При болезни крона симптомы раннего поражения наблюдаются: Болезнь Крона / Заболевания / Клиника ЭКСПЕРТ

Содержание

Особенности диагностики болезней тонкой кишки

В настоящее время, несмотря на широкое распространение заболеваний гастроэнтерологического профиля, болезни тонкой кишки (ТК) остаются неизвестны практическим врачам. Некоторые из этих заболеваний встречаются достаточно часто, другие – крайне редко. Однако знание клинической картины этих заболеваний и методов терапии могут во многих случаях вылечить больного или облегчить его состояние и продлить жизнь.

Болезни тонкой кишки характеризуются специфическими морфологическими изменениями слизистой оболочки тонкой кишки (СОТК) разной степени выраженности. В большинстве случаев болезни ТК имеют тяжелое, часто прогрессирующее течение. За 1973-2013 гг. в отделении патологии кишечника Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (ЦНИИГ) наблюдались 1168 больных с разными заболеваниями ТК (см. таблицу).

Характерными для заболеваний ТК являлись хроническая диарея, синдром нарушенного всасывания (СНВ) и синдром экссудативной энтеропатии.

СНВ является показателем декомпенсации пищеварительно-транспортной функции ТК. Степень ее выраженности может изменяться в сторону уменьшения под влиянием лечения или увеличиваться при неадекватной терапии или ее отсутствии. Синдром мальабсорбции является ведущим в клинической картине болезней ТК.

Выделяют 3 степени тяжести СНВ [1].

I степень. Нарушение абсорбции проявляется в основном уменьшением массы тела (не более 5-10 кг), снижением работоспособности, общей слабостью, симптомами витаминной недостаточности, положительным симптомом «мышечного валика» (показатель повышения нервно-мышечной возбудимости, обусловленный дефицитом кальция).

II степень. Чаще наблюдается более значительный дефицит массы тела (у 50% больных более 10 кг), выраженные симптомы гиповитаминозов, электролитных нарушений (дефицит калия, кальция), гипохромная анемия, у части больных – гипофункция эндокринных желез, главным образом половых.

III степень.

Дефицит массы тела более 10 кг у подавляющего большинства больных. У всех больных выраженные симптомы полигиповитаминозов, нарушений водно-электролитного обмена (гипокалиемия, гипокальциемия, судороги, в части случаев – остеопения, остеопороз), анемия, гипоферремия, гипопротеинемия, гипопротеинемические отеки, дисфункция эндокринной системы (полигландулярная недостаточность).

При ряде патологических состояний отмечены повышенные потери плазменных белков в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) – синдром экссудативной энтеропатии. Он характеризуется снижением уровня белка в сыворотке плазмы (нередко до 30-40%) прежде всего за счет снижения уровня альбумина. Этот синдром отличается от СНВ тем, что при резком нарушении белкового обмена (гипопротеинемия, часто гипопротеинемические отеки) почти не выявляются нарушения других видов обмена веществ.

Методы диагностики хронических заболеваний кишечника

Анамнез

При сборе жалоб прежде всего следует обратить внимание на характер стула. При хронических заболеваниях ТК чаще всего отмечаются поносы (важно учитывать не только частоту стула, но и его суточное количество). В большинстве случаев при хронических заболеваниях ТК наблюдается полифекалия с выраженной стеатореей. При этом стул бывает не только в дневное, но и в ночное время. Полифекалия со стеатореей наиболее характерна для больных целиакией, кишечной лимфангиоэктазией, общей вариабельной гипогаммаглобулинемией (ОВГГГ).

Видимая на глаз перистальтика нередко наблюдается при динамической кишечной непроходимости у больных целиакией и ОВГГГ. Хроническая частичная кишечная непроходимость развивается чаще всего в результате стенозирования участка

ТК – при органическом поражении опухолевым процессом, болезни Крона.

При сборе анамнеза необходимо уточнить время появления первых клинических симптомов – с раннего детства (при типичной целиакии, первичной лимфангиоэктазии), у женщин (связь с гинекологическим анамнезом: обострения, связанные с беременностью, послеродовым периодом, что характерно для целиакии). Важно уточнить наличие в анамнезе повторных инфекционных заболеваний (хронического бронхита, пневмонии, гайморитов, отитов), что характерно для иммунологической недостаточности (ОВГГГ).

Объективное обследование

При обследовании брюшной полости у больных с СНВ I и II степени тяжести относительно редко можно заподозрить поражение ТК. Иногда отмечается вздутие живота вокруг пупка (симптом опрокинутого горшка). При пальпации чаще всего определяется шум плеска и урчания в слепой кишке (симптом Образцова).

У больных с тяжелыми нарушениями всасывания в тонкой кишке (при СНВ III степени тяжести) живот часто увеличен, вздут, распластан в форме «лягушачьего».

При пальпации создается ощущение «тестоватости», наполненности брюшной полости. Плеск и урчание при пальпации определяются не только в слепой, но и в петлях ТК. СНВ I степени тяжести объективно может выражаться только потерей массы тела. При объективном осмотре можно обнаружить сухость и шелушение кожи, изменение ее окраски (грязновато-серый оттенок, пигментные пятна на лице, пигментацию рук, кистей, лица и шеи, диффузную пигментацию кожных покровов, особенно выраженную в местах воздействия света и трения). В углах рта, реже – за ушами и у крыльев носа могут появиться мокнущие трещины. Ногти становятся тусклыми, истонченными, с поперечной исчерченностью, расслаиваются, иногда принимают форму «часовых стекол». Отмечается утолщение концевых фаланг на кистях рук (симптом «барабанных пальцев»).

Могут появляться симптомы повышенной кровоточивости в виде петехиальных или подкожных кровоизлияний (носовых, из десен, маточных, гематурии, желудочно-кишечных). Изменяется язык. Он может быть рыхлым, отечным с отпечатками зубов по краям. В других случаях может наступать атрофия сосочков и тогда язык становится гладким, как бы полированным, иногда малиново-красного цвета.

Часто возникает повышенная нервно-мышечная возбудимость, которая выявляется положительным симптомом «мышечного валика» (судорожное сокращение двуглавой мышцы плеча при раздражении ее щипком или поколачиванием). При гипопротеинемии (СНВ III степени тяжести) могут появиться отеки голеней, стоп, бедер, передней брюшной стенки. Наиболее выраженные отеки, возникающие раньше других клинических проявлений СНВ, наблюдаются при синдроме экссудативной энтеропатии. Часто у больных отмечается выраженная гипотония [2].

Лабораторные методы, характеризующие нарушения обмена веществ в организме

При заболеваниях ТК важное значение имеет уровень гемоглобина крови. Для целиакии характерно развитие железодефицитной анемии. Некоторые заболевания ТК могут осложниться кровопотерями (язвенный еюноилеит, кишечная ангиодисплазия). При тяжелых формах синдрома мальабсорбции часто развивается смешанная анемия (В12-фолиево-железодефицитная).

Биохимические исследования крови выявляют отклонения от нормы только у больных СНВ II-III степени тяжести. Может наблюдаться гипопротеинемия за счет гипоальбуминемии, гипохолестеринемия, гипокальциемия, гипокалиемия, гипомагнеземия, гипоферремия.

У больных с СНВ II и Ш степени тяжести проводится определение иммуноглобулинов всех классов с целью диагностики ОВГГГ или изолированного дефицита IgA, а также определяются антитела к глиадину, эндомизию, тканевой трансглутаминазе, деамидированному пептиду глиадина класса IgA для выявления больных с предполагаемой целиакией [3]. При болезни тяжелых α-цепей (средиземноморская лимфома) уже на ранней стадии обнаруживается патологический IgA, молекулы которого состоят только из тяжелых α-цепей.

Важное диагностическое значение имеет определение суточного количества кала. В норме оно не превышает 200-300 г., а при заболеваниях ТК оно нередко составляет 1000-1500 г/сут.

При подозрении на глистную или паразитарную инвазию проводятся повторные анализы кала на яйца простейших и яйца глистов. Важное диагностическое значение имеет определение кровопотерь через ЖКТ, в связи с чем необходимо повторное исследование кала на наличие кровяного пигмента.

Микроскопическое изучение непереваренных остатков пищи в кале, как правило, недостаточно информативно. Однако необходимо обращать внимание на наличие в кале непереваренного жира, большого количества жирных кислот, что может косвенно свидетельствовать о нарушении переваривания и всасывания липидов.

Эндоскопическое исследование тонкой кишки

Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией из нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки с последующим морфологическим изучением биоптатов слизистой оболочки используется в диагностике больных целиакией, болезнью Уиппла, кишечной лимфангиоэктазией, общим вариабельным иммунодефицитом. Колоноскопия с осмотром терминального отдела подвздошной кишки применяется для диагностики болезни Крона подвздошной кишки, туберкулезного илеотифлита, иерсиниоза.

Капсульная эндоскопия – современный метод исследования органов ЖКТ, позволяющий визуализировать области кишечника, недоступные для традиционных методов гастро- и колоноскопии. Применяется при кровотечении для выявления источника кровотечения, диагностики болезни Крона ТК, лимфомы.

Двухбаллонная энтероскопия позволяет обследовать глубокие участки тонкой кишки и при необходимости взять биопсию СОТК. Данный метод эндоскопического исследования используется для определения источника кровотечения, диагностики болезни Крона, опухолей ТК или уточнения характера аномалий развития ТК, выявленных при рентгенологическом исследовании.

Рентгенологическое исследование ТК

Несмотря на все более широкое распространение двухбаллонной эндоскопии, видеокапсулы, компьютерной томографии- и магнитно-резонансной энтерографии, обычное рентгенологическое исследование ТК (изучение прохождения бариевой взвеси после приема ее перорально от поступления в двенадцатиперстную кишку до заполнения илеоцекальной области) является информативным методом с высокой чувствительностью и специфичностью, позволяет оценить функциональное состояние ТК (тонус, перистальтика, скорость и характер заполнения), выявить кишечную гиперсекрецию, оценить состояние слизистой оболочки. Эти изменения неспецифичны и дополняют клиническое представление о степени тяжести поражения ТК и протяженности изменений.

При нетяжелых поражениях ТК наблюдаются дискинезии – гипо-, гипермоторная или гипергипомоторная. Нарушения тонуса наблюдаются реже и проявляются в неравномерности заполнения ТК барием, регионарной гипотонии или спазмах. У тяжелых больных в части случаев при выраженных изменениях тонуса и кишечной гиперсекреции обнаруживаются горизонтальные уровни жидкости и газа в отдельных кишечных петлях.

Изменения рельефа слизистой оболочки характеризуются стойкой деформацией в виде грубых, широких складок Керкринга (результат тотального отека и набухания слизистого и подслизистого слоев), а также неравномерными скоплениями бария между измененными складками слизистой оболочки после опорожнения кишки. Эти изменения при всех заболеваниях наиболее выражены в периоды обострения и постепенно могут исчезать при длительной стойкой ремиссии.

При подозрении на органическое поражение ТК необходимо дополнительно изучить рентгенологические изменения в ТК в условиях зондовой энтерографии.

Методика зондовой энтерографии заключается во введении зонда с установлением оливы за дуоденальным изгибом в проксимальной петле тощей кишки. Через зонд, в положении больного на спине, постепенно вводят около 600-800 мл бариевой взвеси. Затем для получения картины двойного контрастирования через зонд вводят 400-800 мл воздуха. Для обеспечения искусственной гипотонии ТК в плане дифференциальной диагностики органических изменений и функциональных стриктур внутривенно вводят 2 мл атропина или метацина. Для достижения гипотонии кишки и открытия илеоцекального клапана в ряде случаев используют сублингвальный прием 2-3 таблеток аэрона за 20 мин до начала исследования.

Зондовая энтерография производится при подозрении на опухоли, лимфогранулематоз, лимфомы кишечника и лимфатических желез брюшной полости (мезентериальных, забрюшинных), болезнь Крона, туберкулезный илеотифлит, целиакию, болезнь Уиппла, кишечную лимфангиоэктазию.

В этих случаях рентгенологический метод позволяет выявить органические стенозы, внутрипросветные образования, стойкую деформацию отдельных участков кишки, грубые изменения слизистой оболочки, гиперплазию лимфоидных элементов подслизистого слоя. Полицикличность контуров кишки является косвенным признаком увеличения лимфатических узлов. Тяжелое поражение верхних отделов ТК и отсутствие изменений в подвздошной кишке значительно чаще, чем при других заболеваниях, встречается при целиакии.

При опухолях ТК рентгенологически наблюдаются дефекты наполнения, инвагинации, циркулярное сужение просвета кишки, деформация рельефа слизистой оболочки, ригидность тени стенок кишки и самой опухоли. У больных с лимфомами кишка имеет полицикличные контуры за счет сдавливания извне увеличенными лимфатическими узлами [4, 5]. Однако увеличение мезентериальных и забрюшинных лимфатических узлов при лимфомах и других новообразованиях кишечника чаще выявляется при проведении компьютерной томографии.

Ультразвуковое исследование кишечника

Ультразвуковое исследование (УЗИ) ТК проводится через 4 ч после приема пищи. Применяется при подозрении на новообразование, болезнь Крона. Позволяет выявить очаговое или диффузное утолщении стенок ТК, патологическое сужении просвета, псевдополипоз, характерные для болезни Крона. Этот метод диагностики помогает обнаружить онкологическую патологию на ранних стадиях заболевания.

Морфологическое исследование СОТК

Морфологическое исследование биоптатов СОТК проводится всем больным с синдромом нарушенного всасывания и синдромом экссудативной энтеропатии при подозрении на наличие целиакии, болезни Уиппла, кишечной лимфангиоэктазии, ОВГГГ, эозинофильного гастроэнтерита с целью уточнения диагноза. Интестиноскопию, двухбаллонную энтероскопию с прицельной биопсией используют для морфологического исследования биоптатов при подозрении на опухоли ТК, болезнь Крона ТК.

Морфологическое исследование при целиакии является «золотым стандартом». Патологические изменения в СОТК могут изменяться в больших пределах: от минимальной энтеропатии с высоким числом межэпителиальных лимфоцитов до типичной для целиакии плоской поверхности, пронизанной глубокими криптами.

Стандартом оценки степени выраженности патологических изменений в СОТК и их динамики на фоне терапии считается гистологическое исследование в соответствии с классификацией Marsh-Oberhuber, согласно которой выделяют 4 стадии заболевания [6].

Диагноз коллагеновой спру ставится на основании гистологического исследования СОТК, которая атрофична, а под мембраной энтероцитов образуется массивный слой коллагена, усугубляющий нарушение всасывания в ТК.

При болезни Уиппла в СОТК обнаруживаются макрофаги с крупными гранулами в цитоплазме – так называемые ШИК-положительные или РАS-положительные макрофаги. Такие же макрофаги выявляются в мезентериальных лимфатических узлах. При электронной микроскопии внутри макрофагов определяются микроорганизмы – Tropheryma whippelii [7]. После лечения антибиотиками в фазе стойкой ремиссии они исчезают, а при обострении вновь появляются.

При амилоидозе в СОТК отмечается отложение гомогенных масс в стенке мелких сосудов и собственной пластинке с положительной окраской на конго красный и положительной реакцией на амилоид. Амилоид выявляется под поляризационным микроскопом [8].

При кишечной лимфангиоэктазии в СОТК выявляется расширение лимфатических сосудов в слизистом и подслизистом слоях ТК. Стенка мезентериальных лимфатических сосудов утолщена, их мышечный слой гипертрофирован. Расширенные лимфатические сосуды имеют вид кавернозных образований в подслизистом слое ТК, иногда имеющих форму «озер», заполненных густой лимфой. Признаки атрофии СОТК не выявляются.

Одной из форм ОВГГГ является гипогаммаглобулинемическая спру, при которой симптомы ОВГГГ сочетаются с симптомами целиакии. Заболевание встречается редко. Наряду с симптомами, характерными для общей вариабельной гипогаммаглобулинемии, имеются выраженные желудочно-кишечные нарушения. При изучении морфологической структуры СОТК, наряду с отсутствием плазматических клеток, характерных для ОВГГГ, выявляется атрофия, подобная имеющейся при целиакии [9].

Для диагностики болезни Крона, как правило, используют гистологическое исследование операционного материала, так как биопсия не всегда позволяет правильно установить диагноз. Гистологическое исследование операционного материала при болезни Крона выявляет поражение всех слоев стенки кишки. Наиболее характерны отек и гиперплазия лимфоидных элементов в виде фолликулов в подслизистом слое. Более чем в половине случаев удается обнаружить гранулемы, состоящие из гигантских клеток Пирогова-Лангханса, окруженных поясом из лимфоцитов, не имеющих четких границ. Могут обнаруживаться язвы, интрамуральные абсцессы, инфильтрация всех слоев мышечной стенки плазматическими клетками и фибробластами.

Таким образом, трудности диагностики заболеваний тонкой кишки во многом объясняются особенностями расположения органа, почти недоступного для исследований, и схожестью клинических синдромов. Установление правильного диагноза возможно при назначении наиболее информативных для каждого заболевания лабораторно-инструментальных методов диагностики. Применение подобного клинического подхода позволяет распознать большинство болезней ТК в обычном гастроэнтерологическом отделении.

Болезнь Крона: классификация, диагностика и лечение

В 1932 г. B. Crohn при сотрудничестве с A. Ginsburg и M. Oppengeimer впервые подробно описал клиническую картину гранулематозного терминального илеита и представил классификацию этого заболевания. Дальнейшие исследования показали, что болезнь Крона может поражать любой отдел желудочно-кишечного тракта. Воспалительный процесс распространяется не только на слизистую оболочку, он может поражать все слои кишечной стенки с преобладанием изменений в подслизистом слое.

Болезнь Крона — хроническое ­рецидивирующее заболевание, характеризующееся трансмуральным гранулематозным воспалением с сегментарным поражением различных отделов желудочно-кишечного тракта.

В последние годы отмечается значительный рост заболеваемости БК не только в Европе, но и в Украине и других странах постсоветского пространства. Прослеживается четкая взаимосвязь между ростом заболеваемости ВЗК: если резкий подъем заболеваемости НЯК в Европе наблюдался в 80–90-х годах прошлого века, то рост частоты встречаемости болезни Крона был отмечен 5–7 лет назад. Повышение частоты случаев БК вначале отмечалось преимущественно в странах Северной Европы, но сейчас пик роста БК регистрируется в Южной Европе [1, 16]. Между резкими пиками заболеваемости НЯК и БК проходит 15–20 лет, что подтверждается многими авторами [16, 18, 19]. В Украине отмечены аналогичные тенденции, хотя и с отставанием от Европы на 5–10 лет. По нашим данным, пик роста заболеваемости НЯК в Восточной Украине приходится на вторую половину 90-х годов прошлого века, а в настоящее время отмечаются предпосылки к началу роста БК. Частота возникновения (первичная заболеваемость) болезни Крона составляет 2–4 случая на 100 000 жителей, и в последние годы этот показатель возрастает. Встречаемость болезни Крона составляет 30–50 на  100 000 населения и также имеет тенденцию к росту.

Этиология болезни Крона до последнего времени остается неясной. Во многих исследованиях обсуждается роль генетических факторов в возникновении БК. При этом семейные случаи у пациентов с БК встречаются чаще, чем у больных НЯК; при возникновении БК в молодом и юношеском возрасте частота семейных случаев достигает 37 % [8]. Придается значение HLA маркерам наследственной предрасположенности с наличием аллелей DRВ1, DQ5, но отмечается значительный полиморфизм антигенов главного комплекса гистосовместимости у больных БК, даже проживающих в одном регионе. Установлено, что как БК, так и НЯК являются полигенными заболеваниями, при проведении многократного сканирования генома у больных ВЗК не выявлено ни одного постоянно встречающегося локуса, обусловливающего возникновение данной патологии [6, 17]. В настоящее время особое внимание уделяется системе toll-подобных рецепторов и белков NOD. В нескольких исследованиях было установлено, что домен CARD15, расположенный на 16-й хромосоме и кодирующий белок NOD2, приводит к модификации иммунного ответа, изменяет проницаемость слизистого барьера кишечника и достаточно часто выявляется у пациентов с БК, обусловливая ее тяжелое течение [16, 17].

Для развития болезни Крона необходимо воздействие и других негативных стимулов, которые несколько отличаются от предрасполагающих факторов при неспецифическом язвенном колите. Диетологические погрешности при болезни Крона имеют меньшее значение, чем при НЯК, но инфекционные влияния, дисбактериоз кишечника играют более важную роль. Наиболее интересной, на наш взгляд, является инфекционная теория, по которой возникновение болезни Крона связывают с нарушением микробиоценоза толстого кишечника и развитием дисбактериоза за счет микобактерий, псевдомонад, иерсиний, патогенных штамов эшерихий. Особое внимание исследователей привлекают L-формы бактерий. Воспалительные патологические процессы, вызванные L-формами бактерий, характеризуются медленным развитием и хроническим течением, что, возможно, связано с антигенным полиморфизмом таких бактерий за счет частичной утраты и модификации клеточной оболочки. Однако экспериментальные данные не подтвердили инфекционную теорию развития БК, кроме того, дисбактериоз толстого кишечника не объясняет возникновение болезни Крона в других отделах желудочно-кишечного тракта. Несмотря на это, инфекционная теория возникновения БК в настоящее время продолжает обсуждаться, в частности, рассматривается возможная роль вируса кори в этиопатогенезе БК [2, 14].

Болезнь Крона, как и НЯК, является иммунопатологическим заболеванием, но иммунные нарушения при болезни Крона несколько отличаются от изменений при НЯК. При БК в подслизистом слое кишечной стенки формируются гранулемы, содержащие большое количество различных иммунокомпетентных клеток. Кроме того, вырабатывается значительное количество антител, образующих циркулирующие или тканевые иммунные комплексы, в том числе противоaтолстокишечные, которые являются неспецифичными, хотя и отражают аутоиммунную агрессию. Более специфичными для БК считаются антитела к Saccharomyces cerevisiae (ASCA), которые обнаруживаются у 69–83 % пациентов с БК [6, 18]. Отмечается выраженный дисбаланс цитокиновой регуляции с увеличением провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкины (ИЛ) -1, -6, -8 и ФНО-a, что модифицирует проницаемость слизистого барьера кишечника, увеличивает антигенную нагрузку на организм и замыкает порочный круг. Вызывать и усиливать синтез антител могут как пищевые и промышленные аллергены, так и антигены транзисторных или факультативных бактерий, размножающихся в кишечнике в условиях дисбиоза.

В возникновении болезни Крона определенная роль отводится бесконтрольному применению медикаментов, в частности противозачаточных средств и антибиотиков, что получило широкое распространение в последнее время и может служить одной из причин роста заболеваемости [7, 15]. Определенное значение в развитии БК отводится курению. Следует отметить, что у курильщиков БК развивается чаще, чем у некурящих. Тогда как риск возникновения НЯК выше на 50 % у лиц некурящих или бросивших курить, чем у заядлых курильщиков. Этот феномен может объясняться тем, что курение приводит к состоянию гиперкоагуляции, что способствует ингибированию сосудистого простациклина, поражению интрамуральных сосудов с явлениями микротромбозов, гибелью эндотелиальных клеток и стимуляцией местного иммунного ответа с высвобождением интерлейкина-1. Модификация местного иммунного ответа в сочетании с тромбозами мелких сосудов может служить пусковым механизмом развития БК при наличии других неблагоприятных факторов. Изменения микроциркуляции и сосудистого тонуса могут наблюдаться при стрессе. Психоэмоциональный стресс способствует манифестации БК и зачастую вызывает ее обострения.

Болезнь Крона может поражать различные отделы желудочно-кишечного тракта. В то же время типичная локализация поражения при болезни Крона — терминальный илеит, однако в последние годы изолированное поражение тонкого кишечника встречается реже, чем раньше, и выявляется у 25– 41 % пациентов с БК. Наиболее частым является сочетанное поражение тонкой кишки (терминальный илеит) и толстого кишечника, которое определяется у 43–52 % больных. Изолированное поражение толстой кишки диагностируют у 19–26 % пациентов с БК, при этом прямая кишка вовлекается в воспалительный процесс лишь у 9–14 % пациентов. Частота поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта: пищевода, желудка, двенадцатиперст­ной кишки варьирует в более широких пределах — от 1,4 до 19,5 % [1, 8, 18].

По нашим данным, изолированное поражение терминальных отделов тонкой кишки было выявлено у 17,6 % больных БК. Сочетание терминального илеита и поражения толстой киши доминировало и встречалось у 59,3 % пациентов. Изолированные изменения толстого кишечника диагностированы у 23,1 % больных БК, а поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта диагностированы только у 3 (3,3 %) из 91 пациента с БК. При этом у одного больного выявлено сочетанное поражение желудка и толстой кишки, а у двух пациентов диагностированы изменения двенадцатиперстной кишки в сочетании с терминальным илеитом и колитом.

Болезнь Крона характеризуется волно­образным течением с чередованием периодов обострения воспалительного процесса и бессимптомных или малосимптомных ремиссий. В клинике выделяют кишечные и внекишечные проявления. Кишечные проявления болезни во многом зависят от локализации патологического процесса и характеризуются несколькими синдромами: болевым, диспептическим, нарушением всасывания. Боли могут локализоваться в любой области живота, имеют преимущественно давящий характер, усиливаются после еды. Иногда отмечается резистентность передней брюшной стенки при пальпации. Достаточно часто пальпируется объемное образование в животе. Следует отметить, что болевой абдоминальный синдром приступообразного характера может быть единственным признаком БК в течение многих лет. Острые приступы боли в животе могут привести больного к хирургу, и только во время операции устанавливается истинный диагноз заболевания.

В сочетании с «непонятным» болевым синдромом часто обнаруживается анемия «неясного» генеза, длительная и трудно поддающаяся коррекции, а также эпизоды лихорадки. Причем повышение температуры не всегда сочетается с интенсивными болями, что представляет дополнительные диагностические трудности.

Частота и характер стула у пациентов с болезнью Крона несколько отличаются от изменений при НЯК. Диарея наблюдается у 70–90 % больных БК, в то же время кал чаще полуоформленный, мягкой консистенции. Жидкий стул встречается значительно реже, чем у больных НЯК. Кровь в кале бывает реже, чем при НЯК, особенно у больных без поражения толстой кишки. Наличие крови в кале у пациентов с БК зачастую является маркером наличия колита. Хотя кишечные кровотечения отмечаются у каждого четвертого больного с сочетанным поражением терминального отдела тонкой кишки и колитом. Это может быть связано не столько с поражением слизистой оболочки толстой кишки, сколько с наличием глубоких язв-трещин, затрагивающих подслизистый отдел кишечной стенки. Тенезмы практически не наблюдаются (лишь у 10–15 % пациентов при поражении дистальных отделов толстого кишечника). У этих больных тенезмы не всегда сочетаются с диареей, чаще при поражении дистальных отделов толстой кишки формируются свищи и абсцессы. При этом могут появляться примеси гноя в кале.

Для поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта характерны эпигастральные боли, тошнота, рвота, но зачастую эти синдромы долгое время протекают субклинически и выявляются только при тщательном обследовании боль­ного.

У пациентов с болезнью Крона чаще, чем у больных НЯК, наблюдаются симптомы нарушения всасывания. Эти изменения коррелируют с распространенностью воспалительного процесса в кишечнике и особенно выражены у пациентов с поражением тонкой кишки или терминальным илеитом в сочетании с колитом. Синдром мальабсорбции может проявляться не только дисэлектролитными нарушениями с недостатком микроэлементов, но и дефицитом: железа, ферритина, альбумина, витамина В12, фолиевой кислоты. Потеря массы тела является достаточно характерным проявлением БК, даже у пациентов с легким течением заболевания отмечается снижение веса. Более того, «немотивированная», «беспричинная» потеря веса может быть одним из симптомов, которые заставляют пациентов с впервые выявленной БК обратиться к врачу.

Для оценки степени активности БК используют индекс активности CDAI (Crohn’s disease activity index), или индекс Беста (табл. 1) [5, 6, 19]. Для БК, в отличие от НЯК, по этому индексу определяют не только клиническую активность данного обострения, но и оценивают тяжесть течения заболевания. Это возможно выполнить потому, что в индексе CDAI оцениваются не только частота стула, общее самочувствие и интенсивность болевого синдрома за последнюю неделю, но и наличие внекишечных проявлений и осложнений БК, которые формируются и сохраняются длительное время. Количество баллов в индексе CDAI колеблется от 0 до 700. При этом если у больного число баллов менее 150, то болезнь Крона у такого пациента в стадии ремиссии. 150–300 баллов свидетельствуют о легком течении и минимальной активности заболевания, 30–450 баллов свидетельствуют о средней тяжести БК, а сумма более 450 баллов говорит о тяжелом течении и высокой активности болезни Крона.

Было установлено, что клиническое течение БК, несмотря на многообразную клиническую симптоматику, имеет ряд особенностей и закономерностей, зависящих от морфологической картины, глубины поражения кишечной стенки, локализации очага поражения и активности воспалительного процесса в кишечнике.

У пациентов с болезнью Крона достаточно часто наблюдается развитие фистул и свищей, протекающих с присоединением вторичной инфекции и формированием абсцессов или перитонита, а при локализации воспалительного очага в дистальных отделах толстой кишки или прямой кишке формируются перианальные осложнения. При этом у другой группы пациентов с БК формируются участки стеноза кишечника с явлениями частичной кишечной непроходимости, связанные с воспалительными стриктурами кишки. В то же время у третьей категории больных с БК ни пенетраций кишечника с образованием фистул и свищей, ни явлений стеноза не наблюдается. Причем клинические формы БК достаточно редко переходят одна в другую, то есть у пациентов с фистулами при их излечении не развиваются впоследствии кишечные стриктуры. По-видимому, это обусловлено не только клиническими, но и патогенетическими особенностями заболевания у пациентов с разными формами болезни Крона. В то же время отмечены случаи комбинации стриктур и фистул у одного пациента, однако при этом отмечается доминирование одной из форм воспалительных проявлений.

Различия в течении болезни позволили выделить следующие формы болезни Крона: фистулизирующую (пенетрирующую) с формированием свищей и фистул, стенозирующую (формирование стеноза участка кишечника) и нестенозирующую/нефистулизирующую форму БК.

Внекишечная симптоматика болезни Крона вариабельна и характеризуется нарушением общего самочувствия, снижением веса, лихорадкой и анемией, а также развитием внекишечных проявлений. Наиболее часто развиваются поражения суставов: артриты или артралгии; кожи: узловатая эритема, гангренозная пиодермия; глаз: ирит, иридоциклит, увеит. Кроме этого, у таких больных часто встречается вторичная аменорея, поражения ротовой полости (афтозный стоматит). Иногда у пациентов с болезнью Крона развивается амилоидоз, достаточно редко заболевание сочетается с болезнью Бехтерева.

Клинические и патогенетические особенности течения заболевания по­служили основой для создания классификации БК. На Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Вене (1998) была утверждена новая классификация болезни Крона, отражающая не только течение, но и отдаленный прогноз заболевания. Эта классификация рассматривает три аспекта болезни: возраст больного до 40 лет (А1) или старше 40 (А2), локализацию воспаления: терминальный илеит (L1), толстая кишка (L2), толстый и тонкий кишечник (L3) и выше расположенные участки желудочно-кишечного тракта (L4), а также клинические проявления заболевания: нестенозирующее и непенетрирующее течение (B1), стенозирующая клиническая форма (B2) и пенетрирующее течение (B3). Таким образом, диагноз болезни Крона можно представить в виде А, L, B с указанием фазы и активности заболевания. Использование данной классификации позволяло не только назначить адекватную терапию БК, но и сделать определенный прогноз течения заболевания. Например, это позволяло предположить, что у больного с изолированным поражением толстой кишки в возрасте до 40 лет наиболее частыми проявлениями болезни будут фистулы с формированием абсцессов, требующих оперативного лечения, но при резекции пораженного участка толстой кишки повторного заболевания, скорее всего, не будет. Однако последующие исследования указывали на то, что не все положения Венской классификации оправданы, а некоторые требуют более детального уточнения. В частности, поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных БК крайне редко протекают изолировано, а данная классификация не предусматривала комбинированной локализации воспалительного процесса. Кроме того, у больных в более молодом возрасте болезнь Крона протекает более агрессивно, что требует дополнительного описания в классификации. Помимо этого, в Венской классификации практически не нашли отражения наиболее сложные проявления БК — перианальные, которые обычно трудно поддаются лечению, доставляют максимальные неудобства пациентам и значительно снижают качество жизни больных БК. Поэтому на всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Монреале (2005) были внесены изменения и принята новая классификация БК. Согласно Монреальской классификации, пациенты с БК по возрасту подразделяются на три группы: до 16 лет (А1), от 17 до 40 (А2) и старше 40 лет (А3). По локализации воспалительного процесса у больных БК выделяют: терминальный илеит (L1), изолированное поражение толстой кишки (L2), комбинированное воспалительное поражение толстого и тонкого кишечника (L3) и изменения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта (L4). В дополнение к Венской классификации в новой версии выделяются сочетанные локализации воспаления в верхних отделах желудочно-кишечного тракта с терминальным илеитом — L1 + L4, с колитом — L2 + L4 и с комбинированным поражением тонкой и толстой кишки — L3 + L4. В Монреальской классификации сохраняются указания на особенности течения и клинические проявления БК — нестенозирующее и непенетрирующее течение (B1), стенозирующее (B2) и пенетрирующее (B3). Помимо этого, в этот фрагмент классификации вводят оценку наличия перианальных изменений (р), что дает возможность отразить их наличие в диагнозе каждой клинической формы БК: В1р, В2р, В3р. Кроме того, учитывая возможность смешанного клинического течения заболевания, диагноз выставляется с учетом более тяжелых клинических проявлений от В1 до В3р. Например, при сочетании В2 и В3 (стенозирующей и пенетрирующей БК) мы будем выставлять В3 как более тяжелую клиническую форму болезни Крона.

Частота встречаемости отдельных форм БК в различных популяционных исследованиях несколько отличается. Большинство авторов указывают на доминирование В1 типа БК. В общеевропейском исследовании 2007 года нестенозирующая, непенетрирующая форма БК (В1) встречалась в 69,9 % случаев, стенозирующее течение БК (В2) выявлено у 19,5 % больных, а пенетрирующее течение болезни Крона (В3) обнаруживалось у 10,6 % пациентов, причем почти у половины этих больных диагностирована наиболее тяжелая форма заболевания (В3р) с поражением пери­анальной зоны. По данным чешских исследователей, нестенозирующая, непенетрирующая форма БК (В1) диагностирована у 53,8 % пациентов, стенозирующее течение (В2) — у 25,7 % больных, а пенетрирующая форма БК (В3) выявлена у 20,5 % обследованных. По нашим данным, в Восточной Украине доминирует нестенозирующая, непенетрирующая форма БК (В1), которая встречается у 52,0 % пациентов. Стенозирующее течение БК (В2) диагностировано у 28,8 % больных, а пенетрирующая форма БК (В3) — у 19,2 % пациентов с БК. Некоторые отличия в частоте тяжелых форм БК в разных популяциях могут быть связаны с генетической гетерогенностью, указывать на наличие различных предрасполагающих и реализующих факторов БК и, возможно, на некоторые особенности патогенеза БК в отдельных регионах.

Диагностический алгоритм у пациентов с болезнью Крона должен включать клинические, инструментальные и лабораторные исследования. В лабораторное обследование больных БК должны входить общеклинические исследования (общий анализ крови и мочи), биохимические анализы крови, иммунологические обследования, анализ кала. Алгоритм лабораторного обследования пациентов с ВЗК как с БК, так и с НЯК должен быть аналогичным, однако у пациентов с болезнью Крона лабораторное обследование имеет некоторые особенности. Если общеклинические анализы у пациентов с ВЗК достаточно похожи, в общем анализе крови при БК определяются анемия, лейкоцитоз с увеличенным СОЭ, то в биохимических анализах у пациентов с БК чаще, чем при НЯК, встречаются признаки мальабсорбции, дисэлектролитные нарушения с формированием скрытых или явных дефицитов микроэлементов: железа, магния, кальция, цинка. Отмечается снижение общего белка за счет альбуминов, дефициты незаменимых аминокислот крови, снижение уровня витаминов группы В и жирорастворимых витаминов. На фоне выраженного воспаления в кишечнике отмечается диспротеинемия с повышением a-2- и гамма-фракции глобулинов, а также повышение С-реактивного белка, серомукоида, сиаловых кислот [13].

При анализе кала особое внимание уделяется поиску простейших и патогенных микроорганизмов, но помимо этого необходимо тщательно исключить иерсинеоз, поскольку это инфекционное заболевание часто протекает под маской БК [2, 5, 12]. Если при исследовании кала иерсинеоз исключить не удается, а эпидемиологический анамнез и клиника заболевания не позволяют отказаться от подозрений, прибегают к серологической диагностике. Используются реакции агглютинации (РА) и непрямой гемаглютинации (РНГА). Диагностическим титром для РА считается 1 : 80 и выше, а для РНГА — 1 : 160 и выше.

Иммунологические изменения проявляются в увеличении синтеза антител, чаще это иммуноглобулины класса G1 и G2, что способствует повышению уровня циркулирующих иммунных комплексов. Помимо этого, выявляют нарушение соотношения Т- и В-лимфоцитов, с дисбалансом субпопуляций Т-лимфоцитов. Отмечаются выраженные изменения цитокиновой регуляции с увеличением воспалительных цитокинов, прежде всего ФНО-a, а также интерлейкинов-1, -6, -8, -12 при снижении противовоспалительных интерлейкинов-4, -10, -11, а также выраженном дисбалансе регуляторных цитокинов ИЛ-2, -5.

ФНО-a является одним из наиболее активных провоспалительных цитокинов и считается ключевым в патогенезе БК. При воспалении этот цитокин стимулирует Th2-хелперы и макрофаги, индуцирует системные реакции острой фазы с повышенным синтезом ИЛ-1, -2, -6, -8. Их значительное повышение у больных БК может быть обусловлено выраженностью острофазового ответа. В то же время степень повышения ФНО-a, по нашим данным, не всегда соответствовала степени повышения ИЛ-1, -2, -6, -8, которое он инициирует. Более значительно повышался уровень ИЛ-2 — в 14,3 раза и ИЛ-8 — в 10,5 раза, ИЛ-1 повышался в 8,2 раза, а уровень ИЛ-6 был повышен только в 1,8 раза. Определенная диссоциация в степени повышения провоспалительных цитокинов реализуется в особенностях иммунных сдвигов у больных БК. Если повышение ИЛ-2 обеспечивает аутокринную стимуляцию Т-лимфоцитарной пролиферации и стимулирует рост В-лимфоцитов, функциональную активность естественных киллеров, приводит к активации макрофагов, тем самым усиливая иммунный ответ в фазе активации — клональной пролиферации и дифференцировки лимфоцитов [5, 20], что, возможно, влечет за собой усиление аутоагрессии у больных БК, то ИЛ-8 стимулирует хемотаксис и вызывает активацию Т-лимфоцитов с образованием кислородных радикалов и высвобождением лизосомальных ферментов [1, 7, 19]. ИЛ-8 может регулировать миграцию активированных нейтрофилов к зоне воспаления и, возможно, усиливать вторичную альтерацию. Относительно незначительное повышение ИЛ-6 может приводить к дисрегуляции дифференцировки В-лимфоцитов и синтеза антител и, кроме того, может способствовать развитию аутоагрессии [5, 8].

Эндоскопическое исследование кишечника при БК играет важную роль в постановке правильного диагноза, однако при поражениях тонкой кишки, терминальном илеите проведение качественного эндоскопического обследования представляет определенные трудности. При эндоскопическом исследовании у больных БК определяются: афтоидные или щелевые язвенные поражения на фоне нормальной или воспаленной слизистой, фиссуральные, «змеевидные» язвы, рельеф «булыжной мостовой». Афтоидные язвы являются наиболее ранним патогномоничным эндоскопическим признаком БК. Непосредственно предшествовать появлению язв может отечность и гиперемия слизистой оболочки кишечника. Следует отметить, что язвы обычно обнаруживаются на фоне неизмененной слизистой оболочки с нормальным сосудистым рисунком. Язвы могут располагаться изолированно или группами и имеют тенденцию к слиянию, после чего формируются продольные, щелевидные, «змеевидные» язвы, а на фоне отека подслизистого слоя могут формироваться глубокие язвы-трещины [5, 8]. Отек подслизистого слоя кишечника на фоне множественных пересекающихся щелевидных, фиссуральных язв создает картину «булыжной мостовой». Очень важным эндоскопическим диагностическим признаком БК является сегментарное, прерывистое поражение кишечной стенки. При БК, как и при НЯК, могут встречаться очаги неадекватной регенераторной активности слизистой оболочки кишечника в виде воспалительных псевдополипов, как единичных, так и множественных. Псевдополипоз при БК отмечается чаще в толстой кишке. При стенозирующей форме заболевания визуализируются участки сужения просвета кишки, которые располагаются в местах максимальной активности воспалительного процесса. Следует отметить, что прямая кишка при болезни Крона поражается достаточно редко — 9–14 % случаев, при этом достаточно часто наблюдаются фистулы, абсцессы аноректальной зоны, трещины анального канала, обнаружение которых при эндоскопическом исследовании представляет определенные трудности. Кроме того, у всех больных БК с поражением прямой кишки должна быть проведена тщательная дифференциальная диагностика с НЯК.

Болезнь Крона может поражать любой отдел желудочно-кишечного тракта, поэтому в комплекс обследования пациентов с БК должна входить эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Несмотря на то что поражения желудка и двенадцатиперстной кишки при БК встречаются относительно редко, целесообразно проведение диагностического поиска этих изменений на наиболее ранних этапах развития, поскольку они имеют неблагоприятный прогноз. Достаточно часто у пациентов с БК и поражениями желудка развиваются аденокарциномы, рак желудка, реже — лимфомы. При ЭГДС у пациентов с БК могут обнаруживаться единичные или множественные хаотично расположенные афтоидные язвы с тенденцией к слиянию, на более поздних стадиях — щелевидные изъязвления, реже — картина «булыжной мостовой». Стриктуры преимущественно локализуются в дистальной части пищевода и антральном отделе желудка [8].

При гистологическом исследовании биопсийного материала у пациентов с болезнью Крона выявляется трансмуральная лимфоцитарная инфильтрация с очаговой лимфоидной гиперплазией и фиброзированием всех слоев кишечной стенки. Характерным признаком являются скопления лимфоцитов, по типу лимфоидных фолликулов, в сочетании с диффузной инфильтрацией нейтрофилами, плазмоцитами, макрофагами. Слизистая оболочка при БК практически не изменяется. При поражении толстого кишечника количество бокаловидных клеток не изменяется и существенно не страдает процесс слизеобразования. В то же время обнаруживаются глубокие, иногда трансмуральные язвы щелевидного характера, а наибольшие изменения локализуются в подслизистом слое кишечной стенки. Достаточно часто (30–60 %) выявляются эпителиоидные гранулемы в подслизистом слое кишки, содержащие ги­гантские клетки Пирогова — Лангханса. Их наличие является достоверным гистологическим критерием болезни Крона [4, 11].

Существенную помощь в диагностике болезни Крона оказывает рентгенологическое исследование. Причем его диагностическая ценность значительно выше, чем при НЯК. В комплекс обследования пациента с БК может включаться обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости, которое проводится для исключения тяжелых осложнений БК: перфорации, кишечной непроходимости. У больных БК с поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта проводится рентгенологическое исследование желудка, которое позволяет уточнить данные, полученные при эндоскопии, оценить моторику, провести дифференциальную диагностику БК с опухолями.

При контрастной рентгенографии толстой кишки выявляют изъязвления кишки, которые, как правило, расположены на фоне неповрежденной, интактной слизистой оболочки, за счет этого они четко отграничены, поскольку неизмененные участки создают вокруг язв рентген-непроницаемый ободок. Характерным является также глубокое проникновение даже афтоидных нелинейных язв в кишечную стенку с распространением воспалительного процесса в подслизистом слое. Этот патологический процесс при рентген-исследовании описывается как картина «шляпок гвоздей», которые располагаются в достаточно правильном порядке по контурам кишки. Кроме этого, характерным является феномен рельефа «булыжной мостовой». Эти изменения обусловлены множественными поперечными и продельными язвами-трещинами с выбухающими участками слизистой оболочки кишечника между ними. Помимо этого, для БК характерны укорочения отдельных отрезков толстой кишки со снижением или отсутствием растяжения кишечника. При сужении кишечного просвета отмечается феномен «шнура» или «веревочки», следует отметить, что при формировании стеноза выше расположенный участок кишки может быть расширен. Кроме этого, очень характерен феномен дистанции (утолщение кишечной стенки), выявление фистул, свищей, асимметричное сморщивание брыжейки. При локализации поражения в тонкой кишке рентгенологическому исследованию принадлежит ведущая роль в постановке диагноза. Обычно для исследования тонкого кишечника используют пассаж бария по тонкой кишке, хотя может применяться и рентгенологическое исследование после контрастной энтероклизмы. Ранними рентгенологическими признаками поражения тонкой кишки являются скопления контраста с отсечным валом вокруг, отражающие афтоидные язвы, затем может появляться феномен «булыжной мостовой», а также эксцентрические сужения просвета кишки и межпетельные свищи [5, 8, 18, 20].

Помимо рентгенологического исследования, определенную помощь в постановке диагноза может оказать ультразвуковое исследование, которое выявляет не только симптомы поражения полого органа, как при НЯК, но и специфические для болезни Крона симптомы: симптом «кокарды» (утолщение стенки кишки), объемное образование в брюшной полости, иногда абс­цессы брюшной полости. В последние годы большое внимание уделяют применению компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии при диагностике БК, однако эти исследования пока не во­шли в повседневную практику.

Терапия пациентов с болезнью Крона в период обострения должна быть комплексной и зависеть от степени тяжести заболевания, локализации воспалительного очага, клинической формы БК и наличия внекишечных проявлений и осложнений БК. Базисными препаратами для лечения болезни Крона являются те же лекарственные вещества, что и для пациентов с НЯК, однако терапия БК имеет некоторые особенности [3, 9, 10, 19]. Рекомендации по лечению БК, разработанные European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO), предусматривают базисную терапию БК в зависимости от тяжести заболевания. У больных легкой формой БК назначают месалазин в дозе 2–4 г в сутки. Но в отличие от лечения легкой формы НЯК при БК рекомендуется использование топических стероидов (будесонида) в дозе до 9 мг в сутки уже при лечении пациентов с легким течением БК, кроме того, ряд авторов рекомендует начинать лечение любой формы болезни Крона с применения иммуносупрессоров [18].

Для терапии пациентов со среднетяжелой формой болезни Крона помимо увеличения дозы месалазина до 6 г в сутки увеличивают дозу стероидов. Причем таким пациентам кроме топических стероидов (будесонида) назначают системные кортикостероиды, доза которых обычно варьирует от 0,5 до 1 мг на 1 кг массы тела в сутки. Кроме того, пациентам со среднетяжелым течением БК в комплекс лечения добавляют антибиотики. Это принципиально отличается от терапии больных НЯК. Если при НЯК в качестве дополнительных средств терапии, направленных на коррекцию кишечного дисбиоза, используются эубиотики, как про-, так и пребиотики, препараты, содержащие живые микробные тела и продукты и вещества, улучшающие колонизацию и метаболизм собственной кишечной флоры, то при БК целесообразно угнетение преимущественно как факультативной, так и облигатной кишечной флоры с измененными свойствами путем использования антибиотиков или антибактериальных препаратов, в част­ности метронидазола. Помимо этого, таким пациентам рекомендуется прием иммуносупрессоров. Используют азатиоприн, 6-меркаптопурин, циклоспо­- рин А.

При лечении тяжелой формы БК дозы месалазина увеличиваются более 6 г в сутки, в два раза повышают дозировки будесонида — до 18 мг в сутки. Дозировки системных кортикостероидных гормонов составляют не менее 1 мг на 1 кг массы тела в сутки в пересчете на преднизолон, также повышают дозы иммуносупрессоров. Кроме того, таким пациентам целесообразно назначение биологических препаратов, в частности химерных антител к фактору некроза опухолей a (инфликсимаб). Использование инфликсимаба показано преимущественно пациентам с пенетрирующей формой заболевания. Препарат назначается внутривенно 3–5 мг на кг массы тела, вводится однократно на 0, 2, 6-й неделе терапии для индукции ремиссии, а затем каждые 8 недель для поддержания ремиссии.

Помимо базисного лечения пациентам с БК назначают симптоматическую терапию, направленную на борьбу с внекишечными проявлениями, дефицитными состояниями, мальабсорбцией, септическими осложнениями. В период ремиссии пациенты должны получать поддерживающую терапию месалазином 1–1,5 г в сутки, корригировать недостаток жирорастворимых витаминов, витамина В12 и фолиевой кислоты, железа. Пациентам назначают эубиотики, ферменты, заместительную терапию, энтеросорбенты, антидиарейные средства.

Болезнь Крона может протекать с рядом осложнений. Наиболее частые из них — это стенозы с развитием острой (полной) и хронической (частичной) кишечной непроходимости, фистулы различной локализации, перфорация с развитием перитонита, абсцессы брюшной полости. К редким осложнениям болезни относятся кровотечения, токсическая дилатация толстой кишки, обструктивные уропатии, опухоли.

При наличии осложнений или неэффективности консервативной терапии проводят хирургические вмешательства в объеме «экономной» резекции пораженного участка в пределах макроскопически не измененных тканей.

 

что это такое, что они вызывают

Существует пять различных типов болезни Крона, каждый из которых поражает разные части пищеварительного тракта.

Нет никакой известной причины болезни Крона.

Эксперты считают, что это может быть связано с реакцией иммунной системы на пищу или бактерии в кишечнике или слизистой оболочке кишечника.

Считается, что это вызывает неконтролируемое воспаление, связанное с болезнью Крона.

Лечение зависит от типа и тяжести заболевания.

Каждый из пяти типов болезни Крона d. связана со своими симптомами и специфическими областями пищеварительного тракта:

  • илеоколит
  • илеит
  • гастродуоденальная болезнь Крона
  • еюноилеит
  • Колит Крона

Иногда люди страдают более чем одним типом болезни Крона d. в то же время.

Это означает, что одновременно могут быть затронуты несколько отделов пищеварительного тракта.

Пять типов болезни Крона

1) Илеоколит

Большинство людей с болезнью Крона d. страдают илеоколитом.

Эта форма болезни Крона вызывает воспаление и раздражение подвздошной (нижней части тонкой кишки) и толстой кишки.

У больных илеоколитом могут наблюдаться такие симптомы, как:

  • понос
  • значительная потеря веса
  • боль или спазмы в средней или нижней правой области живот

2) Илеит

Как и илеоколит, илеит вызывает воспаление и раздражение подвздошной кишки.

Симптомы илеита такие же, как и при илеоколите.

У людей с илеитом также могут развиваться свищи (воспалительные абсцессы) в нижней правой части живота.

3) Гастродуоденальная болезнь Крона

Гастродуоденальная болезнь Крона поражает желудок и двенадцатиперстную кишку (начальный отдел тонкой кишки).

Лица с этой формой болезни Крона d. часто отмечают тошноту, отсутствие аппетита и потерю веса.

Люди с гастродуоденальной болезнью Крона d. также может быть рвота, если небольшие части кишечника блокируются.

Это происходит из-за воспаления кишечника.

4) Еюноилеит

Еюноилеит возникает в тощей кишке или во второй части тонкой кишки, где он вызывает очаги воспаления.

Те, у кого есть еюноилеит, могут испытывать симптомы, в том числе:

  • судороги после еды
  • свищи
  • понос
  • дискомфорт в животе, который иногда может быть серьезным

5) Крона (гранулематозный) колит

Этот тип болезни Крона d. поражает толстую кишку, которая является основной частью толстой кишки.

Это может привести к образованию свищей, язв и абсцессов вокруг заднего прохода. Это также может вызвать симптомы, в том числе:

  • поражения кожи
  • боли в суставах
  • понос
  • ректальное кровотечение

Борьба с болезнью Крона

Люди с болезнью Крона d. обычно не испытывают симптомы все время. Вместо этого у них могут быть периоды времени, когда болезнь активна и вызывает тяжелые симптомы, смешанные с периодами, когда симптомы отсутствуют (известные как ремиссия).

Есть несколько стратегий лечения, которые могут помочь вам справиться с болезнью Крона.

Лечение

Когда у вас болезнь Крона d. активен, врач попытается облегчить симптомы и остановить воспаление.

Они также восполнят дефицит питательных веществ, вызванный плохим пищеварением.

Большинство врачей начинают лечение с назначения лекарств.

Они могут включать:

  • противовоспалительные средства
  • антибиотики
  • кортикостероиды
  • противодиарейные препараты
  • иммунодепрессанты

Ваш врач может также назначить пищевые добавки, если у вас дефицит питательных веществ.

Хирургия

Иногда у пациентов с болезнью Крона d. развиваются такие осложнения, как свищи, абсцессы, кишечная непроходимость, кровоизлияния.

В этих случаях, когда лекарства неэффективны, может потребоваться операция по удалению пораженной части кишечника.

Хирургия не является лекарством от болезни, но она может помочь некоторым людям оставаться в состоянии ремиссии без каких-либо симптомов в течение нескольких лет.

Изменения образа жизни

Даже когда болезнь Крона находится в стадии ремиссии, важно знать, как с ней справиться, чтобы избежать серьезных обострений и необратимых повреждений желудочно-кишечного тракта.

Вы должны вести здоровый образ жизни.

Убедитесь, что вы достаточно занимаетесь спортом, придерживаетесь сбалансированной диеты и не курите.

Когда болезнь Крона активна, избегайте любых известных и распространенных триггеров обострения болезни Крона, таких как острая пища и продукты с высоким содержанием клетчатки.

Ссылки:

Читайте также:

Что вызывает боль в животе и как ее лечить

Колит и синдром раздраженного кишечника: в чем разница и как их отличить?

Синдром раздраженного кишечника: симптомы, которыми он может проявляться

источник:

Линия здоровья

Поражение пищевода при болезни Крона и язвенном колите Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

№03/2011 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ

ПОРАЖЕНИЕ ПИЩЕВОДА ПРИ БОЛЕЗНИ КРОНА И ЯЗВЕННОМ КОЛИТЕ

Валитова Э.Р.

ГУ Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии ДЗ г. Москвы

Валитова Элен Робертовна

111123, Москва, шоссе Энтузиастов, д. 86

Тел.: (495) 303 1771

РЕЗЮМЕ

Статья представляет собой обзор литературы, в котором изложены современные сведения об изменениях пищевода при болезни Крона (БК) и язвенном колите (ЯК). Представлены данные о частоте, особенностях клинических проявлений, диагностики и лечения ВЗК, сочетающихся с поражением пищевода.

SUMMARY

This article reviews the literature about esophageal involvement of Crohn’s disease and ulcerative colitis. The review highlights the incidence of IBD, clinical features and difficulties of diagnosis and treatment of patients with esophageal involvement of IBD.

“O

m

Болезнь Крона и язвенный колит привлекают к себе внимание исследователей ввиду наличия большого количества нерешенных проблем. Заболевания этой группы характеризуются тяжелым клиническим течением, в ряде случаев неблагоприятным прогнозом, несмотря на достаточно хорошо разработанное лечение.

Распространенность воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) по всему миру неравномерна. Выделяют регионы с высоким уровнем заболеваемости болезни Крона (более 100 на 100000 человек) — Северные Штаты Америки, скандинавские страны, Израиль и регионы с низким уровнем заболеваемости (ниже 50 на 100000 человек) — Италия, Испания, страны Восточной Европы. Существует и другое мнение: ряд авторов отмечают, что в экономически развитых странах уровень заболеваемости ВЗК выше, чем в странах с низким доходом населения [1]. Замечена тенденция увеличения заболеваемости ВЗК от юга к северу и от востока к западу [2-5].

Результаты эпидемиологических исследований в России представлены отдельными сообщениями — Московская область [6], Новосибирск [7]). Распространенность ВЗК в изученных регионах России близка к таковой в южноевропейских странах и составляет для БК 3,4 и для ЯК 20,6 случая на 100000 населения [6].

Согласно последним данным, эпидемиологическая ситуация постоянно меняется. Темпы роста

заболеваемости в странах с высоким уровнем постепенно замедляются, а в странах с низким уровнем, наоборот, ускоряются. Отмечается высокий рост заболеваемости ВЗК в Юго-Восточной Азии — Китае, Японии, Сингапуре. Однако в Средней Азии уровень заболеваемости остается на прежнем, низком уровне [8-10].

Относительно возрастных особенностей заболеваний имеются различные мнения. По данным И. Г. Никулиной и соавт. и P. L. Lakatos и соавт. [1; 6] у болезни Крона наблюдаются два пика заболеваемости: возраст от 20 до 30 лет и старше 55 лет. Несмотря на невысокую заболеваемость ВЗК у детей, исследователи из скандинавских стран отметили ее незначительный рост, особенно в перипубертатном периоде: с 1,5 до 8,5 на 100000 человек для БК [11] и с 1,4 до 3,2 на 100000 человек для ЯК [12]. Ряд других авторов считают, что заболеваемость ВЗК среди детей остается на прежнем уровне — 2,2 на 100000 населения [13]. Больные с пищеводными проявлениями БК были моложе: 29,8 ± 13,8 года против 49,8 ± 17 лет и имели меньшую массу тела (ИМТ 19,6 ± 3,6 против 22,6 ± 4,9).

Ухудшение эпидемиологической обстановки в мире по распространенности ВЗК можно объяснить, с одной стороны, изменением характера пищевых продуктов и способов питания (фастфу-ды, генно-модифицированные продукты, искус -ственные красители и консерванты), ухудшением

экологической обстановки в целом, с другой — улучшением диагностики ВЗК [1].

Диагностика ВЗК сложна и основывается не только на данных эндоскопического исследования, подтвержденного гистологическим методом, но и в совокупности с клинической картиной, результатами рентгенологического исследования желудочнокишечного тракта, лабораторных и если необходимо, ультрасонографических данных [14]. В настоящее время обсуждается значимость капсульной эндоскопии в диагностике ВЗК — несомненно, этот метод имеет большое значение в диагностике заболевания при его локализации в труднодоступных для эндоскопии участках (подвздошная кишка) [15; 16].

В последние годы в литературе появляются сообщения о состоянии верхних отделов пищеварительного тракта при ВЗК. Однако этот вопрос в полной мере не изучен.

БОЛЕЗНЬ КРОНА

Болезнь Крона — это хроническое неспецифическое гранулематозное воспаление пищеварительного тракта неизвестной этиологии с преимущественным поражением терминального отдела подвздошной кишки, характеризуется стенозом пораженных участков, образованием свищей и внекишечными проявлениями (артриты, поражение глаз, кожи и др.) [14].

Патологический процесс при БК характеризуется трансмуральным воспалением, то есть затрагивает все слои пищеварительной трубки. Воспаление обычно начинается с подслизистого слоя, затем появляются глубокие дефекты слизистой оболочки. Течение воспалительного процесса завершается фиброзом, который приводит к образованию рубца и стенозу пораженного отдела. Особенностью патологического процесса при БК является мозаичность, то есть чередование пораженных участков с интактной слизистой. Специфическое воспаление может распространяться и на верхние отделы желудочно-кишечного тракта, в том числе пищевод.

Болезнь Крона с поражением пищевода была впервые описана в литературе Franklin и Taylor в 1950 году [18]. Однако, по утверждению Steel, уже через 3 года после того, как Crohn в 1935 году охарактеризовал терминальный илеит как хроническое воспалительное заболевание кишечника, Eggers представил клинический случай хронической язвы пищевода с характерными инфильтратами в стенке органа [19]. Первые сообщения о поражении пищевода при БК были представлены в литературе описаниями единичных случаев. К 1998 году было описано уже 75 случаев болезни Крона пищевода [20], а к 2008 году — 200 случаев [21]. Встречаемость поражения пищевода при БК колеблется от 0,3 до 2% у взрослых и до 6,5% у детей (21), поражение верхних отделов пищеварительного тракта — от 1,8-13%. [6; 22; 23].

В большинстве случаев пищеводная форма БК сочетается с кишечной формой, например, с илеитом

до 64%, колитом — 50%, реже — с поражением желудка и 12-перстной кишки — до 25%, ротовой полости — 26,6% [21-25]. Изолированное поражение пищевода встречается крайне редко — описаны единичные случаи [26].

Самый частый симптом болезни Крона пищевода — дисфагия, возникающая при нарушении пассажа пищевого комка по пищеводу вследствие трансмурального воспаления его стенки [27]. Довольно часто дисфагия сочетается с болью при проглатывании пищи (одинофагией). Опираясь на свои наблюдения за 72 пациентами с БК, М. Meija-Rivas и соавт. [28] отметили сочетание дисфагии и одинофагии у 12 из них, причем у половины больных наличие поражения пищевода было подтверждено гистологически. Интенсивность этих симптомов резко возрастает, когда они являются проявлением пищеводных осложнений (свищи, стриктуры).

Реже наблюдаются изжога и боль в грудной клетке. Причиной болей может быт эзофа-госпазм, возникающий на фоне специфического воспаления внутри стенки пищевода.

Кроме того, имеются наблюдения [29], согласно которым больные с болезнью Крона жалуются на тошноту (50%), рвоту (41%) и реже — дурной запах изо рта. Появление этих симптомов обусловлено нарушением моторно-эвакуаторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта. У ряда больных появление пищеводной симптоматики, свидетельствуя о распространенности процесса, сопровождается потерей массы тела [28].

Наиболее характерными эндоскопическими признаками БК пищевода считают обнаружение афтозных язв, которые могут быть как глубокими, так и поверхностными, окруженными нормальной слизистой оболочкой. Иногда эти язвы описываются как «биопсирован-ные», по виду напоминающие следы проведенной из слизистой оболочки биопсии [30].

Р. Zezos и соавт. [31] приводят пример эрозивного эзофагита у больного БК, не имевшего симптомов поражения верхнего отдела ЖКТ. При этом на ЭГДС были выделены точечные язвы в пищеводе, эрозии в желудке и двенадцатиперстной кишке. Несмотря на то что патоморфологическое исследование показало минимальные воспалительные изменения в слизистой пищевода, эти данные были рассмотрены как проявление болезни Крона, и больной был успешно пролечен будесонидом (по типу эозинофильного эзофагита) и ингибиторами протонной помпы.

Ряд авторов считают, что болезнь Крона пищевода не всегда характеризуется появлением эрозий [32]..

m

№03/2011 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ

со

m

затем — в средней и нижней частях (15%) и реже — во всем пищеводе (5%). Очень редко встречается поражение шейной части пищевода. Образование язв и эрозий не только в терминальном отделе пищевода, но и в его верхней и средней трети [33] свидетельствуют об отсутствии влияния желудочнопищеводного рефлюкса на их развитие.

Учитывая мозаичность поражения при болезни Крона, эзофагогастродуоденоскопия с биопсией рекомендована как обязательная диагностическая процедура в случаях, подозрительных на болезнь Крона [21]. Метод капсульной эндоскопии вряд ли будет иметь значение в диагностике поражения пищевода [16; 33].

При гистологическом исследовании биоптатов при болезни Крона на начальном этапе обнаруживается макрофагальная и лимфоидная инфильтрация в подслизистом слое, затем патологический процесс охватывает все слои пищеварительной трубки, могут обнаруживаться неполные или саркоидоподобные гранулемы. На следующем этапе возникают язвы, распространяющиеся глубоко до серозной оболочки вплоть до формирования свищей. Третий этап характеризуется фиброзом и трансмуральным поражением стенки. На этом этапе происходит формирование стеноза кишки или другого отдела, в частности пищевода, с нарушением проходимости пораженного участка.

Трудностью верификации диагноза поражения пищевода при БК является то, специфические гранулемы обнаруживаются в исследуемом материале у 7-19% больных, в ряде случаев — только при повторных биопсиях [23; 32; 34]. Интересным оказался тот факт, что даже при отсутствии видимых эндоскопических признаков нарушения сохранности слизистой верхнего отдела ЖКТ в 11% случаев были найдены патологические гранулемы в биопсийном материале из слизистой оболочки пищевода [35].

К пищеводным осложнениям болезни Крона относят свищи (фистулы) и стриктуры пищевода. Пищеводные фистулы выявляются реже, чем желудочные и дуоденальные. Из 75 больных с пищеводной формой БК у 9 выявлялись фистулы [20]. Среди пищеводных свищей чаще всего встречаются эзофаготрахеальные, эзофагобронхиальные и эзофаготоракальные, значительно реже — эзо-фагогастральные. Опорожнение фистул может происходить в любые соседние органы. Фистулы в легкое или бронхи могут осложняться развитием пневмонии и сепсиса. Описанные осложнения могут заканчиваться летальным исходом. В литературе описано всего 4 случая с последующим фистулоо-бразованием и абсцессом в легкое. Из них в 3 случаях пациенты погибли от развившегося сепсиса, несмотря на интенсивную терапию, в том числе хирургическое вмешательство [19].

Стеноз (стриктура) пищевода обычно развивается при длительном течении болезни Крона. По данным обзора I. Rudolph и соавт. [20], у 24 из 75 пациентов с БК пищевода выявлены стриктуры.

Большинству из них (17 больных) потребовалось хирургическое вмешательство, однако в 3 случаях оно было неэффективным и заболевание закончилось летальным исходом.

Оценить заболеваемость БК пищевода крайне трудно в силу определенных причин. А именно стертость клинических проявлений, отсутствие определенных критериев диагностики, редкая встречаемость пищеводной формы болезни.

ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

Язвенный колит (ЯК) — хроническое заболевание воспалительной природы с язвеннодеструктивными изменениями слизистой оболочки толстой кишки и обязательным поражением прямой кишки, характеризуется прогрессирующим течением и осложнениями (сужение, перфорация, кровотечение и сепсис) [14].

Обнаруживаемые язвенные дефекты неглубокие и не проникают дальше слизистой оболочки. При хроническом воспалении разрастается соединительная ткань, слизистая оболочка становится неровной и образуются псевдополипы. В итоге может сформироваться стеноз кишки.

По данным морфологического исследования, у больных ЯК чаще всего встречались гастрит (69%), эзофагит (50%) и реже дуоденит — 23% [37]. Кроме того, были найдены атрофия сосочков луковицы двенадцатиперстной кишки (15%), внутриэпители-альные скопления лимфоцитов (31%) и гастродуоденальные эрозии (8%). Столь же часто патологические изменения в верхнем отделе пищеварительного тракта выявляются и у детей: в 15-50% случаях — эзофагит, в том числе язва пищевода.

На поражение верхнего отдела пищеварительного тракта могут указывать различные симптомы, в том числе боли в верхней половине живота, изжога, тошнота, рвота. Эти симптомы могут быть обусловлены как сопутствующими заболеваниям (ГЭРБ, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная или неассоциированная с Нр) так и раздражающим действием препаратов базисной терапии ВЗК на слизистую оболочку пищевода и желудка.

В исследовании J. Katz и соавт. [29] отмечено, что больные с язвенным колитом отмечают в 50% случаев дурной запах изо рта, в 50% — срыгивание пищи и в меньшем проценте случаев — тошноту (30%). Поскольку эти симптомы достоверно усиливались в период обострения авторы отнесли их к внекишечным проявлениям болезни. Не исключают наличия специфического поражения верхних отделов и отечественные авторы [22; 36].

ЛЕЧЕНИЕ ВЗК

Целью терапии ВЗК является достижение клинической ремиссии путем назначения противовоспалительных, иммуносупрессирующих,

антибактериальных препаратов. Решающими факторами в выборе противовоспалительных средств являются активность болезни, локализация, наличие осложнений и внекишечных проявлений, ответ на предыдущую терапию [38].

В лечении ВЗК применяют препараты нескольких групп: аминосалицилаты (сульфасалазин, 5-АСК), кортикостероиды, иммуносупрессоры (азатиоприн, метотрексат, 6-меркаптопурин) антитела а-ФНО (инфликсимаб, адалимумаб). В литературе имеются сообщения о развитии побочных действий данных препаратов, в том числе и их влиянии на желудочнокишечный тракт.

Так, побочные эффекты при лечении сульфа-залазином наблюдаются у 30% больных. Замечено, что боль в эпигастрии, тошнота, рвота являются дозозависимыми и обусловлены сульфапириди-ном, одним из компонентов сульфасалазина [39]. Учитывая высокую токсичность сульфасалазина, вместо него стал использоваться его активный компонент — 5-АСК [40].

Интересно отметить тот факт, что у больных, получавших длительную терапию сульфасалазином или 5-АСК, уровень обсемененности Helicobacter pylori, по данным гистологического и иммунологического исследования, значительно ниже, это наблюдение авторы связывают с противовоспалительным действием препаратов [41; 42].

Препаратами, признанными самыми эффективными в лечении легких и средних форм болезни Крона, являются кортикостероиды, однако они редко используются в качестве средств первого ряда из-за наличия системных побочных эффектов. Широко известным является их ульцерогенный эффект на слизистую оболочку верхних отделов пищеварительного тракта [43]. Имеются данные о кандидозном эзофагите, развившемся на фоне терапии кортикостероидами [44; 45].

Ряд побочных действий на желудочно-кишечный тракт отмечен и у иммуносупрессоров, однако риск развития их мал по сравнению с кортикостероидами. Самым частым проявлением является тошнота. Данные о частоте различны: в исследовании Siegel — 2% [46], Rogler — 10% больных [47]. В последнее время в случаях, когда неэффективны препараты 1-го и 2-го ряда при средней и тяжелой степени заболевания, в лечении ВЗК стала применяться биологическая терапия с помощью антител к а-ФНО (инфликсимаб, адалимумаб). Клинические наблюдения свидетельствуют о развитии ряда побочных действий данных препаратов, однако побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта не отмечено [48].

Лечение поражения пищевода у больных болезнью Крона является сложной задачей. К настоящему времени рандомизированных исследований по изучению эффективности тех или иных препаратов не проводилось, имеются лишь отдельные сообщения на эту тему [21].

Существует мнение, что неосложненные формы поражения пищевода при БК хорошо поддаются

лечению. Так, 2-4-недельный курс предни-золона привел к ремиссии в 63% больных [49]. Однако при развитии осложнений эффект терапевтического лечения может оказаться недостаточным.

Согласно обзору I. Rudolph [20], лучшие результаты при лечении пищеводной формы БК были получены при назначении кортикостероидов или иммуносупрессоров. Около половины больных достигают ремиссии при приеме 5-АСК или кортикостероидов.

При осложненном течении БК пищевода с образованием свищей инфликсимаб показал себя как более эффективный в достижении ремиссии и уменьшении числа рецидивов болезни [50].

Подтверждением специфичности поражения пищевода является тот факт, что применение азатиоприна способствовало исчезновению дисфагии и одинофагии [20].

Это подтверждают наблюдения W. R. Treem и соавт. [51]: на фоне терапии стероидами и сульфасалазином даже без назначения антисекреторной терапии дисфагия и оди-нофагия были полностью купированы.

Вопрос о необходимости назначения антисекреторной терапии у больных ВЗК, предъявляющих жалобы на изжогу, остается открытым. P Zezos и соавт. успешно применил пантопразол вместе с аэрозольной формой будесонида в лечении больного пищеводной формой БК [31]. Показано, что прием ИПП [20; 49] способствует устранению симптомов поражения верхнего отдела ЖКТ, но не влияет на специфическое воспаление.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По данным эпидемиологических исследований, регистрируется рост заболеваемости воспалительными заболеваниями кишечника по всему миру.

ю

о

о

m

№03/2011 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ

Нет ясности в вопросе сопоставления эндоскопической и гистологической картины, в частности, возможности развития специфического воспаления без выявляемых визуально изменений слизистой оболочки пищевода. К числу нерешенных проблем можно отнести и выявление самых ранних морфологических изменений, возникающих на доклиническом этапе развития заболевания.

Больше всего вопросов, естественно, касается лечения больных. Эта проблема имеет два аспекта.

ЛИТЕРАТУРА

1. Lakatos P. L. Recent trends in epidemiology of inflammatory bowel disease: up or down? // World J. Gastroenterol. — 2006. — Vol. 12,

№ 38. — P. 6102-6108.

2. Sedlack R.E., Whisnant J., Elveback L.R., Kurland L. T. Incidence of Crohn’s disease in Olmsted County, Minnesota, 1935-1975 //

Am. J. Epidemiol. — 1980. — Vol. 112. — P. 759-763.

3. Shivananda S., Lennard-Jones J., Logan R. et al. Incidence of inflammatory bowel disease across Europe: is there a difference between north and south? Results of the European Collaborative Study on Infl

ammatory Bowel Disease (EC-IBD) // Gut. — 1996. — Vol. 39. — P. 690 – 697.

4. Niv Y., Abuksis G., Fraser G. M. Epidemiology of ulcerative colitis in Israel: a survey of Israeli kibbutz settlements // Am. J. Gastroenterol. — 2000. — Vol. 95. — P. 693-698.

5. Gheorghe C., Pascu O. et al. Epidemiology of inflammatory bowel disease in adults who refer to gastroenterology care in Romania: a multicenter study // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. — 2004. — Vol. 16. — P. 1153-1159.

6. Никулина И. В., Златкина А. Р., Белоусова Е. А., Румянцев В. Г Оценка клинико-эпидемиологических показателей воспалительных заболеваний кишечника в Московской области // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 1997. — № 2. — С. 67-71.

7. Валуйских Е. Ю. Светлова И. О., Курилович С. А., Осипенко М. Ф. Клинико-генетические аспекты воспалительных заболеваний кишечника // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2008. — Т. 18, № 6. — С. 68-74.

8. Leong R. W., Lau J. Y., Sung J. J. The epidemiology and phenotype of Crohn’s disease in the Chinese population // Inflamm. Bowel Dis. — 2004. — Vol. 10. — P. 646-651.

9. Lee Y. M., Fock K., See S. J. et al. Racial differences in the prevalence of ulcerative colitis and Crohn’s disease in Singapore // J. Gastroenterol. Hepatol. — 2000. — Vol. 15. — P. 622-625.

10. el Mouzan M. I., Abdullah A.M., al Habbal M. T. Epidemiology of juvenile-onset inflammatory bowel disease in central Saudi Arabia // J. Trop. Pediatr. — 2006. — Vol. 52. — P. 69-71.

11. Hildebrand H., Finkel Y., Grahnquist L. et al. Changing pattern of paediatric inflammatory bowel disease in northern Stockholm 1990-2001 // Gut. — 2003. — Vol. 52. — P. 1432-1434.

12. Lindberg E., Lindquist B., Holmquist L., Hildebrand H. Inflammatory bowel disease in children and adolescents in Sweden, 1984-1995 // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2000. — Vol. 30:. — P. 259-264.

13. LangholzE., Munkholm P., KrasilnikoffP. A., Binder V. Inflammatory bowel diseases with onset in childhood. Clinical features, morbidity, and mortality in a regional cohort // Scand. J. Gastroenterol. — 1997. — Vol.

32. — P. 139-147.

14. Парфенов А. И. Энтерология: Руководство для врачей. 2-е изд. доп. и перераб. — М.: мИа, 2009. — С. 880.

15. Румянцев В. Г. Новое в диагностике и лечении воспалительных заболеваний кишечника: один из примеров прогресса медицины XXI столетия — 2006 // Тер. арх. — 2006. —Т. 78, № 2. — С. 76-81.

16. Levesque B. G. Yield to diagnostic accuracy: capsule endoscopy in Crohn’s disease // Gastrointestinal Endoscopy. — 2010. — Vol. 71, № 1. — P. 128-130.

17. Tromm A., May B. Inflammatory bowel disease. Endoscopic diagnosis. — 2008. — 41 p.

18. Franklin R. H., Taylor S. Nonspecific granulomatous (regional) esophagitis // J. Thorac. Surg. — 1950. — Vol. 19. — P. 292-297.

19. Steel A., Dyer N. H., Matthew H. R. Cervical Crohn’s disease with esophago-pulmonary fistula // Postgraduate Med. J. — 1988. — Vol. 64. — P. 706-709.

Первый — влияние терапии ВЗК на развитие сопутствующей патологии верхних отделов желудочнокишечного тракта и пути предотвращения негативного воздействия; второй — лечение сопутствующих заболеваний пищевода, в частности, вопрос о показаниях к назначению ИПП, дозах и длительности курсов лечения.

Учитывая сказанное, изучение вопросов, касающихся поражения пищевода при ВЗК, представляет не только научный интерес, но и пользу для практического здравоохранения.

20. Rudolph I., Goldstein F., DiMarino A. J. Crohn’s disease of the esophagus: three cases and a literature review // Can. J. Gastroenterol. — 2001. — Vol. 15, № 2. — P. 117-122.

21. Feagans J., Victor D., Joshi V. Crohn disease of the esophagus: a review of the literature // Southern Medical J. — 2008. — Vol. 101,

№ 9. — P. 927-930.

22. Григорьева Г. А., Мешалкина Н. Ю. Болезнь Крона. — М.: Медицина, 2007. — 186 с.

23. Wagtmans M. J., van Hogezand R. A., Griffioen G. et al. Crohn’s disease of the upper gastrointestinal tract // Neth. J. Med. — 1997. — Vol.

50, № 2. — S. 2-7.

24. Akbulut S., Yavuz B. et al. Crohn’s disease with isolated esophagus and gastric involvement // Turk. J. Gastroenterol. — 2004. — Vol. 15, № 3. — P. 196-200.

25. Levine M. S. Crohn’s disease of the upper gastrointestinal tract // Radiol. Clin. North. Am. — 1987. — Vol. 25. — P. 79-91.

26. Maffei V. J., Zaatari G. S. et al. Crohn’s disease of the esophagus // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1987. — Vol. 94, № 2. — P. 302-305.

27. Knoblauch C., Netzer P., Scheurer U., SeiboldF. Dysphagia in Crohn’s disease: a diagnostic challenge // Dig. Liver Dis. — 2002. — Vol. 34, № 9. — P. 660-664.

28. Meija-Rivas M., Yamamoto-Furusho J., Remes-Troche J. et al. Crohn’s disease of the digestive tract proximal. A rare presentationof an uncommone disease in Mexico // Rev. Gastroenterol. Mex. — 2009. — Vol. 74, № 2. — P. 110-114.

29. Katz J., Shenkman A., Stavropoulos F., Melzer E. Oral signs and symptoms in relation to disease activity and site of involvement in

patients with inflammatory bowel disease // Oral. Dis. — 2003. — Vol.

9, № 1. — P. 34-40.

30. Gheorghe C., Aposteanu G., Popescu C. et al. Long esophageal stricture in Crohn’s disease: a case report // Hepatogastroenterology. — 1998. — Vol. 45, № 21. — P. 738-741.

31. Zezos P., Kouklakis G., Oikonomou A. et al. Esophageal Crohn’s Disease treated «topically» with swallowed aerosolized budesonide // Case Report Med. — 2010 Epub.

32. Geboes K., Janssens J., Rutgeerts P. et al. Crohn’s disease of the esophagus // J. Clin. Gastroenterol. — 1986. — Vol. 8. — P. 31-37.

33. MahdiS. I., ElhassanA. M., AhmedM.E. Crohn’s disease masquerading carcinoma of the esophagus // Saudi Med. J. — 2007. — Vol. 28, № 8. — P. 1287 – 1288.

34. Van Hogezand R. A., Witte A.M., Veenendaal R.A. et al. Proximal Crohn’s disease: review of the clinicopathologic features and therapy // Inflamm. Bowel Dis. — 2001. — Vol. 7, № 4. — P. 328-337.

35. AlcantaraM., RodriguezR., Potenciano J. L. M. et al. Endoscopic and bioptic findings in the upper gastrointestinal tract in patients with Crohn’s disease // Endoscopy. — 1993. — Vol. 25. — P. 282-286.

36. Павлова Е. Ю. Морфофункциональное состояние желудка при воспалительных заболеваниях кишечника в аспекте новых представлений об этиологии хронического гастрита: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — 2004. — 19 с.

37. Tobin J. M., Sinha B., Ramani P. et al. Upper gastrointestinal mucosal disease in pediatric Crohn disease and ulcerative colitis: a blinded, controlled study // J. Pediatr. Gastroenter. Nutr. — 2001. — Vol. 32, № 4. — P. 443-448.

38. Европейские рекомендации по диагностике и лечению болезни Крона. Клин. фармакол. и тер. — 2007. — Vol. 16, № 1. — P. 5-9.

39. Stenson W. Sulfasalazine in Inflammatory bowel disease. Diagnosis and Treatment. — 1991. — P. 267-298.

40. Rasmussen S. N., Lauritsen K., Tage-Jensen U. et al. 5-Amino salicylic acid in the treatment of Crohn’s disease. A 16-week double-blind, placebocontrolled, multicentre study with Pentasa // Scand. J. Gastroenterol. — 1987. — Vol. 22. — P. 877-883.

41. Маев И. В., Гаджиева М. Г. Рациональность антихеликобактерной терапии в лечении эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной слизистой у больных с воспалительными заболеваниями кишечника // Клин. мед. — 2005. — Т. 83, № 1. — С. 46-49.

42. el-Omar E., Penman I., Grilshank G. et al. Low prevalence of Helicobacter pylori in inflammatory bowel disease association with sulfasalazine // Gut. — 1994. — Vol. 35. — P. 1385-1388.

43. Lazenby J. P., Guzzo M. R., Harding S.M. et al. Oral corticosteroids increase esophageal acid contact times in patients with stable asthma // Chest. — 2002. — Vol. 121, № 2. — P. 625-634.

44. Shuto H., Noguchi H., Nishikata H. et al. A case of the esophageal candidiasis supposedly caused by rhinenchysis steroid chronic administration before sleep // Areruqi. — 2007. — Vol. 56, № 7. — P. 714-720.

45. SimonM. R., Houser W. L., Smith K.A. et al. Esophageal candidiasis as a complication of inhaled corticosteroids // Ann. Allergy Asthma Immunol. — 1997. — Vol. 79, № 4. — P. 333-338.

46. Siegel C. A. Review article: explaining risk of inflammatory bowel disease therapy to patients // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2011. — Vol. 33. — P. 23-32.

47. Rogler G. Gastrointestinal and liver adverse effects of drugs used for treating IBD // Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol. — 2010. — Vol. 24, № 2. — P. 157-165.

48. Hoentjen F., van Bodegraven A. A. Safety of anti-tumor necrosis factor therapy in inflammatory bowel disease // World J. Gastroenterol. — 2009. — Vol. 15, № 17. — P.

2067-2073.

49. DHaens G., RutgeertsP., GeboesK. etal. The natural history of esophageal Crohn’s disease: three patterns of evolution // Gastrointest Endosc. — 1994. — Vol. 40. — P. 296-300.

50. Heller T., James S. P., Drachenberg C. et al. Treatment of severe esophageal Crohn’s disease with infliximab. Inflamm // Bowel Dis. — 1999. — Vol. 5:279-282.

51. Treem W. R., RagsdaleB. D. Crohn’s disease of the esophagus: a case report and review of the literature // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 1988. — Vol. 7, № 3. — P. 451-455.

A § S’S

О CL

m

ш

a

Патология болезни Крона: обзор, эпидемиология, этиология

  • Крон Б.Б., Гинзбург Л., Оппенгеймер Г.Д. Знаковая статья от 15 октября 1932 г. Регионарный илеит. Патологическая и клиническая форма. Беррил Б. Крон, Леон Гинзбург и Гордон Д. Оппенгеймер. ЯМА . 1984 г., 6 января. 251 (1): 73-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Lockhart-Mammery HE, Морсон, Британская Колумбия. Болезнь Крона толстой кишки. Гут . 1964 декабрь 5:493-509. [Ссылка QxMD MEDLINE].[Полный текст].

  • Фикинс РМ. Язвенный колит или болезнь Крона? Подводные камни и проблемы. Гистопатология . 2014 фев. 64(3):317-35. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • ЦКЗ. Эпидемиология ВЗК. Центры по контролю и профилактике заболеваний. 31 марта 2015 г. Доступно по адресу https://www.cdc.gov/ibd/ibd-epidemiology.htm. Доступ: 4 апреля 2017 г.

  • Ye Y, Pang Z, Chen W, Ju S, Zhou C. Эпидемиология и факторы риска воспалительных заболеваний кишечника. Int J Clin Exp Med . 2015. 8(12):22529-42. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Кенни Э.И., Пеер И., Карбан А. и др. Полногеномное сканирование ашкеназской еврейской болезни Крона предполагает наличие новых локусов чувствительности. ПЛОС Жене . 2012. 8(3):e1002559. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Fiocchi C. Воспалительные заболевания кишечника: этиология и патогенез. Гастроэнтерология . 1998 г., июль 115(1):182-205. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ким Д.Х., Чхон Дж.Х.Патогенез воспалительного заболевания кишечника и последние достижения в биологической терапии. Иммунная сеть . 2017 17 февраля (1): 25-40. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Фермер Р.Г., Миченер В.М., Мортимер Э.А. Изучение семейного анамнеза у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника. Клин Гастроэнтерол . 1980 май. 9(2):271-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Сатсанги Дж., Паркес М., Джуэлл Д.П. Молекулярная генетика болезни Крона: последние достижения. Евро J Surg . 1998 г., декабрь 164 (12): 887-91. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Hugot JP, Chamaillar M, Zouali H, et al. Ассоциация вариантов повторов NOD2, богатых лейцином, с предрасположенностью к болезни Крона. Природа . 2001 г., 31 мая. 411 (6837): 599-603. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Meinzer U, Hugot JP. Nod2 и болезнь Крона: много связанных магистралей. Ланцет . 2005 21-27 мая. 365 (9473): 1752-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Barrett JC, Hansoul S, Nicolae DL, et al.Полногеномная ассоциация определяет более 30 различных локусов предрасположенности к болезни Крона. Нат Жене . 2008 авг. 40 (8): 955-62. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Лесаж С., Зуали Х., Коломбель Дж. Ф. и др. Генетический анализ локусов хромосомы 12 при болезни Крона. Гут . 2000 г., декабрь 47(6):787-91. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Hugot JP, Laurent-Puig P, Gower-Rousseau C, et al. Картирование локуса восприимчивости к болезни Крона на хромосоме 16. Природа . 1996, 29 февраля. 379(6568):821-3. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Каммингс Дж. Р., Куни Р., Патан С. и др. Подтверждение роли ATG16L1 как гена предрасположенности к болезни Крона. Воспаление кишечника Dis . 2007 г., 13 августа (8): 941-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Massey DC, Parkes M. Полногеномное сканирование ассоциаций выявило два гена аутофагии, ATG16L1 и IRGM, которые в значительной степени связаны с болезнью Крона. Аутофагия .2007 ноябрь-декабрь. 3(6):649-51. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Каммингс Дж. Р., Ахмад Т., Джеремия А. и др. Вклад нового гена воспалительного заболевания кишечника IL23R в восприимчивость к заболеванию и фенотип. Воспаление кишечника Dis . 2007 г. 13 сентября (9): 1063-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Parkes M, Barrett JC, Prescott NJ, et al. Варианты последовательности в гене аутофагии IRGM и множестве других реплицирующихся локусов вносят вклад в восприимчивость к болезни Крона. Нат Жене . 2007 г., июль 39 (7): 830-2. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Купер Дж.Г., Перселл Г.П. Интеллектуальный анализ данных для корреляции между диетой и активностью болезни Крона. AMIA Annu Symp Proc . 2006. 897. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • СП Weinstock, Эллиотт, Делавэр. Гельминты и гигиеническая гипотеза ВЗК. Воспаление кишечника Dis . 2009 15 января (1): 128-33. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Де Хертог Г., Гебоес К.Болезнь Крона и инфекции: сложная взаимосвязь. МедГенМед . 2004 10 августа. 6(3):14. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Трэвис СП. Микобактерии под судом: виновны или невиновны в патогенезе болезни Крона? Eur J Гастроэнтерол Гепатол . 1995 г., декабрь 7(12):1173-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ван Круининген HJ. Отсутствие поддержки общей этиологии болезни Джонса у животных и болезни Крона у людей. Воспаление кишечника Dis . 1999 авг. 5 (3): 183-91. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Экбом А., Дашак П., Крааз В., Уэйкфилд А.Дж. Болезнь Крона после внутриутробного заражения вирусом кори. Ланцет . 1996, 24 августа. 348(9026):515-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Моррис Д.Л., Монтгомери С.М., Томпсон Н.П., Эбрахим С., Паундер Р.Е., Уэйкфилд А.Дж. Вакцинация против кори и воспалительное заболевание кишечника: национальное британское когортное исследование. Am J Гастроэнтерол .2000 г., декабрь 95(12):3507-12. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Томпсон Н.П., Монтгомери С.М., Паундер Р.Э., Уэйкфилд А.Дж. Является ли вакцинация против кори фактором риска воспалительного заболевания кишечника? Ланцет . 1995, 29 апреля. 345(8957):1071-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Уэйкфилд А.Дж., Экбом А., Диллон А.П., Питило Р.М., Паундер Р.Е. Болезнь Крона: патогенез и персистирующая вирусная инфекция кори. Гастроэнтерология . 1995 март 108(3):911-6.[Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Day DW, Jass JR, Price AB и др. Желудочно-кишечная патология Морсона и Доусона . 4-е изд. Мальден, Массачусетс: Blackwell Science Ltd; 2003.

  • Марка S. Болезнь Крона: Th2, Th27 или обе? Смена парадигмы: новые иммунологические и генетические данные об участии клеток Th27 в патогенезе болезни Крона. Гут . 2009 авг. 58 (8): 1152-67. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Кобаяси Т., Окамото С., Хисамацу Т. и др.IL23 по-разному регулирует баланс Th2/Th27 при язвенном колите и болезни Крона. Гут . 2008 г., декабрь 57 (12): 1682-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Корзеник Дж.Р., Дикгрефе Б.К. Является ли болезнь Крона иммунодефицитом? Гипотеза, предполагающая возможные ранние события в патогенезе болезни Крона. Научные раскопки . 2000 июнь 45(6):1121-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Корзеник младший. Является ли болезнь Крона следствием нарушения иммунитета? Гут . 2007 янв. 56 (1): 2-5. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Силверберг М.С., Сатсанги Дж., Ахмад Т. и др. На пути к интегрированной клинической, молекулярной и серологической классификации воспалительных заболеваний кишечника: отчет рабочей группы Всемирного конгресса гастроэнтерологов в Монреале в 2005 г. Кан J Гастроэнтерол . 2005 г., 19 сентября, Приложение A:5-36. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Тернер Д., Гриффитс А.М. Пищеводные, желудочные и дуоденальные проявления ВЗК и роль верхней эндоскопии в диагностике ВЗК. Curr Gastroenterol Rep . 2009 11 июня (3): 234-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Geboes K, Janssens J, Rutgeerts P, Vantrappen G. Болезнь Крона пищевода. Дж Клин Гастроэнтерол . 1986 г., 8 февраля (1): 31–37. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ротфусс К.С., Штанге Э.Ф., Херрлингер К.Р. Внекишечные проявления и осложнения при воспалительных заболеваниях кишечника. Мир J Гастроэнтерол . 2006 14 августа. 12(30):4819-31.[Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Eade MN, Cooke WT, Williams JA. Поражение печени при болезни Крона. Исследование 100 последовательных пациентов. Scand J Гастроэнтерол . 1971. 6(3):199-204. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Мехджян Х.С., Свитц Д.М., Мельник К.С., Рэнкин Г.Б., Брукс Р.К. Клинические особенности и естественное течение болезни Крона. Гастроэнтерология . 1979, октябрь 77 (4 часть 2): 898-906. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Фермер Р.Г., Хок В.А., Тернбулл Р.Б. мл.Клинические модели болезни Крона: статистическое исследование 615 случаев. Гастроэнтерология . 1975 г., апрель 68 (4, часть 1): 627–35. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Cayci M, Bostanci EB, Turhan N, et al. Анализ клинико-патологических характеристик у больных, оперированных по поводу стриктурной и внепромежностной фистулизирующей форм болезни Крона: ретроспективное когортное исследование. Int J Surg . 2015 март 15:49-54. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Бургдорф В.Кожные проявления болезни Крона. J Am Acad Дерматол . 1981, декабрь 5(6):689-95. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Гринштейн А.Дж., Яновиц Х.Д., Сахар Д.Б. Внекишечные осложнения болезни Крона и язвенного колита: исследование 700 пациентов. Медицина (Балтимор) . 1976 г., сентябрь 55 (5): 401-12. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Enlow RW, Bias WB, Arnett FC. Спондилит воспалительного заболевания кишечника. Доказательства осевой артропатии, не связанной с HLA. Ревматоидный артрит . 1980 г., 23 декабря (12): 1359-65. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Фергюсон Р.Х. Артрит, связанный с воспалительным заболеванием кишечника. Миннесота . 1981 март 64(3):165-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ицковиц С.Х. Воспалительные заболевания кишечника и рак. Гастроэнтерол Клин Норт Ам . 1997 март 26 (1): 129-39. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Brentnall TA, Haggitt RC, Rabinovitch PS, et al.Риск и естественное течение неоплазии толстой кишки у пациентов с первичным склерозирующим холангитом и язвенным колитом. Гастроэнтерология . 1996 г., февраль 110(2):331-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Морсон Британская Колумбия. Патология болезни Крона. Ann R Coll Surg Engl . 1990 май. 72(3):150-1. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Desreumaux P, Ernst O, Geboes K, et al. Воспалительные изменения брыжеечной жировой ткани при болезни Крона. Гастроэнтерология . 1999 июль 117(1):73-81. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Шихан А.Л., Уоррен Б.Ф., Гир М.В., Шеперд Н.А. Жировое обертывание при болезни Крона: патологическая основа и актуальность в хирургической практике. Бр Дж Сург . 1992 г., сентябрь 79(9):955-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Морсон Британская Колумбия. Раннее гистологическое поражение болезни Крона. Proc R Soc Med . 1972 г., янв. 65(1):71-2. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Янтисс РК, Одзе РД.Диагностические трудности при воспалительной патологии кишечника. Гистопатология . 2006 г., 48 января (2): 116–32. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Морсон Британская Колумбия. Гистопатология болезни Крона. Scand J Гастроэнтерол . 1971. 6(7):573-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Чемберс TJ, Морсон Британская Колумбия. Гранулема при болезни Крона. Гут . 1979 г. 20 апреля (4): 269-74. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Муни Э.И., Уокер Дж., Хурихейн Д.О.Связь гранулем с лимфатическими сосудами при болезни Крона. Дж Клин Патол . 1995 Апрель 48 (4): 335-8. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Уэйкфилд А.Дж., Санки Э.А., Диллон А.П. и др. Гранулематозный васкулит при болезни Крона. Гастроэнтерология . 1991 май. 100 (5 часть 1): 1279-87. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Пастух Н.А. Патологическая имитация хронического воспалительного заболевания кишечника. Дж Клин Патол . 1991 сен.44(9):726-33. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Хэнби А.М., Райт Н.А. Клеточная линия, связанная с язвой: набор для ремонта желудочно-кишечного тракта? Дж Патол . 1993, сен. 171(1):3-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Райт Н.А., Пайк С., Элия Г. Индукция новой линии клеток, секретирующих эпидермальный фактор роста, путем изъязвления слизистой в стволовых клетках желудочно-кишечного тракта человека. Природа . 1990, 4 января. 343(6253):82-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Riddell RH, Goldman H, Ransohoff DF, et al. Дисплазия при воспалительном заболевании кишечника: стандартизированная классификация с предварительным клиническим применением. Хум Патол . 1983 14 ноября (11): 931-68. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Фармер М., Петрас Р.Е., Хант Л.Е., Яноски Дж.Е., Галандюк С. Важность диагностической точности при воспалительных заболеваниях толстой кишки. Am J Гастроэнтерол . 2000 ноябрь 95(11):3184-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Geboes K. Болезнь Крона, язвенный колит или неопределенный колит — насколько важно дифференцировать? Acta Gastroenterol Belg . 2001 апрель-июнь. 64(2):197-200. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Haggitt RC, Appelman HD, Correa P, et al. Карцинома или дисплазия при болезни Крона. Медицинская лаборатория Arch Pathol . 1982 июнь 106(6):308-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ульман Т., Одзе Р., Фаррей Ф.А.Диагностика и лечение дисплазии у больных язвенным колитом и болезнью Крона толстой кишки. Воспаление кишечника Dis . 2009 г. 15 апреля (4): 630-8. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Geboes K, De Hertogh G. Неопределенный колит. Воспаление кишечника Dis . 2003 г. 9 сентября (5): 324-31. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Geboes K, Colombel JF, Greenstein A, et al. Неопределенный колит: обзор концепции – что в названии?. Воспаление кишечника Dis . 2008 г. 14 июня (6): 850-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Гуинди М., Ридделл Р.Х. Неопределенный колит. Дж Клин Патол . 2004 г., декабрь 57 (12): 1233-44. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Geboes K, Van Eyken P. Воспалительное заболевание кишечника неклассифицированный и неопределенный колит: роль патологоанатома. Дж Клин Патол . 2009 март 62(3):201-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Подольский ДК.Воспалительное заболевание кишечника. N Английский J Med . 2002 г., 8 августа. 347(6):417-29. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Allison MC, Howatson AG, Torrance CJ, Lee FD, Russell RI. Поражение желудочно-кишечного тракта, связанное с применением нестероидных противовоспалительных препаратов. N Английский J Med . 1992, 10 сентября. 327(11):749-54. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Goldstein NS, Leon-Armin C, Mani A. Колитоподобные изменения в образцах дивертикулита сигмовидной кишки обычно являются идиосинкразической воспалительной реакцией на дивертикулез, а не на колит Крона. Ам Дж. Сург Патол . 2000 май. 24(5):668-75. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Кирснер Дж.Б., Шортер Р.Г. Недавние события в области неспецифического воспалительного заболевания кишечника (вторая из двух частей). N Английский J Med . 1982, 8 апреля. 306(14):837-48. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Mayberry JF, Rhodes J. Эпидемиологические аспекты болезни Крона: обзор литературы. Гут . 1984 г. 25 августа (8): 886-99. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Фаррей Ф.А., Одзе Р.Д., Иден Дж., Ицковиц С.Х. Технический обзор AGA по диагностике и лечению колоректальной неоплазии при воспалительном заболевании кишечника. Гастроэнтерология . 2010 фев. 138(2):746-74, 774.e1-4; викторина e12-3. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Фаррей Ф.А., Одзе Р.Д., Иден Дж. и др. Заявление о медицинской позиции AGA по диагностике и лечению колоректальной неоплазии при воспалительном заболевании кишечника. Гастроэнтерология .2010 фев. 138(2):738-45. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Bressenot A, Geboes K, Vignaud JM, Gueant JL, Peyrin-Biroulet L. Микроскопические особенности для начальной диагностики и оценки активности заболевания при воспалительных заболеваниях кишечника. Воспаление кишечника Dis . 2013 19 июля (8): 1745-52. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Болезнь Крона: MedlinePlus Genetics

    Причины болезни Крона сложны. Это состояние возникает в результате сочетания генетических факторов, факторов окружающей среды и образа жизни, многие из которых неизвестны.

    Многие из основных генов, связанных с болезнью Крона, в том числе NOD2 , ATG16L1 , IL23R и IRGM , участвуют в функционировании иммунной системы. Белки, вырабатываемые этими генами, помогают иммунной системе воспринимать и правильно реагировать на бактерии в слизистой оболочке пищеварительного тракта. Многие белки участвуют в аутофагии — процессе, который клетки используют для окружения и уничтожения бактерий и вирусов. Изменения в этих генах могут нарушать аутофагию или иным образом изменять реакцию иммунной системы на бактерии в пищеварительной системе.В сочетании с другими генетическими факторами и факторами окружающей среды эти изменения могут привести к хроническому воспалению и проблемам с пищеварением, характерным для болезни Крона.

    Исследователи выявили не менее 200 генетических вариаций, влияющих на риск развития болезни Крона. Считается, что большинство этих вариаций действуют путем тонкого изменения количества, времени и места активности (экспрессии) генов. Механизм, с помощью которого многие вариации влияют на риск заболевания, неизвестен, хотя они, вероятно, каким-то образом изменяют функцию иммунной системы.В совокупности известные генетические вариации составляют лишь небольшой процент от общего риска болезни Крона, обусловленного генетическими факторами.

    Факторы окружающей среды и образа жизни, вероятно, оказывают большое влияние на риск развития болезни Крона. Исследования показали, что курение удваивает вероятность развития этого заболевания, а также может играть роль в периодических обострениях признаков и симптомов. Болезнь Крона более распространена в урбанизированных обществах, что позволяет предположить, что факторы, связанные с усилением индустриализации и санитарии, также играют роль.Кроме того, было высказано предположение, что определенные аспекты диеты человека, включая сахар, жиры и клетчатку, влияют на риск болезни Крона. Многие из потенциальных факторов риска, связанных с образом жизни и окружающей средой, вероятно, прямо или косвенно связаны с аномальным воспалением. Однако точная взаимосвязь между этими факторами и риском развития болезни Крона остается неясной.

    Оральная болезнь Крона: клинические характеристики и долгосрочное наблюдение за 9 случаями | Гастроэнтерология | JAMA Дерматология

    Фон Оральная локализация болезни Крона встречается редко и должна быть дифференцирована от неспецифических поражений.Его естественное течение и долгосрочный прогноз неизвестны.

    Наблюдения Мы изучили 9 пациентов (8 мужчин, 1 женщина; возрастной диапазон 7-52 года, средний возраст 16 лет) с болезнью Крона и специфическими поражениями полости рта, включая глубокие линейные язвы, псевдополипы и/или губной или буккальный отек и уплотнение. Распространенность таких поражений составила 0,5%. Медиана наблюдения составила 11 лет. Оральная локализация развивалась до (n=2), одновременно (n=2) или после (n=5) начала заболевания органов пищеварения.Заметные сопутствующие локализации наблюдались в аноперинуме (n=8) и пищеводе (n=3). Средняя продолжительность поражений полости рта составила 4 года (диапазон от 1 до 13 лет) без необходимого параллелизма с пищеварительной локализацией. У пяти пациентов было полное заживление после средней задержки в 2 года.

    Выводы Оральная локализация болезни Крона характеризуется выраженным преобладанием мужского пола, молодым возрастом начала болезни Крона и очень затяжным течением.Высокая распространенность ассоциированного анального и пищеводного поражения предполагает, что поражения Крона имеют особую трофичность плоскоклеточного эпителия.

    БОЛЕЗНЬ КРОНА (БК) может поражать любой сегмент желудочно-кишечного тракта, от рта до ануса. Во рту часто встречаются неспецифические поражения, включая афтозные язвы, поражения, связанные с неправильным питанием и побочными эффектами лекарств. 1 Специфические поражения полости рта, определяемые макроскопическими и микроскопическими изменениями, сходными с теми, которые наблюдаются в желудочно-кишечном тракте у пациентов с болезнью Крона, 2 , встречаются редко.Однако во многих исследованиях не проводилось различия между специфическим и неспецифическим поражением полости рта. Таким образом, характеристики оральной БК, особенно в отношении заболеваний пищеварительной системы, варьируются от одного исследования к другому. Более того, эволюция их длительного течения не описана. Мы сообщаем о 9 случаях, связанных с определенной локализацией БК в ротовой полости, и описываем клинические характеристики конкретных поражений БК в ротовой полости, их связь с желудочно-кишечным заболеванием и их долгосрочный прогноз.

    Макроскопические признаки специфического орального БК включают затвердевшие бляшкообразные поражения; глубокие линейные язвы с гиперпластическими краями; и лабиальный, щечный или десневой отек и уплотнение с булыжным или гиперпластическим видом слизистой оболочки щеки. Микроскопические признаки включают эпителиоидные гранулемы в 77% зарегистрированных случаев. 3 Оральный БК был диагностирован, когда такие макроскопические признаки были обнаружены у пациентов с предыдущим или последующим определенным диагнозом кишечного БК в соответствии с критериями Леннарда-Джонса. 4 Поражения в полости рта считались легкими, если функциональные симптомы ротовой полости отсутствовали или дискретными, умеренными, когда поражения были болезненными, но без серьезных нарушений, и тяжелыми, когда были нарушены прием пищи и/или речь. В период с 1980 по 1997 год специфический оральный БК был диагностирован у 9 пациентов. Семь пациентов были набраны из списка 1405 пациентов с болезнью Крона, которые посещали отделение гастроэнтерологии в больнице Ротшильда, Париж, Франция, и 2 пациента были впервые осмотрены в отделении дерматологии в больнице Анри-Мондор, Кретей, Франция.Медицинские записи, клинические проявления, табачный статус и лечение этих 9 пациентов были рассмотрены ретроспективно. Все больные регулярно наблюдались до конца 1997 г.

    19-летний мужчина обратился с 6-месячной историей хронического уплотненного отека левой щеки и нижней губы, связанного с рецидивирующими изъязвлениями щеки. При осмотре ротовой полости выявлен двусторонний болезненный ангулярный хейлит (рис. 1) и псевдополипы слизистой на инфильтрированной щеке.Слизистая оболочка щек и нижней губы отечны и уплотнены. На слизистой оболочке щек глубокие линейные изъязвления. Больной отрицал какие-либо пищеварительные симптомы. Однако при анальном осмотре были обнаружены 2 глубокие трещины и кожная бородавка. Эндоскопическое исследование выявило изъязвление терминального отдела подвздошной кишки. Пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка и толстая кишка были в норме. Гистологическое исследование выявило эпителиоидную гранулему в губе, двенадцатиперстной кишке и терминальном отделе подвздошной кишки. Преднизолон (1 мг/кг в день) вводили системно, что привело к полному заживлению.Однако развились спайки, которые ограничивали способность пациента открывать рот.

    Рисунок 1.  

    Пациент 1. Болезненный ангулярный хейлит и уплотнение нижней губы с ограничением возможности открывать рот.

    49-летний мужчина обратился с хроническим отеком нижней губы и правой щеки в течение 1 года, связанным с ангулярным хейлитом. Неполные ремиссии следовали за обострениями.Не было никаких признаков паралича лицевого нерва или симптомов пищеварения. В биоптате губы обнаружены эпителиоидные гранулемы. Диагностирован синдром Мелькерссона-Розенталя. Через год пациент был направлен в связи с выделениями из слизистых оболочек. При осмотре выявлена ​​эритема и уплотнение перианальной кожи, связанные с плотным анальным стенозом и большим супраанальным дивертикулом. Также были обнаружены линейные вялотекущие изъязвления слизистой оболочки щек. Данные колоноскопии были в норме. Поражения полости рта ответили на внутриочаговое лечение триамцинолона ацетонидом (40 мг один раз в месяц в течение 3 месяцев).Затем развился типичный колит Крона. Несмотря на последовательную терапию сульфасалазином (3 г/сут), преднизолоном (1 мг/кг в сутки), клофазимином, азатиоприном и отводящей колостомой, буккальные поражения сохранялись, перианальное заболевание ухудшалось, развивались множественные свищи, была выполнена проктэктомия. . Впоследствии кишечное заболевание оставалось неактивным, но сохранялась легкая индурация верхней губы с некоторыми рецидивирующими изъязвлениями на щеках.

    Диарея и массивная потеря веса привели к диагнозу диффузного тощекишечно-подвздошного БК у 16-летнего мальчика.Пять лет спустя развился стеноз тонкой кишки и кожно-кишечные свищи, что привело к обширной резекции тонкой кишки. Больной набрал 15 кг. Год спустя он обратился с болезненным отеком и значительной индурацией губ, связанными с угловатым трещиноватым хейлитом, что привело к ограничению щечного отверстия. Речь и прием пищи резко нарушены. При осмотре вся полость рта была поражена гиперпластическими складками, булыжной мостовой и множественными линейными изъязвлениями слизистой оболочки щек (рис. 2).Диагностирована болезнь Крона ротовой полости. Поскольку сопутствующего поражения кишечника не было, было начато местное лечение 0,05% кремом бетаметазона дипропионата (наносили два раза в день) без эффекта, но улучшение наблюдалось при местном применении 5-аминосалицилата. Через 1 месяц уплотнение сохранялось, но изъязвления заживали, пациент мог нормально говорить и есть. Легкая индурация полости рта сохранялась неизменной в течение 3 лет, после чего развились эпизоды дисфагии. Эндоскопия выявила язвенный эзофагит Крона и объемный псевдополип пищевода.Местная терапия 5-аминосалицилатом оказалась полезной, и дисфагия постепенно разрешилась. В течение последующих 13 лет пациент оставался малосимптомным, с редкими приступами диареи и болей в животе. Никаких буккальных последствий не наблюдалось.

    Рисунок 2.  

    Пациент 3. Гиперплазированные складки слизистой оболочки щек с ангулярным изъязвлением.

    Распространенность орального CD в нашем исследовании равнялась 0.5%: оральный БК был диагностирован у 7 из 1405 пациентов с БК. Характеристики 9 пациентов приведены в таблице 1. Восемь пациентов были мужчинами, а одна женщина. Средний возраст, когда развились первые симптомы, составлял 15 лет (диапазон от 7 до 52 лет). Кумулятивная локализация заболевания органов пищеварения включала кишечник (тонкая кишка, n=3; толстая кишка, n=3; и обе, n=3), аноперинум (n=8) и пищевод (n=3). У последних 3 пациентов вовлечение пищевода было выявлено в виде дисфагии. Оральная локализация БК развивалась либо до (n=2), одновременно (n=2), либо после (n=5) появления симптоматической пищеварительной БК.Линейные изъязвления, утолщение и отек слизистой оболочки щек были наиболее частыми признаками, наблюдаемыми в полости рта (рис. 3 и рис. 4). Изъязвление отсутствовало только у 1 пациента (пациент 5), у которого имелась кратковременная локализация десны. Спайки возникли у 2 пациентов после нескольких лет тяжелых поражений полости рта, что привело к умеренному ограничению щечного отверстия. Гистологическое исследование поражений ротовой полости выявило эпителиоидные гранулемы у 7 из 8 пациентов, подвергшихся биопсии.Три пациента были текущими курильщиками; 6 пациентов никогда не курили. Никто не жевал табак. Невозможно провести параллель между статусом курения и тяжестью оральной или кишечной БК.

    Характеристики пациентов с оральной болезнью Крона (БК)

    Рисунок 3.  

    Пациент 4. Вялотекущий отек нижней губы.

    Рисунок 4.  

    Пациент 9. Внешний вид слизистой оболочки щек, напоминающий булыжник.

    Оральный БК различался по степени тяжести, но часто проявлялся хроническим затяжным течением с возникновением оральных и/или пищеварительных обострений на протяжении многих лет. Необходимого параллелизма между оральным и пищеварительным ЦД не наблюдалось. Эволюция кишечной БК была доброкачественной у 4 пациентов и тяжелой у остальных 5, что потребовало эксцизионной хирургии либо отдельно (n = 1), либо в сочетании с иммуносупрессивной лекарственной терапией (n = 4). Улучшение перорального БК было достигнуто при использовании 0,05% крема клобетазола пропионата (нанесение два раза в день) у одного пациента и местного применения 5-аминосалицилата у другого пациента.У двух пациентов резко улучшилось состояние при системной терапии преднизолоном, а у двух других была резистентность к кортикостероидам. Последние 2 пациента получали азатиоприн, с ремиссией у 1. При последней оценке после 11-летнего медианного наблюдения (диапазон 2-24 года) поражение БК в ротовой полости сохранялось у 4 пациентов после медианы 4-летней продолжительности ( диапазон, 1-13 лет). Пять пациентов выздоровели после средней задержки в 2 года (диапазон 1–4 года).

    В нашей серии оральная БК характеризовалась очень низкой распространенностью, выраженным преобладанием мужчин, молодым возрастом начала БК и высокой распространенностью сопутствующих пищеводных и анальных локализаций.Поражения полости рта имели очень затяжное течение. Как сообщалось в других сериях, 5 -8 поражения полости рта при БК были аналогичны поражениям, наблюдаемым эндоскопически в кишечнике, с линейными изъязвлениями и отеком с уплотнением, связанными с мощеной архитектурой и псевдополипами. Спайки как последствия, которые привели к ограничению щечного отверстия, были дополнительной находкой у 2 наших пациентов. О таком обнаружении редко сообщалось во рту. 3 Распространенность орального БК трудно оценить.Его распространенность колеблется от 0% до 9% у пациентов с болезнью Крона, в зависимости от критериев включения и, возможно, от результатов исследований систематической ошибки отбора. 5 ,9 ,10 Только 7 наших случаев были обнаружены при скрининге компьютеризированного реестра 1405 пациентов, посещавших гастроэнтерологическое отделение в специализированном центре, что привело к распространенности 0,5%. Такая распространенность может быть недооценена, поскольку незначительные изменения могли остаться незамеченными. Преобладание мужчин у пациентов с оральным БК хорошо установлено 3 и было подтверждено в настоящей серии.Это преобладание мужчин контрастирует с более высокой частотой CD у женщин. 11 Поражения полости рта могут возникать в любое время в течение кишечного заболевания. Они могут предшествовать кишечным симптомам на несколько лет. 8 -13 Поэтому диагностика изолированных поражений полости рта с гранулематозными изменениями может быть затруднена.

    Хейлит Мишера 14 и синдром Мелькерссона-Розенталя 15 являются основными дифференциальными диагнозами при отсутствии пищеварительных симптомов.Оба состояния сопровождаются отеком, уплотнением, ангулярным хейлитом, хронической затяжной эволюцией и гранулематозными гистологическими признаками. Преобладание одной щеки и паралич лицевого нерва являются дополнительными характеристиками синдрома Мелькерссона-Розенталя. Термин орофациальный гранулематоз был предложен для включения этих состояний. 16 При отсутствии пищеварительных симптомов, по нашему мнению, наличии рецидивирующих, линейных, глубоких язв, в отличие от обычных афтозных изъязвлений или поверхностных эрозий, которые иногда встречаются при синдроме Мелькерссона-Розенталя, 17 следует поднять высокий индекс подозрения на диагноз БК.Более того, псевдополипы не являются признаком синдрома Мелькерссона-Розенталя. 17 Точно так же анальные локализации, которые могут проявляться незаживающими трещинами, должны систематически выявляться у пациентов с явным изолированным макрохейлитом или синдромом Мелькерссона-Розенталя. Однако для диагностики БК необходимы эндоскопические и рентгенологические исследования. Эти исследования являются экономически эффективными и не лишены болезненности. Таким образом, решение о проведении таких исследований и их подходящее время должны быть сбалансированы с ожидаемой пользой для пациента.Это зависит главным образом от наличия клинических симптомов пищеварения и/или биологических признаков воспаления. 18

    Оральный БК был связан с высокой распространенностью анального поражения. Только у одной трети пациентов с БК развиваются анальные поражения. 19 Хотя ранее сообщалось о биполярных (исключительно оральных и анальных) случаях БК, 20 такая ассоциация не возникает из обзора литературы 3 ; однако во многих отчетах отсутствует информация об анальном участии.Следует подчеркнуть высокую частоту поражения пищевода. На самом деле симптоматическое поражение пищевода встречается очень редко, с распространенностью менее 2% при БК. 21 Высокая распространенность анального и пищеводного поражения, связанного с оральным БК, предполагает особую трофичность поражений БК для плоскоклеточного эпителия.

    Патогенез CD неизвестен, и роль генетических, инфекционных, иммунных факторов и факторов окружающей среды продолжает обсуждаться. При оральной локализации БК острее ставится вопрос о роли средовых факторов.Зубная паста была предложена в качестве причинного фактора CD, 22 , но эта гипотеза не подтвердилась. Курение явно увеличивает риск БК и ухудшает его течение, но не связано с конкретной локализацией. 23 ,24 Примечательно, что только 3 из 9 наших пациентов были курильщиками, что позволяет предположить, что табак не был причиной оральной локализации.

    В нашей серии долгосрочное наблюдение показывает, что течение оральной БК очень затяжное, с риском обострений в течение многих лет.Тем не менее, у 5 наших пациентов наблюдалось заживление, а у 2 из них наблюдались спайки. Из-за спонтанного рецидивирующего и ремиттирующего течения заболевания эффективность терапии трудно оценить. Действительно, пероральный БК демонстрирует переменный и непредсказуемый ответ на местную и системную терапию. У двух наших пациентов наблюдалось некоторое симптоматическое улучшение при местной терапии либо 5-аминосалицилатом, либо кортикостероидами класса 1. Аналогичные результаты были получены другими авторами, использующими внутриочаговые инъекции стероидов 3 или местные менее сильнодействующие кортикостероиды.Строго местное лечение может привести к полной ремиссии у 50% пациентов. 3 Местное лечение следует использовать в качестве терапии первой линии у пациентов с бессимптомным заболеванием кишечника. Системное лечение (стероиды и/или азатиоприн) следует рассматривать, когда местное лечение не может контролировать симптомы.

    Принято к публикации 7 декабря 1998 г.

    Представлено на постерной сессии 98-го ежегодного собрания Американской гастроэнтерологической ассоциации, Новый Орлеан, штат Луизиана, 17–20 мая 1998 г.

    Перепечатки от авторов недоступны.

    1. Клири КРБацакис JG Орофациальный гранулематоз и болезнь Крона. Энн Отол Ринол Ларингол. 1996;105166-167Google Scholar2.Basu МКАсквит P Оральные проявления воспалительного заболевания кишечника. Клин Гастроэнтерол. 1980;9307- 321Google Scholar3.Plauth MJenss ХМейле J Оральные проявления болезни Крона: анализ 79 случаев. J Clin Гастроэнтерол. 1991;1329- 37Google ScholarCrossref 4. Леннард-Джонс JE Классификация воспалительных заболеваний кишечника.  Scand J Гастроэнтерол. 1989;1702- 6Google ScholarCrossref 5.Basu МКАсквит Томпсон Р.А.Кук WT Оральные проявления болезни Крона. Кишка. 1975;16249- 254Google ScholarCrossref 6.Scully CCochran К. М. Рассел Род-Айленд и другие. Болезнь Крона полости рта: показатель поражения кишечника. Кишка. 1982;23198- 201Google ScholarCrossref 8.Bernstein MLMcDonald JS Поражения полости рта при болезни Крона: отчет о двух случаях и обновление литературы.  Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1978;46234- 245Google ScholarCrossref 9.Lisciandrano DRanzi ТКарраси А и другие. Распространенность поражений полости рта при воспалительных заболеваниях кишечника.  Am J Гастроэнтерол. 1996;917- 10Google Scholar10.Гринштейн А.Дж.Яновиц HDSachar DB Внекишечные осложнения болезни Крона и язвенного колита: исследование 700 пациентов. Медицина. 1976;55401- 412Google ScholarCrossref 11.de Dombal FT Эпидемиология воспалительного заболевания кишечника. де Домбаль FTMyren JBouchier IADWatkinson GSoftley Аэды   Воспалительные заболевания кишечника. 2-е изд. Нью-Йорк, NY Oxford University Press Inc., 1993; 96– 126Google Scholar12.Ekbom Хелмик Чек МАДами HO Эпидемиология воспалительных заболеваний кишечника: крупное популяционное исследование в Швеции. Гастроэнтерология. 1991;100350- 358Google Scholar13.Talbot ТиДжуэлл ЛШлосс Е.Якимец У.Томсон AB Хейлит, предшествующий болезни Крона. J Clin Гастроэнтерол. 1984;6349- 354Google Scholar14.Mischer G Über essentielle granulomatose Makrokeille (гранулематозный хейлит). Дерматологические. 1945;9157- 85Google ScholarCrossref 16.Wiesenfeld Д.Фергюсон МММитчелл DN и другие. Орально-лицевой гранулематоз: клинический и патологоанатомический анализ. Q J Med. 1985;54101- 113Google Scholar17.Zimmer WMRogers III RSReeve СМШеридан PJ Орофациальные проявления синдрома Мелькерссона-Розенталя: исследование 42 пациентов и обзор 220 случаев из литературы.  Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1992;74610- 619Google ScholarCrossref 18.Brignola CCampieri МБаззочи грамм и другие. Лабораторный показатель для прогнозирования рецидива у бессимптомных пациентов с болезнью Крона. Гастроэнтерология. 1986;
  • 0- 1494Google Scholar19.Mekhjian HSSwitz Д.М.Мельник CSRankin GBBrooks РК Клинические особенности и естественное течение болезни Крона. Гастроэнтерология. 1979;77898- 906Google Scholar20.Ward CSDunphy EPJagoe WSSheahan Болезнь Д. Г. Крона ограничена ротовой полостью и задним проходом. J Clin Гастроэнтерол. 1985;7516- 521Google ScholarCrossref 21.Geboes КЯнссенс Дж. Рутгертс PVantrappen G Болезнь Крона пищевода. J Clin Гастроэнтерол. 1986;831-37Google ScholarCrossref 22.Sullivan SN Возвращение к гипотезе: зубная паста и причина болезни Крона. Ланцет. 1990;3361096-1097Google ScholarCrossref 23.Cosnes ДжКарбоннель ФБожери LLe Quintrec YGendre JP Влияние курения на долгосрочное течение болезни Крона. Гастроэнтерология. 1996;110424-431Google ScholarCrossref 24.Calkins BM Метаанализ роли курения в воспалительном заболевании кишечника. Научные раскопки. 1989;341841- 1854Google ScholarCrossref

    Различия между язвенным колитом и болезнью Крона

    Две основные формы воспалительного заболевания кишечника (ВЗК) — болезнь Крона и язвенный колит — часто объединяют. Но некоторые их характеристики сильно отличаются.

    Обзор

    Эти заболевания имеют много общих симптомов, но их лечение, как медикаментозное, так и хирургическое, не совсем одинаково. Во многих случаях обученный гастроэнтеролог (используя результаты различных анализов) может определить, является ли случай ВЗК болезнью Крона или язвенным колитом.

    Что вызывает язвенный колит?

    Однако бывают случаи, когда диагностировать одну форму ВЗК по сравнению с другой очень сложно. Иногда окончательный диагноз возможен только после того, как какое-либо событие в ходе болезни или его лечение делает форму ВЗК очевидной.

    Пациенты с ВЗК могут быть очень смущены различиями между этими заболеваниями. Как и в случае любого хронического заболевания, обучение является важным инструментом, чтобы стать активным участником собственного плана лечения.

    Если ваш диагноз не является твердым, не паникуйте. У некоторых людей может потребоваться время, чтобы определить, является ли ВЗК больше похожим на болезнь Крона или язвенный колит. Примерно в 5-20% случаев у людей диагностируется неопределенный колит (ИК).

    ВЗК становится все более поддающимся лечению, и в настоящее время в арсенале есть много лекарств, которые помогают людям со всеми формами лучше контролировать свое заболевание. Основные различия между язвенным колитом и болезнью Крона описаны ниже.

    Язвенный колит
    • Боль внизу живота слева

    • Частое кровотечение при дефекации

    • Воспаление обычно только в толстой кишке

    • Непрерывное воспаление, не очаговое

    • Стенка толстой кишки истончена

    • Гранулемы отсутствуют

    • Язвы только на слизистой оболочке толстой кишки

    • Осложнения менее частые

    • Чаще встречается у некурящих

    Болезнь Крона
    • Боль внизу живота справа

    • Нечастые кровотечения при дефекации

    • Воспаление в любом отделе пищеварительного тракта

    • Воспаление в одном или нескольких участках

    • Колонна имеет вид булыжника и утолщенную стенку

    • Гранулемы часто присутствуют

    • Язвы в толстой кишке более глубокие

    • Осложнения чаще

    • Курение может ухудшить состояние

    Симптомы

    Многие симптомы язвенного колита и болезни Крона схожи, но есть некоторые тонкие различия.

    • Пациенты с язвенным колитом, как правило, испытывают боль в нижней левой части живота, в то время как пациенты с болезнью Крона обычно (но не всегда) испытывают боль в нижней правой части живота.
    • При язвенном колите очень часто кровотечение из прямой кишки во время дефекации; кровотечения гораздо реже встречаются у пациентов с болезнью Крона.

    Расположение воспаления

    • При болезни Крона очаг воспаления может располагаться в любом месте пищеварительного тракта от рта до ануса.
    • При язвенном колите обычно поражается толстая кишка (толстая кишка). Однако у некоторых людей с язвенным колитом последний отдел тонкой кишки, подвздошная кишка, также может иметь воспаление.

    Модель воспаления

    Паттерн, который каждая форма ВЗК принимает в пищеварительном тракте, очень отличается.

    • Язвенный колит имеет тенденцию распространяться на все воспаленные участки. Во многих случаях язвенный колит начинается в прямой или сигмовидной кишке и распространяется вверх по толстой кишке по мере прогрессирования заболевания.
    • При болезни Крона воспаление может возникать очагами в одном или нескольких органах пищеварительной системы. Например, больной участок толстой кишки может появиться между двумя здоровыми участками.

    Внешний вид

    Во время колоноскопии или ректороманоскопии врач может увидеть внутреннюю часть толстой кишки.

    • В толстой кишке с активностью болезни Крона стенка толстой кишки может быть утолщена и из-за прерывистого распределения пораженных и здоровых тканей может иметь вид «булыжной мостовой».
    • При язвенном колите стенка толстой кишки истончается и демонстрирует постоянное воспаление без участков здоровой ткани в пораженном участке.

    Гранулемы

    Гранулемы представляют собой воспаленные клетки, которые сливаются вместе, образуя поражение. Гранулемы присутствуют при болезни Крона, но не при язвенном колите. Поэтому, когда они обнаруживаются в образцах тканей, взятых из воспаленного отдела пищеварительного тракта, они являются хорошим показателем того, что болезнь Крона является правильным диагнозом.

    Язвы

    • При язвенном колите изъязвляется слизистая оболочка толстой кишки. Эти язвы не выходят за пределы этой внутренней оболочки.
    • При болезни Крона изъязвление более глубокое и может распространяться на все слои стенки кишечника.

    Осложнения

    При болезни Крона нередкими осложнениями являются стриктуры, трещины и свищи. Эти состояния реже встречаются при язвенном колите.

    Курение

    Одним из наиболее сбивающих с толку аспектов ВЗК является его взаимодействие с курением сигарет или табаком.

    • Курение связано с более тяжелым течением болезни у пациентов с болезнью Крона и может увеличить риск рецидивов и хирургического вмешательства.
    • Для некоторых людей с язвенным колитом курение имеет защитный эффект, хотя курение НЕ рекомендуется из-за значительного риска для здоровья. Язвенный колит часто называют «болезнью некурящих».”

    Лечение

    Лекарства

    Во многих случаях препараты, используемые для лечения болезни Крона и язвенного колита, аналогичны. Однако есть некоторые лекарства, которые более эффективны при одной форме ВЗК, чем при другой.

    Исторически сложилось так, что основой лечения язвенного колита являются препараты 5-АСК и кортикостероиды. Препараты 5-АСК обычно не используются для лечения болезни Крона, если она затрагивает только тонкий кишечник (в отличие от кортикостероидов).

    Тем не менее, для людей с умеренным или тяжелым язвенным колитом руководства больше не рекомендуют использовать поэтапный подход (сначала препараты 5-АСК, а затем биологические препараты, если этот подход не помогает). Вместо этого рекомендуется использовать биологические препараты (с тиопуриновыми препаратами или без них) в качестве терапии первой линии.

    Некоторые лекарства одобрены только для лечения той или иной формы ВЗК. Например, Cimzia (цертолизумаб пегол) одобрен только для лечения болезни Крона, а Colazal (бальсалазид динатрия) одобрен только для лечения язвенного колита.

    Другие более новые препараты (биопрепараты), в том числе Хумира (адалимумаб) и Энтивио (ведолизумаб), одобрены как для лечения болезни Крона, так и для лечения язвенного колита.

    Хирургия

    У пациентов с болезнью Крона операция по удалению пораженных участков кишечника может облегчить симптомы, но болезнь имеет тенденцию к рецидивам. Поскольку воспаление возникает только в толстой кишке при язвенном колите, удаление этого органа (так называемая колэктомия) считается «излечением».”

    Удаление только части толстой кишки обычно не проводится у пациентов с язвенным колитом, так как заболевание рецидивирует в оставшейся части толстой кишки. После колэктомии у пациента с язвенным колитом может быть наложена илеостома или один из нескольких типов внутренних мешочков, созданных из здоровой тонкой кишки.

    Внутренние карманы, как правило, не создаются у пациентов с болезнью Крона, которые должны пройти колэктомию, потому что болезнь Крона может возникнуть в резервуаре.

    Болезнь Крона

    Болезнь Крона — болезненное и инвалидизирующее заболевание. Во Франции от него страдают около 100 000 человек, что много по сравнению с другими европейскими странами. Пока это неизлечимо и требует финансирования исследовательских программ высокого уровня для разработки новых методов лечения.

    Определение

    Болезнь Крона — одно из воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК). Это хроническое воспалительное заболевание, которое может поражать любую часть пищеварительного тракта.Наиболее часто поражаются подвздошная, толстая кишка и анус. Поражения сегментированы, асимметричны, обычно глубоки, разделены здоровыми участками и могут вызывать трещины, свищи (отверстия в стенке кишки) и стеноз. Заболевание протекает фазами с перемежающимися ремиссиями (спящие, бессимптомные периоды). Может сопровождаться внекишечными симптомами (суставными, кожными, глазными и др.).

    Эпидемиология: чаще поражает молодежь

    Франция характеризуется высокой заболеваемостью болезнью Крона (количество новых случаев в год), что является исключительной ситуацией по сравнению с ее европейскими соседями.Ежегодно диагностируется почти 4000 новых случаев болезни Крона. Начало этих состояний обычно происходит в начале взрослой жизни с пиком в возрасте от 25 до 30 лет. Более 10% пациентов диагностируются до достижения ими 17-летнего возраста.

    Недавнее исследование (Epimad Registry) показало значительное увеличение его заболеваемости (количество новых случаев в год) в возрастной группе от 10 до 19 лет, оцениваемое на +79% за период с 1988 по 2007 год. Заболевание часто бывает тяжелым для этих пациентов, поскольку оно может прогрессировать в течение более длительного периода времени в течение их жизни.Это поднимает конкретные вопросы ухода, в частности, для обеспечения приемлемого роста в росте и весе.

    Единственным четко установленным фактором риска является употребление табака, которое удваивает риск развития болезни Крона, а после начала заболевания усугубляет ее с увеличением количества приступов, повышением риска осложнений, повышением риска хирургического вмешательства и т.д. 

    Симптомы: болезненное и инвалидизирующее состояние

    Основными симптомами этого заболевания являются боли в животе, хронический понос (редко наличие слизи и крови) и похудание.Испражнение может быть нормальным, если болезнь не затрагивает толстую кишку. Также могут наблюдаться умеренная лихорадка и усталость.

    Аноперинальные поражения встречаются часто и поражают более 1 пациента из 2 в течение жизни. Эта локализация, связанная с трещинами, свищами или абсцессами, рассматривается как признак тяжести с симптомами, изменяющими качество жизни (боли, неконтролируемые выделения, нагноения и т. д.) и частой потребностью в операции.

    Почти у трети больных во время болезни будут симптомы вне пищеварительного тракта: язвы во рту, сыпь, ревматизм, печеночные, глазные или урологические нарушения и т. д.

    Болезнь Крона протекает поэтапно с периодическими ремиссиями, которые могут длиться до нескольких месяцев. Приступы разной интенсивности возникают один за другим непредсказуемо. Иногда симптомы могут быть настолько серьезными (неспособность есть, кровотечения, диарея и т. д.), что необходима госпитализация.

    У детей болезнь Крона приводит к недоеданию, что может привести к тяжелой задержке развития.

    Осложняет терапевтическую и хирургическую помощь этим больным ряд нередких, а иногда и начальных осложнений: тяжелый колит, свищ, стеноз, раковое перерождение с риском в 18 раз выше, чем в общей популяции, через 20 лет прогрессирования формы панколита болезни.

    ВЗК, научная головоломка

    Хроническое воспаление пищеварительного тракта, характерное для ВЗК, по-видимому, является следствием аномального иммунного ответа кишечника на компоненты кишечной флоры у генетически предрасположенных субъектов из-за факторов окружающей среды.

    Генетическая предрасположенность

    Такая предрасположенность предполагалась в течение многих лет в свете большого числа пациентов в определенных этнических группах, редкой связи с генетическими заболеваниями и особенно наблюдений семейных случаев (где часто наблюдается сходство в проявлении болезни) и конкордантности болезни. в близнецах.

    С 2001 г., когда был идентифицирован первый ген предрасположенности к этому заболеванию (NOD2/CARD15 на хромосоме 16), было выделено около сотни других генов. Учитывая частоту этих состояний, абсолютный риск для родственников 1-й степени родства (отец, мать, братья и сестры, дети) заболеть составляет примерно 1% (против 0,1% в общей популяции) и до 6% при наличии нескольких братьев и сестер. находятся под влиянием. Однако показаний к генетическому исследованию пока нет.Родители пациентов с болезнью Крона могут быть проинформированы о том, что они подвергаются несколько большему риску, чтобы они бросили курить (употребление табака является единственным четко установленным фактором риска) и обратились за медицинской помощью при появлении подозрительных симптомов со стороны пищеварительного тракта.

    Роль этих генов риска, их взаимодействие и последствия их мутаций интенсивно исследуются, но их влияние на патофизиологию ВЗК остается умеренным, и ВЗК никогда не являются наследственными заболеваниями.

    Нарушение иммунной системы

    Характеризуется аномалиями врожденного иммунного ответа и специфического иммунного ответа: Врожденный иммунный ответ является первой неспецифической и непосредственной линией защиты организма.Задействован целый ряд механизмов, в том числе повышенная проницаемость кишечника, особенно для бактерий пищеварительного тракта, которые затем способны вызывать воспаление и привлекать иммунные клетки к стенке кишечника.

    Эти специализированные иммунные клетки вызывают специфический ответ на компоненты собственной кишечной флоры пациента, вызывая стойкое воспаление тонкой или толстой кишки.

    Фактор окружающей среды

    Колебания заболеваемости ВЗК (количество новых случаев в год) и распространенности (количество пораженных лиц) во времени и пространстве предполагают наличие основного фактора окружающей среды.ВЗК – это, прежде всего, болезни окружающей среды. Эпидемиология показывает более высокую заболеваемость в промышленно развитых странах и рост заболеваемости в западных странах. Это может означать, что определенные факторы окружающей среды, вероятно, связанные с западным образом жизни, могут иметь большое влияние на развитие этого заболевания.

    Изучение мигрирующих групп населения представляет особый интерес и ясно продемонстрировало, что в некоторых группах населения с изначально низкой заболеваемостью этот показатель быстро увеличился, чтобы соответствовать показателям принимающей страны, что свидетельствует о важности образа жизни в возникновении этих заболеваний.

    Сообщалось о многих факторах риска. Единственными, которые до сих пор точно установлены, являются употребление табака (механизмы до сих пор неизвестны, но они не связаны с никотином), которое защищает от язвенного колита, но способствует и усугубляет болезнь Крона, и аппендэктомия (в детском возрасте), которая защищает от язвенный колит.

    Влияние кишечной флоры

    В настоящее время хорошо задокументировано, что кишечная флора или микробиота играет ключевую роль в ВЗК.
    Это иллюстрируется различными наблюдениями:

    • У пациентов с ВЗК модифицируются различные популяции бактерий (дисбиоз). Потенциально патогенные бактерии (такие как Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Yersinia enterocolitica и Mycobacterium paratuberculosis) обнаружены в избыточном количестве, в то время как полезные бактерии группы Firmicute уменьшены как в видовом, так и в количественном отношении.
    • Наиболее частые локализации ВЗК совпадают с участками пищеварительного тракта с наибольшей плотностью бактерий (терминальный отдел подвздошной кишки и толстая кишка).
    • У пациентов, перенесших хирургическое вмешательство, риск раннего рецидива повышен при низком уровне определенного вида бактерий (Faecalibacterium. prausnitzii).
    • В моделях ВЗК на животных введение этих бактерий или молекул, высвобождаемых этими бактериями, уменьшало воспаление кишечника и значительно улучшало выживаемость.
    • Точно так же воспалительное заболевание кишечника не развивалось, если эти животные содержались в стерильных условиях с рождения.

    Все эти наблюдения открывают путь к новым исследовательским перспективам, внедрению новых диагностических средств и новым надеждам на лечение и профилактику.

    Терапия: неполные варианты лечения

    Целью доступных в настоящее время методов лечения является мгновенный контроль приступов и предотвращение их повторения. Они также направлены на поддержание качества жизни пациентов. Никакое лечение не предлагает полного излечения от болезни.

    Первым терапевтическим подходом, который необходимо реализовать, является полное и окончательное прекращение употребления табака , что оказывает важное влияние на тяжесть и прогрессирование заболевания.

    Производные аминосалицилата малоэффективны при лечении приступов болезни Крона. Важна их роль в снижении риска возникновения колоректального рака при толстокишечных формах.

    Кортикостероиды являются основным средством лечения приступов средней и тяжелой интенсивности. Они используются в течение коротких периодов времени, чтобы ограничить побочные эффекты. Кортикостероиды неэффективны для предотвращения рецидивов. Их не следует использовать в качестве поддерживающей терапии.

    Иммунодепрессанты получили широкое развитие. Их действие очень направлено на определенные компоненты иммунной системы: азатоприн, 6-меркатопурин и метотрексат чаще всего назначают в качестве поддерживающей терапии. Поскольку их действие начинается в течение нескольких месяцев, их нельзя использовать в качестве монотерапии для лечения обострений. Их применяют при прогрессирующих формах заболевания или сложной терапии.

    Биотерапевтические препараты : ИНФЛИКСИМАБ (называемый в Европе Ремикейд) и АДАЛИМУМАБ (Хумира) представляют собой моноклональные антитела, которые ингибируют ФНО-альфа, воспалительную молекулу, вырабатываемую в избытке во время болезни Крона.Это лечение может быть использовано для борьбы с рефрактерными приступами, фистулизирующими формами и в качестве поддерживающей терапии. Другие антитела, направленные против TNF-альфа, тестируются.

    Антибиотики назначают для борьбы с размножением бактерий в тонкой кишке, вызванным стенозом или фистулой.

    Противодиарейные препараты замедляют продвижение пищи по кишечнику.

    Спазмолитики облегчают боли в животе. Их действие против спазмов сосредоточено на нервных волокнах, мышечных волокнах или обоих.

    В дополнение к соответствующей диете может оказаться необходимым лечебное питание. Применяемая в качестве адъювантной терапии или специфического лечения, такое питание может быть энтеральным (через назогастральный зонд) или парентеральным (внутривенно).

    Хирургическое лечение необходимо при неблагоприятном течении заболевания или появлении осложнений (стеноз, свищ и др.) К сожалению, окончательного лечения не дает.

    Терапевтические протоколы : шанс для пациентов! Несмотря на значительный прогресс за последние несколько лет, проблема не решена, и многие пациенты «убегают» от лечения.Целью этих протоколов является тестирование новых терапевтических возможностей, а также оптимизация схем лечения.

    Исследовательская программа: передача бактерий при болезни Крона

    Это явные доказательства того, что микробиота, или кишечная флора, играет решающую роль в развитии воспалительных заболеваний кишечника. Основываясь на образцах из семей с несколькими случаями болезни Крона, эта работа направлена ​​​​на выделение и характеристику бактерий, конкретно связанных с этим заболеванием, и выявление субъектов из группы риска (небольных), которые являются переносчиками этого микробного вида, чтобы рассмотреть возможность предоставления им профилактического лечения. нацеленность на виды.Это исследование также впервые проследит способ передачи микробных видов с течением времени в семье.

    Диагностические проблемы и достижения в области воспалительных заболеваний кишечника

  • Berre NL, Heresbach D, Kerbaol M, et al . Гистологическое отличие идиопатического воспалительного заболевания кишечника от других видов колита. Дж. Клин Патол 1995 г.; 48 : 749–753.

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Кэролайн Д.Ф., Эверс К.Колит: рентгенологические особенности и дифференциация идиопатического воспалительного заболевания кишечника. Radiol Clin North Am 1987; 25 (1): 47–66.

    КАС пабмед Google ученый

  • Танака М., Ридделл Р.Х. Патологическая диагностика и дифференциальная диагностика болезни Крона. Гепатогастроэнтерол 1990; 37 : 18–31.

    КАС Google ученый

  • Гебоес К .Болезнь Крона, язвенный колит или неопределенный колит — насколько важно дифференцировать? Acta Gastroenterol Belg 2001; 64 : 197–200.

    КАС пабмед Google ученый

  • Николлс Р.Дж., Уэллс А.Д. Неопределенный колит. Bailliere’s Clin Gastroenterol 1992; 6 : 105–112.

    КАС Google ученый

  • Ю К.С., Пембертон Дж.Х., Ларсон Д.Подвздошно-анальный анастомоз у больных неопределенным колитом. Рассечение прямой кишки 2000; 43 : 1487–1496.

    КАС пабмед Google ученый

  • Фермер М., Петрас Р.Е., Хант Л.Е., и др. . Важность диагностической точности при воспалительных заболеваниях толстой кишки. Am J Гастроэнтерол 2000; 95 : 3184–3188.

    КАС пабмед Google ученый

  • Марчелло П.В., Шетц Д.Дж., Робертс П.Л., и др. .Эволюционные изменения в патологической диагностике после процедуры подвздошно-анального резервуара. Рассечение прямой кишки 1997; 40 : 263–269.

    КАС пабмед Google ученый

  • Меуччи Г., Бортоли А., Риччоли Ф.А., и др. . Частота и клиническая эволюция неопределенного колита: ретроспективное многоцентровое исследование в северной Италии. Eur J Gastroenterol Hepathol 1999; 11 : 909–913.

    КАС Google ученый

  • Swan NC, Goeghan JG, O’Donoghue DP, и др. . Фульминантный колит при воспалительных заболеваниях кишечника. Рассечение прямой кишки 1998; 41 : 1511–1515.

    КАС пабмед Google ученый

  • Сагар П.М., Дозуа Р.Р., Вольф Б.Г. Отдаленные результаты подвздошно-анального анастомоза у больных болезнью Крона. Рассечение прямой кишки 1996; 39 : 893–898.

    КАС пабмед Google ученый

  • Grobler SP, Hosie KB, Affie E, и др. . Исход восстановительной проктоколэктомии при подозрении на болезнь Крона. Гут 1993; 34 : 1384–1388.

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Wells AD, McMillan I, Price AB, и др. .Естественная история неопределенного колита. Br J Surg 1991; 78 : 179–181.

    КАС пабмед Google ученый

  • Макинтайр П.Б., Пембертон Дж.Х., Вольф Б.Г., и др. . неопределенный колит; отдаленные результаты у больных после подвздошно-анального анастомоза. Рассечение прямой кишки 1995; 38 (1): 51–54.

    КАС пабмед Google ученый

  • Пезим М.Е., Пембертон Дж.Х., Беарт Р.В. мл., и др. . Исход «неопределенного» колита после подвздошно-анального анастомоза. Ободочная кишка Прямая кишка 1989; 32 : 653–658.

    КАС пабмед Google ученый

  • Колтун В.А., Шотц Д.Дж., Робертс П.Л., и др. . Неопределенный колит предрасполагает к перинеальным осложнениям после подвздошно-анального анастомоза. Рассечение прямой кишки 1991; 34 : 857–860.

    КАС пабмед Google ученый

  • Риглер Г., Аримоли А., Эспозито П., и др. .Клиническая эволюция в серии амбулаторных больных неопределенным колитом. Рассечение прямой кишки 1997; 40 : 437–439.

    КАС пабмед Google ученый

  • Кангас Э., Матикайнен М., Маттила Дж. Является ли «неопределенный колит» болезнью Крона в отдаленном периоде наблюдения? Int Surg 1994; 79 : 120–123.

    КАС пабмед Google ученый

  • Пападакис К.А., Тарган С.Р.Серологическое исследование при воспалительном заболевании кишечника: его значение при неопределенном колите. Cur Gastroenterol Rep 1999; 1 : 482–485.

    КАС Google ученый

  • Одзе Р., Антониоли Д., Пепперкорн М., и др. . Влияние местной терапии 5-аминосалициловой кислотой (5-АСК) на морфологию биопсии слизистой оболочки прямой кишки при хроническом язвенном колите. Am J Surg Pathol 1993; 17 : 869–875.

    КАС пабмед Google ученый

  • Клеер К.Г., Аппельман Х.Д.Язвенный колит: характер поражения при колоректальной биопсии и изменения во времени. Am J Surg Pathol 1998; 22 : 983–989.

    КАС пабмед Google ученый

  • Бернштейн К.Н., Шанахан Ф., Антон П.А., и др. . Пятнистость воспаления слизистой оболочки при лечении язвенного колита: проспективное исследование. Gastrointest Endosc 1995; 42 : 232–237.

    КАС пабмед Google ученый

  • Ким Б., Барнетт Д.Л., Клир К.Г., и др. .Эндокопическая и гистологическая очаговость при лечении язвенного колита. Am J Gastroenterol 1999; 94 : 3259–3262.

    Google ученый

  • Д’Ханс Г., Гебоэс К., Петерс М., и др. . Очаговое воспаление слепой кишки, связанное с дистальным язвенным колитом: проспективное эндоскопическое исследование. Am J Gastroenterol 1997; 92 : 1275–1279.

    ПабМед Google ученый

  • Окава К., Аоки Т., Сано К., и др. .Язвенный колит с пропущенными поражениями в устье червеобразного отростка: клиническое исследование. Am J Gastroenterol 1998; 93 : 2405–2410.

    КАС пабмед Google ученый

  • Ян С.К., Юнг Х.И., Канг Г.Х., и др. . Воспаление аппендикулярного отверстия как скачкообразное поражение при язвенном колите: анализ в связи с медикаментозной терапией и степенью заболевания. Gastrointest Endosc 1999; 49 : 743–747.

    КАС пабмед Google ученый

  • Мутинга М., Фаррей Ф., Ван Х., Одзе Р.Д. Клиническое значение воспаления правой толстой кишки у пациентов с левосторонним хроническим язвенным колитом: исследование 34 пациентов. Гастроэнтерология 2001; 120 : А450.

    Google ученый

  • Экбом А., Хелмик С., Зак М., и др. . Эпидемиология воспалительных заболеваний кишечника: крупное популяционное исследование в Швеции. Гастроэнтерология 1991; 100 : 350–358.

    КАС пабмед Google ученый

  • Pena AS, Meuwissen SGM . Доказательства клинических подгрупп при воспалительном заболевании кишечника. В: Тарган С., Шанахан Д., редакторы. Воспалительные заболевания кишечника, от постели к постели . Балтимор: Уильямс и Уилкинс; 1994. С. 272–278.

    Google ученый

  • Дэвисон А.М., Диксон М.Ф.Аппендикс как «пропускное поражение» при язвенном колите. Гистопатология 1990; 16 : 93–95.

    КАС пабмед Google ученый

  • Гройсман Г.М., Джордж Дж., Харпаз Н. Язвенный аппендицит при универсальном и неуниверсальном язвенном колите. Mod Pathol 1994; 7 : 322–325.

    КАС пабмед Google ученый

  • Крофт С.Х., Страйкер С.Дж., Рао М.С.Вовлечение аппендикса в виде скачкообразного поражения при язвенном колите. Mod Pathol 1994; 7 : 912–914.

    КАС пабмед Google ученый

  • Голдблюм младший, Аппельман Х.Д. Поражение аппендикса при язвенном колите. Mod Pathol 1992; 5 : 607–610.

    КАС пабмед Google ученый

  • Марковиц Дж., Кан Э., Гранчер К., и др. .Атипичная гистология ректосигмы у детей с впервые диагностированным язвенным колитом. Am J Gastroenterol 1993; 88 : 2034–2037.

    КАС пабмед Google ученый

  • Гликман Дж., Бусварос А., Фаррей Ф. Относительные ректальные ректальные щадящие и пропущенные поражения нередки при первоначальном обращении у педиатрических пациентов с хроническим язвенным колитом. USCAP 2002. Mod Pathol 2002; 15 : 127А.

    Google ученый

  • Вашингтон К., Криссинджер К., Лауверс Г. . Гистопатология язвенного колита при первичной ректальной биопсии у детей. Мод Патол 2000; 90А.

  • Роберт М.Е., Скасел М., Ульман Т., и др. . Гистологическое сохранение прямой кишки (RS) при начальных проявлениях язвенного колита (UC). Мод Патол 2000; 13 : 87А.

    Google ученый

  • Тан Л.Х., Рейес-Мугица М., Хао Л., и др. .Гистологические различия между детьми и взрослыми с язвенным колитом. Мод Патол 2000; 14 : 96А.

    Google ученый

  • Шумахер Г., Коллберг Б., Сандштедт Б. Проспективное исследование первых приступов воспалительного заболевания кишечника и инфекционного колита. Гистологическое течение в течение 1-го года после поступления. Scan J Gastroenterol 1994; 29 : 318–332.

    КАС Google ученый

  • Маккриди Ф.Дж., Барген А., Докерти М.Б., и др. .Поражение подвздошной кишки при хроническом язвенном колите. N Engl J Med 1949; 240 : 119–127.

    КАС пабмед Google ученый

  • Зальцштейн С.Л., Розенберг Б.Ф. Язвенный колит подвздошной кишки и регионарный энтерит толстой кишки: сравнительное гистопатологическое исследование. Am J Clin Pathol 1963; 40 : 610–623.

    КАС пабмед Google ученый

  • Шлипперт В., Митрос Ф., Шульце К. .Множественные аденокарциномы и предраковые изменения при «обратном» илеите. Am J Med 1979; 66 : 879–882.

    КАС пабмед Google ученый

  • Густавссон С., Вейланд Л.Х., Келли К.А. Связь обратного илеита с подвздошным резервуарным резервуаром после подвздошно-анального анастомоза. Ободочная кишка Прямая кишка 1987; 30 : 25–28.

    КАС пабмед Google ученый

  • Heuschen UA, Hinz U, Allemeyer EH, и др. .Обратный илеит тесно связан с колоректальной карциномой при язвенном колите. Гастроэнтерология 2001; 120 : 841–847.

    КАС пабмед Google ученый

  • Вальдес Р., Аппельман Х.Д., Броннер М.П., ​​ и др. . Диффузный дуоденит на фоне язвенного колита. Am J Surg Pathol 2000; 24 : 1407–1413.

    КАС пабмед Google ученый

  • Игараси М., Хирокадо К., Сузики Ю., и др. .Описан клинический случай язвенного колита, осложнившегося язвенным дуоденитом. Журнал Японского общества колопроктологов Колит 1984; 37 : 255–260.

    Google ученый

  • Сасаки М., Окада К., Кояма С., и др. . Язвенный колит, осложненный гастродуоденальным поражением. J Гастроэнтерол 1996; 31 : 585–589.

    КАС пабмед Google ученый

  • Митоми Х., Атари Э., Юсуги Х., и др. .Характерный диффузный дуоденит, ассоциированный с язвенным колитом. Dig Dis Sci 1997; 42 : 684–693.

    КАС пабмед Google ученый

  • Маккуиллан А.С., Аппельман Х.Д. Поверхностная болезнь Крона: исследование 10 пациентов. Сург Патол 1989; 2 : 231–239.

    Google ученый

  • Гай Т.С., Уильямс Н.Н., Розато Э.Ф.Болезнь Крона толстой кишки. Surg Clin North Am 2001; 81 : 159–168.

    КАС пабмед Google ученый

  • Клеер К.Г., Аппельман Х.Д. Хирургическая патология болезни Крона. Surg Clin North Am 2001; 81 : 13–30.

    КАС пабмед Google ученый

  • Харпас Н., Фридман С., Джодж Дж. Выраженный колит Крона.Патологические и клинические признаки, указывающие на длительное наблюдение. Мод Патол 2001; 14 : 86А.

    Google ученый

  • Гольдштейн Н.С., Сэндфорд В.В., Бодзин Д.Х. Кроноподобные осложнения у больных язвенным колитом после тотальной проктоколэктомии и наложения подвздошно-анального анастомоза. Am J Sur Pathol 1997; 21 : 1343–1353.

    КАС Google ученый

  • Бернштейн К.Н., Бланшар Дж.Ф., Кливер Э., и др. .Риск рака у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника: популяционное исследование. Рак 2001; 91 : 854–862.

    КАС пабмед Google ученый

  • Фридман С., Рубин П.Х., Бодиан С., и др. . Скрининговая и контрольная колоноскопия при хроническом колите Крона. Гастроэнтерология 2001; 120 : 820–826.

    КАС пабмед Google ученый

  • Stahl TJ, Schoetz DJ Jr, Roberts PL, и др. .Болезнь Крона и карцинома: все больше оснований для эпиднадзора? Рассечение прямой кишки 1992; 35 : 850–856.

    КАС пабмед Google ученый

  • Sigel JE, Petras RE, Lashner BA, и др. . Аденокарцинома кишечника при болезни Крона: отчет о 30 случаях с акцентом на сосуществующую дисплазию. Am J Surg Pathol 1999; 23 : 651–655.

    КАС пабмед Google ученый

  • Ицковиц С.Х.Воспалительные заболевания кишечника и рак. Gastroenterol Clin North Am 1997; 26 : 129–139.

    КАС пабмед Google ученый

  • Килгор С.П., Сигел Дж.Е., Голдблюм Дж.Р. Гиперпластическое изменение слизистой оболочки при болезни Крона: необычная форма дисплазии? Мод Патол 2000; 13 : 797–801.

    КАС пабмед Google ученый

  • Экбом А., Хелмик С., Зак М., Адами Х.О.Повышенный риск рака толстой кишки при болезни Крона с поражением толстой кишки. Ланцет 1990; 336 : 357.

    КАС пабмед Google ученый

  • Rubio CA, Befrits R . Колоректальная аденокарцинома при болезни Крона: ретроспективное гистологическое исследование. Рассечение прямой кишки 1997; 40 : 1072.

    КАС пабмед Google ученый

  • Гринштейн А.Дж., Сачар Д.Б., Смит Х., и др. .Сравнение риска рака при болезни Крона и язвенном колите. Рак 1981; 48 : 2742.

    КАС пабмед Google ученый

  • Гайд С.Н., Приор П., Макартени Дж.К., и др. . Злокачественные новообразования при болезни Крона. Гут .; 1980 г.; 21 : 1024.

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Connell WR, Sheffield JP, Kamm MA, и др. .Злокачественные новообразования нижних отделов желудочно-кишечного тракта при болезни Крона. Гут 1994; 35 : 347–352.

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Гамильтон С.Р. Колоректальный рак у больных болезнью Крона. Гастроэнтерология 1985; 89 : 398–407.

    КАС пабмед Google ученый

  • Ханауэр С.Б., Мейерс.Рекомендации по практике. Лечение болезни Крона у взрослых. Am J Gastroenterol 1997; 92 : 559.

    КАС пабмед Google ученый

  • Ямадзаки Ю., Рибейро М.Б., Сачар Д.Б., и др. . Злокачественные колоректальные стриктуры при болезни Крона. Am J Gastroenterol 1991; 86 : 882.

    КАС пабмед Google ученый

  • Бернштейн КН .Наблюдение за раком при воспалительных заболеваниях кишечника. Curr Gastroenterol Rep 1999; 1 : 496–504.

    КАС пабмед Google ученый

  • Экбом А., Хелмик С., Зак М., Адами Х. Язвенный колит и колоректальный рак: популяционное исследование. N Engl J Med 1990; 323 : 1228–1233.

    КАС пабмед Google ученый

  • Lennard-Jones JE, Melvill DM, Morson BC, и др. .Предрак и рак при распространенном язвенном колите: результаты среди 401 пациента старше 22 лет. Кишечник 1990; 31 : 800–806.

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Гринштейн А.Дж., Сачар Д.Б., Смит Х., и др. . Рак при универсальном и левостороннем язвенном колите: факторы, определяющие риск. Гастрэнтерология 1979; 77 : 290–294.

    КАС Google ученый

  • Коллинз Дж. Х., Фельдман М., Фордтран Дж. С. .Рак толстой кишки, дисплазия и влияние наблюдения за больными язвенным колитом. N Engl J Med 1987; 316 : 1654–1658.

    ПабМед Google ученый

  • Brentnall TA, Haggitt RC, Rabinovitch PS, и др. . Риск и естественное течение неоплазии толстой кишки у пациентов с первичным склерозирующим холангитом и язвенным колитом. Гастроэнтерология 1996; 110 : 331–338.

    КАС пабмед Google ученый

  • Шетти К., Рыбицки Л., Брезински А., и др. . Риск рака или дисплазии у больных язвенным колитом с первичным склерозирующим холангитом. Am J Gastroenterol 1999; 94 : 1643–1649.

    КАС пабмед Google ученый

  • Д’Ханс Г.Р., Лашнер Б.А., Ханауэр С.Б. Перихолангит и склерозирующий холангит являются факторами риска дисплазии и рака при язвенном колите Am J Gastroenterol 1993; 88 : 1174–1178.

    ПабМед Google ученый

  • Сугита А., Сачар Д.Б., Бодиан С., и др. . Колоректальный рак при язвенном колите: влияние анатомической протяженности и возраста в начале на интервал колит-рак. Гут 1991; 32 : 167–169.

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Нуако К.В., Алквист Д.А., Махони Д.В., и др. .Семейная предрасположенность к колоректальному раку при хроническом язвенном колите: исследование случай-контроль. Гастроэнтерология 1998; 115 : 1079–1082.

    КАС пабмед Google ученый

  • Лашнер Б.А., Сильверстайн М.Д., Ханауэр С.Б. Показатели риска дисплазии и рака при язвенном колите: результат программы наблюдения. Dig Dis Sci 1989; 34 : 1536.

    КАС пабмед Google ученый

  • Nugent FW, Haggitt RC, и др. .Наблюдение за раком при язвенном колите. Гастроэнтерология 1991; 100 : 1241–1248.

    КАС пабмед Google ученый

  • Woolrich AJ, DaSilva MID, и др. . Наблюдение при рутинном лечении язвенного колита: прогностическое значение дисплазии низкой степени. Гастроэнтерология 1992; 103 : 431–438.

    КАС пабмед Google ученый

  • Lennard-Jones JE, Morson BC, Ritchie JK, и др. .Наблюдение за раком при язвенном колите. Опыт более 15 лет. Ланцет ii 1983: 149–152.

    Google ученый

  • Розен П., Барац М., Фефер Ф., и др. . Низкая частота выраженной дисплазии в успешной программе эндоскопического наблюдения за пациентами с язвенным колитом. Гастроэнтерология 1995; 108 : 1361–1370.

    КАС пабмед Google ученый

  • Кевентер Дж., Ахиман Х., Халтен Л. .Риск рака при обширном язвенном колите. Анну Сург 1987; 188 : 824–828.

    Google ученый

  • Лангхольц Э., Манкхольм П. Дэвидсен М., и др. . Риск колоректального рака и смертность у больных язвенным колитом. Гастроэнтерология 1992; 103 : 1444–1451.

    КАС пабмед Google ученый

  • Connell WR, Lennard-Jones JE, Williams CB, и др. .Факторы, влияющие на исход эндоскопического наблюдения за раком при язвенном колите. Гастроэнтерология 1994; 107 : 934–944.

    КАС пабмед Google ученый

  • Ридделл Р.Х., Голдман Х., Рансохофф Д.Ф., и др. . Дисплазия при воспалительном заболевании кишечника: стандартизированная классификация с предварительным клиническим применением. Хум Патол 1983; 14 : 931–968.

    КАС пабмед Google ученый

  • Торрес К., Антониоли Д., Одзе Р.Д.Полиповидная дисплазия и аденомы при воспалительных заболеваниях кишечника. Am J Surg Pathol 1998; 22 : 275–284.

    КАС пабмед Google ученый

  • Blackstone MO, Riddell RH, Rogers BHG, и др. . Связанное с дисплазией поражение или образование (DALM), обнаруженное при колоноскопии при длительном язвенном колите: показание к колэктомии. Гастроэнтерология 1981; 8 : 366–374.

    Google ученый

  • Одзе Р.Д., Голдблюм Дж.Р., Ноффсингер А. .Изменчивость между наблюдателями в диагностике дисплазии, связанной с язвенным колитом, с помощью телепатологии. USCAP 2002. Mod Pathol 2002; 15 : 140А.

    Google ученый

  • Диксон М.Ф., Браун Л.Дж.Р., Гилмор Х.М., и др. . Наблюдательная вариация в оценке дисплазии при язвенном колите. Гистопатология 1988; 13 : 385–397.

    КАС пабмед Google ученый

  • Мелвилл Д.М., Джасс Дж.Р., Морсон Б.К., и др. .Наблюдательное исследование по оценке степени дисплазии при язвенном колите; сравнение с клиническим исходом. Hum Path 1990; 20 : 1008–1014.

    Google ученый

  • Burmer GC, Rabinovitch PS, Haggitt RC, и др. . Неопластическая прогрессия язвенного колита: гистология, содержание ДНК и потеря аллеля р53. Гастроэнтерология 1992; 103 : 1602.

    КАС пабмед Google ученый

  • Лофберг Р., Бростом О., Карлен П., и др. .Анеуплоидия ДНК при язвенном колите: воспроизводимость, топографическое распределение и связь с дисплазией. Гастроэнтерология 1992; 102 : 1149.

    КАС пабмед Google ученый

  • Ицковиц С.Х., Янг Э., Дюбуа Д., и др. . Антиген сиалозил-Tn преобладает и предшествует дисплазии при язвенном колите: ретроспективное исследование случай-контроль. Гастроэнтерология 1996; 110 : 694.

    КАС пабмед Google ученый

  • Ицковиц С.Х., Гринвальд Б., Мельцер С.Дж. Канцерогенез толстой кишки при воспалительных заболеваниях кишечника. Воспаление кишечника 1995; 1 : 142.

    КАС пабмед Google ученый

  • Гринвальд Б.Д., Харпаз Н., Инь Дж., и др. . Потеря гетерозиготности, затрагивающая локусы генов-супрессоров опухолей p53, Rh и mmc/apc при диспластическом и раковом язвенном колите. Рак Res 1992; 52 : 741.

    КАС пабмед Google ученый

  • Rubin CE, Haggitt RC, Burmer GC, и др. . Анеуплоидия ДНК в биоптатах толстой кишки предсказывает будущее развитие дисплазии при язвенном колите. Гастроэнтерология 1992; 103 : 1611.

    КАС пабмед Google ученый

  • Батт Дж.Х., Кониши Ф., Морсон Б.К., и др. .Макроскопические поражения при дисплазии и карциноме, осложняющей язвенный колит. Dig Dis Sci 1983; 28 : 18–26.

    КАС пабмед Google ученый

  • Рубио К.А., Йоханссон С., Слезак П., и др. . Ворсинчатая дисплазия: зловещий гистологический признак у пациентов с колитом. Рассечение прямой кишки 1984; 27 : 283–287.

    КАС пабмед Google ученый

  • Tytgat GNJ, Dhir V, Gopinath N .Эндоскопическая картина дисплазии и рака при воспалительных заболеваниях кишечника. Eur J Рак , 1995; 31 (7/8): 1174–1177.

    Google ученый

  • Левин Б., Леннард-Джонс Дж., Ридделл Р.Х., и др. . Наблюдение за больными хроническим язвенным колитом. Сотрудничающий центр ВОЗ по профилактике колоректального рака. Bull World Health Organ 1991; 69 : 121–126.

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Бернштейн К.Н., Шанахан Ф., Вайнштейн В.М.Говорим ли мы пациентам правду о контрольной колоноскопии при язвенном колите? Ланцет 1994; 343 : 71–74.

    КАС пабмед Google ученый

  • Одзе РД . Аденомы и аденомоподобные DALM при хроническом язвенном колите: клинический, патологический и молекулярный обзор. Am J Gastroenterol 1999; 94 : 1746–1750.

    КАС пабмед Google ученый

  • Шнайдер А., Столте М. .Дифференциальная диагностика аденом и диспластических поражений у больных язвенным колитом. Z Гастроэнтерол 1993; 31 : 653–656.

    КАС пабмед Google ученый

  • Фогт Ф., Вортмейер А.О., Столте М., и др. . Потеря гетерозиготности локуса гена фон Хиппеля Линдау при полиповидной дисплазии, но не плоской дисплазии при язвенном колите или спорадических аденомах. Human Pathol 1998; 29 : 961–964.

    КАС Google ученый

  • Уолш С.В., Лода М., Торрес С.М., и др. . Экспрессия P53 и β-катенина при полиповидной дисплазии, связанной с хроническим язвенным колитом, и спорадических аденомах: иммуногистохимическое исследование. Am J Surg Pathol 1999; 23 : 963–969.

    КАС пабмед Google ученый

  • Фогт Ф., Вортмейер А.О., Голдман Х., и др. .Сравнение генетических изменений при аденоме толстой кишки и дисплазии и карциноме, связанных с язвенным колитом. Хум Патол 1988; 29 : 131–136.

    Google ученый

  • Одзе Р., Браун К.А., Ноффсингер А.Е., и др. . Генетические изменения при аденомоподобных DALM, связанных с хроническим язвенным колитом, аналогичны неколитическим спорадическим аденомам. Am J Surg Pathol 2000; 24 : 1209–1216.

    КАС пабмед Google ученый

  • Kern SE, Redston M, Seymour AB, и др. . Молекулярно-генетические профили колит-ассоциированных новообразований. Гастроэнтерология 1994; 107 : 420–428.

    КАС пабмед Google ученый

  • Тармин Л., Инь Дж., Харпаз Н., и др. . Мутации гена аденоматозного полипоза толстой кишки при дисплазиях и раке, связанных с язвенным колитом, по сравнению со спорадическими новообразованиями толстой кишки. J Cancer Research 1995; 55 : 2035–2038.

    КАС Google ученый

  • Willenbucher RF, Zelman SJ, Ferell LD, и др. . Хромосомные изменения при неопластической прогрессии, связанной с язвенным колитом. Гастроэнтерология 1997; 113 : 791–801.

    КАС пабмед Google ученый

  • Инь Дж., Харпаз Н., Тони Ю., и др. .Точечные мутации p53 при диспластическом и раковом язвенном колите. Гастроэнтерология 1993; 104 : 1633–1639.

    КАС пабмед Google ученый

  • Medlicott SAC, Jewell LD, Price L, и др. . Консервативное лечение мелких аденом при язвенном колите. Am J Gastroenterol 1997; 92 : 2094–2098.

    КАС пабмед Google ученый

  • Engelsgjerd M, Farraye F, Odze RD .Полипэктомия может быть адекватным лечением аденомоподобных диспластических поражений при хроническом язвенном колите. Гастроэнтерология 1999; 117 : 1288–1294.

    КАС пабмед Google ученый

  • Рубин П.Х., Фридман С., Харпаз Н., и др. . Колоноскопическая полипэктомия при хроническом колите: консервативное лечение после эндоскопической резекции диспластических полипов. Гастроэнтерология 1999; 117 : 1295–1300.

    КАС пабмед Google ученый

  • Биологическое начало болезни Крона: скрининговое исследование у родственников первой степени родства — просмотр полного текста

    Болезнь Крона (БК) — это форма воспалительного заболевания кишечника (ВЗК), поражающая желудочно-кишечный тракт. БК — это хроническое ремиттирующее и рецидивирующее заболевание, которое редко диагностируется в начале биологического начала или близко к нему. В обычной клинической практике БК диагностируется на доклинической стадии во многом случайно во время рутинных скрининговых процедур.Текущие данные свидетельствуют о том, что эти более ранние диагнозы приводят к лучшим результатам лечения и могут даже дать ключ к лучшему пониманию этиологии и патогенеза заболевания. Следовательно, диагностика целиакии на ранней стадии может дать несколько преимуществ, включая лучший ответ на медикаментозное лечение; возможное избежание долгосрочных осложнений и хирургического вмешательства; и долгосрочная экономия средств.

    За последние несколько лет стало очевидным, что болезнь Крона имеет тенденцию со временем развиваться из воспалительного заболевания в фиброзирующее из-за повторяющихся циклов заживления и восстановления.Фиброзирование, обнаруживаемое при целиакии, похоже на таковое при других заболеваниях, поражающих такие органы, как печень и поджелудочная железа. Обширный фиброз (скопление чрезмерной рубцовой ткани) не отвечает на лекарственную терапию и требует хирургического вмешательства; поэтому хирургическое вмешательство (например, резекция кишечника) является методом лечения, обычным для пациентов с БК, в основном из-за этого показания. В идеале болезнь Крона должна быть диагностирована до того, как произойдет необратимое повреждение, и пока болезнь еще поддается медикаментозной терапии; однако это заболевание обращается за медицинской помощью только при наличии симптомов, чаще всего связанных с тяжелым поражением кишечника, таких как непроходимость и стриктуры.Тем не менее, наличие этих симптомов не всегда приводит к быстрой диагностике. Кроме того, эти данные указывают на то, что БК уже имеет длительное течение, прежде чем она станет симптоматической, и еще раз подтверждают необходимость более ранней диагностики.

    Эффективная стратегия скрининга болезни Крона еще не определена. На сегодняшний день колоноскопия считается золотым стандартом, поскольку не существует неинвазивных тестов, которые могут окончательно выявить заболевание. Было показано, что скрининг населения в целом неэффективен из-за общего риска развития заболевания, поэтому крайне важно определить группы населения, подверженные наибольшему риску.Доказано, что болезнь Крона имеет сильный генетический компонент. Исследования специализированных центров, опубликованные за последние несколько лет, показали, что 5-15% пациентов с CD имеют семейный анамнез заболевания; следовательно, члены семей пациентов с целиакией могут составлять идеальную популяцию для скрининга. Семейные исследования были сосредоточены в основном на родственниках первой степени [FDR] и обнаружили, что эта группа подвержена более высокому риску развития заболевания, чем население в целом. Кроме того, знаменательное исследование, опубликованное в 2003 г., показало, что >40% бессимптомных родственников пациентов с БК первой линии [CD-FDR] имели повышенный фекальный кальпротектин — маркер воспаления кишечника, который точно отражает активность заболевания у пациентов с БК — со значениями между этими значениями. здоровых контролей и FDR с диагностированным заболеванием.Дополнительные аномалии, такие как положительный результат на антитела к Saccharomyces cerevisae [ASCA] и повышенные воспалительные маркеры, также были зарегистрированы у бессимптомных родственников первой линии в большей пропорции, чем известный риск развития заболевания.

    Недавно в другом учреждении исследователи провели скрининговое исследование на основе илеоколоноскопии у 38 ближайших родственников пациентов с болезнью Крона. Выявленные родственники первой степени были тщательно исключены при наличии симптомов пищеварения или в истории болезни, которая содержала возможные причины воспаления кишечника.Здоровая контрольная группа состояла из 10 человек соответствующего возраста и пола, которым была назначена колоноскопия по несвязанным причинам (например, скрининг рака толстой кишки или ректальное кровотечение) и чьи результаты были признаны нормальными. В обеих группах были собраны образцы тканей, крови и кала. Средние значения фекального кальпротектина (ФК) и гистологии были значительно выше у родственников первой степени родства по сравнению со здоровым контролем. Кроме того, колоноскопия выявила три различных фенотипа в относительной популяции первой степени: 1) нормальный или накладывающийся на контроли; 2) незначительные поражения (афты или небольшие поверхностные эрозии) и 3) типичные признаки болезни Крона.Эти результаты были подтверждены гистологической оценкой, которая привела к трем сильно разделенным кластерам.

    Это предварительное исследование подтверждает идею о том, что скрининг в этой группе высокого риска позволяет поставить более ранний диагноз. Проверка этих результатов в более широком масштабе и с помощью менее инвазивных методов может привести к разработке стратегии скрининга, которая может быть реализована как часть рутинной клинической практики. Кроме того, необходимы дополнительные исследования для дальнейшей характеристики выявленного нового фенотипа, поскольку он может содержать важные ключи к разгадке патогенеза заболевания.

    Это исследование направлено на выявление бессимптомных родственников первой степени родства пациентов с установленной болезнью Крона в надежде заразиться болезнью в ее биологическом начале или близко к нему (доклиническая стадия). Скрининг будет проводиться с использованием капсульной эндоскопической системы PillCam™ COLON 2. Выводы капсул будут рассмотрены д-ром Соррентино и д-ром Нгуен на центральном сайте. Затем эти результаты будут проверены с использованием проверенных методов илеоколоноскопии. Образцы крови, стула и тканей будут собираться для тестирования, связанного с исследованием, и храниться для дальнейших исследований.Здоровые контроли будут зарегистрированы для целей сравнения. Целью этого исследования является проверка предварительных данных нашего пилотного исследования с использованием многоцентрового подхода.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.