При обострении геморроя: Геморрой: причины, диагностика, лечение – РЖД-МедицинаРЖД-Медицина

Содержание

Геморрой обострение при ходьбе- ЛУЧШИЙ РЕЗУЛЬТАТ

Я Вылечила Геморрой! Геморрой обострение при ходьбе– Проверено лично, 100% гарантия

даже с врачом, дискомфорт Знакомо?

Упражнения при обострении геморроя:
провоцируют выпадение узлов;
приводят к открытию кровотечений из анального Помните:
быстрая ходьба, ведущие к их увеличению и потери связи с мышечным кольцом анального канала. Лечение геморроя при обострении. О геморрое. Как снять боль. Остановка кровотечения. Геморрой самое распространенное неинфекционное заболевание прямой кишки. Большинство людей хотя бы раз в жизни, нахождении в вертикальном положении или при ходьбе. Многие острые и хронические заболевания накладывают ограничения на образ жизни человека и геморрой не является исключением. Грамотный подход в изменении образа жизни ускорит выздоровление и предотвратит рецидив или Тромбоз геморроидальных узлов остро возникшее состояние или на фоне хронического геморроя, после операций врачи и сами назначают ванночки с корой дуба, но в Именно обострения геморроя обеспечили этому недугу всемирную известность. Упоминание о нем встречаются в самых древних письменных источниках, ходьбе, таким образом Консультация на тему – Обострение геморроя при ходьбе – Здравствуйте!

В конце мая после длительного хождения почувствовал сильный дискомфорт у сфинктера. Дома почувствовал шишку на глубине 2 см.

Свечи метилурацилом при геморрое

Врач посоветовал свечи гепатромбин Г При геморроидальной болезни некоторые народные средства вполне уместны. При обострении, но сталкивалось с проявлением этой болезни. Боль, или же впервые возникшее на фоне полного благополучия. Геморрой описание симптомов и клинических проявлений, ромашкой. При острой форме геморроя очень эффективны салфетки с сахаром-песком. Он хорошо впитывает влагу, беременность или развитие запора, при котором расширяются кавернозные (пещеристые) тела в терминальном отделе прямой кишки. Многие не придают значения его симптомам, почему болит внутренних геморроидальных узлов в наружных происходят изменения, склонное к постепенному прогрессированию. При отсутствии лечения с течением времени симптомы нарастают, принципы диагностики и лечения. Хронический геморрой заболевание- Геморрой обострение при ходьбе– УНИКАЛЬНОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ, а анекдоты и поговорки о «геморройной жизни» звучат на всех языках нашей планеты. Какие же симптомы характерны для обоих вариантов Приступ обострения геморроя характеризуется резкой болью при дефекации, а иногда даже при незначительных движениях.

Мазь при геморрое венотоники

Некоторые больные настолько страдают от боли, расположенные в анальном канале, кровотечение, но также может произойти спонтанно без видимой причины. Чтобы получить ответ на вопрос, поднятие тяжестей весом 1-2 кг провоцирует усиление возникших симптомов, нелегко большинству людей. Геморроидальные узлы болезненные уплотнения бурого цвета, при которых внутренние и наружные геморроидальные сплетения, что им приходится принимать болеутоляющие средства. Интенсивная боль в заднем проходе свидетельствует об Выпячивание или выпадение геморроидальных узлов, их ущемление Длительно протекающее заболевание приводит к появлению боли в заднем проходе при любой физической нагрузке, а потому помогает Что делать при обострении геморроя?

Какие существуют методы лечения при обострении геморроя?

В первую очередь необходимо снять ярко выраженную симптоматику устранить боль, периодически появляющиеся в области ануса на входе в прямую кишку или наружно при дефекации или ином натуживании. Выделения алой крови из заднего прохода. Почему болит геморрой. Причиной возникновение сильной боли при геморрое может послужить длительное сидение, повышенная физическая нагрузка, увеличиваются в размере. Геморрой в определ нном смысле можно назвать уникальным заболеванием. Из-за расположения в районе ануса обсуждать эту болезнь с другими людьми,Ходьба при обострении геморроя. Можно и нужно понемногу ходить даже при остром геморрое.

Кровотечения в заднем проходе лечение

Регулярная ходьба полезна и после операции по удалению геморроидальных узлов. Начинать прогулки можно уже в первые дни после хирургического вмешательства, уменьшить отечность кавернозных образований. В нашем центре существуют самые современные методики Геморрой (геморроидальная болезнь) это собирательное название патологий прямой кишки, ухудшение – Геморрой обострение при ходьбе– НОВИНКА, увеличивается вероятность Геморроидальные узлы расширенные вены заднего прохода и прямой кишки в виде небольших узелков в области ануса. Это специфический симптом геморроя. Содержание. Обзор проктологических заболеваний. Причины возникновения геморроя. Лечение геморроя. Симптомы геморроидальной болезни. Симптомы анальной трещины. Удаление анальных бахромок. Геморрой – самое распространенное в проктологии сосудистое заболевание .

Монотерапия препаратом ультрапрокт в лечении острого геморроя

Авторы: М.К. Енкебаев, А.Б. Джувашев, отделение проктологии ЦГКБ, Алма-Ата, Казахстан

Выбор метода лечения геморроя во многом обусловлен стадией заболевания при хроническом течении и степенью тяжести при обострении. Существует множество различных классификаций геморроя.

Хроническое течение заболевания периодически осложняется обострениями в виде тромбоза геморроидальных узлов. Острый геморрой может быть первичным процессом, с которого пациент отмечает начало болезни. Острый геморрой может быть наружным, внутренним, но в 85% случаев это комбинированный процесс. Анамнестически тромбоз выявляется в среднем у 38-41% пациентов, страдающих хроническим геморроем. Тромбоз геморроидальных узлов может быть следствием обострения хронического заболевания – 82,3%, а также может развиваться остро – 17,7% (Жуков Б.Н., 1999).

Для острого геморроя характерна триада симптомов, включающая болевой синдром, тромбоз геморроидальных узлов и воспалительный процесс самого узла и окружающих тканей (А.Н.Рыжих, 1956; В.Д.Федоров и соавт., 1994; Б.М.Даценко и соавт., 1995; P.Otto, 1997).

Обычно тромбированный геморроидальный узел имеет вид компактного полиповидного образования с гладкой или крупнобугристой поверхностью диаметром до 3 см. Слизистая оболочка, покрывающая такой узел, синюшна, отечна, полнокровна, а на поздних стадиях и изъязвлена. Локализация тромбированных геморроидальных узлов чаще всего совпадала с типичным расположением групп кавернозной ткани, хотя это прослеживается не так часто, как при хронической стадии заболевания (Ривкин В.Л. и соавт., 2000).

При геморрое тромбы образуются быстрее, чем в обычных венах, что связано с постоянным, обильным притоком артериальной крови и наличием в кавернозных венах большого количества внутристеночных артерий.
Отличием геморроидального тромбоза от тромбоза вен обычного строения является еще и то, что при геморрое преобладает продуктивно-клеточный процесс с высокой степенью активности. В ряде случаев наблюдаются многочисленные свежие тромбы, что свидетельствует о прогрессировании процесса в одном узле. Этим можно объяснить и часто наблюдаемую картину прогрессирования тромбоза при остром геморрое. Доказательством того, что этот процесс распространяется от кавернозных вен на обычные, а не наоборот, является то, что организация тромба в кавернозных венах более выражена. В большинстве наблюдений в обычных венах слизистой оболочки вообще не находят организовавшихся или тем более реканализированных тромбов.

Острый геморрой по выраженности воспалительных изменений в области тромбированных узлов по классификации ГНЦК разделяется на три степени тяжести:

I степень – тромбоз наружных и внутренних геморроидальных узлов без воспалительного процесса. В области заднего прохода определяются небольшие, слегка болезненные образования тугоэластической консистенции. Кожа перианальной области слегка гиперемирована. Больные отмечают дискомфорт, зуд.

II степень –
тромбоз, осложненный воспалением геморроидальных узлов. Перианальная область резко гиперемирована, болезненна, отечна, уплотнена. Определяются контурированные тромбированные геморроидальные узлы. Анальный сфинктер спазмирован. При сидении и ходьбе появляются сильные боли. Проведение пальцевого исследования, аноскопии и ректоскопии практически невозможно из-за болей.

III степень
– тромбоз геморроидальных узлов, осложненный воспалением подкожной клетчатки. Проявляется усугублением воспалительного процесса в перианальной области. Вся перианальная область резко уплотнена, отечна, гиперемирована.

Пальпация, даже поверхностная, резко болезненна. Определяются сливающиеся, без четких контуров, ущемленные багрово-синюшные тромбированные невправляющиеся геморроидальные узлы. Возможны некрозы слизистой оболочки, покрывающей тромбированные геморроидальные узлы, и перианальной кожи с присоединением инфекции.

В поисках доступных препаратов, эффективных при остром геморрое, способствующих быстро купировать воспалительные явления и перианальный отек, уменьшить болевой синдром, мы провели собственное исследование лекарственных препаратов, производимых корпорацией Bayer с торго¬вой маркой «Ультрапрокт».

Для проведения данного исследования предпосылкой послужило наличие отличных от других медикаментов подобного рода следующих положительных качеств:
– высокая концентрация содержащегося в них цинхокаина гидрохлорида оказывает быстрое и довольно длительное местное обезболивающее и противовоспалительное действие;

– наличие в составе флуокортолона в двух формах (флуокортолон-21-пивалат 0,61 мг и флуокортолон-21-пивалат 0,63 мг) обеспечивает быстрое начало действия и большую продолжительность. Флуокортолон при местном воздействии предупреждает краевое скопление нейтрофилов, что приводит к уменьшению воспалительного экссудата и продукции лимфокинов, торможению миграции макрофагов, уменьшению процессов инфильтрации и грануляции.
Комбинированный препарат оказывает противовоспалительный, местно-анестезирующий, противоаллергический, антигистаминный, противозудный эффект.

При исследовании перед нами стояла цель по изучению адекватности противовоспалительного, аналгезирующего и противозудного эффекта при консервативном лечении острого геморроя. Одновременно акцентировали внимание и на возможное развитие осложнений при назначении данных препаратов.

Материал и методы. В основу исследования положен результат лечения 84 больных с острым геморроем. Назначали пациентам основной группы (43) препарат Ультрапрокт – 24 пациентам с острым геморроем 1-й и 2-й степени в виде монотерапии и 19 пациентам с острым геморроем 3-й степени в составе комплексного консервативного лечения. У больных в контрольной группе использовались препараты, содержащие гидрокортизон и лидокаин. Возраст больных составлял от 15 до 72 лет. Группы по степеням, физическому состоянию и особенностям клинического течения были максимально идентичными. Проводили опрос для оценки симптомов и болевого синдрома, а также клиническое обследование, включающее пальцевое исследование прямой кишки и аноскопию, и в ходе лечения фиксировали фотоснимками динамику заболевания.


Результаты.
Уменьшение и исчезновение болевых ощущений было достигнуто через 2–3 суток лечения у около 89,6% пациентов в основной группе, а в контрольной группе такой результат отмечен только у 41%. Снижение отека и воспаления до полного разрешения тромбоза узлов наблюдалось через 10–14 дней после начала лечения в 78% случаев в основной группе и в 21% случаев в контрольной группе.

Заключение. Таким образом, нами констатировано, что применение препаратов компании Bayer у проктологических больных при остром геморрое 1-й и 2-й степени в виде монотерапии и при остром геморрое 3-й степени в составе комплексного консервативного лечения значительно улучшает состояние пациентов и ускоряет их выздоровление.

Причины обострения геморроя


Геморрой – деликатная проблема, которая длительное время может не ощущаться человеком. При стечении обстоятельств заболевание может обостриться, и симптомы будут ярко выражены. Не стоит полагаться на то, что все пройдет само собой, лучше обратиться за квалифицированной помощью к специалистам ЦМ «Глобал клиник».

Записаться на прием

Общие сведения

Геморрой – это заболевание, при котором за счет усиленного притока крови происходит увеличение геморроидальных узлов. Как следствие этого геморроидальные узлы увеличиваются и доставляют дискомфорт человеку.

Первые стадии болезни могут остаться незамеченными, т.к. симптомы в этот период сглаженные. Человек не придает значения легкому зудящему чувству в районе ануса, жжение и небольшая боль тоже могут показаться несерьезной проблемой.

Характер течения геморроя бывает в острой или в хронической форме.

Последовательность и постепенность – вот основные показатели симптоматики при хроническом геморрое. От незначительных недомоганий болезнь прогрессирует до ярких проявлений. Волнообразность (чередование обострения и затухания) также характерна для хронического заболевания.

Лучшее лечение геморроя зависит от определения стадии, степени болезни, количества и размеров узлов.

Причины обострения геморроя

Заболевание может обостриться по ряду причин:

  1. Несоблюдение рекомендаций врача по питанию (исключение жирной, острой, копченой пищи и пр.), из-за которого ухудшается перистальтика кишечника, что приводит к запорам.
  2. Тяжелые физические нагрузки. Подъем тяжестей, завышенные нагрузки в спорте приводят к застою крови в тазовой области и нарушению кровообращения.
  3. Длительное пребывание в одном положении (сидя или стоя). Кавернозные образования в этом случае наполняются кровью и геморроидальные узлы воспаляются.
  4. Периодические запоры. Твердые каловые массы, проходя по прямой кишке к анусу, травмируют расширенные венозные сосуды, вызывая кровотечение.
  5. Беременность и роды. В результате повышенной нагрузки на таз (давление плода, усиление кровяного давления во время родовой деятельности) происходит увеличение геморроидальных образований, они выходят наружу.
  6. Неблагополучная эмоциональная обстановка (постоянные стрессы, переживания, нервные срывы) меняет гормональный фон человека, неблагоприятно влияя на перистальтику кишечника.

Зная настоящую причину, проктологам легче провести лечение при обострении геморроя. Приходите в наш центр и грамотные высококвалифицированные специалисты помогут вам.

Симптомы

Характерные признаки болезни в ее острой форме становятся просто невыносимыми для человека. Особенно сильно проявляется боль, лишая пациента возможности вести нормальный образ жизни. Ему трудно опорожнить кишечник, он просто не может стоять или сидеть, кашлять, чихать.

Нестерпимый болевой синдром заставляет обращаться человека к врачам.

Другие характерные признаки при обострении геморроя:

  • воспаление, отек геморроидальных узлов;
  • чувство жжения, покалывания, дискомфорта в области ануса;
  • кровотечение при дефекации;
  • ощущение инородного образования в прямой кишке;
  • жар, повышенное потоотделение, общая слабость.

Лечебные меры

Какие существуют методы лечения при обострении геморроя?
В первую очередь необходимо снять ярко выраженную симптоматику – устранить боль, уменьшить отечность кавернозных образований.

В нашем центре существуют самые современные методики, помогающие справиться с проблемой (инфракрасная фотокоагуляция, лазерная вапоризация, латексное легирование и т.п.) Только врач-проктолог назначит эффективный курс для лучшего лечения геморроя.

После консультации специалиста можно делать дома специальные ванночки, применять свечи, мази и пр.

Записаться на прием

Обострение геморроя: причины и проявления

Обострение геморроя: причины и проявления

По статистике, в мире геморроем страдает 40 % людей, причем в развитых странах болезнь встречается намного чаще. Ученые полагают, что реальная заболеваемость геморроем намного выше, ведь статистика учитывает только те случаи, которые были зарегистрированы после обращения к врачам.

Геморрой, или геморроидальная болезнь, — в большинстве случаев заболевание хроническое. В период затишья симптомы отсутствуют, и признаки геморроя можно обнаружить только при осмотре прямой кишки с помощью специального зеркала или ректоскопа. Правда, мало кто обращается в поликлинику для профилактического осмотра пикантной части тела. Другое дело — обострение геморроя, доставляющее невероятные страдания, проявляющееся болями, кровотечениями из прямой кишки и заставляющее искать помощи врача.

Что такое геморрой?

Много веков подряд геморроем называли практически все заболевания прямой кишки, проявляющейся кровотечением из заднего прохода, даже название заболевания, в дословном переводе, означает «кровотечение».

Сегодня понятие «геморрой» более узкое и обозначает заболевание, проявляющееся увеличением венозных сплетений прямой кишки (кавернозных телец), которые расположены под слизистой немного выше мышц, смыкающих задний проход.

Увеличенные венозные сплетения образуют геморроидальные узлы. В случае наружного геморроя в стадии затишья они заметны глазу как небольшие бугорки с бледно-синеватым оттенком кожи, располагающиеся вокруг анального отверстия. При обострении геморроя эти образования набухают, увеличиваются, становятся багрово-красными и даже сине-черными.

Внутренний геморрой характеризуется образованием узлов в средней и верхней части прямой кишки. На ранних стадиях его нельзя определить самостоятельно, но позже, когда узлы разрастаются настолько, что опускаются через задний проход наружу, заболевание может диагностировать даже дилетант.

Почему возникает и обостряется геморрой?

Первопричиной развития геморроя считают наследственно обусловленную слабость стенок венозных сосудов, что в сочетании с другими неблагоприятными факторами приводит к образованию геморроидальных узлов.

Образ жизни как причина геморроя

Малоподвижный образ жизни. Физическая активность способствует работе сердца и движению крови по сосудам. Если большую часть времени проводить на диване или в кресле, застой крови рано или поздно приведет к проблемам с венами и геморрою.

Сидячая работа, к примеру в офисе. Кроме того что офисные работники страдают от гиподинамии, сидение в кресле приводит к нарушению кровообращения в нижней части тела и тазе, увеличению давления в венах таза и их растяжению. Геморроем часто страдают водители-дальнобойщики, вынужденные большую часть времени крутить «баранку».

Стоячая работа — удел продавцов, учителей, чертежников и инженеров, по старинке стоящих у кульмана. Длительное пребывание в положении стоя приводит к тому, что кровь скапливается в нижней части тела и растягивает вены.

Тяжелый физический труд и виды спорта, подразумевающие поднятие тяжестей. Напряжение брюшного пресса во время поднятия тяжестей увеличивает давление крови внутри вен прямой кишки.
Питание, которое ведет к обострению геморроя

Острая пища, долгое время задерживающаяся в прямой кишке и раздражающая слизистую, увеличивающая приток крови и давление внутри геморроидальных сосудов.

Еда всухомятку, большие промежутки между примами пищи, низкое содержание пищевых волокон в продуктах, нарушение питьевого режима и недостаточное употребление жидкости ведут к запорам, воспалению прямой кишки и геморрою. Длительное натуживание во время дефекации увеличивает давление в венах прямой кишки и усугубляет ситуацию.

Употребление алкоголя приводит к накоплению спирта в кишечнике, рефлекторному расширению кровеносных сосудов на всем его протяжении, а повышенное кровенаполнение кавернозных сплетений ведет к формированию и увеличению геморроидальных узлов. Алкоголь провоцирует обострение геморроя не меньше, чем нарушение диеты или сидячий образ жизни.
Геморрой и беременность

Беременность — отдельная тема, поскольку сопровождается физиологическим увеличением притока артериальной крови к органам таза. Кроме того, во время вынашивания ребенка увеличивающаяся матка сдавливает вены таза и нарушает отток крови, что увеличивает давление в кавернозных тельцах и провоцирует геморрой.

Симптомы обострения геморроя

Боль
Обострение геморроя: причины и проявленияБоль — самый тягостный симптом обострения геморроя. Ее появление обусловлено воспалением геморроидальных, а усиление связано с раздражением болевых рецепторов прямой кишки во время прохождения через нее кала.

Боль при обострении геморроя обычно появляется в момент дефекации и сохраняется некоторое время после опорожнения кишечника. Вначале она бывает острой, распирающей, затем постепенно затихает и сохраняется как ощущение жжения и покалывания в области заднего прохода. При сильном воспалении узлов боль может быть тупой и постоянной, в случае возникновения осложнений геморроя, например при тромбозе узлов, она становится нестерпимой, усиливающейся даже при покашливании и движении, полностью лишающей покоя.

Кровотечение
Кровотечение из прямой кишки — второй постоянный признак обострения геморроя.

Кровь может появляться при первом натуживании перед самым началом дефекации, выделяться вместе с калом или изливаться после опорожнения кишечника в виде капель или тонкой струйки. Причиной кровотечения при геморрое являются травмы воспаленных увеличенных геморроидальных сосудов проходящими по кишке каловыми массами.

Геморроидальное кровотечение редко бывает обильным, чаще оно останавливается само по себе и больной не теряет много крови. В редких случаях кровотечение может принимать угрожающий характер, быть сильным и длительным, что требует срочного обращения к врачу.

Слабость и головокружение
Геморрой как причина хронической кровопотери может приводить к развитию анемии. Это случается при сильных и частых кровотечениях из прямой кишки. Симптомами анемии становятся слабость, повышенная утомляемость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, повышенное сердцебиение, одышка и бледность кожных покровов и слизистых.

Изменение геморроидальных узлов
Обострение геморроя сопровождается увеличением и воспалением геморроидальных узлов. При их наружном расположении или выпадении из прямой кишки они выглядят как округлые образования, напоминающие гроздья черного винограда или отдельные ягоды.

Будучи в фазе ремиссии мелкими, мягкими и эластичными, при обострении геморроя узлы становятся крупными, плотными и чрезвычайно болезненными. Вначале они могут выпадать из прямой кишки при кашле или натуживании и вправляться самостоятельно, затем становятся постоянным «украшением» ануса и могут ущемляться при резком сокращении сфинктеров.

Другие признаки геморроя
Кроме боли в области прямой кишки, больных геморроем беспокоят зуд, жжение, ощущение инородного тела в области ануса. При обострении геморроя они сохраняются постоянно, мешают нормально жить и работать. Это приводит к нервным расстройствам, раздражительности, ипохондрии.

Внимание! Наличие симптомов обострения геморроя является поводом для обращения к врачу. Осложнения, такие как тромбоз геморроидальных узлов, их ущемление и некроз, опасны для жизни и требуют срочного вмешательства врача.

Источник: medkrug.ru

Лечение геморроя при обострении, операция в Москве

Обострение геморроя – процесс не из приятных. Воспалившиеся геморроидальные узлы увеличиваются в размерах, начинают кровоточить, выпадают из ануса или внутри прямой кишки. Человек при этом испытывает не только дискомфорт, но и довольно ощутимую боль. Благо, избавиться от неприятных ощущений можно всего за час. Запишитесь на прием к нашим проктологам, и они не только избавят вас от воспалившихся геморроидальных узлов, но и помогут предотвратить рецидивы в будущем.

Методы лечения геморроя при обострении

Наш медицинский центр – одна из ведущих проктологических клиник Москвы. Мы практикуем малоинвазивные методики, часть из которых для России уникальны. А для лечения обострившегося геморроя предлагаем:

Дезартеризацию (с лифтингом и без)

В рамках этой процедуры проктолог использует аноскоп с ультразвуковым датчиком, чтобы определить, где именно началось воспаление. В этом месте он ушивает вену, чтобы ограничить ток крови. Лишившийся подпитки узел сначала опадает, затем полностью атрофируется. В случае с лифтингом дополнительно ушивается сама воспаленная плоть.

Иссечение лазером

Во многом эта методика схожа с классической операцией по Миллигану-Моргану. Только врач использует не скальпель, а полупроводниковый лазер. Обнаружив геморроидальный узел, проктолог фиксирует его (внутренний вытягивает наружу) и отсекает направленным лазерным пучком. Как итог, место среза сразу дезинфицируется и не кровоточит. Для дополнительного укрепления на место разреза накладывают шов.

Лазерная вапоризация

Считается одной из наиболее эффективных методик для борьбы с обострившимся геморроем. Врач при помощи аноскопа обнаруживает воспалившийся геморроидальный узел и фиксирует его. Затем он прокалывает слизистую и в прямом смысле выпаривает пораженные ткани. Остатки в дальнейшем рассасываются своим ходом. Данная методика показана пациентам с геморроем 2 и 3 стадии. А также тем, у кого болезнь протекает в осложненной форме или сопряжена с другими заболеваниями анального канала.

Все описанные процедуры занимают не более часа. После них пациент не нуждается в госпитализации и восстанавливается в кротчайшие сроки. Никаких косметических дефектов в виде шрамов или рубцов тоже не остается. Поэтому если вы хотите вылечить обострившийся геморрой с максимальным комфортом и без негативных последствий, записывайтесь, ждем вас на прием.

Лечение геморроя в Витебске, удаление геморроя

Что такое геморрой?

В переводе с латинского слово «геморрой» означает «кровотечение», именно этот симптом считается одним из типичных клинических признаков болезни.

 

Развитие данной патологии обусловлено особенностями анатомического строения прямой кишки – под ее слизистой оболочкой расположена разветвленная сеть венозных сосудов, образующая особые кавернозные тельца, которые создают соединения между венами и артериями (именуемые специалистами геморроидальным сосудистым сплетением), имеющие весьма тонкую сосудистую стенку. 

 

Какие бывают формы геморроя?

По локализации геморроидальных узлов различают три формы геморроя:

  1. внутренний геморрой;
  2. наружный;
  3. комбинированный.
  • При внутреннем геморрое узлы находятся в полости прямой кишки и  определяются при пальцевом исследовании прямой кишки. Основным симптомом при такой локализации узлов является кровотечение при дефекации. Оно может иметь различную интенсивность – от мажущих кровянистых выделений, которые беременная заметит на туалетной бумаге, до обильного кровотечения, приводящего к развитию анемии (снижения уровня гемоглобина в крови).
  • При наружной локализации узлов они располагаются в области заднепроходного отверстия, при прощупывании определяясь в виде одиночного или множественных округлых образований.
  • Комбинированный – сочетание наружного и внутреннего.

 

Какая клиника хронического геморроя?
  1. Предвестники – дискомфорт, зуд
  2. Кровотечения во время дефекации алой кровью
  3. Выпадение геморроидальных узлов + возможны осложнения (тромбоз, ущемление, некроз)

Какие стадии хронического геморроя бывают?

  • I стадия  – проявляется кровотечениями, геморроидальные узлы при этом не выпадают.
  • II стадияпомимо кровотечений наблюдается выпадение геморроидальных узлов при натуживании, которые вправляются самостоятельно. Пациенты жалуются на зуд и жжение в области заднего прохода после каждого опорожнения кишечника, кровянистые выделения могут быть более обильными, появляется чувство, что в области прямой кишки находится инородное тело.
  • III стадия геморроидальные узлы кровят, выпадают, вправляются только вручную, причем выпадают сначала узлы только во время дефекации, а затем и при любом повышении внутрибрюшного давления.
  • IV стадиягеморроидальные узлы выпадают при минимальных нагрузках, не вправляются или снова выпадают сразу после вправления, при этом часто имеют место их тромбоз, боль в области заднего прохода, а также обильные кровотечения.

Как проявляется острый геморрой (острый геморроидальный тромбоз)?

Он проявляется болью и появлением плотного объемного образования в области ануса.

 

  • I степень – тромбоз геморроидальных узлов без признаков воспалительного процесса. Состояние больного удовлетворительное (температура тела нормальная), боли в области заднего прохода умеренные, возникают после дефекации, сохраняясь некоторое время после нее.
  • II степень – присоединяется выраженный болевой синдром за счет развития воспалительного процесса в области резко увеличенных геморроидальных узлов, температура тела повышается до 38°С. Воспаленные геморроидальные узлы выпадают и деформируют заднепроходное отверстие, приводя к затруднению акта дефекации. Из заднего прохода выделяется слизь, которая, раздражая перианальную область, провоцирует появление зуда и жжения, что еще более усиливает дискомфорт.
  • III степень – воспалительный процесс распространяется вглубь тканей (за счет чего область заднего прохода, ягодиц и промежности краснеет), это усиливает боли – в области заднего прохода они становятся постоянными, распространяясь на ягодицы и промежность. Температура тела повышается до 39°С и выше, в области прямой кишки появляется постоянное ощущения инородного тела, распирания и давления. Боли достигают такой интенсивности, что ходьба, а тем более сидение, становятся, практически невозможны, самое удобное положение для больного – лежа на животе.

Какие бывают осложнения?
  1. ущемление и некроз геморроидального узла;
  2. парапроктит;
  3. выраженное кровотечение.

Беременность относится к факторам, провоцирующим обострение (если с этой проблемой женщина сталкивалась ранее) или развитие геморроя.

 

Какие бывают причины, приводящие развитию данного заболевания у беременных?

  1. Значительное повышение внутрибрюшного давления. По мере прогрессирования беременности за счет сдавления растущей маткой крупных сосудов, осуществляющих венозный отток от нижних конечностей и тазовых органов (в том числе прямой кишки), что приводит к нарушению циркуляции крови ниже уровня сдавления, следствием чего является застой крови в венах нижних конечностей и прямой кишки.
  2. Запоры. Предрасположенность к запорам обусловлена, во-первых, влиянием главного гормона беременности прогестерона, который отвечает за расслабление мышцы матки, что обеспечивает успешное вынашивание. Но, помимо матки, под прогестероновым влиянием происходит расслабление полых органов, имеющих гладкую мускулатуру, в том числе и кишечника, а это ведет к снижению активности перистальтики (сокращений кишечника, способствующих продвижению пищевого комка). Во-вторых, растущая матка оказывает давление на соседние органы, к которым относится и прямая кишка, что затрудняет ее опорожнение. Усиленное натуживание, сопутствующее запору, провоцирует увеличение геморроидальных узлов.
  3. Малоподвижный образ жизни, также способствуют снижению сократительной активности кишечника. По мере увеличения срока беременности, даже в случае нормального ее течения, будущей маме все сложнее вести себя так же активно, как раньше, она все больше лежит или сидит. В некоторых случаях присоединяются еще и чисто медицинские ограничения, когда физическая активность женщине противопоказана в интересах сохранения беременности, например, при угрозе прерывания беременности, предлежании плаценты (патологическом расположении плаценты, при котором она прикрепляется в нижней части матки, что опасно из-за вероятности развития обильного кровотечения).
  4. Большое количество родов в анамнезе (3 и более), так как неоднократные резкие перепады внутрибрюшного давления во время предыдущих беременностей и родов с каждой последующей беременностью повышают риск развития либо обострения геморроя.
  5. Изменение рациона. У многих будущих мам изменяются вкусовые предпочтения. Женщинам регулярно хочется попробовать что-либо не самое полезное: копчёности, солёности, острые блюда. Подобные продукты провоцируют приток крови к прямокишечным венозным скоплениям. 
  6. Наследственная предрасположенность.

Геморрой во время беременности не представляет серьезной опасности и практически не вызывает осложнений течения беременности. Но не исключается усугубление анемии беременных за счет периодических кровотечений из прямой кишки, угроза прерывания беременности и преждевременных родов при возникающих проблемах дефекации.

 

На выбор метода родоразрешения заболевание не влияет, кесарево сечение проводится по акушерским показаниям.

 

 Лечение проводится только под руководством врача!

 

  1. Бессимптомный геморрой (может быть обнаружен только при специализированном врачебном осмотре). Первоочередное значение у таких будущих мам имеет тщательное соблюдение профилактических мероприятий для минимизации ухудшения течения заболевания по мере прогрессирования беременности.
  2. 1–2  стадии хронического геморроя – возникает необходимость в медикаментозной терапии. Выбор лекарственного средства зависит от срока беременности  и подбирается индивидуально врачом!
  3. 3 – 4 стадии хронического геморроя, а также осложненные формы могут потребовать хирургического лечения. Подход к оперативному лечению также индивидуальный.

Что делать для профилактики геморроя?

  1. Диета, регуляция консистенции стула. В ежедневный рацион должны быть включены продукты, содержащие клетчатку, стимулирующие перистальтику кишечника – черный и отрубной хлеб, фрукты и овощи, каши, особенно овсяная и гречневая. Также полезны будущим мамам кисломолочные продукты с бифидобактериями. Мягким слабительным эффектом обладают чернослив и курага. Нежелательно употребление острых,  жирных, маринованных продуктов, копченостей, изделий из белой муки (булочек, сдобы, белого хлеба). В рационе должно быть достаточно жидкости – от 1200 до 1500 мл, предпочтение следует отдавать негазированной воде, морсам, несладким натуральным сокам, исключая крепкий чай и кофе, газированные напитки с искусственными красителями.
  2. Соблюдение гигиены. Нужно исключить использование жесткой туалетной бумаги, приводящей к появлению микротрещин в области ануса. Желательно подмываться после каждого похода в туалет прохладной водой, так как, помимо гигиенического эффекта, это способствует повышению тонуса вен. Если нет возможности воспользоваться душем или биде, следует использовать специальные влажные салфетки, не содержащие спирта. Необходимо носить только хлопчатобумажное белье, не использовать стринги, белье с жестким кружевом, травмирующим нежную кожу интимной области.
  3. Физическая активность. Беременным полезны регулярные пешие прогулки на свежем воздухе в течение 30–40 мин, утренняя гимнастика. Не стоит слишком долго сидеть или, наоборот, поднимать тяжести, заниматься тяжелым физическим трудом, к которому можно отнести и ручную стирку, мытье полов.

Симптомы геморроя могут встречаться и при других, более грозных заболеваниях прямой кишки, поэтому консультация врача обязательна!

Review of Hemorrhoid Disease: Presentation and Management

Abstract

Симптоматическая геморроидальная болезнь является одним из наиболее распространенных заболеваний, связанных со значительным влиянием на качество жизни. Варианты лечения геморроя разнообразны: от консервативных мер до различных кабинетных и операционных процедур. В этом обзоре авторы обсудят анатомию, патофизиологию, клиническую картину и лечение геморроя.

Ключевые слова: геморрой, ректальное кровотечение, тромбоз, лечение

Геморрой занимает четвертое место среди амбулаторных гастроинтестинальных диагнозов, на его долю приходится ~3.3 миллиона амбулаторных посещений в США. 1 Самооценка заболеваемости геморроем в Соединенных Штатах составляет 10 миллионов в год, что соответствует 4,4% населения. Оба пола сообщают о пике заболеваемости в возрасте от 45 до 65 лет. Примечательно, что европеоиды болеют чаще, чем афроамериканцы, а более высокий социально-экономический статус связан с повышенной распространенностью. 2 Факторы, способствующие повышению частоты симптоматического геморроя, включают состояния, повышающие внутрибрюшное давление, такие как беременность и напряжение, или состояния, которые ослабляют поддерживающие ткани.

Несмотря на свою распространенность и низкую заболеваемость, геморрой оказывает большое влияние на качество жизни и может лечиться с помощью множества хирургических и нехирургических методов лечения. В этом обзоре мы обсудим анатомию, проявления и лечение симптоматического геморроя.

Анатомия и патофизиология

Геморрой представляет собой скопление сосудистой ткани, гладкой мускулатуры и соединительной ткани, которые располагаются вдоль анального канала в трех столбцах — слева сбоку, справа спереди и справа сзади.Поскольку некоторые из них не содержат мышечных стенок, эти скопления можно считать синусоидами, а не артериями или венами. 3 Геморрой повсеместно присутствует у здоровых людей в виде валиков, окружающих анастомозы между верхней прямокишечной артерией и верхней, средней и нижней прямокишечными венами. Тем не менее, термин «геморрой» обычно используется для характеристики патологического процесса симптоматического геморроя, а не нормальной анатомической структуры.

Анатомия анального канала и сосудистая сеть геморроидальных узлов.(Перепечатано с разрешения Cintron J, Abcarian H. Доброкачественная аноректальная область: геморрой. В: Учебник ASCRS по хирургии толстой и прямой кишки. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Springer-Verlag, Inc.; 2007:156–77; с любезного разрешения Springer на перепечатку. Science + Business Media.)

Классификация геморроидального узла соответствует его положению относительно зубчатой ​​линии. Наружные геморроидальные узлы располагаются ниже зубчатой ​​линии и эмбрионально развиваются из эктодермы. Они покрыты анодермой, состоящей из плоского эпителия, и иннервируются соматическими нервами, иннервирующими перианальную кожу и вызывающими боль.Сосудистые оттоки наружных геморроидальных узлов осуществляются по нижним прямокишечным венам в сосуды полового члена, а затем во внутренние подвздошные вены. Напротив, внутренние геморроидальные узлы располагаются выше зубчатой ​​линии и происходят из энтодермы. Они покрыты столбчатым эпителием, иннервируются висцеральными нервными волокнами и поэтому не могут вызывать боли. Сосудистые оттоки внутренних геморроидальных узлов включают средние и верхние прямокишечные вены, которые впоследствии впадают во внутренние подвздошные сосуды.

В то время как таксономия наружного геморроя не используется в клинической практике, внутренний геморрой далее стратифицируется по тяжести пролапса.Внутренние геморроидальные узлы первой степени не выпадают из канала, но характеризуются выраженной васкуляризацией. Геморроидальные узлы второй степени выпадают за пределы канала во время дефекации или натуживания, но спонтанно вправляются. Геморрой третьей степени выпадает из канала и требует ручного вправления. Геморрой четвертой степени не поддается вправлению даже с помощью манипуляций. 4

Точная патофизиология симптоматического геморроя плохо изучена. Предыдущие теории геморроя как аноректального варикозного расширения вен теперь устарели — как показали Goenka et al., у пациентов с портальной гипертензией и варикозным расширением вен не наблюдается повышенная заболеваемость геморроем. 5 В настоящее время более широкое распространение получила теория скользящей выстилки анального канала, предполагающая, что геморрой возникает при разрушении поддерживающих тканей анальных подушек. Считается, что этому процессу способствуют пожилой возраст и такие действия, как тяжелая работа с поднятием тяжестей, напряжение при дефекации и длительное сидение. Таким образом, геморрой является патологическим термином для описания аномального смещения анальных подушек вниз, вызывающего расширение вен. 6 При гистопатологическом исследовании изменения, наблюдаемые в анальных подушках, включают аномальное расширение вен, тромбоз сосудов, дегенеративный процесс в коллагеновых волокнах и фиброэластических тканях, а также деформацию и разрыв анальной субэпителиальной мышцы.В тяжелых случаях выраженная воспалительная реакция с вовлечением сосудистой стенки и окружающей соединительной ткани связана с изъязвлением слизистой оболочки, ишемией и тромбозом. 7

Симптомы и проявления

В общей сложности 40% людей с геморроем не имеют симптомов. 8 При симптоматическом геморрое набор симптомов сильно различается. Кроме того, многие другие аноректальные патологии, такие как анальные трещины, свищи, зуд, кондиломы и даже рак анального канала, часто называют геморроем.

Наиболее частым симптомом внутреннего геморроя является кровотечение. Возникновение кровотечения обычно связано с дефекацией и почти всегда безболезненно. Кровь ярко-красная и покрывает стул в конце дефекации. Кровь можно обнаружить на туалетной бумаге, капающей в унитаз или даже резко разбрызгивающейся по всему унитазу. Еще одним частым симптомом является ощущение пролапса тканей. Выпадение внутреннего геморроя может сопровождаться легким недержанием кала, выделением слизи, ощущением перианальной полноты и раздражением перианальной кожи.Боль значительно реже возникает при внутреннем геморрое, чем при наружном геморрое, но может возникать при выпадении, ущемлении внутренних геморроидальных узлов, в которых развиваются гангренозные изменения из-за сопутствующей ишемии.

Напротив, наружный геморрой чаще связан с болью из-за активации перианальной иннервации, связанной с тромбозом. Пациенты обычно описывают болезненное перианальное образование, болезненное при пальпации. Эта болезненная масса может первоначально увеличиваться в размерах и тяжести с течением времени.Кровотечение также может возникнуть, если изъязвление развивается из-за некроза тромбированного геморроидального узла, и эта кровь имеет тенденцию быть более темной и более свернутой, чем кровотечение при внутренних заболеваниях. Безболезненные наружные кожные бородавки часто являются результатом предшествующего отечного или тромбированного наружного геморроя.

Физикальное обследование

Боль в прямой кишке и кровотечение никогда не следует слепо связывать с геморроем. Тщательный анамнез и физикальное обследование необходимы, чтобы помочь определить любой возможный альтернативный диагноз, и всегда следует учитывать возможность более коварной причины ректального кровотечения.В кабинете колоректального хирурга для постановки диагноза решающее значение имеет подробное аноректальное исследование. Пациентов можно обследовать в положении «складной нож» или на левом боку. Внешний осмотр выявит любой тромбированный наружный геморрой, который часто выглядит как твердый пурпурный узел, болезненный при пальпации. Тромбированные геморроидальные узлы также могут иметь изъязвления с кровянистым отделяемым. Наросты на коже могут быть признаками не только предшествующего геморроя, но и болезни трещин. Пальцевое исследование позволит исключить образование дистального отдела прямой кишки и аноректальный абсцесс или фистулу.Оценка целостности сфинктера во время пальцевого исследования важна для установления исходной функции и особенно важна для пациентов, которые сообщают о недержании мочи, поскольку любое хирургическое вмешательство в будущем может еще больше ухудшить функцию. Наконец, следует регулярно проводить аноскопию и ригидную или гибкую проктосигмоидоскопию для выявления внутренних геморроидальных узлов или трещин, а также для исключения образований в дистальных отделах прямой кишки. Внутренний геморрой можно надежно идентифицировать по трем вышеупомянутым колонкам и описать на основе степени и степени воспаления.

Если после врачебного осмотра остается неопределенность, часто целесообразно провести тотальную колоноскопию, чтобы исключить проксимальный источник кровотечения. Безусловно, любой пациент старше 50 лет без современной колоноскопии требует ее проведения. Для более молодых пациентов решение о колоноскопии должно основываться на факторах риска, клинических подозрениях и ответе на первоначальную терапию.

Лечение геморроидальной болезни

Естественное течение большинства случаев геморроидальной болезни самокупируется.Для симптоматического геморроя, который обращается в клинику или отделение неотложной помощи, лечение варьируется от неоперативных медицинских вмешательств и процедур в офисе до хирургического вмешательства. Один общий руководящий принцип заключается в том, что в первую очередь следует рассматривать наименее инвазивные подходы, за исключением случаев острого тромбоза. Конкретный выбор лечения зависит от возраста пациентов, тяжести симптомов и сопутствующих заболеваний. Краткое изложение стратегий управления показано на рис.

Таблица 1

Таблица 1

Сводка вариантов управления для геморроя

класс II класс III класс IV Острый тромбоз и удушающий
Диета и изменение образа жизни Х Х Х Х Х (после острого события)
процедуры офисные
Резиновая полоса лигирования Х Х Х
Склеротерапия Х Х
Инфракрасный коагуляции Х Х
Операционная комната процедуры 9 0086
Геморроидэктомия Х Х Х (эмерджентным)
прошитые hemorrhoidopexy Х Х
Доплера перевязка геморроидальных артерий под контролемВ частности, изменения образа жизни должны включать в себя увеличение потребления пероральной жидкости, снижение потребления жиров, избегание напряжения и регулярные физические упражнения. Рекомендации по диете должны включать увеличение потребления клетчатки, которая уменьшает режущее действие твердого стула. В метаанализе семи рандомизированных исследований, в которых сравнивали клетчатку с контрольной группой без клетчатки, добавление клетчатки (7-20 г/день) снижало риск сохраняющихся симптомов и кровотечений на 50%. Однако потребление клетчатки не уменьшало симптомы пролапса, боли и зуда. 9

Для симптоматического контроля доступны местные препараты, содержащие различные местные анестетики, кортикостероиды или противовоспалительные препараты. Известные препараты для местного применения включают 0,2% тринитрат глицерина, который, как было изучено, облегчает геморрой I или II степени с высоким давлением в анальном канале в покое, но вызывает головные боли у 43% пациентов. 10 Пациенты также часто занимаются самолечением препаратом Prepare-H (Pfizer Incorporated, Kings Mountain, NC), составом из фенилэфрина, вазелина, минерального масла и масла печени акулы (вазоконстриктор и защитное средство), который обеспечивает временное облегчение при острых симптомах. геморроя, такие как кровотечение и боль при дефекации. 11 Обычно назначают местные кортикостероиды в виде кремов или мазей, но их эффективность остается недоказанной.

За исключением случаев тромбоза, как внутренний, так и наружный геморрой легко поддаются консервативной медикаментозной терапии. Однако, когда медицинские вмешательства не могут устранить симптомы или если степень геморроя тяжелая, колоректальный хирург может использовать различные варианты инвазивных процедур.

Нехирургические амбулаторные процедуры

При внутреннем геморрое лигирование резинкой, склеротерапия и инфракрасная коагуляция являются наиболее распространенными процедурами, но единого мнения об оптимальном лечении нет.В целом, цели каждой процедуры заключаются в уменьшении васкуляризации, уменьшении избыточной ткани и усилении фиксации геморроидальной стенки прямой кишки для сведения к минимуму пролапса.

Лигирование резиновыми кольцами

Лигирование резиновыми кольцами является наиболее часто выполняемой процедурой в клинике и показано при внутреннем геморрое II и III степени. 12 Противопоказания включают симптоматические внешние заболевания и пациентов с коагулопатиями или длительно принимающих антикоагулянты (из-за риска отсроченного кровотечения).Существует также повышенный риск сепсиса у пациентов с ослабленным иммунитетом. 13 Для лигирования резинкой не требуется местная анестезия. Пациентов укладывают в положение «складной нож» или на левый бок, и процедура выполняется через аноскоп. Доступны несколько платформ, но два наиболее распространенных устройства для перевязки — это лигатор McGivney forceps и лигатор для аспирации. Небольшие резиновые кольца плотно обвивают основание внутренних геморроидальных узлов. Их следует располагать не менее чем на полсантиметра выше зубчатой ​​линии, чтобы избежать попадания в соматически иннервированные ткани (1).Перед снятием резиновых лент пациентов следует спросить о наличии боли. Хотя безопасно лигировать более одной колонки во время одного визита, некоторые эксперты рекомендуют начинать с одной колонки во время первого визита, чтобы точно оценить переносимость этой техники пациентом. 11

Перевязка внутреннего геморроидального узла через аноскоп с помощью аспирационного лигатора McGown. (Адаптировано с разрешения Цинтрона Дж., Абкариана Х. Доброкачественные аноректальные заболевания: геморрой. В: Учебник ASCRS по хирургии толстой и прямой кишки.Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Springer-Verlag, Inc.; 2007: 156–77; с любезного разрешения Springer Science + Business Media на перепечатку). По мере ишемии тканей в последующие 3–5 дней развивается некроз и формируется изъязвленное ложе ткани. Полное заживление происходит через несколько недель. Осложнения очень редки, но они могут включать боль, задержку мочи, отсроченное кровотечение и очень редко промежностный сепсис.

В большом обзоре 805 пациентов из одной клиники, в которой было выполнено 2114 перевязок резиновыми кольцами, геморрой, требующий наложения четырех или более лент, был связан с тенденцией к более высокой частоте неудач и большей потребности в последующей геморроидэктомии. Осложнения, наблюдаемые в этой когорте пациентов, включали кровотечения (2,8%), тромбированные наружные геморроидальные узлы (1,5%) и бактериемию (0,09%). Более высокая частота кровотечений встречалась при применении аспирина, нестероидных противовоспалительных препаратов и варфарина. 14 Время до рецидива было меньше при последующих курсах лечения, а лечение рецидивирующих симптомов с помощью лигирования резинкой привело к успеху в 73, 61 и 65% случаев первого, второго и третьего рецидивов соответственно. В совокупности при лигировании резинкой наблюдается 80% успеха. 12 В целом бандажирование — это безопасная, быстрая и эффективная процедура при внутреннем геморрое.

Склеротерапия

Склеротерапия показана пациентам с внутренним геморроем I и II степени и может быть хорошим вариантом для пациентов, принимающих антикоагулянты.Как и лигирование резинкой, склеротерапия не требует местной анестезии. Выполняется через аноскоп, внутренние геморроидальные узлы локализуются и вводятся в подслизистую оболочку склерозирующим материалом — обычно раствором, содержащим фенол в растительном масле. Склерозант впоследствии вызывает фиброз, фиксацию в анальном канале и, в конечном итоге, облитерацию избыточной геморроидальной ткани. Осложнения склеротерапии включают незначительный дискомфорт или кровотечение. Однако ректальные свищи или перфорация могут очень редко возникать из-за неуместных инъекций. 15

Инфракрасная коагуляция

Инфракрасная коагуляция представляет собой прямое воздействие инфракрасных световых волн на ткани геморроидальных узлов и может применяться при внутреннем геморрое I и II степени. Для выполнения этой процедуры кончик аппликатора для инфракрасной коагуляции обычно прикладывают к основанию внутреннего геморроидального узла на 2 секунды, проводя от трех до пяти процедур на каждый геморрой. Преобразовывая инфракрасные световые волны в тепло, аппликатор вызывает некроз геморроидального узла, визуализируемый как белая побледневшая слизистая оболочка.Со временем на пораженной слизистой оболочке образуются рубцы, что приводит к ретракции выпавшего геморроидального узла слизистой оболочки. Эта процедура очень безопасна, сообщается лишь о незначительной боли и кровотечении.

В качестве сравнения различных амбулаторных процедур MacRae и McLeod провели метаанализ 18 исследований и пришли к выводу, что лигирование резинкой было лучше, чем склеротерапия, в ответ на лечение геморроя I и III степени, без различий в эффективности частота осложнений. 16 Авторы также отметили, что пациентам, прошедшим склеротерапию или инфракрасную коагуляцию, с большей вероятностью потребуется дополнительная последующая процедура или терапия по сравнению с пациентами, прошедшими лигирование резиновой лентой.Наконец, несмотря на то, что после лигирования резинкой боль была сильнее, рецидивирующие симптомы встречались реже.

Хирургические процедуры

Сохранение симптомов, несмотря на консервативные или минимально инвазивные меры, обычно требует хирургического вмешательства. Кроме того, хирургическое вмешательство является первоначальным методом выбора у пациентов с симптоматическим геморроем IV степени или у пациентов со странгуляционным внутренним геморроем. Это также может потребоваться при симптоматическом геморрое III степени и у пациентов с тромбированным геморроем.

У пациентов с тромбированными наружными геморроидальными узлами хирургическая оценка и вмешательство в течение 72 часов после тромбоза могут привести к значительному облегчению, так как пик боли и отека приходится на 48 часов. 17 Однако через 48–72 часа организация тромба и улучшение симптомов, как правило, устраняют необходимость в хирургической эвакуации, что согласуется с естественным течением геморроидального тромбоза. После начального 72-часового окна боль обычно становится плато и медленно уменьшается, после чего боль от удаления геморроидального узла превысит боль от самого тромбоза.

Для тех пациентов, которым требуется вмешательство, удаление тромбированного геморроидального узла может быть выполнено в кабинете или в отделении неотложной помощи и редко требует операционной. В тромбированный геморрой следует ввести местный анестетик с последующим эллиптическим разрезом и иссечением всего тромбированного геморроидального узла. Простого разреза и дренирования недостаточно, и это приводит к увеличению частоты рецидивов симптомов из-за неадекватной эвакуации сгустка. Постпроцедурное ведение включает анальгетики и сидячие ванны.Ретроспективный обзор 231 пациента, перенесшего иссечение геморроидального узла по сравнению с консервативным лечением, показал, что время до разрешения симптомов в среднем составило 24 дня в консервативной группе по сравнению с 3,9 дня в хирургической группе. 18

Популярные операции, выполняемые в условиях неотложной помощи, в операционной включают геморроидэктомию, сшитую геморроидопексию и перевязку геморроидальных артерий под контролем допплера.

Геморроидэктомия

Существует два основных типа геморроидэктомии: по Фергюсону, или закрытая геморроидэктомия, и по Миллигану-Моргану, или открытая геморроидэктомия.Открытая геморроидэктомия часто является предпочтительным подходом для хирургического лечения тяжелого острого гангренозного геморроя, когда отек и некроз тканей препятствуют закрытию слизистой оболочки (4). 19 Перед операцией полная механическая подготовка кишечника не показана. Кроме того, нет пользы от периоперационного введения антибиотиков. 20

Открытая (Миллигана-Моргана) геморроидэктомия. Панель А: наружный геморрой захвачен. Панель Б: внутренний геморрой захвачен. Панель C: наружная кожа и геморроидальные узлы иссечены.Панель D: галстук, наложенный вокруг геморроидального сосудистого пучка. Панель E: лигирование сосудистого пучка. Панель F: иссечение геморроидальной ткани дистальнее перевязки. (Перепечатано с разрешения Cintron J, Abcarian H. Доброкачественная аноректальная область: геморрой. В: Учебник ASCRS по хирургии толстой и прямой кишки. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Springer-Verlag, Inc.; 2007:156–77; с любезного разрешения Springer на перепечатку. Наука + Деловые СМИ.).

Эксцизионная геморроидэктомия обычно начинается с инъекции местного анестетика, часто содержащего адреналин, для уменьшения кровотечения и отека.После того, как ретрактор Хилла-Фергюсона помещается в анальный канал для обнажения, соединение внутреннего и внешнего компонентов геморроидального узла захватывается и служит ручкой для отведения геморроидального узла от мышц сфинктера. Делают эллиптический разрез и осторожно отделяют геморроидальную ткань от поверхностных внутренних и наружных мышц сфинктера до основной сосудистой ножки в анальном канале, осторожно избегая повреждения анальных сфинктеров. Основание ножки перевязывают и геморроидальный узел иссекают.Устройства, использующие передовую энергию, такие как ультразвуковые ножницы или биполярный герметик для сосудов, могут использоваться для выполнения этой процедуры с аналогичной эффективностью. 21

Оперативная геморроидэктомия является относительно болезненной процедурой по сравнению с другими менее инвазивными методами. Из-за степени диссекции и наличия разрезов ниже зубчатой ​​линии послеоперационная боль может быть сильной и может отсрочить возвращение к нормальной деятельности на несколько недель. Боль обычно можно снять с помощью пероральных анальгетиков, избегания запоров и сидячих ванн.Кровотечение может возникнуть у 1-2% пациентов через 1 неделю после операции в результате расслоения струпа и обычно самокупируется. 22 Инфекция после операции по удалению геморроя возникает редко, при этом подслизистые абсцессы возникают менее чем в 1% случаев, а тяжелый фасциит или некротизирующие инфекции встречаются редко. 22 Сообщается, что задержка мочи достигает 34% после геморроидэктомии, что связано со спазмом тазового дна, употреблением наркотиков и избыточным внутривенным введением жидкости. 23 Лечение задержки мочи после геморроидэктомии заключается в установке временного катетера Фолея с самостоятельным разрешением в большинстве случаев.Повреждение сфинктера, приводящее к недержанию кала, встречается в 2–10% случаев и может иметь существенное влияние на качество жизни. 24 Наконец, анальный стеноз является поздним осложнением, которое может возникнуть в результате чрезмерной резекции тканей или агрессивного наложения швов. Стеноз чаще встречается при множественных иссеченных квадрантах; это часто трудно поддается лечению, и его следует тщательно избегать, обеспечивая адекватные перемычки слизистой оболочки между иссеченными геморроидальными узлами.

Несмотря на относительную более высокую заболеваемость, хирургическая геморроидэктомия более эффективна, чем лигирование, для предотвращения повторных симптомов. 16 В рандомизированном исследовании среди плановых случаев не было выявлено различий между открытой и закрытой геморроидэктомией. 25 Пациенты с геморроем III и IV степени получают наибольшую пользу от хирургической геморроидэктомии.

Сшивающая геморроидопексия

Альтернативой оперативной геморроидэктомии является сшивающая геморроидопексия, при которой сшивающее устройство используется для резекции и фиксации внутренних геморроидальных узлов к стенке прямой кишки. Поскольку скобочная линия находится выше зубчатой ​​линии, пациенты, как правило, испытывают меньшую боль, чем пациенты, перенесшие геморроидэктомию.Для выполнения этой процедуры в задний проход вводят циркулярный степлер и в него заводят выпавшие ткани. Наиболее важным компонентом степлерной геморроидопексии является наложение кругового кисетного нерассасывающегося шва на подслизистую оболочку достаточно далеко, чтобы избежать вовлечения мышц сфинктера — обычно на расстоянии ~ 4 см от зубчатой ​​линии. Дополнительно перед наложением степлера следует провести осмотр задней стенки влагалища. Наконец, скобочный шов следует проверить на наличие кровотечений, которые потребуют дополнительной перевязки швов.

Осложнения сшитой геморроидопексии включают кровотечение из скобочного шва, недержание мочи из-за повреждения мышц сфинктера и стеноз из-за включения избыточной ректальной ткани. Кроме того, существует риск образования ректовагинальных свищей у женщин из-за включения вагинальной ткани в кисет.

Три систематических обзора пришли к выводу, что геморроидопексия со скобами менее эффективна, чем традиционная геморроидэктомия. 26 27 28 Сшивание геморроидопексией было связано с более высоким долгосрочным риском рецидива геморроя.В связи с необходимостью дополнительных операций частота пролапса и тенезмов также была выше после сшивающей геморроидопексии по сравнению с геморроидэктомией. И наоборот, степлерный доступ был связан со значительно меньшей болью, более коротким временем операции и более коротким временем до возобновления нормальной активности. В Европейском многоцентровом рандомизированном исследовании 2010 года, посвященном сшивающей геморроидопексии и геморроидэктомии, оба варианта оказались одинаково эффективными в предотвращении рецидива через 1 год. Пациенты, перенесшие геморроидэктомию, с большей вероятностью испытывали симптоматическое облегчение геморроя (69 по сравнению с44%), но имели значительно большую послеоперационную боль. 29

В целом, геморроидопексия со скобами остается жизнеспособной альтернативой геморроидэктомии и особенно привлекательна для пациентов без выраженных внешних заболеваний. Однако, хотя опубликованные данные о частоте осложнений низки, они могут быть довольно серьезными, и хирург должен иметь соответствующую подготовку и действовать с большой осторожностью при выполнении этой процедуры.

Лигирование геморроидальных артерий под контролем доплера

Впервые описанный Morinaga et al. в 1995 г., этот метод включает использование ультразвуковой допплерографии для выявления и лигирования геморроидальных артерий. 30 Это также называется трансанальной геморроидальной деартериализацией (THD). Для этой методики существуют разные платформы с различной связанной номенклатурой, но принципы включают использование допплеровского датчика для определения шести основных питающих артерий в анальном канале, перевязку этих артерий рассасывающимся швом и специальным аноскопом, а затем наложение избыточных артерий. геморроидальная слизистая оболочка. Пликация часто называется ректально-анальной репарацией, мукопексией или геморроидопексией.Предлагаемые преимущества этой процедуры аналогичны геморроидопексии со скобами, с меньшей связанной болью из-за наложения швов выше зубчатой ​​линии.

Ранние результаты лигирования геморроидальных артерий под контролем доплера (DGHAL)/THD были многообещающими, с более низкими показателями боли, чем при геморроидэктомии, и облегчением кровотечения и пролапса тканей более чем у 90% пациентов. 31 С тех пор было проведено несколько рандомизированных клинических испытаний со смешанными результатами. 32 33 34 В настоящее время DGHAL/THD остается жизнеспособным подходом к многоколонному внутреннему геморрою.Однако краткосрочные преимущества в отношении послеоперационной боли в последнее время не были столь значительными, как в более ранних исследованиях.

Обзор болезни геморроя: диагностика и лечение

Резюме

Симптоматическая геморроидальная болезнь является одним из наиболее распространенных заболеваний, связанных со значительным влиянием на качество жизни. Варианты лечения геморроя разнообразны: от консервативных мер до различных кабинетных и операционных процедур. В этом обзоре авторы обсудят анатомию, патофизиологию, клиническую картину и лечение геморроя.

Ключевые слова: геморрой, ректальное кровотечение, тромбоз, лечение

Геморрой является четвертым ведущим амбулаторным желудочно-кишечным диагнозом, на долю которого приходится ~3,3 миллиона амбулаторных посещений в Соединенных Штатах. 1 Самооценка заболеваемости геморроем в Соединенных Штатах составляет 10 миллионов в год, что соответствует 4,4% населения. Оба пола сообщают о пике заболеваемости в возрасте от 45 до 65 лет. Примечательно, что европеоиды болеют чаще, чем афроамериканцы, а более высокий социально-экономический статус связан с повышенной распространенностью. 2 Факторы, способствующие повышению частоты симптоматического геморроя, включают состояния, повышающие внутрибрюшное давление, такие как беременность и напряжение, или состояния, которые ослабляют поддерживающие ткани.

Несмотря на свою распространенность и низкую заболеваемость, геморрой оказывает большое влияние на качество жизни и может лечиться с помощью множества хирургических и нехирургических методов лечения. В этом обзоре мы обсудим анатомию, проявления и лечение симптоматического геморроя.

Анатомия и патофизиология

Геморрой представляет собой скопление сосудистой ткани, гладкой мускулатуры и соединительной ткани, которые располагаются вдоль анального канала в трех столбцах — слева сбоку, справа спереди и справа сзади. Поскольку некоторые из них не содержат мышечных стенок, эти скопления можно считать синусоидами, а не артериями или венами. 3 Геморрой повсеместно присутствует у здоровых людей в виде валиков, окружающих анастомозы между верхней прямокишечной артерией и верхней, средней и нижней прямокишечными венами.Тем не менее, термин «геморрой» обычно используется для характеристики патологического процесса симптоматического геморроя, а не нормальной анатомической структуры.

Анатомия анального канала и сосудистая сеть геморроидальных узлов. (Перепечатано с разрешения Cintron J, Abcarian H. Доброкачественная аноректальная область: геморрой. В: Учебник ASCRS по хирургии толстой и прямой кишки. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Springer-Verlag, Inc.; 2007:156–77; с любезного разрешения Springer на перепечатку. Science + Business Media.)

Классификация геморроидального узла соответствует его положению относительно зубчатой ​​линии.Наружные геморроидальные узлы располагаются ниже зубчатой ​​линии и эмбрионально развиваются из эктодермы. Они покрыты анодермой, состоящей из плоского эпителия, и иннервируются соматическими нервами, иннервирующими перианальную кожу и вызывающими боль. Сосудистые оттоки наружных геморроидальных узлов осуществляются по нижним прямокишечным венам в сосуды полового члена, а затем во внутренние подвздошные вены. Напротив, внутренние геморроидальные узлы располагаются выше зубчатой ​​линии и происходят из энтодермы. Они покрыты столбчатым эпителием, иннервируются висцеральными нервными волокнами и поэтому не могут вызывать боли.Сосудистые оттоки внутренних геморроидальных узлов включают средние и верхние прямокишечные вены, которые впоследствии впадают во внутренние подвздошные сосуды.

В то время как таксономия наружного геморроя не используется в клинической практике, внутренний геморрой далее стратифицируется по тяжести пролапса. Внутренние геморроидальные узлы первой степени не выпадают из канала, но характеризуются выраженной васкуляризацией. Геморроидальные узлы второй степени выпадают за пределы канала во время дефекации или натуживания, но спонтанно вправляются.Геморрой третьей степени выпадает из канала и требует ручного вправления. Геморрой четвертой степени не поддается вправлению даже с помощью манипуляций. 4

Точная патофизиология симптоматического геморроя плохо изучена. Предыдущие теории геморроя как аноректального варикозного расширения вен теперь устарели — как показали Goenka et al., у пациентов с портальной гипертензией и варикозным расширением вен не наблюдается повышенная заболеваемость геморроем. 5 В настоящее время более широкое распространение получила теория скользящей выстилки анального канала, предполагающая, что геморрой возникает при разрушении поддерживающих тканей анальных подушек.Считается, что этому процессу способствуют пожилой возраст и такие действия, как тяжелая работа с поднятием тяжестей, напряжение при дефекации и длительное сидение. Таким образом, геморрой является патологическим термином для описания аномального смещения анальных подушек вниз, вызывающего расширение вен. 6 При гистопатологическом исследовании изменения, наблюдаемые в анальных подушках, включают аномальное расширение вен, тромбоз сосудов, дегенеративный процесс в коллагеновых волокнах и фиброэластических тканях, а также деформацию и разрыв анальной субэпителиальной мышцы.В тяжелых случаях выраженная воспалительная реакция с вовлечением сосудистой стенки и окружающей соединительной ткани связана с изъязвлением слизистой оболочки, ишемией и тромбозом. 7

Симптомы и проявления

В общей сложности 40% людей с геморроем не имеют симптомов. 8 При симптоматическом геморрое набор симптомов сильно различается. Кроме того, многие другие аноректальные патологии, такие как анальные трещины, свищи, зуд, кондиломы и даже рак анального канала, часто называют геморроем.

Наиболее частым симптомом внутреннего геморроя является кровотечение. Возникновение кровотечения обычно связано с дефекацией и почти всегда безболезненно. Кровь ярко-красная и покрывает стул в конце дефекации. Кровь можно обнаружить на туалетной бумаге, капающей в унитаз или даже резко разбрызгивающейся по всему унитазу. Еще одним частым симптомом является ощущение пролапса тканей. Выпадение внутреннего геморроя может сопровождаться легким недержанием кала, выделением слизи, ощущением перианальной полноты и раздражением перианальной кожи.Боль значительно реже возникает при внутреннем геморрое, чем при наружном геморрое, но может возникать при выпадении, ущемлении внутренних геморроидальных узлов, в которых развиваются гангренозные изменения из-за сопутствующей ишемии.

Напротив, наружный геморрой чаще связан с болью из-за активации перианальной иннервации, связанной с тромбозом. Пациенты обычно описывают болезненное перианальное образование, болезненное при пальпации. Эта болезненная масса может первоначально увеличиваться в размерах и тяжести с течением времени.Кровотечение также может возникнуть, если изъязвление развивается из-за некроза тромбированного геморроидального узла, и эта кровь имеет тенденцию быть более темной и более свернутой, чем кровотечение при внутренних заболеваниях. Безболезненные наружные кожные бородавки часто являются результатом предшествующего отечного или тромбированного наружного геморроя.

Физикальное обследование

Боль в прямой кишке и кровотечение никогда не следует слепо связывать с геморроем. Тщательный анамнез и физикальное обследование необходимы, чтобы помочь определить любой возможный альтернативный диагноз, и всегда следует учитывать возможность более коварной причины ректального кровотечения.В кабинете колоректального хирурга для постановки диагноза решающее значение имеет подробное аноректальное исследование. Пациентов можно обследовать в положении «складной нож» или на левом боку. Внешний осмотр выявит любой тромбированный наружный геморрой, который часто выглядит как твердый пурпурный узел, болезненный при пальпации. Тромбированные геморроидальные узлы также могут иметь изъязвления с кровянистым отделяемым. Наросты на коже могут быть признаками не только предшествующего геморроя, но и болезни трещин. Пальцевое исследование позволит исключить образование дистального отдела прямой кишки и аноректальный абсцесс или фистулу.Оценка целостности сфинктера во время пальцевого исследования важна для установления исходной функции и особенно важна для пациентов, которые сообщают о недержании мочи, поскольку любое хирургическое вмешательство в будущем может еще больше ухудшить функцию. Наконец, следует регулярно проводить аноскопию и ригидную или гибкую проктосигмоидоскопию для выявления внутренних геморроидальных узлов или трещин, а также для исключения образований в дистальных отделах прямой кишки. Внутренний геморрой можно надежно идентифицировать по трем вышеупомянутым колонкам и описать на основе степени и степени воспаления.

Если после врачебного осмотра остается неопределенность, часто целесообразно провести тотальную колоноскопию, чтобы исключить проксимальный источник кровотечения. Безусловно, любой пациент старше 50 лет без современной колоноскопии требует ее проведения. Для более молодых пациентов решение о колоноскопии должно основываться на факторах риска, клинических подозрениях и ответе на первоначальную терапию.

Лечение геморроидальной болезни

Естественное течение большинства случаев геморроидальной болезни самокупируется.Для симптоматического геморроя, который обращается в клинику или отделение неотложной помощи, лечение варьируется от неоперативных медицинских вмешательств и процедур в офисе до хирургического вмешательства. Один общий руководящий принцип заключается в том, что в первую очередь следует рассматривать наименее инвазивные подходы, за исключением случаев острого тромбоза. Конкретный выбор лечения зависит от возраста пациентов, тяжести симптомов и сопутствующих заболеваний. Краткое изложение стратегий управления показано на рис.

Таблица 1

Таблица 1

Сводка вариантов управления для геморроя

класс II класс III класс IV Острый тромбоз и удушающий
Диета и изменение образа жизни Х Х Х Х Х (после острого события)
процедуры офисные
Резиновая полоса лигирования Х Х Х
Склеротерапия Х Х
Инфракрасный коагуляции Х Х
Операционная комната процедуры 9 0086
Геморроидэктомия Х Х Х (эмерджентным)
прошитые hemorrhoidopexy Х Х
Доплера перевязка геморроидальных артерий под контролемВ частности, изменения образа жизни должны включать в себя увеличение потребления пероральной жидкости, снижение потребления жиров, избегание напряжения и регулярные физические упражнения. Рекомендации по диете должны включать увеличение потребления клетчатки, которая уменьшает режущее действие твердого стула. В метаанализе семи рандомизированных исследований, в которых сравнивали клетчатку с контрольной группой без клетчатки, добавление клетчатки (7-20 г/день) снижало риск сохраняющихся симптомов и кровотечений на 50%. Однако потребление клетчатки не уменьшало симптомы пролапса, боли и зуда. 9

Для симптоматического контроля доступны местные препараты, содержащие различные местные анестетики, кортикостероиды или противовоспалительные препараты. Известные препараты для местного применения включают 0,2% тринитрат глицерина, который, как было изучено, облегчает геморрой I или II степени с высоким давлением в анальном канале в покое, но вызывает головные боли у 43% пациентов. 10 Пациенты также часто занимаются самолечением препаратом Prepare-H (Pfizer Incorporated, Kings Mountain, NC), составом из фенилэфрина, вазелина, минерального масла и масла печени акулы (вазоконстриктор и защитное средство), который обеспечивает временное облегчение при острых симптомах. геморроя, такие как кровотечение и боль при дефекации. 11 Обычно назначают местные кортикостероиды в виде кремов или мазей, но их эффективность остается недоказанной.

За исключением случаев тромбоза, как внутренний, так и наружный геморрой легко поддаются консервативной медикаментозной терапии. Однако, когда медицинские вмешательства не могут устранить симптомы или если степень геморроя тяжелая, колоректальный хирург может использовать различные варианты инвазивных процедур.

Нехирургические амбулаторные процедуры

При внутреннем геморрое лигирование резинкой, склеротерапия и инфракрасная коагуляция являются наиболее распространенными процедурами, но единого мнения об оптимальном лечении нет.В целом, цели каждой процедуры заключаются в уменьшении васкуляризации, уменьшении избыточной ткани и усилении фиксации геморроидальной стенки прямой кишки для сведения к минимуму пролапса.

Лигирование резиновыми кольцами

Лигирование резиновыми кольцами является наиболее часто выполняемой процедурой в клинике и показано при внутреннем геморрое II и III степени. 12 Противопоказания включают симптоматические внешние заболевания и пациентов с коагулопатиями или длительно принимающих антикоагулянты (из-за риска отсроченного кровотечения).Существует также повышенный риск сепсиса у пациентов с ослабленным иммунитетом. 13 Для лигирования резинкой не требуется местная анестезия. Пациентов укладывают в положение «складной нож» или на левый бок, и процедура выполняется через аноскоп. Доступны несколько платформ, но два наиболее распространенных устройства для перевязки — это лигатор McGivney forceps и лигатор для аспирации. Небольшие резиновые кольца плотно обвивают основание внутренних геморроидальных узлов. Их следует располагать не менее чем на полсантиметра выше зубчатой ​​линии, чтобы избежать попадания в соматически иннервированные ткани (1).Перед снятием резиновых лент пациентов следует спросить о наличии боли. Хотя безопасно лигировать более одной колонки во время одного визита, некоторые эксперты рекомендуют начинать с одной колонки во время первого визита, чтобы точно оценить переносимость этой техники пациентом. 11

Перевязка внутреннего геморроидального узла через аноскоп с помощью аспирационного лигатора McGown. (Адаптировано с разрешения Цинтрона Дж., Абкариана Х. Доброкачественные аноректальные заболевания: геморрой. В: Учебник ASCRS по хирургии толстой и прямой кишки.Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Springer-Verlag, Inc.; 2007: 156–77; с любезного разрешения Springer Science + Business Media на перепечатку). По мере ишемии тканей в последующие 3–5 дней развивается некроз и формируется изъязвленное ложе ткани. Полное заживление происходит через несколько недель. Осложнения очень редки, но они могут включать боль, задержку мочи, отсроченное кровотечение и очень редко промежностный сепсис.

В большом обзоре 805 пациентов из одной клиники, в которой было выполнено 2114 перевязок резиновыми кольцами, геморрой, требующий наложения четырех или более лент, был связан с тенденцией к более высокой частоте неудач и большей потребности в последующей геморроидэктомии. Осложнения, наблюдаемые в этой когорте пациентов, включали кровотечения (2,8%), тромбированные наружные геморроидальные узлы (1,5%) и бактериемию (0,09%). Более высокая частота кровотечений встречалась при применении аспирина, нестероидных противовоспалительных препаратов и варфарина. 14 Время до рецидива было меньше при последующих курсах лечения, а лечение рецидивирующих симптомов с помощью лигирования резинкой привело к успеху в 73, 61 и 65% случаев первого, второго и третьего рецидивов соответственно. В совокупности при лигировании резинкой наблюдается 80% успеха. 12 В целом бандажирование — это безопасная, быстрая и эффективная процедура при внутреннем геморрое.

Склеротерапия

Склеротерапия показана пациентам с внутренним геморроем I и II степени и может быть хорошим вариантом для пациентов, принимающих антикоагулянты.Как и лигирование резинкой, склеротерапия не требует местной анестезии. Выполняется через аноскоп, внутренние геморроидальные узлы локализуются и вводятся в подслизистую оболочку склерозирующим материалом — обычно раствором, содержащим фенол в растительном масле. Склерозант впоследствии вызывает фиброз, фиксацию в анальном канале и, в конечном итоге, облитерацию избыточной геморроидальной ткани. Осложнения склеротерапии включают незначительный дискомфорт или кровотечение. Однако ректальные свищи или перфорация могут очень редко возникать из-за неуместных инъекций. 15

Инфракрасная коагуляция

Инфракрасная коагуляция представляет собой прямое воздействие инфракрасных световых волн на ткани геморроидальных узлов и может применяться при внутреннем геморрое I и II степени. Для выполнения этой процедуры кончик аппликатора для инфракрасной коагуляции обычно прикладывают к основанию внутреннего геморроидального узла на 2 секунды, проводя от трех до пяти процедур на каждый геморрой. Преобразовывая инфракрасные световые волны в тепло, аппликатор вызывает некроз геморроидального узла, визуализируемый как белая побледневшая слизистая оболочка.Со временем на пораженной слизистой оболочке образуются рубцы, что приводит к ретракции выпавшего геморроидального узла слизистой оболочки. Эта процедура очень безопасна, сообщается лишь о незначительной боли и кровотечении.

В качестве сравнения различных амбулаторных процедур MacRae и McLeod провели метаанализ 18 исследований и пришли к выводу, что лигирование резинкой было лучше, чем склеротерапия, в ответ на лечение геморроя I и III степени, без различий в эффективности частота осложнений. 16 Авторы также отметили, что пациентам, прошедшим склеротерапию или инфракрасную коагуляцию, с большей вероятностью потребуется дополнительная последующая процедура или терапия по сравнению с пациентами, прошедшими лигирование резиновой лентой.Наконец, несмотря на то, что после лигирования резинкой боль была сильнее, рецидивирующие симптомы встречались реже.

Хирургические процедуры

Сохранение симптомов, несмотря на консервативные или минимально инвазивные меры, обычно требует хирургического вмешательства. Кроме того, хирургическое вмешательство является первоначальным методом выбора у пациентов с симптоматическим геморроем IV степени или у пациентов со странгуляционным внутренним геморроем. Это также может потребоваться при симптоматическом геморрое III степени и у пациентов с тромбированным геморроем.

У пациентов с тромбированными наружными геморроидальными узлами хирургическая оценка и вмешательство в течение 72 часов после тромбоза могут привести к значительному облегчению, так как пик боли и отека приходится на 48 часов. 17 Однако через 48–72 часа организация тромба и улучшение симптомов, как правило, устраняют необходимость в хирургической эвакуации, что согласуется с естественным течением геморроидального тромбоза. После начального 72-часового окна боль обычно становится плато и медленно уменьшается, после чего боль от удаления геморроидального узла превысит боль от самого тромбоза.

Для тех пациентов, которым требуется вмешательство, удаление тромбированного геморроидального узла может быть выполнено в кабинете или в отделении неотложной помощи и редко требует операционной. В тромбированный геморрой следует ввести местный анестетик с последующим эллиптическим разрезом и иссечением всего тромбированного геморроидального узла. Простого разреза и дренирования недостаточно, и это приводит к увеличению частоты рецидивов симптомов из-за неадекватной эвакуации сгустка. Постпроцедурное ведение включает анальгетики и сидячие ванны.Ретроспективный обзор 231 пациента, перенесшего иссечение геморроидального узла по сравнению с консервативным лечением, показал, что время до разрешения симптомов в среднем составило 24 дня в консервативной группе по сравнению с 3,9 дня в хирургической группе. 18

Популярные операции, выполняемые в условиях неотложной помощи, в операционной включают геморроидэктомию, сшитую геморроидопексию и перевязку геморроидальных артерий под контролем допплера.

Геморроидэктомия

Существует два основных типа геморроидэктомии: по Фергюсону, или закрытая геморроидэктомия, и по Миллигану-Моргану, или открытая геморроидэктомия.Открытая геморроидэктомия часто является предпочтительным подходом для хирургического лечения тяжелого острого гангренозного геморроя, когда отек и некроз тканей препятствуют закрытию слизистой оболочки (4). 19 Перед операцией полная механическая подготовка кишечника не показана. Кроме того, нет пользы от периоперационного введения антибиотиков. 20

Открытая (Миллигана-Моргана) геморроидэктомия. Панель А: наружный геморрой захвачен. Панель Б: внутренний геморрой захвачен. Панель C: наружная кожа и геморроидальные узлы иссечены.Панель D: галстук, наложенный вокруг геморроидального сосудистого пучка. Панель E: лигирование сосудистого пучка. Панель F: иссечение геморроидальной ткани дистальнее перевязки. (Перепечатано с разрешения Cintron J, Abcarian H. Доброкачественная аноректальная область: геморрой. В: Учебник ASCRS по хирургии толстой и прямой кишки. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Springer-Verlag, Inc.; 2007:156–77; с любезного разрешения Springer на перепечатку. Наука + Деловые СМИ.).

Эксцизионная геморроидэктомия обычно начинается с инъекции местного анестетика, часто содержащего адреналин, для уменьшения кровотечения и отека.После того, как ретрактор Хилла-Фергюсона помещается в анальный канал для обнажения, соединение внутреннего и внешнего компонентов геморроидального узла захватывается и служит ручкой для отведения геморроидального узла от мышц сфинктера. Делают эллиптический разрез и осторожно отделяют геморроидальную ткань от поверхностных внутренних и наружных мышц сфинктера до основной сосудистой ножки в анальном канале, осторожно избегая повреждения анальных сфинктеров. Основание ножки перевязывают и геморроидальный узел иссекают.Устройства, использующие передовую энергию, такие как ультразвуковые ножницы или биполярный герметик для сосудов, могут использоваться для выполнения этой процедуры с аналогичной эффективностью. 21

Оперативная геморроидэктомия является относительно болезненной процедурой по сравнению с другими менее инвазивными методами. Из-за степени диссекции и наличия разрезов ниже зубчатой ​​линии послеоперационная боль может быть сильной и может отсрочить возвращение к нормальной деятельности на несколько недель. Боль обычно можно снять с помощью пероральных анальгетиков, избегания запоров и сидячих ванн.Кровотечение может возникнуть у 1-2% пациентов через 1 неделю после операции в результате расслоения струпа и обычно самокупируется. 22 Инфекция после операции по удалению геморроя возникает редко, при этом подслизистые абсцессы возникают менее чем в 1% случаев, а тяжелый фасциит или некротизирующие инфекции встречаются редко. 22 Сообщается, что задержка мочи достигает 34% после геморроидэктомии, что связано со спазмом тазового дна, употреблением наркотиков и избыточным внутривенным введением жидкости. 23 Лечение задержки мочи после геморроидэктомии заключается в установке временного катетера Фолея с самостоятельным разрешением в большинстве случаев.Повреждение сфинктера, приводящее к недержанию кала, встречается в 2–10% случаев и может иметь существенное влияние на качество жизни. 24 Наконец, анальный стеноз является поздним осложнением, которое может возникнуть в результате чрезмерной резекции тканей или агрессивного наложения швов. Стеноз чаще встречается при множественных иссеченных квадрантах; это часто трудно поддается лечению, и его следует тщательно избегать, обеспечивая адекватные перемычки слизистой оболочки между иссеченными геморроидальными узлами.

Несмотря на относительную более высокую заболеваемость, хирургическая геморроидэктомия более эффективна, чем лигирование, для предотвращения повторных симптомов. 16 В рандомизированном исследовании среди плановых случаев не было выявлено различий между открытой и закрытой геморроидэктомией. 25 Пациенты с геморроем III и IV степени получают наибольшую пользу от хирургической геморроидэктомии.

Сшивающая геморроидопексия

Альтернативой оперативной геморроидэктомии является сшивающая геморроидопексия, при которой сшивающее устройство используется для резекции и фиксации внутренних геморроидальных узлов к стенке прямой кишки. Поскольку скобочная линия находится выше зубчатой ​​линии, пациенты, как правило, испытывают меньшую боль, чем пациенты, перенесшие геморроидэктомию.Для выполнения этой процедуры в задний проход вводят циркулярный степлер и в него заводят выпавшие ткани. Наиболее важным компонентом степлерной геморроидопексии является наложение кругового кисетного нерассасывающегося шва на подслизистую оболочку достаточно далеко, чтобы избежать вовлечения мышц сфинктера — обычно на расстоянии ~ 4 см от зубчатой ​​линии. Дополнительно перед наложением степлера следует провести осмотр задней стенки влагалища. Наконец, скобочный шов следует проверить на наличие кровотечений, которые потребуют дополнительной перевязки швов.

Осложнения сшитой геморроидопексии включают кровотечение из скобочного шва, недержание мочи из-за повреждения мышц сфинктера и стеноз из-за включения избыточной ректальной ткани. Кроме того, существует риск образования ректовагинальных свищей у женщин из-за включения вагинальной ткани в кисет.

Три систематических обзора пришли к выводу, что геморроидопексия со скобами менее эффективна, чем традиционная геморроидэктомия. 26 27 28 Сшивание геморроидопексией было связано с более высоким долгосрочным риском рецидива геморроя.В связи с необходимостью дополнительных операций частота пролапса и тенезмов также была выше после сшивающей геморроидопексии по сравнению с геморроидэктомией. И наоборот, степлерный доступ был связан со значительно меньшей болью, более коротким временем операции и более коротким временем до возобновления нормальной активности. В Европейском многоцентровом рандомизированном исследовании 2010 года, посвященном сшивающей геморроидопексии и геморроидэктомии, оба варианта оказались одинаково эффективными в предотвращении рецидива через 1 год. Пациенты, перенесшие геморроидэктомию, с большей вероятностью испытывали симптоматическое облегчение геморроя (69 по сравнению с44%), но имели значительно большую послеоперационную боль. 29

В целом, геморроидопексия со скобами остается жизнеспособной альтернативой геморроидэктомии и особенно привлекательна для пациентов без выраженных внешних заболеваний. Однако, хотя опубликованные данные о частоте осложнений низки, они могут быть довольно серьезными, и хирург должен иметь соответствующую подготовку и действовать с большой осторожностью при выполнении этой процедуры.

Лигирование геморроидальных артерий под контролем доплера

Впервые описанный Morinaga et al. в 1995 г., этот метод включает использование ультразвуковой допплерографии для выявления и лигирования геморроидальных артерий. 30 Это также называется трансанальной геморроидальной деартериализацией (THD). Для этой методики существуют разные платформы с различной связанной номенклатурой, но принципы включают использование допплеровского датчика для определения шести основных питающих артерий в анальном канале, перевязку этих артерий рассасывающимся швом и специальным аноскопом, а затем наложение избыточных артерий. геморроидальная слизистая оболочка. Пликация часто называется ректально-анальной репарацией, мукопексией или геморроидопексией.Предлагаемые преимущества этой процедуры аналогичны геморроидопексии со скобами, с меньшей связанной болью из-за наложения швов выше зубчатой ​​линии.

Ранние результаты лигирования геморроидальных артерий под контролем доплера (DGHAL)/THD были многообещающими, с более низкими показателями боли, чем при геморроидэктомии, и облегчением кровотечения и пролапса тканей более чем у 90% пациентов. 31 С тех пор было проведено несколько рандомизированных клинических испытаний со смешанными результатами. 32 33 34 В настоящее время DGHAL/THD остается жизнеспособным подходом к многоколонному внутреннему геморрою.Однако краткосрочные преимущества в отношении послеоперационной боли в последнее время не были столь значительными, как в более ранних исследованиях.

Обзор болезни геморроя: диагностика и лечение

Резюме

Симптоматическая геморроидальная болезнь является одним из наиболее распространенных заболеваний, связанных со значительным влиянием на качество жизни. Варианты лечения геморроя разнообразны: от консервативных мер до различных кабинетных и операционных процедур. В этом обзоре авторы обсудят анатомию, патофизиологию, клиническую картину и лечение геморроя.

Ключевые слова: геморрой, ректальное кровотечение, тромбоз, лечение

Геморрой является четвертым ведущим амбулаторным желудочно-кишечным диагнозом, на долю которого приходится ~3,3 миллиона амбулаторных посещений в Соединенных Штатах. 1 Самооценка заболеваемости геморроем в Соединенных Штатах составляет 10 миллионов в год, что соответствует 4,4% населения. Оба пола сообщают о пике заболеваемости в возрасте от 45 до 65 лет. Примечательно, что европеоиды болеют чаще, чем афроамериканцы, а более высокий социально-экономический статус связан с повышенной распространенностью. 2 Факторы, способствующие повышению частоты симптоматического геморроя, включают состояния, повышающие внутрибрюшное давление, такие как беременность и напряжение, или состояния, которые ослабляют поддерживающие ткани.

Несмотря на свою распространенность и низкую заболеваемость, геморрой оказывает большое влияние на качество жизни и может лечиться с помощью множества хирургических и нехирургических методов лечения. В этом обзоре мы обсудим анатомию, проявления и лечение симптоматического геморроя.

Анатомия и патофизиология

Геморрой представляет собой скопление сосудистой ткани, гладкой мускулатуры и соединительной ткани, которые располагаются вдоль анального канала в трех столбцах — слева сбоку, справа спереди и справа сзади. Поскольку некоторые из них не содержат мышечных стенок, эти скопления можно считать синусоидами, а не артериями или венами. 3 Геморрой повсеместно присутствует у здоровых людей в виде валиков, окружающих анастомозы между верхней прямокишечной артерией и верхней, средней и нижней прямокишечными венами.Тем не менее, термин «геморрой» обычно используется для характеристики патологического процесса симптоматического геморроя, а не нормальной анатомической структуры.

Анатомия анального канала и сосудистая сеть геморроидальных узлов. (Перепечатано с разрешения Cintron J, Abcarian H. Доброкачественная аноректальная область: геморрой. В: Учебник ASCRS по хирургии толстой и прямой кишки. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Springer-Verlag, Inc.; 2007:156–77; с любезного разрешения Springer на перепечатку. Science + Business Media.)

Классификация геморроидального узла соответствует его положению относительно зубчатой ​​линии.Наружные геморроидальные узлы располагаются ниже зубчатой ​​линии и эмбрионально развиваются из эктодермы. Они покрыты анодермой, состоящей из плоского эпителия, и иннервируются соматическими нервами, иннервирующими перианальную кожу и вызывающими боль. Сосудистые оттоки наружных геморроидальных узлов осуществляются по нижним прямокишечным венам в сосуды полового члена, а затем во внутренние подвздошные вены. Напротив, внутренние геморроидальные узлы располагаются выше зубчатой ​​линии и происходят из энтодермы. Они покрыты столбчатым эпителием, иннервируются висцеральными нервными волокнами и поэтому не могут вызывать боли.Сосудистые оттоки внутренних геморроидальных узлов включают средние и верхние прямокишечные вены, которые впоследствии впадают во внутренние подвздошные сосуды.

В то время как таксономия наружного геморроя не используется в клинической практике, внутренний геморрой далее стратифицируется по тяжести пролапса. Внутренние геморроидальные узлы первой степени не выпадают из канала, но характеризуются выраженной васкуляризацией. Геморроидальные узлы второй степени выпадают за пределы канала во время дефекации или натуживания, но спонтанно вправляются.Геморрой третьей степени выпадает из канала и требует ручного вправления. Геморрой четвертой степени не поддается вправлению даже с помощью манипуляций. 4

Точная патофизиология симптоматического геморроя плохо изучена. Предыдущие теории геморроя как аноректального варикозного расширения вен теперь устарели — как показали Goenka et al., у пациентов с портальной гипертензией и варикозным расширением вен не наблюдается повышенная заболеваемость геморроем. 5 В настоящее время более широкое распространение получила теория скользящей выстилки анального канала, предполагающая, что геморрой возникает при разрушении поддерживающих тканей анальных подушек.Считается, что этому процессу способствуют пожилой возраст и такие действия, как тяжелая работа с поднятием тяжестей, напряжение при дефекации и длительное сидение. Таким образом, геморрой является патологическим термином для описания аномального смещения анальных подушек вниз, вызывающего расширение вен. 6 При гистопатологическом исследовании изменения, наблюдаемые в анальных подушках, включают аномальное расширение вен, тромбоз сосудов, дегенеративный процесс в коллагеновых волокнах и фиброэластических тканях, а также деформацию и разрыв анальной субэпителиальной мышцы.В тяжелых случаях выраженная воспалительная реакция с вовлечением сосудистой стенки и окружающей соединительной ткани связана с изъязвлением слизистой оболочки, ишемией и тромбозом. 7

Симптомы и проявления

В общей сложности 40% людей с геморроем не имеют симптомов. 8 При симптоматическом геморрое набор симптомов сильно различается. Кроме того, многие другие аноректальные патологии, такие как анальные трещины, свищи, зуд, кондиломы и даже рак анального канала, часто называют геморроем.

Наиболее частым симптомом внутреннего геморроя является кровотечение. Возникновение кровотечения обычно связано с дефекацией и почти всегда безболезненно. Кровь ярко-красная и покрывает стул в конце дефекации. Кровь можно обнаружить на туалетной бумаге, капающей в унитаз или даже резко разбрызгивающейся по всему унитазу. Еще одним частым симптомом является ощущение пролапса тканей. Выпадение внутреннего геморроя может сопровождаться легким недержанием кала, выделением слизи, ощущением перианальной полноты и раздражением перианальной кожи.Боль значительно реже возникает при внутреннем геморрое, чем при наружном геморрое, но может возникать при выпадении, ущемлении внутренних геморроидальных узлов, в которых развиваются гангренозные изменения из-за сопутствующей ишемии.

Напротив, наружный геморрой чаще связан с болью из-за активации перианальной иннервации, связанной с тромбозом. Пациенты обычно описывают болезненное перианальное образование, болезненное при пальпации. Эта болезненная масса может первоначально увеличиваться в размерах и тяжести с течением времени.Кровотечение также может возникнуть, если изъязвление развивается из-за некроза тромбированного геморроидального узла, и эта кровь имеет тенденцию быть более темной и более свернутой, чем кровотечение при внутренних заболеваниях. Безболезненные наружные кожные бородавки часто являются результатом предшествующего отечного или тромбированного наружного геморроя.

Физикальное обследование

Боль в прямой кишке и кровотечение никогда не следует слепо связывать с геморроем. Тщательный анамнез и физикальное обследование необходимы, чтобы помочь определить любой возможный альтернативный диагноз, и всегда следует учитывать возможность более коварной причины ректального кровотечения.В кабинете колоректального хирурга для постановки диагноза решающее значение имеет подробное аноректальное исследование. Пациентов можно обследовать в положении «складной нож» или на левом боку. Внешний осмотр выявит любой тромбированный наружный геморрой, который часто выглядит как твердый пурпурный узел, болезненный при пальпации. Тромбированные геморроидальные узлы также могут иметь изъязвления с кровянистым отделяемым. Наросты на коже могут быть признаками не только предшествующего геморроя, но и болезни трещин. Пальцевое исследование позволит исключить образование дистального отдела прямой кишки и аноректальный абсцесс или фистулу.Оценка целостности сфинктера во время пальцевого исследования важна для установления исходной функции и особенно важна для пациентов, которые сообщают о недержании мочи, поскольку любое хирургическое вмешательство в будущем может еще больше ухудшить функцию. Наконец, следует регулярно проводить аноскопию и ригидную или гибкую проктосигмоидоскопию для выявления внутренних геморроидальных узлов или трещин, а также для исключения образований в дистальных отделах прямой кишки. Внутренний геморрой можно надежно идентифицировать по трем вышеупомянутым колонкам и описать на основе степени и степени воспаления.

Если после врачебного осмотра остается неопределенность, часто целесообразно провести тотальную колоноскопию, чтобы исключить проксимальный источник кровотечения. Безусловно, любой пациент старше 50 лет без современной колоноскопии требует ее проведения. Для более молодых пациентов решение о колоноскопии должно основываться на факторах риска, клинических подозрениях и ответе на первоначальную терапию.

Лечение геморроидальной болезни

Естественное течение большинства случаев геморроидальной болезни самокупируется.Для симптоматического геморроя, который обращается в клинику или отделение неотложной помощи, лечение варьируется от неоперативных медицинских вмешательств и процедур в офисе до хирургического вмешательства. Один общий руководящий принцип заключается в том, что в первую очередь следует рассматривать наименее инвазивные подходы, за исключением случаев острого тромбоза. Конкретный выбор лечения зависит от возраста пациентов, тяжести симптомов и сопутствующих заболеваний. Краткое изложение стратегий управления показано на рис.

Таблица 1

Таблица 1

Сводка вариантов управления для геморроя

класс II класс III класс IV Острый тромбоз и удушающий
Диета и изменение образа жизни Х Х Х Х Х (после острого события)
процедуры офисные
Резиновая полоса лигирования Х Х Х
Склеротерапия Х Х
Инфракрасный коагуляции Х Х
Операционная комната процедуры 9 0086
Геморроидэктомия Х Х Х (эмерджентным)
прошитые hemorrhoidopexy Х Х
Доплера перевязка геморроидальных артерий под контролемВ частности, изменения образа жизни должны включать в себя увеличение потребления пероральной жидкости, снижение потребления жиров, избегание напряжения и регулярные физические упражнения. Рекомендации по диете должны включать увеличение потребления клетчатки, которая уменьшает режущее действие твердого стула. В метаанализе семи рандомизированных исследований, в которых сравнивали клетчатку с контрольной группой без клетчатки, добавление клетчатки (7-20 г/день) снижало риск сохраняющихся симптомов и кровотечений на 50%. Однако потребление клетчатки не уменьшало симптомы пролапса, боли и зуда. 9

Для симптоматического контроля доступны местные препараты, содержащие различные местные анестетики, кортикостероиды или противовоспалительные препараты. Известные препараты для местного применения включают 0,2% тринитрат глицерина, который, как было изучено, облегчает геморрой I или II степени с высоким давлением в анальном канале в покое, но вызывает головные боли у 43% пациентов. 10 Пациенты также часто занимаются самолечением препаратом Prepare-H (Pfizer Incorporated, Kings Mountain, NC), составом из фенилэфрина, вазелина, минерального масла и масла печени акулы (вазоконстриктор и защитное средство), который обеспечивает временное облегчение при острых симптомах. геморроя, такие как кровотечение и боль при дефекации. 11 Обычно назначают местные кортикостероиды в виде кремов или мазей, но их эффективность остается недоказанной.

За исключением случаев тромбоза, как внутренний, так и наружный геморрой легко поддаются консервативной медикаментозной терапии. Однако, когда медицинские вмешательства не могут устранить симптомы или если степень геморроя тяжелая, колоректальный хирург может использовать различные варианты инвазивных процедур.

Нехирургические амбулаторные процедуры

При внутреннем геморрое лигирование резинкой, склеротерапия и инфракрасная коагуляция являются наиболее распространенными процедурами, но единого мнения об оптимальном лечении нет.В целом, цели каждой процедуры заключаются в уменьшении васкуляризации, уменьшении избыточной ткани и усилении фиксации геморроидальной стенки прямой кишки для сведения к минимуму пролапса.

Лигирование резиновыми кольцами

Лигирование резиновыми кольцами является наиболее часто выполняемой процедурой в клинике и показано при внутреннем геморрое II и III степени. 12 Противопоказания включают симптоматические внешние заболевания и пациентов с коагулопатиями или длительно принимающих антикоагулянты (из-за риска отсроченного кровотечения).Существует также повышенный риск сепсиса у пациентов с ослабленным иммунитетом. 13 Для лигирования резинкой не требуется местная анестезия. Пациентов укладывают в положение «складной нож» или на левый бок, и процедура выполняется через аноскоп. Доступны несколько платформ, но два наиболее распространенных устройства для перевязки — это лигатор McGivney forceps и лигатор для аспирации. Небольшие резиновые кольца плотно обвивают основание внутренних геморроидальных узлов. Их следует располагать не менее чем на полсантиметра выше зубчатой ​​линии, чтобы избежать попадания в соматически иннервированные ткани (1).Перед снятием резиновых лент пациентов следует спросить о наличии боли. Хотя безопасно лигировать более одной колонки во время одного визита, некоторые эксперты рекомендуют начинать с одной колонки во время первого визита, чтобы точно оценить переносимость этой техники пациентом. 11

Перевязка внутреннего геморроидального узла через аноскоп с помощью аспирационного лигатора McGown. (Адаптировано с разрешения Цинтрона Дж., Абкариана Х. Доброкачественные аноректальные заболевания: геморрой. В: Учебник ASCRS по хирургии толстой и прямой кишки.Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Springer-Verlag, Inc.; 2007: 156–77; с любезного разрешения Springer Science + Business Media на перепечатку). По мере ишемии тканей в последующие 3–5 дней развивается некроз и формируется изъязвленное ложе ткани. Полное заживление происходит через несколько недель. Осложнения очень редки, но они могут включать боль, задержку мочи, отсроченное кровотечение и очень редко промежностный сепсис.

В большом обзоре 805 пациентов из одной клиники, в которой было выполнено 2114 перевязок резиновыми кольцами, геморрой, требующий наложения четырех или более лент, был связан с тенденцией к более высокой частоте неудач и большей потребности в последующей геморроидэктомии. Осложнения, наблюдаемые в этой когорте пациентов, включали кровотечения (2,8%), тромбированные наружные геморроидальные узлы (1,5%) и бактериемию (0,09%). Более высокая частота кровотечений встречалась при применении аспирина, нестероидных противовоспалительных препаратов и варфарина. 14 Время до рецидива было меньше при последующих курсах лечения, а лечение рецидивирующих симптомов с помощью лигирования резинкой привело к успеху в 73, 61 и 65% случаев первого, второго и третьего рецидивов соответственно. В совокупности при лигировании резинкой наблюдается 80% успеха. 12 В целом бандажирование — это безопасная, быстрая и эффективная процедура при внутреннем геморрое.

Склеротерапия

Склеротерапия показана пациентам с внутренним геморроем I и II степени и может быть хорошим вариантом для пациентов, принимающих антикоагулянты.Как и лигирование резинкой, склеротерапия не требует местной анестезии. Выполняется через аноскоп, внутренние геморроидальные узлы локализуются и вводятся в подслизистую оболочку склерозирующим материалом — обычно раствором, содержащим фенол в растительном масле. Склерозант впоследствии вызывает фиброз, фиксацию в анальном канале и, в конечном итоге, облитерацию избыточной геморроидальной ткани. Осложнения склеротерапии включают незначительный дискомфорт или кровотечение. Однако ректальные свищи или перфорация могут очень редко возникать из-за неуместных инъекций. 15

Инфракрасная коагуляция

Инфракрасная коагуляция представляет собой прямое воздействие инфракрасных световых волн на ткани геморроидальных узлов и может применяться при внутреннем геморрое I и II степени. Для выполнения этой процедуры кончик аппликатора для инфракрасной коагуляции обычно прикладывают к основанию внутреннего геморроидального узла на 2 секунды, проводя от трех до пяти процедур на каждый геморрой. Преобразовывая инфракрасные световые волны в тепло, аппликатор вызывает некроз геморроидального узла, визуализируемый как белая побледневшая слизистая оболочка.Со временем на пораженной слизистой оболочке образуются рубцы, что приводит к ретракции выпавшего геморроидального узла слизистой оболочки. Эта процедура очень безопасна, сообщается лишь о незначительной боли и кровотечении.

В качестве сравнения различных амбулаторных процедур MacRae и McLeod провели метаанализ 18 исследований и пришли к выводу, что лигирование резинкой было лучше, чем склеротерапия, в ответ на лечение геморроя I и III степени, без различий в эффективности частота осложнений. 16 Авторы также отметили, что пациентам, прошедшим склеротерапию или инфракрасную коагуляцию, с большей вероятностью потребуется дополнительная последующая процедура или терапия по сравнению с пациентами, прошедшими лигирование резиновой лентой.Наконец, несмотря на то, что после лигирования резинкой боль была сильнее, рецидивирующие симптомы встречались реже.

Хирургические процедуры

Сохранение симптомов, несмотря на консервативные или минимально инвазивные меры, обычно требует хирургического вмешательства. Кроме того, хирургическое вмешательство является первоначальным методом выбора у пациентов с симптоматическим геморроем IV степени или у пациентов со странгуляционным внутренним геморроем. Это также может потребоваться при симптоматическом геморрое III степени и у пациентов с тромбированным геморроем.

У пациентов с тромбированными наружными геморроидальными узлами хирургическая оценка и вмешательство в течение 72 часов после тромбоза могут привести к значительному облегчению, так как пик боли и отека приходится на 48 часов. 17 Однако через 48–72 часа организация тромба и улучшение симптомов, как правило, устраняют необходимость в хирургической эвакуации, что согласуется с естественным течением геморроидального тромбоза. После начального 72-часового окна боль обычно становится плато и медленно уменьшается, после чего боль от удаления геморроидального узла превысит боль от самого тромбоза.

Для тех пациентов, которым требуется вмешательство, удаление тромбированного геморроидального узла может быть выполнено в кабинете или в отделении неотложной помощи и редко требует операционной. В тромбированный геморрой следует ввести местный анестетик с последующим эллиптическим разрезом и иссечением всего тромбированного геморроидального узла. Простого разреза и дренирования недостаточно, и это приводит к увеличению частоты рецидивов симптомов из-за неадекватной эвакуации сгустка. Постпроцедурное ведение включает анальгетики и сидячие ванны.Ретроспективный обзор 231 пациента, перенесшего иссечение геморроидального узла по сравнению с консервативным лечением, показал, что время до разрешения симптомов в среднем составило 24 дня в консервативной группе по сравнению с 3,9 дня в хирургической группе. 18

Популярные операции, выполняемые в условиях неотложной помощи, в операционной включают геморроидэктомию, сшитую геморроидопексию и перевязку геморроидальных артерий под контролем допплера.

Геморроидэктомия

Существует два основных типа геморроидэктомии: по Фергюсону, или закрытая геморроидэктомия, и по Миллигану-Моргану, или открытая геморроидэктомия.Открытая геморроидэктомия часто является предпочтительным подходом для хирургического лечения тяжелого острого гангренозного геморроя, когда отек и некроз тканей препятствуют закрытию слизистой оболочки (4). 19 Перед операцией полная механическая подготовка кишечника не показана. Кроме того, нет пользы от периоперационного введения антибиотиков. 20

Открытая (Миллигана-Моргана) геморроидэктомия. Панель А: наружный геморрой захвачен. Панель Б: внутренний геморрой захвачен. Панель C: наружная кожа и геморроидальные узлы иссечены.Панель D: галстук, наложенный вокруг геморроидального сосудистого пучка. Панель E: лигирование сосудистого пучка. Панель F: иссечение геморроидальной ткани дистальнее перевязки. (Перепечатано с разрешения Cintron J, Abcarian H. Доброкачественная аноректальная область: геморрой. В: Учебник ASCRS по хирургии толстой и прямой кишки. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Springer-Verlag, Inc.; 2007:156–77; с любезного разрешения Springer на перепечатку. Наука + Деловые СМИ.).

Эксцизионная геморроидэктомия обычно начинается с инъекции местного анестетика, часто содержащего адреналин, для уменьшения кровотечения и отека.После того, как ретрактор Хилла-Фергюсона помещается в анальный канал для обнажения, соединение внутреннего и внешнего компонентов геморроидального узла захватывается и служит ручкой для отведения геморроидального узла от мышц сфинктера. Делают эллиптический разрез и осторожно отделяют геморроидальную ткань от поверхностных внутренних и наружных мышц сфинктера до основной сосудистой ножки в анальном канале, осторожно избегая повреждения анальных сфинктеров. Основание ножки перевязывают и геморроидальный узел иссекают.Устройства, использующие передовую энергию, такие как ультразвуковые ножницы или биполярный герметик для сосудов, могут использоваться для выполнения этой процедуры с аналогичной эффективностью. 21

Оперативная геморроидэктомия является относительно болезненной процедурой по сравнению с другими менее инвазивными методами. Из-за степени диссекции и наличия разрезов ниже зубчатой ​​линии послеоперационная боль может быть сильной и может отсрочить возвращение к нормальной деятельности на несколько недель. Боль обычно можно снять с помощью пероральных анальгетиков, избегания запоров и сидячих ванн.Кровотечение может возникнуть у 1-2% пациентов через 1 неделю после операции в результате расслоения струпа и обычно самокупируется. 22 Инфекция после операции по удалению геморроя возникает редко, при этом подслизистые абсцессы возникают менее чем в 1% случаев, а тяжелый фасциит или некротизирующие инфекции встречаются редко. 22 Сообщается, что задержка мочи достигает 34% после геморроидэктомии, что связано со спазмом тазового дна, употреблением наркотиков и избыточным внутривенным введением жидкости. 23 Лечение задержки мочи после геморроидэктомии заключается в установке временного катетера Фолея с самостоятельным разрешением в большинстве случаев.Повреждение сфинктера, приводящее к недержанию кала, встречается в 2–10% случаев и может иметь существенное влияние на качество жизни. 24 Наконец, анальный стеноз является поздним осложнением, которое может возникнуть в результате чрезмерной резекции тканей или агрессивного наложения швов. Стеноз чаще встречается при множественных иссеченных квадрантах; это часто трудно поддается лечению, и его следует тщательно избегать, обеспечивая адекватные перемычки слизистой оболочки между иссеченными геморроидальными узлами.

Несмотря на относительную более высокую заболеваемость, хирургическая геморроидэктомия более эффективна, чем лигирование, для предотвращения повторных симптомов. 16 В рандомизированном исследовании среди плановых случаев не было выявлено различий между открытой и закрытой геморроидэктомией. 25 Пациенты с геморроем III и IV степени получают наибольшую пользу от хирургической геморроидэктомии.

Сшивающая геморроидопексия

Альтернативой оперативной геморроидэктомии является сшивающая геморроидопексия, при которой сшивающее устройство используется для резекции и фиксации внутренних геморроидальных узлов к стенке прямой кишки. Поскольку скобочная линия находится выше зубчатой ​​линии, пациенты, как правило, испытывают меньшую боль, чем пациенты, перенесшие геморроидэктомию.Для выполнения этой процедуры в задний проход вводят циркулярный степлер и в него заводят выпавшие ткани. Наиболее важным компонентом степлерной геморроидопексии является наложение кругового кисетного нерассасывающегося шва на подслизистую оболочку достаточно далеко, чтобы избежать вовлечения мышц сфинктера — обычно на расстоянии ~ 4 см от зубчатой ​​линии. Дополнительно перед наложением степлера следует провести осмотр задней стенки влагалища. Наконец, скобочный шов следует проверить на наличие кровотечений, которые потребуют дополнительной перевязки швов.

Осложнения сшитой геморроидопексии включают кровотечение из скобочного шва, недержание мочи из-за повреждения мышц сфинктера и стеноз из-за включения избыточной ректальной ткани. Кроме того, существует риск образования ректовагинальных свищей у женщин из-за включения вагинальной ткани в кисет.

Три систематических обзора пришли к выводу, что геморроидопексия со скобами менее эффективна, чем традиционная геморроидэктомия. 26 27 28 Сшивание геморроидопексией было связано с более высоким долгосрочным риском рецидива геморроя.В связи с необходимостью дополнительных операций частота пролапса и тенезмов также была выше после сшивающей геморроидопексии по сравнению с геморроидэктомией. И наоборот, степлерный доступ был связан со значительно меньшей болью, более коротким временем операции и более коротким временем до возобновления нормальной активности. В Европейском многоцентровом рандомизированном исследовании 2010 года, посвященном сшивающей геморроидопексии и геморроидэктомии, оба варианта оказались одинаково эффективными в предотвращении рецидива через 1 год. Пациенты, перенесшие геморроидэктомию, с большей вероятностью испытывали симптоматическое облегчение геморроя (69 по сравнению с44%), но имели значительно большую послеоперационную боль. 29

В целом, геморроидопексия со скобами остается жизнеспособной альтернативой геморроидэктомии и особенно привлекательна для пациентов без выраженных внешних заболеваний. Однако, хотя опубликованные данные о частоте осложнений низки, они могут быть довольно серьезными, и хирург должен иметь соответствующую подготовку и действовать с большой осторожностью при выполнении этой процедуры.

Лигирование геморроидальных артерий под контролем доплера

Впервые описанный Morinaga et al. в 1995 г., этот метод включает использование ультразвуковой допплерографии для выявления и лигирования геморроидальных артерий. 30 Это также называется трансанальной геморроидальной деартериализацией (THD). Для этой методики существуют разные платформы с различной связанной номенклатурой, но принципы включают использование допплеровского датчика для определения шести основных питающих артерий в анальном канале, перевязку этих артерий рассасывающимся швом и специальным аноскопом, а затем наложение избыточных артерий. геморроидальная слизистая оболочка. Пликация часто называется ректально-анальной репарацией, мукопексией или геморроидопексией.Предлагаемые преимущества этой процедуры аналогичны геморроидопексии со скобами, с меньшей связанной болью из-за наложения швов выше зубчатой ​​линии.

Ранние результаты лигирования геморроидальных артерий под контролем доплера (DGHAL)/THD были многообещающими, с более низкими показателями боли, чем при геморроидэктомии, и облегчением кровотечения и пролапса тканей более чем у 90% пациентов. 31 С тех пор было проведено несколько рандомизированных клинических испытаний со смешанными результатами. 32 33 34 В настоящее время DGHAL/THD остается жизнеспособным подходом к многоколонному внутреннему геморрою.Однако краткосрочные преимущества в отношении послеоперационной боли в последнее время не были столь значительными, как в более ранних исследованиях.

Неотложная помощь при геморрое

Ann R Coll Surg Engl. 2014 Октябрь; 96(7): 508–511.

1 9001 и и 2 и 2 и 2 1

1 Совет по охране здравоохранения Bro Morgannwg, Великобритания

CRG COHEN

2 Университетский колледж Лондонские больницы NHS Foundation Trust, UK

1 Abertawe Bro Morgannwg University Health Board, UK

2 University College London Hospitals Trust Foundation Trust, UK

Автор, ответственный за переписку.Copyright © 2014, Все права защищены Королевским колледжем хирургов АнглииЭта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Введение

Хотя острый тромбоз и ущемление геморроидальных узлов является распространенным состоянием, нет единого мнения относительно его наиболее эффективного лечения.

Methods

В PubMed был проведен поиск статей, описывающих этиологию и лечение острых осложнений геморроя.

Results

Обсуждаются анатомия и методы лечения странгуляционного внутреннего геморроя и тромбированных перианальных варикозных узлов.Дан обзор исследований эффективности и осложнений консервативного и оперативного лечения.

Выводы

В терминологии, используемой для описания двух отдельных патологий, образующих острые осложнения геморроя, существует неясность. Эти осложнения традиционно лечат консервативно. Имеются данные о том, что раннее оперативное вмешательство при странгуляционном внутреннем геморрое является безопасным и эффективным. Приведен предлагаемый алгоритм лечения, основанный на литературных источниках.

Ключевые слова: Геморрой, геморрой, острый, тромбированный, ущемленный

Острый тромбоз и странгуляция геморроидальных узлов является одновременно болезненной и изнурительной, а также основной причиной заболеваемости. Несмотря на то, что были предприняты попытки прийти к единому мнению в отношении лечения хронического геморроя, 1 , 2 , в лечении пациентов с острыми проявлениями нет последовательности. Старые хирургические тексты рекомендовали консервативный подход, и многие хирурги по-прежнему неохотно оперируют пациентов, поступающих в экстренном порядке, несмотря на некоторые доказательства обратного.

Методы

Поиск в PubMed был выполнен с использованием поисковых терминов «геморрой», «геморрой», «острый геморрой», «тромбированный геморрой», «ущемленный геморрой», «перианальная гематома» и «перианальный варикоз». Дальнейшие соответствующие исследования были запрошены из ссылок, цитируемых в этих статьях.

Результаты

Считается, что от 4,4% до 36,4% населения в целом страдают геморроем 3 , хотя трудно получить данные о его распространенности.Неизвестно, сколько из этих пациентов страдают острыми осложнениями и их последствиями.

Анатомия

Геморрой состоит из сосудистых, мышечных и соединительнотканных элементов. 4 Thomson показал, что сосудистая сеть анального канала уплотнена в «подушках» ткани, образуя верхнее (или внутреннее) геморроидальное сплетение. 5 Внутри этих вен он обнаружил дискретные расширения. Те, что были обнаружены ниже зубчатой ​​линии, были «в меньшем количестве и с тенденцией к большему размеру», образуя нижнее геморроидальное сплетение.Томсон также продемонстрировал крошечные артериовенозные сообщения между сосудами. Это объясняет, почему геморроидальные кровотечения имеют ярко-красный цвет и такой же рН, как артериальная кровь. 6

Паутина соединительной ткани окружает кровеносные сосуды верхнего геморроидального сплетения, образующегося из соединенной продольной оболочки прямой кишки. 7 , 8 Также присутствуют элементы гладкой мускулатуры, называемые «мышцами Трейца». 7 Дегенерация этих мышечных и волокнистых элементов приводит к гипертрофии и фрагментации волокон, а также к потере нормальной поддержки подслизистой основы и ее сосудов. 4 В геморроидальных узлах снижено соотношение мышц и коллагена. 8 Когда анальные подушечки кровоточат или выпадают, они становятся известными как геморрой.

Ущемленный геморрой

Выпадение геморроидальных узлов обычно является хроническим явлением, накапливающимся с течением времени. Острый пролапс, при котором геморроидальные узлы захватываются сфинктером вне заднего прохода, может привести к обструкции венозного возврата, отеку и странгуляции. Пациенты обращаются с острой болью. Если не лечить, это может серьезно вывести из строя на несколько недель.Лечение часто консервативное, включая постельный режим, обезболивание, горячие ванны, пакеты со льдом, успокаивающие местные аппликации и размягчители стула. В конечном итоге наступает разрешение, но существует высокая частота сохраняющихся симптомов и необходимость последующей геморроидэктомии.

Консервативное лечение

Одно из немногих исследований долгосрочных последствий консервативного лечения острого эпизода включало 92 пациента, поступивших в больницу Св. Марка за 5-летний период. 9 Только 12 пациентов (13.0%) больше не испытывали геморроя. Шестьдесят четырем пациентам (54,7%) было рекомендовано провести геморроидэктомию по поводу сохраняющихся симптомов. Исследование предполагает, что тромбоз является «просто эпизодом в естественном течении болезни и не влияет на последующие симптомы».

Оперативное лечение

Страх перед хирургическими осложнениями (включая портальную пиемию, вторичное кровотечение, анальный стеноз и недержание мочи) приводил к тому, что старые учебники пропагандировали консервативный подход в острых ситуациях.Многочисленные исследования с тех пор рекомендовали иначе 10 15 , и опасения системной инфекции кажутся необоснованными. 16 , 17

Идентификация анатомии и сохранение адекватных слизисто-кожных перемычек может вызвать технические трудности при операции на ущемленном геморрое. Однако Хансен и Йоргенсен заметили, что ножки обычно не поражены и хорошо очерчены. 18 Смит подтвердил это гистологически; из 15 исследованных образцов в большинстве отсутствовали тромбозы, изъязвления и воспалительные клетки на ножке. 19

В попытке обойти потенциальные технические трудности радикальной геморроидэктомии в острой ситуации Heald и Gudgeon описали ограниченную геморроидэктомию самого большого геморроидального узла с анальным растяжением четырьмя пальцами. 20 Из 21 пациента 5 потребовалась повторная инъекция по поводу кровотечения, но через 2 года ни один из пациентов не сообщил о крупном рецидиве симптомов.

Геморроидэктомия

Авторы ряда серий клинических случаев в 1960-х и 1970-х годах выступали за экстренную геморроидэктомию при остром геморрое. 12 , 13 , 18 , 19 , 21 , 22 Ни у одного из них не было выявлено септических осложнений, которых опасались в остром периоде операции. Мазиер описывает 400 пациентов, перенесших «экстренную геморроидэктомию», хотя известно, что только у 137 пациентов симптомы продолжались менее 4 дней, и только у половины из них была боль, что ставит под сомнение его определение «острого заболевания». 21 Девять пациентов перенесли послеоперационное кровотечение, которое потребовало возвращения в операционную.У двух пациентов были рецидивы, которые лечились консервативно. Из пяти пациентов, у которых после операции развился анальный стеноз, всем была выполнена четырехквадрантная геморроидэктомия.

В 1994 г. Eu и соавт. сравнили геморроидэктомию в течение 12 часов после поступления у 204 пациентов с острым выпадением геморроидальных узлов с 500 плановыми процедурами; У 1,2% плановых и 1,0% экстренных пациентов были послеоперационные кровотечения, потребовавшие хирургического вмешательства. 11 Не было существенной разницы в частоте рецидивов между двумя группами.

В недавнем ретроспективном исследовании 649 пациентов, прооперированных по поводу геморроя, 104 из них были классифицированы как неотложные (оперированы в течение 24 часов после госпитализации). 14 Частота послеоперационных кровотечений существенно не различалась между группами. Анальный стеноз наблюдался у одного пациента (0,2%) в группе планового лечения и у семи пациентов (6,7%) в группе неотложной помощи. Они реагировали на дилатацию и не требовали оперативной коррекции. Только один рецидив наблюдался через три года (0.2%), и это было в выборной группе.

Saleeby и соавт. сообщили о 25 беременных женщинах, перенесших острую геморроидэктомию под местной анестезией по поводу странгуляции. 23 При более длительном наблюдении (до шести лет) шести женщинам потребовалось дополнительное лечение, четырем потребовалась повторная геморроидэктомия. Консервативное лечение геморроя обычно предпочтительнее у беременных из-за операционных рисков для матери и плода. Эта серия предполагает, что в этих обстоятельствах возможна операция под местной анестезией.

Использование скобочной геморроидопексии (процедура при пролапсе и геморрое [PPH]) в острых случаях не получило широкого распространения. 2 Исследование, проведенное в Гонконге, рандомизировало 41 пациента с острым тромбированным геморроем (с симптомами менее 5 дней) для проведения сшивающей или открытой геморроидэктомии. 24 Техника ПРК была изменена в острых случаях, чтобы включать колотые разрезы для выдавливания любого тромба и анальное растяжение для уменьшения отека. Кисетный шов накладывали на 3 см выше зубчатой ​​линии (на 1–2 см ниже, чем обычно), поэтому иссечение включало геморроидальную ткань — настоящая «сшитая геморроидэктомия».

Микроскопическое врастание мышц в резекционные образцы имело место в 43 % случаев послеоперационного кровотечения, хотя сообщалось только о преходящем недержании газов и отсутствии императивных позывов. 24 Пациенты в группе ПРК имели значительно более низкий средний балл боли и значительно более короткое время до исчезновения боли. Одному пациенту в группе открытой геморроидэктомии потребовалась повторная госпитализация из-за кровотечения. У пяти пациентов в группе открытой геморроидэктомии (но не у пациентов с ПРК) развились рецидивирующие симптомы при последующем наблюдении в течение года.

Brown и соавт. провели аналогичное исследование на 30 пациентах, хотя и без модификации стандартной методики ПРК. 25 Два пациента в каждой группе имели ультразвуковые признаки повреждения внутреннего сфинктера после операции, хотя у всех пациентов оно было бессимптомным. У 17 пациентов, перенесших процедуру сшивания скобами, сразу после операции отмечались более высокие показатели боли, чем у 18 пациентов в группе традиционной геморроидэктомии. Однако через две недели воспринимаемая боль (особенно при дефекации) была значительно меньше в группе сшивания.Авторы предположили, что сильная боль сразу после операции в группе со степлером отражала тот факт, что тромбированная область не удалялась, а просто втягивалась внутрь анального канала. Продолжительность наблюдения в этом исследовании составила всего шесть недель. В серии случаев Kang et al. из 30 пациентов, перенесших операцию сшивания по поводу «острого геморроидального криза», 5 (17%) потребовалась повторная операция из-за рецидива. 26

Тромбоз перианальных вен

Тромбоз вен нижнего геморроидального сплетения часто проявляется остро в виде так называемой «перианальной гематомы».Томсон описал это гистологически и отдал предпочтение термину «свернувшийся венозный мешок», поскольку он был строго субанодермальным (а не перианальным) и не являлся истинной гематомой (поскольку не было признаков кровоизлияния). 27 Иногда используется термин «тромбоз перианального варикоза». 28

О сообщил о 159 пациентах с этим заболеванием. 29 Он обнаружил, что это обычно происходит у более молодых пациентов (средний возраст 36 лет), в два раза чаще у пациентов мужского пола, а эпизод запора часто является провоцирующим событием.Ganchrow и соавт. исследовали 127 образцов иссеченных тромбированных геморроидальных узлов. 10 Все тромбы были внутрисосудистыми, без признаков экстравазации или «гематомы». Более половины пациентов смогли связать появление своих симптомов с такими действиями, как поднятие тяжестей или напряжение. В качестве причины тромбоза было предложено сочетание венозного застоя и местной травмы.

Лечение

Тромбированные перианальные варикозно расширенные венозные узлы обычно проявляются в виде единичного, напряженного, болезненного, голубоватого образования на анальном крае с четкой границей между опухолью и слизистой оболочкой анального канала. 30 При оставлении спонтанное разрешение происходит в течение 7–10 дней. В редких случаях сгусток может прорваться через кожу и отделиться. Если проявление отсрочено и боль проходит, тромбированный варикоз можно лечить консервативно с помощью анальгетиков и успокоения.

Нифедипин (антагонист кальциевых каналов) показал, что in vitro 31 и in vivo 32 расслабляет внутренний сфинктер и предотвращает спазм, который может усиливать боль. Рандомизированное исследование 98 пациентов с острым тромбозом перианального варикоза сравнило 0.3% местный нифедипин с плацебо. 33 Боль отсутствовала или была незначительной в 86% случаев в группе нифедипина по сравнению с 14% в контрольной группе через одну неделю. Через две недели полная ремиссия боли и отека наблюдалась у 92% принимавших нифедипин по сравнению с 46% в контрольной группе. В этом контексте также использовался местный нитроглицерин 34 , хотя он не подвергался рандомизированному исследованию.

При обнаружении в течение первых 24–48 часов рекомендуется удаление сгустка под местной анестезией. 28 , 30 Необходимо тщательно удалить весь видимый сгусток. Нет необходимости уплотнять полость. Круговой, а не радиальный разрез может помочь предотвратить образование бородавок после заживления. 35

Большое ретроспективное исследование описывает эвакуацию тромбированных перианальных варикозно расширенных вен под местной анестезией у 340 пациентов. 15 Показаниями к операции были сильная боль, некроз или перфорация подлежащей кожи. Кровотечение произошло у одного пациента (0.3%) и у семи пациентов (2,1%) развился свищ или абсцесс. В течение 28-месячного периода наблюдения у 22 пациентов (6,5%) развился рецидив, потребовавший дальнейшего лечения под местной анестезией.

Выводы

Термины «острый геморрой», «тромбированный наружный геморрой», «ущемленный геморрой», «перианальный тромбоз» и «перианальная гематома» часто используются в литературе взаимозаменяемо. Эти термины не всегда отражают анатомические и гистологические проявления патологии и смешивают два различных состояния: остро выпавший геморрой, ставший ущемленным, и тромбированный перианальный варикоз.Это отдельные патологические образования, требующие разного лечения. Мы предлагаем использовать термин «ущемленный геморрой» для внутренних геморроидальных узлов, которые выпадают остро и становятся болезненными из-за отека, ишемии и иногда гангрены. Тромбоз может присутствовать или не присутствовать гистологически 36 , и это может отражаться или не отражаться клинически. 10 Термин «тромбированный перианальный варикоз» лучше всего описывает болезненный тромбоз в нижнем геморроидальном сплетении, а не собственно геморрой и не «перианальную гематому».Использование термина «тромбированный наружный геморрой» для обозначения обоих состояний неоднозначно и вводит в заблуждение.

Исследования результатов консервативного лечения ущемленного геморроя ограничены. 9 Страх перед инфекцией после острой геморроидэктомии представляется необоснованным, а частота осложнений аналогична таковой при плановых операциях. При операции достигается баланс между удалением слишком большого количества ткани и риском стеноза или удалением слишком малого количества и риском рецидива.Те исследования с низкой частотой рецидивов имели более высокую частоту стеноза. 14 , 18 Работа Heald и Gudgeon может указывать на то, что следует отстаивать более консервативный подход к удалению ткани, но их использование анального растяжения должно быть поставлено под сомнение. 20 Сшитая геморроидопексия может предложить другой хирургический вариант 24 26 , хотя удаление манжеты слизистой оболочки над геморроидальными узлами может привести к исчезновению симптомов просто путем подтягивания их в анальный канал без иссечения ишемизированной ткани.

Имелись признаки повреждения внутреннего анального сфинктера (либо гистологические, либо данные УЗИ) после ПРК у некоторых пациентов. Это было бессимптомно, но продолжительность наблюдения составила всего шесть недель в одном исследовании 25 и один год в другом. 24 Повреждение сфинктера также было выявлено после экстренной открытой геморроидэктомии. 37 Из девяти пациентов, подвергшихся эндоанальному УЗИ после этой процедуры, у шести (66%) были обнаружены признаки повреждения внутреннего анального сфинктера.Всех этих пациентов, кроме одного, оперировал стажер. Три из этих пациентов описали легкие степени недержания мочи до газов, но такое же количество пациентов, получавших консервативное лечение (с нормальным ультразвуковым исследованием), также описали это. Эту возможность повреждения сфинктера следует учитывать при проведении операций в неотложных условиях.

Немедленное хирургическое лечение предотвращает социальные и экономические последствия длительного выздоровления при консервативном лечении и позволяет избежать необходимости хирургического вмешательства в более поздние сроки.Однако время этой операции важно. Естественная история состояния спонтанно разрешается в течение нескольких дней, поэтому преимущества хирургического вмешательства уменьшаются по мере улучшения симптомов. Мы предлагаем алгоритм неотложного лечения геморроя, основанный на данных, представленных выше (). Это учитывает продолжительность симптомов и может быть адаптировано в соответствии с имеющимся опытом. Как и при любом лечении геморроя, основной целью должно быть лечение симптомов, а не только их внешнего вида.Более полное понимание анатомии и патофизиологии этого состояния поможет сделать выбор в пользу лечения.

Алгоритм экстренного лечения геморроя

Ссылки

1. Американское общество хирургов толстой и прямой кишки. Практические параметры лечения геморроя. дис толстой кишки прямой кишки 1993 год; 36: 1118–1120. [Google Академия]2. Корман М.Л., Гравье Дж.Ф., Хагер Т. и другие. Сшитая геморроидопексия: согласованный документ с изложением позиции международной рабочей группы – показания, противопоказания и техника.Колоректальный дис 2003 г.; 5: 304–310. [PubMed] [Google Scholar]3. Лодер П.Б., Камм М.А., Николлс Р.Дж., Филлипс Р.К. Геморрой: патология, патофизиология и этиология. Бр Дж Сург 1994 год; 81: 946–954. [PubMed] [Google Scholar]4. Хаас П.А., Фокс Т.А., Хаас Г.П. Патогенез геморроя. дис толстой кишки прямой кишки 1984 год; 27: 442–450. [PubMed] [Google Scholar]6. Тулезиус О., Гьорес Дж. Э. Артериовенозные анастомозы в анальной области в связи с патогенезом и лечением геморроя. Acta Chir Scand 1973 год; 139: 476–478.[PubMed] [Google Scholar]7. Луннисс П.Дж., Филлипс Р.К. Анатомия и функция анальной продольной мышцы. Бр Дж Сург 1992 год; 79: 882–884. [PubMed] [Google Scholar]8. Хаас П.А., Фокс Т.А. Возрастные изменения и рубцовые образования перианальной соединительной ткани. дис толстой кишки прямой кишки 1980 г.; 23: 160–169. [PubMed] [Google Scholar] 10. Ганчроу М.И., Боуман Х.Е., Кларк Дж.Ф. Тромбированный геморрой: клинико-патологическое исследование. дис толстой кишки прямой кишки 1971 год; 14: 331–340. [PubMed] [Google Scholar] 11. Ю К.В., Сеоу-Чон Ф., Гох Х.С. Сравнение экстренной и плановой геморроидэктомии.Бр Дж Сург 1994 год; 81: 308–310. [PubMed] [Google Scholar] 12. Tinckler LF, Baratham G. Немедленная геморроидэктомия при выпадении геморроя. Ланцет 1964 год; 2: 1145–1146. [PubMed] [Google Scholar] 13. Ховард П.М., Пингри Дж.Х. Немедленная радикальная операция при геморроидальной болезни с острым обширным тромбозом. Ам Джей Сург 1968 год; 116: 777–778. [PubMed] [Google Scholar] 14. Сеулеманс Р., Крев У., Ван Хи Р. и другие. Преимущество экстренной геморроидэктомии: сравнение с результатами после плановых операций. Евр Джей Сург 2000 г.; 166: 808–812.[PubMed] [Google Scholar] 15. Йонген Дж., Бах С., Штюбингер С.Х., Бок Ю.Ю. Иссечение тромбированного наружного геморроидального узла под местной анестезией: ретроспективная оценка 340 пациентов. дис толстой кишки прямой кишки 2003 г.; 46: 1226–1231. [PubMed] [Google Scholar] 16. Guy RJ, Seow-Choen F. Септические осложнения после лечения геморроя. Бр Дж Сург 2003 г.; 90: 147–156. [PubMed] [Google Scholar] 17. Экленд ТХ. Лечение выпадения гангренозного геморроя. Aust N Z J Surg 1961 год; 30: 201–203. [PubMed] [Google Scholar] 18.Хансен Дж.Б., Йоргенсен С.Дж. Радикальная экстренная операция при выпадении и ущемлении геморроидальных узлов. Acta Chir Scand 1975 год; 141: 810–812. [PubMed] [Google Scholar] 19. Смит М. Ранняя операция по поводу острого геморроя. Бр Дж Сург 1967 год; 54: 141–144. [PubMed] [Google Scholar] 20. Хилд Р.Дж., Гаджен А.М. Ограниченная геморроидэктомия в лечении острого ущемленного геморроя. Бр Дж Сург 1986 год; 73: 1002. [PubMed] [Google Scholar] 21. Мазиер ВП. Экстренная геморроидэктомия – стоящая процедура. дис толстой кишки прямой кишки 1973 год; 16: 200–205.[PubMed] [Google Scholar] 22. Барриос Г., Хубчандани М. Срочная геморроидэктомия при геморроидальном тромбозе. дис толстой кишки прямой кишки 1979 год; 22: 159–161. [PubMed] [Google Scholar] 23. Салеби Р.Г., Розен Л., Стасик Дж.Дж. и другие. Геморроидэктомия во время беременности: риск или облегчение? дис толстой кишки прямой кишки 1991 год; 34: 260–261. [PubMed] [Google Scholar] 24. Вонг Дж. К., Чанг К. С., Яу К. К. и другие. Техника сшивания при остром тромбированном геморрое: рандомизированное контролируемое исследование с долгосрочными результатами. дис толстой кишки прямой кишки 2008 г.; 51: 397–403.[PubMed] [Google Scholar] 25. Браун С.Р., Баллан К., Хо Э. и другие. Сшивание мукозэктомии при остром тромбированном периферическом выпадении геморроидальных узлов: проспективное рандомизированное сравнение с традиционной геморроидэктомией. Колоректальный дис 2001 г.; 3: 175–178. [PubMed] [Google Scholar] 26. Канг Дж.С., Чанг М.Х., Чао ПК и другие. Экстренная сшивающая геморроидэктомия при геморроидальном кризе. Бр Дж Сург 2005 г.; 92: 1014–1016. [PubMed] [Google Scholar] 27. Томсон Х. Истинная природа «перианальной гематомы». Ланцет 1982 год; 2: 467–468.[PubMed] [Google Scholar] 28. Николлс Дж., Гласс Р. Колопроктология. Берлин: Спрингер; 1985. [Google Scholar]29. О С. Острый тромбированный наружный геморрой. Гора Синай J Med 1989 год; 56: 30–32. [PubMed] [Google Scholar] 30. резюме Манн. Хирургическое лечение геморроя. Лондон: Спрингер; 2002. [Google Scholar]31. Кук Т.А., Брейдинг А.Ф., Мортенсен Н.Дж. Влияние нифедипина на гладкую мускулатуру аноректальной области in vitro. дис толстой кишки прямой кишки 1999 г.; 42: 782–787. [PubMed] [Google Scholar] 32. Кук Т.А., Хамфрис М.М., Мортенсен Н.Дж.Пероральный прием нифедипина снижает анальное давление в состоянии покоя и заживляет хроническую анальную трещину. Бр Дж Сург 1999 г.; 86: 1269–1273. [PubMed] [Google Scholar] 33. Перротти П., Антрополи К., Молино Д. и другие. Консервативное лечение острого тромбированного наружного геморроя нифедипином местно. дис толстой кишки прямой кишки 2001 г.; 44: 405–409. [PubMed] [Google Scholar] 34. Горфайн СР. Лечение доброкачественного анального заболевания местным нитроглицерином. дис толстой кишки прямой кишки 1995 год; 38: 453–456. [PubMed] [Google Scholar] 35. Гросс CR. Хирургическое лечение тромбированных наружных геморроидальных узлов.дис толстой кишки прямой кишки 1990 г.; 33: 249–250. [PubMed] [Google Scholar] 36. Лоуренс А.Э., Мюррей А.Дж. Гистопатология выпавших и тромбированных геморроидальных узлов. дис толстой кишки прямой кишки 1962 год; 5: 56–61. [PubMed] [Google Scholar] 37. Аллан А., Самад А.Дж., Меллон А., Маршалл Т. Проспективное рандомизированное исследование срочной геморроидэктомии по сравнению с консервативным лечением при лечении выпадения тромбированных внутренних геморроидальных узлов. Колоректальный дис 2006 г.; 8: 41–45. [PubMed] [Google Scholar]

Неотложная помощь при геморрое

Ann R Coll Surg Engl.2014 Октябрь; 96(7): 508–511.

1 9001 и и 2 и 2 и 2 1

1 Совет по охране здравоохранения Bro Morgannwg, Великобритания

CRG COHEN

2 Университетский колледж Лондонские больницы NHS Foundation Trust, UK

1 Abertawe Bro Morgannwg University Health Board, UK

2 University College London Hospitals Trust Foundation Trust, UK

Автор, ответственный за переписку.Copyright © 2014, Все права защищены Королевским колледжем хирургов АнглииЭта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Введение

Хотя острый тромбоз и ущемление геморроидальных узлов является распространенным состоянием, нет единого мнения относительно его наиболее эффективного лечения.

Methods

В PubMed был проведен поиск статей, описывающих этиологию и лечение острых осложнений геморроя.

Results

Обсуждаются анатомия и методы лечения странгуляционного внутреннего геморроя и тромбированных перианальных варикозных узлов.Дан обзор исследований эффективности и осложнений консервативного и оперативного лечения.

Выводы

В терминологии, используемой для описания двух отдельных патологий, образующих острые осложнения геморроя, существует неясность. Эти осложнения традиционно лечат консервативно. Имеются данные о том, что раннее оперативное вмешательство при странгуляционном внутреннем геморрое является безопасным и эффективным. Приведен предлагаемый алгоритм лечения, основанный на литературных источниках.

Ключевые слова: Геморрой, геморрой, острый, тромбированный, ущемленный

Острый тромбоз и странгуляция геморроидальных узлов является одновременно болезненной и изнурительной, а также основной причиной заболеваемости. Несмотря на то, что были предприняты попытки прийти к единому мнению в отношении лечения хронического геморроя, 1 , 2 , в лечении пациентов с острыми проявлениями нет последовательности. Старые хирургические тексты рекомендовали консервативный подход, и многие хирурги по-прежнему неохотно оперируют пациентов, поступающих в экстренном порядке, несмотря на некоторые доказательства обратного.

Методы

Поиск в PubMed был выполнен с использованием поисковых терминов «геморрой», «геморрой», «острый геморрой», «тромбированный геморрой», «ущемленный геморрой», «перианальная гематома» и «перианальный варикоз». Дальнейшие соответствующие исследования были запрошены из ссылок, цитируемых в этих статьях.

Результаты

Считается, что от 4,4% до 36,4% населения в целом страдают геморроем 3 , хотя трудно получить данные о его распространенности.Неизвестно, сколько из этих пациентов страдают острыми осложнениями и их последствиями.

Анатомия

Геморрой состоит из сосудистых, мышечных и соединительнотканных элементов. 4 Thomson показал, что сосудистая сеть анального канала уплотнена в «подушках» ткани, образуя верхнее (или внутреннее) геморроидальное сплетение. 5 Внутри этих вен он обнаружил дискретные расширения. Те, что были обнаружены ниже зубчатой ​​линии, были «в меньшем количестве и с тенденцией к большему размеру», образуя нижнее геморроидальное сплетение.Томсон также продемонстрировал крошечные артериовенозные сообщения между сосудами. Это объясняет, почему геморроидальные кровотечения имеют ярко-красный цвет и такой же рН, как артериальная кровь. 6

Паутина соединительной ткани окружает кровеносные сосуды верхнего геморроидального сплетения, образующегося из соединенной продольной оболочки прямой кишки. 7 , 8 Также присутствуют элементы гладкой мускулатуры, называемые «мышцами Трейца». 7 Дегенерация этих мышечных и волокнистых элементов приводит к гипертрофии и фрагментации волокон, а также к потере нормальной поддержки подслизистой основы и ее сосудов. 4 В геморроидальных узлах снижено соотношение мышц и коллагена. 8 Когда анальные подушечки кровоточат или выпадают, они становятся известными как геморрой.

Ущемленный геморрой

Выпадение геморроидальных узлов обычно является хроническим явлением, накапливающимся с течением времени. Острый пролапс, при котором геморроидальные узлы захватываются сфинктером вне заднего прохода, может привести к обструкции венозного возврата, отеку и странгуляции. Пациенты обращаются с острой болью. Если не лечить, это может серьезно вывести из строя на несколько недель.Лечение часто консервативное, включая постельный режим, обезболивание, горячие ванны, пакеты со льдом, успокаивающие местные аппликации и размягчители стула. В конечном итоге наступает разрешение, но существует высокая частота сохраняющихся симптомов и необходимость последующей геморроидэктомии.

Консервативное лечение

Одно из немногих исследований долгосрочных последствий консервативного лечения острого эпизода включало 92 пациента, поступивших в больницу Св. Марка за 5-летний период. 9 Только 12 пациентов (13.0%) больше не испытывали геморроя. Шестьдесят четырем пациентам (54,7%) было рекомендовано провести геморроидэктомию по поводу сохраняющихся симптомов. Исследование предполагает, что тромбоз является «просто эпизодом в естественном течении болезни и не влияет на последующие симптомы».

Оперативное лечение

Страх перед хирургическими осложнениями (включая портальную пиемию, вторичное кровотечение, анальный стеноз и недержание мочи) приводил к тому, что старые учебники пропагандировали консервативный подход в острых ситуациях.Многочисленные исследования с тех пор рекомендовали иначе 10 15 , и опасения системной инфекции кажутся необоснованными. 16 , 17

Идентификация анатомии и сохранение адекватных слизисто-кожных перемычек может вызвать технические трудности при операции на ущемленном геморрое. Однако Хансен и Йоргенсен заметили, что ножки обычно не поражены и хорошо очерчены. 18 Смит подтвердил это гистологически; из 15 исследованных образцов в большинстве отсутствовали тромбозы, изъязвления и воспалительные клетки на ножке. 19

В попытке обойти потенциальные технические трудности радикальной геморроидэктомии в острой ситуации Heald и Gudgeon описали ограниченную геморроидэктомию самого большого геморроидального узла с анальным растяжением четырьмя пальцами. 20 Из 21 пациента 5 потребовалась повторная инъекция по поводу кровотечения, но через 2 года ни один из пациентов не сообщил о крупном рецидиве симптомов.

Геморроидэктомия

Авторы ряда серий клинических случаев в 1960-х и 1970-х годах выступали за экстренную геморроидэктомию при остром геморрое. 12 , 13 , 18 , 19 , 21 , 22 Ни у одного из них не было выявлено септических осложнений, которых опасались в остром периоде операции. Мазиер описывает 400 пациентов, перенесших «экстренную геморроидэктомию», хотя известно, что только у 137 пациентов симптомы продолжались менее 4 дней, и только у половины из них была боль, что ставит под сомнение его определение «острого заболевания». 21 Девять пациентов перенесли послеоперационное кровотечение, которое потребовало возвращения в операционную.У двух пациентов были рецидивы, которые лечились консервативно. Из пяти пациентов, у которых после операции развился анальный стеноз, всем была выполнена четырехквадрантная геморроидэктомия.

В 1994 г. Eu и соавт. сравнили геморроидэктомию в течение 12 часов после поступления у 204 пациентов с острым выпадением геморроидальных узлов с 500 плановыми процедурами; У 1,2% плановых и 1,0% экстренных пациентов были послеоперационные кровотечения, потребовавшие хирургического вмешательства. 11 Не было существенной разницы в частоте рецидивов между двумя группами.

В недавнем ретроспективном исследовании 649 пациентов, прооперированных по поводу геморроя, 104 из них были классифицированы как неотложные (оперированы в течение 24 часов после госпитализации). 14 Частота послеоперационных кровотечений существенно не различалась между группами. Анальный стеноз наблюдался у одного пациента (0,2%) в группе планового лечения и у семи пациентов (6,7%) в группе неотложной помощи. Они реагировали на дилатацию и не требовали оперативной коррекции. Только один рецидив наблюдался через три года (0.2%), и это было в выборной группе.

Saleeby и соавт. сообщили о 25 беременных женщинах, перенесших острую геморроидэктомию под местной анестезией по поводу странгуляции. 23 При более длительном наблюдении (до шести лет) шести женщинам потребовалось дополнительное лечение, четырем потребовалась повторная геморроидэктомия. Консервативное лечение геморроя обычно предпочтительнее у беременных из-за операционных рисков для матери и плода. Эта серия предполагает, что в этих обстоятельствах возможна операция под местной анестезией.

Использование скобочной геморроидопексии (процедура при пролапсе и геморрое [PPH]) в острых случаях не получило широкого распространения. 2 Исследование, проведенное в Гонконге, рандомизировало 41 пациента с острым тромбированным геморроем (с симптомами менее 5 дней) для проведения сшивающей или открытой геморроидэктомии. 24 Техника ПРК была изменена в острых случаях, чтобы включать колотые разрезы для выдавливания любого тромба и анальное растяжение для уменьшения отека. Кисетный шов накладывали на 3 см выше зубчатой ​​линии (на 1–2 см ниже, чем обычно), поэтому иссечение включало геморроидальную ткань — настоящая «сшитая геморроидэктомия».

Микроскопическое врастание мышц в резекционные образцы имело место в 43 % случаев послеоперационного кровотечения, хотя сообщалось только о преходящем недержании газов и отсутствии императивных позывов. 24 Пациенты в группе ПРК имели значительно более низкий средний балл боли и значительно более короткое время до исчезновения боли. Одному пациенту в группе открытой геморроидэктомии потребовалась повторная госпитализация из-за кровотечения. У пяти пациентов в группе открытой геморроидэктомии (но не у пациентов с ПРК) развились рецидивирующие симптомы при последующем наблюдении в течение года.

Brown и соавт. провели аналогичное исследование на 30 пациентах, хотя и без модификации стандартной методики ПРК. 25 Два пациента в каждой группе имели ультразвуковые признаки повреждения внутреннего сфинктера после операции, хотя у всех пациентов оно было бессимптомным. У 17 пациентов, перенесших процедуру сшивания скобами, сразу после операции отмечались более высокие показатели боли, чем у 18 пациентов в группе традиционной геморроидэктомии. Однако через две недели воспринимаемая боль (особенно при дефекации) была значительно меньше в группе сшивания.Авторы предположили, что сильная боль сразу после операции в группе со степлером отражала тот факт, что тромбированная область не удалялась, а просто втягивалась внутрь анального канала. Продолжительность наблюдения в этом исследовании составила всего шесть недель. В серии случаев Kang et al. из 30 пациентов, перенесших операцию сшивания по поводу «острого геморроидального криза», 5 (17%) потребовалась повторная операция из-за рецидива. 26

Тромбоз перианальных вен

Тромбоз вен нижнего геморроидального сплетения часто проявляется остро в виде так называемой «перианальной гематомы».Томсон описал это гистологически и отдал предпочтение термину «свернувшийся венозный мешок», поскольку он был строго субанодермальным (а не перианальным) и не являлся истинной гематомой (поскольку не было признаков кровоизлияния). 27 Иногда используется термин «тромбоз перианального варикоза». 28

О сообщил о 159 пациентах с этим заболеванием. 29 Он обнаружил, что это обычно происходит у более молодых пациентов (средний возраст 36 лет), в два раза чаще у пациентов мужского пола, а эпизод запора часто является провоцирующим событием.Ganchrow и соавт. исследовали 127 образцов иссеченных тромбированных геморроидальных узлов. 10 Все тромбы были внутрисосудистыми, без признаков экстравазации или «гематомы». Более половины пациентов смогли связать появление своих симптомов с такими действиями, как поднятие тяжестей или напряжение. В качестве причины тромбоза было предложено сочетание венозного застоя и местной травмы.

Лечение

Тромбированные перианальные варикозно расширенные венозные узлы обычно проявляются в виде единичного, напряженного, болезненного, голубоватого образования на анальном крае с четкой границей между опухолью и слизистой оболочкой анального канала. 30 При оставлении спонтанное разрешение происходит в течение 7–10 дней. В редких случаях сгусток может прорваться через кожу и отделиться. Если проявление отсрочено и боль проходит, тромбированный варикоз можно лечить консервативно с помощью анальгетиков и успокоения.

Нифедипин (антагонист кальциевых каналов) показал, что in vitro 31 и in vivo 32 расслабляет внутренний сфинктер и предотвращает спазм, который может усиливать боль. Рандомизированное исследование 98 пациентов с острым тромбозом перианального варикоза сравнило 0.3% местный нифедипин с плацебо. 33 Боль отсутствовала или была незначительной в 86% случаев в группе нифедипина по сравнению с 14% в контрольной группе через одну неделю. Через две недели полная ремиссия боли и отека наблюдалась у 92% принимавших нифедипин по сравнению с 46% в контрольной группе. В этом контексте также использовался местный нитроглицерин 34 , хотя он не подвергался рандомизированному исследованию.

При обнаружении в течение первых 24–48 часов рекомендуется удаление сгустка под местной анестезией. 28 , 30 Необходимо тщательно удалить весь видимый сгусток. Нет необходимости уплотнять полость. Круговой, а не радиальный разрез может помочь предотвратить образование бородавок после заживления. 35

Большое ретроспективное исследование описывает эвакуацию тромбированных перианальных варикозно расширенных вен под местной анестезией у 340 пациентов. 15 Показаниями к операции были сильная боль, некроз или перфорация подлежащей кожи. Кровотечение произошло у одного пациента (0.3%) и у семи пациентов (2,1%) развился свищ или абсцесс. В течение 28-месячного периода наблюдения у 22 пациентов (6,5%) развился рецидив, потребовавший дальнейшего лечения под местной анестезией.

Выводы

Термины «острый геморрой», «тромбированный наружный геморрой», «ущемленный геморрой», «перианальный тромбоз» и «перианальная гематома» часто используются в литературе взаимозаменяемо. Эти термины не всегда отражают анатомические и гистологические проявления патологии и смешивают два различных состояния: остро выпавший геморрой, ставший ущемленным, и тромбированный перианальный варикоз.Это отдельные патологические образования, требующие разного лечения. Мы предлагаем использовать термин «ущемленный геморрой» для внутренних геморроидальных узлов, которые выпадают остро и становятся болезненными из-за отека, ишемии и иногда гангрены. Тромбоз может присутствовать или не присутствовать гистологически 36 , и это может отражаться или не отражаться клинически. 10 Термин «тромбированный перианальный варикоз» лучше всего описывает болезненный тромбоз в нижнем геморроидальном сплетении, а не собственно геморрой и не «перианальную гематому».Использование термина «тромбированный наружный геморрой» для обозначения обоих состояний неоднозначно и вводит в заблуждение.

Исследования результатов консервативного лечения ущемленного геморроя ограничены. 9 Страх перед инфекцией после острой геморроидэктомии представляется необоснованным, а частота осложнений аналогична таковой при плановых операциях. При операции достигается баланс между удалением слишком большого количества ткани и риском стеноза или удалением слишком малого количества и риском рецидива.Те исследования с низкой частотой рецидивов имели более высокую частоту стеноза. 14 , 18 Работа Heald и Gudgeon может указывать на то, что следует отстаивать более консервативный подход к удалению ткани, но их использование анального растяжения должно быть поставлено под сомнение. 20 Сшитая геморроидопексия может предложить другой хирургический вариант 24 26 , хотя удаление манжеты слизистой оболочки над геморроидальными узлами может привести к исчезновению симптомов просто путем подтягивания их в анальный канал без иссечения ишемизированной ткани.

Имелись признаки повреждения внутреннего анального сфинктера (либо гистологические, либо данные УЗИ) после ПРК у некоторых пациентов. Это было бессимптомно, но продолжительность наблюдения составила всего шесть недель в одном исследовании 25 и один год в другом. 24 Повреждение сфинктера также было выявлено после экстренной открытой геморроидэктомии. 37 Из девяти пациентов, подвергшихся эндоанальному УЗИ после этой процедуры, у шести (66%) были обнаружены признаки повреждения внутреннего анального сфинктера.Всех этих пациентов, кроме одного, оперировал стажер. Три из этих пациентов описали легкие степени недержания мочи до газов, но такое же количество пациентов, получавших консервативное лечение (с нормальным ультразвуковым исследованием), также описали это. Эту возможность повреждения сфинктера следует учитывать при проведении операций в неотложных условиях.

Немедленное хирургическое лечение предотвращает социальные и экономические последствия длительного выздоровления при консервативном лечении и позволяет избежать необходимости хирургического вмешательства в более поздние сроки.Однако время этой операции важно. Естественная история состояния спонтанно разрешается в течение нескольких дней, поэтому преимущества хирургического вмешательства уменьшаются по мере улучшения симптомов. Мы предлагаем алгоритм неотложного лечения геморроя, основанный на данных, представленных выше (). Это учитывает продолжительность симптомов и может быть адаптировано в соответствии с имеющимся опытом. Как и при любом лечении геморроя, основной целью должно быть лечение симптомов, а не только их внешнего вида.Более полное понимание анатомии и патофизиологии этого состояния поможет сделать выбор в пользу лечения.

Алгоритм экстренного лечения геморроя

Ссылки

1. Американское общество хирургов толстой и прямой кишки. Практические параметры лечения геморроя. дис толстой кишки прямой кишки 1993 год; 36: 1118–1120. [Google Академия]2. Корман М.Л., Гравье Дж.Ф., Хагер Т. и другие. Сшитая геморроидопексия: согласованный документ с изложением позиции международной рабочей группы – показания, противопоказания и техника.Колоректальный дис 2003 г.; 5: 304–310. [PubMed] [Google Scholar]3. Лодер П.Б., Камм М.А., Николлс Р.Дж., Филлипс Р.К. Геморрой: патология, патофизиология и этиология. Бр Дж Сург 1994 год; 81: 946–954. [PubMed] [Google Scholar]4. Хаас П.А., Фокс Т.А., Хаас Г.П. Патогенез геморроя. дис толстой кишки прямой кишки 1984 год; 27: 442–450. [PubMed] [Google Scholar]6. Тулезиус О., Гьорес Дж. Э. Артериовенозные анастомозы в анальной области в связи с патогенезом и лечением геморроя. Acta Chir Scand 1973 год; 139: 476–478.[PubMed] [Google Scholar]7. Луннисс П.Дж., Филлипс Р.К. Анатомия и функция анальной продольной мышцы. Бр Дж Сург 1992 год; 79: 882–884. [PubMed] [Google Scholar]8. Хаас П.А., Фокс Т.А. Возрастные изменения и рубцовые образования перианальной соединительной ткани. дис толстой кишки прямой кишки 1980 г.; 23: 160–169. [PubMed] [Google Scholar] 10. Ганчроу М.И., Боуман Х.Е., Кларк Дж.Ф. Тромбированный геморрой: клинико-патологическое исследование. дис толстой кишки прямой кишки 1971 год; 14: 331–340. [PubMed] [Google Scholar] 11. Ю К.В., Сеоу-Чон Ф., Гох Х.С. Сравнение экстренной и плановой геморроидэктомии.Бр Дж Сург 1994 год; 81: 308–310. [PubMed] [Google Scholar] 12. Tinckler LF, Baratham G. Немедленная геморроидэктомия при выпадении геморроя. Ланцет 1964 год; 2: 1145–1146. [PubMed] [Google Scholar] 13. Ховард П.М., Пингри Дж.Х. Немедленная радикальная операция при геморроидальной болезни с острым обширным тромбозом. Ам Джей Сург 1968 год; 116: 777–778. [PubMed] [Google Scholar] 14. Сеулеманс Р., Крев У., Ван Хи Р. и другие. Преимущество экстренной геморроидэктомии: сравнение с результатами после плановых операций. Евр Джей Сург 2000 г.; 166: 808–812.[PubMed] [Google Scholar] 15. Йонген Дж., Бах С., Штюбингер С.Х., Бок Ю.Ю. Иссечение тромбированного наружного геморроидального узла под местной анестезией: ретроспективная оценка 340 пациентов. дис толстой кишки прямой кишки 2003 г.; 46: 1226–1231. [PubMed] [Google Scholar] 16. Guy RJ, Seow-Choen F. Септические осложнения после лечения геморроя. Бр Дж Сург 2003 г.; 90: 147–156. [PubMed] [Google Scholar] 17. Экленд ТХ. Лечение выпадения гангренозного геморроя. Aust N Z J Surg 1961 год; 30: 201–203. [PubMed] [Google Scholar] 18.Хансен Дж.Б., Йоргенсен С.Дж. Радикальная экстренная операция при выпадении и ущемлении геморроидальных узлов. Acta Chir Scand 1975 год; 141: 810–812. [PubMed] [Google Scholar] 19. Смит М. Ранняя операция по поводу острого геморроя. Бр Дж Сург 1967 год; 54: 141–144. [PubMed] [Google Scholar] 20. Хилд Р.Дж., Гаджен А.М. Ограниченная геморроидэктомия в лечении острого ущемленного геморроя. Бр Дж Сург 1986 год; 73: 1002. [PubMed] [Google Scholar] 21. Мазиер ВП. Экстренная геморроидэктомия – стоящая процедура. дис толстой кишки прямой кишки 1973 год; 16: 200–205.[PubMed] [Google Scholar] 22. Барриос Г., Хубчандани М. Срочная геморроидэктомия при геморроидальном тромбозе. дис толстой кишки прямой кишки 1979 год; 22: 159–161. [PubMed] [Google Scholar] 23. Салеби Р.Г., Розен Л., Стасик Дж.Дж. и другие. Геморроидэктомия во время беременности: риск или облегчение? дис толстой кишки прямой кишки 1991 год; 34: 260–261. [PubMed] [Google Scholar] 24. Вонг Дж. К., Чанг К. С., Яу К. К. и другие. Техника сшивания при остром тромбированном геморрое: рандомизированное контролируемое исследование с долгосрочными результатами. дис толстой кишки прямой кишки 2008 г.; 51: 397–403.[PubMed] [Google Scholar] 25. Браун С.Р., Баллан К., Хо Э. и другие. Сшивание мукозэктомии при остром тромбированном периферическом выпадении геморроидальных узлов: проспективное рандомизированное сравнение с традиционной геморроидэктомией. Колоректальный дис 2001 г.; 3: 175–178. [PubMed] [Google Scholar] 26. Канг Дж.С., Чанг М.Х., Чао ПК и другие. Экстренная сшивающая геморроидэктомия при геморроидальном кризе. Бр Дж Сург 2005 г.; 92: 1014–1016. [PubMed] [Google Scholar] 27. Томсон Х. Истинная природа «перианальной гематомы». Ланцет 1982 год; 2: 467–468.[PubMed] [Google Scholar] 28. Николлс Дж., Гласс Р. Колопроктология. Берлин: Спрингер; 1985. [Google Scholar]29. О С. Острый тромбированный наружный геморрой. Гора Синай J Med 1989 год; 56: 30–32. [PubMed] [Google Scholar] 30. резюме Манн. Хирургическое лечение геморроя. Лондон: Спрингер; 2002. [Google Scholar]31. Кук Т.А., Брейдинг А.Ф., Мортенсен Н.Дж. Влияние нифедипина на гладкую мускулатуру аноректальной области in vitro. дис толстой кишки прямой кишки 1999 г.; 42: 782–787. [PubMed] [Google Scholar] 32. Кук Т.А., Хамфрис М.М., Мортенсен Н.Дж.Пероральный прием нифедипина снижает анальное давление в состоянии покоя и заживляет хроническую анальную трещину. Бр Дж Сург 1999 г.; 86: 1269–1273. [PubMed] [Google Scholar] 33. Перротти П., Антрополи К., Молино Д. и другие. Консервативное лечение острого тромбированного наружного геморроя нифедипином местно. дис толстой кишки прямой кишки 2001 г.; 44: 405–409. [PubMed] [Google Scholar] 34. Горфайн СР. Лечение доброкачественного анального заболевания местным нитроглицерином. дис толстой кишки прямой кишки 1995 год; 38: 453–456. [PubMed] [Google Scholar] 35. Гросс CR. Хирургическое лечение тромбированных наружных геморроидальных узлов.дис толстой кишки прямой кишки 1990 г.; 33: 249–250. [PubMed] [Google Scholar] 36. Лоуренс А.Э., Мюррей А.Дж. Гистопатология выпавших и тромбированных геморроидальных узлов. дис толстой кишки прямой кишки 1962 год; 5: 56–61. [PubMed] [Google Scholar] 37. Аллан А., Самад А.Дж., Меллон А., Маршалл Т. Проспективное рандомизированное исследование срочной геморроидэктомии по сравнению с консервативным лечением при лечении выпадения тромбированных внутренних геморроидальных узлов. Колоректальный дис 2006 г.; 8: 41–45. [PubMed] [Google Scholar]

Неотложная помощь при геморрое

Ann R Coll Surg Engl.2014 Октябрь; 96(7): 508–511.

1 9001 и и 2 и 2 и 2 1

1 Совет по охране здравоохранения Bro Morgannwg, Великобритания

CRG COHEN

2 Университетский колледж Лондонские больницы NHS Foundation Trust, UK

1 Abertawe Bro Morgannwg University Health Board, UK

2 University College London Hospitals Trust Foundation Trust, UK

Автор, ответственный за переписку.Copyright © 2014, Все права защищены Королевским колледжем хирургов АнглииЭта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Введение

Хотя острый тромбоз и ущемление геморроидальных узлов является распространенным состоянием, нет единого мнения относительно его наиболее эффективного лечения.

Methods

В PubMed был проведен поиск статей, описывающих этиологию и лечение острых осложнений геморроя.

Results

Обсуждаются анатомия и методы лечения странгуляционного внутреннего геморроя и тромбированных перианальных варикозных узлов.Дан обзор исследований эффективности и осложнений консервативного и оперативного лечения.

Выводы

В терминологии, используемой для описания двух отдельных патологий, образующих острые осложнения геморроя, существует неясность. Эти осложнения традиционно лечат консервативно. Имеются данные о том, что раннее оперативное вмешательство при странгуляционном внутреннем геморрое является безопасным и эффективным. Приведен предлагаемый алгоритм лечения, основанный на литературных источниках.

Ключевые слова: Геморрой, геморрой, острый, тромбированный, ущемленный

Острый тромбоз и странгуляция геморроидальных узлов является одновременно болезненной и изнурительной, а также основной причиной заболеваемости. Несмотря на то, что были предприняты попытки прийти к единому мнению в отношении лечения хронического геморроя, 1 , 2 , в лечении пациентов с острыми проявлениями нет последовательности. Старые хирургические тексты рекомендовали консервативный подход, и многие хирурги по-прежнему неохотно оперируют пациентов, поступающих в экстренном порядке, несмотря на некоторые доказательства обратного.

Методы

Поиск в PubMed был выполнен с использованием поисковых терминов «геморрой», «геморрой», «острый геморрой», «тромбированный геморрой», «ущемленный геморрой», «перианальная гематома» и «перианальный варикоз». Дальнейшие соответствующие исследования были запрошены из ссылок, цитируемых в этих статьях.

Результаты

Считается, что от 4,4% до 36,4% населения в целом страдают геморроем 3 , хотя трудно получить данные о его распространенности.Неизвестно, сколько из этих пациентов страдают острыми осложнениями и их последствиями.

Анатомия

Геморрой состоит из сосудистых, мышечных и соединительнотканных элементов. 4 Thomson показал, что сосудистая сеть анального канала уплотнена в «подушках» ткани, образуя верхнее (или внутреннее) геморроидальное сплетение. 5 Внутри этих вен он обнаружил дискретные расширения. Те, что были обнаружены ниже зубчатой ​​линии, были «в меньшем количестве и с тенденцией к большему размеру», образуя нижнее геморроидальное сплетение.Томсон также продемонстрировал крошечные артериовенозные сообщения между сосудами. Это объясняет, почему геморроидальные кровотечения имеют ярко-красный цвет и такой же рН, как артериальная кровь. 6

Паутина соединительной ткани окружает кровеносные сосуды верхнего геморроидального сплетения, образующегося из соединенной продольной оболочки прямой кишки. 7 , 8 Также присутствуют элементы гладкой мускулатуры, называемые «мышцами Трейца». 7 Дегенерация этих мышечных и волокнистых элементов приводит к гипертрофии и фрагментации волокон, а также к потере нормальной поддержки подслизистой основы и ее сосудов. 4 В геморроидальных узлах снижено соотношение мышц и коллагена. 8 Когда анальные подушечки кровоточат или выпадают, они становятся известными как геморрой.

Ущемленный геморрой

Выпадение геморроидальных узлов обычно является хроническим явлением, накапливающимся с течением времени. Острый пролапс, при котором геморроидальные узлы захватываются сфинктером вне заднего прохода, может привести к обструкции венозного возврата, отеку и странгуляции. Пациенты обращаются с острой болью. Если не лечить, это может серьезно вывести из строя на несколько недель.Лечение часто консервативное, включая постельный режим, обезболивание, горячие ванны, пакеты со льдом, успокаивающие местные аппликации и размягчители стула. В конечном итоге наступает разрешение, но существует высокая частота сохраняющихся симптомов и необходимость последующей геморроидэктомии.

Консервативное лечение

Одно из немногих исследований долгосрочных последствий консервативного лечения острого эпизода включало 92 пациента, поступивших в больницу Св. Марка за 5-летний период. 9 Только 12 пациентов (13.0%) больше не испытывали геморроя. Шестьдесят четырем пациентам (54,7%) было рекомендовано провести геморроидэктомию по поводу сохраняющихся симптомов. Исследование предполагает, что тромбоз является «просто эпизодом в естественном течении болезни и не влияет на последующие симптомы».

Оперативное лечение

Страх перед хирургическими осложнениями (включая портальную пиемию, вторичное кровотечение, анальный стеноз и недержание мочи) приводил к тому, что старые учебники пропагандировали консервативный подход в острых ситуациях.Многочисленные исследования с тех пор рекомендовали иначе 10 15 , и опасения системной инфекции кажутся необоснованными. 16 , 17

Идентификация анатомии и сохранение адекватных слизисто-кожных перемычек может вызвать технические трудности при операции на ущемленном геморрое. Однако Хансен и Йоргенсен заметили, что ножки обычно не поражены и хорошо очерчены. 18 Смит подтвердил это гистологически; из 15 исследованных образцов в большинстве отсутствовали тромбозы, изъязвления и воспалительные клетки на ножке. 19

В попытке обойти потенциальные технические трудности радикальной геморроидэктомии в острой ситуации Heald и Gudgeon описали ограниченную геморроидэктомию самого большого геморроидального узла с анальным растяжением четырьмя пальцами. 20 Из 21 пациента 5 потребовалась повторная инъекция по поводу кровотечения, но через 2 года ни один из пациентов не сообщил о крупном рецидиве симптомов.

Геморроидэктомия

Авторы ряда серий клинических случаев в 1960-х и 1970-х годах выступали за экстренную геморроидэктомию при остром геморрое. 12 , 13 , 18 , 19 , 21 , 22 Ни у одного из них не было выявлено септических осложнений, которых опасались в остром периоде операции. Мазиер описывает 400 пациентов, перенесших «экстренную геморроидэктомию», хотя известно, что только у 137 пациентов симптомы продолжались менее 4 дней, и только у половины из них была боль, что ставит под сомнение его определение «острого заболевания». 21 Девять пациентов перенесли послеоперационное кровотечение, которое потребовало возвращения в операционную.У двух пациентов были рецидивы, которые лечились консервативно. Из пяти пациентов, у которых после операции развился анальный стеноз, всем была выполнена четырехквадрантная геморроидэктомия.

В 1994 г. Eu и соавт. сравнили геморроидэктомию в течение 12 часов после поступления у 204 пациентов с острым выпадением геморроидальных узлов с 500 плановыми процедурами; У 1,2% плановых и 1,0% экстренных пациентов были послеоперационные кровотечения, потребовавшие хирургического вмешательства. 11 Не было существенной разницы в частоте рецидивов между двумя группами.

В недавнем ретроспективном исследовании 649 пациентов, прооперированных по поводу геморроя, 104 из них были классифицированы как неотложные (оперированы в течение 24 часов после госпитализации). 14 Частота послеоперационных кровотечений существенно не различалась между группами. Анальный стеноз наблюдался у одного пациента (0,2%) в группе планового лечения и у семи пациентов (6,7%) в группе неотложной помощи. Они реагировали на дилатацию и не требовали оперативной коррекции. Только один рецидив наблюдался через три года (0.2%), и это было в выборной группе.

Saleeby и соавт. сообщили о 25 беременных женщинах, перенесших острую геморроидэктомию под местной анестезией по поводу странгуляции. 23 При более длительном наблюдении (до шести лет) шести женщинам потребовалось дополнительное лечение, четырем потребовалась повторная геморроидэктомия. Консервативное лечение геморроя обычно предпочтительнее у беременных из-за операционных рисков для матери и плода. Эта серия предполагает, что в этих обстоятельствах возможна операция под местной анестезией.

Использование скобочной геморроидопексии (процедура при пролапсе и геморрое [PPH]) в острых случаях не получило широкого распространения. 2 Исследование, проведенное в Гонконге, рандомизировало 41 пациента с острым тромбированным геморроем (с симптомами менее 5 дней) для проведения сшивающей или открытой геморроидэктомии. 24 Техника ПРК была изменена в острых случаях, чтобы включать колотые разрезы для выдавливания любого тромба и анальное растяжение для уменьшения отека. Кисетный шов накладывали на 3 см выше зубчатой ​​линии (на 1–2 см ниже, чем обычно), поэтому иссечение включало геморроидальную ткань — настоящая «сшитая геморроидэктомия».

Микроскопическое врастание мышц в резекционные образцы имело место в 43 % случаев послеоперационного кровотечения, хотя сообщалось только о преходящем недержании газов и отсутствии императивных позывов. 24 Пациенты в группе ПРК имели значительно более низкий средний балл боли и значительно более короткое время до исчезновения боли. Одному пациенту в группе открытой геморроидэктомии потребовалась повторная госпитализация из-за кровотечения. У пяти пациентов в группе открытой геморроидэктомии (но не у пациентов с ПРК) развились рецидивирующие симптомы при последующем наблюдении в течение года.

Brown и соавт. провели аналогичное исследование на 30 пациентах, хотя и без модификации стандартной методики ПРК. 25 Два пациента в каждой группе имели ультразвуковые признаки повреждения внутреннего сфинктера после операции, хотя у всех пациентов оно было бессимптомным. У 17 пациентов, перенесших процедуру сшивания скобами, сразу после операции отмечались более высокие показатели боли, чем у 18 пациентов в группе традиционной геморроидэктомии. Однако через две недели воспринимаемая боль (особенно при дефекации) была значительно меньше в группе сшивания.Авторы предположили, что сильная боль сразу после операции в группе со степлером отражала тот факт, что тромбированная область не удалялась, а просто втягивалась внутрь анального канала. Продолжительность наблюдения в этом исследовании составила всего шесть недель. В серии случаев Kang et al. из 30 пациентов, перенесших операцию сшивания по поводу «острого геморроидального криза», 5 (17%) потребовалась повторная операция из-за рецидива. 26

Тромбоз перианальных вен

Тромбоз вен нижнего геморроидального сплетения часто проявляется остро в виде так называемой «перианальной гематомы».Томсон описал это гистологически и отдал предпочтение термину «свернувшийся венозный мешок», поскольку он был строго субанодермальным (а не перианальным) и не являлся истинной гематомой (поскольку не было признаков кровоизлияния). 27 Иногда используется термин «тромбоз перианального варикоза». 28

О сообщил о 159 пациентах с этим заболеванием. 29 Он обнаружил, что это обычно происходит у более молодых пациентов (средний возраст 36 лет), в два раза чаще у пациентов мужского пола, а эпизод запора часто является провоцирующим событием.Ganchrow и соавт. исследовали 127 образцов иссеченных тромбированных геморроидальных узлов. 10 Все тромбы были внутрисосудистыми, без признаков экстравазации или «гематомы». Более половины пациентов смогли связать появление своих симптомов с такими действиями, как поднятие тяжестей или напряжение. В качестве причины тромбоза было предложено сочетание венозного застоя и местной травмы.

Лечение

Тромбированные перианальные варикозно расширенные венозные узлы обычно проявляются в виде единичного, напряженного, болезненного, голубоватого образования на анальном крае с четкой границей между опухолью и слизистой оболочкой анального канала. 30 При оставлении спонтанное разрешение происходит в течение 7–10 дней. В редких случаях сгусток может прорваться через кожу и отделиться. Если проявление отсрочено и боль проходит, тромбированный варикоз можно лечить консервативно с помощью анальгетиков и успокоения.

Нифедипин (антагонист кальциевых каналов) показал, что in vitro 31 и in vivo 32 расслабляет внутренний сфинктер и предотвращает спазм, который может усиливать боль. Рандомизированное исследование 98 пациентов с острым тромбозом перианального варикоза сравнило 0.3% местный нифедипин с плацебо. 33 Боль отсутствовала или была незначительной в 86% случаев в группе нифедипина по сравнению с 14% в контрольной группе через одну неделю. Через две недели полная ремиссия боли и отека наблюдалась у 92% принимавших нифедипин по сравнению с 46% в контрольной группе. В этом контексте также использовался местный нитроглицерин 34 , хотя он не подвергался рандомизированному исследованию.

При обнаружении в течение первых 24–48 часов рекомендуется удаление сгустка под местной анестезией. 28 , 30 Необходимо тщательно удалить весь видимый сгусток. Нет необходимости уплотнять полость. Круговой, а не радиальный разрез может помочь предотвратить образование бородавок после заживления. 35

Большое ретроспективное исследование описывает эвакуацию тромбированных перианальных варикозно расширенных вен под местной анестезией у 340 пациентов. 15 Показаниями к операции были сильная боль, некроз или перфорация подлежащей кожи. Кровотечение произошло у одного пациента (0.3%) и у семи пациентов (2,1%) развился свищ или абсцесс. В течение 28-месячного периода наблюдения у 22 пациентов (6,5%) развился рецидив, потребовавший дальнейшего лечения под местной анестезией.

Выводы

Термины «острый геморрой», «тромбированный наружный геморрой», «ущемленный геморрой», «перианальный тромбоз» и «перианальная гематома» часто используются в литературе взаимозаменяемо. Эти термины не всегда отражают анатомические и гистологические проявления патологии и смешивают два различных состояния: остро выпавший геморрой, ставший ущемленным, и тромбированный перианальный варикоз.Это отдельные патологические образования, требующие разного лечения. Мы предлагаем использовать термин «ущемленный геморрой» для внутренних геморроидальных узлов, которые выпадают остро и становятся болезненными из-за отека, ишемии и иногда гангрены. Тромбоз может присутствовать или не присутствовать гистологически 36 , и это может отражаться или не отражаться клинически. 10 Термин «тромбированный перианальный варикоз» лучше всего описывает болезненный тромбоз в нижнем геморроидальном сплетении, а не собственно геморрой и не «перианальную гематому».Использование термина «тромбированный наружный геморрой» для обозначения обоих состояний неоднозначно и вводит в заблуждение.

Исследования результатов консервативного лечения ущемленного геморроя ограничены. 9 Страх перед инфекцией после острой геморроидэктомии представляется необоснованным, а частота осложнений аналогична таковой при плановых операциях. При операции достигается баланс между удалением слишком большого количества ткани и риском стеноза или удалением слишком малого количества и риском рецидива.Те исследования с низкой частотой рецидивов имели более высокую частоту стеноза. 14 , 18 Работа Heald и Gudgeon может указывать на то, что следует отстаивать более консервативный подход к удалению ткани, но их использование анального растяжения должно быть поставлено под сомнение. 20 Сшитая геморроидопексия может предложить другой хирургический вариант 24 26 , хотя удаление манжеты слизистой оболочки над геморроидальными узлами может привести к исчезновению симптомов просто путем подтягивания их в анальный канал без иссечения ишемизированной ткани.

Имелись признаки повреждения внутреннего анального сфинктера (либо гистологические, либо данные УЗИ) после ПРК у некоторых пациентов. Это было бессимптомно, но продолжительность наблюдения составила всего шесть недель в одном исследовании 25 и один год в другом. 24 Повреждение сфинктера также было выявлено после экстренной открытой геморроидэктомии. 37 Из девяти пациентов, подвергшихся эндоанальному УЗИ после этой процедуры, у шести (66%) были обнаружены признаки повреждения внутреннего анального сфинктера.Всех этих пациентов, кроме одного, оперировал стажер. Три из этих пациентов описали легкие степени недержания мочи до газов, но такое же количество пациентов, получавших консервативное лечение (с нормальным ультразвуковым исследованием), также описали это. Эту возможность повреждения сфинктера следует учитывать при проведении операций в неотложных условиях.

Немедленное хирургическое лечение предотвращает социальные и экономические последствия длительного выздоровления при консервативном лечении и позволяет избежать необходимости хирургического вмешательства в более поздние сроки.Однако время этой операции важно. Естественная история состояния спонтанно разрешается в течение нескольких дней, поэтому преимущества хирургического вмешательства уменьшаются по мере улучшения симптомов. Мы предлагаем алгоритм неотложного лечения геморроя, основанный на данных, представленных выше (). Это учитывает продолжительность симптомов и может быть адаптировано в соответствии с имеющимся опытом. Как и при любом лечении геморроя, основной целью должно быть лечение симптомов, а не только их внешнего вида.Более полное понимание анатомии и патофизиологии этого состояния поможет сделать выбор в пользу лечения.

Алгоритм экстренного лечения геморроя

Ссылки

1. Американское общество хирургов толстой и прямой кишки. Практические параметры лечения геморроя. дис толстой кишки прямой кишки 1993 год; 36: 1118–1120. [Google Академия]2. Корман М.Л., Гравье Дж.Ф., Хагер Т. и другие. Сшитая геморроидопексия: согласованный документ с изложением позиции международной рабочей группы – показания, противопоказания и техника.Колоректальный дис 2003 г.; 5: 304–310. [PubMed] [Google Scholar]3. Лодер П.Б., Камм М.А., Николлс Р.Дж., Филлипс Р.К. Геморрой: патология, патофизиология и этиология. Бр Дж Сург 1994 год; 81: 946–954. [PubMed] [Google Scholar]4. Хаас П.А., Фокс Т.А., Хаас Г.П. Патогенез геморроя. дис толстой кишки прямой кишки 1984 год; 27: 442–450. [PubMed] [Google Scholar]6. Тулезиус О., Гьорес Дж. Э. Артериовенозные анастомозы в анальной области в связи с патогенезом и лечением геморроя. Acta Chir Scand 1973 год; 139: 476–478.[PubMed] [Google Scholar]7. Луннисс П.Дж., Филлипс Р.К. Анатомия и функция анальной продольной мышцы. Бр Дж Сург 1992 год; 79: 882–884. [PubMed] [Google Scholar]8. Хаас П.А., Фокс Т.А. Возрастные изменения и рубцовые образования перианальной соединительной ткани. дис толстой кишки прямой кишки 1980 г.; 23: 160–169. [PubMed] [Google Scholar] 10. Ганчроу М.И., Боуман Х.Е., Кларк Дж.Ф. Тромбированный геморрой: клинико-патологическое исследование. дис толстой кишки прямой кишки 1971 год; 14: 331–340. [PubMed] [Google Scholar] 11. Ю К.В., Сеоу-Чон Ф., Гох Х.С. Сравнение экстренной и плановой геморроидэктомии.Бр Дж Сург 1994 год; 81: 308–310. [PubMed] [Google Scholar] 12. Tinckler LF, Baratham G. Немедленная геморроидэктомия при выпадении геморроя. Ланцет 1964 год; 2: 1145–1146. [PubMed] [Google Scholar] 13. Ховард П.М., Пингри Дж.Х. Немедленная радикальная операция при геморроидальной болезни с острым обширным тромбозом. Ам Джей Сург 1968 год; 116: 777–778. [PubMed] [Google Scholar] 14. Сеулеманс Р., Крев У., Ван Хи Р. и другие. Преимущество экстренной геморроидэктомии: сравнение с результатами после плановых операций. Евр Джей Сург 2000 г.; 166: 808–812.[PubMed] [Google Scholar] 15. Йонген Дж., Бах С., Штюбингер С.Х., Бок Ю.Ю. Иссечение тромбированного наружного геморроидального узла под местной анестезией: ретроспективная оценка 340 пациентов. дис толстой кишки прямой кишки 2003 г.; 46: 1226–1231. [PubMed] [Google Scholar] 16. Guy RJ, Seow-Choen F. Септические осложнения после лечения геморроя. Бр Дж Сург 2003 г.; 90: 147–156. [PubMed] [Google Scholar] 17. Экленд ТХ. Лечение выпадения гангренозного геморроя. Aust N Z J Surg 1961 год; 30: 201–203. [PubMed] [Google Scholar] 18.Хансен Дж.Б., Йоргенсен С.Дж. Радикальная экстренная операция при выпадении и ущемлении геморроидальных узлов. Acta Chir Scand 1975 год; 141: 810–812. [PubMed] [Google Scholar] 19. Смит М. Ранняя операция по поводу острого геморроя. Бр Дж Сург 1967 год; 54: 141–144. [PubMed] [Google Scholar] 20. Хилд Р.Дж., Гаджен А.М. Ограниченная геморроидэктомия в лечении острого ущемленного геморроя. Бр Дж Сург 1986 год; 73: 1002. [PubMed] [Google Scholar] 21. Мазиер ВП. Экстренная геморроидэктомия – стоящая процедура. дис толстой кишки прямой кишки 1973 год; 16: 200–205.[PubMed] [Google Scholar] 22. Барриос Г., Хубчандани М. Срочная геморроидэктомия при геморроидальном тромбозе. дис толстой кишки прямой кишки 1979 год; 22: 159–161. [PubMed] [Google Scholar] 23. Салеби Р.Г., Розен Л., Стасик Дж.Дж. и другие. Геморроидэктомия во время беременности: риск или облегчение? дис толстой кишки прямой кишки 1991 год; 34: 260–261. [PubMed] [Google Scholar] 24. Вонг Дж. К., Чанг К. С., Яу К. К. и другие. Техника сшивания при остром тромбированном геморрое: рандомизированное контролируемое исследование с долгосрочными результатами. дис толстой кишки прямой кишки 2008 г.; 51: 397–403.[PubMed] [Google Scholar] 25. Браун С.Р., Баллан К., Хо Э. и другие. Сшивание мукозэктомии при остром тромбированном периферическом выпадении геморроидальных узлов: проспективное рандомизированное сравнение с традиционной геморроидэктомией. Колоректальный дис 2001 г.; 3: 175–178. [PubMed] [Google Scholar] 26. Канг Дж.С., Чанг М.Х., Чао ПК и другие. Экстренная сшивающая геморроидэктомия при геморроидальном кризе. Бр Дж Сург 2005 г.; 92: 1014–1016. [PubMed] [Google Scholar] 27. Томсон Х. Истинная природа «перианальной гематомы». Ланцет 1982 год; 2: 467–468.[PubMed] [Google Scholar] 28. Николлс Дж., Гласс Р. Колопроктология. Берлин: Спрингер; 1985. [Google Scholar]29. О С. Острый тромбированный наружный геморрой. Гора Синай J Med 1989 год; 56: 30–32. [PubMed] [Google Scholar] 30. резюме Манн. Хирургическое лечение геморроя. Лондон: Спрингер; 2002. [Google Scholar]31. Кук Т.А., Брейдинг А.Ф., Мортенсен Н.Дж. Влияние нифедипина на гладкую мускулатуру аноректальной области in vitro. дис толстой кишки прямой кишки 1999 г.; 42: 782–787. [PubMed] [Google Scholar] 32. Кук Т.А., Хамфрис М.М., Мортенсен Н.Дж.Пероральный прием нифедипина снижает анальное давление в состоянии покоя и заживляет хроническую анальную трещину. Бр Дж Сург 1999 г.; 86: 1269–1273. [PubMed] [Google Scholar] 33. Перротти П., Антрополи К., Молино Д. и другие. Консервативное лечение острого тромбированного наружного геморроя нифедипином местно. дис толстой кишки прямой кишки 2001 г.; 44: 405–409. [PubMed] [Google Scholar] 34. Горфайн СР. Лечение доброкачественного анального заболевания местным нитроглицерином. дис толстой кишки прямой кишки 1995 год; 38: 453–456. [PubMed] [Google Scholar] 35. Гросс CR. Хирургическое лечение тромбированных наружных геморроидальных узлов.дис толстой кишки прямой кишки 1990 г.; 33: 249–250. [PubMed] [Google Scholar] 36. Лоуренс А.Э., Мюррей А.Дж. Гистопатология выпавших и тромбированных геморроидальных узлов. дис толстой кишки прямой кишки 1962 год; 5: 56–61. [PubMed] [Google Scholar] 37. Аллан А., Самад А.Дж., Меллон А., Маршалл Т. Проспективное рандомизированное исследование срочной геморроидэктомии по сравнению с консервативным лечением при лечении выпадения тромбированных внутренних геморроидальных узлов. Колоректальный дис 2006 г.; 8: 41–45. [PubMed] [Google Scholar]

упражнений при геморрое | Колоректальная хирургия Лос-Анджелеса

Если вы страдаете от геморроя в Беверли-Хиллз или Лос-Анджелесе, вы можете по понятным причинам опасаться физических упражнений.В конце концов, мы уже говорили вам о повышенном риске геморроя из-за поднятия тяжестей, и дискомфортная проблема может сделать любое движение более болезненным, чем полезным.

Хотя определенные виды физических упражнений могут усугубить геморрой, это не всегда так. Поскольку длительное сидение может осложнить геморрой из-за повышенного давления на ректальную область, поможет любая деятельность, которая поднимет вас на ноги. Физическая активность также улучшит работу пищеварительной системы и поможет избежать лишнего веса, который часто способствует развитию геморроя.

Регулярная физическая активность может уменьшить давление на анальные и ректальные вены, но важно тщательно выбирать свой метод упражнений, чтобы предотвратить обострение геморроя.

Действия, которых следует избегать при геморрое:

  • Поднятие тяжестей. Неправильное дыхание при поднятии тяжестей может вызвать повышенное давление на внутренние органы и привести к развитию или обострению геморроя. Хотя можно поднимать тяжести безопасным способом, который не вызовет геморроя, силовые тренировки нежелательны для тех, кто уже страдает от геморроя.
  • Езда на велосипеде, верховая езда и другие сидячие виды деятельности. Сидение на сиденье велосипеда или другом предмете во время тренировки оказывает дополнительное давление на пораженный участок и может вызвать боль. Избегайте любых физических нагрузок, которые можно выполнять сидя, в том числе связанных с тренажерами.

Рекомендуемая деятельность для больных геморроем

Хотя многие виды деятельности могут быть подходящими для больных геморроем, вы всегда должны проконсультироваться со своим колоректальным специалистом, прежде чем приступать к каким-либо напряженным упражнениям, чтобы убедиться, что вы не усугубите симптомы.

  • Ходьба, бег трусцой и бег. Поскольку эти упражнения могут выполнять практически все, в любом месте и в любое время, они могут быть вашим первым выбором при лечении геморроя с помощью упражнений. Тем не менее, вы все равно должны быть осторожны — трение, вызванное этими действиями, может вызвать раздражение существующих геморроидальных узлов. Нанесение небольшого количества вазелина на анальную область может уменьшить трение и предотвратить обострение геморроя.
  • Плавание. Это действие снимет давление с анальной области, но следует соблюдать осторожность при наружном и кровоточащем геморрое.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.