Признаки аппендицита при беременности: что это, лечение, симптомы, причины

Содержание

Как распознать аппендицит при беременности

Кошурин Дмитрий Валерьевич Врач КДЛ, Главный врач,

Как определить аппендицит при беременности?

Аппендицит при беременности – это острый или хронический воспалительный процесс, поражающий червеобразный отросток. Данную патологию относят к распространенным хирургическим заболеваниям.
При этом во время беременности ее развитие наблюдается у 0,1% женщин.

Причины аппендицита при беременности

Основной причиной развития аппендицита при беременности является активация патогенной или условно—патогенной флоры. В качестве часто встречающихся возбудителей выделяют анаэробных неспорообразующих бактерий, таких как кокки.

К предрасполагающим факторам, запускающим процесс воспаления, относят:
  • Изменение анатомического расположения слепой кишки и аппендикса. Данный механизм связан с активным ростом матки и сдавлением рядом расположенных органов. В результате происходит подъем кишечника, на фоне которого высока вероятность пережатия червеобразного отростка, нарушения кровотока и опорожнения.
  • Склонность к запорам. Изменение гормонального фона приводит к снижению перистальтики кишечника. Регулярные запоры провоцируют застой каловых масс и рост бактериальной флоры, которая может приобретать патогенные свойства.
  • Изменение кислотности желудочного сока. Обострение гипоацидного гастрита приводит к тому, что желудочный сок перестаёт выполнять свои функции. В результате большая часть флоры, которая проявляет патогенные свойства не уничтожается.
  • Снижение иммунитета. Перестройка работы иммунной системы повышает уязвимость организма к действию патогенной флоры.

Симптомы и первые признаки

Симптоматика, характерная для аппендицита, может меняться в зависимости триместра беременности. В первом триместре развитие аппендицита носит типичный характер. Развитие внезапной режущей боли в правой подвздошной области, иррадиирующей в поясницу или нижние отделы живота, является наиболее характерным симптомом. В некоторых случаях аппендицит может начинаться с появления болевого синдрома в эпигастральной области. Появляется тошнота, рвота, вздутие кишечника и расстройство стула. Температура может носить субфебрильный характер.

Во втором и третьем триместрах симптоматика может изменяться. Болевой синдром локализуется в правой половине живота с иррадиацией в подреберье. Характерно появление симптома Бартомье—Михельсона и Образцова. Также отмечается незначительное повышение температуры, однократная рвота или тошнота.

Методы диагностики

Диагностика аппендицита при беременности, как правило, затруднительна. В большинстве случаев, в процессе физикального осмотра сложно обнаружить патологический очаг. Диагноз подтверждают после выполнения дополнительных методов исследования. Среди них выделяют:
  • Общий анализ крови. Для воспаления аппендикса характерно развитие лейкоцитоза и повышение скорости оседания эритроцитов. Поскольку повышение данных показателей может носить физиологический характер, важно оценивать их в динамике. При аппендиците происходит быстрое их увеличение.
  • Ультразвуковое исследование брюшной полости. В норме аппендикс не визуализируется. При воспалении удаётся увидеть данный участок кишечника в виде гипоэхогенного образования, лишенного перистальтики.
  • Диагностическую лапароскопию. Инвазивный метод исследования наиболее часто применяется в сроке до 18 недель или после родов. В третьем триместре визуализация аппендикса может быть затруднительна из-за увеличенной матки.

Лечение

При постановке диагноза аппендицита, беременной женщине показана срочная госпитализация. Основным способом лечения является оперативное вмешательство. В сроке до 18 недель и после рождения ребёнка, предпочтение отдаётся лапароскопии, как наиболее щадящему методу. В более поздние сроки удаление аппендицита осуществляется с помощью лапаротомии.

С целью профилактики осложнений применяются:
  • Антибактериальные препараты с широким спектром действия.
  • Спазмолитики и токолитики. Данные препараты помогают снять тонус миометрия, профилактория угрозу выкидыша или преждевременных родов.
Ранее выявление заболевания позволяет избежать тяжёлых осложнений, которые могут привести к угрозе прерывания беременности.

Диагностика аппендицита при беременности | Фрилэнд М., Кинг Э., Сафксак К., Дурам Р.

Аппендицит является наиболее распространенным неотложным заболеванием в общей хирургии при беременности. Однако у беременных пациенток с подозрением на аппендицит постановка правильного диагноза является сложной задачей [1–3], т.к. частыми симптомами при беременности являются тошнота, рвота и анорексия. В связи с перемещением аппендикса в верхний отдел брюшной полости по мере увеличения срока беременности типичная боль в правой подвздошной области беспокоит далеко не во всех случаях. Зачастую лихорадка отсутствует, а количество лейкоцитов, возможно, не имеет диагностической ценности в связи с физиологическим лейкоцитозом у этих пациенток.

При ведении данной патологии всегда должен быть соблюден баланс между риском перфорации и риском выполнения операции у пациенток с нормальным аппендиксом «отрицательной аппендэктомии». В прошлом при этом заболевании наиболее часто использовался агрессивный хирургический подход, потому что считалось, что риск перфорации значительно превышал риск, связанный с «отрицательной аппендэктомией». Это заканчивалось проведением хирургических операций у пациенток с нормальным аппендиксом в 30–50% случаев [2,3]. Однако в последнее время стало очевидно, что оперативное вмешательство в данном случае может иметь и определенные последствия. В первом исследовании, проведенном в данной области у 30% всех беременных с «отрицательной аппендэктомией», была гибель плода или преждевременные роды [4].
В некоторых учреждениях существуют определенные протоколы обследования беременных пациенток с болевым синдромом в нижних отделах живота и в тазовой области, что, к сожалению, наблюдается далеко не везде. У хирургов, акушеров, и радиологов могут быть разные мнения о диагностической точности и последствиях для плода различных диагностических методик. Наиболее часто диагностическое обследование обычно включает в себя физикальное обследование, лабораторные анализы и тазовое или эмбриональное УЗИ.
При проведении УЗИ при аппендиците у беременных диагностическая точность, по некоторым данным, составляет 98%. Однако, эта цифра вызывает сомнения, в связи с чем в нашем исследовании были применены дополнительные методы обследования, такие как КТ и МРТ [5].
Целью данного исследования явилось изучение методов диагностики, лечения и исходов у беременных с подозрением на аппендицит.
Материалы и методы
В больнице, в которую ежегодно поступает приблизительно 13 000 женщин, были изучены истории болезней беременных пациенток с болью в животе. Анализи-ровались данные клинического обследования, сроки беременности, используемые диагностические методики, предоставленное лечение, заключительный диагноз и исходы у матери и плода. Полученные сведения были собраны с октября 2003 по сентябрь 2008 г. и включали приблизительно 65 000 случаев. Собранная информация также включала в себя анамнез и физикальное обследование, результаты всех лабораторных анализов, все визуализирующие исследования, время от поступления пациентки до их выполнения, результаты хирургической операции (включая результаты исследования во время хирургической операции и гистологического анализа удаленных образцов) и информацию о родах (состоящую из состояния новорожденного и срока родов). Компьютерная томография выполнялась с применением внутривенного или перорального контрастного препарата. МРТ выполнялась без гадолиния. Проведенные исследования считали диагностически не значимыми (отрицательными), если в заключении не было четкого подтверждения или исключения диагноза аппендицита. Представлены данные у пациентов с наличием аппендицита и без, сравнивались при помощи t–теста Стьюдента, при значении p
Результаты
За 5–летний период наблюдения были идентифицированы 47 пациентов с подозрением на аппендицит (табл. 1). Клинические данные этих пациентов представлены в таблице 2.
Двадцать четыре пациентки лечились консервативно (рис. 1). Лишь у одной пациентки диагноз был поставлен на основании исключительно клинических данных. У оставшихся 23 пациенток было выполнено одно или более УЗИ, где ни в одном случае не было получено четких данных за наличие аппендицита. Из этих 23 пациенток у 17 в дальнейшем наблюдалось клиническое улучшение и в проведении дополнительных методов обследования необходимости не возникло. У оставшихся 6 пациенток было выполнено КТ брюшной полости и таза, где во всех случаях был выявлен нормальный аппендикс. Ложноотрицательных результатов зарегистрировано не было. Из пациенток, которые лечились консервативно и которым была выполнена КТ, 3 пациентки были в третьем триместре беременности, 2 – во втором триместре, и у 1 пациентки было 8 нед. беременности. Впоследствии у каждой женщины, которой проводилось КТ, родился здоровый ребенок
У 23 пациенток была аппендэктомия, из них у 17 (73.9%) гистологически подтвердился диагноз аппендицита, а у 6 (26.09%) была выполнена «отрицательная аппендэктомия». Четыре аппендэктомии были лапароскопическими. Все пациентки были в первом или во втором триместре беременности, и у всех, впоследствии родился здоровый ребенок в срок. Из оставшихся 19 пациенток, которым была выполнена стандартная аппендэктомия, у 1 была смерть плода, а у другой преждевременные роды в 33 нед. Ни один из этих исходов не был связан непосредственно с аппендэктомией. У пациенток, которым проводилась стандартная аппендэктомия, родились здоровые дети в срок. Результаты диагностических обследований перед хирургическим вмешательством представлены на рисунке 2.
У 5 женщин при УЗИ был диагностирован аппендицит. У одной из этих пациенток впоследствии было выполнено МРТ, которая также подтвердила диагноз. У всех пациенток при хирургической операции и гистологическом исследовании был подтвержден диагноз аппендицита.
У 17 пациенток УЗИ было диагностически незначимым. Шести пациенткам в дальнейшем была выполнена операция без предшествующих диагностических обследований, где диагноз аппендицита не подтвердился («отрицательная аппендэктомия»). Средняя продолжительность боли перед хирургическим вмешательством у этих пациенток составила 6,6 дня. Три пациентки с «отрицательными аппендэктомиями» были в третьем триместре беременности, 3 в первом триместре. При одной операции выяснилось, что аппендикс был удален ранее. У одной пациентки (17%) в третьем триместре беременности была обнаружена гинекологическая патология (тубоовариальный абсцесс со спайками к аппендиксу), что и явилось причиной боли в животе. Из пациенток, которым была выполнена «отрицательная аппендэктомия», у 2 исход остался не ясен, 2 родили здоровых детей, включая пациентку с тубоовариальным абсцессом. У одной пациентки, перенесшей стандартную аппендэктомию в первом триместре беременности, в дальнейшем развилась тяжелая преэклампсия, закончившаяся преждевременными родами в 33 нед. беременности и длительным наблюдением новорожденного в интенсивной терапии.
У одной пациентки, которой была выполнена «отрицательная аппендэктомия» в первом триместре беременности, через 4 нед. наступила гибель плода. Ни преждевременные роды, ни гибель плода не были непосредственно связаны с аппендэктомией. У пяти пациенток, у которых УЗИ было диагностически незначимым, без дальнейшего обследования была выполнена аппендэктомия, где был подтвержден диагноз. У одной пациентки при сроке в 36 нед. была отслойка плаценты и влагалищное кровотечение, при кесаревом сечении был выявлен прободающий аппендицит. В данном случае при УЗИ не было найдено признаков ни аппендицита, ни отслойки плаценты. Шести пациенткам, у которых УЗИ не подтвердило диагноз, впоследствии была выполнена КТ. При всех 6 исследованиях были четкие признаки аппендицита, что подтвердилось при хирургическом вмешательстве. У одной пациентки, которой выполнялась только КТ, при исследовании также были четкие признаки аппендицита, что подтвердилось при операции.
Из 47 пациенток с подозрением на аппендицит 43–м было выполнено УЗИ. Пять из 43 УЗИ диагностировали наличие аппендицита, что и было подтверждено при операции. По заключениям оставшихся 38 (88%) УЗИ четкого ответа о наличии или отсутствии аппендицита получено не было. Из них у 9 пациенток (23,7%) был аппендицит, а у 29 (76,3%) пациенток аппендицита не было.
У 13 из 47 пациенток была выполнена КТ, где не было получено ложноположительных или ложноотрицательных результатов. Срок беременности пациенток, которым была выполнена КТ, в среднем составил 23,1 нед. (от 8 до 36 нед.; SD 7,8 нед.), у 12 пациенток был второй или третий триместр беременности. Как было сказано ранее, 1 пациентка была на 8–й нед. беременности. Последующие сведения о течении беременности были проанализированы у всех пациенток кроме 3, которым было выполнено КТ. Девять пациенток родили здоровых детей, включая пациентку, которая была обследована на 8–й нед. беременности. У одной женщины со вторичной тяжелой преэклампсией родоразрешение было выполнено при помощи кесарева сечения в 33 нед. Этому ребенку потребовалось проведение интенсивной терапии. И наконец, у 1 пациентки, которой диагностировали аппендицит при помощи УЗИ и подтвердили диагноз при помощи МРТ, были роды в срок, и ребенок родился здоровым.
Обсуждение
Как было показано в нашем исследовании и в других работах по данной тематике, постановка клинического диагноза аппендицита является сложной задачей: у беременных часто встречается атипичное течение заболевания [1]. У всех 47 пациенток с подозрением на аппендицит была боль в животе. Хотя среднее количество лейкоцитов у пациенток с аппендицитом было статистически больше по сравнению с пациентками без аппендицита, значения этого показателя у беременных часто повышено, что затрудняет его клиническое использование. Аналогично, наличие или отсутствие лихорадки не было клинически значимым симптомом в диагностике аппендицита. Об этих результатах также говорили и в других работах, изучающих аппендицит у беременных и небеременных женщин [3,6].
Диагностическая точность у беременных пациенток, перенесших аппендэктомию, как было показано ранее, была около 50% [2,3,7–9]. О более высокой степени точности в постановке диагноза, такой как 77 и 75% сообщалось в работе McGory и соавт. [l4] и у Andersen и Nielsen [l0], соответственно. Интересным является тот факт, что только у 15–20% пациенток, перенесших «отрицательную аппендэктомию», при гистологическом исследовании был выявлен другой диагноз (например, овариальная киста, мезентериит, фиброзные опухоли и сальпингит), идентифицированный как причина боли в животе. Хотя наши значения были небольшими, у 17 из 23 пациенток (74%), перенесших аппендэктомию в нашем исследовании, был аппендицит. У 6 пациенток, перенесших «отрицательную аппендэктомию», только у пациентки с тубоовариальным абсцессом был другой гистологический диагноз (17%).
Из–за сложности в постановке клинического диагноза аппендицита при беременности в лечении данной патологии ранее применялся агрессивный хирургический подход для того, чтобы избежать аппендикулярной перфорации, связанной с высоким риском развития гибели плода [2,3]. Однако позже было показано, что «отрицательные аппендэктомии» также могут быть связаны со значительным риском развития гибели плода. Так, в обзоре McGory и соавт. [l4] было описано 3133 случаев у беременных пациенток, которым вы-полнялась аппендэктомия. Частота развития гибели плода и преждевременных родов у больных с аппендицитом составила 6% и 11% соответственно. Для сравнения, частота развития гибели плода и преждевременных родов у пациенток перенесших «отрицательную аппендэктомию», составила 4% и 10% соответственно. При использовании многофакторного логистического анализа и осложненный аппендицит, и «отрицательная аппендэктомия» были главными предикторами гибели плода. McGory и соавт. [l4] говорили о том, что «для улучшения разрешения беременности необходимо увеличивать диагностическую точность и уменьшать число «отрицательных аппендэктомий» у беременных».
Однако в исследовании McGory и соавт. [l4] говорилось только о гибели плода и преждевременных родах, встречающихся во время госпитализации, при которой была выполнена аппендэктомия. В нашем исследовании из 6 пациенток с негативной аппендэктомией у одной гибель плода была во время госпитализации через 4 нед. после операции. У одной пациентки, которая перенесла аппендэктомию в первый триместр беременности, были преждевременные роды в 33 нед. Взаимосвязь между гибелью плода, преждевременными родами и аппендэктомией, если таковая вообще имеется, не была выявлена.
При УЗИ для диагностики аппендицита у детей и взрослых чувствительность составляет 86%, а специфичность – 81% [11]. Однако проведение этого исследования очень зависит от специалиста, его выполняющего, что может приводить к значительному количеству неправильных результатов. В нашем исследовании 88% УЗИ у беременных пациенток интерпретировались как диагностически незначимые. В связи с тем, что проведенные исследования не были окончательно охарактеризованы как отрицательные, мы были неспособны вычислить отрицательную прогностическую значимость для УЗИ. Таким образом, УЗИ в нашей работе не было полезным для исключения диагноза аппендицита. С другой стороны, УЗИ продемонстрировало высокую специфичность для аппендицита, потому что у всех пациенток с положительными результатами УЗИ был выявлен аппендицит.
При проведении КТ для диагностики аппендицита у небеременных пациенток чувствительность составляет 77–100%, а специфичность – 83–100% [12]. Большин-ство исследований говорит о том, что у КТ есть преимущество в диагностике аппендицита по сравнению с УЗИ [13]. Наиболее хорошо зарекомендовала себя КТ в исключении аппендицита у беременных пациенток с болью в животе с сомнительными или отрицательными результатами УЗИ. Lazarus и соавт. [14] показали, что у КТ была отрицательная прогностическая ценность 99% у беременных пациенток с болью в животе. В нашем исследовании ни у одной из 6 пациенток с отрицательными результатами КТ не было выявлено впоследствии аппендицита, тогда как у всех 7 пациенток с положительными результатами был подтвержден этот диагноз.
Осторожность в выполнении КТ у беременных связана с риском воздействия ионизирующего облучения на плод. Точный порог, при котором не выявлялись тератогенные эффекты, находится между .05 и .15 Gy, или 5–15 rad. Предполагаемая доза ионизирующего облучения при КТ у беременной пациентки с аппендицитом – от .024 Gy (2.4 rad) в первом триместре и .046 Gy (4.6 rad) в третьем триместре [14–16], что значительно ниже уровней, оказывающих тератогенный эффект. Кроме того, ионизирующее облучение может увеличивать риск возникновения злокачественных новообразований у детей. Однако такой риск крайне низок – от 1 на 2000 до 2 на 2000 после облучения 5 rad [15]. У 13 пациенток в нашем исследовании, у которых была выполнена КТ, 12 исследований проведены во второй или третий триместр беременности, и одно – в 8 нед. У трех из этих пациенток последующее наблюдение не проводилось. У оставшихся пациенток, включая пациентку, которой было выполнено КТ в 8 нед. беременности, родились здоровые дети. Для оценки риска возникновения злокачественных новообразований у детей в нашем исследовании недостаточное количество наблюдений.
В одном небольшом исследовании [17] было показано, что чувствительность и специфичность МРТ при диагностике аппендицита у беременных составляет 100 и 93,6%, соответственно. В большинстве исследований побочного действия МРТ, даже в первом триместре беременности, выявлено не было. По всей видимости, проведение МРТ является более предпочтительным во время беременности, что и опубликовано в рекомендациях American College of Radiology’s 2007 [18]. Однако при выполнении МРТ не рекомендуется использование гадолиния. В нашей работе была только 1 пациентка, которой выполнялось МРТ, где было показано наличие аппендицита, далее диагноз был подтвержден при хирургической операции.
Хотя некоторые исследования говорят о том, что лапароскопия является предпочтительным методом для проведения аппендэктомии в первом и втором триместре беременности, для адекватного изучения этого вопроса недостает количества наблюдений [19,20]. В одном обзоре большой базы данных действительно было показано, что риск развития гибели плода после лапароскопической аппендэктомии составил 7% по сравнению со стандартной аппендэктомией – 3% (р
Также стоит отметить, что у нашей работы имеются определенные ограничения, прежде всего это небольшое ретроспективное исследование, выполненное на базе одного учреждения.
В заключение, обобщая полученные данные, можно привести следующий алгоритм ведения беременных пациенток с подозрением на аппендицит. При положительном результате УЗИ дальнейшего подтверждающего диагноз исследования не требуется. Если УЗИ не дает четких ответов на поставленный вопрос, дальнейшая диагностика при помощи КТ/МРТ поможет избежать «отрицательной аппендэктомии», которая связана с риском гибели плода. У пациенток в первом триместре беременности более целесообразно выполнение МРТ без гадолиния. Во втором и третьем триместре беременности должны использоваться или МРТ, или КТ для подтверждения или исключения диагноза. Исполь-зование этого алгоритма приводит к уменьшению уровня «отрицательных аппендэктомий», риска аппендикулярного разрыва и к минимизации риска для плода.

Реферат подготовлен А.К. Ершовой
по материалам статьи
M. Freeland, E. King, K. Safcsak, R. Durham «Diagnosis of appendicitis in pregnancy».
The American Journal of Surgery
(2009) 198, 753–758





Литература:
1. Ueberrueck T, Koch A, Meyer L, et al. Ninety–four appendectomies for suspected acute appendicitis during pregnancy. World J Surg 2004;28:508–ll.
2. Stone K. Acute abdominal emergencies associated with pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2002;45:553–61.
3. Sharp HT. The acute abdomen during pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2002;45:405–13.
4. McGory ML, Zingmond DS, Tillou A, et al. Negative appendectomy in pregnant women is associated with a substantial risk of fetal loss. J Am Coll Surg 2007;205:534–40.
5. Lim HK, Bae SH, Seo GS. Diagnosis of acute appendicitis in pregnant women: value of sonography. AJR Am J Roentgenol 1992; 159: 539–42.
6. Cardall T, Glasser J, Guss DA. Clinical value of the total white blood cell count and temperature in the evaluation of patients with suspected appendicitis. Acad Emerg Med 2004;ll:1021–7.
7. Maslovitz S, Gutman G, Lessing JB, et al. The significance of clinical signs and blood indices for the diagnosis of appendicitis during preg¬ nancy. Gynecol Obstet Invest 2003;56:188–91.
8. Kort B, Katz VL, Watson WJ. The effect of nonobstetric operation during pregnancy. Surg Gynecol Obstet 1993;177:371–6.
9. Нее Р, Viktrup L. The diagnosis of appendicitis during pregnancy and maternal and fetal outcome after appendectomy. Int J Gynecol Obstet 1999;65:129–35.
10. Andersen B, Nielsen TF. Appendicitis in pregnancy: diagnosis, man¬ agement and complications. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;78: 758–62.
11. Terasawa T, Blackmore CC, Bent S, et al. Systematic review: com¬ puted tomography and ultrasonography to detect acute appendicitis in adults and adolescents. Ann Intern Med 2004;141:537–46.
12. Neumayer L, Kennedy A. Imaging in appendicitis: a review with special emphasis on the treatment of women. Obstet Gynecol 2003; 102:1404–9.
13. van Randen A, Bipat S, Zwinderman AH, et al. Acute appendicitis: meta–analysis of diagnostic performance of CT and graded compres¬ sion US related to prevalence of disease. Radiology 2008;249:97–106.
14. Lazarus E, Mayo–Smith WW, Mainiero MB, et al. CT in the evaluation of nontraumatic abdominal pain in pregnant women. Radiology 2007; 244:784–90.
15. Chen MM, Coakley FV, Kaimal A, et al. Guidelines for computed tomography and magnetic resonance imaging use during pregnancy and lactation. Obstet Gynecol 2008;112:333–40.
16. Castro MA, Shipp TD, Castro ЕЕ, et al. The use of helical computed tomography in pregnancy for the diagnosis of acute appendicitis. Am J Obstet Gynecol 2001;184:954–7.
17. Pedrosa I, Levine D, Eyvazzadeh AD, et al. MR imaging evaluation of acute appendicitis in pregnancy. Radiology 2006;238:891–9.
18. Kanal E, Barkovich AJ, Bell C, et al. ACR guidance document for safe MR practices: 2007. AJR Am J Roentgenol 2007;188:1447–74.
19. Moreno–Sanz C, Pascual–Pedreno A, Picazo–Yeste JS, et al. Laparo– scopic appendectomy during pregnancy: between personal experiences and scientific evidence. J Am Coll Surg 2007;205:37–42.
20. Rollins MD, Chan KJ, Price RR. Laparoscopy for appendicitis and cholelithiasis during pregnancy: a new standard of care. Surg Endosc 2004;18:237–41.

.

Аппендицит при беременности: симптомы и последствия

Аппендицит представляет собой воспаление червеобразного отростка слепой кишки. У беременных данное заболевание встречается с частотой – 1 случай на 800-2000 беременных. С увеличением срока беременности частота и тяжесть осложнений от аппендицита возрастает, что обусловлено трудностями диагностики, неадекватным ведением пациентки и запоздалым оперативным лечением.

Наиболее часто – в 63 % случаев, во время беременности встречается катаральный аппендицит, представляющий собой простую форму данной патологии. Более осложненные, деструктивные формы, такие как флегмонозный, гангренозный, перфоративный аппендицит, встречаются во время беременности с частотой до 37% наблюдений. В большинстве наблюдений острый аппендицит встречается в первой половине беременности, а около 25% случаев заболевания отмечается во второй ее половине. Осложненные деструктивные формы в основном имеют место в III триместре беременности и после родов . Эти формы заболевания нередко сопровождаются перфорацией червеобразного отростка с развитием разлитого перитонита.

Основной предпосылкой к развитию аппендицита во время беременности является смещение слепой кишки вместе с червеобразным отростком кверху и кнаружи вследствие увеличения беременной матки. При этом происходит перегиб червеобразного отростка, его растяжение, ухудшение кровоснабжения и нарушение опорожнения. Часто возникающая во время беременности склонность к запорам способствует застою кишечного содержимого и повышению активности кишечной микрофлоры. С маткой образуются спайки, что приводит к усилению ее сократительной активности, а в ряде случаев у 2,7-3,2% женщин и к прерыванию беременности. При деструктивном аппендиците может также произойти и гибель плода.

Роды при аппендиците могут осложняться аномалиями сократительной деятельности матки, гипоксией плода, кровотечениями в последовом и в раннем послеродовом периоде . Потери детей при остром аппендиците во второй половине беременности возникают в 5 раз чаще, чем при наличии данного заболевания в первой половине беременности. Частота гибели плода при перфорации отростка достигает 28 %, а в случае развития перитонита составляет до 90%.

Клиническое течение и диагностика острого аппендицита при беременности

При беременности защитные силы организма определенным образом ослабевают. В этой связи клиническая картина острого аппендицита может носить стертый характер, и типичные симптомы заболевания могут проявляться только при распространенном процессе. Следует отметить, что часто клиническая картина острого аппендицита в первой половине беременно­сти практически не отличается от таковой у небеременных женщин. Во второй половине беременности характер течения заболевания во многом зависит от тех изменений, которые произошли в отростке и от его расположения.

Боли в животе при аппендиците могут быть не такими выраженными, как у небеременных. В этой связи о наличии и степени выраженности заболевания следует судить и по таким признакам, как увеличение частоты пульса, подъ­ем температуры тела, рвота , вздутие живота, одышка , затрудненное дыхание. Наличие болей в животе во время родов может быть замаскировано схватками, а после родов – болями, связанными с воспалительными заболеваниями матки и ее придатков.

От качества и своевременности диагностики острого аппендицита у беремен­ных зависит дальнейший прогноз для матери и плода. Женщины чаще связывают наличие болей в животе с угрозой прерывания беременности и нередко занимаются безуспешным самолечением предполагаемого ими осложнения. Это приводит к позднему обращению к врачу, запоздалой госпитализации, усугублению и осложненному течению острого аппендицита и к поздней операции. Большая часть беременных с острым аппендицитом поступают в родильный дом с ложным диагнозом угрозы прерывания беременности. Правильный диагноз до госпита­лизации ставится не более чем в 1/3 наблюдений.

При типичной картине острого аппендицита в первой половине беременности сложностей в диагностике данного заболевания, как правило, не возникает. Исключения могут составлять случаи нетипичного расположения червеобразного отростка. Во второй половине беременности симптомы раздражения брюшины бывают плохо выражены или отсутствуют из-за растяжения передней брюшной стенки и отсутствия прямого контакта отростка с брюшиной, так как этому препятствует увеличенная беременная матка. Начиная со второй половины беременности после 20 недель увеличенная в размерах матка смещает кверху и кзади слепую кишку с червеобразным отростком. Ближе к концу беременности отросток может располагаться ближе к правой почке и желчному пузырю, что изменяет типичную локализацию болей. Вследствие этого боли могут определяться не внизу живота справа, а выше – в правом подреберье.

Важное диагностическое значение у беременных приобретает сопоставление количества лейкоцитов и частоты пульса. Так, при частоте пульса более 100 уд./мин в сочетании с увеличением лейкоцитов более 12-14 Х 109/л даже при нормальной температуре тела с высокой долей вероятности можно предполагать наличие деструктивного процесса. В родах напряжение мышц передней брюшной стенки выражено слабо из-за ее растяжения. Поэтому для диагностики важно обратить внимание на локальный характер болей в животе, появление признаков интоксикации, а также на результаты клинического анализа крови. Повышение температуры может свидетельствовать об уже начавшемся деструктивном процессе. Для диагностики заболевания может быть использована лапароскопия , которая позволяет правильно поставить диагноз у 93 % беременных с аппендицитом, что в свою очередь способствует снижению частоты осложнений и предотвращению неоправданных опера­тивных вмешательств у 84% больных. Ультразвуковое исследование является малоинформативным с точки зрения диагностики острого аппендицита у беременных.

В зависимости от локализации отростка возникающий воспалительный процесс приводит к поражению других смежных органов брюшной полости, что проявляется клинической картиной пиелонефрита , самопроизвольного аборта, преждевременных родов , преждевремен­ной отслойки нормально расположенной плаценты, кишечной непроходимости и т.д. Важно также отличать острый аппендицит от других возможных осложнений беременности , которые могут иметь сходные симптомы и похожую клиническую картину. К таким осложнениям и заболеваниям относятся: ранний токсикоз , по­чечная колика, пиелонефрит, холецистит, панкреатит , внематочная бере­менность, пневмония и перекрут ножки кисты яичника.

Во второй полови­не беременности, когда отросток располагается высоко, аппендицит бывает трудно отличить от правостороннего пиелонефрита или холецистита. При этом следует обращать вниманием на начало заболеваний. Так, острый аппендицит всегда начинается с болей, затем повышается температура и появляется рвота . Пиелонефрит, наоборот чаще начинается с озноба, рвоты, лихорадки и только позднее появляются боли в поясничной области. Кроме того, в моче появляются в значительном количестве лейкоциты и эритроциты.

Дифференциальная диагностика с острым холециститом носит весьма затруднительный характер, и часто правильная постановка диагноза возможна только при лапароскопии. У родильниц положительный симптом Щеткина- Блюмберга может быть связан с воспалением матки и ее придатков.

В процессе дифференциальной диагностики оценивают ощущения при поколачивании в поясничной области ­- симптом Пастернацкого, который должен быть отрицательным при аппендиците. Также исследуют мочу, которая не должна содержать патологических элементов. До 12-13 недель беременности следует обязательно выполнить влагалищное исследование. Для дифференциальной диагностики с почечной коликой целесообразно выполнить хромоцистоскопию. При этом в случае почечной колики из мочеточника с нарушенной проходимостью введенный краситель не выделяется. Для исключения перекрута ножки кисты яичника выполняют ультразвуковое исследование. В особо сложных случаях для уточнения диагноза проводят лапароскопию.

Необходимо также помнить о том, что возможно сочетание острого аппендицита и с другими осложнениями и заболеваниями.

Лечение острого аппендицита

Острый аппендицит независимо от срока беременности подлежит только хирургическому оперативному лечению, так как на фоне ослабления защитных сил организма значительно возрастает вероятность деструктивного процесса со всеми его негативными последствиями. Беременную для аппендэктомии и послеоперационного ведения желательно перевести в хирургическое отделение.

В первой половине беременности техника операции не отличается от та­ковой вне беременности. Рану зашивают наглухо. Во второй половине бере­менности рассечение передней брюшной стенки производят выше, чем обычно. В случае затрудненного доступа к отростку из-за увеличенной матки пациентку следует повернуть на левый бок. Методом выбора является нижнесрединная лапаротомия. В первой половине беременности при неосложненном аппендиците возможно выполнение аппендэктомии с помощью лапароскопии.

В случае возникновения осложнений (перитонит, инфильтрат, абсцесс) выполняют дренирование брюшной полости с введением антибиотиков. Последующий объем лечения зависит от распро­страненности процесса.

Аппендикулярный инфильтрат лечат консервативно до его рассасывания или абсцедирования. В случае рассасывания инфильтрата аппендэктомию выполняют через 6 мес. При его абсцедировании также необходима операция. При разрыве гнойника операцию выполняют в экстренном порядке. В послеоперационном периоде следует избегать введения лекарств, способствующих повышению сократительной активности матки. В этой связи не применяют прозерин, гипертонический раствор хлорида натрия и гипертонические клизмы. Самопроизвольный выкидыш после хирургического лечения аппендицита происходит у 0,9-3,8% женщин. Для предотвращения этого осложнения у женщин после операции, выполненной в I триместре, назначают препараты магния, витамин Е. В более поздние сроки беременности развитие преждевременных родов вскоре после хирургического лечения аппендицита крайне нежелательно, так как сокращения матки и изменение ее размеров и конфигурации после родов нарушают процесс заживления и способствуют распространению перитонита. Для предотвращения преждевременного развития родовой деятельно после операции во II и III триместрах беременности назначают гинипрал или партусистен. Для профилактики послеоперационных воспалительных осложнений пациенткам назначают антибиотики. В рамках ведения и лечения беременной с аппендицитом придерживаются тактики максимального сохранения беременности независимо от формы аппендицита.

При разлитом гнойном перитоните вследствие флегмонозного или гангренозного аппендицита выполняют кесарево сечение. После этого удаляют червеобразный отросток, дренируют брюшную полость и проводят все мероприятия, направленные на лечение перитонита. При небольшом сроке беременности возмож­но лечение перитонита на фоне пролонгирования беременности. По желанию женщины производят и искусственный аборт. При этом его выполняют через 2-3 недели после операции при неосложненном течении послеоперацион­ного периода. Если беременность доношенная или почти доношенная, то сначала выполняют кесарево сечение, а после зашивания разреза на матке производят аппендэктомию с последующим лечением перитонита.

При наличии катарального или флегмонозного аппенди­цита на фоне нормального течения родов их следует завершить как можно быстрее через естественные родовые пути, а затем выполнить аппендэктомию. В родах проводят полноценное обезболивание и профилактику гипоксии плода.

В случае нормального течения родов и возникновении клинической картины гангренозного или перфоративного аппендицита необходимо одномоментно произвести ке­сарево сечение и последующую аппендэктомию.

Если у пациентки имеет место хронический аппендицит , то наибольшая вероятность его обострения возникает в III триместре беременности. Удаление аппендикса производят в плановом порядке. При переходе хронического процесса в острый необходима экстренная операция.

Запись к специалистам по телефону единого колл-центра: +7(495)636-29-46 (м. “Щукинская” и “Улица 1905 года”). Вы можете также записаться к врачу на нашем сайте, мы Вам перезвоним!

аппендицит при беременности — 25 рекомендаций на Babyblog.ru

Год назад мне удалили аппендицит на 23 неделе беременности. Сказать, что было страшно – ничего не сказать. Это была жутковатая история в обычной 68 больнице и жутковатом роддоме при ней, где я лежала еще несколько недель после операции. Не знаю, что там за современные палаты, что все хотят там рожать, я туда ни ногой. В субботу 29 марта я отмечала день рождения, были гости, танцы и очень весело, а утром 30-го мне стало потихоньку становиться хуже и хуже.. Я подумала, смеясь, неужто одна не пила и похмелье пришло ко мне?)) Часам к 11 стало не до шуток. и я вызвала скорую, которая сначала хотела забрать меня в инфекционку. Я сразу сказала, что не поеду и тогда повезли в 68-ю. 7 ГКБ, которая прямо рядом, была закрыта на скорую. Долгие часы, пока пытались диагностировать, что со мной, доктор в хирургии типа Быкова из Интернов, похож внешне, рассказы в палате свежепрооперированной, что разрезали, а там все хорошо… знаете как бывает… Ну и просто боязнь за своего ребенка. 8 вечера поставили диагноз, третье УЗИ и тычок пальцем в бок, при котором я сложилась пополам, это подтвердили – аппендицит, оказалось флегмонозный, потом сказали – повезло. Холодная операционная, добрая тетя анестезиолог, которая сразу сказала, чтобы я придумала себе хороший сон. Он мне и снился, лето, поляна, муж, дочь, счастье… Просыпаться не хотелось. Потом ночь и полдня в реанимации, откуда нельзя даже позвонить мужу и сказать, что все хорошо. Тут, я считаю, правы те, кто борется за права быть с ребенком там… там просто страшно. Страшно смотреть, что творится с людьми, которые лежат как бесхозные.. Одна женщина, например, лежала около окна, из которого дуло как будто оно вообще не закрыто, говорят, один раз оно выпало просто. У нее было воспаление легких в тяжелой стадии, она была в какой-то искусственной коме. Это она в больнице заболела. Но мне было хорошо, очень хорошая кровать, которая на кнопочках вся движется, пульт для вызова врача, еда через трубочки, обезболивание, несколько одеял, так как трясло от наркоза сильно. Потом пара дней в хирургии, где тоже было довольно печально, но больше из-за бабушек, которые не могли жить без операции и выжить после нее. Застой в почке, еще одна операция. Это оказалась шутка, я узнала это, проревев полдня. Сейчас только поняла, что, это было первое апреля, видимо.. Ух ладно, про обсервацию в роддоме при 68 ГКБ писать не буду. Это жутко, девки курят в туалете, через окно им передают сосиски и прочее запрещенное, в палатах весь СНГ, тогда я подумала, а где рожают москвички?? Точно не здесь. Каждый день пугали разными диагнозами и планами по лечению. Вот лучше б шрамы смотрели. Один разрез на животе никак не срастется. Говорят, заживет, об обработке надо каждый раз просить.. никто не знает, чем помазать… Надо было самой быть понастойчивее там, требовать хирурга, но ведь был один, сказал, отлично все… в итоге зашивали в поликлинике без анестезии, когда уже выписалась.. Ну и закончить надо на оптимистичной ноте – после такого рожать было не страшно, и, главное, аппендицит уже не повторится!!! 😀

причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Представляет собой острое либо хроническое воспалительное поражение червеобразного отростка, которое может возникать у женщины во время вынашивания ребенка, в родах либо сразу после них.

Причины

Появление воспалительного поражения аппендикулярного отростка на этапе гестации связывают с активацией смешанной микрофлоры, находящейся в просвете кишечника. В этом случае возбудителем инфекционного поражения аппендикса чаще всего являются анаэробные неспорообразующие бактерии либо стафило- и энтерококки, а также кишечная палочка.

В период гестации возникновению воспалительного поражения червеобразного отростка способствуют.

Изменение положение слепой кишки и аппендикса. В этом случае смещение органов брюшной полости вверх возникает в результате давления увеличивающейся в размерах матки на отделы толстого кишечника. В следствии таких изменений может происходить перегибание, растягивание, нарушение положения и ухудшение кровоснабжение отростка. В следствии таких изменений наблюдается торможение защитных спаечных процессов, которые отграничивают воспалительный очаг.

Иногда заболевание обусловлено возникновением у беременной женщины запоров. Это связано с тем, многие беременные сталкивается с проблемой опорожнения кишечника. В этом случае запоры возникают на фоне ухудшения перистальтики в следствии снижения чувствительности мышечной стенки к стимуляторам сокращений, угнетающим воздействием прогестерона. При запорах отмечается застой содержимого аппендикулярного отростка и повышение вирулентности микрофлоры кишечника.

Изменение кислотности желудочного сока. Несмотря на то, что для большинства беременных характерно повышение кислотности желудочного секрета, у некоторых женщин с хроническим гипоацидным гастритом, изменение расположения внутренних органов вызывает обострение заболевания, вследствие чего желудочный секрет больше не может справляться со своей защитной функцией, что вызывает активное размножение в пищеварительном тракте патогенных микроорганизмов.

Нарушение работы иммунной системы, также играет далеко не последнюю роль в развитии патологии в результате физиологического снижения защитных сил организма, что также провоцирует активное размножение болезнетворных организмов.

Симптомы

В первом триместре беременности симптомы острого аппендицита такие же, как и вне гестационного периода. У женщины отмечается появление острых резких болей в правой подвздошной области, которые могут носить постоянный либо приступообразный характер. Боли могут иррадиировать в нижнюю треть живота или поясницу. В редких случаях на начальной стадии недуга боли могут локализироваться в области желудка и только по мере прогрессирования воспаления перемещаться в правую подвздошную область. Также у пациентки может отмечаться появление напряжения брюшной стенки, повышение температуры, вздутие живота и диспепсические расстройства.

Клиническая картина во втором или третьем триместрах обусловлена смещением аппендикса вверх. В этом случае боли носят менее выраженный характер, а растянутость передней стенки живота не позволяет провести его пальпацию. У женщины отмечается возникновение умеренных болей, локализирующихся в правой части живота ближе к реберному краю. Также может отмечаться появление субфебрильной температуры тела и диспепсических нарушений.

Помимо этого, происходит усиление выраженности перитонеальных симптомов Образцова и Бартомье-Михельсона.

Диагностика

Диагностирование заболевания осложняется возникновением нетипичной симптоматики, вследствие чего у женщины чаще всего предполагается угроза преждевременного прерывания беременности. Для постановки диагноза женщине назначается общий анализ крови, ультразвуковое следование брюшной полости и проведение диагностической лапароскопии.

Лечение

При выявлении у женщины симптомов воспалительного поражения аппендикулярного отростка ей показана срочная госпитализация и выполнение аппендэктомии вне зависимости от гестационного срока.

Профилактика развития осложнений и прерывания беременности основана на устранении послеоперационного пареза кишечник. Для этого беременным женщинам, перенесшим аппендэктомию, противопоказан прозерин, гипертонические клизмы, гиперосмотический раствор хлористого натрия, способные вызывать сокращение миометрия. Для нормализации кишечной перистальтики на ранних сроках беременности назначают диатермию солнечного сплетения, а на поздних — поясничной области.

Профилактика

Профилактика развития аппендицита беременных основана на своевременном лечении запоров, а также любых воспалительных поражений пищеварительного тракта.

Блог – Беременность и аппендицит: как быть?

Аппендицитом врачи называют воспаление аппендикса – или червеобразного отростка, полого органа, отходящего от слепой кишки. Смело можно сказать, что аппендицит является самым распространённым острым заболеванием органов брюшной полости.

Причины

Отмечено, что такое сочетание, как аппендицит и беременность, встречается несколько чаще, чем это же заболевание у небеременных женщин. С чем это связано? Сказать трудно, так как причины развития заболевания до сих пор точно не установлены. Самая распространенная теория утверждает, что воспаление аппендикса связано с закупоркой прохода между червеобразным отростком и слепой кишкой.

Например, закупорка может произойти из-за формирования копролитов – мелких каловых камней. Как следствие, ухудшается кровообращение в аппендиксе, начинается его воспаление. Соответственно, во время вынашивания ребенка добавляется еще один фактор риска: увеличивающаяся матка смещает и оказывает давление на практически все органы брюшной полости, в том числе и червеобразный отросток. Итогом может стать нарушение кровоснабжения и условия для нарушенной эвакуации содержимого аппедикса.

Этапы болезни

Главная опасность этого заболевания заключается в стремительном развитии. Всего 2 суток занимает развитие от легкой стадии до полного разрушения аппендикса. Выделяют четыре стадии заболевания:

  • катаральную, когда поражается только слизистая оболочка органа;
  • флегмонозную, когда поражение достигает внутренних слизистых слоев, а также частично задевает мышечные слои;
  • гангренозную, когда речь уже идет об отмирании (некрозе) всех слоев органа;
  • в случае долгого отсутствия медицинской помощи может наступить перфорация органа (разрушение стенки аппендикса), из-за которой содержимое аппендикса попадает в брюшную полость.

Признаки заболевания

Признаки аппендицита при беременности должна знать каждая женщина, и при их обнаружении, как можно быстрее обратиться к врачу. Ситуация осложняется тем, что на фоне «интересного» положения признаки могут быть выражены недостаточно ярко.

Кроме того, ощущения женщины будут напрямую зависеть от срока беременности, степени поражения органа и его расположения в брюшной полости. Растущая матка неизбежно смещает отросток с его привычного места – правой подвздошной области. Как правило, в начальной стадии аппендицит при беременности имеет следующие проявления: боль в верхней части живота с постепенным смещением в правую подвздошную область. Характерны для этого состояния также тошнота и рвота. Скорее всего, в положении лежа на правом боку боли будут усиливаться.

Допустим, вы заподозрили у себя аппендицит при беременности, что делать? Следует немедленно вызывать скорую!

Вопросы диагностики

Диагностировать аппендицит при беременности довольно сложно. Существует не так уж много достоверных методов исследования. Осмотр всегда начинается с пальпации, которая позволяет установить локализацию боли.

Затем делают анализ крови на лейкоциты, СОЭ. Наличие воспалительного процесса всегда выражается повышением лейкоцитов. Впрочем, так выражается абсолютно любое воспаление, поэтому однозначного ответа этот анализ не дает. Это же касается и исследования мочи. Дело в том, что на результат этого анализа могут повлиять патологические изменения в почках или мочевом пузыре.

Более или менее точные результаты может дать УЗИ, при условии, что аппендикс удастся разглядеть. Однако более чем у половины женщин сделать этого не получается. Остается только один метод – лапароскопия. В этом случае делают прокол брюшной стенки и в брюшную полость вводят лапароскоп – тонкий, от 3 до 5 мм в диаметре, инструмент с оптической системой, которный подключен к видеокамере. Он позволяет детально осмотреть любой орган, при необходимости, в брюшную полость через такие же проколы вводят инструменты для выполнения операции.

Лечение

Хирургическое удаление воспаленного органа при беременности – это единственный возможный метод лечения. Делается это либо через разрез, либо, что гораздо лучше, методом лапароскопии. Плюсы этой операции в меньшей болезненности, меньшем времени восстановления, да и с косметической точки зрения три небольших прокола образуют куда меньшие шрамы, чем большой разрез.

Квалифицированное удаление аппендицита при беременности – одна из услуг центра «Папа, мама и малыш». Опытные специалисты проконсультируют по любым вопросам.

Острый аппендицит у беременных — Практическая медицина — Практическая медицина. Журнал для практикующих врачей и специалистов

Проведен анализ историй болезни 70 больных с острым аппендицитом на фоне беременности, которым выполнена аппендэктомия на различных сроках беременности. Дана оценка информативности ультразвукового исследования и диагностической лапароскопии при остром аппендиците у беременных. Описаны ультразвуковые и лапароскопические признаки острого аппендицита. Разработана схема лечебно-диагностического алгоритма при остром аппендиците у беременных.

Acute appendicitis in pregnant

The analysis of case histories of 70 patients with acute appendicitis on the background of pregnancy, which is made appendectomy at different stages of pregnancy, was conducted. The estimation of the informativeness of ultrasound and diagnostic laparoscopy in acute appendicitis in pregnant women was given. It was described the ultrasound and laparoscopic signs of acute appendicitis, developed the scheme of diagnostic and treatment algorithm for acute appendicitis in pregnant.

Острый аппендицит — наиболее распространенное хирургическое заболевание у беременных, угрожающее жизни матери и плода, встречается в 0,03-5,2% случаев [2, 3, 9, 12, 13]. Наиболее часто острый аппендицит возникает в I (19-32%) и II триместрах (44-66%) беременности, реже в III триместре (15-16%) и послеродовом периоде (6-8%) [8-10, 33-35]. Летальность при остром аппендиците у беременных в 10 и более раз выше, чем вне беременности, и составляет 2,5-3,0%, а при осложненном аппендиците доходит до 16,7% [1, 9, 10, 16, 18]. Даже своевременно произведенная аппендэктомия не всегда позволяет избежать акушерских и хирургических осложнений, которые встречаются в 17% случаев [5, 12-15]. Частота диагностических ошибок при остром аппендиците у беременных колеблется в пределах 11,9-44,0%, причем в равной мере допускается гипо- и гипердиагностика, соотношение частоты которых составляет, соответственно, 25 и 31% [1, 4, 23, 24, 29].

По имеющимся данным, 20-25% беременных с острым аппендицитом поступают в хирургические стационары спустя 48 часов от начала заболевания, что в 2-2,5 раза выше соответствующих показателей. Поэтому у беременных, особенно в поздние сроки, деструктивные формы аппендицита встречаются в 5-6 раз чаще, чем у небеременных [7, 8, 10, 13, 15]. В послеоперационном периоде отмечается значительное число случаев преждевременного прерывания беременности, которое доходит до 14-28% [9, 12, 13, 19].

Развитие аппендицита у беременных значительно ухудшает прогноз для матери и плода. [5, 25, 27]. При неосложненном аппендиците перинатальные потери составляют от 2-17% и возрастают до 19,4-50% при осложненном аппендиците [2, 7, 8, 11, 20].

В исследовании Г.А. Мондор (1986) обнаружено, что существует повышенный риск преждевременного прерывания беременности в течение первой недели после аппендэктомии, поэтому все оперированные пациентки составляют группу риска по невынашиванию беременности. После аппендэктомии на фоне беременности акушерскими осложнениями являются: отслойка нормально расположенной плаценты, внутриутробное инфицирование плода, хориоамнионит [6, 8, 9, 19, 20]. Поэтому роль ранней диагностики острого аппендицита у беременных до наступления перинатальных осложнений особенно велика, от чего в конечном итоге зависит прогноз для матери и плода [6, 7, 17, 19, 20, 30, 31].

Клиническая картина острого аппендицита в первые три месяца не имеет каких-либо особенностей по сравнению с таковой у небеременных женщин и трудности диагностики возрастают только во второй половине беременности [10, 11, 16, 18]. Наиболее трудна диагностика острого аппендицита в последние недели беременности, когда дно увеличенной матки достигает уровня подреберий и закрывает для обследования и осмотра большую часть живота. Брюшная стенка в этот период своеобразно ригидна из-за натяжения ее увеличенной беременной маткой. Увеличенная в размерах матка делает червеобразный отросток малодоступным для пальпации и уменьшает интенсивность боли, затрудняет выявление симптомов болезненности (аппендикулярных симптомов), которые основаны на пальпации и смещении воспаленного червеобразного отростка. [2, 3, 8-10].

Диагностика острого аппендицита на фоне беременности, как и вне беременности, основывается в оценке клинических, параклинических симптомов и лабораторных показателей. Характерным симптомом является внезапность заболевания, боль, возникшая в эпигастрии (симптом Кохера), которая постепенно перемещается в правую подвздошную область. При оценке болевого синдрома, большое значение имеют время появления боли, ее локализация, интенсивность, продолжительность и иррадиация [2, 9, 10, 15].

При клинической диагностике острого аппендицита большое значение придается выявлению симптомов болезненности — так называемых аппендикулярных симптомов. Известны более 20 симптомов болезненности при остром аппендиците, но ни один из всех не является патогномоничным для острого аппендицита [2, 3, 6, 7, 9, 10, 16, 18]. Все они основаны на появлении болезненности при непосредственной пальпации через брюшную стенку или смещением воспаленного червеобразного отростка. При беременности выявление этих симптомов достигается сдавлением или смещением воспаленного отростка беременной маткой: усиление боли в правой подвздошной области в положении на правом боку — симптом Бартомье — Михельсона, появлением болезненности в правой подвздошной области при подталкивании по левому ребру матки — симптом Грегори, выраженная болезненность при пальпации в положении на левом боку — симптом Ситковского, усиление боли при приведении к животу правой нижней конечности — симптом Лароша, кашлевой симптом Черемского — появление боли в правой подвздошной области при кашле [3, 4, 6, 8, 10, 11]. По мере увеличения беременной матки пальпаторный доступ к воспаленному отростку ограничивается и симптомы болезненности к концу беременности выявляются реже — от 49 до 53% случаев [16, 17, 27, 28, 33].

Одним из важных клинических симптомов в диагностике острого аппендицита вне беременности является защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. При деструктивных формах острого аппендицита этот симптом выявляется от 80 до 91,1% случаев [8, 9, 15-17, 25]. На фоне беременности, особенно в II и III триместрах, этот симптом выявляется реже и бывает выражен слабее. Это связано с растяжением мышц передней брюшной стенки увеличенной беременной маткой. Во II половине беременности пальпаторная выявляемость указанного симптома не превышает 47,8 % [1, 2, 7, 8, 10, 32].

Развитие классической картины острого аппендицита обычно является следствием вовлечения в процесс париетальной брюшины, появлением выпота. Поэтому ждать появления у беременных классических симптомов острого аппендицита нельзя, поскольку они свидетельствуют, скорее, о наступлении осложнений [3, 12-15].

При оценке лабораторных показателей необходимо помнить, что повышенный лейкоцитоз у беременных — явление физиологическое. Придавать значение этому показателю следует, когда число лейкоцитов превышает более 10000 мл3. Имеет значение не столько сам лейкоцитоз, сколько его изменение в динамике. Лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево в лейкоцитарной формуле, лимфоцитопения свидетельствуют в пользу аппендицита [7, 9, 17]. По степени выраженности лейкоцитоза можно судить о глубине морфологических изменений в червеобразном отростке [9, 10, 17, 26, 28].

Острый аппендицит у беременных чаще приходится дифференцировать от пиелита беременных, угрозы прерывания беременности, а в поздние сроки — от острого холецистита. При подозрении на угрозу прерывания беременности больная должна быть консультирована акушером-гинекологом, и дальнейшая тактика должна определяться совместно. Дифференциальная диагностика, кроме клинических и лабораторных данных, основывается на инструментальных методах исследования. Более информативными являются УЗИ и лапароскопия [3, 7-9, 15, 24-26]. На основании клинических, параклинических и лабораторных данных диагностировать острый аппендицит на фоне беременности удается от 57 до 83,5% случаев [8-10].

За период с 1999 по 2010 год в нашей клинике оперированы 70 больных по поводу острого аппендицита на фоне беременности. Их них 32 (33,6%) беременных были в I, 26 (27,3%) — во II и 12 (12,6%) — в III триместре беременности. По нашим данным, защитное мышечное напряжение мышц передней брюшной стенки в I триместре наблюдалось только у 66,6% больных, во II — у 41,6% и в III — у 25 %. В I триместре беременности боли начинались в эпигастрии в 78,1%, во II — в 65,3% и в III — в 25% наблюдений. Различные симптомы болезненности в III триместре были выявлены лишь у 25-41,6% случаев.

Параклинические симптомы, такие как учащение пульса, тошнота, рвота, повышение температуры тела, по данным различных авторов, встречаются от 66,6 до 85% случаев [7-9, 11, 13, 15, 20]. В наших наблюдениях параклинические симптомы у беременных при остром аппендиците выявлены в I триместре — у 80,1%, во II — у 76,9% и в III — у 83,3% пациенток. При оценке параклинических симптомов необходимо учесть, что тошнота, рвота являются спутниками нормальной беременности, особенно в I половине.

Из инструментальных методов исследования при подозрении на острый аппендицит наиболее простым и безопасным методом является УЗИ. Каждой беременной с подозрением на острый аппендицит необходимо проводить УЗИ брюшной полости и малого таза. При этом обязательно оценивается состояние матки, ее тонус, подвижность плода, предлежание плаценты, наличие свободной жидкости в брюшной полости и малом тазу, ее количество, состояние петель кишечника, толщину стенки, состояние яичников, маточных труб и других эхоструктурных образований [4, 20, 23, 35].

К ультразвуковому исследованию нет противопоказаний. Необходимым условием для исследования является наполненный мочевой пузырь, который, вытесняя из малого таза петли тонкого кишечника, создает своеобразное «акустическое окно», позволяющее четко визуализировать внутренние половые органы. Кроме того, мочевой пузырь используется в качестве эталона кистозного образования в брюшной полости и малом тазу [2, 4, 8, 15, 17]. На сопоставлении акустических структур мочевого пузыря и исследуемого образования (червеобразного отростка) построена эхографическая дифференциальная диагностика острого аппендицита у беременных, особенно в первом и втором триместре [16, 17, 28, 29].

Обследование начинается с обзорной эхографии брюшной полости по стандартной методике, выполняемой в положении больной лежа на спине, что позволяет оценить состояние органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Затем детально изучается область наибольшей болезненности, так называемая зона интереса. При интерпретации информации оцениваются основные ориентиры, коими являются подвздошная кость и подвздошные сосуды. Последние визуализируются как анэхогенные параллельные тубулярные структуры, располагающиеся медиальнее подвздошно-поясничной мышцы. Для повышенной информативности исследования может быть использована умеренная компрессия датчиком. При этом достигается сближение последнего с исследуемым объектом, смещение сальника и петель тонкой кишки, либо сдавление их просвета, что позволяет вытеснить газ, содержащийся в кишечнике из зоны обследования [4, 8].

Нормальный червеобразный отросток при УЗИ идентифицировать практически не удается, морфологические изменения не находят своего отражения в ультразвуковой картине, вследствие малой толщины, наличие узкого просвета, эластичности легко сжимаемых стенок и выраженной подвижности органа. При деструктивных формах острого аппендицита за счет воспалительной инфильтрации и утолщения стенок червеобразного отростка, ретенции жидкости в просвете появляется возможность его визуализации при УЗИ [2, 4, 8, 14, 18].

Многие авторы при этом руководствуются достоверными и косвенными признаками острого аппендицита. К достоверным УЗ-признакам относятся: толщина стенки червеобразного отростка >2 мми диаметр червеобразного отростка более >6 мм, но при этом необходимо учесть, что размеры червеобразного отростка имеют индивидуальный характер. К косвенным УЗ-признакам относятся: утолщение стенок тонкого кишечника, атонию кишечника, наличие уровня жидкости в просвете кишки. Применение УЗИ при наличии патологических изменений в червеобразном отростке позволяет визуализировать и установить правильный диагноз в 85,5% случаев [1, 2, 12, 17, 18].

По нашим данным, визуализировать червеобразный отросток удалось у 26 пациенток (37,1%) из 70. Применение УЗИ в сочетании с клиническими, параклиническими и лабораторными методами позволило повысить эффективность диагностики на 11%. Так, в I триместре эффективность диагностики увеличилась с 58,7 до 68,7%, во II — с 62,6 до 73% и в III — с 66,6 до 77%.

Самым информативным из инструментальных методов исследования в диагностике острого аппендицита у беременных является лапароскопия [2, 3, 6, 7, 13-15, 19-22, 32-34]. Показаниями для диагностической лапароскопии являются случаи, когда исключить острый аппендицит клиническими, лабораторными и УЗ-методами не представляется возможным в течение 2-4 часов [3, 8, 11, 22, 32].

Многолетний опыт хирургов и акушеров-гинекологов позволяет утверждать, что лапароскопический метод должен быть решающим в диагностике острого аппендицита у беременных. Традиционно беременность считали абсолютным противопоказанием для лапароскопии, но в последние десятилетие она превалирует в лечении гинекологической и негинекологической патологии на фоне беременности. Наиболее частая лапароскопическая операция при беременности — холецистэктомия (45-48% процедур), вмешательства на придатках матки (28-34%) и аппендэктомия (15-16%). Каждая из них дает хороший результат в опытных руках [25]. Ранее существовавшее мнение об опасности лапароскопии в сравнении с лапаротомией для жизни плода не подтвердилось многочисленным опытом последних лет. В большом шведском ретроспективном исследовании 2181 лапароскопии и 1522 лапаротомий, выполненных по ходу беременности за два десятилетия, не было различий в весе, продолжительности беременности, врожденных пороках, мертворождении и неонатальных смертях [26]. Два ретроспективных исследования, проведенных в Израиле, подтвердили то же самое [24, 30].

Лапароскопическая диагностика позволяет визуализировать червеобразный отросток практически в любом клиническом местоположении в I и во II триместрах беременности, а сама беременность противопоказанием к лапароскопии не является. [3, 6, 10, 11, 13, 14, 32]. Лапароскопическим способом можно не только осмотреть брюшную полость, но и установить распространенность воспалительного процесса, а так же, при необходимости, установить дренажные трубки в любые отделы брюшной полости и малого таза. Кроме того, лапароскопия позволяет, особенно при осложненном аппендиците, выбрать адекватный операционный доступ и при наличии условий выполнить лапароскопическую аппендэктомию [5-8, 14, 15, 29-31].

Техника лапароскопической аппендэктомии на фоне беременности не отличается от методики этой операции вне беременности, однако имеются особенности и условия ее выполнения. Одним из основных условий для проведения диагностической лапароскопии у беременных при подозрении на острый аппендицит является выбор лапароскопических операционных доступов. При беременности сроком с 5-й по 14-ю недели первый троакар вводят в классической точке Олима на2 смниже пупка по средней линии. Накладывается средний пневмоперитонеум — 8-10 ммрт. ст. При беременности сроком с 14-й по 22-ю недели первый троакар вводится по средней линии на 3-4 смвыше высоты стояния дна беременной матки и через разрез под визуальным контролем, а не методом прокола. Можно использовать левый верхний квадрант брюшной стенки. Пневмоперитонеум необходимо накладывать минимальный — 4-6 ммрт. ст. [21, 22, 33].

Обязательным этапом при ревизии брюшной полости, кроме визуализации червеобразного отростка, должен быть осмотр беременной матки: цвет, консистенция, тонус, состояние придатков, яичников, маточных труб [3, 7, 8, 15, 19-22]. Подтвердив диагноз острого аппендицита, прежде чем приступить к лапароскопической аппендэктомии, необходимо трезво оценить возможность выполнения лапароскопической операции, исходя из характера изменений червеобразного отростка и наличия его осложнений, а также уровня подготовки и технических возможностей хирурга. Зачастую именно последний фактор определяет разрешающую способность метода [8, 18, 32]. Приняв решение о выполнении операции лапароскопическим способом, в брюшную полость вводят еще 3 троакара: в правом подреберье —10 ммтроакар для работы зажимом Бебкокка; в левой подвздошной области —5 ммтроакар для биполярного зажима, ножниц; в правой подвздошной области —5 ммтроакар для вспомогательной работы зажимами, реже — ножницами или коагулятором. При выполнении лапароскопической аппендэктомии по методике K. Semm [31] необходимо придерживаться ряда условий и правил, которые позволяют осуществить правильное техническое исполнение аппендэктомии. Они заключаются в следующем:

— наложение зажима не должно приводить к прорезыванию тканей;

— работа монополярным коагулятором на брыжейке отростка крайне нежелательна, так как не только не обеспечивает надежный гемостаз, но и значительно опаснее в плане термического поражения органов;

— в области основания червеобразного отростка пристеночно со слепой кишкой на отжатое зажимом место накладывается первая клипса или эндопетля по Редеру (при лигатурном способе), выше на 1-2 ммвторая клипса или эндопетля. При использовании клипс, если первая не полностью перекрыла просвет отростка, то вторую накладывают навстречу первой, за счет ротации отростка. Третья клипса или эндопетля накладывается на расстоянии 3-5 ммот второй и отросток пересекается между ними, а его культя (дистальная и проксимальная) осторожно электрокоагулируется и обрабатывается раствором йода;

— независимо от способа обработки культи, отсеченный аппендикс удерживается зажимом в свободной брюшной полости в подвешенном состоянии, а извлекается в специальном или приспособленном контейнере, чтобы исключить его контакт с тканями раневого канала по месту стояния порта;

— при завершении вмешательства осмотр области операции для проверки надежности гемостаза и качества обработки культи отростка.

При выполнении лапароскопии на фоне беременности существуют опасности, к которым прежде всего относится возможность повреждения беременной матки первым троакаром или иглой Вереша. Вероятность этого осложнения зависит от размеров матки. Описаны случаи пневмоамниона с потерей плода во втором триместре гестации [17].

Нами лапароскопическое исследование применено у 17 пациенток (24,2%) при подозрении на острый аппендицит: 10 пациенток были в I триместре и 7 — во II триместре беременности. Сроки беременности составили от 5 до 21 недели. Из них, у 4-х пациенток диагноз острого аппендицита был исключен. В 5 наблюдениях после подтверждения диагноза выполнена лапароскопическая аппендэктомия, а у 6 — классическая открытая аппендэктомия. В 2 наблюдениях при лапароскопии выявлен распространенный перитонит и установлены показания для нижне-срединной лапаротомии.

Применение современных инструментальных методов исследования (УЗИ, лапароскопия) при диагностике острого аппендицита у беременных позволили нам разработать лечебно-диагностический алгоритм.

Лечебно-диагностический алгоритм при подозрении на острый аппендицит у беременных.

Лечение острого аппендицита в любые сроки беременности только оперативное. В I триместре беременности операционный доступ при неосложненном аппендиците выполняется по Волковичу — Дьяконову под местной анестезией. Во II и III триместрах операционный доступ при неосложненных формах острого аппендицита выполняется в точке наибольшей болезненности (она обычно бывает выше) или классическим разрезом Волковича — Дьяконова под общей анестезией [6-8, 27-29]. Показаниями для срединного разреза является острый деструктивный аппендицит, осложненный распространенным перитонитом, а также акушерская патология, требующая немедленного родоразрешения [14-17, 23, 24].

 

Р.Ш. Шаймарданов, Р.Ф. Гумаров

Казанская государственная медицинская академия

Альметьевская центральная районная больница МЗ РТ

 Равил Шамилович Шаймарданов — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии

 

Литература:

1. Богданов Р.Р., Тимербулатов В.М., Караваева Б.И. Малоинвазивные оперативные вмешательства в абдоминальной хирургии (проблемы хирургии, анестезиологии и реабилитации) / Эндоскопическая хирургия, 2009. — № 4. — С. 53-57.

2. Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия. — М.: Триада-Х, 2000.

3. Доброквашин С.В., Измайлов А.Г., Волков Д.Е, Бердникова Е.А. Особенности диагностики острого аппендицита у беременных. — Практическая медицина, 2010. — № 8.

4. Дроздов Г.Э. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита и его осложнений: автореф. дисс. … канд. мед. наук. — М.; 1996.

5. Ермолов А.С., Гуляев А.А., Ярцев П.А., Пахомова Г.В., Гришин А.В. Лапароскопия в неотложной хирургии. — Хирургия, 2007. — № 7. — С. 5-10.

6. Ищенко А.И., Александров Л.С., Ветшев П.С. Лапароскопическая аппендэктомия в акушерстве и гинекологии. — Эндоскопическая хирургия, 2001. — № 2. — С. 29-30.

7. Коркан И.П. Диагностическая лапароскопия у беременных. — Хирургия, 1992. — № 2. — С. 63-66.

8. Кригер А.Г., Федоров А.В., Воскресенский П.К., Дронов А.Ф. Острый аппендицит. — М.: Медпрактика-М, 2002. — 244 с.

9. Мондор Г.А. Неотложная диагностика. Живот. —  Том № 1. — Медбук, 1996.

10. Ротков И.Л. Диагностические ошибки при остром аппендиците. — М.: Медицина, 1988.

11. Сажин В.П., Климов Д.Е., Сажин И.В., Юрищев В.А. Лапароскопическая аппендэктомия при беременности. — Хирургия, 2009. — № 2. — С. 9-13.

12. Стрижаков А.Н., Старкова Т.Г., Рыбин М., Самойлова Ю.А. Острый аппендицит и беременность. — Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2006. — Т. 5. — № 6. — С. 54-60.

13. Стрижаков А.Н., Старкова Т.Г., Рыбин М., Самойлова Ю.А. Лапароскопическая диагностика трудных случаев острого аппендицита во время беременности. — Сб. научн. трудов: Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. — М., 2006, глава XV. — С. 299-300.

14. Федоров И.В., Мазитова М.И. Лапароскопическая хирургия и ее последствия на фоне беременности. — Эндоскопическая хирургия, 2010. — № 5. — С. 38-42.

15. Шуркалин Б.К., Андрейцев И.Л., Ржебаев К.Э., Какурин С.Н., Череватенко А.М., Яковлев А.А. Лапароскопические вмешательства в неотложной хирургии. — Эндоскопическая хирургия, 2010. — № 3. — С. 42-45.

16. Al-Mulhim A.S. Appendectomy during pregnancy in sickle cell disease patients. Saudi J Gastroenterol., 2008: 114-7.

17. Berkmen R., Peker A.E., Alagol H. et al. Treatment of iftrogenic ureteral injuries during various operations for malignant conditions. J Exp Clin. Cancer Res., 2000; 19; 441.

18. Borst A.R. Acute appendicitis: pregnancy complicates this diagnosis. JAAPA. 2007: 36-8, 41.

19. Carter J.F., Soper D.E. Operative laparoscopy in pregnancy. JSLS, 2004; 8; 57.

20. Carver T.W., Antevil J., Egan J.C., Brown C.V. Appendectomy during early pregnancy: what is the preferred surgical approach? Am Surg., 2005. — P. 809-812.

21. Dwyer P.L., Carey MP, Rosamilia A. Suture injiry to the urinary traet in urethral suspension procedures for stress incontinence. Int Urogynecol. J Pelvic Floor Dysfunet., 1999; 10; 15.

22. Fatum M, Rojansky N. Laparoscopic surgery during pregnancy.  — Obstet Gynekol Surv., 2001; 56:50.

23. Kamaya A., Ro K., BenedettiN.J., Chang P.L., Desser T.S. Imaging and diagnosis of postpartum complications: sonography and other imaging modalities. — Ultrasound Q., 2009: 151-62.

24. Oelsner G., Stockheim D., Soriano D. et al. Pregnancy outcome after laparoscopy or laparotomy in pregnancy. — J Am Assoc Gynekol Laparosc., 2003; 10: 200.

25. Reedy M.B., Galan H.L., Richards W.E. et al. Laparoscopic during pregnancy. A survey of laparoendoscopic surgeons. — J Repord Med., 1997; 42: 33.

26. Reedy M.B., Kallen B., Kuehl T.J. Laparoscopy during pregnancy: A study of five fetal outcome parameters with use of the Swedish Health Registry. — Am J Obstet Gynecol., 1997; 177; 673.

27. Stepp K.J., Tulikanges P.K., Goldberg J.M. et al. /Laparoscopy for adnexal masses in the second trimester of pregnancy. — J Am Assoc Gynekol Laparosc., 2003; 10: 55.

28. Stepp K., Falcone T. Laparoscopy in the second trimester of pregnancy. — Obstet Gynekol. Clin North. Am., 2004; 31: 485.

29. Sadot E., Telem D.A., Arora M., Butala P., Nguyen S.Q., Divino C.M. Laparoscopy: a safe approach to appendicitis during pregnancy. — Surg Endosc., 2009; 2; 19.

30. Soriano D., Yefer Y., Seidman D.S. et al. Laparoscopy versus laparotomy in the management of adnexal masses during pregnancy. — Fertil Steril., 1999; 71; 955.

31. Semm K. Pelvioscopie ein operative Leitfaden. Zweite erweiterte Auflage. — Kiel.,1991; 47-50.

32. Wu J.M., Chen K.H., Lin H.F., Tseng L.M., Tseng S.H, Huang SH. Laparoscopic appendectomy in pregnancy. — J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A., 2005. — P. 447-450.

33. Wood E.C., Maher P., Pelosi M.A. Routine use ofureteric catheters at laparoscopic hysterectomy may cause unnecessary complications. — J Am Urogynecol. Laparosc., 1995; 3; 393.

34. Williams R., Shaw J. Ultrasound scanning in the diagnosis of acute appendicitis in pregnancy. — Emerg Med J.; 2007: 359-60.

35. Mc Gory M.L., Zingmond D.S., Tillou A., Hiatt J.R., Ko C.Y., Cryer H.M. Negative appendectomy in pregnant women is associated with a substantial risk of fetal loss. — J Am Coll Surg., 2007: 534-40.

 

Последствия аппендицита во время беременности: точный диагноз и лечение без задержек невизуализация приложения.

(Перфоративный) аппендицит, как известно, связан с высокой заболеваемостью и смертностью матери и плода.

Недоношенность наблюдалась после отрицательной аппендэктомии (33%) и перфоративного аппендицита (33%).

Быстрая и точная диагностика аппендицита особенно важна для беременных.

Мы рекомендуем клиницистам рассмотреть возможность проведения МРТ для повышения точности диагностики и снижения частоты негативных аппендэктомий.

Abstract

История вопроса

Острый аппендицит во время беременности может быть связан с серьезными осложнениями для матери и/или плода. На сегодняшний день дискутируется оптимальный клинический подход к ведению беременных с подозрением на острый аппендицит.Цель этого ретроспективного исследования состояла в том, чтобы предоставить рекомендации по проспективному клиническому ведению беременных с подозрением на аппендицит.

Метод

Были проанализированы истории болезни всех беременных пациенток с подозрением на аппендицит, перенесших аппендэктомию в нашей больнице в период с 1990 по 2010 год.

Результаты

Аппендицит был подтвержден гистологически у пятнадцати из двадцати одной беременной женщины, из которых у шести был диагностирован перфоративный аппендицит.Заболеваемость матери наблюдалась в двух случаях. Преждевременные роды произошли в двух из шести случаев с перфоративным аппендицитом и в двух из шести случаев после отрицательной аппендэктомии. Перинатальной смертности не было.

Заключение

Как перфоративный аппендицит, так и негативная аппендэктомия во время беременности связаны с высоким риском преждевременных родов. Клиническая картина и визуализация остаются жизненно важными при принятии решения о целесообразности хирургического вмешательства. Мы рекомендуем тщательно взвесить риски отсрочки до постановки правильного диагноза, связанного с повышенным риском перфорации аппендикса и риском ненужного хирургического вмешательства.Основываясь на текущей литературе, мы рекомендуем клиницистам рассмотреть возможность проведения МРТ после неубедительного или отрицательного ультразвукового исследования брюшной полости с целью повышения диагностической точности и снижения частоты отрицательных аппендэктомий. Следует стремиться к точной и своевременной диагностике острого аппендицита, чтобы избежать ненужного обследования и стремиться к своевременному хирургическому вмешательству у беременных с подозрением на аппендицит.

Ключевые слова

Аппендицит

Осложнения

Открытая аппендэктомия

Беременность

Лапароскопическая аппендэктомия

Рекомендуемые статьи

Copyright © 2015

Аппендэктомия в третьем триместре беременности у пациентки 27 лет: клинический случай опасного осложнения | Безопасность пациентов в хирургии

Аппендицит является наиболее частой причиной неакушерских операций. Заболеваемость составляет приблизительно один случай на 1500 пациенток, что аналогично заболеваемости среди небеременных.

Диагностика острого аппендицита во время беременности более сложна [1]. До 23% аппендэктомий, выполненных во время беременности, показывают нормальные аппендиксы (по сравнению с 18% у небеременных пациенток, p < 0.05) [2]. Это наблюдение в основном связано с лежащими в основе физиологическими и анатомическими изменениями, приводящими к атипичной боли, как по интенсивности, так и по локализации [3–6]. Кроме того, во время беременности присутствует физиологический лейкоцитоз, а анализ мочи часто показывает наличие эритроцитов или положительных культур, что может ввести в заблуждение [4].

Множественные исследования и/или ложные диагнозы могут задержать операцию и увеличить риск перфорации аппендикса, что связано с более высокими показателями материнской заболеваемости (52% против 17% неперфорированного аппендицита) и внутриутробной смертности (24% против 7%) [4].И наоборот, выполнение аппендэктомии по поводу ложного диагноза аппендицита связано, по крайней мере, с такими же показателями потери плода и преждевременных родов, как и при обычной аппендэктомии. Такие осложнения могут быть связаны с самой операцией и/или с неправильно диагностированным заболеванием [2, 7, 8].

После того, как решение об операции принято, необходимо определить метод операции: открытую или лапароскопическую. Лапароскопия чаще всего рекомендуется в течение первых двух триместров, так как альтернативные диагнозы могут быть оценены в случае нормального аппендикса [9-14].В третьем триместре рекомендации менее ясны. Многие высказываются за открытый доступ, особенно после 26 -28 недель аменореи, но в настоящее время все больше публикаций сообщает о серии успешных лапароскопических аппендэктомий в третьем триместре [7, 9, 10, 12–14]. ].

Настоящий случай иллюстрирует риски и ограничения лапароскопического доступа в третьем триместре беременности, и предлагается алгоритм лечения аппендицита во время беременности, основанный на современной литературе.

Заболеваемость аппендицитом во время беременности | Международный журнал эпидемиологии

288″> Пациенты и методы

291″> Чемоданы

Выявлены все женщины, состоявшие на стационарном учете с диагнозом аппендэктомия при выписке (код операции 4510 или 4511) в период с 1964 по 1993 г. (табл. 1).Пациенты с «аппендэктомией на проходе» не были включены. Были включены только пациенты в наиболее фертильном периоде, в возрасте 15–39 лет на момент аппендэктомии. На основании выписного диагноза больные были разделены на: перфоративный аппендицит (МКБ-7: 550.10, 550.11, 550.12, 550.13; МКБ-8: 540.00, 540.01, 540.02, 540.03; МКБ-9: 540А, 540Б), неперфоративный аппендицит (ICD-7: 550.00, 550.02, 550.03, 551,99, 552.00, 552.10, 552.90; ICD-8: 540.90, 540.91, 540,99, 541,99, 542.00, 542.01, 542,08; ICD-9: 540x, 541x, 542x) и отрицательный аппендэктомия.В последней группе аппендикс не был поражен без признаков воспаления. Диагнозы при выписке в этой группе включали мезентериальный лимфаденит, неспецифическую боль в животе и большое количество других диагнозов.

295″> Воздействие

В этом исследовании объектом воздействия была беременность (разделенная на триместры) и послеродовой период (3-месячный послеродовой период). Информация о воздействии была получена путем связи с общенациональным Шведским регистром фертильности, который предоставляет информацию о датах всех родов для всех женщин, которые были гражданами Швеции в 1960 году или которые родились в Швеции после этого.Также были включены мертворождения. На момент составления данных регистр был обновлен до 31 декабря 1995 года. Качество регистра рождаемости в целом высокое. 12

Состояние беременности на момент операции оценивали по интервалу между датой операции и датой родов при нормальном сроке беременности 9 месяцев, т.е. женщины, родившие в течение 9 месяцев после операции считались беременными. Таким образом, этот подход потребовал наблюдения в течение 9 месяцев после операции.За этот период 28 случаев и 8 контрольных были потеряны для последующего наблюдения из-за смерти или эмиграции и были исключены из анализа вместе с подобранными женщинами. Для анализа частоты аппендэктомии в послеродовом периоде мы также проанализировали небеременных женщин, родивших в течение 3 мес до операции.

309″> Результаты

Всего в анализ было включено 53 058 совпадающих пар случаев и контролей. Характеристики случаев и контроля на момент операции представлены в таблице 1. У пациентов, перенесших аппендэктомию, паритет на момент аппендэктомии был выше по сравнению с контролем.Меньшее количество женщин, перенесших аппендэктомию, были беременны во время операции по сравнению с контрольной группой, что указывает на обратную зависимость между аппендэктомией и беременностью (1977 против 2503, ОШ = 0,78, 95% ДИ: 0,73–0,82, P <0,001). Послеродовой период не имел отношения к аппендэктомии, так как количество женщин, прооперированных и не оперированных в послеродовом периоде, было одинаковым.

Анализ связи по диагнозу на операции показал обратную связь между первым и третьим триместром беременности и перфоративным аппендицитом (ОШ = 0.58, 95% ДИ: 0,39–0,87 и ОШ = 0,49, 95% ДИ: 0,30–0,79 соответственно) (таблица 2). Для случаев с неперфоративным аппендицитом число оперированных в течение первого триместра беременности было таким же, как и среди контрольной группы (ОШ = 1,03, 95% ДИ: 0,91–1,16), но число беременных прогрессивно уменьшалось с увеличение срока беременности по сравнению с контрольной группой. Риск беременности в третьем триместре беременности на момент операции составил ОШ = 0,33, 95% ДИ: 0,28–0,39 среди женщин с неперфоративным аппендицитом по сравнению с контрольной группой.

В случаях с отрицательной аппендэктомией было меньше женщин с аппендэктомией в первом и третьем триместре беременности (ОШ = 0,70, 95% ДИ: 0,58–0,85 и ОШ = 0,55, 95% ДИ: 0,44–0,68 соответственно). Операции по поводу негативной аппендэктомии значительно чаще проводились во втором триместре (ОШ = 1,42, 95% ДИ: 1,21–1,68) по сравнению с контрольной группой.

Частота операций по поводу перфоративного или неперфоративного аппендицита в течение 3 месяцев после родов (т.е. в послеродовом периоде) не отличался от контроля (ОШ = 1,25, 95% ДИ: 0,88–1,78 и ОШ = 0,99, 95% ДИ: 0,87–1,12 соответственно). Отрицательная аппендэктомия реже встречалась у женщин в послеродовом периоде (ОШ = 0,77, 95% ДИ: 0,64–0,94). Рисунок 1 иллюстрирует сравнение состояния беременности во время операции у женщин, перенесших аппендэктомию, по сравнению с контрольной группой.

Случаи и контрольная группа были сопоставимы по возрасту, но первичный анализ показал, что случаи имели более высокое соотношение на момент операции.Это может повлиять на вероятность беременности в определенный момент. Однако поправка на паритет и возраст последнего ребенка в моделях условной логистической регрессии дала почти идентичные результаты в отношении связи между статусом беременности и аппендэктомией (данные не представлены).

Число беременных 1977 (3,7%) 2503 (4.7%) <0.001 № женщин в Puerperium 784 (1,5%) 984 (1,5%) 984 (1,5%) 984 (1,5%) 818 (1,5%) 0.39 Паритет (среднее, диапазон) 0.61 (0-9) 0.59 (0-9) <0.001 <0.001 паритет 0 (NO.,%) 35 525 (67.0) 35 950 (67.8) – «- 1 (NO.,%) 6936 (13,0) 6909 (13,0) – 2 (нет.,%) 7403 (14.0) 7185 (13.5) 9185 (13.5) – «- 3+ (NO.,%) 3194 (6,0) 3014 (5.7) 0,011  Возраст последнего ребенка (лет, SD) Возраст последнего ребенка (лет, SD)
Дескриптор . . Случаи (n = 53 058) . Контроль (n = 53 058) . P -значение .
Возраст (лет, SD) 23.4 (6.8) 23.4 (6.8) 1.00
3.98 (2.74) 3,92 (2,72) 0.78
Количество беременных женщин 1977 (3,7%) 2503 (4,7%) 2503 (4,7%) <0,001
Количество женщин в Puerperium 784 (1,5%) 818 ( 1,5%) 0.39
паритет (среднее, диапазон) 0.61 (0-9) 0.59 (0-9) <0-9) <0.001
Распределение четности    
    Четность  0 (номер.,%) 35 525 (67.0) 3950 (67,8)
– “- 1 (NO.,%) 6936 (13,0) 6909 (13,0)
– “- 2 (нет.,%) 7403 (14,0) 7185 (13.5) 7185 (13.5)
-” – 3+ (NO.,%) 3194 ( 6.0. . . Случаи (n = 53 058) . Контроль (n = 53 058) . P -значение .
Возраст (лет, SD) 23.4 (6.8) 23.4 (6.8) 1.00
3.98 (2.74) 3,92 (2,72) 0.78
Количество беременных женщин 1977 (3,7%) 2503 (4,7%) 2503 (4,7%) <0,001
Количество женщин в Puerperium 784 (1,5%) 818 ( 1,5%) 0.39
паритет (среднее, диапазон) 0.61 (0-9) 0.59 (0-9) <0-9) <0.001
Распределение четности    
    Четность  0 (номер.,%) 35 525 (67.0) 3950 (67,8)
– “- 1 (NO.,%) 6936 (13,0) 6909 (13,0)
– “- 2 (нет.,%) 7403 (14,0) 7185 (13.5) 7185 (13.5)
-” – 3+ (NO.,%) 3194 ( 6.0) 3014 (5.7) 0,011
Возраст последнего ребенка (лет, SD)
Дескриптор . . Случаи (n = 53 058) . Контроль (n = 53 058) . P -значение .
Возраст (лет, SD) 23.4 (6.8) 23.4 (6.8) 1.00
3.98 (2.74) 3,92 (2,72) 0.78
Количество беременных женщин 1977 (3,7%) 2503 (4,7%) 2503 (4,7%) <0,001
Количество женщин в Puerperium 784 (1,5%) 818 ( 1,5%) 0.39
паритет (среднее, диапазон) 0.61 (0-9) 0.59 (0-9) <0-9) <0.001
Распределение четности    
    Четность  0 (номер.,%) 35 525 (67.0) 3950 (67,8)
– “- 1 (NO.,%) 6936 (13,0) 6909 (13,0)
– “- 2 (нет.,%) 7403 (14,0) 7185 (13.5) 7185 (13.5)
-” – 3+ (NO.,%) 3194 ( 6.0) 3014 (5.7) 0,011
Таблица 2

Диагноз и статус беременности среди больных и контролей во время операции.Различия в статусе беременности анализировали с помощью условной логистической регрессии и выражали как отношение шансов (ОШ) с 95% ДИ

. Перфоративный аппендицит . Неперфоративный аппендицит . Отрицательная аппендэктомия .
Воздействие . Футляры . Органы управления . ИЛИ . 95% ДИ . Футляры . Органы управления . ИЛИ . 95% ДИ . Футляры . Органы управления . ИЛИ . 95% ДИ .
Небеременные   3345  3318  1.00 30 766 30 361 1,00 16 186 16 058 1,00
Месяцы предварительно послеродовые
8-6
40 40 66 0.58 0. 39-0.87 534 510 1,03 0.91-1.16 185 261 0,70 0.58-0.85
5-3 52 43 1,20 0,80 -1.80 462 567 0,79 0.79 371 257 1.42 1.21-1.68
2-0 26 51 0.49 0.30-0.79 168 497 0,33 0.28-0.39 139 251 0,55 0.44-0.68
месяцев после родов
0-2 72 57 125 0.88-1.78 0.88-1.78 518 513 513 0.99 0.871 9 194 248 0.77 0.64-0272

7

. Перфоративный аппендицит . Неперфоративный аппендицит . Отрицательная аппендэктомия .
Воздействие . Футляры . Органы управления . ИЛИ . 95% ДИ . Футляры . Органы управления . ИЛИ . 95% ДИ . Футляры . Органы управления . ИЛИ . 95% ДИ .
Небеременные   3345  3318  1.00 30 766 30 361 1,00 16 186 16 058 1,00
Месяцы предварительно послеродовые
8-6
40 40 66 0.58 0. 39-0.87 534 510 1,03 0.91-1.16 185 261 0,70 0.58-0.85
5-3 52 43 1,20 0,80 -1.80 462 567 0,79 0.79 371 257 1.42 1.21-1.68
2-0 26 51 0.49 0.30-0.79 168 497 0,33 0.28-0.39 139 251 0,55 0.44-0.68
месяцев после родов
0-2 72 57 125 0.88-1.78 0.88-1.78 518 513 513 0.97 0.871 9 248 0.77 0,77 0,64-0272 0.64-0276
Таблица 2

Диагностика и Состояние беременности между случаями и управления при эксплуатации. Различия в статусе беременности анализировали с помощью условной логистической регрессии и выражали как отношение шансов (ОШ) с 95% ДИ

. Перфоративный аппендицит . Неперфоративный аппендицит . Отрицательная аппендэктомия .
Воздействие . Футляры . Органы управления . ИЛИ . 95% ДИ . Футляры . Органы управления . ИЛИ . 95% ДИ . Футляры . Органы управления . ИЛИ . 95% ДИ . 90 250
небеременных 3345 3318 1,00 30 766 30 361 1,00 16 186 16 058 1,00
Месяцы предварительно послеродовые
8-6 40 66 0.58 0.39-0.87 534 510 1,03 0.91-1.16 185 261 0,70 0.58-0.85
5-3 52 43 1,20 0.80-1.80 462 567 0,79 0,70-0,90 371 257 1,42 1.21-1.68
2-0 26 51 0.49 0.30-0.79 168 497 0,33 0.28-0.39 139 251 0,55 0.44-0.68
месяцев после родов
0-2 72 57 125 0.88-1.78 0.88-1.78 518 513 513 0.99 0.871 9 194 248 0.77 0.64-0272
. Перфоративный аппендицит . Неперфоративный аппендицит . Отрицательная аппендэктомия .
Воздействие . Футляры . Органы управления . ИЛИ . 95% ДИ . Футляры . Органы управления . ИЛИ . 95% ДИ . Футляры . Органы управления . ИЛИ . 95% ДИ .
Небеременные   3345  3318  1.00 30 766 30 361 1,00 16 186 16 058 1,00
Месяцы предварительно послеродовые
8-6
40 40 66 0.58 0. 39-0.87 534 510 1,03 0.91-1.16 185 261 0,70 0.58-0.85
5-3 52 43 1,20 0,80 -1.80 462 567 0,79 0.79 371 257 1.42 1.21-1.68
2-0 26 51 0.49 0.30-0.79 168 497 0,33 0.28-0.39 139 251 0,55 0.44-0.68
месяцев после родов
0-2 72 57 125 0.88-1.78 0.88-1.78 518 513 513 0.99 0.9717 9 194 248 0.77 0.64-0272

Рисунок 1

Сравнение состояния беременности на момент операции у женщин, перенесших аппендэктомию, по сравнению с контрольной группой. Отношение выражается как отношение шансов в соответствии с условной логистической регрессией.Отношение выражается как отношение шансов в соответствии с условной логистической регрессией

Исследование было поддержано грантом Совета по исследованиям в области здравоохранения на юго-востоке Швеции и Шведского совета по социальным исследованиям.

Острый живот и беременность: предыстория, этиология, презентация

  • Zachariah SK, Fenn M, Jacob K, Arthungal SA, Zachariah SA. Ведение острого живота у беременных: современные перспективы. Int J Womens Health . 2019. 11:119-134. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Причард Дж. А., Болдуин Р. М., Дики Дж. К. и др. Изменения объема крови во время беременности и послеродового периода, II: потеря эритроцитов и изменения кажущегося объема крови во время и после вагинальных родов, кесарева сечения и кесарева сечения плюс тотальная гистерэктомия. Am J Obstet Gynecol . 1962. 84:1271.

  • Анкоуз А., Усадден А., Мадждуб К.И., Шуайб А., Маазаз К., Талеб К.А.Одновременно острый аппендицит и внематочная беременность. J Аварийный травматический шок . 2009 2 января (1): 46-7. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Hazebroek EJ, Boonstra O, van der Harst E. Сопутствующая трубная внематочная беременность и острый аппендицит. J Миним инвазивный гинекол . 2008 январь-февраль. 15 (1):97-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Нанда С., Гупта А., Дора А., Гупта А. Острый панкреатит: редкая причина острого живота при беременности. Arch Gynecol Obstet . 2009 апр. 279 (4): 577-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Хаскинс И.Н., Розен М.Дж., Прабху А.С., Амдур Р.Л., Розенблатт С., Броди Ф. и др. Пластика пупочной грыжи у беременных: обзор Национальной программы повышения качества хирургии Американского колледжа хирургов. Грыжа . 2017 21 октября (5): 767-770. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Origoni M, Cavoretto P, Conti E, Ferrari A. Изолированный перекрут маточных труб при беременности. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2009 окт. 146 (2): 116-20. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Чан К.М., Чен В.Л., Чен Д.Х., Ву Ю.Л., Хуан К.С. Индуцированный беременностью острый инфаркт кишечника у женщины с хроническим идиопатическим тромбозом брыжеечной вены на фоне регулярной антикоагулянтной терапии. Медицинская практика . 2009. 18 (5): 422-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Torkildsen CF, Sande RK, Kirial K, Andersen ME, Thomsen LCV. Беременная женщина с острым животом. Тидскр Нор Легефорен . 2021, 20 апреля. 141 (6): [Ссылка на MEDLINE QxMD]. [Полный текст].

  • [Руководство] Jain V, Chari R, Maslovitz S, Farine D, Комитет по охране здоровья матери и плода, Bujold E, et al. Руководство по ведению беременной пациентки с травмой. J Баночка Obstet Gynaecol . 2015 37 июня (6): 553-74. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Коричневый HL. Травма во время беременности. Акушерство Гинекол . 2009 г., июль 114 (1): 147–60. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ханиф С., Ханиф Х., Шариф С. Острый живот через 12 недель, вторичный по отношению к прилежащей плаценте. J Coll Physicians Surg Pak . 2011 сен. 21 (9): 572-3. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Каннингем Ф.Г., МакКаббин Дж.Х. Аппендицит, осложняющий беременность. Акушерство Гинекол . 1975 Апрель 45 (4): 415-20. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • McGee ТМ. Острый аппендицит при беременности. Aust N Z J Obstet Gynaecol .1989 29 ноября (4): 378-85. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Сиванесаратнам В. Острый живот и акушер. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol . 2000 14 февраля (1): 89-102. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Баер Д.Л., Фейс Р.А., Аренс Р.А. Аппендицит при беременности с изменением положения и оси нормального аппендикса при беременности. ЯМА . 1932. 98:1359-64.

  • Дхар Х. Разрыв несообщающегося рудиментарного рога матки при беременности. J Coll Physicians Surg Pak . 2008 18 января (1): 53-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Puylaert JB, Rutgers PH, Lalisang RI, de Vries BC, van der Werf SD, Dörr JP, et al. Проспективное исследование УЗИ в диагностике аппендицита. N Английский J Med . 1987 г., 10 сентября. 317 (11): 666-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Lim HK, Bae SH, Seo GS. Диагностика острого аппендицита у беременных: значение УЗИ. AJR Am J Рентгенол .1992 сен. 159 (3): 539-42. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Педроса И., Лафорнара М., Пандхарипанде П.В., Голдсмит Д.Д., Рофски Н.М. Беременные пациенты с подозрением на острый аппендицит: влияние МРТ на частоту отрицательных лапаротомий и частоту перфорации аппендикса. Радиология . 2009 март 250 (3): 749-57. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • [Руководство] Комитет ACOG по акушерской практике. Руководство по диагностической визуализации во время беременности и лактации.Мнение комитета № 723. Американский колледж акушеров и гинекологов. Доступно по ссылке https://www.acog.org/-/media/Committee-Opinions/Committee-on-Obstetric-Practice/co723.pdf?dmc=1&ts=20180504T1658002860. октябрь 2017 г.; Доступ: 24 марта 2022 г.

  • Кац Д.С., Кляйн М.А., Гэнсон Г., Хайнс Дж.Дж. Визуализация болей в животе при беременности. Радиол Клин Норт Ам . 2012 50 января (1): 149-71. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Харви Э.Б., Бойс Дж.Д. мл., Ханиман М., Фланнери Дж.Т.Пренатальное рентгеновское облучение и детский рак у близнецов. N Английский J Med . 1985 г., 28 февраля. 312 (9): 541-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Непал П., ВанБурен В., Хандельвал К., Милето А., Потрезке Т., Ханделвал А. Решение проблем с помощью МРТ при острых состояниях брюшной полости и малого таза, часть 2: гинекологические, акушерские, сосудистые и почечные заболевания. Аварийный Радиол . 2021 28 декабря (6): 1173-1183. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Сингх А., Данрад Р., Хан П.Ф., Блейк М.А., Мюллер П.Р., Новеллин Р.А.МРТ острого живота и таза: острый аппендицит и не только. Рентгенография . 2007 сентябрь-октябрь. 27 (5): 1419-31. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Oto A, Ernst RD, Ghulmiyyah LM, Nishino TK, Hughes D, Chaljub G, et al. МРТ в сортировке беременных с острой абдоминальной и тазовой болью. Визуализация органов брюшной полости . 2009 март-апрель. 34 (2): 243-50. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Сингх А.К., Десаи Х., Новеллин Р.А. Неотложная МРТ острой тазовой боли: протокол МРТ без перорального контраста. Аварийный Радиол . 2009 16 марта (2): 133-41. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Масселли Г., Брунелли Р., Кашани Э., Полеттини Э., Бертини Л., Лаги Ф. и др. Острая абдоминальная и тазовая боль при беременности: МРТ как ценное дополнение к УЗИ? Визуализация органов брюшной полости . 2011 36 октября (5): 596-603. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Берчард К.Р., Браун М.А., Хислоп В.Б., Фират З., Семелка Р.С. МРТ острой абдоминальной и тазовой боли у беременных. AJR Am J Рентгенол . 2005 фев. 184 (2): 452-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Garden AS, Griffiths RD, Weindling AM, Martin PA. Магнитно-резонансная томография с быстрым сканированием в визуализации плода. Am J Obstet Gynecol . 1991 май. 164 (5 Пт 1): 1190-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Морено К.С., Миттал П.К., Миллер Ф.Х. Нефетальная визуализация во время беременности: острый живот/таз. Радиол Клин Норт Ам . 2020 58 марта (2): 363-380.[Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Килпатрик CC, Орехуэла FJ. Ведение острого живота при беременности: обзор. Curr Opin Obstet Gynecol . 2008 20 декабря (6): 534-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Kilpatrick CC, Monga M. Доступ к острому животу при беременности. Obstet Gynecol Clin North Am . 2007 34 сентября (3): 389-402, х. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Унал А., Сайхарман С.Е., Озел Л., Унал Э., Ака Н., Титиз И. и др.Острый живот во время беременности, требующий хирургического лечения: серия из 20 случаев. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2011 ноябрь 159 (1): 87-90. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Hedström J, Nilsson J, Andersson R, Andersson B. Изменение лечения желчнокаменной болезни во время беременности – ретроспективный когортный анализ. Scand J Гастроэнтерол . 2017 Сентябрь 52 (9): 1016-1021. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Mazze RI, Källén B. Репродуктивный исход после анестезии и операции во время беременности: регистрационное исследование 5405 случаев. Am J Obstet Gynecol . 1989 ноябрь 161 (5): 1178-85. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Гадач ТР, Таламини Массачусетс. Традиционная и лапароскопическая холецистэктомия. Am J Surg . 1991 март 161 (3): 336-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Реге С.А., Рошан С., Сиддхант В., Шринивас С., Аджинкья Р. Лапароскопическая хирургия неакушерского острого живота во время беременности: ретроспективный обзор серии случаев. J Minim Access Surg . 2020 январь-март.16 (1):54-58. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Pearl JP, Price RR, Tonkin AE, Richardson WS, Stefanidis D. Рекомендации по использованию лапароскопии во время беременности. Общество американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов. Доступно по адресу https://www.sages.org/publications/guidelines/guidelines-for-diagnosis-treatment-and-use-of-laparoscopy-for-surgical-problems-during-pregnancy/. май 2017 г.; Доступ: 24 марта 2022 г.

  • Гурбуз А.Т., Питц М.Е.Острый живот у беременной. Есть ли роль лапароскопии? Surg Endosc . 1997 11 февраля (2): 98-102. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Карвер Т.В., Антевил Дж., Иган Дж.С., Браун CV. Аппендэктомия на ранних сроках беременности: какой хирургический доступ предпочтительнее? Am Surg . 2005 71 октября (10): 809-12. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Jiang D, Yang Y, Zhang X, He F, Wu Y, Niu J и др. Лапароэндоскопическая односторонняя операция по сравнению с традиционной лапароскопической хирургией гинекологического острого живота у беременных. J Int Med Res . 2021 Октябрь 49 (10):3000605211053985. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Сондерс П., Милтон П.Дж. Лапаротомия во время беременности: оценка диагностической точности и потери плода. Бр Мед J . 1973 г., 21 июля. 3 (5872): 165-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Каммерер В.С. Неакушерские операции во время беременности. Med Clin North Am . 1979 ноябрь 63 (6): 1157-64. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Аллен Дж. Р., Хеллинг Т. С., Лангенфельд М.Внутрибрюшная хирургия во время беременности. Am J Surg . 1989 г., декабрь 158 (6): 567-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Гомес А., Вуд М. Острый аппендицит во время беременности. Am J Surg . 1979 фев. 137 (2): 180-3. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Horowitz MD, Gomez GA, Santiesteban R, Burkett G. Острый аппендицит во время беременности. Диагностика и управление. Арка Сург . 1985 г., декабрь 120 (12): 1362-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Бейли Л.Э., Финли Р.К. мл., Миллер С.Ф., Джонс Л.М.Острый аппендицит во время беременности. Am Surg . 1986 апр. 52 (4): 218-21. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Джексон Х., Грейнджер С., Прайс Р., Роллинз М., Эрл Д., Ричардсон В. и др. Диагностика и лапароскопическое лечение хирургических заболеваний во время беременности: доказательный обзор. Surg Endosc . 2008 Сентябрь 22 (9): 1917-27. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Richards C, Daya S. Диагностика острого аппендицита у беременных. Can J Surg .1989 Сентябрь 32 (5): 358-60. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Бабакня А., Парса Х., Вудрафф Д.Д. Аппендицит во время беременности. Акушерство Гинекол . 1977 г. 50 июля (1): 40-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Finch DR, Lee E. Острый аппендицит, осложняющий беременность в Оксфордском регионе. Бр Дж Сург . 1974 г., 61 февраля (2): 129–32. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Брант ХА. Острый аппендицит при беременности. Акушерство Гинекол .1967 29 января (1): 130-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Tanrıdan Okcu N, Banlı Cesur İ, İrkörücü O. Острый аппендицит у беременных: 50 серий случаев, исходы для матери и новорожденного. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg . 2021 27 марта (2): 255-259. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Lau WY, Fan ST, Yiu TF, Chu KW, Suen HC, Wong KK. Клиническое значение рутинного гистопатологического исследования резецированного червеобразного отростка и безопасность инверсии червеобразного отростка. Хирургический акушер-гинеколог . 1986 март 162 (3): 256-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ву Дж.М., Чен К.Х., Лин Х.Ф., Ценг Л.М., Ценг С.Х., Хуан С.Х. Лапароскопическая аппендэктомия при беременности. J Laparoendosc Adv Surg Tech A . 2005 15 октября (5): 447-50. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • БРОНШТЕЙН Э.С., ФРИДМАН М. Острый аппендицит при беременности. Am J Obstet Gynecol . 1963, 15 июня. 86: 514-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Хилл Л.М., Джонсон К.Э., Ли Р.А.Холецистэктомия при беременности. Акушерство Гинекол . 1975 Сентябрь 46 (3): 291-3. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Landers D, Carmona R, Crombleholme W, Lim R. Острый холецистит у беременных. Акушерство Гинекол . 1987 янв. 69 (1): 131-3. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ko CW, Бересфорд С.А., Шульте С.Дж., Мацумото А.М., Ли С.П. Заболеваемость, естественное течение и факторы риска образования билиарного сладжа и камней во время беременности. Гепатология .2005 февраль 41 (2): 359-65. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Симмонс, округ Колумбия, Тарнаски П.Р., Ривера-Алсина М.Е., Лопес Дж.Ф., Эдман К.Д. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) при беременности без применения лучевой терапии. Am J Obstet Gynecol . 2004 май. 190 (5): 1467-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Friley MD, Douglas G. Острый холецистит во время беременности и в послеродовом периоде. Am Surg . 1972 июнь 38 (6): 314-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Hiatt JR, Hiatt JC, Williams RA, Klein SR. Билиарная болезнь у беременных: тактика хирургического лечения. Am J Surg . 1986 фев. 151 (2): 263-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Диксон Н.П., Фаддис Д.М., Зильберман Х. Агрессивное лечение холецистита во время беременности. Am J Surg . 1987 сен. 154 (3): 292-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Swisher SG, Schmit PJ, Hunt KK, Hiyama DT, Bennion RS, Swisher EM, et al.Билиарная болезнь во время беременности. Am J Surg . 1994, декабрь 168 (6): 576-9; обсуждение 580-1. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Сопер, Нью-Джерси, Хантер Дж.Г., Петри Р.Х. Лапароскопическая холецистэктомия при беременности. Surg Endosc . 1992 май-июнь. 6 (3): 115-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Lanzafame RJ. Лапароскопическая холецистэктомия при беременности. Хирургия . 1995, октябрь 118 (4): 627-31; обсуждение 631-3. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Дата Р.С., Каушал М., Рамеш А.Обзор лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений во время беременности. Am J Surg . 2008 Октябрь 196 (4): 599-608. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Corlett RC Jr, Mishell DR Jr. Панкреатит у беременных. Am J Obstet Gynecol . 1972 1 июня. 113 (3): 281-90. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Уилкинсон Э.Дж. Острый панкреатит при беременности: обзор 98 случаев и отчет о 8 новых случаях. Акушерство Gynecol Surv .1973 май. 28 (5): 281-303. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Юппила П., Мокка Р., Ларми Т.К. Острый панкреатит при беременности. Хирургический акушер-гинеколог . 1974 г., декабрь 139 (6): 879–82. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Рамин К.Д., Рамин С.М., Ричи С.Д., Каннингем Ф.Г. Острый панкреатит при беременности. Am J Obstet Gynecol . 1995 г., июль 173 (1): 187–91. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • ДеВоре ГР. Острая боль в животе у беременных вследствие панкреатита, острого аппендицита, холецистита или язвенной болезни. Клин Перинатол . 1980 7 сентября (2): 349-69. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Блок П, Келли ТР. Лечение желчнокаменного панкреатита во время беременности и в послеродовом периоде. Хирургический акушер-гинеколог . 1989 май. 168 (5): 426-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Kaiser R, Berk JE, Fridhandler L. Изменения амилазы сыворотки во время беременности. Am J Obstet Gynecol . 1975 1 июня. 122 (3): 283-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Маккей А.Дж., О’Нил Дж., Имри К.В.Панкреатит, беременность и камни в желчном пузыре. Br J Obstet Gynaecol . 1980 янв. 87 (1):47-50. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Strickland DM, Hauth JC, Widish J, Strickland K, Perez R. Активность амилазы и изоамилазы в сыворотке беременных женщин. Акушерство Гинекол . 1984 март 63 (3): 389-91. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Zhang L, Wang Y, Han J, Shen H, Zhao M, Cai S. Соотношение нейтрофилов и лимфоцитов, гамма-глутамилтранспептидаза, липаза, липопротеин высокой плотности как панель факторов для прогнозирования острого панкреатита при беременности. Медицина (Балтимор) . 2018 Июн. 97 (26): e11189. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Джунея С.К., Гупта С., Вирк С.С., Тандон П., Биндал В. Острый панкреатит у беременных: парадигма лечения, основанная на опыте нашей больницы. Int J Appl Basic Med Res . 3 июля 2013 г. (2): 122-5. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Кирби Д.Ф., Фиоренца В., Крейг Р.М. Внутривенная нутритивная поддержка во время беременности. JPEN J Parenter Enteral Nutr .1988 январь-февраль. 12 (1):72-80. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Harer W. Непроходимость кишечника, связанная с беременностью. Акушерство Гинекол . 1962. 19:11-5.

  • Morris E. Кишечная непроходимость, связанная с беременностью. J Obstet Gynaecol Br Commonw . 1965. 72:36-44.

  • Голдторп WO. Кишечная непроходимость во время беременности и в послеродовом периоде. Br J Clin Pract . 1966 г. 20 июля (7): 367-76.[Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Gaikwad A, Ghongade D, Kittad P. Фатальный заворот средней кишки: редкая причина гестационной кишечной непроходимости. Визуализация органов брюшной полости . 2010 35 июня (3): 288-90. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Harer W. Заворот, осложняющий беременность и послеродовой период. Акушерство Гинекол . 1958. 12:399-406.

  • Дэвис М.Р., Бохон С.Дж. Непроходимость кишечника при беременности. Клин Акушерство Гинекол .1983 г., 26 декабря (4): 832-42. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Pratt AT, Donaldson RC, Evertson LR, Yon JL Jr. Заворот слепой кишки при беременности. Акушерство Гинекол . 1981, июнь 57 (6 доп.): 37S-40S. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Фэннинг Дж., Кросс CB. Заворот слепой кишки после кесарева сечения. Am J Obstet Gynecol . 1988 май. 158 (5): 1200-2. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Уайт В.М., Зайт Н.Б., Гаш Дж., Уотерс В.Б., Томпсон В., Кляйн Ф.А.Низкодозовая компьютерная томография для оценки болей в боку у беременных. J Эндоурол . 2007 21 ноября (11): 1255-60. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Beck WW Jr. Непроходимость кишечника при беременности. Акушерство Гинекол . 1974 март 43 (3): 374-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Strong DW, Murchison RJ, Lynch DF. Лечение конкрементов мочеточников во время беременности. Хирургический акушер-гинеколог . 1978 г., апрель 146 (4): 604-8.[Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Стенд РТ. Опухоли яичников при беременности. Акушерство Гинекол . 1963. 21:189.

  • Каннингем Ф.Г., Левено К.Дж., Блум С.Л. и др. Неопластические расстройства. Акушерство Уильямс . 25-е ​​изд. Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2018. Глава 63.

  • Баллард, Калифорния. Опухоли яичников, ассоциированные с прерыванием беременности. Am J Obstet Gynecol . 1984 15 июня. 149 (4): 384-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Хопкинс, член парламента, Дюшон, Массачусетс. Хирургия придатков во время беременности. J Reprod Med . 1986 31 ноября (11): 1035-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Чемберлен Г. Гинекологические аспекты острого живота. Ann R Coll Surg Engl . 1969 сен. 45 (3): 174-85. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Хиббард LT. Перекрут придатков. Am J Obstet Gynecol . 1985 15 июня. 152 (4): 456-61. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Ломано Дж. М., Трелфорд Дж. Д., Уллери Дж. К.Перекрут придатков матки вызывает острый живот. Акушерство Гинекол . 1970 35 февраля (2): 221-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Машиах С., Бидер Д., Моран О., Гольденберг М., Бен-Рафаэль З. Перекрут придатков гиперстимулированных яичников при беременности после терапии гонадотропинами. Fertil Steril . 1990 янв. 53 (1):76-80. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Флейшер А.С., Штейн С.М., Куллинан Дж.А., Уорнер М.А. Цветная допплерография перекрута придатков. J УЗИ Мед . 1995 г. 14 июля (7): 523-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Херд В.В., Миодовник М., Герцберг В., Лавин Дж.П. Селективное лечение отслойки плаценты: проспективное исследование. Акушерство Гинекол . 1983 Апрель 61 (4): 467-73. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Kåregård M, Gennser G. Заболеваемость и частота рецидивов отслойки плаценты в Швеции. Акушерство Гинекол . 1986 Апрель 67 (4): 523-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Масселли Г., Брунелли Р., Монти Р., Гуида М., Лаги Ф., Кашани Э. и др.Визуализация острой тазовой боли при беременности. Insights Imaging . 2014 5 апреля (2): 165-81. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Рачаган С.П., Раман С., Баласундрам Г., Балакришнан С. Разрыв беременной матки — обзор за 21 год. Aust N Z J Obstet Gynaecol . 1991 31 февраля (1): 37-40. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Миллер Д.А., Пол Р.Х. Разрыв нерубцованной матки. Am J Obstet Gynecol . 1996. 174:345.

  • Нката М.Разрыв матки: обзор 32 случаев в больнице общего профиля в Замбии. БМЖ . 1996 г., 11 мая. 312 (7040): 1204-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Иден Р.Д., Паркер Р.Т., Галл С.А. Разрыв беременной матки: обзор за 53 года. Акушерство Гинекол . 1986 ноябрь 68 (5): 671-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Smith LG Jr, Moise KJ Jr, Dildy GA 3rd, Carpenter RJ Jr. Спонтанный разрыв печени во время беременности: современная терапия. Акушерство Гинекол .1991 фев. 77 (2): 171-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Хантер С.К., Мартин М., Бенда Дж.А., Златник Ф.Дж. Трансплантация печени после массивного спонтанного разрыва печени при беременности, осложненной преэклампсией. Акушерство Гинекол . 1995 май. 85 (5 Пт 2): 819-22. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Торговец С.Х., Мэтью П., Вандерджагт Т.Дж., Хаудишелл Т.Р., Крукстон К.П. Рекомбинантный фактор VIIa в лечении спонтанной субкапсулярной гематомы печени, связанной с беременностью. Акушерство Гинекол . 2004 май. 103 (5 часть 2): 1055-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Дарт Б.В. 4-й, Кокерхэм В.Т., Торрес К., Кипикаса Д.Х., Максвелл Р.А. Новое применение рекомбинантного фактора VIIa при синдроме HELLP, связанном со спонтанным разрывом печени и синдромом абдоминального компартмента. J Травма . 2004 г. 57 июля (1): 171-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Дорфман С.Ф., Граймс Д.А., Кейтс В. мл., Бинкин Н.Дж., Кафриссен М.Е., О’Рейли К.Р. Смертность от внематочной беременности, США, 1979–1980 гг.: клинические аспекты. Акушерство Гинекол . 1984 Сентябрь 64 (3): 386-90. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Goldner TE, Lawson HW, Xia Z, Atrash HK. Наблюдение за внематочной беременностью – США, 1970-1989 гг. MMWR CDC Surveill Summ . 1993 17 декабря. 42 (6): 73-85. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Hirata M, Yano H, Taji T, Shirakata Y. Тромбоз мезентериальной вены после оплодотворения через оплодотворение-перенос эмбриона in vitro . World J Gastrointest Surg .2017 27 окт. 9 (10): 209-213. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Аппендицит во время беременности: причины, симптомы и лечение

    Ключевые указатели

    • Острый аппендицит поражает менее 1% беременных женщин.
    • Затвердевший стул, воспалительное заболевание кишечника и аппендикол являются некоторыми распространенными причинами этого состояния.
    • Симптомы аппендицита включают анорексию, рвоту, дизурию и диарею.
    • Ультразвуковое исследование брюшной полости является основным методом диагностики аппендицита во время беременности.

    Аппендицит — это воспаление аппендикса, мешковидного органа, который выступает из толстой кишки в нижней правой части живота. Расположение боли и другие классические симптомы или признаки могут отсутствовать при аппендиците во время беременности. Поэтому рекомендуется обратиться за медицинской помощью при появлении болей в животе во время беременности для выявления и лечения основной причины.

    Прочитайте этот пост, чтобы узнать больше о частоте заболеваемости, причинах, факторах риска, симптомах, диагностике, лечении и осложнениях аппендицита во время беременности.

    Распространен ли аппендицит во время беременности?

    Аппендицит редко встречается у беременных. Тем не менее, это одна из частых причин острого живота (состояние брюшной полости, требующее неотложного лечения) во время беременности, поражающее примерно одну беременность на 1500. Общая частота острого аппендицита у беременных составляет 0,05-0,07%.

    Показатели заболеваемости аппендицитом в каждом триместре (1):

    • 19-36% в первом триместре
    • 27-60% во втором триместре
    • 15-33% в третьем триместре

    несколько источников показывают более высокую заболеваемость аппендицитом во втором триместре, некоторые исследования сообщают о 59% случаев в третьем триместре.

    Что вызывает аппендицит?

    Аппендицит может возникнуть по разным причинам. В некоторых случаях причина может быть неизвестна. Возможные причины аппендицита могут включать (2):

    • Затвердевший стул из-за запора, паразитов и т. д. Блокирующий аппендикс
    • Аппендиколит (камень в аппендиксе)
    • Увеличение ткани в стенке аппендикса из-за инфекции в аппендиксе желудочно-кишечный тракт или другие части тела
    • Воспалительные заболевания кишечника
    • Опухоли аппендикса, такие как карциноидные опухоли Когда какой-либо из этих факторов блокирует просвет аппендикса, бактерии накапливаются в просвете и приводят к воспалению и инфекции аппендикса.

    Каковы признаки и симптомы аппендицита во время беременности?

    Ни один из клинических признаков или симптомов не является надежным для диагностики аппендицита во время беременности из-за изменения расположения аппендикса, изменений тела и болей. Кроме того, классические признаки аппендицита, такие как симптомы Ровсинга и поясничной мышцы, также не имеют клинического значения во время беременности. Таким образом, ультразвуковое исследование рекомендуется для подтверждения диагноза во всех подозрительных случаях (1).

    Внезапное появление тяжелых симптомов наблюдается при остром аппендиците, тогда как более легкие симптомы часто появляются и исчезают при хроническом аппендиците.Симптомы аппендицита во время беременности могут включать в себя (1):

    • правый нижний квадрант в брюшной полости боли
    • анорексия (расстройство пищевого поведения)
    • рвота
    • тошнота
    • 0
    • Diarrehea
    • Дисюрия болезненность влагалища в первом триместре

    Лихорадка и тахикардия могут не проявляться при симптомах аппендицита во время беременности. Кроме того, во время беременности аппендикс меняет свое расположение, поэтому боль может ощущаться в верхней правой части живота, особенно в более поздних триместрах.

    Как диагностируется аппендицит у беременных?

    Методы визуализации помогают диагностировать аппендицит у беременных. УЗИ органов брюшной полости является предпочтительным методом, поскольку оно легкодоступно и безопасно. Ультразвук также может предоставить информацию о состоянии плода и акушерских причинах симптомов. Магнитно-резонансная томография (МРТ) без контраста рекомендуется, если ультразвуковое изображение нечеткое (3).

    Другие тесты и процедуры, назначаемые для диагностики аппендицита во время беременности, включают (4):

    • История болезни, чтобы знать другие возможные причины подобных признаков и симптомов.
    • Физикальное обследование, включая болезненность и ригидность живота.
    • Общий анализ крови (CBC) для определения количества лейкоцитов. Хотя уровни лейкоцитов могут быть высокими при инфекции, это не является специфичным для беременных женщин, так как высокие уровни лейкоцитов являются обычным явлением при беременности.
    • Анализ мочи или анализы мочи для выявления эритроцитов и лейкоцитов в моче.
    • Небольшое повышение билирубина может указывать на перфорацию червеобразного отростка во время беременности.

    КТ назначают редко, если МРТ недоступна или УЗИ не дает результатов.Однако врачи могут назначить компьютерную томографию ниже порога, чтобы снизить риск ионизирующего излучения для ребенка. Решение может также зависеть от недель беременности, поскольку пороки развития плода из-за радиации высоки в первом триместре. Однако риск снижается после завершения развития органов (3).

    Следующие акушерские и непорядочные условия могут имитировать аппендицит при беременности (1):

    • яичника Cyst
    • Salsiangity (воспаление маточных труб)
    • абрактные трубы
    • Chorioamnionitisitisite
    • Ecorioamnion
    • Preeclampsia
    • Придаточные кручение
    • Круглый связки синдром
    • преждевременные роды
    • гастроэнтерит
    • мезаденит
    • Панкреатит
    • нефролитиазом (камни в почках)
    • инфекции мочевыводящих путей
    • Холецистит (воспаление желчного пузыря)
    • Желчнокаменная (камни в желчном пузыре)
    • Грыжа
    • Непроходимость кишечника
    • Пиелонефрит (тип ИМП)
    • Правосторонняя нижнедолевая пневмония
    • Серповидно-клеточная анемия

    Как лечится аппендицит при беременности?

    После обследования, если нет риска перфорации, врачи могут порекомендовать беременным женщинам лечение антибиотиками.Это может помочь уменьшить инфекцию и связанные с ней симптомы. Цефалоспорины второго поколения воздействуют на грамположительные и грамотрицательные бактерии, а клиндамицин или метронидазол воздействуют на анаэробные бактерии (3).

    В некоторых случаях хирургическое вмешательство планируется в течение 24 часов, так как промедление может увеличить риск свободной перфорации. Например, открытая или лапароскопическая аппендэктомия проводится для удаления червеобразного отростка у беременных. Тем не менее, хирургические процедуры модифицируются, чтобы избежать повреждения матки.После операции врачи могут порекомендовать отдых дома в течение недели или более, чтобы способствовать заживлению (3).

    Как лечится перфорация червеобразного отростка во время беременности?

    Лечение перфорации аппендикса может зависеть от типа перфорации. При свободной перфорации необходима срочная аппендэктомия с промыванием и дренированием брюшной полости (полости брюшины). Гной и каловые массы просачиваются в брюшную полость после разрыва червеобразного отростка. Это может вызвать сепсис, преждевременные роды и родоразрешение и даже потерю плода, если его не лечить.

    Аппендикс окружен другими структурами брюшной полости, такими как кишечник и брюшина. Таким образом, когда есть перфорация, она может быть отгорожена стеной. Другая теория заключается в том, что при воспалении аппендикса подвижный жировой слой сальника, известный как «полицейский живота», может перемещать аппендикс и сдерживать инфекцию. Это может привести к гнойному абсцессу вне аппендикса, покрытого сальником (3).

    Каковы осложнения аппендицита во время беременности?

    Аппендицит у беременных связан с более высоким риском заболеваемости и перфорации, чем у небеременных женщин.Частота перфорации при аппендиците во время беременности может составлять 55%. Это может увеличить риск выкидыша (потеря плода) и преждевременных родов, если вовремя не вмешаться. Задержка диагностики и лечения также может быть опасна для жизни матери.

    При неразорвавшемся аппендиците риск материнской смертности составляет до 2%, а риск потери плода составляет 1,5–9%. Риск может увеличиться при перфорации. Такие осложнения, как разрыв аппендикса, высоки в третьем триместре (1) (5).

    Аппендицит при беременности имеет неспецифические симптомы. Вы можете обратиться за медицинской помощью, чтобы диагностировать причину болей в животе во время беременности, поскольку прием обезболивающих может маскировать боль и привести к осложнениям. УЗИ брюшной полости безопасно для беременных и всегда проводится до планирования операции на аппендиците, чтобы избежать ненужных вмешательств.

    Ссылки:
    Статьи MomJunction написаны на основе анализа исследовательских работ авторов-экспертов и учреждений.Наши ссылки состоят из ресурсов, установленных властями в соответствующих областях. Вы можете узнать больше о подлинности информации, которую мы представляем в нашей редакционной политике. Следующие две вкладки меняют содержание ниже. Бисни Т. Джозеф — сертифицированный врач Грузии. Она получила профессиональную степень доктора медицины в Тбилисском государственном медицинском университете, Грузия. У нее более 3 лет опыта работы в различных областях медицины в качестве врача, медицинского обозревателя, медицинского писателя, тренера по вопросам здоровья и эксперта по вопросам и ответам.Ее интерес к цифровому медицинскому образованию и обучению пациентов… больше

    Аппендицит во время беременности: манифестация, лечение и осложнения | Захеданский журнал исследований в области медицинских наук

    Аннотация

    Предыстория:
    Диагностика острого аппендицита у беременных затруднена.Задержка операции, увеличение осложнений.

    Цели:
    Это исследование было сосредоточено на ранней операции на основе тщательного сбора анамнеза, точного медицинского осмотра и рационального тщательного наблюдения и оценивало его результаты с помощью обычного обследования беременных женщин с подозрением на острый аппендицит.

    Материалы и методы:
    Поперечное исследование с участием 100 беременных женщин и 100 небеременных женщин того же возраста, перенесших аппендэктомию в период с сентября 2011 г. по декабрь 2014 г.Данные были проанализированы методом хи-квадрат с помощью SPSS 16.0.

    Результаты:
    Возраст от 16 до 37 лет, средний возраст беременных и не беременных женщин был24.75 ± 4,4 и 27,56 ± 6,53 года (P > 0,05) соответственно. В возрастной группе 20-25 лет встречались чаще = 44%. 70% пациенток были беременны 1, среднее пребывание в стационаре у беременных и небеременных женщин составило 48 ± 6 и 85,2 ± 43,19 часов (значение P < 0,001 соответственно. Острый аппендицит был подтвержден гистологически у небеременных 72%, но У беременных 62%, чаще в третьем триместре 66% (n=41) Околопупочная боль с миграцией в правое подреберье была у 75% пациенток.Боль в правом нижнем квадранте была наиболее частым симптомом. Диагноз (62%) был поставлен на основании тщательного изучения анамнеза, точного физического осмотра и тщательного наблюдения в течение 12 ± 8 часов. осложнений со стороны матери и плода, связанных со всеми аппендэктомиями, в течение всего триместра до родов не было.

    Выводы:
    Диагностических лабораторных данных при остром аппендиците во время беременности нет.Тщательного сбора анамнеза, физического осмотра и тщательного наблюдения в течение 12 ± 8 часов достаточно для принятия решения об операции. Несмотря на высокую негативность аппендэктомии, так как она не имеет хирургических и акушерских осложнений, рекомендуется ранняя аппендэктомия без агрессивного обследования.

    Ключевые слова

    Беременность аппендэктомия Острый аппендицит

    1.Фон

    Острый аппендицит является наиболее распространенным хирургическим заболеванием, требующим абдоминальной хирургии во время беременности, частота его возникновения составляет от 1:1250 до 1:1500 беременностей [1, 2]. Пик заболеваемости острым аппендицитом приходится на вторую и третью декаду, совпадающую с детородным возрастом [3]. Точная диагностика затруднена, типичная клиническая картина наблюдается только в 50-60% случаев [4, 5].С увеличением гестационного возраста снижается точность диагностики и связано с увеличением частоты перфорации червеобразного отростка и, следовательно, осложнений [6]. Кроме того, они имеют неспецифическую клиническую картину, особенно близко к сроку, в связи с изменением физиологической и анатомической конституции. Повышается сложность диагностики [7-9]. Высокая частота тошноты, рвоты и болей в животе, повышение количества лейкоцитов и сдвиг числа нейтрофилов влево при беременности и общее нежелание оперировать без необходимости, дополнительного обследования и длительного наблюдения приводит к отсроченной аппендэктомии и нарастанию осложнений [10, 11].Частота отрицательных лапаротомий при подозрении на аппендицит в акушерских случаях составляет 25-50% по сравнению с 15-35% в общехирургических случаях [12, 13]. В акушерских случаях последствие ненужного хирургического вмешательства приводит к увеличению частоты выкидышей, преждевременных родов на 15-45% и гибели плода [13]. Тем не менее, отсрочка до хирургического вмешательства в равной степени опасна: частота потери плода составляет 1,5–4% при «неосложненном аппендиците» и 21–35% при наличии «разорвавшегося аппендицита» [14, 15]. Специально для акушерской популяции не существует систем подсчета баллов, а те, что используются в общей популяции, имеют переменную воспроизводимость и меньшую чувствительность у женщин [16].Текущее аналитическое исследование не показало возможности использования исследованных клинических параметров для прогнозирования аппендицита во время беременности. Следовательно, точный диагноз зависит от проницательной клинической проницательности, высокого индекса подозрительности и актуальной осведомленности о доступных диагностических инструментах. Ультразвуковая компрессия в первом и втором триместре беременности имеет хорошую диагностическую чувствительность [17]. КТ использовалась для диагностики, однако имеет потенциальный риск ионизирующего излучения для плода [18].МРТ также сообщается о высокой чувствительности, специфичности [19]. Но он доступен не всем беременным. До сих пор для сведения к минимуму риска материнской заболеваемости и потери плода, связанного с разрывом аппендицита в результате поздней диагностики, требуется агрессивная хирургическая стратегия [20]. Поэтому у любой беременной пациентки с впервые появившейся правосторонней болью в животе, настороженной болезненностью при рикошете всегда следует подозревать аппендицит, поскольку лабораторные данные обычно неубедительны [8, 20].Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование являются ключом к постановке приемлемого диагноза [21].

    2. Цели

    В этом исследовании мы представляем пациентов с подозрением на острый аппендицит во время беременности, чтобы оценить клиническую картину, лечение и осложнения, а также сравнить результаты стратегии ранней операции на основе тщательного сбора анамнеза, физического осмотра и рационального тщательного наблюдения без традиционного исследования (использование бариевая клизма, КТ и МРТ).

    3. Материалы и методы

    В перекрестном исследовании, проводившемся с сентября 2011 г. по декабрь 2014 г., 100 последовательных беременных женщин с подозрением на острый аппендицит подверглись открытой аппендэктомии. Клинические данные включали анамнез, физикальное обследование, рикошетную болезненность в правом нижнем квадранте (RLQ), миграцию боли из эпигастрия в (RLQ), лихорадку, возраст пациенток, неделю беременности, УЗИ аппендикса, аденекса матки и почек, количество лейкоцитов, анализ мочи. , послеоперационные осложнения, исход, а также среднее время пребывания в стационаре, среднее время операции регистрировали и сравнивали со 100 небеременными женщинами того же возраста.В этом исследовании болезненность восстановления RLQ во время беременности была более важной, чем у небеременных женщин.

    Диагноз острого аппендицита был поставлен на основании тщательного физикального обследования, тщательного сбора анамнеза, данных УЗИ и закрытого наблюдения в течение 12 ± 8 часов с момента появления жалоб на боли в животе. Мы не использовали лапароскопию, более агрессивные исследования, такие как КТ брюшной полости, ирригационная клизма или более длительное наблюдение для уменьшения негативных аппендэктомий, как мы делали в небеременных случаях.Во всех случаях использовали общую анестезию и разрез Мак-Бернея. Гормональный, токолитический препарат не вводили. Мы избегали большего стресса у матери по поводу осложнений у матери и плода, чтобы уменьшить беспокойство пациентов.

    Нашим принципом была максимально безопасная и своевременная аппендэктомия. Мы знаем о любых проблемах с аденексом до операции с помощью ультрасонографии, поэтому категорически избегаем любых манипуляций с маткой и аденексом во время аппендэктомии.При отрицательной аппендэктомии рутинная ревизия брюшной полости не проводилась. Триместры определяются как: первый триместр, от 1 до 14 недель; второй триместр, от 15 до 28 недель; и третий триместр, от 29 до 42 недель.

    Отрицательные показатели частоты аппендэктомии, патологического диагноза (т. е. нормального, супперативного или гангренозного) и частоты событий (триместр, хирургические процедуры, акушерские и хирургические заболеваемость и смертность) в группах беременных и небеременных сравнивали с использованием критерия хи-квадрат. контрольная работа.Распределение по возрасту между двумя группами сравнивали с использованием критерия Стьюдента. Непрерывные значения (возраст и длительность пребывания в стационаре). Критерием статистической значимости был P < 005. Статистический анализ проводили с помощью SPSS 16.0.

    – Критерии включения: беременные с подозрением на аппендицит, в детородном возрасте;

    – Критерии исключения: беременные с установленным перитонитом, множественными травмами, перфорацией слепой кишки.

    Качество процесса получения информированного согласия у беременных, перенесших аппендэктомию: мы объяснили осложнения родственной аппендэктомии, в том числе: внутриутробную смертность, преждевременные роды или преждевременные роды, а также объяснили преимущества ранней аппендэктомии с высокой частотой отрицательных результатов и большей безопасностью по сравнению с отсроченной аппендэктомией и менее отрицательными но больше осложнений для мужа и его родителей, которые записали и подписали это в медицинском выписке, но мы избегали большего стресса для матери по поводу осложнений для матери и плода, чтобы уменьшить беспокойство пациентов.

    4. Результаты

    Средний возраст беременных составил (24,75 ± 4,4 года) и небеременных пациенток (27,56 ± 6,53) лет соответственно (P > 0,05). Заболеваемость аппендицитом во время беременности оценивалась как 1/350. 20–25 лет. в возрастной группе встречались чаще = 44%, а в небеременных – 25% Таблица 1.Острый аппендицит был подтвержден гистологически у 72% небеременных женщин, а у беременных был (62%), который в большинстве своем был гнойным, гангрены в 2 случаях не было перфорации. Тридцать восемь процентов были отрицательным аппендицитом. В этом исследовании 70% пораженных пациенток были в 1-м сроке, 21% во 2-м, 6% в 3-м и 3% в 4-м. 41 (66%), но при отрицательной аппендэктомии было 3 (8%), 22 (58%) и 13 (34%) соответственно P < 0.001.

    Таблица 1. Возрастное распределение беременных и небеременных пациентов
    Возраст Беременные небеременных
    Менее 20 лет 16 14
    20 – 25 44 25
    25 – 30 27 27 22
    30 – 352 12 212
    более 35 лет 1 18
    Всего 100 100

    Хотя УЗИ органов брюшной полости было выполнено всем пациентам, его данные, характерные для острого аппендицита, только у 26% коррелировали с аппендицитом (P = 0.324) Действительно, данные УЗИ помогли выявить акушерские и почечные заболевания.

    Лейкоцитоз более 10000 составил 75% при положительном аппендиците и 70% при отрицательном аппендиците. PMN при положительном аппендиците составлял 77%, при отрицательном аппендиците – 71%, а у небеременных – 67%. Существует 75% корреляция с рикошетной болезненностью и суперативным аппендицитом P = 0,003. При наличии рикошетной болезненности суперативный аппендицит был более чем пятикратным ОШ = 5.78, ДИ = 1,78-18,7). Анализ мочи в основном был нормальным и не отличался при положительной или отрицательной аппендэктомии. Более чем у половины пациенток температура нормальная, у остальных температура 38 и ниже. как небеременные случаи и не имели существенной разницы. В таблице 3 среднее время пребывания в стационаре и среднее время операции по сравнению со 100 небеременными женщинами того же возраста не имели существенной разницы.При тщательном наблюдении от начала болей в животе прошло 12 ± 8 часов, у небеременных — 31,2 ± 19 часов. Возраст небеременных 27,56 ± 6,53 Таблица 3.

    Таблица 2. Клинические проявления аппендицита у беременных a
    Переменные аппендэктомии Результаты P Значение Odds Ratio доверительный интервал
    Положительный аппендицита Отрицательный аппендицита
    Анорексия 88 86
    Лихорадка ≤ 38 ° С 47 42
    RLQ отскока нежность 0.003 5,78 1,78 – 18,7
    Нет 15 (24,1) 13 (35,3)
    Да 47 (75,9) 25 (64,7)
    Миграция боли 0.145 2,2 0,7 – 6,97
    Нет 15 (24,1) 27 (71)
    Да 47 ( 75.9) 21 (29)
    лейкоцитоз 0,441 1,31 39 – 4,43
    Нет 15 (24.1) 11 (29,4)
    Да 47 (75,9) 27 (70,6)
    Значения выражены как 0 или % как 0,0008 .

    Таблица 3. Сравнение данных беременных женщин с небеременными женщинами a

    A Значения выражены как № (%) или% .

    5. Обсуждение

    С тех пор, как Бэблер впервые заявил почти 100 лет назад, «смертность от аппендицита, осложняющего беременность, — это смертность от задержки».Неоднократно была продемонстрирована мудрость этого утверждения, что перфоративный аппендицит при беременности связан с высокой материнской и внутриутробной смертностью. Важным фактором перфорации является отсроченная операция [20]. Таким образом, все усилия должны быть направлены на повышение точности диагностики и раннюю хирургическую тактику при возможном аппендиците.

    Новая боль в животе в правом нижнем квадранте является наиболее устойчивым признаком аппендицита, однако изменения положения аппендикса в зависимости от гестационного возраста и другие анатомические и физиологические изменения во время беременности также могут вызывать боль в животе и мешать правильной диагностике аппендицита [3, 13] .

    Наше исследование показало начало боли из эпигастрия, периомблика и миграцию в R L Q в 76% положительных случаев, но этот важный признак был также в 29% отрицательных аппендэктомий. В 76% положительных случаев имеется рикошетная болезненность R L Q и в 65% отрицательных аппендэктомий.

    Таким образом, рикошетная болезненность R L Q и ее миграция в высокой степени указывают на аппендицит во время беременности, однако могут также присутствовать при отрицательной аппендэктомии.Точность диагностических инструментов для аппендицита во время беременности, как известно, низка, и хотя УЗИ брюшной полости было выполнено у всех пациенток, но оно указывает на острый аппендицит только в 26%, действительно, результаты УЗИ полезны для другой причины аппендицита или для оценки наличия киста яичника или перекрут массы придатков и почечная патология [17]. КТ брюшной полости, МРТ-лапароскопия полезны для более точного диагноза, но их возможности ограничены во время беременности. КТ брюшной полости не проводилось, чтобы избежать воздействия на плод вредного излучения и тератогенного риска, особенно в первом триместре [18].Точность МРТ для диагностики острого аппендицита у беременных достигает 70–94%, и ее следует использовать, когда это возможно [19–22]. Экономическая эффективность МРТ в этой группе пациенток также неясна, и по этим причинам МРТ вряд ли станет рутинным обследованием, доступным для всех беременных [23]. Мы не использовали МРТ ни при беременности, ни у небеременных пациентов. Несколько исследований показали, что ранняя диагностическая лапароскопия полезна при подозрении на аппендицит [24, 25]. Лапароскопия считается минимально инвазивной и более безопасной, чем наблюдение и повторная оценка.Это может снизить частоту негативных аппендэктомий, но может увеличить частоту перфораций [26]. В самом последнем системном обзоре при лапароскопии потеря плода была значительно выше (от 5% до 6%) по сравнению с потерей плода при открытой аппендэктомии (от 1% до 3%) [27].

    Таким образом, основными средствами диагностики острого аппендицита во время беременности были сбор полного анамнеза, точное физическое обследование и тщательное наблюдение, что приводит к точности 62%.В нашем исследовании 76% положительных аппендицитов имели лейкоцитоз, более 10 000, но лейкоцитоз также имел место в 70% отрицательных аппендицитов, поэтому лейкоцитоз не мог рассматриваться как диагностический показатель. Лейкоцитоз от легкой до умеренной степени характерен как для острого аппендицита, так и для нормальной беременности [12, 28]. полиморфноядерный также был повышен как при положительной, так и при отрицательной аппендэктомии и не играл никакой роли в увеличении диагноза. Однако при этом по сравнению с небеременными пациентками они были более повышены.При исследовании выявлено, что соотношение нейтрофилов и лимфоцитов > 5, лихорадка < 38°С), количество лейкоцитов < 11,5 × 10 3 /мм 3 и уровень сывороточного С-реактивного белка (< 110 мг/мл). L) достоверно ассоциирован с катаральным аппендицитом [29]. Анализ мочи, температура и анорексия, как и у небеременных пациентов, были неубедительными. У нас нет материнской смертности или гибели плода, заболеваемости после аппендэктомии. Однако недавнее исследование McGory et al. сообщили, что у 4% беременных женщин, перенесших отрицательный аппендицит, произошла потеря плода.Они пришли к выводу, что отрицательный аппендицит у беременных связан со значительным риском потери плода [13].

    Смертность плода определяется как 5% после аппендицита, тогда как этот показатель увеличивается примерно до 20% при перфоративном аппендиците. Точно так же материнская смертность также увеличивается в случаях перфорации [15]. В исследовании Каори Ито и соавт. частота отрицательных аппендэктомий была значительно выше у беременных женщин по сравнению с небеременными женщинами (36% против14%). Частота гибели плода была самой высокой (14%) в группе с перфорацией [30], хотя при подозрении на аппендицит необходимо проводить периоперационную оценку, чтобы избежать ненужного исследования. и увеличение больничных сборов. Закрытое наблюдение эффективно для лучшей диагностики, но отсрочка хирургического вмешательства более чем на 24 часа после появления симптомов увеличивает риск перфорации, которая возникает у 14–43% таких пациентов.Раннее хирургическое вмешательство с задержкой менее 24 часов продемонстрировало минимизацию как материнской, так и фетальной заболеваемости и смертности [12].

    Закрытое наблюдение у наших пациенток составило 12 ± 8 часов, при сравнении с небеременными того же возраста 31,2 ± 19 часов, что приводит к положительной аппендэктомии в 72% случаев, однако имело некоторые недостатки: гангрена 17% против 2%, перфорация 8% по сравнению с 0%, пребывание в больнице 85,2 ± 43,19 часов против 48 ± 6 часов, потребность в большем количестве антибиотиков с учетом вреда для плода и более высокие расходы больницы, примечательны.Необходимо учитывать баланс между высокой частотой отрицательных аппендэктомий без осложнений и большим количеством диагнозов, большим количеством осложнений и их экономической выгодой для каждой стратегии. Наша стратегия особенно подходит для развивающихся стран с минимальным оборудованием и высоким уровнем заболеваемости аппендицитом во время беременности (1/350 против 1/1250 в западных странах). Действительно, сонография для оценки аппендикса, выкатывания акушерских и почечных заболеваний, тщательное физикальное обследование и сбор анамнеза, рациональное закрытое наблюдение были достаточными средствами диагностики и принятия решения.

    Похоже, что основной причиной 100 случаев неосложненного аппендицита у беременных было своевременное вмешательство, избегание длительного наблюдения, избегание ненужного исследования кишечника, лимфатических узлов, дивертикула мекле, маточные и адексанальные манипуляции в условиях катарального аппендицита.

    Частота отрицательных результатов лапаротомии при подозрении на аппендицит в акушерских случаях составила 25-50%, у неакушерских пациенток – 15-35% [28].Правильный клинический диагноз у молодых женщин также более сложен, и сообщается о более высокой частоте негативных аппендэктомий в этой возрастной группе [14]. Кроме того, большинство наших случаев было в третьем триместре 66% (N = 41) с увеличением гестационного возраста снижает точность диагностики и связано с увеличением частоты перфорации аппендикса и, следовательно, осложнений [28].

    У нас нет материнской или фетальной смертности, преждевременных родов или преждевременных родов, заболеваемость также была такой же, как и у небеременных, при этом не использовались какие-либо гормональные или токолитические средства, но в исследовании, несмотря на введение токолитиков, преждевременные роды произошли у 10 пациенток. (30%), у одного из которых были преждевременные роды [31].Таким образом, любые усилия должны быть предприняты вовремя, мы оперировали пациентов с коротким периодом времени между консультациями в течение 12 часов. Таким образом, перфорации аппендикса или перитонита не было. Пребывание в больнице и время операции также были не дольше, чем у небеременных женщин. В заключении аппендицит при беременности следует заподозрить при жалобах на новые боли в животе. Никакие лабораторные данные не являются диагностическими. Тщательного сбора анамнеза, физического осмотра и тщательного наблюдения в течение 12 ± 8 часов достаточно для принятия решения об операции.Несмотря на высокую негативную аппендэктомию, поскольку она не имеет хирургических и акушерских осложнений, рекомендуется ранняя аппендэктомия без агрессивного обследования.

    Ссылки

    • 1.

      Пасторе П.А., Лумис Д.М., Соре Дж.Аппендицит при беременности. J Am Board Fam Med. 2006 г.; 19 (6) : 621 -6 [ПубМед]

    • 2.

      Эрилмаз Р., Шахин М., Бас Г., Алимоглу О., Кая Б.Острый аппендицит во время беременности. Копать хирург. 2002 г.; 19 (1) : 40 -4 [ПубМед]

    • 3.

      Мурад Дж., Эллиотт Дж. П., Эриксон Л., Лисбоа Л.Аппендицит при беременности: новая информация, противоречащая давним клиническим представлениям. Am J Акушер-гинеколог. 2000; 182 (5) : 1027 -9 [ПубМед]

    • 4.

      Тамир И.Л., Бонгард Ф.С., Кляйн С.Р.Острый аппендицит у беременной. Am J Surg. 1990; 160 (6) : 571 -6

    • 5.

      Уберрук Т., Кох А., Мейер Л., Хинкель М., Гастингер И.94 аппендэктомии по поводу подозрения на острый аппендицит во время беременности. World J Surg. 2004 г.; 28 (5) : 508 -11 [DOI][PubMed]

    • 6.

      Наннели Д.Д., Массельман Р., Спанер С.Д.Аппендэктомия во время беременности и после родов: анализ данных крупной частной больницы. Практика медсестер Clin Excell. 1999 г.; 3 (5) : 298 -301 [ПубМед]

    • 7.

      Браун Дж.Дж., Уилсон С., Коулман С., Джойпол Б.В.Аппендицит во время беременности: постоянная диагностическая дилемма. Колоректальный дис. 2009 г.; 11 (2) : 116 -22 [DOI][PubMed]

    • 8.

      Капан С., Бозкурт М.А., Турхан А.Н., Гоненц М., Алис Х.Лечение острого аппендицита у беременных. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2013 г.; 19 (1) : 20 -4 [DOI][PubMed]

    • 9.

      Зауэрланд С., Леферинг Р., Нойгебауэр Э.А.Лапароскопическая и открытая хирургия при подозрении на аппендицит. Кокрановская система базы данных, ред. , 2004 г.; (4) [DOI][PubMed]

    • 10.

      Килпатрик СиСи, Монга М.Доступ к острому животу при беременности. Obstet Gynecol Clin North Am. 2007 г.; 34 (3) : 389 -402 [DOI][PubMed]

    • 11.

      Стоун К. Острые абдоминальные неотложные состояния, связанные с беременностью. Клин Акушерство Гинек. 2002 г.; 45 (2) : 553 -61 [ПубМед]

    • 12.

      Йылмаз Х.Г., Акгун Ю., Бак Б., Челик Ю.Острый аппендицит во время беременности – факторы риска, связанные с основными исходами: исследование случай-контроль. Int J Surg. 2007 г.; 5 (3) : 192 -7 [DOI][PubMed]

    • 13.

      McGory ML, Zingmond DS, Tillou A, Hiatt JR, Ko CY, Крайер ХМ.Отрицательная аппендэктомия у беременных связана со значительным риском потери плода. J Am Coll Surg. 2007 г.; 205 (4) : 534 -40 [DOI][PubMed]

    • 14.

      Аль-Фозан Х., Туланди Т.Безопасность и риски лапароскопии при беременности. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002 г.; 14 (4) : 375 -9 [ПубМед]

    • 15.

      Хи П., Виктруп Л.Диагностика аппендицита во время беременности и исходы для матери и плода после аппендэктомии. Int J Gynaecol Obstet. 1999 г.; 65 (2) : 129 -35 [ПубМед]

    • 16.

      Аль-Хашеми А.М., Селим М.И.Оценка острого аппендицита у взрослых по модифицированной шкале Альварадо. Saudi Med J. 2004; 25 (9) : 1229 -31 [ПубМед]

    • 17.

      Лим ХК, Бэ СХ, Со ГС.Диагностика острого аппендицита у беременных: значение УЗИ. AJR Am J Рентгенол. 1992; 159 (3) : 539 -42 [DOI][PubMed]

    • 18.

      Лазарус Э., Мэйо-Смит В.В., Майньеро М.Б., Спенсер П.К.КТ в оценке нетравматической боли в животе у беременных. Радиология. 2007 г.; 244 (3) : 784 -90 [DOI][PubMed]

    • 19.

      Берчард К.Р., Браун М.А., Хислоп В.Б., Фират З., Семелка Р.С.МРТ острой абдоминальной и тазовой боли у беременных. AJR Am J Рентгенол. 2005 г.; 184 (2) : 452 -8 [DOI][PubMed]

    • 20.

      Трейси М., Флетчер Х.С.Аппендицит при беременности. Am Surg. 2000; 66 (6) : 555 -9 [ПубМед]

    • 21.

      Бутала П., Гринштейн А.Дж., Сур М.Д., Мехта Н., Садот Э., Дивино СМ.Хирургическое лечение острой боли в правом нижнем квадранте во время беременности: проспективное когортное исследование. J Am Coll Surg. 2010; 211 (4) : 490 -4 [DOI][PubMed]

    • 22.

      Сингх А., Данрад Р., Хан П.Ф., Блейк М.А., Мюллер П.Р., Новеллин РА.МРТ острого живота и таза: острый аппендицит и не только. Рентгенография. 2007 г.; 27 (5) : 1419 -31 [DOI][PubMed]

    • 23.

      Гринхал Р., Пунвани С., Тейлор С.А.Показано ли МРТ в плановом порядке беременным с подозрением на аппендицит после сомнительного ультразвукового исследования? Визуализация органов брюшной полости. 2008 г.; 33 (1) : 21 -5 [DOI][PubMed]

    • 24.

      Джексон Х, Грейнджер С, Цена р, Роллинз М, Эрл Д, Ричардсон В, и другие.Диагностика и лапароскопическое лечение хирургических заболеваний во время беременности: доказательный обзор. Surg Endosc. 2008 г.; 22 (9) : 1917 г. -27 [DOI][PubMed]

    • 25.

      Чой Дж.Дж., Мустафа Р., Линн Э.Т., Дивино К.М.Аппендэктомия во время беременности: наблюдение за потомством. J Am Coll Surg. 2011 г.; 213 (5) : 627 -32 [DOI][PubMed]

    • 26.

      Мачадо НЕТ, Грант CS.Лапароскопическая аппендэктомия во всех триместрах беременности. JSLS. 2009 г.; 13 (3) : 384 -90 [ПубМед]

    • 27.

      Уолш К.А., Танг Т., Уолш С.Р.Лапароскопическая и открытая аппендэктомия при беременности: систематический обзор. Int J Surg. 2008 г.; 6 (4) : 339 -44 [DOI][PubMed]

    • 28.

      Масловитц С., Гутман Г., Лессинг Д.Б., Купферминц М.Дж., Гамзу Р.Значение клинических признаков и показателей крови для диагностики аппендицита при беременности. Gynecol Obstet Invest. 2003 г.; 56 (4) : 188 -91 [ПубМед]

    • 29.

      Shimizu T, Ishizuka M, Kubota K.Более низкое соотношение нейтрофилов и лимфоцитов тесно связано с катаральным аппендицитом по сравнению с тяжелым аппендицитом. Surg сегодня. 2016; 46 (1) : 84 -9 [DOI][PubMed]

    • 30.

      Ито К., Ито Х., Ванг Э.Е., Тавакколизаде А.Аппендэктомия при беременности: оценка рисков негативной аппендэктомии. Am J Surg. 2012 г.; 203 (2) : 145 -50 [DOI][PubMed]

    • 31.

      Kumamoto K, Imaizumi H, Hokama N, Ishiguro T, Ishibashi K, Baba K, et al.Недавняя тенденция острого аппендицита во время беременности. Surg сегодня. 2015; 45 (12) : 1521 -6 [DOI][PubMed]

    Copyright © 2016, Захеданский университет медицинских наук.Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями международной лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), которая разрешает копирование и распространение материала только в некоммерческих целях. , при условии правильного цитирования оригинальной работы.

    МРТ боли в правом подреберье при беременности: Аппендицит и мимикрия

    Острая боль в правом нижнем квадранте (RLQ) во время беременности представляет собой уникальную диагностическую проблему, охватывающую широкий спектр желудочно-кишечных, гинекологических, акушерских и почечных причин.Необходимо исключить возможность острого аппендицита, поскольку он является наиболее частой причиной хирургического вмешательства при беременности и требует неотложного лечения. 1-3 Острый аппендицит встречается примерно от 1/500 до 1/1500 беременностей, причем примерно 50% всех случаев приходится на второй триместр. 1,2 Проблемы клинической оценки, диагностической визуализации и повышенный операционный риск у беременных приводят к 15-40% частоте перфорации аппендикса и 8% риску потери плода вследствие острого аппендицита во время беременности. 2, 3

    Классическая клиническая картина острого аппендицита, включающая боль в RLQ, тошноту, рвоту, лихорадку и лейкоцитоз, сочетается с нормальными изменениями физиологии матери во время беременности. Клинический диагноз затруднен болью в животе и изменением расположения аппендикса из-за увеличения матки, тошнотой и рвотой из-за утренней тошноты или гиперемезиса беременных, физиологической лихорадкой и лейкоцитозом. 4 Беременные пациенты также часто проявляют себя нетипично и имеют сомнительные клинические данные, требующие медицинской визуализации для постановки диагноза.

    Диагностическая визуализация во время беременности осложняется риском тератогенного воздействия на плод ионизирующего излучения при компьютерной томографии (КТ). Магнитно-резонансная томография (МР) не производит ионизирующего излучения и обеспечивает превосходное пространственное разрешение и разрешение мягких тканей брюшной полости. Хотя его использование ограничено более высокой стоимостью, меньшей доступностью и более длительным временем сбора данных, технологические достижения в области быстрых последовательностей изображений и уменьшения артефактов движения сделали МРТ предпочтительнее КТ у беременных.Американский колледж радиологии в настоящее время рекомендует градуированное компрессионное ультразвуковое исследование в качестве исследования первой линии при подозрении на аппендицит во время беременности, а МРТ — в качестве исследования второй линии, если результаты УЗИ не позволяют поставить диагноз. 5

    В этой статье мы представляем протокол МРТ нашего учреждения для оценки подозрения на аппендицит у беременной пациентки и иллюстрируем МРТ как нормального аппендикса, так и спектра проявлений острого аппендицита, наблюдаемого во время беременности.Наконец, мы обсудим ключевые результаты МРТ общих мочеполовых и желудочно-кишечных дифференциальных этиологий боли RLQ, возникающей во время беременности.

    МР-визуализация

    Использование пероральных и внутривенных контрастных веществ у беременных остается спорным. Подготовка кишечника пероральными контрастными веществами, такими как ферумоксил и сульфат бария, улучшает визуализацию и обычно считается безопасной при беременности. 6 Однако с тех пор они потеряли популярность во многих учреждениях из-за усовершенствованных методов МРТ, что сделало их ненужными для полной визуализации аппендикса.Точно так же внутривенное введение контраста с гадолинием помогает выявить острый аппендицит и многие его патологические имитаторы, но его обычно избегают во время беременности из-за неопределенного тератогенного риска. Гадолиний легко проникает через плаценту в кровоток плода, хотя до сих пор в литературе не было описано никаких побочных эффектов для матери или плода. 7 Американский колледж радиологии в настоящее время рекомендует не использовать гадолиниевое контрастное вещество рутинно у беременных и применять его только в ситуациях, когда потенциальная польза превышает риск. 8

    В нашем учреждении используется МР-система мощностью 1,5 Тесла с нательной катушкой с фазированной решеткой для оценки боли в животе у беременных. Получено информированное согласие, и пациент находится в положении лежа на спине. Мы обычно не вводим пероральный или внутривенный контраст. Наш многоплоскостной МРТ-протокол состоит из аксиального и коронарного T2-взвешенного полувзвешенного по Фурье однократного турбо-спинового эха (HASTE), аксиального T2-взвешенного HASTE с насыщением жировой клетчаткой, аксиальных T1-взвешенных градиентных эхо-последовательностей (GRE) на входе и выходе. – фазовая, аксиальная Т1-взвешенная GRE с насыщением жиром и аксиальная диффузионно-взвешенная визуализация (DWI).

    Обычное приложение

    В норме аппендикс представляет собой трубчатую структуру со слепым концом, отходящую от медиальной части основания слепой кишки на 1–3 см ниже илеоцекального клапана. 9 Классически описывается, что он имеет среднюю длину 10 см, толщину стенки менее 2 мм и общий диаметр менее 6 мм. 9 Однако недавние исследования показали, что до 42% нормальных аппендиксов имеют диаметр более 6 мм при заполнении их внутрипросветным воздухом. 9,10 Дистальный отросток часто свободно перемещается в брюшной полости и располагается в различных ориентациях, при этом на тазовое, ретроцекальное и постилеальное положение приходится более 90% случаев. 11 Аппендикс в тазовом положении лежит в брюшной полости и направлен нижне-медиально к тазу. Ретроцекальный отросток расположен позади слепой кишки и часто является забрюшинной структурой. Заднеподвздошный отросток находится позади терминального отдела подвздошной кишки в брюшной полости. Беременная матка во втором и третьем триместре беременности также может смещать червеобразный отросток вверх в правый верхний квадрант до уровня тел позвонков L2-L3. 12,13

    Нормальный аппендикс заполнен воздухом и/или оральным контрастом без признаков периаппендикулярного отека или воспаления.Он имеет низкую интенсивность сигнала, приближающуюся к интенсивности сигнала скелетных мышц как на Т1-, так и на Т2-взвешенных МРТ (рис. 1). 14,15 Внутрипросветный воздух в нормальном аппендиксе также может быть обнаружен с эффектом цветения, который создает отчетливо гипоинтенсивный аппендикс на времяпролетной Т2* и Т1-взвешенной GRE в фазе. 13,15 Нормальный аппендикс окружен периаппендикулярным жиром нормальной интенсивности сигнала без признаков отека или воспаления. 16 Прямая визуализация нормального аппендикса без периаппендикулярных воспалительных изменений с помощью МРТ практически исключает острый аппендицит у беременной. 13

    Острый аппендицит

    МРТ-результаты, указывающие на острый аппендицит, включают увеличенный, гиперинтенсивный Т2-аппендикс, заполненный жидкостью, с утолщением стенки и гиперинтенсивным Т2-потоком окружающего аппендикса, что свидетельствует о периаппендикулярном отеке или воспалении (рис. 2). 15

    Диаметр червеобразного отростка более 6 мм и толщина стенки более 2 мм обычно указываются как критерии острого воспаления. 13 Однако диаметр червеобразного отростка более 6 мм при отсутствии дополнительных данных визуализации был положительным для острого аппендицита только в 31% подозрительных случаев. 10 Толщину стенки аппендикса также трудно точно измерить из-за ограничений пространственного разрешения МРТ, и при оценке утолщения стенки было отмечено значительное расхождение. 10 Дефекты наполнения внутри гиперинтенсивного заполненного жидкостью аппендикса Т2 могут быть видны и представляют собой либо аппендиколиты, либо внутрипросветный воздух. 15 Жировые тяжи вокруг аппендикса являются важным ранним признаком аппендицита и проявляются в виде тонких полос гиперинтенсивной жидкости на Т2 в RLQ.В запущенных случаях может развиться периаппендикулярная флегмона или абсцесс, появляющийся в виде гетерогенного образования с интенсивностью сигнала от умеренной до высокой на Т2-взвешенном изображении, а также асцит в зависимых отделах брюшной полости и таза. 15 При использовании гадолиниевого контраста наличие утолщенной контрастирующей стенки аппендикса также свидетельствует об остром аппендиците. 14 Добавление DWI становится все более распространенным явлением для улучшения обнаружения и чувствительности, поскольку 98,7% случаев острого аппендицита демонстрируют высокую интенсивность сигнала или ограниченную диффузию и характерны для острого воспалительного процесса. 17,18

    Визуализация нормального аппендикса необходима для достоверного исключения острого аппендицита и достигается у 78-90% небеременных пациенток 19,20 и у 87% беременных женщин 21,22 при МРТ. Напротив, ультразвук позволяет визуализировать нормальный аппендикс всего у 2% беременных женщин. 21 При МРТ не визуализация аппендикса без признаков периаппендикулярного воспаления считается неопределенной находкой, но в 94% случаев она была отрицательной для острого аппендицита. 23

    Недавние мета-анализы продемонстрировали превосходную чувствительность (90-91%) и специфичность (98-99%) МРТ для диагностики аппендицита во время беременности. 24,25 Эффективность сравнима с КТ (чувствительность 86%; специфичность 97%) 26 , но при этом не подвергается воздействию ионизирующего излучения, что делает МРТ предпочтительным дополнением к ультразвуковому исследованию первой линии (чувствительность 67-100% ; специфичность 83-96%). 27 Экстренное использование МР-визуализации снижает частоту ненужной лапаротомии и разрыва аппендикса у беременных. 21

    Имитаторы острого аппендицита

    Дегенерация миомы

    Фибромы, или лейомиомы, являются наиболее частыми доброкачественными новообразованиями матки с распространенностью до 25% у женщин репродуктивного возраста и 3,9% у беременных. 28 Миомы обычно не проявляются и бессимптомны во время беременности, хотя до 31% миом быстро растут в течение первого триместра из-за повышения уровня эстрогена и прогестерона у матери. 29,30 Красная дегенерация описывает геморрагический некроз быстро увеличивающейся миомы вследствие венозного тромбоза периферических сосудов или разрыва питающих артерий. 29,31 Тазовая боль, вторичная по отношению к красной дегенерации, является одним из наиболее частых осложнений миомы во время беременности.

    Несмотря на то, что трансвагинальное УЗИ является методом первой линии для визуализации миомы матки (рис. 3), МРТ лучше подходит для оценки размера, количества и локализации множественных миом в крупной беременной матке. Недегенерированные миомы выглядят как четко очерченные гомогенные массы, отчетливо гипоинтенсивные на Т2 и изоинтенсивные на Т1 по сравнению с нормальным миометрием матки. 32, 33 И наоборот, миомы, подвергающиеся красной дегенерации, демонстрируют неоднородную Т1- и Т2-взвешенную гиперинтенсивность в зависимости от степени кровоизлияния и некроза (рис. 4). 32 Также может визуализироваться периферический ободок гиперинтенсивности Т1 или гипоинтенсивности Т2, представляющий острую кровоизлияние из периферических тромбированных сосудов, окружающих образование. 34

    Геморрагические кисты яичников

    Геморрагические кисты яичников обычно возникают из доброкачественных функциональных кист яичников, фолликулярных кист или кист желтого тела, которые не регрессируют, имеют внутреннее кровоизлияние и впоследствии склонны к разрыву.Фолликулярные кисты часто встречаются почти у всех женщин репродуктивного возраста, в то время как кисты желтого тела особенно распространены на ранних сроках беременности, прежде чем регрессируют после 7-8 недель гестационного возраста. 35 Функциональные кисты яичников обычно бессимптомны, но геморрагические кисты могут вызывать тазовую боль вследствие быстрого растяжения капсулы яичника или разрыва кисты.

    На МРТ фолликулярные кисты представляют собой тонкостенные (<3 мм) кистозные структуры диаметром 3–8 мм, в то время как толстостенные кисты диаметром более 10 мм более вероятны к кистам желтого тела. 35, 36 Эти функциональные кисты яичников заполнены серозной жидкостью и демонстрируют гомогенную Т1 гипоинтенсивность и Т2 гиперинтенсивность с четко выраженными Т2 гипоинтенсивными стенками. И наоборот, геморрагические кисты яичников часто визуализируются в подострой фазе и классически гиперинтенсивны как на Т1, так и на Т2-взвешенных изображениях из-за содержания крови (рис. 5). 35, 36 Однако внешний вид на МРТ варьирует и зависит от степени и давности кровоизлияния. Одно исследование показало, что только 36% геморрагических кист демонстрировали какую-либо степень гиперинтенсивности T1, а остальные 64% имели равномерную гипоинтенсивность T1. 37 Это полезный отличительный признак от эндометриом, где более 93% кажутся преимущественно гиперинтенсивными на Т1-взвешенных изображениях. 38

    Дермоидные кисты

    Дермоидные кисты являются доброкачественными тератомами яичников и являются одним из наиболее распространенных типов новообразований яичников, составляющим 20-40% всех новообразований яичников. 39 Это кистозные массы, состоящие как минимум из двух различных типов зародышевых листков: эктодермы, мезодермы и энтодермы. Таким образом, дермоидные кисты содержат сочетание жирового, сального, кальцифицирующего, костного и волосяного компонентов.Узел Рокитанского, общий признак дермоидных кист, представляет собой твердый выступ, выступающий в полость и демонстрирующий особенно плотные скопления производных зародышевого листка. 40

    Дермоидные кисты имеют очень характерный вид на МРТ, так как чаще всего содержат жировой и кальцифицирующий компоненты, которые легко визуализируются. Кроме того, практически все липидсодержащие образования, обнаруживаемые в яичниках, представляют собой дермоидные кисты. 41 Жировая ткань и кальцинаты зубов встречаются в 93% и 56% дермоидных кист соответственно. 42 Они обычно представляют собой большие кистозные структуры, средний диаметр 7 см, с неоднородной интенсивностью сигнала. Жировой или сальный компонент визуализируется как гиперинтенсивный на Т1 с пропаданием сигнала на последовательностях подавления жира, что отличает его от геморрагических образований, которые также обычно гиперинтенсивны на Т1 (рис. 6). В редких случаях дермоидные кисты могут быть заполнены жидкостью и содержать только пристеночный микроскопический жир, и в этом случае полезно искать выпадение сигнала жира на Т1-взвешенных изображениях вне фазы. 43 Зубы, кости, волосы, серозная жидкость и другие кальцификации выглядят гипоинтенсивными при Т1-взвешенном изображении. Внешний вид жировой ткани при Т2-взвешенном изображении более изменчив, но, как правило, гиперинтенсивен по сравнению со скелетными мышцами. 41

    Эндометриомы

    Эндометриоз описывает наличие функциональной ткани эндометрия, имплантированной вне матки. Считается, что от него страдают до 10% женщин репродуктивного возраста, но только 2,5% беременностей, поскольку он связан с более высокими показателями женского бесплодия. 44 Однако с ростом распространенности и эффективности вспомогательных репродуктивных технологий частота эндометриоза во время беременности, по-видимому, растет. 45 Эндометриоз поражает яичники в виде эндометриом, но может также вызывать перитонеальные имплантаты и спайки, затрагивающие маточные связки, брюшину, кишечник и мочевой пузырь. 46

    Эндометриомы представляют собой кистоподобные образования с внутренней оболочкой из эктопической ткани эндометрия, имплантировавшейся в яичник.Эндометриомы также известны как «шоколадные кисты», поскольку пролиферирующая ткань эндометрия продолжает производить смесь продуктов крови шоколадного цвета в полости кисты. Эндометриомы составляют 11% новообразований яичников, выявляемых во время беременности. 47 У беременных эндометриоз и эндометриомы могут протекать бессимптомно или проявляться тазовой болью в результате воспаления брюшины и образования спаек. 48

    Ключевым признаком эндометриомы на МРТ является киста яичника с гиперинтенсивностью на Т1 с характерным затенением на Т2 (рис. 7). 38 Эндометриомы классически демонстрируют равномерную гиперинтенсивность T1 из-за высоких концентраций парамагнитного гемоглобина в полости кисты. 49 Т2-затенение описывает низкую интенсивность сигнала на Т2-взвешенном изображении в результате продуктов крови, таких как метгемоглобин, белок и железо, которые накапливаются в виде повторяющихся кровотечений из эндометриом. 50 Наличие множественных внутренних гиперинтенсивных очагов T1 (множественность) в высокой степени указывает на эндометриому, отражая множественные циклы внутренних кровотечений и разрыв эндометриоидных кист. 38,49 Эндометриомы могут реагировать на повышение уровня прогестерона и подвергаться децидуализации. Это приводит к образованию гиперинтенсивных пристеночных узлов Т2, которые часто выделяются в типично гипоинтенсивной полости кисты Т2. 50

    Перекрут яичника

    Перекрут яичника, настоящая неотложная гинекологическая ситуация, описывает скручивание яичника вокруг его связочного аппарата, нарушающее его кровоснабжение и приводящее к необратимому ишемическому некрозу. Это относительно редко встречается примерно в 1/1000 беременностей, но может поражать более 16% беременностей, достигнутых в результате гиперстимуляции яичников. 51 Перекрут яичника чаще всего возникает в 1 st и во 2 триместре, что связано с повышенной слабостью связок, быстрым ростом матки и большим количеством функциональных кист, присутствующих на ранних сроках беременности. 51

    МРТ-признаки перекрута яичника включают увеличенный яичник более 4 см в диаметре, стромальный отек или кровоизлияние, периферически расположенные кисты, утолщение маточных труб, искривленную сосудистую ножку и ипсилатеральное отклонение матки. 52 Отек стромы проявляется в виде диффузной Т2-взвешенной гиперинтенсивности, лучше всего оцениваемой при последовательностях подавления жира и при сравнении с нормальным контралатеральным яичником (рис. 8). 15 Кровоизлияние в яичники от острой до подострой проявляется в виде периферического края гиперинтенсивности на Т1-взвешенных изображениях и гипоинтенсивности на Т2-взвешенных изображениях. 52 Периферически расположенные фолликулы лучше всего видны на Т2-взвешенных изображениях, отклонение матки в сторону перекрученного яичника отмечено в 36-42% случаев. 53, 54 Асцит и гемоперитонеум являются менее распространенными находками, которые могут присутствовать в зависимости от степени и хронизации перекрута. 53 УЗИ является типичным начальным методом визуализации при подозрении на перекрут яичника у беременных.Сонографические данные аналогичны и включают односторонне увеличенный яичник с ассоциированным образованием, периферически расположенные кисты, искривленную сосудистую ножку и плохую сосудистую перфузию при ультразвуковой допплерографии (рис. 9). 55

    Заключение

    Оценка боли в RLQ и подозрении на аппендицит у беременных затруднена из-за изменений в физиологии матери, ограничений на диагностическую визуализацию и большого разнообразия имитаторов заболевания. МРТ является безопасным и эффективным исследованием во время беременности для исключения острого аппендицита и одновременной оценки альтернативных мочеполовых причин.Знакомство с основными данными МРТ острого аппендицита и его имитаторов позволяет точно и быстро оценить боль в RLQ у беременной пациентки в условиях неотложной помощи.

    Ссылки

    1. Мурад Дж., Эллиотт Дж. П., Эриксон Л. и др. Аппендицит при беременности: новая информация, противоречащая давним клиническим представлениям. Am J Акушер-гинеколог. 2000;182(5):1027-1029.
    2. Ueberrueck T, Koch A, Meyer L, et al. 94 аппендэктомии по поводу подозрения на острый аппендицит во время беременности. World J Surg. 2004;28(5):508-511.
    3. Yilmaz HG, Akgun Y, Bac B, et al. Острый аппендицит во время беременности — факторы риска, связанные с основными исходами: исследование «случай-контроль». Int J Surg. 2007;5(3):192-197.
    4. Cappell MS, Friedel D. Боль в животе во время беременности. Gastroenterol Clin North Am. 2003;32(1):1-58.
    5. Smith MP, Katz DS, Rosen MP, et al. Критерии соответствия ACR® боль в правом нижнем квадранте — подозрение на аппендицит.Доступно по адресу https://acsearch.acr.org/docs/69357/Narrative/. Американский колледж радиологии. По состоянию на 1 января 2016 г.
    6. Хан Б.Х., Ли К.С., Хан Дж.Ю. и др. Исход беременности после непреднамеренного воздействия сульфата бария в 1-м триместре в качестве контрастного вещества для рентгенографии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. J Акушер-гинеколог. 2011;31(7):586-588.
    7. Webb JAW, Thomsen HS, Morcos SK. Применение йодсодержащих и гадолиниевых контрастных веществ при беременности и в период лактации. Евро Радиол. 2005;15(6):1234-1240.
    8. Канал Э., Баркович А.Дж., Белл С. и др. Руководство ACR по безопасным методам МРТ: 2013. J Magn Reson Imaging. 2013;37(3):501-530.
    9. Dewhurst C, Beddy P, Pedrosa I. МРТ-оценка острого аппендицита у беременных. J Magn Reson Imaging. 2013;37(3):566-575.
    10. Тамбуррини С., Брунетти А., Браун М. и др. Внешний вид нормального аппендикса на КТ у взрослых. Евро Радиол. 2005;15(10):2096-2103.
    11. Ахмед И., Асгейрссон К.С., Бекингем И.Дж. и др.Положение червеобразного отростка при лапароскопии. Хирург Радиол Анат. 2007;29(2):165-168.
    12. Baer J, Reis R, Araens R. Аппендицит при беременности: с изменением положения и оси нормального аппендикса при беременности. ЯМА. 1932;98(16):1359-1364.
    13. Педроса И., Левин Д., Эйваззаде А.Д. и др. МРТ оценка острого аппендицита у беременных. Радиология. 2006;238(3)891-899.
    14. Сингх А., Данрад Р., Хан П.Ф. и др. МРТ острого живота и таза: острый аппендицит и не только. Рентгенография. 2007;27(5):1419-1431.
    15. Педроса И., Зейкус Э.А., Левин Д. и др. МРТ острой боли в правом нижнем квадранте живота у беременных и небеременных. Рентгенография. 2007;27(3):721-743.
    16. Spalluto LB, Woodfield CA, DeBenedectis CM, et al. МРТ оценка боли в животе во время беременности: аппендицит и другие неакушерские причины. Рентгенография. 2012;32(2):317-334.
    17. Инчи Э., Киликесмез О., Ходжаоглу Э. и др.Полезность диффузионно-взвешенной визуализации в диагностике острого аппендицита. Евро Радиол. 2011;21(4):768-775.
    18. Leeuwenburgh MM, Wiarda BM, Bipat S, et al. Острый аппендицит на МР-изображениях брюшной полости: обучение читателей повышению точности диагностики. Радиология. 2012;264(2):455-463.
    19. Николаидис П., Хаммонд Н., Марко Дж. и др. Частота визуализации нормального аппендикса на различных последовательностях МРТ. Эмердж Радиол. 2006;12(5):223-226.
    20. Нитта Н., Такахаши М., Фурукава А. и др. МРТ нормального аппендикса и острого аппендицита. J Magn Reson Imaging. 2005;21(2):156-165.
    21. Педроса И., Лафорнара М., Пандхарипанде П.В. и др. Беременные пациенты с подозрением на острый аппендицит: влияние МРТ на частоту отрицательных лапаротомий и частоту перфорации аппендикса. Радиология. 2009;250(3):749-757.
    22. Ото А., Эрнст Р.Д., Шах Р. и др. Боль в правом нижнем квадранте и подозрение на аппендицит у беременных: оценка с помощью МРТ — первоначальный опыт. Радиология. 2005;234(2):445-451.
    23. Israel GM, Malguria N, McCarthy S, et al. МРТ и УЗИ при подозрении на аппендицит во время беременности. J Magn Reson Imaging. 2008;28(2):428-433.
    24. Лонг С.С., Лонг С., Лай Х. и др. Стратегии визуализации при болях в правом нижнем квадранте при беременности. AJR Am J Рентгенол. 2011;196(1):4-12.
    25. Blumenfeld YJ, Wong AE, Jafari A, et al. МРТ при подозрении на антенатальный аппендицит – метаанализ. J Matern Fetal Neonatal Med. 2011;24(3):485-488.
    26. Басаран А., Басаран М. Диагностика острого аппендицита при беременности. Акушер-гинеколог Surv. 2009;64(7):481-488.
    27. Уильямс Р., Шоу Дж. Ультразвуковое сканирование в диагностике острого аппендицита у беременных. Emerg Med J. 2007;24(5):359-360.
    28. Qidwai GI, Caughey AB, Jacoby AF. Акушерские исходы у женщин с сонографически выявленной лейомиомой матки. Акушер-гинеколог. 2006;107(2 часть 1):376-382.
    29. Паркер ВХ. Этиология, симптоматика и диагностика миомы матки. Fertil Стерил. 2007;87(4):725-736.
    30. Rosati P, Exacoustòs C, Mancuso S. Продольная оценка роста миомы матки во время беременности: сонографическое исследование. J УЗИ Мед. 1992;11(10):511-515.
    31. Заима А., Эш А. Миома при беременности: характеристики, осложнения и лечение. Postgrad Med J. 2011;87(1034):819-828.
    32. Дешмух С.П., Гонсалвес С.Ф., Гульельмо Ф.Ф. и др. Роль МРТ лейомиомы матки до и после эмболизации. Рентгенография. 2012;32(6):E251-E281.
    33. Уэда Х., Тогаши К., Кониси И. и др. Необычные проявления лейомиомы матки: результаты МРТ и их гистопатологические предпосылки. Рентгенография. 1999; 19 (Spec No): S131-S145.
    34. Каваками С., Тогаси К., Кониси И. и др. Красная дегенерация лейомиомы матки: картина МРТ. J Comput Assist Томогр. 1994;18(6):925-928.
    35. Тогаши К. МРТ яичников: нормальный вид и доброкачественное заболевание. Радиол Клин Норт Ам. 2003;41(4):799-811.
    36. Jeong YY, Outwater EK, Kang HK. Визуальная оценка новообразований яичников. Рентгенография. 2000;20(5):1445-1470.
    37. Kanso HN, Hachem K, Aoun NJ, et al. Вариабельные результаты МРТ при функциональных геморрагических кистах яичников. J Magn Reson Imaging. 2006;24(2):356-361.
    38. Тогаши К., Нисимура К., Кимура И. и др. Кисты эндометрия: диагностика с помощью МРТ. Радиология. 1991;180(2):73-78.
    39. Айхан А., Букулмез О., Генч С. и др. Зрелые кистозные тератомы яичника: серия случаев из одного учреждения за 34 года. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2000;88(2):153-157.
    40. Outwater EK, Siegelman ES, Hunt JL. Тератомы яичников: типы опухолей и визуализационные характеристики. Рентгенография. 2001;21(2):475-490.
    41. Саба Л., Герьеро С., Сульсис Р. и др. Зрелые и незрелые тератомы яичников: характеристики КТ, УЗИ и МРТ. Евро J Радиол. 2009;72(3):454-463.
    42. Купить JN, Ghossain MA, Moss AA, et al. Кистозная тератома яичника: КТ обнаружение. Радиология. 1989;171(3):697-701.
    43. Ямасита Ю., Хатанака Ю., Торашима М. и др. Зрелые кистозные тератомы яичника без жира в кистозной полости: МРТ-признаки в 12 случаях. AJR Am J Рентгенол. 1994;163(3):613-616.
    44. Арис А. 12-летнее когортное исследование неблагоприятных исходов беременности в восточных поселках Канады: влияние эндометриоза. Гинекол Эндокринол. 2014;30(1):34-37.
    45. Уэда Ю., Эномото Т., Миятакэ Т. и др. Ретроспективный анализ эндометриоза яичников во время беременности. Fertil Стерил. 2010;94(1):78-84.
    46. Gougoutas CA, Siegelman ES, Hunt J, et al. Тазовый эндометриоз: различные проявления и данные МРТ. AJR Am J Рентгенол. 2000;175(2):353-358.
    47. Poder L, Coakley FV, Rabban JT, et al. Децидуализированная эндометриома во время беременности: распознавание изображений, имитирующих злокачественные новообразования яичников. J Comput Assist Томогр. 2008;32(4):555-558.
    48. Хан К.Н., Китадзима М., Фудзисита А. и др. Тазовая боль у женщин с эндометриомой яичника в основном связана с сопутствующими перитонеальными поражениями. Шум Репрод. 2013;28(1):109-118.
    49. McDermott S, Oei TN, Iyer VR, et al.МРТ злокачественных новообразований, возникающих при эндометриомах и экстраовариальном эндометриозе. Рентгенография. 2012;32(3):845-863.
    50. Сигельман Э.С., Оливер Э.Р. МРТ эндометриоза: десять жемчужин визуализации. Рентгенография. 2012;32(6):1675-1691.
    51. Сморгик Н., Пански М., Фейнгольд М. и др. Клинические характеристики и сонографические данные о перекруте яичников у матери во время беременности. Fertil Стерил. 2009;92(6):1983-1987.
    52. Дуйгенан С., Олива Э., Ли С.И.Перекрут яичника: диагностические признаки на КТ и МРТ с патологической корреляцией. AJR Am J Рентгенол. 2012;198(2):W122-W131.
    53. Rha SE, Byun JY, Jung SE и др. Особенности перекрута придатков на КТ и МРТ. Рентгенография. 2002;22(2):283-294.
    54. Harmon JC, Binkovitz LA, Stephens J. Положение матки при перекруте придатков: специфичность и чувствительность ипсилатерального отклонения матки. Педиатр Радиол. 2009;39(4):354-358.
    55. Чанг Х.К., Бхатт С., Догра В.С.Жемчужины и подводные камни в диагностике перекрута яичника. Рентгенография. 2008;28(5):1355-1368.
    Вернуться к началу .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.

    Переменные Беременные женщины небеременные женщины P RATE <0.001
    AGE, Y
    менее 24 60 39
    25 – 29 27 27 22
    Более 30 13 39 39
    означают ± SD 24.75 ± 4,4 27,56 ± 6,53
    Закрыть наблюдение, ч 12 ± 8 31,19 ± 19,56 <0,001
    Тип аппендицита
    гангрене 2 (2) 17 (17) <0.001
    60272 60 (60) 47 (47) 0.15
    Перфорированные 0 8 (8) 0.007
    Катаральный 38 (38) 28 (28)
    перитонит 0 0
    матери и плода осложнения
    Уплотность 0 0 0
    0 0
    Проживание в больнице, H 48 ± 6 85.2 ± 43.19 9 <0.001
    Среднее работоспособное время, мин 60-10 60-592 60-572