. Даже притом, что фенбендазол в данном случае оказался эффективным, при обработке против лямблиоза кошек «препаратом выбора» является метронидазол, который, по недавним сообщениям, очень эффективно останавливает образование спор у группы хронически зараженных кошек (10). Фенбендазол не одобрен к применению для кошек, он прекращал распространение цист только у 4 из 8 кошек с сопутствующей инфекцией Giardia и Cryptosporidium (11).

По данным одного исследования, у взрослых здоровых кошек можно без риска применять дозы фенбендазола, в 5 раз превосходящие рекомендуемые (12), но недавно был описан случай серьезной реакции гиперчувствительности (идиосинкразия) у кота (13). Лямблии чувствительны к уровню влажности и погибают в сухой среде. Но основной проблемой является персистенция цист в местах содержания животного. Цисты погибают при температуре выше 55°С. Наилучшими являются дезинфектанты, содержащие соединения четырехвалентного аммония. Эффективны также хлорсодержащие средства (2).

Помимо круглых червей, могут обнаруживаться другие кишечные паразиты, особенно у молодых кошек с постоянной диареей: Isospora felis, Cryptosporidium parvum и Tritrichomonas foetus. Интересно, что недавнее исследование сообщило об ассоциации диареи и заражения кошек Giardia spp. и Cryptosporidium spp. и отсутствие таковой при заражении Isospora spp. или Toxocara cati (8). Поэтому диарея не является надежным показателем инвазии кишечных паразитов.

В случаях хронической диареи с неясным диагнозом после завершения первого диагностического теста и невозможности провести полный скрининг фекалий на паразиты (флотация в 3 повторах с центрифугированием), вероятно, разумным будет применение антигельминтиков параллельно с метронидазолом. Это позволит воздействовать на лямблии и, возможно, отменит необходимость инвазивных процедур, таких как эндоскопия или хирургическая биопсия.

Случай 2 – гипертиреоидизм
Девятилетний кастрированный кот был доставлен с первичной жалобой на 5-месячную диарею и потерю в весе. Владелец также сообщил, что за прошедший месяц у кота наблюдалась рвота примерно 3 раза в неделю. Кот, единственное домашнее животное у владельца, безвыгульно содержался в квартире. Некоторые изменения в рационе и курс антибиотикотерапии улучшения не дали. Коту в течение 6 недель была дважды проведена дегельминтизация фенбендазолом (50 мг/кг дважды в сутки, в течение 4 дней). Тесты ВИК (вирус иммунодефицита кошек) и ВЛК (вирус лейкемии кошек), сделанные за 6 недель до поступления, были негативными. При клиническом осмотре были отмечены беспокойство и повышенная чувствительность, индекс кондиции тела был снижен (2/9), других отклонений не наблюдалось. При пальпировании щитовидная железа была в норме. Систолическое кровяное давление, последовательно и неоднократно измеряемое методом допплеровской ультрасонографии, составило 210 мм рт. ст. Исследование зрения прошло без замечаний, аномалий тонов сердца при аускультации не наблюдалось. Исследование фекалий, проведенное на трех различных образцах, паразитов не выявило. Полный анализ крови дал нормальные результаты, но полная биохимия показала повышение уровня щелочной фосфатазы (140 ед/л при норме 15-80 ед/л) и аланинаминотрансферазы (130 ед/л при норме 12-85 ед/л). Анализ мочи (удельный вес составил 1,042) не выявил отклонений. Ультрасонография брюшной полости патологии не также не выявила.

На данном этапе для этой кошки с хронической диареей и одновременным увеличением уровней ферментов печени были выдвинуты следующие предположения:

  • хронические заболевания печени,
  • хронический панкреатит,
  • IBD или кишечная неоплазия и гипертиреоидизм.

Наличие гипертонии без каких-либо симптомов почечной недостаточности позволило принять за основную версию о гипертиреоидизме. Общий тироксин плазмы оказался на уровне 75 нмоль/л (нормальные показатели: 15-52 нмоль/л), и после этого был поставлен диагноз «гипертиреоидизм». Был произведен высев мочи на питательные среды, так как известно о частом инфицировании мочевых путей у кошек с гипертиреоидизмом (14). Результаты были отрицательными. Коту назначили мерказолил 2,5 мг дважды в день и одновременно амлодипин 0,625 мг один раз в день для купирования гипертонии, потому что кровяное давление было достаточно высоким и возникла угроза повреждения органов. Спустя неделю систолическое кровяное давление составило 166 мм рт. ст., стул улучшился, но все еще был мягким. Эхокардиография не показала никаких признаков гипертрофии. Через 3 недели после начала лечения уровень общего тироксина плазмы составил 30 нмоль/л, поэтому поддержали первоначальную дозировку мерказолила. Увеличения уровней креатинина и мочевины не наблюдалось, показатели биохимии, щелочной фосфатазы, аланинаминотрансферазы были в норме. Стул нормализовался. Систолическое давление — 156 мм рт. ст., и животное было поддержано на амлодипине.

Этот случай показывает, что нарушения обмена веществ никогда не следует исключать из списка возможных диагнозов при хронической диарее кошек и что прежде всего нужно исключить гипертиреоидизм — а только затем продолжать дифференциальную диагностику, особенно у кошек старше 7 лет со сниженной массой тела.

Случай 3 – воспалительное заболевание кишечника (IBD)
Поступила восьмилетняя домашняя короткошерстная овариэктомированная кошка с жалобой на повторяющуюся диарею в течение 8 месяцев, с одновременным снижением массы тела. Аппетит был непостоянным, иногда наблюдалась рвота, но не больше, чем три раза в неделю. Изредка стул содержал свежую кровь и слизь. Потуг и внезапной диареи не наблюдалось, в среднем было 2-3 стула в день, изредка с некоторыми затруднениями. Исследования на ВИК (вирус иммунодефицита кошек) и ВЛК (вирус лейкемии кошек) были отрицательными. Кошку по рекомендации ветеринарного врача дегельминтизировали дважды в месяц празиквантелом и пирантела памоатом без каких-либо изменений. Месячный курс метронидазола клинического состояния кошки не улучшил, как и изменения в рационе.
Клинический осмотр не выявил патологии, дегидратация отсутствовала. При абдоминальной пальпации отметили незначительное утолщение петель кишечника.

Были выдвинуты следующие возможные этиологические факторы диареи тонкого и толстого кишечника у 8-летней кошки:

  • паразиты, особенно лямблии, принимая во внимание последнюю дегельминтизацию,
  • причины метаболического характера, особенно гипертиреоидизм и болезни печени,
  • хронический панкреатит или экзокринная недостаточность поджелудочной железы,
  • первичная болезнь кишечника, включая хроническое воспаление и неоплазию.

Полный анализ крови не выявил изменений, за исключением легкой нерегенеративной анемии, которую сочли симптомом хронической болезни. Тест на коагуляцию, выполненный из-за сообщения о свежей крови в кале, оказался в норме. Флотация в трех повторах и реакция на антиген лямблий были негативны. За исключением сниженного альбумина плазмы (20 г/л, норма — 25-38 г/л) при нормальном глобулине и небольшом увеличении щелочной фосфатазы (110 ед/л, норма – 12-85 ед/л), биохимия крови, включая общий тироксин, была нормальной.

Анализ мочи не показывал протеинурии, удельная масса – 1,038. Таким образом, у этой кошки диарея сопровождалась гипоальбуминемией. Следовательно, основными возможными причинами могли быть: заболевание печени, возможно, связанное с хроническим панкреатитом, потеря протеина через ЖКТ (из-за хронического воспаления или первичной неоплазии кишечника) и экзокринная недостаточность поджелудочной железы. Определение желчных кислот до и после кормления позволило исключить печеночную недостаточность. УЗИ брюшной полости не выявило изменений в печени или поджелудочной железе, но слизистая оболочка тонкого кишечника имела патологию (Рисунок 2), и брыжеечные лимфоузлы были увеличены.


Рисунок 2. Ультрасонография брюшной полости случая № 3. Изображение петли середины тощей кишки, демонстрирующее утолщение стенки (3,1 мм). Наблюдается утолщение во внешнем мускульном слое, вся наружная серозная оболочка имеет нерегулярную структуру.


Иммунореактивность трипсина сыворотки не вышла из нормального диапазона, что позволило исключить экзокринную недостаточность поджелудочной железы, но сывороточный кобаламин был значительно снижен (190 нг/л, норма – 290-1499 нг/л). Концентрация фолата сыворотки без отклонений. В связи с серьезностью клинической картины и наличием смешанной диареи была выполнена гастродуодено- и колоноскопия. Аномальной, из-за повышенной неоднородности и рыхлости, была признана только слизистая двенадцатиперстной кишки (Рисунок 3).


Рисунок 3. Вид двенадцатиперстной кишки случая №3 при эндоскопии. Обратите внимание на измененную, зернистую структуру слизистой оболочки.


Биопсии были взяты в желудке, нисходящей двенадцатиперстной, толстой и, вслепую, в подвздошной кишке. Кошку перевели на исключающую диету на основе гидролизата соевого белка и назначили метронидазол 10 мг/кг дважды в день в течение 4 недель. Из-за уменьшенной концентрации сывороточного кобаламина терапию дополнили инъекциями витамина В12 (250 мкг/кг один раз в неделю подкожно в течение 6 недель).

Отчет гистопатолога указывал на серьезное лимфопластическое воспаление тонкого кишечника с очень сильными инфильтрациями и архитектурными изменениями, но результаты биопсии были сочтены недостоверными. Патолог сообщил, что он не может исключить вероятность лимфомы из-за очень поверхностного способа проведения биопсии. Иммуногистохимическое окрашивание биопсий (15) также не позволило определиться между двумя возможностями. Желудок и слизистую оболочку толстой кишки сочли нормальными. Рассматривая возможность лимфомы, решили провести биопсии на полную толщину кишечной стенки прежде, чем применять иммунодепрессивную терапию. Исследованию подверглись три сегмента тонкой кишки, ткани увеличенного лимфоузла, поджелудочной железы и печени. Печень и поджелудочную железу сочли здоровыми, а версия о тяжелом хроническом воспалении малого кишечника была подтверждена (Рисунок 4).


Рисунок 4. Гистопатологическая картина биопсии тощей кишки на всю толщину (случай № 3). Архитектура ворсинок разрушена, имеют место притупление и, местами, слияние кончиков ворсинок, умеренное расширение центрального сосочка и выступающих гладкомышечных волокон. Прослойка усвоения диффузна и пропитана увеличенными числами зрелых лимфоцитов и плазматических клеток, которые размывают крипты в 7-9 клетках толстого слоя. Также наблюдается увеличение числа внутриэпителиальных лимфоцитов. Эпителий слизистой оболочки незначительно утончен, с кубовидными энтероцитами, что часто уменьшает четкую щеточную каемку эпителиальной ткани.


После этих процедур лимфому исключили. Кошке поставили окончательный диагноз «воспалительное заболевание кишечника» (IBD).

Лечение заключалось во введении преднизолона по следующей схеме: 2 мг/кг дважды в день в течение 5 дней, в течение следующей недели 1,5 мг/кг дважды в день и 1 мг/кг дважды в день – в течение второй недели. Через 3 недели животное представили на повторный осмотр. Стул был полуоформленным, но все еще влажным, следов крови или слизи не наблюдалось. За это время прибавка в весе составила 0,4 кг. Спустя 6 недель концентрация сывороточного кобаламина пришла в норму. Поэтому кошке было назначено 250 мкг кобаламина подкожно каждые 4-6 недель. Дозировка преднизолона была прогрессивно уменьшена, и через 3 месяца животное было клинически здорово. После этого введение стероидов (1 мг/кг через день) и исключающую диету применяли еще 6 недель. Незначительные ежегодные рецидивы купируют курсом метронидазола или преднизолона и кобаламина. Лечебный рацион применяется на постоянной основе.

IBD — «диагноз исключения», когда не подтвердились другие возможные причины хронического воспаления (например рак, паразиты, инфекция, пищевая аллергия или системная болезнь). Этиология и патогенез этой болезни до конца не выяснены, предполагают, что причиной может быть реакция гиперчувствительности слизистой оболочки кишечника.

Она также может развиться из-за снижения толерантности кишечной иммунной системы к следующим факторам:

  • постоянным внутриполостным антигенам, таким как бактерии нормальной микрофлоры или компоненты корма;
  • случайным внутриполостным антигенам, например, таким как бактерии-нерезиденты или паразиты (16).

При IBD обычно рекомендуются изменения в рационе, а именно применение исключающей диеты, диеты на основе ранее не применявшихся белков или рациона, обладающего повышенной усвояемостью. Сама по себе лечебная диета, как правило, малоэффективна, и поэтому её рекомендуется, по крайней мере на первых этапах, дополнять антибиотикотерапией. Недавнее исследование на кошках продемонстрировало зависимость между количеством бактерий, прикрепленных к слизистой оболочке, и тяжестью тканевых поражений при IBD (17). Более того, число прикрепленных Enterobacteriaceae, E. Coli и Clostridium spp. коррелировало с тяжестью клинических признаков и уровнем продукции мРНК цитокинов (17). Эти результаты увеличивают вероятность участия бактерий в патогенезе IBD кошек и оправдывают применение антибиотиков в подобных случаях.

При неэффективности вышеперечисленных мер применяют иммунодепрессанты. Рекомендуется начать со стероидов и затем добавить или применить другой препарат в случае их недостаточного действия (Таблица 3).

Таблица 3. Препараты, применяемые для лечения IBD у кошек:

Лечебная диета Диета на основе ранее не применявшихся или гидролизованных белков. Высокоусвояемый рацион
  Препарат Дозировка
Антибиотики Метронидазол 7-10 мг/кг п/о дважды в день
Окситетрациклин 10-20 мг/кг п/о дважды в день
Доксициклин 5 мг/кг п/о дважды в день
Иммуносупрессоры Преднизолон 1-2 мг/кг п/о дважды в день в течение 4-7 дней, затем посте­пенное уменьшение дозировки в соответствии с клинической картиной (курс минимум 2-3 месяца)
Циклоспорин 1-4 мг/кг дважды в день (отсле­живать падение уровней)
Хлорамбуцил 1-2 мг/м2 п/о через день с постепенным снижением
Прочее Кобаламин 250 мкг в неделю подкожно в течение 6 недель, затем 250 мкг в месяц в течение года
Сульфасалазин 10-20 мг/кг п/о дважды в день


Недостаток кобаламина часто встречается у кошек с желудочно-кишечными заболеваниями в США, особенно при IBD и алиментарной лимфоме (18,19). Однако распространенность гипокобаламинемии может быть ниже в других странах, таких как Великобритания (20).
Так как она указывает на серьезное расстройство обмена веществ, уровень кобаламина нужно отслеживать и корректировать, чтобы нормализовать метаболизм и улучшить клиническую картину (18).

Описанный случай IBD необычен в связи с возможностью постановки диагноза «лимфома» по результатам эндоскопических биопсиий – а следовательно, с необходимостью проведения биопсии на всю толщину кишки для дальнейшего исследования. Имеются сообщения о невозможности достоверно дифференцировать IBD и лимфому по результатам эндоскопических биопсий тонкой кишки (21). В данном случае лимфому требовалось исключить прежде, чем применять стероиды, из-за риска возможной вторичной резистентности к химиотерапии.


Литература

  1. Hall EJ, German AJ. Diseases of the small intestine. In: Ettinger SJ, Feldman EC, eds. Textbook of Veterinary Internal Medicine, St Louis: Elsevier-Saunders; 2005; 6: 1332-1377.
  2. Marks SL, Willard MD. Diarrhea in kittens. In: August JR, ed. Consaltations in Feline Internal Medicine. St Louis: Elsevier-Saunders; 2006, pp.133-144.
  3. Washabau RJ, Holt DE. Diseases of the large intestine. In: Ettinger SJ, Feldman EC, eds. Textbook of Veterinary Internal Medicine, St Louis: Elsevier-Saunders; 2005; 6: 1378-1407.
  4. Guilford WG, Jones BR, Markwell PJ, et al. Food sensitivity in cats with chronic idiopathic gastrointestinal problems. J Vet Intern Med 2001; 15: 7-13.
  5. Weiss DJ, Gagne JM, Armstrong PJ. Relationship between inflammatory hepatic disease and inflammatory bowel disease, pancreatitis, and nephritis in cats. J Am Vet Med Assoc 1996; 209: 1114-1116.
  6. Hill SL, Cheney JM, Taton-Allen GF, et al. Prevalence of enteric zoonotic organisms in cats. J Am Vet Med Assoc 2000; 216: 687-692.
  7. McGlade TR, Robertson ID, Elliot AD, et al. High prevalence of Giardia detected in cats by PCR. Vet Parasitol 2003; 110: 197-205.
  8. Mekaru SR, Marks SL, Felley AJ, et al. Comparison of direct immunofluorescence, immunoassays, and fecal flotation for detection of Cryptosporidium spp. and Giardia spp. in naturally exposed cats in 4 Northern California animal shelters. J Vet Intern Med 2007; 21: 959-965.
  9. Tzannes S, Batchelor DJ, Graham PA, et al. Prevalence of Cryptosporidium, Giardia and Isospora species infections in pet cats with clinical signs of gastrointestinal disease. J Feline Med Sutg 2008; 10: 1-8.
  10. Scorza AV, Lappin MR. Metronidazole for the treatment of feline giardiasis. J Fe(me Med Surg 2004; 6: 157-160.
  11. Keith CL, Radecki SV, Lappin MR. Evaluation of fenbendazole for treatment of Giardia infection in cats concurrently infected with Cryptosporidium parvum. Am J Vet Res 2003; 64: 1027-1029.
  12. Schwartz RD, Donoghue AR, Baggs RB, et al. Evaluation of the safety of fenbendazole in cats. Am J Vet Res 2000; 61: 330-332.
  13. Jasani S, Boag AK, Smith КС. Systemic vasculitis with severe cutaneous manifestation as a suspected idiosyncratic hypersensitivity reaction to fenbendazole in a cat. J Vet Intern Med 2008; 22: 666-670.
  14. Mayer-Roenne B, Goldstein RE, Erb HN. Urinary tract infections in cats with hyperthyroidism, diabetes mellitus and chronic kidney disease. J Feline Med Surg 2007; 9: 124-132.
  15. Waly NE, Gruffydd-Jones TJ, Stokes CR, et al. Immunohistochemical diagnosis of alimentary lymphomas and severe intestinal inflammation in cats. J Comp Pathol 2005; 133: 253-260.
  16. Jergens AE, Crandell JM. Clinical staging for inflammatory bowel disease. In: August JR, ed. Consultations in Feline Internal Medicine. St Louis: Elsevier-Saunders; 2006, pp. 127-132.
  17. Janeczko S, Atwater D, Bogel E, et al. The relationship of mucosal bacteria to duodenal histopathology, cytokine mRNA, and clinical disease activity in cats with inflammatory bowel disease. Vet Microbiol 2008; 128: 178-193.
  18. Ruaux CG, Steiner JM, Williams DA. Early biochemical and clinical responses to cobalamin supplementation in cats with signs of gastrointestinal disease and severe hypocobalaminemia. J Vet Intern Med 2005; 19: 155-160.
  19. Simpson KW, Fyfe J, Cornetta A, et al. Subnormal concentrations of serum cobalamin (vitamin B12) in cats with gastrointestinal disease. J Vet Intern Med 2001; 15: 26-32.
  20. Ibarrola P, Blackwood L, Graham PA, et al. Hypocobalaminaemia is uncommon in cats in the United Kingdom. J Feline Med Surg 2005; 7: 341-348.
  21. Evans SE, Bonczynski JJ, Broussard JD, et al. Comparison of endoscopic and full-thickness biopsy specimens for diagnosis of inflammatory bowel disease and alimentary tract lymphoma in cats. J Am Vet Med Assoc 2006; 229: 1447-1450.

Оливье Доссен,
отделение медицины внутренних болезней, университет штата Иллинойс, США

причин для рассмотрения при хронической неразрешимой диарее | Гастроэнтерологический отчет

Аннотация

36-летний мужчина, у которого был диагностирован синдром раздраженного кишечника, поступил с хронической водянистой диареей, и при физикальном обследовании у него была обнаружена гепатомегалия. Компьютерная томография (КТ) брюшной полости выявила гепатомегалию с очагами, подозрительными на метастатическое заболевание. Колоноскопия выявила полиповидное поражение терминального отдела подвздошной кишки, биопсия которого выявила нейроэндокринную опухоль (НЭО).Он лечился паллиативным октреотидом и химиоэмболизацией метастазов в печени до прогрессирования заболевания. Случай подчеркивает важность рассмотрения функциональных НЭО, особенно карциноидного синдрома, у пациентов с хронической неразрешаемой диареей, поскольку ранняя диагностика позволяет использовать дополнительные варианты лечения, которые могут продлить выживаемость.

Введение

Существует множество причин хронической диареи, некоторые из которых встречаются редко. Карциноидный синдром является одной из тех редких причин, которые развиваются, когда желудочно-кишечная (ЖКТ) нейроэндокринная опухоль (НЭО) метастазирует в печень и высвобождает серотонин и другие медиаторы в системный кровоток.Это происходит менее чем в 10% всех случаев НЭО, и основными клиническими признаками являются диарея, гиперемия кожи и одышка [1]. Наш случай направлен на то, чтобы подчеркнуть важность рассмотрения функциональных НЭО, особенно карциноидного синдрома, у пациентов с хронической неразрешаемой диареей.

Кейс-презентация

36-летний мужчина обратился к своему лечащему врачу с эпизодической водянистой диареей и императивными позывами, которые постепенно ухудшались в течение 2 лет.Он отрицал боль в животе, кровавый стул, кожную сыпь или язвы, но сообщил о недавней потере веса на 10 кг. У него был диагностирован синдром раздраженного кишечника, когда эти симптомы появились за 2 года до текущего обращения. В то время у него было отрицательное обследование, включая нормальную колоноскопию, и ему был назначен лоперамид для симптоматического лечения. Прошлые медицинские, хирургические, социальные и семейные истории были ничем не примечательны. Он не принимал никаких лекарств, кроме лоперамида, и, как известно, у него не было аллергии.

При осмотре жизненные показатели в пределах нормы, кроме тахикардии и тахипноэ, с температурой 36,7°С, ЧСС 122 уд/мин, АД 109/79 мм рт.ст., частотой дыхания 22/мин с насыщение кислородом 98% на комнатном воздухе. Пациент был хорошо выглядящим мужчиной с легким дистрессом. Кожа и слизистые оболочки сухие, без высыпаний. При аускультации легких выслушивается нормальное везикулярное дыхание с обеих сторон, без хрипов и крепитации.Аускультация сердца: нормальные S1 и S2 без шумов. При осмотре брюшной полости выявлена ​​массивная гепатомегалия с пальпируемым безболезненным краем печени в правой подвздошной ямке.

Лабораторные данные ничем не примечательны, включая гемоглобин, ферменты печени, анализ и посев стула, яйца стула и паразитов и полимеразную цепную реакцию (ПЦР) на Clostridium difficile в образце стула. Компьютерная томография (КТ) брюшной полости с внутривенным контрастированием выявила массивную гепатомегалию с множественной гиперинтенсивностью печени (рис. 1А и 1В), нормальный вид толстой кишки и отсутствие идентифицируемой лимфаденопатии.В связи с метастатическим появлением поражений печени пациенту была назначена колоноскопия. Процедура не выявила грубых аномалий в толстой кишке, но терминальная илеоскопия показала небольшое полиповидное поражение диаметром 2 см в терминальном отделе подвздошной кишки, которое было подвергнуто биопсии (рис. 2А).

Рисунок 1.

(A) Корональный и (B) аксиальный срезы брюшной полости, показывающие гепатомегалию с множественными поражениями паренхимы печени.

Рисунок 1.

(A) Корональный и (B) аксиальный срезы брюшной полости, демонстрирующие гепатомегалию с множественными поражениями паренхимы печени.

Рис. 2.

(A) Полиповидное поражение терминального отдела подвздошной кишки при колоноскопии. (B) Окраска образца биопсии гематоксилином и эозином, показывающая хорошо дифференцированную нейроэндокринную опухоль. (C) Иммуногистохимия для хромогранина А и (D) для синаптофизина, подтверждающая диагноз нейроэндокринной опухоли.

Рис. 2.

(A) Полиповидное поражение терминального отдела подвздошной кишки при колоноскопии. (B) Окраска образца биопсии гематоксилином и эозином, показывающая хорошо дифференцированную нейроэндокринную опухоль.(C) Иммуногистохимия для хромогранина А и (D) для синаптофизина, подтверждающая диагноз нейроэндокринной опухоли.

Окрашивание гематоксилином и эозином (H&E) выявило хорошо дифференцированную НЭО низкой степени (рис. 2В). Окрашивание хромогранина А (рис. 2С) и синаптофизина (рис. 2D) было положительным, что соответствовало NET. Сцинтиграфия рецептора соматостатина (SRS) выявила повышенное поглощение радиофармпрепарата в печени, но не в терминальном отделе подвздошной кишки из-за небольшого размера опухоли (рис. 3).Уровни 5-гидроксииндолуксусной кислоты (HIAA) были повышены до 320 мг/день (обычно 2–6 мг/день).

Рисунок 3.

Сцинтиграфическое изображение рецептора соматостатина, демонстрирующее поглощение радиофармпрепарата множественными метастазами в печени.

Рисунок 3.

Сцинтиграфическое изображение рецептора соматостатина, демонстрирующее поглощение радиофармпрепарата множественными метастазами в печени.

Пациентке была начата терапия октреотидом, и в последующие месяцы наблюдалось резкое снижение стула и прибавка в весе.Далее ему была проведена паллиативная химиоэмболизация метастазов в печени в попытке уменьшить опухолевую нагрузку на печень и облегчить симптомы для улучшения качества жизни. Он оставался бессимптомным в течение 6 месяцев, но симптомы рецидивировали, и болезнь прогрессировала с метастазами в кости. Пациенту была проведена дальнейшая паллиативная лучевая терапия, но его долгосрочный прогноз плохой из-за поздней стадии рака.

Обсуждение

Нейроэндокринные опухоли (НЭО) были впервые описаны в 1907 году как возникающие из энтерохромаффинных клеток в подслизистой оболочке кишечника.Заболеваемость НЭО растет, и в недавних исследованиях сообщается о частоте 4–8 случаев на 100 000 человек [1–3]. Они классифицируются на основе гистологической дифференциации, размера опухоли, ангиоинвазии и инфильтративного роста. Приблизительно две трети НЭО возникают из желудочно-кишечного тракта [4], большинство из которых остаются клинически бессимптомными (т. е. «нефункциональные» НЭО), в то время как у остальных могут проявляться местные симптомы (например, кишечная непроходимость, кровотечение или перфорация) или симптомы гиперсекреции гормонов (т.е. «функциональные» сети) [ 5 ].

Данный пациент наблюдался несколькими врачами в течение 2-летнего периода до поступления, но гепатомегалия не была обнаружена при физикальном обследовании. Причиной, вероятно, было преждевременное закрытие, поскольку у пациента был диагностирован синдром раздраженного кишечника, и у него не развились другие симптомы, которые позволили бы предположить альтернативный диагноз. Первая колоноскопия также оказалась неполной, без терминальной илеоскопии и, возможно, не выявила первичную опухоль на более ранней стадии.

Диагноз карциноидного синдрома основывается на клинической картине и подтверждается наличием повышенных уровней хромогранина А в сыворотке крови и 5-HIAA в моче, продукта распада серотонина в суточной моче. После подтверждения диагноза рекомендуется SRS с использованием меченого радиоактивной меткой аналога октреотида, пентетреотида 111-индия, для локализации первичных опухолей и выявления метастазов. Этот метод визуализации имеет чувствительность 80-90% [2, 3]. Кроме того, КТ брюшной полости и таза с внутривенным контрастированием рекомендуется для оценки метастатического заболевания, мезентериального фиброза и лимфаденопатии, а также для контроля ответа на терапию [6].Чувствительность КТ и МРТ для обнаружения составляет около 80% [5]. После локализации следует провести диагностику тканей, включая эндоскопию верхних отделов и колоноскопию с илеоскопией [5].

Не существует четких руководств по обследованию нефункциональных НЭО, и они обычно диагностируются случайно (например, во время операции по поводу другого заболевания желудочно-кишечного тракта или экстренной лапаротомии по поводу обструкции или перфорации местного заболевания) или при метастазировании заболевания [ 5 ].

В ретроспективе локализация опухоли у настоящего пациента соответствовала поздней стадии заболевания с метастазами в печень, которые, по-видимому, присутствуют в 50% этих случаев. Кроме того, НЭО подвздошной кишки чаще связаны с карциноидным синдромом на фоне метастазов в печень: примерно в 20% случаев. Уровень 5-летней выживаемости при метастазах из подвздошной кишки низкий и может составлять всего 18% [6].

Основой лечения является удаление первичной опухоли для достижения излечения.Однако пациенты с симптомами карциноидного синдрома обычно имеют неизлечимую прогрессирующую болезнь. При этом целью являются паллиативные медицинские и, в меньшей степени, хирургические вмешательства. Аналог соматостатина, октреотид, является средством выбора для лечения симптомов и в настоящее время является стандартом лечения метастатических НЭО. Системная химиотерапия является еще одним вариантом, но имеет плохой показатель ответа 10–30%. Хирургическое иссечение метастатического заболевания является вариантом, когда поражения меньше и ограничены [4].Доступны и другие циторедуктивные процедуры, такие как радиочастотная абляция, лазерная терапия и эмболизация метастазов в печени, все из которых направлены на уменьшение симптомов и улучшение качества жизни [7, 8].

Заключение

Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование необходимы для выявления пациентов с органическими причинами хронической неразрешаемой диареи. При скрининге органических и функциональных причин диареи следует учитывать возможность НЭО, поскольку многие сопутствующие симптомы карциноидного синдрома могут не выявляться изначально и проявляться только при дальнейшем прогрессировании заболевания.

Благодарности

Автор благодарит доктора Пола Бахнера из отделения патологии Университета Кентукки за любезно предоставленные слайды гистопатологии.

Заявление о конфликте интересов : не объявлено.

Каталожные номера

1

и другие. .

Учебник Уильямса по эндокринологии

.Двенадцатое издание .

Филадельфия

:

Elsevier Health Sciences

,

2011

:

1809

28

. 2

.

Метастатические карциноидные опухоли: клинический обзор

.

Онколог

2005

;

10

:

123

31

. 3

.

Карциноидные опухоли желудочно-кишечного тракта: обзор

.

J Система копания Gastoint

2012

;

2

:

107

.4

.

Нейроэндокринные опухоли: обзор и обновленная клиническая информация

.

Врач госпиталя

2007

;

51

:

12

20

. 5

и другие. .

Текущее состояние желудочно-кишечных карциноидов

.

Гастроэнтерология

2005

;

128

:

1717

51

. 6

и другие. .

Нейроэндокринные опухоли желудочно-кишечного тракта: клинические случаи и обзор литературы

.

World J Gastrointest Oncol

2014

;

6

:

301

10

. 7

Рабочая группа по рекомендациям ESMO

.

Нейроэндокринные гастроэнтеропанкреатические опухоли: клинические рекомендации ESMO по диагностике, лечению и последующему наблюдению

.

Энн Онкол

2009

;

20

Приложение 4

:

150

3

. 8

.

Клиническая картина и лечение карциноидных опухолей

.

Hematol Oncol Clin N Am

2007

;

21

:

433

55

.

© Автор(ы), 2014 г. Опубликовано издательством Oxford University Press и издательством Digestive Science Publishing Co. Limited.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), которая разрешает неограниченное повторное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии, что оригинальная работа правильно цитируется.

Диарея – симптомы, причины и лечение

Что такое диарея?

Понос — жидкий, водянистый стул три и более раз в сутки.Диарея может быть острой, постоянной или хронической

  • Острая диарея — распространенная проблема, которая обычно длится 1 или 2 дня и проходит сама по себе.
  • Персистирующая диарея длится более 2 недель и менее 4 недель.
  • Хроническая диарея длится не менее 4 недель. Симптомы хронической диареи могут быть постоянными или могут появляться и исчезать.

Насколько распространена диарея?

Диарея — распространенная проблема. Острая диарея встречается чаще, чем постоянная или хроническая диарея.По оценкам исследователей, ежегодно в Соединенных Штатах происходит около 179 миллионов случаев острой диареи.1

Каковы осложнения диареи?

Обезвоживание

Диарея может вызвать обезвоживание, что означает, что вашему телу не хватает жидкости и электролитов для нормальной работы. Ваше тело теряет больше жидкости и электролитов при жидком стуле, чем при твердом стуле. См. список симптомов обезвоживания.

Мальабсорбция

Диарея может вызвать мальабсорбцию.Если люди не усваивают достаточное количество питательных веществ из пищи, которую они едят, они могут недоедать. Некоторые состояния, которые вызывают хроническую диарею, такие как инфекции, пищевая аллергия и непереносимость, а также некоторые проблемы с пищеварительным трактом, также могут вызывать мальабсорбцию. См. список симптомов мальабсорбции.

Симптомы и причины диареи

Каковы симптомы диареи?

Основным симптомом диареи является жидкий водянистый стул три и более раз в сутки.

Люди с диареей также могут иметь один или несколько из следующих симптомов:

  • срочная потребность в туалете
  • спазмы
  • потеря контроля над дефекацией
  • тошнота
  • боль в животе
при диарее, вызванной некоторыми инфекциями, также может иметь один или несколько из следующих симптомов:

Диарея может вызвать обезвоживание и нарушение всасывания.

Каковы симптомы обезвоживания и мальабсорбции?

Обезвоживание и мальабсорбция могут быть серьезными осложнениями диареи.Их симптомы у взрослых, младенцев, детей ясельного возраста и детей младшего возраста следующие.

Обезвоживание

Симптомы обезвоживания у взрослых могут включать в себя:

  • Thirst
  • мочеиспускание меньше обычного
  • Чувство усталости
  • Темноцветная моча
  • Сухой рот
  • Снижение кожи Turgor, что означает, что когда ваша кожа ущипнула после выпуска кожа не сразу становится нормальной
  • запавшие глаза или щеки
  • головокружение или обмороки

Признаки обезвоживания у младенцев, детей ясельного возраста и детей младшего возраста могут включать

  • жажду
  • мочеиспускание меньше чем обычно, или отсутствие мокрых подгузников в течение 3 часов и более
  • отсутствие энергии
  • сухость во рту
  • отсутствие слез при плаче
  • снижение тургора кожи
  • запавшие глаза, щеки или мягкое пятно на черепе

мальабсорбция 9033

Симптомы мальабсорбции у взрослых могут включать

  • вздутие живота
  • изменения в Appetite
  • ГАЗ
  • Свободные, жирные, неприятные пахнущие движения кишечника
  • Симптомы веса

симптомы малабсорбции у младенцев, малышей и маленьких детей могут включать

  • Раздушья
  • Изменения в Appetite
  • GAS
  • Свободно , жирный, зловонный стул
  • потеря веса или плохая прибавка в весе

Немедленно обратиться за медицинской помощью

Диарея может стать опасной, если она приводит к сильному обезвоживанию.Диарея может также сигнализировать о более серьезной проблеме.

Взрослые

Взрослые с любым из следующих симптомов должны немедленно обратиться к врачу:

  • диарея продолжительностью более 2 дней
  • лихорадка 102 градуса или выше
  • частая рвота
  • жидкий стул шесть или более раз в течение 24 часов
  • сильная боль в животе или прямой кишке
  • черный и дегтеобразный стул, содержащий кровь или гной
  • симптомы обезвоживания

Пожилые люди и взрослые с ослабленной иммунной системой или другими заболеваниями, страдающие диареей, также должны обратиться к врачу немедленно.

Младенцы, дети младшего возраста и дети младшего возраста

Родитель или лицо, осуществляющее уход за младенцем, ребенком ясельного или раннего возраста с диареей и любым из следующих симптомов, должно немедленно обратиться к врачу:

Что вызывает диарею?

Острая и затяжная диарея могут иметь причины, отличные от причин хронической диареи. Во многих случаях врачи не находят причину диареи. В большинстве случаев диарея проходит сама по себе в течение 4 дней, и поиск причины не требуется.

Острая и персистирующая диарея

Наиболее частыми причинами острой и персистирующей диареи являются инфекции, диарея путешественников и побочные эффекты лекарств.

Инфекции

Три типа инфекций, вызывающих диарею, включают

Вирусные инфекции

Диарею вызывают многие вирусы, включая норовирус и ротавирус. Вирусный гастроэнтерит является частой причиной острой диареи.

Бактериальные инфекции

Некоторые виды бактерий могут попасть в ваш организм через зараженную пищу или воду и вызвать диарею.Общие бактерии, вызывающие диарею, включают Campylobacter, Escherichia coli (E. coli), Salmonella и Shigella.

Паразитарные инфекции

Паразиты могут попасть в ваш организм через пищу или воду и поселиться в пищеварительном тракте. Паразиты, вызывающие диарею, включают Cryptosporidium enteritis, Entamoeba histolytica и Giardia lamblia.

Инфекции желудочно-кишечного тракта, которые распространяются через пищу или напитки, называются болезнями пищевого происхождения.

Инфекции, длящиеся более 2 недель и менее 4 недель, могут вызывать стойкую диарею.

Диарея путешественников

Диарея путешественников вызывается употреблением пищи или питьевой воды, зараженных бактериями, вирусами или паразитами. Диарея путешественников чаще всего бывает острой. Однако некоторые паразиты вызывают диарею, которая длится дольше. Диарея путешественников может быть проблемой для людей, путешествующих в развивающиеся страны.

Побочные эффекты лекарств

Многие лекарства могут вызывать диарею. Лекарства, которые могут вызвать диарею, включают антибиотики, антациды, содержащие магний, и лекарства, используемые для лечения рака.

Хроническая диарея

Некоторые инфекции, пищевая аллергия и непереносимость, проблемы с желудочно-кишечным трактом, операции на органах брюшной полости и длительный прием лекарств могут вызывать хроническую диарею.

Инфекции

Некоторые инфекции, вызванные бактериями и паразитами, вызывающие диарею, не проходят быстро без лечения. Кроме того, после инфекции у людей могут возникнуть проблемы с перевариванием углеводов, таких как лактоза, или белков в таких продуктах, как коровье молоко, молочные продукты или соя. Проблемы с перевариванием углеводов или белков могут продлить диарею.

Пищевая аллергия и непереносимость

Аллергия на такие продукты, как коровье молоко, соя, злаки, яйца и морепродукты, может вызвать хроническую диарею.

Непереносимость лактозы является распространенным заболеванием, которое может вызвать диарею после употребления пищи или жидкости, содержащей молоко или молочные продукты.

Непереносимость фруктозы — это состояние, которое может вызвать диарею после употребления в пищу продуктов или напитков, содержащих фруктозу — сахар, содержащийся во фруктах, фруктовых соках и меде.Фруктоза добавляется во многие продукты и безалкогольные напитки в качестве подсластителя, называемого кукурузным сиропом с высоким содержанием фруктозы.

Сахароспирты, такие как сорбит, маннит и ксилит, у некоторых людей могут вызывать диарею. Конфеты и жевательная резинка без сахара часто содержат эти сахарные спирты.

Проблемы с желудочно-кишечным трактом

Проблемы с желудочно-кишечным трактом, которые могут вызвать хроническую диарею, включают

Хирургия брюшной полости

У вас может развиться хроническая диарея после операции на брюшной полости. Абдоминальная хирургия — это операция на аппендиксе, желчном пузыре, толстой кишке, печени, поджелудочной железе, тонкой кишке, селезенке или желудке.

Длительное применение лекарств

Лекарства, которые необходимо принимать в течение длительного времени, могут вызвать хроническую диарею. Некоторые лекарства, такие как антибиотики, могут изменить нормальную кишечную флору и увеличить вероятность заражения Clostridium difficile — бактерией, вызывающей хроническую диарею.

Диагностика диареи

Как врачи находят причину диареи?

Обычно врачам не требуется устанавливать причину острой диареи. Если ваша диарея длится дольше 4 дней или у вас есть такие симптомы, как лихорадка или кровавый стул, вашему врачу может потребоваться найти причину.Ваш врач может использовать информацию из вашего медицинского и семейного анамнеза, физического осмотра или анализов, чтобы найти причину диареи.

Медицинский и семейный анамнез

Ваш врач запросит информацию о ваших симптомах, например,

  • как долго у вас была диарея
  • сколько у вас было стула
  • как часто у вас диарея
  • как выглядит ваш стул например, цвет или консистенция
  • есть ли у вас другие симптомы наряду с диареей

Ваш врач спросит о продуктах, которые вы едите, и напитках, которые вы пьете.Если ваш врач подозревает, что у вас пищевая аллергия или непереносимость, он или она может порекомендовать вам изменить то, что вы едите, чтобы увидеть, улучшатся ли ваши симптомы.

Ваш врач также спросит о

  • текущих и прошлых заболеваниях
  • лекарствах, отпускаемых по рецепту и без рецепта
  • недавних контактах с другими больными людьми
  • недавних поездках в развивающиеся страны

Ваш врач может спросить есть ли у кого-либо в вашей семье в анамнезе заболевания, вызывающие хроническую диарею, такие как глютеновая болезнь, болезнь Крона, синдром раздраженного кишечника, непереносимость лактозы и язвенный колит.

Медицинский осмотр

Во время медицинского осмотра ваш врач может

  • проверить ваше кровяное давление и пульс на наличие признаков обезвоживания
  • осмотреть ваше тело на наличие признаков лихорадки или обезвоживания
  • использовать стетоскоп для прослушивания звуков в животе
  • постучите по животу, чтобы проверить болезненность или боль

Иногда врачи проводят пальцевое ректальное исследование. Ваш врач попросит вас наклониться над столом или лечь на бок, прижимая колени к груди.После того, как вы наденете перчатку, врач введет смазанный палец в ваш задний проход, чтобы проверить наличие крови в стуле.

Какие тесты используют врачи для выявления причины диареи?

Ваш врач может использовать следующие анализы, чтобы определить причину диареи.

Анализ кала

Анализ кала может выявить наличие крови, бактерий или паразитов; или признаки заболеваний и расстройств. Медицинский работник даст вам контейнер для сбора и хранения стула.Вы получите инструкции, куда отправить или взять контейнер на анализ.

Анализы крови

Медицинский работник может взять образец крови для проверки на определенные заболевания или расстройства, которые могут вызывать диарею.

Водородный дыхательный тест

Этот тест используется для диагностики непереносимости лактозы путем измерения количества водорода в вашем дыхании. Обычно в вашем дыхании обнаруживается небольшое количество водорода. При непереносимости лактозы непереваренная лактоза производит большое количество водорода в вашем дыхании.

Для этого теста вы будете пить напиток, содержащий известное количество лактозы. Затем вы будете дышать в контейнер типа воздушного шара, который измеряет уровень водорода в вашем дыхании. Если уровень водорода высок, ваш врач диагностирует непереносимость лактозы.

Тесты натощак

Чтобы выяснить, не вызвана ли ваша диарея пищевой непереносимостью или аллергией, врач может попросить вас избегать продуктов, содержащих лактозу, углеводы, пшеницу или другие ингредиенты, чтобы увидеть, реагирует ли ваша диарея на изменение диеты.

Эндоскопия

Ваш врач может использовать эндоскопию, чтобы заглянуть внутрь вашего тела, чтобы найти причину диареи. Эндоскопические процедуры включают

Лечение диареи

Как лечить острую диарею?

В большинстве случаев острую диарею можно лечить отпускаемыми без рецепта лекарствами, такими как лоперамид (Имодиум) и субсалицилат висмута (Пепто-Бисмол, Каопектат). Врачи обычно не рекомендуют использовать лекарства, отпускаемые без рецепта, людям, у которых кровавый стул или лихорадка — признаки заражения бактериями или паразитами.Если диарея длится более 2 дней, немедленно обратитесь к врачу.

При острой диарее вы можете на короткое время потерять аппетит. Когда к вам вернется аппетит, вы сможете вернуться к своему обычному рациону. Узнайте больше о еде при диарее.

Как лечить острую диарею у ребенка?

Лекарства, отпускаемые без рецепта, для лечения острой диареи у взрослых могут быть опасны для младенцев, детей младшего возраста и детей младшего возраста. Поговорите с врачом, прежде чем давать ребенку лекарство, отпускаемое без рецепта.Если диарея вашего ребенка длится более 24 часов, немедленно обратитесь к врачу.

Вы можете давать ребенку его обычную, соответствующую возрасту диету. Вы можете давать ребенку грудное молоко или смесь, как обычно.

Как врачи лечат затяжную и хроническую диарею?

То, как врачи лечат затяжную и хроническую диарею, зависит от причины. Врачи могут назначать антибиотики и лекарства, нацеленные на паразитов, для лечения бактериальных или паразитарных инфекций. Врачи также могут назначать лекарства для лечения некоторых состояний, вызывающих хроническую диарею, таких как болезнь Крона, синдром раздраженного кишечника или язвенный колит.То, как врачи лечат хроническую диарею у детей, также зависит от причины.

Врачи могут рекомендовать пробиотики. Пробиотики — это живые микроорганизмы, чаще всего бактерии, похожие на микроорганизмы, которые обычно присутствуют в пищеварительном тракте. Исследователи все еще изучают использование пробиотиков для лечения диареи.

В целях безопасности поговорите со своим врачом, прежде чем использовать пробиотики или любые другие дополнительные или альтернативные лекарства или практики. Если ваш врач рекомендует пробиотики, поговорите с ним или с ней о том, сколько пробиотиков вам следует принимать и как долго.

Как предотвратить диарею?

Вы можете предотвратить некоторые виды диареи, например диарею, вызванную инфекциями, включая ротавирус и диарею путешественников, а также болезни пищевого происхождения.

Инфекции

Вы можете снизить вероятность заражения или распространения инфекций, которые могут вызвать диарею, тщательно мой руки с мылом и теплой водой в течение 15–30 секунд

  • после посещения туалета
  • после смены подгузников
  • до и после обработки или приготовления пищи

Ротавирус, вызывающий вирусный гастроэнтерит, был наиболее частой причиной диареи у младенцев до появления ротавирусных вакцин.Вакцины позволили сократить число случаев ротавирусной инфекции и госпитализаций в связи с ротавирусной инфекцией среди детей в Соединенных Штатах.1

Для защиты детей от ротавирусных инфекций одобрены две пероральные вакцины: ). Врачи вводят эту вакцину младенцам тремя дозами: в возрасте 2 месяцев, 4 месяца и 6 месяцев.

  • ротавирусная вакцина живая пероральная (Rotarix). Врачи вводят эту вакцину младенцам двумя дозами: в возрасте 2 месяцев и в возрасте 4 месяцев.
  • Чтобы ротавирусная вакцина была эффективной, младенцы должны получить все дозы до 8-месячного возраста. Младенцы в возрасте 15 недель и старше, которые никогда не получали ротавирусную вакцину, не должны начинать серию прививок.

    Родители или опекуны младенцев должны обсудить вакцинацию против ротавируса с врачом.

    Диарея путешественников

    Чтобы снизить вероятность возникновения диареи путешественников во время поездок в развивающиеся страны, избегайте

    • питья водопроводной воды
    • использования водопроводной воды для приготовления льда, приготовления пищи или напитков или чистки зубов
    • питья употребление сока или молока или употребление в пищу непастеризованных молочных продуктов, подогретых для уничтожения вредных микробов, вирусов, бактерий и паразитов
    • употребление в пищу продуктов, приобретенных у уличных торговцев
    • употребление в пищу мяса, рыбы или моллюсков, которые являются сырыми, недоваренными или не подаваемыми горячий
    • есть сырые овощи и большинство сырых фруктов

    Вы можете пить бутилированную воду, безалкогольные и горячие напитки, такие как кофе или чай, приготовленные с кипящей водой.

    Если вас беспокоит диарея путешественников, поговорите со своим врачом перед поездкой. Врачи могут порекомендовать принимать антибиотики до и во время поездки, чтобы предотвратить диарею путешественников. Раннее лечение антибиотиками может сократить время диареи путешественников.

    Болезни пищевого происхождения

    Вы можете предотвратить заболевания пищевого происхождения, вызывающие диарею, путем правильного хранения, приготовления, очистки и обращения с пищевыми продуктами.

    Как лечить или предотвращать обезвоживание, вызванное диареей?

    Для лечения или предотвращения обезвоживания вам необходимо восполнить потерю жидкости и электролитов, что называется регидратационной терапией, особенно если у вас острая диарея.Хотя питье большого количества воды важно для лечения и предотвращения обезвоживания, вам также следует пить жидкости, содержащие электролиты, такие как:

    • бульоны
    • безалкогольные напитки без кофеина
    • фруктовые соки
    • спортивные напитки

    Если вы пожилой человек или у вас слабая иммунная система, вам также следует пить растворы для пероральной регидратации, такие как Pedialyte, Naturalyte, Infalyte или CeraLyte. Растворы для пероральной регидратации представляют собой жидкости, содержащие глюкозу и электролиты.Вы можете приготовить раствор для пероральной регидратации в домашних условиях (PDF, 90 КБ) .

    Как лечить или предотвращать обезвоживание ребенка, вызванное диареей?

    Для лечения или предотвращения обезвоживания давайте ребенку жидкости, содержащие электролиты. Вы также можете дать ребенку раствор для пероральной регидратации, такой как Pedialyte, Naturalyte, Infalyte или CeraLyte, в соответствии с указаниями. Поговорите с врачом о том, чтобы давать эти растворы вашему ребенку.

    Питание, диета и питание при диарее

    Что мне следует есть, если у меня диарея?

    Если у вас диарея, вы можете на короткое время потерять аппетит.В большинстве случаев, когда к вам возвращается аппетит, вы можете вернуться к своему обычному рациону. Родители и опекуны должны давать детям с диареей их обычную, соответствующую возрасту диету и давать младенцам грудное молоко или смесь.

    Ваш врач может порекомендовать изменить вашу диету для лечения некоторых причин хронической диареи, таких как непереносимость лактозы или глютеновая болезнь.

    Чего следует избегать при диарее?

    Вам следует избегать продуктов, которые могут усилить диарею, таких как

    • алкогольные напитки
    • напитки и продукты, содержащие кофеин
    • молочные продукты, такие как молоко, сыр и мороженое
    • жирные и жирные продукты
    • напитки и продукты, содержащие фруктозу
    • фрукты, такие как яблоки, персики и груши
    • острые продукты
    • диетические напитки и жевательная резинка без сахара и конфеты, содержащие подсластители, такие как сорбит, маннит и ксилит

    Исследования показывают, что соблюдение ограниченной диеты не помогает лечить диарею в большинстве случаев.Большинство экспертов не рекомендуют голодать или соблюдать ограниченную диету при диарее.

    Связанные темы


    Подтипы СРК – О СРК

    СРК с запором (СРК-З)

    Запор является одним из симптомов, часто связанных с синдромом раздраженного кишечника (СРК). Ключевым симптомом СРК является боль в животе. Боль связана с изменением частоты или консистенции дефекации. Измененные привычки кишечника могут быть хроническими или рецидивирующими запорами или диареей.У некоторых людей бывают и запоры, и диарея, просто в разное время. Также часто встречается вздутие живота или вздутие живота.

    Основной режим работы кишечника может меняться со временем. Кроме того, появление симптомов может колебаться во времени. Могут быть периоды, когда симптомы обостряются, а также периоды, когда они уменьшаются или исчезают.

    Запор означает разное для разных людей, даже для врачей. Врачи обычно определяют запор как твердый стул, напоминающий комки. Люди обычно думают о запоре как о…

      • нечастый стул
      • трудности или натуживание при дефекации
      • ощущение невозможности полностью опорожнить кишечник во время дефекации или ощущение желания пойти, но не возможности.
    Есть разница между СРК и хроническим функциональным запором

    Люди с СРК испытывают дискомфорт или боль в животе, связанные с дефекацией. У них могут быть симптомы, которые совпадают с симптомами функционального запора. У людей с функциональным запором может не быть боли в животе, характерной для СРК. Или у них может быть меньше боли, чем при СРК. У них не было бы периодов нормального стула и диареи с жидким стулом, которые могут возникать при СРК.

    СРК с запорами иногда называют СРК-З или СРК с преобладанием запоров.

    СРК в реальных данных о запорах

    Симптомы, характерные для запоров, были разнообразными и частыми. Самыми неприятными симптомами, о которых сообщалось, были…

      • боль в животе,
      • натяжка,
      • редкий стул,
      • вздутие живота и/или газы.

    Страдающие запорами сообщали об эпизодах газообразования, вздутия живота и болей в животе, каждый из которых происходил в среднем более 200 раз в год. Эпизоды натуживания, редкого стула, неспособности полностью опорожниться и тошноты регистрировались от 100 до 150 раз в год.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.