Признаки аппендикса у детей: Признаки аппендицита у детей – как определить?

Содержание

Острый аппендицит у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Разумовский А.Ю., Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Голованев М.А.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва

Razumovsky A.Y., Dronov A.F., Smirnov A.N., Golovanev M.A.

ACUTE APPENDICITIS IN CHILDREN

Russian National Research University N.I. Pirogov, Moscow

Резюме

Клинические рекомендации по острому аппендициту у детей описывают алгоритм действий врача по диагностике, лечению и профилактике заболевания и помогают ему быстро принимать правильные клинические решения. Они предназначены для внедрения в повседневную клиническую практику наиболее эффективных и безопасных медицинских технологий, препятствуют принятию решений о необоснованных вмешательствах и, таким образом, способствуют повышению качества медицинской помощи. В данных клинических рекомендациях не рассматриваются вопросы лечения различных форм аппендикулярного перитонита.

Ключевые слова: острый аппендицит, неотложная хирургия, клинические рекомендации, дети

Abstract

Clinical practice guidelines for acute appendicitis in children describe the sequence of actions the physician for diagnosis, treatment and prevention of disease and help him to quickly make the right clinical decisions. They are intended for implementation in daily clinical practice the most effective and safest medical technologies prevent the adoption of decisions on undue interference and thus help improve the quality of care. In these clinical guidelines do not deal with the treatment of various forms of peritonitis.

Key words: acute appendicitis, emergency surgery, clinical guidelines, children

1. МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Информационные ресурсы, использованные для разработки клинических рекомендаций:

– Электронные базы данных (MEDLINE, PUB-MED).

– Консолидированный клинический опыт ведущих педиатрических клиник Москвы.

– Тематические монографии, опубликованные за 1952-2012 гг.

Методы для оценки качества и достоверности клинических рекомендаций

– Консенсус экспертов (состав профильной комиссии Минздрава России по специальности «детская хирургия»).

– Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (таблица).

Рейтинговая схема для оценки достоверности рекомендаций

Уровень А Высокая достоверность Основана на заключениях систематических обзоров и метаанализов. Систематический обзор -системный поиск данных из всех опубликованных клинических испытаний с критической оценкой их качества и обобщения результатов методом метаанализа

Уровень В Умеренная достоверность Основана на результатах нескольких независимых рандомизированных контролируемых клинических испытаний

Уровень С Ограниченная достоверность Основана на результатах когортных исследований и исследований «случай -контроль»

Уровень D Неопределенная достоверность Основана на мнениях экспертов или описании серии случаев

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs)

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ не проводился.

Метод валидизации рекомендаций

– Внешняя экспертная оценка (члены профильной комиссии Минздрава России по специальности «детская хирургия»).

– Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций

Рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми внешними экспертами, комментарии которых были учтены при подготовке настоящей редакции.

Открытое обсуждение клинических рекомендаций

– В форме дискуссий, проведенных на круглом столе «Острый аппендицит у детей» в рамках Московской ассамблеи «Здоровье столицы» (Москва, 2012).

– Российский симпозиум детских хирургов «Перитониты у детей» (Астрахань, 2013).

– Предварительная версия была размещена для широкого обсуждения на сайте РАДХ, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

– Текст клинических рекомендаций опубликован в научно-практическом журнале «Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии».

Рабочая группа

Окончательная редакция и контроль качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Содержание. Рекомендации включают детальное описание последовательных действий хирурга в определенных клинических ситуациях. Углубленная информация об эпидемиологии, этиопатогенезе

рассматриваемых процессов представлена в специальных руководствах.

Гарантии. Гарантируется актуальность клинических рекомендаций, их достоверность, обобщение на основе современных знаний и мирового опыта, применимость на практике, клиническая эффективность.

Обновление. По мере возникновения новых знаний о сути болезни в рекомендации будут внесены соответствующие изменения и дополнения. Настоящие клинические рекомендации основаны на результатах исследований, опубликованных в 2000-2013 гг.

Самодостаточность. Формат клинических рекомендаций включает определение болезни, эпидемиологию, классификацию, в том числе в соответствии с МКБ-10, клинические проявления, диагностику, различные виды лечения. Выбор темы клинических рекомендаций мотивирован высокой частотой встречаемости рассматриваемого патологического состояния, его клинической и социальной значимостью.

Аудитория. Клинические рекомендации предназначены детским хирургам, хирургам общего профиля, оказывающим медицинскую помощь детям, учащимся высшей школы и последипломного образования.

Существует электронная версия настоящих клинических рекомендаций, размещенная в свободном доступе на сайте Российской ассоциации детских хирургов.

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Острый аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки (классифицируется по МКБ-10 в К. 35).

Острый аппендицит – одно из наиболее частых заболеваний брюшной полости, требующих хирургического лечения.

В детском возрасте аппендицит развивается быстрее, а деструктивные изменения в отростке, приводящие к аппендикулярному перитониту, возникают значительно чаще, чем у взрослых. Эти закономерности наиболее выражены у детей первых лет жизни, что обусловлено анатомо-физиологиче-скими особенностями детского организма, влияющими на характер клинической картины заболевания и в некоторых случаях требующими особого подхода к решению тактических и лечебных задач.

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Острый аппендицит может возникнуть в любом возрасте, включая новорожденных, однако преимущественно наблюдается у детей старше 7 лет, у детей до 3-х лет частота его возникновения не превышает 8 %. Пик заболеваемости приходится на возраст 9-12 лет. Общая заболеваемость аппендицитом составляет от 3 до 6 на 1000 детей. Девочки и мальчики болеют одинаково часто. Острый аппендицит – наиболее частая причина развития перитонита у детей старше 1 года.

Классификация. Острый аппендицит классифицируют по морфологическим изменениям в червеобразном отростке. Попытки дооперационной диагностики морфологической формы острого аппендицита крайне трудны и лишены практического смысла.

Кроме того, выделяют неосложненный и осложненный аппендицит (периаппендикулярные инфильтрат и абсцесс, перитонит).

Морфологическая классификация видов острого аппендицита

– Недеструктивный (простой, катаральный).

– Деструктивный:

– флегмонозный;

– гангренозный.

Особую сложность для клинициста представляют недеструктивные формы, макроскопическая оценка которых не исключает субъективизма. Чаще всего за этой формой скрываются другие заболевания, симулирующие острый аппендицит.

3. АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Изучение особенностей хирургической анатомии правой подвздошной области у детей имеет большое практическое значение как для диагностики острого аппендицита, так и для выполнения оперативного вмешательства. Наибольший интерес представляет топография илеоцекального отдела кишечника – наиболее сложного образования пищеварительного тракта. Это объясняется тем, что в детском возрасте в этой области может локализоваться ряд заболеваний: врожденные пороки развития, инвагинация, опухоли, воспалительные процессы.

Несмотря на многообразие положения червеобразного отростка, наиболее часто встречаются следующие типы его локализации.

Наиболее часто (до 45%) червеобразный отросток имеет нисходящее положение. При этом вариан-

те расположения червеобразный отросток спускается вниз к области входа в малый таз. Если слепая кишка расположена низко, а червеобразный отросток имеет достаточную длину, его верхушка может прилежать к мочевому пузырю или стенке прямой кишки. При данном варианте расположения червеобразного отростка в клинической картине могут превалировать дизурические расстройства, учащение стула.

Передневосходящее положение отростка отмечается у 10 % больных. При таком варианте клиническая картина наиболее ярко выражена и обычно не вызывает диагностических трудностей.

Задневосходящее (ретроцекальное) положение червеобразного отростка наблюдается у 20 % больных. При этом варианте червеобразный отросток располагается за слепой кишкой и направляется дорсально кверху. Ретроцекальное расположение червеобразного отростка, особенно если он расположен забрюшинно, создает при аппендиците наибольшие диагностические трудности.

Латеральное положение отростка отмечено в 10 % случаев. Обычно отросток находится кнаружи от слепой кишки, направлен несколько кверху. Диагностика заболевания при таком варианте расположения обычно не вызывает трудностей.

Медиальное положение червеобразного отростка встречается в 15% случаев. Отросток направлен к средней линии, его верхушка обращена к корню брыжейки тонкой кишки. В данном случае клиническая картина нетипична. Воспалительный процесс легко распространяется на всю брюшную полость, вызывая разлитой перитонит или образование межпетлевых абсцессов.

Практическое значение имеет знание анатомии и топографии большого сальника. В зависимости от возраста ребенка положение и величина сальника различны. Особенно недоразвит он у детей первых лет жизни (тонкий, короткий, беден жировой клетчаткой).

4. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Разнообразие клинических проявлений острого аппендицита зависит от расположения червеобразного отростка, степени выраженности воспалительного процесса, реактивности организма и возраста пациента. Наибольшие трудности возникают в группе детей до 3-х лет.

У детей старше 3-х лет острый аппендицит начинается постепенно. Основным симптомом яв-

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

ляется боль, которая возникает в эпигастральной области или около пупка, затем захватывает весь живот и только через несколько часов локализуется в правой подвздошной области. Обычно боль носит постоянный ноющий характер.

Рвота наблюдается обычно в первые часы заболевания и, как правило, бывает однократной. Язык слегка обложен белым налетом. У ряда детей отмечается задержка стула. Жидкий частый стул с примесью слизи часто отмечается при тазовом расположении отростка.

Температура тела в первые часы бывает нормальной или субфебрильной. Высокие цифры лихорадки не характерны для неосложненных форм острого аппендицита. Характерным симптомом является тахикардия, не соответствующая высоте лихорадки.

Общее состояние при остром аппендиците страдает незначительно, но может ухудшаться при распространении воспалительных явлений на брюшину. Больные обычно находятся в вынужденном положении, лежат на правом боку с согнутыми и подтянутыми к животу нижними конечностями.

Как правило, у больных с острым аппендицитом нарушается сон: дети спят очень беспокойно, просыпаются во сне или не спят вовсе. Аппетит у ребенка с острым аппендицитом снижен или отсутствует.

При осмотре форма живота обычно не изменена. В начале заболевания передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, по мере распространения воспалительного процесса становится заметно отставание в дыхании ее правой половины.

Наибольшую информацию для врача представляет пальпация живота, которую проводят по общепринятым правилам. Начинают ее обычно с левой подвздошной области в направлении против часовой стрелки. Поверхностная пальпация позволяет выявить локальную болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки. Чтобы убедиться в отсутствии или наличии ригидности мышц передней брюшной стенки, важно каждый раз при перемене точки пальпации держать руку на животе, дожидаясь вдоха больного. Это позволяет дифференцировать активное напряжение от пассивного.

Среди многочисленных симптомов острого аппендицита наибольшее значение имеют локальная болезненность в правой подвздошной области (94-95%), пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки (86-87%) и симптомы раздражения брюшины, в первую очередь симптом Щет-кина-Блюмберга. Однако симптомы раздражения

брюшины приобретают диагностическую ценность лишь у детей старше 6-7 лет и не являются постоянными (55-58%). Перкуссия передней брюшной стенки обычно болезненна.

Ценным методом диагностики является пальпация живота во сне, которая позволяет выявить локальное пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки, особенно у беспокойных детей, осмотр которых в состоянии бодрствования затруднен.

При длительном отсутствии стула (более 24 ч) показано выполнение очистительной клизмы. Если причиной боли в животе являлась задержка стула, то после выполнения клизмы болевой синдром купируется.

В ряде случаев при трудностях в диагностике полезно провести ректальное пальцевое исследование, особенно при тазовом расположении червеобразного отростка или наличии инфильтрата, которое позволяет выявить болезненность передней стенки прямой кишки. Если диагноз острого аппендицита не вызывает сомнений, проведение ректального пальцевого исследования не является обязательной диагностической манипуляцией.

4.1. Особенности клинической картины у детей младшего возраста

У новорожденных детей воспаление червеобразного отростка развивается крайне редко и диагностируется, как правило, только при развитии перитонита. Применение современных средств визуализации, в первую очередь ультразвукового исследования (УЗИ), позволяет установить диагноз острого аппендицита у новорожденных до развития осложнений.

Клиническая картина острого аппендицита у детей ясельного возраста чаще всего развивается бурно, на фоне полного здоровья. Ребенок становится беспокойным, капризным, отказывается от еды, температура тела повышается до 38-39 °С. Возникает многократная рвота. Часто развивается многократный жидкий стул. В кале могут определяться патологические примеси (прожилки крови, слизь).

Осмотр живота у маленького ребенка часто сопряжен с трудностями. Ребенок беспокоится, сопротивляется осмотру. Пальпацию живота у таких пациентов необходимо проводить теплыми руками, предварительно успокоив ребенка.

У детей раннего возраста отмечаются отставание правой половины живота в акте дыхания, умеренное его вздутие. Постоянным симптомом является пассивное напряжение мышц передней

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

брюшной стенки, которое иногда сложно выявить при беспокойстве ребенка.

Общее правило в диагностике острого аппендицита у детей: чем младше ребенок, тем чаще симптомы интоксикации превалируют над локальной клинической картиной, достигая своего пика у новорожденных, у которых местные проявления в начале заболевания могут отсутствовать.

5. ДИАГНОЗ

Диагноз острого аппендицита устанавливается на совокупности данных анамнеза, осмотра и ряда лабораторно-инструментальных способов диагностики. В большинстве случаев диагноз может быть установлен только на основании клинической картины без применения дополнительных методов исследования. Несмотря на это, обязательно проведение ряда диагностических исследований.

Обязательно выполнение клинического анализа крови, в котором выявляются неспецифические изменения, характерные для воспалительного процесса: лейкоцитоз (обычно до 15-10* 109 / мл) со сдвигом формулы влево и повышение СОЭ.

На современном этапе больным с острыми болями в животе показано проведение УЗИ, которое позволяет выявить как изменения, характерные для острого аппендицита, так и визуализировать изменения со стороны органов брюшной полости и малого таза, которые могут давать клиническую картину, схожую с острым аппендицитом. Для получения достоверной информации исследование должен проводить специалист, хорошо знающий анатомические особенности органов брюшной полости у детей в норме и патологии.

УЗИ позволяет выявить червеобразный отросток, который при развитии воспаления в нем определяется как неперистальтирующая тубулярная структура с утолщенными гипоэхогенными стенками, просвет которой заполнен неоднородным жидкостным содержимым или каловым камнем. Вокруг отростка определяется скопление жидкости, может визуализироваться отечный сальник, прилежащий к аппендиксу, увеличенные мезентериальные лимфатические узлы с гипоэхогенной структурой.

Ультрасонография также позволяет обнаружить осложненные формы аппендицита, в первую очередь периаппендикулярный инфильтрат и абсцесс.

Диагностическая лапароскопия – единственный способ дооперационной визуальной оценки

состояния червеобразного отростка. Применение диагностической лапароскопии в сомнительных случаях позволяет не только установить наличие или отсутствие воспаления в червеобразном отростке, но и при исключении диагноза острого аппендицита провести щадящую ревизию органов брюшной полости и более чем у 1/ 3 больных выявить истинную причину болей в животе.

При сомнениях в диагнозе необходимы госпитализация ребенка и проведение динамического наблюдения, которое не должно превышать 12 ч. Осмотр проводят каждые 2 ч, о чем делают запись в истории болезни с указанием даты и времени осмотра. Если по истечении 12 ч наблюдения диагноз не удается исключить, показано оперативное вмешательство.

5.1 Дифференциальный диагноз

Проводят с рядом заболеваний, при которых могут наблюдаться острые боли в животе.

Плевропневмония, особенно у маленьких детей, может сопровождаться болями в животе. Клинические и рентгенологические признаки пневмонии достаточно типичны, и сложности в диагностике обычно возникают только в самом начале заболевания. При сомнениях в диагнозе динамическое наблюдение позволяет исключить диагноз острого аппендицита.

Кишечные инфекции сопровождаются болевым абдоминальным синдромом, однако в подавляющем большинстве случаев для них характерны тошнота, многократная рвота, жидкий стул, схваткообразные боли в животе, выраженная лихорадка. При этом живот, как правило, остается мягким, отсутствуют симптомы раздражения брюшины. Динамическое наблюдение также позволяет исключить наличие острой хирургической патологии.

Вирусные респираторные заболевания часто сопровождаются болями в животе. Тщательный сбор анамнеза, клиническое обследование, ультра-сонография и динамическое наблюдение позволяют исключить диагноз острого аппендицита.

Абдоминальный синдром болезни Шенлей-на-Геноха сопровождается резкими болями в животе, тошнотой, рвотой, повышением температуры тела. Следует очень внимательно осмотреть кожу ребенка, так как при болезни Шенлейна-Геноха обычно имеются геморрагические петехиальные высыпания, особенно в области суставов.

Почечная колика, особенно при поражении правой почки, может давать картину, очень схожую

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

с острым аппендицитом. Проведение анализа мочи, УЗИ почек и мочевых путей дают возможность установить правильный диагноз.

Острые хирургические заболевания органов брюшной полости (пельвиоперитонит, перекрут кисты яичника, дивертикулит) бывает достаточно сложно дифференцировать с острым аппендицитом. УЗИ в ряде случаев позволяет выявить подобные состояния. Если же диагноз не удается исключить, показано выполнение экстренной операции, при наличии соответствующих условий выполняют диагностическую лапароскопию.

Следует отметить, что даже точное установление диагноза заболевания, имитирующего острый аппендицит, не позволяет исключить собственно острый аппендицит, так как возможно их сочетание, о чем всегда следует помнить.

6. ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ

Лечение острого аппендицита только оперативное.

6.1. Показания к экстренному хирургическому лечению

Экстренное оперативное вмешательство непосредственно после госпитализации в хирургический стационар либо после кратковременной предоперационной подготовки (в зависимости от тяжести состояния пациента) показано при:

– установлении диагноза острого аппендицита;

– невозможности его исключения после проведения всего комплекса диагностических мероприятий и динамического наблюдения более 12 ч.

6.2. Предоперационная подготовка и обезболивание

Дети с неосложненными формами острого аппендицита, как правило, не нуждаются в специальной предоперационной подготовке. Предоперационная подготовка показана пациентам с многократной рвотой, высокой лихорадкой (выше 38 °С) и другими симптомами тяжелой интоксикации. Проводятся коррекция водно-электролитных нарушений, снижение температуры тела (НПВС, физические методы). Длительность предоперационной подготовки не должна превышать 2 ч.

Оперативное вмешательство проводится в условиях общей анестезии с использованием миорелак-сантов и искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Перед оперативным вмешательством в составе премедикации или, что более предпочтительно, во время индукции анестезии вводят антибактериальный препарат. Используют цефалоспорины III поколения: цефазолин 20-30 мг / кг, цефуроксим 20-30 мг / кг, полусинтетические пенициллины: ко-амоксиклав 25 мг / кг.

6.3. Оперативное лечение

Операцию по поводу острого аппендицита проводит квалифицированный врач отделения, а по дежурству – старший хирург бригады с обязательным наличием ассистента.

В настоящее время отдается предпочтение лапароскопической аппендэктомии, которая позволяет провести полную ревизию органов брюшной полости. Она сопряжена с меньшим риском развития спаечных осложнений и раневой инфекции, отличается меньшей травматичностью и приводит к отличному косметическому эффекту. Несмотря на это, традиционное вмешательство не утратило своего значения. Аппендэктомия выполняется по витальными показаниям, единственным противопоказанием к ее проведению является агональ-ное состояние пациента.

Традиционная аппендэктомия. Выполняют разрез в правой подвздошной области по МакБур-нею-Волковичу-Дьяконову. Слепую кишку с червеобразным отростком выводят в рану. В брыжейке червеобразного отростка у его основания зажимом проделывают «окно», через которое проводят лигатуру из синтетического нерассасывающегося материала 2-0-3-0, брыжейку перевязывают и отсекают. Допустимо выполнение аппендэктомии как лигатурным, так и погружным способом. При выполнении аппендэктомии погружным способом предварительно вокруг основания отделенного от брыжейки червеобразного отростка накладывают кисетный шов рассасывающимся синтетическим материалом 3-0-4-0. На основание червеобразного отростка накладывают зажим Кохера, зажим снимают и в этом месте отросток перевязывают лигатурой из рассасывающегося материала. Выше лигатуры накладывают зажим Кохера и между зажимом и лигатурой отросток пересекают. Культю отростка обрабатывают раствором йода и при необходимости погружают кисетным швом в стенку слепой кишки.

Если червеобразный отросток не удается вывести в рану, выполняют ретроградную аппендэкто-

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

мию. Слепую кишку максимально выводят в рану. Затем пережимают основание отростка зажимом Кохера и перевязывают по этому месту лигатурой. Между зажимом и лигатурой отросток пересекают. Культю обрабатывают йодом и погружают кисетным швом. После этого слепая кишка становится более мобильной. Выделенный отросток извлекают в рану, брыжейку его перевязывают.

Операционную рану послойно ушивают наглухо. Лапароскопическая аппендэктомия. Для ее проведения необходимо соблюдать ряд условий:

– наличие специалиста, владеющего методикой лапароскопических вмешательств и имеющего соответствующий сертификат;

– наличие необходимого оборудования: монитора, цифровой видеокамеры, инсуффлятора, коагулятора, системы подвода углекислого газа (центральной разводки или баллона) и специальных инструментов;

– наличие анестезиолога, владеющего методикой проведения анестезии при вмешательствах, сопровождающихся наложением карбоксипери-тонеума.

Лапароскопические вмешательства противопоказаны при тяжелой сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Относительным противопоказанием служит выраженность спаечного процесса в брюшной полости. В каждом случае возможность выполнения лапароскопического вмешательства решается с участием оперирующего хирурга, анестезиолога и профильного специалиста.

Для проведения вмешательства используют 3-миллиметровые инструменты у детей до 3-4-х лет и 5- и 10-миллиметровые у детей старшего возраста.

Троакары устанавливают в трех точках: через пупок, в точке Мак-Бурнея слева и над лоном. После введения троакаров и наложения пневмо-перитонеума проводят осмотр брюшной полости. Осмотр начинают с правой подвздошной области, далее осматривают полость малого таза, левые отделы живота, верхний этаж брюшной полости.

При типичном расположении червеобразного отростка его захватывают зажимом и осторожно натягивают. Стандартными биполярными щипцами проводят коагуляцию брыжейки отростка от верхушки к основанию с последующим пересечением ее ножницами.

При атипичном расположении отростка (ре-троцекальном, забрюшинном) выполняют ретро-антероградную аппендэктомию. Формируют окно в брыжейке в том месте, где она доступна для манипуляций. После этого брыжейку коагулируют и пересекают сначала ретроградно до верхушки, а затем антероградно до основания.

Далее на основание скелетированного аппендикса накладывают 2 петли Редера. Для этого отросток при помощи зажима помещают в петлю, захватывают и слегка натягивают. В этом положении петля затягивается на его основании. Лигатуру пересекают.

На расстоянии 5-6 мм от лигатуры проводят биполярную коагуляцию отростка, после чего его пересекают по нижней границе зоны коагуляции и извлекают из брюшной полости. Выполняют санацию брюшной полости, а троакары извлекают. На раны накладывают узловые швы.

6.4. Послеоперационное лечение

В послеоперационном периоде проводят антибактериальную терапию. Как правило, используют комбинацию цефалоспоринов 1-11 поколения или полусинтетических пенициллинов с аминогликозида-ми. Можно использовать только цефалоспорины III поколения. Обязательно в схему антибактериальной терапии добавляют метронидазол. Антибактериальную терапию проводят в течение 4-5 суток.

Обезболивание после традиционной аппендэк-томии требуется на протяжении 2-3-х суток, после лапароскопической – обычно в течение первых суток после операции.

Кормить ребенка начинают с первых послеоперационных суток, назначают щадящую диету в течение 2-3-х суток, затем больного переводят на общевозрастную диету.

На 4-5-е послеоперационные сутки выполняют контрольное УЗИ, клинический анализ крови и мочи. При отсутствии осложнений (скопление жидкости, наличие инфильтрата) и нормальной картине периферической крови и мочи после снятия швов (на 7-е сутки после традиционной аппенд-эктомии и на 4-5-е после лапароскопической) ребенок может быть выписан.

Посещать детское дошкольное учреждение или школу ребенок может через неделю после выписки. От занятий физической культурой дается освобождение на 1 месяц.

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Рекомендуемая литература

1. ИсаковЮ. Ф., Степанов Э.А., Дронов А. Ф. Острый аппендицит в детском возрасте. – М.: Медицина, 1980.

2. Степанов Э. А., Дронов А. Ф. Острый аппендицит у детей раннего возраста. – М.: Медицина, 1974.

3. БаировГ. А. Срочная хирургия детей: Руководство для врачей. – СПб., 1997. – 323 с.

4. Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста / Под ред Ю. Ф. Исакова, Ю. М. Лопухина. – М.: Медицина, 1989. – 592 с.

5. Практическое руководство по использованию Контрольного перечня ВОЗ по хирургической безопасности, 2009 г. Printed by the WHO Document Production Services, Geneva, Switzerland. 20 с.

6. Дронов А. Ф., Поддубный И. В., Котлобовский В. И. Эндоскопическая хирургия у детей / Под ред. Ю. Ф. Исакова, А. Ф. Дронова. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 440 с.

7. Острый аппендицит // Детская хирургия: Национальное руководство / Под ред. Ю. Ф. Исакова, А. Ф. Дронова. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 690 с.

Список литературы

1. Al-Ajerami Y. Sensitivity and specificity of ultrasound in the diagnosis of acute appendicitis // East Mediterr. Health J. -2012. – Vol. 18, № 1. -Р. 66-69.

2. Blanc B., Pocard M. Surgical techniques of appendectomy for acute appendicitis // J. Chir. – 2009. – Vol. 146, Spec No 1. – Р. 22-31.

3. BravettiM., CirocchiR., Giuliani D., de Sol A., Locci E., Spizzirri A., Lamura F., Giustozzi G., Sciannameo F. Laparoscopic appendectomy // Minerva Chir. – 2007. – Vol. 62, № 6. -Р. 489-496.

4. Dräghici I., Dräghici L., Popescu M., Lrfescu M. Laparoscopic exploration in pediatric surgery emergencies // J. Med. Life. – 2010. – Vol. 3, № 1. – Р. 90-95.

5. DoriaA. S. Optimizing the role of imaging in appendicitis // Pediatr Radiol. – 2009. – Vol. 39, Suppl. 2. – Р. 144-148.

6. Kamphuis S.J., Tan E.C., Kleizen K., Aronson D. C., de Blaauw I. Acute appendicitis in very young children // Ned. Tijdschr. Geneeskd. – 2010. – 154 р.

7. KapischkeM., Pries A., CaliebeA. Short term and long term results after open vs. laparoscopic appendectomy in childhood and adolescence: a subgroup analysis // BMC Pediatr. – 2013. – Vol. 13. – Р. 154.

8. Lee S.L., Islam S., Cassidy L.D., Abdullah F., Arca M.J. Antibiotics and appendicitis in the pediatric population: an American Pediatric Surgical Association Outcomes and Clinical Trials Committee systematic review. – 2010. American Pediatric Surgical Association Outcomes and Clinical Trials Committee // J. Pediatr. Surg. – 2010. – Vol. 45, № 11. – Р. 2181-285.

9. Müller A.M., KaucevicM., Coerdt W., TurialS. Appendicitis in childhood: correlation of clinical data with histopathological findings // Klin. Pеdiatr. – 2010. – Vol. 222, № 7. – Р. 449-454.

10. Quigley A. J., Stafrace S. Ultrasound assessment of acute appendicitis in paediatric patients: methodology and pictorial overview of findings seen // Insights Imaging. – 2013. – Aug 31.

11. Sinha S., Salter M. C. Atypical acute appendicitis // Emerg. Med. J. – 2009. – Vol. 26, № 12. – Р. 856.

12. Vainrib M., Buklan G., Gutermacher M., Lazar L., Werner M., Rathaus V., Erez I. The impact of early sonographic evaluation on hospital admissions of children with suspected acute appendicitis // Pediatr. Surg. Int. – 2011. – Vol. 27, № 9. -Р. 981-984.

Авторы

КОНТАКТНОЕ лицо: РАЗУМОВСКИЙ Александр Юрьевич Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии РНИМУ им Н. И. Пирогова. E-mail: [email protected]

ДРОНОВ Анатолий Федорович Доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии РНИМУ им. Н. И. Пирогова.

СМИРНОВ Алексей Николаевич Доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии РНИМУ им. Н. И. Пирогова.

ГОЛОВАНЕВ Максим Алексеевич Кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детской хирургии РНИМУ им. Н. И. Пирогова.

Главный редактор РОЗИНОВ Владимир Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России. E-mail: [email protected]

Аппендицит у детей, признаки, симптомы аппендицита у ребенка, острый аппендицит у маленьких детей

Острый аппендицит у детей

А вдруг это аппендицит? Часто этот вопрос с тревогой задают врачу родители малышей, кричащих от боли в животике. Воспаление отростка слепой кишки – аппендикса – протекает у детей значительно тяжелее, чем у взрослых, а диагностики его значительно сложнее.

До сих пор ошибочно считается, что острый аппендицит у детей до трех лет встречается крайне редко. На самом же деле он бывает в этом возрасте у 5% детей, если считать всех, перенесших это заболевание до 14 лет. Надо заметить, что у детей грудного возраста, особенно в первые 6 месяцев жизни, острый аппендицит встречается действительно реже всего. Это связано с анатомическими особенностями строения червеобразного отростка и характером питания в этом возрасте.

Симптомы аппендицита у детей

У маленьких детей аппендицит начинается с нарушения сна, беспокойства и капризов. Ребенок в постели часто занимает положение на правом боку с прижатыми к животу ногами. Вскоре после возникновения боли появляется тошнота, рвота, может быть жидкий стул. Температура обычно повышается. Если налицо все перечисленные симптомы – срочно вызывайте врача. Однако, даже специалисту обнаружить признаки аппендицита у детей чрезвычайно трудно: малыши очень беспокойны при осмотре. Если с помощью родителей это все-таки удалось, но окончательный диагноз не поставлен, вам могут предложить вместе с малышом поехать в больницу.

Для того, чтобы исключить двигательное возбуждение и психо-эмоциональные реакции, многие детские хирурги в стационаре прибегают к осмотру во сне -при этом болезненность и истинное напряжение сохраняется и улавливаются более четко. Если физиологический сон у ребенка долго не наступает, а на счету каждая минута, малышу вводят безопасное снотворное через прямую кишку. Через 15-20 минут наступает сон, во время которого есть возможность получить достоверные данные.

Исследования после специальной клизмы почти у половины детей позволяют сразу же исключить диагноз острого аппендицита. У многих малышей при дальнейшем обследовании выявляются отит, пневмония, энтероколит, урологическая патология, ангина, детские инфекции ( дизентерия, корь, скарлатина, гепатит ) и т.д.

Хотелось бы обратить внимание родителей еще вот на что: очень часто сильные боли в животе вызывает длительная задержка стула. Вас непременно об этом спросит врач. И если есть склонность к запорам, малышу обязательно сделают очистительную клизму, после которой у каждого пятого ребенка появляется обильный стул, боль исчезает, животик становится мягким и безболезненным. Также в стационаре ребенку обязательно сделают анализ крови – при любом воспалении в организме количество лейкоцитов резко повышается.

Может ли врач ошибиться? Раньше бывали случаи ошибочных операций – порой удаляли абсолютно здоровый аппендикс. Теперь при малейшем сомнении применяется метод лапароскопии ( от греч. лапара – живот и скопио – наблюдаю ) – исследование органов брюшной полости путем осмотра лапароскопом, вводимым в брюшную полость через прокол брюшной стенки. Исследование проводят под в операционной под различными видами анестезии.

Если выявляется воспаление в червеобразном отростке ( аппендиксе ), то делается операция по его удалению. Эта операция несложная и безопасная, и ее можно проводить всем детям, начиная с первых дней жизни. Еще одно преимущество лапароскопической операции – после нее на теле практически не остается следов, а те более шрамов. Учитывая, что у таких детишек малый объем брюшной полости, применяется несколько модифицированная методика и самые малые по диаметру оптические системы и операционные трокары. Успех таких операций очень высок.

Послеоперационный период. При нормальном течении послеоперационного периода дети выписываются на 7-е сутки после операции, некоторые и раньше. В зарубежной практике после операции с помощью лапароскопии больных часто выписывают домой уже через 8 часов. Современные анестетики не вызывают побочных реакций. А в послеоперационном периоде пи наличии боли производится обезболивание ненаркотическими препаратами. Антибиотики назначаются в редких случаях. Ведь после лапароскопических операций возможность осложнений значительно сокращается.

Один из самых хороших способов профилактики аппендицита у детей – это сбалансированное питание. Обильное употребление мясной пищи повышает склонность к запорам, ведет к созданию благоприятной среды для размножения микроорганизмов. Поэтому детям необходимы овощи и фрукты в сыром и отварном виде, кисломолочные продукты и достаточное количество жидкости.

Симптомы и основные признаки аппендицита у детей до 3-х лет, дошкольников и школьников

Согласно статистическим данным аппендицит у детей чаще всего возникает в подростковом возрасте (примерно 75 % случаев) и в возрасте от 9 до 13 лет (около 15 %). Значительно реже воспаление отростка слепой кишки может быть у детей дошкольного возраста (10 %), и единичные случаи – у младенцев.

Причины детского аппендицита

Главной и самой частой причиной развития аппендицита у детей является механическая закупорка просвета червеобразного отростка. Закупорку может вызвать инородное тело, каловый камень, паразиты и даже гиперплазия лимфоидных узлов.

  • Причиной также может быть строение отростка. Например, наличие изгибов и перекрутов.
  • Проблема может появиться у детей со сниженным иммунитетом из-за инфицирования, спровоцированного простудой, отитом, ангиной, синуситом, корью и другими заболеваниями.
  • Также инфекция может быть связана с кишечными заболеваниями (как специфическими: брюшной тиф, туберкулез, амебиаз, так и любыми другими кишечными инфекциями).

Важно! Учитывая эти причины, для профилактики заболевания необходимо:

  • обеспечить правильное питание, содержащие нужное количество клетчатки;
  • не допускать переедания;
  • не есть слишком много сладкого;
  • стараться не допускать появления запоров.

Проблема в том, что поставить диагноз аппендицит ребенку без специальных анализов или УЗИ крайне сложно. Ведь дети часто не могут четко рассказать, где и что у них болит. А если к этому прибавить еще и испуг от людей в белых халатах и боязнь больницы, то становится понятным, как сложно диагностировать воспаление у детей. Кроме того, симптомы аппендицита у малышей до 3-х лет и у детей дошкольного/школьного возраста отличаются.

Аппендицит у ребенка до 3-х лет

Предсказать, когда малыша до 3-х лет может настичь воспаление аппендикса практически невозможно. Болеть живот у него может начать как дома, так и на прогулке, в детском саду, в магазине… При этом детка чаще всего не может четко сформулировать, что его беспокоит, поэтому нужно внимательно отнестись к малейшим изменениям в его поведении. Кроха стал менее активным, у него пропал аппетит, капризничает, плохо спит ночью и часто просыпается с вскрикиваниями, а при вопросе: «Что болит?» – показывает на животик? Болезненные ощущения у малыша могут увеличиваться во время его одевания, наклона вправо, лежания на правом бочке, во время игр он может стараться подтянуть правую ножку под себя, чтобы унять резкую боль? Сразу же вызывай «скорую» или вези карапуза в больницу. Лучше, если ты ошибешься, чем пропустишь важные симптомы аппендицита у ребенка.

Читай также: Лечение аппендицита без операции стало реальностью

К вышеперечисленным признакам воспаления аппендикса можно также добавить повышение температуры тела, вплоть до 40 °С. Правда, у грудничков она долго может оставаться субфебрильной: около 37,5 °С. Иногда при аппендиците может появиться рвота и понос. Как видишь, симптомы очень сходны с отравлением или кишечной инфекцией, поэтому не стоит заниматься самолечением, если это касается здоровья ребенка.

Аппендицит у дошкольника и школьника

Детка дошкольного или школьного возраста уже может четко сформулировать свою проблему и показать, где у него болит, рассказать, когда начал беспокоить живот. Но проблема в том, что незначительную боль такие малыши уже могут терпеть в силу того, что боятся попасть в больницу или из-за страха перед возможными манипуляциями докторов.

Ребенок пожаловался на боль в животе? Уточни, где именно болит. Если боль локализуется в области пупка, то это начальная стадия воспаления аппендикса. Если же у него болит ближе к низу живота с правой стороны, при движении боль усиливается, а лежать на правом боку ему некомфортно, то проблема намного серьезнее и промедление здесь стоит дорого. И, конечно же, не игнорируй повышение температуры тела детки, наличие рвоты и тошноты (эти признаки не всегда сопровождают аппендицит). Кстати, понос при аппендиците у детей дошкольного и школьного возраста случается редко.

Читай также: Как найти общий язык с педиатром? 4 совета

Помни, что при аппендиците у ребенка всегда показана операция по удалению отростка слепой кишки. Если медлить с постановкой правильного диагноза, то аппендицит может перерасти в перитонит (отросток лопается и его содержимое в виде гноя попадет в брюшную полость). Предугадать, когда это произойдет, не может ни один врач. Так что в этом случае как никогда верна поговорка: «Лучше перебдеть, чем недобдеть».

А вот что говорит Доктор Комаровский и его коллеги об аппендиците: когда и у кого возникает аппендичит, в каком возрасте, может ли быть аппендицит у грудничка?

Источник видео: Доктор Комаровский

Фото: depositphotos

Аппендицит у детей: симптомы, лечение и выздоровление

Обзор

Что такое аппендицит?

Аппендицит — это инфекция или воспаление аппендикса. Аппендикс представляет собой небольшой трубкообразный орган, прикрепленный к толстой кишке. Он расположен в нижней правой части живота. Если аппендикс вашего ребенка заразился, ему необходимо немедленно начать лечение.

Что произойдет, если аппендицит не лечить?

Аппендицит — очень серьезное заболевание.Если аппендицит не лечить, аппендикс вашего ребенка может лопнуть (разорваться). Разрыв аппендикса может привести к распространению бактерий по всему животу вашего ребенка. Эти бактерии могут вызвать серьезную инфекцию, называемую перитонитом. Разрыв аппендикса также может позволить бактериям заразить кровоток — опасное для жизни состояние, называемое сепсисом.

Насколько часто встречается аппендицит у детей?

Аппендицит поражает 70 000 детей в год в Соединенных Штатах. Чаще всего встречается у детей в возрасте от 10 до 19 лет.Аппендицит является наиболее частой причиной экстренной абдоминальной хирургии в детском возрасте.

Симптомы и причины

Что вызывает аппендицит у детей?

Причина аппендицита у детей не всегда известна. Чаще всего это вызвано обструкцией (закупоркой) отверстия аппендикса у вашего ребенка. Это также может быть вызвано:

Каковы симптомы аппендицита у детей?

Боль в животе в нижней правой части живота вашего ребенка является ключевым признаком аппендицита.Боль часто начинается вокруг пупка вашего ребенка и позже перемещается в правый нижний бок. Другие симптомы могут включать:

Диагностика и тесты

Как диагностируется аппендицит у детей?

Лечащий врач вашего ребенка проведет медицинский осмотр. Они спросят вас о симптомах вашего ребенка и истории болезни. Лечащий врач вашего ребенка может назначить анализы крови и мочи для проверки на инфекцию. Кроме того, вашему ребенку могут сделать снимки его живота.

Какие типы изображений будет использовать лечащий врач моего ребенка?

Визуализирующие тесты для диагностики аппендицита у детей могут включать:

  • Рентген брюшной полости.
  • При УЗИ органов брюшной полости используются высокочастотные звуковые волны для визуализации органов вашего ребенка.
  • Компьютерная томография (КТ) показывает поперечные срезы тела вашего ребенка. Он использует комбинацию рентгеновских лучей и компьютерных технологий.

Управление и лечение

Как лечится аппендицит у детей?

Иногда аппендицит у детей можно лечить только антибиотиками.Но чаще всего аппендицит лечат путем удаления аппендикса у ребенка. Операция по удалению аппендикса называется аппендэктомией. Аппендэктомия может быть выполнена одним из двух способов:

  • Лапароскопический : Хирург делает несколько небольших надрезов в правой нижней части живота вашего ребенка. Затем ваш хирург поместит видеокамеру через один из разрезов. Затем они будут использовать небольшие инструменты для удаления аппендикса вашего ребенка через разрезы. Этот тип аппендэктомии имеет более короткое время восстановления и более низкий уровень инфицирования.
  • Лапаротомия (открытая): Хирург делает один больший разрез в нижней правой части живота вашего ребенка. Этот вид аппендэктомии часто применяют при более сложных случаях аппендицита. У него более длительное время восстановления.

Перед операцией ваш ребенок будет получать антибиотики. Врач, специализирующийся на обезболивании и седации у детей (детский анестезиолог), проведет анестезию для вашего ребенка. Анестезия вызывает сон. Операция займет около часа .

Что происходит после операции?

Продолжительность пребывания вашего ребенка в больнице зависит главным образом от того, насколько серьезен аппендицит. В случае раннего аппендицита (острого аппендицита) большинство пациентов остаются на ночь и возвращаются домой на следующий день после операции. Некоторые могут вернуться домой в тот же день.

В далеко зашедших случаях аппендицита (перфоративного аппендицита), когда аппендикс разорвался или лопнул, необходимо провести в больнице около пяти дней, чтобы получить дополнительные внутривенные (в/в) антибиотики.Это поможет вылечить более серьезную инфекцию и предотвратить ее возвращение.

Ваш ребенок получит внутривенно (в вену) обезболивающие и антибиотики во время пребывания в больнице.

Ваш ребенок может быть выписан из больницы, когда он сможет есть обычную пищу, у него не будет лихорадки или выделений из разреза и у него будет нормальная функция кишечника.

Какие осложнения могут возникнуть после операции по поводу аппендицита?

Осложнения иногда возникают после аппендэктомии.Эти осложнения чаще встречаются при более запущенных случаях разрыва аппендицита и могут включать:

  • Инфекции: Инфекции можно лечить антибиотиками. Иногда может потребоваться открыть рану, чтобы очистить ее от инфекции.
  • Абсцессы (очаги гноя): Абсцессы иногда можно лечить антибиотиками. Большие абсцессы могут нуждаться в дренировании.
  • Непроходимость тонкой кишки : Может возникнуть частичная или полная закупорка тонкой кишки.Может потребоваться хирургическое вмешательство.

Перспективы/прогноз

Как скоро после лечения мой ребенок почувствует себя лучше?

Большинство детей быстро восстанавливаются после операции. Никаких изменений в диете или образе жизни не требуется. Дети, перенесшие лапароскопическую операцию, должны ограничить свою физическую активность в течение первых трех-пяти дней после выздоровления. Дети, перенесшие открытую (лапаротомную) операцию, должны отдыхать от 10 до 14 дней, прежде чем приступать к физической активности.

Жить с

Когда мне следует отвести ребенка к врачу?

Последующий амбулаторный визит будет назначен через 2–4 недели после операции вашего ребенка.Лечащий врач вашего ребенка осмотрит рану и оценит его или ее выздоровление.

В то же время небольшой отек вокруг места разреза у вашего ребенка является нормальным явлением. Тем не менее, позвоните лечащему врачу вашего ребенка, если у него разовьется что-либо из следующего:

  • Лихорадка.
  • Нарастающая боль.
  • Рвота.
  • Чрезмерный отек, покраснение или выделения из разреза.

Какие вопросы я должен задать лечащему врачу моего ребенка?

Если у вашего ребенка аппендицит, вы можете спросить его лечащего врача:

  • Какая операция по удалению аппендицита нужна моему ребенку?
  • Когда мой ребенок сможет вернуться в школу?
  • Как отличить аппендицит от других проблем с желудком?

Записка из клиники Кливленда

Аппендицит — очень серьезное заболевание.Если вы считаете, что у вашего ребенка может быть аппендицит, немедленно свяжитесь с его лечащим врачом. Может быть трудно объяснить ребенку, что такое аппендицит, но важно быть честным. Скажите ребенку, что у него есть проблема, которую нужно решить в больнице. Объясните, что операция может решить проблему, и они не почувствуют боли, потому что будут спать. Врач разбудит их, когда операция закончится. Напомните ребенку, что вы будете ждать его, и скоро он почувствует себя лучше.

Аппендицит у детей – причины, симптомы, диагностика, лечение и профилактика

Дети часто жалуются на боли в животе. От детской истерики из-за пропуска школы до серьезного заболевания — это может означать абсолютно что угодно. Живот можно сравнить с ящиком Пандоры. Там сгруппированы несколько органов, и любой из них может вызывать боль. Среди них крошечный трубчатый выступ кишечника в форме пальца, называемый червеобразным отростком.У него практически нет функции, но в случае воспаления он может создать хаос. Острый аппендицит относится к воспалению червеобразного отростка, что приводит к лихорадке, потере аппетита, сильной боли в животе и рвоте.

Аппендицит возникает в результате закупорки просвета червеобразного отростка. Аппендикс имеет очень узкий просвет, который легко может быть заблокирован фекалиями, слизью, паразитами или увеличенным лимфатическим узлом. Это накопление действует как очаг для роста бактерий. В результате инфекция вызывает отек аппендикса и сбор слизи.В некоторых случаях избыток слизи вызывает разрыв червеобразного отростка, что приводит к выплескиванию инфекционного содержимого в брюшную полость. Это может вызвать воспаление внутренней оболочки брюшной полости, называемой брюшиной. Кровоснабжение аппендикса также может быть прекращено, что приведет к гибели клеток и некрозу аппендикса. Это может быть очень опасно и опасно для жизни.

В отличие от взрослых и подростков, у детей обычно нет характерных симптомов. Следовательно, диагностика сложна, и шансы осложнений более часты.

Боль

Боль при аппендиците начинается с ощущения неопределенного дискомфорта в области пупка или пупка. Через несколько часов боль смещается в правый нижний квадрант живота (живот) и интенсивность боли резко возрастает. Ребенок склонен лежать неподвижно, так как любое движение вызывает усиление боли. Боль не купируется стандартными обезболивающими и спазмолитиками. На самом деле использование этих препаратов маскирует симптомы, что еще больше затрудняет диагностику.

Рвота

Как правило, рвоте предшествует боль в животе. Вначале ребенок жалуется на потерю аппетита, за которым следует странное ощущение тошноты. Рвота возникает также при пищевых отравлениях или гастроэнтеритах и, следовательно, не является характерным признаком аппендицита.

Лихорадка

У большинства детей с аппендицитом наблюдается легкая лихорадка или ощущение тепла. Внезапное начало высокой температуры может произойти, когда аппендикс разорвался или инфекция распространилась на другие органы брюшной полости.

Классическая триада болей в животе, рвоты и лихорадки наблюдается только в 60% случаев, поэтому клиническая оценка врача играет решающую роль при аппендиците.

Другие симптомы аппендицита, включая изменения в работе кишечника, такие как запор или диарея.

Родители должны обратиться за медицинской помощью, если боль в животе сохраняется более 4 часов или если боль сопровождают другие симптомы, такие как лихорадка и рвота.

У новорожденных раздражительность может быть единственным симптомом.У детей до 2 лет характерными симптомами являются вздутие живота с рвотой и отказом от еды.

Аппендицит чаще поражает мужчин, чем женщин. Наличие семейной истории аппендицита увеличивает риск развития заболевания, но конкретного генетического механизма обнаружено не было. Установлено, что дети с муковисцидозом более склонны к аппендициту.

При подозрении на аппендицит проводятся следующие анализы:

Лабораторная диагностика:

Общий анализ крови (CBC)

Общий анализ крови помогает поставить диагноз острой инфекции.Количество лейкоцитов (WBC) высокое в большинстве случаев аппендицита. Очень высокий рост числа лейкоцитов может указывать на перфорацию аппендикса и сепсис.

Анализ мочи

Рутинное и микроскопическое исследование мочи необходимо для исключения инфекции мочевыводящих путей, которая также может проявляться аналогичным набором симптомов.

Визуализация:

УЗИ

Будучи безопасным и относительно доступным, УЗИ остается методом выбора при подозрении на аппендицит.Нет радиационного облучения, нет инъекции контраста, минимальна боль и легче выполнять у детей. Он помогает визуализировать опухший аппендикс, показывает наличие жидкости внутри аппендикса и может помочь обнаружить любое образование абсцесса вокруг аппендикса.

Компьютерная томография

Использование компьютерной томографии сократилось и остается вариантом в неубедительных случаях.

Медикаментозного лечения аппендицита не существует. Хирургическое удаление аппендикса, то есть аппендэктомия, является методом выбора.Это экстренная операция и средство спасения жизни. Аппендэктомию можно выполнить двумя способами:

а. Открытая хирургия: детский хирург делает разрез в нижней правой части живота и удаляет воспаленный аппендикс.

б. Лапароскопическая хирургия: в некоторых случаях хирург делает несколько крошечных надрезов, вводит инструмент с камерой и использует специальные инструменты для удаления аппендикса. Шрам в таких случаях очень маленький.

Операции следует избегать, если хирург подозревает разрыв или сепсис у ребенка.Ребенка сначала стабилизируют, давая жидкости, и назначают курс антибиотиков для борьбы с инфекцией. Ребенка оперируют после того, как инфекция будет побеждена. Абсцесс требует дренирования.

При неосложненном аппендиците ребенок быстро выздоравливает. Диетические ограничения необходимо соблюдать в течение нескольких дней. Уход за раной необходим до полного заживления.

Аппендицит нельзя предотвратить. Это может произойти у любого человека в любом возрасте. Но недавние исследования показывают, что дети, находящиеся на диете, богатой клетчаткой, состоящей из свежих фруктов и овощей, менее подвержены риску развития аппендицита.

Советы по здоровью

Боль в животе, достаточно сильная, чтобы заставить ребенка перестать играть или двигаться, не следует игнорировать.

Безрецептурные обезболивающие не следует давать для подавления болей в животе без наблюдения врача.

Клинические особенности и предотвратимость отсроченной диагностики детского аппендицита | Экстренная медицина | Открытие сети JAMA

Ключевые моменты

Вопрос Какие клинические признаки связаны с запоздалой диагностикой педиатрического аппендицита и в какой степени задержки можно предотвратить?

Находки В этом исследовании случай-контроль с участием 748 детей у детей с отсроченной диагностикой симптомы были менее выраженными; среди детей, для которых визуализация была бы рентабельной, ее получили от 22% до 61%.

Значение Эти данные свидетельствуют о том, что недостаточное тестирование на аппендицит может быть причиной значительной части случаев поздней диагностики аппендицита.

Важность Отсроченная диагностика аппендицита связана с худшими исходами, чем своевременная диагностика, но клинические признаки, связанные с задержкой диагностики, неясны, и степень, в которой задержки можно предотвратить, неясна.

Объектив Чтобы определить клинические особенности, связанные с отсроченной диагностикой педиатрического аппендицита, оценить частоту предотвратимой задержки и сравнить результаты задержки.

Дизайн, настройка и участники В этом исследовании случай-контроль приняли участие 748 детей, проходивших лечение в 5 педиатрических отделениях неотложной помощи в США в период с 1 января 2010 г. по 31 декабря 2019 г. Участники были моложе 21 года, и у них был диагностирован аппендицит.

Воздействие Индивидуальные особенности аппендицита и предтестовая вероятность аппендицита измерялись с помощью Калькулятора риска детского аппендицита (pARC).

Основные результаты и меры Пациенты, участвовавшие в исследовании, имели отсроченный диагноз аппендицита, определяемый как 2 посещения отделения неотложной помощи, которые привели к постановке диагноза, и обзор случая, показывающий, что у пациента, вероятно, был аппендицит при первом посещении.У контрольных пациентов было одно посещение отделения неотложной помощи, в результате которого был поставлен диагноз. Клинические признаки и показатели pARC сравнивали по статусу случай-контроль. Предотвратимость задержки оценивалась как маловероятная, возможная или вероятная. Была определена доля детей с показанной визуализацией на основе доказательного порога экономической эффективности. Исходы отсроченной диагностики сравнивались по статусу случай-контроль, включая продолжительность пребывания в стационаре, перфорацию и множественные хирургические вмешательства.

Результаты Всего 748 детей (средний возраст [SD] 10 лет).2 [4,3] года; 392 мальчика [52,4%]; В исследование было включено 427 белых детей [57,1%]); У 471 (63,0%) была отсроченная диагностика аппендицита, у 277 (37,0%) не было задержки в диагностике. У детей с отсроченным диагнозом реже отмечались боли при ходьбе (скорректированное отношение шансов [аОР], 0,16; 95% ДИ, 0,10–0,25), максимальная боль в правом подреберье (аОР, 0,12; 95% ДИ, 0,07–0,25). 0,19) и абдоминальной защиты (aOR, 0,33; 95% ДИ, 0,21-0,51) и с большей вероятностью имели сложное хроническое состояние (aOR, 2.34; 95% ДИ, 1,05-5,23). Претестовая вероятность аппендицита была на 39-52% ниже у детей с отсроченным диагнозом по сравнению со своевременным. Среди детей с поздним диагнозом 109 случаев (23,1%) можно было предотвратить, а 247 (52,4%) — возможно. Указанная визуализация была выполнена от 104 (22,0%) до 289 (61,3%) детей с отсроченной диагностикой, в зависимости от метода вменения отсутствующих данных по количеству лейкоцитов. Пациенты с отсроченным диагнозом имели большую продолжительность пребывания в стационаре (средняя разница между группами, 2.8 дней; 95% ДИ, 2,3–3,4 дня) и более высокой частотой перфораций (ОШ, 7,8; ​​95% ДИ, 5,5–11,3) и чаще подвергались 2 или более хирургическим вмешательствам (ОШ, 8,0; 95% ДИ, 2,0–70,4). .

Выводы и актуальность В этом исследовании случай-контроль отсроченный аппендицит был связан с изначально более легкими симптомами, но с худшими исходами. Эти результаты свидетельствуют о том, что большинство отсроченных диагнозов можно было, по крайней мере, предотвратить, и что многие из этих пациентов не подвергались показанной визуализации, что предполагает возможность предотвращения отсроченного диагноза аппендицита у некоторых детей.

Аппендицит является наиболее частым хирургическим неотложным состоянием у детей. 1 Значительная задержка в диагностике связана с худшими исходами, особенно с перфоративным аппендицитом. 2 -4 Перфоративный аппендицит связан со значительной заболеваемостью, включая абдоминальный абсцесс, непроходимость тонкой кишки, сепсис, резекцию кишечника, более длительное пребывание в больнице, увеличение числа обращений за медицинской помощью и более высокую стоимость. 5 -8 Несвоевременная диагностика аппендицита также является основной причиной жалоб на врачебную ошибку в педиатрии. 9

Запоздалая диагностика аппендицита в отделении неотложной помощи (ЭД) часто связана с неправильным диагнозом во время более раннего обращения за медицинской помощью. 10 -12 Неправильно диагностированные состояния включают запор, гастроэнтерит или диагнозы на основе симптомов, таких как рвота или диарея. 11 ,13 ,14 Визуализация может снизить вероятность ошибочного диагноза, но чрезмерное использование компьютерной томографии (КТ) увеличивает риски, связанные с облучением, а использование УЗИ у пациентов с низкой вероятностью аппендицита имеет высокую частоту как ложных срабатываний, так и неубедительных результатов. 15 -17 Хотя продолжительность симптомов, возраст и пол, как известно, связаны с вероятностью позднего диагноза, конкретные симптомы и схемы лечения, связанные с задержками, неясны. 11 , 13 , 18

Понимание того, какие пациенты подвержены риску поздней диагностики, помогло бы предотвратить такие задержки. Поэтому мы провели исследование случай-контроль, в котором сравнивали детей с отсроченным диагнозом и детей со своевременным диагнозом аппендицита, чтобы оценить клинические особенности, связанные с задержкой, и элементы ухода, которые связаны с потенциально предотвратимыми задержками.

Мы провели исследование случай-контроль детей и молодых людей моложе 21 года с аппендицитом. Потенциальные случаи включали отсроченный диагноз аппендицита, определяемый как 2 посещения отделения неотложной помощи в течение 7 дней, что привело к постановке диагноза и анализу случая, показывающему, что у пациента, вероятно, был аппендицит при первом посещении. Случаи были взяты из когорты пациентов, лечившихся от аппендицита, которые посетили 1 из 5 педиатрических отделений неотложной помощи в США с 1 января 2010 г. по 31 декабря 2019 г., указанных в базе данных Информационной системы о здоровье детей.Педиатрическая информационная система здравоохранения содержит информацию о демографических данных пациентов, лекарствах, диагнозах, радиологии и процедурах для отдельных детских больниц в США. Эти записи можно связать с местными электронными медицинскими записями, что позволяет подробно просматривать случаи.

пациентов контрольной группы были детьми со своевременным диагнозом аппендицита при первом посещении отделения неотложной помощи и были выявлены в результате проспективного исследования детей с аппендицитом, включавшего детей из одного педиатрического отделения неотложной помощи в период с 26 февраля 2010 г. по 20 апреля 2013 г. 17 Контрольная группа была идентифицирована во время презентации, и лечащие врачи завершили демографический опрос и исследование симптомов. Контрольным ЭД был 1 из 5 сайтов, используемых для выявления случаев. В отличие от большинства исследований случай-контроль, мы ожидали, что мы будем регистрировать меньше контролей, чем случаев, из-за потребностей в размере выборки исходных исследований случаев и контролей.

Аппендицит был определен либо как перенесенная аппендэктомия, либо, если лечилась консервативно, как визуализирующие признаки аппендицита с последующим улучшением на фоне антибактериальной терапии и/или таких процедур, как дренирование абсцесса брюшной полости.Пациенты с конкретным случаем были исключены, если было недостаточно записей, если пациент ушел, не будучи осмотренным при первом (т. е. индексном) приеме, если пациент был переведен на индексный прием или если было сочтено, что случай не был отложен. Пациенты из контрольной группы были исключены, если было недостаточно записей для проведения обзора случая. Институциональные наблюдательные советы в каждом центре одобрили это исследование с отказом от информированного согласия из-за минимального риска для участников. Мы придерживались рекомендаций по усилению отчетности об наблюдательных исследованиях в эпидемиологии (STROBE) для отчетности об исследованиях случай-контроль. 19

Основным исходом была запоздалая диагностика аппендицита. Пациенты из контрольной группы (те, у кого не было отсроченного диагноза) имели один случай ЭД, что привело к диагнозу аппендицита. Все участники с потенциально отсроченным диагнозом прошли обзор документации как по индексу, так и по второму контакту (когда был поставлен диагноз, т. е. отсроченный контакт). Отсроченный диагноз был определен рецензентом, который установил, что аппендицит вероятно или почти наверняка присутствует, но не диагностирован во время индексного осмотра (определения в eTable 1 в Приложении).Это определение было разработано в ходе многоцентрового, многопрофильного процесса консенсуса экспертов. 20 Обзор случаев и извлечение данных были выполнены сертифицированными лечащими врачами педиатрической неотложной медицины (J.A.G., S.D.R., P.P.C., A.T.C. и K.A.M.). Один рецензент с каждого сайта был обучен посредством контролируемого обзора 80 виньеток дел. Рецензенты (J.A.G., S.D.R., P.P.C., A.T.C. и K.A.M.) были соавторами этого исследования, но не знали о гипотезе исследования. Мы не проводили оценки межэкспертной надежности, так как наше пилотное исследование показало высокую межэкспертную надежность при оценке отсроченной диагностики. 21

Вторичным исходом среди случаев с отсроченной диагностикой было изменение клинической различимости аппендицита между индексом и отсроченными встречами. Различимость измерялась с использованием двух утвержденных клинических систем оценки: шкалы оценки детского аппендицита (PAS) и калькулятора риска детского аппендицита (pARC). 22 ,23 Оценка PAS измеряется по шкале от 0 до 10, где более высокие баллы указывают на большую вероятность аппендицита.Шкала pARC оценивает вероятность аппендицита по шкале от 0% до 100%. Показатели PAS и pARC зависят от количества периферических лейкоцитов (WBC) и нейтрофилов. Однако количество лейкоцитов не было получено во многих случаях во время определения индекса. Поэтому при оценке с использованием PAS и pARC мы определяли баллы, используя несколько подходов: (1) анализировали только случаи с наличием лабораторных значений; (2) вмененные отсутствующие значения лейкоцитов из всех других клинических переменных; и (3) предполагаемые отсутствующие значения WBC как 5000, 10000, 15000 или 20000 клеток на микролитр.Полное описание приведено в eMethods в Приложении.

случаев были также рассмотрены на предмет вторичного исхода предотвратимой отсроченной диагностики, определяемой как упущенная возможность улучшить диагностику (MOID). 24 Чтобы оценить вероятность MOID, мы использовали проверенный контрольный список Modified Safer Dx. 25 Safer Dx измеряет вероятность MOID, используя 13 элементов, относящихся к отдельным элементам столкновения, которые могут привести к MOID. Первые 12 пунктов включают в себя анамнез, физикальное обследование, сбор данных, наличие «красных флажков», неполную информацию о лице, осуществляющем уход, полноту оценки, диагностическое обоснование, интерпретацию тестов, последующее наблюдение за результатами, дифференциальное формирование, эволюцию заболевания и насколько точно индексная картина отражала типичные черты заболевания.Последний элемент, оценка MOID, оценивал общую вероятность MOID. Все элементы оцениваются по шкале от 1 до 7. Далее мы классифицировали балл от 1 до 2 как маловероятный MOID, от 3 до 5 как возможный MOID и от 6 до 7 как вероятный MOID.

Потенциальные клинические признаки, связанные с отсроченным диагнозом, были выбраны априори на основе клинических признаков, связанных с окончательным диагнозом аппендицита из предыдущей литературы. 22 ,23 Эти особенности включали возраст, пол, продолжительность боли в животе, анорексию, тошноту или рвоту, миграцию боли в правый нижний квадрант, лихорадку в анамнезе, боль при ходьбе, максимальную боль в правом нижнем квадранте, и защита живота.Если симптом не упоминался в протоколе, он оценивался как отсутствующий, что характерно для данного вида исследования. 26 Мы также оценили наличие сложного хронического заболевания на основе кодов диагноза того же или предыдущего контакта. 27

Мы предположили, что некоторые особенности ухода будут связаны (положительно или отрицательно) с запоздалым диагнозом, включая получение ультразвукового изображения, получение КТ, использование неопиоидных анальгетиков (ацетаминофен, ибупрофен, кеторолак или напроксен), использование опиоидных анальгетиков. (фентанил, гидроморфон, морфин или оксикодон) или применение ондансетрона.Наконец, поскольку мы планировали оценить различия между своевременным и отсроченным диагнозом, мы собрали информацию о расе, этнической принадлежности и страховании, записанную в исходной базе данных.

Для первичного анализа мы суммировали долю отсроченных случаев, которые были MOID. Среди случаев мы оценили, какие элементы ухода были связаны с предотвратимой задержкой, выполнив корреляции Спирмена между каждым элементом Safer Dx и общей оценкой MOID.Корреляции считались сильными при ρ более 0,7 и умеренными при ρ от 0,5 до 0,7. Предыдущие исследования показали, что визуализация экономически эффективна, если вероятность аппендицита составляет не менее 16%. 28 Мы оценили долю детей, прошедших показанное визуализирующее обследование (ультразвуковое исследование или КТ) с индексом вероятности обнаружения аппендицита pARC не менее 16%.

Для вторичного анализа мы сначала сравнили характеристики больных и контрольных пациентов, используя тесты χ 2 .Чтобы оценить вероятность систематической ошибки отбора, влияющей на анализ различий между случаями и контролем, мы сравнили характеристики случаев из одного контрольного участка с случаями из других исследовательских центров. Отсутствие наблюдаемых различий предполагает низкий риск систематической ошибки отбора.

Затем мы разработали 2 модели логистической регрессии для изучения особенностей, связанных с запоздалой диагностикой. В модель 1 мы включили все клинические признаки. В модели 2 мы оценили, как особенности ухода связаны с отсроченной диагностикой, включив все особенности ухода после поправки на все клинические признаки.

Мы предположили, что случаи отсроченного диагноза будут менее клинически различимы во время индексного контакта, чем в контрольной группе, поэтому мы нанесли на график и сравнили показатели PAS и pARC между пациентами и контрольной группой, используя критерий суммы рангов Уилкоксона. Затем мы оценили, как клинические признаки аппендицита прогрессируют в случаях с отсроченной диагностикой. Предполагая, что случаи с задержкой станут более заметными с течением времени, мы определили разницу в средних показателях PAS и pARC между встречами с индексом и задержкой и применили знаковый ранговый критерий Уилкоксона.Наконец, мы количественно оценили вероятность того, что клиническая особенность разовьется между двумя встречами в отделении неотложной помощи, используя условную логистическую регрессию, используя встречу (задержка против индекса) в качестве результата и клинических признаков в качестве ковариатов и обусловленных пациентом. В результате этого анализа были получены оценки отношения шансов (ОШ) для признака, присутствующего при встрече с задержкой, по сравнению с индексом встречи у конкретного пациента.

Мы планировали оценить различия в отсроченной диагностике в зависимости от расы, этнической принадлежности и вида страхования; однако мы обнаружили, что распределение этих характеристик слишком сильно различалось между исходными популяциями больных и контрольных пациентов.Поэтому мы не смогли провести этот анализ.

Продолжительность госпитализации, наличие перфоративного аппендицита и то, перенесли ли пациенты аппендэктомию, определялись для случаев по вероятности MOID и для контрольной группы. Статус аппендэктомии определялся кодом процедуры ( Международная классификация болезней, девятая редакция [ МКБ-9 ] 47.01 или 47.09; Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятая редакция [ МКБ]. -10 ] 0DTJ4ZZ или 0DTJ0ZZ).Мы также определили долю пациентов с множественными абдоминальными хирургическими вмешательствами, определяемыми как абдоминальные хирургические вмешательства в течение более чем 1 дня госпитализации. Эти процедуры включали аппендэктомию, как определено выше, и дренирование абсцесса брюшной полости ( МКБ-9 47.2 или 54.91; МКБ-10 ножки 0D9J, 0D9W или 0W9F-0W9J). Результаты сообщались с использованием среднего значения и 95% ДИ или пропорции и 95% биномиального точного ДИ. О различиях между группами сообщали с использованием 95% ДИ разницы в средних значениях или условной оценки максимального правдоподобия ОШ.Вторичный анализ не корректировался для множественных сравнений и поэтому считался исследовательским. Статистическая значимость была определена как P  < .05, и все значения P были двусторонними. Анализы проводились в R версии 4.0.2 (R Foundation).

Наблюдался 801 ребенок с отсроченным диагнозом и 294 ребенка со своевременным диагнозом аппендицита. Среди тех, у кого был отсроченный диагноз, 19 были исключены из-за недостаточного количества записей, 32 — из-за того, что их не заметили во время основной встречи, 81 — из-за перевода из основной встречи и 198 — из-за отсутствия отсроченного диагноза при рассмотрении случая.Кроме того, 17 детей со своевременным диагнозом были исключены из-за недостаточного учета. После исключения в исследование было включено в общей сложности 748 детей (средний возраст [SD] 10,2 [4,3] года; 392 мальчика [52,4%] и 356 девочек [47,6%]; 427 белых детей [57,1%]); У 471 (63,0%) была отсроченная диагностика аппендицита, у 277 (37,0%) не было задержки в диагностике. Из общей когорты 55 детей (7,4%) имели сложное хроническое заболевание (табл. 1).

Было немного различий между группами с отсроченной и своевременной диагностикой с точки зрения возраста, пола, сложного хронического состояния, интервала повторных посещений или индекса симптомов встречи, за исключением анорексии и мигрирующей боли (таблица 2 в Приложении).Раса, этническая принадлежность и тип страховки существенно различались. Таким образом, мы считали, что погрешность отбора ограничена между случаями и контролем, за исключением социально-демографических факторов. Пять наиболее частых диагнозов, выставленных при индексной встрече с отсроченной диагностикой, включали гастроэнтерит (132 из 471 [28,0%]), боль в животе (81 из 471 [17,2%]), запор (79 из 471 [16,8%]), мочевой инфекция тракта (27 из 471 [5,7%]) и вирусный синдром (24 из 471 [5,1%]).

Среди случаев несвоевременной диагностики аппендицита 109 (23.1%) были маловероятными MOID, 247 (52,4%) были возможными MOID и 115 (24,4%) были вероятными MOID; иными словами, имелись возможные или вероятные возможности улучшения диагностики у 76,8% больных с отсроченным диагнозом. Три из 12 элементов Safer Dx коррелировали с общей вероятностью MOID (таблица 3 в Приложении): анамнез должен был вызвать дополнительную диагностическую оценку (ρ = 0,77 по Спирмену), диагностическое обоснование было неподходящим (ρ = 0,77) и клиническое картина была в основном типична для окончательного диагноза (ρ = 0.76). Один элемент Safer Dx коррелировал с MOID: симптомы тревоги или красные флажки не предпринимались (ρ = 0,65). Количество пациентов, получивших указанную визуализацию, составляло от 104 из 471 (22,0%; 95% ДИ, 17,9%-26,5%) до 289 из 471 (61,3%; 95% ДИ, 49,4%-72,4%) в зависимости от определения лейкоцитов. метод.

В модели, оценивающей клинические признаки при первичном обращении, пациенты с отсроченным диагнозом аппендицита с большей вероятностью имели боль в животе в течение 48–96 часов (скорректированное ОШ [aOR], 2.40; 95% ДИ, 1,16-4,97) по сравнению с менее чем 24 часами, отсутствие боли при ходьбе (аОР, 0,16; 95% ДИ, 0,10-0,25), боль в животе максимально за пределами правого нижнего квадранта (аОР, 0,95; 95% ДИ, 0,57–1,58), отсутствие абдоминальной защиты (aOR, 0,33; 95% ДИ, 0,21–0,51) и сложное хроническое состояние (aOR, 2,34; 95% CI, 1,05–5,23) (таблица 2). Добавляя в модель особенности ухода, дети, получавшие нестероидные противовоспалительные препараты (аОР, 3,78; 95% ДИ, 2,10–6,80) или ондансетрон (аОР, 1,99; 95% ДИ, 1,10–3,61), с большей вероятностью имели задержку при диагностике, тогда как те, кто получал опиоиды (aOR, 0.26; 95% ДИ, 0,14–0,49), КТ (аОР, 0,10; 95% ДИ, 0,05–0,22) или УЗИ (аОР, 0,13; 95% ДИ, 0,08–0,24) были менее вероятными. В этой модели наличие сложного хронического состояния больше не ассоциировалось с задержкой.

Показатели индекса PAS и pARC были ниже у детей с отсроченным диагнозом аппендицита по сравнению с детьми со своевременным диагнозом (рис. 1). Значения лейкоцитов отсутствовали в 53 случаях из 277 (19,1%) среди детей со своевременной диагностикой и в 358 случаях из 471 (76.0%) среди детей с поздним диагнозом. Независимо от метода импутации лейкоцитов баллы PAS и pARC были значительно выше при индексных встречах детей со своевременным, а не отсроченным диагнозом аппендицита: медианные баллы PAS различались на 2–4 балла в зависимости от метода импутации, а медианные баллы pARC различались на От 39 до 52 процентных пунктов ( P  < 001 для каждого сравнения случаев с контролем).

Среди детей с отсроченным диагнозом аппендицита увеличение медианного балла по шкале PAS между индексным и отсроченным контактами колебалось от 1 до 4 баллов в зависимости от метода импутации лейкоцитов ( P  < ).001 для каждого сравнения). Увеличение медианных показателей pARC колебалось от 12 до 43 процентных пунктов ( P  < 001 для каждого сравнения). Каждая клиническая особенность с большей вероятностью присутствовала при задержке обращения по сравнению с индексным обращением, за исключением тошноты или рвоты (рис. 2). Симптомом, который, скорее всего, развился между контактами, была миграция боли в правый нижний квадрант (aOR, 17,2; 95% ДИ, 5,9-49,7).

Исходы аппендицита в целом были хуже у детей с отсроченным диагнозом по сравнению со своевременным (табл. 3).Дети с отсроченным диагнозом имели большую продолжительность пребывания в стационаре (средняя разница 2,8 дня; 95% ДИ 2,3–3,4 дня), более высокую частоту перфораций (ОШ 7,8; ​​95% ДИ 5,5–11,3), меньшую вероятность аппендэктомии в время постановки окончательного диагноза (ОШ, 0,33; 95% ДИ, 0,19-0,55), и более высокая вероятность проведения 2 и более абдоминальных хирургических вмешательств (ОШ, 8,0; 95% ДИ, 2,0-70,4) по сравнению с детьми со своевременной диагностикой .

В этом исследовании случай-контроль у детей с отсроченным диагнозом при первом посещении ЭД с большей вероятностью наблюдалась более длительная продолжительность боли в животе, отсутствие боли при ходьбе, боль в животе за пределами правого нижнего квадранта, отсутствие абдоминальной защиты и сложный хронический синдром. состояние по сравнению с детьми со своевременным диагнозом аппендицита.Основываясь на баллах PAS или pARC, дети с отсроченным диагнозом были менее клинически различимы. Они с большей вероятностью получали нестероидные противовоспалительные препараты и противорвотную терапию и реже получали опиоиды или подвергались визуализации. У 76,8% пациентов с отсроченной диагностикой были, возможно или вероятны, возможности для улучшения диагностики. Дети с поздним диагнозом имели худшие результаты. Когда диагноз был поставлен, госпитализации были более длительными, аппендэктомия была менее вероятной, а перфорация аппендикса и множественные абдоминальные хирургические вмешательства были более вероятными.Взятые вместе, наши результаты показывают, что отсроченный диагноз был более вероятен у пациентов с менее классическими проявлениями, что такие пациенты с меньшей вероятностью проходили визуализацию или получали лечение, направленное на аппендицит, и что значительную часть отсроченных диагнозов можно было предотвратить, несмотря на то, что они менее клинически очевидны. .

Среди детей с отсроченным диагнозом аппендицита прогрессирование заболевания происходило между первым и отсроченным обращением в отделение неотложной помощи. Почти каждый классический симптом или признак аппендицита с большей вероятностью присутствовал при более позднем посещении.Показатели PAS и pARC, которые измеряют вероятность аппендицита, были выше при запоздалом контакте, чем при индексном. Особенно вероятно развитие абдоминальной защиты и миграции боли в правый нижний квадрант после первого контакта: каждая особенность более чем в 10 раз чаще присутствовала позже. Наличие более классических симптомов во время второго визита в отделение неотложной помощи делает диагноз более заметным для клиницистов. И наоборот, отсутствие классических симптомов аппендицита подвергает пациента риску поздней диагностики.

Тем не менее, в этом исследовании большинство отсроченных диагнозов были вероятно или, возможно, MOID, указывая на то, что были потенциальные возможности предотвратить задержку. Тремя элементами диагностического процесса, наиболее связанными с MOID, были неудачи в диагностических рассуждениях, которые указывали на то, что история пациента должна была побудить к более глубокой оценке. У большинства детей с отсроченным диагнозом не было ни подсчета лейкоцитов, ни визуализирующих исследований, выполненных при осмотре. Детям с характерным анамнезом или физикальным обследованием следует пройти эти тесты, чтобы предотвратить запоздалую постановку диагноза.В этом исследовании только от 22,0% до 61,3% детей получили показанную визуализацию на основе оценки pARC выше порога, при котором визуализация является экономически эффективной. 28 Это открытие указывает на возможность улучшить обнаружение.

В сочетании с предыдущей работой наши результаты предлагают несколько способов улучшить обнаружение аппендицита. Во-первых, дети с промежуточной или высокой вероятностью аппендицита должны пройти тестирование периферических лейкоцитов и ультразвуковое исследование для оценки аппендицита. 23 ,28 В этом исследовании количество лейкоцитов было получено только у 24% детей с отсроченным диагнозом аппендицита. Визуализированный нормальный аппендикс при ультразвуковом исследовании у ребенка с высокой клинической вероятностью аппендицита, как правило, требует дальнейшей диагностической оценки (например, визуализации поперечного сечения), поскольку эти ультразвуковые тесты имеют 19% ложноотрицательных результатов. 17 Во-вторых, хотя детям с низкой клинической вероятностью аппендицита не следует проводить немедленную визуализацию, более длительные периоды наблюдения или измерение периферических лейкоцитов могут способствовать правильному диагнозу.Развитие симптомов и дополнительные диагностические тесты, повышающие типичность случая, могут повысить точность диагностики. 29 Однако определение того, какие клинические признаки должны побудить к дальнейшему тестированию, остается сложной задачей, поскольку у пациентов с аппендицитом на ранних стадиях могут быть только нечеткие признаки. 18 Тем не менее, наше исследование предполагает, что оценка систем поддержки принятия клинических решений на основе оценки pARC может быть многообещающей стратегией для улучшения диагностики аппендицита, поскольку многие дети с отсроченным диагнозом имели оценки pARC, которые должны были побудить к дополнительной диагностической работе. 30

Наше исследование имело несколько ограничений. Во-первых, мы включили только педиатрические больницы, которые отличаются от больниц общего профиля с точки зрения ресурсов (таких как 24-часовая ультрасонография и наличие педиатрической хирургии), опыта работы клиницистов и характеристик пациентов. Во-вторых, случаи и контроли не были взяты из одной и той же популяции, что могло привести к систематической ошибке отбора. Однако это вряд ли повлияло на наши результаты, потому что характеристики пациентов контрольного учреждения не сильно отличались от пациентов других учреждений, за исключением социально-демографических областей, включая расу, этническую принадлежность и страховку.К сожалению, различия между исходными популяциями больных и контрольной группой означали, что мы не могли оценить вклад социально-демографических факторов в отсроченную диагностику, таких как известные расовые различия в лечении аппендицита. 11 ,31 ,32 Кроме того, мы не смогли оценить, выполняли ли пациенты визуализацию в переводящей больнице до прибытия на первичную встречу. Однако общая очень низкая частота визуализации у пациентов с отсроченным диагнозом по сравнению с пациентами со своевременным диагнозом предполагает, что это вряд ли повлияет на наши результаты.

В этом исследовании случай-контроль дети с отсроченным диагнозом аппендицита изначально имели более легкие симптомы и признаки, вероятно, прогрессирование симптомов до постановки диагноза и худшие исходы, чем у детей со своевременным диагнозом. Наши результаты показывают, что случаи поздней диагностики аппендицита у детей могут представлять собой раннюю упущенную возможность поставить диагноз. Вмешательства в поддержку принятия решений могут быть полезны для предотвращения отсроченной диагностики, не приводя к чрезмерному тестированию, поскольку многие отсроченные диагнозы возникают в тех случаях, когда тестирование показано.

Принято к публикации: 17 июня 2021 г.

Опубликовано: 31 августа 2021 г. -BY Лицензия. © 2021 Майкельсон К.А. и др. Открытие сети JAMA .

Автор, ответственный за корреспонденцию: Кеннет А. Майкельсон, доктор медицинских наук, магистр здравоохранения, отделение неотложной медицины, Бостонская детская больница, 300 Longwood Ave, BCH 3066, Boston, MA 02115 ([email protected]).

Вклад авторов: Д-р Майкельсон имел полный доступ ко всем данным исследования и берет на себя ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн: Михельсон, Финкельштейн, Бахур.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Все авторы.

Составление рукописи: Майкельсон, Бачур.

Критическая проверка рукописи на наличие важного интеллектуального содержания: Все авторы.

Статистический анализ: Майкельсон.

Получено финансирование: Михельсон.

Административная, техническая или материальная поддержка: Michelson, Dart.

Надзор: Ривз, Круз, Чаудхари, Бачур.

Представление местного институционального наблюдательного совета и главный исследователь участка: Grubenhoff.

Конфликт интересов Раскрытие информации: Доктор Бахур сообщил о получении патента на биомаркеры аппендицита.Других раскрытий не поступало.

Финансирование/поддержка: Это исследование было поддержано грантом K08HS026503 от Агентства исследований и качества в области здравоохранения (д-р Майкельсон) и Управления развития факультета Бостонской детской больницы.

Роль спонсора/спонсора: Спонсоры не участвовали в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ и интерпретация данных; подготовка, рецензирование или утверждение рукописи; и решение представить рукопись для публикации.

3.Бакстер KJ, Нгуен HTMH, Вулкан МЛ, Раваль МВ. Связь обращения за медицинской помощью с показателями перфоративного аппендицита у детей 18 лет и младше.  JAMA Surg . 2018;153(6):544-550. doi: 10.1001 / jamasurg.2017.5316 PubMedGoogle ScholarCrossref 5.Anandalwar СП, Кэмерон ДБ, Грэм ДА, и другие. Связь интраоперационных находок с исходами и использованием ресурсов у детей с осложненным аппендицитом.  JAMA Surg . 2018;153(11):1021-1027. doi: 10.1001 / jamasurg.2018.2085 PubMedGoogle ScholarCrossref 7.

Савин РС. Аппендикс и дивертикул Меккеля. В: Oldham KT, Colombani PM, Foglia RP, Skinner MA, eds. Принципы и практика детской хирургии . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2005:1271-1282.

9.Глерум КМ, Зельбст С.М., Парих PD, Зонфрилло МР. Заявления о врачебных ошибках в отделениях неотложной помощи и отделениях неотложной помощи с 2001 по 2015 год. Неотложная помощь педиатру .  2021; 37 (7): e376-e379. doi:10.1097/PEC.0000000000001602PubMed14.Найдич Дж. А., Лаутц ТБ, Дейли С, Пирс МС, Рейнольдс М. Последствия упущенных возможностей диагностики аппендицита у детей.  Академия скорой медицинской помощи . 2013;20(6):592-596. doi: 10.1111 / acem.12144 PubMedGoogle ScholarCrossref 17. Бачур Р.Г., Каллахан MJ, Монто МС, Рангель СЖ. Интеграция данных УЗИ и клинической оценки в диагностическую оценку педиатрического аппендицита. J Pediatr . 2015;166(5):1134-1139. doi: 10.1016 / j.jpeds.2015.01.034 PubMedGoogle ScholarCrossref 18.Staab С, черный Т, Леонард Джей, Бруни Дж, Баджадж Л, Грубенхофф Дж.А. Диагностическая точность подозрения на аппендицит: сравнительный анализ неправильно диагностированного аппендицита у детей.  Педиатр Неотложная помощь . 2020. doi:10.1097/PEC.0000000000002323PubMedGoogle Scholar19.von Elm Э, Альтман ДГ, Эггер М, Покок SJ, Гётше ПК, Ванденбрук Дж. П.; Инициатива СТРОБ.Заявление об усилении отчетности об обсервационных исследованиях в эпидемиологии (STROBE): рекомендации по отчетности об обсервационных исследованиях. J Clin Epidemiol . 2008;61(4):344-349. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2007.11.008 PubMedGoogle ScholarCrossref 20.Michelson К.А., Уильямс ДН, Дарт АХ, и другие. Разработка рубрики для оценки отсроченной диагностики аппендицита, диабетического кетоацидоза и сепсиса.  Диагностика (Берл) . 2020;8(2):219-225.doi: 10.1515 / dx-2020-0035 PubMedGoogle ScholarCrossref 21.Michelson К.А., Буххальтер ЛК, Бачур Р.Г., Махаджан П, Монто МС, Финкельштейн Дж.А. Точность автоматизированной идентификации отсроченной диагностики педиатрического аппендицита и сепсиса в отделении неотложной помощи.  Эмерг Мед J . 2019;36(12):736-740. doi: 10.1136 / emermed-2019-208841 PubMedGoogle Scholar23.Kharbanda AB, Васкес-Бенитес Г., Баллард ДВ, и другие.Разработка и проверка нового калькулятора риска детского аппендицита (pARC).  Педиатрия . 2018;141(4):e20172699. doi: 10.1542 / peds.2017-2699 PubMedGoogle Scholar25.Singh Х, Ханна А, Шпицмюллер С, Мейер И. Рекомендации по использованию пересмотренного инструмента Safer Dx для измерения и повышения диагностической безопасности.  Диагностика (Берл) . 2019;6(4):315-323. doi: 10.1515 / dx-2019-0012 PubMedGoogle ScholarCrossref 26.Дрибин TE, Майкельсон К.А., Монто МС, и другие.Выявление детей с анафилаксией с низким риском получения неотложной стационарной терапии.  PLoS One . 2019;14(2):e0211949. doi: 10.1371/journal.pone.0211949 PubMedGoogle Scholar27.Feudtner С, Файнштейн Дж.А., Чжун В, Холл М, Дай Д. Система классификации сложных хронических состояний у детей версия 2: обновлена ​​по МКБ-10 и комплексной медицинской технологической зависимости и трансплантологии.  BMC Pediatr . 2014;14(1):199.doi: 10.1186/1471-2431-14-199 PubMedGoogle ScholarCrossref 28. Дженнингс Р, Го Х, Голдин А, Райт ДР. Экономическая эффективность протоколов визуализации при подозрении на аппендицит.  Педиатрия . 2020;145(2):e20191352. doi: 10.1542 / peds.2019-1352 PubMedGoogle Scholar32.Ponsky Т.А., Хуан ZJ, Киттл К, и другие. Характеристики на уровне больницы и пациента, а также риск разрыва аппендикса и негативной аппендэктомии у детей.  ДЖАМА . 2004;292(16):1977-1982. doi: 10.1001 / jama.292.16.1977 PubMedGoogle ScholarCrossref

Признаки аппендицита

опубликовано: 09 октября 2019 г.

Правда в том, что у любого человека с аппендиксом может развиться аппендицит, даже у наших детей. Аппендицит — это болезненное воспаление полого пальцеобразного органа, прикрепленного к концу толстой кишки. Если не лечить, воспаленный аппендикс может разорваться, что приведет к длительному пребыванию в больнице из-за осложнений, включая абдоминальную инфекцию и непроходимость кишечника.

Если ваш ребенок жалуется на боль в животе, обратитесь к педиатру для постановки правильного диагноза и обеспечения здоровья вашего ребенка. Поскольку аппендицит потенциально опасен для жизни, важно понимать симптомы, чтобы вы могли распознать аппендицит у своего ребенка. В порядке появления симптомы включают:

  • Боль в животе

  • Рвота

  • Потеря аппетита

  • Лихорадка

К сожалению, симптомы аппендицита также могут быть скрыты предшествующей вирусной или бактериальной инфекцией.Диарея, тошнота, рвота и лихорадка могут появиться перед типичными для аппендицита болями, что значительно затрудняет диагностику.

Дискомфорт вашего ребенка также может исчезнуть, что убедит вас в том, что ему лучше. Однако это исчезновение боли также может означать, что аппендикс только что вскрылся или разорвался. Боль может уйти на несколько часов, но именно в этот момент аппендицит становится опасным, поэтому как никогда важно обратиться к педиатру для оказания неотложной помощи ребенку.

Лечение

Когда ваш педиатр диагностирует у вашего ребенка аппендицит, операция обычно требуется как можно скорее. Хирургическое удаление аппендикса обычно является методом выбора, так как важно удалить воспаленный аппендикс до того, как он лопнет.

Хотя у большинства детей с болями в животе нет аппендицита, вы никогда не можете быть в полной безопасности, когда речь идет о здоровье вашего ребенка. Посетите своего педиатра для дальнейшей диагностики этой серьезной проблемы и принятия следующих шагов на пути к здоровому ребенку.

Признаки аппендицита

опубликовано: 15 октября 2019 г.

Правда в том, что у любого человека с аппендиксом может развиться аппендицит, даже у наших детей. Аппендицит — это болезненное воспаление полого пальцеобразного органа, прикрепленного к концу толстой кишки. Если не лечить, воспаленный аппендикс может разорваться, что приведет к длительному пребыванию в больнице из-за осложнений, включая абдоминальную инфекцию и непроходимость кишечника.

Если ваш ребенок жалуется на боль в животе, обратитесь к педиатру для постановки правильного диагноза и обеспечения здоровья вашего ребенка.Поскольку аппендицит потенциально опасен для жизни, важно понимать симптомы, чтобы вы могли распознать аппендицит у своего ребенка. В порядке появления симптомы включают:

  • Боль в животе

  • Рвота

  • Потеря аппетита

  • Лихорадка

К сожалению, симптомы аппендицита также могут быть скрыты вирусной или бактериальной инфекцией, которая ему предшествовала. Диарея, тошнота, рвота и лихорадка могут появиться перед типичными для аппендицита болями, что значительно затрудняет диагностику.

Дискомфорт вашего ребенка также может исчезнуть, что убедит вас в том, что ему лучше. Однако это исчезновение боли также может означать, что аппендикс только что вскрылся или разорвался. Боль может уйти на несколько часов, но именно в этот момент аппендицит становится опасным, поэтому как никогда важно обратиться к педиатру для оказания неотложной помощи ребенку.

Лечение

Когда ваш педиатр диагностирует у вашего ребенка аппендицит, операция обычно требуется как можно скорее.Хирургическое удаление аппендикса обычно является методом выбора, так как важно удалить воспаленный аппендикс до того, как он лопнет.

Хотя у большинства детей с болями в животе нет аппендицита, вы никогда не можете быть в полной безопасности, когда речь идет о здоровье вашего ребенка. Посетите своего педиатра для дальнейшей диагностики этой серьезной проблемы и принятия следующих шагов на пути к здоровому ребенку.

NOVA Pediatrics and Young Adult Medicine: Pediatricians

По правде говоря, любой человек с аппендиксом может заболеть аппендицитом, даже наши дети.Аппендицит — это болезненное воспаление полого пальцеобразного органа, прикрепленного к концу толстой кишки. Если не лечить, воспаленный аппендикс может разорваться, что приведет к длительному пребыванию в больнице из-за осложнений, включая абдоминальную инфекцию и непроходимость кишечника.

Если ваш ребенок жалуется на боль в животе, обратитесь к педиатру для постановки правильного диагноза и обеспечения здоровья вашего ребенка. Поскольку аппендицит потенциально опасен для жизни, важно понимать симптомы, чтобы вы могли распознать аппендицит у своего ребенка.В порядке появления симптомы включают:

  • Боль в животе
  • Рвота
  • Потеря аппетита
  • Лихорадка

К сожалению, симптомы аппендицита также могут быть скрыты вирусной или бактериальной инфекцией, которая ему предшествовала. Диарея, тошнота, рвота и лихорадка могут появиться перед типичными для аппендицита болями, что значительно затрудняет диагностику.

Дискомфорт вашего ребенка также может исчезнуть, что убедит вас в том, что ему лучше.Однако это исчезновение боли может также означать, что аппендикс только что вскрылся или разорвался. Боль может уйти на несколько часов, но именно в этот момент аппендицит становится опасным, поэтому как никогда важно обратиться к педиатру для оказания неотложной помощи ребенку.

Лечение

Когда ваш педиатр диагностирует у вашего ребенка аппендицит, операция обычно требуется как можно скорее. Хирургическое удаление аппендикса обычно является методом выбора, так как важно удалить воспаленный аппендикс до того, как он лопнет.

Хотя у большинства детей с болями в животе нет аппендицита, вы никогда не можете быть в полной безопасности, когда речь идет о здоровье вашего ребенка. Посетите своего педиатра для дальнейшей диагностики этой серьезной проблемы и принятия следующих шагов на пути к здоровому ребенку.

Детский аппендицит Статья


Непрерывное образование

Аппендицит — острый воспалительный процесс с вовлечением червеобразного отростка.Это неотложная хирургическая помощь номер один и одна из наиболее частых причин болей в животе, особенно у детей. Его следует рассматривать у любого пациента с острой болью в животе без предшествующей аппендэктомии. Диагноз должен быть поставлен как можно быстрее, поскольку со временем частота разрывов увеличивается. В этом упражнении рассматривается, когда это состояние следует учитывать при дифференциальной диагностике и как его правильно оценить. Это мероприятие подчеркивает роль межпрофессиональной команды в уходе за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

  • Объясните, когда следует подозревать детский аппендицит.
  • Укажите, какие обследования следует проводить при подозрении на аппендицит у детей.
  • Схема лечения детского аппендицита.
  • Объясните роль сотрудничества между членами межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и минимизации надзора, что приводит к более ранней диагностике и лечению и лучшим результатам для детей с аппендицитом.

Введение

Аппендицит — острый воспалительный процесс с вовлечением червеобразного отростка. Это неотложная хирургическая помощь номер один и одна из наиболее частых причин болей в животе, особенно у детей. Его следует рассматривать у любого пациента с острой болью в животе без предшествующей аппендэктомии . Диагноз должен быть поставлен как можно быстрее, потому что со временем частота разрывов увеличивается.[1][2][3]

Этиология

Причиной аппендицита является закупорка червеобразного отростка либо воспалением стенки, либо каловым камнем.[4][5]

  • Фекалит (твердый стул)
  • Аппендиколиты (кальцинированные отложения)
  • Лимфоидная гиперплазия: аппендикс содержит большие массы лимфоидной ткани в слизистой оболочке и подслизистом слое и, следовательно, склонен к развитию лимфоидной гиперплазии, приводящей к обструкции просвета.

Эпидемиология

Ежегодно регистрируется до 250 000 случаев аппендицита. Предполагаемый пожизненный риск составляет 12% для мужчин и 25% для женщин.Хотя аппендицит может возникнуть в любом возрасте, чаще всего он возникает в возрасте от 10 до 19 лет.

Патофизиология

Обструкция просвета может вызвать повышение давления внутри просвета. Аппендикс продолжает выделять слизистую жидкость, что приводит к растяжению аппендикса. За вздутием следует ишемия органов, избыточный бактериальный рост и возможная перфорация. Это прогрессирующий процесс, при котором симптомы пациента ухудшаются в течение болезни, пока не произойдет перфорация.[6]

Имейте в виду, что пациент может почувствовать временное облегчение из-за снижения внутрипросветного давления, но впоследствии ему станет хуже из-за развития перитонита.

История и физика

Наиболее частым симптомом аппендицита является острая боль в животе. Околопупочная, центральная или эпигастральная боль в животе обычно развивается после неспецифических симптомов. Затем боль мигрирует в правый нижний квадрант живота.Если развивается тошнота, это обычно происходит после появления боли. Дизурия или гематурия могут возникать из-за близости аппендикса к мочевыводящим путям. Хотя анорексия распространена, она присутствует не всегда.

Имейте в виду, что типичные результаты являются исключением, а не правилом, особенно у детей. Обычный анамнез — нетипичные или неопределенные симптомы, такие как диффузная боль в животе, возможно связанная с рвотой, и субфебрильная температура. Наличие диареи может задержать постановку диагноза, если симптомы ошибочно приняты за гастроэнтерит, а не за аппендицит.

Клиническая картина зависит от анатомического положения воспаленного отростка:

  • Ретроцекальный отросток может проявляться болью в спине или в боку.
  • Тазовый отросток может проявляться надлобковой болью
  • Длинный аппендикс может проявляться болью в правом верхнем квадранте или левом нижнем квадранте.

Физикальное обследование

Болезненность в правом нижнем квадранте в точке МакБерни (две трети расстояния от пупка до правой передней верхней подвздошной ости).Болезненность в этой области, пожалуй, самый полезный клинический признак.

Рецидивирующая болезненность и непроизвольная защита могут свидетельствовать о перитоните.

Симптом Ровсинга – боль в правом нижнем квадранте (RLQ) при пальпации левого нижнего квадранта.

Признаком поясничной мышцы является усиление боли в RLQ, когда пациент лежит на левом боку, в то время как врач пассивно разгибает правую ногу пациента в бедре с выпрямленными обоими коленями.

Обтураторный признак — усиление боли в правом квадранте, когда пациент лежит на спине, а врач вращает правую ногу внутрь и наружу, когда она согнута в бедре.

Имейте в виду, что наличие или отсутствие любого из этих признаков недостаточно для подтверждения или опровержения диагноза.

Обратите внимание, что ректальное исследование не дает никакой дополнительной информации при оценке аппендицита.

Ни один из признаков анамнеза или физикальных данных не может достоверно диагностировать или исключить диагноз аппендицита.

Оценка

Врачи должны интерпретировать лабораторные оценки в связи с историей болезни пациента и результатами медицинского осмотра.Хотя результаты лабораторных исследований могут помочь в подтверждении клинического диагноза, они не могут заменить хороший анамнез и медицинский осмотр.[3][7][8]

Количество лейкоцитов (WBC)

Хотя увеличение количества лейкоцитов в периферической крови со сдвигом влево может быть самым ранним маркером воспаления, его наличие или отсутствие недостаточно для диагностики или исключения острого аппендицита. Многие пациенты с гастроэнтеритом, брыжеечным аденитом, воспалительными заболеваниями органов малого таза и многими другими состояниями имеют повышенный уровень лейкоцитов.Нормальный уровень лейкоцитов также не редкость у пациентов с аппендицитом.

Анализ мочи

Анализ мочи обычно нормальный, но не может быть связан с воспаленным аппендиксом, расположенным на мочеточнике или мочевом пузыре.

Диагноз

Аппендицит — это клинический диагноз. Визуализация может не требоваться повсеместно и может быть ненужной, когда диагноз ясен. Визуализация особенно полезна в сомнительных случаях, например, у пациенток детородного возраста.Рассмотрите возможность получения хирургической консультации перед визуализацией, особенно у пациентов с типичными проявлениями. Консультация не должна быть отложена для тестирования.

Ультразвук (США)

Использование ультразвука растет, особенно у детей, у которых риск ионизирующего излучения наиболее высок. Преимущества включают более низкую стоимость по сравнению с другими методами визуализации и отсутствие воздействия ионизирующего излучения. Однако это зависит от оператора.

Визуализация утолщенного несжимаемого аппендикса диаметром более 6 мм является диагностической . Если УЗИ неинформативно, требуется дополнительная визуализация с помощью КТ или МРТ, особенно при беременности. На практике положительный результат УЗИ можно использовать для уменьшения использования компьютерной томографии. Однако отрицательного или недиагностического результата недостаточно, чтобы исключить аппендицит. В детородном возрасте полезно исключить тубоовариальный абсцесс.

КТ

КТ брюшной полости и таза считается методом выбора для окончательной оценки пациентов, которых обследуют на предмет возможного аппендицита.Однако серьезной проблемой при КТ является радиационное воздействие, особенно у детей. Таким образом, практикующие врачи должны использовать эти сканирования с осторожностью. КТ с ограниченным диапазоном были предложены детям для снижения дозы облучения. Могут быть обнаружены следующие признаки:

  • Расширенный аппендикс более 6 мм с утолщенной стенкой (более 2 мм)
  • Периаппендикулярное воспаление (околоаппендикулярное жировое тяжение)
  • Аппендиколит
  • Аппендицит или абсцесс
  • Свободная жидкость

Если врач не видит аппендикс, не исключен аппендицит.

МРТ

МРТ — это надежный метод, который особенно полезен для беременных женщин и детей, когда УЗИ не дает результатов. Поскольку внутривенный (в/в) гадолиний может проникать через плаценту, его не следует применять во время беременности. Также пациентам с почечной недостаточностью не следует вводить гадолиний внутривенно.

Следующие факторы ограничивают использование МРТ:

  • Более высокая стоимость
  • Для получения изображений требуется больше времени
  • Требуется квалифицированный радиолог для интерпретации МРТ
  • Не широко доступен

Кроме того, МРТ не является тестом выбора для нестабильных пациентов и детей младшего возраста, которым может потребоваться седация.В последние годы оценивалась полезность быстрой МРТ без контрастных веществ или седативных средств для диагностики педиатрического аппендицита.

Лечение/управление

Если практикующие врачи обследуют пациента на наличие аппендицита, им также следует получить раннюю хирургическую консультацию.[9][10]

Ничего не давать через рот (НПО).

Внутривенно ввести изотонический кристаллоидный раствор.

Антибиотикопрофилактика, которая охватывает грамотрицательные и грамположительные аэробные и анаэробные бактерии, а также анаэробы ( Bacteroides fragilis и Escherichia coli ), рекомендуется.Тем не менее, его введение должно быть назначено по согласованию с хирургической службой, чтобы гарантировать, что высокие уровни антибиотиков совпадают с операцией.

Лечение неперфоративного аппендицита цефокситином или цефотетаном.

При перфоративном аппендиците рассмотрите следующие варианты:

  • Карбапенем
  • Тикарциллин-клавуланат
  • Пиперациллин-тазобактам
  • Ампициллин-сульбактам
  • Обеспечить адекватное обезболивание

Основным методом лечения аппендицита является хирургическое вмешательство.Врачи должны принимать оперативные решения, консультируясь с хирургической службой, и они должны обсуждать риски и преимущества с пациентами или их семьями.

Лапароскопическая хирургия все чаще заменяет открытую хирургию аппендицита. Основным фактором, который определяет, следует ли выполнять открытую или лапароскопическую хирургию, является предпочтение или опыт лечащего хирурга. Как правило, лапароскопический подход предпочтительнее при наличии хирургического опыта и оборудования.Эта техника имеет следующие преимущества.

  • Меньше
  • Быстрое выздоровление и более короткая госпитализация
  • Более низкий уровень заражения

У детей также описана минимально инвазивная техника трансумбиликальной лапароскопической вспомогательной аппендэктомии . Лапароскопическая однопортовая аппендэктомия (SPA), хотя еще не стала золотым стандартом, но также выполнялась у детей и была признана безопасной.

Дифференциальная диагностика

  • Инвагинация кишечника
  • Дивертикул Меккеля
  • Внематочная беременность
  • Перекрут яичка
  • Камни в почках
  • Вирусный и бактериальный гастроэнтерит
  • ПИД-код

Осложнения

  • Перфорация
  • Шок
  • Тазовый абсцесс
  • Раневая инфекция
  • Непроходимость кишечника

Жемчуг и другие предметы

Аппендикс с меньшей вероятностью будет прикреплен к брыжейке и обладает большей подвижностью.Если сальник недоразвит, обратите внимание на более высокую частоту разлитого перитонита, если происходит перфорация (поскольку сальник не может содержать гнойный материал). У детей проявления часто расплывчаты или неспецифичны, а локализация боли затруднена. Дети с болью в животе имеют особенно атипичные проявления и имеют более высокий риск перфорации.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Доказательный подход к лечению аппендицита у детей

Детский аппендицит лечит межпрофессиональная команда профессионалов, в которую входят хирург, медсестра, врач отделения неотложной помощи, педиатр и рентгенолог.Пациенты должны быть информированы о том, что аппендицит в этой возрастной группе имеет более высокий риск перфорации, и пребывание в больнице может быть продлено. Дети часто нуждаются в обезболивающих препаратах после выписки, и фармацевт должен информировать пациента о дозе и частоте приема. Если ребенку назначают рецептурный сильнодействующий анальгетик, родителей следует предупредить о запорах.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.