При желчнокаменной болезни: Все о желчнокаменной болезни Medical On Group Тюмень

Содержание

Желчнокаменная болезнь как клинический маркер метаболического синдрома | Свистунов

ВВЕДЕНИЕ

В современном понимании метаболический синдром (МС) – это группа признаков и симптомов, которые способны увеличивать риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета (СД). В классическом варианте МС включает в себя центральное ожирение, артериальную гипертензию, гипергликемию и дислипидемию. В связи с этим основной проблемой данного синдромокомплекса является вопрос: способен ли он в совокупности повысить риск развития осложнений в большей степени, чем каждая отдельно взятая патология, входящая в состав МС или ассоциированная с ним [1]. Это тем более важно, что рамки МС постоянно расширяются за счет включения неалкогольной жировой болезни печени (НЖБП) и желчнокаменной болезни (ЖКБ), которые приобретают характер эпидемии с высоким уровнем осложнений и потребностью в оперативном вмешательстве [2, 3]. В связи с этим целью настоящего обзора явилась необходимость расширить имеющиеся сведения о связи МС с ЖКБ и определить основные этиопатогенетические и прогностические критерии данного сочетания, основанные на совокупности данных анализа литературы, включающей как мета-анализы, так и систематические обзоры и оригинальные исследования.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХОЛЕЛИТИАЗА ПРИ МЕТАБОЛИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ

ЖКБ по распространенности, частоте оперативного вмешательства и экономическим потерям относится к одной из самых затратных областей мирового здравоохранения [4]. Данной патологией страдают от 10% до 20% населения европейских стран, при этом в последние годы она приобрела устойчивую тенденцию к росту. Так, у 15–20% населения Германии верифицируются конкременты в желчном пузыре (ЖП), и ежегодно в этой стране проводится более 190 тыс. холецистэктомий [5]. В США у 6–7,4% мужчин и 9% женщин определяются конкременты в ЖП [6]. Самая высокая распространенность холелитиаза регистрируется у коренных американцев. В последнее десятилетие распространенность ЖКБ в Азии и Африке приближается к европейским и североамериканским показателям. При этом следует подчеркнуть, что частота ЖКБ в Китае составляет 10,8% и у 2,97% из них заканчивается холецистэктомией [7]. Повсеместно наблюдающаяся тенденция к увеличению числа людей с избыточной массой тела, достигшая порога эпидемии [8], способствует увеличению заболеваемости холелитиазом [9]. Так, проведенное в Тайване перекрестное исследование в течение 2011–2012 гг., охватывающее 12 050 человек, свидетельствует о том, что частота МС и ЖКБ составила соответственно 27,20% и 6,16%. При этом МС с высокой степенью достоверности ассоциировался с увеличением риска ЖКБ (отношение шансов (ОШ) = 1,61; 95% доверительный интервал (ДИ) = 1,366–1,898; Р<0,001). В датском когортном исследовании с систематическим мета-анализом было подтверждено, что возраст, женский пол, индекс массы тела (ИМТ), высокий уровень холестерина, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и полипы являются независимыми детерминантами образования конкремента в ЖП [10]. Количество больных с ЖКБ увеличивается и в стареющей популяции с высокой распространенностью в ней МС и ожирения [11].

ОБЩИЕ ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ ХОЛЕЛИТИАЗА ПРИ МС

Данные нескольких крупных эпидемиологических исследований в США, Европе, Китае и Японии свидетельствуют о том, что длительный период избыточного питания с доминированием рафинированных углеводов при наличии гипертриглицеридемии на фоне дефицита пищевых волокон выступает провоцирующим фактором этиологического риска холелитиаза [12]. Ожирение является фактором риска для образования конкрементов и дислипидемии и подвергает пациентов повышенному риску осложнений ЖКБ. Вместе с тем быстрая потеря веса, достигнутая с помощью низкокалорийных диет или бариатрической хирургии, также является фактором риска холелитиаза у пациентов с первоначальным ожирением.

Основные патогенетические факторы для образования холестериновых камней, ведущие к осаждению кристаллов холестерина, формированию гипокинезии ЖП и конкрементов включают генетический фон, гиперсекрецию печенью холестерина и перенасыщенную желчь [4]. При этом процесс холелитиаза коррелирует с резистентностью к инсулину, ожирением, МС и СД 2 типа. В последние годы активно изучается роль ядерных рецепторов сигнальных путей, микробиоты кишечника и эпигенома в манифестации и прогрессировании холелитиаза [4, 13, 14].

Инициирующим фактором холелитиаза могут выступать генетические факторы. Крупное исследование в рамках Шведского двойного реестра дало убедительные доказательства роли генома в патогенезе ЖКБ [15]. Основываясь на данных 43 141 близнецовых пар, авторы доказали, что генетические факторы составляют 25% (95% ДИ 9–40%) фенотипической вариации среди близнецов [16]. Аналогичный анализ в 358 семьях, проведенный в Висконсине, который охватывал по крайней мере двоих страдающих ожирением бразильских детей в данных семьях, определил, что наследуемость по холелитиазу составляет 29±14% [17].

В первых опубликованных результатах исследований по определению генома в большой когорте пациентов с ЖКБ из Германии [18], затрагивающих и сиб-пары [19], был обнаружен общий вариант гена (p.D19H) переносчика холестерина гепатоканала ABCG5, и ABG8, который выступает генетическим фактором риска для образования конкрементов в ЖП [18]. Гепатоциты экспрессируют специфические транспортные белки для липидов желчи – известные как АТФ-связывающие кассеты (АВС) – транспортеры. Транспортер ABCB11представляет собой насос для экспорта желчных солей, ABCB4 является транспортером для фосфатидилхолина, а ABCG5/ABCG8 образуют облигатные гетеродимеры, участвующие в секреции холестерина желчи [19, 20]. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что вариант p.D19H определяет коэффициенты шансов манифестации ЖКБ, соответственно 2–3% и 7% для гетерозиготных и гомозиготных носителей, и 8–11% пациентов с данной патологией могут быть отнесены к этому варианту [18]. Общие мутации в транспортере холестерина печени ABCG8 дают большую часть генетического риска развития конкрементов, что составляет порядка 25% общей популяции (рис. 1) [21]. В ряде работ доказано, что носители литогенного варианта ABGG8 19H демонстрируют более низкие уровни стерола в сыворотке крови и более высокое содержание предшественников холестерина [20, 22], что указывает на снижение абсорбции холестерина и активацию его биосинтеза. Это может быть клинически значимым событием, поскольку ингибиторы HMG-CoA-редуктазы могут быть особенно эффективными в снижении уровня холестерина сыворотки крови [11, 22, 23]. Заслуживают внимания данные о том, что ИБС и ЖКБ представляют собой сочетанную патологию, ассоциированную с несколькими генетическими факторами, включая полиморфизм в генах, кодирующих аполипопротеин E [24] и АТФ-связывающие кассеты G5 и G8 [25].

Рис. 1. Схематическое представление наиболее важных транспортных процессов в канальной мембране гепатоцитов, опосредованных транспортными средствами АВС.

Na-ЗТТ – натрий-зависимый транспортер таурохолата

ПЭЖК – помпа, экскретирующая желчные кислоты

BCRP – белок устойчивости к раку молочной железы

ABCG5, ABCG8 – гены, кодирующие белки стеролин-1 и стеролин-2

ABCC2 (MRP2), ABCG2 (BCRP), ABCB1 (MDR1 Pgp) – АТФ-связывающий кассетный транспортер

AQP – аквапорин

До настоящего времени не утихает дискуссия о роли бактериальной инфекции в генезе холелитиаза. С этих позиций заслуживает внимания работа T. Matyjas и соавт. [21], касающаяся наличия и идентификации бактериальных штаммов, обнаруженных в желчи и конкрементах, расположенных в ЖП и желчных протоках. Бактериальную культуру оценивали у 92 пациентов. Культура желчи была положительной у 46 пациентов, что составляет 50% от исследуемой группы. У данного контингента больных были выращены следующие штаммы бактерий: Enterococcus spp. (44%), Escherichia coli (37%) и Klebsiella spp. (35%). Кандидоз, сопровождающийся бактериальной инфекцией, был обнаружен у 7 пациентов (15%). Молекулярное исследование желчных камней выявило ДНК Enterococcus spp., Escherichia spp., Streptococcus spp. и Clostridium spp., а в культуре желчи Enterococcus spp. (avium и faecalis).

Определенный интерес представляют работы по определению роли инфекции Helicobacter pylori (H. pylori) при ЖКБ, тем более что данный микроорганизм может выступать предиктором развития МС и НЖБП [26], а успешно проведенная эрадикация уменьшает такие проявления МС, как увеличение окружности талии, повышенный уровень глюкозы в крови, и улучшает показатели липидного профиля [27]. Патофизиология микробного влияния H. pylori на МС связана с несколькими возможными механизмами, включая индукцию провоспалительных цитокинов, которые влияют на липидный и гормональный профиль, что способствует прогрессированию патологического процесса с формированием фиброза печени и резистентности к инсулину [28]. L. Cen и соавт. [29] приводят данные мета-анализа по определению связи инфекции H. pylori ЖП с хроническим холециститом и ЖКБ. Авторы опирались на базы данных PubMed, EMBASE и Cochrane для идентификации всех исследований, опубликованных до августа 2017 г. Объединенные OШ и соответствующие 95% ДИ были получены с использованием модели случайных эффектов. Был также проведен стратифицированный анализ на гетерогенность и чувствительность. С этой целью было отобрано 18 исследований с участием 1544 участников и 1061 больных с хроническим холециститом или ЖКБ. H. pylori инфекция ЖП была значительно связана с повышенным риском хронического холецистита и холелитиаза (OШ=3,022, 95% ДИ, 1,897–4,815, I2=20,1%). Этот метаанализ показывает, что H. pylori инфекция ЖП ассоциируется с риском развития хронического холецистита и ЖКБ.

Микробиота кишечника также играет существенную роль в патогенезе МС [30]. Нарушение баланса между кишечной микрофлорой и иммунной системой макроорганизма может привести к кишечной транслокации бактериальных фрагментов и развитию «метаболического эндотоксикоза», вызванного бактериями и/или бактериальными фрагментами, такими как липополисахариды, которые проходят через кишечный барьер в кровь, что приводит к системному воспалению. Присутствие представителей кишечной микробиоты в литогенной желчи [31] может быть признаком повышенной кишечной проницаемости при билиарной обструкции [32], что способствует манифестации воспалительной реакции и образованию камня [8]. Метаболический эндотоксикоз может стимулировать инфильтрацию макрофагов и активацию синтеза провоспалительных цитокинов, увеличивать продукцию сигнальных цитокинов и ингибировать белковый синтез. Современные представления предполагают, что возникшее хроническое системное воспаление способствует развитию резистентности к инсулину, СД, ожирению и ЖКБ. Так, уменьшение числа Bacteroides и увеличение численности Firmicutes обычно связано с МС [4, 13, 14]. Первичные желчные кислоты в кишечнике не только регулируют переваривание и абсорбцию холестерина, триглицеридов и жирорастворимых витаминов, но также играют ключевую роль в качестве сигнальных молекул при модулировании пролиферации эпителиальных клеток, экспрессии генов, метаболизме липидов и глюкозы путем активации фарнезоид X рецептора (FXR) и рецептора желчной кислоты-1, связанного с G-белком (GPBAR-1, также известный как TGR5) в ткани печени, кишечника, мышц и жировой ткани. FXR и GPBAR-1 участвуют в биосинтезе и энтерогепатической циркуляции первичных желчных кислот и, в качестве сигнальных молекул, при метаболизме липидов и глюкозы [33].

Следовательно, ЖКБ, вероятно, является результатом сложного взаимодействия окружающей среды, генетических факторов, высокоуглеводных, высокожирных и низкокалорийных диет [34]. Эта гипотеза подтверждается значительным повышением уровня распространенности холестерина в желчных камнях у коренных американцев и в современных городских центрах Восточной Азии, что связано с введением высококалорийных «западных» диет [35].

СВЯЗЬ ХОЛЕЛИТИАЗА С ОСНОВНЫМИ КОМПОНЕНТАМИ МС

Заслуживают внимания данные о том, что при атеросклерозе риск заболевания ЖКБ увеличивается при наличии ожирения, СД 2 типа, резистентности к инсулину и дислипидемии. Все эти составляющие смело можно отнести к МС, при котором ЖКБ считается еще одним «попутчиком» [36, 37]. Шанс развития острого панкреатита и тяжелого течения ЖКБ выше у пациентов с ожирением из-за специфических патогенных факторов, включая перенасыщение желчи и ее кристаллизацию, быструю потерю веса и висцеральное ожирение. Политика здравоохранения, направленная на снижение заболеваемости ожирением во всем мире, уменьшает заболеваемость ЖКБ и ее осложнения.

В ряде работ продемонстрирована тесная взаимозависимость между наличием конкрементов в ЖП, дислипидемией, МС, сердечно-сосудистыми заболеваниями. В частности, было доказано, что артериальная жесткость сосудов является не только показателем субклинического атеросклероза, но и важным прогностическим фактором, провоцирующим развитие ЖКБ [38]. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ЖКБ являются следствием накопления холестерина соответственно в стенке коронарной артерии и полости ЖП. Эти два заболевания имеют несколько общих факторов риска, включая возраст, пол, избыточный вес и нарушения метаболизма липидов и глюкозы [39–42]. Указанные факторы также являются ключевыми компонентами для диагностики МС [43]. МС тесно ассоциируется с атеросклерозом коронарных артерий (АКА) [39], а ЖКБ можно рассматривать как составляющую МС. Кроме того, проведенные исследования в этой области подчеркивают частую ассоциацию ЖКБ, НЖБП и ИБС [6].

Заслуживает внимания клиническое исследование, проведенное в Шанхае в клинике сердечно-сосудистой хирургии с января 2007 г. по сентябрь 2011 г. [7]. В этом кросс-секционном исследовании впервые подверглись анализу пациенты с ЖКБ и МС, у которых диагноз АКА был поставлен на основании данных коронарной ангиографии. На основании проведенного исследования авторы выявили значительную ассоциацию между ЖКБ и АКА (скорректированный OR 1,59; 95% ДИ 1,10–2,31), причем эта связь подтверждена анализом парных случаев (скорректированный OR 1,69; 95% ДИ 1,08–2,65). В работе была продемонстрирована корреляция между ЖКБ и АКА, о чем свидетельствует значительно более высокая распространенность ЖКБ у пациентов с данной патологией (19,5% против 11,3% в группе сравнения, р<0,01).

Известно, что пациенты с ИБС и ЖКБ имеют несколько общих факторов риска, таких как более высокий уровень холестерина ЛПНП и более низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Они связаны с АКА даже после сопоставления по возрасту, полу и МС. Однотипность липидного профиля при ИБС и ЖКБ может быть объяснена общими путями метаболизма холестерина по оси кишечник – печень [44]. Интересно, что холестерин ЛПВП обратимо связан с обоими заболеваниями, так как он играет роль в обратном транспорте холестерина [45] и поглощается печеночным рецептором B типа I (SRBI). Повышенная экспрессия печеночной SRBI обнаружена у китайских пациентов с ЖКБ [46], что может служить источником чрезмерного поступления холестерина в желчь [47, 48]. Повышенный уровень глюкозы крови натощак является другим фактором, связанным с АКА и ЖКБ [3]. Наличие при этом МС может влиять на метаболизм холестерина и липопротеина и вызывать нарушение сократимости ЖП [49].

В ряде работ продемонстрирована ассоциация между метаболическими биомаркерами ожирения, включая резистентность к инсулину, сосудистую дисфункцию, системное воспаление, генетическую восприимчивость и ЖКБ или последующей холецистэктомией в популяционном кросс-секционном исследовании [50]. Всего было включено 2650 участников, из которых 422 – с ЖКБ. Ассоциации между выбранными метаболическими биомаркерами и ЖКБ оценивались с помощью многомерных моделей логистической регрессии и выражались как OШ и 95% ДИ. ЖКБ коррелировала с глюкозой натощак (ОШ 1,14; 95% ДИ 1,05–1,24]), инсулином натощак (OШ 1,03; 95% ДИ 1,01–1,05), резистентностью к инсулину (OШ 1,18; 95% ДИ 1,02–1,36), МС (OШ 1,51; 95% ДИ 1,16–1,96), количеством лейкоцитов (OШ 1,07; 95% ДИ 1,00–1,15) и C-реактивным белком (OШ 1,03; 95% ДИ 1,01–1,05). Также была обнаружена тенденция к ассоциации с рецептором растворимого урокиназного плазминогена (OШ 1,08; 95% ДИ 0,99–1,18), MC4R (рецептор меланокортина 4) (rs17782313) (OШ 1,27; 95% ДИ 1,02–1,58), MAP2K5 (митоген-активированная протеинкиназа-киназа 5) (rs2241423) (OШ 1,80; 95% ДИ 1,04–3,41), NRXN3 (нейрексин-3-альфа представляет собой белок, который у  человека кодируется геном NRXN3) (rs10146997) (OШ 1,26; 95% ДИ 1,01–1,57), HHEX (гомеобокссодержащий ген) (rs1111875) (OШ 1,29; 95% ДИ 1,03–1,62), FAIM2 (фазовая апоптотическая ингибирующая молекула 2) (rs7138803) (OШ 0,66; 95% ДИ 0,48–0,91) и аполипопротеин E4 аллель (OШ 0,76; 95 % ДИ 0,59–0,98) были связаны с ЖКБ. Связь между ИМТ и ЖКБ объяснялась резистентностью к инсулину. Таким образом, резистентность к инсулину, системное воспаление, генетическое ожирение или аллели риска развития СД 2 типа тесно связаны с ЖКБ [50].

ХОЛЕЛИТИАЗ И ЕГО АССОЦИАЦИЯ С МС И ДРУГИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

Недавно проведенные исследования показывают, что МС может играть определенную роль в манифестации ряда онкологических заболеваний. Так, холелитиаз, инфекция HBV и МС выступают потенциальными факторами риска развития рака желчного пузыря и желчевыводящих путей [51]. У пациентов с МС из-за наличия специфических патогенных факторов, включая перенасыщение желчи, ее кристаллизацию и висцеральное ожирение, шанс развития острого панкреатита и его тяжесть значительно увеличиваются.

ЖКБ и НЖБП часто сосуществуют вместе, и обе патологии тесно связаны с ожирением и резистентностью к инсулину. Печень является ключевым органом, который регулирует метаболизм холестерина и контролирует концентрацию холестерина в плазме крови и ЖП [44]. Данные пути метаболизма нарушаются у пациентов с МС, СД и НЖБП [52, 53], что приводит к дислипидемии или перенасыщению содержимого желчного пузыря холестерином. Связь между ЖКБ и НЖБП является сложной и двунаправленной. Несколько клинических исследований и систематических обзоров рассматривают связь между НЖБП и ЖКБ, подчеркивая, что НЖБП является независимым фактором риска для ЖКБ [54]. Вместе с тем ЖКБ также была признана независимым фактором риска и для НЖБП. Тесная патогенетическая связь ЖКБ, МС и НЖБП продемонстрирована и в других работах [55]. При этом авторы подчеркивают, что эти заболевания имеют сходные факторы риска, такие как ожирение, гипертриглицеридемия и СД [56, 57].

НЖБП, высокий ИМТ, женский пол, повышенный уровень ЛПНП, снижение содержания ЛПВП, использование контрацептивов, прием алкоголя, СД, гиподинамия, часто рожающие женщины, питьевая вода с избыточным содержанием железа и МС являются взаимоотягощающими факторами, стимулирующими образование камней в ЖП и увеличивающими частоту осложнений [58].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наличие МС увеличивает частоту холелитиаза и манифестацию потенциально опасных для жизни осложнений ЖКБ (острый холецистит, острый холангит и билиарный панкреатит). Хотя современные знания о генетике и патофизиологии холелитиаза в последнее время расширились, современные алгоритмы лечения остаются преимущественно инвазивными и основаны на хирургическом вмешательстве [59]. Следовательно, будущие усилия здравоохранения должны быть сосредоточены на новых превентивных стратегиях для предупреждения возникновения камнеобразования у пациентов как с МС, так и среди всего населения в целом. В этом плане большие надежды возлагаются на ранние доклинические критерии прогнозирования развития холелитиаза у больных с МС, основанные на генетических, микробиологических и лабораторных маркерах.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. Все авторы внесли значимый вклад в проведение поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

1. Hoffman EL, VonWald T, Hansen K. The metabolic syndrome. S. D. Med. 2015;Spec No:24-28.

2. Halmos T, Suba I. A nem alkoholos zsírmáj mint a metabolikus szindróma komponense és kauzális kapcsolatai egyéb kórképekkel. Orv. Hetil. 2017;158(52):2051-2061. doi: 10.1556/650.2017.30936.

3. Chen L-Y. Metabolic syndrome and gallstone disease. World J. Gastroenterol. 2012;18(31):4215. doi: 10.3748/wjg.v18.i31.4215.

4. Di Ciaula A, Wang DQH, Portincasa P. An update on the pathogenesis of cholesterol gallstone disease. Current Opinion in Gastroenterology. 2018;34(2):71-80. doi: 10.1097/mog.0000000000000423.

5. Lammert F, Neubrand M, Bittner R, et al. Kurzfassung der aktualisierten S3-Leitlinie der DGVS und DGVC zur Diagnostik und Behandlung von Gallensteinen. DMW – Deutsche Medizinische Wochenschrift. 2008;133(7):311-316. doi: 10.1055/s-2008-1046712

6. Ruhl CE, Everhart JE. Relationship of Non-alcoholic Fatty Liver Disease With Cholecystectomy in the US Population. The American Journal of Gastroenterology. 2013;108(6):952-958. doi: 10.1038/ajg.2013.70.

7. Schulz C, Jiang Z-Y, Sheng X, et al. Gallbladder Gallstone Disease Is Associated with Newly Diagnosed Coronary Artery Atherosclerotic Disease: A Cross-Sectional Study. PLoS One. 2013;8(9):e75400. doi: 10.1371/journal.pone.0075400.

8. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Романцова Т.И. Стратегия управления ожирением: итоги Всероссийской наблюдательной программы «ПримаВера». // Ожирение и метаболизм. – 2016 – Т.13. — №1. С. 36-44. [Dedov II, Mel’nichenko GA, Romantsova TyI. The strategy of obesity management: the results of All-Russian observational program “Primavera”. Obesity and metabolism. 2016;13(1):36-44. (In Russ).] doi: 10.14341/omet2016136-44.

9. Portincasa P, Di Ciaula A, de Bari O, et al. Management of gallstones and its related complications. Expert Review of Gastroenterology & Hepatology. 2015;10(1):93-112. doi: 10.1586/17474124.2016.1109445.

10. Shabanzadeh DM, Sørensen LT, Jørgensen T. Determinants for gallstone formation – a new data cohort study and a systematic review with meta-analysis. Scand. J. Gastroenterol. 2016;51(10):1239-1248. doi: 10.1080/00365521.2016.1182583.

11. Lammert F, Miquel J-F. Gallstone disease: From genes to evidence-based therapy. J. Hepatol. 2008;48:S124-S135. doi: 10.1016/j.jhep.2008.01.012.

12. Munnich A, Feingold J. Book Review: The Genetic Basis of Common Diseases (Oxford Monographs on Medical Genetics.). Second edition. Edited by King RA, Rotter JI, Motulsky AG.. 1076 pp., illustrated. New York, Oxford University. N. Engl. J. Med. 2003;349(4):410-410. doi: 10.1056/nejm200307243490423.

13. Ferrer M, Ruiz A, Lanza F, et al. Microbiota from the distal guts of lean and obese adolescents exhibit partial functional redundancy besides clear differences in community structure. Environ. Microbiol. 2013;15(1):211-226. doi: 10.1111/j.1462-2920.2012.02845.x.

14. He M, Shi B. Gut microbiota as a potential target of metabolic syndrome: the role of probiotics and prebiotics. Cell & Bioscience. 2017;7(1). doi: 10.1186/s13578-017-0183-1.

15. Katsika D, Grjibovski A, Einarsson C, et al. Genetic and environmental influences on symptomatic gallstone disease: A Swedish study of 43,141 twin pairs. Hepatology. 2005;41(5):1138-1143. doi: 10.1002/hep.20654.

16. Lyons MA, Wittenburg H. Cholesterol Gallstone Susceptibility Loci: A Mouse Map, Candidate Gene Evaluation, and Guide to Human LITH Genes. Gastroenterology. 2006;131(6):1943-1970. doi: 10.1053/j.gastro.2006.10.024.

17. Nakeeb A, Comuzzie AG, Martin L, et al. Gallstones. Ann. Surg. 2002;235(6):842-849. doi: 10.1097/00000658-200206000-00012.

18. Grünhage F, Acalovschi M, Tirziu S, et al. Increased gallstone risk in humans conferred by common variant of hepatic ATP-binding cassette transporter for cholesterol. Hepatology. 2007;46(3):793-801. doi: 10.1002/hep.21847.

19. Elferink RPJO, Paulusma CC, Groen AK. Hepatocanalicular Transport Defects: Pathophysiologic Mechanisms of Rare Diseases. Gastroenterology. 2006;130(3):908-925. doi: 10.1053/j.gastro.2005.08.052.

20. Acalovschi M, Ciocan A, Mostean O, et al. Are plasma lipid levels related to ABCG5/ABCG8 polymorphisms? Eur. J. Intern. Med. 2006;17(7):490-494. doi: 10.1016/j.ejim.2006.04.012.

21. Matyjas T, Kaczka K, Witas H, et al. Cholelithiasis – always infected? Pol. Przegl. Chir. 2017;89(3):23-26.

22. Wittenburg H, Lyons MA, Li R, et al. FXR and ABCG5/ABCG8 as determinants of cholesterol gallstone formation from quantitative trait locus mapping in mice. Gastroenterology. 2003;125(3):868-881. doi: 10.1016/s0016-5085(03)01053-9.

23. Kajinami K, Brousseau ME, Nartsupha C, et al. ATP binding cassette transporter G5 and G8 genotypes and plasma lipoprotein levels before and after treatment with atorvastatin. J. Lipid Res. 2004;45(4):653-656. doi: 10.1194/jlr.M300278-JLR200.

24. Mandell MS, Xue P, Niu W-Q, et al. A Meta-Analysis of Apolipoprotein E Gene ε2/ε3/ε4 Polymorphism for Gallbladder Stone Disease. PLoS One. 2012;7(9):e45849. doi: 10.1371/journal.pone.0045849.

25. Koeijvoets KCMC, van der Net JB, Dallinga-Thie GM, et al. ABCG8 gene polymorphisms, plasma cholesterol concentrations, and risk of cardiovascular disease in familial hypercholesterolemia. Atherosclerosis. 2009;204(2):453-458. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2008.09.018.

26. Kountouras J, Boziki M, Polyzos SA, et al. The Emerging Role of Helicobacter Pylori-Induced Metabolic Gastrointestinal Dysmotility and Neurodegeneration. Curr. Mol. Med. 2017;17(6):389-404.doi: 10.2174/1566524018666171219094837.

27. Mokhtare M, Mirfakhraee H, Arshad M, et al. The effects of helicobacter pylori eradication on modification of metabolic syndrome parameters in patients with functional dyspepsia. Diabetes Metab Syndr. 2017;11 Suppl 2:S1031-S1035. doi: 10.1016/j.dsx.2017.07.035..

28. Tang DM, Kumar S. The Association Between Helicobacter pylori Infection and Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Current gastroenterology reports. 2017;19(2). doi: 10.1007/s11894-017-0545-1.

29. Cen L, Pan J, Zhou B, et al. Helicobacter Pylori infection of the gallbladder and the risk of chronic cholecystitis and cholelithiasis: A systematic review and meta-analysis. Helicobacter. 2018;23(1):e12457. doi: 10.1111/hel.12457.

30. Pascale A, Marchesi N, Marelli C, et al. Microbiota and metabolic diseases. Endocrine. 2018;61(3):357-371. doi: 10.1007/s12020-018-1605-5.

31. Capoor MR, Nair D, Rajni, et al. Microflora of bile aspirates in patients with acute cholecystitis With or without cholelithiasis: a tropical experience. Braz. J. Infect. Dis. 2008;12(3). doi: 10.1590/s1413-86702008000300012.

32. White JS, Hoper M, Parks RW, et al. Patterns of Bacterial Translocation in Experimental Biliary Obstruction. J. Surg. Res. 2006;132(1):80-84. doi: 10.1016/j.jss.2005.07.026.

33. Di Ciaula A, Garruti G, Baccetto RL, et al. Bile Acid Physiology. Ann. Hepatol. 2017;16(0):4-14. doi: 10.5604/01.3001.0010.5493.

34. Tsai CJ. Central adiposity, regional fat distribution, and the risk of cholecystectomy in women. Gut. 2006;55(5):708-714. doi: 10.1136/gut.2005.076133.

35. Tsai C-J, Leitzmann MF, Willett WC, Giovannucci EL. Prospective study of abdominal adiposity and gallstone disease in US men. Am J Clin Nutr. 2004;80(1):38-44. doi: 10.1093/ajcn/80.1.38..

36. Nervi F, Miquel JF, Alvarez M, et al. Gallbladder disease is associated with insulin resistance in a high risk Hispanic population. J. Hepatol. 2006;45(2):299-305. doi: 10.1016/j.jhep.2006.01.026.

37. Mella JG, Schirin-Sokhan R, Rigotti A, et al. Genetic evidence that apolipoprotein E4 is not a relevant susceptibility factor for cholelithiasis in two high-risk populations. J. Lipid Res. 2007;48(6):1378-1385. doi: 10.1194/jlr.M700059-JLR200.

38. Yu K-j, Zhang J-r, Li Y, et al. Gallstone disease is associated with arterial stiffness progression. Hypertens. Res. 2016;40(1):31-34. doi: 10.1038/hr.2016.109.

39. Sattar N, Gaw A, Scherbakova O, et al. Metabolic Syndrome With and Without C-Reactive Protein as a Predictor of Coronary Heart Disease and Diabetes in the West of Scotland Coronary Prevention Study. Circulation. 2003;108(4):414-419. doi: 10.1161/01.cir.0000080897.52664.94.

40. Mendez-Sanchez N, Bahena-Aponte J, Chavez-Tapia NC, et al. Strong Association between Gallstones and Cardiovascular Disease. Am J Gastroenterol. 2005;100(4):827-830. doi: 10.1111/j.1572-0241.2005.41214.x.

41. Koller T, Kollerova J, Hlavaty T, et al. Cholelithiasis and markers of nonalcoholic fatty liver disease in patients with metabolic risk factors. Scand. J. Gastroenterol. 2011;47(2):197-203. doi: 10.3109/00365521.2011.643481.

42. Arslan U, Turkoglu S, Balcioglu S, et al. Association between nonalcoholic fatty liver disease and coronary artery disease. Coron. Artery Dis. 2007;18(6):433-436. doi: 10.1097/MCA.0b013e3282583c0d.

43. Alberti KGMM, Eckel RH, Grundy SM, et al. Harmonizing the Metabolic Syndrome. Circulation. 2009;120(16):1640-1645. doi: 10.1161/circulationaha.109.192644.

44. van der Wulp MYM, Verkade HJ, Groen AK. Regulation of cholesterol homeostasis. Mol. Cell. Endocrinol. 2013;368(1-2):1-16. doi: 10.1016/j.mce.2012.06.007.

45. Rader DJ, Alexander ET, Weibel GL, et al. The role of reverse cholesterol transport in animals and humans and relationship to atherosclerosis. J. Lipid Res. 2009;50(Supplement):S189-S194. doi: 10.1194/jlr.R800088-JLR200.

46. Jiang Z-Y, Parini P, Eggertsen G, et al. Increased expression ofLXRα,ABCG5,ABCG8, andSR-BIin the liver from normolipidemic, nonobese Chinese gallstone patients. J. Lipid Res. 2008;49(2):464-472. doi: 10.1194/jlr.M700295-JLR200.

47. Schwartz C, Halloran L, Vlahcevic Z, et al. Preferential utilization of free cholesterol from high-density lipoproteins for biliary cholesterol secretion in man. Science. 1978;200(4337):62-64. doi: 10.1126/science.204996.

48. Robins SJ, Fasulo JM. High density lipoproteins, but not other lipoproteins, provide a vehicle for sterol transport to bile. J. Clin. Invest. 1997;99(3):380-384. doi: 10.1172/jci119170.

49. Kim JM, Lee HL, Moon W, et al. Association between insulin, insulin resistance, and gallstone disease in Korean general population. Korean J Gastroenterol. 2007;50(3):183-187.

50. Shabanzadeh DM, Skaaby T, Sørensen LT, et al. Metabolic biomarkers and gallstone disease – a population-based study. Scand. J. Gastroenterol. 2017;52(11):1270-1277. doi: 10.1080/00365521.2017.1365166.

51. Wu Q, He X-D, Yu L, et al. The Metabolic Syndrome and Risk Factors for Biliary Tract Cancer: A Case-control Study in China. Asian Pac. J. Cancer Prev. 2012;13(5):1963-1969. doi: 10.7314/apjcp.2012.13.5.1963.

52. Su K, Sabeva NS, Liu J, et al. The ABCG5 ABCG8 Sterol Transporter Opposes the Development of Fatty Liver Disease and Loss of Glycemic Control Independently of Phytosterol Accumulation. J. Biol. Chem. 2012;287(34):28564-28575. doi: 10.1074/jbc.M112.360081.

53. Min H-K, Kapoor A, Fuchs M, et al. Increased Hepatic Synthesis and Dysregulation of Cholesterol Metabolism Is Associated with the Severity of Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Cell Metab. 2012;15(5):665-674. doi: 10.1016/j.cmet.2012.04.004.

54. Arrese M, Cortés V, Barrera F, Nervi F. Nonalcoholic fatty liver disease, cholesterol gallstones, and cholecystectomy. Current Opinion in Gastroenterology. 2018;34(2):90-96. doi: 10.1097/mog.0000000000000416.

55. Cortés V, Quezada N, Uribe S, et al. Effect of cholecystectomy on hepatic fat accumulation and insulin resistance in non-obese Hispanic patients: a pilot study. Lipids Health Dis. 2017;16(1). doi: 10.1186/s12944-017-0525-3.

56. Byrne CD, Targher G. NAFLD: A multisystem disease. J. Hepatol. 2015;62(1):S47-S64. doi: 10.1016/j.jhep.2014.12.012.

57. Dietrich P, Hellerbrand C. Non-alcoholic fatty liver disease, obesity and the metabolic syndrome. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. 2014;28(4):637-653. doi: 10.1016/j.bpg.2014.07.008.

58. Ahmed F, Baloch Q, Memon ZA, Ali I. An observational study on the association of nonalcoholic fatty liver disease and metabolic syndrome with gall stone disease requiring cholecystectomy. Annals of Medicine and Surgery. 2017;17:7-13. doi: 10.1016/j.amsu.2017.03.015.

59. Lammert F, Gurusamy K, Ko CW, et al. Gallstones. Nature Reviews Disease Primers. 2016;2:16024. doi: 10.1038/nrdp.2016.24.


Желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является заболеванием, суть которого легко «расшифровать». Название говорит само за себя — в желчном пузыре или в желчных протоках образуются камни, мелкие твердые отложения. Желчнокаменная болезнь занимает второе место по частоте после язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. За последнее время произошло не только «омоложение» желчнокаменной болезни, но и увеличилась заболеваемость среди мужчин и людей с нормальной массой тела. Чаще данная патология встречается у женщин (в 2−5 раз).

Единого взгляда на возникновения и развитие данной болезни нет. Предрасполагающими факторами являются: женский пол, белая раса, возраст, наследственная предрасположенность, сахарный диабет, первая или вторая группа крови, аномалии развития желчного пузыря. Важную роль в возникновении болезни играет избыточное питание — чрезмерное употребление жирной пищи, легко усваиваемых углеводов, снижение содержания пищевых волокон, редкий прием пищи. Также замечено, что предрасполагают к развитию заболевания беременность (многократные роды), ожирение, голодание, длительный прием некоторых медикаментов (пероральные контрацептивы).

Диагностировать желчнокаменную болезнь просто: необходимо провести ультразвуковое исследование (УЗИ) желчного пузыря. Проведение УЗИ показано лицам с повышенной вероятностью развития ЖКБ. К таковым относятся пациенты с ожирением, ведущие малоподвижный образ жизни, предъявляющие жалобы на ощущение дискомфорта в правом подреберье и области эпигастрия, а также тем, кто имеет факторы риска развития ЖКБ.

Желчнокаменная болезнь не настолько безобидна, как может показаться на первый взгляд. При длительно протекающем бессимптомном носительстве возможно развитие таких осложнений, как острый холецистит с перфорацией и перитонитом, закупорка шейки желчного пузыря, закупорка общего желчного протока с развитием механической желтухи, вторичный панкреатит, рак желчного пузыря.

Желчнокаменную болезнь в настоящее время относят как к хирургической, так и к терапевтической патологии. Выбор метода лечения зависит от стадии заболевания.

При выявлении заболевания на 1 стадии (густая неоднородная желчь при отсутствии конкрементов, формирование билиарного сладжа) показано проведение консервативного медикаментозного лечения.

При наличии второй стадии заболевания (формирование желчных камней) возможно консервативное и оперативное лечение.

На третьей стадии в виде хронического рецидивирующего калькулезного холецистита основным методом лечения является хирургическое — проводится холецистэктомия.

Важно помнить, на какой бы стадии ни была выявлена желчнокаменная болезнь, необходимо обратиться к специалисту для подбора оптимальной и адекватной терапии.

Вы можете это сделать у нас. Высококвалифицированные специалисты больницы на основании компетентного обследования подберут Вам индивидуальную программу лечения.

СПЕЦИАЛИСТЫ

Мальгина Татьяна Дмитриевна

Заведующая отделением, врач- гастроэнтеролог

Смирнов Дмитрий Михайлович

доцент кафедры факультетской хирургии ЮУГМУ, к.м.н., член Европейской ассоциации герниологов

Куватов Александр Георгиевич

заведующий отделением, врач-хирург второй квалификационной категории

Студеникин Лев Викторович

врач-хирург второй квалификационной категории, к.м.н.

Может ли кофе спасти от желчекаменной болезни? – Новости Видаль

На протяжении восьми лет датские ученые наблюдали на кофейными пристрастиями 105000 датчан и обнаружили снижение риска образования желчных камней на 23% у любителей пить свыше шести чашек кофе в день.

По словам автора исследования Доктора А. Тиберг-Хансен, главного врача отделения клинической биохимии в Национальной Королевской Больнице Дании при Университете Копенгагена, повышенное употребление кофе ассоциируется со сниженным риском развития желчекаменной болезни. И это хорошая новость, например, для датчан, 6% которых являются кофеманами и употребляют более шести чашек кофе в день.

Но также есть хорошие новости и для людей, обходящихся меньшим количеством кофе, — так как даже небольшое количество этого напитка снижает риски желчекаменной болезни.

По сравнению с теми людьми, которые воздерживаются от употребления кофе, люди, предпочитающие одну чашку кофе в день, достигают снижения рисков развития желчекаменной болезни уже на 3%, а фанаты кофе, выпивающие от трех до шести чашек кофе в день, снижают риски на 17%.

Желчные камни – это конкременты, образующиеся в желчном пузыре. Иногда они иногда могут блокировать желчный проток, что нередко требует хирургического вмешательства.

Исследователи подчеркивают, что на сегодня о снижении рисков можно говорить только предположительно. Как объясняет доктор Тиберг-Хансен, так как кофеин выводится с желчью, возможно, он снижает уровень находящегося в желчи холестерина, что в свою очередь может снижать риски образования конкрементов. Таким образом, образование желчных камней зависит от баланса холестерина и желчной кислоты. Кофе также стимулирует мышечные сокращения при движении содержимого по желудочно-кишечному тракту.

Доктор Энтони Блейер, профессор нефрологии в Школе Медицины Wake Forest в городе Уинстон-Сейлем, Северная Каролина, сомневается в данных результатах. Он говорит о том, что шесть чашек кофе в день сами по себе могут оказывать негативное влияние на качество сна, аритмии, рефлюкс. К тому же привычка потреблять большое количество кафеина может вести к другим изменениям в диете, которые в свою очередь могут влиять на риски желчных камней, а не сам кофе.

Результаты исследования были опубликованы 5 сентября в журнале The Journal of Internal Medicine.

Роль магнитно-резонансной томографии при желчнокаменной болезни, ее осложнениях и в диагностическом сопровождении больных после оперативного лечения холелитиаза

Магнитно-резонансная компьютерная томография (МРТ) — метод, с которым в настоящее время связывают дальнейшее развитие трехмерной визуализации в хирургической гастроэнтерологии. Возможность получения при МРТ срезов в любой проекции в значительной степени выделяет эти методы среди других, применяемых в современной абдоминальной хирургии [1, 2]. При исследовании печени компьютерная томография с контрастированием позволяет одновременно визуализировать не только все сегменты как левой, так и правой долей, но и основные сосудистые структуры, а также желчные протоки даже в отсутствие их дилатации [3, 4].

При клинических проявлениях холелитиаза МРТ была выполнена нами у 34 пациентов, среди которых желчнокаменная болезнь была подтверждена этим методом исследования у 31.

Основными показаниями к проведению МРТ у пациентов этой группы были болевой синдром и диспепсия, эпизоды преходящей желтухи, расширение общего желчного протока (ОЖП) по данным ультразвукового исследования (УЗИ), необходимость уточнения количества и размеров камней в желчном пузыре, а также изучение особенностей строения желчевыводящих путей при подготовке к лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ). При этом в 10 случаях диагноз желчнокаменной болезни был подтвержден, в 9 случаях — поставлен впервые.

Мы считаем, что при неосложненном течении заболевания, особенно при бессимптомном холецистолитиазе с наличием крупных камней (более 1 см) в просвете желчного пузыря МРТ не имеет значительного преимущества по сравнению с диагностическими возможностями УЗИ. Однако гибкий выбор параметров исследования в процессе проведения МРТ позволяет визуализировать мелкие камни размером от 2 мм не только в просвете желчного пузыря, но и в желчных протоках.

При этом количество пиков снижения интенсивности сигнала соответствовало количеству камней. Интенсивность сигнала от пигментных камней находилась в пределах 35—100 условных единиц на Т2-ВИ, а от холестериновых камней составила 160—250 единиц.

Существенным преимуществом МРТ явилась возможность изучения вариантов строения не только желчного пузыря, но и желчных протоков. С этой целью использованы последовательности получения Т2-ВИ и магнитно-резонансная холецистопанкреатография, на которых и желчный пузырь и протоки имеют высокую интенсивность сигнала. При планировании ЛХЭ в 2 случаях выявлен дополнительный правый долевой проток, в 3 случаях определено низкое впадение пузырного протока.

У 2 больных при подозрении на холелитиаз нами получен ложноотрицательный результат: при проведении МРТ в сочетании с магнитно-резонансной холангиопанкреатографией (МР-ХПГ) камни в нерасширенном долевом желчном протоке выявлены не были, а при проведении фистулографии были визуализированы единичные камни диаметром от 2 до 4 мм. Анализ этих случаев показал, что избежать диагностической ошибки можно было путем уменьшения толщины срезов и изменения их ориентации при получении Т2-изображений и МР-холангиопанкреатограмм. Стриктуры желчных протоков выявлены у 4 больных. Они характеризовались сужением интрапанкреатической части ОЖП на фоне хронического панкреатита.

Важными МР-признаками стриктур желчных протоков являлись неравномерные изменения диаметра желчных протоков (чаще их расширение), их патологическая извитость, отсутствие на холангиограмме какого-либо отдела билиарного тракта (и/или панкреатического протока). Сопутствующие стриктурам воспалительные изменения желчных протоков на МР-изображениях проявлялись их дилатацией и неравномерным утолщением стенок.

Чувствительность МРТ в сочетании с МР-ХПГ при визуализации конкрементов желчного пузыря составила в нашем исследовании 100%, специфичность — 93,1%, точность — 95,6%. При выявлении холедохолитиаза эти показатели составили 91,2, 88,4 и 93,1% соответственно. Эти данные указывают на то, что МРТ в сочетании с МР-ХПГ является эффективным методом диагностики холелитиаза.

Таким образом, основными преимуществами МРТ в диагностике желчнокаменной болезни и ее осложнений являются проведение бесконтрастной холангиопанкреатографии с получением изображений в любой проекции, возможность проведения мультипланарных реконструкций, а также интенсивное контрастирование мягких тканей с получением трехмерных изображений желчевыводящих путей и отсутствие лучевой нагрузки. Необходимо отметить, что наличие металлических клипс после ЛХЭ не служит противопоказанием к исследованию.

Стриктуры ОЖП и резидуальный холелитиаз являются серьезными и потенциально опасными состояниями у больных, перенесших холецистэктомию. Для визуализации билиарного тракта и оценки показаний к проведению повторной и/или реконструктивной операции традиционно используется эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — инвазивная процедура, в отдельных случаях сопровождающаяся серьезными осложнениями. Напротив, МР-ХПГ — неинвазивный метод, обладающий по сравнению с ЭРХПГ аналогичной точностью в послеоперационной оценке внепеченочной части билиарного тракта, а в возможности визуализации протоков проксимальнее уровня обструкции, превосходящий ее.

При ЭРХПГ у 32 больных были получены 42 набора холангиограмм, содержащих 130 рентгенограмм, в том числе желчного пузыря — 117, ОЖП на всем его протяжении — 105, правого или левого печеночных и/или проксимальных протоков — 69.

Показаниями к проведению ретроградной холецистопанкреатографии служили: 1) механическая желтуха неясной этиологии; 2) подозрение на наличие холедохолитиаза по данным ультразвукового исследования; 3) расширение ОЖП на основании данных ультразвукового исследования.

Противопоказаниями к выполнению планового исследования являлись: 1) заболевания, при которых опасно проводить эндоскопические исследования; 2) непереносимость йодистых препаратов, входящих в состав контрастного вещества; 3) острый панкреатит; 4) инфекционный гепатит; 5) воспалительные заболевания желчных протоков с септическими осложнениями.

МР-ХПГ была выполнена нами у 14 пациентов, перенесших ЛХЭ в сроки от 4 мес до 2,5 года и предъявляющих жалобы на непостоянные боли различной интенсивности в области правого подреберья и эпигастрии, возникающие, как правило, через 0,5—1,5 ч после приема пищи. В 9 случаях были выявлены признаки транзиторной механической желтухи, у 4 больных отмечались эпизоды повышения температуры тела до 38 °С.

В нашем исследовании МР-ХПГ обеспечила надежную визуализацию желчных протоков в послеоперационном периоде практически во всех случаях. При наличии билиодигестивного анастомоза, а также после резекции желудка или гастрэктомии проведение МР-ХПГ более предпочтительно, чем выполнение ЭРХПГ, так как последняя не только может сопровождаться значимыми осложнениями, но и менее информативна. К ограничениям МР-ХПГ следует отнести недостаточные возможности в оценке поражений сегментарных желчных протоков в случае их выраженного сужения.

До выполнения МРТ 9 пациентам была проведена ЭРХПГ, во всех случаях выполнено УЗИ, в 6 случаях — рентгеновская компьютерная томография.

При выполнении МР-ХПГ мы оценивали непрерывность желчных протоков, наличие стриктур, дилатации, дефектов наполнения, толщину стенок, наличие признака внепротоковой компрессии. В 2 случаях были диагностированы послеоперационные стриктуры ОЖП, в одном из которых признаки нарушения желчеоттока определялись как в ОЖП, так и в долевых печеночных протоках, в 7 случаях было выявлено равномерное расширение желчных протоков.

Точность МР-диагностики составила 94,7%, специфичность — 82,1%. Мы пришли к заключению, что МР-ХПГ имеет важные диагностические преимущества, легко переносится больными и безопасна. Методика позволяет отчетливо визуализировать желчные протоки выше и ниже уровня обструкции и почти не имеет противопоказаний. Наши результаты свидетельствуют, что МР-ХПГ является ценным методом диагностики при обследовании пациентов с клиническими признаками нарушения оттока желчи, как при первичном обследовании, так и в послеоперационном периоде, полно и точно отражает индивидуальные анатомические особенности билиарного тракта.

Спектр и стоимость осложненной желчнокаменной болезни в Калифорнии | Гепатобилиарная болезнь | Хирургия JAMA

Гипотеза Мы предположили, что осложнения желчнокаменной болезни встречаются чаще, чем считалось ранее, и связаны с задержкой лечения.

Дизайн Ретроспективный обзор.

Пациенты Были проанализированы данные о 248 последовательных пациентах из университетской больницы в 1995-1996 гг. и о 40 571 пациенте, идентифицированном в базе данных Калифорнийского управления планирования и развития здравоохранения за 1996 г. и перенесших холецистэктомию по поводу желчнокаменной болезни.

Показатели основных результатов Диагноз, продолжительность пребывания в больнице, летальность в больнице, тип госпитализации, тип хирургического вмешательства, стоимость госпитализации и интервал задержки между появлением начальных симптомов, ультразвуковой диагностикой и холецистэктомией.

Результаты Спектр желчнокаменной болезни включал желчную колику в 56%, острый холецистит в 36%, острый панкреатит в 4%, холедохолитиаз в 3%, рак желчного пузыря в 0,3% и холангит в 0.2%. В общественных больницах, государственных или окружных больницах и академических медицинских центрах было аналогичное распределение диагнозов. Пациенты, перенесшие холецистэктомию по поводу желчной колики, имели значительно более короткую продолжительность пребывания в стационаре, более низкую операционную смертность, с большей вероятностью завершали операцию лапароскопически и имели более низкие расходы на госпитализацию, чем пациенты, перенесшие холецистэктомию по поводу таких осложнений, как острый холецистит. Более половины пациентов, нуждающихся в холецистэктомии по поводу осложнений желчнокаменной болезни, первоначально имели желчную колику.У пациентов с желчнокаменными осложнениями средняя задержка от ультразвукового подтверждения до операции составляла 6 месяцев.

Заключение Осложнения желчнокаменной болезни являются (1) распространенными, (2) дорогостоящими и (3) потенциально предотвратимыми.

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ — распространенная проблема в Соединенных Штатах. Камни в желчном пузыре есть примерно у 10% населения западных стран, с 5-летней заболеваемостью от 2% до 4%. 1 -3 В Соединенных Штатах ежегодно проводится около 600 000 холецистэктомий по поводу симптоматической желчнокаменной болезни, что делает эту операцию одной из наиболее часто выполняемых абдоминальных операций.Продольные исследования показывают, что большинство пациентов с желчными камнями протекают бессимптомно и остаются таковыми, при этом менее 20% пациентов нуждаются в хирургическом вмешательстве по поводу желчной колики или осложнений, связанных с желчными камнями, в течение 20-летнего периода наблюдения. 4 ,5 Анализ решений поддерживает выжидательную, консервативную тактику у большинства пациентов с бессимптомными камнями в желчном пузыре. 6 ,7 Напротив, у большинства пациентов с симптоматическими камнями в желчном пузыре симптомы остаются, и, по оценкам, от 1% до 3% в год развиваются осложнения камней в желчном пузыре, такие как острый холецистит. 8 Основываясь на этих наблюдениях, холецистэктомия широко рекомендуется пациентам с симптоматическими камнями в желчном пузыре.

В настоящее время стандартом лечения пациентов с симптоматическими камнями в желчном пузыре является лапароскопическая холецистэктомия. Убедительные данные подтверждают утверждение о том, что лапароскопическая холецистэктомия превосходит открытый подход с точки зрения снижения заболеваемости и смертности пациентов и снижения использования ресурсов здравоохранения. 9 -12 С момента внедрения лапароскопической холецистэктомии в конце 1980-х годов популяционные исследования в Мэриленде, Коннектикуте и Пенсильвании показывают, что частота холецистэктомии увеличилась. 13 -15 Это привело к опасениям, что лапароскопическая холецистэктомия может использоваться слишком часто и что показания к операции были либерализованы по сравнению с теми, которые использовались в открытую эру.

Однако также высказывались опасения, что формирующаяся управляемая система здравоохранения в Соединенных Штатах ограничивает доступ пациентов к дорогостоящим услугам, ограничивая их доступность и внедряя стратегии, которые задерживают направление пациентов для лечения неэкстренных состояний.Как ни странно, мы заметили, что сегодня у большого количества пациентов наблюдаются осложнения желчнокаменной болезни. Это наблюдение побудило нас изучить проявления пациентов с симптоматической желчнокаменной болезнью в нашем собственном учреждении. Кроме того, мы воспользовались доступностью базы данных о выписке Калифорнийского управления планирования и развития здравоохранения штата (OSHPD) для изучения ухода за пациентами с желчнокаменной болезнью в масштабах штата. Мы предположили, что осложнения желчнокаменной болезни встречаются чаще, чем принято считать; что осложнения желчнокаменной болезни отчасти связаны с задержкой лечения; и что существуют возможности для сокращения задержек лечения.

Пациенты, материалы и методы

Дизайн исследования представлял собой ретроспективный анализ данных, полученных из 2 источников, медицинских карт пациентов, проходивших лечение в крупном академическом медицинском центре Калифорнийского университета в Сан-Франциско (UCSF) с 1 января 1995 г. по 31 декабря 1996 г. и базу данных OSHPD Калифорнии.База данных OSHPD содержит стандартизированные рефераты данных о выписке для каждой госпитализации пациента из каждого учреждения неотложной помощи в штате Калифорния. Каждый реферат включает демографические и клинические данные, которые обобщают курс лечения отдельных пациентов в больнице. В базе данных OSHPD используются диагностические и процедурные коды, полученные из Международной классификации болезней , Девятый пересмотр, клиническая модификация ( ICD-9-CM ), выпущенной Министерством здравоохранения и социальных служб США.Все выписки из выписки с 1 января 1996 г. по 31 декабря 1996 г. были проанализированы для выявления всех пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию ( МКБ-9-СМ , код 51.23) или открытую холецистэктомию ( МКБ-9-СМ, , код 51.22). . Из этой группы были отобраны все пациенты, перенесшие холецистэктомию по поводу желчнокаменной болезни или ее осложнений ( МКБ-9-КМ , коды 574.Х, 576.Х и 156.0). Больницы характеризовались как академические медицинские центры, общественные или частные больницы, государственные или окружные больницы.

Пациенты были сгруппированы в соответствии с диагнозом на момент поступления для проведения холецистэктомии. Пациенты с симптоматической желчнокаменной болезнью или желчной коликой ( МКБ-9-КМ , коды 574.1, 574.2, 574.7 и 574.9) были отнесены к категории страдающих желчной коликой. Пациенты с острым калькулезным холециститом ( МКБ-9-СМ , коды 574.0, 574.3, 547.6 и 547.8), желчнокаменным панкреатитом ( МКБ-9-СМ , код 577.0), холедохолитиазом ( МКБ , код 574). .4 и 574.5), рак желчного пузыря ( МКБ-9-СМ , код 156.0) или холангит ( МКБ-9-СМ , код 576.1) были отнесены к категории осложненных желчнокаменной болезни. Критерии исхода, проанализированные для каждого пациента, включали тип госпитализации (плановая или неотложная), продолжительность пребывания в больнице (LOS), общие расходы на госпитализацию, тип хирургического вмешательства (лапароскопическая или открытая холецистэктомия) и внутрибольничную смертность.

Из 248 пациентов, перенесших холецистэктомию по поводу желчнокаменной болезни в UCSF в 1995-1996 гг., полные медицинские записи были доступны для 217.Критерии результатов, проанализированные для каждого пациента, включали LOS, общую стоимость больницы, тип хирургического вмешательства (лапароскопическая или открытая холецистэктомия) и внутрибольничную смертность. Кроме того, для каждого больного определяли интервал задержки между появлением у пациента начальных симптомов желчнокаменной болезни до даты операции и интервал задержки между первым УЗИ, документировавшим наличие желчнокаменной болезни, до даты операции.

Сравнивали пациентов с осложненной и желчной коликой.Чтобы оценить статистическую значимость этих различий, тест t был использован для непрерывных переменных, а анализ χ 2 дисперсии был использован для номинальных переменных. P <0,05 считалось статистически значимым.

Спектр желчнокаменной болезни

Из 248 пациентов, проходивших лечение в UCSF, у 140 (56 %) была выявлена ​​желчная колика, у 71 (29 %) — острый холецистит, у 15 (6 %) — желчнокаменный панкреатит, у 12 (5 %) — холедохолитиаз и у 10 (4 %) имели другие диагнозы, такие как рак желчного пузыря или фарфоровый желчный пузырь.В 1996 г. в Калифорнии 40 571 пациенту была выполнена холецистэктомия по поводу симптоматической желчнокаменной болезни, что составляет приблизительно 1,3 случая на 1000 населения. Как видно из таблицы 1, 56,5% больных лечились планово по поводу желчной колики и 44% (сумма всех средних желчных колик) выполняли холецистэктомию по поводу осложнений желчнокаменной болезни. Наиболее частым осложнением был острый холецистит, за которым следовал желчнокаменный панкреатит. Спектр желчнокаменной болезни, наблюдаемой в академических медицинских центрах, общественных больницах, а также в государственных или окружных больницах, существенно не отличался.Академические медицинские центры лечили несколько больший процент пациентов с панкреатитом, в то время как государственные или окружные больницы лечили большее количество пациентов с острым холециститом; однако эти различия не были статистически значимыми (таблица 2). Однако источник оплаты госпитализации значительно различался в разных медицинских учреждениях. В академических медицинских центрах 52% пациентов были охвачены плательщиком регулируемого медицинского обслуживания, а 34% были нуждающимися с медицинской точки зрения. Пациенты считались неимущими с медицинской точки зрения, если у них не было медицинской страховки или они были охвачены Medicaid или другими программами государственной помощи.Из пациентов, лечившихся в государственных или окружных больницах, 6% были охвачены плательщиком управляемого медицинского обслуживания, а 79% были малообеспеченными с медицинской точки зрения. В общественных больницах 67% пациентов получали управляемую помощь, а 22% нуждались в медицинском обслуживании.

Результаты лечения 248 пациентов с симптомной желчнокаменной болезнью, пролеченных в UCSF в 1995–1996 гг., обобщены в таблице 3. 138 пациентов, получавших плановое лечение по поводу желчной колики, гораздо чаще подвергались лапароскопической операции, чем открытой холецистэктомии, чем 79 пациентов. больных, лечившихся по поводу осложнений желчнокаменной болезни.Продолжительность жизни в группе планового лечения была значительно короче, а стоимость госпитализации у них была значительно ниже, чем у пациентов с осложнениями желчнокаменной болезни. В каждой группе наблюдалась одна госпитальная смерть (статистически незначимая).

Данные об исходах для пациентов с неосложненной и осложненной желчнокаменной болезнью в масштабе штата представлены в таблице 4. У пациентов с желчной коликой была значительно более короткая продолжительность жизни, более низкие общие расходы на стационарное лечение и более низкий уровень госпитальной летальности, чем у пациентов с осложнениями желчнокаменной болезни.Пациенты с желчной коликой чаще нуждались в плановой или плановой госпитализации, тогда как пациенты с желчнокаменными осложнениями чаще нуждались в экстренной госпитализации. Пациентам с желчной коликой чаще выполнялась лапароскопическая холецистэктомия, чем пациентам с осложненной желчнокаменной болезнью.

У пациентов, перенесших холецистэктомию по поводу желчнокаменной болезни в UCSF, средняя (±SEM) продолжительность симптомов с момента их появления до даты операции составила 523 ± 127 дней.Эта задержка была значительно короче у пациентов с осложнениями желчнокаменной болезни (табл. 5). Средняя (±SEM) задержка между первым задокументированным УЗИ брюшной полости, которое подтвердило наличие камней в желчном пузыре, и датой операции составила 197 ± 57 дней. Достоверной разницы в задержке от первоначальной диагностики по УЗИ до начала лечения у больных с желчной коликой по сравнению с теми, у кого были осложнения желчнокаменной болезни, не было. Более чем у половины всех больных с осложнениями желчнокаменной болезни исходным симптомом была желчная колика (табл. 5).Задержка лечения не может быть оценена в базе данных OSHPD штата.

Наши данные показывают, что 44% всех пациентов в Калифорнии с симптомами желчнокаменной болезни подвергаются холецистэктомии по поводу таких осложнений, как острый холецистит, панкреатит, холедохолитиаз и холангит. Аналогичный спектр заболеваний наблюдался в академических медицинских центрах, включая UCSF, частных или общественных больницах, а также в государственных или окружных больницах. Этот высокий процент пациентов с осложнениями камней в желчном пузыре во время операции превышает наблюдавшиеся ранее 15-20%. 16 -19

Лечение пациентов с осложнениями желчнокаменной болезни является более дорогостоящим с точки зрения заболеваемости пациентов и использования ресурсов здравоохранения по сравнению с пациентами, получающими плановое лечение по поводу желчной колики. В этом исследовании пациенты, получавшие плановое лечение по поводу желчной колики, гораздо чаще подвергались лапароскопической, а не открытой холецистэктомии, с более короткой продолжительностью жизни, меньшими затратами и сборами в стационаре и меньшей госпитальной смертностью по сравнению с пациентами, которых лечили от осложнений желчных камней.Эти результаты аналогичны ранее опубликованным популяционным исследованиям, демонстрирующим улучшение результатов при плановом лечении по сравнению с неотложным или неотложным лечением. 13 ,20 Кроме того, наши результаты согласуются с результатами, демонстрирующими лучшие результаты у пациентов, перенесших лапароскопическую, а не открытую холецистэктомию. 10 -12,21

Несмотря на очевидные преимущества выполнения холецистэктомии на ранних стадиях заболевания, большинство пациентов с симптоматической желчнокаменной болезнью получали лечение после длительного периода наблюдения.Средний пациент, лечившийся в UCSF по поводу желчной колики, имел симптоматику в течение 2 лет до лечения холецистэктомией. Средняя задержка между подтверждением диагноза с помощью УЗИ и лечением холецистэктомией статистически не отличалась у пациентов с желчной коликой (210 дней) по сравнению с теми, у кого были осложнения желчнокаменной болезни (177 дней). Другими словами, было известно, что камни в желчном пузыре присутствовали в среднем в течение 6 месяцев до того, как у пациентов с осложнениями была выполнена срочная или неотложная холецистэктомия.У половины этих больных во время этой задержки была желчная колика, а у половины осложнение было начальным симптомом.

Несколько возможных объяснений могут лежать в основе наблюдаемой задержки в лечении пациентов с желчнокаменной болезнью. Пациенты могут испытывать симптомы, но либо предпочитают не обращаться за медицинской помощью, либо не имеют доступа к медицинской помощи. Семейные врачи или терапевты могут оценивать симптомы пациента, но не проводить расследование. После выявления камней в желчном пузыре пациенты или их врачи могут отказаться от хирургического вмешательства.В качестве альтернативы, некоторые пациенты могут быть осмотрены хирургами, но либо признаны неприемлемыми кандидатами, либо лечение отложено из-за списков ожидания. Наши данные свидетельствуют о том, что между появлением симптомов и ультразвуковым исследованием, а также подтверждением наличия камней в желчном пузыре с помощью ультразвука и лечением с помощью холецистэктомии происходят значительные задержки. На основании наших данных мы не можем определить, какой из этих факторов имеет наибольшее значение в определении отсрочки лечения. Однако представляется, что источник плательщика не имеет решающего значения, поскольку доля пациентов, прооперированных по поводу осложнений желчнокаменной болезни, была одинаковой в академических медицинских центрах, частных или общественных больницах, а также в государственных или окружных больницах, несмотря на сильно различающиеся источники плательщиков.

Как можно изменить алгоритмы лечения, чтобы избежать заболеваемости и затрат, связанных с осложнениями камней в желчном пузыре? Около 44% всех пациентов, перенесших холецистэктомию по поводу симптоматической желчнокаменной болезни в Калифорнии в 1996 г., имели осложнения желчнокаменной болезни во время операции. Наши данные свидетельствуют о том, что примерно у половины этих пациентов желчная колика предшествовала осложнению, что дает возможность для планового лечения. Если бы этой группе пациентов была выполнена плановая холецистэктомия во время их начальных симптомов, они бы избежали повышенной заболеваемости и затрат, связанных с осложнениями желчнокаменной болезни.Примененный в штате Калифорния в 1996 году, 9187 пациентов были бы избавлены от осложнений, связанных с камнями в желчном пузыре, и из них 4 из 5 были бы успешно вылечены с помощью лапароскопической холецистэктомии, что позволило бы сэкономить 28 жизней пациентов, 18 374 больничных дня и примерно 61 миллион долларов США. больничные сборы. Основываясь на этих наблюдениях, мы рекомендуем, чтобы все пациенты с желчной коликой, являющиеся подходящими кандидатами на операцию, были направлены на плановую лапароскопическую холецистэктомию.

Представлено на 71-й ежегодной сессии Хирургической ассоциации Тихоокеанского побережья, Сан-Франциско, Калифорния, 20 февраля 2000 г.

Автор, ответственный за переписку: Шон Дж. Малвихилл, доктор медицинских наук, кафедра хирургии, Калифорнийский университет в Сан-Франциско, 533 Parnassus Ave (U-122), Сан-Франциско, Калифорния 94143-0788 (электронная почта: [email protected] ).

1.Дженсен К.Х.Йоргенсен T Заболеваемость желчными камнями у населения Дании. Гастроэнтерология. 1991;100790- 794Google Scholar2.Lowenfels АБВелема JP Оценка заболеваемости желчными камнями на основе данных о распространенности.  Scand J Гастроэнтерол. 1992;27984- 986Google ScholarCrossref 3.Bates Харрисон МЛоу Д.Лоусон СиПэдли N Продольное исследование распространенности желчных камней при вскрытии. Кишка. 1992;33103- 107Google ScholarCrossref 4.Gracie WARansohoff DF Естественная история скрытых камней в желчном пузыре: невинный желчный камень – это не миф. N Engl J Med. 1982;307798- 800Google ScholarCrossref 5.McSherry Ферстенберг ХКэлхун В.Ф.Лахман ЭВиршуп M Естественное течение диагностированной желчнокаменной болезни у симптоматических и бессимптомных пациентов. Энн Сург. 1985;20259- 63Google ScholarCrossref 6.Ransohoff ДФ Грейси В.А.Вольфенсон Л.Б.Нойхаузер D Профилактическая холецистэктомия или выжидательная тактика при скрытых камнях в желчном пузыре: анализ решения для оценки выживаемости. Энн Стажер Мед. 1983;99199- 204Google ScholarCrossref 7.Ransohoff ДФ Грейси WA Лечение камней в желчном пузыре. Энн Стажер Мед. 1993;119 ((часть 1)) 606– 619Google ScholarCrossref 8.Фридман GD Естественная история бессимптомных и симптоматических камней в желчном пузыре. Am J Surg. 1993;165399- 404Google ScholarCrossref 9.Barkun Дж. С. Баркун ANSampalis JS и другие. Рандомизированное контролируемое исследование лапароскопической и минихолецистэктомии: группа McGill Gallstone Treatment Group.  Ланцет. 1992;3401116-1119Google ScholarCrossref 10.McMahon Эй Джей Рассел ITBaxter ДН и другие. Лапароскопическая и минилапаротомная холецистэктомия: рандомизированное исследование.  Ланцет. 1994;343135-138Google ScholarCrossref 11.Сопер NJBarteau JAClayman фургон и другие. Сравнение результатов раннего послеоперационного периода лапароскопической и стандартной открытой холецистэктомии. Хирургический гинекологический акушер. 1992;174114- 118Google Scholar12.Trondsen Э. Рейертсен ОАндерсен OKKjaersgaard P Лапароскопическая и открытая холецистэктомия: проспективное рандомизированное исследование.  Eur J Surg. 1993;159217- 221Google Scholar13.Steiner CABass EBTаламини МАПитт Х.А.Стейнберг EP Хирургическая частота и операционная смертность при открытой и лапароскопической холецистэктомии в Мэриленде. N Engl J Med. 1994;330403- 408Google ScholarCrossref 14.Orlando р IIIРассел Джей Си Линч ДжейМэтти Лапароскопическая холецистэктомия: опыт штата: Реестр лапароскопической холецистэктомии Коннектикута. Arch Surg. 1993;128494- 498Google ScholarCrossref 15.Legorreta APSiber Дж. Х. Костантино Кобылинский Г.Н. РВЗац SL Увеличение частоты холецистэктомии после внедрения лапароскопической холецистэктомии [см. комментарии].  ЯМА. 1993;2701429-1432Google ScholarCrossref 16.Arnold DJ 28 621 холецистэктомия в Огайо: результаты опроса в больницах Огайо, проведенного Комитетом по исследованию желчного пузыря, отделение Огайо, Американский колледж хирургов.  Am J Surg. 1970;119714- 717Google ScholarCrossref 18.Gilliland ТМТраверсо LW Современные стандарты для сравнения холецистэктомии с альтернативными методами лечения симптоматического желчнокаменной болезни с акцентом на долгосрочное облегчение симптомов. Хирургический гинекологический акушер. 1990;17039- 44Google Scholar20.Roslyn Джей Джей Биннс ГШХьюз ЭФСондерс-Кирквуд КЦиннер MJCates JA Открытая холецистэктомия: современный анализ 42 474 пациентов. Энн Сург. 1993;218129-137Google ScholarCrossref 21.Barkun Дж. С. Баркун А.Н.Микинс JL Лапароскопическая и открытая холецистэктомия: канадский опыт: Группа по лечению камней в желчном пузыре McGill.  Am J Surg. 1993;165455- 458Google ScholarCrossref

л.William Traverso, MD, Seattle, Wash: В литературе указывается, что в эпоху лапароскопии мы чрезмерно использовали холецистэктомию. Четыре популяционных исследования показали, что использование холецистэктомии и расходы на эту операцию увеличились с момента появления лапароскопической холецистэктомии. В Коннектикуте они отметили увеличение общей частоты холецистэктомий на 29%, а также увеличение расходов на 9%. Предполагается, что это увеличение связано, среди прочего, с отставанием пациентов, отказывающихся от лечения, или направляющих врачей, у которых развился более низкий порог для хирургического вмешательства.Сегодня группа из UCSF сообщила нам, что холецистэктомия не используется достаточно быстро, потому что они обнаружили слишком много сложных случаев. Что можно узнать из этих двух явно противоречащих друг другу взглядов? Они могут быть взаимодополняющими и не противоречащими друг другу. Неохотные пациенты и неохотно направляющие врачи.

Давайте сначала изучим данные UCSF и зададим им несколько вопросов.

У нас есть большое количество случаев для рассмотрения — более 40 000 пациентов с симптомами желчных камней. Им сделали холецистэктомию в 1996 году в Калифорнии.Кодировщики МКБ-9-СМ сообщают нам, что у 56% этих пациентов была желчная колика без осложнений; остальные 44% осложнились преимущественно острым холециститом. Поскольку примерно у половины пациентов были осложнения, вызванные камнями в желчном пузыре, читатель может объяснить, что задержка в лечении произошла из-за того, что пациенту было отказано в доступе к медицинской помощи со стороны организации управляемого ухода или системы, которая плохо лечит неимущих пациентов. Авторы говорят «нет», потому что процент случаев острого холецистита был одинаковым во всех типах больниц — частных, академических или окружных больницах.Остается без ответа вопрос: какова причина такого удивительно высокого числа сложных случаев?

Авторы изучили меньшую группу своих пациентов с UCSF за тот же период времени, у которых было больше клинических подробностей в истории болезни. В 217 случаях холецистэктомии они обнаружили, что 36% были осложненными. Наиболее интересным было естественное течение желчнокаменной болезни у этих пациентов с UCSF. Около половины пациентов с осложнениями UCSF не имели симптомов до тех пор, пока у них не развилось осложнение, то есть боль в желчных протоках, предшествующая холецистэктомии.У остальных пациентов в осложненной группе до операции оставалось в среднем всего 142 дня, по сравнению с 728 днями в неосложненной группе. Здесь мы узнаем, что все камни в желчном пузыре ведут себя по-разному. Различают затяжное течение неосложненных случаев и немедленное течение осложненных случаев. В наших исследованиях мы обнаружили более высокий риск перехода к открытой холецистэктомии у мужчин, у многих из которых не было продромальных симптомов. Следовательно, отметили ли авторы какие-либо половые различия в осложненной группе без продромальных симптомов по сравнению с другой подгруппой осложненных случаев с коротким периодом билиарных симптомов? Здесь мы можем узнать больше.Раннее направление не поможет больному, у которого нет фазы желчной колики до тяжелого осложнения.

Есть предостережение. Определения следующих терминов очень важны для точности этого исследования. Этими терминами являются «желчная колика» и «острый холецистит». Кодировщики больницы МКБ-9-СМ ставят эти диагнозы. Вы доверяете им, чтобы они справились так же хорошо, как и вы, в определении наличия у пациента симптомов желчной колики или острого холецистита? Мы разрабатываем веб-инициативу по результатам через SAGES [Общество американских гастроинтестинальных эндоскопических хирургов].В этой растущей базе данных результатов МКБ-9 коды присваиваются хирургом во время операции по поводу собственного желчного пузыря, паховой грыжи и антирефлюксных процедур. Мы считаем, что эта база данных будет более точной, чем популяционные базы данных Коннектикута, Нью-Йорка и т. д., точность которых зависит от кодеров МКБ-9 .

Наконец, вернемся к вопросу: почему в этом исследовании отмечена высокая частота осложненной желчнокаменной болезни? Является ли это ложно высокой заболеваемостью из-за неточного кодирования? Как обстоят дела с задержкой у больных с желчной коликой? Ответ тот же, что и причина, по которой холецистэктомия чаще использовалась в эпоху лапароскопии — порог пациента и лечащего врача для операции.Здесь есть барьер, который можно устранить путем обучения пациентов и направляющих врачей. Этот учебный документ доступен на веб-странице SSAT (http://www.ssat.com) в разделе рекомендаций по уходу за пациентами.

Дж. Крейг Коллинз, доктор медицинских наук, Лос-Анджелес, Калифорния: Я хотел попросить авторов расширить клинический аспект этого отчета. Как правильно указывает д-р Глазго, только у некоторых пациентов с камнями в желчном пузыре разовьются осложнения. В частности, в Калифорнии и на Юго-Западе не нужно слишком много искать пациентов с камнями в желчном пузыре, тем не менее, точный диагноз хронического холецистита или желчной колики, если хотите, может оказаться сложной задачей.Дифференциальный диагноз включает ряд состояний, при которых холецистэктомия не помогает, включая неязвенную диспепсию, ГЭРБ (гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь), язвенную болезнь, панкреатит небилиарной этиологии, непереносимость лактозы и так далее. Учитывая низкий, но реальный риск ятрогенных повреждений, что, по мнению авторов, представляет собой адекватное обследование перед лапароскопической холецистэктомией? Должны ли мы тестироваться на антиген Helicobacter pylori ? Должны ли мы проводить испытания терапии блокаторами гистамина 2 ? Разумно ли временное воздержание от лактозы? Не могли бы авторы предложить какое-либо клиническое руководство, основанное на этом опыте?

Клод Х.Орган, младший, доктор медицинских наук, Окленд, Калифорния: Является ли это исследование ошибочным? Авторам необходимо различать те случаи желчнокаменной болезни с осложнениями и те, которые являются симптоматическими. Интересно, могут ли они дифференцировать камни в общем протоке от камней в желчном пузыре? В одном случае это холедохалгия, в другом холецисталгия. Весь термин «желчная колика», относящийся к толстой кишке, довольно устарел. Не могли бы вы рассмотреть семантику этого и может ли ваша дифференциация сложного и неосложненного быть симптоматическим или бессимптомным?

Лоуренс А.Данто, Мэриленд, Стоктон, Калифорния: На первый взгляд результаты кажутся простыми, но на самом деле они имеют огромное социально-экономическое значение. Только в Калифорнии в прошлом году 25 000 человек ежемесячно лишались доступа к медицинскому обслуживанию. Результаты этого исследования в значительной степени отражают то, что происходит с людьми, не имеющими доступа к медицинскому обслуживанию. Это, вероятно, основная причина задержки, которая существует в нашей системе. Итак, мой вопрос таков: какие стратегии предложили бы авторы для расширения доступа к системе?

Джеффри М.Перл, Мэриленд, Сан-Франциско, Калифорния: У меня 2 вопроса. Одним из них является период времени, который был выбран для расследования. Это время, когда в штате Калифорния было очень сильное проникновение управляемого медицинского обслуживания. Интересно, смогли ли они вернуться и посмотреть на другой период, скажем, на середину 1980-х или середину 1970-х годов, используя данные ОШПОД, чтобы увидеть, играет ли управляемая помощь значительную роль в этой задержке. Вторая часть вопроса: я считаю, что данные ОШПОД включают только стационарных или госпитализированных пациентов; он не включает амбулаторные процедуры.Интересно, добавляет ли это какую-либо предвзятость к данным.

Эдвард Х. Филлипс, доктор медицинских наук, Лос-Анджелес: Заключение этой статьи очень провокационно, но, как уже упоминалось докторами Орган и Коллинз, мы должны исследовать обратную сторону. То есть у 25% пациентов, оперированных по поводу симптоматических камней в желчном пузыре, симптомы сохраняются после операции. У терапевта и гастроэнтеролога остается то большое количество больных, которые недовольны холецистэктомией. Я думаю, что это предубеждение, которое мешает, возможно, другим пациентам с симптомами быть быстро направленными.Определить, у кого действительно есть симптомы, не всегда просто. Мы должны лучше определить, кто действительно является симптоматическим пациентом, хотя, возможно, это невыполнимая задача, но я думаю, что пока мы не сможем снизить уровень стойких симптомов на 25%, у нас будут проблемы с задержкой направления пациентов к специалистам. которые действительно имеют симптомы, а позже наблюдаются осложнения.

Mark A. Vierra, MD, Stanford, Calif: Вопрос о том, должны ли пациенты с симптомными или бессимптомными желчными камнями подвергаться операции, изменился после исследования в начале 1980-х годов, когда Грейси и Рансохофф провели анализ решений, рассматривая группу средних престарелых университетских профессоров-мужчин.Отсюда и мнение, что бессимптомные камни в желчном пузыре не требуют операции. Впоследствии они пересмотрели этот анализ решения, взглянув на пару вещей, которые они забыли, таких как рак желчного пузыря и желчнокаменный панкреатит. Помните, что пациенты не приходят к нам без симптомов. Поэтому, когда мы утверждаем, что нецелесообразно проводим операции по поводу желчнокаменной болезни, я думаю, что это, вероятно, не совсем так. Наилучший анализ решений, который у нас есть, говорит о том, что симптоматические камни в желчном пузыре, вероятно, требуют операции, и, как мы видели, многие пациенты находятся под наблюдением в течение достаточно долгого времени.Существует по крайней мере одна статья конца 1980-х годов, посвященная тому, что произошло до и после того, как Грейси и Рансохофф опубликовали свою статью, в которой задокументировано заметное изменение в схемах направлений на холецистэктомию в течение этого интервала.

Еще одно мое замечание касается различия между желчной коликой и холециститом. Лекция, которую я даю студентам-медикам, состоит в том, что, возможно, лучший способ отличить 2 — это страховой статус пациента. (Я говорю это отчасти в шутку).Так, например, если у вас есть здоровый молодой пациент с 4-часовой болью в животе в отделении неотложной помощи, и он живет поблизости, надежен и имеет хороший транспорт, вы можете дать ему обезболивающее, отправить его домой и сделать операцию как амбулаторно на следующее утро. С другой стороны, если у них есть MediCal, вы не знаете, исчезнет ли их боль, вы должны госпитализировать их. В противном случае вы отправляете их домой, отправляете TARR [Направление на авторизацию лечения], и на то, чтобы что-то сделать, уходят недели.Я думаю, что провести различие между желчной коликой и холециститом в лучшем случае сложно и, вероятно, особенно ненадежно, основываясь на кодах МКБ-9 .

Steven Stain, MD, Nashville, Tenn: Я не уверен, что база данных UCSF или база данных штата могут предсказать, есть ли у пациентов с Medicaid более высокая вероятность осложненной желчнокаменной болезни. Позволяет ли ваша база данных провести различие между страхованием возмещения убытков и Medicaid?

Д-р Малвихилл: Желчнокаменная болезнь – такая скромная тема.Мы думаем, что все третьекурсники-медики узнают все, что нужно знать о желчнокаменной болезни. Тем не менее, мы были удивлены, увидев образцы ухода, которые заставили нас понять, что мы могли бы работать лучше. Случай, который привел нас к этому исследованию, связан с врачом нашего факультета, который был госпитализирован с желчнокаменным панкреатитом, и его терапевт посоветовал ему не рассматривать холецистэктомию, потому что это был легкий приступ. Через 2-3 дня он поправится и пойдет домой. Нас поразило, что среди некоторых терапевтов существуют либо неверные представления, либо разные взгляды на этот предмет, что заставляет нас задаться вопросом, все ли мы так образованы, как мы думаем.

Я ценю все комментарии и постараюсь эффективно ответить на вопросы. Я ценю все комментарии. Д-р Траверсо спросил, существуют ли какие-либо половые различия среди пациентов с осложнениями или без них. Мы обнаружили, что пациенты с осложненной желчнокаменной болезнью были несколько старше, но половых различий не было. Пациенты с желчной коликой в ​​качестве первого симптома, у которого позже развилось осложнение, как правило, были мужчинами. Пациенты, у которых осложнение было первым признаком желчнокаменной болезни, как правило, были женщинами.

Он спросил об ошибках в кодировании. Это серьезная проблема в базе данных штата. Было показано, что в этой базе данных есть некоторые ошибки в кодировании диагноза. Но мы уверены в наших собственных данных UCSF, потому что у нас были полные истории болезни этих пациентов. Что касается нашего вывода о задержке, мы смотрели на данные из нашей собственной больницы, и мы уверены в их точности.

Доктор Коллинз спросил о сложности дифференциальной диагностики, и я думаю, что это явно проблема.Есть много пациентов с абдоминальными болевыми синдромами, у которых нет желчнокаменной болезни и, конечно же, терапевт сталкивается с этой проблемой в кабинете. Мы считаем, что пациенты с типичными симптомами нуждаются в сравнительно небольшом предоперационном обследовании, кроме УЗИ. Пациенты с атипичными симптомами, такими как вздутие живота или изолированная тошнота, требуют дальнейшего обследования с тестированием на Helicobacter pylori и эндоскопией.

Д-р Орган спросил о семантических различиях между желчной коликой и острым холециститом.Иногда клинически трудно отличить больного с острым приступом желчной колики от больного с острым холециститом. В нашем исследовании такое осложнение, как острый холецистит, мы определили патологически. Холангит и желчнокаменный панкреатит обычно клинически ясны.

Д-р Данто задал тревожный вопрос о стратегиях расширения доступа пациентов к медицинской помощи в Калифорнии, и я боюсь, что не смогу ответить. Это сложный вопрос. Это может сыграть роль в задержке, которую мы наблюдали в этом исследовании.

Доктор Перл спросил о сроках этого исследования. Около 65% жителей Калифорнии во время этого исследования участвовали в программе управляемого медицинского обслуживания. Это может повлиять на данные. База данных OSHPD включает только данные о стационарных пациентах, и я подозреваю, что могут быть различия в методах практики в разных больницах, где пациент с лапароскопической холецистэктомией считается госпитализированным или нет.

Д-р Phillips отметил, что у некоторых пациентов симптомы остаются после холецистэктомии.Это, конечно, может привести к предвзятости со стороны терапевта, который ведет этих сложных пациентов после неудачной холецистэктомии. Я согласен с тем, что мы должны исследовать пациентов с атипичными симптомами более тщательно. Доктора Вьерра и Стейн задавали вопросы относительно населения Medicaid. Наша первоначальная предвзятость заключалась в том, что, возможно, малоимущие с медицинской точки зрения люди или люди, пользующиеся услугами Medicaid, в сегодняшних условиях страдают больше, чем пациенты с более высокооплачиваемым страховым статусом, но наши собственные данные этого не подтверждают.Нам кажется, что статус плательщика не играл большой роли в прогнозировании наличия или отсутствия осложнений желчнокаменной болезни.

Общенациональное эпидемиологическое исследование тяжелой желчнокаменной болезни на Тайване | BMC Gastroenterology

  • Shaffer EA: Эпидемиология мочекаменной болезни. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006, 20: 981-996. 10.1016/j.bpg.2006.05.004.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Agrawal S, Jonnalagadda S: Камни в желчном пузыре, от желчного пузыря до кишечника: варианты лечения различных осложнений.последипломная мед. 2000, 108: 143-153.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Kalser SC: Заявление конференции по разработке консенсуса Национального института здравоохранения по желчным камням и лапароскопической холецистэктомии. Am J Surg. 1993, 165: 390-396. 10.1016/S0002-9610(05)80929-8.

    Артикул Google ученый

  • Ahmed A, Cheung RC, Keeffe EB: Лечение камней в желчном пузыре и их осложнений.Ам семейный врач. 2000, 61: 1673-1680.

    КАС пабмед Google ученый

  • Бекингем И.Дж.: Азбука болезней печени, поджелудочной железы и желчевыводящих путей. Желчнокаменная болезнь. Бр Мед Дж. 2001, 322: 91-94. 10.1136/bmj.322.7278.91.

    КАС Статья Google ученый

  • DeFrances CJ, Hall MJ: Национальное исследование выписки из больниц, 2005 г. Рекламные данные. 2007, 385: 1-19.

    ПабМед Google ученый

  • Owings MF, Kozak LJ: Амбулаторные и стационарные процедуры в Соединенных Штатах, 1996. Vital Health Stat 13. 1998, 139: 1-119.

    ПабМед Google ученый

  • Стерлинг Р.К., Шиффман М.Л.: Нестероидные противовоспалительные препараты и желчнокаменная болезнь: защитит ли аспирин в день камни в желчном пузыре? Am J Гастроэнтерол. 1998, 93: 1405-1407.10.1111/j.1572-0241.1998.01405.х.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Lu SN, Chang WY, Wang LY, Hsieh MY, Chuang WL, Chen SC, Su WP, Tai TY, Wu MM, Chen CJ: Факторы риска образования камней в желчном пузыре у китайцев на Тайване. Сонографическое обследование населения. Дж. Клин Гастроэнтерол. 1990, 12: 542-546. 10.1097/00004836-19

    00-00011.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Chen CY, Lu CL, Huang YS, Tam TN, Chao Y, Chang FY, Lee SD: Возраст является одним из факторов риска развития желчнокаменной болезни на Тайване.Возраст и старение. 1998, 27: 437-441. 10.1093/старение/27.4.437.

    КАС Статья Google ученый

  • Chen CY, Lu CL, Lee PC, Wang SS, Chang FY, Lee SD: Факторы риска желчнокаменной болезни среди пожилых граждан: восточное исследование. Гепато-гастроэнтерология. 1999, 46: 1607-1612.

    КАС пабмед Google ученый

  • Lai SW, Ng KC: Факторы риска желчнокаменной болезни в исследовании, проводимом в больнице.Южный М. Дж. 2002, 95: 1419-1423.

    Артикул Google ученый

  • Chen CH, Huang MH, Yang JC, Nien CK, Etheredge GD, Yang CC, Yeh YH, Wu HS, Chou DA, Yueh SK: Распространенность и факторы риска желчнокаменной болезни у взрослого населения Тайваня: эпидемиологический опрос. J Гастроэнтерол Гепатол. 2006, 21: 1737-1743. 10.1111/j.1440-1746.2006.04381.х.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Liu CM, Tung TH, Chou P, Chen VTK, Hsu CT, Chien WS, Lin YT, Lu HF, Shih HC, Liu JH: Клиническая корреляция желчнокаменной болезни у китайской популяции на Тайване: опыт Cheng Hsin Главная больница.Мир J Гастроэнтерол. 2006, 28: 1281-1286.

    Артикул Google ученый

  • Tsunoda K, Shirai Y, Hatakeyama K: Распространенность холестериновых камней в желчном пузыре положительно коррелирует с ежедневным потреблением калорий на душу населения. Гепато-гастроэнтерология. 2004, 51: 2171-1274.

    Google ученый

  • Wen CP, Tsai SP, Chung WSI: 10-летний опыт всеобщего медицинского страхования на Тайване: измерение изменений в состоянии здоровья и неравенства в отношении здоровья.Энн Интерн Мед. 2008, 148: 258-267.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Bateson MC: Камни в желчном пузыре и холецистэктомия в современной Великобритании. Postgrad Med J. 2000, 76: 700-703. 10.1136/pmj.76.901.700.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Holland C, Heaton KW: Увеличение частоты операций на желчном пузыре в клинической зоне Бристоля.Br Med J. 1972, 3: 672-675. 10.1136/bmj.3.5828.672.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Plant JC, Percy I, Bates T, Gastard J, de Nercy YH: Заболеваемость желчным пузырем в Канаде, Англии и Франции. Ланцет. 1973, 2: 249-51. 10.1016/S0140-6736(73)93148-6.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Steiner CA, Bass EB, Talamini MA, Pitt HA, Steinberg EP: Хирургические показатели и операционная смертность при открытой и лапароскопической холецистэктомии в Мэриленде.N Engl J Med. 1994, 330: 403-408. 10.1056/NEJM199402103300607.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Kang JY, Ellis C, Majeed A, Hoare J, Tinto A, Williamson RCN, Tibbs CJ, Maxwell JD: Камни в желчном пузыре – растущая проблема: исследование госпитализаций в Англии между 1989/1990 и 1999/2000. Алимент Фармакол Тер. 2003, 17: 561-569. 10.1046/j.1365-2036.2003.01439.х.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Урбах Д.Р., Штукель Т.А.: Частота плановой холецистэктомии и частота тяжелой желчнокаменной болезни.CMAJ. 2005, 172: 1015-1019.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Tsai CJ, Leitzmann MF, Willett WC, Giovannucci EL: Проспективное исследование абдоминального ожирения и желчнокаменной болезни у мужчин в США. Am J Clin Nutr. 2004, 80: 38-44.

    КАС пабмед Google ученый

  • Tsai CJ, Leitzmann MF, Willett WC, Giovannucci EL: Длительное потребление пищевых волокон и снижение риска холецистэктомии у женщин.Am J Гастроэнтерол. 2004, 99: 1364-1369. 10.1111/j.1572-0241.2004.30153.х.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Tsai CJ, Leitzmann MF, Willett WC, Giovannucci EL: Потребление фруктов и овощей и риск холецистэктомии у женщин. Am J Med. 2006, 119: 760-767. 10.1016/j.amjmed.2006.02.040.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Tsai CJ, Leitzmann MF, Willett WC, Giovannucci EL: Гликемическая нагрузка, гликемический индекс и потребление углеводов в связи с риском холецистэктомии у женщин.Гастроэнтерология. 2005, 19: 105-112. 10.1053/ж.гастро.2005.05.016.

    Артикул Google ученый

  • Tsai CJ, Leitzmann MF, Willett WC, Giovannucci EL: Потребление длинноцепочечных насыщенных жирных кислот и риск развития желчнокаменной болезни у мужчин. Энн Сург. 2008, 247: 95-103. 10.1097/SLA.0b013e31815792c2.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Leitzmann MF, Giovannucci EL, Rimm EB, Stampfer MJ, Spiegelman D, Wing AL, Willett WC: связь физической активности с риском симптоматической желчнокаменной болезни у мужчин.Энн Интерн Мед. 1998, 128: 417-25.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Лейтцманн М.Ф., Римм Э.Б., Уиллетт В.К., Шпигельман Д., Гродштейн Ф., Штампфер М.Дж., Кольдиц Г.А., Джованнуччи Э.: Рекреационная физическая активность и риск холецистэктомии у женщин. New Engl J Med. 1999, 341: 777-784. 10.1056/NEJM1993411101.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Tazuma S: Эпидемиология, патогенез и классификация желчных камней (общий желчный проток и внутрипеченочные).Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006, 20: 1075-1083. 10.1016/j.bpg.2006.05.009.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Ho KJ, Lin XZ, Yu SC, Chen JS, Wu CZ: Желчнокаменная болезнь на Тайване. Характеристики камней в желчном пузыре, частота хирургических вмешательств, липидный состав желчи и роль бета-глюкуронидазы. Dig Dis Sci. 1995, 40 (прил.): 1963-1973. 10.1007/BF02208665.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Appelros S, Borgstrom A: Заболеваемость, этиология и уровень смертности от острого панкреатита в течение 10 лет среди определенной городской популяции в Швеции.Бр Дж Сур. 1999, 86: 465-470. 10.1046/j.1365-2168.1999.01049.х.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Yadav D, Lowenfeld AB: Тенденции в эпидемиологии первого приступа острого панкреатита. Систематический обзор. Поджелудочная железа. 2006, 33: 323-330. 10.1097/01.мпа.0000236733.31617.52.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Su CH, Lui WY, Peng FK: Относительная распространенность желчнокаменной болезни на Тайване.Общенациональное совместное исследование. Dig Dis Sci. 1992, 37: 764-768. 10.1007/BF01296436.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Kim MY, Lim BC, Myung SJ, Lee SK, Ohrr HC, Kim YT, Roe IH, Kim JH, Chung JB, Kim CD, Shim CS, Yun YB, Min YI, Yang US, Kang JK: эпидемиологический исследование корейской желчнокаменной болезни. Национальное совместное исследование. Dig Dis Sci. 1999, 44: 1674-1683. 10.1023/А:1026643817349.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Park YH, Park SJ, Jang JY, Ahn YJ, Park YC, Yoon YB, Kim SW: Изменение моделей желчнокаменной болезни в Корее.Мир J Surg. 2004, 28: 206-210. 10.1007/s00268-003-6879-х.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Venneman NG, Renooij W, Rehfeld JF, vanBerge-Henegouwen GP, ​​Go PMNYH, Broeders IAMJ и др. Мелкие камни в желчном пузыре, сохраненная подвижность желчного пузыря и быстрая кристаллизация связаны с панкреатитом. Гепатология. 2005, 41: 738-746. 10.1002/геп.20616.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Venneman NG, Buskens E, Besselink MG, Stads S, Go PM, Bosscha K и др.: Небольшие камни в желчном пузыре связаны с повышенным риском острого панкреатита: потенциальные преимущества профилактической холецистэктомии?Am J Гастроэнтерол. 2005, 100: 2540-2550. 10.1111/j.1572-0241.2005.00317.х.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Mamdani MM, Tu K, van Walraven C, Austin PC, Naylor CD: Заместительная терапия эстрогенами в постменопаузе и увеличение частоты холецистэктомии и аппендэктомии. CMAJ. 2000, 162: 1421-1424.

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Камни в желчном пузыре: эпидемиологический прогресс против профилактического застоя.Ланцет. 1990, 335: 21-22. 10.1016/0140-6736(90)-Р.

  • Ассоциация неалкогольной жировой болезни печени с желчнокаменной болезнью в популяции госпитализированных пациентов в США при вторичном отложении жира в печени. НАЖБП представляет собой спектр заболеваний, характеризующихся первоначально стеатозом печени с постепенным прогрессированием до фиброза печени и, в конечном счете, до терминальной стадии заболевания печени.Это одна из наиболее частых причин заболевания печени в Соединенных Штатах (США), при этом недавние исследования сообщают о распространенности до 20–30%. Кроме того, распространенность НАЖБП продолжает расти во всем мире в соответствии с эпидемией ожирения [1,2]. Хотя считается, что это медленно прогрессирующее заболевание, в настоящее время это третья по распространенности причина трансплантации печени в США [3].

    Были выявлены множественные сопутствующие заболевания, тесно связанные с НАЖБП, включая висцеральное ожирение, сахарный диабет 2 типа (СД2), дислипидемию и метаболический синдром.Другие потенциальные факторы риска, которые могут способствовать развитию НАЖБП, включая желчнокаменную болезнь (ЖКБ), холецистэктомию, лишение сна, синдром поликистозных яичников, артериальную гипертензию и заболевания гипофиза, недостаточно изучены [1]. Однако было хорошо установлено, что некоторая степень метаболического расстройства и резистентности к инсулину вовлечены в основную патофизиологию развития НАЖБП. Наше исследование оценивает GSD, который включает как диагноз желчнокаменной болезни, так и последствия, связанные с этим диагнозом, включая холецистэктомию, и его связь с развитием НАЖБП.Холестериновые желчные камни являются наиболее распространенным типом желчных камней, а факторы риска их образования в значительной степени аналогичны факторам, связанным с НАЖБП [4]. Инсулинорезистентность печени связана с перенасыщением и избыточной выработкой солей желчных кислот. Неясно, является ли наличие камней в желчном пузыре просто отражением наличия факторов риска метаболического синдрома, которые ускоряют прогрессирование НАЖБП, или НАЖБП приводит к образованию камней в желчном пузыре [5]. С другой стороны, считается, что холецистэктомия изменяет метаболизм энтерогепатической циркуляции желчных кислот, что приводит к повышенному риску развития НАЖБП.В 2013 г. Ruhl и соавт. [6] использовали Национальное обследование здоровья и питания США (NHANES) с 1988 по 1994 г., чтобы сообщить, что холецистэктомия может быть фактором риска развития НАЖБП. Совсем недавно Kakati et al [7] обнаружили повышенную распространенность холецистэктомии среди пациентов с НАЖБП, чем у пациентов без НАЖБП, в центре третичной медицинской помощи в США. Однако размер выборки этого исследования был небольшим (379 пациентов) и ограничивался одним центром. Следовательно, прямая корреляция между холецистэктомией и НАЖБП еще не доказана.

    Недостаток литературы и данных крупномасштабных многоцентровых ретроспективных исследований, изучающих связь между GSD и НАЖБП. Цель нашего исследования – определить, существует ли связь между GSD и НАЖБП, определить распространенность множественных сопутствующих заболеваний, связанных с НАЖБП, и обсудить модификацию факторов риска для предотвращения развития НАЖБП в дополнение к остановке ее прогрессирования до конца. стадия заболевания печени.

    РЕЗУЛЬТАТЫ

    Общий размер выборки исследуемой совокупности за 2016-2017 годы составил n = 14294784.Общее число госпитализаций с диагнозом ЖКБ в качестве основного составило n = 534015 (87769 диагнозов желчнокаменной болезни и 448932 диагноза холецистэктомии). Размер выборки когорты с НАЖБП составил n = 159259, при этом на простую жировую дистрофию печени приходилось 123549 госпитализаций, а на НАСГ приходилось 36440 госпитализаций.

    Распространенность НАЖБП составила 3,3% при госпитализации по поводу GSD и 1,0% при госпитализации без GSD. Пациенты с GSD и НАЖБП чаще были старше и чаще были женщинами (таблица 1).У белых пациентов госпитализации по поводу GSD (72,1%) встречались чаще, чем госпитализации без GSD (64,9%). Для других расовых групп процент госпитализаций без GSD был выше, чем госпитализаций по GSD. Medicare была основным плательщиком 58% госпитализаций с GSD по сравнению с 39,4% госпитализаций без GSD. Злоупотребление алкоголем, сахарный диабет, дислипидемия, гипертония, метаболический синдром и никотиновая зависимость наблюдались в более высокой доле госпитализаций по поводу GSD, чем госпитализации без GSD.Напротив, ожирение чаще встречалось при госпитализации без GSD, чем при госпитализации по поводу GSD (таблица 1). Все различия между двумя группами были значимы при P <0,001.

    Таблица 1 Стандартизированные по возрасту и полу характеристики госпитализаций. 1,5 5

    Нет Болезнь желчного камня ( N = 13760769)

    7
    Все заболевания желчного камня ( N = 534015)

    7

    5 P

    9 Value
    НАЖБП (%) 1.0 3.3 <0.00517 <0.001
    Age, Yr (среднее ± SD) 48,8 ± 27,6 63,60517 <0.001
    гендер (%)
    43.7 35.7 <0,001 <0.001
    56.3 64.3 64.3 <0.001
    Race (%)
    Белый 64.9 72,1 <0,001
    Черный 15,4 11,8 <0,001
    испаноязычные 12,4 11,2 <0,001
    Другие 7,3 4,9 <0.001
    Оплата (%)
    Medicare 39.4 58.0 58,0 <0,001
    Medicaid 23.5 13.6 13.6 <0.001 49.9 29.9 29.9 <0.001 <0.001
    Другие (включает в себя самообладание) 7.1 5.5 <0.001
    -Моромерные (%)
    Алкоголь 1.6 2.3 <0,001
    Диабет Mellitus 13.2 18.9 <0,001
    Дислипидемия 22,6 33,4 <0,001
    Гипертензия 29,8 43,0 <0,001
    Метаболический синдром 0,1 0,2 < 0,001
    Никотиновая зависимость 29,6 40,1 < 0,001
    Ожирение 7,5 5154 < 0,001

    После поправки на возраст (таблица 2) у пациентов с камнями в желчном пузыре вероятность НАЖБП была в 6,85 раз выше [ОШ = 6,85; 95% доверительный интервал (ДИ): 6,67-7,03, P <0,001], тогда как у пациентов с холецистэктомией вероятность развития НАЖБП была в 2,14 раза выше. Кроме того, после поправки на возраст у мужчин с камнями в желчном пузыре вероятность развития НАЖБП выше, чем у женщин, тогда как у женщин с холецистэктомией вероятность развития НАЖБП выше, чем у мужчин.

    Таблица 2 Отношения шансов логистической регрессии для связи неалкогольной жировой болезни печени с желчнокаменной болезнью. 90 772 Многомерные скорректированные 1
    болезнь Желчнокаменная болезнь Желчнокаменная
    90 772 Возраст скорректированные
    ИЛИ
    95% ДИ
    Р значение
    ИЛИ
    95% ДИ
    Р значение
    Все
    Желчнокаменная болезнь 2 2.99 2.94-3.03 2,94-3.03 <0.001 2.75 2.75 2,7515 <0.001
    Gookshones 6.85 6.67-7.03 <0.001 6.32 6.15-6.48 0,001
    Холецистэктомия 2.14 2,10-2,18 <0,001 1,97 1.93-2.01 <0,001
    Мужчины
    3 .09 3.01-3.17 3.01-3.17 <0.001 2.90 <0.001
    Gooksones 7.32 7.32-59 <0.001 6.67 6.42-6.93 0,001
    Холецистэктомия 1,95 1,88-2,02 <0,001 1,85 1,79-1,92 <0,001
    женщин
    2 .93 2.88-3.00 <0.001 2.63 2,63 <0.001
    Gookstones 6.48 6.26-6.72 <0.001 6.05 5.83-6.27 0.001
    Cholecystectomy 2.25 2.20-2.30 <0,001 2.01 1.96-2.06 <0,001

    В многофакторном скорректированном анализе (таблица 2) пациентов с камнями в желчном пузыре было 6.в 32 раза выше вероятность НАЖБП (ОШ = 6,32; 95% ДИ: 6,15–6,48, P <0,001), а у пациентов с холецистэктомией вероятность НАЖБП в 1,97 раза выше (ОШ = 1,97; 95% ДИ: 1,93–2,01). , P < 0,001). Кроме того, при скорректированном по полу анализе связь НАЖБП с камнями в желчном пузыре оказалась сильнее у мужчин (ОШ = 6,67; 95% ДИ: 6,42–6,93, P <0,001), чем у женщин (ОШ = 6,05; 95). %ДИ: 5,83-6,27, P <0,001). Было обнаружено, что связь НАЖБП с холецистэктомией сильнее выражена у женщин (ОШ = 2.01; 95% ДИ: 1,96–2,06, P < 0,001), чем у мужчин (ОШ = 1,85; 95% ДИ: 1,79–1,92, P < 0,001).

    ОБСУЖДЕНИЕ

    Ранее было установлено, что камни в желчном пузыре и холецистэктомия независимо связаны с НАЖБП после поправки на метаболические факторы риска, особенно в азиатском населении [11,12]. В нашем исследовании мы сообщаем, что распространенность НАЖБП составляет 3,3% у пациентов с ЖКБ, что включает как наличие камней в желчном пузыре, так и холецистэктомию в анамнезе, и 1% у пациентов без ЖКБ.После учета различных искажающих факторов, связанных с НАЖБП и GSD, многофакторный скорректированный анализ показал, что существует значительная связь между НАЖБП и желчными камнями, а также холецистэктомией. Точная патофизиология образования камней в желчном пузыре, ведущих к НАЖБП, изучена недостаточно, однако связь между камнями в желчном пузыре и НАЖБП может быть связана с общими патогенными факторами, общими для образования камней в желчном пузыре и НАЖБП, учитывая, что риск образования камней в желчном пузыре высок у пациентов с центральное ожирение, диабет 2 типа и резистентность к инсулину [13].Удаление желчного пузыря оказывает метаболическое влияние на возникновение и прогрессирование НАЖБП. После удаления желчного пузыря желчь непрерывно выделяется в тонкую кишку. Это приводит к более быстрой энтерогепатической циркуляции желчных кислот, что приводит к большему притоку желчных кислот в печень [6]. Кроме того, желчный пузырь является основным местом экспрессии фактора роста фибробластов 19 (FGF19) в энтерогепатобилиарной системе [14]. FGF19 подавляет способность инсулина стимулировать синтез печеночной жирной кислоты [15].Barrera et al [16] обнаружили, что холецистэктомия приводит к снижению уровня FGF19 в сыворотке и увеличению синтеза желчных кислот. Исследования на животных показали, что холецистэктомия приводит к повышению уровня триглицеридов в сыворотке крови и липопротеинов очень низкой плотности, что может способствовать увеличению накопления триглицеридов в печени и, в конечном счете, НАЖБП [11]. В связи с этим мы предполагаем, что холецистэктомия может способствовать возникновению или прогрессированию НАЖБП.

    Гендерные различия при НАЖБП продолжают оставаться дискуссионной темой, однако хорошо известно, что НАЖБП является сексуально дисморфическим состоянием[17].После анализа данных NHANES в большинстве исследований сообщалось о более высокой распространенности НАЖБП у мужчин, чем у женщин [18]. Тем не менее, исследование Younossi et al [19], которое делит людей на подгруппы с худощавым телом или с ожирением и избыточным весом, показало, что худощавая когорта с НАЖБП чаще была женщинами. Наше исследование также сосредоточилось на этих гендерных различиях. Мы сообщаем, что НАЖБП была распространена у 64,3% женщин с GSD по сравнению с 35,7% мужчин с GSD. Связь между НАЖБП и желчными камнями оказалась сильнее у мужчин (ОШ = 6.67; 95% ДИ: 6,42–6,93), чем у женщин (ОШ = 6,05; 95% ДИ: 5,83–6,27), и связь между НАЖБП и холецистэктомией оказалась сильнее у женщин (ОШ = 2,01; 95% ДИ: 1,96–2,06). ), чем у мужчин (ОШ = 1,85; 95% ДИ: 1,79–1,92). Патофизиология этого различия связана с естественными изменениями женской физиологии, особенно в постменопаузальном периоде, такими как повышенная резистентность к инсулину, центральное ожирение и изменения в распределении жировой ткани в результате колебаний уровня эстрогена [20]. .Также было отмечено, что раннее менархе может предрасполагать женщин к повышенному риску НАЖБП во взрослом возрасте из-за связи между ожирением и ранним началом менструаций [17]. Исследования на животных в моделях рыбок данио с чрезмерным питанием показали, что старение яичников, вызывающее гипоэстрогенемию, способствует развитию стеатоза печени и фиброзному прогрессированию заболевания печени [21]. Понимание гендерных различий при НАЖБП имеет решающее значение, поскольку это позволит нам ориентироваться на конкретные группы для улучшения первичной профилактики и укрепления здоровья, а также для разработки стратегий лечения, которые могут помочь снизить заболеваемость и смертность, связанные с НАЖБП и связанными с ней патологиями.

    Существуют значительные расовые различия в распространенности НАЖБП. В нашем исследовании сообщается, что распространенность НАЖБП с GSD составляла 72,1% среди европеоидной популяции, за ней следовали 11,8% у афроамериканцев, 11,2% у выходцев из Латинской Америки и 4,9% у представителей других рас ( P <0,001). Это, скорее всего, связано со сложным взаимодействием между экологическими, поведенческими и генетическими факторами [3,18]. Одним из объяснений расовой дисперсии может быть более высокий средний ИМТ и висцеральное ожирение у населения европеоидной расы по сравнению с их афроамериканскими коллегами.В самой последней литературе предполагается, что население восточноазиатских индейцев может подвергаться наибольшему риску НАЖБП [22].

    Наше исследование сообщает о более высокой распространенности НАЖБП в группе GSD. Многочисленные сопутствующие заболевания были выявлены в группе болезней GSD, которые, возможно, могут быть связаны с развитием НАЖБП, при этом большинство из них имеют ту или иную форму метаболического расстройства или резистентность к инсулину в качестве основного патофизиологического фактора. Мы проанализировали некоторые из распространенных сопутствующих заболеваний, связанных с GSD, а именно:

    СД2 или резистентность к инсулину

    НАЖБП и СД2 часто сосуществуют, что приводит к неблагоприятным исходам [23].Наличие НАЖБП также связано с повышенной частотой микрососудистых осложнений СД2. Мы обнаружили, что СД2 имел распространенность 18,9% в группе с GSD по сравнению с 13,2% в группе без GSD ( P <0,001). Таким образом, пациенты с СД2 должны быть обследованы на НАЖБП. Эластография, метод, используемый для измерения жесткости ткани, может использоваться в качестве инструмента скрининга НАЖБП.

    Метаболический синдром

    Это определяется как совокупность состояний, которые возникают в сочетании с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, диабета и инсульта.Существует тесная связь между метаболическим синдромом и НАЖБП [24]. Метаболический синдром характеризуется наличием 3 из следующих 5 критериев: (1) абдоминальное ожирение; окружность талии ≥ 102 см у мужчин и ≥ 88 см у женщин; (2) Триглицериды в сыворотке ≥ 150 мг/дл или медикаментозное лечение повышенного уровня триглицеридов; (3) уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) в сыворотке < 40 мг/дл у мужчин и < 50 мг/дл у женщин или медикаментозное лечение низкого уровня холестерина ЛПВП; (4) артериальное давление ≥ 130/85 мм рт. ст. или медикаментозное лечение повышенного артериального давления; и (5) уровень глюкозы в плазме натощак ≥ 100 мг/дл или медикаментозное лечение повышенного уровня глюкозы в крови.

    Мы обнаружили более высокую распространенность пациентов с метаболическим синдромом в группе с GSD (0,2%) по сравнению с в группе без GSD (0,1%) ( P <0,001). Следовательно, метаболический синдром может быть тесно связан с НАЖБП.

    Дислипидемия

    Повышенный уровень свободных жирных кислот способствует резистентности к инсулину, что приводит к НАЖБП[25]. Мы обнаружили, что дислипидемия чаще встречалась у пациентов в группе с GSD (33,4%) по сравнению с группой без GSD (22,4%).6%) ( P < 0,001). Известно, что гипертриглицеридемия является независимым фактором риска НАЖБП и поэтому требует соответствующего скрининга. Исследование Framingham Heart также показало, что у пациентов с ожирением печени была высокая распространенность гипертриглицеридемии и низкий уровень ЛПВП [26].

    Ожирение

    Увеличение массы тела является модифицируемым фактором риска, который, как считается, тесно связан с развитием НАЖБП. Распределение жировой ткани, а не количество, более четко связано с НАЖБП.Однако наше исследование выявило более высокую распространенность ожирения (7,5%) в группе без GSD по сравнению с группой GSD (5,4%) ( P <0,001). Тем не менее, хорошо известно, что висцеральная жировая ткань предрасполагает пациентов к развитию НАЖБП даже при более низком индексе массы тела [27].

    Гипертензия

    Известно, что эссенциальная гипертензия связана с метаболическим синдромом, который, в свою очередь, связан с развитием НАЖБП. Другие механизмы гипертензии, приводящие к развитию НАЖБП, плохо изучены [28].В нашем исследовании сообщалось о распространенности гипертензии в 43% в группе с GSD и в 29,8% в группе без GSD ( P <0,001). Следовательно, мы выступаем за более агрессивный подход к скринингу и лечению гипертонии.

    Никотиновая зависимость

    Некоторые исследования на людях и животных показывают, что курение имеет определенную связь с НАЖБП. Однако клиническая корреляция этих результатов остается спорной [29]. Мы изучили никотиновую зависимость и обнаружили, что распространенность НАЖБП составляет 40.1% у никотинзависимых пациентов в группе с GSD против 29,6% в группе без GSD ( P <0,001). Необходимы дополнительные исследования, чтобы установить значительную связь между употреблением никотина и НАЖБП.

    Пациенты с НАЖБП, как правило, имеют более низкую выживаемость по сравнению с общей популяцией. Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти у этих пациентов, за ними следуют злокачественные новообразования, такие как гепатоцеллюлярная карцинома, а также повышенная заболеваемость и смертность из-за последствий самого хронического заболевания печени [30].Несмотря на тщательное изучение доступных клинических испытаний, в настоящее время не существует эффективной терапии или протокола лечения НАЖБП. Таким образом, немедикаментозный подход к контролю сопутствующих заболеваний, ведущих не только к НАЖБП, но и к сердечно-сосудистому риску и общей смертности, становится решающим в лечении пациентов с НАЖБП. Коррекция основной патофизиологии (часто лежащей в основе метаболического расстройства или резистентности к инсулину) является основой лечения НАЖБП. Это может быть достигнуто с помощью индивидуального подхода к модификации факторов риска путем изменения образа жизни, который включает:

    Потеря веса

    Потеря веса на 3–5 % у пациентов со стеатозом и на 7–10 % у пациентов с НАСГ рекомендуется с долгосрочной целью достижения нормального ИМТ [31].Потеря веса на 5% связана с ремиссией НАЖБП примерно в 75% случаев [32].

    Диета

    Пациентам с дислипидемией рекомендуется диета с низким содержанием жиров, тогда как пациентам с резистентностью к инсулину или сахарным диабетом следует рекомендовать диету с низким содержанием углеводов. Пациенты с НАЖБП и НАСГ потребляют более низкое соотношение полиненасыщенных жирных кислот и насыщенных жирных кислот, более низкое соотношение омега-3 и омега-6 и более высокое количество холестерина по сравнению с населением в целом [3].Поэтому рекомендуется изменить диету, включив в нее больше полиненасыщенных жирных кислот, омега-3 жирных кислот и снизить потребление холестерина до уровня менее 200 мг в день.

    Упражнения

    Литература предполагает, что упражнения сами по себе оказывают благотворное влияние на НАЖБП. Упражнения вместе с модификацией диеты могут играть синергетическую роль в лечении НАЖБП. В настоящее время рекомендуются аэробные упражнения примерно 3–4 раза в неделю с потреблением > 400 ккал за занятие.

    Потребление алкоголя

    В литературе предполагается U-связь между потреблением алкоголя, при этом более низкое потребление связано со снижением общей смертности, снижением частоты сердечно-сосудистых событий, снижением риска сахарного диабета и снижением частоты метаболического синдрома [3].Исследования также показали возможный положительный эффект умеренного употребления алкоголя при НАЖБП. Тем не менее, мы не рекомендуем активно употреблять алкоголь пациентам с НАЖБП, особенно тем, кто страдает прогрессирующей НАЖБП.

    Потребление кофе

    Исследования на животных и эпидемиологические исследования выявили возможное благотворное влияние потребления кофе на метаболический контроль и развитие НАЖБП[33]. Из-за этого потребление кофе не следует ограничивать.

    Скрининг рака

    Пациенты с НАЖБП подвергаются повышенному риску развития злокачественных новообразований.В литературе сообщается о заболеваемости раком печени у пациентов с НАЖБП без фиброза, но недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать протокол скрининга [3]. Пациенты с НАЖБП также должны находиться под регулярным наблюдением в программах скрининга рака молочной железы, предстательной железы, колоректального рака и рака шейки матки.

    В дополнение к изменению образа жизни, фармакологические методы лечения, такие как орлистат, могут быть рассмотрены для помощи в снижении веса. Бариатрическая хирургия может рассматриваться у пациентов с ожирением от умеренной до тяжелой степени.Фактически систематический обзор Bower et al. [34] показал, что среди 16 исследований, оценивающих стеатоз до и после бариатрической хирургии, средневзвешенное снижение частоты стеатоза составило 50,2%.

    Текущее исследование имеет ограничения, в частности, в отношении использования базы данных проекта Healthcare Utilization Project, включая ошибки, связанные с системой кодирования ICD9 и ICD10. Чтобы предотвратить это, мы использовали коды, которые были проверены в предыдущих исследованиях.Мы провели ретроспективный анализ и дали представление о связи между этими состояниями и изучаемыми исходами, однако характер обсервационных исследований не позволяет определить причинно-следственную связь между изучаемыми переменными. Дополнительным ограничением является то, что система кодирования МКБ не может идентифицировать повторную госпитализацию пациентов с тем же заболеванием. Из-за этого каждый прием считается отдельным случаем и, следовательно, новым контактом с пациентом. Последнее ограничение исследования заключается в том, что оно не проводилось на общей популяции.

    Желчнокаменная болезнь может увеличить риск сердечных заболеваний — ScienceDaily

    Согласно новому исследованию, опубликованному в журнале Американской кардиологической ассоциации Артериосклероз, тромбоз и биология сосудов , наличие в анамнезе желчнокаменной болезни может увеличить риск ишемической болезни сердца.

    Желчнокаменная болезнь является одним из наиболее распространенных и дорогостоящих заболеваний желудочно-кишечного тракта в Соединенных Штатах. Желчнокаменная болезнь и ишемическая болезнь сердца имеют схожие факторы риска, включая диабет, ожирение, высокий уровень холестерина, высокое кровяное давление и неправильное питание.

    В метаанализе семи исследований, состоящих из 842 553 участников и 51 123 случаев ишемической болезни сердца, исследователи проанализировали взаимосвязь между камнями в желчном пузыре и развитием ишемической болезни сердца. Они обнаружили, что история желчнокаменной болезни была связана с 23-процентным увеличением риска развития ишемической болезни сердца.

    «Наши результаты показывают, что пациенты с желчнокаменной болезнью должны находиться под тщательным наблюдением на основе тщательной оценки факторов риска как желчных камней, так и сердечных заболеваний», — сказал Лу Ци, М.доктор философии, старший автор исследования и профессор эпидемиологии в Тулейнском университете в Новом Орлеане, штат Луизиана. «Предотвращение желчнокаменной болезни может также принести пользу здоровью сердца».

    В отдельном анализе 269 142 участников из трех разных исследований исследователи обнаружили, что ишемическая болезнь сердца чаще возникает при наличии в анамнезе желчнокаменной болезни из-за общих факторов риска. Более того, повышенный риск был одинаковым у женщин и мужчин.

    Интересно, что в трех исследованиях участники с желчнокаменной болезнью в анамнезе, которые в других отношениях были здоровы (не страдали ожирением, диабетом и не имели высокого кровяного давления), имели больший риск развития ишемической болезни сердца, чем участники с такими заболеваниями.

    Предыдущие исследования сообщали о повышенном риске сердечно-сосудистых заболеваний при наличии в анамнезе желчнокаменной болезни, но в этих исследованиях не участвовало население США, они проводились в течение короткого периода времени, не подтверждали случаи желчнокаменной болезни или не учитывали значительные факторы риска желчнокаменной болезни, такие как образ жизни и диета, говорят исследователи.

    Исследователи не определили, почему желчнокаменная болезнь и ишемическая болезнь сердца были связаны в этом исследовании, но одна из теорий состоит в том, что камни в желчном пузыре могут влиять на секрецию желчных кислот, что связано с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.Кроме того, микробиота кишечника связана с сердечно-сосудистыми заболеваниями. «Пациенты с камнями в желчном пузыре также имеют аномальное количество и метаболизм в микробиоте кишечника», — сказал Ци.

    Понимание факторов, связывающих камни в желчном пузыре и ишемическую болезнь сердца, а также клинические испытания для оценки влияния этих факторов на здоровье сердечно-сосудистой системы необходимы для применения результатов исследований в клинической практике, сказал Ци.

    Источник истории:

    Материалы предоставлены Американской кардиологической ассоциацией . Примечание. Содержимое можно редактировать по стилю и длине.

    Высокая распространенность желчнокаменной болезни при ревматоидном артрите: новое сопутствующее заболевание, связанное с дислипидемией?

    Введение

    В последние десятилетия наличие сопутствующих заболеваний у пациентов с ревматоидным артритом стало более выраженным, поскольку новые методы лечения изменили естественное течение заболевания.1 Хотя одним из наиболее значимых сопутствующих заболеваний являются сердечно-сосудистые заболевания, в результате процесса ускоренного атероматоза на фоне воспаления и нарушений липидного обмена, нередки и другие нарушения.2 Изменения в липидном обмене, как количественные, так и качественные, наблюдаемые у этих пациентов, были связаны с самим воспалительным процессом, хотя вовлеченные механизмы не были четко определены. 3 Тем не менее, измененный липидный обмен, а также воспаление могут влиять на другие органы или системы. .4 В связи с этим известно, что в условиях воспаления эндотелиальная функция желчного пузыря изменяется, и, следовательно, может снижаться рециркуляция липидов.5 В то же время известно, что одним из основных Факторами риска, участвующими в патогенезе холестериновых камней в желчном пузыре, которые составляют 80% камней,6 являются изменения липидного обмена.7,8 Таким образом, у пациентов с хроническим воспалительным заболеванием может быть более высокая распространенность камней в желчном пузыре. Фактически, в небольшом количестве исследований более высокая распространенность желчных камней наблюдалась у пациентов с системной волчанкой, антифосфолипидным синдромом и ревматоидным артритом. женский пол, малоподвижный образ жизни и, возможно, хронический прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)11 присутствуют при ревматоидном артрите.Целью данного исследования было оценить распространенность камней в желчном пузыре у пациентов с установленным ревматоидным артритом по сравнению с общей популяцией, а также ее связь с нарушениями липидного обмена и другими факторами риска.

    МетодыПациенты

    Сто восемь пациентов с ревматоидным артритом были последовательно включены в это перекрестное исследование из амбулаторной ревматологической клиники Университетской больницы Bellvitge, Барселона. Рукопись была принята к публикации Комитетом по этике клинических исследований Университетской больницы Беллвитж.Данные пациентов были обезличены для целей настоящего анализа. Конфиденциальная информация пациентов была защищена в соответствии с национальным законодательством. Все пациенты соответствовали пересмотренным критериям РА 1987 года Американского колледжа ревматологов.12

    Каждый пациент, согласившийся участвовать, систематически оценивался с помощью анкеты, заполняемой самостоятельно, структурированного интервью и общего медицинского осмотра. Образцы крови были получены для обычных биохимических и гематологических тестов.УЗИ органов брюшной полости выполняли в ближайшие дни после клинико-биохимического исследования. Липидный профиль включал: общий холестерин (ОХ), триглицериды (ТГ), холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерин липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), субфракция 2 холестерина липопротеинов высокой плотности (HDL2-c), субфракция 3 холестерина липопротеинов высокой плотности (HDL3-c), аполипопротеин AI (apoA-I), аполипопротеин B (apoB) и липопротеин (a) [lp(a )].Были оценены клинические переменные, отражающие активность РА, включая общую оценку пациента, показатель физической инвалидности с использованием опросника оценки состояния здоровья (HAQ), 13 острофазовых уровней реагентов, количество болезненных и опухших суставов и продолжительность утренней скованности. Активность заболевания измеряли с использованием шкалы активности заболевания, основанной на оценке 28 суставов (DAS28).14 Кроме того, были собраны данные о продолжительности заболевания РА, менопаузальном статусе и гастрэктомии в анамнезе. Были изучены медицинские карты всех пациентов.Измеряли рост и вес, рассчитывали индекс массы тела. Сидячий образ жизни считался, если больные не ходили 30 мин без остановки не менее трех раз в неделю.

    Определение концентрации липидов в сыворотке

    Образцы крови были получены после голодания в течение не менее 12 часов, собраны в пробирки без антикоагулянта, центрифугированы при 1200g в течение 10 минут при комнатной температуре и до анализа хранились при 4°C. Для выполнения всех процедур, указанных ниже, использовался модульный системный анализатор (Roche Diagnostics, Базель, Швейцария).Сывороточные ОХ и ЛПОНП выделяли препаративным ультрацентрифугированием при градиенте плотности 1006 кг/л, а содержание холестерина в них определяли количественно ферментативным колориметрическим методом (CHOD-PAP, Roche Diagnostics, Базель, Швейцария), например, используемым для измерения концентрации ТГ ( GPO-PAP, Roche Diagnostics, Базель, Швейцария). Для количественного определения концентрации ЛПВП-c в сыворотке был проведен прямой колориметрический ферментативный метод (HDL-c plus, Roche Diagnostics, Базель, Швейцария). Концентрации HDL3-c в сыворотке измеряли в супернатанте, полученном после осаждения субфракции HDL2 путем добавления 15% раствора полиэтиленгликоля (PEG 20 000) при pH 7.5. Разницу между концентрациями HDL-c и HDL3-c использовали для расчета концентрации HDL2-c в сыворотке, а уравнение Фридевальда использовали для оценки концентрации LDL-c в сыворотке (хотя оно считалось неточным, когда уровень ТГ превышал 2,3). ммоль л-1). Наконец, ApoA-I, apoB и lp(a) количественно определяли иммунотурбидиметрическими методами (Roche Diagnostics, Базель, Швейцария).

    УЗИ брюшной полости

    УЗИ было выполнено обученным оператором, не знающим историю болезни пациентов, за исключением того, что у всех был РА.Обследование проводилось в положении пациента лежа на спине и на левом боку после голодания не менее 6 часов. Желчный пузырь исследовали как в продольной, так и в поперечной плоскостях с использованием линейного сканера в режиме реального времени с датчиком 3,5 МГц. Ультрасонографические данные классифицировали следующим образом: нормальный желчный пузырь (просвет без эхосигналов), наличие камней в желчном пузыре и отсутствие желчного пузыря (не визуализация просвета желчного пузыря без эхосигналов высокой плотности и акустической тени в ямке желчного пузыря).

    Желчнокаменная болезнь определялась как наличие камней в желчном пузыре при УЗИ или холецистэктомии. Холецистэктомия определялась как положительная история холецистэктомии, при которой, кроме того, просвет желчного пузыря не визуализировался на УЗИ.

    Статистический анализ

    Статистический пакет для Windows 18.0 (SPSS, Чикаго, Иллинойс) использовался для анализа данных. Нормальность переменных проверялась критерием Колмогорова–Смирнова. Нормально распределенные непрерывные переменные анализировали с использованием дисперсионного анализа (ANOVA) или ковариационного анализа (ANCOVA).Непрерывные переменные с нормальным распределением и порядковые переменные сравнивались с непараметрическими тестами (U-критерий Манна-Уитни). Категориальные переменные анализировали с помощью критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера. Значения P менее 0,05 считались значимыми. Результаты категориальных и порядковых переменных показаны как относительная частота (%), непрерывные переменные выражены как среднее ± стандартное отклонение (SD) и непрерывные переменные, не распределенные нормально по медиане (межквартильный размах).

    Данные исследования испанской популяции15, состоящей из 275 женщин в возрасте от 30 до 79 лет, были использованы для сравнения распространенности СГ у пациентов с РА, сопоставимых по возрастным группам.

    Связь между РА и желчнокаменной болезнью (которая включает желчные камни и холецистэктомию) была проанализирована с использованием отношения шансов (ОШ), рассчитанного с помощью логистического регрессионного анализа. Была создана модель для каждой возрастной группы, еще одна для общей группы и еще одна с поправкой на возраст (

    ≥60 лет). Результаты

    Из 108 пациентов с РА 84 женщины и 24 мужчины. Только у двух мужчин была желчнокаменная болезнь, и никто не подвергался холецистэктомии. Поэтому в исследование были включены только женщины.Основные демографические, клинические и лабораторные характеристики участников РА представлены в таблице 1. Пациенты в двух группах, с желчнокаменной болезнью и без нее, были сходны по большинству оцененных переменных, за исключением возраста и менопаузального статуса, которые были значительно выше у пациенток. с ГД. Ни у кого не было в анамнезе гастрэктомии.

    Значения липидов, липопротеинов и аполипопротеинов в сыворотке у женщин с РА и в контрольной группе представлены в таблице 2. Между группами не было обнаружено существенных различий в значениях ОХ, ХС-ЛПНП и его основного белка, апоВ.Однако, хотя не было обнаружено существенных различий в уровнях HDL-c в плазме и его основного белка, апоА-I, между пациентами с желчнокаменной болезнью или без нее, значительно более высокая субфракция HDL3-c и более высокие уровни апоA-I/HDL и HDL3-c Отношения /TC наблюдались в первом случае. Эта разница в подфракции HDL3-c сохранялась после поправки на возраст и триглицериды (рис. 1).

    Распространенность желчнокаменной болезни, стратифицированная по возрасту у пациентов с РА и контрольной группой, показана в таблице 3. У женщин с РА в возрасте 60 лет и старше распространенность желчнокаменной болезни была значительно выше по сравнению с общей популяцией того же возраста.Также можно было наблюдать, что у этих пациентов частота холецистэктомии выше, чем у контрольной группы.

    Пациентки с РА в возрасте 60 лет и старше, по сравнению с контрольной группой, имели ОШ 2,8 (95% ДИ: 1,3–6,0) (рис. 2) для наличия желчнокаменной болезни. С поправкой на возраст женщин-пациентов с РА ОШ составило 2,3 (95% ДИ: 1,3–4,1).

    Обсуждение

    Насколько нам известно, это первое исследование по оценке распространенности БГ у пациентов с РА в западных странах. Это показывает, что пациентки с РА ≥60 лет имели значительно более высокую распространенность желчнокаменной болезни по сравнению с общей популяцией того же возраста и пола.Эта высокая распространенность не зависит от возраста (OR с поправкой на возраст 2,3). Исследования общей популяции показали, что возраст и женский пол являются одними из наиболее важных факторов риска развития БГ.16 Таким образом, как и следовало ожидать, пожилые женщины и женщины в менопаузе с РА будут иметь более высокую распространенность БГ. Тем не менее, настоящее исследование показывает, что эта распространенность выше, чем ожидалось, в общей популяции по сравнению с возрастом и полом.

    Билиарному камнеобразованию при РА уделяется мало внимания, и по этой теме было проведено мало исследований.Исследование Ito et al. у 224 пациентов с РА в Японии (182 женщины)9 показали значительно более высокую частоту желчных камней (включая пациентов после холецистэктомии), главным образом холестериновых камней, у женщин с РА, чем у женщин контрольной группы (15,4% и 5,2% соответственно). В этом исследовании пациенты с РА были старше и имели повышенную частоту гиперхолестеринемии, чем контрольная группа, и, в соответствии с нашим исследованием, распространенность БГ у мужчин с РА была очень низкой. Памук и др. изучали распространенность БГ у 113 пациентов с РА в Турции (92 женщины)10 и возможные сопутствующие факторы.Это исследование показало, что у женщин с РА значительно выше распространенность желчнокаменной болезни (включая холецистэктомию) по сравнению с контрольной группой (22,8% и 11,7% соответственно), и только пожилой возраст достоверно связан с наличием БГ при РА. В нашем исследовании у женщин с РА также была более высокая распространенность СГ, чем в контроле, хотя и выше, чем в вышеупомянутых исследованиях (33,3% в РА и 15,6% в контроле). Это различие может быть объяснено тем, что БГ чаще встречается в западных странах и ее заболеваемость продолжает расти.11

    Желчнокаменная болезнь является распространенным расстройством пищеварения во всем мире,17 и, хотя существуют различные типы желчных камней в зависимости от их состава, большинство желчных камней в западных обществах состоят из холестерина, который, по сообщениям, составляет до 80–90 %. камней в желчном пузыре, обнаруживаемых при холецистэктомии.18 Несмотря на то, что БГ является многофакторным заболеванием, возникающим в результате сложных взаимодействий между многими генетическими факторами и факторами окружающей среды, нарушение метаболизма холестерина было одним из механизмов, вовлеченных в образование холестериновых камней в желчном пузыре.19 Первым и существенным требованием является перенасыщение желчи холестерином; однако повышенная нуклеация холестерина, нарушение опорожнения желчного пузыря со стазом и гипомоторика кишечника также были связаны.20 В перенасыщенной желчи фосфолипиды солюбилизируют холестерин в везикулы, которые могут осаждаться в виде кристаллов моногидрата и захватывать муциновый гель желчного пузыря с билирубинатом и, наконец, агломерироваться в макроскопический желчный камень. Следовательно, холестериновый желчный камень, состоящий преимущественно из кристаллов холестерина, является результатом биохимического дисбаланса между липидами и желчными солями в пузырной желчи.Тем не менее, не было обнаружено никаких четких тенденций связи между сывороточными липидами и желчными камнями, за исключением высокой частоты желчных камней у пациентов с гипертриглицеридемией (гиперлипопротеинемия IV типа) [21, 22]. если они тонкие. В этом отношении у женщин с РА и СГ в настоящем исследовании наблюдался более высокий уровень ТГ в плазме по сравнению с больными без БГ; однако различия не были статистически значимыми.С другой стороны, было высказано предположение, что риск образования камней в желчном пузыре обратно пропорционален уровню общего холестерина ЛПВП или ЛПВП3 в плазме, приписывая холестерину ЛПВП защитный эффект против образования камней в желчном пузыре. синтеза и уровней холестерина ЛПВП через ген, который регулирует экспрессию холестерина 7-альфа-гидроксилазы (фермент, ограничивающий скорость биосинтеза желчных кислот и элиминации холестерина). Другие исследования не обнаружили связи между концентрациями холестерина ЛПВП в сыворотке и желчнокаменной болезнью. .15 В соответствии с этим у наших пациентов с желчнокаменной болезнью концентрация общего ЛПВП в плазме была несколько выше, чем у пациентов без желчнокаменной болезни, хотя эти различия не были статистически значимыми. Напротив, у женщин с РА с желчнокаменной болезнью в настоящем исследовании наблюдались значительно более высокие уровни HDL3-c, даже после поправки на возраст и триглицериды и соотношения апоА-I/HDL и HDL3-c/TC, чем у пациентов без желчнокаменной болезни. HDL-c является источником билиарного холестерина, который образует камни в желчном пузыре.25 Зарождающиеся частицы ЛПВП трансформируются в частицы ЛПВП3 и ЛВП2 по мере того, как они приобретают эфиры холестерина из других липопротеинов и клеток. В свою очередь, большие и сферические частицы HDL2 превращаются в более мелкие частицы HDL3 после доставки содержащегося в них холестерина в печень, где этот холестерин включается в желчь. Таким образом, более высокая концентрация HDL3-c у пациентов с СГ может быть связана с более высокой скоростью поступления холестерина в печень из ЛПВП.

    Другие исследования подтверждают гипотезу о повышенном желчном катаболизме холестерина у пациентов с заболеванием желчного пузыря, характеризующимся более низкими концентрациями ApoB и более высокими концентрациями ApoA-I в сыворотке крови.26 пациентов с РА с желчнокаменной болезнью в этом исследовании также показали более низкие значения ApoB и более высокие значения ApoA-I, но не было обнаружено существенных различий по сравнению с пациентами без желчнокаменной болезни. Однако у пациентов с РА и СЖ наблюдается более высокое соотношение апоА-I/ЛПВП-с, чем у пациентов без желчнокаменной болезни, что может быть объяснено более высоким соотношением белок/липид в частицах ЛПВП3.

    Помимо избыточного поступления холестерина в печень, нарушение опорожнения желчного пузыря со стазом может способствовать образованию камней в желчном пузыре.20 Секреция липидов в желчных протоках регулируется сложной сетью переносчиков АТФ-связывающей кассеты (ABC) на канальцевой мембране гепатоцитов. животная модель воспаления, тем самым препятствуя секреции желчных солей и способствуя образованию желчных камней.

    Кроме того, наблюдались более высокие концентрации в крови воспалительных цитокинов (ИЛ-1α, ИЛ-6 и ФНО-α) у женщин в менопаузе с СГ.28 Более того, сообщалось, что эндотелиальные функции желчного пузыря по рециркуляции липидов могут быть снижены в воспалительном контексте. распространенность СГ у пожилых женщин с РА.

    Хотя это и не является целью данного исследования, необходимо упомянуть еще один важный аспект: предполагается связь желчных камней с сердечно-сосудистыми заболеваниями.29 Это было бы очень интересно рассмотреть, принимая во внимание, что пациенты с РА имеют повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с общей популяцией, 30 как широко сообщается в литературе.

    Потенциальным ограничением этой рукописи является то, что полученные данные сравнивались с информацией, полученной в ходе исследования, проводившегося несколько лет. Тем не менее, насколько нам известно, это единственная существующая на сегодняшний день ссылка на испанское население.

    Выводы

    Женщины с РА могут иметь предрасположенность к желчнокаменной болезни, которая может проявляться в среднем возрасте или старше по сравнению с женщинами в общей популяции.Эта ситуация может быть связана с хроническим воспалением и метаболизмом ЛПВП. Желчнокаменная болезнь может считаться новой сопутствующей патологией у женщин с РА, которой уделялось мало внимания, хотя она вносит значительный вклад в затраты на здравоохранение и заболеваемость пациентов.

    Этическая ответственность Защита людей и животных

    Авторы заявляют, что в рамках данного исследования не проводились эксперименты на людях или животных.

    Конфиденциальность данных

    Авторы заявляют, что следовали протоколам своего рабочего центра по публикации данных пациентов.

    Право на неприкосновенность частной жизни и информированное согласие

    Авторы заявляют, что в этой статье нет данных о пациентах.

    Конфликт интересов

    Ни у кого из авторов нет конфликта интересов.

    Протокол ретроспективного когортного исследования

  • Шаффер Э.А. Эпидемиология и факторы риска желчнокаменной болезни: изменилась ли парадигма в 21 веке? Curr Gastroenterol Rep . 2005 г.; 7(2): 132–40. DOI: https://doi.org/10.1007/s11894-005-0051-8

  • Баффет С., Жакемин Э., Эрлингер С.Physiopathologie, épidémiologie et histoire naturelle de la lithiase biliaire. ЕМС Гепатология . 2008 г.; 7. DOI: https://doi.org/10.1016/S1155-1976(08)41410-9

  • Стинтон Л.М., Шаффер Э.А. Эпидемиология заболеваний желчного пузыря: желчнокаменная болезнь и рак. Кишечник Печень . 2012 г.; 6(2): 172–87. DOI: https://doi.org/10.5009/gnl.2012.6.2.172

  • Acalovschi M, Lammert F. Растущее глобальное бремя желчнокаменной болезни. Мировые новости гастроэнтерологии . 2012 г.; 17(4): 6–9.

  • Пегини М., Женель Б., Рейно Дж. П., Моннье А., Беда Ю. Б. Заболеваемость желчнокаменной болезнью в городских районах Африки (Абиджан): малоизвестная патология? Тропическая медицина: revue du Corps de sante Colonial . 1984 год; 44(3): 253-7.

  • Мартинс Р.А., Соареш Р.С., Де Вито Ф.Б., де Фатима Барбоза В., Сильва С.С., Мораес-Соуза Х., Мартинс П.Р. Желчнокаменная болезнь и ее осложнения при серповидно-клеточной анемии в университетской больнице. Бразильская ревизия гематологии и гемотерапии . 2017; 39(1): 28–31. DOI: https://doi.org/10.1016/j.bjhh.2016.09.009

  • Fall B, Sagna A, Diop PS, Faye EAB, Diagne I, Dia A. Лапароскопическая холецистэктомия с дрепаноцитозом. Хирургические Анналы . 2003 г.; 128(10): 702-5. DOI: https://doi.org/10.1016/j.anchir.2003.10.013

  • Thiam O, Touré AO, Seck M, Gueye ML, Cissé M, Bricha M, et al.Lithiase de la voie biliaire mainle: аспекты épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques. J Afr Hepato Gastroenterol . декабрь 2016 г.; 10(4): 194–8. DOI: https://doi.org/10.1007/s12157-016-0680-6

  • Пизано М., Аллиеви Н., Гурусами К., Борзеллино Г., Чимбанасси С., Боерна Д., Кокколини Ф., Туфо А., Ди Мартино М., Леунг Дж., Сартелли М. 2020 г. Всемирное общество экстренной хирургии обновило рекомендации по диагностике и лечению острых калькулезный холецистит. Всемирный журнал экстренной хирургии . 2020; 15(1): 1–26. DOI: https://doi.org/10.1186/s13017-020-00336-x

  • Хан З.А., Хан М.Ю., Брэнд М. Увеличение количества холецистэктомий при желчнокаменной болезни в Южной Африке. Научные отчеты . 2020; 10(1): 13516. DOI: https://doi.org/10.1038/s41598-020-69812-3

  • Ндойе Дж. М., Диоп П. С., Фолл М., Фолл Б. Целиоскопическая черта желчнокаменной болезни в Сенегале. J Afr Hepato Gastroenterol . 2011 г.; 5(1): 33–5. DOI: https://doi.org/10.1007/s12157-010-0234-2

  • Bendinelli C, Leal T, Moncade F, Dieng M, Toure CT, Miccoli P. Эндоскопическая хирургия в Сенегале. Surg Endosc . 2002 г.; 16 (10): 1488–1492. DOI: https://doi.org/10.1007/s00464-001-9188-1

  • Диагне И., Ндиайе О., Морейра С., Сигнате-Си Х., Камара Б., Диуф С. и др. Les Syndromes drépanocytaires majeurs en pédiatrie à Dakar (Сенегал). Педиатрический архив . 2000 г.; 7(1): 16–24. DOI: https://doi.org/10.1016/S0929-693X(00)88912-5

  • Diagne I, Badiane M, Moreira C, Signate-Sy H, Ndiaye O, Lopez-Sall P, Preira-Sylla G, Camara B, Diouf S, Diack-Mbaye A, Fall M. Желчнокаменная болезнь и гомозиготный дрепаноцитоз у детей в Дакаре (Сенегал). Arch Pediatr . 1999 г.; 6 (12): 1286–1292. DOI: https://doi.org/10.1016/S0929-693X(00)88890-9

  • Pessinaba S, Mbaye A, Yabéta GAD, Harouna H, Sib AE, Kane AD, et al.Исследование распространенности факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в общей популяции Сен-Луи (Сенегал). Annales de Cardiologie et d’Angéiologie . 2013; 62(4): 253–8. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ancard.2013.02.005

  • Doupa D, Seck SM, Dia CA, Diallo FA, Kane MO, Kane A, Gueye PM, Mbaye MN, Gueye L, Jobe M. Дислипидемия, ожирение и другие сердечно-сосудистые факторы риска у взрослого населения в Сенегале. Панафриканский медицинский журнал .2014; 19. DOI: https://doi.org/10.11604/pamj.2014.19.181.4872

  • Ага Р., Абдалл-Разак А., Кроссли Э., Доулут Н., Иосифидис С., Мэтью Г. и соавт. Руководство STROCSS 2019: Улучшение отчетности по когортным исследованиям в хирургии. Int J Surg . 2019; 72: 156–65. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2019.11.002

  • Деттори младший. Потеря для последующего наблюдения. Средства для ухода за позвоночником на основе Evid J . 2011 г.; 2(1): 7–10.DOI: https://doi.org/10.1055/s-0030-1267080

  • Иммунодепрессанты и впервые выявленная желчнокаменная болезнь у пациентов с Медицина, Университет Чанг Гун, Таоюань, Тайвань, Китайская Республика

    История вопроса: Имеется очень мало сообщений, описывающих развитие желчнокаменной болезни после трансплантации почки (GSDART) в Азии.Цель этого популяционного исследования заключалась в изучении распространенности, прогностических факторов и результатов недавно разработанного GSDART. Также была изучена взаимосвязь между иммунодепрессантами и GSDART.
    Пациенты и методы: реципиентов почечной трансплантации (РТ) были идентифицированы из Национальной базы данных исследований медицинского страхования Тайваня в период с января 1998 г. по декабрь 2012 г. В общей сложности 2630 взрослых пациентов, у которых не была диагностирована ни желчнокаменная перенесших холецистэктомию, были включены в это исследование.Эти пациенты находились под наблюдением до установления диагноза GSDART. Факторы риска и лечение иммунодепрессантами после лучевой терапии исследовали и анализировали с помощью регрессионного анализа Кокса. Также оценивалась кумулятивная смертность у пациентов с GSDART и без него.
    Результаты: Окончательный набор данных включал 143 пациента, у которых развился GSDART, и 2487 пациентов, у которых GSDART не был диагностирован в течение периода наблюдения. Распространенность GSDART составила 5,4%. При выполнении одномерного анализа возраст ( p = 0,0276) и определенные иммунодепрессанты были определены как значительные факторы риска GSDART. После поправки на возраст многофакторный анализ показал, что эверолимус (скорректированное отношение рисков 0,287, p = 0,0013) был независимо связан с развитием GSDART. Общий уровень смертности (6,99%, p = 0,0341) был значительно снижен в группе GSDART.
    Заключение: Пожилой возраст был наиболее постоянным фактором риска GSD, а иммунотерапия на основе эверолимуса указывала на снижение частоты GSDART у реципиентов лучевой терапии.Долгосрочная смертность была значительно снижена у пациентов с GSDART.

    Ключевые слова:
    желчнокаменная болезнь, иммунодепрессант, популяционное исследование, трансплантация почки

    Введение

    Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) преобладает во всем мире. Обычно его выявляют случайно при УЗИ брюшной полости во время обследования состояния здоровья. Сообщается, что распространенность GSD на Тайване колеблется от 4,3% до 10,7%, что примерно вдвое меньше, чем на Западе. 1 По данным предыдущих исследований, у пациентов с ЖКБ может оставаться бессимптомное течение; однако примерно у трети жертв развились симптомы, из которых 80% представляли собой желчную колику. 2,3 Сообщалось, что осложнения, связанные с ЖКБ, такие как острый холецистит, панкреатит и холангит, были основными причинами желудочно-кишечных заболеваний, которые приводили к госпитализации. 4

    Патогенез GSD считается многофакторным. Предыдущие эпидемиологические исследования показали, что возраст, пол, ожирение, сахарный диабет, дислипидемия, ожирение печени, цирроз, вирусная инфекция гепатита С и хроническое заболевание почек являются возможными факторами риска заболевания у населения в целом.Кроме того, в этих конкретных популяциях наблюдались и другие конститутивные элементы. У больных сахарным диабетом в качестве возможного механизма образования камней в желчном пузыре было предложено нарушение метаболизма холестерина из-за резистентности к инсулину. 5 Между тем аномально регулируемая подвижность желудочно-кишечного тракта, которая приводит к стазу желчного пузыря, была ведущей гипотезой образования камней в желчном пузыре у пациентов с хронической почечной недостаточностью. 6,7

    Известно, что частота развития желчнокаменной болезни у реципиентов трансплантации почки (ПТ) выше, чем в общей популяции.Предыдущее исследование 8 сообщило о распространенности 20,7% среди пациентов, получавших лучевую терапию, у которых после этого развились камни в желчном пузыре в течение 7,7-летнего периода наблюдения. В другой когорте, состоящей из 1608 реципиентов ЛТ, у 267 (17%) пациентов были диагностированы камни в желчном пузыре, у 62% из которых они развились после проведения ЛТ. 9 Считалось, что важную роль в этом явлении играют иммунодепрессанты, назначаемые после ЛТ. 10,11 Между тем, у пациентов с GSD с ослабленным иммунитетом, по-видимому, наблюдалась значительная заболеваемость и смертность во время обострения заболевания и последующей экстренной холецистэктомии.Ультразвуковой скрининг на ЖКБ или профилактическая холецистэктомия перед лучевой терапией были предложены 12 и вызвали широкие дискуссии в течение определенного периода времени. 9,13,14

    Распространенность желчнокаменной болезни варьируется в зависимости от региона мира. Однако сообщений, описывающих развитие GSD после трансплантации почки (GSDART) в Азии, немного. 15 Таким образом, для выявления независимых факторов риска и выяснения влияния GSD на пациентов, подвергающихся ЛТ, мы провели ретроспективное популяционное исследование с использованием реципиентов ЛТ из базы данных Тайваньского национального медицинского страхования (NHI) и изучили распространенность, прогностические факторы и результаты недавно разработанного GSDART.

    Пациенты и методы

    Источники данных

    Это ретроспективное популяционное когортное исследование было оценено и одобрено исследовательским комитетом Тайваньской национальной базы данных исследований медицинского страхования (NHIRD) и институциональным наблюдательным советом Мемориальной больницы Чанг Гун. Тайваньская программа NHI — это всеобщая и обязательная программа медицинского страхования, которая была запущена в 1995 году. Эта программа медицинского страхования обеспечивает комплексное покрытие медицинских услуг, включая амбулаторное лечение, больничное обслуживание и лекарства, отпускаемые по рецепту.Компьютеризированные данные компилируются и шифруются Национальным научно-исследовательским институтом здравоохранения (NHRI), которые предоставляются для исследовательских целей без раскрытия идентифицируемых данных пациентов. Это исследование было проведено с использованием амбулаторных и стационарных заявлений с бенефициарами в возрасте 20 лет и старше с 1998 по 2012 год.

    Выбор пациента

    На рис. 1 показана блок-схема того, как была отобрана исследуемая популяция. Реципиенты ЛТ были идентифицированы из NHIRD с использованием кода 55 Международной классификации болезней, девятого пересмотра, клинической модификации (ICD-9-CM).6, 76020A, 76020B или 97416K с января 1998 г., когда ЛТ впервые была включена в систему медицинского страхования Тайваня, по декабрь 2012 г. За это время в NHIRD было зарегистрировано 2979 пациентов, получавших ЛТ. Из них мы исключили 198 пациентов, у которых был диагностирован ЖКБ (МКБ-9-КМ 574) или которые перенесли холецистэктомию (МКБ-9-КМ 51.22 или 51.23) до операции ЛТ, еще 150 пациентов моложе 20 лет в время получения ЛТ и один пациент, пол которого не указан.Окончательная когорта исследования состояла из 2630 реципиентов лучевой терапии (рис. 1).

    Рисунок 1 Дизайн исследования и блок-схема отбора пациентов.
    Сокращения: NHIRD, База данных исследований национального медицинского страхования; РТ, трансплантация почки.

    Ковариаты и конечные точки

    Предоперационные сопутствующие заболевания были включены, когда соответствующий диагноз, фигурирующий в истории болезни, существовал более трех раз в амбулаторном отделении или один раз в стационаре.Все диагнозы были верифицированы с использованием кодов МКБ-9-КМ. Сопутствующие заболевания (МКБ-9-КМ), исследованные в нашей когорте, включали гипертонию (401–405), сахарный диабет (249, 250), гиперлипидемию (272), подагру (274), ожирение (278), язвенную болезнь (531, 532, 533), жировая дистрофия печени (571.0, 571.8), цирроз печени (571.2, 571.5, 571.6), хронический гепатит (070, 571, 573.3, А347), гепатит В (070.2, 070.3, В0261, В0269), гепатит С ( 070.41, 070.44, 070.51, 070.54, 070.7, V0262), воспалительные заболевания кишечника (555, 556, 557.0), цереброваскулярная болезнь (433–438), ишемическая болезнь сердца (410–414, A279), хроническая обструктивная болезнь легких (490, 491, 495, 496) и гемолитическая анемия (282–283).

    Все пациенты в исследуемой когорте наблюдались с индексного дня операции ЛТ до даты, когда был установлен диагноз GSDART. GSDART был идентифицирован с использованием кода 574 по МКБ-9, по крайней мере, с одним проявлением в амбулаторных визитах или заявлениях о госпитализации. Смертность определялась как обнаружение страховых кодов смерти или прекращение включения в программу NHI.

    Измерения

    Основным параметром исхода была распространенность GSDART и независимые факторы риска GSDART. В дополнение к выявленным ранее факторам эпидемического риска также изучалось введение иммунодепрессантов после лучевой терапии. Описаны осложнения, связанные с GSDART и последующими операциями по поводу GSD. Кумулятивную смертность у пациентов с GSDART и без нее оценивали в сроки наблюдения 1, 3, 5, 10 и 16 лет.

    Статистический анализ

    Межгрупповые различия в распределении демографических данных и сопутствующих медицинских заболеваний сравнивали с использованием независимого критерия Стьюдента t , критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера, когда это уместно.Для выявления независимых факторов риска GSDART был принят многофакторный регрессионный анализ Кокса с поправкой на значимые ковариаты. Отношения рисков (ОР) с 95% доверительными интервалами (ДИ) были рассчитаны для выявленных релевантных факторов. Все анализы были выполнены с использованием программного обеспечения SAS (версия 9.3; SAS Institute Inc., Кэри, Северная Каролина, США) с двусторонним значением p <0,05, которое, как предполагалось, указывает на статистическую значимость.

    Результаты

    Исследуемая популяция и исходные характеристики

    Исследуемая популяция включала 143 пациента, у которых развился GSDART, и 2487 пациентов, у которых GSDART не был диагностирован в течение периода наблюдения.Соответствующие демографические данные и клинические характеристики показаны в таблице 1. Пациенты с GSDART были значительно старше по возрасту ( p = 0,0276), чем пациенты без GSDART. Однако не было выявлено различий между этими двумя группами по полу и наличию сопутствующих заболеваний, включая сахарный диабет, гиперлипидемию и цирроз печени, которые ранее предполагались в качестве клинических факторов риска ЖКБ.

    Таблица 1 Общие демографические и клинические характеристики реципиентов лучевой терапии в исследовании
    Примечания: Данные представлены как среднее значение ± стандартное отклонение или число пациентов (%). а р <0,05.
    Сокращения: ЛТ — трансплантация почки; GSDART, желчнокаменная болезнь после трансплантации почки; Ф, женщина; М, мужчина; ХОБЛ, хроническая обструктивная болезнь легких.

    Распространенность впервые возникшей желчнокаменной болезни после ЛТ

    В общей сложности у 143 пациентов с впервые развившейся желчнокаменной болезнью был диагностирован после операции ЛТ в течение периода исследования. Распространенность вновь развившегося ЖКБ у реципиентов после ЛТ составила 5,4% в течение всего 16-летнего периода наблюдения.Среди пациентов с GSDART у 50% пациентов развился GSD в течение 4 лет после операции RT. Кумулятивная частота GSDART в течение 16 лет наблюдения показана на рисунке 2.

    Рисунок 2 Кумулятивная распространенность GSDART.
    Примечания: Показана кумулятивная распространенность GSDART за 16 лет наблюдения. В целом в 50% случаев ГСД развился в течение 4 лет после операции ЛТ.
    Сокращения: GSDART, желчнокаменная болезнь после трансплантации почки; ЖКБ, желчнокаменная болезнь; Нет, число; РТ, трансплантация почки.

    Иммунодепрессанты, ассоциированные с впервые возникшим желчнокаменной болезнью после лучевой терапии

    Были проанализированы шесть распространенных иммунодепрессантов, которые перечислены в таблице 2. По сравнению с группой пациентов без GSDART пациенты, у которых развился GSDART, с большей вероятностью принимали циклоспорин ( p = 0,0198) и азатиоприн ( p = 0,0142). Напротив, такролимус ( p = 0,0261) и эверолимус ( p <0,0001) значительно реже использовались в группе с GSDART.После поправки на возраст многофакторный регрессионный анализ Кокса показал, что эверолимус (скорректированный HR 0,287, p = 0,0013) был независимо связан со снижением риска развития впервые возникшей желчнокаменной болезни после операции ЛТ (таблица 3).

    Таблица 2 Применение иммунодепрессантов у реципиентов лучевой терапии с GSDART или без нее
    Примечания: Данные представлены в виде числа пациентов (%). а р <0,05.
    Сокращения: ЛТ — трансплантация почки; GSDART, желчнокаменная болезнь после трансплантации почки; ММФ, микофенолата мофетил.

    Таблица 3 Многофакторный регрессионный анализ Кокса применения иммунодепрессантов для GSDART
    Примечание: a p <0,05.
    Сокращения: GSDART, желчнокаменная болезнь после трансплантации почки; ЧСС, коэффициент опасности; ДИ, доверительный интервал; ММФ, микофенолата мофетил.

    Побочные эффекты впервые возникшей желчнокаменной болезни после ЛТ

    Всего 27 (18.88%) из 143 пациентов, у которых после ЛТ впервые развился холелитиаз, основным осложнением был острый холецистит. Другие осложнения, связанные с GSDART, включали билиарный панкреатит, возникший у 12 (8,39%) пациентов, и острый холангит, возникший у 11 (7,69%) пациентов. В последующем холецистэктомия была выполнена 44 (30,77%) больным с ГСДАРТ, из них 33 (24,48%) больным выполнена плановая холецистэктомия и 9 (6,29%) — неэлективная холецистэктомия. Их было восемь (5.59%) пациентов с GSDART, которым была выполнена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Детали вышеупомянутых клинических переменных перечислены в Таблице 4.

    Таблица 4 Нежелательные явления у реципиентов ЛТ с GSDART (n=143)
    Сокращения: ЛТ, трансплантация почки; GSDART, желчнокаменная болезнь после трансплантации почки; МКБ-9-КМ, Международная классификация болезней, девятый пересмотр, клиническая модификация; ЭРХПГ, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

    Смертность от впервые возникшей желчнокаменной болезни после ЛТ

    На рис. 3 показана тенденция кумулятивных показателей смертности в указанные годы наблюдения. Вероятность смерти после постановки диагноза GSDART составила 13,64% в первый год, она снизилась до 7,14% на третьем году и 6,99% на шестнадцатом году наблюдения. Напротив, вероятность смерти у пациентов, у которых не был диагностирован GSDART, сохранялась (12,73% в течение первого года и 13,07% в течение последнего года наблюдения).Общая смертность (6,99%, p = 0,0341) была значительно снижена у пациентов с GSDART.

    Рисунок 3 Показатели долгосрочной смертности.
    Примечания: Показаны показатели смертности реципиентов лучевой терапии с GSDART или без него. Уровень долгосрочной смертности (6,99%, p = 0,0341) был значительно снижен у пациентов с GSDART.
    Сокращения: ЛТ — трансплантация почки; GSDART, желчнокаменная болезнь после трансплантации почки.

    Обсуждение

    Распространенность GSDART в этой исследуемой популяции составила 5,3%, что находится в пределах нижнего диапазона ранее опубликованных данных в других популяциях на Тайване. 1,16,17 Примечательно, что распространенность варьировала в зависимости от различных предметов и используемых методов. Одно проспективное ультразвуковое исследование GSD, проведенное среди населения Китая, включало субъектов, у которых были обнаружены камни в желчном пузыре при УЗИ или холецистэктомии по поводу камней в желчном пузыре, в группу GSD.Это исследование, после исключения случаев со смешанными желчными камнями и полипами, показало, что общая распространенность ЖКБ составила 10,7%. 16 По сравнению с предыдущими исследованиями, наше исследование было сосредоточено на субъектах с недавно развившимся GSD, поскольку мы исключили реципиентов лучевой терапии, у которых был диагностирован GSD и/или которые перенесли холецистэктомию до операции лучевой терапии. Преимущество заключается в том, что после того, как наша исследуемая популяция была прослежена с индексного дня операции ЛТ, на данные не повлиял ранее существовавший GSD. Однако, поскольку мы не учитывали частоту рецидивов GSD, распространенность GSD могла быть ниже в нашем исследовании.Кроме того, наша группа GSD, которая была определена с использованием кода 574 МКБ-9, включала пациентов с желчными камнями, которые вызывали симптомы или были обнаружены с помощью УЗИ брюшной полости, в то время как пациенты с скрытыми камнями желчного пузыря не были идентифицированы.

    Факторы риска GSD, обнаруженные в популяции RT, оказались отличными от таковых в других популяциях. Основными факторами риска GSD, о которых сообщалось в общественных исследованиях, были пожилой возраст обоих полов, инфекция, вызванная вирусом гепатита С, и ожирение печени. 1,16,17 Другие исследования в больницах показали, что пожилой возраст, хроническое заболевание почек, высокий индекс массы тела, метаболический синдром и цирроз печени в значительной степени связаны с GSD. 18,19 Однако в нашем когортном исследовании реципиентов лучевой терапии возраст и использование определенных иммунодепрессантов были связаны с возникновением GSDART. Не было обнаружено связи между сопутствующими заболеваниями и метаболическими профилями, что согласуется с популяционным исследованием трансплантации почки в Финляндии. 9

    Использование иммунодепрессантов было предложено в качестве важного фактора риска образования камней в желчном пузыре в контексте трансплантационных операций. 11 В частности, использование циклоспорина было связано с развитием желчнокаменной болезни у реципиентов трансплантации. Alberu и соавт. обнаружили, что реципиенты лучевой терапии, принимавшие циклоспорин более 2 лет, демонстрировали повышенную распространенность камней в желчном пузыре (отношение шансов 6,1, p = 0,046). 10 Хотя конкретный механизм литогенеза при использовании циклоспорина окончательно не выяснен, исследования на людях и животных показали, что метаболизм циклоспорина в печени и преимущественное выведение через секрецию желчи нарушает выведение желчных солей, что приводит к холестазу. 20,21 Было обнаружено, что такролимус, который, как и циклоспорин, является ингибитором кальциневринфосфатазы (CNI), увеличивает риск образования камней в желчном пузыре у реципиентов трансплантатов. Однако сообщалось, что такролимус увеличивал секрецию желчи при незначительном влиянии на выделение желчи в модели на крысах. 22,23 В исследовании трансплантации сердца Stief et al. обнаружили, что пациенты женского пола, по-видимому, получали пользу от лечения на основе такролимуса, поскольку образование камней в желчном пузыре было редким. 11

    В нашем исследовании однофакторный анализ в таблице 2 показывает результаты, согласующиеся с предыдущими исследованиями, которые ранее документировали использование циклоспорина и такролимуса.Распространенное использование азатиоприна в комбинации с циклоспорином может объяснить наблюдение, что использование азатиоприна увеличивает частоту GSDART. Однако после поправки на возраст (основной фактор риска GSD) было показано, что только использование эверолимуса независимо связано с возникновением GSDART и защищает от него. Поскольку ингибиторы кальциневрина потенциально могут приводить к серьезным побочным эффектам, таким как нефротоксичность и нейротоксичность, 24,25 уменьшение или даже отказ от использования ингибиторов кальциневрина стал основным направлением дальнейшей оптимизации иммуносупрессивной терапии при лучевой терапии.Эверолимус, мишень ингибитора рапамицина (mTORi) у млекопитающих, в 100 раз более эффективен, чем циклоспорин, и связывается с тем же внутриклеточным иммунофилином, что и такролимус, но проявляет другой механизм действия по сравнению с ингибиторами кальциневрина. Побочные эффекты эверолимуса также отличаются от побочных эффектов ингибиторов кальциневрина. 26 Кроме того, эверолимус может улучшать функцию почек и снижать частоту злокачественных новообразований, что делает его привлекательной альтернативой ингибиторам кальциневрина для поддерживающей терапии после лучевой терапии. 27 Использование эверолимуса либо со сниженной, либо с отменой дозы ингибиторов кальциневрина у реципиентов лучевой терапии может частично объяснить снижение частоты GSDART. Однако, поскольку другой mTORi, сиролимус, не продемонстрировал преимущества в снижении частоты GSDART в нашем исследовании, нельзя исключать возможность того, что эверолимус оказывает прямое антихолестазное действие.

    Из-за этой иммуносупрессивной терапии осложнения, связанные с GSD, могут быть тяжелыми, и диагноз может быть отложен в посттрансплантационном периоде. 14 В нашем исследовании было 27 (18,88%) больных с ГСДВП, у которых течение болезни осложнилось острым холециститом, из них девяти (6,29%) выполнена неэлективная холецистэктомия. В предыдущем исследовании 9 среди 165 пациентов с GSDART было 13 (8%) пациентов, которым потребовалась неотложная операция из-за билиарных осложнений. Этот результат был сопоставим с нашим исследованием. Однако общий кумулятивный уровень смертности был значительно снижен в группе GSDART в нашем исследовании. Несмотря на разногласия по поводу того, следует ли проводить скрининг или лечение GSD перед трансплантацией, мы согласны с тем, что выжидательная тактика 28 GSDART, основанная на симптомах, без предварительного скрининга или профилактической холецистэктомии, безопасна для реципиентов ЛТ.

    Ограничения

    Наше крупное ретроспективное популяционное исследование имеет несколько ограничений, которые заслуживают внимания. NHIRD является вторичной базой данных и, следовательно, не включает фактические медицинские измерения, такие как результаты медицинского осмотра, лабораторные данные или отчеты об ультразвуковом исследовании. Однако, учитывая природу NHIRD, у нас не было доступа к упомянутым фактическим медицинским измерениям. Расхождения в рассмотрении факторов риска GSD среди предыдущих исследований в больницах и на уровне сообщества могут быть связаны с различными дизайнами исследований и условиями.Кроме того, учитывая, что предыдущий диагноз GSD может оставаться у пациентов навсегда, мы не включали реципиентов лучевой терапии с предыдущей историей GSD и впоследствии не анализировали провоцирующие факторы рецидива GSD у пациентов, перенесших хирургическую операцию.

    Помимо обнаружения страховых кодов смерти, мы включили пациентов, которые завершили программу NHI, в качестве определения смертности. Согласно правилам, возможны три ситуации, в том числе смерть, исчезновение на срок ≥6 месяцев и потеря права на проживание на Тайване, когда застрахованные прекращают действие программы.Несмотря на это, пациентов, перенесших операцию ЛТ, тщательно отслеживали в документах о катастрофических заболеваниях, и очень немногие пациенты, оставшиеся в живых, отказывались от полезной социальной помощи из-за дорогостоящих медицинских расходов.

    Поскольку было предложено множество рекомендуемых схем иммунодепрессантов с различными дозами, начатых после операции ЛТ, мы не могли обсудить влияние каждой комбинации иммунодепрессантов на литогенез у реципиентов ЛТ.Таким образом, мы приняли форму лечения на основе иммунодепрессантов, чтобы описать основное действие указанного иммунодепрессанта. В отличие от поддерживающей терапии, курс индукционной терапии обычно короткий (~ 1 неделя), что считается мало влияющим на долгосрочное развитие GSDART, поэтому мы не включали индукционную терапию в анализ. Тем не менее, необходимы будущие рандомизированные контролируемые исследования, чтобы доказать, может ли эверолимус напрямую уменьшать эффект холестаза у реципиентов лучевой терапии.

    Заключение

    Распространенность GSDART составила 5,4% на Тайване, при этом возраст является наиболее постоянным фактором риска GSD. Иммуносупрессивная терапия на основе эверолимуса показала снижение частоты GSDART у реципиентов лучевой терапии, и предлагаются дальнейшие проспективные клинические исследования, чтобы доказать влияние эверолимуса на вновь развившийся холестаз у реципиентов лучевой терапии. Из-за отсутствия повышенного риска неблагоприятных исходов, наблюдаемого в этом исследовании, выжидательная тактика при GSDART признана безопасной для пациентов, направленных на операцию ЛТ.

    Раскрытие информации

    Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.


    Каталожные номера

    1.

    Chen CH, Huang MH, Yang JC, et al. Распространенность и факторы риска желчнокаменной болезни у взрослого населения Тайваня: эпидемиологическое исследование. J Гастроэнтерол Гепатол . 2006;21(11):1737–1743.

    2.

    Ахмед А., Чунг Р.С., Киф Э.Б.Лечение камней в желчном пузыре и их осложнений. Семейный врач . 2000;61(6):1673–1680,1687–1688.

    3.

    Huang J, Chang CH, Wang JL, et al. Общенациональное эпидемиологическое исследование тяжелой желчнокаменной болезни на Тайване. ВМС Гастроэнтерол . 2009; 9: 63–72.

    4.

    Бекингем И.Дж. Азбука болезней печени, поджелудочной железы и желчевыводящей системы. Желчнокаменная болезнь. БМЖ . 2001; 322:91–94.

    5.

    Biddinger SB, Haas JT, Yu BB, et al. Резистентность печени к инсулину напрямую способствует образованию холестериновых камней в желчном пузыре. Nat Med . 2008;14(7):778–782.

    6.

    Pauletzki J, Althaus R, Holl J, Sackmann M, Paumgartner G. Опорожнение желчного пузыря и образование камней в желчном пузыре: проспективное исследование рецидива камней в желчном пузыре. Гастроэнтерология . 1996;111(3):765–771.

    7.

    Гладзива У., Вагнер С., Кок Р., Манн Х., Зиберт Х.Г. Сонографическая оценка моторики желчного пузыря у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, находящихся на гемодиализе. Трансплантат нефролового диска . 1992;7(8):840–843.

    8.

    ван Петерсен А.С., ван дер Пийл Х.В., Рингерс Дж., Лемкес Х.Х., де Фийтер Х.В., Масклее А.А.Образование камней в желчном пузыре после трансплантации поджелудочной железы и/или почки: анализ факторов риска. Clin Transplant . 2007;21(5):651–658.

    9.

    Саркио С., Салмела К., Киллонен Л., Рослякова М., Хонканен Э., Халме Л. Осложнения желчнокаменной болезни у пациентов с трансплантацией почки. Трансплантат нефролового диска . 2007;22(3):886–890.

    10.

    Alberu J, Gatica M, Cachafeiro-Vilar M, et al.Бессимптомные камни в желчном пузыре и продолжительность применения циклоспорина у реципиентов почечного трансплантата. Rev Invest Clin . 2001;53(5):396–400.

    11.

    Stief J, Stempfle HU, Gotzberger M, et al. Билиарная болезнь у пациентов с пересаженным сердцем: сравнение между циклоспорином А и иммуносупрессией на основе такролимуса. Евро J Med Res . 2009; 14: 206–209.

    12.

    Европейская экспертная группа по трансплантации почек.Европейские рекомендации по передовой практике трансплантации почки (часть 1). Трансплантат нефролового диска . 2000; 15 (прил. 7): 1–85.

    13.

    Kao LS, Kuhr CS, Flum DR. Следует ли выполнять холецистэктомию при бессимптомной желчнокаменной болезни у пациентов, перенесших трансплантацию? J Am Coll Surg . 2003; 197:302–312.

    14.

    Мека М., Потдар С., Бенотти П., Хартл Дж. Э., Сенковски С.Роль ультразвукового скрининга заболеваний желчного пузыря у пациентов до трансплантации. Ам Сург . 2008;74(9):832–833.

    15.

    Park SH, Hahm JS, Seong SS, et al. Частота возникновения камней в желчном пузыре у реципиентов почечного трансплантата. Корейский J Гастроэнтерол . 2004; 44:42–46.

    16.

    Chen CY, Lu CL, Huang YS, et al. Возраст является одним из факторов риска развития желчнокаменной болезни на Тайване. Возраст Старение . 1998;27(4):437–441.

    17.

    Лай С.В., Нг К.С. Факторы риска желчнокаменной болезни в стационарном исследовании. Южный Мед J . 2002;95(12):1419–1423.

    18.

    Лай С-В, Ляо К-Ф, Лай Х-С, Чжоу С-И, Ченг К-С, Лай Ю-М. Распространенность камней желчного пузыря выше среди пациентов с хроническим заболеванием почек на Тайване. Медицина .2009;88(1):46–51.

    19.

    Чен Дж.И., Хсу К.Т., Лю Д.Х., Тунг Т.Х. Клинические предикторы возникновения желчнокаменной болезни у населения Китая в Тайбэе, Тайвань. ВМС Гастроэнтерол . 2014;14:83.

    20.

    Кадмон М., Клунманн С., Бёме М. и др. Ингибирование циклоспорином А зависимого от аденозинтрифосфата транспорта из гепатоцитов в желчь. Гастроэнтерология .1993;104(5):1507–1514.

    21.

    Шануссо Ф., Ботта-Фридлунд Д., Лешен де ла Порт П. и др. Влияние циклоспорина и кортикостероидов на секрецию желчи у крыс. Трансплантация . 1992;54(2):226–231.

    22.

    Mizuta K, Kobayashi E, Uchida H, Fujimura A, Kawarasaki H, Hashizume K. Влияние такролимуса на состав желчных кислот и липидов в постоянно дренируемой желчи с использованием крысиной модели.Сравнительное исследование с циклоспорином. Транспл Инт . 1999;12(5):316–322.

    23.

    Mizuta K, Kobayashi E, Uchida H, Hishikawa S, Kawarasaki H. Увеличение выработки желчных кислот такролимусом в печени крыс. Процесс трансплантации . 2003; 35: 437–438.

    24.

    Almeida C, Silveira M, de Araújo V, et al. Безопасность иммунодепрессантов, используемых в качестве поддерживающей терапии при трансплантации почки: систематический обзор и метаанализ. Фармацевтика (Базель) . 2013;6(10):1170–1194.

    25.

    Nankivell BJ, P’Ng CH, O’Connell PJ, Chapman JR. Нефротоксичность ингибиторов кальциневрина через призму продольной гистологии. Трансплантация . 2016; 100:1723–1731.

    26.

    Zaza G, Tomei P, Ria P, Granata S, Boschiero L, Lupo A. Системные и непочечные побочные эффекты, возникающие у пациентов с почечным трансплантатом, получавших лечение ингибиторами mTOR. Клин Дев Иммунол . 2013;2013:403280.

    27.

    Lim WH, Eris J, Kanellis J, et al. Систематический обзор конверсии ингибитора кальциневрина в мишень для млекопитающих ингибиторов рапамицина для поддерживающей иммуносупрессии у реципиентов почечного трансплантата. Am J Трансплантация . 2014;14(9):2106–2119.

    28.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.